MỐI QUAN HỆ GIỮA PHẦN TRÊN CỦA MỎM MÓC VÀ TẾ BÀO
AGGER NASI QUA MSCT 64 LÁT CÁT
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá mối quan hệ về mặt giải phẫu giữa phần trên của mỏm móc và
tế bào AN.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu: dạng mô tả hàng loạt ca, 112 bệnh nhân
đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, chụp đa cắt lớp axial dày 0,5mm từ tháng 8/2006 đến
tháng 8/2007 tại MEDIC TPHCM.
Kết quả: các loại bám tận của mỏm móc ghi nhận được: dính vào xương giấy,
dính vào cả xương giấy và chỗ gặp nhau giữa cuốn giữa và nền sọ, dính vào chỗ
gặp nhau giữa cuốn giữa với nền sọ, dính vào nền sọ, dính vào cuốn giữa, dính cả
vào xương giấy và tường sau của tế bào AN, dính vào cả xương giấy và mỏm trán
của xương hàm trên, dính vào cả xương giấy và nền sọ, dính vào xương giấy và
cuốn giữa, dính vào cả xương giấy, nền sọ và cuốn giữa. Tế bào AN ở trong, trên,
giới hạn bởi mỏm móc. Trong đa số các hiện hành phần giữa của mỏm móc cùng
với phần dưới trong và sau dưới của tế bào AN liên kết với nhau. Khi phần trên
của mỏm móc hướng ra ngoài xương giấy, mỏm móc tạo ra phần dưới trong và
sau dưới của tế bào AN. Tạo ra tường sau của tế bào AN. Phần trên của mỏm móc
dính với cả xương giấy và mỏm trán xương hàm trên tạo nên tế bào AN và tế bào
trán 1. Phần trên của mỏm móc bám vào xương giấy tạo nên ngách tận.
Kết luận: Bám tận của mỏm móc rất đa dạng, ngoài những kiểu bám của
Landsberg và Friedman chúng tôi thấy có những kiểu bám khác. Phần trên của
mẫu móc và tế bào AN có liên hệ mật thiết với nhau, mỏm móc tham gia tạo phần
sau dưới và dưới bên của tế bào AN, tạo nên tế bào AN.
ABSTRACT
Objectives: to investigate the anatomical relationship between the superior
attachment type of UP and the AN cell.
Study design: descriptive study as case series.
Methods: Data were analysed from 112 patients with all 0,5-mm axial sinus
MSCT scans, performing from 08/2006 to 11/2007 in MEDIC of HCM.
Results: types of UP’s superior attachment: insertion to the lamina papyracea,
insertion to both the lamina papyracea and the junction of the middle turbinate
with the crirbifrom plate, insertion to the junction of middle turbinate with the
crirbifrom plate, insertion to the skull base, insertion to the middle turbinate,
insertion to both the lamina papyracea and the posterior wall of the AN cell,
insertion to both the lamina papyracea and the frontal process of Maxilla, insertion
to both the lamina papyracea and the skull base, insertion to both the lamina
papyracea and the middle turbinate, insertion to both the lamina papyracea - the
skull base and the middle turbinate. On MSCT64, the AN cell was medially
superiorly and inferiorly bound by the UP. In the all of cases, the middle part of
UP together with interior – medial and interior – posterial part of the AN cell
contacted together. When the superior attachment of UP trended to the lamina
papuracea, the UP formed the interior – medial and interior – posterial part of the
AN cell, with or without forming posterior – superior wall of the AN cell. The
superiot attach ment of UP was onto both the lamina papyracea and the frontal
process of Maxilla to form the AN cell and frontal cell 1. The superiot attach ment
of UP was onto the lamina papyracea to form the terminal recess.
Conclusions: the superior attach ment type of UP is very diverse, beside the six
types observed by Landsberg and Friedman, we recognize 6 another types of UP.
The superiot attach ment of UP formed the medial – interior and posterior –
interior part of the AN cell.UP, besides, also forming the AN cell.
KEYWORDS: THE UNCINATE PROCESS, THE AGGER NASI CELL,
WORKSTATION
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, phẫu thuật xoang trán qua nội soi vẫn còn nhiều thách thức đối với
phẫu thuật viên, trong điều trị viêm xoang trán mãn tính qua nội soi. Hai móc giải
phẫu đóng vai trò như là chìa khóa để vào ngách trán là phần trên của mỏm móc
và tế bào AN5. Hai cấu trúc này đã được mô tả bởi nhiều tác giả. Trong một số
trường hợp các nhà phẫu thuật gặp nhiều khó khăn trong việc đi vào ngách trán,
mặc dù tế bào AN cell đã được lấy đi. Sự thất bại này có lẽ thiếu sự hiểu biết về
mối quan hệ giữa phần trên của mỏm móc và tế bào AN, chúng có mối liên hệ họ
hàng với nhau trong cấu trúc ngách trán. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài
này với mục tiêu chính là đánh giá xem liệu phần trên của mỏm móc và tế bào AN
quan hệ với nhau như thế nào qua việc phân tích tỉ mỉ cấu trúc giải phẫu giữa
chúng qua MSCT 64.
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân kiểm tra sức khỏe ở MEDIC và những bệnh nhân bị viêm đa
xoang được chỉ định chụp MSCT 64. Chọn mẫu ngẫu nhiên, sao cho thỏa các điều
kiện sau: trên 18 tuổi, không chấn thương mũi xoang trước đó, không có polype
mũi xoang, không có nấm xoang, không có khối u mũi xoang, không có phẫu thuật
xoang trước đó va phải xác định được phần trên của mỏm móc. Chúng tôi chọn
được 112 ca (tương đương 224 xoang).
Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu
Máy multislice Toshiba aquilion 64 slice và máy vi tính Workstation cùng với
phần mềm VITREA 2 để xử lý hình ảnh in phim, lưu trữ
Các tiêu chuẩn đánh giá của chúng tôi
Tỷ lệ hiện diện của tế bào AN.
Các kiểu bám tận phần trên mỏm móc
Phần trên của mỏm móc có tạo ra thành sau tế bào AN không? Có tạo ra tế bào
trán 1 không?
Tiến hành nghiên cứu
Dùng chức năng MPR, tạo cửa sổ có 3 mặt cắt sagittal, coronal, axial, và 3D -
volummed rendering.
Điều chỉnh W/L sao cho W/L: 2000/-200.
Bậc công cụ crosshair 2D, cắt mặt phẳng thấy tế bào AN trên sagital, thì cũng xác định AN
trên coronal và axial sau đó chụp hình đưa vào lưu trữ.
Lấy mặt cắt sagittal làm chuẩn, từ đầu mỏm móc ló ra trên sagittal chúng tôi làm
điểm tựa cắt mặt cắt theo mỏm móc để được hình coronal thấy toàn bộ đường đi
của mỏm móc và đầu bám tận mỏm móc, chụp hình vào lưu trữ.
Sử dụng nhiều giao diện protocol khác nhau với công cụ Crosshair-3D, chúng tôi
dựng lại đường đi của mỏm móc ở mặt cắt coronal, chụp hình lại và quay đoạn
phim về sự bám tận của mỏm móc. Sử dụng protocol cửa sổ xương, mô mềm
chúng tôi cắt những cấu trúc xung quanh còn mỏm móc và tế bào AN, thậm chí
chỉ còn lại mỏm móc để tiện khảo sát, chụp hình và quay lại đoạn phim về mối
quan hệ giữa mỏm móc và tế bào AN.
Tất cả dữ liệu thu được lưu trữ vào thư mục có mang tên họ bệnh nhân. Sau đó
chúng tôi sàng lọc dữ liệu lại thống kê thu thập dữ liệu vào microsoft excel 2003
và SPSS 11.5 for windowns.
KẾT QUẢ
Phần trên của mỏm móc len lõi lên trên ngách trán với nhiều chân bám khác
nhau, 1 chân, 2 chân và 3 chân (Hình 1)
Hình 1
Hình 2
Hình 3 a
Hình 3b
Hình 3c
Hình 4
Hình 6
Ngoài các kiểu bám của Landsberg và Friedman chúng tôi thấy có các kiểu bám
tận khác của mỏm móc:
- Bám vào xương giấy+ nền sọ (Hình 2) (A).
-
Bám vào xương giấy+ mặt sau bên của tế bào agger nasi (Hình 3) (B)
- Bám vào xương giấy+ mỏm trán xương hàm trên (Hình 4) (C)
- Bám vào xương giấy+ cuốn giữa (Hình 5) (D)
- Bám vào xương giấy+ cuốn giữa+ nền so (Hình 6) (E)
- Bám vào xương giấy+ mỏm trán xương hàm trên+ nền so (Hình 7) (F)
Mỏm móc bám vào mỏm trán xương hàm trên tạo tế bào AN và tạo tế bào trán 1
(Hình 1 + Hình 4). Tế bào AN hiện diện với tỷ lệ cao, qua phân tích tỷ mỉ với
nhiều góc độ khác nhau, tế bào AN ở trong trên và sau giới hạn bởi mỏm móc,
tường trước của nó là mỏm trán của xương hàm trên, tường ngoài của nó là xương
giấy. Đại đa số phần trên của mỏm móc và phần dưới của mỏm móc gặp nhau
(Hình 4). Khi phần trên của mỏm móc hướng ra xương giấy thì nó tạo ra phần
dưới trong - sau dưới của tế bào AN, và mặt sau của tế bào AN để tạo thành tế bào
AN (Hình 7 + Hình 1).
BÀN LUẬN
Bám tận của mỏm móc được mô tả bởi nhiều tác giả1,2,3,4 cho những kết quả khác
nhau. Ibrahim Ercan2 cho rằng phần trên của mỏm móc bám vào phần xương giấy
của mỏm móc cao nhất (62,6%) tương đương với Landsberg và Friedman, cũng
giống với tỷ lệ của Suat Turgut – cùng cộng sự (63%)3. Luo Zhang4 lại có tỷ lệ
khác, họ cho rằng bám tận vào phần trên của xương giấy – nền sọ có tỷ lệ cao nhất
(31%). Trong nghiên cứu của chúng tôi nhờ kỹ thuật hiện đại của MSCT 64 Lát
Cát, dựng hình 3D-VOLUMMED RENDERING hoàn hảo, chúng tôi có thể cắt
hết các cấu trúc xung quanh mỏm móc và tế vào AN, thậm chí chỉ còn mỏm móc.
Chúng tôi thấy rõ bám tận của mỏm móc và mối quan hệ giữa mỏm móc và tế bào
AN. Phần trên của mỏm móc bám tận bởi những chân khác nhau. Trong trường
hợp mỏm móc 1 chân nó thường bám vào cuốn giữa hoặc nền sọ hoặc chổ gặp
nhau giữa cuốn giữa và nền sọ (type IV type V, VI của Landsberg và Friedman).
Trong trường hợp mỏm móc > 1 chân, 1 chân bám vào xương giấy, chân còn lại
bám vào mặt sau của tế bào AN hoặc mỏm trán xương hàm trên (tạo tế bào AN và
tế bào trán 1) hoặc bám vào nền sọ hoặc bám vào chỗ gặp nhau giữa cuốn giữa –
nền sọ. Đa số các trường hợp phần trên mỏm móc có huynh hướng liên quan với
xương giấy (Type III của Lansberg và Friedman, (A), (B), (C), (D), (E), (F)), phần
còn lại mỏm móc không liên quan đến xương giấy (1 chân) (type IV type V, VI
của Landsberg và Friedman). Qua 3D chúng tôi thấy rằng type II của Landsberg
và Friedman, khi phần trên của mỏm móc bám vào mặt sau tế bào AN chúng
thường bám vào xương giấy, chúng tôi không thấy phần trên của mỏm móc chỉ
bám đơn thuần vào mặt sau của tế bào AN.
Về mặt phôi thai học mỏm móc và tế bào AN đều bắt nguồn từ cuốn sàng trước,
trong quá trình phát triển một phần của cuốn sàng trước đi xuống dưới tạo nên
mỏm móc, phần còn lại lên trên để tạo thành tế bào AN, cho nên sự phát triển của
chúng về sau liên hệ mật thiết với nhau. Tế bào AN ở phía trước, trong, dưới trong
giới hạn bởi mỏm móc, ngoài là xương giấy, trên là ngách trán, phía trước là mỏm
trán xương hàm trên. Đại đa số các trường hợp phần giữa trên của mỏm móc, phần
sau dưới và dưới trong của tế bào AN gặp nhau (100%). Khi phần trên của mỏm
móc có khuynh hướng bám vào liên quan đến xương giấy chúng thường tạo nên
phần trong dưới - sau dưới của tế bào AN. Ngoài ra, nó có thể còn có chân khác để
tạo ra mặt sau hoặc bám vào tế bào AN. Trong trường hợp phần trên của xương
giấy không liên quan đến xương giấy, thường bám đơn thuần vào cuốn giữa hoặc
nền sọ chúng không liên quan đến tế bào AN. Do vậy chúng tôi kết luận rằng khi
phần trên của mỏm móc có khuynh hướng về phía xương giấy thì nó có liên hệ
mật thiết với mặt sau của tế bào AN và tạo ra tế bào AN.
Phần Mỏm Bám Tạo
giữa của móc tạo vào ra
mỏm phần mặt tế
móc liên sau sau bào
kết với dưới và của tế AN
phần sau dưới bào
dưới và trong AN
trong của tế
dưới của bào AN
tế bào
AN
Mỏm móc 1
chân (type IV
type V, VI + – – –
của
Landsberg và
Friedman)
Mỏm móc > 1
+ + + + chân (Type
III của
Phần Mỏm Bám Tạo
giữa của móc tạo vào ra
mỏm phần mặt tế
móc liên sau sau bào
kết với dưới và của tế AN
phần sau dưới bào
dưới và trong AN
trong của tế
dưới của bào AN
tế bào
AN
Lansberg và
Friedman,
(A), (B), (C),
(D), (E), (F))
Mối quan hệ giữa phần trên của mỏm móc và tế bào AN (+: có; –: không)
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng phần trên của mỏm móc liến mật thiết
với tế bào AN, khi phần trên của mỏm móc phát triển lên trên hướng ra phía
xương giấy chúng thường liên quan đến mặt sau của tế bào AN, lúc này phần trên
của mỏm móc tạo nên mặt sau của tế vào AN hoặc bám vào mặt sau của tế bào
AN. Có những trường hợp phần trên của mỏm móc chia ra làm 2 chân, một chân
bám vào xương giấy, một chân còn lại ôm ra phía trước bám vào mỏm trán xương
hàm trên để tạo thành tế bào AN, lúc này tế bào AN đóng vai trò một ngách tận.
Có những trường hợp qua 2D chúng tôi đánh giá kiểu bám trên của mỏm móc đơn
thuần bám vào xương giấy, nhưng khi dựng 3D chúng tôi rằng ngoài bám vào
xương giấy phần trên của mỏm móc có nhiều chân có thể bám vào mặt sau của tế
bào AN – trần sọ – cuốn giữa – mỏm trán xương hàm trên. Nghiên cứu của
Ibrahim Ercan – cùng cộng sự cho rằng phần trên của mỏm móc và tế bào AN
không có mối quan hệ với nhau, mặc dù họ đánh giá hai cấu trúc này là hai cấu
trúc rất quan trọng ảnh hưởng đến ngách trán, nhưng họ cho rằng ảnh hưởng này
chỉ là ảnh hưởng độc lập nhau. Tác giả Luo Zhang - cùng cộng sự cũng như
Micheal Friedman (5)- cùng cộng sự (Frintal Sinus Surgery 2004: up date of
Linical Anatomy and surgical techniques) cho rằng phần trên của mỏm móc và tế
bào AN liên hệ mật thiết với nhau trong phẫu thuật xoang trán qua nội soi. Tác giả
Luo Zhang – cùng cộng sự cho rằng mỏm móc tạo nên tế bào AN khi họ nghiên
cứu trên xác được xử lý. Trong nghiên cứu này chúng tôi khẳng định giữa chúng
có mối quan hệ khắn khít với nhau đối với dẫn lưu xoang trán, có một tỷ lệ lớn
phần trên mỏm móc tạo tế bào AN – tế bào trán 1, có một số trường hợp phần trên
của mỏm móc bám rất cao vào mỏm trán (Frontal Beak), đây là một trong những thách
thức cho các nhà phẫu thuật giải quyết sạch bệnh tích ở xoang trán qua nội soi.
KẾT LUẬN
Bám tận của mỏm móc rất đa dạng ngoài những kiểu bám của Landsberg và
Friedman chúng tôi thấy có những kiểu bám khác. Mối quan hệ giữa phần trên của
mẫu móc và tế bào AN đã được khẳng định, chúng có liên hệ mật thiết với nhau,
mỏm móc tham gia tạo phần dưới trong và sau dưới của tế bào AN. Ngoài ra,
chúng tạo ra cả thành sau của tế bào AN khi phần trên của mỏm móc có khuynh
hướng liên quan đến xương giấy. Có những giả thiết cho rằng mức độ khí hóa của
tế bào AN đẩy phần trên của mỏm móc vào xương giấy, điều này cần phải được
nghiên cứu thêm. Khi phần trên của mỏm móc bám rất cao vào ngách trán, làm
một sự thách thức cần phải lấy hết ngách tận thì ngách trán bộc lộ ra. Chúng tôi
thấy rằng khi phần trên của mỏm móc có liên quan đến xương giấy thì chúng liên
hệ mật thiết với tế bào AN.
