173
NẠO SINH THIẾT TỪNG PHẦN
I. ĐỊNH NGHỈA
Nạo sinh thiết từng phần là thủ thuật nong cổ tử cung và nạo lần lượt ở cổ tử
cung rồi đến buồng tử cung, qua đó lấy mẫu mô ở các vị trí này để quan sát dưới
kính hiển vi, nhằm xác định mô bệnh học các tổn thương của mẫu mô đồng thời
cũng để chẩn đoán nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường. Trong ung thư
nội mạc tử cung, thủ thuật này còn giúp xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh.
II. CHỈ ĐỊNH
- Ra huyết âm đạo bất thường ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh mà điều trị nội
khoa thất bại.
- Ra huyết âm đạo sau mãn kinh bất kể lượng máu nhiều hay ít.
- Khi đã sinh thiết nội mạc tử cung bằng các ống hút nhỏ nhưng không thể
chẩn đoán xác định.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Viêm phần phụ cấp.
- Viêm nội mạc tử cung cấp
- Hoại thư cơ tử cung.
(Tất cả các trường hợp viêm nhiễm cấp đều phải điều trị kháng sinh liều cao và
mạnh trong một khoảng thời gian thích hợp trước khi nạo sinh thiết) .
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
Bác sĩ hoặc nữ hộ sinh trung cấp đã được huấn luyện làm thủ thuật
2. Ngƣời bệnh
- Người bệnh và thân nhân được giải thích cho hiểu mục đích của thủ thuật.
- Người bệnh ký giấy đồng ý được làm thủ thuật
3. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép đầy đủ các triệu chứng và các xét nghiệm liên quan (máu, siêu âm,
CT hoặc MRI nếu cần thiết)
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
- Bàng quang phải trống , thụt tháo phân trước khi nạo.
- Bác sĩ khám và xác định: tư thế, kích thước, mật độ của tử cung.
- Người bệnh được nằm ở tư thế phụ khoa, sát trùng âm hộ, trải khăn vô trùng.
- Chống choáng bằng Atropin 0,25mg – 1 ống (tiêm dưới da).
174
- Giảm đau: có thể dùng Dolargan 100mg – ½ ống pha loãng (tiêm tĩnh mạch
chậm) hoặc tê cạnh cổ tử cung bằng Lidocain 2% 2ml – 2 ống hoặc gây mê tĩnh
mạch bằng Diprivan 1,5-2,5 mg/kg tốc độ tiêm truyền 20-50mg/phút
1. Dụng cụ.
- Mỏ vịt hoặc van âm đạo.
- Kẹp cổ tử cung (Pozzi).
- Thước đo buồng tử cung.
- Bộ nong cổ tử cung ( ống nong Hégar) từ số 5 đến số 8.
- Thìa sắc.
- Kìm kẹp, bông củ ấu và dung dịch sát trùng.
- 2 lọ đựng bệnh phẩm (có chứa dung dịch Formol 10%).
- Bơm tiêm 5ml, thuốc tê.
Kìm pozzi Thìa nạo
Thìa nạo Que nong/ ống nong Hegar
2. Kỹ thuật
Thứ tự tiến hành các bước như sau:
- Đặt mỏ vịt hoặc van âm đạo bộc lộ cổ tử cung.
- Sát trùng âm đạo – cổ tử cung.
- Gây tê cạnh cổ tử cung
- Kẹp cổ tử cung ở vị trí 12 giờ hoặc 6 giờ.
- Nạo ống cổ tử cung trước khi nong cổ tử cung để nạo buồng tử cung: đưa thìa
nạo sắc nhỏ vào ống cổ tử cung kéo xuống, nạo khắp các mặt, không được đưa thìa
quá sâu vào lòng tử cung. Mô nạo ống cổ tử cung để riêng vào lọ số 1.
- Đo buồng tử cung.
175
- Nong cổ tử cung từ số nhỏ đến số lớn, nong từ từ để có thời gian cổ tử cung
giãn ra. Không được nong nhảy số.
Hình 1: Nong cổ tử cung bằng nến Hegar
- Nạo buồng tử cung: đưa thìa nạo vào đến đáy tử cung và kéo xuống, nạo hết
khắp các mặt trước, sau, hai bên và đáy tử cung của buồng tử cung. Nạo từng
đường một để mô nạo không bị nát. Mô nạo buồng tử cung để riêng vào lọ 2.
- Chú ý: khi cầm thìa nạo không được nắm cán trong lòng bàn tay mà cầm
thìa như cầm bút.
- Đo lại buồng tử cung.
- Tháo kìm pozzi.
- Sát trùng lại âm đạo – cổ tử cung
- Lấy bệnh phẩm bỏ vào 2 lọ.
VI. THEO DÕI
- Toàn trạng, mạch nhiệt độ, huyết áp
- Đau bụng.
- Huyết âm đạo
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Choáng: thường do đau gây ra. Xử trí: ngừng thủ thuật, truyền dịch, nâng
huyết áp, giảm đau hiệu quả.
- Thủng tử cung: tai biến này dễ xảy ra khi tử cung gập ra trước hoặc ra sau rất
nhiều hoặc người làm thủ thuật không khám để xác định tư thế tử cung trước nạo.
Lỗ cổ tử cung chít hẹp, có thai, tử cung teo sau mãn kinh hoặc ung thư tử cung
cũng đều dễ dẫn đến thủng tử cung. Nếu lỗ thủng nhỏ do thước đo thì theo dõi
mạch, huyết áp mỗi 15 phút trong 1 giờ. Nếu không có dấu hiệu mất máu thì ngừng
thủ thuật, điều trị kháng sinh và theo dõi .
- Chảy máu nhiều hiếm khi gặp: xảy ra khi thủng ở cạnh bên tử cung do tổn
thương động mạch tử cung. Có thể thường gây xuất huyết nội, khối máu tụ trong
dây chằng rộng. Trường hợp này phải mổ cấp cứu để cầm máu.
- Tổn thương các tạng trong ổ bụng: thủng ruột, đứt mạc nối lớn, tổn thương
mạc treo ruột…cần mở bụng để sửa chữa các tổn thương.
176
- Nhiễm trùng tử cung, áp xe vùng chậu: cần điều tri kháng sinh trước khi mở
bụng dẫn lưu.
- Dính buồng tử cung gây vô kinh: nếu người bệnh còn trẻ thì có thể soi
buồng tử cung gỡ dính rồi đặt dụng cụ tử cung hay đặt bóng chèn trong lòng tử
cung và đồng thời cho uống Estrogen để tái tạo nội mạc tử cung.
177
PHẪU THUẬT CẮT ÂM HỘ + VÉT HẠCH BẸN
I. ĐẠI CƢƠNG
Phẫu thuật cắt âm hộ và vét hạch bẹn là phương pháp điều trị ngoại khoa ung
thư âm hộ.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư âm hộ giai đoạn chưa có di căn xa
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ung thư âm hộ đã có di căn xa hoặc khối u xâm lấn bàng quang, trực tràng,
niệu đạo và xương
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa Phụ - Sản, bác sĩ ngoại khoa có kinh nghiệm
2. Phƣơng tiện
Bộ trung phẫu
3. Ngƣời bệnh
Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp.Tư vấn cho
người bệnh và gia đình
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo quy định
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Vét hạch bẹn 2 bên
- Rạch da dọc nếp lằn bẹn 2-5 cm.
- Vét hết các tổ chức mỡ dưới da, mốc là đến tận vỏ các bó mạch bẹn. Tốt nhất
là xác định được hạch cửa và xét nghiệm tức thì, nếu hạch cửa (+) thì vét hạch đến
vùng tam giác Scarpa, bóc toàn bộ chuổi hạch bẹn nông và hạch Cloquet.
- Cầm máu kỹ
- Khâu da và tổ chức dưới da mũi rời
2. Cắt âm hộ
- Rạch da bên ngoài hai môi lớn, bên trong là dọc theo mép màng trinh, cắt bỏ
hết môi lớn và môi bé, âm vật và tổ chức liên kết đến sát xương mu. Cầm máu, bóc
tách để da không căng.