Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị một số bệnh tăng sinh tủy ác tính giai đoạn 2015-2018 tại Viện Huyết học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VŨ BẢO ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM

VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH TĂNG SINH TỦY ÁC TÍNH

GIAI ĐOẠN 2015 - 2018

TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VŨ BẢO ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM

VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH TĂNG SINH TỦY ÁC TÍNH

GIAI ĐOẠN 2015 - 2018

TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành

: Huyết học và Truyền máu

Ngành

: Nội khoa Mã số : 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Nguyễn Hà Thanh 2. TS. Dương Quốc Chính

HÀ NỘI - 2023

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành được luận án sau quá trình học tập, tôi vô cùng biết ơn:

Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Huyết học, Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, các khoa Bệnh máu tổng hợp, Di truyền - Sinh học phân tử, Tế bào - Tổ chức học, và các phòng ban đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu và tiến hành nghiên cứu.

PGS. TS. Nguyễn Hà Thanh và TS. Dương Quốc Chính, những người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và chia sẻ cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

GS. TS. Phạm Quang Vinh, Ban chủ nhiệm cùng các thầy cô Bộ môn Huyết học, Trường Đại học Y Hà Nội đã truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm và giúp đỡ tôi từ những ngày đầu tiên trên con đường học tập, làm việc và nghiên cứu.

TS. Bạch Quốc Khánh, Viện trưởng Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, người đã luôn dạy bảo tận tình, lan tỏa tình yêu nghề và giúp tôi có điều kiện tốt nhất để phát triển chuyên môn, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

BSCKII. Võ Thị Thanh Bình, trưởng khoa Ghép tế bào gốc cùng tập thể bác sĩ và điều dưỡng của khoa đã luôn tạo mọi điều kiện tốt nhất và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người bệnh và gia đình người bệnh

đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, vợ và các con, những người thân và đồng nghiệp đã luôn quan tâm, động viên, là chỗ dựa vững chắc giúp tôi vượt qua khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Nguyễn Vũ Bảo Anh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Vũ Bảo Anh, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Huyết học - Truyền máu, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Nguyễn Hà Thanh và TS. Dương Quốc Chính.

2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn chính xác, trung

thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Tác giả luận án

Nguyễn Vũ Bảo Anh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASO-PCR Allele-specific oligonucleotide polymerase chain reaction (Phản

ứng tổng hợp chuỗi oligonucleotide đặc hiệu alen)

Best available therapy (Liệu pháp điều trị tối ưu hiện có) BAT

Bạch cầu trung tính BCTT

Calreticulin CALR

Chronic Myelogenous Leukemia (Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu CML

hạt)

DIPSS Dynamic International Prognostic Scoring System (Điểm tiên

lượng quốc tế linh hoạt)

European LeukemiaNet (Mạng lưới lơ xê mi châu Âu) ELN

Erythropoietin EPO

Essential thrombocythemia (Tăng tiểu cầu tiên phát) ET

G-CSF Granulocyte colony stimulating factor (Yếu tố kích thích tạo cụm

dòng bạch cầu hạt)

Huyết sắc tố Hb

Hematocrit Hct

Janus kinase 2 JAK2

Lui bệnh hoàn toàn LBHT

LBMP Lui bệnh một phần

Lactat dehydrogenase LDH

Lơ xê mi LXM

IPSET International Prognostic Score of thrombosis for ET (Điểm tiên

lượng quốc tế về huyết khối trong tăng tiểu cầu tiên phát)

MDS Myelodysplastic syndrom (Hội chứng rối loạn sinh tủy)

MPL Myeloproliferative leukemia virus oncogene (gen mã hóa thụ thể

của thrombopoietin)

MPNs Myeloproliferative Neoplasms (Các bệnh tăng sinh tủy ác tính)

MTC Mẫu tiểu cầu

NGS Next generation sequencing (Giải trình tự gen thế hệ mới)

NST Nhiễm sắc thể

PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi)

PMF Primary myelofibrosis (Xơ tủy nguyên phát)

PV Polycythemia vera (Đa hồng cầu nguyên phát)

PVSG Polycythemia vera study group (Nhóm nghiên cứu bệnh Đa hồng

cầu nguyên phát)

RARS-T Refractory anemia with ringed sideroblasts associated with

marked thrombocytosis (Thiếu máu dai dẳng tăng nguyên hồng

cầu sắt vòng có số lượng tiểu cầu cao)

RT - PCR Reverse transcriptase Polymerase chain reaction (Phản ứng tổng

hợp chuỗi phiên mã ngược)

Red cell mass (thể tích khối hồng cầu toàn thể) RCM

SLBC Số lượng bạch cầu

SLHC Số lượng hồng cầu

SLTC Số lượng tiểu cầu

STAT Signal transducer and activator of transcription (Phân tử truyền

tín hiệu và hoạt hóa phiên mã)

VAF Variant allele frequency (Tần suất biến thiên alen)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3

1.1. Lịch sử xếp loại bệnh tăng sinh tủy ác tính ........................................... 3

1.2. Cơ sở di truyền và sinh học phân tử của bệnh tăng sinh tủy ác tính ..... 5

1.2.1. Con đường tín hiệu JAK-STAT ...................................................... 6

1.2.2. Đột biến gen JAK2 .......................................................................... 8

1.2.3. Đột biến gen MPL ........................................................................... 9

1.2.4. Đột biến gen CALR ....................................................................... 10

1.2.5. Hoạt hóa con đường JAK-STAT bởi các đột biến trong bệnh tăng

sinh tủy ác tính .............................................................................. 12

1.3. Bệnh đa hồng cầu nguyên phát ............................................................ 16

1.3.1. Dịch tễ học .................................................................................... 16

1.3.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 16

1.3.3. Xét nghiệm .................................................................................... 19

1.3.4. Chẩn đoán ..................................................................................... 21

1.3.5. Điều trị .......................................................................................... 22

1.4. Bệnh tăng tiểu cầu tiên phát ................................................................. 24

1.4.1. Dịch tễ học .................................................................................... 24

1.4.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 24

1.4.3. Xét nghiệm .................................................................................... 25

1.4.4. Chẩn đoán ..................................................................................... 26

1.4.5. Điều trị .......................................................................................... 27

1.5. Bệnh xơ tủy nguyên phát ..................................................................... 29

1.5.1. Dịch tễ học .................................................................................... 29

1.5.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 29

1.5.3. Xét nghiệm .................................................................................... 31

1.5.4. Chẩn đoán ..................................................................................... 33

1.5.5. Điều trị .......................................................................................... 34

1.6. Tình hình nghiên cứu về bệnh tăng sinh tủy ác tính ở trong và ngoài nước .. 38

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 41

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 41

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 41

2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................. 42

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 42

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 42

2.2.2. Mẫu và cách chọn mẫu ................................................................. 42

2.2.3. Nội dung và các thông số nghiên cứu ........................................... 43

2.2.4. Vật liệu và kỹ thuật nghiên cứu .................................................... 49

2.2.5. Các tiêu chuẩn xếp loại và đánh giá đáp ứng ............................... 51

2.3. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................... 58

2.4. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 58

2.5. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 60

Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 61

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 61

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh ................................................. 61

3.1.2. Đặc điểm về tuổi và giới ............................................................... 61

3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân tăng sinh tủy

ác tính .................................................................................................. 63

3.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng ............................................................ 63

3.2.2. Một số đặc điểm xét nghiệm ......................................................... 66

3.2.3. Liên quan giữa các đột biến gen và một số biểu hiện lâm sàng và

xét nghiệm ..................................................................................... 77

3.3. Kết quả điều trị và sống thêm toàn bộ của bệnh nhân tăng sinh tủy ác

tính ...................................................................................................... 82

3.3.1. Kết quả điều trị của bệnh nhân ET ............................................... 82

3.3.2. Kết quả điều trị của bệnh nhân PV ............................................... 84

3.3.3. Kết quả điều trị của bệnh nhân PMF ............................................ 86

3.3.4. Sống thêm toàn bộ của bệnh nhân và một số yếu tố liên quan ..... 88

Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 99

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 99

4.1.1. Đặc điểm về tuổi ........................................................................... 99

4.1.2. Đặc điểm về giới ......................................................................... 101

4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân tăng sinh tủy

ác tính ................................................................................................ 101

4.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng .......................................................... 101

4.2.2. Một số đặc điểm xét nghiệm ....................................................... 113

4.2.3. Đặc điểm đột biến gen ................................................................ 122

4.2.4. Liên quan giữa đột biến gen với một số đặc điểm sinh học của

bệnh nhân .................................................................................... 127

4.3. Kết quả điều trị và sống thêm toàn bộ của bệnh nhân tăng sinh tủy ác

tính .................................................................................................... 131

4.3.1. Đáp ứng điều trị về huyết học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 131

4.3.2. Sống thêm toàn bộ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................. 135

4.3.3. Liên quan giữa đột biến gen với sống thêm toàn bộ ................... 136

KẾT LUẬN .................................................................................................. 139

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 141

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Xếp loại bệnh tăng sinh tủy ác tính theo WHO – 2008.................... 4

Bảng 1.2: Các đột biến chính gây bệnh tăng sinh tủy ác tính ........................... 6

Bảng 1.3: Phân nhóm nguy cơ bệnh nhân PV ................................................ 22

Bảng 1.4: Phân nhóm nguy cơ ET theo điểm IPSET - thrombosis sửa đổi .... 27

Bảng 1.5: Điểm tiên lượng DIPSS ở bệnh nhân PMF .................................... 34

Bảng 2.1: Phân độ xơ hóa tủy xương .............................................................. 54

Bảng 2.2: Phân nhóm nguy cơ PV .................................................................. 55

Bảng 2.3: Phân nhóm nguy cơ ET theo điểm IPSET – thrombosis sửa đổi ... 55

Bảng 2.4: Phân nhóm nguy cơ PMF theo điểm DIPSS .................................. 55

Bảng 2.5: Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị PV theo ELN 2011 ............................ 56

Bảng 2.6: Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị ET theo ELN 2011 ............................ 56

Bảng 2.7: Một số tiêu chuẩn đáp ứng điều trị PMF theo ELN 2013129 ........ 57

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh ................................................... 61

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .............................................. 61

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ở từng thể bệnh ...................... 62

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo giới ở từng thể bệnh ................................ 62

Bảng 3.5: Một số triệu chứng lâm sàng ở các thể bệnh .................................. 63

Bảng 3.6: Một số đặc điểm huyết khối ở các thể bệnh ................................... 64

Bảng 3.7: Đặc điểm lách to ở các thể bệnh ..................................................... 65

Bảng 3.8: Phân nhóm nguy cơ ở các thể bệnh ................................................ 66

Bảng 3.9: Một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở các thể bệnh .................... 67

Bảng 3.10: Thay đổi lượng Hb ở các thể bệnh ............................................... 68

Bảng 3.11: Thay đổi SLBC ở các thể bệnh ..................................................... 68

Bảng 3.12: Thay đổi SLTC ở các thể bệnh ..................................................... 69

Bảng 3.13: Đặc điểm một số chỉ số đông máu ở các thể bệnh ....................... 70

Bảng 3.14: Một số đặc điểm hóa sinh máu ở các thể bệnh ............................. 70

Bảng 3.15: Số lượng và mật độ tế bào tủy xương ở các thể bệnh .................. 71

Bảng 3.16: Đặc điểm các dòng tế bào tủy xương ở các thể bệnh ................... 72

Bảng 3.17: Đặc điểm hình thái mẫu tiểu cầu ở các thể bệnh .......................... 73

Bảng 3.18: Mức độ xơ hóa tủy xương ở các thể bệnh .................................... 74

Bảng 3.19: Tỷ lệ tế bào blast máu ngoại vi và tủy xương ở các thể bệnh ...... 74

Bảng 3.20: Một số bất thường NST ở các thể bệnh ........................................ 75

Bảng 3.21: Tỷ lệ đột biến gen ở các thể bệnh ................................................. 76

Bảng 3.22: Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ET theo kiểu gen ....... 77

Bảng 3.23: Một số đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân ET theo kiểu gen .... 78

Bảng 3.24: Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân PV theo

kiểu gen ........................................................................................................... 79

Bảng 3.25: Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân PMF theo kiểu gen .... 80

Bảng 3.26: Một số đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân PMF theo kiểu gen ...... 81

Bảng 3.27: Đáp ứng với điều trị Ruxolitinib của ca bệnh xơ tủy ................... 87

Bảng 3.28: Tỷ lệ tử vong ................................................................................. 88

Bảng 3.29: Nguyên nhân tử vong ................................................................... 88

Bảng 3.30: So sánh tỷ lệ huyết khối trước và sau điều trị .............................. 90

Bảng 3.31: Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân PV ... 91

Bảng 3.32: Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân ET ... 92

Bảng 4.1: Trung vị SLBC (G/l) của bệnh nhân MPN trong các nghiên cứu ..... 113

Bảng 4.2: Trung vị SLTC (G/l) của bệnh nhân MPN trong các nghiên cứu ..... 115

Bảng 4.3: Trung vị Hb (g/l) của bệnh nhân MPN trong các nghiên cứu ...... 116

Bảng 4.4: Tỷ lệ đột biến gen của bệnh nhân MPN trong các nghiên cứu .... 123

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Trung vị SLTC của bệnh nhân ET sau điều trị .......................... 82

Biểu đồ 3.2: Trung vị SLBC của bệnh nhân ET sau điều trị .......................... 82

Biểu đồ 3.3: Trung vị Hb của bệnh nhân ET sau điều trị ............................... 83

Biểu đồ 3.4: Đáp ứng về huyết học của bệnh nhân ET ................................... 83

Biểu đồ 3.5: Trung vị Hb của bệnh nhân PV sau điều trị ............................... 84

Biểu đồ 3.6: Trung vị Hct của bệnh nhân PV sau điều trị .............................. 84

Biểu đồ 3.7: Trung vị SLBC của bệnh nhân PV sau điều trị .......................... 85

Biểu đồ 3.8: Trung vị SLTC của bệnh nhân PV sau điều trị .......................... 85

Biểu đồ 3.9: Đáp ứng về huyết học của bệnh nhân PV .................................. 86

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân PMF không phụ thuộc truyền máu ................ 86

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân PMF giảm ≥ 50% kích thước lách ................. 87

Biểu đồ 3.12: Đường Kaplan-Meier biểu diễn thời gian sống thêm toàn bộ

ước tính của các thể bệnh ................................................................................ 89

Biểu đồ 3.13: OS của bệnh nhân ET theo kiểu gen ........................................ 93

Biểu đồ 3.14: OS của bệnh nhân ET theo nhóm nguy cơ ............................... 94

Biểu đồ 3.15: OS của bệnh nhân ET theo mức độ xơ tủy ............................... 95

Biểu đồ 3.16: OS của bệnh nhân PV theo nhóm nguy cơ ............................... 95

Biểu đồ 3.17: OS của bệnh nhân PV theo mức độ xơ tủy .............................. 96

Biểu đồ 3.18: OS của bệnh nhân PMF theo kiểu gen ..................................... 96

Biểu đồ 3.19: OS của bệnh nhân PMF theo nhóm nguy cơ ............................ 97

Biểu đồ 3.20: OS của bệnh nhân PMF theo mức độ xơ tủy ........................... 97

Biểu đồ 3.21: OS của bệnh nhân PMF theo mức độ thiếu máu ...................... 98

Biểu đồ 3.22: OS của bệnh nhân PMF theo tỷ lệ blast máu ngoại vi ............. 98

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mô hình con đường tín hiệu JAK-STAT ......................................... 7

Hình 1.2: Đột biến JAK2 V617F trên exon 14 ................................................. 9

Hình 1.3: Đột biến thụ thể của thrombopoietin ............................................. 10

Hình 1.4: Đột biến CALR ............................................................................... 11

Hình 1.5: Khả năng gây tăng sinh tế bào của phân tử JAK2 V617F ............. 13

Hình 1.6: Phân tử CALR đột biến hoạt hóa MPL dẫn đến tăng sinh tiểu cầu ..... 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh tăng sinh tủy ác tính (Myeloproliferative neoplasms – MPN)

là nhóm bệnh đơn dòng của tế bào gốc sinh máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh

không kiểm soát được của một, hai hoặc cả ba dòng tế bào tủy. Đi kèm với sự

tăng sinh là quá trình biệt hóa bình thường của các tế bào sinh máu, kết quả là

số lượng tế bào máu tăng cao với đủ lứa tuổi ở máu ngoại vi. Một trong

những điểm chung của các bệnh tăng sinh tủy ác tính là lách to (do sinh máu

ngoài tủy hoặc thâm nhiễm các tế bào bệnh lý), tủy xương giàu tế bào (hiệu

chỉnh theo tuổi). Tiến triển tự nhiên của bệnh có thể trở thành xơ tủy hoặc lơ

xê mi cấp dòng tủy (Acute myeloid leukemia – AML). Bệnh chủ yếu xuất

hiện ở người lớn với xu hướng mắc cao hơn ở nam giới1.

MPN kinh điển không có tổ hợp gen BCR/ABL1 gồm: đa hồng cầu

nguyên phát (polycythemia vera – PV), tăng tiểu cầu tiên phát (essential

thrombocythemia – ET) và xơ tủy nguyên phát (primary myelofibrosis –

PMF)2. Các bệnh này có chung đặc điểm là gặp tỷ lệ cao đột biến gen JAK2

V617F, tăng sinh một hoặc nhiều dòng tế bào máu, lách to, tiến triển mạn tính

nhiều năm, có thể trở thành lơ xê mi cấp. Tăng tiểu cầu và đa hồng cầu

nguyên phát đặc trưng bởi tăng sinh mạnh dòng tiểu cầu hoặc hồng cầu, nguy

cơ cao biến chứng huyết khối, có thể dẫn tới giảm thời gian cũng như chất

lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trong khi đó, xơ tủy có biểu hiện lâm sàng đa

dạng và nặng nề hơn: triệu chứng toàn thân, lách to, giảm các dòng tế bào máu,

sinh máu ngoài tủy và nguy cơ tiến triển thành lơ xê mi cấp trong vòng một đến

vài năm. Bệnh nhân xơ tủy có chất lượng cuộc sống giảm sút và thời gian sống

thêm ngắn hơn nhiều khi so với các bệnh nhân tăng tiểu cầu và đa hồng cầu

nguyên phát3. Năm 2005, đột biến gen JAK2 V617F được phát hiện với tỷ lệ cao

ở các bệnh nhân MPN: 95% bệnh nhân PV, 50-60% bệnh nhân ET và PMF.

Cùng với sự tiến bộ không ngừng của lĩnh vực di truyền - sinh học phân tử, các

đột biến mới của các gen gây bệnh MPN tiếp tục được tìm ra và phát huy vai trò

quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị: JAK2 exon 12, CALR, MPL

và một số gen khác4.

Bảng xếp loại MPN đầu tiên được tổ chức y tế Thế giới công bố năm

2001 và tiếp tục được cập nhật vào các năm 2008, mới nhất là 2016, đã hệ

thống hóa các thể bệnh và tiêu chuẩn chẩn đoán chi tiết cho từng bệnh. Tiêu

chuẩn xếp loại của WHO ứng dụng một cách chặt chẽ các đặc điểm lâm sàng,

hình thái học tế bào, mô học tủy xương kết hợp với các đột biến gen đặc

trưng. Tuy vậy, một đặc điểm phức tạp của các thể bệnh MPN chính là sự

chồng lấp về các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, chuyển dạng lẫn nhau

trong quá trình tiến triển của bệnh, dẫn đến nhiều khó khăn trong chẩn đoán,

xếp loại và điều trị bệnh nhân. Trên quan điểm lâm sàng, dù MPN là nhóm

bệnh tiến triển chậm trong nhiều năm nhưng bệnh nhân vẫn bị giảm thời gian

sống thêm cũng như chất lượng cuộc sống do các biến chứng tắc mạch, xuất

huyết, hoặc tiến triển thành AML, nên việc phân nhóm nguy cơ để tiên lượng

và cá thể hóa điều trị là cần thiết.

Với mong muốn đưa ra được góc nhìn đầy đủ nhất có thể về đặc điểm

lâm sàng, xét nghiệm, thực tiễn điều trị các bệnh tăng sinh tủy ác tính, trên cơ sở

đó góp phần nâng cao năng lực chẩn đoán, cải thiện chất lượng điều trị bệnh

nhân, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm

và điều trị một số bệnh tăng sinh tủy ác tính giai đoạn 2015 - 2018 tại Viện

Huyết học – Truyền máu Trung ương” nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của các bệnh tăng sinh tủy

ác tính: đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát và xơ tủy

nguyên phát.

2. Đánh giá kết quả điều trị, sống thêm toàn bộ và mối liên quan với một số

đặc điểm sinh học của bệnh nhân tăng sinh tủy ác tính.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử xếp loại bệnh tăng sinh tủy ác tính

Năm 1951, William Dameshek (1900-1969), khi đó là tổng biên tập

đầu tiên của tạp chí Blood, giới thiệu thuật ngữ “rối loạn tăng sinh tủy”

(Myeloproliferative disorders) để chỉ một nhóm gồm các bệnh: đa hồng cầu

nguyên phát (PV), tăng tiểu cầu tiên phát (ET), xơ tủy nguyên phát (PMF) và

lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (CML). Đề xuất của ông dựa trên sự giống

nhau về đặc điểm lâm sàng của những bệnh này và giả thuyết có sự tăng sinh

chung của các tế bào trong tủy xương do một số tác nhân kích thích chưa

được biết đến, có thể là nguyên nhân gây bệnh. Năm 1960 ghi nhận một sự

kiện quan trọng là Nowel và Hunggerfort phát hiện ra sự bất thường của

nhiễm sắc thể nhóm G trên các bệnh nhân CML, đặt tên là nhiễm sắc thể

(NST) Philadelphia, viết tắt là NST Ph. Sự kiện này đã tách ba bệnh còn lại

vào nhóm bệnh tăng sinh tủy ác tính không có NST Ph (Ph – negative

myeloproliferative neoplasms)5.

Bảng xếp loại các bệnh tăng sinh tủy ác tính lần đầu tiên được ủy ban

xếp loại các bệnh máu ác tính của WHO công bố năm 2001 với nỗ lực của

nhiều nhà khoa học trên thế giới. Theo hệ thống xếp loại này, ngoài bốn bệnh

kinh điển: CML, PV, ET và PMF, WHO còn bổ sung thêm một số bệnh hiếm

gặp hơn là: LXM kinh dòng bạch cầu hạt trung tính (chronic neutrophilic

leukemia – CNL), LXM kinh dòng bạch cầu ưa acid/hội chứng tăng bạch cầu

ưa acid (chronic eosinophilic leukemia/eosinophilic syndrom – CEL/HES) và

bệnh tăng sinh tủy ác tính chưa xếp loại được6. Trong số bốn bệnh MPN kinh

điển, chỉ có CML là đặc trưng về mặt di truyền bởi chuyển đoạn tương hỗ

giữa nhiễm sắc thể số 9 và 22, tạo ra nhiễm sắc thể Ph trong 95% các trường

hợp. Trong khi đó, bất thường di truyền tế bào được ghi nhận ở khoảng 30%

các bệnh nhân PMF tại thời điểm chẩn đoán và rất hiếm gặp ở bệnh nhân ET

(chỉ khoảng 5%), không có bất thường di truyền tế bào đặc hiệu nào liên quan

đến các bệnh MPN khác ngoài CML7.

Năm 2005, sự khám phá ra đột biến gen JAK2 V617F được coi là có ý

nghĩa quan trọng nhất trong suốt 30 năm nghiên cứu các bệnh MPN. Đột biến

này được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân PV, khoảng 50% bệnh nhân ET và

PMF, đã điều chỉnh các tiêu chí chẩn đoán nhóm bệnh MPN kinh điển8. Nhờ

những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, xếp loại bệnh MPN của WHO năm

2008 như sau2:

Bảng 1.1: Xếp loại bệnh tăng sinh tủy ác tính theo WHO – 2008

1. Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt có BCR/ABL1 (+)

2. Đa hồng cầu nguyên phát

3. Tăng tiểu cầu tiên phát

4. Xơ tủy nguyên phát

5. Lơ xê mi kinh bạch cầu hạt trung tính

6. Lơ xê mi kinh bạch cầu hạt ưa acid

7. Tăng tế bào mast toàn thể

8. Bệnh tăng sinh tủy ác tính chưa xếp loại

1.2. Cơ sở di truyền và sinh học phân tử của bệnh tăng sinh tủy ác tính

Tất cả các thể bệnh MPN phát sinh từ việc đột biến một tế bào gốc sinh

máu, làm tăng sinh đơn dòng và tạo ra hầu như tất cả các tế bào dòng tủy, tế

bào lympho B và tế bào diệt tự nhiên (nature killer – NK). Sự tăng sinh đơn

dòng của tế bào gốc sinh máu đột biến trong MPN có thể là tăng sinh một

hoặc nhiều dòng tế bào máu. Chúng ta có thể thấy, PV không chỉ tăng quá

mức dòng hồng cầu mà còn liên quan đến tăng sinh cả dòng bạch cầu hạt và

mẫu tiểu cầu. ET được đặc trưng bởi sự gia tăng số lượng tiểu cầu do mẫu

tiểu cầu tăng sinh mạnh, trong khi PMF là một bệnh lý đa dạng cả về đặc

điểm lâm sàng lẫn sinh học, được xác định bởi sự hiện diện của xơ hóa tủy

xương (tăng quá mức sợi collagen) và tăng sinh mẫu tiểu cầu9. Tăng sinh các

tế bào máu trong PMF ban đầu khu trú trong tủy xương và sau đó mở rộng

đến các vị trí ngoài tủy (sinh máu ngoài tủy) chẳng hạn như sinh máu tại

lách1. Các đột biến soma chịu trách nhiệm cho sự tăng sinh đơn dòng của các

tế bào gốc sinh máu, không chỉ riêng trong MPN, mà còn ở hầu hết các bệnh

lý dòng tủy ác tính khác. Phân tích hệ gen độ phân giải cao ứng dụng kỹ thuật

microarray và giải trình tự gen thế hệ mới (next generation sequencing –

NGS) cho thấy có nhiều đột biến gen xuất hiện ở nhiều bệnh lý dòng tủy ác

tính khác nhau. Trong đó, chỉ có một số ít gen là đặc hiệu cho một bệnh hoặc

nhóm bệnh nào đó. Chính vì vậy, phần tiếp theo chúng ta sẽ tập trung vào các

đột biến chính được coi là đột biến thúc đẩy hình thành bệnh MPN. Bảng

dưới đây trình bày một số đột biến gen quan trọng đối với bệnh sinh của

MPN10,11,12,13,14.

Bảng 1.2: Các đột biến chính gây bệnh tăng sinh tủy ác tính

Chức năng của Gen Vị trí Kiểu đột biến Tần suất Kiểu hình protein

JAK2 9p24 JAK2 V617F Hoạt tính tyrosin 95% PV, Tăng sinh

kinase liên quan 50-60% hồng cầu,

thụ thể của các ET và tiểu cầu

cytokine PMF và bạch

cầu hạt

JAK2 exon 12 3% PV Tăng sinh

hồng cầu

MPL 1p34 MPL515L/K/A/R Thụ thể của 2-3% ET Tăng sinh

MPLS505N thrombopoietin 3-5% tiểu cầu

PMF

CALR 19p13 Chèn/mất đoạn Hoạt hóa MPL 20-25% Tăng sinh

trên exon 9 ET tiểu cầu

25-30%

PMF

1.2.1. Con đường tín hiệu JAK-STAT

Tế bào đáp ứng với hàng loạt các cytokine và yếu tố tăng trưởng khác

nhau thông qua con đường tín hiệu JAK-STAT (janus kinase – signal

transducers and activators of transcription: các yếu tố truyền tín hiệu và hoạt

hóa phiên mã). Các đáp ứng này bao gồm: tăng sinh, biệt hóa, di cư, chết theo

chương trình (apoptosis) và sống còn của tế bào, phụ thuộc vào tín hiệu, loại

mô và tế bào. Tín hiệu JAK-STAT rất cần thiết cho quá trình phát triển và cân

bằng nội môi, gồm quá trình sinh máu, phát triển tế bào miễn dịch, duy trì tế

bào gốc, phát triển của các cơ quan trong cơ thể15.

Các phân tử JAK được xác định như một lớp tyrosin kinase duy nhất

chứa đồng thời cả miền xúc tác và miền giống kinase (kinase-like) có chức

năng tự điều hòa, do đó, được đặt theo tên của vị thần La Mã hai mặt – Janus.

Chúng được liên kết chức năng với các STAT và tín hiệu interferon trong mô

hình di truyền tế bào soma mạnh mẽ16. Sự liên kết của phối tử (ligand) ngoại bào

dẫn đến sự hoạt hóa con đường tín hiệu JAK-STAT thông qua những thay đổi

đối với các thụ thể cho phép phân tử JAK nội bào liên kết với nó có thể

phosphoryl hóa lẫn nhau. Các JAK đã hoạt hóa sẽ tiếp tục phosphoryl hóa các cơ

chất trong dòng thác tín hiệu, bao gồm cả thụ thể và các STAT. Phân tử STAT

hoạt hóa sẽ đi vào nhân tế bào và liên kết dưới dạng dimer hoặc oligomer với các

trình tự đặc hiệu trên gen đích, do đó điều chỉnh quá trình phiên mã của chúng17.

Các đột biến gen JAK ở người gây ra một số bệnh như: suy giảm miễn dịch, hội

chứng tăng IgE, một số thể lơ xê mi, PV và các bệnh MPN khác18.

Hình 1.1: Mô hình con đường tín hiệu JAK-STAT (Yamaoka K.)19

1.2.2. Đột biến gen JAK2

Gen JAK2 nằm trên cánh ngắn của NST số 9 vùng 2 dưới vùng 4

(9p24). Về cấu trúc, gen này gồm có 25 exon và dài xấp xỉ 152 kb. Về chức

năng, gen mang trình tự các nucleotide mã hóa cho việc tổng hợp nên phân tử

protein JAK2. JAK2 có trọng lượng phân tử 130 kDa, gồm 1132 acid amin và

là một thành viên trong họ protein JAK gồm: JAK1, JAK2, JAK3 và Tyk219.

Năm 2005, sự khám phá ra đột biến JAK2 V617F đã mở đường cho

những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của các bệnh tăng sinh tủy ác tính không

có NST Ph. Một đột biến điểm ở vị trí nucleotide 1849 với sự thay thế G

thành T xảy ra trên exon 14 của gen JAK2, dẫn đến acid amin valine ở codon

617 được thay bằng phenylalanine, làm thay đổi cấu trúc của vùng JH2 trên

protein10,11,20. Đột biến JAK2 V617F được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân PV

(khoảng 95%) và ở 50 – 60% bệnh nhân ET và PMF5,10,11,21. Đột biến JAK2

V617F thường trải qua quá trình chuyển đổi từ dị hợp tử thành đồng hợp tử

do xảy ra trao đổi chéo trong quá trình nguyên phân dẫn đến mất tính dị hợp

tử cùng với vùng thay đổi kích thước trên nhánh ngắn của NST số 9. Đột biến

JAK2 V617F phát sinh từ một tế bào sinh máu đa tiềm năng, xuất hiện ở tất cả

các tế bào dòng tủy và cũng có thể thấy trong các tế bào dòng lympho, chủ

yếu là tế bào B và tế bào NK. Trong một vài trường hợp, đột biến này cũng

được phát hiện ở các tế bào lympho T trong giai đoạn muộn của bệnh22. Sự

biến động tần suất alen (variant allele frequency – VAF) ở bạch cầu hạt có sự

dao động rất lớn, trải dài từ ngưỡng phát hiện (khoảng 1%) tới 100%. VAF ở

ET thường thấp (khoảng 25%), tăng cao hơn ở PV (thường > 50%) và cao

nhất ở bệnh nhân xơ tủy sau đa hồng cầu hoặc tăng tiểu cầu (gần 100%). Đột

biến JAK2 V617F gặp chủ yếu ở các bệnh MPN kinh điển, nhưng cũng có thể

xuất hiện trong bệnh thiếu máu dai dẳng tăng nguyên hồng cầu sắt vòng có số

lượng tiểu cầu cao (RARS-T). Rất hiếm gặp đột biến này ở các bệnh lý dòng

tủy ác tính khác. Tuy nhiên, người ta cũng ghi nhận đột biến này ở một số

người khỏe mạnh với ngưỡng rất thấp (dưới 1%), gồm cả trẻ sơ sinh23,24,25,26.

Bên cạnh đột biến trên exon 14, một số đột biến khác trên exon 12 của

gen JAK2 cũng được ghi nhận: p.N542-543del, p.E543-D544del,

p.K539L…27,28. Các đột biến JAK2 exon 12 đều thuộc vị trí liên kết nằm giữa

Src homology 2 (SH2) và miền pseudokinase, giữa acid amin 536 và 547. Đột

biến JAK2 exon 12 gặp với tỷ lệ 3-4% ở bệnh nhân PV, thường được chỉ định

khi bệnh nhân đa hồng cầu không có đột biến JAK2 V617F. Hầu như không

gặp đột biến này ở ET và PMF, tuy nhiên bệnh nhân PV có đột biến JAK2

exon 12 có thể tiến triển thành xơ tủy thứ phát29,30.

Hình 1.2: Đột biến JAK2 V617F trên exon 14 (Somersault)22

1.2.3. Đột biến gen MPL

Có hai kiểu đột biến chính của gen MPL (thụ thể của thrombopoietin)

nằm trên exon 10 liên quan đến các bệnh MPN. Hay gặp nhất là các đột biến

trên tryptophan W515 nằm ở ranh giới giữa vùng xuyên màng và tế bào chất

(cytosol) của MPL. Phổ biến nhất là đột biến MPL W515L và W515K, tuy

cũng có thể gặp một số đột biến MPL khác như: W515R, W515A, W515G31.

Các đột biến này thường là dị hợp tử nhưng cũng có thể trở thành đồng hợp tử

trong quá trình tiến triển của bệnh. Đột biến MPL W515 gặp ở ET và PMF,

với tỷ lệ lần lượt là 3% và 5%, nhưng cũng có thể gặp ở một số bệnh nhân

thiếu máu dai dẳng tăng nguyên hồng cầu sắt vòng có số lượng tiểu cầu

cao12,32,33. Hiếm gặp hơn là đột biến MPL S505N nằm trên vùng xuyên màng,

có vai trò ổn định các thụ thể trong định hướng hoạt động dimer hóa. Ban

đầu, đột biến này được mô tả ở bệnh nhân tăng tiểu cầu có tính chất di truyền

do một đột biến dòng tế bào mầm. Về sau, người ta thấy rằng đột biến MPL

S505N cũng có thể gặp ở ET nhưng tỷ lệ rất thấp (< 1%). Điều này lý giải sự

tương đồng trong cơ chế tăng tiểu cầu giữa tăng tiểu cầu có tính chất di truyền

và ET. Gần đây, một số đột biến MPL không theo quy luật chuẩn (non –

canonical) được phát hiện ở bệnh nhân ET triple-negative (khái niệm chỉ bệnh

nhân không có cả ba đột biến JAK2 V617F/CALR/MPL). Những đột biến này

rất hiếm gặp và dẫn đến thay đổi acid amin trong vùng ngoại bào (S204 hoặc

E230) hoặc trong vùng nội bào (Y591)34,35,36.

Hình 1.3: Đột biến thụ thể của thrombopoietin (MPL) (Somersault)22

1.2.4. Đột biến gen CALR

Vào cuối năm 2013, các đột biến dịch chuyển khung (frameshift

mutation) trên gen CALR đã được phát hiện ở phần lớn bệnh nhân ET và PMF

không có hai đột biến JAK2 và MPL (50-60% ở ET và 75% ở PMF)37. Hiện

có trên 50 đột biến đã được mô tả, nhưng tất cả đều nằm trên exon 9 gây ra

dịch chuyển khung +1. Cho đến nay, chỉ có những đột biến dẫn đến sự dịch

chuyển khung +1 này là có khả năng gây bệnh. Các đột biến khác không gây

bệnh thường là những biến thể của dòng tế bào mầm của CALR. Sự thay đổi

đặc hiệu của khung đọc dẫn đến hình thành một đầu C mới không chứa mô típ

KDEL, yếu tố quan trọng để giữ protein CALR trong lưới nội sinh chất

(endoplasmic reticulum - ER). Trái ngược với protein CALR bình thường, các

protein CALR đột biến chứa một trình tự acid amin mới thường mang điện

tích dương, trong khi đó điện tích âm cần thiết để liên kết với calci bị mất ở

các mức độ khác nhau, tùy thuộc vào kiểu đột biến 13,14. Hai đột biến thường

gặp nhất tương ứng với việc mất 52 bp (p.L367fs * 46), còn được gọi là typ 1

và chèn 5 bp (p.K385fs * 47), còn được gọi là typ 2. Chúng thể hiện hai kiểu

biến đổi được quan sát thấy trên exon 9: đột biến mất 52 bp mất phần lớn

trình tự bình thường của exon 9 và vùng liên kết calci, trong khi đột biến chèn

5 bp gần giống hơn với trình tự bình thường của exon 9 và vẫn giữ được

khoảng 50% điện tích âm.

Hình 1.4: Đột biến CALR (Araki M.)38

Đột biến xảy ra trên exon 9 của gen CALR: có thể là chèn hoặc mất đoạn

trình tự nucleotide. Các đột biến này gây ra dịch chuyển +1 khung đọc, dẫn

đến hình thành ở protein CALR đột biến một trình tự acid amin giống nhau

tại đầu C. Hai kiểu đột biến quan trọng nhất là type 1 (mất đoạn 52 bp) và

type 2 (chèn đoạn 5 bp). Dấu mũi tên cho thấy vùng chuyển tiếp giữa trình tự

acid amin bình thường và ảnh hưởng bởi đột biến dịch khung đọc.

Có sự khác biệt lớn về tần suất giữa đột biến CALR typ 1 và typ 2 ở

bệnh nhân ET và PMF: ở ET, đột biến typ 1 và typ 2 phân bố tương đối đều

nhau (55% và 35%) trong khi ở PMF, đột biến typ 1 chiếm chủ yếu (75% và

15%)39. Sự xuất hiện đột biến CALR trong PV là vô cùng hiếm mặc dù đã

được báo cáo, tuy nhiên vai trò của nó trong cơ chế bệnh sinh của PV chưa rõ

ràng40. Các đột biến CALR thường là dị hợp tử mặc dù giới khoa học đã ghi

nhận một vài trường hợp đồng hợp tử, nhất là đột biến CALR type 2. Một điều

thú vị là các đột biến CALR đồng hợp tử thường liên quan đến sự suy giảm

tích lũy enzyme myeloperoxidase trong các hạt sơ cấp của bạch cầu hạt trung

tính, do đó, có thể dự đoán sự xuất hiện của đột biến này khi phát hiện thấy

thiếu hụt enzyme myeloperoxidase41.

Trái ngược với đột biến JAK2 V617F, VAF của đột biến CALR trong

ET thường cao, khoảng 40%. Trong một số ít trường hợp ET, VAF của đột

biến CALR có thể thấp hơn, nhưng thường không dưới 15%. Điều này cho

thấy đột biến CALR có thể có khả năng thúc đẩy sự phát triển đơn dòng mạnh

hơn so với đột biến JAK2 V617F. Việc phát hiện đột biến CALR được thực

hiện tương đối dễ dàng do đặc điểm VAF cao, và có thể được tiến hành bằng

một số kỹ thuật thường quy như: xác định kích thước sản phẩm phản ứng

PCR exon 9 của gen CALR được đánh dấu huỳnh quang. Cho đến thời điểm

này, chưa có bằng chứng khoa học cho thấy mối liên quan giữa sự biến động

tần suất alen của CALR và sự phát sinh của MPN22.

1.2.5. Hoạt hóa con đường JAK-STAT bởi các đột biến trong bệnh tăng

sinh tủy ác tính

Protein JAK2 là một thành viên của gia đình JAK, đặc trưng bởi cấu

trúc hai miền kinase: một có hoạt tính xúc tác ở đầu C và một miền

pseudokinase không có hoạt tính xúc tác nhưng đóng vai trò kiểm soát sự tự

hoạt hóa của vùng kinase42,43. Các protein JAK có thể được coi là một phần

xúc tác của thụ thể với cytokine điều hòa sinh máu do chúng được liên kết với

các thụ thể ở phía nội bào. Ngoài ra, sự liên kết của JAK với các thụ thể cũng

rất quan trọng để chúng có thể di chuyển một cách thích hợp đến bề mặt tế

bào. Các thụ thể của erythropoietin (EPO), MPL, thụ thể của yếu tố kích thích

tạo cụm dòng bạch cầu hạt – granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)

tương tác với JAK2. Khi các cytokine liên kết với thụ thể đặc hiệu trên màng

tế bào sẽ gây ra những thay đổi trong cấu trúc của các thụ thể, hoạt hóa các

phân tử JAK liên kết với thụ thể bằng cách phosphoryl hóa chúng. Các phân

tử JAK2 đã hoạt hóa sẽ tạo điều kiện để các phân tử tín hiệu khác, đặc biệt là

các STAT gắn vào thụ thể và được phosphoryl hóa. Kết quả của con đường

tín hiệu JAK-STAT là các phân tử STAT đã hoạt hóa sẽ di chuyển vào nhân

tế bào, điều hòa quá trình phiên mã của các gen đích, làm tăng sản sinh các tế

bào máu.

MPL: thụ thể của thrombopoietin

EPOR: thụ thể của erythropoietin

G-CSFR: thụ thể của yếu tố kích thích tạo cụm dòng bạch cầu hạt

Đột biến gen JAK2 V617F hoạt hóa tín hiệu của cả ba loại thụ thể mà không cần sự có mặt của yếu tố kích thích. Điều này giải thích tại sao đột biến này gây tăng cả hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu hạt.

Hình 1.5: Khả năng gây tăng sinh tế bào của phân tử JAK2 V617F

(Somersault)22

Vùng pseudokinase (JH2) của phân tử JAK2 có hai chức năng: một là

ức chế vùng có hoạt tính kinase (JH1), hai là tăng cường khả năng hoạt hóa

phụ thuộc cytokine. Mặc dù cách thức đột biến V617F hoạt hóa phân tử JAK2

chưa hoàn toàn được hiểu rõ, nhưng người ta cho rằng thay đổi cấu trúc đầu

tiên do đột biến V617F gây ra liên quan đến chuỗi xoắn C của vùng

pseudokinase. Điều này dẫn đến mất khả năng tự điều hòa của vùng

pseudokinase đối với vùng có hoạt tính kinase của phân tử JAK2, hoạt hóa

con đường tín hiệu gây tăng sinh tế bào mà không cần hiện diện các yếu tố

kích thích sinh máu. Để khởi động tín hiệu JAK2 V617F ở mức biểu hiện

thấp, cần sự có mặt của một thụ thể cytokine. JAK2 V617F gây ra sự hoạt hóa

của các STAT và con đường phosphatidylinositol 3 kinase (PI3K) và MAPK.

Tình trạng quá nhạy cảm hoặc không phụ thuộc với cytokine gây ra bởi JAK2

V617F trong các dòng tế bào tương tự hiện tượng quan sát thấy ở các tế bào

tiền thân dòng hồng cầu trong PV. Theo đó, tế bào mang đột biến JAK2

V617F có khả năng tăng sinh mà không cần sự có mặt của EPO44,45.

Thrombopoietin hoạt hóa phân tử MPL dẫn tới sự hoạt hóa của JAK2

và TYK2, mặc dù cả hai đều gắn vào thụ thể, nhưng chỉ có sự hoạt hóa của

JAK2 là cần thiết cho việc truyền tín hiệu và khởi động quá trình tăng sinh tế

bào bởi MPL. MPL W515 nằm ở vùng amphipathic (chứa cả phần ưa nước và

kỵ nước) của MPL, có tác dụng ngăn cản sự hoạt hóa tự phát của MPL. Tất cả

các đột biến của MPL W515, ngoại trừ W515C và W515P, đều dẫn đến hoạt

hóa MPL mà không cần sự có mặt của thrombopoietin và tiếp đó hoạt hóa

JAK2. Đột biến này hoạt hóa con đường tín hiệu thông qua khởi động quá

trình dimer hóa chuỗi xoắn xuyên màng của phân tử MPL31,34,46.

Calreticulin không phải là một phân tử tín hiệu mà là một chaperone

trong lưới nội sinh chất (thuật ngữ chỉ các protein trong lưới nội sinh chất có

vai trò hoàn thiện các protein khác sau khi được tổng hợp) tham gia vào kiểm

soát chất lượng N-glycosyl hóa protein và dự trữ calci. Nghiên cứu đầu tiên

về đột biến CALR cho thấy đột biến type 1 (mất đoạn 52 bp) có khả năng hoạt

hóa phân tử STAT5, trong khi điều này có thể được ngăn cản bằng cách ức

chế JAK2. Các nghiên cứu được công bố gần đây cho thấy phân tử CALR đột

biến có thể hoạt hóa MPL và tiếp đó hoạt hóa JAK247,48,49. Để có khả năng

sinh bệnh, phân tử CALR cần có cả đầu C đột biến và MPL. Phân tử CALR

đột biến liên kết với dư lượng N-glycosyl hóa của miền ngoại bào thuộc phân

tử MPL trong lưới nội sinh chất. Liên kết này được củng cố bởi đầu C đột

biến và điện tích dương của nó, dẫn tới hoạt hóa MPL. Người ta chưa rõ phân

tử MPL được hoạt hóa tại khu vực nào của tế bào, nhưng đã có bằng chứng

cho thấy phân tử CALR đột biến đồng hành cùng MPL đến bề mặt của tế bào.

Theo giả thuyết này, sự hoạt hóa MPL có khả năng xảy ra ở bất cứ đâu từ lưới

nội sinh chất cho đến bề mặt tế bào. Bên cạnh đó, CALR đột biến cũng có thể

hoạt hóa thụ thể của G-CSF mặc dù ở mức độ yếu, và không có tác dụng đối

với các thụ thể của cytokine khác.

Đột biến gen CALR chủ yếu

hoạt hóa thụ thể của

thrombopoietin (MPL) và

mức độ thấp thụ thể của G-

CSF. Điều này giải thích hiện

tượng tăng tiểu cầu liên quan

tới đột biến này.

Hình 1.6: Phân tử CALR đột biến hoạt hóa MPL dẫn đến tăng sinh tiểu cầu

(Somersault)22

Tóm lại, các đột biến chính trong MPN: JAK2 V617F, MPL W515L/K

và CALR có tác dụng hoạt hóa con đường cytokine - thụ thể - JAK2 và các tín

hiệu phụ thuộc dẫn đến tăng sinh các tế bào máu không kiểm soát. Đột biến

JAK2 V617F tác động đến cả ba thụ thể của EPO, thrombopoietin và G-CSF

trong khi đột biến CALR chủ yếu tác động đến thụ thể của thrombopoietin. Do

đó, trên thực tế, các đột biến này rất hiếm khi cùng xuất hiện trên một bệnh nhân.

1.3. Bệnh đa hồng cầu nguyên phát

1.3.1. Dịch tễ học

Đa hồng cầu nguyên phát là một bệnh thuộc nhóm các bệnh tăng sinh

tủy ác tính (MPN) do có sự tăng sinh không kiểm soát được của các dòng tế

bào sinh máu trong tủy xương, chủ yếu là dòng hồng cầu, dẫn đến tăng thể

tích khối hồng cầu toàn thể. Bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Vaquez vào

năm 1892.

Trước đây, tỷ suất mới mắc bệnh PV ước tính khoảng 2,8 trên 100.000

người mỗi năm. Tại Mỹ, theo dữ liệu của Viện ung thư quốc gia (National

Cancer Institute – NCI), từ năm 2001-2012, tỷ suất mới mắc PV có điều chỉnh

theo tuổi là 10,9 trên 1.000.000 người mỗi năm. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa

tuổi, tuy nhiên, độ tuổi trung bình khi phát hiện bệnh là 60. Khoảng 25%

trường hợp được chẩn đoán dưới 50 tuổi và 10% dưới 40 tuổi. Mặc dù bệnh

gặp ở cả hai giới nhưng nam có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn nữ. Một

nghiên cứu cho thấy tần suất mắc bệnh ở Nhật Bản dường như thấp hơn ở Mỹ

và châu Âu50,51,52.

1.3.2. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu của PV liên quan đến sự sản xuất

quá mức các tế bào dòng tủy, bao gồm hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu. Bên

cạnh đó, cũng có một số bệnh nhân được phát hiện tình cờ qua xét nghiệm

tổng phân tích tế bào máu ngoại vi trong những lần khám sức khỏe định kỳ. Ở

thời diểm chẩn đoán, 1/3 số bệnh nhân có biểu hiện gầy sút 10% trọng lượng

cơ thể và thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, thường là thứ phát do tăng chuyển

hóa liên quan đến bệnh. Triệu chứng lâm sàng thường gặp của PV gồm có đỏ

tím da, xung huyết kết mạc, gan lách to, tăng huyết áp, ngứa (đặc biệt sau khi

tắm)9. Nếu không được điều trị thích hợp, bệnh nhân PV có nguy cơ cao xảy

ra biến chứng huyết khối và xuất huyết.

Huyết khối là biểu hiện thường gặp nhất, khoảng 2/3 bệnh nhân có biểu

hiện liên quan đến huyết khối trước hoặc tại thời điểm chẩn đoán, số còn lại

có thể xảy ra trong vòng 10 năm đầu sau thời điểm chẩn đoán. Ở một nghiên

cứu lớn, 30-40% bệnh nhân PV tử vong liên quan đến biến chứng huyết khối,

chủ yếu là huyết khối động mạch (2/3 trường hợp). Biểu hiện tắc động mạch

có thể là đột quỵ, nhồi máu cơ tim hoặc nhồi máu não thoáng qua. Bệnh nhân

cũng có thể gặp huyết khối tĩnh mạch sâu như: huyết khối tĩnh mạch chi dưới,

thuyên tắc mạch phổi hoặc tắc mạch ngoại vi53,54. Tần suất tích lũy huyết khối

dao động từ 2,5% đến 5% trên một bệnh nhân/ năm. Tỷ lệ gặp huyết khối ở

thời điểm chẩn đoán bệnh khoảng 34-39%, một số bệnh nhân có thể xuất hiện

huyết khối ở vị trí hiếm gặp như: tĩnh mạch lách, gan, hệ tĩnh mạch cửa, mạch

mạc treo hoặc tĩnh mạch xoang, tĩnh mạch chủ và huyết khối trong tâm thất.

Cần lưu ý rằng, bệnh nhân PV có thể xuất hiện huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh

mạch gan ngay cả khi Hb và Hct trong giới hạn bình thường. Những bệnh

nhân này có thể có số lượng bạch cầu và tiểu cầu tăng cao hoặc lách to. Huyết

khối ở xoang tĩnh mạch màng cứng hoặc tĩnh mạch não ít gặp, chủ yếu xảy ra

ở bệnh nhân trẻ tuổi, chiếm 0,5-1% các trường hợp đột quỵ. Xoang tĩnh mạch

dọc trên là vị trí hay gặp huyết khối nhất, có thể dẫn đến triệu chứng đau đầu,

tăng áp lực nội sọ, phù gai thị. Khoảng 16% bệnh nhân có thể có huyết khối ở

hệ thống tĩnh mạch não sâu (tĩnh mạch trong não, tĩnh mạch Galen, xoang

tĩnh mạch dọc), dẫn đến nhồi máu vùng đồi thị và các nhân xám dưới vỏ não.

Huyết khối tĩnh mạch xoang hang hiếm gặp hơn. Bệnh nhân PV rất hiếm xảy

ra huyết khối động mạch lớn, mặc dù đã có báo cáo về những trường hợp

huyết khối buồng tim dẫn đến suy tim xung huyết hoặc tắc động mạch chủ

cấp tính55, 50,56,57,58.

Xuất huyết có thể gặp ở một số bệnh nhân PV với các mức độ khác

nhau, thường là không đáng kể: ví dụ chảy máu niêm mạc miệng, chảy máu

niêm mạc mũi. Một số ít bệnh nhân có thể bị chảy máu nội tạng đe dọa đến

tính mạng như: chảy máu đường tiêu hóa liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch

cửa và loét dạ dày. Nhìn chung, xuất huyết tự nhiên ở bệnh nhân PV khá hiếm

gặp59,60.

Triệu chứng ngứa thường gặp ở khoảng 40% bệnh nhân PV. Ngứa

thường xuất hiện khi bệnh nhân tiếp xúc với nước, khi tắm. Tuy nhiên, chưa

có bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa triệu chứng ngứa với mức độ nặng

của bệnh PV, và có tới 20% bệnh nhân vẫn còn triệu chứng ngứa sau khi chỉ

số Hct đã trở về bình thường. Ngứa liên quan với nước thường thấy ở bệnh

nhân PV có đột biến JAK2 V617F đồng hợp tử hơn so với dị hợp tử. Một số

bệnh nhân có mức độ ngứa trầm trọng đến mức họ không dám tiếp xúc với

nước, và những bệnh nhân như vậy cần được sử dụng các loại gel tắm mà

không cần nước59,61.

Erythromelalgia hay còn gọi là triệu chứng đỏ và đau đầu chi, khá

thường gặp ở bệnh nhân PV, liên quan đến rối loạn vi tuần hoàn. Biểu hiện

thường thấy là đỏ da kèm theo cảm giác đau kiểu bỏng rát ở đầu chi (ngón

tay, ngón chân), tăng lên khi trời nóng và giảm đi khi làm mát. PV là nguyên

nhân thường gặp nhất gây ra triệu chứng đỏ và đau đầu chi và là một trong số

ít bệnh lý gây thiếu máu đầu chi mà vẫn bắt được mạch. Theo một nghiên cứu

trên số lượng lớn bệnh nhân PV, triệu chứng này xuất hiện ở 29% bệnh

nhân50. Nguyên nhân của triệu chứng này là do giảm tưới máu, kích hoạt và

ngưng tập tiểu cầu trong các tiểu động mạch. Biểu hiện này thường thuyên

giảm nhanh khi điều trị aspirin liều thấp, gợi ý đến bất thường chuyển hóa

acid arachidonic trong tiểu cầu ở bệnh nhân PV.

Nghiên cứu trên 1545 bệnh nhân PV được chẩn đoán theo tiêu chuẩn

của WHO, triệu chứng lách to gặp ở khoảng 36% bệnh nhân tại thời điểm

chẩn đoán, trong khi đó một số ít bệnh nhân có gan to50. Tăng huyết áp cũng

là một biểu hiện hay gặp ở bệnh nhân PV. Các triệu chứng đường tiêu hóa

cũng khá phổ biến ở bệnh nhân PV, gồm: đau bụng, viêm loét dạ dày (liên

quan đến tình trạng tăng tiết histamine và tăng tiết acid). Ngoài ra, tình trạng

đau bụng có thể liên quan đến huyết khối mạc treo, hội chứng Budd-Chiary

(huyết khối tĩnh mạch gan).

Trong quá trình tiến triển của bệnh, PV có thể chuyển sang giai đoạn

“kiệt quệ” (spent phase), biểu hiện chủ yếu bằng tình trạng thiếu máu, số

lượng tiểu cầu và bạch cầu tăng, tình trạng xơ tủy tăng dần và kết thúc bằng

chuyển thành lơ xê mi cấp hoặc xơ tủy sau PV.

1.3.3. Xét nghiệm

Đặc điểm tế bào máu ngoại vi có thể khác nhau ở từng giai đoạn của

bệnh. Ở giai đoạn tăng sinh, thường thấy tăng cao số lượng hồng cầu với các

hồng cầu bình sắc, kích thước bình thường. Hồng cầu nhỏ, nhược sắc có thể

xuất hiện nếu có kèm theo thiếu sắt. Số lượng tiểu cầu tăng thường đi kèm với

tăng hồng cầu (trung bình số lượng tiểu cầu khoảng 466 G/l, có thể tăng cao

đến > 2000 G/l), và một số trường hợp (~ 15%) có biểu hiện giống tăng tiểu

cầu tiên phát. Số lượng bạch cầu cũng tăng mà không có biểu hiện của sốt hay

nhiễm trùng (bạch cầu trung bình 10,4 G/l, có thể tăng đến 170 G/l), chủ yếu

là tăng bạch cầu hạt trung tính mà không tăng lymphocyte hay monocyte.

Trong khi có thể gặp các bạch cầu chưa trưởng thành ở PV, nhưng không bao

giờ thấy tế bào blast. Ngược lại, ở giai đoạn xơ tủy sau PV, có thể gặp các

bạch cầu non, hồng cầu non và hồng cầu hình giọt nước, hồng cầu đa hình

thái ở máu ngoại vi.

Tủy đồ và sinh thiết tủy xương: thường giàu tế bào so với tuổi và tăng

sinh cả 3 dòng tế bào tủy. Những bất thường ở tủy xương thay đổi theo từng

giai đoạn tiến triển của bệnh, từ giai đoạn sớm tăng nhẹ dòng hồng cầu đến

giai đoạn tăng sinh mạnh dòng hồng cầu cho đến giai đoạn “kiệt quệ” hay xơ

tủy sau PV đặc trưng bởi giảm các dòng tế bào máu, sinh mau không hiệu lực,

tăng sợi xơ, sinh máu ngoài tủy và cường lách. Theo một nghiên cứu của Nhóm

nghiên cứu bệnh đa hồng cầu nguyên phát (Polycythemia vera study group –

PVSG), với 281 mẫu sinh thiết tủy xương của bệnh nhân PV trước điều trị cho

thấy mật độ tế bào thay đổi từ 36% đến 100%, số lượng mẫu tiểu cầu và mức độ

xơ reticulin thường tăng ở các mức độ khác nhau. Đặc điểm sinh thiết tủy xương

là 1 tiêu chuẩn chẩn đoán chính theo WHO. Trong 1 nghiên cứu gồm 526 bệnh

nhân PV, 14% xơ độ 1, chỉ có 2 bệnh nhân tăng sinh xơ trên độ 11,62.

Bất thường NST tủy xương trong PV có tính chất đơn dòng, khẳng

định biểu hiện ác tính của bệnh, mặc dù những bất thường này (nếu có) không

được xem xét như 1 tiêu chuẩn chẩn đoán theo WHO. Những bất thường hay

gặp gồm có: mất nhánh dài NST số 20, trisomy 8 hoặc 9, mất tính dị hợp tử

trên nhánh ngắn của NST số 9 gặp ở 30% bệnh nhân63,64.

Đột biến JAK2 V617F trên exon 14 được tìm thấy ở > 95% bệnh nhân

PV. Đột biến này giúp phân biệt PV với tình trạng tăng hồng cầu thứ phát.

Tuy vậy, đột biến JAK2 V617F không đặc hiệu riêng cho PV mà còn gặp ở

bệnh nhân ET và PMF. Một nghiên cứu của Mayo Clinic trên 63 bệnh nhân

PV, tỷ lệ đột biến JAK2 V617F là 92% (58 bệnh nhân), trong đó 45 bệnh nhân

dị hợp tử và 13 bệnh nhân đồng hợp tử. Người ta không thấy có sự khác biệt

giữa 2 nhóm bệnh nhân đồng hợp hay dị hợp tử về các biến chứng của bệnh

như: biến chứng chảy máu, huyết khối, thời gian sống thêm. Tuy nhiên, bệnh

nhân đồng hợp tử có nồng độ Hb cao hơn, hay gặp triệu chứng ngứa và tỷ lệ

chuyển thành xơ tủy cao hơn. Những bệnh nhân không có đột biến JAK2

V617F có thể có đột biến JAK2 exon 12 (chiếm 4-5% bệnh nhân PV)65,66.

Những bệnh nhân không có đột biến JAK2 V617F có thể mang đột biến JAK2

exon 12. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ đột biến JAK2 exon 12 ở bệnh nhân

PV khoảng 3%29,67.

Nồng độ EPO huyết thanh của bệnh nhân PV thường thấp hơn bình

thường và có độ đặc hiệu cao. Rất hiếm khi EPO tăng trên giới hạn bình

thường ở bệnh nhân PV, và thay đổi này thường gợi ý đến tăng hồng cầu thứ

phát (độ đặc hiệu 98%)68. Do đó, đặc điểm này được sử dụng như một tiêu

chuẩn chẩn đoán PV hiện nay.

Thể tích khối hồng cầu toàn thể (red cell mass – RCM) tăng > 25% so

với giá trị trung bình mong đợi hoặc tăng > 36 ml/kg ở nam và > 32 ml/kg ở

nữ. RCM có thể được đo trực tiếp bằng phương pháp pha loãng đồng vị

nhưng kỹ thuật này đã không còn được sử dụng ở nhiều nơi. Thay vào đó, hầu

hết bác sĩ lâm sàng sử dụng nồng độ Hb để ước tính RCM, với mức Hb > 185

g/l ở nam và > 165 g/l ở nữ được coi là tăng RCM.

1.3.4. Chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2008, chẩn đoán PV yêu cầu có cả 2

tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ hoặc tiêu chuẩn chính số 1 và 2 tiêu

chuẩn phụ như sau:

a. Tiêu chuẩn chính:

1. Hb >185 g/l (nam) hoặc > 165 g/l (nữ) hoặc tăng thể tích khối hồng cầu

toàn thể > 25% giá trị bình thường;

2. Có đột biến JAK2 V617F hoặc JAK2 exon 12.

b. Tiêu chuẩn phụ:

1. Tăng sinh 3 dòng tế bào tủy;

2. Nồng độ erythropoietin huyết thanh giảm;

3. Tạo cụm hồng cầu (endogenous erythroid colony – EEC) khi nuôi cấy

cụm tế bào tủy không dùng chất kích thích sinh hồng cầu.

1.3.5. Điều trị

Nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở bệnh nhân PV là huyết khối, xuất

huyết, xơ tủy thứ phát sau PV và chuyển thành LXM cấp. Mục tiêu điều trị là

duy trì hematocrit ở mức độ an toàn, tránh các biến cố tim mạch, bên cạnh đó

cũng cần kiểm soát các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch như béo phì, đái

tháo đường, hút thuốc. Điều trị bệnh nhân dựa trên phân nhóm nguy cơ:

Bảng 1.3: Phân nhóm nguy cơ bệnh nhân PV69

Yếu tố tiên lượng Nhóm nguy cơ

Tuổi < 60 Thấp Không có tiền sử huyết khối

Tuổi ≥ 60 Cao Có tiền sử huyết khối

Nhóm nguy cơ thấp:

– Rút máu tĩnh mạch nhằm duy trì Hct < 45%, đây là biện pháp điều trị

đơn giản, có thể thực hiện ở hầu hết các cơ sở y tế. Thông thường, với bệnh

nhân nặng > 50 kg, mỗi lần có thể rút 300-450 ml máu tĩnh mạch, 2 lần mỗi

tuần cho đến khi đạt được Hct mong muốn. Đối với bệnh nhân nặng < 50 kg,

thể tích máu mỗi lần tháo bỏ sẽ thấp hơn, thường không quá 7 ml/kg cân nặng

mỗi tuần70,71.

– Aspirin liều thấp (81-100 mg/ ngày) nếu không có tiền sử chảy máu nặng;

– Phần lớn bệnh nhân nhóm nguy cơ thấp không cần sử dụng thuốc giảm

tế bào (ví dụ hydroxyurea, pipobroman…) do có thể làm tăng nguy cơ chuyển

thành LXM cấp khi dùng lâu dài. Thuốc giảm tế bào thường chỉ dùng cho

bệnh nhân nguy cơ thấp khi: đáp ứng kém với rút máu điều trị (không đạt

được Hct đích), lách to nhanh và có triệu chứng, bạch cầu và/hoặc tiểu cầu

tăng nhanh, không kiểm soát được các triệu chứng liên quan đến bệnh.

Nhóm nguy cơ cao:

– Rút máu tĩnh mạch nhằm duy trì Hct < 0,45 l/l;

– Aspirin liều thấp (81-100 mg/ ngày) nếu không có tiền sử chảy máu nặng;

– Thuốc giảm tế bào: lựa chọn bước 1 thường là hydroxyurea, liều khởi

đầu 15-20 mg/kg x 2 lần/ngày điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận.

Hydroxyurea bắt đầu có tác dụng sau 3-5 ngày điều trị. Do hydroxyurea làm

giảm các tế bào máu khác nên lưu ý điều chỉnh liều sao cho số lượng tiểu cầu

không giảm dưới 100 G/l và bạch cầu trung tính không nhỏ hơn 1 G/l;

– Đối với một số bệnh nhân đặc biệt như phụ nữ có khả năng mang thai,

đáp ứng kém với hydroxyurea hoặc ngứa dai dẳng, có thể điều trị với

interferon alpha, liều thường dùng là 3 triệu đơn vị tiêm dưới da 3 lần mỗi

tuần. Nếu có pegylated interferon alpha-2a thì dùng với liều khởi đầu 45 µg

tiêm dưới da tuần đầu tiên, sau đó tăng dần liều tùy theo đáp ứng về tế bào

máu của bệnh nhân, liều tối đa 180 µg/tuần72.

– Trường hợp bệnh nhân không dung nạp hoặc đáp ứng kém với điều trị

bước 1 (hydroxyurea hoặc interferon alpha), có thể điều trị bước 2 với

ruxolitinib (thuốc ức chế JAK) uống 10 mg x 2 lần/ngày hoặc pipobroman

liều khởi đầu 1,2 mg/kg/ngày, chỉnh liều dần theo đáp ứng của bệnh nhân73,74.

Điều trị các triệu chứng kèm theo:

− Ngứa: đặc biệt hay gặp sau tắm nước nóng, thường khó kiểm soát. Có

thể sử dụng kháng histamin, chẹn thụ thể H2, ức chế tái hấp thu serotonin,

interferon alpha;

− Tăng acid uric máu và gout cấp: dùng thuốc giảm tổng hợp acid uric,

tăng đào thải acid uric qua nước tiểu;

− Chảy máu: ngừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và xét nghiệm bệnh

von Willebrand mắc phải nếu số lượng tiểu cầu > 1000 G/l;

− Triệu chứng đỏ và đau đầu chi: thường đáp ứng tốt với aspirin và

thuốc giảm tế bào;

− Tình trạng thiếu sắt do rút máu nhiều lần: không nên bổ sung sắt cho

bệnh nhân do tình trạng thiếu sắt cũng góp phần vào giảm sản sinh hồng cầu

của tủy xương, chỉ nên bổ sung sắt cho bệnh nhân khi có các triệu chứng liên

quan đến thiếu sắt.

1.4. Bệnh tăng tiểu cầu tiên phát

1.4.1. Dịch tễ học

Tăng tiểu cầu tiên phát là một bệnh ác tính hệ tạo máu đặc trưng bởi

tình trạng tăng sinh không kiểm soát được của dòng mẫu tiểu cầu trong tủy

xương. ET chiếm khoảng 1/3 các trường hợp bệnh tăng sinh tủy ác tính không

có tổ hợp gen BCR/ABL1 ở các quốc gia phát triển. Tỷ suất mới mắc bệnh ET

theo một số nghiên cứu là 1-2,5 ca mới trên 100.000 người mỗi năm, có thể

khác nhau giữa các chủng tộc, độ tuổi và giới. Bệnh có xu hướng gặp nhiều

hơn ở nữ với tỷ lệ nữ:nam là 2:1. Tuổi trung bình khi phát hiện bệnh khoảng

60 tuổi, tuy nhiên cũng có đến 20% bệnh nhân ET dưới 40 tuổi. ET rất hiếm

gặp ở trẻ em, những trường hợp tăng tiểu cầu ở trẻ em thường là lành tính

(tăng tiểu cầu phản ứng)75,76,77.

1.4.2. Triệu chứng lâm sàng

Có đến 50% bệnh nhân ET được phát hiện tình cờ khi ghi nhận tình

trạng tăng số lượng tiểu cầu trên xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu vì một

số lý do khác nhau. Những bệnh nhân khác có thể biểu hiện các triệu chứng

liên quan đến bệnh (ví dụ: đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác) hoặc các biến

chứng như: huyết khối hoặc xuất huyết.

Các triệu chứng liên quan đến rối loạn vi tuần hoàn xảy ra ở 13-40%

bệnh nhân ET. Biểu hiện đa dạng như: đau đầu, choáng váng hoặc chóng mặt,

ngất, đau ngực không điển hình, tăng cảm giác ở da, đỏ và đau đầu chi, rối

loạn thị giác78.

Bệnh nhân ET có nguy cơ cao huyết khối (tai biến mạch máu não, nhồi

máu cơ tim, viêm tắc tĩnh mạch nông, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc

phổi), liên quan đến bất thường về số lượng tiểu cầu. Bên cạnh đó, một số

bệnh nhân có thể bị thiếu máu đầu chi, biểu hiện nhợt nhạt hoặc tím đầu chi

kèm dị cảm và có nguy cơ hoại tử do thiếu máu cục bộ nếu không được điều

trị thích hợp79,80,81.

Triệu chứng xuất huyết ở bệnh nhân ET ít gặp hơn huyết khối tại thời

điểm chẩn đoán. Khi số lượng tiểu cầu tăng > 1000 G/l thì tỷ lệ xuất huyết tăng

lên, liên quan đến bệnh von Willebrand mắc phải. Biểu hiện xuất huyết tương

đối đa dạng: chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu sau phẫu thuật.

Hiếm gặp xuất huyết nặng (ví dụ: xuất huyết não) ở bệnh nhân ET80,81,82.

Lách to là triệu chứng có thể gặp trong ET, tỷ lệ bệnh nhân có lách to

dao động từ 25-48% theo một số nghiên cứu khác nhau, thường là lách to độ I

hoặc II. Rất hiếm gặp gan to ở bệnh nhân ET83.

Trong quá trình tiến triển, ET có thể chuyển thành xơ tủy hoặc lơ xê mi

cấp sau nhiều năm. Tỷ lệ chuyển dạng tăng dần theo thời gian từ khi bệnh

nhân được chẩn đoán và ảnh hưởng bởi một số yếu tố: mức độ xơ hóa tủy

xương, tổn thương gen và NST, thuốc điều trị giảm tế bào84,85.

1.4.3. Xét nghiệm

Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi cho thấy số lượng tiểu cầu tăng cao.

Kích thước tiểu cầu có thể đa dạng, từ những tiểu cầu kích thước nhỏ đến

những tiểu cầu khổng lồ. Bệnh nhân ít khi có thiếu máu, nếu có, thường là

thiếu máu hồng cầu bình sắc, kích thước bình thường. Số lượng bạch cầu bình

thường hoặc tăng nhẹ trong nhiều trường hợp nhưng ít khi quá 20 G/l. Công

thức bạch cầu bình thường, không tăng bạch cầu ưa bazo. Nếu trên tiêu bản

máu ngoại vi xuất hiện hồng cầu giọt lệ, hồng cầu non, bạch cầu tuổi trung

gian thì đó là dấu hiệu gợi ý giai đoạn chuyển xơ tủy sau ET.

Tủy đồ và sinh thiết tủy xương có mật độ tế bào sinh máu bình thường

hoặc tăng nhẹ (điều chỉnh theo tuổi). Mẫu tiểu cầu tăng sinh mạnh, chủ yếu là

các mẫu tiểu cầu kích thước lớn, nhân tăng múi, nguyên sinh chất rộng. Các

mẫu tiểu cầu nằm dọc theo khoang sinh máu, đôi khi đứng thành cụm lỏng

lẻo. Bên cạnh đó có hiện tượng tăng nhẹ sợi xơ dạng reticulin.

Đột biến gen trong ET có thể gặp đột biến JAK2 V617F, CALR hoặc

MPL. Một bệnh nhân thường chỉ có một trong ba đột biến nêu trên, phổ biến

nhất là JAK2 V617F (50-60%), tiếp đến là CALR (20-25%) và MPL (khoảng

5%). Sự hiện diện của một trong các đột biến gen giúp phân biệt ET với tình

trạng tăng tiểu cầu phản ứng. Tuy nhiên có một tỷ lệ khoảng 10-15% bệnh

nhân ET không có cả ba đột biến này (triple negative).

1.4.4. Chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2008, chẩn đoán ET yêu cầu có cả 4

tiêu chuẩn sau:

1. Số lượng tiểu cầu ≥ 450 G/l;

2. Tăng sinh mẫu tiểu cầu trưởng thành, kích thước lớn. Mức độ tăng sinh

dòng bạch cầu hạt và dòng hồng cầu nếu có thì cũng ít hơn nhiều so với

mức tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu;

3. Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với CML, PV,

PMF, MDS và các bệnh lý ác tính khác của dòng tủy;

4. Có đột biến JAK2 V617F hoặc dấu ấn đơn dòng khác; hoặc không có

bằng chứng tăng tiểu cầu phản ứng.

1.4.5. Điều trị

Mục tiêu điều trị là ngăn ngừa biến chứng huyết khối và xuất huyết,

làm giảm bớt các triệu chứng lâm sàng (đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác,

đỏ và đau đầu chi). Lựa chọn phác đồ điều trị dựa trên bảng điểm đánh giá

nguy cơ huyết khối (sửa đổi) ở bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát (revised

IPSET)86. Với những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu cao > 1000 G/l, để làm

giảm nhanh số lượng tiểu cầu, hạn chế nguy cơ tắc mạch, có thể sử dụng

phương pháp gạn tiểu cầu điều trị.

Bảng 1.4: Phân nhóm nguy cơ ET theo điểm IPSET - thrombosis sửa đổi

(Revised International Prognostic Score of thrombosis for ET)

Tiêu chuẩn

Nhóm nguy cơ

Cao Có tiền sử huyết khối hoặc tuổi > 60 và có đột biến JAK2 V617F

Trung bình Tuổi > 60, không có tiền sử huyết khối, không có đột biến JAK2 V617F

Thấp Tuổi ≤ 60 và không có tiền sử huyết khối, có đột biến JAK2 V617F

Rất thấp Tuổi ≤ 60 và không có tiền sử huyết khối, không có đột biến JAK2 V617F

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân

ET bất kể thuộc nhóm nguy cơ nào:

– Aspirin liều thấp 81-100 mg mỗi ngày có khả năng giảm tỷ lệ biến cố

mạch máu và điều trị triệu chứng rối loạn vận mạch. Cân nhắc dùng Aspirin

khi bệnh nhân có xuất huyết liên quan bệnh von Willebrand mắc phải;

– Bệnh nhân không dung nạp với aspirin có thể sử dụng thuốc chống

ngưng tập tiểu cầu khác: clopidogrel.

Thuốc giảm tế bào được chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ trung

bình và cao. Một số chuyên gia cũng khuyến cáo thuốc giảm tế bào cho bệnh

nhân có số lượng tiểu cầu cao > 1500 G/l. Mặc dù chưa có nghiên cứu nào so

sánh trực tiếp con số tiểu cầu cần đạt để giảm nguy cơ huyết khối, nhưng

phần lớn các nghiên cứu cho rằng nên duy trì số lượng tiểu cầu ở mức 100-

400 G/l.

– Hydroxyurea là thuốc giảm tế bào sử dụng bước 1 cho hầu hết bệnh

nhân. Hydroxyurea được chứng minh là có hiệu quả làm giảm số lượng tiểu cầu

cũng như nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân ET. Liều khởi đầu 15 mg/kg mỗi

ngày, điều chỉnh liều sao cho số lượng tiểu cầu duy trì ở mức 100-400 G/l trong

khi không bị giảm quá mức số lượng bạch cầu trung tính và huyết sắc tố;

– Anagrelide là tác nhân imidazoquinazoline đường uống có hoạt tính

kháng cAMP phosphodiesterase, qua đó làm giảm số lượng tiểu cầu và ức chế

ngưng tập tiểu cầu. Liều khởi đầu 0,5 mg x 2-4 lần/ngày nhằm duy trì số

lượng tiểu cầu cần đạt. Liều duy trì có thể dao động từ 1-4 mg/ngày.

– Interferon alpha có thể kiểm soát số lượng tiểu cầu và giảm nguy cơ

huyết khối ở bệnh nhân ET. Không như hydroxyurea và anagrelide, interferon

alpha không bị chống chỉ định ở phụ nữ mang thai. Interferon alpha thường

được chỉ định cho những bệnh nhân trẻ < 40 tuổi và có mong muốn sinh con.

Bên cạnh đó, thuốc cũng được dùng cho bệnh nhân đã kháng hoặc không

dung nạp với hydroxyurea. Liều trung bình là 3.000.000 UI/ngày x 3 lần mỗi

tuần. Nếu sử dụng pegylated interferon alpha-2a, tiêm dưới da khởi đầu 45

µg/tuần trong hai tuần đầu, sau đó tăng dần liều tùy theo đáp ứng (liều tối đa

– Pipobroman là tác nhân piperazine, về mặt cấu trúc được xếp vào

180 µg/tuần).

nhóm thuốc alkyl hóa. Thuốc được dùng đường uống với liều khởi đầu là 0,8-

1 mg/kg cân nặng mỗi ngày.

1.5. Bệnh xơ tủy nguyên phát

1.5.1. Dịch tễ học

Xơ tủy nguyên phát là bệnh máu ác tính, ít gặp nhất trong nhóm các

bệnh MPN, có đặc điểm là tăng sinh xơ trong tủy xương, rối loạn sinh mẫu

tiểu cầu và sinh máu ngoài tủy (thường tại lách). Bệnh được Heuck mô tả lần

đầu tiên năm 1879.

Bệnh gặp ở cả hai giới, chủ yếu ở người lớn trung và cao tuổi, tuổi

trung bình khi mắc bệnh là 60-70 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 và 50 tuổi lần

lượt là 5% và 17%. Rất hiếm gặp xơ tủy nguyên phát ở trẻ em 87. Tỷ suất mới

mắc của bệnh khoảng 0,5 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm ở các nước

bắc Âu. Một thống kê tại Olmstead County, Minnesota cho thấy tỷ suất mới

mắc của PMF là 1,5 ca bệnh trên 100.000 người mỗi năm và tuổi trung bình

mắc bệnh là 6788.

1.5.2. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân xơ tủy thường đi khám vì biểu hiện mệt mỏi kéo dài, ngày

càng tăng (50 – 70%). Một số bệnh nhân bị gầy sút cân, khoảng 5 – 20% có

những biểu hiện liên quan đến tình trạng tăng chuyển hóa, ví dụ: sốt nhẹ, đau

xương, ra mồ hôi trộm về đêm. Khoảng 15 đến 30% bệnh nhân không có biểu

hiện lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ngoại trừ lách to (90%), gan to (40 – 70%)

hoặc bất thường tế bào máu ngoại vi89. Tăng áp lực động mạch phổi có thể gặp

ở một số bệnh nhân PMF, thường không có triệu chứng90. Trong một nghiên

cứu gồm 566 bệnh nhân PMF, biểu hiện ngứa gặp ở 16% bệnh nhân91.

Bệnh nhân PMF có thể gặp huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch

(2/100 bệnh nhân mỗi năm), tỷ lệ này tương đương ở bệnh nhân ET (1-3/100

bệnh nhân mỗi năm) và thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân PV (5,5/100 bệnh

nhân mỗi năm)92. Khoảng 10% bệnh nhân PMF gặp biến cố huyết khối trong

bốn năm đầu tiên từ khi được chẩn đoán. Hai yếu tố có khả năng làm tăng

nguy cơ xuất hiện huyết khối là số lượng bạch cầu và tuổi cao, mà không phải

là số lượng tiểu cầu93. Trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 205 bệnh nhân

PMF, 13,2% có biến cố huyết khối tại hoặc trước thời điểm được chẩn đoán

bệnh, và 10,7% xuất hiện huyết khối trong quá trình theo dõi trung bình 31

tháng94. Những yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, như tăng huyết áp, tăng

cholesterol máu, hoặc hút thuốc có thể làm gia tăng nguy cơ xuất hiện huyết

khối.

Lách to, thường độ III hoặc IV là đặc điểm nổi bật của PMF. Có những

trường hợp lách rất to vượt quá đường trắng giữa và qua mào chậu. Một nghiên

cứu cho thấy 38% bệnh nhân PMF có kích thước lách vượt quá 10 cm dưới hạ

sườn trái và 23% bệnh nhân có lách to > 16 cm dưới hạ sườn trái. Khoảng 25-

50% bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến lách to: đau tức, nặng ở vùng hạ

sườn trái, lách to có thể chèn ép vào dạ dày dẫn đến cảm giác ăn nhanh đầy

bụng. Nhồi máu lách hoặc viêm các tổ chức quanh lách có thể dẫn đến biểu hiện

đau vùng hạ sườn trái, có kèm theo hoặc không đau lan lên vai trái95,96.

Gan to gặp ở 40 – 70 % bệnh nhân PMF. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có

thể là hậu quả của tăng lưu lượng máu tĩnh mạch lách do lách to và/hoặc tắc

nghẽn liên quan đến sinh máu ngoài tủy. Một số biến chứng có thể gặp là: cổ

chướng, giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày, xuất huyết tiêu hóa và bệnh não

gan. Huyết khối tĩnh mạch cửa là biến chứng có thể gặp trong PMF và một số

bệnh tăng sinh tủy ác tính khác, có thể xuất hiện trước khi biểu hiện đầy đủ

các triệu chứng của bệnh.

Sinh máu ngoài tủy có thể xuất hiện ở bất cứ cơ quan nào, có thể làm

gan lách hạch to; tràn dịch màng phổi, màng bụng, màng ngoài tim; hoặc

thâm nhiễm đường tiêu hóa, phổi, tiết niệu dẫn đến triệu chứng suy hô hấp

hoặc bí tiểu. Thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương dẫn đến tăng áp lực nội sọ,

rối loạn cảm giác và vận động, chèn ép tủy. Thâm nhiễm da tương đối hiếm

gặp, có thể là các đám, nốt đỏ hoặc tổn thương dạng loét, bọng nước97.

Tổn thương xương khớp có thể đi kèm với hiện tượng xơ hóa tủy

xương. Những thay đổi này có thể không có triệu chứng nhưng cũng có thể

gây đau xương khớp, đặc biệt ở chi dưới và thường rất khó điều trị98,99,100.

1.5.3. Xét nghiệm

Thiếu máu với Hb < 100 g/l gặp ở 50% bệnh nhân PMF, 20% bệnh

nhân có Hb < 80 g/l. Một số nguyên nhân gây giảm Hb: suy giảm các vị trí

sinh máu trong tủy xương, sinh máu không hiệu lực liên quan tới các vị trí

sinh hồng cầu ngoài tủy, tăng bắt giữ và phá hủy các hồng cầu tại lách, xuất

huyết do giảm tiểu cầu hoặc giãn tĩnh mạch thực quản, tan máu tự miễn. Một

nguyên nhân dẫn đến giảm Hb là do tăng thể tích huyết tương khi lách to,

trong khi thể tích khối hồng cầu không thay đổi. Bất thường về hình thái hồng

cầu bao gồm: hồng cầu đa hình thái, kích thước to nhỏ khác nhau, hồng cầu

hình giọt nước, hồng cầu có nhân, chưa trưởng thành. Lý do xuất hiện hồng

cầu hình giọt nước trong xơ tủy vẫn chưa được hiểu rõ; mặc dù cắt lách và

hóa trị có làm giảm bớt nhưng không làm mất hoàn toàn các tế bào này trong

máu ngoại vi100,101,102.

Số lượng bạch cầu và tiểu cầu ở bệnh nhân xơ tủy có thể tăng, giảm

hoặc bình thường. Trong một số nghiên cứu, số lượng bạch cầu tại thời điểm

chẩn đoán có thể dao động từ 0,4-237 G/l. Tỷ lệ bệnh nhân có bạch cầu > 30

G/l, tiểu cầu > 500 G/l tại thời điểm chẩn đoán chiếm 11 và 13%; trong khi

đó, tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu hạt và tiểu cầu lần lượt là 8 và 26%. Công

thức bạch cầu gặp 1 số lứa tuổi trung gian dòng bạch cầu hạt, có thể gặp tế

bào blast ở máu ngoại vi tuy tỷ lệ thường < 5%. Một số trường hợp có thể

thấy bạch cầu hạt trung tính nhân tăng hoặc giảm đoạn89,96. Tương tự như

bạch cầu, số lượng tiểu cầu của bệnh nhân PMF khi chẩn đoán có thể từ 15-

3215 G/l, tùy từng nghiên cứu99,100,102. Khoảng 40% bệnh nhân có số lượng

tiểu cầu tăng trên mức bình thường. Giảm số lượng tiểu cầu thường đi kèm

với tình trạng tiến triển của bệnh, đặc biệt ở những bệnh nhân có lách rất to.

Các bất thường về hình thái tiểu cầu gồm: kích thước lớn, có hạt bất thường;

đôi khi gặp cả mẫu tiểu cầu ở máu ngoại vi. Tăng tiểu cầu > 1000 G/l có thể

gặp ở một số ít bệnh nhân xơ tủy, gây ra bệnh von Willebrand mắc phải do

hấp phụ quá mức yếu tố von Willebrand multimer, hiện tượng thường thấy ở

bệnh nhân ET.

Gần 10% bệnh nhân PMF có giảm cả ba dòng tế bào máu do tình trạng

sinh máu không hiệu lực ảnh hưởng đến từng dòng tế bào và tăng sinh xơ rất

mạnh trong tủy xương, đi kèm với cường lách ở những bệnh nhân có kích

thước lách rất to.

Tủy đồ thường rất khó hút do tăng sinh xơ, thường gặp tình trạng giảm

số lượng tế bào tủy xương, tuy nhiên điều này không phản ánh chính xác số

lượng tế bào sinh máu ở bệnh nhân xơ tủy. Bất thường phổ biến nhất là tăng

sinh dòng bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu. Rối loạn hình thái mẫu tiểu cầu rất

phổ biến, có thể gặp cả mẫu tiểu cầu khổng lồ và mẫu tiểu cầu còi cọc; nhận

định hình thái mẫu tiểu cầu rất quan trọng giúp phân biệt xơ tủy giai đoạn

sớm (tiền xơ) với tăng tiểu cầu tiên phát.

Sinh thiết tủy xương là thăm dò bắt buộc để chẩn đoán PMF. Có thể

gặp nhiều mức độ xơ khác nhau (từ độ 0 – 3); các sợi xơ phát triển rất mạnh

và được quan sát rõ khi nhuộm bạc (đối với reticulin) hoặc nhuộm Gomori

trichrom (sợi collagen trưởng thành). Các khoang sinh máu thường giãn rộng

và có sinh máu trong mạch. Sợi xơ thường liên quan với loạn sản mẫu tiểu

cầu và dày lên, lan tỏa khắp bè xương103,104,105. Một số bệnh nhân có thể tăng

sinh mạnh tế bào sinh máu với rất ít xơ, đây là giai đoạn tăng sinh trong bệnh

xơ tủy. Chẩn đoán PMF trong trường hợp này dựa vào lâm sàng và xét

nghiệm máu ngoại vi, sau khi đã loại trừ CML và PV.

Có thể thấy khoảng 40% bệnh nhân PMF có ít nhất một bất thường

NST khi được chẩn đoán bệnh106,107,108. Bất thường phổ biến gồm trisomy 1q

một phần, mất đoạn trên nhánh dài NST số 13, del(13)(q12-22), del(20q) và

trisomy 8. Ngoài ra, có thể gặp một số bất thường liên quan các NST số 5, 6,

7, 9, 13, 20 hoặc 21. Khoảng 3% bệnh nhân có bất thường liên quan đến NST

số 12, có thể là mất đoạn, chuyển đoạn hoặc đảo đoạn. Hầu như không gặp

NST Ph ở bệnh nhân PMF điển hình. Người ta thấy rằng các bất thường NST

còn có giá trị tiên lượng, cụ thể, bệnh nhân mang các bất thường thuộc nhóm

nguy cơ cao có khả năng tiến triển thành LXM cấp cao hơn sáu lần so với

bệnh nhân nhóm tiên lượng tốt. Bệnh nhân có ít nhất ba bất thường NST sau

được xếp vào nhóm nguy cơ cao: +9, -7/7q-, 5/5q-, i(17q), inv(3), 12p- hoặc

11q23; gần 15% bệnh nhân thuộc nhóm này109,110.

Các đột biến gen thường gặp trong PMF gồm: JAK2 V617F (60 –

65%), CALR (20 – 25%), MPL (5%); còn lại 8 – 10% bệnh nhân triple-

negative13,14,111,112. Sự xuất hiện các đột biến gen, gánh nặng allele với biểu

hiện lâm sàng, thời gian sống thêm toàn bộ, chuyển dạng LXM cấp tiếp tục

được nghiên cứu.

Bất thường về xét nghiệm hóa sinh gồm: tăng nồng độ phosphatase

kiềm, LDH, acid uric, photphatase kiềm bạch cầu và vitamin B12.

1.5.4. Chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2008, chẩn đoán PMF yêu cầu có 3 tiêu

chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ như sau:

Tiêu chuẩn chính:

1. Tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu có bất thường hình thái (mẫu tiểu cầu từ

nhỏ đến lớn, có tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất bất thường và ưu sắc, có

nhân cuộn và cô đặc bất thường) đi kèm với xơ tủy reticulin và/hoặc

collagen; nếu không có xơ tủy reticulin thì thay đổi bất thường mẫu tiểu

cầu đi kèm với tăng mật độ tế bào tủy, tăng sinh dòng bạch cầu hạt và

thường giảm dòng hồng cầu (giai đoạn tiền xơ tủy);

2. Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với CML, PV, ET,

MDS và các bệnh lý ác tính khác của dòng tủy;

3. Có đột biến JAK2 V617F hoặc dấu ấn đơn dòng khác (ví dụ đột biến

gen MPL W515K/L), hoặc không có bằng chứng của xơ tủy phản ứng.

Tiêu chuẩn phụ:

1. Tăng nguyên hồng bạch cầu;

2. Tăng nồng độ LDH huyết thanh;

3. Thiếu máu;

4. Lách to.

1.5.5. Điều trị PMF

Một tỷ lệ bệnh nhân PMF không có triệu chứng và có thể ổn định nhiều

năm mà chưa cần điều trị. Bệnh nhân sẽ bắt đầu cần điều trị khi xuất hiện

triệu chứng toàn thân, thiếu máu tăng nặng, giảm tiểu cầu và lách to có triệu

chứng. Cho đến nay, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài là phương pháp duy

nhất có khả năng chữa khỏi bệnh. Tuy nhiên, số bệnh nhân PMF có khả năng

ghép cũng như ghép thành công còn rất hạn chế. Các biện pháp điều trị khác

nhằm giảm nhẹ và hướng đến kiểm soát triệu chứng lâm sàng. Việc lựa chọn

phương pháp điều trị cần dựa trên các yếu tố nguy cơ tiến triển của bệnh và

thời gian sống thêm toàn bộ ước tính bằng hệ thống điểm tiên lượng quốc tế

linh hoạt (dynamic international prognostic scoring system – DIPSS).

Bảng 1.5: Điểm tiên lượng DIPSS ở bệnh nhân PMF

Yếu tố nguy cơ Điểm

Tuổi > 65 1

SLBC > 25 G/l 1

Hemoglobin < 100 g/l 2

Tỷ lệ blast ở máu ≥ 1% 1

Có triệu chứng toàn thân 1

Nhóm tiên lượng

Thấp 0 điểm

Trung bình – 1 1-2 điểm

Trung bình – 2 3-4 điểm

Cao 5-6 điểm

a. Thuốc ức chế con đường tín hiệu JAK-STAT

Ruxolitinib là thuốc ức chế chọn lọc JAK1 và JAK2, mặc dù cũng có

một phần tác dụng ức chế tyrosin kinase 2 (TYK2). Ruxolitinib có tác dụng

ức chế quá trình phosphoryl hóa của STAT3 và STAT5 (cơ chất của JAK1 và

JAK2), làm giảm sự tăng sinh tế bào, thúc đẩy quá trình chết theo chương

trình (apoptosis) của tế bào. Thuốc được chỉ định cho bệnh nhân thuộc nhóm

nguy cơ trung bình – 2 và nguy cơ cao, có khả năng giảm đáng kể kích thước

lách, giảm nồng độ các cytokin viêm trong máu (ví dụ: interleukin-6, TNF-α)

và kéo dài thời gian sống mà không phụ thuộc vào tình trạng đột biến JAK2

V617F. Bên cạnh đó, ruxolitinib cũng làm giảm 10-20% gánh nặng allele

JAK2 V617F sau 24-48 tuần điều trị ở những bệnh nhân PMF. Các nghiên

cứu nhận thấy mức độ giảm gánh nặng allele tỷ lệ thuận với mức độ giảm thể

tích lách. Thực tế, ruxolitinib cũng có hiệu quả trên những bệnh nhân không

có đột biến JAK2 V617F, nhấn mạnh tầm quan trọng của sự tăng hoạt hóa con

đường JAK-STAT trong cơ chế sinh bệnh xơ tủy14,22,113,114,115,116.

Nghiên cứu COMFORT-I thực hiện trên 309 bệnh nhân PMF thuộc

nhóm nguy cơ cao và trung bình – 2. Mục tiêu chính của nghiên cứu là xác

định tỷ lệ bệnh nhân giảm được trên 35% thể tích lách ở tuần thứ 24 so với

trước điều trị (xác định bằng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp

vi tính ổ bụng). Tại tuần thứ 24, tỷ lệ bệnh nhân có thể tích lách giảm trên

35% ở nhóm dùng ruxolitinib cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng (41,9 so với

0,7%; tỷ số chênh – OR là 134,4; khoảng tin cậy 95 % CI 18,0 – 1004,9; p <

0.001). Sau thời gian theo dõi trung bình 51 tuần, có 13 bệnh nhân tử vong ở

nhóm ruxolitinib trong khi có 24 bệnh nhân tử vong ở nhóm chứng (8,4 so với

15,6%; tỷ số nguy cơ – HR là 0,5; 95% CI 0,25 – 0,98; p = 0,04)114,116,117.

Nghiên cứu COMFORT-II so sánh hiệu quả điều trị của ruxolitinib với

phác đồ điều trị sẵn có tốt nhất (best available therapy – BAT), được thực

hiện trên 219 bệnh nhân xơ tủy thuộc nhóm nguy cơ trung bình – 2 và nguy

cơ cao. Mục tiêu chính của nghiên cứu này là xác định tỷ lệ bệnh nhân giảm

trên 35% thể tích của lách tại tuần thứ 48 so với trước điều trị. Kết quả cho

thấy nhóm ruxolitinib vượt trội hơn hẳn so với nhóm chứng ở mục tiêu chính

này (28 so với 0%; p < 0,001). Khi đánh giá mức độ giảm kích thước lách ở

tuần thứ 24, tỷ lệ bệnh nhân giảm ≥ 35% thể tích lách của nhóm ruxolitinib

cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê (32 so với 0%; p < 0,001). Phân tích sự

thay đổi thể tích của lách trên những nhóm bệnh nhân khác nhau cũng cho kết

quả tương tự, bao gồm những bệnh nhân có hoặc không có đột biến JAK2

V617F115,118,119.

b. Ghép tế bào gốc đồng loài

Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài là phương pháp duy nhất có khả

năng chữa khỏi bệnh và thường được chỉ định cho những bệnh nhân có thời

gian sống thêm toàn bộ ước tính dưới 5 năm. Các bệnh nhân này bao gồm

nhóm nguy cơ cao và trung bình – 2 theo thang điểm DIPSS, bệnh nhân có

bất thường NST thuộc nhóm tiên lượng xấu cũng được cân nhắc ghép tế bào

gốc tạo máu đồng loài nếu thể trạng tốt và còn đủ tuổi để ghép. Khoảng 50%

bệnh nhân được ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài sẽ có thời gian sống thêm

toàn bộ dài hơn nếu so sánh với bệnh nhân không được ghép. Những nguy cơ

khi ghép bao gồm: thất bại mọc ghép, bệnh ghép chống chủ, các độc tính của

thuốc điều kiện hóa, tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép khá cao (20 – 40%). Do

đó, bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc rất kỹ những yếu tố có khả năng ảnh hưởng

đến kết quả chung của cuộc ghép: lịch sử truyền máu của bệnh nhân, tuổi,

mức độ phù hợp HLA và khả năng sẵn sàng của người hiến tế bào gốc (bởi

nếu lựa chọn người hiến từ anh chị em ruột của bệnh nhân thì khả năng cao là

họ thường quá lớn tuổi để có thể hiến tế bào gốc). Từ những đánh giá trên,

chúng ta có thể xác định bệnh nhân nào cần phải ghép sớm, thời điểm tiến

hành ghép hay bệnh nhân nào không phù hợp để ghép. Một yếu tố để cân

nhắc nữa, đó là sự xuất hiện của các thuốc mới trong điều trị (ví dụ thuốc ức

chế JAK) cũng sẽ ảnh hưởng đến quyết định nên hay không ghép120,121.

c. Điều trị hỗ trợ trong xơ tủy

Bệnh nhân nhóm nguy cơ thấp và trung bình – 1 nếu không có triệu

chứng lâm sàng thì có thể theo dõi mà chưa cần điều trị ngay, trừ khi mang

đột biến gen nguy cơ cao ASXL1, SRSF2. Bệnh nhân chỉ cần điều trị khi có

biểu hiện lâm sàng như thiếu máu, lách to, sinh máu ngoài tủy không phải ở

gan hoặc lách, đau xương, tăng áp lực động mạch phổi liên quan đến sinh

máu ngoài tủy, có triệu chứng toàn thân. Bên cạnh đó, bệnh nhân có tăng bạch

cầu và/hoặc tiểu cầu cũng cần dùng thuốc giảm tế bào71,122.

Lựa chọn bước một trong điều trị thiếu máu gồm có thalidomide +

prednisone, chế phẩm androgen hoặc danazol. Lưu ý sàng lọc ung thư tuyến

tiền liệt ở nam giới và theo dõi chức năng gan ở bệnh nhân điều trị androgen.

Lenalidomide được dùng trong trường hợp bệnh nhân có đột biến NST 5q-

hoặc không đáp ứng với thalidomide, danazol và androgen.

Lựa chọn bước một điều trị lách to là hydroxyurea (có thể khởi đầu

500mg uống 2 lần/ngày), điều chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng và các chỉ số

tế bào máu ngoại vi. Một số trường hợp lách to không đáp ứng với

hydroxyurea có thể được cắt lách. Ngoài ra, có thể chỉ định cắt lách trong

trường hợp bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa có triệu chứng, giảm tiểu cầu

và thường xuyên phải truyền máu. Biến chứng sau cắt lách gồm có nhiễm

trùng, huyết khối tĩnh mạch trong ổ bụng và chảy máu. Sau cắt lách, bệnh

nhân có thể sống trung bình thêm 19 tháng. Tia xạ lách có thể giảm kích

thước lách 1 cách từ từ nhưng có tác dụng phụ gây giảm nặng các tế bào máu

ngoại vi. Tia xạ cũng được áp dụng cho những trường hợp sinh máu ngoài tủy

như ở tủy sống, màng phổi, màng bụng, hạch lympho.

1.6. Tình hình nghiên cứu về bệnh tăng sinh tủy ác tính ở trong và ngoài nước

Tại Việt Nam, những nghiên cứu đầu tiên về đặc điểm đột biến gen trong

nhóm bệnh tăng sinh tủy ác tính (Myeloproliferative neoplasms – MPN) bắt đầu

từ năm 2010 ở các trung tâm lớn về huyết học tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí

Minh. Những nghiên cứu bước đầu đã cho thấy tỷ lệ đột biến gen JAK2 V617F ở

bệnh nhân PV, ET và PMF lần lượt là 79,2%, 57,9% và 31,2%.

Nghiên cứu của tác giảm Phạm Quang Vinh tại bệnh viện Bạch Mai

năm 2012 trên 99 bệnh nhân tăng sinh tủy ác tính cho thấy 85,71% bệnh nhân

PV và 66,67% bệnh nhân ET có đột biến JAK2 V617F. Trong nghiên cứu

này, tác giả sử dụng kỹ thuật ASO - PCR (Allele - Specific Oligonucleotide

Polymerase Chain Reaction) để xét nghiệm đột biến JAK2 V617F, đây là kỹ

thuật được Baxter công bố lần đầu vào năm 2005 với ưu điểm có độ nhạy và

độ đặc hiệu cao, giá thành hợp lý, không đòi hỏi trang thiết bị phức tạp, dễ

ứng dụng trong phòng xét nghiệm sinh học phân tử. Thực tế hiện nay, nhiều

cơ sở cũng ứng dụng kỹ thuật này để xét nghiệm đột biến JAK2 V617F. Bên

cạnh đó, tác giả cũng nhận thấy mối liên quan giữa đột biến gen với đặc điểm

tế bào máu ngoại vi, cụ thể, bệnh nhân ET có đột biến JAK2 V617F có nồng

độ huyết sắc tố (Hb) và số lượng bạch cầu (SLBC) cao hơn nhóm không có

đột biến8.

Nghiên cứu của tác giả Đường Thị Hồng Diệp năm 2019 tại bệnh viện

Chợ Rẫy cho thấy 54,3% bệnh nhân ET và 77,8% bệnh nhân PV có đột biến

JAK2 V617F. Bên cạnh đó, tác giả cũng tiến hành định lượng đột biến JAK2

V617F bằng kỹ thuật qPCR (quantitative PCR), cho thấy trung vị tỷ lệ phần

trăm đột biến JAK2 V617F trên tổng số gen JAK2 bình thường cộng đột biến

là 1,8% ở bệnh nhân ET và 18,9% ở bệnh nhân PV123.

Năm 2017, tác giả Phan Thị Xinh sử dụng kỹ thuật giải trình tự gen

theo phương pháp Sanger trên 9 bệnh nhân PMF âm tính với đột biến JAK2

V617F, đã phát hiện 7/9 bệnh nhân có đột biến CALR, trong đó có 2 kiểu đột

biến là mất đoạn 52 bp và chèn thêm 5 bp124.

Năm 2019, tác giả Hoàng Anh Vũ nghiên cứu 395 bệnh nhân ET tại

Bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh nhận thấy tỷ lệ đột

biến JAK2 V617F, CALR và MPL lần lượt là 56,2%, 27,6% và 1%. Nhóm

nghiên cứu cũng cho biết những bệnh nhân có đột biến JAK2 V617F thường

cao tuổi, có SLBC và Hb cao hơn so với bệnh nhân có đột biến CALR, tuy

nhiên số lượng tiểu cầu (SLTC) lại thấp hơn125.

Nghiên cứu hồi cứu của tác giả Yap và cộng sự (2018) trên hơn 1000

bệnh nhân MPN cho thấy tỷ lệ đột biến JAK2 V617F ở mỗi thể bệnh PV, ET

và PMF lần lượt là 46,6%, 36% và 9%. ở thời điểm đó, nghiên cứu này chưa

khảo sát đột biến gen CALR và MPL126. Theo nghiên cứu của tác giả người

Mỹ là Szuber (2019), đột biến gen CALR typ 1 chiếm 14% ở ET và 16% ở

PMF, còn typ 2 chiếm 11% ở ET và 3% ở PMF127. Nghiên cứu của Kim và

cộng sự (2015) cho thấy đột biến gen CALR typ 1 gặp ở 11,4% bệnh nhân ET

và 11,1% bệnh nhân PMF, trong khi typ 2 lần lượt là 6,3% và 3,7% ở ET và

PMF128. Năm 2008, trong một nghiên cứu gồm 994 bệnh nhân ET, Vannucchi

và cộng sự cho biết tỷ lệ phát hiện đột biến gen MPL là 3% (30 bệnh nhân).

Trong đó, 18 bệnh nhân có đột biến MPL W515L và 12 bệnh nhân có đột biến

W515K, đây cũng là hai kiểu đột biến thường gặp nhất129. Lin và cộng sự

(2015) nghiên cứu trên bệnh nhân PMF cho thấy tỷ lệ đột biến MPL là 1,2%

(5/428 bệnh nhân) ở ET và 2,7% (5/187 bệnh nhân)130.

Những nghiên cứu gần đây cũng cho thấy vai trò của một số đột biến

gen nêu trên đối với tiên lượng của bệnh nhân MPN. Ở bệnh nhân ET, người

ta đã nhận thấy những bệnh nhân có đột biến gen JAK2 V617F có nguy cơ

xuất hiện huyết khối cao hơn những bệnh nhân không có đột biến này. Năm

2012, từ kết quả của những nghiên cứu này, các nhà khoa học đã phát triển

thang điểm tiên lượng huyết khối IPSET-thrombosis ở ET, tích hợp thêm đặc

điểm đột biến gen JAK2 V617F với 2 yếu tố nguy cơ trước đây là tuổi và tiền

sử huyết khối. Trong khi đó, bệnh nhân ET trẻ tuổi, đột biến gen CALR (+),

không có tiền sử huyết khối và yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch có thể không

cần sử dụng aspirin, ngược lại, việc sử dụng aspirin ở nhóm bệnh nhân này có

thể làm tăng xác suất xuất hiện biến cố chảy máu131. Hệ thống điểm tiên

lượng trong PMF từ lâu nay sử dụng các yếu tố lâm sàng và xét nghiệm như:

tuổi, triệu chứng toàn thân, lượng Hb, số lượng bạch cầu, tỷ lệ tế bào blast ở

máu ngoại vi, số lượng tiểu cầu. Những nghiên cứu về tác động của một số

đột biến gen đến thời gian sống thêm của bệnh nhân PMF cho thấy những

bệnh nhân có đột biến CALR typ 1 thuộc nhóm tiên lượng tốt, ít phụ thuộc

truyền máu, xác suất chuyển dạng LXM cấp thấp111.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 422 bệnh nhân vào điều trị lần đầu tại Viện Huyết học - Truyền

máu Trung Ương từ tháng 12/2015 đến tháng 12/2019. Do đại dịch Covid-19

giai đoạn 2020 - 2021, một số bệnh nhân không thể đến khám và theo dõi

định kỳ, để đảm bảo đủ cỡ mẫu, chúng tôi đã thu thập thêm bệnh nhân của

năm 2019. Các bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị và theo dõi đến

tháng 06/2021. Bệnh nhân được tuyển chọn thỏa mãn các tiêu chí sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

– Trên 16 tuổi;

– Chẩn đoán lần đầu, chưa được điều trị trước khi tham gia nghiên cứu;

– Được chẩn đoán một trong ba bệnh: tăng tiểu cầu tiên phát (250 bệnh

nhân), đa hồng cầu nguyên phát (109 bệnh nhân), xơ tủy nguyên phát (63 bệnh

nhân) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2008.

– Điều trị theo phác đồ đã được Bộ Y tế ban hành trong tài liệu “Hướng

dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý Huyết học” - năm 2015;

– Tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ:

– Bệnh nhân LXM kinh dòng bạch cầu hạt có BCR/ABL1 dương tính;

– Bệnh nhân tăng hồng cầu thứ phát;

– Bệnh nhân tăng tiểu cầu thứ phát;

– Bệnh nhân xơ tủy phản ứng;

– Không tuân thủ phác đồ điều trị.

2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung

Ương từ tháng 12/2015 đến tháng 6/2021 (thời điểm ngừng theo dõi).

Lý do lựa chọn địa điểm nghiên cứu tại Viện Huyết học - Truyền máu

Trung Ương: đây là Viện chuyên khoa đầu ngành về lĩnh vực Huyết học -

Truyền máu, sở hữu một trong những hệ thống phòng xét nghiệm hàng đầu tại

Việt Nam cùng với đội ngũ chuyên gia, cán bộ nhân viên giàu kinh nghiệm,

thường xuyên cập nhật và ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến trên thế giới trong

hoạt động chẩn đoán và điều trị. Bên cạnh đó, Viện là cơ sở điều trị bệnh máu

và cơ quan tạo máu lớn nhất cả nước với số lượng bệnh nhân nội trú thường

xuyên duy trì từ 1200 bệnh nhân. Với những lợi thế đó, cơ sở nghiên cứu là

Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương hoàn toàn có thể đáp ứng được

mục tiêu mà nghiên cứu đã đặt ra.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

– Mục tiêu 1: Mô tả cắt ngang;

– Mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng theo dõi

dọc, tiến cứu.

2.2.2. Mẫu và cách chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu: Thuận tiện và cỡ mẫu được tính dựa theo công

thức tính cỡ mẫu cho việc ước lượng một tỷ lệ:

Trong đó:

– n: cỡ mẫu;

– p: tỷ lệ mắc từ một nghiên cứu trước tại một quần thể tương tự như

nghiên cứu này hoặc nghiên cứu của chính tác giả;

– : khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của

quần thể; chọn  = 0,05;

– α: mức ý nghĩa thống kê, Z1-α/2: hệ số tin cậy, giá trị Z thu được từ bảng

Z ứng với giá trị α được chọn. Chọn α = 0,05 (khoảng tin cậy 95%), giá

trị Z1-α/2 là 1,96.

Một trong các mục tiêu của nghiên cứu là xác định tỷ lệ xuất hiện của

các đột biến gây bệnh trong MPN: JAK2 V617F, JAK2 exon 12, CALR, MPL.

Đối với PV, lấy p là tỷ lệ đột biến gen JAK2 exon 12 theo kết quả từ

các nghiên cứu đã công bố là 5%. Từ đó tính được số lượng bệnh nhân PV tối

thiểu cần cho nghiên cứu là 73 bệnh nhân.

Đối với ET và PMF, lấy p là tỷ lệ đột biến gen MPL theo các nghiên

cứu đã báo cáo khoảng 4 - 8%. Từ đó tính được số lượng bệnh nhân ET và

PMF tối thiểu cần cho nghiên cứu là 59 - 113 bệnh nhân. Cỡ mẫu thực tế

trong nghiên cứu của chúng tôi là 422 bệnh nhân.

2.2.3. Nội dung và các thông số nghiên cứu

a. Mục tiêu 1: nghiên cứu mô tả cắt ngang

– Nội dung nghiên cứu: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm

của các bệnh tăng sinh tủy ác tính: đa hồng cầu nguyên phát, tăng

+ Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: tuổi, giới, xếp loại

tiểu cầu tiên phát và xơ tủy nguyên phát:

+ Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân theo thể bệnh: tuổi, giới, triệu

thể bệnh;

chứng toàn thân, thiếu máu, xuất huyết, lách to, gan to, huyết khối tại

+ Một số đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân theo thể bệnh: số lượng và

thời điểm chẩn đoán;

hình thái tế bào máu ngoại vi, tế bào học và mô học tủy xương, đông

máu huyết tương, một số chỉ số hóa sinh máu;

+ Xác định bất thường NST: tỷ lệ bất thường NST, đặc điểm bất thường

+ Xác định tỷ lệ một số đột biến gen có ý nghĩa trong MPN: JAK2

số lượng và cấu trúc NST;

V617F, JAK2 exon 12, CALR typ 1, typ 2 và một số typ hiếm gặp khác,

MPL W515L/K và một số typ hiếm gặp khác. Lựa chọn nghiên cứu các

đột biến gen này vì đây được coi là các đột biến gây bệnh trong MPN,

được WHO sử dụng như một tiêu chuẩn chẩn đoán. Bên cạnh đó, các

đột biến gen này còn có giá trị tiên lượng: đột biến JAK2 V617F có tỷ

lệ gặp huyết khối cao, đột biến CALR có tỷ lệ gặp huyết khối thấp và

thời gian sống thêm toàn bộ (Overall survival - OS) kéo dài, trong khi

+ Phân nhóm nguy cơ tại thời điểm chẩn đoán: PV gồm 2 nhóm nguy cơ

bệnh nhân triple – negative có OS ngắn22,132.

thấp và cao dựa vào yếu tố tuổi và tiền sử huyết khối; ET gồm 4 nhóm

nguy cơ rất thấp, thấp, trung bình, cao dựa vào yếu tố tuổi, tiền sử

huyết khối, SLBC, đột biến gen JAK2 V617F; PMF gồm 4 nhóm nguy

cơ thấp, trung bình – 1, trung bình – 2, cao dựa vào yếu tố tuổi, SLBC,

+ So sánh một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của bệnh nhân theo tình

Hb, tỷ lệ tế bào blast máu ngoại vi, triệu chứng toàn thân69,86,133;

trạng đột biến gen (JAK2 V617F, JAK2 exon 12, CALR, MPL) và theo

nhóm nguy cơ.

+ Thông tin hành chính: tuổi, giới;

+ Thông số lâm sàng: thiếu máu, xuất huyết, gan to, lách to, huyết khối,

– Các thông số nghiên cứu:

+ Số lượng bạch cầu (SLBC), số lượng hồng cầu (SLHC), lượng huyết

triệu chứng toàn thân…;

sắc tố (Hb), hematocrit (Hct), số lượng tiểu cầu (SLTC), hình thái tế

bào máu ngoại vi tại thời điểm chẩn đoán;

+ Số lượng tế bào tủy xương, mật độ tế bào sinh máu, đặc điểm mẫu tiểu

+ Chỉ số xét nghiệm di truyền, sinh học phân tử:

+ Xét nghiệm công thức NST từ dịch hút tủy xương: phân tích các bất

cầu (MTC), đặc điểm xơ hóa tủy xương;

+ Xét nghiệm sinh học phân tử phát hiện các đột biến gen: JAK2 V617F,

thường số lượng, cấu trúc NST;

JAK2 exon 12 (với PV), bệnh nhân ET và PMF nếu âm tính với JAK2

V617F sẽ được giải trình tự gen thế hệ mới tìm đột biến CALR exon 9,

+ Tỷ lệ bệnh nhân có lách to, thiếu máu, xuất huyết, huyết khối theo kiểu

MPL exon 10;

+ Các chỉ số tế bào máu ngoại vi và tủy xương theo kiểu gen;

+ Đặc điểm mô học tủy xương theo kiểu gen;

gen;

b. Mục tiêu 2: nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

– Nội dung nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị, sống thêm toàn bộ

và mối liên quan với một số đặc điểm sinh học của bệnh nhân tăng

+ Đánh giá kết quả điều trị: bệnh nhân được điều trị với các liệu pháp

sinh tủy ác tính.

hiện có (Best available therapy – BAT) theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học” được Bộ Y Tế ban hành và

khuyến cáo điều trị bệnh tăng sinh tủy ác tính của Mạng lưới LXM

Châu Âu (European LeukemiaNet – ELN)71,134. Điều trị cụ thể như sau:

+ Nhóm nguy cơ thấp (n = 45 bệnh nhân):

– Điều trị bệnh nhân PV:

• Rút máu tĩnh mạch nhằm duy trì Hct < 0,45 l/l. Thông thường, với bệnh

nhân nặng > 50 kg, mỗi lần rút 350 ml máu tĩnh mạch, 2 lần mỗi tuần

cho đến khi đạt được Hct mong muốn. Đối với bệnh nhân nặng < 50

kg, thể tích máu mỗi lần tháo bỏ sẽ thấp hơn, không quá 7 ml/kg cân

nặng mỗi tuần 70,71.

• Aspirin liều thấp (81-100 mg/ngày) hoặc Clopidogrel 75 mg/ngày nếu

không có tiền sử chảy máu nặng;

• Thuốc giảm tế bào chỉ dùng cho bệnh nhân nguy cơ thấp khi: không đạt

được Hct đích khi điều trị bằng rút máu tĩnh mạch, lách to nhanh và có

triệu chứng, bạch cầu và/hoặc tiểu cầu tăng nhanh, không kiểm soát

được các triệu chứng liên quan đến bệnh. Thuốc lựa chọn bước 1 là

Hydroxyurea (liều dùng xin tham khảo ở phần điều trị bệnh nhân nhóm

+ Nhóm nguy cơ cao (n = 64 bệnh nhân):

nguy cơ cao dưới đây).

• Rút máu tĩnh mạch nhằm duy trì Hct < 0,45 l/l;

• Aspirin liều thấp (81-100 mg/ngày) hoặc Clopidogrel 75 mg/ngày nếu

không có tiền sử chảy máu nặng;

• Thuốc giảm tế bào: lựa chọn bước 1 là Hydroxyurea, liều khởi đầu 15-

20 mg/kg mỗi ngày chia 2 lần, điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận.

Hydroxyurea bắt đầu có tác dụng sau 3-5 ngày điều trị. Do

Hydroxyurea làm giảm các tế bào máu khác nên lưu ý điều chỉnh liều

sao cho số lượng tiểu cầu không giảm dưới 100 G/l và bạch cầu trung

tính không nhỏ hơn 1 G/l;

+ Nhóm nguy cơ thấp và rất thấp (n = 104 bệnh nhân):

– Điều trị bệnh nhân ET:

• Aspirin liều thấp (81-100 mg) hoặc Clopidogrel 75 mg hàng ngày;

• Chỉ dùng thuốc làm giảm số lượng tiểu cầu cho nhóm này khi: xuất

hiện huyết khối mới, bệnh von Willebrand mắc phải; lách to nhiều,

bạch cầu và tiểu cầu tăng cao; có triệu chứng toàn thân (mệt mỏi,

ngứa, ra mồ hôi đêm); rối loạn vi tuần hoàn không đáp ứng với

Aspirin hoặc Clopidogrel. Thuốc lựa chọn bước 1 là Hydroxyurea

(liều dùng xin tham khảo ở phần điều trị bệnh nhân nhóm nguy cơ

+ Nhóm nguy cơ trung bình và cao (n = 146 bệnh nhân):

trung bình và cao dưới đây);

• Thuốc giảm số lượng tiểu cầu: lựa chọn bước 1 là Hydroxyurea liều

khởi đầu 15 mg/kg mỗi ngày chia 2 lần. Với bệnh nhân kháng hoặc

không dung nạp với Hydroxyurea (có một trong hai tiêu chuẩn sau:

(1) SLTC > 600 G/l sau 3 tháng điều trị Hydroxyurea với liều ≥

2000 mg/ngày; (2) SLTC > 400 G/l và SLBC < 2,5 G/l hoặc Hb <

100 g/l với liều Hydroxyurea bất kỳ): chuyển điều trị bước 2 với

Anagrelide liều khởi đầu 0,5 mg x 2 lần/ngày, điều chỉnh liều theo

đáp ứng tế bào máu;

+ Gạn tiểu cầu nếu bệnh nhân có SLTC > 1000 G/l (n = 142 bệnh nhân;

• Aspirin liều thấp (81-100 mg) hoặc Clopidogrel 75 mg hàng ngày.

số lần gạn ít nhất là 1, nhiều nhất là 4 lần).

+ Hydroxyurea liều khởi đầu 500 – 1000 mg/ngày nếu có một trong các

– Điều trị bệnh nhân PMF:

biểu hiện sau:

• Lách to nhiều (> 10 cm dưới bờ sườn)

• SLBC > 25 G/l

+ Dùng thuốc kích thích sinh hồng cầu (Erythropoietin) nếu EPO huyết

• SLTC > 1000 G/l

+ Dùng Prednisone kết hợp Thalidomide nếu không đáp ứng với

thanh < 500 mU/ml;

+ Truyền khối hồng cầu khi Hb < 80 g/l;

+ Truyền khối tiểu cầu khi SLTC < 20 G/l;

Erythropoietin;

+ 01 bệnh nhân PMF được điều trị thuốc ức chế JAK (Ruxolitinib), chi

tiết như sau:

Bệnh nhân nam 70 tuổi, có tiền sử Gout mạn tính, phát hiện lách to dần

theo thời gian 5 năm nhưng chưa khám và điều trị. Bệnh nhân vào viện vì mệt

mỏi tăng dần, lách to nhanh, đầy bụng, ăn nhanh no, ra mồ hôi đêm.

Khám lâm sàng: không sốt, không thiếu máu, không xuất huyết, lách to

độ IV mật độ chắc, không đau, bờ tù.

Xét nghiệm máu: SLBC 53 G/l (tủy bào 4%, hậu tủy bào 6%, bạch cầu

đũa 6%, trung tính 75%, mono 3%, ưa acid 3%, ưa base 1%, lympho 2%); Hb

141 g/l (kích thước không đều, có hồng cầu giọt lệ, hồng cầu non ra máu

ngoại vi); SLTC 294 G/l; acid uric 520 µmol/l, LDH 1602 U/l, creatinin 98

µmol/l, AST/ALT 38/40 U/l.

Tủy đồ: số lượng tế bào tủy 51 G/l, thành phần giống máu ngoại vi.

Sinh thiết tủy xương: mật độ tế bào tủy bình thường, dòng hồng cầu giảm

sinh, dòng bạch cầu hạt phát triển được, dòng mẫu tiểu cầu tăng sinh, rối loạn

hình thái, không gặp ALIPs, tăng sinh xơ collagen độ 3.

Đột biến gen: JAK2 V617F dương tính.

Chẩn đoán: Xơ tủy giai đoạn toàn phát, nhóm nguy cơ trung bình - 2.

+ Đánh giá đáp ứng điều trị về huyết học dựa trên các tiêu chí của ELN;

+ Đánh giá tỷ lệ tử vong, tỷ lệ xuất hiện các biến cố huyết khối, chuyển

Điều trị: Ruxolitinb 15 mg x 2 lần/ngày.

dạng xơ tủy (với PV và ET), chuyển dạng LXM cấp (với PMF), thời

+ Tìm hiểu mối liên quan giữa một số đặc điểm sinh học với thời gian

gian sống thêm toàn bộ;

sống thêm toàn bộ.

+ Đáp ứng điều trị về huyết học trong quá trình theo dõi các thời điểm 3,

– Thông số nghiên cứu:

+ Tỷ lệ xuất hiện huyết khối sau điều trị;

+ Tỷ lệ tử vong, nguyên nhân tử vong;

+ Thời gian sống thêm toàn bộ.

6, 12, 18, 24 tháng;

2.2.4. Vật liệu và kỹ thuật nghiên cứu

2.2.4.1. Bệnh phẩm

+ 2 ml máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA K3 để đếm các chỉ số

– Máu ngoại vi:

huyết học máu ngoại vi và làm tiêu bản máu đàn;

+ 0,5 ml dịch tủy có chống đông bằng EDTA K3 để làm xét nghiệm

– Dịch hút tủy xương: chọc hút tủy xương ở gai chậu sau trên

+ 0,5 ml dịch tủy có chống đông bằng heparin sodium cho vào ống

huyết tủy đồ;

nghiệm có 1,5 ml môi trường nuôi cấy tế bào RPMI 1640 để nuôi cấy

+ Lấy 2 ml dịch tủy cho vào ống chống đông bằng EDTA K3, tách tế bào

và phân tích NST;

bạch cầu, bảo quản mẫu để làm xét nghiệm RT – PCR phát hiện đột

biến gen JAK2 V617F và giải trình tự gen thế hệ mới phát hiện đột biến

gen JAK2 exon 12, CALR, MPL;

+ Mảnh sinh thiết dài tối thiểu 1 – 1,5 cm để phân tích mô học tủy xương

– Sinh thiết tủy xương: ở gai chậu sau trên

và nhuộm sợi xơ reticulin, collagen bằng kỹ thuật nhuộm Gomori.

2.2.4.2. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu, quy trình kỹ thuật xét nghiệm

Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện tại khoa: Tế bào – Tổ chức

học, Di truyền – Sinh học phân tử thuộc Viện Huyết học - Truyền máu Trung

Ương. Các quy trình xét nghiệm tiêu chuẩn đã được phê duyệt bởi Hội đồng

khoa học kỹ thuật của Viện. Nghiên cứu sử dụng các trang thiết bị, phương

+ Các hệ thống máy đếm tế bào tự động DXH – 800 của Beckman

tiện dụng cụ hiện đại, gồm có:

+ Hệ thống máy nhuộm HE tiêu bản sinh thiết tủy xương, nhuộm sợi xơ

Coulter, ADVIA 2120i của Siemens;

+ Hệ thống chụp tự động của Carl ZEISS, phần mềm phân tích NST tự

Gemini AS của Thermo ScientificTM;

+ Hệ thống máy PCR Mastercycler nexus GX2 của Eppendorf;

+ Hệ thống giải trình tự gen thế hệ mới Miseq của Illumina;

động Ikaros Karyotyping System;

+ Xét nghiệm tủy đồ: phân tích số lượng và hình thái tế bào tủy.

+ Xét nghiệm di truyền – sinh học phân tử:

– Các xét nghiệm được thực hiện với dịch hút tế bào tủy xương:

• Nuôi cấy tế bào tủy xương: xét nghiệm phân tích NST từ tế bào tủy

xương (nuôi cấy, lập karytype bằng hệ thống karyotyping với phần

mềm Ikaros.

• Lưu mẫu làm gen và xét nghiệm các đột biến gen khi có chẩn đoán

xác định PV, ET, PMF: đột biến JAK2 V617F bằng phương pháp RT-

PCR; đột biến JAK2 exon 12 với bệnh nhân PV không có đột biến

JAK2 V617F; đột biến CALR exon 9 và MPL exon 10 với bệnh nhân

ET và PMF không có đột biến JAK2 V617F. Các đột biến gen JAK2

exon 12, CALR, MPL được phát hiện bằng kỹ thuật giải trình tự gen thế

hệ mới.

+ Xét nghiệm sinh thiết tủy xương: phân tích mật độ tế bào sinh máu,

– Các xét nghiệm được thực hiện với mảnh sinh thiết tủy xương:

hình thái và phân bố MTC;

+ Xét nghiệm nhuộm sợi xơ reticulin và collagen bằng kỹ thuật

nhuộm Gomori: đánh giá mức độ xơ hóa tủy xương.

Tóm tắt quy trình xét nghiệm và hóa chất, sinh phẩm làm xét nghiệm

sinh thiết tủy xương, nhuộm sợi xơ reticulin và collagen, xét nghiệm di truyền

– sinh học phân tử được viết ở phần phụ lục.

2.2.5. Các tiêu chuẩn xếp loại và đánh giá đáp ứng

Các triệu chứng lâm sàng được thăm khám và nhận định bởi bác sĩ

chuyên khoa, điều trị tại khoa Bệnh máu tổng hợp II, Viện Huyết học –

Truyền máu Trung Ương. Các phương pháp xét nghiệm tế bào, tủy xương, di

truyền – sinh học phân tử được tiến hành theo quy trình chuẩn tại Viện Huyết

học – Truyền máu Trung Ương. Một số tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong

nghiên cứu được mô tả dưới đây:

– Tiêu chuẩn chẩn đoán PV theo WHO 2008135:

Tiêu chuẩn chính:

1) Hb >185 g/l (nam) hoặc >165 g/l (nữ) hoặc tăng thể tích khối hồng cầu

toàn thể > 25% giá trị bình thường;

2) Có đột biến JAK2 V617F hoặc JAK2 exon 12.

Tiêu chuẩn phụ:

1) Tăng sinh 3 dòng tế bào tủy;

2) Nồng độ erythropoietin huyết thanh giảm.

3) Tạo cụm hồng cầu (endogenous erythroid colony – EEC) khi nuôi cấy

cụm tế bào tủy không dùng chất kích thích sinh hồng cầu.

Chẩn đoán xác định PV khi có cả 2 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn

phụ hoặc tiêu chuẩn chính số 1 và 2 tiêu chuẩn phụ.

– Tiêu chuẩn chẩn đoán ET theo WHO 2008135:

1) Số lượng tiểu cầu ≥ 450 G/l;

2) Tăng sinh mẫu tiểu cầu trưởng thành, kích thước lớn. Mức độ tăng sinh

dòng bạch cầu hạt và dòng hồng cầu nếu có thì cũng ít hơn nhiều so với

mức tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu;

3) Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với CML, PV,

PMF, MDS và các bệnh lý ác tính khác của dòng tủy;

4) Có đột biến JAK2 V617F hoặc dấu ấn đơn dòng khác; hoặc không có

bằng chứng tăng tiểu cầu phản ứng;

Chẩn đoán xác định ET khi có cả 4 tiêu chuẩn trên.

– Tiêu chuẩn chẩn đoán PMF theo WHO 2008135:

Tiêu chuẩn chính:

1) Tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu có bất thường hình thái (mẫu tiểu cầu từ

nhỏ đến lớn, có tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất bất thường và ưu sắc, có

nhân cuộn và cô đặc bất thường) đi kèm với xơ tủy reticulin và/hoặc

collagen; nếu không có xơ tủy reticulin thì thay đổi bất thường mẫu tiểu

cầu đi kèm với tăng mật độ tế bào tủy, tăng sinh dòng bạch cầu hạt và

thường giảm dòng hồng cầu (giai đoạn tiền xơ tủy);

2) Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với CML, PV, ET,

MDS và các bệnh lý ác tính khác của dòng tủy;

3) Có đột biến JAK2 V617F hoặc dấu ấn đơn dòng khác (ví dụ đột biến

gen MPL W515K/L), hoặc không có bằng chứng của xơ tủy phản ứng.

Tiêu chuẩn phụ:

1) Tăng nguyên hồng bạch cầu;

2) Tăng nồng độ LDH huyết thanh;

3) Thiếu máu;

4) Lách to.

Chẩn đoán xác định PMF khi có cả 3 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.

+ Triệu chứng toàn thân được xác định khi bệnh nhân có một trong ba

– Một số tiêu chuẩn sử dụng trong đánh giá các biểu hiện lâm sàng:

dấu hiệu sau: (1) gầy sút trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng một

năm tính đến thời điểm chẩn đoán, (2) sốt không giải thích được

+ Phân độ lách to:

nguyên nhân, (3) ra mồ hôi đêm trên 1 tháng;

Độ 1 Lách to dưới bờ sườn 2 cm

Độ 2 Lách to dưới bờ sườn 4 cm

Độ 3 Lách to ngang rốn

+ Biến cố huyết khối động mạch bao gồm: nhồi máu cơ tim cấp, cơn

Độ 4 Lách to quá rốn tới mào chậu

đau thắt ngực không ổn định, đột quỵ, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng

+ Biến cố huyết khối tĩnh mạch bao gồm: huyết khối tĩnh mạch sâu,

qua, bệnh động mạch ngoại vi;

thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo,

+ Rối loạn vi tuần hoàn gồm một trong các biểu hiện: tê bì tay chân, đau

huyết khối tĩnh mạch xoang não;

+ Phụ thuộc truyền máu là khi bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu đòi

đầu, chóng mặt, đỏ và đau đầu chi;

hỏi phải truyền khối hồng cầu ở bất kỳ lần vào viện nào.

– Khoảng giới hạn tham chiếu của một số chỉ số tế bào máu ngoại vi

ở người lớn được Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương ban hành

năm 2018:

Chỉ số Khoảng tham chiếu

SLHC Nam 4,32 - 5,72 T/l

Nữ 3,9 - 5,03 T/l

Nam 135 - 175 g/l Hb Nữ 120 - 155 g/l

SLBC 4 - 10 G/l

SLTC 150 - 450 G/l

– Tiêu chuẩn đánh giá mức độ xơ hóa tủy xương theo tác giả Thiele136:

Bảng 2.1: Phân độ xơ hóa tủy xương

Độ xơ Tiêu chuẩn

Rải rác sợi reticulin dài, không có điểm giao cắt, tương ứng với tủy 0 xương bình thường

Mạng lưới lỏng lẻo sợi reticulin với nhiều điểm giao cắt, đặc biệt 1 vùng quanh mạch máu

Sợi reticulin lan tràn, dày đặc với nhiều điểm giao cắt, đôi khi thấy

2 bó sợi dày khu trú tương ứng sợi collagen, có thể đi kèm với cốt hóa

khu trú

Sợi reticulin lan tràn, dày đặc với nhiều điểm giao cắt và bó sợi to 3 dày tương ứng sợi collagen, thường liên quan với cốt hóa

– Tiêu chuẩn đánh giá bất thường NST:

Theo quy định danh pháp Quốc tế về NST người ISCN 2016: phân tích

+ Bất thường cấu trúc: khi có tối thiểu 2 cụm phân bào có cùng 1 bất

tối thiểu 20 cụm phân bào. Quy định bất thường NST khi:

+ Bất thường số lượng:

thường cấu trúc.

• Trên lưỡng bội (> 46 NST): khi có tối thiểu 2 cụm phân bào có thêm

cùng loại NST;

• Dưới lưỡng bội (< 46 NST): khi có tối thiểu 3 cụm phân bào mất cùng

loại NST.

– Tiêu chuẩn phân nhóm nguy cơ bệnh nhân PV69:

Bảng 2.2: Phân nhóm nguy cơ PV

Yếu tố tiên lượng Nhóm nguy cơ

Tuổi < 60 Thấp Không có tiền sử huyết khối

Tuổi ≥ 60 Cao Có tiền sử huyết khối

– Tiêu chuẩn phân nhóm nguy cơ bệnh nhân ET86:

Bảng 2.3: Phân nhóm nguy cơ ET theo điểm IPSET – thrombosis sửa đổi

Nhóm nguy Tiêu chuẩn

cơ

Có tiền sử huyết khối hoặc tuổi > 60 và có đột biến JAK2 Cao V617F

Tuổi > 60, không có tiền sử huyết khối, không có đột biến Trung bình JAK2 V617F

Tuổi ≤ 60 và không có tiền sử huyết khối, có đột biến JAK2 Thấp V617F

Tuổi ≤ 60 và không có tiền sử huyết khối, không có đột Rất thấp biến JAK2 V617F

– Tiêu chuẩn phân nhóm nguy cơ bệnh nhân PMF133:

Bảng 2.4: Phân nhóm nguy cơ PMF theo điểm DIPSS

Yếu tố nguy cơ Điểm

Tuổi > 65 1

SLBC > 25 G/l 1

Hemoglobin < 100 g/l 2

Tỷ lệ blast ở máu ≥ 1% 1

Có triệu chứng toàn thân 1

Nhóm tiên lượng

Thấp 0 điểm

Trung bình – 1 1 – 2 điểm

Trung bình – 2 3 – 4 điểm

Cao 5 – 6 điểm

– Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng sau điều trị:

Bảng 2.5: Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị PV theo ELN 2011137

Mức độ đáp ứng Tiêu chí

− Hematocrit < 0,45 l/l mà không cần rút máu

− SLTC ≤ 400 G/l

Đáp ứng hoàn toàn − SLBC ≤ 10 G/l

− Lách không to

− Không có triệu chứng liên quan đến bệnh*

− Bệnh nhân không thỏa mãn đủ 5 tiêu chí của đáp

ứng hoàn toàn, HOẶC Đáp ứng một phần − Hct < 0,45 l/l mà không cần rút máu, HOẶC

− Đáp ứng ít nhất 3 tiêu chí khác

Không đáp ứng Không đạt mức đáp ứng một phần

*Triệu chứng liên quan đến bệnh gồm: rối loạn vi tuần hoàn, ngứa, đau đầu.

Bảng 2.6: Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị ET theo ELN 2011137

Mức độ đáp ứng Tiêu chí

− SLTC ≤ 400 G/l

− SLBC ≤ 10 G/l Đáp ứng hoàn toàn − Lách không to

− Không có triệu chứng liên quan đến bệnh*

− Bệnh nhân không thỏa mãn đủ 4 tiêu chí của đáp

Đáp ứng một phần ứng hoàn toàn, HOẶC

− SLTC ≤ 600 G/l, hoặc giảm > 50% so với ban đầu

Không đáp ứng Không đạt mức đáp ứng một phần

*Triệu chứng liên quan đến bệnh gồm: rối loạn vi tuần hoàn, ngứa, đau đầu.

Bảng 2.7: Một số tiêu chuẩn đáp ứng điều trị PMF theo ELN 2013138

Cải thiện lâm sàng − Cải thiện tình trạng thiếu máu, lách to hoặc triệu

chứng lâm sàng

− Không có bằng chứng tiến triển của bệnh hoặc tăng

nặng mức độ thiếu máu, giảm tiểu cầu, BCTT

Cải thiện thiếu máu Bệnh nhân không phụ thuộc truyền máu: Hb tăng ≥ 20

g/l so với ban đầu

Bệnh nhân phụ thuộc truyền máu: không còn phụ thuộc

truyền máu

Cải thiện kích Bệnh nhân có lách to 5 – 10 cm dưới bờ sườn trái:

thước lách không còn sờ thấy lách

Bệnh nhân lách to > 10 cm dưới bờ sườn trái: giảm ≥

50% kích thước

+ Thời gian tử vong: tính từ khi bắt đầu điều trị đến khi tử vong;

– Thời gian sống thêm toàn bộ:

+ Thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival – OS): thời gian từ

khi bệnh nhân được chẩn đoán đến khi bệnh nhân tử vong hoặc đến

thời điểm kết thúc theo dõi.

2.3. Xử lý và phân tích số liệu

Các dữ liệu được thu thập và mã hóa bằng phần mềm Excel, xử lý

thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0. Các thuật toán thống kê được

sử dụng: tính tỷ lệ, trung bình, trung vị, min, max, so sánh tỷ lệ, tính phương

sai, kiểm định phi tham số…để mô tả các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, đột

biến gen, đáp ứng với điều trị và liên quan với một số đặc điểm sinh học của

bệnh nhân.

Sử dụng ước tính Kaplan-Meier để phân tích thời gian sống thêm toàn

bộ, xác suất sống thêm toàn bộ tại thời điểm 36 tháng. Hồi quy logistic được

sử dụng để phân tích mối liên quan giữa các nhóm bệnh nhân theo đột biến

gen, nhóm nguy cơ đến xác suất sống thêm toàn bộ.

Sử dụng mô hình Cox Regression để phân tích tác động của một số yếu

tố nguy cơ tác động có ý nghĩa đến xác suất sống thêm toàn bộ tại thời điểm

36 tháng.

2.4. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao khả năng chẩn đoán xếp loại bệnh

tăng sinh tủy ác tính, phân tích một số đột biến gen và đánh giá mối liên quan

giữa tình trạng đột biến gen đến biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và kết quả

điều trị để góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh nhân. Phác

đồ điều trị tuân theo cuốn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý huyết

học”, được Bộ Y tế ban hành và đã được áp dụng tại nhiều cơ sở trong đó có

Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương. Xét nghiệm được thực hiện với

các mẫu bệnh phẩm. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân tự nguyện tham gia

vào nghiên cứu. Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạo đức Trường Đại

học Y Hà Nội theo quyết định số 187/HĐĐĐĐHYHN ngày 20 tháng 02 năm

2016.

Về bảo mật trong nghiên cứu:

– Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự đồng ý chấp thuận tham gia

nghiên cứu của đối tượng nghiên cứu trước khi tiến hành;

– Các thông tin cá nhân được giữ kín bởi người thu thập số liệu và thực

hiện đề tài, không để lộ ra ngoài;

– Áp dụng một số biện pháp để giữ bí mật riêng tư: mã hóa các thông tin

cá nhân, quy định cụ thể những người có trách nhiệm được tiếp cận với

các thông tin của nghiên cứu và được chia sẻ các thông tin của nghiên

cứu. Việc công bố các kết quả nếu có liên quan đến các thông tin cá

nhân phải được phép của cá nhân đối tượng tham gia nghiên cứu;

– Hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của Viện

Huyết học – Truyền máu Trung ương.

2.5. Sơ đồ nghiên cứu

Chương 3

KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh

n Chẩn đoán %

250 ET 59,2

109 PV 25,8

63 PMF 14,9

422 Tổng 100

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, ET gặp nhiều nhất

(59,2%), tiếp đến là PV (25,8%) và ít gặp nhất là PMF (14,9%).

3.1.2. Đặc điểm về tuổi và giới

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Nam Nữ Chung Nhóm tuổi n % n % n %

< 40 20 10,9 30 12,6 50 11,8

40 - 49 21 11,4 17 7,1 38 9,1

50 - 59 36 19,6 49 20,6 85 20,1

60 - 69 52 28,2 83 34,9 135 32,0

> 70 55 29,9 59 24,8 114 27,0

Tổng 184 100 238 100 422 100

Tuổi trung bình 60,6 ± 15,6 60,1 ± 15,1 60,3 ± 15,3

Nhận xét: Bệnh gặp ở cả hai giới, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân

nghiên cứu là 60,3 tuổi; 59% bệnh nhân ≥ 60 tuổi.

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ở từng thể bệnh

ET PV PMF

(n = 250) (n = 109) (n = 63) Nhóm tuổi

n % n % n %

31 12,4 14 12,8 5 7,9 < 40

22 8,8 14 12,8 2 3,2 40 - 49

59 23,6 20 18,3 6 9,5 50 - 59

73 29,2 38 34,8 24 38,1 60 - 69

65 26,0 23 21,1 26 41,3 > 70

250 100 109 100 63 100 Tổng

Tuổi trung bình 60,1 ± 15,7 57,4 ± 15,2 65,9 ± 13,3 ± SD (tuổi)

0,016 p

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân PMF là 65,9 tuổi, cao hơn so

với bệnh nhân ET (60,1 tuổi) và PV (57,4 tuổi). Sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê so với p = 0,016.

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo giới ở từng thể bệnh

ET PV PMF

(n = 250) (n = 109) (n = 63) Giới

n % n % n %

Nam 98 39,2 60 55 26 41,3

Nữ 152 60,8 49 45 37 58,7

Tổng 250 100 109 100 63 100

Nhận xét: Mặc dù bệnh gặp ở cả hai giới nhưng bệnh nhân nữ chiếm tỷ

lệ cao hơn ở ET và PMF (60,8% và 58,7%), trong khi PV gặp nhiều hơn ở

bệnh nhân nam (55%).

3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân tăng sinh tủy

ác tính

3.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.5: Một số triệu chứng lâm sàng ở các thể bệnh

ET PV PMF

(n = 250) (n = 109) (n = 63) Triệu chứng

n % n % n %

114 45,6 67 61,5 3 4,8 Rối loạn vi tuần hoàn (tê tay chân, đỏ và đau đầu chi…)

Ngứa 10 9,2 17 27,0 0 0

Đau xương 0 0 0 0 4 6,3

Nhiễm trùng 0 0 0 0 10 15,9

Nam 39 15,6 26 41,3 Thiếu máu - - Nữ 37 14,8 28 44,4

Xuất huyết 8 3,2 2 1,8 8 12,7

Gan to 3 1,2 5 4,6 16 25,4

Lách to 24 9,6 21 19,3 57 90,5

47 18,8 14 12,8 9 14,3

Tiền sử huyết khối (nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới…)

Nhận xét:

– Triệu chứng rối loạn vi tuần hoàn khá thường gặp ở bệnh nhân ET và

PV (45,6% và 61,5%), gồm các biểu hiện: tê tay chân, đỏ và đau đầu

chi, đau đầu, chóng mặt;

– Biểu hiện ngứa gặp ở 10/109 bệnh nhân PV và 17/63 PMF, đặc biệt,

ngứa hay xuất hiện ở bệnh nhân PV sau khi tắm nước nóng;

– Tại thời điểm chẩn đoán, chúng tôi gặp 10/63 bệnh nhân PMF có nhiễm

trùng, trong khi không gặp ở bệnh nhân PV và ET;

– Tỷ lệ cao bệnh nhân PMF có thiếu máu (85,7%), trong khi chỉ 30,4%

bệnh nhân ET gặp triệu chứng này;

– 8/63 bệnh nhân PMF có triệu chứng xuất huyết, bên cạnh đó, chúng tôi

cũng gặp 8/250 bệnh nhân ET và 2/109 bệnh nhân PV có xuất huyết;

– Triệu chứng lách to và gan to gặp ở cả 3 thể bệnh, nhưng phổ biến nhất

ở bệnh nhân PMF (90,5% bệnh nhân có lách to và 25,4% bệnh nhân có

gan to);

– Ở cả 3 thể bệnh, chúng tôi đều gặp bệnh nhân có tiền sử huyết khối:

18,8% bệnh nhân ET, 12,8% bệnh nhân PV và 14,3% bệnh nhân PMF.

Bảng 3.6: Một số đặc điểm huyết khối ở các thể bệnh

ET PV PMF

(n = 47) (n = 14) (n = 9) Đặc điểm huyết khối

n % n % n %

25 53,2 13 92,9 5 55,6 Nhồi máu não

Huyết khối tĩnh mạch 7 14,9 0 0 1 11,1 sâu chi dưới

Huyết khối tĩnh mạch 3 6,4 0 0 0 0 chậu

10 21,3 1 7,1 0 0 Nhồi máu cơ tim

0 0 0 0 3 33,3 Nhồi máu lách

Nhồi máu phổi + huyết

0 0 0 0 khối tĩnh mạch sâu chi 1 2,1

dưới

Nhồi máu não + nhồi

máu phổi + huyết khối 1 2,1 0 0 0 0

tĩnh mạch sâu chi dưới

Nhận xét: Trong những bệnh nhân có tiền sử huyết khối, phần lớn

trường hợp là huyết khối động mạch (35/47 bệnh nhân ET có nhồi máu não

hoặc nhồi máu cơ tim; 13/14 bệnh nhân PV có nhồi máu não; 8/9 bệnh nhân

PMF có nhồi máu não hoặc nhồi máu lách). Chúng tôi gặp 2 bệnh nhân ET có

nhiều hơn 1 vị trí huyết khối: 1 bệnh nhân có nhồi máu phổi và huyết khối

tĩnh mạch sâu chi dưới, 1 bệnh nhân có nhồi máu não, nhồi máu phổi và huyết

khối tĩnh mạch sâu chi dưới.

Bảng 3.7: Đặc điểm lách to ở các thể bệnh

ET PV PMF

(n = 24) (n = 21) (n = 57) Đặc điểm lách to

n % n % n %

Độ I 20 83,3 13 61,9 23 40,4

Độ II 3 12,5 5 23,8 15 26,3 Mức độ lách Độ III 1 4,2 3 14,3 7 12,3

Độ IV 0 0 0 0 12 21,1

Bề mặt nhẵn 24 100 21 100 57 100

Mật độ chắc 10 41,7 11 52,4 47 82,5

Mật độ mềm 14 58,3 10 47,6 10 17,5 Tính chất lách

Bờ răng cưa 0 0 1 4,8 15 26,3

Bờ tù 24 100 20 95,2 42 73,7

Nhận xét: Mức độ lách to khác nhau giữa 3 thể bệnh, cụ thể, bệnh nhân

ET và PV chủ yếu gặp lách to độ I và II (23/24 bệnh nhân ET và 18/21 bệnh

nhân PV), trong khi đó 19/57 bệnh nhân PMF có lách to độ III và IV. Bên

cạnh đó, phần lớn trường hợp lách to ở bệnh nhân PMF có mật độ chắc

(82,5%) và sờ thấy bờ răng cưa (26,3%).

Bảng 3.8: Phân nhóm nguy cơ ở các thể bệnh

ET PV PMF

(n = 250) (n = 109) (n = 63) Nhóm nguy cơ

n % n % n %

Thấp 53 21,2 45 41,3 8 12,7

Trung bình - 1 51 20,4 0 0 23 36,5

Trung bình - 2 42 16,8 0 0 28 44,4

104 41,6 64 58,7 4 6,3 Cao

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ET (41,6%) và PV (58,7%) thuộc nhóm

nguy cơ cao; trong khi 80,9% bệnh nhân PMF thuộc nhóm nguy cơ trung bình

1 và 2 theo DIPSS.

3.2.2. Một số đặc điểm xét nghiệm

3.2.2.1. Đặc điểm tế bào máu ngoại vi

Để mô tả giá trị giữa của các chỉ số xét nghiệm, nghiên cứu sử dụng giá

trị trung vị vì lý do: (1) kết quả của các báo cáo quốc tế đều sử dụng trung vị,

nên để thuận tiện trong việc so sánh kết quả của nghiên cứu với các tác giả

khác, (2) nghiên cứu gồm ba thể bệnh khác nhau nên khoảng dao động của

chỉ số xét nghiệm giữa giá trị nhỏ nhất và lớn nhất rất rộng, do đó, việc sử

dụng giá trị trung vị sẽ ít bị ảnh hưởng bởi các giá trị ngoại biên (outlier).

Bảng 3.9: Một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở các thể bệnh

ET PV PMF

Chỉ số (trung vị)

(n = 250) (n = 109) (n = 63)

6,9 3,4 SLHC (T/l) 4,6

198 93 Hb (g/l) 131

0,62 0,28 Hct (l/l) 0,41

16,7 18,8 RDW (%) 15,4

13,2 16,8 SLBC (G/l) 13,3

401 334 SLTC (G/l) 1149

Nhận xét:

– Trung vị SLHC và lượng Hb tăng ở bệnh nhân PV (6,9 T/l và 198 g/l)

và giảm ở bệnh nhân PMF (3,4 T/l và 93 g/l);

– RDW tăng cao nhất ở bệnh nhân PMF (18,8%) cho thấy sự đa dạng về

kích thước hồng cầu ở nhóm bệnh nhân này;

– Trung vị SLBC tăng ở cả 3 thể bệnh nhưng cao nhất ở bệnh nhân PMF

(16,8 G/l);

– Trung vị SLTC tăng ở bệnh nhân ET (1149 G/l) trong khi ở giới hạn

bình thường ở bệnh nhân ET và PV.

Bảng 3.10: Thay đổi lượng Hb ở các thể bệnh

ET (n = 250) PV (n = 109) PMF (n = 63) Hb (g/l)

% n % n % n

0,8 0 0 19 30,2 < 80 2

10,8 0 0 17 27,0 80 - 99 27

15,2 0 0 16 25,4 100 - 119 38

70,8 0 0 8 12,7 120 - 165 177

2,4 16 14,7 1 1,6 166 - 185 6

0,0 43 39,4 1 1,6 186 - 200 0

0,0 50 45,9 1 1,6 > 200 0

Nhận xét:

– 45,9% bệnh nhân PV có Hb tăng > 200 g/l;

– 82,6% bệnh nhân PMF có Hb < 120 g/l, trong đó 30,2% bệnh nhân có

Hb < 80 g/l và đây là những bệnh nhân cần truyền máu. Bên cạnh đó,

3/63 bệnh nhân PMF có lượng Hb tăng > 165 g/l;

– 26,8% bệnh nhân ET có Hb < 120 g/l, trong đó 2/250 bệnh nhân có Hb

< 80 g/l và 6/250 bệnh nhân có lượng Hb tăng > 165 g/l.

Bảng 3.11: Thay đổi SLBC ở các thể bệnh

ET PV PMF

(n = 250) (n = 109) (n = 63) SLBC (G/l)

n % % n % n

7 11,1 0 < 4,0 1 0,4 0

11 17,5 31,2 4,0 – 10,0 68 27,2 34

11 17,5 33,0 10,1 – 15,0 85 34,0 36

14 22,2 24,8 15,1 – 25,0 67 26,8 27

20 31,7 11,0 > 25,0 29 11,6 12

Nhận xét:

– Phần lớn bệnh nhân ở cả 3 thể bệnh đều có SLBC tăng > 10 G/l (72,4%

ở ET; 68,8% ở PV; 71,4% ở PMF), tuy nhiên phần lớn không tăng quá

25 G/l. Số bệnh nhân có SLBC tăng > 25 G/l chiếm 11,6% ở ET,

11,0% ở PV và 31,7% ở PMF;

– Bên cạnh đó chúng tôi gặp 1/250 bệnh nhân ET và 7/63 bệnh nhân

PMF có SLBC giảm < 4,0 G/l.

Bảng 3.12: Thay đổi SLTC ở các thể bệnh

ET (n = 250) PV (n = 109) PMF (n = 63) SLTC (G/l)

n % n % n %

< 50 0 0 0 0 8 12,7

50 – 100 0 0 0 0 5 7,9

101 – 149 0 0 0 0 5 7,9

150 – 450 0 0 62 56,9 22 34,9

451 – 999 74 29,6 46 42,2 10 15,9

1000 – 1500 121 48,4 0 0 10 15,9

> 1500 55 22,0 1 0,9 3 4,8

Nhận xét:

– 70,4% bệnh nhân ET có SLTC tăng > 1000 G/l, trong đó 22% bệnh

nhân có tiểu cầu tăng > 1500 G/l;

– 43,1% bệnh nhân PV có SLTC tăng trên giới hạn bình thường (> 450

G/l), trong đó có 1 bệnh nhân với SLTC > 1500 G/l;

– 36,6% bệnh nhân PMF có SLTC tăng trên giới hạn bình thường, trong

đó 3 bệnh nhân có SLTC > 1500 G/l. Bên cạnh đó, chúng tôi gặp

28,5% bệnh nhân PMF giảm tiểu cầu < 150 G/l, trong đó 12,7% bệnh

nhân có SLTC < 50 G/l.

3.2.2.2. Một số đặc điểm đông máu và hóa sinh máu

Bảng 3.13: Đặc điểm một số chỉ số đông máu ở các thể bệnh

ET PV PMF Chỉ số (trung vị) (n = 250) (n = 109) (n = 63)

Fibrinogen (g/l) 3,03 3,80 3,38

PT (%) 96 85 94

rAPTT 1,14 1,30 1,19

rTT 0,94 0,99 0,99

D-dimer (ng/ml) 402 616 360

Nhận xét: Trung vị của D-dimer ở bệnh nhân PMF là 616 ng/ml, cao

hơn so với bệnh nhân ET và PV.

Bảng 3.14: Một số đặc điểm hóa sinh máu ở các thể bệnh

ET PV PMF Chỉ số (trung vị) (n = 250) (n = 109) (n = 63)

Creatinin (micromol/l) 80 81 82,5

Acid uric (micromol/l) 320 422 419

Bilirubil toàn phần (micromol/l) 10 15,9 18,5

AST (U/l) 28 29 26

ALT (U/l) 28 28 19

LDH (U/l) 633 604 954

Sắt (micromol/l) 11,4 10,2 9,8

Ferritin (ng/ml) 191 56,7 402

EPO (mUI/ml) - 8,9 -

Nhận xét:

– Bệnh nhân PMF có LDH tăng cao hơn so với ET và PV (954 so với

633 và 604 U/l);

– Bệnh nhân PV có Ferritin thấp hơn so với ET và PMF (56,7 so với 191

và 402 ng/ml); có 28/109 (25,7%) bệnh nhân PV có Ferritin giảm dưới

30 ng/ml;

– Trung vị EPO của bệnh nhân PV là 8,9 mUI/ml; có 22/109 (20,2%)

bệnh nhân PV có EPO giảm dưới 3,7 mUI/ml.

3.2.2.3. Đặc điểm tủy xương

Bảng 3.15: Số lượng và mật độ tế bào tủy xương ở các thể bệnh

ET PV PMF

(n= 250) (n = 109) (n = 63) Đặc điểm

n % n % n %

67,15 99,45 28,12

Trung vị số lượng tế bào tủy xương (G/l)

Bình 51 20,4 28 25,7 31 49,2 Mật độ tế thường bào tủy Tăng 198 79,2 81 74,3 23 36,5 xương Giảm 1 0,4 0 0 9 14,3

Nhận xét:

– Trung vị số lượng tế bào tủy xương cao nhất ở bệnh nhân PV (99,45

G/l) và thấp nhất ở bệnh nhân PMF (28,12 G/l);

– Phần lớn bệnh nhân ET và PV có mật độ tế bào tủy xương tăng (79,2

và 74,3%); chỉ có 36,5% bệnh nhân PMF tăng mật độ tế bào tủy xương,

trong khi 14,3% bệnh nhân PMF có mật độ tế bào tủy xương giảm.

Bảng 3.16: Đặc điểm các dòng tế bào tủy xương ở các thể bệnh

ET PV PMF

(n = 250) (n = 109) (n = 63) Đặc điểm

n % % n % n

Dòng hồng cầu

Bình thường 177 70,8 0 11 17,5 0

109 100 25,6 64 6 9,5 Tăng

3,6 9 0 46 73,0 Giảm 0

Dòng bạch cầu hạt

29,6 74 38,5 39 61,9 Bình thường 42

69,6 174 61,5 4 6,3 Tăng 67

0,8 2 0 20 31,7 Giảm 0

Dòng mẫu tiểu cầu

0 0 40,4 12 19,0 Bình thường 44

59,6 15 23,8 250 100 Tăng 65

0 0 0 36 57,1 Giảm 0

Nhận xét:

– Tất cả bệnh nhân ET tăng sinh MTC; 69,6% có tăng sinh dòng bạch

cầu hạt và 25,6% tăng sinh dòng hồng cầu. Chúng tôi gặp 3,6% bệnh

nhân ET có dòng hồng cầu giảm sinh;

– Phần lớn bệnh nhân PV tăng sinh cả 3 dòng tế bào tủy, chủ yếu là dòng

hồng cầu (100%), tiếp đến dòng bạch cầu hạt (61,5%) và MTC

(59,6%);

– Phần lớn bệnh nhân PMF giảm sinh dòng hồng cầu (73,0%), trong khi

dòng bạch cầu hạt có thể bình thường (61,9%), tăng (6,3%) hoặc giảm

(31,7%). Chúng tôi gặp 23,8% bệnh nhân PMF có MTC tăng sinh.

Bảng 3.17: Đặc điểm hình thái mẫu tiểu cầu ở các thể bệnh

ET PV PMF

(n = 250) (n = 109) (n = 63) Hình thái MTC tủy xương

n % n % n %

247 98,8 61 56,0 63 100 Có rối loạn hình thái

217 86,8 38 34,9 33 52,4 Kích thước lớn

231 92,4 50 45,9 58 92,1 Nhân tăng múi

Nhân hình đám 51 20,4 33 30,3 33 52,4 Kiểu hình mây thái 2 0,8 0 0 15 23,8 Kích thước nhỏ

Tập trung thành 1 0,4 0 0 12 19,0 đám lớn

Nhận xét:

– Hầu hết bệnh nhân ET (98,8%) và PMF (100%) có rối loạn hình thái

MTC, trong khi chỉ có 56% bệnh nhân PV có biểu hiện này;

– Kiểu hình thái hay gặp ở bệnh nhân ET là MTC có kích thước lớn

(86,8%) và nhân tăng múi (92,4%);

– Bệnh nhân PV gặp 3 kiểu rối loạn hình thái MTC: kích thước lớn

(34,9%), nhân tăng múi (45,9%), nhân hình đám mây (30,3%);

– Bệnh nhân PMF có hình thái MTC đa dạng nhất, trong đó, 23,8% bệnh

nhân có MTC kích thước nhỏ và 19,0% bệnh nhân có MTC tập trung

thành các đám lớn. Chỉ 3/250 bệnh nhân ET và không có bệnh nhân PV

nào gặp rối loạn hình thái MTC dạng này.

Bảng 3.18: Mức độ xơ hóa tủy xương ở các thể bệnh

ET PV PMF Mức độ xơ tủy (n = 250) (n = 109) (n = 63) xương n % n % n %

0 30 12,0 49 45,0 0 0

1 133 53,2 55 50,4 19 30,2

2 87 34,8 5 4,6 31 49,2

3 0 0 0 0 13 20,6

Nhận xét: Sử dụng kỹ thuật nhuộm Gomori, chúng tôi phát hiện sự tăng

sinh xơ reticulin (độ 0 - 1) và xơ collagen (độ 2 - 3) trong tủy xương như sau:

– Phần lớn bệnh nhân ET có tăng sinh xơ độ 1 (53,2%) hoặc độ 2

(34,8%). 50,4% bệnh nhân PV tăng sinh xơ độ 1 và 4,6% tăng sinh độ

2. Không gặp bệnh nhân ET và PV tăng sinh xơ độ 3;

– Phần lớn bệnh nhân PMF tăng sinh xơ độ 2 (49,2%) hoặc độ 3 (20,6%),

trong khi 30,2% tăng sinh xơ độ 1.

Bảng 3.19: Tỷ lệ tế bào blast máu ngoại vi và tủy xương ở các thể bệnh

ET PV PMF

(n = 250) (n = 109) (n = 63) Tỷ lệ tế bào blast (%)

n % n % n %

250 100 109 100 46 73,0 0 Máu ngoại vi 0 0 17 27,0 0 ≥ 1 0

Nhận xét:

250 100 109 109 45 71,4 0 Tủy xương 0 0 18 28,6 0 ≥ 1 0

– Không gặp tế bào blast ở máu ngoại vi hoặc tủy xương ở bệnh nhân ET

và PV;

– Đối với PMF, 27,0% bệnh nhân có tế bào blast ở máu ngoại vi, ít nhất

là 1%, nhiều nhất là 8%. Trong khi đó, 28,6% bệnh nhân PMF có tế

bào blast ở tủy xương, ít nhất là 1%, nhiều nhất là 11%.

3.2.2.4. Một số bất thường nhiễm sắc thể và đột biến gen

Bảng 3.20: Một số bất thường NST ở các thể bệnh

ET PV PMF

(n = 219) (n = 104) (n = 47) Bất thường NST tủy xương

n % n % n %

Bình thường 218 99,5 104 100 34 72,3

del(11q) 1 1,5 0 0 4 8,5

del(13q) 0 0 0 0 2 4,3

Bất i(17q) 0 0 0 0 1 2,1 thường

del(20q) 0 0 0 0 3 6,4

Đa tổn thương 0 0 0 0 3 6,4

Nhận xét:

– 219/250 bệnh nhân ET có kết quả nuôi cấy NST tủy xương, chỉ có 1

bệnh nhân gặp bất thường NST là del(11q);

– 104/104 bệnh nhân PV có kết quả nuôi cấy NST tủy xương, không gặp

bệnh nhân nào có bất thường NST;

– 13/47 (27,7%) bệnh nhân PMF có bất thường NST tủy xương, trong đó

3 bệnh nhân có ≥ 3 bất thường NST.

Bảng 3.21: Tỷ lệ đột biến gen ở các thể bệnh

ET PV PMF

(n = 250) (n = 109) (n = 63) Đột biến gen

n % n % n %

V617F 142 56,8 98 89,9 41 65,1 JAK2 Exon 12 - - 3 2,8 - -

Typ1 31 12,4 - - 5 7,9

CALR exon 9 Typ2 12 4,8 - - 1 1,6

Typ khác 7 2,8 - - 1 1,6

W515K 7 2,8 - - 2 3,2 MPL exon 10 W515L 2 0,8 - - 0 0

- - Triple - negative 49 19,6 13 20,6

Nhận xét:

– Tỷ lệ đột biến gen JAK2 V617F cao nhất ở bệnh nhân PV là 89,9%,

tiếp đến là PMF (65,1%) và ET (56,8%);

– Những bệnh nhân không có đột biến gen JAK2 V617F tiếp tục được

giải trình tự gen phát hiện đột biến JAK2 exon 12 (với PV), CALR exon

9 và MPL exon 10 (với ET và PMF). Chúng tôi ghi nhận 3/109 bệnh

nhân PV có đột biến gen JAK2 exon 12; 20% bệnh nhân ET và 11,1%

bệnh nhân PMF có đột biến gen CALR; 9/250 bệnh nhân ET và 2/63

bệnh nhân PMF có đột biến gen MPL;

– Một tỷ lệ bệnh nhân ET (19,6%) và PMF (20,6%) không có cả 3 đột

biến gen nói trên, được xếp vào nhóm triple – negative.

3.2.3. Liên quan giữa các đột biến gen và một số biểu hiện lâm sàng và xét

nghiệm

3.2.3.1. Liên quan giữa các đột biến gen với một số đặc điểm lâm sàng và xét

nghiệm của bệnh nhân ET

Bảng 3.22: Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ET theo kiểu gen

JAK2 Triple – p

V617F CALR MPL negative (1) Đặc điểm (n = 142) (n = 50) (n = 9) (n = 49) và

(1) (2) (3) (4) (2)

Tuổi trung

bình ± SD 61,5 ± 14,5 56,4 ± 18 52,6 ± 18,4 60,9 ± 14,9 0,046

(tuổi)

Nam giới 53 (37,3%) 19 (38,0%) 2 (22,2%) 24 (48,9%) 0,512 (n, %)

0 2 18 Lách to 4 0,371 (12,7%) (8,0%) (0,0%) (4,1%) (n, %)

Tiền sử 0 8 34 5 0,036 huyết khối (23,9%) (10,0%) (0,0%) (16,3%) (n, %)

Nhóm nguy 0 8 < 91 5 cơ cao (64,1%) (10%) (0,0%) (16,3%) 0,001 (n, %)

Nhận xét: So với bệnh nhân ET có đột biến gen CALR, bệnh nhân JAK2

V617F (+) có tuổi trung bình cao hơn, tỷ lệ gặp huyết khối cao hơn và phần

lớn bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p < 0,05.

Bảng 3.23: Một số đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân ET theo kiểu gen

JAK2 Triple – P

V617F CALR MPL negative (1) Đặc điểm (n = 142) (n = 50) (n = 9) (n = 49) và

(1) (2) (4) (2) (3)

Trung vị 13,8 12,1 12,5 0,045 8,4 SLBC (G/l)

Trung vị 134 126 127 130 0,001 Hb (g/l)

Trung vị 1114,5 1264,5 1135 1243 0,151 SLTC (G/l)

Trung vị 614 653 665 646 0,527 LDH (U/l)

Tăng sinh 11 dòng hồng 40 (28,2%) 9 (18,0%) 4 (44,4%) 0,156 (22,4%) cầu (n, %)

Tăng sinh 107 48 33 (66,0%) 6 (66,7%) 0,199 dòng bạch (75,4%) (57,1%) cầu hạt (n,%)

Tăng sinh

dòng MTC 142 (100%) 50 (100%) 9 (100%) 49 (100%) -

(n, %)

Xơ tủy độ 2 52 15 3 17 0,401 (n, %) (36,6%) (30%) (33,3%) (34,7%)

Nhận xét: Ở nhóm ET, bệnh nhân có đột biến JAK2 V617F có SLBC

và Hb cao hơn bệnh nhân có đột biến gen CALR, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05. Ngược lại, SLTC của bệnh nhân CALR (+) cao hơn so

với bệnh nhân JAK2 V617F (+), nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.

3.2.3.2. Liên quan giữa các đột biến gen với một số đặc điểm lâm sàng và xét

nghiệm của bệnh nhân PV

Bảng 3.24: Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân PV theo

kiểu gen

JAK2 V617F JAK2 exon 12 Đặc điểm

(n = 98) (n = 3)

Trung vị tuổi 61 44

Nam giới (n, %) 49 (50%) 3 (100%)

Trung vị SLHC (T/l) 7,15 6,42

Trung vị Hb (g/l) 197,5 209

Trung vị Hct (l/l) 0,62 0,64

Trung vị EPO (mUI/ml) 9,04 13,3

Tăng sinh dòng hồng cầu (n, %) 98 (100%) 3 (100%)

Tăng sinh dòng bạch cầu hạt (n, %) 64 (65,3%) 0 (0,0%)

Tăng sinh dòng MTC (n, %) 63 (64,3%) 1 (33,3%)

Nhận xét: So với bệnh nhân có đột biến JAK2 V617F, bệnh nhân JAK2

exon 12 (+) ít tuổi hơn, có lượng Hb và Hct cao hơn; tủy xương biểu hiện

tăng sinh chủ yếu dòng hồng cầu, trong khi đó, nhiều bệnh nhân JAK2 V617F

(+) tăng sinh cả 3 dòng tế bào tủy và nồng độ EPO huyết thanh cao hơn.

3.2.3.3. Liên quan giữa các đột biến gen với một số đặc điểm lâm sàng và xét

nghiệm của bệnh nhân PMF

Bảng 3.25: Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân PMF theo kiểu gen

JAK2 Triple – P

V617F CALR MPL negative (1) và Đặc điểm (n = 41) (n = 7) (n = 2) (n = 13) (2)

(1) (2) (3) (4)

Tuổi trung

72,5 ± 0,7 63,5 ± 13,1 0,211 bình ± SD 66,9 ± 12,9 59,8 ± 18,1

(tuổi)

7 2 Nam giới 14 3 0,656

(n, %) (34,1%) (42,9%) (100,0%) (53,8%)

12 2 36 7 0,334 Lách to (n, %) (87,8%) (100%) (100%) (92,3%)

0 1 7 1 Tiền sử huyết 0,855 khối (n, %) (17,1%) (14,3%) (50%) (0,0%)

Nhóm nguy

6 2 20 4 cơ trung bình 0,681 - 2 và cao (n, (48,7%) (57,2%) (100%) (46,2%)

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân PMF có đột biến gen JAK2

V617F là 66,9 tuổi, cao hơn so với bệnh nhân CALR (+) là 59,8 tuổi. 17,1%

bệnh nhân JAK2 V617F (+) có tiền sử huyết khối trong khi tỷ lệ này là 14,3%

ở bệnh nhân CALR (+). Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.26: Một số đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân PMF theo kiểu gen

JAK2 Triple –

V617F CALR MPL negative

Đặc điểm (n = 41) (n = 7) (n = 2) (n = 13)

(1) (2) (3) (4)

Trung vị SLBC (G/l) 20,8 8,46 12,39 11,7

Trung vị Hb (g/l) 91 84 93 98

Trung vị SLTC (G/l) 370 286,5 373 92

Có blast máu ngoại vi 12 1 2 3

(n, %) (29,3%) (14,3%) (100%) (23,1%)

Trung vị LDH (U/l) 954 1113 1124 869

Nhận xét: Trung vị SLBC của bệnh nhân có đột biến JAK2 V617F là

20,8 G/l, cao hơn so với các bệnh nhân còn lại; Trung vị SLTC của bệnh

nhân triple – negative là 92 G/l, thấp hơn so với bệnh nhân có 1 trong 3 đột

biến gen.

3.3. Kết quả điều trị và sống thêm toàn bộ của bệnh nhân tăng sinh tủy

ác tính

1350

SLTC

1149

1150

950

750

688

550

463

453

447

425

412

350

150

3 tháng

6 tháng

12 tháng

18 tháng

24 tháng

Trước đt

Ra viện

3.3.1. Kết quả điều trị của bệnh nhân ET

Biểu đồ 3.1: Trung vị SLTC của bệnh nhân ET sau điều trị

Nhận xét: Sau điều trị tấn công, trung vị SLTC của bệnh nhân là 688 G/l,

SLBC

3 tháng

6 tháng

12 tháng

18 tháng

24 tháng

Trước đt

Ra viện

giảm so với trước điều trị (1149 G/l) và trở về mức bình thường sau 3 tháng.

Biểu đồ 3.2: Trung vị SLBC của bệnh nhân ET sau điều trị

Nhận xét: Trung vị SLBC của bệnh nhân ET ở giới hạn bình thường

trong quá trình theo dõi.

135

131

130

128

127

129

126

125

120

121

115

110

3 tháng

6 tháng

12 tháng

18 tháng

24 tháng

Trước đt

Ra viện

Biểu đồ 3.3: Trung vị Hb của bệnh nhân ET sau điều trị

Nhận xét: Trung vị lượng Hb ở mức giới hạn thấp (120 g/l) trong giai

100%

80%

64.8%

67.2%

78.4%

60%

80.4%

83.2%

91.6%

40%

20%

35.2%

32.8%

21.6%

19.6%

16.8%

8.4%

Ra viện

3 tháng

6 tháng

12 tháng

18 tháng

24 tháng

LBHT

LBMP

đoạn 3 tháng đầu, sau đó tăng dần ở mức 126 – 128 g/l trong quá trình theo dõi.

Biểu đồ 3.4: Đáp ứng về huyết học của bệnh nhân ET

Nhận xét: 100% bệnh nhân có đáp ứng (LBHT + LBMP); tỷ lệ bệnh

nhân đạt LBHT cao nhất ở tháng thứ 3 (35,2%) trong quá trình theo dõi.

198

200

180

162

160

150

149

148

147

146

140

120

3 tháng

6 tháng

12 tháng

18 tháng

24 tháng

Trước đt

Ra viện

3.3.2. Kết quả điều trị của bệnh nhân PV

Biểu đồ 3.5: Trung vị Hb của bệnh nhân PV sau điều trị

Nhận xét: Sau điều trị tấn công, trung vị Hb là 162 g/l giảm so với

0.65

0.62

Hct

0.6

0.53

0.55

0.5

0.45

0.44

0.43

0.45

0.4

0.35

0.3

3 tháng

6 tháng

12 tháng

18 tháng

24 tháng

Trước đt

Ra viện

trước điều trị (198 g/l) và trở về mức bình thường sau 3 tháng.

Biểu đồ 3.6: Trung vị Hct của bệnh nhân PV sau điều trị

Nhận xét: Sau điều trị tấn công, trung vị Hct là 0,53 l/l giảm so với

trước điều trị (0,62 l/l) và trở về mức bình thường sau 3 tháng.

SLBC

3 tháng

6 tháng

12 tháng

18 tháng

24 tháng

Trước đt

Ra viện

Biểu đồ 3.7: Trung vị SLBC của bệnh nhân PV sau điều trị

Nhận xét: Trung vị SLBC của bệnh nhân PV ở giới hạn bình thường

450

SLTC

401

385

400

364

361

358

350

309

291

300

250

200

150

3 tháng

6 tháng

12 tháng

18 tháng

24 tháng

Trước đt

Ra viện

trong quá trình theo dõi.

Biểu đồ 3.8: Trung vị SLTC của bệnh nhân PV sau điều trị

Nhận xét: Trung vị SLTC của bệnh nhân PV ở giới hạn bình thường

trong quá trình theo dõi.

100%

10%

12%

14%

15%

80%

45%

40%

52%

77%

47%

60%

57%

40%

45%

43%

20%

38%

15%

29%

Ra viện

3 tháng

6 tháng

12 tháng

18 tháng

24 tháng

LBHT

LBMP

Không lui bệnh

Biểu đồ 3.9: Đáp ứng về huyết học của bệnh nhân PV

Nhận xét: Sau điều trị tấn công, có 23% bệnh nhân PV đạt LBHT + LBMP;

tỷ lệ này tăng lên 85% ở tháng thứ 3 và duy trì trong quá trình theo dõi.

3.3.3. Kết quả điều trị của bệnh nhân PMF

92.7%

91.5%

100%

86.0%

84.5%

76.4%

80%

69.8%

60%

40%

20%

Vào viện

3 tháng

6 tháng

12 tháng

18 tháng

24 tháng

Không phụ thuộc truyền máu

Vào viện 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng

Thời điểm n/N 44/63 42/55 43/50 42/47 38/45 38/41

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân PMF không phụ thuộc truyền máu

Nhận xét: Sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân PMF không phụ thuộc vào

truyền máu trên tổng số bệnh nhân còn sống tăng dần theo thời gian.

80%

65.9%

60%

48.9%

46.8%

42.0%

40%

21.8%

20%

3 tháng

6 tháng

12 tháng

18 tháng

24 tháng

Giảm ≥ 50% kích thước lách

Thời 3 tháng 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng điểm

n/N 12/55 21/50 22/47 22/45 27/41

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân PMF giảm ≥ 50% kích thước lách

Nhận xét: Sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân PMF có kích thước lách giảm ≥

50% trên tổng số bệnh nhân còn sống tăng dần theo thời gian.

Ca bệnh PMF điều trị thuốc Ruxolitinib

Bảng 3.27: Đáp ứng với điều trị Ruxolitinib của ca bệnh xơ tủy

Kích thước SLTC SLBC Thời điểm Hb (g/l) LDH (U/l) lách (mm) (G/l) (G/l)

Khởi trị 270 53,1 1602 294 141

3 tháng 235 32,3 1319 330 121

6 tháng 209 18,2 871 218 104

9 tháng 187 13,5 690 249 108

12 tháng 165 8,7 806 232 97

18 tháng 151 11,8 753 262 101

24 tháng 149 8,4 667 229 105

Nhận xét: Bệnh nhân có đáp ứng giảm kích thước lách trong quá trình điều trị, SLBC cũng dần trở về giới hạn bình thường. Tuy nhiên, có thể thấy lượng Hb giảm khi bắt đầu điều trị và dần ổn định từ tháng thứ 6 trở đi, đây là tác dụng phụ khi dùng thuốc. 3.3.4. Sống thêm toàn bộ của bệnh nhân và một số yếu tố liên quan 3.3.4.1. Tỷ lệ tử vong và xác suất sống thêm toàn bộ Bảng 3.28: Tỷ lệ tử vong

ET (n = 250) PV (n = 109) PMF (n = 63) p Kết cục

n % n % n %

238 95,2 100 91,7 41 65,1 Sống 0,001 12 4,8 9 8,3 22 34,9 Tử vong

Nhận xét: tỷ lệ tử vong cao nhất ở bệnh nhân PMF (34,9%) trong khi

đó tỷ lệ này thấp hơn ở bệnh nhân ET và PV (4,8% và 8,3%).

Bảng 3.29: Nguyên nhân tử vong

ET PV PMF

(n = 250) (n = 109) (n = 63) Nguyên nhân tử vong

n % n % n %

Chuyển LXM cấp 0 0,0 4 6,3 0 0,0

Nhồi máu cơ tim 2 1,8 0 0,0 0 0,0

Nhồi máu não 1 0,9 1 1,6 2 0,8

Nhiễm khuẩn huyết 0 0,0 5 7,9 3 1,2

Viêm phổi 1 0,9 4 6,3 3 1,2

Suy tim 0 0,0 1 1,6 0 0,0

Xuất huyết não 0 0,0 4 6,3 1 0,4

Xuất huyết tiêu hóa 0 0,0 2 3,2 0 0,0

Không do bệnh 5 4,6 1 1,6 3 1,2

Nhận xét:

– Nguyên nhân tử vong ở ET gồm: nhồi máu não (2 bệnh nhân);

nhiễm khuẩn (6 bệnh nhân); 1 bệnh nhân xuất huyết não và 3 bệnh

nhân tử vong không liên quan đến bệnh;

– Nguyên nhân tử vong ở PV gồm: nhồi máu não hoặc nhồi máu cơ

tim (3 bệnh nhân); nhiễm khuẩn (1 bệnh nhân) và 5 bệnh nhân tử

vong không liên quan đến bệnh;

– Nguyên nhân tử vong ở PMF gồm: tiến triển thành LXM cấp dòng

tủy (4 bệnh nhân); nhồi máu não (1 bệnh nhân); nhiễm khuẩn (9

bệnh nhân); xuất huyết não hoặc xuất huyết tiêu hóa (6 bệnh

nhân); 1 bệnh nhân suy tim và 1 bệnh nhân tử vong không liên

quan đến bệnh.

Biểu đồ 3.12: Đường Kaplan-Meier biểu diễn thời gian sống thêm toàn bộ

ước tính của các thể bệnh

Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình là 44,8 tháng (1,0 – 66,27

tháng), OS trung bình ước tính của bệnh nhân ET, PV và PMF lần lượt là:

62,71 ± 0,499 tháng (95% CI: 61,73 – 63,69), 49,42 ± 1,37 tháng (95% CI:

46,72 – 52,12) và 30,69 ± 2,38 tháng (95% CI: 26,01 – 35,37).

3.3.4.2. Tỷ lệ xuất hiện huyết khối và một số yếu tố liên quan

Bảng 3.30: So sánh tỷ lệ huyết khối trước và sau điều trị

ET PV PMF

Tỷ lệ huyết khối

(n = 250) (n = 109) (n = 63)

Trước điều trị 47 14 9

(n, %) (18,8%) (12,8%) (14,3%)

Sau điều trị 12 5 1

(n, %) (4,8%) (4,6%) (1,6%)

p < 0,001 0,032 0,009

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện huyết khối sau điều trị giảm so với

thời điểm chẩn đoán, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 3 nhóm bệnh nhân

ET (4,8% so với 18,8%), PV (4,6% so với 12,8%) và PMF (1,6% so với

14,3%) với p < 0,05 - p < 0,001.

Bảng 3.31: Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân PV

Yếu tố Tổng

OR 95% CI p

37 ≥ 65

Tuổi

8,61 0,92 - 80,02 0,059 72 < 65

39 ≥ 15

SLBC (G/l) 5,6 0,59 - 52,28 0,131 70 < 15

14 Có

Tiền sử huyết khối 1,75 0,18 - 16,88 0,629 95 Không

98 +

JAK2 V617F 1,35 0,07 - 26,08 0,841 11 -

95 ≥ 0,55

Hct (l/l)

1,76 0,09 - 33,59 0,706 14 < 0,55

64 Cao

Nhóm nguy cơ 8,41 0,45 - 156,08 0,153 45 Thấp Không huyết khối (n, %) 33 (89,2%) 71 (98,6%) 35 (89,7%) 69 (98,6%) 13 (98,6%) 91 (95,8%) 93 (94,9%) 11 (100%) 90 (94,7%) 14 (100%) 59 (92,2%) 45 (100%) Có huyết khối (n, %) 4 (10,8%) 1 (1,4%) 4 (10,3%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 4 (4,2%) 5 (5,1%) 0 (0%) 5 (5,3%) 0 (0%) 5 (7,8%) 0 (0%)

Nhận xét: Phân tích đơn biến cho thấy ở bệnh nhân PV:

– Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi là 10,8%, cao hơn

so với bệnh nhân < 65 tuổi (1,4%);

– Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân nhóm nguy cơ cao là 7,8%,

cao hơn so với nhóm nguy cơ thấp (0%);

– Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân có đột biến gen JAK2

V617F là 5,1%, cao hơn so với bệnh nhân không có đột biến (0%).

Tuy nhiên, sự khác biệt ở trên chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.32: Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân ET

Yếu tố Tổng Có huyết khối Không huyết khối OR 95%CI p

≥ 65 103

Tuổi

4,59 1,21 - 17,41 0,025 < 65 147

≥ 15 96

SLBC (G/l) 3,41 1,00 - 11,64 0,049 < 15 154

≥ 1000 176

SLTC (G/l) 0,83 0,24 - 2,85 0,772 < 1000 74

Có 47

Tiền sử huyết khối 2,26 0,65 - 7,87 0,197 Không 203

+ 142

JAK2 V617F 4,01 0,86 - 18,72 0,077 - 108

+ 50

CALR

0,35 0,04 - 2,78 0,321 - 200

+ 9

MPL

0,96 0,05 - 17,56 0,981 - 241 9 (8,7%) 3 (2,0%) 8 (8,3%) 4 (2,6%) 8 (4,5%) 4 (5,4%) 4 (8,5%) 8 (3,9%) 10 (7,0%) 2 (1,9%) 1 (2,0%) 11 (5,5%) 0 (0%) 12 (5,0%) 94 (91,3%) 144 (98,0%) 88 (91,7%) 150 (97,4%) 168 (95,5%) 70 (94,6%) 43 (91,5%) 195 (96,1%) 132 (93,0%) 106 (98,1%) 49 (98%) 189 (94,5%) 9 (100%) 229 (95%)

146 10 (6,8%) 136 (93,2%)

Nhóm nguy cơ 3,75 0,80 - 17,48 0,092 104 2 (1,9%) 102 (98,1%) Trung bình - 2 và cao Thấp và trung bình - 1

Nhận xét: Phân tích đơn biến cho thấy ở bệnh nhân ET:

– Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân tuổi ≥ 65 là 8,7%, cao hơn

so với bệnh nhân < 65 tuổi (2,0%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05;

– Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân có SLBC ≥ 15 G/l là 8,3%,

cao hơn so với bệnh nhân có SLBC < 15 G/l (2,6%). Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05;

– Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân có đột biến gen JAK2

V617F là 7,0% cao hơn so với bệnh nhân không có đột biến (1,9%),

tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05;

– Tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân nhóm nguy cơ trung bình –

2 + cao là 6,8%, cao hơn so với nhóm nguy cơ thấp + trung bình – 1

(1,9%). Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.3.4.3. Thời gian sống thêm toàn bộ và một số yếu tố liên quan

Biểu đồ 3.13: OS của bệnh nhân ET theo kiểu gen

Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân ET theo kiểu gen:

– JAK2 V617F: 62,4 ± 0,6 tháng

– CALR: 63,6 ± 0,9 tháng

– MPL: 59,3 ± 1,8 tháng

– Triple – negative: 65,3 ± 0,9 tháng

Không có sự khác biệt về OS ở bệnh nhân ET giữa các đột biến gen

khác nhau (p = 0,828).

Biểu đồ 3.14: OS của bệnh nhân ET theo nhóm nguy cơ

Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân ET theo nhóm nguy

cơ (thấp và trung bình – 1) và (trung bình – 2 và cao) như sau:

– Nguy cơ thấp và trung bình – 1: chưa dự tính được (not reach)

– Nguy cơ trung bình – 2 và cao: 63,7 ± 0,9 tháng

Không có sự khác biệt về OS giữa các nhóm nguy cơ theo thang điểm

IPSET – thrombosis ở bệnh nhân ET (p = 0,11).

Biểu đồ 3.15: OS của bệnh nhân ET theo mức độ xơ tủy

Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân ET theo mức độ xơ

tủy như sau:

– Mức độ xơ ≤ 1: 64,7 ± 0,6 – Mức độ xơ > 1: 60,8 ± 0,7

Không có sự khác biệt về OS ở bệnh nhân ET giữa các mức độ xơ hóa

tủy xương khác nhau (p = 0,614).

Biểu đồ 3.16: OS của bệnh nhân PV theo nhóm nguy cơ

Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PV theo nhóm nguy

cơ như sau:

– Nguy cơ thấp: chưa dự tính được – Nguy cơ cao: 41,54 ± 6,7 tháng

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,016.

Biểu đồ 3.17: OS của bệnh nhân PV theo mức độ xơ tủy

Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PV theo mức độ xơ

tủy như sau:

– Mức độ xơ ≤ 1: 50,0 ± 1,1 tháng

– Mức độ xơ > 1: 42,7 ± 9,1 tháng

Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,298.

Biểu đồ 3.18: OS của bệnh nhân PMF theo kiểu gen

Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PMF có đột biến CALR là 46,2 ± 3,8 tháng, dài hơn so với JAK2 V617F (+): 29,7 ± 2,5 tháng; MPL (+): 17,0 ± 5,0 tháng; triple – negative: 28,9 ± 4,1 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,048.

Biểu đồ 3.19: OS của bệnh nhân PMF theo nhóm nguy cơ

Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PMF nhóm nguy cơ thấp và trung bình -1 là 35,5 ± 2,5 tháng, dài hơn so với nhóm nguy cơ trung bình – 2 và cao (30,4 ± 3,6 tháng). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03.

Biểu đồ 3.20: OS của bệnh nhân PMF theo mức độ xơ tủy

Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PMF có mức độ xơ

tủy ≤ 1 là 37,5 ± 2,9 tháng, dài hơn so với bệnh nhân có mức độ xơ > 1 (28,7

± 2,8 tháng). Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,478.

Biểu đồ 3.21: OS của bệnh nhân PMF theo mức độ thiếu máu

Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PMF có Hb < 80 g/l là

23,4 ± 3,6 tháng, ngắn hơn so với bệnh nhân có Hb ≥ 80 g/l (39,4 ± 2,8

tháng). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,017.

Biểu đồ 3.22: OS của bệnh nhân PMF theo tỷ lệ blast máu ngoại vi

Nhận xét: OS trung bình ước tính của bệnh nhân PMF không gặp tế bào

blast ở máu là 37,1 ± 3,0 tháng, dài hơn so với bệnh nhân có tế bào blast ở

máu là 26,4 ± 3,6 tháng. Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,188.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm về tuổi

Tăng sinh tủy ác tính là bệnh lý chủ yếu gặp ở người cao tuổi. Theo dữ

liệu của SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), tuổi trung bình

của bệnh nhân PV khi chẩn đoán là 65 tuổi. Một nghiên cứu của tác giả

Tefferi trên hơn 1500 bệnh nhân cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân

PV tại Mỹ và châu Âu là 61 tuổi ở thời điểm mắc bệnh, trong đó, 90% bệnh

nhân trên 40 tuổi50. Một số nghiên cứu khác cho thấy độ tuổi trung bình của

ET dao động từ 55 tuổi ở Mỹ, 66 tuổi ở Úc cho đến 73 tuổi ở Anh77,139,140.

Mặc dù có sự khác nhau về độ tuổi trung bình của bệnh nhân ET qua các

nghiên cứu, nhưng điểm chung đó là phần lớn bệnh nhân đều trên 60 tuổi ở

thời điểm chẩn đoán. Không nằm ngoài xu hướng này, độ tuổi trung bình của

bệnh nhân PMF khi chẩn đoán là 65 – 67 tuổi theo báo cáo của các tác giả Mỹ

và châu Âu. Dữ liệu hơn 15 năm của SEER từ 2001 – 2016 cho thấy tuổi

trung bình của bệnh nhân PMF là 69 tuổi.

Tại châu Á, nhiều nghiên cứu của các tác giả Hàn Quốc, Trung Quốc,

Nhật Bản, Malaysia cũng cho thấy tăng sinh tủy ác tính là nhóm bệnh thường

biểu hiện ở người cao tuổi. Cụ thể, theo báo cáo của tác giả Lim, trong giai

đoạn từ 2003 – 2011, có 4342 ca bệnh tăng sinh tủy ác tính được ghi nhận,

nhóm tuổi thường gặp nhất là 60 – 69 tuổi141. Nghiên cứu của tác giả Lin trên

929 bệnh nhân Trung Quốc được chẩn đoán tăng sinh tủy ác tính cho thấy

tuổi trung bình lần lượt là 51, 56 và 57 tuổi đối với ET, PV và PMF130.

Nghiên cứu hồi cứu của tác giả người Malaysia Yap ghi nhận từ năm 2009 –

2015 có 1010 bệnh nhân MPN mới chẩn đoán, tuổi trung bình là 59126. Có thể

100

thấy, tuổi trung bình của bệnh nhân ET thường trẻ nhất, tiếp đến là PV và cao

tuổi nhất là PMF. Tuy vậy cũng có một tỷ lệ bệnh nhân MPN được chẩn đoán

trước tuổi 40. Theo nghiên cứu của tác giả Szuber và cộng sự tại Mayo Clinic,

Mỹ, trong thời gian từ 1967 – 2017 có 361 bệnh nhân MPN dưới 40 tuổi,

chiếm 12% tổng số bệnh nhân MPN được chẩn đoán. Những bệnh nhân này

thường thuộc nhóm nguy cơ thấp và có tiến triển “chậm” hơn so với nhóm

bệnh nhân cao tuổi142. Một nghiên cứu khác của tác giả Boddu tại MD

Anderson Cancer Center cho thấy tỷ lệ bệnh nhân MPN dưới 40 tuổi chỉ

chiếm 8,3% tổng số bệnh nhân MPN được chẩn đoán trong giai đoạn 1988 –

2016143. Có thể thấy kết quả của các nghiên cứu thống nhất với nhận định

rằng MPN là nhóm bệnh chủ yếu gặp ở người trung, cao tuổi, rất ít gặp ở

bệnh nhi hoặc người trẻ. Lão hóa nói chung liên quan đến rối loạn điều tiết tế

bào gốc sinh máu, khiến chúng giảm chức năng và ít ở trạng thái tĩnh hơn do

những thay đổi vi môi trường sinh máu cũng như của chính các tế bào gốc

này. Điều này cho thấy tế bào gốc sinh máu chứa đột biến JAK2 V617F có

khả năng cạnh tranh cao trong bối cảnh này, giải thích vì sao MPN là bệnh lý

hay gặp ở người cao tuổi. Do đó, khi gặp những bệnh nhân cao tuổi có biểu

hiện nghi ngờ bệnh tăng sinh tủy ác tính, bác sĩ lâm sàng nên chỉ định đầy đủ

các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán sớm, tránh bỏ sót.

Theo kết quả ở bảng 3.3, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có

tuổi trung bình là 60,3 tuổi; tuổi trung bình theo nhóm bệnh ET, PV và PMF

lần lượt là 60,06; 57,41 và 65,92 tuổi. Có thể thấy bệnh nhân của chúng tôi có

độ tuổi trung bình trẻ hơn so với bệnh nhân ở Mỹ nhưng tương đương với các

bệnh nhân châu Á. Như vậy, so với các quốc gia trong khu vực, nhận thức về

bệnh MPN của chúng ta ngày càng được nâng cao cũng như khả năng tiếp cận

các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, do đó bệnh nhân được chẩn đoán kịp thời và

đầy đủ hơn.

101

4.1.2. Đặc điểm về giới

Kết quả ở bảng 3.2 cho thấy bệnh gặp ở cả hai giới, bệnh nhân nữ gặp

nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam là 1,29/1. Nghiên cứu của Szuber trên 3023

bệnh nhân MPN tại Mayo Clinic từ 1967 – 2017, Mỹ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân

nam và nữ tương đương nhau ở PV (1:1), nam ít hơn nữ ở ET (0,59:1) và nam

nhiều hơn nữ ở PMF (1,7:1)127. Tác giả Tefferi quan sát 1494 bệnh nhân ET

cho biết tỷ lệ bệnh nhân nữ là 65%, đồng thời nhóm bệnh nhân nữ có xác suất

sống thêm toàn bộ - Overal Survival (OS) cao hơn so với nam (P = 0,0003;

HR = 1,5, 95% CI: 1,2 - 1,8). Ông gợi ý rằng có thể sử dụng đặc điểm giới

như một yếu tố tiên lượng độc lập tới OS ở bệnh nhân ET thay cho yếu tố tiền

sử huyết khối. Tuy nhiên, chúng ta cũng biết rằng ET là một bệnh tiến triển

chậm và bệnh nhân có thời gian sống thêm không kém hơn nhiều so với quần

thể người bình thường, qua đó giải thích cho sự khác nhau về OS giữa hai giới

ở bệnh nhân ET giống với xu hướng ở người bình thường144. Trái ngược với

ET, PMF có xu hướng gặp nhiều hơn ở nam giới, thể hiện qua một số nghiên

cứu của các tác giả Tefferi, Harrison, Seon Young Kim111,128,145.

4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân tăng sinh tủy

ác tính

4.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng

– Lách to

Đây là một triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân tăng sinh tủy ác tính.

Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy có thể gặp lách to ở cả ba thể bệnh, nhưng chủ

yếu ở bệnh nhân PMF (90,5%), ít gặp hơn ở PV và ET (19,3% và 9,6%).

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy hầu hết bệnh nhân PV và ET chỉ gặp

lách to độ I và II, trong khi bệnh nhân PMF gặp cả lách to độ III và IV

(33,4%). Theo nghiên cứu của Szuber và cộng sự, 43% bệnh nhân MPN có

lách to ở các mức độ khác nhau, tuy nhiên lách to không giống nhau giữa mỗi

102

thể bệnh. Tác giả Szuber cho biết lách to thường gặp nhất trong PMF (72%),

tiếp đến PV (29%) và ít gặp nhất trong ET (17%)127. Nghiên cứu của Yap và

cộng sự năm 2018 trên 1010 bệnh nhân MPN tại Malaysia cho thấy tỷ lệ lách

to là 32,2%126. Nghiên cứu của Kim và cộng sự (2015) trên 199 bệnh nhân

MPN cho thấy 79,6% bệnh nhân PMF, 60,3% bệnh nhân PV và 31,6% bệnh

nhân ET có lách to128. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Đình Duy

(2019) cho thấy 24,3% bệnh nhân PV có lách to, nghiên cứu cùng năm của

Hoàng Anh Vũ cho thấy 10,1% bệnh nhân ET có lách to. Có thể thấy, triệu

chứng lách to gặp nhiều nhất ở bệnh nhân PMF, tiếp đó đến PV và ít gặp hơn

ở ET. Khi lách to nhiều có thể gây ra những triệu chứng như: cảm giác đầy

bụng, ăn nhanh no, đau âm ỉ vùng bụng, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm khả

năng hoạt động thể chất của người bệnh. Hơn nữa, lách to cũng là một trong

những nguyên nhân gây ra tình trạng giảm các tế bào máu do chúng bị giữ lại

trong lách. Theo tác giả Cervantes (2009), các triệu chứng gây ra bởi lách to

tỷ lệ thuận với mức độ to của lách, trong khi 80% bệnh nhân PMF có lách to

không triệu chứng thì 10% bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng liên quan

đến lách to. Nguyên nhân gây lách to ở bệnh nhân PMF được cho rằng do sự

sinh máu ngoài tủy tại lách. Quá trình này xảy ra do sự di chuyển bất thường

của các tế bào sinh máu gây ra bởi rối loạn điều hòa vi môi trường sinh máu

trong tủy xương. Một số nghiên cứu gần đây nhấn mạnh vai trò của một số

cytokin đối với sinh bệnh học của sự sinh máu ngoài tủy tại lách. Bất thường

của con đường CXCL12/CXCR4 và giảm biểu hiện Gata1 dẫn đến di cư của

các tế bào sinh máu đầu dòng từ tủy xương đến lách, gây ra hiện tượng sinh

máu ngoài tủy tại lách và làm cho lách to nhiều ở bệnh nhân PMF. Bên cạnh

đó, người ta cũng nhận thấy sự xuất hiện của một số đột biến gen liên quan

đến tình trạng lách to ở bệnh nhân PMF. Cụ thể, bệnh nhân đồng hợp tử JAK2

V617F thường có kích thước lách to hơn, bên cạnh đó, bệnh nhân có nhiều

103

hơn một đột biến AZXL1, EZH1, IDH1/2 có đáp ứng giảm kích thước lách

kém khi điều trị với ruxolitinib.

– Thiếu máu

Nghiên cứu của Szuber trên 3023 bệnh nhân MPN tại Mayo clinic cho

thấy tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu với mức Hb < 100 g/l là 23%, trong đó, 5%

là bệnh nhân ET và có tới 47% bệnh nhân PMF. Nguyên nhân thiếu máu ở

bệnh nhân ET ở nghiên cứu này được tác giả cho rằng do tình trạng xuất

huyết kèm theo, thiếu sắt hoặc liên quan đến bệnh thận mạn tính. Bên cạnh

đó, 15% bệnh nhân phụ thuộc vào truyền máu, bao gồm 33% bệnh nhân PMF

và 1% (13 bệnh nhân) ET127. Nghiên cứu của Guglielmelli (2017) với 661

bệnh nhân PMF cho thấy 13,3% bệnh nhân pre-PMF và 35,5% bệnh nhân

overt-PMF có thiếu máu. Trong 1000 bệnh nhân PMF điều trị tại Mayo

Clinic, 54% bệnh nhân có thiếu máu với Hb < 100 g/l và 38% bệnh nhân phụ

thuộc vào truyền máu. Trong một nghiên cứu khác gồm 722 bệnh nhân PMF,

87% bệnh nhân có thiếu máu ở các mức độ khác nhau, trong đó, 33% bệnh

nhân có mức Hb < 80 g/l, 14% bệnh nhân có Hb từ 80 – 100 g/l và 41% bệnh

nhân thiếu máu nhẹ. Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi ghi nhận 30,4%

bệnh nhân ET và 85,7% bệnh nhân PMF có thiếu máu, trong đó 30,2% bệnh

nhân PMF có lượng Hb < 80 g/l. So với các tác giả trên, tỷ lệ bệnh nhân thiếu

máu của chúng tôi cao hơn, có thể do được chẩn đoán ở giai đoạn muộn hơn.

Nhiều bệnh nhân chỉ đi khám hoặc được chuyển đến với chúng tôi khi bệnh

đã tiến triển trong một thời gian dài, khi tình trạng thiếu máu đã nặng và

không cải thiện với các điều trị trước đó.

Sinh bệnh học của thiếu máu ở bệnh nhân PMF cho đến nay vẫn chưa

được hiểu biết một cách hoàn toàn đầy đủ, bao gồm sư tham gia của một số

yếu tố như: sinh máu không hiệu lực của tủy xương, tăng trữ máu tại lách do

lách to và tác động của các cytokine viêm146. Các mô hình tiên lượng trong

104

PMF hiện nay đều coi thiếu máu là một yếu tố tiên lượng xấu đến thời gian

sống thêm toàn bộ. Giá trị tiên lượng của thiếu máu ở bệnh nhân PMF được

nhấn mạnh trong hệ thống điểm DIPSS-plus, theo đó, những bệnh nhân phụ

thuộc vào truyền máu đều thuộc nhóm nguy cơ trung bình – 2 hoặc nguy cơ

cao, không phụ thuộc vào sự có mặt của bất kỳ yếu tố tiên lượng nào khác.

– Huyết khối

Kết quả ở bảng 3.5 và 3.6 cho thấy 47/250 (18,8%) bệnh nhân ET,

14/109 (12,8%) bệnh nhân PV và 9/63 (14,3%) bệnh nhân PMF có tiền sử

huyết khối. Phần lớn các trường hợp là huyết khối động mạch (chủ yếu là

nhồi máu não, nhồi máu cơ tim), riêng bệnh nhân PMF có gặp nhồi máu lách,

hai bệnh nhân bị huyết khối nhiều hơn một vị trí (nhồi máu phổi, nhồi máu

não, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới). Tác giả Szuber và cộng sự cho biết

tiền sử huyết khối tĩnh mạch và động mạch ở thời điểm chuẩn đoán là 9% và

13% trên tổng số 3018 bệnh nhân được đánh giá. Tỷ lệ huyết khối cao nhất ở

bệnh nhân PV (25%), thấp hơn ở ET (21%) và PMF (16%). Bên cạnh đó, tác

giả Szuber cũng ghi nhận trong quá trình theo dõi có 8% xuất hiện huyết khối

tĩnh mạch và 11% bệnh nhân xuất hiện huyết khối động mạch, và một vài

bệnh nhân gặp cả huyết khối động và tĩnh mạch. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch

lên tới 13% ở bệnh nhân PV, 8% ở ET và 5% ở bệnh nhân PMF; trong khi tỷ

lệ huyết khối động mạch tương đối đồng đều ở bệnh nhân PV và ET (14% và

15%) và hiếm gặp ở PMF (5%). Szuber và cộng sự cho biết thời gian trung

bình xuất hiện biến cố huyết khối đầu tiên từ thời điểm phát hiện bệnh là 5

năm với PV và ET, và 2 năm với PMF127. Nghiên cứu hồi cứu của Yap và

cộng sự ghi nhận 20,7% bệnh nhân MPN có huyết khối động mạch, 3,5%

bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch126.

Cơ chế bệnh sinh hình thành huyết khối trong MPN khá phức tạp, bao

gồm sự tham gia của nhiều yếu tố nguy cơ (tuổi, tiền sử huyết khối, thể trạng

105

béo phì, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu) và sự sản xuất quá mức

các tế bào máu (bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu). Các bất thường của tế bào máu

không chỉ tăng về số lượng mà còn thay đổi ở chất lượng, khiến những tế bào

máu này chuyển từ trạng thái nghỉ sang trạng thái “tiền đông” (procoagulant).

Các đặc điểm của trạng thái “tiền đông” bao gồm sự hoạt hóa của các tế bào

máu, giải phóng các cytokin viêm và bộc lộ các phân tử kết dính. Bên cạnh

đó, phản ứng của các tế bào nội mạc với các cytokin viêm, tình trạng tăng độ

nhớt máu và các protease giải phóng từ bạch cầu (elastase, cathepsin-G,

MPO) cũng dẫn tới trạng thái tăng đông. Đặc biệt, sự điều hòa của các thụ thế

kết dính nội mô tạo điều kiện cho sự gắn kết tế bào máu vào thành mạch, kéo

theo hoạt hóa đông máu và lắng đọng fibrin. Một khi được hoạt hóa, BCTT sẽ

tác động đến hệ thống đông máu bằng nhiều cách thức: giải phóng các

enzyme phân cắt protein, các gốc oxy hóa hoạt động có nguồn gốc từ oxy

(reactive oxygen species) sẽ gây ra tổn thương hoặc hoạt hóa tế bào nội mạc

và tiểu cầu cũng như rối loạn một số protein đông máu. Tiểu cầu hoạt hóa

biểu hiện P-selectin, yếu tố tổ chức và các vi hạt “tiền đông”. Tăng biểu hiện

CD11b trên bề mặt BCTT cho phép chúng dính với bề mặt tế bào nội mạc và

tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các protein đông máu trên bề mặt BCTT. Bên cạnh

đó, các hồng cầu bất thường (thay đổi đặc tính hóa sinh của màng và thành

phần tế bào) có thể gây ảnh hưởng tiêu cực đến dòng chảy của máu trong lòng

mạch dẫn đến kết tập hồng cầu, hình thành tương tác với bạch cầu và tiểu cầu

dẫn đến cục máu đông. Trước đây, đã có những báo cáo về giảm mức độ các

phân tử kết dính của màng tiểu cầu, bệnh pool dự trữ mắc phải và khiếm

khuyết trong chuyển hóa của tiểu cầu. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này cho

thấy rằng tiểu cầu ở bệnh nhân MPN lưu hành ở trạng thái hoạt hóa, được

đánh giá bằng sự tăng biểu hiện P-selectin bề mặt và yếu tố tổ chức, cùng với

tăng tỷ lệ tiểu cầu bị thực bào bởi BCTT và đại thực bào trong máu. Sự gia

106

tăng nồng độ các sản phẩm của sự hoạt hóa tiểu cầu được tìm thấy cả trong

máu (b-thromboglobulin, yếu tố 4 tiểu cầu) và nước tiểu (chất chuyển hóa của

thromboxan A2 11-dehydro-TxB2 và 2,3-dinor-TxB2) càng củng cố quan

điểm gia tăng hoạt hóa tiểu cầu ở bệnh nhân MPN. Những phát hiện ban đầu

về một số khiếm khuyết chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân ET có thể do tiểu cầu

hoạt động chức năng quá mức và liên quan kỹ thuật pha loãng huyết tương

giàu tiểu cầu khi thực hiện xét nghiệm ngưng tập. Các tiểu cầu được hoạt hóa

cung cấp bề mặt xúc tác cho sự hình thành thrombin, giúp khuếch đại hơn nữa

quá trình hoạt hóa của chính tiểu cầu. Những nghiên cứu gần đây cho thấy

bệnh nhân PV và ET có sự gia tăng tạo thrombin liên quan đến hoạt hóa tiểu

cầu, đặc biệt những bệnh nhân có đột biến JAK2 V617F. Hơn nữa, các tiểu

cầu mới hình thành có hoạt tính đông máu mạnh hơn so với tiểu cầu trưởng

thành, nhất là ở bệnh nhân PV và ET có đột biến JAK2 V617F131.

Những thay đổi trong huyết tương chứng tỏ tình trạng tăng đông gồm

sự xuất hiện/ tăng nồng độ của phức hợp thrombin – antithrombin, mảnh

prothrombin 1 + 2, D-dimer, thrombomodulin và yếu tố von Willebrand/ yếu

tố VIII. Bên cạnh đó, gần đây, các nhà nghiên cứu còn thấy biểu hiện tăng

nồng độ các vi hạt “tiền đông” trong máu và kháng protein C hoạt hóa mắc

phải, đó là hai đặc điểm nổi bật nhất thể hiện tình trạng tăng đông ở bệnh

nhân MPN. Các vi hạt “tiền đông” có bản chất là các thành phần của màng tế

bào máu (đặc biệt là tiểu cầu) và tế bào nội mạc, được giải phóng trong quá

trình hoạt hóa những tế bào này. Chúng được coi là một trong những yếu tố

chính thúc đẩy hình thành cục máu đông in vivo. Người ta thấy nồng độ các

hạt này tăng cao ở bệnh nhân có huyết khối, bệnh lý ác tính trong đó có MPN.

Thêm vào đó, các vi hạt “tiền đông” lưu hành trong máu còn dẫn đến tình

trạng kháng thrombomodulin mắc phải ở bệnh nhân PV và ET. Kháng protein

C hoạt hóa di truyền hay mắc phải đều làm tăng nguy cơ xuất hiện huyết khối

107

ở nhiều bệnh cảnh khác nhau (có thai, sử dụng thuốc tránh thai đường uống,

liệu pháp thay thế hormon và bệnh ung thư), được phát hiện thông qua giảm

nồng độ protein C và protein S. Bằng xét nghiệm tạo thrombin, chúng ta có

thể phát hiện tình trạng kháng protein C hoạt hóa mắc phải ở bệnh nhân PV

và ET, đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân có đột biến JAK2 V617F. Đây

cũng là một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân có đột biến JAK2

V617F có tỷ lệ huyết khối cao hơn so với nhóm không đột biến. Tuy nhiên,

vai trò của những dấu ấn sinh học này trong việc xác định những bệnh nhân

MPN có nguy cơ cao huyết khối vẫn cần được nghiên cứu kỹ hơn trong

những thử nghiệm lâm sàng tiến cứu131.

Nghiên cứu tại Đức (2016) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân MPN có huyết

khối tĩnh mạch sâu chiếm tỷ lệ cao nhất trong các biến cố thuyên tắc huyết

khối (31,5%), tiếp theo là biến cố trên tim (27,7%). Stephan và cộng sự

(2014) chỉ ra rằng tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân MPN là

30%, thấp hơn so với thuyên tắc huyết khối động mạch. Finazzi (2004) chứng

minh rằng trên bệnh nhân PV, nguyên nhân tử vong liên quan các biến cố tim

mạch chiếm 41%, trong đó 15% do bệnh mạch vành, còn lại do suy tim sung

huyết, nhồi máu não và thuyên tắc phổi (8% với mỗi nguyên nhân), không có

sự khác biệt giữa tỷ lệ huyết khối động mạch và tĩnh mạch. Trong các nghiên

cứu tiến cứu về ET, tỷ lệ huyết khối chung (bao gồm cả trường hợp dẫn đến

tử vong) là 2 – 4% bệnh nhân – năm, xác suất gặp biến cố động mạch cao hơn

tĩnh mạch 2 – 3 lần. Tần suất tích lũy của các biến cố huyết khối tắc mạch nói

chung lên tới 2,5 – 5,0% mỗi bệnh nhân – năm ở PV, trong khi chỉ 1,9 – 3,0%

mỗi bệnh nhân – năm ở ET. Tỷ lệ xuất hiện huyết khối dao động từ 11 – 39%

ở PV và 8 – 29% ở ET147,148,149. Theo một nghiên cứu trên 707 bệnh nhân

PMF tại bốn trung tâm lớn ở châu Âu, sau khi đã loại trừ bệnh nhân xuất hiện

huyết khối sau cắt lách, các tác giả thấy tần suất tích lũy chung của tử vong do

108

tim mạch và biến chứng huyết khối (nhưng không tử vong) là 2,23 biến cố/

100 người mỗi năm, không có sự khác biệt đáng kể giữa tỷ lệ huyết khối động

mạch và tĩnh mạch (0,76% so với 0,86% bệnh nhân mỗi năm). Kết quả của

chúng tôi cho thấy tỷ lệ xuất hiện huyết khối trong quá trình theo dõi ở bệnh

nhân PMF là 1,6%, phù hợp với nhận định của một số tác giả trên. Tỷ lệ xuất

hiện huyết khối thấp một cách tương đối ở PMF có thể liên quan đến sự xuất

hiện những biến cố cạnh tranh khác, ví dụ tiến triển thành LXM cấp, xuất

huyết do giảm SLTC, nhiễm trùng hoặc tử vong sớm92,131.

Tuổi và tiền sử huyết khối được coi là những yếu tố tiên lượng độc lập

nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân PV, ET và PMF. Thử nghiệm lâm sàng

ECLAP do Finazzi và cộng sự thực hiện năm 2004 cho thấy nguy cơ xuất

hiện huyết khối ở bệnh nhân PV > 65 tuổi (5,0% bệnh nhân - năm, P < 0,006)

hoặc có tiền sử huyết khối (4,93% bệnh nhân-năm, P = 0,017) cao hơn so với

nhóm dưới 65 tuổi và không bị huyết khối trước đó (2,5% bệnh nhân -

năm)149. Nghiên cứu trên 891 bệnh nhân ET được chẩn đoán theo tiêu chuẩn

WHO, Carobbio và cộng sự (2011) nhận thấy nguy cơ xuất hiện huyết khối

mạch máu lớn tăng 1,5 và 1,93 lần ở bệnh nhân > 60 tuổi và có tiền sử huyết

khối sau thời gian trung vị theo dõi 6,2 năm150. Kết quả ở bảng 3.32 cho thấy

tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân ET ≥ 65 tuổi cao hơn so với bệnh nhân

< 65 tuổi (8,7% so với 2,0%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,025.

Do đó, các bác sĩ cần lưu ý phòng biến chứng này hơn ở những bệnh nhân cao

tuổi, bởi ngay cả khi được điều trị bệnh chính thì những bệnh nhân này vẫn có

nguy cơ xuất hiện huyết khối cao hơn nhóm bệnh nhân trẻ tuổi.

Ở các góc độ khác nhau, chưa có một nghiên cứu nào chứng tỏ mối liên

quan tin cậy giữa số lượng, chất lượng tiểu cầu với sự xuất hiện huyết khối ở

bệnh nhân PV và ET. Trong thử nghiệm lâm sàng ECLAP, không có một giá

trị ngưỡng tiểu cầu nào cho thấy khả năng tiên lượng nguy cơ xuất hiện huyết

109

khối cao hơn149. Trong thử nghiệm lâm sàng tiến cứu PT-1 (Primary

Thrombocythemia – 1), theo dõi dọc số lượng tế bào máu ngoại vi của bệnh

nhân ET được điều trị với aspirin cho thấy mối tương quan có ý nghĩa giữa tỷ

lệ huyết khối với SLBC chứ không phải SLTC151. SLBC được cho là một yếu

tố tiên lượng độc lập đối với sự xuất hiện huyết khối động mạch ở bệnh nhân

MPN. Ở bệnh nhân PV, SLBC > 15 G/l làm tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim

thêm 70% so với những bệnh nhân có SLBC < 15 G/l. Một số nghiên cứu

khác trên số lượng lớn bệnh nhân ET cho thấy tăng SLBC ở thời điểm chẩn

đoán là yếu tố tiên lượng độc lập với sự xuất hiện huyết khối và giảm thời

gian sống thêm. Tăng bạch cầu trong quá trình diễn tiến của bệnh cũng tỷ lệ

thuận với sự xuất hiện các biến cố huyết khối (P < 0,05) và xuất huyết nặng

(P < 0,01). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh

nhân ET có SLBC ≥ 15 G/l là 8,3%, cao hơn so với bệnh nhân có SLBC < 15

G/l (2,6%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả của chúng

tôi phù hợp với phát hiện của những tác giả khác, rằng, SLBC cao là một yếu

tố tiên lượng nguy cơ xuất hiện huyết khối. Bên cạnh đó, chúng tôi không

nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân ET có SLTC

≥ 1000 G/l hay < 1000 G/l (4,5% so với 5,4%). Một số tác giả thấy rằng khi

SLTC tăng cao ≥ 1500 G/l, bệnh nhân có thể xuất hiện bệnh von Willebrand

mắc phải, làm tăng nguy cơ xuất huyết hơn là huyết khối. Những phát hiện

này gợi ý rằng liệu pháp điều trị hiện nay không chỉ nhằm mục tiêu chính là

giảm SLTC mà cần giữ cho SLBC trong giới hạn bình thường đối với việc

ngăn ngừa các biến chứng. Quá trình hoạt hóa bạch cầu cùng với phản ứng

viêm đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh hình thành huyết khối

động mạch ở bệnh nhân PV và ET. Mối liên hệ này gần đây đã được chứng

minh ở bệnh nhân PV và ET bởi sự tăng nồng độ các marker viêm như CRP

và pentraxin-3 trong huyết thanh152,153,154.

110

Ảnh hưởng của tình trạng đột biến và gánh nặng allele JAK2 V617F tới

nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân MPN đã được đánh giá trong một số nghiên

cứu. Vannucchi và cộng sự (2007) nhận thấy trong 173 bệnh nhân PV, những

người có allele đột biến > 75% có nguy cơ tương đối (Relative Risk – RR)

xuất hiện biến cố tim mạch cao hơn những người có allele đột biến < 25%

(RR = 7,1; P = 0,03)155. Phân tích gộp các nghiên cứu về ET cho thấy bệnh

nhân JAK2 V617F tăng gấp đôi nguy cơ gặp huyết khối trong quá trình diễn

tiến bệnh (Odds Ratio – OR = 1,92; 95% CI, 1,45 – 2,53), gồm cả huyết khối

động mạch và tĩnh mạch 131. Đối với PMF, nguy cơ huyết khối tăng lên khi

bệnh nhân vừa có đột biến JAK2 V617F vừa có SLBC cao (3,9% bệnh nhân –

năm; HR = 3,13; 95% CI, 1,26 – 7,81).

– Xuất huyết

Bên cạnh biến chứng huyết khối, bệnh nhân MPN còn tăng nguy cơ

xuất huyết tại bất kỳ thời điểm nào của bệnh. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ

bệnh nhân MPN có xuất huyết tại thời điểm chẩn đoán là 3 – 18% với ET, 3 –

8,1% với PV và khoảng 12% với PMF156. Mặc dù xuất huyết có thể gặp ở các

thể bệnh MPN khác nhau, nhưng tỷ lệ xuất huyết cao nhất ở bệnh nhân PMF:

nghiên cứu của tác giả Finazzi cho thấy tỷ lệ xuất huyết nặng mỗi năm là

1,39% ở bệnh nhân PMF trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân ET chỉ có 0,79%.

Chúng tôi ghi nhận 3,2% bệnh nhân ET, 1,8% bệnh nhân PV và 12,7% bệnh

nhân PMF có xuất huyết, tương tự kết quả của một số tác giả khác.

Bệnh sinh của xuất huyết trong MPN chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn,

tuy nhiên người ta nhận thấy có sự tham gia của nhiều yếu tố: giảm số lượng

hoặc chức năng tiểu cầu, hội chứng von Willebrand mắc phải và thay đổi tế

bào nội mạc của mạch máu. Trong thử nghiệm lâm sàng ECLAP ở bệnh nhân

PV, các tác giả nhận thấy tiền sử xuất huyết là một yếu tố nguy cơ làm tăng

khả năng xuất huyết của bệnh nhân trong quá trình theo dõi. Đáng chú ý, việc

111

sử dụng thuốc Aspirin trong dự phòng huyết khối ở bệnh nhân PV không làm

tăng nguy cơ xuất huyết nặng ở những bệnh nhân này. Phân tích đa biến trên

số lượng lớn bệnh nhân ET và PMF được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của

WHO cho thấy tiền sử xuất huyết là yếu tố nguy cơ liên quan đến biến cố xuất

huyết nặng ở bệnh nhân ET (HR = 2,35; P = 0,025) và PMF (HR = 1,74; P =

0,05). Bên cạnh đó, SLBC cao cũng là một yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất

huyết nặng ở bệnh nhân PMF (HR = 1,74; P = 0,04). Một điểm khác với quan

sát trong thử nghiệm lâm sàng ECLAP ở bệnh nhân PV, đó là, trong nghiên

cứu gồm bệnh nhân ET và PMF, việc sử dụng Aspirin liên quan đến nguy cơ

xuất huyết nặng ở những bệnh nhân này (HR = 3,16; P = 0,001). Tác giả

Finazzi cũng lưu ý rằng, những bệnh nhân ET không dùng Aspirin trong

nghiên cứu không tăng nguy cơ xuất huyết nặng, gợi ý việc thận trọng khi

dùng Aspirin ở bệnh nhân có SLTC tăng rất cao. Tỷ lệ bệnh nhân MPN có

xuất huyết trong nghiên cứu của Yap và cộng sự là 6,6%. Nguy cơ xuất huyết

được cho là tăng khoảng 10 lần khi SLTC tăng trên 1250 G/l 151. Nghiên cứu

của Campbell trên bệnh nhân ET cho thấy tỷ lệ xuất huyết tăng lên khi SLTC

tăng trên giá trị bình thường (HR = 3,7; 95% CI 1,7 – 8,2). Khi SLTC tăng

cao (> 1000 hoặc 1500 G/l) dẫn đến giảm các đại phân tử von Willebrand

multimer và hoạt tính của yếu tố von Willebrand (hội chứng von Willebrand

mắc phải), hậu quả là tăng nguy cơ xuất huyết ở những bệnh nhân này151.

– Rối loạn vi tuần hoàn

Rối loạn vi tuần hoàn là biểu hiện khá thường gặp ở các bệnh nhân

MPN, biểu hiện đa dạng từ tê bì tay chân, đau nóng đỏ đầu chi, đau đầu,

chóng mặt… Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy biểu hiện này khá thường gặp ở

bệnh nhân ET và PV (45,6 – 61,5%). Theo nghiên cứu của tác giả Yap, tỷ lệ

bệnh nhân MPN có triệu chứng rối loạn vi tuần hoàn là 21,6%126. Một nghiên

cứu khác của tác giả Larran và cộng sự cho thấy 15/175 bệnh nhân ET có

112

triệu chứng này. Các nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca bệnh cho thấy biểu

hiện rối loạn vi tuần hoàn có thể gặp ở 13 – 40% bệnh nhân ET tại thời điểm

chẩn đoán. Bệnh nhân của chúng tôi gặp triệu chứng rối loạn vi tuần hoàn

nhiều hơn so với một số nghiên cứu khác, có thể do chúng tôi thường tiếp đón

bệnh nhân ở giai đoạn toàn phát với các chỉ số tế bào máu (hồng cầu và tiểu

cầu) tăng cao. Người ta cũng nhận thấy mối liên quan giữa hoạt hóa tiểu cầu

phụ thuộc thromboxane với biểu hiện rối loạn vi tuần hoàn, và những triệu

chứng này thường cải thiện rõ rệt khi điều trị Aspirin liều thấp157.

– Phân nhóm nguy cơ

Ứng dụng hệ thống điểm tiên lượng kinh điển trong các thể bệnh,

Szuber và cộng sự nhận thấy 45% bệnh nhân PV thuộc nhóm nguy cơ cao,

còn lại 29% và 26% thuộc nhóm nguy cơ trung bình và thấp. Bệnh nhân ET

phân bố tương đối đồng đều giữa các nhóm tiên lượng: 30%, 42% và 28% lần

lượt thuộc nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao. Hầu hết bệnh nhân PMF

thuộc nhóm nguy cơ trung bình – 1 hoặc trung bình – 2 (38% và 40%), 14%

bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp và chỉ 8% thuộc nhóm nguy cơ cao. Kết

quả ở bảng 3.8 cho thấy 41,6% bệnh nhân ET và 58,7% bệnh nhân PV thuộc

nhóm nguy cơ cao, cao hơn so với tác giả Szuber có thể do tỷ lệ bệnh nhân >

60 tuổi (một trong các tiêu chuẩn phân nhóm nguy cơ cao) của chúng tôi

nhiều hơn. Đối với PMF, chúng tôi ghi nhận 80,9% bệnh nhân thuộc nhóm

nguy cơ trung bình – 1 và trung bình – 2, chỉ có 6,3% bệnh nhân thuộc nhóm

nguy cơ cao, tương tự kết quả của Szuber và cộng sự.

Khi phân tích ảnh hưởng của các nhóm nguy cơ tới thời gian sống

thêm, nghiên cứu của Szuber cho thấy không có sự khác biệt về OS giữa bệnh

nhân PV và ET ở các nhóm nguy cơ thấp (28 và 27 năm), trung bình (18 và

19 năm), cao (9,6 và 10,2 năm). Bên cạnh đó, bệnh nhân PMF nguy cơ thấp

có OS tương tự bệnh nhân PV nguy cơ trung bình, với kỳ vọng sống thêm là

113

14,3 và 18 năm127. Những chênh lệch trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân của

chúng tôi so với một số nghiên cứu trước đó có thể liên quan đến tuổi trung

bình hiện nay của bệnh nhân PV và ET cao hơn, do sự khác biệt về kích thước

mẫu và thời gian theo dõi. Một nguyên nhân khác có thể do sử dụng tiêu chí

đánh giá khác nhau hoặc sai khác thông tin ở một nhóm nhỏ bệnh nhân dẫn đến

tăng và giảm bệnh nhân ở từng nhóm tiên lượng tương ứng. Việc phân tầng nguy

cơ có ý nghĩa thiết thực và quan trọng trong việc đánh giá xác suất sống thêm và

biến chứng trên bệnh nhân MPN sẽ giúp bác sĩ lâm sàng cũng như người bệnh

lựa chọn phương thức điều trị thích hợp, mang tính cá thể hóa.

4.2.2. Một số đặc điểm xét nghiệm

– Tế bào máu ngoại vi

+ Bạch cầu

Bảng 4.1: Trung vị SLBC (G/l) của bệnh nhân MPN trong các nghiên cứu

Tác giả ET PV PMF

Szuber127 8,8 11,2 8,8

Yap126 13,36 16,61 22,37

Kim128 8,68 9,56 12,74

Dan158 11,3 13,5 -

Hoàng Anh Vũ125 12,1 - -

Nguyễn Vũ Bảo Anh 13,3 13,2 16,8

Trung vị SLBC của 3023 bệnh nhân MPN tại Mỹ theo nghiên cứu của

Szuber là 9,4 G/l (từ 0,8 – 236 G/l), có xu hướng cao hơn ở bệnh nhân PV so

với ET và PMF. Trong những bệnh nhân có SLBC tăng cao, tác giả Szuber

nhận thấy 38% (trong tổng số 2893 bệnh nhân MPN được đánh giá) tăng bạch

cầu > 11 G/l và phân bố tương đối cân bằng ở nhóm bệnh PV và PMF (lần

lượt là 52% và 41% bệnh nhân), trong khi chỉ có 26% bệnh nhân ET có bạch

114

cầu tăng trên 11 G/l127. Trong nghiên cứu của Szuber, 14% bệnh nhân PMF có

số lượng bạch cầu tăng cao hơn 25 G/l, con số này thấp hơn đáng kể ở bệnh

nhân PV (5%) hay ET (2%). Số lượng bạch cầu tăng cao trên 25 G/l là một

tiêu chuẩn phụ của WHO 2008 trong chẩn đoán PMF, đồng thời bạch cầu

cũng là một yếu tố tiên lượng nguy cơ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân MPN

như đã đề cập đến ở trên. Nghiên cứu ở bệnh nhân PV cho thấy phần lớn bệnh

nhân có SLBC tăng nhẹ, thường tăng BCTT, một số trường hợp gặp tuổi

trung gian dòng bạch cầu hạt ở máu ngoại vi. SLBC tăng > 15 G/l là một yếu

tố tiên lượng nguy cơ nhồi máu cơ tim và tiến triển thành xơ tủy sau PV, do

đó làm giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân. SLBC ở bệnh nhân ET có

thể tăng nhẹ, theo kết quả của một số nghiên cứu, nhưng ít khi tăng cao quá

20 G/l. SLBC tăng cao > 11 G/l là một yếu tố tiên lượng huyết khối ở bệnh

nhân ET151. Pich và cộng sự (2018) khi nghiên cứu trên 90 bệnh nhân ET tại

Ý cho thấy SLBC trung bình là 9,36 G/l, trong đó, SLBC cao nhất ở bệnh

nhân có đột biến JAK2 V617F 159. Tương tự kết quả của một số tác giả khác,

chúng tôi nhận thấy 72,4% bệnh nhân ET, 68,8% bệnh nhân PV và 71,4%

bệnh nhân PMF có SLBC tăng > 10 G/l ở thời điểm chẩn đoán. Điều này thể

hiện tính chất tăng sinh tủy, bệnh nhân thường tăng bạch cầu đi kèm tăng

hồng cầu hoặc tiểu cầu.

Theo tác giả Szuber và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân có tế bào blast ở máu

ngoại vi cao nhất ở PMF (49%), trong khi chỉ 2% bệnh nhân PV và ET xuất

hiện blast ở máu ngoại vi. Cũng theo tác giả này, tỷ lệ tế bào blast ở máu

ngoại vi có thể tới 18% ở bệnh nhân PMF và 15% ở bệnh nhân ET; con số

này ở bệnh nhân PV tối đa là 4%127. Nhiều bệnh nhân PMF có số lượng bạch

cầu tăng trên 25 G/l và tỷ lệ tế bào blast ở máu cao so với PV và ET củng cố

quan điểm PMF có nhiều yếu tố tiên lượng bất lợi hơn so với các bệnh còn

lại. Kết quả ở bảng 3.19 cho thấy 27% bệnh nhân PMF có blast ở máu ngoại

vi; tỷ lệ blast cao nhất được ghi nhận là 8%.

115

+ Tiểu cầu

Bảng 4.2: Trung vị SLTC (G/l) của bệnh nhân MPN trong các nghiên cứu

ET Tác giả PV PMF

876 Szuber127 467 229

1032 Yap126 539 350

842 Kim128 407 285

1063 Dan158 531 -

1037 Hoàng Anh Vũ125 - -

Nguyễn Vũ Bảo Anh 1149 401 334

Số lượng tiểu cầu trung bình trong nghiên cứu của tác giả Szuber là 510

G/l (thấp nhất là 6, cao nhất là 3460 G/l). Tác giả cũng nhận thấy tỷ lệ bệnh

nhân giảm TC < 100 G/l chủ yếu gặp trong PMF, rất hiếm gặp trong PV (6

bệnh nhân, chiếm 1% tổng số bệnh nhân PV)127. SLTC tăng cao thường xuyên

> 450 G/l là một tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán ET theo WHO 2008. Lý do

khiến WHO hạ thấp giá trị số lượng tiểu cầu từ 600 G/l (trong tiêu chuẩn năm

2001) xuống 450 G/l (trong tiêu chuẩn năm 2008) bởi việc sử dụng mốc tiểu

cầu 600 G/l không phù hợp với bách phân vị thứ 95 của giá trị tiểu cầu bình

thường < 400 G/l. Bên cạnh SLTC tăng cao, kích thước tiểu cầu của bệnh

nhân ET có thể tăng nhẹ, đôi khi gặp tiểu cầu khổng lồ ở máu ngoại vi hoặc

đám lớn tiểu cầu trên tiêu bản máu đàn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cũng tương tự với kết quả của một số nghiên cứu khác tại Việt Nam cũng như

trên thế giới.

116

+ Hồng cầu

Bảng 4.3: Trung vị Hb (g/l) của bệnh nhân MPN trong các nghiên cứu

Tác giả ET PV PMF

Szuber127 136 179 102

Yap126 130,8 178,6 98,6

Kim128 130 182 104

Dan158 136 180 -

Hoàng Anh Vũ125 125 - -

Nguyễn Vũ Bảo Anh 131 198 93

Không ngạc nhiên khi bệnh nhân PMF có lượng Hb trung bình thấp

hơn đáng kể so với PV và ET, dẫn tới tỷ lệ bệnh nhân phụ thuộc truyền máu

cao hơn. Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy 30,2% bệnh nhân PMF có lượng Hb <

80 g/l và cần truyền máu. Những nguyên nhân như giảm sinh dòng hồng cầu,

xuất huyết, khiến cho bệnh nhân PMF có lượng Hb thấp hơn so với các thể

bệnh khác.

Số liệu từ các nghiên cứu của một số tác giả được dẫn ra ở bảng trên

đây cho thấy lượng Hb trung bình của bệnh nhân PV rất cao, từ 178 – 200 g/l.

Hb tăng cao là một bằng chứng gián tiếp cho thấy sự tăng thể tích khối hồng

cầu toàn thể (Red cell mass). Trước đây, PVSG sử dụng phép đo thể tích khối

hồng cầu toàn thể bằng Cr-51 như một tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán

PV, nhưng ngày nay, hầu như không còn được thực hiện thường quy nữa.

Thay vào đó, người ta ứng dụng tiêu chuẩn về sự thay đổi Hb và Hct của

WHO để đánh giá sự tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể với mục đích chẩn

đoán PV. Theo tiêu chuẩn của WHO 2008, cơ sở đánh giá tăng thể tích khối

hồng cầu toàn thể khi Hb > 185 g/l ở nam và > 165 g/l ở nữ, Hb hoặc Hct lớn

hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn bình thường so với người cùng tuổi,

117

giới, độ cao sinh sống hoặc Hb > 170 g/l ở nam và > 150 g/l ở nữ nếu mức

tăng thực sự lớn hơn 20 g/l bền vững so với ban đầu. Trên lâm sàng, người ta

thường sử dụng giá trị Hb để đánh giá sự tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể,

mặc dù theo một số nghiên cứu, bệnh nhân có Hb và Hct dưới ngưỡng chẩn

đoán theo WHO vẫn có thể tích khối hồng cầu tăng > 25%160. Như vậy, điểm

hạn chế khi áp dụng tiêu chuẩn Hb và Hct vào chẩn đoán PV theo WHO 2008

có thể khiến một số bệnh nhân với mức tăng Hb nhẹ bị bỏ sót chẩn đoán. Do

đó, thuật ngữ PV tiềm tàng (masked PV) được sử dụng cho những trường hợp

tăng Hb từ 160 – 185 g/l ở nam và 160 – 165 g/l ở nữ, kèm theo đặc điểm tổ

chức học tủy xương tương đồng với PV và có đột biến JAK2 V617F dương

tính. Việc nhận biết nhóm bệnh nhân PV tiềm tàng có ý nghĩa quan trọng, từ

đó có biện pháp điều trị thích hợp, ngăn ngừa biến cố huyết khối. Luận điểm

này được củng cố bởi bằng chứng cho thấy nguy cơ huyết khối cao hơn ở 66

bệnh nhân PV tiềm tàng có đột biến JAK2 V617F dưới 40 tuổi so với nhóm

chứng 97 bệnh nhân PV toàn phát do các bệnh nhân PV tiềm tàng ít được rút

máu và sử dụng thuốc giảm tế bào hơn nhóm chứng161. Trong nghiên cứu của

mình, Barbui và cộng sự đã chỉ ra rằng bệnh nhân PV tiềm tàng có thời gian

sống thêm toàn bộ kém hơn so với bệnh nhân PV toàn phát theo tiêu chuẩn

chẩn đoán của WHO (p = 0,01)162.

– Tủy xương

Chẩn đoán MPN vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng hiện

nay do tính chất chồng lấp của các triệu chứng giữa các thể bệnh và khả năng

chuyển dạng lẫn nhau trong tiến triển tự nhiên của bệnh. Bên cạnh đó, không

ít trường hợp tăng tế bào máu thứ phát do các bệnh lý nền khác như viêm,

nhiễm khuẩn, ung thư… Việc phát hiện ra đột biến JAK2 V617F năm 2005

được đánh giá là một bước đột phá trong nghiên cứu về MPN, tuy nhiên đột

biến này có thể gặp với tỷ lệ thấp trong một số bệnh khác ngoài MPN (MDS

118

có tăng tiểu cầu, một số bệnh lý ác tính dòng tủy khác). Vì những lý do đó,

sinh thiết tủy xương vẫn là một tiêu chí quan trọng trong tiêu chuẩn chẩn đoán

của WHO đối với PV, ET và PMF. Thật vậy, áp dụng đặc điểm tổ chức học

tủy xương như một tiêu chuẩn chính cho phép chẩn đoán PV với ngưỡng Hb

và Hct thấp hơn so với tiêu chuẩn của WHO 2008, và đây cũng là một điểm

thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán PV của WHO 2016. Như vậy, chúng ta

có thể phát hiện được bệnh nhân PV sớm hơn, khi mà Hb và Hct mới tăng nhẹ

so với bình thường, có biện pháp điều trị và theo dõi phù hợp hơn sẽ giúp

giảm đáng kể nguy cơ xuất hiện huyết khối trong tương lai. Một số nghiên

cứu cũng cho thấy một tỷ lệ bệnh nhân PV mặc dù chưa có những biểu hiện

rõ về xét nghiệm tế bào máu nhưng đã xuất hiện huyết khối. Tác giả Thiele và

cộng sự cũng cho rằng quan sát đặc điểm mô học tủy xương giúp phân biệt

PV với đa hồng cầu thứ phát cũng như với các thể khác của MPN136. Sinh

thiết tủy xương của bệnh nhân PV thường có mật độ tế bào tủy tăng (điều

chỉnh theo tuổi) với tế bào sinh máu chiếm trên 90% các khoang tủy. Dòng

hồng cầu tăng sinh mạnh, thường kèm theo tăng dòng bạch cầu hạt và MTC

với các mức độ khác nhau. Không có sự rối loạn hình thái dòng hồng cầu,

trong khi đó kích thước trung bình của MTC có xu hướng tăng nhẹ, nhân chia

nhiều thùy gợi hình ảnh “đám mây” (cloud – like). Đôi khi chúng ta có thể bắt

gặp MTC tập trung thành cụm. Trong MPN nói chung (bao gồm cả PV), sự

tăng sinh MTC thường đi kèm với hình thành các cụm (ít nhất 3 MTC) hoặc

đám lớn hơn (nhiều hơn 5 MTC) đứng kề nhau. Khoảng 20 – 25% bệnh nhân

PV tăng sinh xơ reticulin mức độ ≥ 1 tại thời điểm chẩn đoán, thường đi kèm

với lách to hơn và nhanh tiến triển đến xơ tủy sau PV. Những dấu hiệu gợi ý

PV tiến triển thành xơ tủy gồm: giảm sinh dòng hồng cầu, tăng MTC, tăng xơ

hóa dạng reticulin và collagen. Kết quả ở bảng 3.15 và 3.16 cho thấy 74,3%

bệnh nhân PV có mật độ tế bào tủy tăng, 61,5% bệnh nhân tăng sinh dòng

119

bạch cầu hạt và 59,6% bệnh nhân tăng sinh MTC kèm theo, cho thấy sự phù

hợp với nhận định của một số tác giả khác, đó là đặc điểm sinh thiết tủy

xương rất đặc hiệu trong chẩn đoán PV.

Bên cạnh đó, nghiên cứu kỹ đặc điểm mô học tủy xương cung cấp

những thông tin giá trị giúp chẩn đoán phân biệt ET với PMF, khi mà cả hai

bệnh này đều có đặc điểm chung là tăng sinh mẫu tiểu cầu và xơ hóa tủy

xương. Chúng ta cần phân biệt PMF giai đoạn sớm (pre-PMF) với ET vì đây

là thể bệnh có xác suất sống thêm thấp hơn đáng kể, tỷ lệ tiến triển thành

LXM cấp hoặc PMF toàn phát (overt-PMF) cao hơn so với ET. Barosi và

cộng sự nhận thấy rằng một số bệnh nhân pre-PMF có số lượng tiểu cầu thậm

chí cao hơn cả bệnh nhân ET ở thời điểm chẩn đoán. Và với những bệnh nhân

như thế này, việc đánh giá kỹ đặc điểm mô học tủy xương sẽ giúp bác sĩ lâm

sàng xếp loại thể bệnh một cách chính xác163. Phần lớn các trường hợp ET có

mật độ tế bào tủy bình thường, hiếm khi giàu tế bào. Một số báo cáo cho thấy

bệnh nhân ET có đột biến JAK2 V617F thường có mật độ tế bào tủy xương

tăng hơn so với bệnh nhân có đột biến MPL hoặc triple-negative. Bất thường

về số lượng và rối loạn hình thái MTC là điểm mấu chốt giúp phân biệt ET

với các bệnh MPN khác. Hầu hết các quan sát đều cho thấy bệnh nhân ET có

số lượng MTC tăng, nhưng mức độ rất khác nhau giữa các bệnh nhân, hơn

nữa, mức độ tăng MTC không thể hiện mối liên quan chặt chẽ với SLTC ở

máu ngoại vi. MTC thường có kích thước lớn, với đặc điểm nhân và nguyên

sinh chất của MTC trưởng thành, nhân tăng múi giống hình ảnh sừng hươu

cao cổ (staghorn – like). Những MTC thường tập trung thành cụm hoặc đám

lỏng lẻo. Kết quả ở bảng 3.16 và 3.17 cho thấy tất cả bệnh nhân ET tăng sinh

mạnh MTC và 98,8% trường hợp có rối loạn hình thái. Kiểu rối loạn hình thái

MTC hay gặp nhất là MTC có kích thước lớn (86,8%) và nhân tăng múi

(92,4%). So với pre-PMF, bệnh nhân ET ít gặp MTC đa hình thái cũng như

120

MTC kích thước nhỏ. Đôi khi gặp MTC nằm ở vị trí sát bên trong của bè

xương. Các đặc điểm gợi ý rối loạn sự phát triển bình thường của MTC là bất

thường hình thái của nhân và khiếm khuyết trong quá trình trưởng thành của

MTC. Đặc điểm mô học tủy xương khá đặc hiệu trong chẩn đoán ET, đặc biệt

là khi bệnh nhân không có những bằng chứng đơn dòng khác (ví dụ: đột biến

gen, bất thường công thức NST…) hoặc tăng tiểu cầu chưa giải thích được

nguyên nhân.

Biểu hiện ban đầu của PMF là hình ảnh tủy xương tăng tế bào với sự

tăng sinh dòng bạch cầu hạt và MTC nhưng không tăng xơ reticulin. Sự

chiếm ưu thế của các dòng bạch cầu hạt (thường kèm theo chuyển trái) và

MTC, cùng với sự giảm sinh dòng hồng cầu trước đây được gọi là rối loạn

tăng sinh tủy dòng bạch cầu hạt và MTC. Nghiên cứu của Gong và cộng sự

(2013) trên 42 bệnh nhân PMF người Trung Quốc được chẩn đoán theo tiêu

chuẩn của WHO 2008 cho thấy 78,6% bệnh nhân tăng sinh dòng bạch cầu

hạt, 14,3% tăng sinh dòng hồng cầu164. Tuy nhiên, có thể nhận thấy quá trình

sinh MTC được đặc trưng không chỉ bởi sự thay đổi của mô bệnh học tủy

xương (MTC tập trung thành từng cụm lỏng lẻo đến các đám dày đặc và thay

đổi vị trí đến gần bè xương), mà còn bởi những bất thường của quá trình

trưởng thành. Những bất thường đáng kể của MTC bao gồm đa dạng về kích

thước (kích thước nhỏ đến khổng lồ), và đặc biệt, sự thay đổi về tỷ lệ nhân/

nguyên sinh chất dẫn đến MTC có hình giống quả bóng bay hoặc hình đám

mây với chất nhiễm sắc tăng. Thêm vào đó, một số trường hợp có thể phát

hiện được nhân trơ MTC, được hình thành do sản sinh tiểu cầu quá mức. Tác

giả Gong chỉ ra rằng khá nhiều bệnh nhân PMF có rối loạn hình thái MTC với

các đặc điểm: MTC giống hình bóng bay (61,9%), MTC có rối loạn hình thái

của nhân với chất nhiễm sắc tăng (40,4%), MTC khổng lồ và có nhân tăng

múi (35,7%). Tỷ lệ bệnh nhân có MTC tập trung thành cụm (3 – 7 MTC) là

121

35,7%; tập trung thành đám (> 7 MTC) là 57,1%. Trong đó, chủ yếu MTC

liên kết với nhau chặt chẽ (69%), chỉ 26,2% bệnh nhân có MTC liên kết với

nhau theo cách lỏng lẻo164. Nhìn chung, sự rối loạn trưởng thành và biệt hóa

MTC rõ rệt nhất trong PMF so với bất kỳ thể bệnh MPN nào khác, và đây là

đặc điểm giúp phân biệt pre-PMF với ET “thực sự”. Hệ thống xếp loại của

WHO 2008 chưa tách pre-PMF thành một thể độc lập với các tiêu chí chẩn

đoán rõ ràng như trong WHO 2016, do đó, một tỷ lệ bệnh nhân PMF (thường

là giai đoạn sớm) có SLTC tăng cao có thể bị chẩn đoán nhầm là ET hoặc

thậm chí là MPN chưa xếp loại ở phần khác (MPN-U).

Một số nghiên cứu khác đã chứng minh khả năng tiến triển thành xơ

tủy giai đoạn toàn phát từ pre-PMF là hơn 65%. Trong nghiên cứu của Gong

và cộng sự, trung vị thời gian tiến triển từ pre-PMF đến overt-PMF là 64

tháng. Quá trình tiến triển thành overt-PMF thường đi kèm với những biểu

hiện tương xứng trên lâm sàng: thiếu máu nặng lên, lách to nhanh và xuất

hiện nguyên hồng bạch cầu trong máu ngoại vi165. Đối lập với giai đoạn sớm,

bệnh nhân overt-PMF thường tăng sinh mạnh các bó sợi xơ collagen trong tủy

xương, đi kèm với cốt hóa xương và giảm sinh nặng các tế bào sinh máu.

MTC ở bệnh nhân overt-PMF vẫn có những rối loạn đặc trưng tương tự như ở

giai đoạn tiền xơ. Trong nhiều năm, một số nhóm nghiên cứu đã tham gia tìm

hiểu phân nhóm nguy cơ và tiên lượng của bệnh nhân PMF, tuy nhiên, các kết

quả nghiên cứu đạt được không đồng nhất giữa các công bố. Một trong những

lý do, có thể bởi việc không phân tách bệnh nhân pre-PMF, vốn có đặc điểm

lâm sàng, xét nghiệm và thời gian sống thêm khác với bệnh nhân giai đoạn

toàn phát overt-PMF. Trong phân tích đơn biến, bệnh nhân pre-PMF có xác

suất sống thêm toàn bộ tốt hơn so với giai đoạn overt-PMF. Tuy nhiên, khi

phân tích đa biến, sự tiến triển của tình trạng xơ hóa tủy xương không có ảnh

hưởng đáng kể đến thời gian sống còn của bệnh nhân165.

122

Từ những phân tích về đặc điểm mô học tủy xương, chúng tôi nhận

thấy chẩn đoán dựa trên hình thái học tủy xương vẫn giữ vai trò quan trọng

đối với các bệnh MPN. Đặc điểm mô học tủy xương sẽ cung cấp thêm những

thông tin giá trị, bổ sung cho lâm sàng và đột biến gen để chẩn đoán các thể

bệnh MPN chính xác hơn. Tuy nhiên, để nhận định chính xác những thay đổi

về mô học tủy xương ở bệnh nhân MPN cần các bác sĩ huyết học và giải phẫu

bệnh hết sức kinh nghiệm bởi tính chất chồng lấp và sự chuyển đổi qua lại

giữa các thể bệnh. Ví dụ, MTC kích thước lớn và nhân tăng múi, vốn là

những điểm đặc trưng của ET, cũng gặp ở bệnh nhân PMF trong nghiên cứu

của chúng tôi. Ngược lại, MTC kích thước nhỏ và tập trung thành đám lớn là

những kiểu rối loạn chỉ gặp ở PMF. Những phát hiện của chúng tôi về đặc

điểm mô bệnh học tủy xương tương đối phù hợp với kết quả của Gong (2013)

và Brousseau (2010)164,166.

4.2.3. Đặc điểm đột biến gen

Bất thường gen là một trong những tiêu chuẩn chính để chẩn đoán các

bệnh MPN theo WHO. Tuy nhiên, những hiểu biết về cơ chế phân tử trong

MPN, đặc biệt là nhóm bệnh nhân BCR/ABL1 âm tính, vẫn chưa hoàn toàn

được làm sáng tỏ. Mặc dù việc phát hiện ra các đột biến JAK2 và MPL (2005

và 2006) đã cải thiện đáng kể tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh MPN, nhưng

thực tế là vẫn có một tỷ lệ bệnh nhân âm tính với cả hai đột biến này. Sự xuất

hiện của đột biến CALR (2013) đã lấp đầy khoảng trống sinh học phân tử

trong chẩn đoán MPN hiện nay.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định tỷ lệ các đột biến JAK2,

CALR, MPL trên bệnh nhân PV, ET và PMF điều trị tại Viện Huyết học -

Truyền máu Trung Ương. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi củng cố vững

chắc cho việc ứng dụng các đột biến gen JAK2 V617F, JAK2 exon 12, CALR

exon 9, MPL exon 10 như một tiêu chí chính trong chẩn đoán các bệnh MPN.

123

Các phát hiện của chúng tôi cũng như một số nghiên cứu khác, cho thấy, đột

biến JAK2 V617F gặp ở cả ba thể bệnh, riêng JAK2 exon 12 chỉ gặp ở bệnh

nhân PV không có đột biến JAK2 V617F. Bên cạnh đó, đột biến CALR exon 9

và MPL exon 10 chỉ gặp ở bệnh nhân ET và PMF, do đó có giá trị loại trừ

chẩn đoán PV. Xác suất phát hiện các đột biến gen của chúng tôi được so

sánh với nghiên cứu của một số tác giả khác, trình bày tóm tắt trong bảng

dưới đây.

Bảng 4.4: Tỷ lệ đột biến gen của bệnh nhân MPN trong các nghiên cứu

JAK2 Triple CALR Tác giả Thể bệnh V617F MPL (%) negative (%) (%) (%)

PV 97

Baxter10 ET - - - 57

PMF 50

PV 0 0 0 100

Szuber127 ET 11 25 3 61

PMF 8 19 6 67

PV 0 0 85

Lin130 ET - 22,7 1,2 58,4

PMF 17,6 2,7 65,8

ET 13 30,5 2,7 53,8 Tefferi132 PMF 12,3 24 7,9 55,8

ET 29 Nangalia14 - - - PMF 14,8

PV 8,6 0 0 87,9

Kim128 ET 16,5 17,7 2,5 63,3

PMF 20,4 14,8 9,3 57,4

124

JAK2 Triple CALR Tác giả Thể bệnh V617F MPL (%) negative (%) (%) (%)

91,6 0 0 3 PV

59,9 26,9 4,7 8,5 Misawa167 ET

53,8 27,7 1,5 16,9 PMF

56,2 27,6 1,0 15,2 Hoàng Anh Vũ125 ET

89,9 0 0 - PV Nguyễn Vũ Bảo 56,8 20,0 3,6 19,6 ET Anh 65,1 11,1 3,2 20,6 PMF

Tỷ lệ bệnh nhân PV của chúng tôi có đột biến JAK2 V617F là 89,9%

phù hợp với khoảng dương tính đã được các nghiên cứu khác công bố (65 –

98%)10,45,168,127,130. Nghiên cứu của tác giả Yap và cộng sự (2018) cho thấy tỷ

lệ đột biến JAK2 V617F ở mỗi thể bệnh PV, ET và PMF lần lượt là 46,6%,

36% và 9%. Đây là nghiên cứu hồi cứu trong thời gian 05 năm với 1010 bệnh

nhân MPN tại Malaysia, tuy nhiên chỉ có 866 bệnh nhân được thực hiện xét

nghiệm phát hiện đột biến JAK2 V617F, bên cạnh đó, đột biến CALR và MPL

không được thực hiện trong nghiên cứu của tác giả người Malaysia126. Sự đa

dạng về tỷ lệ đột biến gen như đề cập đến ở trên, theo chúng tôi, có lẽ bởi sự

khác nhau về đặc điểm nhân chủng học của các nhóm bệnh nhân cũng như độ

nhạy của xét nghiệm phát hiện đột biến được sử dụng trong nghiên cứu.

Ban đầu, một số tác giả cho rằng ở bệnh nhân MPN sự hiện diện một

trong ba đột biến (JAK2, CALR hoặc MPL) sẽ loại trừ các đột biến còn lại.

Nhưng gần đây, đã có bằng chứng cho thấy sự xuất hiện đồng thời của hai

trong ba đột biến trên cùng một bệnh nhân. Nghiên cứu trên 929 bệnh nhân

MPN người Trung Quốc, tác giả Lin và cộng sự (2015) phát hiện sáu bệnh

125

nhân (gồm ET, PMF và MPN-U) có cả hai đột biến là JAK2 V617F và CALR.

Lin cũng gặp hai bệnh nhân (ET và PMF) xuất hiện đồng thời đột biến JAK2

V617F và MPL W515L/S130. Vannucchi và cộng sự (2008) báo cáo 8 trường

hợp ET xuất hiện đồng thời đột biến JAK2 V617F và MPL W515L/K. Đáng

chú ý, gánh nặng allele JAK2 V617F ở bệnh nhân có đồng thời hai loại đột

biến lại thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân chỉ có đột biến JAK2 V617F129.

Mô hình tiến triển của bệnh MPN được đề xuất bởi Lundberg và cộng sự cho

thấy dường như CALR là đột biến khởi phát, kéo theo sự xuất hiện của các đột

biến khác. Trong khi đó, đột biến JAK2 V617F được cho là thường xuất hiện

sau một đột biến khởi phát khác. Nghiên cứu của Lundberg và cộng sự cũng

chỉ ra rằng bệnh nhân có đồng thời hai đột biến trở lên dường như có tiên

lượng xấu hơn (tăng nguy cơ chuyển dạng LXM cấp, giảm thời gian sống

thêm toàn bộ) so với bệnh nhân chỉ có một đột biến, tuy nhiên, đó vẫn là một

nội dung mở cần được nghiên cứu sâu hơn để có thể thấy được sự khác biệt

giữa lâm sàng cũng như tiên lượng của bệnh nhân có đồng thời hai đột biến so

với những bệnh nhân còn lại169. Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng

tôi chưa phát hiện trường hợp nào xuất hiện đồng thời hai trong ba đột biến

gây bệnh. Nếu tiếp tục thực hiện với thời gian dài hơn và số bệnh nhân lớn

hơn, rất có thể chúng tôi sẽ ghi nhận được kết quả tương tự như một số báo

cáo nêu trên.

Nhiều nghiên cứu cho thấy đột biến CALR exon 9 chỉ gặp ở bệnh nhân

ET và PMF, trong đó, phổ biến nhất là typ 1 (mất 52 base pair) tiếp đó là typ

2 (chèn 5 base pair). Các nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân ET, typ 1 và typ 2

của đột biến CALR phân bố tương đối đồng đều, trong khi ở bệnh nhân PMF,

typ 1 lại chiếm ưu thế. Theo Szuber và cộng sự (2019), đột biến CALR typ 1

chiếm 14% ở ET và 16% ở PMF, còn typ 2 chiếm 11% ở ET và 3% ở PMF127.

Tác giả Kim và cộng sự (2015) cho biết, đột biến CALR typ 1 gặp ở 11,4%

126

bệnh nhân ET và 11,1% bệnh nhân PMF, trong khi typ 2 lần lượt là 6,3% và

3,7% ở ET và PMF128. Nghiên cứu của Lin và cộng sự (2015) cho thấy 46/428

bệnh nhân ET có đột biến CALR typ 1 và 40/428 bệnh nhân có đột biến typ 2.

Đối với bệnh nhân PMF, tỷ lệ typ 1 và typ 2 của đột biến CALR lần lượt là

19/187 và 8/187 bệnh nhân. Bên cạnh đó, tác giả Lin cũng phát hiện 19 kiểu

đột biến khác trên exon 9 của gen CALR bên cạnh hai kiểu thường gặp là typ

1 và typ 2130. Tại Việt Nam, năm 2019, tác giả Hoàng Anh Vũ và cộng sự,

trong một nghiên cứu gồm 395 bệnh nhân ET, nhận thấy tỷ lệ đột biến CALR

typ 1 chiếm 15,4%, typ 2 chiếm 9,1% và 3% là các typ hiếm gặp khác 125.

CALR là một protein thuộc họ chaperone gắn ion Ca2+ khu trú chủ yếu trong

lưới nội sinh chất. Về mặt chức năng, phân tử CALR liên quan đến cân bằng

nội môi của ion Ca2+, xử lý các protein bị cuộn gấp sai, kết dính tế bào và các

đáp ứng miễn dịch. Hầu hết các đột biến gen CALR liên quan đến mất hoặc

thêm các base pair ở domain C, dẫn đến dịch chuyển khung đọc và được phân

loại thành typ 1 hoặc typ 2.

So với đột biến JAK2 V617F và CALR, đột biến MPL exon 10 có tỷ lệ

thấp nhất và chỉ gặp ở bệnh nhân ET và PMF. Nghiên cứu của Vannucchi và

cộng sự (2016) trên 994 bệnh nhân ET cho thấy tỷ lệ phát hiện đột biến MPL

là 3% (30 bệnh nhân). Trong đó, 18 bệnh nhân có đột biến MPL W515L và 12

bệnh nhân có đột biến W515K, đây cũng là hai kiểu đột biến thường gặp nhất.

Tác giả cũng nhận thấy tám bệnh nhân ET xuất hiện đồng thời hai đột biến

JAK2 V617F và MPL. Tỷ lệ xuất hiện đột biến MPL W515L/K là 3,3%, 3,8%

và 2,5% trong số các mẫu xét nghiệm lần lượt trong vòng 1 năm, 3 năm kể từ

khi chẩn đoán hoặc sau đó, gợi ý rằng đột biến MPL có thể đã xuất hiện ngay

từ thời điểm chẩn đoán chứ không xuất hiện thêm trong quá trình tiến triển

của bệnh129. Trong một nghiên cứu, Lin và cộng sự (2015) cho thấy tỷ lệ đột

biến MPL là 1,2% (5/428 bệnh nhân) ở ET và 2,7% (5/187 bệnh nhân) ở

127

PMF. Ông cũng cho biết có hai bệnh nhân xuất hiện đồng thời cả đột biến

JAK2 V617F và MPL130. Pardanani và cộng sự (2011) nghiên cứu 603 bệnh

nhân PMF tại Mỹ và Ý nhận thấy 8,1% bệnh nhân có đột biến MPL, trong đó,

bốn bệnh nhân có đồng thời cả đột biến JAK2 V617F và MPL170.

4.2.4. Liên quan giữa đột biến gen với một số đặc điểm sinh học của bệnh

nhân

– Liên quan giữa đột biến gen và đặc điểm tế bào máu ngoại vi

+ Đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân ET theo kiểu gen

Trong nghiên cứu của Pich và cộng sự (2018), bệnh nhân ET với đột

biến JAK2 V617F có lượng Hb (141 g/l) và Hct (0,435 l/l) cao hơn so với các

bệnh nhân không có đột biến này, bao gồm CALR (+), MPL (+) hay triple –

negative. Điều này phù hợp với nhận định rằng bệnh nhân ET có JAK2

V617F có nhiều biểu hiện tương tự như PV, mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán

khác nhau. Cũng theo tác giả Pich, bệnh nhân ET có đột biến MPL có lượng

Hb thấp hơn (12,6 g/l) và SLTC cao hơn (993 G/l) so với bệnh nhân có các

kiểu đột biến khác. Đối với đột biến CALR, những bệnh nhân xuất hiện đột

biến này có SLTC cao hơn so với bệnh nhân JAK2 V617F (+) (871 G/l so với

687 G/l), trong khi lượng Hb lại thấp hơn (13,4 g/l so với 14,1 g/l)159. Nghiên

cứu của một số tác giả khác cũng cho thấy bệnh nhân ET có đột biến CALR

hoặc MPL thường có SLTC cao hơn nhưng lượng Hb và SLBC lại thấp hơn

so với bệnh nhân JAK2 V617F (+)12,171,129. Tác giả Tefferi và cộng sự (2014)

cho thấy bệnh nhân CALR typ 2 có SLTC cao hơn so với typ 1, tương tự kết

quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Anh Vũ (2019)172,125. Theo kết quả ở bảng

3.23, bệnh nhân ET có đột biến gen JAK2 V617F có SLBC và lượng Hb cao

hơn so với bệnh nhân CALR (+), trong khi SLTC lại thấp hơn, phù hợp với

một số tác giả khác.

128

+ Đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân PMF theo kiểu gen

Ở bệnh nhân PMF, nghiên cứu của Kim và cộng sự (2015) cho thấy đột

biến CALR có SLBC thấp hơn bệnh nhân JAK2 V617F (+) (7,55 so với 11,05

G/l). Giống với tác giả Kim, chúng tôi ghi nhận SLBC ở bệnh nhân PMF có

đột biến gen JAK2 V617F cao hơn so với CALR (20,8 so với 8,46 G/l). Mặc

dù lượng Hb trung bình của bệnh nhân CALR (+) dường như thấp hơn bệnh

nhân JAK2 V617F (+) (10,04 so với 11,3 g/l) nhưng số bệnh nhân CALR (+)

phải truyền máu lại ít hơn hẳn bệnh nhân JAK2 V617F (+) (1 so với 15 bệnh

nhân). Nguyên nhân do những bệnh nhân thiếu máu nặng đều thuộc nhóm

JAK2 V617F (+) (lượng Hb thấp nhất ghi nhận được là 52 g/l), trong khi

lượng Hb thấp nhất ở bệnh nhân CALR (+) là 78 g/l128. Tác giả Rumi và

cộng sự (2014) cũng nhận thấy bệnh nhân CALR (+) có SLBC thấp hơn, ít

nguy cơ bị giảm Hb < 100 g/l và SLTC < 100 G/l trong quá trình diễn tiến

bệnh hơn so với các đột biến khác. Ngược lại, bệnh nhân triple – negative

có Hb và SLTC thấp hơn ở thời điểm chẩn đoán và nhiều khả năng sẽ giảm

Hb nặng hơn trong quá trình diễn tiến bệnh khi so với bệnh nhân JAK2

V617F (+) hoặc CALR (+)173.

+ Đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân PV theo kiểu gen

Nghiên cứu của Misawa và cộng sự (2018) tại Nhật Bản cho thấy, so

với bệnh nhân PV có đột biến JAK2 V617F, bệnh nhân JAK2 exon 12 có

SLBC và SLTC thấp hơn (8,4 so với 14,2 G/l; 357 so với 565 G/l), trong khi

SLHC cao hơn (7,6 so với 7,1 T/l) và kích thước hồng cầu nhỏ hơn (75,3 so

với 82,6 fl)167. Kết quả ở bảng 3.24 cho thấy bệnh nhân JAK2 exon 12 ít tuổi

hơn, có lượng Hb và Hct cao hơn so với bệnh nhân JAK2 V617F. Do số lượng

bệnh nhân còn khiêm tốn, JAK2 exon 12 lại là đột biến hiếm gặp nên có thể

có sự khác nhau giữa kết quả của chúng tôi với tác giả khác.

129

– Liên quan giữa các đột biến gen và đặc điểm mô học tủy xương

+ Đặc điểm mô học tủy xương ở bệnh nhân ET theo kiểu gen

Tác giả Larran và cộng sự (2018) đánh giá tiêu bản mô học tủy xương

của 175 bệnh nhân ET nhận thấy những bệnh nhân có đột biến CALR hoặc

MPL thường tăng sinh MTC mạnh hơn so với bệnh nhân có đột biến JAK2

V617F. Bên cạnh đó, MTC có xu hướng tập trung thành đám chặt chẽ hơn ở

bệnh nhân có đột biến CALR. Nghiên cứu của Larran cho thấy không có sự

khác biệt đáng kể về mật độ tế bào tủy xương, tỷ lệ dòng bạch cầu hạt/ dòng

hồng cầu giữa các kiểu đột biến gen. Beer và cộng sự (2008) phân tích trên

776 bệnh nhân ET của nghiên cứu PT-1 cho biết không có sự khác biệt về số

lượng MTC, cách thức tạo cụm hoặc đặc điểm hình thái MTC giữa bệnh nhân

có đột biến MPL với JAK2 V617F. Chung nhận định với hai tác giả Larran và

Beer, kết quả của chúng tôi ở bảng 3.23 không cho thấy sự khác biệt đáng kể

nào giữa các kiểu đột biến với một số đặc điểm mô học tủy xương.

Bên cạnh đó, một số tác giả lại cho thấy những đặc điểm mô học tủy

xương khác nhau tương ứng với mỗi kiểu đột biến gen ở bệnh nhân ET.

Vannucchi và cộng sự (2008) quan sát thấy những bệnh nhân ET có đột biến

MPL thường có số lượng MTC tăng cao hơn và rối loạn hình thái rõ hơn so

với những bệnh nhân còn lại, bao gồm cả bệnh nhân có hoặc không có đột

biến JAK2 V617F171,12,129. Nghiên cứu tổ chức học tủy xương trên 90 trường

hợp ET của Pich và cộng sự (2018) cho thấy bệnh nhân JAK2 V617F (+)

thường tăng sinh mạnh tế bào tủy xương, ít gặp MTC có nhân tăng chia thùy

(2,5 MTC/ 10 vi trường vật kính lớn), gặp nhiều MTC rối loạn hình thái (8,6

MTC/ 10 vi trường vật kính lớn) hơn so với các bệnh nhân mang đột biến

khác. Những rối loạn về hình thái như vậy chồng lấp một phần với những đặc

điểm quan sát được ở bệnh nhân pre-PMF (theo tiêu chuẩn chẩn đoán của

WHO 2016). Trong khi đó, bệnh nhân CALR (+) có mật độ tế bào tủy giảm,

130

xuất hiện nhiều cụm MTC kích thước lớn và ít gặp MTC rối loạn hình thái.

Tương tự, bệnh nhân MPL (+) có mật độ tế bào tủy thấp nhất, có nhiều nhất

các cụm MTC kích thước lớn và ít rối loạn hình thái nhất. Tác giả này cũng

cho biết, bệnh nhân ET triple – negative có mật độ tế bào tủy tăng cao nhất159.

Misawa và cộng sự (2018) cho biết tỷ lệ bệnh nhân ET triple – negative có xơ

hóa tủy xương độ 1 ít hơn so với JAK2 V61F và CALR (+). Phát hiện này

tương đối đặc biệt bởi trước đó có báo cáo cho thấy thời gian tiến triển thành

xơ tủy của bệnh nhân ET triple – negative vốn nhanh hơn so với CALR. Tác

giả không nhận thấy sự khác biệt về mức độ xơ hóa tủy xương giữa bệnh nhân

ET có đột biến CALR typ 1 và 2167.

+ Đặc điểm mô học tủy xương bệnh nhân PMF theo kiểu gen

Nghiên cứu của Chua và cộng sự trên 23 bệnh nhân PMF tại Australia

năm 2018 cho thấy những bệnh nhân có đột biến JAK2 V617F gặp nhiều

MTC có nhân tăng chia thùy, trong khi bệnh nhân có đột biến CALR gặp

nhiều MTC có nhân giống hình đám mây hơn. Tác giả không thấy sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê ở các đặc điểm khác của mô học tủy xương giữa các

đột biến gen khác nhau174. Một nghiên cứu khác của tác giả Vytrava và cộng

sự với 22 bệnh nhân PMF (2014) cho thấy bệnh nhân PMF với đột biến JAK2

V617F gặp nhiều MTC kích thước lớn, nguyên sinh chất rộng hơn những

bệnh nhân không có đột biến này. Những bệnh nhân JAK2 V617F (+) có ít

các đám mẫu tiểu cầu tập trung ở gần các bè xương hơn bệnh nhân JAK2

V617F (-)175. Một số báo cáo cho rằng có sự tương đồng ở một vài đặc điểm

mô học tủy xương giữa bệnh nhân PV và PMF có đột biến JAK2 V617F, ví

dụ như mật độ tế bào tủy xương cao, tăng sinh cả 3 dòng tế bào tủy, trong khi

sự tăng sinh và rối loạn hình thái MTC không nhiều như bệnh nhân PMF có

đột biến CALR.

131

4.3. Kết quả điều trị và sống thêm toàn bộ của bệnh nhân tăng sinh tủy

ác tính

4.3.1. Đáp ứng điều trị về huyết học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

– Đáp ứng điều trị về huyết học của bệnh nhân ET

Bệnh nhân ET trong nghiên cứu được kiểm soát số lượng tế bào máu

bằng thuốc giảm tế bào, chủ yếu là Hydroxyurea, tiếp đến là Anagrelide. Mục

tiêu điều trị theo khuyến cáo của ELN nhằm duy trì được SLTC trong giới

hạn bình thường và SLBC < 10 G/l, được cho có thể giảm nguy cơ xuất hiện

biến cố huyết khối và xuất huyết ở bệnh nhân ET. Nghiên cứu của Carobbio

và cộng sự (2010) gồm 461 bệnh nhân ET tại Ý cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt

đáp ứng hoàn toàn theo tiêu chuẩn của ELN tăng dần theo thời gian điều trị và

đạt đỉnh ở tháng thứ 12 (chiếm 25% bệnh nhân). Kết quả ở biểu đồ 3.4 cho

thấy sau điều trị tấn công, chỉ có 8,4% bệnh nhân ET đạt đáp ứng hoàn toàn

và tỷ lệ này cao nhất là 35,2% ở tháng thứ 3 rồi có xu hướng giảm theo thời

gian theo dõi (19,6% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn ở tháng thứ 12). ET là một

bệnh diễn tiến chậm, mạn tính, ngoại trừ đợt đầu tiên phải điều trị nội trú và

làm các xét nghiệm chẩn đoán, còn lại bệnh nhân chủ yếu dùng thuốc uống và

tái khám định kỳ. Do đó, việc giám sát tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau khi

ra viện có ý nghĩa quan trọng nhằm đạt được đáp ứng tối ưu với điều trị. Một

số nguyên nhân chúng tôi thường gặp trong quá trình theo dõi bệnh nhân:

bệnh nhân quên uống thuốc, uống không đủ liều, tâm lý chủ quan khi thấy

bệnh ổn định thì tự uống thuốc theo đơn cũ mà không khám lại để chỉnh

thuốc, khám lại tại địa phương nhưng bác sĩ ở cơ sở còn hạn chế về kiến thức

và kinh nghiệm đối với bệnh chuyên khoa sâu... Trên đây là một số tình

huống thực tế điều trị tại nước ta mà chúng tôi, trong giới hạn hiểu biết và

kinh nghiệm của mình, cho rằng cần phải cải thiện để bệnh nhân có kết quả

điều trị tốt hơn nữa.

132

Phần lớn bệnh nhân điều trị với Hydroxyurea trong nghiên cứu của

Carobbio đạt đáp ứng một phần (chiếm 58% bệnh nhân). Một trong những lý

do khiến bệnh nhân chỉ được xếp vào nhóm đáp ứng một phần là: SLBC

không trở về mức bình thường (11%), còn tồn tại triệu chứng vi mạch hoặc

lách to (15%). Chúng tôi cũng ghi nhận kết quả tương tự với Carobbio cũng

như một số tác giả khác. Nghiên cứu của Carobbio cũng chỉ ra 17% bệnh

nhân không đạt đáp ứng một phần trở lên, gợi ý tình trạng kháng với

Hydroxyurea và có thể cần một thuốc điều trị bước hai phù hợp hơn. Tuy

nhiên, câu hỏi được đặt ra là liệu đạt được đáp ứng hoàn toàn về huyết học

theo tiêu chuẩn của ELN có cải thiện kết cục điều trị hay không? Kết quả

nghiên cứu của Carobbio cũng như thử nghiệm lâm sàng PT1 cho thấy không

có mối liên quan giữa đáp ứng hoàn toàn với tỷ lệ chuyển dạng xơ tủy hoặc

LXM cấp (0,68 - 0,84% bệnh nhân/năm) và tỷ lệ tử vong (0,9 - 2% bệnh

nhân/năm). Cũng theo các nghiên cứu này, tỷ lệ xuất hiện huyết khối mạch

máu lớn ở bệnh nhân có sử dụng Hydroxyurea là 1,66 - 2% trong năm đầu

tiên. Phân tích đa biến cho thấy không có mối liên quan giữa đáp ứng huyết

học tại thời điểm 12 tháng với khả năng xuất hiện huyết khối trong quá trình

theo dõi. Đáng lưu ý, tỷ lệ xuất hiện huyết khối mạch máu lớn ở ba mức đáp

ứng (hoàn toàn, một phần, không đáp ứng) không liên quan đến việc duy trì

SLTC dưới 400 hay dưới 600 G/l, gợi ý rằng điều trị nhằm đạt được SLTC ở

mức bình thường với bệnh nhân ET không mang lại lợi ích lâm sàng trên khía

cạnh phòng ngừa biến chứng huyết khối. Thay vào đó, xác suất sống thêm

không có huyết khối ở bệnh nhân có SLBC cao hơn mức bình thường ở thời

điểm 12 tháng kém hơn những bệnh nhân có SLBC trở về giới hạn bình

thường (P = 0,017). Kết quả này khẳng định SLBC cao là một yếu tố nguy cơ

tiên lượng khả năng xuất hiện huyết khối trong tương lai ở bệnh nhân ET,

củng cố quan điểm điều trị nhắm đến bình thường hóa SLBC thay vì chỉ riêng

133

SLTC151,176. Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi ghi nhận trung vị SLBC

của bệnh nhân ET trong quá trình theo dõi luôn trong giới hạn bình thường,

bên cạnh đó, chỉ có 12/250 (4,8%) bệnh nhân sau điều trị xuất hiện huyết khối so

với ban đầu là 47/250 (18,8%). Kết quả của chúng tôi cho thấy hiệu quả bước

đầu trong việc giảm tỷ lệ biến cố huyết khối ở bệnh nhân ET sau điều trị.

– Đáp ứng điều trị về huyết học của bệnh nhân PV

Mục tiêu chính đối với điều trị bệnh nhân PV hiện nay là giảm nguy cơ

biến chứng tim mạch, nhất là biến chứng huyết khối. Khuyến cáo điều trị của

ELN qua các phiên bản theo thời gian vẫn nhất quán với mục tiêu điều trị PV

và ET là giảm nguy cơ xuất hiện huyết khối mới hoặc huyết khối tái diễn và

tránh biến chứng xuất huyết. Để đạt được mục tiêu này, chúng ta cần kiểm

soát được các yếu tố nguy cơ huyết khối, trong đó có các chỉ tiêu về tế bào

máu ngoại vi. Chúng ta đều biết, bệnh nhân PV có Hct tăng cao, dẫn đến tăng

độ nhớt máu toàn phần, góp phần tăng nguy cơ huyết khối. Do đó, một trong

những mục tiêu chính cần đạt được là giảm mức Hct về giá trị bình thường

nhằm làm giảm độ nhớt máu toàn phần, qua đó làm giảm nguy cơ huyết khối

ở bệnh nhân. Thử nghiệm lâm sàng CYTO-PV cho thấy chỉ 2,7% bệnh nhân

có Hct < 0,45 l/l xuất hiện huyết khối mạch máu lớn trong khi tỷ lệ này ở

bệnh nhân có Hct từ 0,45 – 0,50 l/l là 9,8%70. Đây chính là cơ sở khoa học để

các khuyến cáo điều trị bệnh nhân PV cần duy trì Hct < 0,45 l/l nhằm ngăn

ngừa biến cố tim mạch và giảm tỷ lệ tử vong. Với bệnh nhân thuộc nhóm

nguy cơ thấp (tuổi < 60 và không có tiền sử huyết khối), phương pháp điều trị

kinh điển gồm rút máu tĩnh mạch kết hợp với Aspirin liều thấp hàng ngày.

Với bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao (tuổi ≥ 60 hoặc có tiền sử huyết

khối), bên cạnh rút máu tĩnh mạch và Aspirin, bệnh nhân còn được chỉ định

thuốc giảm tế bào. Thuốc giảm tế bào cũng được chỉ định cho các bệnh nhân

134

nhóm nguy cơ thấp nhưng đáp ứng kém với rút máu tĩnh mạch hoặc lách to

nhiều hoặc có SLBC và SLTC tăng cao.

Một báo cáo tổng kết về thực tế điều trị PV tại Đức do tác giả Crodel

thực hiện (2021) cho thấy: trên tổng số 1440 bệnh nhân PV, 70,3% bệnh nhân

được điều trị rút máu tĩnh mạch, trung bình 60,7% bệnh nhân cần điều trị

thuốc giảm tế bào, thuốc được sử dụng phổ biến nhất là Hydroxyurea

(72,3%). Lý do sử dụng thuốc giảm tế bào gồm: bệnh nhân thuộc nhóm nguy

cơ cao (36,8%) và không kiểm soát được Hct đích (41,2%). Dữ liệu “đời

thực” về đáp ứng điều trị của bệnh nhân PV tại Đức cho thấy 71,3% bệnh

nhân duy trì được Hct < 0,45 l/l, trong khi 20,3% bệnh nhân có Hct từ 0,45 –

0,48 l/l và 7,8% bệnh nhân có Hct > 0,49 l/l. Kết quả ở biểu đồ 3.9 cho thấy,

sau đợt điều trị tấn công, chỉ có 23% bệnh nhân PV đạt đáp ứng một phần trở

lên, nhưng tỷ lệ này tăng lên sau ba tháng và duy trì trong quá trình theo dõi.

Bên cạnh đó, còn 10 - 15% bệnh nhân PV không đáp ứng theo tiêu chuẩn của

ELN 2013. Mặc dù số lượng bệnh nhân còn khiêm tốn nhưng kết quả của

chúng tôi không có sự khác biệt nhiều với tình hình điều trị thực tế tại Đức đã

được tác giả Crodel công bố.

Bên cạnh đó, tác giả cũng xem xét SLBC như một chỉ số thứ hai nhằm

đánh giá hiệu quả kiểm soát bệnh. SLBC cao là một yếu tố tiên lượng thời

gian sống thêm toàn bộ cũng như nguy cơ xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân

PV theo một số nghiên cứu. 38,6% bệnh nhân có SLBC > 10 G/l và 16,7%

bệnh nhân có SLBC > 15 G/l trong nghiên cứu của Crodel mặc dù có điều trị

thuốc giảm tế bào177.

− Đáp ứng điều trị về lâm sàng - huyết học của bệnh nhân PMF

Kết quả ở biểu đồ 3.10 cho thấy ở thời điểm chẩn đoán, 30,2% bệnh

nhân PMF cần truyền máu, tuy nhiên số bệnh nhân phụ thuộc truyền máu

giảm dần trong quá trình điều trị và theo dõi. Tỷ lệ bệnh nhân không phụ

135

thuộc truyền máu ở thời điểm 12 tháng là 91,5%. Nghiên cứu của Tefferi và

cộng sự (2009) cho thấy 24% bệnh nhân PMF cần truyền máu tại thời điểm

chẩn đoán, 67% bệnh nhân không phụ thuộc truyền máu trong ít nhất một

năm đầu sau chẩn đoán. Tác giả chỉ ra những yếu tố liên quan đến tình trạng

phụ thuộc truyền máu của bệnh nhân gồm: tuổi cao, SLBC và SLTC thấp, bất

thường công thức NST. Điều này gợi ý tình trạng sinh máu không hiệu lực ở

bệnh nhân PMF cao tuổi.

Những bệnh nhân PMF có SLBC và/hoặc SLTC cao, lách to có triệu

chứng được sử dụng thuốc giảm tế bào là Hydroxyurea. Theo một số tác giả,

Hydroxyurea có thể cải thiện triệu chứng lách to, kiểm soát SLBC và SLTC ở

bệnh nhân PMF. Nghiên cứu của Martínez-Trillos và cộng sự (2010) cho thấy

40% bệnh nhân PMF được điều trị với Hydroxyurea giảm được ≥ 50% kích

thước lách với đáp ứng duy trì trong thời gian tối thiểu một năm. Kết quả ở

biểu đồ 3.11 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân PMF giảm ≥ 50% kích thước lách trên

tổng số bệnh nhân còn sống ở thời điểm 12 tháng là 46,8%, phù hợp với

nghiên cứu trước đó của Martínez-Trillos.

4.3.2. Sống thêm toàn bộ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.12 cho thấy sau thời gian theo dõi trung bình 44,8 tháng, OS

trung bình ước tính của bệnh nhân ET, PV và PMF lần lượt là: 62,71 tháng,

49,42 tháng và 30,69 tháng; tỷ lệ tử vong tương ứng là: 4,8%, 8,3% và 34,9%.

Với thời gian theo dõi dài hạn (trung vị 8,2 năm với PV; 9,9 năm với ET; 3,2

năm với PMF) trên một số lượng lớn 3023 bệnh nhân, tác giả Szuber cho biết

tỷ lệ tử vong là 41% ở bệnh nhân PV, 43% ở ET và lên đến 70% ở bệnh nhân

PMF. Trung vị OS của bệnh nhân PMF là 4,4 năm, thấp hơn rất nhiều so với

OS của bệnh nhân PV và ET (15 và 18 năm). Phân tích gộp của tác giả Ferrari

(2019) trên 3236 bệnh nhân PV cho thấy tỷ lệ tử vong chung là 2,4%, 12,6%

và 56,2% ở các thời điểm 1 năm, 5 năm và 10 năm; tác giả nhận thấy tỷ lệ tử

136

vong có xu hướng tăng nhanh sau 5 năm được chẩn đoán178. Một nghiên cứu

khác của Bai và cộng sự (2015) với 272 bệnh nhân PV ở Trung Quốc cho

thấy xác suất sống thêm 10 năm là 86,3% và thấp hơn so với người bình

thường cùng tuổi, cùng giới, cùng thời gian quan sát179. Với bệnh nhân ET,

nghiên cứu của Barbui (2011) trên 891 bệnh nhân cho thấy xác suất sống

thêm 10 năm và 15 năm là 89% và 80%; tần suất tử vong tích lũy 5 năm là

3,0% trong khi ở thời điểm 10 năm tăng lên 14,8%180. Ghi nhận của chúng tôi

cùng với những kết quả trên cho thấy, nếu bệnh nhân PV và ET có thời gian

sống thêm ngày càng tiệm cận với quần thể người không bệnh (điều chỉnh

theo tuổi và giới) thì PMF lại là căn bệnh có tỷ lệ tử vong khá cao, chỉ sau

LXM cấp, theo quan sát của nhiều nghiên cứu trên thế giới127. Mặc dù bệnh

nhân PMF có nguy cơ biến chứng huyết khối thấp hơn PV hay ET nhưng lại

có tỷ lệ chuyển dạng LXM cấp cao nhất trong nhóm MPN, và đây là nguyên

nhân chính dẫn đến tử vong ở bệnh nhân PMF. Trong nghiên cứu, chúng tôi

gặp bốn bệnh nhân PMF chuyển dạng LXM cấp dòng tủy trong quá trình theo

dõi và cả bốn bệnh nhân đều tử vong nhanh chóng sau khi chuyển cấp. Dữ

liệu về thời gian sống thêm này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tìm kiếm,

cải thiện các liệu pháp điều trị nhắm tới thay đổi tiến trình tự nhiên của bệnh,

giúp bệnh nhân có thời gian sống và chất lượng cuộc sống ngày một tốt hơn.

4.3.3. Liên quan giữa đột biến gen với sống thêm toàn bộ

Khoảng 50% bệnh nhân PMF có đột biến JAK2 V617F, và ảnh hưởng

của đột biến này tới OS của bệnh nhân PMF đã được thể hiện qua một số

nghiên cứu lâm sàng. Nghiên cứu của Tefferi (2005) và Cervantes (2009) với

157 và 345 bệnh nhân PMF không cho thấy mối liên quan giữa đột biến JAK2

V617F tới thời gian sống thêm toàn bộ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác

(Campbell, Barosi) lại cho thấy JAK2 V617F (+) là một yếu tố tiên lượng xấu

đến thời gian sống thêm và nguy cơ chuyển dạng LXM cấp ở bệnh nhân

137

PMF. Nghiên cứu của Rumi và cộng sự (2014) với 617 bệnh nhân PMF cho

thấy 11% bệnh nhân JAK2 V617F (+) chuyển dạng LXM cấp. Tần suất tích

lũy 10 năm chuyển dạng LXM cấp là 19,4% (95% CI, 13,9 – 25,6) với bệnh

nhân PMF có đột biến JAK2 V617F. Với trung vị thời gian theo dõi là 3,5

năm (từ 0,1 – 20,8 năm), tác giả Rumi cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân

PMF JAK2 V617F (+) là 29%; trung vị thời gian sống thêm ở nhóm bệnh

nhân này là 9,2 năm173. Nghiên cứu của tác giả Tefferi (2014) về ảnh hưởng

của đột biến gen JAK2 V617F đến OS của bệnh nhân MPN cho thấy OS của

bệnh nhân PV và PMF ngắn hơn so với bệnh nhân ET với cùng đột biến gen

(13,5 và 4,8 so với 19 năm)132. Như vậy có thể thấy rằng trong nhóm MPN có

đột biến JAK2 V617F, tiên lượng tốt nhất thuộc về nhóm bệnh nhân ET, xấu

nhất là nhóm bệnh nhân PMF.

Đột biến CALR được phát hiện năm 2013, xuất hiện ở khoảng 25 – 30%

bệnh nhân PMF, và được cho là yếu tố tiên lượng tốt đến OS, theo một số

nghiên cứu. Các nghiên cứu cũng phân tích OS dựa trên các kiểu đột biến

CALR, và phần lớn nghiên cứu cho thấy typ 1 liên quan đến tiên lượng tốt, cải

thiện đáng kể OS. Nghiên cứu của Rumi và cộng sự (2014) cho thấy bệnh

nhân CALR typ 1 (+) có OS tốt hơn so với JAK2 V617F (+) (P < 0,001);

không có sự khác biệt về OS giữa CALR typ 1 và typ 2 (P = 0,235), giữa typ 2

với JAK2 V617F (+) (P = 0,311). Tác giả Rumi chia bệnh nhân nhóm nguy cơ

thấp và trung bình – 1 vào một nhóm gọi là “nguy cơ thấp hơn”, trong khi

bệnh nhân nhóm nguy cơ trung bình – 2 và cao vào nhóm còn lại gọi là “nguy

cơ cao hơn” và xem xét giá trị tiên lượng của đột biến CALR theo hai nhóm

này. Kết quả của tác giả Rumi cho thấy, ở nhóm “nguy cơ thấp hơn”, bệnh

nhân CALR (+) có OS tốt hơn so với bệnh nhân JAK2 V617F (+) hoặc triple -

negative. Đối với nhóm “nguy cơ cao hơn”, OS của bệnh nhân CALR (+) tốt

hơn so với tất cả bệnh nhân còn lại. Một phân tích khác của tác giả Tefferi

138

cho thấy OS của bệnh nhân PMF có đột biến CALR là 14,5 năm, tương đương

với OS của bệnh nhân PV (13,5 năm). Cũng theo Tefferi, OS của bệnh nhân ET

có đột biến CALR lên tới 19,7 năm132. Những kết quả trên ủng hộ nhận định rằng

đột biến CALR có ý nghĩa tiên lượng tốt nhất trong nhóm bệnh nhân MPN.

Ngược lại, bệnh nhân triple – negative thể hiện tình trạng bệnh tiến

triển nhanh, nhiều nguy cơ chuyển dạng LXM cấp và giảm OS. Trong nghiên

cứu của tác giả Rumi và cộng sự (2014), bệnh nhân triple – negative có OS

ngắn nhất (3,2 năm) so với các bệnh nhân còn lại. Nghiên cứu của tác giả

Tefferi (2014) tại Mayo clinic (Mỹ) cho thấy OS của bệnh nhân PMF triple –

negative chỉ có 2,5 năm173,111. Sự khác biệt đáng chú ý về diễn tiến lâm sàng

cũng như kết quả sống còn giữa các kiểu đột biến gen ở bệnh nhân PMF cho

thấy rằng, mặc dù có đặc điểm lâm sàng giống nhau (xơ hóa và loạn sản tủy

xương), nhưng đặc tính sinh học của bệnh lại thay đổi đáng kể tùy thuộc vào

tổn thương di truyền sinh học phân tử khác nhau.

Cho đến nay, phân nhóm tiên lượng PMF chủ yếu dựa trên đặc điểm

lâm sàng và các chỉ số huyết học. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra

rằng cơ sở di truyền của bệnh mà cụ thể hơn là các đột biến gây bệnh có vai

trò như một yếu tố tiên lượng độc lập đến diễn tiến và kết quả của bệnh. Bên

cạnh đó, kết hợp giá trị tiên lượng của các kiểu gen với hệ thống phân nhóm

tiên lượng kinh điển (DIPSS) có thể giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá chính xác

hơn những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao để có lựa chọn điều trị thích

hợp. Như kết quả đã trình bày ở trên, tiên lượng của bệnh nhân triple –

negative xấu hơn rất nhiều so với bệnh nhân CALR (+), và trong trường hợp

này, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài có thể được cân nhắc sớm.

139

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 422 bệnh nhân tăng sinh tủy ác tính (gồm 109 PV, 250 ET

và 63 PMF) tại Viện Huyết học Truyền máu Trung Ương cho thấy một số kết

luận như sau:

1. Một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của bệnh nhân tăng sinh tủy ác tính:

a. Đặc điểm lâm sàng:

– Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 60,3. Phần lớn bệnh nhân (59%) ≥

60 tuổi;

– Lách to độ III, IV thường gặp ở PMF (33,4%) trong khi hiếm gặp ở ET và

PV; lách to trong PMF có đặc điểm mật độ chắc (82,5%);

– Tỷ lệ bệnh nhân ET, PV và PMF có tiền sử huyết khối tại thời điểm chẩn

đoán lần lượt là 18,8%, 12,8% và 14,3%. Phần lớn trường hợp là huyết

khối động mạch (74,5% ET, 92,9% PV và 88,9% PMF).

b. Đặc điểm xét nghiệm:

+ Tế bào máu ngoại vi và mô học tủy xương:

– 30,2% bệnh nhân PMF có Hb < 80 g/l; phần lớn bệnh nhân (71,4%) có

SLBC tăng; giảm tiểu cầu chỉ gặp ở PMF (28,5%);

– Hầu hết bệnh nhân ET (98,8%) có rối loạn hình thái MTC, thường gặp

MTC kích thước lớn (86,8%) và nhân tăng múi (92,4%); phần lớn tăng

sinh xơ độ 1 (53,2%) hoặc độ 2 (34,8%);

– Phần lớn bệnh nhân PV (56%) có rối loạn hình thái MTC và tăng sinh xơ

độ 1 (50,4%);

– 36,5% bệnh nhân PMF có tủy giàu tế bào, trong khi đó 14,3% bệnh nhân

giảm mật độ tế bào tủy xương; 23,8% bệnh nhân tăng sinh MTC, kiểu rối

loạn hình thái đặc trưng là MTC kích thước nhỏ (23,8%) và tập trung

thành đám lớn (19%).

+ Đột biến gen:

– Tỷ lệ bệnh nhân có đột biến JAK2 V617F ở PV, ET và PMF lần lượt là

89,9%, 56,8% và 65,1%;

140

– 2,8% bệnh nhân PV có đột biến JAK2 exon 12;

– 20% bệnh nhân ET có đột biến CALR exon 9, typ 1 chiếm 12,4%, typ 2

chiếm 4,8% và 2,8% là kiểu đột biến ít gặp. Tỷ lệ bệnh nhân PMF có đột

biến CALR là 11,1%, trong đó 7,9% typ 1, 1,6% typ 2 và 1,6% là kiểu đột

biến ít gặp;

– Tỷ lệ đột biến MPL exon 10 W515K/L ở bệnh nhân ET và PMF lần lượt là

3,6% và 3,2%;

c. Liên quan giữa đột biến gen với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm:

– Ở bệnh nhân ET, đột biến JAK2 V617F thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi,

SLBC và Hb cao, tỷ lệ xuất hiện huyết khối cao hơn so với đột biến CALR;

2. Kết quả điều trị, sống thêm toàn bộ và mối liên quan với một số đặc

điểm sinh học của bệnh nhân

a. Kết quả điều trị:

– Tỷ lệ LBHT ở bệnh nhân ET và PV sau 3 tháng lần lượt là 35,2% và 45%;

– Tỷ lệ bệnh nhân PMF không phụ thuộc truyền máu và giảm ≥ 50% kích

thước lách tăng dần sau điều trị;

– Tỷ lệ xuất hiện huyết khối sau điều trị giảm so với trước điều trị ở cả 3 thể

bệnh.

b. Sống thêm toàn bộ:

– Với thời gian theo dõi trung bình 44,8 tháng, OS trung bình ước tính của

bệnh nhân ET, PV và PMF lần lượt là: 62,71 ± 0,49, 49,42 ± 1,37 và 30,69

± 2,38 tháng;

c. Một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện huyết khối và sống thêm toàn bộ:

– Tuổi ≥ 65 và SLBC ≥ 15 G/l là các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện

huyết khối ở bệnh nhân ET;

– Nhóm nguy cơ cao là yếu tố làm giảm OS ở bệnh nhân PV;

– Ở PMF, bệnh nhân có đột biến CALR, nhóm nguy cơ thấp và trung bình -

1, Hb ≥ 80 g/l là những yếu tố làm tăng OS.

141

KIẾN NGHỊ

– Cần thực hiện đầy đủ xét nghiệm chẩn đoán bệnh tăng sinh tủy ác tính:

tế bào máu và tổ chức học tủy xương ở những bệnh nhân cao tuổi, lách

to, có tiền sử huyết khối, tăng tế bào máu;

– Những cơ sở có đủ trang thiết bị nên thực hiện xét nghiệm phát hiện

đột biến gen JAK2 V617F, CALR, MPL để chẩn đoán thể bệnh chính

xác, tiên lượng và điều trị phù hợp.

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Đặc điểm một số đột biến gen ở bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát tại

Viện Huyết học - Truyền máu TW giai đoạn 2015 - 2017, Tạp chí Y học

Việt Nam, số 467, 2018, p557-562.

2. Kết quả điều trị tấn công ở bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát tại Viện

Huyết học - Truyền máu Trung ương, Tạp chí Y học Việt Nam, số 517,

2022, p100-103.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World

Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute

leukemia. Blood. 2016;127(20):2391-405.

2. Tefferi A, Vardiman JW. Classification and diagnosis of

myeloproliferative neoplasms: the 2008 World Health Organization

criteria and point-of-care diagnostic algorithms. Leukemia.

2008;22(1):14-22.

3. Vannucchi AM, Guglielmelli P, Tefferi A. Advances in understanding

and management of myeloproliferative neoplasms. CA Cancer J Clin.

2009;59(3):171-91.

4. Bench AJ, White HE, Foroni L, et al. Molecular diagnosis of the

myeloproliferative neoplasms: UK guidelines for the detection of JAK2

V617F and other relevant mutations. Br J Haematol. 2013;160(1):25-34.

5. Tefferi A. The history of myeloproliferative disorders: before and after

Dameshek. Leukemia. 2008;22(1):3-13.

6. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization

(WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood.

2002;100(7):2292-302.

7. Reilly JT. Pathogenetic insight and prognostic information from standard

and molecular cytogenetic studies in the BCR-ABL-negative

myeloproliferative neoplasms (MPNs). Leukemia. 2008;22(10):1818-27.

8. Phạm Quang Vinh, Nguyễn Thiên Lữ, Võ Quốc Vinh, Vương Sơn Thành.

Liên quan giữa đột biến gen JAK2 V617F với một số đặc điểm tế bào

máu ở bệnh nhân đa hồng cầu và tăng tiểu cầu tiên phát. Tạp chí Y học

Việt Nam. 2012;2(407):8-12.

9. Nguyễn Anh Trí. Một số nhận xét và sự diễn biến qua các giai đoạn của

bệnh đa hồng cầu tiên phát. Y học thực hành. 1998;2:3.

10. Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, et al. Acquired mutation of the

tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet.

2005;365(9464):1054-61.

11. Levine RL, Wadleigh M, Cools J, et al. Activating mutation in the

tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia,

and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell. 2005;7(4):387-

97.

12. Beer PA, Campbell PJ, Scott LM, et al. MPL mutations in

myeloproliferative disorders: analysis of the PT-1 cohort. Blood.

2008;112(1):141-9.

13. Klampfl T, Gisslinger H, Harutyunyan AS, et al. Somatic mutations of

calreticulin in myeloproliferative neoplasms. N Engl J Med.

2013;369(25):2379-90.

14. Nangalia J, Massie CE, Baxter EJ, et al. Somatic CALR mutations in

myeloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2. N Engl J Med.

2013;369(25):2391-2405.

15. Ghoreschi K, Laurence A, O'Shea JJ. Janus kinases in immune cell

signaling. Immunol Rev. 2009;228(1):273-87.

16. Darnell JE, Jr., Kerr IM, Stark GR. Jak-STAT pathways and

transcriptional activation in response to IFNs and other extracellular

signaling proteins. Science. 1994;264(5164):1415-21.

17. Harrison DA. The Jak/STAT pathway. Cold Spring Harb Perspect Biol.

2012;4(3)

18. Jatiani SS, Baker SJ, Silverman LR, Reddy EP. Jak/STAT pathways in

cytokine signaling and myeloproliferative disorders: approaches for

targeted therapies. Genes Cancer. 2010;1(10):979-93.

19. Yamaoka K, Saharinen P, Pesu M, Holt VE, 3rd, Silvennoinen O, O'Shea

JJ. The Janus kinases (Jaks). Genome Biol. 2004;5(12):253.

20. Vainchenker W, Delhommeau F, Constantinescu SN, Bernard OA. New

mutations and pathogenesis of myeloproliferative neoplasms. Blood.

2011;118(7):1723-35.

21. Vannucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P, et al. Clinical profile of

homozygous JAK2 617V>F mutation in patients with polycythemia vera

or essential thrombocythemia. Blood. 2007;110(3):840-6.

22. Vainchenker W, Kralovics R. Genetic basis and molecular

pathophysiology of classical myeloproliferative neoplasms. Blood.

2017;129(6):667-679.

23. Rumi E, Pietra D, Ferretti V, et al. JAK2 or CALR mutation status

defines subtypes of essential thrombocythemia with substantially

different clinical course and outcomes. Blood. 2014;123(10):1544-51.

24. Szpurka H, Tiu R, Murugesan G, et al. Refractory anemia with ringed

sideroblasts associated with marked thrombocytosis (RARS-T), another

myeloproliferative condition characterized by JAK2 V617F mutation.

Blood. 2006;108(7):2173-81.

25. Levine RL, Loriaux M, Huntly BJ, et al. The JAK2V617F activating

mutation occurs in chronic myelomonocytic leukemia and acute myeloid

leukemia, but not in acute lymphoblastic leukemia or chronic

lymphocytic leukemia. Blood. 2005;106(10):3377-9.

26. Hinds DA, Barnholt KE, Mesa RA, et al. Germ line variants predispose

to both JAK2 V617F clonal hematopoiesis and myeloproliferative

neoplasms. Blood. 2016;128(8):1121-8.

27. Cazzola M. Somatic mutations of JAK2 exon 12 as a molecular basis of

erythrocytosis. Haematologica. 2007;92(12):1585-9.

28. Williams DM, Kim AH, Rogers O, Spivak JL, Moliterno AR.

Phenotypic variations and new mutations in JAK2 V617F-negative

polycythemia vera, erythrocytosis, and idiopathic myelofibrosis. Exp

Hematol. 2007;35(11):1641-6.

29. Scott LM, Tong W, Levine RL, et al. JAK2 exon 12 mutations in

polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis. N Engl J Med.

2007;356(5):459-68.

30. Passamonti F, Elena C, Schnittger S, et al. Molecular and clinical

features of the myeloproliferative neoplasm associated with JAK2 exon

12 mutations. Blood. 2011;117(10):2813-6.

31. Defour JP, Chachoua I, Pecquet C, Constantinescu SN. Oncogenic

activation of MPL/thrombopoietin receptor by 17 mutations at W515:

implications for myeloproliferative neoplasms. Leukemia.

2016;30(5):1214-6.

32. Chaligné R, James C, Tonetti C, et al. Evidence for MPL W515L/K

mutations in hematopoietic stem cells in primitive myelofibrosis. Blood.

2007;110(10):3735-43.

33. Malcovati L, Della Porta MG, Pietra D, et al. Molecular and clinical

features of refractory anemia with ringed sideroblasts associated with

marked thrombocytosis. Blood. 2009;114(17):3538-45.

34. Ding J, Komatsu H, Wakita A, et al. Familial essential thrombocythemia

associated with a dominant-positive activating mutation of the c-MPL

gene, which encodes for the receptor for thrombopoietin. Blood.

2004;103(11):4198-200.

35. Cabagnols X, Favale F, Pasquier F, et al. Presence of atypical

thrombopoietin receptor (MPL) mutations in triple-negative essential

thrombocythemia patients. Blood. 2016;127(3):333-42.

36. Milosevic Feenstra JD, Nivarthi H, Gisslinger H, et al. Whole-exome

sequencing identifies novel MPL and JAK2 mutations in triple-negative

myeloproliferative neoplasms. Blood. 2016;127(3):325-32.

37. Hoàng Anh Vũ, Phan Thị Xinh, Nguyễn Tấn Bỉnh. Ứng dụng kỹ thuật

giải trình tự chuỗi DNA phát hiện đột biến gen CALR trong Tăng tiểu

cầu tiên phát. Tạp chí Y học Việt Nam. 2014;1(418):13-15.

38. Araki M, Komatsu N. Novel molecular mechanism of cellular

transformation by a mutant molecular chaperone in myeloproliferative

neoplasms. Cancer Sci. 2017;108(10):1907-1912.

39. Cabagnols X, Defour JP, Ugo V, et al. Differential association of

calreticulin type 1 and type 2 mutations with myelofibrosis and essential

thrombocytemia: relevance for disease evolution. Leukemia.

2015;29(1):249-52.

40. Broséus J, Park JH, Carillo S, Hermouet S, Girodon F. Presence of

calreticulin mutations in JAK2-negative polycythemia vera. Blood.

2014;124(26):3964-6.

41. Theocharides AP, Lundberg P, Lakkaraju AK, et al. Homozygous

calreticulin mutations in patients with myelofibrosis lead to acquired

myeloperoxidase deficiency. Blood. 2016;127(25):3253-9.

42. Vainchenker W, Constantinescu SN. JAK/STAT signaling in

hematological malignancies. Oncogene. 2013;32(21):2601-13.

43. Bandaranayake RM, Ungureanu D, Shan Y, Shaw DE, Silvennoinen O,

Hubbard SR. Crystal structures of the JAK2 pseudokinase domain and

the pathogenic mutant V617F. Nat Struct Mol Biol. 2012;19(8):754-9.

44. Ugo V, Marzac C, Teyssandier I, et al. Multiple signaling pathways are

involved in erythropoietin-independent differentiation of erythroid

progenitors in polycythemia vera. Exp Hematol. 2004;32(2):179-87.

45. James C, Ugo V, Le Couédic JP, et al. A unique clonal JAK2 mutation

leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature.

2005;434(7037):1144-8.

46. Staerk J, Lacout C, Sato T, Smith SO, Vainchenker W, Constantinescu

SN. An amphipathic motif at the transmembrane-cytoplasmic junction

prevents autonomous activation of the thrombopoietin receptor. Blood.

2006;107(5):1864-71.

47. Balligand T, Achouri Y, Pecquet C, et al. Pathologic activation of

thrombopoietin receptor and JAK2-STAT5 pathway by frameshift

mutants of mouse calreticulin. Leukemia. 2016;30(8):1775-8.

48. Chachoua I, Pecquet C, El-Khoury M, et al. Thrombopoietin receptor

activation by myeloproliferative neoplasm associated calreticulin

mutants. Blood. 2016;127(10):1325-35.

49. Nivarthi H, Chen D, Cleary C, et al. Thrombopoietin receptor is required

for the oncogenic function of CALR mutants. Leukemia.

2016;30(8):1759-63.

50. Tefferi A, Rumi E, Finazzi G, et al. Survival and prognosis among 1545

patients with contemporary polycythemia vera: an international study.

Leukemia. 2013;27(9):1874-81.

51. Cario H, Schwarz K, Herter JM, et al. Clinical and molecular

characterisation of a prospectively collected cohort of children and

adolescents with polycythemia vera. Br J Haematol. 2008;142(4):622-6.

52. Johansson P. Epidemiology of the myeloproliferative disorders

polycythemia vera and essential thrombocythemia. Semin Thromb

Hemost. 2006;32(3):171-3.

53. Hồ Thiên Nga. Tìm hiểu các rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân đa

hồng cầu tiên phát. Y học thực hành. 2004;3:35-36.

54. Đỗ Tiến Dũng, Vũ Minh Phương, Phạm Quang Vinh. Nghiên cứu một số

đặc điểm đông máu trên bệnh nhân đa hồng cầu và tăng tiểu cầu tiên phát

có biểu hiện huyết khối. Tạp chí Y học Việt Nam. 2012;(Số đặc biệt):38-

42.

55. Nguyễn Hà Thanh, Nguyễn Thị Minh An. Biến chứng tắc mạch và xuất

huyết trong bệnh tăng tiểu cầu tiên phát. Tạp chí Y học Việt Nam.

2009;2:56-59.

56. Landolfi R, Di Gennaro L, Falanga A. Thrombosis in myeloproliferative

disorders: pathogenetic facts and speculation. Leukemia.

2008;22(11):2020-8.

57. Sekhar M, McVinnie K, Burroughs AK. Splanchnic vein thrombosis in

myeloproliferative neoplasms. Br J Haematol. 2013;162(6):730-47.

58. Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D, et al. Relevance of the criteria

commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with

splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol. 2005;129(4):553-60.

59. Barbui T, Finazzi G. Special issues in myeloproliferative neoplasms.

Curr Hematol Malig Rep. 2011;6(1):28-35.

60. Spivak JL. Polycythemia vera: myths, mechanisms, and management.

Blood. 2002;100(13):4272-90.

61. Siegel FP, Tauscher J, Petrides PE. Aquagenic pruritus in polycythemia

vera: characteristics and influence on quality of life in 441 patients. Am J

Hematol. 2013;88(8):665-9.

62. Barbui T, Thiele J, Passamonti F, et al. Initial bone marrow reticulin

fibrosis in polycythemia vera exerts an impact on clinical outcome.

Blood. 2012;119(10):2239-41.

63. Andrieux JL, Demory JL. Karyotype and molecular cytogenetic studies

in polycythemia vera. Curr Hematol Rep. 2005;4(3):224-9.

64. Kralovics R, Buser AS, Teo SS, et al. Comparison of molecular markers

in a cohort of patients with chronic myeloproliferative disorders. Blood.

2003;102(5):1869-71.

65. Tefferi A, Spivak JL. Polycythemia vera: scientific advances and current

practice. Semin Hematol. 2005;42(4):206-20.

66. Tefferi A, Lasho TL, Schwager SM, et al. The clinical phenotype of

wild-type, heterozygous, and homozygous JAK2V617F in polycythemia

vera. Cancer. 2006;106(3):631-5.

67. Scott LM, Tong W, Levine RL, et al. JAK2 Exon 12 Mutations in

Polycythemia Vera and Idiopathic Erythrocytosis. New England Journal

of Medicine. 2007;356(5):459-468.

68. Messinezy M, Westwood NB, El-Hemaidi I, Marsden JT, Sherwood RS,

Pearson TC. Serum erythropoietin values in erythrocytoses and in

primary thrombocythaemia. Br J Haematol. 2002;117(1):47-53.

69. Rumi E, Cazzola M. Diagnosis, risk stratification, and response

evaluation in classical myeloproliferative neoplasms. Blood.

2017;129(6):680-692.

70. Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, et al. Cardiovascular events and

intensity of treatment in polycythemia vera. N Engl J Med.

2013;368(1):22-33.

71. Barbui T, Tefferi A, Vannucchi AM, et al. Philadelphia chromosome-

negative classical myeloproliferative neoplasms: revised management

recommendations from European LeukemiaNet. Leukemia.

2018;32(5):1057-1069.

72. Gowin K, Jain T, Kosiorek H, et al. Pegylated interferon alpha - 2a is

clinically effective and tolerable in myeloproliferative neoplasm patients

treated off clinical trial. Leuk Res. 2017;54:73-77.

73. Vannucchi AM, Kiladjian JJ, Griesshammer M, et al. Ruxolitinib versus

Standard Therapy for the Treatment of Polycythemia Vera. New England

Journal of Medicine. 2015;372(5):426-435.

74. Kiladjian JJ, Zachee P, Hino M, et al. Long-term efficacy and safety of

ruxolitinib versus best available therapy in polycythaemia vera

(RESPONSE): 5-year follow up of a phase 3 study. Lancet Haematol.

2020;7(3):e226-e237.

75. Srour SA, Devesa SS, Morton LM, et al. Incidence and patient survival

of myeloproliferative neoplasms and myelodysplastic/myeloproliferative

neoplasms in the United States, 2001-12. Br J Haematol.

2016;174(3):382-96.

76. Roaldsnes C, Holst R, Frederiksen H, Ghanima W. Myeloproliferative

neoplasms: trends in incidence, prevalence and survival in Norway. Eur

J Haematol. 2017;98(1):85-93.

77. Moulard O, Mehta J, Fryzek J, Olivares R, Iqbal U, Mesa RA.

Epidemiology of myelofibrosis, essential thrombocythemia, and

polycythemia vera in the European Union. Eur J Haematol.

2014;92(4):289-97.

78. Tefferi A, Fonseca R, Pereira DL, Hoagland HC. A long-term

retrospective study of young women with essential thrombocythemia.

Mayo Clin Proc. 2001;76(1):22-8.

79. Hultcrantz M, Björkholm M, Dickman PW, et al. Risk for Arterial and

Venous Thrombosis in Patients With Myeloproliferative Neoplasms: A

Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2018;168(5):317-325.

80. Wolanskyj AP, Lasho TL, Schwager SM, et al. JAK2 mutation in

essential thrombocythaemia: clinical associations and long-term

prognostic relevance. Br J Haematol. 2005;131(2):208-13.

81. Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, et al. Hydroxyurea compared with

anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med.

2005;353(1):33-45.

82. Rottenstreich A, Kleinstern G, Krichevsky S, Varon D, Lavie D, Kalish

Y. Factors related to the development of acquired von Willebrand

syndrome in patients with essential thrombocythemia and polycythemia

vera. Eur J Intern Med. 2017;41:49-54.

83. Picardi M, Martinelli V, Ciancia R, et al. Measurement of spleen volume

by ultrasound scanning in patients with thrombocytosis: a prospective

study. Blood. 2002;99(11):4228-30.

84. Wolanskyj AP, Schwager SM, McClure RF, Larson DR, Tefferi A.

Essential thrombocythemia beyond the first decade: life expectancy,

long-term complication rates, and prognostic factors. Mayo Clin Proc.

2006;81(2):159-66.

85. Passamonti F, Rumi E, Arcaini L, et al. Prognostic factors for

thrombosis, myelofibrosis, and leukemia in essential thrombocythemia: a

study of 605 patients. Haematologica. 2008;93(11):1645-51.

86. Barbui T, Vannucchi AM, Buxhofer-Ausch V, et al. Practice-relevant

revision of IPSET-thrombosis based on 1019 patients with WHO-defined

essential thrombocythemia. Blood Cancer J. 2015;5(11):e369.

87. DeLario MR, Sheehan AM, Ataya R, et al. Clinical, histopathologic, and

genetic features of pediatric primary myelofibrosis--an entity different

from adults. Am J Hematol. 2012;87(5):461-4.

88. Mesa RA, Silverstein MN, Jacobsen SJ, Wollan PC, Tefferi A.

Population-based incidence and survival figures in essential

thrombocythemia and agnogenic myeloid metaplasia: an Olmsted

County Study, 1976-1995. Am J Hematol. 1999;61(1):10-5.

89. Visani G, Finelli C, Castelli U, et al. Myelofibrosis with myeloid

metaplasia: clinical and haematological parameters predicting survival in

a series of 133 patients. Br J Haematol. 1990;75(1):4-9.

90. Cortelezzi A, Gritti G, Del Papa N, et al. Pulmonary arterial hypertension

in primary myelofibrosis is common and associated with an altered

angiogenic status. Leukemia. 2008;22(3):646-9.

91. Vaa BE, Wolanskyj AP, Roeker L, et al. Pruritus in primary

myelofibrosis: clinical and laboratory correlates. Am J Hematol.

2012;87(2):136-8.

92. Barbui T, Carobbio A, Cervantes F, et al. Thrombosis in primary

myelofibrosis: incidence and risk factors. Blood. 2010;115(4):778-82.

93. Buxhofer-Ausch V, Gisslinger H, Thiele J, et al. Leukocytosis as an

important risk factor for arterial thrombosis in WHO-defined

early/prefibrotic myelofibrosis: an international study of 264 patients.

Am J Hematol. 2012;87(7):669-72.

94. Elliott MA, Pardanani A, Lasho TL, Schwager SM, Tefferi A.

Thrombosis in myelofibrosis: prior thrombosis is the only predictive

factor and most venous events are provoked. Haematologica.

2010;95(10):1788-91.

95. O'Reilly RA. Splenomegaly in 2,505 patients in a large university

medical center from 1913 to 1995. 1913 to 1962: 2,056 patients. West J

Med. 1998;169(2):78-87.

96. Dupriez B, Morel P, Demory JL, et al. Prognostic factors in agnogenic

myeloid metaplasia: a report on 195 cases with a new scoring system.

Blood. 1996;88(3):1013-8.

97. Georgiades CS, Neyman EG, Francis IR, Sneider MB, Fishman EK.

Typical and atypical presentations of extramedullary hemopoiesis. AJR

Am J Roentgenol. 2002;179(5):1239-43.

98. Thiele J, Chen YS, Kvasnicka HM, Diehl V, Fischer R. Evolution of

fibro-osteosclerotic bone marrow lesions in primary (idiopathic)

osteomyelofibrosis--a histomorphometric study on sequential trephine

biopsies. Leuk Lymphoma. 1994;14(1-2):163-9.

99. Okamura T, Kinukawa N, Niho Y, Mizoguchi H. Primary chronic

myelofibrosis: clinical and prognostic evaluation in 336 Japanese

patients. Int J Hematol. 2001;73(2):194-8.

100. Barosi G. Myelofibrosis with myeloid metaplasia. Hematol Oncol Clin

North Am. 2003;17(5):1211-26.

101. Cervantes F, Alvarez-Larrán A, Arellano-Rodrigo E, Granell M,

Domingo A, Montserrat E. Frequency and risk factors for thrombosis in

idiopathic myelofibrosis: analysis in a series of 155 patients from a

single institution. Leukemia. 2006;20(1):55-60.

102. Thiele J, Kvasnicka HM, Werden C, Zankovich R, Diehl V, Fischer R.

Idiopathic primary osteo-myelofibrosis: a clinico-pathological study on

208 patients with special emphasis on evolution of disease features,

differentiation from essential thrombocythemia and variables of

prognostic impact. Leuk Lymphoma. 1996;22(3-4):303-17.

103. Mesa RA, Hanson CA, Rajkumar SV, Schroeder G, Tefferi A.

Evaluation and clinical correlations of bone marrow angiogenesis in

myelofibrosis with myeloid metaplasia. Blood. 2000;96(10):3374-80.

104. Thiele J, Kvasnicka HM. Myelofibrosis--what's in a name? Consensus on

definition and EUMNET grading. Pathobiology. 2007;74(2):89-96.

105. Barosi G, Viarengo G, Pecci A, et al. Diagnostic and clinical relevance

of the number of circulating CD34(+) cells in myelofibrosis with

myeloid metaplasia. Blood. 2001;98(12):3249-55.

106. Hussein K, Van Dyke DL, Tefferi A. Conventional cytogenetics in

myelofibrosis: literature review and discussion. Eur J Haematol.

2009;82(5):329-38.

107. Tefferi A, Mesa RA, Schroeder G, Hanson CA, Li CY, Dewald GW.

Cytogenetic findings and their clinical relevance in myelofibrosis with

myeloid metaplasia. Br J Haematol. 2001;113(3):763-71.

108. Tefferi A, Meyer RG, Wyatt WA, Dewald GW. Comparison of

peripheral blood interphase cytogenetics with bone marrow karyotype

analysis in myelofibrosis with myeloid metaplasia. Br J Haematol.

2001;115(2):316-9.

109. Reilly JT. Cytogenetic and molecular genetic aspects of idiopathic

myelofibrosis. Acta Haematol. 2002;108(3):113-9.

110. Gupta V, Hari P, Hoffman R. Allogeneic hematopoietic cell

transplantation for myelofibrosis in the era of JAK inhibitors. Blood.

2012;120(7):1367-79.

111. Tefferi A, Lasho TL, Finke CM, et al. CALR vs JAK2 vs MPL-mutated

or triple-negative myelofibrosis: clinical, cytogenetic and molecular

comparisons. Leukemia. 2014;28(7):1472-7.

112. Cazzola M, Kralovics R. From Janus kinase 2 to calreticulin: the

clinically relevant genomic landscape of myeloproliferative neoplasms.

Blood. 2014;123(24):3714-9.

113. Plosker GL. Ruxolitinib: a review of its use in patients with

myelofibrosis. Drugs. 2015;75(3):297-308.

114. Verstovsek S, Mesa RA, Gotlib J, et al. A double-blind, placebo-

controlled trial of ruxolitinib for myelofibrosis. N Engl J Med.

2012;366(9):799-807.

115. Harrison CN, Vannucchi AM, Kiladjian JJ, et al. Long-term findings

from COMFORT-II, a phase 3 study of ruxolitinib vs best available

therapy for myelofibrosis. Leukemia. 2016;30(8):1701-7.

116. Verstovsek S, Mesa RA, Gotlib J, et al. Long-term treatment with

ruxolitinib for patients with myelofibrosis: 5-year update from the

randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 COMFORT-I

trial. J Hematol Oncol. 2017;10(1):55.

117. Geyer HL, Mesa RA. Therapy for myeloproliferative neoplasms: when,

which agent, and how? Blood. 2014;124(24):3529-37.

118. Cervantes F, Vannucchi AM, Kiladjian JJ, et al. Three-year efficacy,

safety, and survival findings from COMFORT-II, a phase 3 study

comparing ruxolitinib with best available therapy for myelofibrosis.

Blood. 2013;122(25):4047-53.

119. Vannucchi AM, Harrison CN. Emerging treatments for classical

myeloproliferative neoplasms. Blood. 2017;129(6):693-703.

120. Deeg HJ, Bredeson C, Farnia S, et al. Hematopoietic Cell

Transplantation as Curative Therapy for Patients with Myelofibrosis:

Long-Term Success in all Age Groups. Biol Blood Marrow Transplant.

2015;21(11):1883-7.

121. Lissandre S, Bay JO, Cahn JY, et al. Retrospective study of allogeneic

haematopoietic stem-cell transplantation for myelofibrosis. Bone

Marrow Transplant. 2011;46(4):557-61.

122. Tefferi A. Primary myelofibrosis: 2021 update on diagnosis, risk-

stratification and management. Am J Hematol. 2021;96(1):145-162.

123. Đường Thị Hồng Diệp, Nguyễn Thị Lan Hương. Khảo sát mối tương

quan giữa đột biến gen JAK2V617F và các chỉ số huyết học ở bệnh nhân

tăng tiểu cầu tiên phát. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh. 2019;2:4.

124. Phan Thị Xinh, Hoàng Anh Vũ. Khảo sát đột biến CALR trên bệnh nhân

xơ tủy nguyên phát bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA. Tạp chí Y học

thành phố Hồ Chí Minh. 2017;2:5.

125. Hoang Anh Vu, Tran Thi Thao, Cao Van Dong, et al. Clinical and

Hematological Relevance of JAK2V617F, CALR, and MPL Mutations

in Vietnamese Patients with Essential Thrombocythemia. Asian Pac J

Cancer Prev. 2019;20(9):2775-2780.

126. Yap YY, Law KB, Sathar J, et al. The epidemiology and clinical

characteristics of myeloproliferative neoplasms in Malaysia. Exp

Hematol Oncol. 2018;7:31.

127. Szuber N, Mudireddy M, Nicolosi M, et al. 3023 Mayo Clinic Patients

With Myeloproliferative Neoplasms: Risk-Stratified Comparison of

Survival and Outcomes Data Among Disease Subgroups. Mayo Clin

Proc. 2019;94(4):599-610.

128. Kim SY, Im K, Park SN, Kwon J, Kim JA, Lee DS. CALR, JAK2, and

MPL mutation profiles in patients with four different subtypes of

myeloproliferative neoplasms: primary myelofibrosis, essential

thrombocythemia, polycythemia vera, and myeloproliferative neoplasm,

unclassifiable. Am J Clin Pathol. 2015;143(5):635-44.

129. Vannucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P, et al. Characteristics and

clinical correlates of MPL 515W>L/K mutation in essential

thrombocythemia. Blood. 2008;112(3):844-7.

130. Lin Y, Liu E, Sun Q, et al. The Prevalence of JAK2, MPL, and CALR

Mutations in Chinese Patients With BCR-ABL1-Negative

Myeloproliferative Neoplasms. Am J Clin Pathol. 2015;144(1):165-71.

131. Barbui T, Finazzi G, Falanga A. Myeloproliferative neoplasms and

thrombosis. Blood. 2013;122(13):2176-84.

132. Tefferi A, Guglielmelli P, Larson DR, et al. Long-term survival and blast

transformation in molecularly annotated essential thrombocythemia,

polycythemia vera, and myelofibrosis. Blood. 2014;124(16):2507-13;

quiz 2615.

133. Passamonti F, Cervantes F, Vannucchi AM, et al. A dynamic prognostic

model to predict survival in primary myelofibrosis: a study by the IWG-

MRT (International Working Group for Myeloproliferative Neoplasms

Research and Treatment). Blood. 2010;115(9):1703-8.

134. Nguyễn Thị Xuyên, Nguyễn Anh Trí, Lương Ngọc Khuê, Nguyễn

Trường Sơn, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Tấn Bỉnh. Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị một số bệnh lý Huyết học. Bộ Y tế; 2015:38-47.

135. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al. The 2008 revision of the World

Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and

acute leukemia: rationale and important changes. Blood.

2009;114(5):937-51.

136. Thiele J, Kvasnicka HM, Orazi A. Bone marrow histopathology in

myeloproliferative disorders--current diagnostic approach. Semin

Hematol. 2005;42(4):184-95.

137. Barbui T, Barosi G, Birgegard G, et al. Philadelphia-negative classical

myeloproliferative neoplasms: critical concepts and management

recommendations from European LeukemiaNet. J Clin Oncol.

2011;29(6):761-70.

138. Tefferi A, Cervantes F, Mesa R, et al. Revised response criteria for

myelofibrosis: International Working Group-Myeloproliferative

Neoplasms Research and Treatment (IWG-MRT) and European

LeukemiaNet (ELN) consensus report. Blood. 2013;122(8):1395-8.

139. Baade PD RD, Anderson LA. Changing incidence of myeloproliferative

neoplasms in Australia, 2003-2014. American Journal of Hematology.

2019;94(4):107-109.

140. Passamonti F, Rumi E, Pungolino E, et al. Life expectancy and

prognostic factors for survival in patients with polycythemia vera and

essential thrombocythemia. Am J Med. 2004;117(10):755-61.

141. Lim Y, Lee JO, Bang SM. Incidence, Survival and Prevalence Statistics

of Classical Myeloproliferative Neoplasm in Korea. J Korean Med Sci.

2016;31(10):1579-85.

142. Szuber N, Vallapureddy RR, Penna D, et al. Myeloproliferative

neoplasms in the young: Mayo Clinic experience with 361 patients age

40 years or younger. Am J Hematol. 2018;93(12):1474-1484.

143. Boddu P, Masarova L, Verstovsek S, et al. Patient characteristics and

outcomes in adolescents and young adults with classical Philadelphia

chromosome-negative myeloproliferative neoplasms. Ann Hematol.

2018;97(1):109-121.

144. Tefferi A, Betti S, Barraco D, et al. Gender and survival in essential

thrombocythemia: A two-center study of 1,494 patients. Am J Hematol.

2017;92(11):1193-1197.

145. Harrison C, Kiladjian J-J, Al-Ali HK, et al. JAK Inhibition with

Ruxolitinib versus Best Available Therapy for Myelofibrosis. New

England Journal of Medicine. 2012;366(9):787-798.

146. Tefferi A, Lasho TL, Jimma T, et al. One thousand patients with primary

myelofibrosis: the mayo clinic experience. Mayo Clin Proc.

2012;87(1):25-33.

147. Kaifie A, Kirschner M, Wolf D, et al. Bleeding, thrombosis, and

anticoagulation in myeloproliferative neoplasms (MPN): analysis from

the German SAL-MPN-registry. J Hematol Oncol. 2016;9:18.

148. Kreher S, Ochsenreither S, Trappe RU, et al. Prophylaxis and

management of venous thromboembolism in patients with

myeloproliferative neoplasms: consensus statement of the Haemostasis

Working Party of the German Society of Hematology and Oncology

(DGHO), the Austrian Society of Hematology and Oncology (ÖGHO)

and Society of Thrombosis and Haemostasis Research (GTH e.V.). Ann

Hematol. 2014;93(12):1953-63.

149. Finazzi G. A prospective analysis of thrombotic events in the European

collaboration study on low-dose aspirin in polycythemia (ECLAP).

Pathol Biol (Paris). 2004;52(5):285-8.

150. Carobbio A, Thiele J, Passamonti F, et al. Risk factors for arterial and

venous thrombosis in WHO-defined essential thrombocythemia: an

international study of 891 patients. Blood. 2011;117(22):5857-9.

151. Campbell PJ, MacLean C, Beer PA, et al. Correlation of blood counts

with vascular complications in essential thrombocythemia: analysis of

the prospective PT1 cohort. Blood. 2012;120(7):1409-11.

152. Barbui T, Carobbio A, Rambaldi A, Finazzi G. Perspectives on

thrombosis in essential thrombocythemia and polycythemia vera: is

leukocytosis a causative factor? Blood. 2009;114(4):759-63.

153. Landolfi R, Di Gennaro L, Barbui T, et al. Leukocytosis as a major

thrombotic risk factor in patients with polycythemia vera. Blood.

2007;109(6):2446-52.

154. Palandri F, Polverelli N, Catani L, Ottaviani E, Baccarani M, Vianelli N.

Impact of leukocytosis on thrombotic risk and survival in 532 patients

with essential thrombocythemia: a retrospective study. Ann Hematol.

2011;90(8):933-8.

155. Vannucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P, et al. Prospective

identification of high-risk polycythemia vera patients based on

JAK2(V617F) allele burden. Leukemia. 2007;21(9):1952-9.

156. Martin K. Risk Factors for and Management of MPN-Associated

Bleeding and Thrombosis. Curr Hematol Malig Rep. 2017;12(5):389-

396.

157. van Genderen PJ, Prins FJ, Michiels JJ, Schrör K. Thromboxane-

dependent platelet activation in vivo precedes arterial thrombosis in

thrombocythaemia: a rationale for the use of low-dose aspirin as an

antithrombotic agent. Br J Haematol. 1999;104(3):438-41.

158. Dan K, Yamada T, Kimura Y, et al. Clinical features of polycythemia

vera and essential thrombocythemia in Japan: retrospective analysis of a

nationwide survey by the Japanese Elderly Leukemia and Lymphoma

Study Group. Int J Hematol. 2006;83(5):443-9.

159. Pich A, Riera L, Francia di Celle P, Beggiato E, Benevolo G, Godio L.

JAK2V617F, CALR, and MPL Mutations and Bone Marrow Histology

in Patients with Essential Thrombocythaemia. Acta Haematol.

2018;140(4):234-239.

160. Silver RT, Chow W, Orazi A, Arles SP, Goldsmith SJ. Evaluation of

WHO criteria for diagnosis of polycythemia vera: a prospective analysis.

Blood. 2013;122(11):1881-6.

161. Lussana F, Carobbio A, Randi ML, et al. A lower intensity of treatment

may underlie the increased risk of thrombosis in young patients with

masked polycythaemia vera. Br J Haematol. 2014;167(4):541-6.

162. Barbui T, Thiele J, Carobbio A, et al. Masked polycythemia vera

diagnosed according to WHO and BCSH classification. Am J Hematol.

2014;89(2):199-202.

163. Barosi G. Essential thrombocythemia vs. early/prefibrotic myelofibrosis:

why does it matter. Best Pract Res Clin Haematol. 2014;27(2):129-40.

164. Gong X, Lu X, Xiao X, et al. Clinicopathologic characteristics of

prefibrotic–early primary myelofibrosis in Chinese patients. Human

Pathology. 2014;45(3):498-503.

165. Kvasnicka HM, Thiele J. Classification of Ph-negative chronic

myeloproliferative disorders--morphology as the yardstick of

classification. Pathobiology. 2007;74(2):63-71.

166. Brousseau M, Parot-Schinkel E, Moles MP, Boyer F, Hunault M,

Rousselet MC. Practical application and clinical impact of the WHO

histopathological criteria on bone marrow biopsy for the diagnosis of

essential thrombocythemia versus prefibrotic primary myelofibrosis.

Histopathology. 2010;56(6):758-67.

167. Misawa K, Yasuda H, Araki M, et al. Mutational subtypes of JAK2 and

CALR correlate with different clinical features in Japanese patients with

myeloproliferative neoplasms. International Journal of Hematology.

2018;107(6):673-680.

168. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et al. A gain-of-function mutation

of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med.

2005;352(17):1779-90.

169. Lundberg P, Karow A, Nienhold R, et al. Clonal evolution and clinical

correlates of somatic mutations in myeloproliferative neoplasms. Blood.

2014;123(14):2220-8.

170. Pardanani A, Guglielmelli P, Lasho TL, et al. Primary myelofibrosis with

or without mutant MPL: comparison of survival and clinical features

involving 603 patients. Leukemia. 2011;25(12):1834-1839.

171. Alvarez-Larran A, Martínez D, Arenillas L, et al. Essential

thrombocythaemia with mutation in MPL: clinicopathological correlation

and comparison with JAK2V617F-mutated and CALR-mutated

genotypes. J Clin Pathol. 2018;71(11):975-980.

172. Tefferi A, Wassie EA, Guglielmelli P, et al. Type 1 versus Type 2

calreticulin mutations in essential thrombocythemia: a collaborative

study of 1027 patients. Am J Hematol. 2014;89(8):E121-4.

173. Rumi E, Pietra D, Pascutto C, et al. Clinical effect of driver mutations of

JAK2, CALR, or MPL in primary myelofibrosis. Blood.

2014;124(7):1062-9.

174. Chua CC, Omerod A, Wight J, Juneja S, Zantomio D. Correlation of

mutation status and morphological changes in essential

thrombocythaemia and myelofibrosis. Pathology. 2018;50(6):671-674.

175. Vytrva N, Stacher E, Regitnig P, et al. Megakaryocytic morphology and

clinical parameters in essential thrombocythemia, polycythemia vera, and

primary myelofibrosis with and without JAK2 V617F. Arch Pathol Lab

Med. 2014;138(9):1203-9.

176. Carobbio A, Finazzi G, Antonioli E, et al. Hydroxyurea in essential

thrombocythemia: rate and clinical relevance of responses by European

LeukemiaNet criteria. Blood. 2010;116(7):1051-5.

177. Crodel CC, Jentsch-Ullrich K, Reiser M, et al. Cytoreductive treatment

in real life: a chart review analysis on 1440 patients with polycythemia

vera. J Cancer Res Clin Oncol. 2021:1-13.

178. Ferrari A, Carobbio A, Masciulli A, et al. Clinical outcomes under

hydroxyurea treatment in polycythemia vera: a systematic review and

meta-analysis. Haematologica. 2019;104(12):2391-2399.

179. Bai J, Ai L, Zhang L, Yang FC, Zhou Y, Xue Y. Incidence and risk

factors for myelofibrotic transformation among 272 Chinese patients

with JAK2-mutated polycythemia vera. Am J Hematol.

2015;90(12):1116-21.

180. Barbui T, Thiele J, Passamonti F, et al. Survival and disease progression

in essential thrombocythemia are significantly influenced by accurate

morphologic diagnosis: an international study. J Clin Oncol.

2011;29(23):3179-84.

PHỤ LỤC

TÓM TẮT MỘT SỐ QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG NGHIÊN CỨU

1. Hóa chất sinh phẩm và tóm tắt quy trình xét nghiệm nhuộm sợi xơ

reticulin và collagen bằng phương pháp Gomori:

– Hóa chất, sinh phẩm:

• Dung dịch Potassium permanganate 2%;

• Dung dịch Potassium metabisulfite 2%;

• Dung dịch Ferric ammonium sulfate 2%;

• Dung dịch bạc Ammoni;

• Dung dịch formalin 20%;

• Dung dịch CuSO4. 5H2O 2%;

• Dung dịch Sodium thiosulfate 2%;

• Toluen, cồn tuyệt đối, cồn 90o , cồn 80o;

• Nước cất/ nước khử ion.

– Tóm tắt quy trình nhuộm sợi xơ reticulin và collagen bằng phương

pháp Gomori:

• Bước 1: Ngâm tiêu bản trong Toluen I => II: Mỗi bể 2 phút;

• Bước 2: Ngâm tiêu bản trong cồn tuyệt đối => cồn 90o: Mỗi bể 2

phút. Rửa nước chảy trong 1 phút;

• Bước 3: Nhúng tiêu bản vào dung dịch Potassium permanganate 2%:

5 phút. Rửa nước chảy trong 1 phút;

• Bước 4: Nhúng tiêu bản vào dung dịch Potassium metabisulfite 2%

lên tiêu bản: 1 phút. Rửa nước chảy trong 1 phút;

• Bước 5: Nhúng tiêu bản vào dung dịch Ferric ammonium sulfate 2%:

3 phút. Rửa nước chảy trong 5 phút;

• Bước 6: Nhúng tiêu bản vào dung dịch Ammoni: 3 phút. Rửa nước

chảy trong 1 phút;

• Bước 7: Nhúng tiêu bản vào dung dịch Formalin 20%: 3 phút. Rửa

nước chảy trong 1 phút;

• Bước 8: Nhúng tiêu bản vào dung dịch CuSO4.5H2O 2% lên tiêu bản:

3 phút. Rửa nước chảy trong 1 phút;

• Bước 9: Nhúng tiêu bản vào dung dịch Potassium metabisulfite 2%

lên tiêu bản: 1 phút;

• Bước 10: Nhúng tiêu bản vào dung dịch Sodium thiosulfate 2% lên

tiêu bản: 3 phút. Rửa nước chảy trong 1 phút;

• Bước 11: Ngâm lần lượt tiêu bản trong 3 bể: cồn 90o, cồn tuyệt đối:

mỗi bể 30 giây;

• Bước 12: Để khô tiêu bản và gắn lamen → để khô.

2. Hoá chất, sinh phẩm và tóm tắt quy trình xét nghiệm nhiễm sắc thể tế

bào tuỷ xương:

+ Nuôi cấy tế bào tuỷ xương:

- Hóa chất, sinh phẩm

+ Thu hoạch:

• Môi trường RPMI 1640 (+ L- Glutamin, + 25mM Hepes, Gibco)

• Dung dịch Colcemide 10 µg/ml;

• Huyết thanh bào thai bê (Biowest);

• Dung dịch nhược trương: KCL 0,075M (pH=7,4) (Merk);

• Acid acetic 5%;

• Methanol tuyệt đối;

+ Nhuộm Giemsa: Hoá chất nhuộm Giemsa 10% (Merk)

+ Nhuộm băng G:

• Kháng sinh streptomycin + Penicillin

• Trypsin

• Đệm pH 6,8 (KH2PO4: 9,1g/l; Na2HPO4.2H2O: 11,5g/l)

• Nước muối 0,9%

+ Lấy 2 ml dịch tủy vào bơm tiêm đã tráng heparin 5.000 UI/ml.

+ Cho tủy vào ống nghiệm vô trùng có chứa 3ml môi trường nuôi cấy,

- Tóm tắt quy trình nuôi cấy, thu hoạch và lập công thức nhiễm sắc thể:

+ Ly tâm 1.000 vòng/5 phút lấy cặn phía dưới để tách bỏ độc chất và các

trộn đều và đếm tế bào tủy trong hỗn dịch.

+ Mỗi chai nuôi cấy ghi tên người bệnh, số thứ tự của khoa, ngày cấy,

phần mỡ lơ lửng phía trên.

+ Trong mỗi lọ cấy cho:

ngày thu hoạch.

o 10 ml môi trường nuôi cấy.

o Lượng hỗn dịch tủy chứa từ 1 – 4106 tế bào/ml. Lắc nhẹ lọ cấy và

+ Sau 24h cho vào mỗi lọ 50 µl dung dịch colcemide (10 µg/ml) lại để tủ

để tủ ấm 37oC trong 24h.

+ Sau khi ủ 20 phút chuyển toàn bộ hỗn dịch ở lọ cấy vào ống Falcon 15

ấm tiếp 20 phút.

+ Sau khi ly tâm hút bỏ phần dịch trong ở trên,để lại cặn tế bào (chỉ hút

ml, ly tâm ở máy ly tâm roto văng 1000 vòng/phút x 8 phút.

+ Cho thêm vào ống ly tâm 9 ml dung dịch nhược trương đã để ấm 37oC

đến cách mặt trên cặn tế bào khoảng 5 mm).

+ Sau khi ủ 18 phút cho thêm vào mỗi ống 1 ml dung dịch Carnoy, trộn

trước,trộn nhẹ một vài lần rồi ủ ở bể ấm 37oC trong 18 phút.

+ Lấy ống ra ly tâm lấy cặn như trên. Sau khi hút bỏ dung dịch trong phía

nhẹ để 1 phút.

trên cho thêm vào mỗi ống 10 ml dung dịch Carnoy, trộn đều để ở nhiệt

+ Ly tâm và hút bỏ phần trên rồi thêm 10ml dung dịch Carnoy, trộn đều

độ phòng trong 10 phút.

để ở nhiệt độ phòng trong 10 phút.

+ Lặp lại bước rửa trên.

+ Các lam kính sạch rửa sạch ngâm qua nước cất, ngâm lại vào cồn 1000,

+ Đặt giá lam vào ngăn đá tủ lạnh khoảng 10 phút, sau đó lấy ra để

chuyển sang ngâm nước cất để lên giá lam cho khô.

+ Ly tâm hút bỏ dung dịch trong phía trên, tái huyền dịch và lấy hỗn dịch

nghiêng 20 – 300 trên giấy thấm.

cặn này nhỏ lên lam kính.Chú ý khi nhỏ tiêu bản để đầu pipet cao hơn

+ Để tiêu bản khô tự nhiên, tiến hành nhuộm Giemsa, nhuộm băng G.

mặt phiến kính từ 10-20 cm.

+ Phân tích NST trên hệ thống karyotyping bằng phần mềm phân tích tự

động Ikaros để lập karyotype.

3. Hoá chất, sinh phẩm và tóm tắt quy trình xét nghiệm AS – PCR phát

hiện đột biến JAK2 V617F:

- Hóa chất, sinh phẩm:

Bảng 1: hóa chất sinh phẩm sử dụng trong kỹ thuật xét nghiệm đột biến gen

JAK2 V617F

Hóa chất, sinh phẩm

Thành phần

Điều kiện bảo quản

AL Buffer

15-250C

VHB Buffer

15-250C

SPM Buffer

15-250C

Kít tách AND bằng hạt từ

Elution Buffer

15-250C

(Mag-Bind Blood DNA

HDQ Binding Buffer

15-250C

HDQ)

HDQ Magnetic Particles

2-80C

Protease K

2-80C

BL Buffer

22-250C

Kit tách AND thủ công

HBC Buffer

22-250C

(E.Z.N.A Blood DNA)

OB Protease Solution

2-80C

22-250C

DNA Wash Buffer

-200C

Elution Buffer

-150C đến -250C

Hóa chất chạy PCR Các cặp mồi đặc hiệu

-150C đến -250C

25mM

10X PCR buffer

-150C đến -250C

MgCl2

-150C đến -250C

dNTPs 2,5mM

22-250C

Jumstart Taq pol

22-250C

Agarose

22-250C

Hóa chất điện di Loading dye

22-250C

DNA ladder

22-250C

Redsafe

TBE 5X

– Tóm tắt quy trình xét nghiệm AS – PCR phát hiện đột biến gen

JAK2 V617F:

Bước 1: Tách ADN theo quy trình tách ADN bằng cột

Bước 2: Thực hiện phản ứng PCR

− Chuẩn bị hóa chất thực hiện xét nghiệm:

+ Lấy các hóa chất cho phản ứng PCR bao gồm10X PCR buffer, MgCl2

25mM, dNTPs 2,5mM, Jumstart Taq pol của hãng Sigma, nước khử ion vô

trùng, các mồi JK-FC 10pM, JK-FS 10pM, JK-FR 10pM đặt trên khay trữ

lạnh khoảng 10 phút để rã đông hoàn toàn;

+ Trộn đều các ống hóa chất và ly tâm nhanh ở 6000 vòng/phút từ 1 – 2

giây để các dung dịch lắng xuống đáy ống hoàn toàn. Đặt lại các ống vào

khay trữ lạnh.

− Chuẩn bị mẫu ADN: pha loãng các mẫu ADN về nồng độ 100 ng/µl, ghi

rõ thông tin pha mẫu bao gồm mã số xét nghiệm, nồng độ ADN gốc, thể

tích mẫu ADN sử dụng để pha loãng và thể tích Elution buffer sử dụng để

pha loãng.

25mM,

− Thao tác trong tủ an toàn sinh học:

+ Sử dụng pipet hút lần lượt các hóa chất 10X PCR buffer, MgCl2

dNTPs 2,5mM, Jumstart Taq pol, nước khử ion vô trùng, các mồi JK-FC

10pM, JK-FS 10pM, JK-FR 10pM theo thể tích đã tính toán trong hồ sơ

xét nghiệm vào một ống eppendorf 0.2 ml hoặc 1.5 ml vô trùng đã đánh

dấu.

+ Trộn đều hóa chất và chia vào mỗi ống phản ứng 23 µl.

− Bổ sung 2 µl dung dịch ADN (20-100 ng/µl) của mỗi bệnh nhân vào các

ống phản ứng tương ứng.

− Trộn đều các ống và ly tâm nhanh ở 6000 vòng/phút từ 1 - 2 giây.

− Phản ứng PCR trên máy Mastercycler nexus GX2 với chương trình:

Nhiệt độ Thời gian Số chu kỳ

95oC 3 phút 01

94oC 15 phút

63oC 15 phút 30

72oC 30 phút

72oC 01 phút 01

15oC Bảo quản

Bước 3: Điện di sản phẩm PCR theo quy trình điện di ADN trên gel

agarose

Bước 4: Phân tích kết quả

Các mẫu đối chứng đạt yêu cầu khi:

- Đối chứng dương: có băng nội kiểm kích thước 364 bp và băng đột

biến kích thước 203 bp.

- Đối chứng âm: có băng nội kiểm kích thước 364 bp và không có băng

trùng với băng đột biến.

- Chứng H2O: không có băng sản phẩm

Mẫu được xác định dương tính khi: có băng nội kiểm kích thước 364 bp và

băng đột biến kích thước 203 bp.

Mẫu được xác định âm tính khi: có băng nội kiểm kích thước 364 bp và

M Pos Neg H20

364 bp 203 bp

không có băng trùng với băng đột biến.

Hình 1: Kết quả điện di sản phẩm PCR phát hiện đột biến JAK2 V617F

4. Hóa chất, sinh phẩm và tóm tắt quy trình xét nghiệm giải trình tự gen

thế hệ mới phát hiện đột biến JAK2 exon 12, CALR exon 9, MPL exon 10

– Hóa chất sinh phẩm:

Quy trình giải trình tự gen thế hệ mới trên hệ thống máy giải trình tự

+ Hóa chất tách chiết ADN với bộ sinh phẩm Mag-Bind®Blood DNA

gen Illumina MiSeq cần sử dụng các nhóm hóa chất và sinh phẩm sau:

+ Hóa chất đo nồng độ ADN với bộ sinh phẩm Qubit dsDNA HS assay

HDQ 96 Kit (Omega Bio-tek).

+ Hóa chất tinh sạch ADN bằng hạt từ với bộ sinh phẩm Agencourt

kit (Life technologies).

Ampure XP (Beckman coulter).

+ Hóa chất chuẩn bị thư viện ADN với bộ sinh phẩm Nextera XT library

+ Hóa chất gắn mã phân biệt với bộ sinh phẩm Nextera XT index kit 24

prep kit 24 samples (box 1, box 2) (Illumina).

+ Hóa chất giải trình tự thế hệ 2 với bộ sinh phẩm Miseq reagent kit v2 –

indices – 96 samples (Illumina).

300 cycles PE (box1, box 2) (Illumina).

– Tóm tắt quy trình giải trình tự gen thế hệ mới phát hiện đột biến

gen JAK2 exon 12, CALR exon 9, MPL exon 10:

Quy trình giải trình tự gen thế mới được sử dụng trong nghiên cứu này

gồm 4 giai đoạn chính: (1) Chuẩn bị mẫu và khuếch đại vùng gen đích, (2)

Chuẩn bị thư viện ADN, (3) Giải trình tự gen trên hệ thống giải trình tự gen thế

+ Giai đoạn 1 – Chuẩn bị mẫu và khuếch đại vùng gen đích:

• Tách ADN tổng số từ máu ngoại vi hoặc tủy xương bằng bộ sinh phẩm

hệ mới và (4) Xử lý dữ liệu giải trình tự. Quy trình cụ thể được tóm tắt như sau:

Mag-Bind®Blood DNA HDQ 96 Kit (Omega Bio-tek), trên hệ thống

• Thực hiện phản ứng PCR để khuếch đại vùng gen đích với thành phần cho

bán tự động ThermoFisher (Mỹ);

một ống 50 µl gồm có: 5 µl ADN khuôn, 5 µl LongRange PCR Buffer 10X,

5 µl MgCl2 25 mM, 2,5 µl dNTPs 10 mM, 0,4 µl LongRange PCR

• Phản ứng PCR trên máy Applied Biosystems ProFlex với chương trình:

Enzyme, 0,4 nM mỗi loại mồi, H2O cho đủ thể tích 50 µl;

Thời gian Số chu kỳ

3 phút 01

15 phút

30 phút 35

10 phút

Nhiệt độ 93oC 93oC 62oC 68oC 68oC 10 phút 01

• Các cặp mồi được sử dụng trong nghiên cứu gồm:

o JAK2ex12_F/JAK2ex12_R

o CALRex9_F/CALRex9_R

o MPLex10_F/MPLex10_R

• Sau khi phản ứng PCR kết thúc, sản phẩm khuếch đại gen được tinh

+ Giai đoạn 2 – Chuẩn bị thư viện ADN:

• Chuẩn hóa nồng độ ADN: Sản phẩm khuếch đại gen đã tinh sạch được

sạch bằng hạt từ với bộ sinh phẩm Nextera AMPureXP (Illumina).

đo nồng với bộ sinh phẩm QuBit dsDNA HS Assay. Trên cơ sở đó tiến

• Cắt ADN thành các đoạn ngắn: Sử dụng bộ sinh phẩm Nextera XT

hành pha loãng các mẫu về nồng độ 0,2 ng/µl;

sample Prep. Sản phẩm gen đích sau chuẩn hóa được ủ với enzyme cắt

ngẫu nhiên nhằm phân mảnh thành những đoạn ADN ngắn ngẫu nhiên,

hỗn hợp được ủ 55oC trong 5 phút, sau đó bổ sung chất bất hoạt

enzyme và ủ ở nhiệt độ phòng trong 5 phút để đảm bảo ADN không bị

• Gắn mã phân biệt: Sử dụng bộ sinh phẩm Nextera XT index với hai bộ

cắt vụn thành những mẩu quá nhỏ;

mã phân biệt là index 1 và index 2, mỗi bộ gồm nhiều mã phân biệt tùy

theo cỡ mẫu để lựa chọn số lượng mã phân biệt phù hợp. Thư viện

ADN của mỗi mẫu sẽ được gắn một mã phân biệt thuộc nhóm index 1

và một mã phân biệt của nhóm index 2. Sắp xếp các mã phân biệt theo

hai nhóm trên đĩa TruSeq Index Plate Fixture. Bổ sung mã phân biệt

vào thư viện ADN của mỗi mẫu, đảm bảo mỗi mẫu được bổ sung một

cặp mã phân biệt không trùng lặp. Thực hiện phản ứng PCR để gắn mã

phân biệt theo chu trình nhiệt:

Nhiệt độ Thời gian Số chu kỳ

72oC 3 phút 01

95oC 30 phút 01

95oC 10 phút

55oC 30 phút 12

72oC 30 phút

72oC 05 phút 01

• Tinh sạch sản phẩm sau gắn mã phân biệt: Sử dụng bộ sinh phẩm Agencourt

10oC Bảo quản

Ampure XP. Thư viện ADN tinh sạch được hòa tan trong 50 µl đệm. Nếu

chưa sử dụng, thư viện ADN có thể bảo quản ở nhiệt độ 2 – 8oC trong 1

• Chuẩn hóa thư viện ADN: Thư viện ADN sau tinh sạch được đo nồng

tuần;

độ bằng bộ sinh phẩm QuBit dsDNA HS Assay. Trên cơ sở đo nồng độ

tiến hành quy đổi từ đơn vị ng/µl sang đơn vị nM. Sau đó, pha loãng

các mẫu về nồng độ 4 nM. Như vậy, đã chuẩn bị xong thư viện ADN

+ Giai đoạn 3 – Giải trình tự gen: Sử dụng bộ sinh phẩm Miseq

hoàn chỉnh sẵn sàng cho quá trình giải trình tự gen.

Reagent. Trước tiên, thực hiện quá trình gộp mẫu bằng cách trộn chung

10 µl thư viện hoàn chỉnh của mỗi mẫu vào 1 ống xét nghiệm 1,5 ml.

Biến tính hỗn hợp thư viện ADN bằng NaOH 0,2N theo tỉ lệ 1:1. Sau

biến tính, tiến hành pha loãng hỗn hợp thư viện về nồng độ 20 pM.

Chuyển toàn bộ 1 ml hỗn hợp thư viện đã pha loãng vào khay MiSeq

Reagent Cartridge tại vi trí Load Samples trên khay. Đưa khay MiSeq

Reagent Cartridge vào vị trí và thao tác trên máy để bắt đầu quá trình

giải trình tự gen trên hệ thống Illumina MiSeq.

+ Giai đoạn 4 – Xử lý dữ liệu giải trình tự: Dữ liệu giải trình tự được

phân tích trên Miseq Reporter (Illumina), CLC Genomics Workbench

(Qiagen, Đức) và IGV (Broad Institute, Mỹ) là những phần mềm tin-

sinh học chuyên dụng cho giải trình tự gen thế hệ mới. Các chỉ số đảm

bảo chất lượng của một mẻ giải trình tự thế hệ mới yêu cầu gồm: chỉ số

Q30 > 90%, mật độ cụm > 800K/mm2, độ lặp bao phủ > 4000. Khi

phân tích đột biến gen các sai khác được gọi tên và tham chiếu với các

cơ sở dữ liệu đột biến đã công bố như Trung tâm Thông tin Công nghệ

sinh học Quốc gia Hoa Kỳ (NCBI).

(chèn 5 nucleotide “TTGTC”)

Hình 2: Kết quả NGS của bệnh nhân Nguyễn Thị Q. có đột biến gen CALR typ 2

Hình 3: Kết quả NGS của bệnh nhân Bùi Thị N. có đột biến gen CALR typ 1

(mất đoạn 52 nucleotide)

Hình 4: Kết quả NGS của bệnh nhân Nguyễn Thị T. có đột biến gen MPL

W515L (G1544T)

Hình 5: Kết quả NGS của bệnh nhân Nguyễn Thị Anh Đ. có đột biến gen

MPL W515K (TG1543_1544AA)

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị một số bệnh tăng sinh tủy ác tính giai đoạn 2015-2018 tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VŨ BẢO ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM

VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH TĂNG SINH TỦY ÁC TÍNH

GIAI ĐOẠN 2015 - 2018

TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VŨ BẢO ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM

VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH TĂNG SINH TỦY ÁC TÍNH

GIAI ĐOẠN 2015 - 2018

TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành

: Huyết học và Truyền máu

Ngành

: Nội khoa Mã số : 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Nguyễn Hà Thanh 2. TS. Dương Quốc Chính

HÀ NỘI - 2023

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

Hóa chất, sinh phẩm

Thành phần

Điều kiện bảo quản

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok