Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi và giá trị tiên lượng của procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng

̀ ĐĂT VÂN ĐÊ

ễ ẩ ỷ ệ ử Nhi m khu n n ặng là m t ộ trong các nguyên nhân có t l t vong

ầ ở ố ớ ồ ứ ệ ệ hàng đ u ạ các b nh nhân h i s c [1], [2]. Đ i v i các b nh nhân ngo i

ả ế ứ ế ễ ẩ ặ ậ ử ẫ khoa, nhi m khu n n ng cũng d n đ n h u qu bi n ch ng và t vong

ệ ễ ệ ẩ ặ ậ ố cao. Trong s các b nh nhân nhi m khu n n ng nh p vi n có kho ngả 1/3

ậ ể ể ễ ệ ầ ẫ ẩ ệ b nh nhân c n can thi p ph u thu t đ ki m soát nhi m khu n [3], [4],

ề ệ ế ặ ẩ ẫ ậ ộ [5]. M c dù đã có nhi u ti n b trong ch n đoán, can thi p ph u thu t và

ị ồ ứ ư ề ỷ ệ ử ủ ệ ễ ẩ ặ đi u tr h i s c nh ng t t l vong c a b nh nhân nhi m khu n n ng sau

ặ ẫ ệ ễ ở ứ ừ ậ ph u thu t, đ c bi t là nhi m khu n ẩ ổ b ngụ còn m c cao t 30 60%

[6], [7], [8].

ế ủ ệ ễ ễ ẩ ượ Di n bi n c a b nh nhân nhi m khu n sau khi đã đ ẫ ệ c can thi p ph u

ụ ồ ố ứ ạ ữ ệ ấ ậ ư ạ thu t cũng r t ph c t p, bên c nh nh ng b nh nhân ph c h i t t nh ng cũng

ể ấ ữ ệ ử ế có nh ng b nh nhân ti n tri n r t nhanh sang ơ suy đa c quan và t vong. Do

ượ ễ ẩ ấ ớ ọ ấ đó v n đ ề theo dõi và tiên l ằ ng s m nhi m khu n là r t quan tr ng nh m

ủ ệ ứ ậ ố ư ẫ đánh giá đáp ng c a li u pháp kháng s ệ inh và can thi p ph u thu t, t i u hóa

ứ ế ệ ầ ả ị ử ề li u pháp đi u ề tr , góp ph n gi m bi n ch ng, t vong và chi phí đi u tr ị

̀ ̃ ượ ề ị ̣ ̉ [9], [10]. Tuy nhiên, viêc theo dõi va tiên l ̀ ng đi u tr nhiêm khuân la

̀ ̀ ̃ ệ ̣ ̣ ̣ ̣ ̀ không hoan ̀ toan dê dang, đăc biêt la ̃ ở bênh nhân sau can thi p phâu thuât.

́ ̀ ư ườ ượ ệ ẩ ̣ ́ Cac triêu ch ng lâm sang th ng đ c ch n đoán và theo dõi b nh nhân

ư ệ ễ ẩ ỏ ở ̣ nhi m khu n nh chán ăn, m t m i, sôt, ́ th nhanh , nhip tim nhanh hay tăng

́ ạ ị ả ưở ẫ ở ̣ ạ b ch c u ầ máu l i b nh h ng b i các kích thích ph u thu t. ậ Môt sô thang

ượ ứ điêm̉ nh Sư OFA và APACHE II đã đ ứ c nghiên c u ch ng minh có giá tr ị

ượ ệ ễ ệ ẩ trong tiên l ễ ng b nh nhân nhi m khu n nói chung và b nh nhân nhi m

́ ̀ ẩ ạ ̉ khu n ngo i khoa nói riêng [11], [12], [13]. ́ Tuy nhiên cac thang điêm nay kha

ơ ữ ́ ư ề ể ấ ờ ̣ ̀ m t nhi u th i gian đ tính toán, h n n a các thang ph c tap va đi mể này để

ồ ứ ứ ủ ệ ạ ạ ố ơ đánh giá tình tr ng r i lo n ch c năng c quan c a b nh nhân h i s c và

ệ ể ễ ặ ẩ ẩ không đ c hi u đ ch n đoán và nhi m khu n [9] ̀ ̃ ư . Trong nh ng năm gân

ượ ứ ứ ụ ̉ ́ đây, rât nhiêu ̀ d u n ấ ấ sinh h cọ (biomaker) đ c nghiên c u ng d ng chân

́ ̃ ̀ ́ ̃ ́ ượ ̣ ̣ đoan, tiên l ̀ ng va theo doi điêu tri bênh ly nhiêm khuân. ̉ Trong sô đo, ́ protein

ả ứ ấ ấ ượ ả ph n ng C (CRP) và procalcitonin là các d u n đ ̀ c nhiêu tác gi nghiên

ệ ượ ử ụ ườ ề ứ c u [14] , [15]. Hi n nay, CRP đ c s d ng khá th ng quy trong đi u tr ị

ộ ố ứ ễ ẩ ệ b nh nhân nhi m khu n. Tuy nhiên, m t s nghiên c u th y ấ CRP ít có giá trị

ư ủ ễ ẩ ượ ả ề ế phân bi t ệ đ n ng ộ ặ c a nhi m khu n cũng nh tiên l ng k t qu đi u tr ị

ễ ặ ậ ẩ ồ ộ [16], [17]. M t khác, n ng đ CRP gia tăng ch m sau nhi m khu n và cũng

ứ ề ề ậ ả ớ ị ị gi m ch m sau vài ngày đi u tr , nên khó đánh giá s m đáp ng đi u tr [18],

[19].

ượ ứ ứ ị ệ ụ ề Procalcitonin đ c nghiên c u ng d ng trong đi u tr b nh nhân

ữ ễ ẩ ầ ượ ứ nhi m khu n trong nh ng năm g n đây. Procalcitonin đã đ c ch ng minh

ẩ ị ượ ễ ẩ ơ ớ có giá tr ch n đoán và tiên l ng nhi m khu n cao h n so v i CRP [20],

ễ ẩ ả ồ ộ [21]. N ng đ procalcitonin tăng nhanh khi nhi m khu n và gi m nhanh khi

ễ ẩ ượ ể ớ ờ ờ nhi m khu n đ c ki m soát, v i th i gian bán h yủ là 24 – 30 gi [22],

ổ ồ ể ữ ể ộ ứ [23]. Thay đ i n ng đ procalcitonin có th h u ích đ đánh giá đáp ng

ề ượ ộ ố ứ ệ ễ ẩ ầ ị đi u tr và tiên l ng b nh nhân nhi m khu n. M t s nghiên c u g n đây

ổ ồ ề ằ ị cho r ng thay đ i n ng đ c a ộ ủ procalcitonin trong quá trình đi u tr có giá

ị ơ ầ ớ ượ ề tr h n so v i giá tr ị procalcitonin ban đ u trong tiên l ị ệ ng đi u tr b nh

ễ ễ ẩ ặ ẩ ố nhân nhi m khu n n ng/s c nhi m khu n [24], [25], [26], [27], [28]. Tuy

ề ồ ứ ở ệ ễ nhiên, các nghiên c u v n ng đ ộ procalcitonin ẩ b nh nhân nhi m khu n

ạ ặ ệ ẩ ổ ụ ễ ượ ự ệ ngo i khoa mà đ c bi t là nhi m khu n b ng còn ít đ c th c hi n c ả

́ ́ ́ ́ ̀ ự ̣ trong và ngoài n cướ . Xuât phat t ̀ ̀ ư ự : th c tê trên, chung tôi th c hiên đê tai

ứ ự ế ổ ị ượ “Nghiên c u s bi n đ i và giá tr tiên l ng c a ủ procalcitonin huy tế

ở ệ ố ễ ễ ẩ ặ ẩ thanh ẫ b nh nhân nhi m khu n n ng/s c nhi m khu n sau ph u

̀ ́ ậ ổ ụ ư ̣ nhăm cac muc tiêu nh sau: thu t b ng”

ự ế ế ồ 1. Đánh giá s bi n đ i ổ n ng đ ộ procalcitonin huy t thanh và m iố

̀ ớ ệ ộ ượ ạ ầ ̣ liên quan v i nhi ́ t đ , sô l ng b ch c u, nông đô CRP ở ệ b nh

ễ ễ ẩ ẫ ố ổ ụ nhân nhi m khu n n ng ặ /s c nhi m khu n ậ ẩ sau ph u thu t b ng.

ị ồ ộ ả 2. Đánh giá giá tr n ng đ và ộ đ thanh th i procalcitonin so v iớ

̀ ̉ nông đô ̣ lactat trong máu, đi mể APACHE II và điêm SOFA trong tiên

ượ ử l ng t ế vong và bi n ch ng ệ ứ ở các b nh nhân này.

ươ Ch ng 1

Ổ T NG QUAN

Ạ Ễ Ẩ 1.1. NHI M KHU N NGO I KHOA

ề ễ ẩ ị 1.1.1. Các đ nh nghĩa chung v nhi m khu n

ễ ẩ ị ượ ự ớ ộ ề Các đ nh nghĩa v nhi m khu n đã đ c Bonne và c ng s gi ệ i thi u

ộ ầ ồ trong y văn năm 1989 [29]. H i ngh ị đ ng thu n ậ l n th nh t, ứ ấ năm 1991 [29]

ự ữ ề ộ ồ ộ ỳ ị ự gi a H i các bác sĩ L ng ng c Hoa K và H i các bác sĩ Đi u tr tích c c

ẩ ặ ữ ư ề ễ ị Hoa K thỳ ngố nh t ấ đ a ra nh ng đ nh nghĩa v nhi m khu n n ng (NKN) và

ứ ễ ẩ ạ ộ ố ơ ứ ố s c nhi m khu n (SNK), h i ch ng r i lo n ch c năng đa c quan (B ngả

1.1).

ề ả ẩ ậ ả ị [29] ễ B ng 1.1. Các đ nh nghĩa v nhi m khu n và h u qu liên quan

ễ

ượ

ậ ủ

ị

ẩ c đ nh nghĩa khi “xâm nh p c a vi khu n

Nhi m khu n (

ẩ infection): đ

ổ ứ ố

ườ

ẩ

vào t

ch c v n bình th

ng là vô khu n”

ư

Hôi ch ng đap ng viêm hê thông (Systemic

I nflammatory

R esponse

̉ ơ

́ ư

̣ ̣

S yndrome

́ SIRS): là tinh trang đap ng viêm toan thân cua c thê đôi v i cac

ở

̣ ̉

tac nhân câp tinh khac nhau, đăc tr ng b i hai hay nhiêu h n trong cac triêu

́ ư

ầ

ị

ch ng lâm sang sau:

(1) S t ố > 38 °C hay < 36 °C; (2) Nh p tim > 90 l n/p.

ặ

ở

ị

(3) Nh p th nhanh > 20/phút; ho c PaCO

2 < 32 mmHg. ̀

ặ

̣ ̣

(4) BC >12.000/mm3, hay < 4000 /mm3, ho c bach câu non trong

mau ngoai vi > 10%.

ứ

ộ

ễ

ộ

H i ch ng nhi m khu n (

ứ ẩ sepsis) là m t đáp ng toàn thân do nhi m vi

ệ

ẩ

ượ

ệ ủ

ự ệ

ạ

ị

khu n gây b nh và đ

c đ nh nghĩa khi có s hi n di n c a SIRS bên c nh có

ặ ượ

ứ

ả ị

ễ

ệ

ẩ

ằ b ng ch ng rõ ràng ho c đ

c gi

đ nh do nhi m vi khu n gây b nh.

ễ

ẩ

ặ

ễ

ạ

Nhi m khu n n ng (NKN) (

ẩ severe sepsis) là tình tr ng nhi m khu n

ề ậ ở

ẩ

ợ

ớ

ế ợ

ứ

ạ

phù h p v i các tiêu chu n đã đ c p

ớ ố trên và k t h p v i r i lo n ch c năng

ặ ạ

ế

ơ c quan,

ướ t

i máu kém

ho c h huy t áp.

ố

ễ

ẩ

ễ

ẩ

S c nhi m khu n (SNK) (

ạ septic shock) là tình tr ng nhi m khu n gây

ế

ặ

ả

ụ t

t huy t áp kéo dài (huy t áp tâm thu < 90

mm Hg ho c gi m trên 40 mm Hg

ứ

ủ

ứ

ế

ầ

ệ ớ v i m c huy t áp ban đ u c a b nh nhân) và không đáp ng v i

ớ bù d chị

đ nơ

thu n. ầ

ứ

ộ

ơ

ạ

ộ

là m t tình tr ng thay

H i ch ng suy ch c năng đa c quan (MODS)

ứ

ủ

ấ

ổ đ i ch c năng đa c quan c p tính, trong đó ch c năng c quan không đ năng

ự ổ

ị

ế

ệ

ề

ự ể l c đ duy trì s n đ nh

ộ n i môi

ị n u không có can thi p đi u tr .

ậ ề ị ậ 1.1.2. Các c p nh t v đ nh nghĩa NKN và SNK

ớ ạ ủ ủ ễ ẩ ộ ị ữ Nh ng gi ề i h n c a các đ nh nghĩa v nhi m khu n c a h i ngh ị

ứ ế ệ ấ ẩ ặ ẩ ồ đ ng thu n ậ l nầ th nh t là thi u tiêu chu n đ c hi u trong ch n đoán

ễ ậ ộ ậ ồ nhi m khu n. ẩ Vì v y, năm 2001 H i ngh ị đ ng thu n gi a ồ ứ ữ các H i H i s c ộ

ồ ứ ị ổ ề ộ ỳ ẩ Hoa K và H i H i s c Châu Âu đã đ ngh b sung thêm các tiêu chu n

ờ ủ ớ ự ễ ẩ ẩ ị ế ch n đoán nhi m khu n vào các đ nh nghĩa. Cùng v i s ra đ i c a chi n

ể ử ả ễ ẩ ầ ị d ch gi m thi u t vong do nhi m khu n toàn c u (SSC) năm 2002 [30],

ụ ượ ổ ễ ẩ ẩ ẩ ậ các tiêu chu n ch n đoán nhi m khu n liên t c đ ậ c b sung, c p nh t qua

ế các khuy n cáo SSC năm 2004 [31], năm 2008 [32] và năm 2012 [33]. Năm

ủ ệ ỳ ồ ộ ồ ứ 2016, các chuyên gia c a hi p h i h i s c Châu Âu và Hoa K đã đ ng

ư ữ ễ ậ ậ ậ ẩ ớ ớ ề ị thu n đ a ra nh ng c p nh t m i v đ nh nghĩa nhi m khu n [34] v i 3

ư đi mể chính nh sau:

ậ ả ố ấ ỏ Th ng nh t b thu t ng “ ữ severe sepsis” vì b n thân t ừ sepsis” đã “

ễ ạ ẩ ặ ấ ả mang ý nghĩa là tình tr ng nhi m khu n n ng. Do đó t ệ t c các b nh nhân

ị ướ ứ ễ ẩ ộ theo đ nh nghĩa tr ễ c đây là h i ch ng nhi m khu n (sepsis) và nhi m

ặ ẩ ượ ễ ị khu n n ng ( severe sepsis) nay đ ẩ c đ nh nghĩa chung là nhi m khu n

ặ n ng ( sepsis).

ễ ặ ẩ ượ ạ ộ ị Nhi m khu n n ng (sepsis) đ ố c đ nh nghĩa là m t tình tr ng r i

ứ ứ ạ ạ ơ ọ ượ lo n ch c năng c quan đe d a tính m ng do đáp ng không đ ề c đi u

ố ủ ơ ể ố ớ ứ ễ ạ ố ơ ẩ ph i c a c th đ i v i nhi m khu n. R i lo n ch c năng c quan có th ể

ượ ị ự ể ể ấ đ c xác đ nh ằ b ng s gia tăng ít nh t 2 đi m trong thang đi m SOFA liên quan

ẩ . ễ ế đ n nhi m khu n

ễ ẩ ố ượ ị S c nhi m khu n (SNK) đ ủ ộ c đ nh nghĩa là m t phân nhóm c a

ệ ủ ự ệ ữ ấ ườ ệ ặ NKN trong đó có s hi n di n c a nh ng b t th ặ ng đ c bi t n ng n v ề ề

ể ầ ế tu n hoàn, chuy n hóa t ệ ẩ bào. Trên lâm sàng, ch n đoán SNK khi b nh

ả ử ụ ố ậ ế ể nhân NKN c nầ ph i s d ng các thu c v n m ch ộ ạ đ duy trì huy t áp đ ng

ạ ế m ch trung bình ≥ 65 mmHg và có nồng đ ộ lactat huy t thanh > 2 mmol/l

ầ ủ ể ầ (>18mg/dl) sau khi đã bù đ y đ th tích tu n hoàn.

ễ ẩ ạ 1.1.3. Nhi m khu n ngo i khoa ( surgical infection)

ữ ề ặ ị ượ M c dù nh ng đ nh nghĩa chung v NKN và SNK đã đ ậ c công nh n

ữ ư ề ẫ ị ị ộ r ng rãi nh ng nh ng đ nh nghĩa v NKN, SNK năm 2001 v n không đ nh

ụ ể ề ộ ị ễ ẩ ạ nghĩa c th v nhi m khu n ngo i khoa. M t đ nh nghĩa chính xác, rõ ràng

ấ ầ ễ ẩ ạ ế ự ề v nhi m khu n ngo i khoa r t c n thi t trong th c hành lâm sàng cũng nh ư

ứ ư ự ộ ị trong nghiên c u. Nă m 2011, Moore và c ng s [4] đã đ a ra các đ nh nghĩa

ự ề ề ạ ị ượ ố v NKN ngo i khoa d a trên các đ nh nghĩa v NKN đã đ ấ c th ng nh t.

ả ị ễ ẩ ạ ệ là các b nh nhân có Các tác gi đ nh nghĩa ặ nhi m khu n n ng ngo i khoa

ứ ứ ệ ố ộ h i ch ng đáp ng viêm h th ng (Systemic Inflammatory Response

ễ ẩ ầ ồ ố ế ả Syndrome SIRS) do ngu n g c nhi m khu n c n thi ệ t ph i can thi p

ễ ệ ệ ậ ặ ẫ ẩ ấ ph u thu t ho c b nh nhân có SIRS do nhi m khu n xu t hi n trong vòng

ậ ớ ệ ẫ ẫ ượ 14 ngày sau khi có can thi p ph u thu t l n ậ ớ (ph u thu t l n đ ị c đ nh

ậ ầ ẫ ờ nghĩa là ph u thu t c n gây mê toàn thân trên 1 gi ).

ơ ở ứ ẩ ẩ ạ ị ố Trên c s tiêu chu n ch n đoán r i lo n ch c năng theo đ nh nghĩa

ự ộ ả ẩ NKN và SNK năm 2001, Moore và c ng s mô t ẩ các tiêu chu n ch n đoán

ư ạ NKN và SNK ngo i khoa nh sau [2], [4]:

ữ ứ ễ ệ ẩ ộ * Nhi m khu n n ng ặ : NKN là nh ng b nh nhân có h i ch ng đáp

ứ ệ ố ễ ẩ ầ ẫ ậ ạ ố ứ ng viêm h th ng do nhi m khu n c n ph u thu t và có r i lo n ch c

ơ năng các c quan sau:

ể ầ ể ẩ ặ Th n kinh: đi m GCS ể <13 đi m khi ch n đoán NKN ho c đi m

ể GCS <13 đi m trong vòng 24 gi ờ ầ . đ u

2/FiO2 <250 (< 200

ở ệ ươ ấ Hô h p: PaO b nh nhân có th ng t n ổ ph iổ tiên

phát)

ư ượ ướ ể Th nậ : L u l ng n c ti u <0,5 mL/kg/gi troờ ấ ng ít nh t 2 gi ờ ặ m c

ủ ị ặ dù đã bù đ d ch ho c creatinine > 176,8 μmol/L (2 mg/dL)

9/L

ể ầ ặ Đông máu: INR > 1,5 ho c ti u c u < 100 x 10

ầ Gan: Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn ph n > 4 mg/dL (70 μmol/L))

ụ ặ T t HA: HATT < 90 ả mmHg, HATB < 65 mmHg ho c HATT gi m

ủ ệ > 40 mmHg so v i ớ HA n nề c a b nh nhân.

ệ ạ ố ố ễ * S c nhi m khu n ứ ẩ : SNK là các b nh nhân NKN có r i lo n ch c

ặ ấ ướ ổ ứ ả t năng tim c p tính ho c có gi m i máu t ch c:

ể ị Không đáp ng ứ bù d chị ề : truy n 20 ặ mL/kg dung d ch tinh th ho c

ố ậ ầ ALTMTT ≥ 8mmHg và c n thu c v n m ch ạ đ ể nâng HATB ≥65mmHg.

ướ Gi m ả t i máu ổ ứ Tăng lactate maú t ch c: > 4 mmol/L

ẩ ổ ụ ễ 1.1.4. Nhi m khu n b ng (Intra abdominal infection)

ố ớ ễ ệ ẫ ẩ ạ ầ ậ Đ i v i các b nh nhân nhi m khu n ngo i khoa c n ph u thu t,

ẩ ổ ụ ễ ả ầ ườ nhi m khu n b ng (NKOB) chi mế kho ng g n 70% các tr ợ ng h p [4].

ượ ứ ạ NKOB đã đ c quan tâm nghiên c u và phân lo i khá rõ ràng:

ượ ị ự ễ là s nhi m NKOB (intraabdominal infection) đ c đ nh nghĩa

ấ ỳ ộ ơ ẩ ủ ổ ụ ườ khu n c a b t k m t c quan nào trong b ng và th ế ng liên quan đ n

ạ ạ ọ phúc m c bao b c xung quanh t ng đó [35].

ượ ị NKOB n ngặ (Intraabdominal sepsis) đ ạ c đ nh nghĩa là tình tr ng

ứ ế ặ NKOB bi n ch ng gây ra NKN ho c SNK [36].

ỏ ủ ự ễ ẩ Tùy theo s lan t a c a nhi m khu n, NKOB đ ượ chia thành 2 lo i:ạ c

ế ế NKOB không có bi n ch ng ứ . ứ và NKOB bi n ch ng

ế ễ ẩ ỉ ở ộ ơ + NKOB không bi n ch ng ứ là nhi m khu n ch khu trú m t c quan

ấ ươ ả duy nh t và không th ổ ng t n gi ẫ i ph u làm th ng ng ủ ố tiêu hóa.

ẩ ượ ế ễ ạ + NKOB bi n ch ng ứ là tình tr ng nhi m khu n v ỏ t ra kh i ranh gi ớ i

ẩ ươ ả ễ ủ ơ c a c quan nhi m khu n, làm th ổ ng t n gi i ph u ẫ thành ngố tiêu hóa và

ủ ơ ể ễ ạ ạ ẩ ứ gây ra viêm phúc m c. Tùy theo đáp ng c a c th , tình tr ng nhi m khu n

ể ị ớ ạ ạ ỗ ạ ạ ặ có th b gi i h n t i ch t o thành viêm phúc m c khu trú ho c không t ự

ạ ạ gi ớ ạ ượ i h n đ c và gây ra viêm phúc m c lan t a ỏ ỏ [37]. Viêm phúc m c lan t a

ạ ộ ủ ế ầ ạ là m t tình tr ng ấ c p c u ứ ngo i khoa và là nguyên nhân c a h u h t các

ườ ệ ợ ệ ẫ ậ tr ng h p b nh nhân NKOB ặ n ng c n ầ can thi p ph u thu t trên lâm sàng

[37], [38], [39], [40].

ệ 1.1.5. Sinh lý b nh NKOB

ạ ộ ặ ủ ủ ạ Phúc m c là ớ l p thanh m c ạ bao ph toàn b m t ngoài c a các t ng và

ạ ượ ặ ụ ở ủ ế m t trong thành b ng. ụ Phúc m c đ c che ph liên t c b i các t bào trung

ệ ể ườ ổ ạ ả bi u mô d t ề ẹ . Trong đi u ki n bình th ng, phúc m c có kho ng 30 mL

ỷ ọ ướ d chị màu vàng, có t tr ng 1,016 và ượ l ng protein d ướ 30 g/L, d i i 300

ạ b ch c u/ ủ ế ầ mL, ch y u là các ự ạ đ i th c bào ộ , nồng đ các ch t ệ ấ đi n gi ả i

ự ế ươ ờ ượ ạ ươ t ng t huy t t ng. Nh có l ị ng d ch ể này mà giúp các t ng di chuy n

ễ trên nhau d dàng.

ẩ ậ ổ ả ứ ạ Khi có vi khu n xâm nh p vào ơ ể ẽ phúc m c, c th s ph n ng l ạ i

theo 3 cách [36], [39]:

Ph n ng c a các

ả ứ ủ ệ ạ ỗ ự ạ đ i th c bào tiêu di t các tác nhân t i ch

H tĩnh m ch c a v n chuy n các tác nhân gây b nh t

ử ậ ệ ể ệ ạ ớ ế i các t bào

ở ệ ẩ Kuffer ể gan đ tiêu di t vi khu n.

ế ế ậ ẫ ư ề ạ ạ ạ ệ ạ H b ch m ch d n l u v các h ch b ch huy t k c n trong ổ

ế ễ ị ệ ẩ ể ụ b ng đ các t bào mi n d ch tiêu di t vi khu n

ả ứ ệ ạ ọ ớ ạ Trong tình tr ng b nh lý, phúc m c ph n ng v i m i tác nhân kích

ằ ế ấ ề ị ổ ơ ế ạ ế ị thích b ng cách bài ti t r t nhi u d ch vào phúc m c. C ch bài ti t d ch

ủ ế ở ự ế ả ơ ạ ị ế là c ch tích c c x y ra ch y u khu v c ự m c n i l n ố ớ . D ch ti ứ t ch a

ề ế ự nhi u ề fibrin và mucin, ngoài ra còn nhi u t bào th c bào .

ượ ạ ơ ị ự Áp l c âm đ ạ c t o ra khi giãn c hoành giúp làm cho d ch phúc m c

ể ể ề ượ ẫ ư ạ có th di chuy n v phía trên và đ ế ệ ố c d n l u theo h th ng b ch huy t

ở ề ầ ễ ẩ ị ướ d i hoành tr v tu n hoàn chung. Tuy nhiên khi b nhi m khu n thì cũng có

ộ ượ ứ ẩ ả ẩ ớ ượ m t l ng l n vi khu n và các s n ph m đáp ng viêm cũng đ ể c di chuy n

ệ ố ứ ạ ố ề theo hình th c này vào h th ng tĩnh m ch qua ng ng c ự [36]. Đi u này gi ả i

ơ ấ ệ ạ ỏ ̉ ̣ thích b nh nhân viêm phúc m c lan t a có nguy c r t cao gây viêm phôi năng

̃ ư cung nh gây ra NKN/SNK trên lâm sàng [41].

ẩ 1.1.6. Vi khu n gây NKOB

ẩ ổ ụ ụ ễ ẩ ấ ạ ổ ộ Vi khu n gây nhi m khu n b ng r t đa d ng, thay đ i ph thu c vào

ư ừ ộ ễ ễ ẩ ạ ồ ơ c quan nhi m khu n và lo i NKOB nh t ẩ c ng đ ng hay nhi m khu n

ệ ặ ứ ệ b nh vi n ho c VPM tiên phát, th phát và thì 3 [36], [42], [43]. Các tr ườ ng

ứ ạ ườ ặ ợ h p viêm phúc m c th phát th ng g p các vi khu n ẩ Gram âm ái khí nh ư E.

ự ủ ẩ Coli, Klebsiella pneumonia hay tr c khu n m xanh, trong khi đó các tr ườ ng

ạ ặ ổ ụ ườ ặ ầ ợ h p viêm phúc m c thì ba ho c áp xe b ng th ẩ ng hay g p c u khu n

ẩ ị Gram d ngươ và vi khu n k khí [36], [40], [44].

ả ộ ố ạ ẩ ượ ế ậ K t qu m t s lo i vi khu n đ c phân l p trong các nghiên c u v ứ ề

ứ ậ ạ ệ ệ ệ ứ viêm phúc m c ạ th phát ẫ có ph u thu t t i Vi ệ t Nam (b nh vi n Vi t Đ c) và

ệ ệ ượ ả ổ ạ t i Pháp (b nh vi n Bichat) đ ợ c chúng tôi t ng h p trong b ng sau:

ỷ ệ ả ủ ứ ẩ B ng 1.2. T l các ch ng vi khu n gây VPM th phát

ậ ự ạ ẩ Lo i vi khu n ộ ứ Lê Đ c Thu n và c ng ự n = 122) [45] s (2009) (

ngươ d âm

ẩ Vi khu n ái khí ẩ ị Vi khu n k khí ẩ Vi khu n Gram ẩ Vi khu n Gram E. Coli ụ ầ T c u vàng N m ấ candida 94,36% 5,64% 9,84% 84,4% 45,08% 5,2% Montraver và c ng sộ (2015) (n = 376) [46] 78% 13% 38% 40% 32% 3% 6,0%

ễ 1.1.7. Ch n ẩ đoán nhi m khu n ẩ ổ ụ b ng

ứ ệ ứ ệ ể ệ Tri u ch ng lâm sàng: ấ Tri u ch ng đi n hình là b nh nhân vào c p

ứ ứ ụ ạ ớ ộ ệ ố ứ c u v i tình tr ng đau b ng kèm theo h i ch ng đáp ng viêm h th ng

ố ở ả ứ ứ ạ bao g m ồ s t cao, th nhanh ụ , m ch nhanh. Co c ng hay ph n ng thành b ng

ệ ố ể ạ ạ ạ ợ ứ khi thăm khám g i ý tình tr ng viêm phúc m c. Các bi u hi n r i lo n ch c

ư ụ ơ ứ ể ạ ố năng c quan nh t ế t huy t áp, thi u ni u ạ ệ , r i lo n ý th c là tình tr ng

ể ừ ộ ứ ễ ạ ẩ chuy n t h i ch ng nhi m khu n sang NKN và SNK. Bên c nh đó, các

ươ ệ ậ ấ ẩ ọ ị ph ồ ố ng ti n c n lâm sàng r t quan tr ng, giúp ch n đoán xác đ nh ngu n g c

ễ ị ướ ề ạ ị ẩ nhi m khu n và đ nh h ng đi u tr ngo i khoa [43], [47], [48].

ươ ệ ẩ ả Các ph ng ti n ch n đoán hình nh:

ẩ ị ở ư ế ứ + Ch pụ Xquang b ngụ không chu n b th đ ng cho phép phát t

ứ ệ ơ ướ ề ườ ở ệ hi n các tri u ch ng: li m h i d i hoành (th ng bên ph i), ờ ả m vùng

ộ ệ ụ ạ ộ th pấ , các quai ru t giãn (li t ru t ộ ). Phim ch pụ Xquang b ng có đ nh y và

ệ ườ ờ ườ ợ ượ ấ ộ ặ đ đ c hi u th p nên trong các tr ng h p nghi ng th ng đ c thay th ế

ụ ế ả ớ ơ b i ở phim ch pụ c tắ l p vi tính (CLVT) b ng cho k t qu chính xác h n [43],

[49].

ụ ệ ượ ư ự ẩ + Siêu âm b ng là xét nghi m đ ọ c u tiên l a ch n trong ch n đoán

ờ ừ Ư ể ậ NKOB nghi ng t tiêu ủ đi mể gan m tậ và vùng h ch u [50]. u đi m c a ố

ể ự ẻ ề ơ ộ ệ ạ ườ ệ siêu âm là r ti n và c đ ng, có th th c hi n ngay t i gi ng b nh và có

ệ ặ ạ ể ự ượ ủ ể th th c hi n l p l ề ầ i nhi u l n. Nh c đi m chính c a siêu âm là cho hình

ả ệ ướ ề ơ ệ nh không rõ nét khi b nh nhân ch ng h i nhi u do li t ru t ệ ộ ho c b nh ặ

ị ẩ ủ ả ạ ộ nhân béo phì, làm gi m đ nh y và giá tr ch n đoán c a siêu âm [42].

ắ ớ ụ ệ + Ch p c t l p vi tính (CLVT) b ng ượ ự c l a ộ ổ ụ là m t xét nghi m đ

ẩ ặ ệ ườ ẩ ợ ể đ ch n đoán NKOB, đ c bi t là các tr ng h p ch n đoán khó khăn. Xét

ộ ặ ư ể ệ ệ ạ ộ ơ nghi m này có u đi m là có đ nh y và đ đ c hi u cao h n siêu âm. Tuy

ươ ơ ộ nhiên đây là ph ng pháp giá thành khá cao, không c đ ng và có th ể ph iơ

ạ nhi mễ phóng x [37], [50].

ổ ụ ẩ ộ ươ ộ + N i soi b ng ch n đoán là m t ph ẩ ng pháp ch n đoán v i đ ớ ộ

ế ợ ề ầ ộ ị ẩ chính xác cao. Ngày nay n i soi ch n đoán k t h p đi u tr đã d n đ ượ c

ậ ấ ườ ươ ờ ổ ụ ch p nh n trong các tr ợ ổ ng h p t n th ng nghi ng trong ấ b ng do ch n

ươ ễ ệ ẩ th ng hay nhi m khu n mà khó phát hi n [42], [50].

ễ ẩ ẫ ẩ 1.1.8. Theo dõi và ch n đoán nhi m khu n sau ph u thu t ậ [51]

ậ ặ ễ ề ẩ ẫ ẩ Ch n đoán và theo dõi nhi m khu n sau ph u thu t g p nhi u khó

ứ ệ ệ ỏ ồ ố ư khăn. Các tri u ch ng lâm sàng nh chán ăn, m t m i, s t, bu n nôn, bí

ạ ệ ệ ạ ầ ặ ặ ấ ị ả trung đ i ti n và tăng b ch c u máu b che l p ho c kém đ c hi u do nh

ưở ủ ệ ẫ ậ ẫ h ậ ng c a ph u thu t [5]. B nh nhân NKOB n ngặ sau ph u thu t có th ể

ả ử ụ ả ố ph i s d ng thu c gi m đau, an th n, ở ầ th máy ệ ấ làm che l p các tri u

ộ ố ườ ứ ặ ợ ệ ườ ệ ch ng lâm sàng. M t s tr ng h p đ c bi ư t nh ng i già hay b nh nhân

ứ ễ ệ ễ ể ả ẩ ớ ị suy gi m mi n d ch thì có đáp ng v i nhi m khu n không bi u hi n rõ

ế ặ ả ưở ế ẩ ho c khó khăn trong giao ti p làm nh h ng đ n theo dõi và ch n đoán

ấ ả ế ố ễ ẩ ệ ẩ nhi m khu n. T t c các y u t trên làm cho vi c ch n đoán và theo dõi

́ ậ ẫ ẩ ườ NKOB sau ph u thu t kho chính xác và khi ch n đoán th ng b ậ ị ch m tr ễ

ơ ử và làm nguy c t vong gia tăng [41].

ầ ọ ượ ứ ứ ụ ấ ấ G n đây các d u n sinh h c đã đ c nghiên c u ng d ng trong

ẩ ễ ệ ạ ch n đoán nhi m khu n ẩ ngo i khoa nói chung và trong theo dõi b nh nhân

ấ ấ ượ ứ ề ấ NKOB nói riêng. Trong đó hai d u n đ c nghiên c u nhi u nh t là CRP

ấ ấ ượ ử ụ ườ ệ và PCT. CRP là d u n đ c s d ng khá th ng quy hi n nay trên lâm

ả ưở ủ ẫ ậ sàng, tuy nhiên CRP cũng tăng do nh h ng c a ph u thu t nên giá tr ị

ậ ủ ệ ẩ ẫ ẩ ễ ch n đoán và theo dõi b nh nhân nhi m khu n sau ph u thu t c a CRP có

̀ ệ ượ ứ ̣ ộ ặ đ đ c hi u không cao [52]. Nông đô PCT đã đ c ch ng minh có giá tr ị

ớ ộ ặ ệ ệ ễ ẩ ẩ ễ ch n đoán nhi m khu n v i đ đ c hi u khá cao trong các b nh lý nhi m

ẩ ộ khu n n i khoa nh ư viêm ph iổ [53], [54], đ t c p ợ ấ COPD, viêm màng não và

ệ ệ ặ đ c bi ố ớ ệ t là các b nh nhân NKN và SNK [55], [56]. Tuy nhiên đ i v i b nh

ị ồ ẫ ậ ẩ ộ ễ nhân có ph u thu t, giá tr n ng đ PCT trong ch n đoán và theo dõi nhi m

ẫ ẩ ậ ẫ ượ ứ khu n sau ph u thu t còn v n đang đ c nghiên c u [57].

ượ ệ 1.1.9. Tiên l ng b nh nhân NKOB

ế ố ượ ộ ậ * Các y u t tiên l ng đ c l p

ế ố ộ ậ ủ ượ ứ ề Các y u t đ c l p c a NKOB đã đ ậ c nhi u nghiên c u ghi nh n

ệ ậ ổ ồ ổ ớ ộ ờ ưỡ bao g m l n tu i (>60 tu i), nh p vi n mu n sau 24 gi , suy dinh d ng,

ủ ố ứ ư ễ ệ ả ị ạ suy gi m mi n d ch, ung th [58]. Các tri u ch ng lâm sàng c a r i lo n

ứ ặ ệ ứ ệ ụ ế ướ ơ ch c năng c quan, đ c bi t là tri u ch ng t ả t t huy t áp, gi m i máu cơ

ề ượ ố ượ ử ụ quan và li u l ng các ậ thu c v n m ch ạ (catecholamin) đ c s d ng đ ể

ế ố ữ ế ượ ễ ọ nâng huy t áp là nh ng y u t tiên l ẩ ng quan tr ng trong nhi m khu n

nói chung và NKOB nói riêng [59], [60].

ế ố ả ượ ặ [59] B ng 1.3. Các y u t tiên l ủ ng n ng c a NKOB

ệ ậ

ộ > 24 giờ ặ ệ ng kém ệ ố ễ

ườ ễ ệ ị ệ Can thi p mu n ạ Tình tr ng b nh n ng lúc nh p vi n (APACHE II > 15) ưỡ Dinh d ẩ ể Có bi u hi n s c nhi m khu n ả B nh lý kèm theo: suy gi m mi n d ch, đái đ ng, ạ , ậ suy th n m n

ặ ổ ễ ể ẩ nhi m khu n khó ki m soát

ệ ể COPD… ổ ổ Tu i > 60 tu i ạ Viêm phúc m c do phân ho c ệ Có bi u hi n b nh lý ác tính

* Các thang đi mể tiên l ngượ

ể ế ầ ượ ừ ồ H u h t các thang đi m này đ c suy ra t phân tích h i quy đa bi nế

ơ ở ữ ệ ế ố ươ ể ớ ự d a trên nh ững c s d li u lâm sàng l n đ tìm ra các y u t t ng quan

ớ ử ề ả ộ ậ đ c l p v i t ể vong. Nhìn chung, các thang đi m này đ u có kh năng phân

ượ ử ố bi t ệ đ n ng ễ ộ ặ nhi m khu n ẩ và tiên l ng t vong khá t ữ t. Tuy nhiên, nh ng

ế ố ữ ể ả ầ ố ộ ở thang đi m không hoàn h o m t ph n b i vì nh ng sai s và y u t gây

ễ ớ ạ ụ ứ ữ ể ả nhi u. Chúng làm gi i h n kh năng ng d ng nh ng thang đi m này trong

ố ớ ữ ữ ố ố nh ng dân s khác nhau và đ i v i nh ng tình hu ng lâm sàng khác nhau.

ế ố ữ ố ệ ự ể ế ễ Nh ng sai s và y u t ọ gây nhi u này có th liên quan đ n vi c l a ch n

ề ẩ ố ệ ệ ế ậ ố ờ ướ bi n s , thu th p s li u, tính sai th i gian b nh ti m n tr ở c khi kh i

ọ ự ệ ệ ậ ẩ ậ phát và nh p vi n, ch n l a tiêu chu n nh p vi n không chính xác, s ử

ộ ố ệ ố ớ ể ợ ệ ụ d ng thang đi m không phù h p đ i v i m t s b nh lý riêng bi t, và do

ụ ữ ữ ể ợ ử ụ s d ng nh ng thang đi m này cho nh ng m c đích không phù h p.

ể Thang đi m APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).

ể ớ ể ầ Thang đi m APACHE đ ượ gi c i thi u ệ đ u tiên năm 1981 đ phân

ự ệ ủ ệ ể ượ nhóm b nh nhân d a theo ộ ặ c a b nh. Thang đi m đ đ n ng c chia theo

ủ ệ ể ằ ấ ọ hai ph n: ầ đ n ng ộ ặ c a b nh lý c p tính đánh giá b ng đi m sinh lý h c; và

ủ ệ ệ ạ ạ ẵ tình tr ng b nh lý m n tính s n có c a b nh nhân [61].

ả ơ Năm 1985, thang đi m ể APACHE đ ạ ượ ử đ iổ và đ n gi n hóa t o c s a

ệ ượ ử ụ ộ thành thang đi mể APACHE II mà hi n nay đ ắ c s d ng r ng rãi trên kh p

ế ớ ế ố ủ ỉ th gi i [61]. Trong 24 bi n s c a thang đi m ế ể APACHE II, ch có 12 bi n

ế ố ệ ầ ả ọ ớ ổ ạ ố s sinh lý h c, so v i 34 bi n s trong phiên b n đ u. Tu i và b nh m n

ộ ậ ự ế ộ ượ ự ệ ả tính tác đ ng tr c ti p và đ c l p và l ng giá ộ d a trên h qu tác đ ng

ố ạ ấ ớ ố ể ấ ố ươ t ng đ i, t o thành thang đi mể th ng nh t v i s đi m cao nh t là 71.

ị ấ ữ ấ ượ ử ụ Nh ng giá tr x u nh t trong 24 gi ậ ờ ầ nh p HSCC đ đ u c s d ng cho

ế ố ỗ m i bi n s .

ể ượ ị ố ứ Thang đi m APACHE II đã đ c ch ng minh có giá tr t t trong tiên

ẩ ả ộ ệ ễ ạ ứ ượ l ng b nh nhân nhi m khu n c n i khoa và ngo i khoa. Nghiên c u trên

ự ấ ủ ệ ạ ộ ể các b nh nhân VPM do th ng đ i tràng Horiuchi và c ng s th y đi m

ấ ơ ở ệ ớ ệ ố APACHE II th p h n có ý nghĩa b nh nhân s ng sót so v i b nh nhân t ử

ể ớ vong (10,4 ± 3,84 đi mể so v i 19,3 ± 2,87 đi m, p <0,001) [62]. Peter

ự ể ộ ị ấ Panhofer [63] và c ng s cũng th y đi m APACHE II có giá tr tiên l ượ ng

ị ệ ữ ệ ứ ử t vong và có giá tr phân bi t gi a b nh nhân VPM th phát và VPM thì ba.

ể Thang đi m SOFA (Sepsisrelated Organ Failure Assessment):

ượ ộ ộ ồ Thang đi m Sể OFA đ c phát tri n ể trong m t h i ngh ậ ị đ ng thu n

ệ ơ ủ ể ể ồ năm 1994 [13]. Thang đi m SOFA bao g m đi m c a sáu h c quan (hô

ậ ạ ầ ượ ể ừ ấ h p, tim m ch, th n, gan, th n k inh và đông máu), đ c cho đi m t ế 0 đ n

ứ ứ ạ ố ơ 4 theo m c đ ộ r i lo n ch c năng ặ ổ ho c t n th ể ươ c quan, thang đi m ng

ổ ừ ể ể ế ượ ở SOFA thay đ i t 0 đ n 24 đi m. Đi m SOFA đ c tính ạ ị ố giá tr r i lo n

ấ ủ ơ nh t c a c quan trong ngày [13].

ụ ể ể ượ ở ả ệ Thang đi m SOFA có th áp d ng trong tiên l ng c b nh nhân

ứ ạ ộ ồ ứ ộ h i s c n i khoa và ngo i khoa. Trong m t nghiên c u phân tích trên 1.449

ặ ở ồ ứ ự ấ ể ộ ệ b nh nhân n ng h i s c, Vincent và c ng s th y đi m SOFA trên 10

ể ể ổ đi m liên quan đ n t ế ỷ ệ ử l t vong là 90% [64]. Thay đ i đi m SOFA trong

ề ị ị ượ ứ ộ quá trình đi u tr cũng có giá tr tiên l ng. Trong m t nghiên c u khác trên

ự ấ ồ ứ ể ệ ộ 352 b nh nhân h i s c Ferrera và c ng s th y tăng đi m SOFA trong 48

ỷ ệ ử ể ả gi ờ ầ có t đ u t l vong là 50%, trong khi gi m đi m SOFA có t ỷ ệ ử t l

ứ ỉ vong ch có 27% [65]. Trong nghiên c u mô t ế ả ti n c u ứ trên 1.340 b nhệ

ự ứ ạ ậ ố ộ ơ nhân r i lo n ch c năng c quan, Cabrè và c ng s [66] ghi nh n 100%

ổ ề ử ệ b nh nhân trên 60 tu i và có SOFA >13 đi mể đ u t ể vong. Thang đi m

ượ ử ụ ượ ệ ặ SOFA đ ủ ế c s d ng ch y u trong tiên l ng b nh nhân n ng ở ồ ứ h i s c

ư ượ ử ụ ườ ồ ứ nh ng ít đ c s d ng trong môi tr ế ng ngoài h i s c [13]. Trong khuy n

ấ ủ ể ớ ượ ị cáo m i nh t c a SSC, thang đi m SOFA đã đ c dùng trong đ nh nghĩa

ể ệ ơ ử ể ấ NKN. B nh nhân NKN có đi m SOFA ≥ 2 đi m nguy c t vong x p x ỉ

ể ồ 10% [34]. Ngoài ra đi m qSOFA (quick SOFA) (bao g m HA tâm thu ≤

ạ ầ ở ố ị ượ 100mmHg, nh p th ≤ 22 l n/phút và có r i lo n tri giác) đ ụ c áp d ng

ườ ồ ứ ể ệ ớ ệ trong môi tr ng ngoài h i s c đ giúp phát hi n s m NKN. B nh nhân có

ơ ử ể ể ầ đi m qSOFA ≥ 2đi m có nguy c t vong cao g pấ 225 l n so v i d ớ ướ i 2

ể đi m [34].

ệ * Các xét nghi m sinh h c ( ọ biomarker)

ể ủ ự ự ễ ầ ọ ị ọ G n đây, d a trên s phát tri n c a ngành mi n d ch h c và sinh h c

ử ủ ượ phân t , vai trò gây viêm và kháng viêm c a các cytokin đ ị c xác đ nh, làm

ỏ ơ ệ ủ ứ ộ sáng t ơ h n c ch ế b nh sinh c a NKN và SNK ễ . Trong h i ch ng nhi m

ứ ạ ứ ễ ẩ ấ ấ ị ề khu n, quá trình đáp ng mi n d ch là r t ph c t p, trong đó có r t nhi u

ấ ọ ượ ả ch t trung gian hóa h c khác nhau đ c gi ế i phóng. Cho đ n nay đã có trên

ấ ấ ọ ượ ứ ứ ẩ 200 d u n sinh h c khác nhau đ ụ c nghiên c u ng d ng trong ch n đoán

ượ ổ ậ ị ệ ễ ề ẩ và tiên l ủ ng đi u tr b nh lý nhi m khu n. Trong đó n i b t là vai trò c a

ả ứ Ư ể ủ các cytokin và các protein ph n ng viêm [67]. u đi m c a các xét nghi mệ

ề ầ ể ể ấ ờ sinh h c ọ là không m t th i gian đ tính toán và có th theo dõi nhi u l n trong

ứ ứ ề ặ ị quá trình đi u tr . M c dù các nghiên c u đã ch ng minh các ệ xét nghi m sinh

ị ượ ư ệ ẩ ẫ h c ọ có giá tr tiên l ư ễ ng và theo dõi b nh nhân nhi m khu n, nh ng v n ch a

ự ự ệ ưở ứ ướ ể ẫ có xét nghi m nào th c s lý t ng đ làm căn c h ẩ ng d n ch n đoán và

ệ ề ẫ ị đi u tr . Các nghiên c u v ứ ề xét nghi m sinh h c ọ v n đang đ ượ ế ụ ể c ti p t c đ

ụ ề ệ ể ị có th áp d ng các xét nghi m này vào trong đi u tr hàng ngày [49], [67],

[68].

ọ Các cytokin: Rõ ràng các cytokin có vai trò quan tr ng trong c ơ chế

ủ ặ ệ ệ b nh sinh c a NKN và SNK. Trong đó đ c bi ủ t là vai trò c a TNF và IL6

ứ ệ ẩ ả ấ ấ trong vi c thúc đ y quá trình đáp ng viêm và s n xu t các ch t trung gian hóa

ầ ế ượ ả ấ ộ ọ h c khác. Các cytokin này h u h t đ c s n xu t m t cách nhanh chóng trong

ộ ờ ế ờ ậ ủ ự ệ m t vài gi đ n 24 gi sau khi có s xâm nh p c a tác nhân gây b nh vào c ơ

ệ ị ể ượ ổ ồ ự ộ th . Do đó, vi c đ nh l ng và theo dõi s thay đ i n ng đ các cytokin này

ộ ặ ở ạ ớ ượ ệ giúp phân đ n ng giai đo n s m và giúp tiên l ng b nh nhân NKN và

ứ ộ ặ ủ ế ễ ồ SNK. Gia tăng n ng đ ẩ ộ cytokin liên quan đ n m c đ n ng c a nhi m khu n

ứ ạ ơ ố ượ ủ ể và r i lo n ch c năng c quan [67]. Nh c đi m chính c a các cytokin là có

ờ ể ả th i gian ủ bán h y ng n ồ ắ nên n ng đ ộ cytokin có th gi m nhanh sau khi kích

ủ ế ố ệ ễ ẩ ậ ồ thích c a y u t nhi m khu n, vì v y, vi c theo dõi n ng đ ộ cytokin trong

ể ệ ệ ấ ậ ộ máu có th khó khăn nh t là khi b nh nhân nh p vi n mu n [67].

ộ ả ứ Protein ph n ng C (CRP): ứ CRP là m t trong các protein đáp ng

ấ ượ ổ ợ ả ả ứ viêm c p đ c gan t ng h p và gi i phóng vào máu khi có ph n ng viêm

ươ ổ ứ ệ ệ ộ ặ ổ ho c t n th ng t ch c [69], [70]. Hi n nay, CRP là m t xét nghi m đ ượ c

ổ ế ự ễ ệ ệ ỉ ẩ th c hi n ph bi n trong lâm sàng. Không ch trong b nh lý nhi m khu n,

ượ ề ệ ứ ứ ạ CRP còn đ c nghiên c u trong nhi u b nh lý có đáp ng viêm m n tính nh ư

ạ ạ ẩ ệ b nh lý m ch vành , m ch máu não, suy tim…Trong ch n đoán NKN và SNK,

ộ ừ ị ẩ ồ n ng đ CRP v i ắ t ớ đi m c t ể 50 – 100 mg/dl cho giá tr ch n đoán khá t ố ớ t v i

ệ ạ di n tích d ẩ ướ ường cong ROC là 0,78 [69]. Bên c nh vai trò trong ch n i đ

ượ ượ đoán NKN và SNK, CRP còn đ c đánh giá trong vai trò tiên l ệ ng b nh.

ứ ủ ấ ồ ộ ở ệ Nghiên c u c a Mathias Oberhoffer [71] th y n ng đ CRP b nh nhân t ử

ớ ệ ơ ố ượ ử vong cao h n có ý nghĩa so v i b nh nhân s ng sót ị và giá tr tiên l ng t vong

ớ ệ ủ c a CRP v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC là 0,81.

ể ộ ồ ở ộ ố ệ ơ ả Do n ng đ CRP c b n có th gia tăng ạ m t s b nh lý viêm m n

ổ ồ ự ờ ộ tính do đó đánh giá s thay đ i n ng đ CRP theo th i gian trong quá trình

ữ ề ề ộ ớ ơ ị ị ấ đi u tr NKN và SNK có nhi u h u ích h n so v i đo m t giá tr duy nh t

ứ ự ấ ộ ộ ồ [67], [69]. Povoa và c ng s [72] nghiên c u cho th y n ng đ CRP gia tăng

ệ ễ ệ ẩ ẩ ị ớ hàng ngày > 4,1 mg/dl có giá tr trong ch n đoán nhi m khu n b nh vi n v i

ệ ủ ề ặ ộ ặ ạ ượ ở ộ đ nh y 92,1% và đ đ c hi u c a 71,4%. V m t tiên l ng, ệ nhóm b nh

ả ộ ồ ờ ỷ ệ ử nhân có n ng đ CRP gi m sau 48 gi có t t l vong là 15,4%, trong khi ở

ệ ồ ộ ạ ỷ ệ ử nhóm b nh nhân có n ng đ CRP tăng l i có t l t vong 60,9% (p <0,05).

ự ự ượ ấ Tuy nhiên, vai trò th c s trong tiên l ng NKN và SNK mà nh t là NKOB

ượ ứ ề ả ị ủ ẫ v n còn đang đ c nghiên c u. Nhi u tác gi đã so sánh giá tr c a CRP và

ấ ằ ẫ ẩ ồ ộ ơ ị ặ PCT th y r ng n ng đ PCT v n có giá tr cao h n trong ch n đoán, mà đ c

ệ ượ ử ớ ồ ủ ộ bi t là trong tiên l ng t vong c a NKN và SNK so v i n ng đ CRP [73],

[74], [75].

Ở ệ ạ ầ Lactat: các b nh nhân NKN và SNK, tình tr ng suy tu n hoàn

ổ ứ ể ồ ị ẫ d n đ n ế ế thi u oxy t ch c, chuy n hóa k khí và làm tăng n ng đ ộ lactat

ế ươ ị trong huy t t ồ ng. N ng đ ệ ộ lactat máu lúc vào vi n tăng cao có giá tr tiên

ử ượ ề ứ ồ ượ l ng t vong đã đ c ch ng minh [76], [77]. Đo n ng đ ờ ộ lactat nhi u th i

ồ ứ ứ ể ầ ị ồ đi m trong quá trình h i s c ban đ u có giá tr giúp theo dõi đáp ng h i

ồ ứ ứ ộ ộ ệ ứ s c. Trong m t nghiên c u trên 94 b nh nhân h i s c Marty và c ng s ự đo

ạ ể ờ ờ ờ ờ ờ ấ ằ lactat t i các th i đi m 0 gi , 6 gi , 12 gi và 24 gi và th y r ng giá tr ị

ượ ố ờ ả ế tiên l ng t ấ t nh t là lactatc sau 24 gi [76]. Các tác gi ậ ằ cũng k t lu n r ng

ồ ứ ự ờ ờ ầ cho dù đã qua th i gian h i s c ban đ u (6 gi ) thì s gia tăng lactat trong

ế ẫ ượ ử ồ 24 gi ờ ầ v n liên quan đ n tiên l đ u ng t vong. Tuy nhiên, n ng đ ộ lactat

ạ ồ ứ ệ ệ ể ấ ầ ặ l i là d u hi u đ theo dõi h i s c suy tu n hoàn và không đ c hi u trong

ễ ẩ ẩ ch n đoán và theo dõi nhi m khu n [14].

ề ắ 1.1.10. Nguyên t c đi u tr ị NKOB n ngặ

ệ ự ầ ử Trong quá trình x trí b nh nhân ố ợ NKOB n ngặ c n có s ph i h p

ẽ ữ ồ ứ ặ ạ ị nh p nhàng, ch t ch gi a các nhà ngo i khoa và gây mê h i s c. Trên c ơ

ố ế ề ề ễ ặ ố ị ế ở s các khuy n cáo qu c t ễ ẩ v đi u tr nhi m khu n n ng và s c nhi m

ẩ ẫ ộ khu n năm 2012 ( ậ Surviving Sepsis Campaign SSC) [33], h i ph u thu t

ế ớ ứ ấ c p c u th gi i (World Society of Emergency Surgery (WSES)) cũng đã

ụ ể ị ệ ế ề ư đ a ra các khuy n cáo c th trong đi u tr b nh nhân NKOB [43]. Nguyên

ự ế ợ ủ ề ắ t c đi u tr c a ị ủ NKOB n ngặ là s k t h p c a 3 y u t ồ ứ ế ố chính g mồ h i s c

ể ễ ệ ẩ ồ huy t đ ng ế ộ , ki m soát ngu n nhi m khu n và li u pháp kháng sinh toàn

ỗ ợ ệ thân, ngoài ra còn có các bi n pháp h tr khác.

ế ộ 1.1.10.1. H i s c ồ ứ huy t đ ng

ữ ẫ ộ ử M t trong nh ng nguyên nhân d n đ n t ế ỷ ệ ế l ứ bi n ch ng và t vong

ẫ ố cao trong NKOB là do r i lo n ạ huy t đ ng ế ộ d n đ n ế ế thi u oxy toàn b cácộ

ế ể ổ ứ ủ ơ ể ố t ch c c a c th . R i lo n ạ huy t đ ng ế ộ trong NKOB là do thi u th tích

ầ ơ ệ tu n hoàn, suy c tim và li t m ch ố ạ . R i lo n ạ huy t đ ng ế ộ kèm theo tăng nhu

ế ẩ ẫ ạ ế ễ ầ c u oxy trong quá trình nhi m khu n d n đ n tình tr ng thi u oxy t ổ ứ ch c

ứ ề ạ ố ố ơ ử ặ n ng n và cu i cùng gây ra r i lo n ch c năng đa c quan và t vong. Do

ề ồ ứ ự ề ấ ầ ấ ớ đó v n đ h i s c tu n hoàn s m và tích c c trong NKOB là v n đ thi ế t

ấ ả ư ệ ễ ẩ ạ ế y u. T t c các b nh nhân NKOB cũng nh nhi m khu n ngo i khoa nói

ầ ượ ồ ứ ố ế ề ề ế ầ ề chung đ u c n đ c h i s c ban đ u theo khuy n cáo qu c t v đi u tr ị

ế ụ NKN và SNK năm 2012 (SSC2012) [33]. SSC2012 khuy n cáo áp d ng

ồ ề ị ề ụ ớ ị phác đ đi u tr đi u tr theo m c tiêu s m ( Early Goaldirected Therapy

ệ ạ ướ ổ ứ ả t EGT) cho các b nh nhân có tình tr ng gi m i máu t ờ ch c. Trong th i

ồ ứ ụ ệ gian 6 gi ờ ầ , m c tiêu h i s c cho b nh nhân NKN và SNK đ u ầ c n đ t ạ như

a) ALTMTT 8–12 mmHg

b) HATB ≥ 65 mmHg

ư ượ ướ ể c) L u l ng n c ti u ≥ 0,5 mL/kg/giờ

ạ ươ ặ d) Bão hòa oxy tĩnh m ch tru ng ng (ScvO 2) là 70% ho c bão hòa

2) là 65%.

ộ ạ oxy tĩnh m ch tr n (SvO

ể ạ ượ ư ệ Đ đ t đ ụ c các m c tiêu v ề huy t đ ng ế ộ nh trên, các bi n pháp

ề ầ ế ể ầ ồ đi u tr h i s c ị ồ ứ huy t đ ng ế ộ c n thi t bao g m bù th tích tu n hoàn, dùng

ậ ố ợ ề ả ổ các thu c v n m ch ạ , tr ầ ẩ tim và truy n s n ph m máu b sung khi c n

thi t.ế

ể ầ B i phồ ụ th tích tu n hoàn

ườ ể ạ ả Trong các tr ng h p ợ NKOB n ngặ luôn có tình tr ng gi m th tích

ề ơ ế ệ ố ể ầ ả ầ tu n hoàn do nhi u c ch khác nhau. Gi m th tích tu n hoàn tuy t đ i do

ệ ả ầ ấ ướ ệ chán ăn và li t ru t ộ làm gi m nhu c u cung c p n c qua mi ng, trong khi

ử ả ắ ộ ị nôn m a và tiêu ch y làm tăng ượ l ng d ch m t ấ , t c ru t gây thoát d chị vào

ấ ướ ứ ố ấ khoang th ba, s t cũng làm tăng m t n c qua da và qua hô h p ( thở

ả ầ ươ ạ ạ ố ể nhanh). Gi m th tích tu n hoàn t ng đ i do tình tr ng giãn tĩnh m ch và

ạ ượ tăng tính th mấ mao m ch [36], [78]. Chính vì v y, ị ậ bù d ch c n ầ đ ự c th c

ệ ớ ố ỗ ợ ầ ệ hi n càng s m càng t t, đây là bi n pháp chính trong h tr tu n hoàn ở

ễ ẩ ệ b nh nhân nhi m khu n.

ủ ế ề ệ ị Trong khuy n cáo c a SSC 2012 [33] v bù d ch cho b nh nhân NKN

ể ẫ ị ượ ự ọ ị và SNK, các dung d ch tinh th v n đang đ c l a ch n là dung d ch ban

ồ ứ ủ ể ị ầ đ u trong h i s c. Nh ượ đi mể chính c a các dung d ch tinh th là kh c ả

ế ươ ể ấ ờ năng gia tăng th tích huy t t ng th p và th i gian ư l u gi ữ trong lòng

ề ạ ả ỉ ượ ề m ch ng n ắ . Sau khi truy n ch có kho ng 25% l ị ng d ch này truy n vào

ầ ớ ượ ố ẽ s còn ở ạ l i trong lòng m chạ và ph n l n đ c phân b vào khoang ngoài

ạ ơ ả ầ ạ lòng m ch. Do đó nguy c quá t i tu n hoàn và phù ngo i bào do truy nề

ể ả ể ớ ị ượ l ế ng l n d ch tinh th là có th x y ra [41]. SSC năm 2012 cũng khuy n

ử ụ ị ệ ễ cáo s d ng dung d ch albumin đ ể bù d chị cho b nh nhân nhi m NKN và

ộ ượ ể ớ ị ệ SNK khi b nh nhân ầ c n truy n ề m t l ng quá l n d ch tinh th và không

ử ụ ị ử ệ nên s d ng dung d ch cao phân t trong bù d chị cho b nh nhân NKN/SNK

[33].

ử ụ ạ ố S d ng các thu c co m ch

ố ượ ệ ề ỉ ị ị Các thu c co m ch ạ đ c ch đ nh sau khi li u pháp truy n d ch không

ả ượ ộ ụ ầ ả đ m b o đ ạ c HA đ ng m ch và duy trì ướ t i máu t ng ạ ạ . M c tiêu c n đ t

ượ ồ ứ ầ ầ đ c là duy trì HATB ≥ 65 mmHg c n đ t ệ ạ trong h i s c ban đ u b nh

ố ượ ử ụ ệ nhân SNK. Các thu c co m ch ạ đ c s ồ d ng hi n nay bao g m

noradrenalin, dopamin, adrenalin, phenylephrin và vasopressin.

Noradrenalin có tác d ng ụ lên receptor α gây co m chạ và tăng huy t ápế

ứ ả ạ ụ ằ b ng cách tăng s c c n ngo i biên, thu c ítố tác d ng trên tim và ít gây tăng

ụ ị ượ nh p tim. Noradrenalin có tác d ng làm tăng 1020% cung l ng tim , không có

ự ộ ụ ề ạ ế tác d ng làm tăng áp l c đ ng m ch ph i. ổ Li u noradrenalin khuy n cáo khá

ổ ừ ườ thay đ i t 0,01 3,3 µg/kg/phút [79], th ắ ầ ng b t đ u v i ề ớ li u th p ấ sau đó

ầ ỗ ạ ượ ề ố ụ tăng d n m i 5 phút đề đ t đ c m c tiêu HA. Li u t i đa c a ủ noradrenalin

ế ử ụ ớ ề ư ị ẫ v n ch a xác đ nh, tuy nhiên n u s d ng v i li u trên 3 µg/kg/phút thì có ít

ệ ả ạ ụ ố hi u qu nâng HA, trái l i còn gây tác d ng không mong mu n [33].

ố ậ ượ ử ụ ạ đ ổ ế c s d ng ph bi n trong SNK, Dopamin cũng là thu c v n m ch

ể ử ụ ể ấ ườ ứ ợ ố có th s d ng đ nâng HA nh t là các tr ạ ng h p có r i lo n ch c năng tâm

ở ầ ụ ủ ề ề ộ ụ thu. Tác d ng c a Dopamin ph thu c li u. Li u kh i đ u là 5 mcg/kg/phút,

ụ ạ ụ có tác d ng trên ệ h dopaminergic , tác d ng lên m ch máu ầ c u th n ậ và m chạ

ề ụ ư máu vành. Li u 510 mcg/kg/phút có tác d ng u tiên lên receptor β, tăng s cứ

ề ơ ị ụ co bóp c tim và nh p tim. Li u >10 ́ mcg/kg/phut có tác d ng lên receptor α,

ự làm tăng áp l c dòng máu, tăng co m chạ .

ừ ụ ố lên receptor αadrenergic và β Adrenalin là thu c v a có tác d ng

ể ế ằ ơ adrenergic do đó có th tăng huy t áp b ng cách tăng co bóp c tim và tăng

ử ụ ạ ể ướ ứ ả s c c n thành m ch. S d ng ả t adrenalin có th làm gi m i máu t ổ ứ ch c,

ệ ướ ợ ệ ặ đ c bi ả t t là gi m i máu t ng ạ , làm tăng n oxy , tăng lactate máu. Hi n nay,

ượ ử ụ adrenalin đ c s d ng khi ứ kém đáp ng v i ớ noradrenalin và dopamin.

ố ợ Thu c tr tim

ằ ị ượ cung l ng tim ể , th tích ể ề Dobutamin dùng đ đi u tr SNK nh m tăng

ụ ụ ộ ố nhát bóp và phân ph i oxy.Tác d ng c a ề ủ dobutamin cũng ph thu c li u.

ể ừ ề ề ầ ở ầ Li u kh i đ u có th t 0,51 ụ µg/kg/phút đã có tác d ng, tăng d n li u theo

ủ ệ ứ ề ườ ừ đáp ng c a b nh nhân và li u duy trì th ng t 220 µg/kg/phút [79].

ệ 1.1.10.2. Li u pháp kháng sinh

ệ ặ ấ ọ ệ Li u pháp kháng sinh cũng đóng vai trò r t quan tr ng, đ c bi t là ở

ệ ặ ự ủ ằ ẩ các b nh nhân NKOB n ngặ , nh m ngăn ch n s lan tràn c a vi khu n và

ủ ứ ề ế ế ả ị gi m các bi n ch ng. Theo khuy n cáo c a SSC 2012 [33], đi u tr kháng

ả ắ ầ ễ ẩ ẩ ấ sinh ph i b t đ u ngay khi ch n đoán nhi m khu n và ít nh t là trong

ự ễ ệ ẩ ọ vòng 1 gi ờ ở các b nh nhân nhi m khu n n ng ệ ặ [33], [41]. L a ch n li u

ờ ẽ ầ ợ ị pháp kháng sinh không phù h p và không k p th i s góp ph n làm tăng t ỷ

ệ ấ ạ ơ ế ứ ề ị ử ệ l th t b i trong đi u tr và nguy c bi n ch ng, t vong cho b nh nhân.

ứ ự ễ ễ ẩ ọ ồ ị ủ Kháng sinh l a ch n tùy theo ngu n nhi m khu n, đáp ng mi n d ch c a

ộ ề ủ ứ ệ b nh nhân và m c đ đ kháng kháng sinh c a vi khu n t ẩ ạ khoa phòng i

[35], [58].

ả ự ề ị B ng 1. 4. Ch nọ l a kháng sinh đi u tr NKOB, (ngu nồ Solomkin [80])

ơ ấ Nguy c th p Nguy c caoơ

ế đ n trung bình

ơ ị Đ n tr Cefoxitin, Ertapenem Imipenemcilastatin,

li uệ Moxifloxacin, Ticarcillin, Meropenem Doripenem,

Tigecycline Pipercillintazobactam

Kháng sinh Cefazolin, Cefuroxime, Cefepime, Ceftazidime +

ố ợ ph i h p Ceftriaxone, Cefotaxime Metronidazole

Ho cặ + Metronidazole

Ciprofloxacin, Levofloxacin Ho cặ

+ Levofloxacin, Ciprofloxacin

Metronidazole + Metronidazole

ế ệ ả ấ ẩ ườ Do k t qu nuôi c y vi khu n gây b nh th ậ ng ch m tr ễ và có độ

ự ế ự ệ ạ ọ nh y không cao nêu l a ch n li u pháp kháng sinh trên th c t lâm sàng là

ệ ườ ẩ ợ ị ế ự d a vào kinh nghi m. Trong tr ễ ng h p v trí nhi m khu n đã bi t, có th ể

ặ ẩ ọ ạ ệ ch n kháng sinh đ c hi u cho vi khu n khu trú t i vùng tiêu hóa đó.

ệ ượ ẽ ề ị B nh nhân không đ ợ c đi u tr kháng sinh h p lý s làm tăng nguy

ồ ư ậ ạ ẫ ơ ơ ử ư ơ ị c b áp xe t n l u, nguy c ph u thu t l i cũng nh tăng nguy c t vong.

ể ả ậ ấ ứ ề ẩ ẫ ơ ộ Đ gi m nguy c vi khu n đ kháng H i ph u thu t c p c u th gi ế ớ i

ố ề ề ị ờ (WSES) đ ngh ị xu ng thang kháng sinh đi u tr sau 4872 gi ế , khi có k t

ả ấ ẩ ồ qu c y vi khu n và kháng sinh đ [43].

ồ ễ ể ẩ 1.1.10.3. Ki m soát ngu n nhi m khu n

ệ ễ ể ạ ẩ ằ ộ Ki m soát nhi m khu n b ng can thi p ngo i khoa là m t ph ươ ng

ề ặ ọ ị ệ ườ ợ pháp đi u tr quan tr ng trong NKOB, đ c bi t là các tr ng h p VPM lan

ễ ể ẩ ượ ủ ị ỏ t a. Ki m soát nhi m khu n “ Source control” đ ậ c đ nh nghĩa là th thu t

ậ ể ạ ừ ổ ủ ạ ặ ộ ễ ẩ ạ ngo i khoa ho c m t lo t các th thu t đ lo i tr ể nhi m khu n, ki m

ế ố ữ ử ễ ế ễ ẩ ằ ẩ soát các y u t ụ thúc đ y nhi m khu n ti p di n và s a ch a nh m ph c

ủ ệ ứ ồ h i ch c năng sinh lý c a h tiêu hóa [41].

ả ả ề ể ạ ầ ớ ị ệ ả Đi u tr ngo i khoa ph i đ m b o yêu c u ki m soát s m và hi u

ư ạ ỏ ộ ố ễ ẩ ả ẩ ồ qu ngu n nhi m khu n cũng nh lo i b vi khu n và đ c t ỏ ra kh i

ề ườ ệ ạ ợ ỉ ị khoang b ngụ . Nhi u tr ng h p NKOB, ch đ nh can thi p ngo i khoa là rõ

ườ ư ề ợ ỏ ườ ư ràng nh các tr ng h p VPM lan t a, nh ng cũng có nhi u tr ợ ng h p

ự ặ ẩ ọ ươ ậ ẫ ch n đoán g p khó khăn. L a ch n ph ng pháp ph u thu t cũng ph ụ

ễ ệ ẩ ẩ ộ ố ồ thu c vào vi c ch n đoán ngu n g c nhi m khu n cũng nh m c ộ ặ ư ứ đ n ng

ệ ườ ậ ủ c a b nh nhân. Tuy nhiên trong tr ng h p ợ NKOB n ngặ n u ế ch m tr ễ

ậ ẽ ẫ ả ấ ệ ế ậ ẫ ậ ẫ ị ỉ trong can thi p ph u thu t s d n đ n h u qu x u, ch đ nh ph u thu t có

ả ặ ư ễ ể ả ẩ ồ ố ị ế th ph i đ t ra ngay c khi ch a xác đ nh rõ ngu n g c nhi m khu n. K t

ả ề ả ủ ị ệ ế ậ ẫ ế ị qu c a ph u thu t có vai trò quy t đ nh trong k t qu đi u tr b nh nhân

NKOB n ngặ [35], [36].

ươ ệ ẫ Các ph ậ ng pháp ph u thu t cho b nh nhân NKOB n ngặ bao g mồ

ẫ ư ậ ở ậ ộ ế ẫ ẫ ẫ ặ ph u thu t h , ph u thu t n i soi ho c d n l u qua da. Cho đ n nay ph u

ậ ở ẫ ươ ượ ự ề ọ ị ườ thu t h v n là ph ng pháp đ c l a ch n trong đi u tr các tr ợ ng h p

ươ ạ ỏ ổ ằ ẫ ễ NKOB n ngặ . Ph ậ ở ng pháp ph u thu t h nh m lo i b ẩ nhi m khu n,

ụ ạ ậ ẫ ồ ươ ổ ố súc r a ử ổ phúc m c trong ph u thu t, ph c h i th ng t n ng tiêu hóa

ắ ỏ ơ ễ ạ ặ ẩ (th ng ủ ộ ổ loét d dày, tá tràng) ho c c t b c quan nhi m khu n (ru t

ừ ầ ươ ạ ử ớ ậ th a, túi m t), c t b ắ ỏ ph n ru t ổ ộ t n th ng ho i t ậ ư v i tái l p l u thông

ặ ẫ ư ố tiêu hóa ho c d n l u ng tiêu hóa ra ngoài [35] , [41].

̃ ệ 1.1.10.4. Các bi n pháp ́ ợ hô tr khac

ồ ứ ệ ấ ẫ H i s c hô h p: B nh nhân sau ph u thu t ậ NKOB n ngặ có nguy cơ

ể ổ ế ươ ế ể ấ ti n tri n t n th ng ph i c p ấ ổ ấ (ALI) và suy hô h p c p ti n tri n (ARDS)

ơ ổ ấ ươ ễ ặ ẩ ổ là r t cao. Ngoài nguy c t n th ng ph i do nhi m khu n n ng thì nguy

ự ổ ụ ậ ẽ ả ẫ ưở ứ ề ơ c tăng áp l c b ng sau ph u thu t s nh h ế ng nhi u đ n ch c năng

ộ ấ ứ ủ ế ậ ạ hô h p. ấ Vì v y, theo khuy n cáo c a SSC 2012 [33] và H i c p c u ngo i

ế ớ ầ ế ế ượ ả khoa th gi i (WSES) [43], c n thi ụ t ph i áp d ng chi n l c thông khí

ể ệ ệ ệ ặ ổ ớ ả b o v ph i cho b nh nhân NKOB có bi u hi n ALI ho c ARDS, v i các

ư ế ố y u t chính nh sau:

ử ụ ư ụ ấ ể 1. S d ng m c tiêu th tích l u thông th p là 6 mL/kg thay cho sử

ư ể dụng th tích l u thông cao là 10 12 mL/kg thường quy.

ự 2. Duy trì áp l c cao nguyên ≤ 30 cm H

ươ ẹ ể ở ự d ặ 3. Cài đ t áp l c ng cu i ố thì th ra (PEEP) đ tránh gây x p ph ế

ở ố ở nang cu i thì th ra.

ố ớ ườ ợ 4. Áp d ng ụ ng h p ARDS PEEP cao (1020 cmH2O) đ i v i các tr

trung bình và n ngặ

ử ụ ệ ế ậ ộ ư ủ 5. S d ng các bi n pháp nh th thu t huy đ ng ph nang cho các

ườ ế tr ng h p ợ thi u oxy n ng ặ PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg

ề ằ 6. Cài đ t FiOặ ỉ 2 không quá cao và đi u ch nh PEEP nh m duy trì PaO

ầ ầ ả vào kho ng 90 ắ ử ụ mmHg. Cân nh c s d ng an th n và cai d nầ an th n khi

ế ử ụ ệ ạ ấ ầ ả ạ ố tình tr ng hô h p và tu n hoàn c i thi n. H n ch s d ng thu c giãn c ơ,

ể ử ụ ờ ờ ệ có th s d ng trong th i gian ắ ng n d ướ 48 gi i ể cho các b nh nhân bi u

ớ ườ ự đ hi n ệ ARDS n ngặ v i áp l c ng th ở lên cao.

ệ Các bi n pháp khác [47], [81]:

ằ ể ̀ươ + Đi u cề ỉ h nh cân b ng n ệ ướ đi n gi i c, ả và đ : Ki m tra l i ạ đi nệ

ố ạ ể ề ạ ỉ ườ ấ gi i đả ồ đ đi u ch nh, nh t là tình tr ng r i lo n Na ầ . Đ ng máu c n ng máu + và K + máu

ể ệ ằ ố ượ đ c theo dõi và ki m soát t t trong kho ng ả 610 mmol/L b ng li u pháp insulin

tĩnh m ch.ạ

ưỡ ộ ấ ề ấ ệ ầ + Dinh d ọ ng là m t v n đ r t quan tr ng. B nh nhân c n cho ăn qua

ể ử ụ ễ ấ ứ ệ ớ ố mi ng càng s m càng t t, ngay khi có th . S d ng các th c ăn d h p thu, chia

ề ữ ớ ố ượ ầ ườ ợ ệ ố làm nhi u b a v i s l ng ít và tăng d n. Tr ỉ ng h p b nh nhân có ch ng ch

ưỡ ườ ườ ị đ nh nuôi d ng qua đ ử ụ ng tiêu hóa thì s d ng nuôi qua đ ạ ng tĩnh m ch toàn

ph n.ầ

ể ượ ạ ẫ ậ ỉ ị + Ch y ạ th nậ nhân t o có th đ ằ c ch đ nh sau ph u thu t nh m

ề ạ ỉ ễ ị đi u ch nh tình tr ng nhi m toan , tăng kali máu và quá t ề . i ả d ch truy n

ƯỢ

CALCITONIN

TRONG TIÊN L

̀ NG VA ĐIÊU TRI BÊNH

̣ ̣ 1.2. PRO

Ẩ

Ễ

Ặ NHÂN NHI M KHU N N NG/SÔC NHIÊM KHUÂN

ủ 1.2.1. Đ c ặ đi mể sinh lý c a Procalcitonin

́ ́ ́ ̣ 1.2.1.1. Câu truc hoa hoc

ế ế Năm 1962, calcitonin (CT) là m t ộ hormon do tuy n giáp bài ti t, có

ụ ề ượ ấ ủ ệ ề tác d ng đi u hòa canxi , đ c phát hi n. Các ti n ch t c a CT và các

ủ ủ ẩ ượ ự ệ ộ ả s n ph m th y phân c a nó đ c Moya và c ng s phát hi n ra vào năm

ấ ồ ộ ơ ưỡ ệ ở ữ ư 1975. N ng đ PCT l u hành th p h n ng ng phát hi n nh ng ng ườ i

ạ ỏ ỉ ở ư ệ ế ặ ị kh e m nh và ch tăng lên các b nh nhân b ung th tuy n giáp ho c ung

ổ ế ư ấ ượ th ph i t bào nh . ỏ C u trúc chính xác c a ủ procalcitonin đ c bi ế ừ t t

́ ̃ ̀ ̉ ̣ năm 1981. Năm 1984, Mouller đa mô ta Procalcitonin (PCT). Đo la môt

́ ̀ ̀ ượ ử ̣ protein gôm̀ 116 acid amin, co trong l ng phân t gân băng 13 kDa (Hinh̀

1.1) .

́ ́ ́ ̀ ồ ̣ [82] Hinh 1.1. Câu truc hoa hoc cua ̉ procalcitonin, ngu n ChristCrain

ệ ề ả ấ 1.2.1.2. S n xu t PCT trong đi u ki n sinh lý

́ ́ ̀ ́ ượ ở ̣ ̉ ̀ Binh th ̀ ươ ng PCT đ ́ c tao ra b i tê bao C cua tuyên giap trong đap

́ ́ ́ ư ơ ượ ươ ̣ ́ ́ ng v i kich thich hormon. Sau khi đ ́ c tiêt ra, d ́ i tac dung cua ̉ enzyme

̀ ́ ượ ly giaỉ , procalcitonin đ c căt thanh calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21

́ ̃ ̀ ̀ ượ ̣ ̉ ̣ acid amin) va chuôi tân cung cua liên kêt N (đ ̀ aminoprocalcitonin c goi la

ự ế ượ ở ự gôm̀ 57 acid amin). S bài ti t PCT và CT đ c kích thích b i s gia tăng

ư ự ủ ộ ồ n ng đ Can xi máu cũng nh s kích thích các c a các hormon (endocrin)

ư ặ ượ khác nh glucocortioid, glucagon, gastrin ho c adrenalin. Ng c l ạ i,

̀ ế ổ ứ ợ ươ ̉ ̣ somatostatin và vitamin D c ch t ng h p PCT. Ở ng ̀ i khoe manh binh

́ ̀ ́ ́ ̀ ươ ệ ộ ớ ̣ th ̀ ạ ng, nông đô PCT huyêt thanh la rât thâp, v i các xét nghi m có đ nh y

ể ượ ồ ộ ễ ẩ ị cao có th đo đ c n ng đ PCT ở ườ ng i không b nhi m khu n là 0,033 ±

̀ 0,003 ng/mL [15], [83] (Hinh 1.2)

ế ở ề [83] ề Hình 1.2. Đi u hoà bài ti t PCT và CT ệ đi u ki n sinh lý

ễ ấ ẩ 1.2.1.3. S nả xu t PCT trong nhi m khu n

ứ ứ ự ệ ở ữ ệ Nghiên c u th c nghi m ch ng minh ị ắ nh ng b nh nhân đã b c t

ễ ế ẩ ộ ồ ị ươ ự ư tuy n giáp thì khi b nhi m khu n n ng đ PCT cũng tăng t ng t nh các

̃ ́ ư ̣ ở ứ ̣ ̉ ệ b nh nhân khác. Nh vây, ́ bênh nhân đáp ng viêm do nhiêm khuân co cac

̀ ́ ́ ̀ ́ ́ ́ ơ ̉ ́ ̉ ư ơ c quan khac san xuât PCT ngoai tô ch c tuyên giap. Trong đo gan la c quan

́ ̃ ở ̣ ̉ ̣ ̉ quan trong trong san xuât PCT bênh nhân nhiêm khuân [56], [84], [85]. Khi

̀ ̀ ́ ́ ̃ ̣ ̉ ̣ ̉ ̀ ng đô PCT co thê tăng cao lên gâp hang trăm hay hang bi nhiêm khuân nô

̀ ̀ ̣ ̣ ̣ ̀ ở nghin lân, đăc biêt la bênh nhân NKN/SNK [23], [56] , [84], [86].

̣ ủ ứ ộ ở ườ ệ ̣ ̉ Nghiên c u đăc điêm đ ng hoc c a PCT ng i tình nguy n tiêm

ẩ ấ ờ ạ ồ ộ ỉ ộ ố đ c t vi khu n cho th y PCT tăng sau 23 gi và đ t n ng đ đ nh sau 12

̀ ̀ ơ ̣ 24 gi ̀ơ .ờ Th i gian ệ ầ bán h yủ trong h tu n hoàn la 2430 gi ̀ , nông đô PCT la ̀

̀ ̃ ̀ ệ ế ị ́ ấ ổ r t n đ nh và dê dang cho phep phát hi n trong huy t thanh. ́ Sau đo, nông

̀ ̀ ̀ ̀ ́ ở ̣ ̉ ̀ đô PCT giam dân va tr vê binh th ̀ ươ ng trong hai ngay tiêp theo [56], [87].

ậ ồ ộ ờ ỉ ạ ố ễ N ng đ CRP tăng ch m sau 12 gi ẩ nhi m khu n và ch đ t t i đa sau 48 gi ờ .

ạ ́ ớ Ng ượ ạ c l i các cytokin gây viêm l i tăng và ạ ỉ đ t đ nh ờ rât s m (sau 24 gi )

(Hình 1.3)

ả ủ ể ở ệ 1.2.1.4. Chuy n hóa và đào th i c a PCT b nh nhân suy th nậ

ượ ả ấ ầ ộ PCT đ ả c s n xu t và đào th i m t ph n qua th n. ộ ấ ậ Do đó m t v n

ị ả ủ ệ ặ ẩ ị ưở ề ượ đ đ c đ t ra là li u giá tr ch n đoán c a PCT có b nh h ng ở ệ b nh

ứ ứ ộ ố nhân suy th nậ hay không?. Trong m t nghiên c u so sánh đ i ch ng gi aữ

ứ ệ ậ ệ nhóm b nh nhân suy th nậ và nhóm b nh nhân có ch c năng th n bình

ườ ấ ằ ả ủ ề ự ế th ng v s đào th i c a PCT, Meisner [88] th y r ng bài ti ậ t qua th n

ườ ủ ế ế ươ ể ả không ph i là con đ ng ch y u đ đào th i ả PCT kh iỏ huy t t ng và

ụ ệ ể ể ễ ẫ ẩ ẩ PCT v n có th áp d ng đ ch n đoán nhi m khu n cho b nh nhân suy

ự ư ệ ậ ườ th nậ tương t ứ nh b nh nhân có ch c năng th n bình th ng.

́ ̃ ượ ̣ ̉ 1.2.2. Gia tri ̣ PCT trong tiên l ng và đi u trề ị bênh nhân nhiêm khuân

́ ̃ ̣ ̉ năng/sôc nhiêm khuân

̃ ̀ ̀ ̀ ự ư ươ ̣ Năm 1993, Assicot va công s [89] la nh ng ng ̀ i đâu tiên nghiên

́ ̀ ́ ́ ̃ ́ ở ̀ ư ̣ ̣ ̉ ư c u thây nông đô PCT tăng cao ̃ bênh nhân nhiêm khuân. T đo đên nay đa

́ ́ ̀ ụ ứ ư ủ ề ấ ộ ọ ủ co r t nhi u công trinh nghiên c u đ ng h c c a PCT và ng d ng c a

ị ệ ề ế ễ ộ ̉ ồ n ng đ PCT huy t thanh trong lâm sàng đi u tr b nh nhân nhi m khuân,

ệ ệ ặ đ c bi t là các b nh nhân NKN và SNK [23].

̀ ́ ự ở ̉ ̣ ̣ 1.2.2.1. S biên đôi nông đô PCT bênh nhân NKN/SNK

́ ́ ̀ ̀ ̣ ̉ ̣ ̣ ̃ Nông đô PCT gia tăng khi co nhiêm khuân va đăc biêt tăng rât cao khi

́ ̀ ́ ượ ị ẩ ứ ̣ co NKN/SNK. Do đo nông đô PCT đã đ c ch ng minh có giá tr ch n đoán

ễ ề ạ ẩ ặ ệ ở ệ cao trong nhi u lo i nhi m khu n khác nhau đ c bi t là b nh nhân NKN

ứ ầ ợ ổ ộ ấ và SNK [90], [91]. Trong m t nghiên c u phân tích t ng h p g n đây nh t

ự ử ệ ộ ớ ủ c a Christina Wacker và c ng s [92] trên 30 th nghi m lâm sàng v i 3244

ế ả ấ ớ ưỡ ồ ệ b nh nhân. K t qu phân tích cho th y v i ng ộ ng n ng đ PCT 1,1ng/ mL

ớ ộ ẩ ạ (0,52,0) cho phép ch n đoán NKN v i đ nh y là 0,77 (95% KTC 0,72–

ệ ươ ứ ệ ộ ặ 0,81) và đ đ c hi u t ng ng 0,79 (95% KTC 0,74–0,84); di n tích d ướ i

ườ ả ế đ ng cong ROC (AUC) là 0,85 (95% KTC 0,81–0,88). Các tác gi ậ k t lu n

ộ ấ ấ ẩ ở ữ ễ ẩ PCT là m t d u n h u ích trong ch n đoán nhi m khu n ệ các b nh nhân

n ng.ặ

ọ ủ ậ ợ ơ ộ ớ Đ ng h c c a PCT thu n l i h n so v i CRP và các cytokin trong

ễ ễ ẩ ẩ ớ ch n đoán nhi m khu n. ạ ồ ẩ PCT gia tăng s m sau nhi m khu n và đ t n ng

ờ ệ ể ợ ộ ỉ đ đ nh sau 24 – 30 gi ậ ờ , đây cũng phù h p là th i đi m b nh nhân nh p

ệ ượ ễ ẩ ẩ ẩ vi n và đ ớ c ch n đoán nhi m khu n trên lâm sàng [93]. Ch n đoán s m

ử ụ ễ ẩ ấ ọ ớ và chính xác nhi m khu n là r t quan tr ng giúp s d ng kháng sinh s m

ứ ả ớ ử ễ ế ặ ẩ ế và gi m b t bi n ch ng và t vong do nhi m khu n. M t khác n u lo i tr ạ ừ

ẽ ả ễ ẩ ượ ử ụ ả ợ nhi m khu n thì s gi m đ c s d ng kháng sinh không h p lý, gi m chi

ề ề ẩ ọ ơ ị ả phí đi u tr và quan tr ng h n là gi m phát sinh vi khu n đ kháng kháng

sinh [23].

ự ể ệ ẩ ơ ỳ ố Hi n nay c quan ki m soát thu c và th c ph m Hoa K (FDA)

ộ ấ ấ ứ ễ ậ ẩ ẩ cũng đã ch ng nh n PCT là m t d u n giúp ch n đoán nhi m khu n [15].

ướ ẫ ử ụ ủ ế ẩ Trong h ng d n s d ng PCT trong ch n đoán c a SSC 2012 khuy n cáo

ặ ị ườ ư ế ằ r ng, m c dù PCT có giá tr bình th ng nh ng n u lâm sàng nghi ng ờ

ẫ ử ụ ễ ẩ ạ ồ nhi m khu n thì v n s d ng kháng sinh. Sau đó đo l ộ i n ng đ PCT sau

ờ ể ễ ặ ẩ ể 24 gi ị đ xác đ nh chính xác nhi m khu n ho c có th ng ng ư kháng sinh

ế ụ ấ ộ ế ồ n u n ng đ PCT ti p t c th p [15], [23].

ả ả ồ ộ ễ B ng 1.5. Di n ễ gi ẩ i n ng đ PCT trong ch n đoán nhi m khu n ẩ [90], [91]

ị Giá tr (ng/ mL) ễ Di n gi ả i

< 0,05 Bình th ngườ

ể ễ ẩ <0,5 Có th nhi m khu n khu trú

ạ ệ ờ Làm l i xét nghi m sau 624 gi

ệ ố ễ ể ẩ 0,5 – <2 Có th nhi m khu n h th ng

ạ ệ ờ Làm l i xét nghi m sau 624 gi

ệ ố ẩ ả 2 – 10 ễ Kh năng cao nhi m khu n h th ng

ẩ ặ ơ ễ Nguy c nhi m khu n n ng

ễ ễ ẩ ẩ ặ ố >10 Nhi m khu n n ng, s c nhi m khu n

̀ ́ ́ ̀ ̀ ́ ơ ượ ̉ ̣ ̣ ́ 1.2.2.2. So sanh biên đôi nông đô PCT v i sô l ̀ ̣ ng bach câu va nông đô

ở ̣ CRP bênh nhân NKN/SNK

ệ ườ ể ẩ ễ ệ ẩ Các xét nghi m th ng dùng đ ch n đoán nhi m khu n hi n nay là

́ ̀ ̀ ̀ ̀ ầ ạ ượ ̣ ̣ ố ượ s l ́ ng b ch c u va nông đô CRP huyêt thanh. Sô l ̣ ng bach câu la môt

̃ ́ ̣ ̉ ̉ ̉ ́ ́ xet nghiêm kinh điên trong chân đoan nhiêm khuân. Tuy nhiên, gia tăng sô

́ ́ ̀ ̀ ́ ư ̣ ̣ ̣ ̉ ượ l ́ ng bach câu trong mau la triêu ch ng rât th ́ ̀ ươ ng găp trong tât ca cac

́ ̀ ́ ́ ươ ́ ư ợ ̣ ̣ ̣ ̉ ̣ tr ̀ ̀ ng h p đap ng viêm toan thân. Do đo gia tri đăc hiêu cua bach câu

̃ ̀ ̀ ́ ̃ ̀ ư ̉ ̉ trong chân đoan nhiêm khuân la không cao. Trong nh ng năm gân đây, nông

̃ ́ ̃ ̃ ̀ ở ư ươ ̣ ̣ ̣ ̉ ̉ đô CRP cung đa tr thanh môt trong nh ng xet nghiêm th ̀ ng quy đê chân

́ ̃ ̃ ̀ ̀ ̀ ̉ ̣ ̣ ̉ đoan nhiêm khuân. Bên canh gia tăng trong tinh trang nhiêm khuân thi nông

̃ ́ ́ ́ ư ̣ đô CRP cung th ̃ ́ ̀ ươ ng gia tăng trong cac đap ng viêm khac không do nhiêm

̀ ̀ ̃ ự ̉ ̉ ̣ ̃ ́ khuân [94]. Tuy nhiên, theo doi s biên đôi nông đô CRP trong lâm sang đa

́ ́ ̀ ̃ ̀ ̀ ở ượ ̣ ̣ tr nên th ̀ ươ ng quy va cung giup ich trong tiên l ng va điêu tri bênh nhân

̀ ̀ ̀ ́ ́ ượ ̣ ́ ơ NKN/SNK [94], [95]. So v i bach câu va CRP thi PCT đ ư ư c nghiên c u ng

̀ ́ ̀ ̀ ự ứ ề ơ ̣ ̉ dung trong th i gian gân đây va đã có nhi u nghiên c u so sánh s biên đôi

́ ầ ở ệ ạ ớ ủ c a PCT so v i CRP và b ch c u b nh nhân NKN/SNK. Khi so sanh gia ́

́ ̀ ́ ́ ộ ư ̣ ̉ ̣ ̣ ̣ tri chân đoan NKN/SNK nhâp viên tai phong câp c u, H. Guven và c ng s ự

́ ́ ́ ́ ộ ồ ̣ ̣ ̉ ̣ [96] ghi nhân n ng đ PCT co gia tri chân đoan phân biêt NKN/SNK tôt cao

́ ơ ồ ố ượ ộ ự ạ ộ ơ h n so v i n ng đ CRP và s l ng b ch c u. ầ Oberhoffer và c ng s [71]

ứ ệ ấ ồ ộ ớ nghiên c u so sánh n ng đ PCT v i các d u hi u khác trong tiên l ượ ng

ầ ạ ấ ộ ồ NKN, th y n ng đ PCT cũng ít liên quan v i ớ nhiêt độ và b ch c u, giá tr ị

ượ ử ủ ệ ớ tiên l ng t vong c a PCT khá cao v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC

ệ ộ ạ ị ượ (AUC là 0,878) còn nhi ầ t đ và b ch c u có giá tr tiên l ng th p ( ấ AUC

kho ngả 0,6).

ả ươ ế ự ượ ứ ứ ộ K t qu t ng t cũng đ ầ c ch ng minh trong m t nghiên c u g n

ứ ủ ộ ị ủ ự đây c a Garnacho Montero và c ng s [97] nghiên c u so sánh giá tr c a

ế ễ ạ ầ ẩ ả ẩ PCT, CRP và b ch c u trong ch n đoán nhi m khu n. K t qu này cũng

ứ ể ấ ắ ớ ch ng minh th y v i đi m c t là PCT > 1,39 ng/mL, CRP > 10,38 mg/dl và

ầ ế ễ ẩ ị ạ b ch c u > 11.109 t bào/L, thì PCT có giá tr ch n đoán nhi m khu n t ẩ ố t

ấ ị ệ nh t, (di n tích d ướ ườ i đ ẩ ng cong (AUC) là 0,87), còn CRP có giá tr ch n

ị ẩ ầ ạ ấ đoán trung bình (AUC là 0,69), trong khi đó b ch c u có giá tr ch n đoán th p

̀ ̉ (AUC la 0,55) (bang 1.6)

ị ủ ạ ả ầ ẩ ễ B ng 1.6. Giá tr c a b ch c u, CRP và PCT trong ch n đoán nhi m

ẩ khu n (theo Garnacho Montero [97]) .

ầ ạ Thông số PCT B ch c u CRP

ộ ạ Đ nh y % 91,38 64,9 6 90,60

ộ ặ ệ Đ đ c hi u % 67,44 34,88 40,48

ị Giá tr tiên đoán âm tính 88,33 73,08 80,92

ị ươ Giá tr tiên đoán d ng tính 74,36 26,79 60,71

ệ Di n tích d ướ ườ i đ ng cong 0,87 0,55 0,69 (ROC)

0,81 – 0,94 0,45 – 0,64 0,59 – 0,79 ̉ ̣ (95% khoang tin cây)

ề ặ ộ ậ ợ ơ ọ V m t đ ng h c PCT cũng thu n l ẩ i h n trong ch n đoán và theo

ộ ấ ấ ễ ẩ ớ ố ọ ượ dõi nhi m khu n so v i CRP. M t d u n sinh h c mu n đ ộ c xem là m t

ể ẩ ẩ ộ ồ ượ ả ớ ễ ấ ấ d u n đ ch n đoán nhi m khu n thì n ng đ đo đ c ph i tăng s m và

ề ổ ờ ễ ẩ ồ ộ ị duy trì n đ nh nhi u gi trong quá trình nhi m khu n. N ng đ PCT tăng

̀ ễ ẩ ờ ạ ồ ờ sau khi nhi m khu n 23 gi ộ ỉ và đ t n ng đ đ nh sau 1224 gi ̀ ơ va th i gian

́ ộ ấ ấ ượ ử ụ ban huy ̉ 2430 gi ̀ơ. Trong khi đó CRP, m t d u n đ c s d ng trong

ễ ẩ ậ ơ ễ ẩ ẩ ch n đoán nhi m khu n, tăng ch m sau 12 gi ̀ ̉ ạ khi nhi m khu n và chi đ t

ộ ỉ Ở ệ ậ ẫ ồ ồ n ng đ đ nh sau 48 gi ờ [56], [87]. các b nh nhân ph u thu t, n ng đ ộ

ở ề ỉ ườ ờ ế PCT ch tăng thoáng qua và tr v bình th ng sau 1224 gi n u không có

ễ ẩ ể ạ ầ nhi m khu n. Ng ượ ạ c l i CRP và b ch c u máu có th tăng vài ngày sau

́ ̃ ̃ ễ ậ ẫ ́ ẩ ph u thu t mà không có nhi m khu n kèm theo. Do đo theo doi diên tiên

̀ ̃ ́ ́ ́ ̣ ở ̉ ̣ ̣ cua nông đô PCT sau phâu thuât ́ cac bênh nhân NKN/SNK giup đanh gia

̃ ̃ ́ ́ ́ ́ ́ ̀ ư ư ơ ượ ử ̉ ̣ ơ s m đap ng v i kêt qua phâu thuât cung nh tiên l ng t ́ vong va biên

́ư ch ng [98], [99].

́ ́ ̀ ́ ơ ̣ ̉ 1.2.2.3. So sanh gia tri ̀ ̣ nông đô ̣ PCT v i nông đô lactat, điêm APACHE II

̀ ̉ va điêm SOFA trong tiên l ngượ NKN/SNK

ồ ạ ờ ộ N ng đ PCT t ể i th i đi m nh p ậ vào khoa H i s c ồ ứ c p c u ấ ứ có giá trị

ư ễ ẩ ẩ trong ch n đoán nhi m khu n cũng nh phân bi ệ đ n ng ẩ ộ ặ nhi m khu n ễ t

ứ ủ ự ộ ượ [16], [100]. Trong nghiên c u c a Brunkhorst FM và c ng s [17] đ ự c th c

ấ ộ ế ệ ệ ả hi n trên 185 b nh nhân NKN và SNK. K t qu ghi nh n ồ ậ th y n ng đ PCT

ấ ở ự ệ ề ồ tăng cao nh t nhóm có SNK, có s khác bi t có ý nghĩa v n ng đ ộ PCT

ứ ẩ ̣ ễ gi aữ các m c đô nhi m khu n khác nhau ể . V i ớ đi m c t ắ nồng đ PCT là ộ

ị ượ ệ ớ ộ 11,6 ng/mL có giá tr tiên l ng b nh nhân SNK v i đ chính xác 60%, đ ộ

ệ ươ ứ ạ ộ ặ nh y và đ đ c hi u t ng ng là 53% và 72%.

ệ ố ủ ầ ồ ộ ị Tuy nhiên, giá tr tuy t đ i c a n ng đ PCT ban đ u trong tiên

ử ứ ế ề ả ượ l ng t vong còn nhi u k t qu khác nhau trong các nghiên c u. M t s ộ ố

̀ ả ứ ấ ầ ị ượ ử ̣ tác gi nghiên c u th y nông đô PCT ban đ u có giá tr tiên l ng t vong

ư nh A. Dahaba [101], L. Magrini [102] hay G. Pupelis [103], ng ượ ạ c l ộ i m t

ứ ạ ầ ị ượ ử ố s nghiên c u khác l i th y ấ PCT ban đ u ít có giá tr tiên l ng t vong

như Meisner [16], RuisRodirguez [24], Mohd Basri Mat Nor [28], hay Yan

ấ ộ ả ồ ộ ộ ừ ổ Shi [104]. N ng đ PCT thay đ i trong m t kho ng r t r ng t ầ vài ph n

ế ệ ộ ồ trăm đ n hàng trăm ng/ mL, do đó có những b nh nhân có n ng đ PCT tăng

ữ ệ ẫ ố ử cao trên 50 ng/mL v n s ng sót trong khi có nh ng b nh nhân t vong

ư ồ ộ ị ượ ử nh ng có n ng đ PCT là khá th p [105]. ấ Do đó giá tr tiên l ng t vong

ậ ự ố ư ầ ẫ ấ ộ ượ ủ ồ c a n ng đ PCT ban đ u v n ch a th t s th ng nh t và đang đ ế c ti p

ứ ụ t c nghiên c u.

ị ồ ạ ầ ộ ộ ố ộ Bên c nh giá tr n ng đ PCT ban đ u thì m t thông s khác đ ng

ư ề ị ị ượ ọ ủ h c c a PCT cũng có giá tr trong theo dõi đi u tr cũng nh tiên l ng t ử

ư ệ ố ọ ủ ề ể ộ vong [23]. Có nhi u cách đ đánh giá đ ng h c c a PCT nh hi u s PCT

ầ ớ ỷ ố ầ ớ ngày đ u v i các ngày sau, t s PCT ngày đ u v i ngày sau ho c t ặ ỷ ệ % l

ổ ủ ữ ầ ầ ộ ớ thay đ i c a PCT nh ng l n sau so v i ban đ u. Ruis – Rodriguez và c ng

ư ệ ộ ự s [24] đ a ra khái ni m v ề đ thanh th i ả PCT (procalcitonin clearance

ữ ộ ạ ừ ể ự PCTc) d a vào t ỷ ệ l ổ ồ % gi a thay đ i n ng đ PCT t ờ i t ng th i đi m sau

ờ ờ ờ ớ ồ ế ầ ả ộ 24 gi , 48 gi và 72 gi ứ so v i n ng đ PCT ban đ u. K t qu nghiên c u

ạ ể ờ ị ượ ử th y ấ PCTc t ề i các th i đi m đ u có giá tr tiên l ng t vong, trong đó t ạ i

ờ ờ ấ ớ ệ ị ể th i đi m 48 gi có giá tr cao nh t v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC

ứ ế ầ ứ (AUC) là 0,86; p<0,01. Những k t qu nghiên c u g n đây cũng đã ch ng ả

ả ầ ồ ộ ệ minh không ph i là n ng đ PCT ban đ u mà ề PCTc sau khi can thi p đi u

ị ượ ử ở ệ tr m i ị ớ có giá tr tiên l ng t vong b nh nhân NKN và SNK [28], [102],

[106].

́ ́ ̀ ̀ ượ ớ ̣ ̉ ̣ So sanh gia tri tiên l ng cua nông đô PCT v i nông đô ̣ lactat:

̀ ồ ượ ̣ ̣ ̣ N ng đ ́ ộ lactat la môt thông sô quan trong trong tiên l ng bênh nhân

́ ̀ ́ ̀ ̣ ̣ ̉ ́ NKN/SNK. Nông đô lactat gia tăng trong mau do tinh trang chuyên hoa hiêm

́ ̀ ̀ ̀ ́ ̀ ̀ ́ ̉ ̣ ̣ ̉ ̣ khi cua tê bao trong điêu kiên thiêu oxy. Nông đô lactat cang cao thê hiên tinh

̀ ̀ ́ ̀ ́ ́ ̀ ́ ơ ử ư ̣ ̉ ̣ trang thiêu oxy tô ch c cang năng va keo dai, do đo nguy c t vong cang

̃ ứ ứ ề ồ ̣ cao. Nhi u nghiên c u đã ch ng minh n ng đ ế ộ lactat liên quan chăt che đ n

ượ ử ở ̣ tiên l ng t vong bênh nhân NKN/SNK [76], [107], [108].Tuy nhiên,

̀ ị ỉ ượ ứ ̣ ̣ ̉ ̉ nông đô ̣ lactat ch có giá tr tiên l ̃ ng đô năng cua nhiêm khuân ch không

́ ́ ự ễ ẩ ộ ̉ ồ giup chân đoan nhi m khu n. Christophe Clec’h và c ng s so sánh n ng

ở ệ ẩ ố ố ộ đ PCT và lactat ễ các b nh nhân s c do nhi m khu n và s c không do

ễ ế ẩ ỉ ệ ữ ả ấ nhi m khu n. K t qu th y ch có PCT khác bi t gi a 2 nhóm còn lactat

ệ không có khác bi t [109].

̀ ́ ́ ̀ ơ ̣ ̉ ́ So sanh nông đô PCT v i cac điêm APACHE II va SOFA

́ ́ ́ ượ ư ể Các thang đi m APACHE II ̃ và SOFA đa đ c ch ng minh co gia tri ̣

́ ́ ượ ư ử ở ̣ cao trong tiên l ̀ ng biên ch ng va t vong bênh nhân NKN/SNK [13],

ơ ộ ể [71]. Thang đi m đánh giá ́ư suy ch c năng đa c quan (SOFA) là m t thang

ượ ứ ộ ặ ự ể ằ ộ ể đi m đ ủ c Vincent và c ng s phát tri n nh m đánh giá m c đ n ng c a

ứ ệ ể ạ ơ ượ ố r i lo n ch c năng đa c quan. Hi n nay thang đi m SOFA đã đ ộ c h i

ề ễ ẩ ồ ấ ư ố ngh ị đ ng thu n ậ v nhi m khu n 2015 ( sepsis3) th ng nh t đ a vào trong

ễ ặ ẩ ượ ẩ ch n đoán nhi m khu n n ng (khi SOFA t ể ừ đi m tr 2 ở lên đ c đánh giá

ớ ỷ ệ ử ạ ệ ̉ ể là NKN). V i thang đi m SOFA ≥ 2 điêm, t l t vong t ệ ủ i b nh vi n c a

ỷ ệ ử ệ b nh nhân đ ể ượ ướ tính là 10%, đi m SOFA càng cao thì t c c l t vong càng

́ ́ ̃ ́ ̉ ̣ gia tăng [34]. Trong khi đo thang điêm APACHE II cung co gia tri cao trong

̀ ́ ́ ượ ử ượ ử ̣ ̉ ̉ tiên l ng t vong va đ ́ ư ư c s dung phô biên nh 1 tiêu chuân đôi ch ng

́ ́ ́ ́ ́ ́ ư ơ ượ ́ trong cac nghiên c u so sanh v i cac thông sô tiên l ng khac [110], [111].

ứ ứ ề ộ ế ồ Nhi u nghiên c u đã ch ng minh n ng đ PCT cũng có liên quan đ n

ể ự ộ m c ứ đ n ng ộ ặ thông qua các thang đi m trên . Meisner và c ng s [16]

̃ ́ ́ ơ ứ ồ ộ ̣ nghiên c u gia tăng n ng đ PCT co liên quan chăt che v i gia tăng đi mể

ứ SOFA và APACHE II. Nghiên c u liên quan gi a ̀ ữ nông đô ớ ̣ PCT v i thang

ể ự ộ ượ đi m SOFA, Schroder v à c ng s [112] trong tiên l ng ủ ệ ộ ặ c a b nh đ n ng

ả ấ ẫ ậ ộ ồ ươ ế nhân SNK sau ph u thu t. K t qu th y n ng đ PCT có t ậ ng quan thu n

2=0,33, p<0,01). Các tác giả

ư ể ớ ố có ý nghĩa th ng kê v i thang đi m nh SOFA (r

ể ử ụ ữ ằ ẩ ị cho r ng PCT không nh ng có giá tr trong ch n đoán mà có th s d ng trong

ượ ứ ủ ễ ề tiên l ị ệ ng và theo dõi đi u tr b nh nhân nhi m khu n. ẩ Nghiên c u c a T ạ

ạ ờ ể ấ ồ ắ ầ ự ề ộ ộ ẩ Minh Hi n và c ng s [113] cũng th y n ng đ PCT t i th i đi m b t đ u ch n

ờ ề ị ố ươ ặ đoán NKN, SNK và sau 48 gi đi u tr có m i t ẽ ớ ậ ấ ng quan thu n r t ch t ch v i

ể ươ ứ đi m SOFA ( r=0,74 và r = 0,76). T ng t ủ ự nghiên c u c a Fernando R E. ,

ố ươ ự ộ ữ ồ ộ López và c ng s [114] so sánh m i t ng quan gi a n ng đ PCT và CRP

ở ệ ễ ế ả ẩ ấ ộ ặ v i ớ đ n ng ồ b nh nhân nhi m khu n. K t qu phân tích cũng th y n ng

ươ ậ ộ đ PCT t ng quan thu n có ý nghĩa v i ớ đi mể APACHE II (r = 0,523; p =

ố ươ ữ ồ ộ 0,001) trong khi đó m i t ng quan gi a n ng đ CRP v i ớ đi mể APACHE

II là không có ý nghĩa (r=0,188; p = 0,252).

́ ́ ́ ́ ̃ Ư ư ̉ ̉ ̣ ́ u điêm cua procalcitonin noi riêng cung nh cac dân ân sinh hoc noi

́ ̀ ́ ́ ̀ ơ ượ ̉ ̉ ́ chung so v i cac thang điêm tiên l ̃ ng la cho kêt qua nhanh chong va dê

̀ ̃ ́ ̀ ̀ ̃ ̀ ̀ ́ ́ ̀ ơ ̣ dang, không cân tinh toan mât nhiêu th i gian va dê bi nhâm lân [14], [95].

ồ ộ ướ ề ẫ ị 1.2.2.4. N ng đ PCT trong h ng d n đi u tr kháng sinh

ề ễ ố ư ị Theo dõi đi u tr kháng sinh trong nhi m khu ẩn là t ệ ự i u hóa vi c l a

ạ ọ ề ể ư ế ờ ch n lo i kháng sinh, li u dùng ế và th i gian dùng kháng sinh đ đ a đ n k t

ả ề ị ố ế ề ể ả ạ ộ qu đi u tr t ệ t, gi m thi u đ c tính cho b nh nhân và h n ch đ kháng

ứ ế ả ượ ổ ủ ợ kháng sinh. K t qu nghiên c u đ c t ng h p trong phân tích c a Philipe

ử ụ ự ệ ệ ướ Schuetz [115] th c hi n trên 4211 b nh nhân s d ng PCT trong h ẫ ng d n

ả ử ụ ễ ế ề ẩ ị ứ ấ đi u tr nhi m khu n hô h p. K t qu s d ng PCT ề theo dõi đáp ng đi u

ả ỷ ệ ấ ạ ề ề ớ ị trị giúp làm gi m t th t b i trong đi u tr kháng sinh so v i đi u tr l ị

ườ ử ụ ắ ượ ờ th ng quy. Nhóm s d ng PCT rút ng n đ ử ụ c th i gian s d ng kháng sinh

ự ố ộ ừ t 8 ngày xu ng 4 ngày so v i ớ nhóm ch ngứ . Andreas Hohn và c ng s [116]

ử ụ ề ễ ẩ ặ ồ ị ệ phân tích s d ng PCT trong đi u tr b nh nhân nhi m khu n n ng trong h i

ử ụ ế ả ấ ả ờ ừ ứ s c. K t qu cho th y th i gian s d ng kháng sinh gi m t 14,3 ±1,2 ngày

ư ố ớ ướ ẫ ủ xu ng còn 9,0 ±1,7 ngày so v i khi ch a có h ng d n c a PCT. Các tác gi ả

ậ ử ụ ế ướ ề ẫ ả ượ cũng k t lu n s d ng PCT trong h ị ng d n đi u tr giúp gi m đ ờ c th i

ử ụ ề ả ả ị ưở gian s d ng kháng sinh, gi m chi phí đi u tr mà không nh h ế ng k t qu ả

ề ị đi u tr .

ề ử ụ ứ ộ ướ ề ẫ M t nghiên c u đáng chú ý v s d ng PCT trong h ng d n đi u tr ị

ệ ồ ứ ứ kháng sinh cho b nh nhân NKN ở h i s c là nghiên c u ProRATA [117].

ướ ề ẫ ị Nghiên c uứ s d ng ử ụ PCT đo hàng ngày đ ể h ng d n đi u tr kháng sinh so

ị ườ ế ướ ẫ ằ ề v iớ đi u tr th ng quy ả ấ . K t qu th y nhóm h ả ng d n b ng PCT gi m

ề ̉ ượ đ ị c 2,7 ngày đi u tr kháng sinh so v i ớ nhóm ch ngứ (bang 1.7).

ụ ộ ồ ề ả ị B ng 1.7. Áp d ng đi u tr kháng sinh theo n ng đ PCT (ngu n ồ [117])

ẩ ầ Trong ch n đoán ban đ u

PCT < 0,25 ng/mL R t kấ hông nên dùng kháng sinh

0,25 < PCT < 0,5 ng/mL Không nên dùng kháng sinh

0,5 < PCT < 1 ng/mL Nên dùng kháng sinh

PCT > 1 ng/mL R t ấ nên dùng kháng sinh

Trong theo dõi

ư PCT < 0,25 ng/mL R t ấ nên ng ng kháng sinh

ả ỉ ị ư Gi m >80% giá tr đ nh Nên ng ng kháng sinh

ế ụ ề ị Nên ti p t c đi u tr khá ng sinh

ả ỉ ị 0,25 < PCT < 0,5 ng/mL ho cặ gi m <80% giá tr đ nh

ổ PCT > 0,5 ng/mL Nên đ i kháng sinh

́ ở ẫ ̣ ̣ 1.2.3. Gia tri cu ̀ ̉a nông đô ̣ PCT bênh nhân NKOB sau ậ ph u thu t

ứ ứ ụ ề ạ ị ộ Bên c nh các nghiên c u ng d ng trong đi u tr NKN và SNK n i

ồ ộ ượ ứ ề ị khoa thì n ng đ PCT cũng đ c nghiên c u trong đi u tr NKN và SNK

ầ ớ ậ ạ ở ệ ngo i khoa. Trong đó ph n l n t p trung các b nh nhân NKOB. Trong

ượ ư ứ ệ NKOB, PCT đ c nghiên c u trong nhi u ề b nh c nh ả khác nhau nh trong

ừ ấ ẩ ễ ườ ậ ộ ch n đoán viêm ru t th a c p, trong nhi m khu n ẩ đ ng m t, trong viêm

ấ ắ ộ ượ ệ ụ t y c p ấ , t c ru t và nh t là trong tiên l ng các b nh nhân VPM có can

ệ ẫ ậ thi p ph u thu t [57], [118].

ố ớ ệ ậ ấ ẫ Đ i v i các b nh nhân ệ NKOB c nầ can thi p ph u thu t, v n đ ề

ủ ế ự ệ ẩ ẩ ch n đoán b nh nhân ch y u d a vào ệ b nh c nh ả lâm sàng và ch n đoán

ư ủ ị ủ ỉ ố ả ọ hình nh. Giá tr c a PCT nói riêng cũng nh c a các ch s sinh h c khác

ữ ư ế ệ ạ ầ ơ ị ỉ là khá h n ch [57]. H n n a, vi c ch đ nh kháng sinh g n nh không còn

ở ệ ủ ượ bàn cãi các b nh nhân NKOB n ngặ . Do đó vai trò c a PCT đ c các tác

ả ượ ử gi quan tâm là trong đánh giá ộ ặ , tiên l đ n ng ng t ế vong và đánh giá k t

ả ề ị qu đi u tr [56], [57], [118].

́ ử ệ 1.2.3.1. Gia tri c a ̣ ủ PCT trong tiên l ngượ t vong ở b nh nhân NKN/SNK

ậ ẫ sau ph u thu t

ề ầ ộ ồ ị ổ N ng đ PCT ban đ u và thay đ i PCT trong quá trình đi u tr cũng

ượ ứ ứ ụ ượ ử ở ệ đã đ c nghiên c u ng d ng trong tiên l ng t vong b nh nhân NKN

ứ ự ộ ẫ sau ph u thu t. ậ Năm 2007, Novotny và c ng s [110] đã nghiên c u giá tr ị

ượ ử ẫ ủ c a PCT trong tiên l ng t vong ệ ở 106 b nh nhân ậ NKOB sau ph u thu t.

ị ủ ượ ể ớ Giá tr c a PCT cũng đ c so sánh v i thang đi m APACHE II. K t quế ả

ấ ỉ ế ố phân tích đa bi nế cho th y ch có PCT và đi mể APACHE II hai y u t có

ị ộ ậ ượ ệ giá tr đ c l p trong tiên l ng ử t vong. Di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC

ủ ồ ượ ử ộ (AUC) c a n ng đ PCT trong tiên l ng t vong là 0,73; c a ủ đi mể

ồ ộ ế ợ APACHE II là 0,72; k t h p n ng đ PCT v i ớ đi mể APACHE II cho giá trị

ượ ử ở ệ ớ ộ ộ ặ ạ tiên l ng t vong ệ b nh nhân NKOB v i đ nh y là 71% và đ đ c hi u

ự ộ là 77% và AUC là 0,79. Xavier Viñas Trullen và c ng s [119] nghiên c uứ

ở ệ ẫ ồ n ng đ ộ PCT bán ị đ nh l ượ ng 57 b nh nhân ứ VPM th phát sau ậ ph u thu t

ủ ứ ế ậ ồ ộ và rút ra k t lu n n ng đ PCT có liên quan v i ớ đ n ng ộ ặ c a VPM th phát,

ộ ị ượ ồ ứ ậ ồ n ng đ PCT tăng cao > 10 ng/ mL có giá tr tiên l ng nh p vào H i s c và

ượ ử ế ộ tiên l ng t vong ứ ự . Guntars Pupelis và c ng s [103], ti n hành nghiên c u

ượ ử ở ệ giá tr cị ủa PCT trong tiên l ng SNK và t vong ậ b nh nhân NKOB nh n

ấ ồ ộ ở ớ ệ ệ th y n ng đ PCT tăng cao có ý nghĩa ố các b nh nhân s c so v i b nh nhân

ố ở ệ ử ớ ệ ố ế ả không s c và b nh nhân t vong so v i b nh nhân s ng sót. K t qu cho

ể ị th y v i ấ ớ đi m c t ắ 15,3 ng/mL có giá tr tiên l ượng SNK và 19,6 ng/mL có giá

ị ử tr tiên l ượng t vong.

ứ ạ ề ấ ằ ự ộ Nhi u nghiên c u l ổ ồ i th y r ng, s thay đ i n ng đ PCT trong quá

ị ố ề ượ ử ị trình đi u tr có giá tr t t trong tiên l ng t vong. Năm 2000, Reith và

ọ ủ ề ộ ứ ử ộ c ng s ự [18] đã nghiên c u v đ ng h c c a PCT trong tiên l ượ t ng vong

ệ ồ ộ ở ệ ử ầ trên 246 b nh nhân NKOB. N ng đ PCT b nh nhân t vong ban đ u là

ộ ở ệ ỉ 4,2ng/mL tăng lên 13 ng/mL, còn nồng đ PCT ố b nh nhân s ng sót ch là

ẹ ạ ỉ 2,1 ng/mL, tăng nh đ t đ nh ứ ấ vào ngày th nh t là 4,9 ng/ ả mL và gi m nhanh

ự ứ ế ấ ồ vào các ngày k t ti p ế ế . Rau và cộng s [120] nghiên c u th y n u n ng đ ộ

ề ẫ ậ ị ượ ị PCT >1ng/mL sau 7 ngày đi u tr ph u thu t thì có giá tr tiên l ng t ử

ớ ộ ộ ặ ệ ạ vong v i đ nh y 97%, đ đ c hi u 80%.

̀ ế ả ẫ ậ ̣ ́ 1.2.3.2. Gia tri nông đô ̣ PCT trong tiên l ể ngượ k t qu ph u thu t ki m

ẩ ễ soát nhi m khu n

ứ ứ ụ ự ộ Novotny và c ng s [68] đã nghiên c u ng d ng PCT trong đánh giá

ả ề ứ ẫ ị ả ậ ế k t qu đi u tr ph u thu t VPM th phát. Các tác gi ứ nghiên c u trên 104

ượ ạ ỏ ễ ẫ ậ ẩ ệ b nh nhân VPM đ c ph u thu t lo i b nhi m khu n. Các tác gi ả ử s

ỷ ệ ồ ộ ữ ể ụ d ng t n ng đ PCT ngày l ế 1/PCT ngày 2 đ so sánh gi a 2 nhóm có k t

ả ề ị ể ẩ ố ễ ố ế ả ấ qu đi u tr ki m soát nhi m khu n t t và không t t. K t qu cho th y đa

ở ố ễ ẩ ộ ồ ố ệ s b nh nhân ể nhóm ki m soát t ả t nhi m khu n thì có n ng đ PCT gi m

ở ứ ượ ạ ồ ơ ộ ơ ngày th 2 h n ngày 1 và ng i n ng đ PCT ngày 2 tăng h n ngày 1 c l

ở ể ễ ệ nhóm b nh nhân ki m soát nhi m khu n ẩ không t tố . Khi phân tích các tác

ả ấ ằ ỷ ố ể ể gi th y r ng, t s PCT ngày 1/ngày 2 v i ớ đi m c t ắ là 1,03 có th tiên

ị ớ ộ ả ề ộ ặ ệ ế ạ ượ l ệ ng k t qu đi u tr v i đ nh y là 63% và đ đ c hi u là 95% (di n

ể tích d ướ ườ i đ ng cong là 0,83). Trong khi đó thang đi m APACHE II có giá

ượ ệ trị tiên l ng không cao (di n tích d ướ ườ i đ ng cong là 0,52) . Trong m tộ

ứ ệ ễ ẫ ậ nghiên c u trên các b nh nhân NKN sau ph u thu t nhi m khu n ẩ mô m mề

ở ấ ỷ ố ự ộ các chi, Jan Friederichs và c ng s [121] th y t s PCT ngày 1/ngày 2

ơ ở ệ ẫ ậ ớ cao h n có ý nghĩa b nh nhân ph u thu t thành công (1,665 so v i 0,90;

ượ ể ẫ ỷ ố p<0,001). T s này cao h n ể ơ đi m c t ắ 1,14 tiên l ậ ng ph u thu t ki m soát

ớ ộ ộ ặ ệ ễ ạ ị nhi m khu n ẩ thanh công v i đ nh y 83,3%; đ đ c hi u 71,4%; giá tr tiên

. Volker

ươ đoán d ị ng tính là 75,8% và giá tr tiên đoán âm tính là 80,0%

ự ỷ ố ộ Assfalg và c ng s [9] v i ể ớ đi m c t ắ 1,1; t ẫ s PCT ngày 2/ngày 1 sau ph u

ứ ậ ị ượ ế ả ẫ ậ thu t VPM th phát, cho giá tr tiên l ng k t qu ph u thu t thành công

ệ ạ ả ỷ ố ộ ặ ớ ộ v i đ nh y 93% và đ đ c hi u 71%. Các tác gi ằ cho r ng t s này là

ố ữ ệ ộ ẫ m t thông s h u ích trong lâm sàng theo dõi b nh nhân VPM sau ph u

thu t.ậ

̀ ộ ố ứ ̣ 1.2.4. M t s nghiên c u trong n ướ ề nông đô c v ̣ PCT trên bênh nhân

NKN/SNK:

Ở ộ ố ệ ệ ướ ứ ụ ệ m t s b nh vi n trong n c cũng đã ng d ng xét nghi m PCT

ẩ ượ ẩ ở ả ệ ễ ẻ trong ch n đoán và tiên l ng nhi m khu n c b nh nhân tr em và

ườ ớ ề ộ ổ ứ ặ ạ ng i l n. M c dù các nghiên c u khác nhau v đ tu i hay lo i hình

ế ề ứ ư ễ ẩ ầ ồ ộ nhi m khu n nh ng h u h t đ u ch ng minh n ng đ PCT có giá tr t ị ố t

ẩ ở ệ ứ ễ ẩ trong ch n đoán nhi m khu n b nh nhân có đáp ng viêm toàn thân cũng

ư ượ ủ ễ ẩ ị nh có giá tr trong tiên l ng ộ ặ c a nhi m khu n. đ n ng

ứ ề ẩ ị ủ 1.2.6.1. Các nghiên c u v giá tr c a PCT trong ch n đoán NKN/SNK

ứ ề ề ề ầ ở Trong nhi u năm g n đây, nhi u nghiên c u v PCT ệ các b nh

ễ ẩ ượ ứ ự ệ ế ầ ậ nhân nhi m khu n đã đ c th c hi n. H u h t các nghiên c u đã t p trung

ứ ủ ủ ẩ ị ễ vào giá tr ch n đoán NKN và SNK c a PCT. Nghiên c u c a Nguy n

ệ ấ ạ ợ ẫ ệ ệ ấ Nghiêm Tu n [122] trên 84 b nh nhân t ớ i B nh vi n Ch R y th y v i

ớ ộ ể ẩ ạ đi m c t ắ là 1,74 ng/mL cho phép ch n đoán NKN v i đ nh y là 89% và đ ộ

ứ ệ ặ đ c hi u là 54%. Bùi Th H ệ ị ồng Châu [123] đã nghiên c u trên 132 b nh

ả ể ắ ố ế ấ ủ ẩ nhân NKN, k t qu đi m c t t t nh t c a PCT trong ch n đoán NKN là

ớ ộ ộ ặ ệ ạ ị 1,77 ng/mL, v i đ nh y là 78,79%, đ đ c hi u là 73,33%, giá tr tiên đoán

̀ ươ ̣ d ị ng tính là 86,6% và giá tr tiên đoán âm là 38,89%. Lê Thi Thu Ha [124]

ạ ệ Ươ ế ̣ nghiên c u tứ ệ i B nh vi n Trung ng Hu trên 90 bênh nhân NKN, kêt́

ẩ ̉ ̣ ̣ quả v iớ ở điêm căt́ PCT ≥ 0,354 ng/mL cho ch n đoán NKN v i ớ đô nhay là

̀ ̀ ườ ̣ ̣ ̣ 97,8% va đô đăc hiêu la 83,3%. Lê Xuân Tr ng [55] nghiên c u ứ trên 100

ạ ệ ệ ớ ệ ệ ệ b nh nhân NKN t i Khoa B nh nhi t đ i, B nh vi n Ch R y ợ ẫ , k t quế ả

ấ ộ ồ ở ễ ế ẩ ơ phân tích th y n ng đ PCT nhóm nhi m khu n huy t tăng cao h n có ý

ứ ể ắ ớ nghĩa so v i ớ nhóm ch ngứ . V i đi m c t ngang m c 1,91 ng/ mL cho phép

ẩ ớ ộ ộ ặ ệ ạ ứ ch n đoán NKN v i đ nh y 77%, đ đ c hi u 95,7% . Nghiên c u trên

ở ạ ấ ệ b nh nhân ổ viêm ph i th máy , Ph m Thái Dũ ng [54] th y Procalcitonin ở

ứ ẩ ở ố m c >0,5ng/ mL có vai trò ch n đoán ổ viêm ph i th máy khá t t (AUC 0,78)

ộ ặ ệ ạ ớ ộ v i đ nh y là 68,25% và đ đ c hi u là 89,83%.

̣ ủ ứ ượ ́ 1.2.6.2. Nghiên c u gia tri c a PCT trong tiên l ng ộ ặ nhi mễ đ n ng

khu nẩ

ứ ự ệ ế ạ ộ Đào B ch Qu Anh và c ng s [53] nghiên c u trên 57 b nh nhân

ồ ộ ộ ệ ồ viêm ph iổ c ng đ ng. N ng đ PCT ậ máu đo lúc nh p vi n có m i t ố ươ ng

ệ ố ươ ậ quan thu n v i ớ đ n ng ộ ặ c a ủ viêm ph iổ (h s t ng quan r =0,52

ị ủ ớ ị (p<0,001)). V i giá tr c a PCT 2,1 ng/mL có giá tr tiên l ứ ượng bi n ch ng ế

ớ ộ ộ ặ ệ ạ ộ ồ ả x y ra v i đ nh y là 64% và đ đ c hi u là 87,5%. N ng đ PCT 4 ng/ mL

ượ ử ớ ộ ộ ặ ệ ạ ị có giá tr tiên l ng t vong v i đ nh y là 81,3% và đ đ c hi u là 92,7%.

ứ ư ầ ộ ị ườ ợ ự Tr n Th Nh Thúy và c ng s [107], nghiên c u trên 83 tr ễ ng h p nhi m

ế ấ ẩ ồ ộ ơ khu n huy t cho th y n ng đ PCT ở nhóm s cố cao h n có ý nghĩa so v iớ

ố ớ nhóm không s c 70,3 (12,9100) ng/ mL so v i 9,3 (1,836,4) ng/mL (p =

Ở ử ả ồ ộ ờ 0,002)). nhóm t vo ng n ng đ PCT không gi m sau 24 gi trong khi ở

ụ ồ ộ ờ ả ồ nhóm h i ph c có n ng đ PCT sau 24 gi ớ gi m 32% (6 45,2%) so v i

ệ ậ ưỡ ự ủ ễ ẩ ố lúc nh p vi n. Ng ng d báo s c nhi m khu n c a PCT 10,5ng/ mL (độ

ệ ạ ộ ặ nh y: 80%, đ đ c hi u 57%).

ứ ư ế ẫ ự Cho đ n nay v n ch a có nghiên c u nào trong n ướ ượ c đ ệ c th c hi n

ở ệ ễ ẩ ặ ạ ệ ượ các b nh nhân nhi m khu n ngo i khoa và đ c bi t là trong tiên l ng và

ị ệ ề ậ ẫ theo dõi đi u tr b nh nhân NKOB sau ph u thu t.

ươ ng 2

̀ ́ ƯỢ Ư Ch ƯƠ ́ ĐÔI T NG VA PH ́ NG PHAP NGHIÊN C U

́ ƯỢ Ư 2.1. ĐÔI T ́ NG NGHIÊN C U

̉ ̣ ̣ 2.1.1. Tiêu chuân chon bênh nhân

ừ ̣ Bênh nhân t ổ ở 18 tu i tr lên

ượ ẩ ẩ ổ ụ ễ ệ Đ c ch n đoán nhi m khu n b ng và đ ẫ ượ can thi p ph u c

thu t ậ

̃ ứ ễ ằ ượ ả ị ̉ B ng ch ng nhi m khuân đ ế c xác đ nh qua k t qu phâu thuât ̣ :

ậ ổ ươ ả ẫ ơ ủ ặ ghi nh n t n th ng gi i ph u c quan đích, ị d ch m ho c gi ả ạ trong ổ m c

phúc m cạ

ủ ệ ẩ ẩ B nh nhân có đ tiêu chu n ch n đoán NKN ho cặ SNK theo các

ủ tiêu chu n ẩ c a Surviving Sepsis Campaign năm 2012 [33]

́ ́ ́ ́ ̀ ư ư ̣ ̣ ̣ ́ * Bênh nhân co hôi ch ng đap ng viêm hê thông ́ ́ (SIRS): gôm co it

̀ ́ ́ ư ̣ nhât ́ hai trong cac triêu ch ng lâm sang sau

ố (1) S t > 38°C hay < 36°C.

ị (2) Nh p tim > 90 chu kỳ/phut́.

2 < 32 mmHg.

ị ặ ở (3) Nh p th nhanh > 20 chu kỳ/phút; ho c PaCO

̀ ặ ̣ (4) BC >12.000/mm3, hay < 4000 /mm3, ho c bach câu non trong mau ́

̣ ngoai vi > 10%.

̃ ̉ ̉ ̉ ̣ ́ * Tiêu chuân chân đoan nhiêm khuân năng (NKN)

̃ ́ ̀ ấ ̣ ̉ ́ Gôm cac bênh nhân nhiêm khuân co ạ ố r i lo n ch c ộ ứ năng ít nh t m t

ơ c quan:

́ ̣ ́ + Rôi loan tri giac : Đi mể Glassgow < 13 đi mể

+ PaO2/FiO2 < 300

ướ ể ấ ờ + Thi u, ể vô ni uệ : N c ti u < 0,5 mL/kg trong ít nh t 2 gi

+ Creatinine > 176,8 μmol/l (2 mg/dl)

ặ ố + R i lo n ạ đông máu: INR > 1,5 ho c aPTT > 60 giây

9/L

ả ể ầ + Gi m ti u c u < 100 x 10

ầ + Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn ph n >4 mg/dl (70 μmol/l))

ụ + T t HA: HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 65 mmHg ho cặ

ủ ệ ả HA gi m > 40 mmHg so v i ớ HA n nề c a b nh nhân.

ẩ ẩ ̉ * Tiêu chu n ch n đoán s ̃ ́ ôc nhiêm khuân ( SNK) khi:

̀ ễ ặ ụ ế ẳ ̣ ̉ Tinh trang nhi m khuân n ng gây t t huy t áp dai d ng, kéo dài ít

ấ ờ ặ ầ ố nh t là 1 gi m c dù đã ủ ị bù đ d ch , c n duy trì ậ thu c v n m ch ể ạ đ nâng

́ ́ huyêt ap trung bình ≥ 65 mmHg; ho cặ

ặ Lactate máu > 4 mmol/l m c dù đã đ ượ bù d chị c ầ ủ đ y đ .

̉ 2.1.2. Tiêu chuân loai tr ̀ ̣ ư

ặ ườ ứ ồ ̣ Bênh nhân ho c ng i nhà không đ ng ý tham gia nghiên c u

ứ ế ệ ẫ ố ồ ậ B nh nhân NKOB có ngu n g c là các bi n ch ng sau ph u thu t

ế ề ạ ị ướ tiêu hóa theo k ho ch, đang đi u tr kháng sinh tr c khi có NKOB.

́ ́ ̀ ́ ́ ̃ ́ ́ ́ ư ̣ ̣ ̃ dic̣ h Bênh nhân co bênh ly ac tinh, nhiêm HIV, dung thuôc c chê miên

ệ ượ ẩ ố B nh nhân đ c ch n đoán s c do các nguyên nhân khác rõ ràng nh ư

ả ố s c timố ệ , s c ph n v .

ệ ử B nh nhân t ế vong do các nguyên nhân rõ ràng không liên quan đ n

ễ ẩ nhi m khu n.

ƯƠ Ứ 2.2. PH NG PHÁP NGHIÊN C U

ế ế ứ 2.2.1. Thi t k nghiên c u

ươ ứ Ph ng pháp nghiên c u: ả ti n c u ế ứ có theo dõi d c.ọ ứ Nghiên c u mô t

̀ ̀ ư ơ ̣ ̉ ́ 2.2.2. Đia điêm va th i gian nghiên c u

̀ ứ ượ ự Nghiên c u đ c th c hi n t ệ ạ hoa Gây mê Hôi s c, i K ́ư Khoa Hóa Sinh,

́ Ươ ̣ ̣ Bênh viên Trung ng Huê,́ t ̀ ́ ư thang 10 năm 2012 đên thang ́ 10 năm 2015.

̃ ơ ̃ 2.2.3. C mâu

́ 2.2.3.1. Tinh ̃ ̃ ơ c mâu ụ cho m c tiêu 1

ố ớ ụ ứ ự ế Đ i v i m c tiêu 1, ổ ủ ồ bi n sế ố chúng tôi nghiên c u s bi n đ i c a n ng

ố ươ ố ớ ệ ộ ạ ầ ộ đ PCT và tìm m i t ng quan v i các thông s nhi t đ , b ch c u và

ố ươ ộ ữ ộ ọ CRP. Chúng tôi ch n n i dung m i t ớ ồ ng quan gi a n ng đ PCT v i

ộ ấ ấ ọ ượ ề ọ CRP, là m t d u n sinh h c đã đ c quan tr ng trong lâm sàng đi u tr ị

ứ ế ể ễ ẩ nhi m khu n, đ là bi n nghiên c u chính .

ụ ệ ố ươ ứ tính c ỡ ẫ Áp d ng công th c m u ướ ượng h s t c l ng quan [125]

Trong đó:

ỡ ẫ ướ n: là c m u c tính

ế ằ ạ ạ ố C: là h ng s liên quan đ n sai sót lo i I và lo i II, chúng tôi ch n =αọ

β ượ ị ằ ố 0,01 và = 0,2 (power = 0,80), tra b ngả 2.1 đ c giá tr h ng s C = 13,33.

ố ế ằ ả ạ B ng 2.1. H ng s C liên quan đ n sai sót lo i I và II

β 0,20 (Power = 0,80) 0,10 (Power = 0,90) 0,05 (Power = 0,95)

0,1 6,15 8,53 10,79

0,05 7,85 10,51 13,0

0,01 13,33 16,74 19,84

ệ ố ươ ủ ả r: là h s t ng quan Pearson, t ứ heo nghiên c u c a tác gi Lutfiye

ả ồ ự ế ộ ộ ươ ậ Oksuz và c ng s [126] cho k t qu n ng đ PCT t ớ ng quan thu n v i

ở ệ ớ ệ ố ươ ễ ẩ ộ ồ n ng đ CRP b nh nhân nhi m khu n, v i h s t ng quan r = 0,492;

p<0,001.

ứ Thay vào công th c ta đ ượ : c

ư ậ ầ ừ ụ ệ ở Nh v y c n ch n ọ c m u ỡ ẫ t 42 b nh nhân tr lên cho m c tiêu 1.

ụ 2.2.3.2. Tính c m u ỡ ẫ cho m c tiêu 2

ố ớ ụ ấ ị ượ Đ i v i m c tiêu 2 chúng tôi quan tâm nh t là giá tr tiên l ng t ử

ủ ồ ổ ồ ầ ộ ộ ệ ự vong c a n ng đ PCT ban đ u và s thay đ i n ng đ PCT sau can thi p

ổ ồ ề ộ ị ượ ể ệ ằ đi u tr . Trong đó thay đ i n ng đ PCT đ c th hi n b ng ả ộ đ thanh th i

ế ố ứ ả ế ộ ả PCT là bi n s nghiên c u chính. Chúng tôi gi thi t đ thanh th i PCT sau

ẫ ở ệ ị ượ ử ậ ph u thu t các b nh nhân NKN/SNK có giá tr tiên l ng t ộ vong. M t

ỉ ố ị ượ ộ ặ ệ ầ ch s có giá tr tiên l ng t ố ầ yêu c u có đ đ c hi u cao. Chúng tôi áp t c n

́ ̣ dung công th ć ư cướ tinh ̃ ̃ ơ c mâu ộ ặ cho đ đ c hi u ệ [125].

ướ ế ướ ố ươ ả c h t, c tính FP ứ + TN (t c là s d ng tính gi false Tr

positive (FP) và âm tính th t – ậ true negative (TN)):

Trong đó:

2 la hăng sô phân phôi chuân, chung tôi + Zα

́ ́ ̀ ́ ̀ ̉ ̣ chon m ć ́ ư y nghia ̃ α = 0,05.

2 ́ α ơ α = 0,05 thi hăng sô Z băng 1,96.

̀ ̀ ̀ T ́ ́ ươ ư ng ng v i

ộ ặ ứ ủ ệ ị + psp là đ đ c hi u theo nghiên c u c a Tchaikowski, giá tr tiên

ử ả ộ ượ l ng t vong c a ủ đ thanh th i ả PCT gi m <50% sau 7 ngày là 0,971

̀ ặ ̉ ̣ ́ + w la khoang sai lêch mong muôn gi a đỗư ̣ đ c hi u ệ trong nghiên c úư

́ ự ặ ̣ ́ơ v i đô ̣ đ c hi u ́ ệ th c tê, chung tôi chon w = 0,05.

ứ ượ ế ả Thay vào công th c đ c k t qu

ế ệ Ti p theo, chúng tôi ch n t ọ ỷ ệ ử l t ự ủ vong hi n nay c a NKN/SKN d a

ừ ướ ụ theo y văn là 40%, t đó chúng tôi tính đ ượ cõ m uẫ c c tính cho m c tiêu

ư 2 nh sau:

ầ ỡ ẫ ọ c m u ệ ≥ 73 b nh nhân đ ể đáp ngứ Tóm l i:ạ Chúng tôi c n ch n

ượ ầ ủ ả ứ ụ đ c yêu c u c a c 2 m c tiêu nghiên c u.

̃ ̀ ́ ́ ̃ ́ ư ̣ ̣ ̉ ̣ Môi bênh nhân co môt phiêu nghiên c u riêng đê theo doi va ghi nhân

́ ́ư ́ cac thông sô nghiên c u.

ươ ọ ẫ 2.2.4. Ph ng pháp ch n m u

ọ ấ ả ệ ẫ ậ Chúng tôi ch n t t c các b nh nhân sau khi ph u thu t NKOB v ề

ồ ứ ứ ệ ẫ ậ ẩ ọ phòng h i s c sau ph u thu t và đáp ng các tiêu chu n ch n b nh nhân

ạ ừ ứ ư ẩ cũng nh tiêu chu n lo i tr nghiên c u.

ứ ộ 2.2.5. N i dung nghiên c u và các ch ỉ tiêu đánh giá

ủ ố ượ ứ 2.2.5.1. Đ c ặ đi mể chung c a đ i t ng nghiên c u

ứ ộ ị ể ớ * N i dung nghiên c u: Xác đ nh ặ đ c đi m chung v ổ ề tu i, gi i, các

ộ ố ặ ả ấ ế ẩ ể nguyên nhân NKOB, m t s đ c đi m lâm sàng và k t qu c y vi khu n.

ế ố ứ * Các bi n s nghiên c u:

ế ổ ị ộ ệ ị Tu i (năm): Bi n đ nh l ẩ ượ , tính giá tr trung bình ± đ l ch chu n ng

ớ ế Gi ị i: bi n đ nh tính , tính t ỷ ệ l %, nam/nữ

ẩ ổ ụ ễ ị Nguyên nhân nhi m khu n ế b ng: Bi n đ nh tính, tính t ỷ ệ l % theo

ễ ẩ nguyên nhân nhi m khu n

ố ạ ẩ ượ ừ ệ ế S lo i vi khu n phân l p ậ đ c trên t ng b nh nhân ị : Bi n đ nh tính

(0, 1, 2 và 3 lo i) ạ

ẩ ạ ượ ậ ị Lo i vi khu n đ ế c phân l p: Bi n đ nh tính, t ỷ ệ theo lo i viạ l

khu n.ẩ

ộ ố ặ ị ủ ế ề ệ ể ả M t s đ c đi m lâm sàng và k t qu đi u tr c a b nh nhân

nghiên c u: ứ

ậ ẫ ờ ở ờ ờ ế + Th i gian kh i phát đ n khi ph u thu t: ≥ 24 gi và < 24 gi

ỷ ệ ệ ả ở + T l % b nh nhân ư l u n i ộ khí qu n và th máy , t ỷ ệ l ệ % b nh

ề ậ ẫ nhân có truy n máu trong ph u thu t

ể ể + Đi m APACHE II, đi m SOFA và ể : Các thang đi m APACHE II

ế ị ớ ạ ừ SOFA là các bi n đ nh l ượ có gi ng ể i h n, thang đi m APACHE II t 0 – 71

ể ể ừ đi m, còn thang đi m SOFA t 0 – 24 đi m ằ ể , tính b ng đi m ể trung bình ±

ộ ệ đ l ch chu n ẩ (tính đi mể theo các thang đi m ể ở ụ ụ . ph l c)

ỷ ệ ệ + T l % b nh nhân NKN và SNK

ị ồ ứ ề ệ ằ ờ ờ + Th i gian đi u tr h i s c và th i gian n m vi n (ngày)

ứ ủ ồ ế ố ụ + Các bi n s ph thu c ( ộ endpoint) c a nghiên c u bao g m t ỷ ệ % l

ạ ệ ệ ứ ệ ế ẫ ử t vong t i b nh vi n và t ỷ ệ l ậ % b nh nhân có bi n ch ng sau ph u thu t

ế ố ử ữ ệ ế ị * Bi n s t vong: bi n đ nh tính (có/không), là nh ng b nh nhân t ử

ạ ệ ễ ệ ế ẩ vong t ệ i b nh vi n do các nguyên nhân liên quan đ n nhi m khu n, b nh

ườ ư ề ượ ử ặ nhân n ng ng i nhà xin đ a v đ c xem là t vong.

ế ố ế ứ ế ẫ ị ị ậ * Bi n s bi n ch ng sau ph u thu t: bi n đ nh tính (có/không). Đ nh

ậ ượ ứ ế ẫ ậ nghĩa bi n s b ế ố i n ch ng sau ph u thu t đ ứ ủ c ghi nh n theo nghiên c u c a

ứ ự ệ ế ệ ộ ặ Schneider và c ng s [127]: B nh nhân có bi n ch ng là b nh nhân có 1 ho c

ẩ ổ ụ ồ ư ế ễ ề ầ ồ ứ nhi u trong các bi n ch ng g m: Nhi m khu n ẫ b ng t n l u c n ph u

ậ ạ ễ ụ ế ổ ẩ ở ễ thu t l i, nhi m khu n ẩ v t mế ổ, dò b c v t m ổ; có nhi m khu n các c ơ

ượ ứ ề ệ ầ ơ quan khác đ c phát hi n thêm, suy ch c năng các c quan c n đi u tr h tr ị ỗ ợ

ờ ở nh ư th máy > 24 gi , duy trì ạ ậ v n m ch > 24 gi ọ ; ờ l c máu .

ế ồ ộ ở ệ Bi n đ i các b nh nhân NKOB n ngặ ụ 2.2.5.2. M c tiêu 1: ổ n ng đ PCT

ậ ẫ ữ ệ ộ ạ ầ sau ph u thu t và liên quan gi a PCT v iớ nhi t đ , b ch c u và CRP .

ồ ộ ở ệ ẫ * N i duộ ng 1: N ng đ PCT ậ b nh nhân NKOB sau ph u thu t

ồ ị ạ ứ ể ờ ồ ộ ộ PCT t i các th i đi m nghiên c u: n ng đ PCT Xác đ nh n ng đ

ề ồ ứ ờ ờ ngay khi v h i s c (T0), sau 24 gi (T1), sau 48 gi (T2), sau 5 ngày (T5)

ồ ộ ượ ướ ạ ế ị và sau 7 ngày (T7). N ng đ PCT đ c phân tích d i d ng bi n đ nh

ơ ị ế ả ấ ồ ộ ượ l ng, đ n v là ng/ mL. Khi phân tích k t qu chúng tôi th y n ng đ PCT

ẩ ố ộ ồ ượ không tuân theo phân ph i chu n, do đó n ng đ PCT đ c mô t ả ướ i d

ị ứ ạ d ng trung v và ả kho ng t phân v ị [128].

ỷ ệ ệ ứ ừ ộ Tính t b nh nhân theo t ng m c đ tăng c a ồ ủ n ng đ l ộ PCT,

ứ ộ chúng tôi phân chia theo 3 m c đ [23]:

ườ + Bình th ng <0,05 ng/ mL

+ Tăng nh : ẹ 0,05 < PCT < 2 ng/mL

ừ + Tăng v a: 2 ≤ PCT < 10 ng/mL

+ Tăng cao: PCT > 10 ng/mL

ị ổ ồ ổ ớ ả ấ ế Xác đ nh ộ thay đ i n ng đ PCT theo tu i, gi i, k t qu c y vi

ẩ ươ ạ ể khu n d ng tính hay âm tính t ờ i các th i đi m

ệ ồ ạ So sánh n ng đ ộ PCT gi aữ b nh nhân NKN và SNK t ờ i các th i

đi mể

ổ ồ ế ộ ị ạ ữ ể ờ Xác đ nh bi n đ i n ng đ PCT t ệ i các th i đi m gi a các b nh

ử ữ ứ ệ ế ố nhân t ế vong và s ng sót, gi a các b nh nhân có bi n ch ng và không bi n

ch ngứ

ộ ữ ạ ệ ộ ạ * N i dung 2: Liên quan gi a PCT t i các th i ờ đi mể v i ớ nhi ầ t đ , b ch c u

và CRP.

ị ươ ữ Xác đ nh h sệ ố t ng quan Spearman (r) gi a PCT v iớ nhi ệ ộ t đ ,

ấ ả ủ ấ ả ể ờ ạ b ch c u ầ và CRP ở t t c các th i đi m nghiên c u ứ c a t ệ t c các b nh

ặ ử ủ ệ ố nhân và c a các b nh nhân s ng sót ho c t vong

ị ượ ằ + Nhi ế t đệ ộ: bi n đ nh l ng, tính b ng

ố ượ ế ạ ầ ị ượ ạ ằ + S l ng b ch c u: bi n đ nh l ng, tính b ng b ch c u/ ầ mm3

ế ộ ồ ị ượ + N ng đ CRP: bi n đ nh l ng, tính b ng ằ mg/dl

ệ ộ ạ ồ ạ So sánh nhi ầ t đ , b ch c u, n ng đ ộ CRP và PCT t i T0 gi a ữ các

ệ b nh nhân NKN và SNK

ứ ế ể ễ ờ ộ ồ ớ So sánh di n bi n n ng đ PCT qua các th i đi m nghiên c u v i

ễ ở ệ ố ử ế di n bi n CRP b nh nhân s ng sót và t vong.

ị ồ ộ ộ Đánh giá giá tr n ng đ và đ thanh th i ả PCT so v iớ ụ 2.2.5.3. M c tiêu 2.

ể ượ ử ế lactat, đi m APACHE II và SOFA trong tiên l ng t vong ứ và bi n ch ng

ở ệ ậ ẫ sau ph u thu t b nh nhân NKOB n ngặ .

ộ ồ ộ ạ * N i dung ị ủ 1: Đánh giá giá tr c a n ng đ PCT t ả ộ i T0 và đ thanh th i

ượ ớ PCT so v i giá tr ị lactat, đi mể APACHE II và SOFA trong tiên l ng t ử

vong.

ườ ượ ử ủ Phân tích đ ng cong ROC trong tiên l ng t ể vong c a thang đi m

ể ạ ờ APACHE II, thang đi m SOFA, PCT, CRP và lactat t ể i th i đi m T0.

ườ ượ ử ủ ộ Phân tích đ ng cong ROC trong tiên l ng t vong c a đ thanh

ả ạ ể ờ ờ th i PCT, CRP và lactat t i th i đi m T2 (sau 48 gi ).

ả ộ ứ ằ Tính đ thanh th i PCT ( PCTc) b ng công th c [24]:

ờ ượ ư + PCTc sau 48 gi (PCTcT2) đ c tính nh sau:

ườ ượ ử ủ ộ Phân tích đ ng cong ROC trong tiên l ng t vong c a đ thanh

ả ạ ể ờ th i PCT, CRP và lactat t i th i đi m T7 (sau 7 ngày).

ượ ư + PCTc sau 7 ngày (PCTcT7) đ c tính nh sau:

ả ộ ạ ể ờ + Đ thanh th i CRP (CRPc) và lactat ( lactatc) t i các th i đi m T2

ượ ươ và T7 cũng đ c tính t ng t ự PCTc.

ệ ượ ử So sánh di n tích d ướ ườ i đ ng cong (AUC) trong tiên l ng t vong

ể ả ộ ộ ớ ủ ồ c a n ng đ và đ thanh th i PCT v i đi m APACHE II, SOFA và lactat.

ắ ố ư ủ ộ ự ể ể ả D a vào đi m c t t i u c a đ thanh th i PCT đ tính nguy c t ơ ử

ấ ố ữ ệ ộ vong OR và sác xu t s ng sót gi a các b nh nhân có đ thanh th i d ả ướ i

ắ ớ ệ ể ể ắ ả ộ đi m c t v i b nh nhân có đ thanh th i trên đi m c t.

ộ ồ ộ ạ * N i dung 2: ị ủ Đánh giá giá tr c a n ng đ PCT t ả ộ i T0 và đ thanh th i

ể ớ ị ượ PCT so v i giá tr lactat, đi m APACHE II và SOFA trong tiên l ế ng bi n

ch ng.ứ

ườ ượ ủ ế Phân tích đ ng cong ROC trong tiên l ồ ứ ng bi n ch ng c a n ng

ạ ờ ộ đ PCT, CRP và lactat t ể i th i đi m T0.

ườ ượ ứ ế Phân tích đ ng cong ROC trong tiên l ng bi n ch ng c a ủ PCTc,

ạ ể ờ ờ CRPc và lactatc t i th i đi m T2 (sau 48 gi ).

ườ ượ ứ ế Phân tích đ ng cong ROC trong tiên l ng bi n ch ng c a ủ PCTc,

ạ ể ờ CRPc và lactatc t i th i đi m T7 (sau 7 ngày).

ộ ế ơ ồ ượ * N i dung 3. ế Phân tích h i quy đ n bi n và đa bi n trong tiên l ng t ử

ế ẫ ậ ứ vong và bi n ch ng sau ph u thu t

ế ồ ơ ế ố ể ị Phân tích h i quy đ n bi n và đa bi nế đ xác đ nh y u t nguy c ơ

ượ ử ộ ậ đ c l p trong tiên l ng t vong.

ế ồ ơ ế ố ể ị Phân tích h i quy đ n bi n và đa bi nế đ xác đ nh y u t nguy c ơ

ượ ứ ế ẫ ậ ộ ậ đ c l p trong tiên l ng bi n ch ng sau ph u thu t.

ươ ứ ệ 2.2.6. Ph ng ti n nghiên c u

ủ ứ Monitoring đa ch c năng c a hãng Hewlett Packard, cho phép theo dõi

ứ ế ạ ấ ố ộ ệ các ch c năng s ng: đi n tim, huy t áp đ ng m ch (không xâm l n và xâm

2).

ở ộ ậ ạ ị ấ l n), nh p th , đ bão hòa oxy theo m ch đ p (SpO

ươ ạ ̣ ́ Cac ph ng tiên h i s c ồ ứ huy t đ ng ế ộ : catheter ngo i biên, catheter

ố ầ ị trung tâm B. Braun, d ch truy n ề , thu c c n thi ế t

́ ươ ồ ứ ệ Các ph ấ ng ti n h i s c hô h p: cung câp oxy nh ư sonde muĩ, m tặ

ở ệ ề ớ ươ ở ớ ứ ạ n oxy; máy th hi u Newport v i nhi u ph ng th c th m i.

ệ ề ị B m ơ tiêm đi nệ và máy truy n d ch hi u Terumo.

ụ ọ Máy l c máu liên t c.

ổ ạ ườ Xquang tim ph i t i gi ng.

ế ọ ượ ự ệ ệ ệ Các xét nghi m huy t h c đ ế c th c hi n trên máy xét nghi m huy t

ế ọ ố ủ ề ọ h c đa thông s c a Trung tâm Huy t h c truy n máu.

ệ ượ ự Xét nghi m sinh hóa, PCT, CRP và lactat đ ệ c th c hi n trên máy

ủ ễ ị ạ ệ sinh hóa mi n d ch COBAS 6000 c a Roche t ệ i khoa Hóa sinh b nh vi n

Ươ Trung ế ng Hu .

ấ ạ ệ Máy c y máu Bactec 9050 và BacT Alert t ệ i khoa vi sinh b nh vi n

Ươ Trung ng Huê.́

ứ ể ể ả ẵ Các b ng đi m APACHE II và SOFA in s n đ tra c u.

ễ ị

ệ

Hình 2.1. Máy xét nghi m sinh hóa mi n d ch COBAS 6000

ấ

Hình 2.2. Máy c y máu Bactec 9050 và BacT Alert

ứ ể * Các thang đi m APACHE II và SOFA dùng trong nghiên c u

ể ả B ng 2.2. Thang đi m SOFA

Đi mể

0 1 2 3 4

Hô h pấ

PaO2/FiO2

(cid:0) (cid:0) (cid:0) > 400 (cid:0) 400 300 200 100

Đông máu

Ti u c u ể ầ (x

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) > 150 150 100 50 20 103/mL)

Gan

Bilirubin

< 20 20 32 33 – 101 102 – 204 > 204 ((cid:0) mol/l)

Dopamin > 5

Dopamin > 15

ặ

Tim m chạ

ho c

Dopamin (cid:0)

ho cặ Adre (cid:0)

0,1

Adre > 0,1

5 ho c ặ

T t HAụ Không HATB <

ặ

ho c

Dobutamin

Nora > 0,1

ho c ặ Nora (cid:0)

0,1

t t HAụ 70mmg

ầ Th n kinh

Đi m ể

15 13 14 10 – 12 6 – 9 < 6 Glasgow

Th nậ

300 440

> 440

ho c ặ

ho cặ

Creatinine

((cid:0) mol/l) ho cặ

<500mL/ngày

<200mL/ngày

ướ

ượ l

ng n

ti uể

< 110 110 170 171 – 299

Đi mể tệ Nhi

ể ả B ng 2.3. Thang đi m APACHE II

39 –

38,5

40,9

38,9

38,4

35,9

33,9

31,9

29,9

độ (0 C) HAT

130

110

(cid:0) (cid:0)

50 69

160

109

159

129

(mm

Hg) TS

tim

140

110

(cid:0) (cid:0)

55 69 40 54

180

109

179

139

(ck/p

h) TS

thở

12 –

(cid:0) (cid:0)

35 49

25 34

10 11

6 9

(ck/p

h) PaO2

(cid:0) (cid:0)

350

200

< 200

500

55 60

< 55

(mm

499

349

> 70

6170

Hg)

7,6

7,5

7,3

7,25

7,15

(cid:0)

< 7,15

7,7

7,69

7,59

7,32

7,24

Na+

160

155

150

130

120

111

(cid:0)

(mmo

180

110

179

159

154

149

129

119

l/L) K+

5,5

3,5

2,5

(cid:0) (cid:0)

6 6,9

3 3,4

< 2,5

(mmo

5,9

5,4

2,9

l/L)

(cid:0)

Creat

176

132

52,8

< 52,8

310

299

167

123

inin ((cid:0) mol

/L) Ht

46 –

(cid:0)

< 20

59,9

49,9

45,9

29,9

(%) B chạ

c uầ

(cid:0)

12,9

< 1

39,9

19,9

14,9

(x 109/L) Glasg

13 15 10 12

7 9

4 6

(điêm̉

) Tu iổ

< 44: 0 4554: 2 5564: 3 6574: 5 >75: 6

(cid:0)

(năm) ệ B nh lý

ệ

ạ

ể

ộ

ặ B nh lý m n tính n ng:

C ng thêm 2 đi m

ặ ấ c p ho c

ậ ấ ứ

ấ ứ

ệ

ặ

ể

ộ

ẫ B nh c p c u ho c ph u thu t c p c u:

C ng thêm 5 đi m

ạ

m n tính

ố ể ổ T ng s đi m

ươ ậ ố ệ ứ ế 2.2.7. Ph ng pháp ti n hành nghiên c u và thu th p s li u

ứ ờ ể 2.2.7.1. Các th i đi m nghiên c u

ờ ể ồ ứ ề Th i đi m T0: khi v phòng h i s c.

ể ờ ờ Th i đi m T1: sau 24 gi ớ so v i T0

ể ờ ờ Th i đi m T2: sau 48 gi ớ so v i T0

ể ờ ớ Th i đi m T5: sau 5 ngày so v i T0.

ể ờ ớ Th i đi m T7: sau 7 ngày so v i T0

ậ ệ ứ 2.2.7.2. Thu nh n b nh nhân vào nghiên c u

̃ ́ ́ ặ ̣ ̣ ̉ ̉ ̉ Cac bênh nhân sau phâu thuât, đu tiêu chuân chân đoan NKN ho c SNK

ượ ạ ừ ữ ỏ đ c nhóm nghiên c u ứ thăm khám, lo i tr ệ ứ kh i nghiên c u nh ng b nh

ạ ừ ệ ẩ ỉ ượ ả nhân có tiêu chu n lo i tr . Các b nh nhân t nh táo đ c gi ề ụ i thích v m c

ự ứ ệ ệ ặ ả đích th c hi n nghiên c u, các b nh nhân n ng, hôn mê thì gi ớ i thích v i

ự ồ ứ ủ ệ ệ gia đình b nh nhân. Sau khi có s đ ng ý tham gia nghiên c u c a b nh

̀ ́ ư ệ ư nhân và gia đình chúng tôi đ a b nh nhân vao nhóm nghiên c u.

ứ ừ ệ ậ 2.2.7.3. L p phi u ế nghiên c u cho t ng b nh nhân

ệ ượ ư ứ ạ ờ B nh nhân ngay sau khi đ c đ a vào nghiên c u, t ể i th i đi m T0,

ố ơ ả ầ ầ ư ọ ứ ̣ chúng tôi ghi nhân các thông s c b n ban đ u c n nghiên c u nh h tên,

ớ ờ ứ ệ ệ ế ậ ố ổ tu i, gi i, ngày gi ừ vào vi n, s nh p vi n theo phi u nghiên c u cho t ng

́ ệ ứ ấ ả ế ậ ̣ ệ b nh nhân riêng bi t. Ghi nh n vào phi u nghiên c u t ́ ư t c cac triêu ch ng

̀ ́ ́ ̃ ̀ ̃ ấ ả ệ ̉ ̣ ̣ ̉ lâm sang va kêt qua phâu thuât, vi tri nhiêm khuân, t ề t c các b nh nhân đ u

́ ạ ườ ̣ ̣ ượ đ c xet nghiêm vi khu n ẩ dich ô ̉ phúc m c th ẫ ng quy trong quá trình ph u

thu t.ậ

́ ́ ́ ̀ ế ̣ ̉ ư ạ Chúng tôi ti n hành ghi nhân tât ca cac thông sô lâm sang nh m ch,

2, n

̀ ́ ́ ế ở ị ệ ộ ướ ờ huy t áp, nh p th , nhi t đ , SpO ể c ti u/ gi ̀ ... va tiên hanh lây máu

ồ ờ ứ ̣ ́ làm đ ng th i các xet nghiêm PCT, CRP, lactat, công th c máu, ệ đi n gi ả , i

ứ ứ ậ khí máu, men gan, ch c năng th n, ch c năng đông máu, Xquang ph iổ , đo

ồ ể ẩ ệ ạ đi n tâm đ đ ch n đoán tình tr ng NKN và SNK.

ụ ị ướ ề ẫ ồ ề 2.2.7.4. Áp d ng phác đ đi u tr NKN và SNK theo h ng d n đi u tr ị

ủ NKN c a SSC 2012

ồ ứ ấ * H i s c hô h p

2> 92% ho c PaO

2> 60 mmHg và pH > 7,15.

ụ ặ M c tiêu: SpO

ệ Các bi n pháp:

ặ ố ̣ ̣ ố ớ ệ + Th ở oxy qua ng thông mũi ho c qua măt na 5 lít/phút đ i v i b nh

ố ả nhân rút đ c ượ ng n i ộ khí qu n và t ự ở th

ả ậ + L u ư ngố n iộ khí qu n và duy trì an th n, ở ầ th máy xâm nh p khi

ấ ổ ị ệ b nh nhân có suy hô h p ho c ặ huy t đ ng ế ộ không n đ nh

ườ ệ ợ ổ ươ ổ + Tr ng h p b nh nhân có t n th ng ph i (ALI) , ARDS thì aṕ

ở ệ ̣ ̉ ̣ ̉ dung th máy bao vê phôi cho b nh nhân ARDS.

ử ụ ư ụ ể 1. S d ng m c tiêu th tích l u thông th pấ là 6 mL/kg.

2. Duy trì áp l c ự cao nguyên ≤ 30 cm H2O

ố ớ ườ ợ ng h p ARDS trung 3. Cài PEEP cao (1020 cmH2O) đ i v i các tr

bình và n ngặ

2 kho ng 60 – 80% và đi u ch nh PEEP nh m duy trì

ặ ề ả ằ ỉ 4. Cài đ t FiO

ả mmHg. PaO2 vào kho ng 90

ể ệ ở ư ế ầ ộ ể 5. Đ b nh nhân th đ u 3045 đ đ phòng ng a ừ viêm ph iổ t

ở ừ ỉ ị th máy ố (tr khi có ch ng ch đ nh)

ế ệ ế ế ị ạ 6. H n ch ế d ch truy n ụ ề n u b nh nhân không t t huy t áp và thi u máu t ổ

ch c.ứ

ở ứ ệ ế 7. Hàng ngày đánh giá đ ể cai th máy n u b nh nhân đáp ng các tiêu

ẩ ứ ả ấ ổ ị ế chu n: ti p xúc đ ượ huy t đ ng ệ ế ộ n đ nh, ch c năng hô h p c i thi n c,

ầ ấ (PEEP và FiO2 c n dùng th p)

̀ ̉ ̉ ̀ * Đam bao tuân hoan

ụ ự ệ ồ ứ ế M c tiêu: ề ồ Chúng tôi ti n hành h i s c tích c c b nh nhân khi v h i

ạ ượ ụ ủ ế ằ ứ s c, nh m đ t đ c các m c tiêu sau theo khuy n cáo c a SSC 2008 [32]

và SSC 2012 [33].

ự ạ + Duy trì áp l c tĩnh m ch trung tâm (ALTMTT): 812 mmHg (11 16

cmH2O)

ế + Duy trì huy t áp trung bình ≥ 65 mmHg

ướ ể ể + Th tích n c ti u ≥ 0,5 mL/kg/gi .ờ

Bù d chị :

ự ạ ạ + Đ t ặ catheter tĩnh m ch trung tâm, đo áp l c tĩnh m ch trung tâm và bù

d chị

ặ ộ ể ạ ộ + Đ t ặ catheter đ ng m ch quay ho c đ ng m ch ạ mu chân đ theo dõi

ế ạ ấ ạ ộ ộ huy t áp đ ng m ch và l y máu xét nghi m ệ khí máu đ ng m ch

ệ ụ ử ụ ể ể ế ị + B nh nhân có t t huy t áp, s d ng các dung d ch tinh th đ bù

ứ ế ị d ch, tùy theo đáp ng lâm sàng, ALTMTT và huy t áp.

ủ ị ố ợ ế ế + N u ế bù đ d ch ố mà huy t áp không lên thì ti n hành ph i h p thu c

́ ́ ́ ượ ử ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ạ ậ v n m ch s m ̃ ̀ ớ hoăc tiêp tuc duy tri thuôc vân mach nêu đa đ c s dung

̃ ̣ trong phâu thuât

ể ị + Có th ể truy n thêm dung d ch albumin n u ế albumin máu th pấ

ố ậ S d ng ạ : ử ụ thu c v n m ch

ử ụ ề ầ ầ ố ớ ở + Noradrenalin là thu c s d ng đ u tay v i li u kh i đ u 0,05

ẫ ỗ mcg/kg/phút, tăng d n li u ề 0,05 µg/kg/phút m i 5 – 10 phút đ tạ huy t ápế

trung bình ≥ 65 mmHg.

ế ầ ợ ở ầ + K t h p thêm Dopamin: Kh i đ u 5 mcg/kg/phút tăng d n 35

ế ạ ỗ ố ế µg/kg/phút m i 510 phút đ n khi đ t huy t áp đích, t i đa không quá 20

µg/kg/phút.

ế ợ ệ ế ả ắ ầ ạ + K t h p Adrenalin khi không đ t hi u qu nâng huy t áp, b t đ u

ề ế ỗ li u 0,05 ạ µg/kg/phút, tăng 0,05 – 0,1 µg/kg/phút m i 5 phút đ n khi đ t

ế ố huy t áp đích, t i đa không tăng quá 5 µg/kg/phút

ử ụ ề ơ ị ề ầ S d ng thêm Dobutamin khi c n đi u tr tăng co bóp c tim. Li u

ầ ế ỗ kh i đ u 5 ở ầ mcg/kg/phút tăng d n 2,5 ạ µg/kg/phút m i 1015 phút đ n khi đ t

ế ố huy t áp đích, t i đa không quá 20 µg/kg/phút.

́ ử ̣ * S dung khang sinh

ử ụ ề ế S d ng kháng sinh trong đi u tr ị NKOB n ngặ theo các khuy n cáo

ậ ấ ứ ế ớ ẫ ộ ủ c a SSC 2012 [33] và c a ủ H i ph u thu t c p c u th gi i (WSES) [43] và

ớ ướ ử ụ ủ ẫ ộ ế ợ phù h p v i h ng d n s d ng kháng sinh c a B y t [129] cho các

ườ ợ ồ tr ng h p NKN và SNK có ngu n g c t ố ừ ườ đ ng tiêu hóa:

ử ụ ế ệ ặ + S d ng kháng sinh ặ nhóm cephalosporin th h 3 ho c 4, ho c

carbapenem ho c ặ quinolon (ciprofloxacin)

ẩ ờ ỵ ố ợ + Ph i h p v i ớ metronidazol (khi nghi ng vi khu n k khí).

ụ ệ ố ứ Áp d ng li u pháp xu ng thang kháng sinh theo đáp ng lâm sàng và

̀ ́ ế ả sau khi có k t qu khang sinh đô [130]

̀ * Truyên mau ́ [47]:

́ ề ầ ố ượ ỉ ị ̣ ồ Truy n máu (h ng c u kh i) đ ́ c ch đ nh khi bênh nhân co thiêu

́ ồ mau (Hb ≤ 7g/ dl), duy trì n ng đ ộ hemoglobin 7,09,0 g/dl và Hct ≥30%.

ể ầ ề Truy n ti u c u khi:

ể ầ + Ti u c u < 5.000 / mm3

ể ầ ấ ơ + Ti u c u 5.000 – 30.000 / mm3 và có nguy c xu t huy t ế

ả ả ệ ẫ ể ầ + Đ m b o ti u c u > 50.000 / mm3 khi có can thi p ph u thu t ậ

ị ề * Các đi u tr khác

̀ ̀ ̉ ́ ̀ morphin khi cân thiêt Giam đau băng paracetamol va

́ ̀ ̀ ̀ ̣ ̀ An thân băng fentanyl va midazolam nêu bênh nhân ́ ở cân th may

́ ́ ươ ườ ừ ̉ Kiêm soat đ ̀ ng mau: Duy trì đ ng máu t 69 mmol/l b ngằ

ề ế ạ truy n insulin ả đ tĩnh m ch theo k t qu ̀ ́ ươ ng mau mao m ch.ạ

̀ ằ ướ ̉ ̣ ̣ ́ Điêu chinh rôi loan cân b ng n c điên giai ̉ , toan kiêm̀

̃ ươ ươ ươ ươ ̣ Nuôi d ̃ ng: nuôi d ̀ ̃ ng băng đ ̀ ng tinh mach trong tr ̀ ợ ng h p

́ ́ ̀ ́ ươ ̣ ̉ ̣ ́ bênh nhân co chông chi đinh nuôi d ̃ ng qua đ ̀ ươ ng tiêu hoa. Tiên hanh nuôi

́ ́ ̉ d ̃ ́ ơ ươ ng qua tiêu hoa s m ngay khi co thê.

ứ ố ậ 2.2.7.5. Theo dõi và ghi nh n thông s nghiên c u

ế ụ ị ệ ề ế Ti p t c theo dõi và đi u tr b nh nhân hàng ngày. Ti n hành ghi

ứ ệ ậ ờ ồ ạ nh n các tri u ch ng lâm sàng đ ng th i làm l ệ i các xét nghi m PCT, CRP

ạ ể ờ ờ ờ và lactat t i các th i đi m T1 (sau 24 gi ), T2 (sau 48 gi ), T5 (sau 5 ngày) và

T7 (sau 7 ngày).

ị ệ ứ ề ề ằ ố ờ Theo dõi đáp ng đi u tr b nh nhân trong su t th i gian n m đi u tr ị

ỏ ồ ứ ồ ứ ệ ẫ ậ ạ t ặ ế i phòng H i s c sau ph u thu t cho đ n khi b nh nhân ra kh i h i s c ho c

ử t vong.

ế ậ ờ ồ ị ở ả ề Ghi nh n các k t qu đi u tr bao g m th i gian th máy ờ , th i gian

ồ ứ ằ ệ ờ ằ n m h i s c, th i gian n m vi n

ậ ấ ả ứ ề ế ả Ghi nh n t t c các bi n ch ng x y ra trong quá trình đi u tr t ị ạ ồ i h i

ứ ủ ự ẩ ộ ứ s c theo các tiêu chu n trong nghiên c u c a Schneider và c ng s [127].

ử ệ ử ạ ệ ậ ệ Ghi nh n b nh nhân t vong: Là các b nh nhân t vong t ệ i b nh vi n

ặ ệ ặ ượ ườ ho c b nh nhân quá n ng đ c ng ề i nhà xin v .

́ ́ ứ ̣ 2.2.8. Cac xet nghiêm trong nghiên c u

́ ượ ̣ [131] 2.2.8.1. Đinh l ng PCT huyêt thanh

́ ́ ́ ̃ ́ ́ ̉ ở ử ư ̣ ̉ ̉ Hoa chât: S dung hoa chât cua hang Roche (Đ c) bao quan ̣ nhiêt

0C. Xet nghi m đ

́ ́ ̣ ư ệ ượ ự ự ̣ ̣ đô t ̀ 2 – 8 c th c hiên trên may t đông COBAS 6000,

Ươ ̣ ̣ ̣ tai Khoa Hóa sinh, Bênh viên Trung ng Huê.́

ị ượ ằ ươ ễ ị ệ Nguyên lí: Đ nh l ng PCT b ng ph ng pháp mi n d ch đi n hóa

ể ị ự ượ phát quang d a vào nguyên lí Sandwich đ đ nh l ng PCT trong máu. V ề

ử ụ ắ ơ ệ ặ ớ nguyên t c, s d ng 2 kháng th ể đ n dòng đ c hi u v i kháng nguyên s ẽ

ở ị ạ ắ g n k t ớ ế v i PCT 2 v trí khác nhau ( đo n calcitonin và katacalcin). M tộ

ể ượ ắ ấ ấ ớ trong 2 kháng th này đ c g n v i ch t đánh d u phát quang, trong khi đó

ể ạ ẽ ắ ệ ặ ố kháng th còn l i s g n vào m t thành ng nghi m. Trong quá trình ủ ả , c

ể ẽ ắ ể ạ ệ ẫ ớ ứ ợ hai kháng th s g n v i PCT trong m u xét nghi m đ t o nên “ph c h p

ệ ắ ề ặ ố sandwich” g n trên b m t ng nghi m (hình 2.3).

ả ứ ệ ể ố Sau khi ph n ng hoàn thành các kháng th trong ng nghi m đ ượ c

ể ạ ỏ ế ệ ủ ượ ộ ấ ườ ấ ấ r a kử ỹ đ lo i b h t. C ng đ d u hi u c a l ắ ng ch t đánh d u g n

ệ ố ượ ườ ế ằ ộ ớ v i thành ng nghi m đ c đo b ng quang k . C ng đ ánh sáng phát

ươ ớ ồ ứ ộ ẫ quang t ng ng v i n ng đ PCT có trong m u nghi m ế ệ . K t qu ả có sau 1

ờ ị ượ ượ ả ừ ế gi 30 phút và đ nh l ng đ c PCT trong kho ng t 0,01 đ n 500 ng/ mL.

ươ ễ ị ệ Hình 2.3. Ph ng pháp mi n d ch đi n hóa phát quang

ị ượ ồ (immunoluminometric assay: ILMA) trong đ nh l ng PCT (ngu n Irwin

và c ng sộ ự [132])

ệ Quy trình xét nghi m PCT:

ệ ấ ạ ố ẩ + B nh ph m: L y 3 ấ mL máu tĩnh m ch không có ch t ch ng đông,

ỡ ồ ầ máu không có v h ng c u.

ấ ượ ệ ổ + M u ẫ máu sau khi l y đ ồ c ghi chú tên và tu i b nh nhân r i

ể ố ữ ệ chuy n ngay xu ng khoa Hóa sinh kèm phi uế xét nghi m, có ch ký bác sĩ

ỉ ị ch đ nh.

ẫ ấ ượ ̣ ́ + Sau đo ́tach m u máu ́ đ ể l y huyêt thanh đi đinh l ́ ng trên may

̃ ự ̣ ̣ miên dich t đông.

ỹ ậ

ứ ẫ ẩ ố ợ ị ệ ự Th c hi n k thu t: + Hút 20 (cid:0) ắ l dung d ch chu n, ch ng và m u vào các ng thích h p, l c

ể ề đ u m u tr c khi hút đ đo chính xác

ỗ ố ấ ị ẫ ướ + Hút 250 (cid:0) ấ l dung d ch ch t đánh d u đã pha vào m i ng

ậ ấ ộ ắ ố + Tr n đ u, ề đ y gi y nhôm trên ng (tránh ánh sáng), l c trên máy 60

ớ ở ệ ộ phút v i 300 vòng/phút nhi t đ phòng

ủ ồ ổ ỗ ố ử ị + Sau khi xong, cho 1 mL dung d ch r a vào m i ng r i đ ra th tậ

ặ ạ ướ ầ h tế , l p l i b c này 4 l n.

ử ạ ấ + Sau khi r a s ch, úp ng ượ ố trên gi y th m c ng ạ ấ s ch khô trong 5

ố ấ ị ạ 10 phút, sau đó gõ nh ẹ ng lên ấ gi y th m đ ể lo i h t ạ ế dung d ch còn l i.

ặ ố ự ộ + Đ t ng vào máy đo t đ ng COBAS 6000 (hình 2.1)

ả ọ ế ị ự ộ ẽ ồ ế Đ c k t qu : Thi t b phân tích t ộ ủ đ ng s tính toán n ng đ c a

ơ ớ ạ m u raẫ đ n v ị ng/mL. Gi i h n đo: 0,02100 ng/mL.

ố ớ ệ ẫ ế ệ ồ Đ i v i các b nh nhân có m u xét nghi m huy t thanh có n ng đ ộ

ế ẫ ặ PCT > 100 ng/mL thì m u huy t thanh s đ ề ầ ẽ ượ hòa loãng 1 ho c nhi u l n c

ủ ế ồ ộ ể đ đo và tính toán n ng đ chính xác c a PCT huy t thanh.

́ ượ ̣ 2.2.8.2. Đinh l ng CRP huyêt thanh

́ ̀ ̀ ̃ ́ ượ ̣ ̣ ̣ ̉ ̉ Đinh l ́ ng CRP huyêt thanh cung la môt xet nghiêm dung đê chân đoan

̀ ́ ̀ ́ ̃ ́ ́ ̀ ơ ơ ượ ̉ ̣ ̣ nhiêm khuân. Chung tôi tiên hanh xet nghiêm đông th i v i đinh l ng PCT.

́ ́ ́ ượ ự ơ ̣ ̣ Xet nghiêm cũng đ c th c hiên v i may COBAS 6000 modul 501, hóa

ậ ả ấ ủ Ươ ̣ ̣ ̣ ch t c a Nh t B n, tai Khoa Hóa Sinh, Bênh viên Trung ng Huê.́

́ ượ ươ ̣ ́ Nguyên lý: Xet nghiêm CRP đ ̀ c tiên hanh theo ph ̃ ́ ng phap miên

́ ́ ư ươ ̣ ̣ ̉ dich đo đô đuc ̣ . Khi cho thuôc th ́ ử ch a khang ́ thê khang CRP ng ̀ ̀ i vao

́ ̃ ́ ́ ́ ́ ̉ ư ư ợ ̣ ̉ ̃ mâu mau ́ bênh nhân co ch a CRP se xay ra phan ng kêt h p khang nguyên

̃ ̀ ́ ử ̉ ̣ ̣ ́ khang thê, do đo se lam dung dich th đuc maù . M c ứ đ đ c ộ ụ t ỷ ệ l ớ ậ thu n v i

ộ ụ ở ướ ộ ẩ ớ ị ồ n ng đ CRP. Đo đ đ c b c sóng 340 nm, so v i dung d ch chu n đ ể

ả ế tính k t qu .

ậ ỹ Quy trình k thu t:

ẫ ằ ấ + M u: L y 2 ố ấ mL máu ch ng đông b ng ầ heparin, quay ly tâm l y ph n

0C cho đ n khi ti n hành xét nghi m. ế

ả ở ế ả ế ệ huy t thanh, b o qu n 0 – 4

ử ố ồ ị + Thu c th : Bao g m dung d ch ệ đ m glycin 100mmol/L, Latex g nắ

ể ị kháng th kháng CRP <0.5% và dung d ch chu nẩ Olympus CRP.

ố ớ ế ươ Ủ ộ + Tr n 150 ử μl thu c th 1 v i 2 μl huy t t ng. trong 5 phút.

́ ậ ộ ự ộ + Đo m t đ quang h c ọ ở ướ b c sóng 570 nm t đ ng trên may COBAS

6000.

ế ố ữ ễ ế ệ ả Nh ng y u t gây nhi u cho k t qu xét nghi m. tăng bilirubin, tan

máu, tăng triglyceride

́ ́ ́ ̣ ́ 2.2.8.3. Cac xet nghiêm sinh hoa khac

ượ ̣ ̉ ́ Khi mau ́ , điên giai đồ , lactat máu, ure, creatinin, SGOT, SGPT đ c lam̀

́ ự ̣ ̣ th ̀ ươ ng quy trên may t đông Olympus AU 640 và COBAS 6000 tai khoa Hóa

Ươ ̣ ̣ Sinh, Bênh viên Trung ng Huế .

́ ́ ứ ư ̣ 2.2.8.4. Xet nghiêm công th c máu và ch c năng đông máu

̀ ́ ự ự ề ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ Th c hiên băng may t ́ đông tai Trung tâm Huyêt hoc Truy n máu, Bênh

Ươ ̣ viên Trung ng Huê.́

́ ̣ 2.2.8.5. Xet nghiêm vi sinh

ấ ủ ổ ụ ượ ấ ệ ẫ ẫ ̣ C y dich , m ậ b ng: Đ c l y m u xét nghi m trong ph u thu t.

ẩ ẫ ị Ngay sau khi m b ng ở ụ và ch n đoán xác đ nh NKOB, ph u thu t ậ viên l yấ 5

ổ ụ ệ ẩ ắ ậ ố mL d chị b ng cho vào ng nghi m vô khu n, đ y kín n p và ử g i khoa vi

ể ấ ẩ sinh ngay đ nuôi c y tìm vi khu n.

ướ ủ ế ể ượ ậ ẫ Các m u máu , n c ti u, đ m, ờ m v t m ổ cũng đ c phân l p và

ị ạ ề ấ ồ ứ ẫ ậ nuôi c y trong quá trình đi u tr t i phòng h i s c sau ph u thu t.

́ ̀ ́ ấ ẩ ượ ự ự ̣ ̣ C y vi khu n đ c th c hiên băng may cây mau ́ t đông Bactec

́ Ươ ̣ ̣ ̣ 9050 và BacT Alert tai khoa Vi sinh, Bênh viên Trung ng Huê (hình 2.2).

ươ ố 2.2.9. Các ph ể ng pháp ki m soát sai s

ấ ả ề ượ ậ c theo dõi và ghi nh n các thông s ố ệ T t c các b nh nhân đ u đ

ứ ế ố ấ nghiên c u theo phi u th ng nh t

ề ệ ượ ự ệ ậ Các xét nghi m c n lâm sàng đ u đ c th c hi n đúng theo quy

ấ ừ ấ ể ế ẫ ậ ẫ ả ả ố trình th ng nh t t l y m u, b o qu n và v n chuy n m u đ n phòng xét

ệ ẫ ế nghi m. Các m u sau khi đ ượ ấ ẽ ượ c l y s đ c ti n hành phân tích ngay.

́ ́ ử ̣ 2.2.10. X ly và phân tích sô liêu

̀ ấ ả ứ ượ ử ằ ậ ố ệ T t c các s li u nghiên c u đ ̀ c nh p và x lý b ng phân mêm

́ ầ thông kê SPSS 20.0 (Statistic Package ề for Social Science) và ph n m m

ố ự ệ Medcal 11.3.1.0 dùng trong th ng kê y h cọ . Th c hi n phân tích và trình bày

ề ụ ố ệ s li u theo m c tiêu đ tài.

ầ Các bi n s ị ế ố đ nh tính : tính t ỷ ệ l ph n trăm (%)

ố ế Các bi n liên t c ụ phân ph i chu n ẩ : tu i, ổ đi mể APACHE II, SOFA

ộ ệ đ cượ tính trung bình và đ l ch chu n. ẩ So sánh trung bình trong 2 nhóm

ị ể ằ b ng ki m đ nh t test.

ố ế Các bi n liên t c ụ không có phân ph i chu n ẩ : PCT, CRP, lactat đ cượ

ả ằ ị ứ ồ ộ mô t b ng trung v và ả kho ng t phân v ị, so sánh n ng đ PCT, CRP,

ể ể ị lactat gi aữ 2 nhóm khác nhau b ng ằ test Mann Whitney U đ ki m đ nh ; so

ị ứ ể ờ ộ sánh giá tr PCT, CRP gi aữ các th i đi m nghiên c u trong cùng m t nhóm

ử ụ ự ệ ệ b nh nhân s d ng test Wilcoxon, s khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê khi p <

0,05.

ế ố ẩ ố Các bi n s PCT và CRP không tuân theo phân ph i chu n nên các

ướ ạ ồ ị ượ đ th đ c trình bày d i d ng hình h p ( ộ boxplot).

ồ ộ ở ứ So sánh n ng đ PCT và CRP các m c đi m ể APACHE II và

ử ụ SOFA khác nhau, s d ng test ANOVA

́ ̀ ́ ́ ̃ ươ ư ơ ̉ ̣ ̣ ́ ng quan gi a nông đô PCT huyêt thanh v i cac Kiêm đinh môi t

̀ ệ ộ ạ ́ ố ư ồ biên s nh n ng đ ộ nhi t đ , b ch c u, ầ CRP, nông đô ằ ̣ lactat, b ng tính h ệ

ụ ế ố ươ s t ng quan r cho 2 bi n liên t c.

ủ ệ ố ươ ả [128] B ng 2.4. Ý nghĩa c a h s t ng quan

Ý nghĩa ệ ố ươ H s t ng quan r

ẽ

|r| > 0,7 |r|= 0,5 0,7 |r| = 0,3 0,5 |r| < 0,3 ươ t ươ t ươ t ươ t ẽ ặ ấ ng quan r t ch t ch . ặ ng quan ch t ch ng quan trung bình ế ng quan y u

ườ ẩ ị ử ụ S d ng đ ị ng cong ROC trong xác đ nh giá tr ch n đoán SNK,

ượ ử ứ ủ ể ế tiên l ng t vong và bi n ch ng c a các thang đi m APACHE II, SOFA,

ộ ạ ể ờ ị ườ ồ n ng đ PCT, CRP và lactat t i th i đi m T0. Xác đ nh đ ng cong ROC

ượ ử ứ ị giá tr tiên l ng t ế vong và bi n ch ng c a ủ PCTc, CRPc và lactatc qua các

ể ờ th i đi m T2 và T7

ả ườ ệ ằ Kh năng phân bi ệ ượ t đ c đo l ng b ng di n tích d ướ ườ ng i đ

ộ ị ệ cong ROC (Area Under the Curve AUC). Xác đ nh đ phân bi t chính xác

ệ ố ự ể ủ c a mô hình d a vào h th ng đi m sau đây:

ủ ệ ả [128] B ng 2.5. Ý nghĩa c a di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC)

ệ Di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC)

0,90 – 1 0,80 0,90 Ý nghĩa ấ ố t R t t T tố

0,70 0,80 0,60 0,70 0,50 0,60 Khá Kém Không giá trị

ơ ử ả ậ Tính nguy c t vong OR và kho ng t in c y 95% c a ủ PCTc t ngươ

ứ ố ư ườ ả ng v i ể ớ đi m c t ắ t i u theo phân tích đ ậ ng cong ROC. Kho ng tin c y

ứ ố OR không ch a 1 và p < 0,05 là có ý nghĩa th ng kê

ươ ể ố S d ng ử ụ ph ng pháp Kaplan Meier đ so sánh sác xu tấ s ng sót

ữ ươ ứ ạ ệ gi a các b nh nhân t ng ng v i ể ớ đi m c t ộ ắ c a ủ đ thanh th i ả t ờ i các th i

ử ụ ể ữ ể đi m, s d ng test Logrank đ so sánh gi a 2 nhóm, p<0,05 là có ý nghĩa

ố th ng kê.

ị ượ ủ ằ ớ ố So sánh giá tr tiên l ng c a PCT v i các thông s khác b ng s ử

ể ề ầ ệ ướ ườ ụ d ng ph n m m MedCalc đ so sánh các di n tích d i đ ng cong

ượ ử ứ ế ớ (AUC) trong tiên l ng t ữ vong và bi n ch ng gi a PCT v i các thông s ố

ượ ớ tiên l ng khác v i nhau theo test De long, có ý nghĩa khi p<0,05.

ượ ử ứ + Phân tích đa bi nế trong tiên l ng t ế vong và bi n ch ng ở ệ b nh

ế ố ộ ậ ể ị ượ ử ứ nhân đ xác đ nh y u t đ c l p tiên l ng t ế vong và bi n ch ng.

ấ ể ệ ệ ể ẫ ố ậ Ki m soát sai l ch: dùng b nh án m u th ng nh t đ thu th p

ề ấ ẩ ạ ố thông tin. Các thông tin v ch n đoán và phân lo i th ng nh t rõ ràng. Khi

ậ ố ệ ử ượ ể ố ế ế ế ầ nh p s li u và x lý đ ả c ti n hành 2 l n đ đ i chi u k t qu .

́ Ư Ư ̣ ́ 2.3. ĐAO Đ C NGHIÊN C U

̀ ́ ̀ ̀ ượ ̣ ̣ ̣ ̀ Đê tai đ c tiên hanh sau khi thông qua hôi đông khoa hoc tai Tr ̀ ươ ng

̀ ́ ượ ự ạ ̣ ̣ ̣ ̣ ̉ ̣ ̣ ̀ Đai hoc Y Ha Nôi va đ c s châp nhân cua lãnh đ o Bênh viên Trung Ươ ng

́ ấ ả ứ ề ẩ ượ ả ̣ ủ Huê. T t c các bênh nhân đ tiêu chu n nghiên c u đ u đ c gi i thích

ủ ề ụ ầ ủ ộ ầ đ y đ v m c đích, n i dung và yêu c u c a nghiên c u. ố ệ ứ Đ i b nh nhân

ượ ề ả ụ ể ế ể ế nào có th ti p xúc đ c, chúng tôi đ u gi ệ i thích c th , còn n u b nh

ế ượ ả ủ ớ ầ ỉ nhân không ti p xúc đ c chúng tôi gi i thích đ y đ v i gia đình. Ch sau

ớ ư ố ượ ệ ồ khi b nh nhân, gia đình nào đ ng ý chúng tôi m i đ a vào đ i t ng nghiên

ấ ả ứ ề ệ ượ ứ c u. T t c các b nh nhân nghiên c u đ u đ ề c chăm sóc chu đáo và đi u

ự ươ ị ự ư ệ tr tích c c t ng t nh các b nh nhân khác trong ệ b nh phòng . Các k tế

ụ ề ụ ứ ụ ệ ằ ả ỉ ị ệ qu xét nghi m ch nh m m c đích nghiên c u và ph c v đi u tr b nh

ề ệ ượ ữ ệ ố ậ nhân. Các thông tin v b nh nhân đ c gi bí m t tuy t đ i.

ơ ồ ứ ơ ồ S đ 2.1. S đ nghiên c u

ươ

ng 3

Ứ

Ả

Ế

K T QU NGHIÊN C U

Ặ Ể 3.1. Đ C ĐI M CHUNG

ề ổ ặ ể 3.1.1. Đ c đi m v tu i, gi ớ i

ố ổ ả ớ ở ệ ứ B ng 3.1. Phân b tu i và gi b nh nhân nghiên c u i

T ng (ổ n = Nhóm NKN (n = 62) SNK (n = 38)

Thông số 100) %

Gi iớ 37 63 37,0 63,0 n 41,9 58,1 n 28,9 71,1 n Nữ Nam

59,8± 19,98 % 26 36 54,81 (cid:0) % 11 27 66,05 (cid:0) 19,53 19,14

(18 – 98) (18 – 90) (20 – 98) ổ Tu i (năm) ((cid:0) SD) (min max)

ậ Nh n xét:

ố ệ ứ ệ ổ T ng s b nh nhân nghiên c u là 100 b nh nhân, trong đó có 62

ệ ớ ố ớ ế ệ b nh nhân NKN và 38 b nh nhân SNK. Nam gi i chi m đa s v i 63%

ệ b nh nhân và t ỷ ệ l ữ nam/n là 1,7/1

ủ ệ ứ ổ ổ ấ Tu i trung bình c a b nh nhân nghiên c u là 59,8 ± 19,98 tu i; th p

ấ ấ ổ ổ nh t là 18 tu i và cao nh t là 98 tu i.

ố ề ớ ủ ệ ể ồ ứ Bi u đ 3.1. Phân b v gi i c a b nh nhân nghiên c u

ộ ố ặ ể ả ề ế 3.1.2. M t s đ c đi m lâm sàng và k t qu đi u tr ị c a ủ các b nhệ

nhân nghiên c uứ

ộ ố ặ ị ủ ệ ả ề ế ể ả B ng 3.2. M t s đ c đi m lâm sàng và k t qu đi u tr c a b nh nhân

nghiên c uứ

Thông số Giá trị

ậ ẫ ở ờ ế Th i gian kh i phát đ n khi ph u thu t ≥ 24 75 (75%)

ở (n,%) b nh nhân

(cid:0) th máy ể SD) (cid:0)

(cid:0) 42 (42%) 18,43 ± 8,9 9,71 ± 5,7 62/38 (62%/38%) 5,64 ± 2,96 ị ồ ứ ờ gi (n,%) ỷ ệ ệ T l ể Đi m APACHE II (đi m) ( ể ể Đi m SOFA (đi m) ( SD) ỷ ệ NKN/SNK T l ề ờ Th i gian đi u tr h i s c (ngày) SD (min–

(3 35) 18,7 ± 5,32 ệ ằ max) ờ Th i gian n m vi n (ngày) ((cid:0) SD) (min

(753)

ỷ ệ ế ứ ứ ế ử bi n ch ng (bi n ch ng + t vong) (n, – max) T l 42 (42%)

ỷ ệ ử %) T l t vong (n,%) 31 (31%)

ậ Nh n xét:

ố ệ ừ ở Đa s b nh nhân đ n ệ ế vi n mu n ờ ộ và th i gian t ế lúc kh i phát đ n

ậ ẫ ờ ỷ ệ ệ ấ ầ khi ph u thu t ≥ 24 gi chi m ế 75%.T l b nh nhân có suy hô h p c n duy

ủ ể ở trì th máy là 42%. Đi m APACHE II và SOFA trung bình c a nhóm nghiên

ể ứ ầ ượ c u l n l t là 18,43 ± 8,9 đi m và 9,17 ể ± 5,7 đi m. Trong nhóm nghiên c uứ

ườ ợ ườ ợ ề ờ có 62% tr ng h p là NKN và 38% tr ng h p là SNK. ị ồ Th i gian đi u tr h i

ằ ờ ứ s c trung bình là 5,64 ệ ngày và th i gian n m vi n trung bình là 18,7 ngày.

ỷ ệ ệ ứ ế ẫ ậ T l ế b nh nhân không có bi n ch ng sau ph u thu t là 58%, có bi n

ả ử ứ ậ ẫ ồ ỷ ệ ử ch ng sau ph u thu t (bao g m c t vong) là 42%. T l t ủ vong c a

ứ nhóm nghiên c u là 31%.

ố ệ 3.1.3. Phân b b nh nhân theo nguyên nhân NKOB

ố ệ ả B ng 3.3. Phân b b nh nhân theo nguyên nhân NKOB

Nguyên NKN SNK T ngổ

n % n n % % nhân

ủ ạ Th ng d dày, tá tràng 19 63,3 11 30 100,0 36,7

ủ ạ Th ng đ i tràng 13 52,0 12 48,0 25 100,0

ủ ộ Th ng ru t non 10 55,6 8 44,4 18 100,0

ạ ậ Viêm phúc m c m t 10 71,4 4 28,6 14 100,0

ạ ử ộ ừ Ho i t ru t th a 7 77,8 2 22,2 9 100,0

Nguyên nhân khác 3 75,0 1 25,0 4 100,0

T ngổ 62 62,0 38 38,0 100 100,0

ể ồ ố ượ ệ Bi u đ 3.2. S l ng b nh nhân theo nguyên nhân NKOB

ậ Nh n xét:

ủ ạ Các nguyên nhân gây NKOB chi mế t ỷ ệ l cao là th ng d dày tá

ủ ạ tràng (30%) và th ng đ i tràng (25%).

Ở ủ ệ ạ các b nh nhân SNK, nguyên nhân th ng đ i tràng có t ỷ ệ l cao

ấ ạ ử ộ ấ ấ nh t (48%), ng ượ ạ c l ừ i ru t th a ho i t có t ỷ ệ l SNK th p nh t (22,2%).

ế ả ấ ẩ 3.1.4. K t qu nuôi c y vi khu n

ẩ ở ế ả ả ậ B ng 3.4. K t qu phân l p vi khu n các ấ ầ l n nuôi c y

ố ầ ố ủ ẩ ấ S l n nuôi c y S ch ng vi khu n

ố ạ S lo i vi khu nẩ

n 47 21 3 4 25 100 1 lo i VKạ 2 lo i VKạ 3 lo i VKạ N m ấ Không m cọ C ng ộ % 47,0 21,0 3,0 4,0 25,0 100,0 47 42 9 4 102

ể ồ ỷ ệ ế ợ ả ấ ế ẩ ẩ Bi u đ 3.3. T l k t h p vi khu n theo k t qu c y vi khu n

ườ ấ ợ ươ : Có 75 tr ng h p c y d ng tính, trong đó 47% tr ườ ng ậ Nh n xét

ế ạ ả ẩ ườ ẩ ạ ợ ợ h p cho k t qu 1 lo i vi khu n, 21% tr ng h p có 2 lo i vi khu n và 3%

ườ ệ ế ạ ẩ ợ tr ng h p có 3 lo i vi khu n, có 4 b nh nhân cho k t qu ả n m ấ candida .

ố ủ ẩ ượ ổ ủ ậ T ng s ch ng vi khu n đ c phân l p là 102 ch ng.

ỷ ệ ủ ẩ 3.1.5. T l các ch ng vi khu n

ỷ ệ ả ẩ ượ ủ ậ B ng 3.5. T l các ch ng vi khu n đ c phân l p

ạ ủ ẩ Ch ng vi khu n

n 92 % 90,20

ẩ Lo i vi khu n ẩ Vi khu n ái khí ẩ Vi khu n Gram 80 78,44 ()

Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Enterobacter Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Citrobacter freundii Acinetobacter baumanni 44 12 9 8 3 3 2

ẩ Vi khu n Gram 43,14 11,75 8,82 7,84 2,94 2,94 1,96 11,76 12 (+)

ụ ầ

T c u vàng Enterococci faecalis

ỵ ẩ Vi khu n k khí

ấ Bacteroids Clostridium N m candida

N mấ T ngổ 5 7 6 3 3 4 102 4,90 6,86 5,88 2,94 2,94 3,92 100,0

ẩ ượ ủ ố ẩ ậ : Trong s 102 ch ng vi khu n đ c phân l p, các vi khu n ái ậ Nh n xét

ế ẩ ơ ỵ ỉ ẩ khí chi m h n 90%, k khí ch có 6%. Trong các vi khu n ái khí thì vi khu n

ư ế ế ẩ gram âm chi mế u th (78%); vi khu n chi m t ỷ ệ l cao là E coli (43%) và

Pseudomonas aeruginosa (12%). Vi khu n ẩ gram d ngươ có t ụ ầ và c uầ c u

ả ẩ ộ ế khu n ru t (chi m kho ng 12%). N m ấ candida chi mế khoảng 4%.

Ồ Ộ Ở Ệ Ế 3.2. BI N Đ I Ổ N NG Đ PCT B NH NHÂN NKOB VÀ LIÊN

Ầ Ệ Ộ Ạ QUAN V I Ớ NHI T Đ , B CH C U, CRP.

ế ổ ồ ở ệ ẫ 3.2.1. Bi n đ i n ộ ng đ PCT ậ b nh nhân NKOB sau ph u thu t

ả ồ ạ ờ ể B ng 3.6. N ộ ng đ PCT t i các th i đi m

ứ ớ PCT (ng/mL) ỏ ấ Nh nh t ấ L n nh t Trung vị Kho ng tả vị

0,64 4,4 55,5 251,7 17,84

0,09 2,6 – 35,7 192,2 10,94

0,07 1,24– 10,5 165,7 2,65

0,014 0,7 6,99 115,5 2,50

0,012 0,45 – 3,98 98,7 1,14

(*,#) Test Wilcoxon

ờ ể Th i đi m T0 (n = 100) T1 (n = 100) (*) T2 (n = 97) (#) T5 (n = 92) (#) T7 (n = 78) (#) ớ p (so v i T0) (*) <0,01; (#) <0,001

ể ồ ạ ờ ể ứ Bi u đ 3.4. N ộ ồng đ PCT t i các th i đi m nghiên c u

ậ ấ ạ ồ ộ ể ờ N ng đ PCT cao nh t t i th i đi m T0 (17,84 ng/ mL). Nh n xét:

ể ầ ả ộ ờ ệ ố Nồng đ PCT gi m d n qua các th i đi m, khác bi t có ý nghĩa th ng kê so

ể ầ ờ ớ v i th i đi m ban đ u (T0) ( p < 0,01).

ỷ ệ ệ ờ ể ả B ng 3.7. T l b nh nhân theo m c đ ứ ộ PCT ở các th i đi m

Thờ T0 T1 T2 T5 T7

điể

m n % n % n % n % n %

PCT (ng/ mL)

< 2 7 7,0 15 15,0 32 32,9 35 38,1 36 46,2

2 – 10 27 27,0 38 38,0 43 44,3 39 42,3 34 43,6

> 10 66 66,0 47 47,0 22 22,6 18 19,6 8 10,2

T ngổ 100 100,0 100 100,0 97 100,0 92 100,0 78 100,0

ể ồ ờ ể Bi u đ 3.5. Thay đ i m c đ ổ ứ ộ PCT gi aữ các th i đi m

ậ Nh n xét:

ể ạ ờ ỷ ệ ệ ộ T i th i đi m T0, t b nh nhân có n l ồng đ PCT < 2ng/ mL là th pấ

ấ ỷ ệ ệ ấ nh t (7%), t b nh nhân có PCT>10 l ng/mL là cao nh t tro ng các th iờ

ỷ ệ ệ ể ộ ầ đi m (66%). T l ồ b nh nhân có n ng đ PCT <2ng/ mL tăng d n và t ỷ ệ l

ộ ồ ể ả ầ ờ ệ b nh nhân có n ng đ PCT > 10ng/ mL gi m d n qua các th i đi m nghiên

ấ ạ ớ ỷ ệ ấ ứ c u, th p nh t t i T7 v i t l là 10,2%

ộ ả ờ ể ồ B ng 3.8. So sánh n ng đ PCT theo gi ớ ạ i t i các th i đi m

Gi iớ

Nam (n = 63) trung vị N (ữ n = 37) trung vị p (*)

ả (kho ng t ứ ị) v ả (kho ng t ứ ị) v ờ ể Th i đi m

0,37 19,62 (5,5 – 52,4) 9,73 (2,28 – 62,81) T0

8,8 (1,828,2) 0,13 15,87 (5,5 – 52,4) T1

2,5 (1,15,6) 0,112 4,02 (1,523,5) T2

2,5 (0,52,9) 0,106 2,8 (0,823,2) T5

(*) Test MannWhitney U

1,89 (0,33 2,2) 0,16 2,34 (0,5 18,2) T7

ậ ự ệ ề ồ Không các s khác bi t v n ng đ ộ PCT gi aữ 2 gi ớ ạ i t i Nh n xét:

ể ả ầ ờ ờ ồ ộ ể các th i đi m (p >0,05). N ng đ PCT cũng gi m d n qua các th i đi m

ứ ở ả ớ nghiên c u c 2 gi i.

ổ ạ ộ ả ờ ể ồ B ng 3.9. So sánh n ng đ PCT theo tu i t i các th i đi m

Nhóm tu iổ

<60 tu i (ổ n = 49) trung vị ≥60 tu i (ổ n = 51) trung vị p (*)

ả (kho ng t ứ ị) v ả (kho ng t ứ ị) v ờ ể Th i đi m

11,4 (3,3 – 41,6) 21,07 (5,3 – 60,1) 0,27 T0

15,4 (2,9 40,0) 8,5 (1,9 – 30,3) 0,15 T1

2,16 (1,1 7,3) 5,2 (1,6 13,9) 0,11 T2

1,7 (0,71 5,82) 2,9 (0,7 14,6) 0,24 T5

(*) Test MannWhitney U

1,55 (0,52 – 4,6) 2,24 (0,55 – 12,7) 0,33 T7

ậ ự ệ ố Không các s khác bi ề ủ ồ t có ý nghĩa th ng kê v c a n ng Nh n xét:

ạ ữ ệ ể ờ ổ ổ ộ đ PCT t i các th i đi m gi a b nh nhân <60 tu i và ≥ 60 tu i (p > 0,05).

ế ả ồ ộ ả ấ ẩ B ng 3.10. So sánh n ng đ PCT theo k t qu nuôi c y vi khu n

ế ươ ả ấ K t qu c y n = 75) Âm tính (n = 25)

p (*)

D ng tính ( trung vị ả (kho ng t ứ ị) v trung vị ả (kho ng t ứ ị) v

5,65 (2,65 – 21,1) 2,8 (1,0 13,9)

(*) Test MannWhitney U

ờ ể Th i đi m T0 T2 T2 T5 T7 22,14 (5,68 60,82) 16,93 (3,4 – 47,2) 3,96 (1,5 22,0) 2,9 (0,9 22,9) 2,48 (0,54 – 18,97) 1,7 (0,5 5,2) 0,9 (0,3 2,5) 0,79 (0,25 – 1,89) 0,003 0,001 0,035 0,018 0,047

ậ ệ ề ồ ố ự Có s khác bi t có ý nghĩa th ng kê v n ng đ ộ PCT Nh n xét:

ả ấ ệ ế ẩ ươ gi aữ 2 nhóm b nh nhân có k t qu c y vi khu n d ng tính và âm tính t ạ i

ể ả ầ ồ ộ ờ ờ ừ t ng th i đi m ( ể p < 0,05). N ng đ PCT cũng gi m d n qua các th i đi m

ứ ở ả ấ ươ nghiên c u ệ c 2 nhóm b nh nhân c y d ng tính và âm tính.

ể ồ ủ ấ ả ữ ộ ồ Bi u đ 3.6. So sánh n ng đ PCT c a t ờ ể t c các th i đi m gi a các

ẩ ươ ệ ấ b nh nhân c y vi khu n d ng tính và âm tính

ồ ộ ở ệ ẩ ươ : N ng đ PCT ấ b nh nhân c y vi khu n d ng tính tăng ậ Nh n xét

ơ ệ ấ cao h n b nh nhân c y âm tính ( p < 0,001; test MannWhitney U).

ả ồ ạ ừ ữ ờ ể ệ B ng 3. 11. ộ N ng đ PCT t i t ng th i đi m gi a b nh nhân

p (*)

NKN và SNK

ệ

B nh nhân

ờ ể Th i đi m

ứ ị) v

0,002

< 0,001

NKN (n = 62) trung vị ả (kho ng t 9,11 (2,96 – 31,40) 6,18 (1,69 – 18,63) 2,21 (0,69 – 6,19) 1,71 (0,54 – 3,05) 0,7 (0,31,3)

SNK (n = 38) trung vị ả (kho ng t 34,59 (10,18 – 82,68) 29,74 (7,42 – 101,98) 10,18 (2,11 – 54,35) 6,14 (1,71 33,04) 3,14 (0,87 – 29,25)

Ở ừ ờ ở ồ t ng th i đi m nghiên c u, n ng đ PCT nhóm SNK

ậ Nh n xét ơ ố ể : ệ ề đ u cao h n nhóm NKN, khác bi ộ ứ p < 0,01). t có ý nghĩa th ng kê (

ể ồ ủ ấ ả ờ ể ữ ệ ộ ồ Bi u đ 3.7. N ng đ PCT c a t t c các th i đi m gi a b nh nhân

NKN và SNK

ậ

ồ ể ở ệ ơ t c các th i đi m b nh nhân SNK cao h n có ý

Nh n xét: ộ ủ ấ ả N ng đ PCT c a t ớ ệ nghĩa so v i b nh nhân NKN ( ờ p < 0,05).

ờ ể ệ ồ ộ ạ ể ồ Bi u đ 3.8. So sánh n ng đ PCT t i các th i đi m gi a ữ b nh nhân t ử

ố vong và s ng sót

ậ ệ ồ ử ố N ng đ ộ PCT gi aữ các b nh nhân t vong và s ng sót t ạ i Nh n xét:

ể ờ ệ ư ệ ạ th i đi m T0 không khác bi t nh ng khác bi t có ý nghĩa t ể ờ i các th i đi m

còn l i (ạ p < 0,001; test MannWhitney U)

ể ồ ờ ể ồ ệ ạ ộ Bi u đ 3.9. So sánh n ng đ PCT t i các th i đi m gi a ế ữ b nh nhân bi n

ứ ứ ế ch ng và không bi n ch ng

ậ ồ ế ệ N ng đ ộ PCT gi aữ ứ b nh nhân có và không bi n ch ng Nh n xét:

ờ ư không khác bi ệ ạ t t ể i th i đi m T0 ( p>0,05) nh ng có khác bi ệ ạ t t ờ i các th i

ể đi m còn l ạ p < 0,05; test MannWhitney U). i (

ươ ữ ồ ộ ệ ộ ạ ầ 3.2.2. T ng quan gi a n ng đ PCT v i ớ nhi t đ , b ch c u và CRP

ả ươ ữ ớ ế ệ ộ ạ ầ B ng 3.12.T ng quan tuy n tính gi a PCT v i nhi t đ , b ch c u và

ở ấ ả ứ ệ CRP t c các b nh nhân nghiên c u t

ươ ầ ạ T ng quan Nhi t đệ ộ B ch c u CRP

0,297 0,16 0,38

PCT

< 0,01 < 0,01 < 0,001

467 463 465

ậ Nh n xét:

ố ươ ộ ồ ứ ộ ậ N ng đ PCT có m i t ớ ồ ng quan thu n m c đ trung bình v i n ng

ố ươ ộ ế ứ ậ ộ đ CRP (r = 0,38, p<0,001) và có m i t ớ ng quan thu n m c đ y u v i

ạ ầ nhi ệ ộ r = 0,297) và b ch c u (r = 0,16). t đ (

ể ồ ở ệ ứ Bi u đ 3.10. T ữ ương quan gi a PCT và CRP b nh nhân nghiên c u.

ậ ồ ươ ậ ớ N ng đ ộ PCT t ứ ộ ng quan thu n m c đ trung bình v i Nh n xét:

ộ ồ n ng đ CRP (r = 0,38; p < 0,001).

ả ươ ữ ớ ế ệ ộ ạ ầ B ng 3.13.T ng quan tuy n tính gi a PCT v i nhi t đ , b ch c u và

ở ố ệ CRP các b nh nhân s ng sót

ươ ạ ầ T ng quan t đệ ộ B ch c u CRP

PCT

Nhi r

0,321 < 0,001 332 0,212 < 0,01 325 0,32 < 0,001 329

ậ Nh n xét:

Ở

ố ươ ệ ồ ố ộ ứ ậ các b nh nhân s ng sót n ng đ PCT có m i t ng quan thu n m c đ ộ

ớ ệ ộ ư trung bình v i nhi t đ (r = 0,321) và CRP (r = 0,32) nh ng có m i t ố ươ ng

ứ ộ ế ớ ạ ậ ầ quan thu n m c đ y u v i b ch c u (r = 0,212).

ể ồ ươ ữ ở ệ ố Bi u đ 3.11. T ng quan gi a PCT và CRP b nh nhân s ng sót.

ệ ồ ươ ứ ậ Ở ố các b nh nhân s ng sót n ng đ ộ PCT t ng quan thu n m c ậ Nh n xét:

ộ ớ ồ ộ đ trung bình v i n ng đ CRP (r = 0,32; p < 0,001).

ả ươ ữ ớ ế ệ ộ ạ ầ B ng 3.14.T ng quan tuy n tính gi a PCT v i nhi t đ , b ch c u và

ở ệ ử CRP các b nh nhân t vong

ươ ầ ạ T ng quan ệ ộ t đ B ch c u CRP

PCT

0,243 < 0,001 135 0,085 < 0,05 135 0,42 < 0,001 135 Nhi r p n

ậ Nh n xét:

Ở ệ ử ố ươ ồ các b nh nhân t ộ vong n ng đ PCT có m i t ậ ng quan thu n

ứ ộ ộ ớ ồ m c đ trung bình v i n ng đ CRP (r = 0,42; ố ư p<0,001) nh ng có m i

ộ ế ậ ớ ệ ộ ạ ầ ươ t ứ ng quan thu n m c đ y u v i nhi t đ (r = 0,243) và b ch c u (r =

0,085).

ể ồ ươ ữ ở ệ ử Bi u đ 3.12. T ng quan gi a PCT và CRP b nh nhân t vong.

ệ ử ươ ậ Ở các b nh nhân t ồ vong n ng đ ộ PCT t ng quan thu n ậ Nh n xét:

ứ ộ ớ ồ ộ m c đ trung bình v i n ng đ CRP (r = 0,42; p < 0,001).

ộ ồ ả ệ ộ ạ ầ B ng 3.15. So sánh n ng đ PCT, nhi t đ , b ch c u và CRP gi aữ

ạ ờ ể ệ b nh nhân NKN và SNK t i th i đi m T0

ệ

B nh nhân

p (*)

Thông số

ứ ị) v

0,75

Nhi

t đệ ộ

ầ

ạ

0,04

B ch c u

0,18

CRP

0,002

PCT

NKN (n = 62) trung vị ả (kho ng t 38,01 (37,5 – 38,51) 13.095,4 (7.585 – 18.052,5) 155,35 (83,95 – 215,48) 9,11 (2,96 – 31,40)

SNK (n = 38) trung vị ả (kho ng t 37,94 (37,5 – 38,42) 10.879,05 (3.50017.892) 198,17 (98,37 – 281,25) 34,59 (10,18 – 82,68)

(*) Test MannWhitney U ể ậ ạ ờ ộ ồ ở ệ T i th i đi m T0, n ng đ PCT b nh nhân SNK cao Nh n xét:

ố ượ ầ ở ệ ạ ấ ơ ơ h n NKN, s l ng b ch c u b nh nhân SNK th p h n NKN, nhi ệ ộ t đ

và CRP không có khác bi tệ

ữ ộ ồ ệ ạ Bi u để ồ 3.13. N ng đ PCT và CRP t i T0 gi a các b nh nhân NKN và

SNK

ậ ồ ạ ờ ở ệ ộ N ng đ PCT t ể i th i đi m T0 b nh nhân SNK tăng cao Nh n xét:

ộ ồ ệ ơ ệ h n b nh nhân NKN (p < 0,01) còn n ng đ CRP không khác bi t (p > 0,05)

ế ồ ộ ễ ở ờ ể 3.2.2.1. So sánh di n bi n n ng đ PCT và CRP các th i đi m

ễ ế ồ ộ ạ Bi u để ồ 3.13. Di n bi n n ng đ PCT và CRP t i các th i đi m ờ ể ở

ố ệ b nh nhân s ng sót

ộ ồ

ầ ở ể ấ ở ả th i đi m T1 và ch gi m d n ờ ầ T0 và gi m d n qua các th i ỉ ả các

ậ Nh n xét ồ ế ể ờ ể : N ng đ PCT cao nh t ở ờ ẫ ộ đi m còn n ng đ CRP còn v n tăng th i đi m ti p theo.

ộ ễ ế ạ i các th i đi m ờ ể ở

Bi u để ồ 3.14. Di n bi n n ồ ệ ng đ PCT và CRP t ử vong b nh nhân t

Ở ệ ử ế ễ ồ ộ : các b nh nhân t vong di n bi n n ng đ PCT t ươ ng ậ Nh n xét

ớ ồ ấ ở ờ ầ ạ ể ả ự t ộ CRP v i n ng đ tăng cao nh t th i đi m T1 và gi m d n t ờ i các th i

ể ế đi m ti p theo.

Ị Ồ

Ộ

Ả PCT SO V IỚ

3.3. ĐÁNH GIÁ GIÁ TR N NG Đ VÀ Đ THANH TH I

Ể

ƯỢ

LACTAT, ĐI M APACHE II VÀ SOFA

TRONG TIÊN L

NG T

Ử

Ứ

Ẫ

Ế

Ở Ệ

Ậ VONG VÀ BI N CH NG SAU PH U THU T

B NH NHÂN NKOB

N NGẶ .

́ ượ ử ̣ ̉ ̉ 3.3.1. Gia tri t iên l ng t vong cua PCT, CRP, lactat, điêm APACHE II

̀ va SOFA:

ả ị ượ ử ủ ạ B ng 3.16. Giá tr tiên l ng t vong c a PCT, CRP và lactat t i T0

Thông số AUC KTC95% p Đi mể c tắ

> 21,1 Độ nhạ y 71,0 Độ đ cặ hi uệ 57,1

0,058 0,801

PCT (ng/mL) CRP (ng/dl) Lactat (mmol/l) > 288,7 > 4,1 91,3 94,2 25,8 64,5 0,62 0,52 0,86 0,510,71 0,41 0,61 0,77– 0,92 <0,001

ể ồ ườ ủ ạ Bi u đ 3.15. Đ ng cong ROC c a PCT, CRP và lactat t i T0 trong

ượ ử ở ệ ứ tiên l ng t vong b nh nhân nghiên c u

ậ Nh n xét:

ể ạ ờ ồ ị ượ ử T i th i đi m T0, n ng đ ộ lactat có giá tr tiên l ng t vong t ố ớ t v i

ồ ị ượ ử ộ AUC là 0,86 (p<0,001); n ng đ PCT và CRP có giá tr tiên l ng t vong

ấ ớ th p v i AUC là 0,62 và 0,52 ( p >0,05).

ả ị ượ ử ủ B ng 3.17. Giá tr tiên l ng t ể vong c a thang đi m APACHE II và

SOFA

Độ Đi mể Độ Thông số AUC 95%KTC p đ cặ c tắ nh yạ hi uệ

APACHE II

(đi m)ể

SOFA (đi m)ể

> 20 81,2 80,6 0,86 0,780,92 <0,001

> 10 62,3 80,6 0,76 0,670,74 <0,001

ể ồ ườ ượ ử ủ Bi u đ 3.16. Đ ng cong ROC trong tiên l ng t vong c a các thang

ể ạ đi m APACHE II và SOFA t i T0

ậ Nh n xét:

ể ị ượ ử ố ớ Đi m APACHE II có giá tr tiên l ng t vong t ệ t, v i di n tích d ướ i

ườ ộ ặ ệ ạ ộ đ ng cong ROC (AUC) là 0,86 ( p < 0,001), đ nh y và đ đ c hi u >

ể ị ượ ớ 80%. Đi m SOFA có giá tr tiên l ng khá v i AUC là 0,76; p<0,001).

ả ị ượ ử B ng 3.18. Giá tr tiên l ng t vong c a ủ PCTc, CRPc và lactatc t ạ ờ i th i

ể đi m T2 (sau 48 gi ờ )

Độ Đi mể Độ Thông số AUC KTC95% p đ cặ c tắ nh yạ

<0,01 <0,05 <0,01 PCTcT2 (%) CRPcT2 (%) lactatcT2(%) < 50 % < 15 % < 10 % 83,6 82,5 78,3 0,86 0,69 0,84 0,760,92 0,570,78 0,740,89 hi uệ 80,0 61,9 87,3

ể ồ ườ ượ ử Bi u đ 3.17. Đ ng cong ROC trong tiên l ng t vong c a ủ PCTc,

ạ ờ ể CRPc và lactatc t i th i đi m T2 (sau 48 gi ờ )

ậ Nh n xét:

ể ạ ờ ị ượ T i th i đi m T2 (sau 48 gi ) ờ PCTc và lactatc có giá tr tiên l ng t ử

ố ớ ươ ứ vong t ệ t v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) t ng ng là 0,86 và

ị ượ ử ở ứ ớ 0,84; p<0,01. CRPc có giá tr tiên l ng t vong m c kém v i AUC là

0,69; p<0,05.

ả ị ượ ử B ng 3.19. Giá tr tiên l ng t vong c a ủ PCTc, CRPc và lactatc t ạ ờ i th i

ể đi m T7 (sau 7 ngày)

Độ Đi mể Độ Thông số đ cặ AUC KTC95% p c tắ nh yạ hi uệ

PCTcT7 (%) < 80% 69,6 88,9 0,83 0,74 0,90 <0,01

<0,01 CRPc(T7) (%) < 30% 81,1 61,5 0,71 0,610,80

>0,05 Lactatc(T7) (%) < 30% 59,4 65,5 0,62 0,440,78

ể ồ ườ ượ ử Bi u đ 3.18. Đ ng cong ROC trong tiên l ng t vong c a ủ PCTc,

ạ ờ ể CRPc và lactatc t i th i đi m T7 (sau 7 ngày)

ậ Nh n xét:

ể ạ ờ ị ượ ử T i th i đi m T7 (sau 7 ngày) PCTc có giá tr tiên l ng t vong t ố t

ệ ớ v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) là 0,83; p<0,01. CRPc có giá trị

ượ ử ở ứ ớ tiên l ng t vong m c khá v i AUC là 0,71; p<0,01. Lactatc có giá trị

ượ ử tiên l ng t vong kém.

ệ ả B ng 3.20. So sánh di n tích d ướ ườ i đ ng cong (AUC) trong tiên

ử ộ ớ ố ượ l ng t ủ ồ vong c a n ng đ và ộ đ thanh th i ả PCT v i các thông s khác

PCT – T0 PCTcT2

PCTcT7 (AUC = 0,83) Thông số (AUC = 0,62) (AUC = 0,86)

APACHE II (AUC = 0,86) p = 0,91 p = 0,79 p <0,001 (*)

SOFA (AUC = 0,76) p = 0,065 p = 0,078 p = 0,014

CRPT0 (AUC = 0,52) p = 0,47

lactatT0 (AUC = 0,86) p<0,001

CRPcT2 (AUC = 0,69) p = 0,023

LactatcT2 (AUC = 0,84) p = 0,78

CRPcT7 (AUC = 0,71) p = 0,042

LactatcT7 (AUC = 0,62) p <0,001

(*) Test DeLong.

ậ Nh n xét:

ồ ạ ộ N ng đ PCT t ệ i T0 có di n tích d ướ ườ i đ ng cong (AUC) trong tiên

ử ể ể ấ ơ ớ ồ ượ l ng t vong, th p h n so v i đi m APACHE II, đi m SOFA và n ng đ ộ

ả ạ ệ ộ lactat (p<0,05). Đ thanh th i PCT t i T2 có di n tích d ướ ườ i đ ng cong

ượ ử ươ ươ ớ (AUC) trong tiên l ng t vong t ng đ ể ng v i thang đi m APACHE II,

ả ộ ộ SOFA và đ thanh th i lactat ư (p>0,05) nh ng cao h n ơ đ thanh th i ả CRP

ể ả ộ ạ ệ ờ cùng th i đi m ( p<0,05). Đ thanh th i PCT t i T7 có di n tích d ướ i

ườ ượ ử ươ ươ ớ đ ng cong (AUC) trong tiên l ng t vong t ng đ ể ng v i thang đi m

ư ơ ộ APACHE II, SOFA (p > 0,05), nh ng cao h n đ thanh th i ả lactat và độ

ể ả ờ thanh th i CRP cùng th i đi m (p<0,05)

ơ ử ả ạ ờ ể B ng 3.21. Nguy c t vong theo PCTc t i th i đi m T2 (48 gi ờ )

ử ố Nguy cơ T vong S ng sót OR p (*) Thông số

< 50% (n,%) 21(75,0%) (n,%) 4 (5,8%) (95%KTC) 48,75 PCTcT2

(12,98– ≥ 50 % 7 (25,0%) 65 <0,001 183,09)

(*) test (cid:0) 2

(94,2%) 28 (100%) 69 (100%) C ngộ

ậ Nh n xét

ơ ử ệ ệ B nh nhân có PCTcT2 < 50% có nguy c t ơ vong cao h n b nh nhân

có PCTcT2 ≥ 50% (OR và 95%KTC là 48,75 (12,98 183,09); p < 0,001).

ấ ố ể ồ Bi u đ 3.19. Đ ng ườ Kaplan Meier cho xác su t s ng sót sau 30 ngày

ệ c a ủ b nh nhân có PCTcT2 < 50% và PCTcT2 ≥ 50%

ậ Nh n xét:

ữ ệ ấ ố Nh ng b nh nhân có PCTcT2 <50% có xác su t s ng sót sau 30 ngày

ị ấ ữ ề ơ ớ ệ ệ đi u tr th p h n so v i nh ng b nh nhân PCTcT2 ≥50%, khác bi ữ t gi a 2

ố nhóm có ý nghĩa th ng kê p <0,001 (test logrank).

ơ ử ả ạ ờ ể B ng 3.22. Nguy c t vong theo PCTc t i th i đi m T7

ử ố Nguy cơ T vong S ng sót OR

p (*)

(n,%) (n,%) (95%KTC) Thông số

< 80 % 18 (94,7%) 23 28,17 PCTcT7 (39,0%) (3,52 –

≥ 80 % 1 (5,3%) 36 (61,0%) <0,001 225,6)

19 (100%) 59 (100%) C ngộ

(*) test (cid:0) 2

ậ Nh n xét:

ơ ử ệ ệ B nh nhân có PCTcT7 < 80% có nguy c t ơ vong cao h n b nh nhân

có PCTcT7 ≥ 80% (OR và 95%KTC là 28,17 (3,52–225,6), p<0,001).

ể ồ ấ ố ườ ể ễ Bi u đ 3.20. Đ ng bi u di n xác su t s ng sót 30 ngày theo Kaplan

ủ ệ Meier c a 2 nhóm b nh nhân có PCTcT7 < 80% và PCTcT7 ≥ 80%

100

ậ ữ ấ ố ệ Nh ng b nh nhân có PCTcT7 < 80% có xác su t s ng sót Nh n xét:

ị ấ ữ ệ ề ơ ớ sau 30 ngày đi u tr th p h n so v i nh ng b nh nhân PCTcT7 ≥ 80%,

ệ ữ ố khác bi t gi a 2 nhóm có ý nghĩa th ng kê p <0,001, theo test logrank.

ứ ế ẫ 3.3.2. Tiên l ậ ượ bi n ch ng sau ph u thu t ng

ạ i T0 tro ng tiên

ế ứ ồ ị ủ n ng đ ẫ ả B ng 3.23. Giá tr c a ượ l

Thông số AUC KTC95% p Đi mể c tắ

ộ PCT, CRP và lactat t ậ ng bi n ch ng sau ph u thu t Độ nhạ y 72,9 Độ đ cặ hi uệ 48,8 > 18,39 0,59 0,49 – 0,69 >0,05 PCT (ng/mL)

CRP (ng/dl) >0,05 > 269,1 91,5 26,8 0,52 0,41 0,62

Lactat (mmol/l) <0,001 > 4,1 96,6 53,7 0,74 0,65 – 0,83

ể ồ ườ ủ ạ Bi u đ 3.21. Đ ng cong ROC c a PCT, CRP và lactat t i T0 trong

ượ ậ ở ệ ứ ứ ế ẫ tiên l ng bi n ch ng sau ph u thu t b nh nhân nghiên c u

ậ ể ạ ờ ồ ị ượ T i th i đi m T0, n ng đ ộ lactat có giá tr tiên l ế ng bi n Nh n xét:

ứ ậ ẫ ớ ộ ch ng sau ph u thu t khá v i AUC là 0,74 ( ồ p <0,001); n ng đ PCT và

101

ị ượ ứ ế ấ CRP có giá tr tiên l ớ ng bi n ch ng th p v i AUC là 0,59 và 0,52 ( p

>0,05).

102

ả ị ượ ứ ủ ế ể B ng 3.24. Giá tr tiên l ng bi n ch ng c a thang đi m APACHE II

và SOFA t i T0ạ

APACHE II

Độ Đi mể Độ Thông số đ cặ AUC 95%KTC p c tắ nh yạ hi uệ

(đi m)ể

> 20 76,2 79,3 0,84 0,750,90 <0,001

SOFA (đi m)ể

> 10 71,4 79,4 0,81 0,720,88 <0,001

ể ồ ườ ượ ứ ế Bi u đ 3.22. Đ ng cong ROC trong tiên l ủ ng bi n ch ng c a

ể ạ thang đi m APACHE II và SOFA t i T0

ậ ể ị ượ ứ ế ố Đi m APACHE II có giá tr tiên l ng bi n ch ng t ớ t, v i Nh n xét:

ệ ạ di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) là 0,86 ( ộ p < 0,001), đ nh y và đ ộ

ệ ể ị ượ ớ ặ đ c hi u > 80%. Đi m SOFA có giá tr tiên l ng khá v i AUC là 0,76;

p<0,001).

103

ả ị ượ ứ ế B ng 3.25. Giá tr tiên l ng bi n ch ng c a ủ PCTc, CRPc và lactatc

ạ ờ ể t i th i đi m T2 (sau 48 gi ờ )

Độ Đi mể Độ Thông số đ cặ AUC KTC95% p c tắ nh yạ hi uệ

PCTcT2 (%) < 50% 81,4 71,8 0,76 0,660,84 <0,01

>0,05 CRPcT2 (%) < 30% 79,7 44,1 0,60 0,490,69

>0,05 lactatcT2 (%) < 15% 65,9 68,7 0,64 0,520,74

ể ồ ườ ượ ế Bi u đ 3.23. Đ ng cong ROC trong tiên l ẫ ứ ng bi n ch ng sau ph u

ạ ờ ể thu t c a ậ ủ PCTc, CRPc và lactatc t i th i đi m T2 (sau 48 gi ờ )

104

ậ Nh n xét:

ể ạ ờ ị ượ ế T i th i đi m T2 (sau 48 gi ) ờ PCTc có giá tr tiên l ứ ng bi n ch ng

ệ ẫ ậ ớ sau ph u thu t khá v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) là 0,76;

ị ượ ứ ế ở ứ p<0,01. CRPc và lactatc có giá tr tiên l ng bi n ch ng ớ m c kém v i

ươ ứ AUC t ng ng là 0,60 và 0,64; p>0,05.

105

ả ị ượ ứ ế B ng 3.26. Giá tr tiên l ng bi n ch ng c a ủ PCTc, CRPc và lactatc

ạ ờ ể t i th i đi m T7 (sau 7 ngày)

Độ Đi mể Độ Thông số đ cặ AUC KTC95% p c tắ nh yạ hi uệ

PCTcT7 (%) < 80% 72,9 78,4 0,75 0,650,83 <0,01

<0,05 CRPc(T7) (%) < 30% 83,0 52,8 0,64 0,530,74

>0,05 Lactatc(T7) (%) < 15% 59,5 59,9 0,56 0,450,66

ể ồ ườ ượ ế Bi u đ 3.24. Đ ng cong ROC trong tiên l ẫ ứ ng bi n ch ng sau ph u

ạ ờ ể thu t c a ậ ủ PCTc, CRPc và lactatc t i th i đi m T7 (sau 7 ngày)

ậ Nh n xét:

106

ể ạ ờ ị ượ ế T i th i đi m T7 (sau 7 ngày) PCTc có giá tr tiên l ứ ng bi n ch ng

ệ ậ ẫ ớ sau ph u thu t khá v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) là 0,75;

ị ượ ứ ở ứ ế ớ p<0,01. CRPc có giá tr tiên l ng bi n ch ng m c kém v i AUC là 0,64;

ị ượ ứ ế p<0,05; lactatc không có giá tr tiên l ng bi n ch ng AUC là 0,56; p >0,05.

ệ ả B ng 3.27. So sánh di n tích d ướ ườ i đ ng cong (AUC) trong tiên

ủ ồ ứ ộ ế ớ ượ l ng bi n ch ng c a n ng đ và ộ đ thanh th i ả PCT v i các thông s ố

khác

PCT – T0 PCTcT2

PCTcT7 (AUC = 0,75) (AUC = 0,59)

Thông số APACHE II (AUC = 0,84) (AUC = 0,76) p = 0,33 p = 0,15 p <0,001 (*)

SOFA (AUC = 0,81) p = 0,44 p = 0,38 p < 0,001

CRPT0 (AUC = 0,52) p = 0,34

lactatT0 (AUC = 0,74) p = 0,026

CRPcT2 (AUC = 0,60) p = 0,035

LactatcT2 (AUC = 0,64) p = 0,11

CRPcT7 (AUC = 0,64) p = 0,30

LactatcT7 (AUC = 0,56) p = 0,035

(*) Test DeLong.

ậ Nh n xét:

107

ồ ạ ộ N ng đ PCT t ệ i T0 có di n tích d ướ ườ i đ ng cong (AUC) trong tiên

ứ ế ể ể ấ ơ ớ ượ l ng bi n ch ng, th p h n so v i đi m APACHE II, đi m SOFA và

ả ộ ộ ạ ồ n ng đ lactat (p<0,05). Đ thanh th i PCT t ệ i T2 có di n tích d ướ i

ườ ượ ứ ế đ ng cong (AUC) trong tiên l ng bi n ch ng không khác bi ệ ớ t v i

ể ả ộ thang đi m APACHE II, SOFA và đ thanh th i lactat (p>0,05)

ư ể ả ộ ơ ộ ờ nh ng cao h n đ thanh th i CRP cùng th i đi m (p<0,05). Đ thanh

ả ạ ệ th i PCT t i T7 có di n tích d ướ ườ i đ ng cong (AUC) trong tiên

ứ ế ệ ớ ượ l ng bi n ch ng không khác bi ể t v i thang đi m APACHE II,

ư ể ả ộ ờ SOFA và đ thanh th i CRP cùng th i đi m (p > 0,05); nh ng cao

ể ả ộ ờ ơ h n đ thanh th i lactat cùng th i đi m (p<0,05)

108

ồ ộ ố ế ố ượ ử 3.3.3. Phân tích h i quy logistic m t s y u t tiên l ng t vong ở

ệ ậ b nh nhân NKOB ẫ sau ph u thu t

ế ố ử 3.3.3.1. Phân tích các y u t tiên l ượ t ng vong

ả ộ ố ế ố ữ ệ B ng 3.28. So sánh ơ đ n bi n ế m t s y u t gi a b nh nhân t ử ng và s ngố vo

sót

ử ố Thông số T vong ( n = 31) S ng sót ( n = 69) p

ớ Gi i (nam) (n,%) 22 (71%) 41 (59,4% 0,189

ổ Tu i (năm) 65,16 ± 20,54 55,8 ± 19,54 0,039

ố S c (n, %) 24 (77,4%) 14 (20,3%) 0,015

26,8 ± 7,05 14,51 ± 6,80 APACHE II (đi mể ) <0,001

SOFA (đi m)ể <0,001 14,61 ± 5,57 7,51 ± 4,29

0,062 PCT T0 (ng/dl) 31,43 (6,8– 66,2) 11,43 (3,2 46,15)

CRP T0 (mg/dl) 175,8 (76,2291,0) 161,9 (90,5213,8) 0,78

Lactat–T0 (mmol/l) 4,7 (3,56,7) 2,7 (1,9 – 3,5) <0,001

PCTcT2 (%) 11,53 (107,6 – 9,2) 76,21 (52,95 – 89,4) <0,001

CRPcT2 (%) 6,5 (116,0 – 31,35) 20,7 (13,12 – 38,6) 0,061

LactatcT2 (%) 4,39 (29,5 – 26,9) 30,63 (12,84 48,9) 0,043

PCTcT7 (%) 20,31 (70,24 – 35,6) 88,24 (48,2 – 95,3) <0,001

CRPcT7 (%) 68,75 (241,5 – 18,25) 29,56 (6,58 51,26) 0,001

109

LactatcT7 (%) 0,15 (29,8 – 49,6) 25,58 (3,8 – 50,92) 0,162

ậ

Nh n xét: ổ ồ Tu i trung bình, t ỷ ệ ố đi mể APACHE II, SOFA và n ng đ s c, l ộ

ạ ủ ử ớ ệ ơ lactat t ệ i T0 c a b nh nhân t vong cao h n có ý nghĩa so v i b nh nhân

ồ ộ ạ ờ ố s ng sót. Không có khác bi ệ ề ớ t v gi i, n ng đ CRP và PCT t ể i th i đi m

ữ ệ ử ố T0 gi a các b nh nhân t vong và s ng sót ( p > 0,05)

ồ ả ộ ố ế ố ượ ử B ng 3.29. Phân tích h i quy đa bi nế m t s y u t tiên l ng t vong

Thông số p OR KTC95%

ổ Tu i > 60 0,378 1,312 0,023 – 4,148

0,01 26,572 2,15 – 327,59 S cố

0,045 7,522 1,05 – 53,89 APACHE II > 20 đi mể

SOFA > 10 đi mể 0,458 1,230 0,005 – 11,158

LactatT0 > 4,1 mmol/L 0,038 21,452 1,181 – 389,56

0,042 22,237 1,12 – 441,62 PCTcT2 < 50%

0,008 31,225 2,47 – 394,47 PCTcT7 < 80%

ậ Nh n xét

ồ ớ ế Phân tích h i quy đa bi nế v i các bi n g m ồ tu i, s c, ổ ố đi mể APACHE

ể ồ ộ ạ II, đi m SOFA, n ng đ PCT, CRP và lactat t i T0; PCTc, CRPc, lactatc

110

ạ ạ ế ả ấ ỉ t i T2 và PCTc, CRPc, lactatc t i T7. K t qu phân tích cho th y ch có các

ố ể ồ ế y u t ồ bao g m s c, ố đi mể APACHE II >20 đi m, n ng đ ộ lactat –T0

ế ố ộ ậ >4,1mmol/l, PCTcT2 <50%, PCTcT7 <80% là các y u t đ c l p tiên

ử ượ l ng t vong.

111

ế ố 3.3.3.2. Phân tích các y u t tiên l ứ ượ bi n ch ng ế ng

ộ ố ế ố ữ ệ ứ ế ả B ng 3.30. So sánh m t s y u t gi a b nh nhân không và có bi n ch ng

Thông số p

ớ Gi i (nam) (n,%) ứ ế Bi n ch ng (n = 42) 38 (65,25%) ứ ế Không bi n ch ng (n = 58) 25 (59,5% 0,343

ổ Tu i (năm) 65,02 ± 23,03 54,78 ±18,88 0,011

ố S c (n, %) 32 (76,2%) 6 (10,3%) <0,001

24,71 ± 7,39 13,72 ± 6,92 APACHE II (đi m)ể <0,001

<0,001 SOFA (đi m)ể 12,69 ± 5,57 7,51 ± 4,92

0,138 PCT T0 (ng/dl) 21,95 (5,6 – 68,5) 13,62 (3,52 44,25)

CRP T0 (mg/dl) 166,5 (75,3281,3) 165,42 (95,7215,3) 0,745

Lactat –T0 (mmol/l) 4,2 (2,6 6,4) 2,8 (2,05 – 3,50) <0,001

PCTcT2 (%) 0,11 (76,5 – 70,1) 77,26 (55,44 – 88,1) <0,001

CRPcT2 (%) 3,04 (88,5 – 37,31) 22.07 (12,85 – 34,9) 0,138

LactatcT2 (%) 1,28 (27,82 – 31,9) 32,0 (12,3 – 48,1) 0,092

PCTcT7 (%) 3,12 (49,89 65,81) 88,05 (58,0 – 94,35) <0,001

CRPcT7 (%) 24,4 (108,9 – 35,1) 29,25 (5,27 60,54) 0,029

LactatcT7 (%) 0,01 (23,95 – 49,8) 15,62 ( 4,25 – 50,46) 0,47

ậ Nh n xét:

112

ổ ồ Tu i trung bình, t ỷ ệ ố đi mể APACHE II, SOFA và n ng đ s c, l ộ

ạ ủ ử ớ ệ ơ lactat t ệ i T0 c a b nh nhân t vong cao h n có ý nghĩa so v i b nh nhân

ồ ộ ạ ờ ố s ng sót. Không có khác bi ệ ề ớ t v gi i, n ng đ CRP và PCT t ể i th i đi m

ữ ệ ử ố T0 gi a các b nh nhân t vong và s ng sót ( p > 0,05).

ả ồ ế ố ượ ế B ng 3.31. H i quy đa bi nế các y u t tiên l ẫ ứ ng bi n ch ng sau ph u

thu tậ

Thông số p OR KTC95%

ổ Tu i > 60 0,072 3,244 0,90 – 11,68

1,06 – 36,82 S c ố 0,043 6,254

0,53 – 10,88 APACHE II >20 đi mể 0,256 2,401

0,24 – 9,62 SOFA > 10 đi mể 0,647 1,536

0,40 – 82,21 LactatT0 > 4,1 mmol/l 0,197 5,763

2,39 – 72,79 PCTcT2 < 50% 0,003 13,206

1,064 13,67 PCTcT7 < 80% 0,040 3,816

ậ Nh n xét:

ồ ớ ế Phân tích h i quy đa bi nế v i các ồ bi n g m gi ổ ớ , tu i, s c, ố đi mể i

ể ộ ồ ạ APACHE II, đi m SOFA, n ng đ PCT, CRP và lactat t i T0; PCTc,

ạ ạ ế ả CRPc, lactatc t i T2 và PCTc, CRPc, lactatc t i T7. K t qu phân tích

113

ế ấ ố ồ ố ỉ cho th y ch có các y u t bao g m s c, PCTcT2 <50% và PCTcT7

ế ố ộ ậ ượ ứ ế ẫ <80% là các y u t đ c l p tiên l ng bi n ch ng sau ph u thu t ( ậ p<0,05).

ế ố ể ả ượ ế Đi m APACHE II không ph i là y u t tiên l ộ ậ ứ ng bi n ch ng đ c l p

ế ồ trong phân tích h i quy đa bi n (p>0,05)

114

ươ Ch ng 4

BÀN LU NẬ

ệ ồ ứ Qua nghiên c u n ng đ ộ procalcitonin trên 100 b nh nhân NKOB có

ị ạ ề ậ ẫ ồ ứ ậ ph u thu t vào đi u tr t ẫ i phòng H i s c sau ph u thu t, Khoa Gây mê

ồ ứ ệ ệ Ươ ế ừ ế H i s c, B nh vi n Trung ng Hu t tháng 10 năm 2012 đ n tháng 10

ứ ư ế ả ậ năm 2015, chúng tôi xin bàn lu n các k t qu nghiên c u nh sau.

Ủ Ố ƯỢ Ặ Ể Ứ 4.1. Đ C ĐI M CHUNG C A Đ I T NG NGHIÊN C U

ổ ủ ứ 4.1.1. Tu i c a nhóm nghiên c u

ế ở ả ủ ổ ả Theo k t qu trình bày b ng 3.1, tu i trung bình c a nhóm nghiên

ấ ấ ấ ổ ổ ổ ứ c u là 59,8 ± 19,98 tu i (th p nh t là 18 tu i và cao nh t là 98 tu i); nhóm

ộ ổ ơ ứ ủ SNK có đ tu i trung bình cao h n nhóm NKN ( p<0,01). Nghiên c u c a Lê

ứ ậ ạ ệ ệ ệ ứ ệ Đ c Thu n năm 2009 t i B nh vi n Vi t Đ c [45] trên các b nh nhân

ộ ổ ạ ấ ấ ổ viêm phúc m c có đ tu i trung bình là 44,85 ± 17,45; th p nh t là 18 tu i

ứ ệ ấ ổ ạ ệ và cao nh t là 88 tu i. Các nghiên c u trên b nh nhân NKOB t ệ i B nh vi n

ợ ẫ ư ủ ễ ỹ ươ ạ ệ Ch R y nh c a Nguy n M Ph ng [133] hay t ệ i B nh vi n Bình Dân

ộ ổ ộ ổ ổ ố ủ c a Mã Thanh Tùng [134] có đ tu i đa s là 20 – 60 tu i, đ tu i trung

ứ ủ ớ ổ bình trong nghiên c u c a Mã Thanh Tùng là 41 ± 12 tu i. So v i các nghiên

ộ ổ ệ ứ ủ ơ ứ c u trên thì đ tu i b nh nhân trong nghiên c u c a chúng tôi có cao h n,

ứ ủ ỉ ậ ệ ể ễ có th do nghiên c u c a chúng tôi ch t p trung vào các b nh nhân nhi m

ứ ủ ộ ổ ẩ ặ ươ khu n n ng. Đ tu i trong nghiên c u c a chúng tôi cũng khá t ồ ng đ ng

ứ ạ ệ ệ ệ ứ ớ v i các nghiên c u t i b nh vi n Vi ệ t Đ c trên các b nh nhân NKN và

ứ ủ ươ ư ổ ị SNK nh nghiên c u c a D ng Th Hoan năm 2006 [135] tu i trung bình

ứ ủ ạ ổ ề ủ ệ c a b nh nhân NKN và SNK là 55,4 tu i và nghiên c u c a T Minh Hi n

ộ ổ ồ ổ ị ộ và Tr nh Văn Đ ng năm 2012 [113] có đ tu i trung bình là 53,88 tu i. M t

115

ề ồ ứ ở ệ ề ố s nghiên c u v n ng đ ộ procalcitonin b nh nhân NKOB n ngặ đ u có

ư ủ ổ ộ ổ đ tu i trung bình khá cao nh c a Novotny ủ [68] là 66,14 tu i, hay c a

ủ ậ ổ Xavier Viñas Trullen là 65 (1888) tu i [119]. Theo nh n xét c a Yale D.

ố ế ớ ế ố ổ Podnos [136] dân s > 65 tu i chi m 6,2% dân s th gi i vào năm 1992

ể ặ ở ọ ứ ư ẽ nh ng s tăng lên >20% vào năm 2050. NKOB có th g p ổ m i l a tu i

ư ở ệ ổ ễ ế ể ặ ớ nh ng ộ b nh nhân l n tu i d ti n tri n n ng. Theo Arturo Artero và c ng

ủ ầ ộ ổ ứ ở ỹ ế ự s [137] đ tu i trung bình c a h u h t các nghiên c u M và Châu Âu

ộ ổ ủ ệ ừ ổ cho đ tu i trung bình c a b nh nhân NKN và SNK t 60 – 65 tu i. Nguy

ở ệ ừ ổ ở ấ ầ ị ơ ệ c b nh nhân b NKN và SNK b nh nhân t 65 tu i tr lên g p 13 l n so

ườ ẻ ứ ề ạ ả ổ ồ ớ v i ng ờ i tr . Bên c nh tu i cao thì s c đ kháng cũng gi m sút đ ng th i

ậ ợ ệ ạ ễ ế ể ẩ ặ có các b nh lý kèm theo t o thu n l i cho nhi m khu n ti n tri n n ng và

ớ ế ụ ề ả ồ ơ ợ ph c h i cũng khó khăn h n. Đi u này cũng phù h p v i k t qu nghiên

ộ ổ ủ ậ ở ơ ứ c u c a chúng tôi, ghi nh n đ tu i trung bình nhóm SNK cao h n có ý

ệ ớ ổ nghĩa so v i nhóm b nh nhân NKN không s c ( ố p <0,01) và tu i trung bình

ệ ử ớ ệ ơ ố ủ c a b nh nhân t vong cũng cao h n so v i b nh nhân s ng sót ( p<0,01)

ả (b ng 3.19).

ố ớ ủ ứ 4.1.2. Phân b theo gi i c a nhóm nghiên c u

ớ ứ ủ ế ố Nam gi i chi m đa s trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi, t ỷ ệ l

ữ ữ ệ ữ nam/n là 1,7/1; t ỷ ệ l nam/n không khác bi t gi a các nhóm NKN và

ứ ế ầ ướ ấ ở ề SNK. Trong h u h t các nghiên c u trong n c đ u th y ệ các b nh nhân

ớ ữ ơ ữ NKN và SNK có t ỷ ệ l nam cao h n so v i n , tuy nhiên t ỷ ệ l nam/n có

ứ ủ ứ khác nhau. Nghiên c u c a Lê Đ c Thu n ậ [45] có t ỷ ệ nam cao g pấ 3,5 l

ớ ữ ỷ ệ ữ ủ ươ ự ớ ầ l n so v i n (78%/22%). T l nam/n c a chúng tôi t ng t v i các

ứ ệ ạ ệ ệ ệ nghiên c u trên b nh nhân NKN và SNK t i b nh vi n Vi ứ t Đ c nh ư

ứ ủ ị ữ ủ ạ ươ nghiên c u c a D ng Th Hoan [135] t ỷ ệ l nam/n là 1,15/1; c a T Minh

ủ ế ề ậ ầ Hi n [113] là 1,4/1. Theo nh n xét c a Arturo Artero [137] trong h u h t các

116

ứ ị ủ ệ nghiên c u trên th gi ế ớ ề d ch t i v ể ọ c a các b nh nhân NKN và SNK thì h c

ớ ề ế ố ớ ơ ắ nam gi i đ u chi m đa s , nam gi i có nguy c m c NKN và SNK cao g pấ

ự ứ ầ ộ 1,28 l n so v i n gi ớ ữ ớ Martin và c ng s [138] nghiên c u v ị ề d ch t i. ể ọ h c

ẩ ở ễ ậ ỳ ớ nhi m khu n Hoa K trong 20 năm ghi nh n nam gi ơ ắ i có nguy c m c

ớ ữ ớ ơ NKN hàng năm cao h n so v i n gi ằ i. Martin K Angele [139] cho r ng

ớ ễ ạ ả ị ế nam gi i có tình tr ng suy gi m mi n d ch qua trung gian t bào trong

ị ứ ế ụ NKN, các hormone sinh d c nam nh ư androgen b c ch trong quá trình

ễ ẩ ữ ạ ụ ụ nhi m khu n, ng ượ ạ c l i, các hormon sinh d c n l i có tác d ng tăng

ệ ơ ể ụ ễ ả ậ ặ ị ườ c ụ ng mi n d ch, có tác d ng b o v c th . M c dù v y, các tác d ng

ỷ ệ ắ ở này là không hoàn toàn rõ ràng và cho dù t m c NKN và SNK l nam cao

ư ỷ ệ ử ẫ ấ ệ ữ ớ ơ h n nh ng t t l vong v n không th y có khác bi t gi a hai gi i [138],

ự ủ ứ ậ [139]. Nghiên c u c a chúng tôi cũng ghi nh n không có s khác bi ệ ề t v

ớ ử ố ả gi i gi a ệ ữ các b nh nhân t vong và s ng sót ( p >0,05) (b ng 3.27) cũng nh ư

ứ ứ ữ ệ ế ế ẫ ậ gi a các b nh nhân có bi n ch ng và không có bi n ch ng sau ph u thu t

ả (b ng 3.29).

ộ ố ặ ể ệ 4.1.3. M t s đ c đi m lâm sàng ứ c aủ các b nh nhân nghiên c u

ứ ạ ả ế ả K t qu nghiên c u t i b ng 3.2, chúng tôi ghi nh n t ậ ỷ ệ ệ l b nh nhân

ừ ế ậ ẫ ở ệ đ n ế vi n mu n ờ ộ và th i gian t lúc kh i phát đ n khi ph u thu t ≥ 24 giờ

ỷ ệ ệ ầ ấ ở chi mế 75%. T l b nh nhân có suy hô h p c n duy trì th máy là 42% và

ỷ ệ ệ ể t l b nh nhân NKN/SKN là 62%/38%. Đi m APACHE II trung bình là

ể ể ể 18,43 ± 8,9 đi m và đi m SOFA trung bình là 9,71 ± 5,7 đi m.

ề ở ệ ế ớ ề ứ Các nghiên c u v PCT b nh nhân NKOB trên th gi i đ u ghi

ậ ỷ ệ ả ừ ư ủ nh n t l SNK trong kho ng t ộ 3050%, nh c a Guntars Pupelis và c ng

ự ủ ủ ộ ự s là 29,3%, [103] c a Rau và c ng s là 40% [120] hay c a Nenad

ứ ự ệ ộ Ivančević và c ng s là 47% [140]. Nghiên c u trên các b nh nhân NKN và

117

ạ ệ ệ ệ ứ ế ế SNK t i b nh vi n Vi t Đ c có t ỷ ệ l SNK chi m đ n 83,3% [135]. Nghiên

ệ ạ ả ọ ị ạ ứ ủ c u c a Ph m Th Ng c Th o [141] trên 123 b nh nhân NKN/ SNK t i khoa

ồ ứ ấ ứ ệ ệ ấ ờ ở ợ ẫ H i s c c p c u – B nh vi n Ch R y cũng cho th y th i gian kh i phát

ướ ỷ ệ ệ trung bình tr ệ c khi vào vi n là 3 ngày, t b nh nhân ph i ở ả th máy l là

ủ ể 79%, đi mể trung bình c a APACHE II và SOFA là 23,3 ± 8,3 đi m và 10,6

ể ệ ậ ộ ờ ệ ± 3,6 đi m. Theo Pieracci [42] b nh nhân nh p vi n mu n > 24 gi , có suy

ể ầ ấ ệ ậ hô h p, suy tu n hoàn, đi m APACHE II và SOFA cao khi nh p vi n là

ế ố ơ ử ặ ỷ ệ ử các y u t đánh giá n ng và nguy c t vong cao. Do đó t l t vong khác

ở ụ ứ ầ ạ ộ ộ nhau ầ các nghiên c u m t ph n cũng ph thu c vào tình tr ng ban đ u

ứ ủ ệ c a b nh nhân nghiên c u.

4.1.4. Nguyên nhân gây NKOB

ứ ở ả ế ả ậ K t qu nghiên c u b ng 3.3 ghi nh n các nguyên nhân gây

ủ ủ ạ ạ ỷ ệ l cao là th ng d dày tá tràng (30%) và th ng đ i tràng

NKOB chi mế t Ở ủ ệ ạ (25%). các b nh nhân SNK, nguyên nhân th ng đ i tràng có t ỷ ệ l cao

ấ ấ ấ ộ ạ ử nh t (48%), ng ượ ạ c l có t ỷ ệ l SNK th p nh t (22,2%).

́ ́ ừ i ru t th a ho i t ́ ̀ ư ự ư ư ̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣

́ ̀ ́ ́ ̣ ̣ ̉ Nghiên c u cua Lê Đ c Thuân va công s [45] tai bênh viên Viêt Đ c trên ̀ bênh nhân NKOB (viêm phuc mac toan thê) thây nguyên nhân cao nhât la

̀ ̃ ̀ ̀ ́ ̉ ̣ ̉ ̣ ̉ thung ruôt non (45,2%), tiêp theo la thung đai trang (20,5%) va nhiêm khuân

̀ ̀ ̀ ̣ ̣ bênh nhân SNK nguyên nhân hang đâu la do đ

̃ ̃ ̀ ̀ ươ ̣ ̉ ̣ ́ ̀ ở ươ ng mât (17,8%). Trong đo ̀ ơ v đai trang va nhiêm khuân đ

́ ̀ ̀ ng mât (38,5%). Vê nguyên nhân gây ́ ́ ̉ ượ ̉ ̉ ̣ ̉ ̣ ̣ ̣ c giai thich do bênh viên Viêt

NKOB chu yêu la thung ruôt non co thê đ ́ ́ ̀ ́ ̀ ́ ư ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣

́ ̃ ̀ ươ ơ ̣ ̣ ̉ ̣ ̣ ̣ Đ c la bênh viên tuyên cuôi vê ngoai khoa, đăc biêt thu nhân cac bênh nhân ́ ng năng. Măt khac, thung hoăc v ruôt non la môt trong cac ́ chân th

́ ́ ́ ́ ươ ươ ̉ ̣ ̉ ̣ th ng tôn th ̀ ươ ng găp cua chân th

̀ ̃ ́ ng bung kin. Trong khi đo cac nguyên ̃ ́ ̀ ̉ ̣ ̣ ̉ ̃ ̣ nhân NKOB do thung đai trang lai dê dân đên NKN va SNK cung chiêm ty lê

́ ở ươ ự ư ̣ ̉ cao bênh nhân SNK t ng t ́ ư nh nghiên c u cua chung tôi.

118

́ ́ ả ươ ế ự ượ ứ ̣ ̣ K t qu t ng t ̃ cung đ c ghi nhân tai cac nghiên c u khac. Rau

́ ự ế ạ ộ và c ng s [120], thây nguyên nhân gây viêm phúc m c chi m t ỷ ệ l cao là

ươ ứ ủ ạ ộ ổ t n th ng đ i tràng (27%) và ru t non (26%). Nghiên c u c a Reith và

ự ủ ạ ộ c ng s [18] cũng ghi nh n t ậ ỷ ệ ệ l b nh nhân NKOB do th ng đ i tràng cũng

ỷ ệ ớ ỷ ệ ử ế chi m t l n và có t l l t vong cao là 45%. Massimo Sartelli [37] cho

ạ ờ ổ ị ươ ừ ằ r ng bên c nh th i gian NKOB kéo dài thì v trí t n th ng t ố ồ ngu n g c

ố ượ ơ ế ể ẩ ẫ ớ ạ đ i tràng n i có s l ả ng l n vi khu n có th nhanh chóng d n đ n ph n

ứ ứ ễ ặ ớ ử ng đáp ng viêm toàn thân s m và n ng, d gây ra SNK và t vong cao.

ễ ẩ 4.1.5. Tác nhân gây nhi m khu n

ỷ ệ ấ ẩ ươ ấ T l c y vi khu n d ng tính là 7 ả 5% và c y âm tính là 25% (b ng

ả ấ ệ ế ẩ ươ 3.4). Trong s 7ố 5 b nh nhân có k t qu c y vi khu n d ng tính, có 10 2

ủ ẩ ượ ế ậ ẩ ch ng vi khu n đ ả c phân l p. Trong đó các vi khu n ái khí chi m kho ng

ẩ ỵ ỉ 90%, và k khí ch có 6%. Trong các vi khu n ái khí thì vi khu n ẩ gram âm

ư ế ế ẩ chi mế u th (78%); các vi khu n gram âm chi m t ỷ ệ l cao là E coli (43%) và

Pseudomonas aeruginosa (12%); vi khu n ẩ gram d ngươ có t ụ ầ và và c uầ c u

ế ẩ ộ ả khu n ru t (chi m 12%); n m ấ candida chi mế 4% (b ng 3. 5).

̀ ̀ ầ ế H u h t các nghiên c u ứ trong va ngoai n ́ươ đ u ề cho th yấ vi khu n ẩ Gram c

ặ ệ ấ ở ệ ề ặ âm mà đ c bi t là E. Coli là tác nhân g p nhi u nh t b nh nhân NKOB.

ứ ủ ứ ậ ẩ ớ Nghiên c u c a Lê Đ c Thu n [45] có vi khu n Gr() chi mế t i 84,4%, trong đó

ứ ủ ễ vi khu n ẩ E.Coli chi mế kho ngả 45%. Trong nghiên c u c a Nguy n M ỹ

ươ ấ ỷ ệ ẩ E. Coli Ph ng [133] cũng cho th y t l vi khu n Gr() là 89,9%, trong đó

ề ứ ệ ạ chi mế 51,02%. T Minh Hi n [113] nghiên c u trên các b nh nhân NKN và

ế ấ ầ ả SNK, trong đó NKOB chi mế t ỷ ệ l ấ cao nh t là g n 60%, k t qu cho th y

ế ẫ ẩ ấ ớ E.Coli v n là vi khu n chi m t ỷ ệ l cao nh t v i 64,06%. ́ Trong cac nghiên

̀ ́ ứ ủ ư ự ộ ́ ư ở c u ́ cac tac gia n ́ ̉ ươ c ngoai nh nghiên c u c a Rau và c ng s [120], t ỷ ệ l

́ ứ ấ ượ E.Coli chiêm cao nh t (47%). Nghiên c u SMART năm 2013 [142] đ ự c th c

119

ế ớ ế ự ệ ậ ả ồ ứ hi n trên 179 trung tâm h i s c tích c c trên toàn th gi i, k t qu phân l p vi

ẩ ở ệ khu n các b nh nhân NKOB cho th y ấ E. Coli chi mế t ỷ ệ l ấ ớ cao nh t v i

́ 47,8%; tiêp theo la ̀Klebsiella pneumonia là 14,5% va ̀Pseudomonas aeruginosa

́ ̀ ̃ ́ ́ ợ ơ ư ̣ ̉ ̉ ́ ́ ư chi mế 9,4%. Nh vây, kêt qua nghiên c u cua chung tôi cung phu h p v i cac

̀ ́ ̀ ́ ́ ́ ư ̉ ̣ ̣ ̀ E. Coli la tac nhân nghiên c u khac cho thây vi khuân gram âm ma đăc biêt la

̀ ̀ ̀ ̀ ̀ ́ ơ ợ ̣ ̉ ̉ ̀ ́ ở ươ đ ng tiêu hang đâu gây NKOB. Điêu nay phu h p v i đăc điêm khuân chi

́ ́ ́ ́ ́ ̉ ̉ ̣ ̣ ́ơ hoa v i ty lê ̀ ̣ E. Coli chiêm ty lê cao nhât, măt khac cac nguyên nhân NKOB hâu

́ ̃ ̀ ư ̣ ̣ ̣ ̣ ́ hêt cung do cac nguyên nhân t ̀ ́ ̀ ́ ông tiêu hoa, đăc biêt la t ̀ ̀ ư ruôt non va ruôt gia.

ạ ầ ẩ ẩ ị Bên c nh đó các vi khu n k khí và c u khu n Gram ươ d ế ng tuy chi m

ư ề ơ ộ ỷ ệ t l ả ít h n nh ng có đ c tính cao và kh năng đ kháng kháng sinh, đang là

ứ ệ ề ộ ị m t thách th c trong đi u tr NKOB hi n nay [142].

ộ ố ế ả ề ị 4.1.6. M t s k t qu đi u tr

ư ề ế ề ặ ẩ ộ ị M c dù đã có nhi u ti n b trong ch n đoán và đi u tr nh ng cho

ỷ ệ ử ở ệ ư ế đ n nay t l t vong b nh nhân NKN và SNK nói chung cũng nh do

ỷ ệ ử ẫ ủ ệ NKOB nói riêng v n còn cao. T l t vong c a b nh nhân NKN và SNK t ừ

ị ồ ứ ừ ơ 3050% tùy t ng đ n v h i s c [7], [41].

ứ ậ ỷ ệ ệ ủ Trong nghiên c u này c a chúng tôi ghi nh n t ế b nh nhân có bi n l

ả ử ứ ậ ẫ ồ ỷ ệ ử ch ng sau ph u thu t (bao g m c t vong) là 42% và t t l ủ vong c a

ị ồ ứ ứ ề ờ nhóm nghiên c u là 31%. Th i gian đi u tr h i s c trung bình là 5,64 ± 2,96

ệ ằ ả ờ ngày và th i gian n m vi n trung bình là 18,7± 5,32 ngày (b ng 3.2).

ỷ ệ ử ở ệ ộ ố ứ T l t vong ủ b nh nhân NKN và SNK c a m t s nghiên c u trong

ư ạ ệ ệ ệ ứ ủ ươ ướ n c nh t i b nh vi n Vi ị t Đ c c a D ng Th Hoan (2006) [135] có t ỷ

ở ệ ệ ề ạ ệ ử l t vong ứ ủ b nh vi n là 36,1%; nghiên c u c a T Minh Hi n (2009) [113]

ỷ ệ ử ứ ệ có t l t ộ vong là 40,62%. Các nghiên c u trên b nh nhân NKN và SNK n i

ỷ ệ ử ạ ạ ệ ợ ẫ ệ ẳ ơ khoa cho t t l vong cao h n. Ch ng h n t i b nh vi n Ch R y, nghiên

120

ạ ả ị ỷ ệ ử ọ ứ ủ c u c a Ph m Th Ng c Th o năm 2012 [141], t l t vong là 61%, nghiên

ị ươ ủ ạ ệ ạ ứ c u c a Bùi Th H ng Giang t i b nh vi n ệ B ch Mai [143] có t ỷ ệ ử t l

ạ ệ ỉ ệ ừ ệ ề vong t i b nh vi n là 42% và t l ng ng đi u tr ị là 19%.

ố ớ ề ệ Đ i v i NKOB, n ậ h n xét v 719 b nh nhân VPM trong 7 năm (1988 –

ạ ệ ệ ọ ỳ 1994) t i b nh vi n Xanh Pôn – Hà N i, ơ ộ Lê Ng c Qu nh và Lê Minh S n

ở ệ ừ ỡ ộ [38] ghi nh n t ậ ỷ ệ ử l t vong b nh nhân VPM do ru t th a v là 11,53%,

ủ ạ ử ậ do th ng d dày là 7,60% và t vong do VPM t ừ ườ đ ng m t là 30,76%.

ệ ự ệ ộ Theo Sartteli và c ng s [37] NKOB hi n đang là m t ộ b nh c nh ả lâm

ỷ ệ ế ử ộ ố ậ sàng có t ứ bi n ch ng và t l ứ vong cao. Tuy v y trong m t s nghiên c u

ỷ ệ ử ạ ộ ố ế ế ậ ả ố t l t vong l i cho k t qu không gi ng nhau. Th m chí m t s k t qu ả

ậ ử ở ệ ế ỉ ghi nh n t vong b nh nhân NKOB ch là 23% [41]. Tuy nhiên k t qu ả

ượ ả ệ ọ ự ố ượ này đã đ c gi i thích là do khác bi t trong ch n l a đ i t ứ ng nghiên c u.

ỡ ườ ừ ệ ạ ộ ỷ ệ ề Các b nh nhân viêm phúc m c do ru t th a v th ng có t đi u tr l ị

ứ ơ ộ ạ thành công cao h n [37]. Trong m t nghiên c u đa trung tâm t i Pháp năm

ự ệ ộ ộ ồ 2009, trên 845 b nh nhân NKOB c ng đ ng Gauzit R. và c ng s [144] ghi

ứ ủ nh n t ậ ỷ ệ ử l t vong chung c a nghiên c u là 15%, tuy nhiên trong nghiên

ả ấ ả ệ ứ c u này các tác gi ứ nghiên c u trên t t c các b nh nhân NKOB ở ấ t t các

ứ ộ ễ ẩ ỷ ệ ệ ừ ế m c đ nhi m khu n, trong đó t ế ộ b nh nhân viêm ru t th a chi m đ n l

ỷ ệ ử ở ừ ệ ả ộ ỉ 31%, t l t vong các b nh nhân viêm ru t th a ch có kho ng 1,5%

ứ ự ệ ộ (4/246 b nh nhân). Merlino và c ng s [145] nghiên c u th y t ấ ỷ ệ ử l t vong

ở ệ ư ế ạ ừ b nh nhân NKOB chung là 10% nh ng tăng lên 33% n u lo i tr các

ố ừ ộ ừ ồ ỷ ệ ử ệ b nh nhân NKOB có ngu n g c t ru t th a. Ngoài ra t t l vong còn tùy

ầ ủ ệ ứ ộ ặ ứ ộ ệ thu c vào m c đ n ng ban đ u c a b nh nhân nghiên c u, vào can thi p

ư ậ ị ớ ề ế ề ặ ộ đi u tr s m hay mu n [37], [41]. Nh v y, m c dù đã có nhi u ti n b ộ

ẩ ượ ư ề ị ỷ ệ ế ử trong ch n đoán, tiên l ng và đi u tr nh ng t ứ bi n ch ng và t l vong

121

ỏ ố ớ ứ ẫ ộ c a ủ NKOB n ngặ v n còn khá cao, là m t thách th c không nh đ i v i các

bác sĩ lâm sàng.

ứ ề ộ ị ượ ố ớ ế ủ Trong m t nghiên c u v giá tr tiên l ng c a PCT đ i v i k t qu ả

ậ ấ ứ ạ ị ệ ề ẫ ứ đi u tr b nh nhân sau ph u thu t c p c u t i Đ c năm 2009, Christian P.

ự ộ ỷ ệ ử Schneider và c ng s [127] ghi nh n t ậ ỷ ệ ử l t vong là 11,8%, t l t vong +

ứ ệ ế ờ ằ bi n ch ng là 17,3% và th i gian n m vi n trung bình là 13 ngày. T l ỷ ệ ử t

ể ả ứ ế ấ vong và bi n ch ng này là khá th p, tuy nhiên có th gi i thích do nghiên

ệ ể ạ ầ ặ ứ c u này có tình tr ng ban đ u không quá n ng, th hi n qua đi mể

ứ ể ồ ờ ỉ APACHE II trung bình ch là 11 (0 – 33) đi m. Đ ng th i nghiên c u này

ậ ở ứ ẫ ư ổ ụ ơ cũng nghiên c u trên các ph u thu t các c quan khác nhau nh b ng,

ẩ ở ự ễ ồ l ng ng c và các nhi m khu n ề mô m m khác.

Ồ Ộ Ở Ệ Ế 4.2. BI N Đ I Ổ N NG Đ PCT B NH NHÂN NKOB VÀ LIÊN

Ớ Ầ Ệ Ộ Ạ QUAN V I NHI T Đ , B CH C U VÀ CRP

ồ ộ ế ệ 4.2.1. N ng đ PCT huy t thanh ủ c a b nh nhân NKOB sau ph uẫ

thu tậ

ế ổ ồ ủ ệ ộ ở ờ ể 4.2.1.1. Bi n đ i n ng đ PCT c a b nh nhân NKOB các th i đi m

ẩ ự ứ ộ ớ Ch n đoán s m NKN và ễ SNK luôn là m t thách th c trong th c ti n

ấ ặ ẩ ậ ượ ẩ lâm sàng. M c dù c y phân l p vi khu n đ c xem là tiêu chu n vàng

ạ ả ệ ế ả ậ ư nh ng l i cho k t qu ch m và không ph i b nh nhân nào NKN cũng cho

ươ ạ ạ ấ ộ ấ c y máu d ệ ng tính (đ nh y th p) [5], [67]. Do đó bên c nh các tri u

ư ố ứ ệ ể ầ ạ ch ng lâm sàng kinh đi n nh s t, tăng b ch c u thì các xét nghi m sinh

ượ ư ứ ứ ụ hóa ngày càng đ c quan tâm nghiên c u cũng nh ng d ng trong lâm

ị ệ ề ễ ẩ ộ ồ sàng đi u tr b nh nhân nhi m khu n. N ng đ CRP đang đ ượ ử ụ c s d ng

ổ ế ễ ề ẩ ượ ể ị khá ph bi n trong đi u tr nhi m khu n, tuy nhiên nh ủ c đi m c a CRP là

ệ ễ ặ ẩ ồ ộ ượ ứ ề ít đ c hi u cho nhi m khu n. N ng đ PCT đã đ c nhi u nghiên c u trên

122

ế ớ ộ ặ ứ ệ ẩ th gi i ch ng minh có đ đ c hi u khá cao trong ch n đoán NKN [23],

ướ ượ ứ ẩ [92]. Trong n c, PCT cũng đã đ c nghiên c u trong ch n đoán và theo

ố ệ ư ệ ề ễ ẩ ị dõi đi u tr trong m t ộ s b nh c nh ả nhi m khu n khác nhau nh b nh nhân

ồ ộ ở viêm ph iổ c ng đ ng [53], ổ viêm ph i th máy [54], viêm màng não [146]

ụ ệ ấ ộ hay viêm t y c p ấ [147] và nh t là b nh nhân NKN và SNK n i khoa [23],

[123].

ệ ạ ế ể ờ ứ ư Tuy nhiên cho đ n th i đi m hi n t i, ch a có nghiên c u nào ở

ướ ượ ự ệ ễ ệ ẩ ạ trong n c đ c th c hi n trên các b nh nhân nhi m khu n ngo i khoa.

ự ễ ế ễ ẩ ạ ộ ẩ Theo Moore và c ng s nhi m khu n ngo i khoa chi m 1/3 nhi m khu n

ữ ễ ạ ặ ồ ờ ẩ nói chung [3] đ ng th i nhi m khu n ngo i khoa cũng có nh ng đ c thù

ượ ễ ộ ớ ớ ầ c n đ ộ ẩ c phân tích riêng v i nhi m khu n n i khoa. Khác v i NKN n i

ễ ẩ ố ố ồ ừ ấ khoa có đa s ngu n g c nhi m khu n là t ế hô h p thì NKOB chi m

ả ườ ệ ợ ậ kho ng 2/3 các tr ng h p b nh nhân NKN và ẫ SNK c nầ ph u thu t [3],

ậ ẫ ữ ệ ặ ẫ ơ [4], [37]. H n n a, NKOB m c dù đã có can thi p ph u thu t v n có t ỷ ệ l

ử ộ bi n chế ứng và t ứ vong cao và là m t thách th c cho các bác sĩ lâm sàng Gây

ồ ứ ụ ứ ủ ứ mê H i s c. Nghiên c u vai trò c a PCT ng d ng trong lâm sàng đi u trề ị

ầ ế ườ ồ ứ ạ ệ b nh nhân NKN và SNK là c n thi t trong môi tr ng h i s c ngo i khoa.

ứ ạ ả ể ế ả ồ ạ K t qu nghiên c u t i b ng 3.6 và bi u đ 3.4. cho th y ấ t ờ i th i

ắ ầ ứ ể ấ ộ ồ ấ ả đi m b t đ u nghiên c u (T0) n ng đ PCT cao nh t trong t ờ t c các th i

ể ấ ỏ ấ ớ đi m (17,84 (4,4 55,5) ng/ mL, nh nh t là 0,64 ng/mL và l n nh t là 251,6

ứ ể ả ầ ộ ồ ờ ng/mL. N ng đ PCT gi m d n qua các th i đi m nghiên c u sau khi can

ể ệ ề ầ ờ ớ ị ạ thi p đi u tr so v i th i đi m ban đ u (p < 0,01; ờ test Wilcoxon). T i th i

ể ỷ ệ ệ ộ ấ ấ đi m T0, t b nh nhân có n l ồng đ PCT < 2ng/ mL là th p nh t (7%), t ỷ

ệ ệ ờ l b nh nhân có PCT> 10 ng/mL là cao nh t troấ ể ng các th i đi m (66%). T ỷ

ệ ệ ộ ầ ỷ ệ ệ l ồ b nh nhân có n ng đ PCT <2ng/ mL tăng d n và t b nh nhân có l

123

ộ ả ầ ả ờ ồ n ng đ PCT> 10ng/ mL gi m d n qua các th i đi m ứ ể nghiên c u (b ng 3.7

ể ồ và bi u đ 3.5).

̀ ̀ ́ ̀ ươ ươ ̉ ̣ ̣ Ở ng ̀ i khoe manh binh th ́ ̀ ng, nông đô PCT huyêt thanh la rât

́ ệ ể ạ ớ ộ ượ ồ ộ thâp, v i các xét nghi m có đ nh y cao có th đo đ c n ng đ PCT ở

ườ ễ ị ự ế ng ẩ i không b nhi m khu n là 0,033 ± 0,003 ng/ mL [15]. Trên th c t lâm

ồ ượ ộ sàng, n ng đ PCT < 0,5 ng/ mL đ c đánh giá là bình th ường, không có

ễ ộ ố ả ứ ồ ị ẩ nhi m khu n [15], [23]. M t s tác gi đã nghiên c u xác đ nh n ng đ ộ

ườ ườ ở ệ ư ứ ủ PCT trên ng i bình th ng Vi t Nam nh nghiên c u c a Lê Xuân

ườ ạ ố ồ ấ ồ ộ Tr ng t i thành ph H Chí Minh [148] th y n ng đ PCT là 0,10 ± 0,05

ủ ị ứ ạ ệ Ươ ng/mL, c a Lê Th Thu Hà nghiên c u t ệ i B nh vi n Trung ng Hu ế

ộ ể [124] là 0,033 ng/mL (0,0260,034). Nồng đ PCT >0,5 ng/ ắ mL là đi m c t

ượ ấ ễ ẩ ẩ ợ đ c đánh giá là b t th ồ ường và giúp g i ý ch n đoán nhi m khu n và n ng

ượ ẩ ợ ở ệ ộ đ PCT > 2ng/ mL đ c g i ý ch n đoán các b nh nhân NKN và SNK

ả ủ ạ ể ệ ờ ế [23], [56]. K t qu c a chú ng tôi t i th i đi m T0 có 100% b nh nhân có

ộ ệ ồ n ng đ PCT > 0,5 ng/ mL và 93% b nh nhân có PCT > 2 ng/mL (bảng 3.7).

ồ ộ ở ệ ẫ ậ N ng đ PCT gia tăng b nh nhân NKOB sau ph u thu t cũng đã đ ượ c

ả ế ớ ứ ủ ậ các tác gi trên th gi ộ i ghi nh n. Nghiên c u c a Guntars Pupelis và c ng

ậ ở ệ ẫ ồ ộ ự ấ s th y n ng đ PCT ngay sau ph u thu t b nh nhân NKN là 16,9 (4,5 –

ớ ệ ệ ơ 45,6) ng/mL, trong đó b nh nhân SNK tăng cao h n so v i b nh nhân NKN

ứ ủ ự ấ ộ ồ ộ [103]. Nghiên c u c a B. Rau và c ng s [120] th y n ng đ PCT ở ệ b nh

ấ ở ầ ẫ ậ nhân NKOB n ngặ có suy đa t ngạ cao nh t ớ ngày đ u sau ph u thu t, v i

ộ ứ ậ ồ ộ ồ n ng đ là 22,9 (13,353,4) ng/ mL. Nghiên c u cũng ghi nh n n ng đ PCT

ơ ở ẩ ổ ụ ễ ệ ử tăng cao h n các b nh nhân có nhi m khu n ồ ư b ng t n l u và t vong

ớ ệ ứ ệ ố so v i b nh nhân s ng sót. Trong 1 nghiên c u khác trên b nh nhân NKOB

ự ộ ả ứ ệ ủ c a Reith và c ng s [18], các tác gi ế nghiên c u trên 246 b nh nhân, k t

ả ấ ấ ả ệ ề qu th y t t c các b nh nhân NKOB đ u có PCT tăng trên 0,5ng/ mL,

124

ậ ở ệ ẫ ộ ử nồng đ PCT ngày 1 sau ph u thu t b nh nhân t vong là 13,0 ng/ mL cao

ớ ệ ố ơ h n có ý nghĩa so v i b nh nhân s ng sót là 4,8 ng/ mL (p<0,01).

ố ớ ệ ậ ự ệ ẫ ổ ồ Đ i v i b nh nhân NKOB có can thi p ph u thu t, s thay đ i n ng

ế ố ạ ễ ả ẩ ưở ộ đ PCT b ên c nh do y u t nhi m khu n thì có nh h ng b i y u t ở ế ố

ươ ệ ậ ẫ ộ ấ ch n th ng do can thi p ph u thu t hay không?. M. Meisner và c ng s ự

ứ ề ậ ẫ ạ ộ ồ ế [98] nghiên c u n ng đ PCT sau nhi u lo i ph u thu t khác nhau. K t

ả ấ ẫ ậ ặ ồ ộ ỏ ỉ ẫ ẹ ớ qu th y n ng đ PCT ch tăng nh v i các ph u thu t nh , ho c ph u

ấ ẩ ậ ươ ệ ẫ ớ thu t vô khu n trong ch n th ậ ng, tuy nhiên v i các b nh nhân ph u thu t

ắ ố ệ tiêu hóa có c t n i ru t ộ thì có 95% b nh nhân có PCT tă ng >0,5ng/mL sau

ẫ ậ ph u thu t, trung v ( ả ị kho ng t ứ ị) là 1,5 (0,8 – 2,31) ng/mL. Các tác gi v choả

ậ ụ ể ẫ ộ ồ ấ ằ r ng sau ph u thu t b ng n ng đ PCT có th gia tăng mà không có d u

ế ụ ế ễ ệ ẩ ộ ồ hi u nhi m khu n. Tuy nhiên n u n ng đ PCT ti p t c tăng vào các ngày

ấ ườ ứ ế ề ễ ầ ả ế ế k ti p là b t th ẩ ằ ng, c n ph i tìm ki m các b ng ch ng v nhi m khu n

ự ụ ệ ứ ế ạ ẳ và bi n ch ng (ch ng h n nh ư b c mi ng n i ộ ố ). Reith và c ng s [18] đã

ứ ệ ế ti n hành nghiên c u trên 246 b nh nhân NKOB v i ớ nhóm ch ngứ là các

ậ ụ ả ấ ư ễ ế ẫ ẩ ồ ệ b nh nhân ph u thu t b ng nh ng không nhi m khu n, k t qu th y n ng

ở ấ ả ệ ề ộ đ PCT t c các b nh nhân NKOB đ u >2 ng/ t mL, trong khi trên nhóm

ả ệ ch ngứ không có b nh nhân nào tăng cao quá 2 ng/mL. Các tác gi ằ cho r ng

ẹ ở ệ ậ ổ ụ ẫ ộ ỉ ồ n ng đ PCT ch tăng nh b nh nhân ph u thu t ễ b ng không nhi m

ế ố ẩ ở ệ ẫ khu n và y u t chính gây tăng PCT ậ b nh nhân NKOB sau ph u thu t

ễ ồ ộ ẫ v n là do nhi m khu n. ẩ Nguyên nhân gây gia tăng n ng đ PCT ở ệ b nh

ậ ẫ ặ ệ ể ẫ ậ nhân ph u thu t, đ c bi ệ t là ph u thu t tiêu hóa mà không có bi u hi n

ư ễ ẩ ẫ ượ ả ế ượ ư nhi m khu n v n ch a hoàn toàn đ ị c xác đ nh. Gi thi c đ a ra có t đ

ặ ộ ố ể ẩ ở ẩ ừ ố ễ th do kích thích b i nhi m vi khu n ho c đ c t vi khu n t ng tiêu hóa

ế ề ặ ẫ ậ do phù n ho c thi u máu trong quá trình ph u thu t [98].

125

ồ ộ 4.2.1.2. Thay đ iổ n ng đ PCT liên quan v iớ gi iớ và tu iổ

ớ ớ ớ Liên quan v i gi ứ ủ i: Trong nghiên c u c a chúng tôi, nam gi ế i chi m

ớ ữ ỷ ệ ơ ữ ộ ồ t ỷ ệ l cao h n so v i n , t l nam/n là 1,7/1. Khi phân tích n ng đ PCT

ớ ấ ồ ộ ở ơ ở ữ ạ ấ ả theo gi i chúng tôi th y n ng đ PCT nam có cao h n n t t c các i t

ự ể ờ ữ th i đi m, tuy nhiên s khác bi ữ ệ gi a nam t ố và n là không có ý nghĩa th ng

ủ ệ ồ ộ kê (p>0,05). N ng đ PCT c a các b nh nhân nam và ầ ữ ề gi m d n ả n đ u

ự ứ ủ ể ả ờ tương t ứ nhau qua các th i đi m nghiên c u (b ng 3.8). Nghiên c u c a Lê

ủ ấ ộ ồ ị ớ Th Thu Hà [124] th y n ng đ PCT trung bình c a nam gi i là 27,86 ±

ệ ề ồ 16,48 và ở ữ ớ n gi i là 14,27 ± 9,36 ng/ mL, tuy nhiên khác bi t v n ng đ ộ

ữ ố PCT gi aữ nam và n cũng không có ý nghĩa th ng kê ( p>0,05). Trong m tộ

ề ở ệ ị ứ nghiên c u v PCT b nh nhân ễ lupus b nhi m khu n ẩ J.P. Lanoix và cộng

ạ ấ ộ ồ ở ớ ữ ơ ự s [149] l i th y n ng đ PCT nam cao h n so v i n (0,196 ng/ mL so

ố ượ ứ ớ v i 0,066 ng/mL, p < 0,01), tuy nhiên nghiên c u này có s l ệ ng b nh

ể ữ ồ ộ nhân còn ít và n ng đ PCT cũng tăng không đáng k gi a hai nhóm nên

ứ ế ể ẳ ả ồ ị ệ cũng khó đ kh ng đ nh k t qu . Hi n nay các nghiên c u so sánh n ng đ ộ

ứ ữ ữ ầ ơ ữ PCT gi a nam và n còn ít, c n có nh ng nghiên c u phân tích sâu h n đ ể

ề ố ẳ ị kh ng đ nh v m i liên quan này.

ế ố ứ ề ế ổ tiên l ượ ng ề Liên quan đ n tu i: Nhi u nghiên c u v các y u t

ộ ế ố ổ ứ trong NKN và SNK đã ch ng minh tu i là m t y u t ả ơ nguy c , có nh

ưở ế ử ổ ườ ế ợ ớ h ng đ n t vong [41], [67], [106]. Tu i cao th ả ng k t h p v i gi m

ố ớ ứ ứ ễ ễ ả ẩ ị ễ kh năng đáp ng mi n d ch đ i v i nhi m khu n. Do đó đáp ng nhi m

ẩ ủ ệ ư ệ ẻ ớ ổ ể khu n c a b nh nhân l n tu i có th ít rõ ràng nh b nh nhân tr . Không

ổ ạ ư ứ ẹ ệ ặ ầ ố ố s t ho c s t nh , ít thay đ i b ch c u cũng nh tri u ch ng lâm sàng

ể ễ ẩ không rõ ràng có th làm ậ ch m tr ễ trong ch n đoán nhi m khu n ẩ ở ệ b nh

ề ầ ự ả ấ ớ ổ nhân l n tu i [150]. V n đ c n quan tâm là s gi i phóng PCT có khác

126

ị ủ ữ ệ ớ ổ ở ệ ẻ nhau gi a các b nh nhân tr và l n tu i, giá tr c a PCT ớ b nh nhân l n

ổ ư ế tu i nh th nào?

ệ ồ Chúng tôi đã phân tích so sánh n ng đ ộ PCT gi aữ các b nh nhân ≥ 60

ổ ạ ổ ả ở ả ế ấ ồ ờ tu i và < 60 tu i t ể i các th i đi m, k t qu b ng 3.9 cho th y n ng đ ộ

ở ư ệ ơ ệ PCT ổ các b nh nhân ≥ 60 tu i cao h n nh ng khác bi t không có ý nghĩa

ớ ệ ố ờ th ng kê so v i b nh nhân < 60 tu i ổ ở ấ ả t ứ ể t c các th i đi m nghiên c u

ầ ả ộ ồ ờ (p>0,05; test MannWhitney U). N ng đ PCT cũng gi m d n qua các th i

ể ươ ự ữ ệ ổ ổ đi m là t ng t nhau gi a các b nh nhân ≥ 60 tu i và < 60 tu i.

ề ồ ộ ộ ở ệ ổ ớ ứ Trong m t nghiên c u v n ng đ PCT b nh nhân l n tu i, T.

ự ộ ồ ộ ệ ứ Dwolatzky và c ng s [151] nghiên c u so sánh n ng đ PCT trên 81 b nh

ổ ị ễ ệ ẩ ướ ế nhân trên 60 tu i b nhi m khu n so v i ớ b nh nhân d ổ i 60 tu i, k t qu ả

ổ ở ệ ớ ổ ghi nh nậ thay đ i PCT ớ ệ b nh nhân l n tu i cũng không khác so v i b nh

ứ ự ệ ộ ộ nhân tr ự ẻ ổ Lee và c ng s [150] th c hi n m t nghiên c u phân tích tu i.

ứ ề ợ ở ệ ế ổ ổ t ng h p trên các nghiên c u v PCT b nh nhân trên 60 tu i. K t qu ả

ị ố ấ ợ ộ ẩ ồ ổ t ng h p cho th y n ng đ PCT có giá tr t t trong ch n đoán NKN ở

ổ ớ ệ ệ ớ b nh nhân l n tu i v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong AUC là 0,89 (95%KCT

ớ ộ ộ ặ ề ạ ẩ ệ = 0,86 0,92) v i đ nh y, đ đ c hi u trong ch n đoán NKN đ u là 83%.

ả ợ ị ố ế ằ ồ ộ ẩ K t qu g i ý r ng n ng đ PCT cũng có giá tr t t trong ch n đoán NKN

ở ệ ổ ớ b nh nhân l n tu i.

ớ ế ữ ẩ ấ ả 4.2.1.3. Liên quan gi a PCT v i k t qu nuôi c y vi khu n

ề ệ ườ ế ượ Trong đi u ki n bình th ự ng s bài ti t PCT đ c kích thích b i s ở ự

ư ự ủ ộ ồ gia tăng n ng đ Can xi máu cũng nh s kích thích các c a các hormon

khác nh ư glucocortioid, glucagon, gastrin ho c ặ adrenalin. Ng ượ ạ ự ả i, s s n c l

ủ ứ ấ xu t PCT trong quá trình đáp ng viêm liên quan đ n ế endotoxin c a vi

ẩ ự ộ khu n và các ứ cytokin gây viêm [23], [85]. Dandona và c ng s [152] ch ng

ự ệ ấ minh trên th c nghi m th y PCT tăng cao nhanh chóng sau khi tiêm

127

ặ ọ endotoxin, ho c sau khi tiêm m t ộ cytokin gây viêm quan tr ng là y u t ế ố

ạ ử ư ậ ượ ộ ố ẩ ớ ho i t u (TNF). Nh v y, l ng đ c t vi khu n trong máu càng l n thì có

ả ế ề kh năng kích thích bài ti t càng nhi u PCT trong máu. Chúng tôi phân tích

ệ ề ồ ả ấ ệ ế ươ ự s khác bi t v n ng đ ộ PCT gi aữ b nh nhân có k t qu c y d ng tính

ứ ở ả ế ệ ế ả ấ và âm tính, k t qu nghiên c u b ng 3.10. cho th y b nh nhân có k t qu ả

ươ ệ ế ồ ộ ơ ớ ấ c y d ng tính có n ng đ PCT cao h n so v i các b nh nhân có k t qu ả

ở ấ ả ả ầ ờ ồ ộ ấ c y âm tính t c các th i đi m. ể N ng đ PCT cũng gi m d n qua các t

ứ ở ả ể ấ ờ ươ th i đi m nghiên c u ệ c 2 nhóm b nh nhân c y d ng tính và âm tính .

ể ở ệ ồ ộ ờ N ng đ PCT trung bình chung các th i đi m ẩ ấ b nh nhân c y vi khu n

ớ ệ ấ ơ ố ươ d ng tính tăng cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i b nh nhân c y âm tính ( p

ồ ứ ủ ế ả ươ ể < 0,001) (bi u đ 3.6). K t qu nghiên c u này c a chúng tôi t ồ ng đ ng

ứ ủ ệ ầ ị ượ ư ớ v i nghiên c u c a Tr n Th Nh Thúy [107] trên 83 b nh nhân đ ẩ c ch n

ễ ế ẩ ỷ ệ ấ ẩ ươ đoán nhi m khu n huy t, có t c y vi khu n d l ế ng tính là 53%. K t

ệ ủ ệ ả ồ ấ ộ ươ ơ qu n ng đ PCT lúc vào vi n c a b nh nhân c y d ng tính cao h n có ý

ẩ ố ớ nghĩa th ng kê so v i ớ nhóm c yấ vi khu n âm tính (35,6 ng/mL so v i 8,7

ồ ệ ng/mL, p<0,01). Trong khi đó n ng đ ộ lactat không có khác bi ữ t gi a hai

ứ ủ ự ề ộ ộ nhóm (p>0,05). M t nghiên c u khác c a Yu và c ng s [100] v liên quan

ữ ấ ế ả ấ ớ ồ ộ ế gi a k t qu ả c y máu v i n ng đ PCT, k t qu th y v i ắ ớ đi m c t ể

ấ ế ị ươ 1,46ng/mL, PCT có giá tr tiên đoán k t qu ả c y máu d ng tính v i đ ớ ộ

ộ ặ ạ ả ậ ấ ệ nh y là 70% và đ đ c hi u 64,5%. Ngoài ra tác gi ồ còn nh n th y n ng

ở ệ ễ ộ đ PCT tăng cao b nh nhân nhi m vi khu n ơ ẩ Gram âm h n có ý nghĩa so

ễ ứ ộ ớ v i nhi m vi khu n ẩ gram d ự ngươ . Riedel và c ng s [153] nghiên c u trên

ứ ứ ệ ệ ệ ễ ậ ấ ẩ 367 b nh nhân nh p vi n c p c u có tri u ch ng nhi m khu n toàn thân

ấ ộ ượ ế ờ trên lâm sàng. C y máu và đo nồng đ PCT đ ế ồ c ti n hành đ ng th i. K t

ấ ấ ả ệ ả ồ ộ qu phân tích th y t t c các b nh nhân có n ng đ PCT<0,1ng/ mL đ uề

ả ấ ế ệ ố ồ ộ cho k t qu c y âm tính, tro ng s các b nh nhân có n ng đ PCT >

128

ế ấ ươ ệ 0,1ng/mL có 75% b nh nhân có k t qu ả c y máu d ng tính. V i ắ ớ đi m c t ể

ồ ị ượ ươ ộ là 0,1475 ng/mL n ng đ PCT cho giá tr tiên l ng ấ c y máu d ớ ng tính v i

ộ ặ ệ ạ ộ đ nh y 75%, đ đ c hi u 79%.

ứ ủ ệ ế ố Trong nghiên c u c a chúng tôi trong s các b nh nhân có k t qu ả

ẩ ươ ế ả ả ấ c y vi khu n d ng tính thì có kho ng 4% cho k t qu là n m ấ candida .

Theo YuHong Dou [154] thì t ễ ỷ ệ nhi m n m ấ đang ngày càng gia tăng ở l

ế ố ả ệ ề ưở ế ự ổ ồ ứ các b nh nhân h i s c. Nhi u y u t nh h ng đ n s thay đ i này nh ư

ị ử ụ ề ề ậ ậ ỹ ử ụ s d ng nhi u k thu t xâm nh p trong đi u tr , s d ng kháng sinh phổ

ễ ả ị ở ệ ặ ạ r ngộ kéo dài hay tình tr ng suy gi m mi n d ch b nh nhân n ng. M t s ộ ố

ả ị ồ ứ ẩ ộ tác gi cũng đã nghiên c u giá tr n ng đ PCT trong ch n đoán phân bi ệ t

ễ ẩ ấ nhi m khu n v i ớ nhi m n m ễ candida ứ ủ . Trong nghiên c u c a Alvise Martini

ộ ượ ự ệ ệ ặ ở ơ ự và c ng s [155] đ c th c hi n trên 48 b nh nhân n ng ị ồ ứ đ n v h i s c

ấ ệ ế ạ ươ ớ ngo i khoa, trong đó có 16 b nh nhân có k t qu ả c y máu d ng tính v i vi

ệ ẩ ấ ươ khu n, 17 b nh nhân c y d ng tính v i ớ n m ấ candida ệ và 2 b nh nhân

ươ ả ấ ớ ả ế ệ ẩ ễ d ấ ng tính v i c vi khu n và n m. K t qu th y b nh nhân ấ nhi m n m

ấ ồ ộ ơ ị candida có n ng đ PCT th p h n (trung v là 0,71 ( ả kho ng t ứ ị 0,5 1,1)) v

ệ ễ ẩ ớ ị so v i nhóm b nh nhân nhi m khu n (trung v 12,9 ( ả kho ng t ứ ị 2,681,2)). v

ể ạ ừ ễ ẩ ể V i ớ đi m c t < ắ 2ng/mL có th lo i tr nhi m vi khu n so v i ấ ớ nhi m n m ễ

ủ ứ ầ ổ ợ candida. Trong nghiên c u phân tích t ng h p g n đây c a YuHong Dou

ự ấ ộ ồ ộ ộ và c ng s [154] cho th y n ng đ PCT có đ chính xác khá cao trong phân

ệ ệ ổ ộ ặ ễ ễ ấ ẩ ạ ợ ớ bi ớ ộ t nhi m n m v i nhi m khu n, v i đ nh y và đ đ c hi u t ng h p là

0,88 (95% KTC, 0,71–0,96) và 0,81 (95% KTC là 0,68 – 0,90).

ớ ệ ồ 4.2.1.4. So sánh n ng đ ộ PCT gi aữ b nh nhân NKN v i SNK

ẩ ỗ ượ ễ M i khi nhi m khu n đã đ ị c xác đ nh thì v n đầ ề đánh giá m c đứ ộ

ể ạ ọ ặ n ng là quan tr ng. Bên c nh các thang đi m SOFA, APACHE II và lactat

ế ố ề ể ố ệ ầ ớ là các y u t truy n th ng đ phân bi t NKN v i SNK thì PCT g n đây

129

ượ ứ ễ ẩ cũng đ c nghiên c u vai trò trong phân bi ệ đ n ng ộ ặ nhi m khu n, phân t

ệ ả ở ả ộ ồ ữ ế ớ bi t gi a NKN v i SNK [23]. K t qu b ng 3.11. so sánh n ng đ PCT ở

ệ ấ ộ ồ ở ệ các b nh nhân NKN và SNK chúng tôi cũng th y n ng đ PCT b nh nhân

ớ ệ ơ ở ừ ứ ể ờ SNK cao h n so v i b nh nhân NKN t ng th i đi m nghiên c u, khác

ệ ố ủ ấ ả ồ ộ bi t có ý nghĩa th ng kê ( p<0,05). N ng đ PCT trung bình c a t t c các

ể ở ệ ớ ệ ờ ơ th i đi m b nh nhân SNK cao h n có ý nghĩa so v i b nh nhân NKN ( p <

ủ ế ể ả ồ ớ ợ ứ 0,05) (bi u đ 3.7). K t qu nghiên c u này c a chúng tôi phù h p v i các

ứ ướ ệ ề ồ nghiên c u trong và ngoài n c v so sánh n ng đ ộ PCT gi aữ b nh nhân

ế ứ NKN và SNK. Năm 2009, Lê Xuân Trường [156] đã ti n hành nghiên c u

ủ ệ ệ ấ ộ ồ trên 79 b nh nhân NKN/SNK, th y n ng đ PCT trung bình c a b nh nhân

ớ ồ ộ ơ SNK là 82,88 ng/mL, cao h n có ý nghĩa so v i n ng đ PCT trung bình ở

ề ạ ệ b nh nhân NKN là 32,2 ng/ mL (p<0,05). Năm 2012, T Minh Hi n và c ộng

ả ấ ứ ệ ế ồ ự s [113] nghiên c u trên 64 b nh nhân NKN và SNK, k t qu th y n ng đ ộ

ở ệ ở ệ PCT b nh nhân NKN là 4,54 ng/ mL và b nh nhân SNK là 47,73 ng/mL,

ệ ố ộ khác bi t có ý nghĩa th ng kê ( ứ ủ p<0,01). Nồng đ PCT theo nghiên c u c a

ầ ị ở ệ ị ư Tr n Th Nh Thúy [107] b nh nhân NKN có trung v là 9,3ng/ mL

ấ ố ớ ơ ̣ ả (kho ng t ứ ị 1,836,4) th p h n có ý nghĩa th ng kê so v i bênh nhân SNK v

ả ạ ệ ị (trung v 70,3 ng/ mL và kho ng t ệ ứ ị 12,9 100), p < 0,01. T i b nh vi n v

Ươ ứ ế ệ ị Trung ng Hu , Lê Th Thu Hà [124] nghiên c u trên 90 b nh nhân NKN

ấ ồ ộ ở ệ và SNK, th y n ng đ PCT b nh nhân SNK là 36,61±19,48ng/ mL tăng

ệ ơ cao h n b nh nhân NKN (29,57 ± 16,31 ng/ mL) (p<0,01).

ế ớ ậ ồ ộ M t s ứ ộ ố nghiên c u trên th gi i ghi nh n n ng đ PCT khác bi ệ t

ư ứ ủ ữ ệ gi a các b nh nhân SIRS, NKN và SNK nh nghiên c u c a Harbarth và

ủ ủ ộ ộ ự ộ c ng s [157] ự , c a Brunkhorst và c ng s [17], c a Meisner và c ng s ự

ư ậ ạ ẩ ị ệ ễ ẩ [158]. Nh v y, bên c nh giá tr ch n đoán phân bi ớ t nhi m khu n v i

ễ ẩ ồ ộ nguyên nhân không nhi m khu n, thì n ng đ PCT tăng cao còn có liên

130

ộ ặ ủ ễ ế ế ẩ quan đ n đ n ng c a nhi m khu n [23], [119], [159]. Các k t qu v ả ề

ở ứ ướ ệ ộ ồ n ng đ PCT các nghiên c u trong n c trên các b nh nhân NKN và

ượ ổ ợ ạ ả SNK đ c t ng h p t i b ng 4.1:

ộ ồ ả B ng 4.1. N ng đ PCT trung bình (ng/ mL) t ạ ở i nhóm NKN và SNK

ộ ố ứ ướ ủ c a m t s nghiên c u trong n c

Nghiên c uứ Năm NKN SNK p

ườ Lê Xuân Tr ng [156] 2009 32,12 82,88

ị Lê Th Thu Hà [124] 2010 29,57 ± 16,31 36,61±19,48 <0,05

5,47 (*) 45,42 (*) ề ạ T Minh Hi n [113] 2012 <0,01

ư ầ ị Tr n Th Nh Thúy (0,8 8,5) 9,3 (*) (14,58203) 70,3(*) <0,01 2013 [107]

(1,836,4) 9,1 (*) (12,9100) 34,5 (*) Chúng tôi <0,05 2016 (2,931,4) (10,282,7)

ị (*) trung v và ả kho ng t ứ ị v

ữ ớ ệ ộ ạ ầ 4.2.2. Liên quan gi a PCT v i nhi t đ , b ch c u, CRP.

ữ ớ ệ ộ ầ 4.2.2.1. Liên quan gi a PCT v i nhi ạ t đ và b ch c u

ễ ặ ệ ẩ Nhi m khu n mà đ c bi ộ t là NKN là nguyên nhân chính gây ra h i

ệ ố ứ ứ ị ủ ch ng đáp ng viêm h th ng (SIRS) trên lâm sàng. Theo đ nh nghĩa c a

ổ ầ ố ễ ề ẩ ạ ớ SSC v nhi m khu n [34], bên c nh v i thay đ i t n s tim và t n s th ầ ố ở

ổ ệ ộ ứ ể ẩ ầ ạ thì thay đ i nhi ộ ệ t đ và b ch c u là các tri u ch ng đ ch n đoán h i

ệ ố ứ ứ ệ ộ ch ng đáp ng viêm h th ng (SIRS). Trên lâm sàng, nhi ạ t đ và b ch

ứ ệ ố ượ ề ấ ầ c u là 2 trong s các tri u ch ng đ ẩ c quan tâm nhi u nh t trong ch n

131

ị ệ ễ ế ề ẩ đoán và theo dõi đi u tr b nh nhân nhi m khu n. Chúng tôi ti n hành

ố ươ ữ ệ ộ ạ ầ ộ ồ phân tích m i t ng quan gi a nhi t đ , b ch c u và n ng đ PCT ở ấ t t

ả ở ả ứ ể ế ờ ồ ộ ả c các th i đi m nghiên c u. K t qu ấ b ng 3.12 cho th y n ng đ PCT

ố ươ ố ớ ộ ế ứ ậ ệ ộ có m i t ng quan thu n m c đ y u, đ i v i nhi t đ (r = 0,297) và

ẽ ở ầ ạ ệ ố b ch c u (r = 0,16). Khi phân tích riêng r ả các b nh nhân s ng sót (b ng

ươ ứ ậ ớ ộ ệ ộ 3.14) thì PCT có t ng quan thu n m c đ trung bình v i nhi t đ (r =

ở ệ ử ả ấ ộ ồ 0,321) và các b nh nhân t vong (b ng 3.15) cho th y n ng đ PCT

ươ ộ ế ứ ớ ệ ộ ồ ộ t ng quan m c đ y u v i nhi t đ (r = 0,243). N ng đ PCT t ươ ng

ớ ạ ầ ở ả ệ ậ ứ ộ ế quan thu n m c đ y u v i b ch c u ố c b nh nhân s ng sót (r = 0,212)

ử và t vong (r = 0,085).

ể ả ế ả ợ ự ổ ệ ộ K t qu này cũng phù h p đ gi i thích s thay đ i nhi t đ và

ầ ở ệ ạ ẩ ệ ộ ạ ầ b ch c u ễ b nh nhân nhi m khu n. Nhi ệ t đ và b ch c u là 2 tri u

ệ ố ứ ủ ứ ể ạ ổ ch ng c a tình tr ng đáp ng viêm h th ng, chúng có th thay đ i do

ễ ệ ề ẩ ặ ặ nhi u nguyên nhân khác nhau và không đ c hi u cho nhi m khu n, đ c

ệ ở ệ ễ ệ ẫ ậ ẩ bi t là b nh nhân nhi m khu n có can thi p ph u thu t [17], [73], [160].

Ở ệ ế ố ẫ ạ ễ ẩ ậ b nh nhân sau ph u thu t NKOB, bên c nh y u t nhi m khu n thì

ứ ể ệ ậ ẫ ổ đáp ng viêm do can thi p ph u thu t cũng có th làm thay đ i nhi ệ ộ t đ

ặ ầ ạ ạ ệ ộ ả ạ ầ và b ch c u máu [58]. M t khác, h nhi t đ hay gi m b ch c u có th ể

ả ở ộ ố ệ ẩ ấ ặ ễ ạ x y ra ứ m t s b nh nhân có tình tr ng nhi m khu n r t n ng gây c

ủ ơ ể ả ở ả ứ ế ế ễ ị ch đáp ng mi n d ch c a c th . K t qu b ng 3.15 chúng tôi cũng

ấ ở ệ ố ượ ớ ệ ầ ạ ấ th y b nh nhân SNK có s l ơ ng b ch c u th p h n so v i b nh nhân

ộ ồ ượ ứ NKN (p<0,05). Trong khi đó n ng đ PCT đã đ c ch ng minh có giá tr ị

ệ ặ ẩ ượ ễ ẩ ồ đ c hi u khá cao trong ch n đoán và tiên l ng nhi m khu n, n ng đ ộ

ễ ễ ẩ ẩ PCT tăng khi có nhi m khu n và càng tăng cao khi nhi m khu n càng

ự ứ ặ ồ ộ n ng [17], [71], [160]. Oberhoffer và c ng s [71] nghiên c u so sánh n ng

ệ ấ ớ ượ ấ ồ ộ ộ đ PCT v i các d u hi u khác trong tiên l ng NKN, th y n ng đ PCT

132

ạ ị ượ ử cũng ít liên quan v i ớ nhi ầ t đệ ộ và b ch c u, giá tr tiên l ng t ủ vong c a

ệ ớ PCT khá cao v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) là 0,878 còn

ệ ộ ạ ị ượ nhi ầ t đ và b ch c u có giá tr tiên l ng th p ( ấ AUC kho ngả 0,6). Trong

ứ ủ ự ứ ấ ộ nghiên c u c a F.M. Brunkhorst và c ng s [17] nghiên c u th y nhi ệ ộ t đ

ệ ứ ứ ữ ệ ộ không khác bi t gi a các nhóm b nh nhân có h i ch ng đáp ng viêm,

ố ượ ầ ở ệ ạ NKN và SNK; s l ng b ch c u b nh nhân NKN không khác bi ệ ớ t v i

ư ứ ứ ớ ớ ơ ộ h i ch ng đáp ng viêm v i NKN nh ng cao h n có ý nghĩa so v i SNK;

ầ ộ ồ ễ ẩ ệ còn n ng đ PCT tăng d n theo ộ ặ nhi m khu n và khác bi đ n ng ữ t gi a

ự ố ộ các nhóm có ý nghĩa th ng kê. Nenad Ivančević và c ng s [140] nghiên

ứ ệ ệ ụ ượ ứ c u trên 98 b nh nhân có tri u ch ng b ng c p ấ tính đ c chia làm 2 nhóm

ế ễ ễ ẩ ả ẩ ấ nhi m khu n và không nhi m khu n. K t qu phân tích th y s l ố ượ ng

ầ ạ ệ ữ ồ ộ b ch c u không khác bi t gi a 2 nhóm (p = 0,598) còn n ng đ PCT khác

ệ ẩ ố ồ ộ ị bi t có ý nghĩa th ng kê (p < 0,001); n ng đ PCT có giá tr ch n đoán

ẩ ở ệ ễ ụ ứ ệ ệ ấ ớ nhi m khu n b nh nhân có tri u ch ng b ng c p tính v i di n tích

ạ ầ d ướ ườ i đ ng cong ROC là 0,74 (0,63 – 0,84), còn b ch c u không có giá tr ị

ẩ ệ ớ ộ ch n đoán phân bi t v i AUC là 0,44 (0,33 0,59). Watkin và c ng s ự

ằ ớ ệ ộ ầ ạ ộ ồ [118] cũng cho r ng so v i nhi t đ và b ch c u thì n ng đ PCT có giá

ị ặ ệ ố ơ ượ ị ệ tr đ c hi u t t h n trong tiên l ề ng và theo dõi đi u tr b nh nhân

NKN/SNK.

ộ ữ ồ 4.2.2.2. Liên quan gi a n ng đ PCT và CRP

ầ ầ ượ ả ữ ế CRP l n đ u tiên đ c mô t vào nh ng năm 1930, cho đ n nay CRP

ộ ấ ấ ượ ử ụ ự ộ đang là m t d u n sinh ọ h c đ c s d ng r ng rãi trong th c hành lâm

ồ ộ ượ ử ụ ộ ấ ấ ư sàng. N ng đ CRP đ ủ c s d ng trên lâm sàng nh là m t d u n c a

ủ ơ ể ứ ễ ạ ạ ẩ tình tr ng đáp ng viêm c a c th . Bên c nh nguyên nhân nhi m khu n

ở ề ạ thì CRP cũng gia tăng ứ nhi u tình tr ng đáp ng viêm khác nhau nh ư viêm

ệ ớ ơ ồ ồ ộ ạ kh p d ng th p ấ , b nh Crohn hay nh i máu c tim [67]. N ng đ CRP

133

ế ệ ứ huy t thanh tăng > 50 ị ẩ mg/dl có giá tr ch n đoán phân bi t đáp ng viêm do

ị ặ ệ ễ ẩ ặ ớ nhi m khu n v i các nguyên nhân khác, m c dù giá tr đ c hi u không cao

ớ ượ ớ ứ ề ờ [73]. So v i CRP thì PCT m i đ ầ c nghiên c u nhi u trong th i gian g n

ị ủ ồ ộ ấ ả ẩ ặ đây và giá tr c a n ng đ PCT trên t ư t c các m t nh ch n đoán, tiên

ễ ề ẩ ị ượ ượ l ng và theo dõi đi u tr nhi m khu n cũng đã đ ứ c nghiên c u so sánh

ộ ớ ồ v i n ng đ CRP.

ố ươ ữ ồ ộ ạ ả Phân tích m i t ng quan gi a n ng đ PCT và CRP t i b ng 3.12 và

ố ươ ể ồ ồ ộ ậ bi u đ 3.10 chúng tôi th y ấ n ng đ PCT có m i t ng quan thu n m c đ ứ ộ

ớ ồ ộ Ở ệ ố trung bình v i n ng đ CRP (r = 0,38; p<0,001). các b nh nhân s ng sót,

ố ươ ộ ứ ậ ộ ớ ồ n ng đ PCT có m i t ng quan thu n m c đ trung bình v i CRP (r =

ể ả ồ ở ệ ử 0,32; p < 0,001) (b ng 3.13 và bi u đ 3.11) và các b nh nhân t vong

ố ươ ộ ứ ộ ậ ồ n ng đ PCT cũng có m i t ớ ồ ng quan thu n m c đ trung bình v i n ng

ư ậ ể ặ ả ồ ộ đ CRP (r = 0,42; p<0,001) (b ng 3.14, bi u đ 3.12). Nh v y, m c dù

ố ươ ộ ố ươ ớ ớ ơ ồ n ng đ PCT có m i t ng quan v i CRP cao h n so v i m i t ng quan

ữ ớ ệ ộ ậ ự ặ ẽ ầ ạ gi a PCT so v i nhi ề t đ và b ch c u cũng không th t s ch t ch . Đi u

ượ ế ả ả ồ ộ này cũng đ c ph n ánh qua k t qu so sánh n ng đ PCT và CRP gi aữ

ở ả ể ể ạ ồ ờ ệ b nh nhân NKN và SNK b ng 3.15 và bi u đ 3.13. T i th i đi m T0,

ở ệ ệ ơ ộ ồ n ng đ PCT b nh nhân SNK tăng cao h n b nh nhân NKN (p < 0,01) còn

ộ ệ ồ n ng đ CRP không khác bi t (p > 0,05).

ả ươ ế ự ượ ậ ở ứ ề K t qu t ng t cũng đã đ c ghi nh n nhi u nghiên c u khác

ự ộ ị [16], [21], [67], [73]. Aldo Luzzani và c ng s [73] so sánh giá tr tiên l ượ ng

ứ ứ ệ ộ ễ ủ c a CRP và PCT trên các nhóm b nh nhân: h i ch ng đáp ng viêm, nhi m

ả ấ ế ẩ ộ ồ ặ khu n khu trú, NKN và SNK. K t qu th y n ng đ PCT liên quan ch t

ẽ ớ ủ ệ ơ ớ ch v i m c ứ đ n ng ộ ặ c a các nhóm b nh nhân h n so v i CRP (r = 0,73 so

ả ậ ớ v i 0,41, p < 0,05). Ngoài ra các tác gi ớ cũng ghi nh n PCT có liên quan v i

ứ ộ ố ứ ể ạ ở ơ m c đ r i lo n ch c năng c quan b i đi m SOFA và ng ượ ạ c l ồ i, n ng đ ộ

134

ứ ố CRP đã tăng cao lên m c t i đa ngay v i ứ ớ m c đi m ấ ể SOFA th p và không

ơ ở ệ ể ự ộ tăng h n b nh nhân có đi m SOFA cao. Michael Meisner và c ng s [16]

ứ ớ ở ứ nghiên c u so sánh PCT v i CRP các m c đi m ể SOFA và APACHE khác

ể ể nhau. Các tác gi ứ ả chia đi mể SOFA thành 4 m c: <7 đi m, 7–12 đi m, 13 –

ả ấ ầ ươ ế ể ể ộ ồ 19 đi m và 19–24 đi m. K t qu th y n ng đ PCT tăng d n t ứ ng ng

ứ ượ ạ ồ ượ ớ v i các m c đi m ể SOFA, ng ộ i n ng đ CRP đ c l ậ c ghi nh n tăng cao

ở ứ ệ ứ các m c đi m ể SOFA th pấ và không khác bi ữ t gi a 2 m c đi m ể SOFA,

ộ ố ư ể ằ ứ p>0,05). Các tác giả cho r ng PCT có m t s u đi m trong đánh giá m c

ủ ệ ễ ẩ ớ ồ ộ ấ ộ ặ đ n ng c a b nh nhân nhi m khu n so v i CRP. N ng đ PCT khá th p

ứ ứ ẹ ặ ạ ơ ặ ố khi có tình t ng đáp ng viêm ho c r i lo n ch c năng c quan nh , ng ượ c

ạ ẽ ạ ơ ồ ộ l ố i s tăng cao khi có r i lo n đa c quan. Ng ượ ạ c l i, n ng đ CRP đã tăng

ả ớ ứ ữ cao ngay c v i nh ng đáp ng viêm nhẹ và không tăng cao thêm khi có

ứ ạ ạ ặ ố ơ ơ tình tr ng r i lo n ch c năng c quan n ng h n. Do đó CRP không cho

ứ ẹ ạ ạ ố ơ phép phân bi ệ ượ t đ ặ c tình tr ng r i lo n ch c năng c quan nh hay n ng

ự ộ trên lâm sàng [16]. Fernando R E. López và c ng s [114] so sánh m i t ố ươ ng

ữ ồ ở ệ ộ quan gi a n ng đ PCT và CRP v i ớ đi mể APACHE II b nh nhân NKN.

ế ả ấ ồ ộ ươ ậ K t qu phân tích cũng th y n ng đ PCT t ặ ớ ng quan thu n khá ch t v i

ố ươ đi mể APACHE II (r = 0,523; p = 0,001) trong khi đó m i t ữ ng quan gi a

ộ ồ n ng đ CRP v i ớ đi mể APACHE II là không có ý nghĩa (r = 0,188; p =

0,252).

ộ ớ ọ So sánh đ ng h c PCT v i CRP

ủ ữ ể ạ ộ ộ ọ ế ủ M t trong nh ng đi m h n ch c a CRP là đ ng h c c a CRP

ậ ự ễ ễ ẩ ợ ớ ồ ế ủ không th t s phù h p v i di n ti n c a nhi m khu n trên lâm sàng. N ng

ễ ậ ẩ ị ộ đ CRP gia tăng ch m sau khi b nhi m khu n 12 gi ờ ạ ố , đ t t i đa sau 48 gi ờ

ễ ậ ả ẩ ượ ể và gi m ch m sau vài ngày dù nhi m khu n đã đ c ki m soát. Ng ượ ạ i, c l

ộ ớ ờ ạ ồ ễ ẩ ị ồ n ng đ PCT tăng s m sau 2 – 3 gi sau khi b nhi m khu n, đ t n ng đ ộ

135

ờ ả ờ ế ế ỉ đ nh sau 12 – 24 gi và gi m nhanh trong 24 48 gi ễ ti p theo n u nhi m

ượ ủ ế ễ ể ồ ẩ khu n đ c ki m soát [56], [67], [95]. Phân tích di n bi n c a n ng đ ộ

ể ậ ở ờ PCT và CRP qua các th i đi m chúng tôi cũng ghi nh n ệ các b nh nhân

ồ ấ ở ộ ầ ậ ẫ ố s ng sót, n ng đ PCT cao nh t ả ngày đ u tiên sau ph u thu t và gi m

ể ờ ồ ầ d n có ý nghĩa qua các th i đi m ( ấ ộ p<0,01), còn n ng đ CRP tăng cao nh t

ế ụ ứ ở ỉ ả ầ ở ứ vào ngày th 2, ti p t c cao ngày th 3 và ch gi m d n ứ các ngày th 5

ứ ể ẫ ồ ệ ử ậ và th 7 sau ph u thu t (bi u đ 3.13). Ng ượ ạ ở các b nh nhân t c l i vong

ớ ồ ế ễ ộ ồ ộ di n bi n n ng đ PCT và CRP là khá song song, v i n ng đ tăng cao ở

ầ ạ ể ể ả ớ ờ ế ờ ờ th i đi m T1 so v i th i đi m T0 và gi m d n t ể i các th i đi m ti p theo

ế ủ ự ứ ễ ể ồ ộ (bi u đ 3.14). Castelli và c ng s [160] nghiên c u di n bi n c a PCT và

ở ị ồ ứ ả ấ ế ề ệ ễ ẩ CRP ồ các b nh nhân nhi m khu n vào đi u tr h i s c, k t qu th y n ng

ấ ơ ớ ị đ ộ PCT đ tạ giá tr cao nh t vào ngày 1 và s m h n 1 ngày ớ ồ so v i n ng đ ộ

ỉ ạ ồ ứ ủ ấ ộ ồ ộ ỉ đ nh c a CRP, n ng đ CRP ch đ t n ng đ cao nh t và ngày th 2 và 3

ị ồ ứ ề ả ồ ộ sau khi vào đi u tr h i s c. Ngoài ra n ng đ PCT cũng gi m nhanh sau

ớ ồ ề ộ ị ả ế ọ ủ ậ ộ đi u tr so v i n ng đ CRP. Các tác gi k t lu n đ ng h c c a PCT thay

ễ ậ ẩ ơ ớ ớ ứ ổ đ i nhanh h n so v i CRP trong đáp ng v i nhi m khu n, vì v y PCT là

ố ữ ượ ứ ề ơ thông s h u ích h n CRP trong tiên l ng và theo dõi đáp ng đi u tr ị

ễ ẩ nhi m khu n.

Ị Ồ Ộ 4.3. GIÁ TR N NG Đ Ộ VÀ Đ THANH TH I Ả PCT SO V IỚ

Ể LACTAT, ĐI M APACHE II VÀ SOFA TRONG TIÊN L NGƯỢ

Ứ Ử Ế Ở Ệ Ặ T VONG VÀ BI N CH NG B NH NHÂN NKOB N NG

ị ượ ủ ồ ộ ạ 4.3.1. Giá tr tiên l ng c a n ng đ PCT t i T0

ị ượ ử ủ ồ ộ ạ 4.3.1.1. Giá tr tiên l ng t vong c a n ng đ PCT t i T0

ầ ộ ồ ượ ệ ệ ị N ng đ PCT ban đ u đ c xác đ nh khi b nh nhân vào vi n, vào

ồ ứ ứ ễ ể ệ ặ ờ ẩ ở khoa H i s c ho c là th i đi m kh i phát các tri u ch ng nhi m khu n

ứ ồ ộ ầ [23], [24]. Trong nghiên c u này chúng tôi đánh giá n ng đ PCT ban đ u

136

ạ ị ạ ể ề ệ ờ ồ ứ ệ t i th i đi m b nh nhân vào đi u tr t ẫ i phòng h i s c sau can thi p ph u

ị ủ ồ ậ ầ ộ ượ ử thu t (T0). Giá tr c a n ng đ PCT ban đ u trong tiên l ng t ẫ vong v n

ự ự ố ề ư ứ ấ ằ ấ ồ đang còn là v n đ ch a th c s th ng nh t. Có nghiên c u cho r ng n ng

ễ ầ ẩ ộ đ PCT ban đ u tăng cao liên quan đ n ế đ n ng ộ ặ nhi m khu n và có giá tr ị

ượ ử ộ ố ứ tiên l ng t vong [103], [120], [161]. Ng ượ ạ c l i m t s nghiên c u khác

ạ ộ ặ ế ặ ấ ồ ộ l ễ ầ i th y m c dù n ng đ PCT ban đ u có liên quan đ n đ n ng nhi m

ư ẩ ạ ị ượ ử khu n nh ng l i có giá tr tiên l ng t ấ vong th p [28] , [102], [106], [107].

ứ ủ ấ ồ ộ ạ Trong nghiên c u c a chúng tôi cũng th y n ng đ PCT t i T0 có khác bi ệ t

ữ ệ ả ồ ộ ạ gi a b nh nhân NKN và SNK (b ng 3.11). Tuy nhiên, n ng đ PCT t i T0

ạ ự ệ ề ở ệ ố ử l i không có s khác bi t có ý nghĩa th ng kê v b nh nhân t vong và

ố ượ ạ ồ ạ ệ b nh nhân s ng sót ( p >0,05) ng ộ i n ng đ PCT t c l ể ờ i các th i đi m

ạ ở ệ ử ề ệ ơ ứ nghiên c u còn l b nh nhân t i vong đ u cao h n có ý nghĩa b nh nhân

ể ồ ị ượ ử ố s ng sót ( p <0,01) (bi u đ 3.8). Khi phân tích giá tr tiên l ng t ủ vong c a

ạ ờ ở ứ ệ ộ ồ n ng đ PCT t ể i th i đi m T0 ấ các b nh nhân nghiên c u chúng tôi th y

ộ ặ ệ ạ ộ ể v i ớ đi m c t ệ ắ 21,1 ng/mL có đ nh y là 71,0% và đ đ c hi u là 57,1%; di n

ỉ ể ả tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) ch là 0,62; p>0,05 (b ng 3.16, bi u đ ồ

ề ầ ộ ở ồ 3.15). Đi u này có ý nghĩa n ng đ PCT ban đ u tăng cao ệ các b nh nhân

ị ố ư ẳ ộ ố ặ n ng, nh ng đây không h n là m t thông s có giá tr t t trong tiên l ượ ng

ử t vong.

ả ươ ữ ự ứ ủ ượ ế Nh ng k t qu t ng t nghiên c u c a chúng tôi cũng đ c ghi

ậ ở ứ ướ ầ ộ ị nh n các nghiên c u trong và ngoài n ư c. Tr n Th Nh Thúy và c ng s ự

ị ạ ứ ề ệ [107] nghiên c u trên 83 b nh nhân NKN vào đi u tr t ồ ứ ế i khoa h i s c k t

ả ấ ồ ộ ở ệ ố ơ qu th y n ng đ PCT lúc vào b nh nhân có s c cao h n có ý nghĩa so

ị ồ ộ ạ ớ v i nhóm không s c ( ố p=0,002), tuy nhiên giá tr n ng đ PCT t i ngày 1 và

ệ ữ ử ạ ố ngày 2 không có khác bi ệ t gi a các b nh nhân t vong và s ng sót. T Minh

ứ ề ồ ộ ở ệ Hi n [113] cũng nghiên c u n ng đ PCT ấ b nh nhân NKN và SNK, th y

137

ộ ặ ủ ư ế ễ ẩ ộ ồ n ng đ PCT có liên quan đ n đ n ng c a nhi m khu n nh ng có giá tr ị

ấ ượ ử ự th p trong tiên l ng t ứ ộ vong. Sari Karlsson và c ng s [106] nghiên c u

ệ ấ ồ ộ ệ trên 155 b nh nhân NKN và SNK, th y n ng đ PCT không khác bi ữ t gi a

ệ ử ể ố các b nh nhân t ả ờ vong và s ng sót c th i đi m vào h i s c ( ồ ứ p >0,05).

ệ ủ ồ Di n tích d ướ ườ i đ ộ ng cong ROC c a n ng đ PCT ngày 0 trong tiên l ượ ng

ử t vong là 0,42 (95% KTC là 0,340,54; p =0,19). Mohd Basri Mat Nor và

ự ấ ồ ộ ở ứ cộng s [28] nghiên c u th y n ng đ PCT nhóm NKN không khác bi ệ t

ữ ệ ố ớ ệ gi a b nh nhân s ng sót PCT = 5,8 ng/ mL (0,8–20,6) so v i b nh nhân t ử

ồ ộ vong (PCT= 18,5 ng/mL (1,1–77,2) p =0,11. N ng đ PCT không có giá tr ị

ượ ử ở ệ ớ tiên l ng t vong b nh nhân NKN v i AUC là 0,60 (95% CI, 0,46 0,74,

ự ứ ệ ộ p = 0,12). L. Magrini và c ng s [102] cũng nghiên c u trên 261 b nh nhân

ấ ứ ấ ứ ế ả ộ ồ NKN vào c p c u. K t qu phân tích n ng đ PCT lúc vào c p c u không

ữ ệ ử ộ ồ ố có khác bi t ệ gi a nhóm b nh nhân t vong và s ng sót. N ng đ PCT lúc

ệ ị ượ ử ệ ớ vào vi n không có giá tr tiên l ng t vong, v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong

ượ ử ộ ROC trong tiên l ng t vong (AUC) là 0,41( p>0,05). Trong m t nghiên

ủ ặ ấ ộ ồ ộ ự ứ c u khác c a RuizAlvarez và c ng s cũng th y m c dù n ng đ PCT ban

ị ệ ễ ệ ẩ ẩ ầ đ u có giá tr ch n đoán phân bi ớ t nhi m khu n v i b nh nhân không

ư ễ ạ ị ượ ử ở ẩ nhi m khu n nh ng l i không có giá tr tiên l ng t vong ệ các b nh nhân

ư ổ ể NKN nh tu i và đi m SOFA [162].

ộ ố ứ ữ ế ả ớ ạ ấ Khác v i nh ng k t qu trên, m t s nghiên c u khác l ồ i th y n ng

ầ ị ượ ử ở ệ ộ đ PCT ban đ u có giá tr tiên l ng t vong b nh nhân NKN và SNK.

ự ứ ấ ộ ộ ồ Christophe Clec’h và c ng s [109] nghiên c u th y n ng đ PCT ngày 1 ở

ệ ữ ử ệ b nh nhân SNK có khác bi ệ t gi a b nh nhân t ố vong và s ng sót (p =

ự ầ ấ ộ ồ ộ 0,045). Dan Liu và c ng s [161] phân tích th y n ng đ PCT ban đ u có

ượ ử ệ ớ ị giá tr tiên l ng t vong v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) là

ộ ố ế ứ ả ướ 0,73 (95%KTC 0,69 0,77). M t s k t qu nghiên c u trong n c cũng

138

ế ấ ồ ộ ượ ử th y n ng đ PCT có liên quan đ n tiên l ng t vong nh c a ư ủ Lê Xuân

ườ ệ ế ạ ộ Tr ủ ng trên b nh nhân NKN [156], c a Đào B ch Qu Anh và c ng s ự

ệ ủ ạ ộ ồ trên b nh nhân viêm ph iổ c ng đ ng [53], c a Ph m Thái Dũng trên viêm

ổ ở ph i th máy [163].

ạ ạ ự ệ ề ế ả ượ ử ậ V y, t i sao l i có s khác bi t v k t qu tiên l ng t vong ở

ủ ồ ộ ở ề ệ b nh nhân NKN và SNK c a n ng đ PCT ứ các nghiên c u? Có nhi u ý

ượ ả ư ể ả ự ệ ế ki n đ c các tác gi đ a ra đ gi i thích cho s khác bi t này [23], [67]:

ổ ớ ấ ộ ứ ấ ả ộ ồ ộ ộ Th nh t, n ng đ PCT thay đ i v i m t kho ng dao đ ng r t r ng, t ừ

ườ ặ bình th ng < 0,05 ng/ ế mL đ n hà ng trăm ho c hàng nghìn ng/ ứ mL; th hai,

ờ ừ ắ ầ ề ễ ế ẩ ở ị th i gian t khi kh i phát nhi m khu n cho đ n khi b t đ u đi u tr và

ị ướ ữ ề ệ ượ ứ ư nh ng đi u tr tr c khi b nh nhân đ c đ a vào nghiên c u cũng không

ượ ế ố ứ ứ ữ ề ậ đ c ghi nh n gi a các nghiên c u; th 3, có nhi u y u t ả khác nhau nh

ưở ổ ồ ủ ế ế ẩ ộ h ng đ n thay đ i n ng đ PCT nh ư đ n ng ễ ộ ặ c a nhi m khu n, k t qu ả

ẩ ươ ễ ặ ẩ ố ấ c y vi khu n d ng tính hay âm tính và cu i cùng, nhi m khu n n ng là

ộ ệ ố ớ ứ ạ ả ứ ễ ẩ ủ ừ m t b nh lý ph c t p, ph n ng c a t ng cá nhân đ i v i nhi m khu n

ổ ấ ể ấ ồ ộ cũng r t khác nhau, n ng đ PCT có th thay đ i r t khác nhau ở ừ t ng

ụ ể ệ b nh nhân c th .

ộ ạ ượ ử ở ể V ề đi m c t ắ c a nủ ồng đ PCT t i T0 trong tiên l ng t vong các

ấ ở ứ ủ ứ ệ b nh nhân cũng r t khác nhau các nghiên c u. Nghiên c u c a chúng tôi

ắ ố ư ấ ượ ử ể th y đi m c t t i u trong tiên l ng t vong là 21,3 ng/ ể mL. Đi m c t ắ t iố

ầ ộ ượ ử ấ ư ủ ồng đ PCT ban đ u trong tiên l u c a n ng t vong là r t khác nhau theo

ứ ể ắ ố ư ứ ủ ừ t ng nghiên c u. Đi m c t PCT t i u theo nghiên c u c a Guan và c ộng

ệ ủ ự s [105] trên b nh nhân NKN và SNK là >10ng/ mL, c a Rau và c ộng sự

ệ ậ ẫ [120] trên b nh nhân sau ph u thu t VPM, là 16 ủ ng/mL và c a Guntars

ự ệ Pupelis và cộng s [103] cũng trên các b nh nhân VPM là 19,6 ng/ mL.

ắ ồ ộ ố ứ ể ộ ố ư Ng ượ ạ c l i, m t s nghiên c u khác có đi m c t n ng đ PCT t i u trong

139

ượ ử ư ủ ự ấ ộ tiên l ng t vong là khá th p nh c a Dahaba và c ng s [101] là 3,2

ặ ủ ự ng/mL ho c c a Christophe Clec’h và c ộng s [109] là 6 ng/ ự mL. S khác

ầ ố ư ứ ồ ộ ữ nhau gi a các nghiên c u v ể ề đi m c t ắ n ng đ PCT ban đ u t i u trong

ượ ử ở ệ ượ ả tiên l ng t vong b nh nhân NKN và SNK đ c gi ề i thích là do nhi u

ư ệ ề ứ ộ ặ ủ ệ nguyên nhân nh khác bi ứ t v m c đ n ng c a b nh nhân nghiên c u,

ệ ề ờ ệ ễ ề ẩ ở khác bi t v th i gian kh i phát nhi m khu n và các can thi p đi u tr ị

ướ ệ ộ ồ ượ tr ặ c khi vào vi n...Do đó, m c dù n ng đ PCT > 10 ng/ mL đ c đánh giá

ế ượ ử là liên quan đ n tiên l ng SNK, ơ suy đa c quan và t ự vong, tuy nhiên th c

ế ư ộ ụ ự ể ể ể t ch a có m t giá tr ị đi m c t c ắ ụ th nào có th áp d ng trong th c hành

ủ ồ ả ứ ụ ầ ộ ượ ử và làm gi m ng d ng c a n ng đ PCT ban đ u trong tiên l ng t vong

ở ệ b nh nhân NKN và SNK [21], [67].

ậ ề ứ ụ ậ ộ Trong m t bài báo c p nh t v ng d ng PCT trong lâm sàng năm

ự ằ ầ ộ ộ ồ ặ 2014, Meisner và c ng s cho r ng m c dù n ng đ PCT ban đ u tăng cao

ở ệ ỉ ể ơ ố ủ ệ ạ ấ ứ b nh nhân NKN và SNK là d u hi u ch đi m c a nguy c r i lo n ch c

ầ ơ ượ ổ ồ ề ộ ị năng c quan và c n đ c đi u tr ngay, tuy nhiên thay đ i n ng đ PCT

ị ớ ế ố ề ị ượ ố ơ ị trong quá trị đi u tr m i là y u t có giá tr tiên l ng t t h n giá tr ban

ổ ồ ả ấ ộ ồ ầ ầ đ u, ngay c khi n ng đ PCT ban đ u tăng r t cao [23]. Thay đ i n ng đ ộ

ượ ị ẽ ượ ề ậ ở PCT trong tiên l ng đi u tr s đ ế ụ c chúng tôi ti p t c bàn lu n ầ ph n

sau.

ị ượ ử ộ 4.3.1.2. Giá tr tiên l ng t vong c a ủ đ thanh th i ả PCT (PCTc)

ộ ộ ấ ấ ư ồ ồ ọ ộ Đo n ng đ m t d u n sinh h c nói chung cũng nh n ng đ PCT

ạ ị ạ ự ế ể ể ờ nói riêng t i 1 th i đi m có th có giá tr h n ch do có s khác bi ệ ề t v

ộ ạ ủ ễ ạ ả ẩ ờ ồ n ng đ t i các giai đo n khác nhau c a nhi m khu n và kho ng th i gian

ế ệ ậ ở ị ồ ộ ừ t khi kh i phát đ n khi nh p vi n cũng khó xác đ nh [28]. N ng đ PCT

ở ệ ẽ ế ả tăng cao ễ ư b nh nhân NKN và SNK nh ng s gi m nhanh n u nhi m

140

ượ ị ệ ề ặ ả ầ ộ ồ ẩ khu n đ c đi u tr hi u qu . Do đó m c dù n ng đ PCT ban đ u tăng

ứ ư ế ệ ộ ồ ị ẽ ả ề cao nh ng n u b nh nhân đáp ng đi u tr thì n ng đ PCT cũng s gi m

ệ ố ủ ự ạ ộ ồ ị ổ ủ nhanh. Bên c nh giá tr tuy t đ i c a n ng đ PCT thì s thay đ i c a

ọ ủ ứ ề ộ ộ ọ ị ộ ồ n ng đ PCT theo đáp ng đi u tr hay còn g i là đ ng h c c a PCT là m t

ỉ ố ượ ứ ượ ử ở ệ ch s đ c quan tâm nghiên c u trong tiên l ng t vong b nh nhân

ề ượ NKN và SNK [24], [25], [28], [68]. Có nhi u cách khác nhau đã đ c các

ứ ử ụ ọ ủ ể ộ nghiên c u s d ng đ đánh giá đ ng h c c a PCT. Alexander R. Novotny

ử ụ ự ộ ỷ ệ ồ ể ộ và c ng s [68] s d ng t n ng đ PCT ngày1/PCT ngày 2 đ đánh giá l

ọ ủ ượ ả ề ế ộ đ ng h c c a PCT trong tiên l ẫ ị ệ ng k t qu đi u tr b nh nhân sau ph u

ử ụ ự ệ ậ ộ thu t NKOB. Pierre Emmanuel Charles và c ng s [87] s d ng hi u s ố

ị ể ề ượ ứ ề ị ồ n ng đ ộ PCT gi aữ các ngày đi u tr đ tiên l ng đáp ng đi u tr kháng

ử ở ệ ầ sinh và t vong b nh nhân NKN và SNK. G n đây, Ruiz Dodriguez và

ự ả ộ ọ ủ ố ộ ộ c ng s [24] mô t ả đ ng h c c a PCT thông qua thông s đ thanh th i

ữ ệ ầ ộ ồ PCT (PCTc). PCTc là t ỷ ệ l ủ ph n trăm gi a chênh l ch n ng đ PCT c a

ớ ồ ầ ộ ố ầ các l n đo sau so v i n ng đ PCT ban đ u. Thông s này sau đó đã đ ượ c

ề ả ứ ề ử ụ ượ ở ệ nhi u tác gi khác s d ng trong các nghiên c u v tiên l ng b nh nhân

NKN và SNK [25], [28], [104], [164].

ề ờ ượ ứ ể ố Có nhi u m c th i gian đ ư c các nghiên c u đ a ra đ tính PCTc.

ứ ờ ờ ủ ộ ố ả Căn c vào th i gian bán h yủ 2430 gi c a PCT m t s tác gi ọ đã ch n

ố ờ ờ ờ ắ ầ ị ể ờ các m c th i gian 24 gi , 48 gi , 72 gi ề khi b t đ u đi u tr đ đánh giá

ượ ả ề ộ ố ế ị ả PCTc trong tiên l ng k t qu đi u tr [24], [28], [75]. M t s tác gi khác

ạ ề ể ặ ờ l i ạ tính PCTc t ề ị i th i đi m sau 5 ngày đi u tr [105] ho c sau 7 ngày đi u

ề ờ ị ị ể ố ư ủ tr [10]. Tùy theo th i gian sau đi u tr mà đi m c t ắ t i u c a PCTc trong

ượ ử ẽ ứ tiên l ng t vong s có khác nhau. ự Trong nghiên c u này chúng tôi l a

ể ể ệ ể ạ ờ ọ ờ ch n đ i di n 2 th i đi m đ phân tích PCTc là th i đi m T2 (PCTcT2)

141

ể ờ ờ ượ (sau 48 gi ) và th i đi m T7 (PCTcT7) (sau 7 ngày) trong tiên l ế ng bi n

ứ ậ ử ự ộ ẫ ch ng sau ph u thu t và t vong. RuizRodríguez và c ng s [24] phân tích

ượ ử ạ ể ờ ờ ờ ị giá tr tiên l ng t ủ vong c a PCTc t i các th i đi m 24 gi , 48 gi và 72

ờ ế ả ấ ạ ờ ờ ượ ử gi , k t qu th y t ể i th i đi m 48 gi ị giá tr tiên l ng t ủ vong c a PCTc

ể ấ ơ ờ ờ ẫ ậ ợ ữ là cao nh t. H n n a th i đi m 48 gi sau ph u thu t cũng phù h p đ ể

ứ ề ệ ớ ớ ị đánh giá s m đáp ng b nh nhân v i đi u tr .

ế ở ả ể ả K t qu phân tích ấ b ng 3.18 cho th y PCTcT2 v i ớ đi m c t < ắ 50%

ượ ử ố ớ ộ ệ ạ ị giá tr tiên l ng t vong t ệ ộ ặ t v i đ nh y 83,6%, đ đ c hi u 80,0% và di n

tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) là 0,86 ( KTC95% là 0,760,92; p<0,01).

ơ ử ươ ủ ứ ể ắ ả Phân tích nguy c t vong t ng ng v i ớ đi m c t gi m 50% c a PCTc

ơ ử ệ ấ T2, chúng tôi th y các b nh nhân có PCTcT2 <50% có nguy c t vong cao

ệ ớ ơ h n so v i b nh nhân có PCTcT2 ≥50% (OR là 48,75 và 95%KTC là

ả (12,98183,09), p<0,001(b ng 3.21). Phân tích đ ngườ Kaplan Meier cho xác

ữ ệ ấ ố su t ấ s ng sót sau 30 ngày chúng th y nh ng b nh nhân có PCTcT2 <50% có

ị ấ ơ ấ ố ữ ề ệ ớ xác su t s ng sót sau 30 ngày đi u tr th p h n so v i nh ng b nh nhân PCTc

ệ ố ể ồ T2 ≥ 50%, khác bi t có ý nghĩa th ng kê p < 0,001 (test logrank) (bi u đ 3.19).

ươ ự ị T ng t , PCTcT7 v i ể ớ đi m c t ắ là 80% cũng cho giá tr tiên l ượ ng

ố ớ ử t vong t ệ t v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) là 0,83; p<0,01

ả ệ ơ ử ơ (b ng 3.19). B nh nhân có PCTcT7 <80% có nguy c t vong cao h n so

ớ ệ v i b nh nhân có PCTcT7 ≥ 80% (OR là 28,17 và 95%KTC là (3,52 –

ả ữ ệ 225,5), p<0,001 (b ng 3.22). Nh ng b nh nhân có PCTcT7 < 80% có xác

ấ ố ị ấ ữ ề ệ ớ ơ su t s ng sót sau 30 ngày đi u tr th p h n so v i nh ng b nh nhân PCTc

ệ ữ ố T7≥ 80%, khác bi t gi a 2 nhóm có ý nghĩa th ng kê p <0,001, theo test log

ể ồ rank (bi u đ 3.20).

142

ồ ấ Khi phân tích h i quy ơ đ n bi n ế và đa bi nế , chúng tôi th y PCTcT2 và

ề ậ ị ượ ử PCTcT7 đ u là các y u t ế ố ộ l p có giá tr tiên l đ c ng t vong ( p<0,05)

ậ ị ứ ả ả ộ ề (b ng 3.28 và b ng 3.29). Đi u này ch ng minh nh n đ nh PCTc là m t thông

ị ượ ử ố ơ ớ ồ ầ ộ ố s có giá tr tiên l ng t vong t t h n so v i n ng đ PCT ban đ u.

ủ ế ả ươ ứ ồ ớ Các k t qu này c a chúng tôi là t ng đ ng v i các nghiên c u khác

̀ ứ ướ ủ ầ ̣ trong n ́ ươ c va trên th gi ế ớ Theo môt nghiên c u trong n i. c c a Tr n Th ị

ứ ư ị ượ ủ ồ ộ ở Nh Thúy [107] nghiên c u giá tr tiên l ng c a n ng đ PCT ệ 83 b nh

ả ấ ế ồ ộ nhân NKN và SNK. K t qu th y n ng đ PCT lúc vào không khác bi ệ rõ t

ử ư ố ạ ờ ờ gi aữ 2 nhóm t vong và s ng sót nh ng PCTc t ể i th i đi m 24 gi và 48

́ ́ ố ơ ử gi ờ ở nhóm s ng sót cao h n nhóm t vong ( ̀ p<0,001); tuy nhiên, rât tiêc la

̀ ́ ̀ ̃ ả ị ượ trong bai bao nay, các tác gi đa không đi sâu phân tích giá tr tiên l ng t ử

ủ vong c a PCTc.

ứ ệ RuizRodiguez [24] nghiên c u trên các b nh nhân SNK, PCTc đ cượ

ế ả ấ đánh giá sau 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ, k t qu cho th y PCTc sau 48 gi ờ có

ị ượ ử ớ giá tr trong tiên l ng t vong ệ t ố v i di n tích d t ướ ườ i đ ng cong ROC

ự ứ ấ ộ ồ (AUC) là 0,86; p<0,01. Karlsson S. và c ng s nghiên c u th y n ng đ ộ

ạ ể ệ ờ ờ PCT t i th i đi m vào vi n và sau 72 gi ấ không th y khác bi ữ ệ ệ gi a b nh t

ử ố ả ồ ộ ơ nhân t vong và s ng sót ( p=0,99), tuy nhiên n ng đ PCT gi m h n 50%

ờ ị ượ ố ứ ộ sau 72 gi có giá tr tiên l ng s ng còn [106]. Trong m t nghiên c u khác

ự ệ ộ ạ trên 88 b nh nhân SNK, Suberviola và c ng s [75] th y ấ PCTc t i 72 gi ờ

ị ở ệ ố ớ ệ ơ ề sau đi u tr b nh nhân s ng sót cao h n có ý nghĩa so v i b nh nhân t ử

ị ượ ử ớ vong, PCTc có giá tr tiên l ng t vong v i AUC là 0,79 ; p<0,05. Nghiên

ộ ự ệ ệ ứ c u c a ủ M. B. M.Nor và c ng s ự [28] th c hi n trên 67 b nh nhân NKN

ế ớ ỷ ệ ử v i t l t vong là 40%, k t qu th y ộ ả ấ đ thanh th i ả PCT sau 48 gi ờ ở

ớ ệ ố ơ ử ệ b nh nhân s ng sót cao h n có ý nghĩa so v i b nh nhân t ể ớ vong; v i đi m

143

ả ộ ờ ị ượ ử ắ c t <30% đ thanh th i PCT 48 gi có giá tr tiên l ng t ệ ớ vong v i di n

̣ tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) là 0,69 (0,530,84). Trong môt nghiên

̀ ́ ́ ́ ự ơ ượ ự ̣ ̣ ư c u rât m i cua ̉ Philipp Schuetz va công s [165], đ c th c hiên trên 646

̃ ̀ ượ ̣ ̣ ̉ ̣ ̉ bênh nhân NKN/SNK. Đô thanh thai PCT đ c đinh nghia la giam > 80%

́ ̀ ́ ́ ̀ ̃ ̀ ̀ ư ̣ ̣ ̉ ̀ gi a ngay 4 va ngay 1 sau nhâp viên. Kêt qua phân tich hôi quy đa biên (hôi

́ ́ ́ ̀ ́ ượ ̣ ̉ ̣ ̣ ̣ quy Cox) cho thây đô thanh thai PCT la thông sô đôc lâp co gia tri tiên l ng

́ ́ ̀ ̀ ́ ̀ ở ̣ ̉ ̣ ử t vong ̃ bênh nhân NKN/SNK va co thê giup ich trong điêu tri va theo doi

̣ bênh nhân NKN/SNK.

ề ủ ượ ử V giá tr ể ị đi m c t ắ c a PCTc trong tiên l ng t vong có khác nhau

ở ứ ể ờ ộ các nghiên c u và tùy th i đi m đánh giá. Mohd Basri Mat Nor và c ng

ứ ể ắ ờ ượ ử ấ ự s [28] nghiên c u th y đi m c t PCTc48 gi trong tiên l ng t vong ở

ự ạ ộ ứ ệ b nh nhân NKN là <30%. R. Rodriguez và c ng s l ấ i nghiên c u th y

ắ ố ư ủ ể ờ ượ ử đi m c t t i u c a PCTc 48 gi trong tiên l ng t vong là <50%. Ng ượ c

ạ ứ ủ ạ ắ ố ư ủ ấ l i, các nghiên c u c a Jun Guan [105] l ể i th y đi m c t t i u c a PCTc

ủ là <25% sau 5 ngày còn c a Tschaikowsky [10] là <50% sau 7 ngày. Nh ư

ư ờ ị ể ư ệ ể ẫ ắ ộ ố ậ v y, hi n nay v n ch a có m t giá tr đi m c t cũng nh th i đi m th ng

ấ ể ả ộ ượ ử nh t đ đánh giá đ thanh th i PCT trong tiên l ng t vong. Theo Meisner

ự ệ ằ ả ộ ồ ộ ả và c ng s [23] cho r ng theo kinh nghi m, n ng đ PCT gi m kho ng

ị ượ ứ ề 30% hàng ngày sau đi u tr là có ý nghĩa tiên l ng đáp ng t ố ớ ệ t v i li u

ặ ạ ồ ộ ể ề pháp đi u tr , ầ ị c n đo n ng đ PCT lúc vào và l p l i hàng ngày đ theo dõi

ề ả ể ằ ờ ệ b nh nhân. Tuy nhiên, nhi u tác gi ờ cho r ng th i đi m 48 gi ợ là phù h p

ủ ễ ế ề ị ờ ể đ đánh giá di n bi n c a PCT sau đi u tr và PCTc 48 gi ộ là m t ch s ỉ ố

ượ ứ ữ ề ầ ữ h u ích trong tiên l ng và theo dõi đáp ng trong nh ng ngày đ u đi u tr ị

ệ b nh nhân NKN [24], [28], [161].

144

ộ ố ế ị ượ ử M t s k t qu v ể ả ề đi m c t ắ và giá tr tiên l ng t ủ vong c a PCTc

ứ ượ ổ ợ ở ả trong các nghiên c u đ c t ng h p b ng 4.2

Độ

ả ượ ử ở ệ B ng 4.2. PCTc trong tiên l ng t vong b nh nhân NKN và SNK

ộ ặ Đ đ c

ể

Tác giả

Năm

ắ Đi m c t

AUC

nh yạ

ệ

hi u (%)

Tschaikowsky [10]

2011

<50%/7 ngày

0,67

(%) 35,3

97,1

Jun Guan [105]

2011

< 25%/5ngày

100

R. Rodriguez [24]

2012

< 50%/ 48

0,86

Suberviola [75]

2012

0,79

52,6

94,2

giờ < 70%/72 giờ

Schuetz [164]

2013

<60%/72 giờ

154

0,71

M. B. M.Nor [28]

2014

< 30%/ 48

74,1

giờ

<50%/48 giờ

0,86

82,6

0,81

Chúng tôi

2016

100

<80%/7 ngày

0,83

80,0

0,85

145

ị ồ ộ ượ 4.3.1.3 Giá tr n ng đ ộ và đ thanh th i ả PCT trong tiên l ế ng bi n

ứ ẫ ậ ch ng sau ph u thu t

146

ứ ở ả ế ả ồ ộ ạ K t qu nghiên c u b ng 3.24 cho th y ờ i th i ấ n ng đ PCT t

ị ấ ể ượ ứ ế ẫ đi m T0 có giá tr th p trong tiên l ậ ng bi n ch ng sau ph u thu t

ạ (AUC là 0,59; p > 0,05). Tuy nhiên, PCTcT2 và PCTcT7 l i có giá tr ị

ượ ứ ế ở ứ ể tiên l ng bi n ch ng m c khá, PCTcT2 v i ớ đi m c t < ắ 50% có

ể ả AUC là 0,76; p<0,01 (b ng 3.25) và PCTcT7 v i ớ đi m c t < ắ 80% có

ế ả ồ ơ AUC là 0,75; p<0,01 (b ng 3.26). Phân tích h i quy đ n bi n và đa

ế ố ấ bi nế cũng cho th y PCTcT2 và PCTcT7 là các y u t ị ộ có giá tr đ c

ượ ứ ế ả ả ẫ ậ l p tiên l ậ ng bi n ch ng sau ph u thu t (b ng 3.30 và b ng 3.31).

ư ậ ạ ị ượ ử Nh v y bên c nh cho giá tr tiên l ng t vong thì PCTc còn có giá

ị ượ ớ ệ ứ ứ ề ế ị tr tiên l ng bi n ch ng, hay đáp ng kém v i li u pháp đi u tr ban

ự ữ ệ ằ ộ ồ đ u. ầ J. L. Vincent và c ng s cho r ng nh ng b nh nhân có n ng đ ộ

ứ ề ệ ả ị ỏ ệ ề PCT gi m nhanh sau can thi p đi u tr ch ng t li u pháp đi u tr ị

ệ ễ ể ề ầ ẩ ổ ị ả ki m soát nhi m khu n hi u qu và không c n thay đ i đi u tr ,

ượ ạ ồ ứ ặ ả ộ ơ ỏ ng c l i n ng đ PCT không gi m ho c tăng cao h n ch ng t quá

ế ụ ễ ẩ ầ ế ả ạ ẫ trình nhi m khu n v n ti p t c, c n thi t ph i đánh giá l ẩ i ch n

ả ươ ế ệ ề ị đoán và li u pháp đi u tr cho phù h p ữ ợ [56]. Nh ng k t qu t ng t ự

ượ ứ ứ cũng đã đ ứ c các nghiên c u khác nhau ch ng minh. Các nghiên c u

ệ ẫ ậ ủ c a Novotny [68] và Assfalg [9] trên các b nh nhân sau ph u thu t

ệ ấ ậ ẫ ả ồ ộ NKOB th y b nh nhân có n ng đ PCT gi m sau ph u thu t (PCT

ị ượ ẫ ngày 1/PCT ngày 2) >1,1 có giá tr tiên l ậ ng ph u thu t thành công

ộ ặ ệ ạ ứ ủ ớ ộ v i đ nh y 93% và đ đ c hi u 71%. N ghiên c u c a Takakura và

ự ả ớ ộ ồ ộ c ng s [166], các tác gi đánh giá n ng đ PCT so sánh v i CRP,

ầ ượ ứ ế ễ ạ b ch c u trong tiên l ng bi n ch ng nhi m khu n ẩ v tế mổ sau ph uẫ

ậ ạ ổ ồ ế ớ thu t đ i tràng. K t qu th y ả ấ thay đ i n ng PCT ngày 3 so v i ngày

ị ượ ễ ố ơ ớ ạ 1 có giá tr tiên l ng nhi m khu n ẩ v t mế ổ t ầ t h n so v i b ch c u

ự ữ ệ ộ và CPP. Suberviola và c ng s [75] so sánh gi a các b nh nhân NKN

147

ả ả ờ ề ả ấ ế ị có gi m và không gi m PCT sau 48 gi ệ đi u tr . K t qu th y b nh

ơ ả nhân không gi m PCT thì có t ở ỷ ệ th máy l ằ ờ cao h n, th i gian n m

ệ ơ ỷ ệ ử ớ ệ ơ vi n dài h n và t t l vong cao h n có ý nghĩa so v i b nh nhân có

ứ ự ả ộ ấ gi m PCT. Pierre Emmanuel Charles và c ng s [87] nghiên c u th y

ệ ố ể ấ ị ượ ề PCTc sau 2 ngày đi u tr là d u hi u t t đ tiên l ớ ứ ng đáp ng v i

ệ ề ệ ị ợ li u pháp kháng sinh, các b nh nhân có kháng sinh đi u tr phù h p

ứ ồ ố ồ ộ ớ v i kháng sinh đ và đáp ng t ả t trên lâm sàng có n ng đ PCT gi m

ớ ệ ề ơ ợ nhi u h n so v i b nh nhân có kháng sinh không phù h p.

ị ử ứ 4.3.2. So sánh giá tr tiên l ượ t ng ế vong và bi n ch ng ớ ủ c a PCT v i

ể lactat, thang đi m SOFA và APACHE II.

ị ả ề ị ủ ế 4.3.2.1. So sánh giá tr tiên l ượ k t qu đi u tr c a PCT v i ớ lactat ng

ệ ễ ặ ặ ẩ ồ N ng đ ẩ ộ lactat m c dù không đ c hi u trong ch n đoán nhi m khu n

ộ ấ ấ ư ạ ả ổ ứ ể ệ nh ng là m t d u n th hi n tình tr ng gi m oxy t ch c, do đó lactat

ẩ ẩ ị >2mmol/l là m tộ tiêu chu n ch n đoán SNK theo đ nh nghĩa NKN và SNK

ử ụ ế ư ẩ [34]. SSC 2012 [33] khuy n cáo s d ng ộ lactat nh là m t tiêu chu n đáp

ứ ồ ứ ầ ệ ng h i s c ban đ u cho b nh nhân NKN và SNK.

ị ượ ủ ồ ộ ạ ữ Khi so sánh giá tr tiên l ng c a n ng đ t i T0 gi a PCT v i ớ lactat,

ồ ạ ị ượ ử ấ ằ chúng tôi th y r ng n ng đ ộ lactat t i T0 có giá tr tiên l ng t vong cao

ớ ồ ộ ạ ơ h n so v i n ng đ PCT t ả ớ i T0 (AUC là 0,86 so v i 0,62; p < 0,001) (b ng

ồ ạ ị ượ ế 3.20) và n ng đ ộ lactat t i T0 cũng có giá tr tiên l ẫ ứ ng bi n ch ng sau ph u

ả ậ ơ ồ ộ thu t cao h n n ng đ PCT (AUC là 0,74 so v i ớ 0,59; p <0,01) (b ng 3.27).

ư ậ ậ ồ ị ượ Nh v y, n ng đ ẫ ộ lactat ngay sau ph u thu t có giá tr tiên l ng ộ ặ đ n ng

ơ ử ố ơ ộ và nguy c t vong t ớ ồ t h n so v i n ng đ PCT.

ộ ố ọ Lactat là m t thông s quan tr ng trong phân lo i ạ đ n ng ộ ặ và tiên

ử ở ệ ượ l ng t vong b nh nhân NKN và SNK [34], [76], [95]. Trong các h ướ ng

148

ự ế ễ ề ẩ ộ ị ệ ẫ d n đi u tr nhi m khu n, Dellinger và c ng s khuy n cáo xét nghi m

ệ ầ ự ệ ầ lactat là vi c đ u tiên c n th c hi n trong vòng 3 gi ồ ứ ệ ờ ầ khi h i s c b nh đ u

ả ầ ồ nhân NKN và SNK [31], [32]. N ng đ ộ lactat ban đ u tăng cao ph n ánh

ạ ướ ổ ứ ầ ượ ồ ứ ả t tình tr ng gi m i máu t ch c và c n đ ự c h i s c tích c c ngay. Trong

ứ ộ ị ượ ử ủ m t nghiên c u so sánh giá tr tiên l ng t vong c a PCT so v i ớ lactat,

ấ ằ ự ầ ộ ồ Braun và c ng s [164] cũng th y r ng n ng đ ộ lactat ban đ u có giá tr ị

ượ ử ố ơ ớ ớ tiên l ng t vong t t h n so v i PCT (AUC c a ủ lactat là 0,69 so v i 0,55

ủ ứ ự ộ ộ ủ c a PCT). Trong m t nghiên c u khác c a Freund và c ng s so sánh PCT

ượ ẩ ở ệ ễ ẩ và lactat trong ch n đoán và tiên l ng nhi m khu n ấ b nh nhân vào c p

ả ễ ậ ấ ẩ ứ c u [167]. Các tác gi ị ẩ nh n th y PCT có giá tr ch n đoán nhi m khu n cao

ủ ớ ơ h n so v i ớ lactat (AUC c a PCT là 0,74 so v i AUC c a ủ lactat là 0,56),

ạ ượ ế ng ượ ạ lactat l i c l ị i có giá tr phân bi ệ đ n ng ộ ặ và tiên l t ả ề ng k t qu đi u

ị ố ơ ủ ớ tr t t h n so v i PCT (AUC c a ớ ủ lactat là 0,67 so v i AUC c a PCT là

ả ị ử ụ ố ợ ề 0,64). Các tác gi cũng đ ngh s d ng ph i h p PCT và lactat trong ch nẩ

ượ ử ở ệ đoán, phân bi t ệ đ n ng ộ ặ và tiên l ng t vong b nh nhân NKN và SNK.

ị ồ ủ ễ ế ầ ộ Ngoài giá tr n ng đ ban đ u thì theo dõi di n bi n c a PCT cũng

ứ ề ề ị ị ể nh ư lactat trong quá trình đi u tr đ đánh giá đáp ng đi u tr và tiên l ượ ng

ấ ạ ấ ọ ể ờ ử t vong là r t quan tr ng. Khi phân tích chúng tôi th y t i th i đi m T2

ề ờ ị ượ ử ố (sau 48 gi ), c ả PCTc và lactatc đ u có giá tr tiên l ng t vong t t (AUC

ư ả ạ ủ c a PCTcT2 là 0,86 và c a ủ lactatcT2 là 0,84) (b ng 3.18), nh ng t ờ i th i

ể ạ ị ượ ử ố ơ đi m T7 thì PCTcT7 l i có giá tr tiên l ng t vong t t h n so v i ớ lactatc

ố ớ ả ớ ị T7 (AUC là 0,83 so v i 0,62; p < 0,001) (b ng 3.20). Đ i v i giá tr tiên

ứ ế ẫ ậ ạ ể ờ ị ượ l ng bi n ch ng sau ph u thu t, PCTc t i th i đi m T2 có giá tr tiên

ứ ế ệ ớ ượ l ng bi n ch ng không khác bi t so v i ớ lactatc (AUC 0,76 so v i 0,64; p

ư ạ ể ờ ị ượ ứ ủ ế >0,05) nh ng t i th i đi m T7 giá tr tiên l ng bi n ch ng c a PCTcT7

149

ơ ớ cao h n có ý nghĩa so v i ớ lactatc (AUC là 0,75 so v i 0,56; p<0,05) (b ngả

3.27).

ị ể ệ ự ề ờ ổ ồ Thay đ i n ng đ ầ ộ lactat trong th i gian đ u đi u tr th hi n s đáp

ứ ị ồ ứ ề ầ ả ớ ồ ng v i đi u tr h i s c ban đ u NKN và SNK. Gi m n ng đ ộ lactat sau 2

ữ ụ ề ầ ộ ị – 6 gi ờ ầ đi u tr > 10% là m t trong nh ng m c tiêu h i s c ạ ồ ứ c n đ t đ u

ế ủ ồ ộ ố ứ ễ [32], [33]. M t s các nghiên c u cũng đã theo dõi di n bi n c a n ng đ ộ

ặ ờ ứ lactat trong th i gian 24 ho c 48 gi ệ ờ ầ . Trong nghiên c u trên 94 b nh đ u

ồ ứ ự ạ ộ ạ nhân h i s c ngo i khoa, Philipe Marty và c ng s [108] đo lactat t i các

ể ệ ờ ờ ờ ờ ấ ằ th i đi m lúc vào vi n, sau 6 gi , 12 gi và 24 gi th y r ng lactatc sau 24

ờ ị ượ ử ố ự ấ ộ ạ gi có giá tr tiên l ng t vong t t nh t. Lee và c ng s [111] l i nghiên

ấ ầ ồ ị ượ ử ặ ứ c u th y m c dù n ng đ ộ lactat ban đ u có giá tr tiên l ng t vong không

ạ ờ ờ ị ượ ử ứ cao nh ư lactatc t i 24 gi và 48 gi có giá tr tiên l ng t vong m c đ ộ

ớ ạ ờ ạ ờ ồ khá v i AUC t i 24 gi là 0,74 và t i 48 gi là 0,78. Phân tích h i quy đa

ờ ế ố ượ ử bi nế cũng th y ấ lactatc sau 48 gi là y u t tiên l ng t ộ ậ vong đ c l p.

ứ ủ ậ ộ ị ượ ự Nghiên c u c a Braun và c ng s ghi nh n PCTc có giá tr tiên l ng t ử

ố ơ ớ ồ ầ ộ ươ ươ vong t t h n so v i n ng đ PCT ban đ u và cũng t ng đ ng v i ớ lactatc

[164]

ồ ượ ứ ế N ng đ ộ lactat ít đ ề c các nghiên c u đánh giá sau 5 đ n 7 ngày đi u

ứ ủ ự ộ ị tr . Trong nghiên c u c a Christophe Clec’h và c ng s [109] đánh giá tiên

ử ủ ở ệ ượ l ng t vong c a PCT và lactat b nh nhân NKN và SNK. Các tác gi ả

ấ ở ệ ử ơ ồ th y n ng đ ộ lactat vào các ngày 1 và 3 b nh nhân t vong cao h n có ý

ớ ệ ố nghĩa so v i b nh nhân s ng sót, ng ượ ạ ạ c l i t i các ngày 7 và ngày 10 thì

ư ề ấ ệ ố ồ n ng đ ộ lactat đ u th p nh nhau, khác bi t không có ý nghĩa th ng kê.

ề ồ ộ ệ ữ ệ ố Trong khi đó n ng đ PCT đ u khác bi t gi a b nh nhân s ng sót và t ử

ạ ấ ả ứ ứ ứ ể ề ờ vong t ị t c các th i đi m ngày th 3, th 7 và th 10 sau đi u tr . i t

150

ị ủ ứ ự ộ Alejandro SuarezdelaRica và c ng s [108] nghiên c u giá tr c a PCT,

ượ ử ở ệ ẫ CRP và lactat trong tiên l ng t vong ậ b nh nhân NKOB sau ph u thu t.

ả ồ ệ ữ ệ Các tác gi ậ cũng ghi nh n n ng đ ộ lactat có khác bi ố t gi a b nh nhân s ng

ử ạ ờ ờ ư ể ờ sót và t vong t i 24 gi và 48 gi nh ng không khác bi ệ ạ t t i th i đi m 72

ờ ượ ạ ồ ộ ờ ẫ ệ ữ gi , ng i n ng đ PCT sau 72 gi c l v n có khác bi ệ t gi a các b nh

ố ử ế ả nhân s ng sót và t ậ ứ ủ vong. K t qu nghiên c u c a chúng tôi cũng ghi nh n

ạ ứ ể ờ ị ượ t i th i đi m ngày th 7 (T7) PCTc có giá tr tiên l ng t ử vong và bi nế

ự ứ ẫ ộ ch ng sau ph u thu t t ậ ố ơ lactatc. Jason Chertoff và c ng s [77] cũng cho t h n

ề ầ ồ ộ ằ r ng nên theo dõi n ng đ lactat nhi u l n trong 24 – 48 gi đ uờ ầ là phù h p đợ ể

ể ủ ồ ứ ế ượ ử theo dõi ti n tri n c a quá trình h i s c và tiên l ng t vong.

ị ả ề ị ủ ớ ế 4.3.2.2. So sánh giá tr tiên l ượ k t qu đi u tr c a PCT v i CRP ng

ứ ậ ặ ồ ộ ạ Trong nghiên c u này chúng tôi ghi nh n m c dù n ng đ PCT t i T0

ớ ồ ủ ễ ẩ ộ có liên quan v i ớ đ n ng ơ ộ ặ c a nhi m khu n h n so v i n ng đ CRP, tuy

ả ồ ạ ề ị ượ ứ ế ộ nhiên c n ng đ PCT và CRP t i T0 đ u có giá tr tiên l ng bi n ch ng và

ở ứ ộ ấ ệ ử t vong m c đ th p. Di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) trong tiên

ử ầ ượ ủ ượ l ng t vong c a PCT và CRP l n l t là 0,62 và 0,52 ( p >0,05) (b ngả

ượ ậ ủ ứ ế ẫ 3.20); trong tiên l ng bi n ch ng sau ph u thu t c a PCT và CRP là 0,59

ả ứ ề ậ ộ ồ và 0,52 (p >0,05) (b ng 3.27). Nhi u nghiên c u ghi nh n n ng đ CRP ban

ệ ữ ệ ử ố ầ đ u không khác bi t gi a b nh nhân t vong và s ng sót [71], [73], [114]. Ở

ễ ể ẩ ộ ớ ồ ệ b nh nhân nhi m khu n n ng đ CRP đã có th tăng ữ cao ngay v i nh ng

ơ ở ễ ẩ ẹ ệ b nh nhân nhi m khu n nh và cũng không tăng cao h n ệ các b nh nhân

ơ ồ ị ượ ặ ử ặ n ng h n, do đó n ng đ ộ CRP ít có giá tr tiên l ng n ng và t vong [19],

ổ ồ ự ộ ộ ằ [67]. Vincent và c ng s [67] cho r ng thay đ i n ng đ CRP trong quá

ề ị ị ượ ầ ơ ớ ộ ị trình đi u tr có giá tr tiên l ề ặ ng h n so v i m t giá tr ban đ u. V m t

ẽ ả ọ ồ ộ ờ ế ộ đ ng h c, n ng đ PCT s gi m nhanh sau 25 – 30 gi ề ứ n u đáp ng đi u

151

ế ụ ỉ ả ầ ộ ồ ị ờ tr còn n ng đ CRP và ti p t c tăng và ch gi m d n sau 48 – 72 gi khi

ễ ẩ ượ ọ ủ ể nhi m khu n đã đ ộ c ki m soát. Khi so sánh đ ng h c c a PCT và CRP

ượ ả ề ế ị ị trong tiên l ng k t qu đi u tr chúng tôi th y ấ PCTc có giá tr tiên l ượ ng

ứ ề ế ơ ở ả ể ờ ử t vong và bi n ch ng đ u cao h n so v i ớ CRPc c hai th i đi m T2 và

ạ ị ượ ử T7. CRPc t ờ ẫ i T2 (sau 48 gi ) v n có giá tr tiên l ng t ấ vong th p (AUC

ở ờ ể ở ứ là 0,69); còn th i đi m sau 7 ngày CRPc ế m c khá (AUC là 0,71). K t

ể ả ủ ứ ả ợ ề ộ qu nghiên c u này c a chúng tôi là phù h p đ gi ọ ủ i thích v đ ng h c c a

ị ệ ễ ề ế ồ PCT và CRP trong di n bi n đi u tr b nh nhân NKN và SNK. N ng đ ộ

ả ờ ế ễ ẩ ượ ể PCT gi m nhanh sau 24 – 30 gi n u nhi m khu n đ c ki m soát t ố t,

ế ụ ẫ ờ ỉ ả ầ ng ượ ạ c l i CRP v n ti p t c tăng sau 24 – 48 gi và ch gi m d n sau 5 7

ứ ủ ự ề ộ ị ngày đi u tr [14], [23], [118]. Nghiên c u c a Suberviola và c ng s [168]

ậ ờ ớ ơ ghi nh n PCTc sau 72 gi (AUC là 0,79) cao h n so v i CRP (AUC là 0,64)

ứ ệ ạ ầ ộ và b ch c u (AUC là 0,60). Trong m t nghiên c u khác trên các b nh nhân

ấ ằ ự ẫ ậ ồ ộ NKOB sau ph u thu t, Ackay và c ng s [169] cũng th y r ng n ng đ ộ

ầ ở ể ố ệ ế ẫ ậ ơ ả PCT gi m d n các b nh nhân ti n tri n t ữ t sau ph u thu t. H n n a

ộ ị ượ ậ ố ơ ứ ế ẫ ồ n ng đ PCT có giá tr tiên l ng bi n ch ng sau ph u thu t t ớ t h n so v i

CRP.

ị ử ượ ế 4.3.2.3. So sánh giá tr tiên l ượ t ng vong và tiên l ng bi n ch ng ứ c aủ

ớ PCT v i thang đi m ể APACHE II và SOFA.

ượ ự ể ằ ộ ể Thang đi m SOFA đ c Vincent và c ng s phát tri n nh m đánh

ứ ộ ặ ủ ố ứ ạ ơ ở ệ giá m c đ n ng c a r i lo n ch c năng đa c quan ồ ứ b nh nhân h i s c.

ể ệ ượ ộ ề ồ Hi n nay thang đi m SOFA đã đ c h i ngh ị đ ng thu n ẩ ậ v nhi m khu n ễ

ấ ư ễ ẩ ặ ẩ ố 2015 (sepsis3) th ng nh t đ a vào trong ch n đoán nhi m khu n n ng (khi

ượ ể SOFA t ể 2 ừ đi m tr ở lên đ ớ c đánh giá là NKN). V i thang đi m SOFA ở

ứ ỷ ệ ử ạ ệ m c này, t l t vong t ệ ủ ệ i b nh vi n c a b nh nhân đ ượ ướ tính là 10%, c c

152

ể ỷ ệ ử ươ thang đi m SOFA càng cao thì t l t vong càng gia tăng [34] T ng t ự

ể ượ ử ụ đi mể SOFA, đi m APACHE II cũng đã đ ổ ế c s d ng ph bi n trong lâm

ặ ệ ứ ượ ệ ặ sàng và đ c bi t là trong các nghiên c u tiên l ng b nh nhân n ng ở ồ h i

ẫ ạ ứ ộ s c n i khoa l n ngo i khoa [170], [171].

ế ồ ộ ộ Chúng tôi cũng ti n hành phân tích so sánh n ng đ PCT và đ thanh

ể ả ớ ượ ử th i PCT v i thang đi m APACHE II và SOFA trong tiên l ng t vong và

ượ ả ở ả ấ ứ ế ế ậ ẫ tiên l ng bi n ch ng sau ph u thu t. K t qu b ng 3.20 cho th y thang

ể ị ượ ử đi m APACHE II và SOFA giá tr khá trong tiên l ng t ơ vong cao h n

ạ ộ ồ n ng đ PCT t i T0 (p<0,05). Tuy nhiên PCTcT2 (có AUC là 0,86) và

ề ị ượ ử ươ PCTcT7 (có AUC là 0,83) đ u có giá tr tiên l ng t vong t ng đ ươ ng

ể ồ ể thang đi m APACHE II và thang đi m SOFA (p<0,05). Phân tích h i quy đa

ế ố ộ ậ ấ bi nế cũng th y PCTcT2 và PCTcT7 cũng là các y u t đ c l p tiên l ượ ng

ươ ự ể ả ươ ử t vong t ng t thang đi m APACHE II (b ng 3.29). T ng t ự ớ ế v i k t

ứ ủ ả ị ượ ử ủ ể qu trên c a ch ng tôi, giá tr tiên l ng t vong c a thang đi m SOFA và

ở ệ ượ ứ ề APACHE II b nh nhân NKOB n ngặ đã đ c nhi u nghiên c u khác

ứ ể ở ệ ử ch ng minh. Thang đi m APACHE II trung bình b nh nhân t vong cao

ớ ệ ứ ố ệ ơ h n có ý nghĩa so v i b nh nhân s ng sót trong các nghiên c u trên b nh

ự ộ nhân NKOB n ngặ [62], [63], [171]. Peter Panhofer và c ng s [63] th y ấ đi mể

ị ượ ử ở ệ ứ APACHE II có giá tr tiên l ng t vong b nh nhân VPM th phát là khá t ố t

ứ ệ ộ (AUC là 0,76). Trong m t nghiên c u khác trên b nh nhân VPM do th ngủ

ự ể ấ ộ ị ạ t ng r ng ỗ Kulkari và c ng s [172] th y thang đi m APACHE II có giá tr tiên

ử ấ ố ệ ượ l ng t vong r t t t, di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC là 0,89.

ự ộ ị ượ ử Azevedo và c ng s [27] so sánh giá tr tiên l ng t ủ vong c a PCT

ệ ả và SOFA trên 130 b nh nhân NKN và SNK. Các tác gi ể ậ ghi nh n đi m

ậ ồ ộ ờ ồ ậ ồ ứ SOFA và n ng đ PCT lúc nh p h i s c, đ ng th i theo dõi và ghi nh n

ủ ể ế ờ ộ ồ ờ thêm bi n thiên c a đi m SOFA sau 24 gi và n ng đ PCT sau 24 gi và

153

ờ ế ể ậ ả ị ượ ử 48 gi . K t qu ghi nh n đi m SOFA lúc vào có giá tr tiên l ng t vong

ồ ộ ệ ữ ớ v i AUC là 0,68. N ng đ PCT lúc vào không có khác bi ệ t gi a các b nh

ử ư ố ạ ể ờ ờ nhân t vong và s ng sót nh ng PCTc t i các th i đi m 24 gi và 48 gi ờ

ị ượ ử ạ ờ ị ượ ề đ u có giá tr tiên l ng t vong. PCTc t i 48 gi có giá tr tiên l ng t ử

ớ ả ế ậ ị ượ vong v i AUC là 0,76. Các tác gi k t lu n PCTc có giá tr tiên l ng t ử

ươ ự ế ự ể ể ổ vong t ng t bi n đ i đi m SOFA và s thay đ i ổ PCTc có th là căn c ứ

ế ượ ề lâm sàng thay th cho đi mể SOFA trong tiên l ộ ị ng đi u tr . Trong m t

ươ ữ ứ nghiên c u so sánh t ng quan gi a PCT lúc vào và đi mể APACHE II v iớ

ượ ử ự ấ ộ tiên l ng t ể vong, Fernando Rogelio E. López và c ng s [114] th y đi m

ẽ ớ ử ặ APACHE II liên quan ch t ch v i t vong (r =0,707; p = 0,01), còn t ươ ng

ữ ồ ớ ử ộ ặ quan gi a n ng đ PCT v i t ẽ vong là không ch t ch (r = 0,303; p = 0,61).

ế ủ ồ ứ ễ ộ Tuy nhiên, nghiên c u này không theo dõi di n bi n c a n ng đ PCT theo

ờ ớ ử ứ ộ th i gian nên không có đánh giá PCTc v i t vong. M t nghiên c u khác

ộ ị ượ ử ự ủ c a MinYi Huang và c ng s [26] phân tích giá tr tiên l ng t ủ vong c a

ở ệ ế ạ ờ PCTc b nh nhân NKN và SNK. K t qu th y ả ấ PCTc t i 48 gi và 72 gi ờ

ệ ữ ể ệ ữ có khác bi t gi a 2 nhóm. Đi m APACHE II có khác bi t gi a 2 nhóm t ử

ố vong và s ng sót ( p<0,05).

ị ượ ậ ủ ứ ế So sánh giá tr tiên l ớ ẫ ng bi n ch ng sau ph u thu t c a PCT v i

ể ạ ả ể ấ đi m APACHE II và SOFA t i b ng 3.27 cho th y các thang đi m có giá tr ị

ượ ứ ế ố ộ ồ ơ ớ tiên l ng bi n ch ng t t h n so v i n ng đ PCTT0 (p<0,001). Tuy

ị ị ượ nhiên, các giá tr PCTcT2 và PCTcT7 có giá tr khá trong tiên l ế ng bi n

ứ ệ ể ớ ch ng và không khác bi t so v i các thang đi m APACHE II và SOFA

ế ồ (p>0,05). Tuy nhiên, khi phân tích h i quy đa bi n, PCTcT2 và PCTcT7 là

ị ộ ậ ố ượ ứ ế các thông s có giá tr đ c l p tiên l ể ng bi n ch ng còn các thang đi m

ế ố ả ượ ộ ậ APACHE II và SOFA không ph i là các y u t tiên l ả ng đ c l p (b ng

̀ ́ ̀ ̀ ươ ơ ̉ ̣ ́ 3.31). Kêt qua nay t ng đông v i ghi nhân gân đây cua ̉ Philipp Schuetz và

154

́ ̀ ̀ ́ ́ ́ ́ ự ̣ ̉ ̉ ̣ công s [165]. Cac tac gia thây điêm APACHE II va PCTc đêu co gia tri tiên

́ ́ ́ ́ ̀ ử ơ ượ ̣ ̉ ượ l ng t ́ vong khi phân tich đ n biên, ng ̣ c lai chi co PCTc la yêu tô đôc

́ ̀ ượ ử ̣ ̣ ́ lâp co gia tri tiên l ng t ̀ vong (HR la 1,97 (1,18 – 3,30), p = 0,009); con

́ ́ ượ ̉ ̣ ̣ ̣ điêm APACHE II không co gia tri tiên l ̀ ng đôc lâp (HR la 1,17 (0,75 –

1,82), p = 0,49.

ạ ị ượ ử ấ Bên c nh giá tr tiên l ng t vong thì PCTc còn giúp cung c p thông

ư ế ứ ủ ứ ủ ề ễ ị ẩ tin đánh giá đáp ng c a đi u tr cũng nh bi n ch ng c a nhi m khu n

ứ ủ ẫ ậ ứ sau ph u thu t. Các nghiên c u c a Assfalg [9] và Novotny [110] đã ch ng

ả ở ồ ớ ị ượ ộ minh n ng đ PCT gi m ngày 2 so v i ngày 1 có giá tr tiên l ế ng k t

ấ ạ ậ ẫ ả ổ ể qu ph u thu t VPM thành công hay th t b i, trong khi đó thay đ i đi m

ị ượ ế ả ậ ẫ APACHE II không có giá tr tiên l ng k t qu ph u thu t. Ngoài ra, theo

ẫ ậ ộ ồ ượ ứ ế dõi n ng đ PCT sau ph u thu t giúp tiên l ng bi n ch ng ố ệ ụ b c mi ng n i

ể ẫ ậ ị sau ph u thu t, còn thang đi m APACHE II không có giá tr trong tiên

ế ượ ứ ậ ượ l ứ ng bi n ch ng cũng đã đ ệ c ghi nh n trong các nghiên c u trên b nh

̀ ẫ ̣ nhân sau ph u thu t ắ ố ậ c t n i ru t ộ [52], [166]. V. Giaccaglia va công s ự [173]

̀ ̀ ́ ́ ̀ ượ ̣ ̣ ̣ ́ ơ so sanh nông đô PCT v i nông đô CRP va sô l ̀ ng bach câu trong tiên

́ ̀ ́ ́ ̀ ̣ ̣ ̉ ̣ ̉ ượ l ̣ ng buc miêng nôi sau mô đai trang. Kêt qua cho thây gia tăng nông đô

̀ ́ ̀ ́ ́ ̃ ̀ ́ ̣ ơ ư ơ ̉ ̣ ̣ ̣ ̣ PCT nh ng ngay sau mô la dâu hiêu s m, nhay va đăc hiêu h n cac dâu hiêu

̀ ̀ ̀ ̀ ́ ượ ̉ ̣ ̣ ̉ ́ lâm sang, thay đôi sô l ́ ng bach câu va nông đô CRP trong chân đoan biên

̀ ̀ ̀ ́ ́ ư ở ươ ̣ ̣ ̣ ̣ ́ ch ng buc miêng nôi. Măt khac nông đô PCT tr vê binh th ̃ ̀ ng sau phâu

́ ́ ́ ̀ ́ ́ ́ ́ ̣ ư ư ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̉ ́ thuât co gia tri đăc hiêu giup loai tr biên ch ng, giup bênh nhân co thê xuât

̀ ́ ̣ ơ ứ ạ ̀ viên s m va an toan h n. ế ủ ơ H n ch c a nghiên c u

ứ ủ ệ ẫ ỉ M u nghiên c u c a chúng tôi ch có 1 nhóm b nh nhân nên không

ể có nhóm ch ngứ đ so sánh.

ệ ượ ệ ạ ự ộ ẫ C ỡ m u g m ồ 100 b nh nhân và đ c th c hi n t i m t trung tâm là

ậ ự ư ứ ạ ố còn ít nên s c m nh th ng kê ch a th t s cao.

155

ệ ở ướ ẫ ậ ị ờ B nh nhân có th i gian kh i phát tr c ph u thu t khó xác đ nh

ộ ướ ẫ ượ ồ chính xác, n ng đ PCT tr ậ c ph u thu t không đ ể c đo nên không th so

ậ ẫ ớ sánh v i sau ph u thu t.

ố ượ ứ ệ ệ Đ i t ẫ ng b nh nhân nghiên c u là các b nh nhân NKOB có ph u

ế ố ả ề ậ ưở ả ề ế ế ị ử thu t nên có nhi u y u t nh h ng đ n k t qu đi u tr và t ủ vong c a

ệ b nh nhân NKN và SNK.

ộ ồ ướ ế ụ ẫ ổ N ng đ PCT trong h ừ ng d n thay đ i hay ti p t c hay ng ng

ự ộ ượ ứ kháng sinh cũng là m t lĩnh v c đang đ ư c quan tâm nghiên c u nh ng

ứ ch a đ ư ượ đ c p c ề ậ trong nghiên c u này.

ứ ọ ươ Chúng tôi hi v ng vào các nghiên c u trong t ng lai trên ỡ ẫ c m u

ể ự ệ ạ ớ ơ ế ể ề ệ b nh nhân l n h n và có th th c hi n t ậ i nhi u trung tâm đ có k t lu n

ề ồ ị ố ầ ơ ộ ệ có giá tr th ng kê cao h n v n ng đ PCT. Góp ph n vào nâng cao hi u

ả ệ ệ ề ị qu theo dõi và đi u tr cho b nh nhân NKOB nói riêng và b nh nhân NKN,

SNK nói chung.

156

Ậ Ế K T LU N

ổ ế ồ ố ớ ệ ộ ạ ầ 1. Bi n đ i n ộ ng đ PCT và m i liên quan v i nhi t đ , b ch c u và

ở ẩ ổ ụ ễ ệ CRP các b nh nhân nhi m khu n ặ . b ng n ng

ồ ở ễ ệ ế ổ * Bi n đ i n ộ ng đ PCT các b nh nhân nhi m khu n ẩ ổ ụ b ng

n ngặ .

ồ ộ ở ệ ấ ạ ể ờ N ng đ PCT b nh nhân NKOB n ngặ cao nh t t i th i đi m T0

ể ả ầ ờ (17,84 ng/mL) sau đó gi m d n qua các th i đi m nghiên c u ( ứ p< 0,01).

ể ạ ờ ỷ ệ ệ T i th i đi m T0 t b nh nhân có PCT tă l ng > 2ng/mL là 93%,

ỷ ệ ệ ỷ ệ ệ trong đó t b nh nhân có PCT > 10ng/ l mL là 66%. T l b nh nhân có

ứ ể ả ầ ờ PCT > 10ng/mL cũng gi m d n qua các th i đi m nghiên c u.

ự ệ ề ồ ớ ổ ạ Không các s khác bi t v n ng đ ộ PCT gi aữ 2 gi i và tu i t i các

ể ộ ờ ở ệ ả ấ ế ươ ồ th i đi m. N ng đ PCT b nh nhân có k t qu c y d ơ ng tính cao h n

ớ ấ ở ệ ệ ơ so v i c y âm tính và các b nh nhân SNK cao h n b nh nhân NKN

(p<0,01).

ệ ồ ử ố ạ ể ờ N ng đ ộ PCT gi aữ các b nh nhân t vong và s ng t i th i đi m T0

ệ ư ệ ạ ể ờ ạ không khác bi t nh ng khác bi t có ý nghĩa t i các th i đi m còn l i.

ớ ệ ộ ạ ầ ữ * Liên quan gi a PCT v i nhi t đ , b ch c u và CRP

ố ươ ộ ồ ứ ậ ộ N ng đ PCT có m i t ớ ng quan thu n m c đ trung bình v i

ươ ớ ệ ộ ộ ồ n ng đ CRP ( r = 0,38; p<0,001) và t ế ng quan y u v i nhi ạ t đ và b ch

c u.ầ

ồ ộ ơ ở ứ ệ ả N ng đ PCT gi m nhanh h n CRP các b nh nhân đáp ng t ố t

ề ố ị ớ v i đi u tr và s ng sót.

ộ ộ ị ồ 2. Giá tr n ng đ và đ thanh th i ả PCT so v i ớ lactat, đi mể APACHE

ượ ử ứ II và SOFA trong tiên l ng t ế vong và bi n ch ng ệ ở các b nh nhân

NKOB

157

ộ ượ ử ị ồ * Giá tr n ng đ và ộ đ thanh th i ả PCT trong tiên l ng t vong

ế ệ và bi n ch ng ứ ở các b nh nhân NKOB

ồ ộ ạ ể ờ ị ượ N ng đ PCT t i th i đi m T0 có giá tr kém trong tiên l ng t ử

ứ ế ậ ẫ vong và bi n ch ng sau ph u thu t.

ờ ị ượ PCTc sau 48 gi < 50% và sau 7 ngày < 80% có giá tr tiên l ng t ử

ố ớ ầ ượ vong t ệ t v i di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC (AUC) l n l t là 0,86 và

0,83; p < 0,01.

ờ ị PCTc sau 48 gi < 50% và sau 7 ngày < 80% cũng có giá tr khá

ượ ậ ớ ứ ế ẫ ươ ứ trong tiên l ng bi n ch ng sau ph u thu t v i AUC t ng ng là 0,76 và

0,75; p<0,01.

ị * So sánh giá tr PCT v i ớ lactat, đi mể APACHE II và SOFA trong

ượ ử ệ tiên l ng t ế vong và bi n ch ng ứ ở các b nh nhân NKOB

ồ ạ ị ượ ứ ế ử i T0 có giá tr tiên l ng bi n ch ng và t vong ộ N ng đ PCT t

ể ấ ơ ớ th p h n so v i lactat, đi m APACHE II và SOFA (p<0,001)

̀ ̀ ộ ờ ị ượ ả Đ thanh th i PCT sau 48 gi va sau 7 ngay có giá tr tiên l ng t ử

ứ ươ ươ ể ế vong và bi n ch ng t ng đ ng các thang đi m APACHE II và SOFA

̉ ngay sau mô (p >0,05).

ả ộ ị ượ ử ế Đ thanh th i PCT có giá tr tiên l ng t ứ vong và bi n ch ng

̀ ươ ả ộ ơ ơ ̣ ̉ ươ t ng đ ng đ thanh th i lactat tai th i điêm sau 48 gi ̀ ư (p>0,05) nh ng

̀ ớ ộ ả ơ ơ ̣ ̉ cao h n so v i đ thanh th i lactat tai th i điêm sau 7 ngày (p <0,01).

ộ ờ ế ố ộ ậ Đ thanh th i ả PCT sau 48 gi và 7 ngày là các y u t đ c l p có giá

ị ượ ử ứ ế ậ ẫ ồ tr tiên l ng t vong và bi n ch ng sau ph u thu t trong phân tích h i quy đa

bi nế .

158

Ế Ị KI N NGH

ử ụ ị ồ ả ộ ộ ơ ộ 1. Nên s d ng đ thanh th i PCT h n là m t giá tr n ng đ PCT

ượ ử ứ ở ệ ộ ể ơ đ n đ c đ tiên l ng t ế vong và bi n ch ng ẫ b nh nhân NKOB sau ph u

thu tậ

ứ ứ ụ ể ộ ̉ ồ 2. Có th nghiên c u ng d ng n ng đ PCT trong thay đôi kháng

ặ ở ệ ậ ừ sinh ho c ng ng kháng sinh ẫ b nh nhân sau ph u thu t NKOB.

Ứ

Ụ

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U ĐÃ CÔNG

Ố

Ậ

Ế

B CÓ LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN

1. Tr n Xuân Th nh, H Kh C nh, Tr nh Văn Đ ng

ả ả ồ ầ ị ị ồ (2015), Giá trị

ị ệ ế ề c a ủ procalcitonin huy t thanh trong theo dõi đi u tr b nh nhân viêm

ạ phúc m c, ạ T p chí Y D c h c ố ượ ọ , s 30, 96 – 101

2. Tr n Xuân Th nh, Tr nh Văn Đ ng

ị ủ ầ ị ị ồ (2015), Giá tr c a CRP và

ượ ệ ế procalcitonin huy t thanh trong tiên l ạ ng b nh nhân viêm phúc m c

ố ạ ậ T p chí ự Y h cọ Th c hành ẫ sau ph u thu t, , s 12 (988), 26 – 29

3. Tr

ả ả ồ ị ị ồ (2016), Giá trị ầ n Xuân Th nh, H Kh C nh, Tr nh Văn Đ ng

ế ượ ệ c a ủ procalcitonin huy t thanh trong tiên l ễ ng b nh nhân nhi m

ễ ặ ẩ ố ạ ẩ T p chí ự Y h cọ Th c hành ố khu n n ng và s c nhi m khu n, , s 1015

2016, trang 182186

Ờ Ả Ơ L I C M N

ọ ậ ể ậ ờ ứ Sau th i gian h c t p và nghiên c u đ hoàn thành lu n án này, tôi

ỏ ự ế ơ ắ ớ xin bày t s bi t n sâu s c t i:

ủ ị ụ ễ ộ ệ GS. Nguy n Th , nguyên ch t ch H i GMHS Vi t Nam, nguyên

́ ̀ ́ ̃ ưở ườ ạ ọ ộ ườ ầ ̣ ệ Hi u tr ng tr ng Đ i h c Y Hà N i, môt ng i th y đang kinh, đa danh

̀ ̀ ̀ ́ ̀ ́ ươ ̉ ̣ ̣ ̣ tinh cam th ng yêu, đông viên va diu dăt bao thê hê hoc tro trong chuyên

̀ ́ ̀ ư ́ ̀ nganh Gây mê Hôi s c trên toan quôc.

̀ ̀ ủ ệ ộ ̣ ́ ư PGS.TS. Trinh Văn Đông, Phó Ch nhi m B môn Gây mê Hôi s c

́ ́ ́ ̀ ̀ ươ ̣ ̣ ̣ Tr ́ ̀ ư ng Đai hoc Y Ha Nôi, Pho Giam đôc Trung tâm Gây mê Hôi s c

́ ́ ư ườ ự ầ ộ ̣ ̣ ̣ Bênh viên Viêt Đ c, ng ỉ ẫ i th y đã tr c tiêp ch d n, đ ng viên tôi trong

̀ ́ ́ ̀ ́ ậ ̣ ̣ ư suôt qua trinh hoc tâp, nghiên c u va hoàn thành lu n án này.

̀ ́ ̀ ưở ư ̉ ̉ ̣ PGS.TS. Hô Kha Canh, nguyên Tr ng Bô môn Gây mê Hôi s c –

́ ́ ̀ ̀ ̀ ượ ươ ư ̣ ̣ ̉ Tr ̀ ươ ng Đai hoc Y D c Huê, ng ̀ i thây nghiêm khăc nh ng giau tinh cam,

̃ ́ ̀ ̀ ̀ ̃ ̀ ươ ư ̣ ̉ ̉ ̣ đa diu dăt tôi t ̀ ư khi b ̃ ́ c vao nghê, cung nh đa đông viên va chi bao tân

̀ ̀ ̀ ́ ự ̣ ̣ ̣ ̣ ́ tinh trong qua trinh hoc tâp va th c hiên luân an

ữ ệ ễ ưở ủ ệ ộ GS.TS. Nguy n H u Tú, Phó hi u tr ng, Ch nhi m B môn Gây

́ ̀ ư ườ ạ ọ ộ ườ ầ ̣ ̣ ̣ ̀ mê Hôi s c Tr ng Đ i h c Y Hà N i, ng i th y đã tao điêu kiên thuân

̀ ̀ ̃ ươ ự ỡ ̣ ̣ ợ ậ l i, t n tình h ́ ệ ng dân va giúp đ tôi trong quá trình hoc tâp va th c hi n

ậ lu n án.

ả ơ ộ ồ ầ ấ ậ ọ Xin trân tr ng c m n các Th y, Cô trong H i đ ng ch m lu n án

ệ ế ậ ể đã đóng góp ý ki n quý báu đ tôi hoàn thi n lu n án này.

ả ơ ầ ọ ộ ồ ứ Xin trân tr ng c m n các Th y, Cô trong B môn Gây mê H i s c,

́ ̀ ́ ̀ ạ ọ ̉ ơ ộ ̣ ̣ ̣ Tr ̀ ươ ng Đ i h c Y Hà N i, cac nha khoa hoc va cac tâp thê đ n vi trong

́ ́ ́ ̀ ̀ ư ữ ậ ế chuyên nganh Gây mê Hôi s c đã t n tình đong gop cho tôi nh ng ý ki n

ậ quý báu giúp tôi hoàn thành lu n án này.

ả ơ ớ ạ ̣ ọ Xin trân tr ng c m n t ạ i: Ban Giám hiêu, phòng Đào t o sau đ i

́ ̀ ̀ ồ ứ ộ ươ ̣ ̣ ̣ ọ h c, B môn Gây mê H i s c Tr ́ ̀ ng Đai hoc Y Ha Nôi va Ban Giam đôc,

̀ ̀ ́ Ươ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ́ ư Khoa Gây mê Hôi s c Bênh viên Trung ng Huê, đã tao moi điêu kiên

̣ ợ ọ ậ ự ậ ỡ ̣ thuân l i và giúp đ tôi trong quá trình h c t p và th c hiên lu n án.

̀ ̉ ơ ể ậ ộ ̣ ̣ ̣ Xin trân trong cam n Ban Giám hiêu va t p th cán b Bô môn Gây

́ ́ ́ ượ ̣ ̣ ồ ứ mê H i s c – Tr ̀ ̀ ươ ng Đai hoc Y D c Huê va Ban Giam đôc, Khoa Gây mê

̀ ̀ ́ ́ ́ ư ạ ̣ ̣ ̣ ̣ ́ ư Hôi s c va Câp c u – Bênh viên Tr ̀ ọ ượ ươ ng Đai hoc Y D c Huê đã t o m i

̀ ậ ợ ề ỡ ̣ ̣ ̣ ệ đi u ki n thu n l i giúp đ tôi trong quá trình lam viêc và hoc tâp.

́ ượ ơ ườ ̣ ̣ ̣ Xin đ ế c trân trong biêt n đ n các bênh nhân, ng i nhà bênh

̀ ậ ỡ ̣ nhân đã tinh nguyên tham gia và giúp đ tôi hoàn thành lu n án này.

́ ̀ ̀ ̀ ố ế ơ ̉ Cu i cùng, xin gianh tinh cam bi ợ t n chân thanh đên gia đình, v ,

̀ ́ ̀ ̃ ạ ộ ệ cac con va b n be đã luôn đ ng viên khích l ́ , chia se kho khăn giúp tôi t ự

ộ ố ọ ậ ư ứ ơ ọ tin h n trong cu c s ng cũng nh trong h c t p và nghiên c u khoa h c.

ộ Hà N i, ngày 12 tháng 7 năm 2017

ầ ̣ Tr n Xuân Thinh

Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O

1. Mayr F.B., Yende S., Angus D.C. (2014). Epidemiology of severe

sepsis. Virulence, 5(1), 4–11.

2. Angus D.C., LindeZwirble W.T., Lidicker J., et al (2001).

Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of

incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med, 29(7),

1303–1310.

3. Moore L.J., Moore F. a (2012). Epidemiology of sepsis in surgical

patients. Surg Clin North Am, 92(6), 1425–43.

4. Moore L.J., McKinley B. a, Turner K.L., et al (2011). The

epidemiology of sepsis in general surgery patients. J Trauma, 70(3),

672–680.

5. Moore L.J., Moore F. a. (2011). Early Diagnosis and EvidenceBased

Care of Surgical Sepsis. J Intensive Care Med, 28(2), 107–117.

6. Alberti C., BrunBuisson C., Goodman S. V, et al (2003). Influence

of systemic inflammatory response syndrome and sepsis on outcome

of critically ill infected patients . Am J Respir Crit Care Med, 168(1),

77–84.

7. Angus D.C. , van der Poll T. (2013). Severe sepsis and septic shock. N

Engl J Med, 369(9), 840–51.

8. Lamme B., Boermeester M.A., Belt E.J.T., et al (2004). Mortality and

morbidity of planned relaparotomy versus relaparotomy on demand for

secondary peritonitis. Br J Surg, 91(8), 1046–1054.

9. Assfalg V., Wolf P., Reim D., et al (2016). Procalcitonin ratio and on

demand relaparotomy for septic peritonitis: Validation of the focus

index (FI). Surg Today, 46(5), 603–612.

10. Tschaikowsky K., HedwigGeissing M., et al (2011). Predictive value

of procalcitonin, interleukin6, and Creactive protein for survival in

postoperative patients with severe sepsis. J Crit Care, 26(1), 54–64.

11. Ho K.M. et al (2007). Combining sequential organ failure assessment

(SOFA) score with acute physiology and chronic health evaluation

(APACHE) II score to predict hospital mortality of critically ill patients.

Anaesth Intensive Care, 35(4), 515–521.

12. Bader F.G., Schröder M., Kujath P., et al (2009). Diffuse

postoperative peritonitis value of diagnostic parameters and impact of

early indication for relaparotomy. Eur J Med Res, 14(11), 491–6.

13. Vincent J.L., Moreno R. et al (2010). Clinical review: scoring systems

in the critically ill. Crit Care, 14(2), 207.

14. James D. Faix et al (2013). Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab

Sci, 50(1), 23–36.

15. Lee H. et al (2013). Procalcitonin as a biomarker of infectious diseases.

Korean J Intern Med, 28(3), 285–291.

16. Meisner M., Tschaikowsky K., Palmaers T., et al (1999). Comparison

of procalcitonin (PCT) and Creactive protein (CRP) plasma

concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and

MODS. Crit Care, 3(1), 45–50.

17. Brunkhorst F.M., Wegscheider K., et al (2000). Procalcitonin for

early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and

septic shock. Intensive Care Med, 26 Suppl 2(January 2015), S148–

S152.

18. Reith H.B., Mittelkötter U., et al (2000). Procalcitonin (PCT) in

patients with abdominal sepsis. Intensive Care Med, 26 Suppl 2, S165–

S169.

19. Aguiar F.J.B., Ferreirajúnior M., Sales M.M., et al (2013). Review

article Creactive protein : clinical applications and proposals for a

rational use. 59(1), 85–92.

20. Tsangaris I., Plachouras D., Kavatha D., et al (2009). Diagnostic and

prognostic value of procalcitonin among febrile critically ill patients

with prolonged ICU stay. BMC Infect Dis, 9, 213.

21. Kibe S., Adams K., et al (2011). Diagnostic and prognostic

biomarkers of sepsis in critical care . J Antimicrob Chemother,

66(SUPPL. 2), 33–40.

22. Yap C.Y.F., Aw T.C. et al (2014). The use of procalcitonin in clinical

practice. Proc Singapore Healthc, 23(1), 33–37.

23. Meisner M. et al (2014). Update on procalcitonin measurements.

Annals of Laboratory Medicine, 34, 263–273.

24. RuizRodriguez J.C., Caballero J., et al (2012). Usefulness of

procalcitonin clearance as a prognostic biomarker in septic shock. A

prospective pilot study. Med Intensiva, 36(7), 475–480.

25. Poddar B., Gurjar M., Singh S., et al (2015). Procalcitonin kinetics as

a prognostic marker in severe sepsis/septic shock. Indian J Crit Care

Med, 19(3), 140–6.

26. MinYi Huang, ChunYu Chen, JuHuei Chien, et al (2016). Serum

Procalcitonin and Procalcitonin Clearance as a Prognostic Biomarker

in Patients with Severe Sepsis and Septic Shock. BioMed Res Int Vol,

1(1), 1–5.

27. Azevedo J.R.A. De, Czeczko N.G., et al (2012). Procalcitonin as a

prognostic biomarker of severe sepsis and septic shock. Rev Col Bras

Cir, 39(6), 456–61.

28. Mat Nor M.B. , Md Ralib A. et al (2014). Procalcitonin clearance for

early prediction of survival in critically ill patients with severe sepsis.

Crit Care Res Pract, (214), 1117.

29. Bone R.C. et al (1992). accp/sccm consensus conference Definition for

Sepsis and Organ Failure and Guidelines forr Use of Innovative

Therapies in Sepsis. Chest, 101, 1644–55.

30. Levy M.M., et al (2003). SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International

Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med, 29(4), 530–8.

31. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H., et al (2004). Surviving Sepsis

Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.

Crit Care Med, 32(3), 858–873.

32. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., et al (2008). Surviving

Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe

sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med, 34(1), 17–60.

33. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., et al (2013). Surviving sepsis

campaign: international guidelines for management of severe sepsis and

septic shock: 2012. Crit Care Med, 41(2), 580–637.

34. Singer M. et al (2016). The Third International Consensus Definitions

for Sepsis and Septic Shock (Sepsis3). JAMA, 315(8), 801–810.

35. Loganathan A. và Gunn J. (2012). The surgical treatment of intra

abdominal sepsis. Surg, 30(12), 662–666.

36. Lopez N., Kobayashi L., Coimbra R. et al (2011). A Comprehensive

review of abdominal infections. World J Emerg Surg, 6(1), 7.

37. Sartelli M., Catena F., Di Saverio S., et al. (2014). Current concept of

abdominal sepsis: WSES position paper. World J Emerg Surg, 9(1), 22.

ọ ỳ ề ệ ậ ạ Nh n xét v 719 b nh nhân viêm phúc m c 38. Lê Ng c Qu nh. (1996).

ạ ạ ổ ệ ệ trong 7 năm (19881994) t ợ i Khoa Ngo i t ng h p, B nh vi n Xanh

ự ọ Pôn Hà N i. ộ Y h c th c hành , 2(319), 6–8.

ễ Ấ ự ạ ả Giáo trình Gi ng d y sau ạ Phúc m c viêm, 39. Nguy n u Th c (2002).

ệ ọ ạ ọ , H c vi n Quân Y. đ i h c ấ ả Nhà xu t b n Y h c ọ , 233–251.

ọ ễ ạ ổ Viêm phúc m c, các áp xe trong ổ 40. Nguy n Ng c Bích (2010).

ấ ứ ạ C p c u ngo i khoa tiêu hóa b ng, ụ ấ ả . Nhà xu t b n Y h c ọ , 108 –118.

41. Weledji E.P., Ngowe M.N. et al (2013). The challenge of intra

abdominal sepsis. Int J Surg, 11(4), 290–5.

42. Pieracci FM1 B.P., et al (2007). Management of Severe Sepsis of

abdominal origin. Scand J Surg, 96(5), 184–196.

43. Sartelli M., Viale P., Catena F., et al (2013). 2013 WSES guidelines

for management of intraabdominal infections. World J Emerg Surg,

8(1), 3.

44. Monkhouse D. et al (2006). Postoperative sepsis. Curr Anaesth Crit

Care, 17(12), 65–70.

ự ứ ộ ậ ứ ể ặ ẩ Nghiên c u đ c đi m vi khu n , 45. Lê Đ c Thu n và c ng s (2009),

ứ ộ ủ ạ ạ m c đ kháng kháng sinh c a chúng trong viêm phúc m c ngo i khoa ,

ạ ọ ậ Lu n văn Th c ạ sỹ Y h cọ , Đ i h c Y Hà N i, ộ tr 3940

46. Montravers P., Dufour G., Guglielminotti J., et al (2015). Dynamic

changes of microbial flora and therapeutic consequences in persistent

peritonitis. Crit Care, 19, 1–13.

47. Eissa D., Carton E.G., Buggy D.J. (2010). Anaesthetic management of

patients with severe sepsis. Br J Anaesth, 105(6), 734–43.

48. Guerra W.F., Mayfield T.R., Meyers M.S., et al (2013). Early

detection and treatment of patients with severe sepsis by prehospital

personnel. J Emerg Med, 44(6), 1116–25.

49. Hecker A., Uhle F., Schwandner T., et al (2014). Diagnostics, therapy

and outcome prediction in abdominal sepsis: current standards and

future perspectives. Langenbecks Arch Surg, 399(1), 11–22.

50. Renwick I. et al (2012). Postoperative abdominal sepsis: imaging and

percutaneous management. Surg, 30(12), 659–661.

51. Cheadle W.G. et al (2003). The continuing challenge of intra

abdominal infection. Am J Surg, 186(5), 15–22.

52. Lagoutte N., Facy O., Ravoire, et al (2012). Creactive protein and

procalcitonin for the early detection of anastomotic leakage after

elective colorectal surgery: pilot study in 100 patients. J Visc Surg,

149(5), e345–9.

ộ ế ạ ự ị ủ Giá tr c a procalcitonin 53. Đào B ch Qu Anh và c ng s (2009).

ả ộ ổ ồ ọ ồ Y H c TP H Chí Minh ắ trong viêm ph i m c ph i c ng đ ng. , 13, 1–

ự ộ ạ ủ Vai trò c a procalcitonin trong 54. Ph m Thái Dũng và c ng s (2011).

ẩ ở ạ ấ ổ ch n đoán viêm ph i liên quan th máy t ứ ồ ứ i khoa h i s c c p c u

ọ ự Y h c th c hành ệ ệ b nh vi n 103. , 8(778), 122–126.

ườ ễ ề ế ả ị Theo dõi k t qu đi u tr nhi m trùng 55. Lê Xuân Tr ng (2009).

ọ ủ ễ ế ộ Y H cọ ằ huy t , choáng nhi m trùng b ng đ ng h c c a procalcitonin.

ồ TP H Chí Minh, 13, 1–11.

56. Meisner M. et al (2002). Pathobiochemistry and clinical use of

procalcitonin. Clin Chim Acta, 323(12), 17–29.

57. DomínguezComesaña E., LópezGómez V., et al (2014).

Procalcitonin and CReactive Protein as Early Indicators of

Postoperative IntraAbdominal Infection After Surgery for

Gastrointestinal Cancer. Cirugía Española (English Ed, 92(4), 240–246.

58. Sartelli M. (2010). A focus on intraabdominal infections. World J

Emerg Surg, 5, 9.

59. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S., et al (2010). Diagnosis and

management of complicated intraabdominal infection in adults and

children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious

Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 50(2), 133–64.

60. Carrol E., Thomson a. P., Hart C. et al (2002). Procalcitonin as a

marker of sepsis. Int J Antimicrob Agents, 20(1), 1–9.

61. Knaus W.A. et al (1985). APACHE II: A serverity of disease

classification system. Crit Care Med, 13(10), 818 – 829.

62. Horiuchi A., Watanabe Y., Doi T., et al (2007). Evaluation of

prognostic factors and scoring system in colonic perforation. World J

Gastroenterol, 13(23), 3228–3231.

63. Panhofer P., Izay B., Riedl M., et al (2009). Age, microbiology and

prognostic scores help to differentiate between secondary and tertiary

peritonitis. Langenbeck’s Arch Surg, 394(2), 265–271.

64. Vincent J.L., Mendonça A. De, Cantraine F., et al (1998). Use of the

SOFA score to asses the incidence of organ dysfunction/failure in

intensive care units: Results of a multicenter, prospective study. Crit

Care Med, 26(November 1998), 1793–1800.

65. Ferreira F.L. et al (2001). Serial evaluation of the SOFA score. JAMA.

286:17541758.

66. Cabré L., Mancebo J., Solsona J.F., et al (2005). Multicenter study of

the multiple organ dysfunction syndrome in intensive care units: The

usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision

making. Intensive Care Med, 31(7), 927–933.

67. Vincent J., Beumier M. (2013). Diagnostic and prognostic markers in

sepsis. Expert Rev AntiInfective Ther, 11(3), 265–75.

68. Novotny A.R., Emmanuel K., Hueser N., et al (2009). Procalcitonin

ratio indicates successful surgical treatment of abdominal sepsis.

Surgery, 145(1), 20–6.

69. Póvoa P., et al (2002). Creactive protein: A valuable marker of sepsis.

Intensive Care Medicine, 28, 235–243.

70. Orati J.A., Almeida P., Santos V., et al (2013). Serum Creactive

protein concentrations in early abdominal and pulmonary sepsis. Rev

Bras Ter Intensiva, 25(1), 6–11.

71. Oberhoffer M., Vogelsang H., Russwurm S., et al (1999). Outcome

prediction by traditional and new markers of inflammation in patients

with sepsis. Clin Chem Lab Med, 37(3), 363–368.

72. Póvoa P., Coelho L., Almeida E., et al (2006). Early identification of

intensive care unitacquired infections with daily monitoring of Creactive

protein: a prospective observational study. Crit Care, 10(2), R63.

73. Luzzani A., Polati E., Dorizzi R., et al (2003). Comparison of

procalcitonin and Creactive protein as markers of sepsis. Crit Care

Med, 31(6), 1737–41.

74. Oberhofer D., Juras J., Pavičić A.M., et al (2012). Comparison of C

reactive protein and procalcitonin as predictors of postoperative

infectious complications after elective colorectal surgery. Croat Med J,

53(6), 612–619.

75. Suberviola B., CastellanosOrtega, et al (2012). Prognostic value of

procalcitonin, Creactive protein and leukocytes in septic shock. Med

Intensiva (English Ed, 36(3), 177–184.

76. Marty P., Roquilly A., Vallée F., et al (2013). Lactate clearance for

death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first

24 hours in Intensive Care Unit: an observational study. Ann Intensive

Care, 3(1), 3.

77. Chertoff J., Chisum M., Garcia B., et al (2015). Lactate kinetics in

sepsis and septic shock: a review of the literature and rationale for

further research. J Intensive Care, 3(39), 1–4.

78. Ordoñez C.A., Puyana J.C. et al (2006). Management of Peritonitis in

the Critically Ill Patient. Surgical Clinics of North America, 86, 1323–

1349.

79. Pollard S., Edwin S.B., Alaniz C. et al (2015). Vasopressor and

Inotropic Management Of Patients With Septic Shock. P&T, 40(7).

80. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Baron E.J., et al (2003). Guidelines for

the selection of antiinfective agents for complicated intraabdominal

infections. Clin Infect Dis, 37(8), 997–1005.

81. Tzimas K.N., Papadakos P.J. (2013). An updated review of sepsis for

the anesthesiologist. Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 17(4), 262–8.

82. ChristCrain M. và Müller B. (2005). Procalcitonin in bacterial

infectionshype, hope, more or less?. Swiss Med Wkly Off J Swiss Soc

Infect Dis Swiss Soc Intern Med Swiss Soc Pneumol, 135(31–32), 451–

460.

83. Linscheid P., Seboek D., Nylen E. (2003). In vitro and in vivo

calcitonin I gene expression in parenchymal cells: a novel product of

human adipose tissue. Endocrinology, 144(12), 5578–84.

84. Maruna P. et al (2000). Physiology and Genetics of Procalcitonin.

Physiol Respir, 49(1), 57–61.

85. Becker K.L., Snider R., Nylen E.S. et al (2008). Procalcitonin assay in

systemic inflammation, infection, and sepsis: clinical utility and

limitations. Crit Care Med, 36(3), 941–52.

86. Wolff M., JolyGuillou M.L. et al (2011). La procalcitonine (PCT) :

Un outil diagnostique et de stratégie thérapeutique. Rev Francophone

des Lab, 2011(434), 39–43

87. Charles P.E., Tinel C., Barbar S., et al (2009). Procalcitonin kinetics

within the first days of sepsis: relationship with the appropriateness of

antibiotic therapy and the outcome. Crit Care, 13(2), R38.

88. Meisner M., Lohs T., Huettemann E., et al (2001). The plasma

elimination rate and urinary secretion of procalcitonin in patients with

normal and impaired renal function. Eur J Anaesthesiol, 18(2), 79–87.

89. Assicot M., Bohuon C., Gendrel D., et al (1993). High serum

procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection.

Lancet, 341(8844), 515–518.

90. Limper M., de Kruif M.D., Duits a J., et al (2010). The diagnostic

role of procalcitonin and other biomarkers in discriminating infectious

from noninfectious fever. J Infect, 60(6), 409–16.

91. Chaudhury A., Sumant G.L.S., Jayaprada R., et al (2013). Review

Article : Procalcitonin in sepsis and bacterial infections. J Clin Sci Res, 2.

92. Wacker C., Prkno A., Brunkhorst F.M., et al (2013). Procalcitonin as

a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and metaanalysis.

Lancet Infect Dis, 13(5), 426–35.

93. Reinhart K., Bauer M., Riedemann N.C., et al (2012). New

approaches to sepsis: Molecular diagnostics and biomarkers. Clin

Microbiol Rev, 25(4), 609–634.

94. Yong Liu, Junhuan Hou, Qing Li et al (2016), Biomarkers

for diagnosis of sepsis in patients with systemic inflammatory response

syndrome: a systematic review and metaanalysis, SpringerPlus 5:2091,

pp 110.

95. Diaconu C.C., Ceanu A.B.Ă.L.Ă., et al (2015). Sepsis Biomarkers .

Past , Present and Future. Farmacia, Vol. 63, 2 6.

96. Guven H., Altintop L., Baydin A., et al. (2002). Diagnostic value of

procalcitonin levels as an early indicator of sepsis. Am J Emerg Med ,

20(3), 202–206.

97. GarnachoMontero J., HuiciMoreno M.J., et al. (2014) . Prognostic

and diagnostic value of eosinopenia, Creactive protein, procalcitonin,

and circulating cellfree DNA in critically ill patients admitted with

Crit Care , 18(3), R116. suspicion of sepsis.

98. Meisner M., Tschaikowsky K., Hutzler, et al (1998). Postoperative

plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery.

Intensive Care Medicine, 24, 680–684.

99. Carboni G.L., Fahrner R., Gazdhar A., et al. (2008). Comparison of

procalcitonin and CrP in the postoperative course after lung

decortication. Eur J Cardiothoracic Surg, 33(5), 777–780.

100. Yu Y., Li X.X., Jiang L.X., et al (2016). Procalcitonin levels in patients

with positive blood culture, positive body fluid culture, sepsis, and severe

sepsis: a crosssectional study. Infect Dis (Auckl), 48(1), 63–69.

101. Dahaba, Hagara B., et al (2006). Procalcitonin for early prediction of

survival outcome in postoperative critically ill patients with severe

sepsis. Br J Anaesth, 97(4), 503–508.

102. Magrini L., Travaglino F., Marino R., et al (2013). Procalcitonin

variations after Emergency Department admission are highly predictive

of hospital mortality in patients with acute infectious diseases. Eur Rev

Med Pharmacol Sci, 17 Suppl 1(Suppl 1), 133–142.

103. Pupelis G., Drozdova N., Mukans M., et al (2014). Serum

procalcitonin is a sensitive marker for septic shock and mortality in

secondary peritonitis. Anaesthesiol Intensive Ther, 46(4), 262–273.

104. Shi Y., Peng J., Hu X., et al (2015). The utility of initial procalcitonin

and procalcitonin clearance for prediction of bacterial infection and

outcome in critically ill patients with autoimmune diseases: a

prospective observational study. BMC Anesthesiol, 15, 137.

105. Guan J., Lin Z., Lue H. et al (2011). Dynamic change of procalcitonin,

rather than concentration itself, is predictive of survival in septic shock

patients when beyond 10 ng/mL. Shock, 36(6), 570–4.

106. Karlsson S., Heikkinen M., Pettilä V., et al (2010). Predictive value of

procalcitonin decrease in patients with severe sepsis: a prospective

observational study. Crit Care, 14(6), R205.

ư ầ ị ượ ủ ị Giá tr tiên l ng c a Procalcitonin , 107. Tr n Th Nh Thúy (2013).

ồ ọ lactate máu. Y H c TP H Chí Minh , 1, 249–254.

108. Suarezdelarica A., Maseda E., Tamayo E., et al (2015). Biomarkers

(Procalcitonin, C Reactive Protein, and Lactate) as Predictors of

Mortality in Surgical Patients with Complicated IntraAbdominal

Infection. Surg Infect (Larchmt), 16(3), 346–351.

109. Clec’h C., Ferriere F., Karoubi P., et al (2004). Diagnostic and

prognostic value of procalcitonin in patients with septic shock. Crit

Care Med, 32(5), 1166–1169.

110. Novotny A., Emmanuel K., Matevossian E., et al (2007). Use of

procalcitonin for early prediction of lethal outcome of postoperative

sepsis. Am J Surg, 194(1), 35–39.

111. Lee S.M., Kim S.E., Kim E. Bin,et al. (2015). Lactate clearance and

vasopressor seem to be predictors for mortality in severe sepsis patients

with lactic acidosis supplementing sodium bicarbonate: A Retrospective

PLoS One, 10(12), 1–14. Analysis.

112. Schroder J., Staubach K.H., Zabel P., et al (1999). Procalcitonin as a

marker of severity in septic shock. Langenbeck’s Arch Surg, 384(1), 33–38.

ề ạ ố ươ ồ ữ ng quan gi a n ng đ ộ ứ Nghiên c u m i t 113. T Minh Hi n (2012),

ế ươ ứ ộ ễ ẩ ặ ớ ố procalcitonin huy t t ễ ng v i m c đ nhi m khu n n ng/s c nhi m

ậ ố ệ ộ ườ ạ ọ khu nẩ , Lu n văn t t nghi p bác sĩ n i trú, Tr ộ ng Đ i h c Y Hà N i,

tr.4749

114. Fernando López E., Emilio A., et al (2011). Procalcitonin (PCT), C

reactive protein (CRP) and its correlation with severity in early sepsis.

Clin Rev Opin, 3(3), 26–31.

115. Schuetz P. , Briel M. (2012). Procalcitonin to guide initiation and

duration of antibiotic treatment in acute respiratory infections: an

individual patient data metaanalysis. Clin Infection, 55(5), 651–662.

116. Hohn A., Schroeder S., Gehrt A., et al (2013). Procalcitoninguided

algorithm to reduce length of antibiotic therapy in patients with severe

sepsis and septic shock. BMC Infect Dis, 13(1), 158.

117. Bouadma L., Luyt C.E., Tubach F., et al (2010). Use of procalcitonin

to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units

(PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet,

375(9713), 463–474.

118. Watkins R.R., Lemonovich T.L. (2012). Serum procalcitonin in the

diagnosis and management of intraabdominal infections. Expert

Review of Antiinfective Therapy, 10, 197–205.

119. V Trullen X., Rodríguez López R., Porta Pi S., et al (2009).

Prospective study of procalcitonin as a diagnostic marker of the severity

of secondary peritonitis. Cirugía Española (English Ed, 86(1), 24–28.

120. Rau B.M., Frigerio I., Büchler M.W., et al (2007). Evaluation of

procalcitonin for predicting septic multiorgan failure and overall

prognosis in secondary peritonitis: a prospective, international

multicenter study. Arch Surg, 142(2), 134–142.

121. Friederichs J., Hutter M., Hierholzer C., et al (2013). Procalcitonin

ratio as a predictor of successful surgical treatment of severe necrotizing

soft tissue infections. Am J Surg, 206(3), 368–373.

ễ ấ ủ ệ Vai trò c a xét nghi m Procalcitonin 122. Nguy n Nghiêm Tu n (2009).

ễ ẩ ồ ọ ế Y H c TP H Chí Minh trong ch n đoán nhi m trùng huy t. , 13(1), 5–

ị ồ ộ ự ị ủ ệ Giá tr c a xét nghi m 123. Bùi Th H ng Châu và c ng s (2010).

ọ ồ ễ ẩ ế Y H c TP H Chí Procalcitonin trong ch n đoán nhi m trùng huy t.

Minh, 14(1), 476–479.

́ ̀ ị ́ ư ự ̉ ̣ Nghiên c u s biên đôi nông đô Procalcitonin 124. Lê Th Thu Hà (2010),

́ ở ậ ̣ ̉ huyêt thanh ́ ̃ bênh nhân nhiêm khuân huyêt , Lu n văn chuyên khoa

ườ ạ ọ ế ấ c p II, Tr ượ ng Đ i h c Y D c Hu , tr.5759

ườ ạ ọ ộ ệ ướ ự ẫ . “Tài li u h ng d n xây d ng đ ề 125. Tr ng đ i h c Y Hà N i (2012)

ứ ọ ọ ấ ả Nhà xu t b n Y h c ươ c ng nghiên c u khoa h c y h c”. ọ , tr 174182

126. Oksuz L., Somer A., Salman N., et al. (2014). Procalcitonin and C

reactive protein in differantiating to contamination from bacteremia.

1421, 1415–1421.

127. Schneider C.P., Yilmaz Y., Kleespies A., et al (2009). Accuracy of

procalcitonin for outcome prediction in unselected postoperative

critically ill patients, Shock. Jun;31(6):56873

ặ ạ ế ế ứ ố t k nghiên c u & th ng kê y h c Thi ọ , Nhà ọ 128. Đ ng Ng c R ng (2012),

ấ ả ọ xu t b n Y h c. tr 156162.

ộ ế ề ệ ế ị ố Quy t đ nh S : 708/QĐBYT V vi c ban hành tài 129. B Y t (2015).

ẫ ử ụ ướ ệ li u chuyên môn “H ng d n s d ng kháng sinh”.

ễ ạ ướ ề ẫ ị H ng d n đi u tr kháng sinh theo kinh 130. Nguy n Đ t Anh (2016),

ọ nghi mệ , NXB Y h c, tr 151182.

ộ ế ị ượ ướ ẫ "Quy trình đ nh l ng Procalcitonin" H ng d n quy 131. B Y t (2014).

ậ ỹ trình k thu t chuyên ngành Hóa sinh, tr.256257.

132. Irwin A.D., Carrol E.D. (2011). Procalcitonin. Arch Dis Child Educ

Pract, 96(6), 228–233.

ươ ự ộ ẩ ả ế Kh o sát vi khu n hi u ễ 133. Nguy n Minh Ph ng và c ng s (2008).

ạ ồ khí gây viêm phúc m c và tính kháng thu c inố ọ vitro. Y H c TP H Chí

Minh, 12(1).

ệ ể ặ ủ b nh viêm phúc 134. Mã Thanh Tùng (2006). Đ c đi m lâm sàng c a

ạ ấ ọ ồ ồ ứ Y H c TP H Chí Minh ề m c và các v n đ gây mê h i s c. , 10(1),

63–68.

ươ ị ủ ể ệ , Tìm hi u vai trò c a ScVO2 trên b nh nhân 135. D ng Th Hoan (2006)

ệ ậ ễ ễ ẩ ặ ố nhi m khu n n ng và s c nhi m khu n ố ẩ , Lu n văn T t nghi p Bác sĩ

ộ ạ ọ ộ n i trú, Đ i h c Y Hà N i.

136. Podnos Y.D., Jimenez J.C., Wilson S.E. et al (2002). Intraabdominal

Sepsis in Elderly Persons. Clin Infect Dis, 35(1), 62–8.

137. Artero A., Zaragoza R., Nogueira J.M. et al (2008). Epidemiology of

Severe Sepsis and Septic Shock. 3–25.

138. Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S., et al (2003). The epidemiology

of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med,

348(16), 1546–54.

139. Martin K Angele et al (2014). Gender differences in sepsis. Virulence,

5(1), 12–19.

140. Ivančević N., Radenković D., Bumbaširević V., et al (2008).

Procalcitonin in preoperative diagnosis of abdominal sepsis.

Langenbeck’s Arch Surg, 393(3), 397–403.

ọ ạ ả ị ứ ậ Nghiên c u lâm sàng, c n lâm sàng , 141. Ph m Th Ng c Th o (2011),

α ượ ủ ố ị giá tr tiên l ng c a m t ộ s cytokin ệ TNF , IL6, IL10 trên b nh

ấ ậ ễ nhân nhi m khu n ẩ huy t n ng ế ặ , Lu n văn bác sĩ chuyên khoa c p II,

ạ ọ ố ồ ượ Đ i h c Y D c thành ph H Chí Minh, trang 5658.

142. Morrissey I., Hackel M., Badal R., et al (2013). A review of ten years

of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART)

from 2002 to 2011. Pharmaceuticals, 6(11), 1335–1346.

ị ươ ứ ố ế ộ ố Nghiên c u m t s thông s huy t 143. Bùi Th H ng Giang (2016),

ứ ấ ở ệ ễ ộ đ ng và ch c năng tâm thu th t trái ố b nh nhân s c nhi m khu n ẩ ,

ế ậ ộ ạ ọ Lu n văn Ti n sĩ, Đ i h c Y Hà N i. trang 66.

144. Gauzit R., Péan Y., et al. (2009). Epidemiology, management, and

prognosis of secondary nonpostoperative peritonitis: a French

prospective observational multicenter study. Surg Infect (Larchmt),

10(2), 119–27.

145. Merlino J.I., Malangoni M. a, et al. (2001). Prospective randomized

trials affect the outcomes of intraabdominal infection. Ann Surg, 233(6),

859–66.

ủ ị ế Giá tr tiên đoán c a Procalcitonin trong huy t ị 146. Cao Th Vân (2012).

ủ ở ệ ị ọ Y H c TP thanh và trong d ch não t y b nh nhân viêm màng não.

ồ H Chí Minh , 16, 134–139.

ự ộ ễ ậ ứ ế ổ ồ . Nghiên c u bi n đ i n ng 147. Nguy n Quang Du t và c ng s (2014)

ế ở ệ đ ộ lactat dehydronenase, procalcitonin huy t thanh b nh nhân viêm

ượ ọ c h c Quân s ạ ụ ấ . T p chí Y d t y c p ự, 9, 95–101.

ườ ế ồ ộ ở N ng đ procalcitonin huy t thanh ng ườ i 148. Lê Xuân Tr ng (2008).

ệ ệ ệ ạ ả ỏ ễ tình nguy n kh e m nh và nhóm b nh nhân có b nh c nh nhi m

̀ ́ ư ễ ̣ ́ ̀ ế Y Hoc thanh phô Hô Chi ả trùng nh ng không ph i nhi m trùng huy t.

Minh, 13, 1–6.

149. Lanoix J.P., Bourgeois a M., Schmidt J., et al (2011). Serum

procalcitonin does not differentiate between infection and disease flare

in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus, 20(2), 125–30.

150. Lee S.H., Chan R.C., Wu J.Y., et al (2013). Diagnostic value of

procalcitonin for bacterial infection in elderly patients a systemic

review and metaanalysis. Int J Clin Pract, 67(12), 1350–7.

151. Al D.T. et al (2005). Procalcitonin in the elderly: normal plasma

concentrations and response to bacterial infections. Eur J Clin

Microbiol Infect Dis, 24, 763–765.

152. Dandonna P, Nix D, Wilson MF A., et al (1994). Procalcitonin

Increase Normal Subjects. J Clin En docrinol Metab, 79(January),

1605–1608.

153. Riedel S., Melendez J.H., An A.T., et al (2011). Procalcitonin as a

marker for the detection of bacteremia and sepsis in the emergency

department. Am J Clin Pathol, 135(2), 182–189.

154. Dou Y.H., Du J.K., Liu H.L., et al (2013). The role of procalcitonin in

the identification of invasive fungal infectiona systemic review and

metaanalysis. Diagn Microbiol Infect Dis, 76(4), 464–469.

155. Martini A., Gottin L., Menestrina N., et al (2010). Procalcitonin levels

in surgical patients at risk of candidemia. J Infect, 60(6), 425–430.

ườ ẩ ị ượ Giá tr ch n đoán và tiên l ủ ng c a 156. Lê Xuân Tr ng. (2008).

ọ ồ ễ ế ế Y H c TP H Chí procalcitonin huy t thanh trong nhi m trùng huy t.

Minh, 13(1), 1–8.

157. Harbarth S. et al (2001). Diagnostic Value of Procalcitonin, Interleukin

6, and Interleukin8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected

Sepsis. Am J Respir Crit Care Med, 164, 396–402.

158. Meisner M., Adina H., Schmidt J. et al (2006). Correlation of

procalcitonin and Creactive protein to inflammation , complications ,

and outcome during the intensive care unit course of multipletrauma

patients. 10(1), 3–8.

159. Prkno A., Wacker C., Brunkhorst F.M., et al (2013). Procalcitonin

guided therapy in intensive care unit patients with severe sepsis and septic

shock a systematic review and metaanalysis. Crit Care, 17(6), R291.

160. Castelli G.P., Pognani C., Meisner M., et al (2004). Procalcitonin and C

reactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis

and organ dysfunction. Crit Care, 8(4), pp. 23442.

161. Liu D., Su L., Han G., et al (2015). Prognostic value of procalcitonin

in adult patients with sepsis: A systematic review and metaanalysis.

PLoS One, 10(6), 1–15.

162. RuizAlvarez M.J., GarcíaValdecasas S., et al (2010). Diagnostic

efficacy and prognostic value of serum procalcitonin concentration in

patients with suspected sepsis. J Intensive Care Med, 24(1), 63–71.

ạ ứ ể ặ ậ Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, c n lâm 163. Ph m Thái Dũng (2013),

ổ ồ ế ẩ ả ứ ộ sàng, vi khu n , bi n đ i n ng đ Procalcitonin, Protein C ph n ng

ở ệ ổ ở ệ ọ b nh nhân viêm ph i th máy , H c vi n Quân Y, trang 91, 92.

164. N Braun P.S. et al (2015). Procalcitonin or lactate clearance, or both, for

risk assessment in patients with sepsis? Results from a prospective US

ICU patient cohort. Crit Care, 19, 1–201.

165. Schuetz P., Birkhahn R., Sherwin R., et al. (2017). Serial

Procalcitonin Predicts Mortality in Severe Sepsis Patients: Results From

the Multicenter Procalcitonin MOnitoring SEpsis (MOSES) Study. Crit

Care Med, 45(5), 781–789.

166. Takakura Y., Hinoi T., Egi H., et al (2013). Procalcitonin as a

predictive marker for surgical site infection in elective colorectal cancer

surgery. Langenbecks Arch Surg, 398(6), 833–9.

167. Freund Y., Delerme S., Goulet H., et al (2012). Serum lactate and

procalcitonin measurements in emergency room for the diagnosis and

riskstratification of patients with suspected infection. Biomarkers,

17(7), 590–596.

168. Suberviola B., CastellanosOrtega, GonzálezCastro, et al (2012).

Valor pronóstico del aclaramiento de procalcitonina, PCR y leucocitos

en el shock séptico. Med Intensiva, 36(3), 177–184.

169. Akcay I., Okoh A.K., Yalav O., et al (2014). The prognostic value of

procalcitonin, CRP and thyroid hormones in secondary peritonitis: a

singlecenter prospective study. Ulus Travma Ve Acil Cerrahi Dergisi

Turkish J Trauma Emerg Surg, 20(5), 343–352.

170. Torer N., Yorganci K., Elker D., et al (2010). Prognostic factors of the

mortality of postoperative intraabdominal infections. Infection, 38(4),

255–260.

171. McLauchlan G.J., Anderson I.D., Grant I.S., et al (1995). Outcome

of patients with abdominal sepsis treated in an intensive care unit. Br J

Surg, 82(4), 524–9.

172. Kulkarni S. V., Naik A.S., Subramanian N. et al (2007). APACHEII

scoring system in perforative peritonitis. Am J Surg, 194(4), 549–552.

173. Giaccaglia V., Salvi P.F., Cunsolo G. V, et al. (2014). Procalcitonin, as

an early biomarker of colorectal anastomotic leak, facilitates enhanced

recovery after surgery. J Crit Care, 29(4), 528–32.

́

́Ư PHIÊU NGHIÊN C U

́ ́ ̣ ̀ Đê tai: ̀ “Nghiên c u gia tri cua ́ ư ̉ procalcitonin huyêt thanh trong đi u trề ị

̣ ̉ ̣ ̃ bênh nhân nhiêm khuân năng ̃ ̣ ” sau phâu thuât

̀ ́ ̀ I. Phân hanh chinh:

̀ ̃ ơ ư ̣ ̉ Ho va tên……………………………….Gi ́ i: Nam/n ; Tuôi……….

̣ ̉ Đia chi…………………………………………………………………

́ ̀ ̀ ̣ ̣ ̣ Ngay vao viên: ……../……../……………..Sô nhâp viên:……………

́ ̀ ̀ ̀ ̣ ̣ Ngay ra viên: ………./………/………….Sô ngay điêu tri……………

̀ ́ ̀ ̣ ̣ ̣ 2. Tinh trang lâm sang luc nhâp viên:

́ ̣ ̣ Ly do nhâp viên:……………………………………………………..

́ ̃ ̀ ơ ư ở ượ ơ ̣ ̣ ̀ Th i gian t ̀ khi kh i bênh đên khi đ c phâu thuât:……………gi

̣ ̣ ̣ Nhiêt đô……°C. Mach………….… ́ ́ ck/p.Huyêt ap………… mmHg

̣ ở Nhip th :…….. ck/p, SpO2…….% GCS:………………điêm̉

Đau b ng:ụ ồ Nôn, bu n nôn ạ ệ Bí trung đ i ti n

ướ ụ ề ụ B ng ch ng Đ kháng thành b ng

Hb………g/l Hct…..% BC………/L

̀ ơ ̀ơ ̣ ́ ̃ Th i gian phâu thuât……..phut; Th i gian gây mê:

………….phut́

̀ ́ ̉ ̉ ̣ Truyên mau trong mô:……… mL, Tông dich truyêǹ ……………..mL

ơ ươ ổ C quan th ng t n:…………………………………………………..

́ ́ ̃ ̀ ̀ ́ ́ ̀ ̀ ơ ̣ ̣ ̉ ́ 3. Cac thông sô lâm sang va cân lâm sang tai cac th i điêm lây mâu xet

Thông số

nghiêm ̣ procalcitonin:

Nhiêt đô

Macḥ

Huyêt aṕ ́

ở

̣ ̣

Nhip th

Th maý ở

SpO2

GCS

́ ở

Vân tim

́ươ

V. n

c tiêu

ồ

ầ H ng c u

Hct

BCTT

Tiêu câù

CRP mg/l

PCT ng/l

Lactat

pCO2

HCO3

PO2/FiO2

SaO2

Ure

Creatinin

SGOT

SGPT

Bil (T)

Bil I

Bil D

INR

aPTT

Fibrinogen

ấ

ị C y d ch OB

́ Cây mau

ấ

ờ

C y đ m

ấ ướ

C y n

ể c ti u

ế

ấ

ổ

C y v t m

ể

Đi m SOFA

ể

Đi m AP. II

ể

Đi m SOFA

ị ề Đi u tr

̀ ́ Thuôc an thân

Thuôc ́ vân mach

̣ ̣

Noradrenalin:……………………………………………………….

Dopamin…………………………………………………………….

Adrenalin…………………………………………………………

ợ ố Thu c tr tim:

Dobutamin……………………………………

ả ấ ế K t qu c y vi khu n: ươ ẩ D ng tính Âm tính

ạ ẩ Lo i vi khu n Gram d ngươ Gram âm

Tên vi khu n:ẩ 1.

ề ị Kháng sinh đi u tr :

̉ ́ 4. Kêt qua:

̀ơ Th i gian th maý ở ……………………………………………………

̀ ̣ ̣ ̀ơ Th i gian dung vân mach :…………………………………………...

̀ ́ ̀ ̀ ư ơ Th i gian năm hôi s c:………………………………………………

́ ́ư Biên ch ng:

+ Viêm ph iổ

ổ ụ + Áp xe b ng ồ ư t n l u

ễ ẩ ế + Nhi m khu n ti ệ t ni u

ễ ổ + Nhi m khu n ẩ v t mế

ẫ + Ph u thu t l ậ ạ i

ế ứ + Bi n ch ng khác

ế ố ứ ả K t qu : ứ Đáp ng t ế t, không bi n ch ng

ứ ứ ế ậ Đáp ng ch m, có bi n ch ng

ử T vong

̀ ́ ̀ ́ ư Th a Thiên Huê, ngay….thang……năm………..

̀ươ ự ̣ Ng i th c hiên

̀ ̣ Bs Trân Xuân Thinh

Ộ Ộ Ụ Ạ Ế B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B Y T

ƯỜ

Ạ Ọ

TR

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

Ầ

Ị

TR N XUÂN TH NH

Þ Sù BIÕN §æi vµ gi¸ tr Nghiªn cøu ë bÖnh cña procalcitonin huyÕt thanh îng tiªn l / sèc nhiÔm khuÈn nÆng nhiÔm khuÈn nh©n æ bông sau phÉu thuËt

ồ ứ Chuyên ngành : Gây mê H i s c

Mã số

: 62720121

Ọ

Ậ

Ỹ

Ế LU N ÁN TI N S Y H C

ẫ

ọ

Ng

ườ ướ i h

ng d n khoa h c:

Ồ

Ị

1. PGS.TS. TR NH VĂN Đ NG

Ả Ả

Ồ 2. PGS.TS. H KH C NH

Ộ HÀ N I – 2016

Ờ L I CAM ĐOAN

ứ ầ ị ườ ạ ọ Tôi là Tr n Xuân Th nh nghiên c u sinh khóa 30, Tr ng Đ i h c Y Hà

ồ ứ ộ N i, chuyên ngành Gây mê H i s c, xin cam đoan:

1. Đây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n d

ự ự ệ ế ậ ả ướ ự ướ ng i s h

ầ ồ ị ẫ ủ d n c a Th y (Cô) PGS.TS Tr nh Văn Đ ng

2. Công trình này không trùng l p v i b t k nghiên c u nào khác đã

ớ ấ ỳ ứ ặ

ượ ố ạ ệ đ c công b t i Vi t Nam

3. Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác, trung

ố ệ ứ

ự ượ ậ ấ th c và khách quan, đã đ ậ ủ ơ ở ơ c xác nh n và ch p thu n c a c s n i

nghiên c uứ

ệ ị ướ ậ ề ữ ế Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng cam k t này.

ộ Hà N i, ngày 10 tháng 07 năm 2017

ườ ế Ng i vi t cam đoan

ầ ị Tr n Xuân Th nh

Ữ Ế Ữ Ắ NH NG CH VI T T T

APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

ứ ẻ ể ạ ố (Thang đi m đánh giá tình tr ng s c kho và các thông s sinh

ả ạ ấ lý trong giai đo n c p phiên b n II)

ổ ươ ALI : Acute Lung Injury (t n th ng ổ ấ ) ph i c p

ự ạ ALTMTT : Áp l c tĩnh m ch trung tâm

ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome

ứ ấ ộ (H i ch ng suy hô h p ể ) ấ c p ti n tri n ế

ệ AUC : Area Under the Curve (Di n tích d ướ ườ i đ ng cong ROC)

ụ ắ ớ CLVT : Ch p c t l p vi tính

ả ứ CRP : C Reactive Protein (Protein ph n ng C)

ả ứ ả ộ CRPc : C Reactive Protein clearance (đ thanh th i Protein ph n ng C)

EGT : Early Goaldirected Therapy

ụ ệ ớ (li u pháp đi u ề tr đ t ị ạ m c tiêu s m)

ấ ở : Fraction of Inspired Oxygen (phân su t oxy khí th vào) FiO2

HA : Huy t ápế

ế HATT : Huy t áp tâm thu

ế HATB : Huy t áp trung bình

HATTr ế : Huy t áp tâm tr ngươ

Hb : Hemoglobin.

ả ộ Lactatc : Lactat clearance (đ thanh th i lactat )

ễ ẩ ặ NKN : Nhi m khu n n ng

ố SNK ẩ ễ : S c nhi m khu n

ẩ ổ ụ ễ NKOB : Nhi m khu n b ng

ỷ ấ OR : Odds Ratio (T su t chênh)

PCT : Procalcitonin

ả ộ PCTc : Procalcitonin clearance (đ thanh th i procalcitonin )

ự : Partial Pressure of Oxygen in arterial blood (áp l c oxy trong máu PaO2

ạ ộ đ ng m ch)

ươ PEEP : Positive EndExpiratory Pressure (Áp l c ự d ng cu i ố thì th ra)ở

SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome

ệ ố ứ ộ ứ (H i ch ng đáp ng viêm h th ng)

SOFA : Sequential Organ Failure Assessment

ứ ể ơ (Thang đi m đáng giá suy ch c năng đa c quan)

ể ử ế ả ị SSC : Surviving Sepsis Campaign (chi n d ch gi m thi u t vong

ễ ẩ ầ do nhi m khu n toàn c u)

: Receiver Operating Characteristic ROC

: Viêm phúc m cạ VPM

Ụ

M C L C

Ể Ồ Ụ DANH M C BI U Đ

23,25,28,43,49,57,59,60,62,63,6573,7584 122,24,26,27,2942,4448,5056,58,61,64,74,85

Ụ DANH M C HÌNH