1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt ngực không ổn định gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng vữa xơ động
mạch vành, làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu trong lòng động mạch vành,
hậu quả mất cân bằng giữa cung và cầu Oxy của cơ tim gây ra các triệu chứng trên
lâm sàng [1]. Theo thống kê tại Anh trong một năm từ 2006 đến 2007 có 69.971
bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nhập viện khoa cấp cứu, trong đó có 42.526
bệnh nhân nam giới trên 60 tuổi. Tại Hoa Kỳ, đau thắt ngực không ổn định và nhồi
máu cơ tim không ST chênh lên là nguyên nhân tim mạch gây tử vong hàng đầu ở
bệnh nhân trên 65 tuổi [1]. Nhờ các tiến bộ mới trong điều trị nội khoa và can thiệp
tái tưới máu tỷ lệ tử vong giảm đi, tuy nhiên tỷ lệ suy tim trong đau thắt ngực không
ổn định lại tăng lên.
Đau thắt ngực không ổn định do mất ổn định của mảng vữa xơ động mạch
vành, làm giảm lưu lượng mạch vành gây dãn thất trái cùng với tăng áp lực đổ đầy
thất trái, dãn nhĩ trái, phì đại thất trái, mất đồng bộ và tái cấu trúc điện học, hậu quả
cuối cùng dẫn đến suy tim [2]. Nghiên cứu của Sumeet D. và cộng sự năm 2019
trên 266 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả có 21,1 % các trường
hợp có triệu chứng suy tim trên lâm sàng mà chức năng tâm thu thất trái vẫn trong
giới hạn bình thường hay chỉ giảm mức độ vừa phải, đó là các trường hợp suy chức
năng tâm trương thất trái [3]. Nghiên cứu của Chaowalit N. và cộng sự năm 2011
trên 50 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cũng cho thấy các rối loạn về chức
năng tâm trương thất trái sẽ xảy ra sớm hơn và rõ nét hơn các rối loạn về chức năng
tâm thu thất trái [4]. Việc đánh giá được chức năng tâm trương thất trái sớm có ý
nghĩa trong dự báo các biến cố tim mạch, tử vong và giúp lựa chọn chiến lược điều
trị trong đau thắt ngực không ổn định [5].
Trong những năm gần đây, các dấu ấn chỉ điểm sinh học tim được biết đến
như một công cụ giúp sàng lọc, chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và tiên lượng trong
bệnh lý động mạch vành cấp và mạn tính [6]. Các dấu ấn sinh học tim được sử dụng
2
nhiều nhất trên lâm sàng là Hs – CRP trong đánh giá tiến trình viêm và vữa xơ động
mạch, HS – Troponin T trong đánh giá hoại tử cơ tim và NT – proBNP đánh giá suy
giảm chức năng tim. Nghiên cứu của Klingenberg R. và cộng sự năm 2018 trên 81
bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho thấy nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin
T và NT – proBNP giúp cải thiện phân tầng nguy cơ, tiên lượng tử vong tốt hơn khi
kết hợp với thang điểm GRACE [7].
Nghiên cứu của Troughton R.W. và cộng sự năm 2009 cho thấy nồng độ NT
– proBNP có tương quan với chức năng tâm trương mà không phụ thuộc vào tuổi,
giới. Mức NT – proBNP dưới 140 pg/ml có giá trị chẩn đoán âm tính cao trên 90 %
với suy chức năng tâm trương thất trái [8]. Nghiên cứu của Grufman H. và cộng sự
năm 2019 trên 524 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả nồng độ Hs
– Troponin T tăng cao nhất trong nhóm có nguy cơ cao, có liên quan đến tình trạng
tái cấu trúc thất trái và suy chức tâm trương thất trái sau một năm theo dõi dọc [9].
Trên thế giới cũng đã có một số ít nghiên cứu về mối liên quan qua lại giữa
nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất
trái. Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định riêng rẽ thì các nghiên
cứu chỉ với cỡ mẫu từ 40 đến 60 bệnh nhân và cho nhiều kết quả khác nhau, chưa
làm sáng tỏ được mối liên quan qua lại giữa các dấu ấn sinh học tim với chức năng
tâm trương thất trái. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi
nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP huyết thanh và chức năng
tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định” với hai mục tiêu:
1 – Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự biến đổi nồng độ Hs –
CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh
nhân đau thắt ngực không ổn định có EF ≥ 50%.
2 – Xác định mối liên quan giữa nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT –
proBNP, chức năng tâm trương thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định
Thuật ngữ hội chứng vành cấp dùng để chỉ nhóm triệu chứng do thiếu máu
cấp tính của cơ tim. Trong hội chứng vành cấp chia ra 2 nhóm: Nhóm có ST chênh
lên biểu hiện nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và nhóm không ST chênh lên bao
gồm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Đau thắt
ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được xếp chung vào
một nhóm vì có cùng một cơ chế bệnh sinh và thái độ xử trí [10].
Đau thắt ngực không ổn định thường gây ra do sự mất ổn định của mảng vữa
xơ động mạch vành, làm tăng nguy cơ tử vong và/hoặc dẫn tới nhồi máu cơ tim có
ST chênh lên [11]. Nghiên cứu của Sakaguchi M. và cộng sự năm 2016 về mối liên
quan giữa mảng vữa xơ mất ổn định với đặc điểm lâm sàng, kết quả cho thấy tỷ lệ
mất ổn định màng vữa xơ và huyết khối tăng lên ở nhóm bệnh nhân bệnh nhân đau
thắt ngực không ổn định [12]. Nghiên cứu của Seifarth H. và cộng sự năm 2014 trên
368 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp theo dõi 24 tháng cho thấy có sự liên quan
giữa nồng độ Hs – CRP và Hs – Troponin T với tiến triển của mảng vữa xơ động
mạch vành [11].
Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên không
có sự khác biệt về lâm sàng và điện tim đồ. Khác biệt chủ yếu về mức độ thiếu máu
cơ tim vùng xa và giải phóng ra các dấu ấn sinh học hoại tử tế bào cơ tim mà có thể
định lượng được [13]. Do đó, các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp không ST
chênh lên có thể coi là đã trải qua đau thắt ngực không ổn định, và có sự tăng dấu
ấn sinh học hoại tử cơ tim, kết hợp với các biến đổi trên điện tim đồ thường là bền
vững hơn so với đau thắt ngực không ổn định [6]. Nghiên cứu của Vogiatzis I. và
cộng sự năm 2016 về nồng độ Troponin T và NT – proBNP trên 193 bệnh nhân
nhồi máu cơ tim không ST chênh lên so với 30 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn
4
định. Kết luận nồng độ Troponin T và NT – proBNP ở nhóm bệnh nhân đau thắt
ngực không ổn định thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim
không ST chênh lên [14].
1.1.1. Sinh lý bệnh đau thắt ngực không ổn định
Sự hình thành cục máu đông khi mảng vữa xơ bị vỡ làm lộ lớp dưới nội mạc,
tiếp xúc với tiểu cầu, hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu làm khởi
phát quá trình ngưng kết của tiểu cầu [15]. Hậu quả của quá trình trên làm giảm lưu
lượng máu tới vùng cơ tim mà động mạch vành chi phối và biểu hiện trên lâm sàng
là cơn đau thắt ngực không ổn định, trên điện tim đồ có thể là hình ảnh thiếu máu
cơ tim cấp với đoạn ST chênh xuống hoặc T âm nhọn, các dấu ấn sinh học tim loại
Troponin có thể tăng nhẹ khi có thiếu máu cơ tim nhiều gây hoại tử vùng cơ tim xa
và không phải là xuyên thành [13].
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong đau thắt ngực không ổn định
* Nguồn: Theo French J.K. và cộng sự (2004) [16]
Đau thắt ngực không ổn định gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng vữa xơ làm giảm
lưu lượng động mạch vành gây ra triệu chứng lâm sàng do sự mất cân bằng giữa
cung và cầu Oxy của cơ tim. Nghiên cứu của Tian X. và cộng sự năm 2019 trên 284
bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả phân xuất dự trữ lưu lượng
vành (FFR) giảm dưới 0,8 chiếm tỷ lệ 73,12 % ở nhóm bệnh nhân có hẹp động
Mảng xơ vữa vỡ
Tiểu cầu kết dính
Huyết khối gây tắc một phần
ĐTNKÔĐ
Tắc vi mạch NMCT không ST chênh lên
Tiểu cầu hoạt hoá
Huyết khối gây tắc hoàn toàn NMCT có ST chênh lên
5
mạch vành nặng trên 75 % [17]. Cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực không ổn định
bao gồm năm nhóm cơ chế bệnh sinh chính [2]:
- Sự nứt ra của mảng vữa xơ làm lộ lớp dưới nội mạc, khởi phát quá trình
ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Đây là cơ chế thường gặp nhất.
- Cản trở về mặt cơ học: Do co thắt động mạch vành.
- Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: Do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa.
- Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng: Sự hoạt hóa các thành
phần tế bào viêm để gây ra các phản ứng co thắt động mạch vành.
- Đau thắt ngực không ổn định thứ phát: Do tăng nhu cầu Oxy cơ tim ở bệnh
nhân hẹp động mạch vành sẵn có như: khi sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…[13].
1.1.2. Yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định
1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi
- Giới tính: Nam giới có nguy cơ bị đau thắt ngực không ổn định nhiều hơn
nữ giới. Tuy nhiên ở nữ giới ở thời kỳ mãn kinh, nguy cơ sẽ tăng cao hơn và sau
tuổi 65 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở nam và nữ giới là như nhau [2].
- Tiền sử gia đình: Trong gia đình có cha mẹ hoặc anh chị em ruột đã từng
mắc các bệnh lý tim mạch (đặc biệt bệnh lý mạch vành) trước tuổi 55 thì có nguy cơ
mắc bệnh tim mạch nhiều hơn người có tiền sử gia đình bình thường [13].
- Tuổi cao: Thành tim dày lên, các động mạch cứng lại dẫn đến quá trình co
bóp của tim cũng hạn chế nên nguy cơ mắc bệnh mạch vành gia tăng theo tuổi [2].
1.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi
- Thừa cân và béo phì.
- Nghiện thuốc lá.
- Ít vận động thể lực.
- Tăng huyết áp.
- Rối loạn chuyển hóa Lipid.
- Đái tháo đường.