Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt ngực không ổn định gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng vữa xơ động

mạch vành, làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu trong lòng động mạch vành,

hậu quả mất cân bằng giữa cung và cầu Oxy của cơ tim gây ra các triệu chứng trên

lâm sàng [1]. Theo thống kê tại Anh trong một năm từ 2006 đến 2007 có 69.971

bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nhập viện khoa cấp cứu, trong đó có 42.526

bệnh nhân nam giới trên 60 tuổi. Tại Hoa Kỳ, đau thắt ngực không ổn định và nhồi

máu cơ tim không ST chênh lên là nguyên nhân tim mạch gây tử vong hàng đầu ở

bệnh nhân trên 65 tuổi [1]. Nhờ các tiến bộ mới trong điều trị nội khoa và can thiệp

tái tưới máu tỷ lệ tử vong giảm đi, tuy nhiên tỷ lệ suy tim trong đau thắt ngực không

ổn định lại tăng lên.

Đau thắt ngực không ổn định do mất ổn định của mảng vữa xơ động mạch

vành, làm giảm lưu lượng mạch vành gây dãn thất trái cùng với tăng áp lực đổ đầy

thất trái, dãn nhĩ trái, phì đại thất trái, mất đồng bộ và tái cấu trúc điện học, hậu quả

cuối cùng dẫn đến suy tim [2]. Nghiên cứu của Sumeet D. và cộng sự năm 2019

trên 266 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả có 21,1 % các trường

hợp có triệu chứng suy tim trên lâm sàng mà chức năng tâm thu thất trái vẫn trong

giới hạn bình thường hay chỉ giảm mức độ vừa phải, đó là các trường hợp suy chức

năng tâm trương thất trái [3]. Nghiên cứu của Chaowalit N. và cộng sự năm 2011

trên 50 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cũng cho thấy các rối loạn về chức

năng tâm trương thất trái sẽ xảy ra sớm hơn và rõ nét hơn các rối loạn về chức năng

tâm thu thất trái [4]. Việc đánh giá được chức năng tâm trương thất trái sớm có ý

nghĩa trong dự báo các biến cố tim mạch, tử vong và giúp lựa chọn chiến lược điều

trị trong đau thắt ngực không ổn định [5].

Trong những năm gần đây, các dấu ấn chỉ điểm sinh học tim được biết đến

như một công cụ giúp sàng lọc, chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và tiên lượng trong

bệnh lý động mạch vành cấp và mạn tính [6]. Các dấu ấn sinh học tim được sử dụng

nhiều nhất trên lâm sàng là Hs – CRP trong đánh giá tiến trình viêm và vữa xơ động

mạch, HS – Troponin T trong đánh giá hoại tử cơ tim và NT – proBNP đánh giá suy

giảm chức năng tim. Nghiên cứu của Klingenberg R. và cộng sự năm 2018 trên 81

bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho thấy nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin

T và NT – proBNP giúp cải thiện phân tầng nguy cơ, tiên lượng tử vong tốt hơn khi

kết hợp với thang điểm GRACE [7].

Nghiên cứu của Troughton R.W. và cộng sự năm 2009 cho thấy nồng độ NT

– proBNP có tương quan với chức năng tâm trương mà không phụ thuộc vào tuổi,

giới. Mức NT – proBNP dưới 140 pg/ml có giá trị chẩn đoán âm tính cao trên 90 %

với suy chức năng tâm trương thất trái [8]. Nghiên cứu của Grufman H. và cộng sự

năm 2019 trên 524 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả nồng độ Hs

– Troponin T tăng cao nhất trong nhóm có nguy cơ cao, có liên quan đến tình trạng

tái cấu trúc thất trái và suy chức tâm trương thất trái sau một năm theo dõi dọc [9].

Trên thế giới cũng đã có một số ít nghiên cứu về mối liên quan qua lại giữa

nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất

trái. Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định riêng rẽ thì các nghiên

cứu chỉ với cỡ mẫu từ 40 đến 60 bệnh nhân và cho nhiều kết quả khác nhau, chưa

làm sáng tỏ được mối liên quan qua lại giữa các dấu ấn sinh học tim với chức năng

tâm trương thất trái. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi

nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP huyết thanh và chức năng

tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định” với hai mục tiêu:

1 – Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự biến đổi nồng độ Hs –

CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh

nhân đau thắt ngực không ổn định có EF ≥ 50%.

2 – Xác định mối liên quan giữa nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT –

proBNP, chức năng tâm trương thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

Thuật ngữ hội chứng vành cấp dùng để chỉ nhóm triệu chứng do thiếu máu

1.1. Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định

cấp tính của cơ tim. Trong hội chứng vành cấp chia ra 2 nhóm: Nhóm có ST chênh

lên biểu hiện nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và nhóm không ST chênh lên bao

gồm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Đau thắt

ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được xếp chung vào

một nhóm vì có cùng một cơ chế bệnh sinh và thái độ xử trí [10].

Đau thắt ngực không ổn định thường gây ra do sự mất ổn định của mảng vữa

xơ động mạch vành, làm tăng nguy cơ tử vong và/hoặc dẫn tới nhồi máu cơ tim có

ST chênh lên [11]. Nghiên cứu của Sakaguchi M. và cộng sự năm 2016 về mối liên

quan giữa mảng vữa xơ mất ổn định với đặc điểm lâm sàng, kết quả cho thấy tỷ lệ

mất ổn định màng vữa xơ và huyết khối tăng lên ở nhóm bệnh nhân bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định [12]. Nghiên cứu của Seifarth H. và cộng sự năm 2014 trên

368 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp theo dõi 24 tháng cho thấy có sự liên quan

giữa nồng độ Hs – CRP và Hs – Troponin T với tiến triển của mảng vữa xơ động

mạch vành [11].

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên không

có sự khác biệt về lâm sàng và điện tim đồ. Khác biệt chủ yếu về mức độ thiếu máu

cơ tim vùng xa và giải phóng ra các dấu ấn sinh học hoại tử tế bào cơ tim mà có thể

định lượng được [13]. Do đó, các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp không ST

chênh lên có thể coi là đã trải qua đau thắt ngực không ổn định, và có sự tăng dấu

ấn sinh học hoại tử cơ tim, kết hợp với các biến đổi trên điện tim đồ thường là bền

vững hơn so với đau thắt ngực không ổn định [6]. Nghiên cứu của Vogiatzis I. và

cộng sự năm 2016 về nồng độ Troponin T và NT – proBNP trên 193 bệnh nhân

nhồi máu cơ tim không ST chênh lên so với 30 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn

định. Kết luận nồng độ Troponin T và NT – proBNP ở nhóm bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim

không ST chênh lên [14].

1.1.1. Sinh lý bệnh đau thắt ngực không ổn định

Sự hình thành cục máu đông khi mảng vữa xơ bị vỡ làm lộ lớp dưới nội mạc,

tiếp xúc với tiểu cầu, hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu làm khởi

phát quá trình ngưng kết của tiểu cầu [15]. Hậu quả của quá trình trên làm giảm lưu

lượng máu tới vùng cơ tim mà động mạch vành chi phối và biểu hiện trên lâm sàng

là cơn đau thắt ngực không ổn định, trên điện tim đồ có thể là hình ảnh thiếu máu

cơ tim cấp với đoạn ST chênh xuống hoặc T âm nhọn, các dấu ấn sinh học tim loại

Troponin có thể tăng nhẹ khi có thiếu máu cơ tim nhiều gây hoại tử vùng cơ tim xa

và không phải là xuyên thành [13].

Mảng xơ vữa vỡ

Tiểu cầu kết dính

Tiểu cầu hoạt hoá

Huyết khối gây tắc một phần  ĐTNKÔĐ

Tắc vi mạch  NMCT không ST chênh lên

Huyết khối gây tắc hoàn toàn  NMCT có ST chênh lên

* Nguồn: Theo French J.K. và cộng sự (2004) [16]

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong đau thắt ngực không ổn định

Đau thắt ngực không ổn định gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng vữa xơ làm giảm

lưu lượng động mạch vành gây ra triệu chứng lâm sàng do sự mất cân bằng giữa

cung và cầu Oxy của cơ tim. Nghiên cứu của Tian X. và cộng sự năm 2019 trên 284

bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả phân xuất dự trữ lưu lượng

vành (FFR) giảm dưới 0,8 chiếm tỷ lệ 73,12 % ở nhóm bệnh nhân có hẹp động

mạch vành nặng trên 75 % [17]. Cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực không ổn định

bao gồm năm nhóm cơ chế bệnh sinh chính [2]:

- Sự nứt ra của mảng vữa xơ làm lộ lớp dưới nội mạc, khởi phát quá trình

ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Đây là cơ chế thường gặp nhất.

- Cản trở về mặt cơ học: Do co thắt động mạch vành.

- Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: Do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa.

- Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng: Sự hoạt hóa các thành

phần tế bào viêm để gây ra các phản ứng co thắt động mạch vành.

- Đau thắt ngực không ổn định thứ phát: Do tăng nhu cầu Oxy cơ tim ở bệnh

nhân hẹp động mạch vành sẵn có như: khi sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…[13].

1.1.2. Yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định

1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi

- Giới tính: Nam giới có nguy cơ bị đau thắt ngực không ổn định nhiều hơn

nữ giới. Tuy nhiên ở nữ giới ở thời kỳ mãn kinh, nguy cơ sẽ tăng cao hơn và sau

tuổi 65 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở nam và nữ giới là như nhau [2].

- Tiền sử gia đình: Trong gia đình có cha mẹ hoặc anh chị em ruột đã từng

mắc các bệnh lý tim mạch (đặc biệt bệnh lý mạch vành) trước tuổi 55 thì có nguy cơ

mắc bệnh tim mạch nhiều hơn người có tiền sử gia đình bình thường [13].

- Tuổi cao: Thành tim dày lên, các động mạch cứng lại dẫn đến quá trình co

bóp của tim cũng hạn chế nên nguy cơ mắc bệnh mạch vành gia tăng theo tuổi [2].

1.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi

- Thừa cân và béo phì.

- Nghiện thuốc lá.

- Ít vận động thể lực.

- Tăng huyết áp.

- Rối loạn chuyển hóa Lipid.

- Đái tháo đường.

1.2.2.3. Một số yếu tố nguy cơ khác đã được xác định qua các nghiên cứu gần đây

- Ngừng thở khi ngủ: Mức Oxy máu giảm xuống xảy ra trong thời gian

ngưng thở khi ngủ làm căng thẳng hệ tim mạch có thể dẫn đến các bệnh lý mạch

vành.

- Protein C phản ứng.

- Homocysteine: Homocysteine là một Acid amin để cơ thể sử dụng xây

dựng và duy trì mô. Quá mức Homocysteine có thể làm tăng nguy cơ bệnh mạch

vành.

- Fibrinogen: Tăng nồng độ Fibrinogen huyết thanh có thể làm tăng kết dính

của tiểu cầu hình thành cục máu đông dẫn đến nguy cơ bệnh mạch vành.

- Lipoprotein (a) [2].

1.1.3. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định

1.1.3.1. Lâm sàng

Đau thắt ngực điển hình là biểu hiện lâm sàng chính [6]:

- Hoàn cảnh xuất hiện: Chủ yếu xảy ra khi gắng sức.

- Tính chất đau: Cảm giác đè ép hoặc bóp chặt lấy ngực.

- Vị trí đau: Đau từ sâu trong lồng ngực, sau xương ức hoặc vùng trước tim.

- Hướng lan: Xuyên sau bả vai tới cánh tay trái theo mặt trong cẳng tay tới

ngón út, tới cổ, hàm dưới hoặc lan xuống thượng vị.

- Thời gian: Từ 10 – 30 phút.

- Đau chấm dứt hoặc giảm khi nghỉ ngơi hoặc sau dùng Nitrat tác dụng

nhanh.

- Tiêu chuẩn phân loại đau thắt ngực điển hình và đau thắt ngực không điển

hình theo ACC/AHA 2007 [18]:

+ Vị trí đau sau xương ức và đau kiểu bóp nghẹt (có lan hoặc không lan).

+ Xuất hiện khi gắng sức.

+ Cơn đau giảm hoặc chấm dứt sau ngừng gắng sức hay dùng thuốc nhóm

Nitrat.

Đau thắt ngực điển hình khi có ba tiêu chuẩn trên.

Đau thắt ngực không điển hình khi có hai trong ba tiêu chuẩn trên.

Không phải do bệnh động mạch vành khi không hoặc chỉ có một tiêu chuẩn

- Trong đau thắt ngực không ổn định có thể có các hình thái:

+ Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ độ III theo phân độ CCS (Hội

tim mạch Canada) trở lên.

+ Đau thắt ngực tăng lên về tần xuất và/hoặc thời gian cơn đau (trên cơ sở

bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định, tăng ít nhất một mức theo

phân độ CCS và tới mức III trở lên).

+ Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật (sau nhồi máu cơ tim,

can thiệp động mạch vành, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành) [13].

Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada

Độ Đặc điểm Chú thích

I Hoạt động bình thường không Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt

gây đau thắt ngực. động thể lực mạnh.

II Hạn chế nhẹ hoạt động bình Đau thắt ngực khi đi bộ dài hơn 2 dãy

thường. nhà hoặc leo cao trên 1 tầng gác.

III Hạn chế đáng kể hoạt động Đau thắt ngực khi đi bộ dài 1 – 2 dãy

thể lực thông thường. nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

IV Các hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực khi gắng sức nhẹ hoặc

* Nguồn: Theo Anderson J.L. và cộng sự (2011) [18]

thường đều gây đau thắt ngực. có thể xảy ra cả khi nghỉ.

1.1.3.2. Cận lâm sàng

* Điện tim đồ: Điện tim đồ bề mặt 12 chuyển đạo: Trong cơn đau ngực có biến đổi

của đoạn ST, sóng T và sóng Q tạo nên các dấu hiệu được gọi là [19]:

+ Sóng T âm, nhọn, đối xứng: Thiếu máu dưới thượng tâm mạc.

+ Sóng T dương, cao, nhọn, đối xứng: Thiếu máu dưới nội tâm mạc.

- Tổn thương:

+ Đoạn ST chênh lên cong vòm gộp cả sóng T và tạo nên sóng một pha

trong tổn thương dưới thượng tâm mạc.

+ Đoạn ST chênh xuống, thẳng đuỗn trong tổn thương dưới nội tâm mạc.

- Hoại tử: Xuất hiện sóng Q sâu, rộng.

Holter điện tim đồ 24 giờ: Theo dõi được những thay đổi của đoạn ST đặc

biệt có ý nghĩa trong trường hợp có rối loạn nhịp đi kèm [20].

* Các dấu ấn chỉ điểm sinh học tim

- Creatine Kinase: Cho tới gần đây, CK – MB vẫn là dấu ấn chỉ điểm sinh học

tim cơ bản và chủ yếu trong chẩn đoán hội chứng vành cấp [21].

- Các dấu ấn sinh học Troponin tim: Bao gồm Troponin T và Troponin I đặc

hiệu cho cơ tim, có giá trị chẩn đoán phân biệt giữa đau thắt ngực không ổn định và

nhồi máu cơ tim không ST chênh lên [22].

- Myoglobin: Myoglobin tăng khoảng 2 giờ sau khi bắt đầu có hoại tử cơ tim

nhưng do được đào thải nhanh qua thận nên Myoglobin trở về bình thường sớm sau

4 đến 8 giờ [23]. Cũng như các Troponin, Myoglobin có giá trị chẩn đoán phân biệt

giữa đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

- Các xét nghiệm khác: Tăng nồng độ Fibrinogen và các dấu ấn chỉ điểm viêm

cấp như: Hs – CRP, Amyloid A huyết thanh, Interleukin – 6…[24].

* Siêu âm tim: Giúp ích cho chẩn đoán rối loạn vận động vùng và đánh giá chức

năng thất trái [19].

* Chụp động mạch vành: Chụp động mạch vành qua da hoặc chụp động mạch vành

bằng CT – Scanner với đầu dò đa dẫy (MSCT) thấy tổn thương hẹp động mạch

vành do mảng vữa xơ động mạch vành không gây tắc hoàn toàn lòng động mạch

vành [25].

1.1.3.3. Chẩn đoán xác định đau thắt ngực không ổn định

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đau thắt ngực không ổn định theo khuyến cáo

của Hội tim mạch Việt Nam năm 2008 [13]:

- Lâm sàng với cơn đau thắt ngực điển hình hoặc không điển hình.

- Cận lâm sàng:

+ Điện tâm đồ: Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh

xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua.

+ Dấu ấn sinh học tim: Không có sự thay đổi dấu ấn sinh học hoại tử cơ

tim.

+ Chụp động mạch vành: Tổn thương hẹp lòng động mạch vành do mảng

vữa xơ.

1.1.3.4. Chẩn đoán phân biệt

Bảng 1.2. Chẩn đoán phân biệt đau thắt ngực không ổn định

Đau thắt ngực

Nhồi máu cơ tim

ổn định

không ổn định

không ST chênh lên

ST chênh lên

Thường cơn đau

Lâm sàng

không điển hình

điển hình

ST không

ST không chênh lên

ST chênh lên

Điện tim đồ

chênh lên

bền bỉ

Không thay đổi

Thay đổi

Dấu ấn

động học

sinh học tim

1.1.4. Phân tầng nguy cơ và chỉ định chụp động mạch vành

Có một số thang điểm trong đánh giá nguy cơ sớm của đau thắt ngực không

ổn định, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng việc đánh giá này đều dựa trên 3 yếu tố

chính là: lâm sàng, thay đổi trên điện tim đồ và thay đổi dấu ấn sinh học hoại tử cơ

tim. Thang điểm nguy cơ TIMI (TIMI risk score) được Antman E.M. và cộng sự đề

cập trong nghiên cứu TIMI 11B [26].

Bảng 1.3. Thang điểm nguy cơ TIMI

Tiêu chí Điểm Nguy cơ

Tuổi trên 65 1

Có từ 3 yếu tố nguy cơ động mạch vành trở 1

0 - 1 điểm nguy cơ thấp lên

2 - 3 điểm nguy cơ vừa Hẹp động mạch vành trước đó trên 50 % 1

≥ 4 điểm nguy cơ cao Có ít nhất hai cơn đau ngực trong vòng 24 giờ 1

Thay đổi đoạn ST trên điện tim đồ 1

Tăng dấu ấn sinh học tim loại Troponin 1

* Nguồn: Theo Antman E.M. và cộng sự (2000) [26]

Dùng Aspirin trong vòng 7 ngày 1

Những nghiên cứu gần đây như FRICS, TATICS TIMI 18 cho thấy lợi ích

nghiêng về chiến lược can thiệp động mạch vành sớm cho mọi bệnh nhân. Đặc biệt

nghiên cứu TATICS TIMI 18, cho thấy nhóm được can thiệp động mạch vành sớm

trong vòng 48 giờ có tỷ lệ các biến cố chính về tim mạch ít hơn hẳn so với nhóm

điều trị bảo tồn (15,9 % so với 19 %, p < 0,01), lợi ích rất rõ rệt ở nhóm có nguy cơ

cao (có thay đổi ST trên điện tim đồ, có tăng Troponin T, có điểm TIMI > 3) [13].

Khuyến cáo mức I

- Đau thắt ngực tái phát khi nghỉ hoặc khi hoạt động thể lực nhẹ.

- Nguy cơ cao trên lâm sàng và xét nghiệm và không có bệnh tật nặng đi

kèm.

- Tăng Troponin T hoặc Troponin I hoặc đoạn ST chênh xuống mới.

- Đau thắt ngực tái phát mà có triệu chứng suy tim, tiếng ngựa phi, phù phổi,

xuất hiện ran ở phổi, hở van hai lá mới hoặc nặng lên.

- Giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%), tình trạng huyết động không

ổn định, nhịp nhanh thất bền bỉ.

- Can thiệp mạch vành trong vòng 6 tháng hoặc đã phẫu thuật cầu nối chủ

vành.

Khuyến cáo mức II

- Trong trường hợp không có các dấu hiệu trên thì có thể áp dụng can thiệp

sớm nếu cơ sở có kinh nghiệm ở các bệnh nhân đã nhập viện.

- Chiến lược can thiệp sớm áp dụng cho các bệnh nhân đến khám nhiều lần

vì hội chứng mạch vành cấp mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu.

Khuyến cáo mức III

- Bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp mà lợi ích của can thiệp không nhiều.

- Đau ngực cấp tính nhưng khả năng thấp có đau thắt ngực không ổn định.

1.2. Sinh lý bệnh và chẩn đoán suy chức năng tâm trƣơng thất trái

1.2.1. Sinh lý học thời kỳ tâm trương

Định nghĩa đầu tiên do Wiggers đề xuất giới hạn thời kỳ tâm trương tính từ

lúc van hai lá bắt đầu mở cho đến khi van hai lá đóng lại. Gần đây nhất, Brutsaert

đưa ra giới hạn thời kỳ tâm trương dựa trên những thay đổi sinh lý của cơ tim [27].

Sơ đồ 1.1. Các định nghĩa về thời kỳ tâm trương thất trái

1.2.2. Các nguyên nhân suy chức năng tâm trương thất trái

1.2.2.1. Các yếu tố sinh hoá

Để co cơ tim, các phân tử Actine phải nối với các phân tử Myosine. Trong

giai đoạn đầu của thời kỳ tâm thu, các cầu nối Actine - Myosine được hình thành,

nhưng vào giai đoạn tống máu áp lực trong buồng tim đã đạt mức tối đa thì chúng

sẽ bị bẻ gẫy. Sự đứt gẫy của các cầu nối này sẽ dẫn đến giảm khả năng co bóp cơ

tim [28].

1.2.2.2. Các yếu tố cơ học

* Các yếu tố ngoại lai

- Ảnh hưởng của thất phải: Khi thể tích thất phải tăng, vách liên thất bị đẩy

sang phía thất trái, hậu quả làm tăng áp lực cuối tâm thu thất trái [27].

- Sự tương tác của tâm nhĩ và tâm thất trong hoạt động tâm trương.

- Màng ngoài tim làm gia tăng một cách đáng kể hiện tượng tác động tương

hỗ của hai tâm thất trong thời kì tâm trương. Áp lực trong khoang màng ngoài tim

càng cao ngăn cản sự hoạt động bình thường của thất trái theo luật Frank – Starling.

- Động mạch vành tác động đến chức năng tâm trương thất trái của tim do các

động mạch vành được đổ đầy trong thời kỳ tâm trương. Sự thay đổi lưu lượng mạch

vành có thể ảnh hưởng đến chức năng tâm trương thất trái.

* Các yếu tố nội tại

- Hiện tượng ―hút tâm trương‖ (Suction diastolic): Các lực quán tính cơ tim

có xu hướng hút máu từ tâm nhĩ xuống.

- Sự đàn hồi của thành thất: Hướng chủ động tương ứng với hoạt động trong

kỳ tâm trương (thể hiện bằng sự dãn kéo dài hơn hoặc dãn không hoàn toàn).

Hướng thụ động liên quan đến tính cứng hoặc khả năng nhận máu của tâm thất trái

[27].

1.2.3. Các cơ chế suy chức năng tâm trương trong đau thắt ngực không ổn định

1.2.3.1. Cơ chế rối loạn về hoạt động của tế bào cơ tim

Đau thắt ngực không ổn định gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính, hậu

quả rối loạn chuyển hoá Phosphat làm tỷ lệ Phosphocreatin/ATP của sợi cơ tim

giảm thấp, dẫn đến giảm nồng độ ATP ở sợi cơ tim mà không được bù trừ bằng

cách tăng sản xuất ATP ở ty lạp thể. Nồng độ ATP giảm thấp làm giảm tái hấp thụ Ca2+ ở lưới cơ tim qua bơm Ca2+ - ATPase và làm giảm tốc độ thư giãn của sợi cơ

tim gây suy tim ở mức tế bào [29]. Nghiên cứu của Johnson B.D. và cộng sự năm

2004 cho kết quả nồng độ Phosphocreatine – Adenosine Triphosphate cơ tim (bằng

phương pháp quang phổ cộng hưởng từ hạt nhân Phospho – 31) giảm thấp và có

tương quan với mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim [30].

1.2.3.2. Cơ chế rối loạn về cấu trúc của tổ chức cơ tim

Trong đau thắt ngực không ổn định có vai trò rất lớn của hệ Renin -

Angiotensin - Aldosterol trong cơ chế gây suy tim, đặc biệt Angiotensin II là

Hormon gây co mạch, tăng huyết áp, đồng thời làm tăng trưởng sợi cơ tim và tăng

sinh tổ chức xơ quanh tế bào cơ tim gây phì đại cơ tim. Hiện tượng tăng sinh tổ

chức xơ cơ tim thường đi kèm với tăng tính cứng, giảm tính chun dãn của thất trái

dẫn đến tăng khối lượng cơ tim, tái cấu trúc thất trái và suy chức năng tâm trương

thất trái [29].

- Phì đại thất trái: Phì đại các tế bào cơ tim để thích ứng với tình trạng quá tải

về áp lực. Trong phì đại thất trái khối lượng cơ tim tăng lên nhưng không có sự tăng

sinh tế bào. Khối lượng của mỗi tế bào tăng lên nhưng sự nuôi dưỡng không thay

đổi do vậy phì đại về mặt hình thể nhưng không hiệu suất về mặt chức năng.

Nghiên cứu của Agmadova Z.M. và cộng sự năm 2014 trên 166 bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định (nhóm IB – IIB và IIIB theo phân loại Braunwald) theo dõi dọc

trong 2 năm cho kết quả có tương quan tuyến tính giữa mức độ suy chức năng tâm

trương thất trái với mức độ phì đại thất trái [5].

- Dãn thất trái: Cơ chế thứ nhất liên quan đến việc tái sắp xếp cấu trúc một

cách lỏng lẻo ở vùng cơ tim bị thiếu máu so với vùng không thiếu máu để thích

nghi với việc tăng áp lực cuối tâm trương thất trái. Cơ chế thứ hai do đáp ứng phì

đại tế bào ở vùng cơ tim lành làm giãn thất trái [31].

- Thay đổi kích thước tâm nhĩ: Cả hai tâm nhĩ đều bị tái cấu trúc và dãn rộng,

các tế bào cơ tim bị thay thế bởi các vùng xơ và sẹo. Tâm nhĩ bị kéo căng làm rối

loạn kênh trao đổi ion và chiều điện thế hoạt động qua màng là cơ sở sinh lý bệnh

của hiện tượng ―tái cấu trúc điện học nhĩ‖ [32]. Hậu quả làm kéo dài thời gian dẫn

truyền và phục hồi nút xoang, các cơn nhịp nhanh, rung nhĩ...[33]. Nghiên cứu của

Takx R.A.P. và cộng sự năm 2017 trên 225 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

được theo dõi dọc trong 13 tháng cho kết quả kích thước nhĩ trái có giá trị tiên

lượng độc lập các biến cố nhồi máu cơ tim cấp và tử vong [34].

1.2.4. Chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái

1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng của suy chức năng tâm trương thất trái

Suy tim do suy chức năng tâm trương thất trái với triệu chứng cơ năng biểu

hiện chủ yếu là hạn chế hoạt động gắng sức như mệt mỏi, khó thở...do giảm cung

lượng tim và tăng áp lực mao mạch phổi. Khi nghe tim, nếu thấy tiếng ngựa phi

xuất hiện ở người trẻ (thường dưới 20 tuổi) và tiếng thứ tư (thường ở người trên 50

tuổi) thì đây được coi là dấu hiệu gợi ý của suy chức năng tâm trương thất trái [35].

1.2.4.2. Một số phương pháp đánh giá chức năng tâm trương thất trái

- Thăm dò huyết động: Phương pháp thăm dò huyết động cho phép xác định

vận tốc tối đa của sự giảm áp lực thất trái được kí hiệu là Dp/Dt [28].

- Phương pháp chụp buồng tim bằng đồng vị phóng xạ với tia Gamma:

Phương pháp chụp đồng vị phóng xạ với Technitium 99m đo được vận tốc tối đa

của dòng đổ đầy (bình thường 3,2 đơn vị) và thời gian đổ đầy tối đa (bình thường

180 ms) [36].

- Chụp cộng hưởng từ tim mạch: Có vai trò trong chẩn đoán các bệnh lý

mạch vành và chức năng co bóp của tim [37].

- Chụp SPECT: Kỹ thuật có độ chính xác cao, tuy vậy kỹ thuật này ít được

ứng dụng để đánh giá chức năng tim trong thực hành lâm sàng hàng ngày [38].

- Siêu âm tim: Phương pháp lựa chon tốt nhất trong chẩn đoán suy chức năng

tâm trương thất trái với chi phí thấp, không xâm lấn, độ chính xác cao.

1.2.4.3. Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu năm 2016 đưa

ra khuyến cáo đánh giá chức năng tâm trương toàn diện, bao gồm nhiều thông số

dựa trên siêu âm tim hai chiều và Doppler để phân giai đoạn suy giảm chức năng

tâm trương thất trái [35].

* Siêu âm một bình diện (Siêu âm kiểu TM): Suy chức năng tâm trương thất trái khi

dốc tâm trương giảm (bình thường > 75 mm/s). [39].

* Nguồn: Theo Chen C. và cộng sự (2015) [40]

Hình 1.2. Siêu âm tim kiểu TM đánh giá chức năng tâm trương thất trái

* Siêu âm hai bình diện (Siêu âm 2D): Kỹ thuật siêu âm 2D là kỹ thuật lý tưởng cho việc nhìn cắt lớp các buồng tim. Khi diện tích nhĩ trái (bốn buồng) > 18 cm2 hoặc chỉ số thể tích nhĩ trái > 34 ml/m2 gợi ý có suy chức năng tâm trương thất trái [41].

* Siêu âm Doppler:

- Siêu âm Doppler thăm dò dòng chảy qua van hai lá với các thông số đánh

giá chức năng tâm trương thất trái bao gồm: Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm

trương (VE), thời gian giảm tốc độ của sóng đổ đầy đầu tâm trương (DT), vận tốc

tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VA), thời gian thư giãn đồng thể tích

(IVRC), thời gian co cơ đồng thể tích (IVCT), tỷ lệ E/A [42].

- Siêu âm Doppler thăm dò dòng tĩnh mạch phổi với các thông số đánh giá

chức năng tâm trương thất trái bao gồm: Vận tốc tối đa của sóng tâm thu (VS), vận

tốc tối đa của sóng tâm trương (VD), vận tốc tối đa của sóng phản hồi (Va), thời

gian của sóng phản hồi (Da), tỷ lệ giữa vận tốc tối đa sóng tâm thu và sóng tâm

trương (S/D) [42].

* Nguồn: Theo Flachskampf F.A. và cộng sự (2010) [43]

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm Doppler qua tĩnh mạch phổi

- Siêu âm Doppler thăm dò dòng chảy qua van ba lá: Vận tốc tối đa được đo

ở đỉnh dòng hở liên tục âm trong thì tâm thu. Khi vận tốc dòng hở van ba lá > 2,8

m/s gợi ý có suy chức năng tâm trương thất trái [35].

* Siêu âm Doppler màu TM: Nguyên lý của phương pháp là đánh giá tốc độ lan

truyền của dòng đổ đầy thất trái. Các thông số chính của siêu âm - Doppler TM bao

gồm: Tốc độ lan truyền của sóng đổ đầy đầu tâm trương (Vp) được tính theo cm/s

và thời gian lan truyền dòng màu đổ đầy đầu tâm trương (TD) được tính theo mili

giây [39].

* Nguồn: Theo Nagueh S.F. và cộng sự (2009) [44]

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm Doppler màu TM

* Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tisue Doppler Imaging - TDI)

Nguyên lý của Doppler thông thường là đo vận tốc dòng chảy, các tế bào

hồng cầu trong máu thường phản xạ lại các tín hiệu Doppler có cường độ thấp

nhưng có vận tốc cao. Ngược lại, các tổ chức cơ tim vận động với vận tốc thấp nên

không thu được phổ Doppler trên siêu âm Doppler thông thường. Để thu được hình

ảnh Doppler của mô cơ tim người ta sử dụng phương pháp lọc để loại trừ các tín

hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp [45].

A: Chỉ lọc các xung A B

có bước sóng cao để

thu nhận các tín hiệu

của dòng máu.

B: Chỉnh hệ thống

Gain để loại bỏ các tín

hiệu của dòng máu.

* Nguồn: Theo Mundigler G. Và cộng sự (2002) [46]

Hình 1.5. Nguyên lý siêu âm Doppler mô cơ tim

Các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm Doppler

mô cơ tim bao gồm [39]:

- Vận tốc tối đa sóng đầu tâm trương (E’) biểu hiện sự giãn cơ tim đầu tâm

trương. Tốc độ sóng E’ liên quan đến tốc độ giãn cơ tim.

- Vận tốc tối đa sóng cuối trương (A’) biểu hiện sự giãn cơ tim thụ động do

nhĩ thu và cả hiện tượng co của vòng van hoặc sự đổ đầy muộn của thất

trái.

- Chỉ số Tei thất trái trên Doppler mô: (b - a) : a

Từ các thông số trên phối hợp với một số thông số siêu âm Doppler qua van

hai lá tính toán được một số thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái [35]:

Chỉ số E’/A’; chỉ số E/E’; Thời gian E - E’.

* Nguồn: Theo Nagueh S.F. và cộng sự (2009) [44]

Hình 1.6. Hình dạng các sóng trong siêu âm Doppler mô cơ tim

* Phương pháp đánh giá chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim.

Sự phân biệt giữa chức năng tâm trương bất thường và bình thường khó khăn

do sự trùng lặp giữa giá trị các chỉ số Doppler ở người khỏe mạnh và những người

suy giảm chức năng tâm trương thất trái. Tuy nhiên, vài chỉ số ít phụ thuộc tuổi bao

gồm tỷ lệ E/E’, thay đổi vận tốc máu qua van hai lá với nghiệm pháp Valsava và

hiệu số thời gian giữa sóng Ar tĩnh mạch phổi và sóng A van hai lá [35]. Các

phương pháp đánh giá chức năng thất trái trên siêu âm tim bao gồm:

Bảng 1.4. Phương pháp siêu âm đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu với

Sau sóng T trên ECG ở bờ đầu

Thông số Điều kiện cần có Phƣơng pháp đánh giá

Vận tốc sóng

Doppler xung thẳng tối ưu với dòng màu.

tiên của phổ sóng.

E (cm/s)

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu với

Sau sóng P trên ECG ở bờ đầu

Vận tốc sóng

Doppler xung thẳng tối ưu với dòng màu.

tiên của phổ sóng.

A (cm/s)

Vận tốc sóng E chia vận tốc

Tỷ lệ E/A van

sóng A của van hai lá.

hai lá

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm. Cổng Doppler

Khoảng cách từ đỉnh sóng E

Th.gian giảm

xung giữa hai đầu lá của van hai lá.

theo dốc chéo đến đường mức 0.

tốc sóng E

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm. Cổng Doppler

Vận tốc tối đa đầu tâm trương ở

Vận tốc sóng

xung ở phần đáy vách liên thất và thành

bờ đầu tiên của phổ sóng.

E’ (cm/s)

bên.

Vận tốc sóng E van hai lá chia

E / E’ van hai

vận tốc sóng E’ vòng van hai lá.

lá

Mặt cắt bốn buồng đo khi đường kính

Phương pháp đĩa không tính tiểu

Chỉ số thể tích

ngang và dọc của nhĩ trái tối đa.

nhĩ trái hay tĩnh mạch phổi.

nhĩ trái

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu trong

Vận tốc tối đa đầu tâm trương ở

Sóng S tĩnh

tĩnh mạch phổi trên phải (hoặc trái).

bờ đầu tiên của phổ sóng.

mạch phổi.

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu trong

Vận tốc tối đa đầu tâm thu khi

Sóng D tĩnh

tĩnh mạch phổi trên phải (hoặc trái).

van hai lá mở.

mạch phổi

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu trong

Khoảng cách từ khởi phát sóng

Thời gian Ar

tĩnh mạch phổi trên phải (hoặc trái).

Ar đến kết thúc Ar ở đường 0.

TM phổi

Vận tốc sóng S chia vận tốc

Tỷ lệ S/D tĩnh

sóng D của tĩnh mạch phổi.

mạch phổi

Mặt cắt cạnh ức và bốn buồng từ mỏm có

Vận tốc tối đa trong suốt tâm thu

Vận tốc van

màu

ở bờ đầu tiên của phổ sóng.

ba lá tâm thu

Hít sâu tối đa và khi bệnh nhân thở ra mạnh

Thay đổi sóng E và tỷ lệ E/A lúc

Nghiệm pháp

trong 10 giây bằng miệng và bóp mũi lại.

căng tối đa và sau thư giãn.

Valsava

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm.

Khoảng từ đỉnh sóng R (QRS)

Thời gian

đến bắt đầu sóng E và sóng E’.

E - E’

* Nguồn: Theo Nagueh S.F. và cộng sự (2016) [35]

1.2.4.4. Phân loại các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm

tim

* Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo ASE/EAE năm 2009

Năm 2009 Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội siêu âm tim Châu Âu đã đưa ra

khuyến cáo về phân loại suy chức năng tâm trương thất trái. Khi vận tốc của thành

thất trái trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở vách liên thất dưới 8 cm/s, ở thành bên dưới 10 cm/s và chỉ số thể tích nhĩ trái trên 34 ml/m2 là có suy chức năng tâm

trương thất trái. Sau đó dựa vào năm thông số tiếp theo để phân loại suy chức năng

tâm trương thất trái theo từng độ [47].

* Nguồn: Theo Nagueh S.F. và cộng sự (2009) [44]

Sơ đồ 1.2. Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo ASE/EAE 2009

* Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo ASE/EACVI năm 2016

Năm 2016 Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu cập

nhật mới nhất đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán và phân giai đoạn suy chức năng tâm

trương thất trái [35]. Nghiên cứu của Almeida J.G. và cộng sự năm 2018 so sánh

các khuyến cáo ASE/EACVI năm 2016 so với hướng dẫn năm 2009 về tỷ lệ và mức

độ suy chức năng tâm trương thất trái trong đoàn hệ dân số nói chung (n = 1.000) có

chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn (LVEF > 50%). Kết quả tỷ lệ suy chức

năng tâm trương thất trái chỉ là 1,6 % khi sử dụng hướng dẫn năm 2016 so với 38,1

% khi sử dụng hướng dẫn năm 2009 [48]. Sự phù hợp giữa hai khuyến cáo năm

2009 và năm 2016 cũng được ghi nhận là thấp qua nhiều nghiên cứu. Nghiên cứu

của Olivier H. và cộng sự năm 2017 cũng báo cáo về tác động của những thay đổi

trong khuyến nghị chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái. Tỷ lệ suy chức

năng tâm trương thất trái theo khuyến cáo năm 2009 là 5,9 %, trong khi tỷ lệ này

giảm thấp xuống chỉ còn 1,3 % theo khuyến cáo năm 2016 [49].

Trong thực hành lâm sàng, đánh giá chức năng tâm trương thất trái theo

khuyến cáo mới ASE/EACVI năm 2016 cho lợi ích về độ chính xác và được sự

đồng thuận trong bốn nhóm đánh giá độc lập bao gồm các chuyên gia tim mạch và

bác sĩ tim mạch có kinh nghiệm [48].

CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẢO TỒN

1. Trung bình E/E’ > 14. 2. E’ vách < 7 cm/s hặc E’ bên < 10 cm/s. 3. Vận tốc van ba lá tâm thu > 2,8 m/s. 4. Chỉ số thể tích nhĩ trái > 34 ml/m2.

2 tiêu chuẩn

3 hoặc 4 tiêu chuẩn

0 hoặc 1 tiêu chuẩn

Nghi ngờ Chức năng tâm trương thất trái bình thường Suy giảm chức năng tâm trương thất trái

* Nguồn: Theo Nagueh S.F. và cộng sự (2016) [35]

Sơ đồ 1.3. Chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái theo ASE/EACVI 2016

1.2.4.5. Chẩn đoán xác định suy chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim

* Chẩn đoán xác định

Khi có ba hoặc bốn dấu hiệu sau trên siêu âm tim [35].

- Trung bình E/E’ trên 14.

- Vận tốc E’ vách dưới 7 cm/s hoặc E’ thành bên dưới 10 cm/s.

- Vận tốc hở van ba lá trên 2,8 m/s. - Chỉ số thể tích nhĩ trái trên 34 ml/m2.

* Chẩn đoán giai đoạn suy giảm chức năng tâm trương thất trái

- Suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 1 khi có một trong hai tiêu chuẩn

+ E ≤ 50 cm/s và E/A ≤ 0,8.

+ E > 50 cm/s và E/A ≤ 0,8 (hoặc 0,8 ≤ E/A < 2) kết hợp không có hoặc có một

trong các dấu hiệu: E / E’ > 14.

Vận tốc dòng hở van ba lá > 2,8 cm/s. Chỉ số thể tích nhĩ trái > 34ml/m2.

- Suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 khi E > 50 cm/s và E/A ≤ 0,8

(hoặc 0,8 ≤ E/A < 2) kết hợp có hai hoặc ba trong các dấu hiệu:

E / E’ > 14.

Vận tốc dòng hở van ba lá > 2,8 cm/s. Chỉ số thể tích nhĩ trái > 34ml/m2.

- Suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 3 khi E/A ≥ 2.

1.3. Tổng quan về dấu ấn sinh học tim Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT –

proBNP

1.3.1. Hs – CRP

1.3.1.1. Đại cương về CRP và Hs – CRP

Năm 1930, tại Viện Nghiên cứu Y học Rockefeller, Tillett và Francis đã phát

hiện trong huyết thanh của bệnh nhân bị viêm phổi do phế cầu có một loại Protein

có khả năng kết tủa với C – Polysaccharide của vỏ phế cầu khuẩn và đặt tên là

Protein C phản ứng (C – Reactive Protein, CRP) [50].

- Nguồn gốc: CRP được tổng hợp chủ yếu tại gan dưới tác dụng kích thích

của các Cytokin viêm như IL - 6, IL - 1, và IFN - alpha khi cơ thể đang có hiện

tượng viêm cấp hoặc mạn. Gần đây, nhiều nghiên cứu thực nghiệm chứng tỏ mô

mỡ, mảng vữa xơ động mạch và tế bào cơ trơn mạch vành cũng tham gia tổng hợp

một lượng nhỏ CRP [51].

- Cấu trúc: CRP có trọng lượng phân tử là 120.000 Daltons, được cấu tạo bởi

năm chuỗi Polypeptid kết hợp không chặt chẽ, sắp xếp đối xứng xung quanh lỗ

trung tâm. CRP thay đổi cấu trúc khi gắn vào màng tế bào nội mạc, từ dạng năm

chuỗi Polypeptid chuyển thành dạng một chuỗi [52].

* Nguồn: Theo Casas J.P. và cộng sự (2008) [53]

Hình 1.7. Cấu trúc phân tử của Protein C phản ứng

- Trước đây quan niệm vữa xơ động mạch là một bệnh liên quan với rối loạn

Lipid máu, nhưng gần đây nhiều nghiên cứu khẳng định phản ứng viêm đóng vai trò

rất quan trọng trong bệnh sinh của vữa xơ động mạch. Tuy nhiên hiện tượng viêm

trong xơ vữa động mạch là hiện tượng viêm mạn ở mức độ thấp nên không gây tăng

CRP thông thường (xét nghiệm CRP thông thường chỉ phù hợp cho việc theo dõi

các bệnh lý viêm nặng) và để phát hiện hiện tượng viêm trong vữa xơ động mạch

thường sử dụng xét nghiệm Hs – CRP, cho phép xác định được nồng độ CRP rất

thấp [2].

- Có hai loại Protein C phản ứng có thể định lượng được trong máu: Protein

C phản ứng chuẩn (standard CRP) để đánh giá tình trạng viêm tiến triển và Protein

C phản ứng siêu nhạy (high – sensitivity CRP) được coi như chất chỉ điểm đối với

tình trạng viêm mạch cấp độ thấp. Hs – CRP là một dấu ấn chỉ điểm viêm có nhiều

ưu điểm do:

+ Tính ổn định của Hs – CRP trong ngày.

+ Có thời gian bán huỷ tương đối dài.

+ Có thể đánh giá qua huyết tương tươi hoặc đông lạnh.

+ Độ nhạy cao.

+ Giá thành dễ được chấp nhận.

- Hs – CRP được dùng để đánh giá các nguy cơ tim mạch khi kết hợp với các

xét nghiệm đánh giá nguy cơ mạch vành khác như định lượng nồng độ Cholesterol,

Triglyceride [50]. Bằng chứng gợi ý rằng việc hạ thấp Hs – CRP có thể có những

ảnh hưởng quan trọng trong việc đảo ngược tiến trình viêm và phòng ngừa những

biến cố tim mạch tương lai [54].

1.3.1.2. Liên quan của Hs – CRP với đau thắt ngực không ổn định

Nguyên nhân chủ yếu của bệnh động mạch vành là do vữa xơ động mạch

biểu hiện chủ yếu là sự lắng đọng mỡ và các mảng tế bào ở lớp áo trong của thành

động mạch gọi là mảng vữa. Nhiều nghiên cứu gần đây chứng tỏ rằng vữa xơ động

mạch là một bệnh viêm mạn tính, đây là bệnh lý động học và tiến triển, xuất phát từ

sự kết hợp của rối loạn chức năng nội mạc với quá trình viêm mạn tính [55].

Vữa xơ động mạch là một bệnh viêm mạn tính. Trong quá trình này, các chất

trung gian viêm đóng một vai trò chủ yếu trong sự khởi đầu, tiến triển, và cuối cùng

là mảng vữa xơ động mạch. Những nghiên cứu gần đây cho thấy Hs – CRP - một

chỉ điểm viêm hệ thống - là một trong những yếu tố dự đoán độc lập mạnh nhất của

biến cố tim mạch ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, sau nhồi máu cơ tim

[56]. Sự gia tăng nồng độ của Hs – CRP là một yếu tố dự đoán độc lập nguy cơ nhồi

máu cơ tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên, đột tử do tim, và tái hẹp sau can

thiệp động mạch vành qua da [56].

Nghiên cứu của Klingenberg R. và cộng sự năm 2016 trên 81 bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định cho thấy nồng độ Hs – CRP giúp cải thiện phân tầng nguy

cơ và tiên lượng tử vong khi kết hợp với thang điểm GRACE [7].

1.3.1.3. Liên quan của Hs – CRP với suy chức năng tâm trương thất trái

Nghiên cứu của Hisashi M. và cộng sự năm 2011 về mối liên quan giữa Hs –

CRP với chức năng tâm trương thất trái trên 185 bệnh nhân có tổn thương vữa xơ

động mạch vành. Kết quả, nồng độ Hs – CRP có tương quan tuyến tính chặt với

mức độ suy chức năng tâm trương thất trái hơn là phì đại thất trái [57].

Nghiên cứu của Michowitz Y. và cộng sự năm 2008 về giá trị dự báo tiên

lượng của Hs – CRP ở bệnh nhân suy giảm chức năm tâm trương trên 77 bệnh

nhân. Kết quả nồng độ Hs – CRP tăng cao ở nhóm bệnh nhân có suy chức năng tâm

trương thất trái so với người khỏe mạnh. Nồng độ Hs – CRP có tương quan tuyến

tính với các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái (r = 0,31; p = 0,01) và là

yếu tố dự đoán độc lập tái nhập viện ở những bệnh nhân có suy chức năng tâm

trương thất trái [58].

Nghiên cứu của Rashidinejad H. và cộng sự năm 2013 về vai trò của Hs –

CRP trong đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành và chức năng tâm trương

thất trái trên 107 bệnh nhân. Kết quả nồng độ Hs – CRP có giá trị dự đoán suy chức

năng tâm trương thất trái mà không liên quan đến mức độ tổn thương động mạch

vành [59].

1.3.2. Hs – Troponin T

Tại Hoa Kỳ, có khoảng 5 - 7 triệu trường hợp nhập cấp cứu vì hội chứng đau

ngực cấp tính mỗi năm, nhưng chỉ 5 % được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và 10

% là hội chứng mạch vành cấp nhưng không phải nhồi máu cơ tim. Khoảng 85 %

bệnh nhân đau ngực còn lại là không do hội chứng mạch vành cấp. Vì vậy, phân

biệt hai nhóm bệnh nhân này là khó khăn khi tiếp cận ban đầu [60].

Trong những năm qua, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành

cấp của Tổ chức Y tế Thế giới, của Hội tim mạch Hoa Kỳ, của Hội tim mạch Châu

Âu...được cập nhật không ngừng, mà các dấu ấn sinh học tim là nền tảng của những

thay đổi đó. Từ những năm 1950 cho đến nay, đã có rất nhiều dấu ấn sinh học tim

khác nhau được khuyến cáo sử dụng trong hội chứng mạch vành cấp như AST của

thập niên 50, CK của thập niên 60, CK – MB và Myoglobin của thập niên 70,

và gần đây nhất là các Troponin tim... Hiện tại, dấu ấn sinh học tim lý tưởng cho hội

chứng mạch vành cấp vẫn còn tiếp tục được nghiên cứu [61]. Những chiến lược

điều trị hội chứng mạch vành cấp thường dựa trên các dấu hiệu lâm sàng hoặc

những thay đổi trên điện tim đồ và/hoặc kết hợp với các dấu ấn chỉ điểm sinh học

tim [62].

1.3.2.1. Các Troponin tim

* Nguồn: Theo Masoud N. và cộng sự (2016) [63]

Hình 1.8. Cấu trúc phân tử Troponin

Troponin là một thành phần trong bộ máy hoạt động của cơ tim. Cơ tim được

cấu tạo bởi hai loại sợi cơ: Một sợi dày chứa Myosin và một sợi mỏng chứa các

Protein Actin, Tropomyosin và Troponin. Troponin là một Protein có tác dụng điều

hòa sự co cơ gồm ba tiểu đơn vị (Subunits) có cấu trúc và chức năng khác nhau là

Troponin T, Troponin I và Troponin C. Những gen mã hóa cho các đồng phân

Troponin C của xương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc.

Tuy nhiên, đồng phân Troponin T – Troponin I của xương và tim không xảy ra

phản ứng chéo giữa Troponin T – Troponin I của xương và tim nên các Troponin T

và Troponin I đặc hiệu cho tim [64].

Giữa Troponin T và Troponin I có sự khác biệt nên Troponin T có một số lợi

điểm hơn trong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp như: Dạng tồn tại chủ yếu

trong máu là dạng tự do (Troponin I tồn tại nhiều dạng kết hợp khác nhau), tỉ lệ hòa

tan trong bào tương lớn nên để đạt ngưỡng chẩn đoán với Troponin T chỉ cần tổn

thương nhỏ hơn so với Troponin I. Nghiên cứu của Olatidoye A.G. và cộng sự năm

1998 về giá trị tiên lượng của Troponin T và Troponin I trên 127 bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định. Kết quả cho thấy Troponin T có giá trị tiên lượng nhồi máu cơ

tim cấp ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tốt hơn so với Troponin I

[65].

Bảng 1.5. Khác biệt giữa Troponin T và Troponin I

Troponin T Troponin I

Cấu trúc Điều hòa Loại Protein

Khoảng 39.000 Daltons Khoảng 22.500 Daltons Trọng lƣợng phân tử

Khoảng 6 % Khoảng 3 % Tỉ lệ hòa tan

Hai tuần Một tuần Thời gian chẩn đoán

Hai pha Một pha Đặc tính phóng thích

* Nguồn: Theo Mueller C. và cộng sự (2014) [64]

Tự do Nhiều dạng kết hợp Dạng tồn tại trong máu

Trong tế bào cơ tim, Troponin T tồn tại ở hai khu vực đó là bào tương và bộ

máy co bóp của tế bào cơ tim. Khi tổn thương tế bào cơ tim thì Troponin T trong

dịch nội bào sẽ được giải phóng sớm, còn Troponin T ở bộ máy co bóp sẽ giải

phóng muộn và kéo dài. Vì vậy việc định lượng được nồng độ Troponin T ở giai

đoạn sớm khi nồng độ rất thấp sẽ có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và tiên lượng hội

chứng mạch vành cấp – đó là lợi điểm của Hs – Troponin T so với Troponin T.

Nghiên cứu của Ndrepepa G. và cộng sự năm 2011 về so sánh giá trị tiên lượng của

Hs – Troponin T và Troponin T trên 249 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

theo dõi dọc trong 4 năm. Kết quả Hs – Troponin T là yếu tố dự báo độc lập nguy

cơ tử vong trong khi Troponin T không cho thấy có mối liên quan này [66]. Nghiên

cứu của Melki D. và cộng sự năm 2011 trên 233 bệnh nhân hội chứng mạch vành

cấp không ST chênh lên. Kết quả nồng độ Hs – Troponin T ≥ 14 ng/l cải thiện độ

chính xác hơn so với Troponin T chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (khi nhập viện: độ

nhạy 96 %, độ đặc hiệu 85 %, sau hai giờ: độ nhạy 99 %, độ đặc hiệu 83 %) [67].

1.3.2.2. Chỉ định của Hs – Troponin T

Hs – Troponin T với thời gian bán hủy (half – life) khoảng 2 giờ, có thể tăng

lên trong huyết tương 3 – 4 giờ đầu tiên sau nhồi máu cơ tim cấp và tăng đến 2 tuần,

nên có thể được chỉ định trong các trường hợp sau [68]:

- Chỉ định để chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng hội chứng mạch vành cấp (nhồi máu

cơ tim cấp và cơn đau thắt ngực không ổn định).

- Chỉ định để dự đoán hậu quả gần, trung bình hoặc lâu dài hội chứng mạch vành

cấp.

- Chỉ định để đánh giá hiệu quả của điều trị tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim

cấp.

- Chỉ định trong chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý cơ tim hoặc rối loạn nhịp nặng.

1.3.2.3. Liên quan của Hs – Troponin T với đau thắt ngực không ổn định

Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định dựa trên sự vắng mặt của hoại tử

cơ tim nên giá trị chẩn đoán phụ thuộc vào độ nhậy phân tích của dấu ấn sinh

học hoại tử cơ tim. Việc thực hiện các dấu ấn sinh học tim độ nhậy cao đã góp

phần làm tăng khả năng chẩn đoán, dẫn đến trong các nghiên cứu gần đây cho

thấy tỷ lệ đau thắt ngực không ổn định giảm thấp hơn so với trước đây.

Nghiên cứu của Bandstein N. và cộng sự năm 2014 trên 14.636 bệnh

nhân đau ngực cấp. Kết quả với mức Hs – Troponin T < 5 ng/l bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định chiếm tỷ lệ 1,5 %; mức Hs – Troponin T 5 – 14 ng/l tỷ

lệ đau thắt ngực không ổn định chiếm 3,2 % và trong 2.104 bệnh nhân có mức

Hs – Troponin T > 14 ng/l tỷ lệ bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định chiếm

2,4 % [69]. Kết luận nghiên cứu nồng độ Hs – Troponin T tăng trên ngưỡng

tham chiếu 14 ng/l có giá trị tăng khả năng chẩn đoán ở những bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định.

Tăng nồng độ Hs – Troponin T là dấu hiệu tham chiếu để chẩn đoán nhồi

máu cơ tim cấp. Tuy nhiên Hs – Troponin T có thể tăng sau thiếu máu cục bộ

cơ tim mà không có hoại tử tế bào cơ tim, nguyên nhân có thể do tăng công cơ

tim trong những trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim. Nghiên cứu của Lanza

G.A. và cộng sự năm 2019 trên 69 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho

thấy sự gia tăng nồng độ Hs – Troponin T từ 0,84 ± 0,65 ng/dl lên đến 1,17 ±

0,87 ng/dl ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có nghiệm pháp

gắng sức dương tính [70].

1.3.2.4. Liên quan của Hs – Troponin T với suy chức năng tâm trương thất trái

Nghiên cứu của Myhre P.L. và cộng sự năm 2019 về mối liên quan giữa

nồng độ Hs – Troponin T với chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất

trái. Kết quả cho thấy nồng độ Hs – Troponin T tăng cao có liên quan đến tình

trạng suy chức năng tâm trương thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái mà

không có liên quan đến chức năng tâm thu thất trái. Tăng nồng độ Hs –

Troponin T kết hợp với suy giảm chức năng tâm trương thất trái là yếu tố dự

báo nguy cơ suy tim và tử vong ở bệnh nhân cao tuổi [71].

Nghiên cứu của Kaypakli O. và cộng sự năm 2015 về mối liên quan giữa

nồng độ Hs – Troponin T với chức năng tâm trương thất trái. Kết quả nghiên

cứu cho thấy nồng độ Hs – Troponin T có liên quan đến chỉ số chức năng thất

trái toàn bộ và chỉ số khối lượng cơ thất trái [72].

1.3.3. B - Type Natriuretic peptide

1.3.3.1. Đại cương về NT - proBNP

Năm 1981 Debold và cộng sự tìm thấy một chất được chiết xuất từ tâm nhĩ

của chim và cá có tác dụng gây lợi niệu và dãn mạch như một chất đối kháng

với hệ Renine - Angiotensin và được đặt tên là Atrial - Natriuretic - Peptide

(ANP). Năm 1988, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra hợp chất thứ hai được

gọi là: Brain Natriuretic Peptide (BNP), lần đầu tiên được tìm thấy ở não lợn và

chuột. Sau đó phát hiện ra BNP được bài tiết ở cả tâm nhĩ và tâm thất nên BNP

còn được gọi là B - type Natriuretic – peptide [73].

- Quá trình tổng hợp và bài tiết NT – proBNP: Khi có sự quá tải về thể

tích hay áp lực, khối cơ thất trái sẽ bài tiết ra Pre - proBNP gồm 134 aa. Sau khi

tách 26 aa chuyển thành tiền chất của BNP gọi là proBNP gồm 108 aa. Pro -

BNP sẽ được phóng thích vào máu dưới hai dạng là BNP77-108aa và NT -

proBNP1-76aa.

* Nguồn: Theo McKie Paul M. và cộng sự (2016) [74].

Hình 1.9. Cấu trúc phân tử NT - proBNP.

- Hoạt tính sinh học của NT – proBNP: Thúc đẩy quá trình lợi niệu và

tăng thải Natri bằng hai cơ chế: Tác động lên huyết động thận và tác động trực

tiếp lên ống thận [73]. Trên hệ tim mạch, NT – proBNP gây dãn mạch, dãn cơ

trơn, giảm huyết áp do làm giảm bài tiết Renine và Aldosterone dẫn đến giảm

Angiotensin II chính là giảm nguyên nhân co thắt mạch. Ức chế hoạt động của

hệ RAA làm giảm huyết áp, giảm thể tích dịch ngoại bào.

Những nghiên cứu mới về so sánh giữa NT - proBNP và BNP cho thấy cả

hai đều gia tăng ở những bệnh nhân suy tim mất bù, nhưng NT - proBNP là yếu

tố giúp tiên lượng về nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim tốt hơn so với BNP.

Nghiên cứu của Pfister R. và cộng sự năm 2004 cho thấy nồng độ NT – proBNP

có giá trị chẩn đoán chính xác hơn trong các trường hợp suy chức năng thất trái

ở mức độ nhẹ. Do có giá trị dự báo âm tính tốt hơn nên giúp sàng lọc suy chức

năng thất trái mức độ nặng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [75].

- Những yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT – proBNP bao gồm: Tuổi,

giới, chức năng thận và những bệnh lý khác như: bệnh phổi, tăng huyết áp hệ

thống, ưu năng tuyến giáp, hội chứng Cushing, sử dụng Glucocorticoid, loạn

dưỡng cơ Duchenne, bệnh Chagas, viêm cơ tim và tình trạng nhiễm độc cơ tim

do nhiều nguyên nhân...[73].

- Chỉ định của NT – proBNP trong các bệnh lý tim mạch [76]:

+ Chẩn đoán suy tim.

+ Sàng lọc bệnh nhân khó thở do tim hoặc không do tim ở những bệnh

nhân vào viện cấp cứu.

+ Phân loại bệnh nhân nhồi máu cơ tim vào nhóm nguy cơ tử vong cao hay

thấp và là yếu tố tiên lượng.

+ Đánh giá nguy cơ suy tim, nguy cơ tiến triển thành nhồi máu cơ tim ở

những bệnh nhân có hội chứng vành cấp.

+ Đánh giá rối loạn chức năng tim, nhất là chức năng tâm thất trái.

1.3.3.2. Liên quan của NT – proBNP với đau thắt ngực không ổn định

Thử nghiệm GUSTO IV ACS và FRISC II trên 6806 bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định theo dõi dọc sau 1 và 2 năm cho thấy NT – proBNP có giá

trị dự báo tử vong ngắn hạn và dài hạn. Mối liên quan giữa nồng độ NT –

proBNP và tỷ lệ tử vong độc lập không phụ thuộc vào tuổi, đái tháo đường, tiền

sử nhồi máu cơ tim trước đó, tăng Troponin T, CRP, Creatinin và phân suất

tống máu thất trái. Nghiên cứu FRISC kết luận nồng độ NT – proBNP khi kết

hợp với CRP đem lại hữu ích trong việc lựa chọn chiến lược tái tưới máu mạch

vành sớm ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định [77].

Nghiên cứu của Long M. và cộng sự năm 2020 về liên quan giữa nồng độ

NT – proBNP và chức năng tim trên 300 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn

định. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định dựa vào lâm sàng,

điện tim đồ, dấu ấn sinh học tim và kết quả chụp động mạch vành. Tiêu chuẩn

loại trừ bao gồm tiền sử nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim không ST chênh

lên. Kết quả mức nồng độ NT – proBNP tăng có liên quan đến phân độ suy tim

theo NYHA và có vai trò trong chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định [78].

Nghiên cứu của Jernberg T. và cộng sự năm 2003 trên 2019 bệnh nhân

đau thắt ngực không ổn định. Kết quả cho thấy nồng độ NT – proBNP có liên

quan độc lập với tỷ lệ tử vong, giúp việc phân tầng nguy cơ xác định chiến lược

tái tưới máu mạch vành sớm ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định [79].

Nghiên cứu của Talwar S. và cộng sự năm 2000 cũng cho thấy nồng độ NT –

proBNP ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định đều tăng cao khác biệt so với

nhóm bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và nhóm người khỏe mạnh [80].

1.3.3.3. Liên quan của NT – proBNP với suy chức năng tâm trương thất trái

Một số nghiên cứu chứng minh có sự gia tăng của nồng độ NT – proBNP

ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định do sự thiếu máu cơ tim cấp

tính hoặc tình trạng cơ tim đông miên thoáng qua – đây là yếu tố ảnh hưởng

trực tiếp đến chức năng tâm trương thất trái [79]. Nghiên cứu của Tschope C.

và cộng sự năm 2005 cho thấy nồng độ NT – proBNP có tương quan tuyến tính

với các mức độ suy chức năng tâm trương thất trái (r = 0,67; p < 0,001). Phân

tích hồi quy đa biến cho thấy nồng độ NT – proBNP là yếu tố dự báo độc lập về

rối loạn chức năng tâm trương thất trái (OR = 1,2; CI 95% 1,1 – 1,4) [81].

Nghiên cứu của Grewal J. và cộng sự năm 2008 cũng cho thấy nồng độ NT –

proBNP là yếu tố dự báo độc lập mạnh nhất suy giảm chức năng tâm trương

thất trái [82].

Nghiên cứu của Ikonomidis I. và cộng sự năm 2010 trên 58 bệnh nhân

ICU có phân suất tống máu thất trái bảo tồn. Kết quả cho thấy suy giảm chức

năng tâm trương thất trái và sự gia tăng nồng độ NT – proBNP là yếu tố tiên

lượng tử vong khi nhập viện [83].

1.4. Những nghiên cứu về nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP

và chức năng tâm trƣơng thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

1.4.1. Những nghiên cứu trên Thế giới

1.4.1.1. Liên quan của nồng độ Hs - CRP, Hs - Troponin T và NT - proBNP huyết

thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đau thắt ngực không ổn định

Nghiên cứu của Guo C. và cộng sự năm 2014 về mối tương quan giữa mức

độ tổn thương động mạch vành và nồng độ Hs – CRP trên 35 bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định. Kết quả cho thấy nồng độ Hs – CRP ở nhóm bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định tăng cao hơn so với nhóm đau thắt ngực ổn định (p <

0,05). Số lượng mạch vành bị hẹp có tương quan tuyến tính thuận với nồng độ Hs –

CRP (r = 0,6835 với p < 0,05). Hs – CRP có khả năng được sử dụng làm dấu ấn

sinh học để đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành và tính chất ổn định của

mảng vữa xơ [84].

Nghiên cứu của Seyedian S.M. và cộng sự năm 2016 về mối liên quan giữa

nồng độ Hs – CRP với mức độ hẹp động mạch vành trên 150 bệnh nhân bao gồm

nhóm đau thắt ngực không ổn định (n = 50), đau thắt ngực ổn định (n = 50) và chụp

mạch vành bình thường (n = 50). Nồng độ Hs – CRP của nhóm đau thắt ngực không

ổn định 4,84 ± 3,38 mg/l tăng cao hơn so với nhóm thắt ngực ổn định 2,46 ± 1,79

mg/l và nhóm chụp mạch vành bình thường 2,95 ± 2,57 mg/l (p < 0,001). Tuy

nhiên, không thấy sự khác biệt nồng độ Hs – CRP giữa nhóm bệnh nhân đau thắt

ngực ổn định và nhóm chụp động mạch bình thường (p > 0,05) [85].

Nghiên cứu của Klingenberg R. và cộng sự năm 2016 về cải thiện phân tầng

nguy cơ kết hợp Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP với thang điểm

GRACE trên 81 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Nghiên cứu theo dõi sau

30 ngày và 1 năm với đánh giá bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân và hoặc nhồi

máu cơ tim tái phát không gây tử vong. Độ chính xác tiên lượng của thang điểm

GRACE đã được cải thiện khi kết hợp với ba dấu ấn sinh học tim mang lại mức

tăng 9 % về tiên lượng ngắn hạn và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân [7].

Nghiên cứu của Vogiatzis I. và cộng sự năm 2016 so sánh giá trị tiên lượng

của nồng độ NT – proBNP và Hs – Troponin T trên 167 bệnh nhân đau thắt ngực

không ổn định. Kết luận nồng độ NT – proBNP là yếu tố dự báo độc lập về các biến

cố tim mạch tốt hơn so với Hs – Troponin T [14]. Nghiên cứu của Caroselli C. và

cộng sự năm 2016 về vai trò của NT – proBNP ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn

định. Kết quả nồng độ NT – proBNP tăng cao ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực

không ổn định so với nhóm đau thắt ngực ổn định [86]. Nghiên cứu của Piotrowski

G. và cộng sự năm 2010 về nồng độ Hs – CRP, NT – proBNP và chức năng tâm thu

thất trái trên 18 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Kết quả có mối tương quan

tuyến tính chặt giữa Hs – CRP với NT –proBNP ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực

không ổn định [87].

Nghiên cứu của Ruwald M.H. và cộng sự năm 2014 về vai trò của NT –

proBNP trong dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong dài hạn trên 336 bệnh nhân được theo

dõi trong khoảng thời gian trung bình là 6,7 năm, tiêu chí đánh giá chính bao gồm

nhồi máu cơ tim cấp, can thiệp tái thông động mạch vành và tử vong do mọi nguyên

nhân. Kết luận nghiên cứu cho thấy nồng độ NT – proBNP tăng cao là một yếu tố

dự đoán độc lập về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định [88].

Nghiên cứu của Wei G. và cộng sự năm 2012 về liên quan giữa nồng độ NT

– proBNP với mức độ tổn thương mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn

định có chức năng thất trái được bảo tồn. Nghiên cứu trên 133 bệnh nhân được chẩn

đoán đau thắt ngực không ổn định được chụp động mạch vành qua da có đánh giá

mức độ và số nhánh động mạch vành hẹp. Giá trị nồng độ NT – proBNP trung

bình là 367,5 pg/ml và có mối tương quan với thang điểm Gensini (P < 0,001). Tuy

nhiên, nồng độ NT – proBNP ít có giá trị dự báo tổn thương động mạch vành [89].

1.4.1.2. Liên quan của nồng độ Hs - CRP, Hs - Troponin T và NT - proBNP huyết

thanh với chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

Nghiên cứu của Barbosa M.M. và cộng sự năm 2008 về mối tương quan giữa

nồng độ NT – proBNP và vận tốc sóng E' trên 24 bệnh nhân đau thắt ngực không

ổn định. Kết quả chỉ số E’/A' có tương quan tuyến tính với nồng độ NT – proBNP

trong phân tích đơn biến, nhưng trong phân tích đa biến thì chỉ có EF và vận tốc

sóng E' có mối tương quan nghịch biến với nồng độ NT – proBNP (r = - 0,33, p =

0,024 và r = - 0,29, p = 0,045). Có 13 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái

giai đoạn 2, nhưng nồng độ NT - proBNP ở những bệnh nhân này không khác biệt

so với nhóm bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 1 [90].

đoán các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Kết quả

với phân tích hồi quy đa biến cho thấy kết quả chỉ số diện tích nhĩ trái là yếu tố dự

Nghiên cứu của Li Y.F. và cộng sự năm 2016 về chỉ số diện tích nhĩ trái dự

báo nguy cơ tim mạch (nhồi máu cơ tim, tử vong do tim mạch) không phụ thuộc

vào đặc điểm lâm sàng, các thông số đánh giá chức năng tâm trương như chỉ số

E/E’, LVMI...[33].

Nghiên cứu của Wang J. và cộng sự năm 2014 về đánh giá chức năng tâm

trương bằng chỉ số E/E’ trên 77 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ được chụp

động mạch vành và thông tim đo áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP). Kết quả

cho thấy có sự tương quan giữa chỉ số E/E’ với áp lực cuối tâm trương thất trái (r =

0,79; p < 0,01) với NT – proBNP ( r = 0,47; p < 0,01). Điểm cắt tối ưu của chỉ số

E/E’ là 9,2 với độ nhạy 74 % và độ đặc hiệu là 81 %, và điểm cắt tối ưu của NT –

proBNP huyết thanh là 108 ng/L với độ nhạy 69 % và độ đặc hiệu là 86 % được kết

hợp trong chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái [91].

Nghiên cứu của Chaowalit N. và cộng sự năm 2011 trên bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định được chụp động mạch vành và siêu âm Doppler tim đánh giá

chức năng tâm thu và tâm trương thất trái. Kết quả tăng tỷ lệ suy giảm chức năng

tâm thu và tâm trương thất trái ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

nhưng ít nghiêm trọng hơn so với nhóm nhồi máu cơ tim cấp [4].

Nghiên cứu của Hashemi S.R. và cộng sự năm 2010 về đánh giá hiệu quả của

can thiệp mạch vành qua ở bệnh tim thiếu máu cục bộ có suy chức năng tâm trương

thất trái trên 30 bệnh nhân được siêu âm Doppler tim theo dõi dọc sau 48 giờ và 3

tháng. Kết quả cho thấy cải thiện chỉ số E/A (trước PCI 0,94 ± 0,15; sau PCI 48 giờ

0,97 ± 0,15; sau PCI 3 tháng 1,05 ± 0,18) và chỉ số E’ trên siêu âm Doppler mô

(trước PCI 5,8 ± 0,5 cm/s; sau PCI 48 giờ 6,2 ± 0,8 cm/s; sau PCI 3 tháng 7,4 ± 1,8

cm/s) với p < 0,05 [92].

1.4.2. Những nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường năm 2001 về chức năng tâm trương thất trái

ở bệnh nhân tăng huyết áp so với người bình thường. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở

bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 89,3

%. Tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái đều suy giảm chức năng

tâm trương thất trái [27].

Nghiên cứu của Trần Văn Thi năm 2016 về nồng độ Hs – CRP và TNFα

huyết thanh ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính. Kết quả cho thấy nồng độ Hs –

CRP ở nhóm bệnh mạch vành kết hợp với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (12,15 ±

18,91 ml/L) tăng cao hơn so với nhóm bệnh mạch vành đơn thuần (9,91 ± 12,97

mg/L). Nồng độ Hs – CRP có mối tương quan với mức độ nặng của bệnh mạch

vành theo thang điểm Gensini (r = 0,407; p < 0,001) [93].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phượng và cộng sự năm 2015 về giá trị

tiên lượng tử vong của NT - proBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cho thấy

nồng độ NT - proBNP huyết thanh lúc nhập viện tăng theo mức nguy cơ TIMI.

Với ngưỡng 1832,5 pg/ml, NT - proBNP cho phép dự báo tử vong sau 30 ngày

với độ nhạy 80 % và độ đặc hiệu 74,6 %. Bổ sung NT - proBNP trên nền thang

điểm nguy cơ TIMI cho phép dự báo chính xác hơn tử vong sau 30 ngày bệnh

nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên [94].

Nghiên cứu của Trần Hòa và cộng sự năm 2011 cũng về giá trị tiên lượng

tử vong của BNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cho thấy nồng độ BNP tăng

theo các phân nhóm Killip (512 - 847 - 1434 - 1584 pg/ml). BNP là một yếu tố

tiên lượng tử vong độc lập với tuổi, giới tính cũng như phân suất tống máu thất

trái. Điểm cắt nồng độ BNP ≥ 1000 pg/ml có giá trị dự đoán tử vong chung có

độ nhạy 73 % và độ đặc hiệu 86 % [95].

Nghiên cứu của Trần Thị Trúc Linh năm 2015 trên bệnh nhân đái tháo

đường có biến chứng tim mạch cho kết quả 47,8 % có tái cấu trúc thất trái, 75

% có suy chức năng tâm trương thất trái, chỉ số Tei thất trái ≥ 0,75 chiếm 41,4

% và nồng độ NT - proBNP ≥ 125pg/ml chiếm 50,86 % [96].

Nghiên cứu của Đỗ Phương Anh năm 2014 về đánh giá chức năng thất trái

bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục

bộ mạn tính trước và sau điều trị tái tưới máu cho kết quả ở nhóm bệnh thì vận tốc

sóng đầu tâm trương trên siêu âm Doppler mô E’ ở 4 vị trí vách liên thất, thành bên,

thành dưới, thành trước thất trái (6,1/7,7/7,0/6,3/8,3 cm/s) giảm so với nhóm chứng

(người khỏe mạnh) (8,6/10,9/10,0/9,1/10,9 cm/s) với p < 0,001. Sau điều trị tái tưới

máu thì vận tốc sóng E’ đều tăng so với trước thời điểm tái tưới máu ở nhóm bệnh

(trung bình tăng từ 6,8 cm/s lên 8,0 cm/s) [97].

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 125 bệnh nhân (nhóm bệnh) được chẩn đoán

đau thắt ngực không ổn định được điều trị nội trú và 60 người không có bệnh tim

thiếu máu cục bộ (nhóm chứng) được khám sàng lọc bệnh lý tim mạch tại khoa

Khám bệnh – Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 11/2016 đến tháng 02/2018.

2.1.1. Nhóm bệnh

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định theo khuyến cáo của

Trường môn tim mạch, Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2007 và Hội tim

mạch Việt Nam năm 2008, được điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội [13],

[18].

- Lâm sàng: Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực với 1 trong 3 đặc điểm sau:

+ Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ độ III theo phân độ CCS trở lên.

+ Đau thắt ngực tăng lên về tần suất và/hoặc thời gian cơn đau (trên cơ sở bệnh

nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định, tăng ít nhất một mức theo phân độ

CCS và tới mức III trở lên).

+ Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật (sau nhồi máu cơ tim, sau

can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành).

- Cận lâm sàng:

+ Điện tâm đồ:

 Biến đổi của đoạn ST chênh lên thoáng qua hoặc chênh xuống (không có

biến đổi ST chênh lên đặc hiệu của nhồi máu cơ tim cấp) ở ít nhất 2 chuyển

đạo liên tiếp hoặc trong một miền chuyển đạo.

 Sóng T âm hoặc đảo chiều hoặc hai pha ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp

hoặc trong một miền chuyển đạo [2].

+ Dấu ấn sinh học tim: Không có sự thay đổi động học các dấu ấn sinh học hoại

tử cơ tim CK – MB, Hs – Troponin T tại thời điểm nhập viện và sau 3 giờ [10].

+ Chụp động mạch vành: Có tổn thương hẹp động mạch vành do mảng xơ vữa.

2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh lý van tim, cơ tim, màng ngoài tim.

- Suy tim nặng (NYHA IV), phân suất tống máu thất trái thấp dưới 50 %.

- Rung nhĩ hoặc rối loạn dẫn truyền nhĩ thất các mức độ trên điện tim đồ.

- Bệnh nhân có kèm theo các bệnh nội khoa cấp tính và mạn tính bao gồm:

nhiễm trùng, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đợt cấp của bệnh khớp

mạn tính, suy gan, suy thận.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

2.1.2. Nhóm chứng

2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bao gồm những người chưa được phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ, khám

sàng lọc bệnh lý tim mạch tại Khoa khám bệnh – Bệnh viện Tim Hà Nội.

- Khám lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng cơ bản trong giới hạn bình

thường.

- Tương đồng về trung bình tuổi và tỷ lệ giới so với nhóm bệnh.

2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử hoặc hiện tại đã được phát hiện và điều trị các bệnh lý về tim mạch.

- Hiện tại được phát hiện hoặc đang điều trị các bệnh lý cấp, mạn tính khác.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có so sánh đối chứng [98].

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu không xác suất bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

không phân biệt tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp, thời gian và các điều kiện khác.

2.2.3. Cỡ mẫu và cách tính cỡ mẫu nghiên cứu

- Theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả ước lượng tỷ lệ [98]:

n: Cỡ mẫu tối thiểu (số bệnh nhân cần lấy vào trong nghiên cứu).

: Mức ý nghĩa thống kê (khi chọn α = 0,05 thì Z(1-α/2) = 1,96).

p: Tỷ lệ ước tính (từ nghiên cứu trước đó).

d: Độ chính xác tuyệt đối mong muốn (thường chọn d từ 0,01 đến 0,1).

- Áp dụng công thức trên chọn:

p = 0,023 tỷ lệ đau thắt ngực không ổn định theo thống kê tại Anh từ

2006 đến 2007 ở người trưởng thành [1].

p = 0,52 tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định theo nghiên cứu của Chaowalit N. năm 2011 [4]

d = 0,09.

- Thay vào công thức tính được cỡ mẫu lớn nhất tối thiểu n ≈ 118,4.

2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu

2.3.1. Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng

- Tiêu chuẩn phân loại đau thắt ngực điển hình và đau thắt ngực không điển

hình theo ACC/AHA 2007 [18]:

+ Vị trí đau sau xương ức và đau kiểu bóp nghẹt (có lan hoặc không lan).

+ Xuất hiện khi gắng sức.

+ Cơn đau giảm hoặc hết sau ngừng gắng sức hay dùng thuốc nhóm Nitrat.

Đau thắt ngực điển hình khi có ba tiêu chuẩn trên.

Đau thắt ngực không điển hình khi có hai trong ba tiêu chuẩn trên.

Không phải do bệnh động mạch vành khi không hoặc chỉ có 1 tiêu chuẩn.

- Chiều cao, cân nặng.

- Chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg) / [Chiều cao (m)] 2

- Diện tích da cơ thể (BSA) được tính theo công thức của Dubois: BSA = 0,007184 x Cân nặng (kg) 0,425 x Chiều cao (m) 0,725

2.3.2. Xác định các yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao: Trên 60 với nam hoặc trên 65 với nữ.

- Tăng huyết áp: Phân loại tăng huyết áp theo khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và

dự phòng tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam năm 2015 (Bảng 2.1) [99].

Nếu trị số huyết áp không cùng mức để phân loại thì chọn mức huyết áp tâm thu

hoặc tâm trương cao nhất.

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp Hội tim mạch Việt Nam năm 2015

Tối ưu Huyết áp tâm thu (mmHg) < 120 Và Huyết áp tâm trƣơng (mmHg) < 80

Bình thường 120 – 129 Và/hoặc 80 – 84

Bình thường cao 130 – 139 Và/hoặc 85 – 89

Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 Và/hoặc 90 – 99

Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 Và/hoặc 100 – 109

Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90

- Đái tháo đường [100].

+ Chẩn đoán xác định khi tiền sử đã được chẩn đoán và điều trị đái tháo đường

+ Chẩn đoán lần đầu: Dựa theo tiêu chuẩn ADA 2011. Bệnh nhân đái tháo

đường được chẩn đoán xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau [100]:

 Đường máu đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) ≥ 126 mg % (7 mmol/l) được

làm ít nhất 2 lần vào 2 ngày khác nhau, và/hoặc:

 Nồng độ glucose máu bất kỳ ≥ 200 mg % (11,1 mmol/l) và có triệu

chứng tăng đường máu (khát nhiều, đái nhiều, gầy sút cân), và/hoặc:

 Nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg % (11,1 mmol/l).

- Rối loạn chuyển hóa Lipid máu theo khuyến cáo của ACC/AHA năm 2013

[101].

Bảng 2.2. Chẩn đoán rối loạn chuyến hóa Lipid

Thành phần Bình thƣờng Bệnh lý

Cholesterol (mmol/l) ≤ 5,2 > 5,2

HDL - C (mmol/l) ≥ 0,9 < 0,9

LDL - C (mmol/l) ≤ 3,4 > 3,4

Triglycerid (mmol/l) ≤ 1,7 > 1,7

- Thừa cân, béo phì: Phân loại ở người trưởng thành châu Á dựa vào chỉ số BMI

của WHO năm 2004 [102]:

Bảng 2.3. Phân loại thừa cân, béo phì theo WHO năm 2004

Chỉ số BMI Phân loại

< 18,5 Gầy

18,5 - 22,9 Bình thường

23 - 24,9 Thừa cân

25 - 29,9 Béo phì độ I

≥ 30 Béo phì độ II

- Hút thuốc lá:

+ Hiện hút thuốc lá: Có hút trên 1 điếu/ngày trong ít nhất 1 năm.

+ Đã bỏ thuốc lá: Có hút trên 1 điếu/ngày trong ít nhất 1 năm và đã bỏ ít nhất 1

năm

- Ít vận động: Lối sống, công việc tĩnh tại hoặc luyện tập dưới 3 giờ/tuần.

- Stress tâm lý: lo âu, mất ngủ kéo dài trên 1 tháng.

2.3.3. Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng cơ bản

- Công thức máu.

- Sinh hóa máu cơ bản: Ure, Creatinin, Glucose, HbA1C, Acid Uric,

Cholesterol, Triglyceride, HDL – Cholesterol, LDL – Cholesterol, GOT,

GPT, CK, CK – MB, điện giải đồ.

- Nước tiểu tổng phân tích.

- Các xét nghiệm khác nếu cần để đảm bảo đúng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu

chuẩn loại trừ ở nhóm bệnh và nhóm chứng.

- Chụp X – Quang ngực thẳng.

Cung động mạch chủ vồng, vôi hóa.

Chỉ số tim ngực: (a + b) / c (bình thường ≤ 0,5) [103].

a

b

c

* Nguồn: Theo Corne Jonathan (2015) [103]

Hình 2.1. Phương pháp đo chỉ số tim ngực trên phim X – Quang ngực thẳng

- Điện tim đồ bề mặt 12 chuyển đạo

+ Phương tiện: Máy điện tim 6 cần Nihon Kohden 1250K sản xuất tại Nhật

Bản.

+ Phương pháp tiến hành: Bệnh nhân nằm ngửa, không tiếp xúc với đồ vật

kim loại. Mắc điện cực (Hình 2.2) và ghi điện tim đồ.

* Nguồn: Theo Hampton John (2013) [104]

Hình 2.2. Phương pháp mắc điện cực ghi điện tim đồ 12 chuyển đạo

- Phân tích kết quả chính trên điện tim đồ:

+ Tần số tim.

+ Nhịp xoang: Tần số đều từ 60 đến 100 chu kỳ/phút; Sóng P dương ở DI, DIII,

aVF và âm ở aVR; Sóng P trước phức bộ QRS (tỉ lệ 1:1); Khoảng PR bình

thường 0,12 đến 0,2 giây.

+ Trục điện tim: Được xác định bởi biên độ phức bộ QRS ở chuyển đạo DI và DIII

* Nguồn: Theo Hampton John (2013) [104]

Hình 2.3. Xác định trục điện tim trên điện tim đồ 12 chuyển đạo

Trục trung gian: Từ - 300 đến 1100. Trục trái: Từ - 300 đến - 900. Trục phải: Từ + 1100 đến + 1800. Trục không xác định: Từ + 1800 đến - 900.

+ Dầy nhĩ trái: Sóng P ở chuyển đạo DII rộng thời gian trên 0,12 giây.

+ Dầy nhĩ phải: Sóng P ở chuyển đạo DII biên độ cao trên 0,25 mV.

+ Dầy thất trái: Tiêu chuẩn Sokolow – Lyon: SV1 + RV5(RV6) ≥ 3,5 mV.

RV5 hoặc RV6 ≥ 2,6 mV.

+ Dầy thất phải: Tiêu chuẩn Sokolow – Lyon: RV1 + SV5(RV6) ≥ 1,1 mV.

+ Block nhánh trái: Thời gian phức bộ QRS ≥ 0,12 giây; Sóng S sâu chiếm ưu thế

ở V1 (dạng W); Sóng R dạng M ở chuyển đạo bên (aVL, V5 – V6).

+ Block nhánh phải: Thời gian phức bộ QRS ≥ 0,12 giây; Sóng R ưu thế ở V1 –

V2 (dạng M); Sóng S rộng dạng W ở chuyển đạo bên (aVL, V5 – V6).

+ Đoạn ST: Phần đẳng điện từ cuối sóng S (điểm J) đến điểm đầu sóng T có thời

gian khoảng 0,08 giây.

 Đoạn ST chênh lên trên 0,1 mV ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp hoặc trong

một miền chuyển đạo [105].

 Đoạn ST chênh xuống trên 0,1 mV dạng dốc lên, dốc xuống hoặc đi ngang ở

Upsloping Downsloping Horizontal

ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp hoặc trong một miền chuyển đạo (Hình 2.4).

* Nguồn: Theo Hampton John (2013) [104]

Hình 2.4. Các dạng đoạn ST trong bệnh động mạch vành

+ Sóng T: Bình thường sườn lên thoải và sườn xuống dốc hơn luôn dương ở

chuyển đạo DI, DII, V3 – V6 luôn âm ở chuyển đạo aVR và biên độ cao không

quá 2/3 biên độ sóng R cùng chuyển đạo [105].

 Sóng T âm, đảo chiều ở các chuyển đạo bắt buộc dương.

 Sóng T dạng 2 pha.

+ Sóng Q: Bình thường (sóng Q sinh lý) sâu dưới 0,2mV và thời gian dưới 0,04

giây. Sóng Q hoại tử khi sâu trên 0,2mV và rộng trên 0,04 giây [105].

2.3.4. Xét nghiệm dấu ấn sinh học tim Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT –

proBNP

2.3.4.1. Phương tiện, địa điểm

- Máy xét nghiệm sinh hóa tự động Cobas 6000 (của Roche Diagnostic Cộng

hòa liên bang Đức sản xuất năm 2015) tại khoa Xét nghiệm – Bệnh viện Tim Hà

Nội.

- Hệ thống máy ly tâm pipet, đầu col, cup phản ứng.

2.3.4.2. Nguyên lý

- Hs – CRP: Xét nghiệm vi hạt đo độ đục miễn dịch tăng cường. CRP của

người ngưng kết với các hạt Latex phủ kháng thể đơn dòng kháng CRP. Kết tủa

được đo bằng phương pháp đo độ đục.

- Hs – Troponin T: Nguyên lý bắt cặp.

+ Thời kỳ ủ đầu tiên: 50 µl mẫu thử thì hai kháng thể đơn dòng đặc hiệu

kháng Hs – Troponin T phản ứng với nhau tạo thành phực hợp bắt cặp.

+ Thời kỳ ủ thứ hai: Sau khi thêm các vi hạt phủ Streptavidin.

Hỗn hợp phản ứng được chuyển tới buồng đo, các vi hạt chuyển đổi từ được

bắt giữ lên bề mặt của điện cực. Những thành phần không gắn kết sẽ bị thải ra ngoài

buồng đo bởi dung dịch ProCell/ProCell M. Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo lên sự

phát quang hóa học được đo bằng bộ khuếch đại quang từ.

- NT - proBNP: Nguyên lý bắt cặp tương tự như xét nghiệm Hs - Troponin T

2.3.4.3. Phương pháp tiến hành

- Bệnh phẩm là máu chống đông bằng Na, NH4, Li – Heparin được quay ly

tâm tách huyết thanh trước khi cho vào máy xét nghiệm.

- Kiểm tra lại Barcode đúng vị trí và lượng mẫu vừa đủ.

- Xếp các Rack vào máy và ấn lệnh START trên màn hình máy tính.

- Theo dõi quá trình xét nghiệm trên máy để giải quyết kịp thời các cảnh báo.

- Các kết quả được xác định thông qua một đường chuẩn xét nghiệm trên

máy được tạo nên bởi xét nghiệm 2 điểm chuẩn và thông tin đường chuẩn chính qua

mã vạch trên hộp thuốc thử.

2.3.4.4. Khoảng tham chiếu giá trị kết quả

- Hs – CRP: khoảng tham chiếu đồng thuận cho người dưới 5,0 mg/l [106].

- Hs – Troponin T: Khoảng tham chiếu giá trị bình thường dưới 14 ng/l [22].

- NT – proBNP: Khoảng tham chiếu giá trị bình thường dưới 125 pg/ml.

2.3.5. Chụp động mạch vành qua da theo quy trình

2.3.5.1. Chỉ định chụp động mạch vành

Chỉ định chụp và can thiệp động mạch vành, thời gian chụp ở bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định dựa trên phân tầng nguy cơ [105].

Bảng 2.4. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI

Tiêu chí Điểm Nguy cơ

Tuổi trên 65 1

Có từ 3 yếu tố nguy cơ động mạch vành trở lên 1

0 -1 điểm nguy cơ thấp Hẹp động mạch vành trước đó trên 50 % 1

2- 3 điểm nguy cơ vừa Có ít nhất hai cơn đau ngực trong vòng 24 giờ 1

≥ 4 điểm nguy cơ cao Thay đổi đoạn ST trên điện tim đồ 1

Tăng dấu ấn sinh học tim loại Hs – Troponin T 1

* Nguồn: Theo Antman E.M. và cộng sự (2000) [26]

Dùng Aspirin trong vòng 7 ngày 1

Khuyến cáo mức I

- Đau thắt ngực tái phát khi nghỉ hoặc khi hoạt động thể lực nhẹ.

- Nguy cơ cao trên lâm sàng và xét nghiệm và không có các bệnh tật nặng đi

kèm.

- Tăng Troponin T hoặc đoạn ST chênh xuống mới.

- Đau thắt ngực tái phát mà có triệu chứng suy tim, tiếng ngựa phi, phù phổi,

xuất hiện ran ở phổi, hở van hai lá mới hoặc nặng lên.

- Tình trạng huyết động không ổn định, nhịp nhanh thất bền bỉ.

- Can thiệp mạch vành trong vòng 6 tháng hoặc đã phẫu thuật cầu nối chủ vành.

Khuyến cáo mức II

- Trong trường hợp không có các dấu hiệu trên thì có thể áp dụng can thiệp sớm

nếu cơ sở có kinh nghiệm ở các bệnh nhân đã nhập viện.

- Chiến lược can thiệp sớm áp dụng cho các bệnh nhân đến khám nhiều lần vì

đau thắt ngực không ổn định mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu.

Triệu chứng khởi phát

Tiếp cận bệnh nhân đầu tiên

Trung tâm có PCI

Trung tâm không có PCI

Có

Chuyển đến trung tâm PCI ngay

Có

Rất cao

Chuyển đến trong ngày

Có

Cao

Xác định nguy cơ

Có

Thấp

Có

Lựa chọn can thiệp

Can thiệp ngay (dưới 2 giờ)

Can thiệp sớm (dưới 24 giờ)

Chiến lược điều trị

Sơ đồ 2.1. Chiến lược chụp và can thiệp động mạch vành

2.3.5.2. Đánh giá kết quả chụp động mạch vành (mẫu kết quả theo phụ lục 3)

- Đánh giá tổng quan giải phẫu hệ động mạch vành, bên phải hay bên trái trội hơn

(căn cứ vào nhánh PDA bên phải có nuôi dưỡng bù sang trái nhiều không).

- Đánh giá các bất thường về giải phẫu, vị trí xuất phát, đường đi động mạch vành.

- Đánh giá tổn thương động mạch vành [107]:

+ Vị trí tổn thương (hẹp).

+ Số lượng nhánh bị hẹp.

+ Mức độ hẹp đo theo phần trăm đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗ lành tham

chiếu trước chỗ hẹp.

Hẹp nhẹ dưới 50 %.

Hẹp vừa từ 50 % đến 75 %.

Hẹp nhiều trên 75 %.

Tắc hoàn toàn.

+ Tính chất hẹp: Lệch tâm, vôi hóa, dài, huyết khối...

+ Dòng chảy phía sau.

+ Tuần hoàn bàng hệ.

- Các đánh giá khác: Cầu cơ động mạch vành...

2.3.6. Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái (mẫu kết quả theo

phụ lục 2)

2.3.6.1. Phương tiện, địa điểm

Máy siêu âm Doppler màu Aloka ProSound Alpha 6 (của Nhật Bản sản xuất

năm 2014) tại Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Tim Hà Nội. Hệ thống máy

siêu âm Doppler có đầy đủ chức năng thăm dò siêu âm TM, 2D, Doppler xung,

Doppler liên tục, Doppler màu, Doppler mô cơ tim và ghi điện tim đồ liên tục trong

quá trình làm siêu âm.

2.3.6.2. Phương pháp tiến hành thăm dò siêu âm tim

Tư thế bệnh nhân: nghiêng trái 900 so với mặt giường khi thăm dò các mặt cắt tại ức trái, nghiêng trái 300 – 400 khi thăm dò các mặt cắt ở mỏm tim [39]. Ghi

điện tim đồ đồng bộ với hình ảnh siêu âm tim.

* Thăm dò siêu âm TM

Siêu âm tim TM được thực hiện tại mặt cắt trục dài cạnh ức trái ở liên sườn

IV - V dưới sự hướng dẫn của siêu âm hai bình diện theo khuyến cáo của Hội siêu

âm Hoa Kỳ. Các thông số chính trên siêu âm TM bao gồm [42]:

- Đường kính gốc động mạch chủ cuối tâm trương (mm).

- Đường kính ngang nhĩ trái cuối tâm thu (mm).

- Đường kính cuối tâm trương thất trái (mm).

- Đường kính cuối tâm thu thất trái (mm).

- Bề dày vách liên thất cuối tâm trương thất trái (mm).

- Bề dày vách liên thất cuối tâm thu thất trái (mm).

- Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (mm).

- Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (mm).

Thông qua các thông số trên, phần mềm của hệ thống siêu âm sẽ tính toán

được các thông số phương pháp Teicholz (với những bệnh nhân không có rối loạn

vận động vùng) [39]: Thể tích thất trái cuối tâm trương (ml).

Thể tích thất trái cuối tâm thu (ml).

Phân suất tống máu thất trái (%).

Phân suất co ngắn sợi cơ (%).

Những bệnh nhân có rối loạn vận động vùng, các thông số thể tích thất trái

cuối tâm trương, thể tích thất trái cuối tâm thu, và phân suất tống máu thất trái được

xác định theo phương pháp Simpson 4 buồng từ mỏm.

* Nguồn: Theo Amstrong W. (2018) [39]

Hình 2.5. Phương pháp đo EF theo Teicholz và Simpson 4 buồng

- Chỉ số khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass Index - LVMI): Phì đại thất được xác định khi LVMI ≥ 131 g/m2 đối với nam giới hoặc LVMI ≥ 100g/m2 với nữ theo tiêu chuẩn của Framingham [39].

- Chỉ số h/r để xác định tái cấu trúc thất trái trong đó h là tổng của IVSd và

LPWd và r là Dd [45]:

+ Thất trái bình thường khi LVMI < 131 g/m2 đối với nam giới hoặc LVMI <

100 g/m2 đối với nữ và h/r < 0,43.

+ Tái cấu trúc đồng tâm khi LVMI < 131 g/m2 đối với nam giới hoặc LVMI <

100 g/m2 đối với nữ và h/r ≥ 0,43.

+ Phì đại thất trái – tái cấu trúc thất trái lệch tâm khi LVMI ≥131 g/m2 đối với

nam giới hoặc LVMI ≥ 100 g/m2 đối với nữ và h/r < 0,43.

+ Phì đại thất trái – tái cấu trúc thất trái đồng tâm khi LVMI ≥ 131 g/m2 đối

với nam giới hoặc LVMI ≥ 100 g/m2 đối với nữ và h/r ≥ 0,43.

* Thăm dò siêu âm 2D

Thông qua các mặt cắt trục dài cạnh ức trái và trục ngắn, mặt cắt bốn buồng

tim và mặt cắt hai buồng tim từ vị trí mỏm tim theo khuyến cáo của Hội Siêu âm

tim Hoa Kỳ. Tiến hành quan sát hình thái, cấu trúc của các buồng tim, các van tim.

Các thông số đo đạc thăm dò siêu âm tim 2D bao gồm [35]:

- Đường kính dọc nhĩ trái cuối tâm trương mặt cắt bốn buồng từ mỏm (mm).

- Thể tích nhĩ trái cuối tâm trương ở mặt cắt bốn buồng từ mỏm (ml). - Chỉ số thể tích nhĩ trái (ml /m2) = Thể tích nhĩ trái (ml)/BSA (m2) [33].

* Thăm dò siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá

Siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá thu được bằng Doppler xung với

cửa sổ Doppler được đặt tại đầu mút của bờ tự do của van hai lá trên mặt cắt 4

buồng tim. Cửa sổ Doppler có kích thước khoảng 1 -2 mm, chùm tia Doppler ở

giữa, có hướng song song với dòng chảy qua van hai lá, có sử dụng Doppler màu để

định vị và hướng của chùm tia Doppler. Các thông số đánh giá phổ Doppler của

van hai lá bao gồm [39]:

Hình 2.6. Các dạng sóng của phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá

- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (VE): là vận tốc cao nhất đo

được của sóng đổ đầy tâm trương được tính theo cm/s.

- Thời gian giảm tốc độ của sóng đổ đầy đầu tâm trương (DT): là thời gian

khi từ đỉnh sóng E kẻ một đường tiếp tuyến với dốc xuống của sóng E cho đến khi

gặp đường cơ bản được tính theo mili giây.

- Tích phân vận tốc theo thời gian của sóng đổ đầy đầu tâm trương (VTIE):

dùng con trỏ vẽ theo đường viền phổ Doppler từ điểm bắt đầu đến điểm kết thúc

sóng E trên đường cơ bản được tính theo cm/s.

- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VA) là vận tốc cao nhất đo

được của sóng đổ đầy cuối tâm trương được tính theo cm/s.

- Tích phân vận tốc theo thời gian của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VTIA):

dùng con trỏ vẽ theo đường viền phổ Doppler từ điểm bắt đầu đến điểm kết thúc

sóng A trên đường cơ bản được tính theo cm/s.

- Tích phân vận tốc theo thời gian toàn tâm trương (VTIM) : dùng con trỏ vẽ

theo đường viền toàn bộ phổ Doppler từ điểm bắt đầu sóng E cho đến điểm kết thúc

của sóng A trên đường cơ bản được tính theo cm/s.

- Tỷ lệ E/A là tỷ lệ giữa vận tốc tối đa của dòng đổ đầy đầu tâm trương chia

cho vận tốc tối đa dòng đổ đầy cuối tâm trương.

- Tỉ lệ VTIE/VTIA.

- Thời gian thư giãn đồng thể tích (IVRT) và thời gian co cơ đồng thể tích

(IVCT): Mặt cắt năm buồng tim từ mỏm, sử dụng Doppler liên tục, cửa sổ Doppler

được đặt ở đường ra thất trái sát với lá van của động mạch chủ. Thời gian thư giãn

đồng thể tích là thời gian tính từ điểm bắt đầu phổ Doppler qua van hai lá đến điểm

kết thúc phổ Doppler của van động mạch chủ được tính theo mili giây. Thời gian co

cơ đồng thể tích là thời gian tính từ điểm kết thúc phổ Doppler của van hai lá đến

khi bắt đầu phổ Doppler của van động mạch chủ được tính theo mili giây.

- Thời gian tống máu của thất trái (ET): Mặt cắt năm buồng tim từ mỏm, sử

dụng Doppler liên tục, cửa sổ Doppler được đặt ở đường ra thất trái sát với lá van

của động mạch chủ. Thời gian được đo bắt đầu từ điểm mở van động mạch chủ đến

điểm đóng van động mạch chủ được tính theo mili giây.

- Từ các thông số trên chúng tôi tính chỉ số Tei thất trái [35]:

Chỉ số Tei thất trái = (IVCT + IVRT) / ET

* Nguồn: Theo Uzunhasan I. và cộng sự (2006) [108]

Hình 2.7. Phương pháp đo chỉ số Tei thất trái

* Thăm dò siêu âm Doppler dòng chảy qua tĩnh mạch phổi

Siêu âm Doppler dòng tĩnh mạch phổi thu được bằng Doppler liên tục ở mặt

cắt bốn buồng tim, thường thăm dò tĩnh mạch phổi trên bên phải là tĩnh mạch phổi

nằm sát vách liên nhĩ và thẳng góc với chùm tia siêu âm. Sử dụng Doppler màu với

chế độ lọc vận tốc thấp để xác định tĩnh mạch phổi. Cửa sổ Doppler có kích thước 1

- 2 mm nằm sát chỗ tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái [35]. Các thông số đánh giá phổ

Doppler dòng tĩnh mạch phổi trên siêu âm qua thành ngực gồm [35]:

- Vận tốc tối đa sóng tâm thu (sóng S): là vận tốc cao nhất đo được của sóng

dương đầu tiên được tính theo cm/s.

- Vận tốc tối đa sóng tâm trương (sóng D): là vận tốc cao nhất đo được của

sóng dương thứ hai được tính theo cm/s.

- Vận tốc tối sóng phản hồi (sóng a): là vận tốc cao nhất đo được của sóng âm

được tính theo cm/s.

- Thời gian của sóng a: là khoảng thời gian tính từ điểm đầu đến điểm cuối

của sóng a được tính theo mili giây.

- Từ các thông số trên chúng tôi tính tỷ lệ S/D: là tỷ lệ giữa vận tốc tối đa

sóng tâm thu chia cho vận tốc tối đa sóng tâm trương.

* Nguồn: Theo Nagueh S.F. (2020) [42]

Hình 2.8. Các dạng sóng phổ Doppler dòng chảy qua tĩnh mạch phổi

* Siêu âm Doppler thăm dò dòng chảy qua van ba lá

Dòng chảy qua van ba lá thu được bằng Doppler liên lục với cửa sổ Doppler

được đặt tại đầu mút bờ tự do của van ba lá trên mặt cắt bốn buồng tim. Cửa sổ

Doppler có kích thước khoảng 1 - 2 mm, chùm tia Doppler ở giữa song song với

dòng chảy qua van ba lá. Sử dụng Doppler màu để xác định vị trí và hướng của

chùm tia Doppler [39]. Các thông số đánh giá phổ Doppler của van ba lá:

- Chênh áp tối đa qua dòng hở liên tục âm trong thì tâm thu tính bằng mmHg.

- Vận tốc tối đa được đo ở đỉnh dòng hở liên tục âm trong thì tâm thu được

tính bằng cm/s.

* Siêu âm Doppler mô cơ tim

Sử dụng Doppler mô cơ tim với vị trí cửa sổ Doppler xung đặt ở thành bên và

vách liên thất vùng đáy thất trái mặt cắt bốn buồng từ mỏm [39]. Các thông số đánh

giá phổ Doppler mô cơ tim trên siêu âm qua thành ngực gồm:

- Vận tốc tối đa của sóng đầu tâm trương (E’): là vận tốc cao nhất đo được

của sóng đầu tâm trương và được tính theo cm/s.

- Vận tốc tối đa của sóng cuối tâm trương (A’) là vận tốc cao nhất đo được

của sóng cuối tâm trương và được tính theo cm/s.

- Vận tốc tối đa của sóng tâm thu (S’): là vận tốc cao nhất đo được của sóng

tâm thu và được tính theo cm/s.

- Khoảng thời gian đóng mở van hai lá (a): Từ điểm kết thúc sóng A’ trên

đường cơ bản đến điểm mở đầu sóng E’ trên đường cơ bản tính theo mili

giây.

- Khoảng thời gian tống máu thất trái (b): Từ điểm mở đầu sóng S’ trên

đường cơ bản đến điểm kết thúc sóng S’ trên đường cơ bản được tính theo

mili giây.

Từ các thông số trên phổi hợp với một số thông số siêu âm Doppler dòng chảy

qua van hai lá tính toán được một số thông số đánh giá chức năng tâm trương [35].

* Nguồn: Theo Yasuoka K. và cộng sự (2004) [109]

Hình 2.9. Phương pháp đo chỉ số Tei trên Doppler mô cơ tim

- Chỉ số E’/A’.

- Chỉ số E / E’.

- Chỉ số Tei thất trái trên Doppler mô = (a - b) / b

2.2.8.3. Chẩn đoán và phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo

ASE/EACVI năm 2016

Năm 2016 Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội chẩn đoán hình ảnh tim mạch

Châu Âu cập nhật mới nhất đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán và phân loại suy chức

năng tâm trương thất trái [35]. Dựa vào bốn thông số chính là: chỉ số E/E’ trên 14,

vận tốc của thành thất trái trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở vách liên thất dưới 7

cm/s hoặc ở thành bên dưới 10 cm/s, vận tốc dòng hở qua van ba lá trên 2,8 m/s và chỉ số thể tích nhĩ trái trên 34 ml/m2. Khi có mặt ba đến bốn thông số trên là có suy

chức năng tâm trương thất trái. Sau đó dựa vào năm thông số tiếp theo để phân loại

suy chức năng tâm trương thất trái theo từng giai đoạn [35].

- Suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 1 khi có một trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ E ≤ 50 cm/s và E/A ≤ 0,8.

+ E > 50 cm/s và E/A ≤ 0,8 (hoặc 0,8 ≤ E/A < 2) kết hợp không có hoặc có một

trong các dấu hiệu: E/E’ > 14 .

Vận tốc dòng hở van ba lá > 2,8 cm/s. Chỉ số thể tích nhĩ trái > 34ml/m2.

- Suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 khi có hai tiêu chuẩn sau:

+ E > 50 cm/s và E/A ≤ 0,8 (hoặc 0,8 ≤ E/A < 2)

+ Có hai hoặc ba trong các dấu hiệu: E/E’ > 14 .

Vận tốc dòng hở van ba lá > 2,8 cm/s. Chỉ số thể tích nhĩ trái > 34 ml/m2.

- Suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 3 khi E/A ≥ 2.

* Nguồn: Theo Nagueh S.F. và cộng sự (2016) [35]

Sơ đồ 2.2. Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo ASE/EACVI 2016

2.3.7. Các biến số trong nghiên cứu

2.3.7.1. Các biến số về lâm sàng

- Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI, BSA.

- Cơ năng: Đau ngực (tính chất điển hình hoặc không điển hình), thời gian

cơn đau, khó thở, hồi hộp trống ngực.

- Thực thể: Trị số huyết áp, tần số tim.

- Yếu tố nguy cơ: Tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển

hóa Lipid, thừa cân – béo phì, hút thuốc lá, ít vận động.

- Thang điểm nguy cơ TIMI và phân tầng nguy cơ (cao, vừa và thấp).

2.3.7.2. Các biến số về cận lâm sàng

* Thăm dò cận lâm sàng cơ bản

- Xét nghiện sinh hóa cơ bản: Glucose, Cholesterol, Triglyceride, HDL –

Cholesterol, LDL – Cholesterol, GOT, GPT, CK, CK – MB.

- X – Quang ngực thẳng: Cung động mạch chủ vồng, vôi hóa, chỉ số tim ngực

- Điện tim đồ: Tần số, trục điện tim, dầy nhĩ, dầy thất, biến đổi đoạn ST, sóng

T, sóng Q bệnh lý.

* Dấu ấn sinh học tim: Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP.

* Chụp động mạch vành: Số nhánh tổn thương, vị trí nhánh tổn thương, mức độ hẹp

* Siêu âm tim

- Siêu âm TM và 2D: Đường kính ngang nhĩ trái, LVEDd, LVEDs, IVSd,

IVSs, LPWd, LPWs, EDV, ESV, FS, EF, LVMI, chỉ số h/r, chỉ số thể tích

nhĩ trái.

- Siêu âm Doppler qua van hai lá: VE, VA, VE/VA, DT, chỉ số Tei thất trái.

- Siêu âm Doppler qua tĩnh mạch phổi: VS, VD, Va, thời gian Va, tỷ lệ S/D.

- Siêu âm Doppler qua van ba lá: Vận tốc tối đa dòng hở trong thì tâm thu.

- Siêu âm Doppler mô cơ tim: S’, E’, A’, E’/A’, E/E’, chỉ số Tei Doppler mô.

- Tái cấu trúc thất trái.

- Giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái.

2.4. Xử lý số liệu thống kê

Các số liệu thu thập trong nghiên cứu được xử lý bằng phần mền SPSS 16.0 [98].

- Tính giá trị ± SD với các biến liên tục.

- Tính giá trị trung vị và so sánh trung vị với các biến phi tham số.

- Tính giá trị phần trăm với các biến logical.

- Dùng Test T - Student để so sánh hai giá trị trung bình. - Dùng Test χ 2 để so sánh giá trị phần trăm.

- Dùng hệ số tương quan r để tìm mối tương quan giữa các biến định lượng.

- Tỷ xuất chênh OR và nguy cơ tương đối RR giữa các biến định tính (CI 95 %).

- Sử dụng đường cong ROC để tìm độ nhậy và độ đặc hiệu.

- Các thuật toán có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.5. Biện pháp khắc phục các sai số

- Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải thỏa mãn các điều kiện đã đề ra

theo các tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân nghiên cứu phải được nghiên cứu sinh hỏi bệnh, thăm khám và làm

bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Sử dụng các biện pháp khắc phục sai số khi xử lý số liệu trên phần mềm SPSS.

2.6. Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu

- Đề tài nghiên cứu được sự chấp thuận của Học viện Quân y.

- Đề tài nghiên cứu và thu thập số liệu đã được Hội đồng đạo đức của Bệnh viện

Tim Hà Nội cho phép.

- Đề tài chưa từng được các tác giả khác nghiên cứu và công bố kết quả.

- Nghiên cứu được thực hiện nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, tiên lượng và

điều trị bệnh không có bất kỳ mục đích nào khác.

- Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu được giải thích về những yêu

cầu và lợi ích khi tham gia nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

- Đảm bảo bí mật về các thông tin cá nhân và tình hình bệnh tật của bệnh nhân.

2.7. Sơ đồ nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu (n = 185)

Nhóm chứng (n = 60) Nhóm bệnh (n = 125)

- Khám lâm sàng - Yếu tố nguy cơ - Xét nghiệm cơ bản - Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP - Điện tim đồ, X – Quang ngực - Siêu âm tim cơ bản thường quy (EF > 50 %)

Đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu

Siêu âm tim mẫu nghiên cứu

Chụp động mạch vành qua da Siêu âm tim mẫu nghiên cứu

Kết luận 1 (Mục tiêu 1) Kết luận 2 (Mục tiêu 2)

Khuyến nghị

Sơ đồ 2.3. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1. So sánh đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Nhóm bệnh p

Đặc điểm (n = 60) (n = 125)

Tuổi trung bình ( ± SD) 61,78 ± 7,78 63,71 ± 6,05 0,07

Tỷ lệ % Tỷ lệ % n n

Nhóm tuổi Dưới 55 tuổi 13 21,6 8 6,4

Từ 55 – 65 tuổi 28 46,7 65 52,0

Trên 65 tuổi 19 31,7 52 41,6

Tỷ lệ về giới Nam 31 51,7 75 60,0 0,283

Nữ 29 48,3 50 40,0

22,01 ± 2,46

22,62 ± 2,74

0,146

1,56 ± 0,15

1,59 ± 0,14

0,234

± SD

BMI (kg/m2) BSA (m2)

Huyết áp tâm thu (mmHg) 129,18 ± 12,63 136,84 ± 15,65 0,001

Huyết áp tâm trương (mmHg) 74,70 ± 9,91 77,06 ± 10,53 0,147

Tần số tim (chu kỳ/phút) 73,12 ± 11,50 73,34 ± 12,17 0,907

Trung bình tuổi của nhóm bệnh 63,71 ± 6,05 tuổi không có sự khác biệt so

với nhóm chứng p = 0,07. Nhóm tuổi từ 55 – 65 chiếm tỷ lệ cao nhất (nhóm bệnh

52,0 %, nhóm chứng 46,7 %). Tỷ lệ giới nam (nhóm bệnh 60,0 %, nhóm chứng

51,7 %) nhiều hơn nữ. Trị số huyết áp tâm thu nhóm bệnh 136,84 ± 15,65 mmHg

tăng cao hơn so với nhóm chứng; p = 0,001.

Tỷ lệ % 100

78,4 72,0 64,0

60 48,8

40 30,4

Tuổi cao Tăng huyết áp Đái tháo đường RLCH Lipid Thừa cân (n = 80) (n = 98) (n = 38) (n = 90) (n = 61)

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ thường gặp của nhóm bệnh

Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất tăng huyết áp có 98 bệnh nhân chiếm tỷ lệ

78,4 % , tiếp đến rối loạn chuyển hóa lipid có 90 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 72,0 %, đái

tháo đường có 38 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 30,4 %.

Tỷ lệ % 100 80,8 80

59,2 60

19,3 20 2,4 0

Hồi hộp Khó thở Đau ngực Đau ngực trống ngực không điển hình điển hình (n = 3) (n = 74) (n = 24) (n = 101)

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp của nhóm bệnh

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất cơn đau ngực điển hình 101 bệnh

nhân chiếm tỷ lệ 80,8 %. Đau ngực không điển hình có 24 bệnh nhân chiếm tỷ lệ

19,3 %. Khó thở có 74 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 59,2 %.

3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

3.2.1. Đặc điểm một số cận lâm sàng cơ bản của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2. So sánh một số đặc điểm xét nghiệm sinh hóa cơ bản của hai nhóm

nghiên cứu

Xét nghiệm p

Glucose (mmol/l) Nhóm chứng (n = 60) ± SD 5,56 ± 0,72 Nhóm bệnh (n = 125) ± SD 7,14 ± 2,99 < 0,001

Trung vị 5,5 6,1 < 0,001

Creatinin (μmol/l) 74,23 ± 26,76 76,26 ± 20,63 0,573

Trung vị 71,0 76,0 0,222

GOT (UI/l) 28,29 ± 18,44 23,63 ± 9,19 0,068

Trung vị 23,7 22,0 0,057

GPT (UI/l) 27,39 ± 18,53 25,29 ± 18,21 0,465

Trung vị 22,1 21,0 0,910

CK (UI/l) 115,83 ± 59,89 113,52 ± 68,68 0,857

Trung vị 94,0 88,0 0,482

Cholesterol (mmol/l) 4,99 ± 1,19 4,52 ± 1,39 0,022

Trung vị 4,7 4,5 0,09

Triglyceride (mmol/l) 2,03 ± 1,19 2,44 ± 2,01 0,146

Trung vị 1,7 1,8 0,193

HDL – Cho (mmol/l) 1,25 ± 0,37 1,06 ± 0,23 < 0,001

Trung vị 1,2 1,0 < 0,001

LDL – Cho (mmol/l) 2,84 ± 0,94 2,43 ± 1,22 0,024

Trung vị 2,7 2,4 0,06

Nồng độ Glucose nhóm bệnh 7,14 ± 2,99 mmol/l tăng cao hơn so với nhóm

chứng và nồng độ HDL – Cholesterol nhóm bệnh 1,06 ± 0,23 mmol/l giảm thấp

hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê p < 0,001.

Bảng 3.3. Tỷ lệ đặc điểm biến đổi trên điện tim đồ và X – Quang ngực nhóm bệnh

Chỉ số Số bệnh nhân (n = 125) Tỷ lệ (%)

Bình thường 11 8,8

Trục trái 54 43,2

Dầy thất trái 26 20,8

Điện tim đồ Biến đổi đoạn ST 86 68,8

Sóng T đảo chiều, 2 pha 69 55,2

Sóng Q bệnh lý 14 11,2

Bình thường 31 24,8

X – Quang Cung ĐMC vồng 79 63,2

Chỉ số tim ngực > 0,5 45 36,0

Biến đổi điện tim đồ thường gặp nhất biến đổi đoạn ST có 86 bệnh nhân

chiếm tỷ lệ 68,8 %; biến đổi sóng T có 69 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 55,2 %; sóng Q

bệnh lý có 14 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11,2 %. Trên X – Quang ngực thường quy chỉ

số tim ngực trên 0,5 có 45 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 36,0 %.

Bảng 3.4. Tỷ lệ phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI của nhóm bệnh

Số điểm TIMI Số bệnh nhân Tổng (n = 125) Tỷ lệ %

1 điểm 1 1 0,8 Nguy cơ thấp

2 điểm 11

46 36,8 Nguy cơ vừa 3 điểm 35

4 điểm 47

78 62,4 Nguy cơ cao 5 điểm 22

6 điểm 9

Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI nhiều nhất là nhóm nguy cơ cao có

78 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 62,4 %. Nhóm nguy cơ vừa có 46 bệnh nhân chiếm tỷ lệ

36,8 %.

3.2.2. Đặc điểm kết quả chụp động mạch vành qua da của nhóm bệnh

Bảng 3.5. Tỷ lệ số nhánh chính và vị trí động mạch vành tổn thương nhóm bệnh

Số lƣợng và vị trí nhánh động mạch vành tổn thƣơng

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

(n = 125)

(%)

Động mạch vành phải 16 12,8

Một nhánh Động mạch vành trái 27 21,6

Động mạch mũ 3 2,4

Động mạch vành phải + Động mạch vành trái

Tổng 46 36,8

21 16,8

Hai nhánh Động mạch vành phải + Động mạch mũ 11 8,8

Động mạch vành trái + Động mạch mũ 14 11,2

Tổng 46 36,8

Ba nhánh 33 26,4

Đặc điểm tổn thương động mạch vành thường gặp nhất là tổn thương một

nhánh hoặc hai nhánh chính động mạch vành có 46 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 36,8 %.

Tổn thương ba thân động mạch vành có 33 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 26,4 %.

12 % (n = 15)

20 % (n = 25)

68,0 % (n = 85)

Hẹp dưới 50% Hẹp từ 50% đến 75% Hẹp trên 75%

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ mức độ hẹp động mạch vành của nhóm bệnh

Mức độ hẹp động mạch vành thường gặp nhất hẹp nặng trên 75 % có 85

bệnh nhân chiếm 68,0 %. Tiếp đến mức độ hẹp vừa từ 50 % đến 75 % có 25 bệnh

nhân chiếm 20,0 %. Thấp nhất mức độ hẹp nhẹ dưới 50 % có 15 bệnh nhân chiếm

12,0 %.

3.2.3. Đặc điểm kết quả siêu âm tim và biến đổi chức năng tâm trương thất trái

của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.6. So sánh kết quả siêu âm tim TM và 2D của hai nhóm nghiên cứu

p Thông số

Chỉ số thể tích nhĩ trái (ml/m2) Nhóm chứng (n = 60) ± SD 32,30 ± 6,79 Nhóm bệnh (n =125) ± SD 42,73 ± 12,56 < 0,001

29,77 ± 1,14 31 63 ± 2,87 < 0,001 Ngang nhĩ trái

44,78 ± 2,57 45,32 ± 3,88 0,265 LVEDd (mm)

26,72 ± 2,20 28,70 ± 3,69 < 0,001 LVEDs (mm)

91,78 ± 11,83 95,07 ± 19,20 0,154 EDV (ml)

26,57 ± 5,11 32,33 ± 10,61 < 0,001 ESV (ml)

8,03 ± 0,97 10,28 ± 1,50 < 0,001 IVSd (mm)

10,17 ± 1,33 13,16 ± 1,92 < 0,001 IVSs (mm)

7,90 ± 0,68 10,41 ± 1,63 < 0,001 LPWd (mm)

10,57 ± 1,13 14,58 ± 2,22 < 0,001 LPWs (mm)

40,37 ± 2,79 36,74 ± 4,56 < 0,001 FS (%)

71,14 ± 3,46 66,41 ± 5,97 < 0,001

80,42 ± 12,85 119,31 ± 30,01 < 0,001 EF (%) LVMI (g/m2)

0,36 ± 0,04 0,46 ± 0,08 < 0,001 Chỉ số h/r

Kết quả siêu âm TM có các thông số như: Chỉ số thể tích nhĩ trái, đường kính

thất trái và thể tích thất trái tâm thu, bề dầy vách liên thất và thành sau thất trái,

phân suất tống máu thất trái, chỉ số khối lượng cơ thất trái và chỉ số h/r của nhóm

bệnh tăng cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Bảng 3.7. So sánh kết quả siêu âm Doppler tim của hai nhóm nghiên cứu

Thông số p

Nhóm chứng (n = 60) ± SD Nhóm bệnh (n = 125) ± SD

Dòng chảy qua van hai lá

VE (cm/s) 71,99 ± 15,59 68,05 ± 14,99 0,101

VA (cm/s) 66,43 ± 15,16 81,84 ± 17,06 < 0,001

VE/VA 1,11 ± 0,21 0,92 ± 0,75 0,056

DT (ms) 196,43 ± 30,16 191,06 ± 43,96 0,334

Chỉ số Tei thất trái 0,47 ± 0,66 0,53 ± 0,15 0,061

Dòng chảy qua tĩnh mạch phổi và van ba lá

VS (cm/s) 30,09 ± 2,22 29,19 ± 5,47 0,011

VD (cm/s) 25,29 ± 2,50 26,80 ± 5,40 0,01

Va (cm/s) 18,34 ± 1,34 18,05 ± 2,09 0,253

Thời gian sóng a (ms) 105,59 ± 15,96 115,23 ± 23,46 0,001

Tỷ lệ S/D 1,20 ± 0,09 1,12 ± 0,24 0,001

Vận tốc dòng hở van ba lá (m/s) 1,99 ± 0,23 2,07 ± 0,19 0,015

Doppler mô cơ tim

E’ thành bên thất trái (cm/s) 9,78 ± 1,86 9,31 ± 2,08 0,147

A’ thành bên thất trái (cm/s) 10,95 ± 1,87 11,94 ± 2,89 0,017

S’ thành bên thất trái (cm/s) 8,75 ± 1,29 9,16 ± 2,17 0,117

0,92 ± 0,25 0,82 ± 0,28 0,027 E’/A’

7,53 ± 1,79 7,60 ± 2,12 0,807 E/E’

0,230 Chỉ số Tei Doppler mô thất trái 0,45 ± 0,12 0,51 ± 0,23

Kết quả siêu âm tim có vận tốc tối đa cuối tâm trương qua van hai lá, vận tốc

sóng tâm trương và thời gian sóng phản hồi tĩnh mạch phổi của nhóm bệnh tăng

cao hơn nhóm chứng. Tỷ lệ E’/A’ của nhóm bệnh giảm thấp hơn so với nhóm

chứng.

Tỷ lệ % 50 41,6

30 24,8 23,2

20 10,4 10

Bình thường Tái cấu trúc Phì đại-Tái cấu trúc Phì đại-Tái cấu trúc đồng tâm lệch tâm đồng tâm (n = 29) (n = 31) (n = 13) (n = 52)

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phân loại mức độ tái cấu trúc thất trái của nhóm bệnh

Tình trạng tái cấu trúc thất trái chiếm tỷ lệ 76,8 % trong đó nhiều nhất phì

đại – tái cấu trúc đồng tâm có 52 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 41,6 %. Cấu trúc thất trái

bình thường có 29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 23,2 %.

Tỷ lệ %

43,2

7,2

49,6

suy tâm trương giai đoạn 1 giai đoạn 2 giai đoạn 3 (n = 62) (n = 9) (n = 54) (n = 0)

60 50 40 30 20 10 0 Không Suy tâm trương Suy tâm trương Suy tâm trương

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ phân loại suy chức năng tâm trương thất trái của nhóm bệnh

Có 62 bệnh nhân không suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 49,6

%. Có 63 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 50,4 % (nhiều

nhất suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ 43,2 %; suy chức

năng tâm trương thất trái giai đoạn 1 có 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 7,2 %; không có

bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 3).

Bảng 3.8. Tỷ lệ phân loại các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái theo đặc

điểm lâm sàng của nhóm bệnh

Tâm trƣơng Suy tâm trƣơng (n = 63)

Tổng Bình thƣờng (n = 62)

Dưới 55 tuổi Giai đoạn 1 (n = 9) 0 Giai đoạn 2 (n = 54) 3 (37,5) 5 (62,5) Đặc điểm lâm sàng Nhóm 3 (37,5)

tuổi Từ 55 đến 65 tuổi 34 (52,3) 5 (7,7) 26 (40,0) 31 (47,7)

Trên 65 tuổi 23 (44,2) 4 (7,7) 25 (48,1) 29 (55,8)

Nam 37 (49,3) 7 (9,4) 31 (41,3) Giới 38 (50,7)

Nữ 25 (50,0) 2 (4,0) 23 (46,0) 25 (50,0)

≤ 1 YTNC 5 (83,3) 1 (16,7) 0 Tần 1 (16,7)

xuất 2 YTNC 13 (76,5) 0 4 (23,5) 4 (23,5)

YTNC 3 YTNC 24 (64,9) 2 (5,4) 11 (29,7) 13 (35,1)

≥ 4 YTNC * 20 (30,8) 6 (9,2) 39 (60,0) 45 (69,2)

Điển hình 54 (53,5) 6 (5,9) 41 (40,6) Đau 47 (46,5)

ngực Không điển hình 8 (33,3) 3 (12,5) 13 (54,2) 16 (66,7)

Nguy cơ thấp 0 0 1 Phân 1

tầng Nguy cơ vừa 22 (47,8) 24 (52,2) 0 24 (52,2)

(số bệnh nhân (tỷ lệ phần trăm)

* p < 0,05 chức năng tâm trương thất trái bình thường so với suy chức năng tâm trương thất trái)

TIMI Nguy cơ cao 40 (51,3) 8 (10,2) 30 (38,5) 38 (48,7)

Tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái tăng cao nhất khác biệt có ý nghĩa

thống kê ở nhóm bệnh nhân có ≥ 4 YTNC chiếm tỷ lệ 69,2%.

Bảng 3.9. Tỷ lệ phân loại các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái theo đặc

điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh

Tâm trƣơng

Suy tâm trƣơng (n = 63)

Tổng

Bình thƣờng (n = 62)

5 (45,5)

Bình thường

Giai đoạn 1 (n = 9) 0

Giai đoạn 2 (n = 54) 6 (54,5)

Đặc điểm CLS

6 (54,5)

Biến

Trục trái

21 (38,9)

7 (12,9)

26 (48,2)

33 (61,1)

đổi điện

Dầy thất trái

12 (46,2)

1 (3,8)

13 (50,0)

14 (53,8)

tim đồ

Biến đổi đoạn ST

46 (53,5)

7 (8,1)

33 (38,4)

40 (46,5)

Biến đổi Sóng T

30 (43,5)

7 (10,1)

32 (46,4)

39 (56,5)

Sóng Q bệnh lý *

4 (28,6)

6 (42,9)

10 (71,4)

Một nhánh

28 (60,9)

3 (6,5)

15 (32,6)

18 (39,1)

Số

Hai nhánh

22 (47,8)

6 (13,1)

18 (39,1)

nhánh

24 (52,2)

ĐMV

Ba nhánh *

12 (36,4)

21 (63,6)

Dưới 50%

8 (53,3)

7 (46,7)

Mức độ

Từ 50% đến 75%

16 (64,0)

1 (4,0)

8 (32,0)

hẹp

9 (36,0)

ĐMV

Trên 75%

38 (44,7)

8 (9,4)

39 (45,9)

47 (55,3)

Bình thường

17 (58,6)

1 (3,5)

11 (37,9)

12 (41,4)

Tình

TCT đồng tâm

17 (54,8)

1 (3,3)

13 (41,9)

14 (45,2)

trạng

Phì đại - TCT lệch tâm

8 (57,1)

1 (7,3)

4 (28,6)

tái cấu

6 (42,9)

trúc

Phì đại -TCT đồng tâm * 20 (38,5)

6 (11,5)

26 (50,0)

32 (61,5)

(số bệnh nhân (tỷ lệ phần trăm)

* p < 0,05 chức năng tâm trương thất trái bình thường so với suy chức năng tâm trương thất trái)

Tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái tăng cao nhất khác biệt có ý nghĩa

thống kê ở nhóm bệnh nhân có sóng Q bệnh lý trên điện tim đồ chiếm tỷ lệ 71,4 %;

nhóm có tổn thương 3 thân động mạch vành chiếm tỷ lệ 63,6 % và nhóm có tình

trạng phì đại – tái cấu trúc thất trái đồng tâm chiếm tỷ lệ 61,5 %.

3.2.4. Đặc điểm kết quả và biến đổi dấu ấn sinh học tim của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.10. So sánh kết quả xét nghiệm dấu ấn sinh học tim của hai nhóm nghiên

cứu

Nhóm chứng

Nhóm bệnh

p

(n = 60)

(n = 125)

X ± SD

Trung vị

X ± SD

Trung vị

CK – MB (UI/l)

15,06 ± 5,36

14,15

15,42 ± 5,84

14,60

0,657

Hs - CRP (mg/l)

1,67 ± 2,13

1,06

2,54 ± 3,54

1,40

0,116

Hs –Troponin T (ng/l)

5,87 ± 2,67

4,95

9,21 ± 7,73

6,60

0,002

NT – proBNP (pg/ml) 53,65 ±70,76

32,25

131,01 ± 231,72

62,30

0,001

Nồng độ Hs – Troponin T 9,21 ± 7,73 ng/l và NT – proBNP 131,01 ± 231,72

pg/ml của nhóm bệnh tăng cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê p <

0,05. Nồng độ CK – MB và Hs – CRP không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên

cứu với p > 0,05.

Bảng 3.11. So sánh kết quả dấu ấn sinh học tim theo đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh

Nhóm chứng (n = 60)

Trung vị

Dưới 55 tuổi (n = 8)

Trung vị

Nhóm tuổi

Từ 55 đến 65 (n= 65) Trung vị

Trên 65 tuổi (n = 52) Trung vị

Nam (n = 75)

Trung vị

Giới

Nữ (n = 50)

Trung vị

≤ 1 YTNC (n = 6)

Trung vị

2 YTNC (n = 17)

Trung vị

3 YTNC (n = 37)

Yếu tố nguy cơ

Trung vị

≥ 4 YTNC (n = 65)

Trung vị

Điển hình (n = 101)

Trung vị

Đau ngực

Không đ.hình (n=24) Trung vị

Nguy cơ thấp (n = 1) Nguy cơ vừa (n = 46) Trung vị

Phân tầng nguy cơ

Nguy cơ cao (n = 78) Trung vị

Hs – CRP (mg/l) 1,67 ± 2,13 1,06 2,87 ± 3,31 1,32 3,04 ± 4,26 1,76 * 1,88 ± 2,32 1,12 2,69 ± 4,24 1,16 2,33 ± 2,12 1,47 1,10 ± 1,77 0,43 2,43 ± 2,96 1,02 2,83 ± 2,97 2,11 * 2,55 ± 4,07 1,43 2,28 ± 2,47 1,38 3,66 ± 6,28 1,50 2,34 2,22 ± 2,54 1,04 2,54 ± 3,54 1,42

NT – proBNP (pg/ml) 53,65 ± 70,76 32,25 150,16 ± 299,03 12,20 132,61 ± 235,34 68,40 126,08 ± 220,66 60,75 128,02 ± 203,25 62,30 135,50 ± 271,04 61,80 63,10 ± 60,73 55,35 99,79 ± 87,42 92,0 * 132,92 ± 288,26 49,60 144,36 ± 232,85 63,30 138,69 ± 250,84 60,90 98,69 ± 120,71 65,05 18,70 110,95 ± 157,82 63,10 131,01 ± 231,72 61,30

Hs – Troponin T (ng/l) 5,87 ± 2,67 4,95 8,06 ± 6,87 4,55 9,33 ± 7,39 6,60 9,24 ± 8,36 6,85 10,86 ± 8,57 8,90 * 6,73 ± 5,47 5,05 4,15 ± 1,28 3,95 5,61 ± 3,28 4,80 9,72 ± 7,46 7,10 * 10,33 ± 8,62 7,50 * 9,58 ± 8,29 6,60 7,67 ± 4,52 6,55 6,10 8,03 ± 6,58 5,40 9,21 ± 7,73 7,15 *

(* khác biệt so với nhóm chứng p < 0,05)

Nồng độ Hs – CRP tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân nhóm tuổi từ 55 – 65

tuổi và nhóm có 3 YTNC. Nồng độ Hs – Troponin T tăng cao nhất ở nhóm bệnh

nhân nam giới, nhóm có ≥ 4 YTNC và nhóm phân tầng nguy cơ cao theo thang

điểm TIMI.

Bảng 3.12. So sánh kết quả dấu ấn sinh học tim theo đặc điểm cận lâm sàng

Hs – CRP (mg/l) 1,67 ± 2,13

NT – proBNP (pg/ml) 53,65 ± 70,76

Hs – Troponin T (ng/l) 5,87 ± 2,67

Nhóm chứng (n = 60)

4,95

32,25

1,06

Trung vị

Bình thường (n = 11)

2,32 ± 2,46

9,89 ± 9,49

74,66 ± 56,03

Trung vị

0,65

5,40

63,30

Biến

Biến đổi ST (n = 86)

2,83 ± 3,98

9,75 ± 8,38

159,59 ± 270,63

đổi

Trung vị

1,44

6,95 *

72,15

điện

Sóng T (n = 69)

2,89 ± 4,25

9,75 ± 8,50

151,11 ± 278,74

tim

Trung vị

1,41

6,90

69,60

đồ

Sóng Q (n = 14)

2,13 ± 2,24

10,88 ± 5,31

235,56 ± 219,93

Trung vị

1,42

10,15 *

203,35 *

Một nhánh (n = 46)

Số

2,53 ± 2,78

8,68 ± 8,59

124,98 ± 221,2

Trung vị

nhánh

1,62

5,85

56,10

động

Hai nhánh (n = 46)

2,35 ± 4,59

9,62 ± 7,14

110,50 ± 142,63

mạch

Trung vị

1,16

7,20 *

65,05

vành

Ba nhánh (n = 33)

2,84 ± 2,80

9,38 ± 7,43

168,01 ± 329,52

Trung vị

1,76 *

6,90 *

75,0 *

Nhẹ < 50 % ( n = 15)

Mức

1,62 ± 2,12

12,02 ± 13,40

132,84 ± 332,63

Trung vị

độ

0,91

6,90*

42,10

hẹp

Vừa 50-75% ( n= 25)

2,29 ± 2,41

7,52 ± 4,19

94,06 ± 122,94

động

Trung vị

1,36

6,20

45,30

mạch

Nặng > 75% ( n= 85)

2,78 ± 3,98

9,21 ± 7,14

141,56 ± 236,61

vành

Trung vị

1,50

6,70

69,20

(* khác biệt so với nhóm chứng p < 0,05)

Nồng độ Hs – CRP tăng cao nhất ở nhóm tổn thương 3 thân động mạch vành.

Nồng độ Hs – Troponin T tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân có sóng Q bệnh lý và

tổn thương 2 nhánh động mạch vành. Nồng độ NT – proBNP tăng cao nhất ở nhóm

có sóng Q bệnh lý.

Bảng 3.13. So sánh kết quả dấu ấn sinh học tim theo đặc điểm chức năng tâm

trương thất trái của nhóm bệnh

Hs – CRP

Hs–Troponin T

NT – proBNP

(mg/l)

(ng/l)

(pg/ml)

1,67 ± 2,13

5,87 ± 2,67

53,65 ± 70,76

Nhóm chứng (n = 60)

Trung vị

1,06

4,95

32,25

Bình thường (n = 29)

2,28 ± 2,52

8,70 ± 5,89

61,47 ± 79,32

Trung vị

Tái

0,98

7,40

36,50

cấu

TCT đồng tâm (n = 31)

2,52 ± 2,90

9,99 ± 8,35

96,28 ± 105,0

trúc

Trung vị

1,34

6,90

74,70 *

thất

PĐ – TCT lệch tâm (13)

2,74 ± 3,09

7,78 ± 5,51

155,45 ± 134,49

trái

Trung vị

1,40

6,0

120,50 *

PĐ – TCT đồng tâm (52)

2,66 ± 4,44

9,39 ± 8,77

184,39 ± 331,39

Trung vị

1,42

6,20

65,85

Không suy (n = 62)

2,39 ± 2,66

7,80 ± 6,07

98,63 ± 115,07

Trung vị

Chức

1,11

6,0

59,75

năng

Giai đoạn 1 (n = 9)

4,27 ± 9,85

9,42 ± 5,55

90,03 ± 89,86

tâm

Trung vị

1,20

9,90 *

45,10

trƣơng

Giai đoạn 2 (n = 54)

2,44 ± 2,44

10,79 ± 9,38

175,02 ± 325,09

Trung vị

1,54 *

7,35 *

67,60 *

(* khác biệt so với nhóm chứng p < 0,05)

Nồng độ Hs – CRP tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân suy chức năng tâm

trương giai đoạn 2. Nồng độ Hs – Troponin T tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân suy

chức năng tâm trương giai đoạn 1. Nồng độ NT – proBNP tăng cao nhất ở nhóm

bệnh nhân phì đại – tái cấu trúc thất trái lệch tâm và suy chức năng tâm trương giai

đoạn 2.

3.3. Liên quan của dấu ấn sinh học tim với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng

3.3.1. Liên quan của dấu ấn sinh học tim với các đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.14. Tương quan của nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP

với tuổi của hai nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng (n = 60) Nhóm bệnh (n = 125)

Dấu ấn sinh học

Hệ số tương quan p Hệ số tương quan p

Hs – CRP (mg/l) 0,111 0,399 0,112 0,214

Hs –Troponin (ng/l) 0,249 0,055 0,037 0,686

NT – proBNP (pg/ml) 0,031 0,734 0,389 0,002

Nồng độ NT – proBNP của nhóm chứng có tương quan tuyến tính thuận với

tuổi r = 0,389; p = 0,002.

Bảng 3.15. Liên quan của Hs – CRP và NT – proBNP với phân nhóm tuổi của

nhóm bệnh

Nhóm tuổi OR 95% CI p

Hs – CRP < 5,0 ng/l (n = 109) Hs – CRP ≥ 5,0 ng/l (n = 16)

n Tỷ lệ % Tỷ lệ % n

Dưới 55 tuổi 6 25,0 2 75,0

Từ 55 – 65 55 10 84,6 15,4 0,545 0,096 - 3,09 0,611

Trên 65 tuổi 48 4 92,3 7,7 0,25 0,04 - 1,67 0,178

NT – proBNP < 125 pg/ml (n = 92) NT – proBNP ≥ 125 pg/ml (n = 33)

Dưới 55 tuổi 6 2 75,0 25,0

Từ 55 – 65 46 19 70,8 29,2 1,239 0,23 - 6,69 0,90

Trên 65 tuổi 40 12 76,9 23,1 0,90 0,16 - 5,05 0,98

Nguy cơ tăng nồng độ Hs – CRP và NT – proBNP trên ngưỡng tham chiếu

không có ý nghĩa ở các nhóm tuổi khác nhau với p > 0,05.

Bảng 3.16. Liên quan của Hs – CRP và NT – proBNP với giới tính của nhóm bệnh

Giới OR 95% CI p

Hs – CRP < 5,0 ng/l (n = 109) Hs – CRP ≥ 5,0 ng/l (n = 16)

Tỷ lệ % Tỷ lệ % n n

Nam 64 85,3 0,646 0,21 – 1,99 0,444 14,7 11

Nữ 45 90,0 10,0 5

NT – proBNP < 125 pg/ml (n = 92) NT – proBNP ≥ 125 pg/ml (n = 33)

26,7 0,966 0,43 – 2,18 0,934 Nam 55 73,3 20

Nữ 37 74,0 26,0 13

Nguy cơ tăng nồng độ Hs – CRP và NT – proBNP trên ngưỡng tham chiếu

không liên quan đến giới tính với p > 0,05.

Bảng 3.17. Tương quan của dấu ấn sinh học tim với trị số huyết áp và tần số tim

Nhóm chứng (n = 60)

Hệ số r p Nhóm bệnh (n = 125) p Hệ số r

Huyết áp tâm thu 0,012 0,929 0,098 0,278

Hs - CRP Huyết áp tâm trương 0,210 0,107 0,066 0,463

Tần số tim 0,025 0,847 0,071 0,433

Huyết áp tâm thu 0,110 0,404 0,141 0,116

Hs - Troponin T Huyết áp tâm trương 0,001 0,969 0,001 0,987

Tần số tim 0,250 0,054 0,067 0,456

Huyết áp tâm thu 0,217 0,096 0,066 0,466

NT – proBNP Huyết áp tâm trương 0,303 0,018 0,269 0,002

Tần số tim 0,064 0,627 0,096 0,285

Nồng độ NT – proBNP có tương quan tuyến tính thuận với trị số huyết áp

tâm trương (nhóm chứng r = 0,303; p = 0,018 và nhóm bệnh r = 0,269; p = 0,002).

Bảng 3.18. Liên quan của Hs – CRP và NT – proBNP với tần suất yếu tố nguy cơ

Hs – CRP < 5,0 (n = 109)

Hs – CRP ≥ 5,0 (n = 16)

OR

95% CI

p

Tỷ lệ %

100,0

0,0

≤ 1 YTNC

82,4

17,6

2 YTNC

2,083 0,19 - 22,67

0,88

81,1

18,9

3 YTNC

4,737 0,50 - 44,57

0,205

90,8

9,2

≥ 4 YTNC

4,028 0,45 - 36,42

0,390

NT- proBNP < 125 (n = 92)

NT- proBNP ≥ 125 (n = 33)

83,3

16,7

≤ 1 YTNC

64,7

35,3

2 YTNC

2,727 0,26 - 29,07

0,621

73,0

27,0

3 YTNC

1,852 0,19 - 17,86

1,0

75,4

24,6

≥ 4 YTNC

1,633 0,18 - 15,03

0,890

Nguy cơ tăng nồng độ Hs – CRP và NT – proBNP tăng trên ngưỡng tham

chiếu không có ý nghĩa khi tăng tần suất yếu tố nguy cơ với p > 0,05.

Bảng 3.19. Liên quan Hs – CRP và NT – proBNP với triệu chứng cơn đau ngực

điển hình của nhóm bệnh

OR

95% CI

p

Hs – CRP ≥ 5,0 ng/l (n = 16)

Hs – CRP < 5,0 ng/l (n = 109) n

Tỷ lệ %

0,464 0,15 - 1,49 0,190

Không điển hình

79,2

20,8

Điển hình

89,1

10,9

NT – proBNP ≥ 125 pg/ml (n = 33)

NT – proBNP < 125 pg/ml (n = 92) 79,2

20,8

Không điển hình

1,458 0,49 - 4,28 0,491

27,7

Điển hình

72,3

Nguy cơ tăng nồng độ Hs – CRP và NT – proBNP tăng trên ngưỡng tham

chiếu không có ý nghĩa ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình với p > 0,05.

3.3.2. Liên quan của dấu ấn sinh học tim với các đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.20. Tương quan của dấu ấn sinh học tim với xét nghiệm cơ bản của hai

nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng Nhóm bệnh

(n = 60) (n = 125)

Hệ số r p Hệ số r p

Glucose 0,021 0,875 0,001 0,995

Cholesterol 0,109 0,409 0,172 0,056

Hs – CRP Triglyceride 0,148 0,258 0,042 0,646

HDL – Cho 0,072 0,583 0,045 0,622

LDL – Cho 0,013 0,919 0,199 0,028

Glucose 0,215 0,098 0,033 0,716

Cholesterol 0,240 0,065 0,038 0,678

Hs – Troponin T Triglyceride 0,143 0,276 0,047 0,605

HDL – Cho 0,182 0,165 0,082 0,370

LDL – Cho 0,287 0,026 0,097 0,285

Glucose 0,152 0,246 0,03 0,742

Cholesterol 0,093 0,480 0,006 0,946

NT – proBNP Triglyceride 0,09 0,494 0,065 0,474

HDL – Cho 0,052 0,692 0,176 0,052

LDL – Cho 0,083 0,527 0,078 0,392

Nồng độ Hs – CRP của nhóm bệnh có tương quan tuyến tính thuận mức độ

yếu với nồng độ LDL - Cholesterol r = 0,119; p = 0,028.

Bảng 3.21. Tương quan nồng độ các dấu ấn sinh học tim của hai nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng Nhóm bệnh

(n = 60) (n = 125)

Hệ số r p Hệ số r p

Hs – CRP

CK – MB 0,119 0,365 0,002 0,980

CK – MB 0,102 0,436 0,06 0,508

Hs – Troponin T

Hs – CRP 0,172 0,189 0,059 0,515

CK – MB 0,147 0,263 0,022 0,805

NT – proBNP

Hs – CRP 0,094 0,477 0,07 0,441

0,962 Hs – Troponin T 0,006 0,458 < 0,001

Nồng độ NT – proBNP huyết thanh của nhóm bệnh có tương quan tuyến tính

thuận với Hs – Troponin T r = 0,458; p < 0,001.

Bảng 3.22. Liên quan của Hs – CRP và NT – proBNP với biến đổi điện tim đồ của

nhóm bệnh

OR 95% CI p

Hs – CRP < 5,0 ng/l (n = 109) Hs – CRP ≥ 5,0 ng/l (n = 16)

Tỷ lệ % Tỷ lệ % n n

18,2 9 81,8 2 Bình thường

49 90,7 5 9,3 0,459 0,077 – 2,743 > 0,05 Trục trái

23 88,5 3 11,5 0,587 0,084 – 4,118 > 0,05 Dày thất trái

74 86,0 12 14,0 0,730 0,140 – 3,796 > 0,05 Đoạn ST

58 84,1 11 15,9 0,853 0,162 – 4,499 > 0,05 Sóng T

13 92,9 1 7,1 0,346 0,027 – 4,418 > 0,05 Sóng Q

NT – proBNP < 125 pg/ml (n = 92) 90,9 10 NT – proBNP ≥ 125 pg/ml (n = 33) 9,1 1 Bình thường

38 70,4 16 29,6 4,211 0,497 – 35,68 > 0,05 Trục trái

18 69,2 8 30,8 4,444 0,484 – 40,84 > 0,05 Dày thất trái

59 68,6 27 31,4 4,576 0,557 – 37,58 > 0,05 Đoạn ST

48 69,6 21 30,4 4,375 0,526 – 36,39 > 0,05 Sóng T

5 35,7 9 64,3 Sóng Q 18,0 1,754 – 184,68 < 0,05

Nguy cơ tăng nồng độ NT – proBNP tăng trên ngưỡng tham chiếu 125 pg/ml

gấp 18,0 lần (CI 95%: 1,754 – 184,68) ở bệnh nhân có sóng Q bệnh lý trên điện tim

đồ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.23. Tương quan của dấu ấn sinh học tim với thang điểm phân tầng nguy cơ

TIMI và đặc điểm tổn thương động mạch vành của nhóm bệnh

Nhóm bệnh (n = 125)

Hệ số tƣơng quan r p

Hs – CRP - 0,07 0,943

Thang điểm TIMI Hs – Troponin T 0,123 0,172

NT - proBNP 0,071 0,434

Hs – CRP 0,03 0,739

Số nhánh ĐMV hẹp Hs – Troponin T 0,039 0,664

NT - proBNP 0,066 0,465

Hs – CRP 0,111 0,218

Mức độ hẹp ĐMV Hs – Troponin T 0,063 0,486

NT - proBNP 0,043 0,632

Nồng độ Hs – CRP, HS – Troponin T, NT - proBNP không có tương quan

tuyến tính với thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI, số nhánh động mạch vành tổn

thương và mức độ hẹp động mạch vành với p > 0,05.

Bảng 3.24. Liên quan Hs – CRP và NT – proBNP với số nhánh động mạch vành

tổn thương

OR

95% CI

p

Hs – CRP ≥ 5,0 ng/l (n = 16)

Hs – CRP < 5,0 ng/l (n = 109)

Một nhánh

Tỷ lệ % 13,0

Tỷ lệ % 87,0

n 40

n 6

Hai nhánh

91,3

8,7

0,635

0,17 - 2,42

0,503

Ba nhánh

81,8

18,2

1,481

0,43 - 5,08

0,530

NT – proBNP < 125 pg/ml (n = 92)

NT – proBNP ≥ 125 pg/ml (n = 33)

Một nhánh

80,4

19,6

Hai nhánh

67,4

32,6

1,989

0,77 - 5,17

0,154

Ba nhánh

72,7

27,3

1,542

0,54 - 4,44

0,421

Nguy cơ tăng nồng độ Hs – CRP và NT – proBNP tăng trên ngưỡng tham

chiếu không liên quan đến số lượng nhánh động mạch vành tổn thương; p > 0,05.

Bảng 3.25. Liên quan Hs – CRP và NT – proBNP với mức độ hẹp động mạch vành

OR 95% CI p Hs – CRP < 5,0 ng/l (n = 109) Hs – CRP ≥ 5,0 ng/l (n = 16)

Nhẹ < 50% Tỷ lệ % 93,3 Tỷ lệ % 6,7 n 14 n 1

Vừa 50-75% 84,0 16,0 2,667 0,27 - 26,42 0,633 21 4

Nặng > 75% 87,1 12,9 2,081 0,25 - 17,43 0,687 74 11

NT – proBNP < 125 pg/ml (n = 92) NT – proBNP ≥ 125 pg/ml (n = 33)

Nhẹ < 50% 93,3 6,7 14 1

Vừa 50-75% 80,0 20,0 3,50 0,37 - 3,31 0,381 20 5

Nặng > 75% 68,2 31,8 6,517 0,82 - 52,14 0,061 58 27

Nguy cơ tăng nồng độ Hs – CRP và NT – proBNP tăng trên ngưỡng tham

chiếu không có ý nghĩa khi hẹp động mạch vành các mức độ khác nhau; p > 0,05.

Bảng 3.26. Tương quan của nồng độ Hs – CRP với một số thông số siêu âm tim

đánh giá chức năng tâm trương thất trái của nhóm bệnh

Nhóm chứng Nhóm bệnh

Thông số siêu âm tim (n = 60) (n = 125)

Hệ số r p Hệ số r p

0,036 0,786 0,041 0,647

Chỉ số thể tích NT (ml/m2) LVMI (g/m2) 0,233 0,073 0,058 0,522

Chỉ số h/r 0,185 0,157 0,006 0,951

VE (cm/s) 0,169 0,198 0,032 0,725

VE/VA 0,088 0,506 0,01 0,915

Vận tốc qua van ba lá (m/s) 0,092 0,483 0,095 0,291

E’ (cm/s) 0,057 0,667 0,055 0,539

E/E’ 0,145 0,270 0,046 0,610

Nồng độ Hs – CRP tương quan tuyến tính thuận với các thông số đánh giá

chức năng tâm trương thất trái không có ý nghĩa với p > 0,05.

Bảng 3.27. Tương quan của nồng độ Hs – Troponin T với một số thông số siêu âm

tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái của nhóm bệnh

Nhóm chứng Nhóm bệnh

Thông số siêu âm tim (n = 60) (n = 125)

Hệ số r p Hệ số r p

0,014 0,917 0,129 0,152

Chỉ số thể tích NT (ml/m2) LVMI (g/m2) 0,071 0,587 0,048 0,597

Chỉ số h/r 0,13 0,323 0,101 0,263

VE (cm/s) 0,186 0,155 0,019 0,836

VE/VA 0,036 0,785 0,025 0,782

Vận tốc qua van ba lá (m/s) 0,188 0,150 0,067 0,457

E’ (cm/s) 0,217 0,096 0,219 0,014

E/E’ 0,005 0,972 0,270 0,002

Nồng độ Hs – Troponin T có tương quan tuyến tính thuận với vận tốc sóng

đầu tâm trương trên siêu âm Doppler mô cơ tim (r = 0,219; p = 0,014) và chỉ số

E/E’(r = 0,270; p = 0,002).

Bảng 3.28. Tương quan của nồng độ NT – proBNP với một số thông số siêu âm tim

đánh giá chức năng tâm trương thất trái của nhóm bệnh

Nhóm chứng Nhóm bệnh

Thông số siêu âm tim (n = 60) (n = 125)

0,036

0,688

r p r p

0,278

0,031

0,001

0,994

0,213

0,017

0,107

0,417

0,076

0,399

Chỉ số thể tích NT (ml/m2) LVMI (g/m2)

0,04

0,654

Chỉ số h/r

0,261

0,044

0,068

0,608

0,05

0,580

VE (cm/s)

0,033

0,80

0,144

0,109

VE/VA

0,022

0,867

Vận tốc qua van ba lá (m/s)

0,320

< 0,001

0,232

0,075

E’ (cm/s)

0,307

0,001

E/E’

Nồng độ NT – proBNP có tương quan tuyến tính thuận với chỉ số khối lượng

cơ thất trái (r = 0,213; p = 0,017), vận tốc sóng đầu tâm trương trên siêu âm

Doppler mô cơ tim (r = 0,320; p < 0,001) và chỉ số E/E’(r = 0,307; p = 0,001).

3.4. Liên quan của chức năng tâm trƣơng thất trái với các đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng

3.4.1. Liên quan của suy chức năng tâm trương thất trái với đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.29. Liên quan giữa suy chức năng tâm trương thất trái với nhóm tuổi, giới

và triệu chứng cơn đau ngực điển hình của nhóm bệnh

OR

95% CI

p

Không suy CNTTr (n = 62) n

Tỷ lệ

Suy CNTTr (n = 63) Tỷ lệ n

Dưới 55 tuổi

8,1

4,8

Nhóm

Từ 55 đến 65

54,8

49,2

1,520

0,34 – 6,89

0,587

tuổi

Trên 65 tuổi

37,1

46,0

2,101

0,54 – 9,73

0,324

Nam

49,3

50,7

0,974

0,48 - 1,99

0,942

Giới

Nữ

50,0

Không điển hình

33,3

66,7

0,435

0,17 - 1,11

0,076

Đau

ngực

Điển hình

53,5

46,5

Nguy cơ suy chức năng tâm trương thất trái tăng không có ý nghĩa theo nhóm

tuổi, giới và triệu chứng cơn đau ngực điển hình với p > 0,05.

Bảng 3.30. Liên quan giữa suy chức năng tâm trương thất trái với một số yếu tố

nguy cơ của nhóm bệnh

Không suy CNTTr (n = 62)

Nhóm suy CNTTr (n = 63)

OR

95% CI

p

Tỷ lệ

Có

43,9

56,1

3,038

1,21 - 7,60

0,015

Tăng

huyết áp

Không

70,4

29,6

Có

26,3

73,7

4,16

1,79 - 9,63

0,001

Đái tháo

đƣờng

Không

59,8

40,2

Có

38,9

61,1

5,304

2,17 - 12,9 <0,001

RLCH

Lipid

Không

77,1

22,9

Có

34,4

65,6

3,395

1,63 - 7,08

0,001

Thừa cân

BMI ≥ 23

Không

64,1

35,9

45,0

55,0

0,598

0,29 - 1,25

0,170

Tuổi cao Có

Không

57,8

42,2

Có

55,3

44,7

1,386

0,65 - 2,98

0,403

Hút

thuốc lá

Không

47,1

52,9

Các yếu tố nguy cơ làm tăng suy chức năng tâm trương thất trái như: Tăng

huyết áp (OR = 3,038), đái tháo đường (OR = 4,16), rối loạn chuyển hóa Lipid (OR

= 5,304), thừa cân béo phì BMI ≥ 23 (OR = 3,395) có ý nghĩa thống kê với p <

0,05.

3.4.2. Liên quan của suy chức năng tâm trương thất trái với đặc điểm cận lâm

sàng

Bảng 3.31. Liên quan giữa suy chức năng tâm trương với đặc điểm điện tim đồ của

nhóm bệnh

Điện tim đồ

Không suy CNTTr (n = 62)

Nhóm suy CNTTr (n = 63)

OR

95% CI

p

Tỷ lệ

Bình thường Có

54,5

0,833 0,24 – 2,89

0,773

45,5

50,0

Không

Trục trái

Có

61,1

0,466 0,23 – 0,96

0,067

38,9

42,3

57,7

Không

Dầy thất trái Có

53,8

0,84

0,35 – 1,99

0,693

46,2

49,5

50,5

Không

Đoạn ST

Có

46,5

1,653 0,77 – 3,56

0,197

53,5

59,0

41,0

Không

43,5

Sóng T

Có

56,5

0,577 0,28 – 1,18

0,129

42,9

57,1

Không

28,6

Sóng Q

Có

71,4

0,366 0,11 - ,124

0,095

Không

52,3

47,7

Nguy cơ suy chức năng tâm trương thất trái tăng không có ý nghĩa theo các

biến đổi trên điện tim đồ với p > 0,05.

Bảng 3.32. Liên quan suy chức năng tâm trương với đặc điểm tái cấu trúc thất trái

của nhóm bệnh

Cấu trúc thất trái

Không suy CNTTr

Nhóm suy CNTTr

OR

95% CI

p

Tỷ lệ

Bình thường

58,6

41,4

TCT đồng tâm

54,8

45,2

1,167

0,42 – 3,25

0,768

PĐ – TCT lệch tâm

61,5

38,5

0,885

0,23 – 3,88

0,859

PĐ – TCT đồng tâm 20

38,5

61,5

2,267

0,89 – 5,72

0,081

Nguy cơ suy chức năng tâm trương thất trái tăng không có ý nghĩa theo các

mức độ tái cấu trúc thất trái với p > 0,05.

Bảng 3.33. Liên quan giữa suy chức năng tâm trương với đặc điểm tổn thương động

mạch vành của nhóm bệnh

OR

95% CI

p

Không suy CNTTr (n = 62)

Nhóm suy CNTTr (n = 63)

Tỷ lệ %

Số nhánh động mạch vành hẹp

Một nhánh

60,9

39,1

52,2

1,697

0,74 – 3,88

0,209

Hai nhánh

47,8

63,6

Ba nhánh

36,4

2,722

1,08 – 6,86

0,032

Mức độ hẹp động mạch vành

Nhẹ < 50%

53,3

46,7

Vừa 50- 70%

64,0

36,0

0,643

0,18 – 2,36

0,505

Nặng > 75%

44,7

55,3

1,41

0,47 – 4,25

0,537

Nguy cơ suy chức năng tâm trương thất trái tăng gấp 2,722 lần (CI 95 %:

1,08 – 6,86) khi có tổn thương 3 thân động mạch vành có ý nghĩa thống kê với p =

0,032.

3.4.3. Liên quan của suy chức năng tâm trương thất trái với dấu ấn sinh học tim

Bảng 3.34. Liên quan của tình trạng tái cấu trúc thất trái với Hs – CRP và NT –

proBNP của nhóm bệnh

Cấu trúc

thất trái OR 95% CI p Hs – CRP ≥ 5,0 ng/l (n = 16)

Hs – CRP < 5,0 ng/l (n = 109) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

Bình thường 25 86,2 4 13,8

TCT đồng tâm 27 87,1 4 12,9 0,926 0,21 - 4,10 1,0

PĐ - TCTLT 11 84,6 2 15,4 1,136 0,18 - 7,15 1,0

PĐ - TCTĐT 46 88,5 6 11,5 0,815 0,21 - 3,16 0,74

NT – proBNP < 125 pg/ml (n = 92) NT – proBNP ≥ 125 pg/ml (n = 33)

Bình thường 25 86,2 4 13,8

TCT đồng tâm 25 80,6 6 19,4 1,50 0,38 - 5,97 0,732

PĐ - TCTLT 7 53,8 6 46,2 5,357 1,18 - 24,44 0,046

PĐ - TCTĐT 35 67,3 17 32,7 3,036 0,91 - 10,12 0,063

Nguy cơ nồng độ NT – proBNP tăng trên ngưỡng tham chiếu 125 pg/ml tăng

gấp 5,357 lần (CI 95 %: 1,18 – 24,44) ở nhóm có phì đại – tái cấu trúc thất trái lệch

tâm có ý nghĩa thống kê với p = 0,046.

Bảng 3.35. Liên quan của các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái với Hs –

CRP và NT – proBNP của nhóm bệnh

Chức năng

tâm trƣơng OR 95% CI p Hs – CRP < 5,0 ng/l (n = 109) Hs – CRP ≥ 5,0 ng/l (n = 16)

n Tỷ lệ % Tỷ lệ % n

Bình thường 54 87,1 8 12,9

Giai đoạn 1 8 88,9 1 11,1 0,844 0,09 – 7,67 0,88

Giai đoạn 2 47 87,0 7 13,0 1,005 0,34 – 2,98 0,992

NT – proBNP < 125 pg/ml (n = 92) NT – proBNP ≥ 125 pg/ml (n = 33)

Bình thường 48 77,4 14 22,6

Giai đoạn 1 6 66,7 3 33,3 1,714 0,38 – 7,75 0,439

Giai đoạn 2 38 70,4 16 29,6 1,444 0,63 – 3,32 0,387

Nguy cơ nồng độ Hs – CRP và NT – proBNP tăng trên ngưỡng tham chiếu

không liên quan đến các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái với p > 0,05.

Bảng 3.36. Giá trị của Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP trong chẩn đoán

tái cấu trúc thất trái của nhóm bệnh

AUC p Điểm cắt Độ nhậy Độ đặc hiệu

Hs – CRP (mg/l) 0,55 0,40

Hs – Troponin T (ng/l) 0,48 0,70

NT – proBNP (pg/ml) 0,69 0,002 45,2 66,7 % 69,0 %

Biểu đồ 3.6. Giá trị của NT – proBNP trong chẩn đoán tái cấu trúc thất trái

Nồng độ NT – proBNP có giá trị trong chẩn đoán tái cấu trúc thất trái. Điểm

cắt chẩn đoán 45,2 pg/ml, độ nhậy 66,7 %, độ đặc hiệu 69,0 %; p = 0,002.

Bảng 3.37. Giá trị của Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP trong chẩn đoán

suy chức năng tâm trương thất trái của nhóm bệnh

AUC p Điểm cắt Độ nhậy Độ đặc hiệu

Hs – CRP (mg/l) 0,53 0,55

Hs – Troponin T (ng/l) 0,042 6,30 58,7 % 54,8 % 0,61

0,53 0,60 NT – proBNP (pg/ml)

Biểu đồ 3.7. Giá trị của Hs – Troponin T trong chẩn đoán

suy chức năng tâm trương thất trái

Nồng độ Hs – Troponin T có giá trị trong chẩn đoán suy chức năng tâm

trương thất trái. Điểm cắt chẩn đoán 6,30 ng/l, độ nhậy 58,7 %, độ đặc hiệu 54,8 %;

p = 0,042.

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành từ tháng 11/2016 đến tháng 2/2018

tại Bệnh viện Tim Hà Nội trên 125 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định (nhóm

bệnh) và 60 người không có bệnh tim thiếu máu cục bộ (nhóm chứng). Qua kết quả

nghiên cứu thu được, chúng tôi có một số bàn luận như sau:

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs –

Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trƣơng thất trái ở bệnh nhân

đau thắt ngực không ổn định

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu trung bình tuổi của nhóm bệnh 63,71 ± 6,05 và của nhóm

chứng 61,78 ± 7,78 (Bảng 3.1). Sự khác biệt về trung bình tuổi của hai nhóm không

có ý nghĩa thống kê p = 0,07. Nghiên cứu của Li Y.F. và cộng sự năm 2016 trên 391

bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả tương tự, tuổi trung bình 64,4 ±

10,3 [33]. Nghiên cứu của Ma P. và cộng sự năm 2016 trên 108 bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định cũng cho kết quả tương tự, tuổi trung bình 68 ± 11 [110].

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi thường gặp nhất nhóm từ

55 đến 65 tuổi (nhóm bệnh chiếm tỷ lệ 52,0 % và nhóm chứng chiếm 46,7 %)

(Bảng 3.1). Kết quả phân bố nhóm tuổi phù hợp với đặc điểm bệnh lý động mạch

vành, tuổi càng cao thì tăng tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành càng nhiều

(vữa xơ động mạch, rối loạn chuyển hóa Lipid, tăng huyết áp, đái tháo đường...)

[1]. Nghiên cứu của Malik A.H. và cộng sự năm 2018 trên 131.601 bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định cho kết quả tương tự, nhóm tuổi > 65 chiếm tỷ lệ cao nhất

và có nguy cơ mắc bệnh gấp 1,48 lần so với tuổi < 65 (CI 95 % = 1,45 – 1,52; p <

0,001) [111]. Kết quả nghiên cứu, nhóm tuổi ít nhất là dưới 55 tuổi (nhóm bệnh

chiếm tỷ lệ 6,4 % và nhóm chứng chiếm 21,6 %) (Bảng 3.1). Trong nhóm bệnh

nhân dưới 55 tuổi, hầu hết là nam giới 7/8 bệnh nhân. Kết quả này cho thấy độ tuổi

dưới 55 thì nguy mắc bệnh lý động mạch vành của nam nhiều hơn nữ phù hợp với

cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực không ổn định [2]. Nghiên cứu của Sumeet

David và cộng sự năm 2019 trên 266 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho

kết quả tương tự, nhóm tuổi thường gặp 51 – 70 chiếm tỷ lệ 56,39 %; nhóm tuổi

dưới 50 ít nhất chiếm tỷ lệ 9,78 % [3].

Đặc điểm về giới trong kết quả nghiên cứu, nhóm bệnh có 75 bệnh nhân nam

chiếm tỷ lệ 60,0 % nhiều hơn so với nữ có 50 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 40,0 %. Nhóm

chứng có nam giới chiếm tỷ lệ 51,7 % nhiều hơn so với nữ chiếm tỷ lệ 48,3 %

(Bảng 3.1). Sự khác biệt về tỷ lệ giới giữa hai nhóm bệnh và nhóm chứng không có

ý nghĩa thống kê với p = 0,283. Nghiên cứu của Xia Y. và cộng sự năm 2015 trên

201 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm

51,24 % cao hơn nữ, tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi [112].

Chỉ số khối cơ thể (nhóm bệnh 22,62 ± 2,74 g/m2; nhóm chứng 22,01 ± 2,46 g/m2) và chỉ số diện tích da cơ thể (nhóm bệnh 1,59 ± 0,14 m2; nhóm chứng 1,56 ± 0,15 m2) không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu với p > 0,05 (Bảng 3.1).

Kết quả này phù hợp với kết quả số bệnh nhân thừa cân, béo phì không nhiều có 61

bệnh nhân chiếm tỷ lệ 48,8 % (Biểu đồ 3.1).

Kết quả trị số huyết áp tâm thu trung bình của nhóm bệnh 136,84 ± 15,65

mmHg tăng cao hơn so với nhóm chứng 129,18 ± 12,63 mmHg có ý nghĩa p =

0,001 (Bảng 3.1). Kết quả này cũng phù hợp với tỷ lệ yếu tố nguy cơ của nhóm

bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 78,4 % (Biểu đồ 3.1), trong đó số tăng

huyết áp mới phát hiện lần đầu có 16/98 bệnh nhân. Nghiên cứu của Li Y.F. và

cộng sự năm 2016 trên 391 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả

khác với nghiên cứu của chúng tôi. Mặc dù tỷ lệ tăng huyết áp của nhóm bệnh

chiếm tỷ lệ cao 73,9 % nhưng trị số huyết áp tâm thu nhóm bệnh 131,1 ± 17,4

mmHg không khác biệt so với nhóm chứng; p = 0,224. Có sự khác biệt này là do

phần lớn những bệnh nhân tăng huyết áp trong nghiên cứu của tác giả đã được

kiểm soát tốt trước đây [33].

Kết quả nghiên cứu tần số tim của nhóm bệnh 73,34 ± 12,17 chu kỳ/phút

khác biệt so với nhóm chứng 73,12 ± 11,50 chu kỳ/phút không có ý nghĩa p =

0,907 (Bảng 3.1). Nghiên cứu của Leite W.F. và cộng sự năm 2015 trên 20 bệnh

nhân đau thắt ngực không ổn định cũng cho kết quả tương tự như chúng tôi. Nhóm

bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có trị số huyết áp và tần số tim 63,75 ±

10,45 chu kỳ/phút không có sự khác so với nhóm bệnh nhân đau thắt ngực ổn định;

p > 0,05 [113].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là tăng

huyết áp có 98 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 78,4 %, rối loạn chuyển hóa Lipid chiếm tỷ lệ

72,0 % (Biểu đồ 3.1). Kết quả này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh trong đau

thắt ngực không ổn định nguyên nhân chính do mất ổn định của các mảng vữa xơ

động mạch vành kết hợp với tăng huyết áp [2]. Nghiên cứu của Sakaguchi M. và

cộng sự năm 2017 trên 65 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả

tương tự, tỷ lệ rối loạn chuyển hóa Lipid chiếm 86 %, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 62

% [12]. Nghiên cứu của Castro L.R. và cộng sự năm 2011 trên 37 bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định cũng cho thấy yếu tố nguy cơ thường gặp nhất tăng huyết

áp chiếm tỷ lệ 86,5 %, tiếp sau rối loạn chuyển hóa Lipid chiếm tỷ lệ 70,3 % [114].

Yếu tố nguy cơ tuổi cao (nam trên 60 tuổi và nữ trên 65 tuổi) trong nghiên

cứu của chúng tôi có 80 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 64,0 % (Biểu đồ 3.1). Kết quả này

cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh do tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

khác (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa Lipid...) cũng tăng dần

theo tuổi [2].

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là cơn đau thắt ngực điển hình với

101 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 80,8 %. Triệu chứng cơn đau ngực không điển hình

chiếm tỷ lệ thấp 19,3 % chủ yếu trên những bệnh nhân tiền sử Stent động mạch

vành cũ và mắc đái tháo đường trên 5 năm (Biểu đồ 3.2). Nghiên cứu của Đỗ

Phương Anh năm 2014 cho kết quả tương tự như của chúng tôi. Tỷ lệ các triệu

chứng lâm sàng như: Đau ngực điển hình chiếm tỷ lệ 98 %; các triệu chứng mệt

mỏi, khó thở NYHA II chiếm 19 % [97]. Nghiên cứu của Suzuki K. và cộng sự

năm 2018 trên 32 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cũng cho kết quả bệnh

nhân có cơn đau thắt ngực điển hình chiếm tỷ lệ 67,5 % và không có triệu chứng

đau ngực chiếm 32,5 % [115].

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng lâm sàng thường gặp

sau đau ngực điển hình là khó thở có 74 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 59,2 % (Biểu đồ

3.2). Nghiên cứu của Sengupta P.P. và cộng sự năm 2018 trên 188 bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định cho kết quả tương tự. Tỷ lệ suy tim NYHA II thường gặp

nhất chiếm tỷ lệ 29,3 % [116]. Nghiên cứu của Ahmed A. và cộng sự năm 2007

trên 916 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cũng cho kết quả với tỷ lệ bệnh

nhân có triệu chứng khó thở tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Suy

tim NYHA I chiếm tỷ lệ 19,5 %; suy tim NYHA II chiếm tỷ lệ 58,1 %. Tuy nhiên

trong nghiên cứu của tác giả có suy tim NYHA III - IV chiếm tỷ lệ rất cao 22,4 %

do trong nghiên cứu tác giả lựa chọn cả những bệnh nhân suy tim tâm thu [117].

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

4.1.2.1. Đặc điểm một số xét nghiệm cơ bản của nhóm nghiên cứu

Kết quả xét nghiệm sinh hóa cơ bản trong nghiên cứu của chúng tôi có nồng

độ Glucose huyết thanh của nhóm bệnh 7,14 ± 2,99 mmol/l tăng cao hơn nhóm

chứng 5,56 ± 0,72 mmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (Bảng

3.2). Kết quả này cũng phù hợp với yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh có 38 bệnh nhân

đái tháo đường chiếm tỷ lệ 30,4 % (Biểu đồ 3.1). Kết quả xét nghiệm Glucosse

huyết thanh cũng cho thấy ở các bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có tiền sử đái

tháo đường thì việc kiểm soát đường máu chưa đạt mục tiêu cũng có thể là yếu tố

nguy cơ thúc đẩy tiến triển quá trình mất ổn định của mảng xơ vữa động mạch vành

[118]. Nghiên cứu của Feng T. và cộng sự năm 2010 về mất ổn định của mảng vữa

xơ động mạch vành ở 67 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có đái tháo

đường. Kết quả nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định kèm đái tháo đường

có tỷ lệ sự mất ổn định của mảng vữa xơ động mạch vành 42,9 % tăng cao hơn so

với nhóm không có đái tháo đường 23,1 %; p = 0,03 [119].

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ HDL – Cholesterol huyết thanh của

nhóm bệnh 1,06 ± 0,23 mmol/l giảm thấp hơn so với nhóm chứng 1,25 ± 0,37

mmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (Bảng 3.2). Kết quả này

cũng phù hợp với tỷ lệ về yếu tố nguy cơ như rối loạn chuyển hóa Lipid chiếm tỷ lệ

cao 72,0 %. Trong khi các kết quả nồng độ Triglyceride của nhóm bệnh 2,44 ± 2,01

mmol/l lại tăng cao hơn so với nhóm chứng 2,03 ± 1,19 mmol/l tuy nhiên sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,146 (Bảng 3.2). Nghiên cứu của

Gokdemir M.T. và cộng sự năm 2013 trên 40 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn

định cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ

Triglyceride và LDL – Cholesterol của nhóm đau thắt ngực không ổn định không

có sự khác biệt so với nhóm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và trị số tham

chiếu bình thường [120]. Nghiên cứu của Kim J. và cộng sự năm 2013 trên 153

bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu

của chúng tôi. Nồng độ Cholesterol, Triglyceride và LDL – Cholesterol không có

sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định so với nhóm bệnh

nhân đau thắt ngực ổn định [121].

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, biến đổi trên điện tim đồ chủ yếu là

biến đổi đoạn ST chênh lên thoáng qua hoặc chênh xuống có 86 bệnh nhân chiếm

tỷ lệ cao nhất 68,8 % (Bảng 3.3). Nghiên cứu của Fernandez Berges D. và cộng sự

năm 2011 trên 217 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả tương tự.

Tỷ lệ biến đổi đoạn ST là 37 % và nguy cơ mắc bệnh tăng cao gấp 3,32 lần so với

nhóm không có biến đổi đoạn ST trên điện tim đồ (OR = 3,23; CI 95 % = 1,54 –

6,78; p = 0,02) [122]. Nghiên cứu của Velilla Moliner J. và cộng sự năm 2020 trên

102 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả tương tự. Có 26/102 bệnh

nhân biểu hiện đoạn ST chênh xuống trên điện tim đồ chiếm tỷ lệ 32,6 % [123].

100

Các biến đổi của sóng T trên điện tim đồ như thấp dẹt, âm đảo chiều hoặc 2

pha có 69 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 55,2 %. Sóng Q bệnh lý sâu rộng có 14 bệnh nhân

chiếm tỷ lệ 11,2 % (Bảng 3.3), trong số này 11 bệnh nhân đã có tiền sử hội chứng

vành cấp trước đó đã được can thiệp Stent động mạch vành. Nghiên cứu của

Babarskiene M.R. và cộng sự năm 2007 trên 106 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn

định cho kết quả khác với nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ sóng Q bệnh lý trên điện

tim đồ trong nghiên cứu của tác giả chiếm tỷ lệ rất cao 34,2 % [124]. Nghiên cứu

của Ogawa A. và cộng sự năm 2006 cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi.

Đoạn ST chênh xuống trên điện tim đồ chiếm tỷ lệ 48,1 %; sóng T đảo chiều chiếm

tỷ lệ 55,8 % và sóng Q bệnh lý trên điện tim đồ chiếm tỷ lệ thấp 17,3 % [125].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 11 bệnh nhân không có biến đổi trên

điện tim đồ chiếm tỷ lệ 8,8 % (Bảng 3.3), trong đó có 2 bệnh nhân tổn thương

nhánh phân giác, 3 bệnh nhân tổn thương nhánh Diagonal và 3 bệnh nhân tổn

thương nhánh PDA. Nghiên cứu của Castro L.R. và cộng sự năm 2011 trên 37 bệnh

nhân đau thắt ngực không ổn định cũng cho kết quả khác với nghiên cứu của chúng

tôi. Biến đổi đoạn ST – T trên điện tim đồ chiếm tỷ lệ rất thấp 32,4 %, trong khi

không có biến đổi trên điện tim đồ chiếm tỷ lệ cao 67,6 % [114]. Nghiên cứu của

Lee J. và cộng sự năm 2015 trên 38 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cũng

cho kết quả khác biệt với chúng tôi. Biến đổi đoạn ST trên điện tim đồ chiếm tỷ lệ

thấp 18,4 % trong khi bệnh nhân không có biến đổi trên điện tim đồ chiếm tỷ lệ rất

cao 81,6 % [126]. Có sự khác biệt giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi và hai tác

giả trên là do trong nghiên cứu chúng tôi loại trừ các bệnh nhân không có tổn

thương vữa xơ động mạch vành.

Các thay đổi hình ảnh trên chụp X – Quang ngực thường quy cho kết quả có

79 bệnh nhân có hình ảnh cung động mạch chủ vồng, vôi hóa chiếm tỷ lệ 63,2 %.

Có 45 bệnh nhân có hình ảnh bóng tim to, cung thất trái dãn với chỉ số tim ngực >

0,5 chiếm tỷ lệ 36,0 % (Bảng 3.3). Kết quả này phù hợp với các thay đổi trên điện

101

tim đồ (tỷ lệ trục trái 43,2 %, dầy thất trái 20,8 %; Bảng 3.3) và phù hợp với kết

quả siêu âm tim (tỷ lệ phì đại thất trái 52,0 %; Biểu đồ 3.4).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phần tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI

nhiều nhất nhóm nguy cơ cao có 78 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 62,4 %; nguy cơ vừa có

46 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 36,8 %. Có 1 bệnh nhân nhóm nguy cơ thấp chụp động

mạch vành có hẹp 60 % đoạn 2 động mạch vành phải (Bảng 3.4). Nghiên cứu của

Savovic Zorica và cộng sự năm 2015 về liên quan của thang điểm nguy cơ TIMI

trong tiên lượng ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định trên 107 bệnh nhân cho

kết quả khác với nghiên cứu của chúng tôi. Nhóm nguy cơ thấp chiếm tỷ lệ rất cao

30,8 %; nguy cơ vừa chiếm 47,6 %; nhóm nguy cơ cao ngược lại chiếm tỷ lệ thấp

nhất 21,5 %. Sự khác biệt này do điểm phân tầng nhóm nguy cơ của tác giả (thấp 1

– 2 điểm; vừa 3 – 4 điểm; cao 5 – 7 điểm) có khác biệt so với điểm phân tầng nhóm

nguy cơ của chúng tôi (thấp 0 – 1 điểm; vừa 2 – 3 điểm; cao ≥ 4 điểm) [127]. Một

số nghiên cứu khác trên thế giới cũng đưa ra các mốc điểm phân tầng nguy cơ

TIMI khác nhau, tuy nhiên chưa có nghiên cứu theo dõi dọc nào so sánh khẳng

định được lợi điểm giữa các cách phân loại khác nhau này.

4.1.2.2. Đặc điểm kết quả chụp động mạch vành của nhóm bệnh

* Đặc điểm số nhánh động mạch vành tổn thương của nhóm bệnh

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu gặp tổn thương 1 hoặc 2

nhánh động mạch vành chính có 46 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 36,8 %. Trong các

trường hợp tổn thương một nhánh động mạch vành chính chủ yếu động mạch vành

trái chiếm tỷ lệ 21,6 %, tiếp theo là động mạch vành phải chiếm tỷ lệ 12,8 % và ít

gặp nhất là động mạch mũ đơn thuần chiếm 2,4 % (Bảng 3.5). Nghiên cứu của Hồ

Anh Bình năm 2010 về hiệu quả phương pháp can thiệp Stent động mạch vành cho

kết quả tương tự. Số bệnh nhân có tổn thương 1 nhánh động mạch vành chiếm tỷ lệ

56,9 %; trong đó nhiều nhất cũng là tổn thương động mạch vành trái chiếm tỷ lệ

68,4 %, tiếp đến động mạch vành phải chiếm tỷ lệ 41,1 % [128]. Nghiên cứu của

Azarisman S.M. và cộng sự năm 2016 trên 46 bệnh nhân cũng cho kết quả tương tự

102

như nghiên cứu của chúng tôi và Hồ Anh Bình. Có 39/46 bệnh nhân tổn thương 1

nhánh động mạch vành chiếm tỷ lệ 84,8 %; trong đó nhiều nhất nhánh động mạch

vành trái có 20/46 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 43,5% và ít nhất nhánh mũ có 9/46 bệnh

nhân chiếm tỷ lệ 19,6 % [129].

Kết hợp tổn thương hai nhánh chính động mạch vành có 46 bệnh nhân chiếm

tỷ lệ 36,8 %. Trong các trường hợp có tổn thương hai nhánh động mạch vành chủ

yếu là kết hợp tổn thương giữa động mạch vành phải và động mạch vành trái chiếm

tỷ lệ 16,8 %. Tiếp theo là kết hợp tổn thương giữa động mạch vành trái và động

mạch mũ chiếm 11,2 %. Thấp nhất là kết hợp tổn thương giữa động mạch vành

phải và động mạch mũ chiếm tỷ lệ 8,8 % (Bảng 3.5). Nghiên cứu của Li Y.F. và

cộng sự năm 2016 trên 391 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho thấy có

117 bệnh nhân tổn thương hai nhánh động mạch vành chiếm tỷ lệ 29,9 % thấp hơn

kết quả nghiên cứu của chúng tôi [33]. Nghiên cứu của Đỗ Phương Anh năm 2014

cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi. Tổn thương 2 nhánh động mạch

vành chiếm tỷ lệ 29,8 %, trong đó nhiều nhất kết hợp LAD và RCA có 31/144 bệnh

nhân chiếm tỷ lệ 21,5 % và ít nhất kết hợp RCA với LCx có 5/144 bệnh nhân

chiếm tỷ lệ 3,4 % [97].

Tổn thương 3 thân động mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi có 33

bệnh nhân chiếm tỷ lệ 26,4 % ( Bảng 3.5). Nghiên cứu của Li S. và cộng sự năm

2019 trên 70 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả tương tự, tổn

thương 3 thân động mạch vành chiếm tỷ lệ 36,4 % [130]. Nghiên cứu của Tachjian

Ara và cộng sự năm 2019 cho kết quả khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi và

nghiên cứu của Li S. Trong nhóm bệnh nhân phân suất tống máu thất trái bình

thường có 21,64 % không có tổn thương động mạch vành; 7,21 % tổn thương 1

nhánh động mạch vành; 4,12 % tổn thương 2 nhánh động mạch vành và 1,3 % bệnh

nhân có tổn thương 3 thân động mạch vành. Kết quả này do trong nghiên cứu của

tác giả bao gồm cả những bệnh nhân có bệnh động mạch vành không do vữa xơ

gây hẹp động mạch vành [131].

103

* Đặc điểm mức độ hẹp động mạch vành của nhóm bệnh

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhiều nhất mức độ hẹp động mạch

vành nặng trên 75 % có 85 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 68,0 %. Mức độ hẹp động mạch

vành vừa từ 50 % - 75 % chiếm tỷ lệ 20 % và thấp nhất hẹp động mạch vành nhẹ

dưới 50 % chiếm tỷ lệ 12,0 % (có 10 bệnh nhân có tiền sử Stent động mạch vành

cũ, 3 bệnh nhân tổn thương thân chung động mạch vành trái mức 30 – 40 %) (Biểu

đồ 3.3). Trong số các bệnh nhân có hẹp trên 75 % có 6 bệnh nhân điều trị nội khoa

chiếm tỷ lệ 4,8 %, 76 bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da (nong bóng,

Stent động mạch vành) chiếm tỷ lệ 60,8 % và 3 bệnh nhân bệnh tổn thương ba thân

động mạch vành nặng phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành chiếm tỷ lệ 2,4 %.

Nghiên cứu của Hong S.N. và cộng sự năm 2005 trên 161 bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định có điện tim đồ, siêu âm tim và dấu ấn sinh học tim bình

thường. Kết quả nghiên cứu của tác giả có 87/161 bệnh nhân hẹp nhẹ dưới 50 %

động mạch vành chiếm tỷ lệ cao 54,0 % - khác với nghiên cứu của chúng tôi. Hẹp

vừa từ 50 % - 75 % động mạch vành chiếm tỷ lệ 13,1 % và hẹp nặng trên 75 %

động mạch vành chiếm tỷ lệ 32,9 % [132]. Kết quả hẹp nhẹ dưới 50 % của tác giả

chiếm tỷ lệ rất cao có thể do trong nghiên cứu của tác giả đã lựa chọn các bệnh

nhân không có bất thường trên điện tim đồ. Nghiên cứu của Phạm Quang Tuấn

năm 2019 cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi. Mức độ hẹp động mạch

vành nhẹ dưới 50 % có 19 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10,16 %; mức độ hẹp vừa từ 50 –

75 % chiếm tỷ lệ 19,25 %; mức độ hẹp nặng trên 75 % có 132 bệnh nhân chiếm tỷ

lệ cao nhất 70,59 % [133].

4.1.3. Đặc điểm biến đổi chức năng tâm trương thất trái và dấu ấn sinh học tim

của nhóm nghiên cứu

4.1.3.1. Đặc điểm kết quả siêu âm tim và biến đổi chức năng tâm trương thất trái

của nhóm nghiên cứu

* Đặc điểm kết quả siêu âm tim 2D và TM mode của hai nhóm nghiên cứu

104

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số thể tích nhĩ trái cuối tâm thu của nhóm bệnh 42,73 ± 12,56 ml/m2 tăng cao hơn nhóm chứng 32,30 ± 6,79 ml/m2

có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (Bảng 3.6). Kết quả này phù hợp với cơ chế bệnh

sinh trong các bệnh lý động mạch vành cấp và mạn tính có tăng áp lực trong buồng

thất trái dẫn đến tăng chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương,

hậu quả lâu dài gây tăng áp lực và dãn buồng nhĩ trái [134].

Nghiên cứu của Li Y.F. và cộng sự năm 2016 trên 391 bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định, kết quả cho thấy chỉ số diện tích nhĩ trái ở nhóm có biến cố tim mạch tăng cao hơn nhóm không có biến cố tim mạch (11,1 ± 1,7 cm/m2 so với 10,6 ± 1,7 cm/m2; p = 0,007). Chỉ số diện tích nhĩ trái ở mức 10,6 cm/m2 tăng nguy

cơ các biến cố tim mạch như tử vong và nhồi máu cơ tim (OR = 1,162; CI 95 % =

1,040 – 1,298; p = 0,008) [33]. Nghiên cứu của Tachjian Ara năm 2019 cho kết quả

chỉ số thể tích nhĩ trái tăng cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Chỉ số

diện tích nhĩ trái nhóm bệnh nhân phân có suất tống máu thất trái bình thường 53 ± 13 ml/m2. Có sự khác biệt này do các đối tượng nghiên cứu của tác giả có phân suất

tống máu thất trái trung bình 53 ± 11 % thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi [131].

Các thông số về kích thước, đường kính và bề dày thành thất trong kết quả

nghiên cứu đều có sự khác biệt giữa hai nhóm. Đường kính thất trái tâm thu của

nhóm bệnh 28,70 ± 3,69 mm tăng cao hơn nhóm chứng 26,72 ± 2,20 mm. Thể tích

thất trái tâm thu của nhóm bệnh 32,33 ± 10,61 ml tăng cao hơn nhóm chứng 26,57

± 5,11 ml. Bề dày vách liên thất của nhóm bệnh (tâm thu 13,16 ± 1,92 mm, tâm

trương 10,28 ± 1,50 mm) tăng cao hơn nhóm chứng (tâm thu 10,17 ± 1,33 mm, tâm

trương 8,03 ± 0,97 mm). Bề dày thành sau thất trái của nhóm bệnh (tâm thu 14,58 ±

2,22 mm, tâm trương 10,41 ± 1,63 mm) cũng tăng cao hơn so với nhóm chứng (tâm

thu 10,57 ± 1,13 mm, tâm trương 7,90 ± 0,68 mm) có ý nghĩa p < 0,001 (Bảng 3.6).

Kết quả này cũng phù hợp với các kết quả có biến đổi về kích thước thất trái trên

điện tim đồ (trục trái và dầy thất trái chiếm tỷ lệ 64,0 %) và trên X – Quang ngực

(chỉ số tim ngực > 0,5 chiếm tỷ lệ 36,0 %) (Bảng 3.3).

105

Nghiên cứu của Prickett T.C. và cộng sự năm 2017 trên 562 bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định cho kết quả thể tích thất trái tâm thu của nhóm đau thắt

ngực không ổn định thấp hơn so với nhóm nhồi máu cơ tim không ST chênh 44 (32

– 62) ml so với 49 (35 – 68) ml; p = 0,043. Thể tích thất trái tâm trương của nhóm

đau thắt ngực không ổn định cũng thấp hơn so với nhóm nhồi máu cơ tim không ST

chênh 113 (91 – 142) ml so với 121 (95 – 151) ml; p = 0,035. Ngược lại, chỉ số diện tích nhĩ trái và EF không có sự khác biệt giữa hai nhóm 22,0 (18,9 – 25,5) ml/m2 so với 22,0 (18,3 – 25,4) ml/m2; p = 0,15 và 61 % (53 – 66) so với 60 % (51 – 66); p =

0,47 [135]. Kết quả này cho thấy, ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp mặc dù nhĩ

trái chưa bị dãn, phân suất tống máu thất trái còn bảo tồn nhưng đã có biến đổi về

kích thước buồng thất trái cũng như bề dầy thất trái. Như vậy các thay đổi về kích

thước thất trái sẽ sớm và rõ hơn so với suy giảm chức năng tâm thu thất trái.

Kết quả chỉ số khối lượng cơ thất trái của nhóm bệnh 119,31 ± 30,01 g/m2 tăng cao hơn nhóm chứng 80,42 ± 12,85 g/m2 và chỉ số h/r của nhóm bệnh 0,46 ±

0,08 cũng tăng cao hơn nhóm chứng 0,36 ± 0,04; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,001 (Bảng 3.6). Kết quả này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh của bệnh

lý động mạch vành mạn tính có hiện tượng tăng sinh, xơ hóa các sợi tế bào cơ tim

gây phì đại thất trái và tái cấu trúc thất trái. Bên cạnh bệnh lý động mạch vành còn

có các tác động của yếu tố nguy cơ đi kèm như tăng huyết áp, vữa xơ động mạch,

đái tháo đường thúc đẩy quá trình phì đại và tái cấu trúc thất trái [9].

Nghiên cứu của Belyavskiy E. và cộng sự năm 2019 về đánh giá chức năng

tâm trương thất trái ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn cho kết quả

tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số khối lượng cơ thất trái 93,6 ± 19,5 g/m2 [136]. Nghiên cứu của Li Y.F. và cộng sự năm 2016 trên 391 bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định cho kết quả khác với nghiên cứu của chúng tôi. Chỉ số khối lượng cơ thất trái ở nhóm có biến cố tim mạch 84,2 ± 21,7 g/ m2 không khác biệt so với nhóm không có biến cố tim mạch 82,7 ± 21,3 g/ m2; p = 0,545 [33]. Kết

quả chỉ số khối lượng cơ thất trái của tác giả thấp hơn chúng tôi do việc kiểm soát

106

yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa Lipid, đái tháo đường...) trong

thời gian theo dõi của tác giả chặt chẽ nên ít ảnh hưởng đến tái cấu trúc thất trái.

So sánh phân suất tống máu thất trái giữa hai nhóm nghiên cứu, kết quả cho

thấy nhóm bệnh 66,41 ± 5,97 % giảm thấp hơn so với nhóm chứng 71,14 ± 3,46 %

có ý nghĩa p < 0,001 (Bảng 3.6). Mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi đã loại trừ

các bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái thấp dưới 50 % (do ảnh hưởng của

chức năng tâm thu lên quá trình đánh giá chức năng tâm trương thất trái). Kết quả

này cho thấy ở các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định mặc dù chưa có suy

giảm chức năng tâm thu thất trái, nhưng cũng đã giảm thấp hơn so với người không

có bệnh lý động mạch vành [137]. Kết quả này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh

khi có thiếu máu vùng cơ tim sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng co bóp thất trái.

* Đặc điểm kết quả siêu âm Doppler qua van hai lá của nhóm nghiên cứu

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, vận tốc tối đa sóng đầu tâm trương

của nhóm bệnh 68,05 ± 14,99 cm/s giảm thấp hơn so với nhóm chứng 71,99 ±

15,59 cm/s không có ý nghĩa thống kê p = 0,101. Trong khi vận tốc tối đa sóng cuối

tâm trương của nhóm bệnh 81,84 ± 17,06 cm/s lại tăng cao hơn nhóm chứng 66,43

± 15,16 cm/s; p < 0,001. Kết quả trên làm cho tỷ lệ giữa vận tốc tối đa sóng đầu

tâm trương và cuối tâm trương của nhóm bệnh 0,92 ± 0,75 giảm thấp hơn so với

nhóm chứng 1,11 ± 0,21 (p = 0,056) và thấp hơn 1 (Bảng 3.7). Kết quả này phù

hợp với các cơ chế sinh lý bệnh suy tâm trương ở các bệnh nhân có bệnh lý động

mạch vành. Ở các bệnh nhân này cho thấy vận tốc sóng đầu tâm trương phản ánh

dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái do cơ chế dãn ra của thất trái trong thì tâm

trương. Khi vận tốc này giảm xuống là do nguyên nhân sự giảm thư dãn của thất

trái để nhận máu trong thì tâm trương. Trong khi đó vận tốc tối đa sóng cuối tâm

trương phản ánh dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái do cơ chế co bóp của nhĩ trái

tống lượng máu còn lại trong thì tâm trương. Khi vận tốc này tăng lên nguyên nhân

do giảm thư dãn của thất trái trong thì tâm trương làm tăng chênh áp giữa thất trái

107

và nhĩ trái dẫn đến làm tăng co bóp của tâm nhĩ, tăng vận tốc dòng chảy tống máu

cuối tâm trương [138].

Nghiên cứu của Lee Cheng Hung và cộng sự năm 2015 kết quả cho thấy vận

tốc sóng E van hai lá tăng dần theo mức tăng của áp lực cuối tâm trương thất trái và

ngược lại vận tốc sóng A van hai lá giảm dần theo mức tăng của áp lực cuối tâm

trương. Kết quả trên làm cho chỉ số E/A tăng cao nhất 1,27 ± 0,81 ở nhóm có áp

lực cuối tâm trương thất trái tăng trên 30 mmHg khác biệt với nhóm khác có ý

nghĩa thống kê p = 0,008 [139]. Nghiên cứu của Azarisman S.M. và cộng sự năm

2016 cho kết quả các chỉ số dòng chảy qua van hai lá có sự khác biệt so với nghiên

cứu của chúng tôi. Chỉ số E/A cả trên siêu âm tim và chụp cộng hưởng từ (siêu âm

1,2 ± 0,5 và cộng hưởng từ 1,3 ± 0,6) đều cho kết quả > 1 [129]. Sự khác biệt này

là do nghiên cứu của tác giả có tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2

(giả bình thường) và giai đoạn 3 (E/A ≥ 2) chiếm tỷ lệ cao làm cho chỉ số E/A > 1.

Nghiên cứu của Sumeet David năm 2019 về chức năng tâm trương thất trái

trên 266 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định so với 44 người khỏe mạnh. Kết

quả của tác giả có chỉ số E/A của nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

0,66 ± 0,21 thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi 0,92 ± 0,75.

Nhưng tuy nhiên chỉ số E/A của tác giả ở nhóm nhóm bệnh nhân đau thắt ngực

không ổn định không có sự khác biệt so với nhóm chứng 0,65 ± 0,18; p = 0,461 và

giảm thấp hơn 1 – tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi [3].

* Đặc điểm kết quả siêu âm Doppler dòng chảy qua tĩnh mạch phổi và van ba lá

của nhóm nghiên cứu

Kết quả siêu âm Doppler dòng chảy qua tĩnh mạch phổi có vận tốc sóng tâm

thu của nhóm bệnh 29,19 ± 5,47 cm/s giảm thấp hơn so với nhóm chứng 30,09 ±

2,22 cm/s; p = 0,011. Trong khi vận tốc sóng tâm trương của nhóm bệnh 26,80 ±

5,40 cm/s ngược lại tăng cao hơn so với nhóm chứng 25,29 ± 2,50 cm/s; p = 0,01.

Kết quả trên làm cho tỷ lệ giữa vận tốc sóng tâm thu và sóng tâm trương của nhóm

bệnh 1,12 ± 0,24 giảm thấp hơn so với nhóm chứng 1,20 ± 0,09. Sự khác biệt có ý

108

nghĩa thống kê với p = 0,001 (Bảng 3.7). Vận tốc sóng tâm trương tĩnh mạch phổi

là do dòng chảy từ tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái trong thì tâm trương khi mà áp lực

trong buồng nhĩ trái đang giảm thấp. Chính vì vậy khi áp lực buồng nhĩ trái tăng

(suy tâm trương thất trái) làm dãn buồng nhĩ trái và cản trở dòng chảy từ tĩnh mạch

phổi vào nhĩ trái hậu quả làm tăng vận tốc sóng tâm trương tĩnh mạch phổi [140].

Thời gian sóng phản hồi qua tĩnh mạch phổi của nhóm bệnh 115,23 ± 23,46

ms tăng cao hơn so với nhóm chứng 105,59 ± 15,96 ms có ý nghĩa thống kê với p =

0,001 (Bảng 3.7). Sóng phản hồi qua tĩnh mạch phổi là do tâm nhĩ co bóp trong thì

tâm trương để tống máu từ nhĩ trái xuống thất trái. Khi thời gian sóng phản hồi tăng

đồng nghĩa với kéo dài thời gian co bóp của nhĩ là một trong những yếu tố đánh giá

chức năng tâm trương. Kết quả này cũng phù hợp với các kết quả về đường kính

dọc nhĩ trái, đường kính ngang nhĩ trái, chu vi nhĩ trái và chỉ số thể tích nhĩ trái của

nhóm bệnh đều tăng so với nhóm chứng (Bảng 3.5).

Nghiên cứu của Azarisman S.M. và cộng sự năm 2016 về đánh giá suy chức

năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Kết

quả của tác giả có vận tốc sóng tâm thu (siêu âm tim 48,9 ± 11,0 cm/s; chụp cộng

hưởng từ 42,9 ± 9,8 cm/s), vận tốc sóng tâm trương (siêu âm tim 40,4 ± 7,6 cm/s;

chụp cộng hưởng từ 34,3 ± 9,3 cm/s) và chỉ số S/D (siêu âm tim 1,2 ± 0,3; chụp

cộng hưởng từ 1,3 ± 0,3) không khác biệt so với kết quả của chúng tôi [129].

Kết quả siêu âm Doppler dòng chảy van ba lá có vận tốc tối đa dòng hở van ba

lá thì tâm thu của nhóm bệnh 2,07 ± 0,19 m/s hơn so với nhóm chứng 1,99 ± 0,23

m/s. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,015 (Bảng 3.7). Vai trò của dòng

hở van ba lá trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái mới được đưa vào trong

các khuyến cáo đánh giá chức năng tâm trương thất trái từ năm 2016 trở lại đây.

Khi chức năng tâm trương thất trái giảm làm hạn chế máu từ nhĩ trái xuống thất trái

trong thì tâm trương, hậu quả tăng áp lực nhĩ trái và thất phải ảnh hưởng đến dòng

chảy qua van ba lá, cuối cùng làm tăng vận tốc dòng hở van ba lá trong thì tâm thu

[42].

109

* Đặc điểm kết quả siêu âm Doppler mô cơ tim của nhóm nghiên cứu

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi có một số thông số trên siêu âm

Doppler mô cơ tim có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu. Vận tốc tối đa sóng

cuối tâm trương trên Doppler mô cơ tim (A’) của nhóm bệnh 11,94 ± 2,89 cm/s

tăng cao hơn nhóm chứng 10,95 ± 1,87 cm/s; p = 0,017 (Bảng 3.7). Vận tốc tối đa

sóng cuối tâm trương trên siêu âm Doppler mô cơ tim phản ánh vận động của thành

thất trái cuối thì tâm thu khi tâm nhĩ trái co tống máu từ nhĩ trái xuống thất trái. Khi

vận tốc này tăng đồng nghĩa có sự gia tăng của vận động thành thất trái trong thì

tâm trương nguyên nhân do suy giảm chức năng tâm trương thất trái [28].

Tỷ lệ giữa vận tốc tối đa sóng đầu tâm trương trên siêu âm dòng chảy qua van

hai lá và vận tốc tối đa sóng đầu tâm trương trên siêu âm Doppler mô cơ tim (E/E’)

của nhóm bệnh 7,60 ± 2,12 không có sự khác biệt so với nhóm chứng 7,53 ± 1,79;

p = 0,807 (Bảng 3.7). Nghiên cứu của Sumeet David năm 2019 trên 266 bệnh nhân

đau thắt ngực không ổn định so với 44 người khỏe mạnh cho kết quả khác với

chúng tôi. Chỉ số E/E’ của nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định 10,59 ±

3,73 tăng cao hơn so với nhóm chứng 8,84 ± 2,28; p = 0,02 [3]. Nghiên cứu của

Choi J. và cộng sự năm 2017 về suy giảm chức năng tâm trương thất trái ở bệnh

nhân đau thắt ngực ổn định được tái tưới máu động mạch vành. Kết quả chỉ số E/E’

khác với nghiên cứu của chúng tôi. Nhóm bệnh nhân được tái tưới máu động mạch

vành có chỉ số E/E’ 10,3 ± 4,0 tăng cao hơn nhóm không tái tưới máu 9,1 ± 3,1 có

ý nghĩa với p < 0,001 [141]. Có sự khác biệt giữa kết quả của chúng tôi với các tác

giả trên có lẽ do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để thấy được

sự khác biệt này.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ E’/A’ trên siêu âm Doppler mô cơ

tim của nhóm bệnh 0,82 ± 0,28 giảm thấp hơn so với nhóm chứng 0,92 ± 0,25 có ý

nghĩa p = 0,027 (Bảng 3.7). Nghiên cứu của Sumeet David năm 2019 trên 266 bệnh

nhân đau thắt ngực không ổn định so với 44 người khỏe mạnh cho kết quả khác với

nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ E’/A’ của nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn

110

định 2,6 ± 0,39 không khác biệt so với nhóm người khỏe mạnh 2,98 ± 0,53; p =

0,965 [3]. Có sự khác biệt này do trong nghiên cứu của tác giả, tỷ lệ bệnh nhân suy

chức năng tâm trương thất trái thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi.

* Đặc điểm biến đổi chức năng tâm trương thất trái của nhóm nghiên cứu

- Phân loại các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái nhóm nghiên cứu

Phân loại mức độ tái cấu trúc thất trái cho thấy có 96 bệnh nhân tái cấu trúc

thất trái chiếm tỷ lệ 76,8 %. Trong số bệnh nhân tái cấu trúc thất trái gặp nhiều nhất

là phì đại – tái cấu trúc thất trái đồng tâm có 52 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 41,6 %; tái

cấu trúc thất trái đồng tâm có 31 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 24,8 % và ít nhất là phì đại

– tái cấu trúc thất trái lệch tâm có 13 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10,4 % (Biểu đồ 3.4).

Kết quả này cũng phù hợp với tỷ lệ biến đổi thất trái trên điện tim đồ (trục trái, dày

thất trái) chiếm 64,0 % và trên X – Quang ngực 36,0% (Bảng 3.3). Nghiên cứu của

Papadopoulos C.E. và cộng sự năm 2011 về thích nghi tình trạng tái cấu trúc và

chức năng tâm trương thất trái. Kết quả cho thấy số bệnh nhân tái cấu trúc thất trái

22/53 chiếm tỷ lệ 41,5 % thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi [142]. Sự khác

biệt trên do yếu tố nguy cơ tăng huyết áp trong nhóm nghiên cứu của tác giả chiếm

tỷ lệ rất thấp nên tỷ lệ tái cấu trúc thất trái cũng giảm thấp theo.

Kết quả nghiên cứu, các thông số chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất

trái cho thấy có sự khác biệt 2/6 thông số có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Chỉ số thể tích nhĩ trái của nhóm bệnh 42,73 ± 12,56 ml/m2 tăng cao hơn so với nhóm chứng 32,30 ± 6,79 ml/m2 (Bảng 3.6) và vận tốc dòng hở van ba của nhóm bệnh

2,07 ± 0,19 m/s cũng tăng hơn nhóm chứng 1,99 ± 0,23 m/s có ý nghĩa với p < 0,05

(Bảng 3.7).

Từ các kết quả trên phân loại các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất

trái theo ASE/EACVI 2016, trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 63 bệnh nhân có

suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 50,4 %. Nhiều nhất suy chức năng

tâm trương thất trái giai đoạn 2 có 54 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 43,2 %. Suy chức năng

tâm trương thất trái giai đoạn 1 có 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 7,2 %. Không có bệnh

111

nhân suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 3 (Biểu đồ 3.5). Kết quả về tỷ lệ

các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái cũng phù hợp với tình trạng tái cấu

trúc thất trái (chiếm tỷ lệ 76,8 %; Biểu đồ 3.4). Kết quả này cũng phù hợp với đặc

điểm kết quả siêu âm tim với chỉ số E/A của nhóm bệnh chỉ ở mức thấp 0,92 ±

0,75, vận tốc sóng E’ trên siêu âm Doppler mô cơ tim trung bình 9,31 ± 2,08 cm/s

thấp hơn khuyến cáo của ASE/EACVI năm 2016 (10 cm/s) và vận tốc hở van ba lá

trung bình 2,07 ± 0,19 m/s cũng thấp hơn khuyến cáo năm 2016 (2,8 m/s) [35].

Nghiên cứu của Choi J. và cộng sự năm 2017 về suy giảm chức năng tâm

trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được tái tưới máu động mạch

vành kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Nhóm được tái tưới máu động

mạch vành có 22/119 bệnh nhân không suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ

lệ 19 %; suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 1 chiếm tỷ lệ 70 % và suy

chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ 11 %. Trong kết quả nghiên

cứu của tác giả cũng không có bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái giai

đoạn 3 [141].

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thanh và cộng sự năm 2017 cho kết quả khác

với nghiên cứu của chúng tôi. Chức năng tâm trương thất trái bình thường có 22/90

bệnh nhân chiếm tỷ lệ 24,4 %. Có 68/90 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất

trái chiếm tỷ lệ 75,6 %, trong đó suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 1

chiếm tỷ lệ 40,0 %; giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ 34,4 % và giai đoạn 3 chiếm 1,2 %

[143]. Kết quả của tác giả cho thấy tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái tăng

cao hơn nghiên cứu của chúng tôi và đặc biệt có 1 bệnh nhân suy chức năng tâm

trương thất trái giai đoạn 3 (1,2 %). Có sự khác biệt này do đối tượng nghiên cứu

của tác giả là những bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có thời gian mắc bệnh

dài hơn (6,37 ± 7,07 năm), tuổi trung bình cao hơn (65,13 ± 11,12 tuổi) so với

nghiên cứu của chúng tôi nên ảnh hưởng nhiều đến chức năng tâm trương thất trái.

- Biến đổi tỷ lệ các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái theo các đặc

điểm lâm sàng

112

Kết quả nghiên cứu, tỷ lệ phân loại các giai đoạn suy chức năng tâm trương

thất trái tăng dần theo tuổi. Thấp nhất nhóm dưới 55 tuổi có 3/8 bệnh nhân suy

chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 37,5 %. Nhóm từ 55 đến 65 tuổi, tỷ lệ

suy chức năng tâm trương thất trái 47,7 %. Nhiều nhất nhóm trên 65 tuổi có 29/48

bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái chiếm 55,8 % (Bảng 3.8). Kết quả

này cũng phù hợp với sinh lý bệnh suy chức năng tâm trương thất trái. Tuổi cao với

khả năng co dãn của mạch máu và cơ tim giảm, thời gian mắc bệnh dài hơn cùng

với các yếu tố nguy cơ nhiều hơn nên tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái tăng

dần theo tuổi [28]. Nghiên cứu của Kuznetsova T. và cộng sự năm 2015 trên 539

bệnh nhân cũng cho kết quả tương tự. Tỷ lệ suy giảm chức năng tâm trương thất

trái tăng dần theo tuổi và tăng cao nhất nhóm tuổi trên 70 chiếm 32,1 % (trong đó

suy giảm chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 3 chiếm tỷ lệ 14,4 %) [144].

Tỷ lệ phân loại các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái theo giới

không có sự khác biệt giữ nam và nữ. Có 38/75 bệnh nhân nam suy chức năng tâm

trương thất trái chiếm tỷ lệ 50,7 % và 25/48 bệnh nhân nữ suy chức năng tâm

trương thất trái chiếm tỷ lệ 50,0 % (Bảng 3.8). Kết quả này cho thấy suy giảm chức

năng tâm trương thất trái không bị ảnh hưởng và phụ thuộc bởi giới tính. Nghiên

cứu của Kim H.L. và cộng sự năm 2016 trên 105 bệnh nhân nam và 105 bệnh nhân

nữ cho kết quả suy giảm chức năng tâm trương thất trái ở nữ rõ hơn nam do vai trò

của nội tiết tố sinh dục nữ [145]. Có mối liên quan độc lập giữa độ cứng động mạch

với chức năng tâm trương thất trái ở nữ giới trên 65 tuổi [146]. Nghiên cứu của

Aljaroudi W. và cộng sự năm 2013 cho kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng

tôi. Tỷ lệ suy giảm chức năng tâm trương thất trái không có sự khác biệt giữa nam

và nữ [147].

Kết quả tỷ lệ phân loại các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái tăng

dần theo tần suất yếu tố nguy cơ. Nhóm có ≤ 1 yếu tố nguy cơ ít nhất 1/6 bệnh nhân

suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 16,7 %. Nhóm có 2 yếu tố nguy cơ,

tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái 23,5 %. Nhóm có 3 yếu tố nguy cơ, tỷ lệ

113

suy chức năng tâm trương thất trái 35,1 %. Nhóm có ≥ 4 yếu tố nguy cơ nhiều nhất

45/65 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 69,2 % (giai đoạn 1

chiếm tỷ lệ 9,2 %, giai đoạn 2 chiếm 60,0 %) (Bảng 3.8). Kết quả này cũng phù

hợp với cơ chế bệnh sinh của suy chức năng tâm trương thất trái, khi tần suất yếu tố

nguy cơ tim mạch tăng sẽ suy giảm chức năng tâm trương thất trái. Nghiên cứu của

Wan S.H. và cộng sự năm 2014 cũng cho thấy ngoài yếu tố thiếu máu cơ tim cấp,

thì các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối

loạn chuyến hóa Lipid, tuổi cao cũng ảnh hưởng nhiều đến chức năng tâm trương

thất trái [148].

Tỷ lệ phân loại các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái theo triệu

chứng cơn đau ngực điển hình không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Nhóm có triệu

chứng cơn đau ngực điển hình 47/101 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái

chiếm tỷ lệ 46,5 % và nhóm không có cơn đau ngực điển hình 16/24 bệnh nhân suy

chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 66,7 % (Bảng 3.8). Kết quả này do trong

nhóm bệnh nhân không có cơn đau ngực điển hình thì tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử

Stent động mạch vành cũ và mắc đái tháo đường trên 5 năm cao hơn so với nhóm

có cơn đau ngực điển hình. Mặt khác do tần suất yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh

nhân có cơn đau thắt ngực điển hình không có sự khác biệt so với nhóm không có

cơn đau điển hình nên tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái ở hai nhóm không

có sự khác biệt.

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm có nguy cơ vừa theo thang điểm TIMI có

24 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái (chỉ gặp giai đoạn 1) chiếm tỷ lệ

19,2 %; có 38 bệnh nhân nhóm nguy cơ cao suy giảm chức năng tâm trương thất

trái chiếm tỷ lệ 30,4 % (giai đoạn 1 chiếm 38,5 %; giai đoạn 2 chiếm 48,7 %).

Nghiên cứu Nguyen T.L. và cộng sự năm 2016 về chỉ số tiên lượng tái cấu trúc thất

trái trên 48 bệnh nhân. Kết quả cho thấy nhóm có biến cố tim mạch (suy tim, đột

quỵ não, nhịp nhanh thất, tử vong) sau 24 tháng theo dõi dọc có thang điểm nguy

cơ TIMI 5 (3 – 7) thì tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái 95,8 % (giai đoạn 1

114

chiếm tỷ lệ 31,3 %; giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ 35,4 % và giai đoạn 3 chiếm tỷ lệ 29,2

%) [149]. Kết quả của tác giả ở nhóm nguy cơ cao có tỷ lệ suy chức năng tâm

trương thất trái (95,8 %) cao hơn rất nhiều so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi

(30,4 %) do trong nhóm bệnh của tác giả có số lượng lớn bệnh nhân có suy giảm

chức năng tâm thu thất trái. Kết quả này một lần nữa khẳng định suy giảm chức

năng tâm trương thất trái sẽ xảy ra sớm hơn so với suy chức năng tâm thu thất trái.

- Biến đổi tỷ lệ các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái theo các đặc

điểm cận lâm sàng

Theo các biến đổi trên điện tim đồ 12 chuyển đạo, tỷ lệ suy chức năng tâm

trương thất trái ở các nhóm bệnh nhân không có sự khác biệt. Nhóm điện tim đồ

bình thường 6/11 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 54,5 %.

Nhóm có trục trái trên điện tim đồ, tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái chiếm

61,1 %. Nhóm có dầy thất trái trên điện tim đồ 14/26 bệnh nhân suy chức năng

tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 53,8 %. Nhóm biến đổi đoạn ST trên điện tim đồ, tỷ

lệ suy chức năng tâm trương thất trái chiếm 46,5 %. Nhóm có sóng Q bệnh lý trên

điện tim đồ 10/14 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ nhiều

nhất 71,4 % (giai đoạn 1 chiếm tỷ lệ 28,6 %, giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ 32,6 %) (Bảng

3.9). Nghiên cứu của Krepp J.M. và cộng sự năm 2014 trên 185 bệnh nhân cho kết

quả khác với nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ suy giảm chức năng tâm trương thất

trái ở nhóm bệnh nhân có phì đại thất trái trên điện tim đồ chiếm tỷ lệ rất thấp 3,8

% không có khác biệt so với nhóm bệnh nhân không có phì đại thất trái 1,9 %; p =

0,654 [150]. Kết quả khác biệt này do trong nghiên cứu của tác giả nhóm bệnh có

tỷ lệ yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường...) rất thấp so với nghiên cứu

của chúng tôi. Kết quả này một lần nữa cho thấy các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch

vành có tác động đến các biến đổi chức năng tâm trương thất trái khá rõ nét.

Theo số nhánh động mạch vành tổn thương, tỷ lệ suy chức năng tâm trương

thất trái tăng dần theo số nhánh động mạch vành tổn thương. Tổn thương 1 nhánh

động mạch vành có 18/46 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ

115

thấp nhất 39,1 %. Tổn thương 2 nhánh động mạch vành, tỷ lệ suy chức năng tâm

trương thất trái chiếm 52,2 %. Khi tổn thương 3 thân động mạch vành có 21/33

bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ nhiều nhất 63,6 % (chỉ

gặp suy chức năng tâm trương giai đoạn 2) (Bảng 3.9). Kết quả này cũng phù hợp

với cơ chế và sinh lý bệnh của suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định. Khi tổn thương càng nhiều nhánh động mạch vành thì vùng cơ

tim bị thiếu máu càng rộng, hậu quả suy chức năng tâm trương thất trái càng nhiều

[37]. Nghiên cứu của Krepp J.M. và cộng sự năm 2014 trên 185 bệnh nhân cho kết

quả khác với nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ suy giảm chức năng tâm trương thất

trái không có sự khác biệt theo số nhánh động mạch vành tổn thương (tổn thương 1

nhánh tỷ lệ suy giảm chức năng tâm trương thất trái chiếm 12,4 %; tổn thương 2

nhánh chiếm 25,7 % và tổn thương 3 thân động mạch vành chiếm tỷ lệ 14,3 %)

[150]. Có sự khác biệt này do nghiên cứu của tác giả có tỷ lệ tổn thương động mạch

vành ở nhóm bệnh thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.

Kết quả tỷ lệ phân loại suy chức năng tâm trương thất trái không có sự khác

biệt giữa các nhóm bệnh nhân có mức độ hẹp động mạch vành khác nhau. Nhóm

hẹp nhẹ dưới 50 % động mạch vành có 7/15 bệnh nhân suy chức năng tâm trương

thất trái chiếm tỷ lệ 46,7 %. Nhóm hẹp vừa từ 50 % đến 75 % động mạch vành, tỷ

lệ suy chức năng tâm trương thất trái chiếm 36,0 %. Nhóm hẹp nặng trên 75 %

động mạch vành có 47/85 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ

nhiều nhất 55,3 % (giai đoạn 1 chiếm tỷ lệ 9,4 %, giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ 45,9 %)

(Bảng 3.9). Kết quả cho thấy ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng tâm trương thất

trái phụ thuộc vào số nhánh (mức độ vùng chi phối) chứ không phụ thuộc vào mức

độ tổn thương của động mạch vành. Nghiên cứu của Krepp J.M. và cộng sự năm

2014 cho kết quả tương tự với nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ suy giảm chức năng

tâm trương thất trái không khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân có mức độ hẹp động

mạch vành khác nhau (hẹp nhẹ dưới 50 % tỷ lệ suy giảm chức năng tâm trương thất

116

trái chiếm 27,6 %; Hẹp vừa từ 50 – 70 % chiếm 9,5 % và hẹp nặng trên 70 %

chiếm 42,9 %) [150].

Theo phân loại mức độ tái cấu trúc thất trái dựa vào các thông số bề dày

thành thất, kích thước buồng thất và chỉ số khối lượng cơ thất trái. Tỷ lệ suy chức

năng tâm trương thất trái tăng dần theo mức độ nặng của tình trạng tái cấu trúc thất

trái. Cấu trúc thất trái bình thường có 12/29 bệnh nhân suy chức năng tâm trương

thất trái chiếm tỷ lệ thấp nhất 41,4 %. Tái cấu trúc thất trái đồng tâm, tỷ lệ suy chức

năng tâm trương chiếm 45,2 %. Phì đại - tái cấu trúc thất trái lệch tâm, tỷ lệ suy

chức năng tâm trương thất trái chiếm 42,9 %. Phì đại - tái cấu trúc thất trái đồng

tâm có 32/52 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ nhiều nhất

61,5 % (Bảng 3.9).

Tình trạng tái cấu trúc thất trái ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng tâm

trương thất trái. Các sợi cơ tim phì đại, xơ hóa, giảm tính chun dãn kết hợp với tình

trạng tăng áp lực trong các buồng tim dẫn đến suy chức năng tâm trương thất trái

[142]. Nghiên cứu của O Honchar và cộng sự năm 2013 cho kết quả như nghiên

cứu của chúng tôi. Tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái ở nhóm bệnh nhân có

tái cấu trúc đồng tâm chiếm 4,2 %; Tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái ở

nhóm bệnh nhân có phì đại – tái cấu trúc đồng tâm chiếm 4,2 %; Suy chức năng

tâm trương thất trái ở nhóm bệnh nhân có phì đại tái cấu trúc lệch tâm chiếm tỷ lệ

cao nhất 41,7 % [151].

4.1.3.2. Đặc điểm kết quả biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT –

proBNP của nhóm nghiên cứu

* Đặc điểm kết quả dấu ấn sinh học tim Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT –

proBNP

Kết quả nhiên cứu cho thấy nồng độ CK – MB huyết thanh của nhóm bệnh

15,42 ± 5,84 UI/l và nhóm chứng 15,06 ± 5,36 UI/l khác biệt không có ý nghĩa

thống kê với p = 0,689 (Bảng 3.10). Kết quả này phù hợp với cơ chế bệnh sinh

trong đau thắt ngực không ổn định do không có tình trạng hoại tử cơ tim nên không

117

tăng dấu ấn CK – MB. Nghiên cứu của Wang J. và cộng sự năm 2015 với 38 bệnh

nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả khác với nghiên cứu của chúng tôi.

Nồng độ CK – MB ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định 28 (10; 46,5) UI/l

tăng cao hơn so với nhóm bệnh nhân đau thắt ngực ổn định 17 (8; 37) UI/l và tăng

cao hơn nhóm người khỏe mạnh 15 (9; 33) UI/l có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

[152]. Nghiên cứu của Dong M. và cộng sự năm 2013 về dự báo các biến cố tim

mạch trên 30 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cũng cho kết quả khác với kết

quả nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ CK – MB ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực

ổn định 110,7 ± 80,1 UI/l tăng cao hơn nhóm người khỏe mạnh; p < 0,001 [153].

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ Hs – CRP huyết thanh của

nhóm bệnh 2,54 ± 3,54 mg/l tăng cao hơn so với nhóm chứng 1,67 ± 2,13 mg/l. Sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê p = 0,116 (Bảng 3.10). Kết quả này cũng phù

hợp với cơ chế bệnh sinh trong đau thắt ngực không ổn định với 2 trong 5 cơ chế

chính đó là mất ổn định của mảng vữa xơ động mạch vành và quá trình viêm tiến

triển [50]. Đa số nghiên cứu của các tác giả đều cho kết quả nồng độ Hs – CRP

tăng cao hơn so với kết quả của chúng tôi và ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn

định tăng cao hơn so với nhóm chứng. Nghiên cứu của Chen L. và cộng sự năm

2018 cho kết quả nồng độ Hs – CRP ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tăng

cao hơn so với nhóm bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và nhóm người khỏe mạnh

[154]. Nghiên cứu của Ma Q. và cộng sự năm 2018 trên 30 bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định cho kết quả nồng độ Hs – CRP ở bệnh nhân đau thắt ngực

không ổn định 9,71 ± 4,32 mg/l tăng cao hơn so với nhóm người khỏe mạnh 2,23 ±

1,10 mg/l [155].

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ Hs – Troponin T của nhóm

bệnh 9,21 ± 7,73 ng/l tăng cao hơn so với nhóm chứng 5,87 ± 2,67 ng/l, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,002 (Bảng 3.10). Nghiên cứu của Gong F.H. năm

2019 trên 48 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả tương tự như kết

quả nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ Troponin T nhóm bệnh nhân đau thắt ngực

118

không ổn định 898,34 ± 1633,08 pg/ml tăng cao hơn so với nhóm đau thắt ngực ổn

định 22,29 ± 49,80 pg/ml và nhóm người khỏe mạnh 24,47 ± 41,46 pg/ml; p <

0,001 [156]. Nghiên cứu của Hong S.N. và cộng sự năm 2005 trên 161 bệnh nhân

đau thắt ngực không ổn định cho kết quả khác với nghiên cứu của chúng tôi. Nồng

độ Troponin T ở nhóm có tổn thương động mạch vành 0,02 ± 0,01 ng/ml không có

sự khác biệt với nhóm không có tổn thương động mạch vành 0,01 ± 0,01 ng/ml; p =

0,544 [132]. Có được kết quả khác biệt này do trong nghiên cứu của tác giả loại trừ

các bệnh nhân có bất thường trên điện tim đồ và siêu âm tim.

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ NT – proBNP của nhóm

bệnh 131,01 ± 231,72 pg/ml tăng cao hơn nhóm chứng 53,65 ± 70,76 pg/ml có ý

nghĩa với p = 0,001 (Bảng 3.10). Nghiên cứu của Dufang M. và cộng sự năm 2016

trên 90 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định kết quả tương tự như nghiên cứu

của chúng tôi. Nồng độ NT – proBNP trung bình ở bệnh nhân đau thắt ngực không

ổn định 177,02 (64,76 – 740,70) pg/ml [157]. Nghiên cứu của Kaski J.C. và cộng

sự năm 2010 trên 260 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định theo dõi 1 năm. Kết

quả nồng độ NT – proBNP ở mức 1043,9 ng/l có giá trị dự báo các biến cố tim

mạch với AUC = 0,64; độ nhậy 59,5 % và độ đặc hiệu 67,1 % [158]. Nghiên cứu

của Kluz K. và cộng sự năm 2015 trên 205 bệnh nhân có tiền sử đau thắt ngực ổn

định cho kết quả nồng độ NT – proBNP 440 (43 – 5418) pg/ml tương tự như

nghiên cứu của Kaski J.C. và tăng cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi

[159]. Kết quả này là do các bệnh nhân trong nghiên cứu của Kaski J.C. và Kluz K.

có phân suất tống máu thất trái thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi nên có sự gia

tăng nồng độ NT – proBNP.

* Biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponon T và NT – proBNP theo các đặc

điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Theo nhóm tuổi, trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi có nồng độ Hs –

CRP huyết thanh tăng cao nhất ở nhóm từ 55 đến 65 tuổi 3,04 ± 4,26 mg/l khác biệt

với các nhóm tuổi còn lại có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Nồng độ Hs – Troponin T

119

và NT – proBNP cũng tăng cao nhất ở nhóm từ 55 đến 65 tuối (9,33 ± 7,39 ng/l và

132,61 ± 235,34 pg/ml) khác biệt với các nhóm tuổi khác có ý nghĩa thống kê p <

0,05 (Bảng 3.11). Kết quả này do mức hẹp động mạch vành trên 75 % và tổn

thương nhiều nhánh ở nhóm tuổi này chiếm tỷ lệ cao nhất 87 %. Nghiên cứu của

Nguyễn Thị Hồng Huệ năm 2013 về giá trị của NT – proBNP trong tiên lượng

ngắn hạn trên 96 bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định và nhồi

máu cơ tim không ST chênh lên theo dõi 1 tuần. Kết quả nồng độ NT – proBNP ở

nhóm tuổi trên 65 tăng cao hơn nhóm tuổi dưới 65 có ý nghĩa thống kê p = 0,002

[160]. Kết quả này của tác giả khác với kết quả nghiên cứu của chúng tôi do đối

tượng nghiên cứu của tác giả có tuổi trung bình cao hơn và bao gồm cả bệnh nhân

nhồi máu cơ tim cấp.

Kết quả nghiên cứu, nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponon T và NT – proBNP

không có sự khác biệt giữa hai giới nam và nữ (Bảng 3.11). Nghiên cứu của Rubini

Gimenez M. và cộng sự năm 2016 về hiệu quả lâm sàng sử dụng giá trị điểm cắt

theo giới tính của Hs – Troponin T cho kết quả khác với nghiên cứu của chúng tôi.

Kết quả của tác giả cho thấy có sự khác biệt về nồng độ Hs – Troponin T giữa hai

giới nam và nữ. Điểm cắt chẩn đoán nồng độ Hs – Troponin T của nữ 9 ng/l (độ

nhạy 98,5%; độ đặc hiệu 62,0%) thấp hơn so với nam 15,5 ng/l (độ nhạy 88,4%; độ

đặc hiệu 81,8%); p < 0,001 [161]. Một số kết quả nghiên cứu khác cũng cho thấy

có sự khác biệt giữa nam và nữ, vì vậy cũng có những khuyến cáo gợi ý rằng nên

có điểm cắt riêng biệt cho hai giới.

Kết quả đặc điểm của nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponon T và NT – proBNP

theo tần suất yếu tố nguy cơ cho thấy tăng dần theo mức độ tăng tần suất yếu tố

nguy cơ. Nồng độ Hs – Troponin T 10,33 ± 8,62 ng/l và NT – proBNP 144,36 ±

232,85 pg/ml của nhóm bệnh nhân có ≥ 4 yếu tố nguy cơ tăng cao nhất so với

nhóm bệnh nhân có dưới 4 yếu tố nguy cơ và khác biệt có ý nghĩa thống kê p <

0,05 (Bảng 3.11). Kết quả này cũng phù hợp với đặc điểm biến đổi của nồng độ NT

120

– proBNP ở những bệnh nhân cao tuổi thường kèm nhiều yếu tố nguy cơ bệnh

mạch vành hơn so với những bệnh nhân dưới 65 tuổi.

Theo triệu chứng lâm sàng ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển

hình thì nồng độ Hs – Troponin T 9,58 ± 8,29 ng/l và NT – proBNP 138,69 ±

250,84 pg/ml không khác biệt so với nhóm không có triệu chứng đau ngực điển

hình, nhưng có tăng cao hơn nhóm chứng với p < 0,05 (Bảng 3.11). Kết quả này do

nhóm bệnh nhân đau thắt ngực điển hình có tỷ lệ bệnh nhân có suy chức năng tâm

trương thất trái cao hơn so với nhóm bệnh nhân không triệu chứng đau ngực điển

hình nên có sự gia tăng nồng độ NT – proBNP. Nghiên cứu của Valensi P. và cộng

sự năm 2019 cho thấy tần suất bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng 20 – 30 %. Kết

quả khác với nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục

bộ thầm lặng (không điển hình) có nồng độ NT – proBNP tăng cao hơn so với

nhóm chứng [162].

Kết quả nghiên cứu ở những bệnh nhân có nguy cơ vừa theo thang điểm

phân tầng TIMI thì nồng độ Hs – CRP 2,22 ± 2,54 mg/l; Hs – Troponin T 8,03 ±

6,58 ng/l và NT – proBNP 110,95 ± 157,82 pg/ml không khác biệt so với nhóm có

nguy cơ cao (Hs – CRP 2,54 ± 3,54 ; Hs – Troponin T 9,21 ± 7,73 ng/l và NT –

proBNP 131,01 ± 231,72 pg/ml; p < 0,05) (Bảng 3.11). Có được kết quả này do

trong nghiên cứu chúng tôi có loại trừ các bệnh nhân có nồng độ Hs – Troponin T

vượt trên ngưỡng tham chiếu 14 ng/l nên đã loại trừ các bệnh nhân có điểm nguy

cơ cao TIMI = 7.

* Biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponon T và NT – proBNP theo các đặc

điểm cận lâm sàng

Nồng độ của Hs – CRP, Hs – Troponon T và NT – proBNP nhóm bệnh nhân

có biến đổi trên điện tim đồ đều tăng cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có

biến đổi trên điện tim đồ. Nồng độ NT – proBNP 235,56 ± 219,93 pg/ml của nhóm

bệnh nhân biến đổi sóng Q bệnh lý trên điện tim đồ tăng cao nhất so với nhóm bệnh

nhân có các biến đổi khác trên điện tim đồ có ý nghĩa thống kê p < 0,05. (Bảng

121

3.13). Trong nhóm bệnh nhân có sóng Q bệnh lý trên điện tim đồ có 3 bệnh nhân

CTO, 11 bệnh nhân có tiền sử đã can thiệp động mạch vành qua da lần 1, tỷ lệ suy

chức năng tâm trương thất trái cao nhất 71,4 % vì vậy nồng độ NT – proBNP ở

nhóm bệnh nhân này tăng cao hơn so với các nhóm còn lại.

Kết quả chụp động mạch vành qua da, khi bệnh nhân có số lượng nhánh động

mạch vành tổn thương tăng dần thì nồng độ Hs – CRP và Hs – Troponin T không có

sự khác biệt giữa các nhóm (bảng 3.13). Nghiên cứu của Li S. và cộng sự năm 2019

trên 70 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả khác với nghiên cứu

của chúng tôi. Nồng độ Hs – CRP tăng dần theo số lượng nhánh động mạch vành

tổn thương (tổn thương 1 nhánh 10,87 ± 3,26 mg/l; tổn thương 2 nhánh 21,6 ± 4,58

mg/l; tổn thương 3 thân động mạch vành 25,96 ± 7,46 mg/l) [130]. Nghiên cứu của

Kishk Y.T. và cộng sự năm 2012 về giá trị tiên lượng của Hs – CRP trên 28 bệnh

nhân đau thắt ngực ổn định cũng cho kết quả khác với nghiên cứu của chúng tôi.

Nồng độ Hs – CRP của bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định 4,253 ± 3,297

mg/l tăng cao hơn so với nhóm đau thắt ngực ổn định 2,22 ± 2,21 mg/l; p = 0,008

[163]. Sự khác biệt kết quả này là do các bệnh nhân trong nghiên cứu của Li S. và

Kishk Y.T. có mức độ tổn thương động mạch vành nặng chiếm tỷ lệ cao hơn nghiên

cứu của chúng tôi.

Ngược lại khi bệnh nhân có số lượng nhánh động mạch vành tổn thương tăng

dần thì nồng độ NT – proBNP cũng tăng dần theo, tuy nhiên chỉ thấy sự khác biệt

về nồng độ NT – proBNP 168,01 ± 329,52 pg/ml của nhóm có tổn thương 3 thân

động mạch vành so với nhóm tổn thương 1 hoặc 2 nhánh động mạch vành có ý

nghĩa thống kê p < 0,05 (Bảng 3.13). Kết quả này cũng phù hợp với tỷ lệ suy chức

năng tâm trương thất trái ở nhóm có tổn thương 3 thân động mạch vành cao nhất

63,6 % (bảng 3.8) và cũng phù hợp với sinh lý bệnh của suy tim do bệnh động

mạch vành khi số nhánh động mạch vành tổn thương càng nhiều thì tình trạng suy

tim càng nặng. Nghiên cứu của Radwan H và cộng sự năm 2014 trên 64 bệnh nhân

đau thắt ngực không ổn định. Kết quả cho thấy nồng độ NT – proBNP có giá trị dự

122

báo mức độ tổn thương động mạch vành [164]. Nghiên cứu của Hong S.N. và cộng

sự năm 2005 trên 161 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả khác với

kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ NT – proBNP không có sự khác biệt

theo số nhánh động mạch vành tổn thương (một nhánh 132,5 ± 57,6 pg/ml; hai

nhánh 110,1 ± 127,3 pg/ml và ba thân 324,9 ± 303,8 pg/ml; p > 0,05) [132].

Tương tự như số nhánh tổn thương động mạch vành, nồng độ Hs – CRP và

Hs – Troponin T không có sự khác biệt giữa các nhóm mức độ hẹp động mạch

vành khác nhau (Bảng 3.13). Nghiên cứu của Seyedian S.M. và cộng sự năm 2016

trên 50 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả khác với kết quả

nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ Hs – CRP tương quan tuyến tính thuận với mức

độ hẹp động mạch vành với r = 0,518 có ý nghĩa thống kê p < 0,001 [85]. Nghiên

cứu của Trần Văn Thi năm 2016 cũng cho kết quả ở 86 bệnh nhân bệnh mạch vành

đơn thuần có nồng độ Hs – CRP tương quan tuyến tính thuận với độ nặng của bệnh

mạch vành theo thang điểm Gensini r = 0,407; p < 0,001 [93]. Kết quả của chúng

tôi có sự khác biệt với kết quả của hai tác giả trên là do trong nghiên cứu của chúng

tôi đã loại trừ các bệnh nhân có nồng độ Hs – Troponin T vượt trên ngưỡng tham

chiếu 14 ng/l.

Kết quả nghiên cứu, nồng độ NT – proBNP của nhóm hẹp trên 75 % động

mạch vành 141,56 ± 236,61 pg/ml tăng cao nhất khác biệt so với các nhóm có mức

độ hẹp động mạch vành dưới 75 % và nhóm chứng có ý nghĩa thống kê p < 0,05

(Bảng 3.13). Nghiên cứu của Hong S.N. và cộng sự năm 2005 về vai trò của NT –

proBNP trong dự báo tổn thương động mạch vành trên 161 bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định cho kết quả khác với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Nồng

độ NT – proBNP của nhóm hẹp dưới 50 % động mạch vành 56,5 ± 56,0 pg/ml;

nhóm hẹp từ 50 - 75 % động mạch vành 72,5 ± 50,8 pg/ml và nhóm hẹp trên 75 %

động mạch vành 171,2 ± 292,5 pg/ml không có sự khác biệt với p > 0,05 [132]. Kết

quả khác biệt này do trong nghiên cứu của Hong S.N. đã loại trừ các bệnh nhân có

điện tim đồ và siêu âm tim bất thường, đây là nhóm bệnh nhân nguy cơ suy tim cao

123

* Biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponon T và NT – proBNP theo đặc điểm

chức năng tâm trương thất trái

Theo tình trạng tái cấu trúc thất trái nhóm bệnh, nồng độ Hs – CRP không có

sự khác biệt giữa các nhóm có tình trạng tái cấu trúc khác nhau. Nồng độ Hs –

Troponin T 9,39 ± 8,77 ng/l và NT – proBNP 184,39 ± 331,39 pg/ml của nhóm tái

cấu trúc thất trái mức độ nặng nhất (phì đại – tái cấu trúc đồng tâm) tăng cao hơn so

với các nhóm có tình trạng tái cấu trúc thất trái vừa, nhẹ và khác biệt so với nhóm

có cấu trúc thất trái bình thường có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Bảng 3.13). Kết quả

này phù hợp với sinh lý bệnh ở những bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành mạn

có quá trình tái cấu trúc thất trái làm giảm khả năng thư dãn kèm tăng áp lực buồng

thất trái thời kỳ tâm trương dẫn đến gia tăng nồng độ NT – proBNP [165].

Kết quả đặc điểm Hs – CRP và Hs – Troponin T của nhóm bệnh theo các

giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái cho thấy không có sự khác biệt giữa

các nhóm không suy chức năng tâm trương, suy chức năng tâm trương giai đoạn 1

hoặc suy chức năng tâm trương giai đoạn 2. Nồng độ NT – proBNP 175,02 ±

325,09 pg/ml của nhóm suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 tăng cao

hơn so với nhóm suy chức năng tâm trương giai đoạn 1 và nhóm không suy chức

năng tâm trương thất trái có ý nghĩa p < 0,05 (Bảng 3.13). Kết quả này cho thấy

nồng độ NT – proBNP chỉ tăng khác biệt có ý nghĩa khi suy chức năng tâm trương

thất trái từ giai đoạn 2 trở lên, khi mà có tăng áp lực đổ đầy thất trái phù hợp với cơ

chế bệnh sinh [28].

4.2. Liên quan của nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP với

các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

4.2.1. Liên quan của nồng độ Hs – CRP, HS – Troponin T và NT – proBNP với

các đặc điểm lâm sàng

Kết quả nghiên cứu, nồng độ NT – proBNP của nhóm chứng tương quan

tuyến tính với tuổi (hệ số tương quan r = 0,389) có ý nghĩa thống kê p = 0,002

(Bảng 3.14). Kết quả của NT – proBNP phù hợp với đặc điểm biến đổi sinh lý của

124

nồng độ NT – proBNP tăng dần theo tuổi [73]. Nghiên cứu của Richards A.M. và

cộng sự năm 2016 phân tích các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng về mối liên

quan giữa NT – proBNP với tuổi. Kết quả các tác giả nhận thấy sự khác biệt liên

quan đến tuổi ở những bệnh nhân suy tim do tăng thải NT – proBNP qua đường

niệu trên ngưỡng 1500 ng/l. Do đó cũng có một vài báo cáo đề xuất chia ngưỡng

chẩn đoán của NT – proBNP theo phân độ tuổi, đặc biệt nhóm tuổi trên và dưới 75

[166]. Nghiên cứu của Bay M và cộng sự 2003 về NT – proBNP giúp sàng lọc

phân biệt chức năng tâm thu thất trái bình thường và suy giảm cũng cho kết quả

tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ NT – proBNP có tương quan

tuyến tính thuận với tuổi và khuyến nghị dự báo suy giảm chức năng tâm thu thất

trái nên được hiệu chỉnh theo tuổi, giới và nồng độ Creatinin [167].

Theo phân nhóm tuổi và giới tính thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi không

thấy sự liên quan khi nồng độ Hs – Troponin T và NT – proBNP vượt trên ngưỡng

tham chiếu bình thường ở các phân nhóm tuổi và giới tính khác nhau (Bảng 3.15 và

Bảng 3.16). Trước đây một số các khuyến cáo có chia các ngưỡng chẩn đoán của

NT – proBNP theo giới nam và nữ riêng biệt. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây

hầu hết đều cho kết quả tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có sự

khác biệt giữa hai giới. Do vậy, gần đây các điểm cắt ngưỡng chẩn đoán của Hs –

Troponin T và NT – proBNP đều sử dụng chung cho cả nam và nữ [115].

Nồng độ NT – proBNP huyết thanh của nhóm bệnh có tương quan tuyến tính

thuận với trị số huyết áp tâm trương (hệ số tương quan r = 0,269) có ý nghĩa thống

kê p = 0,002 (Bảng 3.17). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Huệ năm 2013 về giá

trị của NT – proBNP trong tiên lượng ngắn hạn trên 96 bệnh nhân được chẩn đoán

đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên theo dõi 1

tuần. Kết quả của tác giả tương tự như kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi.

Nồng độ NT – proBNP tăng có tương quan yếu với trị số huyết áp có ý nghĩa thống

kê p = 0,021 [160]. Nghiên cứu của Shafi T. và cộng sự năm 2014 cũng cho kết quả

tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ NT – proBNP có tương

125

quan với trị số huyết áp. Nhóm bệnh nhân có mức NT – proBNP trên 9.252 pg/ml

kèm trị số huyết áp tăng trên 10 mmHg có tăng nguy cơ tử vong do nguyên nhân

tim mạch [168]. Kết quả này của chúng tôi và các tác giả cũng phù hợp cơ chế bệnh

sinh trong tăng huyết áp với biến chứng suy tim là nguyên nhân gây tăng nồng độ

NT – proBNP.

Theo tần suất yếu tố nguy cơ và triệu chứng cơn đau ngực điển hình thì kết

quả nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự liên quan khi nồng độ Hs – Troponin

T và NT – proBNP vượt trên ngưỡng tham chiếu bình thường (Bảng 3.18 và Bảng

3.19). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả về nồng độ Hs – Troponin T và NT –

proBNP giữa nhóm bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình và nhóm không có

cơn đau điển hình không có sự khác biệt (Bảng 3.11). Nguyên nhân của sự không

khác biệt này do trong nhóm bệnh nhân có cơn đau ngực không điển hình phần lớn

là những bệnh nhân cao tuổi kèm có tiền sử đái tháo đường trên 5 năm. Mặt khác,

tỷ lệ các yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định (tăng huyết áp, rối loạn

chuyển hóa Lipid, đái tháo đường...) thì không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh

nhân có cơn đau thắt ngực điển hình so với nhóm bệnh nhân không có cơ đau thắt

ngực điển hình. Nghiên cứu của Rendina D. và cộng sự năm 2017 cho kết luận

tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm

lặng (bao gồm cả cơn đau ngực không điển hình) có liên quan đến nhóm bệnh nhân

tuổi cao, kiểm soát huyết áp và Glucose máu không chặt chẽ [169].

4.2.2. Liên quan của nồng độ Hs – CRP, HS – Troponin T và NT – proBNP với

các đặc điểm cận lâm sàng

4.2.2.1. Liên quan của nồng độ Hs – CRP, HS – Troponin T và NT – proBNP với

một số đặc điểm cận lâm sàng cơ bản

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự tương quan giữa nồng độ

Hs – CRP với nồng độ LDL – Cholesterol với r = 0,199; p = 0,028 (Bảng 2.20).

Kết quả này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh trong đau thắt ngực không ổn định

và tỷ lệ yếu tố nguy cơ rối loạn chuyển hóa Lipid chiếm 72,0 %. Nghiên cứu của

126

Nissen S.E. và cộng sự năm 2005 trên 502 bệnh nhân bệnh mạch vành cũng cho kết

quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ Hs – CRP có tương quan

tuyến tính thuận với LDL – Cholesterol r = 0,13; p = 0,005 [170].

Tương quan của các dấu ấn sinh học tim ở nhóm chứng không có sự tương

quan qua lại giữa nồng độ Hs – CRP, CK – MB, Hs – Troponin T và NT –

proBNP. Kết quả tại thời điểm nhập viện: Nồng độ NT – proBNP tương quan tuyến

tính thuận với Hs – Troponin T (r = 0,458; p < 0,001) (Bảng 3.21). Nghiên cứu của

Piotrowski G. và cộng sự năm 2010 về Hs – CRP, NT – proBNP và chức năng thất

trái trên 18 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả khác với nghiên

cứu của chúng tôi. Kết quả nồng độ NT – proBNP huyết thanh có tương quan tuyến

tính thuận với Hs – CRP (r = 0,6697) mà không có tương quan với Hs – Troponin

T [87]. Nghiên cứu của Castro L.R. và cộng sự năm 2011 về nồng độ NT – proBNP

trên 37 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả khác với kết quả

nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ NT – proBNP 262,4 pg/ml có tương quan tuyến

tính thuận CK – MB với r = 345; p = 0,002 và cũng không có tương quan với Hs –

Troponin T [114].

Theo các biến đổi trên điện tim đồ 12 chuyển đạo thì kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cho thấy nguy cơ nồng độ NT – proBNP tăng trên ngưỡng tham chiếu

125 pg/ml gấp 18,0 lần ở bệnh nhân có sóng Q bệnh lý trên điện tim đồ (Bảng

3.22). Kết quả nghiên cứu, sóng Q bệnh lý trên điện tim đồ có 14 bệnh nhân chiếm

tỷ lệ 11,2% (Bảng 3.3). Trong số này có 11 bệnh nhân có tiền sử hội chứng mạch

vành cấp trước đó đã được can thiệp Stent động mạch vành. Kết quả của chúng tôi

hoàn toàn phù hợp với cơ chế bệnh sinh ở những bệnh nhân có sóng Q hoại tử

thường do các tổn thương hoại tử cơ tim trước đây nên thường có suy tim gây gia

tăng nồng độ NT – proBNP. Nghiên cứu của Malachias M.V.B. và cộng sự năm

2020 trên 8561 bệnh nhân cho kết quả khác với nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ

NT – proBNP không liên quan đến các biến đổi điện tim đồ như Block nhánh, rung

127

nhĩ, dầy thất trái và sóng Q bệnh lý (sóng Q bệnh lý HR = 1,12; CI 95% = 0,82 –

1,53; p = 0,47) [171].

Nồng độ Hs – CRP, Hs Troponin T và NT – proBNP của nhóm bệnh không

có tương quan tuyến tính với thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI với p > 0,05

(Bảng 3.23). Nghiên cứu của Tanveer T. và cộng sự năm 2016 trên 191 bệnh nhân

cho kết quả nồng độ Hs – Troponin T có tương quan tuyến tính thuận với thang

điểm nguy cơ TIMI (r = 0,192; p = 0,008), trong khi nồng độ Hs – CRP lại không

có mối tương quan này (r = 0,131; p = 0,073) [172]. Nghiên cứu của Bazzino O. và

cộng sự năm 2004 trên 1483 bệnh nhân cho thấy NT – proBNP có liên quan đến

thang điểm nguy cơ TIMI. So với các dấu ấn sinh học tim (CK – MB, Hs –

Troponin T) thì NT – proBNP khi kết hợp với thang điểm nguy cơ TIMI là yếu tố

dự báo độc lập mạnh nhất về tỷ lệ tử vong khi nhập viện và trong vòng 180 ngày

[173]. Có được kết quả khác biệt với hai tác giả trên là do trong nghiên cứu của

chúng tôi đã loại trừ các bệnh nhân có nồng độ Hs – Troponin T vượt trên ngưỡng

tham chiếu 14 ng/l nên đã loại bỏ nhóm bệnh nhân có thang điểm nguy cơ cao nhất

TIMI = 7.

Kết quả nghiên cứu nồng độ Hs – CRP, Hs Troponin T và NT – proBNP của

nhóm bệnh không có tương quan tuyến tính với số nhánh tổn thương và mức độ

hẹp của động mạch vành p > 0,05 (Bảng 3.23). Nghiên cứu của Xu L. và cộng sự

năm 2014 trên 110 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có chức năng thất trái

bảo tồn. Kết quả khác với nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ NT – proBNP có liên

quan đến mức độ tổn thương động mạch vành. Ở những bệnh nhân có tổn thương

động mạch vành, nồng độ NT - proBNP 95 (33 – 183) pg/ml tăng cao hơn so với

nhóm không có tổn thương động mạch vành 45 (18 – 76) pg/ml; p < 0,05. Trong

kết quả nghiên cứu của tác giả cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi,

không cho thấy được mối tương quan giữa nồng độ NT – proBNP với mức độ hẹp

của động mạch vành [174]. Nghiên cứu của Seyedian S.M. và cộng sự năm 2016 về

liên quan giữa nồng độ Hs – CRP với mức độ tổn thương động mạch vành cho kết

128

quả khác với nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả của tác giả trên 50 bệnh nhân đau

thắt ngực không ổn định có nồng độ Hs – CRP tương quan tuyến tính thuận với

mức độ hẹp động mạch vành với r = 0,518 có ý nghĩa thống kê p < 0,001 [85].

Nghiên cứu của Hong S.N. và cộng sự năm 2005 trên 161 bệnh nhân đau thắt ngực

không ổn định cũng cho kết quả khác với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Nồng

độ NT – proBNP có tương quan tuyến tính với mức độ hẹp động mạch vành r =

0,329; p < 0,001 [132]. Kết quả khác biệt của chúng tôi với các tác giả trên có thể

do các tác giả đã lựa chọn cả những bệnh nhân có hẹp động mạch vành không do

mảng vữa xơ động mạch vành.

Liên quan giữa tổn thương động mạch vành tổn thương với các dấu ấn sinh

học tim cho thấy số nhánh và mức độ hẹp động mạch vành tổn thương tăng không

có ý nghĩa khi nồng độ Hs – CRP ≥ 5,0 mg/l và NT – proBNP ≥ 125 pg/ml trên

ngưỡng tham chiếu bình thường (Bảng 3.24 và Bảng 3.25). Nghiên cứu của Hong

S.N. và cộng sự năm 2005 về vai trò của NT – proBNP về vai trò của NT –

proBNP trong dự báo tổn thương động mạch vành trên 160 bệnh nhân đau thắt

ngực không ổn định có điện tim đồ, siêu âm tim và dấu ấn sinh học tim bình thường

cho kết quả khác với nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ NT – proBNP tăng ở mức

trên 200 pg/ml thì nguy cơ tổn thương động mạch vành tăng gấp 10,1 lần (CI 95%

2,6 – 38,7); p < 0,001 [132]. Nghiên cứu của Sandanandan S. và cộng sự năm 2004

trên 2200 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả khác với kết quả

nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ NT – proBNP có liên quan với mức độ hẹp

động mạch vành và vùng thiếu máu cơ tim [175]. Có sự khác biệt này do trong

nghiên cứu của Hong S.N. và Sandanandan S. đã chọn điểm cắt xác định liên quan

của NT – proBNP với tổn thương động mạch vành là 200 pg/ml cao hơn rất nhiều

so với thiết kế nghiên cứu của chúng tôi chọn điểm cắt cho NT – proBNP là 125

pg/ml.

129

4.2.2.2. Liên quan của nồng độ Hs – CRP, HS – Troponin T và NT – proBNP với

các thông số siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái

Kết quả nghiên cứu nồng độ Hs – CRP huyết thanh của hai nhóm không có

tương quan tuyến tính thuận với các thông số siêu âm tim đánh giá chức năng tâm

trương thất trái (Bảng 3.26). Nồng độ Hs – Troponin T huyết thanh của nhóm bệnh

có tương quan tuyến tính thuận với vận tốc sóng đầu tâm trương trên siêu âm

Doppler mô cơ tim (r = 0,219; p = 0,014) và chỉ số E/E’(r = 0,270; p = 0,002)

(Bảng 3.27). Nghiên cứu của Abd A. và cộng sự năm 2017 cho thấy nồng độ Hs –

Troponin T có tương quan tuyến tính thuận với chỉ số khối lượng cơ thất trái (r =

0,332; p = 0,01), vận tốc tối đa sóng A van hai lá (r = 0,335; p = 0,009) và chỉ số

E/A (r = - 0,342; p = 0,008) [176]. Nghiên cứu của Kubo T. và cộng sự năm 2020

cho thấy ở những bệnh nhân có nồng độ Hs Troponin T ≥ 0,014 ng/ml có kích

thước thất trái và nhĩ trái đều tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có nồng độ Hs –

Troponin T ở mức thấp [177].

Nồng độ NT – proBNP huyết thanh của nhóm chứng có tương quan tuyến

tính thuận với chỉ số thể tích nhĩ trái (r = 0,278; p = 0,031) và vận tốc sóng đầu tâm

trương (r = 0,261; p = 0,044). Nhóm bệnh, nồng độ NT – proBNP huyết thanh có

tương quan tuyến tính thuận với chỉ số khối lượng cơ thất trái (r = 0,213; p =

0,017), vận tốc sóng đầu tâm trương trên siêu âm Doppler mô cơ tim (r = 0,320; p <

0,001) và chỉ số E/E’(r = 0,307; p = 0,001) (Bảng 3.28). Kết quả này cho thấy ở

bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, khi có phì đại thất trái và rối loạn vận động

thành thất trái sẽ có suy giảm chức năng tâm trương thất trái vì vậy gia tăng nồng độ

NT – proBNP. Nghiên cứu của Piotrowski G. và cộng sự năm 2010 về Hs – CRP,

NT – proBNP và chức năng thất trái trên 18 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

cho kết quả tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ NT – proBNP

không có tương quan tuyến tính với kích thước nhĩ trái (r = 0,1404) và EF (r = -

0,3286) với p > 0,05 [87].

130

Nghiên cứu của Prickett T.C. và cộng sự năm 2017 về CNP ở bệnh động

mạch vành trên 562 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả nồng độ

NT – proBNP có tương quan tuyến tính với diện tích nhĩ trái (r = 0,38; p < 0,01);

EF (r = - 0,41; p < 0,01) và E/E’(r = 0,47; p < 0,01) [135]. Nghiên cứu của Jernberg

T. và cộng sự năm 2004 về nồng độ NT – proBNP ở bệnh nhân đau thắt ngực

không ổn định phân tích từ thử nghiệm FAST, GUSTO IV và FRISC II. Kết quả từ

thử nghiệm FRISC II cho thấy nồng độ NT – proBNP và suy giảm chức năng tâm

trương thất trái giúp cải thiện tiên lượng và lựa chọn chiến lược tái thông mạch

vành sớm ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định [77].

4.3. Liên quan của chức năng tâm trƣơng thất trái với các đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng

4.3.1. Liên quan của chức năng tâm trương thất trái với các đặc điểm lâm sàng

Nguy cơ suy chức năng tâm trương thất trái tăng không có ý nghĩa theo

nhóm tuổi, giới và triệu chứng đau ngực điển hình với p > 0,05 (Bảng 3.29). Một số

nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới cho thấy tuổi cao có làm tăng nguy cơ

suy giảm chức năng tâm trương thất trái phù hợp với cơ chế bệnh sinh. Tuy nhiên

một số nghiên cứu khác cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy không có mối liên quan giữa tuổi và suy giảm chức năng tâm trương thất trái

vì vậy cần có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn, đa trung tâm và theo dõi dọc mới

làm sáng tỏ được kết luận này [165].

Liên quan của các yếu tố nguy cơ với chức năng tâm trương thất trái của

nhóm bệnh, kết quả cho thấy yếu tố nguy cơ tăng huyết áp có liên quan với suy

chức năng tâm trương thất trái với OR = 3,038; CI 95 % = 1,21 – 7,60; p = 0,015

(Bảng 3.30). Ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có tăng huyết áp,

nguy cơ suy chức năng tâm trương thất trái tăng lên 3,038 lần khi không có tăng

huyết áp. Kết quả này một lần nữa khẳng định vai trò của yếu tố nguy cơ tăng

huyết áp trong đau thắt ngực không ổn định gây suy giảm chức năng tâm trương

thất trái. Nghiên cứu của Zhou D. và cộng sự năm 2018 về giá trị tiên lượng của

131

chức năng tâm trương thất trái trên 222 bệnh nhân tăng huyết áp được theo dõi các

biến cố tim mạch như đau thắt ngực không ổn định mới xuất hiện, tái tưới máu

động mạch vành. Kết quả nghiên cứu khi chỉ số E/E’ > 14 là yếu tố dự báo nguy cơ

tim mạch mạnh nhất với HR = 1,26; CI 95 % = 1,06 – 1,50; p = 0,008 [178].

Nghiên cứu của Islim I.F. và cộng sự về chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân

đau thắt ngực không ổn định. Kết quả cho thấy tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất

trái tăng lên rõ rệt ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có kèm tăng

huyết áp so với nhóm bệnh nhân bệnh động mạch vành đơn thuần [179].

Kết quả tương tự yếu tố nguy cơ đái tháo đường có liên quan với suy chức

năng tâm trương thất trái. Ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có đái

tháo đường nguy cơ suy chức năng tâm trương thất trái tăng lên 4,16 lần khi không

có đái tháo đường với OR = 4,16; CI 95 % = 1,79 – 9,63; p = 0,001 (Bảng 3.30).

Kết quả này phù hợp với cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường khi mà các biến

chứng mạch máu lớn trong đó có động mạch vành làm suy giảm chức năng tâm

trương thất trái. Nghiên cứu của Mishra T.K. và cộng sự năm 2008 về liên quan

chức năng tâm trương thất trái với các biến chứng vi mạch trên bệnh nhân đái tháo

đường typ 2. Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan tuyến tính thuận giữa

thời gian mắc bệnh và tỷ lệ E/A (r = 0,36; p = 0,003). Phân tích hồi quy đa biến cho

thấy đái tháo đường là mối tương quan độc lập mạnh nhất của suy chức năng tâm

trương với OR = 8,91; CI 95 % = 4,18 – 18,52; p = 0,001) [180]. Nghiên cứu của

Noh J.H. và cộng sự năm 2010 về các yếu tố nguy cơ liên quan đến suy chức năng

tâm trương thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Kết luận nghiên cứu, đái

tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập gây suy giảm chức năng tâm trương thất trái

với OR = 1,38; CI 95 % = 1,12 – 1,72; p = 0,003) [181].

Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có rối loạn chuyển hóa Lipid nguy cơ

suy chức năng tâm trương thất trái tăng lên 5,303 lần khi không có rối loạn chuyển

hóa Lipid với OR = 5,304; CI 95 % = 2,17 – 12,9; p < 0,001 (Bảng 3.30). Nghiên

cứu của Elesber A.A. và cộng sự năm 2007 về rối loạn chức năng nội mạc và rối

132

loạn chuyển hóa Lipid liên quan đến chức năng tâm trương thất trái. Kết quả rối

loạn chức năng nội mạc và giảm thấp HDL – Cholesterol có liên quan độc lập đến

suy giảm chức năng tâm trương thất trái [182]. Nghiên cứu của Krepp J.M. và cộng

sự năm 2014 trên 185 bệnh nhân cho kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng

tôi. Tăng Cholesterol là yếu tố nguy cơ độc lập gây suy giảm chức năng tâm trương

thất trái với OR = 2,46; CI 95 % = 1,21 – 4,99; p = 0,013 [150]. Nghiên cứu của

Khedr D. và cộng sự năm 2020 cho kết quả nồng độ Cholesterol toàn phần,

Triglyceride và LDL – Cholesterol của nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng

tâm trương thất trái tăng cao hơn so với nhóm không suy chức năng tâm trương thất

trái. Giá trị của HDL - Cholesterol trong chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất

trái là 51,0 mg/dl (AUC: 0,70; p = 0,014; độ nhậy 71 %; độ đặc hiệu 67 %). Giá trị

của tỷ lệ Cholesterol toàn phần/HDL - Cholesterol trong chẩn đoán suy chức năng

tâm trương thất trái là 3,50 mg/dl (AUC: 0,70; p = 0,033; độ nhậy 71 %; độ đặc

hiệu 75 %) [183].

Thừa cân, béo phì BMI ≥ 23 cũng có liên quan với suy chức năng tâm trương

thất trái. Ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có thừa cân, béo phì

nguy cơ suy chức năng tâm trương thất trái tăng lên 3,395 lần khi không có thừa

cân, béo phì với OR = 3,395; CI 95 % = 1,63 – 7,08; p = 0,001 (Bảng 3.30).

Nghiên cứu của Powell B.D. và cộng sự năm 2006 trên 4281 bệnh nhân có tổn

thương hẹp nhẹ động mạch vành dưới 50 %. Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối

liên quan giữa BMI với chỉ số khối lượng cơ thất trái và tăng áp lực cuối tâm

trương thất trái. Tình trạng tái cấu trúc thất trái, suy giảm chức năng tâm trương

thất trái và tăng áp lực đổ đầy thất trái có vai trò trong suy tim ở bệnh nhân béo phì

[184]. Nghiên cứu của Berkalp B. và cộng sự về mối liên quan giữa thừa cân béo phì (BMI trung bình 33,8 ± 3,1 kg/m2) và suy giảm chức năng tâm trương thất trái.

Kết luận nghiên cứu béo phì gây ra các bất thường về dãn và tăng áp lực đổ đầy

thất trái cuối tâm trương. Suy giảm chức năng tâm trương thất trái là dấu hiệu sớm

cho thấy chức năng tim có liên quan đến béo phì [185]. Nghiên cứu của Li H. và

133

cộng sự năm 2020 kết quả cũng cho thấy suy giảm chức năng tâm trương thất trái

có liên quan đến thừa cân béo phì với OR = 3,024; CI 95 % = 1,517 – 6,027; p =

0,002 [186].

4.3.2. Liên quan của chức năng tâm trương thất trái với các đặc điểm cận lâm

sàng

4.3.2.1. Liên quan của chức năng tâm trương thất trái với một số đặc điểm cận lâm

sàng cơ bản

Kết quả nghiên cứu cho thấy các biến đổi trên điện tim đồ không làm tăng

nguy cơ suy chức năng tâm trương thất trái với p > 0,05 (Bảng 3.31). Nghiên cứu

của Sauer A. và cộng sự năm 2012 trên 84 bệnh nhân cho kết quả khác với nghiên

cứu của chúng tôi. Tác giả cho thấy có mối liên quan giữa suy giảm chức năng tâm

trương thất trái với biến đổi sóng T trên điện tim đồ [187]. Nghiên cứu của Krepp

J.M. và cộng sự năm 2014 trên 185 bệnh nhân cũng cho kết quả khác với nghiên

cứu của chúng tôi. Biến đổi đoạn ST trên điện tim đồ (chênh xuống trên 10 µV) là

yếu tố đơn biến dự báo suy giảm chức năng tâm trương thất trái (OR = 1,11; CI 95

% = 1,01 – 1,22; p = 0,026) [150]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tuy có khác

biệt với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác, nhưng nếu gộp cả biến đổi đoạn

ST và sóng T thì cho thấy có tăng nguy cơ suy giảm chức năng tâm trương thất trái

với OR = 1,734 (CI 95 % = 1,128 – 10,091; p = 0,043).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ tái cấu trúc thất trái làm

tăng nguy cơ suy chức năng tâm trương thất trái nhưng không có ý nghĩa thống kê

với p > 0,05 (Bảng 3.32). Nghiên cứu của Bolognese L. và cộng sự năm 2002 về tái

cấu trúc thất trái tiên lượng dài hạn ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành thì đầu.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tổn thương động mạch vành và can thiệp Stent ở

nhóm có tái cấu trúc thất trái tăng cao hơn nhóm không có tái cấu trúc thất trái.

Nguy cơ tái nhập viện và tử vong do tim mạch trong 5 năm theo dõi dọc ở nhóm

bệnh nhân có tái cấu trúc thất trái tăng cao hơn so với nhóm không có tái cấu trúc

thất trái [188].

134

Theo số nhánh tổn thương động mạch vành, nguy cơ suy chức năng tâm

trương thất trái ở nhóm bệnh nhân có tổn thương 3 thân động mạch vành tăng gấp

2,722 lần với CI 95 % 1,08 – 6,86; p = 0,032 (Bảng 3.33). Nghiên cứu của Jami A.

và cộng sự năm 2015 về mối liên quan giữa chức năng tâm trương thất trái và chụp

động mạch vành trên 527 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu tương tự như kết quả của

chúng tôi, có 189 bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 36 %

(giai đoạn 1 chiếm 25,5 %; giai đoạn 2 chiếm 9,5 %; không có bệnh nhân suy chức

năng tâm trương giai đoạn 3). Có mối tương quan giữa chỉ số E/A với điểm số

Canxi hóa động mạch vành (r = - 0,512; p = 0,002). Tỷ lệ suy chức năng tâm

trương thất trái giai đoạn 2 ở nhóm có hẹp động mạch vành chiếm 12 % tăng cao

hơn so với nhóm không có hẹp động mạch vành chiếm 6 % (p = 0,020) [189].

Nghiên cứu của Choi J. và cộng sự năm 2017 cũng cho thấy chỉ số E/E’ > 14 và

suy giảm chức năng tâm trương thất trái là yếu tố nguy cơ độc lập tăng tỷ lệ tái tưới

máu động mạch vành (OR = 1,111; CI 95 % = 1,046 – 1,179; p = 0,001 và OR =

1,825; CI 95 % = 1,117 – 2,898; p = 0,016) [141].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ nặng của hẹp động mạch vành

không làm tăng nguy cơ suy chức năng tâm trương thất trái với p > 0,05 (Bảng

3.33). Kết quả này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh của suy giảm chức năng tâm

trương thất trái trong đau thắt ngực không ổn định. Ảnh hưởng trực tiếp đến chức

năng thất trái chủ yếu là mức độ rộng của vùng cơ tim bị thiếu máu (số nhánh động

mạch vành tổn thương) hơn là mức độ thiếu máu (mức độ hẹp động mạch vành)

[188].

4.3.2.2. Liên quan của chức năng tâm trương thất trái với dấu ấn sinh học tim

Liên quan giữa tình trạng tái cấu trúc thất trái với dấu ấn sinh học tim thì

nguy cơ tái cấu trúc thất trái mức độ vừa (phì đại – tái cấu trúc lệch tâm) tăng gấp

5,357 lần (CI 95 % 1,18 – 24,44; p = 0,046) khi nồng độ NT – proBNP trên ngưỡng

tham chiếu bình thường 125 pg/ml (Bảng 3.34). Trong cơ chế bệnh sinh, đau thắt

ngực không ổn định do thiếu máu cục bộ cơ tim, thông qua hệ thống thần kinh giao

135

cảm cũng như hệ Renin – Angiotensin – Aldosterol gây ra tình trạng tái cấu trúc

thất trái và suy chức năng tâm trương thất trái hậu quả là tăng bài xuất NT –

proBNP vào máu [157]. Nghiên cứu của Borekci A. và cộng sự năm 2016 trên 274

bệnh nhân cho kết quả tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ NT

– proBNP ở nhóm có tái cấu trúc thất trái (1245,1 ± 1605,3 pg/ml) tăng cao hơn so

với nhóm không có tái cấu trúc thất trái (322,7 ± 320,1 pg/ml); p < 0,001. Nồng độ

NT – proBNP có giá trị dự báo độc lập tái cấu trúc thất trái (OR = 1,003; CI 95 % =

1,002 – 1,004; p < 0,001) [190].

Liên quan giữa suy chức năng tâm trương thất trái với dấu ấn sinh học tim thì

nguy cơ nồng độ Hs – CRP và NT – proBNP tăng trên ngưỡng tham chiếu bình

thường không liên quan với suy giảm chức năng tâm trương thất trái (Bảng 3.35).

Kết quả này cũng phù hợp cơ chế bệnh sinh và kết luận của một vài nghiên cứu cho

thấy rằng NT – proBNP được bài tiết chủ yếu là do quá tải về thể tích tuần hoàn hơn

là quá tải về áp lực ở buồng thất trái. Trong khi các suy giảm chức năng tâm trương

thất trái thì lại phản ánh về tăng áp lực buồng thất trái chứ không phản ánh về quá

tải thể tích tuần hoàn.

4.3.2.3. Giá trị của Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP trong chẩn đoán

suy chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ NT – proBNP có giá trị

trong chẩn đoán tái cấu trúc thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định với

AUC = 0,717 có ý nghĩa thống kê p < 0,001. Điểm cắt xác định của NT – proBNP

là 42,5 pg/ml với độ nhậy 66,7 % và độ đặc hiệu 69,0 % (Bảng 3.36). Nghiên cứu

của Vogiatzis I. và cộng sự năm 2016 về so sánh giá trị tiên lượng của nồng độ NT

– proBNP và Troponin T trên 30 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết

quả nồng độ NT – proBNP có giá trị tiên lượng tốt hơn Troponin T ở điểm cắt 1512

pg/ml cho hội chứng mạch vành cấp và 513,9 pg/ml cho suy tim sung huyết [14].

Nghiên cứu của Bay M. và cộng sự năm 2003 về NT – proBNP giúp chẩn đoán

phân biệt chức năng tâm thu thất trái giảm và bình thường cho kết quả điểm cắt

136

chẩn đoán là 357 pmol/l với AUC = 0,85; độ nhậy 73 % và độ đặc hiệu 82 % [167].

Giá trị điểm cắt của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả do trong

nghiên cứu của Bay M. có lựa chọn các bệnh nhân suy tim tâm thu.

Nồng độ Hs – Troponin T có giá trị trong chẩn đoán suy chức năng tâm

trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định với AUC = 0,598 có ý

nghĩa thống kê p = 0,049. Điểm cắt xác định của Hs – Troponin T là 6,30 ng/l với

độ nhậy 58,7 % và độ đặc hiệu 54,8 % (Bảng 3.37). Nghiên cứu của Sandoval Y.

và cộng sự năm 2018 về Hs – Troponin T và đau thắt ngực không ổn định phân loại

đau thắt ngực không ổn định theo Braunwald năm 1989 với kết luận điểm cắt trong

chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định là 14 ng/l với độ nhậy 94 %; độ đặc hiệu 73

% [191]. Nghiên cứu của Velilla M.J. và cộng sự năm 2020 về ý nghĩa của Hs –

Troponin T trong hội chứng mạch vành cấp trên 102 bệnh nhân đau thắt ngực

không ổn định cho kết quả nồng độ Hs – Troponin T ở mức 13 ng/l có giá trị chẩn

đoán với độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn so với Troponin thường ở mức 0,035 µg/l

[123].

4.4. Những điểm hạn chế của đề tài luận án

- Do không thiết kế theo dõi dọc nên không đánh giá được giá trị tiên lượng

của Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất trái ở

bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.

- Nhóm bệnh không tiến hành siêu âm trong lòng mạch nên chưa đánh giá

được chi tiết cũng như bản chất của mảng vữa xơ động mạch vành.

- Nhóm chứng chỉ được sàng lọc bệnh lý động mạch vành thông qua thăm

khám lâm sàng kết hợp với các thăm dò cận lâm sàng cơ bản mà chưa chụp đánh

giá được động mạch vành do vấn đề đạo đức nghiên cứu.

137

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi dấu ấn sinh học tim và chức

năng tâm trƣơng thất trái của bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

- Trung bình tuổi nhóm bệnh 63,71 ± 6,05 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân nam 60,0 %

cao hơn nữ. Yếu tố nguy cơ tăng huyết áp chiếm 78,4 %, rối loạn chuyển hóa Lipid

72,0 %. Triệu chứng cơn đau thắt ngực điển hình chiếm tỷ lệ 80,8 %. Phân tầng

nguy cơ cao theo thang điểm TIMI chiếm 62,4 %.

- Biến đổi đoạn ST chiếm tỷ lệ 68,8 %. Tổn thương động mạch vành một

hoặc hai nhánh chiếm 36,8 %. Mức độ hẹp động mạch vành nặng trên 75% chiếm

68,0 %.

- Nồng độ Hs – Troponin T 9,21 ± 7,73 ng/l và NT – proBNP 131,01 ±

231,72 pg/ml ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tăng cao hơn nhóm chứng.

- Nồng độ Hs – CRP tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ

và nhóm tổn thương 3 thân động mạch vành.

- Nồng độ Hs – Troponin T tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân có ≥ 4 yếu tố

nguy cơ, nhóm có sóng Q bệnh lý và nhóm tái cấu trúc thất trái đồng tâm.

- Nồng độ NT - proBNP tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân có sóng Q bệnh lý

trên điện tim đồ và nhóm phì đại – tái cấu trúc thất trái đồng tâm.

- Thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái có chỉ số thể tích nhĩ trái

và vận tốc dòng hở qua van ba lá của nhóm bệnh tăng cao hơn so với nhóm chứng.

- Suy chức năng tâm trương thất trái chiếm tỷ lệ 50,4 % (giai đoạn 1 chiếm

7,2 %; giai đoạn 2 chiếm 43,2 %). Tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái tăng có

ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân có ≥ 4 yếu tố nguy cơ, nhóm có sóng Q bệnh lý và

nhóm tổn thương 3 thân động mạch vành.

138

2. Liên quan của dấu ấn sinh học tim và chức năng tâm trƣơng thất trái với

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

* Liên quan của dấu ấn sinh học tim với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Nồng độ Hs – CRP có tương quan tuyến tính thuận với nồng độ LDL –

Cholesterol (r = 0,199).

- Nồng độ Hs – Troponin T tương quan tuyến tính thuận với nồng độ NT –

proBNP (r = 0,458), vận tốc sóng E’ (r = 0,219) và chỉ số E/E’ (r = 0,270).

- Nồng độ NT – proBNP tương quan tuyến tính thuận với trị số huyết áp tâm

trương (r = 0,269), chỉ số khối lượng cơ thất trái (r = 0,213), vận tốc sóng E’ siêu

âm Doppler mô (r = 0,320) và chỉ số E/E’ (r = 0,307). Tăng nồng độ NT – proBNP

trên ngưỡng tham chiếu 125 pg/ml có tỷ lệ sóng Q bệnh lý tăng cao với OR = 18,0.

* Liên quan của chức năng tâm trương thất trái với đặc điểm lâm sàng và cận

lâm sàng

- Bệnh nhân suy chức năng tâm trương thất trái giai đoạn 2 có nồng độ Hs –

CRP và NT – proBNP tăng cao hơn có ý nghĩa so với các nhóm còn lại.

- Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tỷ lệ suy chức năng tâm trương

thất trái tăng cao khi có tăng huyết áp với OR = 3,038; có đái tháo đường với OR =

4,16 và có thừa cân béo phì BMI ≥ 23 với OR = 5,304.

- Tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái tăng cao khi có tổn thương 3 thân

động mạch vành với OR = 2,722.

- Nồng độ NT – proBNP tăng trên ngưỡng tham chiếu 125 pg/ml làm tăng

nguy cơ phì đại – tái cấu trúc thất trái lệch tâm với OR = 5,357.

- Nồng độ NT – proBNP ở mức trên 45,2 pg/ml có ý nghĩa chẩn đoán tái cấu

trúc thất trái với độ nhậy 66,7 % và độ đặc hiệu 69,0 %.

- Nồng độ Hs –Troponin T ở mức trên 6,3 ng/l có ý nghĩa chẩn đoán suy

chức năng tâm trương thất trái với độ nhậy 58,7 % và độ đặc hiệu 54,8 %.

139

KHUYẾN NGHỊ

Các dấu ấn sinh học tim như Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP

được sử dụng phổ biến ở hầu hết các Bệnh viện. Kết quả nhanh chóng và với kỹ

thuật xét nghiệm hiện nay cho kết quả đáng tin cậy. Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi cho thấy được có mối liên quan giữa sự biến đổi của nồng độ Hs – CRP, Hs –

Troponin T, NT – proBNP với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh

nhân đau thắt ngực không ổn định cung cấp cho bác sĩ lâm sàng những thông tin có

giá trị trong định hướng chiến lược điều trị bệnh.

Các biến đổi chức năng tâm trương thất trái trong kết quả nghiên cứu của

chúng tôi bước đầu cho thấy có hữu ích trong việc theo dõi và tiên lượng được tình

trạng suy tim ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định trong tương lai. Vì vậy việc

xét nghiệm Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP với đồng thời đánh giá

chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nên được

áp dụng thường quy giúp cho các bác sĩ lâm sàng có cách nhìn toàn diện về điều trị

và tiên lượng bệnh. Các kết quả trên là tiền đề mở ra các nghiên cứu theo dõi dọc

với số lượng bệnh nhân lớn nhằm làm sáng tỏ hơn và khẳng định vai trò của Hs –

CRP, HS – Troponin T, NT – proBNP, chức năng tâm trương thất trái trong chẩn

đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.

140

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Tạ Quang Thành, Nguyễn Quang Tuấn, Hoàng Đình Anh (2020). Khảo

sát mối liên quan giữa nồng độ Hs - CRP, Hs - Troponin T, NT - proBNP với chức

năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Tạp chí Y dược

học quân sự, 45(7): 94 – 101.

2. Tạ Quang Thành, Nguyễn Quang Tuấn, Hoàng Đình Anh (2020). Khảo

sát mối liên quan giữa chức năng tâm trương thất trái với đặc điểm tổn thương động

mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Tạp chí Y học Việt Nam,

493(2): 19 – 24.

141

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. BMJ Best practice. (2017). Unstable angina. BMJ Publishing Group Ltd.,

British Medicine Journal.

2. Zipes D. P., Peter L., Bonow R. O., et al. (2019). Braunwald's Heart Disease

E-Book: A Textbook of Cardiovascular Medicine 11th edition 2019. Elsevier

Health Sciences.

3. Sumeet D., Gopal S. R., Deepika D., et al. (2019). Diastolic dysfunction in

non ST elevation ACS patients. Paripex - Indian Journal Of Research., 8(6):

17-25.

4. Chaowalit N., Auesethasak R., Santanakorn Y., et al. (2011). Patients with

non ST segment elevation myocardial infarction present with more severe

systolic and diastolic dysfunction than patients with unstable angina. Journal

Med Assoc Thai., 94 (1): S19-24.

5. Agmadova Z. M., Kallaeva A. N. (2014). Special characteristics of

progression of myocardial remodeling in patients with various forms of

unstable angina. Journal Kardiologiia., 54(7): 9-16.

6. Bộ Y tế (2019). Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp.

7. Klingenberg R., Aghlmandi S., Raber L., et al. (2018). Improved risk

stratification of patients with acute coronary syndromes using a combination

of hsTnT, NT - proBNP and hsCRP with the GRACE score. Eur Heart

Journal Acute Cardiovasc Care., 7(2): 129-138.

8. Troughton R. W., Richards A. M. (2009). B - type natriuretic peptides and

echocardiographic measures of cardiac structure and function. JACC

Cardiovasc Imaging., 2(2): 216-225.

9. Grufman H., Yndigegn T., Goncalves I., et al. (2019). Elevated IL - 27 in

patients with acute coronary syndrome is associated with adverse ventricular

142

remodeling and increased risk of recurrent myocardial infarction and

cardiovascular death. Cytokine., 122: 154 - 208.

10. Hội Tim mạch học Việt Nam (2015). Cập nhật khuyến cáo 2015 của Hội Tim

mạch học Việt Nam về chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp không

có ST chênh lên.

11. Seifarth H., Schlett C. L., Lehman S. J., et al. (2014). Correlation of

concentrations of high - sensitivity troponin T and high - sensitivity C -

reactive protein with plaque progression as measured by CT coronary

angiography. Journal Cardiovasc Comput Tomogr., 8(6): 452-458.

12. Sakaguchi M., Ehara S., Hasegawa T., et al. (2017). Coronary plaque rupture

with subsequent thrombosis typifies the culprit lesion of non ST segment

elevation myocardial infarction, not unstable angina: non ST segment

elevation acute coronary syndrome study. Heart Vessels., 32(3): 241-251.

13. Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải, Đặng Vạn Phước, và cộng sự (2008).

Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị

bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST

chênh lên.

14. Vogiatzis I., Dapcevic I., Datsios A., et al. (2016). A comparison of

prognostic value of the levels of ProBNP and Troponin T in patients with

acute coronary syndrome (ACS). Med Arch., 70(4): 269-273.

15. Joseph P. C, Mark R. A. (2019). Diagnosis of unstable angina. Upstream

Medical Technologies Limited. 16/065,981: 1 - 21.

16. French J. K., White H. D. (2004). Clinical implications of the new definition

of myocardial infarction. Heart., 90(1): 99-106.

17. Tian X., Tang Z. (2019). A comparison of fractional flow reserve

determination and coronary angiography results in patients with unstable

angina and analysis of related factors. Journal Thorac Dis., 11(2): 549-556.

143

18. Anderson J. L., Adams C. D., Antman E. M., et al. (2011). 2011 ACCF/AHA

Focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the

management of patients with Unstable angina/Non - ST - elevation

myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task force on practice guidelines.

Circulation. 123(18): e426-579.

19. Nguyễn Lân Việt, (2007), Cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ

tim không có ST chênh lên, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học,

tập 2: trang 17-34.

20. Tuohinen S. S., Rankinen J., Skytta T., et al. (2018). Associations between

ECG changes and echocardiographic findings in patients with acute non ST

elevation myocardial infarction. Journal Electrocardiol., 51(2): 188-194.

21. Ishihara M., Nakao K., Ozaki Y., et al. (2017). Long term outcomes of non

ST elevation myocardial infarction without creatine kinase elevation - The J -

MINUET study. Circ Journal., 81(7): 958-965.

22. Fabbri A., Bachetti C., Ottani F., et al. (2019). Rapid rule - out of suspected

acute coronary syndrome in the emergency department by high - sensitivity

cardiac troponin T levels at presentation. Intern Emerg Med., 14(3): 403-410.

23. Krysztofiak T., Byrne J. (2018). Unstable angina in the era of high -

sensitivity troponin testing: A genuine entity and a cautionary tale. Scott Med

Journal., 63(2): 51-56.

24. Chen S. L., Liu Y., Lin L., et al. (2014). Interleukin - 6, but not C - reactive

protein, predicts the occurrence of cardiovascular events after drug - eluting

stent for unstable angina. Journal Interv Cardiol., 27(2): 142-154.

25. Seo W. W., Kim H. L., Kim Y. J., et al. (2016). Incremental prognostic value

of high - sensitive C - reactive protein in patients undergoing coronary

computed tomography angiography. Journal Cardiol., 68(3): 222-228.

144

26. Antman E. M., Cohen M., Bernink P. J., et al. (2000). The TIMI risk score

for unstable angina/non - ST elevation MI: A method for prognostication and

therapeutic decision making. JAMA., 284(7): 835-842.

27. Tạ Mạnh Cường, (2001), Nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái và thất

phải ở người bình thường và người bệnh tăng huyết áp bằng phương pháp

siêu âm Doppler tim, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

28. Silbiger J. J. (2019). Pathophysiology and echocardiographic diagnosis of left

ventricular diastolic dysfunction. Journal Am Soc Echocardiogr., 32(2): 216-

232., e212.

29. Smit M., Coetzee A. R., Lochner A. (2019). The pathophysiology of

myocardial ischemia and perioperative myocardial infarction. J Cardiothorac

Vasc Anesth. 00 (2019): 1-12.

30. Johnson B. D., Shaw L. J., Buchthal S. D., et al. (2004). Prognosis in women

with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease:

results from the National Institutes of Health - National Heart, Lung, and

Blood Institute - Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation

(WISE). Circulation., 109(24): 2993-2999.

31. Von Dohlen T. W., Rogers W. B., Frank M. J. (1989). Pathophysiology and

management of unstable angina. Clin Cardiol., 12(7): 363-369.

32. Pires L. B., dos Santos R. P. (2015). Left atrial volume index as predictor of

events in acute coronary syndrome. Arq Bras Cardiol., 104(4): 333-334.

33. Li Y. F., Li W. H., Li Z. P., et al. (2016). Left atrial area index predicts

adverse cardiovascular events in patients with unstable angina pectoris.

Journal Geriatr Cardiol., 13(8): 652-657.

34. Takx R. A. P., Vliegenthart R., Schoepf U. J., et al. (2017). Prognostic value

of CT - derived left atrial and left ventricular measures in patients with acute

chest pain. Eur Journal Radiol., 86: 163-168.

145

35. Nagueh S. F., Smiseth O. A., Appleton C. P., et al. (2016). Recommendations

for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography:

An update from the American Society of Echocardiography and the European

Association of Cardiovascular Imaging. European Journal of

Echocardiography., 17(12): 1321-1360.

36. Nagueh S. F. (2020). Left ventricular diastolic function: Understanding

pathophysiology, diagnosis, and prognosis with echocardiography. JACC

Cardiovasc Imaging., 13(1 Pt 2): 228-244.

37. Azarisman S. M., Teo K. S., Worthley M. I., et al. (2017). Cardiac magnetic

resonance assessment of diastolic dysfunction in acute coronary syndrome.

Journal Int Med Res., 45(6): 1680-1692.

38. Hwang J. S., Lee H., Lee B., et al. (2017). Estimation of diastolic filling

pressure with cardiac CT in comparison with echocardiography using tissue

Doppler imaging: Determination of optimal CT reconstruction parameters.

Korean Journal Radiol., 18(4): 632-642.

39. Armstrong W. F., Thomas R. (2018). Feigenbaum's Echocardiography 8th

edition 2019. Lippincott Williams & Wilkins.

40. Chen C., Chen Y. T., Wang K. T., et al. (2015). The association among age,

early mitral leaflet closure, cardiac structure, diastolic indices and NT -

proBNP in an asymptomatic Taiwanese population. Int Journal Cardiol

Heart Vasc., 8: 114-121.

41. Thomas L., Marwick T. H., Popescu B. A., et al. (2019). Left atrial structure

and function, and left ventricular diastolic dysfunction: JACC State of the Art

Review. Journal Am Coll Cardiol., 73(15): 1961-1977.

42. Nagueh S. F. (2020). Diastology: 2020 - A practical guide.

Echocardiography - Wiley Periodicals LLC., 2020(00): 1-7.

146

43. Flachskampf F. A., Badano L., Daniel W. G., et al.

(2010).

Recommendations for transoesophageal echocardiography: Update 2010. Eur

Journal Echocardiogr., 11(7): 557-576.

44. Nagueh S. F., Appleton C. P., Gillebert T. C., et al. (2009).

Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by

echocardiography. Eur Journal Echocardiogr., 10(2): 165-193.

45. Guadalajara Boo J. F. (2003). Echocardiographic evaluation of heart failure.

Arch Cardiol Mex., 73 (1): S53-59.

46. Mundigler G., Zehetgruber M. (2002). Tissue Doppler imaging: Myocardial

velocities and strain - are there clinical applications?. Journal of Clinical and

Basic Cardiology., 5 (2): 125-132.

47. Prasad S. B., Holland D. J., Atherton J. J., et al. (2019). New diastology

guidelines: Evolution, validation and impact on clinical practice. Heart Lung

Circ., 28(9): 1411-1420.

48. Almeida J. G., Fontes - Carvalho R., Sampaio F., et al. (2018). Impact of the

2016 ASE/EACVI recommendations on the prevalence of diastolic

dysfunction in the general population. Eur Heart Journal Cardiovasc

Imaging., 19(4): 380-386.

49. Olivier H., Fraser A. G., Stefano C., et al. (2017). Impact of changes in

consensus diagnostic recommendations on the echocardiographic prevalence

of diastolic dysfunction. JACC Journal., 69(25): 3119-3121.

50. Alber H. F., Suessenbacher A., Weidinger F. (2005). The role of

inflammation in the pathophysiology of acute coronary syndromes. Wien Klin

Wochenschr., 117(13-14): 445-455.

51. Wang X. H., Liu S. Q., Wang Y. L., et al. (2014). Correlation of serum high -

sensitivity C - reactive protein and interleukin - 6 in patients with acute

coronary syndrome. Genet Mol Res., 13(2): 4260-4266.

147

52. Al Aseri Z. A., Habib S. S., Marzouk A. (2019). Predictive value of high

sensitivity C - reactive protein on progression to heart failure occurring after

the first myocardial infarction. Vasc Health Risk Manag., 15: 221-227.

53. Casas J. P., Shah T., Hingorani A. D., et al. (2008). C - reactive protein and

coronary heart disease: a critical review. Journal Intern Med., 264(4): 295-

314.

54. Kawada - Watanabe E., Yamaguchi J., Sekiguchi H., et al. (2020). Targeting

high - sensitivity C - reactive protein levels in acute coronary syndrome

patients undergoing contemporary lipid - lowering therapy: a sub - analysis of

the HIJ - PROPER trial. Journal Cardiol., 75(5): 500-506.

55. Koenig W. (2013). High - sensitivity C - reactive protein and atherosclerotic

disease: from improved risk prediction to risk - guided therapy. Int Journal

Cardiol., 168(6): 5126-5134.

56. Elabbassi W., Al - Nooryani A. (2006). Acute coronary syndrome. An acute

inflammatory syndrome. Saudi Med Journal., 27(12): 1799-1803.

57. Hisashi M., Shoichi S., Michio I., et al. (2011). Association between high -

sensitivity C - reactive protein and left ventricular diastolic function assessed

by echocardiography in patients with cardiovascular risk factors. The Tohoku

journal of experimental medicine., 223(4): 263-268.

58. Michowitz Y., Arbel Y., Wexler D., et al. (2008). Predictive value of high

sensitivity CRP in patients with diastolic heart failure. Int Journa Cardiol.,

125(3): 347-351.

59. Rashidinejad H., Rashidinejad A., Moazenzadeh M., et al. (2013). The role of

high - sensitivity C - reactive protein for assessing coronary artery disease

severity and left ventricular end diastolic pressure in patients with suspected

coronary artery disease. Hong Kong Med Journal., 19(4): 328-333.

60. Eckner D., Popp S., Wicklein S., et al. (2018). Acute coronary syndrome in

older people. Z Gerontol Geriatr., 51(4): 461-475.

148

61. Moe K. T., Wong P. (2010). Current trends in diagnostic biomarkers of acute

coronary syndrome. Ann Acad Med Singapore., 39(3): 210-215.

62. Askin L., Tanriverdi O., Turkmen S. (2020). Clinical importance of high -

sensitivity troponin T in patients without coronary artery disease. North Clin

Istanb., 7(3): 305-310.

63. Masoud N., Mahdieh N. S., Mostafa B. A., et al. (2016). The importance of

the Troponin biomarker in myocardial infarction. Journal of Biology and

Today's World., 5 (1): 1-12.

64. Mueller C. (2014). Biomarkers and acute coronary syndromes: An update.

Eur Heart Journal., 35(9): 552-556.

65. Olatidoye A. G., Wu A. H., Feng Y. J., et al. (1998). Prognostic role of

troponin T versus troponin I in unstable angina pectoris for cardiac events

with meta - analysis comparing published studies. Am Journal Cardiol.,

81(12): 1405-1410.

66. Ndrepepa G., Braun S., Mehilli J., et al. (2011). Prognostic value of sensitive

troponin T in patients with stable and unstable angina and undetectable

conventional troponin. Am Heart Journal., 161(1): 68-75.

67. Melki D., Lind S., Agewall S., Jernberg T. (2011). Diagnostic value of high

sensitive troponin T in chest pain patients with no persistent ST elevations.

Scand Cardiovasc Journal., 45(4): 198-204.

68. Magnoni M., Gallone G., Ceriotti F., et al. (2018). Prognostic implications of

high - sensitivity cardiac troponin T assay in a real - world population with

non ST elevation acute coronary syndrome. Int Journal Cardiol Heart Vasc.,

20: 14-19.

69. Bandstein N., Ljung R., Johansson M., et al. (2014). Undetectable high -

sensitivity cardiac troponin T level in the emergency department and risk of

myocardial infarction. Journal Am Coll Cardiol., 63(23): 2569-2578.

149

70. Lanza G. A., Mencarelli E., Melita V., Tota A., et al. (2019). Post - exercise

High - sensitivity Troponin T levels in patients with suspected unstable

angina. PLoS One e0222230., 14(9): 1-11.

71. Myhre P. L., Claggett B., Ballantyne C. M., et al. (2019). Association

between circulating Troponin concentrations, left ventricular systolic and

diastolic functions, and incident heart failure in older adults. JAMA Cardiol.,

4(10): 997-1006.

72. Kaypakli O., Gur M., Gozukara M. Y., et al. (2015). Association between

high - sensitivity troponin T, left ventricular hypertrophy, and myocardial

performance index. Herz., 40(7): 1004-1010.

73. Panagopoulou V., Deftereos S., Kossyvakis C., et al. (2013). NT - proBNP:

An important biomarker in cardiac diseases. Curr Top Med Chem., 13(2): 82-

94.

74. McKie Paul M., Burnett John C. (2016). NT - proBNP: The gold standard

biomarker in heart failure: American College of Cardiology Foundation

Washington DC. Journal of the American College of Cardiology., 22(68):

2437-2439.

75. Pfister R., Erdmann E., Schneider C. A. (2003). Natriuretic peptides BNP and

NT - proBNP the "new troponins" for estimation of heart failure. Dtsch Med

Wochenschr., 128(18): 1007-1012.

76. Kang Q., Wan Z., Huang Z. (2017). N - Terminal probrain natriuretic peptide

in patients with acute coronary syndrome. Int Journal Clin Pharmacol Ther.,

55(1): 78-84.

77. Jernberg T., James S., Lindahl B., et al. (2004). NT - proBNP in unstable

coronary artery disease - experiences from the FAST, GUSTO IV and FRISC

II trials. Eur Journal Heart Fail., 6(3): 319-325.

150

78. Long M., Li L. (2020). Serum levels of Cystatin C, N - Terminal Pro B type

natriuretic peptide (NT - proBNP), and cardiac function in patients with

Unstable angina pectoris. Med Sci Monit., 26: e920721-1 - e20721-9.

79. Jernberg T., Lindahl B., Siegbahn A., et al. (2003). N - terminal pro - Brain

natriuretic peptide in relation to inflammation, myocardial necrosis, and the

effect of an invasive strategy in unstable coronary artery disease. Journal Am

Coll Cardiol., 42(11): 1909-1916.

80. Talwar S., Squire I. B., Downie P. F., et al. (2000). Plasma N terminal pro

Brain natriuretic peptide and cardiotrophin 1 are raised in unstable angina.

Heart., 84(4): 421-424.

81. Tschope C., Kasner M., Westermann D., et al. (2005). The role of NT -

proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: Correlation with

echocardiographic and invasive measurements. Eur Heart Journal., 26(21):

2277-2284.

82. Grewal J., McKelvie R., Lonn E., et al. (2008). BNP and NT - proBNP

predict echocardiographic severity of diastolic dysfunction. Eur Journal

Heart Fail., 10(3): 252-259.

83. Ikonomidis I., Nikolaou M., Dimopoulou I., et al. (2010). Association of left

ventricular diastolic dysfunction with elevated NT - proBNP in general

intensive care unit patients with preserved ejection fraction: A

complementary role of tissue Doppler imaging parameters and NT - proBNP

levels for adverse outcome. Shock., 33(2): 141-148.

84. Guo C., Zhang S., Zhang J., et al. (2014). Correlation between the severity of

coronary artery lesions and levels of estrogen, hs - CRP and MMP - 9. Exp

Ther Med., 7(5): 1177-1180.

85. Seyedian S. M., Ahmadi F., Dabagh R., et al. (2016). Relationship between

high - sensitivity C - reactive protein serum levels and the severity of

151

coronary artery stenosis in patients with coronary artery disease. ARYA

Atheroscler., 12(5): 231-237.

86. Caroselli C., De Rosa R., Tanzi P., et al. (2016). Endothelial

immunomediated reactivity in acute cardiac ischaemia: Role of endothelin 1,

interleukin 8 and NT - proBNP in patients affected by unstable angina

pectoris. Int Journal Immunopathol Pharmacol., 29(3): 516-522.

87. Piotrowski G., Gawor R., Banach M., et al. (2010). High sensitivity C -

reactive protein, NT - proBNP and hemodynamic left ventricular function in

acute coronary syndrome without ST segment elevation - a preliminary

report. Med Sci Monit., 16(7): CR313-317.

88. Ruwald M. H., Goetze J. P., Bech J., et al. (2014). NT - ProBNP

independently predicts long term mortality in patients admitted for coronary

angiography. Angiology., 65(1): 31-36.

89. Wei G., Ningfu W., Xianhua Y., et al. (2012). N - terminal pro B type

natriuretic peptide is associated with severity of the coronary lesions in

unstable angina patients with preserved left ventricular function. Journal

Interv Cardiol., 25(2): 126-131.

90. Barbosa M. M., Nunes M. C. P., Castro L. R. A., et al. (2008). Correlation

between NT ‐ proBNP levels and early mitral annulus velocity (E′) in

patients with non – ST segment elevation acute coronary syndrome.

Echocardiography: A Jrnl. of cv Ultrasound & Allied Tech., 25(4): 353-359.

91. Wang J., Chen Y., Wang J., et al. (2014). Evaluations of diastolic functions

with E/e' obtained by dual - Doppler simultaneous recording of flow and

tissue Doppler velocities in coronary heart disease patients with preserved

systolic function. Zhonghua Yi Xue Za Zhi., 94(35): 2740-2744.

92. Hashemi S. R., Motamedi M., Khani M., et al. (2010). Evaluation of the

effect of elective percutaneous coronary intervention as a treatment method

152

on the left ventricular diastolic dysfunction in patients with coronary artery

disease. Journal Tehran Heart Cent., 5(4): 194-198.

93. Trần Văn Thi (2016), Nghiên cứu nồng độ Hs - CRP và TNFα huyết thanh ở

bênh nhân mạch vành có hay không có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Luận

án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Huế.

94. Nguyễn Thị Thu Phượng, Hồ Huỳnh Quang Trí (2015), Nghiên cứu giá trị

tiên lượng tử vong của NT - proBNP ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp,

Tạp chí Tim mạch học Việt nam, (70.2015): 30-36.

95. Trần Hòa, Đặng Vạn Phước (2011), Nghiên cứu giá trị của Peptide bài Natri

niệu typ B (BNP) trong tiên lượng gần hội chứng mạch vành cấp, Tạp chí Y

học Thành phố Hồ Chí Minh, (15): 97-103.

96. Trần Thị trúc Linh (2015), Nghiên cứu mối liên quan giữa biểu hiện tim với

mục tiêu theo khuyến cáo ESC - EASD ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có

tăng huyết áp, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Huế.

97. Đỗ Phương Anh (2014), Nghiên cứu chức năng thất trái bằng phương pháp

siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

trước và sau điều trị tái tưới máu, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y

Hà Nội.

98. Đoàn Quốc Hưng (2018), Phương pháp nghiên cứu trong y sinh học, Nhà

xuất bản Y học, tập 1 - 2.

99. Hội Tim mạch học Việt Nam (2015). Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và

dự phòng Tăng huyết áp.

100. American Diabetes Association. (2011). Standards of medical care in

diabetes - 2011. Diabetes Care., 34 (1): S11-61.

101. Stone N. J., Robinson J. G., Lichtenstein A. H., et al. (2014). 2013

ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce

atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College

153

of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines. Journal Am Coll Cardiol., 63(25 Pt B): 2889-2934.

102. James William., Jachson-Leach R., Mhurchu C. N., et al. (2004). World

health organization. Overweight and obesity (high body mass index).

Comparative Quantifation of Health Risks. Geneva: World health

organization: 497-596.

103. Corne Jonathan, Kumaran Maruti. (2015). Chest X-Ray Made Easy E - Book.

Elsevier Health Sciences.

104. Hampton John (2013). The ECG in practice. Elsevier Health Sciences.

105. Bộ Y Tế, (2020), Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành.

106. Brito V., Alcaraz A., Augustovski F., et al. (2015). High sensitivity C protein

as an independent risk factor in people with and without history of

cardiovascular disease. Arch Cardiol Mex., 85(2): 124-135.

107. Nguyễn Quang Tuấn, (2017), Chụp và can thiệp động mạch vành qua da một

số nguyên lý và kỹ thuật cơ bản, tập 1, Nhà xuất bản Y học.

108. Uzunhasan I., Bader K., Okcun B., et al. (2006). Correlation of the Tei index

with left ventricular dilatation and mortality in patients with acute myocardial

infarction. Int Heart Journal., 47(3): 331-342.

109. Yasuoka K., Harada K., Toyono M., et al. (2004). Tei index determined by

tissue Doppler imaging in patients with pulmonary regurgitation after repair

of tetralogy of Fallot. 25(2): 131-136.

110. Ma P., Han L., Lv Z., Chen W., et al. (2016). In - hospital free fatty acids

levels predict the severity of myocardial ischemia of acute coronary

syndrome. BMC Cardiovascular Disorders., 16(29): 1-7.

111. Malik A. H., Nauman S., Aronow W. S. (2018). Unstable angina: trends and

characteristics associated with length of hospitalization in the face of

diminishing frequency - an evidence of a paradigm shift. Journal Annals of

translational medicine., 6(23): 1-13.

154

112. Xia Y., Xia Y., Xu K., et al. (2015). Predictive value of the novel risk score

BETTER (BiomarkErs and compuTed Tomography scorE on Risk

stratification) for patients with unstable angina. Herz., 40 (1): 43-50.

113. Leite W. F., Ramires J. A., Moreira L. F., et al. (2015). Correlation between

C - reactive protein in peripheral vein and coronary sinus in stable and

unstable angina. Arq Bras Cardiol., 104(3): 202-208.

114. Castro L. R., Alencar M. C., Barbosa M. M., et al. (2011). NT - proBNP

levels in patients with non ST segment elevation acute coronary syndrome.

Arq Bras Cardiol., 97(6): 456-461.

115. Suzuki K., Komukai K., Nakata K., et al. (2018). The usefulness and

limitations of Point of care cardiac Troponin measurement in the Emergency

Department. Intern Med., 57(12): 1673-1680.

116. Sengupta P. P., Kulkarni H., Narula J. (2018). Prediction of abnormal

myocardial relaxation from signal processed surface ECG. Journal Am Coll

Cardiol., 71(15): 1650-1660.

117. Ahmed A., Zile M. R., Rich M. W., et al. (2007). Hospitalizations due to

unstable angina pectoris in diastolic and systolic heart failure. Am Journal

Cardiol., 99 (4): 460-464.

118. Andriany Q., Uiterwaal C. SPM., Henriques J. P. S., et al. (2018). Predictors

of medium - term mortality in patients hospitalised with coronary artery

disease in a resource - limited South - East Asian setting. Journal Open heart

e000801., 5(2): 1-10.

119. Feng T., Yundai C., Lian C., et al. (2010). Assessment of coronary plaque

characteristics by optical coherence tomography in patients with diabetes

mellitus complicated with unstable angina pectoris. Atherosclerosis., 213(2):

482-485.

120. Gokdemir M. T., Kaya H., Sogut O., et al. (2013). The role of oxidative stress

and inflammation in the early evaluation of acute non ST elevation

155

myocardial infarction: an observational study. Anadolu Kardiyol Derg.,

13(2): 131-136.

121. Kim J., Chung H., Cho M., et al. (2013). The role of critical shear stress on

acute coronary syndrome. Clin Hemorheol Microcirc., 55(1): 101-109.

122. Fernandez - Berges D., Bertomeu - Gonzalez V., Sanchez P. L., et al. (2011).

Clinical scores and patient risk stratification in non ST elevation acute

coronary syndrome. Int Journal Cardiol., 146 (2): 219-224.

123. Velilla M. J., Gros B. B., Povar M. J., et al. (2020). Diagnostic performance

of high sensitive troponin in non ST elevation acute coronary syndrome. Med

Intensiva., 44(2): 88-95.

124. Babarskiene M. R., Vencloviene J., Luksiene D., Slapikiene B., et al. (2007).

Prognostication of late left ventricular systolic dysfunction in patients with

acute coronary syndrome during the acute period. Medicina Kaunas., 43(5):

366-375.

125. Ogawa A., Seino Y., Yamashita T., et al. (2006). Difference in elevation of N

- terminal proBNP and conventional cardiac markers between patients with

ST elevation vs non ST elevation acute coronary syndrome. Circ Journal.,

70(11): 1372-1378.

126. Lee J., Than M., Aldous S., et al. (2015). CNP Signal Peptide in Patients with

Cardiovascular Disease. Front Cardiovasc Med., 2: 28.

127. Zorica S., Violeta I. C., Goran D., et al. (2016). Correlation between timi risk

score and clinical outcome in patients with unstable angina pectoris. De

Gruyter Open., 34: 31-38.

128. Hồ Anh Bình (2010), Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đặt giá đỡ trực

tiếp động mạch vành trong điều trị bệnh động mạch vành, Luận án tiến sĩ y

học, Trường Đại học Y Dược Huế.

129. Azarisman S. M., Shirazi M., Bradley J., et al. (2016). Assessment of

diastolic dysfunction in patients with acute coronary syndrome and preserved

156

systolic function: comparison between Doppler transthoracic

echocardiography and velocity - encoded cardiac magnetic resonance. Acta

Cardiol., 71(4): 425-434.

130. Li S., Pan G., Chen H., et al (2019). Determination of serum Homocysteine

and hypersensitive C - reactive protein and their correlation with premature

coronary Heart disease. Heart Surg Forum., 22(3): E215-E217.

131. Ara J., Sanghai S. R., Jason S., et al. (2019). Estimation of mean left atrial

pressure in patients with acute coronary syndromes: A Doppler

echocardiographic and cardiac catheterization study. Journal of the American

Society of Echocardiography,, 32(3): 365-374., e361.

132. Hong S. N., Yoon N. S., Ahn Y., et al. (2005). N - terminal pro B type

natriuretic Peptide predicts significant coronary artery lesion in the unstable

angina patients with normal electrocardiogram, echocardiogram, and cardiac

enzymes. Circ Journal., 69(12): 1472-1476.

133. Phạm Quang Tuấn, (2019), Nghiên cứu vai trò chẩn đoán của IMA huyết

thanh phối hợp với Hs – Troponin T ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp,

Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Huế.

134. Martin C., Victoria D., Paul D. (2020). 2019 ESC Guidelines for the

diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart

Journal., 41: 407-477.

135. Prickett T. C., Doughty R. N., Troughton R. W., et al. (2017). C - Type

Natriuretic Peptides in coronary disease. Clin Chem., 63(1): 316-324.

136. Belyavskiy E., Morris D. A., Url - Michitsch M., et al. (2019). Diastolic

stress test echocardiography in patients with suspected heart failure with

preserved ejection fraction: A pilot study. ESC Heart Fail., 6(1): 146-153.

137. Camici P. G., Crea F., Ferrari R. (2019). Commentary: The new ESC

guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.

Int Journal Cardiol., 297: 19-21.

157

138. Garcia M. J., Thomas J. D., Klein A. L. (1998). New Doppler

echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll

Cardiol., 32(4): 865-875.

139. Lee C. H., Lee W. C., Chang S. H., et al. (2015). The N - terminal propeptide

of type III procollagen in patients with acute coronary syndrome: A link

between left ventricular end - diastolic pressure and cardiovascular events.

Journal PloS one., 10(1): 1-14.

140. Bursi F., Persampieri S., Sabatelli L., et al. (2020). Diastolic dysfunction

grade in acute coronary syndromes: Application of 2016 American Society of

Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging

recommendations. Int Journal Cardiol., 305: 18-24.

141. Choi J., Kang M. K., Han C., et al. (2017). Lower diastolic wall strain is

associated with coronary revascularization in patients with stable angina.

BMC Cardiovascular Disorders., 17(301): 1-8.

142. Papadopoulos C. E., Zioutas D. G., Giannakoulas G. A., et al. (2011).

Beneficial effect of ischemic preconditioning on post - infarction left

ventricular remodeling and global left ventricular function. Cardiovasc

Revasc Med., 12(5): 286-291.

143. Nguyễn Văn Thanh, Lương Công Thức, (2017). Khảo sát đặc điểm chức

năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp theo khuyến cáo ASE

2016, Tạp chí Y Dược học Quân sự, (4): 76-82.

144. Kuznetsova T., Herbots L., Lopez B., et al. (2009). Prevalence of left

ventricular diastolic dysfunction in a general population. Circ Heart Fail.,

2(2): 105-112.

145. Kim H. L., Kim M. A., Oh S., et al. (2016). Sex difference in the association

between metabolic syndrome and left ventricular diastolic dysfunction.

Metab Syndr Relat Disord., 14(10): 507-512.

158

146. Kim H. L., Lim W. H., Seo J. B., et al. (2017). Association between arterial

stiffness and left ventricular diastolic function in relation to gender and age.

Medicine (Baltimore) e5783., 96(1): 1-6.

147. AlJaroudi W., Alraies M. C., Halley C., et al. (2013). Effect of age, gender,

and left ventricular diastolic function on left atrial volume index in adults

without known cardiovascular disease or risk factors. Am Journal Cardiol.,

111(10): 1517-1522.

148. Wan S. H., Vogel M. W., Chen H. H. (2014). Pre - clinical diastolic

dysfunction. Journal Am Coll Cardiol., 63(5): 407-416.

149. Nguyen T. L., Phan J., Hogan J., Hee L., et al. (2016). Adverse diastolic

remodeling after reperfused ST elevation myocardial infarction: An important

prognostic indicator. Am Heart Journal., 180: 117-127.

150. Krepp J. M., Lin F., Min J. K., et al. (2014). Relationship of

electrocardiographic left ventricular hypertrophy to the presence of diastolic

dysfunction. Ann Noninvasive Electrocardiol., 19(6): 552-560.

151. Honchar O., Kovalyova O., Demydenko G. (2013). Diastolic dysfunction, left

ventricular and vascular remodeling in hypertensive patients with obesity.

Journal of Hypertension., (30): e347-e348.

152. Wang J., Tang B., Liu X., et al. (2015). Increased monomeric CRP levels in

acute myocardial infarction: A possible new and specific biomarker for

diagnosis and severity assessment of disease. Atherosclerosis., 239(2): 343-

349.

153. Dong M., Liao J. K., Yan B., et al. (2013). A combination of increased Rho

kinase activity and N - terminal pro - B - type natriuretic peptide predicts

worse cardiovascular outcome in patients with acute coronary syndrome. Int

Journal Cardiol., 167(6): 2813-2819.

154. Chen L., Sun M., Liu H., Ma L., et al. (2018). Association of plasma

apolipoprotein CIII, high sensitivity C - reactive protein and tumor necrosis

159

factor - alpha contributes to the clinical features of coronary heart disease in

Li and Han ethnic groups in China. Lipids Health Dis., 17(176): 1-9.

155. Ma Q. Q., Yang X. J., Yang N. Q., et al. (2016). Study on the levels of uric

acid and high - sensitivity C - reactive protein in ACS patients and their

relationships with the extent of the coronary artery lesion. Eur Rev Med

Pharmacol Sci., 20(20): 4294-4298.

156. Gong F. H., Xiao X. Q., Zhang X. P., et al. (2019). Association between

Unstable angina and CXCL17: A new potential biomarker. Open Med Wars.,

14: 939-944.

157. Dufang M., Yongcheng W., Ping J., et al. (2016). N - Terminal Pro - B - type

natriuretic peptide levels inversely correlated with heart rate variability in

patients with Unstable angina pectoris. Int Heart Journal., 57(3): 292-298.

158. Kaski J. C., Fernandez-Berges D. J., Consuegra - Sanchez L., et al. (2010). A

comparative study of biomarkers for risk prediction in acute coronary

syndrome-Results of the SIESTA (Systemic Inflammation Evaluation in non

ST elevation Acute coronary syndrome) study. Atherosclerosis., 212(2): 636-

643.

159. Kluz K., Parenica J., Kubkova L., et al. (2015). Unstable angina pectoris prior

to ST elevation myocardial infarction in patients treated with primary

percutaneous coronary intervention has no influence on prognosis. Biomed

Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub., 159(2): 251-258.

160. Nguyễn Thị Hồng Huệ, (2013), Nghiên cứu giá trị của NT - proBNP trong

tiên lượng ngắn hạn nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, Y học thực

hành, 872(6): 68-73.

161. Rubini G. M., Twerenbold R., Boeddinghaus J., et al. (2016). Clinical effect

of sex - specific cutoff values of high - sensitivity cardiac Troponin T in

suspected myocardial infarction. JAMA Cardiol., 1(8): 912-920.

160

162. Valensi P., Meune C. (2019). Congestive heart failure caused by silent

ischemia and silent myocardial infarction : Diagnostic challenge in type 2

diabetes. Herz., 44(3): 210-217.

163. Kishk Y. T., Youssef A. A., Bafadhl T. A (2012). Prognostic significance of

high sensitivity C - reactive protein in patients with angina pectoris

underwent percutaneous coronary intervention. Journal of the Saudi Heart

Association., 24(4): 299-302.

164. Radwan H., Selem A., Ghazal K. (2014). Value of N - terminal pro brain

natriuretic peptide in predicting prognosis and severity of coronary artery

disease in acute coronary syndrome. Journal Saudi Heart Assoc., 26(4): 192-

198.

165. Flachskampf F. A., Biering - Sorensen T., Solomon S. D., et al. (2015).

Cardiac imaging to evaluate left ventricular diastolic function", JACC

Cardiovasc Imaging., 8(9): 1071-1093.

166. Richards A. M. (2016). The relationship of plasma NT - proBNP to age and

outcomes in heart failure. JACC Heart Fail., 4(9): 746-748.

167. Bay M., Kirk V., Parner J., et al. (2003). NT - proBNP: A new diagnostic

screening tool to differentiate between patients with normal and reduced left

ventricular systolic function. Heart., 89(2): 150-154.

168. Shafi T., Zager P. G., Sozio S. M., et al. (2014). Troponin I and NT - proBNP

and the association of systolic blood pressure with outcomes in incident

hemodialysis patients: the Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD

(CHOICE) Study. Am Journal Kidney Dis., 64(3): 443-451.

169. Rendina D., Ippolito R., De Filippo G., et al. (2017). Risk factors for silent

myocardial ischemia in patients with well-controlled essential hypertension.

Intern Emerg Med., 12(2): 171-179.

161

170. Nissen S. E., Tuzcu E. M., Schoenhagen P., et al. (2005). Statin therapy, LDL

cholesterol, C - reactive protein, and coronary artery disease. N Engl Journal

Med., 352(1): 29-38.

171. Malachias M. V. B., Jhund P. S., Claggett B. L., et al. (2020). NT - proBNP

by itself predicts death and cardiovascular events in high - risk patients with

type 2 diabetes mellitus. Journal Am Heart Assoc., 9(19): e017462.

172. Tanveer S., Banu S., Jabir N. R., et al. (2016). Clinical and angiographic

correlation of high - sensitivity C - reactive protein with acute ST elevation

myocardial infarction. Exp Ther Med., 12(6): 4089-4098.

173. Bazzino O., Fuselli J. J., Botto F., et al. (2004). Relative value of N - terminal

probrain natriuretic peptide, TIMI risk score, ACC/AHA prognostic

classification and other risk markers in patients with non-ST-elevation acute

coronary syndromes. Eur Heart Journal., 25(10): 859-866.

174. Xu L., Qian W., Li W., et al. (2014). The severity of coronary artery disease

and reversible ischemia revealed by N - terminal pro - brain natriuretic

peptide in patients with unstable angina and preserved left ventricular

function. Peptides., 52: 143-148.

175. Sadanandan S., Cannon C. P., Chekuri K., et al. (2004). Association of

elevated B - type natriuretic peptide levels with angiographic findings among

patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial

infarction. Journal Am Coll Cardiol., 44(3): 564-568.

176. Abd A., Nasr F. M., Metwaly A. A. (2017). High sensitivity Troponin T level

and cardiovascular performance in patients with liver cirrhosis. Int Journal

Med Res Pro., 3(3): 51-58.

177. Kubo T., Ochi Y., Baba Y., et al. (2020). Elevation of high - sensitivity

cardiac troponin T and left ventricular remodelling in hypertrophic

cardiomyopathy. ESC Heart Fail., (7): 3693-3600.

162

178. Zhou D., Huang Y., Fu M., Cai A., et al. (2018). Prognostic value of tissue

Doppler E/e' ratio in hypertension patients with preserved left ventricular

ejection fraction. Clin Exp Hypertens., 40(6): 554-559.

179. Islim I. F., Ahmad R., Bareford D., et al. (1995). Left ventricular diastolic

function in hypertensive patients with unstable angina and single coronary

artery disease. Am Journal Hypertens., 8(8): 837-841.

180. Mishra T. K., Rath P. K., Mohanty N. K., et al. (2008). Left ventricular

systolic and diastolic dysfunction and their relationship with microvascular

complications in normotensive, asymptomatic patients with type 2 diabetes

mellitus. Indian Heart Journal., 60(6): 548-553.

181. Noh J. H., Doh J. H., Lee S. Y., et al. (2010). Risk factors associated with left

ventricular diastolic dysfunction in type 2 diabetic patients without

hypertension. Korean Diabetes Journal., 34(1): 40-46.

182. Elesber A. A., Redfield M. M., Rihal C. S., et al. (2007). Coronary

endothelial dysfunction and hyperlipidemia are independently associated with

diastolic dysfunction in humans. Am Heart Journal., 153(6): 1081-1087.

183. Khedr D., Hafez M., Lumpuy - Castillo J., et al. (2020). Lipid biomarkers as

predictors of diastolic dysfunction in diabetes with poor glycemic control. Int

Journal Mol Sci., 21(14): 1-15.

184. Powell B. D., Redfield M. M., Bybee K. A., et al. (2006). Association of

obesity with left ventricular remodeling and diastolic dysfunction in patients

without coronary artery disease. Am Journal Cardiol., 98(1): 116-120.

185. Berkalp B., Cesur V., Corapcioglu D., et al. (1995). Obesity and left

ventricular diastolic dysfunction. Int Journal Cardiol., 52(1): 23-26.

186. Li H., Zeng R., Liao Y., et al. (2020). Prevalence and risk factors of left

ventricular diastolic dysfunction in patients with hyperthyroidism. Front

Endocrinol (Lausanne)., 11(605712): 1-9.

163

187. Sauer A., Wilcox J. E., Andrei A. C., et al. (2012). Diastolic

electromechanical coupling: association of the ECG T - peak to T - end

interval with echocardiographic markers of diastolic dysfunction. Circ

Arrhythm Electrophysiol., 5(3): 537-543.

188. Bolognese L., Neskovic A. N., Parodi G., et al. (2002). Left ventricular

remodeling after primary coronary angioplasty: patterns of left ventricular

dilation and long-term prognostic implications. Circulation., 106(18): 2351-

2357.

189. Jamiel A., Ahmed A., Farah I., et al. (2015). Is there a correlation between

diastolic dysfunction and coronary artery disease on coronary CT

angiography. Journal Saudi Heart Assoc., 27:299–330.

190. Borekci A., Gur M., Turkoglu C., et al. (2016). Neutrophil to lymphocyte

ratio predicts left ventricular remodeling in patients with ST elevation

myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention.

Korean Circ Journal., 46(1): 15-22.

191. Sandoval Y., Apple F. S., Smith S. W. (2018). High - sensitivity cardiac

troponin assays and unstable angina. Eur Heart Journal Acute Cardiovasc

Care., 7(2): 120-12.

164

TÀI LIỆU THAM KHẢO

6. 7.

BMJ Best practice (2017), Unstable angina, BMJ Publishing Group Ltd 2018, British Medicine Journal. Zipes Douglas P, Libby Peter, Bonow Robert O, Mann Douglas L, et al. (2019), Braunwald's Heart Disease E-Book: A Textbook of Cardiovascular Medicine 11th edition 2019, Elsevier Health Sciences. David Sumeet, Shahi Ram Gopal, David Deepika, Calton Rajneesh Kumar (2019), "Diastolic dysfunction in non ST elevation ACS patients ", Paripex-Indian Journal Of Research, 8(6). Chaowalit N., Auesethasak R., Santanakorn Y., Jakrapanichakul D., et al. (2011), "Patients with non-sT-segment elevation myocardial infarction present with more severe systolic and diastolic dysfunction than patients with unstable angina", J Med Assoc Thai, 94 Suppl 1, S19-24. Agmadova ZM, Kallaeva AN (2014), "Special characteristics of progression of myocardial remodeling in patients with various forms of unstable angina", J Kardiologiia, 54(7), 9-16. Bộ Y Tế, (2019). Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp. Klingenberg R., Aghlmandi S., Raber L., Gencer B., et al. (2018), "Improved risk stratification of patients with acute coronary syndromes using a combination of hsTnT, NT-proBNP and hsCRP with the GRACE score", Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 7(2), 129-138. Troughton R. W., Richards A. M. (2009), "B-type natriuretic peptides and echocardiographic measures of cardiac structure and function", JACC Cardiovasc Imaging, 2(2), 216-225. Grufman H., Yndigegn T., Goncalves I., Nilsson J., et al. (2019), "Elevated IL-27 in patients with acute coronary syndrome is associated with adverse ventricular remodeling and increased risk of recurrent myocardial infarction and cardiovascular death", Cytokine, 122, 154208.

10. Hội Tim mạch học Việt Nam (2015), "Cập nhật khuyến cáo 2015 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên".

165

11. Seifarth H., Schlett C. L., Lehman S. J., Bamberg F., et al. (2014), "Correlation of concentrations of high-sensitivity troponin T and high- sensitivity C-reactive protein with plaque progression as measured by CT coronary angiography", J Cardiovasc Comput Tomogr, 8(6), 452-458. 12. Sakaguchi M., Ehara S., Hasegawa T., Matsumoto K., et al. (2017), "Coronary plaque rupture with subsequent thrombosis typifies the culprit lesion of non-ST-segment-elevation myocardial infarction, not unstable angina: non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome study", Heart Vessels, 32(3), 241-251.

13. Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải, Đặng Vạn phƣớc, Huỳnh văn Minh, et al. (2008), "Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên".

14. Vogiatzis I., Dapcevic I., Datsios A., Koutsambasopoulos K., et al. (2016), "A Comparison of Prognostic Value of the Levels of ProBNP and Troponin T in Patients with Acute Coronary Syndrome (ACS)", Med Arch, 70(4), 269- 273.

15. Pemberton Christopher Joseph, Richards Arthur Mark (2019),

"Diagnosis of unstable angina".

16. French J. K., White H. D. (2004), "Clinical implications of the new

definition of myocardial infarction", Heart, 90(1), 99-106.

17. Tian X., Tang Z. (2019), "A comparison of fractional flow reserve determination and coronary angiography results in patients with unstable angina and analysis of related factors", J Thorac Dis, 11(2), 549-556. 18. Anderson J. L., Adams C. D., Antman E. M., Bridges C. R., et al. (2011), "2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST- Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", Circulation, 123(18), e426-579.

19. Nguyễn Lân Việt (2007). "Cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên", Thực hành bệnh tim mạch, 2, NXB y học, 17- 34.

elevation myocardial acute non-ST infarction",

21.

20. Tuohinen S. S., Rankinen J., Skytta T., Huhtala H., et al. (2018), "Associations between ECG changes and echocardiographic findings in patients with J Electrocardiol, 51(2), 188-194. Ishihara M., Nakao K., Ozaki Y., Kimura K., et al. (2017), "Long-Term Outcomes of Non-ST-Elevation Myocardial Infarction Without Creatine Kinase Elevation- The J-MINUET Study", Circ J, 81(7), 958-965.

22. Fabbri A., Bachetti C., Ottani F., Morelli A., et al. (2019), "Rapid rule-out of suspected acute coronary syndrome in the Emergency Department by high-

166

sensitivity cardiac troponin T levels at presentation", Intern Emerg Med, 14(3), 403-410.

23. Krysztofiak T., Byrne J. (2018), "Unstable angina in the era of high- sensitivity troponin testing: a genuine entity and a cautionary tale", Scott Med J, 63(2), 51-56.

24. Chen S. L., Liu Y., Lin L., Ye F., et al. (2014), "Interleukin-6, but not C- reactive protein, predicts the occurrence of cardiovascular events after drug- eluting stent for unstable angina", J Interv Cardiol, 27(2), 142-154.

25. Seo W. W., Kim H. L., Kim Y. J., Yoon Y. E., et al. (2016), "Incremental prognostic value of high-sensitive C-reactive protein in patients undergoing coronary computed tomography angiography", J Cardiol, 68(3), 222-228. 26. Antman E. M., Cohen M., Bernink P. J., McCabe C. H., et al. (2000), "The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making", JAMA, 284(7), 835-842.

27. Tạ Mạnh Cƣờng (2001), Nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái và thất phải ở người bình thường và người bệnh tăng huyết áp bằng phương pháp siêu âm Doppler tim, Luận án tiến sĩ, Trường Đại học Y khoa Hà Nội, Trường Đại học Y khoa Hà Nội.

28. Silbiger J. J. (2019), "Pathophysiology and Echocardiographic Diagnosis of Left Ventricular Diastolic Dysfunction", J Am Soc Echocardiogr, 32(2), 216- 232 e212.

29. Smit M., Coetzee A. R., Lochner A. (2019), "The Pathophysiology of Infarction", J Ischemia and Perioperative Myocardial

30.

31.

Myocardial Cardiothorac Vasc Anesth. Johnson B. D., Shaw L. J., Buchthal S. D., Bairey Merz C. N., et al. (2004), "Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health- National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE)", Circulation, 109(24), 2993-2999. von Dohlen T. W., Rogers W. B., Frank M. J. (1989), "Pathophysiology and management of unstable angina", Clin Cardiol, 12(7), 363-369.

32. Pires L. B., dos Santos R. P. (2015), "Left atrial volume index as predictor

of events in acute coronary syndrome", Arq Bras Cardiol, 104(4), 333-334.

33. Li Y. F., Li W. H., Li Z. P., Feng X. H., et al. (2016), "Left atrial area index predicts adverse cardiovascular events in patients with unstable angina pectoris", J Geriatr Cardiol, 13(8), 652-657.

34. Takx R. A. P., Vliegenthart R., Schoepf U. J., Nance J. W., et al. (2017), "Prognostic value of CT-derived left atrial and left ventricular measures in patients with acute chest pain", Eur J Radiol, 86, 163-168.

35. Nagueh Sherif F, Smiseth Otto A, Appleton Christopher P, Byrd Benjamin F, et al. (2016), "Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the

167

American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging", European Journal of Echocardiography, 17(12), 1321-1360.

36. Nagueh S. F. (2020), "Left Ventricular Diastolic Function: Understanding Pathophysiology, Diagnosis, and Prognosis With Echocardiography", JACC Cardiovasc Imaging, 13(1 Pt 2), 228-244.

37. Azarisman S. M., Teo K. S., Worthley M. I., Worthley S. G. (2017), "Cardiac magnetic resonance assessment of diastolic dysfunction in acute coronary syndrome", J Int Med Res, 45(6), 1680-1692.

38. Hwang J. S., Lee H., Lee B., Lee S. J., et al. (2017), "Estimation of in Comparison with Diastolic Filling Pressure with Cardiac CT Echocardiography Using Tissue Doppler Imaging: Determination of Optimal CT Reconstruction Parameters", Korean J Radiol, 18(4), 632-642.

39. Armstrong William F, Ryan Thomas (2018), Feigenbaum's

Echocardiography 8th edition 2019, Lippincott Williams & Wilkins.

40. Chen C., Chen Y. T., Wang K. T., Shih S. C., et al. (2015), "The association among age, early mitral leaflet closure, cardiac structure, diastolic indices and NT-proBNP in an asymptomatic Taiwanese population", Int J Cardiol Heart Vasc, 8, 114-121.

41. Thomas L., Marwick T. H., Popescu B. A., Donal E., et al. (2019), "Left Atrial Structure and Function, and Left Ventricular Diastolic Dysfunction: JACC State-of-the-Art Review", J Am Coll Cardiol, 73(15), 1961-1977.

(2020), "Diastology: 2020-A practical guide",

42. Nagueh S. F. Echocardiography.

43. Flachskampf F. A., Badano L., Daniel W. G., Feneck R. O., et al. (2010), "Recommendations for transoesophageal echocardiography: update 2010", Eur J Echocardiogr, 11(7), 557-576.

44. Nagueh S. F., Appleton C. P., Gillebert T. C., Marino P. N., et al. (2009), "Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography", Eur J Echocardiogr, 10(2), 165-193.

45. Guadalajara Boo J. F. (2003), "Echocardiographic evaluation of heart

failure", Arch Cardiol Mex, 73 Suppl 1, S53-59.

46. Mundigler G, M Zehetgruber

(2002), "Tissue Doppler Imaging: Myocardial Velocities and Strain - Are there Clinical Applications?", Journal of Clinical and Basic Cardiology, 5 (2), 125-132.

47. Prasad S. B., Holland D. J., Atherton J. J., Whalley G. (2019), "New Diastology Guidelines: Evolution, Validation and Impact on Clinical Practice", Heart Lung Circ, 28(9), 1411-1420.

48. Almeida J. G., Fontes-Carvalho R., Sampaio F., Ribeiro J., et al. (2018), "Impact of the 2016 ASE/EACVI recommendations on the prevalence of diastolic dysfunction in the general population", Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 19(4), 380-386.

168

49. Huttin Olivier, Fraser Alan G, Coiro Stefano, Bozec Erwan, et al. (2017), "Impact of changes in consensus diagnostic recommendations on the echocardiographic prevalence of diastolic dysfunction", 69(25), 3119-3121.

50. Alber H. F., Suessenbacher A., Weidinger F. (2005), "The role of inflammation in the pathophysiology of acute coronary syndromes", Wien Klin Wochenschr, 117(13-14), 445-455.

51. Wang X. H., Liu S. Q., Wang Y. L., Jin Y. (2014), "Correlation of serum high-sensitivity C-reactive protein and interleukin-6 in patients with acute coronary syndrome", Genet Mol Res, 13(2), 4260-4266.

52. Al Aseri Z. A., Habib S. S., Marzouk A. (2019), "Predictive value of high sensitivity C-reactive protein on progression to heart failure occurring after the first myocardial infarction", Vasc Health Risk Manag, 15, 221-227. 53. Casas J. P., Shah T., Hingorani A. D., Danesh J., et al. (2008), "C-reactive protein and coronary heart disease: a critical review", J Intern Med, 264(4), 295-314.

54. Kawada-Watanabe E., Yamaguchi J., Sekiguchi H., Arashi H., et al. (2020), "Targeting high-sensitivity C-reactive protein levels in acute coronary syndrome patients undergoing contemporary lipid-lowering therapy: a sub- analysis of the HIJ-PROPER trial", J Cardiol, 75(5), 500-506.

55. Koenig W. (2013), "High-sensitivity C-reactive protein and atherosclerotic disease: from improved risk prediction to risk-guided therapy", Int J Cardiol, 168(6), 5126-5134.

56. Elabbassi W., Al-Nooryani A. (2006), "Acute coronary syndrome. An acute

inflammatory syndrome", Saudi Med J, 27(12), 1799-1803.

57. Masugata Hisashi, Senda Shoichi, Inukai Michio, Murao Koji, et al. (2011), "Association between high-sensitivity C-reactive protein and left ventricular diastolic function assessed by echocardiography in patients with cardiovascular risk factors", The Tohoku journal of experimental medicine, 223(4), 263-268.

58. Michowitz Y., Arbel Y., Wexler D., Sheps D., et al. (2008), "Predictive value of high sensitivity CRP in patients with diastolic heart failure", Int J Cardiol, 125(3), 347-351.

59. Rashidinejad H., Rashidinejad A., Moazenzadeh M., Azimzadeh B. S., et al. (2013), "The role of high-sensitivity C-reactive protein for assessing coronary artery disease severity and left ventricular end diastolic pressure in patients with suspected coronary artery disease", Hong Kong Med J, 19(4), 328-333.

60. Eckner D., Popp S., Wicklein S., Pauschinger M. (2018), "Acute coronary

syndrome in older people", Z Gerontol Geriatr, 51(4), 461-475.

61. Moe K. T., Wong P. (2010), "Current trends in diagnostic biomarkers of acute coronary syndrome", Ann Acad Med Singapore, 39(3), 210-215.

169

62. Askin L., Tanriverdi O., Turkmen S. (2020), "Clinical importance of high- sensitivity troponin T in patients without coronary artery disease", North Clin Istanb, 7(3), 305-310.

63. Negahdary Masoud, Namayandeh Seyedeh Mahdieh, Behjati-Ardekani Mostafa, Ghobadzadeh Samira, et al. (2016), "The Importance of the Troponin Biomarker in Myocardial Infarction", 2322-3308.

64. Mueller C. (2014), "Biomarkers and acute coronary syndromes: an update",

Eur Heart J, 35(9), 552-556.

65. Olatidoye A. G., Wu A. H., Feng Y. J., Waters D. (1998), "Prognostic role of troponin T versus troponin I in unstable angina pectoris for cardiac events with meta-analysis comparing published studies", Am J Cardiol, 81(12), 1405-1410.

66. Ndrepepa G., Braun S., Mehilli J., Birkmeier K. A., et al. (2011), "Prognostic value of sensitive troponin T in patients with stable and unstable angina and undetectable conventional troponin", Am Heart J, 161(1), 68-75.

67. Melki D., Lind S., Agewall S., Jernberg T. (2011), "Diagnostic value of high sensitive troponin T in chest pain patients with no persistent ST- elevations", Scand Cardiovasc J, 45(4), 198-204.

68. Magnoni M., Gallone G., Ceriotti F., Vergani V., et al. (2018), "Prognostic implications of high-sensitivity cardiac troponin T assay in a real-world population with non-ST-elevation acute coronary syndrome", Int J Cardiol Heart Vasc, 20, 14-19.

69. Bandstein N., Ljung R., Johansson M., Holzmann M. J. (2014), "Undetectable high-sensitivity cardiac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial infarction", J Am Coll Cardiol, 63(23), 2569-2578.

70. Lanza G. A., Mencarelli E., Melita V., Tota A., et al. (2019), "Post- exercise high-sensitivity troponin T levels in patients with suspected unstable angina", PLoS One, 14(9), e0222230.

71. Myhre P. L., Claggett B., Ballantyne C. M., Selvin E., et al. (2019), "Association Between Circulating Troponin Concentrations, Left Ventricular Systolic and Diastolic Functions, and Incident Heart Failure in Older Adults", JAMA Cardiol, 4(10), 997-1006.

72. Kaypakli O., Gur M., Gozukara M. Y., Ucar H., et al. (2015), left ventricular troponin T,

"Association between high-sensitivity hypertrophy, and myocardial performance index", Herz, 40(7), 1004-1010.

73. Panagopoulou V., Deftereos S., Kossyvakis C., Raisakis K., et al. (2013), "NTproBNP: an important biomarker in cardiac diseases", Curr Top Med Chem, 13(2), 82-94.

74. McKie Paul M, Burnett John C, (2016). NT-proBNP: the gold standard biomarker in heart failure: American College of Cardiology Foundation Washington, DC.

170

75. Pfister R., Erdmann E., Schneider C. A. (2003), "[Natriuretic peptides BNP and NT-pro-BNP--the "new troponins" for estimation of heart failure?]", Dtsch Med Wochenschr, 128(18), 1007-1012.

77.

76. Kang Q., Wan Z., Huang Z. (2017), "N-terminal probrain natriuretic peptide in patients with acute coronary syndrome", Int J Clin Pharmacol Ther, 55(1), 78-84. Jernberg T., James S., Lindahl B., Stridsberg M., et al. (2004), "NT- proBNP in unstable coronary artery disease--experiences from the FAST, GUSTO IV and FRISC II trials", Eur J Heart Fail, 6(3), 319-325.

79.

78. Long M., Li L. (2020), "Serum Levels of Cystatin C, N-Terminal Pro-B- Type Natriuretic Peptide (NT-proBNP), and Cardiac Function in Patients with Unstable Angina Pectoris", Med Sci Monit, 26, e920721. Jernberg T., Lindahl B., Siegbahn A., Andren B., et al. (2003), "N- terminal pro-brain natriuretic peptide in relation to inflammation, myocardial necrosis, and the effect of an invasive strategy in unstable coronary artery disease", J Am Coll Cardiol, 42(11), 1909-1916.

80. Talwar S., Squire I. B., Downie P. F., Davies J. E., et al. (2000), "Plasma N terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiotrophin 1 are raised in unstable angina", Heart, 84(4), 421-424.

81. Tschope C., Kasner M., Westermann D., Gaub R., et al. (2005), "The role of NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: correlation with echocardiographic and invasive measurements", Eur Heart J, 26(21), 2277-2284.

83.

82. Grewal J., McKelvie R., Lonn E., Tait P., et al. (2008), "BNP and NT- proBNP predict echocardiographic severity of diastolic dysfunction", Eur J Heart Fail, 10(3), 252-259. Ikonomidis I., Nikolaou M., Dimopoulou I., Paraskevaidis I., et al. (2010), "Association of left ventricular diastolic dysfunction with elevated NT-pro-BNP in general intensive care unit patients with preserved ejection fraction: a complementary role of tissue Doppler imaging parameters and NT-pro-BNP levels for adverse outcome", Shock, 33(2), 141-148.

84. Guo C., Zhang S., Zhang J., Liu H., et al. (2014), "Correlation between the severity of coronary artery lesions and levels of estrogen, hs-CRP and MMP- 9", Exp Ther Med, 7(5), 1177-1180.

85. Seyedian S. M., Ahmadi F., Dabagh R., Davoodzadeh H. (2016), "Relationship between high-sensitivity C-reactive protein serum levels and the severity of coronary artery stenosis in patients with coronary artery disease", ARYA Atheroscler, 12(5), 231-237.

86. Caroselli C., De Rosa R., Tanzi P., Rigatelli A., et al. (2016), "Endothelial immunomediated reactivity in acute cardiac ischaemia: Role of endothelin 1, interleukin 8 and NT-proBNP in patients affected by unstable angina pectoris", Int J Immunopathol Pharmacol, 29(3), 516-522.

171

87. Piotrowski G., Gawor R., Banach M., Piotrowska A., et al. (2010), "High sensitivity C-reactive protein, NT-proBNP and hemodynamic left ventricular function in acute coronary syndrome without ST segment elevation - a preliminary report", Med Sci Monit, 16(7), CR313-317.

88. Ruwald M. H., Goetze J. P., Bech J., Nielsen O. W., et al. (2014), "NT- ProBNP independently predicts long-term mortality in patients admitted for coronary angiography", Angiology, 65(1), 31-36.

89. Wei G., Ningfu W., Xianhua Y., Liang Z., et al. (2012), "N-terminal pro-B- type natriuretic peptide is associated with severity of the coronary lesions in unstable angina patients with preserved left ventricular function", J Interv Cardiol, 25(2), 126-131.

90. Barbosa Marcia M, Nunes Maria do Carmo P, Castro Luiz Ricardo de Ataide, Nominato Luís Fernando R da Silva, et al. (2008), "Correlation between NT‐ pro BNP Levels and Early Mitral Annulus Velocity (E′) in Patients with Non–ST‐ Segment Elevation Acute Coronary Syndrome", Echocardiography: A Jrnl. of cv Ultrasound & Allied Tech., 25(4), 353-359.

91. Wang J., Chen Y., Wang J., Mu Y., et al. (2014), "Evaluations of diastolic functions with E/e' obtained by dual-Doppler simultaneous recording of flow and tissue Doppler velocities in coronary heart disease patients with preserved systolic function", Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 94(35), 2740-2744.

92. Hashemi S. R., Motamedi M., Khani M., Hekmat M., et al. (2010), "Evaluation of the effect of elective percutaneous coronary intervention as a treatment method on the left ventricular diastolic dysfunction in patients with coronary artery disease", J Tehran Heart Cent, 5(4), 194-198.

93. Trần Văn Thi (2016), Nghiên cứu nồng độ Hs - CRP và TNFα huyết thanh ở bênh nhân mạch vành có hay không có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Luận án tiến sĩ Trường Đại học Y Dược Huế.

94. Nguyễn Thị Thu Phƣợng, Hồ Huỳnh Quang Trí (2015), "Nghiên cứu giá trị tiên lượng tử vong của NT - proBNP ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp", Tạp chí Tim mạch học Việt nam, 70.

95. Trần Hòa, Đặng Vạn Phƣớc (2011), "Nghiên cứu giá trị của Peptide bài Natri niệu typ B (BNP) trong tiên lượng gần hội chứng mạch vành cấp", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15.

96. Trần Thị trúc Linh (2015), Nghiên cứu mối liên quan giữa biểu hiện tim với mục tiêu theo khuyến cáo ESC - EASD ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp, Luận án tiến sĩ, Trường Đại học Y Dược Huế, Trường Đại học Y Dược Huế.

97. Đỗ Phƣơng Anh (2014), Nghiên cứu chức năng thất trái bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau điều trị tái tưới máu, Luận án tiến sĩ Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y khoa Hà Nội.

172

98. Đoàn Quốc Hƣng (2018), Phương pháp nghiên cứu trong y sinh học, 1, 2,

Nhà xuất bản Y học, Nhà xuất bản Y học.

99. Hội Tim mạch học Việt Nam, (2015). Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và

dự phòng Tăng huyết áp.

100. American Diabetes Association (2011), "Standards of medical care in

diabetes--2011", Diabetes Care, 34 Suppl 1, S11-61.

101. Stone N. J., Robinson J. G., Lichtenstein A. H., Bairey Merz C. N., et al. (2014), "2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", J Am Coll Cardiol, 63(25 Pt B), 2889-2934.

102. James William, Jachson-Leach R., Mhurchu C. N., Kalamara Eleni, et al. (2004), "World health organization. Overweight and obesity (high body mass index)", Comparative Quantifation of Health Risks. Geneva: World health organization, 497-596.

103. Corne Jonathan, Kumaran Maruti (2015), Chest X-Ray Made Easy E-

Book, Elsevier Health Sciences.

104. Hampton John (2013), The ECG in practice, Elsevier Health Sciences. 105. Bộ Y Tế (2020), "Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành". 106. Brito V., Alcaraz A., Augustovski F., Pichon-Riviere A., et al. (2015), "High sensitivity C protein as an independent risk factor in people with and without history of cardiovascular disease", Arch Cardiol Mex, 85(2), 124- 135.

107. Nguyễn Quang Tuấn (2017), Chụp và can thiệp động mạch vành qua da một số nguyên lý và kỹ thuật cơ bản, 1, Nhà xuất bản Y học Nhà xuất bản Y học

108. Uzunhasan I., Bader K., Okcun B., Hatemi A. C., et al. (2006), "Correlation of the Tei index with left ventricular dilatation and mortality in patients with acute myocardial infarction", Int Heart J, 47(3), 331-342. 109. Yasuoka K, Harada K, Toyono M, Tamura M, et al. (2004), "Tei index in patients with pulmonary tissue Doppler imaging

determined by regurgitation after repair of tetralogy of Fallot", 25(2), 131-136.

110. Ma P., Han L., Lv Z., Chen W., et al. (2016), "In-hospital free fatty acids levels predict the severity of myocardial ischemia of acute coronary syndrome", BMC Cardiovasc Disord, 16, 29.

111. Malik Aaqib H, Siddiqui Nauman, Aronow Wilbert S (2018), "Unstable angina: trends and characteristics associated with length of hospitalization in the face of diminishing frequency—an evidence of a paradigm shift", J Annals of translational medicine, 6(23).

112. Xia Y., Xia Y., Xu K., Ma Y., et al. (2015), "Predictive value of the novel risk score BETTER (BiomarkErs and compuTed Tomography scorE on Risk stratification) for patients with unstable angina", Herz, 40 Suppl 1, 43-50.

173

113. Leite W. F., Ramires J. A., Moreira L. F., Strunz C. M., et al. (2015), "Correlation between C-reactive protein in peripheral vein and coronary sinus in stable and unstable angina", Arq Bras Cardiol, 104(3), 202-208.

114. Castro L. R., Alencar M. C., Barbosa M. M., Nunes Mdo C., et al. (2011), "NT-proBNP levels in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome", Arq Bras Cardiol, 97(6), 456-461.

115. Suzuki K., Komukai K., Nakata K., Kang R., et al. (2018), "The Usefulness and Limitations of Point-of-care Cardiac Troponin Measurement in the Emergency Department", Intern Med, 57(12), 1673-1680.

116. Sengupta P. P., Kulkarni H., Narula J. (2018), "Prediction of Abnormal Myocardial Relaxation From Signal Processed Surface ECG", J Am Coll Cardiol, 71(15), 1650-1660.

117. Ahmed A., Zile M. R., Rich M. W., Fleg J. L., et al. (2007), "Hospitalizations due to unstable angina pectoris in diastolic and systolic heart failure", Am J Cardiol, 99(4), 460-464.

118. Qanitha Andriany, Uiterwaal Cuno SPM, Henriques Jose PS, Mappangara Idar, et al. (2018), "Predictors of medium-term mortality in patients hospitalised with coronary artery disease in a resource-limited South- East Asian setting", J Open heart, 5(2), e000801.

119. Feng T., Yundai C., Lian C., Zhijun S., et al. (2010), "Assessment of coronary plaque characteristics by optical coherence tomography in patients with diabetes mellitus complicated with unstable angina pectoris", Atherosclerosis, 213(2), 482-485.

120. Gokdemir M. T., Kaya H., Sogut O., Kaya Z., et al. (2013), "The role of oxidative stress and inflammation in the early evaluation of acute non-ST- elevation myocardial infarction: an observational study", Anadolu Kardiyol Derg, 13(2), 131-136.

121. Kim J., Chung H., Cho M., Lee B. K., et al. (2013), "The role of critical shear stress on acute coronary syndrome", Clin Hemorheol Microcirc, 55(1), 101-109.

122. Fernandez-Berges D., Bertomeu-Gonzalez V., Sanchez P. L., Cruz- Fernandez J. M., et al. (2011), "Clinical scores and patient risk stratification in non-ST elevation acute coronary syndrome", Int J Cardiol, 146(2), 219- 224.

123. Velilla Moliner J., Gros Baneres B., Povar Marco J., Santalo Bel M., et al. (2020), "Diagnostic performance of high sensitive troponin in non-ST elevation acute coronary syndrome", Med Intensiva, 44(2), 88-95.

124. Babarskiene M. R., Vencloviene J., Luksiene D., Slapikiene B., et al. (2007), "Prognostication of late left ventricular systolic dysfunction in patients with acute coronary syndrome during the acute period", Medicina (Kaunas), 43(5), 366-375.

174

125. Ogawa A., Seino Y., Yamashita T., Ogata K., et al. (2006), "Difference in elevation of N-terminal pro-BNP and conventional cardiac markers between patients with ST elevation vs non-ST elevation acute coronary syndrome", Circ J, 70(11), 1372-1378.

126. Lee J., Than M., Aldous S., Troughton R., et al. (2015), "CNP Signal Peptide in Patients with Cardiovascular Disease", Front Cardiovasc Med, 2, 28.

127. Savovic Zorica, Iric-Cupic Violeta, Davidovic Goran, Savović Zorica, et al. (2016), "CORRELATION BETWEEN TIMI RISK SCORE AND CLINICAL OUTCOME IN PATIENTS WITH UNSTABLE ANGINA PECTORIS", De Gruyter Open, 34, 31.38.

128. Hồ Anh Bình (2010), Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đặt giá đỡ trực tiếp động mạch vành trong điều trị bệnh động mạch vành, Luận án Tiến sĩ y học Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y - Dược Huế, Trường Đại học Y - Dược Huế.

129. Azarisman S. M., Shirazi M., Bradley J., Teo K. S., et al. (2016), "Assessment of diastolic dysfunction in patients with acute coronary syndrome and preserved systolic function: comparison between Doppler transthoracic echocardiography and velocity-encoded cardiac magnetic resonance", Acta Cardiol, 71(4), 425-434.

130. Li S., Pan G., Chen H., Niu X. (2019), "Determination of Serum Homocysteine and Hypersensitive C-reactive Protein and Their Correlation with Premature Coronary Heart Disease", Heart Surg Forum, 22(3), E215- E217.

the American Journal Society

131. Tachjian Ara, Sanghai Saket R, Stencel Jason, Parker Matthew W, et al. (2019), "Estimation of Mean Left Atrial Pressure in Patients with Acute Coronary Syndromes: A Doppler Echocardiographic and Cardiac Catheterization Study", of of Echocardiography, 32(3), 365-374. e361.

132. Hong S. N., Yoon N. S., Ahn Y., Lim S. Y., et al. (2005), "N-terminal pro- B-type natriuretic Peptide predicts significant coronary artery lesion in the unstable angina patients with normal electrocardiogram, echocardiogram, and cardiac enzymes", Circ J, 69(12), 1472-1476.

133. Phạm Quang Tuấn (2019), Nghiên cứu vai trò chẩn đoán của IMA huyết thanh phối hợp với Hs – Troponin T ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Luận án tiến sĩ y học Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Huế. 134. Czerny Martin, Delgado Victoria, Dendale Paul (2020), "2019 ESC the diagnosis and management of chronic coronary

Guidelines for syndromes", European Heart Journal, 41, 407À477.

135. Prickett T. C., Doughty R. N., Troughton R. W., Frampton C. M., et al. (2017), "C-Type Natriuretic Peptides in Coronary Disease", Clin Chem, 63(1), 316-324.

175

136. Belyavskiy E., Morris D. A., Url-Michitsch M., Verheyen N., et al. (2019), "Diastolic stress test echocardiography in patients with suspected heart failure with preserved ejection fraction: a pilot study", ESC Heart Fail, 6(1), 146- 153.

137. Camici P. G., Crea F., Ferrari R. (2019), "Commentary: The new ESC the diagnosis and management of chronic coronary

guidelines for syndromes", Int J Cardiol, 297, 19-21.

138. Garcia M. J., Thomas J. D., Klein A. L. (1998), "New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function", J Am Coll Cardiol, 32(4), 865-875.

139. Lee Cheng-Hung, Lee Wen-Chen, Chang Shang-Hung, Wen Ming-Shien, et al. (2015), "The N-terminal propeptide of type III procollagen in patients with acute coronary syndrome: a link between left ventricular end-diastolic pressure and cardiovascular events", J PloS one, 10(1).

of Echocardiography/European Association

140. Bursi F., Persampieri S., Sabatelli L., Bencini C., et al. (2020), "Diastolic dysfunction grade in acute coronary syndromes: Application of 2016 of American Society Cardiovascular Imaging recommendations", Int J Cardiol, 305, 18-24. 141. Choi J., Kang M. K., Han C., Hwang S. M., et al. (2017), "Lower diastolic wall strain is associated with coronary revascularization in patients with stable angina", BMC Cardiovasc Disord, 17(1), 301.

142. Papadopoulos C. E., Zioutas D. G., Giannakoulas G. A., Matsiras S., et al. (2011), "Beneficial effect of ischemic preconditioning on post-infarction left ventricular remodeling and global left ventricular function", Cardiovasc Revasc Med, 12(5), 286-291.

143. Nguyễn Văn Thanh, Lƣơng Công Thức (2017), "Khảo sát đặc điểm chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp theo khuyến cáo ASE 2016", Tap chí Y Dược học Quân sự, 4 - 2017.

144. Kuznetsova T., Herbots L., Lopez B., Jin Y., et al. (2009), "Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction in a general population", Circ Heart Fail, 2(2), 105-112.

145. Kim H. L., Kim M. A., Oh S., Kim M., et al. (2016), "Sex Difference in the Association Between Metabolic Syndrome and Left Ventricular Diastolic Dysfunction", Metab Syndr Relat Disord, 14(10), 507-512.

146. Kim H. L., Lim W. H., Seo J. B., Chung W. Y., et al. (2017), "Association between arterial stiffness and left ventricular diastolic function in relation to gender and age", Medicine (Baltimore), 96(1), e5783.

147. AlJaroudi W., Alraies M. C., Halley C., Rodriguez L., et al. (2013), "Effect of age, gender, and left ventricular diastolic function on left atrial volume index in adults without known cardiovascular disease or risk factors", Am J Cardiol, 111(10), 1517-1522.

176

148. Wan S. H., Vogel M. W., Chen H. H. (2014), "Pre-clinical diastolic

dysfunction", J Am Coll Cardiol, 63(5), 407-416.

149. Nguyen T. L., Phan J., Hogan J., Hee L., et al. (2016), "Adverse diastolic infarction: An

reperfused ST-elevation myocardial remodeling after important prognostic indicator", Am Heart J, 180, 117-127.

150. Krepp J. M., Lin F., Min J. K., Devereux R. B., et al. (2014), "Relationship of electrocardiographic left ventricular hypertrophy to the presence of diastolic dysfunction", Ann Noninvasive Electrocardiol, 19(6), 552-560.

151. O Honchar, O Kovalyova, G Demydenko (2013), "Diastolic dysfunction, left ventricular and vascular remodeling in hypertensive patients with obesity", Journal of Hypertension, 2013 - 30.

152. Wang J., Tang B., Liu X., Wu X., et al. (2015), "Increased monomeric CRP levels in acute myocardial infarction: a possible new and specific biomarker for diagnosis and severity assessment of disease", Atherosclerosis, 239(2), 343-349.

153. Dong M., Liao J. K., Yan B., Li R., et al. (2013), "A combination of increased Rho kinase activity and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predicts worse cardiovascular outcome in patients with acute coronary syndrome", Int J Cardiol, 167(6), 2813-2819.

154. Chen L., Sun M., Liu H., Ma L., et al. (2018), "Association of plasma apolipoprotein CIII, high sensitivity C-reactive protein and tumor necrosis factor-alpha contributes to the clinical features of coronary heart disease in Li and Han ethnic groups in China", Lipids Health Dis, 17(1), 176.

155. Ma Q. Q., Yang X. J., Yang N. Q., Liu L., et al. (2016), "Study on the levels of uric acid and high-sensitivity C-reactive protein in ACS patients and their relationships with the extent of the coronary artery lesion", Eur Rev Med Pharmacol Sci, 20(20), 4294-4298.

156. Gong F. H., Xiao X. Q., Zhang X. P., Long L., et al. (2019), "Association Between Unstable Angina and CXCL17: a New Potential Biomarker", Open Med (Wars), 14, 939-944.

157. Dufang M., Yongcheng W., Ping J., Yonghui Y., et al. (2016), "N- Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Levels Inversely Correlated With Heart Rate Variability in Patients With Unstable Angina Pectoris", Int Heart J, 57(3), 292-298.

158. Kaski J. C., Fernandez-Berges D. J., Consuegra-Sanchez L., Fernandez J. M., et al. (2010), "A comparative study of biomarkers for risk prediction in acute coronary syndrome-Results of the SIESTA (Systemic Inflammation in non-ST-elevation Acute coronary syndrome) study", Evaluation Atherosclerosis, 212(2), 636-643.

159. Kluz K., Parenica J., Kubkova L., Littnerova S., et al. (2015), "Unstable angina pectoris prior to ST elevation myocardial infarction in patients treated

177

with primary percutaneous coronary intervention has no influence on prognosis", Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 159(2), 251-258.

160. Nguyễn Thị Hồng Huệ (2013), "Nghiên cứu giá trị của NT - proBNP trong tiên lượng ngắn hạn nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên", Y học thực hành, 6/2013.

161. Rubini Gimenez M., Twerenbold R., Boeddinghaus J., Nestelberger T., et al. (2016), "Clinical Effect of Sex-Specific Cutoff Values of High- Sensitivity Cardiac Troponin T in Suspected Myocardial Infarction", JAMA Cardiol, 1(8), 912-920.

162. Valensi P., Meune C. (2019), "Congestive heart failure caused by silent ischemia and silent myocardial infarction : Diagnostic challenge in type 2 diabetes", Herz, 44(3), 210-217.

163. Kishk Yehia T, Youssef Amr A, Bafadhl Tayeb A (2012), "Prognostic significance of high sensitivity C-reactive protein in patients with angina pectoris underwent percutaneous coronary intervention", Journal of the Saudi Heart Association, 24(4), 299-302.

164. Radwan H., Selem A., Ghazal K. (2014), "Value of N-terminal pro brain natriuretic peptide in predicting prognosis and severity of coronary artery disease in acute coronary syndrome", J Saudi Heart Assoc, 26(4), 192-198.

165. Flachskampf F. A., Biering-Sorensen T., Solomon S. D., Duvernoy O., et al. (2015), "Cardiac Imaging to Evaluate Left Ventricular Diastolic Function", JACC Cardiovasc Imaging, 8(9), 1071-1093.

166. Richards A. M. (2016), "The Relationship of Plasma NT-proBNP to Age

and Outcomes in Heart Failure", JACC Heart Fail, 4(9), 746-748.

167. Bay M., Kirk V., Parner J., Hassager C., et al. (2003), "NT-proBNP: a new diagnostic screening tool to differentiate between patients with normal and reduced left ventricular systolic function", Heart, 89(2), 150-154. 168. Shafi T., Zager P. G., Sozio S. M., Grams M. E., et al. (2014), "Troponin I and NT-proBNP and the association of systolic blood pressure with outcomes in incident hemodialysis patients: the Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) Study", Am J Kidney Dis, 64(3), 443-451. 169. Rendina D., Ippolito R., De Filippo G., Muscariello R., et al. (2017), "Risk factors for silent myocardial ischemia in patients with well-controlled essential hypertension", Intern Emerg Med, 12(2), 171-179.

170. Nissen S. E., Tuzcu E. M., Schoenhagen P., Crowe T., et al. (2005), "Statin therapy, LDL cholesterol, C-reactive protein, and coronary artery disease", N Engl J Med, 352(1), 29-38.

171. Malachias M. V. B., Jhund P. S., Claggett B. L., Wijkman M. O., et al. (2020), "NT-proBNP by Itself Predicts Death and Cardiovascular Events in High-Risk Patients With Type 2 Diabetes Mellitus", J Am Heart Assoc, 9(19), e017462.

178

172. Tanveer S., Banu S., Jabir N. R., Khan M. S., et al. (2016), "Clinical and angiographic correlation of high-sensitivity C-reactive protein with acute ST elevation myocardial infarction", Exp Ther Med, 12(6), 4089-4098.

173. Bazzino O., Fuselli J. J., Botto F., Perez De Arenaza D., et al. (2004), "Relative value of N-terminal probrain natriuretic peptide, TIMI risk score, ACC/AHA prognostic classification and other risk markers in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes", Eur Heart J, 25(10), 859-866.

174. Xu L., Qian W., Li W., Liu J., et al. (2014), "The severity of coronary artery disease and reversible ischemia revealed by N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with unstable angina and preserved left ventricular function", Peptides, 52, 143-148.

175. Sadanandan S., Cannon C. P., Chekuri K., Murphy S. A., et al. (2004), "Association of elevated B-type natriuretic peptide levels with angiographic findings among patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction", J Am Coll Cardiol, 44(3), 564-568.

176. Ashraf Abd, Fatma Mohammad Nasr, Amna Ahmed Metwaly (2017), "High Sensitivity Troponin T Level and Cardiovascular performance in Patients with Liver Cirrhosis", Int J Med Res Pro, 2017; 3(3); 51-58. , 51-58. .

177. Kubo T., Ochi Y., Baba Y., Sugiura K., et al. (2020), "Elevation of high- sensitivity cardiac troponin T and left ventricular remodelling in hypertrophic cardiomyopathy", ESC Heart Fail.

178. Zhou D., Huang Y., Fu M., Cai A., et al. (2018), "Prognostic value of tissue Doppler E/e' ratio in hypertension patients with preserved left ventricular ejection fraction", Clin Exp Hypertens, 40(6), 554-559.

179. Islim I. F., Ahmad R., Bareford D., Beevers D. G., et al. (1995), "Left ventricular diastolic function in hypertensive patients with unstable angina and single coronary artery disease", Am J Hypertens, 8(8), 837-841.

180. Mishra T. K., Rath P. K., Mohanty N. K., Mishra S. K. (2008), "Left ventricular systolic and diastolic dysfunction and their relationship with microvascular complications in normotensive, asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus", Indian Heart J, 60(6), 548-553.

181. Noh J. H., Doh J. H., Lee S. Y., Kim T. N., et al. (2010), "Risk Factors Associated with Left Ventricular Diastolic Dysfunction in Type 2 Diabetic Patients without Hypertension", Korean Diabetes J, 34(1), 40-46.

182. Elesber A. A., Redfield M. M., Rihal C. S., Prasad A., et al. (2007), "Coronary endothelial dysfunction and hyperlipidemia are independently associated with diastolic dysfunction in humans", Am Heart J, 153(6), 1081- 1087.

183. Khedr D., Hafez M., Lumpuy-Castillo J., Emam S., et al. (2020), "Lipid Biomarkers as Predictors of Diastolic Dysfunction in Diabetes with Poor Glycemic Control", Int J Mol Sci, 21(14).

179

184. Powell B. D., Redfield M. M., Bybee K. A., Freeman W. K., et al. (2006), "Association of obesity with left ventricular remodeling and diastolic dysfunction in patients without coronary artery disease", Am J Cardiol, 98(1), 116-120.

185. Berkalp B., Cesur V., Corapcioglu D., Erol C., et al. (1995), "Obesity and

left ventricular diastolic dysfunction", Int J Cardiol, 52(1), 23-26.

186. Li H., Zeng R., Liao Y., Fu M., et al. (2020), "Prevalence and Risk Factors of Left Ventricular Diastolic Dysfunction in Patients With Hyperthyroidism", Front Endocrinol (Lausanne), 11, 605712.

187. Sauer A., Wilcox J. E., Andrei A. C., Passman R., et al. (2012), "Diastolic electromechanical coupling: association of the ECG T-peak to T-end interval with echocardiographic markers of diastolic dysfunction", Circ Arrhythm Electrophysiol, 5(3), 537-543.

188. Bolognese L., Neskovic A. N., Parodi G., Cerisano G., et al. (2002), "Left ventricular remodeling after primary coronary angioplasty: patterns of left ventricular dilation and long-term prognostic implications", Circulation, 106(18), 2351-2357.

189. Abdelrahman Jamiel, Amjad Ahmed, Iyad Farah, Mouaz Al-Mallah (2015), "Is there a correlation between diastolic dysfunction and coronary artery disease on coronary

CT angiography", J Saudi Heart Assoc, 2015;27:299–330, 299–330. 190. Borekci A., Gur M., Turkoglu C., Baykan A. O., et al. (2016), "Neutrophil to Lymphocyte Ratio Predicts Left Ventricular Remodeling in Patients with ST Elevation Myocardial Infarction after Primary Percutaneous Coronary Intervention", Korean Circ J, 46(1), 15-22.

191. Sandoval Y., Apple F. S., Smith S. W. (2018), "High-sensitivity cardiac troponin assays and unstable angina", Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 7(2), 120-128.