1
ế Nghiên c u ch n đoán và đi u tr ngo i khoa bi n
ứ
ề
ẩ
ạ
ị
ch ng c a b nh lý lao ru t t
i b nh vi n Vi
ủ ệ
ộ ạ ệ
ứ
ệ
ệ ứ t Đ c
2
Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề
Theo Hi p h i ch ng lao qu c t i (WHO), ố ế ệ ộ ố và T ch c y t ổ ứ th gi ế ế ớ
t ng s ng ổ ố ườ ị i b nhi m lao hi n nay kho ng 2 t ệ ễ ả ỷ chi m g n 1/3 dân s ầ ế ố
th gi i và có trên 20 tri u ng i đã b b nh, m i năm có thêm kho ng 10 ế ớ ệ ườ ị ệ ả ỗ
vong, chi m 25% tri u tr ệ ườ ng h p lao m i và h n 3 tri u b nh nhân t ơ ệ ệ ợ ớ ử ế
vong do m i nguyên nhân [51], [174]. Vi t ng s t ổ ố ử ọ ệ t nam đ ng th 12 ứ ứ
c có b nh lao tr m tr ng nh t th gi vong trong s 22 n ố ướ ế ớ ệ ầ ấ ọ i s ng ố i t ườ ử
c ch ng 20.000 ng i m i năm [1], [61], [132]. do b nh lao ệ ướ ừ ườ ỗ
Lao ru t là m t nhi m khu n đ ng tiêu hoá đ c hi u gây ra do ễ ẩ ộ ộ ườ ệ ặ
ấ tr c khu n lao có th gây bi n ch ng nh t c ru t, viêm phúc m c, xu t ư ắ ứ ự ế ể ẩ ạ ộ
huy t tiêu hoá n ng, rò [1], [13], [52], [92], [163]. Trong ch n đoán r t khó ế ặ ẩ ấ
phân bi ệ ặ ổ t lao ru t v i b nh lý đ i tràng nh viêm m n tính ho c t n ộ ớ ệ ư ạ ạ
th ng ác tính ho c t v i Crohn trong lao ti u tràng [1], [12], ươ ặ phân bi ệ ớ ể
[13], [118].
Đi u tr ngo i khoa ch đ nh cho các tr ng h p đi u tr n i khoa ề ạ ị ỉ ị ườ ị ộ ề ợ
ẫ th t b i ho c khi có các bi n ch ng. Th i đi m ch đ nh đi u tr ph u ấ ạ ứ ế ể ề ặ ờ ỉ ị ị
thu t, l a ch n ph ng pháp ph u thu t cho t ng tr ậ ự ọ ươ ừ ẫ ậ ườ ng h p c th còn ợ ụ ể
là v n đ đ c bàn lu n và nghiên c u [5], [12], [13], [45], [66]. ề ượ ấ ứ ậ
Do đó chúng tôi th c hi n đ tài ự ệ ề ề “Nghiên c u ch n đoán và đi u ẩ ứ
tr ngo i khoa bi n ch ng c a b nh lý lao ru t t i b nh vi n Vi ủ ệ ộ ạ ệ ứ ệ ế ạ ị ệ t
Đ c”ứ nh m hai m c tiêu sau: ụ ằ
1. Mô t ng gi ả ặ đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng và t n th ậ ổ ể ươ ả i
ph u b nh c a lao ru t có bi n ch ng. ẫ ệ ủ ứ ộ ế
2. Chi n thu t x trí và đánh giá k t qu đi u tr lao ru t có ậ ử ả ề ộ ế ế ị
bi n ch ng t i b nh vi n Vi t Đ c. ứ ế ạ ệ ệ ệ ứ
3
t c a đ tài: Tính c p thi ấ ế ủ ề
Do hi n nay s b nh nhân m c lao trên th gi i tăng nên ố ệ ế ớ ệ ắ
các th laoể
ngoài ph i, trong đó có lao ru t cũng tăng. Tuy nhiên có r t ít các công ấ ổ ộ
trình nghiên c u sâu v lao ru t trên th gi i cũng nh Vi ế ớ ứ ề ộ ư ở ệ ặ t nam, đ c
bi t là lao ru t có bi n ch ng. Vì ch n đoán khó khăn cũng nh thái đ x ệ ộ ử ư ứ ế ẩ ộ
trí không phù h p nên t m c và t l vong cao có th t i 40%
[111],
ợ ỷ ệ ắ ử ể ớ
ế [132], [141] [161]. Do đó vi c nghiên c u đ c đi m lao ru t có bi n ứ ệ ể ặ ộ
ch ng là c n thi ứ ầ ế ẩ t và có tính khoa h c cùng ý nghĩa th c ti n giúp ch n ự ễ ọ
đoán b nh chính xác, can thi p đi u tr ph u thu t có hi u qu giúp nâng ệ ề ệ ệ ẫ ậ ả ị
cao ch t l ng đi u tr b nh. Ngoài ra lao ru t có bi n ch ng cũng là th ấ ượ ị ệ ứ ề ế ộ ể
lo i b nh hi m g p nên nghiên c u s đóng góp s li u t ố ệ ươ ứ ẽ ạ ệ ế ặ ng đ i hoàn ố
ch nh v b nh hi n nay t i Vi t nam. ề ệ ệ ỉ ạ ệ
Nh ng đóng góp m i c a lu n án: ớ ủ ữ ậ
ộ - Xác đ nh các bi u hi n lâm sàng, ch n đoán hình nh c a lao ru t ủ ể ệ ẩ ả ị
có bi n ch ng cũng nh hình nh gi i ph u b nh. ứ ư ế ả ả ệ ẫ
- Đ a ra chi n thu t x trí phù h p trong đi u tr ngo i khoa, giúp ợ ậ ử ư ề ế ạ ị
nâng cao hi u qu đi u tr các b nh nhân này. ả ề ệ ệ ị
B c c lu n án: ố ụ ậ
Lu n án có 12 ậ 1 trang g m: m đ u (2 trang), ch ở ầ ồ ươ ng 1. T ng quan ổ
tài li u (33 trang), ch ng 2. Đ i t ng và ph ng pháp nghiên c u (1 6 ệ ươ ố ượ ươ ứ
trang), ch ng 3. K t qu nghiên c u (29 trang), ch ng 4. Bàn lu n (38 ươ ứ ế ả ươ ậ
trang), k t lu n (2 trang), ki n ngh (1 trang). Có 44 b ng, 9 bi u đ , 52 ị ế ế ể ậ ả ồ
hình nh. ả
Tài li u tham kh o: Có 186 tài li u tham kh o (ti ng Vi ệ ệ ế ả ả ệ ế t 27, ti ng
Anh 133, ti ng Pháp 26). ế
4
CH NG 1: T NG QUAN TÀI LI U ƯƠ Ổ Ệ
1.1. Bi n ch ng t c ru t: ứ ộ ế ắ
ể ể Bi n ch ng ph bi n nh t c a lao ru t là t c ru t, có th bi u ổ ế ấ ủ ứ ế ắ ộ ộ
ế hi n c p tính ho c bán c p tính. Theo Sharma M.P và Makanjuola D bi n ệ ấ ặ ấ
ch ng TR chi m t l t 20% đ n trên 40% các tr ng h p LR [102], ứ ế ỷ ệ ừ ế ườ ợ
[135]. n Đ n i t l BN m c lao cao trên th gi Ở Ấ ộ ơ ỷ ệ ế ớ ắ ế i TR do lao chi m
t i 20% TR nói chung (139). ớ
ạ 1.2. Bi n ch ng viêm phúc m c: ứ ế
ể B nh xu t hi n sau quá trình đau âm kéo dài, cũng có khi bi u ệ ệ ấ ỉ
hi n c p tính nên d nh m v i VFM do VRT, th ng d dày. Viêm phúc ủ ễ ệ ấ ầ ạ ớ
m c x y ra do nguyên nhân th ng ru t ho c có th t ho i t ể ừ ủ ả ạ ặ ộ ạ ử ạ ạ h ch m c
treo [109], [143].Theo Tahir I, VFM chi m 20% LR CBC [142 ]. n Đ ế Ở Ấ ộ
VFM do lao chi m t ế ớ i 9% các lo i VFM (139). ạ
1.3. Bi n ch ng xu t huy t tiêu hoá: ấ ứ ế ế
Nguyên nhân xu t huy t tiêu hoá là do t n th ế ấ ổ ươ ạ ng lao loét vào m ch
máu c a m c treo. Thăm tr c tràng có máu đ theo tay, đôi khi th y loét ự ủ ạ ấ ỏ
sùi ph n th p [154], [173]. Singh V th ng kê 30% tr ở ấ ầ ố ườ ạ ng h p lao đ i ợ
ặ tràng có bi n ch ng XHTH, trong đó 13% bi n ch ng ch y máu n ng ứ ứ ế ế ả
[136], t ng t k t qu c a Sharma M.P và Makanjuola D [102], [135]. ươ ự ế ả ủ
1.4. Bi n ch ng rò: ứ ế
Bi n ch ng rò chi m t c a Cengiz là 12,5%. l ứ ế ế ỷ ệ ủ ế Bi u hi n bi n ệ ể
ch ng rò ch y u d i 3 d ng: rò ra ngoài, rò vào t ng lân c n và rò ủ ế ứ ướ ạ ạ ậ
đ ng tiêu hoá. ườ
5
+ Rò ra ngoài: m , d ch tiêu hoá rò ra ngoài các v trí hay g p là ủ ị ở ặ ị
thành b ng, l ng. ụ ư
+ Rò vào t ng lân c n: sang bàng quang, âm đ o. ạ ậ ạ
+ Rò vào đ ng tiêu hoá: dò đ i tràng – tá tràng [10], [12], [14]. ườ ạ
1.5.Kém h p thu: ấ
Nguyên nhân gây ra tình tr ng ru t kém h p thu do ru t gi m nhu ộ ạ ấ ả ộ
đ ng kéo dài (stagnant loop syndrome). Ngoài ra đ ng gây nên h i ch ng ộ ứ ứ ọ ộ
ấ cũng do quá trình loét ti n tri n làm cho b m t ru t gi m ch c năng h p ề ặ ứ ế ể ả ộ
ng ru t (intestinal thu. Xét nghi m phân th y tình tr ng lo n khu n đ ấ ệ ạ ạ ẩ ườ ộ
bacterial overgrowth), d ch m t t do tá tràng. Tandon H.D [145] nghiên ậ ự ị ở
c u các tr ứ ườ ẩ ng h p LR bi n ch ng kém h p thu th y 53% có lo n khu n, ấ ứ ế ạ ấ ợ
62,6% có d ch m t tá tràng. ậ ị
CH NG 2: Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U ƯƠ Ố ƯỢ ƯƠ Ứ
2.1. Đ i t ng ch n vào nghiên c u: ố ượ ứ ọ
T t c các b nh nhân đ ấ ả ệ ượ c xác đ nh là lao ru t (d a trên k t qu ộ ự ế ị ả
xét nghi m mô h c b nh ph m ph u thu t), có bi n ch ng l n h n 16 ẫ ứ ệ ệ ế ẩ ậ ọ ớ ơ
tu i đ c đi u tr ph u thu t t i b nh vi n Vi t Đ c trong th i gian t ổ ượ ậ ạ ệ ề ệ ẫ ị ệ ứ ờ ừ
1/1/2004 đ n 30/5/ 2009. ế
2.2. Ph ng pháp ươ
2.2.1. Ph ng pháp nghiên c u: ươ ứ
Nghiên c u lâm sàng có can thi p (TNLS 1 nhóm), k t h p h i c u và ế ợ ồ ứ ứ ệ
ti n c u. ế ứ
2.2.2. C m u nghiên c u: ỡ ẫ ứ
Công th c tính c m u: ỡ ẫ ứ
-
P
)
P
=
= ZN
76
a
2 1
2/
2
-
1( d
Trong đó:
• M c tin c y 1-a = 0,95 ậ ứ
6
• P = T l ỷ ệ LR CBC d a vào s li u đã công b , ố ố ệ ự
• d = Đ chính xác c n có (0,09) ầ ộ
Theo Yilmar A [155] lao ru t có bi n ch ng chi m t 30%. ứ ế ế ộ l ỷ ệ
Thay vào công th c trên có N = 76 BN. ứ
2.2.3. Cách ghi nh n các d li u lâm sàng: ữ ệ ậ
S d ng m u ghi nh n các thông tin v b nh s , lâm sàng, c n lâm sàng, ử ụ ề ệ ử ậ ẫ ậ
ng gi t n th ổ ươ ả i ph u b nh, ph ệ ẫ ươ ậ ng pháp ph u thu t, k t qu ph u thu t, ế ẫ ậ ả ẫ
t ử vong, lo i bi n ch ng, nguyên nhân t ứ ế ạ ử vong, hi u qu đi u tr trên lâm ả ề ệ ị
sàng.
CH NG 3: ƯƠ
K T QU Ả
Ế
3.1. Ti n s b nh lao: ề ử ệ
B ng 3.2: Ti n s b nh lao (N= 30) ề ử ệ ả
Lo i laoạ
Lao ph i – màng ph i ổ ổ Lao ru tộ Lao màng b ngụ Lao h ch b ng ụ ạ Lao k t h p ế ợ
N 8 11 2 2 7 30
% 26,6 36,7 6,7 6,7 23,3 100,0
T ngổ
Trong nghiên c u có 30 BN có ti n s m c b nh lao chi m 39%, ề ử ắ ứ ệ ế
trong đó có 28 tr ườ ng h p (93,3%) đang đi u tr . ị ề ợ
3.2 Bi n ch ng: ứ ế
38
40
35
30
25
18
19
20
15
10
2
5
0
Rß ruét
VFM
¸p xe khu tró T¾c ruét
7
Bi u đ 3.3: Các bi n ch ng ứ ế ể ồ
Bi n ch ng c a LR là t c ru t hay g p nh t, chi m t 49,4%, ủ ứ ế ế ắ ặ ấ ộ l ỷ ệ
viêm phúc m c 24,6%, rò ru t 23,4%, áp xe b ng là 2,6%. ạ ộ ổ ụ
3.3. D u hi u c năng: ệ ơ ấ
(N=77)
B ng 3.7: Các tri u ch ng c năng ệ ứ ả ơ
Bi u hi n
ể
ệ
ng
ườ
ỏ
ấ
Đau b ngụ Đi ngoài táo l ng th t th Gày sút cân S t v chi u ề ố ề Chán ăn Nôn H ch ngo i vi ạ Phân có l n máu
N 70 63 47 44 40 32 16 4
% 90,9 81,8 61,0 57,1 52,0 41,6 20,8 5,2
ạ ẫ
Các tri u ch ng lâm sàng ch y u là đau b ng chi m t 90,9%; ủ ế ụ ứ ệ ế l ỷ ệ
Đi ngoài phân táo l ng th t th ấ ỏ ườ ế ng chi m 81,8%; Gày sút cân chi m ế
61,0%, trong đó có 1 tr ng h p sút 14 cân trong 2 tháng; S t v chi u và ườ ố ề ề ợ
chán ăn chi m 57,1 % và 52,0%. Đi ngoài phân l n máu ch chi m 5,2%. ế ế ẫ ỉ
B ng c ch ụ ổ ướ ệ ng nhi u sau khi sinh: 4 b nh nhân; ti u ra phân: 2 b nh ệ ề ể
nhân.
3.4. D u hi u c n lâm sàng ệ ậ ấ
3.4.1. Ch n đoán hình nh: ẩ ả
+ Hình nh trên phim X quang ả ổ ụ b ng không chu n b (N=57) ch ẩ ị ủ
61,4%, y u là quai ru t giãn chi m t ộ ế ế l ỷ ệ ổ ụ b ng m chi m 59,7%, quai ế ờ
ru t dày 61,4%, m c n c m c h i chi m 52,6%. ứ ướ ộ ứ ơ ế
+ Ch p đ i tràng th t ba rít ụ ụ ạ ở ả ấ b ng 3.11 cho th y hình nh b t ấ ả
th ng chi m t i 91,8%, trong đó hình nh c t c t chi m đa s 63,6%. ườ ế ớ ắ ụ ế ả ố
D u hi u Stierlin đi n hình có 1 tr ng h p, chi m 9%. ệ ể ấ ườ ế ợ
+ Ch p CLVT b ng (N=29): thành ru t dày chi m t 51,7%; ụ ổ ụ ế ộ l ỷ ệ
thâm nhi m phúc m c chi m 44,8%. H ch m c treo to, d ch b ng và ễ ế ạ ạ ạ ị ổ ụ
8
kh i u đ i tràng chi m 27,6%. Có 1 tr ng h p th y hình nh vôi hoá ế ạ ố ườ ả ấ ợ
h ch m c treo (3,5%). ạ ạ
+ K t qu siêu âm trong 76 tr ng h p cho th y hình nh d ch ế ả ườ ị ổ ả ấ ợ
b ng chi m t ụ ế l ỷ ệ ế cao nh t là 65,8%; ru t giãn và tăng nhu đ ng chi m ấ ộ ộ
36,8% và 27,6%; thành ru t dày 25,0 %. Có 9,2 % tr ộ ườ ạ ng h p th y h ch ấ ợ
m c treo to. ạ
(N=18): T n th
ng chính là sùi loét 66,7%; polyps 27,8 + N i soi ộ ổ ươ
%, 38,9 % bi n d ng m t van HMT. ạ ế ấ
3.4.2. Xét nghi m: ệ
+ Máu l ng : 100% tăng; Mantoux: 60,9% d ng tính; AFB d ng tính ắ ươ ươ
7%, PCR d ng tính 50%; HIV d ng tính 9,1%. ươ ươ
3.5. Xét nghi m mô h c: ệ ọ
B ng 3.22: Hình nh đ i th (N =77) ả ể ả ạ
T n th
ng
ổ
ươ
Loét X phì đ i ạ ơ Ph i h p ố ợ
T ng c ng
% 24,7 27,3 48,0 100
N 19 21 37 77
ổ
ộ
42,9%
Loét = 33 BN
57,1%
X - mơ
ỡ = 44 BN
Bi u đ 3.8: Hình nh vi th (N = 77) ả ể ể ồ
3.6. Đi u tr ph u thu t : ề ậ ẫ ị
9
+ Ch đ nh m c p c u ch y 54,5%, do TR ổ ấ ứ ủ ị ỉ uế do VFM chi m t ế l ỷ ệ
39,5%. B ng 3.23: Ch đ nh m c p c u (N = 33) ị ổ ấ ứ ả ỉ
Ch đ nh ỉ
ị
N 19 13 1 33
% 57,6 39,5 3,0 100,0
VFM T c ru t ộ ắ Áp xe trong ổ
b ng ổ ụ T ng c ng ộ
+ Ch đ nh m phiên ch y ổ ủ ỉ ị uế bán t c ru t chi m t ế ắ ộ l ỷ ệ ộ 61,3%, rò ru t
36,4%
B ng 3.24: Ch đ nh m có chu n b (N=44) ả ẩ ổ ỉ ị ị
ị
N 25 18 1 44
% 56,8 40,9 2,3 100,0
Ch đ nh ỉ Bán t c ru t ộ ắ Rò ru tộ Áp xe trong ổ
b ng ổ ụ T ng c ng ộ
B ng 3.25: Ph ng pháp ph u thu t c p c u (N = 33) ả ươ ậ ấ ứ ẫ
ng pháp
ươ
ạ
ỗ ắ
ủ
th ng
Các ph C t đo n ru t đ a ra làm HMNT ộ ư ắ M thông ru t t c trên ch t c ộ ắ ở D n l u m ẫ ư N i t t ố ắ C t đ i tràng ắ ạ G dính ỡ D n l u l ẫ ư ỗ ủ tế Sinh thi
% 30,2 24,2 12,1 6,1 9,1 6,1 6,1 6,1 100,0
N 10 8 4 2 3 2 2 2 33
T ng c ng
ộ
ổ
B ng 3.26. Ph ả ươ ng pháp ph u thu t chu n b ( N = 44) ậ ẫ ẩ ị
ng pháp
ươ
Các ph ả
ư
ạ ạ
ắ ạ ắ ắ
i phóng ru t
ả
ộ
áp xe
C t đ i tràng ph i C t đo n ru t non ộ C t đo n ru t non và đ a ra ộ Căt đ i tràng và làm HMNT ạ D n l u ru t trên ch t c ỗ ắ ộ ẫ ư Sinh thi t ế M nang gi ở N i t t ố ắ D n l u ẫ ư ổ
% 31,8 22,7 13,5 4,6 6,8 9,1 4,6 2,3 4,6 100,0
N 14 10 6 2 3 4 2 1 2 44
T ng c ng
ổ
ộ
10
3.7. K t qu đi u tr : ị ả ề ế
+ 4 tr 5,2%. ườ ng h p b nh n ng nên h n gia đình xin v chi m t ơ ệ ề ế ặ ợ l ỷ ệ
Không có t vong t ử ạ i vi n. ệ
+ Các bi n ch ng sau ph u thu t: g p 23 tr ng h p, chi m t 29,9%. ứ ế ẫ ậ ặ ườ ế ợ l ỷ ệ
B ng 3.27: Bi n ch ng sau ph u thu t (N = 77) ứ ế ả ẫ ậ
ạ
ẩ
ế
Lo i bi n ch ng ế ổ
ắ
N 13 4 2 2 1 1 54 77
% 16,9 5,2 2,6 2,6 1,3 1,3 70,1 100,0
ứ Nhi m khu n v t m ễ T c ru t ộ Viêm phúc m cạ Suy ki tệ Ch y máu ả Rò tiêu hoá Không bi n ch ng ế ứ T ng sổ ố
+ Trong s bi n ch ng sau m , có 5 tr ứ ố ế ổ ườ ổ ấ ng h p ph i can thi p m c p ệ ả ợ
21,7 % g m có: c u, chi m t ứ ế l ỷ ệ ồ
i làm HMNT. - 2 VFM do b c mi ng n i đ a l ụ ố ư ạ ệ
- 2 t c ru t: 1 m m thông ru t, 1 c t đo n ru t đ a ra . ộ ư ổ ở ắ ắ ạ ộ ộ
- 1 ch y máu thành b ng, m c m máu. ổ ầ ụ ả
+ Bi n ch ng trong nhóm m c p c u có 15 tr ng h p, cao h n m ổ ấ ứ ứ ế ườ ợ ơ ổ
phiên có 8 tr ng h p. Tuy nhiên trong 5 tr ng h p bi n ch ng ph i can ườ ợ ườ ứ ế ả ợ
ổ ấ ứ thi p c p c u có thì 4 là m phiên, 1 m c p c u. ệ ấ ứ ổ
CH NG 4: BÀN LU N ƯƠ Ậ
4.1. Đ c đi m lâm sàng ể ặ
4.1.1. Ti n s b nh: ề ử ệ
Trong nghiên c u c a chúng tôi TS lao chi m t 39,3%, trong đó ứ ủ ế l ỷ ệ
36,7% ti n s LR, 26,6% ti n s lao ph i – màng ph i, lao k t h p 23,3% ề ử ề ử ế ợ ổ ổ
11
(b ng 3.2). B nh nhân đang trong th i gian đi u tr chi m t 93,3%, ề ế ệ ả ờ ị l ỷ ệ
trong đó 75% đi u tr giai đo n t n công (b ng 3.4). ạ ấ ề ả ị
B ng 4.3. Ti n s b nh lao c a các tác gi ề ử ệ ủ ả ả
Tác giả
STT 1 2 3 4 5
Năm 2005 1998 1996 1996 2010
TS Lao 54% 66,7% 66% 50% 39,3%
Savonenkova L.N Chen W.S Puri A.S L.Văn Hoành Nghiên c uứ
Trong nghiên c u c a Marshall J.B và c ng s [108] th y 15-20% ự ủ ứ ấ ộ
BN LR CBC t BN có TS lao ph i ti n tri n. Theo Suzuki H [140] t ể ổ ế l ỷ ệ ử
vong có kèm lao ph i 78,8%. Rustam K [126] có 2,9%BN có ng i nhà b ổ ườ ị
lao. Nghiên c u trong n c c a Ng.Văn H i [9] 90,5% BN TR do lao có ứ ướ ủ ả
kèm lao ph i ti n tri n. ổ ế ể
4.1.2. Tri u ch ng lâm sàng: ứ ệ
+ Tri u ch ng c năng: ứ ệ ơ
B ng 4.4. Tri u ch ng c năng c a b nh nhân theo các tác gi ủ ệ ứ ệ ả ơ ả
Năm
Gày
Nôn
Đau
RLTH
Tác giả
S tố
b ngụ
a l ng ỉ ỏ
82% 80,8% 100% 100% 95 % 90,6%
1992 2006 1997 2007 2004 2010
80% 82,7% 24,6% 87,5% 90% 61,2%
69% 78,8% 29,2% 81,2% 70% 55,3%
73% 30,8% 28,7% 27,2% 53% 52,9%
táo xen kẽ 76% 65,4% 26,3% 100% 20% 82,4%
Sandikci M.U Salim A Barbier J.P Quang Văn Trí Sharma M.P Nghiên c uứ
12
Theo Salim A [127], a l ng th ỉ ỏ ườ ng xu t hi n m t mình ho c kèm ộ ệ ấ ặ
v i táo bón và kéo dài hàng tháng. Yriberry S [157] nghiên c u các tr ớ ứ ườ ng
h p LR CBC t ợ ừ 1993 đ n 1998 th y các tri u ch ng nh gày, a ch y kéo ệ ứ ư ế ấ ả ỉ
dài, đau b ng và s t chi m t i trên 70% các tr ng h p. ụ ế ố ớ ườ ợ
c c a Ph m Thái Hà [11] thì ch có Các nghiên c u khác trong n ứ ướ ủ ạ ỉ
25-30% BN có bi u hi n tri u ch ng là đau b ng, a ch y ngày 2-3 l n, có ứ ụ ể ệ ệ ả ầ ỉ
táo bón xen k chi m 71,9%. Hoàng Thái [24] th y đau b ng chi m t ụ ẽ ế ế ấ ỷ ệ l
là 69,1%, r i lo n tiêu hoá 32,4%, s t 86,9%, gày 41,2%. ạ ố ố
+ Bi n ch ng: ứ ế
B ng 4.5. Bi n ch ng lao ru t c a các b nh nhân theo các tác gi ộ ủ ứ ế ệ ả ả
Tác giả
VFM 34,8%
Rò 13,0% 64,6 %
XHTH 13,0% 33,3%
2,9% 15,3%
Năm 1999 2005 2006 1983 2007 2010
T cắ 39,3 % 12,7% 72,9% 44,5% 87,5% 49,4%
24,6%
23,4% 5% 23,4%
Ha H.K Savanenkova L.N Ohene Y.M Forrest C.E Q.Văn Trí Nghiên c uứ
Theo Sharma M.P và Surcar S [135], [139] bi n ch ng XHTH do lao ứ ế
khá hi m ch chi m t 4% các tr ng h p ch y máu tiêu hoá th p do ế ế ỉ l ỷ ệ ườ ả ấ ợ
các nguyên nhân khác. Kacem C [173] theo dõi th i gian dài trên 10 năm ờ
ng h p XHTH th p do LR đ c thông đ n 1999 m i có kho ng 20 tr ế ả ớ ườ ấ ợ ượ
báo trên y văn. Didier D [168] th y bi n ch ng TR chi m t ứ ế ế ấ ừ 15 đ n 60% ế
các tr ng h p LR trong khi đó bi n ch ng rò tiêu hoá t ườ ứ ế ợ ừ ế 2 đ n 30%, ti p ế
ẩ theo VFM và XHTH. Ohene Y.M (Ghana) g p 4,2% VFM do LR ch n ặ
đoán nh m là VRT [117]. Theo Akbar M [28] bi n ch ng TR chi m t ứ ế ế ầ ỷ ệ l
70%, có 10% ch n đoán nh m v i VRT . ẩ ầ ớ
13
n Đ TR do lao chi m t đ n 20% các tr l ng h p TR, trong Ở Ấ ế ộ ỷ ệ ế ườ ợ
khi đó VFM chi m 5 đ n 9% các tr ế ế ườ ng h p VFM, ch sau th ng ru t do ỉ ủ ợ ộ
th ng hàn [139]. ươ
Bromberg S.H [44] th y 87,5% các tr ấ ườ ng h p bán t c ru t do u. ắ ợ ộ
Theo Cengiz B [45] bi n ch ng TR có 17% do u, rò 12,5%. Tahir I [142] có ứ ế
10% TR do u, 20% VFM. Theo Forrest C.E [72] 21,17% các tr ườ ợ ng h p
TR do u, h u h t HCP. ế ở ầ
Makanjuola D [102] nghiên c u các tr ứ ườ ứ ng h p LR có bi n ch ng ế ợ
th y TR chi m t ế ấ l ỷ ệ là 46%, bi n ch ng rò th c qu n – khí qu n và rò ự ứ ế ả ả
ĐT tá tràng chi m 15,4%, XHTH chi m 23% và 2,3% có bi n ch ng kém ế ứ ế ế
h p thu. ấ
+ C n lâm sàng: ậ
- Ch p X quang b ng không chu n b : ụ ụ ẩ ị Hình nh h ch m c treo vôi ạ ả ạ
hóa kèm d ch ị ổ ụ b ng là m t trong nh ng d u hi u đi n hình c a LR trên ấ ữ ủ ệ ể ộ
phim X quang b ng không chu n b . Tr ụ ẩ ị ườ ng h p bi n ch ng t c ru t hình ứ ế ắ ợ ộ
nh hay g p là ru t giãn, m c n b ng tr ả ứ ặ ộ ướ c h i, h i trong ơ ơ ổ ụ ườ ợ ng h p
VFM. Sharma M.P và Rajput J.M [124], [135] th y trên phim X quang ấ
c h i chi m 37,5%, h i d b ng không chu n b ru t giãn, có m c n ụ ị ộ ứ ướ ẩ ơ ướ i ế ơ
ấ vòm hoành ph i 12,1%. Theo Collado C [54] 80% th y hình nh b t ả ấ ả
th ườ ứ ng trên phim ch p X quang b ng không chu n b trong đó 62,5% m c ụ ụ ẩ ị
n c h i, 50% h i nhi u ru t non, 25% h i d i vòm hoành, trong khi ướ ề ở ộ ơ ướ ơ ơ
c a Tahir I [142] thì 40% th y m c n ủ ứ ướ ấ ủ ế c h i. Sharma M.P th y ch y u ấ ơ
hình nh m c n c h i, b ng m trong bi n ch ng TR, h i d i vòm ứ ả ướ ơ ướ ụ ứ ế ơ ờ
ạ hoành trong VFM ho c hình nh l ng ru t. Hình nh vôi hoá h ch m c ặ ả ả ạ ồ ộ
treo, bóng gan lách to ít g p nh ng r t có giá tr ch n đoán b nh [135]. ấ ị ẩ ư ệ ặ
Hình nh X quang b ng không chu n b trong nghiên c u c a chúng ứ ủ ụ ả ẩ ị
tôi ch y u quai ru t giãn chi m t 61,4%, 59,7% b ng m , 19,3% quai ủ ế ế ộ l ỷ ệ ụ ờ
ru t dày, ch có 3,5% có hình nh h i trong b ng. ả ộ ơ ỉ ổ ụ
14
- Ch p đ ng tiêu hoá chu n b : ụ ườ ẩ ị
Trong nghiên c u c a ng lao manh tràng có ủ Ha K.H [81] t n th ứ ổ ươ
hình nh Stierlin, lao đo n cu i h i tràng có hình nh Fleischner. Paris J ố ồ ả ạ ả
[181] th y ngoài nh ng hình nh đi n hình c a LR là Stierlin và ủ ữ ể ấ ả
Fleischner, còn có d u hi u hình đuôi c c i (Queue de radis). Ormerod ủ ả ệ ấ
L.P và Cs [118] th y có t ấ ớ ả i 56% b nh nhân ch p khung ĐT có hình nh ụ ệ
b t th ấ ườ ng. Quang Văn Trí [26] th y d u hi u ch y u ch p phim X ấ ủ ế ụ ệ ấ
quang có chu n b đ ng tiêu hoá là Stierlin n u t n th ng lao góc HMT. ị ườ ẩ ế ổ ươ
l Theo Rajput J.M [124] thì hình nh c t c t manh tràng chi m t ả ắ ụ ế ỷ ệ là
37,5%. Rustam K [126] th y 90% các tr ấ ườ ố ng h p hình nh h p đo n cu i ẹ ả ạ ợ
h i tràng, và quai ru t phía trên giãn, t ng t hình nh Stierlin. ồ ộ ươ ự ả
Sharma M.P và c ng s cho r ng ch p l u thông đ ng tiêu hoá ụ ư ự ằ ộ ườ
n u th y hình nh ru t nh và tăng nhu đ ng gi ng ru t gà (chicken ế ấ ả ộ ỏ ộ ố ộ
intestine), đ ng h cát (hour glass stenosis) g i ý lao ru t non [135]. ồ ồ ợ ộ
Nghiên c u này chúng tôi ti n hành ch p đ i tràng th t barít đ ụ ụ ứ ế ạ ượ c
14,3% th y hình nh b t th ng chi m t ấ ả ấ ườ ế l ỷ ệ ắ 90,9%, trong đó hình nh c t ả
ả c t chi m 63,6%, ĐT c ng h p chi m 9,1%, d u hi u Stierlin 9,1% (b ng ụ ứ ế ẹ ế ệ ấ
3.11). Chúng tôi ch có 2 tr ỉ ườ ng h p đ ợ ượ c ti n hành ch p l u thông trong ụ ư ế
đó 1 BN có hình nh ru t non h p nhi u ch ( nh 3.7). ỗ ả ẹ ề ả ộ
- Siêu âm:
Nghiên c u hình nh siêu âm c a LR có bi n ch ng, Barreiros A.P ủ ứ ứ ế ả
[37] th y rò tiêu hoá chi m t 43%, dày m c treo và thành ru t 29%, ế ấ l ỷ ệ ạ ộ
ả lách to chi m 14%. Trong nghiên c u c a Quang Văn Trí [26] hình nh ứ ủ ế
ạ siêu âm b ng LRCBC là phì đ i góc HMT (87,5%), u HCP (70,3%), h ch ụ ạ
ổ ụ b ng (35,4%). Theo Lee D.H và c ng s , hình nh siêu âm c a LR là ộ ự ủ ả
thành ru t dày chi m t 93% trong đó ch y u là h i tràng, riêng hình ế ộ l ỷ ệ ủ ế ở ồ
nh thành ru t dày và lan to chi m 73%. Các hình nh ph i h p khác ả ế ả ả ộ ố ợ
15
th y trên siêu âm b ng là d ch b ng, h ch m c treo to, m c n i đóng ấ ổ ụ ị ổ ụ ạ ạ ạ ố
ặ bánh (Omental cake), manh tràng co kéo. Tuy hình nh siêu âm không đ c ả
hi u nh ng n u k t h p khám lâm sàng, đ c bi t là b nh nhân có kèm lao ế ợ ư ế ệ ặ ệ ệ
ph i s giúp ch n đoán b nh [98]. ẩ ổ ẽ ệ
- Ch p c t l p vi tính: ụ ắ ớ
ộ Theo Engin G [69] ch p CLVT cho th y hình nh dày thành ru t ụ ấ ả
vùng van HMT và thành manh tràng kèm h ch m c treo đ i v i th loét. ố ớ ể ạ ạ
Th x phì đ i và th ph i h p có th th y hình nh thành ru t dày thành ể ấ ố ợ ể ơ ể ạ ả ộ
m ng, lòng ru t h p, t ộ ẹ ả ổ ứ ch c viêm lan to đ n t n l p c ngay bên d ả ế ậ ớ ơ ướ i.
ế Cengiz B và c ng s [45] hình nh ch y u trên CLVT c a LR có bi n ủ ế ủ ự ả ộ
ch ng là d ch b ng, thành ru t dày áp ị ổ ụ ứ ộ ở vùng HCF. H ch m c treo to, ạ ạ ổ
xe, ho c kèm gan và lách to chi m t t l i 81,8%. ế ặ ỷ ệ ớ
Trong báo cáo c a Bùi Văn L nh [16] hình nh th ủ ệ ả ườ ấ ng g p nh t ặ
trong ch p CLVT c a LR là kh i t ố ỷ ọ ạ tr ng không đ ng nh t do ph n ngo i ủ ụ ấ ầ ồ
vi tăng t tr ng t ng ng v i ho i t , th ỷ ọ ươ ớ ổ ứ ạ ử ườ ỗ ng n m d c theo chu i ằ ọ
h ch c nh đ ng m ch ch , quanh tu , cu ng gan, quanh đ ng m ch thân ỵ ủ ạ ạ ạ ạ ộ ố ộ
t ng, m c treo và có th đè t ạ ể ạ ừ ậ bên ngoài vào gây t c ru t. Ru t dày t p ắ ộ ộ
trung thành đám và th ng không dày quá 3 mm kèm thâm nhi m ra xung ườ ễ
quanh. D ch ị ổ ụ ạ b ng là d ch trong, đôi khi là d ch không trong có vách t o ị ị
nên các khu trú ho c kh i áp xe có khí do th ng c a đ ng tiêu hoá. ổ ủ ườ ủ ặ ố
Nghiên c u c a Constatinos C [55] th y hình nh hay g p trên phim ứ ủ ặ ấ ả
ạ CLVT c a LR là thâm nhi m lan to c a phúc m c, trong khi đó thì m c ả ủ ủ ễ ạ
n i l n,m c treo và thành ru t dày. Theo Clark D.L [53] nh CLVT ch ố ớ ạ ả ộ ủ
y u là thành ru t non dày và thâm nhi m, m c treo c ng dày kèm ho i t ạ ử ứ ễ ế ạ ộ
h ch. Mohamadnejad L.A cho r ng hình nh h ch m c treo dày, thành ạ ả ằ ạ ạ
ru t d y đ c bi ộ ầ ặ ệ t khu trú góc HMT, dãn h i tràng phía trên, kèm d ch ồ ị ổ
b ng h u nh có th ch n đoán ch c ch n là LR [113]. ụ ể ẩ ư ầ ắ ắ
16
- N i soi tiêu hoá: ộ
Trong nhi u nghiên c u đã cho th y k t h p n i soi và sinh thi t có ế ợ ứ ề ấ ộ ế
th kh ng đ nh ch n đoán t ể ẩ ẳ ị ớ i trên 80%. Báo cáo c a Kawakami K [92] là ủ
33,5%, Ha H.K [81] 52%. Demir K và Puri A.S cho k t qu cao h n 76% ế ả ơ
và 80% [62], [123].
- T n th ổ ươ ổ ng đ i th trong m : ể ạ
ng trong b ng:
Yriberry S [157] th y t n th
ng khu trú T n th ổ ươ ổ ụ ấ ổ ươ
ch chi m 27,6% trong khi đó t n th ế ổ ỉ ươ ng ph i h p chi m 27,6%, có 43% ế ố ợ
ng phúc m c. Theo Singh V [136] t n th t n th ổ ươ ạ ổ ươ ế ng khu trú ch chi m ỉ
19%, t n th i trên 50%, trong khi đó Karrat J [174] ổ ươ ng lan to chi m t ả ế ớ
th y t n th ấ ổ ươ ng d ng kê h t lao r i rác chi m 87%, dính 69%, viêm xung ế ạ ạ ả
huy t là 63%. ế
B ng 4.9. T n th ng trong m c a b nh nhân theo các tác gi ả ổ ươ ổ ủ ệ ả
T n th
ng
Forrest
C.E
Nghiên
ổ
ươ
Akbar M (2003) Ng.Văn H iả
c uứ
(1999)
60%
31,8%
(1983) 16,1% 37,2%
(2010 ) 37% 7,6%
b ng D ch ị ổ ụ H p ru t ộ ẹ
40%
79,6%
50%
ề => H p nhi u
ẹ
54,6%
32,1%
17,7% 29,1%
ch ỗ Th ngủ Kh i uố
56,8%
=> U HMT M c treo dày
10% 70%
52,2% 58,2%
ạ
29,9%
H ch m c treo
30%
86%
71,7%
ạ
ạ
to
13 %
ạ ử
52,3%
62,8%
40,9%
ạ ạ
55,7% 17,7% 2,3%
H ch ho i t H t lao Phúc m c viêm ạ M c n i l n ạ ố ớ
17
ng t i ru t: Trong các nghiên cho th y t n th ng t T n th ổ ươ ạ ấ ổ ộ ươ ạ ộ i ru t
h u h t là lan to . Forrest C [72] th y t n th ấ ổ ế ả ầ ươ ế ng khu trú ch chi m ỉ
36,5%. Tuy nhiên Chen W.S [51] nghiên c u 70 tr ứ ườ ấ ng h p lao ĐT th y ợ
ng lan to ch chi m 31,4%, trong khi đó t i 68,6 % t n th t n th ổ ươ ế ả ỉ ớ ổ ươ ng
khu trú bao g m góc HMT là 45,7%, ĐT lên là 2,9%, ĐT ngang là 1,4%, ồ
ĐT sigma là 5,7%, t i h u môn tr c tràng 12,9%. ạ ậ ự
Mohammed E.A [112] qua nghiên c u các tr ng h p TR do lao ứ ườ ợ
ng h p h ng tràng chi m 50%, h p h i tràng chi m 50%, th y t n th ấ ổ ươ ế ẹ ế ẹ ỗ ồ
nhi u đo n h p chi m trên m t đo n ru t là 20% và 20% h p trên toàn ạ ế ẹ ẹ ề ạ ộ ộ
ấ ổ b ru t non. Ara C [34] trong báo cáo v VFM th ng ru t do lao th y t n ộ ộ ủ ề ộ
th ng h i tràng chi m 83,3% trong đó nhi u l th ng chi m 40%, 16,7% ươ ề ỗ ủ ế ế ồ
ng h ng tràng trong đó 100 % nhi u l th ng. t n th ổ ươ ề ỗ ủ ỗ
ng trong LR g m góc Theo Nguy n Văn H i [9] các v trí t n th ả ễ ổ ị ươ ồ ở
ổ HMT là 54,6%, h i tràng chi m 22,7%, h ng tràng 22,7%. Trong đó t n ế ồ ỗ
th ng co kéo và dày thành ru t chi m t 31,8%, dính 13,6%. ươ ế ộ l ỷ ệ
ợ Lao khu trú tr c tràng là th hi m g p, Nadia S [178] ch t p h p ể ế ỉ ậ ự ặ
đ Rabat, Maroc. ượ c 14 BN lao đ i - tr c tràng trong 27 năm ự ạ ở
B ng 4.10. V trí t n th ng t i ru t c a b nh nhân theo các tác gi ả ổ ị ươ ạ ộ ủ ệ ả
Tác giả
ỗ
H ng tràng 14%
H i tràng ồ 20%
11%
30%
Năm 2006 2004 2005 1997 2010
ĐT 12% 9,2% 23,5% 34,7% 5,2%
HMT 54% 80% 35% 16,3% 66,3%
10,4%
18,1%
Didier D Sharma M.P Collado C Barbier J.P Nghiên c uứ
4.2. Đi u tr ngo i khoa: ị ề ạ
4.2.1. Ch đ nh đi u tr PT: ề ị ỉ ị
18
+ Ch đ nh PT c p c u: ấ ứ ỉ ị
B ng 4.11. Ch đ nh ph u thu t c p c u theo các tác gi ậ ấ ứ ả ẫ ỉ ị ả
Mohammed E.A
Forrest C.E
Yilmar A
Ch đ nh ỉ
ị
Nghiên c uứ
(2005) 16%
(2010) 39,5%
(2006 ) 70% 10%
ừ
(1983) 79% 12,3% 29%
TR Viêm ru t th a ộ VFM Ápxe trong
b ng
14% 9,3%
54,5% 6%
ổ ụ
+ Ch đ nh PT phiên: ỉ ị
B ng 4.12. Ch đ nh ph u thu t chu n b theo các tác gi ả ẫ ậ ẩ ỉ ị ị ả
STT
Ch đ nh
Mohammed E.A
Collado C
ỉ
ị
Nghiên c uứ
(2005)
(2010) 61,3
(2006) 39,1% 10%
1 2 3
5,9% 5,9%
36,4%
Bán t cắ Thăm dò Rò ru tộ
Trong nghiên c u này t ph u thu t c p c u chi m 42,9%, phiên ứ l ỷ ệ ậ ấ ứ ế ẫ
là 57,1% (bi u đ 3.9), g n t ng đ ng v i Yilmar A [155] có 44% BN ầ ươ ể ồ ươ ớ
ph u thu t c p c u và 56% m có chu n b , c a Tahir I [142] là 47,5% ậ ấ ị ủ ứ ẫ ẩ ổ
ph u thu t c p c u, 53,4% m có chu n b . Theo Chen W.S và Barbier J.P ậ ấ ứ ẫ ẩ ổ ị
t ph i can thi p ngo i khoa do bi n ch ng c a LR t l ỷ ệ ứ ủ ệ ế ả ạ ớ ạ Ấ i 66,7%. T i n
Đ t i 7% các tr ng h p TR và 6% tr ng h p th ng ru t non đ ộ ớ ườ ợ ườ ủ ợ ở ộ ượ c
ph u thu t nguyên nhân do lao [41], [161]. Chen W.S [49] m thăm dò là ậ ẫ ổ
ậ 18,6%, bi n ch ng rò ru t 11,9%, trong khi đó Yilmar A [155] ph u thu t ứ ế ẫ ộ
thăm dò chi m t i 30%. ế ớ
4.2.2. Các ph ng pháp x trí ph u thu t: ươ ử ẫ ậ
B ng 4.13. Các ph ả ươ ng pháp ph u thu t theo các tác gi ậ ẫ ả
Năm
HMNT
Tác giả
C tắ
C tắ
N iố
Gỡ
D nẫ
D nẫ
ĐT
t
dính
n iố
tắ
l uư
l uư
19
mủ 5,4% 3,6%
12,1% 8,6%
ru tộ 1,8% 1,7%
ru tộ 58,9 % 30,4% 77,6% 36,6% 46,3% 7,3% 58,9% 30,4%
1,8%
2005 1999 1998 2006
Rajput J.M Talwar S Chen W.S Mohammed
2010
E.A Nghiên c u ứ
22,7 % 31,8%
2,3%
4,6%
4,6%
6,8%
- Phiên
9,1%
6,1%
6,1% 12,1%
30,2%
24,2%
- C p c u ấ ứ
Batyrov F.A [39] so sánh 31 BN đ c đi u tr ph u thu t, trong đó ượ ề ẫ ậ ị
ủ c t đ i tràng có 14 BN (45,2%), 17 BN (54,8%) ch g dính, khâu th ng ắ ạ ỉ ỡ
vong nhóm 1 là đ n thu n th y nhóm 1 ít bi n ch ng h n nhóm 2, t ơ ứ ế ầ ấ ơ ử
35,7% trong khi nhóm 2 là 70,6% đã g i ý nên th c hi n ph u thu t tri ự ệ ẫ ậ ợ ệ t
đ c t đ i tràng trong đi u tr ph u thu t LR CBC. Báo cáo c a Ara C và ể ắ ạ ủ ề ẫ ậ ị
th ng chi m t 58,3%, c t và làm mi ng n i ngay c ng s [34] khâu l ộ ự ỗ ủ ế l ỷ ệ ệ ắ ố
41,7%, bi n ch ng VFM do b c mi ng n i t i 42,9%, t vong chung 25%. ố ớ ụ ứ ế ệ ử
Tác gi g i ý không nên khâu l ả ợ ỗ ủ ộ th ng đ n thu n mà nên c t đo n ru t ầ ắ ạ ơ
tri t đ s gi m đ c bi n ch ng và t ệ ể ẽ ả ượ ứ ế ử ứ vong sau m . S li u nghiên c u ổ ố ệ
c a Ohene Y.M c t đo n ru t 77% trong đó do u góc HMT chi m 45,9%, ủ ế ắ ạ ộ
do h p 21,6%, do th ng 13,5% và do dính là 18,9% [117]. ủ ẹ
Các tác gi cũng th ng nh t ch đ nh ph u thu t cho t ng tr ả ừ ấ ẫ ậ ố ỉ ị ườ ng
h p c th . Theo Kapoor K [90] trong c p c u nên làm n i t t là chính, ụ ể ố ắ ứ ấ ợ
ộ ch đ nh c t đo n ru t n u h p hoàn toàn ho c nhi u ch h p trên m t ộ ế ỗ ẹ ẹ ề ắ ạ ặ ỉ ị
đo n ru t, TR do u. N u t n th ng khu trú góc HMT nên c t trên ch ế ổ ạ ộ ươ ắ ỗ
ng 5 cm h n là c t ĐT ph i, không nên n i t t. Barbier J.P [161] t n th ổ ươ ố ắ ắ ả ơ
cho r ng LR khu trú manh tràng thì ch nên c t manh – h i tràng ti ằ ở ắ ồ ỉ ế t
ỉ ki m, s h n ch b t h u qu kém h p thu và h n ch bi n ch ng a ế ớ ậ ế ế ẽ ạ ứ ệ ả ấ ạ
l ng kéo dài sau m . M thông ru t đ n gi n ho c d n l u ru t trong ỏ ẫ ư ộ ơ ả ặ ổ ở ộ
bi n ch ng VFM đã làm gi m t vong t 80% xu ng còn 38%. ứ ế ả ử ừ ố
20
ắ S li u nghiên c u c a chúng tôi (b ng 3.25 và 3.26) cho th y c t ố ệ ủ ứ ả ấ
ắ ố n i ru t th c hi n ch y u trong ph u thu t có chu n b , 22,7% c t n i ẫ ố ủ ế ự ệ ậ ẩ ộ ị
ru t và 31,8% c t ĐT, trong khi ph u thu t c p c u ch y u là c t làm ẫ ậ ấ ủ ế ứ ắ ắ ộ
t c m phiên và c p c u th p 2,3% n i t HMNT và d n l u ru t. T l ẫ ư ỷ ệ ố ắ ả ổ ấ ứ ấ ộ
và 9,1% nh ng không có tr ng h p nào n i t ng góc HMT. ư ườ ố ắ ợ t do t n th ổ ươ
Trong nghiên c u chúng tôi có 8 tr ng h p b nh nhân rò ru t sau ứ ườ ệ ợ ộ
ph u thu t n i t t h i đ i tràng th c hi n t ậ ố ắ ồ ạ ệ ạ ự ẫ i tuy n tr ế ướ c ph i ti n hành ả ế
ph u thu t l i c t đ i tràng. Đi u này càng kh ng đ nh trong lao góc HMT ậ ạ ắ ạ ề ẫ ẳ ị
không th c hi n n i t t h i đ i tràng. ố ắ ồ ạ ự ệ
4.3. Xét nghi m mô h c: ệ ọ
Nghiên c u c a Vaidya [11] th x phì đ i chi m t 85,3% và là ứ ủ ể ơ ế ạ l ỷ ệ
nguyên nhân gây bi n ch ng TR. S li u báo cáo k t qu xét nghi m mô ố ệ ứ ế ệ ế ả
h c 112 BN LR có bi n ch ng c a Mohammad E.A [112] th y th loét ứ ủ ế ể ấ ọ
chi m t ế l ỷ ệ ế 41,1%, x phì đ i 23,2%, trong đó loét-x h n h p chi m ơ ỗ ạ ơ ợ
là 85,3%. K t qu này 30,4%, Vaidya [163] th y th loét x chi m t ấ ể ế ơ l ỷ ệ ế ả
cũng phù h p v i các nghiên c u trong và ngoài n ứ ợ ớ ướ ế c cho th y các bi n ấ
ch ng ch y u c a LR là TR và th ng. ủ ế ủ ủ ứ
S li u nghiên c u c a chúng tôi th y th x phì đ i chi m 27,3%, ứ ủ ố ệ ể ơ ế ấ ạ
th loét chi m 24,7% trong khi đó th ph i h p chi m 48% (b ng 3.22). ể ố ợ ế ể ế ả
Hình nh vi th x - m chi m u th 57% (bi u đ 3.8). Các t n th ế ư ể ơ ế ể ả ỡ ồ ổ ươ ng
c a LR cho th y nguyên nhân gây nên các bi n ch ng ch y u là TR và ủ ủ ế ứ ế ấ
VFM, t ng đ ng nh s li u nghiên c u c a các tác gi . Chúng tôi có ươ ươ ư ố ệ ứ ủ ả
1 tr ng h p làm AFB trên mô k t qu dày đ c BK. ườ ế ả ặ ợ
4.4. K t qu đi u tr : ị ả ề ế
M t trong các bi n ch ng s m hay g p sau ph u thu t là TR trong ứ ế ặ ẫ ậ ộ ớ
nghiên c u c a nhi u tác gi ủ ứ ề ả [50], [141]. Chen W.S [50] ch a th y có ư ấ
tr ng h p nào b b c mi ng n i hay rò tiêu hoá m c dù 58% b nh nhân ườ ị ụ ệ ệ ặ ợ ố
21
ộ c t ru t n i ngay thì đ u, trong khi Talwar S [143] g p bi n ch ng rò ru t ắ ộ ố ứ ế ầ ặ
sau m là 1%. ổ
B ng 4.14. Bi n ch ng sau m theo các tác gi ứ ế ả ổ . ả
Tác giả
VFM Viêm ph iổ
NK huy tế 3,57% 3,7%
5,4% 1,2% 23,5%
Năm 2005 2005 1998 2008 2010
NKVM 23,21% 15 % 17,6% 16,3% 16,9%
Rò TH 3,6% 2,5% 17,6% 1,3% 1,3%
5,9% 2,5% 2,6%
Rajput J.M Yilmaz A Chen W.S Tahir I Nghiên c uứ
Tahir I g p bi n ch ng VFM do b c mi ng n i là 5% nh ng không ụ ư ứ ệ ế ặ ố
ậ ắ ố có BN nào trong nhóm t o hình ru t h p, NKVM trong ph u thu t c t n i ộ ẹ ạ ẫ
là 5 tr ng h p [142]. ườ ng h p, trong khi t o hình ch có 3 tr ạ ợ ỉ ườ ợ
bi n ch ng s m sau m so v i LR Các nghiên c u cho th y t ứ l ấ ỷ ệ ế ứ ớ ớ ổ
ng tiêu hoá không th y khác bi bi n ch ng các b nh lý khác c a đ ệ ủ ứ ế ườ ấ ệ t.
Trong nghiên c u c a Michelassi F E.A [110] bi n ch ng s m sau m ứ ứ ủ ế ớ ổ
10% ch y u là NKVM, c a Mohammed E.A [112] là 36,7% chi m t ế l ỷ ệ ủ ế ủ
ứ cũng ch y u là NKVM trong khi đó Chen W.S [51] có 35,3% bi n ch ng ủ ế ế
sau m là TR. ổ
ủ Bi n ch ng mu n sau đi u tr ph u thu t trong nghiên c u c a ứ ứ ề ế ẫ ậ ộ ị
Rajput J.M [124] có 1,8% thoát v thành b ng, trong khi đó c a Tahir [142] ủ ụ ị
ậ có 3,8% TR . Nguy n Văn H i có 3/11 BN ph u thu t TR làm th thu t ủ ễ ả ẫ ậ
t h i đ i tràng có bi n ch ng kém h p thu và ph i ph u thu t l n i t ố ắ ồ ạ ậ ạ i ứ ế ả ấ ẫ
[9].
Nghiên c u này c a chúng tôi th y bi n ch ng s m sau m g m có ấ ổ ồ ứ ủ ứ ế ớ
NKVM, rò và VFM t ng đ ng c a các tác gi ươ ươ ủ ả ả ứ (b ng 4.14). Bi n ch ng ế
NKVM g p c trong hai nhóm ph u thu t c p c u và phiên, tuy nhiên BN ậ ấ ứ ặ ả ẫ
l ph u thu t c p c u t ậ ấ ứ ỷ ệ ẫ NKVM cao h n ch y u trong ph u thu t có ủ ế ẫ ậ ơ
VFM. Có 5 tr ng h p bi n ch ng ph i can thi p c p c u g m VFM(2), ườ ấ ứ ứ ệ ế ả ợ ồ
TR(2) và ch y máu (1). ả
4.5. T vong: ử
22
Nguyên nhân t vong sau ph u thu t theo đa s các tác gi ử ẫ ậ ố ả ủ ế ch y u
là do suy ki i không h i ph c. Clark [53] th y 60% ệ t và r i lo n đi n gi ạ ệ ố ả ụ ấ ồ
BN t vong ử ở ậ nhóm ph u thu t c p c u, tuy nhiên trong nhóm ph u thu t ậ ấ ứ ẫ ẫ
chu n b không có BN nào t vong. ẩ ị ử
B ng 4.15. T l t vong theo các tác gi ỷ ệ ử ả . ả
Tác giả
STT 1 2 3 4 5
Năm 1997 1993 1997 1998 2010
T vong ử 38% 25% 10% 6% 5,2%
Barbier J.Ph Kawakami K Chen W.S. Jakubowski A.R Nghiên c uứ
So sánh t vong gi a các tác gi th y t t l 6 % đ n g n 40%, ử ữ ả ấ ỷ ệ ừ ế ầ
nghiên c u c a chúng tôi có t t l vong th p (5,2%). T l t ứ ủ ỷ ệ ử ỷ ệ ử ấ ủ vong c a
Jakubowski A.R (1988) th p trong khi các nghiên c u g n đây c a Barbier ứ ủ ấ ầ
J.Ph (1997), Kawakami K (1993), Chen W.S (1997) l ạ i cao h n. T l ơ ỷ ệ ử t
vong cao g n đây c a LR CBC m c dù đ ủ ầ ặ ượ ớ c đi u tr tích c c h n so v i ự ơ ề ị
tr c đây nh ng do BN suy ki t, nhi m trùng n ng ho c kèm nhi m HIV ướ ư ệ ễ ễ ặ ặ
[51], [89], [92], [161].
K T LU N Ậ Ế
Qua nghiên c u 77 tr ứ ườ ộ ng h p bi n ch ng c a b nh lý lao ru t ủ ứ ế ệ ợ
1/1/2004 đ n 30/5/2009 đ c đi u tr ph u thu t t trong th i gian t ờ ừ ế ượ ậ ạ i ề ẫ ị
t Đ c chúng tôi rút ra k t lu n sau: b nh vi n Vi ệ ệ ệ ứ ế ậ
23
1, Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng và t n th ng gi i ph u b nh: ổ ể ậ ặ ươ ả ệ ẫ
1.1. Lâm sàng:
49,4%, + Các bi n ch ng c a lao ru t: T c ru t là ch y u chi m t ộ ủ ế ứ ủ ế ế ắ ộ l ỷ ệ
ti p theo là viêm phúc m c 24,6%, rò 23,4%, áp xe ạ ế ổ ụ ế b ng ch chi m ỉ
2,6%.
+ Tri u ch ng lâm sàng: Đau b ng là ch y u chi m t 90,9%, đi ngoài ủ ế ụ ứ ế ệ l ỷ ệ
táo l ng th t th ng 81,8%; g y sút cân 61,0%, s t 57,1%, nôn 41,6%. ấ ỏ ườ ầ ố
+ Ti n s m c lao chi m t 39%. Lao ru t kèm nhi m HIV chi m t ề ử ắ ế l ỷ ệ ế ễ ộ ỷ
l 9,1%. ệ
1.2. C n lâm sàng: ậ
+ Ch p X quang b ng không chu n b : d u hi u b t th ụ ụ ệ ấ ẩ ấ ị ườ ng ch y u là ủ ế
ru t giãn, chi m t 61,4%, b ng m 59,7%, m c n c h i 52,6%. ế ộ l ỷ ệ ổ ụ ứ ướ ơ ờ
+ Hình nh trên siêu âm th y d ch chi m đa s 65,8%, thành ru t dày ế ả ấ ộ ố ị
25%, h ch m c treo to ch có 9,2%. chi m t ế l ỷ ệ ạ ạ ỉ
+ Ch p c t l p vi tính: hình nh thành ru t dày chi m t ụ ắ ớ ế ả ộ l ỷ ệ ạ 51,7%, h ch
m c treo to 27,6%. Hình nh vôi hoá h ch ch chi m 3,5%. ế ả ạ ạ ỉ
ng ch y u trong n i soi đ i tràng là hình nh loét chi m t + T n th ổ ươ ủ ế ế ả ạ ộ ỷ ệ l
66,7%, viêm phì đ i 38,9%, gi polyp 27,8%. ạ ả
+ Máu l ng tăng 100%; Mantoux d ng tính chi m t 60,9%; PCR ắ ươ ế l ỷ ệ
d ng tính 50%; Tuy nhiên ph ng pháp AFB ch có 7,1% d ng tính. ươ ươ ỉ ươ
ng gi 1.3. T n th ổ ươ ả i ph u b nh: ẫ ệ
góc h i manh tràng chi m t 66,3%, + T n th ổ ươ ng lao ru t ch y u ộ ủ ế ở ế ồ l ỷ ệ
h ng tràng 10,4%, đ i tràng ch có 5,2%. ở ỗ ở ạ ỉ
+ Hình nh đ i th : ph i h p loét và x phì đ i chi m t 48%. ố ợ ế ể ả ạ ạ ơ l ỷ ệ
+ Hình nh vi th : t n th ng x - m là 57,1%, loét là 42,9%. ể ổ ả ươ ỡ ơ
2. Chi n thu t x trí và đánh giá k t qu đi u tr : ậ ử ả ề ế ế ị
2.1. Chi n thu t x trí: ậ ử ế
24
ệ + Ph u thu t c p c u 33 b nh nhân (42,9%): Do viêm phúc m c 19 b nh ậ ấ ứ ệ ẫ ạ
nhân (57,6%) t c ru t 13 b nh nhân (39,4%). ệ ắ ộ
Các ph ng pháp ph u thu t: Làm h u môn nhân t o 10 b nh nhân ươ ệ ẫ ậ ạ ậ
(30,2%) và m thông ru t 8 b nh nhân (24,2%). ộ ệ ở
+ Ph u thu t theo ch ng trình 44 b nh nhân (57,1%): Do bán t c ru t: 25 ậ ẫ ươ ệ ắ ộ
(56,8%), rò tiêu hoá: 18 (40,9%).
Các ph ươ ụ ồ ư ng pháp ph u thu t: C t đ i tràng n i ngay (ph c h i l u ắ ạ ẫ ậ ố
thông ngay) 14 b nh nhân (31,8%), c t đo n ru t n i 10 b nh nhân ệ ệ ạ ắ ố ộ
(22,7%), c t đo n ru t đ a ra 6 (13,5%), c t đ i tràng làm h u môn nhân ộ ư ắ ạ ắ ạ ậ
t o 2 (4,6%). Tuy nhiên m thông ti u tràng có 3 b nh nhân (6,8%). ạ ệ ể ở
2.2. Đánh giá k t qu s m sau m : ổ ả ớ ế
+ T l ỷ ệ ệ ố ệ b nh nhân ra vi n là 94,8% (73/77 b nh nhân), trong đó s b nh ệ ệ
64,9% nhân không có bi n ch ng s m là 50 b nh nhân, chi m t ớ ứ ế ế ệ l ỷ ệ
(50/77).
+ T l b nh nhân có bi n ch ng s m sau m 29,9% (23/77 b nh nhân), ỷ ệ ệ ứ ệ ế ớ ổ
nhi m khu n v t m 16,9%, t c ru t s m 5,2%, viêm phúc m c 2,6 %. ộ ớ ế ễ ẩ ạ ắ ổ
+ T l t vong chung là 5,2%. ỷ ệ ử
1 đ n 6 tháng: 2.3. Đánh giá k t qu sau m t ế ổ ừ ả ế
Có 67 b nh nhân (87,0%) đ c theo dõi xa sau m v i k t qu sau: ệ ượ ổ ớ ế ả
+ T t: sau 3 tháng chi m t 35,7%, sau 6 tháng 40,9% ế ố l ỷ ệ
+ Trung bình: sau 3 tháng 39,3%, sau 6 tháng 43,7%
+ X u: sau 3 tháng 25,0%, sau 6 tháng 15,4%, 1 t vong (1,4%). ấ ử
KI N NGH Ị Ế
25
Qua nghiên c u này chúng tôi xin đ c có m t s ki n ngh trong ứ ượ ộ ố ế ị
vi c x trí b nh nhân lao ru t có bi n ch ng nh sau: ộ ệ ử ứ ư ệ ế
1. Ch n đoán: ẩ
th p, ít g p trong lâm sàng l Do lao ru t có bi n ch ng chi m t ế ứ ế ộ ỷ ệ ấ ặ
nên ch n đoán khó khăn. ẩ Khai thác k ti n s b nh, ch p X quang ph i ổ ỹ ề ử ệ ụ
có h th ng s giúp cho vi c ch n đoán. ệ ố ệ ẽ ẩ
C n có nhi u nghiên c u sâu v ch n đoán hình nh c a lao ru t có ề ẩ ủ ứ ề ầ ả ộ
bi n ch ng đ tìm ra các hình nh đ c hi u trong ch n đoán b nh. ứ ệ ệ ế ể ặ ẩ ả
2. Chi n thu t đi u tr ph u thu t: ậ ề ị ẫ ế ậ
Trong c p c u nên d n l u ru t trên thông ho c làm h u môn nhân ấ ứ ẫ ư ậ ặ ộ
t o đ đ phòng các bi n ch ng n ng n cho b nh nhân. ứ ạ ể ề ế ệ ề ặ
T n th ng lao góc h i manh tràng không nên n i t ổ ươ ố ắ ồ ắ ạ t mà c t đ i
tràng tri ệ ể t đ tránh rò sau m . ổ
