Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁI KINH LUÂN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁI KINH LUÂN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

NGÀNH: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU

MÃ SỐ: 62720126

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BS. NGÔ XUÂN THÁI

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên

cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

THÁI KINH LUÂN

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ...................... iv

DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... vii

DANH MỤC HÌNH ............................................................................................... viii

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................. 4

1.1 Lịch sử nghiên cứu tuyến thượng thận trên thế giới và tại việt nam ................ 4

1.2 Giải phẫu học ứng dụng của tuyến thượng thận ............................................... 6

1.3 Sinh lý nội tiết tố tuyến thượng thận ............................................................... 13

1.4 Chẩn đoán chức năng bướu tuyến thượng thận .............................................. 14

1.5 Chẩn đoán hình ảnh học của bướu tuyến thượng thận .................................... 20

1.6 Tổng quan các chỉ định điều trị bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ ... 23

1.7 Phác đồ xử trí bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ ............................... 26

1.8 Phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận .......................................................... 28

1.9 Giải phẫu bệnh của bướu tuyến thượng thận .................................................. 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 38

2.2 Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 38

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................. 39

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ................................................................................... 39

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ..................................................... 39

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ....................................... 43

2.7 Quy trình nghiên cứu ...................................................................................... 47

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ....................................................................... 50

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................... 51

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 52

iii

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................................. 52

3.2 Hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh ............................................................. 56

3.3 Kết quả phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận ............................................. 68

3.4 Kết quả điều trị phẫu thuật các bệnh lý và hội chứng ..................................... 78

Chương 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 81

4.1 Bàn luận các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh ........................................ 81

4.2 Bàn luận biến chứng phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận ........................ 95

4.3 Bàn luận kết quả điều trị phẫu thuật các bệnh lý và hội chứng .................... 109

4.4 Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ............................................. 114

4.5 Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ..................................... 114

KẾT LUẬN ............................................................................................................ 116

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 118

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1. Phiếu thu thập số liệu

2. Bảng đánh giá độ ác tính của bướu

3. Ảnh bệnh phẩm và hình ảnh học

4. Quyết định chấp thuận của hội đồng đạo đức

5. Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ACTH Adreno Cortico Tropic Hormone Nội tiết tố hướng vỏ thượng thận

AI Adrenal Incidentaloma Bướu tuyến thượng thận phát

hiện tình cờ

Biến chứng BC

Bệnh nhân BN

CT scan Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính

DST Dexamethasone Suppression Test Nghiệm pháp ức chế

dexamethasone

Động mạch ĐM

ENSAT European Network for the Study of Mạng lưới Châu Âu về nghiên

Adrenal Tumors cứu bướu tuyến thượng thận

Giải phẫu bệnh GPB

Hounsfield Units Đơn vị Hounsfield HU

Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ MRI

PASS Pheochromocytoma of the Adrenal Bảng điểm bướu sắc bào tủy

gland Scaled Score tuyến thượng thận

PET Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp phát xạ positron

Phẫu thuật PT

Trường hợp TH

Tĩnh mạch TM

Tuyến thượng thận TTT

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế Giới

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Độ nhạy và độ đặc hiệu các xét nghiệm nội tiết tố tủy thượng thận ........ 19

Bảng 1.2: Tóm tắt chỉ định theo dõi bằng hình ảnh học và phẫu thuật .................... 23

Bảng 1.3: Bảng phân loại giải phẫu bệnh bướu của TTT và ngoài TTT .................. 36

Bảng 2.1: Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo ......................... 42

Bảng 2.2: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo hệ thống TNM .......... 43

Bảng 2.3: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo ENSAT ..................... 44

Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính, vị trí bướu, tuổi và kích thước bướu ......................... 52

Bảng 3.2: Phân bố số trường hợp tăng tiết nội tiết tố của tuyến thượng thận ........... 54

Bảng 3.3: Phân bố kết quả các loại giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận ........... 54

Bảng 3.4: Phân bố số trường hợp giải phẫu bệnh của bướu thứ phát ....................... 55

Bảng 3.5: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo vị trí bướu ........................................ 56

Bảng 3.6: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo giới tính ........................................... 57

Bảng 3.7: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo tăng nội tiết tố tuyến thượng thận ... 58

Bảng 3.8: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo kích thước bướu và tuổi .................. 61

Bảng 3.9: Phân bố tỉ lệ ung thư theo nhóm kích thước bướu ................................... 62

Bảng 3.10: Phân bố số TH bệnh lý và hội chứng theo kích thước bướu và tuổi ...... 64

Bảng 3.11: Phân bố số TH bệnh lý, hội chứng theo vị trí bướu ............................... 66

Bảng 3.12: Phân bố số TH bệnh lý, hội chứng theo giới tính ................................... 66

Bảng 3.13: Giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT ........................................................ 67

Bảng 3.14: Liên quan giữa vị trí phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật .................... 69

Bảng 3.15: Phân bố số TH biến chứng trong phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ......... 70

Bảng 3.16: Phân bố số TH biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo ............ 71

Bảng 3.17: Liên quan giữa bệnh lý, hội chứng và kết quả phẫu thuật ...................... 72

Bảng 3.18: Liên quan giữa bệnh lý, hội chứng và biến chứng phẫu thuật................ 73

Bảng 3.19: Tỉ lệ biến chứng PT của mẫu nghiên cứu ............................................... 74

Bảng 3.20: Tỉ lệ biến chứng PT của nhóm (A) bướu có chức năng ......................... 75

Bảng 3.21: Tỉ lệ biến chứng PT của nhóm (B) bướu không chức năng ................... 75

Bảng 3.22: So sánh tỉ lệ biến chứng PT giữa nhóm (A) và (B) ................................ 76

Bảng 4.1: So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu với các tác giả ................................... 81

Bảng 4.2: Phân loại nhóm bệnh lành tính và ác tính theo mô học TTT ................... 82

Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ các loại giải phẫu bệnh với các tác giả ................................ 85

Bảng 4.4: So sánh kích thước bướu theo giải phẫu bệnh với các tác giả .................. 86

Bảng 4.5: Bảng điểm số nguy cơ phẫu thuật cắt tuyến thượng thận....................... 102

Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ biến chứng theo nhóm bệnh lý, hội chứng với tác giả ....... 107

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 1.1: Sơ đồ điều trị bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ ..................... 28

Biểu đồ 2.1: Sơ đồ quy trình chọn mẫu nghiên cứu .................................................. 48

Biểu đồ 2.2: Sơ đồ các bước phân tích mẫu nghiên cứu ........................................... 49

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu ........................................... 53

Biểu đồ 3.2: Phân bố số trường hợp theo nhóm tuổi ................................................. 53

Biểu đồ 3.3: Phân bố số trường hợp theo nhóm kích thước bướu .............................. 53

Biểu đồ 3.4: Phân bố các loại giải phẫu bệnh theo kích thước bướu ........................ 59

Biểu đồ 3.5: Phân bố các loại giải phẫu bệnh theo tuổi ............................................ 60

Biểu đồ 3.6: Phân bố số trường hợp ung thư theo nhóm kích thước bướu ............... 63

Biểu đồ 3.7: Phân bố các dạng bệnh lý và hội chứng theo kích thước bướu ............ 65

Biểu đồ 3.8: Phân bố các dạng bệnh lý và hội chứng theo tuổi ................................ 65

Biểu đồ 3.9: Phân bố tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật của mẫu nghiên cứu .......... 68

Biểu đồ 3.10: Phân bố số TH theo phương pháp PT nội soi và chuyển PT mở ....... 68

Biểu đồ 3.11: Phân bố tỉ lệ các bướu có chức năng và không chức năng .................. 74

Biểu đồ 3.12: Sơ đồ phân bố số TH và tỉ lệ biến chứng PT theo kích thước bướu .. 77

Biểu đồ 3.13: Mô tả tỉ lệ biến chứng PT và tỉ lệ ung thư theo kích thước bướu ...... 78

Biểu đồ 3.14: Biểu đồ thời gian sống còn của ung thư biểu mô vỏ TTT .................. 80

viii

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Giải phẫu học vi thể tuyến thượng thận ...................................................... 7

Hình 1.2: Giải phẫu học tuyến thượng thận phải ........................................................ 8

Hình 1.3: Giải phẫu học tuyến thượng thận trái .......................................................... 9

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch tuyến thượng thận .................................................. 10

Hình 1.5: Giải phẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận .................................................... 12

Hình 1.6: Vùng phẫu tích để nhận dạng tĩnh mạch TTT phải .................................. 13

Hình 1.7: Hình ung thư vỏ tuyến thượng thận trên phim CT scan ........................... 22

Hình 1.8: Liên quan giải phẫu TTT phải với cơ quan trong phúc mạc ..................... 29

Hình 1.9: Bộc lộ TM chủ dưới nhìn trong phúc mạc ................................................ 30

Hình 1.10: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ trong phúc mạc ................. 31

Hình 1.11: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ sau phúc mạc .................... 32

Hình 1.12: Mô tả cách tiếp cận TTT trái qua đường qua phúc mạc ......................... 33

Hình 1.13: Bộc lộ TM TTT trái nhìn từ trong phúc mạc .......................................... 33

Hình 1.14: Mô tả cách bộc lộ TM TTT trái qua đường qua phúc mạc ..................... 34

Hình 3.1: Bệnh phẩm bướu sắc bào tủy TTT ác tính bên phải và chồi bướu ........... 63

Hình 3.2: Bệnh phẩm ung thư biểu mô vỏ TTT, thận trái và chồi bướu .................. 64

Hình 3.3: Phim CT scan bướu TTT bên trái chèn ép rốn thận trái ............................. 71

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ “bướu tuyến thượng thận (TTT) phát hiện tình cờ” (adrenal

incidentaloma) được định nghĩa là bướu TTT được phát hiện một cách ngẫu nhiên

khi bệnh nhân được làm các xét nghiệm hình ảnh học trong những trường hợp (TH)

bệnh nhân có bệnh lý khác không liên quan hoặc không nghĩ đến các rối loạn chức

năng của TTT. Thuật ngữ này được Geelhoed và Druy sử dụng lần đầu tiên vào năm

1982, đăng trên tạp chí Surgery. 1

Ngày nay với sự tiến bộ của y học, tỉ lệ bướu TTT phát hiện tình cờ ngày càng

tăng do có các phương tiện hình ảnh học như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp

cộng hưởng từ. Tỉ lệ phát hiện tình cờ qua hình ảnh học tăng theo tuổi, từ 4 - 7% ở

những người trên 40 tuổi và tăng lên 5 - 10% ở những người trên 70 tuổi. 2 Tỉ lệ ung

thư tùy theo kích thước bướu và tăng dần từ 2% đến 25% cho những bướu có kích

thước < 4 cm đến những bướu > 6 cm. 3

Bướu TTT phát hiện tình cờ có thể có tăng hoặc không tăng nội tiết tố. 4 Bướu

có thể gây ra những bệnh lý và hội chứng khác nhau như: bệnh Conn, hội chứng

Cushing, ung thư biểu mô vỏ TTT, bướu sắc bào tủy TTT lành tính và ác tính. 4,5 Phẫu

thuật (PT) là phương pháp điều trị có hiệu quả cao đối với các bệnh lý và hội chứng

này. 6

Diễn tiến tự nhiên: đối với bướu > 3 cm, khoảng 20% tăng kích thước sau 3

đến 4 năm theo dõi. 7 Bướu không chức năng có 20% tiến triển thành bướu có chức

năng sau thời gian theo dõi 3 - 4 năm. Bướu kích thước > 3 cm thì nguy cơ chuyển

thành bướu có chức năng cao hơn những bướu có kích thước < 3 cm. Trong thời gian

theo dõi, có 5% đến 25% tăng kích thước hơn 1 cm và 3% đến 4% giảm kích thước

bướu. 7

Chẩn đoán và xử trí bướu TTT phát hiện tình cờ còn nhiều tranh luận. Sự tăng

tiết các loại nội tiết tố do bướu TTT gây ra nhiều hội chứng và bệnh lý khác nhau.

Biểu hiện lâm sàng của bướu TTT đôi khi tiềm ẩn hoặc rõ ràng khi có sự thay đổi

nhiều loại nội tiết tố của TTT, ngay cả khi có sự thay đổi nội tiết tố thì kết quả giải

phẫu bệnh lý cũng rất đa dạng. 5

Các bệnh lý và hội chứng gây ra do bướu TTT nếu không được chẩn đoán và

điều trị phù hợp có thể dẫn đến các bệnh lý nội khoa tiềm ẩn: tăng huyết áp, béo phì,

đái tháo đường, nhồi máu cơ tim, rối loạn chuyển hóa …8,9

Hiện nay, các tác giả đều đồng thuận phẫu thuật cắt bướu TTT đối với bướu

tăng tiết nội tiết tố hoặc bướu có dấu hiệu nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học. 6

Ngược lại, đối với bướu TTT không tăng tiết nội tiết tố, tuyệt đại đa số tác giả đồng

thuận chỉ định phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 4 cm. 10,11 Một số tác

giả khác lại chọn phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 3 cm. 8,12 Do đó,

đối với những TH bướu TTT phát hiện tình cờ không tăng tiết nội tiết tố và kích thước

bướu từ 3 - 4 cm vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau về chỉ định điều trị bằng phẫu

thuật.

Trong nhóm bướu TTT phát hiện tình cờ, một số TH có tăng tiết nội tiết tố,

chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. Bướu với kích thước < 4 cm vẫn có khoảng 1,6 -

2,9% tỉ lệ ung thư TTT tùy theo từng loại mô học của vỏ TTT, tủy TTT hay cả hai. 13

Như vậy, bướu kích thước từ 3 - 4 cm vẫn còn một tỉ lệ ung thư nhất định.

Phẫu thuật cắt TTT ngày càng hoàn thiện và an toàn hơn. Tỉ lệ biến chứng do

phẫu thuật cắt TTT ngày càng giảm đi, nhất là trong thời kỳ các kỹ thuật nội soi phát

triển mạnh mẽ. Phẫu thuật nội soi trong những TH bướu có kích thước nhỏ thì tỉ lệ

biến chứng rất thấp. Ngày nay, phẫu thuật nội soi cắt TTT đã trở thành lựa chọn tiêu

chuẩn. 6,14

Tại Việt Nam, trong vài năm gần đây có một số công trình nghiên cứu về phẫu

thuật cắt bướu TTT và những báo cáo riêng lẻ một số TH bướu TTT phát hiện tình

cờ. Hiện tại vẫn chưa có những nghiên cứu có số lượng lớn về các loại bệnh lý của

bướu TTT phát hiện tình cờ.

Từ những luận điểm trên, chúng tôi đặt câu hỏi nghiên cứu “Bướu tuyến

thượng thận được phát hiện tình cờ tại bệnh viện Chợ Rẫy có những hình thái lâm

sàng nào và kết quả của điều trị phẫu thuật cắt bướu TTT theo bệnh lý ra sao?”

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật

bướu tuyến thượng thận tình cờ phát hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Mô tả các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của bướu tuyến thượng thận phát

hiện tình cờ.

2. Xác định tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

phân theo kích thước bướu, bệnh lý và hội chứng.

3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ theo

bệnh lý và hội chứng.

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TUYẾN THƯỢNG THẬN TRÊN THẾ GIỚI

VÀ TẠI VIỆT NAM

1.1.1 Trên thế giới

Các nhà giải phẫu học nổi tiếng như Galen, da Vinci và Vesalius đã bỏ qua TTT

khi mô tả về khoang sau phúc mạc. Bartholomaeus Eustachius là người đầu tiên mô

tả các cơ quan vào giữa thế kỷ 16. 15 Mãi cho đến giữa thế kỷ 19, tầm quan trọng của

TTT mới được công nhận khi Thomas Addison, một bác sĩ người Anh, mô tả các

bệnh nhân bị suy TTT. Ông liên hệ bệnh này với TTT khi kiểm tra cẩn thận các cơ

quan trong khám nghiệm tử thi. 15 Ngay sau đó, Charles Brown-Sequard thí nghiệm

trên động vật đã chứng minh rằng cắt TTT hai bên dẫn đến tử vong. Ông cho rằng

TTT là không thể thiếu đối với sự sống của cơ thể. 15

Fränkel lần đầu tiên mô tả một khối bướu tủy TTT vào năm 1886 16. William

Osler là người đầu tiên báo cáo việc điều trị bệnh Addison bằng thay thế nội tiết tố

vào năm 1896 15. Ông cho bệnh nhân mắc bệnh Addison uống chiết xuất thô từ TTT

của heo và tạo ra sự tăng cân đáng kể ở những TH. 15

Abell và Crawford (1897) xác định adrenaline có khả năng làm huyết áp tăng

liên tục. 15

Năm 1912, nhà nghiên cứu bệnh học Pick đã đưa ra thuật ngữ

“pheochromocytoma”, từ tiếng Hy Lạp phaios (tối hoặc bụi) và chroma (màu), để mô

tả các khối bướu tủy TTT bằng phản ứng chromaffin. 16

Năm 1930, cortisol được phát hiện và phân lập từ TTT 4. Các nghiên cứu tiếp

theo về việc sử dụng cortisol để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp đã mang lại giải

Nobel Sinh lý và Y học năm 1950 cho Edward Kendall, Philip Hench và Tadeus

Reichstein. 4

Grundy (1952) đã phân lập được aldosterone từ TTT bò vào năm 1952. 4

1.1.2 Tại Việt Nam

Năm 1975, Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ báo cáo 1 trường hợp (TH) bệnh

nhân nữ có hội chứng Cushing do bướu tuyến vỏ thượng thận được được điều trị

thành công bằng phẫu thuật. 17

Năm 1996, Đỗ Trung Quân báo cáo 05 TH ung thư TTT, trong đó có 04 TH có

di căn xa, chỉ có 01 TH được phẫu thuật cắt bướu với kích thước là 19,5 cm, bệnh

nhân tử vong sau 03 tháng phẫu thuật do di căn phổi và gan. 18

Năm 2001, Trần Lê Linh Phương và Trần Ngọc Sinh báo cáo 01 TH nhiễm nấm

Aspergillus ở TTT trên bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch. 19

Năm 2004, Ngô Xuân Thái báo cáo 109 TH phẫu thuật bướu TTT trong 10 năm,

từ 1993 đến 2002 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả thực hiện chủ yếu qua 2 đường mổ:

đường mổ thắt lưng ngoài phúc mạc đối với những bướu nhỏ lành tính và đường mổ

bụng trước trong phúc mạc đối với bướu kích thước lớn, khả năng ác tính cao hoặc

bướu có tiên lượng phẫu thuật khó khăn. 20

Năm 2006, Nguyễn Đức Tiến và Trần Bình Giang báo cáo kinh nghiệm qua 100

TH phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt bướu TTT lành tính. 21

Năm 2009, Ngô Xuân Thái báo cáo kết quả điều trị phẫu thuật 251 TH cắt bướu

TTT trong một nghiên cứu đa trung tâm. Trong mẫu nghiên cứu này có 31 TH bướu

TTT phát hiện tình cờ. 22

Năm 2011, Trần Quang Nam và Nguyễn Thy Khuê phân tích các thay đổi nội

tiết tố của TTT trước phẫu thuật của 102 TH bướu TTT được phẫu thuật tại bệnh viện

Chợ Rẫy và bệnh viện Bình Dân. 23

Năm 2015, Phạm Văn Bùi và Võ Phước Khương tổng kết trong thời gian từ

2011 đến 2015 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương báo cáo 23 TH phẫu thuật nội soi

sau phúc mạc cắt TTT. Tác giả kết luận kỹ thuật này có thể thực hiện an toàn. 24

Năm 2017, Đỗ Đức Minh, Trần Viết Thắng và Mai Phương Thảo đã báo cáo

kết quả khảo sát đột biến gen KCNJ5 cho 3 TH được chẩn đoán bướu tuyến vỏ thượng

thận sản xuất aldosterone. Nhóm tác giả này đã xây dựng thành công quy trình kỹ

thuật giải trình tự gen KCNJ5 từ DNA tách chiết từ mẫu mô bướu TTT. 25

Năm 2018, Nguyễn Ngọc Châu và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng thực hiện thành

công 05 TH phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có Robot hỗ trợ cắt bướu TTT tại bệnh

viện Bình Dân. 26

Năm 2021, Lê Gia Hoàng Linh, Lâm Văn Hoàng và Đỗ Đức Minh báo cáo phát

hiện 2 kiểu đột biến bán hợp tử gây bệnh ở 2 TH thiểu sản thượng thận bẩm sinh bao

gồm c.1292delG (p.Cys431Ilefs*5) và c.622C>T (p.Q208X) trên gen NR0B1. Nhóm

tác giả đã xây dựng thành công quy trình khảo sát bất thường gen NR0B1 giúp chẩn

đoán chính xác bệnh lý thiểu sản thượng thận bẩm sinh. 27

1.2 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG CỦA TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.2.1 Giải phẫu học đại thể và vi thể của tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận (TTT) bình thường có hai tuyến, nằm ở hai bên cột sống

và ngay phía trên thận. Tuy gọi là TTT nhưng thật sự chỉ có 1/10 tuyến này bao phủ

lên phía trên của thận, còn 9/10 thì nằm dọc theo bờ trong của thận, ngay phía trên

rốn thận. 28

TTT gồm 2 phần riêng biệt: bên ngoài là phần vỏ thượng thận và bên trong là

phần tủy thượng thận. 29

- Vỏ thượng thận có nguồn gốc từ trung mô trong quá trình phát triển phôi

thai và tủy thượng thận có nguồn gốc từ mào thần kinh. Vỏ thượng thận gồm

3 lớp riêng biệt: lớp cầu, lớp bó và lớp lưới. Lớp cầu là lớp ngoài cùng, tiết

aldosterone, đây là nội tiết tố kiểm soát quá trình chuyển hóa muối và nước

của cơ thể. Lớp bó là lớp giữa, tiết ra cortisol. Lớp lưới là lớp trong cùng,

tiết các nội tiết tố steroid sinh dục là các androgen. 29,30

Hình 1.1: Giải phẫu học vi thể tuyến thượng thận

“Nguồn: Standring S. 2016” 31

- Tủy thượng thận: nằm ở trung tâm của tuyến, sản xuất và tiết các

catecholamines, đây được xem là hai hạch giao cảm lớn nhất cơ thể nhưng

hạch này đã biển đổi không còn sợi trục và trở thành tế bào bài tiết. 29,30

1.2.2 Giải phẫu học ứng dụng

1.2.2.1 Liên quan tuyến thượng thận và cơ quan xung quanh

TTT là cơ quan nằm ở cực trên của thận trong khoang sau phúc mạc. Cả hai

tuyến đều nằm ở khoảng xương sườn 11 hoặc 12, TTT phải nằm ở vị trí thấp hơn

TTT bên trái, kéo dài đến thắt lưng L1. TTT được bao bọc trong bao Gerota và được

bao quanh hoàn toàn bởi mô mỡ quanh thận và nằm gần với cơ hoành ở phía trên.

Mỗi tuyến được ngăn cách với cực trên của thận bằng một lớp mô liên kết mỏng. 32

Hình 1.2: Giải phẫu học tuyến thượng thận phải

“Nguồn: Munver R., Stites R., 2020” 33

TTT có màu vàng cam, kích thước của các tuyến có chiều rộng từ 2 - 3 cm,

chiều dài 4 - 6 cm, và dày 0,3 - 0,6cm. Trọng lượng của mỗi tuyến là khoảng 3,5 - 6

gram, không có sự khác biệt giữa giới nam và giới nữ. 32

Hình 1.3: Giải phẫu học tuyến thượng thận trái

“Nguồn: Munver R., Stites R., 2020” 33

TTT bên phải có hình tam giác và nằm gần trực tiếp với cực trên của thận phải.

Các cấu trúc liền kề TTT bên phải bao gồm mặt dưới của gan, tá tràng, bờ bên của

TM chủ dưới và cơ psoas phía sau. 32

TTT bên trái có hình lưỡi liềm, và bề mặt bên của nó tiếp xúc với khía cạnh

trung gian của cực trên của thận trái. Các cấu trúc liền kề TTT bên trái bao gồm các

mạch máu lách, thân tụy phía trước, động mạch chủ và cơ psoas phía sau. 32

1.2.2.2 Động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận

Động mạch tuyến thượng thận

TTT được cung cấp máu từ các nguồn: động mạch thượng thận trên xuất phát từ

động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận giữa xuất phát từ động mạch chủ và

động mạch thượng thận dưới xuất phát từ động mạch thận. 28,33,34

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch tuyến thượng thận

“Nguồn: Munver R., Stites R., 2020” 33

- Động mạch thượng thận trên: chia nhánh từ thân hoặc nhánh sau của động

mạch hoành dưới, đi chếch xuống dưới, tiếp cận phần trong phía trên của tuyến

bởi 3 hay 4 ĐM nhỏ. Ở bên phải, ĐM này nằm sâu và phía sau TM chủ dưới,

thường có 1 thân. Trong một số TH bất thường ĐM này có thể xuất phát từ

ĐM chủ bụng hoặc động mạch thận với dạng một thân chung với ĐM thượng

thận giữa. Số lượng của ĐM này có thể thay đổi từ 1 - 2 nhánh, trường hợp có

2 nhánh lớn chiếm 3%. 31

- Động mạch thượng thận giữa: chia nhánh từ ĐM chủ bụng, dưới ĐM thân

tạng và đi gần như chìm trong vùng. Trong một số trường hợp bất thường, ĐM

thượng thận giữa có thể phát sinh từ động mạch thận, động mạch hoành dưới,

động mạch thân tạng và động mạch vị trái. Số lượng ĐM thượng thận giữa có

thể thay đổi từ 1 đến 2 ĐM nhỏ và cũng có thể không có (hay gặp ở bên phải).

Nếu ĐM thượng thận giữa không có thì thường đi kèm với 1 ĐM thượng thận

dưới có đường kính lớn hơn bình thường. Nếu ĐM thượng thận dưới không

có thì thường có 2 ĐM thượng thận giữa. 31

- Động mạch thượng thận dưới: chia nhánh từ ĐM thận hoặc các nhánh của

ĐM thận hoặc từ ĐM cực trên thận. Tùy từng bên, ĐM đi lên trên và đi vào

tuyến ở phía dưới, cho nhánh đi lên tiếp nối nhánh xuống của ĐM thượng thận

giữa. Khoảng 6,6 - 10% các TH không có ĐM thượng thận dưới. Số lượng

thay đổi từ 0 đến 2 ĐM. Nếu không có ĐM thượng thận dưới thì thường có

một ĐM thượng thận giữa phát triển hơn hoặc bởi các nhánh đến từ ĐM vỏ

bao thận. Các nhánh từ ĐM vỏ bao thận có thể thay thế cho ĐM thượng thận

dưới và ĐM thượng thận trên. 31

Ba nhóm ĐM thượng thận nối tiếp với nhau tạo nên một mạng lưới mạch máu của

tuyến, rồi cho ra các nhánh ngắn đi vào vùng vỏ và các nhánh dài đi vào vùng tủy

TTT.

Hệ động mạch khá phong phú này giúp cấp máu tốt cho TTT. Đặc biệt, hệ động

mạch này đảm bảo việc cung cấp máu cho phần TTT còn lại trong TH phẫu thuật cắt

một phần TTT. Các ĐM thượng thận có đường kính nhỏ, không gây khó khăn khi

kiểm soát ĐM trong lúc phẫu thuật và phẫu thuật viên có thể sử dụng năng lượng

điện, nhiệt hoặc siêu âm để cắt và cầm máu động mạch.

Tĩnh mạch tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận có một TM tuyến thượng thận trung tâm, được hình thành

bởi các điểm nối của các TM hợp lưu từ các TM của lớp vỏ và lớp tủy. TM tuyến

thượng thận trung tâm đi ra khỏi TTT gọi là TM tuyến thượng thận và mang các nội

tiết tố của tuyến vào tuần hoàn máu. 35

Các TM thượng thận trái và phải thường tuân theo các quy luật giải phẫu riêng

biệt. Tĩnh mạch TTT phải hợp lưu vào tĩnh mạch chủ dưới, chiều dài TM TTT ngắn,

từ 4 - 5 mm. Tĩnh mạch TTT ra khỏi TTT ngay vị trí trước bên và 1/3 trên của TTT

bên phải. 32

Hình 1.5: Giải phẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận

Ghi chú: AV: Tĩnh mạch thượng thận; GV: Tĩnh mạch sinh dục; IPV: Tĩnh mạch

hoành dưới; IVC: Tĩnh mạch chủ dưới; RV: Tĩnh mạch thận.

“Nguồn: Cesmebasi A., 2014” 35

Tĩnh mạch TTT trái dài hơn tĩnh mạch TTT phải và hợp lưu vào tĩnh mạch thận

trái, có chiều dài 15 - 35 mm. 31,32

Phẫu thuật TTT phải có thể làm tổn thương khối tá tụy, TM thận phải và TM

chủ ngay vị trí TM TTT hợp lưu vào TM chủ. Nguy cơ tổn thương TM chủ rất cao

và mất máu nếu không nhận dạng được TM chủ khi tiếp cận TTT. Bước quan trọng

nhất là xác định tĩnh mạch TTT phải tại điểm hợp lưu vào tĩnh mạch chủ dưới.

Hình 1.6: Vùng phẫu tích để nhận dạng tĩnh mạch TTT phải

“Nguồn: Yeh W. M., 2017” 34

Tăng số lượng mạch máu quanh TTT thường xảy ra ở những bệnh nhân bị bướu

sắc bào tủy TTT hoặc ung thư biểu mô vỏ TTT có kích thước lớn. Do đó khi phẫu

thuật cắt TTT ở những TH này nên đặc biệt cẩn thận phẫu tích mạch máu TTT.

Trong phẫu thuật cắt TTT, phẫu thuật viên phải luôn thận trọng về khả năng có

các mạch máu phụ. Trong TH có bướu TTT, do sự hình thành mạch máu hoặc sự giãn

của các mạch máu từ trước, có thể làm tăng thay đổi của hệ thống dẫn lưu TM và số

lượng mạch máu quanh TTT.

Vì vậy, sự hiểu biết về giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật TTT và sự thay

đổi giải phẫu tĩnh mạch TTT, các mạch máu quanh TTT và các cơ quan xung quanh

tuyến có tầm rất quan trọng trong ứng dụng cho phẫu thuật.

1.3 SINH LÝ NỘI TIẾT TỐ TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.3.1 Nội tiết tố của vỏ thượng thận

Các nội tiết tố của vỏ thượng thận là các steroid, có nguồn gốc từ cholesterol.

Cholesterol sẽ chuyển hóa thành 3 nhóm bao gồm: mineralocorticoid, glucocorticoid

và androgen. 4,29,36

Mineralocorticoid: chủ yếu là aldosterone, tham gia vào quá trình điều hóa natri

và nước của cơ thể. Nội tiết tố này làm tăng tái hấp thu natri ở ống thận, kéo theo sự

tái hấp thu nước, làm tăng thể tích dịch ngoại bào. Khi tăng aldosterone quá mức sẽ

gây ứ dịch ngoại bào, làm tăng huyết áp và phù. 4,29

Glucocorticoid: chủ yếu là cortisol, đây là nội tiết tố có nhiều chức năng như tăng

tân tạo đường, tăng thoái hóa protein, ức chế miễn dịch và kháng viêm. 4,29

Androgen: nội tiết tố này được tiết ra rất ít ở vỏ thượng thận. Tăng tiết nội tiết tố

này gây hội chứng nam tính hoá ở nữ với các biểu hiện như rậm lông, mất kinh và

phì đại âm vật. 29

1.3.2 Nội tiết tố của tủy thượng thận

Phần tủy TTT chiếm ít hơn 10% tổng khối lượng TTT. Phần tủy TTT có chức

năng và nguồn gốc phôi thai học không liên quan đến phần vỏ TTT. 4

Tủy thượng thận tiết epinephrine (80%), norepinephrine (19%) và dopamine

(1%). Các chất này được gọi chung là catecholamines. 4

Tác dụng của các catecholamines này thông qua sự gắn kết của chúng với các thụ

thể nằm trên các cơ quan đích, chủ yếu là tác động lên điều hòa hệ tim mạch 4.

1.4 CHẨN ĐOÁN CHỨC NĂNG BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

Geelhoed và Druy năm 1982 định nghĩa “bướu TTT phát hiện tình cờ” (adrenal

incidentaloma) là bướu TTT được phát hiện một cách ngẫu nhiên khi bệnh nhân được

làm các xét nghiệm hình ảnh học trong những trường hợp (TH) bệnh nhân có bệnh lý

khác không liên quan hoặc không nghĩ đến các rối loạn chức năng của TTT. 1

Young năm 2007 định nghĩa “bướu TTT phát hiện tình cờ” (adrenal

incidentaloma) là sang thương dạng bướu có kích thước ≥ 1 cm được phát hiện tình

cờ trong quá trình chụp X quang cho những chỉ định không liên quan đến bệnh lý

TTT. 37

Trong bướu TTT phát hiện tình cờ, có ba hình thái của tăng tiết nội tiết tố của

TTT nên được kiểm tra với tất cả các TH được phát hiện bướu, bao gồm:

- Tăng aldosterone nguyên phát (cường aldosterone nguyên phát).

- Tăng glucocorticoid (hội chứng Cushing và hội chứng Cushing dưới lâm

sàng).

- Tăng catecholamines (bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận).

1.4.1 Cường aldosterone nguyên phát

Cường aldosterone nguyên phát hay bướu tăng sản xuất aldosterone, hay bệnh

Conn do bướu TTT. Nguyên nhân chính gây cường aldosterone nguyên phát: bướu

tuyến vỏ thượng thận chiếm tỉ lệ 50% và tăng sản vỏ TTT hai bên chiếm tỉ lệ từ 25

đến 50%. 30 Tăng huyết áp và giảm kali máu (kali < 3,5 mEq/L) nên tầm soát tình

trạng cường aldosterone nguyên phát. 38

Lâm sàng

Biểu hiện tăng huyết áp: cơ chế gây tăng huyết áp là do cường aldosterone.

Trong cơ thể aldosterone có tác dụng điều hoà thăng bằng nước và điện giải thông

qua hệ Renin – Angiotensin - Aldosterone. Sự tăng tái hấp thu Na+ do aldosterone đã

làm gia tăng thể tích huyết tương và dịch ngoại bào dẫn đến tăng cung lượng tim.

Aldosterone còn tác dụng trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương gây tăng huyết áp.

Cận lâm sàng

Định lượng aldosterone trong huyết tương (Plasma Aldosterone Concentration,

PAC, ng/dL) trong khoảng thời gian từ 8 giờ đến 10 giờ sáng. Đánh giá hệ Renin –

Angiotensin - Aldosterone (Renin Angiotensin Aldosterone System, RAAS) cho

phép chẩn đoán chính xác cường aldosterone nguyên phát. Định lượng hoạt tính renin

huyết tương bất kỳ (Plasma Renin Activity, PRA, ng/mL/giờ), giảm trong cường

aldosterone nguyên phát. 39 Định lượng nồng độ renin trực tiếp trong huyết tương

(Direct Renin Concentration, DRC, mIU/L), có thể chuyển đổi giá trị này sang hoạt

tính renin huyết tương bất kỳ (PRA, ng/mL/giờ) với hệ số chuyển đổi 8,2. 40

Cường aldosterone nguyên phát là do bướu tuyến vỏ thượng thận sản xuất quá

nhiều aldosterone nên ức chế mạnh hệ Renin-Angiotensin và ACTH thường giảm 8h-

12h. Tỉ số Aldosterone Renin (Aldosterone Renin Ratio, ARR) ARR = PAC/PRA >

30 và nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) > 20 ng/dL có thể chẩn đoán cường

aldosterone nguyên phát với độ nhạy 66 - 100% và độ đặc hiệu 61 - 96%. 41,42

Hiệp hội các phẫu thuật viên Nội Tiết Mỹ và Hiệp hội các nhà lâm sàng Nội

Tiết Mỹ (2009) đồng thuận chẩn đoán cường aldosterone nguyên phát khi tỉ số

Aldosterone Renin, AR = PAC/PRA > 20 (Aldosterone Renin Ratio, ARR) và nồng

độ aldosterone huyết tương > 15 ng/dL. 38

Thuốc lợi tiểu giữ kali như amiloride và đặc biệt là thuốc ức chế thụ thể như

spironolactone làm thay đổi hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone và ảnh hưởng đến

kết quả xét nghiệm. Các thuốc này nên ngưng sử dụng khoảng 6 tuần trước khi thực

hiện xét nghiệm. 43

Khi cường aldosterone nguyên phát được chẩn đoán và quyết định phẫu thuật

cắt bướu TTT, lấy mẫu máu tĩnh mạch TTT để xét nghiệm có thể là cần thiết trong

một số trường hợp.

1.4.2 Hội chứng Cushing và Cushing dưới lâm sàng

Hội chứng Cushing là do tăng tiết glucocorticoid và biểu hiện những triệu chứng

lâm sàng của hội chứng Cushing: dễ bị vết thâm tím, mặt ửng đỏ, vết rạn da, tăng lớp

mỡ vùng cổ vai, mặt tròn, mụn và chứng rậm lông ở nữ hoặc hói đầu ở nam. 30

Hội chứng Cushing dưới lâm sàng thuộc nhóm tăng tiết glucocorticoid dưới lâm

sàng là bất thường nội tiết tố thường gặp nhất ở bệnh nhân bướu TTT phát hiện tình

cờ. Bệnh nhân chưa có biểu hiện triệu chứng lâm sàng của hội chứng Cushing. Một

số bướu TTT phát hiện tình cờ tiết cortisol không phụ thuộc ACTH, gây nên những

thay đổi lâm sàng quan trọng. 44,45

Mặc dù những bệnh nhân này không có dấu hiệu lâm sàng của hội chứng

Cushing nhưng vẫn có ảnh hưởng từ tình trạng tăng tiết nội tiết tố liên tục không phụ

thuộc ACTH, bao gồm: tăng huyết áp, rối loại lipid máu, đái tháo đường, tăng cân,

loãng xương và bằng chứng của xơ vữa mạch máu. 46

Cận lâm sàng

Trong thực hành lâm sàng, có 3 xét nghiệm để tầm soát tình trạng tăng tiết

glucocorticoid ở bệnh nhân có bướu TTT phát hiện tình cờ: (1) nghiệm pháp ức chế

bằng liều thấp dexamethasone, (2) định lượng cortisol trong nước bọt vào ban đêm,

(3) định lượng cortisol tự do trong nước tiểu trong 24 giờ. 47

Nghiệm pháp 1 mg dexamethasone qua đêm: bệnh nhân được cho uống 1 mg

dexamethasone trong khoảng thời gian 23 giờ đến 24 giờ. Cortisol huyết tương được

định lượng vào sáng hôm sau trong khoảng thời gian 8 giờ đến 9 giờ. Bệnh không có

hội chứng Cushing khi nồng độ cortisol huyết tương bị ức chế dưới 5 microgram/dL

(140 nmol/L), độ nhạy hơn 95%. 48 Ngưỡng cortisol huyết tương sau nghiệm pháp 1

mg dexamethasone qua đêm > 1,8 microgram/dL (> 50 nmol/l), độ nhạy 90% và độ

đặc hiệu 80%. 48

Các phương pháp định lượng cortisol trong nước bọt được lấy trong khoảng thời

gian từ 11 giờ đêm đến nửa đêm hoặc trước khi đi ngủ không được vượt quá 145

ng/dL khi sử dụng phương pháp sắc ký lỏng. 48 Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm

trên 90%. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp số liệu lớn đã kết luận rằng xét nghiệm

cortisol nước bọt ban đêm, cho đến nay vẫn kém hơn so với nghiệm pháp ức chế bằng

48,49

liều thấp dexamethasone và định lượng cortisol tự do trong nước tiểu trong 24 giờ.

Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu trong 24 giờ: giá trị cortisol tăng gấp

2 - 4 lần so với giới hạn trên giá trị bình thường, có thể chẩn đoán tình trạng tăng tiết

glucocorticoid. 38,50

Các xét nghiệm để chẩn đoán tăng tiết cortisol là một thách thức trong thực hành

lâm sàng. Đặc biệt những hướng dẫn khuyến cáo khoảng giá trị bình thường của các

xét nghiệm chẩn đoán rất khác nhau. Chẩn đoán hội chứng Cushing dưới lâm sàng

chưa có xét nghiệm tiêu chuẩn vàng. 51 Gần đây, adiponectin là một amino acid, nội

tiết tố này được tiết ra từ tế bào mỡ, có thể tiên đoán hội chứng Cushing dưới lâm

sàng. Định lượng adiponectin trong huyết tương có giá trị ≤ 13 ng/mL, tiên đoán có

hội chứng Cushing dưới lâm sàng với độ nhạy 87,5% và độ đặc hiệu 77,4%. 52

Hiện tại, các xét nghiệm tầm soát tình trạng tăng tiết glucocorticoid không thể

có độ nhạy 100%. Do đó, việc sử dụng một loại xét nghiệm không thể loại trừ tình

trạng tăng tiết glucocorticoid. Trong thực hành lâm sàng, một số TH có thể sử dụng

3 loại xét nghiệm này cùng lúc. 38

1.4.3 Bướu tăng sản xuất nội tiết tố sinh dục

Sự tăng sản xuất nội tiết tố sinh dục TTT do bướu TTT phát hiện tình cờ là cực

kỳ hiếm. Bướu TTT phổ biến nhất gây tăng sản xuất nội tiết tố giới tính là ung thư

biểu mô TTT đồng thời bướu cũng gây tăng tiết cortisol. 53

Bướu TTT tăng tiết androgen như testosterone và/hoặc 17-ketosteroids đã được

ghi nhận chủ yếu ở giới nữ và khoảng 50% các TH là lành tính. 53

Xét nghiệm kiểm tra nội tiết tố giới tính hiện không được khuyến cáo đối với

bướu TTT phát hiện tình cờ. 37,47 Tuy nhiên, xét nghiệm androgen ở TTT nên được

thực hiện đối với những TH nghi ngờ ung thư biểu mô vỏ TTT. 10

Chẩn đoán bướu TTT tăng tiết androgen khi tăng nồng độ DHEA-S trong huyết

tương cao hơn giá trị bình thường theo tuổi. 50

1.4.4 Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận

Trước đây, bệnh nhân có bướu sắc bào tủy TTT thường được phát hiện khi có

triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, ngày nay với sự phổ biến của chụp cắt lớp vi tính,

bướu sắc bào tủy TTT cũng được phát hiện ở trạng thái dưới lâm sàng. 54

Bướu sắc bào tủy TTT kích thước nhỏ (< 1,5 cm) có thể có kết quả sinh hóa

trong giới hạn bình thường. Bướu sắc bào tủy TTT cần có kích thước đủ lớn để nồng

độ sinh hóa có thể phát hiện.

Xét nghiệm catecholamines và các sản phẩm chuyển hóa của chúng trong nước

tiểu 24 giờ là những xét nghiệm kinh điển, đáng tin cậy để chẩn đoán bướu sắc bào

tủy TTT. Tuy nhiên, gần đây nhiều tác giả đã nghiên cứu và giới thiệu phương pháp

định lượng metanephrines tự do trong huyết tương như là một phương pháp thay thế

để sàng lọc bướu sắc bào tủy TTT. 55

Bướu sắc bào tủy TTT chứa một lượng lớn enzyme Catechol-O-

methyltransferase (COMT), giúp chuyển norepinephrine và epinephrine thành các

chất dẫn xuất O-methyl là normetanephrine và metanephrines. Các chất này tuần hoàn

trong máu ở dạng tự do và được gắn sulfate khi đi qua tuần hoàn dạ dày và ruột, dạng

gắn sulfate sẽ được lọc qua thận và thải ra nước tiểu.

Bảng 1.1: Độ nhạy và độ đặc hiệu các xét nghiệm nội tiết tố tủy thượng thận

Xét nghiệm Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

Metanephrines/huyết tương 99 89

Catecholamines/huyết tương 84 81

Metanephrines/nước tiểu 97 69

Catecholamines/nước tiểu 86 88

Metanephrines toàn phần/nước tiểu 77 93

“Nguồn: Lenders J. W., 2002” 55

Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán bướu sắc bào tủy TTT khi định lượng

metanephrines toàn phần trong nước niểu 24 giờ, giá trị lớn hơn 1800 microgram/24

giờ, 38 hoặc catecholamines hoặc metanephrines trong nước niểu 24 giờ lớn hơn 2 lần

giá trị giới hạn trên bình thường. 50

Các nguyên nhân gây dương tính giả trong xét nghiệm metanephrines: những

thuốc gây tăng catecholamines (chống trầm cảm, levodopa, cai nghiện với clonidine,

chống loạn thần, ức chế alpha) và những tình trạng làm tăng catecholamines (stress,

phẫu thuật, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn).

Xạ hình Metaiodobenzylguanidine

Metaiodobenzylguanidine (MIBG) là một chất tương tự như norepinephrine,

chất này được hấp thu và dự trữ tại tế bào ưa chrom trong tủy thượng thận hoặc ngoài

TTT. Xạ hình 131I MIBG dành cho những TH có bằng chứng về sinh hóa nhưng

không thấy hình ảnh bướu trên CT scan hay MRI. Xạ hình thường được dùng trong

những TH bướu sắc bào tủy TTT có liên quan với các hội chứng có tính gia đình,

bướu tái phát hay di căn. Ngoài ra, MIBG còn giúp xác định vị trí những bướu tiết

catecholamines nằm ngoài TTT hay nghi ngờ bướu ở nhiều vị trí. Hiện nay, Trung

tâm Y học hạt nhân, Bệnh viện Chợ Rẫy có thể thực hiện được cận lâm sàng nay.

Chụp m etaiodobenzylguanidine có độ đặc hiệu cao từ 95 - 100% với bướu

sắc bào tủy TTT và rất có giá trị trong việc phát hiện bướu ngoài TTT (“bướu TTT

lạc chỗ”). Nhưng độ nhạy 77 - 90%, không đủ để loại trừ chẩn đoán kết quả âm

tính. 56 Metaiodobenzylguanidine với 123I cho chất lượng hình ảnh của tủy thượng

thận và bướu sắc bào tủy TTT tốt hơn với 131I. 56

1.5 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC CỦA BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI) với khoảng cách

mỗi lát cắt từ 2 - 3 mm có thể dự đoán một số hình ảnh mô học của bướu TTT. 37,57

Bướu TTT với đậm độ giàu mỡ của vỏ thượng thận rất có giá trị để phân biệt bướu

lành tính và bướu ác tính.

1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)

Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, đậm độ của bướu thể hiện độ tập trung

của tia. Mỡ nội bào của bướu tuyến vỏ thượng thận là hình giảm đậm độ trên phim

CT scan không cản quang, trong khi đó bướu không phải bướu tuyến vỏ có hình tăng

đậm độ. Thang đo Hounsfield là phương pháp bán định lượng để đo mật độ tia. Đậm

độ điển hình của độ Housfield trước tiêm cản quang mô mỡ (- 20 đến - 150 HU) và

thận (20 đến 150 HU). Nếu bướu TTT được đo < 10 HU trên phim không cản quang

thì khả năng gần 100% là một bướu tuyến vỏ lành tính.

Trên phim có cản quang thì muộn, bướu tuyến vỏ thượng thận thường sẽ cho

hình ảnh bắt thuốc nhanh, thải thuốc trung bình trong khi đó bướu không phải bướu

tuyến vỏ thượng thận sẽ thải thuốc chậm. 58 Sau 10 - 15 phút khi tiêm thuốc cản

quang, thuốc cản quang tan được và thải > 50% với 100% độ nhạy và độ đặc hiệu

cho những TH bướu tuyến vỏ thượng thận so với những TH bướu sắc bào tuỷ TTT

và di căn. 58 Những đặc điểm hình ảnh học không tiên đoán được chức năng nội tiết

tố của bướu TTT.

Phần trăm (%) thải thuốc cản quang = [D1’-(D10’ hoặc D15’)]x100/(D1’-D0)

Ghi chú: Đậm độ (Density) Hounsfield trước tiêm (D0), sau tiêm 1 phút (D1’),

sau tiêm 10 phút (D10’) và sau tiêm 15 phút (D15’). 59

1.5.2 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Mặc dù CT scan là hình ảnh học được khuyến cáo ưu tiên trong phần lớn các

TH, cộng hưởng từ (MRI) cũng có những lợi ích trên một số tình huống lâm sàng

nhất định. Theo dõi hình ảnh học bằng MRI tránh tình trạng phơi nhiễm phóng xạ do

thực hiện lặp lại CT scan.

- MRI spin-echo thường quy là phương pháp được dùng nhiều nhất. Sử dụng

trường chiếu năng lượng thấp và vừa, thì T1 và T2 có thể phân biệt bướu tuyến

vỏ lành tính hay ác tính và bướu sắc bào tủy TTT.

- MRI Gadolinium-diethylene triamine pentaacetic acid: các bướu tuyến vỏ

thượng thận cho hình ảnh tăng quang vừa và thải thuốc nhanh, trong khi đó

các sang thương ác tính cho thấy bắt thuốc cản quang nhanh rõ rệt đồng thời

thải thuốc chậm.

- MRI với hình chuyển đổi hóa học có khả năng phân biệt chính xác bướu tuyến

vỏ thượng thận với không phải bướu tuyến vỏ thượng thận dựa trên độ tăng

của nồng độ chất béo nội bào, độ nhạy là 94% (95% CI 88 - 97%) và độ đặc

hiệu là 95% (95% CI 89 - 97%). 60

1.5.3 Chụp cắt lớp phát xạ positron

Chụp cắt lớp phát xạ positron (Position emission tomography, PET) với

Fludeoxyglucose F18 (FDG) 61 hoặc 11C-metomidate (MTO) 62 có thể có giá trị trong

một số TH nhất định (ví dụ: tiền sử bệnh ác tính hoặc hình ảnh trên phim CT scan

không cản quang hoặc phim thì thải thuốc có nghi ngờ ác tính). 63 Chụp cắt lớp phát

xạ positron có độ nhạy cao trong các TH cần xác định ác tính. 37

1.5.4 Đặc điểm hình ảnh của bướu ác tính

Đặc điểm hình ảnh học của bướu ác tính có một số đặc điểm gợi ý: 37,38

- Hình dạng bất thường.

- Đậm độ không đồng nhất vì có phần trung tâm giảm đậm độ do hoại tử bướu.

- Bướu có vôi hóa.

- Đường kính bướu > 4 cm.

Hình 1.7: Hình ung thư vỏ tuyến thượng thận trên phim CT scan

“Nguồn: Young W. F., Jr., 2007” 37

- Có tăng đậm độ mô ở phim CT scan không cản quang (> 20 HU).

- Đậm độ không đồng nhất ở phim CT scan có cản quang.

- Chậm thải thuốc ở phim thì thải thuốc (10 phút sau khi tiêm thuốc cản quang,

lượng thuốc cản quang thải < 50%).

- Giảm đậm độ so với nhu mô gan ở phim MRI thì T1 và có tăng tín hiệu từ

mạnh đến trung bình ở thì T2.

- Bằng chứng của xâm lấn mô xung quanh hoặc di căn.

1.6 TỔNG QUAN CÁC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN THƯỢNG

THẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

Bảng 1.2: Tóm tắt chỉ định theo dõi bằng hình ảnh học và phẫu thuật

Năm, tác giả Quốc Theo dõi hình ảnh học Bướu không

gia chức năng

Mỹ Không thảo luận 1995: >6 cm: phẫu

Staren 64 thuật. Từ 3-6

cm: phẫu thuật

khi ≤50 tuổi. <3

cm: theo dõi

>5 cm: phẫu 2002: Mỹ Không thảo luận

thuật. Từ 3-5 Moreira 12

cm: phẫu thuật

khi ≤50 tuổi. <3

cm: theo dõi.

2002: Mỹ Lặp lại CT scan vào 6-12 tháng. Nếu >6 cm: phẫu

Viện Sức khỏe không có tăng kích thước, dừng theo thuật. Từ 4-6

cm: cân nhắc Quốc gia của dõi.

phẫu thuật. <4 Mỹ 3

cm: theo dõi.

2008: Pháp Lặp lại CT scan sau 6 tháng để loại trừ Không thảo

nguy cơ bỏ qua TH bướu ác tính. Lặp luận Hiệp hội Nội

lại CT scan sau 2 năm và 5 năm để Tiết Pháp -

kiểm tra nguy cơ ác tính lâu dài. Phát hiện và

điều trị bướu

TTT phát hiện

tình cờ 65

2009: Mỹ Lặp lại hình ảnh học sau 3-6 tháng sau ≥4 cm: phẫu

đó kiểm tra đều mỗi 1-2 năm. thuật. <4 cm: Hiệp hội các

theo dõi. nhà lâm sàng

Nội Tiết

Mỹ/Hiệp hội

các phẫu thuật

viên Nội Tiết

Mỹ 38

Cana- Không theo dõi những TH bướu nghĩ ≥4 cm: phẫu 2011:

Hướng dẫn điều da lành tính <1 cm. Lặp lại hình ảnh học thuật. <4 cm:

sau 12 tháng (cho những bướu 1-2 cm, theo dõi. trị bướu TTT

không theo dõi tiếp nếu ổn định. Lặp phát hiện tình

lại hình ảnh học sau 12 tháng với bướu cờ 66

từ 2-4 cm, cân nhắc không theo dõi tiếp

nếu ổn định, phẫu thuật nếu tăng kích

thước (0,5-1 cm)

2011: Ý Lặp lại CT scan sau 3-6 tháng. Không Không thảo

theo dõi thêm đối với bướu kích thước luận Hiệp hội Nội

<2 cm. Đối với những bướu >2 cm Tiết lâm sàng

quyết định được lựa chọn dựa vào các của Ý 63

đặc điểm của bướu, tuổi bệnh nhân,

tiền sử và kết quả về nội tiết.

2013: Mỹ Không thảo luận >5 cm: phẫu

Kane 8 thuật. Từ 3-5

cm: phẫu thuật

khi bệnh nhân

trẻ. <3 cm: theo

dõi.

2016: Phần Nếu bướu <3 cm và có cấu trúc điển >5 cm: phẫu

Các khuyến cáo Lan hình bướu tuyến vỏ giàu lipid thì kiểm thuật. Từ 3-5

điều trị của tra hình ảnh học được khuyến cáo mỗi cm: cân nhắc

Hiệp hội Nội 12 tháng. TH bướu lớn hơn, hoặc có phẫu thuật. <3

Tiết Phần Lan - đặc điểm không giống như kiểu hình cm: theo dõi.

Bướu TTT phát trên, theo dõi 3-6 tháng trong năm đầu

hiện tình cờ ở và sau đó mỗi năm. Nếu bướu không

người lớn 59 nghi ngờ ác tính và ổn định thì dừng

theo dõi sau 4 năm.

2016: Châu Không theo dõi thêm đối với các bướu ≥4 cm: phẫu

Hiệp hội Nội Âu <4 cm với hình ảnh học biểu hiện thuật. <4 cm:

Tiết Châu những đặc điểm lành tính. Lặp lại CT theo dõi.

Âu/Hướng dẫn scan không cản quang hay MRI sau 6-

từ Mạng lưới 12 tháng với bướu <4 cm hay có những

Châu Âu về đặc điểm hình ảnh học trung gian ở lần

nghiên cứu khảo sát đầu tiên. Nếu có sự phát triển

bướu TTT 10 của bướu <20% so với kích thước lớn

nhất trong thời gian theo dõi, theo dõi

thêm hình ảnh học sau 6-12 tháng (nếu

phát triển >20% và ít nhất tăng 0,5 cm

so với kích thước lớn nhất, nên đánh

giá về khả năng phẫu thuật).

2017: Hàn Không theo dõi thêm đối với bướu <4 ≥4 cm: phẫu

Hướng dẫn lâm Quốc cm với hình ảnh học biểu hiện những thuật. <4 cm:

sàng về điều trị đặc điểm lành tính rõ ở lần phát hiện theo dõi

bướu TTT phát đầu tiên. Thực hiện lại CT scan tại 3-6

hiện tình cờ 11 tháng và mỗi năm, mỗi 1-2 năm sau đó

với bướu <4 cm và >10 HU. Trong TH

theo dõi lại bằng hình ảnh học, nhưng

nếu bướu có tính chất trung gian trên

hình ảnh học tăng kích thước từ 0,8-1

cm trong 3-12 tháng theo dõi thì

khuyến cáo nên phẫu thuật.

2017: Cana- Không thảo luận ≥4 cm: phẫu

Yeh 34 da thuật. Từ 3-4

cm: cân nhắc

phẫu thuật khi

bệnh nhân trẻ.

<3 cm: theo dõi

Tóm tắt tổng quan y văn thế giới

- Các tác giả đều đồng thuận phẫu thuật cắt bướu TTT đối với bướu tăng tiết nội

tiết tố hoặc bướu có dấu hiệu nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học.

- Ngược lại, đối với bướu TTT không tăng tiết nội tiết tố, tuyệt đại đa số tác giả

đồng thuận chỉ định phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 4 cm, tuy nhiên

một số tác giả khác lại chọn phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 3 cm.

- Do vậy, những TH bướu TTT phát hiện tình cờ không tăng tiết nội tiết tố và

kích thước từ 3 - 4 cm vẫn còn nhiều quan điểm về chỉ định điều trị bằng phẫu thuật.

Nhóm kích thước bướu này cần phải được thực hiện nhiều nghiên cứu phân tích về

giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, tỉ lệ ung thư và biến chứng khi phẫu thuật hoặc các rối

loạn chức năng nội tiết tố theo thời gian theo dõi.

1.7 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH

CỜ

Bác sĩ lâm sàng cần phải trả lời 02 câu hỏi đối với những TH bệnh nhân có bướu

TTT phát hiện tình cờ?

(1): Bướu TTT phát hiện tình cờ có chức năng hay không chức năng? Bướu có

chức năng là bướu tăng tiết nội tiết tố, ngược lại bướu không chức năng là bướu không

tăng tiết nội tiết tố.

(2): Bướu TTT phát hiện tình cờ có khả năng là bướu lành tính hay ác tính? Dựa

trên hình ảnh học, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ nếu bướu có giới hạn bờ

không rõ, mật độ không đồng nhất, tăng bắt thuốc cản quang trong lòng bướu, đây là

những TH nghi ngờ ung thư. 67

- Bướu kích thước < 4 cm và hình ảnh học không gợi ý bướu ác tính: theo dõi

định kỳ. Theo dõi đặc điểm hình ảnh học lúc 3 tháng, 6 tháng và mỗi năm

trong 2 năm đầu, kiểm tra nội tiết tố tại thời điểm chẩn đoán, sau đó thực hiện

mỗi năm trong 5 năm. Trong thời gian theo dõi nếu bướu tăng kích thước lớn

hơn 1 cm hoặc bướu trở thành bướu có chức năng, những TH này nên phẫu

thuật cắt bướu. Hiện tại chưa có khuyến cáo rõ ràng cho những TH bướu ổn

định về kích thước và chức năng sau 5 năm theo dõi. 4,38

- Hội các phẫu thuật viên Nội Tiết Mỹ và Hội các nhà lâm sàng Nội Tiết Mỹ

(2009) đồng thuận phẫu thuật cắt bướu khi bướu có chức năng hoặc khi bướu

có kích thước ≥ 4 cm, theo dõi kích thước và nội tiết tố TTT khi bướu < 4 cm

và không có chức năng, không nghi ngờ ác tính trên hình ảnh học. 38

Chỉ định phẫu thuật bướu TTT phát hiện tình cờ: 4,38

- Bướu TTT có chức năng (tăng tiết aldosterone, tăng tiết cortisol, tăng tiết

androgen, bướu sắc bào tủy TTT).

- Hoặc bướu TTT nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính,

chụp cộng hưởng từ).

- Hoặc bướu TTT kích thước ≥ 4 cm.

- Hoặc bướu TTT phát hiện tình cờ tăng kích thước ≥1 cm hoặc bướu trở thành

bướu có chức năng trong thời gian theo dõi 5 năm.

- Hoặc bướu TTT kích thước từ 3 - 5 cm: cá nhân hóa điều trị phẫu thuật, phẫu

thuật cắt bướu đối với những TH bệnh nhân trẻ, nhỏ hơn 50 tuổi. 12,30,68

Biểu đồ 1.1: Sơ đồ điều trị bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

“Nguồn: Tổng hợp từ Kutikov A., 2020” 4

1.8 PHẪU THUẬT CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

Phẫu thuật cắt bướu TTT trên bệnh nhân có bướu tăng tiết aldosterone, cortisol

và tăng catecholamines thường an toàn và hiệu quả. 69 Phẫu thuật cắt bướu TTT có

thể thực hiện nội soi qua đường phúc mạc hoặc đường sau phúc mạc hay phẫu thuật

mở.

Việc lựa chọn đường mổ nào tùy thuộc vào bệnh lý và hội chứng gây ra do bướu

TTT, kích thước bướu, hình dạng của bệnh nhân, tiền căn vết mổ cũ, kinh nghiệm và

thói quen phẫu thuật viên.

PT nội soi và PT mở cắt bướu TTT được so sánh qua các yếu tố như: đau, thời

gian nằm viện, lượng máu mất và thời gian hồi phục. 6 Phẫu thuật nội soi được sử

dụng cho hầu hết các TH bướu TTT lành tính bệnh Conn, bướu tuyến vỏ tăng tiết

cortisol, bướu sắc bào tủy TTT, nang TTT lành tính, bướu mỡ tủy TTT. 6

Gonzalez (2005) khuyến cáo mổ mở cho những TH bướu nghi ngờ ác tính hoặc

bướu có kích thước > 4 cm. 70

Kích thước bướu được xem là một chống chỉ định có liên quan đến phẫu thuật

nội soi cắt TTT. 6 Bướu kích thước lớn tăng nguy cơ ung thư. Một số phẫu thuật viên

xem kích thước bướu từ 6 - 7 cm là giới hạn trên cho chống chỉ định phẫu thuật nội

soi. 6 Tuy nhiên vẫn có một số phẫu thuật viên đề nghị giới hạn này là 10 - 12 cm. 6

Ngô Xuân Thái (2010) qua phân tích 244 TH PT cắt TTT, tác giả nhận định: PT

nội soi sau phúc mạc cho các TH bướu nhỏ lành tính, kích thước < 6 cm, PT nội soi

qua phúc mạc cho các TH bướu lành tính, kích thước 6 - 10 cm và PT mở cho các

TH ung thư TTT hoặc bướu TTT kích thước > 10 cm. 71

1.8.1 Phẫu thuật tuyến thượng thận bên phải

1.8.1.1 Đường qua phúc mạc

Hình 1.8: Liên quan giải phẫu TTT phải với cơ quan trong phúc mạc

“Nguồn: Lim S. K., Rha K. H., 2020” 6

Phẫu thuật TTT bên phải cần phải nhận dạng được các điểm giải phẫu: TM thận,

thận phải, TM chủ, cơ hoành và tá tràng.

- Cắt dây chằng tam giác phải, bộc lộ mặt trước của cực trên thận phải và TTT,

nâng gan lên trên.

- Thực hiện thủ thuật Kocher di động khối tá tụy về bên trái.

- Bộc lộ bờ ngoài của TM chủ dưới bằng cách mở phúc mạc thành sau dọc bờ dưới

gan phải.

- Bộc lộ TM TTT trung tâm bên phải, TM này đổ trực tiếp vào TM chủ dưới ở mặt

sau ngoài.

- Kẹp cắt TM TTT chính. Giải phóng TTT khỏi bờ ngoài TM chủ dưới, mặt dưới

của gan, thành bụng sau và cuối cùng là cực trên của thận phải.

Hình 1.9: Bộc lộ TM chủ dưới nhìn trong phúc mạc

“Nguồn: Beninato T., 2019” 72

Hình 1.10: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ trong phúc mạc

“Nguồn: Beninato T., 2019” 72

1.8.1.2 Đường sau phúc mạc vùng hông lưng

- Bóc tách khoang sau phúc mạc bằng dao cắt đốt siêu âm, nhận dạng cơ thắt lưng

chậu, nhận dạng vùng rốn thận.

- Nhận dạng tĩnh mạch TTT chính: tĩnh mạch TTT chính bên phải đổ vào tĩnh mạch

chủ.

- Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính bằng Hem-O-Lok.

- Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch TTT, thông báo cho Bác sĩ gây mê để phối hợp điều

chỉnh thuốc hạ áp trong TH bướu sắc bào tủy thượng thận.

- Giải phóng xung quanh bướu TTT bằng dao cắt đốt siêu âm, di động bướu.

- Di động bướu TTT.

Hình 1.11: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ sau phúc mạc

“Nguồn: Shifrin A., 2019” 73

Chú ý: phẫu thuật TTT bên phải có thể làm tổn thương khối tá tụy, TM thận

phải và TM chủ dưới ngay vị trí TM tuyến thượng thận đổ vào TM chủ dưới. Phẫu

thuật TTT bên trái.

1.8.2 Phẫu thuật tuyến thượng thận bên trái

1.8.2.1 Đường qua phúc mạc

- Di động góc lách của đại tràng, vén góc lách của đại tràng vào trong để trình bày

mặt trước của cực trên thận trái và TTT trái, nhận dạng TM TTT chính: TM TTT

trung tâm bên trái đổ vào TM thận.

Hình 1.12: Mô tả cách tiếp cận TTT trái qua đường qua phúc mạc

“Nguồn: Lim S. K., Rha K. H. 2020” 6

- Trong quá trình di động đại tràng trái, đi đúng mặt phẳng giải phẫu, tránh phạm

vào vỏ bao bướu TTT.

Hình 1.13: Bộc lộ TM TTT trái nhìn từ trong phúc mạc

“Nguồn: Drake F. T., 2019” 74

Hình 1.14: Mô tả cách bộc lộ TM TTT trái qua đường qua phúc mạc

“Nguồn: Lim S. K., Rha K. H. 2020” 6

1.8.2.2 Đường sau phúc mạc vùng hông lưng

- Bóc tách khoang sau phúc mạc bằng dao cắt đốt siêu âm, nhận dạng cơ thắt lưng

chậu, nhận dạng vùng rốn thận.

- Nhận dạng tĩnh mạch TTT chính: tĩnh mạch TTT chính bên trái đổ vào tĩnh mạch

thận.

- Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính.

- Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch TTT, thông báo cho Bác sĩ gây mê để phối hợp điều

chỉnh thuốc hạ áp trong TH bướu sắc bào tủy thượng thận.

- Giải phóng xung quanh bướu TTT bằng dao cắt đốt siêu âm, di động bướu.

- Di động bướu TTT.

Chú ý: phẫu thuật TTT bên trái có thể làm tổn thương lách, cuống lách, đại

tràng trái, đuôi tụy, rách TM thận và TM thận ngay vị trí TM TTT đổ vào TM thận.

1.8.3 Biến chứng của phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận

Biến chứng trong PT cắt bướu TTT gồm 2 nhóm: tổn thương mạch máu và tổn

thương cơ các cơ quan. Tổn thương mạch máu gồm: TM chủ dưới, TM thận, TM

TTT. Tổn thương các cơ quan gồm: gan, lách, tụy, túi mật. Biến chứng sau phẫu

thuật: chảy máu, rò mật, nhiễm khuẩn vết mổ và viêm phúc mạc. 75

Biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật cắt bướu TTT:

- Bướu bên phải: gan, tá tràng, TM chủ dưới, TM gan, TM TTT bên phải, tổn

thương thận và ĐM cực trên thận, vỡ vỏ bao bướu và tổn thương cơ hoành, những

tổn thương này có thể do phẫu tích không đúng mặt phẳng giải phẫu hoặc vị trí

đặt các trocar không phù hợp. 76,77,78

- Bướu bên trái: tổn thương ĐM và TM lách, tổn thương tụy và dạ dày, TM hoành

trên, nếu bướu lớn có thể tổn thương TM thận và TM TTT, cũng có thể tổn thương

ĐM và TM thận, làm vỡ bướu và thủng cơ hoành. 76,77,78

1.9 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

Vài thập kỷ trước, việc đánh giá giải phẫu bệnh của TTT thường bị giới hạn trong

một số ít các thuật ngữ, chủ yếu là tăng sản (hyperplasia), bướu tuyến (adenoma), ung

thư biểu mô (carcinoma) hoặc di căn (metastasis). Việc sử dụng các phương tiện hiện

đại như kính hiển vi điện tử hay nhuộm hóa mô miễn dịch còn rất hạn chế, điều này

dẫn đến ít hiểu biết về giải phẫu bệnh học của từng loại bướu khác nhau.

Ngày nay, với sự phát triển của kính hiển vi điện tử, hóa mô miễn dịch cũng

như các hiểu biết về di truyền học, người ta đã phân loại và chẩn đoán ngày càng

chính xác hơn các loại bướu TTT, cũng như đưa ra được tiên lượng cho những TH

bướu TTT.

Bảng 1.3: Bảng phân loại giải phẫu bệnh bướu của TTT và ngoài TTT

PHÂN LOẠI BƯỚU CỦA TUYẾN THƯỢNG THẬN

VÀ NGOÀI TUYẾN THƯỢNG THẬN (WHO 2017)

I. Bướu của vỏ thượng thận

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (cortical carcinoma)

Bướu tuyến vỏ thượng thận (cortical adenoma)

Bướu mô đệm dây sinh dục (sex cord stromal tumour)

− Bướu tế bào hạt (granulosa cell tumour)

− Bướu tế bào Leydig (Leydig cell tumour)

Bướu dạng tuyến (adenomatoid tumour)

Bướu trung mô và mô đệm (mesenchymal and stromal tumour)

− Bướu mỡ tủy thượng thận (myelolipoma)

− Bướu tế bào Schwann (schwannoma)

Bướu hệ huyết học (haematological tumour)

Bướu thứ phát (secondary tumour)

II. Bướu của tủy thượng thận và phó hạch thần kinh ngoài thượng thận

Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận (pheochromocytoma)

Bướu tế bào cận hạch thần kinh đầu và cổ (head and neck paraganglioma)

Bướu tế bào cận hạch thần kinh giao cảm (sympathetic paraganglioma)

Bướu nguyên bào thần kinh của tuyến thượng thận (neuroblastic tumour)

− Bướu nguyên bào thần kinh (neuroblastoma)

− Bướu nguyên bào hạch thần kinh (ganglioneuroblastoma), dạng nốt

− Bướu nguyên bào hạch thần kinh (ganglioneuroblastoma), dạng hỗn hợp

− Bướu hạch thần kinh (ganglioneuroma)

Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận hỗn hợp (composite pheochromocytoma)

Bướu tế bào cận hạch thần kinh hỗn hợp (composite paraganglioma)

“Nguồn: Lam A. K., 2017” 5

Ghi chú: bướu thứ phát là ung thư từ cơ quan khác di căn đến TTT.

Phân loại bướu nội tiết của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) được xuất bản năm

2017, phiên bản thứ tư, bao gồm thay đổi đáng kể trong chương bướu TTT khi so

sánh với phiên bản thứ ba được xuất bản năm 2004. 5

Những sửa đổi này chủ yếu dựa trên kiến thức mới về di truyền học cũng như

biểu hiện lâm sàng của các loại bướu này. 5

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số chọn mẫu

Tất cả các TH bướu TTT phát hiện tình cờ có chỉ định phẫu thuật cắt bướu, được

khám và nhập viện điều trị tại khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy. Đề tài được

thực hiện tại tổ Bộ môn Tiết niệu học, Khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy.

Bệnh nhân đến khám tại các phòng khám ngoại chẩn của bệnh viện Chợ Rẫy,

tình cờ phát hiện bướu TTT khi làm các xét nghiệm hình ảnh học. Bệnh nhân được

chuyển đến phòng khám Ngoại Tiết niệu.

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được nhập vào khoa Ngoại Tiết niệu từ phòng khám ngoại chẩn hay

được chuyển đến từ các khoa khác, được chẩn đoán có bướu TTT phát hiện tình cờ

có các đặc điểm:

- Bướu TTT có chức năng (tăng tiết aldosterone, tăng tiết cortisol, tăng tiết

androgen, bướu sắc bào tủy TTT).

- Hoặc bướu TTT nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính,

chụp cộng hưởng từ).

- Hoặc bướu TTT không chức năng có kích thước ≥ 3 cm.

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc bệnh tim, phổi chưa điều trị ổn định.

- Bướu TTT quá chỉ định phẫu thuật: bướu TTT ác tính có kèm di căn các cơ

quan khác.

- Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ thông tin nghiên cứu.

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu

Các đối tượng được chọn liên tiếp vào nghiên cứu các trường hợp trong thời

gian nghiên cứu, thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ.

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành lấy số liệu từ hồ sơ bệnh án nhập viện phẫu thuật từ tháng

01/2008 đến tháng 12/2019, tại khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy.

2.4 CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU

- Cỡ mẫu được tính theo công thức: n cho mỗi nhóm (có chức năng và không chức

năng)

Trong đó:

p2 = p1 x RR và p = (p1 + p2)/2

- Với sai lầm loại 1 là  = 0,05 ta có: Z2α = 1,96

- Với sai lầm loại 2 là β = 0,1 ta có: Z2β = 1,28

- p1: tỉ lệ biến chứng theo y văn, nghiên cứu của Tiberio PT cắt bướu TTT có tỉ lệ biến

chứng cho nhóm bướu không chức năng là 8% 79 và Thompson 80 nguy cơ biến chứng

cho nhóm bướu có chức năng là 2,32 (RR = 2,32).

- p2 = 0,08 x 2,32 = 0,19 và p = (0,08 + 0,19)/2 = 0,13

- Thay vào công thức tính cỡ mẫu cho mỗi nhóm:

- Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là N= 215 + 215 = 430

2.5 XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC

Các biến số nghiên cứu và định nghĩa các biến số nghiên cứu:

1) Tuổi: tuổi bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật. Đơn vị tính là năm. Biến số

độc lập, biến liên tục.

Giới: giới tính bệnh nhân. Biến nhị giá gồm 2 giá trị nam, nữ. 2)

Vị trí bướu: bên có bướu TTT phát hiện tình cờ, có 3 giá trị (trái, phải, hai 3)

bên). Biến định danh, biến số độc lập.

4) Vị trí bướu phẫu thuật: bên có bướu TTT được phẫu thuật, có 2 giá trị (trái,

phải). Biến nhị giá, biến số độc lập.

5) Kích thước bướu: đường kính lớn nhất của bướu đo được qua chụp cắt lớp

vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ. Đơn vị tính: cm. Biến số độc lập, biến liên tục.

6) Giá trị nội tiết tố TTT trước phẫu thuật và sau phẫu thuật (bướu chức

năng): định lượng giá trị các xét nghiệm: catecholamines huyết tương (pg/mL, bình

thường < 825), catecholamines trong nước tiểu 24 giờ (microgram/24giờ, bình

thường < 710), cortisol huyết tương (ng/mL, bình thường lúc sáng 50 - 230, chiều 30

- 150), cortisol trong nước tiểu 24 giờ (microgram/24giờ, bình thường 50-190),

aldosterone huyết tương (ng/dL, bình thường tư thế ngồi 76 - 23,2, đứng 2,52 - 39,2

), dehydroepi androsterone sulfate (DHEA-S) (microgram/dL, bình thường ở nam 1,8

- 12,5; ở nữ 1,3 – 9,8) huyết tương, ACTH huyết tương (pg/mL, bình thường 7,9 -

66,1), renin trực tiếp huyết tương (mcrIU/mL, tư thế đứng 4,4-46,1, nằm 2,9 - 39,9),

Kali máu (mmol/L, bình thường 3,5 - 5,5). Biến liên tục, biến số độc lập. Phân tích

thêm dạng biến nhị giá: có và không (có tăng và không tăng so với giá trị giới hạn

trên bình thường của xét nghiệm).

7) Phương pháp phẫu thuật: PT nội soi qua phúc mạc, PT nội soi sau phúc

mạc và PT mở. Biến định danh, có 3 giá trị (PT nội soi qua phúc mạc, PT nội soi sau

phúc mạc và PT mở). Biến số phụ thuộc.

8) Chuyển đổi kỹ thuật phẫu thuật: chuyển đổi kỹ thuật từ PT nội soi (qua

phúc mạc hoặc sau phúc mạc) sang PT mở. Biến nhị giá, có 2 giá trị (có/không).

9) Lượng máu mất: thể tích máu mất đi trong thời gian phẫu thuật, được tính

bằng tổng thể tích máu hút ra lúc phẫu thuật và cân gạc thấm máu. Đơn vị tính: ml.

Biến số phụ thuộc, biến liên tục.

10) Lượng máu phải truyền khi phẫu thuật: thể tích máu được truyền vào bệnh

nhân trong thời gian phẫu thuật. Đơn vị tính: mL. Biến số phụ thuộc, biến liên tục.

11) Thời gian phẫu thuật: khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu

rạch da đến khi kết thúc khâu da. Đơn vị tính: phút. Biến số phụ thuộc, biến liên tục.

12) Thời gian đặt dẫn lưu: khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên đặt ống

dẫn lưu đến lúc rút ống dẫn lưu. Đơn vị tính: ngày. Biến số phụ thuộc, biến liên tục.

13) Thời gian hậu phẫu: khoảng thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày

cho bệnh nhân xuất viện. Ngày thực hiện phẫu thuật được tính là ngày hậu phẫu 0,

ngày tiếp theo sau ngày phẫu thuật là ngày hậu phẫu 1. Đơn vị tính: ngày. Biến số

phụ thuộc, biến liên tục.

14) Biến chứng trong phẫu thuật: được định nghĩa là tình trạng làm tổn thương

cấu trúc, tạng hay mạch máu không mong muốn trong quá trình thực hiện phẫu thuật,

biến định tính. Chảy máu trong phẫu thuật khi lượng máu mất >500 mL nhưng không

có biến chứng tổn thương mạch máu khác như: tĩnh mạch và động mạch. Phân tích

thêm dạng biến nhị giá (có/không). Biến số phụ thuộc.

15) Biến chứng sau phẫu thuật: biến chứng xảy ra sau khi kết thúc thời gian

phẫu thuật và trong thời gian 30 ngày sau phẫu thuật, là biến định tính, được xác định

là tình trạng bệnh liên quan đến phẫu thuật như: chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm

khuẩn vết mổ, thoát vị lỗ trocar, biến chứng các cơ quan hô hấp, tim mạch, nội tiết.

Thống kê chi tiết và phân độ theo Clavien-Dindo. Phân tích thêm dạng biến nhị giá

(có/không), biến phụ thuộc.

16) Biến chứng chung: là biến nhận giá trị từ biến chứng trong phẫu thuật

và/hoặc biến chứng sau phẫu thuật. Biến nhị giá (có/không), biến phụ thuộc.

17) Giải phẫu bệnh: kết quả giải phẫu bệnh của bướu TTT sau phẫu thuật. Biến

định danh, nhận các giá trị theo bảng phân loại giải phẫu bệnh. Biến số độc lập.

18) Chẩn đoán bệnh lý và hội chứng trước phẫu thuật: bệnh Conn, hội chứng

Cushing, Cushing dưới lâm sàng, bướu sắc bào tủy TTT, ung thư vùng TTT, bướu

không chức năng. Biến định danh, biến số độc lập.

19) Biến sống còn: được thể hiện bởi 2 biến số, một biến số nhị giá (có biến

cố xảy ra hay không) và một biến số định lượng (thời gian xảy ra vào lúc nào, tháng)

Các chỉ tiêu nghiên cứu chính:

- Xác định các hình thái lâm sàng và các loại giải phẫu bệnh của bướu.

- Xác định tỉ lệ ung thư vùng TTT theo nhóm kích thước bướu.

- Phân mẫu nghiên cứu làm 2 nhóm: nhóm A (nhóm bướu có chức năng nội tiết và

hoặc ác tính trên hình ảnh học) và nhóm B (nhóm bướu không chức năng).

- Xác định tỉ lệ các biến chứng phẫu thuật, theo nhóm kích thước bướu, theo nhóm

(A) và nhóm (B), theo nhóm bệnh lý, hội chứng. Tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ ung thư

vùng TTT đối với nhóm bướu kích thước ≥3,<4 cm.

- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của các bệnh lý.

Bảng 2.1: Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo

Định nghĩa Độ

Trong quá trình hậu phẫu bình thường có bất kỳ sự sai lệch mà không cần I

điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật, can thiệp qua nội soi và chụp phóng

xạ. Phác đồ điều trị cho phép là: các loại thuốc như thuốc chống nôn,

thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu, các chất điện giải và vật lý

trị liệu. Phân độ này cũng bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ được rạch rộng

tại giường bệnh.

II Cần điều trị bằng thuốc với các thuốc khác những thuốc được cho phép ở

độ I, bao gồm truyền máu và dinh dưỡng tĩnh mạch.

Yêu cần can thiệp bằng phẫu thuật, nội soi hoặc chụp phóng xạ. III

Can thiệp không cần gây mê. a

Can thiệp cần gây mê. b

Biến chứng đe dọa tính mạng (bao gồm các biến chứng thần kinh trung IV

ương: xuất huyết não, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, xuất huyết dưới nhện,

nhưng không bao gồm cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua) được theo dõi

và điều trị ở đơn vị chăm sóc tích cực.

Suy chức năng một cơ quan (bao gồm chạy thận nhân tạo) a

Suy chức năng nhiều cơ quan. b

Bệnh nhân tử vong. V

Ghi chú: nếu bệnh nhân có biến chứng trong thời gian ra viện, tiếp đầu ngữ

“d” được thêm vào phân độ.

“Tạm dịch từ Nguồn Clavien P. A., 2009” 81

2.6 PHƯƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG, THU THẬP SỐ LIỆU

Thu thập dữ liệu theo bảng thu thập số liệu (phụ lục 1).

2.6.1 Trước phẫu thuật

- Khám và đánh giá các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể liên quan đến

các hội chứng và bệnh lý gây ra do bướu TTT.

- Đặc điểm của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới, vị trí bướu, triệu chứng lâm sàng, kích

thước bướu, giá trị nội tiết tố.

- Thực hiện theo sơ đồ quy trình chọn mẫu nghiên cứu (Biểu đồ 2.1).

Bảng 2.2: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo hệ thống TNM

Bướu nguyên phát (T)

Bướu không thể đánh giá được Tx

Không có chứng cứ của bướu nguyên phát T0

Bướu kích thước ≤ 5 cm, không xâm lấn ra ngoài TTT T1

Bướu kích thước > 5 cm, không xâm lấn ra ngoài TTT T2

Bướu xâm lấn tại chỗ, không xâm lấn cơ quan lân cận* T3

Bướu xâm lấn cơ quan lân cận T4

Hạch vùng (N)

Hạch vùng hông thể đánh giá được Nx

Không di căn hạch vùng N0

Di căn hạch vùng N1

Di căn xa (M)

Không di căn xa M0

Ghi chú: (*): cơ quan lân cận bao gồm: thận, cơ hoành, mạch máu lớn, tụy, lách và gan.

Di căn xa M1

“Nguồn: Lughezzani G., Sun M., 2010” 82

Bảng 2.3: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo ENSAT

Giai đoạn ENSAT 2008

I T1, N0, M0

II T2, N0, M0

III T1-4, N1, M0

IV T1-4, N0-1, M1

“Nguồn: Lughezzani G., Sun M., 2010” 82

2.6.2 Phương pháp phẫu thuật

Quy trình phẫu thuật tại khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy được xây dựng từ

năm 2004. 20,71

Chỉ định phương pháp phẫu thuật bướu TTT phát hiện tình cờ: 71

- Phẫu thuật nội soi cắt bướu TTT: chọn những TH bướu TTT lành tính và có kích

thước ≤ 6 cm.

- Phẫu thuật mở cắt bướu TTT: chọn những TH bướu TTT nghi ngờ ác tính hoặc

bướu giới hạn không rõ với các cơ quan xung quanh hoặc bướu TTT có kích thước

> 6 cm hoặc những TH có vết mổ cũ vùng sau phúc mạc cùng bên với bên có

bướu TTT. Bướu TTT có kích thước từ 6 – 10 cm: không nghi ngờ ác tính và

không chèn ép các cơ quan xung quanh: chọn phẫu thuật nội soi.

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu TTT:

- Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng 900 bên có bướu ở phía trên, vùng hông lưng được

nâng cao.

- Phẫu thuật viên chính đứng phía sau lưng bệnh nhân, phẫu thuật viên phụ đứng

bên cạnh.

- Màn hình và các thiết bị nội soi đặt đối diện phẫu thuật viên.

- Vị trí trocar: đặt 3 trocar vùng hông lưng sau phúc mạc. Tạo khoang sau phúc mạc

bằng ngón tay găng, bơm hơi với 300 đến 400ml khí trời.

- Trocar thứ nhất (10 mm) được đặt đầu xương sườn 12, dưới xương sườn 11, bơm

hơi vào khoang sau phúc mạc.

- Trocar thứ hai (5 hoặc 10 mm) được đặt góc sườn lưng (góc giữa xương sườn 12

và cơ cạnh cột sống).

- Trocar thứ ba (5 hoặc 10 mm) được đặt trên mào chậu 2 khoát ngón tay gần gai

chậu trước trên.

- Ống soi camera quan sát 300 được đặt qua trocar thứ nhất.

- Bóc tách khoang sau phúc mạc bằng dao cắt đốt siêu âm, nhận dạng cơ thắt lưng

chậu, nhận dạng vùng rốn thận.

- Nhận dạng tĩnh mạch TTT chính: tĩnh mạch TTT chính bên trái hợp lưu vào tĩnh

mạch thận, tĩnh mạch TTT chính bên phải hợp lưu vào tĩnh mạch chủ.

- Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính bằng Hem-O-Lok.

- Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch TTT, thông báo cho Bác sĩ gây mê để phối hợp điều

chỉnh thuốc hạ áp trong TH bướu sắc bào tủy TTT.

- Giải phóng xung quanh bướu TTT bằng dao cắt đốt siêu âm, di động bướu.

- Di động bướu TTT, bướu TTT được đặt vào túi và được lấy ra qua lỗ trocar 10

mm được rạch rộng ra theo kích thước của bướu.

- Dẫn lưu hố TTT và khâu các lỗ trocar.

Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt bướu TTT:

- Tư thế bệnh nhận: nằm nghiêng 300 đến 450 bên có bướu ở phía trên.

- Phẫu thuật viên chính đứng phía bụng BN, phẫu thuật viên phụ đứng bên cạnh.

- Màn hình và các thiết bị nội soi đặt đối diện phẫu thuật viên.

- Vị trí đặt trocar: trocar đầu tiên ở vị trí giữa bờ sườn (bên phải hoặc bên trái) và

mào chậu trên đường nách trước, đặt camera. Trocar thứ hai ở phía ngoài trocar

đầu tiên khoảng 6 cm, trocar thứ ba ở phía trong trocar đầu tiên khoảng 5 - 6 cm.

Trocar thứ tư được đặt trên đường giữa trên rốn, cách mũi ức 2 - 3 cm (dùng để

nâng gan lên phía trên trong quá trình phẫu thuật bướu bên phải).

- Bên phải: cắt dây chằng tam giác phải, bộc lộ mặt trước của cực trên thận phải và

TTT. Nâng gan lên trên bằng một forceps. Bộc lộ bờ ngoài của TM chủ dưới mở

phúc mạc sau dọc bờ dưới gan phải. Bộc lộ tĩnh mạch TTT chính phải, hợp lưu

trực tiếp vào TM chủ dưới ở mặt sau ngoài. Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính bằng

Hem-O-Lok. Giải phóng TTT khỏi bờ ngoài TM chủ dưới, mặt dưới của gan,

thành bụng sau và cuối cùng là cực trên của thận phải. Đặt khối bướu vào một túi

và lấy ra ngoài qua một đường mổ nhỏ phù hợp với kích thước của bướu. Dẫn lưu

hố TTT và khâu các lỗ trocar.

- Bên trái: di động góc lách của đại tràng, vén góc lách của đại tràng vào trong để

trình bày mặt trước của cực trên thận trái và TTT trái, nhận dạng tĩnh mạch TTT

chính: tĩnh mạch TTT chính bên trái hợp lưu vào tĩnh mạch thận. Kẹp cắt TM

TTT. Các bước còn lại giống bên phải.

Phẫu thuật mở cắt TTT

- Chọn lựa cho những TH bướu kích thước lớn, hoặc nghi ngờ ác tính, chèn ép hay

xâm lấn cơ quan xung quanh, hoặc bướu có chồi trong TM chủ dưới.

- Đường mổ là đường hông lưng cắt xương sườn XII hoặc xương sườn XI, đường

dưới sườn, đường ngực bụng hoặc đường giữa.

- Các bước tiếp cận bướu giống như các bước trong tiếp cận bướu thực hiện phẫu

thuật nội soi.

- Thực hiện theo nguyên tắc ung thư: tránh làm vỡ bướu hoặc gieo rắc tế bào bướu.

Trong một số TH cần phải chủ động cắt các cơ quan lân cận như: thận, đại tràng,

lách, tuyến tụy… khi bướu xâm lấn các cơ quan này.

2.6.3 Trong lúc phẫu thuật

Ghi nhận các dữ liệu:

- Phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, lượng máu truyền,

tình trạng huyết động lúc phẫu thuật (mạch, huyết áp, thuốc hạ áp), sinh thiết lạnh

(nếu có).

- Biến chứng trong phẫu thuật: ghi nhận tất cả các biến chứng xảy ra trong lúc phẫu

thuật, phương pháp xử trí và kết quả xử trí tại thời điểm phẫu thuật.

2.6.4 Sau phẫu thuật

- Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh bướu TTT.

- Thời gian đặt dẫn lưu, thời gian hậu phẫu.

- Biến chứng sau phẫu thuật: ghi nhận tất cả các biến chứng xảy ra trong thời gian

nằm viện và trong thời gian 30 ngày sau phẫu thuật, các phương pháp xử trí, kết

quả xử trí.

- Khám và đánh giá các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể liên quan đến

các hội chứng và bệnh lý gây ra do bướu TTT.

- Xét nghiệm nội tiết tố TTT sau phẫu thuật trong thời gian hậu phẫu hoặc lúc tái

khám lần đầu tiên sau xuất viện: những TH bướu có chức năng.

- Tiêu chuẩn xuất viện: dẫn lưu < 50 ml/ngày và rút dẫn lưu, không sốt, không

nhiễm khuẩn vết mổ, bệnh kèm theo được điều trị ổn định theo chuyên khoa.

2.6.5 Tái khám sau xuất viện

- Siêu âm kiểm tra vùng PT ở lần tái khám đầu tiên sau xuất viện (sau 2 - 4 tuần):

khảo sát vùng PT. PT cắt bướu TTT thành công khi siêu âm không ghi nhận bướu

vùng PT.

- Nhóm bướu có chức năng: xét nghiệm nội tiết tố TTT sau phẫu thuật (trong thời

gian hậu phẫu hoặc 2 - 4 tuần ở lần tái khám đầu tiên. PT cắt bướu TTT có chức

năng hiệu quả về mặt nội tiết tố khi xét nghiệm nội tiết tố TTT sau PT có giá trị

nhỏ hơn 2 lần giới hạn trên bình thường.

- Khám và đánh giá các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể liên quan đến

các hội chứng và bệnh lý gây ra do bướu TTT sau phẫu thuật cắt bướu sau 1 tháng,

3 tháng.

- Nhóm bướu lành tính: theo dõi trong 1 tháng đầu. Nhóm bướu ác tính nguyên phát

từ TTT: theo dõi ít nhất trong 12 tháng sau phẫu thuật (1 tháng, 3 tháng, 6 tháng,

12 tháng, 36 tháng và 60 tháng).

2.7 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân sau khi phát hiện bướu TTT: thực hiện theo quy trình chọn mẫu nghiên

cứu, tiến hành thực hiện nghiên cứu và phân tích dữ liệu.

Bệnh nhân có bướu TTT phát hiện tình cờ, được tầm soát các chức năng của

bướu qua các xét nghiệm nội tiết tố, đánh giá khả năng ác tính dựa vào hình ảnh học.

Chẩn đoán bướu có chức năng trước phẫu thuật

- Cường aldosterone nguyên phát: khi tỉ số Aldosterone/Renin hoạt động >

20 và nồng độ aldosterone huyết tương > 15 ng/dL 38. Nồng độ renin trực tiếp

trong huyết tương (Direct Renin Concentration, DRC, mIU/L) có thể chuyển đổi

giá trị sang hoạt tính renin huyết tương bất kỳ (PRA, ng/mL/giờ) với hệ số chuyển

đổi 8,2. 40

- Tăng tiết glucocorticoid: định lượng cortisol tự do trong nước tiểu trong

24 giờ, giá trị cortisol tăng gấp 2 lần so với giá trị giới hạn trên bình thường. Hội

chứng Cushing: lâm sàng có những triệu chứng gợi ý hội chứng Cushing (dễ bị

vết thâm tím, mặt ửng đỏ, vết rạn da, tăng lớp mỡ vùng cổ vai, mặt tròn, mụn,

chứng rậm lông ở nữ hoặc hói đầu ở nam). 30 Hội chứng Cushing dưới lâm sàng:

không có triệu chứng gợi ý hội chứng Cushing.

Biểu đồ 2.1: Sơ đồ quy trình chọn mẫu nghiên cứu

Biểu đồ 2.2: Sơ đồ các bước phân tích mẫu nghiên cứu

- Tăng tiết androgen: ghi nhận giá trị tăng dehydroepi androsterone sulfate

(DHEA-S) trong huyết tương cao hơn giá trị giới hạn trên bình thường theo tuổi.

- Bướu sắc bào tủy TTT: định lượng metanephrines hoặc catecholamines

trong huyết tương lớn hơn 2 lần giá trị giới hạn trên bình thường và hoặc trong

nước tiểu 24 giờ lớn hơn 2 lần giá trị giới hạn trên bình thường. 50

Chẩn đoán bướu nghi ngờ ác tính trước phẫu thuật

Đặc tính của bướu trên hình ảnh học CT scan hay MRI: 37,38

- Hình dạng bất thường.

- Đậm độ không đồng nhất, phần trung tâm giảm đậm độ do hoại tử bướu.

- Bướu có vôi hóa.

- Có tăng đậm độ mô ở phim CT scan không cản quang (> 20 HU).

- Đậm độ không đồng nhất ở phim CT scan có cản quang.

- Bằng chứng của xâm lấn mô xung quanh hoặc di căn.

Chỉ định phẫu thuật bướu TTT phát hiện tình cờ

- Bướu TTT có chức năng (tăng tiết aldosterone, tăng tiết cortisol, tăng tiết

androgen, bướu sắc bào tủy TTT).

- Hoặc bướu TTT nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính, chụp

cộng hưởng từ).

- Hoặc bướu TTT không chức năng và kích thước ≥ 3 cm.

2.8 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU

Phân tích dữ liệu theo sơ đồ thiết kế phân tích mẫu nghiên cứu (Biểu đồ 2.2)

Phân tích số liệu theo phần mềm SPSS for Windows version 26.0, những thống kê

bao gồm:

- Tần số, tỉ số, tỉ lệ %.

- Trung bình và độ lệch chuẩn của các biến số định lượng nếu tuân theo phân phối

chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị nếu số liệu không tuân theo phân phối

chuẩn.

- Phép kiểm Student (t-test) để so sánh 2 trung bình nếu số liệu tuân theo phân phối

chuẩn. Phép kiểm phi tham số Mann – Whitney U dùng để so sánh 2 trung vị của

2 nhóm độc lập nếu số liệu không tuân theo phân phối chuẩn.

- Phép kiểm Chi bình phương (χ2) dùng để so sánh tỉ lệ giữa các nhóm nghiên cứu

hoặc phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) khi có > 20% tần số mong

đợi trong bảng < 5.

- Để so sánh các trị số trung bình giữa các nhóm từ 3 nhóm trở lên, dùng phép kiểm

Anova trong trường hợp có phân phối chuẩn. Nếu không có phân phối chuẩn,

dùng phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis.

- Tìm mối tương quan của hai biến số bằng phép kiểm Chi bình phương và thống

kê Odd- Ratio (OR).

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.

2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này đã được chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y

sinh học Đại học Y Dược TP.HCM số 444/HĐĐĐ-ĐHYD (phụ lục 4).

Chương 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến 12/2019, tại bệnh viện Chợ Rẫy có 1176

TH được phẫu thuật cắt TTT trong đó 727 TH được chẩn đoán bướu TTT phát hiện

tình cờ và được phẫu thuật cắt bướu TTT. Trong đó, 672 TH được điều trị phẫu thuật

và theo dõi đầy đủ được đưa vào phân tích trong luận án này.

3.1.1 Tuổi, giới tính, vị trí bướu và kích thước bướu

Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính, vị trí bướu, tuổi và kích thước bướu

Đặc điểm (n=672) Giá trị (n,%)

Nam 236 (35,1)

Nữ 436 (64,9)

Bên phải 380 (56,5)

Bên trái 274 (40,8)

Hai bên 18 (2,7)

Tuổi trung bình* 44,1 ± 13,6 (12-82)

Kích thước bướu (cm)* 4,54 ± 2,9 (1,1-18,2)

Ghi chú: (*) giá trị trung bình

- Tỉ lệ nữ/nam: 436/236 (1,8/1). Vị trí bướu bên phải 56,5% (380/672), bên

trái 40,8% (274/672), hai bên 2,7% (18/672). Tỉ lệ bướu phải/trái: 1,4.

- Trong 18 TH bướu 2 bên, chúng tôi chọn phẫu thuật 1 bên, trong đó 11 TH

bên phải, 07 TH bên trái. Vị trí phẫu thuật bên phải 391 TH và bên trái 281

TH. Không có TH cắt bướu 2 bên.

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu

Biểu đồ 3.3: Phân bố số trường hợp theo nhóm kích thước bướu

Biểu đồ 3.2: Phân bố số trường hợp theo nhóm tuổi

3.1.2 Chức năng nội tiết tố của tuyến thượng thận

Bảng 3.2: Phân bố số trường hợp tăng tiết nội tiết tố của tuyến thượng thận

Tăng tiết nội tiết tố Số TH (n) Tỉ lệ (%)

Aldosterone 241 35,9

Cortisol 266 39,6

Catecholamine 189 28,1

Nội tiết tố từ lớp vỏ TTT* 417 62,9

Nội tiết tố vỏ và tủy TTT** 103 15,3

Ghi chú: (*) tăng từ 2 loại nội tiết tố từ lớp vỏ TTT, (**) tăng catecholamines

và tăng hoặc aldosterone hoặc cortisol. Không có TH tăng nội tiết tố sinh dục.

Nhận xét:

- Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ TTT 62,9%. Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ và từ lớp tủy

TTT 15,3%.

3.1.3 Giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận

Bảng 3.3: Phân bố kết quả các loại giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận

Giải phẫu bệnh Số TH (n) Tỉ lệ (%)

Bướu tuyến vỏ thượng thận 336 50,0

Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận 171 25,4

Bướu hạch thần kinh 38 5,7

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận 37 5,5

Bướu mỡ tủy thượng thận 26 3,9

Bướu thứ phát 22 3,3

Bướu tế bào Schwann 14 2,1

Nang tuyến thượng thận 12 1,8

Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận ác tính 7 1,0

Bướu hệ huyết học 5 0,7

Bướu tế bào cận hạch thần kinh giao cảm 3 0,4

Bướu tế bào Leydig vùng tuyến thượng thận 1 0,1

Tổng 672 100

Ghi chú: Bướu hệ huyết học (05 TH là lymphoma dòng tế bào B lớn)

Nhận xét:

- Bướu tuyến vỏ thượng thận chiếm tỉ lệ 50% trong các loại bướu TTT phát

hiện tình cờ.

Kết quả giải phẫu bệnh của 22 TH bướu thứ phát như sau:

Bảng 3.4: Phân bố số trường hợp giải phẫu bệnh của bướu thứ phát

Bướu thứ phát Số TH (n=22) Tỉ lệ (%)

Carcinoma tế bào gan di căn 8 36,4

Carcinoma tuyến di căn 6 27,3

Carcinoma tuyến di căn từ phổi 3 13,6

Carcinoma tế bào gai 2 9,1

Carcinoma biệt hóa kém di căn 1 4,5

Carcinoma di căn dạng sarcoma 1 4,5

Carcinoma tế bào sáng xâm nhập 1 4,5

22 100 Tổng

Nhận xét:

- Trong các loại bướu thứ phát, carcinoma tế bào gan chiếm tỉ lệ cao nhất,

36,4%.

3.2 HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH

3.2.1 Giải phẫu bệnh theo vị trí bướu

Bảng 3.5: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo vị trí bướu

Giải phẫu bệnh Vị trí bướu (n,%) n

Phải Trái 2 bên

Bướu tuyến vỏ thượng thận 170 (50,6) 162 (48,2) 4 (1,2) 336

Bướu sắc bào tủy TTT 171 109 (63,7) 53 (31) 9 (5,3)

Bướu hạch thần kinh 38 24 (63,2) 14 (36,8) -

Ung thư biểu mô vỏ TTT 37 17 (45,9) 19 (51,4) 1 (2,7)

Bướu mỡ tủy thượng thận 26 21 (80,8) 5 (19,2) -

Bướu thứ phát 22 13 (59,1) 7 (31,8) 2 (9,1)

Bướu tế bào Schwann 14 10 (71,4) 4 (28,6) -

Nang tuyến thượng thận 12 7 (58,3) 5 (41,7) -

Bướu sắc bào tủy TTT ác tính 7 5 (71,4) 2 (28,6) -

5 Bướu hệ huyết học 2 (40) 1 (20) 2 (40)

3 - Bướu tb cận hạch TK giao cảm 1 (33,3) 2 (66,7)

1 - Bướu tb Leydig vùng TTT 1 (100) -

672 (100) 380 (56,5) 274 (40,8) 18 (2,7) Tổng

0,016 Giá trị p

Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test)

Ghi chú: tb: tế bào; TK: thần kinh

Nhận xét:

- Giữa các nhóm giải phẫu bệnh khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí bướu

(p=0,016).

3.2.2 Giải phẫu bệnh theo giới tính

Bảng 3.6: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo giới tính

Giải phẫu bệnh n Giới (n,%)

Nữ Nam

336 Bướu tuyến vỏ thượng thận 242 (72) 94 (28)

171 Bướu sắc bào tủy TTT 84 (49,1) 87 (50,9)

38 Bướu hạch thần kinh 25 (65,8) 13(34,2)

37 Ung thư biểu mô vỏ TTT 27 (73) 10 (27)

26 Bướu mỡ tủy thượng thận 22 (84,6) 4 (15,4)

22 Bướu thứ phát 8 (36,4) 14 (63,6)

14 Bướu tế bào Schwann 10 (71,4) 4 (28,6)

12 Nang tuyến thượng thận 9 (75) 3 (25)

7 Bướu sắc bào tủy TTT ác tính 5 (71,4) 2 (28,6)

5 Bướu hệ huyết học 1 (20) 4 (80)

3 Bướu tb cận hạch TK giao cảm 3 (100) -

1 Bướu tb Leydig vùng TTT - 1 (100)

Tổng 672 (100) 436 (64,9) 236 (35,1)

Giá trị p <0,001

Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test)

Ghi chú: tb: tế bào; TK: thần kinh

Nhận xét:

- Giữa các nhóm giải phẫu bệnh khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới tính

(p<0,001).

3.2.3 Giải phẫu bệnh theo chức năng nội tiết tố của bướu

Bảng 3.7: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo tăng nội tiết tố tuyến thượng thận

Giải phẫu bệnh (n,%) n Ald Cor Cate

Bướu tuyến vỏ thượng thận 336 175 (52,1) 150 (44,6) 48 (14,3)

Bướu sắc bào tủy TTT 171 36 (21,1) 58 (33,9) 107 (62,6)

Bướu hạch thần kinh 7 (18,4) 17 (44,7) 10 (26,3) 38

Ung thư biểu mô vỏ TTT 9 (24,3) 10 (27) 8 (21,6) 37

Bướu mỡ tủy thượng thận 3 (11,5) 11 (42,3) 4 (15,4) 26

Bướu thứ phát 6 (27,3) 7 (31,8) 4 (18,2) 22

Bướu tế bào Schwann 1 (7,1) 5 (35,7) 2 (14,3) 14

Nang tuyến thượng thận 1 (8,3) 2 (16,2) 1 (8,3) 12

Bướu sắc bào tủy TTT ác tính 2 (28,6) 4 (57,1) 3 (42,9) 7

Bướu hệ huyết học - - 1 (20) 5

Bướu tb cận hạch TK giao cảm 2 (66,7) 1 (33,3) - 3

Bướu tb Leydig vùng TTT 1 (100) - - 1

Tổng* 672 241 (35,9) 266 (39,6) 189 (28,1)

Ghi chú:

Ald: tăng aldosterone; Cor: tăng cortisol; Cate: tăng catecholamines, tb: tế

bào; TK: thần kinh;

(*) Cùng một loại giải phẫu bệnh, có thể có những TH tăng nhiều loại nội tiết

tố cùng lúc.

3.2.4 Giải phẫu bệnh theo kích thước bướu

Biểu đồ 3.4: Phân bố các loại giải phẫu bệnh theo kích thước bướu

Nhận xét:

- Kích thước bướu trung bình nhỏ nhất ở nhóm bướu tuyến vỏ thượng thận.

Biểu đồ 3.5: Phân bố các loại giải phẫu bệnh theo tuổi

Nhận xét:

- Phân bố tuổi khác nhau theo từng loại giải phẫu bệnh.

Bảng 3.8: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo kích thước bướu và tuổi

Giải phẫu bệnh Tổng KT bướu (cm) Tuổi

336 Bướu tuyến vỏ thượng thận 3,1 ± 2,4 43,6 ± 12,5

171 Bướu sắc bào tủy TTT 5,5 ± 2,2 43,7 ± 14,2

38 Bướu hạch thần kinh 6,1 ± 2,5 35,2 ± 13,3

37 Ung thư biểu mô vỏ TTT 7,6 ± 3,6 49,3 ± 13,0

26 Bướu mỡ tủy thượng thận 5,3 ± 2,5 49,8 ± 12,5

22 Bướu thứ phát 6,3 ± 2,5 56,5 ± 9,0

14 Bướu tế bào Schwann 6,3 ± 3,1 46,1 ± 13,8

12 Nang tuyến thượng thận 6,4 ± 2,9 40,6 ± 23,3

7 Bướu sắc bào tủy TTT ác tính 8,3 ± 3,9 47,7 ± 15,5

5 Bướu hệ huyết học 6,9 ± 3,3 40,6 ± 17,4

3 Bướu tb cận hạch TK giao cảm 3,3 ± 0,3 41,7 ± 5,0

1 Bướu tế bào Leydig vùng TTT 4,5 46

672 4,5 ± 2,9 44,1 ± 13,6 Tổng

<0,001 <0,001 Giá trị p

Phép kiểm Anova, kích thước (KT) bướu trung bình và tuổi trung bình khác biệt có

ý nghĩa thống kê giữa các loại giải phẫu bệnh (giá trị p lần lượt <0,001 và <0,001).

Nhận xét:

- Bướu tuyến vỏ thượng thận có kích thước bướu trung bình nhỏ nhất, ung thư

biểu mô vỏ TTT có kích thước bướu lớn nhất.

- Bướu hạch thần kinh có tuổi trung bình thấp nhất, bướu thứ phát có tuổi trung

bình cao nhất.

3.2.5 Ung thư vùng tuyến thượng thận theo kích thước bướu

Số TH thư vùng TTT trong mẫu nghiên cứu theo kết quả giải phẫu bệnh là 71

TH bao gồm: ung thư biểu mô vỏ TTT (37 TH), bướu sắc bào tủy TTT ác tính (7 TH),

bướu hệ huyết học (5 TH, lymphoma dòng tế bào B lớn) và bướu thứ phát (22 TH).

Bảng 3.9: Phân bố tỉ lệ ung thư theo nhóm kích thước bướu

Tổng Ung thư vùng TTT Kích thước bướu

Số TH (n) Tỉ lệ (%) Số TH (n) Tỉ lệ (%) (cm)

216 4 1,9 <3 3,0 10 116 6 5,2 ≥3, <4

153 12 7,8 7,8 12 ≥4, <6

91 20 22 ≥6, <8 26,2 49 96 29 30,2 ≥8

672 71 10,6 10,6 71 Tổng

<0,001 <0,001 Giá trị p

Phép kiểm Chi bình phương (χ2)

Nhận xét:

- Tỉ lệ ung thư 10,6% (71/672).

- Tỉ lệ ung thư ở nhóm kích thước bướu <3 cm, ≥3,<4 cm, ≥4,<6 cm và ≥6 cm

lần lượt là 1,9%, 5,2%, 7,8% và 26,2%. Tỉ lệ này khác biệt có ý nghĩa thống kê

giữa các nhóm kích thước bướu (p<0,001).

- Tỉ lệ ung thư ở nhóm kích thước bướu <4 cm, ≥4,<6 cm và ≥6 cm lần lượt là

3%, 7,8% và 26,2%. Tỉ lệ này khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm kích

thước bướu (p<0,001).

Biểu đồ 3.6: Phân bố số trường hợp ung thư theo nhóm kích thước bướu

Nhận xét:

- Tỉ lệ ung thư tăng tỉ lệ thuận theo kích thước bướu.

Hình 3.1: Bệnh phẩm bướu sắc bào tủy TTT ác tính bên phải và chồi bướu

[Trần Thị L., 66 tuổi, SNV: 2170095304]

Ghi chú: bướu TTT bên phải và chồi bướu trong TM chủ dưới, phẫu thuật mổ

mở cắt bướu và mở tĩnh mạch chủ lấy chồi bướu

Hình 3.2: Bệnh phẩm ung thư biểu mô vỏ TTT, thận trái và chồi bướu

[Nguyễn Thị N., 36 tuổi, SNV: 2160102149]

Ghi chú: bướu TTT bên trái và chồi bướu trong TM chủ dưới, phẫu thuật mổ

mở cắt bướu và cắt thận trái thành một khối và mở tĩnh mạch chủ lấy chồi bướu

3.2.6 Các loại hội chứng và bệnh lý

Chẩn đoán trước phẫu thuật các dạng bệnh lý và hội chứng do bướu tuyến thượng

thận:

Bảng 3.10: Phân bố số TH bệnh lý và hội chứng theo kích thước bướu và tuổi

Bệnh lý và hội chứng Số TH (n, %) KT bướu (cm) Tuổi

Bệnh Conn 182 (27,1) 2,1 ± 1,4 42,9 ± 11,6

Hội chứng Cushing 17 (2,5) 3,8 ± 2,3 32,8 ± 8,3

Hội chứng Cushing dưới LS 154 (22,9) 4,7 ± 2,9 47,1 ± 13,6

Bướu sắc bào tủy TTT 107 (15,9) 5,4 ± 2,1 42,1 ± 14,4

Ung thư của vỏ và tủy TTT 44 (6,5) 7,0 ± 2,9 51,2 ± 14,2

Bướu TTT không chức năng 168 (25) 5,9 ± 2,9 43,2 ± 14,1

Giá trị p <0,001 <0,001

Phép kiểm Anova. Ghi chú: KT: kích thước

Biểu đồ 3.7: Phân bố các dạng bệnh lý và hội chứng theo kích thước bướu

Nhận xét:

- Kích thước bướu trung bình tăng dần theo nhóm bệnh lý và hội chứng: bệnh

Conn, hội chứng Cushing, hội chứng Cushing dưới lâm sàng, bướu sắc bào

tủy tuyến thượng thận và ung thư.

Biểu đồ 3.8: Phân bố các dạng bệnh lý và hội chứng theo tuổi

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của các TH bệnh lý và hội chứng tăng dần theo thứ tự: hội

chứng Cushing, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận, bệnh Conn, hội chứng

Cushing dưới lâm sàng và ung thư.

Bảng 3.11: Phân bố số TH bệnh lý, hội chứng theo vị trí bướu

Bệnh lý và hội chứng Vi trí bướu (n,%) n

Phải Trái 2 bên

Bệnh Conn 81 (44,5) 95 (52,2) 6 (3,3) 182

Hội chứng Cushing 8 (47,1) 9 (52,9) - 17

- Hội chứng Cushing dưới LS 101 (65,6) 53 (34,4) 154

Bướu sắc bào tủy TTT 64 (59,8) 37 (34,6) 6 (5,6) 107

Ung thư của vỏ và tủy TTT 25 (56,8) 16 (36,4) 3 (6,8) 44

Bướu TTT không chức năng 101 (60,1) 64 (38,1) 3 (1,8) 168

Tổng 672 (100) 380 (56,5) 274 (40,8) 18 (2,7)

Giá trị p 0,011

Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test)

Bảng 3.12: Phân bố số TH bệnh lý, hội chứng theo giới tính

Bệnh lý và hội chứng Giới tính (n,%) n

Nữ Nam

Bệnh Conn 147 (80,8) 35 (19,2) 182

Hội chứng Cushing 13 (76,5) 4 (23,5) 17

Hội chứng Cushing dưới LS 91 (59,1) 63 (40,9) 154

Bướu sắc bào tủy TTT 52 (48,6) 55 (51,4) 107

Ung thư của vỏ và tủy TTT 27 (61,4) 17 (38,6) 44

168 Bướu TTT không chức năng 106 (63,1) 62 (36,9)

Tổng 672 (100) 436 (64,9) 236 (35,1)

Giá trị p <0,001

Phép kiểm Chi bình phương (χ2)

Ghi chú: LS: lâm sàng

Nhận xét:

- Vị trí bướu, và giới tính khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các dạng bệnh lý,

hội chứng gây ra do bướu TTT (giá trị p lần lượt 0,011 và <0,001).

3.2.7 Phân giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT

Phân giai đoạn sau phẫu thuật của các TH ung thư biểu mô vỏ TTT

theo ENSAT (2008) (phụ lục 2).

Bảng 3.13: Giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT

Giai đoạn ENSAT 2008 Số TH (n,%)

I T1, N0, M0 13 (35,1)

II T2, N0, M0 19 (51,4)

III T1-4, N1, M0 5 (15,5)

IV T1-4, N0-1, M1 -

Tổng 37 (100)

Trong 37 TH ung thư biểu mô vỏ TTT, 22 TH được làm biên phẫu thuật, kết

quả âm tính 22 TH (R0).

Nhận xét:

- Ung thư biểu mô vỏ TTT được phát hiện và phẫu thuật chủ yếu ở giai đoạn II

(51,4%).

3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

3.3.1 Các phương pháp phẫu thuật của mẫu nghiên cứu

- Phương pháp phẫu thuật cắt bướu TTT: phẫu thuật nội soi 78,4% (527/672),

phẫu thuật mở 21,6% (145/672).

Biểu đồ 3.9: Phân bố tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật của mẫu nghiên cứu

Biểu đồ 3.10: Phân bố số TH theo phương pháp PT nội soi và chuyển PT mở

- Trong 527 TH PT nội soi có: PT nội soi sau phúc mạc 95,4% (503/527) và PT

nội soi qua phúc mạc 4,6% (24/527).

- Chuyển PT mở 4,2% (22/527), tỉ lệ chuyển PT mở trong nhóm PT nội soi sau

phúc mạc 3,2% (16/503), nhóm PT nội soi qua phúc mạc 25% (6/24). Tỉ lệ

chuyển PT mở chung của PT nội soi 4,2% (22/527).

3.3.2 Biến chứng phẫu thuật

Bảng 3.14: Liên quan giữa vị trí phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật

Vị trí n BC trong BC sau BC chung

phẫu thuật PT (n,%) PT (n,%) (n,%)

Bên phải 391 30 (7,7) 10 (2,6) 37 (9,5)

Bên trái 281 15 (5,3) 8 (2,8) 23 (8,2)

Tổng 672 45 (6,7) 18 (2,7) 60 (8,9)

Giá trị p 0,274 0,819 0,567

Phép kiểm Chi bình phương (χ2)

- Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật ở nhóm bướu bên phải là 7,7%, bên trái

Nhận xét:

5,3%. Phẫu thuật giữa nhóm bướu bên phải và bên trái khác biệt không có ý

nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu thuật (p=0,274), biến chứng sau phẫu

thuật (p=0,819) và biến chứng chung (p=0,567).

Biến chứng trong phẫu thuật của mẫu nghiên cứu: các tổn thương mạch máu và

tổn thương các cơ quan trong lúc phẫu thuật:

- Tổn thương TM chủ dưới: 12 TH gặp ở bướu bên phải, đường kính dài nhất các

tổn thương < 2 cm.

- Tổn thương màng phổi: 10 TH rách màng phổi, trong đó 03 TH cần phải dẫn

lưu màng phổi.

- Tổn thương TM thận: 07 TH rách TM thận, trong đó 02 TH tại TM thận bên

phải và 05 TH tại TM thận bên trái.

- Tổn thương gan: 04 TH bên phải, đây là TH tổn thương rách nhu mô gan, đường

kính < 3 cm.

- Tổn thương nhu mô thận: 02 TH, đường kính < 1cm.

- Tổn thương lách: 02 TH, trong đó 01 TH tại mạch máu cuống lách và 01 TH tại

vỏ bao lách đường kính 1,5 cm

- Tổn thương TM cửa đường kính 0,5 cm.

- Tổn thương đuôi tụy 02 TH: rách nhu mô tụy, đường kính tổn thương < 2 cm.

- Tổn thương dạ dày và đại tràng: dạng tổn thương rách thanh mạc.

Bảng 3.15: Phân bố số TH biến chứng trong phẫu thuật của mẫu nghiên cứu

Biến chứng trong PT Số TH (n=45) Tỉ lệ (%)

Tĩnh mạch chủ dưới 12 26,7

Màng phổi 10 22,2

Tĩnh mạch thận 7 15,6

Chảy máu 7 15,6

Gan 4 8,9

Cơ thắt lưng 3 6,7

Cơ hoành 2 4,4

Thận 2 4,4

Lách 2 4,4

Tụy 2 4,4

Tĩnh mạch cửa 1 2,2

Dạ dày 1 2,2

Đại tràng 1 2,2

Tổng 54* -

Ghi chú: (*) một BN có thể có nhiều hơn 1 tổn thương biến chứng, 45 BN có biến

chứng trong phẫu thuật nhưng có tổng 54 tổn thương. Tính tỉ lệ % trên 45 TH.

Nhận xét:

Dạ dày và đại tràng: dạng tổn thương rách thanh mạc

Hình 3.3: Phim CT scan bướu TTT bên trái chèn ép rốn thận trái

[Nguyễn Văn T., 40 tuổi, SNV: 2170024159]

Ghi chú: TH tổn thương TM thận trái trong phẫu thuật

Biến chứng sau phẫu thuật theo phân loại Clavien-Dindo của mẫu nghiên cứu:

Bảng 3.16: Phân bố số TH biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo

Clavien-Dindo Biến chứng (n=18) Độ II Độ III Độ I

Nhiễm khuẩn vết mổ 2

Truyền máu 5

Suy tuyến thượng thận 4

Viêm phổi 3

Chảy máu 2

Rò dịch 2

Tổng (n,%) 2 (11,1) 12 (66,7) 4 (22,2)

Nhận xét:

- Biến chứng sau phẫu thuật phân theo Clavien-Dindo: độ I 11,1% (2 TH), độ

II 66,7% (12 TH), III 22,2% (4 TH), không có độ IV và độ V.

3.3.3 Biến chứng phẫu thuật theo nhóm bệnh lý và hội chứng

Bảng 3.17: Liên quan giữa bệnh lý, hội chứng và kết quả phẫu thuật

n Thời gian Lượng máu Thời gian Bệnh lý và hội chứng PT (phút) mất (mL) HP (ngày)

Bệnh Conn 182 96 ± 32 25 ± 25 4,4 ± 2,0

Hội chứng Cushing 17 102 ± 34 48 ± 52 4,7 ± 1,2

Hội chứng Cushing dưới lâm sàng 154 112 ± 48 74 ± 163 4,0 ± 1,7

Bướu sắc bào tủy TTT 107 123 ± 44 95 ± 139 5,5 ± 2,3

Ung thư của vỏ và tủy TTT 44 121 ± 44 107 ± 148 6,3 ± 1,9

Bướu TTT không chức năng 168 110 ± 34 67 ± 237 5,3 ± 2,1

672 111 ± 40 64 ± 159 4,8 ± 2,1 Tổng

<0,001 0,002 <0,001 Giá trị p

Phép kiểm Anova

Nhận xét:

- Thời gian PT, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa các nhóm bệnh lý và hội chứng (giá trị p lần lượt <0,001, 0,002 và

<0,001)

- Thời gian PT ngắn nhất với bệnh Conn và dài nhất với ung thư của vỏ và tủy

TTT.

- Lượng máu mất ít nhất với bệnh Conn và nhiều nhất với ung thư của vỏ và tủy

TTT.

- Thời gian hậu phẫu ngắn nhất với hội chứng Cushing dưới lâm sàng và dài

nhất với ung thư của vỏ và tủy TTT

Bảng 3.18: Liên quan giữa bệnh lý, hội chứng và biến chứng phẫu thuật

n BC trong BC sau BC chung Bệnh lý và hội chứng PT (n,%) PT (n,%) (n,%)

Bệnh Conn 182 - 3 (1,6) 3 (1,6)

Hội chứng Cushing 17 - 2 (11,8) 2 (11,8)

Hội chứng Cushing dưới lâm sàng 154 12 (7,8) - 12 (7,8)

Bướu sắc bào tủy TTT 107 10 (9,3) 1 (0,9) 11 (10,3)

Ung thư của vỏ và tủy TTT 44 9 (20,5) 4 (9,1) 11 (25,0)

Bướu TTT không chức năng 168 14 (8,3) 8 (4,8) 21 (12,5)

672 45 (6,7) 18 (2,7) 60 (8,9) Tổng

<0,001 <0,001 <0,001 Giá trị p

Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) và phép kiểm Chi bình phương (χ2)

Nhận xét:

- Tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật cắt bướu TTT: bệnh Conn 1,6%, hội

chứng Cushing dưới lâm sàng 7,8%, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận

10,3%, hội chứng Cushing 11,8%, bướu không chức năng 12,5% và ung thư

vùng TTT 25%.

- Giữa các nhóm bệnh lý, hội chứng gây ra do bướu TTT khác biệt có ý nghĩa

thống kê về biến chứng trong phẫu thuật (p<0,001), biến chứng sau phẫu thuật

(p<0,001) và biến chứng chung (p<0,001).

3.3.4 Biến chứng của phẫu thuật theo nhóm kích thước bướu

Bảng 3.19: Tỉ lệ biến chứng PT của mẫu nghiên cứu

Kích thước bướu n BC trong BC sau BC chung

(cm) PT (n,%) PT (n,%) (n,%)

<3 1 (0,5) 2 (0,9) 3 (1,4) 216

≥3, <4 5 (4,3) 3 (2,6) 8 (6,9) 116

≥4, <6 8 (5,2) 3 (2,0) 10 (6,5) 153

≥6, <8 10 (11,0) 3 (3,3) 13 (14,3) 91

≥8 21 (21,9) 7 (7,3) 26 (27,1) 96

Tổng 672 45 (6,7) 18 (2,7) 60 (8,9)

Giá trị p <0,001 0,035 <0,001

Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) và phép kiểm Chi bình phương (χ2)

- Không có TH nào tử vong trong PT và sau PT.

Nhận xét:

- Giữa các nhóm kích thước bướu khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng

trong phẫu thuật (p<0,001), biến chứng sau phẫu thuật (p=0,035) và biến

chứng chung (p<0,001).

Phân mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm: nhóm (A) bướu có chức năng 504 TH (75%) và

nhóm (B) bướu không chức năng 168 TH (25%).

Biểu đồ 3.11: Phân bố tỉ lệ các bướu có chức năng và không chức năng

Bảng 3.20: Tỉ lệ biến chứng PT của nhóm (A) bướu có chức năng

Kích thước bướu BC trong BC sau BC chung

n PT (n,%) PT (n,%) (n,%) (cm)

216 1 (0,5) 2 (0,9) 3 (1,4) <3

77 5 (6,5) 1 (1,3) 6 (7,8) ≥3, <4

87 5 (5,7) 2 (2,3) 6 (6,9) ≥4, <6

64 8 (12,5) 1 (1,6) 9 (14,1) ≥6, <8

60 12 (20) 4 (6,7) 15 (25) ≥8

Tổng (nhóm A) 504 31 (6,2) 10 (2) 39 (7,7)

Giá trị p <0,001 0,09 <0,001

Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) và phép kiểm Chi bình phương (χ2)

Nhận xét:

- Nhóm (A) bướu có chức năng: giữa các nhóm kích thước bướu khác biệt có ý

nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật và

biến chứng chung (giá trị p lần lượt <0,001, 0,09 và <0,001).

Bảng 3.21: Tỉ lệ biến chứng PT của nhóm (B) bướu không chức năng

Kích thước bướu n BC trong BC sau BC chung

PT (n,%) PT (n,%) (n,%) (cm)

- - - - <3

- 2 (5,1) 2 (5,1) 39 ≥3, <4

3 (4,5) 1 (1,5) 4 (6,1) 66 ≥4, <6

2 (7,4) 2 (7,4) 4 (14,8) 27 ≥6, <8

9 (25) 3 (8,3) 11 (30,6) 36 ≥8

Tổng (nhóm B) 168 14 (8,3) 8 (4,8) 21 (12,5)

Giá trị p 0,001 0,281 0,002

Ghi chú: trong nhóm (B) bướu không chức năng, không có TH bướu <3 cm

Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test).

Nhận xét:

- Nhóm (B) bướu không có chức năng: giữa các nhóm kích thước bướu khác

biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu thuật và biến chứng chung

(giá trị p lần lượt 0,001 và 0,002), khác biệt không có ý nghĩa thống kê về biến

chứng sau phẫu thuật (giá trị p=0,281).

Bảng 3.22: So sánh tỉ lệ biến chứng PT giữa nhóm (A) và (B)

Nhóm A Nhóm B Kích thước bướu Giá trị p BC chung BC chung (cm) n n (n,%) (n,%)

<3 216 3 (1,4) - - -

≥3, <4 77 6 (7,8) 39 2 (5,1) 0,457*

≥4, <6 87 6 (6,9) 66 4 (6,1) 0,554*

≥6, <8 64 9 (14,1) 27 4 (14,8) 0,580*

≥8 60 15 (25) 36 11 (30,6) 0,358**

Tổng 504 39 (7,7) 168 21 (12,5) 0,061**

Ghi chú: trong nhóm (B) bướu không chức năng, không có TH bướu <3 cm

(*) phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test)

(**) phép kiểm Chi bình phương (χ2)

Nhận xét:

- Biến chứng chung của phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm

(A) bướu có chức năng và nhóm (B) bướu không chức năng (p=0,061).

- Trong cùng nhóm kích thước bướu, biến chứng chung của phẫu thuật khác biệt

không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm (A) bướu có chức năng và nhóm (B)

bướu không chức năng.

Tóm tắt số liệu nghiên cứu về tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật và tỉ lệ ung

thư vùng TTT theo nhóm kích thước. (Biểu đồ 3.12)

Biểu đồ 3.12: Sơ đồ phân bố số TH và tỉ lệ biến chứng PT theo kích thước bướu

Ghi chú: Nhóm B không có TH bướu <3 cm

Biểu đồ 3.13: Mô tả tỉ lệ biến chứng PT và tỉ lệ ung thư theo kích thước bướu

Ghi chú: Nhóm B không có TH bướu <3 cm

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC BỆNH LÝ VÀ HỘI CHỨNG

3.4.1 Bệnh Conn

Nghiên cứu có 182 TH bệnh Conn do bướu TTT. Nồng độ Kali máu <3,0 mEq/L

có 84 TH (46%).

Đánh giá sau 2 - 8 tuần phẫu thuật ghi nhận: 94 TH (51,6%) huyết áp tâm thu

sau phẫu thuật ≤ 140 mmHg và không dùng thuốc hạ áp, 52 TH (28,6%) huyết áp có

cải thiện sau phẫu thuật (giảm liều thuốc hạ áp), 36 TH (19,8%) vẫn sử dụng thuốc

hạ áp như trước phẫu thuật.

Định lượng aldosterone huyết tương sau phẫu thuật: 166 TH (91,2%) về giá trị

trong giới hạn bình thường (< 15 ng/dL).

Siêu âm bụng sau phẫu thuật: 182 TH không ghi nhận bướu vùng phẫu thuật.

3.4.2 Hội chứng Cushing và Cushing dưới lâm sàng

Nghiên cứu có 17 TH hội chứng Cushing và 154 TH Hội chứng Cushing dưới

lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng của 17 TH hội chứng Cushing trong số liệu nghiên cứu:

mặt tròn 100% (17), tăng lớp mỡ vùng vai 88% (15), vết rạn da 71% (12), vết thâm

tím 47% (12), yếu cơ 47% (8), mụn 47% (8), rậm lông 47% (8), mặt ửng đỏ 35% (6).

Sau PT: chúng tôi ghi nhận triệu chứng lâm sàng cải thiện được qua khám lâm

sàng sau 3 - 6 tháng PT. Triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ nhất là mặt tròn, vết rạn

da, mụn, rậm lông.

Siêu âm bụng sau PT: tất cả các TH của hội chứng Cushing và Cushing dưới

lâm sàng không ghi nhận bướu vùng PT.

3.4.3 Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận

Chẩn đoán giải phẫu bệnh bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận lành tính 171

TH, có 62,6% (107/171) tăng catecholamines trước phẫu thuật.

Tăng huyết áp cơn trước PT ghi nhận 22,4% (24/107), 75% (18/24) TH huyết

áp trở về bình thường sau PT. Trong 107 TH có tăng catecholamines máu, 36 TH

(33,6%) có những triệu chứng: đau đầu, đổ mồ hôi, đánh trống ngực. Những triệu

chứng này cải thiện trong thời gian hậu phẫu.

Kết quả về sinh hóa: trong 107 TH tăng catecholamines trước PT, 30,8%

(33/107) TH được xét nghiệm catecholamines nước tiểu 24 giờ trong thời gian nằm

viện hậu phẫu, kết quả trong giới hạn bình thường. Trong 74 TH còn lại, chỉ có 60,8%

(45/74) TH chúng tôi xét nghiệm catecholamines nước tiểu 24 giờ lúc tái khám 2 - 4

tuần sau PT, kết quả trong giới hạn bình thường.

Siêu âm bụng sau PT: 171 TH không ghi nhận bướu vùng PT.

3.4.4 Ung thư biểu mô vỏ thượng thận

Nghiên cứu của chúng tôi có 37 TH ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

Phân giai đoạn bướu theo ENSAT (phụ lục 2): Giai đoạn I có 13 TH (35,1%),

giai đoạn II có 19 TH (51,4%) và giai đoạn III có 5 TH (15,5%). Trong đó 22 TH

(59,5%) được làm biên phẫu thuật, kết quả âm tính 22 TH (R0).

Biểu đồ 3.14: Biểu đồ thời gian sống còn của ung thư biểu mô vỏ TTT

Tất cả các TH ung thư biểu mô vỏ TTT không hóa trị hay xạ trị sau PT và trước

PT không ghi nhận di căn xa.

Siêu âm bụng sau PT 01 tháng: không ghi nhận bướu vùng PT.

Thời gian theo dõi trung bình 55 tháng (12 - 96 tháng), nghiên cứu có 03 TH

(8,1%) tái phát trong 3 năm đầu (22 tháng, 28 tháng và 34 tháng).

Chương 4:

BÀN LUẬN

4.1 BÀN LUẬN CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH

4.1.1 Tuổi, giới tính, vị trí bướu và kích thước bướu

Tuổi trung bình 44 (nhỏ nhất 12, lớn nhất 82), tỉ lệ nữ/nam 1,8/1, kích thước

bướu trung bình 4,5 ± 2,9 cm, nhỏ nhất 1,1 cm và lớn nhất 18,2 cm. Vị trí bướu bên

phải 56,5%, bên trái 40,8%, hai bên 2,7% (18/672).

Bảng 4.1: So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu với các tác giả

Tác giả Năm n Tuổi Nữ/ KT bướu Phải Trái 2 bên

Nam (cm) (n) (n) (n)

Mantero 83 2000 1004 58 1,4 3 903 307 101

Barzon 84 2002 284 56 1,5 3,6 - - -

NX Thái 22 2009 31 41-46 - - - - -

Giordano 85 2010 118 62 1,5 2,2 57 45 16

NĐ Tiến 86 2011 84 43 1,04 5,5 54 29 1

Akkuş 87 2018 229 53 1,7 4,8 - - 27

Goh 88 2018 228 61 1,5 1,8 70 126 32

Chúng tôi 2021 672 44 1,8 4,5 380 274 18

Ngô Xuân Thái (2009) báo cáo 251 TH PT cắt bướu TTT, trong đó có 31 TH

bướu TTT phát hiện tình cờ, tác giả ghi nhận tuổi những TH này từ 41 - 46 tuổi. 22

Nguyễn Đức Tiến (2011) phân tích 84 TH bướu TTT phát hiện tình cờ ghi nhận

tỉ lệ nữ/nam là 1,04, bên phải 64%, bên trái 35% và 2 bên 1%. 89

Bướu TTT phát hiện tình cờ 2 bên: tác giả Mantero (2000) phân tích 1004 TH,

ghi nhận 10,1% các TH bướu TTT 2 bên 83 và tác giả Giordano (2010) ghi nhận tỉ lệ

này 13,6% (16/108). 85

Nghiên cứu của chúng tôi và các báo cáo trong nước và ngoài nước đều cho

thấy rằng: tuổi trung bình ghi nhận trên 40 tuổi, giới nữ thường gặp hơn giới nam,

kích thước bướu từ 1,8 cm đến 5,5 cm, bên phải thường gặp hơn bên trái, tỉ lệ bướu

2 bên từ 1 - 13,6%.

4.1.2 Chức năng nội tiết tố của tuyến thượng thận

Xét nghiệm nội tiết TTT để đánh giá bướu có chức năng hay không chức năng.

Bướu TTT phát hiện tình cờ có tăng tiết nội tiết tố aldosterone 35,9%, tăng cortisol

39,6% và tăng catecholamines 28,1%. Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ TTT 62,9%, tăng nội

tiết tố từ lớp vỏ và từ lớp tủy TTT 15,3%.

Chức năng nội tiết tố của TTT và các dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật gợi ý

chẩn đoán bệnh lý và hội chứng gây ra do bướu TTT, bướu không chức năng hoặc

ung thư vùng TTT.

Trong thực hành lâm sàng một số TH chúng tôi ghi nhận tăng tiết nội tiết tố của

lớp vỏ và lớp tủy TTT cùng lúc, kết quả GPB chỉ có ghi nhận một loại mô học hoặc

là vỏ hoặc là tủy của TTT. Những TH này chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng có thể tồn

tại nhiều loại mô học khác nhau và có thể biểu hiện đột biến gen trên kết quả sinh học

phân tử nhưng về mô học có thể chưa đọc hết kết quả GPB các vị trí mẫu bệnh phẩm.

Do vậy, chúng tôi sẽ phân tích sinh học phân tử kết hợp để có kết quả bệnh học

chuyên sâu và chi tiết hơn trong tương lai.

Bảng 4.2: Phân loại nhóm bệnh lành tính và ác tính theo mô học TTT

Vị trí Lành tính Ác tính

Vỏ TTT Bướu tuyến vỏ thượng thận Ung thư biểu mô vỏ

thượng thận

Tủy TTT Bướu sắc bào tủy TTT Bướu nguyên bào

Bướu hạch thần kinh thần kinh

Vỏ và tủy TTT Tăng sản hoặc xuất huyết Bướu thứ phát

Trung mô và mô đệm Bướu mỡ tủy thượng thận Lymphoma

Wang (2018) phân loại nhóm bệnh lành tính và ác tính theo mô học của TTT

(Bảng 4.2). Bảng phân loại này cho thấy cùng một loại mô học TTT có thể tồn tại

cùng lúc nhiều dạng thay đổi nội tiết tố và biểu hiện các bệnh lý và hội chứng khác

nhau. Mặc dù hiểu biết về sinh lý bệnh học cho những TH này chưa được giải thích

rõ ràng. 90

4.1.2.1 Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ TTT

Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ TTT 62,9%: tăng aldosterone, cortisol và cả hai, không

có trường hợp nào tăng androgen.

Kaltsas (2009) phân tích tổng hợp y văn, nhận định bướu TTT tiết đồng thời

aldosterone và cortisol khá thường gặp, tùy theo tiêu chuẩn giá trị xét nghiệm được

quy ước của từng nghiên cứu. 91

Späth (2011) ghi nhận 35 TH bướu tuyến vỏ thượng thận và 24 TH ung thư biểu

mô vỏ thượng thận có tăng tiết đồng thời aldosterone và cortisol. Những TH này

được cắt TTT và khảo sát mô học, hóa mô miễn dịch để chẩn đoán xác định và cần

bổ sung steroid sau phẫu thuật. 92

Yasuda (2020) nghiên cứu quan sát 71 TH: 45 TH bệnh Conn, 12 TH hội chứng

Cushing dưới lâm sàng và 14 TH đồng thời bệnh Conn và hội chứng Cushing dưới

lâm sàng. Tác giả nhận định rằng các TH cường aldosterone nguyên phát và kích

thước bướu > 2,5 cm có khả năng kèm theo hội chứng Cushing dưới lâm sàng. 93

Như vậy, trong số liệu nghiên cứu của chúng tôi và ghi nhận từ y văn vẫn có

những trường hợp bướu tăng tiết nhiều loại nội tiết từ lớp vỏ TTT.

4.1.2.2 Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ và từ lớp tủy TTT

Tỉ lệ tăng nội tiết tố từ lớp vỏ và từ lớp tủy TTT 15,3%: đây là những TH có

tăng tiết catecholamines và tăng một trong hai hoặc cả 2 nội tiết tố từ vỏ thượng thận

là aldosterone và cortisol.

Duan (2017) báo cáo một TH bệnh nhân nam 58 tuổi, bướu TTT hỗn hợp của

vỏ và tủy TTT xuất hiện ở trong cùng 1 bướu, kích thước 3,8 cm, bên trái, với triệu

chứng tăng huyết áp và đái tháo đường 3 năm, bướu tăng tiết catecholamines và

cortisol. 94 Tác giả hồi cứu y văn những bướu hỗn hợp này và ghi nhận có 40% đái

tháo đường, 80% tăng huyết áp và 53% gây hội chứng Cushing. 94

Gabi (2018) báo cáo một TH bệnh nhân nam 53 tuổi, bướu TTT phát hiện tình

cờ bên trái 5,5 cm, giải phẫu bệnh sau PT ghi nhận bướu hỗn hợp vừa vỏ và tủy TTT.

Tác giả hồi cứu y văn và nhận thấy đây là bướu hiếm gặp, chủ yếu là báo cáo TH lâm

sàng. 95

Kanzawa (2020) báo cáo một TH bệnh nhân nữ 32 tuổi, phát hiện bướu TTT

trong thai kỳ, lâm sàng và nội tiết tố TTT nghĩ đến bướu sắc bào tủy TTT, kết quả

mô học TTT cho thấy dạng bướu hỗn hợp của vỏ và tủy TT. 96

Yoshida (2021) báo cáo một TH bệnh nhân nữ 42 tuổi, bướu TTT hỗn hợp của

vỏ và tủy TTT xuất hiện ở trong cùng 1 bướu ở bên phải với triệu chứng tăng huyết

áp. Xét nghiệm nội tiết tố ghi nhận bướu tăng tiết catecholamines và aldosterone. 97

Ali (2021) ghi nhận một TH bệnh nhân nữ, 65 tuổi, bướu TTT phát hiện tình cờ

bên trái, kích thước 3 cm, không có biểu hiện lâm sàng của bướu sắc bào tủy TTT.

Xét nghiệm có tăng catecholamines và metanephrines huyết tương hướng đến bướu

sắc bào tủy TTT, giải phẫu bệnh sau PT là ung thư vỏ TTT. 98

Mao (2021) nghiên cứu hồi cứu ở Mayo Clinic, từ năm 2000 - 2020 ghi nhận

15 TH bướu TTT đồng thời bướu sắc bào tủy TTT và cường aldosterone nguyên phát

trên cùng một bệnh nhân. Mao khuyến cáo những TH này nên lấy máu tĩnh mạch

TTT để chẩn đoán chính xác cường aldosterone nguyên phát. 99

Những TH bướu hỗn hợp của vỏ và tủy TTT là dạng hiếm, sinh bệnh học chưa

rõ ràng và gần đây được báo cáo nhiều trong y văn. Nhờ sự phát triển của hóa mô

miễn dịch thì những TH này đã được chẩn đoán chính xác. Ngoài ra, sinh học phân

tử và di truyền học có thể giúp nhận dạng được các loại đột biến gen trong những TH

này. 96

Như vậy, trong số liệu nghiên cứu của chúng tôi giá trị tăng nội tiết tố của vỏ

và tủy TTT có thể hướng đến kết quả mô học của TTT sau khi phẫu thuật. Một số TH

hiếm có thể ghi nhận bướu dạng hỗn hợp vừa tủy và vỏ của TTT. Trong số liệu nghiên

cứu của chúng tôi chưa ghi nhận kết quả mô học dạng hỗn hợp của lớp vỏ và hoặc

lớp vỏ và lớp tủy ở những TH có tăng đa dạng các loại nội tiết tố.

Hiện tại chúng tôi chưa có điều kiện thực hiện sinh học phân tử và đột biến gen.

Chúng tôi sẽ phối hợp Trung tâm sinh học phân tử nghiên cứu phân tích chi tiết cho

những TH này trong tương lai.

4.1.3 Giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận

Tất cả 672 TH được phẫu thuật cắt bướu TTT, chúng tôi ghi nhận kết quả giải

phẫu bệnh từ mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật.

So sánh tỉ lệ các loại giải phẫu bệnh với các tác giả Conzo (2009), Bin (2011),

Davenport (2014) và Li (2017), chúng tôi nhận thấy tỉ lệ khá tương đồng về bướu

tuyến vỏ thượng thận, bướu sắc bào tủy TTT, ung thư biểu mô TTT và bướu thứ phát.

(Bảng 4.3)

Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ các loại giải phẫu bệnh với các tác giả

100

101

Giải phẫu bệnh (%) Conz Bin Davenport Li 103 Chúng

102

tôi (%)

2009 2011 2014 2017 2021 Năm

n 250 143 75 1941 672

Bướu tuyến vỏ thượng thận 45,2 31,3 41 53,6 50,0

Bướu sắc bào tủy TTT 19,2 18,8 19 18,6 25,4

Bướu hạch thần kinh 0,8 9 - 4,8 5,7

Ung thư biểu mô vỏ TTT 3,2 2,1 10 1,6 5,5

Bướu mỡ tủy thượng thận 7,2 16,7 9 4,4 3,9

Bướu thứ phát 4,8 2,8 - 0,9 3,3

Bướu tế bào Schwann - 2,8 - 1,1 2,1

Nang tuyến thượng thận 0,8 8,3 - 5,8 1,8

Bướu sắc bào tủy TTT ác tính - - - - 1,0

Bướu hệ huyết học - 0,7 - - 0,7

Bướu tb cận hạch TK giao cảm - - - - 0,4

Bướu tb Leydig vùng TTT - - - - 0,1

Ghi chú: tb: tế bào; TK: thần kinh

Kết quả nghiên cứu cho thấy kích thước bướu trung bình giữa và các loại giải

phẫu bệnh khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001), kích thước nhỏ nhất đối với bướu

tuyến vỏ thượng thận (3,1 ± 2,4 cm) và kích thước lớn nhất đối với nhóm bướu ung

thư vùng TTT (ung thư biểu mô vỏ TTT 7,6 ± 3,6 cm, bướu sắc bào tủy TTT ác tính

8,3 ± 3,9 cm và bướu hệ huyết học 6,9 ± 3,3 cm).

So sánh kích thước trung bình (cm) của từng loại giải phẫu bệnh với các tác giả

Angeli (1997), Favia (2000) và Mantero (2000) ghi nhận kích thước bướu trung bình

của từng loại giải phẫu bệnh tương đồng với các tác giả. (Bảng 4.4)

Bảng 4.4: So sánh kích thước bướu theo giải phẫu bệnh với các tác giả

Giải phẫu bệnh Angeli 57 Favia 104 Mantero 83 Chúng

tôi (cm)

Năm 1997 2000 2021 2000

n 887 158 672 1004

Bướu tuyến vỏ thượng thận 3,5 4,7 3,1 ± 2,4 3,5

Bướu sắc bào tủy TTT 5 5,5 5,5 ± 2,2 5

Bướu hạch thần kinh 6,5 5,7 6,1 ± 2,5 5

Ung thư biểu mô vỏ TTT 7,5 8,9 7,6 ± 3,6 7,5

Bướu mỡ tủy thượng thận 5 6 5,3 ± 2,5 5,0

Bướu thứ phát 6,5 - 6,3 ± 2,5 6,4

Bướu tế bào Schwann - - 6,3 ± 3,1 -

Nang tuyến thượng thận 4,2 - 6,4 ± 2,9 4,5

Bướu sắc bào tủy TTT ác tính - - 8,3 ± 3,9 -

Bướu hệ huyết học - - 6,9 ± 3,3 -

Bướu tb cận hạch TK giao cảm - - 3,3 ± 0,3 -

Bướu tb Leydig vùng TTT - - 4,5 -

Ghi chú: tb: tế bào; TK: thần kinh

Như vậy, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ % và kích thước bướu trung bình của các loại

bướu như sau: bướu tuyến vỏ thượng thận có tỉ lệ 31,3 - 53,6%, kích thước 3,1 - 3,5

cm. Bướu sắc bào tủy TTT 18,6 - 25,4%, kích thước 5 - 5,5 cm. Ung thư biểu mô vỏ

TTT 1,6 - 10%, kích thước 7,5 - 8,9 cm. Bướu thứ phát 0,9 - 4,8%, kích thước 6,3 -

6,5 cm.

4.1.3.1 Bướu tuyến vỏ thượng thận

Bướu tuyến vỏ thượng thận chiếm 50%, kích thước trung bình 3,1 ± 2,4 cm,

tuổi trung bình 43,6 ± 12,5, bên phải 50,6%, bên trái 48,2%, hai bên 1,2%, giới nữ

72,0%, giới nam 28%. Bướu tuyến vỏ thượng thận có 52,1% tăng tiết aldosterone,

44,6% tăng tiết cortisol, không có TH tăng androgen.

Bướu tuyến vỏ thượng thận là khối bướu TTT thường gặp nhất cũng như là

bướu phát hiện tình cờ phổ biến nhất. Bướu hình thành do sự tăng sinh lành tính của

tế bào vỏ thượng thận. 5

Angeli (1997) khảo sát 166 TH bướu tuyến vỏ thượng thận phát hiện tình cờ,

ghi nhận kích thước trung bình 3,5 cm. 57 Mantero (2000) phân tích 198 TH bướu

tuyến vỏ thượng thận phát hiện tình cờ, ghi nhận kích thước trung bình 3,5 cm, tuổi

trung bình 57 tuổi, giới nữ 55% và giới nam 45%. 83

Akkus (2018) hồi cứu 229 TH bướu TTT phát hiện tình cờ, phẫu thuật 84 TH,

trong đó 38 TH (45,2%) bướu tuyến vỏ thượng thận có chức năng và không có chức

năng, 14 TH (36,8%) tăng tiết aldosterone và 8 TH (21,1%) tăng tiết cortisol, tỉ lệ gặp

như nhau ở bên trái và phải, giới nữ thường gặp hơn giới nam. 87

Như vậy, bướu tuyến vỏ thượng thận trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác

giả khác đều ghi nhận, tuổi , kích thước bướu trung bình 3 - 4 cm, giới nữ thường gặp

hơn giới nam, tỉ lệ như nhau ở bên phải và bên trái.

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, bướu tuyến vỏ thượng thận có chức năng

và không chức năng chưa được làm xét nghiệm đột biến gen và khảo sát di truyền

học trong gia đình bệnh nhân. Tuy nhiên, hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy có Trung tâm

sinh học phân tử, chúng tôi có kế hoạch kết hợp với Trung tâm để làm đột biến gen

cho những TH này để có hướng theo dõi bệnh nhân và gia đình.

4.1.3.2 Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận

Bướu sắc bào tủy TTT lành tính chiếm tỉ lệ 25,4%, kích thước bướu trung bình

5,5 ± 2,2 cm, tuổi trung bình 43,7 ± 14,2, bướu bên phải 63,7%, bên trái 31% và 2

bên 5,3%, giới nam 50,9%, giới nữ 49,1%, có 62,6% tăng tiết catecholamines.

Kim (2016) phân tích 145 TH bướu sắc bào tủy TTT tại bệnh viện Đại học quốc

gia Seoul, Hàn Quốc. Tác giả ghi nhận tuổi trung bình 46, nam/nữ 71/74, kích thước

bướu 5,1 ± 2,9 cm, 90% tăng tiết catecholamines, 9% ác tính, 2,8% di căn, và 31%

tăng huyết áp. 105

Gruber (2019) phân tích 296 TH phẫu thuật cắt bướu sắc bào tủy TTT. Tác giả

ghi nhận tuổi trung bình 52 tuổi, giới nữ 52%, giới nam 48%, kích thước bướu trung

bình 4 cm, bên phải 53,7%, bên trái 46,3% và 61% các TH bướu phát hiện tình cờ,

27% có triệu chứng lâm sàng và 12% qua tầm soát đột biến gen. 106

Chúng tôi ghi nhận một TH đa bướu tân sinh nội tiết loại 2A (MEN2A, Multiple

Endocrine Neoplasia type 2A): bệnh nhân nam, 37 tuổi, siêu âm bụng phát hiện bướu

TTT hai bên. Tiền căn cắt toàn bộ tuyến giáp do carcinoma tủy tuyến giáp.

Catecholamines nước tiểu: 19385 microgram/24h (bình thường < 710),

catecholamines máu: 14932 microgram/mL (bình thường < 825). Giải phẫu bệnh sau

hai lần phẫu thuật (cắt từng bên, cắt bướu bên trái trước, 2 tháng sau cắt bướu bên

phải): bướu sắc bào tủy TTT. Xét nghiệm sinh học phân tử được gửi đến Bộ môn Kỹ

thuật Y học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh đã giúp xác định được đột biến gen

RET từ máu của bệnh nhân và mô bướu: ghi nhận có đột biến gen RET codon

C634R/G/P/S/W/Y (C634R Heterozygous). 107 Đa bướu tân sinh nội tiết loại 2A hoặc

còn gọi là hội chứng Sipple, biểu hiện bệnh gồm: carcinoma tủy tuyến giáp, tăng sản

tuyến cận giáp nguyên phát và bướu sắc bào tủy TTT. 108

Hiện nay, sinh bệnh học của bướu sắc bào tủy TTT và bướu tế bào cận hạch

thần kinh có liên quan đến hơn 20 gen. 109 Bướu sắc bào tủy TTT liên quan một phần

với MEN 2 (đa bướu tân sinh nội tiết, đột biến gen RET), hội chứng von Hippel-

Lindau (đột biến VHL) và neurofibromatosis type 1 (đột biến NF1). 5 Các bệnh lý di

truyền này thường là bướu 2 bên và thường phát hiện ở bệnh nhân trẻ.

Năm 2002, Thompson sau khi phân tích đặc điểm mô học 100 TH bướu sắc bào

tủy TTT. Tác giả đưa ra bảng điểm bướu sắc bào tủy TTT (Pheochromocytoma of

the Adrenal gland Scaled Score, PASS). 110 PASS được xây dựng dựa vào 12 đặc

điểm mô học (phụ lục). Tác giả đề nghị những bệnh nhân có điểm số PASS ≥ 4 nên

được theo dõi sát vì có nguy cơ bệnh tái phát. 110,111

Trong số liệu nghiên cứu có 4,1% (07/171) bướu sắc bào tủy TTT ác tính, kích

thước trung bình 8,3 ± 3,9 cm, tuổi 47,7 ± 15,5, bên phải 71,4% (5/7), bên trái 28,6%

(2/7), không có 2 bên, giới nữ 71,4%, giới nam 28,6%. Bướu sắc bào tủy TTT ác tính

có kích thước trung bình lớn hơn bướu lành tính.

Như vậy, số liệu nghiên cứu của chúng tôi về đặc điểm bướu sắc bào tủy TTT

tương đồng với báo cáo của các tác giả ghi nhận trong y văn. Bướu thường gặp trong

khoảng 40 - 50 tuổi và với sự phân bố giới tính gần như bằng nhau, kích thước thường

> 5 cm, khoảng 10% ác tính và một số TH có yếu tố di truyền. Hóa mô miễn dịch

giúp phân biệt bướu lành tính và bướu tiềm năng ác tính.

4.1.3.3 Bướu hạch thần kinh

Bướu hạch thần kinh chiếm tỉ lệ 5,7% (38 TH) kích thước bướu trung bình 6,1

± 2,5 cm, tuổi trung bình 35,2 ± 13,3, bướu bên phải 63,2%, bên trái 36,8%, giới nữ

65,8%, giới nam 34,2%, có 18,4% tăng tiết aldosterone, 44,7% tăng tiết cortisol và

26,3% tăng tiết catecholamines.

Shawa (2014) ghi nhận 27 TH bướu hạch thần kinh vùng TTT trong khoảng

thời gian 20 năm (1993 - 2012) tại trung tâm ung thư MD Anderon, kích thước trung

bình 8 cm, tuổi trung bình 31, giới nữ 70%, giới nam 30%, 22,2% (6/27 TH) có tăng

catecholamines huyết thanh. 112

Zilberman (2021) thống kê trong 5 năm ghi nhận 25 TH bướu hạch thần kinh

trong tổng số 875 TH phẫu thuật cắt bướu TTT, chiếm 2,9% các TH bướu TTT, tuổi

trung bình 40, giới nữ 48%, giới nam 52%, bên phải 72%, bên trái 28%. Trong 25

TH này, GPB bướu hạch thần kinh có 2 TH có kèm theo bướu sắc bào tủy TTT, 1 TH

nguyên bào hạch thần kinh. Các TH này theo dõi trung bình 17 tháng, không ghi nhận

tái phát và tử vong. 113

Phẫu thuật cắt TTT là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bướu hạch thần kinh vùng

TTT. 114 Số liệu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tương đồng về tuổi nhỏ 40 tuổi,

kích thước 6 - 8 cm, bên phải thường gặp hơn bên trái.

4.1.3.4 Ung thư biểu mô vỏ thượng thận

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận 5,5% (37 TH), kích thước bướu trung bình 7,6

± 3,6 cm, tuổi trung bình 49,3 ± 13,0, bướu bên phải 45,9%, bên trái 51,4%, giới nữ

73%, giới nam 27%, có 24,3% tăng tiết aldosterone, 27,0% tăng tiết cortisol và 21,6%

tăng tiết catecholamines.

Gonzalez (2005) phẫu thuật 170 TH ung thư biểu mô vỏ thượng thận. Tác giả

ghi nhận tuổi trung bình 46, kích thước bướu trung bình 10 cm (3 - 21 cm), giới nữ

68%, giới nam 32%, bên phải 59%, bên trái 41%, 55% tăng tiết cortisol, 3% tăng tiết

aldosterone, 5% tăng tiết cả cortisol và aldosterone. 70

Dworakowska (2014) hồi cứu tổng hợp y văn ghi nhận ung thư biểu mô vỏ

thượng thận là bướu thường gặp ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, giới nữ chiếm ưu

thế hơn giới nam (nữ/nam, 3/1). Ung thư biểu mô vỏ thượng thận tăng tiết cortisol

thường gặp nhất trong các loại bướu có chức năng. 115

Trong số bướu TTT nguyên phát, ung thư biểu mô vỏ thượng thận ít gặp hơn

bướu tuyến vỏ thượng thận và bướu sắc bào tủy TTT. 116 Đây là một bệnh hiếm, tỉ lệ

mắc bệnh thấp hơn 1/1 triệu dân mỗi năm. Phần lớn bệnh nhân là người lớn, với

khoảng 60 - 80% có triệu chứng do bướu tăng tiết nội tiết tố. 117 Bệnh liên quan đến

nhiều bệnh di truyền như hội chứng Li-Fraumeni, hội chứng đa polyp mang tính chất

gia đình, các hội chứng này có đặc điểm chung là có sự mất hoạt tính của các gen ức

chế bướu hoặc hoạt hóa gen sinh ung. 118

Như vậy, tuy số liệu nghiên cứu của chúng tôi về ung thư biểu mô vỏ thượng

thận khá khiêm tốn (37 TH) nhưng số liệu thống kê được cũng tương đồng với các

tác giả như: thường gặp ở giới nữ, tuổi trên 40, tăng tiết nội tiết tố chủ yếu là cortisol.

WHO định nghĩa ung thư vỏ thượng thận là một bướu ác tính của các tế bào vỏ

thượng thận. Về mặt mô học, các đặc điểm của ung thư biểu mô vỏ thượng thận bao

gồm các tế bào vỏ TTT biệt hóa và hoại tử, bướu thường có một vỏ dày. 5 Thang điểm

Weiss được chấp nhận theo phân loại hiện tại của WHO và đưa ra các yếu tố quyết

định ác tính. 119 Sử dụng thang điểm Weiss, tính ác tính có thể được chẩn đoán dựa

trên ít nhất 3 trong 9 đặc tính (độ ác nhân cao, tỉ lệ phân bào cao (> 5 phân bào/ quang

trường), phân bào không điển hình, đặc tính tế bào chất (phần trăm thấp tế bào sáng),

cấu trúc phân tán, hoại tử, xâm lấn tĩnh mạch, xâm lấn xoang, xâm lấn vỏ bao).

Các dấu ấn hoá mô miễn dịch như SF-1 (Steroidogenic Factor-1), inhibin alpha,

melan-A, calretinin, synaptophysin và cytokeratin giúp phân biệt ung thư biểu mô vỏ

thượng thận với các loại bướu khác của TTT. 117

Xét nghiệm miễn dịch đối với chỉ số tăng sinh Ki-67 có thể phân biệt bướu

tuyến vỏ lành tính (adenoma) và ung thư biểu mô vỏ thượng thận (carcinoma). Bướu

tuyến vỏ lành tính có chỉ số tăng sinh Ki-67 < 5% và ung thư biểu mô vỏ thượng thận

> 5%. 5

Hiện tại, chúng tôi chưa đánh giá chi tiết tỉ lệ % tế bào ung thư dương tính Ki-

67 và xét nghiệm đột biến gen và khảo sát di truyền học cho những bệnh nhân ung

thư biểu mô vỏ thượng thận.

4.1.3.5 Bướu mỡ tủy thượng thận

Bướu mỡ tủy thượng thận chiếm tỉ lệ 3,9% (26 TH) kích thước bướu trung bình

5,3 ± 2,5 cm, tuổi trung bình 49,8 ± 12,5, bướu bên phải 80,8%, bên trái 19,2%, không

có TH 2 bên, giới nữ 84,6%, giới nam 15,4%, có 11,5% tăng tiết aldosterone, 42,3%

tăng tiết cortisol và 15,4% tăng tiết catecholamines.

Bướu mỡ tủy thượng thận là một bướu tuyến vỏ thượng thận lành tính chứa mô

mỡ và các thành phần tủy xương. 116 Bướu mỡ tủy thường được phát hiện tình cờ

trong quá trình thăm khám các bệnh lý khác. 120

Zhou (2014) phân tích 73 TH bướu mỡ tủy thượng thận tại Đại học y khoa

JiaoTong, Shanghai, Trung Quốc. Tác giả ghi nhận tuổi trung bình 51,1 ± 14,2, bướu

phổ biến ở giới nữ 69,8%, giới nam 30,2%, bên phải 64,4%, bên trái 32,9% và hai

bên 2,7%. 121

Shenoy (2015) hồi cứu y văn tiếng Anh từ 1954 - 2014 ghi nhận 1231 TH, chiếm

6% trong những TH bướu TTT phát hiện tình cờ. Bướu thường gặp bên phải gấp 3

lần bên trái, bướu 2 bên 12%, 7% có tăng tiết nội tiết tố, một số TH tăng nội tiết tố

của lớp vỏ và tủy. 122 Tác giả ghi nhận 23 TH (2,3%) bướu vỡ tự nhiên. Tất cả bướu

mỡ tủy thượng thận đều lành tính. Phẫu thuật cắt bướu là phương pháp điều trị cho

các TH bướu kích thước lớn, có chức năng nội tiết.

Như vậy, số liệu nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với số liệu các tác

giả nước ngoài: tuổi thường gặp khoảng 50 tuổi, chủ yếu ở nữ, bên phải nhiều hơn

bên trái, một số TH tăng tiết nội tiết tố.

4.1.3.6 Bướu thứ phát

Bướu thứ phát chiếm tỉ lệ 3,3% (22 TH), kích thước bướu trung bình 6,3 ± 2,5

cm, tuổi trung bình 56,5 ± 9,0, bướu bên phải 59,1%, bên trái 31,8%, hai bên 9,1%,

giới nữ 36,4%, giới nam 63,6%, có 27,3% tăng tiết aldosterone, 31,8% tăng tiết

cortisol và 18,2% tăng tiết catecholamines.

Các bướu thứ phát của vỏ thượng thận có thể là do di căn trực tiếp từ những ung

thư lân cận hoặc thường gặp hơn là do di căn từ đường máu 5. Bướu di căn TTT chủ

yếu ở bệnh nhân ung thư tiến triển. 5 Các phương tiện hình ảnh như CT scan, MRI,

PET và chọc hút kim nhỏ được sử dụng để khảo sát các bướu thứ phát. 5 Thuận lợi

của chúng tôi là hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy có đầy đủ các phương tiện chẩn đoán

này.

Tác giả Lam (2002) ghi nhận bướu thứ phát từ TTT chủ yếu là bướu 2 bên. 123

Về mặt đại thể, màu sắc và kết cấu của các tổn thương di căn khác với bướu tuyến vỏ

thượng thận. Carcinoma chiếm hơn 90% các bướu thứ phát và chủ yếu là

adenocarcinoma. Các vị trí chính phổ biến của carcinoma di căn phụ thuộc chủ yếu

vào tỉ lệ mắc các bệnh ung thư khác nhau trong dân số (gan, phổi, tiêu hóa, não...).

Bướu thứ phát khó phân biệt với bướu tuyến vỏ thượng thận nguyên phát. Ngoài

ra, tại thời điểm phẫu thuật hoặc sinh thiết TTT, việc xác định vị trí ung thư nguyên

phát là thách thức cho bác sĩ lâm sàng. Hóa mô miễn dịch giúp ích rất nhiều trong

những TH này.

Lam (2002) và Gryn (2015) ghi nhận bệnh nhân được cải thiện sống còn trong

một số TH sau khi phẫu thuật cắt bướu di căn TTT. 123,124 Bệnh nhân được phẫu thuật

cắt bướu di căn TTT có đáp ứng tốt hơn với các liệu pháp điều trị hổ trợ. 123,124

Kasperlik (2008) phân tích 555 TH bướu TTT phát hiện tình cờ được phẫu thuật, ghi

nhận 45 TH ung thư thứ phát, 18 TH di căn từ phổi, 17 TH từ thận, 5 TH từ đại tràng,

3 TH từ dạ dày và 2 TH từ vú. Trong đó có 27% (12/45) bướu 2 bên. 125

Số liệu nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tiền căn ung thư nguyên phát: 2 TH di

căn từ phổi, 5 TH di căn từ gan và 2 TH Carcinoma tuyến di căn (tuyến đại tràng).

Các trường hợp còn lại chỉ xác định được ung thư di căn TTT trước khi xác định được

vị trí ung thư nguyên phát. Những TH này chúng tôi phối hợp cùng Trung tâm Ung

bướu bệnh viện Chợ Rẫy chỉ định xạ trị và hoặc hóa trị theo từng loại mô học. Như

vậy ung thư di căn đến TTT thường gặp từ các cơ quan phổi, gan và đường tiêu hóa.

4.1.3.7 Các loại giải phẫu bệnh khác

Bướu tế bào Schwann: ghi nhận tuổi trung bình 49, ưu thế ở giới nữ, tỉ lệ nữ/nam

1,2:1, chủ yếu là bướu được phát hiện tình cờ. Hóa mô miễn dịch giúp chẩn đoán

phân biệt và chẩn đoán xác định mô học. 126

Nang tuyến thượng thận: bệnh lý hiếm vùng TTT, tỉ lệ 0,2 % dân số chung và

12% bệnh lý TTT, 127 15% nang TTT có tăng tiết hoạt động nội tiết tố của lớp vỏ và

lớp tủy TTT. Pogorzelsk (2018) khuyến cáo PT cắt nang TTT chỉ thực hiện cho những

TH nang > 5 cm. 127

Bướu hệ huyết học: bướu nguồn gốc huyết học là các bướu huyết học nguyên

phát chủ yếu là lymphoma và hiếm gặp hơn là bướu tương bào (plasmacytoma).

Rashidi (2013) phân tích tổng hợp đến tháng 06/2013, ghi nhận 187 TH lymphoma

thượng thận nguyên phát đã được báo cáo trong y văn tiếng Anh. 128 Tuổi trung bình

62, tỉ lệ nữ/nam 1:1,8, 75% bướu 2 bên, kích thước bướu trung bình 8 cm. Các triệu

chứng thường gặp là triệu chứng B (B symptoms): sốt, đổ mồ hôi về đêm, sụt cân và

suy TTT. Đặc điểm của TTT là xoá mờ của cả vỏ và tủy và thường bướu có cả 2 bên

và các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ. Tiêu chuẩn để được phân loại lymphoma

TTT nguyên phát là lymphoma ở TTT phải nổi bật hơn so với các hạch bạch huyết

xung quanh. 128 Về mặt mô học, lymphoma phổ biến nhất là lympho dòng tế bào B

lan toả, chiếm khoảng 80% TH. 128 Nhiều TH trong số này có sự sắp xếp lại gen Bcl-

6. 129 Lymphoma TTT phổ biến thứ hai được ghi nhận là lymphoma tế bào T ngoại

biên.

Bướu tế bào cận hạch thần kinh giao cảm: Bướu tế bào cận hạch thần kinh

(paragangliomas) là các bướu không-biểu mô ngoài TTT bắt nguồn từ các tế bào hạch

thần kinh (paraganglion) có nguồn gốc mào thần kinh nằm trong khu vực của hạch

hệ thần kinh tự động và các dây thần kinh đi kèm. 111 Mô học của bướu tế bào cận

111. Bướu được chia thành hai nhóm: một từ hệ phó giao cảm và một từ hệ giao cảm,

hạch thần kinh tương tự như bướu sắc bào tủy TTT nhưng có tần suất di căn cao hơn

dựa trên biểu hiện lâm sàng và sinh hóa (nội tiết tố).

Bướu tế bào Leydig vùng tuyến thượng thận hay bướu mô đệm dây sinh dục

của TTT gồm: bướu tế bào hạt và bướu tế bào Ledig, đây là những TH nhóm bướu

rất hiếm, những TH này được báo cáo dạng TH lâm sàng. 130,131

4.1.4 Tỉ lệ ung thư theo kích thước bướu

Giả thuyết của mô hình nghiên cứu là tỉ lệ ung thư là như nhau đối với các nhóm

kích thước bướu khác nhau. Số liệu nghiên cứu này ghi nhận tỉ lệ ung thư TTT tăng

dần theo kích thước bướu. Tỉ lệ ung thư thống kê được là 10,6%. Tỉ lệ ung thư ở nhóm

kích thước bướu <4 cm, ≥4,<6 cm và ≥6 cm lần lượt là 3%, 7,8% và 26,2%. Tỉ lệ này

khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm kích thước bướu (p<0,001). (Bảng 3.9)

Theo Viện sức khỏe Quốc gia của Mỹ (2002) ghi nhận tỉ lệ ung thư tùy theo

kích thước bướu, tỉ lệ này tăng dần từ 2%, 6% và lên đến 25% cho những bướu có

kích thước <4 cm, ≥4,<6 cm và >6 cm. 3

Sturgeon (2006) phân tích tỉ lệ ung thư theo kích thước của 504 TH bướu TTT,

47 (10,3%) TH ung thư biểu mô vỏ TTT. Tác giả ghi nhận tỉ lệ ung thư ở nhóm kích

thước bướu <2 cm, ≥2,<4 cm, ≥4,<6 cm và ≥6,<10 cm lần lượt là 1,3%, 2,9%, 6,4%

và 28,7%. 13

Cỡ mẫu của nghiên cứu này (672 TH) đủ lớn để có thể so sánh với các tác giả

khác. Bướu kích thước <4 cm thì tỉ lệ ung thư ghi nhận được từ nghiên cứu này và các

tác giả khác từ 2-2,9%. Trong nhóm kích thước <4 cm, chúng tôi chia 2 nhóm <3 cm

và ≥3,<4 cm ghi nhận tỉ lệ ung thư ở nhóm <3 cm là 1,9% và ≥3,<4 cm là 5,2% (Bảng

3.9). Tỉ lệ này khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm kích thước bướu (p<0,001).

Như vậy trong nhóm bướu ≥3,<4 cm vẫn còn có một tỉ lệ ung thư đáng chú ý là 5,2%.

Nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả cùng ghi nhận tỉ lệ ung thư TTT tăng dần

theo kích thước bướu.

4.2 BÀN LUẬN BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT BƯỚU TUYẾN

THƯỢNG THẬN

4.2.1 Tỉ lệ chuyển PT mở

Phương pháp phẫu thuật cắt bướu TTT: phẫu thuật nội soi 78,4% (527/672),

phẫu thuật mở 21,6% (145/672).

Trong 527 TH phẫu thuật nội soi: PT nội soi sau phúc mạc 95,4% (503/527) và

PT nội soi qua phúc mạc 4,6% (24/527). Chuyển PT mở chung cho 2 nhóm PT nội

soi 4,2% (22/527), tỉ lệ chuyển PT mở trong nhóm PT nội soi sau phúc mạc 3,2%

(16/503) cao hơn nhóm PT nội soi qua phúc mạc 25% (6/24).

Nguyễn Đức Tiến (2006) thực hiện 100 TH PT nội soi qua phúc mạc cắt bướu

TTT, tỉ lệ chuyển PT mở 4%. Tác giả lựa chọn PT nội soi cho tất cả các TH trong số

liệu nghiên cứu. 21

Ngô Xuân Thái (2009) phân tích 251 TH PT cắt bướu TTT, trong đó 70 TH PT

nội soi qua phúc mạc, tỉ lệ chuyển PT mở 8,1% và 106 TH PT nội soi sau phúc mạc,

không có TH nào phải chuyển PT mở. 22 Tác giả đưa ra nhận định PT nội soi sau phúc

mạc ưu thế cho bướu kích thước ≤ 6 cm và PT nội soi qua phúc mạc ưu thế cho bướu

kích thước 6 - 10 cm.

Shen (2007) hồi cứu 456 TH PT nội soi cắt TTT tại 2 trung tâm, 25 TH chuyển

PT mở (5,5%). Tác giả đưa ra các yếu tố dự đoán có thể chuyển PT mở: kích thước

bướu ≥ 5 cm, bướu sắc bào tủy TTT. Trong đó kích thước bướu là yếu tố quan trọng

nhất. 132

Elfenbein (2013) hồi cứu 3100 TH PT cắt TTT từ 2005 - 2010 tại Mỹ, phân tích

so sánh giữa 2 phương pháp PT nội soi (2456) và PT mở (644) cho thấy rằng: PT nội

soi có ưu thế hơn PT mở về biến chứng sau PT. Khác biệt không có ý nghĩa về tỉ lệ

tử vong trong vòng 30 ngày sau PT giữa 2 phương pháp. Tác giả hồi cứu các TH được

PT cắt TTT nên cũng không phân tích chỉ định lựa chọn phương pháp PT nội soi hay

PT mở, chỉ ghi nhận kết quả sau phẫu thuật của từng phương pháp. 133

Marek-Safiejko (2016) so sánh giữa 2 nhóm PT nội soi sau phúc mạc và qua

phúc mạc nhận thấy kích thước bướu, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và thời

gian nằm viện khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Nhóm PT nội soi sau phúc

mạc có ưu thế hơn so với PT nội soi qua phúc mạc, tác giả không so sánh biến chứng

giữa 2 nhóm vì tỉ lệ biến chứng chung của 2 nhóm thấp. 134

Fuletra (2020) phân tích hồi cứu 3346 TH PT cắt TTT giữa 2 nhóm phẫu thuật

viên là Ngoại tổng quát (3012 TH, 90%) và Tiết niệu (334 TH, 10%), nhận thấy khác

biệt không có ý nghĩa về biến chứng phẫu thuật, thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong

giữa 2 nhóm. 135

Battistella (2021) phân tích 502 TH phẫu thuật cắt TTT trong 35 năm (1986 -

2020) tại Padua, Ý. Trong đó 104 TH (28,6%) PT mở, 398 TH (71,4%) PT nội soi, tỉ

lệ chuyển PT mở 5,9% (21 TH). Tác giả khuyến cáo chỉ định PT mở cho những TH

bướu > 6 cm hoặc nghi ngờ ác tính với bướu > 3 cm và có đặc điểm xâm lấn mô xung

quanh. 136

Tỉ lệ chuyển PT mở của chúng tôi trong PT nội soi sau phúc mạc 4,1% (chỉ định

cho những bướu ≤ 6 cm) và PT nội soi qua phúc mạc 25% (chỉ định cho những bướu

6 - 10 cm, không nghi ngờ ác tính trên phim hình ảnh học). Tỉ lệ chuyển PT mở của

PT nội soi qua phúc mạc cao hơn PT nội soi sau phúc mạc, có thể do chỉ định lựa

chọn phương pháp phẫu thuật của chúng tôi là dựa vào kích thước bướu.

Ottlakan (2020) phân tích 163 TH PT nội soi qua phúc mạc và sau phúc mạc cắt

TTT, tác giả kết luận PT nội soi qua phúc mạc ưu thế cho TH bướu lớn và ung thư,

PT nội soi sau phúc mạc ưu thế cho TH bướu nhỏ và lành tính. 137

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả đều cho thấy rằng PT nội soi

sau phúc mạc có nhiều ưu điểm hơn PT nội soi qua phúc mạc và PT mở. Tuy nhiên,

lựa chọn loại PT nào cũng tùy thuộc vào kích thước bướu, đặc tính của bướu trên

hình ảnh học và liên quan giữa bướu với các cơ quan xung quanh. Trong số liệu

nghiên cứu này, chúng tôi ưu tiên chọn PT nội soi sau phúc mạc cho những bướu kích

thước ≤ 6 cm, PT nội soi qua phúc mạc cho bướu 6 - 10 cm và PT mở cho bướu ≥ 10

cm hoặc nghi ngờ ung thư, giới hạn không rõ với cơ quan xung quanh.

4.2.2 Biến chứng trong phẫu thuật

Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật 6,9%, biến chứng sau phẫu thuật 2,7%, biến

chứng chung 8,9%. Nhóm PT nội soi: tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật 3%, biến

chứng sau phẫu thuật 1,9%, biến chứng chung 4,7%. Nhóm PT mở: tỉ lệ biến chứng

trong phẫu thuật 20%, biến chứng sau phẫu thuật 5,5%, biến chứng chung 24,1%.

Terachi (2000) phân tích 370 TH cắt TTT đa trung tâm tại Nhật Bản, tỉ lệ biến

chứng trong phẫu thuật 9%, biến chứng sau phẫu thuật 6%, tỉ lệ chuyển từ PT nội soi

sang PT mở 3,5%. Biến chứng trong PT gồm 2 nhóm: tổn thương mạch máu và tổn

thương cơ các cơ quan. Tổn thương mạch máu gồm: TM chủ dưới (2), TM thận (2),

TM TTT (4) và các mạch máu khác (14). Tổn thương các cơ quan gồm: gan (4), lách

(3), tụy (2) túi mật (1). Biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu (6), rò mật (1), nhiễm

khuẩn vết mổ (4) và viêm phúc mạc (1). 75

Ngô Xuân Thái (2009) báo cáo trong 1 nghiên cứu đa trung tâm, phân tích 251

TH phẫu thuật cắt TTT, tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật: PT nội soi sau phúc mạc

1,9%, PT nội soi qua phúc mạc 6,2% và PT mở 32%. 22

Tiberio (2013), bệnh viện Đại học Brescia, Ý, phân tích 163 TH PT nội soi cắt

TTT, biến chứng trong phẫu thuật 6,7%, biến chứng sau phẫu thuật 1,8%. 79

Aporowicz (2018) phân tích 177 TH cắt TTT tại Đại học y khoa Wroclaw,

Poland. Tác giả ghi nhận biến chứng tổn thương mạch máu thường xảy ra khi PT bên

phải, tổn thương các cơ quan xung quanh thường xảy ra khi PT bên trái, tỉ lệ biến

138 Chúng tôi cũng ghi nhận biến chứng trong phẫu thuật bên phải cao hơn bên trái

chứng khi PT cắt bướu bên phải cao hơn bên trái nhưng không có ý nghĩa thống kê.

nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Srougi (2019) 154 TH cắt TTT qua nội soi và phẫu thuật mở, tỉ lệ biến chứng

trong PT 10,9%, biến chứng trong phẫu thuật PT nội soi 4,8% và PT mở 24%. Tác

giả ghi nhận ung thư biểu mô vỏ TTT và bướu sắc bào tủy TTT làm tăng nguy cơ

biến chứng sau phẫu thuật. 139

Chai (2019) thực hiện thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nghiên 83 TH

phẫu thuật cắt TTT giữa PT nội soi qua phúc mạc (42 TH) và PT nội soi sau phúc

mạc (41 TH). Tỉ lệ biến chứng của 2 phương pháp khác biệt không có ý nghĩa thống

kê. 140

Tác giả Madani (2019), Raffaelli (2019) và Uludag (2020) mô tả các biến chứng

có thể xảy ra trong phẫu thuật cắt bướu TTT. Bướu bên phải: gan, tá tràng, TM chủ

dưới, TM gan, TM TTT bên phải, tổn thương thận và ĐM cực trên thận, vỡ vỏ bao

bướu và tổn thương cơ hoành, những tổn thương này có thể do phẫu tích không đúng

mặt phẳng giải phẫu hoặc vị trí đặt các trocar không phù hợp. Bướu bên trái: tổn

thương ĐM và TM lách, tổn thương tụy và dạ dày, TM hoành trên, nếu bướu lớn có

thể tổn thương TM thận và TM TTT, cũng có thể tổn thương ĐM và TM thận, làm

vỡ bướu và thủng cơ hoành. 76,77,78

Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tổn thương mạch máu hay gặp nhất, bao gồm

tổn thương TM thận và TM chủ dưới, TM cửa (20/54 tổn thương), không ghi nhận

TH tổn thương hệ động mạch. Chúng tôi thống kê ghi nhận biến chứng phẫu thuật

bên phải (7,7%) cao hơn phẫu thuật bên trái (5,3%), nhưng khác biệt này không có ý

nghĩa thống kê (p=0,274).

Như vậy, nghiên cứu này và các tác giả đều ghi nhận 2 nhóm biến chứng trong

phẫu thuật cắt TTT là nhóm tổn thương mạch máu và nhóm tổn thương cơ quan.

Bàn luận các biến chứng, xử lý và kết quả

Tổn thương TM chủ dưới 26,7%: 12 TH này gặp ở bướu bên phải, TM trung

tâm TTT bên phải hợp lưu về TM chủ dưới. Liên quan giữa bướu bên phải và TM

chủ dưới rất đa dạng: bướu đẩy TM chủ dưới về bên trái, phía sau hoặc phía trước,

hoặc bướu nằm ngang 2 bên qua TM chủ dưới về phía trước hay phía sau kiểu “cưỡi

ngựa”. Tổn thương TM chủ dưới là một trong những biến chứng nguy hiểm và nặng,

có thể xảy ra khi PT bướu TTT bên phải. Biến chứng có thể làm bệnh nhân tử vong

ngay trên bàn phẫu thuật nếu phẫu thuật viên không có nhiều kinh nghiệm hoặc không

phát hiện, xử trí đúng và kịp thời. Phẫu thuật viên cần phải phối hợp cùng bác sĩ gây

mê hồi sức, hai trường hợp thường gặp:

- Trường hợp 1: Phẫu thuật viên không tiên lượng được trước biến chứng

này và hoặc tổn thương bị động, không có chuẩn bị trước: dùng gạc phẫu thuật

đè ép để giảm áp lực máu và cầm máu tạm thời, khẩn cấp truyền máu cho BN.

Phẫu thuật viên đánh giá tổn thương này có thể xử trí được qua PT nội soi hay

không, để cân nhắc chuyển PT mở khẩn cấp để xử trí. Khi chuyển PT mở thì

vẫn ép gạc cầm máu, phẫu tích TM chủ dưới đủ rộng về phía trên và phía dưới

TM để dùng DeBakey kẹp đầu trên và đầu dưới TM chủ dưới hoặc dùng

DeBakey hình chữ U kẹp bán phần TM chủ, sau đó khâu lại TM bằng Prolene

5-O.

- Trường hợp 2: Phẫu thuật viên có tiên lượng được trước biến chứng này

và/hoặc tổn thương là chủ động, có chuẩn bị để xử trí kịp thời: TH này thì máu

truyền đã chuẩn bị sẵn sàng, phẫu thuật viên cũng đã phẫu tích TM chủ dưới

khá rõ ràng ở đầu trên và đầu dưới TM chủ dưới và hoặc phẫu tích TM chủ đủ

dài và rộng để dùng DeBakey kẹp TM chủ. Do đó việc khâu lại TM chủ dưới

bằng Prolene 5-O sẽ thuận lợi và dễ dàng hơn.

Tóm lại, khi có tổn thương TM chủ dưới, phẫu thuật viên cần bình tĩnh xử lý:

dùng gạc hoặc tay ép TM chủ tạm thời để giảm chảy máu và xử trí theo hướng một

trong hai trường hợp trên.

Tổn thương màng phổi 22,2%: 10 TH tổn thương màng phổi, khâu màng phổi

sau khi cắt bướu, phối hợp cùng bác sĩ gây mê hồi sức theo dõi hô hấp bệnh nhân

trong phẫu thuật. Chúng tôi có 03 TH phải dẫn lưu màng phổi do tổn thương rộng

khả năng khó khâu kín.

Tổn thương TM thận 15,6% (07 TH): 02 TH TM thận bên phải, 05 TH TM thận

bên trái. Trong 02 TH tổn thương TM thận phải, do bướu kích thước lớn ép TM thận

bên phải, trong quá trình phẫu tích bướu cắt vào TM thận. Xử trí: kẹp TM thận bằng

DeBakey hình U và khâu TM bằng Prolene 5-O. Trong 05 TH tổn thương TM thận

trái do chèn ép TM thận trái. Xử trí: 04 TH khâu TM thận trái bằng chỉ Prolene 5-O;

01 TH bướu có chồi TM tuyến TTT, chồi vừa đến TM thận, TH này chúng tôi chủ

động cắt bướu và cắt thận trái mang ra ngoài xử trí chồi bướu và TM thận trái, ghép

100

thận trái tự thân vào hố chậu phải sau khi đã xử lý TM thận. Giải phẫu bệnh TH này

là bước sắc bào tủy TTT ác tính, theo dõi TH này 54 tháng, chưa ghi nhận tái phát và

di căn.

Chảy máu do mạch máu tăng sinh 15,6% (07 TH): 07 TH chảy máu do mạch

máu tăng sinh bề mặt và xung quanh bướu. Xử trí những TH này, phẫu thuật viên

đánh giá sự xâm lấn và chèn ép của bướu với các cơ quan xung quanh, phẫu tích

nhanh nhất có thể để kiểm soát TM và ĐM TTT. Sử dụng năng lượng điện để đốt

cầm máu, khâu những mạch máu quanh bướu hoặc dùng gạc chèn để tạo áp lực lên

những mạch máu bề mặt bướu. Những TH này rất đa dạng, do đó trong những TH

bướu kích thước lớn, phẫu thuật viên cần phải có nhiều kinh nghiệm.

Tổn thương gan 8,9% (04 TH): 04 TH này bướu bên phải kích thước lớn đẩy

gan lên cao, trong quá trình cắt bướu có tổn thương nhu mô gan. Xử trí: 03 TH khâu

gan bằng chỉ Vicryl 1-O, 01 TH đặt Surgicel ép cầm máu. Ito (2020) phân tích 71

TH phẫu thuật cắt bướu TTT, 11 TH có dính gan, tác giả ghi nhận tỉ số đường kính

TM TTT phải/trái (0,8 so với 1,1) là yếu tố tiên đoán khả năng có dính TTT với gan

(p=0,01). 141 Những TH tổn thương gan trong số liệu nghiên cứu, chúng tôi không

đánh giá đường kính tĩnh mạch TTT trên phim CT scan.

Tổn thương các cơ xung quanh bướu bao gồm: cơ thắt lưng và cơ hoành. Cơ

thắt lưng 6,7%, 03 TH này là tổn thương do cắt bao cơ và cơ thắt lưng. Bướu dính

vào cơ thắt lưng, chúng tôi chủ động cắt cơ bằng dao diện để phẫu tích bướu. Cơ

hoành 4,4%, 02 TH này bướu bên trái kích thước lớn, đẩy cơ hoành lên cao, bướu đè

ép cơ hoành, trong quá trình cắt bướu có thủng cơ hoành. Xử trí: khâu cơ hoành bằng

Prolene 1-O. Nhìn chung tổn thương cơ do bướu xâm lấn, phẫu thuật viên có thể cắt

phần cơ xung quanh bướu và khâu bao cơ nếu có thể.

Các tổn thương cơ quan khác bao gồm: tổn thương nhu mô thận 02 TH (4,4%)

do trong lúc phẫu thuật, dụng cụ nội soi làm chấn thương rách nhu mô thận. Trong

đó 01 TH chúng tôi khâu lại nhu mô thận và 01 TH đặt gạc ép cầm máu. Tổn thương

lách 02 TH (4,4%) bao gồm: 01 TH tổn thương mạch máu lách được xử trí là cắt lách;

01 TH tổn thương vỏ bao lách được khâu vỏ bao lách bằng Prolene 4-O. Tổn thương

101

đuôi tụy 02 TH (4,4%): trong quá trình phẫu tích bướu có tổn thương đuôi tụy, chúng

tôi phối hợp cùng chuyên khoa gan mật tụy để khâu đuôi tụy. Tổn thương TM cửa

01TH (2,2%) trong quá trình phẫu tích bướu có tổn thương TM cửa, chúng tôi phối

hợp cùng chuyên khoa gan mật tụy đánh giá tổn thương và khâu TM cửa bằng Prolene

6-O. Ống tiêu hóa 02 TH (4,4%): 01 TH tổn thương rách thanh mạc dạ dày, 01 TH

tổn thương rách thanh mạc đại tràng phải, những TH này được khâu thanh mạc bằng

Vicryl 3-O.

Tóm lại, tổn thương các cơ quan trong phẫu thuật cắt bướu TTT rất đa dạng,

chủ yếu trong những TH bướu kích thước lớn, chèn ép cơ quan. Những tổn thương

này được nhận dạng ngay trong phẫu thuật và xử trí kịp thời nên không để lại di chứng

về sau. Trong quá trình phẫu tích bướu ra khỏi mạch máu hoặc các cơ quan xung

quanh, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật viên nên sử dụng những dụng cụ có đầu sắc

và gọn như kéo Metzenbaum, tránh hoặc hạn chế sử dụng những dụng cụ có đầu tù

như Right Angle vì trong quá trình phẫu tích di động bướu, tổn thương do dụng cụ

sắc gọn thì xử trí sẽ thuận lợi hơn.

Những TH bướu kích thước lớn chèn ép hoặc xâm lấn cấu trúc và cơ quan xung

quanh, để giảm nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận và giảm tỉ lệ xảy ra biến

chứng trong phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật viên cần phẫu tích di động

bướu theo đúng mặt phẳng giải phẫu. Một số TH không nhận dạng được cấu trúc

xung quanh do bướu xâm lấn nhiều. Những TH này đôi khi chẩn đoán trước phẫu

thuật có phần chưa chính xác vì bướu đã quá chỉ định phẫu thuật, có thể chỉ cần sinh

thiết bướu để chẩn đoán bệnh lý, vì PT cắt bướu không có lợi ích do bướu đã xâm lấn

cấu trúc xung quanh và di căn.

Trong số liệu nghiên cứu của chúng tôi không có TH nào tử vong trong phẫu

thuật và không có TH nào PT không cắt được bướu.

102

Bảng 4.5: Bảng điểm số nguy cơ phẫu thuật cắt tuyến thượng thận

Tiêu chuẩn Điểm

Tuổi 18 - 49 0

50 - 74 8

17  75

Bệnh kèm theo Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4

Đái tháo đường 4

Suy tim sung huyết 8

Bệnh mạch máu ngoại vi 8

Bệnh mạch máu não 16

Bệnh lý gan (trung bình/nặng) 28

Bướu tiết nội tiết tố Có 0

Không 4

Bướu nghi ngờ ác tính Không 0

Có 13

Tổng điểm /100

Caiazzo (2019) phân tích 9820 TH phẫu thuật cắt TTT ghi nhận tỉ lệ tử vong

trong 90 ngày sau phẫu thuật là 1,5%. 142 Tác giả xây dựng điểm số nguy cơ cắt TTT

(Adrenalectomy Risk Score) gồm 4 yếu tố: tuổi, bệnh kèm theo, bướu tăng tiết nội

tiết tố và bướu nghi ngờ ác tính. 142 (Bảng 4.5)

Tác giả thống kê tổng điểm số nguy cơ cắt TTT: từ 0 - 19 điểm thì tỉ lệ tử vong

0,4% và từ 20 - 100 điểm thì tỉ lệ tử vong 3,7%. Hiện nay bảng điểm số này mới được

đề nghị năm 2019 nên chưa có nhiều tác giả áp dụng và báo cáo.

Chúng tôi cho rằng bảng điểm do Caiazzo đề xuất cũng là một lựa chọn cho

phẫu thuật viên tham khảo và cân nhắc quyết định phẫu thuật cắt TTT ở những TH

bướu TTT phát hiện tình cờ. 142

4.2.3 Biến chứng sau phẫu thuật

Các biến chứng sau phẫu thuật 18 TH (2,7%) bao gồm: truyền máu (5), suy

TTT (4), viêm phổi (3), nhiễm khuẩn vết mổ (3), chảy máu (2) và rò dịch (2).

103

Biến chứng sau phẫu thuật phân theo Clavien-Dindo: độ I 11,1% (2 TH), độ

II 66,7% (12 TH), III 22,2% (4 TH), không có độ IV và độ V.

Ngô Xuân Thái (2009) báo cáo trong một nghiên cứu đa trung tâm, phân tích

251 TH phẫu thuật cắt TTT ghi nhận tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật của PT nội soi

sau phúc mạc 3,8%, PT nội soi qua phúc mạc 8,6% và PT mở 9,3%. 22

Sood (2016) hồi cứu, đa trung tâm tại Mỹ trong 8 năm (2005 - 2012), phân

tích 4844 TH phẫu thuật cắt TTT do hai nhóm phẫu thuật viên Ngoại tổng quát và

Tiết niệu, ghi nhận tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 11,5%. 143 Trong đó Clavien-Dindo

độ I và II 50,1% (284), độ III 17,3% (97), độ IV 27,1% (152) và độ V 5% (28). Biến

chứng này khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm phẫu thuật viên. Những

biến chứng sau phẫu thuật bao gồm: nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn đường tiết

niệu, choáng nhiễm khuẩn, bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch. 143

Chen (2018) phân tích 653 TH phẫu thuật cắt TTT trong 24 năm tại khoa phẫu

thuật nội tiết Đại học California (Mỹ), ghi nhận những biến chứng thường gặp sau

phẫu thuật với tỉ lệ từ 0,3 - 2,1% như: chảy máu, viêm phổi, thuyên tắc phổi, nhiễm

khuẩn vết mổ, rò tụy, áp xe cần dẫn lưu, sốc không rõ nguyên nhân và tử vong. 144

Aporowicz (2018) phân tích 177 TH cắt TTT tại Đại học y khoa Wroclaw,

Poland. Tác giả ghi nhận biến chứng sau PT 6 TH (3,4%) xảy ra ở những TH bướu

lành tính, không chức năng hoặc bướu dạng nang. 138

Biến chứng suy TTT chúng tôi ghi nhận 04 TH suy TTT trong thời gian hậu

phẫu: 02 TH ở bệnh nhân hội chứng Cushing, 01 TH bệnh Conn và 01 bướu tuyến

vỏ thượng thận không chức năng. Chẩn đoán những TH này, định lượng cortisol huyết

tương thấp hơn giá trị bình thường và thấp hơn giá trị trước phẫu thuật. Lâm sàng

thường là dấu hiệu hạ huyết áp sau phẫu thuật khi đã loại trừ những nguyên nhân mất

máu và thiếu thể tích tuần hoàn, nên nghĩ đến suy TTT sau PT và định lượng cortisol

huyết tương là cần thiết.

Lee (2016) thực hiện 99 TH PT cắt TTT do hội chứng Cushing dưới lâm sàng,

ghi nhận 33 TH giảm cortisol máu sau PT. 44 Wang (2021) ghi nhận suy TTT sau PT

104

cắt TTT do bệnh Conn. 145 Ricciato (2014) đề nghị xạ hình TTT để tiên đoán giảm

cortisol sau PT cắt bướu TTT trong TH hội chứng Cushing dưới lâm sàng. 146

Hurtado (2018) phân tích 81 TH Cushing được PT cắt TTT 1 bên, hồi phục trục

hạ đồi tuyến yên, tuyến tượng thận sau 4,3 tháng (1,6-11,4 tháng). 147 Sự hồi phục

này phụ thuộc vào nồng độ cortisol huyết tương trước phẫu thuật, tuổi nhỏ hơn 45,

thời gian xuất hiện triệu chứng Cushing dưới một năm và có hay không có kèm bệnh

lý của cơ. 147 Suy TTT vĩnh viễn sau khi cắt một bên TTT rất hiếm khi xảy ra. 147

Tuy nhiên, để dự phòng hạ huyết áp do suy thượng thận ngay sau khi cắt bướu

TTT gây hội chứng Cushing, một số tác giả khuyến cáo sử dụng hydrocortisone tiêm

tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (50 đến 100 mg) mỗi 6 giờ. 148 Sau đó, hydrocortisone được

giảm liều dần và chuyển sang sử dụng đường uống. Việc bù hydrocortisone sau cắt

TTT có thể kéo dài 6 - 24 tháng. 148,149 Những TH phẫu thuật bướu tuyến vỏ thượng

thận có chức năng, chúng tôi sử dụng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch 100 mg ngay

sau phẫu thuật và giảm liều dần trong những ngày hậu phẫu. 45

Viêm phổi sau phẫu thuật 03 TH, trong đó 02 TH bướu hệ huyết học, 01 TH

bướu tuyến vỏ thượng thận không chức năng. Sau phẫu thuật ngày 2 đến ngày 4, bệnh

nhân xuất hiện triệu chứng viêm phổi. Sử dụng liệu pháp kháng sinh phân tầng nhóm

2, bệnh nhân có đáp ứng và hồi phục. Đây là biến chứng nguy hiểm, có thể dẫn đến

suy hô hấp và tử vong nếu không chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Chúng tôi nhận

thấy 02 TH bướu hệ huyết học là lymphoma dòng tế bào B, đây là loại bệnh suy giảm

miễn dịch có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.

Nhiễm khuẩn vết mổ 02 TH, trong đó 01 TH TH bướu sắc bào tủy TTT và 01

TH ung thư biểu mô TTT, cả 02 TH này đều là phẫu thuật mở. Xử trí: kháng sinh và

cấy dịch vết mổ, cắt chỉ vùng nhiễm khuẩn. Chai (2021) hồi cứu 150 TH PT cắt TTT

cùng một nhóm phẫu thuật viên, tác giả ghi nhận việc có dẫn lưu và không có dẫn lưu

sau phẫu thuật nội soi cắt TTT khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm về biến

chứng phẫu thuật, ở một số TH, dẫn lưu làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. 150

Chảy máu phải đặt lại dẫn lưu 02 TH, trong đó 01 TH bướu sắc bào tủy TTT và

01 TH bướu tuyến vỏ thượng thận không chức năng. Trong 02 TH này do bệnh nhân

105

có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và đã ngưng thuốc trước phẫu thuật. Chỉ định

sử dụng lại thuốc chống kết tập tiểu cầu sau khi rút dẫn lưu cho xuất viện, bệnh nhân

xuất hiện dấu hiệu tụ máu vùng phẫu thuật, được đặt lại dẫn lưu và ngưng thuốc chống

kết tập tiểu cầu, hiện tượng tụ máu được kiểm soát và không có TH nào cần truyền

máu.

Rò dịch vùng phẫu thuật phải đặt lại dẫn lưu 02 TH, cả 02 TH có kết quả GPB

bướu sắc bào tủy TTT, bướu kích thước lớn, 8 cm và 10 cm. Chỉ định rút dẫn lưu khi

dịch ít hơn 50 mL/ngày, sau đó dịch chảy quanh chân ống, chúng tôi đặt lại dẫn lưu,

dịch giảm dần. Chúng tôi nhận thấy rằng, những TH bướu lớn, trước khi rút dẫn lưu

nên cân nhắc siêu âm kiểm tra dịch tồn lưu trước khi rút.

Lee (2008) phân tích 669 TH cắt TTT qua PT nội soi và PT mở, ghi nhận các

biến chứng: viêm phổi, suy thận, nhiễm khuẩn vết mổ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, nhồi

máu cơ tim. Trong đó viêm phổi và nhiễm khuẩn vết mổ khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa 2 phương pháp phẫu thuật. 151

Như vậy, biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo trong số liệu nghiên

cứu của chúng tôi cũng gần giống các tác giả khác, tỉ lệ này 2,7 - 3,4%. Những biến

chứng trong số liệu nghiên cứu này được chẩn đoán điều trị hợp lý và không để lại di

chứng.

4.2.4 Biến chứng phẫu thuật theo kích thước bướu

Tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật cắt bướu TTT khác biệt có ý nghĩa

thống kê (giá trị p<0,001) giữa các nhóm kích thước bướu <3 cm (1,4%), ≥3,<4 cm

(6,9%), ≥4,<6 cm (6,5%), ≥6,<8 cm (14,3%) và ≥8 cm (27,1%).

Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật ở nhóm bướu bên phải 7,7% và bên trái 5,3%.

Phẫu thuật giữa nhóm bướu bên phải và bên trái khác biệt không có ý nghĩa thống kê

về biến chứng trong phẫu thuật (p=0,274), biến chứng sau phẫu thuật (p=0,819) và

biến chứng chung (p=0,567).

Bittner (2013) nghiên cứu hồi cứu trong 17 năm (1993 - 2010) tại Đại học

Washington, Mỹ. Tác giả phân tích 422 TH cắt TTT, kích thước bướu quyết định PT

nội soi và PT mở. Kích thước bướu ảnh hưởng tỉ lệ chuyển PT mở và tỉ lệ tử vong

106

trong và sau phẫu thuật. Tỉ lệ biến chứng trong PT là 4,2%, trong đó PT nội soi là

3,4% và PT mở là 10,9%. 152

Agha (2014) phân tích 379 TH cắt bướu TTT chia làm 2 nhóm, nhóm kích thước

bướu > 6 cm và nhóm ≤ 6 cm. Tỉ lệ biến chứng chảy máu trong phẫu thuật và biến

chứng sau phẫu thuật ở nhóm bướu > 6 cm cao hơn nhóm bướu ≤ 6 cm, các tỉ lệ này

khác biệt có ý nghĩa thống kê. 153

Thompson (2017) nghiên cứu 659 TH PT cắt TTT trong 6 năm (2009 - 2014)

tại bệnh viện Đại học Skane, Thụy Điển ghi nhận biến chứng chung của phẫu thuật

6,6%. Kích thước bướu và bệnh lý ác tính liên quan có ý nghĩa thống kê với biến

chứng phẫu thuật. Vị trí bướu và bệnh lý lành tính liên quan không có ý nghĩa thống

kê với biến chứng phẫu thuật. 80

Prakobpon (2021) phân tích 458 TH PT nội soi cắt TTT, so sánh giữa 2 nhóm

kích thước bướu < 6 cm (408 TH) cm và nhóm ≥ 6 cm (48 TH), ghi nhận khác biệt

có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, lượng máu truyền, biến

chứng trong phẫu thuật, tỉ lệ chuyển PT mở, biến chứng sau phẫu thuật, thời gian nằm

viện (p<0,001). 154 Lý do chuyển PT mở: chảy máu, tổn thương gan, tổn thương TM

chủ dưới. Phẫu thuật cắt TTT ở những TH bướu sắc bào tủy TTT so với những loại

bướu khác thì lượng máu mất khác biệt không ý nghĩa thống kê, lượng máu truyền

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,08). Tỉ lệ phải truyền máu cao ở những TH bướu

sắc bào tủy TTT so với loại bướu khác. Tỉ lệ biến chứng trong PT và sau PT có tương

quan với kích thước bướu ≥ 6 cm. 154

Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả

khác, tỉ lệ biến chứng liên quan có ý nghĩa đến kích thước bướu.

4.2.5 Biến chứng phẫu thuật theo nhóm bệnh lý và hội chứng

Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật cắt bướu TTT: không ghi nhận biến chứng

ở bệnh Conn và hội chứng Cushing, hội chứng Cushing dưới lâm sàng 7,8%, bướu

sắc bào tủy TTT 9,3%, ung thư của vỏ và tủy TTT 20,5% và bướu không chức năng

8,3%. Giữa các nhóm bệnh lý khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu

thuật (p<0,001) và biến chứng chung (p<0,001).

107

Conzo (2013) phân tích 60 TH bướu sắc bào tủy TTT được PT nội soi cắt TTT,

ghi nhận ở nhóm bướu kích thước > 6 cm, tỉ lệ tăng huyết áp trong PT cao hơn so với

bướu sắc bào tủy TTT ≤ 6 cm và tỉ lệ chuyển PT mở cao hơn so với nhóm bướu kích

thước < 6 cm. Sử dụng thuốc chẹn alpha không ngăn ngừa tăng huyết áp trong phẫu

thuật. 155

Kiernan (2014) nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm, phân tích ảnh hưởng của giải

phẫu bệnh vào kết quả phẫu thuật qua 345 TH phẫu thuật cắt TTT. Tác ghi nhận phẫu

thuật những loại bướu sắc bào tủy TTT và ung thư TTT thì lượng máu mất nhiều hơn,

156

thời gian phẫu thuật dài hơn các loại bướu khác và khác biệt này có ý nghĩa thông kê.

Chen (2018) phân tích 653 TH phẫu thuật cắt TTT trong 24 năm tại khoa phẫu

thuật nội tiết Đại học California (Mỹ). Tác giả ghi nhận phẫu thuật cắt bướu sắc bào

tủy TTT, bướu tiết cortisol (hội chứng Cushing, Cushing dưới lâm sàng) và bướu thứ

phát thì tăng nguy cơ biến chứng so với bướu gây bệnh Conn (giá trị p lần lượt p<0,01,

0,006 và 0,01). 144

Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ biến chứng theo nhóm bệnh lý, hội chứng với tác giả

Bệnh lý và hội chứng Chúng tôi Chen 144 Tiberio 79

(%) (Odds Ratio) (%)

Năm 2021 2018 2013

n 672 653 163

Bệnh Conn - 1 1,9

Hội chứng Cushing - 4,65 (1,5-13,9) 4,3 7,8 Hội chứng Cushing dưới lâm sàng

9,3 17,2 Bướu sắc bào tủy TTT 8,14 (3,1-21,3)

11,1 Ung thư của vỏ và tủy TTT 20,5 4,98 (1,3-17,9)

8,3 8 Bướu TTT không chức năng 1,68 (0,3-8,9)

6,7 6,7 Tổng (%) 11,6

108

Aporowicz (2018) phân tích 177 TH cắt TTT tại Đại học y khoa Wroclaw,

Poland. Tác giả ghi nhận biến chứng PT 6,8% (12 TH), trong đó 3 TH xảy ra ở bướu

nghi ngờ ác tính, 2 TH bướu tăng tiết cortisol và 2 TH bướu sắc bào tủy TTT, còn lại

5 TH là bướu không chức năng và bướu dạng nang. 138

Srougi (2019) nghiên cứu 154 TH cắt TTT qua nội soi và phẫu thuật mở, tỉ lệ

biến chứng trong PT 10,9%, biến chứng trong phẫu thuật PT nội soi 4,8% và PT mở

24%. Tác giả ghi nhận ung thư biểu mô vỏ TTT và bướu sắc bào tủy TTT làm tăng

nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. 139

Bệnh Conn: bướu TTT gây bệnh Conn thường kích thước khá nhỏ 2,1 ± 1,4 cm,

việc tìm bướu rất khó khăn. Do vậy phẫu thuật viên không cần tìm bướu ngay mà nên

phẫu tích xung quanh TTT, bướu sẽ được tìm thấy khá dễ sau khi nhận dạng được

TTT bình thường.

Hội chứng Cushing và Cushing dưới lâm sàng: bướu TTT gây ra hội chứng

Cushing và Cushing dưới lâm sàng (kích thước bướu 3,8 ± 2,3 và 4,7 ± 2,9 cm), kích

thước bướu gây hội chứng này lớn hơn bướu gây bệnh Conn. Bướu có kích thước này

thường khá dễ nhận dạng được bướu và các cơ quan xung quanh khi phẫu thuật.

Chúng tôi nhận thấy bướu sắc bào tủy TTT kích thước lớn 5,5 ± 2,2 cm, bướu

có dạng nhiều thùy, mạch máu tăng sinh quanh bướu nhiều, rất dễ chảy máu khi phẫu

tích quanh bướu. Huyết áp có thể tăng cao trong phẫu thuật khi phẫu tích chạm vào

bướu và điều này có thể làm tăng nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật.

Schimmack (2020) phân tích tổng hợp từ 603 TH phẫu thuật cắt bướu sắc bào

tủy TTT cho thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê về biến chứng tim mạch và tử

vong giữa 2 nhóm có sử dụng thuốc chẹn alpha và nhóm không sử dụng thuốc chẹn

alpha trước phẫu thuật. 157

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả nhận thấy tỉ lệ biến chứng

trong phẫu thuật bướu sắc bào tủy TTT và ung thư vùng TTT cao hơn so với các dạng

bệnh lý khác của TTT.

109

4.3 BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC BỆNH LÝ VÀ

HỘI CHỨNG

4.3.1 Bệnh Conn

Nồng độ Kali máu < 3,0 mEq/L chiếm 46% các TH bệnh Conn. Tuy nhiên, một

số TH bệnh nhân được bù Kali ở tuyến cơ sở trước đó nhiều tháng, do đó tỉ lệ hạ Kali

máu ghi nhận khá thấp trong số liệu nghiên cứu.

Đánh giá sau 2 - 8 tuần phẫu thuật ghi nhận 94 TH (51,6%) huyết áp tâm thu

sau phẫu thuật ≤ 140 mmHg và không dùng thuốc hạ áp, 52 TH (28,6%) huyết áp có

cải thiện sau phẫu thuật (giảm liều thuốc hạ áp), 36 TH (19,8%) vẫn sử dụng thuốc

hạ áp như trước phẫu thuật. Định lượng aldosterone huyết tương sau phẫu thuật: 166

TH (91,2%) về giá trị < 15 ng/dL.

Như vậy chúng tôi vẫn còn những TH được chẩn đoán bệnh Conn do bướu TTT

nhưng sau PT vẫn không cải thiện về lâm sàng và cận lâm sàng. Huyết áp trong bệnh

Conn còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, bệnh lý hệ mạch máu, thời gian từ lúc

tăng HA đến lúc phát hiện bướu.

Ngô Xuân Thái (2009) nghiên cứu 38 TH bệnh Conn do bướu TTT, tác giả ghi

nhận huyết áp cải thiện sau phẫu thuật cắt bướu TTT. 22

Mulatero (2004) ghi nhận bệnh nhân có cường aldosterone nguyên phát phần

lớn không có sự hiện diện của hạ Kali máu, chỉ khoảng 40% có biểu hiện hạ Kali

máu. 39

Tác giả Yeung (2020) khuyến cáo lấy máu TM TTT từng bên để định lượng

aldosterone là cần thiết trong một số TH: cường aldosterone nguyên phát, bướu TTT

2 bên, bướu TTT một bên kèm tăng sản TTT bên còn lại. 158

Suurd (2021) phân tích tổng hợp 13 nghiên cứu PT cắt TTT trong bệnh Conn,

ghi nhận huyết áp cải thiện có ý nghĩa trong 1 tháng đầu sau cắt TTT. Huyết áp về

bình thường sau phẫu thuật từ 5 ngày đến 6 tháng và 35% vẫn còn sử dụng thuốc hạ

áp. 159

Như vậy, tăng huyết áp do cường aldosterone nguyên phát gây ra do bướu TTT,

phẫu thuật cắt TTT cải thiện được triệu chứng tăng huyết áp. Nghiên cứu chúng tôi

110

còn hạn chế về việc đo nồng độ aldosterone huyết tương sau nghiệm pháp ức chế

bằng truyền NaCl 0,9% để xác định chẩn đoán ban đầu là cường aldosterone nguyên

phát.

4.3.2 Hội chứng Cushing và Cushing dưới lâm sàng

Nghiên cứu chúng tôi có 17 TH hội chứng Cushing và 154 TH Hội chứng

Cushing dưới lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng của 17 TH hội chứng Cushing trong

số liệu nghiên cứu: mặt tròn 100% (17), tăng lớp mỡ vùng vai 88% (15), vết rạn da

71% (12), vết thâm tím 47% (12), yếu cơ 47% (8), mụn 47% (8), rậm lông 47% (8),

mặt ửng đỏ 35% (6). Sau phẫu thuật: chúng tôi ghi nhận triệu chứng lâm sàng cải

thiện được sau ít nhất là 3 - 6 tháng phẫu thuật, triệu chứng cải thiện rõ nhất là mặt

tròn, vết rạn da, mụn, rậm lông.

Đỗ Trung Quân (1996) phân tích 59 TH hội chứng Cushing, phẫu thuật cắt bướu

TTT 14 TH, 01 TH di căn xa, 05 TH ung thư biểu mô vỏ TTT. Từ 1989 - 1995 05

TH ung thư (hội chứng Cushing 2 TH giới nam, 3 TH giới nữ; tuổi từ 15 - 32), 05 TH

đều di căn (3 TH di căn phổi, 2 TH di căn gan và 4 TH di căn xương kết hợp di căn

phổi hoặc gan). 160

Ngô Xuân Thái (2009) ghi nhận 12 TH bướu TTT gây hội chứng Cushing trong

251 TH phẫu thuật cắt TTT, các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau phẫu thuật cắt

bướu. 22

Nguyễn Đức Tiến (2011) báo cáo phẫu thuật 75 TH bướu TTT tăng tiết cortisol,

tác giả ghi nhận cải thiện triệu chứng lâm sàng 60% các TH. 89

Trong 17 TH hội chứng Cushing, chúng tôi sử dụng steroid đường uống bổ sung

sau phẫu thuật, prednisone 5mg buổi sáng và 2,5mg buổi chiều, thời gian kéo dài 6

tháng đến 2 năm. 45 Chúng tôi hội chẩn cùng bác sĩ chuyên khoa Nội Tiết, phối hợp

theo dõi điều trị nội khoa sau phẫu thuật cắt bướu.

Ricciato (2014), Lee (2016) và Wang (2021) báo cáo các TH suy TTT sau cắt

bướu TTT có chức năng tăng tiết aldosterone, cortisol. 44,145,146 Thời gian hồi phục

trục hạ đồi tuyến yên TTT sau 4,3 tháng (1,6 - 11,4 tháng). 147

111

Bướu TTT tăng tiết cortisol gây hội chứng Cushing và Cushing dưới lâm sàng,

sau phẫu thuật cắt bướu, một số TH vẫn được sử dụng steroid bổ sung sau phẫu thuật.

Chúng tôi hội chẩn cùng bác sĩ chuyên khoa nội tiết phối hợp cùng theo dõi bệnh

nhân.

4.3.3 Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận

Chẩn đoán giải phẫu bệnh bướu sắc bào tủy TTT lành tính 171 TH, 62,6%

(107/171) có tăng catecholamines trước phẫu thuật.

Tăng huyết áp cơn trước phẫu thuật ghi nhận 22,4% (24/107), 75% (18/24) TH

huyết áp trở về bình thường sau phẫu thuật. Trong 107 TH có tăng catecholamines

máu, 36 TH (33,6%) có những triệu chứng: đau đầu, đổ mồ hôi, đánh trống ngực.

Những triệu chứng này cải thiện trong thời gian hậu phẫu.

Kết quả về sinh hóa: trong 107 TH tăng catecholamines trước phẫu thuật, 30,8%

(33/107) TH được xét nghiệm catecholamines nước tiểu 24 giờ trong thời gian nằm

viện hậu phẫu, kết quả trong giới hạn bình thường. Trong 74 TH còn lại, chỉ có 60,8%

(45/74) TH chúng tôi xét nghiệm catecholamines nước tiểu 24 giờ lúc tái khám 2 - 4

tuần sau phẫu thuật, kết quả trong giới hạn bình thường.

Gruber (2019) nghiên cứu 271 TH bướu sắc bào tủy TTT được điều trị từ 2005

đến 2016, ghi nhận 61% được phát hiện tình cờ thông qua chụp phim chụp cắt lớp vi

tính, 27% là do có triệu chứng liên quan đến tăng tiết catecholamines và 12% do các

xét nghiệm đột biến gen. 106

Số liệu nghiên cứu có 4,1% tỉ lệ bướu sắc bào tủy TTT ác tính, thời gian theo

dõi trung bình 62 tháng (24 - 108 tháng), chưa ghi nhận TH bướu ác tính tái phát.

Trong đó, 01 TH bướu sắc bào tủy TTT ác tính: bướu dính vào TM thận trái, chúng

tôi cắt bướu và cắt thận trái, xử lý TM thận trái và ghép thận trái tự thân vào hố chậu

phải, giải phẫu bệnh sau phẫu thuật bướu sắc bào tủy TTT ác tính, theo dõi sinh hóa

và xạ hình MIBG 131I sau phẫu thuật đều bình thường, thời gian theo dõi 54 tháng

chưa ghi nhận tái phát.

112

4.3.4 Ung thư biểu mô vỏ thượng thận

Nghiên cứu của chúng tôi có 37 TH ung thư biểu mô vỏ thượng thận. Phân giai

đoạn bướu theo hệ thống phân giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT theo hệ thống TNM

và theo Mạng lưới Châu Âu về nghiên cứu bướu TTT năm 2008 (ENSAT). 82 Giai

đoạn I có 13 TH (35,1%), giai đoạn II có 19 TH (51,4%) và giai đoạn III có 5 TH

(15,5%). Trong đó 22 TH (59,5%) được làm biên phẫu thuật, kết quả âm tính 22 TH

(R0).

Tất cả các TH ung thư biểu mô vỏ TTT không được hóa trị hay xạ trị sau phẫu

thuật và trước phẫu thuật không ghi nhận di căn xa. Mitotane là thuốc lựa chọn đầu

tiên trong ung thư biểu mô vỏ TTT di căn. Những TH đang điều trị với Mitotane nếu

bệnh tiến triển nhanh thì hóa trị độc tế bào phác đồ cisplatin, etoposide, doxorubicin

và tiếp tục điều trị với mitotane. 149

Thời gian theo dõi trung bình 55 tháng (12 - 96 tháng), nghiên cứu có 03 TH tái

phát trong 3 năm đầu (22 tháng, 28 tháng và 34 tháng).

Phân tích kết quả sống còn của 37 TH ung thư biểu mô vỏ TTT sau 36 tháng

82%, sau 60 tháng giảm còn 63%. (Biểu đồ 3.14)

Tác giả Al Asad (2021) phân tích 577 TH ung thư vỏ TTT được PT cắt TTT,

33% nhận được hóa trị toàn thân sau PT. Sống còn toàn bộ ở nhóm PT đơn thuần có

xu hướng tốt hơn so với nhóm BN có hóa trị toàn thân sau PT, khác biệt này không

có ý nghĩa thống kê (p=0,17). Khác biệt giữa 2 nhóm này không có ý nghĩa thống kê

khi chia nhóm bệnh nhân: bệnh khu trú, bệnh di căn hạch bạch huyết, biên phẫu thuật

dương tính. 161 Nhóm được PT, sống còn sau 5 năm 35 - 40%, 161,162 trong đó 82%

cho giai đoạn I, 61% cho giai đoạn II, 50% cho giai đoạn III và 13% cho giai đoạn

IV. 162

Libé (2014) phân tích 440 TH ung thư biểu mô vỏ TTT. Tác giả đưa ra các yếu

tố tiên lượng bao gồm: giai đoạn lâm sàng, diễn tiến bệnh và các thông số GRAS

(Grade, R status, Age and Symptoms): độ mô học của ung thư, tình trạng cắt bỏ khối

bướu, tuổi bệnh nhân (≥ 50 tuổi) và các triệu chứng liên quan đến bướu hoặc tăng tiết

nội tiết tố. 163

113

Ngoài ra, PT làm vỡ khối bướu có thể là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng

của bệnh nhân ung thư biểu mô vỏ thượng thận. Vai trò của chỉ số Ki-67 giúp đánh

giá tiên lượng phụ thuộc vào kết quả tỷ lệ phần trăm tế bào ung thư dương tính Ki-

67, các nhóm này lần lượt là < 10%, 10 - 19% và > 20%. 164

Nghiên cứu chúng tôi bước đầu đánh giá thời gian sống sau 5 năm của ung thư

biểu mô vỏ TTT, ghi nhận tỉ lệ sống sau 5 năm cao hơn so với với số liệu các tác giả.

Tuy nghiên, chúng tôi chưa phân tích các yếu tố tiên lượng, giá trị của chỉ số Ki-67

và phân tích tỉ lệ sống còn theo giai đoạn bệnh vì số TH ung thư biểu mô vỏ thượng

thận trong mẫu nghiên cứu còn khá khiêm tốn so với các tác giả.

114

4.4 NHỮNG ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Đây là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu có cỡ mẫu đủ lớn để mô tả được đặc

điểm về giải phẫu bệnh của bướu TTT phát hiện tình cờ. Phân tích được tỉ lệ biến

chứng theo từng nhóm kích thước bướu và từng nhóm bệnh lý, hội chứng.

Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều được làm xét nghiệm chẩn đoán

đầy đủ trước phẫu thuật, đánh giá sau phẫu thuật theo cùng một quy trình thống nhất.

Trong 672 TH đưa vào phân tích, có 236 TH NCS cùng thầy hướng dẫn hoặc

cùng ban chủ nghiệm khoa và NCS trực tiếp thực hiện phẫu thuật, đặc biệt là các TH

khó, bướu có kích thước lớn (> 5 cm hoặc có chồi bướu trong tĩnh mạch thận hoặc

TM chủ dưới), các TH nghiên cứu sinh không trực tiếp tham gia thực hiện phẫu thuật

thì có sự đồng ý thu thập số liệu của các đồng nghiệp.

Thiết kế nghiên cứu còn hạn chế vì không đưa vào nghiên cứu những TH bướu

TTT không chức năng và kích thước bướu < 3 cm. Những TH này cần được theo dõi

định kỳ đầy đủ về xét nghiệm sinh hóa và hình ảnh học. Nghiên cứu không có kinh

phí cho chi phí khám chữa bệnh và các xét nghiệm theo dõi định kỳ, điều kiện đi lại

tái khám của bệnh nhân khó khăn khi phải theo đúng lịch theo dõi, bệnh nhân lo lắng

về tình hình ác tính của bướu. Vì những lý do đó nên thiết kế nghiên cứu không đưa

nhóm chứng bướu TTT không chức năng và kích thước < 3 cm.

Những TH bướu TTT có liên quan đến yếu tố di truyền và gen chưa được thực

hiện cho tất cả các TH trong nghiên cứu này.

4.5 NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ TÍNH ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU

Những điểm mới

Cho đến năm 2022, tại Việt Nam chỉ có vài nghiên cứu báo cáo loạt TH về

bướu TTT phát hiện tình cờ và cũng chỉ ghi nhận về tính an toàn và chỉ định của

phẫu thuật cắt bướu TTT theo phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, nội soi

qua phúc mạc và phẫu thuật mở. Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào phân tích đặc điểm

giải phẫu bệnh và tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật cắt bướu theo từng nhóm kích

thước và nhóm bệnh lý, hội chứng.

115

Đây là nghiên cứu đầu tiên với cỡ mẫu đủ lớn ở Việt Nam về bướu TTT phát

hiện tình cờ. Nghiên cứu đưa ra được tỉ lệ ung thư và tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật

cắt bướu theo từng nhóm kích thước và từng nhóm bệnh lý, hội chứng gây ra do

bướu TTT. Đặc biệt, trong nhóm bướu không chức năng với kích thước ≥3,<4 cm, tỉ

lệ ung thư trong nhóm này 5,2% và tỉ lệ biến chứng phẫu thuật 5,1%.

Tính ứng dụng

Nếu chọn bệnh thích hợp, phẫu thuật cắt bướu TTT nhóm không chức năng với

kích thước ≥3,<4 cm nên được cân nhắc. Vì trong nhóm này, tỉ lệ biến chứng phẫu

thuật 5,1%, trong khi tỉ lệ ung thư 5,2%.

Kết quả về đặc điểm giải phẫu bệnh theo kích thước, tuổi, giới, vị trí bướu và

nội tiết tố TTT có thể là yếu tố cho bác sĩ lâm sàng tham khảo để cung cấp cho bệnh

nhân những thông tin về tỉ lệ các loại giải phẫu bệnh, tỉ lệ ung thư và tỉ lệ biến chứng

phẫu thuật trong quá trình khám và tư vấn cho những TH bướu TTT tình cờ phát

hiện.

116

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 672 TH bướu TTT phát hiện tình cờ, được phẫu thuật cắt bướu tại

bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2019, chúng tôi rút ra những kết

luận như sau:

1. Các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của bướu tuyến thượng thận

phát hiện tình cờ

- Bệnh Conn 27,1%: tuổi 42,9 ± 11,6. Hội chứng Cushing 2,5%: tuổi 32,8 ± 8,3.

Hội chứng Cushing dưới lâm sàng 22,9%: tuổi 47,1 ± 13,6. Bướu sắc bào tủy TTT

15,9%: tuổi 42,1 ± 14,4. Ung thư vùng TTT 10,6%: tuổi 42,1 ± 14,4.

- Kích thước bướu tăng dần theo các hình thái lâm sàng: bệnh Conn, hội chứng

Cushing và Cushing dưới lâm sàng, bướu sắc bào tủy TTT và ung thư vùng TTT.

- Tỉ lệ ung thư tăng theo kích thước bướu. Tỉ lệ này khác biệt có ý nghĩa thống

kê (giá trị p <0,001).

- Kết quả giải phẫu bệnh: bướu tuyến vỏ thượng thận 50%, bướu sắc bào tủy TTT

25,4%, bướu hạch thần kinh 5,7%, ung thư biểu mô vỏ thượng thận 5,5%, bướu mỡ

tủy thượng thận 3,9%, bướu thứ phát 3,3%, bướu tế bào Schwann 2,1%, nang TTT

1,8%, bướu sắc bào tủy TTT ác tính 1,8%, bướu hệ huyết học 0,7%, bướu tế bào cận

hạch thần kinh giao cảm 0,4%, bướu tế bào Leydig 0,1%.

2. Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật

- Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật 6,7%, biến chứng sau phẫu thuật 2,7% và biến

chứng chung 8,9%. Các loại biến chứng theo Clavien-Dindo (18 TH): độ I có 2 TH,

độ II có 12 TH và độ III có 4 TH.

- Tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật cắt bướu TTT khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa các nhóm kích thước bướu <3 cm 1,4%, ≥3,<4 cm 6,9%, ≥4,<6 cm 6,5%,

≥6,<8 cm 14,3% và ≥8 cm 27,1% (giá trị p<0,001).

- Tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật cắt bướu TTT khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa các nhóm bệnh Conn 1,6%, hội chứng Cushing dưới lâm sàng 7,8%, bướu

sắc bào tủy TTT 10,3%, hội chứng Cushing 11,8%, bướu không chức năng 12,5% và

ung thư vùng TTT 25% (giá trị p<0,001).

117

3. Kết quả điều trị phẫu thuật theo bệnh lý và hội chứng

- Bệnh Conn do bướu TTT: 51,6% huyết áp tâm thu ≤ 140 mmHg sau phẫu thuật

và không dùng thuốc hạ áp, 28,6% huyết áp có cải thiện sau phẫu thuật (giảm liều

thuốc hạ áp) và 19,8% vẫn sử dụng thuốc hạ áp như trước phẫu thuật. Định lượng

aldosterone huyết tương sau PT: 91,2% giá trị trong giới hạn bình thường.

- Hội chứng Cushing: triệu chứng lâm sàng cải thiện được sau 3 - 6 tháng phẫu

thuật, triệu chứng cải thiện rõ nhất là mặt tròn, vết rạn da, mụn, rậm lông.

- Bướu sắc bào tủy TTT: 75% huyết áp trở về bình thường sau phẫu thuật. Kết

quả về sinh hóa: 30,8% kết quả trong giới hạn bình thường trong thời gian nằm viện

hậu phẫu, 60,8% kết quả trong giới hạn bình thường sau 2 - 4 tuần sau phẫu thuật.

Ung thư biểu mô vỏ thượng thận: thời gian sống còn của ung thư biểu mô vỏ

TTT sau 36 tháng 82% và sau 60 tháng là 63%.

118

KIẾN NGHỊ

- Bướu TTT kích thước ≥3,<4 cm không chức năng: khuyến cáo PT cắt bướu vì

tỉ lệ biến chứng PT cho nhóm bướu kích thước ≥3,<4 cm không chức năng 5,1% và

có chức năng 7,8%, tỉ lệ ung thư trong nhóm bướu này 5,2%.

- Phân tích sinh học phân tử và đột biến gen cho những nhóm bệnh lý có liên

quan di truyền để có kế hoạch điều trị và theo dõi bệnh nhân và người trong gia đình.

- Xây dựng mạng lưới toàn quốc để theo dõi và quản lý những TH bướu TTT

phát hiện tình cờ không chức năng có kích thước bướu <3 cm.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

1. Thái Kinh Luân, Ngô Xuân Thái, Trần Ngọc Sinh, Thái Minh Sâm, Châu Quý

Thuận. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý bướu tuyến thượng thận phát hiện tình

cờ tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học TPHCM. 2014;18(4):54-58

2. Thái Kinh Luân, Ngô Xuân Thái. Đặc điểm lâm sàng, nội tiết tố, giải phẫu bệnh

bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ. Tạp chí Y học TPHCM.

2015;19(1):12-16.

3. Thái Kinh Luân, Ngô Xuân Thái, Thái Minh Sâm. Điều trị phẫu thuật ung thư

tuyến thượng thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học TPHCM.

2016;20(1):50-55.

4. Thái Kinh Luân, Thái Minh Sâm, Ngô Xuân Thái. Phẫu thuật cắt bướu tuyến

thượng thận có chồi tĩnh mạch chủ - Báo cáo 2 trường hợp. Tạp chí Y học

TPHCM. 2017;11(6):89-93.

5. Thái Kinh Luân, Phạm Đức Minh, Ngô Xuân Thái, Châu Quý Thuận, Thái Minh

Sâm, Trần Ngọc Sinh. Đặc điểm lâm sàng và các loại giải phẫu bệnh của bướu

tuyến thượng thận phát hiện tình cờ tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học

TPHCM. 2021;25(6):201-206.

6. Thái Kinh Luân, Phạm Đức Minh, Ngô Xuân Thái, Châu Quý Thuận, Thái Minh

Sâm, Trần Ngọc Sinh. Phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận phát hiện tình

cờ: phân tích biến chứng theo kích thước bướu. Tạp chí Y học TPHCM.

2021;25(6):207-212.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Geelhoed GW, Druy EM. Management of the adrenal "incidentaloma".

Surgery. 1982;92(5):866-874.

2. Song JH, Chaudhry FS, Mayo-Smith WW. The incidental adrenal mass on CT:

prevalence of adrenal disease in 1,049 consecutive adrenal masses in patients

with no known malignancy. AJR American journal of roentgenology.

2008;190(5):1163-1168.

3. NIH Consens State Sci Statements. NIH state-of-the-science statement on

management of the clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma"). NIH

consensus and state-of-the-science statements. 2002;19(2):1-25.

4. Kutikov A., Crispen P. L., G. UR. Pathophysiology, evaluation, and medical

management of adrenal disorders. In: Partin AW, ed. Campbell-Walsh-Wein

Urology. 12th ed. Elsevier Science2020:2204-2253.

5. Lam AK. Update on adrenal tumours in 2017 World Health Organization

(WHO) of endocrine tumours. Endocr Pathol. 2017;28(3):213-227.

6. Lim S. K., Rha K. H. Surgery of the adrenal glands. In: Partin AW, ed.

Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th ed. Elsevier Science2020:2405-2426.

7. Nawar R, Aron D. Adrenal incidentalomas - a continuing management

dilemma. Endocrine-related cancer. 2005;12(3):pp. 585-598.

8. Kane J. Christopher. Disorders of the adrenal glands. In: Jack W. McAninch,

Tom F. Lue, eds. Smith & Tanagho’s General Urology. 18th ed.: The

McGraw-Hill Companies; 2013:498-513.

9. Young WF, Jr. Endocrine hypertension. In: Shlomo Melmed, Richard J.

Auchus, Allison B. Goldfine, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 14th

ed.: Elsevier; 2019:594-667.

10. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas:

European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in

collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors.

European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine

Societies. 2016;175(2):G1-G34.

11. Lee JM, Kim MK, Ko SH, et al. Clinical guidelines for the management of

adrenal incidentaloma. Endocrinology and metabolism. 2017;32(2):200-218.

12. Moreira SG, Jr., Pow-Sang JM. Evaluation and management of adrenal

masses. Cancer control : journal of the Moffitt Cancer Center. 2002;9(4):326-

334.

13. Sturgeon C, Shen WT, Clark OH, Duh QY, Kebebew E. Risk assessment in

457 adrenal cortical carcinomas: how much does tumor size predict the

likelihood of malignancy? Journal of the American College of Surgeons.

2006;202(3):pp. 423-430.

14. Smith CD, Weber CJ, Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy: new gold

standard. World journal of surgery. 1999;23(4):389-396.

15. Kutikov A, Paul L. Crispen, Uzzo RG. Pathophysiology, evaluation, and

medical management of adrenal disorders. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh

Urology. 10th ed.: Elsevier Science; 2012:1685-1736.

16. Vaughan E. Darracott, Blumenfeld Jon D. Pathophysiology, evaluation, and

medical management of adrenal disorders. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh

Urology. 9th ed.2007:2545-2546.

17. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ. Một trường hợp hội chứng Cu-sinh do u ở

vỏ thượng thận đã được điều trị bằng phẫu thuật có kết quả. Ngoại khoa.

1975;3(5):137-142.

18. Đỗ Trung Quân. Nhân 5 trường hợp ung thư thượng thận. Tạp chí Nội khoa.

1996:27–30.

19. Trần Lê Linh Phương, Trần Ngọc Sinh, Hứa Thị Ngọc Hà. Nhân một trường

hợp nhiễm nấm aspergillus ở tuyến thượng thận. Tạp chí Y học TPHCM.

2001;15(1):114-117.

20. Ngô Xuân Thái. Phẫu thuật bướu tuyến thượng thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ

năm 1993-2002. Tạp chí Y học TPHCM. 2004;Tập 8(2):122-127.

21. Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang. Phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận

kinh nghiệm 100 trường hợp. Tạp chí Y học TPHCM. 2006;10(4):tr. 202-206.

22. Ngô Xuân Thái, Trần Ngọc Sinh, Vũ Lê Chuyên. Kết quả điều trị phẫu thuật

251 trường hợp cắt bướu tuyến thượng thận trong một nghiên cứu đa trung

tâm. Tạp chí Y học thực hành. 2009;650(3):29-34.

23. Trần Quang Nam, Nguyễn Thy Khuê. Nhận xét các rối loạn nội tiết của bệnh

nhân có bướu tuyến thượng thận trước phẫu thuật. Tạp chí Y học TPHCM.

2011;15(1):240-248.

24. Phạm Văn Bùi, Võ Phước Khương. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội

soi sau phúc mạc cắt bướu thượng thận. Tạp chí Y học TPHCM.

2015;19(6):34-38.

25. Đỗ Đức Minh, Trần Viết Thắng, Mai Phương Thảo. Xây dựng quy trình kỹ

thuật phát hiện đột biến gen KCNJ5 trên bệnh nhân cường aldosteron nguyên

phát do adenoma tuyến thượng thận. Tạp chí Y học TPHCM. 2017;21(2):84-

89.

26. Nguyễn Ngọc Châu, Trần Vĩnh Hưng, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng. Phẫu thuật

nội soi cắt bướu tuyến thượng thận có Robot hỗ trợ tại bệnh viện Bình Dân.

Tạp chí Y học TPHCM. 2018;22(2):221-225.

27. Lê Gia Hoàng Linh, Lâm Văn Hoàng, Đỗ Đức Minh. Khảo sát bất thường

phân tử trong bệnh lý thiểu sản thượng thận bẩm sinh. Tạp chí Y học TPHCM.

2021;25(1):250-255.

28. Nguyễn Quang Quyền. Thận - Tuyến thượng thận. In: Bài giảng Giải phẫu

học. Vol Tập 2. Nhà xuất bản Y học, TP Hồ Chí Minh; 2013:182-184.

29. Barett K. E., Barman S. M., Boitano S. The adrenal medulla and adrenal

cortex. In: Kim E. Barett, Susan M. Barman, Scott Boitano, eds. Ganong's

review of medical physiology. 24th ed.: Mc Graw Hill; 2019:353-359.

30. McDonald L. Michelle, Kane J. Christopher. Disorders of the adrenal glands.

In: Jack W. McAninch, Tom F. Lue, eds. Smith & Tanagho’s General

Urology. 19th ed.: The McGraw-Hill Companies; 2020:522-534.

31. Standring S. Supradrenal (adrenal) Gland. In: Susan Standring, ed. Gray's

Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier; 2016:1194-

1196.

32. William F. Y. Jr. Adrenal. In: William F. Young J, ed. The Netter Collection

Of Medical Illustrations: Endocrine System. Vol 2. 2nd ed.: Elsevier; 2011:67-

98.

33. Munver R., Stites R. Surgical and radiographic anatomy of the adrenals. In:

Partin AW, ed. Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th ed.: Elsevier Science;

2020:2345-2353.

34. Yeh W. M., Livhits J. M , Duh Quan-Yang. The adrenal glands. In: Courtney

M. Townsend, ed. Sabiston Textbook of Surgery. 20th ed. Canada: Elsevier;

2017:963-995.

35. Cesmebasi A, Du Plessis M, Iannatuono M, Shah S, Tubbs RS, Loukas M. A

review of the anatomy and clinical significance of adrenal veins. Clin Anat.

2014;27(8):1253-1263.

36. Lê Quốc Tuấn, Nguyễn Thị Lệ. Chương VI: Sinh lý hệ nội tiết. In: Trần Văn

Ngọc, Nguyễn Thị Lệ, eds. Sinh lý học y khoa. Nhà xuất bản Y học - TP Hồ

Chí Minh; 2018:345-359.

37. Young WF, Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass.

The New England journal of medicine. 2007;356(6):601-610.

38. Zeiger MA, Thompson GB, Duh QY, et al. American Association of Clinical

Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical

Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas: executive

summary of recommendations. Endocrine practice : official journal of the

American College of Endocrinology and the American Association of Clinical

Endocrinologists. 2009;15(5):450-453.

39. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al. Increased diagnosis of primary

aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five

continents. The Journal of clinical endocrinology and metabolism.

2004;89(3):pp. 1045-1050.

40. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary

Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine

Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology &

Metabolism. 2016;101(5):1889-1916.

41. Jansen PM, van den Born BJ, Frenkel WJ, et al. Test characteristics of the

aldosterone-to-renin ratio as a screening test for primary aldosteronism. J

Hypertens. 2014;32(1):115-126.

42. Li X, Goswami R, Yang S, Li Q. Aldosterone/direct renin concentration ratio

as a screening test for primary aldosteronism: A meta-analysis. J Renin

Angiotensin Aldosterone Syst. 2016;17(3):1-8.

43. Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clinical

endocrinology. 2007;66(5):607-618.

44. Lee SH, Song KH, Kim J, et al. New diagnostic criteria for subclinical

hypercortisolism using postsurgical hypocortisolism: the Co-work of Adrenal

Research study. Clinical endocrinology. 2017;86(1):10-18.

45. Newell-Price D.C. John, Auchus J. Richard. The adrenal cortex. In: Shlomo

Melmed, Richard J. Auchus, Allison B. Goldfine, eds. Williams Textbook of

Endocrinology. 14th ed.: Elsevier; 2019:594-667.

46. Morelli V, Reimondo G, Giordano R, et al. Long-term follow-up in adrenal

incidentalomas: an Italian multicenter study. The Journal of clinical

endocrinology and metabolism. 2014;99(3):827-834.

47. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the

clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma"). Annals of internal

medicine. 2003;138(5):pp. 424-429.

48. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing's

syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of

clinical endocrinology and metabolism. 2008;93(5):1526-1540.

49. Elamin MB, Murad MH, Mullan R, et al. Accuracy of diagnostic tests for

Cushing's syndrome: a systematic review and metaanalyses. The Journal of

clinical endocrinology and metabolism. 2008;93(5):1553-1562.

50. Cyranska-Chyrek E, Szczepanek-Parulska E, Olejarz M, Ruchala M.

Malignancy risk and hormonal activity of adrenal incidentalomas in a large

cohort of patients from a single tertiary reference center. Int J Environ Res

Public Health. 2019;16(10):2-11.

51. Hsieh LB, Mackinney E, Wang TS. When to intervene for subclinical

Cushing's syndrome. The Surgical clinics of North America. 2019;99(4):747-

758.

52. Dogruk Unal A, Ayturk S, Aldemir D, Bascil Tutuncu N. Serum Adiponectin

Level as a Predictor of Subclinical Cushing's Syndrome in Patients with

Adrenal Incidentaloma. International journal of endocrinology.

2016;2016:8519362.

53. Cordera F, Grant C, van Heerden J, Thompson G, Young W. Androgen-

secreting adrenal tumors. Surgery. 2003;134(6):pp. 874-880; discussion 880.

54. Kopetschke R, Slisko M, Kilisli A, et al. Frequent incidental discovery of

phaeochromocytoma: data from a German cohort of 201 phaeochromocytoma.

European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine

Societies. 2009;161(2):355-361.

55. Lenders JW, Pacak K, Walther MM, et al. Biochemical diagnosis of

pheochromocytoma: which test is best? Jama. 2002;287(11):1427-1434.

56. Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, Walther MM, Goldstein DS. Recent

advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment of

pheochromocytoma. Annals of internal medicine. 2001;134(4):315-329.

57. Angeli A, Osella G, Alì A, Terzolo M. Adrenal incidentaloma: an overview of

clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm

Res. 1997;47(4-6):pp. 279-283.

58. Hamrahian AH, Ioachimescu AG, Remer EM, et al. Clinical utility of

noncontrast computed tomography attenuation value (hounsfield units) to

differentiate adrenal adenomas/hyperplasias from nonadenomas: Cleveland

Clinic experience. The Journal of clinical endocrinology and metabolism.

2005;90(2):871-877.

59. Bednarczuk T, Bolanowski M, Sworczak K, et al. Adrenal incidentaloma in

adults - management recommendations by the Polish Society of

Endocrinology. Endokrynol Pol. 2016;67(2):234-258.

60. Platzek I, Sieron D, Plodeck V, Borkowetz A, Laniado M, Hoffmann RT.

Chemical shift imaging for evaluation of adrenal masses: a systematic review

and meta-analysis. Eur Radiol. 2019;29(2):806-817.

61. Guerin C, Pattou F, Brunaud L, et al. Performance of 18F-FDG PET/CT in the

characterization of adrenal masses in noncancer patients: A prospective study.

The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2017;102(7):2465-

2472.

62. Hennings J, Hellman P, Ahlström H, Sundin A. Computed tomography,

magnetic resonance imaging and 11C-metomidate positron emission

tomography for evaluation of adrenal incidentalomas. European journal of

radiology. 2009;69(2):314-323.

63. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, et al. AME position statement on adrenal

incidentaloma. European journal of endocrinology / European Federation of

Endocrine Societies. 2011;164(6):851-870.

64. Staren ED, Prinz RA. Selection of patients with adrenal incidentalomas for

operation. The Surgical clinics of North America. 1995;75(3):499-509.

65. Tabarin A, Bardet S, Bertherat J, et al. Exploration and management of adrenal

incidentalomas. French Society of Endocrinology Consensus. Annales

d'endocrinologie. 2008;69(6):487-500.

66. Kapoor A, Morris T, Rebello R. Guidelines for the management of the

incidentally discovered adrenal mass. Canadian Urological Association

journal = Journal de l'Association des urologues du Canada. 2011;5(4):241-

247.

67. Lumachi F, Borsato S, Tregnaghi A, et al. High risk of malignancy in patients

with incidentally discovered adrenal masses: accuracy of adrenal imaging and

image-guided fine-needle aspiration cytology. Tumori. 2007;93(3):pp. 269-

274.

68. Cisco M. Robin, Duh Quan-Yang. General principles of adrenal surgery. In:

Andrea Valeri, Carlo Bergamini, Rocco Bellantone, Celestino Pio Lombardi,

eds. Surgery of the Adrenal Gland. 1st ed.: Springer Milan; 2013:87-93.

69. Liao CH, Lai MK, Li HY, Chen SC, Chueh SC. Laparoscopic adrenalectomy

using needlescopic instruments for adrenal tumors less than 5cm in 112 cases.

European urology. 2008;54(3):640-646.

70. Gonzalez RJ, Shapiro S, Sarlis N, et al. Laparoscopic resection of adrenal

cortical carcinoma: a cautionary note. Surgery. 2005;138(6):pp. 1078-1085;

discussion 1085-1076.

71. Ngô Xuân Thái. Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận. Luận

án Tiến sĩ Y học. Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. 2010.

72. Beninato T., Duh Quan-Yang. Laparoscopic right adrenalectomy. In: Shifrin

A., ed. Atlas of Adrenal Surgery. 1st ed.: Springer International Publishing;

2019:7-13.

73. Shifrin A. Right posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy. In: Shifrin A.,

ed. Atlas of Adrenal Surgery. 1st ed.: Springer International Publishing;

2019:29-37.

74. Drake F. T., Duh Quan-Yang. Transabdominal laparoscopic left

adrenalectomy. In: Shifrin A., ed. Atlas of Adrenal Surgery. Springer

International Publishing; 2019:1-7.

75. Terachi T, Yoshida O, Matsuda T, et al. Complications of laparoscopic and

retroperitoneoscopic adrenalectomies in 370 cases in Japan: a multi-

institutional study. Biomedicine & pharmacotherapy = Biomedecine &

pharmacotherapie. 2000;54 Suppl 1:211s-214s.

76. Madani A, Lee JA. Surgical approaches to the adrenal gland. The Surgical

clinics of North America. 2019;99(4):773-791.

77. Raffaelli M, De Crea C, Bellantone R. Laparoscopic adrenalectomy. Gland

Surg. 2019;8(Suppl 1):S41-S52.

78. Uludag M, Aygun N, Isgor A. Surgical indications and techniques for

adrenalectomy. Sisli Etfal Hastan Tip Bul. 2020;54(1):8-22.

79. Tiberio GA, Solaini L, Arru L, Merigo G, Baiocchi GL, Giulini SM. Factors

influencing outcomes in laparoscopic adrenal surgery. Langenbeck's archives

of surgery / Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie. 2013;398(5):735-743.

80. Thompson LH, Nordenström E, Almquist M, Jacobsson H, Bergenfelz A. Risk

factors for complications after adrenalectomy: results from a comprehensive

national database. Langenbeck's archives of surgery / Deutsche Gesellschaft

fur Chirurgie. 2017;402(2):315-322.

81. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification

of surgical complications: five-year experience. Annals of surgery.

2009;250(2):187-196.

82. Lughezzani G, Sun M, Perrotte P, et al. The European Network for the Study

of Adrenal Tumors staging system is prognostically superior to the

international union against cancer-staging system: a North American

validation. Eur J Cancer. 2010;46(4):713-719.

83. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in

Italy. Study group on adrenal tumors of the Italian society of endocrinology.

The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2000;85(2):637-644.

84. Barzon L, Fallo F, Sonino N, Boscaro M. Development of overt Cushing's

syndrome in patients with adrenal incidentaloma. European journal of

endocrinology / European Federation of Endocrine Societies.

2002;146(1):61-66.

85. Giordano R, Marinazzo E, Berardelli R, et al. Long-term morphological,

hormonal, and clinical follow-up in a single unit on 118 patients with adrenal

incidentalomas. European journal of endocrinology / European Federation of

Endocrine Societies. 2010;162(4):pp. 779-785.

86. Nguyễn Đức Tiến. Nghiên cứu chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật nội soi u

tuyến thượng thận phát hiện tình cờ. Tạp chí Y học Việt Nam. 2011;1:6-10.

87. Akkuş G, Evran M, Sert M, Ok F, Tetiker T. Multidisciplinary approach for

patients with functional and non-functional adrenal masses and review of the

literature. Health Sci Rep. 2018;1(3):e22.

88. Goh Z, Phillips I, Hunt PJ, Soule S, Cawood TJ. Characteristics of adrenal

incidentalomas in a New Zealand centre. Intern Med J. 2018;48(2):173-178.

89. Nguyễn Đức Tiến. Cắt bỏ u tuyến thượng thận qua nội soi. Tạp chí Y học Việt

Nam. 2011;382(1):46-49.

90. Wang F, Liu J, Zhang R, et al. CT and MRI of adrenal gland pathologies.

Quant Imaging Med Surg. 2018;8(8):853-875.

91. Piaditis GP, Kaltsas GA, Androulakis, II, et al. High prevalence of

autonomous cortisol and aldosterone secretion from adrenal adenomas.

Clinical endocrinology. 2009;71(6):772-778.

92. Späth M, Korovkin S, Antke C, Anlauf M, Willenberg HS. Aldosterone- and

cortisol-co-secreting adrenal tumors: the lost subtype of primary

aldosteronism. European journal of endocrinology / European Federation of

Endocrine Societies. 2011;164(4):447-455.

93. Yasuda S, Hikima Y, Kabeya Y, et al. Clinical characterization of patients

with primary aldosteronism plus subclinical Cushing's syndrome. BMC

Endocr Disord. 2020;20(1):9-17.

94. Duan L, Fang F, Fu W, et al. Corticomedullary mixed tumour resembling a

small adrenal gland-involvement of cancer stem cells: case report. BMC

Endocr Disord. 2017;17(1):9-15.

95. Gabi JN, Milhem MM, Tovar YE, Karem ES, Gabi AY, Khthir RA. Severe

cushing syndrome due to an ACTH-producing pheochromocytoma: a case

presentation and review of the literature. J Endocr Soc. 2018;2(7):621-630.

96. Kanzawa M, Fukuoka H, Yamamoto A, et al. Adrenal corticomedullary mixed

tumor associated with the FGFR4-G388R variant. J Endocr Soc.

2020;4(9):bvaa101.

97. Yoshida S, Babaya N, Ito H, et al. Mixed Corticomedullary Tumor

Accompanied by Unilateral Aldosterone-Producing Adrenocortical

Micronodules: a Case Report. J Endocr Soc. 2021;5(10):bvab140.

98. Ali M, Mirza L. An unusual case of Adrenocortical Adenocarcinoma with

Biochemical Masquerade of Pheochromocytoma. Pak J Med Sci.

2021;37(4):1241-1243.

99. Mao JJ, Baker JE, Rainey WE, Young WF, Jr., Bancos I. Concomitant

pheochromocytoma and primary aldosteronism: A case series and literature

review. J Endocr Soc. 2021;5(8):1-12.

100. Conzo G, Tricarico A, Belli G, et al. Adrenal incidentalomas in the

laparoscopic era and the role of correct surgical indications: observations from

255 consecutive adrenalectomies in an Italian series. Canadian journal of

surgery Journal canadien de chirurgie. 2009;52(6):E281-285.

101. Bin X, Qing Y, Linhui W, Li G, Yinghao S. Adrenal incidentalomas:

experience from a retrospective study in a Chinese population. Urologic

oncology. 2011;29(3):270-274.

102. Davenport E, Lang Ping Nam P, Wilson M, Reid A, Aspinall S. Adrenal

incidentalomas: management in British district general hospitals.

Postgraduate medical journal. 2014;90(1065):365-369.

103. Li L, Yang G, Zhao L, et al. Baseline demographic and clinical characteristics

of patients with adrenal incidentaloma from a single center in China: A survey.

International journal of endocrinology. 2017;2017:3093290.

104. Favia G, Lumachi F, Basso S, D'Amico DF. Management of incidentally

discovered adrenal masses and risk of malignancy. Surgery. 2000;128(6):918-

924.

105. Kim KY, Kim JH, Hong AR, et al. Disentangling of malignancy from benign

pheochromocytomas/paragangliomas. PLoS One. 2016;11(12):e0168413.

106. Gruber LM, Hartman RP, Thompson GB, et al. Pheochromocytoma

characteristics and behavior differ depending on method of discovery. The

Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2019;104(5):1386-1393.

107. Ngô Xuân Thái, Thái Kinh Luân, Châu Quý Thuận, et al. Điều trị hội chứng

đa bướu nội tiết bằng phẫu thuật: báo cáo một trường hợp. Tạp chí Y Học TP

HCM. 2015;4(15):52 – 57.

108. Moline J, Eng C. Multiple endocrine neoplasia type 2: an overview. Genetics

in medicine : official journal of the American College of Medical Genetics.

2011;13(9):755-764.

109. Pillai S, Gopalan V, Smith RA, Lam AK. Updates on the genetics and the

clinical impacts on phaeochromocytoma and paraganglioma in the new era.

Crit Rev Oncol Hematol. 2016;100:190-208.

110. Thompson LD. Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score

(PASS) to separate benign from malignant neoplasms: a clinicopathologic and

immunophenotypic study of 100 cases. Am J Surg Pathol. 2002;26(5):pp. 551-

566.

111. Agarwal A, Mehrotra PK, Jain M, et al. Size of the tumor and

pheochromocytoma of the adrenal gland scaled score (PASS): can they predict

malignancy? World journal of surgery. 2010;34(12):3022-3028.

112. Shawa H, Elsayes KM, Javadi S, et al. Adrenal ganglioneuroma: features and

outcomes of 27 cases at a referral cancer centre. Clinical endocrinology.

2014;80(3):342-347.

113. Zilberman DE, Drori T, Shlomai G, et al. Adrenal ganglioneuroma resected

for suspicious malignancy: multicenter review of 25 cases and review of the

literature. Ann Surg Treat Res. 2021;101(2):79-84.

114. Mylonas KS, Schizas D, Economopoulos KP. Adrenal ganglioneuroma: What

you need to know. World J Clin Cases. 2017;5(10):373-377.

115. Dworakowska D, Drabarek A, Wenzel I, Babińska A, Świątkowska-Stodulska

R, Sworczak K. Adrenocortical cancer (ACC) - literature overview and own

experience. Endokrynol Pol. 2014;65(6):492-502.

116. Lam KY. Adrenal tumours in Chinese. Virchows Arch A Pathol Anat

Histopathol. 1992;421(1):13-16.

117. Hansel DE, Reuter VE. Adrenal pathology in the adult: A urological

pathologist's perspective. Adv Anat Pathol. 2016;23(5):273-284.

118. Lerario AM, Moraitis A, Hammer GD. Genetics and epigenetics of

adrenocortical tumors. Mol Cell Endocrinol. 2014;386(1-2):67-84.

119. Papotti M, Libè R, Duregon E, Volante M, Bertherat J, Tissier F. The Weiss

score and beyond--histopathology for adrenocortical carcinoma. Horm

Cancer. 2011;2(6):333-340.

120. Au WY, Tam PC, Ma SK, Lam KY. Giant myelolipoma in a patient with

thalassemia intermedia. Am J Hematol. 2000;65(3):265-266.

121. Zhao J, Sun F, Jing X, et al. The diagnosis and treatment of primary adrenal

lipomatous tumours in Chinese patients: A 31-year follow-up study. Canadian

Urological Association journal = Journal de l'Association des urologues du

Canada. 2014;8(3-4):E132-136.

122. Shenoy VG, Thota A, Shankar R, Desai MG. Adrenal myelolipoma:

Controversies in its management. Indian J Urol. 2015;31(2):94-101.

123. Lam KY, Lo CY. Metastatic tumours of the adrenal glands: a 30-year

experience in a teaching hospital. Clinical endocrinology. 2002;56(1):95-101.

124. Gryn A, Peyronnet B, Manunta A, et al. Patient selection for laparoscopic

excision of adrenal metastases: A multicenter cohort study. International

journal of surgery. 2015;24(Pt A):75-80.

125. Kasperlik-Zaluska AA, Otto M, Cichocki A, et al. 1,161 patients with adrenal

incidentalomas: indications for surgery. Langenbeck's archives of surgery /

Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie. 2008;393(2):121-126.

126. Mohiuddin Y, Gilliland MG. Adrenal schwannoma: a rare type of adrenal

incidentaloma. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(7):1009-1014.

127. Pogorzelski R, Toutounchi S, Krajewska E, et al. Adrenal cysts - optimal

laparoscopic treatment. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2018;13(3):288-

291.

128. Rashidi A, Fisher SI. Primary adrenal lymphoma: a systematic review. Ann

Hematol. 2013;92(12):1583-1593.

129. Mozos A, Ye H, Chuang WY, et al. Most primary adrenal lymphomas are

diffuse large B-cell lymphomas with non-germinal center B-cell phenotype,

BCL6 gene rearrangement and poor prognosis. Mod Pathol. 2009;22(9):1210-

1217.

130. Cheng JY, Gill AJ, Kumar SK. Granulosa cell tumour of the adrenal.

Pathology. 2015;47(5):487-489.

131. Pollock WJ, McConnell CF, Hilton C, Lavine RL. Virilizing Leydig cell

adenoma of adrenal gland. Am J Surg Pathol. 1986;10(11):816-822.

132. Shen ZJ, Chen SW, Wang S, et al. Predictive factors for open conversion of

laparoscopic adrenalectomy: a 13-year review of 456 cases. J Endourol.

2007;21(11):pp. 1333-1337.

133. Elfenbein DM, Scarborough JE, Speicher PJ, Scheri RP. Comparison of

laparoscopic versus open adrenalectomy: results from American College of

Surgeons-National Surgery Quality Improvement Project. The Journal of

surgical research. 2013;184(1):216-220.

134. Marek-Safiejko M, Safiejko K, Lukaszewicz J, et al. A comparison of two

approaches to laparoscopic adrenalectomy: Lateral transperitoneal versus

posterior retroperitoneal approach. Adv Clin Exp Med. 2016;25(5):829-835.

135. Fuletra JG, Schilling AL, Canter D, Hollenbeak CS, Raman JD.

Adrenalectomy: should urologists not be doing more? Int Urol Nephrol.

2020;52(2):197-204.

136. Battistella E, Ferrari S, Pomba L, Toniato A. Adrenal surgery: Review of 35

years experience in a single centre. Surg Oncol. 2021;37:101554.

137. Ottlakan A, Paszt A, Simonka Z, et al. Laparoscopic transperitoneal and

retroperitoneal adrenalectomy: a 20-year, single-institution experience with an

analysis of the learning curve and tumor size [lap transper and retroper

adrenalectomy]. Surgical endoscopy. 2020;34(12):5421-5427.

138. Aporowicz M, Domosławski P, Czopnik P, Sutkowski K, Kaliszewski K.

Perioperative complications of adrenalectomy - 12 years of experience from a

single center/teaching hospital and literature review. Archives of medical

science : AMS. 2018;14(5):1010-1019.

139. Srougi V, Barbosa JAB, Massaud I, et al. Predictors of complication after

adrenalectomy. Int Braz J Urol. 2019;45(3):514-522.

140. Chai YJ, Yu HW, Song RY, Kim SJ, Choi JY, Lee KE. Lateral transperitoneal

adrenalectomy versus posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy for

benign adrenal gland disease: Randomized controlled trial at a single tertiary

medical center. Annals of surgery. 2019;269(5):842-848.

141. Ito K, Araki H, Uchida T, et al. Predictive factors and radiological findings of

adrenohepatic adhesion during laparoscopic adrenalectomy. Investig Clin

Urol. 2020;61(3):277-283.

142. Caiazzo R, Marciniak C, Lenne X, et al. Adrenalectomy risk score: An original

preoperative surgical scoring system to reduce mortality and morbidity after

adrenalectomy. Annals of surgery. 2019;270(5):813-819.

143. Sood A, Majumder K, Kachroo N, et al. Adverse event rates, timing of

complications, and the impact of specialty on outcomes following adrenal

surgery: An analysis of 30-day outcome data from the American College of

Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP).

Urology. 2016;90:62-68.

144. Chen Y, Scholten A, Chomsky-Higgins K, et al. Risk factors associated with

perioperative complications and prolonged length of stay after laparoscopic

adrenalectomy. JAMA Surg. 2018;153(11):1036-1041.

145. Wang X, Heinrich DA, Kunz SL, et al. Characteristics of preoperative steroid

profiles and glucose metabolism in patients with primary aldosteronism

developing adrenal insufficiency after adrenalectomy. Sci Rep.

2021;11(1):11181-11186.

146. Ricciato MP, Di Donna V, Perotti G, Pontecorvi A, Bellantone R, Corsello

SM. The role of adrenal scintigraphy in the diagnosis of subclinical Cushing's

syndrome and the prediction of post-surgical hypoadrenalism. World journal

of surgery. 2014;38(6):1328-1335.

147. Hurtado MD, Cortes T, Natt N, Young WF, Jr., Bancos I. Extensive clinical

experience: Hypothalamic-pituitary-adrenal axis recovery after

adrenalectomy for corticotropin-independent cortisol excess. Clinical

endocrinology. 2018;89(6):721-733.

148. Kohler S., Karavitaki N. Post-operative replacement and assessment of hpa

axis recovery in Cushing’s syndrome. In: Margaret Castro, ed. Cushing's

Syndrome: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. 1st ed.: Humana

Press; 2011:254-255.

149. Wass J., Owen K., Turner H. Adernal. In: John Wass, Katharine Owen, Helen

Turner, eds. Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes. 3rd ed.:

Oxford University Press; 2014:250-252.

150. Chai S, Pan Q, Liang C, Zhang H, Xiao X, Li B. Should surgical drainage after

lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy be routine?-A retrospective

comparative study. Gland Surg. 2021;10(6):1910-1919.

151. Lee J, El-Tamer M, Schifftner T, et al. Open and laparoscopic adrenalectomy:

Analysis of the national surgical quality improvement program. Journal of the

American College of Surgeons. 2008;206(5):953-959.

152. Bittner JGt, Gershuni VM, Matthews BD, Moley JF, Brunt LM. Risk factors

affecting operative approach, conversion, and morbidity for adrenalectomy: a

single-institution series of 402 patients. Surgical endoscopy. 2013;27(7):2342-

2350.

153. Agha A, Iesalnieks I, Hornung M, et al. Laparoscopic trans- and

retroperitoneal adrenal surgery for large tumors. J Minim Access Surg.

2014;10(2):57-61.

154. Prakobpon T, Santi-Ngamkun A, Usawachintachit M, Ratchanon S,

Sowanthip D, Panumatrassamee K. Laparoscopic transperitoneal

adrenalectomy in the large adrenal tumor from single center experience. BMC

surgery. 2021;21(1):68-77.

155. Conzo G, Musella M, Corcione F, et al. Laparoscopic adrenalectomy, a safe

procedure for pheochromocytoma. A retrospective review of clinical series.

International journal of surgery. 2013;11(2):152-156.

156. Kiernan CM, Shinall MC, Jr., Mendez W, Peters MF, Broome JT, Solorzano

CC. Influence of adrenal pathology on perioperative outcomes: a multi-

institutional analysis. American journal of surgery. 2014;208(4):619-625.

157. Schimmack S, Kaiser J, Probst P, Kalkum E, Diener MK, Strobel O. Meta-

analysis of alpha-blockade versus no blockade before adrenalectomy for

phaeochromocytoma. The British journal of surgery. 2020;107(2):e102-e108.

158. Yeung A, Friedmann P, In H, et al. Evaluation of adrenal vein sampling use

and outcomes in patients with primary aldosteronism. The Journal of surgical

research. 2020;256:673-679.

159. Suurd DPD, Vorselaars W, Van Beek DJ, et al. Trends in blood pressure-

related outcomes after adrenalectomy in patients with primary aldosteronism:

A systematic review. American journal of surgery. 2021;222(2):297-304.

160. Đỗ Trung Quân. Góp phần chẩn đoán và điều trị hội chứng Cushing. Luận án

Phó Tiến sĩ khoa học y dược. Đại học Y Hà Nội. 1996.

161. Al Asadi A, Hubbs DM, Sweigert PJ, Baker MS, Kabaker AS. Analysis of

adjuvant chemotherapy in patients undergoing curative-intent resection of

localized adrenocortical carcinoma. American journal of surgery.

2021;222(1):119-125.

162. Gratian L, Pura J, Dinan M, et al. Treatment patterns and outcomes for patients

with adrenocortical carcinoma associated with hospital case volume in the

United States. Ann Surg Oncol. 2014;21(11):3509-3514.

163. Libé R, Borget I, Ronchi CL, et al. Prognostic factors in stage III-IV

adrenocortical carcinomas (ACC): an European Network for the Study of

Adrenal Tumor (ENSAT) study. Ann Oncol. 2015;26(10):2119-2125.

164. Duregon E, Molinaro L, Volante M, et al. Comparative diagnostic and

prognostic performances of the hematoxylin-eosin and phospho-histone H3

mitotic count and Ki-67 index in adrenocortical carcinoma. Mod Pathol.

2014;27(9):1246-1254.

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu

Nam□ Nữ□

Năm sinh: Ngày XV: Ngày PT: Điện thoại:

Khác:

Ăn uống kém□ Khám sức khỏe□ Khám bệnh định kỳ□

HÀNH CHÁNH Họ và tên: Số NV: Ngày NV: Địa chỉ: LÝ DO NHẬP VIỆN Đau bụng□ Tăng huyết áp□ Yếu cơ□ BỆNH SỬ Thời gian Điều trị trước đây: Triệu chứng:

Choáng mặt□ Mệt□ Tăng HA□ Đau□ Khối bướu□ TC khác: TIỀN SỬ

Bệnh nội tiết □ Phẫu thuật □ Bản thân: Tăng HA □ Gia đình: KHÁM HA:

Mạch: Khối bướu bụng: Biểu hiện RL nội tiết:

Bướu sắc bào □ Bệnh khác đi kèm: BMI: kg/m2 Conn□ Cushing□

ASA: I II III IV CẬN LÂM SÀNG

MIBG:

Siêu âm bụng (mm): CT scan (mm): Hoặc MRI (mm): Nghi ngờ ác tính (hình ảnh học) □ Xạ hình xương□ Đường huyết: K máu: ACTH máu: Renin: Nghiệp pháp chẩn đoán nội tiết □

Máu Nước Tiểu

Adrenaline Nor- Adrenaline Dopamin Catecholamines Aldosteron Cortisol DHEA-S

Phải□ Trái□ 2 bên□

Calcium channel antagonist□ CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán bệnh lý: ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Thuốc hạ áp: Alpha blocker□ Beta blocker□ Alpha/beta blocker (labetalol)□ Lợi tiểu giử Kali□ Khác: ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Khác: Phẫu thuật nội soi □ Lý do: HA động mạch xâm lấn □ PT mở □ Chuyển PT mở □

Xử trí Kết quả BC trong PT □ Mạch máu Cơ quan Khác Mô tả

Không□

Mạch: Thời gian phẫu thuật (phút) Kích thước bướu (mm): Kiểm soát TM TTT trước: Có□ Lượng máu mất (mL): Lượng máu truyền (mL): HA cao nhất trong lúc PT: HA thấp nhất trong lúc PT: Thuốc hạ áp □ Hydrocortisol trong PT □ Mạch: Liều: Liều: DIỄN TIẾN SAU MỔ

Liều:

Nước Tiểu Thuốc hạ áp □ HA: Adrenaline Nor- Adrenaline Dopamin Catecholamines Aldosteron Cortisol DHEA-S Mạch: Máu

Biến chứng sau PT □ Mô tả Ngày: Xử trí Kết quả

Giải phẫu bệnh sau PT:

Bướu vỏ tuyến thượng thận□ Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận lành tính□ Ung thư biểu mô tuyến vỏ thượng thận□ Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận ác tính□ Khác:

Triệu chứng sau PT, ngày: Biểu hiện RL nội tiết:

Conn□ Cushing□ Bướu sắc bào □ Bệnh khác đi kèm:

Ngày:

THEO DÕI Nhập viện lại □ Mô tả Xử trí Kết quả

Đánh giá các biến chứng (nếu có) Mô tả Xử trí Kết quả

Triệu chứng sau PT, ngày: Biểu hiện RL nội tiết:

Bướu sắc bào □ Bệnh khác đi kèm: Liều: Conn□ Cushing□ Mạch: Thuốc hạ áp □ HA:

Máu Nước Tiểu

Ngày: Adrenaline Nor- Adrenaline Dopamin Catecholamines Aldosteron Cortisol DHEA-S Tái phát□ Sống□, Tử vong□, Mất liên lạc□, Ngày: Ghi chú:

PHỤ LỤC 2

Các bảng đánh giá độ ác tính của bướu và giai đoạn bướu

Bảng điểm đánh giá độ ác tính bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận

Đặc điểm mô học Điểm

Nhân đa dạng 1 1

Nhân tăng sắc 1 2

Xâm lấn vỏ 1 3

Xâm lấn mạch máu 1 4

Xâm nhập mô mỡ xung quanh 2 5

Hình thái phân bào không điển hình 2 6

Phân bào nguyên nhiễm (>3 phân bào/quang trường 10) 2 7

Sự hiện diện tế bào hình thoi 2 8

Tế bào đơn dạng 2 9

10 Mật độ tế bào cao 2

11 Hoại tử trung tâm hoặc kết dính 2

12 Ổ tế bào lớn hoặc tăng trưởng lan tỏa 2

Tổng điểm 20

PHỤ LỤC 3

Ảnh bệnh phẩm và hình ảnh học.

Phim CT scan bướu tuyến vỏ thượng thận bên trái

[Nguyễn Thị D., 36 tuổi, SNV: 2160043235]

Bệnh phẩm bướu tuyến vỏ thượng thận tiết aldosterone

[Nguyễn Thị D., 36 tuổi, SNV: 2160043235]

Phim MRI và bệnh phẩm bướu tuyến vỏ thượng thận bên phải

[BN Lương Thị Thu T., 51 tuổi, SNV: 2170021376]

Bệnh nhân hội chứng Cushing do bướu TTT

[Lương Thị Thu T., 51 tuổi, SNV: 2170021376]

Ghi chú: hình bên trái: trước phẫu thuật; hình bên phải: sau phẫu thuật 08

tuần, triệu chứng có cải thiện sau 08 tuần phẫu thuật

Phim CT scan bướu TTT bên trái, không chức năng

[Hồ Đình D., 32 tuổi, SNV: 214114642]

Bệnh phẩm bướu hạch thần kinh bên trái

[Hồ Đình D., 32 tuổi, SNV: 214114642]

Phim CT scan bướu TTT bên phải có chồi bướu trong TM chủ dưới

[Trần Thị L., 66 tuổi, SNV: 2170095304]

Bệnh phẩm bướu sắc bào tủy TTT ác tính bên phải và chồi bướu

[Trần Thị L., 66 tuổi, SNV: 2170095304]

Phim CT scan bướu TTT bên trái có chồi bướu trong TM chủ dưới

[Nguyễn Thị N., 36 tuổi, SNV: 2160102149]

Bệnh phẩm ung thư biểu mô vỏ TTT, thận trái và chồi bướu

Ghi chú: mô tả TM chủ dưới và TM thận 2 bên sau khi cắt thận trái và bướu TTT

trái thành 1 khối.

[Nguyễn Thị N., 36 tuổi, SNV: 2160102149]

Phim MRI bướu tuyến thượng thận 2 bên

Bệnh phẩm bướu sắc bào tủy TTT bên trái

Phim MRI sau phẫu thuật cắt bướu TTT bên trái

[Nguyễn P., 37 tuổi, SNV: 214061952]

Phim CT scan bướu mỡ tủy thượng thận bên phải

[Trần Văn D., 44 tuổi, SNV: 2160063310]

Bệnh phẩm bướu mỡ tủy thượng thận bên phải

[Trần Văn D., 44 tuổi, SNV: 2160063310]

Phẫu tích tĩnh mạch chủ dưới đoạn có chồi bướu

[BN Nguyễn Thị N., 36 tuổi, SNV: 2160102149]

Ghi chú: Mũi tên chỉ chồi bướu trong TM chủ dưới, hình bên trái: TM chủ dưới và

TM thận 2 bên; hình bên phải: TM chủ dưới và TM thận phải.

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁI KINH LUÂN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁI KINH LUÂN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

NGÀNH: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU

MÃ SỐ: 62720126

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BS. NGÔ XUÂN THÁI

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 4:

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok