Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số chỉ số chống oxi hóa SOD, GPx, TAS VÀ MDA huyết tương ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính có nhiễm vi khuẩn helicobacter pylori

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRƢƠNG MINH SÁNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ CHỐNG OXI HÓA

SOD, GPx, TAS VÀ MDA HUYẾT TƢƠNG Ở BỆNH NHÂN

VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH CÓ NHIỄM VI KHUẨN

HELICOBACTER PYLORI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRƢƠNG MINH SÁNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ CHỐNG OXI HÓA

SOD, GPx, TAS VÀ MDA HUYẾT TƢƠNG Ở BỆNH NHÂN

VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH CÓ NHIỄM VI KHUẨN

HELICOBACTER PYLORI

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 972 01 07

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Cán bộ hƣớng dẫn khoa học

1. PGS.TS. Nguyễn Duy Thắng 2. PGS.TS. Nguyễn Bá Vượng

HÀ NỘI 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các

số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa

từng đƣợc công bố ở bất kỳ công trình nào khác.

TÁC GIẢ

Trƣơng Minh Sáng

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhận

đƣợc sự giúp đỡ tận tình của quý Thầy, Cô giáo, các nhà Khoa học, các anh, chị,

em, bạn bè, đồng nghiệp và những ngƣời thân yêu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đối với Ban Giám đốc Học viện

Quân y cùng các phòng ban khác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

trình học tập và nghiên cứu.

Tôi luôn biết ơn PGS.TS. Trần Việt Tú và Bộ môn Nội tiêu hóa Học viện

Quân y đã dành cho tôi những điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành chƣơng trình

học tập và nghiên cứu khoa học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Duy Thắng,

PGS.TS. Nguyễn Bá Vƣợng đã tận tình giúp đỡ và hƣớng dẫn tôi trong suốt quá

trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.Tôi xin cám ơn quý Thầy, Cô

giáo đã tham gia giảng dạy và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian qua.

Tôi xin đƣợc tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng đến quý Thầy Giáo sƣ, Tiến

sỹ trong Hội đồng chấm luận án đã dành nhiều thời gian, công sức chỉ dẫn, giúp

đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện và bảo vệ thành công luận án.

Tôi chân thành cảm ơn PGS.TS. Hồ Anh Sơn đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo

điều kiện cho tôi thu thập số liệu và nghiên cứu khoa học.

Tôi chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc cùng các khoa, phòng

Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp, Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn đã

tạo điều kiện tốt nhất để tôi học tập và nghiên cứu.

Tôi luôn biết ơn gia đình, ngƣời thân, bạn bè và các đồng nghiệp đã hỗ

trợ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và

hoàn thành luận án.

NCS.Trƣơng Minh Sáng

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3

1.1. Tìm hiểu một số vấn đề về viêm dạ dày mạn ....................................................... 3

1.1.1. Đặc điểm dịch tễ ................................................................................. 3

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ...................................................... 4

1.1.3. Lâm sàng và chẩn đoán viêm dạ dày mạn ....................................... 10

1.1.4. Phân loại viêm dạ dày mạn .............................................................. 13

1.2. Một số vấn đề về gốc tự do và trạng thái stress oxy hóa trong y sinh học...... 19

1.2.1. Khái niệm về gốc tự do .................................................................... 19

1.2.2. Đặc điểm gốc tự do .......................................................................... 19

1.2.3. Các loại gốc tự do............................................................................. 20

1.2.4. Hệ thống chống oxy hóa .................................................................. 21

1.2.5. Khái niệm trạng thái stress oxy hóa ................................................. 25

1.2.6. Stress oxi hóa ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính ........................... 26

1.2.7. Đánh giá tình trạng stress oxy hóa ................................................... 34

1.3. Một số nghiên cứu về stress oxy hóa trong viêm dạ dày mạn tính.................. 35

1.3.1. Trên thế giới ..................................................................................... 35

1.3.2. Ở Việt Nam ...................................................................................... 37

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 38

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................... 38

2.1.1. Nhóm viêm dạ dày mạn có Helicobacter pylori dƣơng tính ........... 38

2.1.2. Nhóm viêm dạ dày mạn Helicobacter pylori âm tính...................... 39

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................................... 40

2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................. 40

2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................... 40

2.2.3. Các bƣớc tiến hành ........................................................................... 41

2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .......................................................................... 54

2.3. Xử lý số liệu .......................................................................................................... 59

2.4. Các biện pháp khống chế sai số .......................................................................... 60

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 60

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 62

3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và nồng độ một số chỉ

số chống oxy hóa SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng ở bệnh nhân

viêm dạ dày mạn có vi khuẩn Helicobacter Pylori ......................................... 62

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................... 62

3.1.2. Hình ảnh nội soi ............................................................................... 66

3.1.3. Đặc điểm mô bệnh học ..................................................................... 69

3.1.4. Kết quả xét nghiệm Helicobacter pylori ở nhóm nghiên cứu ......... 70

3.1.5. Kết quả xét nghiệm chỉ số SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng 72

3.2. Mối liên quan giữa nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng với

hình ảnh nội soi, mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn có

Helicobacter pylori ............................................................................................. 77

3.2.1. Mối liên quan với tuổi ...................................................................... 77

3.2.2. Mối liên quan với giới tính............................................................... 79

3.2.3. Mối liên quan với đặc điểm nội soi .................................................. 80

3.2.4. Mối liên quan với đặc điểm mô bệnh học ........................................ 85

4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và một số chất chống

oxy hóa SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ

dày mạn ............................................................................................................... 94

4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới ....................................................................... 94

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................... 95

4.1.3. Hình ảnh nội soi ............................................................................... 96

4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học ..................................................................... 98

4.1.5. Kết quả xét nghiệm Helicobacter pylori ........................................ 102

4.1.6. Kết quả xét nghiệm nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng . 105

4.2. Mối liên quan giữa nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng với

hình ảnh nội soi và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn nhiễm vi

khuẩn Helicobacter pylori ............................................................................... 113

4.2.1. Liên quan với tuổi và giới .............................................................. 113

4.2.2. Mối liên quan với hình ảnh nội soi và mô bệnh học ở bệnh nhân

viêm dạ dày mạn nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori .................... 114

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................. 121

KẾT LUẬN ....................................................................................................... 122

KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 124

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ CỦA ĐỀ TÀI

LUẬN ÁN ......................................................................................................... 125

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

Phần viết đầy đủ

TT Phần viết tắt 1 (-) Âm tính

Dƣơng tính 2 (+)

Anion superoxid 3

Oxy đơn bội 4 1O2

Adenosine diphosphate 5 ADP

Adenosine Mono Phosphate 6 AMP

Adenosine Tri Phosphate 7 ATP

Blood group antigen binding Adhesin 8 BabA

Yếu tố kết dính kháng nguyên nhóm máu

9 BCĐN Bạch cầu đơn nhân

10 BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

11 BN Bệnh nhân

12 Cag PAI Cag pathogenicity Island

13 CagA Cytoxin asociated gene A

14 CLO test Campylobacter-like organism test

Thử nghiệm urease

15 DD -TT Dạ dày - Tá tràng

16 DNA DeoxyriboNucleic Acid

17 DSR Dị sản ruột

18 EC Năng lƣợng

19 G6- PDH Dehydrogenase- Glucose 6- Phosphate

20 GPx Glutathione Peroxydase

21 GSH Glutathion dạng khử

22 GS-SG Glutathion dạng oxi hóa

23 H. Pylori Helicobacter pylori

24 HE Nhuộm Hematoxylin - Eosin

Phần viết đầy đủ

TT Phần viết tắt 25 HPLC High Performance Liquid Chromatography

Sắc ký lỏng hiệu năng cao

26 HRP Horseradish Peroxydase

27 HV Hang vị

28 IL Interleukin

29 Induced Nitric oxide Synthase

30 Gốc Alkoxyl

31 iNOS LO• LOO• Peroxyl

32 LPS Lipopolysaccaride

33 MBH Mô bệnh học

34 MDA MalonDiAldehyde

35 NADPH Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate

36 NC Nghiên cứu

37 NSAIDs Thuốc chống viêm Non- Steroid

(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)

38 OH Gốc Hydroxyl

39 OHdG HydroxydeoxyGuanosine

40 OLGA Operative Link for Gastritis Assessement

Liên kết hoạt động đánh giá viêm dạ dày

41 PAS Periodic Acid Shiff

42 PCR Polymerase Chained Reaction

43 PPI Proton pump inhibitors

Thuốc ức chế bơm proton

44 PPP Pentose phosphate

45 R Gốc hữu cơ

46 RNS Reactive Nitrogen Species

Dạng nitrogen hoạt động

Phần viết đầy đủ

TT Phần viết tắt 47 ROOR Peroxid

48 ROS Reactive oxygen Species

Dạng oxy hoạt động

49 RS• Gốc thyil

50 RS-SR Hợp chất Disulfur

51 SOD Super Oxide Dismutase

52 TAS Total Antioxydant Status

Trạng thái chống oxy hóa toàn phần

53 TNF Tumor necrosis factor

Yếu tố hoại tử u

54 TV Thân vị

55 UBT Urea Breath Test

56 UTDD Ung thƣ dạ dày

57 VacA Vacuolating associated cytotoxin gene A

58 VDDM Viêm dạ dày mạn tính

59 VMTHĐ Viêm mạn tính hoạt động

60 VMTKHĐ Viêm mạn tính không hoạt động

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .......................................................... 62

3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................... 63

3.3. Các triệu chứng lâm sàng ............................................................... 64

3.4. Kết quả trung bình xét nghiệm công thức máu .............................. 65

3.5. Kết quả trung bình xét nghiệm một số chỉ số sinh hóa .................. 65

3.6. Vị trí tổn thƣơng trên nội soi .......................................................... 66

3.7. Số lƣợng vị trí tổn thƣơng trên nội soi ........................................... 66

3.8. Đặc điểm tổn thƣơng trên nội soi theo phân loại Sydney .............. 67

3.9. Đặc điểm mô bệnh học ................................................................... 69

3.10. Đặc điểm mô bệnh học theo mức độ nhiễm vi khuẩn ................... 71

Helicobarter pylori ........................................................................ 71

3.11. Tỷ lệ định lƣợng đƣợc SOD, GPx, TAS và MDA .......................... 72

3.12. Nồng độ SOD huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

có Helicobacter pylori .................................................................... 72

3.13. Nồng độ GPx huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn ............ 74

có Helicobacter pylori .................................................................. 74

3.14. Nồng độ TAS huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn............ 75

có Helicobacter pylori ................................................................... 75

3.15. Nồng độ MDA huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn .......... 76

có Helicobacter pylori ................................................................... 76

3.16. Mối liên quan giữa nồng độ SOD huyết tƣơng với tuổi ................ 77

3.17. Mối liên quan giữa nồng độ GPx huyết tƣơng với tuổi ................. 77

3.18. Mối liên quan giữa nồng độ TAS huyết tƣơng với tuổi ................. 78

3.19. Mối liên quan giữa nồng độ MDA huyết tƣơng với tuổi ............... 78

3.20. Mối liên quan giữa nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA ................ 79

huyết tƣơng với giới tính ................................................................ 79

3.21. Mối liên quan giữa SOD huyết tƣơng với tổn thƣơng nội soi ...... 80

3.22. Mối liên quan giữa GPx huyết tƣơng với tổn thƣơng nội soi ........ 81

3.23. Mối liên quan giữa MDA huyết tƣơng với tổn thƣơng nội soi ...... 82

3.24. Mối liên quan giữa nồng độ TAS huyết tƣơng với ........................ 83

tổn thƣơng nội soi .......................................................................... 83

3.25. Mối liên quan giữa nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA ................ 84

huyết tƣơng với số lƣợng vị trí tổn thƣơng .................................... 84

3.26. Mối liên quan giữa nồng độ SOD huyết tƣơng với ....................... 85

mức độ tổn thƣơng mô bệnh học ................................................... 85

3.27. Mối liên quan giữa nồng độ GPx huyết tƣơng với ........................ 86

mức độ tổn thƣờng mô bệnh học ................................................... 86

3.28. Mối liên quan giữa nồng độ MDA huyết tƣơng với ...................... 87

mức độ tổn thƣơng mô bệnh học .................................................. 87

3.29. Mối liên quan giữa nồng độ TAS huyết tƣơng với ........................ 88

mức độ tổn thƣơng mô bệnh học ................................................... 88

3.30. Mối liên quan giữa nồng độ SOD huyết tƣơng với ....................... 89

loạn sản, dị sản ............................................................................... 89

3.31. Mối liên quan giữa nồng độ GPx huyết tƣơng với ........................ 90

loạn sản, dị sản ............................................................................... 90

3.32. Mối liên quan giữa nồng độ MDA huyết tƣơng với ...................... 91

loạn sản, dị sản ............................................................................... 91

3.33. Mối liên quan giữa nồng độ TAS huyết tƣơng với ........................ 91

loạn sản, dị sản ............................................................................... 91

3.34. Mối liên quan giữa nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA huyết …...

…………….tƣơng với mức độ nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori trên …

…………….mô bệnh học ................................................................................... 92

3.35. Giá trị p trong phân tích đa biến liên quan giữa SOD, GPx,

………... TAS và MDA huyết tƣơng với một số đặc điểm của bệnh nhân .... 93

…………….viêm dạ dày mạn tính ..................................................................... 93

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Phân bố theo tuổi ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 62

3.2. Phân bố theo giới ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 63

3.3. Mức độ nhiễm Helicobacter pylori ........................................................... 70

3.4. Nồng độ SOD huyết tƣơng ở bệnh nhân VDDM có H. pylori ................. 73

3.5. Nồng độ GPx huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn có

Helicobacter pylori ................................................................................... 74

3.6. Nồng độ TAS huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn có

Helicobarter pylori ................................................................................... 75

3.7. Nồng độ MDA huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn có

Helicobacter pylori ................................................................................... 76

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Sơ đồ hóa nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn............................................ 5

1.2. Nhiễm Helicobacter pylori và cơ chế bệnh sinh ........................................ 6

1.3. Phân loại mô học theo hệ thống sydney ................................................... 11

1.4. Hình ảnh niêm mạc dạ dày dƣới kính hiển vi ........................................... 14

1.5. Hình ảnh niêm mạc dạ dày nhuộm Giemsa trên kính hiển vi ................... 17

1.6. Hoạt động chống oxi hóa của các enzym chống oxi hóa nội sinh SOD,

catalase (CAT) và glutathione peroxidase (GPx) ..................................... 23

1.7. Helicobacter pylori và stress oxy hóa ....................................................... 29

1.8. Con đƣờng chống lại tác nhân oxy hóa của H. pylori .............................. 33

2.1. Máy đọc ELISA DAR 800 (Mỹ) .............................................................. 50

2.2. Sử dụng thang mô hình trực quan để xếp mức độ các thông số đánh giá

viêm dạ dày theo hệ thống Sydney cập nhật ............................................. 59

3.1. Viêm trợt lồi góc bờ cong nhỏ, hang vị và có dịch mật trào ngƣợc ......... 67

3.2. Hình ảnh viêm xuất huyết niêm mạc dạ dày ............................................. 68

3.3. Hình ảnh viêm trợt phẳng hang vị ............................................................ 68

3.4. Hình ảnh viêm teo niêm mạc dạ dày ......................................................... 70

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, tỷ lệ viêm dạ dày mạn tính (VDDM) đã giảm trong những

thập kỷ qua, nhƣng vẫn là một trong các bệnh phổ biến với hậu quả nghiêm

trọng là ung thƣ dạ dày (UTDD) [1]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh H. pylori

là nguyên nhân chủ yếu gây viêm dạ dày, đặc biệt là VDDM [2], [3]. Tỷ lệ

nhiễm vi khuẩn H. pylori phổ biến là 44,3% (95% CI: 40,9 - 47,7) trên toàn thế

giới [4]. Theo một nghiên cứu năm 2010, ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H.

pylori của các bệnh nhân đến nội soi tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh là

65,6%; 100% số trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn H. pylori đƣợc chẩn đoán là

VDDM [5]. Trong khi đó, tỷ lệ kháng thể kháng H. pylori trong huyết thanh tại

Hà Nội là 78,8% và Hà Tây là 69,2% [6].

Các nghiên cứu gần đây cho thấy tổn thƣơng gây thiếu máu cục bộ/tái tƣới

máu trở lại ở mức độ tế bào/mô là một trong những cơ chế bệnh sinh quan trọng

của viêm dạ dày nói chung và VDDM nói riêng. Khi xảy ra thiếu máu cục bộ/tái

tƣới máu trở lại ở mức độ tế bào/mô dẫn đến sản xuất lƣợng lớn dạng oxy hoạt

động - Reactive oxygen Species (ROS) [7], gây ra tình trạng stress oxy hóa.

Bên cạnh đó có nhiều bằng chứng cho thấy nhiễm vi khuẩn H. pylori và sử

dụng thuốc chống viêm non - steroid (NSAID) đƣờng uống là nguyên nhân quan

trọng trong sinh bệnh học của tổn thƣơng niêm mạc dạ dày ở ngƣời do stress

oxy hóa [7]. Ảnh hƣởng của vi khuẩn H. pylori gây stress oxy hóa trên niêm

mạc dạ dày đã đƣợc nghiên cứu bằng cách đo những thay đổi của nitric oxide

synthase (iNOS), nitrotyrosine và 8-hydroxy-2[prime]-deoxyguanosine trong

mảnh sinh thiết hang vị từ bệnh nhân viêm dạ dày teo mạn tính và bệnh nhân

loét dạ dày (trƣớc và sau điều trị diệt vi khuẩn H. pylori). Kết quả cho thấy, điều

trị diệt vi khuẩn H. pylori làm suy giảm stress oxy hóa trong niêm mạc dạ dày [8].

Để đáp ứng với tình trạng nhiễm vi khuẩn H. pylori hay NSAID, bạch cầu

trung tính đƣợc tập trung vào khu vực bị tổn thƣơng, tạo ra ROS và các gốc nitơ

hoạt động (RNS) - đây chính là các dạng gốc tự do [7]. Khi sản xuất ROS, RNS

xảy ra một cách không kiểm soát đƣợc sẽ gây ra tình trạng stress oxy hóa và dẫn

đến tổn thƣơng tế bào/mô quá nhiều, kết quả là xuất hiện viêm mạn tính. Khi

viêm mạn tính và ROS xuất hiện là yếu tố quan trọng trong con đƣờng phân tử

liên quan đến phát triển khối u.

Các nghiên cứu cho thấy nhiều chất có khả năng loại bỏ ROS, RNS và

đƣợc gọi là chất chống oxy hóa [9], [10]. Các enzym nhƣ SOD, GPx là những

enzym chống oxy hóa cơ bản nhất của cơ thể, trong đó SOD có tác dụng thu dọn

các gốc tự do khơi mào phản ứng; GPx có tác dụng làm giảm nồng độ các gốc tự

do hoạt động. Bên cạnh đó tình trạng chống oxy hoá toàn phần trong cơ thể

(TAS) có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc dự báo khả năng đáp ứng cơ thể

với hiệu quả loại bỏ gốc tự do sinh ra [11]. Thực tế hiện nay, điều trị VDDM

còn gặp nhiều khó khăn mặc dù đã tiệt trừ thành công H. pylori; trong một số

nghiên cứu gần đây của Li. L.và cộng sự (2017) [12] và Yordanova M.và cộng

sự (2019) [13] sử dụng phối hợp một số hoạt chất chống oxy hóa trong điều trị

VDDM cho thấy có sự cải thiện hoạt tính các enzym chống oxy hóa song song

với cải thiện các hình ảnh nội soi.

Nhƣ vậy khảo sát các enzym chống oxy hóa là một hƣớng nghiên cứu hứa

hẹn trong nâng cao hiệu quả điều trị và theo dõi điều trị VDDM do H. pylori

bằng các tác nhân chống oxy hóa. Trong khi đó ở Việt Nam là một nƣớc có tần

suất VDDM, nhất là VDDM do H. pylori rất cao, nhƣng những vấn đề này còn

chƣa đƣợc đi sâu nghiên cứu và đánh giá. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến

hành đề tài này với hai mục tiêu sau:

1. Đánh giá hình ảnh nội soi, mô bệnh học và nồng độ một số chỉ số

chống oxy hóa SOD, GPx, TAS và MDA huyết tương ở bệnh nhân viêm dạ

dày mạn tính có nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori.

2. Phân tích mối liên quan giữa các chỉ số chống oxy hóa SOD, GPx,

TAS và MDA huyết tương với hình ảnh nội soi, mô bệnh học ở bệnh nhân

viêm dạ dày mạn tính có nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Tìm hiểu một số vấn đề về viêm dạ dày mạn

1.1.1. Đặc điểm dịch tễ

VDDM đƣợc đặc trƣng bởi sự thâm nhiễm ƣu thế của bạch cầu đơn nhân

vào niêm mạc dạ dày. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến VDDM, trong đó nguyên

nhân do nhiễm vi khuẩn H. pylori là chủ yếu [14]. Phân tích 410.879 ngƣời

tham gia từ 73 quốc gia ở sáu châu lục cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H. pylori

phổ biến là 44,3% (95% CI 40,9-47,7) trên toàn thế giới [4]. Tỷ lệ này dao động

từ 50,8% (95% CI 46,8-54,7) ở các quốc gia đang phát triển so với 34,7% (95%

CI 30,2-39,3) ở các nƣớc phát triển [4]. Nhìn chung, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H.

pylori có xu hƣớng giảm với các bằng chứng chính có sẵn từ các nghiên cứu ở

châu Âu [15]. Một số đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp đã đƣợc công bố

trong năm qua cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng thấp nhất ở châu Đại Dƣơng (24,4%),

cao nhất ở châu Phi (79,1%) và tỷ lệ tái phát hàng năm trên toàn cầu của vi

khuẩn H. pylori vào khoảng 4,3% [15].

Nhiễm vi khuẩn H. pylori rất phổ biến ở châu Á và các nƣớc đang phát

triển [16]. Một phân tích tổng hợp ở 170.752 cƣ dân Nhật Bản cho thấy tỷ lệ

nhiễm vi khuẩn H. pylori giảm dần ở những ngƣời sinh từ năm 1948 đến 2003,

với tỷ lệ nhiễm dự đoán là 60,9% ở những ngƣời sinh năm 1910 và 6,6% ở

những ngƣời sinh năm 2000, ở những ngƣời sinh sau năm 1998, tỷ lệ nhiễm vi

khuẩn H. pylori thấp hơn 10% [17]. Trong khi đó, một nghiên cứu ở Trung

Quốc tiến hành trên 10.912 đối tƣợng đƣợc kiểm tra y tế tại Bệnh viện của Đại

học Y Trùng Khánh năm 2014, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H. pylori

là 34,4% [18].

Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu năm 2010, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn

H.pylori của các bệnh nhân đến nội soi tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh là

65,6%; 100% số trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn H.pylori đƣợc chẩn đoán là VDDM

[5]. Trong khi đó, tỷ lệ kháng thể kháng vi khuẩn H.pylori trong huyết thanh

đƣợc báo cáo tại Hà Nội là 78,8% và Hà Tây là 69,2% [6]. Một nghiên cứu khác

tiến hành trên các đồng bào dân tộc thiểu số đƣợc thực hiện với 494 tình nguyện

viên (18-78 tuổi) từ 13 dân tộc ở tỉnh Đắk lắk và Lào Cai, kết quả cho thấy tỷ lệ

nhiễm vi khuẩn H. pylori tổng thể là 38,1% [19].

Theo Lê Trung Thọ và cộng sự (2007) [20] nghiên cứu 166 bệnh nhân đến

khám và đƣợc nội soi dạ dày tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội từ tháng 4- 2006

đến 4- 2007. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,1/1. Lứa tuổi mắc

bệnh cao nhất là 40- 49 (27,71%), tiếp đến là nhóm tuổi 30-39 (23,49%) và

nhóm tuổi từ 50-59 (16,86%). Nhóm tuổi mắc bệnh thấp nhất là >60 (với

8,43%). Tỷ lệ viêm teo/viêm nông ở hang vị là 7,64/1. Viêm teo vừa và nặng ở

hang vị cao hơn thân vị (73/5 trƣờng hợp). Viêm nông chủ yếu gặp ở thân vị

(31/14 trƣờng hợp). Viêm hoạt động cao hơn viêm không hoạt động (134/32

trƣờng hợp). Tỷ lệ viêm vừa và nặng chiếm đa số với 56,02%. Tỷ lệ nhiễm vi

khuẩn H. pylori trong VDDM là 46,98%, cả 2 phƣơng pháp là tƣơng đƣơng

nhau. Nhiễm vi khuẩn H. pylori trong VDDM không hoạt động chiếm tỷ lệ

14/32 (43,75%), trong VDDM hoạt động nhẹ là 22/41 (53,66%), trong hoạt

động vừa là 27/58 (46,55%) và trong hoạt động mạnh là 23/35 (65,71%). Tỷ lệ

H. pylori (+++) trong viêm dạ dày hoạt động mạnh chiếm tỷ lệ cao với 45,46% [20].

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay ngƣời ta vẫn chƣa xác định đƣợc chính xác nguyên nhân gây

VDDM, tuy nhiên có nhiều yếu tố đƣợc coi là có tác động gây bệnh và các yếu

tố này thƣờng phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân. Đã có nhiều công

trình nghiên cứu để giải thích cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày nói chung và

VDDM nói riêng [1]. Quan điểm hiện nay khi đề cập đến cơ chế bệnh sinh trong

bệnh lý dạ dày tá tràng đó là sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ (gồm 3 yếu tố:

lớp chất nhầy và bicarbonat phủ lên bề mặt niêm mạc; lớp niêm mạc dạ dày: tiết

ra chất nhầy và bicarbonat; Sự cấp máu cho lớp niêm mạc dạ dày: cung cấp oxy

và dinh dƣỡng cho lớp biểu mô) và yếu tố tấn công (acide HCl và pepsin là 2

yếu tố quan trọng và trực tiếp; thuốc kháng viêm không Steroid (NSAIDs) và

Corticoid; nhiễm H. pylori; vai trò của rƣợu, thuốc lá, muối mật).

Bình thƣờng, hàng rào niêm mạc dạ dày có khả năng hạn chế sự khuếch tán ngƣợc của các ion H+ từ lòng dạ dày tới niêm mạc dạ dày và của các ion Na+ từ

niêm mạc tới lòng dạ dày. Một số thuốc nhƣ: NSAID, corticoid, axít mật, muối

mật… có khả năng phá vỡ hàng rào niêm mạc dạ dày làm tăng khuếch tán ngƣợc của ion H+ vào niêm mạc dạ dày gây nên một loạt các phản ứng dây

chuyền đƣa đến hậu quả cuối cùng là tổn thƣơng hoại tử hoặc chảy máu của

niêm mạc. Tổn thƣơng nhƣ vậy kéo dài sẽ đƣa đến VDDM.

Yếu tố tấn công:

- Vi khuẩn HP

- Stress

HCl, pepsin, HP

- Gốc tự do

Tác động

- NSAID và

Mất cân bằng Yếu tố bảo vệ:

Corticoid

Chất nhày, HCO3

- Rƣợu và thuốc lá

hàng rào niêm mạc

- Ung thƣ dạ dày tá tràng

- Viêm, loét dạ dày tá tràng

- Ợ hơi, ợ chua

Hậu quả

Hình 1.1. Sơ đồ hóa nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn

1.1.2.1. Vi khuẩn Helicobacter Pylori và viêm dạ dày mạn

Sự thƣờng gặp

Trên thế giới viêm dạ dày đã đƣợc thừa nhận từ lâu nhƣ là một sự phát hiện

mô học thƣờng gặp ở quần thể ngƣời bình thƣờng, nó thƣờng song song và gắn

bó với sự có mặt của vi khuẩn H. pylori. Những nghiên cứu về dịch tễ học cho

biết vi khuẩn H. pylori phân bố ở khắp các khu vực, quốc gia trên thế giới, tỷ lệ

nhiễm vi khuẩn H. pylori chiếm tới hơn 50% dân số [21], [22]. Nhiều nghiên

cứu đã chứng minh vi khuẩn H. pylori là nguyên nhân chủ yếu gây viêm dạ dày

đặc biệt là VDDM [2], [3]. Từ 1994 vi khuẩn H. pylori đƣợc Tổ chức Y tế Thế

giới xếp vào nhóm I các tác nhân gây UTDD; đồng thời tổ chức này khuyến cáo

tất cả các nƣớc nên xem xét, sàng lọc vi khuẩn H. pylori để tầm soát UTDD [23].

Cơ chế gây bệnh của H. pylori trong VDDM

Helicobacter pylori gây bệnh thông qua bốn bƣớc: 1) H. pylori sống đƣợc

trong môi trƣờng axit dạ dày, 2) di chuyển về bề mặt tế bào biểu mô dạ dày nhờ

hệ thống tiêm mao, 3) bám dính vào các thụ thể vật chủ nhờ các yếu tố bám dính

và 4) cuối cùng là tiết độc tố gây bệnh [24].

(Nguồn:Theo Kao C.Y. và cộng sự (2016) [24])

Hình 1.2. Nhiễm Helicobacter pylori và cơ chế bệnh sinh

- Sau khi xâm nhiễm, vi khuẩn H. pylori tiết urease để phân hủy ure trong

dạ dày thành ammonia, nhờ đó trung hòa đƣợc môi trƣờng axit bao quanh vi

khuẩn, giúp nó sống sót [24].

- Tiếp theo, H. pylori tiết ra phospholipase và nhờ ammonia tạo ra từ thủy

phân ure làm lớp nhầy bị mỏng và loãng hơn; vi khuẩn di chuyển xuyên qua lớp

nhầy để đến lớp đáy, nơi pH khoảng 7,0. Nhờ sự tƣơng tác giữa các yếu tố bám

dính của vi khuẩn với các thụ thể trên bề mặt tế bào biểu mô (quan trọng nhất là

protein BabA (Blood group antigen binding adhesin), có trọng lƣợng phân tử 78

kDa là một đại diện cho protein bám dính tốt nhất của H. pylori, đƣợc mã hóa

bởi gen BabA và các lipopolysaccaride (LPS) chứa kháng nguyên fucosylated

oligosaccharide có cấu trúc và miễn dịch gần giống với các kháng nguyên nhóm

máu của con ngƣời) nên vi khuẩn đƣợc bảo vệ không bị tống xuất bởi nhu động dạ

dày [25], [24].

- Cuối cùng vi khuẩn H. pylori tiết các độc tố bao gồm cả cagA (Cytoxin

asociated gene A), vacA (Vacuolating associated cytotoxin gene A) gây tổn

thƣơng mô [26]. Bề mặt lớp biểu mô dạ dày là nơi tƣơng tác giữa H. pylori và

vật chủ, tiết ra các protein hoạt hóa bạch cầu khởi động miễn dịch bẩm sinh và

kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính, dẫn đến các bệnh lý viêm và loét [24].

Do vi khuẩn H. pylori gây tổn thƣơng niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết

somatostatin. Chất này đƣợc sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm

mạc ống tiêu hóa trong đó có dạ dày. Lƣợng somatostatin giảm sẽ gây tăng

gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17 (từ hang vị), còn

gastrin -34 (từ tá tràng) tăng không đáng kể. Hậu quả trên làm tăng tế bào thành

ở thân vị, tăng tiết axit HCL và kèm theo là tăng hoạt hóa pepsinogen thành

pepsin. Đây là 2 yếu tố tấn công chính trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng.

Ngoài ra, vi khuẩn H. pylori sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa

bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các

yếu tố trung gian hóa học trong viêm (các Interleukin, các gốc oxy tự do), giải

phóng ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu- một chất trung gian quan trọng trong viêm,

làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acid- pepsin ăn mòn dẫn đến trợt

rồi loét [24]. Mặc dù có những đáp ứng miễn dịch nhƣ vậy nhƣng nhiễm trùng

vẫn tồn tại suốt cuộc đời. Cơ chế mà vi khuẩn H. pylori tránh đƣợc sự tiêu diệt

vẫn chƣa đƣợc biết, bằng chứng là tích lũy của sự tƣơng tác phức tạp giữa vi

sinh vật và vật chủ [27].

Nhƣ vậy tổn thƣơng niêm mạc dạ dày do vi khuẩn H. pylori gây viêm loét

dạ dày qua 3 cơ chế khác nhau:

- Sự thay đổi sinh lý dạ dày.

- Nhiễm độc trực tiếp từ các sản phẩm của vi khuẩn.

- Các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm phản ứng độc tố

khác nhau.

Nếu nhiễm trùng không đƣợc điều trị thì sau 10-20 năm sẽ teo niêm mạc dạ

dày, làm tăng pH dạ dày lên 6-8. Các tuyến bị mất, viêm teo niêm mạc dạ dày và

dị sản ruột, điều này có thể khởi đầu cho giai đoạn ác tính với sự tham gia của

chất điều chỉnh phiên mã Polo-like kinase 1 (PLK1) [28].

Diễn biến của VDDM có vi khuẩn H. pylori

VDDM là một quá trình viêm diễn ra qua nhiều giai đoạn, tiến triển và kéo

dài [1]. Nhiễm vi khuẩn H. pylori thƣờng mắc phải từ nhỏ và giai đoạn cấp hiếm

khi đƣợc chẩn đoán, sau đó, hầu hết bệnh nhân sẽ chuyển thành viêm dạ dày

mạn, trong số đó 90% trƣờng hợp có thể không có triệu chứng.

Viêm dạ dày do vi khuẩn H. pylori bắt đầu với hình ảnh viêm ở hang vị,

sau đó lan dần lên thân vị, tạo thành dạng viêm thân vị chủ yếu hoặc viêm toàn

bộ dạ dày. VDDM không teo do vi khuẩn H. pylori sau một thời gian dẫn đến:

viêm teo, dị sản ruột, loạn sản và UTDD [1], [29]. Diễn biến lâm sàng của

nhiễm vi khuẩn H. pylori còn tùy vào độc lực vi khuẩn và vật chủ (cơ địa gen và

đáp ứng miễn dịch). Bệnh nhân có tăng tiết axit thƣờng viêm hang vị là chủ yếu

và dễ bị loét hành tá tràng. Bệnh nhân tiết axit thấp thƣờng viêm thân vị, dễ bị

loét dạ dày, teo dạ dày, dị sản ruột, loạn sản và cuối cùng là UTDD. Nếu không

đƣợc điều trị tiệt trừ, 100% bệnh nhân nhiễm vi khuẩn H. pylori giai đoạn cấp sẽ

chuyển thành viêm mạn tính, trong đó 20% viêm mạn tính hang vị diễn tiến đến

loét tá tràng, khoảng 3% VDDM các thể dẫn đến u dạng mô lympho liên kết với

niêm mạc (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue - MALT) [30], 10% viêm dạ

dày thân vị hoặc viêm teo đa ổ chuyển thành loét dạ dày và 1-3% sẽ tiến triển

thành UTDD [31].

Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh mối quan hệ chặt chẽ giữa

VDDM và vị trí nhiễm vi khuẩn H. pylori khu trú ở niêm mạc dạ dày và thấy tỷ

lệ nhiễm vi khuẩn H. pylori chiếm trên 50% các trƣờng hợp VDDM [21].

Nghiên cứu của Lê Minh Huy và cộng sự (2007) [32] khảo sát trên bệnh

phẩm sinh thiết dạ dày từ 2075 trƣờng hợp. Chẩn đoán và phân loại dị sản ruột,

tình trạng nhiễm vi khuẩn H. pylori trên các phiên bản nhuộm HE (Hematoxylin

- Eosin), Giemsa, PAS (Periodic Acid Shiff). Kết quả nghiên cứu cho thấy có

306 trƣờng hợp có dị sản ruột gồm 68 (22,2%) trƣờng hợp dị sản ruột có nhiễm

vi khuẩn H. pylori và 238 (77,8%) trƣờng hợp dị sản ruột không có vi khuẩn H.

pylori. Các tác giả đi tới kết luận: Không có mối tƣơng quan giữa tình trạng

nhiễm vi khuẩn H. pylori và dị sản ruột ở dạ dày. Không có mẫu sinh thiết nào

có vi khuẩn H. pylori trong các tuyến bị dị sản, chỉ thấy vi khuẩn H. pylori ở các

tuyến không có dị sản ruột.

Điều trị diệt vi khuẩn H. pylori

Việc kháng thuốc với các kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin đã

ảnh hƣởng đến hiệu quả tiệt trừ vi khuẩn H. pylori [33], [34]. Hiệu quả ngày

càng giảm của việc tiệt trừ H. pylori bằng phác đồ tiêu chuẩn điều trị bộ 3 là

điều đã đƣợc công nhận [35], [36], [37]. Ở nhiều nƣớc việc điều trị bằng phác đồ

bộ ba tiêu chuẩn hiện nay không còn đƣợc xem là phù hợp nữa [33], [38], [39].

Những nhân tố quan trọng nhất ảnh hƣởng đến vấn đề kháng thuốc là việc bệnh

nhân đã từng tiếp xúc trƣớc đó với kháng sinh và đột biến điểm trong DNA của

vi khuẩn [40], và sự tuân thủ điều trị. Theo quan điểm hiện nay, trong trƣờng

hợp điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba, có thể kéo dài thời gian điều

trị của các phác đồ này lên đến 14 ngày, hoặc việc điều trị tiếp theo có thể dùng

phác đồ phối hợp 4 thuốc trong 14 ngày [41].

1.1.2.2. Các nguyên nhân khác

Bên cạnh H. pylori, một số yếu tố đƣợc nhiều tác giả công nhận đó là:

- Rƣợu: Uống rƣợu quá mức trong một thời gian dài có thể gây tình trạng

VDDM. Tuy nhiên vấn đề này hiện vẫn chƣa đƣợc làm sáng tỏ. Một số nghiên

cứu lại cho thấy với lƣợng tiêu thụ rƣợu vừa phải (< 60 g/tuần) làm giảm tỷ lệ

viêm teo dạ dày mạn tính do vi khuẩn H. pylori [42].

- Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của thuốc lá trong

viêm, loét dạ dày. Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chƣa rõ ràng.

- Nhiễm khuẩn: Các nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp trên nhƣ viêm xoang, viêm

amidan… có thể thể dẫn đến VDDM.

- Một số yếu tố khác nhƣ: Tuổi, di truyền, nội tiết, bệnh hệ thống, ăn cay,

nóng, dùng NSAID….

1.1.3. Lâm sàng và chẩn đoán viêm dạ dày mạn

Triệu chứng lâm sàng của VDDM thƣờng nghèo nàn và đa phần là không

có triệu chứng. Triệu chứng hay gặp nhất là đau âm ỉ vùng thƣợng vị không có

tính chất chu kỳ và không đặc hiệu. Ngoài đau âm ỉ vùng thƣợng vị ngƣời bệnh

còn có một số triệu chứng khác nhƣ: đầy bụng, cảm giác ăn không tiêu, ợ hơi, ợ

chua, buồn nôn. Trên thực tế khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán VDDM.

Ngày nay, chẩn đoán bệnh lý dạ dày nói chung và VDDM nói riêng chủ

yếu dựa vào nội soi và mô bệnh học [43]. Phân loại VDDM theo hệ thống

Sydney dựa vào sự kết hợp giữa tổn thƣơng trên nội soi và mô bệnh học [44].

Năm 1994 phân loại này đƣợc cập nhật lại và sử dụng rộng rãi đến ngày nay [44].

(Nguồn:Theo Szabo I.L. và cộng sự (2012) [44])

Hình 1.3. Phân loại mô học theo hệ thống sydney

* Phân loại viêm dạ dày dựa vào nội soi theo vị trí gồm: Viêm thân vị, hang

vị hoặc toàn bộ dạ dày.

* Phân loại theo dạng tổn thƣơng viêm dạ dày trên nội soi gồm:

+ Viêm dạ dày phù nề, xung huyết: Là dạng phổ biến nhất gồm chủ yếu là

các ban đỏ thƣờng có những nốt nhỏ mất bóng những xuất tiết và giảm sức bền

thể này hay gặp ở hang vị hoặc có thể ở toàn bộ dạ dày.

+ Viêm dạ dày trợt phẳng: Có khi gặp nhiều trợt phẳng ở hang vị hoặc toàn

bộ dạ dày, có thể có một lớp fibrin che phủ các tổn thƣơng đôi khi các vết trợt

xếp theo hàng dài dọc theo nếp niêm mạc.

+ Viêm dạ dày trợt lồi: Khi có nhiều trợt lồi xuất hiện.

+ Viêm dạ dày xuất huyết: Đặc trƣng bởi các đốm xuất huyết hoặc bầm

máu dƣới niêm mạc hoặc có thể chảy máu vào trong lòng dạ dày.

+ Viêm dạ dày phì đại: Số lƣợng nếp tăng dày lên, phì đại.

+ Viêm dạ dày teo: Khi thấy nổi rõ các mạch máu ở thành dạ dày.

+ Viêm dạ dày trào ngƣợc: Dịch mật trào ngƣợc vào dạ dày làm dạ dày đỏ,

phù nề đặc biệt là các nếp gần lỗ môn vị có thể đỏ rực.

Có năm dạng tổn thƣơng cần ghi nhận trên mô bệnh học gồm: viêm mạn,

viêm hoạt động, viêm teo, dị sản ruột và có vi khuẩn H. pylori hay không. Trong

đó, mỗi hình thái tổn thƣơng đƣợc ghi nhận có hay không có tổn thƣơng, nếu có

thì xác định tổn thƣơng ở 3 mức độ: Nhẹ, vừa hay nặng.

* Mô bệnh học: + Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm dạ

dày mạn tính. Các thƣơng tổn viêm dạ dày theo mô bệnh học đƣợc phân loại

theo Whitehead.

- Hình ảnh nội soi, mô bệnh học và lâm sàng viêm dạ dày mạn tính không

có mối tƣơng quan [45] nhiều khi triệu chứng lâm sàng rất rầm rộ nhƣng tổn

thƣơng lại rất nhẹ.

- Các xét nghiệm: Dịch vị và chụp dạ dày có uống thuốc cản quang hiện

nay ở nƣớc ta ít dùng và ít có giá trị chẩn đoán VDDM.

+ Chẩn đoán nhiễm vi khuẩn H. pylori khi có một trong những điều kiện sau:

- Mô bệnh học có vi khuẩn H. pylori (+) và test Urease vi khuẩn H. pylori

cũng đƣơng tính (+).

- Nuôi cấy mảnh sinh thiết dạ dày có vi khuẩn H. pylori (+).

- Nếu chỉ 1 trong 2 xét nghiệm mô bệnh học và test urease (+), tiến hành

làm thêm test thở hoặc test phân (mọi lứa tuổi), nếu test thở hoặc test phân

dƣơng tính xác định có nhiễm vi khuẩn H. pylori.

Chẩn đoán VDDM chính xác nhất là dựa vào kết quả mô bệnh học. Có rất

nhiều phân loại viêm dạ dày mạn khác nhau đã đƣợc đề xuất và ứng dụng từ

trƣớc đến nay nhƣ phân loại theo Kimura, Whitehead, Sydney System, liên kết

hoạt động đánh giá viêm dạ dày- Operative Link for Gastritis Assessement

(OLGA)...[2], [21]. Mỗi cách phân loại có những ƣu nhƣợc điểm riêng điều này

đã gây không ít khó khăn trong nghiên cứu, trong trao đổi thông tin giữa những

ngƣời làm nội soi, những nhà bệnh học tiêu hóa với nhau.

Hệ thống đánh giá viêm teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo Kimura ra

đời từ năm 1969. Tuy nhiên, giá trị lâm sàng của hệ thống này chỉ mới đƣợc

khẳng định một cách rõ rệt nhất trong vòng một thập niên qua với những kết quả

nghiên cứu cho thấy có tƣơng quan chặt giữa biểu hiện viêm teo niêm mạc trên

nội soi đánh giá theo phân loại Kimura và viêm teo trên mô bệnh học. Tƣơng tự

hệ thống phân loại Sydney cải tiến có giá trị trong đánh giá VDDM cũng nhƣ

trong đánh giá nguy cơ UTDD sau 5 - 10 năm [46]. Hiện nay các trung tâm nội

soi và giải phẫu bệnh Tiêu hóa ở Việt Nam đều đang đánh giá kết quả dựa theo

hƣớng dẫn của hệ thống phân loại Sydney năm 1990 và hoàn thiện năm 1994.

1.1.4. Phân loại viêm dạ dày mạn

1.1.4.1. Phân loại viêm dạ dày mạn theo mô bệnh học

- VDDM nông.

- VDDM teo, trong đó chia theo mức độ: Teo nhẹ, vừa, nặng.

- VDDM hoạt động, chia theo mức độ: Hoạt động nhẹ, vừa, mạnh.

Trong VDDM thƣờng kèm theo polyp, dị sản ruột (DSR).

1.1.4.2. Phân loại viêm dạ dày mạn theo nội soi

Nội soi có thể thấy viêm dạ dày khu trú hoặc lan tỏa, ngƣời ta phân ra:

- Viêm dạ dày typ A: Tổn thƣơng chỉ ở thân vị, không có ở hang vị, tiết

axit giảm ít gặp.

- Viêm dạ dày typ B: Tổn thƣơng ở hang vị, lan toả, tỷ lệ nhiều hơn typ A 4

lần, hay gặp trong nhiễm vi khuẩn H. pylori.

- Viêm dạ dày typ AB: Cả thân vị và hang vị đều có viêm.

Hình 1.4. Hình ảnh niêm mạc dạ dày dƣới kính hiển vi

A: VDDM hoạt động với sự xuất hiện của bạch cầu đơn nhân trung tính

và bạch cầu ái toan.

B: Hình ảnh niêm mạc dạ dày bình thƣờng

(Nguồn:Theo Sipponen P. và cộng sự (2015) [1])

- Các tổn thƣơng có thể phối hợp với VDDM là UTDD, loét dạ dày, U

tuyến lành tính, dị sản ruột (DSR).

1.1.4.3. Phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney

Từ việc công nhận và chứng minh đƣợc vai trò quan trọng của vi khuẩn H.

pylori. Trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý dạ dày tá tràng, ngƣời ta nhận thấy

các phân loại viêm dạ dày trƣớc đây chƣa thực sự đầy đủ, chƣa tính đến những

yếu tố quan trọng nhƣ mức độ nhiễm vi khuẩn H. pylori, và sự có mặt cuả bạch

cầu đa nhân biểu hiện mức độ hoạt động của VDDM.

Năm 1990 tại hội nghị tiêu hoá Sydney, phân loại VDDM mới đã đƣợc đƣa

ra dựa trên mô bệnh học, vị trí và hình ảnh nội soi. Những tiến bộ của phân loại

mới này đƣợc thể hiện trong việc sử dụng các thang cho từng tiêu chuẩn mô

bệnh học (MBH) và hình ảnh nội soi [47]. Do đó phân loại VDDM theo hệ

thống Sydney đã đƣợc nhiều nƣớc áp dụng [48].

- Viêm dạ dày xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính bóng, hơi lần sần, có

từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm máy soi.

- Viêm dạ dày dạng trợt phẳng: Niêm mạc có nhiều trợt nông, trên có giả

mạc bám hoặc có những trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.

- Viêm dạ dày dạng trợt lồi: Khi có nhiều trợt lồi (trợt dạng đậu mùa) các

nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh lõm xuống (nặng, nhẹ tính theo

số lƣợng trợt lồi.

- Viêm dạ dày dạng teo: Nhìn thấy các mạch máu và các nếp niêm mạc

mỏng khi không bơm căng lên. Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dƣới dạng những

mảng trắng.

- Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết, hoặc những đám bầm

tím do chảy máu trong cơ, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày.

- Viêm dạ dày dạng phì đại: Khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, và các

nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm hơi (>5 mm), trên có các đám giả mạc bám.

- Viêm dạ dày do trào ngƣợc dạ dày tá tràng: Niêm mạc phù nề, xung

huyết, các nếp niêm mạc phì đại và có dịch mật trong dạ dày.

Quách Trọng Đức (2003) [45] nghiên cứu mô tả và phân tích cắt ngang trên

210 trƣờng hợp có chẩn đoán viêm dạ dày trên nội soi và VDDM trên mô học

đến khám tại Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh từ 7/2000-

12/2000. Kết quả:

+ Về nội soi: Dạng VDD thƣờng gặp nhất là viêm xung huyết/xuất tiết và

viêm trợt phẳng.

+ Về mô bệnh học: Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H. pylori chiếm 61,9%, tỷ lệ dị

sản ruột là 29,5%, tỷ lệ teo niêm mạc là 7,1%. VDDM chỉ ở vùng thân vị 1%.

+ Liên hệ giữa vi khuẩn H. pylori với các đặc điểm nội soi và mô học của

VDDM: Không có liên quan giữa teo niêm mạc trên mô học và dạng viêm teo

dạ dày trên nội soi. Không có liên quan giữa nhiễm vi khuẩn H. pylori và dạng

VDD trên nội soi. Khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu: Viêm mạn tính mức độ

đáng kể, nang lympho và viêm hoạt động thì chẩn đoán nhiễm vi khuẩn H.

pylori đạt 95-98,8%. Nội soi có giá trị tiên đoán dƣơng cao đối với viêm hang vị

nhƣng không đáng tin cậy trong chẩn đoán viêm thân vị [45].

Nghiên cứu của Lê Quang Tâm và cộng sự (2012) tiến hành trên 240 bệnh

nhân dân tộc Ê Đê tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ 04-10/2010.Tất cả

bệnh nhân đƣợc nội soi dạ dày để đánh giá tổn thƣơng và sinh thiết. Kết quả mô

bệnh học (MBH) đƣợc đánh giá theo hệ thống phân loại Sydney. Tỷ lệ nhiễm vi

khuẩn H. pylori là 60,4%. Tỷ lệ các dạng tổn thƣơng MBH đƣợc phân bố theo

các mức độ nhẹ, trung bình và nặng lần lƣợt nhƣ sau: VDDM là 100% (75,0%;

23,8%; 1,2%), VDD hoạt động là 65,8% (62,0%; 28,5%; 9,5%), viêm teo niêm

mạc dạ dày là 36,25% (66,7%; 25,3%; 8,0%), DSR là 25% (tất cả đều ở mức độ

nhẹ). Viêm đơn thuần chiếm 97,5%; viêm kèm loét chiếm 2,5% [49].

1.1.4.4. Phân loại theo Whitehead và cộng sự (1985)

Đây là phân loại hình thái học đƣợc sử dụng phổ biến nhiều nhất bao gồm

hai loại chính [21].

- Viêm mạn tính nông: Trong viêm mạn tính nông thâm nhiễm nhiều các

bào tƣơng đơn nhân và bạch cầu mono, chủ yếu ở phần ba trên vùng khe của

niêm mạc dạ dày, các tuyến dạ dày phía dƣới bình thƣờng.

- Viêm mạn tính teo: Là tổn thƣơng có sự phối hợp biểu mô tuyến và các

tuyến. Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích và

số lƣợng các tuyến. Dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia thành: Viêm

teo tuyến nhẹ, vừa, nặng.

+ Viêm teo tuyến nhẹ: Số lƣợng các tuyến giảm ít. Không có dị sản ruột

hoặc dị sản ruột nhẹ xâm nhập tế bào viêm loại lympho.

+ Viêm teo tuyến vừa: Số lƣợng và thể tích các tuyến giảm nhiều nhƣng

chƣa mất hoàn toàn. Mô liên kết tăng sinh làm các tuyến cách xa nhau, xâm

nhập nhiều tế bào lympho, tƣơng bào, dị sản ruột.

+ Viêm teo tuyến nặng: Số lƣợng và thể tích các tuyến giảm nhiều hoặc

mất hoàn toàn. Mô liên kết tăng sinh xơ, các tuyến còn lại phân bố thành từng

nhóm, chiều cao niêm mạc giảm rõ rệt. Xâm nhập ít rõ ràng hơn, dị sản ruột nặng.

Hình 1.5. Hình ảnh niêm mạc dạ dày nhuộm Giemsa trên kính hiển vi

A: Hình ảnh bình thƣờng

B: Hình ảnh viêm niêm mạc mạn tính nhƣng không có teo tuyến

C: Hình ảnh viêm teo tuyến mức độ nhẹ

(Nguồn:Theo Sipponen P. và cộng sự (2015) [1])

D: Hình ảnh viêm teo tuyến mức độ nặng

+ Dị sản ruột: VDDM teo thƣờng đi kèm với dị sản. Các tế bào dị sản là

các tế bào chƣa trƣởng thành, và có một số hình ảnh giống với niêm mạc bào

thai. Trong quá trình tiến triển của viêm teo các tế bào dạ dày bình thƣờng biến

mất và đƣợc thay thế bằng các tế bào dị sản. Có hai loại dị sản thƣờng thấy ở

viêm niêm mạc dạ dày teo.

* Dị sản ruột: Là sự thay thế niêm mạc dạ dày bằng niêm mạc ruột. Các tế

bào ở tuyến ruột dị sản có những thành phần bắt màu giống nhƣ các tế bào niêm

mạc ruột bình thƣờng. Các tuyến ruột dị sản có thể xuất hiện ở niêm mạc viêm

teo vùng hang vị hoặc thân dạ dày. Trong giai đoạn sớm của viêm teo dạ dày

mạn chỉ có một đám nhỏ các tuyến kiểu ruột đựơc tìm thấy giữa các niêm mạc

dạ dày bình thƣờng. Trong viêm teo dạ dày nặng hơn hoặc giai đoạn muộn toàn

bộ niêm mạc dạ dày có thể bị “ruột hóa” hoàn toàn, bề mặt niêm mạc dạ dày bị

thay thế hoàn toàn bởi bề mặt niêm mạc kiểu ruột với các tế bào ly có chân

(goblet).

+ DSR typ I (DSR hoàn toàn): Niêm mạc dạ dày biến đổi hoàn toàn sang

niêm mạc ruột với các tế bào hấp thu có riềm bàn chải và các tế bào hình đài tiết

sialomucin, các khe tuyến tƣơng đối thẳng cấu trúc đều.

+ DSR typ II (DSR không hoàn toàn): Niêm mạc vùng DSR vẫn còn giữ

một phần tính chất của niêm mạc dạ dày gồm các tế hình đài tiết sialomucin và

các tế bào hình trụ (tế bào trung gian) tiết mucin trung tính và mucin acid, có ít

hoặc không có tế bào hấp thu. Cấu trúc của tuyến bị biến đổi với mức độ khác nhau.

+ DSR typ III: Gần giống DSR typ II nhƣng sulfomucin nhiều hơn, có tế

bào trung gian tiết sulfomucin và các tế bào hình đài tiết sialomucin hoặc

sulfomucin. Cả 3 typ DSR này đều có thể phối hợp trên cùng một bệnh nhân.

Chen H. N. và cộng sự (2016) [50] phân tích 8 nghiên cứu với 7.955 ngƣời

tham gia,tác giả nhận thấy với các trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn H. pylori có DSR

hoặc loạn sản ruột thì việc điều trị tiệt trừ vi khuẩn H. pylori cũng không làm

giảm nguy cơ dẫn tới UTDD.

* Dị sản giả môn vị: Là sự thay thế các tuyến ở thân dạ dày bằng các tế bào

sáng là đặc trƣng của tuyến niêm mạc môn vị. Những tế bào sáng trong vùng dị

sản giả môn vị không chỉ giống các tế bào vùng hang vị bình thƣờng về mặt cấu

trúc mà còn giống cả về chức năng. Chúng sản xuất các chất nhày là đặc trƣng

của tuyến hang vị bình thƣờng và sản xuất cả pepsinogen II.

1.1.4.6. Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống liên kết hoạt động đánh giá viêm

dạ dày- Operative Link for Gastritis Assessement (OLGA)

Năm 2008 một nhóm các nhà MBH thế giới đề nghị một hệ thống phân

chia các giai đoạn của VDDM teo đó là Hệ thống phân loại Operative Link for

Gastritis Assessment (OLGA) [21]. Hệ thống OLGA chia VDDM thành các giai

đoạn từ 0-IV: Không teo (viêm nông), teo nhẹ, teo vừa và teo nặng theo cách

cộng điểm đánh giá mức độ viêm teo niêm mạc vùng hang vị và thân vị. Theo

cách phân loại này các nhà MBH định nghĩa viêm teo niêm mạc là tình trạng

mất các tuyến thích hợp (appropriate glands) và DSR cũng có biểu hiện mất các

tuyến thích hợp và đƣợc xếp vào nhóm teo niêm mạc có đi kèm dị sản

(metaplastic atrophy). Cách đánh giá trên đã đạt đƣợc sự thống nhất cao hơn và

giúp cho tiên lƣợng nguy cơ UTDD dễ dàng hơn trong thực hành lâm sàng.

1.2. Một số vấn đề về gốc tự do và trạng thái stress oxy hóa trong y sinh học

1.2.1. Khái niệm về gốc tự do

Gốc tự do của oxy trong cơ thể (free radical) đƣợc tìm ra vào những năm

đầu của thế kỷ XX. Kể từ đó đến nay gốc tự do trở thành vấn đề thu hút sự quan

tâm đặc biệt trong nhiều lĩnh vực khoa học do tầm quan trọng và tính ứng dụng

rộng rãi của nó. Gốc tự do là những nguyên tử, nhóm nguyên tử, hay phân tử mà

lớp ngoài cùng của chúng có các điện tử không cặp đôi, chúng có thể mang điện

tích âm hoặc không mang điện [9]. Quá trình sinh gốc tự do là một quá trình

chuyển hóa bình thƣờng của cơ thể.

Bình thƣờng gốc tự do chỉ tồn tại trong cơ thể với nồng độ thấp và thực

hiện một số chức năng sinh lý nhất định. Khi gốc tự do sinh ra quá mức là

nguyên nhân làm tổn thƣơng cấu trúc phân tử sinh học ở màng tế bào, màng

nhân, vật chất di truyền... gây ra nhiều quá trình bệnh lý khác nhau nhƣ: Ung

thƣ, lão hóa, bệnh tật, chết theo chƣơng trình [9]. Đây là những vấn đề mà ngày

nay đƣợc các nhà khoa học đặc biệt quan tâm.

1.2.2. Đặc điểm gốc tự do

Đặc điểm của gốc tự do là có tính oxy hóa rất mạnh, có xu hƣớng lấy điện

tử của phân tử bên cạnh ghép đôi với điện tử của gốc tự do. Phân tử bị mất điện

tử lại trở thành gốc tự do mới và tác dụng cứ lan truyền, đây chính là nguyên

nhân sinh ra chuỗi phản ứng gốc. Trong đời sống tế bào bình thƣờng, oxy là

nhiên liệu chủ yếu cần thiết cho sự sống của tế bào và cũng là nguồn gốc chính

sản sinh ra gốc tự do. Sự hình thành gốc tự do là từ chuyển hoá trong chuỗi hô

hấp tế bào, thiếu máu tái phân bố trở lại, thực bào, trong quá trình viêm... ngoài

ra còn từ môi trƣờng nhƣ các yếu tố vật lý, yếu tố sinh vật, nhiễm độc, nhiễm

hóa chất... Các dạng oxy hoạt động reactive oxygen species ( ROS) là những gốc

tự do, những ion hoạt động, phân tử có chứa nguyên tử oxy, có khả năng sinh ra

gốc tự do hoặc đƣợc hoạt hóa bởi các gốc tự do [51].

1.2.3. Các loại gốc tự do

Những dạng ROS quan trọng trong cơ thể sinh vật gồm: Anion superoxid

.

- (O

2

) Hydro peroxide (H2O2), gốc hydroxyl (•OH), oxy đơn bội 1O2, gốc alkoxyl

(LO•) hoặc peroxyl (LOO•)… [9]

.

- + Superoxid (O

) đƣợc tạo thành từ chuỗi hô hấp tế bào hoặc từ một số

2

phản ứng tự oxy hóa và trong quá trình bùng nổ hô hấp của hiện tƣợng thực bào [9].

.

e- + •O-O•

2 - O

+ Hydro peroxide (H2O2) có thể đƣợc hình thành sau phản ứng phân ly của

- O

. hoặc do phản ứng khử hai điện tử của oxy. H2O2 có hoạt tính hóa học hạn

2

chế là chất tan trong lipid và có thể xuyên qua các màng sinh học.

+ Gốc hydroxyl (•OH) đƣợc hình thành từ phản ứng Fenton hoặc phản ứng

Haber-Weiss xảy ra chậm [52]. Khả năng phản ứng của gốc hydroxyl là rất lớn

trong môi trƣờng sinh học, có khả năng phản ứng với rất nhiều thành phần của tế bào. + Gốc alkoxyl (LO•) hoặc peroxyl (LOO•), có thể đƣợc tạo ra dƣới tác động

.

- của một gốc tự do có chứa oxygen (O

, HO•...) trên những chuỗi axit béo có

2

nhiều nối đôi.

+ Oxy đơn bội (1O2) là một dạng oxy có năng lƣợng cao, hình thành khi O2

đƣợc cung cấp năng lƣợng, nó không phải là gốc tự do nhƣng có khả năng oxy

hóa cực mạnh, chỉ tồn tại trong nƣớc và thời gian bán hủy là 2µs. Oxy đơn bội

đƣợc tạo thành ở hệ thống sinh học trong một số sắc tố nhƣ chlorophyll, retinal và

flavin khi chúng đƣợc chiếu sáng với sự có mặt của oxy.

Các gốc tự do và các dạng oxy hoạt động có khả năng tƣơng tác với các

phân tử sinh học gồm lipid, protein, axit nucleic và có thể gây tác hại đến tính

chất sinh học của các phân tử trên [9]. Hậu quả của quá trình này là bẻ gãy các

liên kết, tạo ra gốc tự do mới để hình thành liên kết mới, chất mới qua phản ứng

giữa các gốc.

Tất cả các gốc tự do của oxy và dạng oxy hoạt động được gọi là các chất

oxy hóa (oxydant) hoặc tác nhân gây stress oxy hóa.

1.2.4. Hệ thống chống oxy hóa

Trong cơ thể luôn tồn tại các dạng oxy hoạt động, đồng thời cũng tồn tại

một hệ thống chống oxy hóa để loại bỏ các tác hại của chúng. Hệ thống này hoạt

động theo 4 con đƣờng sau: (1) tạo phức hợp làm mất khả năng xúc tác của các

kim loại vận chuyển (transferin), (2) làm gián đoạn các phản ứng dây truyền (α-

tocoferol), (3) làm giảm nồng độ các gốc tự do hoạt động (glutathion), (4) thu

dọn các gốc tự do tham gia mở đầu phản ứng (superoxid dismutase) [9]. Hệ

thống gồm các chất chống oxy hóa có bản chất enzym và có bản chất không enzym.

1.2.4.1. Các chất chống oxy hóa có bản chất là enzym

- Các enzym thu dọn các gốc tự do tham gia mở đầu phản ứng để tạo

thành H2O2

* Superoxid dismutase (SOD, EC 1.15.1.1)

Superoxid dismutase là một enzym chống oxy hóa có chứa kim loại thuộc

.

thành

- lớp oxidoreductase thực hiện chức năng xúc tác phản ứng chuyển hóa O 2

O2 và H2O2:

.

- 2 O

+ 2H+

2

H2O2 + O2

Nồng độ SOD càng cao thì nồng độ càng giảm đi. SOD là một chất

chống oxy hóa rất cơ bản, làm hạ thấp nồng độ chất khởi đầu cho phản ứng

tạo sinh tất cả các dạng ROS khác [9].

Cấu trúc của SOD dựa vào mức độ oligomer hóa và bản chất ion kim loại

trong trung tâm hoạt động của enzym, hệ thống SOD đƣợc chia thành 4 nhóm

là: CuZn-SOD, Fe-SOD, Mn-SOD và Ni-SOD. Trong khi các enzym SOD xúc

- tác phản ứng dismutation giống hệt nhau liên quan đến việc chuyển đổi O

. 2

thành H2O2, chức năng của mỗi đồng vị SOD trong sinh lý học tế bào dƣờng

nhƣ là rất khác nhau, và thƣờng là chúng không thể bù đắp cho nhau. Mn-SOD

gây ra bởi stress oxy hóa và nhiều tác nhân kích thích sinh lý bao gồm các

cytokine viêm, protein vi khuẩn và các yếu tố tăng trƣởng.

- Các enzym phân hủy H2O2 tạo thành nƣớc và oxy, bao gồm:

* Catalase (CAT, EC 1.11.1.6) [9]

Catalase là một enzym chống oxy hóa, xúc tác phản ứng phân hủy H2O2:

H2O2 H2O + O2

Catalase chỉ hoạt động trong môi trƣờng H2O2 có nồng độ cao còn khi ở

nồng độ thấp thì catalase bị ức chế và GPx sẽ hoạt hóa để xúc tác phân hủy H2O2

* Peroxidase

+ Peroxidase là một nhóm enzym xúc tác các phản ứng oxy hóa khử, thuộc

lớp oxidoreductase. Phƣơng trình phản ứng tổng quát của quá trình này:

AH2 + H2O2 A + 2H2O

+ Vai trò và tính chất của peroxidase: Cũng nhƣ catalase và SOD,

peroxidase là những enzym chống oxy hóa quan trọng trong hệ thống sinh học.

Chúng có vai trò chính là giải độc tế bào bằng cách chuyển hóa H2O2 thành

H2O. Ngoài ra, peroxidase còn có vai trò chống lại các tác nhân gây bệnh xâm

nhiễm vào tế bào và mô và đáp ứng bảo vệ những tổn thƣơng.

+ Glutathion peroxidase (GPx,EC 1.11.1.9) [9]

Glutathion peroxidase (GPx) là enzym xúc tác phản ứng loại bỏ các

peroxid hữu cơ và vô cơ:

ROOR + 2GSH  GS-SG + ROH + H2O

GSH: Là glutathion dạng khử, GS-SG: Là glutathion dạng oxy hóa, ROOR

là peroxid, R là gốc hữu cơ hoặc có thể là H trong H2O2.

Nồng độ của GPx và catalase phụ thuộc vào nồng độ H2O2, khi nồng độ

H2O2 cao GPx bị ức chế và chỉ có catalase hoạt động. Ngƣợc lại, khi nồng độ

H2O2 còn lại rất thấp, catalase không còn tác dụng thì GPx lại đƣợc hoạt hóa,

xúc tác phản ứng phân hủy H2O2 [9].

Hệ thống glutathion peroxidase bao gồm: GPx, GR và G6PDH đây là hệ

thống phòng thủ chống lại những tổn thƣơng gây nên bởi quá trình oxy hóa.

Hình 1.6. Hoạt động chống oxi hóa của các enzym chống oxi hóa nội sinh SOD,

(Nguồn: Da Costa L.A. và cộng sự (2012) [53])

catalase (CAT) và glutathione peroxidase (GPx)

1.2.4.2. Hệ thống chống oxy hoá có bản chất không enzym

Gồm ba nhóm chính: Nhóm các polyphenol, các phối tử sắt và đồng, các

thiol. Hệ thống này hỗ trợ hệ thống chất chống oxy hóa có bản chất enzym.

* Nhóm các thiol -SH

Có cấu trúc RSH (R: gốc hydrocarbon), có tính khử mạnh, chúng cùng

vitamin C chuyển vitamin E từ dạng oxy hoá sang dạng khử, hồi phục chức

năng dập tắt mạch peroxy hoá lipid của vitamin E, có khả năng trung hoà gốc

OH. Các thiol gồm glutathion, mercaptopropionylglycin và acetylcystein.

* β-caroten

Trong cơ thể, β-caroten chống lại các gốc tự do, dập tắt phản ứng dây chuyền. Nó vô hiệu hóa đặc hiệu đối với oxy đơn bội (1O2) nhờ có hệ dây nối

đôi luân phiên trên mạch cacbon dài, một phân tử β-caroten có thể hấp thu năng lƣợng của hàng ngàn phân tử 1O2, rồi giải phóng năng lƣợng ấy dƣới dạng nhiệt

vô hại. Khoảng 15% số phân tử β-caroten trong cơ thể chuyển thành vitamin A.

Vitamin A có hoạt tính chống gốc tự do yếu hơn, nhƣng lại có các chức năng

quan trọng khác.

* Vitamin A

Vitamin A có tác dụng chống oxy hóa tƣơng tự nhƣ vitamin E, chúng có

khả năng thu dọn các gốc tự do alkoxyl và peroxyl, bảo vệ axit béo chƣa bão

hòa và các protein của màng tế bào.

* Vitamin E (Tocopherol)

Nhờ có Selen làm xúc tác, vitamin E có thể tồn tại ở dạng một lƣỡng gốc tự

do bền tác dụng nhƣ những cái bẫy để bắt giữ, trung hòa các gốc tự do độc hại.

Do đặc điểm cấu tạo phân tử, vitamin E là chất chống các gốc tự do đặc biệt là loại bỏ gốc lipoperoxid LOO và H2O2 giúp duy trì độ bền, sự nguyên vẹn của

màng tế bào và DNA [52]. Nồng độ chống gốc tự do của vitamin E càng đƣợc

tăng cƣờng nếu phối hợp với β-caroten và selen.

* Selen

Ngày nay, Se đƣợc coi là nguyên tố vi lƣợng rất quan trọng không thể thiếu

cho hệ thống bảo vệ cơ thể chống gốc tự do và có nhiều vai trò sinh học khác.

Selen có trong thành phần của nhiều enzym, tạo ra các nhóm chức: -S-SeH, -S-

Se-S là những tâm hoạt động sinh học mạnh. Glutathion peroxidase chứa Se đặc

biệt tập trung nhiều ở gan để hóa giải các chất độc, ở cơ tim để bảo vệ các tế bào

có cƣờng độ hoạt động lớn.

Tác dụng phối hợp của Se và vitamin E đã làm tăng lƣợng kháng thể của hệ

miễn dịch lên nhiều lần. Se xúc tác cho sự tạo thành các gốc tự do bền (gốc

tocopheryl, flavin, coenzym Q) chống lại các gốc tự do có hại. Vì vậy, Se giúp

ngăn ngừa nhiều dạng ung thƣ, bảo vệ hệ tim mạch, duy trì chức năng hoạt động

tích cực của hệ miễn dịch, giải độc, chống lại bệnh tật, đặc biệt là các bệnh ung

thƣ có thể phát sinh chỉ vì thiếu một liều vi lƣợng Se đƣợc cung cấp hàng ngày.

Tuy nhiên, trong một nghiên cứu năm 2014 của Wu M.C. và cộng sự [54] cho

thấy ở bệnh nhân VDDM nhiễm vi khuẩn H. pylori, sau điều trị diệt trừ vi khuẩn

H. pylori, nồng độ Se huyết thanh giảm so với trƣớc điều trị (p < 0,05).

* Vitamin C (Acid ascorbic)

Vitamin C là chất chống oxy hóa, chống gốc tự do điển hình ở ngoại bào vì

- tan đƣợc trong môi trƣờng nƣớc. Vitamin C loại bỏ các gốc tự do nhƣ O

. , OH,

2

chặn đứng các phản ứng dây chuyền theo cơ chế gốc tự do. Vì vậy, vitamin C

giúp cơ thể chống lại có hiệu quả nhiều bệnh nghiêm trọng, trong đó có bệnh

ung thƣ, tim mạch, suy giảm miễn dịch và thần kinh.

Các tác dụng sinh học kể trên của vitamin C chỉ đƣợc phát hiện đầy đủ khi

kết hợp với vitamin E, β-caroten và Se. Vitamin C giúp hồi phục trở lại vitamin

E sau khi vitamin E đã hoạt động chống gốc tự do; cũng giúp Se tăng cƣờng khả

năng sinh học trong enzym glutathion peroxidase.

1.2.4.3. Trạng thái chống oxy hóa toàn phần

Trạng thái chống oxy hóa toàn phần (Total Antioxidant Status - TAS) là:

Tình trạng chống oxy hóa toàn phần của huyết tƣơng dựa trên khả năng ức chế

của các chất chống oxy hóa. TAS đƣợc quy cho các chất chống oxy hóa có trong

cơ thể gồm nhiều hệ thống bảo vệ nhằm chống lại những ảnh hƣởng có hại của

các gốc tự do và hiện tƣợng peroxid có hại đối với cơ thể [42].

Theo định nghĩa những chất có khả năng ngăn ngừa, chống lại và loại bỏ tác

dụng độc hại của các dạng oxy hoạt động đều đƣợc gọi là chất chống oxy hoá,

trong đó có các chất chống oxy hoá có bản chất enzym nhƣ: SOD, GPx... và các

chất chống oxy hoá có bản chất không enzym [42]. Trong nhiều nghiên cứu, TAS

đƣợc dùng làm chỉ số để đánh giá tổng quát nhất về tình trạng hoạt động của hệ

thống chống oxy hoá của cơ thể, biểu thị tính sẵn sàng ứng phó của cơ thể đối với

stress oxy hoá.

1.2.5. Khái niệm trạng thái stress oxy hóa

Khoa học đã minh chứng rằng, oxy vào cơ thể tham gia nhiều phản ứng

hóa học và kết quả của quá trình phản ứng đó là tạo ra năng lƣợng cho hoạt động

sống và đồng thời cũng là nguồn sinh ra gốc tự do.

Các nghiên cứu cho thấy nhiều chất có khả năng loại bỏ các dạng oxy hoạt

động và đƣợc gọi là chất chống oxy hóa [9]. Các chất chống oxy hóa có bản chất

enzym nhƣ SOD, GPx, glutathion (GSH). Các chất chống oxy hóa có bản chất

không enzym nhƣ: Vitamin C, vitamin E, vitamin A, selen, β-caroten.

Trong cơ thể luôn hình thành một sự cân bằng giữa các dạng oxy hoạt động

và các chất chống oxy hóa, đây là một trạng thái cân bằng nội môi. Khi mất cân

bằng trạng thái nêu trên theo hƣớng dịch chuyển gia tăng các dạng oxy hoạt

động, đƣợc gọi là trạng thái stress oxy hóa…

Như vậy, trạng thái stress oxy hóa chính là rối loạn cân bằng giữa các

antioxidant và oxidant theo hướng thiên về tạo ra các oxidant [52].

1.2.6. Stress oxi hóa ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính

1.2.6.1. Thiếu máu cục bộ và sự tái tưới máu trở lại gây ra stress oxy hóa trong

niêm mạc dạ dày

Tổn thƣơng gây thiếu máu cục bộ và sự tái tƣới máu trở lại là quá trình

bệnh lý quan trọng trong viêm niêm mạc dạ dày. Khi xảy ra thiếu máu cục bộ và

sự tái tƣới máu trở lại dẫn đến tăng sản xuất lƣợng lớn ROS [55]. Khi sản xuất

ROS xảy ra một cách không kiểm soát đƣợc, dẫn đến tổn thƣơng tế bào/mô quá

nhiều, kết quả là xuất hiện viêm mạn tính và phá hủy các mô bình thƣờng [56].

Hậu quả chung của tế bào bị thiếu oxy và các chất cần thiết cho quá trình

chuyển hóa thì hypoxanthin tăng (do tăng thoái hóa ATP - Adenosine triphosphat). Khi đó có sự tăng Ca2+ trong tế bào, Ca2+ nội bào hoạt hóa protease chuyển xanthin dehydrogenase (có coenzym là NAD+) thành xanthin oxidase

.

kèm theo sinh ra acid uric và các gốc tự do nhƣ O-

2

H2O2, OH.

Trong quá trình tƣới máu trở lại, gốc OH cũng đƣợc tạo thành do phản ứng . . và H2O2 với Fe2+ hoặc Cu2+. Sự tăng ion sắt tự do, sự kết hợp giữa O- giữa O- 2 2

và sắt có thể gây nên phản ứng peroxid hóa lipid dẫn đến tổn thƣơng màng tế

bào [55].

Nghiên cứu nội soi sử dụng phản xạ quang phổ và tia laser doppler cho

thấy giảm lƣu lƣợng máu niêm mạc dẫn đến giảm chuyển hóa năng lƣợng ở

niêm mạc dạ dày. Trong nghiên cứu này adenine nucleotide trong mẫu sinh thiết

từ niêm mạc dạ dày đƣợc đo bằng sắc ký lỏng hiệu năng cao (High Performance

Liquid Chromatography - HPLC). Năng lƣợng (Energy - E) đã đƣợc đánh giá từ

ATP, adenosine diphosphate (ADP) và adenosine monophosphate (AMP) và

đƣợc tính nhƣ sau:

E = (ATP + 1/2 ADP) /ATP+ ADP + AMP.

Kết quả cho thấy, năng lƣợng của niêm mạc hang vị là thấp hơn so các vị

trí khác. Ở ngƣời cao tuổi, sự suy giảm trao đổi năng lƣợng trong niêm mạc dạ

dày có thể làm suy yếu cơ chế bảo vệ của dạ dày trƣớc các tác nhân oxi hóa.

Khi viêm mạn tính và ROS xuất hiện là yếu tố quan trọng trong con đƣờng

phân tử liên quan đến phát triển khối u. Quá trình viêm có thể gây đột biến DNA

trong các tế bào thông qua stress oxy hóa. Tế bào viêm và các tế bào ung thƣ tự

sản xuất các gốc tự do và trung gian hòa tan nhƣ các chất chuyển hóa của acid

arachidonic, các cytokine và chemokine; đến lƣợt nó, các chất sinh ra lại phát

triển các tế bào viêm; quá trình này tạo ra một vòng xoắn bệnh lý. Trung gian

phản ứng của oxy và nitơ có thể trực tiếp oxy hóa DNA, hoặc có thể ảnh hƣởng

các cơ chế sửa chữa DNA. Các chất chính liên kết giữa quá trình viêm với ung

thƣ qua stress oxy hóa là prostaglandin và cytokine [52].

1.2.6.2. Helicobacter pylori gây ra stress oxy hóa

Nhiễm vi khuẩn H. pylori gây viêm mạn tính, dẫn đến tích lũy của ROS

và gây tổn thƣơng DNA trong niêm mạc dạ dày [57].

Trong quá trình thâm nhiễm vào cơ thể, vi khuẩn H. pylori gây ra một phản

ứng viêm mạnh mẽ, tạo ra một lƣợng lớn ROS. Để tránh bị tiêu diệt bởi các chất

oxi hóa,vi khuẩn H. pylori ngăn cản phức hợp enzym gắn màng Nicotinamide

adenine dinucleotide phosphate (NADPH) oxidase ở đại thực bào bằng cách tạo

- ra NADP + và một lƣợng lớn O

. vào môi trƣờng ngoại bào. Một số nghiên cứu

2

đã chỉ ra rằng nhiễm vi khuẩn H. pylori có liên quan đến sản sinh các gốc tự do,

dẫn đến stress oxy hóa trong niêm mạc dạ dày. Khi vi khuẩn H. pylori tiếp xúc

với các tế bào biểu mô dạ dày dẫn đến một phản ứng viêm, thông qua vai trò

trung gian của bạch cầu trung tính và đại thực bào, tạo ra ROS và RNS [58].

Ảnh hƣởng của vi khuẩn H. pylori gây stress oxy hóa trên niêm mạc dạ dày đã

đƣợc nghiên cứu bằng cách đo những thay đổi của nitric oxide synthase (iNOS),

nitrotyrosine và 8-hydroxy-2[prime]-deoxyguanosine trong mảnh sinh thiết hang

vị từ bệnh nhân viêm dạ dày teo mạn tính và bệnh nhân loét dạ dày (trƣớc và sau

điều trị diệt vi khuẩn H. pylori). Kết quả cho thấy, điều trị diệt vi khuẩn H.

pylori làm suy giảm stress oxy hóa trong niêm mạc dạ dày [8]. Việc bổ sung liều

vitamin E và C cùng với kháng sinh làm tăng hiệu quả điều trị diệt vi khuẩn H.

pylori. Nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng mức tăng của ROS đƣợc tạo ra

trong tế bào biểu mô dạ dày nhiễm vi khuẩn H. pylori và điều này có thể là một

cơ chế dẫn đến quá trình chết tế bào theo chƣơng trình liên quan đến nhiễm

trùng [59].

Bên cạnh đó, VDDM dễ dẫn đến kém hấp thu sắt. Cân bằng của sắt nội

bào thay đổi có thể ảnh hƣởng đến việc tăng cƣờng các tác nhân gây bệnh liên

quan đến stress oxy hóa [60], [61]. Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng ghi

nhận vai trò của kẽm trong điều chỉnh tình trạng stress oxy hóa, nếu thiếu kẽm

dẫn đến niêm mạc dạ dày tăng độ nhạy cảm với stress oxy hóa và dễ gây tổn

thƣơng niêm mạc hơn [62].

Sự biểu hiện của 18 protein (78 kDa glucose-regulated quy định tiền chất

protein, endoplasmin tiền chất, aldehyde dehydrogenase 2 và L- lactate

dehydrogenase chuỗi B, clorua nội bào kênh protein1, glutathione S -transferase,

protein 60 kích thích nhiệt và cytokeratin 8) đã đƣợc thay đổi trong các mô dạ

dày nhiễm vi khuẩn H. pylori so với các mô không bị nhiễm bệnh [63]. Những

protein này có liên quan đến tăng sinh tế bào, ung thƣ và cơ chế bảo vệ tế bào.

Thay đổi vi khuẩn H. pylori gây ra thay đổi protein, sự xuất hiện của các protein

này cho thấy sự tham gia của stress oxy hóa trong sinh bệnh học của bệnh dạ

dày do vi khuẩn H. pylori gây ra, bao gồm cả viêm, loét và ung thƣ [22].

(Nguồn: Theo Butcher L.D. và cộng sự (2017) [64])

Hình 1.7. Helicobacter pylori và stress oxy hóa

1.2.6.3. Vai trò của các chất chống oxy hóa ở bệnh nhân VDDM

- Vai trò của SOD

Nhƣ trên đã nói, khi xảy ra thiếu máu cục bộ/sự tái tƣới máu trở lại và . nhiễm H. pylori dẫn đến tăng sản xuất lƣợng lớn các gốc tự do trong đó có O-

2

(là chất khởi đầu cho phản ứng tạo sinh tất cả các dạng ROS khác). Để làm giảm ., cơ thể huy động enzym nội sinh là superoxid dismutase (SOD) - nồng độ O- . thành chất ít đây là một chất chống oxy hóa rất cơ bản, làm hạ thấp nồng độ O-

2

độc hơn là H2O2. Dựa vào bản chất ion kim loại trong trung tâm hoạt động của

enzym, hệ thống SOD đƣợc chia thành 4 nhóm là CuZn-SOD, Fe-SOD, Mn-

SOD và Ni-SOD. Thay đổi đáng kể trong các hoạt động và biểu hiện của một số

đồng dạng của SOD đã đƣợc quan sát trong các bệnh lý dạ dày ở ngƣời.

GÖtz.J.M. và cộng sự lần đầu tiên báo cáo tăng Mn SOD trong niêm mạc dạ

dày có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính. Nghiên cứu cho thấy một mối tƣơng quan

đáng kể giữa mức độ Mn SOD với mức độ viêm ở niêm mạc dạ dày [65]. Mối

tƣơng quan nghịch giữa mức độ hoạt động của Mn SOD và mức độ viêm ở niêm

mạc dạ dày là một hiện tƣợng nghịch lý bởi vì chức năng Mn SOD là một loại .. Sự tăng enzym chống oxy hóa bảo vệ tế bào khỏi stress oxy hóa gây ra bởi O-

2

của Mn SOD quá điều kiện sinh lý có thể dẫn đến sự tích lũy của ROS và stress

oxy hóa, có thể đóng góp vào sự di căn của khối u và sự hình thành mạch quanh

khối u [66].

- Vai trò của Glutathione peroxidase

Phức hợp NADPH oxidase không hoạt động trong các điều kiện bình

thƣờng, nhƣng sẽ đƣợc kích hoạt khi có các yếu tố nhƣ: vi khuẩn, vi rút,

cytokin…kích thích màng tế bào. Các NADPH oxidase xúc tác phản ứng tạo ra

gốc tự do thông qua con đƣờng pentose phosphate (PPP) [67] − + H+ NADPH + 2O2 ↔ NADP+ + 2O2

Trong quá trình này O2 đƣợc vận chuyển từ ngoại bào vào trong tế bào; ngƣợc lại H+ đƣợc vận chuyển từ trong tế bào ra ngoại bào. Để trung hòa các

gốc tự do này có vai trò quan trọng của glutathione peroxidase (GPx) [68], [69].

GPx là một chất nền của nhiều enzym tham gia vào giải độc tế bào và cơ

chế bảo vệ. Trong cơ thể enzym này tồn tại chủ yếu ở trong bào tƣơng của tế

bào, ở dịch ngoại bào nồng độ rất thấp. Có hai loại GPx ở bào tƣơng, loại GPx

không phụ thuộc selen, chiếm 20%, xúc tác sự khử các hydroperoxid hữu cơ khi

có mặt glutathion nhƣng không có tác dụng trên H2O2. Loại GPx phụ thuộc Se

(Se-GPx), chiếm 80%, xúc tác sự khử H2O2 [9]

Một nghiên cứu khác của Demir và cộng sự cho thấy, nồng độ

malondialdehide (MDA) cao hơn đáng kể và nồng độ GSH thấp hơn đáng kể

trong loét dạ dày và các bệnh nhân viêm dạ dày so với đối chứng. Các kết quả

nghiên cứu cũng xác nhận rằng ROS đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý niêm

mạc dạ dày. Vì vậy, điều trị và phòng ngừa VDDM và loét dạ dày tá tràng hiệu

quả phải kết hợp sử dụng chất chống oxy hóa để tăng cƣờng bảo vệ niêm mạc dạ

dày [70].

- Vai trò của Glutathione S –Transferases

Glutathione S-transferases (GSTs) là một nhóm lớn các protein đa chức

năng nằm ở dịch tế bào, ti thể và màng tế bào [53]. Chúng là các enzym khử độc

giai đoạn 2, qua hoạt động gắn kết với glutathione, đóng một vai trò quan trọng

trong việc giải độc các chất gây ung thƣ, thuốc điều trị và các sản phẩm của

stress oxy hóa. Enzym này sử dụng glutathione trong các phản ứng góp phần

vào sự chuyển đổi của các chất đó. Tatemichi M. và cộng sự khi nghiên cứu mối

liên quan giữa glutathione S- transferases và mức độ hiệu giá Gamma

immunoglobin trong huyết thanh chống vi khuẩn H. pylori ở ngƣời khỏe mạnh

dƣơng tính với vi khuẩn H. pylori cho thấy glutathione S - transferases có thể

tham gia vào việc bảo vệ chống lại hiện tƣợng teo niêm mạc gây ra bởi vi khuẩn

H. pylori [71].

1.2.6.4. Tổn thương lipid, protein và DNA tế bào do stress oxy hóa

Viêm niêm mạc dạ dày kích hoạt các enzym oxy hóa khác nhau nhƣ sản

xuất NADPH oxidase và cảm ứng nitric oxide synthase. Chất chuyển hóa oxy

phản ứng và các chất chuyển hóa nitơ tạo ra bởi các enzym này phản ứng với

nhau để tạo ra các loài phản ứng mới hoặc mạnh hơn. Hậu quả của quá trình này

bao gồm peroxy lipid, quá trình oxy hóa protein và tổn thƣơng DNA [72]. Khi

nồng độ ROS cao có thể là một trung gian gây tổn thƣơng cấu trúc tế bào bao

gồm cả lipid, màng tế bào, protein và DNA [56]. Hydroxyl phản ứng với tất cả

các thành phần của phân tử DNA, làm hƣ hại cả purine và pyrimidin. Tổn

thƣơng DNA gặp nhiều nhất là sự hình thành của 8 – nitroguanine, trong khi tổn

thƣơng protein gặp nhiều nhất là xuất hiện các dẫn xuất carbonyl của protein.

Hình thành cacbonyl có thể xảy ra thông qua một loạt các cơ chế bao gồm cả

quá trình oxy hóa trực tiếp của một số chuỗi bên amino acid và quá trình oxy

hóa gây ra sự phân cắt peptide. Mặc dù tất cả các cơ quan và tất cả các protein

có thể bị ảnh hƣởng bởi stress oxy hóa, nhƣng một số mô nhất định và protein

cụ thể là các mục tiêu đặc biệt nhạy cảm với tình trạng stress oxy hóa. Các chuỗi

bên của tất cả các acid amin của protein, đặc biệt là dƣ lƣợng cysteine và

methionine dễ bị oxy hóa bởi ROS/RNS. Quá trình oxy hóa dƣ lƣợng cysteine

có thể dẫn đến sự hình thành đảo ngƣợc của disulphides hỗn hợp giữa các nhóm

thiol protein (-SH) và thiol trọng lƣợng phân tử thấp GSH (S- glutathiolation).

Sự tập trung của nhóm cacbonyl, đƣợc tạo ra bởi nhiều cơ chế khác nhau là một

biện pháp tốt để đánh giá ROS. Một số phƣơng pháp có độ nhạy cao đã đƣợc

phát triển cho các xét nghiệm của nhóm cacbonyl protein.

Nitric oxide góp phần vào tổn thƣơng oxy hóa và thay đổi cấu trúc niêm

mạc dạ dày [73]. 8 - nitroguanine trong nƣớc tiểu là một sản phẩm của quá trình

stress nitơ hóa do tổn thƣơng acid nucleic gây ra bởi gốc nitơ phản ứng nhƣ

peroxynitrite và nitrogen dioxide.

Hoạt động miễn dịch của nitroguanine - 8 đã đƣợc tìm thấy trong các tế bào

chất cũng nhƣ trong nhân của tế bào viêm và các tế bào biểu mô trong các mô

viêm, nhƣng không phải trong các mô bình thƣờng. Sự xuất hiện của 8 -

nitroguanine trong DNA là có khả năng gây đột biến G: C thành T: A. Ngoài ra,

8 - nitroguanine trong RNA có thể can thiệp vào chức năng RNA và sự trao đổi

chất. Nitro guanine và nucleotide có thể góp phần tạo ra stress oxy hóa thông

qua sản xuất superoxide qua trung gian reductases khác nhau và có thể làm giảm

hoặc điều chỉnh các enzym quan trọng trực tiếp khác nhƣ protein gắn kết

nucleotide guanine (GTP) và các enzym phụ thuộc protein kinase (cGMP) [74].

Xác định nồng độ chất chuyển hóa NO trong dịch dạ dày của bệnh nhân có

vi khuẩn H. pylori dƣơng tính đã chỉ ra rằng sự gia tăng của chất chuyển hóa NO

có tƣơng quan với tổn thƣơng viêm ở niêm mạc dạ dày [73]. Walecka-Kapica E

và cộng sự (2008) [75] nghiên cứu 75 đối tƣợng từ 21 đến 60 tuổi nhiễm vi

khuẩn H. pylori đƣợc chẩn đoán VDDM theo tiêu chuẩn Sydney. Nghiên cứu

đƣợc chia thành 3 nhóm: Nhóm I - 25 đối tƣợng với VDDM hoạt động, nhóm II

- 25 đối tƣợng với viêm teo dạ dày mạn tính mà không có dị sản ruột, nhóm III -

25 đối tƣợng với viêm teo dạ dày mạn tính có DSR. Nhóm chứng là 20 ngƣời

khỏe mạnh không nhiễm vi khuẩn H. pylori. Kết quả cho thấy Nồng độ NO

trong dịch dạ dày ở ngƣời khỏe mạnh là 6,81 ± 2,23 micromol/l. Ở bệnh nhân

VDDM hoạt động là 9,29 ±2,19 micromol/l, ở bệnh nhân viêm teo dạ dày mạn

tính 10,25 ± 2,31 micromol/l, ở những bệnh nhân có DSR 11,89 ± 2,46

micromol/l. Sự khác biệt ở các nhóm nhiễm vi khuẩn H. pylori so với nhóm

chứng là có ý nghĩa thống kê (p< 0,01). Ở các nhóm VDDM nhiễm vi khuẩn H.

pylori, sau điều trị bằng kháng sinh 8 tháng, sự thay đổi nồng độ NO so với

trƣớc điều trị là không có ý nghĩa, nhƣng có sự giảm đáng kể nồng độ NO sau

khi điều trị bằng kháng sinh 12 tháng (p< 0,01).

Niêm mạc dạ dày của bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn H. pylori chủng CagA+

có ROS và bạch cầu trung tính cao hơn so với chủng vi khuẩn H. pylori CagA-

[67]. Mức độ stress oxy hóa của niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân có vi khuẩn H.

pylori dƣơng tính trong trƣờng hợp VDD teo cao hơn ở các trƣờng hợp viêm

mạn tính khác. Điều trị diệt vi khuẩn H. pylori có tác động khác nhau lên tổn

thƣơng DNA do stress oxy hóa ở phình vị lớn và ở hang vị dạ dày. Mức tổn

thƣơng DNA ở niêm mạc hang vị không thay đổi bằng cách tiệt trừ vi khuẩn H.

pylori; ngƣợc lại, tiệt trừ vi khuẩn H. pylori làm tăng đáng kể sản phẩm oxy hóa

ở phình vị lớn [76].

Hình 1.8. Con đƣờng chống lại tác nhân oxy hóa của H. pylori

ROS/RNS đƣợc tạo ra từ superoxide và H2O2 đƣợc sản xuất trong dạ

dày. Superoxide tƣơng tác với oxit nitric dẫn đến sự phát triển peroxynitrite,

trong khi H2O2 phản ứng với các ion sắt hoặc myeloperoxidase (MPO) để tạo

thành gốc hydroxyl hoặc axit hypochlorous. Các hợp chất này gây ra stress oxy

hóa và tổn thƣơng tế bào của H. pylori thông qua nhiều con đƣờng. Các enzym

đƣợc sản xuất bởi H. pylori (arginase, peroxiredoxin, MutS/MutY…) có tác

(Nguồn: Theo Stent A. và cộng sự (2012) [67])

dụng vô hiệu hóa các tác động có hại này thông qua nhiều con đƣờng khác nhau.

1.2.7. Đánh giá tình trạng stress oxy hóa

Nhƣ ở trên đã trình bày stress oxy hóa có thể gây tổn thƣơng DNA, lipid,

và protein và tạo ra các sản phẩm đặc trƣng. Vì vậy, việc đo lƣờng chính xác và

đáng tin cậy các dấu ấn sinh học đặc trƣng của quá trình tổn thƣơng DNA, lipid

và protein là quan trọng trong việc đánh giá mức độ thiệt hại mà tình trạng stress

oxy hóa gây ra.

Các dấu ấn sinh học thƣờng đƣợc sử dụng trong đánh giá tình trạng stress

oxy hóa bao gồm:

- Dấu ấn sinh học đánh giá tình trạng oxy hóa DNA: Các gốc tự do có thể

gây ra tổn thƣơng DNA ở các mức độ khác nhau, từ đó có thể dẫn đến đột biến

và sự mất ổn định của bộ gen [77]. Marker 8 hydroxydeoxyguanosine (8-

OHdG) là dấu ấn đƣợc sử dụng phổ biến nhất trong các nghiên cứu để ƣớc tính

thiệt hại DNA gây ra do stress oxy hóa [78].

- Dấu ấn sinh học đánh giá tình trạng oxy hóa protein: Việc dƣ thừa các

gốc tự do cũng có thể gây tổn hại protein bằng nhiều con đƣờng khác nhau. Các

sản phẩm của quá trình oxy hóa protein bao gồm các oxyt lƣu huỳnh, hydroxyd

protein, 3-nitrotyrosine, và các dẫn chất carbonyl. Trong số đó, các protein đƣợc

cacbonyl hóa (protein CO) là dấu hiệu thích hợp để nghiên cứu trạng thái stress

oxy hóa khi chúng đƣợc tạo ra sớm hơn và ổn định hơn [79].

- Dấu ấn sinh học đánh giá tình trạng oxy hóa lipid: Các gốc tự do sinh ra

trong phản ứng oxy hóa lipid gây ra ảnh hƣởng không nhiều lên màng tế bào do

tuổi thọ ngắn. Nhƣng lipid peroxyde và các sản phẩm phân hủy của chúng

(aldehyde, lipofuscin) là những chất ổn định với thời gian bán hủy dài hơn lại là

các trung tâm hoạt động làm gia tăng các phản ứng oxy hóa (hay còn gọi là tái

oxy hóa lipid) gây tổn thƣơng màng tế bào, DNA và protein [80]. Các sản phẩm

cuối cùng của quá trình oxy hóa lipid đƣợc nghiên cứu nhiều nhất bao gồm

malondialdehyde (MDA), isoprostanes, acrolein, và 4hydroxy-2 nonenal (HNE).

Trong số đó, MDA là một trong những chỉ số thƣờng đƣợc sử dụng để đánh giá

tình trạng stress oxy hóa do sự ổn định của nó [81].

MDA đƣợc hình thành chủ yếu trong quá trình peroxide hóa lipid của các

lipid có chứa các gốc PUFA, tuy nhiên cơ chế chi tiết cho quá trình này vẫn

chƣa đƣợc rõ ràng. Có hai giả thiết chính về cơ chế hình thành MDA, giả thiết

thứ nhất cho rằng MDA đƣợc hình thành từ các gốc tự do peroxyl của các PUFA

(có từ 3 nối đôi liên hợp trở lên) bằng quá trình đóng vòng đơn giữa các nguyên

tử oxi của các peroxide, giả thiết thứ hai cho rằng MDA đƣợc hình thành từ các

gốc tự do dị vòng chứa gốc -O-O- của các PUFA bằng quá trình đóng vòng đôi

[82]. Ngoài ra, một lƣợng nhỏ MDA có thể đƣợc hình thành từ sự oxi hóa acid

arachidonic và quá trình thoái hóa oxi hóa phụ thuộc sắt của amino acid,

carbonhydrate, đƣờng pentose và hexose [82].

1.3. Một số nghiên cứu về stress oxy hóa trong viêm dạ dày mạn tính

1.3.1. Trên thế giới

- Năm 1998: Hahm K.B. và cộng sự tiến hành nghiên cứu 57 bệnh nhân

VDDM có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính đƣợc chẩn đoán qua nội soi trong đó

21 bệnh nhân đƣợc điều trị với Lansoprazole 30 mg + Amoxicillin 1,5 g (nhóm

1); 36 bệnh nhân đƣợc điều trị với Lansoprazole 30 mg + Amoxicillin 1,5 g +

Rebamipide 300 mg (nhóm 2). Thời gian điều trị 4 tuần. Kết quả cho thấy,

MDA ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 [83].

- Năm 1998: Drake I.M. và cộng sự nghiên cứu nồng độ MDA ở 161 bệnh

nhân viêm niêm mạc dạ dày mạn tính có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính đƣợc

chẩn đoán qua nội soi. Kết quả cho thấy nồng độ MDA ở các bệnh nhân này cao

hơn ở những ngƣời có niêm mạc bình thƣờng [84].

- Năm 2002: Noguchi K. và cộng sự tiến hành nghiên cứu đo nồng độ SOD

trong niêm mạc dạ dày ở 74 bệnh nhân VDDM, trong đó 46 bệnh nhân có vi

khuẩn H. pylori dƣơng tính và 28 bệnh nhân H. pylori âm tính. Kết quả cho

thấy, nồng độ SOD trong niêm mạc ở nhóm vi khuẩn H. pylori dƣơng tính là

15,5 ± 7,0 U/mg protein cao hơn hẳn nhóm H. pylori âm tính (9,2 ±10,6 U/mg

protein) và nồng độ này giảm đi rõ rệt sau điều trị nhiễm vi khuẩn H. pylori (8,2

± 4,2 U/mg protein) [10].

- Năm 2006: Ansari M. và cộng sự đánh giá tình trạng stress oxy hóa ở

bệnh nhân VDDM có nhiễm vi khuẩn H. pylori với các chỉ số oxit nitric (NO),

superoxide dismutase (SOD) và glutathioneperoxidase (GPx) trong dịch dạ dày.

43 bệnh nhân vi khuẩn H. pylori dƣơng tính và 43 bệnh nhân vi khuẩn H. pylori

âm tính (nhóm chứng). So với nhóm đối chứng, giảm đáng kể mức độ trung

bình của NO trong dịch dạ dày của bệnh nhân (p = 0,0001). Trong khi đó, nồng

độ SOD và GPx cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng (p = 0,0001 và p = 0,0001,

tƣơng ứng) [85].

- Năm 2011: Dulger A.C. và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 67 bệnh

nhân VDDM, trong đó 42 bệnh nhân có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính, 25 bệnh

nhân H. pylori âm tính. TAS trong huyết tƣơng ở nhóm có H. pylori dƣơng tính

1,61 ± 0,29 mmol/l thấp hơn nhóm H. pylori âm tính 1,78 ± 0,36 mmol/l (p <

0,05). Sau điều trị 2 tuần, nồng độ TAS ở nhóm vi khuẩn H. pylori dƣơng tính

trong huyết tƣơng 1,94 ± 0,47 mmol/l cao hơn trƣớc điều trị (p = 0,001) [11].

- Năm 2013: Navvabi A. và cộng sự nghiên cứu ở 136 bệnh nhân VDDM

(68 bệnh nhân H. pylori dƣơng tính và 68 bệnh nhân H. pylori âm tính). Nồng

độ MDA trung bình ở bệnh nhân và nhóm chứng tƣơng ứng là 3,75 ± 0,15 và

0,92 ± 0,04 mmol/L, (p<0,05) [86].

- Năm 2016: Švagelj D. và cộng sự nghiên cứu vai trò của SOD ở 51 bệnh

nhân VDDM có nhiễm H. pylori, mức độ VDDM đƣợc chia thành 3 nhóm: Nhẹ,

vừa, nặng theo tiêu chuẩn mô bệnh học của hệ thống Sydney cập nhật. Kết quả

cho thấy biểu hiện hoạt động của SOD trong niêm mạc dạ dày cao nhất ở nhóm

VDDM mức độ nặng và thấp nhất ở nhóm VDDM mức độ nhẹ [87].

- Năm 2017: Majidi J. N. và cộng sự nghiên cứu ở 150 bệnh nhân VDDM,

(100 bệnh nhân H. pylori dƣơng tính và 50 bệnh nhân H. pylori âm tính). Nồng

độ Glulathion trung bình ở nhóm có H. pylori dƣơng tính là 0,59 ± 0,03 µmol/L

thấp hơn nhóm H. pylori âm tính 2,14 ± 0,08 µmol/L, (p<0,05). Tƣơng tự, TAS

trong huyết tƣơng ở nhóm có H. pylori dƣơng tính 0,92 ± 0,04 mmol/l thấp hơn

nhóm H. pylori âm tính 1,70 ± 0,06 mmol/l (p < 0,05) [88].

- Năm 2018: Tala Z. Z. và cộng sự nghiên cứu vai trò của GPx ở 80 bệnh

nhân VDDM (50 bệnh nhân có H. pylori dƣơng tính), kết quả cho thấy nồng độ

GPX ở bệnh nhân VDDM có H. pylori dƣơng tính thấp hơn so với nhóm bệnh

nhân VDDM có H. pylori âm tính nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

(p > 0,05) [89].

1.3.2. Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, hiện nay đã có một số nghiên cứu liên quan đến stress oxy

hóa trong các bệnh lý khác nhau nhƣ: Nghiên cứu của Nguyễn Bạch Đằng

(2018) ở đối tƣợng bệnh nhân viêm gan B mạn tính [90]; nghiên cứu của Lê Thị

Thu (2008) ở đối tƣợng bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 [91]. Bên cạnh đó còn

có các nghiên cứu về các chất chống oxy hóa có nguồn gốc tự nhiên, hỗ trợ quá

trình điều trị bệnh và cải thiện sức khỏe con ngƣời nhƣ dùng tỏi đen, trà xanh,

sâm Ngọc Linh và một số thuốc nhƣ Belaf trong liệu pháp chống oxy hóa [92],

[93], [94]. Tuy nhiên, chúng tôi chƣa thấy có nghiên cứu nào đƣợc công bố về

stress oxy hóa trên đối tƣợng là bệnh nhân VDDM ở ngƣời Việt Nam. Đặc biệt,

các thông tin về tình trạng stress oxy hóa, và mối liên quan của nó với đặc điểm

bệnh học lâm sàng của bệnh VDDM là những vấn đề cần đƣợc quan tâm nghiên cứu.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Nghiên cứu 136 bệnh nhân VDDM đƣợc tiến hành trên 2 nhóm (nhóm H.

pylori (+) và nhóm H. pylori (-)). Đối tƣợng đƣợc chọn vào 2 nhóm tƣơng

đƣơng nhau về tuổi và giới.

- Nhóm VDDM có H. pylori (+): Gồm 71 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán

VDDM có nhiễm vi khuẩn H. pylori, khám bệnh tại Phòng khám Nội tiêu hóa

của Khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp trong thời gian từ 9/2015

đến tháng 12/2017.

- Nhóm VDDM H. pylori (-): Gồm 65 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán VDDM,

không nhiễm vi khuẩn H. pylori, khám bệnh tại Phòng khám Nội tiêu hóa của

Khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp trong thời gian từ 9/2015

đến tháng 12/2017.

2.1.1. Nhóm viêm dạ dày mạn có Helicobacter pylori dương tính

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN tuổi từ 16 - 60 trở lên, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp.

- Lâm sàng: Bệnh nhân có triệu chứng đƣờng tiêu hóa trên nhƣ đau bụng

hoặc nóng rát thƣợng vị, đầy bụng, chƣớng hơi, ợ hơi, ợ chua, mau no, chán ăn,

buồn nôn và nôn ói.

- Bệnh nhân không có chống chỉ định nội soi thực quản dạ dày.

- Đƣợc chẩn đoán xác định VDDM dựa vào tổn thƣơng viêm trên hình ảnh

nội soi và MBH theo tiêu chuẩn Sydney cập nhật [47].

- Bệnh nhân đƣợc xác định có nhiễm vi khuẩn H. pylori khi đồng thời test

urease và MBH cho kết quả dƣơng tính.

- Bệnh nhân không uống rƣợu, bia, hút thuốc lào, thuốc lá …

- Chƣa từng bị phẫu thuật dạ dày, thực quản.

- Không sử dụng các thuốc điều trị tiệt trừ vi khuẩn H. pylori, hoặc có sử

dụng kháng sinh, các thuốc kháng tiết acid, thuốc chứa thành phần Bismuth

trong vòng 1 tháng trƣớc khi tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.

- Các mẫu sinh thiết, huyết thanh không đủ để thực hiện các xét nghiệm

theo thiết kế nghiên cứu.

- Bệnh nhân có bệnh lý khác ở dạ dày nhƣ: UTDD, trào ngƣợc dạ dày thực

quản, chảy máu dạ dày…

- Bệnh nhân có bệnh lý cấp và mạn tính khác nhƣ: bệnh ở gan, bệnh ở phổi,

bệnh ở tim.

- Bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu khi các xét nghiệm về chức năng gan

thận, mỡ máu tăng cao trên giới hạn bình thƣờng.

- Bệnh nhân nghiện rƣợu, nghiện thuốc lào, thuốc lá.

- Trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, đang điều trị một bệnh khác.

2.1.2. Nhóm viêm dạ dày mạn Helicobacter pylori âm tính

- Số lƣợng: 65 bệnh nhân.

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Tƣơng đƣơng về tuổi, giới với nhóm nghiên cứu.

+ Đƣợc chẩn đoán VDDM dựa vào tổn thƣơng viêm trên hình ảnh nội soi

và MBH theo tiêu chuẩn Sydney cập nhật [47].

+ Chẩn đoán xác định không nhiễm vi khuẩn H. pylori khi cả test urease (-)

và MBH (-).

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu và có chữ ký xác nhận của từng bệnh nhân.

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Các trƣờng hợp đã hoặc đang dùng thuốc điều trị tiệt trừ H. pylori, thuốc

điều trị VDDM trong vòng 1 tháng trƣớc khi tham gia nghiên cứu.

+ Bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính, mạn tính, các trƣờng hợp nghiện rƣợu,

nghiện thuốc lá, tiếp xúc với hóa chất độc hại bằng khám lâm sàng, hỏi bệnh và

các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, siêu âm ổ bụng, Xquang ngực.

+ Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh đối chứng.

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu

- Bộ kit ELISA định lƣợng SOD ở ngƣời (Human Super Oxydase

Dimutase) của hãng Melsin (Trung Quốc). Mã code ELISA: EKHU-1716.

Ngƣỡng phát hiện ≥ 6 ng/ml.

- Bộ kit ELISA định lƣợng GPx ở ngƣời (Human Glutathione Peroxydase)

của hãng Melsin (Trung Quốc). Mã code ELISA: EKHU-0773. Ngƣỡng phát

hiện ≥ 3pg/ml.

- Bộ kit ELISA định lƣợng MDA ở ngƣời (Human Malondialchehyche) của

hãng Melsin (Trung Quốc). Mã code ELISA: EKHU-0372. Ngƣỡng phát hiện ≥

0,01mmol/L.

- Bộ kit ELISA định lƣợng trạng thái chống oxy hóa toàn phần trong cơ thể

(Human Total antioxydant status) của hãng Sunlong Biotech (Trung Quốc). Mã

code ELISA: SL2700 Hu. Ngƣỡng phát hiện ≥ 0,05U/ml.

Các Bộ kit Elisa sản xuất theo tiêu chuẩn ISO-9001-9002

- Máy đọc ELISA DAR 800 của hãng Diaglostic Automation, Inc (Mỹ) tại

Labo Bộ môn Sinh lý bệnh – Học viện Quân y.

- Máy nội soi dạ dày-tá tràng Olympus CV-240 (Nhật Bản) tại Trung tâm

nội soi Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp.

- Máy chuyển bệnh phẩm: MicroMed T/T MEGA (Cộng hòa Italia) và máy

cắt tiêu bản Microtome HM 340 (Shandon - Anh) tại khoa Giải phẫu bệnh - Đại

học Y Hà nội.

- Hóa chất, trang bị, dụng cụ phƣơng tiện kèm theo.

2.2.3. Các bước tiến hành

2.2.3.1. Tiếp cận bệnh nhân và thu thập thông tin chung

- Khi gặp bệnh nhân, nghiên cứu viên giải thích và mời bệnh nhân tham

gia, nếu bệnh nhân đồng ý thì mới đƣa vào nhóm nghiên cứu. Khi bệnh nhân

đồng ý tham gia nghiên cứu đồng nghĩa với việc cho phép nghiên cứu viên thực

hiện cuộc phỏng vấn và khai thác thông tin bệnh án của họ.

- Thông tin cá nhân của bệnh nhân cũng nhƣ quá trình khám lâm sàng

đƣợc thực hiện tại Phòng khám Nội tiêu hóa - Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa

khoa Nông nghiệp. Thông tin từ bệnh án cũng đƣợc điền vào mẫu khai thác

thông tin đƣợc thiết kế sẵn.

- Nơi khám bệnh đảm bảo một số tiêu chuẩn:

+ Đảm bảo tính riêng tƣ, không bị gián đoạn, không bị quấy rầy trong suốt

thời gian thu thập thông tin.

+ Bệnh nhân tham gia nghiên cứu cảm thấy thoải mái, dễ chịu.

2.2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng

Bệnh nhân sau khi đồng ý tham gia nghiên cứu và tham gia trả lời các các

câu hỏi phỏng vấn , đƣợc thăm khám lâm sàng bởi bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu

hóa để xác định các triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh nhân, đặc biệt là

các biểu hiện lâm sàng ở cơ quan tiêu hóa nhƣ ợ hơi, ợ chua, ợ nóng, đau bụng

vùng thƣợng vị, buồn nôn, đầy bụng…và những biểu hiện ngoài cơ quan tiêu

hóa nhƣ đau tức ngực, ho khan.

2.2.3.3. Xét nghiệm huyết học và sinh hóa

- Xét nghiệm công thức máu toàn bộ

+ Thời điểm lấy máu: Bệnh nhân đƣợc lấy máu khi vào viện.

+ Xét nghiệm được thực hiện: Tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa

Nông nghiệp.

+ Lấy mẫu và bảo quản: Lấy 2 ml máu, cho vào ống chống đông EDTA,

lắc nhẹ để máu không đông và tránh vỡ hồng cầu. Sau đó đƣa đi phân tích.

Trƣớc khi phân tích lắc đều trong vòng 2 phút.

+ Phân tích các chỉ số: Số lƣợng hồng cầu, số lƣợng bạch cầu, công thức

bạch cầu, tiểu cầu, hàm lƣợng huyết sắc tố. Các giá trị bình thƣờng đƣợc sử

dụng theo chuẩn hóa theo máy đang áp dụng tại Bệnh viện Đa khoa Nông

nghiệp.

- Xét nghiệm hoá sinh máu

+ Thời điểm lấy máu: Bệnh nhân đƣợc lấy máu khi vào viện.

+ Xét nghiệm được thực hiện: Tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa

Nông nghiệp.

+ Lấy mẫu và bảo quản: Lấy 2mL máu, cho vào ống chống đông có sẵn heparin, lắc đều để máu không bị đông, mẫu đƣợc bảo quản lạnh từ 2 - 80C, sau

đó mẫu đƣợc gửi tới labo xét nghiệm sinh hóa Bệnh viện Đa khoa nông nghiệp.

+ Phương pháp: Sau khi tách lấy huyết tƣơng, các thông số xét nghiệm hóa

sinh cần nghiên cứu đƣợc thực hiện trên máy, sử dụng kit, dịch chuẩn và huyết

thanh kiểm tra của hãng Beckman Coulter. Hệ thống tự động hoàn toàn.

+ Phân tích các chỉ số sinh hóa thông thƣờng. Các giá trị bình thƣờng đƣợc

sử dụng theo chuẩn hóa theo máy đang áp dụng tại Bệnh viện Đa khoa Nông

nghiệp.

2.2.3.4. Định lượng các chất SOD, GPx, TAS và MDA huyết tương

- Tại Khoa xét nghiệm của Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp kỹ thuật viên

dán mã số của đối tƣợng lên ống nghiệm lấy mẫu máu. Tiến hành lấy 5ml máu

tĩnh mạch của bệnh nhân cho vào ống nghiệm có sẵn chất chống đông EDTA.

Ly tâm, tách huyết tƣơng ở tốc độ 3000 vòng/phút, trong 15 phút. Sau đó các ống nghiệm chứa mẫu bệnh phẩm đƣợc bảo quản lạnh và lƣu trữ trong tủ âm 200C.

- Đến cuối tuần, huyết tƣơng đƣợc đặt trong hộp lạnh chuyên dụng,

chuyển đến Bộ môn Sinh lý bệnh - Học viện Quân y để lƣu giữ huyết tƣơng trong tủ lạnh âm sâu 800C đến khi làm xét nghiệm.

- Mã số của bệnh nhân tham gia nghiên cứu luôn đƣợc kiểm tra sau mỗi

bƣớc thực hiện, nhằm bảo đảm sự trùng khớp trong các bộ câu hỏi và trên ống

nghiệm. Mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân phải đƣợc ghi đầy đủ các ký hiệu: Ngày

lấy máu xét nghiệm, mã số bệnh nhân, mã số sinh hóa, mã số gửi xét

nghiệm…tất cả phải đảm bảo trùng khớp với nhau. Kết thúc quá trình thu thập

số liệu với mỗi cá nhân, điều tra viên kiểm tra lại một lần nữa để đảm bảo không

bỏ sót quy trình nào.

- Kỹ thuật xét nghiệm

+ Sử dụng phƣơng pháp Sandwich-ELISA

+ Nguyên lý chung: Kháng thể đặc hiệu đƣợc tráng trƣớc lên tấm 96 giếng.

Những kháng thể này sau đó kết hợp với các kháng nguyên đƣợc thêm vào (từ

dung dịch chuẩn hoặc mẫu). Sau khi ủ và rửa, chỉ còn phức hợp kháng nguyên -

kháng thể dính vào đáy giếng. Sau đó kháng thể bắt Horseradish Peroxydase

(HRP) đặc hiệu tƣng ứng đƣợc thêm vào. Sau khi ủ, rửa, thêm cơ chất vào và

đọc trên máy đo quang phổ ở bƣớc sóng 450nm.

+ Đo mật độ quang (OD) và phiên giải kết quả tại Bộ môn Sinh lý bệnh -

Học viện Quân y bằng máy đọc ELISA DAR 800 của hãng Diaglostic

Automation, Inc (Mỹ).

+ Các bƣớc tiến hành: Theo hƣớng dẫn của nhà sản xuất với sơ đồ nguyên

lý chung nhƣ sau:

Kháng thể đặc hiệu

tráng lên tấm 96 giếng

Thêm kháng nguyên

(từ dung dịch chuẩn/mẫu) Ủ 370C/30 phút, rửa

Phức hợp KN - KT

Kháng thể bắt đặc hiệu

Ủ 370C/30 phút, rửa

Phức hợp KN - KT

Thêm cơ chất Ủ 370C/15 phút, rửa

Dung dịch màu xanh

Bổ sung dung dịch

có tính acid Dung dịch màu vàng

Đo trên máy ở

bƣớc sóng 450nm

KẾT QUẢ

+ Các bước tiến hành xác định SOD trong huyết tương

* Pha loãng dung dịch chuẩn theo hƣớng dẫn của nhà sản xuất thành dung

dịch có nồng độ 30ng/ml theo hình sau:

560ng/ml 360ng/ml 240ng/ml 120ng/ml 60ng/ml 30ngml

* Tại các giếng chuẩn: Cho vào mỗi giếng 50μl chất thử chuẩn đã pha

loãng với nồng độ nhƣ sau:

Giếng chuẩn S1 (giếng 1 và 2): Nồng độ 360 ng/ml

Giếng chuẩn S2 (giếng 3 và 4): Nồng độ 240 ng/ml

Giếng chuẩn S3 (giếng 5 và 6): Nồng độ 120 ng/ml

Giếng chuẩn S4 (giếng 7 và 8): Nồng độ 60 ng/ml

Giếng chuẩn S5 (giếng 9 và 10): Nồng độ 30 ng/ml

* Giếng trắng (giếng 11 và 12): Để trống

* Giếng test: Thêm 40μl dung dịch chất thử chuẩn đã pha loãng có nồng độ

30ng/ml, 10μl dung dịch mẫu (huyết tƣơng) * Ủ ở nhiệt độ 370C trong vòng 30 phút

* Sau đó tiến hành rửa bằng nƣớc rửa để loại bỏ các protein không cần thiết

(rửa 30s/ lần, rửa 5 lần)

* Giếng test: Thêm 50μl chất kháng thể HRP * Ủ ở nhiệt độ 370C trong vòng 30 phút

* Sau đó tiến hành rửa bằng nƣớc rửa để loại bỏ các protein không cần thiết

(rửa 30s/ lần, rửa 5 lần)

* Thêm 50μl cơ chất Chromogen Solution A và 50μl cơ chất Chromogen

Solution B vào tất cả các giếng.

* Tiếp tục ủ ở nhiệt độ 370C trong 15 phút).

* Cuối cùng, bổ sung 50μl dung dịch có tính acid để ngăn chặn các phản

ứng xảy ra (dung dịch có màu xanh sẽ chuyển sang màu vàng). Mật độ của màu

vàng là tỷ lệ thuận với số lƣợng Cu/Zn Superoxyde Dismutase của mẫu bị bắt

trong tấm.

* Kết quả đƣợc đo ở bƣớc sóng 450nm

* Đơn vị tính: ng/ml. Ngƣỡng phát hiện ≥ 6ng/ml

+ Các bước tiến hành xác định GPx trong huyết tương

* Pha loãng dung dịch thử chuẩn theo hƣớng dẫn của nhà sản xuất thành

dung dịch có nồng độ 15 pg/ml theo hình sau:

270pg/ml 180pg/ml 120pg/ml 60pg/ml 30pg/ml 15pg/ml

* Tại các giếng chuẩn: Cho vào mỗi giếng 50μl chất thử chuẩn đã pha

loãng với nồng độ nhƣ sau:

Giếng chuẩn S1 (giếng 1 và 2): Nồng độ 180 pg/ml

Giếng chuẩn S2 (giếng 3 và 4): Nồng độ 120 pg/ml

Giếng chuẩn S3 (giếng 5 và 6): Nồng độ 60 pg/ml

Giếng chuẩn S4 (giếng 7 và 8): Nồng độ 30 pg/ml

Giếng chuẩn S5 (giếng 9 và 10): Nồng độ 15 pg/ml

* Giếng trắng (giếng 11 và 12): Để trống

* Giếng test: Thêm 40μl dung dịch chất thử chuẩn đã pha loãng có nồng độ

15 pg/ml, 10μl dung dịch mẫu (huyết tƣơng) * Ủ ở nhiệt độ 370C trong vòng 30 phút

* Sau đó tiến hành rửa bằng nƣớc rửa để loại bỏ các protein không cần thiết

(rửa 30s/ lần, rửa 5 lần)

* Giếng test: Thêm 50μl chất kháng thể HRP * Ủ ở nhiệt độ 370C trong vòng 30 phút

* Sau đó tiến hành rửa bằng nƣớc rửa để loại bỏ các protein không cần thiết

(rửa 30s/ lần, rửa 5 lần)

* Thêm 50μl cơ chất Chromogen Solution A và 50μl cơ chất Chromogen

Solution B vào tất cả các giếng.

* Tiếp tục ủ ở nhiệt độ 370C trong 15 phút).

* Cuối cùng, bổ sung 50μl dung dịch có tính acid để ngăn chặn các phản

ứng xảy ra (dung dịch có màu xanh sẽ chuyển sang màu vàng). Mật độ của màu

vàng là tỷ lệ thuận với số lƣợng GPx của mẫu bị bắt trong tấm.

* Kết quả đƣợc đo ở bƣớc sóng 450nm

* Đơn vị tính: pg/ml. Ngƣỡng phát hiện ≥ 3 pg/ml.

+ Các bước tiến hành xác định TAS trong huyết tương

* Pha loãng dung dịch thử chuẩn theo hƣớng dẫn của nhà sản xuất thành

dung dịch có nồng độ 0,5 U/ml theo hình sau:

* Tại các giếng chuẩn: Cho vào mỗi giếng 50μl chất thử chuẩn đã pha

loãng với nồng độ nhƣ sau:

Giếng chuẩn S1 (giếng 1 và 2): Nồng độ 6 U/ml

Giếng chuẩn S2 (giếng 3 và 4): Nồng độ 4 U/ml

Giếng chuẩn S3 (giếng 5 và 6): Nồng độ 2 U/ml

Giếng chuẩn S4 (giếng 7 và 8): Nồng độ 1 U/ml

Giếng chuẩn S5 (giếng 9 và 10): Nồng độ 0,5 U/ml

* Giếng trắng (giếng 11 và 12): Để trống

* Giếng test: Thêm 40μl dung dịch chất thử chuẩn đã pha loãng có nồng độ

0,5 U/ml, 10μl dung dịch mẫu (huyết tƣơng) * Ủ ở nhiệt độ 370C trong vòng 30 phút

* Sau đó tiến hành rửa bằng nƣớc rửa để loại bỏ các protein không cần thiết

(rửa 30s/ lần, rửa 5 lần)

* Giếng test: Thêm 50μl chất kháng thể HRP * Ủ ở nhiệt độ 370C trong vòng 30 phút

* Sau đó tiến hành rửa bằng nƣớc rửa để loại bỏ các protein không cần thiết

(rửa 30s/ lần, rửa 5 lần)

* Thêm 50μl cơ chất Chromogen Solution A và 50μl cơ chất Chromogen

Solution B vào tất cả các giếng.

* Tiếp tục ủ ở nhiệt độ 370C trong 15 phút).

* Cuối cùng, bổ sung 50μl dung dịch có tính acid để ngăn chặn các phản

ứng xảy ra (dung dịch có màu xanh sẽ chuyển sang màu vàng). Mật độ của màu

vàng là tỷ lệ thuận với số lƣợng TAS của mẫu bị bắt trong tấm.

* Kết quả đƣợc đo ở bƣớc sóng 450nm

* Đơn vị tính: U/ml. Ngƣỡng phát hiện ≥ 0,05U/ml.

- Các bước tiến hành xác định MDA trong huyết tương

* Pha loãng dung dịch thử chuẩn theo hƣớng dẫn của nhà sản xuất thành

dung dịch có nồng độ 0,5 mmol/L theo hình sau:

9mmol/L 6 mmol/L 4 mmol/L 2 mmol/L 1 mmol/L 0,5 mmol/L

* Tại các giếng chuẩn: Cho vào mỗi giếng 50μl chất thử chuẩn đã pha

loãng với nồng độ nhƣ sau:

Giếng chuẩn S1 (giếng 1 và 2): Nồng độ 6 mmol/L

Giếng chuẩn S2 (giếng 3 và 4): Nồng độ 4 mmol/L

Giếng chuẩn S3 (giếng 5 và 6): Nồng độ 2 mmol/L

Giếng chuẩn S4 (giếng 7 và 8): Nồng độ 1 mmol/L

Giếng chuẩn S5 (giếng 9 và 10): Nồng độ 0,5 mmol/L

* Giếng trắng (giếng 11 và 12): Để trống

* Giếng test: Thêm 40μl dung dịch chất thử chuẩn đã pha loãng có nồng độ

0,5 mmol/L, 10μl dung dịch mẫu (huyết tƣơng) * Ủ ở nhiệt độ 370C trong vòng 30 phút

* Sau đó tiến hành rửa bằng nƣớc rửa để loại bỏ các protein không cần thiết

(rửa 30s/ lần, rửa 5 lần)

* Giếng test: Thêm 50μl chất kháng thể HRP * Ủ ở nhiệt độ 370C trong vòng 30 phút

* Sau đó tiến hành rửa bằng nƣớc rửa để loại bỏ các protein không cần thiết

(rửa 30s/ lần, rửa 5 lần)

* Thêm 50μl cơ chất Chromogen Solution A và 50μl cơ chất Chromogen

Solution B vào tất cả các giếng.

* Tiếp tục ủ ở nhiệt độ 370C trong 15 phút).

* Cuối cùng, bổ sung 50μl dung dịch có tính acid để ngăn chặn các phản

ứng xảy ra (dung dịch có màu xanh sẽ chuyển sang màu vàng). Mật độ của màu

vàng là tỷ lệ thuận với số lƣợng MDA của mẫu bị bắt trong tấm.

* Kết quả đƣợc đo ở bƣớc sóng 450nm.

* Đơn vị tính: mmol/L. Ngƣỡng phát hiện ≥ 0,1 mmol/L.

B M5 M13 M21 M29 M37 M45 M53 M61 M69 M77

S1 M6 M14 M22 M30 M38 M46 M54 M62 M70 M78

S2 M7 M15 M23 M31 M39 M47 M55 M63 M71 M79

S3 M8 M16 M24 M32 M40 M48 M56 M64 M72 M80

S4 M9 M17 M25 M33 M41 M49 M57 M65 M73 M81

S5 M10 M18 M26 M34 M42 M50 M58 M66 M74 M82

G M1 M3 M11 M19 M27 M35 M43 M51 M59 M67 M75 M83

H M2 M4 M12 M20 M28 M36 M44 M52 M60 M68 M76 M84

- Sơ đồ bố trí dung dịch chuẩn và mẫu trên tấm 96 giếng

Ghi chú:

B = Blank (giếng trắng)

S1 - S5: Dung dịch thử chuẩn với nồng độ tƣơng ứng (ở trên)

M1 - M84: mẫu

Hình 2.1. Máy đọc ELISA DAR 800 (Mỹ)

- Xây dựng đƣờng cong chuẩn: Đƣờng cong chuẩn có dạng y = ax2 + bx + c

Trong đó:

y: Giá trị của hoạt chất cần xác định

x: Mật độ quang (OD) đo đƣợc trên máy.

a, b, c : Các hệ số xác định

Dựa trên kết quả mật độ quang trung bình đo đƣợc của các giếng Blank,

các giếng chuẩn từ S1 - S5 và nồng độ dung dịch chuẩn tƣơng ứng từ S1-S5,

phần mềm trên máy đọc ELISAR DAR 800 tự xác định các hệ số a, b, c và thiết

lập phƣơng trình đƣờng cong. Từ đó tính toán đƣợc các giá trị y tƣơng ứng với

giá trị x của từng mẫu.

Với các giá trị y có kết quả nhỏ hơn giá trị ngƣỡng quy định của từng chất

tƣơng ứng (với SOD < 6ng/ml; GPx < 3 pg/ml; TAS < 0,05U/ml; MDA < 0,1

mmol/L) đƣợc coi là mẫu âm (dƣới ngƣỡng phát hiện).

2.2.3.4. Kỹ thuật nội soi, lấy mẫu sinh thiết và xét nghiệm urease test

- Quy trình chuẩn bị và tiến hành nội soi đƣợc thực hiện theo hƣớng dẫn

của Bộ Y tế năm 2014 (phụ lục 1) [95].

- Ngƣời tiến hành nội soi và lấy mẫu sinh thiết là bác sĩ Chuyên khoa có

trình độ sau đại học chuyên ngành về nội soi giàu kinh nghiệm và có thâm niên

trong ngành nội soi tiêu hóa.

- Kỹ thuật thực hiện thao tác nội soi

Thao tác đi vào từ miệng đến thực quản: Tay phải giữ đầu ống soi ở mức

20 cm, điều chỉnh máy để đƣa đầu ống soi luồn qua ngáng miệng, sau đó luồn

ống soi vào miệng và thực quản bằng cách kết hợp động tác nuốt của bệnh nhân

và phƣơng pháp điều khiển ống dƣới sự quan sát trực tiếp trên màn hình. Ghi

nhận vị trí đƣờng Z, hình ảnh niêm mạc thực quản và các bất thƣờng (nếu có).

Thao tác đi vào trong lòng dạ dày: Sau khi qua thực quản, tiếp tục đẩy

ống soi luồn qua tâm vị, định hƣớng thân dạ dày, bơm hơi nhẹ; khi đẩy ống soi

tiếp xuống phần giữa và dƣới của thân vị, sẽ nhìn thấy hang vị và lỗ môn vị,

quan sát tổn thƣơng và chụp hình.

Thao tác đi qua lỗ môn vị để vào hành tá tràng: điều chỉnh ống soi để đi

qua lỗ môn vị và quan sát niêm mạc hành tá tràng ở D1, D2.

Thao tác đi ra ở hành tá tràng: Kéo chậm ống soi ra khỏi tá tràng, quan sát

thêm gối trên và mặt sau hành tá tràng.

Thao tác đi ra và quan sát ở dạ dày: Khi rút ống soi ra đến hang vị, bắt

đầu động tác quặt ngƣợc ống soi từ từ, kết hợp bơm hơi để quan sát phần ngang,

góc và phần đứng bờ cong nhỏ. Sau đó rút chậm ống soi nhƣng vẫn giữ tƣ thế quặt ngƣợc để quan sát đáy vị, tâm vị. Tiếp theo, xoay ống soi 1800 để quan sát

thêm bờ cong lớn và đáy vị. Quan sát tiếp bờ cong lớn, thành sau, thành trƣớc

tâm vị, phình vị, chỗ nối dạ dày - thực quản, bằng cách từ từ trả ống soi về tƣ thế

thẳng, vừa xoay và vừa kéo ống soi ra.

* Trong quá trình nội soi tiến hành sinh thiết lấy bệnh phẩm niêm mạc dạ

dày để làm xét nghiệm urease test và mô bệnh học.

- Lấy 4 mẫu sinh thiết qua nội soi:

* Mẫu mô dạ dày đầu tiên đƣợc sinh thiết ở hang vị, cách môn vị 2-3 cm về

phía bờ cong nhỏ để xét nghiệm urease test.

* Mẫu thứ hai: Sinh thiết mô dạ dày ở thân vị, cách góc bờ cong nhỏ 4 cm

cho vào lọ chứa Formol có ghi vị trí thân vị, để xét nghiệm mô bệnh học.

* Mẫu thứ ba và tƣ: Sinh thiết mô dạ dày ở hang vị, phía bờ cong nhỏ, cách

lỗ môn vị 2-3 cm, cho vào lọ chứa Formol còn lại, có ghi vị trí hang vị, để xét

nghiệm mô bệnh học.

+ Hai lọ bệnh phẩm mô học đƣợc gửi đến Khoa Giải phẫu bệnh - Trƣờng

Đại học y Hà nội trong ngày.

- Test nhanh urease xác định hoạt độ men urease của H. pylori sử dụng là

CLO test (Campylobacter Like Organism test) đƣợc làm và đọc kết quả tại

phòng nội soi: Test urease sử dụng mẫu thử là hỗn hợp gồm: Agar gel có chứa

urea, chất chỉ thị đỏ phenol, chất kìm hãm vi khuẩn. Mẫu sinh thiết niêm mạc dạ

dày lấy trong khi nội soi đƣợc vùi urease vào đó. Kết quả đƣợc đọc trong vòng 1

giờ, với sự đồng thuận của cả 2 bác sĩ. Kết quả test urease dƣơng tính khi màu

gel trong giếng thử chuyển từ vàng sang hồng cánh sen.

2.2.3.5. Kỹ thuật xử lý mô, nhuộm tiêu bản và đọc kết quả mô bệnh học

- Xử lý mô và nhuộm tiêu bản:

+ Cố định mô: 3 mẫu bệnh phẩm mô dạ dày từ thân vị, hang vị đƣợc cố

định riêng vào 2 lọ formol 10% ngay sau khi sinh thiết, không để bệnh phẩm

dính vào thành lọ; ghi rõ thông tin bệnh nhân, vị trí lấy mẫu vào lọ và gửi đến

Khoa Giải phẫu bệnh - Đại học Y Hà Nội trong ngày.

+ Xử lý mô và tạo tiêu bản: Tiến hành lấy mẫu mô đúc parafin, đúc khối

parafin và dùng máy cắt mảnh bệnh phẩm thành lát mỏng có độ dày 4 µm, sau

đó dán mảnh cắt cố định lên tiêu bản.

+ Nhuộm tiêu bản bằng phƣơng pháp nhuộm Hematoxylin - Eosin để vừa

đánh giá tổn thƣơng niêm mạc dạ dày vừa phát hiện vi khuẩn H. pylori (Nhuộm

nhân bằng Hematoxylin và nhuộm bào tƣơng bằng Eosin). Nhân tế bào bắt màu

xanh đến xanh đen; bào tƣơng tế bào bắt màu hồng đến đỏ; hồng cầu bắt màu

hồng đậm và sợi tạo keo bắt màu hồng nhạt.

+ Nhuộm tiêu bản bằng phƣơng pháp nhuộm Giemsa để phát hiện và đánh

giá mật độ vi khuẩn H. pylori Các vi khuẩn H. pylori bắt màu tím đỏ ở khe

tuyến, ở vùng chất nhầy trên bề mặt biểu mô phủ dạ dày [96].

- Tiêu bản và phƣơng tiện đọc kết quả

+ Tiêu bản: Bệnh phẩm sinh thiết dạ dày của mỗi bệnh nhân đƣợc xử lý

thành 4 tiêu bản, gồm 2 tiêu bản đƣợc nhuộm Hematoxylin - Eosin từ mẫu mô

hang vị và thân vị; 2 tiêu bản đƣợc nhuộm Giemsa từ mẫu mô hang vị và thân vị.

+ Đọc tiêu bản: Bằng kính hiển vi quang học với các mức độ phóng đại

100, 400 và 1000 lần.

* Đọc tiêu bản nhuộm Giemsa với độ phóng đại 400 và 1000 lần để tìm H.

pylori và đánh giá mật độ vi khuẩn.

* Đọc tiêu bản nhuộm Hematoxylin- Eosin, với các độ phóng đại 100, 400

và 1000 lần để đánh giá các tổn thƣơng mô học và tìm vi khuẩn H. pylori.

* Các kết quả giải phẫu bệnh đƣợc gửi làm tại Khoa Giải phẫu bệnh,

trƣờng Đại học Y Hà nội do Giáo sƣ đầu ngành về Giải phẫu đọc bệnh phẩm.

- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả mô bệnh học dạ dày bao gồm các thông số:

Mức độ viêm, mức độ viêm teo tuyến, mức độ hoạt động của viêm mạn tính, dị

sản ruột và H. pylori theo phân loại Sydney cập nhật [47]. Đánh giá loạn sản

theo phân loại Vienna [97].

2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1. Đặc điểm chung

Các chỉ tiêu cần khảo sát bao gồm:

- Tuổi: Đƣợc tính bằng cách lấy thời gian là năm tiến hành khảo sát, trừ đi

năm sinh của ngƣời đƣợc khảo sát. Do trong nghiên cứu này tuổi trẻ nhất 16

tuổi, cao nhất 60 tuổi nên chúng tôi chia tuổi làm 5 nhóm ở mức độ khác nhau:

+ Nhóm 1: 16 - 20 tuổi

+ Nhóm 2: Từ 21 - 30 tuổi

+ Nhóm 3: Từ 31 - 40 tuổi

+ Nhóm 4: Từ 41 - 50 tuổi

+ Nhóm 5: Từ 51 - 60 tuổi

- Giới tính: Nam / nữ

- Tiền sử: Hỏi để xác định 2 giá trị có/ không tiền sử bản thân và gia đình

về các bệnh lý mà bệnh nhân mắc phải để đƣa vào tiêu chuẩn loại trừ.

2.2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng

Bệnh nhân đƣợc thăm khám lâm sàng nhằm xác định các triệu chứng cơ

năng và thực thể:

- Lý do vào viện: Xác định lý do chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh

bao gồm một số biểu hiện nhƣ: Đau bụng, ợ hơi, ợ chua, nóng rát thƣợng vị ...

- Triệu chứng lâm sàng: Hỏi và thăm khám bệnh nhằm xác định có hay

không các triệu chứng:

+ Đau bụng vùng thƣợng vị

+ Đau bụng vùng hạ sƣờn phải

+ Đau bụng vùng hạ sƣờn trái

+ Đau bụng vị trí khác

+ Nóng rát vùng thƣợng vị

+ Các biểu hiện ợ hơi, ợ chua, ợ nóng.

+ Các biểu hiện rối loạn tiêu hóa khác nhƣ buồn nôn, nôn, đầy bụng, khó

tiêu, rối loạn đại tiện.

2.2.4.3. Các chỉ tiêu về định lượng SOD, GPx, TAS và MDA huyết tương

- Định lƣợng SOD

+ Xác định tỷ lệ phát hiện đƣợc và không phát hiện đƣợc bằng ELiSA kit.

+ Định lƣợng SOD cho từng mẫu.

+ Đơn vị tính ng/ml (Ngƣỡng phát hiện ≥ 6ng/ml).

- Định lƣợng GPx

+ Xác định tỷ lệ phát hiện đƣợc và không phát hiện đƣợc bằng ELiSA kit

+ Định lƣợng GPx cho từng mẫu.

+ Đơn vị tính pg/ml (Ngƣỡng phát hiện ≥ 3pg/ml).

- Định lƣợng TAS

+ Xác định tỷ lệ phát hiện đƣợc và không phát hiện đƣợc bằng ELiSA kit

+ Định lƣợng TAS cho từng mẫu.

+ Đơn vị tính U/ml (Ngƣỡng phát hiện ≥ 0,05U/ml).

- Định lƣợng MDA

+ Xác định tỷ lệ phát hiện đƣợc và không phát hiện đƣợc bằng ELiSA kit

+ Định lƣợng MDA cho từng mẫu.

+ Đơn vị tính mmol/L (Ngƣỡng phát hiện ≥ 0,01 mmol/l).

- So sánh nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA giữa nhóm VDDM có vi

khuẩn H. pylori dƣơng tính và nhóm VDDM có H. pylori âm tính.

- So sánh nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng với một số đặc

điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học ở bệnh nhân VDDM.

2.2.4.4. Hình ảnh nội soi dạ dày

Các chỉ tiêu để đánh giá VDDM trên nội soi theo tiêu chuẩn Sydney cập nhật

bao gồm [47]:

- Viêm dạ dày xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính bóng, hơi lần sần, có

từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm máy soi.

- Viêm dạ dày dạng trợt phẳng: Niêm mạc có nhiều trợt nông, trên có giả

mạc bám hoặc có những trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.

- Viêm dạ dày dạng trợt lồi: Khi có nhiều trợt lồi (trợt dạng đậu mùa) các

nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh lõm xuống (nặng, nhẹ tính theo

số lƣợng trợt lồi).

- Viêm dạ dày dạng teo: Nhìn thấy các mạch máu và các nếp niêm mạc

mỏng khi không bơm căng lên. Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dƣới dạng những

mảng trắng.

- Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những đám bầm

tím do chảy máu trong cơ, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày.

- Viêm dạ dày dạng phì đại: Khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng và các

nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm hơi (>5 mm), trên có các đám giả mạc bám.

- Viêm dạ dày do dịch mật trào ngƣợc: Niêm mạc phù nề, xung huyết, các

nếp niêm mạc phì đại và có dịch mật trong dạ dày.

2.2.4.5. Phân loại mô bệnh học viêm dạ dày mạn

Mỗi mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày sẽ đƣợc đánh giá dựa theo các tiêu

chuẩn của Hệ thống phân loại Sydney cập nhật [47]. Có năm dạng tổn thƣơng

cần ghi nhận trên mô bệnh học gồm: viêm mạn, viêm hoạt động, viêm teo, dị

sản ruột và có H. pylori hay không. Trong đó, mỗi hình thái tổn thƣơng đƣợc ghi

nhận có hay không có tổn thƣơng, nếu có thì xác định tổn thƣơng ở 3 mức độ:

nhẹ, vừa hay nặng [47]:

- Mức độ viêm mạn: xác định mức độ viêm mạn dựa vào sự xâm nhập tế

bào đơn nhân (lympho, tƣơng bào, mô bào) [47]:

+ Viêm mạn tính nhẹ: Số lƣợng bạch cầu đơn nhân không nhiều lắm rải rác

trong mô đệm.

+Viêm mạn tính vừa: Số lƣợng bạch cầu đơn nhân tƣơng đối nhiều phân bố

rộng, quan sát thấy ở trên các vi trƣờng.

+ Viêm mạn tính nặng: Rất nhiều lympho, mô bào, tƣơng bào, phân bố đều

hoặc tập trung thành đám trong mô đệm.

- Viêm hoạt động [47]:

+ Viêm mạn tính không hoạt động (VMTKHĐ): Biểu hiện với sự thâm

nhập các bạch cầu đơn nhân (BCĐN), có sự tăng xâm nhập rõ ràng của các tế

bào lymphô, tƣơng bào và sợi liên kết, tế bào xơ. Các tế bào viêm phân bố lan

toả, đôi khi tập trung thành từng đám hay nang cùng với sự tăng lên của các

nang lymphô.

+ Viêm mạn tính hoạt động (VMTHĐ): Hình ảnh tổn thƣơng giống nhƣ

trong thể viêm không hoạt động nhƣng có thêm sự xâm nhập của các tế bào

bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT), có thể đơn thuần trong mô đệm, giữa

các khe tuyến dạ dày (gastric pits) hay lớp biểu mô dạ dày. Thay đổi viêm chỉ

giới hạn trong lớp biểu mô với sự tẩm nhuận các tế bào viêm và phù nề lớp đệm.

Các tuyến đƣợc bảo tồn.

* Viêm mạn tính mức độ hoạt động nhẹ: BCĐNTT có mặt trong mô đệm,

thâm nhiễm đến < 1/3 độ sâu các khe tuyến và lớp biểu mô phủ bề mặt.

* Viêm mạn tính mức độ hoạt động vừa: BCĐNTT có mặt trong mô đệm,

thâm nhiễm từ 1/3-2/3 độ sâu các khe tuyến và lớp biểu mô phủ bề mặt.

* Viêm mạn tính mức độ hoạt động mạnh: BCĐNTT có mặt trong mô đệm,

thâm nhiễm đến > 2/3 độ sâu các khe tuyến và lớp biểu mô phủ bề mặt.

- Viêm teo: Phản ứng viêm lan sâu xuống dƣới lớp niêm mạc làm biến dạng

và phá huỷ các tuyến. Trong hầu hết các trƣờng hợp viêm teo dạ dày mạn tính,

quá trình này thƣờng bắt đầu từ hang vị, rồi lan dần lên thân vị và phình vị. Khi

teo mức độ nặng thì sự xâm nhập của các tế bào viêm có xu hƣớng giảm đi hoặc

biến mất, kèm biểu hiện xơ hóa nhẹ [47].

* Viêm teo tuyến nhẹ: Số lƣợng các tuyến giảm ít. Không có DSR hoặc

DSR nhẹ. Xâm nhập tế bào viêm loại lympho.

* Viêm teo tuyến vừa: Số lƣợng và thể tích các tuyến giảm nhiều nhƣng

chƣa mất hoàn toàn. Mô liên kết tăng sinh làm các tuyến cách xa nhau, xâm

nhập nhiều tế bào lympho, tƣơng bào, DSR.

* Viêm teo tuyến nặng: Số lƣợng và thể tích các tuyến giảm nhiều hoặc mất

hoàn toàn. Mô liên kết tăng sinh xơ, các tuyến còn lại phân bố thành từng nhóm,

chiều cao niêm mạc giảm rõ rệt. Xâm nhập ít rõ ràng hơn, dị sản ruột nặng.

- Dị sản ruột: Là sự biến đổi niêm mạc dạ dày sang trạng thái biểu mô ruột,

sự xuất hiện tế bào hình chén và tế bào hấp thu có xu hƣớng hình thành nhung

mao với viền bàn chải ở đỉnh [47]. Để phân loại typ dị sản ngƣời ta dựa vào

phƣơng pháp nhuộm mô hoá học (Histochimie) nhƣng do không đủ hoá chất nên

chúng tôi không phân loại typ DSR mà chỉ xác định có DSR và không DSR.

- Vi khuẩn H. pylori: Tìm trên tiêu bản có hiện diện H. pylori hay không;

khi có hiện diện H. pylori thì xếp mức độ mật độ [47].

+ Không nhiễm H. pylori: Không tìm thấy H. pylori trên tất cả vi trƣờng.

+ Nhiễm H. pylori mật độ ít: Vi khuẩn đứng riêng lẻ hoặc có từng khúm

nhỏ, chiếm <1/3 bề mặt niêm mạc đƣợc quan sát.

+ Nhiễm H. pylori mật độ vừa: Hình ảnh ở giữa mật độ ít và nhiều.

+ Nhiễm H. pylori mật độ nhiều: Khi có nhiều khúm lớn vi khuẩn trên bề

mặt và ở các khe tuyến, chiếm >2/3 bề mặt niêm mạc đƣợc quan sát.

- Loạn sản: Tìm trên tiêu bản có hay không có loạn sản, nếu có loạn sản thì

xếp mức độ loạn sản thấp hay cao.

+ Xếp loại loạn sản theo Vienna gồm [97]:

* Không có loạn sản hoặc không xác định.

* Loạn sản: Về cấu trúc có ít tuyến dồn lên nhau và sắp xếp lộn xộn, ít

nhánh, hiếm khi có chồi; về tế bào có nhân tăng nhiễm sắc và kéo dài ra, còn

duy trì tính lƣỡng cực, hoạt động phân bào ở mức độ ít tới trung bình.

Hệ thống Sydney không đề cập đến tổn thƣơng loạn sản tuy nhiên loạn

sản mức độ cao đƣợc xem là ung thƣ trong niêm mạc, nên chúng tôi loại bệnh

nhân có mẫu sinh thiết đƣợc chẩn đoán loạn sản mức độ cao ra khỏi nghiên cứu.

Hình 2.2. Sử dụng thang mô hình trực quan để xếp mức độ các thông số đánh

(Nguồn: Theo Dixon M.F. và cộng sự (1996) [47])

giá viêm dạ dày theo hệ thống Sydney cập nhật

2.3. Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập đƣợc xử lý theo thuật toán thống kê dùng trong y sinh

học trên máy vi tính với phần mềm SPSS 20. Trong quá trình xử lý số liệu

chúng tôi sử dụng các thuật toán sau [98], [99]:

- So sánh 2 tỷ lệ quan sát bằng kiểm định khi bình phƣơng (χ2 test).

- Với các phân phối chuẩn: So sánh trung bình của 2 nhóm độc lập bằng T -

test, so sánh trung bình của 3 nhóm bằng phân tích phƣơng sai anova.

- Với các phân phối không chuẩn: So sánh trung vị của 2 nhóm độc lập

bằng kiểm định Mann-Whitney, so sánh trung vị của 3 nhóm bằng phân tích

Kruskal-Wallis.

Đánh giá: p > 0,05: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

p < 0,05: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.4. Các biện pháp khống chế sai số

- Chọn mẫu ngẫu nhiên, cỡ mẫu đủ lớn để hạn chế sai số ngẫu nhiên.

- Các định nghĩa, tiêu chuẩn rõ ràng để phân loại đúng tình trạng của đối

tƣợng đƣợc nghiên cứu.

- Các dụng cụ, máy móc dùng trong nghiên cứu đều đã đƣợc chuẩn hóa và

có độ chính xác cao.

- Xét nghiệm định lƣợng các chất chống oxy hóa đƣợc tiến hành tại Bộ

môn Sinh lý bệnh Học viện Quân y, là nơi có đầy đủ các trang thiết bị hiện đại.

- Các chỉ tiêu lâm sàng đƣợc khám bởi bác sỹ chuyên khoa nội tiêu hóa,

ghi hồ sơ theo mẫu bệnh án thống nhất.

- Nội soi dạ dày do các bác sĩ chuyên khoa có trình độ sau đại học và có

kinh nghiệm lâu năm trong lĩnh vực nội soi.

- Các xét nghiệm mô bệnh học đƣợc tiến hành gửi làm tại bộ môn Giải

phẫu bệnh của trƣờng Đại học Y Hà Nội và kết quả MBH do giáo sƣ đầu ngành

về Giải phẫu học đọc nên có độ tin tƣởng và độ chính xác rất cao.

- Các cận lâm sàng khác cũng đƣợc thực hiện bởi các bác sĩ có trình độ

chuyên khoa sau đại học giàu kinh nghiệm trong chuyên ngành của họ thực hiện

giúp đỡ để hoàn thành luận án.

- Giám sát chặt chẽ toàn bộ quá trình nghiên cứu.

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu đã đƣợc Hội đồng bộ môn Nội tiêu hóa của Học viện

Quân y, cùng các Chuyên gia trong lĩnh vực tiêu hóa thông qua và cho phép tiến hành.

Nghiên cứu viên giải thích đầy đủ lợi ích và nguy cơ khi bệnh nhân tham

gia nghiên cứu. Những ngƣời đồng ý tham gia sẽ ký đơn cam kết tự nguyện

tham gia nghiên cứu, cam kết hợp tác và cung cấp thông tin chính xác trong quá

trình nghiên cứu.

Thông tin của bệnh nhân đƣợc giữ bí mật và ngƣời bệnh có quyền thôi

tham gia nghiên cứu bất cứ lúc nào, vì bất cứ lý do gì khi họ muốn.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN đến khám tại Phòng khám

Nội Tiêu hóa Khoa KB BVĐK

Nông nghiệp

BN đồng ý tham gia nghiên cứu

Khám lâm sàng, nghĩ đến bệnh lý dạ dày tá tràng Nội soi dạ dày - tá tràng Xét nghiệm máu, SAOB,

(Test urea - sinh thiết) XQTP

Loại trừ các bệnh cấp và mạn tính Urea test Mô bệnh học

Chẩn đoán xác định VDDM

Và đủ điều kiện tham gia nghiên cứu

(n=136)

Xét nghiệm SOD, GPx,

TAS và MDA

Phân tích số liệu

Kết luận

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và nồng độ một số chỉ số

chống oxy hóa SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày

mạn có vi khuẩn Helicobacter Pylori

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

H. pylori (+) (n=71) H. pylori (-) (n=65) Cộng (n=136)

SL TL% SL TL% SL TL%

Nhóm NC Nhóm tuổi

14,1 10 2 3,1 12 8,8 16 - 20

15,5 11 13 20,0 24 17,6 21 - 30

40,8 29 21 32,3 50 36,8 31 - 40 0,08 21,1 15 18 27,7 33 24,3 41 - 50

8,5 6 11 16,9 17 12,5 51 - 60

71 65 100,0 100,0 136 100,0

Tổng

40.8

36.8

32.3

27.7

24.3

21.1

17.6

16.9

15.5

14.1

12.5

8.8

8.5

3.1

H. pylori (+)

H. pylori (-)

Cộng

16 - 20

21 - 30

31 - 40

41 - 50

51 - 60

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Ở nhóm H. pylori (+) độ tuổi hay gặp nhất 31 - 40 chiếm

40,8%; 41-50 chiếm 21,1% và 21-30 chiếm 15,5%. Không có sự khác biệt về

phân bố giữa các nhóm tuổi với nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhóm NC H. pylori (+) H. pylori (-) Cộng p

(n=71) (n=65) (n=136)

Giới SL TL% SL TL% SL TL%

49 69,0 45 69,2 94 69,1 Nữ 0,98 22 31,0 20 30,8 42 30,9 Nam

71 100,0 65 100,0 136 100,0 Tổng

Cộng

69.1

30.9 H. pylori (-)

69.2

30.8 H. pylori (+)

69

31

20%

40%

60%

80%

100%

Nữ Nam

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Ở nhóm H.pylori (+) chủ yếu bệnh nhân nữ chiếm 69%, tỷ lệ

này ở nhóm H.pylori (-) là 69,2%. Không có sự khác biệt theo giới giữa hai

nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng

H. pylori (+) H. pylori (-) Cộng

(n=71) (n=65) (n=136) Nhóm NC p

SL % SL % SL % Đặc điểm lâm sàng

Đau bụng vùng thƣợng vị 58 81,7 55 84,6 113 83,1 0,65

Đau bụng vùng hạ sƣờn phải 29 40,8 22 33,8 51 37,5 0,4

Đau bụng vùng hạ sƣờn trái 10 14,1 13 20,0 23 16,9 0,36

22 31,0 14 21,5 36 26,5 0,21 Buồn nôn

34 47,9 21 32,3 55 40,4 0,06 Đầy bụng

32 45,1 16 24,6 48 Khó tiêu 35,3 0,01

27 38,0 29 44,6 56 41,2 0,44 Ợ hơi

19 26,8 21 32,3 40 29,4 0,48 Ợ chua

25 35,2 17 26,2 42 30,9 0,25 Ợ nóng

Nóng rát thƣợng vị 30 42,3 22 33,8 52 38,2 0,31

Nhận xét:

- Ở nhóm H, pylori biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất ở cơ quan tiêu hóa là

đau vùng thƣợng vị (81,7%), đầy bụng (47,9%), khó tiêu (45,1%) nóng rát

thƣợng vị (42,3%). Các biểu hiện khác gặp với tỷ lệ ít hơn.

- Biểu hiện khó tiêu ở nhóm H. pylori (+) 45,1% cao hơn ở nhóm H.

pylori (-) 24,6% , sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê.

3.1.2. Xét nghiệm huyết học và sinh hóa

Bảng 3.4. Kết quả trung bình xét nghiệm công thức máu

Xét nghiệm Số BN Thấp nhất Cao nhất Mean SD

136 12,7 6,31 5,12 2,98 BC (G/l)

136 6,15 4,54 0,51 3,5 HC (T/l)

136 177 133,16 16,39 93 Huyết sắc tố (g/l)

136 51,4 39,26 4,7 31 Hematocrit (%)

136 419 197,99 49,12 97 Tiểu cầu

Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy, các xét nghiệm HC, BC, huyết sắc tố,

tiểu cầu có giá trị trung bình nằm trong giới hạn bình thƣờng.

Bảng 3.5. Kết quả trung bình xét nghiệm một số chỉ số sinh hóa

Xét nghiệm Số BN Thấp nhất Cao nhất Mean SD

3,54 6,54 5,41 0,61 136 Glucose (mmol/l)

118 81,28 14,33 136 54 Creatinin (mmol/l)

2,9 136 5,5 4,33 0,57 Cholesterol (mmol/l)

136 0,43 3,0 1,16 0,51 Triglycerit (mmol/l)

136 12 37 21,67 4,93 AST (U/l)

136 10 58 22,43 7,74 ALT (U/l)

Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy, các xét nghiệm sinh hóa máu có giá trị

trung bình nằm trong giới hạn bình thƣờng.

3.1.3. Hình ảnh nội soi

Bảng 3.6. Vị trí tổn thƣơng trên nội soi

Nhóm NC

H. pylori (+) (n=71) H. pylori (-) (n=65) Cộng (n=136) p

SL % SL % SL % Vị trí tổn thƣơng

Hang vị 66 93,0 61 93,8 127 93,4 0,84

Tiền môn vị 7 9,9 10 15,4 17 12,5 0,33

Môn vị 35 49,3 30 46,2 65 47,8

Hành tá tràng 2 2,8 4 6,2 6 4,4

Bờ cong nhỏ 9 12,7 4 6,2 13 9,6

Bờ cong lớn 3 4,2 7 10,8 10 7,4 0,71 0,43* 0,25* 0,19*

Thân vị 12 16,9 11 16,9 23 16,9 1,0

11 15,5 6 9,2 17 12,5 0,27

Phình vị *: Kiểm định Fisher’s.

Nhận xét: Ở nhóm H.pylori (+) đa số tổn thƣơng ở hang vị (93,0%), tổn

thƣơng kết hợp ở vị trí khác hay gặp nhất là môn vị (49,3%), thân vị (16,9%),

phình vị (15,5%), bờ cong nhỏ (12,7%). Không có sự khác biệt giữa hai nhóm

nghiên cứu.

Bảng 3.7. Số lƣợng vị trí tổn thƣơng trên nội soi

H.pylori (+) H.pylori (-) Cộng Nhóm nghiên cứu

(n=71) (n=65) (n=136) p

Số lƣợng vị trí SL % SL % SL %

1 vị trí 26 36,6 27 41,5 53 39,0

0,83 27 38,0 22 33,9 49 36,0 2 vị trí

18 25,4 16 24,6 34 25,0 3 vị trí trở lên

71 65 100,0 100,0 136 100,0 Cộng

Nhận xét: ở nhóm H.pylori (+) 36,6% tổn thƣơng ở 1 vị trí, 38% tổn

thƣơng ở 2 vị trí, 25,4% tổn thƣơng 3 vị trí trở lên. Không có khác biệt với

nhóm H.pylori (-).

(BN Đỗ Văn Q. 22 tuổi, SNC 17, nhóm H.pylori(+))

Hình 3.1. Viêm trợt lồi góc bờ cong nhỏ, hang vị và có dịch mật trào ngƣợc

Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thƣơng trên nội soi theo phân loại Sydney

Nhóm NC H. pylori (+) H. pylori (-) Cộng

(n=71) (n=65) (n=136) p Đặc điểm

SL % SL % SL % tổn thƣơng

Xung huyết 49 69,0 44 67,7 93 68,4 0,87

Trợt phẳng 22 31,0 22 33,8 44 32,4 0,72

Trợt lồi 49 69,0 43 66,2 92 67,6

Teo 2 2,8 1 1,5 3 2,2

Xuất huyết 2 2,8 2 3,1 4 2,9 0,72 1,0* 1,0*

Phì đại 0 0 0 0 0 0,0

Trào ngƣợc dịch mật 19 26,8 15 23,1 34 25,0 0,62

*: Kiểm định Fisher’s.

Nhận xét: Ở nhóm H. pylori (+): 100% có tổn thƣơng trợt, trong đó chủ

yếu trợt lồi (69%); viêm dạ dày xung huyết (69%), trào ngƣợc dịch mật (26,8%).

Không có trƣờng hợp nào viêm phì đại. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm

nghiên cứu.

(BN Nguyễn Thị Anh Đ. 42 tuổi , SNC 67, nhóm H.pylori (-))

Hình 3.2. Hình ảnh viêm xuất huyết niêm mạc dạ dày

(BN Nhân Văn T. 26 tuổi, SNC 49, nhóm H.pylori(+))

Hình 3.3. Hình ảnh viêm trợt phẳng hang vị

3.1.4. Đặc điểm mô bệnh học

Bảng 3.9. Đặc điểm mô bệnh học

Nhóm NC H. pylori (+) H. pylori (-) Cộng p

Đặc điểm (n=71) (n=65) (n=136)

SL (%) SL (%) SL (%)

1,4 Nhẹ 1 15 23,1 16 11,8 Mức độ viêm < 12,7 Vừa 9 22 33,8 31 22,8 (n=136) 0,001 85,9 Nặng 61 28 43,1 89 65,4

15,5 nông 11 13 20,0 24 17,6 Viêm teo tuyến 0,49 (n=136) 84,5 Có 60 52 80,0 112 82,4

7,1 Nhẹ 5 35 55,6 40 30,1 Mức độ hoạt < 27,1 động Vừa 19 16 25,4 35 26,3 0,001 (n=133) 65,8 Mạnh 46 12 19,0 58 43,6

73,2 Không 52 44 67,7 96 70,6 Dị sản ruột 0,48 (n=136) 26,8 Có 19 21 32,3 40 29,4

85,9 Không 61 59 90,8 120 88,2 Loạn sản ruột 0,38 (n=136) 14,1 Có 10 6 9,2 16 11,8

Nhận xét:

- Viêm dạ dày mức độ nặng gặp ở nhóm H. pylori (+) cao hơn ở nhóm H.

pylori (-); viêm dạ dày mức độ nhẹ và vừa lại gặp ở nhóm H. pylori (-) nhiều

hơn so với nhóm H. pylori (+) (p < 0,001).

- Mức độ hoạt động viêm ở nhóm H. pylori (+) cao hơn nhóm H. pylori (-)

(p < 0,001) có ý nghĩa thống kê.

3.1.5. Kết quả xét nghiệm Helicobacter pylori ở nhóm nghiên cứu

7.1

38

54.9

Dƣơng tính (+)

Dƣơng tính (++)

Dƣơng tính (+++)

Biểu đồ 3.3. Mức độ nhiễm Helicobacter pylori

Nhận xét: 54,9% bệnh nhân có H. pylori dƣơng tính (+); 38% H. pylori

dƣơng tính (++); số H. pylori dƣơng tính (+++) chỉ có 7,1%.

(BN Đặng Thị Q. 42 tuổi, SNC 10, nhóm H.pylori(+))

Hình 3.4. Hình ảnh viêm teo niêm mạc dạ dày

Bảng 3.10. Đặc điểm mô bệnh học theo mức độ nhiễm vi khuẩn

Helicobarter pylori

H.pylori (+) H.pylori (++) H.pylori (+++) Nhóm NC p

Đặc điểm SL (%) SL (%) SL (%)

Nhẹ và vừa 8 20,5 2 7,4 0 0 Mức độ

viêm Nặng 79,5 31 25 92,6 5 100,0 0,21

(n=71) Tổng 100,0 39 27 100,0 5 100,0

Không 25,6 10 1 3,7 0 0 Viêm teo

tuyến Có 74,4 29 26 96,3 5 100,0 0,03

(n=71) Tổng 100,0 39 27 100,0 5 100,0

Nhẹ 13,2 5 0 0,0 0 0 Mức độ

Vừa 39,5 15 4 14,8 0 0 hoạt 0,009 động Mạnh 47,4 18 23 85,2 5 100,0

(n=70) Tổng 100,0 38 27 100,0 5 100,0

Không 79,5 31 17 63,0 4 80,0 Dị sản

ruột Có 20,5 8 10 37,0 1 0,31 20,0

(n=71) Tổng 100,0 39 27 100,0 5 100,0

Không 92,3 36 21 77,8 4 80,0 Loạn sản

ruột Có 7,7 3 6 22,2 1 0,23 20,0

(n=71) 5 100,0 Tổng 39 100,0 27 100,0

Nhận xét: 100% các trƣờng hợp H. pylori (+++) đều có viêm teo tuyến,

hoạt động mức độ mạnh và viêm mức độ nặng. Tỷ lệ này cao hơn so với các

trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn H. pylori (++) và (+) (p<0,05) có ý nghĩa thống kê.

3.1.6. Kết quả xét nghiệm chỉ số SOD, GPx, TAS và MDA huyết tương

Bảng 3.11. Tỷ lệ định lƣợng đƣợc SOD, GPx, TAS và MDA

H. pylori (+) (n=71) H. pylori (-) (n=65) Cộng (n=136)

Nhóm NC Nồng độ SL % SL % SL %

SOD 70 98,6 64 98,5 134 98,5

GPx 71 100,0 65 100,0 136 100

TAS 71 100,0 65 100,0 136 100

MDA 70 98,6 64 98,5 134 98,5

Nhận xét: Ở nhóm H.pylori (+)100% bệnh nhân có nồng độ GPx và TAS

huyết tƣơng trên ngƣỡng phát hiện; 98,6% bệnh nhân có nồng độ SOD và MDA

trên ngƣỡng phát hiện. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.12. Nồng độ SOD huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn có

Helicobacter pylori

H. pylori (+) H. pylori (-) Nồng độ SOD p

217,78 ± 142,9 512,54 ± 576,70 ± SD (ng/ml)

p* = 0,001 Trung vị (Median) 137,19 335,88

Nhỏ nhất - Lớn nhất 12,47 - 608,07 80,65 - 3041,72

p*: Kiểm định Mann – Whitney

Biểu đồ 3.4. Nồng độ SOD huyết tƣơng ở bệnh nhân VDDM có H. pylori

Qua bảng và biểu đồ trên cho thấy, nồng độ SOD huyết tƣơng ở nhóm

bệnh nhân viêm dạ dày mạn có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính thấp hơn so với

nhóm vi khuẩn H. pylori âm tính (p = 0,001).

Bảng 3.13. Nồng độ GPx huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

có Helicobacter pylori

H. pylori (+) H. pylori (-) Nồng độ GPx p (n=71) (n=65)

116,65 ± 77,21 264,93 ± 279,1 ± SD (pg/ml)

88,17 175,04 p* = 0,001 Trung vị (Median)

16,0 - 321,57 42,84 - 1052,78 Nhỏ nhất - Lớn nhất

p*: Kiểm định Mann - Whitney

Biểu đồ 3.5. Nồng độ GPx huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn có

Helicobacter pylori

Qua bảng và biểu đồ trên cho thấy, nồng độ GPx huyết tƣơng ở nhóm

bệnh nhân viêm dạ dày mạn có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính thấp hơn so với

nhóm vi khuẩn H. pylori âm tính (p = 0,001).

Bảng 3.14. Nồng độ TAS huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

có Helicobacter pylori

H. pylori (+) H. pylori (-) Nồng độ TAS p (n=71) (n=65)

0,82 ± 0,42 2,99 ± 4,40 ± SD (U/ml)

p* = 0,01 Trung vị (Median) 0,68 0,79

Nhỏ nhất - Lớn nhất 0,26 - 2,15 0,28 - 20,64

p*: Kiểm định Mann – Whitney

Biểu đồ 3.6. Nồng độ TAS huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn có

Helicobarter pylori

Qua bảng và biểu đồ trên cho thấy, nồng độ TAS huyết tƣơng ở nhóm

bệnh nhân viêm dạ dày mạn có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính thấp hơn so với

nhóm vi khuẩn H. pylori âm tính (p = 0,01).

Bảng 3.15. Nồng độ MDA huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

có Helicobacter pylori

H. pylori (+) H. pylori (-) Nồng độ MDA p (n=70) (n=64)

3,25 ± 2,6 8,0 ± 8,52 p*< 0,001 ± SD (mmol/l)

Trung vị (Median) 1,39 5,96

Nhỏ nhất - Lớn nhất 0,27 - 9,6 0,97 - 43,08

p*: Kiểm định Mann – Whitney

Biểu đồ 3.7. Nồng độ MDA huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn có

Helicobacter pylori

Qua bảng và biểu đồ trên cho thấy, nồng độ MDA huyết tƣơng ở nhóm

bệnh nhân viêm dạ dày mạn có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính thấp hơn so với

nhóm vi khuẩn H. pylori âm tính (p < 0,001).

3.2. Mối liên quan giữa nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng với hình

ảnh nội soi, mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn có Helicobacter pylori

3.2.1. Mối liên quan với tuổi

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ SOD huyết tƣơng với tuổi

Nhóm H. pylori (-) Nhóm H. pylori (+)

Trung vị Trung vị n n SOD (ng/ml) Nhóm tuổi

9 306,75 2 345,49 16 - 20

11 216,98 13 285,83 21 - 30

29 104,16 21 433,81 31 - 40

15 135,51 17 187,91 41 - 50

6 161,64 11 371,62 51 - 60

70 137,19 64 335,88

0,79 0,18 Tổng p**

p**: Kruskal Wallis Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy, không có sự khác biệt về nồng độ SOD

huyết tƣơng ở các nhóm tuổi khác nhau của nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ GPx huyết tƣơng với tuổi

Nhóm H. pylori (-) Nhóm H. pylori (+)

GPx (pg/ml) Nhóm tuổi Trung vị Trung vị n n

10 147,56 2 170,18 16 - 20

11 116,87 13 175,95 21 - 30

29 57,71 21 208,69 31 - 40

15 129,82 18 109,25 41 - 50

6 78,63 11 175,04 51 - 60

71 88,17 65 175,04 Tổng

0,86 0,83 p**

p**: Kruskal Wallis Qua bảng trên cho thấy, không có sự khác biệt về nồng độ GPx huyết

tƣơng ở các nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ TAS huyết tƣơng với tuổi

Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-) TAS (U/ml)

Nhóm tuổi Trung vị Trung vị n n

0,68 2 10 16 - 20 1,84

0,75 13 11 21 - 30 0,63

0,66 21 29 31 - 40 2,44

0,74 18 15 41 - 50 0,7

0,71 11 6 51 - 60 1,41

0,68 65 71 0,79

0,62 0,1 Tổng p**

p**: Kruskal Wallis

Qua bảng trên cho thấy, không có sự khác biệt về nồng độ TAS huyết

tƣơng ở các nhóm tuổi khác nhau của nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ MDA huyết tƣơng với tuổi

Nhóm H. pylori (-) Nhóm H. pylori (+) MDA (mmol/ml)

Nhóm tuổi Trung vị Trung vị n n

16 - 20 9 9,28 2 5,81

21 - 30 11 1,99 13 5,64

31 - 40 29 1,22 21 8,28

41 - 50 15 1,35 17 2,02

51 - 60 6 2,85 11 6,42

70 1,39 64 5,96 Tổng

0,3 0,96 p**

p**: Kruskal Wallis

Qua bảng trên cho thấy, không có sự khác biệt về nồng độ MDA huyết

tƣơng ở các nhóm tuổi khác nhau của nhóm nghiên cứu.

3.2.2. Mối liên quan với giới tính

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA

huyết tƣơng với giới tính

Nhóm Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

n n Nồng độ Giới Trung vị (Min – Max) Trung vị (Min – Max)

Nữ 48 44 126,83 (12,47 - 542,49) 363,13 (80,65 – 3041,72)

SOD (ng/ml) Nam 22 20 274,73 (85,07 – 608,07) 147,07 (91,85 – 658,89)

p* 0,56 0,02

Nữ 49 45 61,72 (16,0 - 316,29) 192,88 (42,84 – 1052,78)

GPx (pg/ml) Nam 22 20 129,82 (40,87 – 321,57) 101,27 (46,52 – 349,01)

p* 0,39 0,08

Nữ 49 45 0,69 (0,27 - 2,15) 1,28 (0,32 - 20,64)

TAS (U/ml) Nam 22 20 0,68 (0,26 - 1,64) 0,7 (0,28 - 3,06)

p* 0,56 0,05

Nữ 48 44 1,33 (0,27 - 8,93) 6,56 (1,0 - 43,08)

MDA (mmol/l) 20 Nam 22 2,77 (0,99 - 9,6) 1,97 (0,97 - 11,75)

0,29 0,02

p* p*: Kiểm định Mann - Whitney

Ở nhóm H.pylori (+) nồng độ SOD và MDA trong huyết tƣơng nữ có xu

hƣớng cao hơn ở nam nhƣng sự khác biệt chƣa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05);

nhƣng ở nhóm H. pylori (-) nồng độ SOD và MDA của nữ lại cao hơn nam có ý

nghĩa thống kê (p< 0,05).

3.2.3. Mối liên quan với đặc điểm nội soi

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa SOD huyết tƣơng với tổn thƣơng nội soi

Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

SOD (ng/ml)

n n Trung vị (Min - Max) Trung vị (Min – Max) Hình ảnh nội soi

Không 22 20 223,86 (57,10 - 542,49) 319,62 (96,47- 1442,31)

Xung huyết 48 Có 44 126,83 (12,47 - 608,07) 335,88 (80,65- 3041,72)

0,69 p* 0,9

Không 48 43 109,32 (57,1 - 698,07) 287,31 (91,85- 2394,54)

Trợt phẳng 22 Có 21 330,55 (12,47 - 472,63) 346,95 (80,65- 3041,72)

0,06 p* 0,64

Không 22 21 315,77 (12,47 - 472,63) 346,95 (80,65 - 3041,72)

Trợt lồi 48 Có 43 109,32 (57,1 - 608,07) 287,31 (91,85- 2394,54)

0,09 p* 0,47

Không 52 50 153,61 (12,47- 608,07) 288,75 (89,85- 3041,72)

18 Có 14 Trào ngƣợc dịch mật 107,81 (57,1 - 358,48) 408,01 (80,65 - 2394,54)

p* 0,14 0,46

p*: Kiểm định Mann - Whitney

Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa SOD huyết tƣơng với hình ảnh

tổn thƣơng nhƣ: Xung huyết, trợt phẳng, trợt lồi, DMTN trên nội soi của hai

nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa GPx huyết tƣơng với tổn thƣơng nội soi

Nhóm NC Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

GPx (pg/ml)

Hình ảnh nội soi

n n Trung vị (Min – Max) Trung vị (Min – Max)

21 Không 22 125,03 (33,36- 316,29) 195,65 (46,52- 806,42)

44 Xung huyết Có 49 61,72 (16 - 321,57) 157,92 (42,84- 1052,78)

p* 0,51 0,91

43 Không 49 61,72 (16,0 - 321,57) 116,87 (46,52 - 1052,78)

22 Trợt phẳng Có 22 152,89 (21,91 - 259,21) 207,35 (42,84 - 1052,78)

p* 0,07 0,24

22 Không 22 129,82 (21,91 - 259,21) 208,53 (42,84 - 1052,78)

43 Trợt lồi Có 49 61,72 (16,0 - 321,57) 116,87 (46,52 - 1052,78)

p* 0,3 0,12

Không 52 50 129,82 (21,91 – 321,57) 143,04 (46,52 - 1052,78)

Có 19 15 58,25 (16,0 – 190,11) 236,26 (42,84 - 1052,78) Trào ngƣợc dịch mật

p* 0,23 0,04

p*: Kiểm định Mann - Whitney

Trong nhóm H. pylori (+) trung vị nồng độ GPx huyết tƣơng ở các bệnh

nhân có trào ngƣợc dịch mật 58,25 pg/ml thấp hơn so với các bệnh nhân không

có trào ngƣợc dịch mật 129,82 pg/ml (p < 0,05).

Không thấy mối liên quan giữa nồng độ GPx huyết tƣơng với hình ảnh tổn

thƣơng khác trên nội soi của hai nhóm trong nghiên cứu.

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa MDA huyết tƣơng với tổn thƣơng nội soi

Nhóm NC Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

MDA (mmol/ml)

n n Trung vị (Min – Max) Trung vị (Min – Max) Hình ảnh nội soi

Không 22 20 3,4 (0,89 - 8,93) 6,43 (1,12 - 23,46)

Xung huyết 48 Có 44 1,36 (0,27 - 9,6) 5,74 (0,97 - 43,08)

p* 0,95 0,64

Không 49 43 1,31 (0,27 - 9,6) 4,42 (0,97 - 43,08)

Trợt phẳng 21 Có 21 5,14 (1,01 - 7,61) 6,45 (1,0 – 24,4)

p* 0,58 0,03

Không 21 21 3,23 (1,01 - 7,61) 6,45 (1,0 – 24,4)

Trợt lồi 49 Có 43 1,31 (0,27 - 9,6) 4,42 (0,97 - 43,08)

p* 0,47 0,03

Không 51 50 1,65 (0,99 - 9,6) 5,65 (1,01 - 26,19)

19 Có 14 Trào ngƣợc dịch mật 1,16 (0,27 - 5,91) 6,83 (0,97 - 43,08)

p* 0,72 0,008

p*: Kiểm định Mann - Whitney

Ở nhóm H. pylori (+):

- Trung vị nồng độ MDA huyết tƣơng của các bệnh nhân có trợt phẳng

5,14 mmol/l cao hơn các bệnh nhân không có trợt phẳng 1,31 mmol/l (p < 0,05).

- Nồng độ MDA huyết tƣơng của các bệnh nhân có trợt lồi 1,31 mmol/l và

trào ngƣợc dịch mật 1,16 mml/l thấp hơn các bệnh nhân không có trợt lồi 3,23

mmol/l và không có trào ngƣợc dịch mật 1,65 mmol/l (p< 0,05).

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa nồng độ TAS huyết tƣơng với

tổn thƣơng nội soi

Nhóm NC Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

TAS (U/L)

n n Trung vị (Min – Max) Trung vị (Min – Max) Hình ảnh nội soi

Không 22 21 0,68 (0,26 – 2,15) 0,69 (0,28 - 8,48)

Xung huyết Có 49 44 0,68 (0,27 – 2,05) 1,05 (0,32 - 20,64)

p* 0,92 0,2

Không 49 43 0,68 (0,26 - 2,15) 1,05 (0,32 - 20,64)

Trợt phẳng Có 22 22 0,7 (0,38 - 2,05) 0,68 (0,28 - 18,77)

p* 0,9 0,08

Không 22 22 0,7 (0,38 - 2,05) 0,68 (0,28 - 18,77)

Trợt lồi Có 49 43 0,68 (0,26 - 2,15) 1,05 (0,32 - 20,64)

p* 0,96 0,1

Không 52 50 0,68 (0,26 - 2,15) 0,81 (0,28 - 18,77)

Có 19 15 0,69 (0,48 - 1,67) 0,69 (0,33 - 20,64) Trào ngƣợc dịch mật

p* 0,55 0,82

p*: Kiểm định Mann – Whitney

Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa nồng độ TAS huyết tƣơng với

hình ảnh tổn thƣơng xung huyết, trợt phẳng, trợt lồi, DMTN trên nội soi.

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA

huyết tƣơng với số lƣợng vị trí tổn thƣơng

Nhóm Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

n n Nồng độ Số lƣợng vị trí Trung vị (Min – Max) Trung vị (Min – Max)

26 26 1 158,28 (57,1 - 542,49) 322,29 (89,85 - 1534,82)

22 27 2 285,83 (12,47 - 608,07) 340,84 (95,02 - 3041,72) SOD (ng/ml)

3 trở lên 17 16 111,46 (83,4 - 426,65) 217,3 (80,65 - 556,65)

0,37 0,37 p**

27 26 1 118,55 (33,36 - 316,29) 195,65 (48,74 - 1052,78)

22 27 2 181,41 (21,91 - 321,57) 167,4 (46,52 – 1052,78) GPx (pg/ml)

3 trở lên 18 16 57,35 (16,0 - 243,04) 128,3 (42,84 – 1052,78)

0,09 0,38 p**

0,7 (0,26 - 2,15) 27 0,79 (0,28 - 12,37) 26 1

0,68 (0,29 - 2,05) 22 0,89 (0,32 - 20,64) 27 2

TAS (U/ml) 18 3 trở lên 0,67 (0,27 - 1,63) 16 0,8 (0,38 - 7,75)

0,63 0,97 p**

1,63 (0,89 - 8,93) 26 6,58 (1,01 – 23,46) 26 1

5,21 (0,99 - 9,6) 22 5,89 (1,12 - 43,08) 26 2

MDA (mmol/l) 18 3 trở lên 1,19 (0,27 - 7,48) 16 3,14 (0,97 - 8,94)

p** 0,06 0,22

p**: Kiểm định Kruskal Wallis

Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa nồng độ SOD, GPx, MDA và

TAS huyết tƣơng với số lƣợng vị trí tổn thƣơng trên nội soi.

3.2.4. Mối liên quan với đặc điểm mô bệnh học

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa nồng độ SOD huyết tƣơng với

mức độ tổn thƣơng mô bệnh học

Nhóm NC Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

SOD (ng/ml) Trung vị Trung vị n n

(Min – Max) (Min – Max) Mô bệnh học

Nhẹ và 107,18 286,57 9 36 vừa (86,46 - 472,63) (80,65 - 2394,54) Mức độ 139,2 340,84 viêm Nặng 61 28 (12,47 – 608,07) (95,02 – 3041,72)

0,41 0,44 p*

354,63 344,28 12 Không 11 (12,47 – 502,49) (102,96 -1332,56) Viêm

teo 122,77 293,91 59 52 Có tuyến (57,10 – 608,07) (80,65 - 3041,72)

0,05 0,47 p*

369,29 315,89 34 5 Nhẹ (p1) (96,76 – 542,49) (80,65 - 2394,54)

129,14 297,63 17 18 Mức độ Vừa (p2) (85,07 – 392,66) (89,85 - 1300,37) hoạt 159,96 340,07 động 46 11 Mạnh (p3)

p (12,47 - 608,07) * = 0,15 * = 0,69 (95,02 - 3041,72) * = 0,84 * = 0,56 p** = 0,28; p1p2 * = 0,15; p3p2 p1p3 p** = 0,83; p1p2 * = 0,62; p3p2 p1p3

p**: Kruskal Wallis; p* kiểm định Mann – Whitney.

Nhận xét: Không có sự liên quan giữa nồng độ SOD huyết tƣơng với mức

độ tổn thƣơng nhƣ: Mức độ viêm, viêm teo tuyến, mức độ hoạt động trên MBH.

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa nồng độ GPx huyết tƣơng với

mức độ tổn thƣờng mô bệnh học

Nhóm NC Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

GPx (pg/ml) Trung vị Trung vị n n Mô bệnh học (Min – Max) (Min – Max)

Nhẹ và 54,62 155,74 10 37 vừa (16,0 – 241,58) (42,84 - 1052,78) Mức độ 116,87 182,4 viêm Nặng 61 28 (21,91 – 321,57) (46,52 – 1052,78)

p* 0,2 0,91

199,82 175,95 Không 11 13 (21,91 – 316,29) (46,52 - 673,08) Viêm teo 62,09 165,56 tuyến Có 61 52 (16,0 – 321,57) (42,84 – 1052,78)

p* 0,82 0,006

155,74 175,95 35 5 Nhẹ (p1) (46,86 – 316,29) (42,84 – 1052,78)

175,04 62,46 17 19 Vừa (p2) (16,0 – 231,93) (50,81 – 1052,78) Mức độ

hoạt động 192,88 125,02 11 46 Mạnh (p3) (21,91 – 321,57)

* = 0,3 * = 0,48

p (46,52 – 1052,78) * = 0,46 * = 0,93 p** = 0,52; p1p2 * = 0,45; p3p2 p1p3 p** = 0,75; p1p2 * = 0,67; p3p2 p1p3

p**: Kruskal Wallis; p* kiểm định Mann - Whitney

Nhận xét: Ở nhóm vi khuẩn H.pylori (+) trung vị nồng độ GPx huyết

tƣơng của các bệnh nhân có viêm teo niêm mạc dạ dày 62,09 pg/ml thấp hơn so

với các bệnh nhân không có viêm teo niêm mạc dạ dày 199,82 pg/ml (p =

0,006), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.28. Mối liên quan giữa nồng độ MDA huyết tƣơng với

mức độ tổn thƣơng mô bệnh học

Nhóm NC Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

MDA (mmol/ml) Trung vị Trung vị n n (Min – Max) (Min – Max) Mô bệnh học

Nhẹ và 5,81 1,17 10 36 vừa (0,27 – 7,61) (0,97 – 43,08) Mức độ 6,11 1,51 viêm Nặng 60 28 (0,89 – 9,60) (1,12 – 26,19)

p* 0,24 0,59

6,69 6,18 12 Không 10 (1,04 – 8,93) (1,22 - 21,07) Viêm

teo 5,12 1,34 Có 60 52 tuyến (0,27 – 9,6) (0,97 - 43,08)

p* 0,24 0,02

5,96 5,44 34 5 Nhẹ (p1) (1,12 – 8,93) (1,0 – 43,08)

6,08 1,32 19 17 Mức độ Vừa (p2) (0,27 – 6,73) (0,97 – 26,19) hoạt 5,82 1,6 động 45 11 Mạnh (p3)

p (0,89 – 9,6) * = 0,3 * = 0,34 (1,12 – 24,40) * = 0,66 * = 0,48 p** = 0,41; p1p2 * = 0,43; p3p2 p** = 0,72; p1p2 * = 0,54; p3p2 p1p3

p1p3 p**: Kruskal Wallis; p* kiểm định Mann – Whitney.

Nhận xét: Ở nhóm vi khuẩn H.pylori (+) trung vị nồng độ MDA huyết

tƣơng của các bệnh nhân có viêm teo tuyến niêm mạc dạ dày 1,34 mmol/ml thấp

hơn so với các bệnh nhân không có viêm teo tuyến niêm mạc dạ dày 6,18

mmol/ml (p = 0,02) có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.29. Mối liên quan giữa nồng độ TAS huyết tƣơng với

mức độ tổn thƣơng mô bệnh học

Nhóm NC Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

TAS (U/L) Trung vị Trung vị n n (Min – Max) (Min – Max) Mô bệnh học

0,79 0,66 Nhẹ và vừa 10 37 (0,48 – 1,67) (0,28 - 20,64) Mức độ 1,01 0,69 viêm Nặng 61 28 (0,26 – 2,15) (0,32 - 18,77)

0,29 0,74 p*

0,65 0,51 Không 11 13 (0,27 – 1,6) (0,28 - 5,19) Viêm teo 1,05 0,7 tuyến 52 Có 60 (0,26 - 2,15) (0,32 - 20,64)

0,29 p* 0,001

0,79 0,66 5 35 Nhẹ (p1) (0,5 – 1,6) (0,28 - 20,64)

1,09 0,67 17 19 Vừa (p2) (0,27 – 1,67) (0,38 - 12,37) Mức độ

hoạt 0,77 0,69 11 46 Mạnh (p3) động (0,32 - 18,77)

* = 0,86 * = 0,75

* = 0,57; p3p2 0,77

(0,26 – 2,15) * = 0,68 * = p p** = 0,82; p1p2 p1p3 p** = 0,91; p1p2 * = 0,7; p3p2 p1p3

p**: Kruskal Wallis; p* kiểm định Mann - Whitney

Nhận xét: Ở nhóm vi khuẩn H. pylori (+) trung vị nồng độ TAS huyết

tƣơng của các bệnh nhân có viêm teo tuyến niêm mạc dạ dày 0,7 U/L cao hơn so

với các bệnh nhân không có viêm teo tuyến niêm mạc dạ dày 0,51 U/L (p =

0,001) có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.30. Mối liên quan giữa nồng độ SOD huyết tƣơng với

loạn sản, dị sản

Nhóm NC Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

SOD (ng/ml) Trung vị Trung vị n n (Min – Max) (Min – Max) Mô bệnh học

340,84 174,53 Không 60 58 (12,47 – 608,07) (80,65 – 3041,72)

Loạn 134,96 103,56 sản Có 10 6 (95,31 – 305,15) (107,18 – 658,89)

0,48 p* 0,23

341,6 168,02 43 Không 51 (12,47 – 608,07) (80,65 – 3041,72)

Dị 101,47 331,69 sản Có 19 21 (57,10 – 382,50) (100,58 – 1300,37)

p* 0,1 0,95

p* Kiểm định Mann - Whitney

Không có sự liên quan giữa nồng độ SOD huyết tƣơng với đặc điểm loạn

sản, dị sản của hai nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.31. Mối liên quan giữa nồng độ GPx huyết tƣơng với

loạn sản, dị sản

Nhóm NC Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

GPx (pg/ml) Trung vị Trung vị n n (Min – Max) (Min – Max) Mô bệnh học

129,81 175,95 Không 61 59 (16,0 – 321,57) (42,84 – 1052,78) Loạn 53,87 92,49 sản Có 10 6 (42,35 – 116,87) (49,6 – 349,01)

p* 0,54 0,03

125,02 180,28 44 Không 52 (16,0 – 321,57) (42,84 – 1052,78)

Dị sản 56,63 159,75 Có 19 21 (33,36 – 209,16) (46,52 - 674,86)

p* 0,1 0,61

p* Kiểm định Mann - Whitney

Ở nhóm vi khuẩn H.pylori (+) trung vị nồng độ GPx huyết tƣơng của các

bệnh nhân có loạn sản 53,87 pg/ml thấp hơn so với các bệnh nhân không có loạn

sản 129,81 pg/ml (p = 0,03) có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa nồng độ MDA huyết tƣơng với

loạn sản, dị sản

Nhóm NC Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

MDA (mmol/ml) Trung vị Trung vị n n Mô bệnh học (Min – Max) (Min – Max)

Không 1,63 (0,27 – 9,6) 58 6,02 (0,97 – 43,08) 60 Loạn 1,21 (0,97 – 2,3) 6 1,94 (1,14 – 11,75) 10 sản 0,05 0,58 Có p*

Không 1,65 (0,27 – 9,6) 6,41 (0,97 – 43,08) 43 51

Dị sản 1,19 (0,89 – 6,7) 5,66 (1,01 – 26,19) 21 19

0,05 0,84 Có p*

p* Kiểm định Mann - Whitney

Không có sự liên quan giữa nồng độ MDA huyết tƣơng với tình trạng

loạn sạn, dị sản (p = 0,05).

Bảng 3.33. Mối liên quan giữa nồng độ TAS huyết tƣơng với

loạn sản, dị sản

Nhóm NC Nhóm H. pylori (+) Nhóm H. pylori (-)

n n TAS (U/L) Mô bệnh học Trung vị (Min – Max) Trung vị (Min – Max)

Nhẹ và 61 0,67 (0,26 – 2,15) 59 0,73 (0,28 – 20,64) vừa Loạn

sản 10 0,74 (0,63 – 1,63) 6 1,19 (0,64 – 3,06)

Nặng p* 0,13 0,72

Không 0,68 (0,27 – 2,05) 0,75 (0,28 – 20,64) 52 44

Dị sản 0,7 (0,26 – 2,15) 1,05 (0,32 – 15,32) 19 21

Có p* 0,67

0,38 p* Kiểm định Mann - Whitney

Nhận xét: Không có sự liên quan giữa nồng độ TAS huyết tƣơng với tình

trạng loạn sản, dị sản của bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.34. Mối liên quan giữa nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA huyết

tƣơng với mức độ nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori trên mô bệnh học

Nồng độ n Trung vị p

(Min – Max)

104,46 H. pylori (+)(a) 39 (12,47 – 542,49)

SOD 200,53 H. pylori (++)(b) 26 (ng/ml) (57,1 – 608,07) p** = 0,32 p(a,b)* = 0,16

333,21 H. pylori (+++) 5 (95,31 – 388,87)

62,46 H. pylori (+)(a) 39 (21,91 – 316,29)

GPx 116,87 H. pylori (++)(b) 27 (pg/ml) (16,0 – 321,57) p** = 0,58 p(a,b)* = 0,35

129,82 H. pylori (+++) 5 (43,67 – 194,26)

0,69 H. pylori (+)(a) 39 (0,27 – 2,15)

TAS 0,68 H. pylori (++)(b) 27 (U/ml) (0,26 – 2,05) p** = 0,77 p(a,b)* = 0,95

0,77 H. pylori (+++) 5 (0,62 – 1,62)

1,36 H. pylori (+)(a) 38 (0,99 – 8,93)

1,99 MDA H. pylori (++)(b) 27 (0,27 – 9,6) p** = 0,81 * = 0,57 p(a,b)

3,23 H. pylori (+++) 5 (1,04 – 6,73)

p**: Kruskal Wallis; p* kiểm định Mann - Whitney

Không có sự liên quan giữa nồng độ các chất SOD, GPx, TAS và MDA

huyết tƣơng với mức độ dƣơng tính của vi khuẩn H. pylori trên mô bệnh học.

Bảng 3.35. Giá trị p trong phân tích đa biến liên quan giữa SOD, GPx,

TAS và MDA huyết tƣơng với một số đặc điểm của bệnh nhân

viêm dạ dày mạn tính

Đặc điểm Giá trị p Giá trị p Giá trị p Giá trị p

(SOD) (GPx) (MDA) (TAS)

Giới > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Tuổi > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Xung huyết > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Trợt phẳng > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Trợt lồi > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Trào ngƣợc dịch mật > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Số lƣợng vị trí tổn thƣơng > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Mức độ viêm > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Viêm teo tuyến > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Mức độ hoạt động > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Loạn sản > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05

Dị sản > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Mức độ nhiễm H. pylori > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Nhận xét:

- Các yếu tố ảnh hƣởng thực sự có ý nghĩa đến nồng độ GPx, MDA là

viêm teo tuyến và loạn sản, trong khi yếu tố ảnh hƣởng đến SOD là viêm teo tuyến.

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và một số chất chống oxy

hóa SOD, GPx, TAS và MDA huyết tương ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới

Trong nghiên cứu 136 bệnh nhân của chúng tôi ở 71 bệnh nhân VDDM

nhiễm vi khuẩn H. pylori cho thấy độ tuổi hay gặp nhất 31 - 40 chiếm 40,8%;

41-50 chiếm 21,1% và 21-30 chiếm 15,5%. Không có sự khác biệt về phân bố

các nhóm tuổi với nhóm VDDM không nhiễm vi khuẩn H. pylori.

Nhƣ vậy đa số bệnh nhân mắc bệnh từ 21 - 50 chiếm 77,4%, đây là độ

tuổi lao động nên ảnh hƣởng nhiều đến năng suất lao động cũng nhƣ kinh tế xã

hội. Độ tuổi trung bình ở nhóm nhiễm vi khuẩn H. pylori là 34,87 ± 10,37 thấp

hơn nhóm không nhiễm vi khuẩn H. pylori là 39,48 ± 10,32 tuổi. Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê (p = 0,01). Độ tuổi trung bình chung của bệnh nhân VDDM là

37,07 ± 10,56 tuổi.

Theo Đặng Ngọc Quý Huệ (2018) nghiên cứu ở 176 bệnh nhân VDDM

nhiễm vi khuẩn H. pylori có tuổi trung bình 38,8 ± 10,6 tuổi [100].

Theo nghiên cứu của Kouitcheu M. L.B. và cộng sự (2018) ở 205 bệnh

nhân viêm dạ dày mạn ở Cameroon cho thấy tuổi trung bình là 53,79 ± 11,11

tuổi [101].

Theo Du Y. và cộng sự (2014) nghiên cứu 8892 bệnh nhân viêm dạ dày

mạn tính cho thấy tuổi trung bình là 49,4 ± 13,2 [102].

Theo Ray-Offor E. và cộng sự (2018) nghiên cứu 104 bệnh nhân viêm dạ

dày mạn ở Niregia cho thấy tuổi trung bình 47,1 ± 14,4 [103].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nhiều nghiên cứu trong

và ngoài nƣớc khác. Sở dĩ có những sự khác biệt này theo chúng tôi là do đối

tƣợng của các nghiên cứu khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi đối tƣợng

là các bệnh nhân chƣa từng điều trị lần nào, gồm cả bệnh nhân có nhiễm và

không nhiễm vi khuẩn H. pylori. Bên cạnh đó sự khác biệt này theo chúng tôi có

lẽ là do phân bố ngẫu nhiên dân số theo khu vực địa lý, mức độ căng thẳng trong

công việc, cuộc sống và thói quen ăn uống sinh hoạt.

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở các bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính có

nhiễm vi khuẩn H. pylori chủ yếu là bệnh nhân nữ, chiếm 69%.

Tỷ lệ nữ/ nam = 2,24. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với hầu hết các tác

giả trong và ngoài nƣớc khác.

Tỷ lệ nữ trong nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ (2018) là 56,8%

[100].

Trong nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài, tỷ lệ nữ bị viêm dạ dày mạn

tính cũng cao hơn nam. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Du Y.và cộng sự (2014)

là 51,2% [102], Tongtawee T.và cộng sự (2015) là 52,3% [104], Kouitcheu M.

L.B. và cộng sự (2018) là 61,95% [101].

Sở dĩ tỷ lệ nữ giới mắc VDDM nhiều hơn nam trong các nghiên cứu này

theo chúng tôi có lẽ là do nữ giới dễ bị stress tâm lý hơn so với nam giới. Bên

canh đó Kim S.E. và cộng sự (2015) theo dõi 1.413 bệnh nhân viêm dạ dày đƣợc

điều trị tiệt trừ vi khuẩn H. pylori bằng phác đồ 3 thuốc. Phân tích đa biến cho

thấy giới tính nữ liên quan đến sự thất bại điều trị vi khuẩn H. pylori (OR= 1,61;

95% CI :1,05 - 2,47; p < 0,05). Điều này có lẽ cũng lý giải vì sao trong nhiều

nghiên cứu về viêm dạ dày mạn tính, tỷ lệ nữ nhiều hơn nam [35].

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất là đau bụng vùng thƣợng vị (81,7%),

Đầy bụng (47,9%), khó tiêu (45,1%) nóng rát thƣợng vị (42,3%). Các biểu hiện

khác gặp với tỷ lệ ít hơn. Biểu hiện khó tiêu ở nhóm H. pylori dƣơng tính là

45,1% cao hơn ở nhóm H. pylori âm tính (24,6%) sự khác biệt là có ý nghĩa.

Theo Đặng Ngọc Quý Huệ (2018) nghiên cứu 176 bệnh nhân viêm dạ dày

mạn tính có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính, ghi nhận đau bụng vùng thƣợng vị

gặp với tỷ lệ cao nhất 68,8%, đầy bụng chiếm tỷ lệ 55,7%, chƣớng hơi 47,7% và

ợ hơi 46,6% [100].

Trong nghiên cứu của Tongtawee T. và cộng sự (2015) triệu chứng đau

bụng thƣợng vị thƣờng gặp nhất, với tỷ lệ 48,6% [104].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu

của các tác giả khác. Nhƣ vậy, biểu hiện lâm sàng của bệnh VDDM là biểu hiện

lâm sàng của bệnh lý dạ dày tá tràng nói chung, không có tính chất đặc hiệu.

Các triệu chứng này chỉ điểm cho bệnh nhân đi khám và đồng thời giúp bác sĩ

lâm sàng định hƣớng đƣợc chẩn đoán.

4.1.3. Hình ảnh nội soi

Hiện nay phƣơng pháp chẩn đoán đƣợc lựa chọn và có giá trị chẩn đoán

cao trong bệnh lý dạ dày thực quản nói chung và trong VDDM nói riêng là nội

soi tiêu hóa trên. Nội soi cho phép quan sát từ thực quản đến các phần của dạ

dày tá tràng và phát hiện các tổn thƣơng, đồng thời sinh thiết để chẩn đoán mô

bệnh học tổn thƣơng và phân loại viêm, loét dạ dày tá tràng.

Do có nhiều cách phân loại VDD nên khó khăn trong việc so sánh kết quả

giữa các nghiên cứu với nhau. Hội nghị tiêu hoá quốc tế lần thứ 9 tại Sydney

(Australia) đã đƣa ra một hệ thống phân loại gọi là “Hệ thống Sydney” gồm hai

phần: Phần nội soi và phần mô bệnh học. Sau đó, vào năm 1994 phân loại này

đƣợc cập nhật lại và sử dụng rộng rãi đến ngày nay [44].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh nội soi theo phân loại của

Sydney cho thấy:

Vị trí tổn thương: Ở các bệnh nhân VDDM có nhiễm vi khuẩn H. pylori

đa số tổn thƣơng ở hang vị (93,0%), tổn thƣơng kết hợp ở vị trí khác hay gặp

nhất là môn vị (49,3%), thân vị (16,9%), phình vị (15,5%), bờ cong nhỏ

(12,7%). 36,6% tổn thƣơng ở 1 vị trí, 38% tổn thƣơng ở 2 vị trí, 25,4% tổn

thƣơng 3 vị trí trở lên. Không có khác biệt với nhóm VDDM không nhiễm vi

khuẩn H. pylori.

Nhìn chung các nghiên cứu đều thấy vị trí viêm ở hang vị nhiều hơn ở

thân vị, rất ít gặp tổn thƣơng ở phình vị. Đặc điểm này không chỉ đối với

VDDM mà các tổn thƣơng VDD khác, vị trí tổn thƣơng ở hang vị cũng gặp

nhiều hơn. Lý giải cho vấn đề này các tác giả cho rằng VDDM với căn nguyên

chủ yếu là do vi khuẩn H. pylori. Vi khuẩn H. pylori cƣ trú chủ yếu và với mật

độ cao nhất ở hang vị so với thân vị và các vị trí khác của dạ dày. Do vậy tổn

thƣơng trên nội soi VDDM cũng chủ yếu thấy ở hang vị hơn với hình ảnh niêm

mạc phù nề, dễ tổn thƣơng và dễ chảy máu khi nội soi. Sự hiện diện của vi

khuẩn H. pylori trong niêm mạc dạ dày là nguyên nhân chính gây viêm niêm

mạc dạ dày, hậu quả là tạo nên các tổn thƣơng phản ứng xung huyết trên bề mặt

niêm mạc gây nên hình thái viêm xung huyết trên nội soi. Ngoài ra vi khuẩn H.

pylori còn tạo ra hình thái viêm trợt do độc tố của vi khuẩn H. pylori gây hoại tử

tế bào làm cho các tế bào trên bề mặt niêm mạc bị long tróc gây nên các vết trợt.

Hình ảnh tổn thương: Trên nội soi chúng tôi thấy hình thái tổn thƣơng rất

đa dạng. Các tổn thƣơng kết hợp với nhau nhƣ viêm xung huyết thƣờng đi kèm

với phù nề có khi cả viêm trợt. Tuy nhiên, chúng tôi chọn tổn thƣơng nào là nổi

bật thì xếp vào loại chẩn đoán với tổn thƣơng đó. Ở nhóm VDDM có nhiễm vi

khuẩn H. pylori 100% có tổn thƣơng trợt, trong đó chủ yếu trợt lồi (69%); viêm

dạ dày xung huyết (69%), trào ngƣợc dịch mật (26,8%). Không có trƣờng hợp

nào viêm phì đại. Chủ yếu bệnh nhân có 2 loại tổn thƣơng theo phân loại

Sydney (55,2%); 21,1% có 1 loại tổn thƣơng và 19,7% có 3 loại tổn thƣơng trở

lên. Không có sự khác biệt về hình ảnh tổn thƣơng trên nội soi với nhóm VDDM

không nhiễm vi khuẩn H. pylori.

Theo nghiên cứu của Lê Quang Tâm và cộng sự (2012) trên 240 BN viêm

dạ dày mạn dân tộc Ê Đê tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk, cho thấy dạng

viêm thƣờng gặp nhất qua nội soi là viêm xung huyết (53,8%) và viêm trợt

phẳng (24,6%) [49].

Trong quá trình tiến hành nội soi chúng tôi nhận thấy hình ảnh VDDM

thƣờng nổi bật là tình trạng phù nề, xung xuyết kết hợp với nhau. Rất khó nhận

biết các hình ảnh tổn thƣơng khác nhƣ: Viêm teo, viêm trợt phẳng, viêm trợt

lồi…Ngoài ra, chúng tôi cũng nhận thấy có nhiều bệnh nhân có tổn thƣơng lần

sần dạng hạt ở vùng hang vị. Hình ảnh này thƣờng xuất hiện sớm sau khi nhiễm

vi khuẩn H. pylori, tƣơng ứng với hình ảnh tổn thƣơng nang dạng lympho trên

mô bệnh học. Hình ảnh hạt không những là đặc thù mà còn là dấu hiệu cảnh báo

VDDM do vi khuẩn H. pylori với mức độ tổn thƣơng niêm mạc dạ dày nặng.

4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học

Hiện nay, việc chẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến của viêm loét dạ

dày tá tràng (VLDDTT) nói chung và VDDM nói riêng chủ yếu dựa vào nội soi

và xét nghiệm MBH (trong đó chẩn đoán MBH đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng) và

nhờ vậy, việc điều trị đạt hiệu quả cao, ổn định và ít tái phát.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phân loại Sydney là phân loại

đƣợc sử dụng khá phổ biến ở Việt Nam và trên Thế giới. Thực chất, phân loại

Sydney dựa trên các nguyên tắc và tiêu chuẩn của nhiều phân loại trƣớc đó

nhƣng nền tảng là phân loại của Whitehead và cộng sự. Theo phân loại này,

chẩn đoán MBH gồm 3 phần: Tiền tố (nhằm định rõ nguyên nhân gây viêm dạ

dày nhƣ H. pylori, tự miễn, vi rus, ký sinh trùng hay không rõ nguyên nhân);

phần trung tâm: Chia thành VDD cấp tính, VDDM và VDD dạng đặc biệt đồng

thời có định rõ vị trí tổn thƣơng (thân vị, hang vị, tá tràng, hay toàn bộ dạ dày);

phần hậu tố để đánh giá mức độ hoạt động của viêm, mức độ nhiễm vi khuẩn H.

pylori, các tổn thƣơng dị sản ruột, loạn sản đi kèm.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy VDD mức độ nặng gặp ở

nhóm H. pylori dƣơng tính là 85,9 cao hơn ở nhóm H. pylori âm tính chỉ có 43,1

(p < 0,001). Mức độ hoạt động viêm mạnh ở nhóm H. pylori dƣơng tính là

65,8% cao hơn nhóm H. pylori âm tính là 19,0 % (p < 0,001).

Nhƣ vậy cả mức độ viêm và mức độ hoạt động ở các bệnh nhân viêm dạ dày

mạn có nhiễm vi khuẩn H. pylori đều cao hơn nhóm viêm dạ dày mạn không

nhiễm vi khuẩn H. pylori.

Theo nghiên cứu của Lê Quang Tâm và cộng sự (2012) ở 240 bệnh nhân

cho thấy 100% VDDM, trong đó mức độ nhẹ là 75,0%; mức độ vừa 23,8%; và

mức độ nặng chỉ có 1,2% [49].

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm có vi khuẩn H. pylori không thấy

trƣờng hợp nào viêm mạn tính nông, trong khi ở nhóm VDDM không nhiễm vi

khuẩn H. pylori thấy cả typ VDDM nông và viêm dạ dày mạn tính teo.

Lê Trung Thọ và cộng sự (2007) nghiên cứu kết quả sinh thiết dạ dày qua

nội soi ở 166 bệnh nhân tại Bệnh viện Thanh Nhàn cho thấy viêm teo ở hang vị

chiếm tỷ lệ (64,45%) cao hơn viêm nông (8,43%). Tỷ lệ viêm teo /viêm nông ở

hang vị là 7,64/1. Mức độ viêm teo vừa và nặng ở hang vị cũng cao hơn thân vị

(73/5 trƣờng hợp). Tổn thƣơng viêm nông chủ yếu gặp ở thân vị (31/14 trƣờng

hợp). Viêm hoạt động cao hơn viêm không hoạt động (134/32 trƣờng hợp). Tỷ

lệ viêm vừa và nặng chiếm đa số với 56,02% [20].

Trong VDDM nông, tổn thƣơng gặp ở thân vị nhiều hơn ở hang vị. Điều

này gợi ý rằng, khi sinh thiết dạ dày để chẩn đoán VDDM, các nhà nội soi cần

phải sinh thiết cả thân vị và hang vị, đặc biệt không thể không sinh thiết hang vị,

vì nếu thiếu sinh thiết hang vị sẽ có khả năng bỏ sót chẩn đoán hoặc định mức

độ tổn thƣơng nhẹ hơn thực tế.

Đặc điểm chung về MBH của các trƣờng hợp VDDM nông là tổn thƣơng

viêm diễn ra chủ yếu ở lớp lamina propria với sự hiện diện của lympho bào,

tƣơng bào, bạch cầu đa nhân. Trong 3 thành phần tế bào viêm kể trên, thành

phần bạch cầu đa nhân không nhất thiết phải hiện diện. Nếu không có hoặc có

rất ít bạch cầu đa nhân, tổn thƣơng đƣợc xếp vào nhóm không hoạt động. Nếu

thành phần bạch cầu đa nhân nhiều, xâm nhập lòng tuyến, cổ tuyến sẽ đƣợc xếp

vào nhóm hoạt động mạnh và nếu thành phần bạch cầu đa nhân ở mức trung

gian sẽ đƣợc xếp vào nhóm hoạt động vừa.

Viêm dạ dày mạn tính teo

Trong nghiên cứu của chúng tôi 84,5% bệnh nhân đƣợc xác định có

VDDM teo, không có trƣờng hợp nào viêm teo nặng.

Theo Ankouane F. và cộng sự (2015) tỷ lệ VDD teo là 74,7% (59/79). Mức

độ hoạt động của viêm dạ dày teo chủ yếu là mức độ nhẹ 47,5% (28/59), mức độ

vừa 47,5% (28/59) và mức độ nặng 5% (5/59) [105].

100

Chúng tôi nhận thấy hình ảnh viêm teo mức độ nhẹ teo nhẹ gần giống nhƣ

viêm mạn tính nông, các tuyến ít nhiều có tổn thƣơng, số lƣợng và thể tích tuyến

giảm ít. Các tế bào chính và tế bào thành bị thoái hoá, thậm chí hoại tử. Trong

mô đệm thấy có xâm nhập nhiều lympho bào, tƣơng bào. Một số trƣờng hợp

chúng tôi gặp nhiều ổ lympho bào hình thành tâm mầm sáng rõ, đối chiếu với

một số phân loại, chúng tôi thấy có tác giả xếp loại này vào nhóm VDD thể

nang. Với các trƣờng hợp viêm teo mức độ vừa chúng tôi thấy đây là tổn thƣơng

ở mức trung gian giữa viêm mạn teo nhẹ và teo nặng. Các trƣờng hợp này đều

có teo tuyến ở mức độ vừa phải. Do mô liên kết tăng sinh nên các tuyến cách xa

nhau hơn, mô đệm nằm giữa các tuyến có nhiều lympho bào- tƣơng bào.

Các tác giả nghiên cứu cho rằng viêm teo trong VDDM là sự phối hợp các

tổn thƣơng biểu mô, các khe tuyến, các tế bào chính, các tế bào thành và sự xâm

nhập các tế bào viêm vào toàn bộ chiều dày của niêm mạc, đặc biệt có sự giảm

thể tích và số lƣợng các tuyến. Ngoài ra, trong VDDM các yếu tố gây bệnh của

H. pylori có tác dụng hoạt hóa bổ thể. Hệ thống này cùng với các Leucotrien có

tác dụng thu hút bạch cầu, đặc biệt là các Lympho B có chức năng sản xuất

globulin miễn dịch đặc hiệu IgG, IgA. Quá trình đáp ứng miễn dịch, dịch thể

sinh ra kháng thể chống H. pylori cũng gây phản ứng chéo với các thành phần

kháng nguyên tƣơng tự trên biểu mô dạ dày góp phần gây tổn thƣơng viêm mạn

tính teo.

Mức độ hoạt động viêm

Về mức độ hoạt động viêm, trên lý thuyết, để định mức độ hoạt động,

ngƣời ta phải đếm và tính trung bình số lƣợng bạch cầu đa nhân trên một vi

trƣờng song trên thực tế, hầu hết các nhà bệnh học đều ƣớc lƣợng số lƣợng bạch

cầu để xác định mức độ hoạt động; vì thế, nhận định này trong nhiều trƣờng hợp

mang yếu tố chủ quan, phụ thuộc vào kinh nghiệm ngƣời đọc sinh thiết hơn là

phụ thuộc vào một tiêu chí có thể lƣợng hoá đƣợc. Sự phân định mức độ hoạt

động (kể cả trong VDDM teo) là rất cần thiết cho nhà lâm sàng bởi nó rất có lợi

khi đánh giá mức độ đáp ứng điều trị, đặc biệt khi có nhiễm vi khuẩn H. pylori.

101

Ở nghiên cứu của chúng tôi 100% số bệnh nhân VDD hoạt động ở các mức độ

khác nhau, trong đó chủ yếu mức độ hoạt động mạnh (65,8%), mức độ vừa

27,1% và mức độ nhẹ 7,1%. Tỷ lệ này gặp cao hơn ở nhóm không nhiễm vi

khuẩn H. pylori chỉ có 19% hoạt động mức độ mạnh.

Theo Lê Trung Thọ và cộng sự (2007) tỷ lệ viêm hoạt động chiếm 80,72%

và chỉ có 19,28% các trƣờng hợp viêm không hoạt động. Trong số viêm hoạt

động thì tỷ lệ viêm vừa và mạnh chiếm đa số với 56,02% [20].

Theo nghiên cứu của Lê Quang Tâm và cộng sự (2012) chỉ có 65,8% viêm

hoạt động trong đó 62,0% viêm hoạt động mức độ nặng; 28,5% viêm hoạt động

mức độ vừa; 9,5% mức độ nhẹ [49].

Dị sản và loạn sản

Theo chuỗi ung thƣ của Correa, UTDD không cardia thƣờng đƣợc phát

triển thông qua một loạt các thay đổi niêm mạc từ viêm dạ dày không teo đến

viêm dạ dày teo (AG), DSR , loạn sản và ung thƣ tuyến. Viêm dạ dày teo và

DSR do đó thƣờng đƣợc coi là tổn thƣơng dạ dày tiền ung thƣ. Nhiễm trùng H.

pylori là một bƣớc khởi đầu và thúc đẩy quan trọng của dòng UTDD này [106],

[107], [108].

Ngoài sự tổn thƣơng viêm teo niêm mạc dạ dày, trong VDDM còn có thể

tổn thƣơng DSR. DSR là sự biến đổi tế bào trong niêm mạc dạ dày sang trạng

thái biểu mô ruột với sự xuất hiện của tế bào đài chế nhày và tế bào hấp thu có

xu hƣớng hình thành nhung mao với viền bàn chải ở phía ngọn tế bào. Về mặt

cơ chế bệnh sinh hình thành nên tổn thƣơng DSR, các tác giả cho rằng bệnh

cảnh viêm mạn tính teo của niêm mạc dạ dày có sự giảm thiểu số lƣợng và thể

tích của các tuyến. Tế bào tuyến đƣợc thay thế bằng những tế bào kém biệt hóa,

do vậy gây nên tình trạng thiểu toan do giảm tiết HCl, trong môi trƣờng thiểu

toan của dạ dày dẫn đến tình trạng biến đổi tế bào niêm mạc dạ dày sang dạng

biểu mô hạt. Ngoài ra, ở những trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn H. pylori có một thời

kỳ tiềm ẩn lâu dài mặc dù chƣa có biểu hiện lâm sàng nhƣng vẫn gây tổn thƣơng

trên niêm mạc dạ dày, gây nên quá trình viêm teo niêm mạc dạ dày, làm cho

102

viêm teo ngày càng tăng, trên cơ sở đó thúc đẩy sự phát triển của loạn sản và dị

sản và đây là tiền đề của UTDD.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi 26,8% bệnh nhân có DSR và 14,1% có

loạn sản ruột ở nhóm nhiễm vi khuẩn H. pylori. Kết quả này không có sự khác

biệt so với nhóm không nhiễm vi khuẩn H. pylori.

Tỷ lệ DSR và loạn sản của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Đặng Ngọc

Quý Huệ (2018) với tỷ lệ DSR là 14,2% và loạn sản ruột là 1,7% [100].

Joo Y.E. và cộng sự (2013) nghiên cứu 4.023 đối tƣợng tại 8 bệnh viện ở

Hàn Quốc. VDDM và DSR đƣợc chẩn đoán qua nội soi. Kết quả cho thấy tỷ lệ

VDDM trong nghiên cứu này là 40,7% và tỷ lệ DSR là 12,5% [109].

Theo Ankouane F. và cộng sự (2015) tỷ lệ VDD teo là 74,7% (59/79). Các

hoạt động của VDD teo là nhẹ trong 47,5% (28/59) các trƣờng hợp, vừa ở

47,5% (28/59) và nặng ở 5% (5/59). Tỷ lệ loạn sản và DSR là 6,3% (5/79) và

10,1% (8/79) [105].

Ray-Offor E. và cộng sự (2018) nghiên cứu ở các bệnh nhân VDDM cho

thấy tỷ lệ VDD teo mạn tính 6,7%; DSR: 2,9% và loạn sản chỉ có 5,8% [103].

Haroon S. và cộng sự (2013) [110] nghiên cứu 375 trƣờng hợp VDDM,

tuổi từ 15 – 65, sinh thiết qua nội soi cho thấy tỷ lệ loạn sản chỉ gặp có 1,3% và

tỷ lệ tổn thƣơng này cao hơn rõ rệt ở nhóm > 40 tuổi.

4.1.5. Kết quả xét nghiệm Helicobacter pylori

VDD là bệnh lý thƣờng gặp, trong đó VDDM có vi khuẩn H. pylori là yếu

tố nguy cơ quan trọng nhất với UTDD [111]. Kể từ khi Warren J.R. và Marshall

B.J. phát hiện và công bố vào năm 1983 đến nay, H. pylori vẫn đang thu hút sự

quan tâm nghiên cứu của cộng đồng y học trên toàn cầu. Năm 1994, Tổ chức Y

tế thế giới ƣớc tính hơn 50% dân số toàn cầu bị nhiễm vi khuẩn H. pylori.

Eusebi L.H. tổng kết các nghiên cứu năm 2013-2014 cho thấy khoảng một phần

ba dân số ngƣời lớn Bắc Âu và Bắc Mỹ nhiễm vi khuẩn H. pylori. Tỷ lệ nhiễm

vi khuẩn H. pylori ở Đông Âu, Nam Phi và Châu Á trên 50% [112]. Ở nƣớc ta,

năm 2005, Hoàng Thị Thu Hà và cộng sự nghiên cứu hai nơi là Hà Nội và Hà

103

Tây cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H. pylori chung ở cộng đồng dân cƣ là 74,6%

[6]. Nghiên cứu của Suzuki H.và cộng sự (2016) [113] ở 14.203 ngƣời cho thấy

tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H. pylori ở Việt Nam là 65,6%.

Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu năm 2010, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H.

pylori của các bệnh nhân đến nội soi tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh là

65,6%; 100% số trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn H. pylori đƣợc chẩn đoán là

VDDM [5]. Một nghiên cứu khác tiến hành trên các đồng bào dân tộc thiểu số

đƣợc thực hiện với 494 tình nguyện viên (18-78 tuổi), từ 13 dân tộc ở tỉnh Đắk

Lắk và Lào Cai, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H. pylori tổng thể là

38,1% [19].

Theo Ray-Offor E. và cộng sự (2018) tỷ lệ H. pylori dƣơng tính ở các bệnh

nhân VDDM đƣợc phát hiện qua nội soi chỉ có 38,5% [103].

Atayan Y. và cộng sự (2017) nghiên cứu 171 trƣờng hợp VDDM cho thấy

tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H. pylori qua sinh thiết là 81,4% [114].

Zhang C. và cộng sự (2005) nghiên cứu 4102 bệnh nhân VDDM cho thấy

tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H. pylori là 55,0% [115].

Sở dĩ có những sự khác biệt này theo chúng tôi tỷ lệ nhiễm vi khuẩn H.

pylori có sự ảnh hƣởng của địa điểm nghiên cứu và điều kiện kinh tế xã hội.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng ở những nơi có điều kiện vệ sinh kém,

nƣớc và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây lan quan trọng ban đầu của H. pylori

[116], [117].

Bàn luận về mối tƣơng quan giữa mức độ nhiễm vi khuẩn H. pylori dƣơng

tính và bệnh lý dạ dày, hầu hết các tác giả đều kết luận rằng mức độ nhiễm vi

khuẩn H. pylori càng nặng thì tổn thƣơng viêm càng nặng và mức độ hoạt động

viêm càng mạnh. Theo chúng tôi, mức độ nhiễm vi khuẩn H. pylori càng nặng

thì mức độ hoạt động viêm càng nặng là một suy luận hợp logic về mặt cơ chế

bệnh sinh. Vì vi khuẩn H. pylori cùng với các yếu tố gây bệnh của nó nhƣ men

Urease, các chất trung gian hóa học Interleukin, chất bám dính, LPS, CagA,

VacA...sẽ phát động một quá trình viêm. Mức độ nhiễm vi khuẩn H. pylori càng

104

nặng thì quá trình viêm diễn ra càng mạnh, tập trung bạch cầu đa nhân trung tính

càng nhiều hay mức độ hoạt động viêm càng mạnh. Ngoài ra các tác giả nhận

thấy viêm teo dạ dày là một yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển UTDD sau

khi loại trừ vi khuẩn H. pylori [118].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy:

Trong số 71 bệnh nhân VDDM có nhiễm vi khuẩn H. pylori 54,9% bệnh

nhân có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính (+); 38% vi khuẩn H. pylori dƣơng tính

(++); số vi khuẩn H. pylori dƣơng tính (+++) chỉ có: 7,1%. 100% các trƣờng

hợp vi khuẩn H. pylori (+++) đều có viêm teo tuyến, hoạt động mức độ mạnh và

viêm mức độ nặng. Tỷ lệ này cao hơn so với các trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn H.

pylori (++) và (+).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với kết quả nghiên cứu của

các tác giả trong và ngoài nƣớc khác.

Lê Minh Huy và cộng sự (2007) khảo sát trên bệnh phẩm sinh thiết dạ dày

từ 2075 trƣờng hợp. Tác giả đã chẩn đoán và phân loại DSR, tình trạng nhiễm vi

khuẩn H. pylori trên các phiên bản nhuộm HE, Giemsa, PAS... Kết quả nghiên

cứu cho thấy có 306 trƣờng hợp có DSR gồm 68 trƣờng hợp (22,2%) DSR có

nhiễm vi khuẩn H. pylori và 238 trƣờng hợp (77,8%) DSR không có vi khuẩn H.

pylori. Các tác giả đi tới kết luận: Không có mối tƣơng quan giữa tình trạng

nhiễm vi khuẩn H. pylori và DSR ở dạ dày. Không có mẫu sinh thiết nào có vi

khuẩn H. pylori trong các tuyến bị DSR, chỉ thấy vi khuẩn H. pylori ở các tuyến

không có DSR [32].

Atayan Y. và cộng sự (2017) nghiên cứu 171 trƣờng hợp VDDM cho thấy

có mối tƣơng quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ nhiễm vi khuẩn H. pylori

và mức độ hoạt động viêm của dạ dày (r: 0,26, p= 0,006) [114].

Nghiên cứu của Ankouane F. và cộng sự (2015) cho thấy ở 71,2% bệnh

nhân viêm teo niêm mạc dạ dày có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính cao hơn có ý

nghĩa so với tỷ lệ âm tính 28,8 % (p = 0,003). Đồng thời nhiễm H. pylori có liên

quan đến mức độ nghiêm trọng của teo dạ dày (p = 0,0001) [105].

105

4.1.6. Kết quả xét nghiệm nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA huyết tương

4.1.6.1. Nồng độ SOD huyết tương ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính

Năm 1960 khi gốc O-

. đƣợc các nhà khoa học phát hiện cùng với những

2

nghiên cứu về đặc tính của nó thì tính chất của SOD mới đƣợc biết đến. Enzym

này có chứa đồng và đƣợc gọi là superoxid dismutase. Những nghiên cứu về

thành phần và cấu trúc SOD đã cho thấy có nhiều điểm giống với erythrocuprein

và hemocuprein chứa đồng đã đƣợc mô tả trƣớc đó.

Nghiên cứu về SOD trên nhiều loài sinh vật khác nhau, nguyên tử kẽm

đƣợc tìm thấy trong cấu trúc của SOD bên cạnh nguyên tử đồng. Cấu trúc của

SOD dựa vào mức độ oligomer hóa và bản chất ion kim loại trong trung tâm

hoạt động của enzym, hệ thống SOD đƣợc chia thành 4 nhóm là CuZn-SOD, Fe-

SOD, Mn-SOD và Ni-SOD.

Các gốc tự do và các dạng oxy hoạt động sinh ra trong quá trình hoạt động . tế bào sẽ tham gia trực tiếp hoặc gián tiếp vào các phản ứng gây độc tế bào. O-

2

có thể di chuyển và tác dụng ở xa nơi nó đƣợc sinh ra, nó có thể kết hợp với các

dạng gốc hoạt động khác nhƣ nitric oxid để tạo nên peroxynitrit có hoạt độ mạnh . dƣ hơn. Sự có mặt của các enzym SOD ở cả trong bào tƣơng và ty thể làm O-

2

thừa bị chuyển một cách nhanh chóng thành H2O2 ít độc hơn.

Thay đổi đáng kể trong các hoạt động và biểu hiện của một số đồng dạng

của SOD đã đƣợc quan sát trong các bệnh lý dạ dày ở ngƣời. Trong khi các

enzym SOD xúc tác phản ứng dismutation giống hệt nhau liên quan đến việc . thành H2O2, chức năng của mỗi đồng vị SOD trong sinh lý học chuyển đổi O-

2

tế bào dƣờng nhƣ là rất khác nhau, và thƣờng là chúng không thể bù đắp cho

nhau. GÖtz.J.M. và cộng sự lần đầu tiên báo cáo tình trạng tăng Mn SOD trong

niêm mạc dạ dày có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính. Nghiên cứu cho thấy một

mối tƣơng quan đáng kể giữa mức độ tăng Mn SOD với mức độ viêm ở niêm

mạc dạ dày [65].

Trong nghiên cứu của chúng tôi cả nhóm nhiễm vi khuẩn H. pylori và

nhóm không nhiễm vi khuẩn H. pylori đều có 1/71 trƣờng hợp chiếm 1,4% có

106

nồng độ SOD xuống rất thấp, nhỏ hơn ngƣỡng phát hiện của kit elisa (ngƣỡng

phát hiện ≥ 6 ng/ml). Nồng độ SOD trung bình ở nhóm nghiên cứu của chúng

tôi là 217,78 ± 142,9 ng/ml (thấp nhất 12,47 ng/ml; cao nhất 608,07 ng/ml) thấp

hơn nhiều so với nhóm không nhiễm vi khuẩn H. pylori 512,54 ± 576,70 ng/ml.

Nồng độ SOD trong huyết tƣơng ở nhóm bệnh nhân VDDM có vi khuẩn H.

pylori dƣơng tính là 217,78 ± 142,9 ng/ml thấp hơn so với nhóm vi khuẩn H.

pylori âm tính là 512,54 ± 576,70 ng/ml (p = 0,001).

Nghiên cứu của Noguchi K. và cộng sự (2002) tiến hành đo nồng độ SOD

trong niêm mạc dạ dày ở 74 bệnh nhân VDDM, trong đó 46 bệnh nhân có vi

khuẩn H. pylori dƣơng tính và 28 bệnh nhân H. pylori âm tính. Kết quả cho

thấy, nồng độ SOD trong niêm mạc ở nhóm vi khuẩn H. pylori dƣơng tính là

15,5 ± 7,0 U/mg protein cao hơn hẳn nhóm vi khuẩn H. pylori âm tính (9,2 ±

10,6 U/mg protein), và nồng độ này giảm đi rõ rệt sau điều trị H. pylori (8,2 ±

4,2 U/mg protein) [10].

Ansari M. và cộng sự (2006) nghiên cứu 43 bệnh nhân VDDM có H. pylori

dƣơng tính và 43 cá nhân VDDM không nhiễm H. pylori. Kết quả nghiên cứu

cho thấy nồng độ SOD trong dịch vị cao hơn rõ rệt ở nhóm nhiễm vi khuẩn H.

pylori so với nhóm không nhiễm vi khuẩn H. pylori (p =0,0001) [85].

Tổn thƣơng gây thiếu máu cục bộ và sự tái tƣới máu trở lại là quá trình

bệnh lý quan trọng trong viêm niêm mạc dạ dày. Khi xảy ra thiếu máu cục bộ và

sự tái tƣới máu trở lại dẫn đến tăng sản xuất lƣợng lớn ROS. Khi sản xuất ROS

xảy ra một cách không kiểm soát đƣợc, dẫn đến tổn thƣơng tế bào/mô quá nhiều,

kết quả là xuất hiện viêm mạn tính và phá hủy các mô bình thƣờng.

.

- 2 O

+ 2H+

2

H2O2 + O2

Nhƣ vậy, ở bệnh nhân VDDM, để phản ứng với tình trạng stress oxy hóa

nhằm làm giảm ROS nội sinh, enzym SOD đƣợc huy động để xúc tác phản ứng . thành O2 và H2O2, điều này kéo dài sẽ làm giảm nồng độ trong cơ chuyển O-

2

thể. Điều này giải thích vì sao trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nhƣ của các

107

tác giả khác nồng độ SOD ở nhóm VDDM có nhiễm vi khuẩn H. pylori luôn

nhỏ hơn nhóm không nhiễm vi khuẩn H. pylori.

4.1.6.2. Nồng độ GPx ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

Glutathion peroxydase (GPx) có khả năng kết thúc phản ứng chuỗi

peroxyd hóa lipid bằng cách loại bỏ lipid hydroperoxyd (LOOH), đây là chức

năng quan trọng vì quá trình peroxyd hóa lipid kéo dài, xảy ra mạnh tại màng tế

bào, hậu quả là thay đổi tính thấm màng tế bào. Sau khi SOD xúc tác phản ứng

để dập tắt các gốc tự do trong cơ thể, sinh ra H2O2; GPx và catalase sẽ tiếp tục

thu dọn H2O2.

AH2 + H2O2 A + 2H2O

Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ GPx trung bình ở nhóm nghiên

cứu là 116,65 ± 77,21 pg/ml (thấp nhất 16 pg/ml; cao nhất 321,57 pg/ml), thấp

hơn nhiều so với nhóm không nhiễm vi khuẩn H. pylori 264,93 ± 279,1 pg/ml.

- Nồng độ GPx ở nhóm bệnh nhân VDDM có H. pylori dƣơng tính là

116,65 ± 77,21 pg/ml thấp hơn so với nhóm có H. pylori âm tính là 264,93 ±

279,1 pg/ml (p = 0,003).

Glutathione là một chất nền của nhiều enzym tham gia vào giải độc tế bào

và cơ chế bảo vệ. Duy trì tối ƣu tỷ lệ glutathione/glutathioneoxy hóa

(GSH/GSSG ) trong tế bào rất quan trọng cho sự sống còn. Sự thiếu hụt GSH

đặt các tế bào có nguy cơ bị tổn thƣơng oxy hóa. Tatemichi và cộng sự khi

nghiên cứu mối liên quan giữa glutathione S- transferases và mức độ hiệu giá

Gama immunoglobin trong huyết thanh chống H. pylori ở ngƣời khỏe mạnh

dƣơng tính với H. pylori cho thấy glutathione S - transferases có thể tham gia

vào việc bảo vệ chống lại hiện tƣợng teo niêm mạc gây ra bởi vi khuẩn H. pylori

[71].

Theo nghiên cứu của Santra A. và cộng sự (2000) cho thấy nồng độ GPx

trong niêm mạc dạ dày ở nhóm nhiễm vi khuẩn H. pylori là 91,7 nmol/ 100mg

108

thấp hơn đáng kể so với nhóm không nhiễm vi khuẩn H. pylori là 147 nmol/

100mg (p < 0,001) [57].

Theo Haim .S. H. và cộng sự (2001) nồng độ GPx thấp hơn đáng kể trong

mẫu sinh thiết dạ dày ở 19 bệnh nhân VDDM nhiễm vi khuẩn H. pylori so với

38 bệnh nhân VDDM không nhiễm vi khuẩn H. pylori [119].

Ansari M. và cộng sự (2006) nghiên cứu 43 bệnh nhân VDDM có H. pylori

dƣơng tính và 43 bệnh nhân VDDM không nhiễm vi khuẩn H. pylori. Kết quả

nghiên cứu cho thấy nồng độ GPx trong dịch vị cao hơn rõ rệt ở nhóm nhiễm vi

khuẩn H. pylori so với nhóm không nhiễm (p =0,0001) [85].

Năm 2017: Majidi J. N. và cộng sự nghiên cứu ở 150 bệnh nhân VDDM,

(100 bệnh nhân H. pylori dƣơng tính và 50 bệnh nhân H. pylori âm tính). Nồng

độ Glulathion trung bình ở nhóm có H. pylori dƣơng tính là 0,59 ± 0,03 µmol/L

thấp hơn nhóm H. pylori âm tính 2,14 ± 0,08 µmol/L, (p<0,05) [88].

Tala Z.Z. và cộng sự (2018) nghiên cứu 80 bệnh nhân VDDM, trong đó có

50 bệnh nhân (62,5%) H. pylori dƣơng tính. Kết quả định lƣợng GPx trong hồng

cầu cho thấy, hoạt độ GPx trung bình ở nhóm H. pylori dƣơng tính là 115 U/g

Hb thấp hơn so với nhóm H. pylori âm tính là 125,5 U/g Hb [89].

Hagag A.A. và cộng sự (2018) nghiên cứu 60 trẻ em nhiễm vi khuẩn H.

pylori và 60 trẻ em không nhiễm vi khuẩn H. pylori, 2 nhóm không có sự khác

biệt về tuổi và giới. Kết quả cho thấy, nồng độ GPx trong niêm mạc dạ dày ở

nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn H. pylori 1,83 ± 0,16 nmol /gram thấp hơn đáng kể so

với nhóm không nhiễm vi khuẩn H. pylori là 2,44 ± 0,07nmol/gram (p < 0,001) [120].

Nhƣ trên đã trình bày ở bệnh nhân VDDM quá trình thiếu máu cục bộ và

sự tái tƣới máu là cơ chế bệnh lý quan trọng. Hậu quả chung của tế bào bị thiếu

2

oxidase kèm theo sinh ra acid uric và các gốc tự do: O- enzym SOD xúc tác quá trình biến đổi O- oxy và các chất cần thiết cho quá trình chuyển hóa thì hypoxanthin tăng (do tăng thoái hóa ATP). Khi đó có sự tăng Ca2+ trong tế bào, Ca2+ nội bào hoạt hóa protease chuyển xanthin dehydrogenase (có coenzym là NAD+) thành xanthin ., H2O2, OH. Đồng thời . thành H2O2. Cả 2 cơ chế này có thể

2

109

làm tăng sinh một lƣợng lớn H2O2 ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính. Do đó sẽ

làm giảm nồng độ GPx.

4.1.6.3. Nồng độ TAS ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

TAS là trạng thái chống oxy hóa toàn phần của huyết tƣơng dựa trên

khả năng ức chế và chống lại các chất oxy hóa của các chất chống oxy hóa.

Chúng đƣợc quy cho là bao gồm tất cả các chất chống oxy hóa có trong cơ thể,

gồm nhiều hệ thống bảo vệ nhằm chống lại những ảnh hƣởng có hại của gốc tự

do và hiện tƣợng peroxid đối với cơ thể. TAS đƣợc sử dụng để đánh giá tổng

quát nhất về tình trạng hoạt động của hệ thống chống oxy hóa của cơ thể, biểu

thị tính sẵn sàng ứng phó của cơ thể đối với stress oxy hóa.

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có nồng độ TAS trên

ngƣỡng phát hiện (ngƣỡng phát hiện ≥ 0,05U/ml). Nồng độ TAS huyết tƣơng

trung bình trong nhóm vi khuẩn H. pylori dƣơng tính của chúng tôi là 0,82 ±

0,42 U/ml thấp hơn nhiều so với nhóm vi khuẩn H. pylori âm tính 2,99 ± 4,40

U/ml. Nồng độ TAS ở nhóm bệnh nhân VDDM có H. pylori dƣơng tính là 0,82

± 0,42 U/ml thấp hơn so với nhóm có H. pylori âm tính là 2,99 ± 4,40 U/ml (p =

0,03).

Theo Dulger A.C. và cộng sự (2011) tiến hành nghiên cứu trên 67 bệnh

nhân VDDM, trong đó 42 bệnh nhân có H. pylori dƣơng tính, 25 bệnh nhân H.

pylori âm tính. Trạng thái oxy hóa toàn phần (TAS) trong huyết tƣơng ở nhóm

có H. pylori dƣơng tính là 1,61 ± 0,29 mmol/l thấp hơn ở nhóm H. pylori âm

tính là 1,78 ± 0,36 mmol/l (p < 0,05). Nhóm H. pylori dƣơng tính đƣợc điều trị

bằng phác đồ LAC trong 2 tuần, sau điều trị nồng độ TAS trong huyết tƣơng

1,94 ± 0, 47 mmol/l cao hơn trƣớc điều trị (p=0,001) [11].

Năm 2017: Majidi J. N. và cộng sự nghiên cứu ở 150 bệnh nhân VDDM,

(100 bệnh nhân H. pylori dƣơng tính và 50 bệnh nhân H. pylori âm tính). Nồng

độ TAS trong huyết tƣơng ở nhóm có H. pylori dƣơng tính 0,92 ± 0,04 mmol/l

thấp hơn nhóm H. pylori âm tính 1,70 ± 0,06 mmol/l (p < 0,05) [88].

110

Nhƣ vậy, ở những bệnh nhân VDDM luôn có sự hiện diện của tình trạng

stress oxy hóa, thể hiện bằng sự giảm tình trạng chống oxy hóa toàn phần huyết

tƣơng.

4.1.6.4. Nồng độ MDA ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

Viêm niêm mạc dạ dày kích hoạt các enzym oxy hóa khác nhau nhƣ sản

xuất NADPH oxidase và cảm ứng nitric oxide synthase. Chất chuyển hóa oxy

phản ứng và các chất chuyển hóa nitơ tạo ra bởi các enzym này phản ứng với

nhau để tạo ra các loài phản ứng mới hoặc mạnh hơn. Hậu quả của quá trình này

bao gồm peroxy lipid, quá trình oxy hóa protein và tổn thƣơng DNA [64], [72].

Việc xác định stress oxy hóa trong viêm niêm mạc dạ dày góp phần giúp hiểu

biết tốt hơn về sinh lý bệnh của bệnh lý này. ROS và RNS phản ứng với nhau để

tạo ra các loại phản ứng mới hoặc mạnh hơn. Tổn thƣơng tế bào do stress oxy

hóa bao gồm peroxy lipid, quá trình oxy hóa protein và tổn thƣơng DNA. Có

dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp để giám sát quá trình stress oxy hoá của niêm mạc

dạ dày.

Đánh dấu quá trình oxy hóa (trực tiếp) là hữu ích để đánh giá hoạt động

oxy hóa và giám sát tính hiệu quả của hệ thống chất chống oxy hóa trong tế bào

bình thƣờng bị ảnh hƣởng bởi tình trạng viêm. Các kỹ thuật dao động để phát

hiện các gốc tự do và các loài oxy phản ứng hoặc sản phẩm phụ của chúng bao

gồm các phƣơng pháp tiên tiến sử dụng sắc ký lỏng hiệu nâng cao-High

Performance Liquid Chromatography ( HPLC), khối phổ, và cộng hƣởng từ. Các

kỹ thuật HPLC đƣợc áp dụng cho sản phẩm oxy hóa protein, đặc biệt là

Nitrotyrosine và Dityrosine và để phát hiện các sản phẩm oxy hóa DNA. Các

phƣơng pháp khối phổ để đo các sản phẩm oxy hoá lipid [121].

Các enzym và chất chống oxy hóa đã đƣợc đề xuất nhƣ đánh dấu gián tiếp.

Trong số đó, Acid Ascorbic, A-tocopherol, Glutathione, Glutathione-S-

Transferase, GPx và SOD có liên quan đến tổn thƣơng niêm mạc dạ dày. Ngoài

ra, H2O2 cũng đƣợc công nhận là một dấu ấn sinh học của stress oxy hóa [122].

111

Nghiên cứu của Tsai Y.C. và cộng sự (2013) cho thấy mức độ tổn thƣơng

DNA khi xác định bằng dấu ấn Fpg/Endo III ở những ngƣời nhiễm vi khuẩn H.

pylori cao hơn ở những ngƣời không nhiễm vi khuẩn H. pylori [123].

Các sản phẩm cuối cùng của quá trình oxy hóa lipid đƣợc nghiên cứu nhiều

nhất bao gồm MDA, isoprostanes, acrolein, và 4-hydroxy-2 nonenal (HNE)

[124]. Trong số đó, MDA là một trong những chỉ số thƣờng đƣợc sử dụng để

đánh giá tình trạng stress oxy hóa do sự ổn định của nó.

Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ MDA trung bình ở nhóm vi

khuẩn H. pylori (+) là 3,25 ± 2,6 mmol/l thấp hơn nhiều so với nhóm H. pylori

(-) 8,0 ± 8,52 mmol/l.

Drake I.M. và cộng sự (1998) nghiên cứu nồng độ MDA ở 161 bệnh nhân

viêm niêm mạc dạ dày mạn tính có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính đƣợc chẩn

đoán qua nội soi. Kết quả cho thấy nồng độ MDA ở các bệnh nhân cao hơn ở

những ngƣời có niêm mạc bình thƣờng [84]. Nồng độ MDA ở nhóm bệnh nhân

viêm dạ dày mạn có H. pylori dƣơng tính là 3,25 ± 2,6 mmol/l thấp hơn so với

nhóm H. pylori âm tính là 8,0 ± 8,52 mmol/l (p < 0,001).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Navvabi A. và

cộng sự (2013) nghiên cứu ở 136 bệnh nhân VDDM, trong đó 68 bệnh nhân H.

pylori dƣơng tính và 68 bệnh nhân H. pylori âm tính [86].

Nồng độ MDA trung bình ở nhóm H. pylori (+) và nhóm H. pylori (-)

tƣơng ứng là 3,75 ± 0,15 và 0,92 ± 0,04mmol/L, (p<0,05). Lý giải cho sự bất

thƣờng này có thể là do cơ chế bù trừ thƣờng thấy ở giai đoạn đầu của bệnh. Ở

giai đoạn đầu của bệnh, các chất chống oxy hóa trong cơ thể còn đủ để trung hòa

các gốc tự do sinh ra, giúp bảo vệ tế bào, làm giảm các sản phẩm của quá trình

peroxi hóa lipid, do đó nồng độ MDA huyết tƣơng ở nhóm nhiễm vi khuẩn H.

pylori giảm. Tuy nhiên theo chúng tôi đây chỉ là tình trạng giảm tạm thời, nó sẽ

tăng khi bệnh trở lên trầm trọng hơn.

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu khác nhau đƣợc thực hiện trong lĩnh vực

này nhƣng hầu hết mới dừng lại ở nghiên cứu MDA ở trong huyết tƣơng. Do đó

112

các nghiên cứu trong tƣơng lai có thể tập trung nhiều hơn vào việc đo các sản

phẩm khác của quá trình oxyd hóa lipid chứ không phải là MDA.

Nhƣ vậy trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi nồng độ SOD, GPx, TAS

ở nhóm VDDM có H. pylori dƣơng tính thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm có H.

pylori âm tính. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các kết quả

nghiên cứu khác.

Những so sánh trên cho thấy, ít nhiều còn có sự khác biệt trong đánh giá

kết quả hoạt độ các chất chống oxy hóa ở bệnh nhân VDDM. Các kết quả mâu

thuẫn trong đánh giá hoạt độ chất chống oxy hoá ở bệnh nhân VDDM có thể ít

nhất đƣợc giải thích một phần thông qua khái niệm "Khoảng trống bù đắp", đây

là giai đoạn của bệnh, trong đó mức độ/hoạt động chống oxy hoá tăng lên do cơ

chế bù đắp. Khi không còn khả năng bù đắp, hoạt độ chống oxy hóa bắt đầu

giảm xuống dƣới mức bình thƣờng và mỗi chất chống oxy hoá có thể có khoảng

cách bù đắp khác nhau. Ngoài ra, các yếu tố khác chẳng hạn nhƣ phƣơng pháp

luận, cỡ mẫu, phân tích thống kê, vị trí lấy mẫu, tiền sử của bệnh, nhóm nghiên

cứu, nhà sản xuất test kist, vv ... có thể tạo ra các kết quả trái ngƣợc nhau.

Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự liên quan

giữa nồng độ các chất SOD, GPx, TAS và MDA với mức độ dƣơng tính của vi

khuẩn H. pylori. Giải thích cho điều này co thể là do cỡ mẫu nghiên cứu tƣơng

đối nhỏ (n = 71). Ngoài ra trong nghiên cứu này không đánh giá tình trạng độc

lực của H. Pylori (thông qua CagA (+) và VacA (+)) trong khi với các trƣờng

hợp CagA (+) và VacA (+) sẽ làm tổn thƣơng mô trầm trọng hơn và do đó sẽ

ảnh hƣởng nhiều hơn đến mức độ hoạt động của chất chống oxy hóa nội sinh.

Vì vậy các kết quả có thể không phản ánh hết tác động của H. pylori đến

các chất chống oxy hóa nội sinh.

Những kết quả này cho thấy sự suy giảm của các enzym chống oxy hóa

trong viêm dạ dày mạn là do sự tích tụ các gốc tự do. Các kết quả nghiên cứu

cũng xác nhận rằng ROS đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý niêm mạc dạ

113

dày. Vì vậy, điều trị và phòng ngừa VDD và loét dạ dày tá tràng hiệu quả phải

kết hợp sử dụng chất chống oxy hóa để tăng cƣờng bảo vệ niêm mạc dạ dày [70].

4.2. Mối liên quan giữa nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng với hình

ảnh nội soi và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn nhiễm vi khuẩn

Helicobacter pylori

4.2.1. Liên quan với tuổi và giới

Nhiều nghiên cứu trƣớc đây ở ngƣời bình thƣờng cho thấy, nồng độ SOD

và GPx có xu hƣớng thay đổi theo tuổi và giới. Tuy nhiên các kết quả cho thấy

còn nhiều sự khác biệt.

Guemouri L. và cộng sự (1991) nghiên cứu 1836 ngƣời khỏe mạnh, tuổi từ

4 - 97 tuổi, kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan giữa SOD với

giới tính (p > 0,05), nhƣng nồng độ GPx ở nữ lại cao hơn ở nam (p < 0,001)

[125].

Trong một nghiên cứu của Bolzán A.D. và cộng sự (1997) nghiên cứu trên

103 ngƣời khỏe mạnh bình thƣờng (51 nam, 52 nữ) cho thấy nồng độ SOD ở nữ

cao hơn nam (p < 0,001) và nồng độ GPx ở nữ lại thấp hơn ở nam (p < 0,05).

Bên cạnh đó, tác giả còn nhận thấy, nồng độ SOD giảm dần theo tuổi (p <

0,001) nhƣng nồng độ GPx lại tăng dần theo tuổi (p < 0,05) [126]

Ho S. P. và cộng sự (2005) nghiên cứu về nồng độ GPx ở 276 ngƣời Trung

Quốc khỏe mạnh bình thƣờng cho thấy không có sự liên quan của nồng độ GPx

hồng cầu với tuổi. Ở các trƣờng hợp không hút thuốc lá tác giả nhận thấy có sự

thay đổi của nồng độ SOD theo tuổi (p< 0,05), nhƣng điều này không xảy ra ở

nhóm hút thuốc lá (p > 0,05). Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng chỉ ra nồng độ GPx

trong hồng cầu ở nữ cao hơn nam, nhƣng sự khác biệt là không có ý nghĩa (p>

0,05) [127].

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm bệnh nhân VDDM có nhiễm vi

khuẩn H. pylori, khi phân tích đơn biến chúng tôi nhận thấy chƣa có sự liên

quan giữa nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng với các nhóm tuổi

khác nhau. Khi phân tích theo giới tính của từng nhóm nghiên cứu, chúng tôi

114

nhận thấy ở nhóm H.pylori (+) nồng độ SOD và MDA trong huyết tƣơng nữ có

xu hƣớng cao hơn ở nam nhƣng sự khác biệt chƣa có ý nghĩa thống kê (p >

0,05); nhƣng ở nhóm H. pylori (-) nồng độ SOD và MDA của nữ lại cao hơn

nam có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).

Sở dĩ có sự khác biệt nhƣ vậy, theo chúng tôi, bên cạnh yếu tố tuổi và

giới, ở bệnh nhân VDDM có nhiễm vi khuẩn H. pylori nói chung và bệnh lý

VDDM nói riêng có rất nhiều yếu tố bệnh sinh độc lập với các yếu tố gây bệnh

(vi khuẩn, phản ứng tự miễn dịch…) gây ra quá trình tổn thƣơng dạ dày, ảnh

hƣởng đến trạng thái stress oxy hóa, hơn nữa do chúng tôi tiến hành đo trong

huyết tƣơng bệnh nhân nên có thể sẽ không phản ánh hết sự tác động thực tế

trên niêm mạc dạ dày của bệnh nhân VDDM. Tuy vậy đây mới chỉ là các nhận

định bƣớc đầu, để có kết luận chính xác hơn theo chúng tôi cần các nghiên cứu

với quy mô lớn hơn, phạm vi nghiên cứu rộng hơn, và tiến hành nghiên cứu

nồng độ các chất chống oxy hóa không chỉ ở trong huyết tƣơng mà còn phải

nghiên cứu cả ở hồng cầu và ở niêm mạc dạ dày.

4.2.2. Mối liên quan với hình ảnh nội soi và mô bệnh học ở bệnh nhân

viêm dạ dày mạn nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori

4.2.2.1. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi, mô bệnh học, mức độ nhiễm

H.pylori với MDA

Nhƣ trên đã trình bày viêm niêm mạc dạ dày kích hoạt các enzym oxy hóa

khác nhau nhƣ sản xuất NADPH oxidase và nitric oxide synthase. Tế bào viêm

và các tế bào ung thƣ tự sản xuất các gốc tự do và trung gian hòa tan nhƣ các

chất chuyển hóa của acid arachidonic, các cytokine và chemokine. Đến lƣợt nó,

các chất sinh ra lại phát triển các tế bào viêm; quá trình này tạo ra một vòng

xoắn bệnh lý. Hậu quả của quá trình này bao gồm peroxy lipid, quá trình oxy

hóa protein và tổn thƣơng DNA [72]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mức độ

stress oxy hóa của niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân có vi khuẩn H. pylori dƣơng

tính trong trƣờng hợp viêm dạ dày teo cao hơn ở các trƣờng hợp viêm mạn tính

khác. Mức tổn thƣơng DNA ở niêm mạc hang vị không thay đổi bằng cách tiệt

115

trừ vi khuẩn H. pylori. Ngƣợc lại, tiệt trừ H. pylori làm tăng đáng kể sản phẩm

oxy hóa ở niêm mạc phình vị lớn [76].

Sau khi thâm nhiễm, vi khuẩn H. pylori bám dính vào biểu mô tiết ra nhiều

men urease, phân hủy urea thành ammoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi

trƣờng xung quanh, giúp vi khuẩn H. pylori tránh đƣợc sự tấn công của acid-

pesin trong dịch vị. Amoniac cùng các độc chất tế bào (cytotoxin) phân hủy các

thành phần của chất nhầy dạ dày. Mặt khác, sau khi bám vào màng tế bào thông

qua các thụ thể, vi khuẩn H. pylori sẽ tiết ra các nội độc tố (endocytotoxin), gây

tổn thƣơng trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc

tế bào, tạo điều kiện để acid – pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét. Quá

trình viêm này tạo ra một lƣợng lớn ROS. Để tránh bị tiêu diệt bởi các chất oxy

hóa, H. pylori ngăn cản NADPH oxidase ở thể thực bào bằng cách tạo ra

- NADP+ và một lƣợng lớn O

. vào môi trƣờng ngoại bào. H. pylori có nhiều loại

2

enzym hoạt động nhƣ các hệ thống chống oxy hóa để chống lại các tác động độc

hại của ROS bao gồm catalase (KatA), superoxide cofactored, superoxide

effutase (SodB) và alkyl hydroperoxide reductase (AhpC) [58].

Nhiều nghiên cứu cho thấy, điều trị diệt vi khuẩn H. pylori làm suy giảm

stress oxy hóa trong niêm mạc dạ dày [8]. Việc bổ sung liều quy định của

vitamin E và C cùng với kháng sinh làm tăng hiệu quả điều trị diệt vi khuẩn H.

pylori. Nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng mức tăng của ROS đƣợc tạo ra

trong tế bào biểu mô dạ dày nhiễm vi khuẩn H. pylori và điều này có thể là một

cơ chế dẫn đến quá trình chết tế bào theo chƣơng trình liên quan đến nhiễm

trùng [59], [128]. Bên cạnh đó, VDDM dễ dẫn đến kém hấp thu sắt. Cân bằng

của sắt nội bào thay đổi có thể ảnh hƣởng đến việc tăng cƣờng các tác nhân gây

bệnh liên quan đến stress oxy hóa [60], [61].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm bệnh nhân VDDM có

nhiễm vi khuẩn H. pylori:

- Trung vị nồng độ MDA huyết tƣơng của các bệnh nhân có trợt phẳng 5,14

mmol/l cao hơn các bệnh nhân không có trợt phẳng 1,31 mmol/l (p < 0,05).

116

- Trung vị nồng độ MDA huyết tƣơng của các bệnh nhân có trợt lồi 1,31

mmol/l và trào ngƣợc dịch mật 1,16 mml/l thấp hơn các bệnh nhân không có trợt

lồi 3,23 mmol/l và không có trào ngƣợc dịch mật 1,65 mmol/l (p< 0,05).

- Ở nhóm H.pylori (+) trung vị nồng độ MDA huyết tƣơng của các bệnh

nhân có viêm teo tuyến niêm mạc dạ dày 1,34 mmol/ml thấp hơn so với các

bệnh nhân không có viêm teo tuyến niêm mạc dạ dày 6,18 mmol/ml (p = 0,02)

có ý nghĩa thống kê.

Khi phân tích đa biến ở nhóm nhiễm H. pylori chúng tôi nhận thấy, các yếu

tố ảnh hƣởng thực sự có ý nghĩa đến nồng độ MDA là viêm teo tuyến và loạn sản.

Về mặt lý thuyết MDA là sản phẩm của quá trình peroxid hóa lipid, ở bệnh

nhân VDDM khi do nhiễm vi khuẩn H. pylori gây tăng ROS, khi sản xuất ROS

xảy ra một cách không kiểm soát đƣợc, dẫn đến tổn thƣơng tế bào/mô quá nhiều,

kết quả là xuất hiện viêm mạn tính và phá hủy các mô bình thƣờng, tăng sản

phẩm tổn thƣơng lipid, protein và DNA. Mức độ stress oxy hóa của niêm mạc

dạ dày ở bệnh nhân có vi khuẩn H. pylori dƣơng tính trong trƣờng hợp viêm dạ

dày teo cao hơn ở các trƣờng hợp viêm mạn tính khác. Tuy nhiên, kết quả trên

cho thấy nồng độ MDA huyết tƣơng ở các trƣờng hợp có viêm teo lại thấp hơn

các trƣờng hợp không có viêm teo. Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ MDA

huyết tƣơng giảm đáng kể trong niêm mạc dạ dày ở các bệnh nhân đƣợc điều trị

thành công H. pylori so với các trƣờng hợp không đƣợc điều trị thành công:

Hahm K.B. và cộng sự (1998) tiến hành nghiên cứu 57 bệnh nhân VDDM

có H. pylori dƣơng tính đƣợc chẩn đoán qua nội soi; trong đó 21 bệnh nhân

đƣợc điều trị theo phác đồ hai thuốc gồm Lansoprazole 30 mg + amoxicillin 1,5

g (nhóm 1); 36 bệnh nhân đƣợc điều trị theo phác đồ 3 thuốc gồm Lansoprazole

30 mg + amoxicillin 1,5 g + rebamipide 300 mg (nhóm 2).Thời gian điều trị 4

tuần. Kết quả cho thấy MDA trong niêm mạc ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 [83].

Drake I.M. và cộng sự (1998) nghiên cứu nồng độ MDA ở 161 bệnh

nhân viêm niêm mạc dạ dày mạn tính có H. pylori dƣơng tính đƣợc chẩn đoán

117

qua nội soi. Kết quả cho thấy nồng độ MDA ở các bệnh nhân này cao hơn ở

những ngƣời có niêm mạc bình thƣờng [84].

Do vậy nhiễm vi khuẩn H. pylori có thể là nguyên nhân chính gây phát sinh

ROS. Ngoài ra, quá trình peroxid hóa lipid còn xảy ra do quá trình chết tế bào.

Nhƣ vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với các

nghiên cứu khác. Để giải thích điều này có thể là do trong nghiên cứu này chúng

tôi xác định nồng độ MDA huyết tƣơng chứ không phải trong niêm mạc dạ dày

nên kết quả có thể chƣa phản ảnh hết tình trạng stress oxy hóa ở bệnh nhân

VDDM. Bên cạnh đó, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng NO đƣợc hình

thành từ nitrit trong đồ ăn, thức uống khi tiếp xúc với acid trong dịch dạ dày có

thể dẫn đến tình trạng stress oxy hóa gây tổn thƣơng lipid và DNA tế bào ở mức

cao. Ngoài ra, các nghiên cứu gần đây còn đề cập đến vai trò kiểu gen của vi

khuẩn H. pylori trong việc gây ra tình trạng stress oxy hóa. Nhiễm vi khuẩn H.

pylori - cagA gây peroxid hóa lipid và tổn thƣơng DNA tế bào do tình trạng

stress oxy hóa sớm hơn và thay đổi niêm mạc dạ dày rộng hơn, những tổn

thƣơng DNA sớm và kéo dài này có thể giúp giải thích nguy cơ UTDD của các

bệnh nhân nhiễm vi khuẩn H. pylori - cagA cao hơn các trƣờng hợp còn lại [129].

4.2.2.2. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi, mô bệnh học, mức độ nhiễm H.

pylori với các chất chống oxy hóa SOD, GPx và TAS.

Mối liên quan với SOD, GPx

Nhiễm vi khuẩn H. pylori là một yếu tố gây ra các rối loạn khác nhau của

biểu mô dạ dày bao gồm loét, loạn sản và ung thƣ biểu mô. Sự thay đổi của quá

trình tăng trƣởng tế bào biểu mô và quá trình chết của tế bào có thể đóng một vai

trò trong các biểu hiện bệnh H. pylori [130], nhƣng các cơ chế chịu trách nhiệm

cho những thay đổi này trong biểu mô vẫn chƣa đƣợc biết. Nghiên cứu của Ding

S.Z. và cộng sự (2007) chứng minh rằng mức độ oxy phản ứng tăng lên đƣợc

tạo ra trong các tế bào biểu mô dạ dày bị nhiễm vi khuẩn H. pylori và đây có thể

là một cơ chế dẫn đến chết tế bào liên quan đến nhiễm trùng [59]. Kết quả

nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cả hai yếu tố vi khuẩn và vật chủ đều góp phần vào

118

stress oxy hóa gây ra bởi nhiễm trùng. Nghiên cứu cũng cho thấy các chất chống

oxy hóa ngăn chặn sự phát sinh của ROS và ức chế sự chết tế bào đƣợc lập trình

do H. pylori gây ra có ý nghĩa trong việc ngăn ngừa và điều trị căn bệnh phổ

biến và mạn tính này [59].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự liên quan giữa nồng độ SOD

huyết tƣơng với mức độ tổn thƣơng nhƣ: Mức độ viêm, viêm teo tuyến, mức độ

hoạt động trên MBH. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác năm 2016 của Švagelj D.

và cộng sự nghiên cứu vai trò của SOD ở 51 bệnh nhân VDDM có nhiễm H.

pylori, mức độ VDDM đƣợc chia thành 3 nhóm: nhẹ, vừa, nặng theo tiêu chuẩn

mô bệnh học của hệ thống Sydney cập nhật. Kết quả cho thấy biểu hiện hoạt

động của SOD trong niêm mạc dạ dày cao nhất ở nhóm VDDM mức độ nặng và

thấp nhất ở nhóm VDDM mức độ nhẹ [87]. Sở dĩ có sự khác biệt này theo

chúng tôi là do cỡ mẫu nghiên cứu khác nhau, đối tƣợng nghiên cứu đƣợc lựa

chọn vào nghiên cứu cũng khác nhau, và đặc biệt các tác giả đánh giá nồng độ

các chất chống oxy hóa ở niêm mạc dạ dày, trong khi nghiên cứu của chúng tôi

tiến hành đánh giá trong huyết tƣơng. Tuy vậy, khi phân tích đa biến ở nhóm

nhiễm H. pylori chúng tôi nhận thấy, các yếu tố ảnh hƣởng thực sự có ý nghĩa

đến nồng độ SOD là mức độ loạn sản và mức độ viêm teo tuyến.

Các báo cáo chứng minh mức độ giảm GPx trong các tế bào biểu mô dạ

dày của bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn H. pylori [68] cung cấp thêm bằng chứng

cho thấy H. pylori đóng vai trò kích thích sự tích tụ ROS trong các tế bào biểu

mô dạ dày.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy nồng độ các chất chống oxy hóa

nhƣ GPx, TAS giảm đáng kể ở bệnh nhân VDDM nhiễm vi khuẩn H. pylori và

ngay trong các bệnh nhân này thì những bệnh nhân có các tổn thƣơng tiền ung

thƣ nhƣ viêm teo, loạn sản mức độ giảm nồng độ các chất chống oxy hóa càng

nhiều hơn. Cụ thể:

119

- Trong nhóm vi khuẩn H. pylori (+) trung vị nồng độ GPx huyết tƣơng ở

các bệnh nhân có trào ngƣợc dịch mật 58,25 pg/ml thấp hơn so với các bệnh

nhân không có trào ngƣợc dịch mật 129,82 pg/ml (p < 0,05).

- Ở nhóm vi khuẩn H.pylori (+) trung vị nồng độ GPx huyết tƣơng của

các bệnh nhân có viêm teo niêm mạc dạ dày 62,09 pg/ml thấp hơn so với các

bệnh nhân không có viêm teo niêm mạc dạ dày 199,82 pg/ml (p = 0,006), sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê.

- Ở nhóm H.pylori (+) trung vị nồng độ GPx huyết tƣơng của các bệnh

nhân có loạn sản 53,87 pg/ml thấp hơn so với các bệnh nhân không có loạn sản

129,81 pg/ml (p = 0,03) có ý nghĩa thống kê.

Khi phân tích đa biến ở nhóm nhiễm H. pylori chúng tôi nhận thấy, các yếu

tố ảnh hƣởng thực sự có ý nghĩa đến nồng độ GPx là viêm teo tuyến và loạn sản,

trong khi yếu tố ảnh hƣởng đến SOD là viêm teo tuyến.

Nhƣ vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các

tác giả khác.

Trong nghiên cứu này chúng tôi không có điều kiện để khảo sát kiểu gen

của vi khuẩn H. pylori nên cũng chƣa đánh giá đƣợc hết sự tác động của H.

pylori cũng nhƣ các tổn thƣơng tiền ung thƣ lên tình trạng stress oxy hóa, đó

cũng là phần hạn chế của đề tài. Ngoài ra, GPx là một chất chống oxy hóa quan

trọng giúp bảo vệ chống lại sự peroxy hóa lipid bằng cách khử hydroperoxide

thành các axit béo, trong nghiên cứu này ở các bệnh nhân bị viêm teo nồng độ

GPx giảm đáng kể so với các trƣờng hợp không viêm teo, vì vậy có thể giải

thích một phần là do GPx đƣợc huy động để chống lại các phản ứng peroxid hóa

nên các sản phẩm của quá trình của phản ứng peroxid hóa có xu hƣớng giảm đi.

Tuy nhiên có lẽ phản ứng này chỉ xảy ra ở giai đoạn đầu của bệnh, khi tình trạng

kéo dài hơn, nồng độ GPx cạn kiệt, phản ứng peroxid hóa tăng lên sẽ kéo theo

sự tăng các sản phẩm của quá trình này.

120

Mối liên quan với TAS

Stress oxy hóa là tình trạng mất cân bằng giữa các chất oxy hóa và chất

chống oxy hóa theo hƣớng có ƣu thế cho chất chống oxy hóa; điều này có thể

đƣợc định nghĩa stress oxy hóa là sự gia tăng chất oxy hóa hoặc giảm khả năng

chống oxy hóa. Theo Dulger A.C. và cộng sự (2011) nồng độ TAS trong huyết

tƣơng ở các bệnh nhân VDDM nhiễm H. pylori thấp hơn so với nhóm VDDM

không nhiễm H. pylori. Mặt khác, cũng trong nghiên cứu này, sau khi điều trị

tiệt trừ H. pylori, tác giả nhận thấy sự gia tăng đáng kể nồng độ TAS trong huyết

tƣơng. Từ đó các tác giả cho rằng TAS là một dấu hiệu chính xác của stress oxy

hóa và phản ánh một cách khá toàn diện khả năng chống lại ROS của cơ thể [11].

Nhƣ đã đề cập ở trên, tổn thƣơng DNA thƣờng xuyên xảy ra trong các tế

bào tiếp xúc với tình trạng stress oxy hóa. Tình trạng oxy hóa gia tăng có thể

làm thay đổi peroxid hóa lipid ở màng tế bào, protein màng tế bào hoặc gây ra

sự phân mảnh DNA. Trong nghiên cứu này của chúng tôi, ở nhóm H. pylori (+)

trung vị nồng độ TAS huyết tƣơng của các bệnh nhân có viêm teo tuyến niêm

mạc dạ dày 0,7 U/L cao hơn so với các bệnh nhân không có viêm teo tuyến niêm

mạc dạ dày 0,51 U/L (p = 0,001) có ý nghĩa thống kê.

Qua kết quả trên chúng tôi nhận thấy nồng độ các chất chống oxy hóa

trong huyết tƣơng là thấp nhất ở các trƣờng hợp viêm teo; đồng thời nồng độ các

chất chống oxy hóa giảm dần theo mức độ hoạt động viêm (nồng độ chất oxy

hóa cao nhất ở nhóm viêm hoạt động mức độ nhẹ và thấp nhất ở nhóm viêm

hoạt động mức độ nặng. Ngoài ra, trong nghiên cứu này chúng tôi chƣa tìm thấy

có sự liên quan giữa nồng độ các chất oxy hóa với hình ảnh nội soi cũng nhƣ

tuổi và giới của bệnh nhân.

Trên đây mới chỉ là những kết quả nghiên cứu bƣớc đầu. Theo chúng tôi,

các nghiên cứu tiếp theo là cần thiết để khám phá các phản ứng của biểu mô dạ

dày đối với tình trạng stress oxy hóa do nhiễm vi khuẩn H. pylori, vì điều này sẽ

cung cấp cái nhìn sâu sắc mới về cơ chế bệnh sinh và các điều kiện liên quan

đến H. pylori.

121

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

- Không tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân có niêm mạc dạ dày bình

thƣờng.

- Có ít nghiên cứu về chỉ số chống oxy hóa trong máu ở bệnh nhân VDDM

(chủ yếu các nghiên cứu làm ở niêm mạc dạ dày) nên bàn luận chƣa đƣợc sâu sắc.

- Chƣa có điều kiện khảo sát kiểu gen của vi khuẩn H. pylori nên chƣa

đánh giá đƣợc toàn diện vai trò của vi khuẩn H. pylori đến tình trạng stress oxy

hóa trên niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân VDDM.

122

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 136 bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính trong đó 71 bệnh

nhân nhiễm vi khuẩn H. pylori tại Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp trong thời

gian từ tháng 9-2015 đến 12- 2017, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đánh giá hình ảnh nội soi, mô bệnh học và nồng độ một số chỉ số

chống oxy hóa SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng ở bệnh nhân viêm dạ

dày mạn tính có nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori

- Hình ảnh nội soi:

+ Vị trí tổn thƣơng: Đa số tổn thƣơng ở hang vị (93,0%), tổn thƣơng kết

hợp ở vị trí khác hay gặp nhất là môn vị (49,3%), thân vị (16,9%), phình vị

(15,5%), bờ cong nhỏ (12,7%).

+ Hình ảnh tổn thƣơng 100% có tổn thƣơng trợt, trong đó chủ yếu trợt

lồi (69%); viêm dạ dày xung huyết (69%), trào ngƣợc dịch mật (26,8%). Không

có trƣờng hợp nào viêm phì đại.

- Đặc điểm mô bệnh học

+ 100% viêm dạ dày mạn tính trên MBH, trong đó viêm mức độ nặng

(85,9%).

+ 84,5% bệnh nhân có viêm teo các mức độ.

+ 98,6% số bệnh nhân viêm dạ dày hoạt động ở các mức độ khác nhau.

+ 26,8% bệnh nhân có dị sản ruột và 14,1% có loạn sản ruột.

+ Tỷ lệ viêm dạ dày mức độ nặng; mức độ hoạt động viêm mạnh ở nhóm

vi khuẩn H. pylori (+) cao hơn nhóm vi khuẩn H. pylori (-) (p < 0,001).

+ Tỷ lệ viêm teo tuyến, hoạt động mức độ mạnh và viêm mức độ nặng ở

bệnh nhân nhiễm vi khuẩn H. pylori (+++) cao hơn so với nhóm nhiễm vi khuẩn

H. pylori (++) và (+).

- Nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng

Trung vị nồng độ SOD, GPx, TAS và MDA huyết tƣơng ở nhóm vi

khuẩn H. pylori dƣơng tính là 137,19 ng/ml, 88,17 pg/ml, 0,68 mmol/l, 1,39

123

U/ml tƣơng ứng thấp hơn so với nhómvi khuẩn H. pylori âm tính là 335,88

ng/ml; 175,04 pg/ml; 0,79 mmol/l; 5,96 U/ml với p < 0,05 tƣơng ứng.

2. Mối liên quan giữa các chỉ số chống oxy hóa SOD, GPx, TAS và

MDA huyết tƣơng với hình ảnh nội soi và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm

dạ dày mạn có nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori

- Trung vị nồng độ GPx huyết tƣơng ở các bệnh nhân có trào ngƣợc dịch

mật 58,25 pg/ml, viêm teo niêm mạc dạ dày 62,09pg/ml, loạn sản 53,87pg/ml

thấp hơn so với các bệnh nhân không có trào ngƣợc dịch mật, không có viêm

teo, không có loạn sản (129,82pg/ml; 199,82pg/ml; 129,81pg/ml) với p < 0,05

tƣơng ứng.

- Trung vị nồng độ MDA huyết tƣơng của các bệnh nhân có trợt phẳng

5,14mmol/l cao hơn các bệnh nhân không có trợt phẳng 1,31mmol/l.

- Trung vị nồng độ MDA huyết tƣơng của các bệnh nhân có trợt lồi 1,31

mmol/l, trào ngƣợc dịch mật 1,16mmol/l, viêm teo niêm mạc dạ dày 1,34

mmol/ml thấp hơn các bệnh nhân không có trợt lồi, không có trào ngƣợc dịch

mật và không có viêm teo (3,23mmol/l; 1,65 mmol/l và 6,18 mmol/ml) tƣơng ứng.

- Trung vị nồng độ TAS huyết tƣơng của các bệnh nhân có viêm teo tuyến

niêm mạc dạ dày 0,7U/L cao hơn so với các bệnh nhân không có viêm teo tuyến

niêm mạc dạ dày 0,51 U/L (p = 0,001).

- Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố ảnh hƣởng thực sự có ý nghĩa đến

nồng độ GPx, MDA là viêm teo tuyến và loạn sản, trong khi yếu tố ảnh hƣởng đến

SOD là viêm teo tuyến.

- Ở nhóm H.pylori (+) nồng độ SOD và MDA trong huyết tƣơng nữ có xu

hƣớng cao hơn ở nam nhƣng sự khác biệt chƣa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05);

nhƣng ở nhóm H. pylori (-) nồng độ SOD và MDA của nữ lại cao hơn nam có ý

nghĩa thống kê (p< 0,05).

- Chƣa tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ SOD, GPx,TAS và MDA

huyết tƣơng với các đặc điểm nội soi, mô bệnh học khác.

124

KIẾN NGHỊ

VDDM là bệnh phổ biến ở nhiều nƣớc trên thế giới cũng nhƣ ở Việt nam.

Đặc biệt vi khuẩn H. pylori đƣợc xem là nguyên nhân chủ yếu gây viêm dạ dày

mạn tính và là yếu tố hàng đầu gây bệnh UTDD cũng phổ biến tại Việt nam.

Trong khi điều trị viêm dạ dày mạn tính và diệt trừ vi khuẩn H. pylori còn gặp

nhiều khó khăn do hiện tƣợng đề kháng các kháng sinh và tái nhiễm H.pylori vì

vậy chúng tôi có một số kiến nghị nhƣ sau:

Sử dụng các xét nghiệm về nồng độ chỉ số chống oxy hóa và tình trạng

chống oxy hóa toàn phần (TAS) để đánh giá stress oxy hóa của bệnh nhân viêm

dạ dày mạn tính.

125

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ CỦA

ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Truong Minh Sang, Nguyen Duy Thang, Nguyen Ba Vuong (2019).

Relationship between the activities of SOD, GPx, MDA and total

antioxidant status (TAS) in plasma with H. pylori infection in chronic

gastritis patients.Tạp chí Y – Dược học Quân sự, 44(4) : 98 - 105.

2. Trƣơng Minh Sáng, Nguyễn Duy Thắng, Nguyễn Bá Vƣợng (2019).

Hình ảnh nội soi và mối liên quan với SOD, GPx, MDA, trạng thái chống

oxi hóa toàn phần (TAS) ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn. Tạp chí Y – Dược

lâm sàng 108, 14 (3):94-99.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sipponen P., Maaroos H.I. (2015). Chronic gastritis. Scand J

Gastroenterol. 50(6): 657-667.

2. Rugge M., Genta R.M. (2005). Staging and grading of chronic

gastritis. Human Pathology. 36: 228 - 233.

3. Genta R.M. (2003). Review article: the role of rebamipide in the

management of inﬂammatory disease of the gastrointestinal tract.

Aliment Pharmacol Ther 18(1): 8 - 13.

4. Zamani M., Ebrahimtabar F., Zamani V., et al. (2018). Systematic

review with meta-analysis: the worldwide prevalence of Helicobacter

pylori infection. Aliment Pharmacol Ther. 47(7): 868-876.

5. Nguyen T.L., Uchida T., Tsukamoto Y., et al. (2010). Helicobacter

pylori infection and gastroduodenal diseases in Vietnam: a cross-

sectional, hospital-based study. BMC Gastroenterol. 10(114): 1-7.

6. Hoang T.T.H., Bengtsson C., Phung D.C., et al. (2005).

Seroprevalence of Helicobacter pylori Infection in Urban and Rural

Vietnam. Clin Diagn Lab Immunol. 12(1): 81-85.

7. Kim Y.J., Kim E.H., Hahm K.B. (2012). Oxidative stress in

inflammation-based gastrointestinal tract diseases: Challenges and

opportunities. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27(6):

1004–1010.

8. Pignatelli B., Bancel B., Plummer M., et al. (2001). Helicobacter

pylori eradication attenuates oxidative stress in human gastric mucosa.

Am J Gastroenterol. 96(6): 1758-66.

9. Ighodaroa O.M., Akinloyeb O.A. (2018). First line defence

antioxidants-superoxide dismutase (SOD), catalase (CAT) and

glutathione peroxidase (GPX): Their fundamental role in the entire

antioxidant defence grid. Alexandria Journal of Medicine. 54(4): 287-

293.

10. Noguchi K., Kato K., Moriya T., et al. (2002). Analysis of cell

damage in Helicobacter pylori-associated gastritis. Pathol Int. 52(2):

110-8.

11. Dulger A.C., Aslan M., Nazligul Y., et al. (2011). Peripheral

lymphocyte DNA damage and oxidative status after eradication therapy

in patients infected with Helicobacter pylori. POLSKIE ARCHIWUM

MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 121(12): 428 - 431.

12. Li L., Kong L., Song H.Q. (2017). The therapeutic effect of

zerumbone on chronic gastritis via antioxidant mechanisms. Exp Ther

Med. 14(3): 2505–2510.

13. Yordanova M. (2019). Oxidative Stress and the Antioxidant Capacity

of Plasma in Patients with Helicobacter pylori -Positive

Gastroduodenitis and the Effect on Serum Iron Levels. Family Med

Prim Care Open Acc. 3(4): 1-7.

14. Wang P., Ji R., Yu T., et al. (2010). Classification of histological

severity of Helicobacter pylori - associated gastritis by confocal laser

endomicroscopy. World Journal of Gastroenteroly. 16(41): 5203-5210

15. Sjomina O., Pavlova J., Niv Y., et al. (2018). Epidemiology of

Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 23(1): 1-6.

16. Fock K.M., Ang T.L. (2010). Epidemiology of Helicobacter pylori

infection and gastric cancer in Asia. J Gastroenterol Hepatol. 25(3):

479-86.

17. Wang C., Nishiyama T., Kikuchi S., et al. (2017). Changing trends in

the prevalence of H. pylori infection in Japan (1908-2003): a systematic

review and meta-regression analysis of 170,752 individuals. Sci Rep.

7(1): 1-12.

18. Liu J., Wang Y., Zhao Q., et al. (2017). Prevalence and risk factors

for Helicobacter pylori infection in southwest China: a study of health

examination participants based on 13C-urea breath test. Turk J Med

Sci. 47(5): 1456-1462.

19. Binh T.T., Tuan V.P., Dung H.D.Q., et al. (2018). Molecular

Epidemiology of Helicobacter pylori Infection in a Minor Ethnic

Group of Vietnam: A Multiethnic, Population-Based Study. Int J Mol

Sci. 19(3): 1-13.

20. Lê Trung Thọ, Trần Văn Hợp, Phạm Bình Nguyên (2007). Nghiên

cứu mô bệnh học và tỷ lệ nhiễm Helicobacter Pylori ở bệnh nhân viêm

dạ dày mạn tính. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh. 11(3): 68-74.

21. Rugge M., Pennelli G., Pilozzi E., et al. (2011). Gastritis: The

histology report. Digestive and Liver Disease. 43S: S373–S384.

22. Yang J.C., Chien C.T. (2011). Oxidative Stress Involved Autophagy

and Apoptosis in Helicobacter pylori Related Gastritis. Gastritis and

Gastric Cancer - New Insights in Gastroprotection, Diagnosis and

Treatments, Publisher InTech 4 - 15.

23. Teng A.M., Kvizhinadze G., Nair N., et al. (2017). A screening

program to test and treat for Helicobacter pylori infection: Cost-utility

analysis by age, sex and ethnicity. BMC Infect Dis. 17(156): 11 page.

24. Kao C.Y., Sheu B.S., Wu J.J. (2016). Helicobacter pylori infection:

An overview of bacterial virulence factors and pathogenesis. Biomed J.

39(1): 13-23.

25. Kalali B., Mejías-Luque R., Javaheri A., et al. (2014). H. pylori

Virulence Factors: Influence on Immune System and Pathology.

Mediators of Inflammation. 2014: Article ID 426309.

26. Chen Y.L., Mo X.Q., Huang G.R., et al. (2016). Gene polymorphisms

of pathogenic Helicobacter pylori in patients with different types of

gastrointestinal diseases. World J Gastroenterol. 22(44): 9718-9726.

27. White J., Winter J., Robinson K. (2013). Differential inflammatory

response to Helicobacter pylori infection: etiology and clinical

outcomes. Journal of Inflammation Research. 8: 137-157.

28. Cholewa B.D., Liu X., Ahmad N. (2013). The role of polo-like kinase

1 in carcinogenesis: cause or consequence? Cancer Res. 73(23): 13

page.

29. Valenzuela M.A., Canales J., Corvalán A.H., et al. (2015).

Helicobacter pylori-induced inflammation and epigenetic changes

during gastric carcinogenesis. World J Gastroenterol. 21(45): 12742-56.

30. Conteduca V., Sansonno D., Lauletta G., et al. (2013). H. pylori

infection and gastric cancer: state of the art (review). Int J Oncol.

42(1): 5-18.

31. Zhang X.Y., Zhang P.Y., Aboul-Soud M.A.M. (2017). From

inflammation to gastric cancer: Role of Helicobacter pylori (Review).

Oncology Letters. 13(2): 543-548.

32. Lê Minh Huy, Hứa Thị Ngọc Hà, Nguyễn Sào Trung (2007). Mối

liên quan giữa Helicobacter Pylori và chuyển sản ruột ở dạ dày. Tạp

chí y học thành phố Hồ Chí Minh. 3(11): 132-136.

33. Lee H.J., Kim J.I., Lee J.S., et al. (2015). Concomitant therapy

achieved the best eradication rate for Helicobacter pylori among

various treatment strategies. World J Gastroenterol. 21(1): 351-359.

34. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al. (2012).

Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV/

Florence Consensus Report Gut. 61: 646 - 664.

35. Kim S.E., Park M.I., Park S.J., et al. (2015). Trends in Helicobacter

pylori eradication rates by first-line triple therapy and related factors in

eradication therapy. Korean J Intern Med. 30(6): 801–807.

36. Malfertheiner P, Mégraud F, O’Morain C (2005). Guidelines for the

Management of Helicobacter Pylori Infection. EUROPEAN

GASTROENTEROLOGY 59 - 60, 998 - 999.

37. Selgrad M., Malfertheiner P. (2016). Management of Helicobacter

pylori Infection: What Should the Surgeon Know. Clinical Therapeutic

Review. 33: 216-219.

38. Hsiang J., Selvaratnam S., Taylor S., et al. (2013). Increasing

primary antibiotic resistance and ethnic differences in eradication rates

of Helicobacter pylori infection in New Zealand--a new look at an old

enemy. N Z Med J. 126(1384): 64-76.

39. Kabakambira J.D., Hategeka C., Page C., et al. (2018). Efficacy of

Helicobacter pylori eradication regimens in Rwanda: a randomized

controlled trial. BMC Gastroenterol. 18(134): 1-9.

40. Ierardi E., Giorgio F., Iannone A., et al. (2017). Noninvasive

molecular analysis of Helicobacter pylori: Is it time for tailored first-

line therapy? World J Gastroenterol. 23(14): 2453-2458.

41. Bùi Hữu Hoàng (2011). Hiệu quả của phác đồ nối tiếp trong điều trị

tiệt trừ Helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày–tá tràng. Tạp

chí y học thành phố Hồ Chí Minh. 15(1): 303 - 307

42. Gao L., Weck M.N., Stegmaier C., et al. (2009). Alcohol

consumption and chronic atrophic gastritis: Population-based study

among 9,444 older adults from Germany. Int J Cancer. 125: 2918–

2922.

43. Chen X.Z., Huang C.Z., Hu W.X., et al. (2018). Gastric Cancer

Screening by Combined Determination of Serum Helicobacter pylori

Antibody and Pepsinogen Concentrations: ABC Method for Gastric

Cancer Screening. Chin Med J (Engl). 131(10): 1232-1239.

44. Szabo I.L., Cseko K., Czimmer J., et al. (2012). Chapter 1: Diagnosis

of Gastritis – Review from Early Pathological Evaluation to Present

Day Management. Current Topics in Gastritis, Intech: 3-19.

45. Quách Trọng Đức (2003). Khảo sát đặc điểm viêm dạ dày mạn theo

phân loại Sydney & mối liên quan giữa các đặc điểm này với

Helicobacter Pylori. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh. 7(1): 118-

122.

46. Kodama M., Okimoto T., Ogawa R., et al. (2015). Endoscopic

atrophic classification before and after H. pylori eradication is closely

associated with histological atrophy and intestinal metaplasia. Endosc

Int Open. 3(4): E311-7.

47. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H., et al. (1996). Classification

and Grading of Gastritis: The Updated Sydney System. American

Journal of Surgey Pathology. 20(10): 1161 - 1181.

48. Khakoo S.I., Lobo A.J., Shepherd N.A., et al. (1994). Histological

assessment ofthe Sydney classification of endoscopic gastritis. Gut. 35:

1172 - 1175.

49. Lê Quang Tâm, Bùi Hữu Hoàng (2012). Viêm loét dạ dày tá tràng và

nhiễm Helicobacter Pylori ở bệnh nhân dân tộc Ê đê tại Bệnh viện tỉnh

Đăk Lăk. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh. 16(2): 62-66.

50. Chen H.N., Wang Z., Li X., et al. (2016). Helicobacter pylori

eradication cannot reduce the risk of gastric cancer in patients with

intestinal metaplasia and dysplasia: evidence from a meta-analysis.

Gastric Cancer. 19(1): 166-175.

51. Zhang J., Wang X., Vikash V., et al. (2016). ROS and ROS-Mediated

Cellular Signaling. Oxid Med Cell Longev. 2016(Article ID 4350965

(18page)).

52. Liguori I., Russo G., Curcio F., et al. (2018). Oxidative stress, aging,

and diseases. Clin Interv Aging. 13: 757-772.

53. Da Costa L.A., Badawi A., El-Sohemy A. (2012). Nutrigenetics and

modulation of oxidative stress. Ann Nutr Metab. 60(3): 27-36.

54. Wu M.C., Huang C.Y., Kuo F.C., et al. (2014). The effect of

Helicobacter pylori eradication on the levels of essential trace

elements. Biomed Res Int. 2014: Article ID 513725 (5page).

55. Sasaki M., Joh T. (2007). Oxidative Stress and Ischemia-Reperfusion

Injury in Gastrointestinal Tract and Antioxidant, Protective Agents. J.

Clin. Biochem. Nutr. 40: 1 - 12.

56. Valko M., Leibfritz D., Moncol J., et al. (2007). Free radicals and

antioxidants in normal physiological functions and human disease. Int J

Biochem Cell Biol. 39(1): 44-84.

57. Santra A., Chowdhury A., Chaudhuri S., et al. (2000). Oxidative

stress in gastric mucosa in Helicobacter pylori infection. Indian J

Gastroenterol. 19: 21 - 23.

58. Suzuki H, Nishizawa T, Tsugawa H, et al. (2012). Roles of oxidative

stress in stomach disorders. J Clin Biochem Nutr. 50(1): 35–39.

59. Ding S.Z., Minohara Y., Fan X.J., et al. (2007). Helicobacter pylori

Infection Induces Oxidative Stress and Programmed Cell Death in

Human Gastric Epithelial Cells. American Society for Microbiology.

75(8): 4030-39.

60. Dovhanj J, Kljaić K, Dodig-Curković K, et al. (2009). Helicobacter

pylori, zinc and iron in oxidative stress-induced injury of gastric

mucosa. Mini Rev Med Chem. 9(1): 26 - 30.

61. Yokoyama H., Fujii S. (2014). Structures and Metal-Binding

Properties of Helicobacter pylori Neutrophil-Activating Protein with a

Di-Nuclear Ferroxidase Center Biomolecules. 4: 600 - 615.

62. Marjanović K., Dovhanj J., Kljaić K., et al. (2010). Role of Zinc in

Chronic Gastritis. Coll. Antropol. . 34(2): 599 - 603.

63. Baek H.Y., Lim J.W., Kim H., et al. (2004). Oxidative-stress-related

proteome changes in Helicobacter pylori -infected human gastric

mucosa Biochem. J. 379: 291 - 299.

64. Butcher L.D., Hartog G., Ernst P.B., et al. (2017). Oxidative Stress

Resulting From Helicobacter pylori Infection Contributes to Gastric

Carcinogenesis. Cellular and Molecular Gastroenterology and

Hepatology. 3(3): 316-322.

65. Götz J.M., Thio J.L., Verspaget H.W., et al. (1997). Treatment of

Helicobacter pylori infection favourably affects gastric mucosal

superoxide dismutases. Gut. 40(5): 591–596.

66. Hermann B., Li Y., Ray M.B., et al. (2005). Association of

manganese superoxide dismutase expression with progression of

carcinogenesis in Barrett esophagus. Arch Surg. 140(12): 1204-9.

67. Stent A., Every A.L., Sutton P. (2012). Helicobacter pylori defense

against oxidative attack. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.

302(6): G579-87.

68. Beil W., Obst B., Sewing K.F., et al. (2000). Helicobacter pylori

reduces intracellular glutathione in gastric epithelial cells. Dig Dis Sci.

45(9): 1769-73.

69. Matthews G.M., Butler R.N. (2005). Cellular Mucosal Defense

During Helicobacter pylori Infection: A Review of the Role of

Glutathione and the Oxidative Pentose Pathway. Helicobacter. 10(4):

298–306.

70. Farkas R., Pronai L., Tulassay Z., et al. (2005). Relationship

between Eradication of Helicobacter pylori and Gastric Mucosal

Superoxide Dismutase Activity. ANTICANCER RESEARCH 25: 4763-

4768

71. Tatemichi M., Iwasaki M., Sasazuki S., et al. (2009). Association

between polymorphisms in glutathione S-transferase Mu3 and IgG titer

levels in serum against Helicobacter pylori. J Hum Genet. 54(10): 557-63.

72. Noyan T., Guducuoglu H., Ilhan M. (2009). A Study of Oxidative

Stress Parameters in Anti-Helicobacter Pylori Immunoglobulin G

Positive and Negative Gastric Cancer Patients. Yonsei Med J 50(5): 677

- 682.

73. Stanek A., Gadowska-Cicha A., Gawron K., et al. (2008). Role of

Nitric Oxide in Physiology and Pathology of the Gastrointestinal Tract

Mini-Reviews in Medicinal Chemistry. 8: 1 - 12.

74. Ohshima H., Sawa T., Akaike T. (2006). 8-nitroguanine, a product of

nitrative DNA damage caused by reactive nitrogen species: formation,

occurrence, and implications in inflammation and carcinogenesis.

Antioxid Redox Signal. 8(5-6): 1033-45.

75. Walecka-Kapica E., Knopik-Dabrowicz A., Klupińska G., et al.

(2008). The assessment of nitric oxide metabolites in gastric juice in

Helicobacter pylori infected subjects in compliance with grade of

inflammatory lesions in gastric mucosa. Pol Merkur Lekarski. 24(140):

95-100.

76. Farinati F., Cardin R., Russo V.M. (2004). Differential effects of

Helicobacter pylori eradication on oxidative DNA damage at the

gastroesophageal junction and at the gastric antrum. Cancer Epidemiol

Biomarkers Prev. 13(11): 1722-8.

77. Cadet J., Wagner J.R. (2014). Oxidatively generated base damage to

cellular DNA by hydroxyl radical and one-electron oxidants:

similarities and differences. Arch Biochem Biophys. 557: 47-54.

78. Lobo V., Patil A., Phatak A., et al. (2010). Free radicals, antioxidants

and functional foods: Impact on human health. Pharmacognosy

Reviews. 4(8): 118-126.

79. Dalle-Donne I., Rossi R., Giustarini D., et al. (2003). Protein

carbonyl groups as biomarkers of oxidative stress. Clin Chim Acta.

329(1-2): 23-38.

80. Barrera G. (2012). Oxidative stress and lipid peroxidation products in

cancer progression and therapy. ISRN Oncol: 137289 (21page).

81. Yasukazu Y., Aya U., Mototada S. (2013). Lipid peroxidation

biomarkers for evaluating oxidative stress and assessing antioxidant

capacity in vivo. J Clin Biochem Nutr. 52(1): 9-16.

82. Murphy M. (2009). How mitochondria produce reactive oxygen

species. Biochem. 417: 1-13.

83. Hahm K.B., Lee K.J., Kim Y.S., et al. (1998). Augmented

Eradication Rates of Helicobacter pylori by New Combination Therapy

with Lansoprazole, Amoxicillin, and Rebamipide. Digestive Diseases

and Sciences. 43(2): 235-240.

84. Drake I.M., Mapstone N.P, Schorah C.J., et al. (1998). Reactive

oxygen species activity and lipid peroxidation in Helicobacter pylori

associated gastritis: relation to gastric mucosal ascorbic acid

concentrations and effect of H pylori eradication Gut 42: 768-771

85. Ansari M., Nobar M.R., Dolatkhah H., et al. (2006). Comparison of

levels of nitric oxide, superoxide dismutase and glutathione peroxidase

of gastric juice in infected and non-infected patients with Helicobacter

pylori. Acta Medica Iranica. 44(3): 159 - 166.

86. Navvabi A., Ansari M.H.K., Navvabi N., et al. (2013). Effect of

Helicobacter pylori infection on oxidative stresses in patients with

chronic gastritis African Journal of Microbiology Research 7(50):

5632-5636.

87. Švagelj D., Terzić V., Dovhanj J., et al. (2016). Superoxide

Dismutases in Chronic Gastritis. APMIS. 124(4): 252-6.

88. Majidi J. N. (2017). Influence of Helicobacter pylori infection on

oxidative stresses in patients with chronic gastritis. Environmental

Microbiology. 5(2): 376-380.

89. Tala Z.Z., Siregar G.A., Siregar G.P. (2018). Glutathione peroxidase

level in patients with Helicobacter pylori-associated gastritis. Earth

and Environmental Science. 125(012058): 1-6.

90. Nguyễn Bạch Đằng (2018). Nghiên cứu sự biến đổi của Superoxid

Dismutase, Glutathion Peroxidase và tình trạng chống oxy hóa toàn

phần (TAS) ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Luận án tiến sỹ y học,

Học viện Quân y.

91. Lê Thị Thu (2008). Nghiên cứu một số chỉ số đánh giá tình trạng

stress oxy hóa và tác dụng chống oxy hóa của Belaf ở bệnh nhân đái

tháo đường týp 2. Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân y.

92. Nguyễn Văn Bằng (2013). Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số chống

oxy hoá ở người tiếp xúc nghề nghiệp với chì vô cơ, tác dụng bảo vệ

của sâm ngọc linh trên động vật thực nghiệm. Luận án tiến sỹ y học,

Học viện Quân y.

93. Nguyễn Bá Vƣợng (2011). Nghiên cứu sự thay đổi hoạt độ một số

enzym chống oxy hóa ở công nhân tiếp xúc nghề nghiệp với

trinitrotoluen và động vật thực nghiệm-Tác dụng của Belaf. Luận án

tiến sỹ y học, Học viện Quân y.

94. Nguyễn Trọng Điệp (2012). Nghiên cứu tác dụng chống oxy hóa của

viên nang cứng kaviran trên thực nghiệm. Tạp chí Y dược học quân sự.

2: 12-16.

95. Bộ Y tế (2014). Quyết định số 3805/QĐ-BYT ngày 25 tháng 9 năm

2014 của Bộ y tế Về việc ban hành tài liệu “Hƣớng dẫn quy trình kỹ

thuật Nội khoa, chuyên ngành Tiêu hóa”

96. Bộ Y tế (2013). Quyết định số 5199/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm

2013 của Bộ trƣởng Bộ Y tế Về việc ban hành tài liệu “Hƣớng dẫn quy

trình kỹ thuật chuyên ngành Giải phẫu bệnh - Tế bào học”

97. Schlemper R.J., Riddell R.H., Kato Y., et al. (2000). The Vienna

classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut. 47(2): 251-

255.

98. Bộ môn Thống kê - Tin học - Đại học y tế công cộng (2005). Chương

4: Kế hoạch phân tích số liệu, thống kê suy luận. Thống kê II: Phân tích

số liệu định lƣợng, Giáo trình giảng dạy cho sinh viên đại học: 80 - 145.

99. Phạm Lê Hồng Nhung (2005). Hƣớng dẫn thực hành SPSS cơ bản.

100. Đặng Ngọc Quý Huệ (2018). Nghiên cứu tỷ lệ kháng clarithromycin,

levofloxacin của Helicobacter pylori bằng epsilometer và hiệu quả của

phác đồ EBMT ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn. Luận án tiến sỹ y học,

Đại học Y - Dƣợc Huế.

101. Kouitcheu Mabeku L.B., Noundjeu Ngamga M.L., Leundji H.

(2017). Potential risk factors and prevalence of Helicobacter pylori

infection among adult patients with dyspepsia symptoms in Cameroon.

BMC Infect Dis. 18(278): 1-11.

102. Du Y., Bai Y., Xie P., et al. (2014). Chronic gastritis in China: a

national multi-center survey. BMC Gastroenterol. 14(21): 1-9.

103. Ray-Offor E., Obiorah C.C. (2018). Helicobacter pylori and

precancerous lesions of the stomach in a Nigerian Metropolis: A

Cohort Study. Niger J Clin Pract. 21(3): 375-379.

104. Tongtawee T., Dechsukhum C., Matrakool L., et al. (2015). High

Prevalence of Helicobacter pylori Resistance to Clarithromycin: a

Hospital-Based Cross-Sectional Study in Nakhon Ratchasima Province,

Northeast of Thailand. Asian Pac J Cancer Prev. 16(18): 8281-8285.

105. Ankouane F., Noah D.N., Enyime F.N., et al. (2015). Helicobacter

pylori and precancerous conditions of the stomach: the frequency of

infection in a cross-sectional study of 79 consecutive patients with

chronic antral gastritis in Yaoundé, Cameroon. Pan Afr Med J. 20(52):

1-7.

106. Liu K.S., Wong I.O., Leung W.K. (2016). Helicobacter pylori

associated gastric intestinal metaplasia: Treatment and surveillance.

World J Gastroenterol. 22(3): 1311-20.

107. Park Y.H., Kim N. (2015). Review of Atrophic Gastritis and Intestinal

Metaplasia as a Premalignant Lesion of Gastric Cancer. J Cancer Prev.

20(1): 25-40.

108. Yoon K., Kim N. (2018). Reversibility of Atrophic Gastritis and

Intestinal Metaplasia by Eradication of Helicobacter pylori. Korean J

Gastroenterol. 72(3): 104-115.

109. Joo Y.E., Park H.K., Myung D.S., et al. (2013). Prevalence and Risk

Factors of Atrophic Gastritis and Intestinal Metaplasia: A Nationwide

Multicenter Prospective Study in Korea. Gut Liver. 7(3): 303-310.

110. Haroon S., Faridi N., Lodhi F.R., et al. (2013). Frequency of

precancerous lesions in endoscopic gastric biopsies in chronic gastritis.

J Coll Physicians Surg Pak. 23(4): 247-250.

111. Peek R.M. (2008). Prevention of Gastric Cancer: When is Treatment of

Helicobacter Pylori Warranted? Therap Adv Gastroenterol. 1(1): 19-

31.

112. Eusebi L.H., Zagari R.M., Bazzoli F. (2014). Epidemiology of

Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 19(1): 1-5.

113. Suzuki H., Mori H. (2016). Different Pathophysiology of Gastritis

between East and West? An Asian Perspective. Inflamm Intest Dis. 1:

123-128.

114. Atayan Y., Hacisalihoglu P. (2017). The correlation between tissue

Helicobacter pylori severity and the increase in serum

neutrophil/lymphocyte ratio in patients with active chronic gastritis.

Research Article - Biomedical Research. 28(11): 4874-4877.

115. Zhang C., Yamada N., Wu Y.L., et al. (2005). Comparison of

Helicobacter pylori infection and gastric mucosal histological features

of gastric ulcer patients with chronic gastritis patients. World J

Gastroenterol. 11(7): 976-981.

116. Agbor N.E., Esemu S.N., Ndip L.M., et al. (2018). Helicobacter

pylori in patients with gastritis in West Cameroon: prevalence and risk

factors for infection. BMC Res Notes. 11(559): 1-6.

117. Graham D.Y. (2014). History of Helicobacter pylori, duodenal ulcer,

gastric ulcer and gastric cancer. World J Gastroenterol. 20(18): 5191-

204.

118. Toyoshima O., Yamaji Y., Yoshida S., et al. (2017). Endoscopic

gastric atrophy is strongly associated with gastric cancer development

after Helicobacter pylori eradication. Surg Endosc. 31(5): 2140-2148.

119. Haim Shirina H., Pintob J.T., Liuc L.U., et al. (2001). Helicobacter

pylori decreases gastric mucosal glutathione. Cancer Letters. 164: 127-133.

120. Hagag A.A., Amin S.M., Emara M.H., et al. (2018). Gastric Mucosal

Oxidative Stress Markers in Children with Helicobacter Pylori

Infection. Infect Disord Drug Targets. 18(1): 60-67.

121. Hu C.W., Chang Y.J., Chen J.L., et al. (2018). Sensitive Detection of

8-Nitroguanine in DNA by Chemical Derivatization Coupled with

Online Solid-Phase Extraction LC-MS/MS. Molecules. 23(605): 14

page.

122. Banerjee D., Madhusoodanan U.K., Nayak S., et al. (2003). Urinary

hydrogen peroxide: a probable marker of oxidative stress in

malignancy. Clin Chim Acta. 334(1-2): 205-9.

123. Tsai Y.C., Li P.Y., Chen C.C., et al. (2013). Is the Oxidative DNA

Damage Level of Human Lymphocyte Correlated with the Antioxidant

Capacity of Serum or the Base Excision Repair Activity of

Lymphocyte? Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2013(Article

ID 237583 (8 page)).

124. Cherkas A., Zarkovic N. (2018). 4-Hydroxynonenal in Redox

Homeostasis of Gastrointestinal Mucosa: Implications for the Stomach

in Health and Diseases. Antioxidants. 7(118): 1-14.

125. Guemouri L., Artur Y., Herbeth B., et al. (1991). Biological

Variability of Superoxide Dismutase, Glutathione Peroxidase, and

Catalase in Blood. Clin Chem. 37(11): 1932-7.

126. Bolzán AD, Bianchi MS, Bianchi NO (1997). Superoxide dismutase,

catalase and glutathione peroxidase activities in human blood:

influence of sex, age and cigarette smoking. Clin Biochem. 30(6): 449 -

454.

127. Ho S. P., Chan-Yeung M., Chow K. K., et al. (2005). Antioxidant

Enzym Activities in Healthy Chinese Adults: Influence of Age, Gender

and Smoking. Respirology. 10(3): 305-9.

128. Gonciarz W., Krupa A., Hinc K., et al. (2019). The effect of

Helicobacter pylori infection and different H. pylori components on the

proliferation and apoptosis of gastric epithelial cells and fibroblasts.

PLoS One. 14(8): e0220636.

129. Raza Y., Khan A, Farooqui A., et al. (2014). Oxidative DNA damage

as a potential early biomarker of Helicobacter pylori associated

carcinogenesis. Pathol Oncol Res. 20(4): 839-46.

130. Backert S., Schwarz T., Miehlke S., et al. (2004). Functional analysis

of the cag pathogenicity island in Helicobacter pylori isolates from

patients with gastritis, peptic ulcer, and gastric cancer. Infect Immun.

72(3): 1043-56.

BIỂU MẪU THU THẬP SỐ LIỆU

1. Họ tên bệnh nhân :....... tuổi.........Giới: Nam  Nữ 

Mã số vào viện: …………Mã số bệnh nhân

Địa chỉ: .....................................................................................................

Số điện thoại: ............................................................................................

Ngày Khám bệnh : ....................................................................................

Ngày ra viện: .............................................................................................

2. Lý do vào viện:  Đau thƣợng vị  Đau HSP

 Đau HST  Ợ hơi

 Ợ chua  Ợ nóng

 Nóng rát thƣợng vị  Đầy bụng

 Ăn không tiêu  Buồn nôn  Đau tức ngực trái

 Đau tức ngực phải  Ho khan .

3. Tiền sử bản thân:

 Khỏe mạnh  Không hút thuốc

 Không uống rƣợu  Không mắc các bệnh cấp- mạn tính khác

4. Lâm sàng

- Đau bụng vùng thƣợng vị:  . Không  . Có

- Đau bụng vùng hạ sƣờn phải:

. Không  .Có

- Đau bụng vùng hạ sƣờn trái:

. Không  . Có

- Buồn nôn:

. Không . Có

- Đầy bụng:

. Không . Có

- Khó tiêu : ( ăn không tiêu)

. Không . Có

- Ợ hơi:

. Không . Có

- Ợ chua:

. Không . Có

- Ợ nóng:

. Không  .Có

- Nóng rát thƣợng vị :

. Không . Có

- Đau tức ngực trái :

. Không . Có

- Đau tức ngực phải:

. Không  . Có

- Ho khan :

. Không . Có

5. Hình ảnh nội soi:

- Vị trí tổn thƣơng:

. Hang vị . Tiền môn vị . Môn vị . Hành tá tràng . Bờ cong nhỏ

. Bờ cong lớn . Thân vị . Phình vị

- Hình ảnh tổn thƣơng:

+ Xung huyết: .Không  . Có

+ Trợt phẳng : . Không  . Có

+ Trợt lồi : . Không . Có

+ Teo:  .Không  . Có

+ Xuất huyết: . Không  .Có

+ Phì đại: .Không .Có

+ Trào ngƣợc dịch mật: .Không  .Có

6. Mô bệnh học

- Mức độ viêm: . Nhẹ . Vừa . Nặng

- Mức độ viêm teo: . Không viêm teo . Teo nhẹ

. Viêm nông . Teo vừa

- Mức độ hoạt động viêm: . Không . Nhẹ

. Vừa . Nặng

- Loạn sản: . Không . Nhẹ . Vừa . Nặng

- Dị sản: . Không . Có dị sản . Dị sản diện rộng

- Kết quả xét nghiệm H. Pylori:

 . Âm tính . 1+

. 2+ . 3+

7. Kết quả xét nghiệm Chỉ số chống oxi hóa :

- SOD: ……ng/ml - GPx:………………. pg/ml

- TAS:…………….U/ml -MDA: …………….mmol/ml

8. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu :

- Glucose … mmol/l - AST(GOT) …………..U/L

- Creatinine……….Umol/l - ALT( GPT)………….U/L

- Ure……. mmol/l - GGT……….U/L

- Cholesterol ….mmol/l - HDL- Cho………….mmol/l

- Triglycerid …mmol/l - LDL- Cho……….mmol/l

9. Kết quả xét nghiệm công thức máu :

WBC…….G/L HGB……….G/L

RBC……………..T/L HCT ………………….%

PLT ………………G/L

10. Kết quả siêu âm ổ bụng :

- Gan : Nhu mô gan đều

- Đƣờng mật trong gan : Không giãn không có sỏi

- Tụy: Bình thƣờng - Lách : Nhu mô đều

- Túi mật : Không to, không có sỏi - Lách : Nhu mô đều

- Thận hai bên : Không to, nhu mô đều không có sỏi

- Niệu quản hai bên không giãn , không có sỏi .

11. Kết quả XQuang lồng ngực:

- Hai trƣờng phổi không thấy hình mờ bất thƣờng

- Lƣới mạch phổi hai bên tăng đậm

- Bóng tim không to

- Không thấy tổn thƣơng xƣơng và lồng ngực.

Ngày tháng năm Cán bộ hướng dẫn luận án

Nghiên cứu sinh

Trƣơng Minh Sáng

PHỤ LỤC

Quy trình chuẩn bị nội soi theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế năm 2014

- Chuẩn bị hệ thống máy nội soi: Máy Olympus Exera II CV-240, ống

soi mềm GIF-Q240, cửa sổ thẳng.

- Kìm sinh thiết FB-25-K-1, đƣờng kính mở 2,4 mm, mỗi kìm chỉ dùng

cho một bệnh nhân, sau đó xử lý tiệt trùng để dùng lại.

- Chuẩn bị thuốc và các phƣơng tiện liên quan:

* Ngáng miệng , các lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết.

* Nƣớc cất để bơm rửa, bơm tiêm 20 ml, găng, gạc.

* Lọ simethicon 15 ml chứa 1g simethicon, đƣợc pha sẵn thành dung

dịch 0,4%, để cho bệnh nhân uống nhằm làm sạch bọt trong lòng dạ dày.

* Lọ lidocain 10% dạng xịt để gây tê hầu họng, tube xylocain 2% dạng

gel bôi vào đầu ống soi.

- Chuẩn bị bệnh nhân:

* Bệnh nhân nhịn ăn trƣớc nội soi tối thiểu 6-8 giờ

* Ngƣời bệnh đƣợc giải thích kỹ về lợi ích và nguy cơ của thủ thuật,

hiểu và đồng ý nội soi đƣờng tiêu hóa trên.

* Bệnh nhân đƣợc yêu cầu tháo răng giả (nếu có), đƣợc cho uống 60

mg simethicon (15 ml dung dịch simethicon 0,4%) trƣớc khi soi 10-30 phút.

* Kiểm tra đúng họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của ngƣời bệnh.

* Bệnh nhân đƣợc yêu cầu nằm nghiêng trái, chân trái duỗi, chân phải

co, đầu hơi cao và cúi nhẹ.

* Xịt 2 nhát lidocain 10% vào vùng hầu họng trƣớc khi soi 5 phút.

* Đặt ngáng miệng vào giữa 2 cung răng và yêu cầu bệnh nhân ngậm chặt.

* Động viên bệnh nhân nằm thoải mái, thở đều.