Luận án Tiến sĩ Y học Dị ứng và Miễn dịch: Nghiên cứu biến đổi một số Cytokine và vai trò của Glucocorticoid trong pha đáp ứng viêm toàn thân ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐỒNG SĨ SẰNG

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ VAI TRÒ

CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA ĐÁP ỨNG VIÊM

TOÀN THÂN Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT

SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

-----***-----

ĐỒNG SĨ SẰNG

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ VAI TRÒ

CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA ĐÁP ỨNG VIÊM

TOÀN THÂN Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT

SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN

Chuyên ngành: DỊ ỨNG VÀ MIỄN DỊCH

Mã số: 62 72 01 09

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. TS. NGUYỄN ĐẶNG DŨNG

2. PGS.TS. NGUYỄN NGỌC MINH

HÀ NỘI – 2014

Lời cảm ơn

Luận án Tiến si˜ Y học này được hoàn thành nhờ sự hướng dẫn và giúp đỡ tận tình của Quý Thầy Cô tại Học viện Quân y, tập thể y bác si˜ tại Bệnh viện Trung ương Huế; sự quan tâm động viên và giúp đỡ của các đồng nghiệp, bạn hữu và gia đình cùng với sự tham gia của quý bệnh nhân. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn Miễn dịch, Thư viện và quý Thầy Cô ở Học viện Quân y - Ban Giám đốc, Ban Chủ nhiệm và tập thể nhân viên các khoa Ngoại Lồng ngực, khoa Gây Mê Hồi sức Tim, khoa Thăm dò Chức năng Tim Mạch, khoa Hóa Sinh, Phòng Tài chính Kế toán, Thư viện, … Bệnh viện Trung ương Huế - Ban Giám đốc, tập thể Trung tâm Huyết học Truyền máu, nhất là tập thể khoa Truyền máu thuộc Trung tâm Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Trung ương Huế - Thư viện Đại học Y Hà nội, Trung tâm Học liệu Huế, Thư viện Trường đại học Y - Dược Huế

Đã tận tình giúp đỡ, giảng dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu để hoàn thành

Luận án này.

Đồng thời, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- GS.TS. Bùi Đức Phú, Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Giám đốc Trung tâm Tim Mạch - Bệnh viện Trung ương Huế - PGS.TS. Nguyễn Duy Thăng, Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Giám đốc Trung tâm Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Trung ương Huế - GS.TSKH. Phạm Mạnh Hùng, nguyên Thứ Trưởng Bộ Y tế, Chủ nhiệm Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân y - PGS.TS. Lê Văn Đông - Chủ nhiệm Bộ môn Độc học - Phóng xạ Quân sự, nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân y - PGS.TS. Trần Thị Minh Diễm, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Sinh lý bệnh - Trường Đại học Y - Dược Huế - TS. Lê Quang Thứu - Phó Trưởng Khoa Ngoại Lồng ngực - Bệnh viện Trung ương Huế - Quý Thầy Cô trong và ngoài Học viện Quân y - Những người Thầy và các nhà Khoa học trong và ngoài nước - TS. Nguyễn Văn Hòa - Phó Chủ nhiệm Khoa Y tế Công cộng - Trường Đại học Y - Dược Huế - Quý đồng nghiệp cùng quý bệnh nhân đã trực tiếp hoặc gián tiếp tham gia vào công trình này

Đã tận tình giúp đỡ, chỉ dẫn, hiệu chỉnh, cung cấp những tài liệu quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi

trong suốt quá trình học tập và hoàn thành Luận án.

Đặc biệt, tôi xin tỏ lòng tri ân đến PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh - nguyên Giám đốc Trung tâm Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Trung ương Huế và TS. Nguyễn Đặng Dũng - Chủ nhiệm Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân y là hai Thầy hướng dẫn khoa học đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, thực hiện và hoàn thành Luận án.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình, công ơn sinh thành của cha mẹ, đặc biệt vô cùng biết ơn hai mẹ hiền, vợ và hai con đã hết lòng hy sinh, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành Luận án.

Hà nội, ngày 12 tháng 9 năm 2014 Đồng Si˜ Sằng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng

tôi, các số liệu và kết quả trình bày trong luận án này là trung

thực, chính xác và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình

nào khác.

Tác giả luận án

Đồng Sĩ Sằng

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ, sơ đồ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH TRONG BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT 3

1.1.1. Đại cƣơng về bệnh tứ chứng Fallot 3

1.1.2. Những thay đổi miễn dịch trong bệnh tứ chứng Fallot và các 5

xét nghiệm theo dõi miễn dịch

1.2. ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA 8

CHỮA TOÀN PHẦN BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT

1.2.1. Ảnh hƣởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đối với đáp ứng viêm 8

toàn thân

1.2.2. Đáp ứng viêm toàn thân đối với tuần hoàn ngoài cơ thể 13

1.2.3. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật 18

1.3. THAY ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ CYTOKINE TRONG ĐÁP ỨNG 22

VIÊM

1.3.1. Vai trò miễn dịch trong đáp ứng viêm 22

1.3.2. Ức chế miễn dịch trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 23

1.3.3. Cytokine trong đáp ứng viêm toàn thân 23

1.4. VAI TRÒ CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHẪU THUẬT 28

1.4.1. Tác dụng dƣợc lý miễn dịch của glucocorticoid 28

1.4.2. Glucocorticoid trong phẫu thuật 28

1.4.3. Glucocorticoid trong phẫu thuật tim mở 29

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG 31

NƢỚC

1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 31

1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc 34

36 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 36

2.1.1. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 37

2.2.3. Chọn mẫu 37

2.2.4. Các biến số nghiên cứu 39

2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu 54

2.2.6. Quy trình nghiên cứu 58

2.2.7. Xử lý số liệu 61

2.2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu 63

64 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 64

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 64

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 65

3.2. SỰ BIẾN ĐỔI INTERLEUKIN-6, INTERLEUKIN-10 VÀ 70

MỐI LIÊN QUAN VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ

CẬN LÂM SÀNG

3.2.1. Sự biến đổi interleukin-6 và interleukin-10 ở nhóm tiến cứu 70

3.2.2. Tƣơng quan của interleukin-6 và interleukin-10 với các đặc 74

điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm tiến cứu

3.3. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID TRONG 76

PHA ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT

3.3.1. Tác dụng đối với đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật 76

3.3.2. Tác dụng đối với các biến chứng liên quan đến hội chứng 80

đáp ứng viêm toàn thân

3.3.3. Tác dụng đối với một số điều trị sau phẫu thuật liên quan đến 83

đáp ứng viêm toàn thân

3.3.4. Tác dụng đối với các biến chứng khác và diễn biến sau phẫu 85

thuật liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân

3.3.5. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến các biến chứng của hội 89

chứng đáp ứng viêm toàn thân

92 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 92

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 92

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 95

99 4.2. SỰ BIẾN ĐỔI INTERLEUKIN-6, INTERLEUKIN-10 VÀ MỐI

LIÊN QUAN VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM

SÀNG

4.2.1. Sự biến đổi interleukin-6 và interleukin-10 ở nhóm tiến cứu 99

4.2.2. Tƣơng quan của interleukin-6 và interleukin-10 với các đặc 104

điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm tiến cứu

4.3. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID TRONG 108

PHA ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT

4.3.1. Tác dụng đối với đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật 108

4.3.2. Tác dụng đối với các biến chứng liên quan đến hội chứng 114

đáp ứng viêm toàn thân

4.3.3. Tác dụng đối với một số điều trị sau phẫu thuật liên quan đến 118

đáp ứng viêm toàn thân

4.3.4. Tác dụng đối với các biến chứng khác và diễn biến sau phẫu 121

thuật liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân

4.3.5. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến các biến chứng của hội chứng 124

đáp ứng viêm toàn thân

126 KẾT LUẬN

128 KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC (xin tham khảo ở file Luận án NCS Đồng Sĩ Sằng - Phụ lục)

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 BC Bạch cầu

2 BCTT Bạch cầu trung tính

3 CARS Compensatory anti-inflammatory response

syndrome (hội chứng đáp ứng chống viêm bù)

4 CI Confidence interval (khoảng tin cậy)

5 CRP C- reactive protein (protein phản ứng C)

6 DEXA Dexamethasone

7 FFP Fresh frozen plasma (huyết tƣơng tƣơi đông lạnh)

8 GC Glucocorticoid

9 I/R Ischemia / reperfusion injury

(tổn thƣơng thiếu máu cục bộ / tái tƣới máu)

10 ICU Intensive care unit (đơn vị hồi sức cấp cứu)

11 IL Interleukin

12 IκB Inhibitor κB (yếu tố ức chế NF-κB)

13 KGC Không sử dụng glucocorticoid

14 LCOS Low cardiac output syndrome

(hội chứng cung lƣợng tim thấp)

15 MD Miễn dịch

16 MODS Multiple organ dysfunction syndrome

(hội chứng suy đa tạng)

17 MP Methylprednisolone

18 NF-κB Nuclear factor - κB

19 NKH Nhiễm khuẩn huyết (sepsis)

20 OR Odds ratios (tỷ suất chênh)

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

21 ROC Receiver – operating characteristics

(đƣờng cong ROC)

22 SIRS Systemic inflammatory response syndrome

(hội chứng đáp ứng viêm toàn thân)

23 TBS Tim bẩm sinh

24 Th T helper cell (tế bào lympho T hỗ trợ)

25 THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể

26 TNF Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u)

27 TOF Tetralogy of Fallot (tứ chứng Fallot)

28 Treg Regulatory T cell (tế bào lympho T điều hòa)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên Bảng Trang

1.1. Các giai đoạn đáp ứng viêm 19

1.2. Định nghĩa thống nhất về các bệnh cảnh lâm sàng dẫn đến suy 20

tạng

1.3. Tác dụng của các cytokin tiền viêm trên hệ thống tạng 28

2.1. Thang điểm Glasgow đánh giá bệnh nhân hôn mê 42

2.2. Các dấu hiệu sống và các biến xét nghiệm theo nhóm tuổi 47

2.3. Các tiêu chuẩn suy tạng 48

2.4. Hệ thống điểm suy tạng 49

3.1. Đặc điểm chung trƣớc phẫu thuật 64

3.2. Đặc điểm chung trong phẫu thuật 65

3.3. Phân suất tống máu thất trái trƣớc và sau phẫu thuật 65

3.4. Các biến số hồng cầu trƣớc và sau phẫu thuật 66

3.5. Các biến số cầm máu trƣớc và sau phẫu thuật 67

3.6. Các biến số khí máu sau phẫu thuật 68

3.7. Các biến số hóa sinh trƣớc và sau phẫu thuật 69

3.8. IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 70

3.9. So sánh IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật trong mỗi nhóm 71

3.10. So sánh IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật ở nhóm tiến 71

cứu (test U Mann Whitney)

3.11. So sánh IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật (test Wilcoson) 72

3.12. IL-6 và IL-10 sau phẫu thuật của các nhóm SIRS và MODS ở 74

nhóm tiến cứu

3.13. Tƣơng quan của IL-6, IL-10 trƣớc phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 74

3.14. Tƣơng quan của IL-6, IL-10 sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 75

3.15. Đặc điểm chung về sốt ở nhóm tiến cứu 76

Bảng Tên Bảng Trang

3.16. Sự biến đổi CRP trƣớc và sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 78

3.17. Đặc điểm SIRS sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 79

3.18. Đặc điểm MODS 80

3.19. Đặc điểm nhiễm trùng sau phẫu thuật 81

3.20. Các loại nhiễm trùng sau phẫu thuật 81

3.21. Tỷ lệ tử vong do MODS 82

3.22. Một số thuốc điều trị sau phẫu thuật liên quan đến viêm và 83

suy tạng

3.23. Sử dụng thuốc trợ tim mạch sau phẫu thuật 84

3.24. Máu và chế phẩm máu sau phẫu thuật (mL) 84

3.25. Đặc điểm chảy máu sau phẫu thuật 85

3.26. Dẫn lƣu ngực sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 86

3.27. Hội chứng cung lƣợng tim thấp 86

3.28. Một số biến chứng khác liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân 87

3.29. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện 87

3.30. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ MODS 89

3.31. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng 90

3.32. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tử vong 90

3.33. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ MODS 91

3.34. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng 91

3.35. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ tử vong 91

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Tỷ lệ bệnh nhân tứ chứng Fallot theo giới 64

3.2. Chiều hƣớng biến đổi IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu 72

thuật theo trung vị

3.3. Phân nhóm nồng độ IL-6 sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 73

3.4. Phân nhóm nồng độ IL-10 sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 73

3.5. Sự biến đổi nhiệt độ hàng ngày ở nhóm tiến cứu 76

3.6. Sự biến đổi bạch cầu hàng ngày 77

3.7. Phân nhóm nồng độ CRP sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 78

3.8. Sự biến đổi điểm SIRS hàng ngày ở nhóm tiến cứu 79

3.9. Đƣờng cong ROC điểm MODS và tử vong ở nhóm tiến cứu 80

3.10. Các biến chứng liên quan đến SIRS 82

3.11. Dẫn lƣu ngực 6 giờ đầu sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu 85

3.12. Thời gian nằm hồi sức 88

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

1.1. Hoạt hóa đông máu, viêm và tiêu sợi huyết do tuần hoàn 10

ngoài cơ thể và phẫu thuật

1.2. Sơ đồ tóm tắt đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể 13

1.3. Đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật 15

1.4. Sự hoạt hóa con đƣờng “cổ điển” NF-κB trong viêm 16

1.5. Vai trò của thận trong nhiễm khuẩn huyết và MODS 17

1.6. Một số chiến lƣợc chống viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể 18

1.7. Sự tiến triển của đáp ứng viêm 21

1.8. Mô hình tổn thƣơng đối với SIRS, CARS và MODS 22

2.1. Sơ đồ nghiên cứu 40

2.2. Nghiệm pháp miễn dịch hóa phát quang định lƣợng 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tứ chứng Fallot là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh tim bẩm sinh có

tím, chiếm tỷ lệ từ 3,5 - 7 % trong tất cả bệnh tim bẩm sinh. Nếu không đƣợc

điều trị, tứ chứng Fallot có thể dẫn đến nhiều biến chứng. Hiện nay, phẫu thuật

sửa chữa toàn phần là biện pháp tối ƣu để điều trị bệnh lý này [25], [35], [42].

Phẫu thuật tim với sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể có thể gây ra

đáp ứng viêm toàn thân cấp tính và trong nhiều trƣờng hợp dẫn đến hội chứng

đáp ứng viêm toàn thân [53], [93], [130]. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

sau tuần hoàn ngoài cơ thể đƣợc cho là yếu tố quyết định chính của các biến

chứng và tử vong sau phẫu thuật [18], [135], [165]. Hội chứng này đƣợc đặc

trƣng bởi tăng bạch cầu, tăng tính thấm mao mạch, phù gian bào, rối loạn

huyết động và góp phần vào nhiều biến chứng hậu phẫu bao gồm rối loạn chức

năng cơ tim nhƣ hội chứng cung lƣợng tim thấp, suy hô hấp, suy thận, chảy

máu sau phẫu thuật, … và cuối cùng là suy đa tạng [62], [118], [128], [130].

Những nghiên cứu gần đây cho thấy hệ miễn dịch đóng vai trò quan

trọng đối với sự tiến triển của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân [143]. Phẫu

thuật và chấn thƣơng là một trong những nguyên nhân ảnh hƣởng nặng nề đến

các đáp ứng miễn dịch tự nhiên và thích ứng, cả đáp ứng tiền viêm và chống

viêm bao gồm các cytokine [91], [107].

Cân bằng cytokine là yếu tố quyết định đối với sự tiến triển của hội

chứng đáp ứng viêm toàn thân [43], [103], [171]. Đồng thời, các đáp ứng

cytokine còn có liên quan đến đông máu và chảy máu ở nhiều bệnh cảnh phẫu

thuật [113]. Trong phẫu thuật, cytokine tiền viêm interleukin-6 là một dấu ấn

của sự tổn thƣơng và phá hủy mô. Trái lại, interleukin-10 là cytokine chống

viêm có tác dụng ức chế mạnh sự sản xuất các cytokine tiền viêm [152]. Tác

động của interleukin-6 và interleukin-10 ở bệnh nhân phẫu thuật tim là quan

trọng và có liên quan đến tình trạng đáp ứng miễn dịch và kết quả hậu phẫu

[183]. Đồng thời, hiện nay IL-6 và IL-10 đƣợc cho là những chất trung gian

dự đoán hàng đầu của đáp ứng viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể [70].

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng và hội chứng suy đa

tạng góp phần đáng kể vào tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật ở các đơn vị hồi sức

cấp cứu. Do đó, các liệu pháp hƣớng đến điều hoà hội chứng đáp ứng viêm

toàn thân hoặc ngăn chặn hội chứng đáp ứng chống viêm bù sẽ có lợi hơn

việc điều trị hội chứng suy đa tạng khi nó đã xảy ra [58], [107], [171], [199].

Để làm giảm đáp ứng viêm này, nhiều chiến lƣợc điều trị bao gồm các

chiến lƣợc dựơc lý và kỹ thuật đã đƣợc khuyến cáo [46], [182]. Trong số các

thuốc, glucocorticoid là thuốc chống viêm đƣợc ƣu tiên chọn lựa, trong đó

dexamethasone và methylprednisolone là hai thuốc đƣợc sử dụng nhiều nhất.

Mặc dù sử dụng glucocorticoid trong phẫu thuật tim đang là vấn đề bàn cãi

nhƣng việc sử dụng glucocorticoid trƣớc phẫu thuật đã đƣợc chứng tỏ có tác

dụng cải thiện đáp ứng viêm, cải thiện chức năng tạng sau phẫu thuật và các

kết quả lâm sàng [38], [95], [130], [182].

Qua thực tế công tác, chúng tôi nhận thấy mặc dù đã có nhiều cải tiến

về kỹ thuật phẫu thuật và điều trị hậu phẫu nhƣng nhóm tứ chứng Fallot biểu

hiện chảy máu nặng sau phẫu thuật chiếm đến 70% trƣờng hợp [21], một số

trƣờng hợp theo dõi hồi sức kéo dài và thậm chí tử vong. Vì vậy, để góp phần

dự phòng các biến chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đƣợc

phẫu thuật sửa chữa toàn phần, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu biến đổi một số cytokine và vai trò của glucocorticoid

trong pha đáp ứng viêm toàn thân ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu

thuật sửa chữa toàn phần” với hai mục tiêu:

1. Xác định sự biến đổi interleukin-6, interleukin-10 và mối liên quan với

một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau

phẫu thuật sửa chữa toàn phần.

2. Đánh giá tác dụng của glucocorticoid trong pha đáp ứng viêm toàn

thân ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH TRONG BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT

1.1.1. Đại cƣơng về bệnh tứ chứng Fallot

Tứ chứng Fallot (TOF) đƣợc Etienne Louis Arthur Fallot mô tả đầy đủ

vào năm 1888, là bệnh tim bẩm sinh (TBS) có tím thƣờng gặp [35]. Theo các

tác giả nƣớc ngoài, TOF chiếm tỉ lệ 3,5 - 7 % trong tất cả các bệnh TBS [35],

[42], [157]. Tại Việt Nam, hai nghiên cứu cho thấy TOF chiếm tỷ lệ từ 10 -

22,7% trong các bệnh TBS [22], [27].

1.1.1.1. Nguyên nhân

Mặc dù có rất nhiều tác nhân nhƣng phần lớn bệnh TBS khó xác định

nguyên nhân, nhiều trƣờng hợp có liên quan đến di truyền. Hầu hết các

trƣờng hợp có sự tƣơng tác giữa các thành phần gen và môi trƣờng [42].

1.1.1.2. Sinh lý bệnh và các thể bệnh Tứ chứng Fallot

- Đặc điểm sinh lý bệnh TOF: hai đặc điểm sinh lý bệnh quan trọng của

TOF là quá tải áp lực thất phải và luồng thông (shunt) phải - trái đóng vai trò

quyết định tình trạng rối loạn huyết động và bệnh cảnh lâm sàng [2], [42].

- Thể điển hình TOF: gồm 4 bất thƣờng đặc trƣng về giải phẫu bao gồm

thông liên thất, hẹp động mạch phổi, động mạch chủ cƣỡi lên vách liên thất và

phì đại thất phải (hình 1 - phụ lục 2) [2], [35], [48].

- Các thể khác: bao gồm các thể lâm sàng đặc biệt nhƣ thể không tím, thể

không có van động mạch phổi, … và các bất thƣờng phối hợp nhƣ thông liên

nhĩ, tuần hoàn phụ chủ phổi, còn ống động mạch, ... [42], [48], [157].

1.1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tứ chứng Fallot

- Lâm sàng: biểu hiện lâm sàng tùy vào độ nặng của hẹp dòng máu lên

phổi bao gồm tím, ngón tay dùi trống, cơn khó thở, … [2], [42], [48].

- Cận lâm sàng:

+ Công thức máu: biểu hiện đa hồng cầu; khi số lƣợng hồng cầu tăng >

6,5 triệu/mm3, bệnh nhân dễ có nguy cơ tắc mạch [2], [25].

+ Cầm máu: mức độ bất thƣờng huyết học ở bệnh TBS có tím tỉ lệ với

mức độ đa hồng cầu, khi hematocrit > 60% thƣờng có bất thƣờng cầm máu.

Các rối loạn này có thể dẫn đến chảy máu nặng sau phẫu thuật [25], [119].

- Các bất thường khác: bệnh TOF còn nhiều bất thƣờng khác trên sinh

hóa, X quang, điện tâm đồ, ... [2], [42], [48].

1.1.1.4. Tiến triển tự nhiên của bệnh tứ chứng Fallot và điều trị

- Tiến triển tự nhiên: nếu không đƣợc điều trị, TOF có thể dẫn đến nhiều

biến chứng do hậu quả của shunt phải - trái và tỷ lệ tử vong cao do cơn thiếu

oxy cấp, viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết khối [2], [42], [48].

- Điều trị:

+ Bệnh TOF có thể đƣợc điều trị bằng nội khoa, các thủ thuật nội tim

mạch, phẫu thuật tạm thời cầu nối chủ - phổi, ... Tuy nhiên, phẫu thuật sửa

chữa toàn phần là biện pháp tối ƣu để điều trị bệnh TOF [2], [35], [157].

+ Chỉ định phẫu thuật: tùy vào độ nặng của bệnh. Một số tác giả khuyến

cáo chỉ định phẫu thuật sửa chữa toàn phần ở mọi lứa tuổi bao gồm trẻ sơ sinh.

Một số tác giả khác khuyến cáo tuổi phẫu thuật tối ƣu từ 3 - 6 tháng [35], [157].

+ Mục đích của phẫu thuật sửa chữa toàn phần TOF là đóng lỗ thông

liên thất và mở rộng đƣờng ra thất phải bằng miếng vá màng ngoài tim [42].

+ Phƣơng pháp phẫu thuật: mở thất phải là phƣơng pháp chuẩn, tuy

nhiên những cải tiến của đƣờng mở nhĩ phải/động mạch phổi đã mang lại hiệu

quả đối với những kết quả sớm và trung hạn (middle-term) và giảm các nguy

cơ dài hạn của đƣờng mở thất phải (hình 2 - phụ lục 2) [35], [42].

Việc chọn đƣờng phẫu thuật tùy vào đặc điểm bệnh nhân và quyết định

của phẫu thuật viên [25], [32]. Tuy nhiên, ngƣời ta đã nhấn mạnh điều quan

trọng là diễn biến kết quả theo thời gian và sẽ rõ hơn nếu theo dõi dài hạn vì

những kết quả ngay sau phẫu thuật không khác biệt về mặt thống kê giữa hai

phƣơng pháp phẫu thuật mặc dù phƣơng pháp mở nhĩ phải/động mạch phổi có

phần tốt hơn tùy theo nghiên cứu [32], [86], [105].

+ Diễn biến sau phẫu thuật: với diễn biến sau phẫu thuật không biến

chứng, bệnh nhân thƣờng xuất viện trong vòng 1 tuần [35]. Nói chung, diễn biến

sau phẫu thuật thƣờng đƣợc phân thành 2 giai đoạn: giai đoạn sớm (từ 24 - 72

giờ) và giai đoạn muộn: từ khi ra khỏi phòng hồi sức (ICU) đến khi ra viện [84],

[153]. Ngoài ra, các nghiên cứu còn theo dõi dài hạn sau khi ra viện [25], [32].

1.1.1.5. Các biến chứng sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần tứ chứng Fallot

Hậu phẫu của bệnh nhân TOF có tím phức tạp hơn nhóm không tím. Tỷ

lệ biến chứng sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần TOF từ 20 - 40% [117].

- Các biến chứng sớm

+ Hội chứng sau mở quanh tim (postpericardiotomy syndrome) [90].

+ Hội chứng cung lƣợng tim thấp (LCOS), suy thất phải, loạn nhịp, suy

hô hấp, suy thận, chảy máu, nhiễm trùng, … [8], [14], [81], [123].

+ Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) hay Hội chứng sau tuần

hoàn ngoài cơ thể (THNCT) (Post-pump syndrome hoặc post-perfusion

syndrome) dùng để chỉ khái niệm đáp ứng viêm toàn thân (whole body

inflammatory response) đối với THNCT [82], [126], [130].

+ Hội chứng suy đa tạng (MODS) [172]

+ Tử vong: tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần TOF giảm

đáng kể, một số cơ sở có tỷ lệ sống sau phẫu thuật gần 100% [25], [35], [157].

- Các biến chứng muộn: rối loạn chức năng thất phải, loạn nhịp, hở van

động mạch phổi, hở van động mạch chủ, giãn thất phải, … [8], [25], [42].

1.1.2. Những thay đổi miễn dịch trong bệnh tứ chứng Fallot và các xét

nghiệm theo dõi miễn dịch

Một số bệnh nhân TOF có biểu hiện thiếu hụt miễn dịch (MD) nhƣ

giảm tế bào lympho T [137], [157]. Tuy nhiên, đặc điểm MD của bệnh TOF

thƣờng đƣợc nghiên cứu cùng với các bệnh TBS khác [77], [106], [140].

1.1.2.1. Đại cương về hệ miễn dịch

Hệ MD gồm hai hệ MD tự nhiên và thích ứng tác động qua lại ở nhiều

mức độ và liên hệ mật thiết với hệ thần kinh - nội tiết [55], [78], [107].

Chấn thƣơng và đại phẫu nhƣ phẫu thuật tim mở có ảnh hƣởng nặng nề

đối với hệ MD, làm mất tính đồng bộ với biểu hiện đáp ứng viêm lan rộng.

Sau pha tiền viêm đầu tiên là pha ức chế MD qua trung gian hệ MD thích ứng

[78], [82], [148]. Mức độ đáp ứng này phụ thuộc vào tác nhân, độ nặng tổn

thƣơng và các yếu tố nội tại nhƣ tuổi, giới, bệnh phối hợp và di truyền [78].

1.1.2.2. Đặc điểm miễn dịch ở bệnh tim bẩm sinh

- Đặc điểm miễn dịch trước phẫu thuật

+ Đặc điểm chung: trẻ bị TBS nhạy cảm với nhiễm trùng, nhất là

đƣờng hô hấp. Tế bào lympho T hỗ trợ (Th) giảm và tế bào T ức chế tăng ở

bệnh TBS. Tế bào B tăng ở nhóm TBS có tím [2], [48], [106].

+ Những thay đổi về cytokine ở bệnh tim: nồng độ interleukin (IL)-6

trƣớc phẫu thuật ở trẻ sơ sinh cao hơn trẻ lớn tuổi. Sự tổng hợp IL-6, yếu tố

hoại tử u (TNF)-α và IL-10 cũng nhƣ sự chuyển dịch vị trí yếu tố phiên mã

NF-κB trong cơ tim ở một số trẻ TBS cho thấy có sự hoạt hóa viêm cơ tim

trƣớc phẫu thuật. Tuy nhiên, đáp ứng viêm sau phẫu thuật tim mở ở trẻ sơ

sinh và trẻ lớn dƣờng nhƣ có cùng mức độ [33].

- Đặc điểm miễn dịch sau phẫu thuật

Trẻ phẫu thuật tim mở thƣờng bị cắt một phần hoặc toàn bộ tuyến ức

[25], [77], [110]. Đáp ứng MD dịch thể và tế bào bị ức chế sau hầu hết các thủ

thuật ngoại khoa. Phẫu thuật tim mở gây ra nhiều biến đổi MD hơn bất kỳ các

phẫu thuật khác do chấn thƣơng phẫu thuật nặng nề, THNCT và tình trạng ức

chế MD ở những bệnh nhân này [140].

+ Đặc điểm miễn dịch sớm sau phẫu thuật: ức chế MD tạm thời và mất

cân bằng Th1/Th2 với sự chuyển hƣớng Th2 [46]. Giảm globulin MD sau

phẫu thuật tim mở có thể do tạo phức hợp MD với nội độc tố máu hoặc do

hòa loãng máu [126], [140]. Tăng bạch cầu trung tính (BCTT) nhƣng giảm tế

bào lympho xuất hiện trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật [97]. Sự giảm tế

bào lympho kéo dài từ 3 - 7 ngày sau phẫu thuật. Bạch cầu (BC) giảm số

lƣợng, tổn thƣơng khả năng thực bào và giảm đáp ứng MD qua trung gian tế

bào làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật [181], [185].

+ Đặc điểm miễn dịch muộn sau phẫu thuật: Trẻ bị cắt toàn bộ tuyến ức gây giảm toàn bộ tế bào lympho T (CD4+ và CD8+) nhƣng không ảnh hƣởng

đến tế bào lympho B [30], [77], [110]. Trái lại, BCTT ở ngoại vi cao hơn có ý

nghĩa cho thấy tăng tính MD tự nhiên nhƣng giảm tính MD thích ứng. Tế bào

T trƣởng thành ở ngoài tuyến ức, ít hiệu quả đối với tế bào TCD4 so với

TCD8 [77]. Do đó, Kurobe (2013) đã khuyến cáo nên để lại một phần tuyến

ức khi phẫu thuật ở trẻ bú sữa mẹ để duy trì tính miễn dịch bảo vệ [110].

1.1.2.3. Các xét nghiệm miễn dịch

- Định lƣợng globuline MD huyết thanh, theo dõi khả năng MD (tế bào

mô-nô CD14+ biểu hiện HLA-DR+ hoặc khả năng tiết TNF-α ex vivo hoặc tế

bào T biểu hiện cytokine typ 2, hoặc IL-10), các dấu hiệu viêm (protein phản

ứng C [CRP], TNF-α, IL-6 và IL-8 huyết thanh), các dấu hiệu tổn thƣơng mô

(IL-6 và IL-8 huyết thanh) và các dấu hiệu nhiễm trùng (procalcitonin huyết

thanh) [177] hoặc phối hợp với các xét nghiệm đông máu [136].

- Tỷ lệ IL-6/IL-10 hoặc IL-10/TNF-α phản ánh sự cân bằng phản ứng viêm và

thƣờng đƣợc sử dụng để theo dõi đáp ứng viêm và tiên lƣợng [7], [108], [183].

- Mặc dù có nhiều xét nghiệm theo dõi chức năng MD, nhƣng các dấu ấn

viêm sớm đáng tin cậy để dự đoán tình trạng đe dọa tính mạng đang còn thiếu

[176]. Do đó, việc định lƣợng cytokine tiền viêm và chống viêm trong huyết

tƣơng đã trở nên ngày càng quan trọng ở các đơn vị ICU [107].

1.2. ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA

TOÀN PHẦN BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT

1.2.1. Ảnh hƣởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đối với đáp ứng viêm toàn thân

1.2.1.1. Tuần hoàn ngoài cơ thể

Công nghệ THNCT ngày càng phát triển và cải tiến từ khi áp dụng lâm

sàng đầu tiên. Tuy nhiên, hiện nay hệ thống THNCT chuẩn (sơ đồ 1 - phụ lục

2) vẫn đƣợc sử dụng rộng rãi thƣờng quy trên toàn thế giới [81], [128], [198].

- Nguyên lý hoạt động

Máy THNCT thay chức năng tim phổi cho phép phẫu thuật tim và

mạch máu lớn trong khi tim ngừng đập. Máu từ các tĩnh mạch lớn theo các

dây dẫn đổ về máy THNCT; ở đây, máu đƣợc trao đổi O2, CO2 và cuối cùng

có thành phần tƣơng tự nhƣ máu đi qua phế nang. Máu đã “động mạch hóa”

đƣợc đƣa vào cơ thể qua động mạch chủ hoặc động mạch đùi để duy trì áp lực

động mạch trong giai đoạn tim phổi ngừng hoạt động [13], [198].

Để cải thiện huyết động, máu thƣờng đƣợc pha loãng với thể tích hồng cầu khoảng 25%. Hạ thân nhiệt khoảng 32oC để bảo đảm oxy hoá tổ chức.

Heparin 2 - 3 mg/kg ngăn ngừa sự hoạt hoá đông máu trong THNCT. Về sau,

heparin đƣợc trung hoà bằng protamin, đề phòng tổn thƣơng cơ tim bằng dung dịch liệt tim lạnh 4 - 80C [13], [198].

- Một số thuốc sử dụng trong phẫu thuật tim

+ Heparin: heparin chuẩn đƣợc sử dụng thƣờng quy vì hiệu quả, có thể

trung hòa ngay, dung nạp tốt và không đắt tiền.

+ Protamin: liều protamin để trung hòa heparin là 1 mg / 1 mg.

+ Các thuốc chống tiêu sợi huyết

* Nhóm tổng hợp: gồm acid ε-aminocaproic và acid tranexamic

* Nhóm tự nhiên: aprotinin là chất ức chế không đặc hiệu của các

serine protease liên quan đến đông máu và viêm [13], [198].

+ Kháng sinh dự phòng

+ Các thuốc khác: glucocorticoid (GC), chất chống oxy hóa, … [181].

- Máu và các chế phẩm máu

Phẫu thuật tim mở có tỷ lệ truyền máu cao nhất vì chảy máu sau phẫu

thuật [113]. Truyền máu là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ biến

chứng và tử vong trong phẫu thuật tim và đa chấn thƣơng [79]. Tác dụng điều

biến MD liên quan đến truyền máu gây ra nhiều hậu quả lâm sàng [114].

1.2.1.2. Những tác động của tuần hoàn ngoài cơ thể

- Hạ nhiệt và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể

Hạ nhiệt là điều kiện kỹ thuật cần thiết đối với phẫu thuật tim mở. Hạ

nhiệt dẫn đến bệnh lý đông máu do ức chế ngƣng tập tiểu cầu. Hạ nhiệt trung

bình cải thiện tình trạng dung nạp thiếu máu và sự hoạt hóa viêm [182], [198].

Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chứng tỏ các mức độ hạ nhiệt khác nhau

ít hoặc không ảnh hƣởng đến SIRS và tổn thƣơng tạng sau phẫu thuật tim mở

[74], [163], [182]. Trái lại, chấn thƣơng phẫu thuật, gây mê và tƣới máu tạng

không bình thƣờng là những yếu tố quan trọng gây ra sự hoạt hóa viêm [74].

Thời gian THNCT có ảnh hƣởng đến cơ thể. Nó gây ra đáp ứng viêm

toàn thân qua sự hoạt hóa bổ thể và tổn thƣơng tiểu cầu. Thời gian THNCT

càng dài, đáp ứng viêm càng nặng [184]. Đồng thời, thời gian THNCT và thời

gian kẹp động mạch chủ có liên quan với tăng mức chemokin và hoạt hóa BC.

Điều đó chứng tỏ rằng các thời gian này càng ngắn càng tốt để tránh đáp ứng

viêm quá mức và các tác dụng bất lợi khác trên lâm sàng [74].

- Cầm máu và chảy máu sau phẫu thuật tim mở

+ Cầm máu

Hệ thống cầm máu gồm 4 thành phần hợp nhất bao gồm hệ đông máu,

tế bào nội mạch và các protein điều hòa, tiểu cầu và tiêu sợi huyết. Phẫu thuật

tim mở dẫn đến sự hoạt hóa lan rộng hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết

[13], [161]. THNCT cũng gây ra đáp ứng tiền viêm nặng và ngƣời ta đã biết

rõ sự tác động qua lại giữa hệ đông máu và viêm (sơ đồ 1.1) [72], [195].

Chống đông bằng heparin chuẩn không ức chế hoàn toàn sự hình thành

thrombin và tiêu thụ các yếu tố đông máu [72], [73]. Thrombin và fibrin này

không đáp ứng với vết thƣơng nhƣng đại diện cho sự rối loạn điều hòa của hệ

đông máu đƣợc gọi là thrombin và fibrin “không cầm máu” (nonhemostatic)

và có thể dẫn đến hậu quả bệnh lý đông máu tiêu thụ, chảy máu, … [161].

Rối loạn đông máu sau THNCT đặc trƣng bởi giảm các yếu tố đông máu

và các yếu tố ức chế tiêu sợi huyết, hoạt hóa đông máu (tạo dƣ thừa thrombin),

hoạt hóa tiêu sợi huyết, giảm cả số lƣợng và chất lƣợng tiểu cầu [198]. Trẻ em

dễ bị những tác dụng bất lợi của phẫu thuật và THNCT đối với cầm máu. Hậu

quả là chảy máu nặng, truyền nhiều máu và diễn biến hậu phẫu nặng nề [72].

THNCT

Hoạt hóa tiếp xúc

VIÊM

Yếu tố XII

Tiểu cầu

Yếu tố VII

Yếu tố mô

Chấn thƣơng phẫu thuật

Sơ đồ 1.1. Hoạt hóa đông máu, viêm và tiêu sợi huyết do

tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật

* Nguồn: theo Eaton M. P. (2010) [72] và Ravat F. (2011) [199]

+ Sự tác động qua lại giữa viêm và đông máu

Tổn thƣơng làm cho bệnh nhân rơi vào cả hai tình trạng SIRS và rối

loạn đông máu (tăng hoặc giảm đông máu), đồng thời có sự đáp ứng hiệp

đồng giữa viêm và đông máu [136], [195]. Các yếu tố khởi phát viêm nhƣ

chấn thƣơng dẫn đến tổng hợp nhiều cytokine bao gồm TNF-α, IL-1, IL-6 và

IL-8. Các cytokine này hoạt hóa chuỗi phản ứng đông máu bằng cách làm

tăng biểu hiện yếu tố mô (tissue factor) ở các tế bào quanh mạch máu, tế bào

nội mạch và tế bào mô-nô. Ngƣợc lại, đông máu cũng có thể khởi phát viêm.

Khi thrombin gắn với thụ thể của nó sẽ khởi phát sự phiên mã gen viêm phụ

thuộc NF-κB ở tế bào nội mạch. Yếu tố mô cũng có thể gây biểu hiện gen các

cytokine tiền viêm ở tế bào mô-nô (sơ đồ 2 - phụ lục 2) [136], [199].

Vì vậy, mối liên kết chặt chẽ giữa đông máu và viêm (thông qua nội

mạch) góp phần vào suy đa tạng qua trung gian đáp ứng viêm toàn thân [126].

+ Chảy máu sau phẫu thuật tim

Chảy máu sau phẫu thuật là một trong những biến chứng thƣờng gặp

nhất sau phẫu thuật tim, có liên quan với nhiều biến chứng khác bao gồm

nhiễm trùng, hội chứng suy hô hấp cấp, suy thận và tử vong. Khái niệm chảy

máu sau phẫu thuật khác nhau tùy theo tác giả. Khoảng 20% bệnh nhân có

chảy máu bất thƣờng sau phẫu thuật và 3 - 5% phải phẫu thuật lại [16], [60].

Vì vậy, việc ức chế hiệu quả quá trình sinh thrombin trong THNCT sẽ

làm giảm đáp ứng viêm đối với THNCT và ngƣợc lại, những can thiệp nhằm

làm giảm đáp ứng viêm có thể cải thiện cầm máu [72].

- Ảnh hưởng đến hệ miễn dịch

Phẫu thuật tim mở gây ra đáp ứng viêm toàn thân phức tạp, khởi động

hệ thống MD và nội tiết do đáp ứng viêm cấp. Đáp ứng viêm phức tạp này

gây ra tình trạng ức chế MD tạm thời, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh

viện ở trẻ em phẫu thuật tim mở [81], [185], [198].

+ Bạch cầu

Khởi đầu, số lƣợng BC giảm do hòa loãng máu. Tuy nhiên, sau đó BC

gia tăng cả số lƣợng và hoạt tính trong và sau THNCT. THNCT hoạt hóa cả 3

loại BC: BCTT, tế bào mô-nô và tế bào lympho [81], [181], [198].

* BCTT: ngay khi bắt đầu THNCT, BCTT hoạt hóa giải phóng nhiều

enzym độc tế bào nhƣ các protease, các gốc tự do, các cytokine tiền viêm và các

chất trung gian viêm. Sự hoạt hóa BC đóng vai trò quan trọng trong phản ứng

viêm sau phẫu thuật do tƣơng tác với tế bào nội mạch. Tuy nhiên, việc sử dụng

màng lọc BC nhằm giảm đáp ứng viêm vẫn còn đang bàn cãi [126], [181], [198].

* Tế bào B, T và tế bào giết tự nhiên: toàn bộ tế bào lympho (Th, B,

…) giảm qua quá trình THNCT và kéo dài 3 - 7 ngày sau phẫu thuật. Giảm số

lƣợng tế bào lympho, mất cân bằng Th1/Th2 kết hợp với tổn thƣơng chức

năng thực bào, ức chế khả năng trình diện kháng nguyên và tổng hợp IL-1 của

đại thực bào dẫn đến giảm đáp ứng MD qua trung gian tế bào làm cho bệnh

nhân nhạy cảm với nhiễm trùng sau phẫu thuật [114], [181], [198].

* Tế bào mô-nô: bị hoạt hóa bởi THNCT nhƣng chậm hơn, sự hoạt

hóa tối đa xảy ra vài giờ sau THNCT. Khi hoạt hóa, tế bào mô-nô sản xuất

nhiều cytokine tiền viêm và chống viêm, mức cao nhất xảy ra vài giờ sau

THNCT gợi ý tác động của chúng rất lớn trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật.

Tế bào mô-nô cũng đóng vai trò quan trọng đối với cầm máu trong phẫu thuật

tim, vừa độc lập vừa phối hợp với tiểu cầu [81], [181].

+ Các thành phần tế bào và chất trung gian viêm khác

Các loại tế bào khác bao gồm hồng cầu (biến chất, mất khả năng biến

dạng, dễ vỡ gây tan máu trong lòng mạch), tiểu cầu, tế bào nội mạch đều bị

ảnh hƣởng của THNCT. Tế bào nội mạch đóng nhiều vai trò trong đáp ứng

viêm đối với THNCT. Đồng thời, hệ thống bổ thể cũng bị hoạt hóa và tăng

các chất trung gian viêm nhƣ prostaglandin E2, elastase, … [81], [181], [198].

+ Các cytokine: trình bày ở phần Đáp ứng cytokine đối với THNCT

(mục 1.3.3.2. Cytokine viêm).

- Các ảnh hưởng khác

+ Tổn thương thiếu máu cục bộ / tái tưới máu (I/R): chủ yếu qua trung

gian sự tƣơng tác giữa BC và tế bào nội mạch [181]. Khi thiếu máu cơ tim

kéo dài, các cytokine tiền viêm IL-6 và IL-8 cũng tăng theo [126].

+ Nội độc tố máu (endotoxemia): đƣợc cho là hậu quả của thiếu máu

ruột trong THNCT và là yếu tố chính gây ra SIRS [181]. Tuy nhiên, mức nội

độc tố cao có liên quan đến sự ức chế cơ tim sau phẫu thuật và thiếu kháng

thể trung hòa nội độc tố đi kèm với các biến chứng nặng hơn [126].

- Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim trẻ em

Kiểm soát THNCT trong phẫu thuật tim trẻ em tùy theo tuổi, trọng

lƣợng và bệnh lý. Trẻ sơ sinh và trẻ bú sữa mẹ thuộc nhóm phẫu thuật nguy

cơ cao. Thể tích nhỏ máu tiếp xúc với diện rộng bề mặt nhân tạo gây tăng

kịch phát chuỗi phản ứng viêm và đông máu. Chỉ định lọc máu khi có biến

động thể dịch, tình trạng viêm, THNCT kéo dài (> 3 giờ) [108], [198].

Lọc máu trong quá trình THNCT ở trẻ sơ sinh và trẻ em đƣợc chỉ định

để làm giảm phù hậu phẫu và làm giảm cƣờng độ đáp ứng viêm đối với

THNCT [198]. Việc lọc máu làm giảm lƣợng dịch thừa nhƣng cũng loại bỏ các

chất trung gian viêm bao gồm các cytokine và bổ thể, nhờ đó cũng giới hạn

chuỗi các biến cố viêm dẫn đến sự phục hồi sớm sau phẫu thuật [37], [180].

1.2.2. Đáp ứng viêm toàn thân đối với tuần hoàn ngoài cơ thể

Đáp ứng viêm đối với THNCT gồm 2 pha: “pha sớm” và “pha muộn”.

Pha sớm xảy ra do máu tiếp xúc với bề mặt nhân tạo (hình 3 - phụ lục 2) và

pha muộn do tổn thƣơng I/R và nội độc tố máu (sơ đồ 1.2) [181], [195].

Các thành phần tham gia vào đáp ứng viêm đối với THNCT

Pha muộn Pha sớm “hoạt hóa tiếp xúc”

Tổn thƣơng I/R

Độc tố máu

TẾ BÀO

DỊCH THỂ

- Tế bào nội mạch - BCTT - Tế bào mô - nô - Tế bào lympho - Tiểu cầu

- Tiếp xúc - Đông máu (nội sinh - ngoại sinh) - Bổ thể - Tiêu sợi huyết

- Hoạt hóa bổ thể - Giải phóng cytokine - Giải phóng oxit nitric -Tăng tiêu thụ O2

PHỤ THUỘC BC Tƣơng tác BC-nội mạch KHÔNG PHỤ THUỘC BC - Các loại O2 phản ứng - Chất chuyển hóa axit arachidonic - Giải phóng cytokine

Sơ đồ 1.2. Sơ đồ tóm tắt đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể * Nguồn: theo Warren O. J. (2009) [181]

1.2.2.1. Hai pha đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể

- Pha sớm: xảy ra khi bắt đầu THNCT do các thành phần máu tiếp xúc với

bề mặt vòng THNCT dẫn đến hoạt hóa 5 hệ thống protein huyết tƣơng (hệ

tiếp xúc, đông máu nội sinh - ngoại sinh, tiêu sợi huyết và bổ thể) và 5 thành

phần tế bào (tế bào nội mạch, tế bào lympho, mô-nô, BC và tiểu cầu). Vai trò

của 5 hệ protein và 5 nhóm tế bào này phức tạp, đan xen lẫn nhau và chƣa

đƣợc hiểu đầy đủ. Hậu quả dẫn đến đáp ứng viêm toàn thân và các biến chứng

nhƣ bệnh lý đông máu, phù tổ chức và suy tạng tạm thời [13], [181], [195].

- Pha muộn: khi THNCT kéo dài, sự hoạt hóa các thành phần thể dịch và

tế bào ban đầu sẽ giảm xuống nhờ sự hấp phụ các protein lên bề mặt vòng

THNCT làm cho bề mặt này trở nên phù hợp sinh học hơn. Tuy nhiên, pha

muộn thứ hai của đáp ứng viêm xảy ra do tổn thƣơng I/R trong và sau

THNCT và nội độc tố máu từ phổ khuẩn ruột [181], [195].

1.2.2.2. Đặc điểm chung của đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể

- Cơ chế chung: các cơ chế hoạt hóa viêm trong phẫu thuật tim đa dạng và

phức tạp, tuy nhiên có thể tổng hợp thành 4 cơ chế: sự tiếp xúc máu với bề mặt

nhân tạo của THNCT, tổn thƣơng I/R, nội độc tố máu và chấn thƣơng phẫu

thuật (sơ đồ 1.2 và 1.3). Sinh lý bệnh phức tạp này bao gồm cả hai mặt lợi và

hại [16], [181]. Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi (có bệnh kèm) và trẻ em (hệ

thống tạng đang phát triển) dễ nhạy cảm hơn đối với tổn thƣơng [108], [126].

- Diễn biến thời gian hoạt hóa các chất trung gian viêm

Thời gian từ 4 - 6 giờ sau phẫu thuật là thời gian chung biểu hiện hội

chứng đề kháng mạch toàn thân thấp. Hình nhƣ mức độ tổn thƣơng mô do đáp

ứng viêm cao nhất trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Sự biểu hiện tăng

cytokine, các phân tử kết dính và các yếu tố đông máu hầu nhƣ trở về mức

bình thƣờng trong vòng 24 giờ. Nói chung, đáp ứng viêm đối với phẫu thuật

tim bắt đầu biểu hiện lâm sàng từ 4 - 6 giờ sau phẫu thuật, cao nhất từ 24 - 48

giờ và kéo dài đến 7 ngày sau phẫu thuật [126], [139].

Tồn thƣơng I/R

Hoạt hóa bổ thể

Hoạt hóa tiếp xúc, hòa loãng máu, hạ nhiệt

CHẤN THƢƠNG PHẪU THUẬT VÀ THNCT

BCTT Tiểu cầu

Hoạt hóa nội mạch

Hoạt hóa tế bào

Thoát mao mạch

Sản xuất cytokine

Oxit nitric Elastase Myeloperoxidase

Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Tổn thƣơng mô

Nếu mất cân bằng

SIRS - CARS

Hồi phục MODS Tử vong

Các quá trình phản ứng khác nhau có tác dụng hiệp đồng và có thể dẫn đến MODS. Trong đó sự cân bằng cytokine đóng vai trò quan trọng, nếu mất cân bằng với đáp

ứng tiền viêm quá mức sẽ dẫn đến SIRS hoặc đáp ứng chống viêm quá mức sẽ dẫn đến CARS. Cả hai quá trình này có thể dẫn đến MODS, thậm chí tử vong.

Sơ đồ 1.3. Đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật

* Nguồn: theo Brix-Christensen V. (2001) [49]

- Con đường chung của đáp ứng viêm

Mặc dù có nhiều tác nhân cảm ứng viêm khác nhau, qua nhiều con

đƣờng đặc hiệu khác nhau nhƣng đáp ứng cuối cùng giống nhau liên quan đến

cả hai con đƣờng viêm thể dịch và tế bào [55], [107], [181]. Các kích thích

này sẽ hoạt hóa NF-κB, nhiều yếu tố phiên mã khác và các hệ thống điều hòa

gen dẫn đến tăng biểu hiện các chất trung gian tiền viêm [55].

Họ NF-κB gồm 5 yếu tố phiên mã đƣợc hoạt hóa chủ yếu theo con

đƣờng cổ điển, không những điều hòa sự phiên mã của nhiều gen của các chất

trung gian viêm mà còn tự giới hạn do điều hòa cả yếu tố ức chế nó là IκB

(inhibitor κB) [55], [126], [141].

Theo McGuiness (2008), trong phẫu thuật tim, nhiều tác nhân cảm ứng

khác nhau hình nhƣ tập trung một liên kết chung là NF-κB để phối hợp biểu

hiện nhiều gen liên quan đến đáp ứng viêm và tổn thƣơng I/R [126]. Nhiều sản

phẩm của gen viêm lại chính là yếu tố hoạt hóa NF-κB và tạo ra một vòng phản

Các tín hiệu hoạt hóa

Các chất trung gian viêm

Màng tế bào

Bào tƣơng

Nhân tế bào

Các gen viêm

hồi dƣơng tính dẫn đến hậu quả đáp ứng viêm quá mức (sơ đồ 1.4) [108].

NF-κB là yếu tố phiên mã chính của các gen viêm. Bình thường, NF-κB gồm 2 dưới đơn vị p50 và p65 được gắn với protein ức chế nó là IκB. Dưới sự kích thích của nhiều tác nhân như các cytokine tiền viêm và các chất trung gian viêm khác nhau, IκB bị phosphoryl hóa và tách khỏi phức hợp này. Sau đó NF-κB di chuyển vào nhân và điều hòa tăng phiên mã nhiều gen viêm bao gồm các cytokine tiền viêm, các phân tử kết dính, ... Các sản phẩm protein này trở lại hoạt hóa NF-κB tạo thành vòng khuếch đại dẫn đến viêm không kiểm soát được.

Sơ đồ 1.4. Sự hoạt hóa con đƣờng “cổ điển” NF-κB trong viêm

* Nguồn: theo Seghaye M. - C. (2003) [156] Sử dụng GC trong phẫu thuật tim tạo ra mức cao IκB in vivo chứng tỏ

lợi ích của nó trong quá trình phẫu thuật tim. Tuy nhiên, gần đây ngƣời ta e

ngại rằng sự ức chế NF-κB có thể dự phòng viêm toàn thân, nhƣng cũng có

thể làm tăng tổn thƣơng khu trú tại vị trí đang sinh đáp ứng viêm [126].

1.2.2.3. Biến chứng đáp ứng viêm toàn thân đối với tuần hoàn ngoài cơ thể

Nếu ở mức độ nặng, đáp ứng viêm toàn thân có thể dẫn đến SIRS giống

NKH [152]. Đáp ứng viêm đối với THNCT đƣợc cho là yếu tố quyết định

chính của tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật tim mở. Đáp ứng viêm

này tƣơng quan với MODS và sự phục hồi hậu phẫu [43], [51], [89], [135].

Nói chung, hậu quả rối loạn chức năng tạng chỉ tạm thời và tự điều

chỉnh nhờ các cơ chế bảo vệ nội môi. Tuy nhiên, SIRS sau THNCT có thể

dẫn đến nhiều biến chứng từ mức độ nhẹ nhƣ tràn dịch màng tim, màng phổi

hay màng bụng, gan lớn đến mức độ phù toàn thân, hội chứng thoát dịch mao

mạch (capillary leak syndrome), bệnh lý đông máu, loạn nhịp, suy hô hấp cấp,

suy thận, MODS và nhiễm trùng làm kéo dài thời gian nằm ICU, nằm viện và

thậm chí tử vong [43], [45], [128], [186].

Sơ đồ 1.5. Vai trò của thận trong nhiễm khuẩn huyết và MODS Nhiễm khuẩn huyết ngoại khoa (surgical sepsis) gây tổn thương thận cấp (AKI: acute kidney injury) góp phần vào SIRS và MODS sớm, sau đó tổn thương thận cấp dẫn đến CARS và MODS muộn qua các đáp ứng MD tự nhiên và thích ứng bị biến đổi. (Mũi tên thẳng chỉ hướng tác động trực tiếp, mũi tên chấm chỉ sự tác động trở lại của hệ MD đối với nhiễm trùng huyết ngoại khoa).

* Nguồn: theo White L. E. (2011) [186]

Do các đặc điểm giải phẫu và sinh lý, thận là tạng nhạy cảm với các

hiện tƣợng sinh lý bệnh liên quan đến SIRS và tổn thƣơng I/R [89]. Hiện nay,

các cơ chế tƣơng tác rất phức tạp giữa thận tổn thƣơng với các tạng xa nhƣ

phổi, tim, gan, ruột, não và huyết học đã đƣợc chứng tỏ; đồng thời ngƣời ta đã

nhấn mạnh tầm quan trọng của cả hai đáp ứng MD tự nhiên và thích ứng, sự

hoạt hóa các chuỗi phản ứng tiền viêm và sự thay đổi về các yếu tố phiên mã

trong quá trình tổn thƣơng thiếu máu thận cấp (sơ đồ 1.5) [88], [186].

1.2.2.4. Các chiến lược chống viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể

Để làm giảm tỷ lệ SIRS và các biến chứng của vòng THNCT chuẩn,

nhiều chiến lƣợc (sơ đồ 1.6) đã đƣợc áp dụng bao gồm: 1) Các chiến lƣợc

dƣợc lý: GC là thuốc đƣợc sử dụng nhiều nhất, 2) Các chiến lƣợc kỹ thuật

(thay đổi các kỹ thuật và vòng THNCT tối thiểu), 3) Điều kiện hóa trƣớc

(preconditioning) và 4) Không sử dụng THNCT [126], [182].

Việc kiểm soát đáp ứng viêm đối với THNCT rất cần thiết vì có thể cải

thiện chức năng tạng và các kết quả lâm sàng sau phẫu thuật tim mở ở cả

ngƣời lớn và trẻ em [38].

Sơ đồ 1.6. Một số chiến lƣợc chống viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể

* Nguồn: theo Warren O. J. (2009) [182]

1.2.3. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật

1.2.3.1. Đáp ứng toàn thân đối với phẫu thuật

Chấn thƣơng phẫu thuật dẫn đến đáp ứng sinh lý lan rộng bao gồm các

con đƣờng nội tiết, chuyển hóa và MD đan xen lẫn nhau [91], [107], [156].

Mặc dù những cơ chế này có tính bảo vệ nhƣng đáp ứng toàn thân đối với

phẫu thuật có thể dẫn đến SIRS (sơ đồ 3 - phụ lục 2) [62], [91], [156].

Đáp ứng stress đối với phẫu thuật và THNCT đặc trƣng bởi sự tăng tiết

các hormon stress (adrenaline và cortisol, …) [91], [108]. Đáp ứng này ở trẻ

sơ sinh nặng hơn so với bệnh nhân lớn tuổi [108].

Hormon stress có thể tham gia vào quá trình bệnh sinh của nhiễm trùng và

rối loạn chức năng tạng sau phẫu thuật. Sự hoạt hóa trục dƣới đồi-tuyến yên-

thƣợng thận cần để đáp ứng đối với stress nặng nhƣng cortisol quá cao có thể

làm chậm lành vết thƣơng do thúc đẩy dị hóa, ức chế MD và nhiễm trùng [107].

Ngoài ra, hormon giới tính cũng có các tƣơng tác quan trọng với hệ

MD và điều biến đáp ứng viêm [78], [155]. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm

sàng về vai trò của hormon giới tính cho thấy những kết quả trái ngƣợc [78].

1.2.3.2. Các giai đoạn tiến triển trong đáp ứng viêm

Đối với bệnh sinh của SIRS, trên cơ sở đề nghị của Bone (mô hình tiến

triển 3 giai đoạn), đáp ứng viêm đƣợc chia làm 4 giai đoạn (bảng 1.1) [78].

Bảng 1.1. Các giai đoạn đáp ứng viêm

Giai đoạn Đặc điểm Biểu hiện

Đáp ứng viêm tại chỗ Sƣng, nóng, đỏ, đau 1

Đáp ứng viêm pha cấp - Xét nghiệm: đáp ứng viêm có

(các chất trung gian viêm thể phát hiện bằng xét nghiệm 2

vào máu) - Lâm sàng: “Tiêu chuẩn SIRS”

Viêm toàn thân nặng (SIRS) Rối loạn nặng cân bằng nội môi 3

Đáp ứng toàn thân quá mức MODS 4 Ức chế MD có tính hệ thống

* Nguồn: theo Faist E. (2008) [78]

1.2.3.3. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Định nghĩa chính thức của SIRS là đáp ứng viêm toàn thân đối với

nhiều tác động lâm sàng nặng đƣợc biểu hiện bởi ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn:

1) Tăng hoặc hạ thân nhiệt, 2) Nhịp nhanh, 3) Thở nhanh hoặc tăng thông khí,

4) Tăng hoặc giảm bạch cầu (bảng 1.2) [47], [145].

Bảng 1.2. Định nghĩa thống nhất về bệnh cảnh lâm sàng dẫn đến suy tạng

1. Nhiễm trùng (infection): đáp ứng viêm đối với sự hiện diện của vi sinh

vật hoặc sự xâm nhập vi sinh vật vào mô vật chủ (thƣờng vô khuẩn).

2. Vãng khuẩn huyết (bacteremia): hiện diện vi khuẩn sống trong máu.

3. SIRS: khi có ít nhất 2 trong các biểu hiện sau:

- Thân nhiệt > 380C hoặc < 360C - Mạch > 90 lần/phút

- Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg - BC > 12 x 109/l, < 4 x 109/l hoặc > 10% các dạng chƣa trƣởng thành. 4. Nhiễm khuẩn huyết (sepsis): SIRS gây ra do nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc

xác định).

5. Nhiễm khuẩn huyết nặng (severe sepsis): nhiễm khuẩn huyết đi kèm với

ít nhất 1 tạng suy hoặc giảm tƣới máu.

6. Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): nhiễm khuẩn nặng đi kèm với hạ huyết

áp mà không đáp ứng với bù dịch đầy đủ.

7. MODS: tổn thƣơng ≥ hai hệ thống tạng ở bệnh nhân bệnh lý cấp tính mà

sự cân bằng nội môi không thể duy trì nếu không can thiệp điều trị.

* Nguồn: theo Bone R. C. (1992) [47], Goldstein B. (2005) [87], Levy M. M.

(2001) [116] và Robertson C. M. (2006) [145]

Quan niệm SIRS đƣợc chấp nhận rộng rãi bởi các nhà lâm sàng và

nghiên cứu [116]. Thuật ngữ “MODS” đƣợc thay cho “multiple organ failure”

để nhấn mạnh khả năng hồi phục và bản chất động của hội chứng này [69].

Để đơn giản hóa, SIRS đƣợc phân thành hai loại: đáp ứng viêm toàn thân

không do nhiễm trùng nhƣ bỏng, chấn thƣơng, phẫu thuật, viêm tụy, … gọi là

SIRS và đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm trùng gọi là NKH [55], [145]. SIRS

và NKH có nhiều đặc điểm chung. Cả hai khởi phát sản xuất các chất trung gian

viêm giống nhau dẫn đến MODS và cuối cùng có thể tử vong [55].

Trong hầu hết các trƣờng hợp, đáp ứng viêm này gồm 2 pha: pha đầu là

pha tiền viêm chiếm ƣu thế (trong 36 giờ đầu) đƣợc điều hòa bởi hệ MD tự

nhiên với biểu hiện SIRS. Trong vài ngày tiếp theo, pha chống viêm chiếm ƣu

thế đƣợc điều hòa bởi hệ MD thích ứng với biểu hiện ức chế MD làm cho

bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng (sơ đồ 1.7) [82], [91], [107], [199].

m ê i v n ề i T

Bình thƣờng

m ê i v

g n ố h C

NHIỄM TRÙNG

MODS sớm

MODS muộn

Đáp ứng viêm gồm hai pha: pha đầu biểu hiện đáp ứng tiền viêm (SIRS) chiếm ưu thế

chủ yếu do ĐTB và 2 cytokine TNF-α và IL-6, pha tiền viêm có thể dẫn đến MODS sớm. Pha

thứ hai biểu hiện chủ yếu là đáp ứng chống viêm (CARS) do Th2 và các cytokine IL4, IL-10 và

TGF-β. Pha chống viêm biểu hiện hiện ức chế MD và cũng có thể dẫn đến MODS muộn.

Sơ đồ 1.7. Sự tiến triển của đáp ứng viêm

* Nguồn: theo Ravat F. (2011) [199]

Cả SIRS và nhiễm trùng sau hội chứng đáp ứng chống viêm bù

(CARS) đều có thể dẫn đến MODS. Moore (1995) đã mô tả mô hình MODS

sớm và muộn (sơ đồ 1.8) phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thƣơng đầu tiên

và ngày càng đƣợc nhiều tác giả ủng hộ [107], [176], [199].

Theo ƣớc tính, khoảng 1/3 bệnh nhân nội trú, trên 50% bệnh nhân nằm

hồi sức và trên 80% bệnh nhân nằm hồi sức ngoại có các tiêu chuẩn của SIRS

[145]. Tùy vào nhóm bệnh, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 90% [118]. Mặc dù do

nhiều bệnh lý khác nhau nhƣng cơ chế gây ra SIRS lại giống nhau. SIRS đại

diện cho sự đáp ứng của cơ thể đối với một biến cố kích thích hơn là hậu quả

trực tiếp của biến cố đó [145].

Tác động nặng ban đầu có thể gây ra đáp ứng tiền viêm sớm dữ dội và SIRS nặng (mô hình “một tác động” (“one-hit”) dẫn đến hậu quả MODS sớm. Trong bệnh cảnh “hai tác động”(“two-hit”), bệnh nhân bị SIRS mức độ trung bình ban đầu cuối cùng phát triển MODS muộn vì sự tái hoạt hóa đáp ứng viêm do phẫu thuật lại, tổn thương I/R hoặc nhiễm trùng. Những bệnh nhân sống sót từ SIRS sớm do tổn thương nặng có thể phát triển CARS đi kèm với nhiễm trùng hậu phẫu.

Sơ đồ 1.8. Mô hình tổn thƣơng đối với SIRS, CARS và MODS

* Nguồn: theo Kimura F. (2010) [107]

1.3. THAY ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ CYTOKINE TRONG ĐÁP ỨNG VIÊM

1.3.1. Vai trò miễn dịch trong đáp ứng viêm

Tổn thƣơng phẫu thuật và chấn thƣơng ảnh hƣởng nặng nề đến các đáp

ứng MD tự nhiên và thích ứng, cả tiền viêm và chống viêm [91], [107]. Bất kỳ

nguyên nhân nào gây ra stress hoặc tổn thƣơng mô đều là những tín hiệu nguy

hiểm đối với hệ MD [55]. Các tín hiệu nguy hiểm đƣợc gọi là các phân tử

DAMPs (danger-associated molecular patterns) bao gồm PAMP (pathogen-

associated molecular-pattern) và DAMP (damage-associated molecular-

pattern) hay alarnin. Các đáp ứng MD tự nhiên và thích ứng đƣợc khởi đầu và

điều hòa bởi DAMPs qua các thụ thể nhận diện các phân tử trên (sơ đồ 4 - Phụ

lục 2) [55], [107]. Viêm là sự đáp ứng đầu tiên đối với DAMPs và sự hoạt hóa

các tế bào MD là điều kiện tiên quyết để khởi phát đáp ứng viêm [55].

Nhiều biến chứng sau phẫu thuật tim có liên quan với sự rối loạn điều

hòa MD [143]. Đáp ứng viêm đạt đỉnh vào ngày thứ hai và kéo dài khoảng 1

tuần sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đáp ứng MD kéo dài hơn [139], [187], [192].

1.3.2. Ức chế miễn dịch trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Y văn đã đề cập nhiều đến tình trạng ức chế MD trong SIRS và NKH.

Chức năng MD bị ức chế do giảm sản xuất cytokine, tăng chết theo chƣơng

trình (apoptosis) của tế bào lympho, mất cân bằng Th1/Th2, xuất hiện các

lympho T điều hòa [55], [63], [107]. Tình trạng ức chế MD do đại thực bào

tăng sản xuất prostaglandin E2 (yếu tố ức chế MD), giảm sản xuất IL-12,

giảm trình diện kháng nguyên do giảm MHC lớp II, … làm cho bệnh nhân dễ

bị nhiễm trùng [63], [107]. Tổn thƣơng chức năng trình diện kháng nguyên

kéo dài đến 7 ngày tùy theo mức độ tổn thƣơng [78]. Hơn nữa, khuynh hƣớng

đáp ứng chống viêm có thể do di truyền nên khó dự đoán đáp ứng viêm [103].

1.3.3. Cytokine trong đáp ứng viêm toàn thân

1.3.3.1. Đại cương về cytokine

- Định nghĩa: cytokine là những protein trọng lƣợng phân tử thấp, có vai

trò là các chất trung gian điều hoà giữa các tế bào trong cơ thể, đƣợc sản xuất

tạm thời và tại chỗ bởi nhiều loại tế bào nhƣng chủ yếu là các tế bào miễn

dịch trong quá trình hoạt hóa viêm, … [78], [102].

- Tác dụng: cytokine tác dụng nhanh chóng, ngắn hạn và có nhiều tác dụng

khác nhau (pleiotropic) nhƣng chủ yếu hƣớng đến đáp ứng viêm đối với các vị

trí nhiễm trùng, tổn thƣơng và làm thuận lợi cho sự lành vết thƣơng [78], [100],

[102]. Tuy nhiên, sự tiết cytokine rất khác nhau giữa các cá thể [129], [170].

- Phân loại: nói chung, các cytokine viêm đƣợc phân thành hai loại:

+ Các cytokine tiền viêm: TNF-α, IL-1, IL-6 và IL-8, …

+ Các cytokine chống viêm: yếu tố đối kháng thụ thể IL-1, IL-10, IL-

13, … [78], [102], [111].

- Xét nghiệm cytokine

Về mặt lịch sử, ba phƣơng pháp chính xét nghiệm cytokine bao gồm:

+ Xét nghiệm phân tử (molecular assays): định lƣợng mRNA cytokine, ...

+ Xét nghiệm miễn dịch (immunoassays): định lƣợng protein cytokine.

ELISA là xét nghiệm phổ biến nhất và đƣợc xem là phƣơng pháp định lƣợng

cytokine chuẩn, đƣợc sử dụng rộng rãi trên lâm sàng và trong nghiên cứu.

+ Xét nghiệm sinh học (bioassays): đo hoạt tính sinh học thật của cytokine

ở tế bào đích; gần đây, sử dụng xét nghiệm tế bào đơn (single-cell assays).

Việc định lƣợng cytokine gặp nhiều khó khăn do cytokine thƣờng đƣợc

tiết trong các khoang lympho hoặc các mô hơn ở trong máu. Tuy nhiên, mẫu

nghiệm lâm sàng thƣờng dùng để định lƣợng cytokine là mẫu máu [121], [194].

Đồng thời, việc định lƣợng cytokine trong huyết tƣơng cũng gặp nhiều

khó khăn do thời gian bán sống ngắn. Ví dụ: IL-6 tồn tại dƣới nhiều dạng nhƣ

monomer, dimers, multimers hoặc có tự kháng thể kháng IL-6. Vì vậy, nhiều

phƣơng pháp khác nhau có thể gặp trở ngại trong việc định lƣợng IL-6 [100].

1.3.3.2. Cytokine viêm

Cytokine viêm là yếu tố quan trọng trong sự tiến triển SIRS [49], [100],

[171]. Cân bằng ngay sau phẫu thuật giữa đáp ứng tiền viêm và chống viêm là

yếu tố quyết định diễn biến lâm sàng [43]. Tuy nhiên, nếu tăng quá mức

cytokine tiền viêm (cytokine storm) hoặc đáp ứng chống viêm giảm sẽ dẫn đến

SIRS và ngƣợc lại, nếu cytokine chống viêm chiếm ƣu thế sẽ dẫn đến CARS

làm cho bệnh nhân bị ức chế MD, tăng nguy cơ nhiễm trùng. Cả SIRS và

nhiễm trùng sau CARS tiến triển đều có thể dẫn đến MODS [91], [171], [179].

Những bệnh nhân biểu hiện cao các cytokine đặc hiệu gần nhƣ chắc chắn biểu

hiện các biến chứng nặng sau phẫu thuật [113].

Đáp ứng cytokine đối với tuần hoàn ngoài cơ thể

Theo Landis (2009), đáp ứng cytokine đối với THNCT gồm 2 pha rõ rệt:

1) Pha tiền viêm gây ra bởi sự tiếp xúc máu với bề mặt nhân tạo.

2) Pha chống viêm đƣợc tạo ra bởi cơ thể (đáp ứng hằng định nội môi) [111].

Các cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 đƣợc tiết sớm

khi bắt đầu chạy THNCT (5 phút đến 2 giờ) [111]. TNF-α kích thích nhiều tế

bào nhƣ tế bào cơ tim, đại thực bào, tế bào nội mạch, … tiết IL-6. Tiếp đến,

IL-6 kích thích gan tổng hợp các protein pha cấp. IL-6 tăng cao hơn vào cuối

cuộc phẫu thuật, cao nhất trong máu từ giờ thứ 2 đến giờ thứ 6 sau khi mở

kẹp động mạch chủ và còn cao đến 24 giờ sau phẫu thuật [81], [89], [195].

Đồng thời, các cytokine chống viêm bao gồm các yếu tố đối kháng thụ thể IL-

1 (IL-1ra), IL-10 và thụ thể TNF hòa tan cũng đƣợc giải phóng điển hình từ 1

- 2 giờ đến 24 giờ sau THNCT [89], [111].

TNF-α và IL-1 là những cytokine viêm sớm khởi phát đáp ứng viêm và

gây sốt [108]. TNF-α thƣờng tăng sau THNCT và tăng cao đến 24 giờ sau

THNCT. TNF-α và IL-6 có liên quan đến giảm tính co rút thất trái. Mức IL-6

tƣơng quan với độ trầm trọng của đáp ứng viêm đối với THNCT. Đồng thời,

tính đa hình của các gen chất trung gian viêm này (phổ biến trong quần thể)

làm cho một số bệnh nhân dễ bị SIRS sau phẫu thuật hơn [81], [126], [195].

1.3.3.3. Interleukin-6 và Interleukin-10

Hai cytokine quan trọng đại diện cho hai pha viêm đƣợc nghiên cứu

nhiều nhất là IL-6 và IL-10 [108], [183]. Jouan (2012) đã chứng tỏ rằng xét

nghiệm di truyền tập trung vào tính đa hình nucleotid đơn IL6-G572C và IL10-

C592A có thể là công cụ để nhận ra những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất

dung nạp kém đối với đáp ứng viêm sau THNCT và để áp dụng các chiến lƣợc

làm giảm nhẹ đáp ứng này [103]. Trên cơ sở đó, Denizot (2012) cho rằng hiện

nay IL-6 và IL-10 là những chất trung gian kiểm soát dự đoán hàng đầu

(master predictive control mediators) của đáp ứng viêm sau THNCT [70].

- Interleukin-6

Các cytokine nhóm IL-6 đƣợc sản xuất chủ yếu bởi tế bào mô-nô, đại

thực bào và tế bào nội mạch để đáp ứng với tổn thƣơng mô và kích thích viêm

[89], [100], [199]. Sự sản xuất IL-6 bị ảnh hƣởng bởi mức độ chấn thƣơng

phẫu thuật và tổn thƣơng mô cũng nhƣ hậu quả của THNCT [75]. Nhiều

nghiên cứu đã chứng tỏ IL-6 tăng đi kèm với đáp ứng tiền viêm sau phẫu

thuật tim, là yếu tố dự đoán sớm đối với bệnh nhân tử vong trong phẫu thuật

tim và truyền máu trong phẫu thuật tim gây tăng IL-6. Nồng độ IL-6 cao hơn

đi kèm với các biến chứng sau phẫu thuật tim [43]. Đáp ứng của IL-6 thƣờng

đƣợc phân thành 2 loại tiền viêm và chống viêm [89], [100].

+ Hoạt tính tiền viêm: IL-6 là dấu ấn rất nhạy cảm với mức độ tổn

thƣơng mô và đóng vai trò kích thích gan tiết các protein pha cấp. IL-6 có

nhiều tác dụng trên hệ MD: hoạt hóa tế bào nội mạch dẫn đến thu hút BCTT

đến vị trí viêm, hoạt hóa tế bào B chịu trách nhiệm cho đáp ứng MD dịch thể,

… [78], [89], [171], [199]. IL-6 hoạt hóa đông máu và kích thích sản xuất tiểu

cầu [100], [102]. IL-6 gây hạ nhiệt và sốt qua tác động ở vùng dƣới đồi. Vì

vậy, IL-6 là một “diễn viên” chính của pha cấp và pha thích ứng sớm của

phản ứng viêm mặc dù IL-6 cũng có những đặc tính chống viêm [89].

+ Hoạt tính chống viêm: IL-6 ức chế một số protease đáp ứng pha cấp,

giảm tổng hợp TNF và IL-1, giải phóng GC gây ức chế MD và thúc đẩy giải

phóng IL-1ra và các thụ thể TNF hòa tan [78].

+ Một số hoạt tính khác: IL-6 gắn với vùng dƣới đồi và gây sốt. IL-6 là

chất kích thích “mạnh” trục dƣới đồi - tuyến yên - thƣợng thận, làm giải

phóng cortisol. Cortisol ức chế sản xuất IL-6. IL-6 gây tăng đƣờng máu. Trái

lại, tăng đƣờng máu lại tăng nồng độ IL-6 do kích thích tế bào mô-nô sản xuất

IL-6. Ngoài ra, IL-6 còn ức chế truyền tín hiệu insulin ở tế bào gan và có thể

có vai trò trong đề kháng insulin ở nhiều bệnh lý bao gồm nhiễm trùng [100].

IL-6 tăng cao sau chấn thƣơng, phẫu thuật, … và có thể phát hiện sớm

sau khoảng 70 phút. Trong 24 giờ đầu, IL-6 có thể đạt mức cao nhất sau đó

trở về dần đến mức bình thƣờng [78], [100]. IL-6 hiện diện kéo dài trong máu

có thể đến 10 ngày sau tổn thƣơng nên thƣờng đƣợc sử dụng nhƣ số đo đầu

tiên của hoạt hóa viêm [33], [113]. Mức IL-6 cao phản ánh nguy cơ tử vong

do suy tạng sau chấn thƣơng, xuất huyết, nhiễm trùng, … [100]. Đồng thời,

IL-6 tăng cao có ý nghĩa ở bệnh nhân suy thận cấp nặng sau phẫu thuật tim

mở [89]. Nồng độ IL-6 có liên quan một cách độc lập với các biến chứng sau

phẫu thuật nhƣ MODS [43]. Vì vậy, IL-6 đã sử dụng để dự đoán kết quả và

phân loại bệnh nhân để can thiệp điều trị [101].

- Interleukin-10

IL-10 đƣợc sản xuất bởi tế bào T và tế bào mô-nô. IL-10 có tác dụng đa

dạng trong điều biến MD với đặc tính chống viêm mạnh. IL-10 ức chế sự hoạt

hóa đại thực bào và sự tổng hợp các cytokine tiền viêm nhƣ TNF-α, IL-1, IL-

6 và IL-8 ở tế bào mô-nô/đại thực bào [78], [102], [171]. Vì vậy, IL-10 có thể

có tác dụng bảo vệ trong những tình trạng viêm nặng [183].

Tuy nhiên, IL-10 gây giảm biểu hiện MHC lớp II (HLA-DR) ở tế bào

mô-nô sau chấn thƣơng [78]. Sự sản xuất quá mức IL-10 làm cho bệnh nhân

dễ bị nhiễm trùng và có nguy cơ phát triển các biến chứng nhiễm khuẩn nặng

[78], [107]. IL-10 có liên quan đến tình trạng ức chế MD đi kèm với xuất

huyết [107]. IL-10 phản ánh mức độ nặng tổn thƣơng và tăng cao đáng kể ở

những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, MODS hoặc hội chứng suy hô hấp cấp và

IL-10 cũng tăng cao ở những bệnh nhân tử vong [78].

IL-10 là yếu tố dự đoán đáng chú ý đối với nhiễm trùng hậu phẫu và tử

vong do nhiễm khuẩn, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bất hoạt

tế bào mô-nô sau tổn thƣơng nặng và nhiễm khuẩn [107].

IL-10 có vai trò trong kiểm soát mức độ và thời hạn phản ứng viêm. IL-

10 làm giảm đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân do ngăn cản sự di chuyển tế

bào, đặc biệt ngăn cản dòng bạch cầu đi vào vị trí tổn thƣơng [40]. Sự hiện

diện của IL-10 và TGF-β thúc đẩy sự chuyển hƣớng tế bào Th0 thành tế bào

lympho T điều hòa (Treg). Ngƣời ta dự đoán rằng Treg là những tế bào ức chế

mạnh đối với hệ MD tự nhiên và thích ứng và đóng vai trò chính trong bệnh

sinh ức chế MD sau tổn thƣơng phẫu thuật và chấn thƣơng [107].

1.3.3.4. Tác dụng của cytokine tiền viêm trên hệ thống tạng

Khi các cytokine tiền viêm đi vào tuần hoàn có thể gây ra nhiều tác

dụng đối với hệ thống tạng (bảng 1.3) [102].

Bảng 1.3. Tác dụng của các cytokine tiền viêm trên hệ thống tạng

Tác dụng Tạng

- Tim - Mạch - Hô hấp - Thận - Gan - Đông máu

Ức chế co bóp cơ tim, rối loạn chức năng thất trái. Giãn mạch Tổn thƣơng phổi cấp, có vai trò trong hội chứng suy hô hấp cấp Tổn thƣơng cầu thận và tế bào ống thận Tăng tổng hợp các protein pha cấp Điều hòa các con đƣờng đông máu ngoại sinh và con đƣờng protein C, ức chế tiêu sợi huyết, có vai trò đối với sự tiến triển đông máu nội mạch rải rác và huyết khối.

* Nguồn: theo Johnson G. R. (2009) [102]

1.4. VAI TRÒ CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHẪU THUẬT

1.4.1. Tác dụng dƣợc lý miễn dịch của glucocorticoid

Glucocorticoid là chất chống viêm và ức chế MD mạnh [193]. Trong số

các tác dụng khác, GC có chức năng quan trọng trong duy trì trƣơng lực mạch

và có thể có tác dụng đến chức năng cơ tim [51]. Mặc dù đƣợc gọi dƣới nhiều

tên khác nhau nhƣ steroid, corticoid, corticosteroid hay glucocorticoid, nhƣng

tất cả đều chỉ chung một loại là GC.

- Cơ chế tác dụng của glucocorticoid

GC tác dụng qua nhiều cơ chế gen và ngoài gen (genomic and non

genomic mechanisms) [193]. Trong đó, ức chế NF-κB đƣợc cho là cơ chế

chính trong các tác dụng ức chế MD và chống viêm [92]. Trái lại, cơ chế

ngoài gen có thể giải thích cho các tác dụng nhanh chóng của GC [193].

- Tác dụng phụ của glucocorticoid

Sử dụng quá liều hoặc kéo dài có thể làm tăng quá mức một số tác dụng

sinh lý bình thƣờng của GC dẫn tới các tác dụng phụ của corticoid khoáng

(mineralocorticoid) và corticoid đƣờng (glucocorticoid) [56].

1.4.2. Glucocorticoid trong phẫu thuật

Từ 1958, glucocorticoid đã đƣợc sử dụng trong ngoại khoa [197]. Việc

sử dụng GC trƣớc phẫu thuật làm giảm buồn nôn sau phẫu thuật, tác dụng

giảm đau và giảm tiêu thụ các dẫn chất thuốc phiện (opioid) [104].

Một liều đơn dexamethasone (DEXA) hoặc methylprednisolone (MP)

đƣờng tĩnh mạch đã đƣợc chấp nhận để dự phòng hiệu quả nôn mửa sau phẫu

thuật [104], [130], [197]. Ngƣời ta cho rằng đáp ứng viêm sau phẫu thuật có

thể đƣợc ngăn chặn hiệu quả bằng GC đƣờng toàn thân, tuy nhiên, cần lƣu ý

các tác dụng tăng glucose máu và quá trình lành vết thƣơng [104], [197].

1.4.3. Glucocorticoid trong phẫu thuật tim mở

1.4.3.1. Đại cương

Đƣợc sử dụng đầu tiên trong phẫu thuật tim mở từ những năm 1960,

GC là thuốc điều trị chống viêm ƣu tiên chọn lựa và đã đƣợc nghiên cứu rộng

rãi do đặc điểm chống viêm mạnh và phổ rộng. Tuy nhiên, việc sử dụng GC

trong lĩnh vực này vẫn còn đang bàn cãi [53], [108], [130], [181].

Ngƣời ta cho rằng tác dụng ức chế MD của GC có khả năng làm tăng

nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu. Tuy nhiên, việc sử dụng GC trong phẫu thuật

đã không đi kèm với tăng tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu kể cả ở bệnh nhân tiểu

đƣờng [53], [94]. Hơn nữa, qua y văn, ngƣời ta chƣa phát hiện bằng chứng

tăng tỷ lệ tác dụng phụ nặng nhƣ biến chứng đƣờng tiêu hóa, chậm lành vết

thƣơng hoặc các biến chứng khác sau dùng GC một lần với mọi liều hoặc sử

dụng ngắn hạn (< 24 đến 72 giờ). Tuy nhiên, việc không có bằng chứng này

không phải là không có nguy cơ [94], [95], [104], [189].

Augoustides (2012) và nhiều tác giả cho thấy GC làm giảm đáp ứng

viêm đối với THNCT theo nhiều cách bao gồm cả hai pha đáp ứng viêm sớm

và muộn. Sử dụng GC trƣớc khi chạy THNCT làm giảm có ý nghĩa đáp ứng

tiền viêm và tăng đáp ứng chống viêm, giảm mức độ tổn thƣơng cơ tim, cải

thiện diễn biến hậu phẫu và các kết quả lâm sàng sau phẫu thuật tim mở [38],

[51], [62], [95], [108]. Các nghiên cứu gần đây đã tiếp tục chứng tỏ hiệu quả

của GC trong cải thiện sự sống sót ở bệnh cảnh này [38], [182].

1.4.3.2. Một số khuyến cáo

- GC đã đƣợc Hội Tim (mạch) Hoa Kỳ (American Heart Association)

(2004) khuyến cáo ở bệnh nhân lớn tuổi ghép cầu nối động mạch vành: “Sử

dụng GC không đắt tiền và hình nhƣ làm giảm nguy cơ của đáp ứng viêm

toàn thân sau THNCT với ít tác dụng phụ. Hiểu biết hiện nay ủng hộ việc sử

dụng GC dự phòng rộng rãi ở những bệnh nhân phẫu thuật tim với THNCT”

và những phát hiện hiện nay đang ủng hộ thêm cho khuyến cáo này. Tuy

nhiên, khuyến cáo này không đề cập đến liều GC [71], [130], [182].

- Theo Bocsi (2011), từ 10 năm qua, việc sử dụng MP trƣớc phẫu thuật ở

trẻ em là một quy trình chuẩn đã đƣợc thế giới chấp nhận [46].

- Jansen (1991) và Bronicki (2000) đã khuyến cáo sử dụng DEXA 1 mg/kg

đối với bệnh nhân phẫu thuật ghép cầu nối mạch vành và trẻ em phẫu thuật

tim mở [50], [99].

1.4.3.3. Loại thuốc và các kiểu dự phòng

- Nghiên cứu của Cappabianca (2011) cho thấy các loại GC đƣợc sử dụng

trong các thử nghiệm là MP (51,4%), DEXA (34,3%), hydrocortisone (5,7%),

prednisolone (2,9%) hoặc phối hợp MP + DEXA (5,7%) [53].

- Thời gian sử dụng bao gồm sử dụng trong phẫu thuật, trƣớc và trong

phẫu thuật hoặc trƣớc, trong và sau phẫu thuật. Trong đa số các nghiên cứu

(74,3%), GC đƣợc sử dụng trƣớc hoặc trong phẫu thuật; một số ít nghiên cứu

sử dụng thêm sau phẫu thuật [53].

- Nhiều nghiên cứu lâm sàng và phòng thí nghiệm đã gợi ý việc sử dụng

GC trƣớc khi chạy THNCT có thể cải thiện diễn biến hậu phẫu sau THNCT

[38], [50], [154].

1.4.3.4. Chỉ định, chống chỉ định và liều lượng

- Chỉ định: theo quyết định của bác sĩ, trẻ sơ sinh, thời gian THNCT > 2

giờ và THNCT kết hợp với ngừng tuần hoàn hạ nhiệt sâu [38].

- Chống chỉ định: loét dạ dày tá tràng, đái tháo đƣờng, nhiễm trùng, suy

giảm MD, … [56], [95], [189].

- Liều lƣợng: mặc dù có sự khác nhau rất lớn về loại GC, liều lƣợng,

đƣờng dùng và thời gian sử dụng nhƣng đa số sử dụng liều cao, hai loại

thƣờng sử dụng nhất là DEXA 1 mg/kg và MP 30 mg/kg [38], [130].

1.4.3.5. Sử dụng bổ sung sau phẫu thuật

- Một số nghiên cứu sử dụng bổ sung 1 hoặc 2 liều sau phẫu thuật để bảo

đảm tác dụng chống viêm của liều sử dụng trƣớc hoặc trong phẫu thuật [53].

- Một số nghiên cứu sử dụng bổ sung hydrocortisone sau phẫu thuật từ 5 - 7

ngày với liều giảm dần theo quan điểm dự phòng suy tuyến thƣợng thận sau

phẫu thuật tim mở, nhất là ở trẻ sơ sinh [51], [93], [183].

- Chỉ định điều trị LCOS nặng không đáp ứng điều trị do hội chứng thoát

dịch mao mạch nặng, dự phòng phù thanh quản sau thở máy [51], [119].

- Đối với các biến chứng khác: không có chỉ định sử dụng GC [51], [119].

1.4.3.6. Một số đặc điểm của dexamethasone và methylprednisolone

Độ mạnh tƣơng đối của DEXA so với MP dƣờng nhƣ không rõ. Ngoài

những tác dụng chung của GC, DEXA và MP có một số điểm khác biệt (bảng

1 - phụ lục 2). Hai nghiên cứu ngẫu nhiên trong phẫu thuật tim đã chứng tỏ

không có sự khác biệt giữa liều DEXA 1 mg/kg hoặc MP 30 mg/kg trong việc

làm giảm đáp ứng viêm đối với phẫu thuật. Tuy nhiên, ngƣời ta nhận thấy

thời gian sử dụng GC có thể có vai trò quan trọng trong việc cải thiện đáp ứng

viêm và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật [95].

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƢỚC

1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

- Franke (2002) nghiên cứu 25 bệnh nhân nam phẫu thuật ghép cầu nối

động mạch vành. Kết quả đã chứng tỏ phẫu thuật tim gây ra đáp ứng MD hai

pha. Pha thứ nhất (ngày 1 sau phẫu thuật) hình nhƣ đại diện cho phản ứng tiền

viêm và chống viêm của hệ MD tự nhiên, các đáp ứng này trở về mức trƣớc

phẫu thuật vào ngày 3 sau phẫu thuật. Pha thứ hai (ngày 5 sau phẫu thuật) có

thể đại diện cho sự đáp ứng của MD thích ứng và đặc trƣng bởi phản ứng

chống viêm. Điều này giải thích tại sao đáp ứng viêm toàn thân xảy ra ngay

sau khi phẫu thuật tim, trong khi đó nhiễm trùng xảy ra muộn hơn [82].

- Bochicchio (2002) theo dõi 702 bệnh nhân chấn thƣơng. Điểm SIRS (≥

2) từ ngày 3 đến ngày 7 là một chỉ điểm có ý nghĩa của nhiễm trùng bệnh viện

và thời gian nằm viện. SIRS dai dẳng là chỉ điểm của nhiễm trùng bệnh viện

trong chấn thƣơng. Việc theo dõi điểm SIRS hàng ngày dễ thực hiện và nên

xem xét ở tất cả những bệnh nhân chấn thƣơng nguy cơ cao [44].

- Van Dongen (2003) nghiên cứu 78 bệnh nhân TOF sửa chữa toàn phần

không sử dụng GC, tuổi trung bình là 8 tháng. Kết quả: 9 (11,53%) biểu hiện

MODS trong đó 1 bệnh nhân suy 2 tạng và 8 suy 3 - 4 tạng. Tất cả bệnh nhân

phục hồi hoàn toàn. 6 bệnh nhân nhiễm trùng (8%) bao gồm 3 NKH, 2 viêm

trung thất và 1 nhiễm trùng tiết niệu. Tuổi < 3 tháng đi kèm với tăng sử dụng

các thuốc trợ tim mạch (inotrop), tỷ lệ suy tạng cao hơn; thời gian thở máy và

nằm ICU dài hơn [172].

- Li (2009) nghiên cứu 99 bệnh TOF đƣợc phẫu thuật sửa chữa toàn phần,

không sử dụng GC bao gồm 2 nhóm: nhóm 1 sau “điều kiện hóa”

(postconditioning) (n = 48) và nhóm chứng (n = 51). Tỷ lệ biến chứng nặng

giảm ở nhóm sau điều kiện hóa (12,5%) so với nhóm chứng (33,3%; p = 0,016).

Thời gian thở máy và thời gian nằm ICU giảm có ý nghĩa ở nhóm 1 [117].

- Dự phòng đáp ứng viêm bằng GC đã đƣợc báo cáo làm giảm cytokine tiền

viêm (IL-6) và tăng cytokine chống viêm (IL-10) sau THNCT. Bocsi (2011)

hồi cứu 198 trẻ đƣợc phẫu thuật TBS (thông liên thất và thông liên nhĩ) tuổi

từ 3 - 16 năm chọn đƣợc 2 nhóm: nhóm không MP (n = 10) và có MP (n =

23) trƣớc THNCT. Đa số bệnh nhân tại cơ sở nghiên cứu đƣợc sử dụng MP

và chỉ một số ít không dùng MP. Liều trung bình là 11 mg/kg (từ 10 - 16

mg/kg). Diễn biến hậu phẫu và theo dõi của 2 nhóm không có biến chứng. Sự

giải phóng IL-6, IL-8 giảm và sự giải phóng IL-10 tăng lên do tác dụng của

MP, … MP mang lại sự chuyển dịch một phần của đáp ứng MD ngắn hạn đối

với phẫu thuật tim mở trong khi nó thúc đẩy một số quá trình chống viêm và

làm giảm đồng thời các mức cytokin tiền viêm. Những thay đổi MD này có

thể đóng vai trò quan trọng trong bệnh cảnh phức tạp hơn nhƣ phẫu thuật tim

trẻ sơ sinh hoặc phẫu thuật tim với THNCT kéo dài và đáp ứng viêm toàn

thân mạnh [46]. Tƣơng tự, El Azab (2002) nghiên cứu 17 bệnh nhân phẫu

thuật ghép cầu nối mạch vành: nhóm 1 (n = 9, nhận 100 mg DEXA trƣớc khi

khởi mê) và nhóm 2 (n = 8, nhận placebo). TNF-α và IL-8 không tăng rõ rệt ở

nhóm 1 nhƣng tăng rõ rệt ở nhóm 2 so với trƣớc phẫu thuật (p < 0,05). IL-6

tăng ở cả hai nhóm, nhƣng thấp hơn ở nhóm 1 (p < 0,05). IL-10 tăng ở cả hai

nhóm và cao hơn ở nhóm 1 (p < 0,05). Sử dụng DEXA trƣớc phẫu thuật làm

thay đổi cytokin theo hƣớng chống viêm. Kết quả sau phẫu thuật có thể đƣợc

- Madhok (2006) nghiên cứu 20 bệnh nhi TBS tuổi < 18 năm đƣợc phẫu

cải thiện bởi sự ức chế đáp ứng viêm toàn thân [75].

thuật tim mở. IL-6, IL-8 và IL-10 tăng vào ngày 1 sau phẫu thuật so với trƣớc

phẫu thuật (p < 0,01); trái lại IL-1β, IL-12 và TNF-α không khác biệt. Mức

IL-6 và IL-8 tƣơng quan thuận với mức độ can thiệp sau phẫu thuật và nhu

cầu cao hơn về inotrop. IL-6 và IL-8 tƣơng quan nghịch với sự bão hòa oxy

tĩnh mạch. Không có tƣơng quan giữa mức cytokine cao nhất (IL-6 và IL8

ngày 1 sau phẫu thuật) với tổng thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện và

thời gian thở máy, ... Các dữ liệu nghiên cứu ủng hộ cho giả thuyết biểu hiện

tím, thời gian THNCT, tính phức tạp của khiếm khuyết tim và phẫu thuật sửa

chữa là những yếu tố góp phần vào đáp ứng viêm sau phẫu thuật. Đáp ứng

tiền viêm sau phẫu thuật tim mở có liên quan đến tỷ lệ biến chứng sau phẫu

thuật với tăng nhu cầu can thiệp [120].

- Nhìn chung, các nghiên cứu không ủng hộ việc sử dụng GC cho rằng dự

phòng GC không có hiệu quả đối với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, thời gian thở

máy, phẫu thuật lại do chảy máu (nhất là ở nhóm nguy cơ thấp), thậm chí còn

tăng nguy cơ tác dụng phụ nhƣ tăng glucose máu và nhiễm trùng sau phẫu thuật

[33], [138], [153]. Trái lại, nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ dự phòng GC là an toàn

và hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ một số biến chứng sau phẫu thuật tim, giảm

chảy máu sau phẫu thuật và không tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật (đối

với trẻ thuộc nhóm nguy cơ cao) hoặc tác dụng phụ [46], [53], [62], [68].

Ngoài ra, một số nghiên cứu không thấy sự khác biệt về các kết quả sớm

của hai phƣơng pháp phẫu thuật qua thất phải và qua nhĩ phải/động mạch phổi.

Alexiou (2002) nghiên cứu trên 160 bệnh nhân TOF đã chứng tỏ tỷ lệ tử vong

và biến chứng sớm sau phẫu thuật nhƣ suy tim, suy hô hấp, suy thận, nhiễm

trùng, … không khác biệt giữa hai phƣơng pháp [32]. Tƣơng tự, Giannopoulos

(2005) [86] và Karl (2012) [105] đã ghi nhận các kết quả ngay sau phẫu thuật

không khác nhau giữa hai phƣơng pháp phẫu thuật trên.

1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc

Nhiều nghiên cứu trong nƣớc đã đề cập đến các khía cạnh liên quan

đến sự biến đổi interleukin, MD ở một số bệnh lý liên quan đến viêm, suy đa

tạng cũng nhƣ các kết quả và biến chứng sau phẫu thuật tim mở.

- Hằng số sinh học ngƣời Việt nam cho thấy nồng độ TNF-α là 19,5 ± 11,3

và IL-6 là 30,6 ± 22,2 pg/mL [4]. Phan Thị Hồng Diệp (2008) nghiên cứu trên

38 bệnh nhân ≥ 60 tuổi trong đợt cấp bệnh viêm phổi tắc nghẽn mạn tính, IL-

6 = 26,22 ± 28,36 pg/mL cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng là

5,37 ± 3,07 pg/mL [5]. Nguyễn Trọng Hiếu (2009) nghiên cứu ở 100 bệnh

nhân viêm tụy cấp cho thấy IL-6 huyết thanh tăng cao nhất ngay trong ngày

đầu, rồi giảm dần ở những ngày sau [9]. Kết quả của Hồ Thị Thiên Nga

(2007) [16] và Hoàng Thị Anh Thƣ (2010) [24] cho thấy số lƣợng tế bào

lympho sau phẫu thuật giảm rõ rệt, trái lại BCTT tăng cao sau phẫu thuật ở cả

hai nhóm TBS và bệnh tim mắc phải; tuy nhiên, nghiên cứu của Hoàng Thị

Anh Thƣ (2010) không thấy mối liên quan giữa biến chứng nhiễm trùng hậu

phẫu với số lƣợng BCTT và lympho [24]. Đồng Sĩ Sằng (2007) nghiên cứu

trên 60 bệnh nhân TBS có tím (Fallot) và không tím cho thấy rối loạn chức

năng tiểu cầu và tiêu sợi huyết kéo dài đến 6 giờ sau phẫu thuật [21].

- Lê Thị Phƣơng Anh (2010) nghiên cứu 40 bệnh nhân phẫu thuật cầu nối

mạch vành (và 40 ngƣời chứng trƣởng thành) ghi nhận IL-6 và CRP trƣớc

phẫu thuật lần lƣợt là 4,17 ± 2,31 pg/mL và 3,02 ± 2,01 mg/L. IL-6 tăng nhanh

khi bắt đầu kẹp động mạch chủ và đạt đỉnh vào thời điểm kết thúc phẫu thuật

với giá trị trung bình 14.878,75 ± 14.413,24 pg/mL và giảm dần vào 72 giờ

sau phẫu thuật nhƣng vẫn chƣa trở về giá trị bình thƣờng trƣớc phẫu thuật.

CRP tăng chậm hơn IL-6, bắt đầu tăng cao 24 giờ sau phẫu thuật, đạt đỉnh vào

72 giờ sau phẫu thuật với giá trị trung bình 143,78 ± 80,90 mg/L. Nồng độ IL-

6 (cao nhất) và CRP vào thời điểm kết thúc phẫu thuật tƣơng quan thuận với

các biến số của cuộc phẫu thuật (thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch

chủ và thời gian phẫu thuật) và một số biến chứng nhƣ SIRS và MODS [1].

- Theo Trƣơng Ngọc Hải (2010), những bệnh nhân suy đa tạng có sự khác

nhau rất lớn về nồng độ các cytokine. TNF-α, IL-6, IL-8 và IL-10 ở bệnh

nhân suy đa tạng tăng cao hơn giá trị bình thƣờng, nhƣng không có khác biệt

giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong [7]. Phan Thị Ngọc Thảo (2012)

nghiên cứu trên 123 bệnh nhân NKH ghi nhận ở thời điểm 24 giờ sau khi vào

ICU, IL-6 huyết tƣơng ≥ 97,6 pg/mL và IL-10 ≥ 7,1 pg/mL có khả năng tiên

lƣợng tử vong ở bệnh nhân NKH nặng [23]. Kết quả của Hoàng Văn Quang

(2009) cho thấy tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng là 55,4%.

Mức độ tổn thƣơng các tạng càng nặng và số tạng suy càng nhiều thì tỷ lệ tử

vong càng cao [20]. Lê Lan Phƣơng (2008) nghiên cứu trên 159 bệnh nhân

phẫu thuật tim mở cho thấy tình trạng thiếu oxy khá phổ biến sau phẫu thuật

[18]. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Kính (2002) trên 103 bệnh nhân cho thấy

ở hầu hết bệnh nhân phẫu thuật tim mở (91,84%), rối loạn chức năng thận gặp

trong MODS, trong đó chủ yếu là tim và phổi [12]. Nhiều nghiên cứu về bệnh

TOF của các tác giả Nguyễn Sinh Hiền (2010) [8], Nguyễn Anh Minh (2012)

[14] và Lê Quang Thứu (2008) [25] đã chứng tỏ tỷ lệ biến chứng chung sau

phẫu thuật sửa chữa toàn phần TOF là 23% bao gồm chảy máu, suy tạng, loạn

nhịp và nhiễm trùng (10,4%), tỷ lệ tử vong tại bệnh viện từ 2,36% đến 7,3%.

Mặc dù có nhiều nghiên cứu nhƣng chúng tôi chƣa tìm thấy các báo

cáo đầy đủ về SIRS và MODS, các nghiên cứu đồng thời về các cytokine tiền

viêm và chống viêm cũng nhƣ việc sử dụng GC dự phòng đáp ứng viêm toàn

thân sau phẫu thuật tim mở hoặc trong bệnh TOF ở Việt nam. Vì vậy, nghiên

cứu này hƣớng đến một số vấn đề cần giải quyết ở bệnh nhân TOF sau phẫu

thuật sửa chữa toàn phần bao gồm:

- Tỷ lệ SIRS và các biến chứng của SIRS: MODS, nhiễm trùng, tử vong

- Đáp ứng cytokine tiền viêm IL-6 và cytokine chống viêm IL-10

- Tác dụng của GC đối với sự cải thiện đáp ứng cytokine và một số tham số

viêm khác nhƣ BC, CRP, … cũng nhƣ tác dụng cải thiện SIRS, các biến chứng

của SIRS và một số kết quả liên quan đến viêm sau phẫu thuật tim mở.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm tất cả những bệnh nhân TOF đƣợc

phẫu thuật sửa chữa toàn phần tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung

ƣơng Huế từ 01/01/2008 đến 30/4/2011.

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Nhóm bệnh nhân tiến cứu

79 bệnh nhân TOF phẫu thuật tim mở tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh

viện Trung ƣơng Huế từ 01/11/2009 đến 30/4/2011 với 2 tiêu chuẩn sau:

+ Chẩn đoán TOF thể điển hình dựa vào siêu âm tim và trong phẫu thuật.

+ Loại phẫu thuật sửa chữa toàn phần [48].

- Nhóm bệnh nhân hồi cứu

Tham khảo bệnh án của 65 bệnh nhân TOF đƣợc phẫu thuật tim mở có

cùng tiêu chuẩn với nhóm tiến cứu từ 01/01/2008 đến 31/10/2009 tại kho lƣu

trữ hồ sơ phẫu thuật tim thuộc Khoa Thăm dò Chức năng Tim mạch - Trung

tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung ƣơng Huế.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhóm bệnh nhân tiến cứu

+ Có các bệnh lý:

* Bất thƣờng cầm máu di truyền: bệnh von Willebrand, bệnh thiếu

yếu tố đông máu (nhƣ thiếu yếu tố VIII), bệnh lý tiểu cầu, …

* Bệnh lý đông máu mắc phải: suy thận tăng urê máu (rối loạn chức

năng tiểu cầu), bệnh gan (thiếu yếu tố đông máu hoặc mất khả năng loại bỏ

các yếu tố tiền tiêu sợi huyết), hội chứng kém hấp thu (thiếu vitamin K) ...

* Bệnh lý miễn dịch: bệnh tự miễn, các hội chứng suy giảm MD

bẩm sinh và mắc phải (sử dụng các thuốc ức chế MD, nhiễm HIV, ...)

* Bệnh nhân bị nhiễm trùng, các bệnh lý viêm (sử dụng GC, thuốc

chống viêm không steroid, ...)

* Suy gan, suy thận

* Nội tiết: suy tuyến thƣợng thận, đái đƣờng phụ thuộc insulin, ...

+ Tử vong sớm: bệnh nhân tử vong trƣớc thời điểm lấy mẫu xét nghiệm

interleukin lần 2 (6 giờ sáng ngày thứ 2 sau phẫu thuật) nhƣ ngừng THNCT

khó khăn, rối loạn nhịp nặng gây biến chứng suy tim cấp, ...

+ Không đủ dữ liệu trong bệnh án:

* Bệnh nhân không xét nghiệm đủ interleukin

* Kết quả xét nghiệm interleukin bán định lƣợng > 1000 pg/mL

+ Sử dụng 2 loại GC (DEXA và MP)

- Nhóm bệnh nhân hồi cứu

Các tiêu chuẩn tƣơng tự nhóm tiến cứu:

+ Có các bệnh lý trên

+ Tử vong sớm: tử vong trƣớc 6 giờ sáng ngày 2 sau phẫu thuật

+ Bệnh nhân sử dụng GC trƣớc phẫu thuật.

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang [10]

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu đƣợc chọn theo mẫu thuận tiện [10]:

n = 79 ca tiến cứu + 65 ca hồi cứu = 144 ca

2.2.3. Chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân TOF phẫu thuật tim mở đủ tiêu chuẩn đƣợc chọn vào

mẫu nghiên cứu gồm hai nhóm:

- Nhóm tiến cứu: gồm những bệnh nhân TOF phẫu thuật tim mở vào thời

điểm tiến hành nghiên cứu từ 01/11/2009 đến 30/04/2011.

GC đã đƣợc sử dụng tại Trung tâm Tim Mạch - Bệnh viện Trung ƣơng

Huế vào khoảng tháng 8/2008. Vào thời điểm tiến hành nghiên cứu, GC đã

đƣợc sử dụng thƣờng quy gồm DEXA 1 mg/kg đƣờng tĩnh mạch khi khởi mê

hoặc MP 30 mg/kg hòa vào dung dịch mồi THNCT hoặc sử dụng cả hai loại

và một số ít trƣờng hợp không sử dụng GC (KGC).

Việc kết thúc nghiên cứu khi các bác sĩ điều trị quyết định sử dụng GC

dự phòng cho tất cả bệnh nhân TOF phẫu thuật tim mở.

- Nhóm hồi cứu: gồm những bệnh nhân TOF phẫu thuật tim mở trong hai

năm từ 01/01/2008 đến 31/10/2009.

Nhóm hồi cứu đƣợc chọn bổ sung do giới hạn về số lƣợng bệnh nhân và

thời gian nghiên cứu. Tuy nhiên, do kết quả các xét nghiệm in trên giấy than

trong hồ sơ lƣu trữ bị mờ dần theo thời gian nên chúng tôi chỉ chọn đƣợc các

bệnh nhân hồi cứu từ đầu năm 2008.

Đồng thời, một số biến số không theo dõi đƣợc đầy đủ ở nhóm hồi cứu

bao gồm:

+ Các biến lâm sàng: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, lƣợng nƣớc tiểu,

lƣợng máu dẫn lƣu ngực và thời gian rút nội khí quản sớm (do không tìm

đƣợc đầy đủ các phiếu theo dõi hồi sức).

+ Một số biến cận lâm sàng: bilirubin toàn phần, CRP, IL-6 và IL-10

(không thực hiện ở nhóm hồi cứu).

Tổng hợp cả hai nhóm tiến cứu và hồi cứu, mẫu nghiên cứu gồm 144

bệnh nhân đƣợc chia làm 2 nhóm:

- Nhóm GC: gồm 63 bệnh nhân sử dụng GC, trong đó có 31 bệnh nhân sử

dụng DEXA và 32 bệnh nhân sử dụng MP.

- Nhóm KGC: gồm 81 bệnh nhân, trong đó có 16 bệnh nhân tiến cứu và 65

bệnh nhân hồi cứu không sử dụng GC.

Phân tích số liệu chủ yếu so sánh giữa 2 nhóm GC và KGC, tuy nhiên

đối với những biến không thu thập đƣợc ở nhóm hồi cứu, việc so sánh đƣợc

thực hiện trong nhóm tiến cứu giữa 63 ca GC với 16 ca tiến cứu KGC.

Quy trình nghiên cứu đƣợc tóm tắt ở sơ đồ 2.1.

2.2.4. Các biến số nghiên cứu

Hầu hết các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đƣợc

theo dõi qua 8 ngày: 1 ngày trƣớc phẫu thuật (N0) và 7 ngày sau phẫu thuật từ

ngày phẫu thuật (N1) đến ngày thứ 7 sau phẫu thuật (N7).

Mặc dù theo dõi 7 ngày nhƣng do bệnh nhân bắt đầu ra khỏi phòng

ICU từ ngày thứ 4 sau phẫu thuật và sau khi ra khỏi hồi sức, bệnh nhân ổn

định nên các xét nghiệm thƣờng quy hầu nhƣ không còn thực hiện nữa. Do

đó, việc thu thập các biến số cận lâm sàng từ ngày thứ 5 đến thứ 7 sau phẫu

thuật chỉ ghi nhận đƣợc ở những bệnh nhân còn nằm ICU.

2.2.4.1. Các đặc điểm lâm sàng

- Đặc điểm chung

+ Tuổi: tính theo năm để tiện so sánh và sử dụng các tiêu chuẩn của

các tác giả khác. Tuổi đƣợc phân thành 5 nhóm: ≤ 1 năm, 2 - 5 năm, 6 - 12

năm, 13 - 17 năm, ≥ 18 năm [87].

+ Giới

+ Trọng lượng: tính theo kg.

- Một số đặc điểm trước phẫu thuật

Ghi nhận các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trƣớc phẫu thuật của

bệnh nhân TOF bao gồm:

+ Biểu hiện có hoặc không có tím: thể nặng khi Hct > 60%.

+ Chẩn đoán bệnh TOF: dựa vào lâm sàng và siêu âm tim.

- Một số đặc điểm trong phẫu thuật

+ Thời gian THNCT (phút): là thời gian máu lƣu thông trong hệ thống

THNCT đƣợc tính từ khi bắt đầu đến khi kết thúc chạy THNCT.

+ Thời gian kẹp động mạch chủ (phút): là thời gian cơ tim không đƣợc

tƣới máu đƣợc tính từ khi kẹp cho đến khi mở kẹp động mạch chủ.

144 ca TOF (79 tiến cứu + 65 hồi cứu)

SO SÁNH

KGC n = 81 (16 tiến cứu + 65 hồi cứu)

GC n = 63 (31 DEXA + 32 MP)

Nhóm Tiến cứu Hồi cứu Các biến số

1. Lâm sàng và điều trị

+ - - Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, huyết áp, ...

+ - - SIRS, dẫn lƣu ngực, thời gian thở máy

- LCOS, tràn dịch màng phổi, màng tim, MODS,

+ + nhiễm trùng, tử vong, thời gian nằm ICU, nằm viện,

+ + - Các thuốc điều trị, máu và chế phẩm máu, …

2. Cận lâm sàng

+ + - Công thức máu, đông máu, creatinin, glucose máu

+ + - Khí máu, phân suất tống máu thất trái

+ - - Bilirubin, CRP, IL-6, IL-10

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

(+): các biến số thu thập được ở các nhóm nghiên cứu (-): Các biến số không thu thập được ở nhóm hồi cứu

+ Thời gian phẫu thuật (phút): tính từ khi mở ngực đến khi đóng ngực. + Hạ nhiệt trong THNCT (0C): ghi nhận hạ nhiệt trung bình của THNCT.

+ Sử dụng GC: ghi nhận có hay không sử dụng GC (DEXA hoặc MP)

dự phòng trong cuộc phẫu thuật.

+ Lọc máu: ghi nhận có hay không có lọc máu. Trong quá trình chạy

THNCT, khi bệnh nhân có cân bằng dịch vào nhiều hơn ra sẽ đƣợc lọc máu 1

lần. Lọc máu để loại bỏ dịch thừa và một số ion nhƣng đồng thời cũng lọc bớt

các cytokine đƣợc tiết ra trong quá trình phẫu thuật và THNCT [180], [198].

+ Máu và chế phẩm máu sử dụng trong phẫu thuật (mL): ghi nhận số

lƣợng máu toàn phần, máu tƣơi toàn phần, khối hồng cầu, huyết tƣơng tƣơi

đông lạnh (FFP) và khối tiểu cầu sử dụng trong phẫu thuật.

- Một số đặc điểm sau phẫu thuật

Diễn biến sau phẫu thuật đƣợc ghi nhận qua bệnh án điều trị. Hầu hết

các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đƣợc ghi nhận vào thời điểm 6 giờ

sáng hàng ngày hoặc khi có biến chứng. Bệnh nhân ra khỏi ICU khi không

còn nhu cầu sử dụng các thuốc trợ tim mạch (inotrop), thở máy và hết ra máu

dẫn lƣu ngực, ...

Một số diễn biến khác nhƣ thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện, thời

gian thở máy, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, nhiễm trùng, ... đƣợc

theo dõi đến khi ra viện.

+ Các dấu hiệu sinh tồn:

* Mạch: ghi nhận qua monitor hoặc đếm số lần/phút.

* Nhiệt độ:

†) Nhiệt độ ngoại vi: đo bằng nhiệt kế ở nách.

†) Nhiệt độ trung tâm: đo bằng nhiệt kế trong miệng hoặc trực tràng.

Tùy diễn biến của bệnh nhân, việc theo dõi nhiệt độ có thể hàng giờ hoặc

nhiều giờ 1 lần. Ghi nhận các đặc điểm về nhiệt độ bao gồm:

‡) Sốt khi nhiệt độ trung tâm > 380C và hạ nhiệt khi < 360C,

‡) Thời điểm xuất hiện sốt hoặc hạ nhiệt,

‡) Tổng số ngày có sốt hoặc hạ nhiệt,

‡) Sốt ≤ 48 giờ và > 48 giờ [90], [119], [129], [174].

* Huyết áp: ghi nhận qua monitor hoặc đo bằng huyết áp kế.

* Tần số thở: ghi nhận qua monitor hoặc đếm số lần/phút.

* Lƣợng nƣớc tiểu: theo dõi qua xông tiểu, tính bằng mL/giờ.

+ Tƣới máu ngoại vi: kiểm tra ở móng tay hoặc móng chân bằng dấu hiệu

“lập lòe móng tay, móng chân” (dùng ngón tay cái bấm mạnh vào đầu móng tay

hoặc móng chân của bệnh nhân rồi thả ra để xem sự phục hồi tƣới máu mao

mạch, thời gian phục hồi tƣới máu của móng tay hoặc móng chân đƣợc tính

bằng giây). Bình thƣờng ≤ 2 giây, giảm tƣới máu ngoại vi > 2 giây [119].

+ Thang điểm Glasgow (bảng 2.1): trong nghiên cứu này, chúng tôi tính

theo thang điểm Glasgow hiệu chỉnh từ 3 - 10 của Ryan (bảng 2.3): ghi nhận

hàng ngày của bác sĩ điều trị [150]. Trong trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc cho ngủ

chủ động, điểm Glasgow hiệu chỉnh sẽ tính bằng điểm trƣớc khi cho ngủ.

Bảng 2.1. Thang điểm Glasgow đánh giá bệnh nhân hôn mê

Mở mắt Điểm Đáp ứng lời nói Điểm Đáp ứng vận động Điểm

- Tự nhiên - Trả lời có định - Thực hiện đúng 4 5 6

- Khi gọi to hƣớng tốt nhất - Định khu khi gây 3 5

- Khi gây đau - Trả lời lẫn lộn 2 đau 4

- Không mở - Trả lời không - Co chi lại khi gây 1 3 4

đau phù hợp

2 - Không hiểu - Gấp chi bất thƣờng 3

bệnh nhân nói gì - Duỗi chi 2

1 - Im lặng - Mềm nhẽo 1

Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn: 15 điểm

Hôn mê sâu: 3 điểm

* Nguồn: theo Vũ Văn Đính (2007) [6]

- Một số điều trị sau phẫu thuật

+ Các thuốc hỗ trợ tuần hoàn sau phẫu thuật: hỗ trợ tuần hoàn dựa trên

cơ sở tình trạng huyết động và lâm sàng bao gồm thuốc tăng co bóp cơ tim và

/ hoặc vận mạch [25], [117].

Việc tách bệnh nhân khỏi THNCT thƣờng đạt đƣợc với dobutamine

trong hầu hết các trƣờng hợp: trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, TOF, … [109]. Tuy nhiên,

việc tăng nhu cầu sử dụng các thuốc trợ tim mạch đƣợc tính khi tăng số loại

thuốc và tăng liều lƣợng. Chỉ định tăng sử dụng thuốc trợ tim mạch khi:

* Lâm sàng: nhịp tim nhanh, co mạch ngoại vi

* Hóa sinh: rối loạn độ bão hòa oxy tĩnh mạch (SvO2), lactat máu, …

* Huyết động: tăng áp nhĩ trái kéo dài, tăng áp tĩnh mạch trung ƣơng

* Siêu âm: chức năng thất suy dần, tăng áp động mạch phổi nặng với

có hoặc không rối loạn tâm thu thất phải, rối loạn tâm trƣơng thất phải [109].

Để đánh giá nhu cầu sử dụng các thuốc trợ tim mạch sau phẫu thuật

(μg/kg/phút), các tác giả sử dụng điểm inotrop 24 giờ. Điểm inotrop 24 giờ

sau phẫu thuật tính theo công thức của hai tác giả Clarizia (2011) [62] và Li

(2009) [117]: [(dopamine + dobutamine) x 1] + [milrinone x 20] +

[(epinephrine + norepinephrine) x 100]

+ GC bổ sung sau phẫu thuật: không thƣờng quy, bổ sung khi có các

biến chứng nhƣ hạ huyết áp kéo dài không đáp ứng điều trị, dự phòng phù

thanh quản sau đặt nội khí quản kéo dài.

+ Một số thuốc điều trị khác: paracetamol, diclofenac, furosemid,

insulin, …: tính theo số ngày sử dụng hoặc theo tỷ lệ bệnh nhân sử dụng.

+ Máu và chế phẩm máu truyền cho bệnh nhân trong 24 giờ đầu sau

phẫu thuật và tổng lƣợng máu sau phẫu thuật (mL)

+ Tổng lƣợng máu và chế phẩm máu sử dụng cho bệnh nhân (mL)

- Một số đặc điểm khác

+ Đặt lại nội khí quản và thẩm phân phúc mạc: ghi nhận có/ không để

đánh giá suy chức năng tạng theo bảng 2.4.

+ Phẫu thuật lại: ghi nhận có/ không và nguyên nhân phẫu thuật lại.

+ Thời gian thở máy (giờ): tính từ khi vào ICU đến khi rút nội khí quản.

+ Thời gian nằm ICU: tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra khỏi ICU.

+ Thời gian nằm viện: tính từ 1 ngày trƣớc phẫu thuật đến ngày ra viện.

- Các biến chứng sau phẫu thuật

+ Tràn dịch màng màng phổi, màng tim: ghi nhận có hoặc không qua

siêu âm tim.

+ Tử vong: ghi nhận nguyên nhân qua tổng kết tử vong ở bệnh án.

+ Loạn nhịp: tiêu chuẩn chẩn đoán loạn nhịp nặng bao gồm:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp nhanh bộ nối lạc chỗ (JET: junctional

ectopic tachycardia) bao gồm: nhịp tim nhanh QRS hẹp, nhịp thất > 170

lần/phút, phân ly nhĩ thất có hoặc không rối loạn huyết động và nhịp thất

nhanh hơn nhịp nhĩ [123], [178].

* Cuồng động / rung nhĩ kéo dài hoặc nhịp nhanh dạng đơn kéo dài

đƣợc ghi nhận trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo hoặc máy Holter.

* Đánh trống ngực (palpitation) đi kèm với ngất hoặc gần ngất ở

những bệnh nhân bị cuồng động/rung nhĩ kéo dài hoặc nhịp nhanh thất dạng

đơn kéo dài hơn 30 giây hoặc bất kỳ khoảng thời gian nào nếu đi kèm rối loạn

huyết động [59].

* Loạn nhịp thất đƣợc phân theo các tiêu chuẩn sửa đổi của Lown [149].

Tuy nhiên, chúng tôi chỉ thu thập các loạn nhịp nặng đƣợc ghi vào bệnh

án để đánh giá suy chức năng tim theo tiêu chuẩn suy tạng (bảng 2.3).

+ Ngừng tim: ghi nhận chẩn đoán ở bệnh án để đánh giá suy chức năng

tim. Tiêu chuẩn chẩn đoán ngừng tim sau phẫu thuật gồm ngừng tim đột ngột,

mất mạch (mạch bẹn, mạch cảnh), trên monitor SpO2 đột nhiên trở về 0 và đƣợc

hồi sinh tim phổi kết hợp với xoa bóp tim ngoài lồng ngực [6], [34], [144].

+ Chảy máu sau phẫu thuật: theo dõi lƣợng máu dẫn lƣu ngực hàng giờ

trong suốt thời kỳ hậu phẫu. Ngoại trừ chảy máu ngoại khoa cần phải mổ lại,

chảy máu sau phẫu thuật là một biến chứng thƣờng gặp do các khiếm khuyết

cầm máu sau THNCT và phổ biến nhất là do rối loạn chức năng tiểu cầu tạm

thời sau THNCT. Chảy máu sau phẫu thuật đƣợc phân thành 2 loại: chảy máu

bình thƣờng và chảy máu quá mức (nặng hay bất thƣờng: excessive or severe

or abnormal bleeding) qua dẫn lƣu ngực [80], [191]. Tuy nhiên, do chƣa có

định nghĩa chuẩn về chảy máu quá mức sau phẫu thuật tim mở [60] nên tiêu

chuẩn chảy máu sau phẫu thuật tim mở dựa vào một số tác giả nhƣ sau:

* Chảy máu ngoại khoa:

†) Khi không có bệnh lý đông máu, chảy máu > 10 mL/kg trong

giờ đầu sau phẫu thuật hoặc chảy máu trung bình ≥ 5 mL/kg trong 3 giờ đầu

sau phẫu thuật.

†) Những trƣờng hợp chảy máu đột ngột sau khi dẫn lƣu ngực

hết ra máu [119], [191].

* Chảy máu bình thƣờng: khi máu dẫn lƣu ngực không đủ tiêu

chuẩn xếp loại chảy máu quá mức [191].

* Chảy máu quá mức:

†) Ngƣời lớn: máu dẫn lƣu ngực có ít nhất 1 giờ chảy máu > 1

mL/kg/giờ trong vòng 6 giờ đầu sau phẫu thuật [80].

†) Trẻ em: máu dẫn lƣu ngực > 4 mL/kg trong 4 giờ đầu sau

phẫu thuật [119].

* Chảy máu khác:

†) Rỉ máu vết mổ, chân kim, ...

†) Chấm xuất huyết dƣới da, mảng bầm máu...

†) Chảy máu mũi, miệng, hậu môn, nội khí quản, đƣờng tiêu hóa, ...

+ Hội chứng cung lƣợng tim thấp sau phẫu thuật

Hội chứng cung lƣợng tim thấp đƣợc chẩn đoán khi cung lƣợng tim ≤ 2 lít/phút/m2 và kéo dài mặc dù đã đƣợc điều trị hỗ trợ bằng các thuốc trợ tim

mạch hoặc bóng đối xung động mạch chủ (intraaortic balloon

counterpulsation) [67].

Catheter Swan-Ganz và siêu âm tim là 2 phƣơng pháp chính để khảo

sát huyết động trong hồi sức [28], [57]. Tuy nhiên, do đối tƣợng nghiên cứu

đa số là trẻ nhỏ nên phần lớn không sử dụng catheter Swan-Ganz và siêu âm

tim đƣợc sử dụng nhƣ một trong những tiêu chuẩn gián tiếp để chẩn đoán hội

chứng cung lƣợng tim thấp. Đồng thời, theo Macrae, đối với mục đích lâm

sàng, nhiều chỉ điểm gián tiếp đủ để đánh giá cung lƣợng tim [119]. Do đó,

chúng tôi sử dụng các tiêu chuẩn của nhiều tác giả dƣới đây:

* Hội chứng cung lƣợng tim thấp (LCOS): đƣợc chẩn đoán sau phẫu

thuật nếu bệnh nhân có nhu cầu hỗ trợ thuốc trợ tim mạch (dopamine ≥ 4

μg/kg/phút; dobutamine ≥ 5 μg/kg/phút; epinephrine hoặc norepinephrine từ

≥ 0,01 μg/kg/phút; milrinone liều ban đầu 50 μg/kg đƣờng tĩnh mạch tiếp theo

với liều 0,375 - 0,75 μg/kg/phút) từ trong phòng mổ hoặc ở ICU để duy trì

huyết động ổn định mà không có tổn thƣơng cấu trúc còn lại và chèn ép cơ học

từ bên ngoài sau khi điều chỉnh các bất thƣờng điện giải và khí máu và sau khi

điều chỉnh tiền gánh đến giá trị tối ƣu. Những bệnh nhân không bị LCOS khi

nhận dopamine liều < 4 μg/kg/phút để tăng tƣới máu thận [59].

* LCOS nặng đƣợc xác định với các tiêu chuẩn sau:

†) Dopamine và / hoặc dobutamine ≥ 10 μg/kg/phút

†) hoặc sử dụng > 2 loại inotrop [29]

* Và / hoặc có thêm các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:

†) Tƣới máu ngoại vi kém (≥ 3 giây): kiểm tra ở móng tay †) Chênh lệch nhiệt độ ngoại vi và trung tâm: > 3oC

†) Mạch: mạch ngoại vi yếu hoặc khó bắt

†) Nƣớc tiểu: < 1 mL/kg/giờ

†) Nhiễm toan chuyển hoá: kiềm dƣ (base excess): < -5 mmol/L

†) Huyết áp trung bình: < 40 mmHg (trẻ < 12 tháng), < 50

mmHg (trẻ ≥ 12 tháng) và < 70 mmHg (ngƣời lớn) [59], [119], [153], [154]

+ Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS:

* Đối với ngƣời trƣởng thành, SIRS đƣợc chẩn đoán khi có ít nhất 2

trong 4 tiêu chuẩn sau:

†) Thân nhiệt > 380C hoặc < 360C

†) Mạch > 90 lần/phút

†) Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg

†) Số lƣợng BC > 12 x 109/L, < 4 x 109/L hoặc > 10% các dạng

chƣa trƣởng thành (BC đũa) [47], [145]

* Đối với trẻ em từ 1 - < 18 năm: SIRS đƣợc chẩn đoán khi có ít

nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS ở ngƣời trƣởng thành, trong đó phải

có một trong hai bất thƣờng về nhiệt độ hoặc số lƣợng BC và đối chiếu với

ngƣỡng sinh lý theo nhóm tuổi đối với mỗi tiêu chuẩn (bảng 2.2) [87].

Bảng 2.2. Các dấu hiệu sống và các biến xét nghiệm theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số lƣợng BC Mạch nhanh (lần/phút) Mạch chậm (lần/phút) Nhịp thở (lần/ phút) Huyết áp tâm thu (mmHg)

≤ 1 năm > 180 < 90 > 34 < 100

2 - 5 năm > 140 - > 22 < 94

6 - 12 năm > 130 - > 18 < 105

13 - < 18 năm > 110 - > 14 < 117 > 17,5 hoặc < 5 > 15,5 hoặc < 6 > 13,5 hoặc < 4,5 > 11 hoặc < 4,5

(-) không tính.

+ Điểm SIRS: điểm SIRS đƣợc tính mỗi điểm đối với mỗi tham số

* Nguồn: theo Goldstein B. (2006) [87]

trong 4 tiêu chuẩn chẩn đoán (nhiệt độ, số lƣợng BC, mạch và nhịp thở).

Điểm SIRS đƣợc tính từ 0 - 4 [167].

+ Hội chứng suy đa tạng (MODS)

Suy hệ thống tạng đƣợc xác định bởi các tiêu chuẩn điều chỉnh theo

tuổi dựa trên các số đo lâm sàng và phòng xét nghiệm và các liệu pháp điều

trị. Do nhóm bệnh nghiên cứu gồm cả trẻ em và ngƣời trƣởng thành nên tiêu

chuẩn chẩn đoán suy tạng đƣợc phối hợp nhiều tiêu chuẩn đánh giá của trẻ em

(1 - < 18 năm) [87], [172] và ngƣời trƣởng thành (≥ 18 năm) [112]. Đánh giá

suy tạng khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn đánh giá suy tạng ở bảng 2.3.

Chẩn đoán MODS khi có ít nhất đồng thời ≥ 2 tạng suy [172].

Bảng 2.3. Các tiêu chuẩn suy tạng

STT Các tiêu chuẩn suy hệ thống tạng Hệ thống tạng

- Huyết áp trung bình < 40 mmHg (trẻ < 12 tháng) - Huyết áp trung bình < 50 mmHg (trẻ ≥ 12 tháng và

ngƣời lớn)

1 Tim mạch

- Nhịp tim < 50 lần/phút (trẻ < 12 tháng) - Nhịp tim < 40 lần/phút (trẻ ≥ 12 tháng) - Nhịp tim < 54 lần/phút ( > 18 năm) - Ngừng tim, nhịp nhanh thất hoặc rung tim (nhĩ - thất) - Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc hoạt mạch để hỗ trợ

huyết động (trừ dopamine ≤ 5 μg/kg/phút)

2 Hô hấp

- Nhịp thở > 90 lần/phút (trẻ < 12 tháng) - Nhịp thở > 70 lần/phút (trẻ ≥ 12 tháng) - Nhịp thở < 5 lần/phút hoặc ≥ 49 lần/phút (> 18 năm) - PaO2 < 40 mmHg (5,3 kPa) - PaCO2 > 65 mmHg (8,6 kPa) - PaO2/FiO2 < 250 mmHg - Thở máy > 24 giờ (sau phẫu thuật) - Đặt lại nội khí quản (đặt nội khí quản do nghẽn đƣờng

thở hoặc suy hô hấp cấp)

3 Thần kinh

(không tính thời điểm 2 giờ sau phẫu thuật do hòa loãng máu)

- Điểm Glasgow < 5 - Đồng tử giãn cố định - Can thiệp điều trị (ví dụ: cerebrolysine) - Hemoglobin < 5 g/dL - Bạch cầu < 3 x 106/L - Tiểu cầu < 20 x 106/L - Bệnh lý đông máu nội mạch rải rác (thời gian 4 Huyết học

prothrombin > 20 giây hoặc thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa > 60 giây với các xét nghiệm sản phẩm fibrin dƣơng tính)

5 Thận

6 Tiêu hóa

- Ure > 100 mg/dL (16,7 mmoL/L) - Creatinin huyết thanh > 2 mg/dL (> 177 μmoL/L) - Thẩm phân phúc mạc - Xuất huyết tiêu hóa và - Truyền máu > 20 mL/kg trong 24 giờ - Bilirubin toàn phần > 5 mg/dL (> 85 μmoL/L) - SGOT ≥ 500 IU/L ± tỷ prothrombin ≤ 50% (và không 7 Gan

có bằng chứng tan máu)

* Nguồn: theo Goldstein B. (2005) [87], Lausevic Z. (2008) [112] và

van Dongen E. I. (2003) [172]

MODS đƣợc chia thành hai loại:

* MODS tạm thời: ≤ 48 giờ do các hậu quả sinh lý cấp của THNCT

và thƣờng hồi phục hoàn toàn,

* MODS: > 48 giờ hoặc ≤ 48 giờ + tử vong [112], [150], [172], [181].

+ Điểm MODS: tính vào ngày thứ hai sau phẫu thuật, sử dụng bảng

điểm suy tạng (Organ Failure Score) của tác giả Ryan, điểm MODS đƣợc tính

bằng tổng số điểm của mỗi tạng suy (bảng 2.4) [150].

Bảng 2.4. Hệ thống điểm suy tạng

Điểm số Hệ thống tạng 0 1 2 3 4

Hô hấp: chỉ số oxy

hóa máu (PaO2/FiO2) > 300 226 - 300 151 - 225 76 - 150 < 76

(mmHg)

Thận: creatinin huyết ≤ 100 101 - 200 201 - 350 351 - 500 > 500 thanh (μmol/dL)

Gan: bilirubin huyết ≤ 20 21 - 60 61 - 120 121 - 240 > 240 thanh (μmol/dL)

Tim mạch 0 1 2 3 4 (số loại inotrop)

> 120 81 - 120 51 - 80 21 - 50 < 21 Huyết học: số lƣợng tiểu cầu (x 106/L)

Thần kinh: điểm 10 8 - 9 6 - 7 4 - 5 3 Glasgow hiệu chỉnh *

*) Điểm Glasgow hiệu chỉnh chỉ tính cử động nhãn cầu và vận động của

thang điểm Glasgow chuẩn vì sau phẫu thuật thường đặt nội khí quản nên

bệnh nhân không thể trả lời.

* Nguồn: theo Ryan T. A. (1997) [150]

Một số trƣờng hợp hậu phẫu ổn định nên bác sĩ không cho xét nghiệm

bilirubin, creatinin, hoặc do bệnh ổn nên rút nội khí quản sớm do đó không có

chỉ số FiO2 (fraction of inspired oxygen: nồng độ oxy trong hỗn hợp khí thở

vào). Trong những trƣờng hợp này mặc định xem nhƣ bình thƣờng và tính

điểm suy tạng của các cơ quan đó bằng 0 (không).

+ Hội chứng nhiễm trùng

* Chẩn đoán nhiễm trùng sau phẫu thuật: phối hợp tiêu chuẩn của

Trung tâm kiểm soát và dự phòng bệnh tật Hoa Kỳ [85] và các tác giả khác

nhƣ Elella (2010) [76], Olsen (2008) [133], Pasquali (2010) [138], Sander

(2006) [152]. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng gồm:

†) Biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng điển hình: sƣng tấy, chảy

dịch/ mủ ở vết mổ, khạc đàm mủ, đi cầu phân lỏng, ...

†) Xét nghiệm cấy vi khuẩn dƣơng tính

†) Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng và/ hoặc đổi hoặc bổ sung kháng sinh do có các tiêu chuẩn sau: tăng bạch cầu trở lại hoặc kéo dài, sốt > 380C sau

48 giờ, xuất tiết dịch mủ, X quang có hình ảnh thâm nhiễm phổi, ...

†) Dùng kháng sinh tiêm ≥ 7 ngày trong vòng 30 ngày hậu phẫu.

* Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng của một số vị trí:

†) Viêm phổi: có triệu chứng nhiễm trùng nhƣ sốt > 380C; tăng BC > 10.000/mm3; thâm nhiễm phổi mới hoặc tồn tại kéo dài hoặc nặng hơn

trên X quang phổi hoặc xuất hiện hang hoặc tràn dịch màng phổi; âm phổi bất

thƣờng, ho có đàm mủ hoặc có sự thay đổi về đàm với bằng chứng cấy vi

khuẩn dƣơng tính. Đối với trẻ ≤ 1 năm kết hợp thêm tiêu chuẩn ngạt thở

(apnea), thở nhanh, mạch chậm, khò khè hoặc ran ngáy. Chẩn đoán viêm phổi

khi có ít nhất 3 trong các nhóm tiêu chuẩn trên [85], [125], [152].

†) Nhiễm trùng huyết (septicemia): chẩn đoán nhiễm trùng huyết

khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

‡) Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng huyết bao gồm các triệu

> 380C hoặc hạ nhiệt < 360C, rét run, hạ huyết áp [huyết áp tâm thu < 90

chứng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân phù hợp với nhiễm trùng huyết (sốt

mmHg], nhịp nhanh, tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu, nhiễm acid, …). Đối với

trẻ ≤ 1 năm: sốt > 380C hoặc hạ nhiệt < 370C, ngạt thở hoặc mạch chậm [3],

[76], [85].

‡) Và / hoặc cấy máu dƣơng tính ít nhất 1 lần, ngoại trừ cấy

catheter [39], [76], [133].

Nhiễm trùng huyết do catheter đƣợc chẩn đoán khi có ít nhất 1 lần cấy

máu dƣơng tính từ máu tĩnh mạch ngoại vi, biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng huyết (sốt > 380C, rét run và / hoặc hạ huyết áp) và không có nguồn nhiễm

trùng huyết khác ngoài cấy catheter dƣơng tính [76].

Chẩn đoán nhiễm trùng huyết do khả năng vấy nhiễm từ da (tụ cầu

coagulase âm tính hoặc nhóm liên cầu viridan) cần phải phân lập cùng một

loại vi khuẩn từ ít nhất 2 lần cấy máu dƣơng tính hoặc 1 lần cấy máu dƣơng

tính ở những bệnh nhân chỉ đƣợc thực hiện cấy máu 1 lần [133].

Chẩn đoán nhiễm trùng huyết nhiều vi sinh vật khi phân lập có ít nhất 2

loại vi sinh vật trong cùng một mẫu cấy máu trong vòng 48 giờ hoặc phân lập

1 loại tác nhân gây bệnh đã biết và 1 hay nhiều tác nhân có khả năng vấy

nhiễm từ da từ ít nhất 2 lần cấy máu dƣơng tính [133].

†) Nhiễm trùng catheter: những trƣờng hợp không đƣợc chẩn

đoán nhiễm trùng huyết, cấy máu nhiều lần âm tính nhƣng cấy catheter dƣơng

tính chúng tôi xếp vào nhiễm trùng catheter.

†) Nhiễm trùng tĩnh mạch trung tâm: đƣợc chẩn đoán nếu bệnh

nhân có các dấu hiệu nhiễm trùng và/ hoặc cấy máu dƣơng tính trƣớc hoặc

trong vòng 48 giờ sau khi rút catheter tĩnh mạch trung tâm và nuôi cấy đầu

catheter dƣơng tính (≥ 1000 đơn vị khuẩn lạc) [152].

†) Viêm nội tâm mạc: chẩn đoán nhiễm trùng trong tim sau phẫu

thuật khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: 1) đƣợc xác định bằng siêu âm

tim (vết sùi) hoặc cấy máu dƣơng tính. Những trƣờng hợp nghi ngờ, các biểu

hiện khác nhƣ nhồi máu phổi hoặc lách, huyết khối tắc mạch đủ để chẩn đoán.

2) Bệnh nhân có ít nhất hai trong các tiêu chuẩn sau: sốt > 380C, xuất hiện mới

hoặc thay đổi tiếng thổi (murmur), nhồi máu, biểu hiện da (chấm xuất huyết,

mảng xuất huyết, nốt dƣới da đau), suy tim xung huyết hoặc bất thƣờng điện

tim, bác sĩ điều trị viêm nội tâm mạc. Đối với trẻ ≤ 1 năm kết hợp thêm biểu

hiện sốt > 380C hoặc hạ nhiệt < 370C, ngạt thở hoặc nhịp chậm [39], [85].

†) Nhiễm trùng trung thất: có dấu hiệu nhiễm trùng, đau ngực hoặc

xƣơng ức không vững và có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: 1) Dẫn lƣu trung

thất hoặc chảy mủ từ trung thất, 2) Cấy vi khuẩn dƣơng tính, 3) Giãn rộng trung

thất trên X quang hoặc 4) Điều trị kháng sinh hoặc kháng nấm [39], [85].

†) Nhiễm trùng xƣơng ức: có dấu hiệu nhiễm trùng, đau xƣơng

ức hoặc xƣơng ức không vững và có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

1) Đƣờng mổ đƣợc mở dẫn lƣu dịch hoặc cắt lọc vết mổ ngực, 2) Cấy vi

khuẩn dƣơng tính [39], [65].

†) Nhiễm trùng vết mổ (nông hoặc sâu): đƣợc chẩn đoán nếu xảy

ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

chảy mủ vết mổ, phân lập đƣợc vi khuẩn và tối thiểu có một trong các dấu

hiệu và triệu chứng viêm (sƣng, nóng, đỏ, đau) [65], [152].

2.2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng

- Siêu âm tim

Chẩn đoán bệnh TOF và theo dõi phân suất tống máu thất trái (%)

trƣớc và sau phẫu thuật.

- Bộ xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu

+ Xét nghiệm thƣờng quy: ghi nhận qua bệnh án 8 ngày từ 1 ngày trƣớc

phẫu thuật (N0), ngày phẫu thuật (N1), ngày thứ 2 (N2) đến ngày thứ 7 sau

phẫu thuật (N7) bao gồm:

* Đếm tế bào máu: hồng cầu (bình thƣờng: 4 - 5,8 x 109/L),

hemoglobine (12 - 16,5 g/dL), thể tích huyết cầu (hematocrit: 34 - 51%); BC (4 - 10 x 106/L), BCTT (2,5 - 7,5 x 106/L), lympho (1,5 - 4 x 106/L) và tiểu cầu (150 - 450 x 106/L)

* Cầm máu đông máu: 2 thời điểm trƣớc và sau phẫu thuật gồm 3 xét

nghiệm thƣờng quy: tỷ prothrombin (%) (bình thƣờng: ≥ 70%); thời gian

thromboplastin từng phần hoạt hóa (giây) (bình thƣờng: 28 - 42 giây) và

fibrinogen (g/L) (bình thƣờng: 1,5 - 2 g/L) [15]

* Các xét nghiệm hóa sinh:

†) Chức năng gan: bilirubin toàn phần (bình thƣờng 0 - 19

μmoL/L), SGOT (0 - 38 U/L), SGPT (0 - 41 U/L)

†) Chức năng thận: ure (bình thƣờng: 1,7 - 8,3 mmol/L),

creatinin (bình thƣờng: Nam: 63 - 115; Nữ: 53 - 100 μmol/L)

†) Glucose máu (bình thƣờng: trẻ em: 2,6 - 4,5; ngƣời lớn: 3,5 -

6,4 mmol/L) [134]

†) Khí máu: chỉ xét nghiệm sau phẫu thuật bao gồm pH (bình

thƣờng 7,35 - 7,45), PaCO2 (35 - 45 mmHg), PaO2 (70 - 100 mmHg), kiềm dƣ (± 2 mmol/L), HCO3- (22 - 30 mmol/L), SaO2 (75 - 99%) [127]. FiO2 (%)

chỉ theo dõi qua máy thở.

+ Các xét nghiệm MD: hai thời điểm chính là 1 ngày trƣớc ngày phẫu

thuật (N0) và ngày thứ hai sau phẫu thuật (N2) khi đáp ứng viêm cao nhất

[50], [126], [167].

* CRP (mg/dL): giới hạn bình thƣờng từ 0,0 - 0,8 mg/dL [134]. CRP

đƣợc phân thành 3 nhóm: < 5 mg/dL, 5 - 10 mg/dL và > 10 mg/dL [36], [52].

* IL-6 (pg/mL): giới hạn bình thƣờng từ 0,0 - 5,9 pg/mL [158].

IL-6 đƣợc chia thành 4 nhóm: < 250 pg/mL, 250 - 500 pg/mL,

> 500 - 1000 pg/mL và > 1000 pg/mL [112], [166].

* IL-10 (pg/mL): giới hạn bình thƣờng từ 0,0 - 9,1 pg/ mL [159].

IL-10 đƣợc chia thành 4 nhóm: < 85 pg/mL, 85 - 125 pg/mL,

> 125 - 250 pg/mL và > 250 pg/mL [69], [112].

Khi hai kết quả interleukin dƣới ngƣỡng đo của máy (IL-6 < 2 pg/mL

và IL-10 < 5 pg/mL) [160], kết quả sẽ đƣợc tính bằng không.

* Sử dụng tỉ lệ IL-6/IL-10 ở mỗi thời điểm xét nghiệm để đánh giá

tình trạng mất cân bằng cytokine [183].

+ Cấy vi khuẩn: cấy bệnh phẩm mủ, máu, nƣớc tiểu, ...

2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu

2.2.5.1. Bệnh án nghiên cứu

Bệnh án nghiên cứu đƣợc soạn thảo theo mẫu thống nhất (phụ lục1).

2.2.5.2. Phương tiện xét nghiệm

Tất cả các xét nghiệm tiến hành tại Khoa Xét nghiệm Huyết học -

Trung tâm Huyết học Truyền máu, Khoa Hóa sinh và Khoa Vi sinh Bệnh viện

Trung ƣơng Huế.

+ Xét nghiệm huyết học

* Máy đếm tế bào máu: máy Cell - Dyn 3200 của hãng Abbott - Hoa

Kỳ. Máy gồm hai kênh: đo tế bào ở kênh quang học theo nguyên lý đếm tế

bào dòng chảy và kênh đo hemoglobin theo nguyên lý so màu. Tiến hành lấy

đủ 2 mL máu trong ống có chất chống đông EDTA. Những kết quả tiểu cầu < 150 x 106/L đều đƣợc kéo lam nhuộm giêm - sa để loại trừ giảm tiểu cầu giả

do ngƣng tập với EDTA.

* Máy xét nghiệm đông máu: máy STA compact tự động của hãng

Diagnostica Stago - Pháp. Máy hoạt động theo nguyên lý đầu dò điện từ để

phát hiện thời điểm đông. Máy có ƣu điểm tránh đƣợc các sai số do mẫu thử

nhƣ huyết tƣơng giàu lipid, tăng bilirubin. Hoá chất xét nghiệm dùng của

chính hãng cung cấp. Lấy máu trong ống nghiệm có chất chống đông là citrat

natri 3,2% theo tỉ lệ 1/ 9 (1 thể tích chống đông / 9 thể tích máu), điều chỉnh

chất chống đông theo hematocrit. Xét nghiệm tiến hành trong vòng 4 giờ, bảo

đảm đúng các tiêu chuẩn lấy máu của phòng xét nghiệm đông máu.

+ Xét nghiệm hoá sinh và miễn dịch:

* Máy phân tích khí máu hiệu Medica Easy Blood Gas của Hãng

Medica Hoa Kỳ: máy đƣợc thiết kế để đo trực tiếp pH (hoạt tính ion hydro),

PaCO2 (áp suất riêng phần CO2) và PaO2 (áp suất riêng phần O2) trên các

mẫu máu toàn phần lấy bằng các ống tiêm hoặc ống mao mạch có tráng

heparin. Các kết quả thƣờng đƣợc điều chỉnh theo nhiệt độ do đó phản ánh

chính xác các tình trạng in vivo. Trên cơ sở pH, PaCO2, PaO2 và các tham số

bổ sung nhƣ nhiệt độ, hemoglobine, ... máy sẽ tính toán bổ sung các kết quả khác nhƣ HCO3-, kiềm dƣ, SaO2, ...

* Máy OLYMPUS AU640 của Nhật: xét nghiệm bilirubin,

creatinin, CRP và glucose.

†) Định lƣợng bilirubin: xét nghiệm so màu để định lƣợng

bilirubin toàn phần trong huyết thanh hoặc huyết tƣơng ngƣời. Nguyên tắc xét

nghiệm: muối diazonium ổn định phản ứng trực tiếp với bilirubin liên hợp và

phản ứng với bilirubin không liên hợp khi có sự hiện diện của yếu tố xúc tác

để hình thành azobilirubin. Sự hấp phụ ở bƣớc sóng 540 nm tỷ lệ với nồng độ

bilirubin toàn phần.

†) Định lƣợng creatinin: sử dụng phƣơng pháp so màu động học

Raffe. Nguyên lý: creatinin phản ứng với acid picric trong môi trƣờng kiềm

tạo thành phức hợp màu cam. Tốc độ thay đổi mật độ quang đo ở bƣớc sóng

520/800 nm tỷ lệ thuận với nồng độ creatinin trong mẫu.

†) Định lƣợng CRP: phƣơng pháp miễn dịch đo độ đục

(immunonephelometry) của phản ứng kháng nguyên - kháng thể giữa kháng

thể dê kháng CRP ngƣời và CRP trong mẫu xét nghiệm.

†) Định lƣợng glucose: phƣơng pháp so màu, sử dụng enzym

hexokinase (HK) theo nguyên lý sau:

Glucose + ATP HK G-6-P + ADP G-6-P + NAD G6PDH 6-Phosphogluconate +NADH + H+

Sự thay đổi mật độ quang ở 340/380 nm tỷ lệ thuận với lƣợng glucose

có trong mẫu.

* Máy xét nghiệm IMMULITE 1000 của hãng Siemens - Hoa Kỳ:

dùng để định lƣợng IL-6 và IL-10. Sử dụng bộ kít định lƣợng IL-6 và IL-10

của chính hãng cung cấp.

Nguyên lý: xét nghiệm miễn dịch hóa phát quang (chemiluminescent

immunometric assay) gắn enzym pha rắn.

Mẫu máu có thể sử dụng huyết thanh hoặc huyết tƣơng (chống đông

bằng heparin). Mẫu máu đƣợc ly tâm, tách huyết thanh, đông lạnh huyết thanh và bảo quản ở tủ đông lạnh sâu (-300C) của hãng SANYO - Nhật ở

Ngân hàng Máu khu vực - Bệnh viện Trung ƣơng Huế trƣớc khi xét nghiệm,

thời gian bảo quản mẫu đông lạnh cho phép kéo dài đến 6 tháng [158], [159].

Đây là phƣơng pháp miễn dịch kiểu sandwich, đƣợc ứng dụng để định

lƣợng các chất phân tích có nồng độ thấp, dễ dàng và nhanh chóng. Chất cần

định lƣợng (IL-6 hoặc IL-10) là kháng nguyên đƣợc kẹp giữa 2 kháng thể đặc

hiệu trong thuốc thử:

Anti-IL-6 + IL-6 + anti-IL-6 cộng hợp enzym

Chất đánh dấu là một enzym kết hợp với chất nền hóa phát quang sẽ

phát sáng. Cƣờng độ ánh sáng phát ra tỷ lệ với lƣợng enzym hiện diện và liên

quan trực tiếp với lƣợng IL-6 có trong mẫu xét nghiệm (sơ đồ 2. 2).

Ngƣỡng phát hiện của máy: IL-6: 2 - 1000 pg/mL ;

IL-10: 5 - 1000 pg/mL [160].

Đối với những kết quả trả lời bán định lƣợng > 1000 pg/mL, mẫu huyết

thanh sẽ đƣợc hòa loãng 1/2 hoặc 1/4 , … để lặp lại xét nghiệm lần 2 hoặc lần

3 cho đến khi cho kết quả định lƣợng. Sau đó, kết quả sẽ đƣợc tính ngƣợc với

Bổ sung kháng nguyên

Bổ sung chất nền Phát hiện tín hiệu và định lƣợng

Kháng thể thứ hai đƣợc đánh dấu

u ệ i h

độ hòa loãng để trả lời kết quả của mẫu xét nghiệm.

n í t

ộ đ

g n ờ ƣ C

Rửa

Nồng độ chất phân tích Cường độ tín hiệu (ánh sáng) tỷ lệ thuận với nồng độ chất phân tích

Kháng thể bắt kháng nguyên đƣợc gắn cố định

Sơ đồ 2.2. Nghiệm pháp miễn dịch hóa phát quang định lƣợng

* Nguồn: theo Rockland immunochemicals inc. (2012) [146]

+ Xét nghiệm vi sinh:

* Đàm, mủ, nƣớc tiểu: phƣơng pháp trực tiếp nhuộm Gram, đếm

bạch cầu, ... tìm vi khuẩn.

* Cấy máu: trên môi trƣờng Mac Conkey ở máy cấy máu

BacT/ALERT của hãng BIORAD - Pháp.

* Cấy các bệnh phẩm khác theo quy trình thƣờng quy của Khoa Vi

sinh trên các môi trƣờng thạch dinh dƣỡng và thạch máu.

* Cấy nấm trên môi trƣờng Sabauraud.

* Kháng sinh đồ trên môi trƣờng Mueller - Hinton.

2.2.5.3. Thăm dò chức năng

Đo điện tâm đồ, siêu âm tim, X quang ngực trƣớc phẫu thuật thực hiện

tại Khoa Thăm dò Chức năng Tim mạch và Khoa X quang Bệnh viện Trung

ƣơng Huế, sau phẫu thuật tiến hành tại giƣờng ở Khoa Hồi sức tim - Trung

tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung ƣơng Huế.

2.2.6. Quy trình nghiên cứu

2.2.6.1. Quy trình phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân TOF chọn vào mẫu nghiên cứu đều đƣợc phẫu thuật

theo quy trình chuẩn với cùng một nhóm gây mê hồi sức, phẫu thuật và chạy

THNCT. Khi về phòng ICU, bệnh nhân đƣợc theo dõi và điều trị với cùng

một đội ngũ bác sĩ và điều dƣỡng Khoa Gây mê Hồi sức tim – Bệnh viện

Trung ƣơng Huế.

- Chuẩn bị trước phẫu thuật

+ Nội khoa: propanolol, thuốc an thần hydroxyzine (Atarax) đƣợc cho

vào đêm trƣớc mổ và sáng trƣớc khi vào phòng mổ.

+ Phẫu thuật tạm thời: phẫu thuật cầu nối chủ - phổi trái hoặc phải [25].

- Phẫu thuật:

+ Gây mê

* Gây mê bằng fantanyl, norcuron, diprivan, ketamine và morphine ...

* Sử dụng GC: DEXA liều trung bình 1 mg/kg khi khởi mê hoặc MP

* Kháng sinh dự phòng: tất cả bệnh nhân đều đƣợc sử dụng kháng

liều trung bình 30 mg/kg hòa vào dịch mồi THNCT hoặc không sử dụng GC.

sinh dự phòng trƣớc phẫu thuật và duy trì đến khi ra khỏi phòng hồi sức tim

trừ những trƣờng hợp có biểu hiện nhiễm trùng sẽ sử dụng kéo dài hơn.

Kháng sinh thƣờng sử dụng là cephalosporine thế hệ III.

* Dự phòng tiêu sợi huyết bằng acid tranexamic, liều trung bình 50

mg/kg chia 2 lần trƣớc và sau THNCT. Nếu sau phẫu thuật chảy máu quá

mức, sử dụng thêm 1 - 2 liều bổ sung.

+ Tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật

* Mở xƣơng ức, cắt bỏ một phần hay toàn bộ tuyến ức giúp bộc lộ vị

trí chia đôi động mạch phổi dễ dàng hơn.

* Đặt ống (canule) động mạch chủ và tĩnh mạch chủ để thiết lập

vòng THNCT.

* Phẫu thuật sữa chữa toàn phần là mở rộng đƣờng ra thất phải và

đóng kín lỗ thông liên thất bằng miếng vá màng ngoài tim. Hai đƣờng phẫu

thuật chính là qua nhĩ phải/động mạch phổi và qua thất phải, có hay không sử

dụng miếng vá mở rộng đƣờng ra thất phải (transannular patch) và có thể sử

dụng van động mạch phổi nhân tạo [25], [42].

* Chạy THNCT với máy SARNS 8000 (Terumo - Nhật) sử dụng

bơm con lăn và bộ oxy hóa màng (Air/ Oxygen Mixer sê-ri 3500/ 3500 HL)

của hãng Sechrist (Hoa Kỳ).

* Liều heparin trƣớc khi đặt canule THNCT là 300 UI/kg (3 mg/kg),

duy trì thời gian đông máu hoạt hóa (activated clotting time) > 400 giây.

* THNCT sử dụng dịch mồi gồm ringer lactat, canxi, dịch keo và /

hoặc albumin, huyết tƣơng tƣơi đông lạnh (FFP) và heparin liều trung bình

200 UI/kg để chạy mồi. Thể tích mồi tính theo trọng lƣợng: < 10 kg: 300 mL,

từ 10 - < 20 kg: 500 mL, 20 - 40 kg: 800 mL và > 40 kg: 1000 mL. Tốc độ truyền ban đầu từ 2,00 - 2,40 L/m2/phút theo trọng lƣợng. Trƣờng hợp trẻ nhỏ

hoặc hematocrit thấp, bổ sung 1 - 2 đơn vị khối hồng cầu để duy trì

hematocrit trong THNCT từ 25 - 30%.

* Hạ nhiệt sâu (< 27oC), trung bình (27 - 32oC) hoặc nhẹ (> 32oC) [198].

* Liệt tim bằng dung dịch liệt tim của hãng Mayne Pharma Pty Ltd, Úc.

* Hematocrit đƣợc duy trì > 25%. Trong quá trình chạy THNCT, nếu

máu bị hòa loãng nhiều (hematocrit xuống thấp hơn nhiều dƣới 25%) hoặc

nghi do dung dịch liệt tim vào tuần hoàn ngoài cơ thể (cân bằng nƣớc vào >

ra), bệnh nhân đƣợc lọc máu một lần bằng bộ lọc máu để loại bớt dịch và các

ion thừa.

* Sau khi ngừng THNCT, heparin đƣợc trung hòa bằng protamin

sulfat với liều 1,3 mg/kg cân nặng.

* Các xét nghiệm theo dõi điều trị chống đông trong THNCT:

Trong phẫu thuật, theo dõi nồng độ heparin (chuẩn) máu bằng xét

nghiệm thời gian đông máu hoạt hóa tại phòng mổ với thời gian > 400 giây

(nồng độ heparin 200 - 300 UI/kg).

Ngoài thời gian phẫu thuật, theo dõi heparin bằng thời gian

thromboplastin từng phần hoạt hóa tại phòng xét nghiệm đông máu của Trung

tâm Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Trung ƣơng Huế.

* Máu thu hồi từ máy có thể truyền lại cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

- Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật

+ Điều trị sau phẫu thuật: sử dụng dịch truyền glucose 10%, kali clorua

10% (bù theo điện giải đồ), các dung dịch keo, FFP, kháng sinh cephalosporin

thế hệ III, ranitidin, giảm đau bằng acetaminophen và diclofenac, furosemid

nếu tiểu ít, ... Nếu bệnh nhân đau nhiều, kích thích có thể giảm đau gây ngủ

bằng morphin phối hợp với mydazolam. Hỗ trợ tuần hoàn bằng các thuốc trợ

tim mạch và / hoặc vận mạch: dopamine, dobutamine, epinephrine,

norepinephrine, milrinone qua bơm tiêm điện nếu cung lƣợng tim thấp.

+ Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật

* Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn nhƣ mạch, nhiệt, huyết áp, lƣợng

nƣớc tiểu, ... qua monitoring hoặc đƣợc đo bởi điều dƣỡng.

* Máu dẫn lƣu ngực đƣợc đo hằng giờ sau phẫu thuật bởi điều dƣỡng

Khoa Hồi sức tim. Nếu chảy máu quá mức, rối loạn đông máu đƣợc xử lý:

†) Sử dụng protamin liều thấp từ 10 - 20 mg, điều chỉnh theo thời

gian thromboplastin từng phần hoạt hóa, nhƣng thƣờng theo kinh nghiệm nên

không thử lại xét nghiệm này.

†) Truyền 125 - 500 mL FFP nếu thời gian thời gian

thromboplastin từng phần hoạt hóa > 50 giây (1,5 lần giá trị bình thƣờng của

Labo Huyết học).

†) Truyền huyết tƣơng giàu tiểu cầu hoặc máu tƣơi toàn phần

hoặc khối tiểu cầu khi 2 biện pháp trên không cải thiện hoặc khi tiểu cầu giảm thấp < 100 x 106 /L [113].

* Theo dõi diễn biến và các biến chứng sau phẫu thuật.

2.2.6.2. Quy trình xét nghiệm và thăm dò chức năng

- Mẫu nghiệm

+ Mẫu máu: trƣớc phẫu thuật lấy máu ở tĩnh mạch, sau phẫu thuật lấy ở

catheter động mạch (bỏ 5 mL đầu vì hòa loãng và có chứa heparin) bảo đảm

đúng tiêu chuẩn xét nghiệm Huyết học, Hoá sinh và Miễn dịch.

+ Mẫu bệnh phẩm vi sinh: theo tiêu chuẩn xét nghiệm vi sinh.

- Xét nghiệm và thăm dò chức năng

Tất cả bệnh nhân đƣợc xét nghiệm và thăm dò chức năng với cùng một

nhóm chuyên phục vụ phẫu thuật tim tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế.

Các xét nghiệm bao gồm xét nghiệm thƣờng quy, xét nghiệm MD và

các xét nghiệm bổ sung khác nhƣ cấy vi sinh vật, … Các xét nghiệm thƣờng

quy đƣợc thực hiện và trả kết quả sớm. Tuy nhiên, đối với xét nghiệm

cytokine, mẫu huyết thanh thƣờng đƣợc bảo quản đông lạnh sâu để xét

nghiệm thành từng đợt.

2.2.7. Xử lý số liệu

- Số liệu thu thập đƣợc ghi vào bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất

(phụ lục 1), mã hóa và nhập bằng phần mềm Excel 2007.

- Xử lý số liệu bằng 3 phần mềm: SPSS 10.05 (Statistical Package for

Social Science, SPSS Inc., Chicago, IL), Epi info 6.04 và Medcalc 10.4.8.

- Xử lý số liệu theo phƣơng pháp thống kê y học:

+ Kết quả các biến định lƣợng đƣợc trình bày theo giá trị trung bình và

độ lệch chuẩn (X ± SD) hoặc phân nhóm và trình bày theo tỉ lệ phần trăm nhƣ

các biến định tính.

+ So sánh 2 số trung bình: sử dụng test "t" hoặc test t Student. + So sánh các tỉ lệ bằng test χ2, đọc kết quả bằng test chính xác của

Fisher hoặc test hiệu chỉnh Yates.

+ Trƣờng hợp không phân phối chuẩn nhƣ interleukin:

* Sử dụng thuật toán logarit đƣa mẫu về phân phối chuẩn để kiểm

định sự khác biệt thống kê và tính tƣơng quan.

Ngoài ra, để kiểm định thêm sự khác biệt, sử dụng các test phi tham số:

* Số liệu interleukin đƣợc trình bày dƣới dạng trung vị (median) và

khoảng tứ phân vị 25% - 75%.

* Kiểm định sự khác biệt hai trung vị bằng phép kiểm định test

Mann-Whitney (test U).

* Kiểm định sự khác biệt trong 1 nhóm: sử dụng test Wilcoxon.

+ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

+ Khảo sát mối tƣơng quan giữa hai biến định lƣợng: sử dụng hệ số

tƣơng quan Pearson (r).

Mức độ tƣơng quan giữa hai biến định lƣợng đƣợc đánh giá nhƣ sau:

* | r | > 0,7 : tƣơng quan rất chặt chẽ

* 0,5 < | r | ≤ 0,7 : tƣơng quan khá chặt chẽ

* 0,3 ≤ | r | ≤ 0,5 : tƣơng quan mức độ vừa

* | r | < 0,3 : tƣơng quan rất ít

* 0 < r < + 1 : tƣơng quan thuận

* -1 < r < 0 : tƣơng quan nghịch [17].

Tuy nhiên, do interleukin không phân phối chuẩn nên mối tƣơng quan

đƣợc tính bằng tƣơng quan Spearman (rs).

+ Tìm yếu tố nguy cơ:

* Phân tích đơn biến (univariable test):

Sử dụng bảng 2 x 2 để tính toán yếu tố nguy cơ dựa vào các đặc tính

của biến: có / không đối với biến định tính hoặc dựa vào ngƣỡng cắt (cut-off

points) của các biến định lƣợng. Tính tỷ suất chênh (OR), ý nghĩa thống kê

với hai biến định tính với khoảng tin cậy (CI) 95%. Nếu OR < 1: biến phân

tích có tính bảo vệ, trái lại nếu OR > 1: biến phân tích là yếu tố nguy cơ.

* Phân tích đa biến (multivariable test):

Qua phân tích đơn biến, chọn các biến số (các yếu tố nguy cơ trƣớc, trong

và sau phẫu thuật) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) và đƣa vào phép hồi quy

logistic để tìm tỷ suất chênh hiệu chỉnh (adjusted OR), nhằm xác định các yếu

tố nguy cơ độc lập của một biến định tính.

+ Giá trị dự đoán SIRS, MODS, nhiễm trùng và tử vong của một số xét

nghiệm nhƣ CRP, IL-6, IL-10, glucose, số lƣợng BC, BCTT và tế bào lympho

hoặc điểm số SIRS và MODS cũng đƣợc tính toán.

Các giá trị bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dƣơng tính và

âm tính của các tham số đƣợc tính toán để dự đoán kết quả và vẽ đƣờng cong

ROC (receiver - operating characteristics).

Diện tích dƣới đƣờng cong (areas under curves) có ý nghĩa trong giới

hạn từ 0,5 - 1,0 với khoảng tinh cậy (CI) 95%. Diện tích dƣới đƣờng cong

ROC càng gần 1 càng có ý nghĩa.

2.2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này đƣợc sự chấp thuận của Hội đồng Y Đức và Hội đồng

Khoa học Kỹ thuật - Bệnh viện Trung ƣơng Huế.

- Đối với nhóm tiến cứu

Vào thời điểm bắt đầu tiến hành nghiên cứu, GC đã đƣợc sử dụng

thƣờng quy nên chúng tôi chỉ tiến hành thu thập mẫu nghiên cứu theo quy

trình điều trị thƣờng quy của cơ sở điều trị và không đặt ra vấn đề đồng thuận

tham gia nghiên cứu (phụ lục 1).

- Đối với nhóm hồi cứu

Do bệnh nhân đã xuất viện nên việc nghiên cứu đƣợc chấp thuận bởi

Hội đồng Y Đức và Hội đồng Khoa học Kỹ thuật - Bệnh viện Trung ƣơng

Huế và cũng không đặt ra vấn đề đồng thuận tham gia nghiên cứu.

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.1. Đặc điểm chung trƣớc phẫu thuật

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

Nam (n, %) 46 (73,0%) 42 (51,9%) 0,010 Nữ (n, %) 17 (27,0%) 39 (48,1%)

Tuổi (năm) 7,08 ± 8,18 9,25 ± 7,08 0,091

Cân nặng (kg) 15,85 ± 10,37 20,30 ± 12,57 0,025

Thiếu oxy (tím) (n, %) 28 (44,4%) 45 (55,6%) 0,240

Thể nặng (n, %) 7 (11,1%) 16 (19,8%) 0,226

Nhận xét: nhóm GC có xu hƣớng nhỏ tuổi hơn nhóm KGC nên trọng

lƣợng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC (p < 0,05). Tỷ lệ nam

cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê trên toàn mẫu (p < 0,05).

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân tứ chứng Fallot theo giới

Nhận xét: tỷ lệ nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Bảng 3.2. Đặc điểm chung trong phẫu thuật

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

Hạ nhiệt (0C) 30,86 ± 1,90 29,30 ± 2,48 < 0,001

THNCT (phút) 131,37 ± 30,74 121,60 ± 22,77 0,030

Kẹp động mạch chủ (phút) 80,68 ± 17,03 68,63 ± 17,24 < 0,001

Thời gian phẫu thuật (phút) 255,48 ± 39,41 246,91 ± 37,43 0,185

Đƣờng phẫu thuật qua 56 (88,9%) 52 (64,2%) 0,001 nhĩ phải/động mạch phổi (n, %)

Đƣờng phẫu thuật qua 7 (11,1%) 29 (35,8%) 0,001 thất phải (n, %)

Lọc máu (1 lần) (n, %) 22 (34,9%) 38 (46,9%) 0,174

Nhận xét:

- Nhóm GC ít hạ nhiệt trong phẫu thuật hơn nhóm KGC nhƣng có thời gian

THNCT và thời gian kẹp động mạch chủ dài hơn nhóm KGC (p < 0,05).

- Nhóm GC đƣợc phẫu thuật qua đƣờng nhĩ phải/ động mạch phổi nhiều hơn

nhóm KGC và ngƣợc lại, nhóm KGC đƣợc phẫu thuật qua đƣờng thất phải nhiều

hơn nhóm GC (p < 0,05).

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.3. Phân suất tống máu thất trái trƣớc và sau phẫu thuật

Nhóm GC KGC

Ngày p (n = 63) (n = 81) Biến số

N0 63,52 ± 2,48 64,02 ± 2,57 0,241 Phân suất tống

máu thất trái (%) N1 62,49 ± 4,31 63,02 ± 5,09 0,512

Nhận xét:

Chức năng thất trái không khác biệt giữa 2 nhóm trƣớc và sau phẫu thuật.

Bảng 3.4. Các biến số hồng cầu trƣớc và sau phẫu thuật

Nhóm GC KGC

Ngày p (n = 63) (n = 81) Biến số

0,145 5,96 ± 0,95 6,23 ± 1,21 N0 Hồng cầu

(x 1012/L) * 0,010 4,57 ± 0,69 4,91 ± 0,82 N1

15,64 ± 3,04 16,86 ± 3,38 0,026 N0 Hemoglobin

(g/dL) * 12,33 ± 1,83 13,63 ± 2,33 < 0,001 N1

48,53 ± 9,09 51,70 ± 10,24 0,055 N0 Hematocrit

(%) * 37,94 ± 5,82 40,71 ± 6,94 0,012 N1

*) So sánh N0 với N1 trong mỗi nhóm: p < 0,05

Nhận xét:

- Trƣớc phẫu thuật (N0): nhóm KGC có xu hƣớng đa hồng cầu hơn nhóm GC.

- Sau phẫu thuật (N1): tất cả các biến số hồng cầu đều giảm rõ rệt so với

trƣớc phẫu thuật ở cả hai nhóm (p < 0,05). Tuy nhiên, nhóm GC có các biến

số hồng cầu thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC (p < 0,05).

Bảng 3.5. Các biến số cầm máu trƣớc và sau phẫu thuật

Nhóm GC KGC

Ngày p (n = 63) (n = 81) Biến số

N0 93,65 ± 9,86 89,04 ± 11,28 0,011 Tỷ prothrombin

(%) * N1 53,14 ± 11,63 54,09 ± 11,54 0,649

Thời gian N0 30,63 ± 4,49 31,42 ± 3,70 0,249

thromboplastin

từng phần hoạt hóa N1 46,99 ± 22,50 45,43 ± 19,38 0,679

(giây) *

N0 2,61 ± 0,71 2,81 ± 0,78 0,112 Fibrinogen

(g/L) * N1 2,06 ± 0,33 2,21 ± 0,50 0,062

N0 254,39 ± 78,53 243,22 ± 83,86 0,416

Tiểu cầu (x106/L) * N1 182,61 ± 82,07 130,15 ± 53,07 < 0,001

*) So sánh N0 với N1 trong mỗi nhóm: p < 0,001

Nhận xét:

- Trước phẫu thuật (N0): chức năng cầm máu của 2 nhóm trong giới hạn

bình thƣờng mặc dù nhóm GC có tỷ prothrombin cao hơn nhóm KGC

(p < 0,05).

- Sau phẫu thuật (N1): chức năng cầm máu có sự biến đổi theo chiều

hƣớng giảm có ý nghĩa so với trƣớc phẫu thuật ở cả hai nhóm (p < 0,001)

nhƣng không khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05).

Tuy nhiên, nhóm KGC biểu hiện giảm số lƣợng tiểu cầu nhiều hơn so

với nhóm GC (p < 0,001).

Bảng 3.6. Các biến số khí máu sau phẫu thuật

Nhóm GC KGC

Ngày p (n = 63) (n = 81) Biến số

0,025 7,39 ± 0,07 7,35 ± 0,09 N1

0,053 7,40 ± 0,05 7,38 ± 0,06 N2

0,241 98,90 ± 1,68 98,47 ± 2,45 N1

SaO2 (%)

96,97 ± 6,25 96,58 ± 4,72 0,680 N2

179,41 ± 52,33 172,25 ± 55,10 0,431 N1 PaO2

(mmHg) 121,72 ± 45,32 113,78 ± 34,19 0,236 N2

36,19 ± 8,25 41,14 ± 10,33 0,002 N1 PaCO2

(mmHg) 36,26 ± 6,92 40,80 ± 6,25 < 0,001 N2

-2,88 ± 2,74 -3,11 ± 3,22 0,656 N1 Kiềm dƣ

(mmol/L) -1,82 ± 2,82 -1,03 ± 2,87 0,102 N2

21,51 ± 2,74 22,26 ± 3,00 0,125 N1 HCO3-

(mmol/L) 22,47 ± 3,08 23,85 ± 2,80 0,006 N2

N1 315,41 ± 92,42 298,26 ± 97,21 0,285 PaO2 (mmHg)

/ FiO2 (%) N2 261,27 ± 68,70 218,78 ± 76,44 0,015

Nhận xét: sau phẫu thuật, chức năng hô hấp ở nhóm GC có xu hƣớng cải

thiện hơn nhóm KGC với biểu hiện:

- N1: nhóm GC có pH cao hơn và PaCO2 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so

với nhóm KGC (p < 0,05).

- N2: nhóm GC có PaCO2 thấp hơn và chỉ số oxy hóa máu (PaO2/FiO2)

cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC (p < 0,05).

Bảng 3.7. Các biến số hóa sinh trƣớc và sau phẫu thuật

Nhóm GC KGC Ngày p (n = 63) (n = 81) Biến số

11,02 ± 7,55 N0 8,56 ± 3,34 0,054 Bilirubin toàn (n =16) phần 33,81 ± 29,43 (μmol/L) * N2 19,77 ± 11,82 0,004 (n =16)

N0 51,24 ± 13,10 57,27 ± 16,19 0,017 Creatinin 78,81 ± 26,29 (μmol/L) * N2 64,23 ± 20,46 0,021 (n =16)

N0 4,48 ± 0,82 4,34 ± 0,71 0,266 Glucose máu N1 7,96 ± 2,74 7,27 ± 2,77 0,141 (mmol/L) ** N2 6,94 ± 2,16 5,98 ± 2,05 0,009

*) So sánh N0 và N2 trong mỗi nhóm: p < 0,001

**) So sánh N0 với N1 và N2 trong mỗi nhóm: p < 0,001

Nhận xét:

- Trước phẫu thuật (N0): chức năng gan, thận và đƣờng máu của hai nhóm

trong giới hạn bình thƣờng mặc dù creatinin của nhóm GC thấp hơn nhóm

KGC (p < 0,05).

- Sau phẫu thuật:

+ Chức năng gan thận đều bị ảnh hƣởng với biểu hiện bilirubin và

creatinin đều tăng cao có ý nghĩa so với trƣớc phẫu thuật (p < 0,001), tuy

nhiên nhóm KGC tăng cao hơn so với nhóm GC (p < 0,05).

+ Glucose máu tăng cao có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật (N1 và N2)

so với trƣớc phẫu thuật ở cả hai nhóm (p < 0,001) nhƣng chỉ cao hơn có ý

nghĩa thống kê ở nhóm GC vào ngày thứ hai sau phẫu thuật so với nhóm

KGC (p < 0,05).

3.2. SỰ BIẾN ĐỔI INTERLEUKIN-6, INTERLEUKIN-10 VÀ MỐI

LIÊN QUAN VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.2.1. Sự biến đổi interleukin-6 và interleukin-10 ở nhóm tiến cứu

Bảng 3.8. IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

0,787

Nhóm GC KGC p Ngày p (log)* (n = 63) (n = 16) Biến số

N0 10,03 ± 13,23 16,68 ± 36,21 0,236 IL-6

0,234

0,229

(pg/mL) N2 264,61 ± 690,78 ‡ 1195,02 ± 2261,99 ‡ 0,006

N0 2,74 ± 4,12 1,52 ± 4,90 0,314 IL-10

0,627

(pg/mL) N2 31,74 ± 31,93 40,85 ± 42,96 0,347

N0 1,78 ± 1,57 0,65 ± 0,67 0,333 0,031† Tỷ lệ IL-6

0,273

/IL-10 N2 7,06 ± 10,07 ‡ 16,99 ± 23,04 ‡ 0,013

*) p (log): p tính đƣợc sau khi đƣa mẫu về phân phối chuẩn bằng thuật toán

logarit.

†) Log tỷ lệ IL-6/IL-10 (N0) khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm GC và KGC do

‡) Sự khác biệt trung bình IL-6 và tỷ lệ IL-6/IL-10 giữa hai nhóm GC và KGC

nhiều trƣờng hợp có IL-10 = 0 nên sự khác biệt ở đây chỉ do thuật toán.

sau phẫu thuật lần lƣợt là 930,41 pg/mL và 9,92 lần.

Nhận xét:

- Sự biến đổi IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 không khác biệt giữa 2 nhóm

GC và KGC trƣớc và sau phẫu thuật.

- Ở cả hai nhóm vào ngày thứ hai sau phẫu thuật, interleukin có xu hƣớng

tăng theo hƣớng tiền viêm với biểu hiện IL-6 tăng cao hơn và giảm đáp ứng

chống viêm với biểu hiện tăng ít hơn về IL-10.

- Tuy nhiên, nhóm KGC có xu hƣớng tăng cao IL-6 hơn nhóm GC.

Bảng 3.9. So sánh IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật trong mỗi nhóm

Nhóm GC p KGC p Ngày (n = 63) (n = 16) (log)* (log)* Biến số

N0 10,03 ± 13,23 16,68 ± 36,21 IL-6 < 0,001 0,001 (pg/mL) N2 264,61 ± 690,78 1195,02 ± 2261,99

N0 2,74 ± 4,12 1,52 ± 4,90 IL-10 < 0,001 0,166 (pg/mL) N2 31,74 ± 31,93 40,85 ± 42,96

N0 1,78 ± 1,57 0,65 ± 0,67 Tỷ lệ IL-6 < 0,001 0,052 7,06 ± 10,07 16,99 ± 23,04 /IL-10

Nhận xét: sau phẫu thuật (N2), sự biến đổi interleukin ở nhóm KGC tăng chủ

yếu theo hƣớng tiền viêm. Trái lại, sự biến đổi interleukin ở nhóm GC có xu

hƣớng giảm đáp ứng tiền viêm và tăng có ý nghĩa đáp ứng chống viêm.

Bảng 3.10. So sánh IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật ở nhóm tiến

cứu (test U Mann-Whitney)

GC (n = 63) KGC (n = 16) Nhóm

Trung p Trung Ngày 25% 75% 25% 75% vị vị Biến số

2,70 5,10 12,10 0,00 2,15 8,95 0,121 N0 IL-6

(pg/mL) 38,00 59,80 217,00 39,78 84,80 488,00 0,376 N2

N0* - - - - - - - IL-10

(pg/mL) 11,90 20,00 38,70 14,22 22,10 66,45 0,431 N2

0,80 1,49 2,12 0,13 0,65 0,85 0,144 N0 Tỷ lệ IL-6

/ IL-10 1,74 3,85 7,61 1,95 5,33 29,99 0,332 N2

*) Không so sánh IL-10 (N0) vì một số kết quả bằng 0.

Nhận xét: IL-6 và IL-10 không có sự khác biệt ở test kiểm định trung vị

(p > 0,05).

pg/mL

Ngày

Biểu đồ 3.2. Chiều hƣớng biến đổi của IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu

thuật theo trung vị

Nhận xét: sau phẫu thuật (N2), biểu hiện đáp ứng tiền viêm mạnh hơn chống

viêm do IL-6 tăng cao hơn IL-10 ở cả hai nhóm GC và KGC.

Bảng 3.11. So sánh IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật (test Wilcoxon)

GC (n = 63) KGC (n = 16) p; Ngày p (log) Nhóm Biến số Median (25% - 75%) Median (25% - 75%) p; p (log)

N0 2,70 - 5,10 - 12,10 0,00 - 2,15 - 8,95

< 0,001 < 0,001 < 0,001 0,005 IL-6 (pg/mL) N2 39,78 - 84,80 - 488,00 38,00 - 59,80 - 217,00

- - N0*

- - IL-10 (pg/mL) N2 11,90 - 20,00 - 38,70 14,20 - 22,10 - 66,45

0,80 - 1,49 - 2,12 N0

1,74 - 3,85 - 7,61 N2 Tỷ lệ IL-6 /IL-10 0,002 0,002 0,13 - 0,66 - 0,85 0,180 1,95 - 5,33 - 29,99 0,180

*) Không so sánh IL-10 (N0) vì một số kết quả bằng 0. Nhận xét: trong mỗi nhóm, IL-6 tăng có ý nghĩa ở cả 2 nhóm (p < 0,01).

Tỷ lệ %

Phân nhóm IL-6

Biểu đồ 3.3. Phân nhóm nồng độ IL-6 sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

Nhận xét: các phân nhóm nồng độ IL-6 (N2) không khác biệt giữa 2 nhóm

GC và KGC (p > 0,05).

Tỷ lệ %

Phân nhóm IL-10

Biểu đồ 3.4. Phân nhóm nồng độ IL-10 sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

Nhận xét: các phân nhóm nồng độ IL-10 (N2) không khác biệt giữa 2 nhóm

GC và KGC (p > 0,05).

Bảng 3.12. IL-6 và IL-10 sau phẫu thuật của các nhóm SIRS và MODS ở

nhóm tiến cứu

Nhóm SIRS MODS

p (log) p (log) Có Không Có Không

Biến số (n = 76) (n = 3) (n = 14) (n = 65)

IL-6 465,70 132,43 978,76 339,82 0,912 0,650 (pg/mL) ± 1249,22 ± 94,85 ± 2065,02 ± 945,72

IL-10 33,42 37,86 36,86 32,88 0,057 0,417 (pg/mL) ± 33,90 ± 53,20 ± 43,40 ± 32,42

Tỷ lệ IL- 9,21 8,29 ± 13,40 8,21 0,096 0,319 6/ IL-10 ± 14,43 9,81 ± 16,76 ± 13,62

Nhận xét: IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 (N2) không khác biệt giữa 2 nhóm

SIRS và không SIRS cũng nhƣ giữa 2 nhóm MODS và không MODS (p > 0,05).

3.2.2. Tƣơng quan của interleukin-6 và interleukin-10 với các đặc điểm

lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm tiến cứu

3.2.2.1. Một số yếu tố tương quan với interleukin-6 và interleukin-10 ở

nhóm tiến cứu Bảng 3.13. Tƣơng quan của IL-6 và IL-10 trƣớc phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

Cytokine Log IL-6 (N0) Log IL-10 (N0)

Biến số p p rs rs

Log IL-6 (N2) 0,324 0,010 - -

Log IL-10 (N2) 0,354 0,006 - -

Glucose (N0) -0,411 0,001 - -

CRP (N0) - - 0,524 0,009

Lympho (N2) - - 0,471 0,020

Bilirubin (N2) - - -0,496 0,014

- - -0,422 0,040 Tổng số ngày sử dụng thuốc trợ tim mạch

Nhận xét: trƣớc phẫu thuật, IL-6 và IL-10 ít có tƣơng quan với các biến số.

Bảng 3.14. Tƣơng quan của IL-6 và IL-10 sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

Cytokine Log IL-6 (N2) Log IL-10 (N2)

Biến số p p rs rs

Thời gian phẫu thuật 0,311 0,006 - -

Thể tích FFP trong phẫu thuật (mL) 0,367 0,001 - -

Tổng đơn vị FFP 0,418 < 0,001 - -

Tổng lƣợng máu trong phẫu thuật (mL) 0,335 0,003 - -

Tổng lƣợng máu 24 giờ sau phẫu thuật 0,328 0,003 - - (mL)

Tổng lƣợng máu sử dụng (mL) 0,377 0,001 - -

Tổng lƣợng máu dẫn lƣu ngực (mL) 0,337 0,003 - -

Tổng số ngày sử dụng thuốc trợ tim 0,313 0,005 - - mạch

Thời gian nằm ICU 0,369 0,001 - -

BCTT (N2) 0,327 0,003 - -

Lympho (N2) -0,302 0,007 - -

Log IL-6 (N0) 0,324 0,010 0,354 0,006

Log IL-6 (N2) - - 0,562 < 0,001

Nhận xét:

Vào ngày thứ hai sau phẫu thuật, IL-6 tƣơng quan mức độ vừa với rất

nhiều biến số quanh cuộc phẫu thuật, trái lại IL-10 chỉ tƣơng quan với IL-6 trƣớc

và sau phẫu thuật.

3.3. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA

ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT

3.3.1. Tác dụng đối với đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật

3.3.1.1. Biểu hiện sốt sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

Bảng 3.15. Đặc điểm chung về sốt ở nhóm tiến cứu

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 16) Biến số

Sốt hoặc hạ nhiệt (N2) (n, %) 44 (69,8%) 13 (81,3%) 0,535

Giờ bắt đầu sốt hoặc hạ nhiệt 9,88 ± 9,22 5,67 ± 3,79 0,130

Sốt > 48 giờ (n, %) 24 (38,1%) 10 (62,5%) 0,116

Tổng số ngày sốt hoặc hạ nhiệt 1,82 ± 1,10 3,33 ± 3,11 0,009

Nhận xét: nhóm GC giảm gần 1/2 số ngày có sốt hoặc hạ nhiệt so với nhóm

KGC (p < 0,05). 0C

Ngày

Biểu đồ 3.5. Sự biến đổi nhiệt độ hàng ngày ở nhóm tiến cứu

Nhận xét: nhóm KGC có khuynh hƣớng sốt cao hơn nhóm GC mặc dù chƣa

có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05). Tuy nhiên, nhóm KGC có nhiệt độ thấp

nhất thấp hơn nhóm GC từ N1 đến N3 (p < 0,05) (bảng 3.5A - phụ lục 2).

3.3.1.2. Sự biến đổi bạch cầu

x 103/mL

Ngày

Biểu đồ 3.6. Sự biến đổi bạch cầu hàng ngày

- Trƣớc phẫu thuật: nhóm GC có số lƣợng tế bào lympho cao hơn có ý

nghĩa thống kê so với nhóm KGC (p < 0,01).

- Sau phẫu thuật: số lƣợng lympho không khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05).

Tuy nhiên, số lƣợng BC và BCTT của nhóm GC cao hơn có ý nghĩa thống kê so

với nhóm KGC vào ngày 1 nhƣng lại thấp hơn có ý nghĩa thống kê từ ngày 4

đến ngày 6 sau phẫu thuật so với nhóm KGC (p < 0,05) (bảng 3.6A - phụ lục 2).

Nhận xét:

Chiều hƣớng biến đổi BC, BCTT và lympho sau phẫu thuật ở 2 nhóm:

- Số lƣợng BC ít thay đổi nhƣng BCTT tăng nhẹ vào N1. Sau đó, cả hai

loại BC và BCTT tăng rất cao vào N2 và N3 rồi giảm dần đến N7 sau phẫu

thuật.

- Trái lại, số lƣợng tế bào lympho giảm nặng vào N1 và N2, bắt đầu tăng

trở lại vào N3 nhƣng vẫn còn thấp kéo dài đến N7 sau phẫu thuật.

3.3.1.3. Sự biến đổi protein phản ứng C ở nhóm tiến cứu

Bảng 3.16. Sự biến đổi CRP trƣớc và sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

Nhóm GC KGC p Ngày (n = 63) (n = 16) Biến số

0,14 ± 0,26 0,18 ± 0,26 0,587 N0 CRP (mg/dL) * 10,59 ± 3,03 8,28 ± 4,19 0,014 N2

CRP > 10 mg/dL (n, %) N2 35 (55,6%) 3 (18,8%) 0,018

*) So sánh N0 và N2 trong mỗi nhóm: p < 0,001.

Nhận xét:

- Trước phẫu thuật (N0): hai nhóm GC và KGC không biểu hiện phản ứng

viêm với CRP trong giới hạn bình thƣờng (p > 0,05).

- Sau phẫu thuật (N2): CRP tăng cao so với trƣớc phẫu thuật ở cả hai nhóm

(p < 0,001) nhƣng tăng cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm GC (p < 0,05).

Tỷ lệ %

Phân nhóm CRP

Biểu đồ 3.7. Phân nhóm nồng độ CRP sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

Nhận xét:

Phân nhóm nồng độ CRP cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

giữa 2 nhóm GC và KGC (p < 0,01). Đặc biệt, tỷ lệ CRP > 10 mg/dL của nhóm

GC cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC (p < 0,05).

3.3.1.4. Biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ở nhóm tiến cứu

Bảng 3.17. Đặc điểm SIRS sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 16) Biến số

SIRS (N2) (n, %) 60 (95,2%) 16 (100%) 1,000

Điểm SIRS (N2) 2,63 ± 0,78 3,31 ± 0,47 0,002

Nhận xét:

Tỷ lệ biểu hiện SIRS vào ngày thứ hai sau phẫu thuật (N2) không khác

biệt giữa 2 nhóm GC và KGC nhƣng mức độ viêm ở nhóm GC ít hơn nhóm

KGC với điểm SIRS (N2) thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Điểm SIRS

Ngày

Biểu đồ 3.8. Sự biến đổi điểm SIRS hàng ngày ở nhóm tiến cứu

Nhận xét:

- Điểm SIRS ở nhóm GC thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC

vào các ngày N1, N2, N3, N5, N6 (p < 0,05) nhƣng không khác biệt vào ngày

N4 và N7 (p > 0,05) (bảng 3.8A - phụ lục 2).

- Sự biến đổi điểm SIRS chứng tỏ nhóm KGC hầu nhƣ biểu hiện viêm

mạnh hơn và kéo dài trong 7 ngày hậu phẫu so với nhóm GC.

3.3.2. Tác dụng đối với các biến chứng liên quan đến hội chứng đáp ứng

viêm toàn thân

3.3.2.1. Hội chứng suy đa tạng

Bảng 3.18. Đặc điểm MODS

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

MODS tạm thời (N2) (n, %) 20 (31,7%) 23 (28,4%) 0,805

MODS (N2) (n, %) 10 (15,9%) 21 (25,9%) 0,159

Điểm MODS (N2) 2,87 ± 1,76 4,63 ± 3,98 (n = 16) 0,010

Nhận xét: biểu hiện MODS ở hai nhóm GC và KGC không khác nhau (p >

0,05). Tuy nhiên, nhóm GC có mức độ suy tạng ít hơn nhóm KGC với điểm

MODS thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05; CI 95%: 0,43 - 3,07 điểm).

1,0

0,8

0,6

0,4

Điểm MODS

y ạ h n ộ Đ

0,2

0,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Độ đặc hiệu

Biểu đồ 3.9. Đƣờng cong ROC điểm MODS và tử vong ở nhóm tiến cứu

Nhận xét: điểm MODS ≥ 7 có giá trị dự đoán tử vong với diện tích dƣới

đƣờng cong ROC = 0,98; CI 95%: 0,93 - 0,99. Độ nhạy = 100%; độ đặc hiệu

= 96,0%; giá trị dự đoán dƣơng tính = 50%; giá trị dự đoán âm tính = 100%.

3.3.2.2. Nhiễm trùng

Bảng 3.19. Đặc điểm nhiễm trùng sau phẫu thuật

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

Nhiễm trùng (n, %) 19 (30,2%) 21 (25,9%) 0,580

Cấy vi khuẩn (n, %) 3 (4,8%) 17 (21,0%) 0,007

Thời gian xuất hiện 9,11 ± 4,60 10,62 ± 8,24 0,477 nhiễm trùng (ngày)

Nhận xét:

Biểu hiện nhiễm trùng không khác biệt giữa 2 nhóm GC và KGC. Tuy

nhiên, nhóm KGC bị nghi ngờ nhiễm trùng nhiều hơn nên có tỷ lệ cấy vi

khuẩn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm GC (p < 0,05).

Bảng 3.20. Các loại nhiễm trùng sau phẫu thuật

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

Nhiễm trùng huyết * - 6 (7,4%) -

Nhiễm trùng catheter * † - 1 (1,2%) -

Viêm phổi * 3 (4,7%) 15 (18,5%) 0,020

Nhiễm trùng vết mổ * 6 (9,5%) 5 (6,2%) 0,534

Nhiễm trùng khác * 11 (17,4%) 9 (11,1%) 0,334

*) (n, %); †) 3 trƣờng hợp cấy catheter dƣơng tính ở nhóm KGC, trong đó 2

trƣờng hợp dƣơng tính ở bệnh nhân đƣợc chẩn đoán nhiễm trùng huyết.

Nhận xét:

Nhóm KGC có xu hƣớng gặp nhiễm trùng nặng nhiều hơn nhóm GC;

đặc biệt, tỷ lệ viêm phổi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm GC

(p < 0,05).

3.3.2.3. Tử vong

Bảng 3.21. Tỷ lệ tử vong do MODS

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

Tử vong do MODS (n, %) * 1 (1,6%) 9 (11,1%) 0,057

*) Tử vong: không tính tỷ lệ tử vong chung vì đã loại những ca tử vong sớm.

Trong 10 trƣờng hợp tử vong có 1 trƣờng hợp do MODS đơn thuần ở nhóm

KGC và 9 do nguyên nhân phối hợp (MODS + nhiễm trùng, loạn nhịp, …).

Nhận xét:

Nhóm GC có khuynh hƣớng giảm tỷ lệ tử vong so với nhóm KGC.

Tỷ lệ %

Nhóm

Biểu đồ 3.10. Các biến chứng liên quan đến SIRS

Nhận xét:

Các biến chứng liên quan đến SIRS chƣa có sự khác biệt giữa hai nhóm

GC và KGC (p > 0,05).

3.3.3. Tác dụng đối với một số điều trị sau phẫu thuật liên quan đến đáp

ứng viêm toàn thân

3.3.3.1. Một số thuốc điều trị sau phẫu thuật liên quan đến viêm và suy tạng

Bảng 3.22. Một số thuốc điều trị sau phẫu thuật liên quan đến viêm và

suy tạng

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

GC bổ sung sau phẫu 8 (12,7%) 24 (29,6%) 0,016 thuật (n, %)

Paracetamol (ngày) 4,41 ± 1,80 5,05 ± 1,78 0,036

Diclofenac (ngày) 1,11 ± 1,20 2,09 ± 1,40 < 0,001

Insuline (n, %) 1 (1,5%) 6 (7,4%) 0,136

Furosemide tiêm 1,95 ± 1,67 4,56 ± 4,46 < 0,001 (ngày)

Kháng sinh (ngày) 6,67 ± 3,57 8,51 ± 6,43 0,044

Đổi hoặc bổ sung 20 (31,7%) 43 (53,1%) 0,012 kháng sinh (n, %)

Nhận xét:

- Nhóm GC ít sử dụng các thuốc chống viêm cũng nhƣ một số thuốc khác

liên quan đến rối loạn chức năng tạng nhƣ bổ sung GC và furosemide so với

nhóm KGC (p < 0,05).

- Đồng thời, nhóm GC ít bị nghi ngờ nhiễm trùng nên ít sử dụng kháng

sinh hơn nhóm KGC (p < 0,05).

Bảng 3.23. Sử dụng thuốc trợ tim mạch sau phẫu thuật

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

Tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim mạch 54 (85,7%) 74 (91,4%) 0,300 (inotrop) (N2) (n, %)

Tỷ lệ sử dụng inotrop ≥ 2 loại (n, %) 11 (19,6%) 35 (46,7%) 0,002

Điểm inotrop 6,12 ± 3,85 11,66 ± 10,30 < 0,001

Tổng số loại inotrop 1,10 ± 0,64 1,63 ± 1,07 0,001

Số ngày sử dụng inotrop 3,32 ± 1,79 5,17 ± 4,10 0,001

Nhận xét: nhóm GC có mức độ rối loạn chức năng tim mạch sau phẫu thuật

nhẹ hơn nhóm KGC.

3.3.3.2. Máu và các chế phẩm máu

Bảng 3.24. Máu và các chế phẩm máu sau phẫu thuật (mL)

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

FFP 24 giờ * 318,29 ± 227,41 478,23 ± 361,84 0,013

Khối tiểu cầu 24 giờ * 150,00 ± 0,00 300,00 ± 119,20 0,001

Tổng lƣợng máu 24 giờ * 424,90 ± 425,81 706,94 ± 682,75 0,010

Tổng lƣợng máu sử dụng 1101,60 505,48 ± 624,07 0,003 sau phẫu thuật ± 1442,96

*) sau phẫu thuật

Nhận xét: sau phẫu thuật, nhóm GC giảm có ý nghĩa thống kê về nhu cầu sử

dụng máu và chế phẩm máu so với nhóm KGC (p < 0,05).

3.3.4. Tác dụng đối với các biến chứng khác và diễn biến sau phẫu thuật

liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân

3.3.4.1. Chảy máu sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

Bảng 3.25. Đặc điểm chảy máu sau phẫu thuật

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

Chảy máu quá mức (n, %) 14 (22,2%) 5 (31,3%) (n = 16) 0,516

Chảy máu khác (n, %) 5 (7,9%) 11 (13,5%) 0,426

Phẫu thuật cầm máu (n, %) 5 (7,9%) 6 (7,4%) 0,838

Nhận xét: biểu hiện chảy máu sau phẫu thuật chƣa có sự khác biệt giữa 2

nhóm GC và KGC (p > 0,05).

Thời gian

Biểu đồ 3.11. Dẫn lƣu ngực 6 giờ đầu sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

Nhận xét: Nhóm GC cải thiện rõ rệt về chảy máu qua dẫn lƣu ngực so với

nhóm KGC tiến cứu (n = 16) từ giờ 4 - 6 sau phẫu thuật với p < 0,05 (bảng

3.11A - phụ lục 2).

Bảng 3.26. Dẫn lƣu ngực sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n =16) Biến số

Dẫn lƣu ngực sau 6 giờ 76,51 ± 117,20 146,25 ± 214,37 0,082 (mL)

Dẫn lƣu ngực sau 24 180,87 ± 198,16 348,44 ± 496,15 0,037 giờ (mL)

Tổng lƣợng máu dẫn 274,44 ± 272,69 523,13 ± 648,58 0,021 lƣu ngực (mL)

Nhận xét:

Nhóm GC cải thiện chảy máu sau phẫu thuật so với nhóm KGC với

biểu hiện giảm có ý nghĩa thống kê về dẫn lƣu ngực 24 giờ (p < 0,05; CI 95%:

10,31 - 324,81 mL) và tổng lƣợng máu dẫn lƣu ngực ( p < 0,05; CI 95%:

38,74 - 458,61 mL).

3.3.4.2. Một số biến chứng khác và diễn biến sau phẫu thuật liên quan đến

đáp ứng viêm toàn thân

Bảng 3.27. Hội chứng cung lƣợng tim thấp

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

LCOS (n, %) 52 (82,5%) 69 (85,2%) 0,819

LCOS nặng (n, %) 20 (31,7%) 20 (24,7%) 0,356

Nhận xét:

Nhóm GC chƣa thấy cải thiện về biểu hiện LCOS và LCOS nặng sau

phẫu thuật so với nhóm KGC (p > 0,05).

Bảng 3.28. Một số biến chứng khác liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

Thẩm phân phúc mạc * 4 (6,3%) 15 (18,5%) 0,046

Tràn dịch màng phổi * 11 (17,5%) 23 (28,4%) 0,166

Tràn dịch màng tim * 11 (17,5%) 2 (2,5%) 0,002

Tràn dịch màng phổi / 22 (34,9%) 25 (30,8%) 0,736 màng tim *

*) (n, %)

Nhận xét:

Mặc dù nhóm GC có tỷ lệ tràn dịch màng tim cao hơn nhóm KGC

(p < 0,01) nhƣng cải thiện có ý nghĩa thống kê về chức năng thận sau phẫu

thuật so với nhóm KGC (p < 0,05).

Bảng 3.29. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và nằm viện

Nhóm GC KGC p (n = 63) (n = 81) Biến số

62,69 ± 82,84 Thời gian thở máy (giờ) 26,08 ± 28,21 0,004 (n=16)

Thời gian nằm ICU (ngày) 4,54 ± 1,86 9,07 ± 14,65 0,016

Thời gian nằm viện (ngày) 16,65 ± 6,13 17,80 ± 15,76 0,584

Nhận xét:

- Nhóm GC cải thiện có ý nghĩa thống kê về chức năng hô hấp sau

phẫu thuật so với nhóm KGC với biểu hiện rút ngắn thời gian thở máy

(p < 0,05).

- Đồng thời, mặc dù nhóm GC chƣa rút ngắn thời gian nằm viện nhƣng

đã rút ngắn có ý nghĩa thống kê thời gian nằm ICU so với nhóm KGC (p <

0,05).

9,07

Ngày

Nhóm

Biểu đồ 3.12. Thời gian nằm hồi sức

Nhận xét:

Thời gian nằm ICU ở nhóm GC giảm có ý nghĩa thống kê gần một nữa

thời gian so với nhóm KGC (p < 0,05) với giảm trung bình là 4,53 ngày;

CI 95%: 0,86 - 8,20 ngày.

3.3.5. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến các biến chứng của hội chứng đáp

ứng viêm toàn thân

3.3.5.1. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.30. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ MODS

MODS

Yếu tố nguy cơ OR CI 95% Χ2, p

2,97 1,25 - 7,01 Thiếu oxy (tím)

5,00 1,12 - 22,29 Có (n = 31) 22 (71,0%) 29 (93,5%) Không (n = 113) 51 (45,1%) 84 (74,3%)

6 (42,9%) 3 (6,8%) 10,25 2,11 - 49,73 THNCT > 105 phút Sốt cao liên tục > 390C (n = 58)

8,45 3,50 - 20,38 LCOS nặng

4,41 1,41 - 13,77 Phẫu thuật lại

22,44 6,60 - 76,24 Viêm phổi

5,72 2,44 - 13,42 Nhiễm trùng * 20 (64,5%) 7 (22,6%) 14 (45,2%) 18 (58,1%) 20 (17,7%) 7 (6,2%) 4 (3,5%) 22 (19,5%) 6,49; 0,014 5,31; 0,025 10,52; 0,004 26,57; < 0,001 7,44; 0,013 38,53; < 0,001 18,06; < 0,001

*) Nhiễm trùng ở nhóm MODS chủ yếu là viêm phổi, nhiễm trùng huyết.

Nhận xét:

- Bệnh nhân TOF có nhiều yếu tố nguy cơ MODS. Ví dụ: bệnh nhân TOF

có tím có nguy cơ MODS cao hơn bệnh TOF không tím 2,97 lần với CI 95%:

1,25 - 7,01.

- Thiếu oxy (tím), thời gian THNCT kéo dài cũng là những yếu tố liên

quan đến đáp ứng viêm toàn thân nặng sau phẫu thuật. LCOS nặng là biến

chứng tim mạch nặng sau phẫu thuật có liên quan đến SIRS.

- Phẫu thuật lại, viêm phổi và nhiễm trùng là những yếu tố có khả năng

liên quan đến sự tái hoạt hóa SIRS theo mô hình “hai tác động” của Moore

(trích dẫn từ Kimura [107]).

Bảng 3.31. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng

Nhiễm trùng

Yếu tố nguy cơ OR CI 95% Χ2, p Có Không

(n = 40) (n = 104)

18,06; MODS 18 (45,0%) 13 (12,5%) 5,72 2,44 - 13,42 < 0,001

8,18; LCOS nặng 18 (45,0%) 22 (21,2%) 3,05 1,39 - 6,65 0,007

Kẹp ĐMC > 90 6,87; 13 (32,5%) 14 (13,5%) 3,09 1,29 - 7,37 phút 0,016

Thời gian NKQ 13,93; 17 (43,6%) 9 (12,3%) 5,49 2,14 - 14,09 > 48 giờ (n = 112) < 0,001

Thời gian nằm 4,80; 21 (52,5%) 34 (32,7%) 2,27 1,08 - 4,78 ICU > 5 ngày 0,036

Nhận xét: phân tích đơn biến có 5 yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng ở bệnh

nhân TOF sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần.

Bảng 3.32. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tử vong

Tử vong

Yếu tố nguy cơ OR CI 95% Χ2, p Có Không

(n = 10) (n = 134)

MODS 10 (100%) 0 (0,0%) - - -

5,56; LCOS nặng 6 (60,0%) 34 (25,4%) 4,41 1,17 - 16,57 0,028

Thời gian nằm 18,11; 8 (80,0%) 27 (20,1%) 15,85 3,18 - 78,98 ICU > 6 ngày < 0,001

Nhận xét: phân tích đơn biến có 3 yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân TOF

sau PT sửa chữa toàn phần. Tuy nhiên, do số bệnh nhân tử vong trong nghiên

cứu này chủ yếu do MODS (100%) nên không tính đƣợc OR.

3.3.5.2. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.33. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ MODS

Yếu tố nguy cơ CI 95% p OR

Thời gian phẫu thuật > 270 phút 0,08 - 1,83 0,239 0,40

Thời gian THNCT > 105 phút 0,05 - 5,05 0,573 0,51

Thẩm phân phúc mạc 0,00 - 0,28 0,003 0,02

Thời gian nằm ICU ≥ 6 ngày 0,04 - 0,71 0,015 0,17

Nhận xét: mặc dù thẩm phân phúc mạc và thời gian nằm ICU ≥ 6 ngày có

p < 0,05 nhƣng OR < 1 có nghĩa là các biến này có tính bảo vệ nên kết quả phân

tích hồi quy đa biến này không thể kết luận đƣợc. Vì vậy, phân tích hồi quy đa

biến (logistic) chƣa thấy yếu tố nguy cơ độc lập của MODS.

Bảng 3.34. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng

Yếu tố nguy cơ CI 95% p OR

LCOS nặng 0,26 - 2,10 0,578 0,74

MODS 0,21 - 4,25 0,946 0,94

THNCT ≥ 105 phút 0,26 - 2,80 0,810 0,86

Thời gian nằm ICU > 7 ngày 0,07 - 1,28 0,104 0,29

Nhận xét: hồi quy đa biến chƣa thấy yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm trùng.

Bảng 3.35. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ tử vong

Yếu tố nguy cơ CI 95% p OR

Chảy máu quá mức 0,40 - 24,78 0,272 3,16

Viêm phổi * 23,39 4,77 - 115,61 < 0,001

Thiếu oxy 0,31 - 8,53 0,559 1,63

0,33 - 9,88 0,493 1,81

Loạn nhịp Hạ nhiệt trong phẫu thuật < 280C 0,38 - 9,51 0,427 1,91

Tuổi ≤ 2 năm 0,06 - 2,04 0,252 0,36

*) Viêm phổi chủ yếu gặp ở nhóm hồi cứu.

Nhận xét: các mô hình hồi quy đa biến khác nhau chƣa chứng tỏ viêm phổi là

yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong.

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng

4.1.1.1. Đặc điểm chung trước phẫu thuật

- Tuổi và trọng lượng: nhóm GC có xu hƣớng nhỏ tuổi hơn nên trọng

lƣợng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC (p < 0,05) (bảng 3.1).

Trẻ TOF lớn tuổi có cơ thất phải phì đại đáng kể và phẫu thuật thƣờng

phải cắt bỏ các cơ làm hẹp thất phải nên có nhiều nguy cơ sau mổ hơn ... Tuy

nhiên, trẻ có trọng lƣợng cơ thể nhỏ có thể làm cho phẫu thuật trở nên khó

khăn … Vì thế tỷ lệ tử vong và biến chứng gia tăng đối với trẻ nhẹ cân [25].

- Giới: tỷ lệ nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm GC và KGC

(p < 0,05) (biểu đồ 3.1) tƣơng tự kết quả của Lê Quang Thứu [25]. Tuy nhiên,

theo Apitz (2009), bệnh TOF không có sự khác biệt về giới [35].

Hormon giới tính đƣợc biết có sự tƣơng tác quan trọng với hệ MD và

có chức năng điều biến đáp ứng viêm. Trotter (2001) ghi nhận tất cả bệnh

nhân biểu hiện MODS đều là nam [169]. Tuy nhiên, chúng tôi chƣa thấy mối

liên quan giữa MODS và giới.

4.1.1.2. Đặc điểm chung trong phẫu thuật

Bảng 3.2 cho thấy mặc dù thời gian phẫu thuật không khác biệt giữa 2

nhóm (p > 0,05) nhƣng nhóm GC ít hạ nhiệt hơn trong quá trình phẫu thuật và

có thời gian THNCT và thời gian kẹp động mạch chủ dài hơn có ý nghĩa thống

kê so với nhóm KGC (p < 0,05). Chúng tôi không so sánh về các biến số liên

quan đến phẫu thuật với các nghiên cứu khác vì có nhiều sự khác nhau giữa

các nghiên cứu nhƣ tuổi, thể bệnh, cỡ mẫu, … - Hạ nhiệt: Hạ thân nhiệt trung bình (27 - 300C) thƣờng đƣợc sử dụng để

bảo vệ mô chống thiếu máu thứ phát trong THNCT và sự hoạt hóa chuỗi phản

ứng viêm. Tuy nhiên, hạ thân nhiệt dẫn đến rối loạn chức năng tiểu cầu tạm

thời do ảnh hƣởng sự tổng hợp thromboxane A2 [16], [198]. Ngƣời ta nhận

thấy có sự giảm có ý nghĩa nồng độ các chất trung gian viêm (p-selectin, IL-1, IL-8 và elastase) ở những bệnh nhân hạ nhiệt từ 28 - 300C so với 340C. Tuy

nhiên, mặc dù hạ nhiệt hình nhƣ làm chậm phản ứng viêm nhƣng không ngăn

ngừa đƣợc hoàn toàn phản ứng này và các nghiên cứu khác nhau đã không

phát hiện sự khác biệt ở các mức hạ thân nhiệt [182]. Nghiên cứu của Eggum

(2008) chứng tỏ ít có sự khác biệt về mức cytokine giữa hai nhóm hạ nhiệt trung bình (250C) và nhẹ (320C) trong THNCT [74]. Tƣơng tự, kết quả của Stocker (2011) không thấy ảnh hƣởng của hạ nhiệt (trung bình 240C so với nhẹ 340C) đối với SIRS và suy tạng sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em [163].

Nhƣ vậy, mặc dù nhóm GC ít hạ nhiệt trong THNCT hơn nhóm KGC

nhƣng nhiệt độ trung bình của hai nhóm nằm trong khoảng hạ nhiệt trung bình (27 - 320C) nên có lẽ sự ảnh hƣởng của hạ nhiệt đối với đáp ứng viêm

sau phẫu thuật ở hai nhóm có thể xem nhƣ gần giống nhau.

- Thời gian THNCT: thời gian THNCT có ảnh hƣởng đối với cơ thể. Nó

gây ra đáp ứng viêm toàn thân qua sự hoạt hóa bổ thể và tổn thƣơng tiểu cầu.

Ngƣời ta đã chứng tỏ thời gian THNCT càng dài sẽ dẫn đến đáp ứng viêm

càng mạnh trong phẫu thuật tim trẻ em. Thời gian THNCT tƣơng quan mạnh

với tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật [163] [184].

- Thời gian kẹp động mạch chủ:

Trong quá trình phẫu thuật tim, kẹp động mạch chủ loại bỏ hoàn toàn

việc cung cấp máu cho tim và phần lớn phổi. Thời gian kẹp động mạch chủ

phản ánh mức độ phức tạp của phẫu thuật. Sau khi mở kẹp động mạch chủ, sự

tái tƣới máu đầy đủ đi kèm với phản ứng viêm mạnh hơn. Sự co mạch nội

tạng xảy ra trong quá trình THNCT gây ra hậu quả thiếu máu niêm mạc ruột

dẫn đến thay đổi khả năng phát triển vi khuẩn và tính thấm của ruột. Ngƣời ta

đã biết rõ nội độc tố máu gặp ở những bệnh nhân phẫu thuật tim mở và cũng

là yếu tố kích thích chính đối với sự phát triển SIRS [12], [126], [181].

Theo Cobanoglu A. (2002), thời gian THNCT > 90 phút và kẹp động

mạch chủ > 60 phút có ảnh hƣởng đến kết quả sớm sau phẫu thuật (trích từ

[25]). Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Kính (2002), thời gian THNCT > 120

phút và kẹp động mạch chủ > 60 phút là những yếu tố nguy cơ độc lập của rối

loạn chức năng thận sau phẫu thuật [12]. Thời gian THNCT và kẹp động

mạch chủ kéo dài sẽ gây ra đáp ứng viêm toàn thân và thiếu máu cơ tim sẽ

dẫn đến hoại tử cơ tim [1]. Kết quả của chúng tôi cho thấy thời gian THNCT

> 105 phút là yếu tố nguy cơ của MODS (bảng 3.30) và kẹp động mạch chủ >

90 phút là yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (bảng 3.31). Nghiên cứu của Eggum

(2008) đã khuyến cáo thời gian kẹp động mạch chủ và THNCT nên càng ngắn

càng tốt để tránh đáp ứng viêm quá mức và các tác dụng bất lợi khác [74].

- Thời gian phẫu thuật: phẫu thuật - giống nhƣ các tác nhân nhiễm trùng

hoặc không nhiễm trùng - có thể dẫn đến SIRS. Thời gian phẫu thuật kéo dài

khi phẫu thuật phức tạp sẽ dẫn đến đáp ứng viêm mạnh hơn và kéo dài hơn.

Nồng độ IL-6 tƣơng quan với thời gian phẫu thuật. Đồng thời, thời gian phẫu

thuật cũng là một trong những tác nhân quan trọng cho sự khởi đầu của suy

đa tạng và có tƣơng quan với các biến chứng sau phẫu thuật [1], [91]. Tuy

nhiên, kết quả bảng 3.2 cho thấy ảnh hƣởng của thời gian phẫu thuật đối với

đáp ứng viêm sau phẫu thuật không khác nhau giữa hai nhóm.

- Phương pháp phẫu thuật: việc lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật tùy vào

quyết định của phẫu thuật viên. Về mặt truyền thống, phẫu thuật qua đƣờng

thất phải cho phép mở rộng phẫu trƣờng để đóng lỗ thông liên thất và mở

rộng đƣờng ra thất phải. Trái lại, phẫu thuật qua nhĩ phải/động mạch phổi

ngày càng đƣợc ƣa chuộng. Phƣơng pháp này tránh đƣợc một số vấn đề liên

quan đến mở thất phải nhƣ tránh tạo sẹo và rối loạn chức năng thất phải và có

thể thực hiện ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, đối với trẻ bú sữa mẹ, việc phẫu thuật có

còn gặp phải một số vấn đề nhƣ kích thƣớc nhỏ, những vấn đề liên quan đến

THNCT [32], [35].

Về mặt phƣơng pháp phẫu thuật, đƣờng mở thất phải sẽ gây tổn thƣơng

cơ tim nhiều hơn phƣơng pháp qua nhĩ phải/động mạch phổi. Chấn thƣơng

phẫu thuật, mức độ tổn thƣơng mô là những yếu tố quan trọng gây ra hoạt hóa

viêm và có liên quan đến mức giải phóng IL-6 [74], [91]. Đồng thời, nghiên

cứu của Prondzinsky (2005) đã chứng tỏ THNCT và chấn thƣơng phẫu thuật

góp phần vào đáp ứng viêm sau phẫu thuật tim mặc dù chấn thƣơng có thể góp

phần vào mức cao hơn [142]. Tuy nhiên, khi xem xét về vấn đề nguy cơ của

hai phƣơng pháp, nhiều nghiên cứu đã không thể chứng tỏ đƣợc phƣơng pháp

nào thuận lợi hơn đối với các nguy cơ sớm sau phẫu thuật. Hơn nữa, nhiều

nghiên cứu đã ghi nhận các kết quả ngay sau phẫu thuật không khác nhau giữa

hai phƣơng pháp [86], [105]. Alexiou (2002) đã chứng tỏ tỷ lệ tử vong và biến

chứng sớm sau phẫu thuật nhƣ suy tim, suy hô hấp, suy thận, nhiễm trùng, …

không khác biệt giữa hai phƣơng pháp này [32]. Vì vậy, nhiều tác giả đã nhấn

mạnh tầm quan trọng hơn những kết quả ngay sau phẫu thuật là các biến chứng

muộn liên quan đến thất phải [86], [105].

- Lọc máu trong quá trình phẫu thuật

Việc lọc máu làm giảm lƣợng dịch thừa nhƣng cũng loại bỏ các chất trung

gian viêm bao gồm các cytokine và bổ thể, nhờ đó cũng giới hạn chuỗi các biến

cố do viêm gây ra, dẫn đến sự phục hồi sớm sau phẫu thuật tim [37], [180].

Kết quả lọc máu không khác biệt giữa hai nhóm GC và KGC đã cho

thấy mặc dù nhóm hồi cứu không theo dõi đƣợc cytokine nhƣng gián tiếp

chứng tỏ tác động của cytokine đối với đáp ứng viêm toàn thân và diễn biến

sau phẫu thuật phần nào không khác biệt giữa hai nhóm GC và KGC.

Nhƣ vậy, mặc dù giữa hai nhóm có một số khác biệt nhất định nhƣng

xét trên tất cả những đặc điểm chung của cuộc phẫu thuật cho thấy hình nhƣ

cả hai nhóm GC và KGC đều chịu sự tác động của phẫu thuật giống nhau.

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

4.1.2.1. Chức năng tim trước và sau phẫu thuật

Trƣớc và sau phẫu thuật, chức năng thất trái không khác biệt giữa hai

nhóm GC và KGC (p > 0,05) (bảng 3.3).

Kết quả của Lê Quang Thứu cho thấy hầu hết bệnh nhân (97,81%) có

phân suất tống máu thất trái tốt ≥ 57% [25].

Ngƣời ta đã ghi nhận rằng sự tổng hợp IL-6, TNF-α và IL-10 cũng nhƣ

sự chuyển dịch vị trí NF-κB trong cơ tim trƣớc phẫu thuật ở một số trẻ bị TBS

cho thấy có sự hoạt hóa viêm trong cơ tim [33] và cơ tim cũng là nguồn chính

sản xuất IL-6 và TNF-α [126]. Giảm chức năng thất trái có liên quan đến tăng

cytokine viêm nhƣ IL-6. Cơ tim ngƣời có thể sản xuất IL-6 trong quá trình

nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ và tái tƣới máu [152].

Nhƣ vậy, cả hai nhóm GC và KGC không khác nhau về biểu hiện viêm

liên quan đến chức năng thất trái trƣớc và sau phẫu thuật.

4.1.2.2. Sự biến đổi chỉ số hồng cầu trước và sau phẫu thuật

- Trƣớc phẫu thuật, nhóm KGC có khuynh hƣớng đa hồng cầu hơn nhóm

GC với hemoglobin cao hơn (p < 0,05). Điều này có thể do nhóm KGC có

khuynh hƣớng lớn tuổi hơn nên mức độ đa hồng cầu cao hơn (bảng 3.4).

- Sau phẫu thuật (N1), nhóm GC có số lƣợng hồng cầu, hemoglobin và

hematocrit thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm KGC (p < 0,05). Đồng thời, cả 3

biến số này đều giảm đáng kể so với trƣớc phẫu thuật ở cả hai nhóm (p <

0,001) (bảng 3.4), thƣờng do tan máu và hòa loãng máu [16], [198]. Nhóm

KGC có các chỉ số hồng cầu cao hơn có thể do ít chịu ảnh hƣởng của THNCT

hơn (thời gian THNCT ngắn hơn) (bảng 3.2). Đồng thời, các chỉ số này cao

hơn ở nhóm KGC có khả năng liên quan đến việc truyền máu nhiều hơn

(bảng 3.24).

4.1.2.3. Sự biến đổi các chỉ số cầm máu trước và sau phẫu thuật

- Trƣớc phẫu thuật, chức năng cầm máu của hai nhóm trong giới hạn bình

thƣờng mặc dù tỷ prothrombin ở nhóm KGC thấp hơn có ý nghĩa thống kê so

với nhóm GC (p < 0,05) (bảng 3.5). Điều này có thể do bệnh TBS có tím càng

lớn tuổi càng bị rối loạn cầm máu hơn do đa hồng cầu (thứ phát), nhất là khi

hematocrit > 60% dẫn đến nhiều khiếm khuyết cầm máu nhƣ giảm sản xuất các

yếu tố đông máu ở gan nên biểu hiện giảm tỷ prothrombin, … [21], [119].

- Sau phẫu thuật, tất cả các biến số cầm máu đều giảm có ý nghĩa thống kê

so với trƣớc phẫu thuật (p < 0,001) ở cả hai nhóm (bảng 3.5).

Trong THNCT, hệ thống đông máu đƣợc hoạt hóa mạnh dẫn đến tiêu

thụ các yếu tố đông máu. Hơn nữa, sự hòa loãng máu bởi dịch mồi cũng làm

giảm các yếu tố đông máu nên có thể kéo dài ở mức độ vừa phải các thời gian

đông máu ở giai đoạn cuối THNCT [16]. Những ảnh hƣởng này giải thích cho

sự khác biệt rõ rệt trƣớc và sau phẫu thuật về các xét nghiệm cầm máu.

Bảng 3.5 cho thấy cả hai nhóm không khác nhau về các xét nghiệm

cầm máu sau phẫu thuật chứng tỏ cả hai nhóm nói chung không khác nhau về

chức năng cầm máu sau phẫu thuật ngoại trừ nhóm KGC có số lƣợng tiểu cầu

thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm GC (p < 0,05).

Điều đáng ngạc nhiên là nhóm KGC đƣợc truyền nhiều máu và chế

phẩm máu hơn (bảng 3.24) nhƣng số lƣợng tiểu cầu lại thấp hơn có ý nghĩa

thống kê so với nhóm GC (p < 0,05). Điều này có thể liên quan đến tình trạng

chảy máu hậu phẫu nhiều hơn ở nhóm KGC (biểu đồ 3.11 và bảng 3.26). Tuy

nhiên, kết quả này phù hợp với kết quả của Jansen (1991) là số lƣợng tiểu cầu

cao hơn vào ngày thứ hai sau phẫu thuật ở nhóm GC. Điều này có thể đƣợc lý

giải một phần nhờ tác dụng ức chế của GC đối với BC hoạt hóa dẫn đến BC

giảm tiết thromboxane A2 và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu. Đây là những yếu tố gây ngƣng tập tiểu cầu không hồi phục [99] dẫn đến giảm số lƣợng tiểu cầu.

4.1.2.4. Sự biến đổi khí máu sau phẫu thuật

- Trước phẫu thuật: bệnh nhân không đƣợc xét nghiệm khí máu. Tuy

nhiên, biểu hiện tím khi độ bão hòa oxy máu động mạch < 90% [12], [25].

- Sau phẫu thuật: chức năng hô hấp ở nhóm KGC có phần kém hơn nhóm

GC (bảng 3.6) có lẽ liên quan đến rối loạn chức năng hô hấp trong bối cảnh

mức độ tổn thƣơng tạng nặng hơn ở nhóm KGC với biểu hiện điểm MODS

cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm GC (bảng 3.18).

Nhiều tác giả cho rằng đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật tim mở

là nguyên nhân gây tổn thƣơng các tạng. Đặc biệt, phổi là một trong các cơ

quan bị tổn thƣơng hàng đầu sau phẫu thuật tim mở [18]. Phổi vừa là nguồn

vừa là đích của đáp ứng viêm đối với THNCT [108]. Do đó, sự cải thiện chức

năng hô hấp ở nhóm GC đã chứng tỏ vai trò của GC dự phòng đáp ứng viêm

toàn thân trong phẫu thuật tim mở.

4.1.2.5. Sự biến đổi về tham số hóa sinh trước và sau phẫu thuật

- Bilirubin và creatinin: sau phẫu thuật, bilirubin và creatinin tăng cao hơn

so với trƣớc phẫu thuật do bị ảnh hƣởng về chức năng gan thận sau phẫu thuật

[12], [124], [186]. Cả hai biến số này của nhóm KGC cao hơn có ý nghĩa thống

kê so với nhóm GC (bảng 3.7). Kết quả này phù hợp với mức độ tổn thƣơng

tạng nặng hơn ở nhóm KGC với điểm MODS cao hơn (bảng 3.18).

- Glucose máu: glucose tăng cao sau phẫu thuật ở cả 2 nhóm và chỉ cao hơn

có ý nghĩa thống kê ở nhóm GC so với nhóm KGC (p < 0,01) vào N2 (bảng

3.7). Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng insulin không khác biệt giữa 2 nhóm (bảng 3.22)

và không tăng tỷ lệ biến chứng ở nhóm GC (bảng 3.18, 3.19, 3.20 và 3.21).

Đáp ứng chuyển hóa đối với tổn thƣơng (đáp ứng stress) một phần

đƣợc đặc trƣng bởi 2 quá trình (đáp ứng pha cấp và đáp ứng glucose máu)

dƣới sự kích thích của cytokine [52]. Điều này lý giải cho sự tăng cao glucose

sau mổ ở cả 2 nhóm GC và KGC. Theo Lê Minh Khôi (2012), tăng đƣờng

máu sau phẫu thuật tim hở có liên quan với mức độ nặng của bệnh [11]. Tuy

nhiên, kết quả của chúng tôi không thấy sự khác biệt về tăng glucose máu ở

cả hai nhóm và mối liên quan với các biến chứng.

Sử dụng GC làm tăng glucose máu, tăng sử dụng insulin [130], [138].

Tuy nhiên, tăng glucose máu sau phẫu thuật có liên quan với việc sử dụng GC

trong phẫu thuật và thƣờng gặp nhƣng phần lớn (94%) glucose máu trở về

bình thƣờng trong vòng 24 - 48 giờ mà không cần dùng insulin và không tăng

tỷ lệ biến chứng hay tử vong [68], [173]. Hơn nữa, Agus (2012) đã chứng tỏ

việc kiểm soát glucose máu chặt chẽ không làm thay đổi về tỷ lệ nhiễm trùng,

tử vong, thời gian nằm viện hoặc những số đo suy tạng khi so sánh với điều

trị chuẩn [31]. Nhƣ vậy, kết quả của chúng tôi trái với kết quả của Lê Minh

khôi nhƣng lại phù hợp với ghi nhận của các nghiên cứu sử dụng GC.

4.2. SỰ BIẾN ĐỔI INTERLEUKIN-6, INTERLEUKIN-10 VÀ MỐI

LIÊN QUAN VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

4.2.1. Sự biến đổi interleukin-6 và interleukin-10 ở nhóm tiến cứu

Kết quả cho thấy trƣớc và sau phẫu thuật (N0 và N2): IL-6, IL-10 và tỷ

lệ IL-6/IL-10 không khác biệt giữa 2 nhóm GC và KGC khi đƣa mẫu về phân

phối chuẩn bằng thuật toán logarit cũng nhƣ bằng các test kiểm định khác

(bảng 3.8, 3.10). Đồng thời, IL-6 và IL-10 cũng không khác biệt giữa các

nhóm SIRS và MODS (bảng 3.12). Tuy nhiên, sau phẫu thuật, IL-6 và tỷ IL-

6/IL-10 của nhóm GC có xu hƣớng thấp hơn nhóm KGC với sự khác biệt

trung bình lần lƣợt là 930,41 pg/mL và 9,92 lần (bảng 3.8).

- IL-6 và IL-10 trước phẫu thuật:

Nồng độ trung bình IL-6 trƣớc phẫu thuật ở bệnh nhân chúng tôi có xu

hƣớng cao hơn kết quả IL-6 trƣớc phẫu thuật của Lê Thị Phƣơng Anh (2010) [1]

và kết quả nhóm chứng của Phan Thị Hồng Diệp (2008) [5], nhƣng ở dƣới mức

trung bình của hằng số sinh học ngƣời Việt Nam [4]. Trái lại, nồng độ IL-10

trƣớc phẫu thuật trong bệnh TOF của chúng tôi ở ngƣỡng rất thấp. Tuy nhiên,

nhìn chung kết quả của chúng tôi cũng gần giống với kết quả của một số tác giả

nhƣ Madhok (2006) [120], Mitchell (2007) [129] và Paśnik (2007) [137].

Kết quả interleukin tiền phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi có lẽ phù

hợp với ghi nhận của một số tác giả là có tình trạng viêm cơ tim trƣớc phẫu

thuật ở bệnh nhân TBS. Nồng độ IL-6 tăng trƣớc phẫu thuật ở trẻ sơ sinh cao

hơn trẻ lớn [33], [154]. Trẻ TBS có tím biểu hiện tình trạng tiền viêm trƣớc

phẫu thuật với cân bằng chống viêm thấp [96]. Mức IL-6 trƣớc phẫu thuật

phụ thuộc vào loại bệnh TBS, cao hơn ở trẻ bị bất thƣờng TBS nặng [137].

- IL-6 và IL-10 sau phẫu thuật:

Theo kết quả các bảng 3.9, 3.11 và biểu đồ 3.2, IL-6 tăng cao có ý

nghĩa sau phẫu thuật so với trƣớc phẫu thuật ở cả 2 nhóm (p < 0,001) và có xu

hƣớng tăng cao hơn ở nhóm KGC mặc dù chƣa có sự khác biệt về mặt thống

100

kê giữa 2 nhóm GC và KGC (p > 0,05). Trái lại, IL-10 tăng có ý nghĩa thống

kê sau phẫu thuật ở nhóm GC (p < 0,001) nhƣng tăng không có ý nghĩa ở

nhóm KGC (p > 0,05). Sự biến đổi giảm IL-6 và tăng IL-10 sau phẫu thuật

này có lẽ giải thích cho tỷ lệ IL-6/IL-10 sau phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa

thống kê so với trƣớc phẫu thuật ở nhóm GC (p < 0,05) nhƣng không khác

biệt ở nhóm KGC.

Kết quả của Lê Thị Phƣơng Anh (2010) cho thấy IL-6 thấp trƣớc phẫu

thuật, tăng nhanh khi bắt đầu kẹp động mạch chủ, đạt đỉnh vào thời điểm kết

thúc phẫu thuật rồi giảm dần từ 24 đến 72 giờ sau phẫu thuật nhƣng vẫn chƣa trở

về giá trị trƣớc phẫu thuật [1]. Các nghiên cứu cho thấy IL-6 tăng có ý nghĩa

trong và sau khi ngừng THNCT, mức cao nhất gặp ở nhiều giờ hoặc nhiều ngày

sau THNCT [41], [54], [129]. Đồng thời, Sander (2006) đã chứng tỏ tăng IL-6

sau phẫu thuật tim mở là yếu tố dự đoán nhiễm trùng hậu phẫu [152].

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận IL-10 tăng có ý nghĩa thống kê ngay sau

khi ngừng THNCT (p < 0,001) và trở về bình thƣờng sau 24 giờ. Sau THNCT,

tăng IL-10 huyết thanh dƣờng nhƣ cho thấy diễn biến hậu phẫu không biến

chứng. Trái lại, tăng cao IL-10 sau phẫu thuật tim mở có liên quan đến tình

trạng liệt MD làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu [63], [103], [183].

Mức IL-6 cao hơn và IL-10 thấp hơn ở nhóm nhận khối hồng cầu giảm

bạch cầu gợi ý rằng truyền máu chứa BC làm nặng thêm đáp ứng tiền viêm

hơn nhóm nhận khối hồng cầu loại bỏ BC bằng phin lọc [43]. Nhƣ vậy, truyền

máu ngƣời cho có chứa BC khuếch đại đáp ứng viêm cùng với đáp ứng tiền

viêm đang tiến triển do phẫu thuật tim gây ra. Tác dụng điều biến miễn dịch

có thể làm tăng thêm các biến cố bất lợi sau phẫu thuật, hậu quả là nhiễm

trùng nặng và MODS nặng nề. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm nhận khối hồng

cầu giảm BC do sự kết hợp của nhiễm trùng và MODS [43], [79].

Ngoài ra, Mitchell (2007) đã chứng tỏ hai kiểu tiết cytokine khác nhau.

Kiểu tiết hai pha sớm và muộn đƣợc thấy đối với TNF-α, IL-1β và IL-8. Trái

101

lại, IL-6 tăng cao nhất sau khi ngừng THNCT và còn cao đến 24 giờ, sau đó

giảm dần [129]. Tuy nhiên, Jawa (2011) cho thấy những bệnh nhân biểu hiện

MODS muộn có tăng IL-6 lần thứ 2 (kiểu hai pha) [100]. Tschaikowsky

(2011) ghi nhận ở một số bệnh nhân phục hồi sau NKH ngoại khoa nặng, IL-6

có tăng trở lại sau một số stress hay thiếu oxy tạm thời nhƣ cai máy thở, rút

dẫn lƣu ngực hay lý liệu pháp mạnh [170].

Tỷ lệ IL6/IL-10 có thể là yếu tố dự đoán trong SIRS [7], [112]. Weis

(2009) đã chứng tỏ nhóm sử dụng hydrocortisone biểu hiện giảm tỷ lệ IL-

6/IL-10 có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,05). Giảm tỷ lệ IL-6/IL-10 là

kết quả của giảm thấp hơn IL-6 và tăng cao có ý nghĩa của IL-10 ở nhóm

hydrocortisone. Tỷ lệ IL-6/IL-10 đã đƣợc sử dụng thành công để ƣớc tính độ

nặng SIRS và dự đoán kết quả ở bệnh nhân bỏng, chấn thƣơng và đại phẫu.

Tỷ lệ IL-6/IL-10 có thể dùng để hƣớng dẫn điều trị GC ở bệnh nhân phẫu

thuật tim [183]. Tuy nhiên, chúng tôi chƣa thấy sự khác biệt về tỷ lệ IL-6/IL-

10 giữa 2 nhóm (bảng 3.8 và 3.10) mặc dù nhóm GC có tỷ lệ này biến đổi có

ý nghĩa thống kê so với trƣớc phẫu thuật (bảng 3.9). Đồng thời, chúng tôi

cũng chƣa tính đƣợc mối liên quan với kết quả hậu phẫu.

Đáp ứng viêm sau phẫu thuật tim mở liên quan đến sự giải phóng các

cytokine tiền viêm và chống viêm [120]. Tuy nhiên, đáp ứng tiền viêm quá

mức đối với phẫu thuật có thể có hại. Đáp ứng tiền viêm có thể dẫn đến phản

ứng chống viêm bù với biểu hiện tăng IL-10 dẫn đến ức chế MD và làm cho

bệnh nhân nhạy cảm với nhiễm trùng hậu phẫu [152].

Ngƣời ta đã ghi nhận vai trò quan trọng của cytokine (IL-6 và IL-10)

đối với các biến chứng sau THNCT, độ nặng tổn thƣơng và tỷ lệ tử vong [70],

[100], [112]. Cuschieri (2010) chứng tỏ mức IL-6 > 350 pg/mL đi kèm với

tăng điểm MODS, sự phát triển MODS, số ngày thở máy, thời gian nằm ICU

và nằm viện [66]. Giá trị IL-6 > 1000 pg/mL có thể dùng để dự đoán tử vong

liên quan đến NKH [101]. Prondzinsky (2005) ghi nhận tăng cao IL-6 là một

102

dấu ấn viêm có giá trị tiên lƣợng trong suy tim và sau phẫu thuật tim mở

[142]. Nhiều tác giả đã sử dụng nồng độ IL-6, procalcitonin và CRP để phân

loại bệnh nhân theo độ nặng tổn thƣơng và dự đoán kết quả [112], [166],

[170]. Theo các mô hình này, nồng độ cytokine đƣợc chia thành 4 nhóm với ý

nghĩa tiên lƣợng đầy đủ (tính số điểm) [166]. Lausevic ghi nhận gần một nửa

số bệnh nhân (45%) thuộc nhóm thứ 3 (IL-6 > 250 pg/mL) và nhóm thứ 4 (>

500 pg/mL) gợi ý tiên lƣợng xấu. Mức trung bình IL-10 sau chấn thƣơng và

trong 24 giờ đầu chỉ ra tiến triển của MODS [112]. Tuy nhiên, nghiên cứu của

Tschaikowsky (2011) ở những bệnh nhân NKH ngoại khoa cho thấy hầu hết

những bệnh nhân sống đầu tiên có IL-6 cao hơn 1000 pg/mL. Kết quả này trái

với một số nghiên cứu trƣớc đó là IL-6 > 1000 pg/mL ở thời điểm vào ICU là

tham số phân biệt tốt nhất để dự đoán tử vong liên quan đến NKH [170].

Chúng tôi không tìm đƣợc phân loại nồng độ IL-6 trong nghiên cứu của

Lausevic [112] nên sử dụng cách phân loại IL-6 theo Takala [166]. Tƣơng tự,

chúng tôi sử dụng kết quả của Decourtere (2004) [69] và Lausevic [112] để

phân nhóm IL-10.

Phân nhóm IL-6 (N2) gặp đủ 4 nhóm nhƣng không khác biệt giữa hai

nhóm GC và KGC (p > 0,05) (biểu đồ 3.3). Phân nhóm IL-10 (N2) chỉ gặp 3

nhóm, phần lớn bệnh nhân (> 80%) có IL-10 ≤ 85 pg/mL (biểu đồ 3.4).

Chúng tôi không tìm đƣợc điểm cắt (cut-off point) của IL-6 và IL-10 để

dự đoán MODS, nhiễm trùng và tử vong do sự phân tán quá lớn của

interleukin. Đồng thời, chúng tôi cũng chƣa phát hiện mối tƣơng quan của các

phân nhóm interleukin với các biến chứng.

Sử dụng GC cho thấy chuyển hƣớng đáp ứng cytokine theo hƣớng chống

viêm. Ngƣời ta đã chứng tỏ MP và DEXA cải thiện một phần đáp ứng tiền

viêm (IL-6 và IL-8) và hỗ trợ một phần đáp ứng chống viêm (IL-10) của đáp

ứng MD [46], [75]. Tuy nhiên, Tashnizi (2013) chứng tỏ sự biến đổi IL-6 và

IL-10 trƣớc và sau phẫu thuật không khác biệt giữa một với hai liều GC [168].

Bilgin (2010) nhận thấy ở thời điểm vào ICU, bệnh nhân nhận GC

103

quanh cuộc phẫu thuật có IL-6 thấp hơn nhóm chứng (p < 0,001), trái lại IL-

10 cao hơn ở nhóm GC (p < 0,001). MODS đi kèm một cách độc lập với nồng

độ IL-6 và tỷ lệ tử vong đi kèm một cách độc lập với nồng độ IL-6 và IL-10

[43]. Hiện nay, IL-6 và IL-10 có thể đƣợc xem nhƣ là những chất trung gian

kiểm soát dự đoán hàng đầu của đáp ứng viêm sau THNCT [70], [103].

Nhƣ vậy, sự biến đổi interleukin ở hai nhóm nghiên cứu phù hợp với kết

quả của nhiểu tác giả là đáp ứng tiền viêm mạnh xuất hiện giai đoạn sớm sau

phẫu thuật, trong khi đó đáp ứng chống viêm thấp hơn [82], [91], [199].

Tuy nhiên, do điều kiện nghiên cứu, IL-6 và IL-10 chỉ đuợc theo dõi ở

2 thời điểm N0 và khoảng 18 giờ sau phẫu thuật (6 giờ sáng N2). Kết quả cho

thấy IL-6 và IL-10 đều thấp trƣớc phẫu thuật và tăng cao có ý nghĩa sau phẫu

thuật nhƣ các nghiên cứu khác. Mặc dù kết quả chƣa cho thấy giảm có ý

nghĩa về IL-6 và tỷ lệ IL-6/IL-10 ở nhóm GC so với nhóm KGC, nhƣng đã có

sự chuyển hƣớng đáp ứng cytokine chống viêm với biểu hiện tăng có ý nghĩa

IL-10 ở nhóm GC (p < 0,001). IL-10 vào thời điểm N2 ở bệnh nhân chúng tôi

có phần giống với nhận xét của Ellachtar là sự sản xuất IL-10 giảm đáng kể

[196]. Điều này có thể do thời điểm xét nghiệm IL-10 vì IL-10 tăng cao sớm

sau phẫu thuật [33], [43]. Hơn nữa, biểu hiện IL-10 vào N2 có lẽ phù hợp với

ghi nhận của Robertson (2006) là những bệnh nhân bị nhiễm trùng hoặc tổn

thƣơng có hồi phục biểu hiện đáp ứng chống viêm tối thiểu [145].

Sự biến đổi cytokine ở bệnh nhân chúng tôi có thể lý giải do mẫu phân

tán bao gồm cả trẻ em và ngƣời trƣởng thành. Mức IL-6 rất khác nhau giữa các

bệnh nhân do thời gian bán sống ngắn (khoảng 4 giờ) và kỹ thuật định lƣợng

[41], [170]. Hơn nữa, sự tiết cytokine có tính đa dạng rõ rệt giữa các bệnh

nhân, có thể liên quan đến đặc điểm di truyền cá thể [7], [129], [170]. Đồng

thời, việc sử dụng thƣờng quy aprotinin và GC ảnh hƣởng đến các mức

cytokine [152].

Do đó, ngoài những vấn đề trên, những khó khăn trong phân tích kết

104

quả của chúng tôi có lẽ phù hợp với nhận định của Tschaikowsky là sự biến

đổi theo thời gian của procalcitonin và IL-6 có thể cho phép dự đoán kết quả

tốt hơn các giá trị huyết tƣơng đơn lẻ [170]. Mặc dù chƣa có sự cải thiện về

nồng độ IL-6 và tỷ lệ IL-6/IL-10 ở nhóm GC, nhƣng với xu hƣớng giảm IL-6

và tăng IL-10 có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật ở nhóm GC đã chứng tỏ hình

nhƣ có sự cân bằng hơn về đáp ứng cytokine ở nhóm GC.

4.2.2. Tƣơng quan của interleukin-6 và interleukin-10 với các đặc điểm

lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm tiến cứu

4.2.2.1. Một số yếu tố tương quan với interleukin-6 và interleukin-10 trước

phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

IL-6 và IL-10 trƣớc phẫu thuật ít tƣơng quan với các biến số lâm sàng

và cận lâm sàng trƣớc và sau phẫu thuật (bảng 3.13).

Mối liên quan trƣớc phẫu thuật ít đƣợc đề cập có lẽ phần lớn nồng độ 2

cytokine này thấp trƣớc phẫu thuật. Tuy nhiên, Allan (2010) cho thấy IL-6 và

CRP tƣơng quan nghịch với tuổi của trẻ bị TBS. IL-6 và CRP tiền phẫu tƣơng

quan với nhiều biến số sau phẫu thuật nhƣ nồng độ lactate 24 giờ sau phẫu

thuật, thời gian thở máy, thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện. Trái lại,

IL-8 hoặc IL-10 trƣớc phẫu thuật không tƣơng quan với các biến số lâm sàng.

Mặc dù trẻ rất nhỏ có bằng chứng hoạt hóa viêm trƣớc phẫu thuật, nhƣng dƣới

tác động của phẫu thuật và THNCT, hình nhƣ đáp ứng viêm ở trẻ sơ sinh và

trẻ lớn có cùng một mức độ [33].

Mối tƣơng quan của IL-6 (N0) với IL-6 và IL-10 (N2) có lẽ liên quan

đến mức độ tím nhƣ ghi nhận của Hӧ vel-Gürich là nồng độ IL-6 trƣớc phẫu

thuật tƣơng quan với mức độ tím ở bệnh nhân TOF [96]. Những bệnh nhân có

tím thƣờng có tổn thƣơng tim phức tạp dẫn đến phẫu thuật kéo dài nên biểu

hiện đáp ứng viêm mạnh hơn. Tuy nhiên, do tác dụng cải thiện đáp ứng

cytokine của GC nên mối tƣơng quan ở đây chỉ ở mức độ vừa. Trái lại, IL-10

(N0) tƣơng quan nghịch với số ngày sử dụng thuốc trợ tim mạch sau phẫu thuật

105

và bilirubin (N2). Điều này có thể do phần lớn bệnh nhân ở nhóm tiến cứu sử

dụng GC đã có sự cải thiện về chức năng gan (bảng 3.7) và giảm nhu cầu sử

dụng các thuốc trợ tim mạch sau phẫu thuật hơn nhóm KGC (bảng 3.23).

Mặc dù kết quả phân tích không thấy sự tƣơng quan của IL-6 trƣớc

phẫu thuật với các biến số quanh cuộc phẫu thuật nhƣng kết quả của IL-10 có

lẽ phần nào phù hợp với kết quả của Allan [33].

4.2.2.2. Một số yếu tố tương quan với interleukin-6 và interleukin-10 sau

phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

- Tương quan của IL-6 sau phẫu thuật

Hầu hết các nghiên cứu định lƣợng cytokine qua nhiều thời điểm nên dễ

tìm đƣợc mối tƣơng quan ở các thời điểm cao nhất với các biến số quanh cuộc

phẫu thuật (biểu đồ 1, 2, 3, 4 - phụ lục 2). Lê Thị Phƣơng Anh ghi nhận IL-6

cao nhất vào thời điểm kết thúc phẫu thuật tƣơng quan thuận với các biến nhƣ

thời gian THNCT, kẹp động mạch chủ và thời gian phẫu thuật [1]. IL-6 và IL-8

ở thời điểm ngừng THNCT tƣơng quan thuận với thời gian THNCT trong khi

đó IL-10 không tƣơng quan với các biến số quanh cuộc phẫu thuật [33]. Trái

lại, Carvalho (2001) và Madhok (2006) không thấy mối tƣơng quan giữa

cytokine với thời gian THNCT hoặc kẹp động mạch chủ, có lẽ do bản chất

khác nhau của loại phẫu thuật [54], [120].

Sự giải phóng cytokine có thể do nhiều tác nhân trong quá trình chạy

THNCT và thiếu máu cục bộ / tái tƣới máu có thể đóng vai trò quan trọng.

Nồng độ IL-6 tăng cao tƣơng quan với thời gian kẹp động mạch chủ [1]. Tuy

nhiên, theo Carvalho, thời gian máu đi qua vòng THNCT có thể không quan

trọng đối với sự giải phóng cytokine. Các yếu tố khác nhƣ nội độc tố máu có

thể góp phần vào sự giải phóng cytokine hơn thời gian THNCT [54].

Madhok đã chứng tỏ mối tƣơng quan thuận giữa mức độ đáp ứng viêm

qua nồng độ IL-6 và IL-8 sau phẫu thuật tim mở với tăng nhu cầu sử dụng các

thuốc trợ tim mạch trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật [120]. Tƣơng tự,

106

Carvalho đã ghi nhận mối tƣơng quan khá chặt giữa TNF-α và IL-6 với nhu cầu

cao về các thuốc trợ tim mạch. Điều này có thể do tăng cytokine viêm gây rối

loạn huyết động ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở dẫn đến tăng nhu cầu này [54].

Theo Allan (2010), IL-6 ngay sau khi ngừng THNCT tƣơng quan thuận

với thời gian nằm ICU. IL-6, IL-8 và CRP 24 giờ sau phẫu thuật không tƣơng

quan với tuổi hoặc độ bão hòa oxy. Tuy nhiên, IL-6 và IL-8 cao hơn ở thời

điểm 24 giờ có liên quan thời gian thở máy và nằm ICU kéo dài [33]. Trái lại,

Madhok không thấy sự tƣơng quan giữa cytokine với thời gian thở máy [120].

Beghetti (2003) đã chứng tỏ IL-6 không tƣơng quan với thời gian THNCT và

kẹp động mạch chủ, thời gian thở máy và thời gian nằm ICU [41].

Đồng thời, Allan cho rằng điều thú vị là việc sử dụng chế phẩm máu,

nhất là các chế phẩm không có hồng cầu có liên quan đến sự sản xuất IL-6 và

IL-8. Sau khi điều chỉnh tuổi và chẩn đoán, tổng chế phẩm máu không có

hồng cầu có liên quan đến IL-6 và IL-8 ở thời điểm ngay sau phẫu thuật và 24

giờ sau phẫu thuật. Tổng chế phẩm máu cũng liên quan đến IL-6 và IL-8 ở 24

giờ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, tác giả không thấy sự liên quan với IL-10 [33].

Kết quả bảng 3.14 cho thấy IL-6 tƣơng quan thuận với nhiều biến số

quanh cuộc phẫu thuật nhƣ thời gian phẫu thuật, tổng thể tích FFP và tổng

lƣợng máu trong phẫu thuật, lƣợng máu sử dụng 24 giờ sau phẫu thuật, tổng

lƣợng máu sử dụng, tổng lƣợng máu dẫn lƣu ngực, số ngày sử dụng thuốc trợ

tim mạch và thời gian nằm ICU. Điều này có lẽ phù hợp với tác dụng của đáp

ứng tiền viêm của IL-6 nhƣ đã đƣợc ghi nhận qua các nghiên cứu.

- Tương quan của IL-10 sau phẫu thuật

Kết quả chúng tôi cho thấy vào N2, IL-10 chỉ tƣơng quan với IL-6 trƣớc

và sau phẫu thuật. IL-10 tƣơng quan với IL-6 có lẽ theo chiều hƣớng đáp ứng

chống viêm để cân bằng với đáp ứng tiền viêm của IL-6.

Mặc dù chƣa thấy sự tƣơng quan của IL-6 và IL-10 với thời gian

THNCT và kẹp động mạch chủ nhƣng nói chung, kết quả của chúng tôi có

nhiều điểm phù hợp với kết quả của các tác giả trên.

107

- Tương quan hồi quy tuyến tính đa biến của IL-6 và IL-10 sau phẫu thuật

Phân tích hồi quy tuyến tính của Whitlock (có sử dụng GC) (2006) cho

thấy IL-6 vào thời điểm 8 giờ sau phẫu thuật tƣơng quan với nhiệt độ cao nhất

sau phẫu thuật, chảy máu hậu phẫu và thời gian thở máy [188]. Kết quả hồi

quy tuyến tính của Madhok (không sử dụng GC) cho thấy mối tƣơng quan

thuận giữa mức độ đáp ứng viêm của IL-6 và IL-8 ngày 1 sau phẫu thuật với

mức độ can thiệp điều trị và điểm inotrop. Tuy nhiên, họ không tìm thấy sự

tƣơng quan của 2 cytokine này với thời gian THNCT và kẹp động mạch chủ

cũng nhƣ thời gian nằm ICU, nằm viện và thời gian thở máy [120].

Phân tích hồi quy tuyến tính của Mitchell (không dùng GC) cho thấy

IL-6 cao nhất sau THNCT tƣơng quan thuận với nhiệt độ cao nhất trong 24

giờ sau phẫu thuật trong khi các cytokine khác không có tƣơng quan [129].

Theo Allan, phân tích tƣơng quan đa biến của IL-6 và IL-8 vào thời

điểm ngay sau THNCT và 24 giờ sau phẫu thuật ở trẻ phẫu thuật tim mở có

sử dụng GC cho thấy liên quan có ý nghĩa với thời gian nằm ICU. Đồng thời,

tác giả cũng phát hiện mối tƣơng quan có ý nghĩa của IL-6 và IL-8 vào thời

điểm 24 giờ sau phẫu thuật với các chế phẩm máu không có hồng cầu. Đáp

ứng viêm đối với THNCT có liên quan với tiêu sợi huyết và bệnh lý đông

máu, tăng chảy máu dẫn đến tăng nhu cầu truyền máu. Đồng thời mất máu và

truyền máu cũng đi kèm với tăng sản xuất cytokine ở bệnh nhân chấn thƣơng.

Những dữ liệu in vitro gần đây đã gợi ý rằng cả hai loại chế phẩm có hoặc

không có hồng cầu (FFP và tiểu cầu) có thể kích thích sản xuất cytokine [33].

Việc phân tích hồi quy tuyến tính đa biến của IL-6 và IL-10 trong

nghiên cứu của chúng tôi chỉ có tính tham khảo nên không trình bày kết quả.

Do giới hạn của điều kiện và phƣơng pháp nghiên cứu, lực mẫu, không xét

nghiệm cytokine ở nhiều thời điểm nhƣ các nghiên cứu khác, can thiệp điều

trị sớm, tác dụng cải thiện đáp ứng viêm của GC và phân tích trên cả hai

nhóm có và không sử dụng GC nên một số tƣơng quan trong nghiên cứu của

108

chúng tôi không giống kết quả của các tác giả khác nhƣ không có tƣơng quan

với sốt hoặc trở nên tƣơng quan nghịch.

Tóm lại, kết quả cho thấy sự biến đổi IL-6 và IL-10 tăng sau phẫu thuật

nhƣ là một dấu ấn của hậu quả của đáp ứng viêm đối với phẫu thuật. Tuy

nhiên, do tác dụng cải thiện đáp ứng cytokine của GC và tính đa hình tiết

cytokine giữa các cá thể nên kết quả chỉ cho thấy mối tƣơng quan vừa của IL-6

với các biến quanh cuộc phẫu thuật và chƣa tìm đƣợc giá trị dự đoán đối với

đáp ứng viêm sau THNCT cũng nhƣ các biến chứng sau phẫu thuật nhƣ các

nghiên cứu khác (biểu đồ 1, 2, 3 và 4 - phụ lục 2). Vì vậy, vấn đề dự đoán và

tiên lƣợng của hai cytokine này cần đƣợc tiếp tục nghiên cứu trong một nghiên

cứu đối chứng ngẫu nhiên và xét nghiệm ở nhiều thời điểm khác nhau hơn.

4.3. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA

ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT

4.3.1. Tác dụng đối với đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật

4.3.1.1. Biểu hiện sốt sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

Biểu đồ 3.5 cho thấy nhóm KGC có khuynh hƣớng sốt cao hơn nhóm

GC mặc dù chƣa có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05). Tuy nhiên, nhóm

KGC có nhiệt độ thấp nhất thấp hơn nhóm GC từ N1 đến N3 (p < 0,05).

Sốt trên 380C phổ biến trong vài ngày đầu sau phẫu thuật tim mạch trẻ

em [174]. Nói chung, sốt sau phẫu thuật tim mạch có liên quan đến THNCT,

hạ thân nhiệt và SIRS cũng nhƣ nhiễm trùng và truyền máu [90], [174], [175].

Sốt đi kèm một cách độc lập với tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân nằm ICU. Sốt dai dẳng ở mức cao (> 400C) có thể làm nặng thêm tình trạng phù não và thúc

đẩy nhanh đến MODS [132]. Kết quả nghiên cứu cho thấy sốt cao liên tục > 390C là yếu tố nguy cơ của MODS (bảng 3.30). Dù nguyên nhân nào, sốt đã

đƣợc chứng tỏ đi kèm với các biến chứng nặng sau phẫu thuật bao gồm biến

chứng não. Biến chứng này dẫn đến rối loạn điều nhiệt [129]. Mặc dầu vậy,

hầu nhƣ một nửa bệnh nhân hết sốt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Sốt khởi

109

phát sớm này thƣờng phục hồi trong vòng 48 - 72 giờ ở hầu hết bệnh nhân

[90]. Tuy nhiên, vì khó phân biệt giữa SIRS và NKH, nên sốt trong giai đoạn

này thƣờng dẫn đến nhiều can thiệp để chẩn đoán và điều trị dự phòng nhiễm

trùng nhƣ cấy máu, đếm BC, … và đổi hoặc bổ sung kháng sinh theo kinh

nghiệm [90], [132], [175]. Đây có lẽ là lý do giải thích tại sao nhóm KGC có

tỷ lệ cấy vi khuẩn và nhu cầu sử dụng kháng sinh cao hơn nhóm GC (bảng

3.19 và 3.22).

Theo McGuinness (2008), đáp ứng viêm mạnh đối với phẫu thuật tim bắt

đầu biểu hiện lâm sàng từ 4 - 6 giờ và kéo dài từ 24 - 48 giờ sau phẫu thuật

[126]. Kết quả bảng 3.15 cho thấy sốt xuất hiện sớm khoảng 6 giờ sau phẫu

thuật ở nhóm KGC phù hợp với thời điểm bắt đầu của đáp ứng viêm sau phẫu

thuật, trong khi đó nhóm GC biểu hiện sốt muộn hơn do tác dụng của chống

viêm của GC mặc dù chƣa có sự khác biệt về mặt thống kê nhƣ kết quả của El

Azab [75] và Jansen [99]. Điều này có lẽ do số bệnh nhân theo dõi đƣợc nhiệt

độ của nhóm KGC còn ít (n =16). Tuy nhiên, tác dụng chống viêm của GC đã

rút ngắn thời gian sốt hoặc hạ nhiệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm GC (p < 0,01).

Đáp ứng điều nhiệt đối với viêm toàn thân thƣờng có 2 pha bao gồm

pha hạ nhiệt đi trƣớc pha sốt [115]. Đồng thời, ngƣời ta nhận thấy viêm toàn

thân đi kèm với sự thay đổi về nhiệt độ: sốt hoặc hạ nhiệt [147]. Trong số các

cơ chế điều nhiệt, ngƣời ta đã biết rõ vai trò của các cytokine gây sốt nhƣ IL-

1β, IL-6 và TNF-α [115], [132], [174]. Sốt sau phẫu thuật tim có liên quan

tạm thời với nồng độ IL-6 [129]. Đồng thời, IL-6 gây hạ nhiệt và sốt qua tác

động ở vùng dƣới đồi [89]. Trái lại, sốt đƣợc điều hòa bởi nhiều cytokine

chống sốt nhƣ yếu tố đối kháng thụ thể IL-1, IL-10 và protein gắn TNF-α, …

[132]. Chức năng của TNF-α đƣợc xem nhƣ một chất gây lạnh (cryogen) nội

sinh. Trái lại, IL-10 điều biến sự sản xuất TNF-α và / hoặc đƣợc giải phóng

nhƣ một cơ chế làm giảm nhẹ sự hạ nhiệt [115].

Nhƣ vậy nhóm KGC có mức nhiệt độ thấp nhất thấp hơn nhóm GC

trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật có thể do đáp ứng viêm mạnh hơn nên chịu

110

ảnh hƣởng của các cytokine hạ nhiệt nhiều hơn hoặc do sốt nhiều hơn nên

phải can thiệp hạ nhiệt nhiều hơn.

4.3.1.2. Sự biến đổi bạch cầu

Đáp ứng MD sinh lý của BC lƣu hành đối với những biến cố stress

khác nhau đặc trƣng bởi tăng BCTT và giảm tế bào lympho [192]. Sau chấn

thƣơng phẫu thuật, số lƣợng tế bào T giảm rõ rệt do tăng di trú vào ngoại vi,

đặc biệt là vào các cơ quan lympho. Số lƣợng lympho giảm có ý nghĩa, nhất

là lympho T và giảm biểu hiện kháng nguyên HLA-DR trên các tế bào mô-nô

cũng đã đƣợc ghi nhận ở bệnh nhân phẫu thuật tim. Mức độ ức chế MD sau

phẫu thuật này có liên quan với nhiễm trùng hậu phẫu [46], [148], [192].

Phẫu thuật tim đi kèm với tăng số lƣợng BC, chủ yếu là tăng BCTT. Sự

gia tăng BC này đƣợc thấy trong suốt 3 ngày đầu sau phẫu thuật, sau đó dần

dần trở về bình thƣờng [90]. Trái lại, toàn bộ tế bào lympho giảm trong quá

trình THNCT và còn giảm kéo dài từ 3 - 7 ngày sau phẫu thuật [181]. Sự

giảm lympho này đƣợc cho là do hòa loãng máu, bị giữ lại bởi màng THNCT

và phổi. Hơn nữa, truyền hồng cầu có thể gây giảm số lƣợng lympho [114].

GC nội và ngoại sinh làm cho tế bào lympho chết theo chƣơng trình. Đồng

thời, IL-6 kích thích giải phóng cortisol dẫn đến tăng BCTT và giảm tế bào

lympho [92], [162], [193].

Biểu đồ 3.6 cho thấy sự biến đổi BC, BCTT và tế bào lympho cũng phù

hợp với kết quả của các tác giả Hồ Thị Thiên Nga [16], Franke [83] và

Rudensky [148]. Tuy nhiên, số lƣợng BC và BCTT của chúng tôi cao hơn

nhiều so với các tác giả này có lẽ do tác động phẫu thuật của nhóm TOF nặng

hơn (bảng 3.2) dẫn đến đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật nặng hơn, do

sử dụng GC gây tăng BC nhiều hơn, đồng thời do truyền nhiều máu sau phẫu

thuật (bảng 3.24). Trái lại, số lƣợng lympho giảm nặng và kéo dài đến 7 ngày

sau phẫu thuật ở cả hai nhóm cho thấy vấn đề nội sinh do stress phẫu thuật

bao gồm cortisol, cytokine, chemokine và chết theo chƣơng trình tế bào [192].

111

Do điều kiện nghiên cứu, chúng tôi không nghiên cứu các dƣới nhóm tế

bào T. Tuy nhiên theo Frank, các dƣới nhóm tế bào T đều giảm nặng sau phẫu

thuật và trở về bình thƣờng vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật [83]. Mặc dù giảm

nặng tế bào lympho nhƣng tỷ lệ nhiễm trùng không khác biệt giữa 2 nhóm

(bảng 3.19). Đồng thời, Hoàng Thị Anh Thƣ (2010) đã không thấy mối liên

quan giữa nhiễm trùng sau phẫu thuật với số lƣợng BCTT và lympho [24].

Trẻ có cung lƣợng tim bình thƣờng giảm tế bào T nhiều hơn ở trẻ có cung

lƣợng tim thấp. Theo Bocsi (2011), sự giảm tế bào T nhiều hơn ở nhóm sử

dụng MP có thể đƣợc đánh giá nhƣ một đáp ứng có lợi [46]. Vì vậy, vấn đề

giảm tế bào lympho sau phẫu thuật tim mở này cần đƣợc nghiên cứu thêm.

4.3.1.3. Sự biến đổi protein phản ứng C ở nhóm tiến cứu

Trƣớc phẫu thuật (N0), CRP không khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05)

nhƣng sau phẫu thuật (N2), CRP ở nhóm GC cao hơn có ý nghĩa thống kê so

với nhóm KGC (p < 0,05). Đồng thời, trong mỗi nhóm, CRP tăng cao có ý

nghĩa thống kê sau phẫu thuật với p đều < 0,001 (bảng 3.16).

CRP là một protein pha cấp và là dấu ấn của viêm, nhiễm trùng, tổn

thƣơng mô, … Nồng độ CRP thƣờng tăng sau đại phẫu, đạt đỉnh 24 - 72 giờ

và còn tăng cao khoảng 1 - 2 tuần sau phẫu thuật [1], [41]. Sự tăng cao CRP

thƣờng gặp sau phẫu thuật tim mở, có liên quan đến SIRS và cao nhất vào

ngày thứ hai sau phẫu thuật. Xét nghiệm nhiều lần CRP hình nhƣ hữu ích để

định lƣợng mức độ tổn thƣơng mô, phát hiện sớm các biến chứng phẫu thuật,

nhất là nhiễm trùng [64], [131], [139]. Tuy nhiên, sự tổng hợp CRP không

đặc hiệu và Beghetti (2003) đã chứng tỏ CRP không thích hợp để chẩn đoán

nhiễm trùng sớm sau phẫu thuật tim mở [41].

Chức năng chính của CRP vẫn còn chƣa đƣợc hiểu rõ. Nhiều tác dụng

khác nhau (và đôi khi mâu thuẫn) đã đƣợc báo cáo, có lẽ vì CRP có 3 dạng

khác nhau [64]. CRP không những có nhiều chức năng tiền viêm quan trọng

mà còn có tác dụng chống viêm nhƣ ức chế cơn hô hấp cấp do BCTT

112

(neutrophil respiratory burst) và sự mất hạt của BCTT, nhờ vậy giới hạn sự

tổn thƣơng mô [64], [96], [100].

Kết quả CRP của chúng tôi trái ngƣợc với kết quả của các tác giả nhƣ

Jansen (1991) [99], Sano (2006) [153] là tăng cao hơn ở nhóm GC. Điều này

có thể đƣợc cho là do sự khác nhau về đối tƣợng, loại phẫu thuật, thời gian

lấy mẫu, … [64], [139], [162]. Tuy nhiên, lý do có thể giải thích hợp lý nhất

là IL-6 làm tăng chậm CRP huyết tƣơng [162]. Tƣơng đồng với kết quả của

chúng tôi, CRP tăng chậm hơn IL-6 cũng đƣợc ghi nhận qua nghiên cứu của

Lê Thị Phƣơng Anh [1].

Bảng 3.8 cho thấy vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật, nồng độ trung bình

IL-6 của nhóm GC có xu hƣớng thấp hơn nhóm KGC. Nhƣ vậy, nồng độ IL-6

càng cao có khả năng càng làm chậm sự sản xuất CRP.

CRP phản ánh tác động của chấn thƣơng đối với cơ thể và đi kèm với

độ nặng của stress phẫu thuật [101]. Theo Brunengraber (2009) và Nahum

(2012), những bệnh nhân biểu hiện stress cao có nồng độ CRP > 10 mg/dL

[52], [131]. Tuy nhiên, phân nhóm nồng độ CRP (biểu đồ 3.7) cho thấy nồng

độ > 10 mg/dL ở nhóm GC cao hơn có ý nghĩa so với nhóm KGC (p = 0,018).

Điều này cho thấy sự tăng CRP (N2) sau phẫu thuật ở bệnh nhân chúng tôi

không phù hợp với nhận xét của các tác giả trên mà có lẽ là gia tăng theo

hƣớng chống viêm [64], [100] nhƣ IL-10 vì nhóm GC có nồng độ IL-6 sau PT

thấp hơn nên ít ngăn cản sự sản xuất CRP hơn nhóm KGC (bảng 3.8 và biểu

đồ 3.2). Đồng thời, nhóm GC đáp ứng viêm thấp hơn nhóm KGC (bảng 3.17

và biểu đồ 3.8) nhƣng CRP lại tăng cao hơn. Vì vậy, sự biến đổi CRP này cần

đƣợc nghiên cứu bổ sung.

4.3.1.4. Sự biến đổi interleukin-6 và interleukin-10 ở nhóm tiến cứu

Glucocorticoid làm giảm đáp ứng tiền viêm và tăng đáp ứng chống

viêm ở nhóm GC (bảng 3.8 và 3.9). Sự cải thiện đáp ứng cytokine này phù

hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu đã đƣợc trình bày ở phần 4.2.

113

Sự cân bằng hơn giữa đáp ứng cytokine tiền viêm và chống viêm sau

phẫu thuật có lẽ đã góp phần vào sự cải thiện SIRS và các diễn biến sau phẫu

thuật ở nhóm GC.

4.3.1.5. Biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ở nhóm tiến cứu

- Tỷ lệ SIRS (N2): SIRS sau phẫu thuật tim mở là phản ứng phức tạp xảy ra

trong tuần đầu hậu phẫu [139]. Chuỗi phản ứng viêm này dẫn đến nhiều hậu

quả nhƣ hội chứng thoát dịch mao mạch và suy đa tạng [108].

SIRS biểu hiện cao nhất (N2) > 95%, nhƣng không khác biệt giữa 2

nhóm (p > 0,05) (bảng 3.17). Pittet (1995) cho thấy SIRS chiếm tỷ lệ 93%,

tuy nhiên tử vong chỉ chiếm 8,2% (trích dẫn từ [167]). Bệnh TOF có tổn

thƣơng phức tạp nên thƣờng phẫu thuật kéo dài. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân

biểu hiện SIRS sau phẫu thuật phù hợp với kết quả của Pittet.

- Điểm SIRS

+ Điểm SIRS (N2): vào N2, điểm SIRS giảm có ý nghĩa thống kê ở

nhóm GC so với nhóm KGC (p < 0,01) (bảng 3.17).

+ Điểm SIRS trong 7 ngày sau phẫu thuật: nhóm KGC có điểm SIRS

cao và kéo dài hơn nhóm GC trong 7 ngày hậu phẫu (p < 0,05) (Biểu đồ 3.8).

Theo Talmor (1999), SIRS do phẫu thuật có thể định lƣợng đƣợc. Tuy

nhiên, điểm SIRS đƣợc tính trƣớc khi hồi sức đầy đủ có thể dẫn đến tăng giả

tạo. Điểm SIRS (N1) cao có thể thứ phát sau phản ứng tiền viêm tại chỗ. Tuy

nhiên, vào N2, nếu đáp ứng chống viêm không cân bằng với đáp ứng tiền

viêm, SIRS kéo dài dẫn đến tăng tỷ lệ MODS và tử vong. Mức độ đáp ứng

tiền viêm (N2) có thể là chỉ điểm hữu ích đối với phẫu thuật nặng. Điểm SIRS

ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống trong suốt 7 ngày đầu hậu phẫu [167].

SIRS kéo dài sẽ có hại [167]. Độ nặng SIRS gia tăng đi kèm với tăng tỷ

lệ tử vong [44]. Theo Haga (1997), không những số tiêu chuẩn SIRS mà còn

cả thời gian biểu hiện SIRS tƣơng quan với kết quả xấu. Những bệnh nhân

phục hồi SIRS sớm có tỷ lệ MODS thấp hơn những bệnh nhân SIRS kéo dài.

114

Đặc biệt, những bệnh nhân biểu hiện SIRS kéo dài liên tục trong 2 ngày N4

và N5 sau phẫu thuật có tỷ lệ cao hơn về nhiễm trùng và các biến chứng khác,

cũng nhƣ có tỷ lệ cao hơn về MODS (trích dẫn từ [167]).

Độ nặng của SIRS cũng ảnh hƣởng đến tính nhạy cảm vật chủ đối với

nhiễm trùng qua hệ MD tự nhiên [145]. Theo Bochicchio (2002), SIRS kéo

dài từ ngày 1 - 7 sau chấn thƣơng là yếu tố dự đoán nhiễm trùng bệnh viện ở

nhóm chấn thƣơng nguy cơ cao. Đặc biệt, SIRS hiện diện vào ngày 6 hoặc 7

sau chấn thƣơng có nguy cơ nhiễm trùng tăng từ 4 - 18 lần [44].

Kết quả nhóm KGC có điểm SIRS cao và kéo dài đến 7 ngày hơn nhóm

GC. Có lẽ do SIRS kéo dài đã làm thuận lợi cho nhiễm trùng bệnh viện, do đó

số trƣờng hợp nhiễm trùng nặng nhƣ viêm phổi và nhiễm trùng huyết gặp

nhiều hơn ở nhóm KGC (bảng 3.20). Kết quả này phù hợp với ghi nhận của

Robertson (2006) là bệnh nhân càng có nhiều tiêu chuẩn SIRS càng có nhiều

khả năng bị NKH và càng có nhiều khả năng suy hô hấp, suy thận, đông máu

nội mạch rải rác và sốc [145].

Nhƣ vậy, đáp ứng viêm cao nhất vào ngày thứ hai sau phẫu thuật không

khác biệt giữa hai nhóm nhƣng mức độ SIRS ở nhóm GC hầu nhƣ nhẹ hơn

nhóm KGC trong suốt 7 ngày hậu phẫu nhờ tác dụng chống viêm của GC.

4.3.2. Tác dụng đối với các biến chứng liên quan đến hội chứng đáp ứng

viêm toàn thân

Đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật tim đƣợc cho là đóng vai trò

quan trọng trong quá trình bệnh sinh của các biến chứng nhƣ SIRS, MODS,

nhiễm trùng và tử vong [38], [43], [112]. Đồng thời, các biến chứng của viêm

là nguyên nhân thƣờng gặp nhất của tử vong sau phẫu thuật tim [137].

4.3.2.1. Hội chứng suy đa tạng

- Biểu hiện MODS:

+ MODS tạm thời: bảng 3.18 cho thấy cả hai nhóm đều biểu hiện suy

tạng tạm thời dƣới tác động của phẫu thuật (p > 0,05). Kết quả này phù hợp

115

với ghi nhận qua y văn là trong hầu hết các trƣờng hợp, hậu quả suy tạng là

tạm thời do tác động của phẫu thuật và THNCT và tự điều chỉnh nhờ các cơ

chế bảo vệ hằng định nội môi [43], [150], [181]. Đồng thời, theo Zen (2011),

GC liều cao gây giảm ATP nội bào, làm giảm dự trữ năng lƣợng dẫn đến

không đủ năng lƣợng để chống đỡ với quá trình chuyển hóa cao khi hoạt hóa

tế bào [193]. Do tác dụng phụ của liều cao GC nên một số tác giả đã đề cập

đến liều thấp có hiệu quả tƣơng đƣơng với liều cao nhƣng có ít tác dụng phụ

hơn [46], [130], [188]. Vì vậy, vấn đề này cũng cần đƣợc tiếp tục nghiên cứu.

+ Tỷ lệ MODS: không khác biệt về mặt thống kê giữa 2 nhóm (bảng

3.18). SIRS vừa phải thƣờng gặp sau phẫu thuật tim và thƣờng phục hồi với

việc điều trị hỗ trợ. Tuy nhiên, SIRS nặng dẫn đến MODS. Đây là nguyên

nhân gây ra tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn sau phẫu thuật tim [43].

Van Dongen (2003) chẩn đoán MODS biểu hiện > 48 giờ ghi nhận có 9

bệnh nhân (11,53%) biểu hiện MODS, nhƣng tất cả đều hồi phục hoàn toàn

[172]. Trái lại, Lausevic (2008) cho thấy tỷ lệ MODS sớm trong 72 giờ đầu

sau chấn thƣơng là 56% và MODS muộn sau 72 giờ là 44%. Tỷ lệ tử vong do

MODS chiếm đến 75% trƣờng hợp MODS [112].

Các nghiên cứu trong nƣớc ít đề cập đến tỷ lệ SIRS và MODS. Ví dụ: tỷ

lệ chung SIRS-MODS là 27,5% [1], nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật TOF

do suy đa tạng là 2,91% [25], tử vong 6,79% do suy nhiều cơ quan [26], …

Mặc dù, kết quả chƣa cải thiện có ý nghĩa về tỷ lệ MODS ở nhóm GC

nhƣng tỷ lệ này (15,9%) của nhóm GC có phần thấp hơn so với nhóm chứng

(25,9%). Tuy nhiên, MODS là một biến chứng rất nặng và là yếu tố nguy cơ

tử vong (bảng 3.32) nên cần đƣợc tiếp tục nghiên cứu.

+ Điểm MODS của nhóm GC thấp hơn nhóm KGC (p < 0,05) (bảng

3.18). Điểm MODS dùng để đánh giá mức độ suy tạng. Ryan (1997) đã ghi

nhận điểm MODS ngày 1 (24 giờ đầu sau phẫu thuật) là 7,2 ± 0,26 [150].

Điểm MODS này cao hơn điểm MODS của chúng tôi có lẽ do thời điểm tính

điểm MODS và đặc điểm bệnh nhân nặng của họ.

116

Sự giảm có ý nghĩa thống kê về điểm MODS của nhóm GC đã chứng

tỏ mức độ tổn thƣơng tạng của nhóm GC ít hơn so với nhóm KGC.

+ Giá trị dự đoán tử vong của điểm MODS ≥ 7: điểm MODS ≥ 7 (N2)

tính theo hệ thống điểm suy tạng là biến duy nhất trong nghiên cứu này có giá

trị dự đoán tử vong với diện tích dƣới đƣờng cong ROC = 0,98; CI 95%: 0,93

- 0,99 (biểu đồ 3.9).

Mặc dù điểm MODS ≥ 7 có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán âm

tính cao nhƣng giá trị dự đoán dƣơng tính chỉ 50,0%. Điều này có khả năng

do không đủ lực mẫu khi phân tích (chỉ phân tích đƣợc ở nhóm tiến cứu) nên

chúng tôi chƣa thể khuyến cáo sử dụng điểm MODS để dự đoán tử vong. Tuy

nhiên, do tính nguy kịch của biến chứng tử vong nên kết quả này có thể là

một tham khảo bƣớc đầu trên lâm sàng và cần tiếp tục nghiên cứu thêm.

4.3.2.2. Nhiễm trùng

Nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật nhƣ viêm phổi, nhiễm trùng huyết, …

góp phần có ý nghĩa vào tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật và có thể dẫn đến

hậu quả thở máy kéo dài, nằm ICU kéo dài và tăng tỷ lệ tử vong [39], [164].

Nhiễm trùng thƣờng gặp ở trẻ em sau phẫu thuật tim, chiếm tỷ lệ từ 13 - 31%

trong đó nhiễm trùng vị trí phẫu thuật từ 2,3 - 8%, nhiễm trùng huyết (6,3 -

15%), viêm trung thất (0,2 - 3,3%) và viêm nội tâm mạc (0,2%) [39].

Viêm phổi là nhiễm trùng phổ biến nhất sau phẫu thuật [174]. Tỷ lệ

viêm phổi sau phẫu thuật ƣớc tính từ 10 - 20%. Tỷ lệ tử vong của biến chứng

này chiếm từ 20 - 50% và đến 70% khi gặp các vi khuẩn đa kháng thuốc

[125], [164].

Bảng 3.20 cho thấy nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng catheter chỉ gặp

ở nhóm KGC. Viêm phổi ở nhóm KGC là 18,5% cao hơn có ý nghĩa thống kê

so với nhóm GC (4,7%) (p < 0,05). Đây là điều đáng ngạc nhiên vì đáng lẽ

nhóm GC bị nhiễm trùng nặng nhiều hơn do tác dụng ức chế miễn dịch của

GC [92], [152]. Theo Trần Thị Thúy Phƣợng (2011), tỷ lệ viêm phổi do vi

117

khuẩn đa kháng ở hệ ngoại là 4%, vi khuẩn đa kháng chủ yếu gặp trên ngƣời

thở máy chiếm tỷ lệ 32% [19]. Chúng tôi chƣa tìm thấy các báo cáo về tỷ lệ

viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế vào

những năm 2008 và 2009. Do đó, chúng tôi không rõ nhóm hồi cứu có bị

nhiễm trùng bệnh viện gây tăng tỷ lệ viêm phổi hay không.

Các nghiên cứu đã chứng tỏ nhiều yếu tố góp phần tăng nguy cơ nhiễm

trùng sau phẫu thuật nhƣ tuổi rất nhỏ, thời gian THNCT và thời gian phẫu

thuật kéo dài, liệt miễn dịch sau CARS, sử dụng GC, truyền máu, thở máy và

nằm ICU kéo dài … [39], [65], [79]. Tƣơng tự, nhóm bệnh nhân của chúng tôi

cũng có một số yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (bảng 3.31) nhƣ các tác giả trên.

Mặc dù nhóm hồi cứu không có đủ tiêu chuẩn để xác định SIRS, nhƣng

nhóm KGC tiến cứu cho thấy biểu hiện viêm nặng và kéo dài hơn nhóm GC

(biểu đồ 3.8). Bochicchio (2002) đã chứng tỏ SIRS dai dẳng là chỉ điểm của

nhiễm trùng bệnh viện trong chấn thƣơng [44]. Đồng thời, nhóm hồi cứu cũng

nhƣ nhóm KGC nói chung có nhiều nguy cơ nhiễm trùng hơn nhƣ truyền máu

nhiều hơn, thời gian thở máy và thời gian nằm ICU dài hơn, ... (bảng 3.24,

3.29 và 3.31). Do đó, nhóm hồi cứu bị viêm phổi nhiều hơn là do nhóm này

có sẵn nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm trùng, còn nếu có nhiễm trùng bệnh viện

thì chỉ là một yếu tố nguy cơ bổ sung thêm vì tỷ lệ viêm phổi của chúng tôi

cũng nằm trong khoảng ƣớc tính viêm phổi sau phẫu thuật từ 10 - 20% [164].

Theo Sano (2006), sử dụng GC không có lợi ở bệnh nhân phẫu thuật

tim mở và có thể làm thuận lợi cho nhiễm trùng nhẹ trong giai đoạn muộn sau

phẫu thuật vì sốt xuất hiện sau 48 giờ đầu sau phẫu thuật chắc chắn hơn là do

nguyên nhân nhiễm trùng [90], [153]. Tuy nhiên, tỷ lệ sốt > 48 giờ và thời

gian xuất hiện nhiễm trùng (bảng 3.15 và 3.19) không khác biệt giữa hai

nhóm chứng tỏ khả năng bị nhiễm trùng của 2 nhóm tƣơng đƣơng nhau.

118

4.3.2.3. Tử vong

Bảng 3.21 cho thấy tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm GC và

KGC (p > 0,05). Chúng tôi không tính tỷ lệ tử vong chung vì đã loại những

trƣờng hợp tử vong trƣớc thời điểm xét nghiệm interleukin.

Chúng tôi cũng không so sánh tỷ lệ tử vong với các tác giả khác vì khác

tiêu chuẩn chọn bệnh. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của chúng tôi cũng nằm trong

tỷ lệ chung của các nghiên cứu khác là từ 0 - 14,3% [25]. Mặc dù tỷ lệ tử

vong chƣa có sự khác biệt về mặt thống kê giữa 2 nhóm GC và KGC (p >

0,05) nhƣng tỷ lệ tử vong ở nhóm GC (1,6%) có phần thấp hơn so với nhóm

KGC là 11,1% (biểu đồ 3.10). Kết quả này có lẽ phù hợp với kết quả của một

nghiên cứu phân tích tổng hợp các nghiên cứu sử dụng GC cho thấy có

khuynh hƣớng giảm tỷ lệ tử vong mà không có tác dụng phụ đi kèm [38].

4.3.3. Tác dụng đối với một số điều trị sau phẫu thuật liên quan đến đáp

ứng viêm toàn thân

4.3.3.1. Một số thuốc điều trị sau phẫu thuật liên quan đến viêm và suy tạng

Bảng 3.22 cho thấy một số khác biệt về sử dụng thuốc sau phẫu thuật:

- Sử dụng GC bổ sung sau phẫu thuật: bổ sung GC sau phẫu thuật do hạ

huyết áp kéo dài không đáp ứng điều trị, dự phòng phù thanh quản sau thở

máy kéo dài. Kết quả cho thấy nhóm KGC đƣợc bổ sung GC sau phẫu thuật

nhiều hơn nhóm GC (p < 0,05). Điều này có lẽ phù hợp với mức độ suy tạng

ở nhóm KGC cao hơn nhóm GC với biểu hiện tăng cao điểm MODS.

- Thuốc giảm đau chống viêm: GC có tác dụng làm giảm có ý nghĩa thống

kê về nhu cầu sử dụng paracetamol và diclofenac sau phẫu thuật ở nhóm GC

so với nhóm KGC (p < 0,05).

Theo Mahdy (2002), diclofenac có tác dụng làm giảm có ý nghĩa IL-6

và tăng IL-10 cao hơn ở nhóm sử dụng diclofenac. Các tham số viêm khác

nhƣ cortisol, BC, CRP và nhiệt độ cũng thấp hơn ở nhóm diclofenac. Tác giả

đã kết luận diclofenac có thể có vai trò chống viêm trong đại phẫu [122]. Tuy

119

nhiên, mặc dù nhóm KGC sử dụng diclofenac nhiều hơn nhóm GC nhƣng

biểu hiện đáp ứng viêm ít cải thiện cho thấy có lẽ sử dụng diclofenac sau phẫu

thuật tim ít có hiệu quả bằng sử dụng dự phòng GC trƣớc phẫu thuật.

- Các thuốc khác: nhóm GC giảm nhu cầu sử dụng furosemide và kháng

sinh hơn nhóm KGC (p < 0,05).

Việc giảm nhu cầu sử dụng furosemide ở nhóm GC chứng tỏ tác dụng

chống viêm của GC đã góp phần bảo vệ chức năng thận tốt hơn ở nhóm GC.

Đồng thời, nhờ sự cải thiện đáp ứng viêm của GC nên nhóm GC đã giảm nhu

cầu sử dụng kháng sinh so với nhóm KGC nhƣ đã trình bày ở phần biểu hiện

sốt sau phẫu thuật (mục 4.3.1.1).

4.3.3.2. Sử dụng các thuốc trợ tim mạch sau phẫu thuật

Hội chứng cung lƣợng tim thấp sau phẫu thuật tim mở là do rối loạn

chức năng tim tạm thời sau phẫu thuật. Nhiều yếu tố liên quan đến rối loạn

chức năng tim bao gồm: đáp ứng viêm mạnh liên quan với THNCT, thiếu máu

cục bộ cơ tim do kẹp động mạch chủ kéo dài, tổn thƣơng I/R, … [51], [109].

Mức cao cytokine trong tuần hoàn góp phần vào rối loạn chức năng tim. Nồng

độ cao IL-6 có tác dụng xấu đến sự co bóp cơ tim [75], [102], [165].

Nhiều chiến lƣợc điều trị LCOS bao gồm sử dụng các thuốc trợ tim

mạch và kiểm soát các nguyên nhân viêm, chuyển hóa và hormon của rối loạn

chức năng tim. Nguyên nhân tử vong sớm sau phẫu thuật TOF là do diễn biến

nặng của LCOS dẫn đến không đáp ứng với điều trị thƣờng quy [109]. Đồng

thời, Gaies (2010) đã chứng tỏ trẻ có nhu cầu cao về các thuốc trợ tim mạch

trong thời kỳ đầu sau phẫu thuật tim mở chắc chắn tăng tỷ lệ biến chứng và tử

vong sau phẫu thuật [84].

Những bệnh nhân sử dụng hydrocortisone biểu hiện giảm có ý nghĩa

thống kê thời gian sử dụng thuốc trợ tim mạch, biểu hiện ổn định huyết động

hơn và rút ngắn thời gian nằm ICU [93]. Ngoài tác dụng chống viêm, GC còn

duy trì trƣơng lực mạch máu và tác dụng đối với chức năng tim [51].

120

Bảng 3.27 cho thấy tỷ lệ LCOS và LCOS nặng không khác biệt giữa 2

nhóm sau phẫu thuật (p > 0,05) nhƣng nhóm GC biểu hiện giảm nhu cầu sử

dụng các thuốc trợ tim mạch hơn nhóm KGC (bảng 3.28). Kết quả này chứng

tỏ GC có tác dụng bảo vệ chức năng tim sau phẫu thuật nhờ góp phần cải

thiện đáp ứng cytokine (giảm IL-6) và làm giảm đáp ứng viêm [95].

4.3.3.3. Sử dụng máu và chế phẩm máu

Mặc dù biến chứng sau phẫu thuật tim đã giảm, nhƣng chảy máu quá

mức quanh cuộc phẫu thuật vẫn thƣờng xảy ra và dẫn đến nhiều biến chứng

nặng. Do dó, truyền máu vẫn không thể tránh khỏi trong hầu hết các cuộc

phẫu thuật. Tuy nhiên, truyền máu làm tăng nguy cơ các biến chứng MD và

nhiễm trùng. Tuổi sơ sinh, bệnh TBS có tím và THNCT là những yếu tố làm

tăng nhu cầu truyền máu [79], [151].

Mặt khác, truyền máu ngƣời cho là một yếu tố nguy cơ độc lập của tỷ

lệ tử vong và MODS [79]. Đáp ứng MD khác nhau giữa truyền máu có BC và

loại bỏ BC. Truyền máu có BC can thiệp vào cân bằng đáp ứng viêm ngay

sau phẫu thuật theo hƣớng tiền viêm [43]. Bên cạnh những lợi ích của truyền

máu, tác dụng điều biến MD và các yếu tố khác có thể ảnh hƣởng đến cân

bằng đáp ứng viêm, làm cho bệnh nhân nhạy cảm hơn với các biến chứng sau

phẫu thuật [43], [151].

Thời gian lƣu trữ hồng cầu có liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong

sau phẫu thuật cao hơn [125]. MODS sau chấn thƣơng thƣờng xảy ra hơn ở

những bệnh nhân nhận khối hồng cầu lƣu trữ > 21 ngày. Phần huyết tƣơng

của khối hồng cầu (có nhiều chất trung gian viêm) ngăn cản tình trạng chết

theo chƣơng trình của BC. Điều này góp phần vào MODS sớm và tác dụng

điều biến MD liên quan đến truyền máu. Tác dụng này gia tăng theo thời gian

lƣu trữ máu [79].

Ngoài ra, Jakobsen (2012) theo dõi dài hạn những bệnh nhân phẫu

thuật tim đơn giản đã chứng tỏ tỷ lệ tử vong cao hơn 10% khi đƣợc truyền

121

hồng cầu quanh cuộc phẫu thuật, ngay cả truyền 1 - 2 đơn vị khối hồng cầu

cũng có nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong dài hạn [98].

Nhƣ vậy, do những tác dụng bất lợi của truyền máu, việc giảm nhu cầu

truyền máu ở nhóm GC sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân hơn, cả ngắn

hạn và dài hạn. Kết quả đã chứng tỏ việc sử dụng GC làm giảm nhu cầu sử

dụng máu và các chế phẩm máu ở nhóm GC (bảng 3.24). Tuy nhiên, những

ảnh hƣởng của truyền máu đối với bệnh nhân phẫu thuật tim mở cũng cần

đƣợc tiếp tục nghiên cứu sâu hơn.

4.3.4. Tác dụng đối với các biến chứng khác và diễn biến sau phẫu thuật

liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân

4.3.4.1. Chảy máu sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

- Đặc điểm chảy máu sau phẫu thuật: kết quả cho thấy biểu hiện chảy máu

sau phẫu thuật chƣa khác biệt giữa 2 nhóm GC và KGC (p > 0,05) (bảng 3.25).

Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, chảy máu sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ từ 5 -

25% [25]. Dự phòng chảy máu sau phẫu thuật có thể làm giảm tỷ lệ các biến

chứng nhƣ nhiễm trùng, suy thận, tử vong và giảm chi phí bệnh viện [60], [61].

- Dẫn lưu ngực ở nhóm tiến cứu

+ Dẫn lƣu ngực từ 1 - 6 giờ đầu cho thấy nhóm GC chảy máu ít hơn

nhóm KGC bắt đầu từ giờ thứ 4 đến giờ thứ 6 sau phẫu thuật (biểu đồ 3.11).

Thời gian từ 1 - 6 giờ sau phẫu thuật là thời gian biểu hiện chảy máu

cao nhất do rối loạn chức năng tiểu cầu và tiêu sợi huyết kéo dài 6 giờ đầu sau

phẫu thuật [21] và cũng là thời gian bắt đầu biểu hiện đáp ứng viêm từ 4 - 6

giờ sau phẫu thuật [126]. GC có khả năng ức chế phản ứng viêm và ức chế hệ

thống tiêu sợi huyết [99], [198]. Do đó, chính sự tác động qua lại giữa viêm

và cầm máu giải thích tại sao nhóm GC biểu hiện giảm chảy máu có ý nghĩa

thống kê so với nhóm KGC từ 4 đến 6 giờ sau phẫu thuật.

+ Dẫn lƣu ngực sau 6 giờ, sau 24 giờ và tổng lƣợng máu dẫn lƣu ngực

Mặc dù hai nhóm chƣa khác biệt về lƣợng máu dẫn lƣu ngực 6 giờ đầu

122

sau phẫu thuật (p > 0,05) nhƣng nhóm GC biểu hiện giảm có ý nghĩa thống kê

về lƣợng máu dẫn lƣu ngực 24 giờ và tổng lƣợng máu dẫn lƣu ngực (bảng 3.26).

Kết quả của Li (2009) cho thấy dẫn lƣu ngực 24 giờ ở nhóm điều kiện

hóa cao hơn so với nhóm chứng mặc dù không khác biệt thống kê (p > 0,05).

Điều kiện hóa góp phần cải thiện một số kết quả sau phẫu thuật TOF [117]

nhƣng chƣa cải thiện về dẫn lƣu ngực nhƣ trong nghiên cứu của chúng tôi.

Nhƣ vậy, GC đã góp phần cải thiện chảy máu sau phẫu thuật ở nhóm

GC dẫn đến giảm nhu cầu sử dụng máu ở nhóm này (bảng 3.24).

4.3.4.2. Một số biến chứng khác và diễn biến sau phẫu thuật liên quan đến

đáp ứng viêm toàn thân

- Một số biến chứng khác

+ Thẩm phân phúc mạc và thở máy: nhóm GC ít can thiệp thẩm phân

phúc mạc và có thời gian thở máy ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm

KGC với p < 0,05 (bảng 3.28 và 3.29).

Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật tim và điều trị hậu

phẫu, nhƣng tỷ lệ suy thận cấp sau phẫu thuật tim còn cao (2,4 - 8%), trong đó

tỷ lệ tử vong do suy thận cấp chiếm từ 33 - 79% và tỷ lệ tử vong do suy thận

cấp của Lê Quang Thứu là 33,30% [25].

Những nghiên cứu gần đây đã chứng tỏ các cơ chế tƣơng tác phức tạp

(liên quan đến viêm và MD) giữa tổn thƣơng thận cấp với các tạng khác nhƣ

phổi, tim, gan, … [88], [89], [186]. Sự cải thiện chức năng thận và hô hấp ở

nhóm GC có lẽ phần nào phù hợp với những nghiên cứu trên. Kết quả này

một lần nữa chứng tỏ lợi ích của GC đối với việc cải thiện đáp ứng viêm ở

bệnh nhân TOF sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần. Đồng thời, việc rút ngắn

thời gian thở máy cũng phù hợp với kết quả của Ho (2009) là dự phòng GC đi

kèm với giảm thời gian thở máy [94].

+ Tràn dịch màng phổi/màng tim: mặc dù nhóm GC có tỷ lệ tràn dịch

màng tim nhiều hơn nhóm KGC (p = 0,002) nhƣng tổng tràn dịch màng phổi/

màng tim không khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05) (bảng 3.28).

123

Bệnh nhân TOF và bệnh TBS có tím có màng mao mạch phổi bất

thƣờng. Sau phẫu thuật tim mở, những bệnh nhân này thƣờng biểu hiện Hội

chứng thoát dịch mao mạch do hậu quả của đáp ứng viêm toàn thân [29], [93],

[108]. Đồng thời, theo Bocsi (2006), phần lớn các trẻ phẫu thuật tim mở đƣợc

sử dụng GC quanh cuộc phẫu thuật có sự chuyển dịch đáp ứng Th2 tƣơng tự

với đáp ứng ở ngƣời trƣởng thành và sự tăng chuyển hƣớng đáp ứng Th2 có

liên quan đến phù nề và thoát dịch sau phẫu thuật tim [45].

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tất cả những trƣờng hợp tràn dịch

màng tim qua siêu âm có hoặc không dẫn lƣu. Có lẽ do việc ghi nhận tất cả

trƣờng hợp tràn dịch kết hợp với việc sử dụng GC tạo ra sự chuyển hƣớng đáp

ứng Th2 của GC [45] đã dẫn đến kết quả tràn dịch màng tim cao hơn ở nhóm

GC (17,5%) và cao hơn kết quả của Lê Quang Thứu (2,19% tràn dịch màng

tim cần can thiệp) [25]. Tuy nhiên, tỷ lệ chung của tràn dịch màng phổi/màng

tim không khác biệt giữa 2 nhóm GC và KGC (bảng 3.28) nên vấn đề này cần

đƣợc tiếp tục nghiên cứu thêm.

- Thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện

+ Thời gian nằm ICU

Thời gian nằm ICU kéo dài đi kèm với tỷ lệ tử vong cao hơn và có liên

quan đến nhiều biến chứng khác. Thời gian nằm ICU dài còn dẫn đến tăng chi

phí bệnh viện và giảm số giƣờng phục vụ. Widyastuti (2012) cho thấy những

bệnh nhân nằm ICU > 2 ngày có tỷ lệ tử vong là 23,1%; > 5 ngày có tỷ lệ tử

vong là 37,6% và > 7 ngày có tỷ lệ tử vong là 46,0% [190].

Whitlock và Ho đã chứng tỏ dự phòng GC dẫn đến giảm có ý nghĩa về

số ngày nằm ICU so với nhóm chứng mà không có sự khác biệt về liều lƣợng

GC [94], [189].

Thời gian nằm ICU là quan trọng vì phản ánh thật sự tình trạng bệnh lý

sau phẫu thuật và cũng là thời gian có chi phí cao nhất cho điều trị. Thời gian

nằm ICU kéo dài cũng là yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng và tử vong sau phẫu

124

thuật khi phân tích đơn biến (bảng 3.31 và 3.32). Thời gian nằm ICU của

nhóm GC rút ngắn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC (p < 0,05) (bảng

3.29 và biểu đồ 3.12) tƣơng đồng với báo cáo của các tác giả Augoustide [38],

Ho [94] và Whitlock [189].

Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên là sự cải thiện đáp

ứng viêm đã góp phần cải thiện một số kết quả lâm sàng và diễn biến hậu phẫu.

+ Thời gian nằm viện

Mặc dù kết quả chƣa thấy rút ngắn thời gian nằm viện nhƣng một số

nghiên cứu đã chứng tỏ hiệu quả của GC đối với diễn biến hậu phẫu và rút

ngắn thời gian nằm viện [38], [94], [189].

4.3.5. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến các biến chứng của hội chứng đáp

ứng viêm toàn thân

Từ những kinh nghiệm sớm trong phẫu thuật tim, SIRS đƣợc cho là yếu

tố quyết định chính của tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật, đồng thời

có tác động xấu đến sự hồi phục lâm sàng sau phẫu thuật [135], [165].

Việc phân tích các yếu tố nguy cơ không nằm trong mục tiêu nghiên

cứu. Tuy nhiên, việc phân tích này nhằm chứng tỏ ngoài SIRS, nhóm bệnh

TOF có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến MODS, nhiễm trùng và tử

vong. Đây là những yếu tố có ảnh hƣởng rất lớn đến hậu phẫu và kết quả

nghiên cứu. Đồng thời, việc phân tích này lại cho thấy rằng SIRS là yếu tố

quang trọng đối với các biến chứng này tƣơng tự ghi nhận của nhiều tác giả.

Việc xác định các yếu tố nguy cơ là cần thiết vì những yếu tố nguy cơ

tiền phẫu là những yếu tố quyết định đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật

và những yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật lại liên quan đến các biến chứng của

SIRS. Đồng thời, việc tìm ra các yếu tố nguy cơ này cũng rất hữu ích để tƣ

vấn tiền phẫu, giúp dự phòng và điều trị tăng cƣờng sớm nhằm hạn chế tối đa

các ảnh hƣởng của những yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm [39], [195].

125

Mặc dù có rất nhiều yếu tố nguy cơ qua phân tích đơn biến (bảng 3.30,

3.31 và 3.32) nhƣng kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic chƣa phát hiện

các yếu tố nguy cơ độc lập của MODS, nhiễm trùng và tử vong (bảng 3.33,

3.34 và 3.35). Việc phân tích hồi quy đa biến không cho kết quả mong muốn

có lẽ do giới hạn của lực mẫu, một số tác dụng cải thiện kết quả hậu phẫu của

GC và nhất là việc can thiệp điều trị dự phòng rất sớm các biến chứng đã ảnh

hƣởng đến kết quả phân tích này.

Tóm lại, dƣới tác động của phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân đều biểu hiện

hội chứng đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật. Sự biến đổi interleukin ở

nhóm KGC chủ yếu theo hƣớng tiền viêm, trái lại nhóm GC có xu hƣớng cân

bằng hơn giữa đáp ứng tiền viêm và chống viêm. Chính sự cân bằng cytokine

này cùng với tác dụng chống viêm của GC đã dẫn đến cải thiện đáp ứng viêm

toàn thân và cải thiện chức năng tạng sau phẫu thuật, nhờ đó đã góp phần cải

thiện một số kết quả và diễn biến sau phẫu thuật.

126

KẾT LUẬN

Kết quả nghiên cứu của công trình luận án cho phép rút ra hai kết luận sau:

1. Sự biến đổi interleukin-6, interleukin-10 và mối liên quan với một số

đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau

phẫu thuật sửa chữa toàn phần

1.1. Sự biến đổi interleukin-6 và interleukin-10 ở nhóm bệnh nhân không

sử dụng glucocorticoid

Vào ngày thứ hai sau phẫu thuật, interleukin tăng chủ yếu theo hƣớng tiền

viêm với biểu hiện tăng cao interleukin-6 có ý nghĩa thống kê (1195,02 ±

2261,99 so với 16,68 ± 36,21 pg/mL; p < 0,01) nhƣng tăng interleukin-10

không có ý nghĩa thống kê so với trƣớc phẫu thuật (40,85 ± 42,96 so với 1,52

± 4,90 pg/mL; p > 0,05).

1.2. Mối liên quan của interleukin-6 và interleukin-10 với một số đặc

điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Interleukin-6 và interleukin-10 trƣớc phẫu thuật ít có tƣơng quan.

- Interleukin-6 ngày thứ hai sau phẫu thuật tƣơng quan mức độ vừa với

nhiều biến số nhƣ thời gian phẫu thuật (rs = 0,311; p < 0,01), lƣợng máu sử dụng 24 giờ sau phẫu thuật (rs = 0,328; p < 0,01), tổng lƣợng máu sử dụng (rs = 0,377; p < 0,01), tổng lƣợng máu dẫn lƣu ngực (rs = 0,337; p < 0,01), tổng số ngày sử dụng thuốc trợ tim mạch (rs = 0,313; p < 0,01) và thời gian nằm hồi sức (r = 0,369; p < 0,01).

- Interleukin-10 ngày thứ hai sau phẫu thuật chỉ tƣơng quan với interleukin-

6 trƣớc (rs = 0,354; p < 0,01) và sau phẫu thuật (rs = 0,562; p < 0,001). 2. Đánh giá tác dụng của glucocorticoid trong pha đáp ứng viêm toàn

thân ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần

2.1. Tác dụng đối với đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật

- Glucocorticoid có tác dụng cải thiện đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu

thuật bao gồm giảm có ý nghĩa thống kê số ngày có sốt hoặc hạ nhiệt (1,82 ±

1,10 so với 3,33 ± 3,11 ngày; p < 0,01) và giảm điểm SIRS (2,63 ± 0,78 so

127

với 3,31 ± 0,47; p < 0,01). Đồng thời, biểu hiện đáp ứng viêm toàn thân hầu

nhƣ thấp hơn trong suốt 7 ngày hậu phẫu ở nhóm sử dụng glucocorticoid.

- Glucocorticoid có tác dụng làm tăng có ý nghĩa thống kê protein phản

ứng C sau phẫu thuật theo hƣớng chống viêm ở nhóm sử dụng glucocorticoid

(10,59 ± 3,03 so với 8,28 ± 4,19 mg/dL; p < 0,05).

- Vào ngày thứ hai sau phẫu thuật, glucocorticoid có xu hƣớng làm giảm

đáp ứng cytokine tiền viêm IL-6 ở nhóm sử dụng glucocorticoid so với nhóm

không sử dụng glucocorticoid (264,61 ± 690,78 so với 1195,02 ± 2261,99

pg/mL; p > 0,05); trong khi đó, có tác dụng tăng đáp ứng cytokine chống

viêm IL-10 có ý nghĩa thống kê so với trƣớc PT (31,74 ± 31,93 so với 2,74 ±

4,12 pg/mL; p < 0,001) ở nhóm sử dụng glucocorticoid.

- Tác dụng đối với các biến chứng liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân sau

phẫu thuật: glucocorticoid cải thiện có ý nghĩa thống kê mức độ suy tạng (điểm

MODS: 2,87 ± 1,76 so với 4,63 ± 3,98; p < 0,05), có khuynh hƣớng làm giảm tỷ

lệ tử vong (1,6% so với 11,1%; p > 0,05) nhƣng chƣa thấy biểu hiện tăng tỷ lệ

nhiễm trùng ở nhóm sử dụng glucocorticoid (30,2% so với 25,9%; p > 0,05).

2.2. Tác dụng đối với một số kết quả và diễn biến sau phẫu thuật liên

quan đến sự cải thiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Glucocorticoid đã góp phần cải thiện có ý nghĩa thống kê đối với một số

kết quả và diễn biến hậu phẫu liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân ở nhóm

sử dụng glucocorticoid:

- Giảm nhu cầu sử dụng các thuốc hạ sốt chống viêm (paracetamol 4,41 ±

1,80 so với 5,05 ± 1,78 ngày; p < 0,05), kháng sinh (6,67 ± 3,57 so với 8,51 ±

6,43 ngày; p < 0,05) và thuốc trợ tim mạch sau phẫu thuật (3,32 ± 1,79 so với

5,17 ± 4,10 ngày; p < 0,01).

- Giảm chảy máu (tổng dẫn lƣu ngực 274,44 ± 272,69 so với 523,13 ± 648,58

mL; p < 0,05) và nhu cầu sử dụng máu sau phẫu thuật (tổng lƣợng máu sử dụng

sau phẫu thuật: 505,48 ± 624,07 so với 1101,60 ± 1442,96 mL; p < 0,01).

- Giảm tỷ lệ thẩm phân phúc mạc (6,3% so với 18,5%; p < 0,05), thời gian

thở máy (26,08 ± 28,21 so với 62,69 ± 82,84 giờ; p < 0,01) và thời gian nằm

hồi sức (4,54 ± 1,86 so với 9,07 ± 14,65 ngày; p < 0,05).

128

KIẾN NGHỊ

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin kiến nghị 2 vấn đề sau:

1. Cần sử dụng glucocorticoid (dexamethasone hoặc methylprednisolone)

trƣớc phẫu thuật ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đƣợc phẫu thuật sửa chữa toàn

phần để dự phòng đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật. Glucocorticoid

cải thiện đáp ứng cytokine sẽ cải thiện đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu

thuật, nhờ đó sẽ góp phần cải thiện một số biến chứng, một số kết quả khác

và diễn biến hậu phẫu liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân.

2. Cần tiếp tục mở rộng nghiên cứu so sánh hiệu quả, liều lƣợng, thời gian,

đƣờng sử dụng và tác dụng phụ của 2 thuốc này đối với sự biến đổi IL-6

và IL-10 và giá trị dự đoán của 2 cytokine này trong pha đáp ứng viêm

toàn thân sau phẫu thuật tim mở cũng nhƣ tác dụng cải thiện đáp ứng

viêm toàn thân của glucocorticoid sau phẫu thuật tim mở ở bệnh nhân tứ

chứng Fallot và những bệnh nhân phẫu thuật tim mở nguy cơ cao khác.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Đồng Sĩ Sằng, Bùi Đức Phú, Nguyễn Duy Thăng, Nguyễn Ngọc Minh,

Dƣơng Đăng Hóa, Nguyễn Đặng Dũng (2013), “Nghiên cứu sự thay đổi nồng

độ IL-6, IL-10 huyết thanh ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa

toàn phần”, Tạp chí Y - Dược học Quân sự, 1, tr. 52 - 60.

2. Đồng Sĩ Sằng, Bùi Đức Phú, Nguyễn Ngọc Minh, Lê Quang Thứu, Đặng

Thế Uyên, Nguyễn Đặng Dũng (2013), “Nghiên cứu hội chứng đáp ứng viêm

toàn thân và tác dụng của glucocorticoid ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu

thuật sửa chữa toàn phần”, Tạp chí Y - Dược học Quân sự, 2, tr. 117 - 124.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Lê Thị Phƣơng Anh (2010), Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Interleukin-6

và protein phản ứng C trong huyết thanh bệnh nhân phẫu thuật động mạch

vành tại Bệnh viện Trung Ương Huế, Luận văn chuyên khoa cấp II, Trƣờng

Đại học Y - Dƣợc Huế, Huế.

2. Bộ môn Nhi – Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2003), "Các bệnh tim bẩm sinh

thƣờng gặp", Bài giảng Nhi Khoa - tập II, tr. 17 - 40.

3. Bộ môn Truyền nhiễm - Học viện Quân Y (2008), "Nhiễm khuẩn huyết

(sepsis)", Bệnh học Truyền nhiễm và Nhiệt đới, tr. 34 - 40.

4. Bộ Y tế (2003), Các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90

- thế kỷ XX, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

5. Phan Thị Hồng Diệp (2008), Nghiên cứu nồng độ interleukin-6 huyết thanh

trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người cao tuổi, Luận văn

chuyên khoa cấp II, Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Huế, Huế.

6. Vũ Văn Đính và cs (2007), Hồi Sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học,

Hà Nội.

7. Trƣơng Ngọc Hải (2010), "Khảo sát nồng độ trong huyết tƣơng của các

cytokin (TNF-α, IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10) ở bệnh nhân suy đa

tạng tại khoa hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Chợ Rẫy", Y học TP. Hồ Chí

Minh, 14 (2), tr. 363 - 367.

8. Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Văn Mão (2010), "Những thay đổi trong chiến

lƣợc điều trị Tứ chứng Fallot tại Bệnh viện Tim Hà Nội", Y học thực hành,

741 (11), tr. 57 - 60.

9. Nguyễn Trọng Hiếu (2009), Nghiên cứu giá trị của interleukin-6 và protein

phản ứng C trong đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp, Tóm tắt luận

án tiến sĩ Y học, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

10. Học viện Quân Y (2002), Phương pháp nghiên cứu Y - Dược học, Nhà xuất

bản Quân đội nhân dân, Hà nội,

11. Lê Minh Khôi, Nguyễn Hoàng Định (2012), "Nghiên cứu mối liên quan

giữa đƣờng máu hậu phẫu và mức độ nặng ở bệnh nhân mổ tim hở", Phẫu

thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, 2, tr. 29 - 32.

12. Nguyễn Quốc Kính (2002), Nghiên cứu rối loạn chức năng thận ở bệnh

nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, Luận án Tiến sĩ Y học,

Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà nội.

13. Nguyễn Quốc Kính (2002), "Gây mê mổ tim", Bài giảng Gây mê Hồi sức –

tập II, tr. 102 - 120.

14. Nguyễn Anh Minh (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

kết quả phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung

ương, Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà

Nội.

15. Nguyễn Ngọc Minh (2007), Bài giảng Huyết học Truyền máu sau đại học,

Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

16. Hồ Thị Thiên Nga (2007), Nghiên cứu một số biến đổi tế bào máu và chỉ số

đông máu trên bệnh nhân được phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể,

Luận án Tiến sĩ Y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

17. Nguyễn Xuân Phách (1995), Thống kê Y học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

18. Lê Lan Phƣơng (2008), "Tình trạng thiếu oxy sau phẫu thuật tim mở dƣới

tuần hoàn ngoài cơ thể", Y học thực hành, 594 + 595 (1), tr. 94 - 96.

19. Trần Thị Thúy Phƣợng, Trần Hữu Luyện, Đặng Nhƣ Phồn và cs (2011),

"Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đa kháng tại Bệnh

viện Trung ƣơng Huế", Tạp chí y học lâm sàng, 8, tr. 41 - 46.

20. Hoàng Văn Quang (2009), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của suy đa tạng

và các yếu tố tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn", Y học thực

hành, 694 (12), tr. 18 - 21.

21. Đồng Sĩ Sằng (2007), Nghiên cứu các rối loạn cầm máu ở bệnh nhân tim

bẩm sinh mổ tim hở tại Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn cao học,

Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Huế, Huế.

22. Nguyễn Phƣơng Sinh, Nguyễn Văn Sơn (2007), "Nghiên cứu đặc điểm

bệnh tim bẩm sinh trẻ em điều trị tại bệnh viện Đa Khoa Trung ƣơng Thái

Nguyên", Y học Việt Nam, 5, tr. 15 - 22.

23. Phạm Thị Ngọc Thảo (2012), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị

tiên lượng của một số cytokin trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, Tóm

tắt luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ

Chí Minh.

24. Hoàng Thị Anh Thƣ (2010), Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số huyết học

trên bệnh nhân mổ tim hở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể tại Trung tâm Tim

Mạch Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trƣờng Đại học

Y - Dƣợc Huế, Huế.

25. Lê Quang Thứu (2008), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sửa chữa toàn phần

bệnh Tứ chứng Fallot, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.

26. Trần Quyết Tiến (2005), "Can thiệp nhiều van trong mổ tim hở", Y Học TP.

Hồ Chí Minh, 9 (1), tr. 37 - 42.

27. Phạm Thị Toàn, Nguyễn Văn Nho, Nguyễn Duy Tụng và cs (1997), "Một

số nhận xét về tình hình các bệnh tim bẩm sinh điều trị tại khoa Tim Mạch

trẻ em bệnh viện Xanh Pôn", Y học thực hành, 6, tr. 48 - 50.

28. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2002), "Hội chứng giảm cung

lƣợng tim cấp sau phẫu thuật tim hở: vai trò của siêu âm tim qua thành ngực

trong chẩn đoán và xử trí", Y học TP. Hồ Chí Minh, 6 - phụ bản số 1, tr. 41 -

44.

29. Phạm Nguyễn Vinh, Hồ Huỳnh Quang Trí (2002), "Khảo sát các yếu tố

nguy cơ của giảm cung lƣợng tim nặng sau phẫu thuật sửa chữa triệt để tứ

chứng Fallot", Y Học TP. Hồ Chí Minh, 6 (1), tr. 24 - 29.

TIẾNG ANH

30. Afifi A., Raja S. G., Pennington D. J. et al (2010), "For neonates

undergoing cardiac surgery does thymectomy as opposed to thymic

preservation have any adverse immunological consequences?", Interactive

CardioVascular and Thoracic Surgery, 11, pp. 287 - 291.

31. Agus M. S. D., Steil G. M., Wypij D. et al (2012), "Tight glycemic control

versus standard care after pediatric cardiac surgery", The New England

Journal of Medicine, 367 (13), pp. 1208 - 1219.

32. Alexiou C., Chen Q., Galogavrou M. et al (2002), "Repair of tetralogy of

Fallot in infancy with a transventricular or a transatrial approach", Eur J

Cardiothorac Surg, 22, pp. 174 - 183.

33. Allan C. K., Newburger J. W., McGrath E. et al (2010), "The relationship

between inflammatory activation and clinical outcome after infant

cardiopulmonary bypass", Anesth Analg, 111, pp. 1244 - 1251.

34. Anthi A., Tzelepis G. E., Alivizatos P. et al (1998), "Unexpected cardiac

arrest after cardiac surgery", Chest, 113, pp. 15 - 19.

35. Apitz C., Webb G. D., Redington A. N. (2009), "Tetralogy of Fallot",

Lancet, 374, pp. 1462 - 1471.

36. Arkader R., Troster E. J., Abellan D. M. et al (2004), "Procalcitonin and

C-reactive protein kinetics in postoperative pediatric cardiac surgical

patients", Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 18 (2), pp.

160 - 165.

37. Atkins B. Z., Danielson D. S., Fitzpatrick C. M. et al (2010), "Modified

ultrafiltration attenuates pulmonary-derived inflammatory mediators in

response to cardiopulmonary bypass", Interact CardioVasc Thorac Surg, 11,

pp. 599 - 603.

38. Augoustides J. G. T. (2012), "The inflammatory response to cardiac

surgery with cardiopulmonary bypass: should steroid prophylaxis be

routine?", Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 26 (5), pp.

952 - 958.

39. Barker G. M. et al (2010), "Major infection after pediatric cardiac surgery:

a risk estimation model", Ann Thorac Surg, 89, pp. 843 - 850.

40. Bazzoni F., Tamassia N., Rossato M. et al (2010), "Understanding the

molecular mechanisms of the multifaced IL-10-mediated anti-inflammatory

response: lessons from neutrophils", Eur. J. Immunol., 40, pp. 2360 - 2368.

41. Beghetti M., Rimensberger P. C., Kalango A. et al (2003), "Kinetics of

procalcitonin, interleukin-6 and C-reactive protein after cardiopulmonary-

bypass in children", Cardiol Young, 13, pp. 161 - 167.

42. Bernstein D. (2004), "Section 3: Congenital heart disease", Textbook of

Pediatrics - 17th Edition, pp. 1499 - 1554.

43. Bilgin Y. M., van de Watering L. M. G., Versteegh M. I. M. et al (2010),

"Effects of allogenic leukocytes in blood transfusions during cardiac surgery

on inflammatory mediators and postoperative complication", Crit Care Med,

38, pp. 546 - 552.

44. Bochicchio G. V., Napolitano L. M., Joshi M. et al (2002), "Persistent

systemic inflammatory response syndrome is predictive of nosocomial

infection in trauma", The Journal of TRAUMA, 53, pp. 245 - 251.

45. Bocsi, Richter M., Hambsch J. et al (2006), "Transient Th1/Th2 disbalance

indicates postoperative effusions and edema after cardiopulmonary bypass in

children", Cytometry Part A, 69A, pp. 165 - 168.

46. Bocsi J., Hänzka M-C., Osmancik P. et al (2011), "Modulation of the

cellular and humoral immune response to pediatric open heart surgery by

methylprednisolone", Cytometry Part B (Clinical Cytometry), 80B, pp. 212 -

220.

47. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. et al (1992), "Definitions for sepsis

and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in

sepsis", Chest, 101, pp. 1644 - 1655.

48. Brickner M. E., Hillis L. D., Lange R. A. (2000), "Congenital heart disease

in adults - second of two parts", The New England Journal of Medicine, 342

(5), pp. 334 - 342.

49. Brix-Christensen V. (2001), "The systemic inﬂammatory response after

cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in children", Acta Anaesthesiol

Scand, 45, pp. 671 - 679.

50. Bronicki R. A., Backer C. L., Baden H. P. et al (2000), "Dexamethasone

reduces the inflammatory response to cardiopulmonary bypass in children",

Ann Thorac Surg, 69, pp. 1490 - 1495.

51. Bronicki R. A.,Chang A. C. (2011), "Management of the postoperative

pediatric cardiac surgical patient", Crit Care Med, 39 (8), pp. 1974 - 1984.

52. Brunengraber L. N., Robinson A. V., Chwals W. J. (2009), "Relationship

of serum C-reactive protein and blood glucose levels with injury severity

and patient morbidity in a pediatric trauma population", Journal of Pediatric

Surgery, 44, pp. 992 - 996.

53. Cappabianca G., Rotunno C., Schinosa L. de L. T. et al (2011),

"Protective effects of steroids in cardiac surgery: A meta-analysis of

randomized double-blind trials", Journal of Cardiothoracic and Vascular

Anesthesia, 25 (1), pp. 156 - 165.

54. Carvalho M. V. H., Maluf M. A., Catani R. et al (2001), "Cytokines and

pediatric open heart surgery with cardiopulmonary bypass", Cardiol Young,

11, pp. 36 - 43.

55. Castellheim A., Brekke O.-L., Espevik T. et al (2009), "Innate immune

responses to danger signals in systemic inflammatory response syndrome and

sepsis", Scandinavian Journal of Immunology, 69, pp. 479 - 491.

56. Charmandari E., Chrousos G. P. (2004), "Glucocorticoids, Overview",

Endocyclopedia of Endocrine Diseases, 2, pp. 253 - 259.

57. Chatterjee (2009), "The Swan-Ganz catheters: past, present and future - a

viewpoint", Circulation, 119, pp. 147 - 152.

58. Choileain N. N., Redmond P. (2006), "Cell response to surgery", Arch

Surg, 141, pp. 1132 - 1140.

59. Chowdhury U. K., Sathia S., Ray R. et al (2006), "Histopathology of right

ventricular outflow tract and its relationship to clinical outcomes and

arrhythmias in patients with tetralogy of Fallot", J Thorac Cardiovasc Surg,

132, pp. 270 - 277.

60. Christensen C., Krapf S., Kempel A. et al (2009), "Costs of excessive

postoperative hemorrhage in cardiac surgery", J Thorac Cardiovasc Surg,

138 (3), pp. 687 - 693.

61. Christensen M. C., Dziewior F., Kempel A. et al (2012), "Increased chest

tube drainage is independently associated with adverse outcome after cardiac

surgery", Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 26 (1), pp. 46

- 51.

62. Clarizia N. A., Manlhiot C., Schwartz S. M. et al (2011), "Improved

outcomes associated with intraoperative steroid use in high-risk pediatric

cardiac surgery", Ann Thorac Surg, 91, pp. 1222 - 1227.

63. Cornell T. T., Sun L., Hall M. W. et al (2012), "Clinical implication and

molecular mechanisms of immunoparalysis after cardiopulmonary bypass",

J Thorac Cardiovasc Surg, 143 (5), pp. 1160 - 1166.

64. Corral L., Carrió M. L., Ventura J. L. et al (2009), "Is C-reactive protein

a biomarker for immediate clinical outcome after cardiac surgery?", Journal

of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 23 (2), pp. 166 - 169.

65. Costello J. M., Graham D. A., Morrow D. F. et al (2010), "Risk factors

for surgical site infection after cardiac surgery in children", Ann Thorac

Surg, 89, pp. 1833 - 1842.

66. Cuschieri J., Bulger E., Schaeffer V. et al (2010), "Early elevation in

random plasma IL-6 after severe injury is associated with development of

organ failure", Shock, 34 (4), pp. 346 - 351.

67. Dávila-Román V. G., Waggoner A. D., Hopkins W. E. et al (1995),

"Right ventriculat dysfunction in low output syndrome after cardiac

operations: assessment by transesophageal echocardiography", Ann Thorac

Surg, 60, pp. 1081 - 1086.

68. DeCampli W. M., Olsen M. C., Munro H. M. et al (2010), "Perioperative

hyperglycemia: effect on outcome after infant congenital heart surgery", Ann

Thorac Surg, 89, pp. 181 - 186.

69. Decoutere L. (2004), Analysis of the association between interleukin-10

plasma levels and the incidence of single and multiple organ failure

following severe multiple trauma, Doctor of Medicine (Grade), Faculty of

Medicine, Ernst-Moritz-Arndt University, Oostende, Belgium.

70. Denizot Y., Nathan N. (2012), "Interleukin-6 and -10 as a master predictive

mediators of the postcardiopulmonary bypass inflammatory response", J

Thorac Cardiovasc Surg, 144 (3), p. 743.

71. Eagle K. A., Guyton R. A. et al (2004), ACC/AHA 2004 guideline update

for coronary artery bypass graft surgery, in The American College of

Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc., pp. e214 -

e311.

72. Eaton M. P., Lannoli E. M. (2011), "Coagulation considerations for infants

and children undergoing cardiopulmonary bypass", Pediatric Anesthesia, 21,

pp. 31 - 42.

73. Edmunds L. H. (2004), "Cardiopulmonary Bypass after 50 years", N ENGL

J MED, 351 (16), pp. 1603 - 1606.

74. Eggum R., Ueland R., Mollnes T. E. et al (2008), "Effect of perfusion

temperature on the inflammatory response during pediatric cardiac surgery",

Ann Thorac Surg, 85, pp. 611 - 617.

75. El Azab S. R., Rosseel P. M. J., de Lange J. J. et al (2002), "Dexamethasone

decreases the pro- to anti-inflammatory cytokine ratio during cardiac surgery",

British Journal of Anaesthesia, 88 (4), pp. 496 - 501.

76. Elella R. A., Najm H. K., Balkhy H. et al (2010), "Impact of bloodstream

infection on the outcome of children undergoing cardiac surgery", Pediatr

Cardiol, 31, pp. 483 - 489.

77. Eysteinsdottir J. H. et al (2004), "The influence of partial or total

thymectomy during open heart surgery in infants on the immune function

later in life", Clin Exp Immunol, 136, pp. 349 - 355.

78. Faist E.,Trentzsch H. (2008), "Chapter 67: The immune response", Trauma

- 6th Edition, pp. 1346 - 1357.

79. Flohé S., Kobbe P., Nast-Kolb D. (2007), "Immunological reactions

secondary to blood transfusion", Injury - Int. J. Care injured, 38, pp. 1405 -

1408.

80. Forestier F., Coiffic A., Mouton C. et al (2002), "Platelet function point -

of - care tests in post - bypass cardiac surgery: are they relevant?", British

Journal of Anaesthesia, 89 (5), pp. 715 - 721.

81. Formica F., Paolini G. (2012), Miniaturized extracorporeal circulation,

Front Lines of Thoracic Surgery, pp. 135 - 146.

82. Franke A., Lante W., Fackeldey V. et al (2002), "Proinflammatory and

antiinflammatory cytokines after cardiac operations: different cellular

sources at different times", Ann Thorac Surg, 74, pp. 363 - 370.

83. Franke A., Lante W., Kurig E. et al (2006), "Hyporesponsiveness of T cell

subsets after cardiac surgery: a product of altered cell function or merely a

result of absolute cell count changes in peripheral blood?", European

Journal of Cardio-thoracic Surgery, 30, pp. 64 - 71.

84. Gaies M. G., Gurney J. G., Yen A. H. et al (2010), "Vasoactive-inotropic

score as a predictor of morbidity and mortality in infants after

cardiopulmonary bypass", Pediatr Crit Care Med, 11 (2), pp. 234 - 238.

85. Garner J. S., Jarvis W. R., Emori T. G. et al (1996), "CDC definitions for

nosocomial infections", APIC Infection Control and Applied Epidemiology:

Principles and Practical, pp. A-1 - A-20.

86. Giannopoulos N. M., Chatzis A. C., Tsoutsinos A. I. et al (2005),

"Surgical results after total transatrial/transpulmonary correction of tetralogy

of Fallot", Hellenic J Cardiol, 46, pp. 273 - 282.

87. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. et al (2005), "International pediatric

sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in

pediatrics", Pediatr Crit Care Med, 6, pp. 2 - 8.

88. Grams M. E., Rabb H. (2012), "The distant organ effects of acute kidney

injury", Kidney International, 81, pp. 942 - 948.

89. Gueret G., Lion F., Guriec N. et al (2009), "Acute renal dysfunction after

cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is associated with plasmatic

IL-6 increase", Cytokine, 45, pp. 92 - 98.

90. Gupta A. K., Singh V. K., Varma A. (2012), "Approach to postoperative

fever in pediatric cardiac patients", Annals of Pediatric Cardiology, 5 (1),

pp. 61 - 68.

91. Gutierrez T., Hornigold R., Pearce A. (2010), "The systemic response to

surgery", Surgery, 29 (2), pp. 93 - 96.

92. Guyre P. M., Yeager M. P., Munck A. (2007), "Glucocorticoid effects on

immune responses", Neuroimmune Biology, 7, pp. 147 - 167.

93. Heyn J., Beiras-Fernandez A., Luchting B. et al (2011), "Inflammatory

reactions and hydrocortisone in the setting of cardiac surgery: an overview",

Cardiovascular & Hematological Agents in Medicinal Chemistry, 9, pp. 56 -

61.

94. Ho K. M., Tan J. A. (2009), "Benefits and risks of corticosteroid

prophylaxis in adult cardiac surgery: A dose-response meta-analysis",

Circulation, 119, pp. 1853 - 1866.

95. Holte K., Kehlet H. (2002), "Perioperative single-dose glucocorticoid

administration: pathophysiology effects and clinical implications", J Am Coll

Surg, 195 (5), pp. 694 - 712.

96. Hövels-Gürich H. H., Schumacher K., Vazquez-Jimenez J. F. et al

(2002), "Cytokine Balance in Infants Undergoing Cardiac Operation", Ann

Thorac Surg, 73, pp. 601 - 609.

97. Isitmangil G., Isitmangil T., Balkanli K. et al (2002), "Detection of

thoracotomy-induced alterations in cell- and humoral-mediated immune

response", Eur J Cardiothorac Surg, 21, pp. 497 - 501.

98. Jakobsen C.-J, Ryhammer P. K., Tang M. et al (2012), "Transfusion of

blood during cardiac surgery is associated with higher long-term mortality in

low-risk patients", European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 42, pp.

114 - 120.

99. Jansen N. J. G., van Oeveren W., van Vliet M. et al (1991), "The Role of

different types of corticosteroids on the inflammatory mediators in

cardiopulmonary bypass", Eur J Cardio-thorac Surg, 5, pp. 211 - 217.

100. Jawa R. S., Anillo S., Huntoon K. et al (2011), "Analytic review:

Interleukin-6 in surgery, trauma, and critical care: part I: basic science", J

Intensive Care Med, 26 (1), pp. 3 - 12.

101. Jawa R. S., Anillo S., Huntoon K. et al (2011), "Interleukin-6 in surgery,

trauma, and critical care part II: clinical implications", J Intensive Care Med,

26 (2), pp. 73 - 87.

102. Johnston G. R., Webster N. R (2009), "Cytokines and the

immunomodulatory function of the vagus nerve", British Journal of

Anaesthesia, 102 (4), pp. 453 - 462.

103. Jouan J., Golmard L., Benhamouda N. et al (2012), "Gene

polymorphisms and cytokine plasma levels as predictive factors of

complications after cardiopulmonary bypass", J Thorac Cardiovasc Surg,

144 (2), pp. 467 - 473.

104. Kardash K. J., Sarrazin F., Tessler M. J. et al (2008), "Single-dose

dexamethasone reduces dynamic pain after total hip arthroplasty", Anesth

Analg, 106, pp. 1253 - 1257.

105. Karl T. R. (2012), "Tetralogy of Fallot: a surgical perspective", Korean J

Thorac Cardiovasc Surg, 45, pp. 213 - 224.

106. Khalil A., Trehan R., Tiwari A. et al (1994), "Immunological profile in

congenital heart disease", Indian Pediatrics, 31, pp. 295 - 300.

107. Kimura F., Shimizu H., Yoshidome H. et al (2010), "Immunosuppression

following surgical and traumatic injury", Surgery Today, 40, pp. 793 - 808.

108. Kozik D. J., Tweddell J. S. (2006), "Characterizing the inflammatory

response to cardiopulmonary bypass in children", Ann Thorac Surg, 81, pp.

S2347 - 2354.

109. Kumar G., Lyer P. U. (2010), "Management of perioperative low cardiac

output state without extracorporeal life support: What is feasible?", Annals

of Pediatric Cardiology, 3 (2), pp. 147 - 158.

110. Kurobe H., Tominaga T., Sugano M. et al (2013), "Complete but not

partial thymectomy in early infancy reduces T-cell-mediated immune

response: Three-year tracing study after pediatric cardiac surgery

(Abstract)", J Thorac Cardiovasc Surg, 145 (3), pp. 656 - 662.e1-2.

111. Landis R. C. (2009), "Redefining the systemic inflammatory response",

Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 13 (2), pp. 87 - 94.

112. Lausevic Z., Lausevic M., Trbojevic-Stankovic J. et al (2008), "Predicting

multiple organ failure in patients with severe trauma", Can J Surg, 51 (2),

pp. 97 - 102.

113. Leal-Noval S. R., Arellano V., Vallejo A. et al (2009), "The influence of

the preoperative immune response on blood transfusion requirements in

patients undergoing cardiac surgery", Journal of Cardiothoracic and

Vascular Anesthesia, 23 (3), pp. 330 - 335.

114. Leal-Noval S. R., Muñoz-Gosmez M.,Arellano V. et al (2010), "Influence

of red blood cell transfusion on CD4+ T-helper cells immune response in

patients undergoing cardiac surgery", Journal of Surgical Research, 164, pp.

43 - 49.

115. Leon L. R. (2004), "Hypothermia in systemic inflammation: role of

cytokins", Frontiers in Bioscience, 9, pp. 1877 - 1888.

116. Levy M. M., Fink M. P., Marshall J. C. et al (2001), "2001

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions

Conference", Crit Care Med, 31 (4), pp. 1250 - 1256.

117. Li B., Chen R., Huang R. et al (2009), "Clinical benefit of cardiac ischemic

postconditioning in correction of tetralogy of Fallot", Interact CardioVasc

Thorac Surg, 8, pp. 17 - 21.

118. Litmathe J., Boeken U., Bohlen G. et al (2011), "Systemic inflammatory

response syndrome after extracorporeal circulation: a predictive algorithm

for the patients at risk", Hellenic J Cardiol, 55, pp. 493 - 500.

119. Macrae D., Schindler M., Kerr S. et al (1999), Paediatric Cardiac

Intensive Care, Cardiorespiratory and Critical Care Directorate - Great

Ormond Street Children's Hospital, CICU Consultants, USA.

120. Madhok A. B., Ojamaa K., Haridas V. et al (2006), "Cytokine response in

children undergoing surgery for congenital heart disease", Pediatr Cardiol,

27, pp. 408 - 413.

121. Maecker H. T. (2008), "Chapter 17: Measuring human cytokines",

Handbook of Human immunology – Second Edition, pp. 517 - 540.

122. Mahdy A. M., Galley H. F., Abdel-Wahed M. A. et al (2002),

"Differential modulation of interleukin-6 and interleukin-10 by diclofenac in

patients undergoing major surgery", British Journal of Anaesthesia, 88 (6),

pp. 797 - 802.

123. Mahmoud A-B. S., Tantawy A. E., Kouatli A. A. et al (2008),

"Propanolol: a new indication for an old drug in preventing postoperative

junctional ectopic tachycardia after surgical repair of tetralogy of Fallot",

Interact CardioVasc Thorac Surg, 7, pp. 184 - 187.

124. Mastoraki A., Karatzis E., Mastoraki S. et al (2007), "Postoperative

jaundice after cardiac surgery", Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 6, pp. 383 -

387.

125. Mastropierro R., Bettinzoli M., Bordonali T. et al (2009), "Pneumonia in

a cardiothoracic intensive care unit: incidence and risk factors", Journal of

Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 23 (6), pp. 780 - 788.

126. McGuinness J., Bouchier-Hayes D., Redmond J. M. (2008),

"Understanding the inflammatory response to cardiac surgery", Surgeon, 6

(3), pp. 162 - 171.

127. Medica (2003), Operator's Manual - MEDICA Easy Blood Gas analyser,

Medica Corporation, USA.

128. Merkle F., Haupt B., El-Essawi A. et al (2012), "State of the art in

cardiovascular perfusion: now and in the next decade", HSR Proceedings in

Intensive Care and Cardiovascular Anesthesia, 4 (4), pp. 211 - 216.

129. Mitchell J. D., Grocott H. P., Phillips-Bute B. et al (2007), "Cytokine

secretion after cardiac surgery and its relationship to postoperative fever",

Cytokine, 38, pp. 37 - 42.

130. Murphy G. S., Sherwani S. S., Szokol J. W. et al (2011), "Small-dose

dexamethasone improves quality of recovery scores after elective cardiac

surgery: A randomized, double-blind, placebo-controlled study", Journal of

Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 25 (6), pp. 950 - 960.

131. Nahum E., Livni G., Schiller O. et al (2012), "Role of C-reactive protein

velocity in the diagnosis of early bacterial infections in children after cardiac

surgery", Journal of Intensive Care Medicine, 27 (3), pp. 191 - 196.

132. Niven D. J., Lesger C., Stelfox H. T. et al (2012), "Fever in the critically

ill: a review of epidemiology, immunology, and management", J Intensive

Care Med, 27 (5), pp. 290 - 297.

133. Olsen M. A., Krauss M., Agniel D. et al (2008), "Mortality associated with

bloodstream infection after coronary artery bypass surgery", Clinical

Infection Diseases, 46, pp. 1537 - 1546.

134. Olympus Diagnostic Systems (2006), Clinical chemistry reagent guide,

Olympus Life and Material Science Europa, Germany.

135. Onorati F., Rubino A. S., Nucera S. et al (2010), "Off-pump coronary artery

bypass surgery versus standard linear or pulsative cardiopulmonary bypass:

endothelial activation and inflammatory response", European Journal of

Cardio-thoracic Surgery, 37, pp. 897 - 904.

136. Park M. S. et al (2008), "Combining early coagulation and inflammatory

status improve prediction of mortality in burned and nonburned trauma

patients", Journal of Trauma, 64, pp. S188 - S194.

137. Paśnik J., Moll J., Cywińska-Bernas A. et al (2007), "Proteolytic and

cytokine balance abnormalities in children with congenital heart disease

undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass", Kardiol Pol, 65,

pp. 1208 - 1214.

138. Pasquali S. K., Hall M., Li J. S. et al (2010), "Corticosteroids and outcome

in children undergoing congenital heart surgery: analysis of the pediatric

health information systems databas", Circulation, 122, pp. 2123 - 2130.

139. Piccoli M., Cerquetani E., Pastena G. et al (2008), "Lone” increase in C-

reactive protein after cardiac surgery: prevalence, clinical characteristics, in-

hospital course, and prognostic value", Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 15,

pp. 482 - 487.

140. Prabhu N., Raj D. T., Innocent D. J. P. (2010), "Pre and postoperative

immune status in patients enduring cardiac surgery", International Journal

of Biological and Medical Research, 1 (4), pp. 253 - 258.

141. Prajapati B., Singhal M., Gupta V. et al (2010), "Role of NFκB in various

immunological and inflammatory disorders", International Journal of

Toxicological and Pharmacological Research, 2 (1), pp. 35 - 39.

142. Prondzinsky R., Knupfer A., Loppnow H. et al (2005), "Surgical trauma

affects the proinflammatory status after cardiac surgery to a higher degree

than cardiopulmonary bypass", J Thorac Cardiovasc Surg, 129, pp. 760 -

766.

143. Rankin J. S., Oguntolu O., Binford R. S. et al (2011), "Management of

immune dysfunction after adult cardiac surgery", J Thorac Cardiovasc Surg,

142, pp. 575 - 580.

144. Rhodes J. F., Blaufox A. D., Seiden H. S. et al (1999), "Cardiac arrest in

Infants after congenital heart surgery", Circulation, 100 (supl II), pp. II-194 -

II-199.

145. Robertson C. M., Coopersmith C. M. (2006), "The systemic inflammatory

response syndrome", Microbe and Infection, 8, pp. 1382 - 1389.

146. Rockland Immunochemicals Inc. (2012), Antibodies and assays,

Gilbertsville, PA 19525, USA.

147. Romanovsky A. A., Almeida M. C., Aronoff D. M. et al (2005), "Fever

and hypothermia in systemic inflammatory: recent discoveries and

revisions", Frontiers in Bioscience, 10, pp. 2193 - 2216.

148. Rudensky B., Yinnon A. M., Shutin O. et al (2010), "The cellular

immunological responses of patients undergoing coronary artery bypass

grafting compared with those of patients undergoing valve replacement",

European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 37, pp. 1056 - 1062.

149. Ryan M., Lown B., Horn H. (1975), "Comparison of ventricular ectopic

activity during 24-hour monitoring and exercise testing in patients with

coronary heart disease", The New England Journal of Medicine, 292, pp. 224

- 229.

150. Ryan T. A., Rady M. Y., Bashour C. A. et al (1997), "Predictors of

outcome in cardiac surgical patients with prolonged intensive care stay",

Chest, 112, pp. 1035 - 1042.

151. Salvin J. W., Scheurer M. A., Laussen P. C. et al (2011), "Blood

transfusion after pediatric cardiac surgery is associated with prolonged

hospital stay", Ann Thorac Surg, 91, pp. 204 - 210.

152. Sander M., Heymann C. v., Dossow V. v. et al (2006), "Increases

interleukin-6 after cardiac surgery predicts infection", Anesth Analg, 102, pp.

1623 - 1729.

153. Sano T., Morita S., Masuda M. et al (2006), "Minor infection encouraged

by steroid administration during cardiac surgery", Asian Cardiovasc Thorac

Ann, 14, pp. 505 - 510.

154. Schroeder V. A., Pearl J. M.,Schwartz S. M. et al (2003), "Combined

steroid treatment for congenital heart surgery improve oxygen delivery and

reduces postbypass inflammatory mediator expression", Circulation, 107,

pp. 2823 - 2828.

155. Seghaye C., Qing M., von Bernuth G. (2001), "Systemic inflammatory

response to cardiac surgery: does female sex really protect?", Critical Care,

5 (6), pp. 280 - 282.

156. Seghaye M.-C. (2003), "The clinical application of the systemic

inflammatory reaction related to cardiac operation in children", Cardiol

Young, 13, pp. 228 - 239.

157. Shinebourne E. A., Babu – Narayan S. V., Carvalho J. S. (2006),

"Tetralogy of Fallot: from fetus to adult", Heart, 92, pp. 1353 - 1359.

158. Siemen (2006), "IL-6", Immulite 1000 systems, pp. 1 - 6.

159. Siemen (2008), "IL-10", Immulite 1000 systems, pp. 1 - 6.

160. Siemens (2008), IMMULITE 1000 Operator's Manual, Siemens Medical

Solutions Diagnostics, USA.

161. Sniecinski R. M., Chandler W. L. (2011), "Activation of the hemostatic

system during cardiopulmonary bypass", Anesth Analg, 113 (6), pp. 1319 -

1333.

162. Steensberg A., Fischer C. P., Keller C. et al (2003), "IL-6 enhances

plasma IL-1ra, IL-10, and cortisol in humans", Am J Physiol Endocrinol

Metab, 285, pp. E433 - E437.

163. Stocker C. F., Shekerdermian L. S., Horton S. B. et al (2011), "The

influence of bypass temperature on the systemic inflammatory response and

organ injury after cardiac open surgery: A randomized trial", J Thorac

Cardiovasc Surg, 142, pp. 174 - 180.

164. Subramanian A., Berbari E. F., Brown M. J. et al (2012), "Plasma

transfusion is associated with postoperative infectious complications

following esophageal resection surgery: a retrospective cohort study", Journal

of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 26 (4), pp. 569 - 574.

165. Suleiman M - S., Zacharowski K., Angelini G. D. (2008), "Inflammatory

response and cardioprotection during open-heart surgery: the importance of

anaesthesia", British Journal of Pharmacology, 153, pp. 21 - 33.

166. Takala A., Jousela I., Olkkola K. T. et al (1999), "Systemic inflammatory

response syndrome without systemic inflammatory in acutely ill patients

admitted to hospital in a medical emergency", Clinical Science, 96, pp. 287 -

295.

167. Talmor M., Hydo L., Barie P. S. (1999), "Relationship of systemic

inflammatory response syndrome to organ dysfunction, length of stay, and

mortality in critical surgical illness", Arch Surg, 134, pp. 81 - 87.

168. Tashnizi M. A., Soltani G., Moeinipour A. A. et al (2013), "Comparison

between preoperative administration of methylprednisolone with its

administration before and during congenital heart surgery on serum levels of

IL-6 and IL-10", Iranian Red Crescent Medical Journal, 15 (2), pp. 147 -

151.

169. Trotter A., Mück K., Grill H.-J. et al (2001), "Gender-related plasma

levels of progesterone, interleukin-8 and interleukin-10 during and after

cardiopulmonary bypass in infants and children", Journal of Critical Care,

5, pp. 343 - 348.

170. Tschaikowsky K., Hedwig-Geissing M., Braun G. G. et al (2011),

"Predictive value of procalcitonin, interleukin-6, and C-reactive protein for

survival in postoperative patients with severe sepsis", Journal of Critical

Care, 26, pp. 54 - 64.

171. Tsukamoto T., Chanthaphavong S. C., Pape H.-C. (2010), "Current

therapy on the pathophysiology of multiple organ failure after trauma",

Injury, Int. J. Care Injured, 41, pp. 21 - 26.

172. Van Dongen E. I., Glansdorp A. G., Mildner R. J. et al (2003), "The

influence of perioperative factors on outcomes in children aged less than 18

months after repair of tetralogy of Fallot", J Thorac Cardiovasc Surg, 126,

pp. 703 - 710.

173. Verhoeven J. J., Hokken-Koelega A. C. S., Brinker M. d. et al (2011),

"Disturbance of glucose homeostasis after pediatric cardiac surgery",

Pediatr Cardiol, 32, pp. 131 - 138.

174. Vijarnson C., Winijkul G., Laohaprasitiporn D. et al (2012),

"Postoperative fever and major infection after pediatric cardiac surgery", J

Med Assoc Thai, 95 (6), pp. 761 - 769.

175. Villasís-Keever M. A., Zapata-Arenas D. M., Penagos-Paniagua M. J.

(2002), "Frequency of postoperative fever in children with congenital heart

disease undergoing cardiovascular surgery and associated risk factors", Rev

Esp Cardiol, 55 (10), pp. 1063 - 1069.

176. Visser T., Pillay J., Koenderman L. et al (2008), "Postinjury immune

monitoring: can multiple organ failure be predicted?", Current Opinion in

Critical Care, 14, pp. 666 - 672.

177. Volk H.-D., Reinke P., Döcke W.-D. (1999), "Immunological monitoring

of the inflammatory process: which variables? When to assess?", Eur J Surg,

Suppl 584, pp. 70 - 72.

178. Walsh E. P., Saul J. R., Sholler G. F. et al (1997), "Evaluation of a staged

treatment protocol for rapid automatic junctional tachycardia after operation for

congenital heart disease", J Am Coll Cardiol, 29, pp. 1046 - 1053.

179. Wang H., Ma S. (2008), "The cytokine storm and factors determining the

sequence and severity of organ dysfunction in multiple organ dysfunction

syndrome", American Journal of Emergency Medicine, 26, pp. 711 - 715.

180. Wang S., Palanzo D., Undar A. (2012), "Current ultrafiltration techniques

before, during and after pediatric cardiopulmonary bypass procedures",

Perfusion, 27 (5), pp. 438 - 446.

181. Warren O. J., Smith A. J., Alexiou C. et al (2009), "The inflammatory

response to cardiopulmonary bypass: part 1 - mechanism of pathogenesis",

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 23 (2), pp. 223-231.

182. Warren O. J., Watret A. L.,de Wit K. L. et al (2009), "The inflammatory

response to cardiopulmonary bypass: part 2 - anti-inflammatory therapeutic

strategies", Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 23 (3), pp.

384 - 393.

183. Weis F., Beiras-Fernandez A., Schelling G. et al (2009), "Stress doses of

hydrocortisone in high-risk patients undergoing cardiac surgery: effects on

interleukin-6 to interleukin-10 ratio and early outcome", Crit Care Med, 37,

pp. 1685 - 1690.

184. Wesselink R. M. J., de Boer A., Morshuis W. J. et al (1997),

"Cardiopulmonary bypass time has important independent influence on

mortality and morbidity", Eur J Cardiothorac Surg, 11, pp. 1141 - 1145.

185. Wheeler D. S., Jeffries H. E., Zimmerman J. J. et al (2011), "Sepsis in the

pediatric cardiac intensive care unit", World J Pediatr Congenit Heart Surg,

2 (3), pp. 393 - 399.

186. White L. E., Chaudhary R., Moore L. J. et al (2011), "Surgical sepsis and

organ crosstalk: The role of the kidney", Journal of Surgical Research, 167,

pp. 306 - 315.

187. White O. C., Alexander J. W., Babcock G. F. (1992), "Reduced

expression of neutrophil CD11b and CD16 after severe traumatic injury

(abstract)", Journal of Surgical Research, 52 (1), pp. 22 - 26.

188. Whitlock R. P., Young E., Noora J. et al (2006), "Pulse low dose steroid

attenuate post-cardiopulmonary bypass SIRS; SIRS I", Journal of Surgical

Research, 132, pp. 188 - 194.

189. Whitlock R. P., Chan S., Devereaux P. J. et al (2008), "Clinical benefit of

steroid use in patients undergoing cardiopulmonary bypass: a meta-analysis

of randomized trials", European Heart Journal, 29, pp. 2592 - 2600.

190. Widyastuti Y., Stenseth R., Wahba A. et al (2012), "Length of intensive

care unit stay following cardiac surgery: is it impossible to find a universal

prediction model?", Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 15,

pp. 825 - 833.

191. Woodman R. C., Blood Harker L. A. (1990), "Bleeding complications

associated with cardiopulmonary bypass", Blood, 76 (9), pp. 1680 - 1697.

192. Zahorec R. (2001), "Ratio of neutrophil to lymphocyte counts - rapid and

simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill",

Brastisl Lek Listy, 102 (1), pp. 5 - 14.

193. Zen M., Canova M.,Campana C. et al (2011), "The kaleidoscope of

glucocorticoid effects on immune system", Autoimmune Review, 10, pp. 305

- 310.

194. Zhoua X., Fragada M. S., McElhaney J. E. et al (2010), "Conceptual and

methodological issues relevant to cytokine and inflammatory marker

measurements in clinical research", Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 13

(5), pp. 541 - 547.

TIẾNG PHÁP

195. Baufreton C., Corbeau J.-J., Pinaud F. (2006), "Réponse inflammatoire et

perturbations hématologiques en chirurgie cardiaque: vers une circulation

extracorporelle plus physiologique", Annales Francaises d' Anesthésie et de

Réanimation, 25, pp. 510 - 520.

196. Ellachtar M. (2009), "Utilisation des corticoids en chirgurie cardiaque", Le

Praticien en anesthésie réanimation, 13, pp. 104 - 108.

197. Jakobsson J., Stomberg M. W. (2011), "Administration d’une dose unique

de déxamethasone en anesthésie", Le Praticien en anesthésie réanimation,

15, pp. 230 - 238.

198. Janvier G., Lehot J.-J. (2000), Circulation extracorporelle: Principes et

practique, Arnette - Groupe Liaisons S. A., Paris - France.

199. Ravat F., Payre J., Peslages P. et al (2011), "La brûlure: une pathologie

inflammatoire", Pathologie Biologie, 59 (3), pp. e63 - e72.

Luận án Tiến sĩ Y học Dị ứng và Miễn dịch: Nghiên cứu biến đổi một số Cytokine và vai trò của Glucocorticoid trong pha đáp ứng viêm toàn thân ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ VAI TRÒ

CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA ĐÁP ỨNG VIÊM

TOÀN THÂN Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT

SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ VAI TRÒ

CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA ĐÁP ỨNG VIÊM

TOÀN THÂN Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT

SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN

Chuyên ngành: DỊ ỨNG VÀ MIỄN DỊCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Lời cảm ơn

Hà nội, ngày 12 tháng 9 năm 2014 Đồng Si˜ Sằng

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

TỔNG QUAN

Hoạt hóa tiếp xúc

VIÊM

Yếu tố XII

Tiểu cầu

Yếu tố VII

Yếu tố mô

Chấn thƣơng phẫu thuật

Các thành phần tham gia vào đáp ứng viêm đối với THNCT

Tổn thƣơng I/R

Độc tố máu

TẾ BÀO

DỊCH THỂ

PHỤ THUỘC BC Tƣơng tác BC-nội mạch KHÔNG PHỤ THUỘC BC - Các loại O2 phản ứng - Chất chuyển hóa axit arachidonic - Giải phóng cytokine

BCTT Tiểu cầu

Sản xuất cytokine

Nếu mất cân bằng

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KGC n = 81 (16 tiến cứu + 65 hồi cứu)

GC n = 63 (31 DEXA + 32 MP)

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

y ạ h n ộ Đ

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Độ đặc hiệu

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok