t Nam v tình hình đ kháng kháng sinh c a ề ủ S. pneumoniae – ề ạ b nh nhân Nghiên c u đa trung tâm t i Vi ứ K t qu t ả ừ ệ 204 ch ng phân l p t ậ ừ ệ ủ
ế P. H. Van*(1), P. T. Binh(2), B. T. T. Thuy(3), V. T. C. Hai(4), L. Q. Thinh(5), N. T. N. Lan(6), N. T. Ninh(7), N. T. Cuc(8), T.T.T. Trinh(9), L. T. K. Anh(10), P. V. Ca(11), D. M. Phuong(12).
ế
ự
ứ ủ
ề Các nghiên c u c a ANSORP th c hi n trong các th i gian khác nhau đã cho bi ệ
i Vi
ạ
ệ
ể
ờ ứ ủ
t là Vi ỉ ự
ằ t Nam n m ệ t Nam ch d a trên m t vài ộ
ộ
ệ
ệ
ứ
ự
ụ
ố ể
ơ ề
ế ầ i TP. H Chí Minh. ồ ứ Th c hi n m t nghiên c u đa trung tâm trên tòan qu c đ có m t cái nhìn tòan di n h n v
ừ
ủ
ứ Trong th i gian t
i Vi
c thu nh n t
ệ
ệ ạ
ệ ệ
ấ ệ ớ ạ
ử
ử
i Đà N ng, và 7 b nh vi n t ệ
S. pneumoniae bao g m 96 ch ng ủ 1/2002 đ n 8/2005, có 204 ch ng ồ ế t Nam, bao g m hai b nh 10 b nh vi n khác nhau t ệ ượ ậ ừ ồ ạ ệ i Hà N i, m t b nh vi n l n t ẩ i TP.H Chí Minh. Các ch ng vi khu n ộ ệ ủ ồ ẵ ệ c làm th nghi m E-test đ phát hi n đ kháng penicillin và amoxicillin/clavulanic acid và th nghi m ề ệ ng pháp khu ch tán kháng sinh trong th ch m t s kháng sinh khác nh macrolides,
ồ
ư
ươ
ể ế
ộ ố
S. pneumoniae kháng đ
ả
ế
ế
ế
ượ
ả K t qu cho th y có đ n 80% các ấ
ớ ề
ẩ
đ kháng khá th p t
0% đ n 2%. K t qu nghiên c u cũng cho th y vi khu n PRSP có t
ẩ
ấ
ế
ứ
ớ ả
ấ ừ
ạ ả ế
l
ớ
ẩ
ọ ằ
l ỷ ệ ề ộ ấ ỷ ệ
ơ ệ c 2 cho th y t ử nhóm các trung tâm nghiên c u
ề
ẩ ừ
ố ắ ớ
ố ẩ ừ
ệ
ự
ứ ở ệ
l
ệ
ề ố
ườ ớ
ề PRSP gi a hai nhóm b nh nhân ng ề ỷ ệ
mi n b c v i các vi khu n t t có ý nghĩa th ng kê. Cũng không th y s khác bi ố ữ ệ ớ
ẩ
ẩ
ứ
ữ ấ c t
ấ ớ 90 c a Penicillin là 2 th nghi m E-test cho th y có MIC
ậ
ệ
ượ ừ ử
ủ
ủ
c t
ả
ệ
ậ c v i kháng sinh này (MIC>4
m g/ml). K t qu cũng cho bi ả
ượ
ế
ế
ẩ
c làm th nghi m E-test đ ượ ề
ố ố ớ ồ ế
ử ạ ả
ố ớ
ả
ẩ
‡ 4m g/ml và s khác bi
ệ ớ ự
ế
ớ
ỉ
c cefuroxim v i MIC ố
ữ
PRSP c a
£ 1m g/ml, có đ n 67% PRSP và ch có 9% PISP kháng đ đ kháng cefuroxime gi a hai nhóm PRSP và PISP là r t có ý nghĩa th ng kê. ấ ậ T l
ủ S. pneumoniae phân l p t
ậ ừ
ỷ ệ
ệ
ế
ẩ
ả ề
ự
ọ
ị
ư ủ
ể
ẩ
ấ
ơ
ệ
tắ Tóm t Đ t v n đ : ặ ấ trong đi m nóng ph c u kháng kháng sinh. Tuy nhiên nghiên c u c a ANSORP t trung tâm t ạ M c tiêu nghiên c u: ộ tình hình ph c u đ kháng kháng sinh ế ầ ề ng pháp nghiên c u: Ph ươ ờ xâm l n và 108 ch ng không xâm l n đ ấ ủ vi n l n t ộ ệ ớ ạ này đ ượ kháng sinh đ ph ạ sulfamethoxazol/trimethoprim, chloramphenicol và fluoroquinolones. c penicillin v i 38% là PRSP (penicillin K t qu : resistant S. pneumoniae) và 42% PISP (penicillin intermediate S. pneumoniae); 72% đ kháng erythromycin, 86% kháng clarithromycin, 74% kháng azithromycin, 75% kháng sulfamethoxazol-trimethoprim và 29% kháng chloramphenicol; vi khu n hãy còn nh y c m cao v i linezolide, các fluoroquinolones và amoxicillin/clavulanic acid v i t đ kháng l ớ ỷ ệ ề các kháng sinh erythromycin, clarithromycin, azithromycin và sulfamethoxazol-trimethoprim cao h n m t cách r t có ấ PRSP ý nghĩa th ng kê so v i vi khu n PSSP. Ngoài ra, phân tích th ng kê h c b ng th nghi m ứ ở c a vi khu n t nhóm các trung tâm nghiên c u ủ mi n trung và mi n nam là không có s khác bi t có ý nghĩa ấ ự i l n v i nhóm b nh nhân tr em và gi a nhóm các vi th ng kê v t ẻ khu n S. pneumoniae xâm l n v i nhóm các vi khu n không xâm l n. Phân tích m c đ đ kháng v i penicillin, ớ ộ ề m g/ml; 1 (0.5%) ch ng có k t qu MIC ghi nh n đ ả ấ ế m g/ml, 1 (0.5%) có MIC 16m g/ml, 1 (0.5%) có MIC 6m g/ml, 18 (8.8%) có MIC 4m g/ml, và 17 (27.9%) có MIC đ n 32 ế MIC 2m g/ml. K t qu ghi nh n đ th nghi m E-test đ i v i amoxicillin/clavulanic acid cho th y ch có 2% ỉ ấ ố ớ ượ ừ ử ế 90 c aủ vi khu n đ kháng đ t MIC ớ ề Amoxicillin/clavulanic acid là 2m g/ml; và trong s các khu n kháng amoxicillin/clavulanic acid có 1 (0.5%) ch ng có ủ ẩ m g/ml, 1(0.5%) có MIC 12m g/ml, 1(0.5%) có MIC MIC 32m g/ml và đây cũng là ch ng có MIC đ i v i penicillin là 32 ủ 8m g/ml, 2(1%) có MIC 6m g/ml. Có 94 ch ng g m 43 PRSP, 35 PISP và 16 PSSP đ ể ủ t c vi khu n PSSP đ u nh y c m v i cefuroxim xác đ nh MIC đ i v i kháng sinh cefuroxim; k t qu cho th y t ấ ấ ả ị v i MIC ệ t ượ ớ v t l ề ỷ ệ ề ỏ các b nh ph m khác nhau là khá cao, và k t qu này đòi h i K t lu n: ế các nhà lâm sàng nên xem xét l a ch n amoxicillin-clavulanic acid nh là kháng sinh đ u tay trong đi u tr nhi m ễ ầ khu n hô h p vì MIC cùa PRSP là hãy còn th p h n đi m gãy PK/PD c a kháng sinh này. ấ Abstract The multicenter study in Vietnam on the antibiotic resistance S. pneumoniae – The results from 204 clinical isolates Background: The ANSORP’ studies from different periodes of time have shown that Viet Nam is among the hot spot of S. pneumoniae resistance to antibiotics. But most of these studies were based on few centers in Ho Chi Minh city that may not be representative to the real situation of the whole Viet Nam Objectives: In order to have a better view of antibiotic resistance rate of S. pneumoniae in Viet Nam, it is recommended that the multicenters studies should be conducted from more research centers/hospitals across the country. Methods: From 1/2002 to 8/2005, 204 S. pneumoniae isolates with 94 invasive and 108 non-invasive were collected from 10 different hospitals in Vi t Nam; including two big hospitals in Hanoi, one in Danang, and 7 in Hochiminh city. These isolates were carried out the E-test for detection the penicillin and the amoxicillin/clavulanic acid resistance. The sensitivity testing by the diffusion method were also carried out against other antibiotics like macrolides, sulfamethoxazol/trimethoprim, chloramphenicol and fluoroquinolones. Results: The received results demonstrated that 80% of the isolates were not sensible to penicillin with 38% were PRSP (penicillin resistant S. pneumoniae) and 42% were PISP (penicillin intermediate S. pneumoniae); 72% were
ọ
ị
ng,
(1)Đ iạ Hoc Y D c TP. HCM, ượ ươ
(8)BV. Tai Mũi H ng TP. HCM, ọ
(2)Công ty Nam Khoa, (3)Công ty GSK, (4)BV. Nhân Dân Gia Đ nh, (9)BV. An Bình, (10)BV. Đa Khoa Đà N ng, ẵ
(5)BV. Nhi Đ ng 1, (6)BV. Ph m Ng c ạ ồ (11)BV. Lâm Sàng B nh Nhi t Đ i, ớ ệ
ễ
ệ
*Tác gi chính, ả (7)BV. Nguy n Tri Ph Th ch, ạ (12)BV. B ch Mai ạ
1
resistant to erythromycin, 86% to clarithromycin, 74% to azithromycin, 75% to sulfamethoxazol/trimethoprim and 29% to chloramphenicol; the isolate were still highly sensible to linezolide, fluoroquinolones and amoxicillin/clavulanic acid with the resistant ratio as low as 0% to 2%. The results also reported that the ratio of resistance to erythromycin, clarithromycin, azithromycin and sulfamethoxazol-trimethoprim in the PRSP were very high compare to the PSSP and these differences were highly statistical significant. In addition, the statistical analyses done by c 2 test revealed that the ratio of PRSP of the isolates taken from the centers in the North was not significant difference with that from the middle and the South of Viet Nam. There were also no significant difference between the ratio of PRSP of the isolates taken from adult and from children, and between the invasive and the non-invasive isolates. Analyze the levels of the resistance to penicillin, the MIC results came from the E-test reported that 2m g/ml was the Penicillin MIC90; 1 (0.5%) isolate had its MIC to 32m g/ml, 1 (0.5%) 16m g/ml, 1 (0.5%) 6m g/ml, 18 (8.8%) 4m g/ml, 57 (27.9%) 2m g/ml. The results came from the E-test of amoxicillin/clavulanic acid revealed that only 2% of the S. pneumoniae were resistant to this antibiotic (MIC>4m g/ml). The results also reported that 2m g/ml was the MIC90 of Amoxicillin/clavulanic acid; and among all the 5 isolates resistant to this antibiotic, 1(0.5%) had its MIC to 32m g/ml and this is also the isolate with its MIC to penicillin to 32m g/ml, 1(0.5%) 12m g/ml, 1(0.5%) 8m g/ml, and 2(1%) with MIC 6m g/ml. Ninety four isolates including 43 PRSP, 35 PISP and 16 PSSP were selected to be carried out the E-test to cefuroxime; the received results reported that all PSSP were sensible to cefuroxime with MIC£ 1m g/ml, 67% of PRSP and only 9% of PISP were resistant to cefuroxim with MIC‡ 4m g/ml and this difference was highly statistical significant. Conclusions: The PRSP ratio in S. pneumoniae isolated from different clinical samples was quite high and these finding have required the physician consider amoxicillin-clavulanic acid as the first line antibiotic since the MIC of PRSP are still lower than PK/PD breakpoint of this antibiotic.
Đặt v n đấ ề ứ ạ
Theo các nghiên c u c a ANSORP ủ ề ứ ề ệ ộ ạ ề ậ ự i Vi ả ứ ộ ứ ề em mang ệ ể ạ g i đ n t i TP. H m t trung tâm nghiên c u t ồ ử ế ừ ộ Chí Minh[3]. Chính vì v y, chúng tôi cho r ng đ ể ậ ằ ậ ự ủ S. c tình hình đ kháng th t s c a ghi nh n đ ượ ậ pneumoniae t t Nam đ i v i các kháng ạ ớ ố t ph i có m t nghiên c u đa trung sinh, c n thi ế ầ B c tâm v i s tham gia c a nhi u b nh vi n t ệ ừ ắ ủ ớ ự vào Nam, và đó chính là lý do đ chúng tôi th c ự hi n nghiên c u này. ứ ệ ệ ứ V t li u và ph
l Vi ố ớ ệ ồ ớ ệ ạ ệ ề ệ ượ ạ ị ệ ệ ệ i Vi ế t t ệ ạ ệ ệ ợ ẫ ễ ố ồ ệ ố
[1,2,3], tình ở hình S. pneumoniae đ kháng kháng sinh đang nhi u qu c ố tình tr ng th t s đáng báo đ ng ở [2] cho th yấ gia châu Á. Nghiên c u 1998-1999 S. pneumoniae không tình tr ng tr ẻ ạ ở nh y c m v i penicillin là khá cao (70%-91%) ớ ả t Nam. Đài Loan, Hàn Qu c, Sri Lanka, và Vi ố [3] trên S. pneumoniae xâm Nghiên c u 2000-2001 lâm sàng đã ghi nh n m t l n phân l p đ ộ c t ậ ượ ừ ậ ấ ệ đ kháng r t cao đ i v i penicillin t t ở ấ ỷ ệ ề Nam (71%), Hàn Qu c (55%), H ng Kông ố đ kháng cao (43%), và Đài Loan (39%). T l ỷ ệ ề và có khuynh h ng chung ngày càng gia tăng ướ đ i v i macrolides cũng đ c ANSORP ghi ớ ố i h u h t các qu c gia tham gia nghiên nh n t ố ậ ạ ầ c uứ [4], đ c bi t Nam (65% năm 1996- ệ ặ ừ 1997, đ n 88% năm 1998-2001), Hàn Qu c (t ế 75% lên 85%), Trung Qu c (t 35% lên 76%), ừ Singapore (t 28% lên 53%), hay Đài Loan luôn ỉ ậ m c đ cao (89% và 87%). Không ch v y, gi ậ S. nghiên c u c a ANSORP cũng ghi nh n pneumoniae đã b t đ u đ kháng đ c các ầ ắ ciprofloxacin t i H ng Kông (11.8%), Sri Lanka ồ (9.5%), Philippine (9.1%) và Korea (6.5%).
ừ ữ ở ứ ộ ng là vi khu n ư ủ ứ ủ ậ ệ ượ ề ệ ạ ạ ệ ng qui t ệ ứ ẩ ủ ậ ệ l ộ ỷ ệ ặ ượ ữ ạ ượ ư ướ S. pneumoniae c a Vi đ c bi ệ M c dù ghi nh n m t t ủ ờ ướ ượ ậ ả ả ầ ỉ ẩ
ạ ng pháp nghiên c u ươ ứ ậ ệ ệ Đây là nghiên c u đa trung tâm v i hai b nh ớ ứ i mi n B c là B nh vi n B ch Mai và vi n t ạ ệ ắ ề ệ ạ ệ t Đ i, m t b nh vi n Vi n Lâm Sàng B nh Nhi ộ ệ ệ ệ ệ i mi n Trung là B nh vi n đa khoa Đà N ng, t ệ ẵ ạ ệ b y b nh vi n t i TP. H Chí Minh là B nh ả ồ vi n Ph m Ng c Th ch, B nh vi n Nhân Dân ọ ạ ệ ệ Gia Đ nh, B nh vi n Ch R y, B nh vi n Nhi ệ ng, B nh Đ ng 1, B nh vi n Nguy n Tri Ph ệ ươ ệ ờ vi n An Bình và B nh vi n Tai Mũi H ng. Th i ọ ệ ệ 1/2002 đ n 8/2005. gian nghiên c u b t đ u t ế ắ ầ ừ ứ ẩ S. pneumoniae v i tiêu Đ i t ớ ố ượ ượ ừ chu n đ a vào là các ch ng phân l p đ c t ẩ các b nh ph m g i đ n xét nghi m vi sinh ẩ ế ử i các phòng thí nghi m vi sinh các th ạ ườ b nh vi n. Tiêu chu n lo i tr , không đ a vào ư ừ ệ ậ c phân l p nghiên c u là các ch ng vi khu n đ ẩ i phòng thí c tháng 1/2002 và đ tr c l u tr t c th i gian này, hay là các ch ng nghi m tr ủ ệ ị hai v c trên cùng m t b nh nhân phân l p đ ở ộ ệ hai th i trí l y b nh ph m khác nhau hay là ờ ở ệ ấ ậ ừ đi m khác nhau, hay là các ch ng phân l p t qu t h ng c a b nh nhân kho m nh hay không ể ệ ọ ủ ẻ ạ ủ ệ t cao vi ặ khu n ẩ t Nam kháng penicillin và erythromycin, ANSORP cũng cho ứ này ch có th ph n nh ph n nào ch r ng t l ể ỷ ệ ằ ề c chính xác tình hình đ không th nói lên đ ượ ể t kháng kháng sinh c a ủ S. pneumoniae t ệ i Vi ượ c Nam vì ANSORP ch nghiên c u các ch ng đ ủ ỉ ứ
2
ẩ ễ ẵ ệ ậ ệ ủ ệ ệ ặ ạ ấ c t ượ ừ ố ồ ủ ủ ệ ợ ẫ ủ ộ ầ c c y gi ấ ử ễ ệ ứ ệ ươ ệ ạ ệ ọ ủ ệ ọ ớ ợ ộ ồ ồ ủ ượ ồ ố ệ
c phân l p ch y u t ế ạ ượ ẽ đ c s ậ ệ ạ ậ ộ ị ị ẻ ủ ể ọ ớ ự ạ ỷ c c y phân l p l ượ ấ ừ ủ ị ặ , và nh y c m v i optochin (th ớ ạ i (02), n ướ ấ d ch não tu (36), máu (35), d ch ị ạ ứ ậ ủ ệ ủ ế ậ ừ ệ ề ứ ẩ ch ng trong các ng môi tr ườ ượ ố S. pneumoniae đ ủ ổ ổ ệ đ ữ ượ ạ ạ c c y l ấ ạ ượ ậ ừ ệ ị ồ ố ớ
ng pháp E-test v i các que th E-test mua t ươ ử ị ả ậ ừ ệ ế ủ ố ủ ờ l ứ ậ ỷ ệ ươ ớ ồ ạ ế ớ
ủ d ướ ứ ố hãng Biorad. Môi tr ườ ừ ế ả ổ ồ c t ừ ệ ừ ả c cung c p t ấ ừ ế ừ ừ ể ế 90 và MIC50 c a penicillin trên t ủ
ẫ c MIC ủ ứ ự ứ là 2 ộ ề ủ ươ ủ ượ ự ệ [6]. Vi khu n đ ượ ự ẩ m ủ ủ ủ ệ c làm song song v i m i l n làm th ớ ể ỗ ầ ượ c t ượ ừ ử ả ng đ ệ ả ượ ế ấ ờ ượ ề ớ S. b nhi m khu n hô h p. Các ch ng ủ ị ệ pneumoniae phân l p đ các b nh vi n ệ trên m t các ng th ch nâu (CA) đ ữ ượ ế và g i ngay trong vòng không quá m t tu n đ n trung tâm nghiên c u là phòng thí nghi m vi sinh ượ c a B môn Vi Sinh, Khoa Y, Đ i H c Y D c ủ TP. H Chí Minh k t h p v i Công Ty Nam Khoa (WHO-GLP). T i trung tâm nghiên c u, ứ ậ ạ i các ch ng nh n đ ủ trên m t các h p th ch máu c u và trong bình ặ oC qua đêm, sau đó đ nh danh xác đ nh 37 n n ế ở S. pneumoniae d a trên đ c đi m khúm v i l ớ i là ạ tiêu huy t ế a ử ả nghi m trên th ch máu c u v i đĩa optochin mua ừ ệ Becton Dickenson). Đ thu n ti n cho vi c t ệ ệ ể ừ nghiên c u hàng lo t, các ch ng đ ẳ c kh ng ượ ứ c trung tâm nghiên c u đ nh là ị ng TSB gi ữ ữ (trypticase soy broth) có 20% glycerol và l u trư oC. Khi làm th nghi m hàng lo t; các -70 ử ở i trên S. pneumoniae l u tr ch ng ủ ư môi tr ng th ch máu c u và sau đó đ c làm ừ ườ kháng sinh đ xác đ nh MIC đ i v i penicillin, cefuroxime và amoxicillin/clavulanic acid b ngằ ừ ph ớ ượ hãng AB-Biodisk; và các ch ng này cũng đ c đ ng th i làm kháng sinh đ ph ng pháp ồ khu ch tán kháng sinh trong th ch v i các đĩa kháng sinh erythromycin (15m g), clarithromycin (15m g), azithromycin (15m g), chloramphenicol (30m g), và sulfamethoxazol/trimethoprim (27.75- 1.25m g) đ t mua t ng làm ặ ng Mueller Hinton Agar kháng sinh đ là môi tr ườ ứ b sung 5% máu c u do trung tâm nghiên c u ổ công ty pha ch t máu c u đ ượ t Nam) và môi tr ườ ng Nam Khoa Biotek (Vi ệ ự ng pháp th c hãng Merck. Ph MHA b t mua t ươ ừ ộ hi n E-test đ ng d n c a nhà c làm đúng h ướ ủ ượ ệ ấ [5]. Ph ng pháp khu ch tán kháng sinh s n xu t ế ả ẩ c th c hi n theo đúng các chu n trong th ch đ ạ ể m c c a NCCLS c dùng ki m ủ ng các đĩa kháng sinh, các que E-test, tra ch t l ấ ượ S. pneumoniae và các qui trình kháng sinh đ là ồ ấ ATCC 49619. Các th nghi m ki m tra ch t ử ử l ượ ậ c ghi nh n nghi m hàng lo t. Các k t qu đ ạ đ ng th i trên gi y và trên file Exel đ d dàng ể ễ ấ ồ cho vi c th ng kê và phân tích sau này. ệ ố
ủ ố K t qu ả ế ế Trong th i gian t ờ ừ ổ t MIC ả ế c thu nh n t ậ ừ ệ ứ ự ệ ệ ạ ớ ế ả 1/2002 đ n 8/2005, có 204 ệ 10 b nh ch ng ủ S. pneumoniae đ ượ ệ vi n khác nhau, bao g m: Vi n Lâm Sàng B nh ồ ệ Nhi t Đ i (07 ch ng), B nh Vi n B ch Mai (87 ệ ch ng), B nh Vi n Nhân Dân Gia Đ nh (06 ủ ủ ệ ệ ị ch ng), B nh Vi n Đa Khoa Đà N ng (14 ệ ch ng), B nh Vi n Ch R y (05 ch ng), B nh Vi n Nhi Đ ng 1 (74 ch ng), B nh Vi n An ệ ệ ệ Bình, B nh Vi n Nguy n Tri Ph ng, B nh ệ vi n Đa Khoa C n Th , và B nh Vi n Tai Mũi ơ ầ ề H ng TP. H Chí Minh (11 ch ng). Xét v ngu n g c b nh ph m, có 108 ch ng đ c coi là ẩ ch ng không xâm l n (non-INV=non-invasive) vì ấ ủ các b nh ph m là đ ẩ ủ ế ừ ượ đàm (22), d ch ph qu n (03), d ch qu t t h u ệ ị ầ ả ế ị ủ tr em (68), m xoang (12), m m t (02) và m ủ ắ c coi là các ch ng áp xe h ng (01); 96 ch ng đ ủ ượ ủ ủ c phân l p ch xâm l n (INV=invasive) vì đ ượ ậ ổ ụ y u t b ng ị ế ừ ị c ti u (01), m áp xe (02), d ch màng ủ ể ố (01), m tai gi a (11) và m x ng ch m (08). ữ ủ ủ ươ ủ V l a tu i c a các b nh nhân, có 112 ch ng vi ổ ủ ổ b nh nhân 2 tháng đ n 3 tu i, khu n phân l p t 13 phân l p t b nh nhân 4 tu i đ n 6 tu i, 11 ổ ế ậ ừ ệ t b nh nhân 14 b nh nhân 7 đ n 13 tu i, 8 t ừ ệ ế ừ ệ b nh nhân 16 đ n 60, và 16 đ n 15 tu i, 44 t ế ừ ệ ổ ế ề ớ b nh nhân trên 60 tu i. Xét v gi phân l p t i ổ ậ ừ ệ tính, 107 ch ng phân l p t b nh nhân nam và 97 ủ b nh nhân n . phân l p t ữ ủ Phân tích k t qu E-test xác đ nh MIC c a S. pneumoniae penicillin đ i v i 204 ch ng ớ ẩ nghiên c u chúng tôi đã ghi nh n t vi khu n đ kháng v i penicillin (PRSP) là 38% (78 ề ch ng), kháng v a v i Penicicillin (PISP) là 42% ừ ớ ủ (85 ch ng), và nh y c m penicillin (PSSP) là ạ ả i đây trình bày các B ng 1 20% (41 ch ng). ả ủ m c đ MIC c a ớ ủ S. pneumoniae đ i v i ộ ậ penicillin qua t ng k t các k t qu ghi nh n ế th nghi m E-test c a penicillin. T các đ ủ ượ ừ ử , chúng tôi có th k t lu n phân tích trên b ng 1 ậ đ ấ ả t c ượ ẩ S. pneumoniae nghiên c uứ 204 ch ng vi khu n m g/ml và 0.5m g/ml; và phân tích theo th t ủ các m c đ đ kháng penicillin c a các ch ng PRSP chúng tôi th y có 1 ch ng (0.5%) có MIC ấ m g/ml, 1 ch ngủ m g/ml, 1 ch ng (0.5%) 16 đ n 32 ủ ế (0.5%) 6m g/ml, 18 ch ng (8.8%) 4 l, và 57 m g/ml; nh v y cho th y đa s ch ng (27.9%) 2 ố ư ậ ấ m g/ml. 2 đ n 4 các ch ng PRSP đ u có MIC t ế ừ ề th nghi m E-test K t qu ghi nh n đ ệ ậ ế ỉ đ i v i amoxicillin/clavulanic acid cho th y ch ố ớ có 2% vi khu n đ kháng đ c v i kháng sinh ẩ này (MIC>4m g/ml). B ng 2ả trình bày các m c đứ ộ ớ S. MIC c a amoxicillin/clavulanic acid đ i v i ế các k t qu E-test. K t pneumoniae t ng k t t ả ế ừ 90 và MIC50 c a kháng sinh qu cho bi ủ ế ư Amoxicillin/clavulanic acid, cũng gi ng nh ố m g/ml và 0.5m g/ml. penicillin, theo th t cũng cho th yấ K t qu trình bày trong ớ 100% các vi khu n PSSP và c PISP là nh y v i là 2 b ng 2 ả ả ẩ ạ
3
ỉ ủ ượ nên đ ủ ở c kháng đ ủ ớ ủ kháng sinh amoxicillin/clavulanic acid; ch có 5 ượ trong 78 ch ng PRSP là kháng đ c kháng sinh này v i 1 (0.5%) ch ng có MIC 32m g/ml và đây cũng là ch ng có MIC đ i v i ố ớ penicillin là 32m g/ml, 1(0.5%) có MIC 12m g/ml, 1(0.5%) có MIC 8m g/ml, và 2(1%) có MIC 6m g/ml. Có 12 (5.9%) ch ng PRSP tr ề kháng trung gian v i amoxicillin/clavulanic acid ớ m g/ml, và t v i MIC 4 t c 61 ch ng PRSP còn ớ ủ ấ ả i là nh y c m v i kháng sinh này. l ớ ạ ạ ả
:
T n s , t
, t n s d n và t
l
d n các m c đ MIC (
l
B ng 1ả
ầ ố ỷ ệ ầ ố ồ
ỷ ệ ồ
ứ ộ
m g/ml) c a ủ S. pneumoniae đ i v i v i penicillin
ố ớ ớ
(%)
Tỷ l
PSSP (N=41)PISP (N=85)PRSP (N=78)MIC (m g/ml)0.0060.010.030.060.130.250.512461632Tần số112208171721305718111 0.55.99.83.98.38.310.314.727.98.80.50.50.5Tần số ệ dồn1133341587596126183201202203204Tỷ lệ dồn (%)0.56.416.220.128.436.847.161.889.798.599.099.5100.0
B ng 2ả
: T n s và t ầ ố
l ỷ ệ
các m c đ MIC ( ứ ộ
m g/ml) c a ủ S. pneumoniae đ i v i v i amoxicillin/clavulanic acid ố ớ ớ
T l
(%) trong t ng s 10.52.515.710.35.910.50.50.5
T n s trong nhóm PISP11481022354
T l
ầ ố
ỷ ệ
ổ
ố
ầ ố
ỷ ệ
SIRMIC (m g/ml)0.0060.010.030.060.1250.250.5124681232T n s trong nhóm PRSP2153221122111
(%) trong t ng s 0.50.523.94.910.817.22
T n s trong nhóm PSSP1027661
T l
T n s trong t ng s 1128101612276725122111
T l
(%) trong t ng
ổ
ố
ầ ố
ỷ ệ
(%) trong t ng s 0.5013.22.92.90.5 ố
ổ
ầ ố
ố
ố
ỷ ệ
ổ
T n s d n trong t ng s 123040566895162187199201202203204
T l
d n trong t ng s 0.5114.719.627.433.346.579.391.697.598.59999.5100
s 0.50.513.74.97.85.913.232.812.35.910.50.50.5 ố
ầ ố ồ
ố
ố
ỷ ệ ồ
ổ
ố
l Bi u đ 1
B ng 3:
T l
đ kháng các kháng sinh c a
ể ồ trình bày t
ả
ỷ ệ ề
ủ S. các trung
ậ ừ
ủ
pneumoniae, so sánh các ch ng phân l p t tâm khác nhau
BM và LSNĐ (1)NĐ1(2)TP. HCM và ĐN (3)R (%)I (%)R (%)I (%)R (%)I (%)Ery60 (64)11
(12)59 (80)3 (04)28 (78)2 (06)Cla77 (82)0 (00)64 (86)0 (00)34 (94)1 (03)Azi61 (65)9
(10)60 (81)1 (01)29 (81)3 (08)SuT63 (67)9 (10)59 (80)3 (04)30 (83)2 (06)Lnz0 (00) 0 (00)0
(00)0 (00)0 (00)0 (00)Clm28 (30)0 (00)19 (26)0 (00)13 (36)0 (00)Lev0 (00)1 (01)0 (00)2
(03)0 (00)0 (00)Ofl0 (00)0 (00)0 (00)1 (01)0 (00)2 (06)Gat0 (00)4 (04)0 (00)7 (09)0 (00)2
(06)Aug1 (01)2 (02)3 (04)8 (11)1 (03)2 (06)Pnc41 (44)37 (39)30 (41)28 (38)7 (19)20
(56)Ery: Erythromycin, Cla: Clarythromycin, Azi: Azithromycin, Lnz: Linezolide, Ofl:
Ofloxacin, SuT: Sulfamethoxazol/Trimethoprim, Clm: Chloramphenicol, Lev: Levofloxacin,
Gat: Gatifloxacin, Aug: Amoxicillin/Clavulanic acid, Pnc: Penicillin. (1)B nh vi n B ch Mai
ệ
ệ
ạ
và Vi n Lâm Sàng Các B nh Nhi
t Đ i.
(3)B nh vi n Đa Khoa
ệ
ệ
ệ
ớ (2)B nh vi n Nhi Đ ng 1.
ệ
ệ
ồ
ệ
ệ
Đà N ng và các b nh vi n khác t
i TP. H Chí Minh.
ệ
ệ
ẵ
ạ
ồ
các k t qu kháng sinh đ ph ồ ế ạ ậ ấ ế ề
ầ ẩ ư ả ạ khá cao t ừ
K t qu trình bày trong bi u đ 2
B ng 4:
T l
đ kháng các kháng sinh c a
ả
ỷ ệ
ề
ả t v t l ề ỷ ệ ề ệ
ủ S. các mi n B c ắ ề
ậ ừ
ủ
pneumoniae, so sánh các ch ng phân l p t v i mi n Nam ề ớ
Mi n B c
(2) (N=110)R (%)I (%)R (%)I (%)Ery60 (63.8)11 (11.7)87
ắ (1) (N=94)Mi n Nam
ề
ề
(79.1)5 (04.5)Cla77 (81.9)0 (00.0)98 (89.1)1 (00.9)Azi61 (64.9)9 (09.6)89 (80.9)4 (03.6)SuT63
(67.0)9 (09.6)89 (80.9)5 (04.5)Lnz0 (00.0) 0 (00.0)0 (00.0)0 (00.0)Clm28 (29.8)0 (00.0)32
(29.1)0 (00.0)Lev0 (00.0)1 (01.1)0 (00.0)2 (01.8)Ofl0 (00.0)0 (00.0)0 (00.0)3 (02.7)Gat0 (00.0)4
(04.3)0 (00.0)9 (08.1)Aug1 (01.1)2 (02.1)4 (03.6)10 (09.1)Pnc41 (43.6)37 (39.4)37 (33.6)48
(43.6)Ery: Erythromycin, Cla: Clarythromycin, Azi: Azithromycin, Lnz: Linezolide, Ofl:
Ofloxacin, SuT: Sulfamethoxazol/Trimethoprim, Clm: Chloramphenicol, Lev: Levofloxacin,
Gat: Gatifloxacin, Aug: Amoxicillin/Clavulanic acid, Pnc: Penicillin. (1)B nh vi n B ch Mai và
ệ
ệ
ạ
ữ ể ế ậ
Vi n Lâm Sàng Các B nh Nhi
t Đ i.
ệ
ệ
ệ
ớ (2)B nh vi n Nhi Đ ng 1, B nh vi n Đa Khoa Đà N ng
ệ
ệ
ệ
ệ
ẵ
ồ
và các b nh vi n khác t
i TP. H Chí Minh.
ệ
ệ
ạ
ồ
ấ ố ớ
l
đ kháng kháng sinh ỷ ệ ề ư c a ủ S. pneumoniae đ i các kháng sinh nh ố macrolides, sulfamethoxazol/trimethoprim, chloramphenicol, linezolide và fluoroquinolone ươ t ng k t t ng ả ế ừ ổ pháp khu ch tán kháng sinh trong th ch các ế kháng sinh trên. K t qu ghi nh n cho th y có ả đ n 72% đ kháng erythromycin, 86% kháng ế clarithromycin, 74% kháng azithromycin, 75% kháng sulfamethoxazol/trimethoprim và 29% kháng chloramphenicol. Vi khu n h u nh hãy còn nh y c m v i linezolide, và các ớ fluoroquinolones v i t ế 94% đ n l ớ ỷ ệ 100%. ể ồ cho th y sấ ự ế khác bi đ kháng các macrolides, sulfamethoxazol/trimethoprim, linezolide, các fluoroquinolones và amoxicillin/clavulanic acid gi a hai nhóm PRSP và PSSP. B ng phép ki m ể ằ c 2, chúng tôi có th k t lu n đ ẩ c r ng vi khu n ượ ằ đ kháng cao h n m t cách r t có l PRSP có t ộ ơ ỷ ệ ề ý nghĩa th ng kê so v i vi khu n PSSP đ i các ẩ ố kháng sinh erythromycin (c 2=51.44, P<0.005), clarithromycin (c 2=5.22, P<0.025), azithromycin (c 2=28.52, P<0.005) và sulfamethoxazol- trimethoprim (c 2=31.86, P<0.005). Riêng đ i v i ố ớ đ kháng kháng sinh chloramphenicol thì t ỷ ệ ề c a PRSP và PSSP là không có s khác bi t có ý ệ ự ủ c 2=0.084, P>0.90). nghĩa th ng kê ( ố
4
5
PRSP PISP PSSP
100
ả đ kháng các kháng sinh B ng 3 Kháng ữ trình bày t Trung gian ệ
91%
90%
90
86%
85%
85%
81%
ệ
79%
ớ Erythromycin Clarythromycin ệ Azithromycin
6%
8%
76%
76%
80
Erythromycin Clarythromycin Azithromycin
70
ạ ớ ệ 7% ệ
Ery Cla Azi SuT Sulfamethoxazol/
60
ệ ồ ẵ
86%
50
41%
41%
Levofloxacin Ofloxacin
ệ ả
37%
40
34%
Trimethoprim Linezolide Lnz Clm Chloramphenicol Lev Ofl Gat Gatifloxacin Aug Amoxicillin/
30
Pnc
Clavulanic acid Penicillin
22%
Clavulanic acid
20%
20
l
29%
6%
10
0% 0% 0%
0%
0%
Ery
Cla Azi
0
Ery
Cla
Azi
SuT
Clm Lev
Ofl
Gat
Aug
Lnz
Bi u đ 2
đ kháng kháng sinh c a
T l
ể
ồ :
ủ S.
ữ ể ồ : T l ữ
ỷ ệ ề pneumoniae, so sánh gi a PRSP, PISP và PSSP ữ
100%
100
Cefuroxime R Cefuroxime I Cefuroxime S
90 80
ủ ệ ồ 55% ệ PSSP ấ
67%
70
47% ệ
60
ẽ
49%
43%
50
33%
40
ệ
24%
30% ế
30 20
ạ
9%
0%
0%
10
0
ủ
0%
ớ 0% ớ
PISP (N=35)
PRSP (N=43)
PSSP (N=16)
Bi u đ 4
T l
đ kháng cefuroxime trên k t
ồ :
ể
ỷ ệ ề
ế
ư
qu E-test th trên 94 ch ng ử
ủ S. pneumoniae.
ả
l ẽ ấ ỷ ệ
T l
i các trung tâm khác nhau, phân tích theo ngu n g c b nh ph m l y t
tr em (TE) hay ng
ỷ ệ
ố ệ
ấ ừ ẻ
ẩ
ồ
i ườ
ố l ỷ ệ ề gi a các nhóm b nh vi n khác nhau v i 3 nhóm ệ 90 Ery là: (1) b nh vi n B ch Mai và Vi n Lâm Sàng Cla 80 Azi t Đ i (N=94), (2) b nh vi n Nhi Các B nh Nhi ệ ệ ệ SuT Sulfamethoxazol/ 70 Trimethoprim Đ ng 1 (N=74), và (3) b nh vi n Đa Khoa Đà ệ Lnz Linezolide 42% 60 Clm Chloramphenicol i TP. H Chí N ng và các b nh vi n còn l i t ồ ạ ạ ệ Levofloxacin Lev 50 Ofl Ofloxacin Minh (N=36). K t qu phân tích cho th y không ấ ế 40 Gat Gatifloxacin 75% 74% 72% Aug Amoxicillin/ có s khác bi ề t có ý nghĩa th ng kê (P>0.05) v ự ố ệ 30 đ kháng các kháng sinh erythromycin, t ỷ ệ ề 38% 20 clarithromycin, azithromycin, 6% 6% 10 1% 1% 0% sulfamethoxazol/trimethoprim và chloramphenicol 2% 0 Gat Aug Lnz Clm Lev Ofl Pnc SuT gi a 3 nhóm b nh vi n nêu trên và t PRSP l ỷ ệ ệ ệ ủ S. pneumoniae đ kháng các kháng sinh c a Bi u đ 1 ỷ ệ ề ỷ ệ l gi a hai nhóm b nh vi n (1) và (2). Nh ng t ư ệ ệ PRSP c a nhóm b nh vi n Đa Khoa Đà N ng và ẵ ệ ệ các b nh vi n còn l ỉ i t i TP. H Chí Minh là ch ạ ạ PNE DRSP 60 ớ 19%, khá th p so v i hai nhóm (1) và (2) v i ớ 49% 50 t có l là do 44% và 41%. Tuy nhiên s khác bi ự nhóm (3) là khá ít và ng ch ng phân l p t s l ủ ậ ừ ố ượ 40 r i rác cho t ng b nh vi n khác nhau nên không ả ệ ừ 27% 30 c. Do v y, n u x p th mang tính đ i di n đ ế ậ ệ ượ ể nhóm b nh vi n theo hai mi n: B c v i 94 ệ ắ ớ ề ệ 20 14% 13% 12% 12% 10% b nh vi n B ch Mai và Vi n ch ng phân l p t ệ ạ ệ ậ ừ ệ 10 5% 2% Lâm Sàng Các B nh Nhi t Đ i và Nam v i 110 ệ ệ 0 các b nh vi n Đa Khoa Đà ch ng phân l p t ệ ủ ệ ậ ừ Kháng 0 KS Kháng 1 KS Kháng 2 KS Kháng 3 KS Kháng 4 KS ủ S. đ kháng đa kháng sinh c a T l ể ồ : Bi u đ 3 ỷ ệ ề N ng v i các b nh vi n trong Nam nh trình bày ệ ệ ớ ẵ pneumoniae. (DRSP: g m PRSP và PISP. PNE: T t ấ ồ PRSP c a ủ , chúng ta s th y t trong b ng 4ả ủ S. pneumoniae) c các ch ng ả hai mi n Nam và B c s không có s khác bi ệ t ự ắ ẽ ề PRSP và PISP phân l p t B ng 5: ậ ạ ả c 2=2.14, P>0.05). có ý nghĩa th ng kê ( l n (NL), và theo ngu n g c là xâm l n (INV) hay không xâm l n (non-INV) ấ ớ
ồ ố
ấ
BM và LSNĐ(1)NĐ1(2)TP. HCM và ĐN(3)T t c các trung tâm
N (%)PRSP (%)PISP (%)N (%)PRSP (%)PISP (%)N (%)PRSP (%)PISP (%)N (%)PRSP (%)PISP (%)INV21 (22)9 (43)4 (19)58 (78)19 (33)25
ấ ả
(43)17 (47)5 (29)7 (41)9633 (34)36 (38)Non-INV73 (78)32 (44)33 (45)16 (22)11 (69)3 (19)19 (53)2 (11)13 (68)10845 (42)49 (45)T ng c ng94(100)41 (44)37 (39)74(100)30 (41)28 (38)36(100)7 (19)20
ộ
ổ
(56)20478 (38)85 (42)TE61 (65)27 (44)28 (46)74(100)30 (41)28 (38)9 (25)1 (11)7 (78)14458 (40)63 (44)NL33 (35)14 (42)9 (27)27 (75)6 (22)13 (48)6020 (33)22 (37)T ng c ng94(100)41 (44)37
ộ
ổ
ậ ừ
ụ
ủ
ệ
ễ
ạ
ẩ
ấ
ị
ị
(39)74(100)30 (41)28 (38)36(100)7 (19)20 (56)20478 (38)85 (42)INV: Các ch ng xâm l n phân l p t màng
1th đ n 15 tu i. NL: Ng
ị ầ
ủ
ấ
ổ
ố
ị
(1) B nh vi n B ch Mai và Vi n Lâm Sàng Các B nh Nhi
các b nh ph m là các d ch không t p nhi m nh máu, d ch não tu (DNT), d ch màng b ng, d ch ư ị i ườ i TP. H Chí Minh.
t Đ i.
ng ch m. Non-INV: các ch ng không xâm l n phân l p t ủ ệ
i, m áp xe, m tai gi a, m x ữ ủ 16 tu i tr lên. ổ ở
ỷ đàm, d ch t h u, d ch ph qu n, m amydale, m xoang. TE: tr em t ừ ủ ệ ệ ệ
ế (3) B nh vi n Đa Khoa Đà N ng và các b nh vi n khác t ẵ
ị ậ ừ ớ (2) B nh vi n Nhi Đ ng 1. ệ
ị ế ả ệ
ủ ươ ệ
ủ l i t ớ ừ
ủ ạ
ẻ ệ
ệ
ệ
ệ
ạ
ồ
ồ
trình bày T l ỷ ệ ứ này là lên đ n 85% trong nghiên c u và t ế nhóm PRSP so v i ch 12% trong nhóm PSSP. ỉ l ỷ ệ ớ tr ồ ủ ấ ệ ử ả ấ ế ị ớ ố ệ ự ả ượ
i l n v i nhóm b nh nhân tr ườ ớ
ữ ớ ấ đ
PRSP và PISP phân l p B ng 5ả ậ i các trung tâm khác nhau, theo ngu n g c t ố ồ ạ ườ ớ b nh ph m l y t i l n em (TE) hay ng ẩ ệ ấ ừ ẻ (NL), và theo ngu n g c là xâm l n (INV) hay ố ồ không xâm l n (non-INV). K t qu phân tích th ng kê h c cho th y không có s khác bi t có ấ ọ PRSP gi a hai nhóm l ý nghĩa th ng kê v t ữ ề ỷ ệ ố ẻ b nh nhân ng ệ ớ ệ em (c 2=0.86, P>0.10) và gi a nhóm các vi khu n ẩ S. pneumoniae xâm l n v i nhóm các vi khu n ẩ không xâm l n (ấ c 2=1.14, P>0.10). l Chúng tôi cũng đã phân tích t ỷ ệ ề c 2=25.26, P<0.005). Có 94 ch ng g m 43 PRSP, 35 PISP và 16 c chúng tôi ch n đ làm th nghi m E- PSSP đ ể ọ ượ test đ xác đ nh MIC đ i v i kháng sinh ố ể bi u để ồ cefuroxim; k t qu đ c trình bày trong ế ả t c vi khu n PSSP đ u nh y c m 4 cho th y t ạ ề ẩ ấ ấ ả £ 1m g/ml, có đ n 67% v i cefuroxim v i MIC ế ớ ớ c cefuroxim PRSP và ch có 9% PISP kháng đ ượ ỉ ‡ 4m g/ml và s khác bi ệ ề ỷ ệ ề l t v t v i MIC ự ớ kháng cefuroxime gi a hai nhóm PRSP và PISP là ữ r t có ý nghĩa th ng kê ( ấ ố ủ đ kháng đa S. pneumoniae trong c trình ượ Bàn lu nậ
S. pneumoniae đ ượ kháng sinh c a các ch ng ủ nghiên c u, và các k t qu phân tích đ ả ứ ế ể ồ . bày trong bi u đ 3 K t qu ghi nh n ậ ở ả ế ế ấ trên cho th y có đ n 71% S. pneumoniae là kháng trên 3 kháng sinh trong ộ ộ c các nhà y h c xem là m t ọ trong các tác nhân hàng đ u gây nhi m khu n hô ễ ầ ẩ ồ [7,8]; đ ng hàng đ u c a ầ ủ h p c p trong c ng đ ng ấ ấ các tác nhân gây viêm ph i c ng đ ng, viêm tai ồ ứ ổ ộ
6
t Nam đ ạ ệ ừ ượ c quy t đ nh t ế ị ữ ễ ờ ẩ ạ ấ [9,10]. Tr ướ S. pneumoniae là t ấ ồ ệ
ậ ở ạ ủ ộ ề ứ ấ
t là ở ứ ậ ứ ủ l đ kháng penicillin r t cao ậ ỷ ệ ề ệ ng trình Alexander năm 1996-1997 ấ ủ ủ ồ
ỹ ồ ắ ấ ậ ề ỉ ấ ượ ộ ng trình Alexander năm 1998-2000 i Vi ạ l ự ố ồ ế ượ ậ ả ộ ỹ ộ ớ ể ừ ắ ậ
‡ 2m g/ml. ố ổ ế ứ ồ ươ ế chính i Vi hi n nay t ệ ấ ủ S. pneumoniae mà không ph i doả b n ch t c a ả t v ngu n g c đ a lý, b nh nhân hay s khác bi ố ị ệ ề ự b nh ph m. Nghiên c u cũng cho phép nh n ậ ứ ẩ ệ ị ứ đ nh MIC c a penicillin đ 90% các ch ng b c ể ủ ị m g/ml, có th p h n ghi nh n t ch là 2 nghiên ơ ậ ừ ế m g/ml)[3], nh ng trong c u c a ANSORP (4 ư ủ ứ nghiên c u này chúng tôi cũng đã ghi nh n có các m g/ml ch ng kháng penicillin v i MIC r t cao: 16 ớ ấ m g/ml (1 ch ng) trong khi nghiên (1 ch ng), và 32 c ch ng c u c a ANSORP ch ghi nh n đ ủ ượ ậ ủ ứ m g/ml. Ghi kháng penicillin cao nh t là có MIC 8 ứ c quan tâm nghiên c u nh n này r t đáng đ PBP c a ủ S. thêm v tính ch t đ t bi n gen ế ấ pneumoniae kháng penicillin t ư t Nam vì nh ệ ẩ kháng penicillin do sự chúng ta đã bi t vi khu n ế c 6 bi n đ i các protein bám penicillin (PBP) đ ổ [15-17], tuỳ thu c gen nào b đ t bi n ế gene qui đ nhị ị ộ vi khu n s kháng penicillin theo m t trong hai ẽ ẩ ki u hình: PISP kháng v a penicillin v i MIC m g/ml, và PRSP kháng cao trong kho ng 0.1-1 ả penicillin v i MIC ớ ả ả
ở ề l ỷ ệ ấ ả ớ ả ạ ả ứ c các qu c gia nh Vi ệ ố ứ ể i Châu Á v tình hình ề ể ế ứ PRSP t ậ ấ ỷ ệ ệ ị lâm sàng t c t ượ ừ l ậ ấ t Nam khá cao: 32.6% năm 1996 ệ ị ẫ ứ ề ượ ộ l ể c đ ng và d ồ ậ c tình hình th t s v t ượ ạ ệ ả ủ ế ủ ệ ệ ậ ồ ệ ạ ả ự ẩ ớ ệ ớ ỷ ệ ế ơ ượ ệ ủ ủ ứ ề ượ ậ ẩ ộ ị ượ ạ ả ủ ớ ậ ơ ị ủ ệ ạ ơ ế ớ [26,27]. i ắ
ứ ạ ắ ữ ấ ấ ồ ậ ự ị c đây, đi u tr gi a và viêm xoang c p ề ố ấ ng đ i r t nhi m trùng do ươ d dàng nh vi khu n r t nh y c m v i các ớ ả ễ kháng sinh và penicillin luôn là kháng sinh hàng i đây, đ u. Tuy nhiên trong vài th p niên tr l ầ nhi u nghiên c u đã báo đ ng tình hình vi khu n ẩ S. pneumoniae kháng penicillin trên các châu l c,ụ Châu Á: Nghiên c u toàn c u c a đ c bi ủ ầ ặ [11,12] đã ch ươ ở ghi nh n t H ng Kông (53.1%); k đó là Pháp (30.6%), ế Mexico (27.2%), Tây Ban Nha (29.2%), Ti pệ Kh c (19.8%), M (17.7%), B Đào Nha (16.8%), Ireland (13.8), và Hungary (11.8). Ti pế [13] theo, ch ươ PRSP th c hi n trên 26 qu c gia cho th y t ệ ấ ỷ ệ cao nh t cũng là H ng Kông (69.9%), k đó là ế ấ Pháp (40.5%), Israel (29.7%), Nh t B n (28.5%), Tây Ban Nha (26.4%), M (25%), Singapore (24.8%), Ireland (24.1%), Mexico (22.2%), Á R p Saudi (21.7%), Ti p Kh c (19.5%), Nam ệ Phi (17.9%), B Đào Nha (10.9%) và Anh (10%). ng trình nghiên c u đa qu c gia T ng k t ch Protek 1999-2000[14] cũng cho k t qu phát hi n ệ ế ớ ả Châu Á (53.4%) v i c 3 PRSP r t cao l t ấ ỷ ệ PRSP r t cao là qu c gia tham gia đ u có t ấ ố ậ Nam Hàn (71.5%), H ng Kông (57.1%), Nh t ồ B n (44.5%). R i các nghiên c u c a ANSORP ồ ủ đã ch đi m đ t Nam, ư ượ ỉ ể [1,2,3] chính là Hàn Qu c, H ng Kông và Đài Loan ồ ố S. các đi m nóng t ạ pneumoniae kháng penicillin. Nghiên c u c a ủ ủ PRSP trong các ch ng ANSORP cho th y t S. pneumoniae phân l p đ ạ i [1] và 71.4% Vi năm 1997[3], và nh n đ nh dù t l cao này khó có ỷ ệ ậ ự ề ỷ ệ S. th ph n nh đ ả ả t Nam vì các i Vi pneumoniae kháng penicillin t k t qu c a ANSORP ch th c hi n trên các ỉ ệ ự ở ch ng lâm sàng g i đ n t vài b nh vi n nhi ử ế ừ TP. H Chí Minh, nh ng dù sao cũng có ý nghĩa ư i Vi c nh báo v tình hình PRSP t t Nam. Và ề ả qu th c nh v y, v i nghiên c u đa trung tâm ứ ư ậ PRSP ghi nh n mà chúng tôi th c hi n này, t ậ l ỷ ệ ự ớ này th p h n so v i c là đ n 42%. T l đ ấ ượ [3], tuy nghiên c u c a ANSORP năm 2000-2001 ủ c vì nghiên i thích đ nhiên đi u này có th gi ể ả c u c a chúng tôi th c hi n trong th i gian dài ờ ệ ự ứ h n v i nhi u trung tâm tham gia h n do v y có ề ơ c s ch ng đ i di n h n cho các th có đ ể ố ượ t Nam. ch ng phân l p t lâm sàng trên kh p Vi ủ ệ ậ ừ PRSP gi a hai K t qu phân tích so sánh t l ế ữ ỷ ệ ả i l n và tr em, và mi n Nam và B c, gi a ng ẻ ườ ớ ề gi a ngu n g c xâm l n hay không xâm l n cho ữ ố ề t có ý nghĩa và đi u th y không có s khác bi ấ PRSP này cho phép chúng tôi nh n đ nh là t l ỷ ệ ệ ậ ị lâm sàng t i Vi K t qu nghiên c u cũng đã cho th y ch có ỉ ấ ứ ố c ph i 2% vi khu n ẩ S. pneumoniae kháng đ ượ ớ h p Amoxicillin/clavulanic acid v i ợ MIC≥8m g/ml. T t c (100%) PSSP và PISP là nh y c m v i amoxicillin/clavulanic acid, và ch ỉ ợ c ph i h p có 6.4% (5/78) PRSP là kháng đ ố ượ S. này. MIC đ ph i h p này c ch đ c 90% ế ượ ố ợ pneumoniae là 2m g/ml. Các k t qu này đã cho ả l phép chúng tôi nh n đ nh là dù t ạ i ị ỷ ệ ễ t Nam khá cao, nh ng trong đi u tr nhi m Vi ề ư thì trùng hô h p c p do S. pneumoniae ấ ả amoxicillin/clavulanic hi n nay v n còn hi u qu ệ ệ cao vì các nghiên c u v d ượ ự c l c h c đã ch ng minh đ c n ng đ đi m gãy ể ộ ượ ứ ọ đ t đ c PK/PD c a amoxicillin/clavulanic acid ạ ượ ủ 2m g/ml v i công th c và li u thông th ng, và ườ ớ ề ứ m g/ml v iớ m g/ml hay th m chí 8 có th ể đ t đ n 4 ạ ế [18-25]. Đ iố công th c ph i h p 8/1, 14/1 hay 16/1 ố ợ ứ v i cefuroxime, v i m c tiêu nghiên c u là tìm ớ ứ ụ ớ hi u xem n u vi khu n đã kháng penicillin thì có ể ế ế c v i cefuroxime hay không, k t nh y c m đ ả ạ ủ qu th nghi m trên 43 ch ng PRSP, 35 ch ng ả ử PISP, và 16 ch ng PSSP đã cho phép chúng tôi nh n đ nh là m t khi vi khu n đã kháng v i ớ ớ c v i penicillin thì khó có th nh y c m đ ể cefuroxime, và nh n đ nh này hoàn toàn phù h p ợ ậ v i các nghiên c u khác trên th gi ớ ứ ề Song song v i các c nh báo v tình hình đ ề ả ớ ủ i Châu Á, các nghiên c u c a kháng penicillin t ANSORP[1-4], Alexander[11-13] và PROTEKT[14] đ kháng cao đáng lo cũng đã ghi nh n các t l ỷ ệ ề ạ ủ S. pneumoniae đ i v i các macrolides. ng i c a ố ớ ệ Trên các ch ng phân l p t t ậ ừ ủ ạ
7
ậ ị ề ơ ạ l ủ i Vi ệ ủ ế ề ộ ậ ớ ẩ ộ ấ c m t trong 3 macrolides th ộ ượ ế ệ ệ ệ ể ạ ấ ế ẩ S. fluoroquinolones trong đi u tr nhi m trùng do ễ t Nam vì c ch đ kháng pneumoniae t fluoroquinolones c a vi khu n là do đ t bi n ế men DNA gyrase[34,35] và đ t bi n này r t d ễ dàng xu t hi n trong thí nghi m khi cho vi khu n ti p xúc fluoroquinolones đ t o ra c ơ ch kháng thu c gi ng dòng hoang d i ố ạ [36]. ế ố l t v t ự ữ ệ ề ỷ ệ ề ậ ấ ề ứ ự ệ ấ K t lu n ả ế ệ ự ố ế S. pneumoniae phân l p t ậ ừ ế i Vi ề ạ ệ ứ ư ạ ậ ự
ạ ạ ệ ả ớ ơ ế ế ư ậ ả t Nam đ ậ c t ượ ừ ủ ứ ạ ượ ị ầ ữ ợ ế 62.5% đ n Nam, ANSORP đã ghi nh n có t ừ 92.1% kháng erythromycin[1-4]. K t qu nghiên ả ế ỷ ệ S. c u c a chúng tôi cũng ghi nh n t ứ pneumoniae đ kháng khá cao v i macrolides: ề ử 89.7% kháng đ nghi m là erythromycin (72%), azithromycin (76%) và clarithromycin (86%). Phân tích s khác đ kháng các macrolides gi a hai bi ậ nhóm vi khu n PRSP và PSSP, chúng tôi nh n ẩ ơ th y nhóm PRSP đ kháng các macrolides h n t này là r t có ý nghĩa nhóm PSSP và s khác bi th ng kê. Dù c ch đ kháng macrolides c a ủ S. ế ề ơ Erm(B) làm bi nế pneumoniae là do đ t bi n gen ộ Efm(A) để đ i c u trúc ribosome đích hay gen ổ ấ [4,25,28-30], hoàn toàn b m th i kháng sinh ra ngoài ơ [15- khác v i c ch bi n đ i PBP kháng penicillin ổ 17], nh ng các k t qu ghi nh n đ nghiên ế c u này cũng nh các nghiên c u c a ANSORP ư ứ i đã cho phép chúng tôi hoàn toàn đ ng và th gi ồ ế ớ ệ ấ có s liên h r t ý v i nh n đ nh là trên th c t ự ự ế ậ ớ rõ ràng gi a đ kháng penicillin v i đ kháng ớ ề ề macrolides[28-30]. ề ứ ẩ ủ ơ ẩ ạ ả ề S. pneumoniae t ớ Nguyên nhân c a tình tr ng ệ ặ ậ ậ ớ ẩ ế ả ư ậ ệ ắ ơ ề ướ ạ ể ủ ứ ề ơ ề ế ớ i H ng Kông ồ ấ ệ ạ ự ườ ứ ứ ề ị ễ ế ẩ ấ ả ả ạ ậ ệ ề ể ẩ ấ ồ ớ ế ẩ ẩ ậ ễ ề ứ ị ử ự ậ ị ế K t qu nghiên c u đa trung tâm mà chúng tôi ậ đã th c hi n này đã cho phép chúng tôi k t lu n r ng tình tr ng lâm ằ t Nam đ kháng các kháng sinh là sàng t th t s cao nh các k t qu nghiên c u c a ủ ả ế [1-4]. Các đ c đi m ch y u ANSORP đã đ a raư ủ ế ể ặ c a tình tr ng ề i Vi S. pneumoniae t ủ ượ c kháng kháng sinh mà chúng tôi ghi nh n đ trong công trình nghiên c u này là: (1) Ch còn ứ ỉ 20% vi khu n là nh y c m đ c v i pencillin; ả ớ ẩ (2) G n 90% kháng đ c macrolides và 75% ượ kháng ph c h p sulfamethoxazol/trimethoprim; (3) Vi khu n kháng penicillin đ kháng các kháng sinh macrolides và sulfamethoxazol/trimethoprim cao h n vi khu n nh y c m pencillin. Nghiên c u cũng cho phép chúng tôi k t lu n là m c dù ứ vi khu n hãy còn nh y c m cao v i các ạ ớ fluoroquinolones nh ng nguy c đ kháng v i fluoroquinolones đang đ t ra tr c m t vì các ặ nghiên c u c a ANSORP đã c nh báo tình hình ả S. pneumoniae kháng fluoroquinolones đã b t đ u ắ ầ [4]. Tuy nhiên các nhà xu t hi n t lâm sàng hãy còn có th s ợ d ng ph c h p ể ử ụ amoxicillin/clavulanic acid trong đi u tr các ứ ủ nhi m khu n hô h p vì k t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y ch có 2% vi khu n kháng ỉ c ph c h p này. đ ứ ợ ượ T i Vi ệ ạ ệ ệ ạ ố h c phân t ủ ể ậ ứ ự ệ ế ố ẩ ạ ự iạ ạ t Nam đ kháng cao v i penicillin và Vi c trong macrolides mà chúng tôi ghi nh n đ ượ công trình nghiên c u này có l cũng n m trong ằ ẽ ứ các nh n đ nh mà hi n nay c a các nhà nghiên ị ủ S. c u đã đ a ra đ gi i thích tình tr ng ả ư ứ ạ i pneumoniae đ kháng penicillin và macrolides t ề i. Đó là s tiêu th nhi u nhi u n i trên th gi ụ ng u ng và kháng sinh cephalosporin đ ố macrolides [31]; hay cũng có nghiên c u cho r ng ằ s s d ng các kháng sinh macrolides m i có ớ ự ử ụ đ c đi m th i ch m đã t o đi u ki n đ vi ể ặ khu n ti p xúc v i các macrolides n ng đ th p ộ ấ ớ vì v y đã giúp vi khu n d đ kháng v i macrolides[32]. Ngoài ra, qua các nghiên c u d ch t , ANSORP nh n đ nh s phát tán ễ ọ dòng 23F c a Tây Ban Nha kháng pencillin, hay các clone mang gen erm(B)[4] kháng erythromycin là các y u t gây nên tình tr ng vi khu n kháng penicillin và macrolides t i các qu c gia châu Á. ố ấ ố ớ ế ứ ồ ẩ ạ ư ứ ườ ệ ọ ấ đ ừ ườ
ắ ệ ng hô h p, r t ít khi đ ườ ệ ấ ự ứ ệ ạ ồ ớ
ng đ kháng kháng sinh đ t ứ ượ ọ ệ ẩ ệ ầ ắ ộ ớ ả ằ ế ạ Đ i v i các kháng sinh fluoroquinolones, m c ặ ự i H ng Kông th c dù nghiên c u đa trung tâm t hiện năm 2000[33] cũng nh nghiên c u c a ủ ện năm 2000-2001[3] đã báo ANSORP th c hi ự đ ng nguy c kháng fluoroquinolone b t đ u ầ ộ ơ [3]-17.8%[33] i H ng Kông v i 11.8% xu t hi n t ấ kháng ciprofloxacin, 8.3%[3]-12.2%[33] kháng gatifloxacin và 8%[3]-13.3%[33] kháng levofloxacin; nh ng trong nghiên c u này chúng tôi ghi nh n ậ ư ạ c 100% vi khu n th nghi m là còn nh y đ ử ượ c m v i levofloxacin, gatifloxacin và ofloxacin. ả Tuy nhiên chúng tôi cho r ng các nhà lâm sàng không nên l m d ng mà nên đ dành d phòng ự ụ ể ạ t Nam, do tình tr ng các phòng thí ạ ệ nghi m vi sinh lâm sàng t i đa s các b nh vi n hãy còn kém phát tri n, do v y chúng tôi cho r ng vi c th c hi n các nghiên c u đa trung tâm ệ ằ chu n m c v đ kháng kháng sinh r t là c n ầ ề ề ẩ ấ ẩ S. pneumoniae là t đ i v i vi khu n thi t, đ c bi ệ ố ớ ặ ế ng g p nh ng m t trong các vi khu n r t th ư ộ ặ ẩ ấ i hi m khi các phòng thí nghi m lâm sàng c y l ạ ẩ c do đây là vi khu n khó m c, và b nh ph m đ ượ c các ch y u là t ượ ấ ủ ế ng qui. nhà lâm sàng cho ch đ nh nuôi c y th ỉ ị ượ c Các nghiên c u nh v y n u th c hi n đ ế ư ậ ấ ng xuyên thì s cung c p các thông tin r t th ấ ẽ ườ t cho lâm sàng v tình hình và khuynh c n thi ề ế ầ h đó các nhà lâm ể ừ ề ướ sàng có th l a ch n đ c kháng sinh kinh ể ự nghi m đ u tay m t cách đúng đ n đ đi u tr ị ể ề ự ổ ợ hi u qu cho b nh nhân dù không có s h tr ệ ệ ạ c a các k t qu xét nghi m vi sinh lâm sàng t i ả ủ nguy c vi ch , đ ng th i t ơ ờ ố ổ ồ ệ i đa vi c lo i tr ệ ừ ạ
8
ố ẩ ể ơ ự
17. Joann Hoskins. Gene Disruption Studies of Penicillin-Binding Proteins 1a, 1b, and 2a in Streptococcus pneumoniae. Journal of Bacteriology 1999; p. 6552–6555.
c các ch ứ ố
ề ứ ụ ứ
18. Kaye, C., Allen, A., Perry, S. et al. The clinical pharmacokinetics of a new pharmacokinetically-enhanced formulation of amoxicillin/clavulanate. Clinical Therapeutics 2001; 23: 578–84. 19. Jacobs, M. R. How can we predict bacterial eradication? International Journal of Infectious Diseases 2003; 7, Suppl. 1, S13–20.
ụ i Vi ệ ể ạ ư ậ khu n kháng thu c. Trên quan đi m nh v y, ệ chúng tôi r t c m n ANSORP đã th c hi n ấ ả ng trình nghiên c u đa qu c gia đ ươ ượ trên Châu Á v vi khu n đ kháng kháng sinh. ẩ ề Ngoài các m c tiêu nghiên c u mà chúng tôi đã đ c p, nghiên c u đa trung tâm mà chúng tôi ề ậ th c hi n này còn nh m m c tiêu n a là góp ằ ự ữ ph n tri n khai tinh th n c a ANSORP t ệ t ầ ủ ầ Nam.
20. Jacobs, M. R. Building in efficacy: developing solutions to combat drug-resistant S. pneumoniae. Clinical Microbiology and Infection 2004; 10 (Suppl. 2): 18 – 27.
ệ
21. Reed, M. D. Clinical pharmacokinetics of amoxicillin and clavulanate. Pediatric Infectious Diseases Journal 1996; 15: 255–9.
ả Tài li u tham kh o 1.
