Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại Trung tâm Cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh

Ộ Ụ Ạ Ộ Ố B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B  QU C PHÒNG

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

Ố Ạ Ữ PH M H U QU C

Ứ

Ậ

Ể

Ộ Ố Ặ   NGHIÊN C U M T S  Đ C ĐI M C N LÂM

SÀNG,

Ủ

Ể

KI U GEN C A HBV VÀ HCV

Ở ƯỜ I  NG

Ệ

Ạ NGHI N MA TÚY T I TRUNG TÂM CAI

Ố Ồ

Ệ

NGHI N THÀNH PH  H  CHÍ MINH

Ọ Ậ Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

ộ Hà N i ­ 2022

Ộ Ộ Ụ B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O Ố Ạ B  QU C PHÒNG

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

Ố Ạ Ữ PH M H U QU C

Ứ

Ậ

Ể

Ộ Ố Ặ   NGHIÊN C U M T S  Đ C ĐI M C N LÂM

SÀNG,

Ủ

Ể

KI U GEN C A HBV VÀ HCV

Ở ƯỜ I  NG

Ệ

Ạ NGHI N MA TÚY T I TRUNG TÂM CAI

Ố Ồ

Ệ

NGHI N THÀNH PH  H  CHÍ MINH

ộ Chuyên ngành: N i khoa

Mã s :ố 9720107

Ọ Ậ Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ọ Ẫ NG ƯỜ ƯỚ I H NG D N KHOA H C:

ầ ệ 1. PGS. TS. Tr n Vi t Tú

ễ ấ ỉ 2. GS. TS. Nguy n T n B nh

ộ Hà N i ­ 2022

Ờ

L I CAM ĐOAN

ớ ự ướ ủ ứ ậ Tôi xin cam đoan lu n án này là công trình nghiên c u c a tôi v i s  h ẫ   ng d n

ọ ủ ậ ộ ướ ể khoa h c c a t p th  cán b  h ẫ ng d n.

ự ế ả ượ ố ộ ầ ậ Các k t qu  nêu trong lu n án là trung th c và đ c công b  m t ph n trong các

ư ừ ậ ọ ượ ế ề ố bài báo khoa h c. Lu n án ch a t ng đ c công b . N u có đi u gì sai tôi xin hoàn toàn

ệ ị ch u trách nhi m.

TÁC GIẢ

ạ ố ữ Ph m H u Qu c

Ờ Ả Ơ L I C M  N

ọ ậ ứ ậ ậ Trong quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành lu n án, tôi đã nh n đ ượ ự  c s

ỡ ậ ủ ạ ầ ọ ị giúp đ  t n tình c a quý Th y, Cô giáo, các nhà Khoa h c, các anh, ch , em, b n bè,

ữ ệ ườ ồ đ ng nghi p và nh ng ng i thân yêu.

ỏ ế ơ ố ớ ệ ố ọ Tôi xin bày t lòng bi t  n chân thành đ i v i Ban Giám đ c H c vi n Quân y

ậ ợ ề ệ ạ ọ ậ cùng các Phòng, Ban khác đã t o đi u ki n thu n l i cho tôi trong quá trình h c t p và

nghiên c u. ứ

ế ơ ộ ộ ọ Tôi luôn bi ữ   ệ t  n B  môn N i tiêu hóa H c vi n Quân y đã dành cho tôi nh ng

ệ ố ề ấ ể ươ ọ ậ ứ ọ đi u ki n t t nh t đ  tôi hoàn thành ch ng trình h c t p và nghiên c u khoa h c.

ả ơ ắ ớ ọ ầ ệ ễ Tôi xin trân tr ng c m  n sâu s c t i PGS.TS. Tr n Vi ấ   t Tú, GS.TS. Nguy n T n

ậ ỡ ỉ ướ ọ ậ ứ ẫ ố B nh đã t n tình giúp đ  và h ng d n tôi trong su t quá trình h c t p, nghiên c u và

ậ ả ạ ơ ầ hoàn thành lu n án. Tôi xin cám  n quý Th y, Cô giáo đã tham gia gi ng d y và giúp đ ỡ

ề ấ ờ tôi r t nhi u trong th i gian qua.

ế ơ ự ư ế ế ầ ọ Tôi xin đ ượ ỏ c t lòng bi t  n và s  kính tr ng đ n quý Th y Giáo s , Ti n s ỹ

ộ ồ ỉ ẫ ứ ấ ậ ờ ỡ ề trong H i đ ng ch m lu n án đã dành nhi u th i gian, công s c ch  d n, giúp đ  tôi

ệ ệ ả ậ trong quá trình hoàn thi n và b o v  thành công lu n án.

ả ơ ủ ệ ệ ả ậ ấ ở ỉ Tôi chân thành c m  n Đ ng  y Ch  huy B nh vi n Qu n Gò V p, S  Y t ế

ố ồ ệ ố ề ạ ấ ể ọ ậ ứ Thành ph  H  Chí Minh đã t o đi u ki n t t nh t đ  tôi h c t p và nghiên c u.

ế ơ ườ ệ ạ ồ Tôi luôn bi t  n gia đình, ng ỗ ợ ộ   i thân, b n bè và các đ ng nghi p đã h  tr , đ ng

ệ ố ề ạ ấ ể ọ ậ ứ ọ viên, t o m i đi u ki n t ậ   t nh t đ  tôi yên tâm h c t p, nghiên c u và hoàn thành lu n

án.

ữ ạ ố                                        Ph m H u Qu c

Ụ

Ụ

M C L C

Trang

Trang ph  bìaụ

ờ L i cam đoan

ụ ụ M c l c

ữ ế ắ ậ ụ Danh m c ch  vi t t t trong lu n án

ụ ả Danh m c các b ng

ụ ể ồ Danh m c các bi u đ

ả ụ Danh m c các  nh

TT

Ụ Ắ Ế Ệ Ữ DANH M C CÁC CH , KÝ HI U VI T T T

ế   t

ầ Ph n vi

ế ầ ủ t đ y đ

ầ Ph n vi tắ t ALT ARV AST ATS

1 2 3 4

ợ

BCP

5

Alanine aminotransferase Antiretroviral  Aspartate aminotransferase Amphetamine Type Stimulants  ạ ổ Ma túy t ng h p d ng Amphetamines Basal­Core Promoter

ế ạ

ộ

Đ t bi n t

i vùng Basal­Core Promoter

ệ

BN cccDNA

6 7

ị

ồ

cDNA

8

CIA

9

ị

ỹ

ễ

ng

ậ Ch  s  ng

COI DAA

10 11

DNA DVS EIA

12 13 14

ị

ậ

HBcAb

15

ể

HBeAb HBeAg

16 17

HBsAg

18

ề ặ ủ

HBV

19

HBV­DNA HBxAg

20 21

HCC

22

ế

HCV

23

B nh nhân covalently closed circular DNA DNA vòng đóng đ ng hóa tr complementary DNA DNA b  trổ ợ Chemiluminescent Immunoassay K  thu t hóa quang mi n d ch ỉ ố ưỡ Direct­Acting Antiviral ự ế Kháng vi rút tr c ti p Deoxyribonucleic acid Dasabuvir Enzyme Immunoassay ễ Kĩ thu t mi n d ch men Hepatitis B core antibody ủ Kháng th  kháng kháng nguyên lõi c a vi rút viêm gan B Hepatitis B e antibody Hepatitis B e antigen ủ Kháng nguyên e c a vi rút viêm gan B Hepatitis B surface antigen Kháng nguyên b  m t c a vi rút viêm gan B Hepatitis B virus Vi rút viêm gan B Hepatitis B virus Deoxyribonucleic acid Hepatitis B virus X antigen ủ Kháng nguyên X c a vi rút viêm gan B HepatoCellular Carcinoma ư ể Ung th  bi u mô t  bào gan Hepatitis C virus Vi rút viêm gan C

TT

ế   t

ầ Ph n vi

ế ầ ủ t đ y đ

24 25

ầ Ph n vi tắ t HCV­RNA HIV­AIDS

ứ

ả

ộ

ắ

Hepatitis C virus Ribonucleic acid Human immunodeficiency virus infection ­ acquired  immunodeficiency syndrome H i ch ng suy gi m mi n d ch m c ph i

ả ở ườ  ng

i do

ậ

ả

26 27 28 29 30 31

IFN IgG IgM KTC LDV LiPA

ệ

32 33 34 35 36 37

LSD MA MDA MDEA MDMA MSM

ị ễ HIV Interferon Immunoglobulin G Immunoglobulin M Kho ng tin c y Ledipasvir Line Probe Assay Xét nghi m thăm dò dòng Lysergic acid diethylamide MethAmphetamine Methylenedioxyamphetamine Methylenedioxy­N­ethylamphetamine Methylenedioxymethamphetamine Men who have sex with men

ệ

ớ

Quan h  tình d c đ ng gi

i nam

ụ ồ ệ

38 39

NMT ORF

ở

40

PC

41

PCR

ả ứ

42 43

PT RAV

ể

44 45 46 47

RNA SOF TPHCM ULN

ớ ạ

ườ

ủ

ị

Gi

ng

48

UNODC

Nghi n ma túy Open reading frames Khung đ c mọ Precore Vùng Precore Polymerase Chain Reaction ỗ Ph n  ng chu i polymerase Prothrombin time Resistance­associated Amino acid Variant ố ế ế Bi n th  axit amin liên quan đ n kháng thu c Ribonucleic acid Sofosbuvir ố ồ Thành ph  H  Chí Minh Upper Limited of Normal i h n trên c a giá tr  bình th United Nations Office on Drugs and Crime

ộ

ố ề

Văn phòng Liên H p Qu c v  ma túy và t

ạ i ph m

49 50

VGC WHO

ợ Viêm gan c pấ World Health Organization

ổ ứ

T  ch c y t

ế ế ớ i  th  gi

B ngả

Tên b ngả

Tran g

Ụ Ả DANH M C CÁC B NG

Tên bi u để ồ

Bi uể   đồ

Tran g

Ể Ồ Ụ DANH M C CÁC BI U Đ

Tên hình

Hình

Tran g

ỷ ệ

ễ

ở

ệ

1.1

T  l

nhi m HBV

i nghi n ma túy trên toàn th

ế

9

ườ  nhóm ng iớ gi

ỷ ệ

ễ

ở

ệ

1.2

T  l

nhi m HCV

i nghi n ma túy trên toàn th

ế

10

ườ  nhóm ng iớ gi

Ụ DANH M C CÁC HÌNH

Ặ

Ấ

Ề

Đ T V N Đ

ễ ở ườ ệ ề ề ớ Viêm gan vi rút B, C là b nh truy n nhi m ng ế   i do vi rút gây ra v i nhi u bi n

ể ẫ ư ế ứ ế ậ ả ặ ọ ơ ch ng và h u qu  nghiêm tr ng, có th  d n đ n x  gan ho c ung th  t bào gan [ 1],

ủ ứ ổ ế ế ớ ả ơ [2], [3], [4]. Theo báo cáo c a T  ch c Y t Th  gi i năm 2012, có kho ng h n 2 t ỷ

ườ ễ ệ ả ườ ễ ng i nhi m HBV, trong đó kho ng 240 tri u ng ạ i nhi m HBV m n tính trên toàn th ế

Ướ ệ ả ườ ị gi i [ớ 5]. c tính có kho ng 130 – 210 tri u ng ễ i b  nhi m HCV [ ả 8],  kho ng 700

ườ ế ứ ế ỷ ệ ắ ử nghìn ng ỗ i ch t m i năm ớ v i các bi n ch ng do HCV gây ra [6].T  l m c và t vong

ế ụ ặ ệ ệ do HBV, HCV ti p t c tăng [5], [6], đ c bi t là ở ườ  ng i nghi n ma túy (NMT) [ 7].

ủ ơ ố ộ ạ ố Theo báo cáo c a c  quan phòng ch ng ma túy và t ợ i ph m Liên H p Qu c, trong

ệ ườ ố ế ớ ộ ổ ả năm 2013 có kho ng 245 tri u ng i (5% dân s  th  gi ử ụ   i) trong đ  tu i 15 – 64 s  d ng

ấ ợ ệ ấ ạ ả ố ộ ít nh t 1 lo i thu c b t h p pháp; trong đó kho ng 27 tri u ng ườ ệ i l thu c vào ma túy

ố ệ ệ ễ ị [9], [10]. S  li u n ả ăm 2011 có kho ng 1,2 tri u ng ệ   ườ NMT b  nhi m HBV và 10 tri u i

ễ ị ở ng i ườ NMT b  nhi m HCV [ 11]. Trong đó t ỷ ệ nhi m ễ HBV l ng ườ NMT khá t i ngươ

ớ ở ộ ồ ễ ồ đ ng v i c ng đ ng [ 12], trong khi đó t ỷ ệ  l nhi m HCV ở ườ NMT cao h n ơ so v iớ ng i

ở ộ ồ ố ườ ạ ệ ả ườ c ng đ ng [11]. S  ng i NMT t i Vi t Nam là kho ng 170 nghìn ng i, trong đó có

ả ạ ố ệ ử ụ ố kho ng 45,000 NMT t i TPHCM (s  li u 2004), 99% trong s  đó s  d ng heroin [ 13].

ộ ố ứ ở ệ ậ ỷ ệ ễ ộ M t s  nghiên c u Vi t Nam ghi nh n t l nhi m HBV dao đ ng 8% ­ 30% ở ộ    c ng

ở ễ ở ồ đ ng và 20% ­ 40% nhóm NMT [ 14], [15]. Trong khi đó t ỷ ệ  l nhi m HCV ố    nhóm đ i

ượ t ả ng NMT là kho ng 31 – 97,2% [ 16].

ề ấ ổ ượ ứ ộ ế Vi rút viêm gan B có m c đ  bi n đ i di truy n th p và đ ể   c phân thành 10 ki u

ố ở ể ứ gen, phân b ủ ế  vùng Đông Nam Á ch  y u là ki u gen B và C. Nghiên c u lâm sàng cho

ứ ể ấ ố ớ ị ư ề ố ạ ế th y ki u gen C đáp  ng t t v i các thu c đi u tr  nh ng l ơ ộ i có nguy c  đ t bi n và ung

ư ể ơ ớ ề ấ ổ th  cao h n so v i ki u gen B. ứ ộ ế Vi rút viêm gan C có m c đ  bi n đ i di truy n r t cao

ả ự ộ ậ ượ ể ả (kho ng 30 ­ 35% trình t b  gen), vì v y chúng đ c chia làm b y ki u gen chính và

ụ ủ ể ệ ể ả ị kho ng 60 ki u gen ph . Xét nghi m xác đ nh ki u gen c a vi rút viêm gan B, C đóng

ề ẩ ọ ị ượ ướ vai trò quan tr ng trong ch n đoán, đi u tr  và tiên l ệ ng b nh. Tr ử ụ   c đây khi s  d ng

α ề ị phác đ  ồ pegylated interferon (PegIFN)­  và ribavirin trong đi u tr  viêm gan C thì t ỷ ệ  l đáp

ứ ả ứ ụ ệ ề ả ấ ố ỉ ng thu c ch  kho ng 40 ­ 60%, trong khi đó xu t hi n nhi u ph n  ng ph  không mong

ự ế ầ ố ố ượ ử ụ ể mu n. G n gây, thu c kháng vi rút tr c ti p DAA đã đ c phát tri n, s  d ng qua đ ườ   ng

ớ ỷ ệ ề ả ắ ơ ị ứ ấ ố ờ ố u ng khá đ n gi n, th i gian đi u tr  ng n v i t l đáp  ng thu c cao. Tuy nhiên v n đ ề

ế ộ ế ủ ứ ệ ặ ố ả ề   kháng thu c DAA liên quan đ n đ t bi n gen c a HCV đ t ra thách th c cho hi u qu  đi u

ờ ị ớ tr  trong th i gian t i.

ứ ở ệ ừ ướ ớ ề Các nghiên c u v  viêm gan B, C Vi t Nam t c t tr ủ ế ậ i nay ch  y u t p trung

ứ ễ ề ỉ ị ị ướ ấ ở ố ượ  đ i t ng nhi m HBV, HCV có ch  đ nh đi u tr . Các nghiên c u trong n c r t ít đ ề

ế ạ ặ ệ ố ể ủ ễ ậ c p đ n tình tr ng nhi m HBV, HCV, đ c bi t là phân b  ki u gen c a HBV và HCV ở

ạ ố ượ ệ ạ ễ ố ượ đ i t ng NMT t i các tr i cai nghi n, đây là nhóm đ i t ấ   ơ ng có nguy c  lây nhi m r t

ớ ư ứ ở ệ ề ậ ế ấ cao. Thêm vào đó, cho t i nay ch a có nghiên c u nào Vi t Nam đ  c p đ n v n đ ề

ủ ế ế ố ễ ề ị ộ đ t bi n gen c a HCV liên quan đ n kháng thu c DAA ở ườ  ng ư i nhi m ch a đi u tr . Vì

ứ ỷ ệ ủ ư ễ ể ế ộ ậ v y, nghiên c u t l nhi m và ki u gen c a HBV, HCV cũng nh  các đ t bi n kháng

ể ề ủ ẽ ễ ổ ở ườ DAA c a HCV s  giúp cho đánh giá t ng th  v  nhi m vi rút viêm gan ng i NMT,

ư ả ể ượ ị ệ ề ả ấ ừ t đó đ a ra các gi ợ i pháp phù h p đ  tiên l ng và đi u tr  hi u qu  nh t cho nhóm

ữ ự ệ ề ằ ơ ố ượ đ i t ng có nguy c  cao này. Vì nh ng lý do đó chúng tôi th c hi n đ  tài này nh m 2

ụ m c tiêu:

ễ 1. Đánh giá t ỷ ệ  l nhi m HBV, HCV, t ả ượ i l ạ ộ ng vi rút và ho t đ  enzyme gan ở

ườ ệ ạ ố ồ ệ ng i nghi n ma túy t i trung tâm cai nghi n Thành ph  H  Chí Minh (2013­2015)

ộ ế ủ ế ể ị 2. Xác đ nh ki u gen c a HBV, HCV và các đ t bi n gen liên quan đ n kháng

ủ ố ệ ạ ệ thu c DAA c a HCV ở ườ  ng i nghi n ma túy t i trung tâm cai nghi n Thành ph ố

ồ H  Chí Minh (2013­2015).

ƯƠ

CH

NG 1

Ổ T NG QUAN

1.

ổ ấ ề 1.1. T ng quan v  các ch t ma túy

ệ ề ấ 1.1.1. Khái ni m v  các ch t ma túy

ể

ộ ố ấ ự

ặ

Hi u theo nghĩa thông th

ườ ma túy là m t s  ch t t

ng:

ấ    nhiên ho c ch t

ứ

ư

ẽ

ợ

ọ

ổ t ng h p (hóa h c) khi đ a vào c  th  ng

ơ ể ườ ướ ấ ỳ i d

i b t k  hình th c nào s  gây

ứ

ế ặ

ệ ầ

ể

ạ

ả

ặ

ả   c ch  ho c kích thích m nh h  th n kinh, làm gi m đau ho c có th  gây  o

ề ầ ẫ ế

ệ ố ớ

ế ử ụ

ạ

ườ ử ụ

giác, n u s  d ng nhi u l n d n đ n tình tr ng nghi n đ i v i ng

i s  d ng.

ươ

ủ

ậ

ố

ượ

ề Theo Đi u 2, Ch

ng I c a Lu t phòng ch ng ma túy đ

ộ   ố c Qu c h i

ướ

ủ

ộ

ộ

ệ

N c C ng hòa xã h i ch  nghĩa Vi

t Nam thông qua năm 2000 [

17]: Ch tấ

ấ ướ

ệ

ấ

ấ ượ

ầ

ma túy là ch t gây nghi n, ch t h

ề ng th n, ti n ch t đ

ị c quy đ nh trong

ủ

ụ

các danh m c do Chính ph  ban hành.

ạ ự ề ấ ạ ạ ổ ạ ợ ợ ổ Ch t ma túy có nhi u lo i: lo i t nhiên, lo i bán t ng h p, lo i t ng h p.

ấ ườ ặ ở ệ 1.1.2. Các ch t ma túy th ng g p Vi t Nam

ấ ạ ệ ố 1.1.2.1. Ma túy nhóm Opiats (ch t d ng thu c phi n: CDTP)

ấ

ố

ồ

ố

ệ   ữ Ma túy nhóm Opiats (CDTP) là nh ng ch t có ngu n g c thu c phi n

ữ

ể

ấ

ặ

ượ

ươ

ự

ệ

ố

ồ

và nh ng ch t có đ c đi m d

c lý t

ng t

ố    thu c phi n, bao g m: thu c

ệ

phi n, Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin, Methadon, Levo­

alpha­ acetyl­ methadon (LAAM)…[18]

ố ệ Thu c phi n (Opium)

ế ệ ượ ế ấ ừ ố + Thu c phi n ệ  hay á phi n, a phi n, nha phi n ế  đ c chi t xu t t ạ  các h t trong

ỏ ầ v  m m cây anh túc (tên khoa h c: ọ Papaver Somniferum (L) papaveraceace).

ầ ấ ọ ố ợ ệ + Thành ph n hóa h c: cây thu c phi n có trên 40 h p ch t alcaloids khác

ế ấ ọ ừ nhau, trong đó quan tr ng nh t là: Morphine: chi m t 4 ­ 21%, Codein: 0,7 ­ 3%…

ổ ế ở ạ ấ ự + Đây là lo i ma túy r t ph  bi n ệ    khu v c Đông Nam Á. Tên khác: Á phi n,

Ả ể ị “Nàng tiên nâu”, “  phù dung”, dung d ch đ  chích màu nâu có tên “xì ke”.

ủ ệ ấ ợ ố ượ ử ụ   Morphine:  morphine là h p ch t alcaloid chính c a thu c phi n. Đ c s  d ng

ề ế ạ ố nhi u trong y t lo i  ng 10 mg/ml.

Heroin

ọ ế ắ ế ạ + Còn có tên g i khác: “B ch phi n”, “Cái ch t tr ng”

ổ ế ế ớ ấ ấ ệ ư ầ i và Vi t Nam. Heroin h u nh  thay + Là ch t ma túy ph  bi n nh t trên th  gi

ế ả ệ ợ ừ ằ ố th  c  thu c phi n và đ ổ ượ bán t ng h p t c morphine b ng cách Diacetyl hóa, tên khác

Diacetylmorphine, Diamorphine.

ị ườ ệ ụ ấ ổ ợ ố Hi n trên th  tr ng còn có c ác ch t ma túy t ng h p tác d ng gi ng morphine nh ư:

Pethidine, Fentanyl, Methadone, Mecloqualone, Ketamine, Buprenorphin, Tramadol.

ấ ả 1.1.2.2. Các ch t kích thích và gây  o giác

ấ ầ ầ Cây   c n   sa: ủ ế   trong   các   ch t   Cannabinoide   có   trong   cây   c n   sa,   ch   y u

ấ ả ưở ệ ầ ế Tetrahydrocannabinol (THC) là ch t có  nh h ng đ n h  th n kinh trung ươ , trong ng

ấ ả đó (cid:0) 9 ­ THC là ho t ch t gây  o giác. ạ

ấ ả ấ ạ ớ LSD (Lysergic Saure Diethylamid):  LSD là ch t gây  o giác r t m nh v i hàm

ệ ằ ụ ườ ẩ ậ ố ượ l ng 25 microgam đã có tác d ng rõ r t b ng đ ng u ng hay t m ng m d ướ ưỡ i l i.

ượ ế ấ ừ ủ ọ Cocaine:   là   alcaloid   chính   đ c   chi t   xu t   t lá   c a   cây   coca.   Tên   khoa   h c   là

ồ ạ ở ề ạ Erythroxylon coca (L) Erythroxylaceace. Cocaine t n t i nhi u d ng khác nhau: borate,

citrate,   formate,   iodhydrate,   bromhydrate,   nitrate,   lactate,   sulfate,   tartrate,   salicylate.

ưở ệ Cocain gây nghi n, gây hoang t ng.

ộ ố ấ ả ạ ấ ế ấ ừ Ngoài ra còn m t s  ch t gây  o giác khác là ho t ch t chi t xu t t ạ ấ    các lo i n m

ư nh  Psilocybine (Indocybine) , Mescaline, Dimethyltriptamine, Phencyclidine...

ế ệ ầ ấ ứ ươ 1.1.2.3. Các ch t  c ch  h  th n kinh Trung ng (Depressants)

ầ Nhóm an th n gây ng  lo i ủ ạ  Benzodiazepine

ủ ố ấ ố Thu c   ng   nhóm Barbiturate:  tùy   theo   g c   R   cho   ra   các   ch t   khác   nhau:

phenobarbital, secobarbital, vinyl barbital, barbital…

ộ ố ề ấ 1.1.2.4. M t s  ti n ch t (precursor chemicals)

ấ ầ ữ ế ể ổ ả ấ ợ ổ ợ Là nh ng hóa ch t c n thi ấ   t đ  t ng h p hay bán t ng h p hay s n xu t ra các ch t

ị ị ủ ố ma túy. Theo  Ngh  đ nh s  82/2013/NĐ­CP ngày 19 tháng 07 năm 2013 c a Chính ph ủ

ệ ộ ổ t ng c ng hi n nay có ề 41 ti n ch t ấ  [19].

ộ ố ề ủ ế ấ M t s  ti n ch t ch  y u: Ephedrine , Pseudo Ephedrine, Anhydric acetic, Safrole

ặ ở ạ ố và Isosafrole, Gama­hydroxybutyric acid (GHB) g p d ng mu i và gama­butyrolactone

ở ạ ầ (GBL) d ng d u.

ấ ợ ổ 1.1.2.5. Các ch t ma túy t ng h p ATS

ấ ợ ổ ầ ớ ụ Các ch t ma túy t ng h p ATS ­ “Thu c l c” ố ắ ­  ph n l n có tác d ng kích thích

ầ ươ ế ơ ị ỉ th n kinh trung ạ   ng, tăng huy t áp, tăng nh p tim, làm t nh táo và thông minh h n, t o

ề ạ ở ị ệ ộ ơ ể ở ề tr ng thái đi mây v  gió (euphoric), tăng nh p th , tăng nhi t đ  c  th li u trung bình

ế ướ ử ụ ụ ề ả ặ ừ t 20 mg đ n d i 100 mg. Khi s  d ng li u cao có tác d ng gây  o giác. Đ c bi ệ   t

ườ ử ụ ễ ấ ạ ả ắ ớ ộ ng i s  d ng r t nh y c m v i âm thanh, ánh sáng, màu s c d  xúc đ ng (agitation),

ắ ắ ả ớ ưở rung l c (tremor), ng t quãng (episode), gi m trí nh , hoang t ng (Paranoid delusions),

ề ị ượ ầ ạ ự b o l c, gây chán ăn (unappetide). S  d ng ử ụ  trong đi u tr  suy nh ầ   c th n kinh, tâm th n

ệ ườ ễ ị ạ ộ ố ể ự ư ụ ụ ấ phân li t, làm tăng c ng th  l c nh ng d  b  l m d ng, m t s  ch t có tác d ng kích

ự ạ ụ ớ ể ể thích tình d c. ụ Đôi khi có s  l m d ng trong gi ấ   i th  thao đ  tăng thành tích thi đ u,

ố ượ ả ữ ề ậ ọ trong các đ i t ng thanh niên, sinh viên, h c sinh, th m chí c  nh ng nhà đi u hành.

ộ ố ấ ườ M t s  ch t ma túy ATS th ng g p [ ặ 20]:

­ Amphetamine (AM)

ị ườ ệ ấ ­  MethAmphetamine  (MA):  xu t   hi n   trên   th   tr ng   ch   y u ủ ế ở ạ     d ng

hydrochloride­chlorhydrate [21].

ọ ­ Methylene Dioxymethyl Amphetamine (MDMA) hay còn g i là Ecstasy.

ượ ổ ợ ườ ­  Methylene dioxy Amphetamine (MDA):  đ c t ng h p hoàn toàn, th ng ở

ệ ấ ắ ố ươ ạ ạ d ng mu i hydrochloride. Xu t hi n d ng viên (tablet) màu tr ng có hình âm d ng ngũ

ở ạ hành... d ng viên nén hay viên capsules.

ườ ồ ạ ­ Methylene DioxyEthyl Amphetamine (MDEA): th ng t n t i trên th  tr ị ườ   ng

ệ ạ d ng chlohydrite hay chlorhydrate. Ký hi u có trên viên tablet: Eve, HOL xanh rêu…

ướ ử ụ ệ ự ạ 1.1.3. Th c tr ng và xu h ng s  d ng ma túy hi n nay

ự ạ ướ 1.1.3.1. Th c tr ng và xu h ng chung

Ở ấ ự ả ấ c p đ ộ  toàn c uầ , có  s  gia tăng s n xu t ạ ấ   và l m d ng ụ   ch t gây nghi n ệ   m iớ

ứ ư ị ả ớ ưở (NPS), t c là các ch tấ  m i ch a b   nh h ở ự ể ng b i s  ki m soát qu c tố ế. S  l ố ượ  NPS  ng

ấ ở ộ ố ệ ệ xu t hi n trên th  tr ị ườ  ngày càng tăng đã tr  thành ng m t m i quan tâm ặ  đ c bi t cho

ố ượ ế ỏ ộ ứ s c kh e c ng đ ng ồ , không chỉ vì s  l ng s  d ng ử ụ  ngày càng tăng mà còn vì thi u các

ự ể ứ ụ ủ nghiên c u khoa h c ọ  cũng nh  ư s  hi u bi ế ề tác d ng ph t v ụ c a chúng. Theo báo cáo

ủ c a các thành viên UN ODC, s  l ố ượ  NPS tăng từ 126 ch tấ  vào cu iố  2009 lên 450 ch tấ ng

ầ ầ ượ vào năm 2014, tăng g n 4 l n [ ầ ầ 22]. L n đ u tiên , s  l ố ượ NPS th c sự ự v ng t quá t ngổ

ượ ể ầ ớ ữ ế ố số s  ch t ấ  đ c ki m soát qu c tố ế (234) [23]. Cho đ n gi a năm 2012, ph n l n các

ượ ầ ổ ợ ị NPS đ ổ   c xác đ nh là c n sa t ng h p (23%), phenethylamines (23%) và cathinones t ng

ự ự ế ấ ậ ợ h p   (18%),   ti p   theo   là   tryptamines   (10%),   các   ch t   d a   trên   th c   v t   (8%)   và

ừ ể ế ấ ơ ị piperazines (5%) [23].  Đ  đánh l a các c  quan, các nhà cung c p cũng có ti p th  và

ự ả ả ẩ ướ ươ ố ủ ọ qu ng cáo s n ph m c a h  tích c c và bán chúng d i tên t ạ ng đ i vô h i hàng ngày

ư ướ ả ố ắ ả ị ượ ươ ẩ các s n ph m nh  n c hoa x t phòng, mu i t m, th o d c h ậ ng và th m chí c ả

phân bón cây.

ướ ừ ệ ộ ổ ươ Năm 2011, c tính t 167 đ n ế 315 tri u ng ườ  trong đ  tu i 15 i ­ 64 (t ng đ ươ   ng

ố ưở ộ 3,6 – 3,9% dân s  tr ng thành) đã s  d ng ử ụ  ít nh t ấ m t ch t ấ  ma túy. Văn phòng Ma túy

ộ ướ và  t i ph m ợ ạ   Liên h p Qu c ố (UNODC) c tính trong  năm  2011  có kho ng  ả 11,2 tri uệ

ườ ế ớ ế đ nế  22 tri uệ  ng i trên toàn th  gi ộ ổ i trong đ  tu i 15 – 64 (chi m 0,24 – 0,48% dân s ố

ố ướ ộ ổ trong đ  tu i này) tiêm chích ma túy  [23].  Trong s  các n c báo cáo tăng s  l ố ượ   ng

ườ ệ ng i tiêm chích ma túy đáng chú ý có Pakistan, Liên bang Nga và Vi t Nam , trong khi

ả các n cướ  báo cáo gi m đáng k ể bao g mồ  Brazil, Indonesia, Nam Phi, Thái Lan và Hoa

K  [ỳ 23].

1.1.3.2. Ở ệ  Vi t Nam

ụ ạ ắ ầ ừ ấ L m d ng ma túy tăng m nhạ  g nầ  g p ba l n ầ  trong 10 năm qua. B t đ u t khu

ụ ạ ấ ợ ề ế ự v c nông thôn ề  mi n núi, l m d ng ma túy b t h p pháp lan truy n nhanh chóng đ n các

ộ ổ ủ khu v cự  đô thị. Trong khi đó, đ  tu i trung bình c a ng ườ ử ụ  ma túy đã gi mả  và i s  d ng

ụ ề ồ ố nhi u ph  n ụ ữ đã tham gia vào tiêu th  ma túy . Đ ng th i ệ   ờ , heroin đã thay thế thu c phi n

ượ ư ấ ợ ủ ể ở đ  tr  thành thu cố  đ ộ c  a chu ng nh t ấ  trên th  tr ị ườ  ma túy b t h p pháp ng ấ    c a đ t

ặ ệ ữ ườ ẻ ở n cướ , đ c bi t là trong nh ng ng i dùng tr khu v c ự  thành th  [ị 24].

ụ ạ ấ ả ệ ỉ L m d ng ma túy đã lan r ng ộ  trên t t c  64 t nh thành hi n nay trong c  n ả ướ ở c

ứ ộ ố ệ ủ ạ ệ các m c đ  khác nhau. Theo s  li u c a UNODC t i Vi ế t Nam, tính đ n năm 2004, s ố

ườ ạ ệ ườ ớ ng i NMT t i Vi ế t Nam đã lên đ n 170.400 ng i, tăng 6% so v i năm 2003, riêng t ạ   i

ố ườ ườ ể ố ư ườ ị ả TPHCM s  ng i NMT là 32.000 ng i (ch a k  s  ng ạ   i b  qu n lý trong các tr i

ướ ườ ệ ộ ộ ộ giam, và ơ c tính còn h n 5.000 ng i nghi n ngoài xã h i). Theo B  Lao  Đ ng ­

ươ ả ướ ộ ố ườ Th ế ng Binh ­ Xã H i, đ n cu i năm 2005 c  n c đã có trên 129.000 ng i NMT có

ả ườ ớ ồ ơ h  s  qu n lý, tăng trên 36.300 ng i so v i năm 2000. Trong đó, TPHCM (TPHCM)

ầ ườ ộ ườ ế ỉ tăng g n 10.000 ng i, Hà N i tăng trên 6.300 ng i. Đ n nay đã có 64/64 T nh, Thành

ệ ậ ố ườ ườ ph  và 90% qu n huy n, 58% xã ph ị ấ ng th  tr n có ng i NMT [ 25].

ộ ự ể ậ ỷ ướ ừ ệ ố Trong hai th p k  qua đã có m t s  chuy n h ng t hút thu c phi n và tiêm

ử ụ ấ ướ ư ầ chích heroin sang s  d ng các ch t h ng th n khác nh  methamphetamine. Tuy m cứ

ự ệ ệ ề ể ấ ộ ộ đ  gây nghi n, s  l thu c v  th  ch t và tinh th n ử ụ ầ khi s  d ng ATS ằ không b ng các

ư ư ề ệ ề ấ ầ ố ậ   ố ch t ma túy truy n th ng nh  heroin, thu c phi n, c n sa nh ng cũng gây nhi u h u

ử ụ ả ấ ấ ộ ổ ợ   qu  cho cá nhân, gia đình và xã h i. Nh t là sau khi s  d ng các ch t ma túy t ng h p

ố ượ ệ ườ ướ ạ ự ụ ATS, các đ i t ng nghi n th ng có xu h ạ   ng b o l c, gây gia tăng các v  ph m

ự ụ ể ệ ế ẫ pháp hình s , quan h  tình d c không ki m soát d n đ n nguy c  r ơ ất cao lây nhi mễ

HIV/AIDS.

ể ặ ị ễ ọ ễ ệ 1.2. Đ c đi m d ch t h c nhi m HBV, HCV ở ườ  ng i nghi n ma túy

1.2.1. Trên th  gi ế ớ i

ấ ộ ỗ ườ ế ạ ở ự M i phút, ít nh t m t ng i ch t vì viêm gan m n tính Khu v c Tây Thái Bình

ổ ứ ươ ủ ị ế ế ớ D ng theo phân vùng đ a lý c a T  ch c Y t Th  gi i (WHO).

ầ ớ ườ U c tính trên toàn c u có kho ng ả ệ 16 tri u ng i NMT (11 tri u ệ – 21,2 tri uệ ) 148ở

ố ườ ặ ở ườ qu c gia [ ễ 10], trong đó nhi m HBV và HCV là th ng g p nhóm ng i NMT , tuy

ủ ệ ấ nhiên, tính c p bách c a vi c ngăn ng a ừ nhi m ễ HIV trong nhóm NMT đã làm lu m  cácờ

ệ ở ố ượ ị d ch b nh viêm gan do vi rút B và C gây ra nhóm đ i t ng này [ 11].

ệ ườ ễ ạ Năm 2011, trên th  gi ả ế ớ   có kho ng 1,2 tri u ng i i NMT nhi m HBV m n tính

ớ ươ ầ ườ ươ (v i   xét   nghi m ệ HBsAg  d ng   tính )   và   g n   6,4   tri u ệ ng i   NMT d ng   tính v iớ

ươ ở ườ ượ HBcAb [11]. Dữ li u ệ v  ề t ỷ ệ có HBsAg d l ng tính ng i NMT đã đ ậ   c ghi nh n

ế ả ố ế ớ ấ ạ t ố i 59 qu c gia (c hi m kho ng 73% s  ng ườ  NMT trên toàn th  gi i i) cho th y, t lỷ ệ

ươ ươ ễ ố HBsAg d ng tính trong nhóm NMT t ng quan v i t ớ ỷ ệ nhi m HBV l trong dân s  nói

ớ ỷ ệ chung, v i t l cao nh t ấ g p ặ ở khu v c ự Châu Á [11]. Trong khi đó, d  li u ữ ệ v  ề t lỷ ệ

ươ ở ườ ố ố HBcAb d ng tính ng i NMT có ở 43 qu c gia (v i ớ kho ng ả 65% s  ng ườ  NMT i

ặ ữ ấ trên toàn th  gi ế ớ , m c dù t i) ỷ ệ này r t khác nhau gi a các n l ướ nh ng ư c, nói chung cao

ớ ỷ ệ ươ ề ơ h n nhi u so v i t l HBsAg d ng tính [ 11].

ỷ ệ ễ ở ườ ệ Hình 1.. T  l nhi m HBV nhóm ng i nghi n ma túy trên toàn th  gi ế ớ i

ự ộ * Ngu n: ồ Nelson P. và c ng s  (2011) [11]

ự ủ ộ ạ ố Theo phân tích c a Hahné S. J. M. và c ng s  (2013) [ 26] t i các qu c gia Châu

ươ ố ộ ừ Âu, t ỷ ệ HBsAg d l ng tính trong dân s  nói chung dao đ ng t 0,1% ­ 5,6%, t ỷ ệ  l này

ở ầ ớ ướ dao đ ng ộ 0% ­ 21,3% nhóm NMT. Ph n l n các n c Châu Âu, t ỷ ệ  l HBsAg d ươ   ng

ở ề ầ ớ ỷ ệ ễ tính ơ  nhóm NMT cao h n nhi u l n so v i t l ố  nhi m trong dân s  nói chung, riêng

ươ ơ ở Romania và Ireland thì t ỷ ệ  l HBsAg d ố ng tính trong dân s  nói chung cao h n nhóm

ố ệ ườ ố NMT. S  li u th ng kê cho th y ấ trên toàn c u ầ có kho ng ả ệ 10 tri u ng ễ   ị i NMT b  nhi m

ớ ự ệ ệ HCV,  v i s  hi n di n c a ủ kháng th  ể kháng  HCV (HCV  Ab), trong đó Trung Qu cố

ườ ệ ả ỹ ườ ệ ả kho ng ả ệ 1,6 tri u ng i; M  kho ng 1,5 tri u ng i, Nga kho ng 1,3 tri u ng ườ [11].  i

ự ự ấ ổ ợ ộ Hagan H. và c ng s  (2008) [ ứ 27], t ng h p 72 nghiên c u cho th y có s  liên quan

ớ ỷ ệ ữ ờ ứ ễ ờ gi a th i gian NMT v i t l lây nhi m HCV. Trong 72 nghiên c u này, th i gian NMT

ớ ỷ ệ ễ Ở ướ trung bình là 7,24 năm v i t l nhi m HCV trung bình là 66,02%. các n ể   c phát tri n

ễ sau năm 1995, t ỷ ệ nhi m HCV trung bình l 32,02% (KTC 95%: 25,31, 39,58) t i  ạ th iờ

đi m ể 1 năm và 53,01% (KTC 95%: 40,69, 65,09) t ờ i ạ th i đi m ể 5 năm sau khi nghi nệ . Số

ễ ệ ượ ậ ạ ố li u v  t ề ỷ ệ nhi m HCV l ở ố ượ  NMT đã đ ng đ i t c ghi nh n t i 77 qu c gia và vùng

ế ổ ễ lãnh th  (chi m 82% ng iườ  NMT trên th  gi ế ớ  v i ớ t i) ỷ ệ  l nhi m HCV trong NMT là cao

ở ầ ữ ế ố ở ố ơ h n 50% h u h t các qu c gia, gi a 60% và 80% 25 qu c gia, và trên 80% trong 12

ố qu c gia (hình 1.2) [11].

ỷ ệ ễ ở ườ ệ Hình 1.. T  l nhi m HCV nhóm ng i nghi n ma túy trên toàn th  gi ế ớ i

ự ộ * Ngu n: ồ Nelson P. và c ng s  (2011) [11]

ự ộ ở ố Hahné S. J. M. và c ng s  (2013) [ 26], phân tích ấ    các qu c gia Châu Âu cho th y,

ươ ố ỷ ệ t  l anti – HCV d ng tính trong dân s  nói chung 0,4% ­ 5,2%, trong khi đó t ỷ ệ  l này

ở ộ Ở nhóm NMT dao đ ng ế 5,3% đ n 90% . Châu Âu, theo Trung tâm Giám sát Ma túy và

ệ thu c  ố gây   nghi n   (European   Monitoring   Centre   for   Drugs   ADN   Drug   Addiction   –

ườ ễ ở ố EMCDDA) năm 2016, t ỷ ệ  l ng i NMT có nhi m HVC 13 qu c gia Châu Âu có báo

ấ ộ ở ế ấ ở ồ ấ cáo, dao đ ng th p nh t là 15% Malta đ n cao nh t là 84% B  Đào Nha, trong đó 6

ướ ễ ư ậ ư ễ n c có t ỷ ệ  l nhi m > 50% [ 28]. Tuy t ỷ ệ  l nhi m HCV cao nh  v y, nh ng theo

ự ộ ế ừ ế ổ ố Lazarus J. V. và c ng s  (2014) [ 29] t ng k t 26 báo cáo đ n t 12 qu c gia Châu Âu

ấ ườ ươ ượ ị ằ ề ố cho th y, t ỷ ệ  l ng i NMT có anti – HCV d ng tính đ ặ   c đi u tr  b ng thu c đ c

ệ ỉ ữ ườ ươ hi u ch  có 17%, và t ỷ ệ  l này là 30% cho nh ng ng i NMT có HCV – RNA d ng tính.

ổ ế ở ể ữ ườ ạ ư ể Ki u gen ph  bi n nh ng ng i NMT t i Châu Âu là 1 và 3, nh ng ki u gen 4 có xu

ướ h ng ngày càng tăng [ 30].

ự ứ ở ộ Grebely J. và c ng s  (2014) [ 31], nghiên c u ấ t  Canada cho th y, ỷ ệ nhi mễ l

ể ở ể ừ ả ổ HCV t ng th nhóm NMT đã gi m đáng k  t 27,9%/ năm (95% CI: 22,6 ­ 33,6) trong

giai đo n ạ 1996 ­ 1999, so v i ớ 7,5%/ năm (95% CI: 5,1 ­ 10,6) giai đo nạ  2000 ­ 2005, và

4,9%/ năm (95% CI: 3,1 ­ 7,4) trong giai đo n ạ 2006 ­ 2012.

1.2.2. Ở ệ  Vi t Nam

ố ệ ề ỷ ệ ấ ễ ạ ệ Có r t ít s  li u v  t l nhi m HBV, HCV ở ố ượ  đ i t ng NMT t i Vi t Nam . Số

ườ ạ ệ ườ ộ ng i NMT t i Vi t Nam đ ượ ướ c ả c tính vào kho ng 170.000 ng i, trong đó B  Lao

ươ ộ ướ ườ ử ụ ộ đ ng, th ng binh và Xã h i ả c tính có kho ng 45.000 ng i s  d ng ma túy t ạ   i

ử ụ ố TPHCM trong năm 2004, 99% trong s  đó có s  d ng heroin [ 13]. Ở ệ  Vi ề   t Nam, nhi u

ấ ỷ ệ ứ ệ ạ ễ ươ ổ ừ nghiên c u cho th y t l nhi m HBV hi n t i (HBsAg d ng tính) thay đ i t ế    8% đ n

ế ố ườ ườ 30% trong dân s  nói chung và 20% đ n 40% trong nhóm ng i NMT, ng ễ   i nhi m

HIV[14], [15].

ộ ố ặ ủ ệ ể ậ ễ   ể 1.3. M t s  đ c đi m c a vi rút và bi u hi n lâm sàng, c n lâm sàng nhi m

HBV, HCV

ủ ể ặ ấ 1.3.1. Đ c đi m và hình thái c u trúc c a vi rút viêm gan B và C

ủ ể ấ ặ 1.3.1.1. Đ c đi m hình thái và c u trúc c a HBV

ề ặ ự ệ ộ Năm 1965, Blumberg B. S. và c ng s  đã phát hi n ra kháng nguyên b  m t HBV

ủ ứ ế ườ ắ ổ ọ trong khi nghiên c u huy t thanh c a ng ệ i th  dân Úc m c b nh máu g i là kháng

ướ ệ ử ả ạ nguyên Au [32]. Năm 1970, d ể i kính hi n vi đi n t , Dane đã mô t h t HBV hoàn

ể ọ ỉ ổ ch nh g i là th  Dane và năm 1973, WHO đ i tên kháng nguyên Au thành kháng nguyên

ọ ồ ề ặ b  m t HBV g i là HBsAg [ 33]. Ở các đ i t ố ượ Châu Á, n ng đ ng ộ HBsAg < 100 ­ 200

ể ự ề ả ơ ị IU/ml vào cu i ố giai đo n ạ đi u tr  có th  d  đoán gi m nguy c  tái phát vi rút viêm gan B

ư ề ị ở ữ ố ượ ể và có th  xem xét ng ng đi u tr nh ng đ i t ng HBeAg âm tính [ 34]

ạ ộ ộ ướ HBV thu c h ọ Hepadnaviridae [3], là m t lo i vi rút h ỏ ng gan, có v  bao ngoài,

ề ặ ỏ ề ặ ắ ợ ADN là 2 s i xo n kép, trên b  m t v  có kháng nguyên b  m t HBsAg; bên trong là

ớ l p nucleocapsid bao quanh ADN có các kháng nguyên lõi (HBcAg), kháng nguyên hòa

ụ ộ ủ ộ tan (HBeAg) và ADN – polymerase ph  thu c ADN [ ộ   35],[36]. B  gene c a HBV là m t

ử ạ ạ ỉ ướ phân t DNA m ch kép d ng vòng không hoàn ch nh, kích th c 3,2 Kb và đ ượ ấ   c c u

ỗ ơ ở ượ ề ấ ằ ỗ ạ t o b i 2 chu i đ n ng c d u có chi u dài không b ng nhau [ 37],[38]. Chu i dài

ố ị ụ ề ằ ạ ỗ ộ ặ   (chu i âm) n m ngoài t o nên m t vòng tròn liên t c có chi u dài c  đ nh là 3.200 c p

ủ ề ắ ộ ỗ ỗ   base (basepair; bp) mã hoá toàn b  thông tin di truy n c a HBV, chu i ng n (chu i

ươ ằ ướ ượ ế ơ ỗ d ng) n m trong có kích th ổ c thay đ i dung l ng ít h n chi m 50 ­ 80% chu i dài

[35].

ứ ự ủ ượ ố ừ ươ ớ ị ứ Th  t c a các nucleotide đ c đánh s  t 1, t ề   ng  ng v i v  trí EcoRI. Chi u

ủ ộ ổ dài c a b  gen thay đ i tùy theo các phân týp khác nhau [ ồ   ủ 39]. Genome c a HBV bao g m

ứ ệ ạ ấ ọ ở ố b n đo n gen c u trúc có ch c năng đ c m  (ORF: open reading frames) ký hi u là: S,

ể ồ ể ặ ấ ấ ồ C, P và X. Các ORFs này có đ c đi m ch ng l n lên nhau, có th  ch ng l n toàn b  nh ộ ư

ữ ữ ặ ấ ầ ồ ộ ư ữ gi a S và P, ho c ch ng l n m t ph n nh  gi a X và P hay gi a C và P. Các gen này mã

ủ ộ ự ắ ặ ủ ổ hóa cho toàn b  các protein c a vi rút [ 37]. S  b t c p b  sung c a các nucleotide trên

ố ủ ợ ươ ượ ớ ạ ở ự ặ ự vùng g i c a hai s i âm và d ng đ c gi i h n b i hai trình t ế  l p tr c ti p DR1 và

ủ ệ ế ồ ả DR2 cho phép quá trình khép vòng c a h  gen x y ra khi protein P liên k t đ ng hóa tr ị

ủ ợ ớ ầ v i đ u 5’ c a s i âm.

ủ ể ặ ấ 1.3.1.2. Đ c đi m hình thái và c u trúc c a HCV

ượ ỗ ơ ế ấ Vi rút viêm gan C đ c x p vào h ọ Flaviviridae, c u trúc chu i đ n RNA d ngạ

ắ ố ườ ọ ượ ử xo n  c mang 9 .600 nucleotide, có đ ng kính 55 – 65 nm, tr ng l ng phân t ả    kho ng

ự ộ ỗ ươ ằ 4.106   daltons,   b   gen   là   chu i   đ n ơ ARN  có   c c   d ầ   ng   n m   bên   trong,   ph n

ượ ệ ở ớ ả ỏ ứ nucleocapsid bên ngoài đ c b o v  b i l p v  lipid ữ v ng ch c ắ  ch a các protein E1 và

ứ ợ ệ ề ạ ả ồ E2 t o thành ph c h p dimer. H  di truy n g m kho ng 9 .600 nucleotide, chia thành ba

vùng [40], [41].

ệ ổ ế ậ ợ Vùng t n cùng 5’ không liên quan đ n vi c t ng h p protein.

ữ ả ậ ấ ồ ố ướ Kho ng gi a vùng t n cùng 5’ và 3’ g m vùng c u trúc (phân b  theo h ậ   ng t n

ấ ố ướ ậ ỉ cùng vùng 5’) và không c u trúc (phân b  theo h ng t n cùng 3’). ộ    Vùng này ch  có m t

ấ ả ọ ở ồ ượ ả khung đ c m  duy nh t (ORF), g m kho ng 9.300 – 9.400 nucleotide, đ c gi i mã đ ể

ấ ủ ề ả ợ ộ ổ t ng  h p m t polyproterin ti n  ch t c a vi  rút kho ng 3.000 axit  amin, sau  đó các

ượ ắ ấ ấ ấ polyprotein đ c c t thành các protein c u trúc và không c u trúc. Protein c u trúc đ ượ   c

ừ ấ ượ ạ ừ ạ t o ra t các gen C, E1, E2; protein không c u trúc đ c t o ra t các gen p7, NS2, NS3,

NS4A, NS4B, NS5A, NS5B [42], [43].

ị ế ậ ặ ổ Vùng t n cùng 3’ là vùng không mã hóa và ít b  bi n đ i nh t. ấ  Đ c tính khá quan

ủ ọ ề ầ ấ ố ồ tr ng c a vi rút viêm gan C là tính không thu n nh t, phân b  không đ ng đ u trên b ộ

gen:

ầ ấ ở (cid:0) Tính không thu n nh t cao ỏ  vùng không mã hóa v  ngoài E1 (31 ­ 47%) và

ấ ở ủ ế E2/NS1 (29 ­ 43%), cao nh t vùng siêu bi n 1 c a E2 (50%).

ầ ở (cid:0) Tính không thu n nh t  ấ ở 5’URT (< 10%), vùng lõi (12 ­ 19%) và vùng NS3

ẽ ứ ọ (20 ­ 30%), có l ị ủ  do ch c năng quan tr ng c a vùng này nên không ch u

ượ ề ế đ ị c nhi u bi n d .

ủ ể ể ặ 1.3.2. Đ c đi m ki u gen c a vi rút viêm gan B và C

ủ ể ể ặ 1.3.2.1. Đ c đi m ki u gen c a HBV

ượ ự ự ề ể ệ ề HBV đ c chia thành nhi u ki u gen khác nhau d a trên s  khác bi t v  trình t ự

ủ ộ ế ị ượ ể nucleotide c a b  gen HBV. Cho đ n nay, đã xác đ nh đ ủ   c 10 ki u gen (genotype) c a

ệ ừ ủ ế ỗ ừ ể ạ HBV ký hi u t ể  A đ n J. M i ki u gen c a HBV (tr ki u gen E, G và H) l i có th ể

ượ ụ ủ ể ượ đ ể c phân chia thành các ki u gen ph  (subgenotype) [ 44]. Ki u gen c a HBV đ c xác

ệ ự ộ ụ ượ ể ị đ nh khi có > 8% khác bi t trình t b  gen, trong khi đó ki u gen ph  đ ị c xác đ nh khi

ệ ề ự ộ ế ị ượ có 4 – 8% khác bi t v  trình t b  gen [ 44]. Cho đ n nay đã xác đ nh đ ể c 30 ki u gen

ộ ố ố ị ụ ứ ụ ự ể ậ ể ph , m t s  nghiên c u đã ghi nh n các ki u gen và ki u gen ph  có s  phân b  đ a lý

ứ ế ế ể ệ ề ớ ố ị khác nhau, có liên quan đ n ti n tri n b nh lý, lâm sàng, đáp  ng v i thu c đi u tr  và

ượ ổ ế ở ắ ỹ ắ ệ ể ậ tiên l ng b nh. Ki u gen A ph  bi n ể    B c M , B c Âu, c n Sahara Châu Phi. Ki u

ổ ế ở ặ ở ể ự gen B và C ph  bi n Châu Á. Ki u gen D hay g p ị    khu v c Châu Phi, Châu Âu, Đ a

ặ ở Ấ ể ả ộ ể ỹ ượ Trung H i và  n Đ . Ki u gen F hay g p Nam M . Ki u gen G đ c tìm th y ấ ở

ứ ể ầ ỹ ỹ ượ ấ ở Pháp, Đ c, Trung M , Mêhicô, M . G n đây ki u gen H đ c tìm th y Trung và Nam

ấ ở ể ầ ệ ấ ớ M  [ỹ 45]. Ki u gen I g n đây tìm th y Vi ể t Nam, Lào, và ki u gen m i nh t J đ ượ   c

ấ ở ả ự ủ ể ể ậ ả tìm th y ố ị  đ o Ryukyu – Nh t B n. S  phân b  đ a ký ki u gen c a HBV có th  liên

ế ườ ụ ể ễ ơ ườ ổ ế ở ữ quan đ n đ ng ph i nhi m. Ví d  ki u gen B và C th ng ph  bi n ự    nh ng khu v c

ể ễ ễ ể ặ ặ ơ ơ ọ ườ có đ c đi m ph i nhi m chu sinh ho c ph i nhi m d c, các ki u gen khác th ng tìm

ấ ở ự ễ ặ ơ th y ể  các khu v c có đ c đi m ph i nhi m ngang [ 44].

ứ ủ ệ ể ề ị ỉ Vi c xác đ nh ki u gen c a HBV là vô cùng có ý nghĩa, nhi u nghiên c u đã ch  ra

ườ ơ ở ườ ễ ằ r ng t ả ượ i l ng HBV­DNA và HBeAg th ng cao h n ữ  nh ng ng ể   i nhi m HBV ki u

ư ạ ơ ở ể ả ượ ấ gen B và C, nh ng l i th p h n ki u gen A và D. T i l ng HBV­DNA và HBeAg là

ủ ế ế ệ ẫ nguyên nhân gây phá h y t bào gan và d n đ n các b nh lý gan đi kèm [ 44]. Trong th cự

ộ ố ể ộ ủ ể ể ế ế ề ộ ế t ế , các ki u gen c a HBV có th  liên quan đ n m t s  th  đ t bi n: đ t bi n ti n nhân

ế ạ ộ ở ộ ổ ợ (pre­core mutation) và đ t bi n t i vùng gen kh i đ ng t ng h p protein nhân (core­

ề ễ ể ạ ự ế promoter mutation). Do đó chúng có th  t o ra s  khác nhau v  di n ti n lâm sàng cũng

ư ề ỷ ệ ố ấ ữ ể ể nh  v  t l viêm gan t ặ   i c p gi a các nhóm mang ki u gen khác nhau. Ki u gen B, đ c

ệ ụ ể ế ố ấ ề ặ ơ bi t ki u gen ph  B có liên quan đ n viêm gan t ể   ể i c p nhi u h n ki u gen C ho c ki u

ứ ứ ể ấ ớ ố gen A. Nghiên c u lâm sàng cho th y ki u gen C đáp  ng kém v i các thu c kháng vi rút

ạ ơ ộ ư ế ể ệ ớ ư nh ng l ơ i có nguy c  đ t bi n và ung th  cao h n so v i ki u gen B. Do đó, vi c xác

ư ể ệ ề ẩ ọ ị ị đ nh ki u gen có ý nghĩa vô cùng quan tr ng trong vi c ch n đoán, đi u tr  cũng nh  tiên

ượ l ng b nh ệ  [46], [47].

ắ ầ ừ ầ ủ ề ể ế ỷ ữ ứ ủ B t đ u t nh ng năm đ u c a th  k  21, các nghiên c u v  ki u gen c a HBV

ượ ệ ạ ự ể ệ ứ ủ ữ ả ệ đã đ c tri n khai th c hi n t i Vi t Nam. Nh ng nghiên c u c a các tác gi Vi t Nam

ự ệ ướ ề ể ể ấ th c hi n trong và ngoài n ủ ế c đ u cho th y ki u gen ch  y u là B và C. Các ki u gen A

ể ặ ỗ ợ ượ ư ấ ấ ữ ế ho c ki u gen h n h p B­C đ c tìm th y nh ng r t ít [ 48], [49], [50]. Nh ng k t qu ả

ượ ọ Ở ữ ể ấ ấ thu đ c cho th y các ki u gen có ý nghĩa lâm sàng r t quan tr ng. nh ng ng ườ   i

ứ ễ ệ ế ạ ạ ứ   nhi m HBV m n tính không tri u ch ng và viêm gan B m n tính không có bi n ch ng

ể ế ố ở ữ ố ượ ư ơ thì ki u gen B chi m đa s  (78,3%), trong khi nh ng đ i t ng x  gan và ung th  gan

ể ể ế ố ấ ề thì ki u gen C n i tr i [ ổ ộ 20]. Ki u gen B có liên quan đ n viêm gan t ơ   i c p nhi u h n

ể ki u gen C [ 48].

ủ ể ể ặ 1.3.2.2. Đ c đi m ki u gen c a HCV

ả ủ ạ ộ ủ Ho t đ ng c a enzyme HCV RNA polymerase trong quá trình nhân b n c a vi rút

ự ự ế ế ạ ộ ờ ệ ề ẫ d n  đ n s  tích lũy các  đ t bi n qua th i gian và t o ra s  khác bi t v  trình t ự

ủ ệ ế ị ượ ả ể ơ nucleotide c a h  gen HCV. Cho đ n nay đã xác đ nh đ ể   c b y ki u gen và h n 67 ki u

ụ ủ ự ể ỗ ự ệ gen ph  c a HCV, trong đó m i ki u gen có s  khác bi ệ ừ t t 30 – 35% trình t h  gen và

ự ể ự ệ ụ ki u gen ph  có s  khác bi ệ ừ t t 20 – 25% trình t h  gen [ 6],[51].

ộ ố ể ố ể ủ ự ấ ố ầ   Phân b  ki u gen c a HCV cho th y m t s  ki u gen có s  phân b  toàn c u

ộ ố ấ ị ư ể ị ể nh ng m t s  các ki u gen khác ch  t n t ỉ ồ ạ ở ữ i nh ng vùng đ a lý nh t đ nh. Ki u gen 1, 2

ể ỉ và 3 phân b  tố rên toàn c uầ  [52], trong khi đó các ki u gen 4, 5, 6 ch  phân b ố ở ộ ố   m t s

ủ ế ấ ị ố ở ị ể vùng đ a lý nh t đ nh. Ki u gen 4 ch  y u phân b Trung Đông và Châu Phi và là

ố ườ ủ ệ ả ễ ể ầ ợ nguyên nhân gây b nh c a kho ng 80% s  tr ng h p nhi m HCV, g n đây ki u gen

ộ ố ủ ế ố ở ể ố này đã lan sang m t s  qu c gia Châu Âu. Ki u gen 5 ch  y u phân b ố  các qu c gia

ể ượ ấ ở ồ ố Nam Phi, trong khi đó ki u gen 6 đ c tìm th y H ng Kong và các qu c gia Đông

ệ Nam Á, trong đó có Vi t Nam.

ộ ượ ậ ể ề ệ ị ự ế Đã có s  ti n b  v ệ   ố t b c trong phát tri n các thu c đi u tr  HCV, hi n nay vi c

ể ừ ề ị ồ ồ đi u tr  HCV đã chuy n t ố    phác đ  pegylated interferon/ribavirin sang phác đ  thu c

ự ế ố ượ kháng vi rút tr c ti p (direct­acting antiviral – DAA). Thu c DAA đ ố   c chia làm b n

ồ ề ự ụ ủ ế ơ ộ ị nhóm d a vào c  ch  tác đ ng m c tiêu bên trong c a HCV, phác đ  đi u tr  có th ể

ố ợ ừ ề ể ố ồ ị ph i h p t 2 – 3 thu c khác nhau. Phác đ  dùng cho đi u tr  HCV có ki u gen 1 là s ự

ố ợ ữ ả ặ ộ ph i h p gi a simeprevir/sofosbuvir c ng thêm c  ribavirin ho c ledipasvir/sofosbuvir

ặ ộ ớ ho c ombitasvir/paritaprevir/ritonavir c ng v i dasabuvir.

ư ậ ề ị ễ ọ ủ ệ ể ị Nh  v y, ngoài ý nghĩa v  giám sát d ch t h c, vi c xác đ nh ki u gen c a HCV

ọ ượ ượ ứ ộ ố còn có ý nghĩa vô cùng quan tr ng giúp cho tiên l ng đ ề   ứ c m c đ  đáp  ng thu c đi u

ể ự ệ ề ệ ờ ị ị tr , th i gian đi u tr  và qua đó giúp cho các nhà lâm sàng có th  th c hi n vi c cá nhân

ươ ố ượ ừ ề ủ ễ ể hóa ph ị ng án đi u tr  cho t ng đ i t ng nhi m ch ng HCV mang các ki u gen khác

ộ ố ứ ấ ự ể nhau [53]. M t s  nghiên c u cũng cho th y s phân b ố ki u gen c a ủ  HCV có sự khác

ể ữ ữ ư ể ầ ớ ộ nhau đáng k  gi a nh ng ố ượ đ i t ng NMT v i qu n th  dân c  trong c ng đ ng ồ . Trong

ướ ườ ế ở ộ ố ạ ể đó ki u gen 3 và 4 c a ủ HCV tr c đây th ng phân b  ố h n ch m t s  khu v c ự đ a lýị

ư ơ ở ệ ậ nh ng hi n ổ ế ệ đang tr  nên ph  bi n h n trong nhóm NMT [54].  Chính vì v y vi c xác

ủ ệ ể ọ ị đ nh ki u gen c a HCV mang ý nghĩa vô cùng quan tr ng giúp cho vi c đánh giá đúng

ễ ể ở ố ượ ể ừ ượ ả ặ đ c đi m nhi m HCV nhóm đ i t ng này đ  t ư  đó đ a ra đ c các gi ả   i pháp qu n

ề ơ ợ ị lý, đi u tr  phù h p h n.

ề ủ ườ 1.3.3. Đ ng lây truy n c a HBV, HCV

ề ủ ườ 1.3.3.1. Đ ng lây truy n c a HBV

ề ườ Lây truy n HBV qua đ ng máu và tiêm chích ma túy

ừ ướ ữ ệ ọ ượ ự ể T  năm 1960, tr c khi nh ng xét nghi m sàng l c máu đ ệ c th c hi n đ  phát

ệ ở ữ ườ ễ ơ ễ hi n nhi m HBV nh ng ng i cho máu, nguy c  nhi m vi rút viêm gan trên 30% và

ả ầ ố ươ ễ ơ ở kho ng g n 60% s  đó có HBsAg d ng tính. Nguy c  nhi m HBV tăng cao ữ    nh ng

ề ầ ệ ề ắ ầ ỉ ị BN m c Hemophilia (b nh máu không đông) c n ch  đ nh truy n máu nhi u l n. T ừ

ể ỷ ệ ễ ụ ủ ế ả ọ năm 1970, áp d ng sàng l c huy t thanh c a HBV làm gi m đáng k  t l nhi m HBV

ề ề ễ ễ ạ ơ ớ ị sau truy n máu. HBV lây truy n d  dàng qua da và niêm m c b  ph i nhi m v i máu

ủ ơ ể ấ ị ườ ễ ặ ặ ấ   ho c các ch t d ch c a c  th  nhi m HBV. Đ ng tiêm qua da có dính máu ho c ch t

ơ ể ử ụ ễ ọ ị d ch c  th  đóng vai trò quan tr ng trong lây nhi m HBV. S  d ng kim tiêm chung ở

ữ ườ ườ ặ ử ụ ủ ọ nh ng ng i tiêm chích ma túy là đ ng lây quan tr ng c a HBV ho c s  d ng l ạ   i

ỏ ỗ ữ ứ ễ ị nh ng kim tiêm b  nhi m HBV cho xăm mình, châm c u và x  l ữ  tai là nh ng nguy c ơ

ễ ề ườ lây nhi m HBV qua da [ 55]. Ngoài ra lây truy n HBV qua đ ng tiêm chích còn có th ể

ủ ề ế ộ ố ớ ẫ ớ d n t i lan truy n các ch ng HBV mang đ t bi n kháng thu c, gây khó khăn l n trong

ề ị đi u tr .

ụ ệ ề Lây truy n vi rút viêm gan B qua quan h  tình d c

ữ ườ ề ắ ấ ặ ạ ả Nh ng ng i m c viêm gan vi rút B c p ho c m n có kh  năng lây truy n HBV

ữ ạ ồ ọ ườ ưở sang b n tình, là ngu n lây quan tr ng và nh ng ng i tr ng thành mang HBsAg

ươ ự ụ ệ ẽ ễ ơ d ơ ng tính th c hi n hành vi tình d c nguy c  cao s  có nguy c  lây nhi m HBV cao.

ỷ ệ ễ ạ ở ữ ớ ụ ệ ồ ớ T  l nhi m HBV m n cao nh ng nam gi i quan h  tình d c đ ng gi i cũng nh ư

ớ ạ khác gi ề i khi có nhi u b n tình.

ề ừ ẹ Lây truy n vi rút viêm gan B t m  sang con

ề ẹ ẹ ả ặ ở ơ ễ   Lây truy n m  con x y ra trong khi sinh b i máu m  ­ thai nhi ho c ph i nhi m

ổ ử ế ề ử ẹ ớ v i máu m  khi qua c  t ẹ  cung và qua ti p xúc m  con. Lây truy n trong t ế    cung hi m

ả ạ ắ ề ặ g p, đi u này gi i thích t ể i sao tiêm v c xin và kháng th  kháng HBV ngay khi sinh có

ự ệ ễ ả ừ ẹ Ở ố hi u qu  90% trong d  phòng lây nhi m HBV t m  sang con. Trung Qu c, lây

ủ ế ễ ườ ẹ ệ nhi m HBV ch  y u theo con đ ể   ng chu sinh (m  sang con trong khi sinh). Vi c tri n

ả ươ ắ ở ẻ ệ khai có hi u qu  ch ủ ng trình tiêm ch ng v c xin HBV ả  tr  đã làm gi m đáng k  t ể ỷ ệ   l

ỷ ệ ễ ố ố ươ ừ nhi m HBV trong dân s  Trung Qu c. T  l HBsAg d ng tính ả   gi m t 9,75% năm

ố 1992 xu ng còn 7,18% trong năm 2006 [ 56]

ườ ề ở ụ ố Các con đ ng lây truy n HBV ộ    các qu c gia khác nhau là khác nhau ph  thu c

ứ ộ ư ủ Ở ướ ứ ộ ư vào m c đ  l u hành c a vi rút. các n c có m c đ  HBV l u hành cao (ví d  ụ nh  ư ở

ủ ế ề ừ ẹ ph n l n ầ ớ Châu Á và Châu Phi), ch  y u là lây truy n chu sinh t m  sang con . cácỞ

ướ ứ ộ ư ế ợ ữ ễ ị n ự c có m c đ  l u hành d ch trung bình, s  lây nhi m HBV là k t h p gi a chu sinh,

ụ ứ ề ệ ế ấ ỏ quan h  tình d c và các v n đ  liên quan đ n chăm sóc s c kh e. Trong khi đó, ở các

ướ ớ ả ế ễ ấ ầ ở ườ ớ n c có ị d ch ư l u hành th p, h u h t các ca nhi m m i x y ra ng i l n tr ổ ẻ tu i, lây

ễ ườ ụ ặ nhi m qua đ ng tình d c không an toàn ho c NMT [ 12].

ề ủ ườ 1.3.3.2. Đ ng lây truy n c a HCV

ự ế ườ ự ễ ằ ế HCV lây lan b ng s  ti p xúc tr c ti p qua máu. Đ ng lây nhi m HCV ch ủ

ử ụ ồ ở ữ ườ ề ặ ế y u g m: S  d ng chung kim tiêm nh ng ng ả   i NMT, truy n máu ho c các s n

ẩ ướ ứ ề ả ủ ph m c a máu. Tr c năm 1992, c  100 ng ườ ượ i đ c truy n máu thì có kho ng 10

ườ ị ễ ệ ệ ệ ờ ở ữ ng i b  lây nhi m HCV. Hi n nay, nh  có xét nghi m phát hi n HCV nh ng ng ườ   i

ơ ị ệ ả ễ cho máu thì nguy c  b  lây nhi m b nh đã gi m đi đáng k  [ ể 57]. Dùng kim chích xăm

ỏ ỗ ề ả ả ả ặ mình ho c x  l tai không đ m b o vô trùng cũng có kh  năng lây truy n HCV. Dùng

ậ ụ ồ ắ ư ạ ả chung các v t d ng cá nhân nh  dao c o, bàn c i đánh răng, đ  c t móng tay, tuy ít nguy

ỷ ệ ư ể ễ ệ ẫ ề ườ ơ c  nh ng v n có th  làm lây nhi m b nh. T  l HCV lây truy n qua đ ụ   ng tình d c

ả ấ ơ ế kho ng 5%, th p h n HBV (10% ­ 15%) và HIV (30%) [ 58]. Các nhân viên y t cũng có

ư ị ữ ễ ệ ệ ạ ặ ơ ữ   ề nguy c  nhi m b nh vì nh ng tai n n ngh  nghi p nh  b  kim đâm ho c trong nh ng

ườ ể ợ ượ ể ế ự ủ ế ớ ườ tr ng h p không th  tránh đ c có th  ti p xúc tr c ti p v i máu c a ng i mang

ệ b nh.

ẹ ị ễ ể ề ệ Có 1% ­ 5% các bà m  b  nhi m HCV có th  truy n b nh cho con vào lúc tr ướ   c

ự ề ặ ộ ồ ộ ủ   ho c sau khi sinh. S  lây truy n này tùy thu c vào n ng đ  HCV có trong máu c a

ườ ụ ữ ễ ẹ ả ồ ng i m . Ph  n  mang thai đ ng nhi m HCV và HIV có kh  năng lây truy n t ề ừ ẹ m

ẽ ế ơ ườ ợ sang con s  cao h n 2 đ n 3 l n [ ầ 59]. Tuy nhiên, 30% ­ 40% các tr ễ   ị ng h p b  nhi m

ườ ấ ườ ố không rõ nguyên nhân. Vi rút viêm gan C không lây qua đ ng hô h p, đ ng ăn u ng,

ắ ơ ụ ụ ắ ạ ạ ho, h t h i, ôm hôn, b t tay, qua d ng c  sinh ho t, qua các sinh ho t thông th ườ   ng

[60].

ọ ủ ấ ấ 1.3.4. Các d u  n sinh h c c a HBV, HCV

ọ ủ ấ ấ 1.3.4.1. Các d u  n sinh h c c a HBV

­ HBsAg và anti­HBs:

ề ặ ủ ở ứ ấ + HBsAg là kháng nguyên b  m t c a HBV, t ả ượ i l ng ấ    m c cao nh t khi xu t

ể ấ ể ừ ệ ệ ấ ả ầ ầ ồ hi n các d u hi u lâm sàng r i gi m d n và có th  m t sau 4 ­ 8 tu n k  t ệ    khi có tri u

ứ ươ ể ẽ ễ ạ ế ch ng. N u HBsAg d ng tính trên 6 tháng s  chuy n thành nhi m HBV m n. HBsAg

ể ồ ạ ộ ố ườ ố ờ ề ặ ợ có th  t n t i nhi u năm ho c su t đ i. Trong m t s  tr ng h p viêm gan vi rút B

ể ẩ ế ạ ạ ọ ộ ố m n mà HBsAg âm tính g i viêm gan vi rút B m n th   n hay đ t bi n tr n thoát.

ố ươ ế ớ HBsAg huy t thanh có m i t ng quan v i cccDNA (Covalently closed circular DNA)

ế trong nhân t bào gan.

ể ượ ể ạ ấ +   Anti­HBs   là   kháng   th   đ c   hình   thành   đ   kháng   l ệ   i   HBsAg,   xu t   hi n

ờ ỳ ụ ầ ộ ườ ấ mu n, trong th i k  bình ph c 2 ­ 16 tu n, th ng sau khi m t HBsAg. Khi anti­HBs

ệ ệ ệ ấ ượ ụ ụ ễ ồ ố ấ xu t hi n là d u hi u b nh đ c h i ph c, có tác d ng ch ng tái nhi m HBV và là

ệ ể ấ ấ kháng th  duy nh t xu t hi n sau khi tiêm vacxin phòng HBV.

­ HBeAg và anti­HBe

ấ ấ ự ủ ộ ế   + HBeAg là m t trong các d u  n đánh giá s  nhân lên c a HBV, liên quan đ n

ộ ặ ứ ủ ệ ầ ạ ấ ệ tình tr ng nhân lên và m c đ  n ng c a b nh. HBeAg xu t hi n đ u tiên khi HBsAg

ệ ấ ướ ấ ắ ầ ượ b t đ u đ c phát hi n trong máu và m t đi tr c khi HBsAg m t.

ệ ể ể ấ ấ ờ + Anti­HBe là kháng th  xu t hi n khi HBeAg m t đi, có th  trong th i gian

ắ ồ ạ ả ươ ầ ượ ng n t n t ấ ấ i song song c  2 d u  n này, HBeAg d ng tính trên 12 tu n đ c xem nh ư

ộ ố ệ ượ ễ ạ ổ ươ ế nhi m HBV m n. M t s  BN có hi n t ng HBV nhân lên và t n th ng t bào gan

ệ ượ ư ộ nh ng HBeAg âm tính là do hi n t ế ng đ t bi n PC/BCP.

­ HBcAg và anti­HBc

ủ ỉ ở ế ị + HBcAg là kháng nguyên lõi c a HBV và ch  có trong t ễ    bào gan b  nhi m

ệ ượ ệ ế HBV, không phát hi n đ c trong huy t thanh b nh nhân.

ể ượ ơ ể ị ễ + Anti­HBc là kháng th  đ ạ   c hình thành khi c  th  b  nhi m HBV. Có 2 lo i

ầ ủ ệ ệ ớ ữ ầ ấ anti­HBc là: anti­HBc IgM xu t hi n s m trong nh ng tu n đ u c a b nh, anti­HBc IgG

ồ ạ ư ệ ấ ặ ủ ự ụ ơ ộ xu t hi n mu n nh ng t n t ả   i lâu h n. S  có m t c a anti­HBc không có tác d ng b o

ễ ệ ố v  ch ng tái nhi m HBV.

Ở ộ ố ượ ể ấ ự ạ ợ m t vài đ i t ấ   ng viêm gan virút B m n đ t bùng phát có th  th y s  tái xu t

ủ ự ệ ả ắ ộ ờ hi n c a anti­HBc IgM trong m t kho ng th i gian ng n. Trong th c hành lâm sàng,

ố ượ ữ ễ ệ ẩ nh ng  đ i  t ng  nhi m  HBV   khi  phát  hi n anti­HBc  IgM   (+) cho  phép  ch n  đoán

ặ ợ ấ ủ ễ ệ ạ ấ nhi m HBV c p ho c đ t c p c a viêm gan vi rút B m n. Khi xét nghi m anti­HBc IgM

ễ ẳ ạ ị (­) và anti­HBc IgG (+) thì cho phép kh ng đ nh nhi m HBV m n. Anti­HBc IgG t n t ồ ạ   i

ố ờ ở ố ượ ấ ấ ễ ậ su t đ i các đ i t ng nhi m HBV. Do v y, anti­HBc IgG còn là d u  n cho phép

ề ị ễ ọ ị ễ ồ ộ đi u tra d ch t h c xác đ nh t ỷ ệ  l nhi m HBV trong c ng đ ng.

­ HBxAg (Hepatitis B x Antigen)

ộ ồ ễ ệ ấ ấ ớ HBxAg xu t hi n s m trong pha nhi m trùng c p. HBxAg là m t đ ng y u t ế ố

ạ ọ ượ ề ọ kích ho t sao chép, có tr ng l ng 17 kDalton đóng vai trò quan tr ng trong đi u hòa các

ủ ế ế ố ế ố ề ề gen liên quan đ n vi rút và s ng sót c a t bào. Nó đi u hòa nhi u y u t sao chép bao

ế ố ấ ọ ồ g m y u t nhân Kappa B (NF­Kappa) và đóng vai trò quan tr ng nh t trong hình thành

ư ung th  gan.

ả ượ ế ­ T i l ng HBV­DNA huy t thanh

ệ ế ọ Xét nghi m t ả ượ i l ng HBV­DNA trong huy t thanh có vai trò quan tr ng trong

ỗ ợ ề ị ệ ệ ạ ẩ ch n đoán và h  tr  đi u tr  b nh nhân viêm gan vi rút B m n, là xét nghi m đánh giá

ự ồ ạ ự ộ ủ ủ ế ấ chính xác s  t n t i và nhân lên c a HBV nh t là khi có s  đ t bi n pre­core c a HBV

ạ ộ ư ứ ẫ ộ ế   làm cho HBeAg âm tính nh ng HBV v n ho t đ ng. M c đ  HBV­DNA trong huy t

ế ố ự ự ự ủ ế ộ thanh đánh giá tr c ti p s  sao chép c a HBV, là m t trong các y u t ổ    d  báo t n

ươ ư ứ ế ể ề ớ th ị ng gan ti n tri n cũng nh  đáp  ng v i đi u tr .

ẩ ấ ấ ớ ị ươ HBV­DNA có giá tr  ch n đoán s m nh t khi th y d ầ   ng tính kéo dài trên 8 tu n

ứ ệ ạ ườ ươ sau khi có tri u ch ng lâm sàng. Trong viêm gan B m n, HBV­DNA th ng d ng tính

ớ ế ữ cùng v i HBeAg, DNA polymerase và HBcAg trong t bào gan. Trong nh ng tr ườ   ng

ạ ộ ế ợ h p viêm gan m n HBeAg (­) do đ t bi n pre­core và core­promoter, HBV­DNA d ươ   ng

ấ ấ ủ ể ệ ạ ậ ọ ị tính là d u  n quan tr ng đ  xác đ nh tình tr ng nhân lên c a vi rút. Do v y vi c xác

ấ ầ ế ệ ị ị đ nh HBV­ DNA là r t c n thi ả ề   t. HBV­DNA còn có giá tr  trong theo dõi hi u qu  đi u

ị ằ ố tr  b ng các thu c kháng vi rút.

­ cccDNA (covalently closed circular DNA)

ủ ế ặ ạ ậ ượ Lo i ADN này có m t trong nhân c a t bào gan, vì v y chúng đ c tách chi ế ừ  t t

ệ ẫ ẩ ế ệ ị ượ ằ ậ ỹ m u b nh ph m sinh thi t gan, sau đó phát hi n và đ nh l ng b ng k  thu t Realtime

ể ị ượ ặ ế ồ ạ PCR đ  xác đ nh hàm l ng cccDNA có m t trong t bào. cccDNA t n t ẳ   i dai d ng

ế ở ạ ủ ớ ự ậ trong nhân t bào gan và gia tăng do s  xâm nh p tr  l i c a các nucleocapside m i và

ỉ ấ ế ế ự ặ ế ủ ch  m t đi do t bào gan ch t t nhiên ho c do t bào Tc gây ra và do vai trò c a các

ự ồ ạ ủ ủ ệ ệ ạ ạ ả cytokine. S  t n t ư   i c a cccDNA ph n ánh tình tr ng m n tính c a b nh, hi n nay ch a

ả ượ ể ế ạ ố ộ ở có lo i thu c kháng vi rút nào có th  tác đ ng đ n cccDNA. T i l ng cccDNA trong

ố ươ ớ ồ ủ ậ ộ ế t bào gan có m i t ng quan t ỷ ệ  l ố    thu n v i n ng  đ  HBsAg trong máu c a đ i

ậ ượ ư ộ ấ ấ ị ượ t ng, do v y HBsAg đ c xem nh  m t d u  n có giá tr  trong theo dõi và tiên l ượ   ng

ứ ề ị đáp  ng đi u tr .

ọ ủ ấ ấ 1.3.4.2. Các d u  n sinh h c c a HCV

­ Anti HCV

ơ ể ạ ễ ầ ờ ộ ị ể ặ   ế Sau khi b  nhi m HCV m t th i gian (8 đ n 12 tu n), c  th  t o ra kháng th  đ c

ể ệ ệ ệ ớ ươ ề ằ hi u v i vi rút, th  hi n b ng xét nghi m anti HCV d ặ   ầ ng tính. Yêu c u v  tính đ c

ệ ệ ượ ấ ậ ọ ỹ ộ hi u và đ  nh y c a ạ ủ  xét nghi m đ ậ   c ch p nh n trong lâm sàng và sàng l c là k  thu t

ế ệ ứ ễ ễ ậ ộ ỹ ị ị mi n d ch men (EIA) hay k  thu t hóa quang mi n d ch (CIA) thu c th  h  th  3 hay 4.

ộ ố ườ ườ ễ ể ị Tuy nhiên, trong m t s  tr ng h p ợ  ng i đã b  nhi m HCV có th  có anti HCV âm tính

ử ổ ữ ể ệ ặ ạ ằ ờ ờ là: th i đi m làm xét nghi m n m trong th i gian c a s  ho c nh ng tình tr ng suy

ơ ể ễ ạ ả ị ượ ể ặ ư ệ gi m mi n d ch làm cho c  th  không t o đ ạ   c kháng th  đ c hi u nh  tình tr ng

ễ ả ạ ạ ậ ố ị ễ nhi m HIV, dùng thu c gi m mi n d ch, ch y th n nhân t o v.v.

ủ ươ ứ ễ ả ị Ý nghĩa c a anti­HCV d ủ   ạ ng tính là ph n ánh tình tr ng đáp  ng mi n d ch c a

ự ệ ứ ớ ệ ế ố ượ đ i t ự ng trong quá kh  v i HCV mà không tr c ti p nói lên s  hi n di n hay không

ạ ệ ệ ệ ể ạ ầ ộ ờ ủ c a HCV t i th i đi m xét nghi m. G n đây, m t lo i xét nghi m phát hi n kháng

ủ ượ ư ở ộ ố ố nguyên lõi c a HCV ( HCV Core Antigen) đã đ c l u hành m t s  qu c gia. Dùng để

ễ ở ẩ ạ ớ ườ ễ ả ị ch n đoán nhi m ễ VRVG C giai đo n s m, nhi m ng i suy gi m mi n d ch và đ ể

ừ ọ l ai tr  nhi m ễ VRVG C khi anti­HCV (+) gi [ả 61], [62]. Nghiên c u c a ứ ủ Buket C. A. và

ệ ạ ộ ị ươ ị ự ộ c ng s  (2014) [ ộ ặ 63] cho th yấ  đ  nh y, đ  đ c hi u, giá tr  tiên đoán d ng, giá tr  tiên

ộ đoán âm và đ  chính xác ệ ủ c a xét nghi m phát hi n ệ  HCV core Antigen là 86,5%, 100%,

ươ ứ 100%, 59,4%, 88,7% t ng  ng.

­ HCV­RNA

ể ị ệ ặ ị ượ ự ế ở Xét nghi m HCV RNA có th  đ nh tính ho c đ nh l ng. Trong th c t Vi ệ   t

ạ ủ ư ộ ệ ạ ệ ề Nam hi n nay giá thành cũng nh  đ  nh y c a 2 lo i này không khác bi ồ   t nhi u, đ ng

ờ ị ượ ạ ố ấ ề ậ ệ th i vi c đ nh l ng mang l ọ i nhi u thông s  r t quan tr ng trên lâm sàng. Vì v y, nên

ượ ả ơ ả ị ự ẽ ệ ế ượ ị làm đ nh l ng HCV RNA s  có hi u qu  h n. D a vào k t qu  đ nh l ng HCV RNA

ế ượ ề ị ị ự ứ ề cho phép cá nhân hóa quy trình đi u tr  và chi n l c đi u tr  d a theo đáp  ng (RGT=

ế ị ề ắ ờ ị ư Response Guided Therapy: quy t đ nh ng ng, rút ng n, kéo dài th i gian đi u tr ).

ể ­ HCV ki u gen

ượ ể ừ ế ỗ Vi rút viêm gan C đ c chia thành 7 ki u gen chính t ể    HCV1 đ n HCV7 và m i ki u

ề ệ ể gen l ạ ượ i đ c chia thành các nhi u subtype khác nhau ký hi u a, b, c, d…Các ki u gen đã

ự ệ ị ự ủ ệ ầ ộ ượ đ c xác đ nh d a trên vi c phân tích trình t nucleotide c a m t ph n h  gen 5’­UTR,

vùng Core, vùng E1 và vùng NS5B [64].

ể ề ồ ị ươ Xác đ nh ki u gen HCV g m nhi u ph ng pháp:

ả ự + Gi i trình t gen (sequencing)

ạ ị + RFLP (Restriction Frafment Length Polymorphism): xác đ nh tính đa d ng đ ộ

ạ ắ ớ ạ ủ ế ử ụ ụ ứ ẩ dài các đo n c t gi i h n, ít áp d ng cho ch n đoán, ch  y u s  d ng trong nghiên c u.

ử ồ ặ ừ ệ ể ả ẩ ớ + Lai phân t : lai ghép s n ph m RT PCR v i m i đ c hi u cho t ng ki u gen.

ử ụ ừ ệ ể ặ ặ ồ  + Realtime PCR: PCR s  d ng c p m i và probe đ c hi u cho t ng ki u gen

ậ ặ ử ụ ế ệ ể ọ ươ ỹ  + Huy t thanh h c (s  d ng k  thu t đ c hi u ki u gen): ph ng pháp này đ ộ

ạ nh y không cao.

ự ế ệ ậ ỹ ượ ụ ể ộ ị Trong th c t , có ba k  thu t hi n nay đang đ c áp d ng r ng rãi đ  xác đ nh

ể ủ ả ồ ự i trình t gen, Realtime RT­PCR và LiPA:

ậ ỹ ự ậ ả ự ộ ki u gen c a HCV, bao g m gi (cid:0) K  thu t gi ả i trình t ỹ  gen: là k  thu t gi i trình t ạ    nucleotide m t đo n

ủ ặ ự ộ ữ ệ ARN c a vùng C, NS5B ho c NS5A, sau đó so sánh trình t này trong b  d  li u gen

ể ể ươ ấ Ư ể ủ ỹ ể ầ ậ ồ ủ c a HCV đ  tìm ki u gen t ng đ ng g n nh t.  u đi m c a k  thu t này là ki m soát

ượ ứ ộ ễ ạ đ c sai sót, ngo i nhi m và m c đ  chính xác cao.

ậ ử ụ ậ ặ ầ ồ ỹ ỹ (cid:0) K  thu t Realtime RT­PCR: là k  thu t s  d ng c p m i và đ u dò đ c ặ

ừ ủ ệ ể ể ươ ứ Ư ể ủ ỹ ể hi u cho t ng ki u gen đ  tìm ki u gen c a HCV t ậ   ng  ng.  u đi m c a k  thu t

ễ ử ụ ụ ể ạ ộ ờ ở ệ này là đ  nh y cao, th i gian xét nghi m nhanh, d  s  d ng có th  áp d ng nhi u c ề ơ

ế ầ ư ớ ầ ở s  y t mà không c n đ u t l n.

ệ ậ ậ ạ ặ ả ẩ ỹ ỹ (cid:0) K  thu t LiPA: Là k  thu t lai trên v ch dò đ c hi u, s n ph m PCR đ ượ   c

ạ ớ ặ ồ ắ ế ả ẩ ắ ồ ộ khu ch đ i v i c p m i trong đó có m t m i g n biotin. Lai s n ph m PCR g n biotin

ể ệ ế ặ ẩ ả ạ ạ ớ   trên các v ch đo n dò ki u gen đ c hi u, sau đó ti n hành lai s n ph m PCR đã có v i

ử ủ ẵ ạ ắ ộ ố ỗ các que (strip) c a b  thu c th  LiPA. Trên m i strip có g n s n các v ch dò (probe)

ệ ừ ủ ể chuyên bi t cho t ng ki u gen c a HCV.

ễ ệ ể 1.3.5. Bi u hi n lâm sàng nhi m vi rút viêm gan B và C

ệ ể 1.3.5.1. Bi u hi n lâm sàng viêm gan vi rút B

ệ ế ệ ấ ạ ả ớ   Viêm gan vi rút B c p là tình tr ng b nh lý x y ra khi b nh nhân ti p xúc v i

ố ườ ầ ả ầ ệ ợ HBV l n đ u tiên. Kho ng 90% s  tr ể ng h p không có bi u hi n lâm sàng và th ườ   ng

ạ ứ ệ ộ không đ ượ ố ượ c đ i t ng bi ế ớ 65]. Còn l i [ t t ủ i 10% có tri u ch ng c a m t viêm gan vi rút

ấ c p trên lâm sàng.

Ở ờ ỳ ờ ỳ ả

ể ệ ệ ế ắ ậ ầ th i k  toàn phát (th i k  hoàng đ n): (cid:0) B nh nhân có bi u hi n vàng da vàng m t tăng d n, n u vàng da đ m có th ể

ứ ắ ố ậ ế ố ướ ể ầ ẫ ạ ứ ng a do s c t m t, khi vàng da thì h t s t. N c ti u ít và s m m u, phân b c màu.

ợ ỡ ầ ụ ệ ệ ấ ỏ B nh nhân th y m t m i, chán ăn, s  m , đ y b ng khó tiêu.

ườ ấ ứ ế ề (cid:0) Khám th y gan to, th ấ ng to ít, m m và  n t c; lách to chi m 10 ­ 20%, khi

ể ệ ượ ấ ặ ệ có bi u hi n gan to và lách to thì tiên l ng b nh là r t n ng.

ệ ệ ể (cid:0) Các xét nghi m hóa sinh bi u hi n: AST và ALT tăng cao trong giai đo n ạ

ề ả ướ ổ ừ ể ti n hoàng đ n tr c khi có tăng bilirubin, có th  thay đ i t ặ ơ    400 – 4.000 UI/L ho c h n

ụ ủ ả ạ ồ ố ữ n a và gi m xu ng trong giai đo n h i ph c c a viêm gan C. Tăng bilirubin máu, ch ủ

ự ế ả ầ ế y u là tăng thành ph n bilirubin tr c ti p, albumin gi m, t ỷ ệ  l ả    prothrombin (PT) gi m,

ả ườ ườ ệ ứ ộ ễ ế ệ ặ ế ỷ ệ n u t l PT gi m < 50% thì th ng ng i b nh di n ti n b nh n ng, m c đ  ho i t ạ ử

ớ ế t ả  bào gan x y ra l n.

ộ ệ ạ ườ ể ế ể ệ ầ ặ Viêm gan B m n tính là m t b nh th ng có ti n tri n th m l ng, bi u hi n lâm

ư ệ ạ ẩ ố ị ấ sàng nghèo nàn và gi ng nh  viêm gan B c p, vi c ch n đoán xác đ nh viêm gan m n do

ủ ế ự ế ả ọ ả ẫ ọ ế HBV ch  y u d a trên các k t qu  huy t thanh h c và gi ệ i ph u b nh h c.

ầ ớ ố ượ ứ ễ ệ ạ Ph n l n đ i t ng nhi m HBV m n tính không có tri u ch ng lâm sàng. Trong

ố ượ ạ ộ ạ ượ ệ ả ỉ ố s  các đ i t ng viêm gan B m n ho t đ ng đ ề   c phát hi n ch  có kho ng 50% có ti n

ấ ướ ệ ườ ặ ơ ử ắ s  m c viêm gan vi rút c p tr ứ c đó. Tri u ch ng lâm sàng th ệ   ấ ng g p nh t là h i m t

ư ỏ ườ ứ ạ ườ ủ m i nh ng không th ầ ụ ng xuyên, ăn ng  kém, đ y b ng, khó tiêu, đau t c h  s ả   n ph i.

ữ ớ ỉ ườ ứ ệ ẹ ố ợ ộ Ch  nh ng đ t b t phát m i th ng kèm theo s t nh . Các tri u ch ng gan to, m t đ ậ ộ

ạ ắ ườ ặ ở ườ ố ượ ợ ch c, vàng da, lách to, sao m ch, th ng g p 25% tr ng h p các đ i t ng và ch ủ

ố ượ ố ượ ớ ổ ổ ươ ế ọ ế y u là đ i t ng l n tu i và nhóm đ i t ng có t n th ể ng gan ti n tri n trên mô h c.

ế ườ ả ầ Enzyme t bào gan (transaminase) th ng tăng trung bình kho ng 2 ­ 5 l n gi ớ   i

ủ ứ ườ ở ữ ể ấ ợ ạ h n trên c a m c bình th ng, tuy nhiên nh ng đ t viêm gan C có th  tăng g p > 10

ớ ạ ứ ườ ườ ở ứ ẹ ộ ầ l n gi ủ i h n trên c a m c bình th ng. Bilirubin th ng tăng ừ    m c đ  nh  và v a

ỷ ệ ể ả ư nh ng ở ộ ố ố ượ  m t s  đ i t ng có th  tăng cao. T  l ả    prothrombin gi m, albumin gi m,

ể ặ ở ườ ứ ộ ặ ạ ộ ạ ợ globulin tăng có th  g p ữ  nh ng tr ng h p viêm gan B m n ho t đ ng m c đ  n ng,

ữ ứ ư ể ệ ạ ầ ơ ố giai đo n chuy n sang x  gan. Nh ng tri u ch ng ngoài gan g n gi ng nh  viêm gan vi

ứ ợ ự ắ ư ễ ấ ọ ớ ớ ị rút c p do s  l ng đ ng các ph c h p mi n d ch Ag­Ab nh  đau kh p, viêm kh p, ban

ầ ạ ậ da, viêm c u th n, viêm m ch.

ể ệ ễ 1.3.5.2. Bi u hi n lâm sàng nhi m vi rút viêm gan C

Viêm gan vi rút C c pấ

ơ ể ệ ậ ả Sau khi HCV xâm nh p c  th , b nh ấ viêm gan vi rút C c p x y ra sau 14 ­ 180

ườ ệ ệ ỉ ngày, ch  20 ­ 30% tr ng h p ể ợ  có bi u hi n ệ tri u ch ng ứ ứ . Các tri u ch ng lâm sàng bao

ụ ế ễ ệ ỏ ồ ố ấ ấ ế ồ g m vàng da, m t m i, đau b ng và bu n nôn. Di n ti n viêm gan t i c p r t hi m, ch ỉ

ụ ấ ả ồ kho ng 0,5% ­ 1%; 5% ­ 15% viêm gan vi rút C c p h i ph c hoàn toàn. Khi nghi ng ờ

ệ ệ ấ ả viêm gan vi rút C c p ph i xét nghi m Anti­HCV và HCV­RNA, xét nghi m này trong

ạ ấ ể ệ ậ ạ ổ giai đo n c p có th  thay đ i vì v y nên xét nghi m l ầ i vài tu n sau.

ạ Viêm gan vi rút C m n tính

ủ ệ ể ạ ươ ự ư Bi u hi n lâm sàng c a viêm gan vi rút C m n tính cũng t ng t nh  viêm gan vi

ườ ệ ể ệ ặ ặ ấ ỏ ơ ạ rút B m n tính: th ng g p nh t là m t m i, vàng da ít g p h n. Các bi u hi n ngoài

ứ ễ ặ ạ ơ ợ ị ừ ứ ạ gan do ph c h p mi n d ch ít g p h n viêm gan vi rút B m n ngo i tr ợ    ph c h p

ế ạ ư ệ ươ ự ạ globulin ng ng k t l nh. Các xét nghi m t ng t ư    viêm gan vi rút B m n tính, nh ng

ườ ườ ơ enzyme transaminase th ấ ng th t th ng và ít cao h n.

ệ ậ ễ ể 1.3.6. Bi u hi n c n lâm sàng nhi m vi rút viêm gan B và C

ủ ễ ậ 1.3.6.1. C n lâm sàng c a nhi m HBV

ể ể HBV có th  gây viêm gan t ấ ố ấ viêm gan c p và viêm gan m n, i c p, ạ các th  viêm

ế ể ơ ư ế ượ ề ẩ gan có th  ể ti n tri n thành x  gan và ung th  gan n u không đ c ch n đoán và đi u tr ị

ệ ậ ẩ ờ ượ ị k p th i. Trong ch n đoán c n lâm sàng b nh lý gan do viêm gan vi rút đ c chia làm hai

d ng:ạ

ẩ ấ + Ch n đoán viêm gan vi rút B c p:

ườ ườ ợ ­ Enzyme gan AST, ALT tăng, thông th ng trong các tr ng h p viêm gan

ầ ấ ớ ạ ứ ườ B c p thì enzyme gan tăng trên 5 l n gi ủ i h n trên c a m c bình th ng.

ự ế ỉ ố ề ơ   ­ Ch  s  bilirubin trong máu tăng, trong đó bilirubin tr c ti p tăng nhi u h n

bilirubin gián ti p.ế

ươ ươ ể ặ ­ Anti­HBc IgM d ng tính, HBsAg d ng tính, ho c có th  âm tính trong

ạ ử ổ giai đo n c a s .

ẩ ầ ệ ớ ư ạ ­ C n ch n đoán phân bi t v i các lo i VGC do vi rút khác nh  HAV,

HCV, HDV, HEV, CMV, EBV, Dengue,... hay viêm gan do các nguyên

ư ượ ễ ộ ự ệ ệ ễ nhân khác nh  r u, nhi m đ c, t ễ    mi n, b nh Wilson, các b nh nhi m

ặ ợ ủ ẩ ạ khu n ho c đ t bùng phát c a viêm gan B m n tính.

ạ ẩ + Ch n đoán viêm gan vi rút B m n:

ệ ễ ẳ ằ ạ ặ ị ­ Kh ng đ nh nhi m HBV m n b ng xét nghi m HBsAg ho c HBV­DNA

ươ ặ ươ d ng tính ≥ 6 tháng ho c HBsAg d ng tính và anti­HBc IgM âm tính.

ệ ầ ướ ị ­ Các xét nghi m c n làm tr ề c khi đi u tr :

ổ

ế

ứ

o T ng phân tích t

bào máu (Công th c máu).

ế

o AST, ALT, creatinine huy t thanh.

ứ

ệ

ầ

ế

o Các xét nghi m đánh giá ch c năng gan khi c n thi

t nh

ư

bilirubin, albumin, t

ỷ ệ  l

prothrombin, INR,...

ụ

o Siêu âm b ng, AFP,

PIKA...

o HBeAg, t

ả ượ i l

ng HBV

­DNA.

o Anti ­ HCV.

ỉ ố

ằ

ạ

ơ

o Đánh giá giai đo n x  hóa gan b ng ch  s  APR

I  ho cặ

ậ

ộ

ỹ

ế

m t trong các k  thu t: FibroScan, ARFI, sinh thi

t gan,

...

ườ ệ

ề

ầ

ế o N u ng

i b nh đi u tr

ị b ng ằ

Peg­IFN c n làm thêm các

ứ

ế

ệ

xét   nghi m   đánh   giá   ch c   năng   tuy n   giáp   (TSH,   FT3,

ệ FT4), đi n tâm đ ,

ồ  ...

ệ

ị

ỉ

o Các xét nghi m khác theo ch  đ nh lâm sàng.

ủ ễ ậ 1.3.6.2. C n lâm sàng c a nhi m HCV

ệ ế ớ ễ ể ố Tỷ l nhi m HCV trên th  gi ả i kho ng 1 ­ 3% dân s . HCV có th  gây viê m gan

ư ế ế ạ ơ ể ấ c p, viêm gan m n, ti n tri n thành x  gan, ung th  t bào gan (HCC). HC V  là m tộ

ữ ệ ầ ạ ậ trong nh ng căn nguyên hàng đ u gây b nh gan m n tính ệ . Các xét nghi m c n lâm sàng

ẩ ồ dùng cho ch n đoán viêm gan C bao g m:

ể

ệ

ễ

ấ

ọ

(cid:0) Anti­HCV: là xét nghi m dùng đ  sàn

g l c nhi m HCV, nh t là

ở

ườ

ơ

ử

ề

những ng

i có nguy c  cao (tiêm chích ma túy, ti

ền s  truy n máu,

quan

ụ

ọ

ỳ

ệ ồ ệ h  tình d c không an toàn, quan h  đ ng tính nam, l c máu chu k , xăm

ẻ

ạ

ừ ẹ

trổ, ghép t ng, tr  sinh ra t

ễ  m  nhi m HCV)

.

ệ

ể

ị

ườ ệ

(cid:0) HCV­RNA: là xét nghi m đ  xác đ nh ng

ễ   i b nh đang nhi m

ả

ườ

ươ

ầ

ượ

HCV. T tấ   c  ng

i có an

ti­HCV d

ng tính c n đ

ệ   c làm xét nghi m

HCV­RNA.

ị

ủ

ồ

ọ

(cid:0) Xác đ nh ki

ự ểu gen c a HCV: giúp l a ch n phác đ  phù h p

ợ và

ượ

ứ

ề

tiên l

ng

ị đáp  ng đi u tr .

ố ớ

ạ

ơ

ị

(cid:0) Đánh giá x  hóa gan đ i v i viêm gan vi rút C m n giúp xác đ nh

ơ

ươ

ồ

ơ

giai đoạn x  hóa gan. Các ph

ng pháp đánh giá x  hóa gan bao g m: sinh

ế

ươ

ư

ậ

ố

thi

t gan

và các ph

ng pháp đánh giá không xâm nh p nh : ch

ỉ s  APRI,

FIB­4, Fibroscan, ARFI, Fibro test,....

ự

ấ

ơ

(cid:0) Đánh giá x  gan còn bù, m t bù d a vào lâm sàng và xét nghi m ệ

ạ ơ

(Phân lo i x  gan theo Child­Pugh)

ế ọ

ứ

ệ

(cid:0) Các xét nghi m huy t h c, sinh hóa và ch c năng gan, sàng l c ọ

ứ

ượ

ờ

ung   th  ư gan   bao   gồm:   công   th c   máu/s

ố  l

ng

ti u  ể cầu,   th i   gian

prothrombin, INR, AST, ALT, albumin, bilirubin, AFP, siêu âm gan,...

iêm gan vi rút C c pấ ẩ   :     Ch n đoán v

ễ

ờ

(cid:0) Th i gian nhi m HCV

d

iướ  6 tháng.

ề ử ơ

ệ

ễ

ồ

ớ

(cid:0) Có ti n s  ph i nhi m v i ngu n b nh

ủ

ể

ệ

ể

ể

ệ

(cid:0) Bi u hi n lâm sàng kín đáo ho c có th  có bi u hi n c a VGC ặ

:

ệ

ắ m t, vàng m t, vàng da,...

ườ

(cid:0) AST, ALT th

ng tăng.

ươ

ễ

ơ

(cid:0) HCV­RNA: d

ầ ng tính sau 2 tu n ph i nhi m.

ặ ươ

(cid:0) Anti­HCV có thể âm tính trong vài tu n ầ đầu ho c d

ng tính sau

ễ

ầ

ơ

8 ­ 12 tu n ph i nhi m.

ể

ễ

ẩ

ấ

ả

(cid:0) Ch n đoán nhi m HCV c p khi (1) có chuy n đ o anti­HCV t

ừ

ươ

ư

âm tính sang d

ng tính hay (2) anti­HCV âm tính nh ng HCV

­RNA d

ngươ

tính.

ẩ ạ Ch n đoán viêm gan vi rút C m n:

ờ

(cid:0) Th i gian nhi m HCV > 6 tháng. ễ

ể

ệ

ặ

(cid:0) Có ho c không có bi u hi n lâm sàng.

ươ

ươ

ặ

(cid:0) Anti­HCV d

ng tính và HCV

­RNA d

ng tính ho c HCV core­

ươ

Ag d

ng tính.

ặ

ơ

ơ

(cid:0) Không có/ho c có x  hóa gan, x  gan.

ẩ ở ẻ (cid:0) Ch n đoán viêm gan vi rút C tr  em

ệ

ẻ

ổ

(cid:0) Tr  em < 18 tháng tu i: xét nghi m HCV

ẻ   ­RNA lúc tr  6 tháng và

ẻ ượ

ễ

ẩ

ấ

ầ

12 tháng. Tr  đ

c ch n đoán là nhi m HCV khi có ít nh t hai l n HCV

­

ươ

RNA d

ng tính

.

ổ ượ

ẻ

ẩ

(cid:0) Tr  em trên 18 tháng tu i đ

ễ c ch n đoán nhi m HCV khi anti­

ươ

ươ

HCV d

ng tính và HCV

­RNA d

ng tính.

ộ ế ở ố 1.4. Đ t bi n kháng thu c DAA vi rút viêm gan C

ơ ế ủ ố ộ ế 1.4.1. C  ch  hình thành đ t bi n kháng thu c DAA c a HCV

ả ấ ữ ộ ộ ố HCV là m t trong nh ng loài vi rút có t c đ  nhân b n r t nhanh, tuy nhiên chúng

ế ả ự ọ ử ủ ạ l i thi u đi kh  năng t đ c s a c a enzyme RNA­dependent RNA polymerase. Đây là

ề ấ ộ ế ể ạ ổ ố nguyên nhân làm cho HCV có th  t o ra t c đ  bi n đ i di truy n r t nhanh và trong

­3 nucleotide/v  trí/1năm) [ ị

ắ ờ ố th i gian ng n (trung bình 1,7 x 10 66],[67],[68], trong s  các

ộ ố ườ ế ẫ ớ ạ ể ề ử ụ ạ ố ộ đ t bi n này m t s  th ng d n t i kháng l i các lo i thu c đang s  d ng đ  đi u tr ị

ố ượ ễ ừ ủ ế ạ HCV hàng ngày cho đ i t ng nhi m vi rút và t ạ  đó t o ra hàng lo t bi n ch ng vi rút

ứ ề ệ ủ ự ệ ể ế ạ ớ m i có s c đ  kháng m nh h n [ ơ 69]. S  hi n di n c a các bi n th  axit amin liên k tế

ướ ề ị ượ ủ c a vi rút (resistance associated amino acid variants ­ RAVs) tr c đi u tr  đã đ c xác

ế ố ữ ộ ề ướ ị đ nh là m t trong nh ng y u t ơ  nguy c  chính ấ ạ ẫ ớ  th t b i đi u tr d n t i ị [70]. Tr c đây

ề ị ạ ỏ ạ ứ ố ằ khi còn đi u tr  HCV b ng Peg­IFN và RBV, t ỷ ệ  l đáp  ng thu c và lo i b  s ch vi rút

ỉ ở ứ ố ượ ẽ ị ả ứ ụ ề ch ả  m c kho ng 50% [ ạ 71], bên c nh đó đ i t ng s  ch u nhi u ph n  ng ph  đi kèm

ộ ố ạ ớ ố ị ề [70]. Do đó ngày nay, m t s  lo i thu c đi u tr  DAA (direct­acting antivirals) m i ra

ế ự ứ ế ộ ạ ư ụ ờ đ i, tác đ ng  c ch  tr c ti p vi rút t i các protein m c tiêu nh  NS3/NS4A protease,

ể ử ụ ế ợ ặ ố NS5B polymerase và NS5A protein, các thu c này có th  s  d ng k t h p ho c không

ế ợ ệ ề ấ ả ớ ị ầ c n k t h p v i Peg­IFN/RBV đã cho th y tính hi u qu  cao trong đi u tr  viêm gan C

ạ ượ ệ ồ [72],[73]. Các lo i thu c ố DAA hi n ệ đã đ c phê duy t bao g m simeprevir, sofosbuvir

(SOF),   paritaprevir,   daclatasvir,   ledipasvir   (LDV),   ombitasvir,   dasabuvir   (DSV),

ấ ứ ế ầ grazoprevir và elbasvir. Các ch t  c ch  NS5B ồ g m có SOF và DSV, là thành ph n chính

ế ủ ầ c a h u h t các ồ ề phác đ  đi u tr  [ ị 74]

ả ố ớ ị ử ụ ồ ề ệ ố ỉ Tuy nhiên phác đ  đi u tr  s  d ng các thu c DAA ch  có hi u qu  đ i v i vi rút

ự ự ố ớ ủ ạ HCV d ng hoang dã (wild­type) mà không th c s  có ý nghĩa đ i v i các ch ng HCV có

ế ộ ướ ọ ọ ự ẽ ề mang đ t bi n đ  kháng, vì lý do d ạ   i áp l c ch n l c các vi rút này s  nhanh chóng t o

ề ể ế ố ra nhi u bi n th  đa kháng thu c (RAVs – resistance­associated amino acid variants)

ườ ượ ề ị [75],[76],[77],[78]. RAVs th ng đ ộ   c hình thành trong quá trình đi u tr , tuy nhiên m t

ủ ễ ế ẵ ộ ị ỷ ệ ố ượ t  đ i t l ng b  nhi m các ch ng HCV đã mang s n các đ t bi n kháng thu c t ố ự

ướ ự ệ ệ ề ệ ị ướ ề ị nhiên tr c khi đi u tr , do đó vi c th c hi n xét nghi m tìm RAVs tr c đi u tr  có ý

ể ượ ồ ề ị ệ ư ọ nghĩa vô cùng quan tr ng đ  đánh giá, tiên l ng và đ a ra phác đ  đi u tr  hi u qu ả

ố ượ ấ nh t cho đ i t ng.

ộ ế ủ ố ệ 1.4.2. Xét nghi m tìm đ t bi n kháng thu c DAA c a HCV

ệ ữ ứ ề ậ ố ị Nhi u nghiên c u đã xác nh n m i liên h  gi a RAV ạ t i các v  trí trên vùng

ướ ấ ạ ề ề ị ữ ặ NS3/4a ho c NS5a tr c đi u tr  và th t b i đi u tr [ị 79],[80],[81],[82]. Nh ng phát

ự ầ ệ ấ ạ ế ọ ơ ả ả ướ ắ ầ hi n này nh n m nh s  c n thi t ph i sàng l c c  b n tr ồ ề   c khi b t đ u phác đ  đi u

ị ở ộ ố ụ ể ể ị ể ễ ầ ộ tr m t s  qu n th  b  nhi m m t ki u gen HCV c  th . Tuy nhiên ế  cho đ n hi n t ệ ạ ,  i

ệ ữ ạ ị ở ề ố có rất ít  thông tin v  m i quan h  gi a RAV t i các v  trí vùng ấ ạ    NS5B v iớ  th t b i

ự ệ ấ ề ể ế ệ ả đi u tr ị thu c ố DAA [83]. S  xu t hi n b ế i n th  S282T có liên quan đ n vi c gi m đ ộ

ớ ừ ế ầ ấ ả ể nh y c m ạ ả  v i SOF t 2,4 đ n 19,4 l n so ử trong th  nghi m ệ  v iớ  t t c  các ki u gen c aủ

ể ả ưở ế HCV, trong khi các bi n thế ư ể khác nh  N237S ở ki u gen 6a ít  nh h ạ   ng đ n tính nh y

ủ ớ ố ứ ộ c mả  c a vi rút v i thu c DAA (tăng 2,5 l n) [ầ 84]. M t nghiên c u cho ấ ạ ủ   th yấ  th t b i c a

ề ễ ổ ợ ủ ị DAA trong đi u tr  viêm van C di n ra hai c  chơ ế; Th  nh t ứ ấ : t h p các ch ng HCV l aự

ọ ệ ạ ch n các bi n thế ế ể thay th  đã có t ừ ướ  tr c trong trong quá trình gây b nh và t o ra các

ế ớ ộ ố ứ ộ đ t bi n m i trong quá trình đi u trề ầ ị [85]. G n đây m t s  nghiên c u ghi nh n ậ  r ngằ

ệ ấ ạ ị ể RAV xu t hi n trên NS5B t i v  trí L159F ở ố ượ  đ i t ng nhi m ễ HCV ki u gen 1 có liên

ế ề ọ ờ quan đ n s  th t b i v  vi ự ấ ạ ề   rút  h c khi đi u tr ị trong th i gian ng nắ   b ngằ   SOF và

ứ ế ự ẫ ớ ệ ề ribavirin [86]; Th  hai : vi c đi u tr  l ị ạ ằ  SOF ph i h p ấ   ố ợ  v i LDV d n đ n s  xu t i b ng

ả hi n c a ệ ủ  bi n thế ặ ể L159F ho c V321A và ế k t qu  là ấ ạ th t b i vi rút h c v i t ọ ớ ỷ ệ kho ngả    l

ề ọ ự ả ượ ữ ệ 2% [86]. Do đó, đi u quan tr ng là ph i xây d ng đ c b ộ d  li u v  t ề ỷ ệ ắ  l m c RAV

ố ứ ế ế ơ ở ề ệ ọ ị liên quan đ n các thu c  c ch  NS5B ả ơ   ể đ  làm c  s  sàng l c và đi u tr  có hi u qu  h n

ố ượ ễ cho đ i t ng nhi m HCV [ 87],[88].

ộ ố ứ 1.5. M t s  nghiên c u trong và ngoài n ướ c

1.5.1. Trên th  gi ế ớ i

ủ ự ộ ứ ạ ố ủ Báo cáo c a Hagan H. và c ng s  (2010) [ 89], nghiên c u t ỹ   i 5 thành ph  c a M ,

ườ ẻ ộ ổ ễ ớ v i 483 ng i tr  trong đ  tu i 15 ­ 30 NMT, t ỷ ệ  l nhi m HCV là 17,2%.

ứ ủ ự ộ ạ ế Nghiên c u c a Silva M. B. và c ng s  (2010) [ 90] t i Bzasil, ti n hành nghiên

ề ỷ ệ ễ ể ở ườ ườ ừ ứ c u v  t l nhi m HCV và ki u gen 194 ng i đang NMT, 94 ng i đã t ng NMT

ườ ả ấ ươ ở và 95 ng ế i không NMT. K t qu  cho th y, t ỷ ệ  l anti HCV d ng tính nhóm đang

ươ NMT, đã NMT và không NMT t ứ ng  ng 35,6%, 29,8% và 5,3%. Trong khi đó t lỷ ệ

ươ ứ Ở HCV ­ RNA t ng  ng là 29,4%, 21,3% và 5,3%. nhóm đang và đã NMT 76,9% bị

ể ể ể ế ả ớ ộ ỗ nhi m ễ ki u gen 1, 18,5% v i ớ ki u gen 3 và 4,6% v i m t ki u gen h n h p; ợ k t qu  này

ữ ườ ể ườ ặ khác đáng k  ể so v iớ  nh ng ng i không NMT v i ớ ki u gen 3 là th ấ ng g p nh t (60%),

ế ể ể ộ ỗ ợ ti p theo là ki u gen 1 (20%) và m t ki u gen h n h p (20%) .

ự ứ ể ở ườ ộ Tresó B. và c ng s  (2013) [ 91], nghiên c u ki u gen HCV 198 ng i NMT t ạ   i

ể ể Hungary cho th y, ấ 147 ng iườ  (74,2%) là ki u gen 1, 45 ng i ườ (22,7%) là ki u gen 3 và 6

ể ị ủ ng i  ườ (3,0%)  là  ki u gen ể   4.  Ki u gen 3 là khá ph  bi n ổ ế ở đ a ph ớ ươ   so v i th  đô ng

ộ ờ ươ ớ Budapest. Tiêm chích trong m t th i gian dài và đ  tu i ộ ổ cao có t ng quan v i m t t ộ ỷ ệ l

ể ự cao h n c a ơ ủ ki u gen 3. S  phân b ể ố ki u gen ủ c a vi rút viêm gan C khác nhau đáng k ể

ườ ự ể ố ộ ữ gi a ng i NMT ki m tra và dân s  nói chung . Oliveira­Filho A. B. và c ng s  (2014)

ứ ạ ở ườ ư ề [92] nghiên c u t i Bzazil 300 ng i NMT nh ng không tiêm chích, đang đi u tr  t ị ạ   i

ệ ở ờ ứ ể ế ả ấ các trung tâm cai nghi n th i đi m nghiên c u. K t qu  cho th y, t ỷ ệ  l anti – HCV

ươ ươ d ng tính là 35,1% (95% CI: 29,8 ­ 41,1); t ỷ ệ  l HCV­RNA d ng tính là 28,0% (95%

ể ể ế CI: 20,6 ­ 35,8). Trong đó, ki u gen 1 chi m ế 76,9% và ki u gen 3 chi m 23,1%.

ủ ứ ự ộ ế Theo nghiên c u c a Saraswati L. R. và c ng s  (2015) [ 93] ti n hành trên 2.292

ớ ở Ấ ề ễ nam gi i, có NMT bang Delhi mi n Nam  n Đ ộ, t ỷ ệ  l nhi m HBV và HCV l n l ầ ượ   t

ự ộ ằ là 9,7% và 53,7%. Amiri F. B. và c ng s  (2016) [ ế   94], phân tích các báo cáo b ng ti ng

ứ ỷ ệ ễ ạ ừ Anh, nghiên c u t l nhi m HIV, HBV và HCV ở ườ  ng i NMT t i Iran, t tháng 1/1996

ấ ễ ở ườ ạ – tháng 3/2012, cho th y, t ỷ ệ  l nhi m HBV và HCV ng i NMT t i Iran là 30,9%

ươ ứ (95% CI: 27,88 ­ 33,92) và 51,46% (95% CI: 34,30 ­ 68,62) t ng  ng.

ứ ự ủ ộ ế ố ượ Nghiên c u c a Jiao Y. và c ng s  (2016) [ 95], ti n hành trên 10.354 đ i t ng,

ử ụ ớ ụ ệ ồ ớ trong đó có s  d ng ma túy, nam gi i có quan h  tình d c đ ng gi i (MSM) và ng ườ   i

ạ ắ ừ ế ấ ả dân nói chung, t i B c Kinh t ố   ế  năm 2010 đ n năm 2011. K t qu  cho th y có 217 đ i

ươ ớ ễ ở ượ t ng (2,1%) d ng tính v i vi rút viêm gan C, trong đó ỷ ệ t  l nhi m HCV nhóm có s ử

ố ụ d ng ma túy , MSM, và dân s  chung là 26,2%, 0,54% và 0,37%, t ươ ứ . Kinkel H. T. ng  ng

ộ ứ ườ ạ ự và c ng s  (2015) [ 96], nghiên c u 401 ng i NMT t i Nepal cho th y ấ   t ỷ ệ  l ễ    nhi m

ươ ứ ườ ễ ợ HbsAg và HCV­RNA là 3,5% và 41,9% t ng  ng; 59,8% tr ng h p nhi m HCV là do

ủ ể ể ượ ể HCV ki u gen 3 và 40,2% c a HCV ki u gen 1. Không có ki u gen HCV khác đ c xác

ứ ị đ nh trong nghiên c u này.

ự ứ ỷ ệ ễ ở ườ ộ Asli M. và c ng s  (2016) [ 97] nghiên c u t l nhi m HBV 229 ng i NMT t ạ   i

ươ ố ườ Iran cho th y:  ấ 64  ng iườ   (28%)  có  HBcAb  d ng tính ,  trong s  này 59 tr ợ   ng h p

ườ ợ ươ ươ HBsAg âm tính và 5 tr ng h p HBsAg d ng tính. HBV ­  DNA  d ng tính trong  3

ườ ợ ươ ươ ể ữ ử ụ ơ tr ng h p HBsAg d ng tính. Có t ng quan đáng k  gi a s  d ng chung b m kim

ớ ỷ ệ ự ộ tiêm v i t l ễ  lây nhi m HBV. McFall A. M. và c ng s  (2017) [ ả 98] kh o sát 6.457

ườ ớ ạ Ấ ộ ế ả ườ ụ ữ ng i l n NMT t i  n Đ , k t qu  cho th y ấ 796 (15,9%) ng i NMT là ph  n , trong

ễ ễ ễ ở đó 52,9% nhi m HIV và 22,3% nhi m HCV . Trong khi t ỷ ệ  l nhi m HIV và HCV nam

ớ gi i là 17,4% và 30,4% t ươ ứ . ng  ng

ạ ệ 1.5.2. T i Vi t Nam

ự ộ ễ ở ố ượ Theo Sereno L. và c ng s  (2012) t ỷ ệ  l nhi m HCV nhóm đ i t ng NMT t ạ   i

ệ ộ ừ ễ ừ ế ầ Vi t Nam dao đ ng t 31 – 97,2%; t ỷ ệ  l nhi m HBV t ữ    5,7 – 24,7% và h u h t nh ng

ườ ễ ễ ề ồ ớ ng i nhi m HBV, HCV đ u đ ng nhi m v i HIV [ ứ 16].  Nghiên c u đánh giá t ỷ ệ   l

ễ ở ữ ườ ủ ế ế ễ ạ nhi m HBV và HCV nh ng ng i NMT c a Nguy n Ti n Hòa ti n hành t ộ   i Hà N i

ấ ễ ấ trong 3 năm 2007 – 2010 cho th y: t ỷ ệ  l nhi m HCV r t cao, trên 60% và có xu h ướ   ng

ễ ướ ngày càng gia tăng; trong khi đó t ỷ ệ  l nhi m HBV là 16,5% và có xu h ầ   ả ng gi m d n

[99].

ự ứ ườ ạ ỉ ộ Nadol P. và c ng s  (2015) [ 100] nghiên c u 3.010 ng i NMT t ộ   i 10 t nh (Hà N i,

ệ ẵ ầ ả ả ơ ồ TPHCM, Đà N ng, C n Th , H i Phòng, Qu ng Ninh, Ngh  An, Yên Bái, Đ ng Nai và

ườ An Giang) t ỷ ệ  l ng i NMT có HBsAg (+) là 14,1% (11,7% ­ 28,0%), trong khi đó t ngổ

ườ ễ ố s  ng i NMT có anti­HBc (+) lên đ nế  71,4% (49,9% ­ 83,1%), và t ỷ ệ  l nhi m HCV ở

ữ ườ ự ộ ả nh ng ng i này là 53,8% (10,9% ­ 80,8%). Zhang L. và c ng s  (2015) [ 101] kh o sát

ườ ạ ế ả 1.474 ng i NMT t ấ t i Thái Nguyên trong 2 năm 2005 ­ 2007, k t qu  cho th y lỷ ệ

ầ ượ ễ nhi m HIV và HCV l n l t là 35,1% và 88,8%; trong đó t ỷ ệ  l ễ  nhi m ễ   ồ đ ng nhi m

ế ễ ầ ơ ễ HIV/HCV là 34,8% và nhi m HCV đ n thu n chi m 53,9%. ạ ừ Sau khi lo i tr  nhi u trong

ả ử ụ ấ ậ ơ phân tích đa bi n, ế tác gi nh n th y hành vi s  d ng chung b m kim tiêm liên quan đáng

ễ ồ ể ớ k  v i nhi m ễ HCV (OR = 3,13; KTC 95%, 1,99 – 4,94) và đ ng nhi m HIV/HCV (OR =

3,34; KTC 95%, 2,02 ­ 5,51).

ƯƠ

CH

NG 2

Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U

2.

ố ượ ứ ể ị 2.1. Đ i t ờ ng, đ a đi m và th i gian nghiên c u

ố ượ ứ 2.1.1. Đ i t ng nghiên c u

ố ượ ạ ệ ị Đ i t ng đang cai NMT t i các Trung tâm cai nghi n trên đ a bàn TPHCM trong

ả ờ kho ng th i gian t ừ 1/1/2013 – 31/12/2015.

ọ ố ượ ẩ ự 2.1.1.1. Tiêu chu n l a ch n đ i t ng

ố ượ ượ ẩ ồ Là các đ i t ng đ c ch n đoán NMT, bao g m:

(cid:0) ố ượ ẩ ự Các đ i t ng đ ượ ch n đoán NMT nhóm Opiats c d a theo ế ị Quy t đ nh

ộ ưở ủ ế ề ệ ố s  5075/QĐ­BYT ngày 12 tháng 12 năm 2007 c a B  tr ộ ng B  Y t v  vi c ban

ướ ẩ ườ ấ ạ ệ ố ẫ hành “H ng d n ch n đoán ng i NMT nhóm opiats (ch t d ng thu c phi n)”

[18]

(cid:0) ố ượ ượ ự ẩ ổ Các đ i t ng đ ế   ợ c ch n đoán NMT t ng h p (ATS) d a theo Quy t

ộ ưở ủ ố ị đ nh s  3556/QĐ­BYT ngày 10 tháng 9 năm 2014 c a B  tr ộ ng B  y t ế ề ệ    v  vi c

ướ ề ẩ ẫ ạ ầ ố ị ườ ban hành “H ng d n ch n đoán và đi u tr  các r i lo n tâm th n th ặ ng g p do

ạ ổ ợ ử ụ s  d ng ma túy t ng h p d ng Amphetamine” [ 102]

ồ ơ ứ ậ ỏ ầ ủ +  Đang cai NMT t p trung, có h  s  theo dõi s c kh e đ y đ .

ứ ồ +  Đ ng ý tham gia nghiên c u.

ạ ừ ố ượ ẩ 2.1.1.2. Tiêu chu n lo i tr  đ i t ng

ệ ượ ễ ề ệ ấ ả ạ +  Nhi m HIV, nghi n r ị u, b nh c p tính và m n tính khác đang ph i đi u tr .

ố ượ ồ ơ ư ứ ỏ +  Đ i t ng đang cai NMT nh ng không có h  s  theo dõi s c kh e.

ứ ồ +  Không đ ng ý tham gia nghiên c u.

ứ ị ể 2.1.2. Đ a đi m nghiên c u

ố ượ ể ọ ế ứ ẫ ấ ị + Tuy n ch n đ i t ệ ng ti n c u và l y m u xét nghi m: Trên đ a bàn TPHCM có 13

ề ị ơ ở ượ ấ c  s  đ ụ ạ   ệ c c p phép khám và đi u tr  cai nghi n, tuy nhiên Trung tâm Giáo d c d y

ả ụ ệ ế ộ ộ ị ề ngh  và gi i quy t vi c làm Nh  Xuân và Trung tâm Giáo d c lao đ ng xã h i Phú

ứ ề ậ ị ấ ả ố ượ ở Đ c là 2 Trung tâm đi u tr  cai NMT t p trung t t c  các đ i t ng ơ ở  các c  s  trên

ượ ắ ơ ổ ố ượ ị ố ượ ự ớ ọ đ c c t c n  n đ nh, s  l ng đ i t ng l n nên chúng tôi l a ch n đ i t ố ượ   ng

ứ ệ ấ ẫ ạ nghiên c u và l y m u xét nghi m t i hai Trung tâm này.

ụ ạ ề ả ỉ ố ế ệ ị ị ­ Trung tâm Giáo d c d y ngh  và gi i quy t vi c làm Nh  Xuân. Đ a ch  s  189E

ớ ơ Ấ ệ ặ ỉ Đ ng Công B nh,  p 5, xã Xuân Th i S n, huy n Hóc Môn, TP.HCM.

ụ ứ ộ ộ ị ỉ ­ Trung tâm Giáo d c lao đ ng xã h i Phú Đ c. Đ a ch  Thôn 1, Xã Phú Văn,

ệ ậ ướ Huy n Bù Gia M p, Bình Ph c.

ệ ạ ự ệ ậ ệ ể ồ ị + Xét nghi m c n lâm sàng: Th c hi n t ệ i ba đ a đi m g m B nh vi n 175 – TPHCM,

ệ ệ ệ ệ ạ ệ ớ Ươ Trung tâm Y khoa Hi n đ i – TPHCM, và B nh vi n B nh Nhi t đ i Trung ng –

Hà N i.ộ

ứ ệ ị ­ Xét nghi m công th c máu, enzyme gan (ALT, AST) xác đ nh HBsAg, HCV:

ượ ệ ạ ự ệ ạ đ c th c hi n t i Trung tâm y khoa Hi n đ i TPHCM.

ệ ị ượ ả ự ộ ủ ượ ự ­ Xét nghi m đ nh l ng và gi i trình t b  gen c a HBV, HCV: đ ệ   c th c hi n

ệ ệ ạ ệ t i B nh vi n B nh 175 ­ TPHCM.

ủ ệ ạ ệ ệ ệ ớ Ươ ­ Xét nghi m kháng DAA c a HCV t ệ i B nh vi n B nh Nhi t đ i Trung ng ­

Hà N i.ộ

ứ ờ 2.1.3. Th i gian nghiên c u

ứ ượ ế ừ Nghiên c u đ c ti n hành t tháng 1/1/2013 – 31/12/2015

ế ị ậ ệ ứ 2.2. Thi t b , v t li u nghiên c u

ế ị ụ ụ ệ ấ 2.2.1. Thi t b , hóa ch t ph c v  cho xét nghi m HBsAg, Anti­HCV

ệ ố ụ H  th ng máy Cobas 6000 Analyzer Series (Roche – Th y Sĩ)

ộ ố ươ ứ B  thu c th ử M, R1, R2 t ng  ng v i ớ  HBsAg, HBsAg Cal1, HBsAg Cal2.

ố ộ ử B  thu c th  M, R1, R2 ươ ứ t ng  ng v i ớ  A­HCV, A­HCV Cal1, A­HCV Cal2.

ế ị ụ ụ ệ ấ ị 2.2.2. Thi t b , hóa ch t ph c v  cho xét nghi m xác đ nh t ả ượ i l ng vi rút

ệ ố ị ượ ụ H  th ng đ nh l ng vi rút Cobas TaqMan 48 Analyzer (Roche – Th y Sĩ).

®  Ampliprep/COBAS®  TaqMan®  HBV Quantitative Test, v2.0 dùng

ộ B  kit COBAS

ượ ử ố ộ ồ ị cho đ nh l ng HBV (g m các b  thu c th  CS1, CS2, CS3 và CS4).

®  AmpliPrep/COBAS® Taqman®  HCV Quantitative Test, v2.0 dùng

ộ B  kit COBAS

ượ ử ồ ộ ố ị cho đ nh l ng HCV (g m các b  thu c th  CS1, CS2, CS3 và CS4).

ế ị ụ ụ ệ ấ ị 2.2.3. Thi t b , hóa ch t ph c v  cho xét nghi m xác đ nh enzyme gan

ệ ố H  th ng máy phân tích sinh hóa AU680 Clinical Chemistry Analyzer (Beckman

Coulter – M ).ỹ

ử ố ộ B   thu c   th   GOT   ( Glutamate   Oxaloacetate   Transferase)   hay   AST   (Aspatate

aminotransferase) (Beckman Coulter – M ).ỹ

ử ộ ố B   thu c   th   GPT   ( Glutamate   pyruvate   transferase)   hay   ALT   (Alanin

aminotransferase) (Beckman Coulter – M ).ỹ

ế ị ụ ụ ể ấ 2.2.4. Thi ệ t b , hóa ch t ph c v  cho xét nghi m ki u gen HBV, HCV và kháng

ủ ố thu c DAA c a HCV

ệ Máy luân nhi t PCR Proflex ( Applied Biosystem ­ Mỹ).

ố ộ ố ứ Máy ly tâm t c đ  t i đa 16.000 vòng/phút (Eppendorf ­ Đ c).

ỹ ệ Máy vortex (Biorad ­ M ), block nhi t (Techne ­Anh).

ậ ạ Máy ly tâm l nh (Nh t).

ệ ỹ Máy đi n di ADN Mupid­2plus (Gel – M ).

ụ ả ỹ Máy ch p  nh Geldoc (Biorad ­ M ).

ả ự ỹ Máy gi i trình t gen sequencer 3130 (Applied Biosystem ­ M ).

ộ ế ỹ B  Kit tách chi t QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen – M ).

ộ ế ỹ B  Kit tách chi t QIAamp RNA Mini Kit (Qiagen – M ).

ộ ỹ B  kit SuperScript™ III Platinum™ One­Step qRT­PCR (Invitrogen – M ) dùng

ủ cho PCR nhân dòng vùng gen Core (C) c a HCV.

ộ ỹ B  kit GoTaq™ Probe qPCR Master Mix ((Invitrogen – M ) dùng cho PCR nhân

ủ dòng vùng gen Surface (S) c a HBV.

Agarose pure (Norgen – Canada)

ộ B  kit BigDye® Terminator V3.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystem – M )ỹ

B  kitộ BigDye® Terminator V3.1 Purification Kit (Applied Biosystem – M ).ỹ

Capillary Array, 4 x 50cm (Applied Biosystem – M ).ỹ

POP7 Polymer (Applied Biosystem – M )ỹ

Running buffer 10X (Applied Biosystem – M )ỹ

B  kitộ BigDye® XterminatorTM (Applied Biosystem – M ).ỹ

ả ồ ặ ủ ệ ạ ặ B ng 2. . C p m i đ c hi u dùng cho nhân dòng đo n gen S c a HBV

ự ị (5’ – 3’)

Tên m iồ HB1F HB6R B2 HS4R Trình t AAGCTCTGCTAGATCCCAGAGT  AACAGACCAATT ATGCCTA  GGCTCACAGTTCACGGAACAGT  CATACTTTCCAATCAATAGG V  trí bám 18­40 1790­1809 65­86 973­992

ồ ặ ủ ệ ạ ặ ả B ng 2.. C p m i đ c hi u dùng cho nhân dòng đo n gen C c a HCV

Trình t (5’ – 3’)

Tên m iồ SC2 AC2 S7 A5 ị V  trí bám 318 – 344 758 – 732 330 – 349 684 – 660 ự GGGAGGTCTCGTAGACCGTGCACCATG GAGMGGKATRTACCCCATGAGRTCGGC AGACCGTGCACCATGAGCAC TACGCCGGGGTCAKTRGGGCCCA

ồ ặ ủ ệ ạ ả ặ B ng 2.. C p m i đ c hi u cho nhân dòng đo n NS5B c a HCV

ự ị (5’ – 3’)

Tên m iồ PR1 PR2 PR3 PR4 Trình t TATGAYACCCGCTGYTTTGACTC GCNGARTAYCTVGTCATAGCCTC TATGA YACCCGCTGYTTTGACTC GCNGAR TAYCTVGTCATAGCCTC V  trí bám 8156 – 8178 8922 – 8944 8264 – 8286 8876 – 8898 ồ * Ngu n: theo Cai Q. (2013) [ 103]

ươ ứ 2.3. Ph ng pháp nghiên c u

ế ế ứ 2.3.1. Thi t k  nghiên c u

ế ứ ả ắ Là nghiên c uứ  ti n c u, mô t c t ngang.

ỡ ẫ 2.3.2. C  m u

ỡ ẫ ụ ứ ứ ả Áp d ng công th c tính c  m u tính t ỷ ệ  l trong nghiên c u mô t :

ớ ộ ậ Trong đó: Z /2α  = 1,96 (v i đ  tin c y 95%)

ố Ở ố ự d: sai s  mong mu n. ọ  đây l a ch n d = 0,05

ố ượ ễ p: t ỷ ệ ướ l c đoán đ i t ng NMT có nhi m HCV và HBV.

Ở ử ụ ủ ự ứ ộ đây, s  d ng t ỷ ệ ướ l c đoán theo nghiên c u c a Nadol P. và c ng s  (2015)

ứ ườ ạ ẵ ầ ộ ỉ [100] nghiên c u 3.010 ng i NMT t ơ   i 10 t nh (Hà N i, TPHCM, Đà N ng, C n Th ,

ệ ả ả ồ ườ H i Phòng, Qu ng Ninh, Ngh  An, Yên Bái, Đ ng Nai và An Giang) t ỷ ệ  l ng i NMT

có HBsAg (+) là 14,1% và anti – HCV (+) là 53,8%.

ỡ ẫ ự ọ ườ ễ ợ L a ch n p = 0,14 cho c  m u tính các tr ng h p nhi m HBV và p = 0,54 cho

ườ ễ ợ các tr ng h p nhi m HCV.

ứ ố ượ ố ố ớ ỡ ẫ ứ ể Thay s  vào công th c, tính đ c n (t i thi u) đ i v i c  m u cho nghiên c u tính

ễ ớ ườ ỡ ẫ ứ ợ ỷ ệ t  l nhi m v i HBV là 186 tr ng h p và c  m u cho nghiên c u tính t ỷ ệ  l ễ    nhi m

ườ ợ HCV là 382 tr ng h p.

ỡ ẫ ấ ở ỗ ể ị ườ ợ Đ  tăng c  m u chúng tôi xác đ nh l y m i Trung tâm 382 tr ư ậ   ng h p. Nh  v y

ứ ị ễ ỡ ẫ ầ c  m u c n cho nghiên c u xác đ nh t ỷ ệ  l nhi m HBV và HCV ở ố ượ  đ i t ng NMT t ạ   i 2

ệ ị ườ ợ trung tâm cai nghi n trên đ a bàn TPHCM là 382 x 2 = 764 tr ng h p.

ự ế ả ờ ừ ạ Th c t , trong kho ng th i gian t 1/1/2013 – 31/12/2015 t i 2 trung tâm trên chúng

ọ ượ ự ố ượ ứ ỏ tôi l a ch n đ c 986 đ i t ng NMT th a mãn tiêu chí nghiên c u.

ứ ộ 2.3.3. N i dung nghiên c u

ụ ứ ộ 2.3.3.1. N i dung nghiên c u cho m c tiêu 1

ố ượ ậ Khám và thu th p thông tin đ i t ng

ố ượ ặ ệ ả ứ ộ ườ G p  đ i t ng  đang cai nghi n và gi i thích n i dung nghiên c u, ng i cai

ứ ự ệ ế ậ ả ồ ồ ệ   nghi n đ ng ý và ký vào b n đ ng thu n tham gia nghiên c u. Ti n hành th c hi n

ệ ấ ấ ẫ ỏ ph ng v n và khai thác thông tin, khám lâm sàng và l y m u xét nghi m c a đ i t ủ ố ượ   ng

cai nghi n. ệ

ỡ ớ ố ượ ặ ộ ệ ượ ệ ạ ự Cu c g p g  v i  đ i t ng cai nghi n đ c th c hi n t i phòng riêng trong

ệ ượ ệ ề ẫ Trung tâm cai nghi n. Thông tin khai thác đ c đi n vào b nh án m u đã thi ế ế ẵ   t k  s n

ụ ụ (ph  l c).

ậ ề ườ ồ i NMT bao g m:

ớ Thu th p các thông tin v  ng (cid:0) Gi i tính: Nam, n . ữ

ộ ổ (cid:0) Đ  tu i: < 20, 20 – 29, 30 – 39, 40 – 49, 50 – 59, ≥ 60 tu i. ổ

ườ ụ ệ ề (cid:0) Đ ng lây truy n vi rút viêm gan: tiêm chích ma túy, quan h  tình d c, truy n ề

máu, khác.

ử ụ ệ ệ ể ấ ấ ặ ờ ườ (cid:0) Đ c đi m s  d ng ch t ma túy: Ch t gây nghi n, th i gian nghi n, đ ng s ử

ụ d ng (hút, chích, hút + chích).

ự ứ ơ ị ệ Khám lâm sàng xác đ nh các tri u ch ng c  năng và th c th ể ở ố ượ  đ i t ng NMT:

ề ử ệ ệ ố (cid:0) H  th ng tiêu hóa: ti n s  b nh gan m t. ậ

ứ ạ ườ ứ ệ ể ệ ơ ỏ ả (cid:0) Các tri u ch ng c  năng, th c th : m t m i, đau t c h  s ự n ph i.

ứ ệ ề ệ ạ (cid:0) Các tri u ch ng v  tiêu hoá, các bi u hi n vàng da, vàng niêm m c, gan to. ể

ệ ấ ẫ L y m u xét nghi m: enzyme gan, HBsAg, Anti­HCV, t ả ượ i l ng HBV – HCV,

ủ ể ộ ố ế ki u gen HBV – HCV, đ t bi n kháng thu c DAA c a HCV.

ệ ệ ấ ẫ ẩ L y m u b nh ph m xét nghi m

ụ ụ ệ ệ ẩ ấ ạ ố   B nh ph m ph c v  xét nghi m enzyme gan: l y 2 ml máu tĩnh m ch cho vào  ng

ứ ấ ả ồ ơ ị ố ự đ ng máu có ch a ch t ch ng đông heparin (n ng đ ề ố   ộ 75 đ n v /1 ml máu), đ o đ u  ng

ể ầ ượ ề ấ ẫ ộ ớ ố 3 ­ 5 l n đ  máu đ c tr n đ u v i ch t ch ng đông. M u máu sau đó đ ượ ử ế   c g i đ n

ể ế ệ ệ ệ ị ượ B nh vi n Quân Y 175 đ  ti n hành làm xét nghi m đ nh l ng enzyme gan ALT, AST.

oC trong vòng 2 ngày.

ể ả ả ở ề ệ ệ ẩ ệ ộ B nh ph m có th  b o qu n đi u ki n nhi t đ  2 – 8

ụ ụ ệ ệ ẩ ấ ạ B nh ph m ph c v  xét nghi m HBsAg, Anti­HCV: l y 2 ml máu tĩnh m ch cho

ể ố ự ứ ế ấ ố ố vào   ng   đ ng   máu   không   ch a   ch t   ch ng   đông.   Chuy n   ng   máu   đ n   khoa   xét

ể ế ệ ệ ệ nghi m,  ệ B nh vi n Quân Y 175 đ  ti n hành làm xét nghi m HbsAg và Anti­HCV.

oC trong vòng 2 ngày.

ể ả ả ở ề ệ ệ ẩ ệ ộ B nh ph m có th  b o qu n đi u ki n nhi t đ  2 – 8

ụ ụ ệ ệ ẩ ị B nh ph m ph c v  xét nghi m xác đ nh t ả ượ i l ng HBV­DNA và HCV­RNA và

ủ ự ế ấ ạ ố ố ộ đ t bi n kháng thu c DAA c a HCV: l y 4 ml máu tĩnh m ch cho vào 2  ng đ ng máu

ề ố ầ ứ ấ ố ồ có ch a ch t ch ng đông EDTA (n ng đ ả ộ 1 mg/1 ml máu), đ o đ u  ng 3 ­ 5 l n đ ể

ượ ể ố ề ấ ộ ớ ở ệ ộ máu đ ố c tr n đ u v i ch t ch ng đông. Đ   ng máu nhi t đ  phòng trong 30 phút,

ế ở ố ộ ti n hành ly tâm t c đ  2.500 vòng/phút trong 5 phút, dùng pipette Paster hút toàn b ộ

ế ươ ầ ư ố ữ ố ph n huy t t ng cho vào 03  ng eppendorf 1,5 ml vô trùng. L u gi ứ    các  ng ch a

oC cho đ n khi th c hi n xét nghi m đ nh

ế ươ ở ề ệ ệ ộ ự ế ệ ệ ị huy t t ng này đi u ki n nhi t đ  ­20

ủ ế ượ l ộ ng HBV­DNA, HCV­RNA và đ t bi n kháng DAA c a HCV.

ệ Xét nghi m HBsAg

ệ ố ự ệ ễ ễ ị ị Xét nghi m mi n d ch ị HBsAg đ nh tính th c hi n ệ trên h  th ng mi n d ch t ự

ụ ộ đ ng COBAS 6000 (Roche – Th y Sĩ)

ướ B c 1:

ướ ử ướ ỉ ử ả ả Chu n bẩ ị (cid:0) Ki m tra n ể c r a, n c th i, tip, cup th i (ch  x  lý khi có đèn báo).

ể (cid:0) Ki m tra tip, cup.

ẫ (cid:0) Ly tâm m u máu 4.000 vòng/phút trong 15 phút.

ệ ầ ấ ố (cid:0) Đánh s  th  t ố ứ ự trên  ng máu và gi y yêu c u xét nghi m.

ầ ượ ế ẫ ứ ự (cid:0) X p m u máu vào rack l n l t theo th  t trên rack.

ự ế (cid:0) X p rack vào khay đ ng rack ở ườ  đ ng rack vào.

ạ ướ B c 2:

ặ Ch y máy (cid:0) Đ t hóa ch t ấ HBsAg, HBsAg Cal1, HBsAg Cal2 vào máy.

ố ệ ứ ứ ẩ ẫ ố (cid:0) Đánh s  sample cup theo mã s  b nh ph m. Hút m u và ch ng, ch ng ngo i ạ

ươ ứ ng  ng.

→ kiểm vào sample cup t (cid:0) Vào màn hình Workplace Test Selection.

ự ệ ệ ệ ẩ ậ (cid:0) Nh p mã b nh ph m và ngày th c hi n xét nghi m.

(cid:0) Chọn tên xét nghi mệ  HBsAg.

(cid:0) Vào Barcode Read Error.

→ → → ậ ố ẫ ị (cid:0) Nh p s  rack và v  trí m u Add OK Save.

ế ặ ẫ ườ ệ ư ị (cid:0) Đ t m u huy t thanh ng i b nh Sample Cup lên Rack đúng v  trí đ a vào

ẫ ạ khu n p giá m u.

→ ọ ở (cid:0) Ch n Start  ọ Ch n START màn hình Start Conditions.

ế ả ượ ng giá k t qu ướ B c 3:

ẽ ự ộ ị ưỡ ự ủ ố L (cid:0) Máy s  t đ ng tính toán giá tr  ng ng d a trên s  đo c a Cal1 và Cal2.

ả ủ ẽ ượ ệ ế ẫ ẩ ươ K t qu  c a m u b nh ph m s  đ c thông báo là d ặ ng tính ho c âm tính

ỉ ố ưỡ ớ cùng v i ch  s  ng ng (COI).

ả ượ ả (cid:0) K t qu  đ ế ễ c di n gi ư i nh  sau:

ế ệ ẫ ẩ ượ ớ ­ N u COI < 0,90: m u b nh ph m đ c coi là âm tính v i HBsAg.

ế ệ ẩ ẫ ằ ớ ạ ­ N u 0,90 ≤ COI ≤ 1,0: m u b nh ph m này n m trong gi ờ   i h n nghi ng ,

ể ả ạ ầ c n ph i ki m tra l i.

ệ ế ẩ ẫ ượ ươ ­ N u COI > 1,0: m u b nh ph m đ c coi là d ớ ng tính v i HBsAg.

ố ớ ẫ ượ ữ ể ạ ầ (cid:0) Đ i v i nh ng m u đ c ki m tra l i l n 2:

ế ế ậ ­ N u COI < 0,90 thì k t lu n âm tính.

ậ ươ ư ầ ế ế ầ ố ­ N u COI ≥ 0,90 gi ng nh  l n đ u thì k t lu n d ng tính.

ệ Xét nghi m Anti­HCV

ệ ị ệ ố ự ễ ị ị ễ Xét nghi m mi n d ch Anti­HCV đ nh tính th c hi n ệ trên h  th ng mi n d ch t ự

ụ ộ đ ng COBAS 6000 (Roche – Th y Sĩ)

ả ượ ế ả K t qu  đ ễ c di n gi ư i nh  sau:

ế ệ ẫ ẩ ượ ớ (cid:0) N u COI < 0,90: m u b nh ph m đ c coi là âm tính v i anti­HCV.

ệ ế ẫ ằ ẩ ớ ạ (cid:0) N u 0,90 ≤ COI ≤ 1,0: m u b nh ph m này n m trong gi ờ   i h n nghi ng ,

ể ả ạ ầ c n ph i ki m tra l i.

ệ ế ẩ ẫ ượ ươ ớ (cid:0) N u COI > 1,0: m u b nh ph m đ c coi là d ng tính v i anti­HCV.

ố ớ ẫ ượ ể ạ ầ ữ Đ i v i nh ng m u đ c ki m tra l i l n 2:

ế ế ậ (cid:0) N u COI < 0,90 k t lu n âm tính.

ư ầ ậ ươ ế ế ầ ố (cid:0) N u COI ≥ 0,90 gi ng nh  l n đ u k t lu n d ng tính

ị ượ ệ Xét nghi m đ nh l ng HBV­DNA

ị ượ ệ ố ự ệ ệ Xét nghi m đ nh l ng HBV­DNA th c hi n trên h  th ng Cobas TaqMan 48

ụ ồ ộ (Roche   –   Th y   Sĩ),   g m   hai   b   ph n ậ COBAS®  AmpliPrep  dùng   cho   tách   chi tế

ị ượ ADN/ARN và COBAS® TaqMan® Analyzer dùng cho đ nh l ng vi rút.

ế ả ị ượ ẫ ườ ở ộ ạ ủ ng HBV c a m u th ng m t trong 3 d ng sau đây:

ướ ưỡ ệ K t qu  đ nh l (cid:0) M u có t ẫ ả ượ i l ng d i ng ng phát hi n: t ả ượ i l ng HBV­DNA có trong

ẫ ặ m u < 20 IU/ml ho c < 116 copies/ml

8 IU/ml ho c ≥ 116 copies/ml –

ừ ặ (cid:0) M u có t ẫ ả ượ i l ng t ≥ 20 IU/ml – 1,70 x 10

989,4 x 106 copies/ml

ưỡ ệ (cid:0) M u có t ẫ ả ượ i l ng trên ng ng phát hi n: t ả ượ i l ẫ   ng HBV­DNA có trong m u

6 copies/ml.

ặ > 1,70 x 108 IU/ml ho c 989,4 x 10

ị ượ ệ Xét nghi m đ nh l ng HCV

ị ượ ệ ố ự ệ ệ Xét nghi m đ nh l ng HCV­RNA th c hi n trên h  th ng Cobas TaqMan 48

ụ ộ ồ (Roche   –   Th y   Sĩ),   g m   hai   b   ph n ậ COBAS®  AmpliPrep  dùng   cho   tách   chi tế

ị ượ ADN/ARN và COBAS® TaqMan® Analyzer dùng cho đ nh l ng vi rút.

ế ả ị ượ ẫ ườ ở ộ ạ ủ ng HCV c a m u th ng m t trong 3 d ng sau đây:

ướ ưỡ ệ K t qu  đ nh l (cid:0) M u có t ẫ ả ượ i l ng d i ng ng phát hi n: t ả ượ i l ng HCV­RNA có trong

ẫ ặ m u < 15 IU/ml ho c < 37 copies/ml

8 IU/ml ho c ≥ 37 copies/ml – 2,75

ừ ặ (cid:0) M u có t ẫ ả ượ i l ng t ≥ 15 IU/ml – 1,10 x 10

x 108 copies/ml

ưỡ ệ (cid:0) M u có t ẫ ả ượ i l ng trên ng ng phát hi n: t ả ượ i l ẫ   ng HCV­RNA có trong m u

8 copies/ml.

ặ > 1,10 x 108 IU/ml ho c 2,75 x 10

ệ ị ạ ộ Xét nghi m xác đ nh ho t đ  enzyme gan ALT, AST

ỉ ố Ch  s  đánh giá:

ớ ườ V i AST bình th ng ≤ 37 IU/L ở 37oC

ớ ườ V i ALT bình th ng ≤ 40 IU/L ở 37oC

ạ ộ ượ ở Ho t đ  AST, ALT đ c đánh giá ứ  các m c sau:

ườ (cid:0) Bình th ầ ng: < 1 l n ULN

ẹ ầ ớ ạ ủ (cid:0) Tăng nh : 1 – 2 l n ULN (Upper Limited of Normal – gi i h n trên c a giá

ị ườ tr  bình th ng)

ừ ầ (cid:0) Tăng v a: > 2 – 5 l n ULN

ầ (cid:0) Tăng cao: > 5 l n ULN

ớ ạ ủ ị ườ ấ ả Trong đó ULN là gi i h n trên c a giá tr  bình th ng (l y chung cho c  AST và

ALT là 40 IU/L) [104], [105]

ụ ứ ộ 2.3.3.2. N i dung nghiên c u cho m c tiêu 2

ủ ệ ể ị Xét nghi m xác đ nh ki u gen c a HBV

ử ụ ủ ệ ể ị ấ Xét nghi m xác đ nh ki u gen c a HBV s  d ng các thi ế ị ậ ư t b , v t t , hóa ch t nh ư

ụ ệ ượ ệ ạ ự ệ đã nêu trong m c 2.2.4. Xét nghi m này đ c th c hi n t ệ   i khoa Xét Nghi m, B nh

ệ vi n 175 TPHCM.

ủ ủ ể ị ượ Nguyên lý c a xét nghi m: ệ Xác đ nh các ki u gen c a HBV đ ự   ị c xác đ nh d a

ự ạ ộ trên phân tích trình t ề ặ    vùng gen S ­ m t đo n ADN mã hóa cho kháng nguyên b  m t

ủ ủ ượ ế ằ ộ HbsAg c a genome HBV. ADN genome c a vi rút sau khi đ c tách chi t b ng b  kit

ẽ ượ ử ụ ả ứ ự ế ỗ ủ c a hãng Qiagen s  đ c s  d ng tr c ti p làm khuôn cho ph n  ng chu i (PCR) nhân

ệ ạ ặ ả ẩ ộ ồ ử ụ ặ đ c hi u đo n DNA thu c vùng gen S (s  d ng c p m i B2/HS4R). S n ph m PCR thu

ượ ẩ ượ ạ đ ả c là 974 base pair. Các s n ph m PCR này sau đó đ c tinh s ch và dùng làm khuôn

ả ứ ả ự ả ự cho ph n  ng PCR sequencing và gi i trình t gen trên máy gi i trình t ABI 3130

sequencer.

ả ứ ợ ượ ổ ợ ừ ầ Trong ph n  ng sequencing, quá trình sao chép s i ADN đ c t ng h p t đ u 3’,

ề ượ ự ệ ở ộ ạ ị ố ượ đi u đó đ c th c hi n b i vì có m t nhóm OH t i v  trí cacbon s  3 đ ể ố   c dùng đ  n i

ế ớ ế ố ở ị ố các nucleotide ti p theo thông qua liên k t v i nhóm ph t phát v  trí cacbon s  5. Các

ế ị ạ ị ố ượ ọ nucleotide b  khuy t nhóm OH t i v  trí cacbon s  3 đ c g i là dideoxy nucleotide, và

ủ ợ ữ ự ế ỗ nh ng nucleotide này đóng vai trò k t thúc s  kéo dài c a s i ADN m i khi chúng đ ượ   c

ề ỗ ượ ắ ắ g n vào. M i dideoxy nucleotide (ddCTP, ddATP, ddTTP, ddGTP) đ u đ ộ   c g n m t

ụ ể ạ ắ ằ ỳ ệ lo i dye hu nh quang (màu s c) khác nhau nh m m c đích đ  phân bi t khi chúng phát

ế ạ ắ ố ớ ỳ quang. Khi b n lo i ddNTP đã g n dye hu nh quang này khi ti p xúc v i tia UV laser,

ụ ạ ướ ượ ẽ ấ chúng s  h p ph  t i các b c sóng khác nhau, sau đó đ ệ c phát hi n và ghi l ạ ở   i b i

ặ ộ m t sensor đ t trên máy DNA sequencer.

ả ứ ỗ ố ầ ồ ứ Trong m i  ng PCR, thành ph n ph n  ng bao g m: (1)  Bigdye (có ch a Taq

ườ ượ ấ DNA polymerase, dNTPs thông th ng, và ddNTPs đã đ ỳ c đánh d u hu nh quang và

ế ả ạ ẩ ạ ộ khuy t nhóm OH, (2) m t đo n m i, ồ (3) ADN khuôn (s n ph m PCR đã tinh s ch), và

ướ ườ ả ứ ộ ủ ả ồ ơ c. Thông th ồ   ố ng, n ng đ  c a dNTPs trong  ng ph n  ng ph i cao h n n ng (4) n

ẽ ắ ế ổ ộ ộ đ  ddNTPs, n u b  sung 100% ddNTPs, Taq polymerase s  g n m t ddNTP vào phía

ướ ẽ ừ ả ứ ạ ồ ợ ạ ặ tr c đo n m i và khi đó ph n  ng kéo dài s i ADN s  d ng l i. M t khác, khi b ổ

ẽ ượ ổ ơ ộ ể ắ ụ ợ ợ sung 100% dNTPs, s i ADN s  đ c t ng h p liên t c mà không có c  h i đ  g n các

ứ ỗ ợ ợ ddNTP vào s i ADN. Do vây, Big Dye có ch a h n h p dNTPs và ddNTPs v i t ớ ỷ ệ ố   i  l t

ư ớ ỷ ệ ắ ỗ ộ ợ u là 100:1, và v i t l này, m i khi polymerase g n m t nucleotide vào s i ADN, và

ơ ộ ể ắ ụ ạ ị ẽ ộ ợ ợ đó cũng s  là c  h i đ  g n m t ddNTP. Ví d , t i v  trí Guanine trên s i sense (s i có

ả ắ ộ ổ ợ ị nghĩa), polymerase ph i g n m t dCTP vào v  trí b  sung trên s i antisense, đôi khi nó

ế ộ ả ứ ợ ỳ ạ ắ l ằ i g n thay th  m t ddCTP hu nh quang, b ng cách đó ph n  ng kéo dài s i ADN s ẽ

ệ ặ ạ ẽ ạ ề ề ề ợ ỳ ế k t thúc. Vi c l p l i nhi u chu k  PCR s  t o ra nhi u s i ADN có chi u dài dao

ừ ị ồ ộ ộ ớ ị ồ ộ ấ ả ộ đ ng t v  trí m i c ng thêm m t nucleotide t i v  trí m i c ng t t c  các nucleotide. Do

ẩ ổ ợ ượ ấ ạ ằ ỳ ả s n ph m ADN t ng h p đã đ c đánh d u b ng các lo i dye hu nh quang khác nhau,

ự ợ ừ ầ ượ ạ ả ằ ị trình t s i ADN tính t đ u 3’ đ ẩ   c xác đ nh b ng cách phân tách các đo n s n ph m

ứ ọ ỳ trên gel acrylamide (ch a trong các capillary) và quét trên máy đ c hu nh quang (s ử

ệ ể ắ ợ ỳ ụ d ng tia UV laser) đ  phát hi n các ddNTP g n hu nh quang trên s i ADN (Adenine ­

ỏ ờ màu xanh lá cây, Thimine ­ màu đ , Guanine ­ màu đen và Cytocine ­ màu xanh da tr i).

ự ượ ử ề ầ ằ Trình t ADN sau đó đ ệ ố   c x  lý b ng ph n m m ATGC 7.2 và blast trên h  th ng

ủ ể ể ế ố ộ ữ ệ d  li u HBV đ  tìm ra ki u gen và các đ t bi n kháng thu c có liên quan c a HBV đích.

ụ ụ ỹ ậ Quy trình k  thu t: Xem ph  l c 1

ủ ể ượ ữ ệ ể ằ ồ Các ki u gen c a HBV đ c ký hi u b ng các ch  cái hoa, bao g m 10 ki u gen:

A, B, C, D, E, F, G, H, I, J.

ủ ể ệ ị Xét nghi m xác đ nh ki u gen c a HCV

ử ụ ủ ệ ể ị ấ Xét nghi m xác đ nh ki u gen c a HCV s  d ng các thi ế ị ậ ư t b , v t t , hóa ch t nh ư

ụ ệ ượ ệ ạ ự ệ đã nêu trong m c 2.2.4. Xét nghi m này đ c th c hi n t ệ   i khoa Xét Nghi m, B nh

ệ vi n 175 TPHCM.

ủ ệ ủ ể ượ ị Nguyên lý c a xét nghi m: Các ki u gen c a HCV đ ự c xác đ nh d a trên phân

ự ủ ạ ộ ộ tích trình t ủ    core ­ m t đo n RNA thu c vùng lõi c a genome HCV. RNA genome c a

ượ ế ằ ẽ ượ ủ ộ ể virus sau khi đ c tách chi t b ng b  kit c a hãng Qiagen s  đ ạ   c chuy n sang d ng

ử ụ ả ứ ượ cDNA s  d ng ph n  ng sao chép ng c (revert transcriptase ­ RT). Các cDNA sau đó

ượ ể ạ ặ ả ẩ ồ đ ằ c dùng làm khuôn đ  nhân đo n NS5b b ng c p m i Sc2 và Ac2. S n ph m PCR

ả ẩ ặ ộ ồ ượ ế ụ ử ụ vòng m t (s n ph m s  d ng c p m i Sc2, Ac2) đ c ti p t c dùng làm khuôn cho

ớ ặ ả ứ ả ẩ ồ ượ ạ ph n  ng Nested PCR v i c p m i S7, A5. S n ph m PCR đ ả ứ   c t o ra trong ph n  ng

ướ ơ ả ẩ ặ ồ ả Nested ph i có kích th c bé h n s n ph m PCR vòng 1 do c p m i S7 và A5 bám vào

ự ả ẩ ẩ ượ vùng trình t ả  bên trong s n ph m RT. S n ph m Nested PCR sau đó đ ạ c tinh s ch và

ả ự ả ả ứ dùng làm khuôn cho ph n  ng PCR sequencing và gi i trình t gen trên máy gi i trình t ự

AB3130.

ự ượ ẽ ế ử ề ằ Trình t ADN thu đ ể   ầ c s  ti n hành x  lý b ng ph n m m ATGC 7.2 và tìm ki u

ủ ở ữ ủ ệ ế ố gen   c a   HCV ệ   ngân   hàng   d   li u   c a   Vi n   Y   t ỹ     qu c   gia   (M )

https://hcv.lanl.gov/content/index

ụ ụ ậ ỹ ệ K  thu t xét nghi m: Xem ph  l c 2

ủ ể ượ ệ ể ằ ố ồ Các ki u gen c a HCV đ c ký hi u b ng s  bao g m 07 ki u gen: 1, 2, 3, 4, 5, 6,

ụ ữ ể ệ ằ ườ 7 và các ki u gen ph  ký hi u b ng ch  cái th ng a, b, c, d, e, f….

ộ ế ủ ố ệ ị Xét nghi m xác đ nh đ t bi n kháng thu c DAA c a HCV

ủ ủ ể ẫ ọ Chúng tôi ch n 50 m u c a 176 ki u gen c a HCV có t ả ượ i l ng vi rút >1000

ể ự ệ ể ệ ệ ế ạ ộ cospies/ml, đ i di n cho 3 ki u gen 1, 3 và 6 đ  th c hi n xét nghi m đ t bi n kháng

ự ệ ế ấ ẫ ố ộ ẫ thu c. Chúng tôi đã th c hi n m t cách ng u nhiên l y 50 m u và đã cho ra k t qu  s ả ố

ủ ể ể ể ỉ ượ l ể ng c a các ki u gen: ki u gen 1 là 27, ki u gen 3 là 2 và ki u gen 6 là 21 (ch  có 167

3 copies/mL).

ẫ ơ ễ m u đ n nhi m HCV có t ả ượ i l ng > 10

ử ụ ủ ệ ế ộ ố ị Xét nghi m xác đ nh đ t bi n kháng thu c DAA c a HCV s  d ng các thi ế ị   t b ,

ư ụ ệ ấ ượ ệ ạ ự ậ ư v t t , hóa ch t nh  đã nêu trong m c 2.2.4. Xét nghi m này đ c th c hi n t i khoa

ệ ệ ệ ệ ệ ớ ươ xét nghi m, B nh vi n B nh Nhi t đ i Trung ng.

ủ ỹ ủ ậ Nguyên lý c a k  thu t: Gen NS5B c a HCV mã hóa cho enzyme RNA­dependent

ứ ọ RNA polymerase, đây là enzyme có ch c năng vô cùng quan tr ng trong quá trình nhân

ủ ượ ệ ồ lên   c a   vi   rút. ạ Các   lo i   thu c ố DAA   hi n  ệ đã  đ c   phê   duy t   bao   g m   simeprevir,

sofosbuvir   (SOF),   paritaprevir,   daclatasvir,   ledipasvir   (LDV),   ombitasvir,   dasabuvir

ứ ế (DSV), grazoprevir và elbasvir. Trong đó các thu cố   c ch  NS5B ồ g m có SOF và DSV,

ủ ế ầ ầ ồ ề ộ ị là thành ph n chính c a h u h t các ế phác đ  đi u tr . Đ t bi n trên gen NS5B có th ể

ả ề ị ủ ệ ả ẫ ớ d n t i gi m hi u qu  đi u tr  c a thu c đ i ố ố  HCV.

ợ ượ ể ạ ủ S i  ARN  c a  HCV   đ ả ứ   c  chuy n  hóa  thành  d ng  cDNA  thông  qua  ph n  ng

ế ợ ượ ử ụ Reverse Transcription PCR. Ti p đó, s i cDNA đ ả ứ   c s  d ng làm khuôn cho ph n  ng

ồ ặ ệ ể ả ạ ặ ẩ   ằ PCR vòng 1 đ  nhân dòng đo n gen NS5B b ng c p m i đ c hi u PR1/PR2. S n ph m

ế ụ ượ ử ụ ớ ặ PCR vòng 1 ti p t c đ ồ   ả ứ c s  d ng làm khuôn cho ph n  ng PCR vòng 2 v i c p m i

ệ ướ ủ ệ ả ạ ặ đ c hi u PR3/PR4 (b c PCR chính xác hóa vi c nhân b n đo n gen NS5B c a HCV).

ả ở ượ ể ẹ ệ ằ ẩ S n ph m PCR vòng 2 đ c ki m tra tính toàn v n b ng đi n di trên gel agarose 1,5%

ẽ ượ ồ ả ứ ạ ộ và đo n ng đ  ADN s  đ c tinh s ch và làm khuôn cho ph n  ng PCR sequencing. Ở

ướ ử ụ ộ b c PCR sequencing, s  d ng b  kit BigDye Terminator v3.1 sequencing kit (Applied

ế ọ ỹ ự ủ Biosystem – M ) sau đó ti n hành đ c trình t nucleotide c a gen NS5B trên máy gi ả   i

ự ỹ trình t gen 3130 (Applied Biosystem – M ).

ự ượ ủ ạ ượ ử ề ằ Trình t ADN thu đ c c a đo n gen NS5B đ ầ c x  lý b ng ph n m m ATGC

ế ằ ộ ớ ự ố ủ ủ 7.2 và tìm đ t bi n b ng cách so sánh v i các trình t g c c a các ch ng HCV hoang dã:

1A  (mã GenBank:  NC_004102), 1B (mã  GenBank: EU781827), 3A  (D17763), 3B (mã

GenBank: D49374), 6A (mã GenBank: Y12083), 6E (mã GenBank: KY608690), 6H (mã

GenBank: KY608700).

ụ ụ ậ ỹ ệ K  thu t xét nghi m: Xem ph  l c 3

ủ ế ể ế ộ ố Các đi m đ t bi n trên gen NS5B c a HCV có liên quan đ n kháng thu c DAA

bao g m:ồ

ế ộ (cid:0) Đ t bi n kháng Sofosbuvir (SOF) – Nucleotide Inhibitors (NIs): L159, S282,

E237, D244, C316, L320, V321.

ế ộ (cid:0) Đ t bi n kháng Dasabuvir (DVS) – Non­nucleotide Inhibotors (NNIs):N273,

D244, Q309, D310, L314, C316, C326, S329, Q330, A333, S368, A395, N411,

M414,   N444,   C445,   E446,   Y448,   C451,   A553,   G554,   S556,   G558,   D559,

Y561, S565.

ố ệ ử ậ 2.4. Nh p và x  lý s  li u

ộ ố ệ ề ậ ượ ằ ầ ậ ả Toàn b  s  li u thu th p  đ u đ ề   ử c nh p, qu n lý và x  lý b ng ph n m m

ụ ả chuyên d ng SPSS phiên b n 20.

ầ ố ỉ ệ ử ụ ể ầ ả Trong quá trình phân tích đã s  d ng các t n s , t  l ph n trăm đ  mô t ế    các bi n

ỷ ệ ự ệ ữ ằ ị đ nh tính, so sánh 2 t . S  khác bi l t gi a hai t ỷ ệ ượ  đ l c so sánh b ng test c 2, giá tr  pị

ượ ệ ố < 0,05 đ ự c coi là s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê.

ạ ứ ứ 2.5. Đ o đ c trong nghiên c u

ứ ượ ự ự ự ế ố ượ ủ ệ Nghiên c u đ c ti n hành d a trên s  t nguy n tham gia c a đ i t ng NMT

ệ ậ ạ ệ ạ ị đang cai nghi n t p trung t i các tr i cai nghi n trên đ a bàn TPHCM. Các thông tin v ề

ệ ề ọ ố ượ đ i t ng, các xét nghi m v  sàng l c HBsAg, Anti – HCV, t ả ượ i l ng vi rút, enzyme

ỉ ượ ủ ể ế ộ ố ự gan, ki u gen và đ t bi n kháng thu c DAA c a HCV ch  đ ệ c th c hi n khi có s ự

ủ ố ượ ề ố ượ ế ế ả ồ đ ng ý c a đ i t ng. Các thông tin v  đ i t ng, k t qu  khám lâm sàng và k t qu ả

ệ ượ ữ ứ ậ ượ ụ ế xét nghi m đ c hoàn toàn gi bí m t, nghiên c u đ c ti n hành vì m c đích khoa

ấ ỳ ụ ọ h c, không vì b t k  m c đích nào khác.

ơ ồ ứ 2.6. S  đ  nghiên c u

ướ ế ứ Hình 2.. Các b c ti n hành nghiên c u

ứ ể ọ ượ ố ượ Trong nghiên c u này chúng tôi tuy n ch n đ c 986 đ i t ng NMT đang cai

ệ ậ ạ ề ị nghi n t p trung t ụ ạ i hai Trung tâm Giáo d c d y ngh  Nh  Xuân và Trung tâm Giáo d cụ

ớ ầ ề ậ ủ ư ẩ ọ ề ạ d y ngh  Phú Đ c ụ   ứ   v i đ y đ  các tiêu chu n tuy n ch n nh  đã đ  c p trong m c ể

ố ượ ượ ế ề ẩ ậ 2.1.1.1. Các đ i t ng này đ ọ ấ   c ti n hành thu th p các thông tin v  nhân kh u, h c v n,

ệ ệ ẫ ấ ượ ộ ồ lâm sàng và l y m u xét nghi m. Các xét nghi m đ ờ   ờ c làm đ ng th i cùng m t th i

ữ ễ ể ồ ị ẫ   đi m bao g m enzyme gan (ALT, AST) và mi n d ch (HBsAg, Anti­HCV), nh ng m u

ế ả ươ ượ ự ể ệ ọ ị máu có k t qu  HBsAg và Anti­HCV d ng tính đ c l a ch n đ  làm xét nghi m đ nh

ẫ ượ l ng vi rút (HBV­DNA, HCV­RNA). Các m u máu có t ả ượ i l ng HBV­DNA và HCV­

ưỡ ượ ự ủ ể ể ệ ọ ị RNA trên ng ng đ c l a ch n đ  làm xét nghi m xác đ nh ki u gen c a HBV và

ự ế ệ ể ẫ ọ ể HCV. Ti p đó l a ch n 50 m u HCV có ki u gen 1, 3 và 6 đ  làm xét nghi m tìm các

ể ế ế ế ả ộ ượ ố đi m đ t bi n liên quan đ n kháng thu c SOF và DVS. Các k t qu  sau đó đ c dùng

ả ỷ ệ ễ ể ặ ể đ  mô t l t nhi m HBV, HCV, t ả ượ i l ể   ng vi rút, enzyme gan, ki u gen và đ c đi m

ủ ố kháng thu c DAA c a HCV.

ƯƠ

CH

NG 3

Ứ Ả Ế K T QU  NGHIÊN C U

ộ ố ặ ủ ố ượ ứ ể 2.7. M t s  đ c đi m chung c a đ i t ng nghiên c u

ả ố ớ ộ ổ ủ ố ượ ứ B ng 2. . Phân b  gi i tính và đ  tu i c a đ i t ng nghiên c u

ớ Gi i tính ng (n) T  l (%) S  đ i t

Nam Nữ T ngổ ố ố ượ 986 0 986 ố ố ượ ng (n) T  l (%) S  đ i t

48 461 377 82 17 1 986 ỷ ệ 100 0 100 ỷ ệ 4,9 46,8 38,2 8,3 1,7 0,1 100

ổ ổ ổ Nhóm tu iổ < 20 20 ­ 29 30 ­ 39 40 ­ 49 50 ­ 59 ≥ 60 T ngổ Tu i trung bình ấ ấ Tu i th p nh t ấ Tu i cao nh t 30,3 19 60

ố ệ ả ấ ổ ố ượ ố ủ S  li u trong B ng 3.1 cho th y t ng s  có 986 đ i t ẩ ự   ng NMT đ  tiêu chu n l a

ố ố ượ ứ ọ ộ ớ ườ ch n vào nghiên c u, toàn b  100% s  đ i t ng này là nam gi i (986 ng i), không có

ữ ớ ề ộ ổ ố ư ổ ừ ố ượ đ i t ng NMT là n  gi i. V  đ  tu i, phân b  nh  sau: nhóm tu i t 20 ­ 29 có 46,8%,

ổ ừ ế ế ổ ớ ỉ ti p đ n là nhóm tu i 30 ­ 39 v i 38,2%. Nhóm tu i t ổ    40 ­ 49 ch  có 8,3%, nhóm tu i

ướ ộ ổ ủ ấ ấ ổ d i 20 có 4,9 %. Th p nh t là nhóm tu i 50 ­ 60 là 1,7%. Đ  tu i trung bình c a nhóm

ấ ấ ổ ổ ố ượ đ i t ấ ng là 30,3 tu i; trong đó tu i th p nh t là 19 và cao nh t là 60.

ờ ệ ấ ả ườ ệ B ng 2.. Ch t gây nghi n, th i gian nghi n và đ ử ụ ng s  d ng

ặ ể ố ượ ng (n) (%) ệ Đ c đi m ấ Ch t gây nghi n

S  l Heroin ợ ổ Ma túy t ng h p ợ ổ Ma túy t ng h p + heroin ỷ ệ T  l 602 140 225 61,1 14,2 22,8

ố ệ Thu c phi n

T ngổ

ờ ệ Th i gian nghi n < 5 năm 5 – <10 năm 10 – 15 năm > 15 năm

T ngổ

ử ụ ườ Đ ng s  d ng Chích Hút Hút và chích

T ngổ 19 986 146 547 242 51 986 573 246 167 986 1,9 100,0 14,8 55,5 24,5 5,2 100,0 58,1 25,0 16,9 100,0

ả ố ượ ệ ạ ấ ậ B ng 3.2 ghi nh n có ba lo i ch t gây nghi n mà nhóm đ i t ng trong nghiên

ử ụ ử ụ ề ế ế ấ ế   ứ c u này s  d ng, trong đó nhi u nh t là heroin (61,1%), ti p đ n là s  d ng heroin k t

ớ ổ ợ ổ ợ ỉ ử ụ ợ h p v i ma túy t ng h p (22,8%), s  d ng ma túy t ng h p ch  có 14,2% ng ườ ử ụ   i s  d ng

ề ờ ệ ấ ấ ố ớ ố ườ ớ và th p nh t là thu c phi n v i 1,9%. V  th i gian NMT, có t i 55,5% s  tr ợ   ng h p

ệ ừ ườ ệ ừ ố ườ ợ nghi n t 5 ­ <10 năm và 24,5% ng i nghi n t 10 ­ <15 năm; s  tr ệ   ng h p nghi n

ướ ử ụ ườ ủ ỉ d ố   i 5 năm và trên 15 năm ch  có 14,8% và 5,2%. Đ ng s  d ng ma túy c a nhóm đ i

ố ườ ớ ố ợ ử ụ ợ ỉ ượ t ng v i 58,1% s  tr ng h p s  d ng chích ma túy, ch  có 16,9% là ph i h p c ả

chích và hút.

ễ 2.8. Đánh giá t ỷ ệ  l nhi m HBV, HCV, t ả ượ i l ạ ộ ng vi rút và ho t đ  enzyme gan ở

ố ượ ứ đ i t ng nghiên c u

ỷ ệ ễ ứ 2.8.1. T  l nhi m HBV, HCV ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u

ả ế ọ ệ ả B ng 2.3 . K t qu  xét nghi m sàng l c HBsAg và Anti­HCV

ỷ ệ ệ ạ ng (n) T  l (%) Lo i xét nghi m S  đ i t

ố ố ố ượ 120 550 44 272 986 12.2 55.8 4.4 27.6 100 HBsAg (+) Anti­HCV (+) HBsAg (+), Anti­HCV (+) HBsAg (­), Anti­HCV (­) T ng sổ

ư ễ ế ể ệ ả ọ ị Xét nghi m mi n d ch đ  sàng l c vi rút viêm gan B, C cho k t qu  nh  sau: có

ườ ợ ươ ố ượ ơ ớ ươ 120 tr ng h p (12,2%) d ng tính đ n v i HBsAg, 550 đ i t ng (55,8%) d ng tính

ớ ườ ợ ươ ờ ớ ả ồ ơ đ n v i Anti­HCV và có 44 tr ng h p (4,5%) d ng tính đ ng th i v i c  HBsAg và

ố ố ượ ư ậ ả ươ Anti­HCV. Nh  v y có 714/986 (72,4%) s  đ i t ế ng có k t qu  d ớ ng tính v i HBsAg

và Anti­HCV.

ổ ủ ớ ả ng tính HBsAg và Anti­HCV v i tu i c a B ng 2.4 d

P

ữ ỷ ệ ươ . M i liên quan gi a t  l ứ ng nghiên c u

Nhóm  tu i ổ

Anti­ HCV  (+)

HBsAg,  Anti­ HCV  (+)

n

%

n

%

n

%

≤ 20

2

1,7

8

1,5

1

2,3

0,04 7

20 ­ 29

61

50,8

287

52,2

15

34,1

30 ­ 39

49

40,8

198

36,0

23

52,3

40 ­ 49

6

5,0

46

8,4

4

9,1

50 ­ 59

2

1,7

11

2,0

1

2,3

> 60

0

0

0

0

0

0

120

100

550

100

44

100

T ngổ

ố ố ượ đ i t HBsAg  (+)

ố ệ ả ổ ừ ấ ế ễ S  li u trong B ng 3.3 cho th y nhóm tu i t 20 – 39 chi m t ỷ ệ  l nhi m HBsAg

ấ ầ ơ ườ ễ và   Anti­HCV   cao   nh t,   trong   đó   nhi m   HBsAg   đ n   thu n   có   110/120   tr ợ   ng   h p

ễ ầ ơ ườ ồ ợ (91,6%), nhi m Anti­HCV đ n thu n có 485/550 tr ễ   ng h p (88,2%) và đ ng nhi m

ố ườ ợ ở ổ ỉ HBsAg + Anti­HCV có 38/44 s  tr ng h p (86,4%) nhóm tu i 20­39, ch  có 6/44

ườ ở ố ượ ổ ở ổ ướ tr ợ ng h p là các nhóm tu i khác, Các đ i t ng nhóm tu i d i 20 và trên 40

ỷ ệ ấ ệ ổ ớ ỷ ệ ươ ữ ế chi m t ỏ ự  r t nh . S  khác bi l t gi a các nhóm tu i v i t d l ng tính HBsAg,

ố ớ Anti­HCV là có ý nghĩa th ng kê v i p = 0,05.

P

HBsAg  (+)

Th iờ   gian

Anti­ HCV  (+)

(năm)

HBsAg,  Anti­ HCV  (+)

ờ ớ ả ữ ỷ ệ ươ  l d ng tính HBsAg và Anti­HCV v i th i gian B ng 2.5 ệ ố . M i liên quan gi a t nghi n ma túy

n

%

n

%

n

%

17

14,2

71

12,9

< 5

10

22,7

0,043

66

55,0

244

44,4

5 – 10

15

34,1

32

26,7

181

32,9

10 – 15

17

38,6

5

4,2

54

9,8

> 15

2

4,6

120

100

550

100

44

100

T ngổ

ố ượ ươ ế ớ ấ ở Đ i t ng NMT d ng tính v i HBsAg, Anti­HCV chi m t ỷ ệ  l cao nh t nhóm

ệ ừ ờ ươ ầ ớ ơ có th i gian nghi n t 5 ­ 15 năm, trong đó d ng tính v i HBsAg đ n thu n có 98/120

ườ ợ ươ ầ ớ ườ tr ng   h p   (81,7%),   d ơ ng   tính   v i   Anti­HCV   đ n   thu n   có   425/550   tr ợ   ng   h p

ễ ồ ườ ợ ờ (72,3%) và đ ng nhi m HBsAg + Anti­HCV có 32/44 tr ng h p (72,7%) có th i gian

ớ dung ma túy 5­15 năm. T  l ỷ ệ ươ   d ng tính v i HBsAg, Anti­HCV và HBsAg + Anti­HCV

ở ố ượ ệ ờ ướ ầ ượ nhóm đ i t ng có th i gian nghi n d i 5 năm l n l t là 14,2%, 12,9% và 22,7%,

ệ ự trong khi đó nhóm nghi n trên 15 năm có t ỷ ệ ầ ượ  l n l l t là 4,1%, 9,8% và 4,6%. S  khác

ệ ớ ỷ ệ ữ ệ ờ ươ ớ bi t gi a th i gian nghi n v i t l ễ  nhi m d ng tính v i HBsAg, Anti­HCV là có ý

ố ớ nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

P

Đ ngườ   dùng

HBsAg  (+)

Anti­ HCV  (+)

HBsAg,  Anti­ HCV  (+)

n

%

n

%

n

%

Chích

64

53,3

288

52,4

34

77,3

0,00 2

Hút

41

34,2

143

26,0

7

15,9

Hút và chích

15

12,5

119

21,6

3

6,8

120

100

550

100

44

100

T ngổ

ả ớ ườ B ng 2.6 ữ ỷ ệ ươ  l d ng tính HBsAg và Anti­HCV v i đ ng s ử ụ ố . M i liên quan gi a t d ng ma túy

ớ ườ Phân tích t ỷ ệ ươ  d l ng tính v i HBsAg, Anti­HCV theo đ ng dùng ma túy cho

ố ượ ấ ườ ễ ấ th y nhóm đ i t ử ụ ng s  d ng đ ng chích ma túy có t ỷ ệ  l nhi m cao nh t, trong đó

ươ ầ ớ ơ ươ ớ ơ d ng   tính   v i   HBsAg   đ n   thu n   (53,3%),   d ầ   ng   tính   v i   Anti­HCV   đ n   thu n

ễ ế ế ồ ườ (52,4%) và đ ng nhi m HBsAg + Anti­HCV (77,3%). Ti p đ n là đ ớ   ng hút ma túy v i

ầ ầ ơ ơ HBsAg đ n thu n (34,2%), Anti­HCV đ n thu n (26%) và HBsAg + Anti­HCV (15,9%).

ố ợ ườ ữ ế ỷ ệ ấ ấ ớ Đ ng dùng ma túy ph i h p gi a hút + chích chi m t ơ    th p nh t v i HBsAg đ n l

ự ầ ầ ơ thu n (12,5%), Anti­HCV đ n thu n (21,6%) và HBsAg + Anti­HCV (6,8%). S  khác

ớ ườ ố bi ệ ề ỷ ệ ươ  l t v  t d ng tính v i HBsAg, Anti­HCV theo đ ng dùng có ý nghĩa th ng kê

ớ v i p < 0,05.

ể ả ượ ặ 2.8.2. Đ c đi m t i l ng HBV, HCV

ả ả ượ ở ố ượ B ng 2.7 . T i l ng vi rút nhóm đ i t ng có HBsAg (+)

ổ T ng (n=164)

HBsAg  (+)  (n=120) n 84 2 HBsAg,  Anti­HCV  (+) (n=44) (%) 70,0 1,6 n 23 1 (%) 52,3 2,3 n 107 3 (%) 65,3 1,8

T iả   ngượ l (copies/m l) < 116  116 – 103   >103 –  105 > 105 29 5 24,2 4,2 31,8 13,6 43 11 26,2 6,7

χ 14 6 2 = 6,6387 ; p=0,08

ủ ẫ ươ ả ư ế ớ Đo t ả ượ i l ng HBV c a 164 m u máu d ng tính v i HBsAg cho k t qu  nh  sau:

ở ẫ ẫ ẫ ầ ơ ướ ưỡ 1) nhóm m u có HBsAg (+) đ n thu n (120 m u) có 84 m u d i ng ệ   ng phát hi n

3 copies/ml, 29 m u có t

ẫ ẫ (< 116 copies/ml), 2 m u có t ả ượ i l ng 116 – 10 ả ượ i l ng 103 – 105

5 copies/ml. 2)

ẫ ỉ ở ễ copies/ml, ch  có 5 m u mang t ả ượ i l ng trên 10 nhóm nhi m HBsAg (+)

ễ ẫ ẫ ớ ướ ưỡ ệ ẫ ồ đ ng nhi m v i Anti­HCV (44 m u) có 23 m u d i ng ng phát hi n, 1 m u có t ả   i

3  copies/ml, 14 m u có t

2  – 103  copies/ml và 6 m u có t

ẫ ẫ ượ l ng 116 – 10 ả ượ i l ng 10 ả   i

5 copies/ml.

ượ l ng trên 10

ả ả ượ ở ố ượ ươ ớ B ng 2.8 . T i l ng vi rút nhóm đ i t ng d ng tính v i Anti­HCV

ổ T ng (n=594)

Anti­HCV  (+)  (n=550)

T iả   ngượ l (copies/m l)

n  365 18 Anti­ HCV,  HBsAg  (+) (n=44)  (%) 66,4 3,3 n  26 1 (%) 59,1 2,3 n  391 19 (%) 65,8 3,2

< 37  37 – 103  > 103 –  105 > 105 142 25 25,8 4,5 25,0 13,6 153 31 25,8 5,2

11 6 χ 2 =6,9169; p=0,07

ủ ẫ ươ ế ả ớ Đo t ả ượ i l ng HCV c a 594 m u máu d ng tính v i Anti­HCV cho k t qu  nh ư

ở ẫ ầ ẫ ẫ ơ sau: 1) nhóm m u có Anti­HCV (+) đ n thu n (550 m u) có 365 m u có t ả ượ   ng i l

3 copies/ml, 142

5

ướ ưỡ ệ ẫ ừ d i ng ng phát hi n (< 37 copies/ml), 18 m u có t ả ượ i l ng t 37 – 10

ẫ ẫ ỉ m u   có   t ả ượ i   l ng   t ừ 103  –   105  copies/ml,   ch   có   25   m u   mang   t ả ượ i   l ng   trên   10

ở ễ ẫ ẫ ồ copies/ml. 2) ớ  nhóm đ ng nhi m Anti­HCV v i HBsAg (44 m u) có 26 m u d ướ   i

3 copies/ml, 11 m u có t

3 – 105

ưỡ ệ ẫ ẫ ng ng phát hi n, 1 m u có t ả ượ i l ng 37 – 10 ả ượ i l ng 10

5 copies/ml.

ẫ copies/ml và 6 m u có t ả ượ i l ng trên 10

ả ủ ố ượ B ng 2.9 . So sánh t ả ượ i l ng HBV, HCV c a đ i t ng có HBsAg (+) và Anti­

ơ ầ HCV (+) đ n thu n

P HBsAg (+) Anti­HCV  (+) ả ượ T i l ng (copies/ml)

3

ưỡ ng ng – 10

0,44 0,35 0,70 0,85

(%) 66,4 3,3 25,8 4,5 100 n 365 18 142 25 550 ưỡ ướ ưỡ ướ D i ng ưỡ Trên ng > 103 – 105 > 105  T ngổ Ghi chú: D i ng (%) n 70,0 84 1,6 2 24,2 29 4,2 5 100 120 ng: < 37 copies/ml; Trên ng ng: ≥ 37 copies/ml

ố ượ So sánh t ả ượ i l ữ ng vi rút gi a nhóm đ i t ơ   ng có HBsAg (+) và Anti­HCV (+) đ n

ấ ỷ ệ ầ ề ự ữ thu n cho th y t l mang t ả ượ i l ng vi rút gi a hai nhóm không có nhi u s  khác bi ệ   t,

ướ ưỡ ệ trong đó nhóm có HBsAg (+) mang t ả ượ i l ng d i ng ng phát hi n là 70% và nhóm có

3 copies/ml

ưỡ Anti­HCV (+) là 66,4%; nhóm có HBsAg (+) mang t ả ượ i l ng trên ng ng – 10

3  – 105

ừ là 1,6% và Anti­HCV (+) là 3,3%, nhóm có HBsAg (+) mang t ả ượ i l ng t >10

5

copies/ml là 24,2% và Anti­HCV là 25,8%; nhóm có HBsAg (+) mang t ả ượ i l ng >10

copies/ml HBV là 4,2% và Anti­HCV (+) là 4,5%.

ả ả ượ ở ố ượ B ng 2.10 . T i l ng HBV, HCV nhóm đ i t ng có HBsAg (+), Anti­HCV (+)

ồ ờ đ ng th i

Anti­HCV,  HBsAg (+) P

HBsAg,  Anti­HCV  (+) ả ượ T i l ng (copies/ml)

ưỡ ng  3  ng – 10

0,35 1,00 0,29 1,00

n  23 1 14 6 44 (%) 52,3 2,3 31,8 13,6 100 (%) 59,1 2,3 25,0 13,6 100 n  26 1 11 6 44 ướ D i ng ưỡ Trên ng > 103 – 105 > 105  T ngổ ướ ưỡ ưỡ Ghi chú: D i ng ng: < 116 copies/ml; Trên ng ng: ≥ 116 copies/ml

ố ượ So sánh t ả ượ i l ng vi rút gi a ữ nhóm đ i t ng có HBsAg (+), Anti­HCV (+) đ ngồ

ấ ỷ ệ ữ ấ th iờ  cho th y t l mang t ả ượ i l ng vi rút gi a hai nhóm cũng không th y có nhi u s ề ự

ệ ướ ưỡ khác bi t, trong đó nhóm có HBsAg (+) mang t ả ượ i l ng d i ng ệ ng phát hi n là 52,3%

3 copies/ml

ưỡ và Anti­HCV là 59,1%; nhóm có HBsAg (+)  mang t ả ượ i l ng trên ng ng – 10

3  – 105

5

ừ là  2,3% và  Anti­HCV  là  2,3%;  nhóm  có  HBsAg (+) mang  t ả ượ i  l ng  t >   10

copies/ml là 31,8% và Anti­HCV là 25,0%; nhóm có HBsAg (+) mang t ả ượ i l ng > 10

copies/ml là 13,6% và Anti­HCV là 13,6%.

ạ ộ ể ặ ứ 2.8.3. Đ c đi m ho t đ  enzyme gan ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u

ả ạ ộ ở B ng 2.11 . Ho t đ  enzyme gan nhóm có HBsAg (+)

P

HBsAg  (+)  (n=120)

Enzyme  gan (ho tạ   đ )ộ

n HBsAg,  Anti­ HCV (+)  (n=44) % n %

AST 0,32 < 1 1 – 2 94 22 78,3 18,3 33 11 75,0 25,0

P

HBsAg  (+)  (n=120)

Enzyme  gan (ho tạ   đ )ộ

n HBsAg,  Anti­ HCV (+)  (n=44) % n %

0,62 (ULN) ALT (ULN) > 2 < 1 1 – 2 > 2 3,4 59,2 31,7 9,1 0 27 15 2 0,0 61,4 34,1 4,5 ườ ẹ 4 71 38 11 Ghi chú: < 1: bình th ừ ng; 1 – 2: tăng nh ; > 2: tăng v a

ố ố ượ ế K t qu ấ ả ở trên  cho th y: Đa s  đ i t ng NMT mang HBsAg (+)  có ho t đạ ộ

ở ứ ộ ơ enzyme gan AST và ALT m c đ  bình th ườ Ở ng. nhóm có HBsAg (+) đ n thu n ầ : số

ườ ạ ộ ở ứ ườ ầ ượ ng i có ho t đ  AST và ALT m c bình th ng l n l t là 78,3% và 59,2%; trong đó

ớ ớ ỉ ch  có 3,4% (v i AST) và 9,1% (v i ALT) có tăng ở ứ ộ ừ Ở  m c đ  v a. nhóm có HBsAg (+)

ễ ớ ố ượ ớ ớ ồ đ ng nhi m v i Anti­HCV : 75% (v i AST) và 61,4% (v i ALT) đ i t ng có ho t đ ạ ộ

ườ ỉ ở ứ ộ ừ enzyme gan bình th ng; ch  có 4,5% tăng ALT ặ    m c đ  v a. Chúng tôi không g p

ườ ố ớ ả ứ ạ ợ tr ng h p nào có m c tăng cao đ i v i c  hai lo i enzyme gan này.

ả ạ ộ ở B ng 2.12 . Ho t đ  enzyme gan nhóm có Anti­HCV (+)

P

Enzyme  gan ạ ộ (ho t đ ) Anti­ HCV (+)  (n=550)

Anti­ HCV,  HBsAg  (+) (n=44) % n n

0,35 AST (ULN)

0,24 ALT (ULN) < 1 1 – 2 > 2 < 1 1 – 2 > 2 75,6 20,6 3,8 66,9 24,0 9,1 % 33 11 0 27 15 2 75,0 25,0 0,0 61,4 34,1 4,5 416 113 21 368 132 50 ườ ẹ Ghi chú: < 1: bình th ừ ng; 1 – 2: tăng nh ; > 2: tăng v a

ế ố ố ượ ấ K t qu ả ả ở b ng trên cho th y: đa s  đ i t ng mang Anti­HCV (+) có ho t đạ ộ

ở ứ ộ ầ ơ enzyme gan AST và ALT m c đ  bình th ườ Ở ng. nhóm có Anti­HCV đ n thu n: s ố

ườ ạ ộ ở ứ ườ ầ ượ ng i có ho t đ  AST và ALT m c bình th ng l n l t là 75,6% và 66,9%; trong đó

ớ ớ ỉ ch  có 3,8% (v i AST) và 9,1% (v i ALT) có tăng ở ứ ộ ừ Ở  m c đ  v a. nhóm có Anti­HCV

ố ượ ễ ồ ớ ớ ớ (+) đ ng nhi m v i HBsAg (+): 75,0% (v i AST) và 61,4% (v i ALT) đ i t ạ   ng có ho t

ườ ỉ ở ứ ộ ừ ộ đ  enzyme gan bình th ng; ch  có 4,5% tăng ALT ặ    m c đ  v a. Chúng tôi không g p

ườ ố ớ ả ứ ạ ợ tr ng h p nào có m c tăng cao đ i v i c  hai lo i enzyme này.

ả ạ ộ ữ B ng 2.13 ơ   . So sánh ho t đ  enzyme gan gi a nhóm có HBsAg (+) và Anti­HCV (+) đ n

thu nầ

P

Enzyme  gan ạ ộ (ho t đ )

HBsAg  (+)  (n=120) n Anti­ HCV  (+)  (n=550) % %

AST (ULN)

ALT (ULN) < 1 1 – 2 > 2 < 1 1 – 2 > 2 94 22 4 71 38 11 n 78,3 18,3 3,4 59,2 31,7 9,1 75,6 20,6 3,8 66,9 24,0 9,1 0,53 0,58 0,79 0,10 0,08 0,97 416 113 21 368 132 50 ườ ẹ Ghi chú: < 1: bình th ừ ng; 1 – 2: tăng nh ; > 2: tăng v a

ứ ộ ạ ộ ở ố ượ ổ So sánh m c đ  thay đ i ho t đ  enzyme gan hai nhóm đ i t ng có HBsAg (+)

ự ệ ề ớ ị ấ và Anti­HCV (+) cho th y không có s  khác bi t nhi u v i các giá tr  p > 0,05.

ả ớ ổ ủ ố ượ ạ ộ ứ B ng 2.14 . So sánh ho t đ  enzyme gan v i tu i c a đ i t ng nghiên c u

p

t

Enzyme  gan (ho tạ   đ )ộ

30 ­ 39 n(%)

50 ­ 59 n(%)

Tu iổ   đ iố   ngượ < 20 n(%)

9(16,1) 1(1,8)

40 ­ 49 20 – 29 n(%) n(%) 9(81,8) 271(74,7) 206(76,3) 46(82,1) 11(78,6) 3(21,4) 2(18,2) 57(21,1) 0 0 7(2,6)

AST (ULN) 0,81

< 1 1 – 2  > 2 < 1

ALT (ULN) 0,27

7(50,0) 7(50,0) 0

1 – 2  > 2

75(20,7) 17(4,7) 232(63,9 ) 91(25,1) 40(11,0) ẹ

7(63,6) 182(67,4) 38(67,8) 3(27,3) 16(28,6) 68(25,2) 1(9,1) 2(3,6) 20(7,4) ừ ng; 1 – 2: tăng nh ; > 2: tăng v a

ườ Ghi chú: < 1: bình th

ổ ủ ố ượ ứ ộ ớ ấ ằ So sánh m c đ  tăng enzyme gan v i tu i c a đ i t ố   ng th y r ng nhóm đ i

ả ượ t ng ở ộ ổ ừ  đ  tu i t 20 – 39 có t ỷ ệ  l ấ  tăng enzyme gan cao nh t (c  AST và ALT), các đ ộ

ổ ấ ấ ặ ệ ứ ầ tu i < 20 và > 40 có t ỷ ệ  l tăng enzyme gan r t th p, đ c bi t là m c tăng > 2 l n giá tr ị

ườ bình th ng.

ả ạ ộ ở ố ượ B ng 2.15 . So sánh ho t đ  enzyme gan v i t ớ ả ượ i l ng HBV nhóm đ i t ng có

ơ ầ HBsAg (+) đ n thu n

P

l

HBs Ag  (+)

T iả   nượ g  HBV <116 > 105

≥116­ 103 % % 0.75

AST (ULN)

0.299 ALT

66 15 3 49 28 7 n < 1 1 ­ 2 > 2  < 1 1 ­ 2 > 2 103 –  105 n 78.57 17.86 3.57 58.33 33.33 8.33 n 50 50 0 50 0 50 n 82.76 13.79 3.45 65.52 24.14 10.34 % 3 2 0 2 3 0 60 40 0 40 60 0 % 1 1 0 1 0 1 24 4 1 19 7 3

ề ố ữ ứ ở Xét v  m i liên quan gi a m c tăng enzyme gan v i t ớ ả ượ i l ng HBV các tr ườ   ng

ấ ả ượ ầ ơ ợ h p có HBsAg (+) đ n thu n cho th y t i l ng HBV càng cao thì càng t ỷ ệ  l ớ   ậ  thu n v i

ộ ố ườ ứ ạ m c tăng enzyme gan. Bên c nh đó cũng có m t s  tr ợ ng h p có t ả ượ i l ng HBV ở

ứ ướ ưỡ ư ệ ệ ẫ ấ ấ ặ ệ m c d i ng ng phát hi n nh ng v n th y có d u hi u tăng enzyme gan, đ c bi t là

ở ứ ị ườ ố ượ ị ầ  m c tăng > 2 l n giá tr  bình th ng. Các đ i t ng có HBsAg (+) và đ nh l ượ   ng

ượ ầ ượ ể ề đ c vi rút và có enzyme gan tăng thì c n đ ị c đánh giá đ  đi u tr .

ả ạ ộ ở ố ượ B ng 2.16 . So sánh ho t đ  enzyme gan v i t ớ ả ượ i l ng HBV nhóm đ i t ng có

ớ ồ ễ HBsAg (+) đ ng nhi m v i Anti­HCV (+)

P

l

T iả   nượ g  HBV <116 > 105

HBs Ag  (+)  Anti­ HCV  (+)

n ≥116­ 103 %

0.25 AST (ULN)

0.537 ALT (ULN) 103 –  105 n 65.22 34.78 0 47.83 43.48 8.7 % 1 0 0 1 0 0 15 8 0 11 10 2 < 1 1 ­ 2 > 2  < 1 1 ­ 2 > 2 n 100 0 0 100 0 0 n 92.86 7.14 0 78.57 21.43 0 % 4 2 0 4 2 0 66.67 33.33 0 66.67 33.33 0 % 13 1 0 11 3 0

ở ố ượ ươ ồ So sánh t ả ượ i l ng HBV nhóm đ i t ng d ễ   ng tính HBsAg (+) đ ng nhi m

ạ ộ ả ượ ạ ế ớ ố ượ Anti­HCV (+) v i ho t đ  enzyme gan cho k t qu  ng c l i, trong đó đ i t ng có t ả   i

ướ ưỡ ệ ạ ạ ộ ơ ượ l ng HBV d i ng ng phát hi n l i có t ỷ ệ  l ữ    tăng ho t đ  enzyme cao h n nh ng

ườ ưỡ ố ượ ị ng i có t ả ượ i l ng HBV trên ng ệ ng phát hi n. Các đ i t ng có HBsAg (+) và đ nh

ượ ầ ượ ể ề ượ l ng đ c vi rút và có enzyme gan tăng thì c n đ ị c đánh giá đ  đi u tr .

ả ạ ộ ở ố ượ B ng 2.17 . So sánh ho t đ  enzyme gan v i t ớ ả ượ i l ng HCV nhóm đ i t ng có

ơ ầ Anti­HCV (+) đ n thu n

l

Anti­ HCV (+) P T iả   nượ g  HCV

> 105

< 37 n ≥ 37 ­  103 % %

0.031 AST (ULN)

0.002 ALT (ULN) < 1 1 ­ 2 > 2  < 1 1 ­ 2 > 2 283 75 7 250 95 20 103 –  105 n 77.53 20.55 1.92 68.49 26.03 5.48 n 77.78 22.22 0 77.78 11.11 11.11 % 101 29 12 90 29 23 n 71.13 20.42 8.45 63.38 20.42 16.2 72,0 20,0 8,0 56,0 24,0 20,0 14 4 0 14 2 2 % 18 5 2 14 6 5

ớ ườ ầ ở ứ ộ ơ ợ V i các tr ng h p có Anti­HCV (+) đ n thu n, m c đ  tăng enzyme gan 1 – 2

ự ệ ứ ả ượ ữ ớ ấ ầ l n thì không th y có s  khác bi t gi a các m c t i l ứ   ng vi rút. Tuy nhiên v i m c

ị ườ ấ ằ ầ tăng enzyme > 2 l n giá tr  bình th ng thì th y r ng t ả ượ i l ng vi rút càng cao thì càng

ứ ậ ả ớ ố ượ ỷ ệ t  l thu n v i m c tăng enzyme gan (c  ALT và AST). Các đ i t ng có Anti­HCV (+)

ượ ượ ề ế ầ ầ ị ị và đ nh l ng đ c vi rút c n cho đi u tr  ngay mà không c n quan tâm đ n ch  s ỉ ố

enzyme gan.

ả ạ ộ ở B ng 2.18 . So sánh ho t đ  enzyme gan v i t ớ ả ượ i l ng HCV nhóm có Anti­HCV

ồ ễ (+) đ ng nhi m HBsAg (+)

P

T iả   nượ l g  HCV

> 105

Anti­ HCV  (+) HBs Ag  (+)

< 37 n ≥ 37 ­  103 %

0.091 AST (ULN)

0.087 ALT (ULN) < 1 1 ­ 2 > 2  < 1 1 ­ 2 > 2 18 8 0 12 12 2 103 –  105 n 69.23 30.77 0 46.15 46.15 7.69 % 1 0 0 1 0 0 n 100 0 0 100 0 0 % 11 0 0 11 0 0 n 100 0 0 100 0 0 % 3 3 0 3 3 0 50 50 0 50 50 0

ườ ứ ấ ộ ợ ồ Các tr ễ ng h p có Anti­HCV (+) đ ng nhi m HBsAg (+) cho th y m c đ  tăng

ậ ố ượ enzyme gan không t ỷ ệ  l ớ  thu n v i tăng t ả ượ i l ng vi rút, trong đó các đ i t ng có tăng

ủ ế ằ ở ầ ầ ướ ưỡ ệ enzyme gan 1 – 2 l n và > 2 l n ch  y u n m nhóm d i ng ng phát hi n (< 37

5 copies/ml t

ộ ố ườ ỉ copies/ml), ch  có m t s  ít tr ợ ng h p có t ả ượ i l ng vi rút > 10 ỷ ệ  l ậ    thu n

ố ượ ứ ị ượ ớ v i m c tăng enzyme gan 1 – 2 l n. ầ Các đ i t ng có Anti­HCV (+) và đ nh l ng đ ượ   c

ỉ ố ế ề ầ ầ ị vi rút c n cho đi u tr  ngay mà không c n quan tâm đ n ch  s  enzyme gan.

ộ ế ủ ế ể ị 2.9. Xác đ nh ki u gen c a HBV, HCV và các đ t bi n gen liên quan đ n kháng

ủ ố ứ thu c DAA c a HCV ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u

ủ ể ặ ể 2.9.1. Đ c đi m ki u gen c a HBV, HCV

ả ặ ủ ể ễ ể ẫ B ng 2.19 . Đ c đi m ki u gen c a các m u máu nhi m HBV

ể Ki u gen HBV P

HBV+HC V

0,43

n 15 21 36 n 11 10 21 B C T ngổ ữ ỉ ẫ % 44,6 55,4 100 ưỡ % 41,7 58,3 100 Ch  nh ng m u có HBsAg (+) đo t ả ượ i l ng HBV trên ng ớ   ệ ng phát hi n thì m i

ượ ệ ế ố ổ ườ đ ị c ti n hành làm xét nghi m xác đ nh genotype. Trong t ng s  57 tr ợ ng h p có t ả   i

ườ ễ ợ ơ ườ ượ l ng HBV > 116 copies/ml (trong đó có 36 tr ng h p đ n nhi m và 21 tr ợ   ng h p

ư ế ể ể ễ ả ớ ị ệ ồ đ ng nhi m v i HCV), k t qu  xét nghi m xác đ nh ki u gen (ki u gen) nh  sau: ở

ể ễ ể ẫ ẫ ơ nhóm đ n nhi m HBV có 41,7% (15 m u) là ki u gen B và 58,3% (21 m u) là ki u gen

ở ễ ể ẫ ồ ớ C. Trong khi đó nhóm HBV đ ng nhi m v i HCV có 44,6% (11 m u) là ki u gen B và

ể ẫ 55,4% (10 m u) là ki u gen C.

ả ặ ủ ễ ể ể ẫ B ng 2.20 . Đ c đi m ki u gen c a các m u máu nhi m HCV

ể Ki u gen HCV P

0,50

HCV+HB V  % 25,4 1,1 68,6 4,9 100 n 47 2 127 9 185 n 7 0 0 11 18 1 3 6 1+6 T ngổ ổ ố ườ ợ % 38,9 0,0 0,0 61,1 100 ả ượ i l Trong t ng s  203 tr ng h p có Anti­HCV (+) mang t ng vi rút trên ng ưỡ   ng

ệ ườ ễ ơ ợ ườ ễ ợ ồ phát hi n (trong đó có 185 tr ng h p đ n nhi m và 18 tr ớ   ng h p đ ng nhi m v i

ư ệ ế ể ả ở ị HBV), k t qu  xét nghi m xác đ nh ki u gen (genotype) nh  sau: ễ   ơ  nhóm đ n nhi m

ể ể ế ế ế ể ố HCV chi m đa s  là ki u gen 6 (68,6%); ti p đ n là ki u gen 1 (25,4%). Ki u gen 1

ể ế ễ ể ớ ấ ế ồ đ ng nhi m v i ki u gen 6 chi m 4,9% và ki u gen 3 chi m t ỷ ệ  l ít nh t (1,1%). Chúng

ể ặ ở ễ ồ ớ tôi không g p ki u gen 2, 4 và 5. Trong khi đó nhóm HCV đ ng nhi m v i HBV ch ỉ

ể ẫ ẫ có hai ki u gen là 1 (39,9% ­ 7 m u) và 1+6 (61,1% ­ 11 m u).

ả ạ ộ ữ ớ ố ơ ể ễ B ng 2.21 . M i liên quan gi a ki u gen đ n nhi m HBV v i ho t đ  enzyme gan

P

Ho t đạ ộ  enzyme  gan ể

%

0.159 AST (ULN)

0.224 ALT (ULN) Đ nơ   nhi mễ   HBV ể Ki u gen B n < 1 1 ­ 2 > 2 < 1 1 ­ 2 > 2 Ki u gen C % 10 5 0 7 5 3 n 66,7 33,3 0 46,7 33,3 20,0 18 2 1 15 5 1 85,7 9,5 4,8 71,4 23,8 4,8

ạ ộ ớ ừ ữ ủ ể ố ườ Tìm m i liên quan gi a ho t đ  enzyme gan v i t ng ki u gen c a các tr ợ   ng h p

ứ ễ ễ ể ấ ầ ơ nhi m HBV đ n thu n cho th y nhi m HBV mang ki u gen B có m c tăng enzyme gan

ụ ể ớ ố ườ ể ể ớ ơ cao h n so v i ki u gen B. C  th  v i AST, ki u gen B có 33,3% s  tr ợ ng h p tăng

ầ ở ể ể ớ enzyme gan > 1 ­ 2 l n trong khi đó t ỷ ệ  l này ki u gen C là 9,5%. V i ALT, ki u gen

ố ườ ầ ợ ở ể B có 33,3% s  tr ng h p tăng enzyme gan 1 – 2 l n trong khi đó t ỷ ệ  l này ki u gen C

ố ườ ứ ể ầ ấ ể ợ là 23,8%, m c tăng > 2 l n cũng cho th y ki u gen B có 20% s  tr ng h p và ki u gen

ỉ C ch  có 4,8%.

ả ạ ộ ữ ồ ố ớ ể ễ B ng 2.22 . M i liên quan gi a ki u gen đ ng nhi m HBV v i ho t đ  enzyme gan

P

Ho t đạ ộ  enzyme  gan ể

%

0.074 AST (ULN)

0.157 ALT (ULN) Đ ngồ   nhi mễ   HBV ể Ki u gen B n < 1 1 ­ 2 > 2 < 1 1 ­ 2 > 2 Ki u gen C % 8 3 0 7 4 0 10 0 0 9 1 0 n 72,7 27,3 0 63,6 36,4 0 100 0 0 90,0 10,0 0

ươ ự ứ ư ủ ể ộ ớ ở T ng t nh  trên, xét m c đ  tăng enzyme gan v i ki u gen c a HBV nhóm

ể ễ ậ ớ ơ ồ đ ng nhi m v i HCV cũng ghi nh n ki u gen B có t ỷ ệ  l tăng enzyme gan cao h n so

ể ể ể ầ ớ v i ki u gen C. Trong đó AST 1 – 2 l n có 27,3% ki u gen A và 0% ki u gen B, ALT 1

ể ể ầ – 2 l n có 36,4% ki u gen B và 10% ki u gen C.

ả ạ ộ ữ ơ ớ ố ễ ể B ng 2.23 . M i liên quan gi a ki u gen đ n nhi m HCV v i ho t đ  enzyme gan

P

Ho tạ   độ  enzy me  gan

Đ nơ   nhiễ m  HCV 1 n 3 % 1+6 % 0.611 AST < 1 1 ­ 2 37 9 6 n 78,7 19,2 2 0 n 100 0 % 87 28 n 68,5 22,1 % 7 1 77,8 11,1

> 2

0.295 ALT (ULN) < 1 1 ­ 2 > 2 1 32 11 4 2,1 68,1 23,4 8,5 0 2 0 0 0 100 0 0 12 78 23 26 9.5 61,4 18.1 20.5 1 6 3 0 11,1 66,7 33,3 0

ườ ố ượ ữ ễ ậ ơ ớ ợ ễ Các tr ng h p nhi m đ n v i HCV ghi nh n nh ng đ i t ể   ng nhi m HCV ki u

ể ế ế ấ ả gen 6 có t ỷ ệ  l tăng enzyme gan cao nh t (c  nhóm ALT và AST), ti p đ n là ki u gen 1.

ậ ỷ ệ ố ượ ể ễ ể ồ Trong khi đó các ki u gen 3 và đ ng nhi m 2 ki u gen 1+6 ghi nh n t đ i t l ng có

ể ấ ơ ớ tăng enzyme gan th p h n so v i các ki u gen 6 và 1.

ả ạ ộ ữ ớ ố ồ ễ ể B ng 2.24 . M i liên quan gi a ki u gen đ ng nhi m HCV v i ho t đ  enzyme gan

P

Ho t đạ ộ  enzyme  gan

6 % %

0.28 AST (ULN)

0.28 ALT (ULN) Đ ngồ   nhi mễ   HCV 1 n < 1 1 ­ 2 > 2 < 1 1 ­ 2 > 2 5 2 0 5 2 0 n 71,4 28,6 0 71,4 28,6 0 10 1 0 10 1 0 90,9 9,1 0 90,9 9,1 0

Ở ườ ễ ễ ồ ợ ạ các tr ng h p nhi m HCV có đ ng nhi m HBV l i ghi nh n t ậ ỷ ệ ố ượ   ng  đ i t l

ễ ể ả ơ ớ ố   nhi m HCV ki u gen 1 có tăng enzyme gan (c  ALT và AST) cao h n so v i các đ i

ể ễ ượ t ng nhi m HCV ki u gen 6.

ả ữ ơ ạ ộ ơ ễ ễ B ng 2.25 . So sánh ho t đ  enzyme gan gi a đ n nhi m HBV và đ n nhi m HCV

ơ ễ Đ n nhi m HCV

Enzyme  gan (ho tạ   đ )ộ Đ nơ   nhi mễ   HBV B n(%) 1+6 n(%)

AST (ULN)

0 0 2(100) 0

7(77,8) 1(11,1) 1(11,1) 6(66,7) 3(33,3)

ALT (ULN) < 1 1 – 2  > 2 < 1 1 – 2 C n(%) 10(66,7) 5(33,3) 0 7(46,7) 5(33,3) 1 n(%) 18(85,7) 2(9,5) 1(4,8) 15(71,4) 5(23,8) 3 n(%) 37(78,7) 9(19,6) 1(2,1) 32(68,1) 11(23,4) 6 n(%) 2(100) 87(68,5) 28(22,1) 12(9,4) 78(61,4) 23(18,1)

4(8,5)

0

26(20,5)

0

> 2

1(4,8) ẹ

3(20,0) ừ ng; 1 – 2: tăng nh ; > 2: tăng v a

ườ Ghi chú: < 1: bình th

ủ ấ ớ So sánh t ỷ ệ  l tăng enzyme gan v i các kiêu gen c a HBV và HCV cho th y s ố

ườ ễ ể ợ ơ ớ tr ng h p nhi m HCV ki u gen 1 và 6 có t ỷ ệ  l ễ    tăng enzyme gan cao h n so v i nhi m

ả ở ể ặ ệ ở ứ ầ HBV ki u gen B và C c nhóm ALT và AST, đ c bi t là m c tăng > 2 l n giá tr ị

trung bình.

ộ ế ủ ố ế 2.9.2. Đ t bi n liên quan đ n kháng thu c DAA c a HCV

ả ự ộ ố ọ ế ẫ B ng 2.26. L a ch n m u HCV làm đ t bi n kháng thu c DAA

ố ẫ M u HCV T  l ộ

ế

ẫ ế Có làm đ t bi n KT HCV ộ Không làm đ t bi n KT HCV T ng ổ S  m u HCV 50 135 185 %ỷ ệ 27,0 73,0 100

ố ượ ứ ễ ấ ố Trong s  185 đ i t ng NMT nhi m HCV, căn c  vào t ả ượ i l ng vi rút th y có 167

ẫ ưỡ ự ẫ ố ọ m u máu có ng ng t ả ượ i l ng vi rút ≥ 37 copies/ml. Trong s  đó, l a ch n 50 m u có

3 copies/ml (đây là ng

ưỡ ể ự ệ ậ ỹ ả ượ t i l ng vi rút > 10 ng có th  th c hi n thành công k  thu t gi ả   i

ự ể ả ự ạ trình t nucleotide) đ  gi i trình t đo n gen NS5B mã hóa cho enzyme RNA­dependent

ể ế ể ế ộ RNA polymerase (NS5B polymerase) đ  tìm các đ t bi n đi m có liên quan đ n kháng

ể ẫ ẫ ố ộ ồ SOF và DVS (hai thu c thu c nhóm DAA), g m 27 m u HCV ki u gen 1, 02 m u HCV

ỉ ự ể ể ễ ẫ ẫ ọ ơ ầ   ki u gen 3 và 21 m u HCV ki u gen 6. Ch  l a ch n các m u nhi m HCV đ n thu n,

ẫ ượ ố ứ ự ừ m u đ c đánh s  th  t t ế  1 đ n 50.

ả ố ộ ế ế B ng 2.27 ố   . Phân b  các đ t bi n trên NS5B polymerase liên quan đ n kháng thu c

237 244 273 282 309 310 316 320 321 326

333

32 9

33 0

ủ ể ẫ DAA c a các m u HCV ki u gen 1A

ị   V  trí ĐB WT 1 4 8 15 17 18 19 20 21

E ­ ­ ­ G ­ ­ ­ ­ ­

D ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

N ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

S ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Q  R ­ ­ ­ R  R R R ­

D ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

C ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

L ­ ­ ­ P ­ P ­ ­ ­

V ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

S ­ G G G ­ ­ ­ ­ G

237 244 273 282 309 310 316 320 321 326

333

32 9

33 0

­ ­ W ­ W W ­ ­  K ­ R R

ị V  trí   ĐB 23 24 26 29 30 32 35 37 38 39 46 47

G ­ ­ ­ ­ ­ ­ G ­ G ­ ­

­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

­ ­ ­ ­ Y Y ­ ­ ­ ­ ­ ­

­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

­ ­ G ­ G G ­ ­ K ­ ­ ­

­ ­ L ­ ­ ­ ­ ­ T ­ ­ ­

­ ­ P ­ A P ­ ­ P ­ ­ ­

­ ­ ­ ­ L L ­ ­ A ­ ­ ­

G G L ­ L L ­ ­ L P P ­

ế ộ ở Đ t bi n RASs (Resistance­Associated Substitutions) trên NS5B polymerase các

ệ ở ể ẫ ấ ấ ố ở ư ể ộ m u HCV ki u gen 1A th y có xu t hi n ế  12/13 đi m đ t bi n nh  đã công b các

ứ ướ ấ ộ ế ệ ấ ầ ấ ở nghiên c u tr c đây, trong đó t n su t đ t bi n xu t hi n cao nh t là ị  các v  trí 309

→ → ế ế ẫ ẫ ộ ộ (11/21 m u mang đ t bi n Q R/W/K) và 326 (có 12/21 m u mang đ t bi n S G/L/P),

→ → ẫ ế ị ị ị ế ti p đ n là v  trí 320 (có 6/21 m u L P/A), v  trí 237 (4/21 E G), v  trí 329 (4/21

→ → → → ị ị ị ị S T/F), v  trí 330 (4/21 Q C/R), v  trí 310 (4/21 D G/K), v  trí 321 (3/21 V L/A), v  trí

→ → → ị ị 333 (3/21 A T), v  trí 273 (2/21 N Y), v  trí 316 (2/21 C L).

ả ố ộ ế ế B ng 2.28 ố   . Phân b  đ t bi n trên NS5B polymerase liên quan đ n kháng thu c

237

273 282 309 310 316 320 321 326 329

333

ủ ể ẫ DAA c a các m u HCV ki u gen 1B

ị V  trí   ĐB WT 5 27 34 40 41 44

E ­ ­ G ­ ­ ­

24 4 D ­ ­ ­ ­ ­ ­

N ­ Y Y ­ ­ ­

S ­ ­ ­ ­ ­ ­

Q ­ R S ­ ­ ­

D ­ ­ ­ ­ ­ ­

C  ­ A A ­ ­ ­

L ­ V V ­ ­ ­

V ­ I I ­ ­ ­

S ­ T D ­ ­ ­

T ­ ­ ­ ­ ­ ­

33 0 Q ­ R R ­ ­ ­

A ­ S S ­ ­ ­

ự ể ệ ế ẫ ấ ố ộ ở ị Trong s  6 m u HCV ki u gen 1B có s  xu t hi n đ t bi n RAS 11 v  trí trên

ế ở ộ ộ ỉ ẫ NS5B polymerase. Trong đó ch  có 2 m u là 27 và 34 mang toàn b  các đ t bi n 11 v ị

ẫ ạ ặ ở ế ế ấ ộ ộ trí, các m u còn l i không th y có đ t bi n. Các đ t bi n axit amin g p ể    HCV ki u

→ → → → →   → gen 1B là: 237 (E G), 273 (N Y), 309 (Q R/S), 316 (C A), 320 (L V), 321 (V I),

→ → → 326 (S T/D), 330 (Q R), 333 (A S).

ợ ố ượ ả ế ủ ộ ộ ế ẫ ị ổ B ng 3.29. T ng h p s  l ng đ t bi n và v  trí đ t bi n c a các m u HCV

ể ki u gen 1 trên NB5B polymerase

ị

ể

ể

Ki u gen 1B (n=6)

ộ   V  trí đ t bi nế

ộ   ạ D ng đ t bi nế

Ki u gen 1A (n=21)

n

%

n

%

237

E237G

4

19,05

1

16,67

273

N273Y

2

9,52

2

33,33

309

Q309R

7

33,33

1

16,67

Q309W

3

14,29

0

0

Q309K

1

4,76

0

0

Q309S

0

0

1

16,67

310

D310G

3

14,29

0

0

D310K

1

4,76

0

0

316

C316L

1

4,76

0

0

C316T

1

4,76

0

0

C316A

0

0

1

16,67

320

L320P

5

23,81

0

0

L320A

1

4,76

0

0

L320V

0

0

2

33,33

321

V321L

2

9,52

0

0

V321A

1

4,76

0

0

V321I

0

0

2

33,33

326

S326G

6

28,57

0

0

S326L

4

19,05

0

0

S326P

2

9,52

0

0

S326T

0

0

1

16,67

S326D

0

0

1

16,67

329

S329T

3

14,29

0

0

S329F

1

4,76

0

0

330

Q330C

3

14,29

0

0

Q330R

1

4,76

2

33,33

333

A333T

3

14,29

0

0

A333S

0

0

1

16,67

ố ệ ế ệ ấ ấ ả ộ ổ ị ố S  li u b ng trên cho th y có t ng s  11 v  trí đ t bi n xu t hi n trên NS5B

ủ ể ẫ ớ ể polymerase c a các m u HCV mang ki u gen 1. V i ki u gen 1A, các RASs có t ỷ ệ   l

ề ế ẫ ẫ ẫ ấ ộ ẫ   m u mang đ t bi n nhi u nh t là Q309R (7 m u), S236G (6 m u), L320P (5 m u),

ẫ Ở ể ố ẫ ẫ ộ S326L (4 m u) và E237G (4 m u). ế    ki u gen 1B, các RASs có s  m u mang đ t bi n

ề ẫ ẫ ẫ ẫ nhi u là N273Y (2 m u), L320V (2 m u), V321I (2 m u), Q330R (2 m u).

ả ố ộ ế ế B ng 2.30 ố   . Phân b  đ t bi n trên NS5B polymerase liên quan đ n kháng thu c

237 244 273 282 309 310 316 320 321 326 329 330 333

E ­

T ­

Q ­

S ­

R ­

N ­

C ­

L ­

V ­

E ­

R ­

D ­

E ­

ủ ể ẫ DAA c a các m u HCV ki u gen 3A

ị   V  trí ĐB WT 13

ể ẫ ộ ỉ ự ẫ ấ Ch  có m t m u HCV mang ki u gen 3A, phan tích trình t cho th y m u HCV

ệ ế ấ ấ ộ không th y xu t hi n đ t bi n RASs trên NS5B polymerase.

ả ố ộ ế ế B ng 2.31 ố   . Phân b  đ t bi n trên NS5B polymerase liên quan đ n kháng thu c

237 244 273 282 309 310 316 320 321 326 329 330 333

E ­

D ­

N  S

S ­

K ­

T ­

C ­

W ­

V ­

S ­

S ­

R ­

E  D

ủ ể ẫ DAA c a các m u HCV ki u gen 3B

ị V  trí   ĐB WT 42

ự ể ấ ẫ ộ ỉ Phân tích trình t ế    nucleotide cho th y m u HCV ki u gen 3B ch  mang 2 đ t bi n

→ → ở ị ế ế v  trí 273 (thay th  N S) và 333 (thay th  E D).

ợ ố ượ ả ế ủ ộ ộ ế ẫ ị ổ B ng 3.32. T ng h p s  l ng đ t bi n và v  trí đ t bi n c a các m u HCV

ể ki u gen 3 trên NS5B polymerase

ị

ể

ể

Ki u gen 3B (n=1)

ộ   V  trí đ t bi nế

ộ   ạ D ng đ t bi nế

Ki u gen 3A (n=1)

n

%

n

%

273

Q273S

0

0

0

0

N273S

0

0

1

50

333

E333D

0

0

1

50

ế ấ ầ ủ ể ồ ộ T n xu t mang đ t bi n trên NS5B polymerase c a ki u gen HCV 3 (g m 3A và

ỗ ị ế ế ấ ấ ộ ộ ỉ ị ệ 3B) cho th y ch  có 2 v  trí đ t bi n xu t hi n là N273S và E333D, m i v  trí đ t bi n có

ế ẫ ộ ộ m t m u HCV mang đ t bi n.

ả ố ộ ế ế B ng 2.33 ố   . Phân b  đ t bi n trên NS5B polymerase liên quan đ n kháng thu c

237 244 273 282 309 310 316 320 321 326 329 330 333

ủ ể ẫ DAA c a các m u HCV ki u gen 6A

ị   V  trí ĐB WT 2 6 7 9 10

D ­ ­ ­ ­ ­

A ­ ­ ­ ­ ­

N R S ­ K S

S ­ ­ ­ ­ ­

Q ­ ­ ­ ­ ­

D ­ ­ ­ N ­

C ­ ­ ­ ­ ­

L ­ ­ ­ ­ ­

V ­ ­ ­ ­ ­

S ­ ­ ­ ­ ­

237 244 273 282 309 310 316 320 321 326 329 330 333

ị V  trí   ĐB 12 16 22 25 28 31 33 36 43 48

­ ­ T ­ ­ ­ ­ K ­ ­

­ ­ G ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

­ ­ H ­ ­ ­ ­ ­ ­ F

­ ­ R ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

­ ­ P ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

­ ­ G ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ẫ

­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ế

­ S S S S ­ ­ ­ ­ S ể

­ ­ R ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ Các m u HCV ki u gen 6A có mang đ t bi n RASs trên NS5B polymerase

ộ ở 9/13

ế ề ấ ẫ ấ ở ị ị ị v  trí, trong đó v  trí xu t hi n t ệ ỷ ệ ộ  l đ t bi n nhi u nh t (9/15 m u) là v  trí 273

→ → ế ế ị ị ị → (N R/S/K), ti p đ n là v  trí 329 (4/15 S V/P/F), v  trí 310 (2/15 D N/R), v  trí 320

→ → → → ị ị ị (2/15 L H/F), v  trí 326 (2/15 S T/K), v  trí 330 (2/15 Q R), v  trí 237 (1/15 D G), v ị

→ → → ị ị trí 244 (1/15 A P), v  trí 309 (1/15 Q R) và v  trí 321 (1/15 V G).

ả ố ộ ế ế B ng 2.34 ố   . Phân b  đ t bi n trên NS5B polymerase liên quan đ n kháng thu c

237 244 273 282 309 310 316 320 321 326 329 330 333

D ­ ­ ­

V ­ ­ ­

H ­ ­ ­

D ­ ­ ­

A ­ ­ ­

V ­ A ­

C ­ ­ ­

R ­ ­ ­

C ­ ­ ­

L ­ ­ ­

S ­ ­ ­

Vị  trí  ĐB WT 3 11 49

S ­ ­ ­ ộ

ủ ể ẫ DAA c a các m u HCV ki u gen 6H

T A ­ A Trong s  ba m u HCV mang ki u gen 6H, ch  có hai m u mang đ t bi n RASs

ế ể ẫ ẫ ố ỉ ở

→ → ị hai v  trí 244 (1/3 V A) và 333 (2/3 T A) trên NS5B polymerase.

ả ố ộ ế ế B ng 2.35 ố   . Phân b  đ t bi n trên NS5B polymerase liên quan đ n kháng thu c

237 244 273 282 309 310 316 320 321 326 329 330 333

D ­ ­ ­

A ­ ­ ­

S ­ N N

S ­ ­ ­

Q ­ ­ ­

D ­ ­ ­

C ­ ­ ­

W ­ ­ ­

V ­ ­ ­

V ­ ­ A

N ­ ­ ­

Q ­ ­ ­

A ­ ­ ­

Vị  trí  ĐB WT 14 45 50

ủ ể ẫ DAA c a các m u HCV ki u gen 6E

ế ạ ị ể ẫ ẫ ố ộ Trong s  ba m u HCV mang ki u gen 6E, có hai m u mang đ t bi n t i v  trí 273

→ → ế ạ ị ẫ ộ ổ ộ (thay đ i S N) và m t m u mang đ t bi n t ổ i v  trí 326 (thay đ i V A) trên NS5B

polymerase.

ợ ố ượ ả ế ủ ộ ộ ế ẫ ị ổ B ng 3.36. T ng h p s  l ể   ng đ t bi n và v  trí đ t bi n c a các m u HCV ki u

6E (n=3)

6A  (n=15)

6H  (n=3)

gen 6 trên NS5B polymerase

ị V  trí   đ tộ   bi nế

D ngạ   đ tộ   bi nế

%

%

n

%

n

n

1

6,67

0

0

0

0

D237G

237

1

6,67

0

0

0

0

A244P

244

33,33

0

0

1

0

0

V244A

1

6,67

0

0

0

0

N273R

273

1

6,67

0

0

0

0

N273K

7

46,67

0

0

2

66,67

N273S

1

6,67

0

0

0

0

Q309R

309

1

6,67

0

0

0

0

D310N

310

1

6,67

0

0

0

0

D310R

1

6,67

0

0

0

0

L320H

320

1

6,67

0

0

0

0

L320F

1

6,67

0

0

0

0

V321G

321

1

6,67

0

0

0

0

S326T

326

1

6,67

0

0

0

0

S326K

0

0

0

0

1

33,33

V326A

2

13,33

0

0

0

0

S329F

329

1

6,67

0

0

0

0

S329V

1

6.67

0

0

0

0

S329P

2

13,33

0

0

0

0

Q330R

330

0

0

2

66,67

0

0

T333A

333

ố ệ ế ệ ả ấ ấ ổ ộ ị ố S  li u b ng trên cho th y có t ng s  11 v  trí đ t bi n xu t hi n trên NS5B

ủ ể ế ớ ộ ị ể polymerase c a HCV ki u gen 6. V i ki u gen 6A, các v  trí đ t bi n RASs có t ỷ ệ   l

ế ề ẫ ấ ẫ ẫ ộ ẫ   m u mang đ t bi n nhi u nh t là N273S (7 m u), S329F (2 m u) và Q330R (2 m u),

ế Ở ể ộ ế ẫ ộ ộ ỉ ị ị các v  trí đ t bi n khác ch  có 1 m u HCV mang đ t bi n. ế    ki u gen 6H, v  trí đ t bi n

ố ẫ ế ề ể ẫ ộ ị RASs có s  m u mang đ t bi n nhi u là T333A (2 m u). Ki u gen 6E, v  trí axit amin

ố ẫ ế ề ẫ ộ có s  m u mang đ t bi n nhi u là N273S (2 m u).

ợ ỷ ệ ổ ế ủ ộ ể ẫ ể ồ Bi u đ  2.1 . T ng h p t  l các m u HCV mang đ t bi n c a các ki u gen 1, 3 và

6

ố ộ ị ượ ở ế Trong s  13 v  trí đ t bi n trên NS5B polymerase đ ả c kh o sát ể  ba ki u gen

ấ ằ ầ ớ ể ế ế ấ ấ ấ ộ ộ ệ HCV th y r ng ki u gen 3 r t ít xu t hi n đ t bi n, ph n l n đ t bi n xu t hi n ệ ở

ể ể ế ề ặ ộ ơ ệ ki u gen 1 và 6. Trong đó ki u gen 1 có t ỷ ệ  l mang đ t bi n nhi u h n, đ c bi t là ở

ị ở ộ ố ị ể các v  trí 309, 320, 326. Tuy nhiên m t s  v  trí thì ki u gen 6 có t ỷ ệ  l ế   ộ  mang đ t bi n

ư ị ể ơ cao h n ki u gen 1 nh  v  trí 273 và 244.

P

T ngổ

Ki uể   gen

Ki uể   gen  1

Ki uể   gen 3

Ki uể   gen 6

Ki uể   gen  1 + 6

ả ữ ỷ ệ ộ ế ớ ể ủ B ng 2.37 . Liên quan gi a t  l đ t bi n NS5B polymerase v i ki u gen c a HCV

ị   V  trí 237 244 273 282 309 310 316 320 321 326 329 330 333

n % n % n % n % n % 100 6 100 2 100 4 100 2 100 13 100 4 100 4 100 8 100 6 100 13 100 4 100 7 100 5

14,3 50 68,75 0 7,1 33,3 0 20 14,3 18,75 42,9 22,2 25

85,7 50 25 100 92,9 66,7 100 80 85,7 81,25 57,1 77,8 62,5

0 0 6,25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12,5

7 4 16 2 14 6 4 10 7 16 7 9 8

1 2 11 0 1 2 0 2 1 3 3 2 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0,28 0,95 0,04 0,58 0,01 0,26 0,26 0,25 0,28 0,04 0,91 0,91 0,43

ỷ ệ ộ ạ ự ị ệ T  l ế  đ t bi n RASs t i các v  trí trên NS5B  polymerase có s  khác bi ữ   t gi a các

ể ể ế ộ ạ ị ẫ ki u gen, trong khi các m u mang ki u gen 1 có t ỷ ệ  l mang đ t bi n cao t i các v  trí

ỉ ậ ể ẫ ạ ị 309 và 326 thì các m u mang ki u gen 6 ch  t p trung t i v  trí 273. So sánh v  s  l ề ố ượ   ng

ế ế ề ể ẫ ấ ộ ơ ộ đ t bi n cho th y các m u HCV ki u gen 1 có mang nhi u đ t bi n h n và t ỷ ệ ẫ    m u l

ể ề ế ế ộ ơ ộ ớ ị ẫ mang đ t bi n cũng nhi u h n so v i các m u HCV ki u gen 6, các v  trí đ t bi n khác

ấ ươ ữ ể ồ có t ỷ ệ  l ệ  xu t hi n khá t ng đ ng gi a các ki u gen.

ả ớ ế B ng   2. .   Liên   quan   gi a   t ữ ỷ ệ ộ   l đ t   bi n   NS5B   polymerase   v i   tu i   đ i   t ổ ố ượ   ng

P

nghiên c uứ

ộ ổ Đ  tu i

ị

V  trí ĐB

0

0

3(75)

0

0

1(50)

0 0 1(10) 0 0

20 ­ 29 30 ­ 39 40 ­ 49 50 ­ 59 > 60 T ngổ ≤ 20 n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 7(100) 1(14,3) 3(42,9) 1(14,3) 2(28,5) 4(100) 1(25) 16(100) 1(6,25) 8(50) 5(31,2) 2(12,5) 2(100) 1(50) 14(100) 1(7,1) 6(42,9) 4(28,6) 3(21,4) 6(100) 3(50) 1(16,7) 2(33,3) 4(100) 2(50) 0 2(50) 10(100) 3(30) 2(20) 4(40) 7(100) 4(57,1) 3(42,9) 0 16(100) 9(56,2) 4(25) 3(18,7) 7(100) 1(14,3) 4(57,1) 1(14,3) 1(14,3) 9(100) 3(33,3) 1(11,1) 5(55,6) 0 8(100) 4(50) 1(12,5) 3(37,5)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0

0,35 0,36 0,94 0,42 0,77 0,39 0,11 0,31 0,03 0,33 0,50 0,05 0,11

237 244 273 282 309 310 316 320 321 326 329 330 333

ề ố ố ượ ế V  m i liên quan gi a t ữ ỷ ệ ẫ  l ộ  m u HCV có mang đ t bi n RASs và s  l ộ   ng đ t

ộ ổ ự ế ấ ớ ệ ề bi n v i các đ  tu i khác nhau cho th y không có s  khác bi ớ t nhi u v i p > 0,05.

T ngổ

p

Dân t cộ   Kinh

Dân t cộ   khác

ả ữ ỷ ệ ộ ế ớ ủ B ng 2.39 . Liên quan gi a t  l ộ  đ t bi n NS5B polymerase v i ch ng t c

Dân t cộ ị V   trí   ĐB

237 244 273 282 309 310 316 320 321 326 329 330 333

n 7 4 14 2 13 5 4 9 6 14 6 8 6

(%) 100 100 87,5 100 92,9 83,3 100 90 85,7 87,5 85,7 88,9 75

n 0 0 2 0 1 1 0 1 1 2 1 1 2

(%) 0 0 12,5 0 7,1 16,7 0 10 14,3 12,5 14,3 11,1 25

(%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

n 7 4 16 2 14 6 4 10 7 16 7 9 8

0,47 0,59 0,18 0,71 0,83 0,24 0,59 0,55 0,32 0,18 0,32 0,47 0,01

ố ượ ủ ế ộ So sánh t ỷ ệ  l và s  l ố   ng đ t bi n RASs trên NS5B polymerase c a nhóm đ i

ủ ế ậ ế ấ ộ ộ ộ ị ượ t ng thu c dân t c Kinh th y các đ t bi n ch  y u t p trung vào các v  trí 273, 309 và

ố ượ ự ấ ộ ộ ệ 326. Trong khi đó đ i t ng thu c dân t c khác không th y có s  khác bi ữ t nào gi a các

ế ộ ị v  trí đ t bi n.

P

P

Enzym e gan

ALT  (ULN) < 1

1 – 2

AST  (ULN)   > 2

< 1

1 – 2

> 2

VT ĐB

n (%) n (%) n (%) 2(28,6) 4(57,1) 1(14,3) 2(50) 1(25) 1(25) 6(37,5) 7(33,7) 3(18,8) 0 1(50) 1(50) 6(42,9) 7(50,0) 1(7,1) 4(66,7) 1(16,7) 1(16,7) 0 1(25) 3(75) 5(50) 4(40) 1(10) 2(28,6) 1(14,3) 4(57,1) 7(43,7) 8(49,9) 1(6,25)

0,07 0,01 0,35 0,97 0,40 0,02 0,74 0,18 0,08 0,39

n (%) n (%) n (%) 4(57,1) 2(28,6) 1(14,3) 2(50) 1(25) 1(25) 9(56,3) 4(25,0) 5(28,8) 0 1(50) 1(50) 7(50) 1(7,1) 6(42,8) 4(66,7) 1(16,7) 1(16,7) 0 1(25) 3(75) 5(50) 2(20) 3(30) 4(57,1) 2(28,6) 1(14,3) 1(6,2) 9(56,3) 6(37,5)

0,81 0,55 0,11 0,95 0,89 0,31 0,93 0,27 0,63 0,96

237 244 273 282 309 310 316 320 321 326

ả ữ ỷ ệ ộ ạ ộ ớ ế B ng 2.40 . Liên quan gi a t  l đ t bi n NS5B polymerse v i ho t đ  enzyme gan

P

P

Enzym e gan

ALT  (ULN) < 1

1 – 2

AST  (ULN)   > 2

< 1

1 – 2

> 2

VT ĐB

329 330 333

n (%) n (%) n (%) 4(57,1) 2(28,6) 1(14,3) 6(66,7) 2(22,2) 1(11,1) 4(50,0) 4(50)

0

0

0,08 0,65 0

n (%) n (%) n (%) 2(28,6) 1(14,3) 4(57,1) 6(66,7) 2(22,2) 1(11,1) 4(50,0) 4(50) ườ Ghi chú: < 1: bình th

0,08 0,07 0,92 ừ ẹ ng; 1 – 2: tăng nh ; > 2: tăng v a

ấ ố ẫ ỉ ố ế ố ớ ộ ể Phân b  các ch  s  enzyme gan v i các đi m đ t bi n cho th y s  m u HCV mang

ế ậ ơ ở ộ ố ị ố ề ở ộ đ t bi n t p trung cao h n m t s  v  trí 273, 309, 326 và 330 phân b  đ u các nhóm

ườ ự ệ ố ượ đ i t ng có enzyme gan bình th ng và tăng enzyme gan. Không có s  khác bi ề   t nhi u

ố ị ữ ứ ế ộ ề ỷ ệ v  t l phân b  v  trí đ t bi n gi a ALT và AST và các m c enzyme gan khác nhau.

ả ữ ỷ ệ ộ ế B ng 2.41 . Liên quan gi a t  l đ t bi n NS5B polymerse t ả ượ i l ng vi rút

T iả P ượ l T ngổ

ng vi rút TL vi  rút trí n % ị V   ĐB

< 37 n(%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37–103 n(%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 103–105 n(%) 5(71,4) 3(75) 11(68,75) 2(100) 11(78,6) 6(100) 4(100) 7(70) 7(100) 11(68,75) 6(85,7) 8(88,9) 5(62,5) 237 244 273 282 309 310 316 320 321 326 329 330 333 > 105 n(%) 2(28,6) 1(25) 5(31,25) 0 3(21,4) 0 0 3(30) 0 5(31,25) 1(14,3) 1(11,1) 3(37,5) 7 4 16 2 14 6 4 10 7 16 7 9 8 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0,26 0,33 0,10 0,16 0,01 0,01 0,04 0,20 0,01 0,10 0,05 0,01 0,51

ỷ ệ ộ ế ệ T  l ấ  đ t bi n xu t hi n nhi u ề ở ứ ả ượ  m c t i l ng vi rút t ừ 3 ­ 105 copies/ml và t pậ 10

ở ộ ố ị ệ ấ ấ ị trung các v  trí 273, 309 và 326. Ngoài ra m t s  v  trí khác cũng th y xu t hi n m t t ộ ỷ

5 copies/ml cũng cho th yấ

ư ế ệ ộ l đ t bi n nh  330, 320, 321 và 310. Ở ưỡ  ng ng vi rút trên 10

ế ậ ị ỷ ệ ộ t đ t bi n và cũng t p trung vào các v  trí trên. l

ƯƠ

CH

NG 4

BÀN LU NẬ

3. ớ ố ượ ứ ườ ứ Trong nghiên c u này, v i đ i t ng nghiên c u là ng ệ   i NMT đang cai nghi n

ạ ự ọ ị ượ ậ t p trung t i các trung tâm trên đ a bàn TPHCM, chúng tôi đã l a ch n đ ố   c 986 đ i

ư ủ ẩ ệ ố ượ ầ ươ ượ t ng có đ  các tiêu chu n nh  đã li t kê trong ph n đ i t ng và ph ng pháp nghiên

ề ổ ể ư ớ ể ặ ứ ứ c u đ  đ a vào nghiên c u. Các thông tin v  tu i, gi ử ụ i, đ c đi m s  d ng ma túy cũng

ế ọ ư ệ ễ ẫ ạ ọ ị nh  các lo i m u máu xét nghi m sinh hóa, mi n d ch, huy t h c, sinh h c phân t ử

ượ ậ ủ ố ượ ự ậ ứ ả đ ự ồ c thu th p d a trên s  đ ng thu n c a đ i t ệ   ế ng nghiên c u. K t qu  xét nghi m

ọ ườ ươ ớ sang l c HBsAg và Anti­HCV có 120 tr ợ ng h p d ng tính v i HBsAg, 550 tr ườ   ng

ươ ớ ườ ươ ớ ả ợ h p d ng tính v i Anti­HCV và 44 tr ợ ng h p d ng tính v i c  HBsAg và Anti­

ườ ợ ươ ượ ế ụ ự ệ ị ượ HCV. Các tr ng h p d ng tính đ ệ c ti p t c th c hi n xét nghi m đ nh l ng vi rút,

3 copies/ml đ  gi

ự ể ẫ ọ ị xác đ nh ki u gen, và l a ch n 50 m u HCV có t ả ượ i l ng vi rút > 10 ể ả   i

ự ừ ế ế ố ộ trình t ế    nucleotide tìm các đ t bi n RASs liên quan đ n kháng thu c DAA. T  các k t

ả ở ư ậ qu  phân tích ộ ố  trên, chúng tôi có m t s  bàn lu n nh  sau:

ộ ố ặ ủ ố ượ ứ ể 3.1. M t s  đ c đi m chung c a đ i t ng nghiên c u

ề ớ ể ặ 3.1.1. Đ c đi m v  gi ổ i và tu i

ố ượ ặ ữ ườ ượ Do đ c thù đ i t ứ ng nghiên c u là nh ng ng i NMT đang đ c cai nghi n t ệ ạ   i

ệ ớ ư ậ ầ ị hai Trung tâm cai nghi n l n trên đ a bàn TPHCM, chính vì v y g n nh  các đ i t ố ượ   ng

ẩ ự ứ ọ ớ ặ ườ ủ đ  tiêu chu n l a ch n vào nghiên c u là nam gi i, chúng tôi không g p tr ợ ng h p nào

ữ ớ ở ỷ ệ ứ ộ ệ ớ là n  gi i trong nghiên c u này. T  l này có m t chút khác bi ứ   t so v i nghiên c u

ả ự ự ệ ộ ạ ề ắ ủ c a tác gi Vũ Minh Quân và c ng s  th c hi n năm 2009 [ 106] t i Mi n B c Vi ệ   t

ậ ỷ ệ ớ ữ ớ ế ứ ủ Nam ghi nh n t l nam gi i chi m 96,6% và 3,4% là n  gi i. Ng hiên c u c a Jiao Y.

ộ ở ườ ấ ự và c ng s  (2016) [ 95] 684 ng i NMT cho th y 78,5% là nam; 21,5% là n ữ. Th tậ

ự ế ộ ệ ế ố ậ v y, th c t trong xã h i Vi t Nam, chi m s   đông trong nhóm NMT là nam gi ớ   i,

ườ ườ ử ụ ặ đ ng NMT th ng là hút ho c tiêm chích, sau khi s  d ng ma túy các đ i t ố ượ   ng

ườ ụ ậ ử ụ ạ ặ th ể ừ ng có thói quen sinh ho t tình d c t p th  b a bãi ho c có s  d ng chung kim tiêm

ố ượ ệ ễ ơ khi tiêm chích ma túy. Do đó các đ i t ề   ng này có nguy c  lây nhi m b nh truy n

ớ ỷ ệ ễ ề ơ nhi m nói chung và vi rút viêm gan nói riêng là cao h n nhi u so v i t l chung trong

ữ ậ ồ ả ể ầ ộ c ng đ ng. Chính vì v y c n có nh ng chính sách và gi ợ i pháp phù h p đ  giám sát

ố ượ ể ả ể ễ ơ nhóm đ i t ệ   ng này đ  gi m thi u nguy c  lây nhi m vi rút viêm gan và các b nh

ề ễ truy n nhi m khác.

ề ộ ổ ầ ớ ố ượ ậ ệ V  đ  tu i, chúng tôi ghi nh n ph n l n đ i t ng nghi n chích ma túy trong

ằ ở ộ ổ ấ ẻ ứ ễ ề ơ nghiên c u này có nguy c  nhi m vi rút viêm gan đ u n m ổ    đ  tu i r t tr  (nhóm tu i

ế ớ ầ ố ượ ở ộ ổ ỉ 20 ­ 39 chi m t i g n 85%), trong khi nhóm đ i t ng ế    đ  tu i trên 40 ch  chi m

ố ượ ủ ả ổ ứ ổ ướ kho ng 10%, tu i trung bình c a nhóm đ i t ng là 30,3 tu i. Nghiên c u tr c đây t ạ   i

ệ ả ự ự ệ ộ Vi ủ t Nam c a tác gi Vũ Minh Quân và c ng s  th c hi n năm 2009 [ 106] ghi nh nậ

ổ ớ ữ ớ ế ộ ố tu i trung bình là 27, t ỷ ệ  l nam gi i chi m 96,6% và 3,4% là n  gi ứ   i. M t s  nghiên c u

ế ớ ứ ủ ư ự ự ệ ộ trên th  gi i nh  nghiên c u c a tác gi ả Nadol P. và c ng s  th c hi n năm 2015 [ 100]

ở ủ ứ ộ ổ cho th y tấ u i trung bình nhóm NMT là 30 ổ   tu i; ng hiên c u c a Jiao Y. và c ng s ự

ở ườ ữ ấ ổ (2016) [95] 684 ng i NMT cho th y 78,5% là nam; 21,5% là n , tu i trung bình 36,2;

ấ ở ứ ủ ự ế ộ cao nh t nhóm 31 – 40 chi m 31,6%. Nghiên c u c a Kinkel H. T. và c ng s  (2015)

ộ ổ ủ ữ ườ ổ [96] đ  tu i trung bình c a nh ng ng ứ i tham gia nghiên c u là 30,5 tu i (18 ­ 56 tu i)ổ .

ể ấ ế ả ượ ứ ươ Có th  th y k t qu  thu đ c trong nghiên c u này nhìn chung là khá t ớ   ồ ng đ ng v i

ệ ở ự ệ ế ớ ư ứ các nghiên c u th c hi n Vi t Nam cũng nh  trên th  gi ứ ủ   i, tuy nhiên nghiên c u c a

ộ ố ẫ ệ ề ổ ổ ỷ ệ chúng tôi v n có m t s  khác bi t v  tu i trung bình, nhóm tu i, t l ữ ự  nam/n . S  khác

ệ ỡ ẫ ứ ể ề ặ bi t này có th  do c  m u nghiên c u, đ c thù v  văn hóa, thói quen NMT cũng nh  s ư ự

ể ấ ề ờ ự ế ệ ả ứ khau nhau v  th i gian th c hi n nghiên c u. Thêm vào đó có th  th y k t qu  nghiên

ầ ớ ố ượ ỉ ố ượ ề ấ ẻ ộ ổ ằ ứ c u này đã ch  ra ph n l n đ i t ng đ i t ng đ u r t tr , đang n m trong đ  tu i lao

ứ ớ ố ớ ề ề ạ ấ ộ ồ ự   ộ đ ng chính, đây là v n đ  thách th c v i đ i v i toàn xã h i xét v  khía c nh ngu n l c

ệ ề ơ ậ ữ ả ầ ả ợ và nguy c  lây truy n b nh t t. Do đó c n ph i có nh ng gi ệ   i pháp phù h p và hi u

ả ể ố ượ ể ả ả ầ qu  đ  qu n lý, giám sát và ki m soát các đ i t ng này, qua đó góp ph n làm gi m t ỷ

ấ ượ ơ ệ ườ l  ng ệ i NMT, nguy c  lây b nh và nâng cao ch t l ộ ố ng cu c s ng.

ề ấ ờ ệ ệ ể ặ ườ ử ụ 3.1.2. Đ c đi m v  ch t gây nghi n, th i gian nghi n, đ ng s  d ng ma túy

ề ứ ấ ộ ồ ở ề NMT đã và đang là m tộ  v n đ  s c kh e ọ   ỏ  c ng đ ng nghiêm tr ng ố    nhi u qu c

ế ớ ệ ướ gia trên th  gi ặ i, đ c bi t là t ạ  m t sộ ố n i c Đông Á và Đông Nam Á, s  ng ố ườ NMT ở  i

ự ố hai khu v c này chi m ế  t ổ i ớ 27% t ng s  ng ườ NMT trên toàn c u [ầ 23], trong đó có Vi i tệ

ủ ệ ấ ượ ử ụ ủ ế ứ Nam. Nghiên c u c a chúng tôi , ch t gây nghi n đ c s  d ng ch  y u là heroin

ử ụ ế ế ạ ả ạ ổ ợ (61%), ti p đ n là d ng ma túy t ng h p (14,2%) và s  d ng chung c  hai lo i là 22,8%,

ố ườ ợ ử ụ ệ ế ả ầ ố trong đó có 1,9% s  tr ứ   ơ ng h p s  d ng thu c phi n đ n thu n. K t qu  nghiên c u

ộ ố ứ ớ ợ ở ệ này là phù h p v i m t s  nghiên c u khác Vi t Nam cho th y, ấ heroin  đã thay thế

ố ượ ư thu c phi n ể ở ệ   đ  tr  thành thu cố   đ ộ c  a chu ng nh t ấ   trên th  tr ấ ợ   ị ườ   ma túy  b t h p ng

ặ ệ ữ ử ụ pháp ở n cướ  ta, đ c bi t là trong nh ng ng ườ s  d ng ma túy i ở ộ ổ  tr  ẻ t đ  tu i iạ  khu v cự

ề ạ ượ ử ụ ấ thành th  [ị 24]. Đi u này cho th y heroin đang là d ng ma túy đ ổ ế   c s  d ng ph  bi n

ề ả ượ ứ ợ ớ ớ ố ượ v i s  l ế ng nhi u, k t qu  thu đ c trong nghiên c u này là hoàn toàn phù h p v i xu

ế ệ ượ ậ ộ th  hi n nay và đã đ c ghi nh n trong báo cáo c a ủ Văn phòng Ma túy và t i ph m ạ  Liên

ừ ộ ố ứ ợ h p Qu c ố (UNODC). S  li u ố ệ  t m t s  nghiên c u trên th  gi ệ ử ụ   ế ớ  cho th y vi c s  d ng ấ i

ấ ạ ố ố ố ch t d ng thu c phi n ệ  (thu c nhóm opiate, heroin và thu c phi n) ệ  đã tăng lên ở m t sộ ố

ư khu v cự  c aủ  Châu Á (Đông Á và Đông Nam Á, cũng nh  Trung và Tây Châu Á) và Châu

ừ ố ườ ố ố Phi t năm 2009 [ 23]. S  ng i s ử ụ  thu c phi n d ng ệ  (heroin và thu c phi n) ệ , v nẫ  duy

ổ ị ả ươ ươ ộ ổ trì  n đ nh (kho ng 16,5 ệ tri u ng ườ , t i ng đ ng 0,4 % dân số trong đ  tu i 15 ­ 64).

ệ ấ ặ Đ c bi ệ ở Châu Âu, có d u hi u cho th y ệ ử ụ ấ  vi c s  d ng t heroin đang gi m,ả  do m t sộ ố

ủ ự ể y u tế ố, trong đó có lý do lão hóa dân số và s  gia tăng ki m soát c a chính quy n [ ề 23].

ệ ư ấ ạ ấ ổ ộ ợ ượ Bên c nh heroin, các ch t ma túy t ng h p là ch t gây nghi n  a chu ng đ c các

ố ượ ử ụ ộ ỷ ệ ử ụ ứ ố ượ đ i t ng đ i t ng trong nghiên c u này s  d ng, trong đó có m t t s  d ng ma l

ộ ỷ ệ ử ụ ả ầ ợ ỗ ợ ổ ổ ơ túy t ng h p đ n thu n và m t t ợ    s  d ng h n h p c  heroin và ma túy t ng h p. l

ổ Vi c s  d ng ệ ử ụ  ma túy t ng h p ợ , không bao g m ồ "thu c l c" ố ắ , còn khá ph  bi n ổ ế  trên toàn

ườ ở ầ ướ c uầ , và d ng nh ư ngày càng tăng ế  h u h t các khu v c.ự  Trong năm 2011, c tính có

kho ngả  0,7% dân s  th  gi ố ế ớ  trong đ  tu i t ộ ổ ừ 15 ­ 64 (có kho ng ả i 33,8 tri uệ  ng iườ ) đã sử

ả ổ ườ ử ụ d ngụ  ma túy t ng h p ợ . Trong đó có kho ng 19 ệ ,4 tri u ng i s  d ng thu c l c ố ắ  trong

ớ ổ ổ ị năm 2011, th p ấ h nơ  so v i năm 2009. Vi c s  d ng ệ ử ụ ma túy t ng h p ợ  v n ẫ khá  n đ nh ở

ạ ươ ư ệ ắ ấ ỹ ặ ệ khu v cự  B c M  và Châu Đ i D ng, nh ng có d u hi u tăng lên ở Châu Á, đ c bi t là

ở ự khu v c Đông và Đông Nam Á [23].

ễ ề ệ ơ ườ ề NMT có nguy c  cao lây truy n các b nh truy n nhi m qua đ ng máu và tình

ặ ệ ệ ệ ề ở ụ d c, đ c bi t là viêm gan B, C và HIV. Vi c lây truy n các b nh này nhóm đ i t ố ượ   ng

ủ ế ụ ụ ụ ệ NMT ch  y u do dùng chung d ng c  tiêm chích và quan h  tình d c không an toàn, vì

ử ụ ố ượ ườ ế ế ể ẫ ấ sau khi s  d ng ma túy các đ i t ng th ng m t ki m soát hành vi d n đ n thi u an

ố ượ ụ ệ ườ toàn trong tiêm chích và quan h  tình d c. Do đó, nhóm đ i t ng NMT th ng có nguy

ễ ễ ề ườ ườ ụ ệ ơ ấ c  r t cao nhi m các b nh truy n nhi m qua đ ng máu và đ ng tình d c, trong đó có

ỷ ệ ễ ổ ế viêm gan B, C. T  l nhi m vi rút viêm gan ở ố ượ  đ i t ng NMT khá ph  bi n v i v i t ớ ớ ỷ

ố ố ượ ả ủ ứ ế ấ ệ ư l l u hành là > 50% [ 28]. K t qu  c a nghiên c u này cho th y 76,8% s  đ i t ng s ử

ườ ử ụ ườ ụ d ng ma túy qua đ ng tiêm chích, trong đó có 23,2% s  d ng ma túy qua đ ng hút.

ế ố ả ơ ự ễ ế ẫ Tuy nhiên hút không ph i là y u t ế  nguy c  tr c ti p d n đ n nhi m viêm gan B,C,

ố ượ ư ư ữ ể ử ụ nh ng sau khi s  d ng ma túy, đ i t ấ ng có nh ng hành vi m t ki m soát nh  quan h ệ

ể ự ử ụ ẫ ớ ụ ề ệ ệ ế ả tình d c không s  d ng bi n pháp b o v , đi u này có th  tr c ti p d n t ễ   i nhi m

viêm gan B, C.

ầ ớ ườ ử ụ ề ệ ấ ờ ợ Ph n l n các tr ng h p NMT đ u có th i gian s  d ng ch t gây nghi n > 5 năm

ổ ờ ữ ể ế ờ ố chi m 85,2%. Khi tìm hi u có hay không m i liên quan gi a tu i đ i và th i gian NMT

ế ổ ờ ử ụ ậ ấ ờ ớ   chúng tôi nh n th y có xu th  tu i đ i càng cao thì th i gian s  d ng ma túy càng l n,

ệ ề ờ ử ụ ữ ổ ố ự s  khác bi t v  th i gian s  d ng ma túy gi a các nhóm tu i là có ý nghĩa th ng kê (p<

ấ ằ ố ượ ế ả ắ ầ ệ ừ ề 0,05). K t qu  này cho th y r ng đ i t ng NMT đ u b t đ u nghi n t ổ ờ    khi tu i đ i

ộ ổ ự ượ ứ ẻ ộ ộ còn tr , đang là đ  tu i sung s c và là l c l ạ   ủ ng lao đ ng chính c a xã h i. Bên c nh

ấ ở ệ ấ ậ ờ đó chúng tôi còn nh n th y th i gian nghi n trung bình cao nh t ử ụ  nhóm s  d ng heroin

ế ợ ử ụ ế ế ầ ổ ợ   ơ đ n thu n 9,7 ± 4,42 năm; ti p đ n là nhóm s  d ng heroin k t h p ma túy t ng h p

ấ ở ấ ử ụ ợ ổ 8,47 ± 3,8 năm; và th p nh t ậ    nhóm s  d ng ma túy t ng h p 7,94 ± 3,4 năm, tuy v y

ữ ệ ả ố ợ ự nh ng s  khác bi ớ   ế t này không có nghĩa th ng kê. K t qu  này là hoàn toàn h p lý v i

ự ế ạ ệ ấ ậ ợ ớ ướ tình hình th c t t i Vi ổ t Nam vì các ch t ma túy t ng h p m i du nh p vào n c ta

ấ ợ ư ầ ấ ờ trong th i gian g n đây, trong khi heroin là ch t ma túy đã l u hành b t h p pháp t ừ

ướ ố ượ ấ ử ụ ớ ơ tr ờ c đó r t lâu, do đó th i gian mà các đ i t ng s  d ng heroin cao h n so v i ma túy

ễ ể ấ ạ ố ợ ữ   ổ t ng h p là hoàn toàn d  hi u. Bên c nh đó, chúng tôi không th y có m i liên quan gi a

ộ ổ ệ ể ườ ử ụ ế ố ộ ổ ớ ặ y u t ấ  đ  tu i v i đ c đi m ch t gây nghi n, đ  tu i và đ ng s  d ng ma túy, cũng

ư ố ớ ườ ữ ệ ấ ở ố ượ nh  m i liên quan gi a ch t gây nghi n v i đ ử ụ ng s  d ng nhóm đ i t ng trong

ứ nghiên c u này.

ữ ả ượ ổ ắ ầ ử ụ ứ ấ ế Nh ng k t qu  thu đ c trong nghiên c u cho th y tu i b t đ u s  d ng ma túy

ố ượ ẻ ơ ữ ỷ ệ ử ụ ệ ề ủ c a các đ i t ng cai nghi n đ u còn tr , h n n a t s  d ng ma túy trong vòng 5 l

ở ạ ố ượ ự ế ế ế ạ ợ năm tr  l ề i đây cũng chi m đ n 14,8%, đi u này g i ý đ n th c tr ng s  l ng ng ườ   i

ẻ ệ ớ ố ể ệ   ử ụ s  d ng ma túy, nghi n m i đang ngày càng gia tăng và tr  hóa, đây là con s  th  hi n

ứ ạ ủ ử ụ ự ữ ễ ế ệ ệ ạ ơ ộ di n bi n ph c t p c a th c tr ng s  d ng ma túy hi n nay. H n n a, vi c m t ng ườ   i

ệ ử ụ ề ề ạ ầ ộ nghi n s  d ng nhi u lo i ma túy khác nhau cũng là m t đi u c n quan tâm trong quá

ầ ớ ỗ ợ ệ ệ ề ị ườ ề ệ ằ trình h  tr , đi u tr  cai nghi n. Vi c ph n l n ng i nghi n ma túy đ u n m trong đ ộ

ứ ớ ề ự ự ộ ộ ổ ế ứ ộ tu i lao đ ng đang th c s  là m t thách th c v i n n kinh t ổ    ­ xã h i vì đó là l a tu i

ấ ượ ộ ấ ẽ ả ạ ề ộ lao đ ng có ch t l ng nh t, đáng l ị    ph i t o ra nhi u giá tr  lao đ ng cho gia đình và

ọ ạ ư ấ ộ ự ề ạ ố ờ ế xã h i nh t nh ng h  l ạ i tiêu t n th i gian, ti n b c và t o thêm áp l c (kinh t , tinh

ỗ ợ ệ ả ầ ộ th n) cho b n thân, gia đình vì NMT. Đây là m t bài toán khó cho vi c h  tr  công ăn

ệ ề ệ ạ ọ ộ ế vi c làm sau cai nghi n cho h  do trình đ  tay ngh  còn h n ch .

ễ 3.2. Đánh giá t ỷ ệ  l nhi m HBV, HCV, t ả ượ i l ạ ộ ng vi rút và ho t đ  enzyme gan ở

ố ượ ứ đ i t ng nghiên c u

ỷ ệ ễ ở ố ượ 3.2.1. T  l nhi m HBV, HCV nhóm đ i t ệ ng nghi n ma túy

ỷ ệ ễ 3.2.1.1. T  l nhi m HBV

ự ư ệ ở ườ ư ượ Hi n nay, s  l u hành viêm gan B ng i NMT ch a đ ứ c nghiên c u và đánh

ể ầ ạ ổ ươ ở giá t ng th  trên ph m vi toàn c u. Tuy nhiên, d ữ li u ệ v  ề HBsAg d ng tính ng ườ   i

ượ ậ ạ ế ả ố NMT đã đ c ghi nh n t ố i 59 qu c gia (c hi m kho ng 73% s  ng ườ  NMT trên toàn i

ế ớ ấ ươ ươ th  gi i) cho th y, t ỷ ệ  l HBsAg d ng tính trong nhóm NMT có s  ự t ng quan v i t ớ ỷ

ễ ệ nhi m HBV   l ộ trong c ng đ ng ồ  nói chung, phân b  ố cao nh t  ấ ở khu v c  ự Châu Á [11].

ươ ở ườ Trong khi đó, d  li u ữ ệ v  ề t ỷ ệ  l HBcAb d ng tính ng i NMT có ớ   ở 43 qu c gia (v i ố

ặ ữ ấ kho ng ả 65% s  ng ố ườ  NMT trên toàn th  gi ế ớ , m c dù t i) i ỷ ệ này r t khác nhau gi a các l

ớ ỷ ệ ề ơ ươ ệ n ướ nh ng ư c, nói chung nó cao h n nhi u so v i t l HbsAg d ng tính [ 11]. Vi t Nam

ộ ướ ư ằ ộ ị là m t n ữ   c n m trong vùng d ch viêm gan B l u hành cao và cũng là m t trong nh ng

ướ ế ớ ễ ấ ủ ệ ộ ế n c có t ỷ ệ  l nhi m HBV cao nh t th  gi i, theo s ố li u báo cáo c a B  Y t có

ễ ả ố ứ ề kho ng 15 ­ 20% dân s  nhi m HBV. Ở ệ  Vi t Nam nhi u nghiên c u cho th y t ấ ỷ ệ l

ệ ạ ễ ươ ổ ừ ế ố nhi m HBV hi n t i (HBsAg d ng tính) thay đ i t 8% đ n 30% trong dân s  nói

ế ườ ườ ễ chung và 20% đ n 40% trong nhóm ng i NMT, ng i nhi m HIV[ 14], [15].

ứ ủ ế ạ ễ Nghiên c u c a Nguy n Ti n Hòa (2012) [ 99] ở ố ượ  đ i t ng NMT t ộ i Hà N i cho

ấ ỷ ệ ễ ở ươ ừ th y t l nhi m HBV nhóm NMT là 16,5%, 15,1%, 12,5% t ứ ng  ng t ế    2008 đ n

ỷ ệ ố ượ ễ ướ ư ầ ả 2010. T  l nhi m HBV trong đ i t ng này cũng có xu h ng gi m d n nh ng không

ự ệ ữ ự ứ có s  khác bi t gi a 3 năm (p>0,05). ộ Nadol P. và c ng s  (2015) [ 100] nghiên c u 3010

ườ ạ ả ả ẵ ầ ơ ộ ỉ ng i NMT t i 10 t nh (Hà N i, TPHCM, Đà N ng, C n Th , H i Phòng, Qu ng Ninh,

ệ ườ ồ Ngh  An, Yên Bái, Đ ng Nai và An Giang) t ỷ ệ  l ng i NMT có HBsAg (+) là 14,1%

ố ườ ổ (11,7% ­ 28,0%), trong khi đó t ng s  ng i NMT có anti­HBc (+) lên đ nế  71,4% (49,9%

­ 83,1%)

ế ả ọ ở ứ ủ ệ K t qu  xét nghi m sàng l c HBsAg nhóm NMT trong nghiên c u c a chúng tôi

ươ ứ ớ ồ ướ ớ khá t ng  đ ng so v i các nghiên c u trong và ngoài n c v i 120/986 đ i t ố ượ   ng

ế ươ ố ệ ủ ứ chi m 12,2% có HBsAg d ng tính. Theo s  li u nghiên c u c a Hahné S. J. M. và

ạ ố ươ ự ộ c ng s  (2013) [ 26] t i các qu c gia Châu Âu, t ỷ ệ HBsAg d l ng tính ồ   ộ  trong c ng đ ng

ộ ừ ộ ở nói chung dao đ ng t 0,1% ­ 5,6%, t ỷ ệ  l này dao đ ng 0,5% ­ 21,3% nhóm NMT. Các

ầ ớ ậ ướ ươ ố ệ s  li u khác cũng ghi nh n ph n l n các n c Châu Âu, t ỷ ệ  l HBsAg d ng tính ở

ớ ỷ ệ ề ễ ở ố ượ ớ ơ nhóm NMT cao h n nhi u so v i t l nhi m các nhóm đ i t ng khác, riêng v i hai

ươ ơ ở ộ ồ n c ướ Romania và Ireland thì t ỷ ệ  l HBsAg d ng tính trong c ng đ ng cao h n nhóm

ế ứ ề ạ ứ ủ ộ NMT, đây là đi u h t s c ng c nhiên. Theo nghiên c u c a Saraswati L. R. và c ng s ự

ế ớ ở Ấ ề ả (2015) [93] ti n hành kh o sát trên 2,292 nam gi i NMT bang Delhi mi n Nam  n Đ ộ,

ễ ả ự ộ ấ ằ th y r ng t ỷ ệ  l nhi m HBV là 9,7%. Tác gi Amiri F. B. và c ng s  (2016) [ 94] th cự

ứ ỷ ệ ệ ễ ở ườ ạ ừ hi n nghiên c u t l nhi m HIV, HBV và HCV ng i NMT t i Iran, t tháng 1/1996

ấ ỷ ệ ễ ở ườ ạ ầ ượ – tháng 3/2012, cho th y t l nhi m HBV và HCV ng i NMT t i Iran l n l t là

30,9% (95% CI: 27,88 ­ 33,92) và 51,46% (95% CI: 34,30 ­ 68,62).

ả ộ ố ứ ở ữ ế ấ ỷ ệ Nh ng phân tích k t qu  m t s  nghiên c u trên cho th y t l ề  lây truy n HBV

ườ ư ề ớ qua đ ng NMT không cao so v i các căn nguyên khác nh  HCV và HIV, đi u này

ượ ả ệ ệ ắ ả ươ đ c lý gi i là do HBV đã có v c xin phòng b nh hi u qu  và ch ng trình tiêm phòng

ượ ệ ố ự ặ ồ ộ ơ ắ v c xin viêm gan B đã đ c th c hi n t ơ   ậ t trong c ng đ ng, vì v y m c dù nguy c  ph i

ố ượ ễ ư ư ớ ủ nhi m c a các đ i t ố ng NMT v i HBV cũng gi ng nh  HCV, HIV nh ng t ỷ ệ  l ễ    nhi m

ư ấ ữ ơ ườ ơ ạ ườ l i d ắ ng nh  th p h n. Tiêm phòng v c xin viêm gan B cho nh ng ng i nguy c  cao,

ườ ư ượ ễ ệ ắ ầ ng i nhi m HIV ch a đ c tiêm phòng v c xin viêm gan B là bi n pháp đ u tiên trong

ả ườ ễ ễ ể ở ướ ươ qu n lý ng i nhi m HIV đ  phòng nhi m HBV các n c ph ng ệ Tây hi n nay,

ư ượ ư ệ ạ ệ ẫ nh ng v n ch a đ c theo dõi và đánh giá toàn di n t i Vi t Nam . Theo chúng tôi đây là

ề ầ ứ ữ ệ ể ạ ố ữ   ấ v n đ  c n có thêm nh ng nghiên c u toàn di n, trên ph m vi toàn qu c đ  có nh ng

ự ơ ậ nh n xét, đánh giá sát th c h n.

ỷ ệ ễ 3.2.1.2. T  l nhi m HCV

ứ ề ướ ề ấ ỷ ệ ễ ạ Nhi u nghiên c u trong và ngoài n c đ u cho th y t l nhi m HCV m n tính ở

ườ ổ ế ư ớ ơ ỷ ệ NMT d ng nh  ph  bi n h n so v i HIV và HBV [ 107], [108], [109]. T  l ễ    nhi m

ở ồ ừ ắ ộ ọ ủ ể ặ HCV cao ầ  NMT m t ph n b t ngu n t nguyên nhân là do đ c đi m sinh h c c a loài

ể ồ ạ ượ ở ườ ơ ể vi rút viêm gan này có th  t n t i đ c khá lâu môi tr ậ   ng bên ngoài c  th , vì v y

ườ ố ượ ử ụ ề ả ơ trong tr ợ ng h p đ i t ng NMT s  d ng chung b m tiêm thì kh  năng lây truy n là

ấ ớ 110]. r t l n [

ủ ế ả ở ố ượ ệ ạ ứ K t qu  nghiên c u c a chúng tôi 986 đ i t ng cai nghi n t i hai trung tâm

ấ ỷ ệ ị ươ ở trên đ a bàn TPHCM cho th y t l có Anti – HCV d ng tính nhóm NMT là 55,8%.

ế ả ươ ứ ề ớ ồ ướ ư K t qu  này khá t ng đ ng v i nhi u nghiên c u trong và ngoài n ứ   c nh  nghiên c u

ễ ấ ỷ ệ ươ ở ế ủ c a Nguy n Ti n Hòa (2012) [ 99] cho th y t l anti – HCV d ng tính nhóm NMT

ướ là 60,0% năm 2008, 57,3% năm 2009 và 69,3% năm 2010); t ỷ ệ  l này có xu h ng tăng t ừ

ế ớ ữ ễ 60,0% (năm 2008) lên đ n 69,3% (năm 2010) v i p < 0,05. So sánh t ỷ ệ  l nhi m gi a 3

ả ể ự ứ ế ấ ố ệ ề ỷ ệ ị năm nghiên c u, k t qu  ki m đ nh th ng kê cho th y có s  khác bi t v  t l ễ    nhi m

ữ ớ ả ự ộ gi a 2009 và 2010 (v i OR = 0,6 và p < 0,05). Tác gi Vũ Minh Quân và c ng s  (2009)

ứ ở ắ ấ ễ ở ườ [106] nghiên c u B c Ninh cho th y, t ỷ ệ  l nhi m HCV ng i NMT là 74,1%. Theo

ự ễ ở ố ượ ệ ộ Sereno L. và c ng s  (2012) t ỷ ệ  l nhi m HCV nhóm đ i t ng nghi n chích ma túy

ệ ộ ừ ả ự ạ t i Vi t Nam dao đ ng t 31 – 97,2% [ 16]. Tác gi ộ  Nadol P. và c ng s  (2015) [ 100]

ứ ườ ạ ầ ẵ ơ ộ ỉ nghiên c u trên 3010 ng i NMT t ả   i 10 t nh (Hà N i, TPHCM, Đà N ng, C n Th , H i

ệ ả ồ ườ Phòng, Qu ng Ninh, Ngh  An, Yên Bái, Đ ng Nai và An Giang) t ỷ ệ  l ng i NMT có

ươ anti ­ HCV d ng tính là 53,8% (10,9% ­ 80,8%).

ễ ệ ở Phân tích b  dộ ữ li u v  t ề ỷ ệ nhi m HCV l nhóm đ i t ố ượ  NMT thu th pậ  t ng i 77ạ

ế ổ ố qu c gia và vùng lãnh th  (chi m 82% ng iườ  NMT trên th  gi ế ớ  cho th y ấ t i) ỷ ệ  l ễ    nhi m

ở ầ ế ố HCV trong nhóm NMT là trên 50% h u h t các qu c gia [11]. Tác gi ả Hahné S. J. M.

ộ ố ệ ở ấ ỷ ệ ề ố ự và c ng s  (2013) [ 26] phân tích s  li u nhi u qu c gia Châu Âu cho th y t l anti –

ươ ồ ộ HCV d ng tính trong c ng đ ng nói chung là 0,4% ­  5,2%, trong khi đó t ỷ ệ  l này ở

ự ộ nhóm NMT dao đ ng ộ ế 5,3% đ n 90% . Tác gi ả Amiri F. B. và c ng s  (2016) [ 94] th cự

ề ỷ ệ ứ ệ ễ ở ườ ạ ừ hi n nghiên c u v  t l nhi m HCV ng i NMT t i Iran, t tháng 1/1996 – tháng

ấ ễ ở ườ ạ 3/2012, cho th y, t ỷ ệ  l nhi m HCV ng i NMT t i Iran là 51,46% (95% CI: 34,30 ­

ứ ủ ự ộ ế 68,62). Nghiên c u c a Jiao Y. và c ng s  (2016) [ 95] ti n hành trên 10.354 ng iườ , trong

ử ụ ớ ệ đó chia làm 3 nhóm, nhóm có s  d ng ma túy, nhóm nam gi ụ ồ   i có quan h  tình d c đ ng

ớ ắ ừ gi i (MSM) và ộ nhóm c ng đ ng ồ  t ủ i ạ th  đô B c Kinh – Trung Qu cố  t ế    năm 2010 đ n

ế ả ễ ấ t năm 2011. K t qu  cho th y ỷ ệ  l nhi m HCV chung là 2,1% (217/10354), trong đó phân

ễ ở ử ụ ư b  ố t ỷ ệ  l nhi m HCV ba nhóm nh  sau: nhóm có s  d ng ma túy là 26,2% , nhóm MSM

ộ ồ ự ộ là 0,54%, và nhóm c ng đ ng là 0,37%. Tác gi ả Kinkel H. T. và c ng s  (2015) [ 96] th cự

ệ ườ ạ ươ ứ hi n nghiên c u trên 401 ng i NMT t i Nepal cho th y ấ  t ỷ ệ có HCV­RNA d l ng tính

là 41,9%.

ứ ở ừ ế ả ấ ằ ễ ơ T  phân tích k t qu  các nghiên c u trên cho th y r ng nguy c  lây nhi m HCV

ở ệ ự ấ ớ ễ ậ ườ nhóm NMT là r t l n, vì v y vi c d  phòng nhi m HCV cho ng ộ   i NMT đang là m t

ứ ớ ế ư ư ế ắ ẫ ộ thách th c l n cho ngành Y t cũng nh  toàn xã h i vì cho đ n nay v n ch a có v c xin

ề ấ ớ ự ế ệ ả ổ ự d  phòng hi u qu  cho loài vi rút này do chúng có s  bi n đ i di truy n r t l n. Tuy

ờ ủ ế ệ ờ ự ữ ấ ắ ố   ầ nhiên r t may m n là trong nh ng năm g n đây, nh  s  ra đ i c a các th  h  thu c

ữ ự ế ả ỏ kháng vi rút tr c ti p (Direct Acting Antiviral – DAA) có kh  năng ch a kh i hoàn toàn

ễ ở ườ ề ề ề ặ ấ ậ ị nhi m HCV ng ứ   i. Vì v y v n đ  đi u tr  HCV không còn đ t ra nhi u thách th c

ư ề ề ấ ả ố ọ ọ ị ẩ   gi ng nh  đi u tr  HBV và HIV, tuy nhiên v n đ  quan tr ng là ph i sàng l c và ch n

ể ệ ả ướ ệ ớ ị ứ ế ổ ề đoán s m đ  vi c đi u tr  có hi u qu  tr ạ ế ứ   c khi có các bi n ch ng gây t n h i đ n s c

ủ ạ ỏ ườ ệ ặ ệ ễ kh e và tính m ng c a ng i b nh. Đ c bi t là ở ố ượ  đ i t ng NMT, t ỷ ệ  l nhi m HCV

ượ ậ ở ứ ấ ố ượ ậ ả ượ ề đ u đ c ghi nh n m c r t cao, vì v y nhóm đ i t ầ ng này c n ph i đ ế   c khuy n

ỳ ể ễ ệ ọ ị cáo khám b nh đ nh k  đ  sàng l c nhi m viêm gan C.

ỷ ệ ồ ễ 3.2.1.3. T  l đ ng nhi m HBV, HCV

ố ượ ễ ệ ờ ồ ơ Đ i t ng NMT có nguy c  lây nhi m đ ng th i các căn nguyên gây b nh nh ư

ễ ấ ờ ồ ườ HCV, HBV, HIV là r t cao. Trong đó lây nhi m đ ng th i HBV và HCV là th ặ   ng g p

ệ ấ ạ ở ườ nh t, đây là hai căn nguyên chính gây ra b nh lý gan m n tính ng i trên qui mô toàn

ế ớ ố ệ ủ ứ ề ậ ộ ườ ể ồ th  gi i. S  li u c a nhi u nghiên c u cũng đã ghi nh n m t ng ễ   i có th  đ ng nhi m

ố ượ ề ậ ộ ể ồ nhi u căn nguyên cùng m t lúc, vì v y các đ i t ờ   ng NMT có th  cùng mang đ ng th i

ớ ỷ ệ ố ượ ề ỏ ư ữ ườ ả c  HBV và HCV v i t l không h  nh . Ngoài ra các đ i t ng nh  nh ng ng i có

ộ ố ố ượ ạ ọ ố ượ s  l ng các b n tình gia tăng trong cu c s ng, đ i t ng l c máu chu k , đ i t ỳ ố ượ   ng

ượ ữ ạ ễ ả ớ ị ở đ c ghép t ng và nh ng ng ườ ươ i d ng tính v i vi rút gây suy gi m mi n d ch ng ườ   i

ơ ồ ấ ệ ễ HIV cũng có nguy c  đ ng nhi m các vi rút viêm gan r t cao [ ế   111]. Hi n nay, do thi u

ứ ễ ớ ở ố ượ các nghiên c u quy mô l n v  t ề ỷ ệ ồ  l đ ng nhi m vi rút viêm gan các đ i t ng có

ố ượ ơ ườ ợ ồ nguy c  cao, cho nên s  l ng chính xác các tr ẫ   ễ ng h p đ ng nhi m HBV/HCV v n

ch a đ y đ  [ ư ầ ủ 112].

ố ượ ả ứ ế ệ ả ọ Qua kh o sát 986 đ i t ng nghiên c u, k t qu  xét nghi m sàng l c HBsAg và

ấ ỷ ệ ườ ờ ả ồ ươ Anti­HCV cho th y t l ng i có mang đ ng th i c  HBsAg và Anti­HCV d ng tính

ườ ố ố ượ ế ổ ợ ỷ ệ ồ là 44 tr ng h p, chi m 4,5% t ng s  đ i t ứ ng nghiên c u. So sánh t ễ    đ ng nhi m l

ộ ố ứ ấ ớ ươ ứ ụ ồ này v i m t s  nghiên c u khác thì th y khá t ủ   ư ng đ ng, ví d  nh  nghiên c u c a

ự ườ ươ ộ Gaeta G. B. và c ng s  (2003) [ 113] trên 837 ng i có HBsAg d ng tính, thì có 36

ườ ồ ả ờ ươ ế ng i đ ng th i có c  HBsAg và anti – HCV d ng tính, chi m t ỷ ệ  l 4,3%. Tuy nhiên

ể ỷ ệ ồ ễ trong th c t ự ế có th  không đánh giá chính xác t đ ng nhi m HBV/HCV do m t s ộ ố l

ườ ể ẩ ễ ợ ườ ế ệ ả tr ng h p nhi m HBV th   n (ng ư   i có k t qu  xét nghi m HBsAg âm tính nh ng

ượ ệ ế ậ ộ ỉ ị đ nh l ng HBV­DNA l ạ ươ i d ng tính), do v y n u ch  làm m t xét nghi m HBsAg thì

ả ỏ ườ ị ẫ v n có kh  năng b  sót ng ễ i b  nhi m HBV [ 114].

ỷ ệ ớ ổ ễ ệ ờ ườ 3.2.1.4. T  l nhi m HBV, HCV v i tu i, th i gian nghi n và đ ng dùng ma túy

ề ố ữ ỷ ệ ố ượ ể ươ Tìm hi u v  m i liên quan gi a t đ i t l ng có HBsAg, Anti­HCV d ng tính

ề ổ ườ ử ụ ệ ệ ấ ờ ể ớ ặ v i đ c đi m v  tu i, đ ng s  d ng ch t gây nghi n và th i gian nghi n chúng tôi

ấ ằ ố ượ ậ ẳ ơ nh n th y r ng nhóm đ i t ng ở ộ ổ ừ  đ  tu i t 20 ­ 39 có t ỷ ệ ươ  d l ng tính cao h n h n so

ộ ổ ố ượ ữ ế ờ ớ v i các đ  tu i khác. Ti p đó nh ng đ i t ệ ng có th i gian nghi n trên 5 năm cũng có

ữ ớ ớ ơ ườ ờ ỷ ệ ươ t  d l ng tính v i HBsAg, Anti­HCV cao h n so v i nh ng ng ệ   i có th i gian nghi n

ướ ố ượ ử ụ ườ ể d i 5 năm và đ i t ng NMT s  d ng đ ng tiêm chích đ  dùng ma túy cũng ghi

ậ ỷ ệ ươ ớ ườ ẳ ế nh n t l có HBsAg, Anti­HCV d ơ ng tính cao h n h n so v i đ ng hút. K t qu ả

ơ ả ư ợ ở ệ ễ này theo chúng tôi c  b n là phù h p vì nh  đã phân tích trên, vi c lây nhi m vi rút

ế ỷ ệ ớ ườ ướ ở viêm gan B, C chi m t l n là qua đ l ng máu nên có xu h ng tăng cao nhóm

ườ ử ụ ằ ườ ế ng i s  d ng ma túy b ng đ ng tiêm, m t t ộ ỷ ệ ữ  l ề    n a có liên quan đ n lây truy n

ườ ứ ộ HBV, HCV là đ ụ ng tình d c. Tác gi ự ả Nadol P. và c ng s  nghiên c u 3010 ng ườ   i

ạ ả ẵ ầ ả ơ ộ ỉ NMT t i 10 t nh (Hà N i, TPHCM, Đà N ng, C n Th , H i Phòng, Qu ng Ninh, Ngh ệ

ờ ố ồ ờ An, Yên Bái, Đ ng Nai và An Giang) cho th y ử ụ ấ th i gian s  d ng thu c và th i gian tiêm

ươ ấ ả ỉ chích ma túy t ng  ng ứ  là 8,2 (4,7 ­ 11,3) và 5,9 (3,6 ­ 7,4) năm. Trong t t c  các t nh

ừ ồ ầ ớ ượ ạ ngo i tr Đ ng Nai, ph n l n ng ườ NMT đ i ề c đi u tra báo cáo  có tiêm chích  m tộ

ỷ ệ ồ ễ l nầ /ngày có t đ ng nhi m vi rút viêm gan là l 39,1% (28,1% ­ 70,2%) [115].

ự ộ Kinkel H. T. và c ng s  (2015) [ ờ 96]  th i gian tiêm chích ma túy  trung bình c aủ

ử ụ ơ nhóm NMT là 8,5 năm, trong đó 62% đ c ượ báo cáo là có s  d ng chung b m kim tiêm.

ứ ủ ế ả ươ ộ ồ ế K t qu  nghiên c u c a chúng tôi t ớ ố ệ ủ ng đ ng v i s  li u c a B  Y t , trong đó không

ự ệ ữ ơ ườ có s  khác bi t trong các hành vi nguy c  khi tiêm chích gi a ng ớ   i tiêm chích v i

ữ ườ ề ờ ừ nh ng ng ơ i có th i gian tiêm chích lâu h n. Đi u này có nghĩa là ngay t ắ ầ    khi b t đ u

ặ ớ ơ ị ệ ề ễ ọ ố ễ   có tiêm chích ma túy, h  đã đ i m t v i nguy c  b  lây nhi m các b nh truy n nhi m.

ứ ủ ế ấ ả ễ K t qu  nghiên c u c a chúng tôi cũng cho th y, t ỷ ệ  l nhi m HBsAg, Anti­HCV cũng

ướ ớ ỷ ệ ờ ễ có xu h ng tăng theo th i gian tiêm chích ma túy v i t l nhi m cao nh t ấ ở ố ượ    đ i t ng

ự ự ự ư ư ặ ờ có th i gian tiêm chích trên 5 năm. M c dù, s  khác nhau này ch a ch a th c s  có ý

ấ ố ố ượ ả ố ế nghĩa th ng kê (p > 0,05). K t qu  này cho th y s  đ i t ng mang HBsAg, Anti­HCV

ớ có liên quan t ờ i các hành vi NMT, trong đó th i gian NMT càng kéo dài thì t ỷ ệ ươ   ng  d l

ỷ ệ ồ ớ ả ễ ớ tính v i HBsAg, Anti­HCV càng tăng cao. T  l đ ng nhi m v i c  HBsAg, Anti­HCV

ờ ả ứ ề ồ ớ ơ ươ t ng  ng v i nguy c  mang đ ng th i c  hai vi rút viêm gan này càng cao, đi u này

ồ ề ư ề ề ệ ả ị ị gây ra nhi u khó khăn trong đi u tr  vì hi n ch a có phác đ  đi u tr  chung cho c  hai

ề ả ẫ ộ ị ẻ ừ căn nguyên cùng m t lúc, do đó v n ph i đi u tr  riêng l cho t ng căn nguyên. Theo

ướ ủ ề ẫ ẩ ộ ế h ị ệ ng d n ch n đoán và đi u tr  b nh viêm gan vi rút c a B  Y t năm 2019, các

ườ ư ủ ư ề ễ ẩ ồ ợ ị tr ng h p đ ng nhi m HBV/HCV nh ng ch a đ  tiêu chu n đi u tr  HBV, khi đi u trề ị

ự ế ầ ằ ố ặ   HCV b ng thu c kháng vi rút tr c ti p (Direct acting antiviral­DAAs) c n theo dõi ch t

ẽ ề ầ ỗ ị ch  AST, ALT và t ả ượ i l ng HBV ầ   ­DNA m i 4 ­ 8 tu n trong quá trình đi u tr  và 12 tu n

ở ộ ư ề ị sau khi ng ng DAAs. Kh i đ ng đi u tr  kháng HB V khi t ả ượ i l ơ   ng HBV DNA tăng h n

ặ ầ ế ướ ư ặ 10 l n ho c HBV DNA trên 1000 IU/ml n u tr ệ   c đó ch a phát hi n ho c không xác

ị đ nh đ ượ .  c

ể ả ượ ặ 3.2.2. Đ c đi m t i l ng vi rút

ả ượ 3.2.2.1. T i l ng HBV

ệ ị ế ườ ệ Xét nghi m xác đ nh t ả ượ i l ng HBV­DNA trong huy t thanh ng i b nh có ý

ẩ ọ ượ ỗ ợ ề nghĩa vô cùng quan tr ng trong ch n đoán, tiên l ng và h  tr ị  đi u tr  cho ng ườ ị  i b

ệ ễ ạ ấ ạ ộ nhi m viêm gan vi rút B m n. Đây là lo i xét nghi m cao c p có đ  chính xác cao dùng

ơ ể ườ ệ ứ ộ ạ ộ ủ ị ể đ  đánh giá m c đ  ho t đ ng c a HBV trong c  th  ng i b nh thông qua xác đ nh s ố

ạ ở ể ặ ờ ệ ườ ượ l ng h t vi rút các th i đi m khác nhau. Đ c bi t trong các tr ợ ử ụ ng h p s  d ng xét

ệ ể ễ ị ượ ể ị ỏ ứ ộ ạ ộ nghi m mi n d ch HBeAg đ  tiên l ủ ng m c đ  ho t đ ng c a vi rút có th  b  b  sót

ị ộ ế ở ủ ệ ậ ỏ do ch ng HBV đó b  đ t bi n ặ  vùng protein v , do v y m c dù xét nghi m HBeAg âm

ự ế ạ ộ ủ ế ừ ẫ ư tính nh ng th c t HBV v n ho t đ ng và nhân lên không ng ng, gây phá h y t bào

ẫ ớ ơ ư ư ễ ệ ậ ớ ị gan d n t i x  gan và  ng th  gan. Do v y song song v i các xét nghi m mi n d ch, xét

ệ ị ượ ữ ề ấ ọ nghi m đ nh l ng vi rút đóng vai trò r t quan tr ng không nh ng cho quá trình đi u tr ị

ủ ự ể mà còn dùng đ  theo dõi s  bùng phát c a vi rút.

ố ượ ổ ươ ứ Trong nghiên c u này, t ng s ố 164 đ i t ệ ng có xét nghi m HBsAg d ng tính,

ườ ễ ợ ơ ườ ễ ợ trong đó có 120 tr ng h p đ n nhi m HBsAg và 44 tr ồ   ng h p nhi m HBsAg đ ng

ễ ế ớ ị ượ nhi m v i Anti­HCV, chúng tôi đã ti n hành đ nh l ệ ố ng vi rút trên h  th ng máy Cobas

ế ấ ả ỉ ườ ế ợ TaqMan, k t qu  cho th y ch  có 57 tr ng h p (chi m 34,7%) có t ả ượ i l ng HBV –

ưỡ ệ ườ ế ợ DNA trên ng ng phát hi n (> 116 copies/ml) và 76 tr ng h p (64,3%) cho k t qu ả

ượ ướ ưỡ ệ ố ườ ế ợ ị đ nh l ng HBV – DNA d i ng ng phát hi n. Trong s  57 tr ng h p có k t qu ả

ượ ưỡ ệ ễ ị đ nh l ng HBV – DNA trên ng ơ ng phát hi n thì có 37 ca đ n nhi m HBsAg và 21 ca

ễ ễ ớ ố ồ ườ ề ợ nhi m HBsAg đ ng nhi m v i Anti­HCV, đa s  các tr ng h p này đ u có t ả ượ i l ng vi

ứ ủ ớ ộ rút cao (> 1.000 copies/ml). So sánh v i nghiên c u c a tác gi ả Asli M. và c ng s ự

ứ ỷ ệ ễ ở ườ ạ (2016) [97] nghiên c u t l nhi m HBV 229 ng i NMT t i Iran cho th y: ấ 64 ng iườ

ươ ố ườ ợ (28%) có HBcAb d ng tính , trong s  này 59 tr ng h p HBsAg âm tính và 5 tr ườ   ng

ươ ưỡ ườ ợ ợ h p HBsAg d ng tính ,  HBV ­  DNA  trên ng ng phát hi n ệ   ở  3  tr ng h p HBsAg

ươ ể ấ ằ ư ậ ỷ ệ ớ ườ ệ d ng tính. Nh  v y có th  th y r ng t l n ng l i NMT có xét nghi m HBsAg

ươ ư ị ượ ạ ả ướ ưỡ d ng tính nh ng khi làm đ nh l ng HBV – DNA l ế i cho k t qu  d i ng ng phát

ệ ượ ệ ở ố ượ ứ ườ hi n, s  dĩ có hi n t ng này là do đ i t ng trong nghiên c u này là ng i NMT đang

ạ ả ườ ệ ỉ ị ệ ậ cai nghi n t p trung t ứ i các trung tâm ch  không ph i là ng i b nh đang có ch  đ nh

ố ượ ề ả ị ể ườ ph i đi u tr  viêm gan do vi rút. Các đ i t ng NMT này có th  là ng i lành mang

ệ ầ ườ ị ư ễ ở ạ m m b nh, nghĩa là ng i b  nhi m HBV nh ng vi rút không ồ   ạ ộ  d ng ho t đ ng mà t n

ủ ớ ồ ể ấ ấ ộ ườ ợ ườ ạ ở ạ t d ng th  ng  v i n ng đ  vi rút r t th p. Các tr i ng h p là ng i lành mang

ầ ướ ẫ ủ ộ ế ư ệ ậ ộ ỹ ệ m m b nh theo h ng d n c a B  Y t cũng nh  Hi p h i Gan m t M  và Châu Âu

ỉ ầ ề ệ ế ỳ ị ị ề đ u không khuy n cáo   đi u tr  mà ch  c n làm  xét nghi m  theo dõi   đ nh k  3 ­ 6

ạ ộ ể ầ ủ ủ ứ ư ầ tháng/l n đ  t m soát ho t đ ng c a vi rút cũng nh  các ch c năng khác c a gan nh ư

ỉ ố ứ ễ ị ổ ụ enzyme gan, các ch  s  mi n d ch, công th c máu, siêu âm b ng, đánh giá nhu mô

gan...

ả ượ 3.2.2.2. T i l ng HCV

ị ượ ọ ệ Xét nghi m đ nh l ng t ả ượ i l ữ   ấ ng vi rút (HCV–ARN) r t quan tr ng không nh ng

ệ ễ ẳ ị ượ giúp cho vi c kh ng đ nh nhi m HCV ở ố ượ  đ i t ng mà còn cho phép tiên l ư   ng và đ a

ươ ệ ề ợ ỹ ị ượ ra ph ậ ng án đi u tr  phù h p. K  thu t real­time RT PCR hi n đang đ ụ   c áp d ng

ở ệ ế ớ ể ị ượ ỹ ậ ộ r ng rãi Vi t Nam và trên th  gi i đ  đ nh l ng HCV­ARN vì đây là k  th t có đ ộ

ộ ặ ả ấ ế ệ ậ ạ ờ ế   ệ nh y và đ  đ c hi u cao, th i gian xét nghi m nhanh và k t qu  r t đáng tin c y. K t

ả ượ ố ượ ứ ố ổ qu  thu đ ấ c trong nghiên c u cho th y trong t ng s  594 đ i t ệ   ng có xét nghi m

ươ ồ ườ ễ ợ ơ ườ Anti­HCV d ng tính (bao g m 550 tr ng h p nhi m HCV đ n và 44 tr ợ ng h p có

ễ ồ ỉ ườ ợ ị ớ Anti­HCV đ ng nhi m v i HBsAg), thì ch  có 203 tr ng h p xác đ nh đ ượ ả ượ   ng i l c t

ế ườ ả ị ợ ượ ướ vi rút (chi m 34,2%) và 391 tr ế ng h p có k t qu  đ nh l ng HCV­RNA d i ng ưỡ   ng

ư ậ ệ ế ườ ế ệ ả ợ phát hi n (chi m 65,8%), nh  v y 391 tr ng h p có k t qu  xét nghi m HCV­RNA

ướ ưỡ ể ế ư ễ ệ ậ ơ ọ ị d i ng ừ ng phát hi n có th  k t lu n h  đã t ng b  ph i nhi m HCV nh ng đã đào

ả ượ ố ượ ơ ớ ơ th i đ c vi rút. Trong nhóm 185 đ i t ng mang Anti­HCV đ n, có t ố ố   i h n 90% s  đ i

3 copies/ml, trong đó t

5 copies/ml

ượ ưỡ ượ t ng có t ả ượ i l ng vi rút v t trên ng ng 10 ỷ ệ  l > 10

ườ ợ ở ồ là 13,5% và <103 copies/ml là 9,7%. 44 tr ng h p ớ   ễ  nhóm đ ng nhi m Anti­HCV v i

ậ ị ượ ượ HBsAg cũng ghi nh n có 18 ca đ nh l ng đ ế c HCV­RNA (chi m 40,9%) và 26 tr ườ   ng

ị ượ ế ố ườ ị ợ h p không xác  đ nh  đ c HCV­RNA (chi m 59,1%), trong s  các tr ợ ng h p  đ nh

3  copies/ml. V i các

ượ ằ ầ ấ ớ ượ l ng đ c vi rút th y r ng g n 95% có t ả ượ i l ng vi rút > 10

ườ ợ ươ ị ượ ướ ưỡ ệ tr ng h p có HBsAg d ng tính và đ nh l ng HBV­DNA d i ng ng phát hi n thì

ườ ệ ế ễ ể ệ ẫ ầ ạ ị ng ờ   i b nh đó v n b  coi là nhi m HBV m n tính (th  lành mang m m b nh) n u th i

ễ ặ ớ gian mang HBsAg > 6 tháng. Tuy nhiên khác v i HBV, nhi m HCV m c dù có Anti­

ươ ư ế ệ ướ ưỡ HCV d ng tính, nh ng n u xét nghi m HCV­RNA d i ng ệ ng phát hi n (không

ượ ượ ườ ệ ượ ả ượ ị đ nh l ng đ c) thì ng i b nh đó đ c coi là đã đào th i đ ế   c vi rút hoàn toàn và k t

ể ồ ạ ễ ể ậ ạ ị lu n là không b  nhi m HCV m n tính vì kháng th  Anti­HCV có th  t n t i trong c ơ

ể ặ ạ ộ ờ th  trong m t th i gian dài m c dù đã s ch vi rút.

3 copies/ml là do trong nghiên

ở ưỡ ở ưỡ S  dĩ chúng tôi chia ng ng t ả ượ i l ng ng ng 10

ự ế ệ ả ự ể ế ứ c u này chúng tôi còn ti n hành th c hi n gi i trình t ộ  gen đ  tìm các đ t bi n RASs có

ề ế ạ ậ ố ỹ ị ả ự liên quan đ n kháng các lo i thu c đi u tr  DAA. K  thu t gi i trình t ụ   ỉ  gen ch  áp d ng

3 copies/ml. So sánh

ả ượ ệ ế ẫ ớ có hi u qu  đ c v i các m u huy t thanh có t ả ượ i l ng vi rút ≥ 10

ứ ả ượ ộ ố ấ ớ ồ ấ ộ m c t i l ứ ng v i m t s  nghiên c u khác cho th y, tác gi ạ ả H  T n Đ t và c ng s ự

ả ườ ợ ị ượ ư ề ị kh o sát 229 tr ng h p đ nh l ng HCV­ARN khi ch a đi u tr , i ả l t ngượ  vi rút dao

ế ế ộ đ ng t ừ ,2 x 103 copies/ml đ n trên 4 3 ,0 x 107 copies/ml, trung bình 6,46 x 106 đ n 8,50 x

ể ấ ứ ấ 106 copies/ml [116]. Có th  th y m c t ứ ả ượ i l ơ ấ   ng vi rút trong nghiên c u này th p h n r t

ể ả ự ứ ệ ề ớ nhi u so v i các nghiên c u trên, tuy nhiên s  chênh l ch này hoàn toàn có th  gi i thích

ượ ở ứ ủ ả ượ ự ệ đ ứ ấ c b i hai nguyên nhân. Th  nh t nghiên c u c a hai tác gi trên đ c th c hi n trên

ố ượ ệ ề ể ệ ệ ậ ỉ ị nhóm đ i t ị ng đã có ch  đ nh nh p vi n đi u tr  và có bi u hi n b nh lý viêm gan rõ

ậ ễ ể ế ệ ậ ả ị ượ ở ố ượ ệ r t, vì v y th t d  hi u khi k t qu  xét nghi m đ nh l ng vi rút nhóm đ i t ng này

6 copies/ml). Th  hai c  m u nghiên c u c a c  hai tác gi

ở ứ ấ ứ ủ ả ỡ ẫ ứ ả m c r t cao (> 10 ề    trên đ u

ố ượ ự ệ ườ ứ ủ th c hi n trên nhóm đ i t ng > 1.000 ng i, trong khi đó nghiên c u này c a chúng tôi

ỉ ự ệ ở ố ượ ể ệ ệ ề ch  th c hi n 594 đ i t ậ   ng NMT, không có bi u hi n lâm sàng b nh lý v  gan m t

ị ạ ơ ở ế ệ ề ậ ỉ ị rõ ràng và cũng không có ch  đ nh nh p vi n đi u tr  t i các c  s  y t chuyên ngành.

ế ủ ở Chúng tôi cũng đã ti n hành so sánh t ả ượ i l ng vi rút c a HBV và HCV hai nhóm

ấ ằ ự ễ ễ ồ ệ ơ đ n nhi m và đ ng nhi m thì th y r ng không có s  khác bi ề t nhi u v  t ề ả ượ i l ng vi

ứ ộ ạ ộ ư ậ ế ố ụ ề ộ ủ rút. Nh  v y m c đ  ho t đ ng c a vi rút ph  thu c vào nhi u y u t , trong đó quan

ơ ể ế ố ơ ị ỏ ủ ệ ư ặ ứ ể ễ ấ ọ ị tr ng nh t là s c kh e c a h  mi n d ch c  th , y u t c  đ a cũng nh  đ c đi m sinh

ễ ủ ọ ủ ả h c c a b n thân ch ng vi rút lây nhi m.

ủ ể ặ ớ 3.2.3. Đ c đi m enzyme gan c a ng ườ ươ i d ng tính v i HBsAg, Anti­HCV

ở ườ ợ ươ 3.2.3.1. Enzyme gan các tr ng h p d ớ ng tính v i HBsAg

ế ề ạ ố Trong t bào gan có nhi u lo i enzyme khác nhau, trong s  đó aminotransferase là

ị ặ ủ ế ệ ỉ ồ nhóm enzyme đóng vai trò là ch  th  đ c hi u c a t ạ    bào gan, nhóm này g m hai lo i

ọ ượ ọ ớ enzyme quan tr ng là Aspartate aminotransferase (AST – còn đ c g i v i tên khác là

SGOT ­ Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) và Alanin aminotransferase (ALT –

ượ ọ ớ ủ ế còn đ c g i v i tên khác là SGPT ­ Serum Glutamic Pyruvic Transaminase): ch  y u có

ở ầ ươ ủ ế ấ ớ ườ trong gan và trong ph n bào t ng c a t bào. Khác v i viêm gan vi rút c p th ng có

ạ ộ ễ ặ ho t đ  aminotransaminase tăng cao, ở ố ượ  đ i t ng nhi m viêm gan B ho c viêm gan C

ế ầ ạ ỉ ở ứ ộ ừ ẹ ế ấ m n, h u h t aminotransaminase ch  tăng m c đ  nh  và v a, hi m khi th y tăng cao

ầ ị ườ ệ ỷ (trên 10 l n giá tr  bình th ể ng). Transaminase tăng là bi u hi n quá trình hu  ho i t ạ ế

ổ ươ ơ ả ậ bào gan, đây là t n th ệ   ng c  b n trong viêm gan vi rút. Chính vì v y, xét nghi m

ặ ệ ủ ế ồ ỉ transaminase tăng, đ c bi ặ   ố t là ALT (enzyme có ngu n g c ch  y u là gan, ch  có m t

ươ ế ể ị ệ ướ ẩ trong bào t ng t bào gan) là xét nghi m có ý nghĩa đ  đ nh h ng cho ch n đoán viêm

gan do các nguyên nhân khác nhau.

ủ ứ ệ ườ ợ ươ Trong nghiên c u này, xét nghi m enzyme gan c a 120 tr ng h p d ớ   ng tính v i

ố ườ ấ ầ ơ ơ ứ ầ ợ HBsAg đ n thu n cho th y có h n 78% s  tr ng h p có m c enzyme gan < 1 l n giá

ố ượ ầ ị ể ệ ỉ tr  trung bình, ch  có g n 22% đ i t ng có bi u hi n tăng enzyme gan, trong đó có 4%

ầ ị Ở ườ ươ là tăng enzyme gan > 2 l n giá tr  trung bình. nhóm 44 tr ợ ng h p d ồ   ng tính đ ng

ậ ố ệ ươ ờ ớ ớ ự ớ ố ườ th i v i HBsAg v i Anti­HCV cũng ghi nh n s  li u t ng t , v i 75% s  tr ợ   ng h p

ầ ỉ ị ừ có enzyme gan < 1 l n giá tr  trung bình, ch  có 25% tăng enzyme gan t ầ  1 – 2 l n, không

ườ ầ ợ ị có tr ấ   ng h p nào tăng enzyme gan > 2 l n giá tr  trung bình, chúng tôi cũng không th y

ệ ề ở ươ ầ ơ ớ ự s  khác bi ạ ộ t v  tăng ho t đ  enzyme gan nhóm d ng tính v i HBsAg đ n thu n và

ươ ể ấ ờ ớ ư ậ ồ ố ớ d ố   ng tính đ ng th i v i HBsAg v i Anti­HCV. Nh  v y có th  th y đa s  các đ i

ươ ả ơ ứ ễ ễ ề ớ ồ ượ t ng d ng tính v i HBsAg (c  đ n nhi m và đ ng nhi m) đ u có m c tăng enzyme

ố ượ ể ệ ệ ể ể ể ậ gan không cao đ  có th  gây ra các bi u hi n b nh lý gan m t, có th  các đ i t ng này

ở ạ ộ ễ ễ ạ ạ đang giai đo n nhi m HBV m n tính và vi rút không ho t đ ng. Nhi m HBV đ ượ   c

ễ ễ ạ ạ ạ ả ồ ị ị ạ chia làm 4 giai đo n, g m giai đo n dung n p mi n d ch, giai đo n đào th i mi n d ch,

ườ ạ ộ ệ ầ ố ạ giai đo n ng ạ i lành mang m m b nh và giai đo n tái ho t đ ng. Trong s  các giai

ạ ạ ườ ạ ộ ệ ầ đo n này thì giai đo n ng ấ ổ   i lành mang m m b nh có ho t đ  enzyme gan th p,  n

ứ ế ệ ị đ nh và ít có các bi n ch ng b nh lý gan.

ộ ố ườ ứ ấ ể ệ ợ Trong nghiên c u này cũng th y có m t s  tr ng h p có bi u hi n tăng ho t đ ạ ộ

ặ ệ ứ ầ ị ườ ệ enzyme gan, đ c bi t là m c tăng > 2 l n giá tr  bình th ng. ứ Các tri u ch ng lâm sàng

ườ ệ ể ả ấ ầ ủ ban đ u c a tăng enzyme gan cao khá nghèo nàn. Ng ầ   i b nh có th  c m th y đau đ u,

ệ ầ ỏ ơ ướ ụ ườ ợ m t m i, vàng da, đ y h i ch ng b ng... Trong tr ng h p enzyme gan cao do các

ư ề ứ ệ ẽ ể ệ ấ ẩ ấ ơ ứ   ệ b nh gan c p tính s  xu t hi n các tri u ch ng đi n hình h n nh  m  đay m n ng a,

ụ ệ ể ạ ớ ở ố r i lo n tiêu hóa, nôn, đau b ng. So sánh v i các bi u hi n lâm sàng nhóm đ i t ố ượ   ng

ấ ằ ế ợ ớ có tăng enzyme gan thì th y r ng khá phù h p v i y văn. Chúng tôi cũng ti n hành so

ứ ộ ấ ằ sánh m c đ  tăng enzyme gan v i t ớ ả ượ i l ng vi rút th y r ng t ả ượ i l ng vi rút càng cao thì

ậ ậ ạ ộ ề ỷ ệ t  l tăng enzyme gan càng nhi u. Th t v y, khi vi rút ho t đ ng (nhân lên) chúng sao

ủ ế ề ả ắ chép và l p ghép thành nhi u b n sao khác nhau, sau đó phá h y t bào gan và gi ả   i

ế ụ ữ ễ ớ ế phóng ra ngoài và ti p t c chu trình lây nhi m m i lên nh ng t ố    bào gan lành khác. T c

ủ ậ ớ ế ộ đ  nhân lên c a vi rút t ỷ ệ  l ạ ộ  thu n v i tăng ho t đ  enzyme gan do t ỡ   ị  bào gan b  phá v ,

ẫ ớ ơ ấ ơ ơ đây chính là nguyên nhân chính d n t ệ   i x  gan (x  gan còn bù và x  gan m t bù), b nh

ư ạ ố lý gan giai đo n cu i và ung th  gan.

ở ườ ươ 3.2.3.2. Enzyme gan các tr ợ d ng h p ớ ng tính v i Anti­ HCV

ổ ươ ệ ươ ế ủ ị ả T n th ng gan là hi n t ng t bào gan b  phá h y và gi i phóng các enzyme

ạ ộ ế ẫ ủ c a gan vào trong máu, đây chính là nguyên nhân d n đ n ho t đ  AST và ALT trong

ạ ộ ứ ề ấ ủ   máu tăng lên, tuy nhiên nhi u nghiên c u cho th y khi so sánh ho t đ  AST và ALT c a

ườ ộ ố ố ượ ấ ấ ớ ơ viêm gan do HCV th ng th y th p h n so v i viêm gan do HBV. M t s  đ i t ng b ị

ạ ộ ạ ườ ế ạ viêm gan C m n tính có ho t đ  enzyme ALT bình th ả   ng, tình tr ng này chi m kho ng

ườ ữ ế ạ ầ ợ ườ 25% tr ng h p viêm gan C m n tính. H u h t nh ng ng i mang HCV có ho t đ ạ ộ

ườ ứ ộ ổ ề ươ ấ ị ế ALT bình th ng kéo dài đ u có m c đ  t n th ng gan nh t đ nh khi sinh thi t gan, đa

ấ ạ ơ ợ ở ứ ộ ẹ ố ườ s  tr ng h p viêm gan m n cho th y có x  hóa gan m c đ  nh  và trung bình. Tuy

ộ ỷ ệ ẫ ố ố ượ ả ể ệ ơ nhiên, v n có m t t l kho ng 10% – 15% s  đ i t ế   ng có bi u hi n x  hóa gan ti n

ấ ỳ ự ổ ề ị ơ ỉ ố ệ ể ấ ặ tri n ho c d u hi u b  x  gan mà không có b t k  s  thay  đ i v  ch  s  ho t đ ạ ộ

ờ ố enzyme gan ALT trong su t th i gian theo dõi.

ố ố ượ ứ ơ Trong nghiên c u này có h n 75% (AST) và 67% (ALT) s  đ i t ng không có

ệ ể ặ ệ ố ố ượ bi u hi n tăng enzyme gan, đ c bi t là ALT. S  đ i t ng có tăng enzyme gan là

ở ả ể ệ ả kho ng 20% ­ 24% (  c  hai nhóm AST và ALT), trong đó bi u hi n tăng enzyme gan ở

ứ ề ừ ố ố ượ ế ầ nhi u m c khác nhau, tăng enzyme gan t 1 ­ 2 l n chi m 71% ­ 84% s  đ i t ng, cá

ệ ộ ố ườ ầ ậ ấ ợ ị bi t có m t s  tr ầ ng h p có tăng enzyme gan trên 3 l n, th m chí g p 4 l n giá tr  bình

ườ ế ả ượ ứ ươ ộ ố ớ ồ th ng. K t qu  thu đ c trong nghiên c u này khá t ứ   ng đ ng v i m t s  nghiên c u

ướ ễ ự ộ tr c đây ở ố ượ  đ i t ng NMT nhi m HCV. Tác gi ả Mohamed Z. và c ng s  (2018) [ 117]

ườ ợ ạ ị ủ ấ ứ nghiên c u 153 tr ng h p NMT t ị i Tanzalia cho th y giá tr  trung v  c a ALT là 30

ả ủ ế U/L (20 ­ 49 U/L) và AST là 39 U/L (29 ­ 55 U/L). Tuy nhiên, k t qu  c a nghiên này

ứ ủ ộ ố ề ấ ơ ớ ả ứ ở ự th p h n nhi u so v i các nghiên c u c a m t s  tác gi ệ  khi th c hi n nghiên c u các

ố ượ ị ạ ệ ự ệ ệ ề ầ ơ ệ nhóm đ i t ng b nh lý viêm gan C đ n thu n đi u tr  t i b nh vi n, s  khác bi t này

ố ượ ỡ ẫ ứ ể ị ế có liên quan đ n nhóm đ i t ng, c  m u và đ a đi m nghiên c u.

ổ ỷ ệ ế ơ ự ế ủ ể ệ C  ch  chính xác gây thay đ i t l AST/ALT trong s  ti n tri n c a b nh gan

ố ươ ư ở ứ ộ ơ ơ ch a rõ ràng và m i t ớ ộ ng quan v i đ  chính xác m c đ  tiên đoán x  hóa và x  gan

ề ườ ươ ấ ạ còn gây tranh cãi trong nhi u tr ợ ổ ng h p t n th ặ   ng gan c p tính và m n tính ho c

ỡ ở ễ ễ ỡ ườ ỏ ơ ằ nhi m m  (thâm nhi m m gan), t ỷ ệ  l này th ặ ng nh  h n ho c b ng 1. Trong

ứ ủ ườ ợ nghiên c u c a chúng tôi có 21 tr ng h p (11,4%) có t ỷ ệ  l ơ ế ệ    AST/ALT > 1. C  ch  b nh

ế ể ậ ơ ả ủ ổ   sinh c a ủ viêm gan vi rút C là quá trình ti n tri n x  hóa gan, đây là là h u qu  c a t n

ươ ở ở ự ể ụ ấ ệ ầ ế th ạ ng m n tính ệ  gan bi u hi n b i s  tích t các thành ph n ch t đ m ngoài t bào

ạ ệ ế ầ ả ạ ấ ấ (Extracellular matrix), x y ra cho h u h t các lo i b nh lý gan m n b t ch p nguyên

ụ ầ ạ ả ưở ế ấ ự nhân. S  tích t ấ ệ  các thành ph n ch t đ m ngo i bào  nh h ng đ n c u trúc gan do s ự

ạ ế ữ ữ ẹ ậ ơ ố ẫ ạ t o thành nh ng s o x  hóa và sau đó là thành l p nh ng n t tái t o t ế    bào gan d n đ n

ứ ạ ơ ố ế ả ở ơ x  gan. X  gan làm r i lo n ch c năng t bào gan và c n tr  dòng máu trong gan gây

ế ử ạ suy t bào gan và tăng áp tĩnh m ch c a.

ỉ ố ậ ớ ị ế   Vì v y, cùng v i xác đ nh các ch  s  enzyme gan AST/ALT, chúng tôi cũng ti n

ứ ộ ơ ỉ ố ứ ể ể hành nghiên c u và đánh giá ch  s  APRI đ  tìm hi u m c đ  x  hóa gan ở ố ượ   ng đ i t

ỉ ố ễ ạ ế ượ ẩ nhi m HCV bên c nh các ch  s  khác. Sinh thi t gan đ c xem là tiêu chu n vàng đ ể

ứ ộ ơ ử ụ ỉ ố ư ẩ ở ở ch n đoán m c đ  x  hóa gan, nh ng s  dĩ chúng tôi s  d ng ch  s  APRI b i vì cho

ề ặ ươ ạ ơ ệ ệ ẫ ế đ n nay, m c dù đã có nhi u ph ư ng ti n hi n đ i h n, nh ng APRI v n có giá tr  s ị ử

ữ ở ướ ề ệ ế ư ướ ụ d ng không nh ng ữ  nh ng n c có đi u ki n kinh t khó khăn nh  n c ta mà c ả

ướ ế ệ ề ế ơ ữ nh ng n c tiên ti n có đi u ki n kinh t h n.

ế ớ ị ủ ứ ề ươ ẫ ấ Trên th  gi i các nghiên c u v  giá tr  c a ph ệ   ng pháp này v n cho th y có hi u

ả ượ ế ụ ệ ẫ ậ ượ ự ụ qu  trong tiên l ng b nh, vì v y nó v n ti p t c đ c áp d ng trong th c hành lâm

ế ả ầ ườ ớ ưỡ sàng cho đ n nay. Theo tác gi ị  Tr n Th  Khánh T ng (2012) v i ng ng 1,37, APRI có

ạ ộ ị ươ ầ ượ ị ộ đ  nh y, đ  chuyên, giá tr  tiên đoán d ng và giá tr  tiên đoán âm l n l t là 88,4%,

ứ ậ ỉ 84,5%, 37,6% và 98,2% [118]. Trong nghiên c u này, chúng tôi ch  ghi nh n có 15 tr ườ   ng

ỉ ố ố ượ ế ợ h p có ch  s  APRI > 1, trong đó có 3 đ i t ố   ng chi m có APRI > 2, đây là nhóm đ i

ượ t ơ ơ ng có nguy c  x  hóa gan cao.

ố ố ượ ư ậ ệ ấ ơ Nh  v y xét nghi m sinh hóa cho th y có h n 50% s  đ i t ấ   ng không có d u

ỉ ố ế ệ ấ ả hi u tăng enzyme gan (AST/ALT), qua k t qu  đánh giá ch  s  APRI cũng cho th y có

ộ ỷ ệ ố ượ ỏ ơ ơ ế ề ả ả m t t l nh  (15/185) đ i t ng có nguy c  x  hóa gan. C  hai k t qu  này đ u cho

ấ ươ ế ữ ự ồ ơ ớ ợ th y tính t ễ ng đ ng và phù h p v i th c ti n khám lâm sàng. H n th  n a, t ỷ ệ ố    đ i l

ơ ơ ứ ằ ượ t ấ   ệ ng có nguy c  x  hóa gan b ng xét nghi m sinh hóa trong nghiên c u này khá th p,

ả ủ ứ ế ề ể ở lý gi i cho đi u này có th  là do nghiên c u c a chúng tôi ti n hành các đ i t ố ượ   ng

ứ ệ ạ ạ ả ả ộ ỏ ẫ NMT đang trong tr i cai nghi n, s c kh e v n đ m b o lao đ ng sinh ho t bình th ườ   ng

ỉ ố ệ ề ằ ị ị ỉ ặ và không có ch  đ nh n m vi n đi u tr . M t khác do đánh giá trên các ch  s  sinh hóa và

ề ặ ơ ế ọ ệ ẽ ệ ằ ọ   huy t h c, nên tính chính xác v  m t x  hóa s  không b ng xét nghi m mô b nh h c.

ế ố ạ ư ượ ơ ầ ố Bên c nh đó, các y u t ế  khác liên quan đ n x  hóa gan nh  r ả   ề u, thu c đ u c n ph i

ố ượ ứ ở ườ ườ ể ạ ừ khai thác đ  lo i tr , vì đ i t ng nghiên c u đây là ng i NMT, nhóm ng i này có

ứ ạ ử ụ ấ ờ ố đ i s ng cá nhân ph c t p, hay s  d ng các ch t kích thích.

ộ ế ủ ế ể ị 3.3. Xác đ nh ki u gen c a HBV, HCV và các đ t bi n gen liên quan đ n kháng

ủ ố ứ thu c DAA c a HCV ở ố ượ  đ i t ng nghiên c u

ủ ể 3.3.1. Ki u gen c a HBV, HCV

ủ ể 3.3.1.1. Ki u gen c a HBV

ạ ị ủ ệ ể ị Bên c nh xác đ nh t ả ượ i l ng vi rút, vi c xác đ nh ki u gen c a vi rút HBV cũng có

ượ ị ự ề ẩ ệ ệ ọ vai trò quan tr ng trong tiên l ng, ch n đoán và đi u tr . S  khác bi ữ   ọ t b nh h c gi a

ể ượ ứ ệ ể ầ ộ các ki u gen đã đ ề c hi u rõ m t ph n. Trong nhi u tài li u nghiên c u cho th y ấ  ki uể

ướ ế ạ ộ ườ ặ gen A có xu h ng m n tính, trong khi đ t bi n th ể ng g p trong ki u gen C, ki u ể  gen

ướ ặ ở ườ ơ ừ ạ ợ D có xu h ng g p ữ  nh ng tr ng h p viêm gan m n tính, trong khi nguy c  t viêm

ư ế ế ạ ạ ặ ở ể ặ ể gan m n tính ti n tri n đ n ung th  gan l i hay g p ki u gen C ho c D [ 119]. V  cácề

ủ ự ủ ể ể ể ể ẩ ị ặ đ c đi m ki u gen c a HBV, tiêu chu n vàng đ  xác đ nh ki u gen c a HBV là d a trên

ề ự ủ ệ ệ ị ự s  khác nhau v  trình t nucleotide c a h  gen HBV. Hi n nay đã xác đ nh HBV ở

ườ ượ ặ ừ ế ể ả ỗ ng ể i có 10 ki u gen đ c đ t tên t A đ n J (m i ki u gen khác nhau kho ng 8% trình

ố ể ể ế ặ ị ự ộ t b  gen) [ 39]. Đáng chú ý phân b  ki u gen HBV có liên quan đ n đ c đi m d ch t ễ

ữ ụ ự ệ ề ị ọ h c và vùng đ a lý. Nh ng khu v c HBV lây truy n qua quan h  tình d c không an toàn

ổ ế ư ở ữ ề ể ặ ho c lây truy n ngang là nh ng vùng có ki u gen A và D ph  bi n nh các n ướ   c

Ấ ả ậ ộ ị Châu Âu, Châu Phi c n Sahara, Đ a Trung H i, Trung Đông và  n Đ , trong khi lây

ủ ế ươ ự ề ể ọ ư truy n d c ch  y u là ki u gen B và C nh  khu v c Đông Á ­ Thái Bình D ng. Do đó

ủ ể ườ ặ ở ki u gen B và C c a HBV th ng g p Đông và Nam Á.

ậ ở ứ ơ ườ Trong nghiên c u này chúng tôi ghi nh n ễ  nhóm đ n nhi m có 41,7% tr ợ   ng h p

ễ ể ể ườ ồ ợ nhi m HBV ki u gen B và 58,3% là ki u gen C, không có tr ễ   ng h p nào đ ng nhi m

ự ề ế ả ệ ứ ớ Ở ể c  2 ả ki u gen . K t qu  này ít nhi u có s  khác bi t so v i các nghiên c u khác. nhóm

ễ ớ ự ớ ồ đ ng nhi m HBV v i HCV chúng tôi cũng ghi nh n t ậ ỷ ệ ươ  l t ng t ể    v i 44,6% là ki u

ự ể ộ gen B và 55,4% là ki u gen C. Nghiên c u c a ứ ủ Matos M. A. D. và c ng s  (2013) [ 120]

ở ườ ằ ị ị xác đ nh t ả ượ i l ng HBV – DNA 149 ng i NMT có HBsAg âm tính nh m xác đ nh t ỷ

ấ ỷ ệ ể ẩ ế ễ ả ươ ệ l nhi m HBV th   n. K t qu  cho th y t l HBV – DNA d ế   ng tính là 19/149 chi m

ườ ợ ị ượ ủ ế ể ể 12,7%. 19 tr ề ng h p này đ u xác đ nh đ c ki u gen, trong đó ch  y u là ki u gen D

ườ ể ợ ỉ ườ ợ (17/19 tr ng h p), ki u gen A ch  có 2/19 tr ứ ủ ng h p. Nghiên c u c a Alam M. M. và

ở ườ ạ ườ ợ ự ộ c ng s  (2007) [ 121] 250 ng i NMT t ấ i Iran cho th y, có 56 tr ế   ng h p (chi m

ươ ố ườ ế ợ 22,4%) có HBsAg d ng tính. Trong s  56 tr ể   ng h p này, 35/56 chi m 62,5% là ki u

ế ể ườ ế ợ ỗ ợ gen D; 15/59 chi m 8,92% ki u gen A; 16/59 tr ể   ng h p chi m 28,57% h n h p ki u

gen A và D.

ự ệ ề ỷ ệ ố ể ộ ố ủ ớ S  khác bi t v  t l ứ    phân b  ki u gen c a chúng tôi so v i m t s  nghiên c u

ế ớ ố ượ ự ể ạ trên th  gi i là khá rõ nét, s  khác nhau này có th  là do đ i t ấ   ng, ph m vi, tính ch t

ệ ự ạ ậ ị ặ và đ c bi t là khu v c đ a lý khác nhau. Bên c nh đó chúng tôi cũng nh n th y t ấ ỷ ệ l

ứ ủ ể ẩ ễ ả ế nhi m HBV th   n trong các nghiên c u c a tác gi khác chi m t ỷ ệ  l khá cao, tuy nhiên

ứ ư ự ệ ệ ệ ề ị trong nghiên c u này chúng tôi ch a có đi u ki n th c hi n xét nghi m đ nh l ượ   ng

ở ườ ụ ằ ị HBV – DNA nhóm ng i NMT có HBsAg âm tính nh m m c đích xác đ nh t ỷ ệ   l

ể ẩ ễ nhi m HBV th   n.

ề ể ủ ứ ế ả Thêm vào đó, so sánh k t qu  nghiên c u v  ki u gen c a HBV ở ố ượ  đ i t ng là

ườ ố ượ ự ấ ệ ng ớ i NMT v i các đ i t ng khác cũng không th y có s  khác bi ề t nhi u v  t ề ỷ ệ   l

ố ể ứ ở ệ ề ể ủ phân b  ki u gen B, C. Tuy nhiên các nghiên c u Vi t Nam v  ki u gen c a HBV còn

ư ồ ố ủ ự ể ễ ể ậ ghi nh n thêm có s  phân b  c a ki u gen A và D cũng nh  đ ng nhi m ki u gen B + C

ứ ủ ễ ợ và A + D ở ộ ố ườ  m t s  tr ng h p. Nghiên c u c a Nguy n Lĩnh Toàn (2015) [ ề 122] v  phân

ủ ở ườ ễ ạ ệ ệ ố ể b  ki u gen c a HBV ng i nhi m vi rút viêm gan B t i B nh vi n Quân Y 103,

ư ệ ệ ệ ệ ậ ầ ạ ộ ể   ạ B nh vi n Tr n H ng Đ o, B nh vi n B ch Mai (Hà N i) ghi nh n có 18,13% là ki u

ể ể ể ồ   gen A, 9,86% ki u gen B, 25,06% là ki u gen C, 20,26% là ki u gen D và 6,6% là đ ng

ễ ể ệ ầ ấ ộ ứ ủ nhi m ki u gen A + C. Nghiên c u c a Tr n Tu n Huy và c ng s  [ ự ự 123] th c hi n năm

ệ ệ ấ ệ 2003 trên 115 b nh nhân, trong đó có 39 b nh nhân viêm gan c p tính và 76 b nh nhân

ậ ằ ả ạ ở ệ ấ ế viêm gan m n tính, k t qu  ghi nh n r ng nhóm b nh nhân viêm gan c p thì phân b ố

ủ ế ệ ể ạ ể   ch  y u là ki u gen B (74,3%), trong khi đó nhóm b nh nhân viêm gan m n tính thì ki u

ạ ứ ủ ế ầ ố ươ gen C l i chi m đa s  (81%). Nghiên c u c a Tr n Xuân Ch ộ ng và c ng s  [ ự 124] th cự

ệ ễ ệ ể ậ ấ hi n trên 80 b nh nhân nhi m viêm gan B c p tính ghi nh n có 70% mang ki u gen B,

ể ể ể ỗ ợ 27,5% mang ki u gen C, 1,25% mang ki u gen A và 1,25% mang ki u gen h n h p B +

ả ườ ự ứ ệ C. Tác gi Bùi Xuân Tr ộ ng và c ng s  [ ệ   ự 125] th c hi n nghiên c u trên các nhóm b nh

ế ể ậ ớ ể nhân khác nhau cũng ghi nh n ki u gen B chi m t i 71,9%, ki u gen C là 29,1%, nhóm

ễ ạ ố ể ơ ớ ệ b nh nhân nhi m viêm gan B m n tính có t ỷ ệ  l ể    phân b  ki u gen B cao h n so v i ki u

ứ ể ể ậ gen C. Các nghiên c u khác cũng ghi nh n ki u gen B và C là hai ki u gen ph  bi n ổ ế ở

ệ ạ ệ ứ ễ nhóm b nh nhân nhi m vi rút viêm gan B t i Vi ớ t Nam. So sánh v i các nghiên c u v ề

ể ạ ệ ườ ễ ộ ủ ki u gen c a HBV t i Vi t Nam và ở ố ượ  đ i t ng là ng ồ i trong c ng đ ng nhi m vi rút

ấ ằ ề ể ố ệ ượ ứ viêm gan, chúng tôi th y r ng s  li u v  ki u gen thu đ c trong nghiên c u này ở ố    đ i

ườ ự ấ ệ ể ẫ ậ ượ t ng là ng i NMT th y không có s  khác bi t, v n ghi nh n B, C là hai ki u gen

ể ấ ự ố ủ ế ố ể ư ậ ủ ở phân b  ch  y u. Nh  v y có th  th y s  phân b  ki u gen c a HBV các đ i t ố ượ   ng

ạ ệ ươ ố ượ ớ ồ ễ NMT t i Vi t Nam khá t ng đ ng v i các nhóm đ i t ng nhi m vi rút viêm gan B

ị ệ ề ể ế ậ ẩ ạ khác, vì v y khi tri n khai k  ho ch ch n đoán và đi u tr  b nh viêm gan vi rút cho

ố ượ ồ ệ ụ ể ệ nhóm đ i t ng này hoàn toàn có th  áp d ng các xét nghi m và phác đ  hi n hành

ử ụ ở ị ế đang s  d ng ơ  các đ n v  y t .

ị ử ụ ủ ệ ề ể ị ị Vi c xác đ nh ki u gen c a HBV ít có giá tr  s  d ng trong đi u tr , tuy nhiên l ạ   i

ố ượ ề ậ ở ệ vô cùng có ý nghĩa trong th ng kê và tiên l ư ng b nh. Nh  dã đ  c p ể  trên, ki u gen B

ố ở ự ể ườ ặ ở ữ ể và C là hai ki u gen phân b khu v c Châu Á. Ki u gen B th ng g p ố    nh ng đ i

ổ ướ ề ườ ề ọ ượ t ng tu i d i 35 và lây truy n qua con đ ng chu sinh và lây truy n d c, t ỷ ệ   l

ể ừ ạ ế ể ả ạ ấ ấ chuy n t ớ    d ng c p tính sang m n tính th p và chuy n đ o huy t thanh HBeAg s m

ể ớ ườ ễ ể ượ ượ ơ h n so v i ki u gen C. Ngoài ra ng i nhi m ki u gen B còn đ c tiên l ng có kh ả

ư ế ể ể ấ ơ ớ ơ năng m t HBsAg nhanh h n và ít ti n tri n thành x  gan và ung th  gan so v i ki u gen

ể ừ ạ ể ạ ấ ả C. Ng ượ ạ c l i, ki u gen C có kh  năng chuy n t ờ    d ng c p tính sang m n tính cao, th i

ể ế ả ơ ỷ ệ ạ ơ ớ gian chuy n đ o huy t thanh HBeAg lâu h n và t ể   ấ  s ch HBsAg th p h n so v i ki u l

ườ ễ ượ ượ gen B. Ngoài ra, ng ể i nhi m HBV ki u gen C còn đ c tiên l ả ng có kh  năng cao

ứ ể ế ặ ơ ượ ố ể ớ ư ti n tri n x  gan và ung th  gan. M c dù có m c tiên l ng không t t so v i ki u gen

ự ế ề ữ ệ ễ ể ấ ị B, tuy nhiên trong th c t đi u tr  cho th y nh ng b nh nhân nhi m HBV ki u gen C có

ứ ả ố ơ ư ậ ể ệ ể ớ ị kh  năng đáp  ng t ủ   t h n so v i ki u gen B. Nh  v y xét nghi m xác đ nh ki u gen c a

ể ẽ ượ ố ơ ư ư HBV s  giúp cho bác sĩ có thêm thông tin đ  tiên l ng t t h n cũng nh  đ a ra k ế

ả ơ ệ ệ ạ ho ch theo dõi b nh nhân hi u qu  h n.

ủ ể 3.3.1.2. Ki u gen c a HCV

ể ị ễ ọ Ki u gen c a ủ vi rút viêm gan C có ý nghĩa d ch t và lâm sàng quan tr ng trong

ị ố ớ ự ế ế ị ứ ề ệ ể ề ị vi c quy t đ nh đi u tr , đánh giá s  ti n tri n và đáp  ng đi u tr  đ i v i (Peg)­INF,

ạ ố ự ế Ribavirin và các lo i thu c khác. S  khác bi ể ệ ề ki u gen t v có liên quan đ n tính lây

ứ ộ ổ ủ ễ ả ươ ươ ổ nhi m, kh  năng nhân lên c a vi rút, m c đ  t n th ng gan, th ng t n ngoài gan, đáp

ứ ể ườ ễ ề ng đi u tr . ị  Ki u gen 1b th ng g p ặ ở ố ượ  đ i t ề   ng nhi m vi rút viêm gan C do truy n

ơ ế ể ấ ầ ớ máu, có nguy c  ung th ể ư bi u mô t bào gan cao g p 3 l n so v i các ki u gen khác

ượ ả ữ ườ ễ ườ ươ đ c gi i thích là do nh ng ng ể i nhi m ki u gen 1b th ổ ng t n th ơ   ớ ng gan s m h n

ữ ườ ứ ề ể ể ễ ớ nh ng ng i nhi m ki u gen 2 và 3 và đây cũng là ki u gen đáp  ng kém v i đi u tr ị

ư ể ệ ệ ế ẩ ồ theo phác đ  chu n hi n nay. Ki u gen 2a có liên quan đ n các b nh lý nh  viêm gan t ự

ế ễ ệ ể ườ ấ ở mi n có anti­LKM1(+), b nh cryoglobulin huy t. Ki u gen 3a th ng th y ố    các đ i

ễ ạ ượ t ng tiêm chích ma túy. Tình tr ng gan nhi m m ỡ ở ố ượ  đ i t ng nhi m ễ vi rút viêm gan C

ấ ầ ườ ặ ệ ườ ặ ở ố ượ ữ cao g p 2,5 l n ng ễ i không nhi m, đ c bi t th ng g p nh ng đ i t ễ   ng nhi m

ể ể ườ ễ ề ki u gen 3a. Ki u gen 1b th ng g p ặ ở ố ượ  đ i t ng lây nhi m qua truy n máu, đây  là

ể ứ ấ ề ị ệ ề ki u gen đi u tr ị khó khăn nh tấ , đáp  ng th p nh t ớ ấ   v i các thu c  ố đi u tr  hi n nay .

ữ ứ ề ấ ổ ươ ể ẽ ồ Nhi u nghiên c u cho th y nh ng t n th ụ   ng gan do ki u gen 1 gây ra s  khó h i ph c

ư ế ơ ể ớ ơ ơ h n và có nguy c  ung th  t bào gan nguyên phát (HCC) cao h n so v i các ki u gen

khác.

Ở ặ ệ ệ Đông Nam Á, đ c bi t Vi ư   t Nam và Thái Lan, các phân type 1a, 6a và 3a l u

ủ ế ộ ặ ủ hành ch  y u do NMT [ ầ   ọ 126]. M t đ c tính khá quan tr ng c a HCV là tính không thu n

ấ ề ề ế ạ ẫ nh t v  di truy n (heterogeneity), thông qua phân tích hàng lo t các m u huy t thanh

ố ượ ỉ ộ ị ễ ượ ờ ủ c a đ i t ng và kh  đ t b  nhi m HCV đ ộ c theo dõi trong m t th i gian dài và so

ự ủ ở ố ượ ữ ị ừ sánh trình t nucleotide c a các HCV­ARN nh ng đ i t ễ ng b  nhi m HCV t các

ị ư ườ ự ậ ệ ữ vùng đ a d  khác nhau, ng i ta ghi nh n có s  khác bi ủ   ỗ t gi a các chu i nucleotide c a

ậ ượ ộ ệ ườ các HCV phân l p đ ứ c. Tùy theo m c đ  khác bi t nucleotide mà ng ạ   i ta phân lo i

ụ ủ ể ể ặ HCV theo các ki u gen ho c các ki u gen ph  khác nhau. Khi genome c a vi rút khác

ự ế ự ể ộ nhau trên 20% trình t nucleotide thì chúng thu c ki u gen khác nhau, n u s  khác bi ệ   t

ướ ự ượ ụ ế ể d i 20% trình t nucleotide thì đ ộ   c x p thành các ki u gen ph  khác nhau trong m t

ể ể ượ ố ứ ự ừ ệ ụ ượ ể ế ki u gen. Ki u gen đ ằ c ký hi u b ng s  th  t t 1 đ n 6, các ki u gen ph  đ c ký

ữ ệ ằ ừ hi u b ng các ch  cái t ế  a đ n z.

ế ượ ứ ấ ườ ợ ả K t qu  thu đ c trong nghiên c u này cho th y có 68,6% tr ng h p mang HCV

ố ượ ể ể ể ki u gen 6; 25,5% mang ki u gen 1; 1,1% mang ki u gen 3; và 4,9% đ i t ồ   ng đ ng

ễ ể ả ả ự ế ễ ộ ị nhi m c  HCV ki u gen 1 và 6. Tác gi Nguy n Th  Tuy t và c ng s  (2008) [ 127]

ứ ở ả ể ự ế ể nghiên c u ki u gen HCV ặ    NMT khu v c Tây nguyên cho k t qu  ki u gen HCV g p

ế ề ể ấ nhi u nh t là 1b (51,8%) và 6a (24,2%), các ki u gen khác 1, 1a, 2a, 3 chi m t ỷ ệ ấ    th p l

ự ộ ứ ở [128]. Tác gi ả Robaeys G. và c ng s  (2016) [ ự 129] th c hi n ệ 132 nghiên c u ố    48 qu c

ờ ừ ở ườ ế ợ ả gia trong kho ng th i gian t 1995 – 2015 các tr ễ ng h p NMT nhi m HCV, k t qu ả

ể ấ ổ ế ể ấ ở ữ ườ phân tích cho th y ki u gen 1 là ki u gen ph  bi n nh t nh ng ng i NMT . Nghiên

ủ ự ộ ạ ứ ế ứ c u c a Silva M. B. và c ng s  (2010) [ 90] t i Bzazil, ti n hành nghiên c u v  t ề ỷ ệ   l

ể ễ ở ườ ườ ừ nhi m HCV và ki u gen 194 ng i đang NMT, 94 ng i đã t ng NMT và 95 ng ườ   i

ễ ể ả ị ế không NMT. K t qu  cho th y, ấ ở nhóm đang và đã NMT 76,9% b  nhi m ki u gen 1,

ế ể ả ộ ớ ợ ớ ỗ ể 18,5% v i ki u gen 3 và 4,6% v i m t ki u gen h n h p; K t qu  này khác đáng k ể so

ườ ớ ườ ế ấ ặ ữ v iớ   nh ng ng i không ể NMT  v i ki u gen 3 là th ng g p nh t (60%), ti p theo là

ể ể ỗ ộ ợ ự ki u gen 1 (20%) và m t ki u gen h n h p (20%) ộ .  Tresó B. và c ng s  (2013) [ 91],

ứ ở ườ ạ ể nghiên c u ki u gen HCV 198 ng i NMT t i Hungary cho th y, ấ 147 ng iườ  (74,2%)

ể ể ể là ki u gen 1, 45 ng i ườ (22,7%) là ki u gen 3 và 6 ng ể i ườ (3,0%) là ki u gen 4. Ki u gen

ị ớ ộ 3 là khá ph  bi n ổ ế ở đ a ph ủ ươ  so v i th  đô Budapest. ng Oliveira­Filho A. B. và c ng s ự

ứ ạ ở ườ ư (2014) [130] nghiên c u t i Bzazil 300 ng ề   i NMT nh ng không tiêm chích, đang đi u

ị ạ ệ ở ờ ứ ể ế ả ấ tr  t i các trung tâm cai nghi n th i đi m nghiên c u. K t qu  cho th y, t ỷ ệ  l anti –

ươ ươ HCV d ng tính là 35,1% (95% CI: 29,8 ­ 41,1); t ỷ ệ  l HCV­RNA d ng tính là 28,0%

ể ể ế (95% CI: 20,6 ­ 35,8). Trong đó, ki u gen 1 chi m ế 76,9% và ki u gen 3 chi m 23,1%.

ượ ứ ủ ệ ể ấ ố ệ Có th  th y s  li u thu đ c trong nghiên c u c a chúng tôi khá khác bi ớ   t so v i

ứ ủ ứ ễ ể ấ ỉ các nghiên c u trên, t ỷ ệ  l nhi m ki u gen 1 c a nghiên c u này th p (ch  có 25,4%),

ứ ạ ệ ướ ế ớ ề ư trong khi các nghiên c u t i Vi t Nam tr c đây cũng nh  trên th  gi i đ u ghi nh n t ậ ỷ

ễ ể ấ ộ ừ ệ l nhi m HCV ki u gen 1 ở ố ượ  đ i t ng NMT là r t cao (dao đ ng t 52% ­ 77%).

ậ ỷ ệ ễ ể ấ Ng ượ ạ c l ứ i trong nghiên c u này ghi nh n t l nhi m HCV ki u gen 6 r t cao (66,8%)

ớ ế ả ủ ỷ ệ ứ ả ễ ươ t ng ph n v i k t qu  c a các nghiên c u khác (3% ­ 25%). T  l ể    nhi m HCV ki u

ư ể ấ ở ự ệ ể gen 3 th p do ki u gen này ít l u hành vùng Đông Nam Á. S  khác bi t này có th  liên

ơ ủ ố ượ ữ ế ọ quan đ n nh ng hành vi nguy c  c a đ i t ề   ễ ng NMT. H  lây nhi m HCV qua nhi u

ườ ố ượ ể ế ề ự ễ con đ ng và có th  liên quan đ n nhi u đ i t ng lây nhi m khác nhau. S  khác nhau

ứ ể ở ị ệ ớ ủ ơ ữ đó có th  do nghiên c u NMT vùng đ a lý khác bi ề   t v i c a chúng tôi. H n n a nhi u

ể ị ứ ể ệ ệ ả ấ ọ ặ nghiên c u đã cho th y vi c ch n vùng đ c hi u đ  đ nh ki u gen HCV có  nh h ưở   ng

ể ả ớ ố ượ ấ ở ớ ớ ế l n t ị i k t qu  phân đ nh ki u gen 1 và 6 , nh t là v i đ i t ng vùng Đông Nam Á.

ế ớ ứ ứ ể ệ ị Các công trình nghiên c u trên th  gi i đã ch ng minh các xét nghi m xác đ nh ki u gen

ự ự ệ ự ủ ả ể HCV d a trên s  khác bi t trình t vùng 5’ không mã hóa là không đ  kh  năng đ  phân

ậ ẽ ủ ề ể ể ả ớ bi ệ ượ t đ ề   c nhi u phân type c a ki u gen 6 v i ki u gen 1, vì v y s  có kh  năng nhi u

ườ ượ ự ư ể ể ậ ẫ ầ ị tr ợ ng h p đ c xác đ nh ki u gen 1 nh ng th t ra là ki u gen 6, s  nh m l n này có

ể ế th  lên đ n 40 ­ 60%.

ộ ố ứ ứ ề ể ấ ượ ự ệ ớ Đ  minh ch ng cho v n đ  này, m t s  nghiên c u đã đ ề   c th c hi n v i nhi u

ậ ượ ử ụ ủ ể ể ị ỹ k  thu t và vùng genome đã đ ấ   c s  d ng đ  xác đ nh ki u gen c a HCV, và cho th y

ủ ệ ả ộ ứ ế k t qu  khá chênh l ch. M t nghiên c u khác cũng c a Cao Minh Nga (2014) xác đ nhị

ể ừ ố ượ ế ệ ướ ị ki u gen HCV t huy t thanh 480 đ i t ng Vi t Nam và n ằ   c ngoài b  viêm gan C b ng

ươ ự ự ủ ế ả ph ng pháp Real­time RT­PCR d a trên trình t gen vùng “core” c a HCV. K t qu  cho

ườ ể ạ ợ ượ th y tấ rong 480 tr ng h p có 3 lo i ki u gen HCV 1, 2 và 6 đ ệ c phát hi n v i t  l ớ ỉ ệ

ễ ể ồ ộ 26,9% ­ 19,8% ­ 52,7%; đ ng nhi m ki u gen 2 và 6: 0,6% [ 131]. Lindh M. và c ng s ự

ị ậ ằ ỹ ẫ (2005) [132] phân tích 220 m u đ nh type vi rút viêm gan C b ng k  thu t Taqman ghi

ế ế nh n ậ type 1 chi m 69 m u, ế ẫ type 2 chi m 58 m u, ế ẫ type 3 chi m 57 m u, ẫ type 4 chi m 19

ẫ ị ở ệ ườ ặ m u, 17 m u ẫ  không xác đ nh đ ượ . Trong khi đó c Vi t Nam, th ấ ng g p nh t là type 6

ế ạ ệ (54,4%), ti p theo là type 1 (30,4%) và type 2 (15,2%) [ 133]. T i Vi ử ụ   t Nam, khi s  d ng

ệ ở ư ể ả ộ ặ vùng đ c hi u ể  5’UTR thì kho ng 60% thu c ki u gen 1 nh ng khi chuy n sang k ỹ

ậ ử ụ ế ể ệ ế ặ thu t s  d ng vùng đ c hi u là 5’UTR­core hay NS5B thì ki u gen 6 chi m đ n 50%.

ề ệ ạ ố ượ ứ ự ộ Tác gi ả Ph m Ki u Nguy t Oanh và c ng s  (2013) nghiên c u 154 đ i t ễ   ng nhi m

ể ấ ỉ ượ ể ế ậ HCV cho th y, ch  có 3 ki u gen 1, 2 và 6 đ c ghi nh n. Ki u gen 1 chi m đa s ố

ấ ả ố ượ ướ ị ề ề ượ ằ ị (55,2%)  t t c  các  đ i t ng tr c  đi u tr   đ u  đ ể c xác  đ nh ki u gen b ng xét

ả ự ố ượ ể ượ ệ nghi m gi i trình t trên vùng 5’NC. Tuy nhiên, có 12 đ i t ng ki u gen 1 đ c gi ả   i

ự ể ầ ị ự ế ệ ả ấ trình t xác đ nh ki u gen l n 2 trên trình t vùng NS5B. K t qu  phát hi n th y có 4/12

ố ượ ễ ượ ể ạ ượ ở ạ (33%) đ i t ng nhi m HCV đã đ c phân lo i ki u gen 1 đ ị c xác đ nh tr  l i thành

ể ứ ủ ệ ở ự ự ộ ki u gen 6 [ 134]. Nghiên c u c a Nguyen N. H. và c ng s  (2010) th c hi n ắ    vùng b c

ố ượ ố ườ ỹ California (M ) trên 308 đ i t ng g c Đông Nam Á (trong đó 98% là ng ỹ ố   i M  g c

ệ ớ ỹ ậ ấ ị Vi t) cho th y khi đ nh týp HCV v i k  thu t LiPA vùng 5’NC thì cho t  l ể ỉ ệ ki u gen 1 là

ể ư ả ự ể ị 71% và ki u gen 6 là 15% nh ng khi gi i trình t vùng core đ  đ nh l ể ạ ki u gen i c aủ

ả ế HCV thì t  l ể ỉ ệ ki u gen 1 gi m còn 42% và t  l ể ỉ ệ ki u gen 6 tăng lên đ n 41% [ 135]. Như

ủ ế ở ể ể ạ ị ậ v y khi xác đ nh ki u gen trên đo n core hay NS5B thì ki u gen 6 là ch  y u ng ườ   i

ệ ả ủ ể ế ậ ớ ị Vi ế   ợ t Nam và k t qu  c a chúng tôi là phù h p v i nh n đ nh này khi ki u gen 6 chi m

ư ế ớ u th  v i 68,6%.

ố ệ ố ạ ư ệ ệ ệ ớ ươ Theo s  li u ch a công b  t ệ i B nh vi n B nh Nhi t đ i Trung ơ ng, n i cho

ệ ể ả ườ ế ị ế đ n nay đã làm xét nghi m xác đ nh ki u gen cho kho ng 10.000 ng i đ n khám và

ị ệ ề ố ể ủ ả đi u tr  b nh viêm gan vi rút C, t ỷ ệ  l ể    phân b  ki u gen 1 c a HCV là kho ng 41%, ki u

ể ể ể ả ả gen 6 là kho ng 47%, ki u gen 2 là 1.6%, ki u gen 3 là kho ng 4.2%, hai ki u gen 4, 5

ớ ế ố ể ư ậ ỉ ặ ủ ả ượ ch  g p 0,07%. Nh  v y so sánh v i k t qu  phân b  ki u gen c a HCV thu đ c trong

ấ ằ ứ ự ệ nghiên c u này thì th y r ng có s  chênh l ch v  t ề ỷ ệ ể  l ể    ki u gen 1 và 6, trong đó ki u

ộ ơ ự ể ớ ướ ử ụ gen 6 tr i h n so v i ki u gen 1. Trong th c hành lâm sàng, tr c đây khi s  d ng phác

ị ằ ủ ệ ể ị ồ ề đ  đi u tr  b ng ề   Peg­IFN và RBV thì xét nghi m xác đ nh ki u gen c a HCV là đi u

ế ể ồ ề ị ệ ư ệ ề ả ị ệ   ki n tiên quy t đ  bác sĩ đi u tr  tính toán đ a ra phác đ  đi u tr  hi u qu  cho b nh

ế ườ ệ ễ ể ề ờ ị nhân, trong đó n u ng i b nh nhi m HCV ki u gen 1 và 6 thì th i gian đi u tr  kéo dài

ị ả ế ể ề ờ ố 12 tháng, n u là ki u gen 2 và 3 thì th i gian đi u tr  gi m xu ng còn 6 tháng. H ệ ạ   i n t i

ờ ủ ế ệ ự ế ệ ể ố ị ớ ự v i s  ra đ i c a các th  h  thu c kháng vi rút tr c ti p DAA, vi c xác đ nh ki u gen

ự ự ầ ẫ ế ồ ử ụ ộ ố ư ồ ủ c a HCV v n th c s  c n thi ụ t cho m t s  phác đ , ví d  nh  phác đ  s  d ng hai

ủ ể ầ ả ố ồ ị thu c sofosbuvir + ledipasvir thì c n ph i xác đ nh ki u gen c a HCV vì phác đ  này ch ỉ

ả ố ớ ệ ể ồ ớ hi u qu  đ i v i ki u gen 1 và 6, còn v i phác đ  crazoprevir + elbasvir thì dùng đ ể

ử ụ ề ể ế ồ ị đi u tr  cho các ki u gen 1, 2 và 3. Tuy nhiên n u s  d ng các phác đ  sofosbuvir +

ể ặ ầ ả ị daclatasvir ho c sofosbuvir + velpatasvir thì không c n ph i xác đ nh ki u gen vì các

ồ ượ ấ ả ử ụ ể ờ ị phác đ  này dùng đ c cho t ề t c  6 ki u gen. Th i gian đi u tr  HCV khi s  d ng các

ứ ộ ơ ứ ư ứ ế ằ ồ ố ơ phác đ  thu c DAA căn c  vào m c đ  x  hóa gan, n u ch a có b ng ch ng x  gan thì

ố ượ ề ờ ớ ị ị ơ th i gian đi u tr  kéo dài 3 tháng, tuy nhiên v i các đ i t ầ   ng đã b  x  hóa gan thì c n

ư ậ ủ ề ệ ể ả ờ ị ị ph i kéo dài th i gian đi u tr  lên 6 tháng. Nh  v y vi c xác đ nh ki u gen c a HCV là

ể ả ớ ồ ử ụ ệ ọ ố xét nghi m vô cùng quan tr ng k  c  v i phác đ  s  d ng các thu c DAA.

ộ ế ủ ố ế 3.3.2. Đ t bi n liên quan đ n kháng thu c DAA c a HCV

ộ ế ủ 3.3.2.1. Đ t bi n RASs trên NS5B polymerase c a HCV

ả ấ ữ ộ ộ ố HCV là m t trong nh ng loài vi rút có t c đ  nhân b n r t nhanh, tuy nhiên chúng

ế ả ự ọ ử ủ ạ l i thi u đi kh  năng t đ c s a c a enzyme RNA­dependent RNA polymerase. Đây là

ề ấ ộ ế ể ạ ổ ố nguyên nhân làm cho HCV có th  t o ra t c đ  bi n đ i di truy n r t nhanh và trong

­3 nucleotide/v  trí/1 năm) [ ị

ắ ờ th i gian ng n (trung bình 1,7 x 10 66],[67],[68], trong s  cácố

ể ẫ ớ ế ạ ể ề ử ụ ạ ố ộ ố ộ đ t bi n này m t s  có th  d n t i kháng l i các lo i thu c đang s  d ng đ  đi u tr ị

ườ ừ ủ ế ạ ạ ớ HCV th ệ ng dùng cho b nh nhân và t ứ    đó t o ra hàng lo t bi n ch ng vi rút m i có s c

ạ ướ ề ằ ị ề đ  kháng m nh h n [ ơ 69]. Tr c đây khi còn đi u tr  HCV b ng Peg­IFN và RBV, t ỷ ệ   l

ạ ỏ ạ ỉ ở ứ ứ ố đáp  ng thu c và lo i b  s ch vi rút ch ả  m c kho ng 50% [ ố   ạ 71], bên c nh đó đ i

ẽ ị ả ứ ụ ề ộ ố ạ ượ t ng s  ch u nhi u ph n  ng ph  đi kèm [ 70]. Do đó ngày nay, m t s  l ề   ố i thu c đi u

ế ự ứ ế ớ ờ ộ ị ạ tr  DAA (direct­acting antivirals) m i ra đ i, tác đ ng  c ch  tr c ti p vi rút t i các

ụ ư ố   protein m c tiêu nh  NS3/NS4A protease, NS5B polymerase và NS5A protein, các thu c

ể ử ụ ế ợ ế ợ ặ ầ ấ ớ này có th  s  d ng k t h p ho c không c n k t h p v i Peg­IFN/RBV đã cho th y tính

ệ ề ả ị ị ử ụ ồ ề hi u qu  cao trong đi u tr  viêm gan C [ 72],[73]. Tuy nhiên phác đ  đi u tr  s  d ng các

ả ố ớ ệ ạ ặ ố ỉ ữ   thu c DAA ch  có hi u qu  đ i v i vi rút HCV d ng hoang dã (wild­type) ho c nh ng

ị ẽ ủ ế ế ề ố ộ ch ng vi rút mang đ t bi n không liên quan đ n kháng DAA, thu c đi u tr  s  không

ự ự ị ố ố ớ ủ ề ế ề ộ th c s  có ý nghĩa đi u tr  t t đ i v i các ch ng HCV có mang đ t bi n đ  kháng

ướ ọ ọ ự ế ề ạ RASs, vì lý do d ẽ i áp l c ch n l c các vi rút này s  nhanh chóng t o ra nhi u bi n th ể

ố đa kháng thu c (RAVs – resistance­associated amino acid variants hay RASs – resistance­

ườ ượ associated substitutions) [75],[76],[77],[78]. RASs th ng đ c hình thành trong quá trình

ộ ỷ ệ ố ượ ề ị ủ ễ ẵ ị đi u tr , tuy nhiên m t t đ i t l ộ   ng b  nhi m các ch ng HCV đã mang s n các đ t

ố ự ế ướ ự ệ ệ ề ệ ị bi n kháng thu c t nhiên tr c đi u tr , do đó vi c th c hi n xét nghi m tìm RASs

ướ ề ể ọ ị ượ ư tr c đi u tr  có ý nghĩa vô cùng quan tr ng đ  đánh giá, tiên l ng và đ a ra phác đ ồ

ị ệ ố ượ ề ấ ả đi u tr  hi u qu  nh t cho đ i t ng.

ộ ữ   RNA­dependent RNA polymerase NS5B (NS5B polymerase) là m t trong nh ng

ả ọ enzyme quan tr ng tham gia quá trình sao chép và nhân b n HCV sau khi chúng xâm

ậ ế ấ ứ ế ồ nh p   vào   t bào   gan.   Các   ch t   c   ch   NS5B   polymerase   bao   g m   các   Nucleotide

ấ ủ ẫ ơ ấ   Inhibitors (NIs) và Nonnucleotide Inhibitors (NIs). Các NIs và d n xu t c a nó là c  ch t

ủ ự ế ấ ơ ự t nhiên c a enzyme NS5B polymerase, các c  ch t này bám tr c ti p vào trung tâm

ờ ứ ạ ộ ộ ế ấ ạ ủ ề ổ ho t đ ng c a enzyme. Tuy nhiên nh  m c đ  bi n đ i di truy n th p t i trung tâm

ạ ộ ả ớ ủ ệ ể ộ ộ   ho t đ ng c a NS5B polymerase, do đó NIs có th  tác đ ng có hi u qu  v i toàn b  7

ố ớ ự ủ ể ể ạ ả ố ki u gen c a HCV và t o ra rào c n cao đ i v i s  phát tri n kháng thu c RASs t ạ   i

ạ ộ ủ ề ặ ả ả trung tâm ho t đ ng, qua đó làm suy gi m n ng n  kh  năng sao chép c a HCV. Các

ế ớ ị ậ ứ ể ế ằ ị NNIs  c ch  NS5B polymerase b ng cách liên k t v i các v  trí d  l p th  khác nhau và

ớ ự ề ấ ớ ệ ể ả ả ấ ạ ỉ ch  có hi u qu  duy nh t v i ki u gen 1. NNIs t o ra rào c n th p v i s  đ  kháng các

ố thu c nhóm DDA.

ặ ướ ủ ệ ệ ề ậ ẫ ị M t khác, các h ộ   ộ ng d n đi u tr  HCV c a hi p h i gan m t Châu Âu và hi p h i

ế ợ ừ ố ố ử ụ ỹ ề ế ậ ầ ạ ố gan m t M  đ u khuy n cáo s  d ng thu c u ng DAA c n k t h p t 2 lo i thu c tr ở

ệ ượ ề ẩ ồ ị lên [136],[137]. Các DAA hi n đã đ c phê chu n trong đi u tr  bao g m simeprevir,

sofosbuvir   (SOF),   paritaprevir,   daclatasvir,   ledipasvir   (LDV),   ombitasvir,   dasabuvir

ứ ứ   (DSV), grazoprevir, ADN elbasvir [74]. Trong đó nhóm SOF và DSV có ch a nhóm ch c

ế ấ ụ ứ ụ ủ ạ năng tác d ng  c ch  b t ho t enzyme m c tiêu NS5B polymerase c a vi rút, hai nhóm

ủ ầ ồ ề ử ụ ệ ế ầ ố ị thu c này là thành ph n chính c a h u h t phác đ  đi u tr  HCV đang s  d ng hi n nay

ẫ ớ ế ầ ộ ệ [74]. Đ t bi n S282T là nguyên nhân hàng đ u d n t ầ   ấ i kháng SOF xu t hi n trong h u

ủ ể ư ấ ế h t các ki u gen c a HCV [ 84], ngoài ra còn tìm th y các RAVs khác nh  L320F,

ở ể ế C316N/Y/H, V321A/I ki u gen 1 và 3 cũng có liên quan đ n kháng SOF ở ố ượ   ng đ i t

ễ ộ ố ộ ế nhi m viêm gan C [ 138]. M t s  đ t bi n RASs trên gen NS5B kháng dasabuvir (DSV)

ượ ấ ở ị ư ộ ố ế ổ ở ị đ c tìm th y v  trí nh  C316N/H/Y [ 139], ngoài ra m t s  bi n  đ i các v  trí

ượ D310N, T329I, D244N, Q309R, S326G và A333E cũng đã đ c tìm th y ấ ở ố ượ    đ i t ng

ấ ạ ề ệ ị ị th t b i đi u tr  IFN/ribavirin [ ủ ố   139]. Do đó vi c xác đ nh RAVs trên gen NS5B c a đ i

ễ ướ ế ứ ầ ề ị ế ươ ượ t ng nhi m HCV tr c đi u tr  là h t s c c n thi t. Ph ổ ế ng pháp ph  bi n đã và đang

ủ ể ệ ậ ỹ ả ự ươ ử ụ s  d ng đ  phát hi n RASs c a HCV là k  thu t gi i trình t gen Sanger, ph ng pháp

ế ổ ự ủ ụ ậ ộ này cho phép tìm các bi n đ i trình t c a gen m c tiêu m t cách chính xác và tin c y.

ứ ự ẫ ọ ừ ườ Trong nghiên c u này, chúng tôi l a ch n 50 m u máu t 176 tr ợ ng h p có t ả   i

3 copies/ml và đ i di n cho 3 ki u gen 1, 3 và 6 đ  ti n hành gi ể

ể ế ệ ạ ả ượ l ng vi rút > 10 i trình

ế ế ả ộ ượ ề ộ ự t tìm đ t bi n RASs trên NS5B polymerase. K t qu  thu đ ế   ạ c nhi u d ng đ t bi n

ụ ể ể ẫ ẫ ố ộ ẫ   RASs trong s  21 m u là HCV có ki u gen ph  1A, 6 m u thu c ki u gen 1B, 01 m u

ể ể ể ể ẫ ẫ ẫ HCV ki u gen 3A, 01 m u ki u gen 3B, 15 m u ki u gen 6A, 03 m u ki u gen 6H và 03

ể ế ẫ ộ m u ki u gen 6E. Trong đó đ t bi n S282T không tìm th y ấ ở ấ ả  t ủ   ể t c  các ki u gen c a

ố ượ ấ ễ HCV: 1A, 1B, 3A, 3B, 6A, 6H, 6E. Qua đó cho th y các đ i t ng nhi m HCV trong

ế ự ứ ộ ẽ ớ ề ặ nghiên c u này không mang đ t bi n t nhiên S282T có liên quan ch t ch  t i đ  kháng

ố ượ ậ ố ấ ố ớ ứ ả ớ v i nhóm thu c SOF và vì v y đ i t ng có kh  năng đáp  ng r t t ệ   t v i SOF, có hi u

ả ề ọ ấ ế ở ị ấ ấ ộ ị qu  đi u tr  vi rút h c r t cao. Đ t bi n ệ    v  trí C316H/N/Y cũng không th y xu t hi n

ấ ả ứ ủ ế ể ả trên t t c  các ki u gen, tuy nhiên k t qu  phân tích trong nghiên c u c a chúng tôi cho

ế ệ ấ ấ ộ ở ứ ẫ ướ th y có xu t hi n đ t bi n C316L/T 03 m u HCV 1A. Các nghiên c u tr c đây đã

ế ở ị ậ ộ ể ề ế ằ ghi nh n đ t bi n v  trí 316 thay th  C b ng H/N/Y đ u có liên quan đ n kháng c ả

ự ự ỏ ặ ế ệ SOF và DSV, tuy nhiên câu h i đ t ra là vi c thay th  C thành L/T có th c s  liên quan

ứ ư ề ế ậ ố ế đ n kháng thu c hay không. Cho đ n nay ch a có nghiên c u nào ghi nh n đi u này, vì

ể ứ ượ ủ ộ ố ầ ế ố ớ ậ v y đ  ch ng minh đ c m i liên quan c a đ t bi n C316L/T v i kháng thu c c n có

ơ ả ở ứ ộ ữ ử ệ ứ nh ng nghiên c u sâu h n c m c đ  phân t ử  và trên quy mô th  nghi m lâm sàng.

ớ ầ ế ể ấ ấ ấ ộ ạ ị ệ Các đi m đ t bi n xu t hi n v i t n su t cao nh t là t i v  trí Q309R, S326G ở

ể ở ể ế ừ ộ ki u gen 1A và N273S ki u gen 6A, v i t ớ ỷ ệ ẫ  l m u mang đ t bi n t 9 ­ 1 trong trong

ộ ố ị ư ế ẫ ố ộ ổ t ng s  50 m u. M t s  v  trí đ t bi n khác nh  E237G, D310G/K, L320P/A, V321L/A,

ệ ấ ấ ở ấ ả S329T/F, Q330C/R và A333/T cũng th y xu t hi n trên NS5B polymerase t c  các t

ạ ừ ể ể ế ố ộ ỉ ki u gen ngo i tr ki u gen 3A và 3B. Trong s  các đ t bi n trên, ch  có L320P/A và

ượ ế ậ ở ể V321L/A là đ c ghi nh n có liên quan đ n kháng SOF ố ộ    các ki u gen 1 và 3. S  đ t

ỉ ượ ế ớ ứ ủ ế ả ậ bi n khác m i ch  đ ố ớ   c ghi nh n là có liên quan đ n gi m đáp  ng c a vi rút đ i v i

ề ấ ạ ồ ề ứ ư ứ ề ằ ị ị ọ   phác đ  đi u tr  IFN/ribavirin ch  ch a có b ng ch ng v  th t b i đi u tr  vi rút h c

ư ố ớ ơ ơ ề ủ ế ế ộ ộ ủ   cũng   nh   m i   nguy   c   ti m   tàng   c a   các   đ t   bi n   này   v i   c   ch   tác   đ ng   c a

ể ấ ỷ ệ ế ệ ấ ặ interferon và ribavirin. Tuy nhiên có th  th y t l ộ  xu t hi n các đ t bi n này, đ c bi ệ   t

ể ấ ầ ễ ề là Q309R, S326G, là r t cao trong qu n th  vi rút ở ố ượ  đ i t ng nhi m HCV. Đi u này

ạ ạ ự ệ ế ấ ộ ỏ ấ ớ ặ đ t ra câu h i r t l n là lý do t i sao l ả   ặ i có s  xu t hi n dày đ c các đ t bi n, có ph i

ề ỗ ọ ử ủ ấ do v n đ  l ố   i đ c s a c a enzyme RNA­dependent RNA polymerase NS5B hay là do đ i

ủ ễ ị ướ ừ ượ ị ằ ề ượ t ng b  nhi m các ch ng HCV tr c đây đã t ng đ c đi u tr  b ng IFN/RBV và

ướ ọ ọ ự ượ ể ả ờ ế ộ d i áp l c ch n l c chúng đã hình thành đ ề c các đ t bi n đ  kháng. Đ  tr  l i câu

ế ầ ế ế ữ ư ạ ệ ạ ả ỏ h i này, thi t nghĩ c n thi t k  nh ng kh o nghi m chuyên sâu nh  t o ra hàng lo t các

ứ ể ế ộ enzyme RNA­dependent RNA polymerase có ch a các đi m đ t bi n khác nhau sau đó

ớ ừ ế ủ ử ứ ệ ế ạ ộ th  nghi m ho t tính  c ch  c a SOF và DSV v i t ng enzyme mang đ t bi n khác

ể ượ ự ự ớ nhau đ  đánh giá đ c chúng có th c s  kháng v i SOF hay DSV hay không. Tuy nhiên

ấ ộ ư ậ ế ả ấ ớ ầ v i t n su t đ t bi n cao nh  v y trên NS5B polymerase, có kh  năng r t cao chúng có

ể ế th  liên quan đ n kháng DAA.

ạ ệ ừ ề ề ể ố ố ị T i Vi t Nam, t ồ  khi tri n khai đi u tr  phác đ  thu c u ng DAA trong đi u tr ị

ụ ể ề ỷ ệ ư ế ố ộ ệ b nh viêm gan do vi rút C cho đ n nay ch a có m t th ng kê c  th  v  t l ứ    đáp  ng

ư ỷ ệ ấ ạ ư ề ề ậ ố ị thu c cũng nh  t ề ệ    th t b i đi u tr . Vì v y chúng ta ch a có nhi u thông tin v  hi u l

ả ề ố ớ ị ủ ố ở ứ ộ qu  đi u tr  c a các thu c DAA đ i v i viêm gan vi rút C ề    m c đ  nào. Trong nhi u

ượ ố ở ế ớ ạ ề ậ ở ư ứ nghiên c u đã đ c công b các t p chí uy tín trên th  gi i nh  đã đ  c p trên cho

ấ ằ ủ ế ế ặ ộ ệ ế ộ th y r ng n u ch ng vi rút có mang đ t bi n, đ c bi t là đ t bi n S282T và C316N/Y/H

ượ ố ừ ứ ả ạ ả ớ ụ ế ề đ u đã đ c ch ng minh làm gi m nh y c m v i thu c t ầ    vài ch c đ n vài nghìn l n.

ề ộ ế ớ ượ ứ ủ ế ệ ở ự ớ Các nghiên c u v  đ t bi n c a HCV trên th  gi i đ c th c hi n qui mô l n (vài

ọ ở ệ ủ ề ể ờ ngàn b nh nhân) và có theo dõi d c nhi u th i đi m khác nhau c a quá trình tr ướ   c,

ữ ộ ề ế ế ể ậ ả ố ị trong và sau đi u tr , vì v y k t qu  đánh giá m i liên quan gi a đ t bi n ki u gen và

ứ ự ự ễ ế ể ễ ấ ố ứ   di n ti n đáp  ng thu c ki u hình là r t sát th c và có ý nghĩa th c ti n. Nghiên c u

ữ ự ệ ể ầ ả ặ ộ ộ   ứ ủ c a chúng tôi là m t trong nh ng nghiên c u đ u tiên th c hi n kh o sát đ c đi m đ t

ố ủ ế ạ ệ ộ ề ậ ổ bi n kháng thu c c a HCV t i Vi ế   t Nam. Trong khuôn kh  là m t đ  tài lu n văn ti n

ớ ạ ồ ự ề ờ ỉ ế ề ả ớ sĩ, do gi i h n v  th i gian và ngu n l c tài chính, nên đ  tài m i ch  ti n hành kh o sát

ẫ ạ ắ ộ ờ ở ư ệ ỉ ị ơ ộ s  b  50 m u HCV t ể i m t th i đi m c t ngang nhóm b nh nhân ch a có ch  đ nh

ề ế ậ ả ị ượ ề ể ề ế ề ạ đi u tr , vì v y k t qu  thu đ c còn nhi u h n ch . Tuy nhiên đây là ti n đ  đ  chúng

ớ ỡ ẫ ớ ở ộ ứ ọ ơ ạ tôi và các nhà khoa h c khác m  r ng ph m vi nghiên c u v i c  m u l n h n và có

ệ ọ ở ả ạ ướ ề ế ị theo dõi d c b nh nhân c  ba giai đo n tr c, trong và sau đi u tr . Khi đó k t qu ả

ượ ẽ ễ ấ ớ ộ ố ệ ự ự ứ ẽ thu đ ổ   c s  có ý nghĩa th c ti n r t l n, d a trên b  s  li u này s  có b c tranh t ng

ể ề ộ ủ ế ề ố ở ệ ả ị th  v  đ t bi n và đ  kháng thu c DAA c a HCV Vi t Nam và gi ề i pháp đi u tr  phù

h p.ợ

ộ ố ế ố ậ ữ ộ ế ố ớ 3.3.2.2. M i liên quan gi a đ t bi n kháng DAA v i m t s  y u t c n lâm

sàng

ộ ố ế ố ế ế ố ộ ớ ữ Ti n hành phân tích m i liên quan gi a đ t bi n RASs v i m t s  y u t lâm

ấ ỷ ệ ậ ế ộ sàng, c n lâm sàng cho th y t l mang đ t bi n trên NS5B polymerase có liên quan t ớ   i

ể ổ ả ượ ể ệ ế ạ ị ộ ki u gen, nhóm tu i và t ả ượ i l ế ng vi rút. K t qu  thu đ c th  hi n đ t bi n t i v  trí

ớ ầ ấ ấ ở ể ế ộ ệ 273 và 326 xu t hi n v i t n su t cao ấ   ể  ki u gen 1 và 6, các đi m đ t bi n khác xu t

ổ ủ ố ượ ệ ơ ệ ấ hi n v i t ớ ỷ ệ ấ  l th p h n. Tu i c a đ i t ng càng cao thì t ỷ ệ  l ế ủ   ộ  xu t hi n đ t bi n c a

ổ ủ ữ ể ề ầ ấ ớ ố ố   HCV trong qu n th  càng l n, đi u này cho th y có m i liên quan gi a tu i c a đ i

ổ ủ ớ ầ ủ ế ệ ấ ộ ồ ớ ượ t ng v i t n su t mang đ t bi n c a vi rút, đ ng nghĩa v i vi c tu i c a đ i t ố ượ   ng

ố ủ ấ ế ứ ả ả ứ   càng cao thì kh  năng đáp  ng thu c c a vi rút càng gi m đi. R t ti c trong nghiên c u

ượ ề ử ố ượ ủ ễ này chúng tôi không khai thác đ c ti n s  nhi m HCV c a nhóm đ i t ờ ng, th i gian

ễ ẽ ẽ ỏ ộ ổ ố ượ ề ề ế ấ nhi m có l s  làm sáng t nhi u v n đ  liên quan đ n đ  tu i đ i t ự ng và s  kháng

ố ủ ỉ ố ả ượ ớ ế thu c c a vi rút viêm gan C. V i ch  s  t i l ấ   ả ng vi rút, qua k t qu  phân tích cho th y

ế ỷ ệ ậ ủ ố ượ ấ ộ ầ t n su t đ t bi n t l thu n v i t ớ ả ượ i l ng vi rút c a đ i t ng, t ả ượ i l ng càng cao thì

ế ớ ỷ ệ ộ t đ t bi n càng l n. l

3 copies/ml không h  th y có đ t ộ

ố ượ ướ ề ấ Trong nhóm đ i t ng có t ả ượ i l ng vi rút d i 10

3 copies/ml th y có mang

ố ượ ữ ệ ế ấ ấ bi n xu t hi n, tuy nhiên nh ng đ i t ng có t ả ượ i l ng > 10

5 copies/ml thì tỷ

ế ề ặ ộ ệ ở ố ượ ữ nhi u đ t bi n, đ c bi t là nh ng đ i t ng có t ả ượ i l ng vi rút > 10

ệ ở ữ ẫ ế ế ấ ấ ộ ỉ ệ ộ l đ t bi n là r t cao. Nguyên nhân đ t bi n ch  xu t hi n nh ng m u có t ả ượ i l ng vi

ể ớ ạ ủ ỹ ế ệ ậ ộ ị rút cao có th  do gi ứ   i h n c a k  thu t xét nghi m xác đ nh đ t bi n. Trong nghiên c u

ự ậ ọ ỹ ả ự ậ này, chúng tôi l a ch n k  thu t gi i trình t ụ   ỹ  gen Sanger vì đây là k  thu t đang áp d ng

ạ ệ ở ề ệ ế ớ ả ộ r ng rãi t i nhi u phòng xét nghi m Vi t Nam và trên th  gi ệ i, có tính hi u qu  cao

ự ư ờ ệ ợ ị trong xác đ nh trình t nucleotide cũng nh  th i gian xét nghi m nhanh và chi phí h p lý.

ữ ạ ỹ ớ ạ ấ ị ớ ạ ớ ấ ậ Bên c nh đó, k  thu t cũng có nh ng gi i h n nh t đ nh, trong đó gi i h n l n nh t đó

3 copies/ml,

ưỡ ể ự ệ ệ ầ ạ ả ẫ là ng ng t ả ượ i l ng m u đ t yêu c u đ  th c hi n xét nghi m là kho ng 10

ư ậ ữ ẫ ớ ươ ư ướ ứ nh  v y v i nh ng m u có HCV­ARN d ng tính nh ng t ả ượ i l ng d i m c này thì

ể ự ệ ậ ỹ ả ự ể ấ r t khó đ  th c hi n thành công k  thu t gi i trình t Sanger và do đó không th  phát

ệ ượ ộ ế ể ặ ặ ẫ ầ ộ ệ hi n đ c đ t bi n vi rút trong m u đó. M t khác trong m t qu n th  vi rút (đ c bi t là

ư ị ề ể ầ ố ị ướ qu n th  vi rút đó ch a b  đi u tr  các thu c kháng vi rút tr c đây) thì không ph i t ả ấ   t

ứ ể ế ề ề ề ầ ấ ộ ệ   ả c  qu n th  đó đ u có mang đ t bi n đ  kháng. Theo nhi u nghiên c u cho th y vi c

ế ừ ỗ ọ ử ủ ộ hình thành đ t bi n t i đ c s a c a RNA­dependent RNA polymerase NS5B có liên l

ố ượ ế ụ ỗ ố ượ ừ quan đ n kháng thu c đ c tích t hàng ngày trong m i đ i t ng, t đó hình thành nên

ộ ỷ ệ ế ể ề ằ ầ ỏ ộ ượ ọ m t t l nh  vi rút mang đ t bi n đ  kháng n m trong qu n th  HCV, còn đ c g i là

ả ữ ẫ ậ ớ ệ ấ gi loài (quasispecies). Do v y v i nh ng m u có t ả ượ i l ệ   ng vi rút th p, vi c phát hi n

ượ ệ ượ ế ề ể ậ ộ đ c các vi rút mang đ t bi n là không nhi u, th m chí không th  phát hi n đ c, trong

ẫ ệ ễ ơ khi đó các m u có t ả ượ i l ệ ng cao thì vi c phát hi n này d  dàng h n.

ứ ứ ề ễ ộ ố Nghiên c u này là m t trong s  ít các nghiên c u v  nhi m HBV, HCV ở ố    đ i

ố ượ ượ ệ ạ ự ệ ề ế ượ t ng đ i t ng NMT đ c th c hi n t i Vi t Nam vì nhi u lý do liên quan đ n tính

ố ượ ủ ạ ả ư ứ ứ ạ ứ nh y c m c a đ i t ộ ng nghiên c u cũng nh  m c đ  ph c t p, khó khăn trong quá

ự ữ ứ ệ ầ ộ ở ệ trình th c hi n. Thêm vào đó, đây là m t trong nh ng nghiên c u đ u tiên Vi t Nam

ự ệ ả ự ế ự ể ộ ế th c hi n gi i trình t gen đ  tìm các đ t bi n t ố    nhiên có liên quan đ n kháng thu c

ư ề ề ấ ố ị DAA ở ố ượ  đ i t ứ   ng ch a đi u tr  viêm gan C, v n đ  kháng thu c đang là thách th c

ị ẫ ớ ỷ ệ ủ ề ệ ả ọ ị ề trong đi u tr  d n t i t l thành công c a đi u tr  vi rút h c kém hi u qu . Vì các lý do

ế ả ượ ủ ề ứ ấ ấ ớ đó, k t qu  thu đ ệ   c c a đ  tài nghiên c u này là r t có ý nghĩa r t to l n giúp cho vi c

ể ế ề ấ ề ễ ở ố ượ ố ượ ệ nâng cao hi u bi t v  v n đ  nhi m HCV nhóm đ i t ng đ i t ặ ng đ c bi t cũng

ư ượ ế ệ ự ề ề ế ị nh  đánh giá đ ố c tình hình đ  kháng các th  h  thu c đi u tr  đích tr c ti p DAA, qua

ư ệ ị ố ơ ả ề đó giúp nâng cao hi u qu  đi u tr  cũng nh  giám sát t t h n.

Ậ

Ế

K T LU N

4. ứ ườ ệ ậ ệ ợ Sau khi nghiên c u 986 tr ng h p nghi n ma túy đang cai nghi n t p trung t ạ   i 2

ệ ủ ố ồ ừ trung tâm cai nghi n c a Thành ph  H  Chí Minh t 1/1/2013 – 31/12/2015 chúng tôi rút

ộ ố ế ậ ra m t s  k t lu n sau:

ỷ ệ ễ ở 1. T  l nhi m HBV, HCV, t ả ượ i l ạ ộ ng vi rút và ho t đ  enzyme gan ng ườ   i

ệ nghi n ma túy

ễ ễ ố ỉ (cid:0) T  l ỷ ệ ố ượ  đ i t ng nhi m HBV là 12,2%, tuy nhiên ch  có 4,5% s  ca nhi m HBV

ư nh ng có mang anti­HCV (+).

(cid:0) ệ ể ố ươ S  ca có xét nghi m kháng th  kháng HCV d ng tính là 55,8%.

ố ườ ễ ể ặ ợ (cid:0) Đ c đi m nhi m HBV, HCV: > 90% s  tr ng h p mang HBsAg (+) và Anti­

ộ ổ ừ ố ượ ố ượ HCV (+) có đ  tu i t 20 ­ 39, > 85% đ i t ng NMT trên 5 năm, > 50% đ i t ng s ử

ườ ng tiêm chích.

ả ượ ố ẫ ụ d ng ma túy theo đ (cid:0) T i l ồ   ng vi rút HBV, HCV: 65,4% (HBV) và 65,8% (HCV) s  m u có n ng

ướ ưỡ ố ẫ ệ ỉ ị ộ đ  vi rút d i ng ng phát hi n, ch  có 34,6% (HBV) và 34,2% (HCV) s  m u xác đ nh

ượ ả ượ ễ ẫ ồ ộ ồ đ c t i l ng vi rút. Các m u đ ng nhi m HBsAg và Anti­HCV có n ng đ  vi rút cao

ự ễ ầ ẫ ớ ơ ệ ơ h n so v i các m u nhi m HBsAg, Anti­HCV đ n thu n. Không có s  khác bi ề   t nhi u

ữ ễ ồ ơ ề ả ượ v  t i l ễ   ng vi rút gi a nhóm đ n nhi m HBsAg, Anti­HCV và nhóm đ ng nhi m

HBsAg – Anti­HCV.

ủ ạ ộ ườ ễ ầ ợ ơ ỉ (cid:0) Ho t  đ  enzyme gan c a các tr ng h p nhi m HBsAg  đ n thu n: ch  có

ư ớ ố ườ ỉ ố ợ 21,7% tăng AST, nh ng có t ng h p tăng ch  s  ALT.

ạ ộ ủ ườ ễ ầ ợ ơ ỉ i 40,8% s  tr (cid:0) Ho t đ  enzyme gan c a các tr ng h p nhi m Anti­HCV đ n thu n: ch  có

ố ố ượ ớ ố ườ ỉ ố ợ 24,4% s  đ i t ng tăng AST. Có t i 33,1% s  tr ng h p tăng ch  s  ALT.

ạ ộ ở ứ ễ ồ (cid:0) Ho t đ  enzyme gan nhóm đ ng nhi m HBsAg + Anti­HCV: có m c tăng

ễ ầ ớ ơ ơ AST, ALT cao h n so v i nhi m HBsAg và Anti­HCV đ n thu n

ề ệ ề ữ ễ (cid:0) Không có nhi u khác bi t v  AST, ALT gi a nhóm nhi m HBsAg và Anti­HCV

ứ ộ ầ ơ đ n thu n. M c đ  tăng AST, ALT có liên quan t ớ ả ượ i l i t ng vi rút.

ủ ộ ố ế ế ể 2. Ki u gen c a HBV, HCV và các đ t bi n gen liên quan đ n kháng thu c DAA

ủ ể ể ấ (cid:0) Ki u gen c a HBV: Tìm th y hai ki u gen, trong đó 41,7% là ki u gen B và ể

Ở ườ ể ễ ồ ợ ể 58,3% là ki u gen C. các tr ng h p đ ng nhi m HBsAg + Anti­HCV thì ki u gen B

ể là 44,6% và ki u gen C là 55,4%.

ủ ể ể ể ấ (cid:0) Ki u gen c a HCV: tìm th y 03 ki u gen, trong đó 25,4% ki u gen 1, 1,1% ki u ể

ể ễ ồ ườ ợ gen   3,   68,6%   ki u   gen   6   và   4,9%   đ ng   nhi m   1+6.   Các   tr ễ   ồ ng   h p   đ ng   nhi m

ỉ ể HBsAg+Anti­HCV ch  có 2 ki u gen 1 (38,9%) và 1+6 (61,1%).

ế ế ấ ộ ộ (cid:0) Đ t   bi n   RASs   trên   NS5B   polymerase:   không   tìm   th y   đ t   bi n   S282T   và

ể ế ấ ấ ộ C316H/N/Y xu t hi n ệ ở ấ ả  t t c  các ki u gen, tuy nhiên th y có đ t bi n C316L/T ở ộ    m t

ể ẫ ố s  ít m u HCV ki u gen 1A.

ế ệ ấ ầ ấ ộ ở ị ở ể (cid:0) T n su t xu t hi n  đ t bi n cao v  trí Q309R, S326G ki u gen 1A và

ở ể ể ớ N273S ki u gen 6A có th  liên quan t i kháng sofosbuvir và dasabuvir.

ộ ố ộ ệ ế ấ (cid:0) Có xu t hi n m t s  đ t bi n khác nh  E237G, D310G/K, L320P/A, V321L/A, ư

ớ ầ ư ấ ấ ơ S329T/F, Q330C/R và A333/T nh ng v i t n su t th p h n.

ế ộ (cid:0) Các đ t bi n RASs trên NS5B polymerase có liên quan t ớ ả ượ i l i t ng vi rút và

ể ấ ộ ể ầ ớ ướ ki u gen, t ả ượ i l ế ng càng cao thì t n su t đ t bi n càng l n, ki u gen 1 có xu h ng tích

ế ề ể ớ ụ ộ t ơ  đ t bi n nhi u h n so v i ki u gen 6.

ấ ổ ế (cid:0) Đ t bi n RAS trên NS5B polymerase không th y có liên quan t ớ ạ   i tu i và ho t ủ ườ ộ ộ đ  enzyme gan c a ng ễ i nhi m.

Ế

Ị

KI N NGH

5. ệ ầ ự ễ ớ 1. Th c hi n t m soát nhi m vi rút viêm gan B và C cùng v i giám sát HIV ở ố    đ i

ể ỏ ườ ễ ơ ạ ạ ượ t ng NMT đ  không b  sót nhóm ng i có nguy c  lây nhi m cao t i các tr i cai

ầ ổ ứ ị ệ ề ỉ ị ạ NMT. Bên c nh đó c n t ch c đi u tr  b nh viêm gan HBV, HCV khi có ch  đ nh cho

ố ượ các đ i t ng NMT.

ế ụ ủ ứ ể ế ặ ố ở ộ 2. Ti p t c nghiên c u đ c đi m đ t bi n kháng thu c DAA c a HCV các gen

ớ ộ ư ụ ế m c tiêu khác nh  NS3/NS4A protease và NS5A protein cùng v i đ t bi n gen NS5B

ỡ ẫ ớ ọ ở ề ể ướ ề ơ trên c  m u l n h n, có theo dõi d c ờ  nhi u th i đi m tr c, trong và sau đi u tr  đ ị ể

ấ ề ặ ấ ề ủ ề ể ạ ầ ố ị ủ   có đánh giá đ y đ  nh t v  đ c đi m và tính ch t đ  kháng các lo i thu c đi u tr  c a

vi rút viêm gan C.

Ụ

Ố Ế   DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B  K T

Ứ

Ả

Ậ

Ề

Ủ QU  NGHIÊN C U C A Đ  TÀI LU N ÁN

ữ ố ệ ạ ứ ặ ể ộ 6. a.i.1.a.i.1. ế   . Nghiên c u đ c đi m đ t bi n Ph m H u Qu c, Lê Văn Duy t (2019)

ố ạ ủ kháng thu c DAA c a vi rút viêm gan C ở ố ượ  đ i t ệ ng cai nghi n ma túy t i Thành

ố ồ ạ ọ ệ T p chí Y h c Vi t Nam ph  H  Chí Minh năm 2014. , 481(2): 8­13.

a.i.2. Pham Huu Quoc, Tran Viet Tu, Nguyen Tan Binh (2018). Study on prevalence

of   hepatitis   B   virus/   hepatitis   C   virus   infection   in   the   injecting   drug   user   in

ượ ạ ọ rehabilitation centre in Ho Chi Minh City.  T p chí Y – D c h c Quân s ự, 7(43):

158­164.

ố ầ ạ ệ ễ ấ ỉ ứ ặ   . Nghiên c u đ c ữ a.i.3. Ph m H u Qu c, Tr n Vi t Tú, Nguy n T n B nh (2017)

ể ơ ề ị đi m ALT và nguy c  viêm gan ở ườ  ng ệ i đang đi u tr  cai nghi n trong các trung tâm

ạ ọ ệ T p chí Y h c Vi t Nam ố ồ ủ c a Thành ph  H  Chí Minh. , 460(1): 210­214.

Ả

Ệ

TÀI LI U THAM KH O

ữ ạ ạ ầ ọ ị ễ ọ 1. Bùi Đ i, Ph m Ng c Đính, và Châu H u H u (2009). D ch t h c viêm gan B, In: ả ấ ọ Viêm gan virút B và D, Nhà xu t  b n Y h c,  161­198.

ằ ặ Viêm gan virút ị ấ ả ữ ậ ọ và nh ng h u qu 2. Vũ B ng Đình và Đ ng Th  Kim Thanh (2005). Viêm gan virút B, In:  ả, Nhà xu t b n y h c,  97­160.

3. Seeger C. and Mason W. S. (2000). Hepatitis B Virus Biology.  Microbiology   and Molecular Biology Reviews,, 64(1): 51­68.

4. McMahon B. J. (2009). The Natural History of Chronic Hepatitis B Virus Infection. Hepatology, 49: S45­S55.

5. WHO (2012). Prevention and control of viral hepatitis infection: framework for global action, Geneva.

6. WHO (2016). Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic  hepatitis   C   infection.  WHO   Library   Cataloguing­in­Publication   Data,   Updated  version april 2016: 11­15.

7. Page K., Morris M. D., Hahn J. A., et al. (2013). Injection Drug Use and Hepatitis C  Virus Infection in Young Adult Injectors: Using Evidence to Inform Comprehensive  Prevention. Clin Infect Dis., 57(2): S32­S38.

8. Lee M. H., Yang H. I., Yuan Y., et al. (2014). Epidemiology and natural history of hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol., 20(28): 9270–9280.

9. United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) (2015). World Drug Report 2015. United Nations publication, Sales No. E.15.XI.6: 1 ­ 10.

10.   Mathers   B.   M.,   Degenhardt   L.,   Phillips   B.,   et   al.   (2008).   Global   epidemiology   of  injecting  drug  use  and  HIV   among  people  who inject  drugs:  a systematic  review.  Lancet, 372(9651): 1733­1745.

11. Nelson P., Mathers B., Cowie B., et al. (2011). The epidemiology of viral hepatitis  among   people   who   inject   drugs:   Results   of   global   systematic   reviews.  Lancet,  378(9791): 571­583.

12. WHO (2012). Guidance on Prevention of viral Hepatitis B and C among people WHO inject drugs WHO Library Cataloguing­in­Publication Data: 1­ 52.

ươ ể ệ ị 13. FHI 360 (2014). Đánh giá hi u qu  c a ch ằ ề ng trình thí đi m đi u tr  nghi n các ố ồ ả ủ ạ ệ ấ ả ố ch t thu c phi n b ng methadone t i H i Phòng và Thành ph  H  Chí Minh ệ .

14. Nguyen C. H., Ishizaki A., Chung P. T., et al. (2011). Prevalence of HBV infection  among   different   HIV­risk   groups   in   Hai   Phong,   Vietnam.  Journal   of   Medical   Virology, 83(3): 399­404.

15. Nguyen V. T., McLaws M. L., and Dore G. J. (2007). Highly endemic hepatitis B  infection   in   rural   Vietnam.  Journal   of   Gastroenterology   and   Hepatology,   22(12):  2093­2100.

16. Sereno L., Mesquita F., Kato M., et al. (2012). Epidemiology, responses, and way  forward: the silent epidemic of viral hepatitis and HIV coinfection in Vietnam. J Int  Assoc Physicians AIDS Care (Chic). 11(5): 311­320.

ủ ệ ộ c C ng hòa xã h i ch  nghĩa Vi ậ ố t Nam (2000). Lu t s  23/2000/QH10 ộ ướ ố ộ ộ ậ ố ố 17. Qu c H i n ủ c a Qu c h i : Lu t Phòng, Ch ng ma túy.

ế ế ị ủ ố ườ ệ ẫ ẩ ộ     i nghi n ma túy (2007).   ộ ng B  y t ệ ố ộ Quy t đ nh s  5075/QĐ­BYT ngày 12 tháng 12 năm 2007 c a B 18. B  Y t ế ề ệ ướ ưở tr  v  vi c ban hành “H ng d n ch n đoán ng ấ ạ nhóm opiats (ch t d ng thu c phi n)”

ụ ố ị ị ấ   ề ệ Ngh  đ nh s  82/2013/NĐ­CP v  vi c Ban hành các danh m c ch t 19. Chính ph  (2013).  ấ ề ủ ma túy và ti n ch t.

20. UNODC (2008). Amphetamines and Ecstasy.  Global ATS Assessment UNODC, the first conference on MA: 15­16.

21. Carroll F. I., Abraham P., Gong P. K., et al. (2009). The Synthesis of Haptens and  Their   Use   for   the   Development   of   Monoclonal   Antibodies   for   Treating  Methamphetamine Abuse. J. Med. Chem, 52(22): 7301­7309.

22. UNDOC (2015). Global SMART update, 13: 1­12.

23. UNDOC (2013). Recent Statistics and Trend Analysis of Illicit Drug Markets. World Drug Report.

24. Vuong T., Ali R., Baldwin S., et al. (2011). Drug policy in Vietnam: a decade of change? Int J Drug Policy., 23(4): 319­326.

ế ố ả ệ ẫ ầ ưở nh h 25. Nguy n Thanh Hi p (2012). Y u t ạ ế ọ ố ồ ệ ng d n đ n nghi n ma túy l n đ u  ạ T p chí y h c thành ph  H  Chí Minh ố ồ i Thành ph  H  Chí Minh. ầ ở  , ễ ườ ng i sau cai t 16(1): 220­226.

26. Hahné S. J. M., Veldhuijzen I. K., Wiessing L., et al. (2013). Infection with hepatitis B  and C virus in Europe: a systematic review of prevalence and cost­effectiveness of  screening. BMC Infect Dis., 13(181).

27. Hagan H., Pouget E. R., Des Jarlais D. C., et al. (2008). Meta­Regression of Hepatitis  C   Virus   Infection   in   Relation   to   Time   Since   Onset   of   Illicit   Drug   Injection:   The  Influence of Time and Place. American Journal of Epidemiology, 168(10): 1099–1109.

28. EMCDDA (2016). "European Drug Report 2013: Trends and development", Lisbon, Portugal.

29. Lazarus J. V., Sperle I., Maticic M., et al. (2014). A systematic review of Hepatitis C  virus treatment uptake among people who inject drugs in the European Region. BMC   Infectious Diseases, 14(6): S16 (12page).

30.   Wiessing   L.,   Ferri   M.,   Grady   B.,   et   al.   (2014).   Hepatitis   C   Virus   Infection  Epidemiology among People Who Inject Drugs in Europe: A Systematic Review of  Data for Scaling Up Treatment and Prevention. PLoS ONE, 9(7): e103345.

31. Grebely J., Lima V. D., Marshall B. D., et al. (2014). Declining Incidence of Hepatitis  C Virus Infection among People Who Inject Drugs in a Canadian Setting, 1996­2012.  Plos one, 9(6): e97726.

32. Blumberg B. S., Alter H. J., and Visnich S. (1965). A "New" Antigen in Leukemia Sera JAMA, 191(7): 541­546.

33. Gerlich W. H. (2013). Medical Virology of Hepatitis B: how it began and where we are now. Gerlich Virology Journal, 10(239).

34. Chen C. H., Chiu Y. C., Lu S. N., et al. (2014). Serum hepatitis B surface antigen levels  predict treatment response to nucleos(t)ide analogues. World J Gastroenterol, 20(24):  7686­7695.

ủ ạ ầ ạ ọ ữ 35. Bùi Đ i, Ph m Ng c Đính, và Châu H u H u (2009). C u trúc c a vi rút viêm gan ả ấ ọ ấ B, In: Viêm gan virút B và D, Nhà xu t  b n Y h c,  53­87.

36. Lee W. M. (1997). Hepatitis B virus infection. The New England Journal of Medicine, 337(24): 1733­1745.

37.   Chisari   F.   V.   (2000).   Viruses,   Immunity,   and   Cancer:   Lessons   from   Hepatitis   B. American Journal of Pathology, 156(4): 1119­1132.

38. Kidd­Ljunggren K., Zuker M., Hofacker I. L., et al. (2000). The Hepatitis B Virus  Pregenome:   Prediction   of   RNA   Structure   and   Implications   for   the   Emergence   of  Deletions. Intervirology 43: 154­164.

39. Kao J. H. (2011). Molecular epidemiology of Hepatitis B virus. Korean J Intern Med, 26: 255­261.

40. Moriishi K. and Matsuura Y. (2011). Exploitation of lipid components by viral and host proteins for hepatitis C virus infection. Frontiers in Microbiology, 3(54): 1­14.

41. Irshad M., Mankotia D. S., and Irshad K. (2013). An insight into the diagnosis and  pathogenesis  of hepatitis    C virus  infection.  World J  Gastroenterol, 19(44): 7896­ 7909.

42.   Jeong   S.   W.,   Jang   J.   Y.,   and   Chung   R.   T.   (2012).   Hepatitis   C   virus   and hepatocarcinogenesis. Clin Mol Hepatol, 18(4): 347­356.

43. Forghieri F., Luppi M., Barozzi P., et al. (2012). Pathogenetic Mechanisms of Hepatitis  C Virus­Induced B­Cell Lymphomagenesis. Clinical and Developmental Immunology,  2012(Article ID 807351): 9.

44.   Sunbul   M.   (2014).   Hepatitis   B   virus   genotypes:   global   distribution   and   clinical importance. World J Gastroenterol, 20(18): 5427­34.

45. Hwang E. W. and Cheung R. (2011). Global Epidemiology of Hepatitis B virus (HBV) Infection. North American Journal of Medicine of Science, 4(1): 7­13.

46. Chu C. J. and Lok A. S. (2002). Clinical significance of hepatitis B virus genotypes. Hepatology, 35(5): 1274­6.

47.   Ramos­Casals   M.,   Forns   X.,   Brito­Zeron   P.,   et   al.   (2007).   Cryoglobulinaemia  associated with hepatitis C virus: influence of HCV genotypes, HCV­RNA viraemia  and HIV coinfection. J Viral Hepat, 14(10): 736­42.

ầ ủ ể 48. Tr n Xuân Ch ng (2008). ủ ệ ể ớ ươ ộ ố ặ ọ ế ứ ự ậ ượ ạ ọ ậ ữ Nghiên c u s  liên quan gi a ki u gen c a virus viêm   ấ .  gan B v i m t s  đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng c a b nh viêm gan virus B c p ế Lu n án Ti n sĩ Y h c, Đ i h c Y D c Hu .

ươ ữ ể ệ ạ ạ 49. Bùi H u Hoàng, Đinh D  Lý H ng, Ph m Hoàng Phi ở ệ ư ơ ọ ủ   t, cs. (2003). Ki u gen c a   Y h c Thành b nh nhân x  gan và ung th  gan nguyên phát. ố ồ siêu vi viêm gan B  ph  H  Chí Minh , 7(1): 128­133.

ễ ễ ị ng, và Nguy n Khánh Tr ch (2008). Đ nh l ệ ặ ượ   ng   t Nam ế ạ ễ ạ ọ ườ 50. Nguy n Công Long, Bùi Xuân Tr ệ ể HBV­DNA cao liên quan đ n ki u gen C và b nh gan n ng  T p chí Khoa h c Tiêu hóa nhi m virus viêm gan B m n tính. ạ ở ệ  b nh nhân Vi , 11: 669­673.

51. Grimaldi E., Della Pepa M. E., Martora F., et al. (2017). Distribution of Hepatitis C  Virus Genotypes and Subtypes in the Metropolitan Area of Naples, Italy, in the Era of  Interferon­Free Regimens. Intervirology, 60(3): 82­89.

52. Sharma N. K. and Sherker A. H. (2009). Epidemiology, Risk Factors, and Natural  History of Chronic Hepatitis C. Chronic Viral Hepatitis Diaglosis and Therapeutics,  Humana Press, a part of Springer: 33­70.

53. Li H. C. and Lo S. Y. (2015). Hepatitis C virus: Virology, diagnosis and treatment. World J Hepatol, 7(10): 1377–1389.

54. Ruta S. and Cernescu C. (2015). Injecting drug use: A vector for the introduction of new hepatitis C virus genotypes. World J Gastroenterol., 21(38): 10811–10823.

55. Fu Y., Xia W., Wang Y., et al. (2010). The seroprevalence of hepatitis C virus (HCV)  among   559,890   first­time   volunteer   blood   donors   in   China   reflects   regional

heterogeneity in HCV prevalence and changes in blood donor recruitment models.  Transfusion, 50: 1505­1511.

56. Cui Y. and Jia J. (2013). Update on epidemiology of hepatitis B and C in China.  J Gastroenterol Hepatol., 28(1): 7­10.

ươ ỗ ợ ng   trình   h   tr   viêm   gan   C 57.  Alan  F.   and  Liz   H.   (2005).  Hepatitis   C   virus,  Ch , Sanfransisco, CA94132­7037.

58. Eyster M. E., Alter H. J., Hatzakis A., et al. (1991). Heterosexual co­ transmission of  hepatitis C virus (HCV) and human immunodeficiency virus (HIV). Ann Intern Med,  115(10): 764­768.

59. CDC (2015). Hepatitis C FAQs for health professionals viral Hepatitis, www.cdc.gov.

60. Josep Q. and Juan I. E. M. (2005). Viral hepatitis. Epidemiology: 407­425.

61. Chevaliez S., Feld J., Cheng K., et al. (2016). Clinical utility of HCV core antigen  detection and quantification in the diagnosis and management of patients with chronic  hepatitis C receiving an all­oral, interferon ­ free regimen. Antiviral Therapy.

62. Dawson G. J. (2012). The potential role of HCV core antigen testing in diagnosing HCV infection. Antiviral Therapy, 17: 1431–1435.

63. Buket C. A., Ayşe A., Selçuk K., et al. (2014). Comparison of HCV core antigen and anti­HCV with HCV RNA results. Afr Health Sci., 14(4): 816­820.

64. Gretch D. R. (1997). Diagnostic Test for hepatitis C. Hepatology, 26(Supp 1): 43­47.

65.   Blackard   J.   T.,   Shata   M.   T.,   Shire   N.   J.,   et   al.   (2008).   Acute   Hepatitis   C   Virus Infection: A Chronic Problem. Hepatology, 47(1): 321­331.

66. Neumann A. U., Lam N. P., Dahari H., et al. (1998). Hepatitis C viral dynamics in vivo and the antiviral efficacy of interferon­alpha therapy. Science, 282(5386): 103­7.

67. Noppornpanth S., Lien T. X., Poovorawan Y., et al. (2006). Identification of a naturally occurring recombinant genotype 2/6 hepatitis C virus. J Virol, 80(15): 7569­77.

68. Ogata N., Alter H. J., Miller R. H., et al. (1991). Nucleotide sequence and mutation rate of the H strain of hepatitis C virus. Proc Natl Acad Sci U S A, 88(8): 3392­6.

69. Martell M., Esteban J. I., Quer J., et al. (1992). Hepatitis C virus (HCV) circulates as a  population   of   different   but   closely   related   genomes:   quasispecies   nature   of   HCV  genome distribution. J Virol, 66(5): 3225­9.

70.  Sarrazin   C.  (2016).  The   importance   of  resistance   to  direct  antiviral   drugs   in  HCV infection in clinical practice. J Hepatol, 64(2): 486­504.

71. Tsubota A., Fujise K., Namiki Y., et al. (2011). Peginterferon and ribavirin treatment for hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol, 17(4): 419­32.

72. Wyles D. L. (2013). Antiviral resistance and the future landscape of hepatitis C virus infection therapy. J Infect Dis, 207 Suppl 1: S33­9.

73. Svarovskaia E. S., Martin R., McHutchison J. G., et al. (2012). Abundant drug­resistant  NS3   mutants   detected   by   deep   sequencing   in   hepatitis   C   virus­infected   patients  undergoing NS3 protease inhibitor monotherapy. J Clin Microbiol, 50(10): 3267­74.

74. Yang S., Xing H., Feng S., et al. (2018). Prevalence of NS5B resistance­associated  variants in treatment­naive Asian patients with chronic hepatitis C. Arch Virol, 163(2):  467­473.

75.  Fonseca­Coronado  S.,  Escobar­Gutierrez   A.,  Ruiz­Tovar  K.,  et   al.  (2012).  Specific  detection of naturally occurring hepatitis C virus mutants with resistance to telaprevir  and   boceprevir   (protease   inhibitors)   among   treatment­naive   infected   individuals.  J  Clin Microbiol, 50(2): 281­7.

76. Lenz O., de Bruijne J., Vijgen L., et al. (2012). Efficacy of re­treatment with TMC435  as   combination   therapy   in   hepatitis   C   virus­infected   patients   following   TMC435  monotherapy. Gastroenterology, 143(5): 1176­1178 e6.

77. Sarrazin C., Kieffer T. L., Bartels D., et al. (2007). Dynamic hepatitis C virus genotypic  and   phenotypic   changes   in   patients   treated   with   the   protease   inhibitor   telaprevir.  Gastroenterology, 132(5): 1767­77.

78. Susser S., Welsch C., Wang Y., et al. (2009). Characterization of resistance to the  protease inhibitor boceprevir in hepatitis C virus­infected patients. Hepatology, 50(6):  1709­18.

79. Kieffer T. L. and George S. (2014). Resistance to hepatitis C virus protease inhibitors. Curr Opin Virol, 8: 16­21.

80. Shepherd S. J., Abdelrahman T., MacLean A. R., et al. (2015). Prevalence of HCV NS3  pre­treatment resistance associated amino acid variants within a Scottish cohort. J Clin  Virol, 65: 50­3.

81.   Suda   G.,   Ogawa   K.,   Yamamoto   Y.,   et   al.   (2017).   Retreatment   with   sofosbuvir,  ledipasvir, and add­on ribavirin for patients who failed daclatasvir and asunaprevir  combination therapy. J Gastroenterol, 52(10): 1122­1129.

82. Uchida Y., Kouyama J. I., Naiki K., et al. (2016). Development of rare resistance­ associated   variants   that   are   extremely   tolerant   against   NS5A   inhibitors   during  daclatasvir/asunaprevir therapy by a two­hit mechanism.  Hepatol Res, 46(12): 1234­ 1246.

83. Donaldson E. F., Harrington P. R., O'Rear J. J., et al. (2015). Clinical evidence and  bioinformatics characterization of potential hepatitis C virus resistance pathways for  sofosbuvir. Hepatology, 61(1): 56­65.

84.   Xu   S.,   Doehle   B.,   Rajyaguru   S.,   et   al.   (2017).   In   vitro   selection   of   resistance   to sofosbuvir in HCV replicons of genotype­1 to ­6. Antivir Ther, 22(7): 587­597.

85. Kai Y., Hikita H., Morishita N., et al. (2017). Baseline quasispecies selection and novel  mutations   contribute   to   emerging   resistance­associated   substitutions   in   hepatitis   C  virus after direct­acting antiviral treatment. Sci Rep, 7: 41660.

86.   Svarovskaia   E.   S.,   Gane   E.,   Dvory­Sobol   H.,   et   al.   (2016).   L159F   and   V321A  Sofosbuvir­Associated  Hepatitis  C  Virus   NS5B  Substitutions.  J  Infect  Dis, 213(8):  1240­7.

87. Kati W., Koev G., Irvin M., et al. (2015). In vitro activity and resistance profile of  dasabuvir, a nonnucleoside hepatitis C virus polymerase inhibitor. Antimicrob Agents   Chemother, 59(3): 1505­11.

88.   Paolucci   S.,   Fiorina   L.,   Mariani   B.,   et   al.   (2013).   Naturally   occurring   resistance  mutations   to   inhibitors   of   HCV   NS5A   region   and   NS5B   polymerase   in   DAA  treatment­naive patients. Virol J., 10: 355.

89. Hagan H., Pouget E. R., Williams I. T., et al. (2010). Attribution of Hepatitis C Virus  Seroconversion  Risk in  Young Injection  Drug Users  in  5  US  Cities.  J  Infect  Dis,  201(3): 378­385.

90. Silva M. B., Andrade T. M., Silva L. K., et al. (2010). Prevalence and genotypes of   hepatitis C virus among injecting drug users from Salvador­BA, Brazil.  Mem. Inst.   Oswaldo Cruz, 105(3): 299­303.

91. Tresó B., Takács M., Dencs Á., et al. (2013). Molecular epidemiology of hepatitis C  virus genotypes and subtypes among injecting drug users in Hungary.  Euro Surveill,  18(47): pii=2063.

92. Oliveira­Filho A. B., Sawada L., Pinto L. C., et al. (2014). Epidemiological aspects of  HCV   infection   in   non­injecting   drug   users   in   the   Brazilian   state   of   Pará,   eastern  Amazon. Virol J., 11(38).

93. Saraswati L. R., Sarna A., Sebastian M. P., et al. (2015). HIV, Hepatitis  B and C  among people who inject drugs: high prevalence of HIV and Hepatitis C RNA positive  infections observed in Delhi, India. BMC Public Health., 15(726).

94.   Amiri   F.   B.,   Mostafavi   E.,   and   Mirzazadeh   A.   (2016).   HIV,   HBV   and   HCV  Coinfection Prevalence in Iran ­ A Systematic Review and Meta­Analysis. PLoS One,  11(3): e0151946.

95. Jiao Y., Zhang X., Wang C., et al. (2016). Hepatitis C Virus Subtype and Evolution  Characteristic Among Drug Users, Men Who Have Sex With Men, and the General  Population in Beijing, China. Medicine (Baltimore), 95(6): e2688.

96. Kinkel H. T., Karmacharya D., Shakya J., et al. (2015). Prevalence of HIV, Hepatitis B  and C Infections and an Assessment of HCV­Genotypes and Two IL28B SNPs among  People Who Inject Drugs in Three Regions of Nepal. PLoS ONE, 10(8): e0134455.

97.   Asli   M.,   Kandelouei   T.,   Rahimyan   K.,   et   al.   (2016).   Characterization   of   Occult  Hepatitis B Infection Among Injecting Drug Users in Tehran, Iran. Hepat Mon, 16(3):  e34763.

98. McFall A. M., Solomon S. S., Lucas G. M., et al. (2017). Epidemiology of HIV and  hepatitis C infection among women who inject drugs in Northeast India: a respondent­ driven sampling study. Addiction, 112(8): 1480­1487.

ạ ễ Tình tr ng nhi m HIV, HBV, HCV và y u t ạ ế ỹ ậ ộ i Hà N i, 2008 ­ 2010 ế ố  liên quan  ệ ọ . Lu n án ti n s  y h c, Vi n V ở   ệ ơ Ươ ễ ễ ế 99. Nguy n Ti n Hòa (2012).  ộ ố m t s  nhóm nguy c  cao t ị sinh D ch t Trung ng.

100. Nadol P., Siobhan O., Duong H., et al. (2015). Findings from Integrated Behavioral  and Biologic Survey among Males Who Inject Drugs (MWID) — Vietnam, 2009 – 2010: Evidence of the Need for an Integrated Response to HIV, Hepatitis B Virus, and  Hepatitis C Virus. Plos one, 10(2): e0118304.

101. Zhang L., Celentano D. D., Le Minh N., et al. (2015). Prevalence and correlates of  HCV monoinfection and HIV and HCV coinfection among persons who inject drugs  in Vietnam. Eur J Gastroenterol Hepatol, 27(5): 550­556.

ế ị ố ủ ố ướ ề ẫ ộ   Quy t đ nh s  3556/QĐ­BYT ngày 10 tháng 9 năm 2014 c a B ạ    v  vi c ban hành “H ng d n ch n đoán và đi u tr  các r i lo n ẩ ạ ử ụ ợ ế ộ  (2014).   102. B  Y t ộ ưở ng B  y t tr ườ ầ tâm th n th ế ề ệ ị ổ ặ ng g p do s  d ng ma túy t ng h p d ng Amphetamine”

103. Cai Q., Zhao Z., Liu Y., et al. (2013). Comparison of three different HCV genotyping  methods: core, NS5B sequence analysis and line probe assay.  Int J Mol Med, 31(2):  347­52.

ộ ế ướ ề ẩ ẫ ị H ng d n ch n đoán, đi u tr  viêm gan vi rút C. 104. B  Y t (2016).

ộ ế ướ ề ẩ ẫ ị H ng d n ch n đoán, đi u tr  viêm gan vi rút B. 105. B  Y t (2019).

106. Quan V. M., Go V. F., Nam L. V., et al. (2009). Risks for HIV, HBV, and HCV  infections among male injection drug users in northern Vietnam: A case­control study.  AIDS Care Journal, 21(1): 7­16.

107. Lavanchy D. (2009). The global burden of hepatitis C. Liver  Intern.

Journal of Clinical Virology, 29(S1): 74 ­ 81.

108. Rich J. D. and Taylor L. E. (2010). The Beginning of a New Era in Understanding Hepatitis C Virus Prevention. Journal of Infectious Diseases, 202(7): 981­983.

109. Thomson B. J. (2009). Hepatitis C virus: the growing challenge.  British Med. Bull. Journal, 89: 153­167.

110. Paintsil E., He H., Peters C., et al. (2011). Survival of Hepatitis C Virus in Syringes:  Implication for Transmission among Injection Drug Users. J Infect Dis, 202(7): 984­ 990.

111. Liu Z. and Hou J. (2006). Hepatitis B Virus (HBV) and Hepatitis C Virus (HCV) Dual Infection International Journal of Medical Sciences, 3(2): 57­62.

112. Mitre H. P. and Mendonça J. S. (2007). Co­Infection with Hepatitis B Virus and Hepatitis C Virus. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 11(5): 33­35.

113. Gaeta G. B., Stornaiuolo G., Precone D. F., et al. (2003). Epidemiological and clinical  burden of chronic hepatitis B virus/hepatitis C virus infection. A multicenter Italian  study. Journal of Hepatology, 39(2003): 1036­1041.

114. Liu C. J., Chen P. J., and Chen D. S. (2009). Dual chronic hepatitis B virus and hepatitis C virus infection. Hepatol Int, 3(2009): 517­525.

115. Nadol P., Siobhan O., Duong H., et al. (2015). Findings from Integrated Behavioral  and Biologic Survey among Males Who Inject Drugs (MWID) — Vietnam, 2009 – 2010: Evidence of the Need for an Integrated Response to HIV, Hepatitis B Virus, and  Hepatitis C Virus. Plos one, 10(2): e0118304 (17page).

ồ ấ ể ạ ễ ọ ố ồ ị ệ ở ủ ạ T p chí Y h c thành ph  H  Chí Minh ủ   116. H  T n Đ t, Ph m Th  Thu Th y, Nguy n Thanh Tòng, cs. (2006). Ki u gen c a , 10(1): 28­34. ạ siêu vi viêm gan C t Nam. Vi

117. Mohamed Z., Rwegasha J., Kim J. U., et al. (2018). The hepatitis C cascade of care in people who inject drugs in Dar es Salaam, Tanzania. J Viral Hepat, 2018: 1­8.

ầ ị ườ ự ng (2012). Đánh giá giá tr  c a APRI và FIB­4 trong d  đoán x ơ 118. Tr n Th  Khánh T ọ ạ ố ồ gan. T p chí y h c thành ph  H  Chí Minh ị ủ , 6(1): 12­16.

119.   Sunbul   M.   (2014).   Hepatitis   B   virus   genotypes:   Global   distribution   and   clinical importance. World J Gastroenterol, 20(18): 5427­5434.

120. Matos M. A. D., Ferreira R. C., Rodrigues F. B., et al. (2013). Occult hepatitis B virus  infection among injecting drug users in the Central­West Region of Brazil. Mem Inst   Oswaldo Cruz, 108(3): 386­389.

121. Alam M. M., Zaidi S. Z., Shaukat S., et al. (2007). Common genotypes of Hepatitis B  virus prevalent in injecting drug abusers (addicts) of North West Frontier Province of  Pakistan. Virol J, 4: 63.

122. Toan N. L., Song L. H., Peter G. K., et al. (2006). Impact of the hepatitis B virus  genotype   and   genotype   mixtures   on   the   course   of   liver   disease   in   Vietnam.  Hepatology, 43(6): 1375­1384.

123. Huy T. T., Ushijima H., Win K. M., et al. (2003). High prevalence of hepatitis B virus  pre­s mutant in countries where it is endemic and its relationship with genotype and  chronicity. J Clin Microbiol, 41(12): 5449­55.

ầ ệ 124. Tr n Xuân Ch ng (2005). Ki u gen c a vi­rút viêm gan B và b nh viêm gan vi­rút ự ạ ố ọ ể ủ ươ B c p. ấ T p chí Y H c th c hành , S  521: 117­124.

125. Truong B. X., Yano Y., Seo Y., et al. (2007). Variations in the core promoter/pre­core  region in HBV genotype C in Japanese and Northern Vietnamese patients.  J Med  Virol, 79(9): 1293­304.

126. Liu J. Y., Lin H. H., Liu Y. C., et al. (2008). Extremely High  Prevalence and Genetic  Diversity of  Hepatitis C  Virus Infection among HIV­Infected Injection Drug Users in  Taiwan. Clinical Infectious Diseases, 46: 1761–8.

ị ế ễ ễ ạ ễ ườ ệ ộ ủ ả   127. Nguy n Th  Tuy t, Ph m Hùng Vân, và Nguy n Thanh B o (2008). Tình hình ạ ạ i tr i giam Đăk Trung,   ố  ọ ạ T p chí y h c thành ph ồ nhi m Vi rút viêm gan C trên ng i nghi n chích ma túy t ụ Gia Trung và trung tâm Giáo d c xã h i c a Tây Nguyên.  H  Chí Minh , 12(1): 164 ­ 168.

128. Chen C. H., Chiu Y. C., Lu S. N., et al. (2014). Serum hepatitis B surface antigen  levels predict treatment response to nucleos(t)ide analogues.  World J Gastroenterol,  20(24): 7686­95.

129. Robaeys G., Bielen R., Azar D. G., et al. (2016). Global genotype distribution of  hepatitis C viral infection among people who inject drugs. Journal of Hepatology, 65:  1094–1103.

130. Oliveira­Filho A. B., Sawada L., Pinto L. C., et al. (2014). Epidemiological aspects of  HCV   infection   in   non­injecting   drug   users   in   the   Brazilian   state   of   Pará,   eastern  Amazon. Virol J., 11(38): 8 page.

ươ ố ạ ọ ở ệ ự ệ ượ ệ ạ ố ồ ươ ọ i B nh vi n Đ i h c Y d T p chí y h c thành ph  H  Chí Minh ự   ươ ị 131. Cao Minh Nga và D ng Th  Thanh H ng (2014). S  phân b  genotype HCV d a c TP. HCM  b nh nhân viêm gan c t   ạ , 18(1): ng pháp real­time RT­PCR. trên vùng "core"  ằ b ng ph 347­351.

132. Lindh M. and Hannoun C. (2005). Genotyping of Hepatitis C Virus by TaqMan real­ time PCR. Journal of Clinical Virology, 34: 108­114.

133.   Gower   E.,   Estes   C.,   Blach   S.,   et   al.   (2014).   Global   epidemiology   and   genotype  distribution of the hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology, 61: S45­S57.

ữ ễ ề ượ ệ ứ ạ ị ề ế   ị ệ 134. Ph m Ki u Nguy t Oanh, Ph m Th  L  Hoa, và Nguy n H u Chí (2013). Các y u ạ ạ T p chí y ệ ng đáp  ng đi u tr   trên b nh nhân viêm gan siêu vi C m n. ố ồ ạ ố  tiên l t ọ h c thành ph  H  Chí Minh , 17(1): 204­209.

135.   Nguyen   N.   H.,   Tien   P.   V.,   Trinh   H.   N.,   et   al.   (2010).   Risk   factors,   genotype   6  prevalence,   and   clinical   characteristics   of   chronic   hepatitis   C   in   Southeast   Asian  Americans. Hepatol Int, 4(2): 523–529.

136.   Aasld   Idsa   HCV   Guidance   Panel   (2015).   Hepatitis   C   guidance:   AASLD­IDSA  recommendations for testing, managing, and treating adults infected with hepatitis C  virus. Hepatology, 62(3): 932­54.

137. EASL (2015). EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. Journal of Hepatology, 63: 199­236.

138. Sorbo M. C., Cento V., Di Maio V. C., et al. (2018). Hepatitis C virus drug resistance  associated substitutions and their clinical relevance: Update 2018. Drug Resist Updat,  37: 17­39.

139. Raj V. S., Hundie G. B., Schurch A. C., et al. (2017). Identification of HCV Resistant  Variants against Direct Acting Antivirals in Plasma and Liver of Treatment Naive  Patients. Sci Rep, 7(1): 4688.

Ứ Ẫ Ế M U PHI U NGHIÊN C U

(Mã NC:............)

1. Hành chính:

ổ ọ ớ H  và tên:                                                  Tu i:                     Gi ữ i: Nam/ N

ỉ ị Đ a ch :

ộ ộ ộ Dân t c:                 0. Dân t c Kinh                               1. Dân t c khác

ứ Nhóm nghiên c u

ươ 1. HBsAg d ng tính

ươ 2. Anti HCV d ng tính

ươ ươ 3. HBsAg d ng tính và anti HCV d ng tính

ộ ọ ấ Trình đ  h c v n

ữ 1. Mù ch

2. C p 1ấ

3. C p 2ấ

ấ 4. C p 3

5. Trên c p 3ấ

ồ ộ ợ Hôn nhân:           0. Đ c thân                1. Có v / ch ng

ư ợ ồ ố 2. S ng chung nh  v / ch ng

ụ ệ Quan h  tình d c:                 0.  Không                             1. Có

ử ụ S  d ng BCS:

1. Luôn luôn

ườ 2. Th ng xuyên

3. Đôi khi

ế ấ 4. R t hi m

5. Không bao giờ

ệ ử ụ ấ Ch t gây nghi n s  d ng

1. Heroin

ổ ợ 2. Ma túy t ng h p

ổ ợ 3. Heroin + Ma túy t ng h p

ệ ố 4. Thu c phi n

ử ụ ườ ệ ấ Đ ng s  d ng ch t gây nghi n

1. Chích                     2. Hút                 3. Chích + Hút

ử ụ ờ Th i gian s  d ng:                          năm

ệ

ứ 2. Tri u ch ng lâm sàng

ệ

ỏ

M t m i:                             1. Có                          0. Không

Ăn kém:                              1. Có                          0. Không

ạ

ố

R i lo n tiêu hóa:               1. Có                          0. Không

ứ

Đau t c vùng gan:              1. Có                          0. Không

ạ

Vàng da, vàng niêm m c:   1. Có                          0. Không

ứ

Ng a:                                  1. Có                          0. Không

ể

Ti u vàng:                           1. Có                          0. Không

Gan to d

ướ ờ ườ i b  s

n:           1. Có                          0. Không

ả

Ch y máu chân răng:           1. Có                          0. Không

ế ướ

ấ

Xu t huy t d

i da:             1. Có                          0. Không

ệ

4. Xét nghi m máu

ệ

ế ọ 4.1. Các xét nghi m sinh hóa và huy t h c

ế ả ỉ Ch  tiêu K t qu  XN

ạ ồ

AST (UI/L) ALT (UI/L) ầ B ch c u ầ H ng c u (G/l) ế ắ ố Huy t s c t (g/l)

ể ầ Ti u c u (g/l) ượ ng t ị 4.3. Đ nh l ả ượ i l ng vi rút

ươ HBV – DNA:      0.  Âm tính                         1. D ng tính

ế ươ N u d ng tính, t ả ượ i l ng HBV – DNA:

ươ ị HCV – RNA:        0.  Âm tính          1. D ng tính    2. Không xác đ nh

ế ươ N u d ng tính, t ả ượ i l ng HCV – RNA:

ể ệ 4.4. Xét nghi m ki u gen

ể ­ Ki u gen HBV:

ể ­ Ki u gen HCV:

ủ ệ 4.5. Xét nghi m kháng DAA c a HCV

ậ ủ ứ Xác nh n c a GVHD                                   Nghiên c u sinh

Ụ Ụ PH  L C

ủ ể ệ ị a.i.1.a.i.1. Xét nghi m xác đ nh ki u gen c a HBV

ồ ướ c sau đây:

ướ ế ậ ệ ủ c 1: Tách chi ề t v t li u di truy n ADN c a HBV

oC đ

ế ươ ả ở ả ệ ộ ượ ể ở G m các b (cid:0) B ẫ M u huy t t ng b o qu n nhi t đ  ­80 ằ c rã đông b ng cách đ nhi ệ   t

ướ ế ế ố ử ụ ộ ổ ộ đ  phòng trong 30 phút tr c khi ti n hành tách chi t ADN t ng s  s  d ng b  kit

QIAamp DNA Mini Kit (Cat No. 51304)

ồ c sau:

ế ươ ạ ạ ẫ ộ

ứ ặ ố ị ướ G m các b (cid:0) Hút 200 µl m u huy t t ng đã rã đông sang m t eppendorf s ch, lo i 1,5 ml (cid:0) Hút 20 µl QIAGEN protease (ho c proteinase K) vào  ng ch a d ch huy n ề ở

ộ ấ ẵ trên (cung c p s n theo b  kit).

ề ạ ằ ổ ộ (cid:0) B  sung thêm 200 µl Buffer AL vào  ng, tr n đ u b ng vortex m nh trong 15 ố

giây.

oC trong 10 phút.

(cid:0) Ủ ở 56

ẹ ố ố ị ố  phía trên xu ng đáy  ng.

ề ằ ạ ố ộ (cid:0) Ly tâm nh   ng đ  đ y các dung d ch bám  ở ể ẩ (cid:0) Cho thêm 200 µl ethanol (96 ­ 100%) vào  ng, tr n đ u b ng vortex m nh trong

ẹ ể ẩ ị ở ố 15 giây. Sau đó ly tâm nh  đ  đ y các dung d ch ố  phía trên xu ng đáy  ng.

ộ ể ứ ố ộ ị ở ướ  b

(cid:0) Chuy n toàn b  dung d ch  ướ ộ ở ố ệ ở ở ố ị i), tránh làm dính dung d ch mi ng  ng. Ly tâm c t phía d t c đ ml

ộ ố ứ ể ộ c 6 lên c t QIAamp Mini spin (có  ng h ng 2   ộ  ớ   6.000 x g (8.000 vòng) trong 1 phút, sau đó chuy n c t sang m t  ng h ng m i

ạ ỏ ố ướ và lo i b   ng h ng phía d i.

ặ ắ ướ ệ ố ứ (cid:0) Thêm 500 µl Buffer AW1, tránh làm t mi ng  ng. Đóng ch t n p và ly tâm

ể ộ ộ ố t c đ  6.000 ở  ộ ố   x g  (8.000 vòng) trong 1 phút, sau đó chuy n c t sang m t  ng

ứ ớ ướ ạ ỏ ố ứ h ng m i và lo i b   ng h ng phía d i.

ở ắ ộ ướ ệ   t mi ng

(cid:0) M  n p c t QIAamp Mini spin và cho 500 µl Buffer AW2, tránh làm  ở ố ộ ố ố ặ ắ ng, đóng ch t n p và ly tâm i đa (20.000 t c đ  t x g; 14.000 vòng) trong 3

phút.

ể ộ ớ ở ố ộ ố  t c đ  t i đa trong 1 phút.

ạ ỏ ố ặ ộ ứ ố ớ ướ ở ắ   i. M  n p

(cid:0) Chuy n c t sang m t  ng  ng m i và ly tâm thêm  ộ ố ứ (cid:0) Đ t c t vào  ng eppendorf m i 1,5 ml, lo i b   ng h ng cũ phía d ệ ộ ặ ướ ấ ộ c t và cho 200 µl Buffer AE ho c n c c t vô trùng, ủ ở nhi t đ  phòng trong 1

ở ố ộ phút, và sau đó ly tâm t c đ  6.000 x g (8.000 vòng) trong 1 phút.

ạ ỏ ộ ọ ị ứ ở ố ướ ổ ng h ng phía d i, đây là ADN t ng s

(cid:0) Lo i b  c t l c và thu dung d ch  ướ ượ ự c hòa tan trong n ạ tinh s ch đ ố  ế   c (buffer), ADN này có th  s  d ng tr c ti p

ặ ả ả ứ ả ở ệ ộ làm khuôn cho ph n  ng PCR ho c b o qu n nhi t đ  ­20 ể ử ụ oC.

ướ ủ ạ ả ứ ồ (cid:0) B c 2: PCR nhân dòng đo n gen S c a HBV : g m 2 ph n  ng PCR.

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR 1 (vòng 1):

ể

Thành ph nầ Taq PCR 2x Master mix Th  tích (µl) 25

MgCl2 (25 mM) 2

DMSO 2

HB1F (10 µM) 1

HB6R (10 µM) 1

ADN khuôn 4

ả ứ ể H2O ổ T ng th  tích ph n  ng 15 50

ệ ả ứ ỳ Chu k  nhi t ph n  ng PCR 1 (vòng 1)

cướ t đệ ộ

ạ ạ 35

Các b ế Bi n tính giai đo n 1 ế Bi n tính giai đo n 2 ồ ắ G n m i Kéo dài Nhi 95 0C 95 0C 55 0C 72 0C ờ Th i gian 5 phút 30 giây 30 giây 1 phút chu  kỳ ầ ố Kéo dài l n cu i 72 0C 5 phút

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR 2 (vòng 2):

ể

Thành ph nầ Taq PCR 2x Master mix Th  tích (µl) 25

MgCl2 (25 mM) 2

DMSO 2

B2 (10 µM) 1

HS4R (10 µM) 1

ả ẩ S n ph m PCR vòng 1 2

ả ứ ể H2O ổ T ng th  tích ph n  ng 17 50

ệ ả ứ ỳ Chu k  nhi t ph n  ng PCR 2 (vòng 2)

cướ t đệ ộ

ạ ạ 30

Các b ế Bi n tính giai đo n 1 ế Bi n tính giai đo n 2 ồ ắ G n m i Kéo dài Nhi 95 0C 95 0C 60 0C 72 0C ờ Th i gian 5 phút 30 giây 30 giây 1 phút chu  kỳ ầ ố Kéo dài l n cu i 72 0C 5 phút

ả ẩ ướ ể ệ c 3: Đi n di ki m tra s n ph m PCR

ẩ ượ ể ệ ớ ị (cid:0) B ả S n ph m PCR vòng 2 đ c đi n di ki m tra trên gel agarose 1,2% v i dung d ch

ệ đ m TAE 1X.

ị ẩ

ệ ộ ạ ố ổ ợ t đ  dung d ch gel h  xu ng 56 ­ 60 ằ b ng lò vi sóng. Đ i nhi

ố ượ ự ệ ế ặ ỳ (cid:0) Chu n b  gel Agarose 1,2%: Đun sôi cho tan hoàn toàn agarose trong đ m TAE ệ oC, đ  gel vào ị   ệ   ẫ ầ ng m u c n đi n phi n nh a đi n di (6 x 5,5 cm ho c 6 x 11 cm tu  theo s  l

ự ượ ặ ằ ằ ặ ế di), phi n nh a đ ẳ c đ t thăng b ng trên m t ph ng n m ngang trong khay đã

ế c t o gi ng.

ể ả ỡ ỏ ượ ằ ệ ộ ở ẵ ượ ạ cài s n l (cid:0) Đ  gel đông l ạ i (kho ng 30 phút t đ  phòng), g  b  l nhi

ặ ả ủ ứ ẳ ồ ươ c b ng cách kéo   ệ   ế ng th ng đ ng (tránh làm th ng gi ng), đ t b n gel vào bu ng đi n theo ph

ệ ẳ ị di ngang sao cho chìm h n trong dung d ch đ m TAE 1X.

(cid:0) ử ụ ề ả ẩ ộ ớ

ế ế ể ả ớ ỗ ợ S  d ng micropipette hút 8 – 10 µl s n ph m PCR tr n đ u v i 2 µl loading dye   ớ   và cho h n h p này vào các gi ng trên b n gel, v i các gi ng có th  tích l n

ể ệ ả ẩ ơ h n có th  đi n di 20 µl s n ph m PCR.

ế ệ ệ ớ ườ ệ ờ ộ (cid:0) Đi n di v i hi u đi n th  120 V, c ệ ng đ  dòng đi n 100 mA trong th i gian

30 phút.

ự ệ ẫ ượ ứ ệ ớ ươ (cid:0) Các m u th c nghi m đ c đi n di song song cùng v i ch ng âm và d ng.

ể ố ế ế ả ẩ ọ

ệ ế ả ả ọ ộ ượ c ngâm trong dung

(cid:0) Luôn có thang ADN chu n đ  đ i chi u k t qu  khi đ c. (cid:0) Nhu m ADN và đ c k t qu . B n gel sau khi đi n di đ ặ ướ ấ ổ ở ị d ch Gel red 1% pha trong n c c t (trong 5 phút) (ho c b  sung ngay

ớ ả ẩ ị ướ ấ ể ử chu n b  gel), sau đó v t b n gel ra ngâm vào n khâu   ạ   c c t 10 phút đ  r a th ch.

ẽ ạ ả ộ ướ ự Sau khi nhu m, các v ch ADN trên b n gel s  phát sáng d

ọ ế ả ệ ệ ố ụ ả ằ Đ c k t qu  đi n di trên h  th ng máy GelDoc (BioRad), ch p  nh b ng thi i ánh đèn c c tím.   ế   t

ầ ề ư

ủ ả ướ ẩ ồ ộ c 4: Đo n ng đ  ADN c a s n ph m PCR

ứ ẩ ố ị ị ụ b  và ph n m m chuyên d ng và l u trong máy tính (cid:0) B ử ụ S  d ng máy Bio photometer (Đ c), chu n b  02  ng:

(cid:0) (cid:0) Ố ặ ướ ấ ị ứ ng ch ng: 50 l dung d ch PBS 1X ho c n c c t.

(cid:0) (cid:0) (cid:0) Ố ả ẩ ặ ướ ấ ị ẫ ng m u: 5 l s n ph m PCR + 45 l dung d ch PBS 1X ho c n c c t.

ơ ị Đo ở ướ  b c sóng 260 nm: 1 đ n v  = 50 (cid:0) g/ml.

ả ượ ẫ ng ADN có trong m u ( l) = nanogam (cid:0) g/ml) x 10 x 103/103((cid:0)

3/103: đ i đ n v  t ổ ơ

ầ ộ l. (x 10: Đ  pha loãng 10 l n, x 10 ị ừ (cid:0) g/ml sang ng/(cid:0) l).

ướ ủ ự ạ ả gen đo n gen S c a HBV i trình t c 5: Gi

ử ụ ộ ỹ ế ọ Đ c k t qu : L (ng)/(cid:0) (cid:0) B S   d ng  b  kít   BigDye®  Terminator  v3.1  sequencing   Kit  (M ),  pha  mix  theo

ả ướ ẫ ủ ng d n c a nhà s n xu t:

ậ ỹ

ẫ ấ h (cid:0) K  thu t PCR sequencing ệ M u xét nghi m:

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR sequencing 1 :

ể Th  tích (µl) 4,0

Thành ph nầ Big Dye® Terminator (Ready mix) Big Dye® Terminator (5X buffer) 2,0

Primer B2 (10 µM) 1,0

ạ ả ẩ ADN template (s n ph m PCR đã tinh s ch) 2,0

ướ ổ ả ứ ử ể N c kh  ion T ng th  tích ph n  ng 11,0 20,0

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR sequencing 2 :

ể Th  tích (µl) 4,0

Thành ph nầ Big Dye® Terminator (Ready mix) Big Dye® Terminator (5X buffer) 2,0

Primer HS4R (10 µM) 1,0

ả ạ ẩ ADN template (s n ph m PCR đã tinh s ch) 2,0

ả ứ ử ể N c kh  ion T ng th  tích ph n  ng 11,0 20,0 ướ ổ ươ ứ Ch ng d ng:

ủ ứ ầ ả ứ Thành ph n ph n  ng c a ch ng d ươ : ng

ể

Th  tích (µl) 4,0

Thành ph nầ Big Dye® Terminator (Ready mix) Big Dye® Terminator (5X buffer) 2,0

Primer M13F 1,0

Vector pGEM­3Zf 1,0

ướ ổ ả ứ ử ể N c kh  ion T ng th  tích ph n  ng 12,0 20,0

ệ ỳ Chu k  nhi t:

ệ ướ t ờ Th i gian 1 phút

10 giây

5 giây 25 chu kỳ

4 phút

ữ ẫ B c nhi 96oC 96oC 50oC 60oC 4oC Gi m u

ướ ả ạ ẩ c 6: Tinh s ch s n ph m PCR sequencing: ­ B

® X Terminator Purification Kit (M ) đ  tinh s ch:

ử ụ ỹ ể ạ S  d ng kit BigDye

(cid:0) ỗ ố ể ả ẩ  Cho vào m i  ng PCR sequencing có th  tích 20 l (s n ph m PCR dùng cho

ị ướ ả ự nucleotide) 2 dung d ch sau: b

oC/10 phút, sau đó vortex đ uề

(cid:0) ủ ế ủ l (n u có t a thì 37

c gi i trình t SAM  TM  Solution: 90(cid:0) ướ c khi dùng). tr

ướ (cid:0) X TerminatorTM Solution (Big Dye X): 20 (cid:0) l (tr ậ   ả c khi dùng ph i vortex th t

k ).ỹ

ắ ề ặ ố ị  Sau khi cho 2 dung d ch trên vào  ng, đ t trên máy và l c đ u trong 30 phút.

 Ly tâm 1.000 vòng trong 2 phút.

đ 96­Well microtiter plate 20 (cid:0)

ế ỗ ị  Cho h n d ch trên vào t ng gi ng trên GeneAmp ừ l,

ế ạ ặ đ t đĩa trên máy sequencer và ti n hành ch y.

ả ự ầ ử ụ ể ể ấ ẩ Trong quá trình gi i trình t

ộ , c n s  d ng ch t chu n (stADNard) đ  ki m tra quá ® Terminator v1.1/Matrix StADNard Kit:

(cid:0) ố ử ụ trình sequencing. S  d ng b  kít Big Dye Pha 170 – 200 (cid:0) l Hi­DiTM Formamide vào 1  ng Matrix StADNard và vortex đ u. ề

oC trong 2 phút, chuy n ngay vào khay đá.  ể

(cid:0) Ủ ở 95

(cid:0) ứ l.

ự c 7: Gi i trình t (cid:0) Cho vào gi ng ch ng 20  ế ả ­ B

ở ề

ợ ể ệ ắ ầ ươ ặ ng trình

ể ượ ấ ng +

ự ọ

ướ  nucleotide trên máy 3130:  (cid:0) Trên màn hình chính, m  ph n m m Run 3130 data Collection v3.0 ầ (cid:0) Đ i các tín hi u chuy n sang màu xanh và b t đ u cài đ t ch (cid:0) B m chu t vào các bi u t ộ (cid:0) L a ch n Plate manager  (cid:0) Ch n New ọ ặ o Cài đ t tên

ọ o Ch n Sequencing analysis

ặ o Đ t Owner name

ặ o Đ t Operator name

ẽ ệ ả ọ o Ch n OK s  hi n ra b ng Sequencinganalysis plate editor

ộ ặ

ọ ộ ự ơ ế

ộ

ộ ọ

ạ ỏ ố i b  tr ng

(cid:0) C t Sample name: đ t tên m u ẫ (cid:0) C t Results group: l a ch n n i k t qu  s  l u l ả ẽ ư ạ i (cid:0) C t Instrument protocol 1: ch n BDx_Seq_POP7_Cap50_fast ọ (cid:0) C t Analysis protocol: ch n 3130POP7_BDTv3­KB­Denovo­v5.2 (cid:0) Các c t còn l ộ (cid:0) B m OK ấ

(cid:0) ự ọ L a ch n Plate view

ọ o Ch n Find all

ươ ặ ng trình đã cài đ t ọ o Ch n ch

ộ ị ể ế ố o Click đúp chu t vào v  trí plate đ  k t n i

► ể ượ ệ ấ ng  màu xanh o Xu t hi n bi u t

► ể ượ ấ ể ắ ầ ạ ng màu xanh này đ  b t đ u ch y o B m vào bi u t

(cid:0) ả ả ế ậ ự ế ả ạ Thu nh n k t qu  gi i trình t nucleotide: K t qu  ch y sequencing s  t ẽ ự

ư ạ ọ ư ụ i trong th  m c đã ch n.

ề ậ

ư ụ ữ ế ự ậ ư ộ đ ng l u l (cid:0) Trên màn hình chính, b t ph n m m Sequence Analysis 5.4 ầ (cid:0) Vào th  m c file, nh p các d  k t qu  gi ả ả i trình t ư ụ    đã l u trong th  m c

máy tính

► ấ ể ượ ữ ệ ể ế ử màu xanh đ  ti n hành x  lý d  li u ng

ể ư ữ ệ ư ụ ử ọ (cid:0) B m vào bi u t (cid:0) Vào th  m c file ch n Save đ  l u d  li u đã x  lý

(cid:0) ộ ữ ệ Sao chép b  s  li u này vào đĩa CD

ướ ự ạ ủ (cid:0) B c 8: Phân tích trình t đo n gen S c a HBV

(cid:0) ử ụ ề ể ầ ậ ả S  d ng ph n m m  ATGC phiên  b n 7.02 (Nh t)   đ  phân  tích  trình t ự

ủ ạ nucleotide đo n gen S c a HBV

ề ặ ả ầ (cid:0) Cài đ t ph n m m ATGC phiên b n 7.02 vào máy tính, trên màn hình chính

ở ề

→ → ư ụ ự ớ New ậ  Add file (nh p hai trình t ồ    nucleotide v i m i

ầ m  ph n m m này. (cid:0) Vào th  m c File  ủ ừ ẫ ọ B2 và HS4R c a t ng m u HBV) và ch n OK

→ ắ ặ ể ế ự ữ (cid:0) Vào th  m c Analyze  ư ụ Assemble đ  ti n hành b t c p trình t ỗ    gi a chu i

ố Sense (có nghĩa) và Anti­sense (đ i nghĩa)

→ ể ệ ị ướ (cid:0) Vào th  m c View  ư ụ Wave window đ  hi n th  các b ủ ừ   c sóng c a t ng

ỏ nucleotide (A màu xanh lá, T màu đ , G màu tím, C màu xanh da tr i)

ế ừ ặ ố ố ờ (cid:0) Đ i chi u t ng c p nucleotide đ i mã (A – T, G – C) trên trình t ự và b ướ   c

ủ ể ẳ ị ự sóng đ  kh ng đ nh tính chính xác c a trình t nucleotide

ở ấ ượ ầ ạ ỏ ạ nucleotide hai đ u có ch t l ậ   ng kém, thu nh n

ấ ượ ọ ố (cid:0) Lo i b  các đo n trình t ự đo n trình trình có ch t l ng đ c t t

ư ệ ẫ ặ ộ ớ ạ (cid:0) L u trình t ự đã phân tích vào m t file m i và đ t tên theo m u xét nghi m

ủ ể (cid:0) B c 9: Tìm ki u gen c a HBV

ề ể ướ (cid:0) Vào trang d  li u ữ ệ https://hivdb.stanford.edu/HBV/HBVseq v  ki u gen HBV

ỹ ủ ạ ọ c a đ i h c StADNford (M )

ọ ụ ậ ượ ử ở nucleotide đã đ c x  lý trên

ọ ể ồ (cid:0) Ch n m c Analysis Sequence, nh p trình t ự (cid:0) Ch n Analyze đ  ti n hành tìm các trình t ể ế ự ươ  t ng đ ng có ki u gen t ươ   ng

ứ ữ ệ ng đã có trong ngân hàng d  li u

ủ ể ượ ữ ệ ể ằ ồ Các ki u gen c a HBV đ c ký hi u b ng các ch  cái hoa bao g m 08 ki u gen: A, B,

C, D, E, F, G, H

ủ ể ệ ị 2. Xét nghi m xác đ nh ki u gen c a HCV

ướ ồ c sau:

ướ ế ậ ệ ủ c 1: Tách chi ề t v t li u di truy n ARN c a HCV

ẫ ế ươ ả ở ả ệ ộ ượ ể ở G m các b (cid:0) B M u huy t t ng b o qu n nhi t đ  ­80 ằ c rã đông b ng cách đ nhi ệ ộ  t đ

oC đ ế

ướ ế ố ử ụ ộ ổ phòng trong 30 phút tr c khi ti n hành tách chi t ARN t ng s  s  d ng b  kit QIAamp

ủ ồ ướ Viral RNA Mini Kit c a hãng Qiagen (Cat. No. 52904), g m các b c sau đây:

ứ ẵ ộ ố ệ ­ Hút 560 µl đ m AVL có ch a s n ARN carier vào m t  ng eppendorf 1,5 ml vô

trùng.

ế ươ ố ượ ư ố ộ ­ Cho 140 µl huy t t ng đ i t ề   ng vào  ng eppendorf đã ch a AVL, tr n đ u

ẫ ằ b ng cách vortex m u trong 15 giây.

ệ ộ ­ Ủ ở nhi t đ  phòng trong 10 phút.

ẹ ố ị ở ố ể ẩ ­ Ly tâm nh   ng đ  đ y các dung d ch bám ố  phía trên xu ng đáy  ng.

ề ạ ằ ộ ố ­ Cho thêm 560µl ethanol (96­100%) vào  ng, tr n đ u b ng vortex m nh trong 15

ẹ ể ẩ ị ở ố giây. Sau đó ly tâm nh  đ  đ y các dung d ch ố  phía trên xu ng đáy  ng.

ể ộ ị ộ ố ­ Chuy n toàn b  dung d ch ở ướ  b

ở ướ ộ ở ố ệ ở ố ị 2ml phía d i), tránh làm dính dung d ch ứ   c trên lên c t QIAamp Mini spin (có  ng h ng ộ mi ng  ng. Ly tâm c t t c đ

ộ ố ứ ể ớ ộ 6,000 x g (8,000 vòng) trong 1 phút, sau đó chuy n c t sang m t  ng h ng m i và

ạ ỏ ố ứ ướ lo i b   ng h ng phía d i.

ặ ắ ướ ệ ố ­ Thêm 500µl Buffer AW1, tránh làm t mi ng  ng. Đóng ch t n p và ly tâm

ộ ố ể ộ ở  ứ   x g (8,000 vòng) trong 1 phút, sau đó chuy n c t sang m t  ng h ng ộ ố t c đ  6,000

ạ ỏ ố ứ ớ ướ m i và lo i b   ng h ng phía d i.

ở ắ ộ ướ ­ M  n p c t QIAamp Mini spin và cho 500µl Buffer AW2, tránh làm ệ   t mi ng

ố ở ố ộ ố ặ ắ ng, đóng ch t n p và ly tâm t c đ  t i đa (20,000 x g; 14,000 vòng) trong 3

phút.

ể ộ ộ ố ứ ớ ­ Chuy n c t sang m t  ng h ng m i và ly tâm thêm ở ố ộ ố  t c đ  t i đa trong 1 phút.

ạ ỏ ố ặ ộ ứ ớ ố ­ Đ t c t vào  ng eppendorf m i 1,5ml vô trùng, lo i b   ng h ng cũ phía d ướ   i.

ở ắ ộ ệ ộ M  n p c t và cho 60µl Buffer AVE, ủ ở nhi t đ  phòng trong 1 phút và sau đó ly

ở ố ộ tâm t c đ  6,000 x g (8,000 vòng) trong 1 phút.

ạ ỏ ộ ọ ị ở ố ứ ướ ố ổ ­ Lo i b  c t l c và thu dung d ch ng h ng phía d i, đây là ARN t ng s  tinh

ượ ướ ự ế ạ s ch đ c hòa tan trong n ể ử ụ c (buffer), ARN này có th  s  d ng tr c ti p làm khuôn

0C.

ặ ả ả ứ ả ở ệ ộ cho ph n  ng PCR ho c b o qu n nhi t đ  ­20

ướ ủ ả ứ ồ (cid:0) B ạ c 2: PCR nhân dòng đo n gen Core c a HCV : g m 2 ph n  ng PCR

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR 1 (vòng 1):

ể Thành ph nầ Th  tích (µl)

2x Master mix 25

Enzyme 2

MgCl2 (25 mM) 2

DMSO 2

AC2 (10 µM) 1

SC2 (10 µM) 1

ARN khuôn 5

ả ứ ể H2O ổ T ng th  tích ph n  ng 12 50

ệ ả ứ ỳ Chu k  nhi t ph n  ng PCR 1 (vòng 1)

Nhi

cướ Các b ạ T o cDNA ờ Th i gian 30 phút

ạ ạ 40 ế ế ắ

Bi n tính giai đo n 1 Bi n tính giai đo n 2 ồ G n m i Kéo dài t đệ ộ 50oC 95oC 95oC 60oC 72oC 2 phút 30 giây 30 giây 1 phút chu  kỳ ầ ố Kéo dài l n cu i 72oC 5 phút

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR 2 (vòng 2):

ể

Thành ph nầ Taq PCR 2x Master mix Th  tích (µl) 25

MgCl2 (25 mM) 2

DMSO 2

S7 (10 µM) 1

A5 (10 µM) 1

ẩ ả S n ph m PCR vòng 1 2

ả ứ ể H2O ổ T ng th  tích ph n  ng 17 50

ệ ả ứ ỳ Chu k  nhi t ph n  ng PCR 2 (vòng 2)

cướ Nhi

ạ ạ 35

Các b ế Bi n tính giai đo n 1 ế Bi n tính giai đo n 2 ồ ắ G n m i Kéo dài t đệ ộ 95oC 95oC 60oC 72oC ờ Th i gian 5 phút 30 giây 30 giây 1 phút chu  kỳ ầ ố Kéo dài l n cu i 72oC 5 phút

ướ ể ệ ả ẩ c 3: Đi n di ki m tra s n ph m PCR

(cid:0) B ả ẩ ượ ệ ể ớ ị S n ph m PCR vòng 2 đ c đi n di ki m tra trên gel agarose 1,2% v i dung d ch

ệ đ m TAE 1X.

ị ẩ

ệ ộ ạ ố ợ ổ t đ  dung d ch gel h  xu ng 56 ­ 60 ằ b ng lò vi sóng. Đ i nhi

ố ượ ự ế ệ ặ ỳ (cid:0) Chu n b  gel Agarose 1,2%: Đun sôi cho tan hoàn toàn agarose trong đ m TAE ệ oC, đ  gel vào ị   ệ   ẫ ầ ng m u c n đi n phi n nh a đi n di (6 x 5,5 cm ho c 6 x 11 cm tu  theo s  l

ự ượ ằ ặ ằ ặ ế di), phi n nh a đ ẳ c đ t thăng b ng trên m t ph ng n m ngang trong khay đã

ế c t o gi ng.

ể ả ỡ ỏ ượ ằ ệ ộ ở ẵ ượ ạ cài s n l (cid:0) Đ  gel đông l ạ i (kho ng 30 phút t đ  phòng), g  b  l nhi

ặ ả ứ ủ ẳ ồ ươ c b ng cách kéo   ệ   ế ng th ng đ ng (tránh làm th ng gi ng), đ t b n gel vào bu ng đi n theo ph

ệ ẳ ị di ngang sao cho chìm h n trong dung d ch đ m TAE 1X.

(cid:0) ử ụ ề ả ẩ ộ ớ

ể ế ế ả ớ ỗ ợ S  d ng micropipette hút 8 – 10 µl s n ph m PCR tr n đ u v i 2 µl loading dye   ớ   và cho h n h p này vào các gi ng trên b n gel, v i các gi ng có th  tích l n

ể ệ ẩ ả ơ h n có th  đi n di 20 µl s n ph m PCR.

ệ ế ệ ớ ườ ệ ộ ờ (cid:0) Đi n di v i hi u đi n th  120 V, c ệ ng đ  dòng đi n 100 mA trong th i gian

30 phút.

ự ệ ẫ ượ ứ ệ ớ ươ (cid:0) Các m u th c nghi m đ c đi n di song song cùng v i ch ng âm và d ng.

ể ố ế ế ẩ ả ọ

ệ ế ả ả ọ ộ ượ c ngâm trong dung

(cid:0) Luôn có thang ADN chu n đ  đ i chi u k t qu  khi đ c. (cid:0) Nhu m ADN và đ c k t qu . B n gel sau khi đi n di đ ặ ướ ấ ổ ở ị d ch Gel red 1% pha trong n c c t (trong 5 phút) (ho c b  sung ngay

ớ ả ẩ ị ướ ấ ể ử chu n b  gel), sau đó v t b n gel ra ngâm vào n khâu   ạ   c c t 10 phút đ  r a th ch.

ẽ ả ạ ộ ướ ự Sau khi nhu m, các v ch ADN trên b n gel s  phát sáng d

ọ ế ả ệ ệ ố ụ ả ằ Đ c k t qu  đi n di trên h  th ng máy GelDoc (BioRad), ch p  nh b ng thi i ánh đèn c c tím.   ế   t

ầ ề ư

ủ ả ướ ẩ ồ ộ c 4: Đo n ng đ  ADN c a s n ph m PCR

ứ ẩ ố ị ị ụ b  và ph n m m chuyên d ng và l u trong máy tính (cid:0) B ử ụ S  d ng máy Bio photometer (Đ c), chu n b  02  ng:

(cid:0) (cid:0) Ố ặ ướ ấ ị ứ ng ch ng: 50 l dung d ch PBS 1X ho c n c c t.

(cid:0) (cid:0) (cid:0) Ố ả ẩ ặ ướ ấ ị ẫ ng m u: 5 l s n ph m PCR + 45 l dung d ch PBS 1X ho c n c c t.

ơ ị Đo ở ướ  b c sóng 260 nm: 1 đ n v  = 50 (cid:0) g/ml.

ả ượ ẫ ng ADN có trong m u ( l) = nanogam (cid:0) g/ml) x 10 x 103/103((cid:0)

3/103: đ i đ n v  t ổ ơ

ầ ộ l. (x 10: Đ  pha loãng 10 l n, x 10 ị ừ (cid:0) g/ml sang ng/(cid:0) l).

ướ ủ ự ạ ả gen đo n gen Core c a HCV i trình t c 5: Gi

ử ụ ộ ỹ ế ọ Đ c k t qu : L (ng)/(cid:0) (cid:0) B S   d ng  b  kít   BigDye®  Terminator  v3.1  sequencing   Kit  (M ),  pha  mix  theo

ả ướ ẫ ủ ng d n c a nhà s n xu t:

ậ ỹ

ẫ ấ h (cid:0) K  thu t PCR sequencing ệ M u xét nghi m:

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR sequencing 1 :

ể Th  tích (µl) 4,0

Thành ph nầ Big Dye® Terminator (Ready mix) Big Dye® Terminator (5X buffer) 2,0

Primer A5 (10 µM) 1,0

ạ ả ẩ ADN template (s n ph m PCR đã tinh s ch) 2,0

ướ ổ ả ứ ử ể N c kh  ion T ng th  tích ph n  ng 11,0 20,0

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR sequencing 2 :

ể Th  tích (µl) 4,0

Thành ph nầ Big Dye® Terminator (Ready mix) Big Dye® Terminator (5X buffer) 2,0

Primer S7 (10 µM) 1,0

ả ạ ẩ ADN template (s n ph m PCR đã tinh s ch) 2,0

ả ứ ử ể N c kh  ion T ng th  tích ph n  ng 11,0 20,0 ướ ổ ươ ứ Ch ng d ng:

ủ ứ ầ ả ứ Thành ph n ph n  ng c a ch ng d ươ : ng

ể

Th  tích (µl) 4,0

Thành ph nầ Big Dye® Terminator (Ready mix) Big Dye® Terminator (5X buffer) 2,0

Primer M13F 1,0

Vector pGEM­3Zf 1,0

ướ ổ ả ứ ử ể N c kh  ion T ng th  tích ph n  ng 12,0 20,0

ệ ỳ Chu k  nhi t:

ệ ướ t ờ Th i gian 1 phút

10 giây

5 giây 25 chu kỳ

4 phút

ữ ẫ B c nhi 96oC 96oC 50oC 60oC 4oC Gi m u

ướ ạ ả ẩ c 6: Tinh s ch s n ph m PCR sequencing: ­ B

® X Terminator Purification Kit (M ) đ  tinh s ch:

ử ụ ỹ ể ạ S  d ng kit BigDye

(cid:0) ỗ ố ể ả ẩ  Cho vào m i  ng PCR sequencing có th  tích 20 l (s n ph m PCR dùng cho

ị ướ ả ự nucleotide) 2 dung d ch sau: b

oC/10 phút, sau đó vortex đ uề

(cid:0) ủ ế ủ l (n u có t a thì 37

c gi i trình t SAM  TM  Solution: 90(cid:0) ướ c khi dùng). tr

ướ (cid:0) X TerminatorTM Solution (Big Dye X): 20 (cid:0) l (tr ậ   ả c khi dùng ph i vortex th t

k ).ỹ

ắ ề ặ ố ị  Sau khi cho 2 dung d ch trên vào  ng, đ t trên máy và l c đ u trong 30 phút.

 Ly tâm 1.000 vòng trong 2 phút.

đ 96­Well microtiter plate 20 (cid:0)

ế ỗ ị  Cho h n d ch trên vào t ng gi ng trên GeneAmp ừ l,

ế ạ ặ đ t đĩa trên máy sequencer và ti n hành ch y.

ả ự ầ ử ụ ể ể ẩ Trong quá trình gi i trình t

ử ụ ộ quá trình sequencing. S  d ng b  kít Big Dye ấ   , c n s  d ng ch t chu n (stADNard) đ  ki m tra ® Terminator v1.1/Matrix StADNard

(cid:0) ố Kit: Pha 170 – 200 (cid:0) l Hi­DiTM Formamide vào 1  ng Matrix StADNard và vortex đ u. ề

oC trong 2 phút, chuy n ngay vào khay đá.  ể

(cid:0) Ủ ở 95

(cid:0) ứ l.

ự c 7: Gi i trình t (cid:0) Cho vào gi ng ch ng 20  ế ả ­ B

ở ề

ợ ể ệ ắ ầ ươ ặ ng trình

ể ượ ấ ng +

ự ọ

ướ  nucleotide trên máy 3130:  (cid:0) Trên màn hình chính, m  ph n m m Run 3130 data Collection v3.0 ầ (cid:0) Đ i các tín hi u chuy n sang màu xanh và b t đ u cài đ t ch (cid:0) B m chu t vào các bi u t ộ (cid:0) L a ch n Plate manager  (cid:0) Ch n New ọ ặ o Cài đ t tên

ọ o Ch n Sequencing analysis

ặ o Đ t Owner name

ặ o Đ t Operator name

ẽ ệ ả ọ o Ch n OK s  hi n ra b ng Sequencinganalysis plate editor

ộ ặ

ọ ộ ự ơ ế

ộ

ọ ộ

ạ ỏ ố i b  tr ng

(cid:0) C t Sample name: đ t tên m u ẫ (cid:0) C t Results group: l a ch n n i k t qu  s  l u l ả ẽ ư ạ i (cid:0) C t Instrument protocol 1: ch n BDx_Seq_POP7_Cap50_fast ọ (cid:0) C t Analysis protocol: ch n 3130POP7_BDTv3­KB­Denovo­v5.2 (cid:0) Các c t còn l ộ (cid:0) B m OK ấ

(cid:0) ự ọ L a ch n Plate view

ọ o Ch n Find all

ươ ặ ng trình đã cài đ t ọ o Ch n ch

ộ ị ể ế ố o Click đúp chu t vào v  trí plate đ  k t n i

► ể ượ ệ ấ ng  màu xanh o Xu t hi n bi u t

► ể ượ ấ ể ắ ầ ạ ng màu xanh này đ  b t đ u ch y o B m vào bi u t

(cid:0) ả ả ế ậ ự ế ạ ả Thu nh n k t qu  gi i trình t nucleotide: K t qu  ch y sequencing s  t ẽ ự

ư ạ ọ ư ụ i trong th  m c đã ch n.

ề ậ

ư ụ ữ ế ự ậ ư ộ đ ng l u l (cid:0) Trên màn hình chính, b t ph n m m Sequence Analysis 5.4 ầ (cid:0) Vào th  m c file, nh p các d  k t qu  gi ả ả i trình t ư ụ    đã l u trong th  m c

máy tính

► ấ ể ượ ữ ệ ể ế ử màu xanh đ  ti n hành x  lý d  li u ng

ể ư ữ ệ ư ụ ử ọ (cid:0) B m vào bi u t (cid:0) Vào th  m c file ch n Save đ  l u d  li u đã x  lý

(cid:0) ộ ữ ệ Sao chép b  s  li u này vào đĩa CD

ướ ự ạ ủ (cid:0) B c 8: Phân tích trình t đo n gen Core c a HCV

(cid:0) ử ụ ề ể ậ ầ ả S  d ng ph n m m  ATGC phiên  b n 7.02 (Nh t)   đ  phân  tích  trình t ự

ủ ạ nucleotide đo n gen Core c a HCV

ề ả ặ ầ (cid:0) Cài đ t ph n m m ATGC phiên b n 7.02 vào máy tính, trên màn hình chính

ở ề

→ → ư ụ ự ớ ầ m  ph n m m này. (cid:0) Vào th  m c File New ậ  Add file (nh p hai trình t ồ    nucleotide v i m i

ủ ừ ọ

→ ể ế ắ ặ ự ữ ẫ A5 và S7 c a t ng m u HCV) và ch n OK (cid:0) Vào th  m c Analyze  ư ụ Assemble đ  ti n hành b t c p trình t ỗ    gi a chu i

ố Sense (có nghĩa) và Anti­sense (đ i nghĩa)

→ ể ệ ị ướ (cid:0) Vào th  m c View  ư ụ Wave window đ  hi n th  các b ủ ừ   c sóng c a t ng

ỏ ờ nucleotide (A màu xanh lá, T màu đ , G màu tím, C màu xanh da tr i)

ế ừ ặ ố ố (cid:0) Đ i chi u t ng c p nucleotide đ i mã (A – T, G – C) trên trình t ự và b ướ   c

ủ ự ị ể sóng đ  kh ng đ nh tính chính xác c a trình t nucleotide

ạ ỏ ạ ở ấ ượ ầ nucleotide hai đ u có ch t l ậ   ng kém, thu nh n

ấ ượ ọ ố ẳ (cid:0) Lo i b  các đo n trình t ự đo n trình trình có ch t l ng đ c t t

ư ệ ặ ẫ ớ ộ ạ (cid:0) L u trình t ự đã phân tích vào m t file m i và đ t tên theo m u xét nghi m

ủ ể (cid:0) B c 9: Tìm ki u gen c a HCV

ề ể ướ (cid:0) Vào trang d  li u ủ   ữ ệ https://hcv.lanl.gov/content/index  v  ki u gen HCV c a

→ ụ ọ ậ ự HCV Blast, nh p trình t nucleotide

ượ ử ở National Institute of Health (M )ỹ (cid:0) Ch n m c HCV Sequence Database   trên c x  lý đã đ

ể ế ọ ể ồ (cid:0) Ch n Submit đ  ti n hành tìm các trình t ự ươ  t ng đ ng có ki u gen t ươ   ng

ứ ữ ệ ng đã có trong ngân hàng d  li u

ủ ể ượ ệ ể ằ ồ ố Các ki u gen c a HCV đ c ký hi u b ng s  bao g m 06 ki u gen: 1, 2, 3, 4, 5, 6 và

ữ ụ ể ệ ằ ườ các ki u gen ph  ký hi u b ng ch  cái th ng a, b, c, d, e, f….

ủ ộ ố ệ ị ế 3. Xét nghi m xác đ nh đ t bi n kháng thu c DAA c a HCV

ướ c sau:

ướ ế ậ ệ ủ c 1: Tách chi ề t v t li u di truy n ARN c a HCV

ế ươ ẫ ả ở ả ệ ộ ượ ể ở ồ Bao g m các b (cid:0) B M u huy t t ng b o qu n nhi t đ  ­80 ằ c rã đông b ng cách đ nhi ệ ộ  t đ

oC đ ế

ướ ế ố ử ụ ộ ổ phòng trong 30 phút tr c khi ti n hành tách chi t ARN t ng s  s  d ng b  kit QIAamp

ủ ồ ướ Viral RNA Mini Kit c a hãng Qiagen (Cat. No. 52904), g m các b c sau đây:

ứ ẵ ộ ố ệ ­ Hút 560 µl đ m AVL có ch a s n ARN carier vào m t  ng eppendorf 1,5 ml vô

trùng.

ế ươ ố ượ ư ộ ố ­ Cho 140 µl huy t t ng đ i t ề   ng vào  ng eppendorf đã ch a AVL, tr n đ u

ẫ ằ b ng cách vortex m u trong 15 giây.

ệ ộ ­ Ủ ở nhi t đ  phòng trong 10 phút.

ẹ ố ị ở ố ể ẩ ­ Ly tâm nh   ng đ  đ y các dung d ch bám ố  phía trên xu ng đáy  ng.

ề ạ ằ ộ ố ­ Cho thêm 560µl ethanol (96­100%) vào  ng, tr n đ u b ng vortex m nh trong 15

ẹ ể ẩ ị ở ố giây. Sau đó ly tâm nh  đ  đ y các dung d ch ố  phía trên xu ng đáy  ng.

ể ộ ị ộ ố ­ Chuy n toàn b  dung d ch ở ướ  b

ở ướ ộ ở ố ệ ố ở ị 2ml phía d i), tránh làm dính dung d ch ứ   c trên lên c t QIAamp Mini spin (có  ng h ng ộ mi ng  ng. Ly tâm c t t c đ

ộ ố ứ ể ộ ớ 6,000 x g (8,000 vòng) trong 1 phút, sau đó chuy n c t sang m t  ng h ng m i và

ạ ỏ ố ứ ướ lo i b   ng h ng phía d i.

ặ ắ ướ ệ ố ­ Thêm 500µl Buffer AW1, tránh làm t mi ng  ng. Đóng ch t n p và ly tâm

ộ ố ể ộ ở  ứ   x g (8,000 vòng) trong 1 phút, sau đó chuy n c t sang m t  ng h ng ộ ố t c đ  6,000

ạ ỏ ố ứ ớ ướ m i và lo i b   ng h ng phía d i.

ở ắ ộ ướ ­ M  n p c t QIAamp Mini spin và cho 500µl Buffer AW2, tránh làm ệ   t mi ng

ố ở ố ộ ố ặ ắ ng, đóng ch t n p và ly tâm t c đ  t i đa (20,000 x g; 14,000 vòng) trong 3

phút.

ể ộ ộ ố ứ ớ ­ Chuy n c t sang m t  ng h ng m i và ly tâm thêm ở ố ộ ố  t c đ  t i đa trong 1 phút.

ạ ỏ ố ặ ộ ứ ố ớ ­ Đ t c t vào  ng eppendorf m i 1,5ml vô trùng, lo i b   ng h ng cũ phía d ướ   i.

ở ắ ộ ệ ộ M  n p c t và cho 60µl Buffer AVE, ủ ở nhi t đ  phòng trong 1 phút và sau đó ly

ở ố ộ tâm t c đ  6,000 x g (8,000 vòng) trong 1 phút.

ạ ỏ ộ ọ ị ở ố ứ ướ ố Lo i b  c t l c và thu dung d ch ng h ng phía d ạ   ổ i, đây là ARN t ng s  tinh s ch

ướ ự ế ượ đ c hòa tan trong n ể ử ụ c (buffer), ARN này có th  s  d ng tr c ti p làm khuôn cho

0C.

ặ ả ả ứ ả ở ệ ộ ph n  ng PCR ho c b o qu n nhi t đ  ­20

ướ ủ ả ứ ồ (cid:0) B ạ c 2: PCR nhân dòng đo n gen NS5B c a HCV : g m 2 ph n  ng PCR

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR 1 (vòng 1):

ể Thành ph nầ Th  tích (µl)

2x Master mix 25

Enzyme 2

MgCl2 (25 mM) 2

DMSO 2

Primer PR1 (10 µM) 1

Primer PR2 (10 µM) 1

ADN khuôn 5

ả ứ ể H2O ổ T ng th  tích ph n  ng 14,5 50

Chu trình nhi t:ệ

Nhi

cướ Các b ạ T o cDNA ờ Th i gian 30 phút

ạ ạ 40 ế ế ắ

Bi n tính giai đo n 1 Bi n tính giai đo n 2 ồ G n m i Kéo dài t đệ ộ 50oC 95oC 95oC 58oC 72oC 2 phút 30 giây 30 giây 1 phút chu  kỳ ầ ố Kéo dài l n cu i 72oC 5 phút

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR 2 (vòng 2):

ể

Thành ph nầ 2x Master mix Th  tích (µl) 25

MgCl2 (25 mM) 4

DMSO 2

Primer PR3 (10 µM) 1

Primer PR4 (10 µM) 1

ADN khuôn 2

ả ứ ể H2O ổ T ng th  tích ph n  ng 15 50

Chu trình nhi tệ :

cướ Nhi

ạ ạ 35

Các b ế Bi n tính giai đo n 1 ế Bi n tính giai đo n 2 ồ ắ G n m i Kéo dài t đệ ộ 95oC 95oC 57oC 72oC ờ Th i gian 2 phút 30 giây 30 giây 1 phút chu  kỳ ầ ố Kéo dài l n cu i 72oC 5 phút

ướ ể ệ ẩ ả c 3: Đi n di ki m tra s n ph m PCR

(cid:0) B ả ẩ ượ ể ệ ớ ị S n ph m PCR vòng 2 đ c đi n di ki m tra trên gel agarose 1,2% v i dung d ch

ệ đ m TAE 1X.

ị ẩ

ệ ộ ạ ổ ố ợ t đ  dung d ch gel h  xu ng 56 ­ 60 ằ b ng lò vi sóng. Đ i nhi

ố ượ ự ế ệ ặ ỳ (cid:0) Chu n b  gel Agarose 1,2%: Đun sôi cho tan hoàn toàn agarose trong đ m TAE ệ oC, đ  gel vào ị   ệ   ẫ ầ ng m u c n đi n phi n nh a đi n di (6 x 5,5 cm ho c 6 x 11 cm tu  theo s  l

ự ượ ặ ằ ằ ặ ế di), phi n nh a đ ẳ c đ t thăng b ng trên m t ph ng n m ngang trong khay đã

ế c t o gi ng.

ể ả ỡ ỏ ượ ằ ệ ộ ở ẵ ượ ạ cài s n l (cid:0) Đ  gel đông l ạ i (kho ng 30 phút t đ  phòng), g  b  l nhi

ặ ả ủ ứ ẳ ồ ươ c b ng cách kéo   ệ   ế ng th ng đ ng (tránh làm th ng gi ng), đ t b n gel vào bu ng đi n theo ph

ệ ẳ ị di ngang sao cho chìm h n trong dung d ch đ m TAE 1X.

(cid:0) ử ụ ề ả ẩ ộ ớ

ế ế ể ả ớ ỗ ợ S  d ng micropipette hút 8 – 10 µl s n ph m PCR tr n đ u v i 2 µl loading dye   ớ   và cho h n h p này vào các gi ng trên b n gel, v i các gi ng có th  tích l n

ể ệ ẩ ả ơ h n có th  đi n di 20 µl s n ph m PCR.

ế ệ ệ ớ ườ ệ ộ ờ (cid:0) Đi n di v i hi u đi n th  120 V, c ệ ng đ  dòng đi n 100 mA trong th i gian

30 phút.

ự ệ ẫ ượ ứ ệ ớ ươ (cid:0) Các m u th c nghi m đ c đi n di song song cùng v i ch ng âm và d ng.

ể ố ế ế ẩ ả ọ

ế ệ ả ả ộ ọ ượ c ngâm trong dung

(cid:0) Luôn có thang ADN chu n đ  đ i chi u k t qu  khi đ c. (cid:0) Nhu m ADN và đ c k t qu . B n gel sau khi đi n di đ ặ ướ ấ ổ ở ị d ch Gel red 1% pha trong n c c t (trong 5 phút) (ho c b  sung ngay

ớ ả ẩ ị ướ ấ ể ử chu n b  gel), sau đó v t b n gel ra ngâm vào n khâu   ạ   c c t 10 phút đ  r a th ch.

ẽ ạ ả ộ ướ ự Sau khi nhu m, các v ch ADN trên b n gel s  phát sáng d

ọ ế ả ệ ệ ố ằ ụ ả Đ c k t qu  đi n di trên h  th ng máy GelDoc (BioRad), ch p  nh b ng thi i ánh đèn c c tím.   ế   t

ầ ề ư

ủ ả ướ ẩ ộ ồ c 4: Đo n ng đ  ADN c a s n ph m PCR

ứ ẩ ố ị ị ụ b  và ph n m m chuyên d ng và l u trong máy tính (cid:0) B ử ụ S  d ng máy Bio photometer (Đ c), chu n b  02  ng:

(cid:0) (cid:0) Ố ặ ướ ấ ị ứ ng ch ng: 50 l dung d ch PBS 1X ho c n c c t.

(cid:0) (cid:0) (cid:0) Ố ả ẩ ặ ướ ấ ị ẫ ng m u: 5 l s n ph m PCR + 45 l dung d ch PBS 1X ho c n c c t.

ơ ị Đo ở ướ  b c sóng 260 nm: 1 đ n v  = 50 (cid:0) g/ml.

ả ượ ẫ ng ADN có trong m u ( l) = nanogam (cid:0) g/ml) x 10 x 103/103((cid:0)

3/103: đ i đ n v  t ổ ơ

ầ ộ l. (x 10: Đ  pha loãng 10 l n, x 10 ị ừ (cid:0) g/ml sang ng/(cid:0) l).

ướ ủ ự ả ạ gen đo n gen NS5B c a HCV i trình t c 5: Gi

ử ụ ộ ỹ ế ọ Đ c k t qu : L (ng)/(cid:0) (cid:0) B S   d ng  b  kít   BigDye®  Terminator  v3.1  sequencing   Kit  (M ),  pha  mix  theo

ả ướ ẫ ủ ng d n c a nhà s n xu t:

ậ ỹ

ẫ ấ h (cid:0) K  thu t PCR sequencing ệ M u xét nghi m:

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR sequencing 1 :

ể Th  tích (µl) 4,0

Thành ph nầ Big Dye® Terminator (Ready mix) Big Dye® Terminator (5X buffer) 2,0

Primer PR3 (10 µM) 1,0

ả ạ ẩ ADN template (s n ph m PCR đã tinh s ch) 2,0

ướ ổ ả ứ ử ể N c kh  ion T ng th  tích ph n  ng 11,0 20,0

ả ứ ầ Thành ph n ph n  ng PCR sequencing 2 :

ể Th  tích (µl) 4,0

Thành ph nầ Big Dye® Terminator (Ready mix) Big Dye® Terminator (5X buffer) 2,0

Primer PR4 (10 µM) 1,0

ạ ả ẩ ADN template (s n ph m PCR đã tinh s ch) 2,0

ả ứ ử ể N c kh  ion T ng th  tích ph n  ng 11,0 20,0 ướ ổ ươ ứ Ch ng d ng:

ứ ủ ầ ả ứ Thành ph n ph n  ng c a ch ng d ươ : ng

ể

Th  tích (µl) 4,0

Thành ph nầ Big Dye® Terminator (Ready mix) Big Dye® Terminator (5X buffer) 2,0

Primer M13F 1,0

Vector pGEM­3Zf 1,0

ướ ổ ả ứ ử ể N c kh  ion T ng th  tích ph n  ng 12,0 20,0

ệ ỳ Chu k  nhi t:

ệ ướ t ờ Th i gian 1 phút

10 giây

5 giây 25 chu kỳ

4 phút

ữ ẫ B c nhi 96oC 96oC 50oC 60oC 4oC Gi m u

ướ ạ ả ẩ c 6: Tinh s ch s n ph m PCR sequencing: ­ B

® X Terminator Purification Kit (M ) đ  tinh s ch:

ử ụ ỹ ể ạ S  d ng kit BigDye

(cid:0) ỗ ố ể ả ẩ  Cho vào m i  ng PCR sequencing có th  tích 20 l (s n ph m PCR dùng cho

ị ướ ả ự nucleotide) 2 dung d ch sau: b

oC/10 phút, sau đó vortex đ uề

(cid:0) ủ ế ủ l (n u có t a thì 37

c gi i trình t SAM  TM  Solution: 90(cid:0) ướ c khi dùng). tr

ướ (cid:0) X TerminatorTM Solution (Big Dye X): 20 (cid:0) l (tr ậ   ả c khi dùng ph i vortex th t

k ).ỹ

ắ ề ặ ố ị  Sau khi cho 2 dung d ch trên vào  ng, đ t trên máy và l c đ u trong 30 phút.

 Ly tâm 1.000 vòng trong 2 phút.

đ 96­Well microtiter plate 20 (cid:0)

ế ỗ ị  Cho h n d ch trên vào t ng gi ng trên GeneAmp ừ l,

ế ạ ặ đ t đĩa trên máy sequencer và ti n hành ch y.

ả ự ầ ử ụ ể ể ẩ Trong quá trình gi i trình t

ử ụ ộ quá trình sequencing. S  d ng b  kít Big Dye ấ   , c n s  d ng ch t chu n (stADNard) đ  ki m tra ® Terminator v1.1/Matrix StADNard

(cid:0) ố Kit: Pha 170 – 200 (cid:0) l Hi­DiTM Formamide vào 1  ng Matrix StADNard và vortex đ u. ề

oC trong 2 phút, chuy n ngay vào khay đá.  ể

(cid:0) Ủ ở 95

(cid:0) ứ l.

ự c 7: Gi i trình t (cid:0) Cho vào gi ng ch ng 20  ế ả ­ B

ở ề

ợ ệ ể ắ ầ ươ ặ ng trình

ể ượ ấ ng +

ự ọ

ướ  nucleotide trên máy 3130:  (cid:0) Trên màn hình chính, m  ph n m m Run 3130 data Collection v3.0 ầ (cid:0) Đ i các tín hi u chuy n sang màu xanh và b t đ u cài đ t ch (cid:0) B m chu t vào các bi u t ộ (cid:0) L a ch n Plate manager  (cid:0) Ch n New ọ ặ o Cài đ t tên

ọ o Ch n Sequencing analysis

ặ o Đ t Owner name

ặ o Đ t Operator name

ẽ ệ ả ọ o Ch n OK s  hi n ra b ng Sequencinganalysis plate editor

ộ ặ

ộ ọ ự ơ ế

ộ

ộ ọ

ạ ỏ ố i b  tr ng

(cid:0) C t Sample name: đ t tên m u ẫ (cid:0) C t Results group: l a ch n n i k t qu  s  l u l ả ẽ ư ạ i (cid:0) C t Instrument protocol 1: ch n BDx_Seq_POP7_Cap50_fast ọ (cid:0) C t Analysis protocol: ch n 3130POP7_BDTv3­KB­Denovo­v5.2 (cid:0) Các c t còn l ộ (cid:0) B m OK ấ

(cid:0) ự ọ L a ch n Plate view

ọ o Ch n Find all

ươ ặ ng trình đã cài đ t ọ o Ch n ch

ộ ị ể ế ố o Click đúp chu t vào v  trí plate đ  k t n i

► ể ượ ệ ấ ng  màu xanh o Xu t hi n bi u t

► ể ượ ấ ể ắ ầ ạ ng màu xanh này đ  b t đ u ch y o B m vào bi u t

(cid:0) ả ả ế ậ ự ế ả ạ Thu nh n k t qu  gi i trình t nucleotide: K t qu  ch y sequencing s  t ẽ ự

ư ạ ọ ư ụ i trong th  m c đã ch n.

ề ậ

ư ụ ữ ế ự ậ ư ộ đ ng l u l (cid:0) Trên màn hình chính, b t ph n m m Sequence Analysis 5.4 ầ (cid:0) Vào th  m c file, nh p các d  k t qu  gi ả ả i trình t ư ụ    đã l u trong th  m c

máy tính

► ấ ể ượ ữ ệ ể ế ử màu xanh đ  ti n hành x  lý d  li u ng

ể ư ữ ệ ư ụ ử ọ (cid:0) B m vào bi u t (cid:0) Vào th  m c file ch n Save đ  l u d  li u đã x  lý

(cid:0) ộ ữ ệ Sao chép b  s  li u này vào đĩa CD

ướ ự ạ ủ (cid:0) B c 8: Phân tích trình t đo n gen NS5B c a HCV

(cid:0) ử ụ ể ề ầ ậ ả S  d ng ph n m m  ATGC phiên  b n 7.02 (Nh t)   đ  phân  tích  trình t ự

ủ ạ nucleotide đo n gen Core c a HCV

ề ặ ầ ả (cid:0) Cài đ t ph n m m ATGC phiên b n 7.02 vào máy tính, trên màn hình chính

ở ề

→ → ư ụ ự ớ New ậ  Add file (nh p hai trình t ồ    nucleotide v i m i

ầ m  ph n m m này. (cid:0) Vào th  m c File  ủ ừ ẫ ọ PR3 và PR4 c a t ng m u HCV) và ch n OK

→ ắ ặ ể ế ự ữ (cid:0) Vào th  m c Analyze  ư ụ Assemble đ  ti n hành b t c p trình t ỗ    gi a chu i

ố Sense (có nghĩa) và Anti­sense (đ i nghĩa)

→ ể ệ ị ướ (cid:0) Vào th  m c View  ư ụ Wave window đ  hi n th  các b ủ ừ   c sóng c a t ng

ỏ ờ nucleotide (A màu xanh lá, T màu đ , G màu tím, C màu xanh da tr i)

ế ừ ặ ố ố (cid:0) Đ i chi u t ng c p nucleotide đ i mã (A – T, G – C) trên trình t ự và b ướ   c

ủ ự ị ể sóng đ  kh ng đ nh tính chính xác c a trình t nucleotide

ạ ỏ ạ ở ấ ượ ầ nucleotide hai đ u có ch t l ậ   ng kém, thu nh n

ạ ấ ượ ọ ố ẳ (cid:0) Lo i b  các đo n trình t ự đo n trình trình có ch t l ng đ c t t

ự ệ ẫ ặ ộ ớ đã phân tích vào m t file m i và đ t tên theo m u xét nghi m

ể ạ ộ ế ế c 9: Tìm đ t bi n đi m liên quan đ n kháng DAA trên đo n gen NS5B ư L u trình t (cid:0) B

ự ố ạ ủ ủ ướ (cid:0) Thu nh n các trình t ậ g c d ng hoang dã (Wild­type) c a các ch ng HCV có

ể ớ ươ ứ các ki u gen (genotype) v i mã GenBank t ng  ng: 1A (NC_004102), 1B

(EU781827), 3A (D17763), 3B (D49374), 6A (Y12083), 6E (KY608690), 6H

(KY608700)

ỗ ầ ể ề ầ ộ

→ → → ự ủ (cid:0) M i l n phân tích m t ki u gen. M  ph n m m ATGC 7.02, vào th  m c ư ụ   ở ẫ ể  HCV   c a  m u  xét ậ   OK   đ  nh p  các  trình   t Add  file New File

ệ ự ố ạ ủ ừ ể g c d ng hoang dã c a t ng ki u gen.

→ ể ệ nghi m và trình t (cid:0) Vào th  m c Analyze  ư ụ Assemble và tìm các đi m nucleotide khác bi ữ   t gi a

ủ ủ ủ ế ẫ ệ ch ng HCV c a m u xét nghi m v i ch ng HCV tham chi u

ế ế ể ộ ớ (cid:0) Các đi m đ t bi n trên gen NS5B c a HCV có liên quan đ n kháng thu c ố   ủ

DAA bao g m:ồ ộ ế o Đ t bi n kháng Sofosbuvir (SOF) – Nucleotide Inhibitors (NIs): L159,

S282, E237, D244, C316, L320, V321

ế ộ Đ t bi n kháng Dasabuvir (DVS) – Non­nucleotide Inhibotors (NNIs):N273, D244, Q309,

D310,   L314,   C316,   C326,   S329,   Q330,   A333,   S368,   A395,   N411,   M414,   N444,   C445,

E446, Y448, C451, A553, G554, S556, G558, D559, Y561, S565.