Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

----------------------------

TỐNG THỊ THU HẰNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ

CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TỦY CỔ CẢN QUANG

TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI

THẦN KINH CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

----------------------------

TỐNG THỊ THU HẰNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ

CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TỦY CỔ CẢN QUANG TRONG

CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH

CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 62720166

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. Lâm Khánh

2. PGS. TS. Lê Văn Đoàn

HÀ NỘI - 2022

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Tống Thị Thu Hằng, nghiên cứu sinh của Viện Nghiên cứu

Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh. Tôi

xin cam đoan:

1. Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn khoa

học của PGS.TS Lâm Khánh và PGS.TS Lê Văn Đoàn.

2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào

khác đã công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan, được

xác nhận bởi cơ sở nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết trên.

Hà Nội, ngày 28 tháng 08 năm 2022

Tác giả luận án

Tống Thị Thu Hằng

ii

LỜI CẢM ƠN

Tron su t qu tr n t p v o n t n u n n n t n n

s n n p qu u t p thể v n n v n

n tr n v t n s u s t n t ờ m n n t n t :

B n G m n o t o S u Bộ m n C ẩn o n H n

nh - Viện Nghiên cứu Khoa h Y D m s n 108 t o m u ện

p t tron qu tr n t p

G o s T n s m n - G m c Bệnh viện Trung

n Qu n ộ 108; G o s T n s Văn o n – Viện tr ởng Viện

Chấn t n Chỉnh hình, Bệnh viện Trun n Qu n ội 108, các Thầ

t n ng d n p ộn v n v t o m u ện t u n o t

tron su t qu tr n t p n n ứu ể o n t n u n n n

n o, chỉ huy và các Bác s , Kỹ thu t viên Khoa Chẩn o n H n

nh - Bệnh viện Trun n Qu n ộ 108 t n t n p và t o u

kiện cho tôi trong quá trình vừa làm việc, vừa thu th p s liệu nghiên cứu.

X n n t n m n T ầ C tron Hộ n ấm u n n các

cấp n p o t n n n qu u

X n n t n m n n n u n ở n t ặc biệt là

ch n v on ỗ tr v ộn v n t tron qu tr n t p m v ệ

v n n ứu.

Tống Thị Thu Hằng

iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

CS : Cộng sự

PT : Phẫu thuật

TT : Tổn thương

CHT : Cộng hưởng từ

XQ : X quang

CLVT : Cắt lớp vi tính

ĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay

GTVMT : Giả thoát vị màng tủy

TƯQĐ : Trung ương Quân đội

iv

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay .................................. 3 1.1.1. Cấu tạo ........................................................................................... 3 1.1.2. Liên quan ....................................................................................... 7 1.1.3. Giải phẫu trên cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang ............................. 8 1.2. Nguyên nhân, cơ chế, phân loại tổn thương ĐRTKCT do chấn thương10 1.2.1. Nguyên nhân ................................................................................ 10 1.2.2. Cơ chế .......................................................................................... 11 1.2.3. Phân loại tổn thương ĐRTKCT ................................................... 13 1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương ĐRTKCT do chấn thương ........... 15 1.3.1. Tổn thương mức rễ ...................................................................... 15 1.3.2. Tổn thương mức thân .................................................................. 17 1.3.3. Tổn thương mức bó ..................................................................... 17 1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thương ĐRTKCT ........... 18 1.4.1. Chụp XQ ...................................................................................... 19 1.4.2. Siêu âm ........................................................................................ 20 1.4.3. Cộng hưởng từ ............................................................................. 21 1.4.4. Cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang .................................................. 25 1.5. Chẩn đoán điện thần kinh tổn thương ĐRTKCT ............................... 34 1.6. Tình hình ứng dụng CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên thế giới và tại Việt Nam ............. 36

v

1.6.1. Trên thế giới ................................................................................. 36 1.6.2. Tại Việt Nam ............................................................................... 40

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 42 2.1. Đối tượng ........................................................................................... 42 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 42 2.1.3. Cỡ mẫu ......................................................................................... 43 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 43 2.2.2. Các nội dung nghiên cứu ............................................................. 45 2.2.3. Phương tiện, dụng cụ ................................................................... 52 2.2.4. Kỹ thuật chụp CLVT tủy cổ cản quang ĐRTKCT ...................... 52 2.2.5. Xử lý hình ảnh và số liệu ............................................................. 58 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ..................................................................... 59

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 60 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 60 3.1.1. Tuổi .............................................................................................. 60 3.1.2. Giới tính ....................................................................................... 60 3.1.3. Nguyên nhân ................................................................................ 61 3.1.4. Bên tổn thương ............................................................................ 61 3.1.5. Chẩn đoán lâm sàng ..................................................................... 62 3.1.6. Tổn thương phối hợp ................................................................... 62 3.1.7. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp CLVT .................... 63 3.1.8. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được PT ................................... 64 3.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang tổn thương rễ ĐRTKCT ... 65 3.2.1. Đặc điểm vị trí và số lượng tổn thương rễ ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ cản quang .................................................................................... 65 3.2.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thương rễ ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ cản quang ......................................................................................... 70

3.3. Giá trị CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương rễ ĐRTKCT có đối chiếu với PT .................................................................. 77

vi

3.3.1. Tổn thương rễ ĐRTKCT theo kết quả PT ................................... 77 3.3.2. Giá trị của CLVT tuỷ cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương đối chiếu với PT.......................................... 82 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 87 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 87 4.1.1. Tuổi, giới ..................................................................................... 87 4.1.2. Nguyên nhân tổn thương ............................................................. 88 4.1.3. Tổn thương phối hợp ................................................................... 90 4.1.4. Bên tổn thương ............................................................................ 92 4.1.5. Chẩn đoán lâm sàng ..................................................................... 93 4.1.6. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được chụp CLVT tủy cổ cản quang và PT ........................................................................................... 94 4.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang ..................................... 96 4.2.1. Vị trí rễ tổn thương ...................................................................... 96 4.2.2. Số lượng rễ tổn thương .............................................................. 100 4.2.3. Dấu hiệu rễ tổn thương .............................................................. 102 4.2.4. Phân loại nhổ rễ theo Nagano ................................................... 107 4.3. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang ................................................. 111 4.3.1. Chẩn đoán sau PT ...................................................................... 111 4.3.2. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với PT ............................................................. 113 KẾT LUẬN ................................................................................................... 126 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .................................................................. 128

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: HÌNH ẢNH MINH HỌA Phụ lục 2: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Mối liên quan của tổn thương rễ C5 và C6 ................................ 67 Bảng 3.2. Mối liên quan của tổn thương rễ C8, T1..................................... 67 Bảng 3.3. Mối liên quan của tổn thương rễ C5, C6 và C7 .......................... 68 Bảng 3.4. Mối liên quan của tổn thương rễ C8, T1 và C7 .......................... 69 Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương rễ ............................................................. 70 Bảng 3.6. Số lượng dấu hiệu hình ảnh trên mỗi vị trí rễ tổn thương ..................... 71 Bảng 3.7. Các dấu hiệu hình ảnh kết hợp cùng nhau nhiều nhất ............... 72 Bảng 3.8. Phân loại mức độ tổn thương từng rễ theo phân loại của

Nagano ...................................................................................... 73 Bảng 3.9. Đặc điểm vị trí tổn thương các rễ phân tích theo bên tổn thương ...... 74 Bảng 3.10. Đặc điểm vị trí tổn thương các rễ phân tích theo chẩn đoán lâm sàng 75 Bảng 3.11. Đặc điểm vị trí tổn thương rễ phân tích theo TT phối hợp .............. 76 Bảng 3.12. Mức độ tổn thương các rễ ĐRTKCT theo kết quả PT ............... 78 Bảng 3.13. Mối liên quan tổn thương rễ C5, C6 theo PT ............................. 79 Bảng 3.14. Mối liên quan tổn thương rễ C8, T1 theo PT ............................. 80 Bảng 3.15. Mối liên quan tổn thương rễ C5/C6 với rễ C7 theo PT .............. 80 Bảng 3.16. Tương quan tổn thương rễ C8/T1 với rễ C7 theo chẩn đoán PT 81 Bảng 3. 17. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ ...... 82 Bảng 3.18. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ trên .... 83 Bảng 3.19. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ dưới ... 84 Bảng 3.20. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ toàn bộ các rễ ........................................................................................... 86 Bảng 4.1. Vị trí rễ tổn thương theo nghiên cứu của Dubuison A.S. (2002) .... 97 Bảng 4.2. Vị trí rễ tổn thương theo nghiên cứu của Cho, A.B (2020) ........ 98 Bảng 4.3. Dấu hiệu rễ tổn thương theo Laohaprasitiporn (2018) ............. 104 Bảng 4.4. Phân loại tổn thương Doi K và CS (2002)................................ 108 Bảng 4.5. Tương quan tổn thương trên CLVT tủy cổ cản quang và PT của

tác giả Walker A. T. (1996) ..................................................... 115

Bảng 4.6. Giá trị CLVT tủy cổ cản quang và CHT của tác giả Bordalo-

Rodrigues, M (2020) ................................................................. 122

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố tuổi ............................................................ 60

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới .......................................................................... 60

Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT ....................................... 61

Biểu đồ 3.4. Bên tổn thương ....................................................................... 61

Biểu đồ 3.5. Chẩn đoán lâm sàng ................................................................ 62

Biểu đồ 3.6. Tổn thương phối hợp với tổn thương ĐRTKCT .................... 62

Biểu đồ 3.7. Các loại tổn thương phối hợp ................................................. 63

Biểu đồ 3.8. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp CLVT ............... 63

Biểu đồ 3.9. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được PT ............................. 64

Biểu đồ 3.10. Vị trí rễ ĐRTKCT tổn thương trên CLVT tủy cổ cản quang ..... 65

Biểu đồ 3.11. Số lượng rễ ĐRTKCT tổn thương trên CLVT tủy cổ cản quang 65

Biểu đồ 3.12. Tổn thương nhiều rễ ĐRTKCT (n=179) ................................ 66

Biểu đồ 3.13. Chẩn đoán vị trí tổn thương rễ ĐRTKCT ............................... 77

Biểu đồ 3.14. Số lượng rễ tổn thương ........................................................... 77

Biểu đồ 3.15. Tổn thương nhiều rễ ĐRTKCT theo kết quả PT .................... 79

Biểu đồ 3.16. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ rễ trên C5 và C6 giữa

CLVT tủy cổ cản quang và PT ............................................... 83

Biểu đồ 3.17. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ 3 rễ trên C5, C6 và C7

giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT ....................................... 84

Biểu đồ 3.18. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ 2 rễ dưới C8 và T1

giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT ....................................... 85

Biểu đồ 3.19. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ 3 rễ dưới C7, C8 và T1

giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT ....................................... 85

Biểu đồ 3.20. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ toàn bộ 5 rễ từ C5-T1

giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT ....................................... 86

ix

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay ................................................. 3

Hình 1.2. Ảnh phẫu tích bộc lộ rễ thần kinh ................................................. 5

Hình 1.3. Ảnh phẫu tích bộc lộ các rễ và các thân ĐRTKCT ...................... 7

Hình 1.4. Liên quan của ĐRTKCT ............................................................... 8

Hình 1.5. Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CLVT cắt ngang ............. 9

Hình 1.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang .................................. 10

Hình 1.7. Các dạng tổn thương ĐRTKCT .................................................. 11

Hình 1.8. Cơ chế nhổ rễ .............................................................................. 12

Hình 1.9. Cơ chế tổn thương ....................................................................... 12

Hình 1.10. Mô tả các dạng tổn thương ĐRTKCT ........................................ 14

Hình 1.11. Dấu hiệu “cánh xương bả vai” bên phải ..................................... 15

Hình 1.12 (A- D). Dấu hiệu tổn thương rễ. ................................................. 16

Hình 1.13. GTVMT rễ C8 bên trái trên XQ tủy cổ cản quang. .................... 19

Hình 1.14. Tương quan ĐRTKCT với các cấu trúc vùng cạnh sống. .......... 21

Hình 1.15. Hình ảnh siêu âm các rễ ĐRTKCT. ............................................ 21

Hình 1.17. Hình ảnh đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT và CHT trên mặt cắt ngang . 23

Hình 1.18. Hình ảnh CHT ĐRTKCT trên chuỗi xung 3D VISTA ............... 24

Hình 1.19. Hình ảnh CHT chuỗi xung STIR và DTI của ĐRTKCT ............ 24

Hình 1.20. Kỹ thuật làm mịn (A) và làm sắc nét (B) hình ảnh trên CT đa dãy

hiển thị rõ các rễ thần kinh ......................................................... 29

Hình 1.21. Kỹ thuật tái tạo theo đường đi của rễ hiển thị các rễ thần kinh bó

rễ lưng (A) và bó rễ bụng (B). .................................................... 30

Hình 1.22. Phân loại tổn thương rễ trên XQ tủy cổ cản quang .................... 31

Hình 1.23. Giảm số lượng rễ con của rễ C5 bên trái. ................................... 33

Hình 1.24. Hình ảnh các dấu hiệu CLVT tủy cổ cản quang ......................... 34

Hình 1.25. Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang .............................................. 38

x

Hình 2.1. Phân tích hình ảnh rễ thần kinh ĐRTKCT ................................. 46

Hình 2.2. Các dấu hiệu tổn thương rễ ĐRTKCT ........................................ 47

Hình 2.3. Phân loại tổn thương nhổ rễ trên CLVT theo Nagano ................ 49

Hình 2.4. Hình ảnh nhổ rễ ngoài ống sống được bộc lộ trong PT .............. 51

Hình 2.5. Máy chụp CT 16 dãy GE- Brivo ................................................. 52

Hình 2.6. Máy kích thích thần kinh ............................................................ 52

Hình 2.7. Chọc dò ống sống thắt lưng ........................................................ 53

Hình 2.8. Chuẩn bị thuốc cản quang tiêm vào ống sống ............................ 54

Hình 2.9. Tiêm thuốc cản quang vào ống sống .......................................... 54

Hình 2.10. Đặt BN ở tư thế để dồn thuốc cản quang lên vùng tủy cổ .......... 55

Hình 2.11. Chụp CLVT vùng tủy cổ và dựng hình các rễ ĐRTKCT ........... 55

Hình 2.12. Phân tích hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang ............................... 56

Hình 2.13. Nhiễu ảnh trên CLVT tủy cổ cản quang ..................................... 57

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT - Brachial plexus) một mạng lưới thần kinh khu trú ở vùng cổ, vai, được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1, chi phối vận động, cảm giác cho chi trên. Tổn thương ĐRTKCT thường gặp do chấn thương, chủ yếu là tai nạn giao thông. Trên thế giới, theo tác giả Midha R. (1997) tổn thương ĐRTKCT do chấn thương chiếm 1,2% trong đa chấn thương [1], tác giả Kaiser R. tổn thương ĐRTKCT do chấn thương chiếm 5% các ca chấn thương do tai nạn xe máy và chiếm khoảng 4% các ca chấn thương do tai nạn trượt tuyết [2]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu vể tỷ lệ tổn thương của ĐRTKCT do chấn thương. Theo Hồ Hữu Lương (1992) tỷ lệ tổn thương thần kinh nói chung do chấn thương cột sống cổ khoảng 60 - 70% [3]. Theo Lê Văn Đoàn (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4]. Các tổn thương này rất đa dạng, phức tạp, trong đó hay gặp nhất là tổn thương nhổ rễ [5].

Chẩn đoán lâm sàng dựa vào dấu hiệu liệt, giảm hoặc mất cảm giác hoàn toàn hoặc một phần chi thể mà rễ thần kinh chi phối. Chẩn đoán điện thần kinh cơ thấy có giảm hoặc mất dẫn truyền vận động, cảm giác [6]. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông dụng đó là chụp X quang (XQ), siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang và cộng hưởng từ (CHT). [7], [8], [9].

Phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất đối với tổn thương ĐRTKCT do chấn thương là phẫu thuật (PT) chuyển ghép thần kinh, phục hồi vận động. Tổn thương nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng lớn đến khả năng lao động, sinh hoạt và tâm sinh lý người bệnh [10], [11], [12], [13].

Trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì chụp CLVT tủy cổ cản quang và CHT được sử dụng phổ biến. CLVT tủy cổ cản quang đa dãy với độ dày lát cắt mỏng (dưới 1 mm) có thể quan sát được các rễ con, chẩn đoán được chi tiết nhổ rễ [14]. Phương pháp này có thể thực hiện được trên các bệnh nhân (BN) có phương tiện kết xương (PTKX) bằng kim loại. CHT có ưu điểm là

2

phương pháp không xâm lấn, không sử dụng tia X, có thể chẩn đoán được phần lớn các dạng tổn thương ĐRTKCT. Tuy nhiên CHT không thực hiện được trên các BN có PTKX ái từ, khó chẩn đoán trong những trường hợp nhổ rễ kín đáo, nhổ rễ không hoàn toàn [15], [16].

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của CLVT và CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, trong đó phần lớn các tác giả đều khẳng định CLVT tuỷ cổ cản quang có giá trị cao hơn CHT trong chẩn đoán nhổ rễ. Tuy nhiên CHT lại ưu thế trong chẩn đoán các tổn thương ở phía ngoài lỗ ghép, ví dụ như đứt, giãn, đụng giập, teo của các rễ, thân, bó thần kinh của đám rối [17], [18], [19]. Ngoài ra, CLVT còn khắc phục được một số nhược điểm của CHT, đó là không thực hiện được trên các BN có PTKX. Đây là nhóm BN phổ biến tại Việt Nam do tổn thương ĐRTKCT thường kết hợp với gãy xương, BN thường được phẫu thuật kết xương bằng nẹp vít kim loại hay đóng đinh nội tuỷ, làm khó khăn cho việc khảo sát tổn thương đám rối bằng CHT sau này. Chụp CLVT tủy cổ cản quang còn cho phép tiến hành trên các BN có chấn thương mới, đi kèm với phù nề phần mềm vùng cổ, vai làm che lấp tổn thương trên CHT [20], [21],[22], [23].

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Đinh Hoàng Long (2012) về giá trị của CHT 1.5 Tesla kết luận CHT có nhược điểm không quan sát được các rễ thần kinh đoạn trong ống sống mà chỉ chẩn đoán được nhổ rễ dựa vào dấu hiệu gián tiếp là giả thoát vị màng tủy (GTVMT). Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào mô tả về các đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi

tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay do chấn thƣơng” với hai mục tiêu: 1. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn

đoán nhổ rễ đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.

2. Vai trò của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ

đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.

3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

1.1.1. Cấu tạo

ĐRTKCT hay còn gọi là đám rối cánh tay là một mạng lưới thần kinh

bao gồm khoảng 100.000 - 160.000 sợi thần kinh riêng lẻ được tạo thành

từ ngành trước của các rễ thần kinh cổ C5-C8 và rễ ngực T1, đôi khi có sự

tham gia của rễ cổ C4 và rễ ngực T2. Nó đảm nhiệm chức năng vận động,

cảm giác cho toàn bộ chi trên. ĐRTKCT chạy từ trên xuống dưới, từ trong

ra ngoài và từ cổ đến nách, trên đường đi chúng nhập vào nhau và tạo ra

các thành phần khác nhau, các thành phần này bao gồm: rễ, thân, ngành,

bó và các dây thần kinh [24], [25].

Hình 1.1. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay

N u n: Atlas gi i ph u n ời (2000) [26]

4

• Rễ

Các rễ on tr (ventral rootlets) và rễ on sau (dorsal rootlets) xuất phát

từ mặt trước và mặt sau của mỗi khoanh tuỷ, hợp nhất với nhau để tạo thành rễ

sau nguyên phát và rễ tr nguyên phát. Thân tế bào của các rễ con sau tập

trung lại tạo thành hạch gai. Các rễ sau nguyên phát hợp nhất với các rễ trước

nguyên phát (ngay sau khi tạo thành hạch gai) để tạo thành t ần n s n

(spinal nerve). Thần kinh gai sống là thần kinh hỗn hợp (chứa các sợi vận động

và cảm giác), phân chia thành nhánh sau nguyên phát đi ra phía sau chi phối các

cơ cạnh sống và n n tr n u n p t cấu thành nên các phần của ĐRTKCT

[27], [28].

Kích thước rễ cổ tăng lên từ C1 đến C5, trong khi các rễ C6, C7, C8 và

T1 có kích thước giống nhau. Rễ C5 có chiều dài ngắn hơn và thoát ra khỏi lỗ

ghép dễ dàng hơn so với các rễ còn lại [29],[30].

Các rễ được bảo vệ bởi màng cứng, màng nhện và các mô liên kết. Đoạn

phía ngoài ống sống, cấu trúc màng cứng liên tục từ tủy sống bao quanh các rễ

dạng “tay áo” giúp các rễ ít bị tổn thương hơn. Đoạn trong ống sống, các rễ con

và rễ nguyên phát chủ yếu được bảo vệ bởi tổ chức mô xơ liên kết tương đối

lỏng lẻo nên dễ bị tổn thương bởi lực kéo. Các tổ chức mô xơ liên kết này vững

chắc hơn ở các rễ trên (C5 - C7) so với các rễ dưới (C8, T1) [29],[31],[32].

Các nhà giải phẫu và thần kinh học xem các rễ của ĐRTKCT đồng nghĩa

với các rễ con và rễ nguyên phát, ngược lại các nhà PT lại coi rễ của

ĐRTKCT bao gồm: các rễ nguyên phát, thần kinh gai sống, các rễ nguyên

phát và các rễ con. Khi đó phần rễ tr bao gồm các rễ con và rễ

nguyên phát, rễ s u bao gồm thần kinh gai sống và các nhánh nguyên

phát của thần kinh gai sống [11] [33].

5

• Thân

Ba thân của ĐRTKCT được tạo nên bởi sự hợp nhất của các rễ trước

nguyên phát trong tam giác cổ sau [34].

Thân trên: 90% được tạo thành do sự hợp nhất nhánh trước nguyên phát

của C5 và C6, 2% có thêm nhánh trước nguyên phát của C7. 8% không có

thân trên, C5 và C6 phân chia trực tiếp thành ngành trước và sau của

ĐRTKCT. Có hai nhánh thần kinh vận động xuất phát từ phần gốc của thân

trên là thần kinh dưới đòn (subclavius nerve) và thần kinh trên vai

(suprascapular nerve)

Thân giữa: Được tạo thành do sự liên tục của nhánh trước nguyên phát

của C7. Có 3% trường hợp, thân giữa chia thành hai ngành trước và một

ngành sau.

Thân dưới: 95% được tạo thành bởi sự hợp nhất ngành trước của C8 và T1.

Hình 1.2. Ảnh phẫu tích bộc lộ rễ thần kinh

Mặt t ứn n n p s u n s n ộ ộ rễ on s u (A) Mặt t n n

N u n: S erm nn-Hoffman (2013) [32]

n s n ộ ộ rễ tr n u n p t rễ s u n u n p t và (B).

6

• Ngành

Mỗi thân đều chia ra hai ngành trước và sau, các ngành này đều nằm sau

xương đòn khi cơ thể ở tư thế giải phẫu. Các nhánh bên không xuất phát từ

các ngành. Tổn thương ở vị trí các ngành hiếm khi đơn độc. Điều này là cơ sở

cho việc phân chia trên lâm sàng:

• Phần trên xương đòn tương ứng đoạn rễ và thân của ĐRTKCT.

• Phần sau xương đòn tương ứng với đoạn ngành của ĐRTKCT.

• Phần dưới xương đòn tương ứng đoạn bó và các dây thần kinh của

ĐRTKCT.

• Bó

Bó ngoài được tạo thành do sự hợp nhất giữa ngành trước của thân trên

và thân giữa, chứa các sợi thần kinh phát xuất từ rễ C5 đến C7. Bó trong là sự

tiếp tục của ngành trước của thân dưới, và chứa các sợi thần kinh xuất phát từ

rễ C8 đến T1. Bó sau được tạo thành do sự hợp nhất của 3 ngành sau và chứa

các sợi thần kinh phát xuất từ rễ C5 đến C8. 14 - 64% trường hợp có sự tham

gia của thành phần rễ T1 tạo nên bó sau.

Thần kinh ngực ngoài và ngực trong xuất phát từ bó ngoài và bó trong

ngay sau các bó được thành lập. Vì vậy, tổn thương các dây thần kinh này có

thể giúp chẩn đoán định khu tổn thương trên đòn hoặc dưới đòn.

• N n t n v n n n

Nhánh tận của ĐRTKCT, tùy theo quan điểm của từng tác giả có thể là

ba nhánh tận (thần kinh giữa, trụ, quay) hay là năm nhánh tận (bao gồm cả

thần kinh cơ bì và nách). Cấu phần của thần kinh cơ bì chủ yếu là rễ C5 và

C6, có 50 - 70% trường hợp có sự tham gia của rễ C7. Cấu phần của thần kinh

trụ là rễ C8 và T1, nhưng trong 43 - 92% trường hợp thần kinh trụ nhận thêm

một nhánh nhỏ rễ C7 xuất phát từ bó ngoài gọi là rễ n o t ần n trụ.

Cấu phần của thần kinh giữa là rễ C5 đến T1, trong đó các nhánh vận động

7

xuất phát từ rễ C6 đến T1 nhưng các sợi cảm giác xuất phát chủ yếu từ rễ C5

và C6. Cấu phần của thần kinh nách là rễ C5 và C6, đôi khi chỉ có đơn độc rễ

C5. Cấu phần của thần kinh quay là rễ C6 đến C8, một tỷ lệ nhỏ có thêm

thành phần rễ T1 [35].

Nhánh bên của ĐRTKCT gồm: thần kinh vai, thần kinh trên vai, thần

kinh ngực dài, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần

kinh ngực lớn…

Hình 1.3. Ảnh phẫu tích bộc lộ các rễ và các thân ĐRTKCT

N u n: Sure D S ett (2011) [36]

(UT: t n tr n MT: T n T: t n )

1.1.2. Liên quan

ĐRTKCT chạy từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, từ vùng cổ đến

vùng nách. ĐRTKCT được phân chia ra thành hai vùng: (1) Vùng trên xương

đòn bao gồm các rễ và (2) Vùng dưới xương đòn đám rối nằm ở nách bao

gồm các bó và nhánh của các bó [29].

Ở cổ, đám rối nằm trong tam giác cổ sau, được che phủ bởi mạc cổ, cơ

bám da cổ và da, nó bị bắt chéo bởi các thần kinh trên đòn, bụng dưới cơ vai

8

móng, tĩnh mạch cảnh ngoài và nhánh nông của động mạch ngang cổ. Các

thân của đám rối hiện ra từ giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa;

cũng nằm trên đoạn ngoài cơ bậc thang của động mạch dưới đòn, riêng phần

thân dưới nằm sau động mạch.

Ở nách: Ở trên cơ ngực bé, các bó ngoài và sau nằm ngoài động mạch,

bó trong nằm sau động mạch. Ở sau cơ ngực bé, các bó vây quanh động mạch

đúng như tên gọi của chúng. Ở dưới cơ ngực bé, các nhánh tận của bó ngoài

nằm ngoài động mạch; các nhánh tận của bó sau nằm sau động mạch; các

nhánh tận của bó trong nằm trong động mạch, trừ rễ trong thần kinh giữa [24].

N u n: utz A M (2014) [37]

Hình 1.4. Liên quan của ĐRTKCT

1.1.3. Giải phẫu trên cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang

Trên hình ảnh CLVT cắt ngang có thể quan sát được các rễ con, xác

định được rễ trước (ventral roots) và rễ sau (dorsal roots) tại vị trí xuất

phát ở tủy sống, hướng đi của rễ ra vùng lỗ ghép, quan sát được một phần

9

sự kết hợp của rễ trước và sau để hướng ra vị trí lỗ ghép. Đường kính của

rễ trước và rễ sau nằm trong khoảng 1.5 - 3mm, chiều dài từ tủy sống đến

vị trí lỗ ghép khoảng 5 - 20 mm tùy vị trí rễ từ C5 - T1. Rễ sau thường

dày hơn và ngắn hơn một chút so với rễ trước. Các rễ chạy xuống dưới và

chui ra ở lỗ tiếp hợp bờ trên đốt sống tương ứng, nghĩa là rễ C5 thì gốc

của nó ở tủy sống ngang khoang đĩa đệm C3 - 4 nhưng chui ra ngoài ống

sống ở bờ trên thân đốt C5 [7].

Trên mặt cắt ngang liên tục có thể quan sát rễ trước và rễ sau, sự kết

hợp của rễ trước và sau. Tuy nhiên khó xác định chính xác được vị trí của rễ

cũng như số lượng các rễ con nếu chỉ dựa vào mặt cắt ngang đơn thuần vì mỗi

lát cắt chỉ thấy một phần các rễ con.

Trên mặt cắt đứng ngang (coronal) và chếch theo đường đi của rễ

(oblique coronal) có thể quan sát được số lượng và kích thước của các rễ con,

sự liên tục với tủy sống, hướng đi và vị trí chính xác của rễ. Hướng đứng

ngang có thể bộc lộ toàn bộ các rễ con của bó rễ trước và hướng chếch theo

đường đi của rễ có thể bộc lộ toàn bộ các rễ con của bó rễ sau. Từ đó có thể

chẩn đoán các tổn thương một phần của rễ trước hoặc rễ sau [38].

N u n: M u ZB (2014) [39] và Yamazaki H. (2007) [38]

Hình 1.5. Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CLVT cắt ngang

10

Hình 1.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang

Mặt p ẳn t eo ờn rễ t ần n (oblique coronal) quan sát s n v s n tụ rễ on v t s n N u n: Lâm Khánh và CS (2020) [6]

1.2. Nguyên nhân, cơ chế, phân loại tổn thƣơng ĐRTKCT do chấn thƣơng

1.2.1. Nguyên nhân

Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT ở người lớn bao gồm nguyên nhân

trực tiếp và gián tiếp [40]:

- Trực tiếp: Lực tác động trực tiếp lên thân đốt sống, rễ hoặc dây thần kinh,

làm gián đoạn rễ ra khỏi tuỷ sống. Tổn thương này có thể gặp trong tai nạn lao

động, tai nạn sinh hoạt như như khi bị bắn, bị đâm trực tiếp vào vùng ĐRTKCT.

- Gián tiếp: Lực tác động gián tiếp do dịch chuyển của cột sống cổ so với

vai và cánh tay cùng bên, gây giãn đột ngột cánh tay và vai dẫn đến các rễ

thần kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt. Nguyên nhân này thường

do tai nạn giao thông, tai nạn thể thao hoặc sinh hoạt.

Còn một nhóm tổn thương ĐRTKCT hay gặp ở trẻ sơ sinh sau đẻ, nguyên

nhân do quá trình đỡ đẻ gây giãn cách quá mức góc giữa cổ và vai của trẻ, gây

căng giãn và tổn thương các thành phần của đám rối. Loại tổn thương này hay

11

gặp ở trẻ đẻ thường ngôi đầu có cân nặng lớn (≥ 4,5 kg). Tổn thương thường gặp

là nhổ các rễ trên hoặc nhổ hoàn toàn các rễ thần kinh của đám rối [41].

1.2.2. Cơ chế

Hầu hết các tổn thương ĐRTKCT là do cơ chế giằng giật, các rễ thần

kinh có thể bị đứt, bị nhổ khỏi tủy sống hoặc chỉ bị kéo dãn nhưng vẫn còn

bao ngoài (Hình 1.7).

Tổn thương nhổ rễ chiếm khoảng 75% trường hợp tổn thương trên đòn

do 2 cơ chế chính là cơ chế trung tâm và cơ chế ngoại vi (Hình 1.8). Cơ chế

ngoại vi xảy ra khi lực kéo dãn lên cánh tay thắng được sức chịu đựng của các

tổ chức xơ bao xung quanh các rễ. Màng cứng tủy có thể bị xé rách và nón

màng cứng bị kéo vào lỗ ghép, dịch não tủy rò qua lỗ ghép ra ngoài hình

thành các GTVMT (pseudomeningocele). Cơ chế trung tâm xảy ra khi tủy

sống ở vùng cổ di chuyển nhanh, đột ngột trong ống tủy gây nhổ các rễ nhỏ

bên đối diện. Trong trường hợp này màng cứng tủy không bị xé rách.

Hình 1.7. Các dạng tổn thương ĐRTKCT

N u n: Mor n S (2005) [40]

A: Cấu t o n t ờn rễ t ần n ; B: n ổ rễ; C: éo giãn rễ; D: ứt rễ.

12

Trên một trường hợp tổn thương ĐRTKCT có thể phối hợp nhiều dạng tổn

thương đồng thời như nhổ rễ, đứt hoặc bị kéo dãn nhưng thường thì có một dạng

nào đó sẽ chiếm ưu thế. Tổn thương chủ yếu gặp ở vùng trên đòn, tổn thương ở

sau xương đòn và dưới đòn ít gặp hơn. Do đó, tổn thương ở mức rễ và thân

thường gặp hơn so với mức bó và các nhánh tận. Ở tổn thương trên đòn, khi đầu,

cổ bị lực chấn thương đẩy mạnh ra xa vai gây tổn thương các rễ trên của

ĐRTKCT. Khi tay giạng quá đầu với một lực kéo đủ mạnh có thể gây tổn

thương các rễ dưới của ĐRTKCT, tổn thương này hiếm gặp (Hình 1.9).

Nhổ rễ theo cơ chế ngoại vi Nhổ rễ theo cơ chế trung tâm

N u n: Mor n S (2005) [40]

Hình 1.8. Cơ chế nhổ rễ

Đứt, nhổ các rễ trên

Đứt, nhổ các rễ dưới

N u n: Mor n S (2005) [40]

Hình 1.9. Cơ chế tổn thương

13

1.2.3. Phân loại tổn thương ĐRTKCT

Tổn thương ĐRTKCT được phân loại thành hai nhóm lớn là tổn thương

trên xương đòn và tổn thương dưới xương đòn.

Tổn thương trên đòn là dạng thường gặp nhất, chiếm khoảng 70 - 75%

tổn thương ĐRTKCT do chấn thương. Dạng này chủ yếu do cơ chế kéo căng

nên hầu như không có cơ hội phục hồi nếu không PT. Một nửa số tổn thương

trên xương đòn liên quan đến toàn bộ các rễ từ C5 tới T1. Trong đó, khoảng

60% các trường hợp là tổn thương các rễ C5, C6; 30% tổn thương rễ C7, C8

và T1 và 40% là tổn thương toàn bộ các rễ từ C5 tới T1. Nhiều tác giả lưu ý

rằng 15% trường hợp tổn thương trên xương đòn có kèm theo các tổn thương

ở dưới đòn và các nhánh tận. Tổn thương trên đòn được phân thành 3 nhóm

tổn thương sau:

- Tổn thương các rễ trên: Rễ C5 và C6 hoặc từ rễ C5 - C7; từ rễ C5 - C8.

- Tổn thương các rễ dưới: Rễ C8 và T1 hoặc từ rễ C7 - T1.

- Tổn thương toàn bộ: Từ rễ C5 - T1.

Tổn thương dưới đòn chiếm khoảng 25 - 30% các trường hợp, là các

tổn thương ở mức bó và các nhánh tận, thường là tổn thương không hoàn toàn

[42],[43], [44],

Tổn thương mức rễ được chia thành tổn thương trước hạch và tổn

thương sau hạch. Các tế bào thần kinh cảm giác nằm ngoài ống sống tập hợp

thành hạch thần kinh nằm sát lỗ ghép, hạch này bao gồm các sợi đi vào tủy

sống và các sợi đi ra ngoại vi hòa với các sợi vận động tạo thành rễ thần kinh.

Vì vậy tổn thương rễ đoạn trong ống sống hoặc ngoài ống sống nhưng ở đoạn

trước hạch này được gọi là tổn thương trước hạch hay nhổ rễ, ngược lại tổn

thương các thành phần đám rối sau vị trí hạch này được gọi là tổn thương sau

hạch hay tổn thương đứt rễ.

14

Tổn thương mức thân, bó, ngành và các dây thần kinh bao gồm tổn

thương: Đụng giập, đứt hoàn toàn, đứt không hoàn toàn.

Hình 1.10. Mô tả các dạng tổn thương ĐRTKCT

N u n: W e R G (2018) [45].

Tron : N ổ rễ C5 ứt rễ C6 ứt một p ần t n teo rễ C8.

Những tổn thương trước hạch hay tổn thương nhổ rễ thường khó điều

trị và tiên lượng nặng hơn tổn thương sau hạch. Các tổn thương sau hạch có

thể PT nối ghép trực tiếp phục hồi thần kinh, ngược lại với những tổn thương

trước hạch phương pháp điều trị duy nhất là chuyển thần kinh từ nguồn khác

[46], [47], [48]. Các tổn thương rễ trên cũng có tiên lượng tốt hơn tổn thương

rễ dưới và tổn thương toàn bộ ĐRTKCT do động tác dạng vai và gấp khuỷu

gồm ít nhóm cơ chi phối và ít phức tạp hơn động tác cẳng bàn tay, vì thế dễ

hồi phục hơn sau PT [49], [50], [51].

15

1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thƣơng ĐRTKCT do chấn thƣơng

ĐRTKCT có cấu tạo giải phẫu phức tạp với sự kết nối và phân nhánh ở

các mức khác nhau gồm: Rễ, thân, bó, ngành và dây thần kinh vì vậy để chẩn

đoán chính xác mức độ, vị trí và dạng tổn thương ĐRTKCT phải dựa vào tiền

sử về nguyên nhân, cơ chế chấn thương, thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và các

thăm dò chẩn đoán điện thần kinh cơ, chẩn đoán hình ảnh.

Phân loại tổn thương ĐRTKCT theo các mức được đánh giá như sau:

1.3.1. Tổn thương mức rễ

Dấu hiệu chỉ điểm tổn thương ở mức rễ là liệt các nhánh thần kinh tách

ra ở mức này. Thần kinh ngực dài được tạo thành từ các nhánh tách ra từ rễ

C5, C6 và C7 ngay khi các rễ này vừa thoát ra khỏi lỗ gian đốt sống. Thần

kinh ngực dài chi phối vận động cho cơ răng trước. Liệt cơ răng trước với dấu

hiệu điển hình là “cánh xương bả vai” khi BN nâng cánh tay. Thần kinh vai

sau được tạo thành từ các rễ C4 và C5 chi phối vận động cho các cơ trám. Ở

những trường hợp muộn, nhìn từ phía sau có thể thấy rõ được tình trạng teo

cơ của các cơ quanh xương bả vai. Liệt hai thần kinh trên vai là dấu hiệu chỉ

điểm cho tổn thương ở mức rễ của các rễ C5, C6 và C7.

N u n: S n S (2015) [52]

Hình 1.11. Dấu hiệu “cánh xương bả vai” bên phải

16

Một dấu hiệu khác gợi ý đến tổn thương mức rễ là dấu hiệu teo các cơ

cạnh sống bên tổn thương, muộn có thể gây vẹo cột sống lồi về bên liệt. Bởi

vì các cơ cạnh sống được chỉ phối bởi các nhánh sau của rễ thần kinh gai sống

mà các nhánh này tách ra ngay sau khi các rễ thần kinh gai sống vừa thoát

khỏi lỗ gian đốt sống (Hình 1.12).

Teo t tr

X n vai trái nhô cao Teo nh s ng, liên s ờn bên trái

Dấu ệu C u e Bern r - Hornner m t tr o tổn t n rễ C8 T1

N u n: mt on t n (2013) [53]

Hình 1.12 (A- D). Dấu hiệu tổn thương rễ.

Sự có mặt của hội chứng Horner với 4 dấu hiệu (sụp mi, đồng từ co nhỏ,

mắt trũng và khô mắt) là một dấu hiệu chỉ điểm có tổn thương nhổ rễ C8 và

T1 (Hình 1.12. D). Bởi vì đi kèm với thần kinh sống cổ C8 đến T2 là chuỗi

hạch giao cảm cổ chi phối hoạt động các tuyến và cơ trơn của mắt cùng bên

(cơ co đồng tử, cơ Müller, tuyến lệ). Khi bị nhổ các rễ dưới (C7,

C8 và T1) thường kèm theo tổn thương chuỗi hạch gây nên hội chứng này.

17

1.3.2. Tổn thương mức thân

Ở mức thân, thân giữa và thân dưới không tách ra nhánh bên, chỉ có

thân trên tách ra thần kinh vai trên chi phối vận động cho cơ trên gai và cơ

dưới gai. Thăm khám giạng và xoay ngoài vai đánh chức năng của thần kinh

vai trên. Mất giạng và xoay ngoài vai cần được phân biệt với tổn thương liệt

thần kinh mũ và đứt gân cơ chóp xoay. Ở những trường hợp muộn, dấu hiệu

teo cơ rõ ở cơ dưới gai nhưng cơ trên gai khó thấy do được cơ thang phủ lên

trên. Tổn thương thân dưới (C8, T1) cũng gây ra hội chứng Claude Bernard –

Hornner.

1.3.3. Tổn thương mức bó

Đánh giá tổn thương ở mức bó cần dựa vào nhánh tận và nhánh bên tách

ra từ bó đó. Trong đó, nhánh bên là dấu hiệu chỉ điểm. Cụ thể như sau:

Bó sau tách ra hai nhánh tận là thần kinh nách, thần kinh quay và nhánh

bên là thần kinh ngực lưng chi phối vận động cho cơ lưng to. Do vậy, tổn

thương bó sau sẽ ảnh hưởng đến chức năng cơ delta, các cơ do thần kinh quay

chi phối và cơ lưng to. Trong đó, liệt cơ lưng to là dấu hiệu chỉ điểm của tổn

thương bó sau.

Bó ngoài tách ra hai nhánh tận là thần kinh cơ bì và rễ ngoài thần kinh

giữa. Nhánh bên thần kinh ngực ngoài chi phối vận động cho bó đòn của cơ

ngực lớn. Tổn thương bó ngoài sẽ gây ảnh hưởng chức năng cơ nhị đầu, phần

đòn của cơ ngực lớn. Trong đó, liệt bó đòn của cơ ngực lớn là dấu hiệu chỉ

điểm của tổn thương bó ngoài.

Bó trong tách ra hai nhánh tận là rễ trong thần kinh giữa, thần kinh trụ.

Nhánh bên là thần kinh ngực trong chi phối vận động cho bó ức của cơ ngực

lớn. Tổn thương bó trong sẽ ảnh hưởng chức năng của thần kinh trụ, thần kinh

18

giữa và bó ức của cơ ngực lớn. Trong đó, liệt bó ức cơ ngực lớn là dấu hiệu

chỉ điểm của tổn thương bó trong.

Gõ nhẹ trên đường đi của ĐRTKCT vùng nền cổ cũng mang lại những

giá trị thông tin hữu ích. Đau chói khi gõ là dấu hiệu của tổn thương đứt.

Ngược lại, tổn thương nhổ rễ không đau khi gõ.

Thăm khám cảm giác theo phân vùng da của các rễ. Tuy nhiên, phân

vùng này thường không chính xác do sự chồng lấn giữa các rễ và những thay

đổi về giải phẫu.

Tập hợp tổn thương các mức của các thành phần ĐRTKCT, trên lâm

sàng thường phân loại tổn thương thành:

- Tổn thương rễ trên (C5, C6 ± C7), một số phân loại bao gồm cả rễ C8.

- Tổn thương rễ dưới (C8, T1 ± C7).

- Tổn thương toàn bộ (C5 - T1).

1.4. Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thƣơng ĐRTKCT

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có nhiệm vụ quan trọng nhất là

đánh giá tổn thương ĐRTKCT là tổn thương trước hạch (nhổ rễ) hay tổn

thương sau hạch vì điều này có ý nghĩa quan trọng quyết định chiến lược điều

trị cho BN.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thương trước hạch của

ĐRTKCT bao gồm: XQ tủy cổ cản quang, CLVT tủy cổ cản quang và CHT.

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thương sau hạch của ĐRTKCT bao

gồm: CHT và siêu âm [23].

19

1.4.1. Chụp XQ

Chụp XQ ít có giá trị trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT và hiện nay

hầu như không còn được áp dụng. XQ cột sống cổ thường quy có giá trị chẩn

đoán tổn thương phối hợp của các đốt sống, đĩa đệm.

Chụp XQ cột sống cổ có tiêm thuốc cản quang vào ống sống (Standard

myelography) là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT,

được báo cáo đầu tiên bởi các tác giả Choroschoko (1935) và Murphey

(1947). Tiêm thuốc cản quang vào ống sống và tiến hành chụp cột sống cổ tư

thế thẳng để đánh giá các rễ ĐRTKCT. Phương pháp này có ưu điểm là chẩn

đoán được nhổ rễ thông qua dấu hiệu gián tiếp thoát thuốc cản quang ra ngoài

ống sống, được gọi là dấu hiệu GTVMT. Tuy nhiên phương pháp có một số

nhược điểm như phải tiêm thuốc cản quang trực tiếp vào vùng cột sống cổ, độ

chính xác thấp, không thể thực hiện được ở các trường hợp hẹp ống sống cổ

hoặc có bệnh lý gây tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy [54].

Ngu n: Limthongthang(2013) [53]

Hình 1.13. GTVMT rễ C8 bên trái trên XQ tủy cổ cản quang.

20

1.4.2. Siêu âm

Trên thế giới, trong khoảng 10 năm trở lại đây siêu âm trở thành phương

tiện hữu ích trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh. Đối với tổn thương ĐRTKCT,

siêu âm có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương ngoài lỗ ghép bao gồm tổn

thương các rễ và thân trên dựa vào dấu hiệu mất liên tục của các cấu trúc này,

siêu âm không khảo sát được tổn thương trong ống sống và hạn chế trong

đánh giá tổn thương các rễ dưới và thân dưới [9], [16], [55], [56]. Tại Việt

Nam, Nguyễn Phước Bảo Quân (2012) đã có các báo cáo về siêu âm chẩn

đoán tổn thương ĐRTKCT [57] .

Do cấu tạo ĐRTKCT đi từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài với các vị

trí nông sâu khác nhau nên siêu âm ĐRTKCT yêu cầu sử dụng đầu dò tần số

cao, trung bình từ 10 - 18MHz, với BN có cổ ngắn thì cần sử dụng đầu dò có

tần số cao hơn để đánh giá rễ C8 và T1 [9].

Các vị trí cửa sổ siêu âm khảo sát ĐRTKCT bao gồm [9]:

- Vùng cạnh sống: Quan sát được các rễ thần kinh.

- Vùng trên đòn trong tam giác cơ bậc thang trước và cơ bậc thang

giữa: Quan sát được các rễ và thân.

- Hố thượng đòn: Quan sát được các bó.

- Vùng dưới đòn và vùng nách: Quan sát được các nhánh tận.

Tuy nhiên siêu âm có một số nhược điểm như: Không cho hình ảnh liên

tục của các thành phần ĐRTKCT, phụ thuộc rất nhiều vào trình độ của người

làm, khó thực hiện ở các BN có vùng cổ ngắn. Đặc biệt là, chỉ có giá trị trong

chẩn đoán tổn thương sau hạch, tổn thương các rễ trên (C5, C6, C7), có độ

nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các rễ dưới (C8, T1) [57], [58].

21

Hình 1.14. Tương quan ĐRTKCT với các cấu trúc vùng cạnh sống.

N u n: pe ue F (2014) [9]

Rễ

U thần kinh

Phù nề

Tron : ộn m ổ s u ( ầu mũ t n) ộn m n (SA) t n m n (SV) t n tr (AS) n s ờn 1 (R1).

Các rễ C5 - C8 bình thường

Nhổ rễ C5, 6 (u thần kinh), phù nề

N u n: Som s e r D (2016) [23]

Hình 1.15. Hình ảnh siêu âm các rễ ĐRTKCT.

Năm 1987, Blair DN và CS lần đầu tiên cung cấp các hình ảnh giải

1.4.3. Cộng hưởng từ

phẫu bình thường của ĐRTKCT trên máy CHT 1,5 Tesla của hãng GE (Mỹ)

22

[59]. Năm 2016, Cejas DC và CS nghiên cứu khả năng phát hiện tổn thương

ĐRTKCT trên CHT 1,5 hoặc 3 Tesla của hãng GE, Fan YL và CS sử dụng

CHT 3 Tesla (Siemens, Đức) và năm 2018 Veronesi BA sử dụng CHT 1,5

Tesla (GE, Mỹ) để chụp cho BN có tổn thương ĐRTKCT và đưa ra kết luận:

Những máy CHT có từ lực cao có thể đánh giá chi tiết tổn thương, đồng thời

cũng xác định được rõ vị trí và mức độ tổn thương của ĐRTKCT [22],[60].

Tại Việt Nam, Đinh Hoàng Long (2012) sử dụng CHT 1,5 Tesla chụp

cho 36 BN tổn thương ĐRTKCT do chấn thương kết luận sự phù hợp giữa

chẩn đoán của CHT và kết quả PT khá cao (80,6%) [61]. Nguyễn Ngọc Trung

(2019) sử dụng CHT 3.0 Tesla chụp cho 60 BN, kết quả chẩn đoán các loại

tổn thương nhổ, đứt rễ, đứt thân và bó với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ phù hợp

trong khoảng 70 - 95% [5].

N u n: N u ễn N Trun (2019) [5]

Hình 1.16. Hình MIP và 3D mô tả tổn thương đứt rễ C5 bên phải

Các mặt phẳng sử dụng trong chụp CHT ĐRTKCT bao gồm cả 3 mặt

cắt: Mặt cắt ngang (axial), đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagittal), trong

đó mặt cắt axial và coronal được sử dụng nhiều hơn do cung cấp được rõ nét

hình ảnh các thành phần của đám rối.

23

N u n: T r n B D (2014) [62]

Hình 1.17. Hình ảnh đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT và CHT trên mặt cắt ngang

Các chuỗi xung sử dụng tương tự như các chuỗi xung khảo sát thần kinh.

Các chuỗi xung chuyên biệt khảo sát ĐRTKCT có các tên gọi khác nhau tùy

theo thế hệ và hãng máy, như chuỗi xung SSFP (Steady State Free

Precession) có tên gọi khác là FIESTA (Fast Imaging Employing Steady-state

Acquisition) hay CUBE (không phải là chữ viết tắt mà là một tên khác của

chuỗi này) của hãng GE, CISS (Contructive Interference Steady State) của

hãng Simens, VISTA (Volume Isotropic Turbo spin echo Acquisition) của

hãng Philips. Các chuỗi xung này có tên gọi khác nhau nhưng bản chất là các

chuỗi T2W [63].

Tùy vào thế hệ máy và các coil chụp mà có thể khảo sát được đám

rối cánh tay ở các đoạn trên đòn, sau đòn và dưới đòn. Đa số các máy có

thể khảo sát ĐRTKCT đến vùng trên đòn và vùng sau xương đòn, một số

có thể khảo sát đến cả vùng nách, nơi đám rối phân chia thành các nhánh

tận [64],[65], [66].

24

N u n: Vargas M. I (2015) [67]

Hình 1.18. Hình ảnh CHT ĐRTKCT trên chuỗi xung 3D VISTA

Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT bao gồm các dấu hiệu trực tiếp và

gián tiếp. Các dấu hiệu tổn thương trực tiếp xuất hiện ở các thành phần của

đám rối gồm rễ, thân, bó, ngành bao gồm: nhổ rễ, đứt (rễ, thân, bó, ngành),

đụng giập (rễ, thân, bó, ngành). Các dấu hiệu tổn thương gián tiếp bao gồm

tổn thương tủy sống, màng tủy, các cơ cạnh cột sống và vùng cổ, vai [8].

Trái

Phải

GTVMT C8

Hình 1.19. Hình ảnh CHT chuỗi xung STIR và DTI của ĐRTKCT

Ảnh STIR mặt c t ứng ngang bộc lộ GTVMT ở rễ C8 bên ph i. Ảnh DTI cho thấy gi m s ng s i thần kinh ở rễ C7 và không thấy s i thần kinh ở rễ C8 bên ph i Ngu n: Gallagher, T. A (2015) [68]

25

1.4.4. Cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang

S ị sử r ờ v ứn ụn p n p p

Chụp CLVT tủy cổ cản quang là phương pháp chụp CLVT vùng tủy cổ

có tiêm thuốc cản quang vào ống sống, để chẩn đoán các tổn thương nhổ rễ của

ĐRTKCT. Nguyên lý của kỹ thuật là thuốc cản quang sau khi tiêm vào ống

sống sẽ hòa loãng vào trong dịch não tủy, tạo hình ảnh dịch não tủy tăng đậm

độ, tương phản với giảm đậm độ của các rễ thần kinh, từ đó khi chụp cắt lớp

mỏng qua vùng tủy cổ sẽ cho hình ảnh của các rễ ĐRTKCT [69].

Chụp CLVT tiêm thuốc cản quang vào ống sống do Di Chiro và

Chellinger đề xuất năm 1976, nhằm ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý thần

kinh nói chung. Kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT do

chấn thương, lần đầu tiên được báo cáo bởi các tác giả Marshall và De Silva

(1986). Tác giả đã đưa ra các chỉ tiêu đầu tiên đánh giá tổn thương nhổ rễ trên

CLVT tủy cổ cản quang gồm: Mất cả bó rễ, các rễ con, thoát dịch não tủy ra

các ổ GTVMT. Tuy nhiên tác giả này cũng nêu ra các nhược điểm của CLVT

tại thời điểm đó như có thể bỏ sót hình ảnh các bó rễ và các rễ con, do lát cắt

dày, không cắt qua vùng rễ, do các rễ đi chếch từ trên xuống dưới, đậm độ

thuốc cản quang trong ống sống không đều dẫn đến chẩn đoán vượt quá tổn

thương thực tế, đồng thời, nhiễu ảnh ở xương bả vai và phần mềm cổ - ngực

cũng dẫn đến chẩn đoán kém chính xác các rễ ở vị trí ranh giới như C8, T1

[54]. Những hạn chế này là do các thế hệ máy CLVT đầu tiên còn hạn chế về

độ phân giải, độ dày lát cắt thường sử dụng là 5mm, chưa có các phần mềm

dựng ảnh và giảm nhiễu, thuốc cản quang trong ống sống được sử dụng tại

thời điểm đó còn là các loại thuốc tan trong dầu, khuếch tán rất hạn chế trong

khoang dịch não tủy gây ra nhiều ảnh giả. Các nghiên cứu thời điểm đó kết

luận rằng, XQ tủy kinh điển có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán nhổ rễ thần

kinh không đi kèm thoát vị màng tủy [70], hay CLVT tủy cổ cản quang có tỷ

lệ chẩn đoán chính xác từ 70 - 90%, không khác biệt nhiều so với chụp XQ

tủy cổ cản quang với tỷ lệ chẩn đoán chính xác là 60 - 70% [71].

26

Khi các thế hệ máy CLVT đa dãy ra đời cùng với các phần mềm dựng

ảnh đa mặt phẳng (MPR), độ phân giải hình ảnh cao, ứng dụng các phần mềm

giảm nhiễu hình ảnh, làm các rễ thần kinh hiện ảnh rõ nét, quan sát được chi

tiết các rễ con của bó rễ bụng, rễ lưng trên nhiều mặt cắt khác nhau nên các

nhược điểm của CLVT tủy cổ cản quang đã được cải thiện rất nhiều, khắc

phục được các nhược điểm trong chẩn đoán tổn thương các rễ ở vùng ranh

giới cổ - ngực (rễ C8, T1). Các nghiên cứu về sau đã khẳng định giá trị của

phương pháp này trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT, có thể chẩn đoán nhổ rễ

hoàn toàn và nhổ rễ một phần với độ chính xác cao không thua kém CHT,

thậm chí có phần vượt trội so với CHT, có thể là phương pháp thay thế cho

CHT đối với các BN có chống chỉ định chụp CHT, khắc phục được các nhược

điểm của CHT trong chẩn đoán các tổn thương sát tủy sống, không bị ảnh

hưởng bởi nhiễu ảnh do chuyển động của tim, nhịp thở, dòng chảy của dịch

não tủy [15], [72].

ỹ t u t ụp:

- Thuốc cản quang:

Trong lịch sử, thuốc cản quang được sử dụng bơm vào khoang dịch não

tủy sau đó tiến hành chụp XQ bởi Jacobaeus và Wideroe lần đầu tiên vào năm

1921 là khí (helium và oxygen). Sau đó tới các loại thuốc cản quang tan trong

dầu (oil-like media), thuốc cản quang tan trong nước chứa Iod có độ thẩm

thấu cao hay thuốc ion hóa. Tuy nhiên các loại thuốc này đều có nhược điểm

là khuếch tán rất kém trong khoang dịch não tủy, hình ảnh tương phản rễ thần

kinh rất hạn chế và gây nhiều tác dụng phụ, độc tính lên các dây thần kinh,

nguy cơ gây viêm dính màng tủy nên sau đó không được sử dụng nữa.

Thuốc cản quang tan trong nước không ion hóa (non-ionic) với độ thẩm

thấu thấp cấu tạo bởi hợp chất Metrizamide, được giới thiệu bởi tác giả

Nyegaard Co tạo ra lựa chọn tốt hơn cho thuốc cản quang sử dụng trong

27

khoang dịch não tủy. Thuốc có đặc điểm khuếch tán tốt trong dịch não tủy,

cung cấp hình ảnh rõ nét các rễ thần kinh, túi giả thoát vị và ít gây tác dụng

phụ cho người bệnh. Nghiên cứu của tác giả Chrzanowski R (1982) sử dụng

Iopamidol 200mg/ml trên 30 ca cho thấy, không có tác dụng không mong

muốn nào xảy ra. Tác giả Burrows EH (1985) nghiên cứu trên 300 ca sử dụng

Iohexol (Omnipaque) hàm lượng 180mg/ml để chụp myelography cho cả cột

sống cổ và cột sống thắt lưng và theo dõi tác dụng phụ sau 10 ngày, thì 81,3%

BN không có bất kỳ tác dụng phụ nào, 11% BN có biểu hiện đau đầu nhẹ

trong khoảng 1 ngày đầu, và có 6 BN có biểu hiện đau đầu nặng sau khoảng 2

ngày đầu, tuy nhiên không có BN nào còn đau đầu sau 2 ngày [73], [74].

Hàm lượng iod và thể tích thuốc cản quang bơm vào ống sống cũng

được các tác giả đề cập. Hàm lượng iod tùy thuộc theo mục đích khảo sát, tuy

nhiên hàm lượng 180 mg, 200mg và 240mg/ml được khuyến cáo do ít gây tác

dụng phụ cho BN và vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh rễ thần kinh trong ống

sống [54], [73], [74], [75]. Có các nghiên cứu gần đây trên trẻ con sau sinh

của nhóm tác giả Steens SC và CS (2011) sử dụng Ominipaque với hàm

lượng 300 mg/ml, và của nhóm tác giả Vande Linde và CS (2015) trên người

lớn cũng sử dụng Iopamidol hàm lượng 300 mg/ml [76], [77]. Thể tích thuốc

cản quang tiêm vào ống sống ở người lớn là 10 - 20ml, ở trẻ sơ sinh là 3- 4ml

hoặc 0,5ml/kg cân nặng nhưng không vượt quá 5ml [7],[54], [76]. Kỹ thuật

tiêm thuốc cản quang pha lẫn với nước muối sinh lý 0,9% kèm với rút ra

lượng dịch não tủy tương đương với lượng thuốc cản quang và nước muối

sinh lý tiêm vào khoang dịch não tủy cũng được áp dụng [78].

- Vị trí tiêm thuốc: Nếu kết hợp với chụp XQ tủy cản quang thì vị trí

tiêm là ở khe C1- C2 của cột sống cổ, sau khi tiêm chụp XQ tủy cổ cản quang

và sau đó tiếp tục chụp CLVT tủy cổ cản quang [79].

28

Nếu chụp CLVT tủy cổ cản quang đơn thuần thì thuốc cản quang được

khuyến cáo nên tiêm vào vùng cột sống thắt lưng, tại vị trí dưới L3, nơi

không còn tủy sống mà chỉ còn các rễ thần kinh vùng đuôi ngựa để tránh tổn

thương tủy sống. Sau đó BN được nằm ở tư thế đầu thấp để dồn thuốc cản

quang từ vùng tủy lưng lên vùng tủy cổ. Theo tác giả Nagano A và CS, thời

gian dồn thuốc này càng chậm càng tốt [54]. Tuy nhiên có tác giả khác công

bố, thời điểm chụp CLVT tủy cổ cản quang là 90-120 phút sau khi tiêm 15-

20 ml thuốc cản quang vào vùng tủy lưng [7]. Tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh

Bệnh viện TƯQĐ 108, chúng tôi đặt BN nằm đầu thấp trong tư thế tạo góc 450 so với mặt bàn và tiến hành chụp vào thời điểm 15-20 phút sau khi tiêm

thuốc cản quang vào ống sống thắt lưng (Quy trình theo quyết định số

172/QĐ-BV108 năm 2015).

Kim tiêm thuốc cỡ 22G, 25G được các tác giả sử dụng cho cả người lớn

và trẻ em [75] [78].

- Về độ dày lát cắt, vì các rễ con có độ dày khoảng 1,5 - 3 mm nên với

độ dày lát cắt ngang là 1 mm thì có thể quan sát được rễ thần kinh. Các

nghiên cứu trên máy CT thế hệ cũ thường sử dụng độ dày lát cắt 1- 3 mm

hoặc sử dụng độ dày lát cắt 3 mm và tái tạo 1 mm trên các rễ có nghi ngờ tổn

thương [7], [80]. Các thế hệ máy CLVT đa dãy và đặc biệt là từ 64 dãy trở lên

sử dụng độ dày lát cắt ngang 0,625mm và tái tạo 0,4mm [19]. Sử dụng máy

CLVT đa lát cắt với độ dày lát cắt mỏng và đặc biệt là phần mềm xử lý hình

ảnh tái tạo đa mặt phẳng giúp quan sát tốt hơn các rễ con từ vị trí xuất phát tới

vị trí hợp thành rễ bụng, rễ lưng và chui ra khỏi lỗ ghép, tái tạo theo chiều của

tủy sống và hướng đi của rễ thần kinh (curved-reformatting) giúp hiển thị tất

cả các rễ thần kinh trên một mặt phẳng. Các kỹ thuật điều chỉnh độ phân giải

hình ảnh như làm mịn hình ảnh (soft standard kernel) hay làm sắc nét hình

ảnh (hard-bonde kernel) để hiển thị các phần của rễ thần kinh cũng được các

29

tác giả đề cập tới, trong đó kỹ thuật làm sắc nét hình ảnh được các tác giả cho

rằng có khả năng quan sát các rễ con tốt hơn [14].

Trường chụp cần bao phủ toàn bộ các rễ ĐRTKCT, thông thường từ C2-

T2, có tác giả sử dụng trường chụp từ nền sọ đến đốt sống T4 [7],[54], [19].

Thời điểm chụp CLVT tủy cổ cản quang nên tiến hành sớm nhất từ 3- 4

tuần sau khi chấn thương. Do thời gian đầu sau chấn thương, tổn thương

màng tủy và rễ thần kinh có thể hình thành những cục máu đông gây ảnh giả

dẫn đến chẩn đoán không chính xác, cần chụp muộn 3-4 tuần sau chấn thương

là thời gian cần thiết để các cục máu đông hấp thu hoàn toàn [72]. Thời gian

chụp ít nhất 3 tuần sau chấn thương cũng là khoảng thời gian cần thiết để hình

thành các ổ GTVMT, một dấu hiệu chẩn đoán gián tiếp rất có ý nghĩa trong

chẩn đoán tổn thương nhổ rễ [53].

Hình 1.20. Kỹ thuật làm mịn (A) và làm sắc nét (B) hình ảnh trên CT đa

Ngu n: Yoshikawa T. (2006) [14]

dãy hiển thị rõ các rễ thần kinh

30

Hình 1.21. Kỹ thuật tái tạo theo đường đi của rễ hiển thị các rễ thần kinh

Ngu n: Yoshikawa T. (2006 [14]

bó rễ lưng (A) và bó rễ bụng (B).

C ỉ t u n :

Tổn thương nhổ rễ ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ cản quang đã được Marshall

và De Silva (1986) mô tả đầu tiên bao gồm: Không thấy sự xuất hiện của cả bó rễ

hoặc rễ con, cắt cụt ở lối ra của rễ thần kinh ở lỗ ghép cột sống cổ hoặc GTVMT

(pseudomenigoceles) do thuốc cản quang thoát ra khỏi lỗ ghép [54].

Năm 1989, Nagano A đã phân loại tổn thương rễ ĐRTKCT trên XQ tủy

cổ cản quang thành 6 mức độ: N, A1, A2, A3, D và M, phân loại này sau đó

cũng được áp dụng trên CLVT tủy cổ cản quang. Trong đó:

N: Rễ bình thường.

A1: Bất thường nhỏ ở vùng tay áo hay vị trí thoát ra của rễ.

A2: Cắt cụt ở vùng tay áo, biến dạng rễ.

A3: Cắt cụt ở vùng tay áo và không quan sát thấy các rễ hoặc các rễ con.

D: Khuyết phần tay áo của rễ.

M: Giả thoát vị màng tủy.

31

N u n: N no (1989) [54]

Hình 1.22. Phân loại tổn thương rễ trên XQ tủy cổ cản quang

Một số tác giả không phân loại tổn thương theo Nagano A mà phân loại

thành: Nhổ rễ không hoàn toàn hay nhổ rễ một phần khi quan sát thấy một

phần các rễ còn liên tục với tủy sống và nhổ rễ hoàn toàn khi không quan sát

thấy bất kỳ rễ con nào liên tục với tủy sống [7]. Dấu hiệu GTVMT được các

tác giả này mô tả như một tổn thương kết hợp, hay gặp trong nhổ rễ hoàn toàn

[14], [19]. Trong cách phân loại này thực ra là gộp mức độ tổn thương A1, A2

theo phân loại Nagano thành nhổ rễ không hoàn toàn và mức độ tổn thương

A3, M, D theo phân loại Nangano thành nhổ rễ hoàn toàn.

Tập hợp các dấu hiệu của các tác giả đã sử dụng và phân loại tổn thương

ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ cản quang bao gồm:

- Bất thường ở vùng tay áo (hay lối ra của rễ thần kinh) bao gồm cả cắt

cụt lối ra của rễ:

Các rễ thần kinh gồm nhiều rễ con kết hợp với nhau tạo thành rễ trước và rễ

sau, các rễ trước và rễ sau kết hợp với nhau và chui ra ở vị trí lỗ ghép. Màng tủy

bao bọc phía ngoài tủy sống và các rễ thần kinh đến vị trí chui ra khỏi lỗ ghép

32

tạo nên hình ảnh giống như hình ảnh “ống tay áo”. Trong đó các rễ thần kinh có

hướng chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và thoát ra mềm mại ở đầu xa

của “ống tay áo”. Bất kỳ bất thường nào ở vị trí thoát ra của rễ hay cắt cụt ở lối

ra của rễ đều được ghi nhận là tổn thương nhổ rễ [54], [81].

- Giảm số lượng các rễ con hay biến dạng các rễ con:

Thông thường rễ C5, 6, 7 có số lượng các rễ con nhiều hơn rễ C8, T1,

trong đó rễ T1 thường nhỏ và khó quan sát nhất. Theo tác giả Doi K và CS

(2002), rễ C5 - C7 thường bao gồm 3 - 4 nhóm rễ con, nhóm C8 và T1 có 2

nhóm rễ con [80]. Mỗi thế hệ máy chụp có độ tương phản khác nhau cho nên

có thể quan sát thấy số các rễ con khác nhau. Tuy nhiên giảm số lượng rễ con

so với bên đối diện, quan sát được trên nhiều mặt cắt được ghi nhận là tổn

thương nhổ rễ.

- Mất hoàn toàn các rễ con:

Không quan sát thấy các rễ con cùng mức so với bên đối diện nghĩa là

các rễ con đã bị nhổ hoàn toàn ra khỏi tủy sống. Đây là hình ảnh trực tiếp của

chẩn đoán nhổ rễ hoàn toàn [7].

- Giả thoát vị màng tủy:

Đây là hình ảnh gián tiếp rất thường gặp trong nhổ rễ, cơ chế do rễ thần

kinh bị nhổ ra khỏi tủy sống kéo theo màng tủy thoát vị qua vị trí lỗ ghép tạo

nên hình ảnh “túi màng tủy” ở phía ngoài lỗ ghép, túi này thông với khoang

dịch não tủy và chứa thuốc cản quang khi tiêm thuốc cản quang vào trong

lòng ống sống, tạo ra GTVMT.

33

Ngu n: Yamazaki (2007) [38]

Hình 1.23. Giảm số lượng rễ con của rễ C5 bên trái.

Trong một số trường hợp khi thời gian từ lúc tiêm thuốc cản quang vào

ống sống cho tới khi chụp CLVT chưa đủ để thuốc cản quang di chuyển vào

những “túi thoát vị” này, nên có thể không quan sát thấy hình ảnh GTVMT.

GTVMT không phải dấu hiệu trực tiếp chẩn đoán nhổ rễ, nhưng nó từng

được coi là dấu hiệu chẩn đoán nhổ rễ [7]. Tác giả Hashimoto (1991) gặp 80%

GTVMT đi kèm nhổ rễ [70], Steens và CS (2011) phát hiện GTVMT đi kèm

theo rễ bình thường chỉ gặp 0,5% trong các rễ được khảo sát, dấu hiệu này

thường đi kèm nhổ rễ hoàn toàn hơn là nhổ rễ một phần (điều này hoàn toàn

hợp lý do cơ chế chấn thương mạnh gây nhổ rễ hoàn toàn kèm theo tổn thương

màng tủy) [76]. Laohaprasitiporn và CS (2018) kết luận, GTVMT là dấu hiệu

thường gặp trong nhổ rễ nhưng tỷ lệ dương tính giả lên đến 20%, đặc biệt là ở

vị trí rễ C6-C8 [82].

- Mất hình ảnh lối ra của rễ hay khuyết cột dịch não tủy ở bên rễ tổn

thương: Tủy sống bị co kéo lệch về bên đối diện tổn thương, các ổ GTVMT

nằm trong ống sống chèn ép vào ống tủy làm giảm độ dày khoang dịch não

34

tủy, điều này được giải thích là do mất lực kéo bình thường của rễ thần kinh,

kèm theo tổn thương màng tủy [81].

Rễ n t ờng Nhổ rễ hoàn toàn kèm Nhổ rễ không hoàn

GTVMT ở C7 bên trái toàn rễ C6, nhổ

hoàn toàn kèm

GTVMT rễ C7-T1

bên trái

Hình 1.24. Hình ảnh các dấu hiệu CLVT tủy cổ cản quang

N u n: Yamazaky H. (2007) [38], Tse R. (2014) [19]

1.5. Chẩn đoán điện thần kinh tổn thƣơng ĐRTKCT

Khảo sát dẫn truyền thần kinh nhằm đánh giá khả na ng dẫn truyền của

các dây thần kinh ngoại biên và số lượng sợi trục còn chức na ng thông qua so

sánh biên đọ đáp ứng ghi được hai bên. Các thông số được khảo sát là tốc đọ

dẫn truyền vạ n đọ ng (MCV: Motor Conduction Velocity) hay cảm giác (SCV:

Sensory Conduction Velocity, điẹ n thế hoạt đọ ng co toàn phần (CMAPs:

Compound Muscle Action Potentials), điẹ n thế hoạt đọ ng thần kinh cảm giác

(SNAPs: Sensory Nerve Action Potentials), thời gian tiềm vận động ngoại vi

(DML: Distal Motor Latency), thời gian tiềm cảm giác ngoại vi (DSL: Distal

Sensory Latency và tần số sóng F [83]. Các thông số ghi nhạ n qua khảo sát

được so sánh với giá trị bình thường (Bảng 1.1) và so sánh hai bên.

35

Bảng 1.1. Giá trị khảo sát dẫn truyền bình thường

Khảo sát cảm giác

Khảo sát vạ n đọ ng

ây thần kinh

DML

MCV

A

F wave DSL

SCV

A

<4.2ms >50m/s >7mV

<3,5ms

>10μV

Gi a

<31ms >75%

>48m/ s

<3.5ms

>50m/s >7mV

>10μV

<3ms

Trụ

<31ms >75%

>48m/ s

>50m/s >7mV

Quay

>6μV

>45m/ s

ì c ng tay ngoài

>6μV

>45m/ s

ì c ng tay trong

Do chi trên tiếp nhạ n chi phối vạ n đọ ng và cảm giác từ ĐRTKCT, do

vạ y tổn thưo ng ĐRTKCT có thể biểu hiẹ n bằng nhiều hình thái lâm sàng khác

nhau tùy thuọ c vào phần ĐRTKCT bị tổn thưo ng.

Mọ t số hình thái tổn thưo ng ĐRTKCT quan trọng được định khu bằng

kỹ thuạ t chẩn đoán điẹ n bao gồm khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điẹ n co

đồ [83]:

- Tổn t n o n to n RT CT: Trên chẩn đoán điẹ n không ghi nhạ n

bất thường điẹ n thế cảm giác khi tổn thưo ng rễ (phần trước hạch), hoạ c bất

thường điẹ n thế cảm giác khi tổn thưo ng dây thần kinh gai sống và các thành

phần về phía ngoại vi của ĐRTKCT (phần sau hạch). Khảo sát vạ n đọ ng ghi

nhạ n CMAPs có thể giảm do tổn thưo ng sợi trục và hiẹ n tượng teo co thứ

phát, MCV và DML bình thường hoạ c biết đổi nhẹ. Điện cơ đồ ghi nhạ n bất

thường ở tất cả các co tha m khám bao gồm cả gốc chi và ngọn chi.

- Tổn t n t n tr n C5-C6: Trên chẩn đoán điẹ n ghi nhạ n bất

thường SNAPs dây thần kinh bì cẳng tay ngoài, mọ t phần thần kinh giữa.

36

CMAPs và MCV, DML dây thần kinh trụ, giữa, quay không biến đổi nhiều.

Điẹ n co đồ ghi nhạ n bất thường co trên gai, dưới gai, nhị đầu, delta.

- Tổn t n t n a C7: Hiếm gặp trên lâm sàng. Chẩn đoán điẹ n

ghi nhạ n bất thường SNAPs dây thần kinh quay và thần kinh giữa khi ghi đáp

ứng tại ngón giữa. CMAPs, MCV và sóng F dây thần kinh trụ - giữa bình

thường. Điẹ n co đồ ghi nhạ n bất thường ở các co Tam đầu, Sấp tròn, Gấp cổ

tay quay.

- Tổn t n t n i C8-T1: Chẩn đoán điẹ n ghi nhạ n bất thường

SNAPs dây thần kinh trụ, bì trụ mu tay, bì cẳng tay trong. Bất thường CMAPs

và sóng F dây thần kinh trụ-giữa, DML và MCV không biến đổi nhiều. Điẹ n

co đồ ghi nhạ n bất thường các co ngọn chi do dây thần kinh trụ-giữa chi phối

(co gian cốt I, đối chiếu ngón cái, giạng ngón út, duỗi ngắn ngón cái...), các

co được chi phối bởi các sợi C8 qua dây thần kinh quay bị ảnh hưởng mọ t

phần (co duỗi ngón trỏ, duỗi dài ngón cái, duỗi chung các ngón...).

1.6. Tình hình ứng dụng CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn

thƣơng ĐRTKCT do chấn thƣơng trên thế giới và tại Việt Nam

1.6.1. Trên thế giới

Kỹ thuật chụp CLVT tủy cổ cản quang được ứng dụng trong chẩn đoán

nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương từ năm 1986 do tác giả Marshall và De

Silva, tuy nhiên các nghiên cứu ở thời điểm đó đều đi đến kết luận phương

pháp này có tỷ lệ chẩn đoán chính xác không khác biệt so với chụp XQ tủy cổ

cản quang. Nguyên nhân chủ yếu là do hạn chế của các thế hệ máy CLVT có

độ phân giải thấp, thuốc cản quang tiêm vào ống sống hòa tan kém trong dịch

não tủy gây ra các ảnh tổn thương giả, các phần mềm dựng ảnh chưa đa dạng

và không có các phần mềm khử nhiễu ảnh gây ra chẩn đoán tổn thương quá

mức, dẫn đến tỷ lệ chẩn đoán chính xác không cao [54], [71].

37

Các thế hệ máy CLVT đa dãy có độ phân giải không gian tốt, độ dày lát

cắt mỏng, phần mềm khử nhiễu ảnh giúp cho kỹ thuật chụp CLVT tủy cổ cản

quang có giá trị cao trong chẩn đoán nhổ rễ thần kinh. Tác giả Carvalho GA

và CS (1997) nghiên cứu giá trị của CLVT tủy cổ cản quang và CHT cho

thấy, CHT gặp khó khăn trong phát hiện tổn thương nhổ rễ không hoàn toàn.

Nguyên nhân của dương tính giả và âm tính giả của các chẩn đoán trên CHT

chủ yếu là: Nhổ một phần các rễ con, xơ hóa trong ống sống, các tổn thương

nang màng nhện. CLVT khắc phục được nhược điểm của CHT, đặc biệt trong

chẩn đoán nhổ rễ một phần hay nhổ rễ không hoàn toàn. Nghiên cứu cũng đưa

ra kết luận, CLVT tủy cổ cản quang là phương pháp đáng tin cậy nhất trong

chẩn đoán nhổ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các rễ thần kinh của

ĐRTKCT do chấn thương [7]. Tác giả Doi K. (2002) nghiên cứu giá trị của 3

phương pháp: CLVT tủy cổ cản quang kết hợp với XQ tủy cổ cản quang và

CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên 175 rễ thần

kinh của 35 BN và đi đến kết luận, độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong

phát hiện nhổ rễ lần lượt là 92,3 và 81,3%, của CLVT tủy cổ cản quang kết

hợp với XQ lần lượt là 92,9% và 75,8%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa hai phương pháp CHT và CLVT tủy cổ cản quang kết hợp với

Xquang trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT. Tuy nhiên, CHT gặp khó khăn

trong phát hiện tổn thương nhổ rễ không hoàn toàn, nhóm tác giả khuyến cáo

nên bổ sung phương pháp chụp CLVT kết hợp với XQ tủy cổ cản quang khi

trên CHT nghi ngờ tổn thương nhổ một phần rễ ĐRTKCT [80].

38

Rễ n t ờng Nhổ hoàn toàn rễ bên trái kèm GTVMT

N u n: Do (2002) [80]

Hình 1.25. Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang

Các nghiên cứu tiếp theo được thực hiện trên các máy CLVT đa dãy kết

hợp với các phần mềm dựng ảnh trên nhiều mặt phẳng. Yamazaki và CS

(2007) xác định giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ

thần kinh ĐRTKCT do chấn thương ở trên 3 mặt phẳng khác khau: Hướng

ngang (axial view), hướng đứng ngang (coronal view) và hướng chếch ngang

(oblique coronal view). Tác giả đã hồi cứu trên 28 BN gồm 24 nam và 4 nữ,

tuổi từ 15 đến 56 (trung bình 29 tuổi), 24 BN liệt hoàn toàn, 1 BN liệt gần

hoàn toàn và 4 BN liệt các rễ trên của ĐRTKCT, tất cả đều được chụp CLVT

tủy cổ cản quang trước phẫu thuật, đánh giá trực tiếp các rễ thần kinh và điện

thần kinh cơ trong mổ. Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang được đánh giá độc

lập bởi 2 bác sỹ khác nhau, không được biết về lâm sàng và kết quả trong

phẫu thuật. Kết quả phân tích trên hướng cắt ngang với 49 rễ, độ nhạy 96%,

độ đặc hiệu 83%, độ chính xác 90%, nhóm phân tích trên hướng đứng ngang

và hướng chếch ngang với 54 rễ có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96% và độ

chính xác 98%. So sánh với PT về độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác về

39

chẩn đoán nhổ rễ của cả hai nhóm, tác giả kết luận không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê trong chẩn đoán nhổ rễ giữa 2 kỹ thuật dựng ảnh nói trên [38].

Steen S. C và CS (2011) sử dụng máy CLVT 4 và 16 dãy để đối chiếu

kết quả CLVT tủy cổ cản quang và PT trên 119 trẻ bị liệt ĐRTKCT sau sinh,

tuổi trung bình là 19 tuần, kết quả cho thấy chụp CLVT tủy cổ cản quang là

phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán nhổ rễ, tác giả khuyến cáo sử

dụng phương pháp này để khảo sát trước phẫu thuật cho tất cả các trẻ có liệt

ĐRTKCT sau sinh [76].

Tác giả Tse R và CS (2014) xác định giá trị của từng phương pháp

CLVT tủy cổ cản quang và CHT riêng rẽ và kết hợp cả hai phương pháp,

trong đó có sử dụng máy CT 64 dãy với độ dày lát cắt 0,625mm. Kết quả cho

thấy, nếu coi dấu hiệu GTVMT là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán nhổ rễ thì độ

nhạy, độ đặc hiệu của CLVT lần lượt là 73% và 96%, của CHT là 68% và

97%, nếu coi dấu hiệu GTVMT kèm theo mất các rễ con là dấu hiệu có giá trị

chẩn đoán nhổ rễ thì độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT lần lượt là 68% và 96%,

của CHT là 68% và 97%. Sử dụng đồng thời cả hai phương pháp CLVT và

CHT không làm tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác. Không thấy hình ảnh rễ con

kết hợp với GTVMT so sánh với GTVMT đơn thuần không có sự khác biệt

trong chẩn đoán nhổ rễ [19].

Nghiên cứu của Vanderhave và CS (2012) so sánh giá trị của CLVT

tủy cổ cản quang và điện thần kinh cơ trước phẫu thuật để chẩn đoán tổn

thương ĐRTKCT đối chiếu với tổn thương trong PT. Độ nhạy của điện

thần kinh cơ trong chẩn đoán nhổ rễ là 27,8%, trong chẩn đoán đứt rễ là

92,8%. Độ nhạy của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ là

72,2%. Với các BN được khảo sát đồng thời cả CLVT tủy cổ cản quang và

40

điện thần kinh cơ có độ nhạy là 50% trong chẩn đoán nhổ rễ và 80,8%

trong chẩn đoán đứt rễ [75].

Tóm lại, các nghiên cứu trên thế giới tiến hành ở các thời điểm khác

nhau đều khẳng định giá trị ưu việt của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn

đoán nhổ rễ so sánh với các phương pháp khác bao gồm: Khám lâm sàng,

XQ, điện thần kinh cơ, siêu âm và CHT, đặc biệt nhổ rễ không hoàn toàn dựa

vào dấu hiệu mất một phần các rễ con của bó rễ trước hoặc sau.

1.6.2. Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, phương pháp chụp CLVT tủy cổ cản quang được thực

hiện tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ năm 2015 trong chẩn đoán tổn thương

ĐRTKCT do chấn thương. Đã có một số báo cáo về giá trị của phương pháp

này, kết quả đều khẳng định CLVT tủy cổ cản quang có độ nhạy, độ đặc hiệu

và độ chính xác cao trong chẩn đoán nhổ rễ ở BN tổn thương ĐRTKCT do

chấn thương [6],[84].

Lâm Khánh và CS (2020) nghiên cứu giá trị của CLVT, CHT và điện

thần kinh trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên 40 BN

đối chiếu với PT, kết quả cho thấy CLVT có giá trị chẩn đoán nhổ rễ cao ở tất

cả các vị trí của rễ với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 80% [6].

Lê Văn Đoàn và CS (2020) sử dụng cả CLVT tủy cổ cản quang, CHT

và điện thần kinh cơ để khảo sát tổn thương rễ trước PT cho 125 BN liệt

không hoàn toàn ĐRTKCT do chấn thương, mức độ phù hợp về chẩn đoán

của CLVT tủy cổ cản quang là cao nhất (80,8%) so với CHT (71,8%) và điện

thần kinh cơ (73,6%) [84].

41

Nguyễn Văn Phú (2020) cũng ứng dụng CLVT tủy cổ cản quang để khảo

sát tổn thương liệt các rễ của ĐRTKCT do chấn thương trên 66 BN trước PT, kết

quả cho thấy phương pháp này có độ nhạy là 93,46% và độ đặc hiệu là 96,61%.

Như vậy cho đến nay những nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều

đề cập đến giá trị của phương pháp chụp CLVT tủy cổ cản quang, một số

nghiên cứu so sánh với các phương pháp chẩn đoán khác như điện thần kinh

cơ và CHT. Chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu về các dấu hiệu tổn thương một

cách chi tiết trên hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang, cụ thể là đặc điểm về vị

trí và số lượng tổn thương rễ, giá trị chẩn đoán nhổ rễ tại từng vị trí trên các

BN có liệt rễ trên, liệt rễ dưới hay liệt hoàn toàn ĐRTKCT. Vì vậy, chúng tôi

tiến hành thực hiện đề tài này.

42

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng

Nghiên cứu được tiến hành trên 179 BN có tổn thương ĐRTKCT, được

chụp CLVT tủy cổ cản quang tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, và được PT tại

Viện Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện TƯQĐ 108, từ tháng 05/2015 đến

tháng 05/2020.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Các BN có tiền sử chấn thương, sau chấn thương có các biểu hiện liệt

một phần hoặc hoàn toàn chi trên được chẩn đoán lâm sàng có tổn thương

ĐRTKCT và nghi ngờ có tổn thương nhổ rễ.

Các BN đảm bảo tiêu chuẩn trên được chụp CLVT tủy cổ cản quang

chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT, sau đó được PT kiểm tra tổn thương đám

rối và chuyển ghép phục hồi thần kinh. Kết quả chụp CLVT tủy cổ cản

quang và biên bản PT mô tả chi tiết tổn thương ĐRTKCT theo mẫu bệnh

án nghiên cứu. Hồ sơ bệnh án được ghi chép và lưu trữ đầy đủ tại Bệnh

viện TƯQĐ 108.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Những BN có tổn thương ĐRTKCT phối hợp với chấn thương sọ não

hoặc tuỷ sống làm sai lệch biểu hiện lâm sàng của tổn thương ĐRTKCT.

- Những trường hợp tổn thương ĐRTKCT do chấn thương sản khoa ở trẻ

sơ sinh.

- Những BN nằm trong nhóm nghiên cứu nhưng trong quá trình thực

hiện chụp CLVT và tiến hành PT không được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ

bệnh án hoặc thất lạc hình ảnh, tư liệu nghiên cứu.

43

2.1.3. Cỡ mẫu

Áp dụng cỡ mẫu thuận tiện, lấy tất cả các BN có đủ tiêu chuẩn lựa chọn

vào nghiên cứu (không dưới 100 BN). Thực tế nghiên cứu chúng tôi tiến hành

trên 179 BN.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang từng ca bệnh, có đối chiếu kết quả

chẩn đoán trên hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang trước PT với tổn thương

được đánh giá trong PT (một số trường hợp cùng với kích thích điện thần

kinh cơ trong PT). Chúng tôi xác định chẩn đoán tổn thương trong PT (kèm

với kích thích điện thần kinh) là tiêu chuẩn để so sánh.

44

Sơ đồ nghiên cứu

45

2.2.2. Các nội dung nghiên cứu

2 2 2 1 ặ ểm chung c a tổn t n RT CT

- Tuổi: khảo sát phân bố tuổi

- Giới: nam, nữ

- Nguyên nhân tổn thương bao gồm:

+ Tai nạn giao thông

+ Tai nạn sinh hoạt

+ Tai nạn lao động

+ Nguyên nhân khác

- Tổn thương phối hợp bao gồm:

+ Tổn thương cột sống cổ

+ Gãy xương đòn cùng bên

+ Gãy xương chi trên cùng bên

+ Gãy xương bả vai cùng bên

+ Đa chấn thương: chấn thương ngực, bụng, gãy xương...

+ Có PTKX

+ Không có PTKX

- Bên bị tổn thương: bên phải, bên trái

- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được chụp phim CLVT tủy cổ cản quang

- Thời gian từ khi bị tai nạn tới khi được PT

46

2.2.2.2. ặ ểm hình nh tổn t n RT CT tr n p m C VT

- Phân tích hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang trên các mặt phẳng cắt

ngang (axial), đứng ngang (coronal) và chếch theo hướng đi của rễ thần kinh

(oplique plan).

Mặt c t ứng ngang (coronal)

Mặt c t ngang (axial)

Ch ch (oblique )

- Phân tích hình ảnh tại từng vị trí rễ, đối chiếu hai bên.

Ngu n: Khoa Chẩn o n n nh Bệnh viện TƯQ 108

Hình 2.1.Phân tích hình ảnh rễ thần kinh ĐRTKCT

- Dựa theo tiêu chuẩn các đặc điểm tổn thương ĐRTKCT trên CLVT

tủy cổ cản quang của tác giả Nagano (1989) [54] và tác giả Carvaho (1997)

[7]. Chúng tôi mô tả tổn thương từng rễ theo các tiêu chí sau:

+ Bất thường lối ra của rễ: Bình thường các rễ trước và sau liên tục với

tủy sống và chui khỏi lỗ ghép mềm mại như hình ʺống tay áoʺ . Bất thường

lối ra của rễ là khi quan sát thấy hình ảnh cắt cụt hoặc khuyết lối ra của rễ,

trong khi rễ trước và rễ sau bình thường.

+ Tổn thương rễ trước: Không thấy hình ảnh các rễ trước hoặc giảm số

lượng rễ con của các rễ trước so với bên đối diện.

+ Tổn thương rễ sau: Không thấy hình ảnh các rễ sau hoặc giảm số

lượng rễ con của các rễ sau so với bên đối diện.

47

+ Giả thoát vị màng tủy: Hình ảnh túi thoát vị của màng tủy qua vị trí

lỗ ghép, GTVMT thường đi kèm với nhổ rễ hoàn toàn tức là không quan sát

thấy các rễ con, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ nhỏ GVTMT đi kèm nhổ rễ

không hoàn toàn tức là vẫn quan sát thấy một phần các rễ con.

+ Khuyết cột dịch não tủy: Dấu hiệu này do các rễ bị nhổ và tủy sống bị

co kéo, gây khuyết cột dịch não tủy vị trí rễ tổn thương.

Nhổ rễ tr c và rễ sau C6 bên trái

Nhổ rễ tr c C5 bên ph i Khuy t cột dịch não t y rễ C7 bên trái

Khuy t l i ra c a rễ C5 bên ph i

Ngu n: Khoa Chẩn o n n nh Bệnh viện TƯQ 108

Hình 2.2. Các dấu hiệu tổn thương rễ ĐRTKCT

- Mô tả vị trí rễ tổn thương: C5, C6, C7, C8, T1

- Tương quan vị trí rễ tổn thương: C5 với C6, C5 và C6 với C7, C8 với

T1, C8 và T1 với C7.

- Mô tả số lượng rễ tổn thương: 0- 5 rễ.

- Phân loại tổn thương nhổ rễ ĐRTKCT theo phân loại Nagano (1989) [54]:

48

+ Bình thường: Rễ trước và sau liên tục với tủy sống, số lượng rễ con

hai bên cân đối, lối ra của rễ hình “ống tay áo” mềm mại.

+ Tổn thương mức độ A1: Còn thấy hình ảnh rễ trước và sau liên tục

với tủy sống nhưng có hình ảnh bất thường ở lối ra của rễ, hình “ống tay áo”

bị cắt cụt hoặc khuyết.

+ Tổn thương mức độ A2: Nhổ rễ một phần, tổn thương rễ trước

và/hoặc rễ sau, giảm số lượng các rễ con của rễ trước và/hoặc rễ sau, hoặc

nhổ rễ trước hoặc rễ sau.

+ Tổn thương mức độ A3: Nhổ rễ hoàn toàn, không quan sát thấy các

rễ con của cả rễ trước và rễ sau.

+ Tổn thương mức độ M: Nhổ hoàn toàn các rễ con kèm theo ổ

GTVMT ở lối ra của rễ.

+ Tổn thương mức độ D: Nhổ hoàn toàn các rễ con kèm theo khuyết

N: Rễ n t ờng

A1: H n n n n ở rễ v r rễ n p

cột dịch não tủy ngang mức tổn thương.

A2: H n n n n rễ v t ụt ở r rễ n p

A3: n qu n s t t ấ rễ tr rễ s u v t ụt ở r rễ n p

D: H n n u t r rễ v n qu n s t t ấ rễ on n p

M: H n n GTVMT n p

49

Hình 2.3. Phân loại tổn thương nhổ rễ trên CLVT theo Nagano

N u n: N no (1989) [54], Yoshikawa (2006) [81]

50

2.2.2.3. ặ ểm tổn t n tron p u thu t

Khi PT bộc lộ ĐRTKCT vùng trên đòn, phía ngoài lỗ ghép, đánh giá tổn

thương các thành phần ĐRTKCT, có thể quan sát thấy các tình huống gồm:

- Bình thường: Các rễ, thân của đám rối có hình thái và màu sắc bình

thường, mềm mại, liên tục với tủy sống, kích thích điện vào rễ thần kinh có

đáp ứng co cơ ngoại vi mà rễ thần kinh đó chi phối.

- Nhổ rễ: Các rễ thần kinh bị nhổ bật ra khỏi tủy sống, có thể dính với

nhau tạo thành khối xơ chắc ở vùng ngoại vi.

- Tổn thương khác: Các rễ, thân bị kéo giãn, kích thước nhỏ hơn bình

thường hoặc bị đụng dập và dính với nhau thành khối xơ, có thể đứt các thân

hoặc các bó Đứt (rễ, thân và bó).

- Tổn thương phần mềm, các khối máu tụ hoặc xơ hóa chèn ép vào các

thành phần của ĐRTKCT nhưng các rễ, thân và bó có hình thái bình thường.

Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương nhổ rễ trong PT: Đôi khi trong PT

không thể phân biệt được nhổ rễ hoàn toàn hay không hoàn toàn mà chỉ chẩn

đoán chung là nhổ rễ. Bởi vì PT chỉ bộc lộ ĐRTKCT phía ngoài ống sống, do

vậy PT viên chỉ quan sát hình ảnh của rễ thần kinh phía ngoài lỗ ghép chứ

không quan sát được phần trong ống sống. Xác định tổn thương nhổ rễ

ĐRTKCT trong phẫu thuật căn cứ vào các dấu hiệu sau:

+ Các rễ bị nhổ bật ra khỏi tủy sống (hình 2.4), các rễ bị nhổ có thể teo

nhỏ hoặc dính chặt với nhau tạo thành khối xơ chắc (u thần kinh).

+ Rễ còn liên tục với tủy sống ở phía ngoài lỗ ghép nhưng kích thước

nhỏ hoặc thay đổi màu sắc, khi kích thích điện cơ mà rễ thần kinh chi phối

51

không thấy đáp ứng. Kết hợp với thời gian từ khi bị tổn thương đến khi PT

thường là trên 3 tháng (là khoảng thời gian đủ để phục hồi của các tổn thương

thần kinh ngoại vi ở mức độ chèn ép, đụng giập hay tổn thương gián đoạn sợi

trục mà bao myelin còn nguyên vẹn tương ứng với tổn thương độ 1 hoặc 2

theo phân loại của Herthert Sedom). Chứng tỏ gián đoạn rễ trong ống sống

hay nhổ rễ.

Hình 2.4. Hình ảnh nhổ rễ ngoài ống sống được bộc lộ trong PT Ngu n: Trích d n từ Ch n N (2020) [85]

2 2 2 4 i chi u gi a hình nh c a CLVT t y cổ c n quang v i PT.

- Vị trí rễ tổn thương: Theo từng rễ (C5-T1), theo nhóm rễ trên (C5, C6

± C7), theo nhóm rễ dưới (C8, T1 ± C7), toàn bộ các rễ (C5-T1).

- Số lượng rễ tổn thương: 0- 5 rễ

- Tương quan tổn thương rễ: Mối liên quan tổn thương rễ C5 với C6,

C5 và C6 với C7, C8 với T1, C8 và T1 với C7.

52

- Mức độ tổn thương rễ: Nhổ rễ hoàn toàn hay một phần trên CLVT tủy

cổ cản quang đều được đánh giá là nhổ rễ, so sánh với nhổ rễ trong PT, tính

toán độ đồng thuận và chỉ số Kappa.

2.2.3. Phương tiện, dụng cụ

- Chúng tôi sử dụng máy chụp CLVT 16 dãy đầu thu Brivo (Hãng GE-

Mỹ) đặt tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện TƯQĐ 108 (đảm bảo độ

dày lát cắt mỏng dưới 1mm để có thể quan sát các rễ con và có các phần mềm

dựng ảnh đa mặt phẳng để chẩn đoán nhổ rễ).

- Thuốc cản quang Omnipaque 300mg/ml x 01 lọ 50 ml.

- Khay dụng cụ vô khuẩn và kim chọc ống sống thắt lưng cỡ 22G.

- Máy kích thích thần kinh Plexygon (Hãng Vygon- Italia)

Ngu n: T ệu nghiên cứu

Ngu n: T ệu nghiên cứu

Hình 2.5. Máy chụp CT 16 dãy GE- Brivo Hình 2.6. Máy kích thích thần kinh

2.2.4. Kỹ thuật chụp CLVT tủy cổ cản quang ĐRTKCT

2.2.4.1. Chuẩn bị BN

- BN ăn uống bình thường trước khi chụp.

53

- Giải thích đầy đủ quy trình chụp để BN hợp tác tốt trong quá trình

thực hiện kỹ thuật.

- Khám đánh giá vị trí chọc dò ống sống thắt lưng, tư thế cột sống, các

đốt sống.

- Khai thác tiền sử bệnh lý toàn thân, sử dụng thuốc cản quang.

- Chống chỉ định trong các trường hợp sau: nhiễm trùng não tủy, nhiễm

trùng da tại vị trí chọc ống sống thắt lưng, tăng áp lực nội sọ do các nguyên

nhân khác nhau.

2.2.4.2. Ti n hành kỹ thu t chụp CLVT t y cổ c n quang

- Bước 1: Chọc dò ống sống thắt lưng

+ BN nằm nghiêng gập lưng tối đa hoặc ngồi cúi tối đa.

+ Sử dụng kim chọc ống sống cỡ 22G chọc vào ống sống thắt lưng:

Tiêu chuẩn chọc vào ống sống là rút lõi kim có dịch não tủy trong chảy ra.

Hình 2.7. Chọc dò ống sống thắt lưng

- Bước 2: Pha thuốc cản quang

+ Sử dụng thuốc cản quang loại không ion hóa Ominipaque 300mg/ml

x 08ml pha với 03ml nước cất.

+ Lắc đều xilanh để có một hỗn dịch đồng nhất.

54

Hình 2.8. Chuẩn bị thuốc cản quang tiêm vào ống sống

- Bước 3: Tiêm dung dịch thuốc cản quang (11ml) đã pha vào ống sống

+ Tiến hành bơm thuốc cản quang vào ống sống, tốc độ bơm chậm đều.

+ Khi bơm hết thuốc, rút kim và băng vết chọc dò.

Hình 2.9. Tiêm thuốc cản quang vào ống sống

- Bước 4: Đặt BN ở tư thế nằm sấp trong khoảng 2 phút sau đó chuyển

tư thế nằm ngửa dốc về phía đầu trong khoảng thời gian từ 10-15 phút để dồn

thuốc cản quang từ vùng thắt lưng lên vùng tủy cổ:

55

Hình 2.10. Đặt BN ở tư thế để dồn thuốc cản quang lên vùng tủy cổ

- Bước 5: Chụp và dựng hình ĐRTKCT

+ Chụp cắt lớp một số lát cắt vùng cổ để xác định thuốc cản quang đã

di chuyển lên vùng cổ.

+ Tiến hành chụp cắt lớp vùng cổ: trường chụp từ bờ trên C2 cột sống

cổ đến T2 cột sống ngực, độ dày lát cắt 3,75mm, tái tạo 0,625 mm.

+ Dựng hình các rễ thần kinh theo các mặt phằng: axial, coronal và

theo đường đi của rễ (curve plane).

Hình 2.11. Chụp CLVT vùng tủy cổ và dựng hình các rễ ĐRTKCT

N u n (Hình 2.7- 2.11): o C ẩn o n n n Bện v ện TƯQ 108

(Qu tr n ỹ t u t p u ệt t eo qu t ịn s 172/Q -BV108 2015)

56

2.2.4.3. n n n

- Hình ảnh đảm bảo chẩn đoán khi thuốc cản quang hòa trong dịch não

tủy có đậm độ đồng nhất, hiển thị rõ các rễ thần kinh là phần khuyết thuốc từ

cột tủy tới lỗ ghép. Trường khảo sát vùng tủy cổ quan sát được toàn bộ các rễ

của ĐRTKCT từ C5- T1.

- Phân tích hình ảnh trên các mặt phẳng: axial, coronal và oblique, đánh

Nhổ rễ C6-T1 bên trái trên mặt phẳng coronal

giá hình ảnh các rễ con, đường đi của các rễ con và lối ra của rễ

Rễ sau bên ph i trên mặt phẳng oblique

Hình 2.12. Phân tích hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang

N u n: o C ẩn o n n n Bện v ện TƯQ 108

2.2.4.4. Một s n ễu n

Phương pháp chụp CLVT tủy cổ cản quang đánh giá rễ thần kinh dựa

vào hình ảnh gián tiếp các rễ là các hình khuyết thuốc giảm đậm độ- tương

phản với thuốc cản quang tăng đậm độ hòa loãng trong dịch não tủy. Vì vậy

các nhiễu ảnh có thể xảy ra gây ảnh giả trong chẩn đoán nếu như đậm độ

thuốc cản quang không đều. Các BN có hẹp ống sống kết hợp hoặc có các tổ

57

chức máu đông, xơ hóa trong khoang dịch não tủy gây ảnh giả của rễ thần

kinh hoặc gây hạn chế khuếch tán thuốc cản quang cũng có thể dẫn tới các

dấu hiệu âm tính giả trong chẩn đoán nhổ rễ.

Ngoài ra chụp CLVT tủy cổ cản quang cũng có thể gặp các nhiễu ảnh

chung của chụp cắt lớp như nhiễu ảnh do chuyển động của tim, nhịp thở, cử

động nuốt, do hiệu ứng thể tích từng phần vùng cổ- ngực.

m ộ t u n qu n N ễu n o ệu ứn t ể t từn

n u p ần vùn ổ- n

Hình 2.13. Nhiễu ảnh trên CLVT tủy cổ cản quang

N u n: o C ẩn o n n n Bện v ện TƯQ 108

2.2.4.5. T ụn p ụ v t n t ể r

- Dị ứng thuốc cản quang: có thể gặp các dấu hiệu dị ứng thuốc cản

quang ở các mức độ khác nhau giống như dùng thuốc đường tĩnh mạch.

- Đau đầu, đau cột sống thắt lưng: gặp ở một số BN do thay đổi áp lực nội

sọ, BN thường tự hết sau vài ngày hoặc dung các thuốc giảm đau thông thường.

58

- Rò dịch não tủy, nhiễm trùng vị trí chọc dò ống sống, nhiễm trùng não-

tủy do không đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật.

- Biến chứng nặng: sốc tủy (BN có thể xuất hiện các triệu chứng liệt, co

giật, suy hô hấp), sốc phản vệ các mức độ khác nhau.

2.2.5. Xử lý hình ảnh và số liệu

- Xử lý hình ảnh trên trạm xử lý và phần mềm tích hợp của máy CT 16

dãy đầu thu Brivo hãng GE (Mỹ).

- Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang được lưu giữ dưới dạng file

DICOM trích xuất trực tiếp từ máy chụp và trạm xử lý hình ảnh.

- Kết quả chụp CLVT tủy cổ cản quang được lưu dưới dạng file Word

và có trên phần mềm quản lý dữ liệu VIMES của Bệnh viện TƯQĐ 108.

- Bệnh án nghiên cứu với các chỉ tiêu nghiên cứu được lưu dưới dạng

Bệnh án điện tử, sử dụng phần mềm hỗ trợ KoBo Tooll box.

- Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0.

- Các thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu:

+ Thống kê mô tả các đặc điểm tổn thương ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ

cản quang bằng số lượng tuyệt đối và tỷ lệ phần trăm của từng loại tổn thương

tại các mức từ C5-T1, đặc điểm tổn thương ở các nhóm rễ trên C5/C6 ± C7,

nhóm rễ dưới C8/T1 ± C7 và tổn thương toàn bộ các rễ ĐRTKCT từ C5-T1

nhằm mục đích tìm ra các đặc điểm hình ảnh tổn thương ưu thế trên CLVT ở

từng nhóm tổn thương ĐRTKCT.

+ Đối chiếu kết quả chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ

cản quang với kết quả PT.

59

+ Tính toán giá trị Kappa và độ đồng thuận của CLVT tủy cổ cản quang

trong chẩn đoán nhổ rễ đối chiếu với chẩn đoán của PT viên trong phẫu thuật.

2.2.6. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này tuân thủ các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y sinh

học có liên quan đến đối tượng là con người, được thể hiện trong tuyên ngôn

Helsinki và các quy định Quốc gia, Quốc tế về thực hành tốt lâm sàng (GCP).

Trước khi ghi danh vào nghiên cứu này, BN được chúng tôi giải thích

đầy đủ về mục đích, nội dung của nghiên cứu, những rủi ro, phiền hà có thể

gặp do việc nghiên cứu này sinh ra. Các BN tham gia nghiên cứu trên tinh

thần tự nguyện, có thể tự quyết định ngừng tham gia nghiên cứu vào bất cứ

thời điểm nào, do bất kỳ lý do nào mà không hề bị phân biệt đối xử trong quá

trình theo dõi, kiểm tra theo chế độ y khoa thường quy của các bác sĩ điều trị.

Nghiên cứu có sự xin phép và đồng ý của Ban giám đốc, lãnh đạo khoa

Chẩn đoán hình ảnh, lãnh đạo Viện chấn thương chỉnh hình, lãnh đạo khoa

Chi trên và vi PT Bệnh viện TƯQĐ 108.

Các thông tin nghiên cứu, thu thập được từ BN được bảo mật và chỉ

dùng vào mục đích nghiên cứu.

Nghiên cứu chỉ nhằm vào việc bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho BN,

không nhằm mục đích nào khác.

60

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

3.1.1. Tuổi

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố tuổi

Nhận xét:

Giá trị trung vị là 28 (50% số BN có tuổi ≤ 28). Khoảng tứ phân vị là

24-35 (25% số BN có tuổi ≤ 24 tuổi và 75% số BN có tuổi ≤ 35). Tuổi thấp

nhất là 14 tuổi, cao nhất là 75 tuổi.

3.1.2. Giới tính

N 6,1%

Nam 93,9%

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới

Nhận xét: Nam giới có tỷ lệ chiếm đa số (nam chiếm 93,9%, nữ chiếm

6,1%). Tỷ lệ nam/nữ = 15,3.

61

3.1.3. Nguyên nhân

TNLĐ 1,7%

TNGT 98,3%

Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT

Nhận xét: Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông (chiếm

98,3%), trong đó 100% là tai nạn xe máy.

Bên phải 40,2%

Bên trái 59,8%

3.1.4. Bên tổn thương

Biểu đồ 3.4. Bên tổn thương

Nhận xét:

Bên trái gặp nhiều hơn bên phải với tỷ lệ lần lượt là 59,8% và 40,2%.

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

62

3.1.5. Chẩn đoán lâm sàng

54,2

% 60

45,3

50

40

30

20

0,6 10

0

Liệt hoàn toàn Liệt rễ trên Liệt rễ dưới

Biểu đồ 3.5. Chẩn đoán lâm sàng

Nhận xét:

- Tổn thương liệt rễ trên và liệt hoàn toàn chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt

là 54,2% và 45,3%.

- Chỉ có 1 BN liệt rễ dưới, chiếm 0,6%.

3.1.6. Tổn thương phối hợp

Không TT phối hợp 48%

Có TT phối hợp 52%

Biểu đồ 3.6. Tổn thương phối hợp với tổn thương ĐRTKCT

Nhận xét: Tỷ lệ có tổn thương phối hợp đi kèm với tổn thương

ĐRTKCT cao hơn so với không có tổn thương phối hợp. Tuy nhiên sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

62,8

62,4

63

% 70

60

50

40

21,5

21,5

30

20

2,2

1,1

1,1

10

0

Có PTKX

Đa chấn thương

Tổn thương ngực

Tổn thương cột sống cổ

Tổn thương vùng hàm mặt

Gãy xương đòn cùng bên

Gãy xương chi cùng bên

Biểu đồ 3.7. Các loại tổn thương phối hợp

Nhận xét: Tổn thương phối hợp với tổn thương ĐRTKCT hay gặp nhất

là gãy xương chi cùng bên (62,4%), và đa số các BN có phương tiện kết

xương (62,8%).

3.1.7. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp CLVT

Biểu đồ 3.8. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp CLVT

Nhận xét:

- Giá trị trung vị là 90 ngày (50% số BN có thời gian từ khi bị chấn

thương đến khi được chụp CLVT tủy cổ cản quang là 90 ngày).

64

- Khoảng tứ phân vị là 60 - 120 (25% số BN có thời gian từ khi bị chấn

thương đến khi được chụp CLVT tủy cổ cản quang là 60 ngày và 75% số BN có

thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được chụp CLVT tủy cổ cản quang là

120 ngày).

- Thời gian kể từ khi BN bị chấn thương đến khi được chụp CLVT tủy

cổ cản quang sớm nhất là 7 ngày, muộn nhất là 420 ngày.

3.1.8. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được PT

Biểu đồ 3.9. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được PT (n=179)

Nhận xét:

- Giá trị trung vị là 120 ngày (50% số BN có thời gian từ khi bị chấn

thương đến khi được PT là 120 ngày).

- Khoảng tứ phân vị là 90 -150 ngày (25% số BN có thời gian từ khi bị

chấn thương đến khi được chụp CLVT tủy cổ cản quang là 90 ngày và 75% số

BN có thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được chụp CLVT tủy cổ cản

quang là 150 ngày).

- Thời gian kể từ khi BN bị chấn thương cho đến khi được PT sớm nhất

là 17 ngày, muộn nhất là 420 ngày.

65

3.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang tổn thƣơng rễ ĐRTKCT 3.2.1. Đặc điểm vị trí và số lượng tổn thương rễ ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ

82,7

72

68,2

54,8

37,4

cản quang

% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Rễ C5

Rễ C6

Rễ C7

Rễ C8

Rễ T1

Biểu đồ 3.10. Vị trí rễ ĐRTKCT tổn thương trên CLVT tủy cổ cản quang (n=179)

Nhận xét: Tổn thương cao nhất ở ngang mức C6 (82,7%), giảm dần ở các

23,5

22,9

22,3

mức với tỷ lệ tương ứng là: C7 (72%), C5 (68,2%), C8 (54,8%) và T1 (37,4%).

% 25

20,7

20

15

10

6,1

4,5

5

0

0 rễ

1 rễ

2 rễ

3 rễ

4 rễ

5 rễ

Biểu đồ 3.11. Số lượng rễ ĐRTKCT tổn thương trên CLVT tủy cổ cản quang (n=179)

66

Nhận xét:

- Tổn thương có xu hướng ở nhiều rễ (từ 2 rễ trở lên).

- Tổn thương đơn độc 1 rễ chiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ có 8 BN (chiếm 4,5%).

- Không thấy tổn thương rễ trên CLVT gặp ở 11 BN (chiếm 6,1%).

%

65,4

70

60

48,6

50

36,9

35,2

33,5

40

30

20,1

20

10

0

C5,C6

C8,T1

C5,C6,C7 C7,C8,T1

C5-C8

C5-T1

Biểu đồ 3.12. Tổn thương nhiều rễ ĐRTKCT (n=179)

Nhận xét:

- Tổn thương 2 và 3 rễ chiếm tỷ lệ cao hơn tổn thương 4 và 5 rễ.

- Tổn thương các rễ cao: C5, C6 và C5, C6, C7 chiếm tỷ lệ cao hơn, lần

lượt là 65,4% và 48,6% so với tổn thương các rễ thấp C8, T1 và C7, C8, T1,

chiếm tỷ lệ lần lượt là 36,9% à 35,2%.

67

Bảng 3.1. Mối liên quan của tổn thương rễ C5 và C6

C5 bình C5 tổn thƣơng Tổng thƣờng p Rễ

n % n % n %

27 87,1 4 12,9 31 100,0 C6 bình thƣờng

30 20,3 118 79,7 148 100,0 C6 tổn thƣơng <0,001

57 31,8 122 68,2 179 100,0 Tổng

Nhận xét:

- Rễ C5 tổn thương đi kèm với rễ C6 tổn thương chiếm tỷ lệ cao

(79,7%) và rễ C5 bình thường đi kèm rễ C6 bình thường cũng chiếm tỷ lệ cao

(87,1%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

- Nói cách khác tổn thương rễ C5 thường đi kèm tổn thương rễ C6.

Bảng 3.2. Mối liên quan của tổn thương rễ C8, T1

T1 bình thƣờng T1 tổn thƣơng Tổng p Rễ n % % n % n

81 100,0 0,0 81 100,0 0 C8 bình thƣờng

31 31,6 68,4 98 100,0 67 C8 tổn thƣơng <0,001

67 112 62,6 37,4 179 100,0 Tổng

Nhận xét:

- Rễ C8 tổn thương đi kèm với rễ T1 tổn thương chiếm tỷ lệ cao

(68,4%) và rễ C8 bình thường đi kèm rễ T1 bình thường cũng chiếm tỷ lệ cao

(100%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

- Nói cách khác tổn thương rễ C8 thường đi kèm tổn thương rễ T1.

68

Bảng 3.3. Mối liên quan của tổn thương rễ C5, C6 và C7

C5, C6 TT

C5, C6

C5, C6 bình

không đồng

Tổng

p

thƣờng

TT đồng thời

Rễ

thời

n %

n

%

n

%

n %

14 50,0 30 25,6 6 17,7 50 27,9

C7 bình thƣờng

0,012

14 50,0 87 74,4 28 82,4 129 72,1

C7 tổn thƣơng

28 100,0 117 100,0 34 100,0 179 100,0

Tổng

Nhận xét:

- Rễ C5, C6 tổn thương đồng thời đi kèm với rễ C7 tổn thương chiếm

tỷ lệ cao (74,4%); rễ C5, C6 tổn thương không đồng thời đi kèm với rễ C7 tổn

thương cũng chiếm tỷ lệ cao (82,4%) và rễ C5, C6 bình thường đi kèm rễ C7

bình thường cũng chiếm tỷ lệ cao (50,0%).

- Nói cách khác tổn thương rễ C5 và/ hoặc C6 thường đi kèm tổn

thương rễ C7; rễ C5 và C6 bình thường cũng đi kèm với C7 bình thường. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

69

Bảng 3.4. Mối liên quan của tổn thương rễ C8, T1 và C7

C8, T1

C8, T1

C8, T1 bình

Tổng

TT không

thƣờng

TT đồng thời

Rễ

p

đồng thời

n

%

n %

n %

n %

45 55.6 3 4,5 2 6,3 50 27,9

C7 bình thƣờng

36 44,4 63 95,5 30 93,7 129 72,1 <0,001

C7 tổn thƣơng

81 100,0 66 100,0 32 100,0 179 100,0

Tổng

Nhận xét:

- Rễ C8, T1 tổn thương đồng thời đi kèm với rễ C7 tổn thương chiếm tỷ

lệ cao (95,5%); rễ C8, T1 tổn thương không đồng thời đi kèm với rễ C7 tổn

thương cũng chiếm tỷ lệ cao (93,7%) và C8, T1 bình thường đi kèm rễ C7

bình thường cũng chiếm tỷ lệ cao (55,6%).

- Nói cách khác tổn thương rễ C8 và/ hoặc T1 thường đi kèm tổn

thương rễ C7 và rễ C8 và T1 bình thường cũng đi kèm với C7 bình thường.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

70

3.2.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thương rễ ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ cản quang

Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương rễ (n=179)

C5 Rễ

C6

C7

C8

T1

Tổn

n %

n %

n %

n %

n %

thƣơng

Bình

57

31,8

31

17,3

50

27,9

81

45,3

112

62,6

thƣờng

91

50,8

130

72,6

121

67,6

94

52,5

68

38,0

Rễ sau

Bất

thƣờng

18

10,1

11

6,2

6

3,4

2

1,1

1

0,6

lối ra

của rễ

60,9

137

76,5

120

67,0

95

53,1

67

37,4

Rễ trƣớc 109

8

4,5

27

15,1

54

30,2

60

33,5

47

26,3

GTVMT

2

1,1

4

2,2

9

5,0

8

4,5

4

2,2

Khuyết cột dịch

não tủy

Nhận xét: Các dấu hiệu chi tiết tổn thương rễ của ĐRTKCT đều gặp ở

các vị trí tổn thương từ C5- T1, trong đó dấu hiệu tổn thương rễ trước và rễ

sau chiếm tỷ lệ cao ưu thế ở hầu hết các vị trí.

71

Bảng 3.6. Số lượng dấu hiệu hình ảnh trên mỗi vị trí rễ tổn thương (n= 179)

C5

C6

C7

C8

T1

Rễ

Tổn thƣơng

n %

n %

n %

n %

n %

57

31,8

31

17,3

50

27,9

81

45,3 112 62,6

Bình thƣờng

36

20,1

24

13,4

11

6,2

5

2,8

1

0,6

1 dấu hiệu

69

38,6

87

48,6

55

30,7

22

12,3

16

8,9

2 dấu hiệu

18

10,1

37

20,7

63

35,2

69

38,6

51

28,5

3 dấu hiệu

Nhận xét: Tại mỗi vị trí rễ tổn thương gặp 2 hoặc 3 dấu hiệu kết hợp hơn

là 1 dấu hiệu, không có trường hợp nào gặp cùng lúc 4 và 5 dấu hiệu tổn thương.

72

Bảng 3.7. Các dấu hiệu hình ảnh kết hợp cùng nhau nhiều nhất (n=179)

Vị trí Các dấu hiệu Số lƣợng Tổng Tỷ lệ (%)

TT rễ sau- rễ trước 67 69 97,1

TT rễ sau-Bất thường lối

8 18 44,4 C5

ra- TT rễ trước

TT rễ sau- trước- GTVMT 8 18 44,4

TT rễ sau- rễ trước 83 87 95,4

C6

TT rễ sau- trước- GTVMT 26 37 70,3

TT rễ sau- rễ trước 52 55 94,5

C7

TT rễ sau- trước- GTVMT 53 63 84,1

TT rễ sau- trước 22 22 100,0

C8

TT rễ sau- trước- GTVMT 60 69 87,0

TT rễ sau- trước 12 16 75,0

T1

TT rễ sau- trước- GTVMT 46 51 90,2

Nhận xét: Dấu hiệu TT rễ sau- rễ trước và TT rễ sau- trước- GTVMT

kết hợp với nhau chiếm tỷ lệ cao nhất ở tất cả các vị trí tổn thương nhổ rễ.

73

Bảng 3.8. Phân loại mức độ tổn thương từng rễ theo phân loại của

Nagano (1989) (n=179)

Rễ

C5

C6

C7

C8

T1

Tổn

n

%

n

%

n %

n %

n %

thƣơng

Bình

57

31,8

31

17,3

50

28,0

82

45,8

112

62,6

thƣờng

12

6,7

6

3,4

3

1,7

1

0,6

0

0,0

A1

41

22,9

32

17,9

14

7,8

5

2,8

0

0,0

A2

60

33,5

82

45,8

52

29,2

23

12,9

17

9,5

A3

7

3,9

24

13,4

51

28,7

59

33

46

25,7

M

2

1,1

4

2,2

8

4,5

9

5,0

5

2,8

D

Nhận xét: Tổn thương mức độ A3 tương ứng với nhổ hoàn toàn các rễ

ĐRTKCT chiếm tỷ lệ cao nhất ở tất cả các vị trí rễ tổn thương từ C5- T1, tiếp

theo là tổn thương mức độ A2 hay nhổ rễ không hoàn toàn và tổn thương mức

độ M hay nhổ rễ đi kèm GTVMT.

74

Bảng 3.9. Đặc điểm vị trí tổn thương các rễ phân tích theo bên tổn thương (n=179)

Bên

Bên phải (n=72)

Bên trái (n=107)

p

Vị trí

%

n

n

%

27,8

Không

20

37

34,6

Tổn thƣơng

0,338

C5

72,2

52

Có

70

65,4

Không

9

12,5

22

20,6

Tổn thƣơng

0,162

C6

87,5

63

Có

85

79,4

27,8

Không

20

30

28,0

Tổn thƣơng

0,970

C7

72,7

52

Có

77

72,0

44,4

Không

32

49

45,8

Tổn thƣơng

0,859

C8

55,6

40

Có

58

54,2

62,5

45

67

Không

62,6

0,987

Tổn thƣơng

T1

37,5

27

Có

40

37,4

Nhận xét: Vị trí tổn thương rễ từ C5-T1 không có sự khác biệt về bên

tổn thương (p>0,05).

75

Bảng 3.10. Đặc điểm vị trí tổn thương các rễ phân tích theo chẩn đoán lâm sàng (n=179)

CĐ lâm sàng

Liệt hoàn

Liệt rễ trên

Liệt rễ dƣới

p

toàn (n=81)

(n=97)

(n=1)

Vị trí

n

%

n

%

n

%

Không

36

44,4

20

20,6

100,0

1

Tổn

<0,001

thƣơng C5

Có

45

55,6

77

79,4

0,0

0

Không

17

21,0

13

13,4

100,0

1

Tổn

0,063

thƣơng C6

Có

64

79,0

84

86,6

0,0

0

Không

7

8,6

43

44,3

0,0

0

Tổn

<0,001

thƣơng C7

Có

74

91,4

54

55,7

100,0

1

Không

8

9,9

73

75,3

0,0

0

Tổn

<0,001

thƣơng C8

Có

73

90,1

24

24,7

100,0

1

Không

17

21,0

96

99,0

0,0

0

Tổn

<0,001

thƣơng T1

Có

64

79,0

1

1,0

100,0

1

Nhận xét: Vị trí tổn thương rễ C5, C7, T1 giữa các nhóm liệt hoàn toàn,

liệt rễ trên và liệt rễ dưới khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Vị trí tổn

thương rễ C6 thì không khác biệt giữa 3 nhóm chẩn đoán lâm sàng (p>0,05).

76

Bảng 3.11. Đặc điểm vị trí tổn thương rễ phân tích theo TT phối hợp (n=179)

TT phối hợp p

Có TT phối hợp (n=93)

Không có TT phối hợp (n=86)

Rễ

%

%

n

n

31,4 32,3 30 27 Không 0,901

Tổn thƣơng C5

67,4 63 59 Có 68,6

19,4 18 13 Không 15,1

Tổn thƣơng C6

0,454

80,7 75 73 Có 84,9

31,2 29 21 Không 24,4

Tổn thƣơng C7

0,314

68,8 64 65 Có 75,6

46,2 43 38 Không 44,2

Tổn thƣơng C8

0,783

53,8 50 48 Có 55,8

58,0 54 58 Không 67,4

0,195

Tổn thƣơng T1

42,0

39

28

Có

32,6

Nhận xét: Vị trí tổn thương rễ từ C5-T1 không có sự khác biệt giữa

nhóm có tổn thương phối hợp và nhóm không có tổn thương phối hợp với tổn

thương ĐRTKCT (p>0,05).

77

3.3. Giá trị CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thƣơng rễ

ĐRTKCT có đối chiếu với PT

87,7

87,7

3.3.1. Tổn thương rễ ĐRTKCT theo kết quả PT

%

69,8

51,4

40,8

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Rễ C5

Rễ C6

Rễ C7

Rễ C8

Rễ T1

Biểu đồ 3.13. Chẩn đoán vị trí tổn thương rễ ĐRTKCT

Nhận xét: Tổn thương các rễ cao (C5,6,7) chiếm tỷ lệ cao hơn tổn thương

các rễ thấp (C8, T1), trong đó tổn thương rễ C5, C6 chiếm tỷ lệ cao nhất (87,7%).

%

40,2

45

40

35

30

23,5

20,1

25

20

10,1

15

4,5

10

1,7

5

0

0 Rễ

1 Rễ

2 Rễ

3 Rễ

4 Rễ

5 Rễ

Biểu đồ 3.14. Số lượng rễ tổn thương

78

Nhận xét:

- Tổn thương có xu hướng xảy ra ở nhiều rễ (từ 2 rễ trở lên), trong đó

tổn thương cả 5 rễ (tổn thương hoàn toàn các rễ ĐRTKCT) chiếm tỷ lệ

cao nhất (40,2%).

- Tổn thương đơn độc 1 rễ chỉ gặp trong 3 trường hợp (2 trường hợp ở vị

trí C5 và 1 trường hợp ở vị trí C7) chiếm tỷ lệ 1,7%.

- Không thấy tổn thương rễ trong PT gặp trong 8 trường hợp (4,5%)

Bảng 3.12. Mức độ tổn thương các rễ ĐRTKCT theo kết quả PT

Mức độ ình thƣờng Nhổ rễ Đứt rễ Đụng giập Teo rễ

Rễ n % n % n % n % n %

17 9,5 132 73,7 25 14,0 12 6,7 21 11,7 C5

17 9,5 150 83,8 7 3,9 4,5 23 12,9 8 C6

50 27,9 124 69,3 4 2,2 1,1 20 11,7 2 C7

83 46,4 90 50,3 3 1,7 1,7 14 7,8 3 C8

100 56,2 71 40,0 4 2,3 1,7 9 5,1 3 T1

Nhận xét:

- Tổn thương chủ yếu theo kết quả PT là tổn thương nhổ rễ, chiếm đa số

ở vị trí C5, C6, C7, C8, trong đó cao nhất ở rễ C6 chiếm tỷ lệ 83.8%.

- Vị trí không tổn thương gặp nhiều nhất ở rễ T1, chiếm 56,2%.

79

%

86,6

90

80

64,8

70

60

47,5

50

40,8

40,2

37,4

40

30

20

10

0

C5,C6 C5,C6,C7

C8,T1

C7,C8,T1 C5-C8

C5-T1

Biểu đồ 3.15. Tổn thương nhiều rễ ĐRTKCT theo kết quả PT

Nhận xét: Tổn thương các rễ cao chiếm ưu thế, trong đó tổn thương rễ

C5, C6 chiếm tỷ lệ cao nhất (86,6%).

Bảng 3.13. Mối liên quan tổn thương rễ C5, C6 theo PT

C5 bình

C5 tổn thƣơng

Tổng

thƣờng

p

Thành phần

n

%

n

%

n

%

155 98,7 2 1,3 157 87,7

C6 tổn thƣơng

<0,00 2 9,1 20 90,9 22 12,3

C6 bình thƣờng

1

22 157 87,7 12,3 179 100,0

Tổng

Nhận xét: Rễ C5 tổn thương đi kèm với rễ C6 tổn thương và rễ C5 bình

thường đi kèm với rễ C6 bình thường chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 98,7% và

90,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Hay nói cách khác, tổn

thương rễ C5 thường đi kèm với tổn thương rễ C6.

80

Bảng 3.14. Mối liên quan tổn thương rễ C8, T1 theo PT

C8 bình

C8 tổn thƣơng

Tổng

thƣờng

p

Rễ

n

%

%

n

%

n

73 100,0 0,0 73 40,8 0

T1 tổn thƣơng

T1 bình

19 17,9 87 82,1 106 59,2 <0,001

thƣờng

92 51,4 87 48,6 179 100,0

Tổng

Nhận xét: Rễ C8 tổn thương đi kèm với rễ T1 tổn thương và rễ C8 bình

thường đi kèm với rễ T1 bình thường chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 100% và

82,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Hay nói cách khác, tổn

thương rễ C8 thường đi kèm với tổn thương rễ T1.

Bảng 3.15. Mối liên quan tổn thương rễ C5/C6 với rễ C7 theo PT

C5, C6

C5, C6 TT

bình

Tổng

đồng thời

C5, C6 không TT đồng thời

p

Rễ

thƣờng

n %

n

%

n

%

%

n

C7 bình

13 65,0 39 25,2 50,0 54 30,2 2

thƣờng

C7 tổn

0,001 7 35,0 116 74,8 50,0 125 69,8 2

thƣơng

20 100,0 155 100,0 100,0 179 100,0 4

Tổng

Nhận xét: Rễ C5, C6 tổn thương đồng thời đi kèm với rễ C7 tổn thương

và rễ C5, C6 bình thường đi kèm với rễ C7 bình thường chiếm tỷ lệ cao lần

81

lượt là 74,8% và 65,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Hay nói

cách khác, tổn thương rễ C5 và C6 thường đi kèm với tổn thương rễ C7.

Bảng 3.16. Tương quan tổn thương rễ C8/T1 với rễ C7 theo chẩn đoán PT

Tổng C8, T1 bình thƣờng C8, T1 TT đồng thời C8, T1 không TT đồng thời Rễ p

n % n % n % n %

53 50,0 1 1,4 0 0 54 30,2 C7 bình thƣờng

<0,001 53 50,0 72 98,6 0 0 125 69,8 C7 tổn thƣơng

106 100,0 73 100,0 0 0 179 100,0 Tổng

Nhận xét: Rễ C8, T1 tổn thương đi kèm với rễ C7 tổn thương và rễ C8,

T1 bình thường đi kèm với rễ C7 bình thường chiếm tỷ lệ cao lần lượt là

98,6% và 50,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Hay nói cách

khác, tổn thương rễ C8 và T1 thường đi kèm với tổn thương rễ C7.

82

3.3.2. Giá trị của CLVT tuỷ cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương

ĐRTKCT do chấn thương đối chiếu với PT

Bảng 3. 17. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ

ĐRTKCT tại từng vị trí C5-T1

CLVT PT Giá trị chẩn đoán của CLVT

Vị trí rễ

S ng S ng Agreement (%) Kappa

Có TT 122 132

89,9 0,76 C5

Không TT 57 47

Có TT 148 150

93,3 0,76 C6

Không TT 31 29

Có TT 128 124

92,2 0,81 C7

Không TT 51 55

Có TT 97 90

90,5 0,81 C8

Không TT 82 89

Có TT 68 71

96,1 0,91 T1

Không TT 111 107

Nhận xét: CLVT có giá trị chẩn đoán nhổ rễ với mức độ đồng thuận cao

ở vị trí rễ C5 và C6 và mức độ đồng thuận rất cao ở vị trí rễ C7, C8 và T1 so

với PT.

83

Bảng 3.18. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ trên

(C5,6 ± C7)

Giá trị chẩn đoán của CLVT CLVT PT

Vị trí rễ S ng S ng Agreement (%) Kappa

Có TT 118 129

86,0 0,68

C5-C6

Không TT 61 50

Có TT 88 94

84,4 0,69

C5-C6-C7

Không TT 91 85

Nhận xét: Trong chẩn đoán nhổ rễ trên của ĐRTKCT, CLVT có mức độ

đồng thuận cao so với PT ở cả nhổ rễ C5, C6 và nhổ rễ C5, C6, C7.

Biểu đồ 3.16. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ rễ trên C5 và C6 giữa

CLVT tủy cổ cản quang và PT

84

Biểu đồ 3.17. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ 3 rễ trên C5, C6 và

C7 giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT

Nhận xét: CLVT có giá trị chẩn đoán với mức độ đồng thuận cao so với PT

trong chẩn đoán nhổ rễ trên, bao gồm nhổ 2 rễ C5, C6 và nhổ 3 rễ C5, C6 và C7.

Bảng 3.19. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ

dưới (C8, T1 ± C7)

Giá trị chẩn đoán của CLVT PT CLVT Vị trí rễ Agreement S ng S ng Kappa (%)

Có TT 68 71

96,1 0,92 C8-T1 Không 111 108 TT

Có TT 64 69

95,0% 0,89 C7- C8-T1 Không 115 110 TT

Nhận xét: Trong chẩn đoán nhổ rễ dưới của ĐRTKCT, CLVT có mức

độ đồng thuận rất cao so với PT.

85

Biểu đồ 3.18. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ 2 rễ dưới C8 và T1

giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT

Biểu đồ 3.19. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ 3 rễ dưới C7, C8 và

T1 giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT

Nhận xét: CLVT có giá trị chẩn đoán với mức độ đồng thuận cao so với PT trong chẩn đoán nhổ rễ dưới, bao gồm nhổ 2 rễ C8, T1 và nhổ 3 rễ C7, C8 và T1.

86

Bảng 3.20. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ toàn

bộ các rễ

CLVT PT Giá trị chẩn đoán của CLVT

Vị trí rễ S ng S ng Kappa Agreement (%)

Có TT 38 48 91,1 0,76 C5- T1

Không TT 141 131

Nhận xét: Trong chẩn đoán nhổ toàn bộ các rễ của ĐRTKCT đối chiếu

với PT, CLVT có mức độ đồng thuận cao so với phẫu thuật.

Biểu đồ 3.20. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ toàn bộ 5 rễ từ C5-T1

giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT

Nhận xét: CLVT có giá trị chẩn đoán với mức độ đồng thuận cao so với

PT trong chẩn đoán nhổ toàn bộ các rễ ĐRTKCT từ C5-T1.

87

Chƣơng 4

ÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1. Tuổi, giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi phân bố tuổi BN không đều, chủ yếu

ở nhóm tuổi trẻ, 50% đối tượng tham gia nghiên cứu ≤ 28 tuổi, 75% đối

tượng tham gia nghiên cứu ≤ 35 tuổi, tuổi thấp nhất là 14 tuổi, cao nhất là

75 tuổi (Biểu đồ 3.1), nam giới chiếm đa số (93,9%) (Biểu đồ 3.2). Kết

quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó cả trong nước và trên thế

giới, tổn thương ĐRTKCT chủ yếu gặp ở nam giới trẻ tuổi, những người

trong độ tuổi lao động và tham gia vào các hoạt động xã hội nhiều hơn

nên nguy cơ chấn thương cao hơn.

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đinh Hoàng Long và CS (2012)

trên 36 BN, nhóm tuổi phổ biến nhất là 20- < 40 (75%), trong đó tuổi nhỏ

nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 53 tuổi, trung bình là 26,7 tuổi, nam giới chiếm

tỷ lệ 80,6% [61]. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Trung và CS (2019)

nghiên cứu trên 60 BN, nhóm tuổi phổ biến nhất cũng là 20 - <40 tuổi

(70,0%), tuổi trung bình là 28,75  11,76, nam giới chiếm tỷ lệ 96,7% [5].

Tác giả Nguyễn Văn Phú (2020) nghiên cứu trên 81 BN gặp tuổi trung

bình là 29,9 (± 9,9) tuổi, tuổi nhỏ nhất là 15 và lớn nhất là 58, nam giới

gồm 77/81 BN chếm 95,1 % và nữ giới gặp 4/81 BN chiếm 4,9 %. Tác

giả Chế Đình Nghĩa (2020) nghiên cứu trên 74 BN gặp tuổi trung bình là

25,1 (± 7,1) tuổi, nhỏ nhất là 7 tuổi và lớn nhất là 53 tuổi, lứa tuổi chủ yếu

là 20- 30 tuổi, nam giới chiếm đa số (86,5%).

88

Trên thế giới, Faglioni W và CS (2014) nghiên cứu trên 406 BN ở

Brazil từ năm 2004- 2011, tuổi trung bình của BN là 28,4 (9- 67 tuổi),

trong đó có 57,4% số BN ở lứa tuổi 20-30, nam giới cũng chiếm đa số với

tỷ lệ 94,6% [86]. Guang- Yao Li và CS (2019) tổng kết trên 510 BN tại 74

bệnh viện thuộc Quảng Tây- Trung Quốc từ năm 2004 đến năm 2016, tuổi

trung bình là 29,04 (từ 1- 73 tuổi), nhóm tuổi 20 - <40 chiếm tỷ lệ cao

nhất (59,4%), bệnh chủ yếu xảy ra ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ = 7,1 [87].

Skolowsky và CS (2019) nghiên cứu trên 187 BN trong đó 139 BN đến từ

Argentina và 48 BN đến từ Đức, kết quả có sự khác nhau đáng kể giữa hai

quốc gia về tuổi trung bình và một số yếu tố ảnh hưởng khác như cân

nặng, chỉ số BMI, tình trạng lâm sàng của BN, trong đó tuổi trung bình

của nhóm nghiên cứu là 28,8 tuổi, tuổi trung bình các BN đến từ

Argentina là 26,3 tuổi, tuổi trung bình của nhóm BN đến từ Đức là 35,7

tuổi, tỷ lệ nam giới chung cho cả hai nhóm là 94,9% [88].

Các nghiên cứu dịch tễ với số lượng lớn BN từ nhiều bệnh viện

khác nhau, quốc gia khác nhau và được tiến hành trong thời gian dài đều

đi đến kết luận tổn thương ĐRTKCT do chấn thương thường gặp ở nam

giới trẻ tuổi, lứa tuổi tham gia nhiều nhất vào các hoạt động lao động xã

hội, đặc biệt là tham gia giao thông.

4.1.2. Nguyên nhân tổn thương

Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương ĐRTKCT là tai nạn giao

thông, ngoài ra còn có thể gặp do tai nạn lao động, tai nạn trong sinh

hoạt…Tai nạn giao thông tại các nước Châu Á chủ yếu là do tai nạn xe

máy, ở các nước Châu Âu hoặc các nước ít di chuyển bằng phương tiện xe

máy, tổn thương ĐRTKCT được ghi nhận hay gặp do tai nạn xe đạp [89],

tai nạn trượt tuyết[1], nhóm nguyên nhân chung là do tai nạn lao động

89

hoặc sinh hoạt. Ngoài ra cũng có các báo cáo về tổn thương ĐRTKCT do

tai biến trong điều trị PT vùng trên đòn và dưới đòn [46]. Các nguyên

nhân này gây nên cơ chế tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp đến

ĐRTKCT như đã trình bày trong phần tổng quan (Mục 1.2.1).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương ĐRTKCT chủ yếu do tai

nạn giao thông chiếm 98,3%, trong đó 100% là tai nạn xe máy (Biểu đồ 3.3)

Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Đinh Hoàng Long và CS

(2012), tổn thương do tai nạn giao thông chiếm 91,7%, các nguyên nhân

khác chiếm 8,3% [61], Nguyễn Ngọc Trung và CS (2019) tổn thương do

tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (76,7%) trong đó toàn bộ là tai nạn

xe máy, tiếp theo là tai nạn sinh hoạt và lao động (đều chiếm 10,0%), thấp

nhất là nhóm các tai nạn khác (bị vật sắc nhọn đâm, chiếm 3,3%) [5]. Chế

Đình Nghĩa (2020) [85] và Nguyễn Văn Phú (2020) [90] đều gặp tổn

thương ĐRTKCT toàn bộ do tai nạn xe máy chiếm 100%.

Trên thế giới, Jain DK và CS (2012) và Rasulic L. và CS (2018) tiến

hành các nghiên cứu dịch tễ trên số lượng lớn BN tổn thương ĐRTKCT

do chấn thương đều có kết quả nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông

đường bộ. Các tác giả này đều chia nhóm tai nạn giao thông đường bộ

thành 4 nhóm nhỏ: tai nạn xe máy, tai nạn xe đạp, tai nạn ô tô và tai nạn

người đi bộ. Kết quả nghiên cứu Jain D. K và CS (2012) tai nạn giao

thông đường bộ chiếm 94,0%, trong đó 90,0% do tai nạn xe máy, 7,0% do

tai nạn ô tô, 3,0% là người đi bộ [91]; Rasulic L. và CS (2018) tai nạn

giao thông đường bộ chiếm 60,3% trong đó chủ yếu là tai nạn xe máy

chiếm 53,7% [92]. Một nghiên cứu với số lượng 520 BN bị tổn thương

ĐRCT của Songcharoen P. [93], trong đó có 486 BN là nam (chiếm

93,5%), nguyên nhân do tai nạn xe máy là 82% , Vekris M.D. [51] trên 67

90

BN với độ tuổi trung bình là 24,6 tuổi, trong đó phần lớn là BN nam (chiếm

trên 90%), nguyên nhân do tai nạn xe máy chiếm 90%.

Kết luận của các tác giả trong nước và trên thế giới đều có điểm tương

đồng là nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT chủ yếu do tai nạn giao thông

đường bộ, tuy nhiên tỷ lệ phân bố các phương tiện giao thông thì có sự

khác nhau do điều kiện văn hóa xã hội, mức độ lưu hành của các phương

tiện ở mỗi quốc gia, vùng miền.

4.1.3. Tổn thương phối hợp

Tổn thương phối hợp là các tổn thương đi kèm với tổn thương

ĐRTKCT do chấn thương, thường gặp tổn thương vùng đầu cổ và chi trên

liền kề với vùng đám rối, hay gặp nhất là gãy xương đòn và xương chi

cùng bên. Phần lớn tổn thương ĐRTKCT có kèm theo tổn thương các cơ

quan khác. Tùy vào mức độ chấn thương mà các tổn thương phối hợp

khác nhau, trong đó tổn thương hoàn toàn ĐRTKCT thì các tổn thương

phối hợp thường đa dạng hơn, tổn thương các rễ trên hoặc rễ dưới đám rối

đơn thuần có thể đơn độc không có các tổn thương phối hợp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương phối hợp với tổn thương

ĐRTKCT gặp ở 52,0% (Biểu đồ 3.6)

Theo các kết quả của các tác giả trong nước, Đinh Hoàng Long và

CS (2012) nghiên cứu trên 36 BN liệt hoàn toàn ĐRTKCT có 10 BN gãy

xương đòn cùng bên (27,8%), gãy xương chi trên là 19,4%, chấn thương

ngực là 13,9%, chấn thương bụng là 2,8%, đa chấn thương là 2,8% [61] .

Chế Đình Nghĩa (2020) nghiên cứu trên 74 BN cũng liệt hoàn toàn

ĐRTKCT gặp 26 BN (35,1%) có tổn thương xương phối hợp, trong đó

nhiều nhất là gãy xương đòn cùng bên chiếm 14,9% [85]. Nguyễn Ngọc

Trung và CS (2019) nghiên cứu trên 60 BN gồm cả liệt hoàn toàn và liệt

91

không hoàn toàn ĐRTKCT tương tự nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi,

tác giả chỉ gặp 7 BN (11,7%) có tổn thương phối hợp, trong đó nhiều nhất

là gãy xương chi cùng bên chiếm 5 %, sau đó đến gãy xương đòn cùng

bên chiếm 3,3 % [5].

Trên thế giới, tác giả Li G.Y và CS (2019) tổng hợp trên số lượng

lớn 510 BN tổn thương ĐRTKCT do chấn thương độ tuổi từ 1- 73 tuổi, có

tổn thương phối hợp gặp trong 83,5% các trường hợp, hay gặp nhất là gãy

xương chiếm 76,3%, trong đó gãy xương chi trên chiếm 65,3% [87].

Rasulic L. và CS (2018) nghiên cứu 68 BN tổn thương ĐRTKCT do chấn

thương độ tuổi từ 3- 59 tuổi, tổn thương kết hợp gặp trong 49 BN chiếm

72,1%, hay gặp nhất cũng là gãy xương, đặc biệt là gãy xương chi trên và

xương đòn hoặc cả hai với 18 BN chiếm 26,5%, sau đó là chấn thương sọ

não gặp ở 16 BN chiếm 23,5% [92]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN

có tổn thương phối hợp với tổn thương ĐRTKCT chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn

so với các nghiên cứu trong nước trước đây (52%) và tương đồng với các

nghiên cứu trên thế giới, trong đó BN gãy xương cũng chiếm tỷ lệ cao,

gãy xương chi cùng bên chiếm tỷ lệ cao nhất (62,4%), sau đó là gãy

xương đòn cùng bên (21,5%) (Biểu đồ 3.7).

Tổn thương phối hợp trong tổn thương ĐRTKCT thường gặp là gãy

xương, đây là tổn thương cấp cứu và thường được xử trí ngay sau khi BN

chấn thương bằng PT đặt nẹp vít cố định xương, chính các PTKX bằng

kim loại này trong đa số trường hợp gây khó khăn cho khảo sát tổn

thương ĐRTKCT bằng CHT, phương pháp CLVT tủy cổ cản quang được

lựa chọn để thay thế. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN có tổn

thương gãy xương chi chiếm tỷ lệ cao, các BN có PTKX chiếm tới 62,8%

(Biểu đồ 3.7), đây là nhóm BN không tiến hành được CHT chẩn đoán tổn

thương ĐRTKCT mà phải sử dụng phương pháp chụp CLVT tủy cổ cản

92

quang để thay thế. Nhóm BN còn lại là các BN liệt hoàn toàn và lâm sàng

có nghi ngờ tổn thương nhổ rễ hoặc các BN đã tiến hành chụp CHT

nhưng kết quả không phù hợp với lâm sàng, được chỉ định tiếp chụp

CLVT cản quang chẩn đoán.

4.1.4. Bên tổn thương

Trong số liệu của chúng tôi, ĐRTKCT bên phải bị tổn thương chiếm

40,2%, bên trái bị tổn thương chiếm 59,8% (Biểu đồ 3.4).

Đinh Hoàng Long và CS (2012) khảo sát trên 180 rễ ĐRTKCT, bên

trái bị tổn thương chiếm tỷ lệ nhiều hơn (65,3%), trong khi đó bên phải là

34,7% [61]. Nguyễn Ngọc Trung và CS (2019) tổng hợp trên 60 BN gồm

300 rễ ĐRTKCT, bên phải bị tổn thương chiếm 46,7%, bên trái bị tổn

thương chiếm 53,3% và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ

lệ tổn thương giữa hai bên [5]. Chế Đình Nghĩa (2020) nghiên cứu trên 74

BN tổn thương liệt hoàn toàn ĐRTKCT gặp tỷ lệ liệt tay trái cao hơn hẳn

tay phải (63.5 % so với 36,5 %) [85].

Nghiên cứu của Rasulic L. và CS (2018) trên 68 BN tổn thương

ĐRTKCT do chấn thương, 40 BN (chiếm 58,8%) bị tổn thương bên

phải và 28 BN ( chiếm 41,25%) tổn thương bên trái, không gặp BN tổn

thương ĐRTKCT cả hai bên [92]. Dubuison AS và CS (2002) tổng hợp

trên 99BN, có 55 BN (chiếm 54,5%) bị tổn thương ĐRTKCT ở bên trái

và 45 BN (chiếm 45,6%) bị tổn thương bên phải, có 1 BN bị tổn thương

cả hai bên [94].

Các nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới cũng cho

thấy không có sự khác biệt về tổn thương giữa bên phải và bên trái. Điều

này được giải thích do lực chấn thương đa dạng, tư thế tiếp đất của BN

khi bị chấn thương là ngẫu nhiên và không liên quan tới tay thuận [5].

Tuy nhiên các BN liệt tay thuận gặp khó khăn hơn trong phục hồi chức

năng sau mổ do phải học cách sử dụng tay không thuận [85]

93

4.1.5. Chẩn đoán lâm sàng

Chúng tôi tiến hành trên 179 BN tổn thương ĐRTKCT, liệt rễ trên

chiếm tỷ lệ cao nhất với 97 BN (chiếm 54,2%), liệt hoàn toàn 81 BN

(chiếm 45,3%) và liệt rễ dưới chỉ có 1 BN (chiếm 0,6%) (Biểu đồ 3.5).

Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây tổn thương ĐRTKCT

chủ yếu ở vùng trên đòn chiếm 70- 75%, trong số đó 75% là tổn thương

hoàn toàn các rễ (C5-T1), tổn thương rễ trên C5-C6 chiếm 20- 25% và

tổn thương rễ dưới chỉ chiếm 2-3,5% [72].

Tại Việt Nam, Đinh Hoàng Long (2012) khảo sát trên 36 BN liệt

hoàn toàn ĐRTKCT, Nguyễn Ngọc Trung (2019) tổng hợp trên 60 BN

liệt ĐRTKCT nhưng không phân nhóm thành liệt hoàn toàn và liệt không

hoàn toàn [61], [5].

Trên thế giới, Dubuison A.S. và CS (2002) nghiên cứu trên 100

BN tổn thương ĐRTKCT do chấn thương gặp tổn thương liệt hoàn toàn

các rễ C5-T1 trên 39 BN chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó đến liệt rễ trên

C5-C6 có 19 BN và C5-C7 có 15 BN. Tác giả Li G, Y. và CS (2019)

tổng kết trên 510 BN tổn thương ĐRTKCT do chấn thương cũng gặp

chủ yếu tổn thương vùng trên đòn (77,9%), trong đó tổn thương toàn bộ

các rễ C5-T1 chiếm tỷ lệ cao nhất (42,7%), tổn thương rễ C5, C6, C7

(18,0%) và tổn thương rễ C5, C6 (13,5%) [87].

Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả các nghiên cứu trong

nước và trên thế giới đều cho thấy chẩn đoán lâm sàng thường gặp là

liệt hoàn toàn và liệt các rễ trên. Nguyên nhân do tổn thương ĐRTKCT

do chấn thương thường có cơ chế tổn thương phức tạp, phối hợp nhiều

lực tác động theo nhiều hướng, trong khi đó các rễ trên của đám rối

(C5, C6, C7) ít được phần mềm và cơ che phủ, vị trí và góc tạo bởi rễ

94

trên với tủy sống là góc nhọn dễ gây tổn thương hơn góc tạo bởi rễ dưới

(C8, T1) với tủy sống là góc tù. Vì vậy mà liệt các rễ trên và liệt hoàn

toàn đám rối hay hặp hơn liệt rễ dưới đơn thuần.

4.1.6. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được chụp CLVT tủy cổ cản

quang và PT

Chúng tôi gặp thời gian từ khi BN bị chấn thương đến khi chụp

CLVT tủy cổ cản quang chiếm 50% trong khoảng ≤ 90 ngày (3 tháng) và

75% trong khoảng ≤ 120 ngày (4 tháng), sớm nhất là 7 ngày, muộn nhất là

420 ngày (14 tháng) (Biểu đồ 3.8). Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được

PT chiếm 50% trong khoảng ≤ 120 ngày (4 tháng), thời gian sớm nhất là

17 ngày, muộn nhất là 439 ngày (Biểu đồ 3.9). Kết quả này do phần lớn

các BN được đến khám và chụp CLVT tủy cổ cản quang sau đó được PT

trong thời gian khoảng 1 tuần sau chụp. Trong một số ít trường hợp

CLVT tủy cổ cản quang không phát hiện tổn thương nhưng lâm sàng có

biểu hiện liệt, khi đó tổn thương ở mức độ nhỏ và có thể hồi phục theo

thời gian mà không cần can thiệp PT. Các BN này được tiếp tục theo dõi

và nếu không có các dấu hiệu phục hồi trong một khoảng thời gian nhất

định mới tiến hành PT.

Thời điểm chụp CLVT tủy cổ cản quang chẩn đoán tổn thương rễ

ĐRTKCT được khuyến cáo ít nhất từ 3-4 tuần sau chấn thương, đó là

khoảng thời gian đủ để hấp thu các cục máu đông, tránh tạo ra ảnh giả rễ

thần kinh và khoảng thời gian này cũng đủ để hình thành các ổ GTVMT,

là dấu hiệu gián tiếp quan trọng trong chẩn đoán nhổ rễ thần kinh [72].

Phẫu thuật tổn thương ĐRTKCT không phải là một cấp cứu ngoại

khoa do BN thường đến với bệnh cảnh đa chấn thương có nhiều tổn

thương kết hợp, các tổn thương đe dọa tính mạng như chấn thương sọ não,

95

ngực- bụng…cần được ưu tiên xử lý trước. Trong trường hợp tổn thương

ĐRTKCT đơn thuần hoặc hoặc sau khi BN được điều trị các tổn thương

kết hợp thì cũng cần một khoảng thời gian nhất định để thực hiện các

phương pháp chẩn đoán vì kết quả PT phụ thuộc rất nhiều vào chẩn đoán

chính xác mức độ tổn thương các thành phần của đám rối. Một số tác giả

khẳng định lợi ích của can thiệp PT sớm bao gồm: (1) Chưa có sự hình

thành sẹo tạo điều kiện cho việc xác định đầu gần và đầu xa của rễ thần

kinh tổn thương; (2) Đầu xa các thành phần đám rối bị tổn thương thường

còn nằm ngay phía sau hoặc phía trên xương đòn mà chưa bị tụt ra xa nên

rút ngắn được khoảng cách cần nối ghép tới vài cm; (3) Trong một số

trường hợp có thể nối trực tiếp rễ (hoặc thân, bó) đám rối bị tổn thương

mà không cần đoạn ghép. Ngược lại một số nghiên cứu ủng hộ cho PT

giai đoạn muộn sau chấn thương để hoàn thiện chẩn đoán cũng như đánh

giá lại các hồi phục thần kinh sau một khoảng thời gian chấn thương.

Nhóm tác giả Hems, TE và CS (2015) khuyến có thời gian tốt nhất thực

hiện PT sau chấn thương hoặc là sớm trong vòng 2 tuần đầu sau chấn

thương hoặc là muộn sau từ 2-4 tháng [49],[95], [44]. Tổng kết các nghiên

cứu, nhóm tác giả Hoang, D. và CS (2018) kết luận thời gian từ khi chấn

thương đến khi PT ≤ 6 tháng mang lại kết quả phục hồi tốt nhất cho cả PT

chuyển và ghép thần kinh [96], [97].

Nghiên cứu của Pondaag.W và CS (2018) trên 36 BN tổn thương

ĐRTKCT do chấn thương, thời gian trung bình từ sau khi chấn thương

đến khi PT là 147 ngày (SD 77 ngày), BN được PT sớm nhất là 2 tuần sau

chấn thương [49]. Nghiên cứu của Emmanuel P. và CS (2016) trên 43 BN

thì thời gian trung bình từ sau khi chấn thương đến khi được PT là 16

96

tháng (dao động từ 3- 120 tháng), khoảng thời gian rất dài [98]. Các tác

giả trong nước như Chế Đình Nghĩa nghiên cứu trên 74 BN liệt hoàn toàn

ĐRTKCT, các BN đều được PT trong vòng 6 tháng kể từ khi chấn

thương, trong đó BN được PT trước 3 tháng chiếm 59,5 %, BN được PT

trong khoảng 3- 6 thán chiếm 40,5 % [85]. Nguyễn Văn Phú (2020)

nghiên cứu trên 81 BN có thời điểm PT sau chấn thương sớm nhất là 1

tháng và muộn nhất là 12 tháng, kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm BN

được phẫu thuật ở thời điểm trước 6 tháng (60 BN chiếm 74,1%) có kết

quả phục hồi giạng vai đạt mức rất tốt là 51,7% số BN, cao hơn so với

19,0% ở nhóm BN phẫu thuật ở thời điểm từ 6 tháng đến 12 tháng (21 BN

chiếm 25,9%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [90]

4.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang

4.2.1. Vị trí rễ tổn thương

Nguyễn Ngọc Trung (2019) nghiên cứu trên 60 BN bao gồm liệt

hoàn toàn và không hoàn toàn ĐRTKCT tương tự như nhóm BN của

chúng tôi, gặp tỷ lệ tổn thương cao nhất là ở rễ C7 (85,0%), sau đó là tổn

thương rễ C6 (81,6%) và rễ C5 (76,6%), tổn thương ít nhất là ở rễ T1

(51,7%). Tổn thương ở các rễ cao C5, C6, C7 chiếm ưu thế [5].

Dubuison A.S. (2002) nghiên cứu trên 100 BN tổn thương ĐRTKCT

do chấn thương gặp chủ yếu là tổn thương hoàn toàn các rễ từ C5- T1,

tiếp đó là tổn thương các rễ trên (C5, C6 ± C7), ít gặp tổn thương các rễ

dưới, chi tiết trong Bảng 4.1[94].

97

Bảng 4.1. Vị trí rễ tổn thương theo nghiên cứu của Dubuison A.S. (2002)

Số lƣợng BN Vị trí

C5-C6 19

C5-C6-C7 15

C5-C6-C7-C8 2

C5-C7-C8-T1 1

C6-C7-C8-T1 1

C7-C8-T1 2

C8-T1 2

C5-C6-C7-C8-T1 39

19 Thân hoặc thân và dây thần kinh (dưới đòn)

Tổng 100

Kaiser R và CS (2012) tổng hợp trên 441 BN tổn thương

ĐRTKCT được PT ghép thần kinh trong khoảng thời gian từ năm 1993-

2011, tổn thương thường gặp nhất là nhổ rễ cao (45,7%), tiếp theo là

đứt (23,5%), nhổ hoàn toàn các rễ (16,9%) và nhổ rễ thấp chiếm tỷ lệ

thấp nhất (9,2%) [2].

Cũng nhóm tác giả Keiser R và CS (2014) khảo sát trên 84 BN tổn

thương ĐRTKCT do chấn thương được PT, kết quả cho thấy tổn thương

các rễ cao chiếm tỷ lệ cao nhất (72%), sau đó là tổn thương hoàn toàn các

rễ (26%) và tổn thương các rễ thấp chiếm tỷ lệ thấp nhất (2%). Trong các

BN tổn thương rễ cao thì đứt 1 trong 3 rễ cao (C5, C6, C7) chiếm tỷ lệ

26%, nhổ 1 trong 3 rễ cao chiếm tỷ lệ 46% [99].

98

Tác giả Cho, A.B và CS (2020) [12] với số liệu trên 94 BN tổn

thương ĐRTKCT do chấn thương, tổn thương các rễ cao C5, C6 ± C7 và

tổn thương hoàn toàn các rễ cũng chiếm ưu thế, chi tiết trong bảng sau:

Bảng 4.2. Vị trí rễ tổn thương theo nghiên cứu của Cho, A.B (2020)

Vị trí tổn thƣơng Số lƣợng BN Tỷ lệ

21 33% C5, C6

17 26% C5, C6, C7

5 8% C8, T1

21 33% Toàn bộ C5-T1

Chúng tôi gặp tổn thương cao nhất ở ngang mức C6 (82,7%), giảm

dần ở các mức với tỷ lệ tương ứng là: C7 (72%), C5 (68,2%), C8 (54,8%)

và T1(37,4%) (Biểu đồ 3.10). Tổn thương rễ cao chiếm ưu thế trong đó

tổn thương C5 và C6 chiếm tỷ lệ cao nhất (65,4%), tiếp đó là tổn thương

C5, C6 và C7 chiếm tỷ lệ 48,6% (Biểu đồ 3.12).

Kết quả của chúng tôi cũng như các tác giả trong nước và trên thế

giới đều cho thấy rằng tổn thương ĐRTKCT hay gặp là tổn thương rễ trên

(C5, C6 ± C7), tổn thương hoàn toàn các rễ của đám rối ít gặp hơn (C5-

T1) và tổn thương các rễ dưới rất hiếm gặp (C8, T1 ± C7). Điều này có

thể được giải thích là do các rễ trên có ít phần mềm và khối cơ che phủ

hơn các rễ dưới, mặt khác hướng đi của các rễ trên là hướng từ trên xuống

dưới, khác hướng đi của các rễ dưới là hướng ngang từ trong ra ngoài nên

các các rễ trên cũng dễ bị lực chấn thương tác động. Ngoài ra cơ chế chấn

thương và lực tác động giãn cách vùng đầu- cổ (gây tổn thương rễ trên) và

99

vùng vai- cánh tay (gây tổn thương rễ dưới) cũng đóng vai trò quan trọng,

tổn thương rễ dưới rất hiếm gặp vì thường đi kèm với tổn thương rễ trên

trong tổn thương hoàn toàn đám rối [99], [40].

Vị trí rễ tổn thương từ C5-T1 không có sự khác biệt giữa bên

phải và bên trái (Bảng 3.9). Điều này cho thấy vị trí tổn thương các rễ

của đám rối từ C5- T1 là hoàn toàn ngẫu nhiên và không liên quan tới

yếu tố tay thuận.

Vị trí rễ tổn thương từ C5-T1 cũng không có sự khác biệt giữa

nhóm có và không có tổn thương phối hợp đi kèm (Bảng 3.11). Các tổn

thương phối hợp đi kèm trong nghiên cứu của chúng tôi rất đa dạng, trong

đó gặp nhiều nhất là gãy xương chi cùng bên (62,4%), gãy xương đòn

cùng bên (21,5%) (Biểu đồ 3.7). Nhóm có các tổn thương phối hợp đi

kèm có thể ảnh hưởng đến số lượng và mức độ tổn thương rễ, tuy nhiên

không liên quan đến vị trí tổn thương rễ theo kết quả nghiên cứu.

Chúng tôi khảo sát vị trí tổn thương rễ từ C5-T1 giữa các nhóm

chẩn đoán lâm sàng: liệt hoàn toàn, liệt rễ trên và liệt rễ dưới (Bảng 3.10),

kết quả vị trí tổn thương rễ C5, C7, C8, T1 giữa các nhóm khác biệt có ý

nghĩa thống kê (p<0,05), vị trí tổn thương rễ C6 thì không khác biệt giữa 3

nhóm chẩn đoán lâm sàng (p>0,05). Nguyên nhân do tổn thương

ĐRTKCT do chấn thương gặp tổn thương rễ là chủ yếu, trong đó thường

gặp nhất là tổn thương nhổ rễ, các tổn thương khác ở phần thân, ngành, bó

và các nhánh tận ít gặp hơn. Vì vậy, chẩn đoán lâm sàng liệt rễ trên hướng

đến vị trí rễ tổn thương C5, C6 ± C7, liệt rễ dưới hướng đến vị trí tổn

thương rễ C8, T1 ± C7 và liệt hoàn toàn các rễ hướng đến tổn thương toàn

bộ rễ từ C5-T1. Do đó, vị trí tổn thương các rễ hầu hết là khác nhau giữa

các nhóm chẩn đoán lâm sàng.

100

4.2.2. Số lượng rễ tổn thương

Tổn thương có xu hướng xảy ra ở nhiều rễ (từ 2 rễ trở lên), tổn

thương đơn độc 1 rễ rất hiếm gặp, trong nghiên cứu của chúng tôi tổn

đơn độc 1 rễ thì tổn thương nhiều nhất là rễ C6 (4 BN). Không có BN nào tổn

thương đơn độc 1 rễ chỉ có 8 BN (chiếm 4,5%). Trong 8 BN có tổn thương

thương đơn độc rễ T1. Tổn thương 2- 5 rễ chiếm tỷ lệ gần tương tự nhau

trong khoảng trên 20% (Biểu đồ 3.11).

Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa tổn thương các rễ thì thấy

rằng tổn thương rễ C5 thường đi kèm với tổn thương rễ C6, tổn

thương rễ C5 và C6 thường đi kèm với tổn thương rễ C7. Tổn thương

rễ C8 thường đi kèm với tổn thương rễ T1 và tổn thương rễ C8 và T1

thường đi kèm với tổn thương rễ C7 với sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p<0,05) (Bảng 3.1- 3.4). Kết quả phù hợp với đặc điểm giải phẫu

của ĐRTKCT các rễ thần kinh nằm liên tục với nhau và được cố định

bởi các tổ chức liên kết, tổn thương có xu hướng xảy ra ở nhiều rễ.

Tổn thương rễ trên (C5, C6, C7) do cơ chế chấn thương tác động vào

vùng đầu và cổ gây giãn cách đột ngột. Tổn thương rễ dưới (C7, C8,

T1) do cơ chế chấn thương tác động vào vùng vai- cánh tay, lực tác

động gây dạng quá mức vùng vai cánh tay và đầu [100].

Trong một nghiên cứu tổng hợp từ 52 nghiên cứu với 680 BN tổn

thương ĐRTKCT do chấn thương, tổn thương chủ yếu là 2 rễ C5 và C6

(285 BN), sau đó đến tổn thương hoàn toàn 5 rễ (245 BN) và tổn thương 3

rễ C5, C6 và C7 (150 BN) [101]. Kết quả của chúng tôi tương tự với tổn

thương 2 rễ, trong đó tổn thương phối hợp rễ C5/C6 chiếm tỷ lệ cao nhất

(65,4%), sau đó đến tổn thương 3 rễ C5/C6/C7 (48,6%) (Biểu đồ 3.12).

101

Nghiên cứu của Cho, A.B và CS (2020) trên 94 BN tổn thương

ĐRTKCT do chấn thương, tổn thương 2 rễ C5 và C6 chiếm 33%, C8 và

T1 chiếm 8%, tổn thương 3 rễ C5, C6 và C7 chếm 26% và tổn thương cả

5 rễ từ C5-T1 chiếm 33%. Tác giả gặp chủ yếu là tổn thương 2 rễ, sau đó

đến tổn thương hoàn toàn 5 rễ, trong tổn thương 2 rễ thì tổn thương rễ cao

C5, C6 cũng chiếm ưu thế so với tổn thương rễ thấp C8, T1 [12].

Tác giả Dubuison và CS (2002) nghiên cứu trên 100 ĐRTKCT của

99 BN tổn thương ĐRTKCT do chấn thương (có1 BN tổn thương

ĐRTKCT cả hai bên) gặp tổn thương cả 5 rễ chiếm tỷ lệ cao nhất (39

BN), tiếp theo là tổn thương 2 rễ (21 BN) và tổn thương 3 rễ (17 BN),

không có BN nào tổn thương đơn độc 1 rễ. Trong tổn thương 2 rễ và 3 rễ

thì tổn thương rễ cao C5/C6 và C5/C6/C7 cũng chiếm ưu thế. Doi K và

CS (2002) nghiên cứu trên 35 BN sử dụng cả CHT và Xquang tủy cổ cản

quang phối hơpj với CLVT tủy cổ cản quang chẩn đoán tổn thương rễ

trước mổ trên 35 BN, kết quả gặp tổn thương cả 5 rễ chiếm tỷ lệ cao nhất

(16 BN), sau đó đến tổn thương 2 rễ là C5 à C6 (8 BN) và tổn thương 3 rễ

là C5, C6 và C7 (7 BN) [80]. Các tác giả gặp tổn thương 5 rễ chiếm tỷ lệ

cao nhất khác với chúng tôi gặp chủ yếu là tổn thương 2 rễ và 3 rễ, kết

quả này phụ thuộc vào do nghiên cứu lựa chọn nhóm BN liệt hoàn toàn

hay BN liệt không hoàn toàn đám rối chiếm ưu thế. Tuy nhiên kết quả các

nghiên cứu trên có điểm giống chúng tôi là gặp chủ yếu tổn thương nhiều

rễ và ưu thế ở các rễ cao C5, C6, C7.

Các kết quả trên của chúng tôi phù hợp với đặc điểm tổn thương

ĐRTKCT cũng như các kết quả của các tác giả trong nước và trên thế

102

giới. Đám rối gồm 5 rễ từ C5-T1 liên tiếp với nhau, tổn thương đám rối do

chấn thương thường là lực tác động mạnh trực tiếp và phối hợp nhiều cơ

chế, vì vậy mà tổn thương thường xảy ra ở nhiều rễ, trong đó thường gặp

nhất là tổn thương các rễ trên, sau đó đến tổn thương hoàn toàn các rễ và

ít gặp tổn thương các rễ dưới [99], [40].

4.2.3. Dấu hiệu rễ tổn thương

Carvalho và CS (1997) tiến hành khảo sát trong khoảng thời gian 6

tháng năm 1993-1994 trên 40 BN tổn thương ĐRTKCT. Kết quả trong 25

BN được chụp CLVT tủy cổ cản quang, rễ bình thường gặp trong 46%

trường hợp, nhổ hoàn toàn hay mất hoàn toàn các rễ con gặp trong 43% số

trường hợp và nhổ một phần hay mất một phần các rễ con chỉ có 11

trường hợp (không phân biệt rễ trước hay rễ sau) [7].

Tác giả Yamazaki và CS (2007) nghiên cứu giá trị của CLVT tủy cổ

cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ thần kinh ĐRTKCT do chấn thương

trên 3 mặt phẳng khác khau: hướng ngang (axial view), hướng đứng

ngang (coronal view) và hướng chếch ngang (oblique coronal view). Chẩn

đoán nhổ rễ trên hướng ngang dựa vào quan sát 3 dấu hiệu: không quan

sát thấy rễ trước, không quan sát thấy rễ sau và có GTVMT, nhổ rễ được

ghi nhận khi ít nhất có 1 trong 3 dấu hiệu trên. Chẩn đoán nhổ rễ trên

hướng đứng ngang và hướng chếch ngang dựa vào dấu hiệu giảm số

lượng các rễ con hoặc không quan sát thấy rễ và có GTVMT, nhổ rễ cũng

được ghi nhận khi ít nhất có 1 trong 3 dấu hiệu trên. Kết quả phân tích 49

rễ trên hướng ngang có 24 trường hợp nhổ rễ và 24 trường hợp rễ bình

103

thường, 54 rễ trên hướng đứng ngang và hướng chếch ngang có 26 trường

hợp nhổ rễ và 28 trường hợp rễ bình thường [38].

Một nghiên cứu khác của Steens và CS (2011) trên 118 BN

ĐRTKCT chụp CVLT tủy cổ cản quang, các tác giả dựa vào các dấu

hiệu chẩn đoán nhổ rễ gồm: nhổ rễ hoàn toàn, nhổ rễ một phần (không

phân biệt rễ trước và rễ sau) và GTVMT. Kết quả nhổ rễ hoàn toàn và

một phần gặp ở 66 BN (56%), trong đó nhổ rễ hoàn toàn hay gặp hơn

nhổ rễ một phần, GTVMT gặp ở 73 BN (68%) và thường kết hợp với

nhổ rễ hoàn toàn hơn là nhổ rễ một phần [76].

Đinh Hoàng Long và CS (2012) sử dụng CHT 1,5 Tesla khảo sát tổn

thương ĐRTKCT và chỉ quan sát thấy dấu hiệu tổn thương rễ là GTVMT,

tác giả coi dấu hiệu GTVMT là nhổ rễ, nghiên cứu tiến hành trên 36 BN

và gặp dấu hiệu này trong 68,3% số trường hợp [61]. Nguyễn Ngọc Trung

và CS (2019) sử dụng CHT 3 Tesla trên 60 BN gồm 300 rễ, dấu hiệu nhổ

rễ (không phân biệt rễ trước và rễ sau) gặp trong 16%, dấu hiệu GTVMT

gặp trong 22% số trường hợp, tác giả sử dụng đơn vị tính là rễ thần kinh

nên số liệu thấp hơn các nghiên cứu khác sử dụng đơn vị tính là BN [5].

Tác giả Laohaprasitiporn và CS (2018) nghiên cứu 201 BN tổn thương

ĐRTKCT do chấn thương sử dụng XQ tủy cổ cản quang, các dấu hiệu tổn

thương rễ bao gồm: GTVMT, giảm số lượng rễ con, mất hoàn toàn các rễ

con, khuyết cột dịch não tủy. Kết quả chi tiết được mô tả trong bảng sau:

104

Bảng 4.3. Dấu hiệu rễ tổn thương theo Laohaprasitiporn (2018)

Không GTVMT

GTVMT Rễ (%) Khuyết cột dịch não tủy Bình thƣờng

Giảm số lƣợng rễ con Mất hoàn toàn rễ con

34 50 3 91 20 (6.6%) C5

39 50 4 50 55 (18%) C6

25 41 6 36 90 (30%) C7

19 25 4 61 89 (29%) C8

20 31 4 91 49 (16%) T1

Dấu hiệu GTVMT gặp nhiều nhất tại vị trí C7 và C8 với tỷ lệ lần lượt

là 30% và 29% [82].

Các tác giả trong nước và trên thế giới chủ yếu phân tích dấu hiệu

nhổ rễ hoàn toàn, nhổ rễ không hoàn toàn và GVTMT. Trong một

nghiên cứu phân tích tổng hợp của tác giả Suguitan (2019) từ 6 nghiên

cứu với 444 rễ ĐRTKCT tổn thương do chấn thương, trong đó 228 rễ

sử dụng CLVT tủy cổ cản quang và 226 rễ sử dụng CHT, chỉ có 1

nghiên cứu sử dụng dấu hiệu GTVMT như là một dấu hiệu duy nhất để

chẩn đoán nhổ rễ, các nghiên cứu còn lại đều kết hợp các dấu hiệu chẩn

đoán nhổ rễ bao gồm: không quan sát thấy rễ trước, không quan sát

thấy rễ sau và GTVMT [102].

Chúng tôi phân tích các dấu hiệu tổn thương rễ chi tiết hơn bao gồm:

rễ sau tổn thương, rễ trước tổn thương, bất thường lối ra của rễ, GTVMT.

105

Kết quả cho thấy dấu hiệu rễ sau tổn thương, rễ trước tổn thương chiếm tỷ

lệ cao nhất ở các mức rễ từ C5- T1 (Bảng 3.5), điều này phù hợp với tổn

thương nhổ rễ hoàn toàn và nhổ rễ một phần chiếm đa số trong kết quả

của các tác giả trước đó trong nước và trên thế giới. Dấu hiệu GTVMT

trong nghiên cứu của chúng tôi gặp cao nhất tại mức C7, C8 với giá trị lần

lượt là 30,2% và 33,5% trên 179 BN.

Tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tác giả Đinh Hoàng

Long và CS (2012) cũng gặp dấu hiệu GTVMT tập trung nhiều nhất ở vị

trí C7 và C8 với tỷ lệ lần lượt là 18,9 và 17,2% trên 36 BN, Nguyễn Ngọc

Trung và CS (2019) cũng gặp dấu hiệu GTVMT lớn nhất ở vị trí C7 và

C8 với tỷ lệ là 9,0% và 6,7% trên 300 rễ được khảo sát.

Dấu hiệu GTVMT chiếm tỷ lệ cao và thường đi kèm với nhổ rễ phù

hợp với đặc điểm giải phẫu và cơ chế chấn thương trong tổn thương

ĐRTKCT, nguyên nhân do các rễ thần kinh liên tục với tủy sống và thoát

ra khỏi tủy sống ở vị trí lỗ ghép, cơ chế chấn thương chủ yếu do tai nạn

giao thông trong các nghiên cứu là cơ chế phối hợp nhiều tổn thương, gây

co kéo giằng giật làm nhổ các rễ và thường đi kèm thoát vị màng tủy qua

vị trí lỗ ghép, tạo thành ổ giả thoát vị. Tuy nhiên dấu hiệu này có sự

khác nhau ở các nghiên cứu do kỹ thuật chụp CLVT tủy cổ cản quang,

tùy vào vị trí bơm thuốc vào cột sống cổ hay cột sống thắt lưng và đặc

biệt là thời điểm từ lúc bơm thuốc vào tủy sống đến thời điểm chụp.

Khoảng thời gian này phải đủ để thuốc cản quang di chuyển từ tủy sống

vào ổ GTVMT, khi đó mới quan sát thấy dấu hiệu này, khoảng thời

gian này khoảng 10 phút khi tiêm tại vị trí C1-2 cột sống cổ [38], với vị

trí tiêm ở vùng cột sống thắt lưng thời gian cần kéo dài hơn, các tác giả

công bố khoảng thời gian này khác nhau, có tác giả công bố thời gian

chụp lên đến 90-120 phút [7]. Chúng tôi tiến hành tiến hành chụp

khoảng 15- 20 phút sau tiêm thuốc cản quang vào ống sống thắt lưng,

106

thời gian này đủ để quan sát thấy GTVMT và độ tương phản cũng tốt

nhất để quan sát các tổn thương rễ con, thời gian kéo dài hơn có thể làm

thuốc cản quang bị pha loãng và khó quan sát các rễ con hơn. Tuy

nhiên tùy tình trạng cụ thể của BN, với BN cao tuổi có hẹp ống sống

kết hợp, khoảng thời gian này có thể kéo dài thêm.

Dấu hiệu bất thường lối ra của rễ là dấu hiệu vẫn quan sát thấy rễ

trước và rễ sau liên tục với tủy sống nhưng cắt cụt ở lối ra của rễ, đây là

tổn thương hết sức kín đáo đã được mô tả bởi các tác giả Marshall và

De Silva (1986), Nagano (1989) và Yoshikawa (2006) ) [54] [81].

Trong các nghiên cứu đã tiến hành, dấu hiệu này không được thống kê

riêng lẻ mà nằm trong các dấu hiệu của tổn thương nhổ rễ một phần.

Chúng tôi thống kê trên số lượng BN khá lớn so với các nghiên cứu tiến

hành trước đây (179 BN), tuy nhiên cũng chỉ gặp số lượng dấu hiệu tổn

thương rễ này rất ít, nhiều nhất ở vị trí C5 và C6 với tỷ lệ lần lượt là

10,1% và 6,2% số trường hợp (Bảng 3.5).

Dấu hiệu khuyết cột dịch não tủy và GTVMT bản chất đều do tổn

thương màng tủy gây thoát dịch não tủy ra ngoài, khuyết cột dịch não tủy

khi thuốc thoát ra và thay thế vị trí lối ra của rễ, GTVMT khi thuốc thoát

ra túi giả thoát vị chui qua vị trí lỗ ghép [38]. Các nghiên cứu của các tác

giả trong nước và trên thế giới chỉ phân tích dấu hiệu GTVMT và hầu như

không phân tích dấu hiệu khuyết cột dịch não tủy, có lẽ hình ảnh 2 dấu

hiệu này đôi khi khó phân biệt do bản chất đều có tổn thương màng tủy và

thường đi kèm nhổ rễ hoàn toàn. Chúng tôi gặp dấu hiệu khuyết cột dịch

não tủy rất ít, chỉ một số trường hợp trên 179 BN khảo sát, nhiều nhất ở

C7 với 9 trường hợp (5,0%) (Bảng 3.5)

Các dấu hiệu tổn thương rễ ít khi đơn độc mà thường kết hợp với

nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 dấu hiệu chỉ xuất hiệu nhiều

107

nhất là 20,1% tại vị trí rễ C5, còn lại chủ yếu là có 2 dấu hiệu và 3 dấu

hiệu tổn thương tại mỗi vị trí rễ. Không gặp BN nào có cùng lúc 4 hoặc 5

dấu hiệu tổn thương rễ kết hợp (Bảng 3.6). Trong đó 2 dấu hiệu kết hợp

với nhau nhiều nhất là tổn thương rễ sau- rễ trước, 3 dấu hiệu kết hợp với

nhau nhiều nhất là tổn thương rễ sau- rễ trước- GTVMT tại tất cả các vị trí

rễ từ C5-T1 (Bảng 3.7). Kết quả này phù hợp với đặc điểm giải phẫu của

rễ thần kinh ĐRTKCT gồm nhiều rễ con tạo thành bó rễ trước- rễ sau,

chui ra khỏi lỗ ghép kết hợp thành rễ nguyên phát, các rễ được màng tủy

và tổ chức liên kết bao bọc, vì vậy khi tổn thương do cơ chế chấn thương

với lực tác động mạnh gây tổn thương cả rễ trước- rễ sau và màng tủy

[77], [103].

4.2.4. Phân loại nhổ rễ theo Nagano (1989)

Phân loại của Nagano (1989) ban đầu được áp dụng trên XQ tủy cổ

cản quang và sau này được các tác giả mô tả và áp dụng trên CLVT tủy cổ

cản quang chia tổn thương nhổ rễ thành các mức độ N: rễ bình thường;

A1: Bất thường nhỏ ở vùng tay áo hay vị trí thoát ra của rễ; A2: Cắt cụt ở

vùng tay áo của rễ, biến dạng rễ, giảm số lượng rễ con; A3: Cắt cụt ở

vùng tay áo của rễ và không quan sát thấy các rễ hoặc các rễ con; D:

Khuyết phần tay áo của rễ; M: GTVMT [54], [81]. Phân loại này cổ điển

và mô tả rất chi tiết tổn thương rễ thần kinh của ĐRTKCT, các nghiên cứu

về sau thường sử dụng phân loại này mô tả tổn thương rễ thần kinh, một

số tác giả gộp phân loại A1 và A1 thành nhổ rễ không hoàn toàn và các

loại còn lại thành nhổ rễ hoàn toàn.

Tác giả Doi K và CS (2002) [80] nghiên cứu 35 BN (175 rễ) tổn

thương ĐRTKCT do chấn thương sử dụng cả XQ kết hợp CLVT tủy cổ

cản quang và CHT chẩn đoán tổn thương rễ, so sánh các phương pháp này

108

với tổn thương rễ trong mổ. Phân loại tổn thương rễ trong cả 3 phương

pháp thành: M (GTVMT), D (nhổ rễ một phần), A (nhổ rễ hoàn toàn), N

(rễ bình thường). Kết quả được mô tả trong bảng sau:

Bảng 4.4. Phân loại tổn thương Doi K và CS (2002)

Cộng hƣởng từ Phƣơng pháp CLVT và XQ tủy cổ cản quang

Tổn thương M D A N M D A N Không phân loại

5 Số lượng 50 11 39 75 44 9 40 77

Tổng 175 175

Tác giả sử dụng phân loại có phần giống và khác với phân loại của

Nagano trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó tổn thương loại M

(GTVMT) và A (nhổ rễ hoàn toàn) ở cả nhóm XQ/CLVT tủy cổ cản

quang và CHT đều chiếm ưu thế, nhổ rễ không hoàn toàn (D) chiếm tỷ lệ

thấp nhất.

Chúng tôi khảo sát trên số lượng BN lớn hơn (179 BN), phân loại tổn

thương rễ theo từng vị trí từ C5-T1. Kết quả tổn thương nhổ rễ hoàn toàn

A3 chiếm tỷ lệ cao nhất ở tất cả các mức (cao nhất tại C6- 45,8%), nhổ rễ

hoàn toàn kèm GTVMT phân loại là tổn thương M chiếm tỷ lệ cao ở các

rễ C7, C8, T1 (cao nhất tại C8- 33%) (Bảng 3.8). Điều này có thể được lý

giải do các rễ từ C4 đến C7 khi thoát ra khỏi lỗ gian đốt sống được neo

chặt vào mỏm ngang bởi bao ngoài thần kinh, mạc trước cột sống cổ và

các bó sợi xơ chắc, đặc điểm này không có ở rễ C8 và T1 nên tổn thương

rễ kèm màng tủy thường xảy ra hơn ở C8 và T1 [40], [85]. Kết quả của

109

chúng tôi có tỷ lệ nhổ rễ hoàn toàn cao tương tự như nghiên cứu của Doi

K và CS, tuy nhiên tổn thương phân loại M có tỷ lệ thấp hơn, nguyên

nhân có thể do nghiên cứu của chúng tôi chỉ khảo sát bằng CLVT tủy cổ

cản quang còn Doi K và CS dùng cả 3 phương pháp: XQ tủy cổ cản

quang, CLVT tủy cổ cản quang và CHT nên tỷ lệ phát hiện tổn thương

phân loại M cao. Bởi vì CLVT tủy cổ cản quang có thể bỏ sót tổn thương

GTVMT do thời gian từ khi tiêm thuốc cản quang đến khi chụp CLVT

không đủ để thuốc cản quang di chuyển vào túi giả thoát vị dẫn đến không

phát hiện được tổn thương này, trong khi CHT phát hiện dễ dàng dựa vào

tín hiệu dịch não tủy bên trong ổ giả thoát vị [38],[80].

Lâm Khánh và CS (2020) nghiên cứu trên 40 BN tổn thương

ĐRTKCT do chấn thương sử dụng hệ thống phân loại tổn thương của

Nagano (1989) trên CLVT tủy cổ cản quang như nghiên cứu của chúng

tôi cho thấy, nhổ hoàn toàn A3 chiếm ưu thế ở tất cả các mức C5-T1 so

với các loại tổn thương khác, tỷ lệ cao nhất ở C6 (52,5%), sau đó là tổn

thương A2 ở vị trí C5 (25%), tổn thương A1, D và M chiếm tỷ lệ thấp [6].

Một số tác giả không phân loại tổn thương theo Nagano mà phân loại

thành: nhổ rễ không hoàn toàn hay nhổ rễ một phần và GTVMT, trong đó

GTVMT thường đi kèm nhổ rễ hoàn toàn.

Nghiên cứu của Hashimoto T và CS (1991) khảo sát 65 rễ trên 21 BN

liệt ĐRTKCT bằng XQ tủy cổ cản quang và CLVT tủy cổ cản quang. XQ

tủy cổ cản quang xác định được 51 trường hợp nhổ rễ hoàn toàn (78%) và

14 trường hợp nhổ rễ không hoàn toàn (22%). GTVMT được phát hiện tại

38 rễ trên XQ tủy cổ cản quang, tại 51 rễ trên CLVT tủy cổ cản quang và

tại 52 rễ trên quang tủy cổ cản quang và/hoặc CLVT tủy cổ cản quang, 1

trường hợp đó là do GTVMT nhỏ kết hợp với nhổ rễ không hoàn toàn và

110

không phát hiện được trên XQ tủy cổ cản quang đơn thuần. Có 13 trường

hợp nhổ rễ (8 trường hợp nhổ rễ hoàn toàn và 5 trường hợp nhổ rễ không

hoàn toàn) chiếm 20% không có GTVMT đi kèm trên cả XQ và CLVT

tủy cổ cản quang. Tổn thương khuyết cột dịch não tủy (tổn thương loại D)

chỉ gặp 4/65 trường hợp [70]. Tổn thương loại D trong nghiên cứu của tác

giả cũng chiếm tỷ lệ thấp tương tự của chúng tôi. Tổn thương GTVMT

của tác giả đi kèm cả nhổ rễ hoàn toàn và nhổ rễ không hoàn toàn (dù chỉ

có 1 trường hợp GVTMT đi kèm nhổ rễ không hoàn toàn), khác với tổn

thương loại M trong nghiên cứu của chúng tôi là nhổ rễ hoàn toàn đi kèm

GTVMT. Tuy nhiên tổn thương loại M cũng chiếm tỷ lệ cao và thường đi

kèm nhổ rễ hoàn toàn.

Tác giả Carvaho và CS (1997) phát hiện nhổ rễ hoàn toàn chiếm tỷ lệ

43%, nhổ rễ một phần chỉ chiếm 11%. Steens và CS (2011) gặp nhổ rễ

hoàn toàn trong 56% tập trung nhiều nhất ở C7 và C8, phần lớn tổn

thương nhổ rễ hoàn toàn đi kèm với GTVMT (68%) [7], [76].

Các nghiên cứu đều có kết luận nhổ rễ hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao hơn

nhổ rễ một phần, GTVMT thường đi kèm với nhổ rễ hoàn toàn và ít gặp

đi kèm với nhổ rễ một phần. Kết quả tương tự của chúng tôi với tỷ lệ nhổ

rễ hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất, bao gồm cả tổn thương mức độ A3, M

và D, trong đó nhổ rễ hoàn toàn không đi kèm GTVMT (tổn thương mức

độ A3) chiếm tỷ lệ cao ở các rễ trên (C5,6,7), tổn thương nhổ rễ hoàn toàn

đi kèm với GTVMT được (tổn thương M) chiếm tỷ lệ cao ở vị trí các rễ

thấp (C7, C8, T1) (Bảng 3.6).

111

4.3. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang

4.3.1. Chẩn đoán sau PT

Phẫu thuật có thể bộc lộ tổn thương ĐRTKCT phía ngoài ống sống,

quan sát được vị trí, số lượng và mức độ tổn thương các thành phần đám

rối. Với tổn thương mức rễ, dấu hiệu nhổ rễ điển hình nhất phẫu thuật

viên quan sát thấy là rễ thần kinh bị nhổ bật ra khỏi lỗ ghép và quan sát

thấy toàn bộ cấu trúc giải phẫu của rễ bao gồm các rễ con và hạch giao

cảm cổ. Tuy nhiên dấu hiệu này không phải khi nào cũng quan sát được

do rễ thần kinh bị nhổ ra khỏi tủy sống nhưng vẫn bị các tổ chức liên

kết bao bọc lại mà không chui ra khỏi lỗ ghép. Các dấu hiệu thông

thường quan sát được trong PT bao gồm: các rễ thần kinh bị nhổ ra

khỏi tủy sống và dính với nhau thành đám (u thần kinh), rễ thần kinh

còn liên tục với tủy sống nhưng teo đét và kích thích điện chọn lọc lên

cơ mà rễ thần kinh này chi phối không có đáp ứng (nhổ rễ trong ống

sống hoặc đứt rễ trong bao myelin), rễ thần kinh gián đoạn và mỏm cụt

còn liên tục với tủy sống, màu sắc và độ dày mỏm cụt nguyên vẹn (đứt

rễ), rễ thần kinh bị đụng giập phù nề (đụng giập rễ). Ngoài ra PT còn

đánh giá được tổn thương mức thân, mức bó, ngành của đám rối, tuy

nhiên do trong nghiên cứu của chúng tôi CLVT tủy cổ cản quang chỉ

chẩn đoán được tổn thương nhổ rễ nên chúng tôi chỉ đề cập đến tổn

thương ở mức rễ.

Về vị trí rễ tổn thương, trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi PT

bộc lộ tổn thương nhiều nhất ở vị trí C5, C6 với tỷ lệ đều là 87,7% (Biểu

đồ 3.13). Tác giả Nguyễn Văn Phú (2020) nghiên cứu trên 74 BN, PT bộc

lộ 153 rễ bị tổn thương gồm 66 rễ C5, 66 rễ C6 và 21 rễ C7. Nghiên cứu

Lâm Khánh và CS (2020) trên 40 BN gồm liệt hoàn toàn và liệt không

hoàn toàn ĐRTCT, kết quả PT bôc lội tổn thương mức rễ ở C5 chiếm

112

97,5%, C6 chiếm 92,5%, C7 chiếm 65%, C8 chiếm 35% và T1 ciếm

12,5% [6]. Kết quả tương tự chúng tôi tổn thương rễ C5, C6 chiếm ưu thế.

Điều này phù hợp với đặc điểm giải phẫu và cơ chế gây chấn thương do

va đập trực tiếp, tổn thương ĐRTKCT thường xảy ra ở vùng trên đòn,

phần ĐRTKCT dưới xương đòn được bảo vệ bởi thành ngực nên ít bị tổn

thương hơn.

Vể đặc điểm tổn thương phối hợp của các rễ ĐRTKCT, cũng tương

tự như trên CLVT tủy cổ cản quang, tổn thương đơn độc 1 rễ của

ĐRTKCT rất ít gặp, chỉ gặp 2 trường hợp ở vị trí rễ C5 và 1 trường hợp ở

vị trí C7 (Biểu đồ 3.14). Tổn thương rễ C5 thường đi kèm với tổn thương

rễ C6, tổn thương rễ C5/ C6 thường đi kèm với tổn thương rễ C7, tổn

thương rễ C8 thường đi kèm với tổn thương rễ T1 và tổn thương rễ C8/T1

thường đi kèm với tổn thương rễ C7 (p<0,05) (Bảng 3.11-14). Trong đó

tổn thương rễ C5 đi kèm tổn thương rễ C6 chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổn

thương phối hợp các rễ (86,6%) (Biểu đồ 3.15). Kết quả của chúng tôi

cũng khá tương đồng với nghiên cứu của Moghekar và CS (2007) trên

223 trường hợp tổn thương ĐRTKCT do nhiều nguyên nhân khác nhau

cho thấy tổn thương ĐRTKCT trên xương đòn chiếm 93,0% [104];

Apurba Barman và CS (2012) nghiên cứu trên 106 trường hợp cũng cho

thấy tỷ lệ tổn thương ĐRTKCT trên xương đòn chiếm 92,4% [105].

Về mức độ tổn thương, nghiên cứu của Dubuison A.S. và CS (2002)

trên 99 BN tổn thương ĐRTKCT do chấn thương với 100 đám rối (có 1

BN tổn thương cả hai bên). Kết quả trong PT có 98/100 trường hợp có

nhổ rễ, 17/100 trường hợp có đứt rễ, 12/100 trường hợp có teo rễ (teo rễ

có thể đi kèm với nhổ rễ và đứt rễ). Trong các trường hợp nhổ rễ, nhổ rễ ở

vị trí C7 chiếm đa số với 32 trường hợp [94]. Tác giả Nguyễn Ngọc Trung

và CS (2020) cũng gặp tổn thương nhổ rễ chiếm tỷ lệ cao nhất so với các

113

tổn thương còn lại, trong đó gặp nhiều nhất ở vị trí C7 tương tự như tác

giả Dubuison AS [5], điều này có thể giải thích do rễ C7 tham gia vào cả

2 cơ chế tổn thương rễ trên và tổn thương rễ dưới ĐRTKCT nên tỷ lệ tổn

thương rễ C7 cao. Chúng tôi gặp tổn thương nhổ rễ chiếm tỷ lệ cao nhất ở

C5 và C6 lần lượt là 73,7% và 83,8% (Bảng 3.12) không tương đồng với

tác giả gặp tổn thương nhiều nhất ở C7, điều này có thể giải thích do

nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu tổn thương rễ trên của

ĐRTKCT với tổn thương rễ C5, C6 đều chiếm 87,7% (Biểu đồ 3.13).

Về số lượng rễ tổn thương trong PT, tổn thương ĐRTKCT do chấn

thương thường gặp ở nhiều rễ, do các rễ liên tiếp nhau ở phần tủy sống và

liên kết chặt chẽ với nhau ở vùng ngoại vi, mặt khác tổn thương đám rối

do chấn thương phối hợp nhiều cơ chế nên gây ra nhiều loại tổn thương

kết hợp ở nhiều vị trí khác nhau của các rễ thần kinh. Kết quả của chúng

tôi đánh giá trong PT tổn thương cả 5 rễ chiếm tỷ lệ cao nhất (40,2%),

ngoài ra là tổn thương từ 2 rễ trở lên, tổn thương đơn độc 1 rễ chỉ gặp 3

trường hợp (Biểu đồ 3.14). Tác giả Mansukhani KA (2013) gặp tổn

thương ngang mức C5/C6/C7 chiếm tỷ lệ cao nhất là 63% [106], Radek K

và CS (2012) khảo sát trên 441 trường hợp chấn thương ĐRTKCT với

nhiều nguyên nhân khác nhau cho thấy, tỷ lệ tổn thương ĐRTKCT cao,

tổn thương toàn bộ và tổn thương thấp tương ứng là 73,9%; 22,7% và

3,4% [2], các nghiên cứu này cũng gặp tổn thương ở nhiều rễ với tỷ lệ tổn

thương các rễ cao chiếm ưu thế tương tự chúng tôi.

4.3.2. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương

ĐRTKCT có đối chiếu với PT

Về giá trị chẩn đoán của CLVT từng vị trí rễ C5-T1, CLVT có giá

trị chẩn đoán nhổ rễ cao ở tất cả các vị trí rễ từ C5-T1 với mức độ đồng

thuận cao (Bảng 3.17). Chúng tôi tính toán chỉ số Kappa để xác định độ

114

đồng thuận giữa chẩn đoán tổn thương nhổ rễ trên CLVT tủy cổ cản

quang và tổn thương nhổ rễ trong PT chứ không tính toán độ nhạy, độ đặc

hiệu và độ chính xác của phương pháp vì CLVT bộc lộ tổn thương nhổ rễ

(là tổn thương rễ phía trong ống sống), còn PT chỉ phẫu tích bộc lộ tổn

thương phía ngoài ống sống. Chẩn đoán nhổ rễ trong PT được xác định

dựa vào quan sát thấy một trong các dấu hiệu sau: rễ thần kinh bị nhổ bật

ra khỏi ống sống và tụt ra khỏi lỗ ghép; rễ thần kinh thần kinh còn liên tục

phía ngoài lỗ ghép nhưng teo đét, biến đổi màu sắc hoặc còn mềm mại và

có hình thái bình thường nhưng kích thích điện chọn lọc dây thần kinh

ngoại vi không thấy đáp ứng (mất liên tục trong ống sống).

Tác giả Carvalho G.A. (1997) nghiên cứu trên 135 rễ TK (C5- T1)

kết luận tỷ lệ chẩn đoán chính xác của CLVT đối chiếu với PT là 85%, tỷ

lệ chẩn đoán chính xác khác nhau ở các vị trí rễ từ C4-T1, trong đó tỷ lệ

chẩn đoán chính xác ở rễ C5, C6 thấp hơn các vị trí còn lại đặc biệt là khi

nhổ rễ C5, C6 một phần. Tác giả giải thích nguyên nhân do tình trạng xơ

hóa trong ống sống, hẹp khoang dưới nhện ống sống thường xảy ra ở vị trí

tủy cổ cao, hơn nữa do đặc điểm tổn thương nhổ rễ không hoàn toàn

thường xảy ra hơn ở vị trí rễ C5, C6 cũng góp phần quan trọng gây ra

chẩn đoán dương tính và âm tính giả ở vị trí này của CLVT so với PT [7].

Tương tự như vậy, Berteli, J.A (2006) khảo sát trên 32 BN đối chiếu

CLVT tủy cổ cản quang và PT, tỷ lệ chẩn đoán chính xác là 26/32 chiếm

81%, trong 6 ca chẩn đoán không chính xác có 4 ca âm tính giả và 2 ca

dương tính giả cũng đều xảy ra ở vị trí rễ trên (C5,6,7) [107].

Kết quả của chúng tôi nhổ rễ một phần (tổn thương mức độ A1,

A2) tại vị trí C5, C6 cũng chiếm tỷ lệ cao hơn các rễ còn lại giống như

nghiên cứu của tác giả (Bảng 3.8), tuy nhiên hệ số Kappa của các rễ từ C5

đến T1 không có sự khác biệt giữa các vị trí rễ như kết quả của các tác giả

115

trên. Chúng tôi gặp 10 trường hợp âm tính giả tại vị trí rễ C5, 3 trường

hợp âm tính giả tại vị trí rễ C6 nhưng không gặp trường hợp dương tính

giả nào tại hai vị trí rễ này (Bảng 3.17).

Nghiên cứu của Walker A.T. (1996) đánh giá 76 rễ trên CLVT tủy

cổ cản quang, kết quả có 21 rễ nhổ hoàn toàn, trong đó dấu hiệu GTVMT

gặp trong 12 trường hợp. PT và điện thần kinh cơ hướng tâm trong mổ

xác định có 22 trường hợp nhổ rễ hoàn toàn, có một trường hợp được xác

định bởi PT nhưng không chẩn đoán được trên CLVT. PT xác định có 03

rễ nhổ không hoàn toàn nhưng không trường hợp nào chẩn đoán được

bằng CLVT. Tác giả kết luận CLVT tủy cổ cản quang có độ nhạy là 95%

và độ đặc hiệu là 98% trong chẩn đoán nhổ hoàn toàn các rễ. So sánh tổn

thương rễ trên CLVT và PT được trình bày chi tiết trong bảng sau:

Bảng 4.5. Tương quan tổn thương trên CLVT tủy cổ cản quang và PT

của tác giả Walker A. T. (1996) [108]

CLVT tủy cổ cản quang

Chẩn đoán

Nhổ rễ Nhổ rễ một Đánh giá Bình trong PT

hoàn toàn phần không đầy đủ thường

Nhổ rễ hoàn toàn 20 0 1 0

Nhổ rễ một phần 1 0 1 1

Bình thường 0 0 2 50

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có các rễ bị nhổ được

xác định trong PT nhưng không chẩn đoán được trên CLVT bao gồm:

10 rễ C5; 2 rễ C6; 3 rễ T1 (Bảng 3.17). Nguyên nhân có thể do các rễ

116

tổn thương tổn thương mất dẫn truyền sợi trục nhưng hình thái còn

liên tục với tủy sống hoặc các tổn thương tại vị trí sát lỗ ghép bị bỏ

sót trên CLVT.

Tác giả Roger B. và CS (1985) khảo sát 80 rễ của 16 BN tổn thương

ĐRTKCT do chấn thương sử dụng cả XQ tủy cổ cản quang và CLVT tủy

cổ cản quang chẩn đoán tổn thương nhổ rễ, kết quả tỷ lệ chẩn đoán chính

xác của XQ tủy cổ cản quang kết hợp với CLVT tủy cổ cản quang là 97%,

độ nhạy là 90%, độ đặc hiệu là 96% [109]. Tác giả Doi K. (2002) tiến

hành nghiên cứu tương tự trên 175 rễ TK của 35 BN, độ nhạy và độ đặc

hiệu của CLVT tủy cổ cản quang kết hợp với XQ lần lượt là 92,9% và

75,8%[80]. Nghiên cứu của các tác giả trên có điểm tương đồng là sử

dụng cả hai phương pháp CLVT tủy cổ cản quang và XQ tủy cổ cản

quang để chấn đoán tổn thương nhổ rễ, trong đó XQ tủy cổ cản quang có

giá trị đánh giá tổng quát các tổn thương, CLVT tủy cổ cản quang đánh

giá chi tiết tại vị trí cắt ngang qua rễ thần kinh. Các nghiên cứu này tiến

hành tại thời điểm các thế hệ máy CLVT cổ điển, chất lượng hình ảnh

cũng như các phần mềm hỗ trợ dựng ảnh còn hạn chế. Các nghiên cứu sau

này đều được tiến hành trên các máy CLVT đa dãy có độ dày lát cắt

mỏng, phối hợp nhiều phần mềm dựng ảnh chẩn đoán tổn thương rễ.

Nghiên cứu của Yamazaki và CS (2007) tổng hợp trên 28 BN sử

dụng CLVT tủy cổ cả quang trên các hướng cắt khác nhau, kết quả nhóm

phân tích trên hướng cắt ngang với 49 rễ, độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 83%,

độ chính xác 90%, nhóm phân tích trên hướng đứng ngang và hướng

chếch ngang với 54 rễ có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96% và độ chính xác

98%. [38]. Fathy A. G và CS (2011) nghiên cứu trên 110 rễ ĐRTKCT

(11 BN ở đám rối hai bên) sử dụng CLVT tủy cổ cản quang so sánh độ

117

nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán nhổ rễ trên mặt phẳng

axial và coronal kết hợp oblique coronal. Kết quả trong 20 rễ được chẩn

đoán xác định trong mổ là nhổ rễ, 16 rễ (80%) được chẩn đoán nhổ rễ trên

mặt phẳng axial, 19 rễ (90%) được chẩn đoán nhổ rễ trên mặt phẳng

oblique coronal, 14 GTVMT được quan sát thấy trên cả mặt cắt axial và

oblique coronal. Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang trên mặt phẳng axial

có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 80% và độ chính xác 80%. Hình ảnh CLVT

trên mặt phẳng coronal kết hợp oblique coronal có độ nhạy là 95%, độ đặc

hiệu là 95% và độ chính xác cũng là 95%. Mặt phẳng axial cho phép xác

định có hay không sự có mặt của rễ, cũng như xác định được vị trí rễ

trước và rễ sau. Mặt phẳng coronal và oblique coronal có ưu điểm hơn

mặt phẳng axial trong xác định số lượng và kích thước của rễ thần kinh,

cũng như sự liên tục của chúng với tủy sống, vị trí thoát ra của rễ thần

kinh. Trong đó mặt phẳng coronal cho phép bộc lộ toàn bộ rễ trước và mặt

phẳng oblique coronal cho phép bộc lộ toàn bộ rễ sau [110]. Các giá trị

chẩn đoán của các nghiên cứu được tính toán chung cho các rễ từ C5-T1,

không tính toán giá trị chẩn đoán từng vị trí rễ như chúng tôi. Nghiên cứu

của chúng tôi cũng sử dụng đồng thời cả 3 hướng cắt: cắt ngang (axial),

đứng ngang (Coronal) và hướng chếch ngang (Oblique coronal) để chẩn

đoán tổn thương rễ tương tự tác giả Yamazaki và Ahmed nhưng chúng tôi

không so sánh giá trị của các hướng cắt mà kết hợp tất cả các hướng cắt

để chẩn đoán tổn thương nhổ rễ.

Nghiên cứu của Vander Linde (2015) tổng hợp kết quả 16 BN sử

dụng cả CLVT tủy cổ cản quang và CHT, dấu hiệu nhổ rễ được phân

loại thành: nhổ rễ một phần khi không quan sát thấy rễ trước hoặc rễ

sau, nhổ rễ hoàn toàn khi không quan sát thấy cả rễ trước và rễ sau,

118

GTVMT là dấu hiệu đi kèm nhổ rễ. Kết quả CLVT tủy cổ cản quang và

CHT có độ đồng thuận cao trong chẩn đoán tổn thương nhổ rễ (K=0,77)

và chẩn đoán GTVMT (K=0,84), trong đó CLVT tủy cổ cản quang phát

hiện được một số ổ GTVMT đi kèm nhổ rễ trên một BN mà CHT

không phát hiện được [77].

Tác giả R. Tse J. N và CS (2014) nghiên cứu trên 19 BN sử dụng cả

CT và/ hoặc CHT khảo sát tổn thương ĐRTKCT trước mổ đối chiếu với

tổn thương trong mổ công bố, nếu coi dấu hiệu GTVMT đồng nghĩa với

nhổ rễ thì độ nhạy và độ đặc hiệu CLVT lần lượt là 73% và 96%. Nếu coi

GTVMT kèm theo với không quan sát thấy các rễ con là dấu hiệu nhổ rễ

thì độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT tủy cổ cản quang lần lượt là 68% và

96% [19]. Nakamura (1997) tiến hành tương tự trên 10 BN tổn thương

ĐRTKCT do chấn thương cũng sử dụng CLVT tủy cổ cản quang khảo sát

tổn thương và đối chiếu với tổn thương trong mổ, tác giả coi GTVMT là

nhổ rễ , kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của CLVT tủy cổ

cản quang lần lượt là: 100%, 98% và 99% [111]. Laohaprasitiporn P.

(2013) nghiên cứu trên số lượng lớn hơn là 201 BN tổn thương ĐRTKCT

do chấn thương với 300 tổn thương GTVMT, tác giả cũng coi GTVMT là

nhổ rễ, kết quả độ nhạy của dấu hiệu này thấp ở hầu hết các vị trí rễ (10%

ở C5, 28% ở C6, 46,5% ở C7, 62% ở C8 và 39% ở T1), độ đặc hiệu cao

(91% ở C5, 73% ở C6, 58% ở C7, 76% ở C8 và 96% ở T1) [82]. Chúng

tôi sử dụng phân loại nhổ rễ theo Nagano (1989) với 5 mức độ tổn

thương, không coi GTVMT là nhổ rễ, mà GTVMT đi kèm với không

quan sát thấy rễ con mới là dấu hiệu nhổ rễ (tổn thương mức độ M theo

phân loại Nagano), kết quả độ đồng thuận so với PT cao ở tất cả các vị trí

rễ (Bảng 3.17). Điều này có thể giải thích do chúng tôi tập hợp nhiều dấu

119

hiệu tổn thương và phân loại chi tiết nhiều mức độ tổn thương rễ (5 mức

độ: A1, A2, A3, D, M) trên CLVT mà không chỉ dựa vào dấu hiệu không

quan sát thấy rễ con và GTVMT, vì vậy mà đánh giá được nhiều tổn

thương rễ chi tiết hơn các tác giả khác.

Về thế hệ máy CLVT, nghiên cứu của Yamazaki và CS (2007) tiến

hành trên máy CT 16 dãy Aquilion của hãng Toshiba (Nhật) với độ dày

lát cắt 0,5mm [38]. Nghiên cứu của Fathy A. G (2011) cũng tiến hành trên

máy CT 16 dãy Bright Speed của hãng Milwaukee (Mỹ) với độ dày lát cắt

0,5mm [110]. Tác giả Vander Linde (2015) sử dụng máy CT Scan

Somatom 128 dãy của hãng Siemens (Đức) độ dày lát cắt 1mm để khảo

sát các rễ thần kinh của ĐRTKCT [77]. Các nghiên cứu tiến hành trên

các máy CT Scan với số lượng dãy đầu thu khác nhau nhưng đều đảm

bảo độ dày lát cắt nhỏ hơn bể dày của các rễ con (1mm), có thể quan sát

được các rễ con, chẩn đoán được chi tiết nhổ rễ [14]. Vì vậy trong nghiên

cứu chúng tôi sử dụng máy CT 16 dãy Brivo của hãng GE là thế hệ máy hiện

đại và thông dụng với bề dày lát cắt 0,5mm, tái tạo hình ảnh trên 3 bình diện

đảm bảo chẩn đoán chi tiết tổn thương các rễ thần kinh.

Các nghiên cứu trên thế giới về các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

tổn thương ĐRTKCT do chấn thương ở trên đều khẳng định vai trò của

CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương nhổ rễ với độ nhạy,

độ đặc hiệu và độ chính xác cao. CLVT tủy cổ cản quang có thể bộc lộ

các rễ con, từ đó có thể chẩn đoán tổn thương nhổ hoàn toàn các rễ (mất

hoàn toàn các rễ con) hay tổn thương một phần các rễ (nhổ một số các rễ

con). Chẩn đoán chi tiết nhổ hoàn toàn hay nhổ một phần các rễ là ưu

điểm của CLVT so với CHT cũng đã được các tác giả kết luận [102],

120

Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Phú (2020) nghiên cứu trên 81 BN liệt

trễ trên của đám rối, có 66 BN được tiến hành chụp CLVT trước mổ và

kết quả chẩn đoán của CLVT tủy cổ cản quang với PT kết luận phương

pháp này có giá trị cao trong chẩn đoán tổn thương nhổ rễ với độ nhạy, độ

đặc hiệu lần lượt là 93,5% và 96,6% không phân biệt vị trí rễ [90]. Lâm

Khánh (2020) nghiên cứu giá trị của CLVT, CHT và điện thần kinh trong

chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên 40 BN gồm cả liệt

hoàn toàn, liệt rễ trên và liệt rễ dưới đám rối đối chiếu với PT, kết quả

chẩn đoán C5, C6, C7 có độ nhạy cao hơn lần lượt là 89,2%; 88,6%;

95,7%, còn chẩn đoán tổn thương rễ C8, T1 có độ đặc hiệu cao hơn lần

lượt là 81,5%; 97,2%, chẩn đoán của CLVT đều phù hợp với PT ở tất cả

các vị trí rễ (p<0,05) [6]. Kết quả của chúng tôi cho thấy CLVT có giá trị

chẩn đoán nhổ rễ cao ở tất cả các vị trí từ C5-T1 với độ nhạy, độ đặc hiệu

và độ chính xác đều trên 80% (Bảng 3.16).

Trong chẩn đoán riêng tổn thương rễ trên (C5,6 ± C7), CLVT có

mức độ đồng thuận cao so với PT (Bảng 3.18, Biểu đồ 3.16; 3.17). Trong

chẩn đoán tổn thương rễ dưới (C8, T1 ± C7), CLVT có mức độ đồng

thuận rất cao so với PT (Bảng 3.19, Biểu đồ 3.18; 3.19). Trong chẩn đoán

tổn thương hoàn toàn các rễ ĐRTKCT từ C5-T1, CLVT có độ đồng thuận

cao so với PT (Bảng 3.20, Biểu đồ 3.20). Chúng tôi đánh giá giá trị của

phương pháp chụp CLVT tủy cổ cản quang trên từng nhóm rễ như vậy vì

tổn thương ĐRTKCT thường xảy ra ở nhiều rễ, chẩn đoán lâm sàng đã có

thể định hướng được BN liệt rễ trên, rễ dưới hay liệt toàn bộ các rễ

ĐRTKCT vì vậy mà mà câu hỏi được đặt ra là giá trị của phương pháp

CLVT tủy cổ cản quang trên từng nhóm BN liệt ĐRTKCT có sự khác

biệt? Kết quả của chúng tôi cho thấy CLVT tủy cổ cản quang đều có độ

121

đồng thuận cao và rất cao trên từng nhóm liệt rễ trên, liệt rễ dưới và liệt

hoàn toàn và không có sự khác biệt.

Nghiên cứu về giá trị của CLVT trong chẩn đoán tổn thương rễ trên,

tại Việt Nam, tác giả Lê Văn Đoàn và CS (2019) nghiên cứu trên 125 BN

(120 nam, 05 nữ), trong đó có 50 BN hồi cứu và 75 BN tiến cứu, tuổi từ 15

đến 58 (trung bình: 28,8 tuổi), được chẩn đoán đứt, nhổ các rễ trên của

ĐRCT (rễ C5, C6, ±C7, ±C8) do chấn thương. Tất cả 125 BN này được

phẫu thuật chuyển TK để phục hồi giạng, xoay ngoài khớp vai và gấp

khuỷu tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 7 năm

2017. Nhóm tác giả sử dụng cả CLVT tủy cổ cản quagn, CHT và điện thần

kinh cơ để chẩn đoán tổn thương đám rối trước mổ, đối chiếu với hình ảnh

quan sát được trong mổ kèm kích thước điện chọn lọc để kiểm tra chức

năng thần kinh ngoại vi. Tác giả nhận thấy trong một số trường hợp các kết

quả của các phương pháp chẩn đoán trên không phù hợp với các dấu hiệu

lâm sàng hoặc tổn thương trong mổ. Do đó, tác giả tiến hành đánh giá mức

độ phù hợp của từng loại xét nghiệm với 4 mức như sau: mức 1: phù hợp

tuyệt đối ( xét nghiệm chỉ ra số lượng rễ TK bị tổn thương đúng với tổn

thương thật); mức 2: phù hợp tương đối cao (chỉ ra được trên 50% rễ TK

bị tổn thương, nhưng không bị nhầm với rễ còn lành); mức 3: phù hợp

tương đối thấp (chỉ ra được dưới 50% rễ TK bị tổn thương, nhưng không

bị nhầm với rễ còn lành); mức 4: không phù hợp (có chỉ ra được các rễ

TK bị tổn thương nhưng lại nhầm với cả rễ còn lành). Kết quả nghiên cứu:

xét nghiệm CLVT tủy cổ cản quang có mức độ phù hợp tuyệt đối với tổn

thương thật cao nhất là 80,8%, tiếp đến xét nghiệm điện TK- cơ là

73,6%, cuối cùng là xét nghiệm CHT 71,8%. Trong mức độ phù hợp

tương đối thì hầu hết là phù hợp tương đối cao đối với cả 3 xét nghiệm,

chỉ có 1 trường hợp là ở mức phù hợp tương đối thấp với xét nghiệm

122

CHT. Ở mức không phù hợp, chiếm tỷ lệ cao nhất ở xét nghiêm CHT là

16,9%, tiếp đến là điện TK- cơ chiếm 12,8% và CLVT chiếm 9,6%

[84]. Nguyễn Văn Phú và CS (2020) khảo sát 330 rễ trên 66 BN liệt rễ

trên ĐRTKCT do chấn thương, độ nhạy là 93,5%, độ đặc hiệu là 96,6%

tính chung cho tất cả các rễ [90]. Nghiên cứu của chúng tôi không sử

dụng điện thần kinh cơ trước mổ để đánh giá tổn thương nhưng có sử

dụng kích thích điện chọn lọc trong mổ để đánh giá tổn thương nhổ rễ

trong một số trường hợp tương tự như của nhóm tác giả, kết quả của

chúng tôi tương đồng với tác giả với độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ lệ chẩn

đoán chính xác cao của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn

thương các rễ trên ĐRTKCT do chấn thương.

Một số nghiên cứu trên thế giới, tác giả Bordalo-Rodrigues, M

(2020) [78] nghiên cứu trên 66 BN liệt các rễ trên của ĐRTKCT sử dụng

CLVT tủy cổ cản quang và CHT chẩn đoán tổn thương rễ, hình ảnh

CLVT và CHT đều được đánh giá bởi 2 nhà chẩn đoán hình ảnh khác

nhau, so sánh với PT (52 BN có đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu). Kết quả

chi tiết trong bảng sau:

Bảng 4.6. Giá trị CLVT tủy cổ cản quang và CHT của tác giả Bordalo-

Rodrigues, M (2020)

Độ nhạy Độ đặc hiệu Phƣơng Rễ pháp Người đọc 1 Người đọc 2 Người đọc 1 Người đọc 2

C5 45,8 50,0 89,3 75,0

C6 53,3 60,0 72,7 68,2 CHT

C7 70,8 66,7 60,7 64,3

123

Độ nhạy Độ đặc hiệu Phƣơng Rễ pháp Người đọc 1 Người đọc 2 Người đọc 1 Người đọc 2

C5 58,3 54,2 92,9 92,9

C6 70,0 73,3 72,7 72,7 CLVT

C7 87,5 87,5 60,7 60,7

CLVT tủy cổ cản quang có độ nhạy và độ đặc hiệu đều cao hơn CHT

ở tất cả các vị trí rễ, trong đó độ đặc hiệu cao hơn độ nhạy và đều cao nhất

ở vị trí C7. Tác giả giải thích do khoang dưới nhện ở vị trí ngang mức C5,

C6 hẹp hơn so với các vị trí còn lại, vị trí rễ C8 và T1 hình ảnh khó phân

tích do nhiễu ảnh xương cột sống cổ và bả vai, vì vậy vị trí các rễ này có

tỷ lệ chẩn đoán chính xác kém hơn rễ C7 [78]. Tác giả không tính tỷ lệ

chẩn đoán chính xác chung cho các rễ trên C5/6 ± C7 như trong nghiên

cứu của chúng tôi. Kết quả chúng tôi có mức độ đồng thuận trong chẩn

đoán tổn thương đồng thời nhổ rễ C5-C6 (K=0,68) không khác biệt so với

chẩn đoán tổn thương đồng thời rễ C5-C6-C7 (K= 0,69). Không có trường

hợp nào chẩn đoán dương tính giả, có 11 trường hợp chẩn đoán âm tính

giả trong chẩn đoán tổn thương đồng thời rễ C5-C6 và có 6 trường hợp

chẩn đoán âm tính giả trong chẩn đoán tổn thương đồng thời rễ C5-C6-C7

(Bảng 3.18). Các trường hợp âm tính giả trong nghiên cứu của chúng tôi

có thể là các tổn thương ở mức độ sợi trục, rễ thần kinh còn liên tục với

tủy sống nhưng mất chức năng, kích thích điện phía ngoại vi không đáp

ứng. Các tổn thương nhổ rễ ở sát vị trí lỗ ghép, đoạn trong ống sống còn

liên tục và có hình thái bình thường cũng có thể gây ra các chẩn đoán âm

tín giả trên trên CLVT.

Tổn thương rễ dưới đơn thuần rất ít gặp mà thường đi kèm với tổn

thương rễ trên trong tổn thương toàn bộ ĐRTKCT, nguyên nhân do các rễ

124

dưới được kết nối chặt chẽ hơn với tủy sống và được các cơ thành ngực

bảo vệ. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 1/179 trường hợp lâm

sàng có chẩn đoán tổn thương rễ dưới đơn thuần (Biểu đồ 3.5). Tuy nhiên

trên CLVT và PT gặp các tổn thương rễ ở C8, T1 ± C7 nhiều hơn do các

BN này tổn thương mức rễ ở các vị trí này nhưng có tổn thương ở mức

thân, bó ở vị trí trên xương đòn nên trong chẩn đoán lâm sàng nằm trong

nhóm liệt hoàn toàn (Biểu đồ 3.12 và 3.15). Các nghiên cứu trong nước và

trên thế giới không đề cập đến liệt rễ dưới đơn thuần mà thường trong

bệnh cảnh liệt hoàn toàn ĐRTKCT.

Tác giả Bertelli và CS (2006) khảo sát 32 BN liệt hoàn toàn

ĐRTKCT do chấn thương, chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng: Liệt

thần kinh hoành, dấu hiệu Tinel, hội chứng Bernard- Horner và CLVT tủy

cổ cản quang, đối chiếu với tổn thương trong PT. Kết quả nếu kết hợp các

dấu hiệu lâm sàng và CLVT tủy cổ cản quang tỷ lệ chẩn đoán chính xác là

96,8%, trong đó chẩn đoán chính xác các tổn thương rễ dưới là 100%, nếu

chỉ dựa vào CLVT tủy cổ cản quang không kết hợp với lâm sàng thì tỷ lệ

chẩn đoán chính xác là 81%, độ nhạy là 85%, độ đặc hiệu là 60% [107].

Độ đặc hiệu trong nghiên cứu thấp vì thực hiện trên mẫu nghiên cứu toàn

bộ là các BN liệt hoàn toàn ĐRTKCT, tổn thương nhiều rễ và kết hợp

nhiều loại tổn thương chứ không đơn thuần là tổn thương nhổ rễ. Trong

khi đó CLVT tủy cổ cản quang chỉ chẩn đoán được tổn thương nhổ rễ, nên

có thể bỏ sót các tổn thương khác như: đứt rễ, teo rễ, đụng giập rễ…dẫn

đến tỷ lệ âm tính giả cao. Theo kết quả của chúng tôi, trong chẩn đoán

nhóm BN nhổ toàn bộ các rễ C5- T1 đối chiếu với PT thì CLVT tủy cổ

cản quang có mức độ đồng thuận cao (Kappa =0,76) so với PT. Trong đó

không có trường hợp nào chẩn đoán dương tính giả nhưng có 10 trường

hợp chẩn đoán âm tính giả trên CLVT (Bảng 3.20). Tỷ lệ âm tính giả

125

trong chẩn đoán trên CLVT của chúng tôi cao tương đồng với nghiên cứu

của tác giả. Tuy nhiên số lượng mẫu BN nghiên cứu của tác giả và chúng

tôi không thật sự giống nhau, tác giả khảo sát các BN liệt hoàn toàn không

có nghĩa là các BN nhổ hoàn toàn các rễ từ C5-T1 như kết quả trong

nghiên cứu của chúng tôi, vì các BN nhổ cả 5 rễ từ C5-T1 lâm sàng sẽ liệt

hoàn toàn ĐRTKCT nhưng các BN liệt hoàn toàn ĐRTKCT có thể có

nhiều loại tổn thương ở các vị trí của đám rối chứ không nhất thiết chỉ là

tổn thương nhổ toàn bộ các rễ.

126

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 179 BN có tổn thương ĐRTKCT do chấn thương được

chụp CLVT tủy cổ cản quang chẩn đoán tổn thương nhổ rễ và được phẫu

thuật chuyển ghép thần kinh từ tháng 05/2015 đến tháng 05/2020 tại Bệnh

viện TƯQĐ 108, chúng tôi thu được các kết quả như sau:

Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương chủ yếu xảy ra ở nam giới trẻ

tuổi, nguyên nhân do tai nạn xe máy (98,3%). Chẩn đoán lâm sàng thường

gặp là liệt hoàn toàn các rễ trên, hiếm khi gặp liệt các rễ dưới đơn thuần. Phần

lớn BN có tổn thương kết hợp là gãy xương chi cùng bên (62,4%) và có

phương tiện kết xương (62,8%). Thời gian từ khi chấn thương cho đến khi

được chụp CLVT tủy cổ cản quang phần lớn trước 90 ngày và được PT trước

120 ngày.

1. Đặc điểm hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang tổn thƣơng ĐRTKCT

1.1. Vị trí và số lượng rễ tổn thương

Vị trí rễ tổn thương hay gặp nhất ngang mức C6 (82,7%), giảm dần ở

các mức với tỷ lệ tương ứng là: C7 (72,0%), C5 (68,2%), C8 (54,8%) và T1

(37,4%). Không có sự khác biệt về vị trí rễ tổn thương giữa hai giới, bên tổn

thương, nhóm tuổi và thời gian từ khi bị bệnh đến khi chụp CLVT.

Tổn thương thường xảy ra ở nhiều rễ phối hợp, tổn thương rễ C5, C6 và

C7; tổn thương rễ C8, T1 và C7 thường đi kèm với nhau (p<0,05). Tổn

thương phối hợp các rễ trên: C5, C6 và C5, C6, C7 chiếm tỷ lệ cao hơn lần

lượt là 65,4% và 48,6% so với tổn thương phối hợp các rễ dưới C8, T1 và C7,

C8, T1 lần lượt là 36,9% và 35,2%.

1.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thương rễ

Dấu hiệu tổn thương rễ trước và rễ sau chiếm tỷ lệ cao ở hầu hết các

vị trí từ C5-T1. Tổn thương mức độ A3 tương ứng với nhổ hoàn toàn các

127

rễ ĐRTKCT chiếm tỷ lệ cao nhất ở tất cả các vị trí rễ tổn thương từ C5-

T1, trong đó cao nhất ở vị trí rễ C6 (45,8%), tiếp theo là tổn thương mức

độ A2 hay nhổ không hoàn toàn và tổn thương mức độ M hay nhổ rễ đi

kèm GTVMT.

Mỗi vị trí rễ tổn thương thường có 2 hoặc 3 dấu hiệu đi kèm với nhau,

trong đó 2 dấu hiệu kết hợp với nhau nhiều nhất là tổn thương rễ trước- rễ sau

và 3 dấu hiệu thường kết hợp với nhau nhiều nhất là tổn thương rễ trước- rễ

sau và GTVMT.

2. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thƣơng

ĐRTKCT do chấn thƣơng đối chiếu với PT

CLVT tủy cổ cản quang có giá trị chẩn đoán nhổ rễ ở từng vị trí với hệ

số Kappa như sau: C5 (K=0,76); C6 (K=0,76); C7 (K=0,81); C8 (0,81),

T1(K=0,91).

Trong chẩn đoán nhổ các rễ trên, CLVT tủy cổ cản quang có hệ số

Kappa trong chẩn đoán nhổ đồng thời rễ C5 và C6 là 0,68, trong chẩn đoán

nhổ đồng thời rễ C5, C6 và C7 là 0,69.

Trong chẩn đoán nhổ các rễ dưới, CLVT tủy cổ cản quang có hệ số

Kappa trong chẩn đoán nhổ đồng thời rễ dưới C8 và T1 là 0,92 và trong chẩn

đoán nhổ đồng thời rễ C7, C8 và T1 là 0,89.

Trong chẩn đoán nhổ toàn bộ các rễ từ C5-T1, CLVT có chỉ số

Kappa là 0,76.

Như vậy, CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán nhổ rễ tại mỗi vị trí từ

C5- T1, trong nhóm các BN tổn thương rễ trên (C5, C6 ± C7), trong nhóm các

BN tổn thương rễ dưới (C8, T1 ± C7) và nhóm các BN tổn thương toàn bộ

các rễ từ C5-T1.

128

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu chưa xác định được độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp

chụp CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương nhổ rễ ĐRTKCT

do chấn thương. Nguyên nhân do PT chỉ bộc lộ rễ thần kinh phía ngoài ống

sống nên không xác định chính xác được tổn thương nhổ rễ, vì vậy không

thể coi chẩn đoán trong PT là tiêu chuẩn vàng để so sánh với CLVT. Các

nghiên cứu tiếp theo có thể sử dụng thêm phương pháp thăm dò điện thần

kinh hướng tâm trong phẫu thuật bao gồm: thăm dò điện thế gợi vận động

(MEPs: motor evoked potentials) và điện thế gợi cảm giác bản thể (SEPs:

somatosensory evoked potentials) để đánh giá chính xác tổn thương nhổ rễ

thần kinh trong PT. Tại thời điểm tiến hành nghiên cứu của chúng tôi

không có phương tiện này.

ANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG Ố

1. Tống Thị Thu Hằng, Lê Văn Đoàn, Đinh Gia Khánh, Thân Trọng

Toản, Nguyễn Văn Quyết, Nguyễn Duy Hải, Lâm Khánh (2021), Các

dấu hiệu hình ảnh tổn thương đám rối thần kính cánh tay do chấn thương

trên cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang, T p Y c Lâm sàng 108, tập

16, số 7, tr 125-132.

2. Tống Thị Thu Hằng, Lê Văn Đoàn, Đinh Gia Khánh, Thân Trọng

Toản, Nguyễn Văn Quyết, Nguyễn Duy Hải, Lâm Khánh (2021), Giá trị

của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương đám rối

thần kinh cánh tay do chấn thương, T p Y c Lâm sàng 108, tập

16, số 7, tr 133-138.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Midha R. (1997), Epidemiology of brachial plexus injuries in a

multitrauma population, Neurosurgery, 40(6), 1182-8.

2. Kaiser R., Waldauf P., Haninec P. (2012), Types and severity of

operated supraclavicular brachial plexus injuries caused by traffic

accidents, Acta Neurochir (Wien), 154(7), 1293-7.

3. Hồ Hữu Lương (1992), Bệnh các rễ, đám rối và dây thần kinh tủy sống

cổ, Bệnh thần kinh ngoại vi – Chấn thương và vết thương cột sống tủy

sống, , Học viện Quân y, 30-50.

4. Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Văn Phú (2013), Kết quả phục

hồi gấp khuỷu và giạng vai bằng phẫu thuật chuyển thần kinh trong điều trị

tổn thương các rễ trên của ĐRTKCT, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 8.

5. Nguyễn Ngọc Trung (2019), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị

của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh

tay do chấn thương, Luận án Tiến sỹ, Viện nghiên cứu khoa học y dược

lâm sàng 108.

6. Lâm Khánh (2019), Giá trị của chụp cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang và

cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do

chấn thương, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 16(7).

7. Carvalho G. A., Nikkhah G., Matthies C., et al. (1997), Diagnosis of root

avulsions in traumatic brachial plexus injuries: value of computerized

tomography myelography and magnetic resonance imaging, J

Neurosurg, 86(1), 69-76.

8. Fuzari H. K. B., Dornelas de Andrade A., Vilar C. F., et al. (2018),

Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging in post-traumatic

brachial plexus injuries: A systematic review, Clin Neurol Neurosurg,

164, 5-10.

9. Lapegue F., Faruch-Bilfeld M., Demondion X., et al. (2014),

Ultrasonography of the brachial plexus, normal appearance and practical

applications, Diagn Interv Imaging, 95(3), 259-75.

10. Malungpaishope K., Leechavengvongs S., Ratchawatana P., et al.

(2018), Simultaneous Phrenic and Intercostal Nerves Transfer for Elbow

Flexion and Extension in Total Brachial Plexus Root Avulsion Injury, J

Hand Surg Asian Pac Vol, 23(4), 496-500.

11. Mian A., Chaudhry I., Huang R., et al. (2014), Brachial plexus

anesthesia: A review of the relevant anatomy, complications, and

anatomical variations, Clin Anat, 27(2), 210-21.

12. Cho A. B., Guerreiro A. C., Ferreira C. H. V., et al. (2020),

epidemiological study of traumatic brachial plexus injuries, Acta Ortop

Bras, 28(1), 16-18.

13. Simon N. G., Franz C. K., Gupta N., et al. (2016), Central Adaptation

following Brachial Plexus Injury, World Neurosurg, 85, 325-32.

14. Amrami K. K., Port J. D. (2005), Imaging the brachial plexus, Hand

Clin, 21(1), 25-37.

15. Patel D. M., Weinberg B. D., Hoch M. J. (2020), CT Myelography: Clinical

Indications and Imaging Findings, Radiographics, 40(2), 470-484.

16. Holzgrefe R. E., Wagner E. R., Singer A. D., et al. (2019), Imaging of

the Peripheral Nerve: Concepts and Future Direction of Magnetic

Resonance Neurography and Ultrasound, J Hand Surg Am, 44(12),

1066-79.

17. Eppenberger P., Andreisek G., Chhabra A. (2014), Magnetic resonance

neurography: diffusion tensor imaging and future directions,

Neuroimaging Clin N Am, 24(1), 245-56.

18. Grahn P., Poyhia T., Sommarhem A., et al. (2019), Clinical significance of

cervical MRI in brachial plexus birth injury, Acta Orthop, 90(2), 111-8.

19. Tse R., Nixon J. N., Iyer R. S., et al. (2014), The diagnostic value of CT

myelography, MR myelography, and both in neonatal brachial plexus

palsy, AJNR Am J Neuroradiol, 35(7), 1425-32.

20. Wade R. G., Takwoingi Y., Wormald J. C. R., et al. (2019), MRI for

Detecting Root Avulsions in Traumatic Adult Brachial Plexus Injuries:

A Systematic Review and Meta-Analysis of Diagnostic Accuracy,

Radiology, 293(1), 125-33.

21. Du R., Auguste K. I., Chin C. T., et al. (2010), Magnetic resonance

neurography for the evaluation of peripheral nerve, brachial plexus, and

nerve root disorders, J Neurosurg, 112(2), 362-71.

22. Cejas C., Rollan C., Michelin G., et al. (2016), High resolution

neurography of the brachial plexus by 3 Tesla magnetic resonance

imaging, Radiologia, 58(2), 88-100.

23. Somashekar D. K., Wilson T. J., DiPietro M. A., et al. (2016), The current

role of diagnostic imaging in the preoperative workup for refractory neonatal

brachial plexus palsy, Childs Nerv Syst, 32(8), 1393-7.

24. Hoàng Văn Cúc, Nguyễn Văn Huy (2006), Giải phẫu học, Nhà xuất bản

Y học, Hà Nội, 134.

25. Rankine J. J. (2004), Adult traumatic brachial plexus injury, Clin Radiol,

59(9), 767-74.

26. Netter F, Nguyễn Quang Quyền dịch (2000), Atlats giải phẫu người, Nhà

xuất bản Y học, tr. 156-159.

27. Kimura Jun (2013), Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle:

Principles and Practice (4 ed.), Oxford University Press, 7; 9-14; 27; 78-

79; 307-88; 887-96.

28. Matejcik V., Haviarova Z., Steno A., et al. (2017), Intraspinal extradural

variations of nerve roots, Ann Anat, 211, 114-19.

29. Johnson E. O., Vekris M., Demesticha T., et al. (2010), Neuroanatomy

of the brachial plexus: normal and variant anatomy of its formation, Surg

Radiol Anat, 32(3), 291-7.

30. Shinomiya K., Okawa A., Nakao K., et al. (1994), Morphology of C5

ventral nerve rootlets as part of dissociated motor loss of deltoid muscle,

Spine (Phila Pa 1976), 19(22), 2501-4.

31. Kerr Abram T. (1918), The brachial plexus of nerves in man, the

variations in its formation and branches, American Journal of Anatomy,

23(2), 285-395.

32. Silbermann-Hoffman O., Teboul F. (2013), Post-traumatic brachial

plexus MRI in practice, Diagn Interv Imaging, 94(10), 925-43.

33. John.T.Hansen, Bruce.M.Koeppen (2011), Neurophysiology, Netter's

Atlats of Human Physiology, 24.

34. Park Hye Ran, Lee Gwang Soo, Kim Il Sup, et al. (2017), Brachial

Plexus Injury in Adults, Nerve, 3(1), 1-11.

35. Zachary Simmons (2013), Electrodiagnosis of Branchial Plexopathies

and Proximal Upper Extremity Neuropathies, Physical Medicine and

Rehabilitation Clinics of North America, 24, 13-32.

36. Shetty Surekha D., B Satheesha Nayak, Madahv Venu, et al. (2011), A

Study on the Variations in the Formation of the Trunks of Brachial

Plexus, Int. J. Morphol, 29(2), 555-58.

37. Lutz A. M., Gold G., Beaulieu C. (2014), MR imaging of the brachial

plexus, Neuroimaging Clin N Am, 24(1), 91-108.

38. Yamazaki H., Doi K., Hattori Y., et al. (2007), Computerized

tomography myelography with coronal and oblique coronal view for

diagnosis of nerve root avulsion in brachial plexus injury, J Brachial

Plex Peripher Nerve Inj, 2, 16.

39. Mahbub ZB (2014), Quantitative MRI and EMG study of the brachial

plexus, The University of Nottingham, 1-247.

40. Moran S. L., Steinmann S. P., Shin A. Y. (2005), Adult brachial plexus

injuries: mechanism, patterns of injury, and physical diagnosis, Hand

Clin, 21(1), 13-24.

41. Eldridge B., Alexander N., McCombe D. (2020), Recommendations for

management of neonatal brachial plexus palsy: Based on clinical review,

J Hand Ther.

42. Birch R. (1996), Brachial plexus injuries, J Bone Joint Surg Br, 78(6),

986-92.

43. Alnot J. Y. (1988), Traumatic brachial plexus palsy in the adult. Retro-

and infraclavicular lesions, Clin Orthop Relat Res(237), 9-16.

44. Hems T. E. (2015), Timing of surgical reconstruction for closed

traumatic injury to the supraclavicular brachial plexus, J Hand Surg Eur

Vol, 40(6), 568-72.

45. Wade R. G., Takwoingi Y., Wormald J. C. R., et al. (2018), Magnetic

resonance imaging for detecting root avulsions in traumatic adult

brachial plexus injuries: protocol for a systematic review of diagnostic

accuracy, Syst Rev, 7(1), 76.

46. Elzinga K., Zuo K. J., Olson J. L., et al. (2014), Double free gracilis

muscle transfer after complete brachial plexus injury: First Canadian

experience, Plast Surg (Oakv), 22(1), 26-9.

47. Monsivais J. J. (2020), Contralateral C7 transfers: An innovative

approach to improving peripheral neuropathic pain after traumatic

brachial plexus injury with C5 rupture and avulsion of C6, C7, C8 and

T1. A case series study, Clin Neurol Neurosurg.

48. Pondaag W., Malessy M. J. A. (2018), Outcome assessment for Brachial

Plexus birth injury. Results from the iPluto world-wide consensus

survey, J Orthop Res, 36(9), 2533-41.

49. Pondaag W., van Driest F. Y., Groen J. L., et al. (2018), Early nerve

repair in traumatic brachial plexus injuries in adults: treatment algorithm

and first experiences, J Neurosurg, 130(1), 172-78.

50. Hsueh Y. H., Tu Y. K. (2020), Surgical reconstructions for adult brachial

plexus injuries. Part I: Treatments for combined C5 and C6 injuries, with

or without C7 injuries, Injury.

51. Chuang D. C. (2019), Discussion: Outcomes of Single versus Double

Fascicular Nerve Transfers for Restoration of Elbow Flexion in Patients

with Brachial Plexus Injuries: A Systematic Review and Meta-Analysis,

Plast Reconstr Surg, 144(1), 167-69.

52. Sinha S., Pemmaiah D., Midha R. (2015), Management of brachial

plexus injuries in adults: Clinical evaluation and diagnosis, Neurol India,

63(6), 918-25.

53. Limthongthang R., Bachoura A., Songcharoen P., et al. (2013), Adult

brachial plexus injury: evaluation and management, Orthop Clin North

Am, 44(4), 591-603.

54. Nagano A., Ochiai N., Sugioka H., et al. (1989), Usefulness of

myelography in brachial plexus injuries, J Hand Surg Br, 14(1), 59-64.

55. Gunes A., Bulut E., Uzumcugil A., et al. (2018), Brachial Plexus

Ultrasound and MRI in Children with Brachial Plexus Birth Injury,

AJNR Am J Neuroradiol, 39(9), 1745-50.

56. Griffith J. F., Lalam R. K. (2019), Top-Ten Tips for Imaging the

Brachial Plexus with Ultrasound and MRI, Semin Musculoskelet Radiol,

23(4), 405-18.

57. Nguyễn Phước Bảo Quân (2012), Hình ảnh giải phẫu đám rối thần kinh

cánh tay trên siêu âm, Tạp chí Hội Điện quang Việt Nam, 1-5.

58. Chin B., Ramji M., Farrokhyar F., et al. (2018), Efficient Imaging:

Examining the Value of Ultrasound in the Diagnosis of Traumatic

Adult Brachial Plexus Injuries, A Systematic Review, Neurosurgery,

83(3), 323-32.

59. Blair D. N., Rapoport S., Sostman H. D., et al. (1987), Normal brachial

plexus: MR imaging, Radiology, 165(3), 763-7.

60. Veronesi B. A., Rodrigues M. B. (2018), use of magnetic resonance

imaging to diagnose brachial plexus injuries, 26(2), 131-34.

61. Đinh Hoàng Long (2012), Hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh

tay trên cộng hưởng từ 1,5 Tesla, Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II,

Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108.

62. Tharin B. D., Kini J. A., York G. E., et al. (2014), Brachial plexopathy: a

review of traumatic and nontraumatic causes, AJR Am J Roentgenol,

202(1), 67-75.

63. Stilwill S. E., Mills M. K., Hansford B. G., et al. (2019), Practical

Approach and Review of Brachial Plexus Pathology With Operative

Correlation: What the Radiologist Needs to Know, Semin Roentgenol,

54(2), 92-112.

64. Rehman I., Chokshi F. H., Khosa F. (2014), MR imaging of the brachial

plexus, Clin Neuroradiol, 24(3), 207-16.

65. Somashekar D., Yang L. J., Ibrahim M., et al. (2014), High-resolution

MRI evaluation of neonatal brachial plexus palsy: A promising

alternative to traditional CT myelography, AJNR Am J Neuroradiol,

35(6), 1209-13.

66. Wang L., Niu Y., Kong X., et al. (2016), The application of

paramagnetic contrast-based T2 effect to 3D heavily T2W high-

resolution MR imaging of the brachial plexus and its branches, Eur J

Radiol, 85(3), 578-84.

67. Vargas M. I., Gariani J., Delattre B. A., et al. (2015), Three-dimensional

MR imaging of the brachial plexus, Semin Musculoskelet Radiol, 19(2),

137-48.

68. Gallagher T. A., Simon N. G., Kliot M. (2015), Diffusion tensor imaging

to visualize axons in the setting of nerve injury and recovery, Neurosurg

Focus, 39(3),10.

69. Pomerantz S. R. (2016), Myelography: modern technique and

indications, Handb Clin Neurol, 135, 193-208.

70. Hashimoto T., Mitomo M., Hirabuki N., et al. (1991), Nerve root

avulsion of birth palsy: comparison of myelography with CT

myelography and somatosensory evoked potential, Radiology, 178(3),

841-5.

71. O'Shea K., Feinberg J. H., Wolfe S. W. (2011), Imaging and

electrodiagnostic work-up of acute adult brachial plexus injuries, J Hand

Surg Eur Vol, 36(9), 747-59.

72. Sakellariou V. I., Badilas N. K., Mazis G. A., et al. (2014), Brachial

plexus injuries in adults: evaluation and diagnostic approach, ISRN

Orthop.

73. Chrzanowski R. (1982), The contrast media used for myelography, Eur

Neurol, 21(3), 194-7.

74. Burrows E. H. (1985), Myelography with iohexol (Omnipaque): review

of 300 cases, AJNR Am J Neuroradiol, 6(3), 349-51.

75. Vanderhave K. L., Bovid K., Alpert H., et al. (2012), Utility of

electrodiagnostic testing and computed tomography myelography in the

preoperative evaluation of neonatal brachial plexus palsy, J Neurosurg

Pediatr, 9(3), 283-9.

76. Steens S. C., Pondaag W., Malessy M. J., et al. (2011), Obstetric brachial

plexus lesions: CT myelography, Radiology, 259(2), 508-15.

77. Van der Linde Ewoudt, Naidu Vanesha, Mitha Ayesha, et al. (2015),

Diagnosis of nerve root avulsion injuries in adults with traumatic

brachial plexopathies: MRI compared with CT myelography, 19(1).

78. Bordalo-Rodrigues M., Siqueira M. G., Kurimori C. O., et al. (2020),

Diagnostic accuracy of imaging studies for diagnosing root avulsions in

post-traumatic upper brachial plexus traction injuries in adults, Acta

Neurochir (Wien), 162(12), 3189-96.

79. Yan J., Horiguchi M. (2000), The communicating branch of the 4th

cervical nerve to the brachial plexus: the double constitution, anterior

and posterior, of its fibers, Surg Radiol Anat, 22(3-4), 175-9.

80. Doi K., Otsuka K., Okamoto Y., et al. (2002), Cervical nerve root

avulsion in brachial plexus injuries: magnetic resonance imaging

classification and comparison with myelography and computerized

tomography myelography, J Neurosurg, 96(3 Suppl), 277-84.

81. Yoshikawa T., Hayashi N., Yamamoto S., et al. (2006), Brachial plexus

injury: clinical manifestations, conventional imaging findings, and the

latest imaging techniques, Radiographics, 133-43.

82. Laohaprasitiporn P., Wongtrakul S., Vathana T., et al. (2018), Is

Pseudomeningocele an Absolute Sign of Root Avulsion Brachial Plexus

Injury?, J Hand Surg Asian Pac Vol, 23(3), 360-63.

83. Preston. Davis C, Shapiro. Barbara E (2013), Electromyography and

Neuromuscular Disorders - Brachial Plexus, Elsevier, 10(37), 469-

71;485-86.

84. Lê Văn Đoàn (2019), Kết quả điều trị nhổ rễ thần kinh C5, C6, C7 đám

rối cánh tay bằng phẫu thuật chuyển thần kinh, Tạp chí Khoa học Công

nghệ Việt Nam, 61(7).

85. Chế Đình Nghĩa (2020), Nghiên cứu điều trị nhổ, đứt hoàn toàn các rễ

thần kinh đám rối cánh tay bằng chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi thần

kinh cơ bì và thần kinh giữa, Luận văn Tiến sĩ Viện nghiên cứu y dược

lâm sàng 108.

86. Faglioni W Martins RS, Helse CO, et al (2014), The epidemiology of

adult traumatic brachial plexus lesions in a large metropolis, Acta

neurochirurgica, 156(5), 1025-29.

87. Li G. Y., Xue M. Q., Wang J. W., et al. (2019), Traumatic brachial

plexus injury: a study of 510 surgical cases from multicenter services in

Guangxi, China, Acta Neurochir (Wien), 161(5), 899-906.

88. Socolovsky M., Antoniadis G., Lovaglio A., et al. (2019), A Comparison

of Patients from Argentina and Germany to Assess Factors Impacting

Brachial Plexus and Brain Injury, J Brachial Plex Peripher Nerve Inj,

14(1), 39-46.

89. Lim S. H., Lee J. S., Kim Y. H., et al. (2018), Spontaneous recovery of

non-operated traumatic brachial plexus injury, Eur J Trauma Emerg

Surg, 44(3), 443-49.

90. Nguyễn Văn Phú (2020), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần

kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thương nhổ,

đứt các rễ trên của đám rối cánh tay, Luận án Tiến sỹ, Viện nghiên cứu

Y Dược lâm sàng 108.

91. Jain D. K., Bhardwaj P., Venkataramani H., et al. (2012), An

epidemiological study of traumatic brachial plexus injury patients treated

at an Indian centre, Indian J Plast Surg, 45(3), 498-503.

92. Rasulic L., Savic A., Lepic M., et al. (2018), Epidemiological

characteristics of surgically treated civilian traumatic brachial plexus

injuries in Serbia, Acta Neurochir (Wien), 160(9), 1837-45.

93. Songcharoen P., (1995), "Brachial plexus injury in Thailand: A report of

520 cases", Microsurgery, 16(1), pp. 35-39.

94. Dubuisson AS Kline DG (2002), Brachial plexus injury: a survey of 100

consecutive cases from a single service, Neurosurgery, 51(3), 673-84.

95. Malessy M. J., Pondaag W. (2014), Neonatal brachial plexus palsy with

neurotmesis of C5 and avulsion of C6: supraclavicular reconstruction

strategies and outcome, J Bone Joint Surg Am, 96(20), 174.

96. Hoang D., Chen V. W., Seruya M. (2018), Recovery of Elbow Flexion

after Nerve Reconstruction versus Free Functional Muscle Transfer for

Late, Traumatic Brachial Plexus Palsy: A Systematic Review, Plast

Reconstr Surg, 141(4), 949-59.

97. Penkert G., Carvalho G. A., Nikkhah G., et al. (1999), Diagnosis and

surgery of brachial plexus injuries, J Reconstr Microsurg, 15(1), 3-8.

98. Estrella E. P., Montales T. D. (2016), Functioning free muscle transfer

for the restoration of elbow flexion in brachial plexus injury patients,

Injury, 47(11), 2525-33.

99. Kaiser R., Mencl L., Haninec P. (2014), Injuries associated with serious

brachial plexus involvement in polytrauma among patients requiring

surgical repair, Injury, 45(1), 223-6.

100. Songcharoen P. (2008), Management of brachial plexus injury in adults,

Scand J Surg, 97(4), 317-23.

101. Ayhan E., Soldado F., Fontecha C. G., et al. (2020), Elbow flexion

reconstruction with nerve transfer or grafting in patients with brachial

plexus injuries: A systematic review and comparison study,

Microsurgery, 40(1), 79-86.

102. Suguitan Anthony, Purnomo Glen, Sales Carmela, et al. (2019), The

Role of CT and MR Myelography in Diagnosing Nerve Root Avulsion in

Traumatic Brachial Plexus Injuries: A Meta-analysis, 1, 62-70.

103. Vijayasarathi A Chokshi FH (2016), MRI of the brachial plexus: A

practical review, Applied radiology, 45(5), 9-17.

104. Moghekar A. R., Moghekar A. R., Karli N., et al. (2007), Brachial

plexopathies: etiology, frequency, and electrodiagnostic localization, J

Clin Neuromuscul Dis, 9(1), 243-7.

105. Barman A., Chatterjee A., Prakash H., et al. (2012), Traumatic brachial

plexus injury: electrodiagnostic findings from 111 patients in a tertiary

care hospital in India, Injury, 43(11), 1943-8.

106. Mansukhani K. A. (2013), Electrodiagnosis in traumatic brachial plexus

injury, Ann Indian Acad Neurol, 16(1), 19-25.

107. Bertelli J. A., Ghizoni M. F. (2006), Use of clinical signs and computed

tomography myelography findings in detecting and excluding nerve root

avulsion in complete brachial plexus palsy, J Neurosurg, 105(6), 835-42.

108. Walker A. T., Chaloupka J. C., de Lotbiniere A. C., et al. (1996),

Detection of nerve rootlet avulsion on CT myelography in patients with

birth palsy and brachial plexus injury after trauma, AJR Am J

Roentgenol, 167(5), 1283-7.

109. Roger B., Delmas P. F., Chaise F., et al. (1985), [Cervical myelography

and x-ray computed tomography in arm paralysis of traumatic origin], J

Radiol, 66(11), 659-66.

110. Ghany Ahmed Fathy Abdel, Rabie Noha Mohamed Osman, El-Shazly

Ayman Abdel Raoof (2011), Brachial Plexus Injury: Diagnosis of Nerve

Root Avulsion, Using Multislice CT Myelography, Egypt J Neurol

Psychiat Neurosurg., 48(1).

111. Nakamura T., Yabe Y., Horiuchi Y., et al. (1997), Magnetic resonance

myelography in brachial plexus injury, J Bone Joint Surg Br, 79(5), 764-9.

Phụ lục 1:

HÌNH ẢNH MINH HỌA

Bệnh nhân 1: Phạm Văn T., SN 1996 (Số BA: 16136847, khoa B1B, 2016), liệt hoàn toàn ĐRTKCT bên phải do TNGT được 08 tháng. Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang thấy nhổ không hoàn toàn rễ C6 (nhổ rễ sau, còn rễ trước vẫn liên tục với tủy sống- tổn thương mức độ A2), nhổ hoàn toàn các rễ từ C7 đến T1 (tổn thương mức độ A3).

Ảnh cắt ngang qua rễ C6: nhổ rễ sau, còn rễ trước bên phải, bên trái bình thường

Ảnh cắt ngang qua rễ C7: nhổ hoàn toàn cả rễ sau và rễ trước bên phải, bên trái bình thường

Thân trên

TK trên vai

TK XI

Ảnh cắt đứng ngang qua ĐRTKCT hai bên: Nhổ rễ C6 (A2), nhổ rễ C7-T1 (A3) bên phải; bên trái bình thường

Phẫu tích bộc lộ thân trên và thần kinh trên vai xác định thấy nhổ rễ C5, 6 bên phải (ảnh trên). PT chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai (ảnh dưới)

Bệnh nhân 2: Nguyễn Thành N., sinh năm 1997 (SBA: 34276, khoa B1B, 2015), liệt rễ trên ĐRTKCT bên trái do TNGT được 03 tháng. Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang thấy nhổ hoàn toàn rễ C5 bên trái (tổn thương mức độ A3), nhổ không hoàn toàn rễ C6 bên trái (tổn thương mức độ A2).

Ảnh cắt ngang qua rễ C5: nhổ hoàn toàn rễ C5 bên trái

Ảnh cắt ngang qua rễ C6: nhổ hoàn toàn rễ C6 bên trái

Nhổ rễ C5 C6

TK trên vai

TK trên vai

TK XI

Ảnh cắt đứng ngang qua các rễ ĐRTKCT hai bên: nhổ hoàn toàn rễ C5, C6 bên trái

Phẫu tích bộc lộ thân trên và thần kinh trên vai xác định nhổ rễ C5, 6 bên trái (ảnh trên). PT chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai (ảnh dưới)

Bệnh nhân 3: Đinh Bá T., sinh năm 1974 (Số bệnh án: 18046970, khoa B1B, 2017), liệt hoàn toàn ĐRTKCT trái do TNGT được 03 tháng. Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang thấy nhổ rễ trước C5, C7 (tổn thương mức độ A2), nhổ hoàn toàn C8, T1 kèm GTVMT (tổn thương mức độ M).

Ảnh cắt ngang qua rễ C8: nhổ rễ kèm GTVMT bên trái, bên phải bình thường

Ảnh cắt ngang qua rễ C7: nhổ rễ trước, còn rễ sau bên trái, bên phải bình thường

Phẫu tích bộc lộ nhổ hoàn toàn các rễ ĐRTKCT bên trái

Ảnh cắt đứng ngang qua ĐRTKCT hai bên: nhổ rễ C5,6,7 không hoàn toàn (A2), nhổ rễ C8, T1 kèm GTVMT (M) bên trái

Bệnh nhân 4: Nguyễn Phú Đ., sinh năm 1994 (số Bệnh án 17074168, B1B, 2017), liệt rễ trên ĐRTKCT trái do TNGT 04 tháng. Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang không thấy tổn thương rễ. Phẫu thuật bộc lộ không thấy nhổ rễ, các rễ C5, C6 bị chèn ép phía ngoài ống sống.

Ảnh cắt ngang qua rễ C5: rễ trước và sau liên tục với tủy sống (rễ bình thường)

Ảnh cắt đứng ngang qua ĐRTKCT hai bên: không thấy nhổ rễ

Ảnh cắt theo đường đi các rễ sau của ĐRTKCT bên phải: bộc lộ các rễ con bình thường của bó rễ sau bên trái

Phụ lục 2:

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh

BỘ QUỐC PHÒNG

Số hồ sơ:……………

NCS: Tống Thị Thu Hằng

BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108

Sô lƣu trữ:…………

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Mã chuyên ngành: 62.72.10.66

Số BA:………………

Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

PHẦN A - HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân:.......................................................................................................

2. Năm sinh:........................................................................................................................

3. Giới: □ Nam, □ Nữ

4. Địa chỉ: ...........................................................................................................................

5. Ngày vào viện: ................................................................................................................

6. Ngày chụp CLVT: ..........................................................................................................

7. Ngày phẫu thuật: .............................................................................................................

8. Ngày ra viện: ..................................................................................................................

PHẦN B - LÂM SÀNG

1. Bệnh sử:

Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc chụp là.......ngày……….tháng

Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc mổ là..........ngày……….tháng

2. Nguyên nhân:

□ Tai nạn giao thông □ Tai nạn sinh hoạt

□ Tai nạn lao động

□ Tai nạn thể thao

□ Nguyên nhân khác

3. Bên bị tổn thương:

□ Phải

□ Trái

4. Tổn thương phối hợp:

□ Có

□ Không

4.1. Tổn thương phối hợp là:

□ Tổn thương cột sống cổ

□ Tổn thương ngực

□ Tổn thương vùng hàm – mặt

□ Tổn thương bụng

□ Gãy xương đòn cùng bên

□ Đa chấn thương

□ Gãy xương chi cùng bên

□ Gãy xương bả vai cùng bên

□ Có phương tiện kết xương

□ Không có phương tiện kết xương

5. Triệu chứng lâm sàng:

□ Liệt hoàn toàn đám rối thần kinh cánh tay □ Liệt rễ dưới đám rối thần kinh cánh tay

□ Liệt rễ trên đám rối thần kinh cánh tay

PHẦN C - CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRƢỚC MỔ

1. Vị trí rễ tổn thương:

□ Rễ C5

□ Rễ C8

□ Rễ C6

□ Rễ T1

□ Rễ C7

2. Số lượng rễ tổn thương:

□ 3 rễ

□ 0 rễ

□ 4 rễ

□ 1 rễ

□ 5 rễ

□ 2 rễ

3. Mức độ rễ tổn thương:

3.1. Rễ C5

□ Rễ trước tổn thương

□ Bình thường

□ Rễ sau tổn thương

□ Bất thường lối ra của rễ

□ Khuyết cột dịch não tủy

□ Giả thoát vị màng tủy

3.2. Rễ C6

□ Rễ trước tổn thương

□ Bình thường

□ Rễ sau tổn thương

□ Bất thường lối ra của rễ

□ Khuyết cột dịch não tủy

□ Giả thoát vị màng tủy

3.3. Rễ C7

□ Rễ trước tổn thương

□ Bình thường

□ Rễ sau tổn thương

□ Bất thường lối ra của rễ

□ Khuyết cột dịch não tủy

□ Giả thoát vị màng tủy

3.4. Rễ C8

□ Rễ trước tổn thương

□ Bình thường

□ Rễ sau tổn thương

□ Bất thường lối ra của rễ

□ Khuyết cột dịch não tủy

□ Giả thoát vị màng tủy

3.5. Rễ T1

□ Rễ trước tổn thương

□ Bình thường

□ Rễ sau tổn thương

□ Bất thường lối ra của rễ

□ Khuyết cột dịch não tủy

□ Giả thoát vị màng tủy

4. Phân loại nhổ rễ theo Nagano (1989)

4.1. Rễ C5

□ A3

□ N

□ M

□ A1

□ D

□ A2

4.2. Rễ C6

□ A3

□ N

□ M

□ A1

□ D

□ A2

4.3. Rễ C7

□ A3

□ N

□ M

□ A1

□ D

□ A2

4.4. Rễ C8

□ A3

□ N

□ M

□ A1

□ D

□ A2

4.5. Rễ T1

□ A3

□ N

□ M

□ A1

□ D

□ A2

PHẦN D: KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN SAU MỔ

1. Vị trí rễ tổn thương:

□ Rễ C5

□ Rễ C8

□ Rễ C6

□ Rễ T1

□ Rễ C7

2. Số lượng rễ tổn thương:

□ 3 rễ

□ 0 rễ

□ 4 rễ

□ 1 rễ

□ 5 rễ

□ 2 rễ

2. Đặc điểm rễ tổn thương

□ Nhổ rễ

□ Đụng giập rễ

□ Đứt rễ

□ Đứt thân, bó

□ Teo rễ

□ Đụng giập thân, bó