Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN NGỌC TRUNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN NGỌC TRUNG

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 62.72.01.66

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. Lâm Khánh

2. PGS. TS. Trần Văn Riệp

HÀ NỘI - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Ngọc Trung, nghiên cứu sinh của Viện Nghiên cứu Khoa

học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh. Tôi xin cam

đoan:

1. Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn khoa học

của PGS.TS Lâm Khánh và PGS.TS Trần Văn Riệp.

2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào

khác đã công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan, được

xác nhận bởi cơ sở nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết

trên.

Thái Bình, ngày 23 tháng 01 năm 2019

Tác giả luận án

Nguyễn Ngọc Trung

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận

được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các tập thể và cá nhân, với lòng kính

trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán Hình

ảnh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện

giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Thái Bình đã luôn

hỗ trợ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.

Phó giáo sư, Tiến sĩ Lâm Khánh - Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương

Quân đội 108; Phó giáo sư, Tiến sĩ Trần Văn Riệp - Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn

đoán Hình ảnh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, các Thầy đã

hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi

trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án này.

Tập thể Khoa Chẩn đoán Hình ảnh - Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 đã tận tình giúp đỡ tôi trong việc chụp cộng hưởng từ, thu thập số liệu và

phân tích kết quả.

Xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã

đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu.

Xin chân thành cảm ơn Bố Mẹ, các em và người vợ yêu quý đã luôn ở

bên tôi trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu.

Nguyễn Ngọc Trung

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CÁM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3

1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay ...................................... 3

1.1.1. Nguyên ủy và đường đi ................................................................... 3

1.1.2. Cấu tạo ............................................................................................ 3

1.1.3. Kích thước ....................................................................................... 7

1.1.4. Giải phẫu trên cộng hưởng từ .......................................................... 8

1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ............... 10

1.2.1. Nguyên nhân ................................................................................. 10

1.2.2. Cơ chế tổn thương ......................................................................... 11

1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .............. 14

1.3.1. Tổn thương các thân ...................................................................... 14

1.3.2. Tổn thương các bó ......................................................................... 15

1.3.3. Tổn thương toàn bộ ....................................................................... 16

1.4. Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh

tay ....................................................................................................... 16

1.4.1. Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn .................................................. 16

1.4.2. Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt..................................... 18

1.4.3. Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương ............................... 19

1.4.4. Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt ................................... 19

1.5. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối

thần kinh cánh tay ............................................................................... 20

1.5.1. Chụp X-quang cột sống cổ thường quy .......................................... 20

1.5.2. Chụp X-quang tủy cổ cản quang .................................................... 21

1.5.3. Siêu âm.......................................................................................... 23

1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính ....................................................................... 25

1.5.5. Chụp cộng hưởng từ ...................................................................... 29

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 39

2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ................................................ 39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................... 39

2.1.3. Cỡ mẫu .......................................................................................... 40

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 40

2.2.2. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 42

2.2.3. Phương tiện, dụng cụ ..................................................................... 46

2.2.4. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay .............. 47

2.2.5. Xử lý hình ảnh và số liệu ............................................................... 52

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 54

3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh

tay ....................................................................................................... 54

3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 54

3.1.2. Giới ............................................................................................... 55

3.1.3. Nguyên nhân tổn thương ............................................................... 55

3.1.4. Tổn thương phối hợp ..................................................................... 56

3.1.5. Bên bị tổn thương .......................................................................... 56

3.1.6. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT ................ 57

3.1.7. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật ................ 57

3.2. Đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh

tay do chấn thương .............................................................................. 58

3.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc ........................................ 58

3.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc ........................................ 59

3.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang ............................................. 59

3.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang .................................... 62

3.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang .......................... 64

3.2.6. Tổn thương tủy và rễ trên ảnh cộng hưởng từ tủy (myelography) .. 66

3.2.7. Tổn thương trên ảnh dựng MIP...................................................... 67

3.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng MPR .................................................... 69

3.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D ........................................................ 71

3.2.10. Tổn thương ĐRTKCT tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó trên ảnh

cộng hưởng từ ............................................................................... 73

3.2.11. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT .................................... 75

3.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với

phẫu thuật ........................................................................................... 77

3.3.1. Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên .................. 77

3.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu

với phẫu thuật ............................................................................... 79

Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 87

4.1. Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ................ 87

4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 87

4.1.2. Giới ............................................................................................... 88

4.1.3. Nguyên nhân tổn thương ............................................................... 89

4.1.4. Tổn thương phối hợp ..................................................................... 91

4.1.5. Bên bị tổn thương .......................................................................... 93

4.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ ........... 94

4.1.7. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được phẫu thuật .......................... 95

4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh

tay do chấn thương .............................................................................. 98

4.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc ........................................ 98

4.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc ...................................... 100

4.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang ........................................... 101

4.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang .................................. 103

4.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang ........................ 104

4.2.6. Tổn thương trên ảnh CHT tủy (myelography).............................. 105

4.2.7. Tổn thương trên tái tạo ảnh hình chiếu cường độ tối đa ............... 106

4.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng tái tạo đa bình diện ............................. 107

4.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D ...................................................... 108

4.2.10. Vị trí tổn thương ĐRTKCT trên ảnh cộng hưởng từ .................. 110

4.2.11. Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT ..................... 110

4.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương

đối chiếu với phẫu thuật .................................................................... 114

4.3.1. Chẩn đoán phẫu thuật ĐRTKCT .................................................. 114

4.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu

với phẫu thuật ............................................................................. 116

KẾT LUẬN .............................................................................................. 122

KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 126

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN

LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục: HÌNH ẢNH MINH HỌA

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

: Bệnh nhân BN

: Cộng sự CS

: Cộng hưởng từ CHT

: Cắt lớp vi tính CLVT

ĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay

GTVMT : Giả thoát vị màng tủy

MIP : Tái tạo tương phản tối đa (Maximum intensity projection)

MPR : Tái tạo ảnh đa bình diện (Multiplanar reformation)

TƯQĐ : Trung ương Quân đội

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Các góc của rễ so với trục đứng của tủy sống................................ 50

Bảng 2.2. Một số thông số của các xung và mặt cắt cơ bản ........................... 51

Bảng 3.1. Tổn thương phối hợp .................................................................... 56

Bảng 3.2. Thay đổi đường cong cột sống ...................................................... 58

Bảng 3.3. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng dọc ......... 59

Bảng 3.4. Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W ngang ................... 60

Bảng 3.5. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang..................... 60

Bảng 3.6. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang ....................... 61

Bảng 3.7. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang ..... 62

Bảng 3.8. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang............ 62

Bảng 3.9. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang .............. 63

Bảng 3.10. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense

cắt ngang ...................................................................................... 64

Bảng 3.11. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt

ngang............................................................................................ 65

Bảng 3.12. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang .. 66

Bảng 3.13. Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT tủy ...................... 66

Bảng 3.14. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP .................... 67

Bảng 3.15. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP ........................... 68

Bảng 3.16. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP.............................. 68

Bảng 3.17. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR................... 69

Bảng 3.18. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR ......................... 70

Bảng 3.19. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR ............................ 70

Bảng 3.20. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D ...................... 71

Bảng 3.21. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D ............................. 72

Bảng 3.22. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D ................................ 72

Bảng 3.23. Vị trí tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT .................... 73

Bảng 3.24. Vị trí tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT ........................... 74

Bảng 3.25. Vị trí tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT.............................. 74

Bảng 3.26. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT ............................ 75

Bảng 3.27. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT ................................... 76

Bảng 3.28. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT...................................... 77

Bảng 3.29. Chẩn đoán tổn thương rễ ĐRTKCT theo phẫu thuật viên ............ 78

Bảng 3.30. Chẩn đoán tổn thương thân ĐRTKCT theo phẫu thuật viên ........ 78

Bảng 3.31. Chẩn đoán tổn thương bó ĐRTKCT theo phẫu thuật viên ........... 79

Bảng 3.32. Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT ..................... 79

Bảng 3.33. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn rễ ĐRTKCT...... 81

Bảng 3.34. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn thân ĐRTKCT.. 82

Bảng 3.35. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn bó ĐRTKCT ..... 84

Bảng 3.36. Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ và đứt hoàn toàn rễ

ĐRTKCT ..................................................................................... 85

Bảng 4.1. Chẩn đoán phẫu thuật tổn thương ĐRTKCT theo Dubuison AS qua

99 trường hợp ............................................................................. 116

Bảng 4.2. So sánh kết quả chụp CHT với kết quả PT theo Ochi M. ............ 119

Bảng 4.3. Đối chiếu kết quả chụp CHT với kết quả phẫu thuật theo Dubuison

AS .............................................................................................. 121

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..................................................... 54

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................... 55

Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tổn thương ........................................................... 55

Biểu đồ 3.4. Bên bị tổn thương ..................................................................... 56

Biểu đồ 3.5. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT ............ 57

Biểu đồ 3.6. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật ............ 57

Biểu đồ 4.1. Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi được phẫu thuật trong

nghiên cứu của Dubuison AS .................................................... 96

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu ĐRTKCT trên xác ........................................................... 3

Hình 1.2. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay .................................................... 4

Hình 1.3. Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang........... 8

Hình 1.4. Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang ........................ 8

Hình 1.5. Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT trên mặt cắt

đứng dọc......................................................................................... 9

Hình 1.6. Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT ................................................ 9

Hình 1.7. Giới hạn liên quan của ĐRTKCT .................................................. 10

Hình 1.8. Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT .......................................................... 11

Hình 1.9. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT thấy được trong quá trình phẫu

thuật ............................................................................................. 11

Hình 1.10. Cơ chế của nhổ rễ ........................................................................ 12

Hình 1.11. GTVMT sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi ........................... 12

Hình 1.12. GTVMT trên ảnh cắt ngang sau chấn thương theo cơ chế

ngoại vi ........................................................................................ 12

Hình 1.13. Nhổ rễ C5, C6, C7, C8, T1 trên mặt cắt đứng ngang sau chấn

thương theo cơ chế trung tâm ....................................................... 12

Hình 1.14. Cơ chế chấn thương đứt các rễ, thân của ĐRTKCT ..................... 13

Hình 1.15. Tổn thương rễ cao (C5) của ĐRTKCT ........................................ 13

Hình 1.16. Tổn thương (phù nề) các rễ thấp của ĐRTKCT ........................... 13

Hình 1.17. Ảnh chụp X-quang CSC các tư thế .............................................. 21

Hình 1.18. Ảnh chụp X-quang tủy cổ cản quang ........................................... 22

Hình 1.19. Các mặt cắt được sử dụng trong khảo sát ĐRTKCT .................... 23

Hình 1.20. ĐRTKCT ở vị trí khe liên cơ bậc thang ....................................... 24

Hình 1.21. ĐRTKCT ở vùng hố thượng đòn ................................................. 24

Hình 1.22. ĐRTKCT ở mặt cắt dưới đòn (BP), động mạch dưới đòn (SA) ... 25

Hình 1.23. Sáu loại tổn thương ĐRTKCT trên chụp CLVT có bơm thuốc cản

quang vào trong lòng ống sống ..................................................... 28

Hình 1.24. Tổn thương rễ C5 bên phải so sánh trên CLVT và CHT .............. 29

Hình 1.25. Hình ảnh CHT cột sống cổ chụp trên máy 1,5 Tesla cho thấy tổn

thương GTVMT ở vị trí C5, C6, C7 bên phải, khó quan sát được

tổn thương ở đoạn xa của ĐRTKCT ............................................. 31

Hình 1.26. Ảnh GTVMT ở C8 bên trái trên máy chụp CHT 3 Tesla ............. 32

Hình 1.27. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương rách và dập tủy ......... 33

Hình 1.28. Ảnh T2W cắt đứng dọc cho thấy đoạn tuỷ cổ tăng kích thước và

tăng tín hiệu (biểu hiện của phù tuỷ)............................................. 33

Hình 1.29. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải ........................ 34

Hình 1.30. Ảnh tổn thương GTVMT............................................................. 34

Hình 1.31. Ảnh tổn thương đụng dập ĐRTKCT............................................ 35

Hình 1.32. Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước và tăng

tín hiệu (biểu hiện của phù nề rễ ĐRTKCT) ................................. 36

Hình 1.33. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương đứt trong bao của rễ C7

bên phải ........................................................................................ 36

Hình 1.34. Ảnh T2W axial đứt không hoàn toàn rễ C6 bên phải. .................. 37

Hình 1.35. Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6 bên trái

kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch về sát thành ống sống bên trái ....... 37

Hình 1.36. Ảnh teo rễ C5 trên dựng hình 3D................................................. 38

Hình 2.1. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay ................................................. 44

Hình 2.2. Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3 Tesla..................... 46

Hình 2.3. Coil thần kinh-mạch máu (Coil NeuroVascular)............................ 47

Hình 2.4. Đầu bệnh nhân được đặt trong coil và đưa vào trong khoang máy . 48

Hình 2.5. Các hình định hướng ..................................................................... 48

Hình 2.6. Các mặt cắt cơ bản áp dụng khi chụp CHT ĐRTKCT ................... 49

Hình 2.7. Ảnh chụp CHT tuỷ (myelography) ................................................ 51

Hình 2.8. Ảnh dựng MPR ĐRTKCT ............................................................. 52

Hình 2.9. Ảnh dựng MIP ĐRTKCT .............................................................. 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus) - ĐRTKCT là cấu trúc thần kinh được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1, chi phối vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho chi trên. Tổn thương ĐRTKCT xảy ra khi một hay nhiều rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở phần gốc, hay các thân, bó thần kinh bị kéo giãn, đứt, đụng dập, chèn ép… ở phía

ngoài lỗ ghép. Đây là loại tổn thương trầm trọng, khó điều trị, khả năng tự phục hồi rất ít, có thể gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn và rối loạn cảm giác phần chi mà nó chi phối, làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, lao động và tâm lý của người bệnh [8], [9], [11], [13], [26].

Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương có xu hướng ngày một gia tăng,

nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông. Trên thế giới, theo nghiên cứu của Oliveira CM và cộng sự (CS) (2015), tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 78,7% trong số những nguyên nhân chính gây tổn thương ĐRTKCT; trong khi đó theo Jain DK và CS (2012), tỷ lệ này còn cao hơn (94%) [65], [87]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hồ Hữu Lương (1992) thì tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương cột sống cổ cũng khá cao (60 - 70%) [8]. Theo Lê Văn Đoàn và CS (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương không hiếm gặp và nguyên

nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4]. Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương ĐRTKCT phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng rễ thần kinh bị tổn thương cũng như khoảng thời gian kể từ khi bị bệnh cho đến lúc được điều trị. Chẩn đoán chậm trễ, can thiệp điều trị muộn sẽ bỏ lỡ cơ hội phục hồi sớm và phục hồi tối đa rễ thần kinh.

Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán điện

thần kinh-cơ, siêu âm, chụp X-quang thường quy, chụp X-quang hay cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang và chụp cộng hưởng từ (CHT)... Mỗi phương pháp chẩn đoán đều có những ưu nhược điểm nhất định. Chẩn đoán lâm sàng và điện thần kinh-cơ có thể dự đoán được vị trí tổn thương, tuy nhiên do chỉ dựa vào những dấu hiệu gián tiếp nên không thể xác định được mức độ của tổn thương. Siêu âm là kỹ thuật hình ảnh dễ thực hiện, tuy nhiên không quan sát được sự liên tục của ĐRTKCT, siêu âm hay bị nhiễu từ màng phổi, xương đòn

và thường gặp khó khăn đối với bệnh nhân cổ ngắn. Chụp X-quang hay CLVT

tủy cổ cản quang có thể thấy được dấu hiệu gián tiếp của nhổ rễ thần kinh là giả thoát vị màng tủy (GTVMT - pseudomeningocele) hoặc dấu hiệu trực tiếp là gián đoạn các rễ thần kinh, tuy nhiên đây là những phương pháp chụp có xâm lấn (invasive) và chỉ có thể thấy được tổn thương nằm ở sát tủy. CHT 1,5 Tesla là phương pháp chụp không xâm lấn, cho kết quả tương tự như chụp CLVT tủy cản quang. CHT 3 Tesla với coil thần kinh-mạch máu (Neurovascular-NV) và xung Vista Sense, ngoài những khả năng tương tự như CHT 1,5 Tesla còn cho phép loại bỏ các tổ chức phần mềm vùng cổ, chỉ để lại ĐRTKCT và dựng hình 3D.

Điều đó rất thuận lợi cho việc chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT ở phía ngoài lỗ ghép. Đây chính là một trong những vùng mà phẫu thuật viên quan tâm nhằm đưa ra phương án điều trị thích hợp cho bệnh nhân [21], [25].

Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về hình ảnh CHT tổn thương ĐRTKCT do chấn thương [25], [82], [108]. Tuy nhiên, những nghiên cứu này

chưa đánh giá đa dạng về tổn thương do hạn chế về mặt bệnh. Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của toàn xã hội, các phương tiện giao thông ngày càng đa dạng và gia tăng về số lượng, nhận thức về an toàn giao thông của người dân còn hạn chế. Tình trạng tai nạn giao thông ngày một tăng, các chấn thương ngày càng nghiêm trọng và đa dạng.

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội thuộc

Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 là nơi có máy CHT 3 Tesla, hàng năm thu dung một số lượng tương đối lớn các bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, trong số đó nhiều bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật [17], [18]; những cơ sở đó đã giúp chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương” với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do

chấn thương trên cộng hưởng từ 3 Tesla.

2. Xác định giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán tổn

thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

1.1.1. Nguyên ủy và đường đi

ĐRTKCT là một mạng lưới thần kinh được tạo thành bởi ngành trước của

các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia của

ngành trước rễ thần kinh sống C4. Nó đảm nhiệm chức năng vận động, cảm

giác và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên. Các ngành trước này là các rễ của

ĐRTKCT, cùng động mạch dưới đòn đi qua khe giữa cơ bậc thang trước và cơ

bậc thang giữa. Hầu hết tất cả các nhánh của ĐRTKCT nằm trong nách, ngay

sau xương sườn 1 [1], [3], [6], [97].

UT (Upper trunk): thân trên, MT (Middle trunk): thân giữa, LT (Lower trunk): thân dưới, SCM (Sternocleidomastoid muscle): cơ ức-đòn-chũm, SA (Subclavian artery): động mạch dưới đòn

Nguồn: Shetty SD (2011) [97]

Hình 1.1. Giải phẫu ĐRTKCT trên xác

1.1.2. Cấu tạo

Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (hay ba

thân nhất). Thân trên (truncus superior) được tạo nên bởi sự hợp nhất của nhánh

trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6, đôi khi có thêm nhánh trước

rễ thần kinh C4 tham gia. Thân giữa (truncus medius) được tạo nên bởi nhánh

trước rễ thần kinh C7. Thân dưới (truncus inferior) được tạo nên bởi nhánh trước

rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1 [1], [3], [6], [97].

Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch dưới

đòn. Phần này của đám rối bị động mạch cổ ngang nông bắt chéo ở phía trên và

động mạch ngang vai bắt chéo phía dưới. Động mạch trên vai và động mạch lưng

vai đi lách qua các thân của ĐRTKCT. Mỗi thân của ĐRTKCT được chia ra các

ngành trước và ngành sau khi qua khe cổ nách phía sau xương đòn [32], [54], [66],

[98].

Nguồn: Atlas giải phẫu người (2000) [10]

Hình 1.2. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay

Ở phần dưới xương đòn, các ngành trước và sau tạo thành ba bó (hay thân

nhì). Bó ngoài (fasciculus lateralis) được tạo nên bởi ngành trước của thân trên

và thân giữa hợp thành. Bó trong (fasciculus medialis) được tạo nên bởi ngành

trước của thân dưới. Bó sau (fasciculus posterior) được tạo nên bởi nhánh sau

của 3 thân hợp thành. Do các bó trên nằm xung quanh động mạch nách, nên tên

của chúng được đặt theo vị trí tương ứng của chúng đối với động mạch nách

[61].

ĐRTKCT được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn. Phần trên

xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh trên vai,

nhánh góp phần tạo nên thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thần kinh cơ bậc

thang và cơ dài cổ. Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3 nhóm nhánh: các

nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau. Các nhánh thuộc bó ngoài gồm có: thần

kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó

trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng

tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó sau gồm

có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần

kinh nách (mũ), thần kinh quay [5], [10], [93], [98].

Các dây thần kinh ngắn của ĐRTKCT gồm có [1], [5], [6], [69]:

- Các nhánh cho cơ (rami musculares): tách ra từ phần trên đòn của

ĐRTKCT, chi phối cho các cơ bậc thang và cơ cổ dài.

- Dây thần kinh dưới đòn (n. subclavius): tách ra từ thân trên. Dây gồm

các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C4, C5, chạy dọc bờ ngoài cơ bậc

thang trước, phía ngoài dây thần kinh hoành, chi phối cho cơ dưới đòn.

- Các dây thần kinh ngực trong, ngực ngoài (n. pectorales medialis,

lateralis): tách từ các bó là bó trong và bó ngoài tương ứng. Dây gồm các sợi

đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1. Hai dây đi ra trước

xuyên qua cân đòn - ngực, phân nhánh chi phối cơ ngực lớn và cơ ngực bé. Có

một nhánh thần kinh bắc ngang phía trước động mạch nách, nối hai dây thần

kinh ngực trong và ngực ngoài gọi là quai thần kinh ngực.

- Dây thần kinh lưng vai hay vai sau (n. dorsalis scapulae): tách ra từ rễ

thần kinh C5, nằm mặt trước cơ nâng vai. Dây xuyên qua cơ bậc thang giữa,

tới gần bờ ngoài cơ này thì chạy dọc theo bờ trong vai để chi phối cho cơ thoi,

cơ răng bé sau trên và cơ nâng vai.

- Dây thần kinh ngực dài (n. thoracius longgus): tách ra từ nhánh trước

của rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh ngực dài chạy dọc bờ ngoài cơ răng

trước và phân nhánh chi phối cơ này.

- Dây thần kinh trên vai (n. suprascapularis): tách ra từ thân trên

ĐRTKCT gồm các sợi đi ra từ nhánh trước rễ thần kinh C5 và C6. Dây thần

kinh trên vai lúc đầu nằm ở bờ trên ĐRTKCT, sau cơ thang và thân dưới cơ vai

móng, đến hố trên đòn dây này đi qua khuyết trên vai vào hố trên gai rồi vòng

qua nền mỏm cùng vai vào hố dưới gai. Dây thần kinh trên vai có tác dụng chi

phối cho cơ trên gai, cơ dưới gai và bao khớp vai.

- Dây thần kinh dưới vai (n. subscapulares): tách ra từ bó sau ĐRTKCT,

gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8. Dây thần

kinh dưới vai tách ra ba nhánh là nhánh trên, nhánh ngực lưng, nhánh dưới có

tác dụng chi phối cho cơ dưới vai, cơ tròn to và cơ ngực lớn.

- Dây thần kinh nách (n. axillarris): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm các

sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây đi cùng động mạch

mũ sau, chui qua tứ giác Velpeau để ra sau, chi phối cơ delta, cơ tròn bé, bao

khớp vai, da vùng delta và vùng ngoài cánh tay. Dây thần kinh nách tách ra

nhánh bì cánh tay ngoài (n. cutaneus brachii lateralis).

Các dây thần kinh dài của ĐRTKCT gồm có:

- Dây thần kinh cơ bì (n. musculocutaneus): tách ra từ bó trước ngoài, gồm

các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh cơ bì

nằm ngoài động mạch nách.

- Dây thần kinh giữa (n. medianus): được hợp thành bởi rễ ngoài tách ra

từ bó trong và rễ trong tách ra từ bó ngoài, gồm tất cả các sợi thần kinh của

ĐRTKCT. Ở nách dây này nằm ở ngoài động mạch nách.

- Dây thần kinh trụ (n. ulnaris): tách ra từ bó trong, gồm các sợi tách ra từ

nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách, dây trụ chạy ở giữa động mạch

và tĩnh mạch nách.

- Dây thần kinh quay (n. radialis): là phần tiếp của bó sau, gồm tất cả các sợi

thần kinh của ĐRTKCT. Ở nách, dây thần kinh quay nằm phía sau động mạch

nách. Ở dưới nách, dây thần kinh quay tách ra: nhánh bì trong cho vùng cánh tay

sau, nhánh đầu dài cơ tam đầu, nhánh cơ rộng trong và cơ khuỷu.

- Dây thần kinh bì cánh tay trong (n. cutaneus brachii medialis): tách ra

từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách,

dây thần kinh bì cánh tay trong chạy sau tĩnh mạch nách rồi chạy vào phía trong,

nối tiếp với ngành xiên của dây thần kinh gian sườn 2, 3 và phân nhánh chi

phối cảm giác da ở nách.

- Dây thần kinh bì cẳng tay trong (n. cutaneus antebrachii medialis): tách

ra từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách,

dây chạy thẳng, lúc đầu ở trước tĩnh mạch nách, rồi sau chạy ở giữa tĩnh mạch

và động mạch. Dây thần kinh bì cẳng tay trong thường nối với nhánh bì của

dây thần kinh quay và dây thần kinh trụ.

Trên đây là những mô tả đặc điểm giải phẫu bình thường của ĐRTKCT.

Tiếp theo là một số kích thước bình thường của các thành phần cấu tạo nên

ĐRTKCT.

1.1.3. Kích thước

Theo tác giả Lê Văn Cường (2012) một số kích thước của ĐRTKCT được

dùng để tham khảo như sau: [1]

- Rễ C5 có chiều dài trung bình là 27mm, đường kính trung bình là

0,97mm.

- Thân trên có chiều dài trung bình là 13mm, thân giữa là 65,3mm và thân

dưới là 22,0mm.

- Thân trên có đường kính trung bình là 5,1mm, thân giữa là 4,3mm và

thân dưới là 4,9mm.

- Bó ngoài có chiều dài trung bình là 29,2mm, bó trong là 46,2mm.

- Bó ngoài có đường kính trung bình là 4,1mm, bó trong là 4,4mm.

1.1.4. Giải phẫu trên cộng hưởng từ

ĐRTKCT được tạo thành bởi tập hợp ngành trước của các dây thần kinh

sống C5, C6, C7, C8 và T1 [1], [25], [32], [54] .

Nguồn: Mahbub ZB (2014) [76] và Tharin BD (2014) [106]

Hình 1.3. Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang

Hình 1.4. Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang

Nguồn: Minh TT (2010) [81] và Du R (2010) [48]

(màu da cam và mũi tên)

Hình 1.5. Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT

Nguồn: Bowen BC (2004) [32]

trên mặt cắt đứng dọc

Các rễ thuộc ĐRTKCT hợp lại thành ba thân: Thân trên được tạo nên bởi

sự hợp nhất giữa nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6.

Thân giữa được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C7. Thân dưới được tạo nên

Nguồn: Vijayasarathi A (2016) [113]

Nguồn: http://mrimaster.com

bởi nhánh trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1.

Hình 1.6. Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT

Các giới hạn liên quan xung quanh ĐRTKCT:

- Phía trước: Cơ bậc thang trước, tĩnh mạch dưới đòn.

- Phía sau: Cơ bậc thang giữa.

- Phía dưới: Xương sườn 1, động mạch dưới đòn.

Nguồn: Bermejo N (2012) [25]

Hình 1.7. Giới hạn liên quan của ĐRTKCT

1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Để đánh giá chính xác tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh, chúng ta cần

phải tìm hiểu về nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐRTKCT do chấn thương

[8], [9], [61], [82].

1.2.1. Nguyên nhân

Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT được chia làm hai nhóm [54], [67],

[82]:

- Trực tiếp: yếu tố chấn thương tác động trực tiếp lên thân đốt sống và

rễ hoặc thân dây thần kinh, làm đứt lìa rễ ra khỏi tuỷ sống, ví dụ như khi bị

bắn, bị đâm trực tiếp…

- Gián tiếp: do cột sống cổ dịch chuyển theo kiểu giãn cách với vai và cánh

tay cùng bên, hay chúng xoắn vặn ngược chiều nhau một cách đột ngột, làm dây

thần kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động của lực giằng

giật, co kéo, xoắn vặn. Nguyên nhân này thường do tai nạn giao thông, tai nạn thể

thao, lao động hay sinh hoạt.

Hình 1.8. Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT Nguồn: Moran SL (2005) [82]

Nhổ rễ C5, đứt rễ C6 Nguồn: Moran SL (2005) [82] GTVMT C6 Nguồn: Sven B (2017) [103]

Hình 1.9. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT

thấy được trong quá trình phẫu thuật

1.2.2. Cơ chế tổn thương

Có hai cơ chế là [82]:

- Cơ chế ngoại vi: nhổ rễ ngoại vi xuất hiện khi có một lực kéo mạnh lên

cánh tay làm các sợi tăng cường xung quanh các rễ bị đứt. Lớp áo ngoài màng

cứng có thể bị kéo ra khỏi ống tủy, tạo ra giả thoát vị màng tủy (GTVMT -

pseudomeningocele).

- Cơ chế trung tâm: nhổ rễ trung tâm xuất hiện khi chấn thương cột sống

cổ mạnh, tủy sống bị di chuyển đột ngột theo chiều dọc hoặc chiều ngang, tủy

sống bị uốn cong gây ra nhổ các rễ thần kinh.

Cơ chế ngoại vi Cơ chế trung tâm

Nguồn: Moran SL (2005) [82]

Hình 1.10. Cơ chế của nhổ rễ

Hình 1.11. GTVMT sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi Nguồn: Scott HK (2006) [96] Hình 1.12. GTVMT trên ảnh cắt ngang sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi Nguồn: Thawait SK (2011) [107]

Hình 1.13. Nhổ rễ C5, C6, C7, C8, T1 trên mặt cắt đứng ngang sau chấn thương theo cơ chế trung tâm Nguồn: Upadhyaya V (2015) [108]

Tổn thương các rễ cao của ĐRTKCT thường xảy ra khi đầu và cổ bị tác động

của lực chấn thương làm di chuyển mạnh, quá mức ra khỏi vai cùng bên, hoặc khi

vai buộc phải di chuyển xuống dưới, còn đầu buộc phải di chuyển về phía đối diện.

Kết quả là gây căng và nhổ rễ hoặc đứt thân của các rễ phía trên (C5, C6, C7)

trong khi đó các rễ thấp (C8, T1) vẫn còn nguyên vẹn [62], [82].

Còn với tác động của lực giật mạnh làm kéo căng cánh tay giống như treo

hay kéo cánh tay thì thường làm tổn thương các rễ thấp (C7, C8, T1).

Cơ chế đứt các rễ cao Cơ chế đứt các rễ thấp

Nguồn: Moran SL (2005) [82]

Hình 1.14. Cơ chế chấn thương đứt các rễ, thân của ĐRTKCT

Hình 1.15. Tổn thương rễ cao (C5) của ĐRTKCT Nguồn: Qin BG (2016) [90] Hình 1.16. Tổn thương (phù nề) các rễ thấp của ĐRTKCT Nguồn: Du R (2010) [48]

1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Ngay sau khi bị tai nạn, bệnh nhân thường mất vận động một phần hoặc liệt

hoàn toàn chi bên bị tổn thương, nếu có kèm tổn thương gãy xương hay sai khớp

thì có biến dạng vùng vai hoặc cánh tay tương ứng [8], [11], [100], [118].

- Tổn thương một phần [19]:

+ Nếu tổn thương ngành trước thần kinh sống C5, C6 và C7: liệt vận động

vùng vai và vùng khuỷu, không thể dạng vai và gập khuỷu.

+ Nếu tổn thương ngành trước thần kinh sống C8 và T1: liệt vận động

vùng cẳng tay, bàn tay, các ngón tay, không thể gấp duỗi cổ tay và các ngón

tay.

- Tổn thương hoàn toàn: mất tất cả vận động và cảm giác của tay bên tổn

thương. Đôi khi có hội chứng Claude Bernard - Horner (co đồng tử, nhãn cầu

thụt).

1.3.1. Tổn thương các thân

1.3.1.1. Tổn thương thân trên

Gây ra hội chứng Duchenne – Erb, giảm chức năng dây nách (cơ delta),

dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước) và một phần dây quay (cơ ngửa dài,

ngắn) [9], [19]:

- Chi trên bị rơi thõng xuống trong tư thế khép và xoay trong (chỉ có thể

hơi nhấc được mỏm cùng vai nhờ cơ thang), không xoay được cánh tay ra ngoài,

không gấp được cẳng tay vào cánh tay.

- Giảm phản xạ gân cơ delta, nhị đầu, trâm quay.

- Giảm cảm giác bờ ngoài vai, cánh tay, cẳng tay.

- Teo cơ làm mỏm cùng vai nhô.

Khi có tổn thương một hoặc vài rễ cao (thân trên) thì sẽ làm giảm chức

năng của các cơ bả (trên gai, dưới gai, cơ răng to). Tổn thương ở cao có đặc

điểm là liệt phần gốc của chi trên trong khi còn duy trì chức năng bàn tay và

ngón tay, mất cảm giác theo phân bố của rễ C5, C6.

1.3.1.2. Tổn thương thân giữa

Tổn thương thân giữa (nhánh trước của rễ thần kinh sống cổ C7) gây ra

hội chứng Remak, làm giảm nhiều chức năng của dây quay (trừ các cơ ngửa)

và một phần dây giữa (cơ gan tay lớn, cơ sấp tròn) [8]. Triệu chứng tổn thương

như sau:

- Liệt các cơ duỗi cẳng tay và bàn tay, tạo ra tư thế giống liệt dây quay.

- Giảm phản xạ gân cơ tam đầu.

- Giảm cảm giác sau cẳng tay và mu bàn tay.

- Teo cơ tam đầu, rõ như liệt dây quay.

1.3.1.3. Tổn thương thân dưới (C8 - T1)

Tổn thương thân dưới (nhánh trước của dây thần kinh sống cổ C8, T1) gây

ra hội chứng Aran-Duchenne, làm giảm chức năng dây trụ, dây bì cánh tay, cẳng

tay trong và một phần dây giữa. Triệu chứng tổn thương như sau [8], [9]:

- Liệt ngọn chi trên, cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay, cơ ô mô út bàn tay, mất

động tác gấp, khép và dạng các ngón tay, mất động tác duỗi đốt 2 - 3 ngón tay.

- Mất phản xạ trụ sấp.

- Mất cảm giác mặt trong cánh tay, cẳng tay và bàn tay.

- Teo cơ bàn tay.

1.3.2. Tổn thương các bó

1.3.2.1. Tổn thương bó ngoài

- Mất chức năng dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước), nhánh trên của

dây giữa (cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn), rối loạn một phần dây quay (các cơ ngửa).

- Đặc điểm tổn thương giống thân trên, đều giảm chức năng dây cơ bì

nhưng khác tổn thương thân trên là có thêm tổn thương dây nách.

1.3.2.2. Tổn thương bó sau

- Mất chức năng dây quay (trừ các cơ ngửa), dây nách.

- Triệu chứng giống tổn thương thân giữa: cùng giảm chức năng dây quay,

nhưng khác là không liệt dây nách và lại giảm một phần dây giữa.

+ Liệt cơ tam đầu, cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ ngửa dài và cơ delta.

+ Mất phản xạ gân cơ delta, cơ tam đầu và phản xạ trâm quay.

+ Rối loạn cảm giác vùng mỏm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngoài mu tay.

1.3.2.3. Tổn thương bó trong

Giống tổn thương thân dưới: tổn thương dây trụ và dây giữa.

1.3.3. Tổn thương toàn bộ

- Vận động: gây liệt hoàn toàn chi trên (vẫn nhấc vai lên được nhờ cơ thang).

- Phản xạ: mất phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu và trâm quay.

- Cảm giác: mất cảm giác chi trên (cánh tay, cẳng tay, bàn tay).

- Dinh dưỡng: teo cơ nhanh, trương lực cơ cánh tay giảm.

Nếu tổn thương bị kích thích liên tục, kéo dài ở ĐRTKCT: bàn tay co quắp

do các gân và bao cơ co rút.

1.4. Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh

cánh tay

Nghiên cứu tổn thương ĐRTKCT trên lâm sàng và cận lâm sàng phục vụ

cho các phương pháp điều trị ngoại khoa như sau [15], [16], [55], [57]:

1.4.1. Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn

Phẫu thuật giải phóng thần kinh (neurolysis), nối lại, ghép đoạn, chuyển

thần kinh (neurotization), chuyển cơ chức năng tự do, chuyển cơ chức năng

cuống mạch liền là những phương pháp phẫu thuật cơ bản đang được áp dụng

để điều trị tổn thương ĐRTKCT. Trong các phương pháp trên, chuyển thần

kinh đóng vai trò quan trọng và ngày càng được áp dụng rộng rãi [24], [34],

[51], [78], [102]. Tại Việt Nam, nhóm tác giả Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến

và CS (2013) đã nghiên cứu, triển khai kỹ thuật từ năm 2006 đến nay và đã có

những đóng góp đáng kể cho việc phục hồi chức năng của các bệnh nhân bị tổn

thương ĐRTKCT [4], [13].

1.4.1.1. Chuyển thần kinh ngoại đám rối

Chuyển thần kinh ngoại đám rối (extraplexus neurotization) là chuyển các

nguồn thần kinh không thuộc đám rối bị tổn thương cho các dây thần kinh của

chi liệt để tái phân bố thần kinh.

- Chuyển thần kinh XI: Thần kinh XI có thể được dùng để chuyển cho thần

kinh cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách, nhánh sau của thân trên.

- Chuyển thần kinh liên sườn: Thần kinh liên sườn có thể được dùng để

chuyển cho thần kinh cơ bì và/hoặc thần kinh nách [114], thường là có đoạn

ghép trung gian, mang lại kết quả tốt [74], [117]. Ngoài ra một số tác giả sử

dụng thần kinh liên sườn tái phân bố cho chuyển cơ chức năng tự do [104].

- Chuyển thần kinh hoành: Thần kinh hoành có thể chuyển cho thần kinh

cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách. Trong đó, thần kinh trên vai là thần

kinh nhận tốt nhất bởi không cần ghép trung gian [71], [102].

- Chuyển rễ C7 bên lành: Với những trường hợp nhổ nhiều rễ, rễ C7 bên

lành cung cấp số lượng sợi trục lớn hơn tổng số tất cả các nguồn ngoại đám rối

cùng bên tổn thương và cho kết quả tốt [13], [95], [110], [119].

- Một số nguồn thần kinh cho khác ít được sử dụng gồm: nhánh vận động

của đám rối cổ sâu, thần kinh hạ nhiệt, thần kinh cơ ngực lớn bên đối diện [4].

1.4.1.2. Chuyển thần kinh nội đám rối

Chuyển thần kinh nội đám rối (intraplexus neurotization) là dùng các mỏm

cụt còn lại của ĐRTKCT bị tổn thương hoặc những thần kinh ít quan trọng ở chi

liệt không hoàn toàn chuyển ưu tiên cho những thần kinh đóng vai trò chức năng

quan trọng hơn. Nguồn thần kinh nội đám rối nếu còn thì có nhiều ưu điểm hơn

hẳn so với nguồn ngoại đám rối vì: có số lượng sợi trục lớn hơn và vỏ não dễ

dàng thích nghi hơn với chức năng sau phục hồi sinh lý.

- Mỏm cụt rễ C5 (còn liên hệ với tủy): là nguồn cho sợi trục vận động lớn

nhất dùng để chuyển cho nhiều nguồn nhận. Ngoài ra, nếu có thêm mỏm cụt rễ

C6 còn liên hệ với tủy sống khi rễ C8, T1 đã bị nhổ thì có thể dùng đoạn ghép

thần kinh trụ gập đôi có cuống mạch nuôi để tái phân bố mỏm cụt C5, C6 cho

nhiều nguồn thần kinh nhận ở ngoại vi.

- Rễ C7 cùng bên: khi các rễ C5 và C6 đã bị nhổ, rễ C7 cùng bên ở dạng

mỏm cụt còn liên hệ với tủy sống hoặc còn lành lặn hoàn toàn (không bị đứt)

thì có thể sử dụng làm nguồn cho.

1.4.1.3. Chuyển cơ tự do chức năng (Functioning-Free Muscle Transfer)

Phương pháp này được Doi K và CS giới thiệu từ năm 1995. Kỹ thuật ngày

càng hoàn thiện và phát triển thành hai nhóm kỹ thuật là chuyển đơn để phục hồi

gấp khuỷu và chuyển kép (Double free - muscle transfer) phối hợp với tái phân bố

thần kinh vùng vai để phục hồi đồng thời giạng vai, gấp khuỷu và gấp - duỗi các

ngón tay [42], [47], [50].

1.4.1.4. Trồng lại các rễ bị nhổ vào tủy sống

Phương pháp được nghiên cứu trên động vật thực nghiệm từ thập niên 80

của thế kỷ XX, cũng đã được một số phẫu thuật viên áp dụng trên người, tuy

nhiên phẫu thuật phức tạp với kết quả rất hạn chế.

1.4.2. Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt

Tái phân bố thần kinh từ nhiều nguồn cho để:

- Phục hồi giạng và xoay ngoài vai: nguồn chuyển cho thần kinh trên vai

thường dùng là thần kinh XI, thần kinh hoành. Nguồn chuyển cho thần kinh

nách có thể sử dụng thần kinh hoành, thần kinh XI, rễ C7 bên lành, thần kinh

liên sườn. Với những trường hợp phục hồi sau chuyển thần kinh không đủ khỏe,

có thể phẫu thuật bổ sung bằng chuyển điểm bám cơ gân cơ thang tới điểm bám

gân cơ delta qua đoạn ghép cân lấy từ mạc căng đùi ngoài [27].

- Phục hồi gấp khuỷu: phục hồi gấp khuỷu được ưu tiên với nguồn cho

thần kinh tốt nhất, đặc biệt nguồn cho là mỏm cụt rễ C5 hoặc C6 (còn liên hệ

với tủy sống). Khi không có nguồn này, có thể sử dụng rễ C7 lành bên đối diện,

thần kinh hoành, thần kinh XI, thần kinh liên sườn [20], [85], [95], [104].

- Phục hồi duỗi khuỷu: làm vững khớp khuỷu và thuận lợi cho phục hồi

các động tác vùng cổ-bàn tay. Tuy nhiên, phục hồi duỗi khuỷu khó hơn nhiều

so với phục hồi gấp khuỷu.

- Phục hồi vận động, cảm giác vùng cẳng-bàn tay: phục hồi lại vận động

và cảm giác vùng cẳng-bàn tay ở những trường hợp liệt hoàn toàn ĐRTKCT là

một thách thức, khó khăn lớn nhất hiện nay. Một số phương pháp đã được giới

thiệu như chuyển thần kinh liên sườn, thần kinh trụ hoặc bó ngoài nhằm mục

đích phục hồi cảm giác nhiều hơn là vận động. Việc chủ động chuyển cơ tự do

chức năng để phục hồi vận động cùng cẳng-bàn tay đang là một hướng điều trị

thu hút được sự quan tâm của nhiều tác giả [20], [85], [95], [104].

1.4.3. Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương

Phẫu thuật thăm dò, tái phân bố thần kinh sớm không những cải thiện

về mặt vận động mà còn có tác dụng làm giảm triệu chứng đau sau nhổ rễ

[85], [104]. Điều trị đau bắt đầu bằng điều trị nội khoa với các thuốc giảm

đau như các dẫn xuất của narcotics, chống trầm cảm ba vòng, chống loạn

thần, chống động kinh [29]. Ở một số trường hợp đau nặng, kéo dài và trơ

với điều trị nội khoa thì bệnh nhân nên được phẫu thuật giảm đau bằng cách

hủy đường vào rễ sau (Dorsal root entry zone lesion), phẫu thuật này được

Friedman AH mô tả từ năm 1988 [57].

1.4.4. Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt

Mất những sợi vận động của rễ C7 ở bên chi lành không gây ảnh hưởng

có ý nghĩa đến chức năng của bất kỳ cơ nào. Chuang DC và CS (1993) đề nghị

có thể sử dụng toàn bộ rễ C7 hoặc một nửa rễ C7 bên lành làm nguồn cho bên

tổn thương [43].

Chuyển rễ C7 lành bên đối diện cho thần kinh giữa qua đoạn ghép thần

kinh trụ có mạch nuôi trong điều trị nhổ toàn bộ các rễ thần kinh thuộc

ĐRTKCT được Gu Y và CS thực hiện từ 1986, kết quả được báo cáo vào

năm 1996 [62]. Sau báo cáo này, nhiều nghiên cứu tiếp theo bao gồm nghiên

cứu về giải phẫu vi thể, nghiên cứu thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng được

thực hiện ở nhiều nước trên thế giới [58], [110]. Kỹ thuật phổ biến nhất là

sử dụng một đoạn ghép thần kinh trụ đảo chiều có mạch nuôi, dựa trên cuống

mạch bên trụ trên, chuyển một thì hoặc hai thì qua đường hầm dưới da vùng

ngực và nền cổ cho thần kinh giữa.

Phục hồi lại chức năng thần kinh giữa cho các vận động cổ-bàn tay và cảm

giác bàn tay thường được ưu tiên khi chuyển rễ C7 bên lành. Kết quả phục hồi

gấp cổ tay và các ngón tay đạt mức ≥ M3 thay đổi rất nhiều giữa các nghiên cứu.

Trong báo cáo của Songcharoen P và CS (2005), tỷ lệ phục hồi này là 29% các

trường hợp, của Terzis JK và CS (2000) là 34%, trong khi các báo cáo của Gu Y

và CS (1996) là từ 49,2% đến 68,2%. Ngược lại, về phục hồi cảm giác thì kết

quả phục hồi đạt mức bảo vệ trở lên là rất cao (80 - 95% số bệnh nhân) và tương

đối đồng nhất giữa các nghiên cứu [62], [102], [104].

Những ảnh hưởng và di chứng để lại sau khi cắt rễ C7 bên lành là rối loạn

cảm giác như tê bì, kim châm và dị cảm ở mặt gan các ngón cái, ngón trỏ và

ngón giữa. Tuy nhiên, triệu chứng thường cải thiện sau 1 - 2 tháng. Nhóm cơ

bị ảnh hưởng vận động là cơ tam đầu và cơ duỗi chung các ngón, thường ảnh

hưởng từ mức M2 đến M3, nhưng sức cơ đều cải thiện sau 2 tháng. Có trường

hợp rối loạn cảm giác và bại vận động mức độ nặng.

Beaulieu JY và CS (2006) khẳng định rằng hoạt động vỏ não đối bên vẫn

diễn ra bình thường cho gấp khuỷu từng bên, cả ở tay lành và tay tái phân bố

thần kinh, gấp khuỷu của tay được tái phân bố thần kinh liên quan đến hoạt

động đồng thời của vỏ não hai bên [23].

Theo báo cáo của Gao K và CS (2013) thì khả năng phục hồi là 50 - 60%

với những bệnh nhân dưới 18 tuổi và tổn thương từ 3 tháng trở xuống [58].

1.5. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối thần

kinh cánh tay

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương ĐRTKCT có ý

nghĩa rất quan trọng đối với lâm sàng. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật,

ngày càng có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng, đem lại hiệu

quả chẩn đoán cao, giúp ích nhiều cho điều trị [33], [63], [92], [105], [112].

1.5.1. Chụp X-quang cột sống cổ thường quy

Các tư thế chụp X-quang thường quy bao gồm: thẳng, nghiêng, chếch ¾ và tư

thế động, cho phép quan sát được các đốt sống từ C1 đến T1. Đối với những bệnh

nhân nghi có tổn thương ĐRTKCT trên lâm sàng, chụp X-quang thường quy

cột sống cổ được dùng để xác định có tổn các đốt sống cổ, gây tổn thương thứ

phát ở ĐRTKCT hay không [2], [14].

Phim chụp X-quang cột sống cổ tư thế thẳng đánh giá tình trạng rộng các

khe liên gai, hẹp khe liên đốt sống, lệch trục cột sống thông qua các đường:

đường đi qua điểm giữa của các mỏm gai, 2 đường bên đi sát phía trong cuống

cung 2 bên, 2 đường bên ngoài đi qua các mỏm ngang.

Tư thế thẳng Tư thế chếch ¾ trái Tư thế nghiêng

Hình 1.17. Ảnh chụp X-quang CSC các tư thế

Nguồn: Thái Khắc Châu (1998) [2]

Phim chụp X-quang cột sống cổ tư thế nghiêng đánh giá tình trạng gẫy,

lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống qua các đường: đi qua

bờ trước các thân đốt sống, đi qua bờ sau các thân đốt sống, đường mỏm gai,

đi qua đỉnh mỏm gai.

Chụp X-quang cột sống cổ tư thế động hay chếch 3/4 để phát hiện các

thương tổn hẹp ống sống.

Nếu trên phim chụp X-quang thường quy thấy nghi ngờ tổn thương xương,

dây chằng hay đĩa đệm hoặc bệnh nhân có tổn thương thần kinh thì sử dụng

thêm các phương pháp thăm dò khác.

1.5.2. Chụp X-quang tủy cổ cản quang

Chụp X-quang tuỷ cổ cản quang (standard myelography) về cơ bản cũng

áp dụng những nguyên lý của chụp X-quang, tuy nhiên chỉ khác là có đưa

chất cản quang vào khoang dưới nhện của tuỷ sống ngang mức đĩa đệm L4 -

L5 thông qua chọc ống sống thắt lưng, sau đó cho bệnh nhân nằm đầu thấp

để thuốc cản quang dồn lên vùng cột sống cổ. Phương pháp này cho phép

hiện ảnh các bao rễ thần kinh vùng tuỷ cổ (trừ trường hợp bị hẹp ống sống

cổ nặng hoặc tắc nghẽn hoàn toàn lưu thông dịch não tuỷ làm cho thuốc cản

quang kém di chuyển), qua đó có thể đánh giá mức độ tổn thương ĐRTKCT

[14], [39], [44], [60].

Phim nghiêng thấy: cột thuốc cản quang trong lòng ống sống Phim thẳng: tổn thương các rễ C5, C6, C7 sát gốc tủy

Nguồn Gasparotti R (1997) [60]

Hình 1.18. Ảnh chụp X-quang tủy cổ cản quang

- Trên phim nghiêng: thấy được cột thuốc cản quang trong lòng ống sống,

tuy nhiên do bị chồng hình nên khó xác định được tổn thương.

- Trên phim thẳng: có thể thấy hình ảnh màng tuỷ bên tổn thương bị giãn

rộng hoặc rách, tạo ổ đọng thuốc tại vị trí của lỗ ghép, nơi có rễ ĐRTKCT bị

tổn thương [39], [44].

1.5.3. Siêu âm

Siêu âm là phương pháp ứng dụng tính chất lan truyền và phản hồi của

sóng siêu âm để tạo ảnh. Đầu tiên sóng siêu âm được phát ra và đâm xuyên qua

các mô và bộ phận cơ thể. Sóng phản hồi được đầu dò siêu âm thu nhận, chuyển

thành năng lượng điện và mã hoá, sau đó được hiển thị trên màn hình cảm

quang âm cực của máy siêu âm.

Siêu âm được biết đến từ lâu và được áp dụng ngày càng phổ biến trong

chẩn đoán bệnh lý của các cơ quan trong cơ thể, trong đánh giá tình trạng

mạch máu và phần mềm như gân, cơ, dây chằng… Sự phát triển của các thế

hệ máy siêu âm với đầu dò có độ phân giải cao cho phép khảo sát các cấu

trúc phức tạp hơn như dây thần kinh [12], [36], [45], [68].

Nguồn: Demondion X (2003) [45]

Hình 1.19. Các mặt cắt được sử dụng trong khảo sát ĐRTKCT

1. Vùng động mạch dưới đòn 2. Vùng cơ bậc thang

3. Các thân của ĐRTKCT 4. Vùng thượng đòn

5. Vùng dưới xương đòn 6. Vùng ngoại vi

Để khảo sát ĐRTKCT, có nhiều vị trí mà siêu âm có thể tiếp cận:

- Ngang mức khe liên cơ bậc thang:

Vị trí đặt đầu dò ĐRTKCT trên mặt cắt ngang chếch (mũi tên)

Nguồn: Nguyễn Phước Bảo Quân (2012) [12]

Hình 1.20. ĐRTKCT ở vị trí khe liên cơ bậc thang

- Ngang mức hố thượng đòn:

Hình 1.21. ĐRTKCT ở vùng hố thượng đòn (mũi tên) Nguồn: Nguyễn Phước Bảo Quân (2012) [12]

Tại vùng thượng đòn thấy được các thành phần: xương sườn

(cấu trúc tăng âm, kèm theo bóng cản), màng phổi (cấu trúc thường di chuyển theo

chuyển động hô hấp của bệnh nhân), động mạch dưới đòn (đập theo nhịp của

mạch).

- Ngang mức dưới đòn:

Nguồn: Nguyễn Phước Bảo Quân (2012) [12]

Hình 1.22. ĐRTKCT (BP) ở mặt cắt dưới đòn

Dùng siêu âm chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có một số hạn chế như:

phụ thuộc vào trình độ chuyên môn của bác sỹ, gặp khó khăn khi bệnh nhân có

vùng cổ ngắn, không quan sát được sự liên tục của ĐRTKCT mà phải khảo sát

từng đoạn, có nhiều yếu tố gây nhiễu như màng phổi, xương đòn...

1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT hoạt động dựa trên nguyên lý dùng tia X chiếu đâm xuyên

qua cơ thể và thu nhận tín hiệu suy giảm ở phía đối diện bằng bộ phận phát hiện

(detectors). Kết quả là thu được hình ảnh mặt cắt của các cấu trúc trong cơ thể

bao gồm nhiều đơn vị thể tích kế tiếp nhau, mỗi đơn vị thể tích sẽ hiện lên ảnh

như là một điểm ảnh. Mỗi điểm ảnh được mã hoá bằng hai thông số là tỉ trọng

và vị trí, các điểm ảnh sau đó được máy tính dựng lại tạo nên hình ảnh một lớp

cắt hoàn chỉnh phục vụ cho chẩn đoán. Phương pháp này cho phép phân biệt

các cấu trúc khác nhau của cơ thể trên cùng một mặt phẳng và có độ chênh lệch

tỉ trọng là 0,5%. Số điểm ảnh càng nhiều thì hình ảnh càng mịn, cho phép phân

biệt rõ ranh giới giữa các cấu trúc và nhờ đó phát hiện được các tổn thương có

kích thước nhỏ [40], [81], [105], [115].

Chụp CLVT cột sống cổ có thể đánh giá khá đầy đủ đặc điểm hình ảnh

tổn thương cột sống và tuỷ sống, phương pháp này bao gồm [46], [77], [105]:

- Chụp CLVT không dùng thuốc cản quang:

Có thể mô tả khá chính xác các tổn thương đốt sống (thân đốt, ụ khớp bên,

cuống sống và mảnh bên), ống sống (hình thái, các mảnh xương và dị vật trong

ống sống), tình trạng bệnh lý cột sống cổ từ trước chấn thương (thoái hóa, hẹp

ống sống). CLVT có thể thăm dò ở các vị trí mà chụp X-quang thường quy khó

hoặc không khảo sát được như bản lề cổ - chẩm hay bản lề cổ - ngực [16], [36].

Tuy nhiên, phương pháp này hạn chế trong việc đánh giá tổn thương bán

trật khớp, không đánh giá trực tiếp được tổn thương tuỷ sống, thần kinh mà phải

gián tiếp thông qua phân tích tổn thương ống sống và đĩa đệm. Lý do là vì: CLVT

có độ phân giải thấp so với CHT trong việc hiện ảnh tổ chức phần mềm, thường

bị nhiễu ảnh (artifact) ở vùng cổ thấp do vướng hai vai, đặc biệt là với những bệnh

nhân béo và có cổ ngắn.

- Chụp CLVT có dùng thuốc cản quang bao gồm hai kỹ thuật chính:

+ Chụp CLVT kết hợp tiêm thuốc cản quang theo đường tĩnh mạch với

chiều dày lớp cắt mỏng 1 - 2mm, hình ảnh thu được về giá trị chẩn đoán không

hơn nhiều so với chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang.

+ Chụp CLVT sau bơm thuốc cản quang vào ống sống: cho hình ảnh đáng tin

cậy về tổn thương nhổ rễ ĐRTKCT, cho phép đánh giá riêng biệt tổn thương từng

nhánh rễ lưng, rễ bụng. Ngoài ra ngay sau khi nhổ rễ còn có thể thấy một ít máu

đông ở khu vực tổn thương lẫn với dịch não tuỷ, đôi khi gây khó khăn cho chẩn

đoán nhổ rễ. Chính vì vậy, chụp CLVT tủy cổ cản quang nên tiến hành sau khi bị

chấn thương 3 - 4 tuần để nếu như có máu đông thì máu đã hoá giáng hoàn toàn,

chỉ còn lại dịch não tuỷ [37], [40], [66], [83], tuy nhiên chất lượng hình ảnh vẫn

còn nhiều hạn chế do độ phân giải của hình ảnh không cao.

Căn cứ vào hình thái tổn thương, Nagano A và CS (1989) đã phân chia tổn

thương ĐRTKCT trên hình ảnh CLVT thành 6 loại [83]:

Không thấy tổn thương ĐRTKCT

N:

(thấy được tính liên tục của rễ thần kinh hai bên đi ra từ tuỷ sống)

A1: Hình ảnh đứt đoạn, biến dạng ở vùng gốc và lối ra của rễ thần kinh

bên phải

A2: Hình ảnh biến dạng, đứt đoạn của rễ thần kinh, rễ thần kinh dồn lại

thành búi, mất hình ảnh lối ra của rễ bên phải

A3: Khuyết một phần tuỷ ở sát gốc, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh

bên phải

D: Không thấy sự xuất hiện của rễ thần kinh ở sát gốc tuỷ bên phải

(GTVMT khu trú ở trong lòng ống sống, chưa ra ngoài lỗ ghép)

M: Không thấy sự xuất hiện của rễ thần kinh ở sát gốc tuỷ bên phải

N: Không thấy tổn thương ĐRTKCT (thấy được tính liên tục của rễ thần kinh hai bên đi ra từ tuỷ sống)

A1: Hình ảnh đứt đoạn, biến dạng ở vùng gốc và lối ra của rễ thần kinh bên phải

A2: Hình ảnh biến dạng, đứt đoạn của rễ thần kinh, rễ thần kinh dồn lại thành búi,

(ổ GTVMT lớn và thoát ra ngoài lỗ ghép)

mất hình ảnh lối ra của rễ bên phải

A3: Khuyết một phần tuỷ ở sát gốc, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh bên phải

D: Không thấy sự xuất hiện của rễ thần kinh ở sát gốc tuỷ bên phải (GTVMT khu trú ở trong lòng ống sống, chưa ra ngoài lỗ ghép)

M: Không thấy sự xuất hiện của rễ thần kinh ở sát gốc tuỷ bên phải (ổ GTVMT lớn và thoát ra ngoài lỗ ghép)

Hình 1.23. Sáu loại tổn thương ĐRTKCT trên chụp CLVT

Nguồn: Nagano A (1989) [83]

có bơm thuốc cản quang vào trong lòng ống sống

Nghiên cứu của Yoshikawa T và CS (2006), Linde EV và CS (2015) đều

cho thấy CHT ưu việt hơn so với CLVT trong khảo sát tổn thương ĐRTKCT,

CLVT thường được áp dụng khi có chống chỉ định đối với CHT (bệnh nhân có

kim loại trong người hay còn phương tiện kết xương) hay bệnh nhân đến sớm,

tổn thương gây phù nề nhiều làm che lấp tổn thương [70], [118].

Ảnh CLVT cắt ngang, có thuốc cản quang

Ảnh CHT T2W cắt ngang cho hình ảnh

cho thấy ổ GTVMT ở rễ C7 bên trái (mũi tên) và đứt hoàn toàn các rễ lưng và rễ bụng ở sát

tương tự như CLVT (hình bên trái) nhưng với độ phân giải cao hơn rất

gốc tuỷ (2 dấu sao)

nhiều.

Nguồn: Linde EV (2015)[70]

Hình 1.24. Tổn thương rễ C5 bên phải so sánh trên CLVT và CHT

1.5.5. Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonnace imaging) là phương pháp hiện

ảnh dựa trên nguyên lý: đưa cơ thể vào một vùng từ trường mạnh để đồng hóa

chiều chuyển động của các nguyên tử hydro trong các phân tử nước, sau đó

dùng một ăng - ten phát sóng radio có tần số thấp để kích hoạt các mô trong cơ

thể, các nguyên tử hydro sẽ cộng hưởng và phát ra tín hiệu. Trong vùng từ

trường ổn định của nam châm, tần số sóng radio sẽ được thay đổi tùy theo mục

đích khảo sát, mục tiêu hiện ảnh các tổ chức khác nhau (nhu mô, cơ, mỡ, nước,

mạch máu…). Tín hiệu phát ra sẽ được ăng-ten thu nhận lại và truyền về máy

tính xử lý tín hiệu và máy tính điều khiển, qua đó hình ảnh các cấu trúc của cơ

thể được hiển thị.

Như vậy theo nguyên lý trên, tín hiệu CHT phát sinh từ sự cộng hưởng

của nguyên tử hydro trong các phân tử nước mà nước chiếm 70-80% trọng

lượng cơ thể, do đó có thể nói ở đâu có nước là ở đó có tín hiệu CHT. CHT ưu

thế hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong việc thăm khám

các cấu trúc mô mềm như não, gan, lách, thận, tuỵ, xương xốp cột sống, cấu

trúc thần kinh… Hơn nữa so với X-quang và CLVT, CHT không phát ra bức

xạ nguy hiểm cho con người [29], [33], [37], [38], [89]. Chính vì những lý do

trên mà ngay sau khi ra đời, CHT đã nhanh chóng trở thành công cụ thăm khám

hàng đầu trong việc đánh giá nhiều loại tổn thương của cơ thể.

Trên thế giới, từ rất sớm đã có những công trình nghiên cứu về hình ảnh

CHT ĐRTKCT, cụ thể là Blair DN và CS (1987), Bilbey JH và CS (1994) đã

nghiên cứu giải phẫu bình thường của ĐRTKCT, cùng tiến hành trên máy CHT

1,5 Tesla (Signa) của hãng GE (Mỹ). Tuy nhiên, hai nghiên cứu trên do chưa

sử dụng coil và phần mềm chuyên dụng để khảo sát hệ thần kinh cho nên việc

hiện ảnh các rễ thần kinh còn nhiều hạn chế, độ phân giải của hình ảnh không

cao [28], [30]. Gần đây, cùng với sự phát triển của khoa học và công nghệ, đặc

biệt là công nghệ thông tin, các trang thiết bị y tế ngày càng được hoàn thiện,

trong đó có máy chụp CHT, nhờ đó ngày càng có nhiều nghiên cứu về hình ảnh

ĐRTKCT bình thường cũng như bệnh lý. Cejas DC và CS (2015) nghiên cứu

khả năng phát hiện tổn thương ĐRTKCT trên CHT 1,5 hoặc 3 Tesla của hãng

GE, cuối cùng đưa ra kết luận: Những máy CHT có từ lực cao có thể đánh giá

chi tiết tổn thương, đồng thời cũng xác định được rõ vị trí và mức độ tổn thương.

Panwar JS và CS (2015) nghiên cứu các bệnh lý của ĐRTKCT dựa vào kích

thước, tính liên tục và tín hiệu của các rễ, thân, bó thần kinh trên ảnh CHT, các

tác giả cũng đưa ra kết luận CHT có giá trị cao trong việc phát hiện tổn thương

của ĐRTKCT [88]. Gần đây Fan YL và CS (2016) nghiên cứu tổn thương

ĐRTKCT trên CHT 3 Tesla (Siemens, Đức) và cho biết, bệnh lý tổn thương

ĐRTKCT do nhiều nguyên nhân khác nhau, CHT là công cụ hữu ích bổ sung

cho chẩn đoán lâm sàng, giúp lựa chọn chiến lược điều trị tốt nhất cho bệnh

nhân [38], [53], [63], [84].

Tại Việt Nam, theo như chúng tôi được biết thì chỉ thấy một số kết quả đã

công bố của nhóm tác giả thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng

108, cụ thể là Đinh Hoàng Long và CS (2012) sử dụng máy CHT 1,5 Tesla nghiên

cứu tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên 36 bệnh nhân và kết luận: Trong

chẩn đoán vị trí và số lượng nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương, giữa chẩn đoán của

CHT và kết quả phẫu thuật có sự phù hợp khá cao (80,6%). Hình ảnh CHT luôn

là tiêu chuẩn chính để phẫu thuật viên chẩn đoán và hoạch định phương pháp điều

trị phẫu thuật phù hợp với từng bệnh nhân [7].

T1W cắt đứng dọc T2W cắt đứng dọc CHT tuỷ

GTVMT ở gốc C5 phải GTVMT ở gốc C6 phải GTVMT ở gốc C7 phải

Hình 1.25. Hình ảnh CHT cột sống cổ chụp trên máy 1,5 Tesla cho thấy tổn thương GTVMT ở vị trí C5, C6, C7 bên phải, khó quan sát được tổn thương ở đoạn xa của ĐRTKCT Nguồn: Đinh Hoàng Long (2012) [7]

Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT khá đa dạng, bao gồm: đứt, giãn,

nhổ, phù nề, GTVMT, teo, tổn thương trong bao... [25], [28], [73], [113]. Với

máy CHT có từ lực thấp, từ 1,5 Tesla trở xuống thường chỉ khảo sát được các rễ

thần kinh ở sát tuỷ sống, khó đánh giá được tổn thương ở phía ngoài lỗ ghép. Ngoài

ra, chẩn đoán nhổ rễ thường chỉ dựa vào dấu hiệu GTVMT, điều này không phải

bao giờ cũng đúng. CHT có từ lực thấp cũng khó đánh giá được các rễ thần kinh ở

bên lành để đối chiếu với bên tổn thương [56], [60], [63], [64].

Với máy chụp CHT thế hệ mới, có từ lực cao như máy Gyroscan Achieva

3 Tesla của hãng Phillips (Hà Lan), sử dụng xung T2W Vista Sense với sự hỗ

trợ của phần mềm dựng và tái tạo ảnh 3D, cho phép quan sát được tuỷ, rễ, thân,

bó và một phần của các nhánh tận, đồng thời giúp phân tách ĐRTKCT với các

cấu trúc phần mềm phức tạp khác ở vùng cổ.

T2W cắt ngang Dựng hình MIP

Nguồn: Chhabra A (2013) [41]

Hình 1.26. Ảnh GTVMT ở C8 bên trái trên máy chụp CHT 3 Tesla

Trên thực tế, hình ảnh CHT tổn thương ĐRTKCT do chấn thương khá

đa dạng, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cơ chế chấn thương, lực chấn

thương, mức độ tổn thương, ngoài ra còn một số yếu tố liên quan khác như

từ lực của nam châm, hãng sản xuất máy CHT, coil và phần mềm sử lý hình

ảnh, tác giả công bố… Tập hợp tất cả các loại tổn thương đã được mô tả,

chúng tôi phân ra 10 loại dấu hiệu thường gặp trên hình ảnh CHT (sắp xếp

theo trình tự giải phẫu, từ tuỷ ra phía ngoại vi):

+ Dập tủy: là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú trong tuỷ sống trên ảnh T2W

và giảm tín hiệu trên ảnh T1W, thường là cường độ tín hiệu không đồng nhất,

đôi khi có những ổ giảm tín hiệu trên ảnh FFE (fast field echo) do chảy máu

[22], [53], [90], [111].

Hình 1.27. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương

Nguồn: Andrew LK (2016) [22]

rách và dập tủy (mũi tên)

+ Phù tủy: là hình ảnh tủy tăng kích thước, tăng tín hiệu trên ảnh T2W và

giảm tín hiệu trên ảnh T1W, không rõ ranh giới, tương đối lan toả, thường là

hậu quả của dập tủy [53], [75].

Hình 1.28. Ảnh T2W cắt đứng dọc cho thấy đoạn tuỷ cổ tăng kích thước

và tăng tín hiệu (biểu hiện của phù tuỷ) Nguồn: Macyszyn LJ (2010) [75]

+ Nhổ rễ thần kinh: là hình ảnh rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở phần

gốc, dấu hiệu này thường thấy trên hình ảnh cắt ngang và nghiêng theo góc lối ra

của rễ thần kinh, dễ thấy hơn trên ảnh T2W vì có sự tương phản giữa dịch não tuỷ

màu trắng và rễ thần kinh màu tối [21], [22], [64], [72], [109], [113].

Nguồn: Luigetti M (2013) [72]

Hình 1.29. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải (mũi tên)

+ Giả thoát vị màng tủy (GTVMT-pseudomeningocele): thường đi kèm

sau nhổ rễ thần kinh, rách màng cứng tuỷ, tạo thành túi dịch ở lối ra của rễ thần

kinh. Hình ảnh CHT là một ổ dịch, tăng tín hiệu mạnh trên các ảnh thuộc nhóm

T2W, MPR, CHT tuỷ, 3D và giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tạo nên hình ảnh mất

cân xứng so với bên đối diện [56], [70], [99], [113].

T2W cắt đứng ngang T2W cắt đứng dọc

Nguồn: Linde EV (2015)[70]

Hình 1.30. Ảnh tổn thương GTVMT (mũi tên)

+ Đụng dập: là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú, tương đối mạnh, thường

không đồng nhất tại rễ, thân hoặc bó của ĐRTKCT trên ảnh T2W và giảm tín

hiệu trên ảnh T1W, sau chấn thương [80], [90].

Nguồn: Mikityansky I (2012) [80]

T2W cắt đứng ngang T1W cắt đứng ngang

Nguồn: Qin BG (2016)[90]

Dựng MPR Phẫu thuật

Hình 1.31. Ảnh tổn thương đụng dập ĐRTKCT

+ Phù nề rễ ĐRTKCT: là hình ảnh một đoạn nào đó của ĐRTKCT (ở phía

ngoài lỗ ghép) tăng kích thước, tăng tín hiệu trên T2W và giảm tín hiệu trên

T1W (so với bên đối diện và so với vị trí lành), tương đối lan toả, không rõ ranh

giới, khá đồng nhất, thường là hậu quả của chấn thương, đụng dập, kéo giãn,

đứt trong bao, đứt bán phần hay đứt hoàn toàn [41], [72], [80], [82].

Hình 1.32. Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước

Nguồn: Chhabra A (2013) [41]

và tăng tín hiệu (biểu hiện của phù nề rễ ĐRTKCT)

+ Đứt trong bao: các sợi bên trong của một đoạn ĐRTKCT đã đứt nhưng

màng ngoài của nó chưa bị tổn thương. Trên hình ảnh CHT thấy như tổn thương

đụng dập, tức là tương đối khu trú tuy nhiên cường độ tín hiệu khá đồng nhất,

trên hình ảnh dựng 3D thấy phần vỏ của đoạn thần kinh vẫn căng và nhẵn [72],

[106].

Hình 1.33. Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương đứt

Nguồn: Tharin BD (2014) [106]

trong bao của rễ C7 bên phải

+ Đứt không hoàn toàn: là hình ảnh gián đoạn không hoàn toàn rễ, thân

hoặc bó ĐRTKCT, tăng tín hiệu trên ảnh T2W và giảm tín hiệu trên ảnh T1W

do phù nề [53], [70].

Nguồn: Linde EV (2015)[70]

Hình 1.34. Ảnh T2W axial đứt không hoàn toàn rễ C6 bên phải

+ Đứt hoàn toàn: là hình ảnh đứt (gián đoạn) hoàn toàn tại một vị trí nhất

định của ĐRTKCT, đôi khi kèm theo biểu hiện phù nề, tăng kích thước, tăng

tín hiệu trên ảnh T2W và giảm tín hiệu trên ảnh T1W tại hai đầu, sát vị trí đứt

[41], [82], [89], [90].

Hình 1.35. Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6

Nguồn: Qin BG (2016) [90]

bên trái kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch về sát thành ống sống bên trái

+ Teo rễ ĐRTKCT: tổn thương này có thể thấy ở những bệnh nhân đến

muộn, màng bọc bên ngoài của rễ, thân hay bó thần kinh vẫn nguyên vẹn, tuy

nhiên do hậu quả của chấn thương, theo thời gian các sợi thần kinh bên trong

thoái hoá, thiểu dưỡng hoặc có thể bị tổn thương như giãn, đứt bán phần, xơ

hóa quanh rễ… dẫn đến làm giảm kích thước (đường kính) của rễ thần kinh

trên hình ảnh CHT.

Nguồn: Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện TƯQĐ 108

Hình 1.36. Ảnh teo rễ C5 trên dựng hình 3D

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân được khám lâm sàng nghi

có tổn thương ĐRTKCT, sau đó được chụp CHT 3 Tesla tại Khoa Chẩn đoán

Hình ảnh và phát hiện có tổn thương, cuối cùng được phẫu thuật và có chẩn

đoán sau phẫu thuật tại Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội - Bệnh viện

TƯQĐ 108 từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2014.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân có tiền sử chấn thương, sau chấn thương có các biểu hiện

bại hoặc liệt chi trên.

- Được các bác sỹ lâm sàng khám tỉ mỉ và xác định có tổn thương

ĐRTKCT.

- Được chụp CHT 3 Tesla ĐRTKCT và chụp X-quang cột sống cổ thường

quy.

- Được phẫu thuật điều trị tổn thương ĐRTKCT tại Viện Chấn thương

Chỉnh hình Quân đội, Bệnh viện TƯQĐ 108 với các phương pháp phẫu thuật

như: nối rễ, thân, bó thần kinh, chuyển rễ bên lành nối với bên bệnh, gỡ dính,

giải phóng chèn ép...

- Có biên bản phẫu thuật mô tả chi tiết tổn thương ĐRTKCT theo mẫu

bệnh án nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có tổn thương ĐRTKCT nhưng nguyên nhân không

phải do chấn thương mà là do bệnh lý như: viêm, lao, u…

- Những bệnh nhân có tổn thương ĐRTKCT phối hợp với chấn thương sọ

não, tuỷ sống, có giảm hoặc mất vận động, cảm giác, làm sai lệch biểu hiện lâm

sàng của tổn thương ĐRTKCT.

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Những bệnh nhân không được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án.

2.1.3. Cỡ mẫu

 Zn

2 1(



)2/

 )p1(p 2 

Trong đó:

: cỡ mẫu tối thiểu. n

: độ tin cậy tìm được ở bảng z. Lấy độ tin cậy là 95% Z2 ( 1 – α/2 )

(1 – α/2) = 1,962.

thì Z2

: tỷ lệ tổn thương của ĐRTKCT (theo nghiên cứu của Qin p

BG và CS (2016) độ nhạy là 96,8% ) [90].

: sai số cho phép ( = 0,05). 

Thay vào công thức trên ta có n = 48 bệnh nhân. Trên thực tế nghiên cứu của

chúng tôi đã tiến hành trên 60 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh kết quả chẩn đoán tổn

thương ĐRTKCT trên hình ảnh CHT 3 Tesla trước phẫu thuật với chẩn đoán

sau phẫu thuật.

Sơ đồ nghiên cứu

2.2.2. Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1. Đặc điểm chung của tổn thương ĐRTKCT

- Tuổi

Tuổi của bệnh nhân được chia thành các nhóm:

+ < 20 tuổi

+ Từ 20 đến <40 tuổi

+ Từ 40 đến <60 tuổi

+ ≥ 60 tuổi

- Giới: nam, nữ

- Nguyên nhân tổn thương bao gồm:

+ Tai nạn giao thông

+ Tai nạn sinh hoạt

+ Tai nạn lao động

+ Nguyên nhân khác

- Tổn thương phối hợp bao gồm:

+ Tổn thương cột sống cổ

+ Gãy xương đòn cùng bên

+ Gãy xương chi trên cùng bên

+ Gãy xương bả vai cùng bên

+ Đa chấn thương

+ Không có tổn thương phối hợp

- Bên bị tổn thương: bên phải, bên trái

- Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp phim [94]:

+ <30 ngày

+ Từ 30 đến <90 ngày

+ Từ 90 đến <180 ngày

+ ≥ 180 ngày

- Thời gian từ khi bị bệnh tới khi được phẫu thuật:

+ <30 ngày

+ Từ 30 đến <90 ngày

+ Từ 90 đến <180 ngày

+ ≥ 180 ngày

2.2.2.2. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên phim cộng hưởng từ

Kết hợp tiêu chuẩn chẩn đoán của một số tác giả như Fan YL (2016) [53],

Chhabra A (2013) [41], Luigetti M (2013), chúng tôi đề xuất khảo sát 10 dấu

hiệu tổn thương ĐRTKCT trên CHT 3 Tesla như sau (xem thêm mục 1.5.5 của

Phần tổng quan):

+ Dập tủy

+ Phù tủy

+ Nhổ rễ thần kinh (root avulsion)

+ Giả thoát vị màng tủy (GTVMT-pseudomeningocele)

+ Đụng dập (rễ, thân, bó)

+ Phù nề (rễ, thân, bó)

+ Đứt trong bao (rễ, thân, bó)

+ Đứt không hoàn toàn (rễ, thân, bó)

+ Đứt hoàn toàn (rupture)

+ Teo (rễ, thân, bó)

- Tổn thương ĐRTKCT nói trên được mô tả ở các vị trí (xem hình 2.1):

+ Tuỷ sống và rễ C5 (bao gồm tuỷ sống và rễ thần kinh C5 ra đến

chỗ phân chia thành các thân)

+ Tuỷ sống và rễ C6

+ Tuỷ sống và rễ C7

+ Tuỷ sống và rễ C8

+ Tuỷ sống và rễ T1

+ Thân trên

+ Thân giữa

+ Thân dưới

+ Bó ngoài, bao gồm cả ngành trước của thân trên và thân giữa

+ Bó trong, bao gồm cả ngành trước của thân dưới

+ Bó sau, bao gồm cả 3 ngành sau của 3 thân

Nguồn: Chỉnh sửa từ Atlas giải phẫu người (2000) [10]

Hình 2.1. Các vị trí mô tả tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

- Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc:

+ Tổn thương đốt sống cổ:

. Đốt sống C1

. Đốt sống C2

. Đốt sống C3

. Đốt sống C4

. Đốt sống C5

. Đốt sống C6

. Đốt sống C7

. Đốt sống T1

. Không tổn thương

+ Thay đổi đường cong cột sống:

. Mất đường cong tự nhiên

. Thay đổi đường cong tự nhiên

- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng dọc tại đoạn tuỷ và rễ

- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang tại các đoạn tuỷ và rễ,

thân, bó

- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang tại các đoạn tuỷ và

rễ, thân, bó

- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang Vista Sense tại các đoạn

tuỷ và rễ, thân, bó

- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT tủy (myelography)

+ Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT tủy

+ Số lượng, vị trí bị tổn thương trên ảnh CHT tủy

- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP (Maximum Intensity

Projection - Tái tạo tương phản tối đa) tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó

- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR (Multiplanar reformation -

Tái tạo ảnh hình chiếu cường độ) tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó

- Tổn thương ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó

- Vị trí tổn thương tuỷ và rễ, thân, bó trên tất cả các ảnh CHT

2.2.2.3. Kết quả chẩn đoán của phẫu thuật viên

- Kết quả chẩn đoán tổn thương rễ, thân, bó theo phẫu thuật viên:

+ Nhổ rễ

+ Đứt hoàn toàn (rễ, thân và bó)

2.2.2.4. Đối chiếu kết quả chẩn đoán của CHT với phẫu thuật dựa trên hai dấu

hiệu:

+ Nhổ rễ

+ Đứt hoàn toàn (rễ, thân, bó)

2.2.3. Phương tiện, dụng cụ

- Máy chụp CHT Gyroscan Achieva 3 Tesla của hãng Phillips (Hà Lan)

đặt tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện TƯQĐ 108.

Nguồn: Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện TƯQĐ 108

Hình 2.2. Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3 Tesla

- Coil thần kinh - mạch máu (NeuroVascular - NV 16): đây là coil chuyên

thăm khám về thần kinh và mạch máu, coil này được cấu tạo từ 16 chấn tử (8

chấn tử khảo sát đầu, 4 chấn tử khảo sát cổ, 4 chấn tử khảo sát cột sống cổ) cho

phép tạo ảnh ĐRTKCT với độ phân giải cao.

8 chấn tử đầu 4 chấn tử cổ 4 chấn tử cột sống cổ 16 chấn tử

Nguồn: http://clinical.netforum.healthcare.phillips.com

Hình 2.3. Coil thần kinh-mạch máu (Coil NeuroVascular)

2.2.4. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay

2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân

- Tháo bỏ các vật kim loại ở trên người như dây chuyền, đồng hồ, ví, bút,

điện thoại... và để ở ngoài phòng chụp CHT.

- Giải thích quy trình chụp cho bệnh nhân để họ hiểu và hợp tác chặt chẽ

trong quá trình chụp.

2.2.4.2. Tiến hành chụp CHT

- Cho bệnh nhân nằm ngửa, đầu và cổ bệnh nhân được đặt trong coil thần

kinh mạch máu.

- Đưa bệnh nhân vào khoang máy.

Nguồn: Mirmaster.com

Hình 2.4. Đầu bệnh nhân được đặt trong coil và đưa vào trong khoang máy

- Chụp hình định hướng (Survey): Dùng các hình này để lập kế hoạch chụp

chi tiết.

Nguồn: Mirmaster.com

Hình 2.5. Các hình định hướng

- Tiến hành chụp CHT theo những chương trình đã được cài đặt trên máy

Gyroscan Achieva 3 Tesla, các thông số chụp đã được tối ưu hoá đối với người

Việt Nam sau khi tham khảo thông số chụp của các nhóm tác giả Mahbub ZB

(2014), Vijayasarathi A (2016) và Tharin BD (2014), cụ thể là:

+ Mặt cắt và trường chụp: Các mặt cắt được tiến hành theo 3 hướng dựa

vào nghiên cứu của Tharin BD (2014) đăng trên Tạp chí Điện quang Hoa Kỳ

[106]

Cắt đứng dọc (sagital): Trường chụp (FOV) song song trục đứng của cơ thể, chiều cao

che phủ toàn bộ cột sống cổ và một phần cột sống ngực, chiều rộng che phủ ra đến phía

ngoài lỗ ghép. Các chuỗi xung: T1W, T2W

Cắt ngang (axial): Trường chụp song song với bề mặt của thân đốt sống cổ, giới hạn trên

là bờ trên thân đốt C3, giới hạn dưới ngang mức thân đốt T4.

Các chuỗi xung: T2W, T2W Vista

Cắt đứng ngang (coronal): Trường chụp song song với ống sống và tuỷ sống, che phủ

toàn bộ vùng ĐRTKCT từ trước ra sau (lấy được khớp vai hai bên). Chuỗi xung: T2W

Nguồn: Mirmaster.com

Hình 2.6. Các mặt cắt cơ bản và trường chụp CHT ĐRTKCT

+ Độ dày lớp cắt 2-5 mm, matrix 256 x 256, không có khoảng trống giữa

các lớp cắt kế cận. Thực hiện 30 - 40 lát cắt, thời gian khám xét mỗi chuỗi xung

<5 phút.

Tuy nhiên ngoài những mặt cắt trên, trong trường hợp tổn thương chưa

rõ cần phải khẳng định chẩn đoán, chúng tôi còn sử dụng một mặt cắt bổ

xung đó là mặt cắt para-axial dựa trên nguyên tắc: ĐRTKCT nằm trên mặt

phẳng chạy từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ trong ra ngoài và mỗi rễ

tạo một góc khác nhau với trục của tuỷ sống, cho nên muốn quan sát rõ nhất

tổn thương cần phải tạo mặt cắt có góc nghiêng phù hợp đối với từng rễ

thần kinh. Cách chọn này dựa vào nghiên cứu của Bonnel F (1984) về góc

nghiêng của các rễ thuộc ĐRTKCT so với trục đứng của tủy sống [31].

Bảng 2.1. Các góc của rễ so với trục đứng của tủy sống

Tạo góc so với trục đứng của tuỷ sống Rễ

C5 138o

C6 123o

C7 114o

C8 100o

T1 85o

+ CHT tủy (melyography): Flip angle = 900, TE = 1200ms, TR = 8000ms,

cho phép quan sát tuỷ sống theo ba chiều trong không gian, thấy được vị trí đi

ra của các rễ thần kinh (bao rễ), mô tả được hình ảnh, số lượng ổ GTVMT hoặc

tổn thương gốc của ĐRTKCT [76], [106], [113].

Bảng 2.2. Một số thông số của các xung và mặt cắt cơ bản

Các xung

Các thông số

Độ phân giải/mm FOV (mm) Thời gian

2,2 pixels/mm 160 × 251 × 43 mm 2:42 phút

T2W Sagittal

TSE factor 24 Flip angle 90o TE=100ms TR=3557ms

2,2 pixels/mm 160 × 253 × 36 mm 3:33 phút

Flip angle 80o TE=4.6ms TR=140ms

T1W Sagittal

1,1 pixels/mm 250 × 250 × 43 mm 4:09 phút

T2W TSE (Vista sense) Axial

TSE factor 17 TE=80ms TI=250ms TR=5172ms Sense=2

T2W Axial

1,1pixels/mm 150 × 150 × 48 mm 1:00 phút

TFE factor 256 Partial echo TE=3ms, TR=7ms, flip angle=45o

2,2 pixels/mm 160 × 251 × 43 mm 2:35 phút

TSE factor24 TE=120ms TR=4500ms

T2W FSE Coronal

Nguồn: Đinh Hoàng Long (2012)[7]

Hình 2.7. Ảnh chụp CHT tuỷ bình thường (myelography)

Phối hợp các hình ảnh cắt đứng dọc, cắt ngang, đứng ngang, CHT tủy,

dựng hình MIP, MPR từng bên và 3D cho phép đánh giá vị trí, mức độ, số

lượng tổn thương ĐRTKCT [76], [106], [113].

Hình 2.8. Ảnh dựng MPR cho thấy Hình 2.9. Ảnh dựng MIP cho thấy

các rễ và thân của ĐRTKCT các rễ C5, C6, C7, C8 bên phải tăng

(UT: thân trên, MT: thân giữa, kích thước và tăng tín hiệu so với

Nguồn: Panwar JS (2015)[88]

Nguồn: Cejas DC (2015)[38]

LT: thân dưới) bên trái do phù nề

- Xử lý ảnh và in phim (nếu cần).

2.2.5. Xử lý hình ảnh và số liệu

- Hình ảnh CHT của bệnh nhân được lưu trữ dưới dạng ảnh DICOM 3.0

và PNG. Các hình ảnh dựng được tiến hành trên phần mềm Vista sense của

hãng Phillips (Hà Lan).

- Kết quả đọc CHT được lưu dưới dạng file Word.

- Số liệu thống kê được lưu trữ trong máy tính dưới dạng bảng Excel.

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.

- Các thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu:

+ Thống kê mô tả tần suất xuất hiện các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT

(10 dấu hiệu) bằng số lượng tuyệt đối và tỷ lệ phần trăm trên từng loại xung và

mặt cắt nhằm tìm ra những quy luật có liên quan đến vị trí, số lượng, mức độ

tổn thương, cơ chế chấn thương ĐRTKCT và ưu thế của từng loại hình ảnh

trong chẩn đoán.

+ Đối chiếu kết quả chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT trên CHT với kết quả

phẫu thuật.

+ Tính toán độ phù hợp (chẩn đoán đúng cả có và không tổn thương khi

đối chiếu trên CHT và kết quả của phẫu thuật viên), độ nhạy, độ đặc hiệu của

CHT trong chẩn đoán vị trí, số lượng tổn thương có đối chiếu với chẩn đoán

của phẫu thuật viên, dựa vào bảng 2 x 2 như sau:

Độ phù hợp

Chẩn đoán của phẫu thuật viên

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2014 chúng tôi đã tiến hành

chụp CHT và chẩn đoán cho 315 ca có tổn thương ĐRTKCT do chấn thương,

trong đó có 60 ca đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

3.1.1. Tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét:

- Nhóm 20 - <40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (70,0%), cao hơn hẳn so với

các nhóm khác.

- Tuổi trung bình là: 28,8  11,8. Tuổi thấp nhất: 16 tuổi. Tuổi cao nhất:

68 tuổi.

3.1.2. Giới

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ nam giới lớn hơn nhiều lần so với nữ giới (nam chiếm

96,7%, nữ chiếm 3,3%). Tỷ lệ nam/nữ = 29.

3.1.3. Nguyên nhân tổn thương

Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tổn thương

Nhận xét: Tổn thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất

(76,7%), cao hơn hẳn so với các nhóm khác.

3.1.4. Tổn thương phối hợp

Bảng 3.1. Tổn thương phối hợp

Tổn thương phối hợp Số bệnh nhân Tỷ lệ %

2 3,3 Gãy xương đòn cùng bên

3 5,0 Gãy xương chi trên cùng bên

1 1,7 Gãy xương bả vai cùng bên

1 1,7 Đa chấn thương

53 88,3 Không có tổn thương phối hợp

60 100,0 Tổng

Nhận xét:

- Tổn thương phối hợp chiếm tỉ lệ nhỏ (11,7%), phần lớn (88,3%) không

có tổn thương phối hợp.

3.1.5. Bên bị tổn thương

Biểu đồ 3.4. Bên bị tổn thương

Nhận xét:

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bên phải và bên trái

(p > 0,05).

3.1.6. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT

Biểu đồ 3.5. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT

Nhận xét:

- Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT là 30 - <90 ngày

chiếm tỷ lệ cao nhất (43,3%), ngược lại khoảng thời gian từ 180 ngày trở đi

chiếm tỷ lệ thấp nhất (11,7%).

- Thời gian trung bình từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT là 69,5 

65,0 ngày. Muộn nhất là 270 ngày, sớm nhất là 2 ngày sau bị chấn thương.

3.1.7. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật

Biểu đồ 3.6. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật

Nhận xét:

- Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật là 90 - <180 ngày

chiếm tỷ lệ cao nhất (43,4%).

- Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi phẫu thuật trong vòng 30 ngày

chiếm tỷ lệ thấp nhất (8,3%).

- Thời gian trung bình từ khi chụp CHT cho đến khi được phẫu thuật là

112,9  67,4 ngày. Muộn nhất là 270 ngày, sớm nhất là 10 ngày.

3.2. Đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

do chấn thương

Các loại xung và mặt cắt khác nhau có ưu thế khác nhau trong việc phát

hiện tổn thương ĐRTKCT, cụ thể là:

3.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc

Bảng 3.2. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc

Bệnh nhân Số lượng Tỷ lệ % Triệu chứng

Mất đường cong tự nhiên 3 5,0

Không thay đổi đường cong tự nhiên 57 95,0

Tổn thương thân đốt sống 0 0,0

Tổng 60 100

Nhận xét:

- Phần lớn không có thay đổi đường cong tự nhiên của cột sống (95,0%).

Có một tỷ lệ nhỏ cột sống mất đường cong tự nhiên (5,0%) và không có trường

hợp nào tổn thương thân đốt sống.

3.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc

Bảng 3.3. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng dọc

C5 C6 C7 C8 T1 Vị trí Số lượng Số lượng Số lượng Số lượng Số lượng Tổn thương (%) (%) (%) (%) (%)

2 1 1 0 0 Dập tủy 3,3 1,7 1,7 0 0

4 4 2 1 0 Phù tủy 6,6 6,6 3,3 1,7 0

10 2 26 19 9 GTVMT 16,7 3,3 43,3 31,7 15,0

44 54 31 40 51 Không tổn thương 73,3 90,0 51,7 66,7 85,0

Nhận xét:

- Trên ảnh T2W cắt đứng dọc thấy được 3/10 dấu hiệu tổn thương của

ĐRTKCT, đó là dập tủy, phù tủy và GTVMT. Những tổn thương này được thống

kê lần lượt theo trình tự giải phẫu, bắt đầu từ tuỷ sống (dập tuỷ, phù tuỷ) tiếp theo

ra phía ngoài (GTVMT), theo chiều đường đi của ĐRTKCT.

- GTVMT được phát hiện nhiều nhất (tập trung chủ yếu ở vị trí C7, C8).

- Có 1 bệnh nhân cùng một lúc có cả hai loại tổn thương ở vị trí C5, đó là

dập tuỷ và phù tuỷ (tổng là 61).

Tiếp theo đây, tổn thương ĐRTKCT trên mỗi xung và mặt cắt sẽ được

mô tả theo 3 vị trí là tuỷ và rễ, thân, bó.

3.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang

Bảng 3.4. Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W ngang

Vị trí

C5 Số lượng (%)

C6 Số lượng (%)

C7 Số lượng (%)

C8 Số lượng (%)

T1 Số lượng (%)

Tổng (300 rễ của 60 BN)

Tổn thương

Dập tủy

Phù tủy

1 0,3 2 0,7

0 0 1 0,3

1 0,3 7 2,3

Nhổ rễ

0 0 4 1,3 7 2,3

0 0 0 0 10 3,3

0 0 0 0 6 2,0

14 4,7

11 3,7

48 16,0

GTVMT

Đụng dập

Phù nề

27 9,0 1 0,3 8 2,7

3 1,0 2 0,7 12 4,0

9 3,0 2 0,7 10 3,4

20 6,7 0 0 7 2,4

9 3,0 1 0,3 5 1,7

68 22,7 6 2,0 42 14,2

Đứt trong bao

0 0

1 0,3

0 0

1 0,3

0 0

1 0,3

0 0

2 0,7

Đứt không hoàn toàn

Đứt hoàn toàn

26 8,7

19 6,3

31 10,3

27 9,0

31 10,3

134 44,7

10 3,3

14 4,7

11 3,7

19 6,3

30 10

84 28,0

Không tổn thương

Nhận xét:

- Trên ảnh T2W cắt ngang thấy được 9/10 dấu hiệu tổn thương tuỷ và rễ

ĐRTKCT (trừ teo rễ thần kinh). Trong đó, đứt hoàn toàn chiếm tỷ lệ lớn nhất

(tập trung tại các rễ C5, C6, C7). Tổn thương GTVMT, nhổ rễ lần lượt đứng ở vị

trí thứ hai và thứ ba, đều tập trung nhiều ở vị trí C7 và C8.

Bảng 3.5. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang

Vị trí

Thân trên Số lượng (%)

Thân giữa Số lượng (%)

Thân dưới Số lượng (%)

Tổn thương

Tổng (180 thân của 60 BN)

Đụng dập

Phù nề

Đứt trong bao

Đứt hoàn toàn

Không tổn thương

0 0 9 5 0 0 5 2,8 47 26,1

1 0,6 11 6,1 1 0,6 14 7,8 35 19,4

0 0 7 3,9 0 0 4 2,2 50 27,8

1 0,6 27 15,0 1 0,6 23 12,8 132 73,3

Nhận xét:

- Trên ảnh T2W cắt ngang thấy được 4/10 dấu hiệu tổn thương thân của

ĐRTKCT là đụng dập, phù nề, đứt trong bao và đứt hoàn toàn. Trong đó, phù

nề chiếm tỷ lệ lớn nhất (15,0%), tiếp theo là đứt hoàn toàn (12,8%), hai tổn thương

này tập trung nhiều hơn ở thân trên.

Bảng 3.6. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt ngang

Vị trí

Bó ngoài Số lượng (%)

Bó trong Số lượng (%)

Bó sau Số lượng (%)

Tổn thương

Phù nề

Đứt hoàn toàn

Teo

Không tổn thương

21 11,7 4 2,2 1 0,6 34 18,9

20 11,1 2 1,1 0 0 38 21,1

22 12,2 3 1,7 0 0 35 19,4

Tổng (180 bó của 60 BN) 63 35,0 9 5,0 1 0,6 107 59,4

Nhận xét:

- Trên ảnh T2W cắt ngang thấy được 3/10 dấu hiệu tổn thương bó của

ĐRTKCT đó là phù nề, đứt hoàn toàn và teo. Trong đó, phù nề chiếm tỷ lệ lớn

nhất (35,0%), sau đó đến đứt hoàn toàn, các tổn thương này phân bố tương đối

đều ở tất cả các bó.

3.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang

Bảng 3.7. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang

Vị trí

C5 Số lượng (%)

C6 Số lượng (%)

C7 Số lượng (%)

C8 Số lượng (%)

T1 Số lượng (%)

Tổn thương

Tổng (300 rễ của 60 BN)

Dập tủy

1 0,3

0 0

2 0,7

0 0

Nhổ rễ

7 2,3

10 3,3

14 4,7

11 3,7

48 16,0

6 2

GTVMT

2 0,7

9 3,0

27 9,0

20 6,7

67 22,3

9 3,0

Đụng dập

2 0,7

1 0,3

0 0

6 2,0

1 0,3

Phù nề

12 4,0

9 3,0

8 2,7

7 2,3

41 13,7

5 1,7

Đứt không hoàn toàn

0 0

1 0,3

3 1,0

0 0

Đứt hoàn toàn

27 9,0

30 10,0

31 10,3

26 8,7

133 44,3

19 6,3

Không tổn thương

15 5,0

12 4,0

10 3,3

19 6,3

86 28,7

30 10,0

Nhận xét:

- Trên ảnh T2W cắt đứng ngang thấy được 7/10 dấu hiệu tổn thương tuỷ

và rễ của ĐRTKCT (không thấy các dấu hiệu phù tủy, đứt trong bao và teo).

Trong đó, đứt hoàn toàn chiếm tỷ lệ lớn nhất (tập trung nhiều ở các rễ C5, C6, C7,

C8), GTVMT đứng thứ hai và nhổ rễ đứng thứ ba. GTVMT và nhổ rễ xuất hiện

nhiều ở vị trí C7, C8.

Bảng 3.8. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang

Vị trí

Tổng (180 thân của 60 BN)

Tổn thương

của ĐRTKCT. Trong đó, phù nề chiếm tỷ lệ cao nhất (15,0%), sau đó là đứt hoàn

toàn (13,3%), hai dấu hiệu này đều xuất hiện nhiều hơn tại thân trên.

Bảng 3.9. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W cắt đứng ngang

Vị trí

Tổng (180 bó của 60 BN)

Bó ngoài Số lượng (%)

Bó trong Số lượng (%)

Bó sau Số lượng (%)

Tổn thương

Phù nề

20 11,1

21 11,7

22 12,2

63 35,0

Đứt hoàn toàn

2 1,1

4 2,2

3 1,7

9 5,0

Teo

0 0

1 0,6

0 0

1 0,6

Không tổn thương

38 21,1

34 18,9

35 19,4

107 59,4

Nhận xét:

- Trên ảnh T2W cắt đứng ngang thấy được 3/10 dấu hiệu tổn thương bó

của ĐRTKCT đó là phù nề, đứt hoàn toàn và teo. Trong đó, phù nề chiếm tỷ lệ

cao nhất (35,0%), phân bố đều tại tất cả các bó. Thấp nhất là teo (1 trường hợp)

xuất hiện ở bó ngoài.

3.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang

Bảng 3.10. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense

cắt ngang

Tổng

Vị trí

C5

C6

C7

C8

T1

Số lượng

(%)

Tổn thương

(300 rễ của 60 BN)

Dập tủy

1 0,3

2 0,7

1 0,3

0 0

4 1,3

Phù tủy

4 1,3

2 0,7

1 0,3

0 0

11 3,7

Nhổ rễ

7 2,3

10 3,3

6 2,0

14 4,7

11 3,7

48 16,0

GTVMT

2 0,7

4 1,3

9 3,0

27 9,0

20 6,7

62 20,7

Phù nề

12 4

10 3,4

8 1,6

7 2,4

5 1,7

42 14,0

Đứt trong bao

4 1,3

0 0

4 1,3

Đứt không hoàn toàn

0 0

1 0,3

0 0

3 1,7

Đứt hoàn toàn

24 8,0

19 6,3

31 10,3

26 8,7

131 43,7

Không tổn thương

14 4,7

10 3,3

19 6,3

30 10

83 27,7

Nhận xét:

- Trên ảnh Vista Sense cắt ngang thấy được 8/10 dấu hiệu tổn thương tuỷ

và rễ của ĐRTKCT (không thấy các dấu hiệu đụng dập và teo) trong đó đứt

hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất (43,7%), tập trung nhiều ở các rễ C6, C7, C8.

GTVMT đứng vị trí thứ hai (20,7%) và nhổ rễ đứng thứ ba (16,0%), cùng tập

trung nhiều ở vị trí C7, C8.

Bảng 3.11. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang

Thân trên

Thân giữa

Thân dưới

Tổng

Vị trí

Số lượng

Tổn thương

(180 thân của 60 BN)

(%)

Đụng dập

0,6

11

27

Phù nề

5,0

3,9

6,1

15,0

Đứt trong bao

0,6

15

24

Đứt hoàn toàn

2,8

2,2

8,3

13,3

131

Không tổn thương

18,9

26,1

27,8

72,8

Nhận xét:

- Trên ảnh Vista Sense cắt ngang thấy được 4/10 dấu hiệu tổn thương

thân của ĐRTKCT, trong đó phù nề chiếm tỷ lệ cao nhất (15,0%), tập trung nhiều

tại thân trên. Sau đó là đứt hoàn toàn (13,3%), cũng gặp nhiều ở thân trên.

Bảng 3.12. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang

Vị trí

Tổn thương

Tổng (180 bó của 60 BN)

Bó ngoài Số lượng (%)

Bó trong Số lượng (%)

Bó sau Số lượng (%)

Phù nề

21 11,7

20 11,1

22 12,2

63 35,0

Đứt hoàn toàn

4 2,2

2 1,1

3 1,7

9 5,0

Teo

1 0,6

0 0

1 0,6

Không tổn thương

34 18,9

38 21,1

35 19,4

107 59,4

Nhận xét:

- Trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang thấy được 3/10 dấu hiệu tổn

thương bó của ĐRTKCT, đó là phù nề, đứt hoàn toàn và teo. Trong đó phù nề

chiếm tỷ lệ cao nhất (35,0%), phân bố tương đối đồng đều ở tất cả các bó.

3.2.6. Tổn thương tủy và rễ trên ảnh cộng hưởng từ tủy (myelography)

Bảng 3.13. Tổn thương tủy và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT tủy

Tổn thương

Tổng

Không bị tổn thương

Vị trí

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

3,3

96,7

100

15,0

85,0

100

55,0

100

27 45,0

66,7

100

20 33,3

15,0

85,0

100

67 22,3

233 77,7

300

100 Tổng

Nhận xét:

- Trên ảnh CHT tủy chỉ thấy được tổn thương tủy sống và gốc các rễ ở sát

tủy, không thấy được tổn thương ở các vị trí xa hơn. Trong đó, tỷ lệ tổn thương rễ

C7 là cao nhất (45,0%), sau đó đến rễ C8, thấp nhất là rễ C5 (3,3%).

3.2.7. Tổn thương trên ảnh dựng MIP

Bảng 3.14. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP

Tổng

Vị trí

C5 Số lượng

C6 Số lượng

C7 Số lượng

C8 Số lượng

T1 Số lượng

Tổn thương

(%)

(300 rễ của 60 BN)

14

46

Nhổ rễ

2,3

3,3

1,7

4,7

15,3

27

60

GTVMT

0,7

3,3

4,3

2,7

9,0

20,0

Đụng dập

0,7

0,3

2,3

Phù nề

2,0

1,3

1,0

0,7

6,0

27

29

30

130

Đứt hoàn toàn

8,3

6,3

9,0

9,7

10,0

43,3

Không tổn thương

6,0

5,0

4,0

7,3

10,7

33,0

Nhận xét:

- Trên ảnh dựng MIP tủy và rễ thấy được 5/10 dấu hiệu tổn thương của

ĐRTKCT. Trong đó, đứt hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất (43,3%), tập trung nhiều

ở các rễ C5, C6, C7. Sau đó là GTVMT (20,0%) và nhổ rễ (15,3%), cùng tập trung

nhiều ở vị trí C7.

Bảng 3.15. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP

Vị trí

Tổn thương

Tổng (180 thân của 60 BN)

Thân trên Số lượng (%)

Thân giữa Số lượng (%)

Thân dưới Số lượng (%)

Đụng dập

1 0,6

0 0

1 0,6

Phù nề

4 2,2

3 1,7

6 3,3

13 7,2

Đứt hoàn toàn

4 2,2

3 1,7

13 7,2

20 11,1

Không tổn thương

41 22,8

53 29,4

55 30,6

149 82,8

Nhận xét:

- Trên ảnh dựng MIP các thân thấy được 3/10 dấu hiệu tổn thương của

ĐRTKCT đó là đụng dập, phù nề và đứt hoàn toàn. Trong đó, đứt hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất (11,1%), tiếp theo đó là phù nề (7,2%), cùng tập trung nhiều ở thân trên.

Bảng 3.16. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MIP

Vị trí

Tổn thương

Tổng (180 bó của 60 BN)

Bó ngoài Số lượng (%)

Bó trong Số lượng (%)

Bó sau Số lượng (%)

Phù nề

13 7,2

12 6,7

13 7,2

38 21,1

Đứt hoàn toàn

4 2,2

2 1,1

3 1,7

9 5,0

Teo

1 0,6

0 0

1 0,6

Không tổn thương

42 23,3

46 25,6

44 24,4

132 73,3

Nhận xét:

- Trên ảnh dựng MIP các bó thấy được 3/10 dấu hiệu tổn thương của

ĐRTKCT, đó là phù nề, đứt hoàn toàn và teo. Trong đó phù nề chiếm tỷ lệ cao

nhất (21,1%), tiếp theo là đứt hoàn toàn (5,0%). Các tổn thương này xuất hiện

tương đối đồng đều ở tất cả các bó.

3.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng MPR

Bảng 3.17. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR

Vị trí

Tổn thương

C5 Số lượng (%)

C6 Số lượng (%)

C7 Số lượng (%)

C8 Số lượng (%)

T1 Số lượng (%)

Tổng (300 rễ của 60 BN)

Nhổ rễ

7 2,3

10 3,3

5 1,7

14 4,7

46 15,3

27

65

GTVMT

0,7

3,0

6,3

2,7

9,0

21,7

Đụng dập

0,7

0,3

2,0

Phù nề

12 4,0

9 3,0

8 2,7

7 2,3

5 1,7

41 13,7

Đứt không hoàn toàn

0,3

1,0

Đứt hoàn toàn

26 8,7

19 6,3

29 9,7

30 10,0

130 43,3

Không tổn thương

5,3

4,0

3,3

6,3

10,0

29,0

Nhận xét:

- Trên ảnh dựng MPR tủy và rễ thấy được 6/10 dấu hiệu tổn thương của

ĐRTKCT. Trong đó, đứt hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất (43,3%), tập trung nhiều

hơn ở các rễ C6, C7; tiếp theo đó là GTVMT (21,7%) và nhổ rễ (15,3%), tập trung

nhiều hơn ở rễ C7.

Bảng 3.18. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR

Vị trí

Tổn thương

Thân trên Số lượng (%)

Thân giữa Số lượng (%)

Thân dưới Số lượng (%)

Tổng (180 thân của 60 BN)

Đụng dập

1 0,6

0 0

1 0,6

Phù nề

7 3,9

11 6,1

9 5,0

27 15,0

Đứt hoàn toàn

5 2,8

4 2,2

24 13,3

15 8,3

Không tổn thương

35 19,4

47 26,1

50 27,8

132 73,3

Nhận xét:

- Trên ảnh dựng MPR các thân thấy được 3/10 dấu hiệu tổn thương của

ĐRTKCT, đó là đụng dập, phù nề và đứt hoàn toàn. Trong đó phù nề chiếm tỷ

lệ cao nhất (15,0%), tập trung nhiều hơn ở thân trên và thân giữa. Tiếp theo đó là

đứt hoàn toàn (13,3%), tập trung nhiều hơn ở thân trên.

Bảng 3.19. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng MPR

Vị trí

Tổn thương

Bó ngoài Số lượng (%)

Bó trong Số lượng (%)

Bó sau Số lượng (%)

Tổng (180 bó của 60 BN)

Phù nề

21 11,7

20 11,1

22 12,2

63 35,0

Đứt hoàn toàn

4 2,2

2 1,1

3 1,7

9 5,0

Teo

1 0,6

0 0

1 0,6

Không tổn thương

34 18,9

38 21,1

35 19,4

107 59,4

Nhận xét:

- Trên ảnh dựng MPR các bó thấy được 3/10 dấu hiệu tổn thương của

ĐRTKCT, đó là phù nề, đứt hoàn toàn và teo. Trong đó phù nề chiếm tỷ lệ cao

nhất (35,0%), phân bố tương đối đồng đều ở tất cả các bó.

3.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D

Bảng 3.20. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D

Vị trí

Tổn thương

C5 Số lượng (%)

C6 Số lượng (%)

C7 Số lượng (%)

C8 Số lượng (%)

T1 Số lượng (%)

Tổng (300 rễ của 60 BN)

Nhổ rễ

GTVMT

Đụng dập

Phù nề

Đứt trong bao

Đứt không hoàn toàn

Đứt hoàn toàn

Không tổn thương

7 2,3 2 0,7 1 0,3 11 3,7 1 0,3 0 0 26 8,7 17 5,7

10 3,3 9 3,0 1 0,3 8 2,7 0 0 0 0 31 10,3 13 4,3

13 4,3 26 8,7 1 0,3 7 2,3 0 0 1 0,3 30 10,0 12 4,0

9 3,0 20 6,7 0 0 7 2,3 0 0 1 0,3 26 8,7 19 6,3

44 14,7 67 22,3 4 1,3 38 12,7 1 0,3 2 0,7 132 44,0 91 30,3

5 1,7 10 3,3 1 0,3 5 1,7 0 0 0 0 19 6,3 30 10,0

Nhận xét:

- Trên ảnh dựng 3D tủy và rễ thấy được 7/10 dấu hiệu tổn thương của

ĐRTKCT. Trong đó, đứt hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất (chiếm 44,0%), tập trung

nhiều ở các rễ C6, C7. Tiếp theo đó lần lượt là GTVMT (22,3%), nhổ rễ (14,7%),

cùng tập trung nhiều hơn ở vị trí rễ C7.

Bảng 3.21. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D

Vị trí

Tổn thương

Thân trên Số lượng (%)

Thân giữa Số lượng (%)

Thân dưới Số lượng (%)

Tổng (180 thân của 60 BN)

Phù nề

7 3,9

6 3,3

9 5,0

22 12,2

Đứt hoàn toàn

5 2,8

4 2,2

15 8,3

24 13,3

Không tổn thương

38 21,1

49 27,2

51 28,3

138 76,7

Nhận xét:

- Trên ảnh dựng 3D các thân của ĐRTKCT thấy được 2/10 dấu hiệu tổn

thương, đó là phù nề và đứt hoàn toàn. Trong đó đứt hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao

nhất (13,3%), tiếp theo đó là phù nề (12,2%), các tổn thương này tập trung nhiều

hơn ở thân trên.

Bảng 3.22. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh dựng 3D

Tổng

Vị trí

Tổn thương

Bó ngoài Số lượng (%)

Bó trong Số lượng (%)

Bó sau Số lượng (%)

(180 bó của 60 BN)

21

20

22

63

Phù nề

11,7

11,1

12,2

35,0

Đứt hoàn toàn

2,2

0,6

1,1

3,9

Teo

0,6

109

Không tổn thương

18,9

21,7

20,0

60,6

Nhận xét:

- Trên ảnh dựng 3D các bó của ĐRTKCT thấy được 3/10 dấu hiệu tổn

thương, đó là phù nề, đứt hoàn toàn và teo. Trong đó, phù nề chiếm tỷ lệ cao nhất

(35,0%), xuất hiện tương đối đồng đều ở tất cả các bó.

Sau khi thống kê về tần suất xuất hiện các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT

trên các xung, mặt cắt và các kỹ thuật dựng ảnh khác nhau, chúng tôi kết hợp

tất cả các loại ảnh thu nhận được trên CHT 3 Tesla để chẩn đoán vị trí và các

dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT như sau:

3.2.10. Tổn thương ĐRTKCT tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó trên ảnh cộng

hưởng từ

Bảng 3.23. Vị trí tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT

Tổn thương

Không bị tổn thương

Tổng

Vị trí

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

23,4

100

46 76,6

18,4

100

49 81,6

15,0

100

51 85,0

76,2

28,3

100

51,7

48,3

100

80

100 Tổng

220 73,33

26,67

300

Nhận xét:

- Tổng hợp hình ảnh tổn thương tủy và rễ của ĐRTKCT trên CHT cho

thấy, tổn thương xuất hiện nhiều hơn ở các rễ cao, nhiều nhất là ở rễ C7 (85,0%),

sau đó là rễ C6 rồi đến C5 với tỷ lệ lần lượt là 81,6% và 76,6%.

Bảng 3.24. Vị trí tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT

Tổn thương

Không bị tổn thương

Tổng

Vị trí

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Trên

70,0

100

18 30,0

Giữa

20,0

80,0

100

Dưới

21,7

78,3

100

Tổng

43 23,9

76,1

180

100

137

Nhận xét:

- Tổng hợp hình ảnh tổn thương thân của ĐRTKCT trên CHT cho thấy,

tổn thương xuất hiện nhiều nhất ở thân trên (30,0%), tiếp theo đó là thân dưới

(21,7%) và thân giữa (20,0%).

Bảng 3.25. Vị trí tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT

Tổn thương

Không bị tổn thương

Tổng

Vị trí

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Ngoài

56,7

100

26 43,3

Trong

35,0

65,0

100

41,7

58,3

100

Tổng

72 40,0

108 60,0

180

100

Nhận xét:

- Tổng hợp hình ảnh tổn thương bó của ĐRTKCT trên CHT cho thấy, tổn

thương xuất hiện nhiều nhất ở bó ngoài (43,3%), sau đó là bó sau (41,7%) và bó

trong (35,0%).

3.2.11. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT

Bảng 3.26. Tổn thương tuỷ và rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT

Tổng

C5

C6

C7

C8

T1

Vị trí

Số lượng

Tổn thương

(%)

(300 rễ của 60 BN)

Dập tủy

0,3

0,7

0,3

1,3

Phù tủy

1,3

0,7

0,3

3,7

14

48

Nhổ rễ

2,3

3,3

4,7

3,7

16,0

26

67

GTVMT

0,7

3,3

8,7

6,7

3,0

22,3

Đụng dập

0,7

0,3

2,0

42

Phù nề

4,0

3,3

2,7

2,3

1,7

14,0

Đứt trong bao

0,3

Đứt không hoàn toàn

0,3

1,0

27

31

134

Đứt hoàn toàn

8,7

10,3

8,7

6,3

44,7

Không tổn thương

4,7

3,3

3,7

6,3

10,0

28,0

Nhận xét:

- Trên ảnh CHT tủy và rễ của ĐRTKCT thấy được 9/10 dấu hiệu tổn

thương. Trong đó, đứt hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất (44,7%), chủ yếu tập trung

ở các rễ C5, C6, C7. Sau đó đến GTVMT (22,3%) và nhổ rễ (16,0%), cùng thấy

được nhiều hơn ở vị trí rễ C7. Phù nề cũng là một dấu hiệu tương đối hay gặp

(14,0%), phân bố rải rác ở tất cả các rễ.

Bảng 3.27. Tổn thương thân ĐRTKCT trên ảnh CHT

Thân trên

Thân giữa

Thân dưới

Tổng

Vị trí

Số lượng

Tổn thương

(180 thân của 60 BN)

(%)

Đụng dập

0,6

11

27

Phù nề

5,0

3,9

6,1

15,0

Đứt trong bao

0,6

15

24

Đứt hoàn toàn

2,8

2,2

8,3

13,3

131

Không tổn thương

18,9

26,1

27,8

72,8

Nhận xét:

- Trên ảnh CHT thân của ĐRTKCT thấy được 4/10 dấu hiệu tổn thương.

Trong đó, phù nề xuất hiện nhiều nhất (15,0%), tiếp theo là đứt hoàn toàn (13,3%),

cả hai tổn thương này đều xuất hiện nhiều hơn ở vị trí thân trên.

Bảng 3.28. Tổn thương bó ĐRTKCT trên ảnh CHT

Bó ngoài

Bó trong

Bó sau

Tổng

Vị trí

Số lượng

Tổn thương

(180 bó của 60 BN)

(%)

21

20

22

63

Phù nề

11,7

11,1

12,2

35,0

Đứt hoàn toàn

2,2

1,1

1,7

5,0

Teo

0,6

107

Không tổn thương

18,9

21,1

19,4

59,4

Nhận xét:

- Trên ảnh CHT bó của ĐRTKCT thấy được 3/10 dấu hiệu tổn thương.

Trong đó, phù nề xuất hiện nhiều nhất (35,0%), phân bố tương đối đồng đều ở tất

cả các bó, các tổn thương khác chiếm tỷ lệ rất thấp.

3.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với

phẫu thuật

3.3.1. Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên

Do có một số hạn chế trong việc tiếp cận tổn thương (trường mổ hẹp)

nên trên thực tế, phẫu thuật viên chỉ có thể đánh giá được 3 loại tổn thương của

ĐRTKCT, đó là nhổ rễ, GTVMT và đứt hoàn toàn, trong đó nhổ rễ và GTVMT

được xếp cùng một nhóm.

Bảng 3.29. Chẩn đoán tổn thương rễ ĐRTKCT theo phẫu thuật viên

Tổng

Vị trí

C5

C6

C7

C8

T1

Số lượng

(%)

Tổn thương

(300 rễ của 60 BN)

30

32

120

Nhổ rễ (bao gồm cả GTVMT)

7,7

7,0

4,7

10,0

10,7

40,0

23

63

Đứt hoàn toàn

5,0

3,7

2,7

2,0

7,7

21,0

Không tổn thương

3,3

3,0

4,3

8,3

12,3

31,3

Nhận xét:

- Trong phẫu thuật, phẫu thuật viên chỉ đánh giá được 3 loại tổn thương

tương ứng với 3 dấu hiệu trên CHT, khi đối chiếu chúng tôi phân thành nhổ rễ

(bao gồm cả GTVMT) và đứt hoàn toàn. Trong đó, nhổ rễ chiếm tỷ lệ cao nhất

(40,0%), tập trung nhiều hơn ở các vị trí C6, C7. Đứt hoàn toàn chiếm tỷ lệ

21,0%, tập trung nhiều hơn ở vị trí C5.

Bảng 3.30. Chẩn đoán tổn thương thân ĐRTKCT theo phẫu thuật viên

Vị trí

Thân trên Số lượng (%)

Thân giữa Số lượng (%)

Thân dưới Số lượng (%)

Tổng (180 thân của 60 BN)

Tổn thương

15

24

Đứt hoàn toàn

2,8

2,2

8,3

13,3

156

Không đứt

25,0

30,6

31,1

86,7

Nhận xét:

- Trong phẫu thuật, phẫu thuật viên đánh giá được tình trạng đứt hoàn toàn

thân của ĐRTKCT với tỷ lệ là 13,3%, trong đó tập trung nhiều hơn ở thân trên.

Bảng 3.31. Chẩn đoán tổn thương bó ĐRTKCT theo phẫu thuật viên

Vị trí

Tổn thương

Bó ngoài Số lượng (%)

Bó trong Số lượng (%)

Bó sau Số lượng (%)

Tổng (180 bó của 60 BN)

4

2

3

9

Đứt hoàn toàn

2,2

1,1

1,7

5,0

171

Không đứt

93,3

96,7

95,0

Nhận xét:

- Trong phẫu thuật, phẫu thuật viên đánh giá được tình trạng đứt hoàn toàn

bó của ĐRTKCT với tỷ lệ là 5,0%, tổn thương này phân bố tương đối đồng đều

giữa các bó.

3.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu

với phẫu thuật

Kết quả chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT trên CHT và kết quả chẩn đoán

của phẫu thuật viên sẽ được đối chiếu ở hai dấu hiệu: (1) Nhổ rễ (bao gồm cả

GTVMT), (2) Đứt hoàn toàn.

Bảng 3.32. Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ rễ (bao gồm cả GTVMT)

ĐRTKCT (300 rễ của 60 BN)

Phù hợp giữa

CHT

Phẫu thuật

Khả năng chẩn đoán của CHT

CHT và PT

Vị trí rễ

Tỷ lệ

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Độ nhạy %

Độ đặc hiệu %

15,0

38,3

Có tổn thương

39,1

100

76,6

85,0

61,7

Không tổn thương

33,3

50,0

Có tổn thương

68,3

46,7

100

66,7

50,0

Không tổn thương

66,7

53,3

Có tổn thương

81,3

100

83,3

33,3

46,7

Không tổn thương

51,7

35,0

Có tổn thương

76,2

89,7

78,3

48,3

65,0

Không tổn thương

23,3

Có tổn thương

64,3

97,8

88,3

76,7

Không

tổn thương

Nhận xét:

- Có sự phù hợp tương đối cao giữa CHT và phẫu thuật trong chẩn đoán

nhổ rễ ĐRTKCT (bao gồm cả GTVMT) ở các vị trí T1, C7 và C8 với tỷ lệ lần

lượt là 88,3%, 83,3% và 78,3%.

- CHT có khả năng chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT (bao gồm cả GTVMT)

với độ nhạy cao ở vị trí C7, C8 (81,3 và 76,3%) và độ đặc hiệu cao (89,7-

100%).

Bảng 3.33. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn rễ của ĐRTKCT (300 rễ của 60 BN)

CHT

Phẫu thuật

Phù hợp giữa CHT và PT

Khả năng chẩn đoán của CHT

Vị trí rễ

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Độ nhạy %

Độ đặc hiệu %

45,0

38,3

Có tổn thương

60,0

56,5

62,2

55,0

61,7

Không tổn thương

51,7

25,0

Có tổn thương

60,0

73,3

55,5

68,3

Không tổn thương

Nhận xét:

- Có sự phù hợp giữa CHT và phẫu thuật trong chẩn đoán đứt hoàn toàn

rễ, thân, bó của ĐRTKCT ở các vị trí C7, C8 và T1 với tỷ lệ lần lượt là 63,3%,

65,0% và 71,7%.

- CHT có khả năng chẩn đoán đứt hoàn toàn rễ ĐRTKCT với độ nhạy dao

động từ 56,5% đến 90,9% (cao nhất ở rễ C7 với độ nhạy là 90,9%). Độ đặc hiệu

cao nhất tại vị trí T1 (66,7%).

Bảng 3.34. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn thân ĐRTKCT

(180 thân của 60 BN)

CHT

Phẫu thuật

Phù hợp giữa CHT và PT

Khả năng chẩn đoán của CHT

Vị trí thân

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Độ nhạy %

100

Không tổn thương

Nhận xét:

- Có sự phù hợp cao giữa CHT và phẫu thuật trong chẩn đoán đứt hoàn

toàn thân trên, thân giữa và thân dưới của ĐRTKCT với tỷ lệ lần lượt là 75,0%,

91,7% và 93,3%.

- CHT có khả năng chẩn đoán đứt hoàn toàn thân trên của ĐRTKCT với

độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 50,0% và 75,9%.

Bảng 3.35. Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn bó ĐRTKCT

(180 bó của 60 BN)

CHT

Phẫu thuật

Phù hợp giữa CHT và PT

Khả năng chẩn đoán của CHT

Vị trí bó bó

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Độ nhạy %

Độ đặc hiệu %

6,6

3,3

Có tổn thương

96,7

- CHT có khả năng chẩn đoán đứt hoàn toàn bó ngoài của ĐRTKCT với

độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 100,0% và 96,6%.

Bảng 3.36. Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ (bao gồm cả GTVMT) và

đứt hoàn toàn rễ ĐRTKCT (300 rễ của 60 BN)

CHT

Phẫu thuật

Phù hợp giữa CHT và PT

Khả năng chẩn đoán của CHT

Tỷ lệ

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Vị trí nhổ rễ hoặc đứt hoàn toàn

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

56,7

76,7

70,0

67,4

78,6

68,3

75,0

71,7

77,8

53,3

75,0

71,7

90,0

95,3

76,5

61,7

48,3

74,1

86,7

100,0

41,7

33,3

88,3

95,0

85,0

Nhận xét:

- Tỷ lệ chẩn đoán phù hợp giữa CHT và phẫu thuật ở các vị trí từ C5 đến

T1 dao động trong khoảng 70,0 - 90,0%; độ nhạy 67,4 - 100,0%; độ đặc hiệu

53,3 - 85,0%.

- Có sự phù hợp cao giữa CHT và phẫu thuật trong chẩn đoán nhổ và đứt

hoàn toàn rễ C7, C8, T1 của ĐRTKCT với tỷ lệ lần lượt là 90,0%, 86,7% và

88,3%.

- CHT có khả năng chẩn đoán nhổ và đứt hoàn toàn rễ của ĐRTKCT với

độ nhạy cao ở các vị trí C7, C8 và T1, cao nhất là rễ C8 với độ nhạy là 100%.

Độ đặc hiệu cao hơn ở các vị trí: T1 (85,0%), C5 (78,6%), C7 (76,5%).

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

4.1.1. Tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân ở độ tuổi 20 - <40 chiếm

tỷ lệ cao nhất (70,0%), trong khi đó những đối tượng trên 60 tuổi chỉ chiếm tỷ

lệ 3,3%, tuổi trung bình là 28,75  11,76 (Biểu đồ 3.1). Như vậy có thể nói, tổn

thương ĐRTKCT xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Sở dĩ như vậy là

vì, đây là lứa tuổi tham gia vào các hoạt động xã hội nhiều nhất (tham gia giao

thông, lao động, thể dục thể thao...) nên nguy cơ bị chấn thương cũng cao nhất.

Điều này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả ở Việt Nam và

trên thế giới.

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đinh Hoàng Long và CS (2012), phân

bố độ tuổi của bệnh nhân nghiên cứu như sau: tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất

là 53 tuổi, trung bình là 26,7 tuổi. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 20 - <40 (75%)

[7].

Theo báo cáo của Gu và CS (2011), nhóm bệnh nhân nghiên cứu của họ

có tuổi dao động từ 12 đến 42 tuổi và độ tuổi trung bình là 25,6 tuổi [62]. Tương

tự như vậy, một số nghiên cứu mới trong những năm gần đây tiến hành ở những

nước khác nhau cũng cho thấy tổn thương ĐRTKCT do chấn thương thường

xảy ra ở lứa tuổi trẻ. Jain DK và CS (2012) nghiên cứu trên 304 bệnh nhân tại

Ấn Độ, tuổi trung bình của bệnh nhân là 24 và nhóm tuổi 21-30 chiếm tỷ lệ

45,7% [65]. Faglioni W và CS (2014) nghiên cứu trên 406 bệnh nhân ở Brazil,

tuổi trung bình của bệnh nhân là 28,4 (thấp nhất là 9, cao nhất là 67 tuổi), trong

đó có 57,4% số bệnh nhân ở lứa tuổi 20-30 [52]. Theo Qin BG và CS (2016),

tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu tại Trung Quốc là 33,47± 7,41

[90].

Như vậy, rõ ràng cho dù nghiên cứu được tiến hành ở các nước khác nhau,

có nền kinh tế phát triển ở mức độ khác nhau, ở châu Âu, châu Á hay châu Mỹ

thì độ tuổi của bệnh nhân ở tất cả các nghiên cứu đều là lứa tuổi trẻ, độ tuổi

tham gia tích cực vào các hoạt động xã hội.

4.1.2. Giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam cao gấp 29 lần so với nữ (Biểu

đồ 3.2). Theo nhiều nghiên cứu ở trong nước và trên thế giới, tổn thương

ĐRTKCT xảy ra chủ yếu ở nam giới.

Đinh Hoàng Long và CS (2012) nghiên cứu trên 36 bệnh nhân, tỷ lệ nam

giới chiếm 80,6%, nữ giới chiếm 19,4%, tỷ lệ nam/nữ = 4,1/1 [7].

Theo Dubuison AS và CS (2002), tỷ lệ nam/nữ là 4/1, thấp hơn nhiều so

với nghiên cứu của chúng tôi [49]. Trong nghiên cứu của Jain DK và CS (2012),

tỷ lệ nam/nữ lại cao hơn rất nhiều (nam/nữ = 42/1) [65]. Năm 2014, Faglioni

W và CS đã tổng kết 8 năm (2004 - 2011) nghiên cứu trên 406 bệnh nhân được

phẫu thuật điều trị tổn thương ĐRTKCT, trong đó tỷ lệ nam/nữ là 17 [52]. Như

vậy có thể nói, tuy tỷ lệ nam/nữ ở các nghiên cứu có khác nhau do sự khác nhau

về số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, do tiêu chuẩn chọn bệnh nhân,

thế nhưng các nghiên cứu đều có cùng một xu hướng là nam bị tổn thương

ĐRTKCT nhiều hơn nữ.

Ở Việt Nam, điều này còn có thể được giải thích là do nam giới thường

là lao động chính trong gia đình, phải làm những công việc nặng nhọc liên quan

đến các yếu tố nguy cơ gây tai nạn như: lao động khuân vác, lái xe, đặc biệt là

xe gắn máy, leo cao, trèo cây, chơi thể thao… Tổn thương ĐRTKCT do chấn

thương sẽ làm giảm hoặc mất chức năng chi trên bên tổn thương, làm giảm năng

suất lao động và nhiều khi làm mất khả năng thực hiện động tác. Vì tổn thương

xảy ra ở người trẻ tuổi nên làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến nghề nghiệp và

công tác, bệnh nhân dễ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.

4.1.3. Nguyên nhân tổn thương

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra tổn thương ĐRTKCT, hầu hết là do tai

nạn, ví dụ như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hay rèn

luyện thể thao…. Trong các nguyên nhân trên, tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ

cao nhất [65], [87]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương do tai nạn giao

thông chiếm tỷ lệ khá cao (76,7%) và toàn bộ là tai nạn xe máy, tiếp theo là tai

nạn sinh hoạt và lao động (đều chiếm 10,0%), thấp nhất là nhóm các tai nạn

khác (bị vật sắc nhọn đâm, chiếm 3,3%) (Biểu đồ 3.3). Theo nghiên cứu của

Đinh Hoàng Long và CS (2012), tổn thương do tai nạn giao thông chiếm 91,7%,

các nguyên nhân khác chiếm 8,3% [7]. Đây có lẽ là điểm đặc thù của một số

nước đang phát triển như Việt Nam, khi mà người tham gia giao thông chủ yếu

sử dụng xe gắn máy.

Liên quan với những bàn luận ở trên, Narakas AO và CS (1985) đã đưa ra

“quy tắc bảy mươi” khá nổi tiếng, được trích dẫn bởi nhiều tác giả và được sử

dụng để so sánh kết quả của các trung tâm nghiên cứu khác nhau. Narakas AO

và CS cho rằng khoảng 70,0% chấn thương ĐRTKCT xảy ra thứ phát sau tai

nạn giao thông, trong số đó có khoảng 70,0% liên quan đến xe máy, 70,0%

những người đi xe máy này có đa chấn thương, khoảng 70,0% những trường

hợp đa chấn thương có tổn thương thượng đòn và khoảng 70,0% những tổn

thương thượng đòn có ít nhất một rễ bị nhổ. Trong số các rễ bị nhổ, khoảng

70,0% liên quan đến rễ C7, C8 và T1. Cuối cùng là, trong số khoảng 70,0% các

rễ bị nhổ thì khoảng 70,0% có đau mạn tính [85].

Theo nghiên cứu của Midha R và CS (1997), 1,2% các trường hợp đa chấn

thương nhập viện có tổn thương ĐRTKCT. Nếu chỉ tính riêng chấn thương do

tai nạn xe máy thì 4,2% trường hợp có tổn thương ĐRTKCT, tỷ lệ này cũng

xấp xỉ với tổn thương ĐRTKCT do tai nạn trượt tuyết (4,8%) [79]. Điều này

được lý giải là do cơ chế chấn thương tương tự nhau, hầu hết trong các tai nạn

ngã xe máy hay trượt tuyết, bệnh nhân tiếp đất trong tư thế đập vai, đập một

phía cánh tay hay một bên sườn xuống đất, tư thế này có thể gây ra nhiều chấn

thương khác nhau cho vùng đầu, cổ, chi trên và ĐRTKCT. Thông thường,

ĐRTKCT bị tổn thương ở các mức độ khác nhau tùy theo tư thế và lực tiếp đất

của nạn nhân.

Một số nghiên cứu khác cũng nhấn mạnh tai nạn xe máy là nguyên nhân

chính. Theo Solagberu BA và CS (2006), người đi xe máy là nhóm dễ bị tổn

thương nhất, điều này đặc biệt hay xảy ra ở các nước đang phát triển, nơi có một

số lượng lớn người sử dụng xe máy [101]. Trong nghiên cứu của Jain DK và CS

(2012) tại Ấn Độ, tai nạn giao thông đường bộ chiếm 94,0% trường hợp tổn

thương ĐRTKCT, trong đó 90,0% liên quan tới tai nạn xe máy, 6,0% liên quan

tới tai nạn ô tô, 3,0% là người đi bộ và 1,0% liên quan tới xe tải [65].

Khi phân tích chi tiết hơn các nguyên nhân của tai nạn giao thông, Faglioni

W và CS (2014) cho rằng, trong các nguyên nhân gây tổn thương ĐRTKCT thì

tai nạn xe máy chiếm tỷ lệ cao nhất (79,0%). Trong đó có 77,2% số trường

hợp là tai nạn do xe gắn máy có phân khối thấp (nhỏ hơn 200 cm3). Không

có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mã lực của động cơ và mức độ nặng

của tổn thương ĐRTKCT (p = 0,106). Sử dụng rượu trước tai nạn thấy ở

34,4% số bệnh nhân, không có giấy phép lái xe thấy ở 28,6% số bệnh nhân

[52]. Ở Brazil, nghiên cứu trên 47 bệnh nhân Oliveira CM và CS (2015) cho

biết nguyên nhân chính gây tổn thương ĐRTKCT cũng là tai nạn giao thông

(78,7%) [87].

Ngoài những nguyên nhân trên còn có một số nguyên nhân ít gặp khác, ví

dụ như tai biến trong quá trình điều trị. Vấn đề này tuy gặp với tỷ lệ thấp nhưng

cũng cần được quan tâm đúng mức. Theo báo cáo của Dubuison AS và CS

(2002), trong số 77 chấn thương thương kín và 23 chấn thương hở gây tổn

thương ĐRTKCT, tai nạn ô tô và tai nạn xe máy chiếm gần một nửa, số còn lại

là các tai nạn khác. Đặc biệt trong đó tác giả đưa ra 9 trường hợp tổn thương

ĐRTKCT do sang chấn phẫu thuật, cụ thể là do phẫu thuật vùng dưới đòn (n=1),

trên đòn (n=5), sinh thiết hay cắt khối u vùng nách (n=1), bắc cầu động mạch

dưới đòn (n=1), phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực (n=1) [49]. Trong nghiên

cứu của chúng tôi không có trường hợp nào liên quan đến tai biến điều trị, hiện

tại các nghiên cứu trong nước cũng chưa đề cập về nguyên nhân này. Như vậy

có thể nói, nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT ở Việt Nam chủ yếu là do tai nạn

giao thông mà thường là ngã do tai nạn xe máy.

4.1.4. Tổn thương phối hợp

Tổn thương ĐRTKCT thường kết hợp với các tổn thương khác của cơ thể,

đặc biệt là tổn thương ở cột sống cổ và chi trên, những vị trí liền kề với

ĐRTKCT. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 53/60 trường hợp không có tổn

thương phối hợp (88,3%), 3 trường hợp gãy xương chi trên cùng bên (5,0%), 2

trường hợp gãy xương đòn cùng bên (3,3%); gãy xương bả vai cùng bên và đa

chấn thương cùng có 1 trường hợp (1,7%) (Bảng 3.1).

Trong nghiên cứu của Đinh Hoàng Long và CS (2012) có 10 bệnh nhân

gãy xương đòn cùng bên (27,8%), gãy xương chi trên là 19,4%, chấn thương

ngực là 13,9%, chấn thương bụng là 2,8%, đa chấn thương là 2,8%. Như vậy

những tổn thương phối hợp trong nghiên cứu của Đinh Hoàng Long và CS

nhiều hơn hẳn so với nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù tổng số bệnh nhân

nghiên cứu của nhóm tác giả này là ít hơn (36 so với 60 bệnh nhân). Điều này

được giải thích là do Đinh Hoàng Long và CS chọn nhóm bệnh nhân liệt hoàn

toàn ĐRTKCT làm đối tượng nghiên cứu, tức là nhóm bệnh nhân bị chấn

thương nặng, sau chấn thương bị liệt hoàn toàn chi trên bên tổn thương. Trong

khi nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân bị tổn thương một phần

ĐRTKCT, lực chấn thương không quá mạnh, sau chấn thương chi bên bệnh bị

bại hoặc liệt một phần.

So với một số nghiên cứu khác trên thế giới, tỷ lệ đa chấn thương, đặc biệt

là những chấn thương nặng, gây nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân trong

nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ ít hơn rất nhiều. Lý do là vì, trong nghiên

cứu của mình chúng tôi loại trừ những bệnh nhân có tổn thương sọ não kèm

theo liệt. Ở những bệnh nhân đó khó có thể phân định liệt nào là do tổn thương

não, liệt nào là do tổn thương ĐRTKCT.

Tại Ấn Độ, theo nghiên cứu của Jain DK và CS (2012), các tổn thương

kết hợp với tổn thương ĐRTKCT bao gồm tổn thương chi dưới (19,40%),

tổn thương chi trên (16,77%), gãy xương đòn (10,19%), tổn thương hàm mặt

(6,57%), chấn thương cột sống (4,93%), gãy xương sườn (2,63%) và tổn

thương khung chậu (0,65%) [65].

Báo cáo của Faglioni W và CS (2014) cho thấy, trong các tổn thương

phối hợp thì chấn thương vùng đầu (có mất ý thức, rách da đầu, vỡ xương

sọ, xuất huyết nội sọ và phù não) gặp ở 34,2% các trường hợp. Các tổn

thương phối hợp khác bao gồm tổn thương xương dài (38,8%), gãy xương

đòn và xương bả vai (31,9%), chấn thương ngực (12,9%) cũng là những tổn

thương phổ biến. Tác giả cũng đưa ra nhận xét, thông thường ở các trường

hợp đa chấn thương nặng thì tổn thương ĐRTKCT cũng nặng nề hơn về tính

chất và số lượng rễ bị tổn thương, có sự liên quan đáng kể giữa tổn thương

nghiêm trọng của ĐRTKCT (đứt toàn bộ) và các tổn thương khác vùng vai,

đầu mặt, cổ (p=0,014) [52]. Tương tự như vậy, Midha R và CS (1997) nhận

thấy 72,0% số bệnh nhân nghiên cứu có chấn thương sọ não kèm theo mất ý

thức, trong đó hôn mê chiếm 19% [79].

Sở dĩ có sự khác nhau về tỷ lệ và mức độ tổn thương kết hợp giữa nghiên

cứu của chúng tôi với một số nghiên cứu khác trên thế giới, đó là do tiêu chuẩn

lựa chọn bệnh nhân (như trên đã trình bày) và nguyên nhân gây tai nạn. Ở Việt

Nam, tai nạn giao thông phần lớn xảy ra đối với những người đi xe máy. Do điều

kiện hạ tầng giao thông của Việt Nam chưa tốt, so với ở các nước phát triển thì

xe máy không thể chạy với tốc độ cao như ô-tô trên đường cao tốc, tai nạn có

xảy ra thì tổn thương cũng không nặng nề như đa chấn thương ở các nước phát

triển như (Châu Âu, Mỹ, Nhật Bản...) [49], [52], [65], [79].

Khi có tổn thương ĐRTKCT kết hợp với các tổn thương khác, đe doạ

đến tính mạng bệnh nhân thì cần ưu tiên xử trí các tổn thương phối hợp

nghiêm trọng trước, sau đó mới xử trí tổn thương ĐRTKCT. Trong các bệnh

nhân nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh nhân bị đa chấn thương được ưu

tiên xử trí thoát sốc, điều trị ổn định các rối loạn nguy hiểm, việc khám xét

và xử trí tổn thương ĐRTKCT được tiến hành sau đó.

4.1.5. Bên bị tổn thương

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ĐRTKCT bên phải bị tổn thương chiếm

46,7%, bên trái bị tổn thương chiếm 53,3%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê về tỷ lệ tổn thương giữa bên phải và bên trái (p > 0,05) (Biểu đồ 3.4).

Điều này cho thấy có thể do sự đa dạng của lực chấn thương, không có một tư

thế chấn thương đặc biệt nào dẫn đến sự khác biệt về tổn thương giữa bên trái

và bên phải. Kết quả về bên bị tổn thương giữa các tác giả Việt Nam và trên

thế giới cũng có những điểm khác nhau. Đinh Hoàng Long và CS (2012) nghiên

cứu trên 180 rễ ĐRTKCT, bên trái bị tổn thương chiếm tỷ lệ nhiều hơn (65,3%),

trong khi đó bên phải là 34,7% [7]. Trong nghiên cứu của Dubuison AS và CS

(2002), có 55 bệnh nhân bị tổn thương ĐRTKCT ở bên trái và 45 bệnh nhân bị

tổn thương bên phải và 1 bệnh nhân bị tổn thương cả hai bên [49]. Ngược lại,

theo nghiên cứu của Jain DK và CS (2012), Faglioni W và CS (2014), Gu và

CS (2011) thì tổn thương bên phải chiếm tỷ lệ cao hơn, tương ứng là 69,97%,

54,1% và 60% số bệnh nhân [52], [62], [65].

Phần lớn những nghiên cứu về bên bị tổn thương của ĐRTKCT do chấn

thương cho thấy tổn thương không ưu thế về bên phải hay bên trái. Điều này

được giải thích là do tư thế tiếp đất của bệnh nhân khi bị chấn thương là ngẫu

nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu nào công bố về mối liên quan giữa tay

thuận của bệnh nhân với bên bị chấn thương khi xảy ra tai nạn. Tuy nhiên điều

này lại có ý nghĩa đối với khả năng lao động của bệnh nhân trong tương lai,

nếu ĐRTKCT bên tay thuận bị tổn thương thì sẽ gây khó khăn cho bệnh nhân

trong quá trình lao động sau này.

4.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi bị bệnh đến khi chụp

CHT trong khoảng 30-<90 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (43,3%). Thời gian từ

khi bị bệnh đến khi chụp CHT từ 180 ngày trở đi chiếm tỷ lệ thấp nhất

(11,7%). Trung bình thời gian từ khi bị bệnh đến khi chụp CHT là 69,5 

65,0 ngày. Thời gian muộn nhất là 270 ngày, thời gian sớm nhất là 2 ngày

sau khi bị tổn thương. Không có trường hợp nào được chụp CHT ngay ngày

đầu sau khi bị chấn thương (Biểu đồ 3.5). Có thể thấy rằng thời gian từ khi

bị chấn thương đến khi được chụp CHT ở một số bệnh nhân là khá dài và

đặc biệt thời gian này trải dài từ 2 đến 270 ngày. Điều này được cho là có

một số lý do, đó là phần lớn các chấn thương xảy ra không quá nghiêm trọng

cho nên bệnh nhân không được chuyển lên tuyến trên điều trị, mặt khác có

thể do bệnh nhân thiếu hiểu biết hoặc không được tư vấn đầy đủ nên đa số

họ đến với chúng tôi là để điều trị di chứng chấn thương, việc đến muộn này

ít nhiều ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Về phương diện chẩn đoán hình ảnh, khoảng cách về mặt thời gian từ

khi bị chấn thương cho đến khi chụp CHT khác nhau có ảnh hưởng đến kết

quả chẩn đoán và các dấu hiệu thu được trên CHT mà người đọc kết quả cần

phải lưu ý. Chúng ta đã biết, ĐRTKCT bắt nguồn từ tuỷ sống ở trong lòng

ống sống, sau đó chui ra ngoài qua lỗ ghép và nằm lẫn trong các cấu trúc

phức tạp của phần mềm vùng cổ. Bình thường, khi không có tổn thương thì

việc quan sát, phân biệt được các thành phần này trên hình ảnh CHT thông

thường là khá khó khăn do chúng có cùng độ tương phản tổ chức (tức là cùng

cường độ tín hiệu). Chỉ khi có máy CHT 3 Tesla với coil và các phần mềm

chuyên dụng (Vista Sense) mới cho phép hiện ảnh chọn lọc ĐRTKCT và

việc chẩn đoán trở nên dễ dàng hơn. Tuy nhiên khi bị chấn thương, ĐRTKCT

cùng các phần mềm xung quanh cùng bị đụng dập, phù nề, xung huyết, chảy

máu… cho nên nếu bệnh nhân được chụp CHT sớm sẽ khó phân tách

ĐRTKCT và khó phát hiện tổn thương do tổ chức phù nề làm che lấp tổn

thương. Chính vì vậy theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân nên chờ

một khoảng thời gian nhất định để cho các thành phần xung quanh ĐRTKCT

bớt phù nề, khi đó quan sát ĐRTKCT sẽ dễ dàng hơn. Thời gian tốt nhất cho

tiến hành phẫu thuật là sau tai nạn khoảng 30 - 90 ngày (tương đương 4 - 12

tuần). Ngay trước khi phẫu thuật cần chụp CHT để đánh giá toàn diện tổn

thương.

Theo nghiên cứu của Ochi M và CS (1994), thời gian từ khi bị chấn thương

cho tới khi được chụp CHT từ 6 tuần trở lên chiếm đa số, riêng có 2 bệnh nhân

được chụp ở thời điểm 2 và 5 tuần sau chấn thương [86]. Theo một nghiên cứu

khác của Hems TE và CS (1999) trên 26 bệnh nhân, thời gian trung bình từ khi

bị tổn thương tới khi được chụp CHT là 36 ngày (3 - 246 ngày) [64]. Trong

nghiên cứu của Qin BG và CS (2016), thời gian này là 3,67 ± 1,42 tháng [90].

Như vậy, số liệu của chúng tôi tương đối phù hợp với các nghiên cứu trên.

4.1.7. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được phẫu thuật

Tổn thương ĐRTKCT không phải là một cấp cứu ngoại khoa, không đe

doạ tính mạng của bệnh nhân, thế nhưng việc điều trị lại hết sức phức tạp. Sau

khi xác định chẩn đoán, việc quyết định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật, phẫu

thuật sớm hay muộn, thời điểm nào phẫu thuật sẽ có kết quả tốt đối với bệnh

nhân phụ thuộc vào cơ chế chấn thương và mức độ tổn thương. Trong trường

hợp tổn thương đụng dập, chúng tôi nhận thấy đa số phẫu thuật viên lựa chọn

việc theo dõi, điều trị bảo tồn từ 3 đến 4 tháng; nếu lâm sàng không tiến triển,

chụp CHT lại thấy có biểu hiện tổn thương hoàn toàn một số rễ thì khi đó sẽ

chuyển sang phẫu thuật. Phẫu thuật sớm được chỉ định cho những bệnh nhân

bị liệt hoàn toàn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi bị tổn thương ĐRTKCT

cho đến khi được phẫu thuật trong khoảng 90 - <180 ngày (3 - 6 tháng) chiếm

tỷ lệ cao nhất (43,4%). Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật

trong vòng 30 ngày chiếm tỷ lệ thấp nhất (8,3%). Thời gian trung bình từ khi

chụp CHT cho tới khi phẫu thuật là 112,9  67,4 ngày, muộn nhất là 270 ngày,

sớm nhất là 10 ngày sau khi chụp CHT(Biểu đồ 3.6).

Như vậy kết quả này cũng khá tương đồng với nghiên cứu của Dubuison

AS và CS (2002), thời gian từ khi bị tổn thương cho tới khi được phẫu thuật là

3 - 6 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đó là 6 - 9 tháng và 9 - 12 tháng, thời gian

được phẫu thuật trên 24 tháng chiếm tỷ lệ thấp nhất [49].

Biểu đồ 4.1. Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi được phẫu thuật trong

nghiên cứu của Dubuison AS

Theo nghiên cứu của Đinh Hoàng Long và CS (2012), thời gian kể từ khi

bị tai nạn, xuất hiện những triệu chứng đầu tiên cho đến khi được phẫu thuật:

dưới 3 tháng có 20 bệnh nhân (55,5%), từ 3 - 6 tháng có 16 bệnh nhân (44,5%),

trên 6 tháng không có trường hợp nào [7].

Theo Đinh Hoàng Long và CS (2012), sở dĩ có những số liệu như trên là

do trong quá trình tư vấn, lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật, các phẫu thuật viên

đã lấy yếu tố thời gian để đảm bảo thành công của phẫu thuật là cao nhất. Thời

gian tốt nhất cho điều trị phẫu thuật thường là sau tai nạn từ 2 đến 5 tháng, vì

khi đó tổn thương đụng dập phần mềm đã thuyên giảm, phù nề phần mềm đã hết,

việc chẩn đoán định khu tổn thương ít bị ảnh hưởng. Hơn nữa thời gian này cũng

là thời điểm thuận lợi để các bác sỹ lâm sàng đánh giá được khả năng tự hồi phục

của ĐRTKCT sau tổn thương. Đối với các bệnh nhân đến muộn (> 9 tháng đối

với người lớn tuổi và 12 tháng đối với người trẻ tuổi) thì phẫu thuật khâu nối

hoặc chuyển ghép thần kinh sẽ kém hiệu quả bởi vì khi đó cấu trúc thần kinh

đã có biểu hiện thoái hoá [7].

Trong nghiên cứu của Jain DK và CS (2012), khoảng thời gian trung bình

từ khi bị thương đến khi phẫu thuật là 127 ngày (tương đương khoảng 3 tháng)

[65]. Một nghiên cứu khác của Faglioni W và CS (2014), thời gian từ khi bị tổn

thương đến khi được phẫu thuật trung bình là 217,5 ngày (7,3 tháng), trong số

đó chỉ có 25% số bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 5 tháng sau chấn

thương [52].

Theo Sakellariou VI và CS (2014), khi lập kế hoạch phẫu thuật điều trị

cho bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT thì điều quan trọng nhất là xác định

phương pháp điều trị và thời điểm can thiệp. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu

được áp dụng trong trường hợp chấn thương mạch máu, vết thương hở thâm

nhập, vết thương căng kéo kèm nhiễm khuẩn hở. Hầu hết các phẫu thuật sớm,

trong tuần đầu hoặc tuần thứ hai được áp dụng cho những trường hợp đứt

hoàn toàn rễ từ C5 đến T1. Phẫu thuật sau 3 tháng được khuyến cáo áp dụng

cho các trường hợp tổn thương liệt, không có dấu hiệu phục hồi chức năng

trên lâm sàng hoặc điện cơ [94].

Tái phân bố thần kinh không được khuyên dùng cho các tổn thương trên

9 tháng sau tai nạn vì thời điểm này được cho là quá muộn, mặc dù có một

thông báo về ca phẫu thuật thành công sau 9 tháng [52]. Tuổi của bệnh nhân

tại thời điểm phẫu thuật là một yếu tố tiên lượng quan trọng cần được xem

xét, với lứa tuổi trẻ thì khả năng phục hồi thần kinh tốt hơn và khoảng thời

gian từ thời điểm tổn thương tới khi phẫu thuật có thể dài hơn. Trước phẫu

thuật, phẫu thuật viên cần phải nắm được những thông tin chính xác về thời

điểm chấn thương và tuổi của bệnh nhân để dự kiến những khó khăn và tư

vấn đầy đủ cho bệnh nhân.

Tóm lại, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật

trong khoảng thời gian 3-6 tháng là cao nhất, kết quả này tương đồng với hầu

hết những nghiên cứu của các tác giả trên, trừ Faglioni W và CS (2014) thì có

khoảng thời gian được điều trị sau chấn thương dài hơn.

4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh

tay do chấn thương

Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng máy CHT 3 Tesla với coil và các

phần mềm chuyên dụng cho phép hiện ảnh ĐRTKCT với độ phân giải cao.

Các dấu hiệu tổn thương trên CHT được mô tả theo từng loại ảnh riêng biệt

và sau đó được tổng hợp lại trên tất cả các loại ảnh để phục vụ chẩn đoán.

4.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc

Ở mặt cắt đứng dọc (sagittal), các ảnh T1W cho phép đánh giá cấu trúc

giải phẫu cột sống cổ, tình trạng thân đốt sống, đường cong cột sống cũng như

hệ thống dây chằng, đĩa đệm và tổ chức phần mềm xung quanh. Tuy nhiên

những tổn thương thần kinh và phần mềm do chấn thương thường khó phát

hiện được trên ảnh T1W bởi vì những tổn thương này thường chứa nước (do

xuất huyết, phù nề, thoát dịch...) mà nước lại có tín hiệu màu xám trên ảnh

T1W, cho nên rất khó phân biệt được vùng tổn thương với tổ chức xung quanh

vì đều cùng mầu xám [76], [106], [113]. Hơn nữa mặt cắt đứng dọc gần như

vuông góc với đường đi của các rễ, thân, bó thần kinh, trong khi chẩn đoán tổn

thương ĐRTKCT chủ yếu dựa vào tính liên tục, chính vì vậy mặt cắt này khá

hạn chế trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ảnh T1W cắt đứng dọc cho thấy 95,0%

(57/60) số bệnh nhân không có biểu hiện mất đường cong tự nhiên của cột

sống, không có trường hợp nào bị tổn thương đốt sống cổ, không thấy dấu hiệu

nào trong số 10 dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT (Bảng 3.2). Có hai lý do dẫn

đến điều này, một là chấn thương xảy ra đối với nhóm bệnh nhân nghiên cứu

của chúng tôi không đủ lớn để gây ra các tổn thương phối hợp như vỡ thân

đốt sống. Điều này khác biệt với một số tác giả ở những nước phát triển,

chấn thương ĐRTKCT xảy ra khi lái xe ô tô với tốc độ cao gây ra những tai

nạn trầm trọng, thường là đa chấn thương, có nhiều tổn thương phối hợp

trong đó có vỡ thân đốt sống cổ [52], [65]. Lý do thứ hai có thể liên quan đến

sự sàng lọc và phân loại bệnh nhân của các bác sỹ lâm sàng, với những bệnh

nhân có tổn thương nặng ở đốt sống cổ thì phải ưu tiên phẫu thuật cột sống cổ

trước nên họ đến với nghiên cứu của chúng tôi khá chậm trễ. Trong số 60 bệnh

nhân của chúng tôi, chỉ có 5,0% (3/60) mất đường cong tự nhiên của cột sống

cổ, thể hiện bằng cột sống cổ thẳng đuỗn do đau, không có biểu hiện của biến

dạng, mở góc hay trượt thân đốt sống. Trong số 10 dấu hiệu tổn thương của

ĐRTKCT thì 9/10 dấu hiệu (trừ teo rễ thần kinh) là những tổn thương đến sớm

hoặc tương đối sớm và đều liên quan đến đứt, đụng dập, phù nề, xuất huyết...

cho nên hình ảnh T1W ít phát huy tác dụng trong việc phát hiện các loại tổn

thương này.

100

4.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc

Ảnh T2W cắt đứng dọc ưu thế trong chẩn đoán các tổn thương trong tuỷ

và ở vùng lỗ ghép bởi vì nó cho phép hiện ảnh tuỷ sống theo suốt dọc chiều dài

của tuỷ với những biểu hiện bất thường như tăng kích thước, tăng tín hiệu lan

tỏa (phù nề) hoặc có những ổ tăng tín hiệu khu trú (dập tuỷ). Hơn nữa nếu tổn

thương khu trú ở vùng lỗ ghép thì có thể thấy hình ảnh ổ dịch khu trú ở vùng

này (GTVMT), nếu như so sánh với lỗ ghép bên đối diện thì sẽ thấy rõ sự mất

cân đối giữa hai bên. Ảnh T2W ở mặt cắt đứng dọc không ưu thế nhiều trong

chẩn đoán tổn thương các rễ, thân, bó của ĐRTKCT vì mặt cắt này phần lớn

cắt ngang đường đi của các rễ, thân, bó và hơn nữa trường chụp (FOV) chỉ che

phủ ra đến phía ngoài lỗ ghép. Tuy nhiên nếu so sánh với ảnh T1W thì ảnh

T2W vẫn chứa đựng nhiều thông tin hơn. Ngoài ra ảnh này còn đánh giá bổ

xung cho ảnh T1W cắt đứng dọc về cấu trúc giải phẫu cột sống cổ như thân đốt

sống, đĩa đệm, dây chằng, cơ vùng cổ, các tổn thương có chảy máu, thoát dịch

hay phù nề [76], [106], [113].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên ảnh T2W cắt đứng dọc tại vị trí tuỷ

và rễ quan sát được 3/10 dấu hiệu tổn thương đó là: dập tuỷ, phù tuỷ và

GTVMT; trong đó GTVMT chiếm ưu thế, xuất hiện nhiều ở 2 vị trí - rễ C7

(43,3%), C8 (31,7%); có ít trường hợp dập tủy và phù tủy; 1 bệnh nhân có cả

hai loại tổn thương tại vị trí C5 đó là dập tuỷ và phù tuỷ (Bảng 3.3). Thực tế

trên một đoạn giải phẫu cấu trúc thần kinh (rễ, thân hoặc bó) có thể gặp một

hoặc một vài tổn thương phối hợp.

Theo nghiên cứu của Đinh Hoàng Long và CS (2012), hình ảnh mất liên

tục ở các rễ thần kinh chiếm 76,1%, ổ tăng tín hiệu của GTVMT thấy ở 75,6%

số rễ khảo sát [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, riêng dấu hiệu GTVMT

chiếm tỷ lệ 22,0% (66/300 rễ) số rễ. Giải thích về sự khác nhau này, chúng tôi

cho rằng đây là sự khác nhau ngẫu nhiên liên quan đến số lượng mẫu nghiên

101

cứu, Đinh Hoàng Long và CS (2012) tiến hành trên 36 bệnh nhân; chúng tôi

nghiên cứu trên một số lượng lớn hơn là 60 bệnh nhân.

4.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang

Cấu trúc giải phẫu vùng cổ khá phức tạp, phần lớn là tổ chức phần

mềm có độ tương phản tổ chức tương đối gần nhau cho nên đôi khi rất khó

trong việc phân định tổn thương. Trên ảnh T2W cắt ngang, trong ống sống

dịch não tuỷ có cường độ tín hiệu mạnh (màu trắng) tạo nên sự đối quang tự

nhiên với tuỷ sống và các rễ thần kinh ở sát tuỷ, cho phép hiện ảnh các rễ

thần kinh ở sát tuỷ sống, có thể quan sát được từng rễ lưng, rễ bụng và so

sánh giữa hai bên, đôi khi trong chấn thương có thể thấy tuỷ sống bị dịch

chuyển về bên lành do mất cân bằng về lực so với bên bị nhổ rễ, tiếp theo

ra phía ngoài có thể quan sát được từng đoạn rễ, thân, bó ở phía ngoài lỗ

ghép. Tuy nhiên do rễ, thân, bó của ĐRTKCT đi theo chiều từ trên xuống

dưới, từ sau ra trước và từ trong ra ngoài cho nên ảnh T2W cắt ngang có

nhược điểm là không thấy được tính liên tục của cấu trúc thần kinh, muốn

phát hiện được tổn thương phải quan sát trên nhiều lát cắt. Để khắc phục

tình trạng này, trong trường hợp cần chẩn đoán bổ xung, chúng tôi tiến hành

chụp theo mặt cắt para-axial, tức là nghiêng một góc nhất định so với mặt

cắt ngang (axial), góc này thay đổi tuỳ theo vị trí giải phẫu của rễ thần kinh

(Bảng 2.1 ở phần Đối tượng và phương pháp nghiên cứu). Sử dụng phương

pháp này cho phép quan sát được gần toàn bộ đoạn rễ thần kinh ở trong

lòng ống sống, giúp chẩn đoán nhổ, đứt các rễ nhỏ (rootlet).

Ảnh T2W cắt ngang còn cho thấy hai dấu hiệu tổn thương tuỷ sống đó

là dập tuỷ và phù tuỷ, biểu hiện bằng tăng tín hiệu khu trú hay lan toả trong

tuỷ sống ở khu vực tuỷ bị tổn thương trong giai đoạn cấp, đôi khi đi kèm

tổn thương nhổ rễ. Hình ảnh giảm tín hiệu trên T2W đôi khi cũng xuất hiện

trong trường hợp nhổ rễ có kèm theo xuất huyết, máu hoá giáng gây lắng

102

đọng hemosiderin và làm giảm tín hiệu CHT. Chấn thương lớn thường làm

rách màng cứng tuỷ, gây thoát dịch ở vùng lỗ ghép tương ứng với vị trí rễ

bị tổn thương.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên hình ảnh T2W cắt ngang phát

hiện được một số dấu hiệu đáng chú ý sau đây:

(1) Tổn thương tuỷ và rễ của ĐRTKCT: Có 9/10 dấu hiệu tổn thương (trừ

teo rễ thần kinh), trong đó đứt hoàn toàn hay gặp nhất (44,7%); chủ yếu ở

các rễ C5, C6, C7 (đây là các rễ cao). GTVMT chiếm tỷ lệ 22,7%, nhổ rễ -

16,0% và được phát hiện chủ yếu ở rễ C7 (Bảng 3.4).

(2) Tổn thương thân của ĐRTKCT: Có 4/10 dấu hiệu tổn thương (đụng dập,

phù nề, đứt trong bao và đứt hoàn toàn), trong đó phù nề xuất hiện nhiều nhất

(15,0%), sau đó là đứt hoàn toàn (12,8%), đều tập trung nhiều ở thân trên (Bảng

3.5).

(3) Tổn thương bó của ĐRTKCT: Có 3/10 dấu hiệu tổn thương (phù nề, teo và

đứt hoàn toàn), trong đó phù nề là dấu hiệu chủ yếu (chiếm 35,0%) và phân bố

tương đối đều ở cả 3 loại bó (Bảng 3.6).

Điều này được giải thích trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng

tôi, cơ chế chấn thương phần lớn là do đập vai xuống đất, lực tác động làm

phần đầu và vai bệnh nhân di chuyển ngược chiều nhau, kết quả là gây căng

kéo và đứt thân các rễ phía trên cao (C5, C6, C7) trong khi đó các rễ thấp (C8,

T1) vẫn còn nguyên vẹn [62], [82]. Trong tất cả các loại tổn thương nói trên

thì tổn thương C7 và thân trên chiếm ưu thế, điều này được giải thích là do

C7 và thân trên cùng tham gia vào cơ chế tổn thương các rễ cao, ngoài ra C7

còn tham gia vào cơ chế tổn thương các rễ thấp.

Theo nghiên cứu của Đinh Hoàng Long và CS (2012), tất cả các bệnh nhân

trong nghiên cứu đều có hình ảnh nhổ rễ trên ảnh T2W cắt ngang, trong đó hình

ảnh trực tiếp thấy mất liên tục rễ - tuỷ chiếm 81,1%, hình ảnh gián tiếp rò dịch

103

não tuỷ (GTVMT) chiếm 77,2%. Tuy nhiên, Đinh Hoàng Long và CS sử dụng

máy CHT 1,5 Tesla với coil và phần mềm hiện ảnh thông thường [7] nên chỉ

phát hiện được những tổn thương khu trú ở tuỷ và gần tuỷ, không quan sát được

tổn thương thân và bó thần kinh.

4.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang

Ảnh T2W cắt đứng ngang cho phép đánh giá bổ xung các cấu trúc giải

phẫu cột sống cổ, các tổn thương có chảy máu, thoát dịch (GTVMT) hay phù

nề thân đốt sống và những phần mềm xung quanh. Với tổn thương rễ, thân, bó

của ĐRTKCT, các ảnh T2W cắt đứng ngang cho thấy sự liên tục của cấu trúc

thần kinh, qua đó đánh giá được vị trí, mức độ tổn thương rễ nhờ sự tăng tín

hiệu mạnh của dịch não tuỷ (GTVMT) hay đụng dập, phù nề, đứt thân và bó

thần kinh [76], [106], [113].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên ảnh T2W cắt đứng ngang thấy được

một số dấu hiệu đáng chú ý sau:

(1) Tổn thương tủy và rễ của ĐRTKCT: Có 7/10 dấu hiệu tổn thương, trong

đó đứt hoàn toàn xuất hiện nhiều nhất (44,3%), chủ yếu tập trung ở các rễ cao

(C5, C6, C7), sau đó là GTVMT (22,3%) và thứ đứng thứ ba là nhổ rễ (16,0%)

(Bảng 3.7).

(2) Tổn thương thân của ĐRTKCT: Có 4/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó cao

nhất là phù nề với tỷ lệ 15,0% (tập trung chủ yếu ở thân trên: 6,1%), sau đó là

đứt hoàn toàn với tỷ lệ 13,3% và cũng tập trung chủ yếu ở thân trên (4,7%)

(Bảng 3.8).

(3) Tổn thương bó của ĐRTKCT: Có 3/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó hay

gặp nhất là phù nề (35,0%), phân bố tương đối đều ở các bó và thấp nhất là teo

(với 1 trường hợp) (Bảng 3.9).

Hình ảnh tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang khá phù hợp với tổn

thương trên ảnh T2W cắt ngang, đó là tổn thương tập trung nhiều hơn ở các rễ

104

cao (C5, C6 và C7) và thân trên, trong đó tổn thương rễ C7 chiếm tỷ lệ cao

nhất. Về lý do thì tương tự như trên đã giải thích. Tổn thương nhổ rễ luôn đi

kèm với GTVMT bởi vì trong chấn thương mạnh, GTVMT là tổn thương xuất

hiện kế tiếp sau nhổ rễ.

Nghiên cứu của Ochi M và CS (1994) tiến hành chụp CHT cho 19 bệnh

nhân trên máy GE Signa (1,5 Tesla) và đi đến kết luận: mặt phẳng đứng ngang

cho phép quan sát được tính liên tục của ĐRTKCT, phát hiện được những bất

thường trên đường đi của rễ, thân, bó thần kinh, mô tả sự đụng dập, phù nề hay

đứt đoạn của chúng, qua đó đánh giá được tổn thương. Kết quả nghiên cứu cho

thấy, tổn thương nhổ rễ C5 chiếm 84,2%; C6 chiếm 94,7%. Tỷ lệ GTVMT cũng

có kết quả tương tự, với C5 là 84,2% và C6 là 94,7%. Nghiên cứu của chúng tôi

cho phép đánh giá toàn diện tổn thương ĐRTKCT, từ tuỷ và rễ, thân, bó thần kinh

so với Ochi M và CS (1994). Đó là vì chúng tôi sử dụng máy CHT có từ lực cao

với coil và phần mềm chuyên dụng hỗ trợ [86].

4.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang

Phương tiện chủ yếu sử dụng trong nghiên cứu chúng tôi là máy CHT

Gyroscan Achieva 3 Tesla của hãng Phillips (Hà Lan), trong đó có xung T2W

Vista và phần mềm Sense. Xung này bao gồm cả STIR và TSE, cho phép hiện

ảnh các cấu trúc thần kinh và hạch bạch huyết. Có thể nói hầu hết các dấu hiệu

tổn thương rễ thần kinh đều xuất hiện trên hình ảnh T2W Vista Sense. Đây là

xung rất quan trọng bởi vì ngoài việc tạo ra những hình ảnh chất lượng cao

để đánh giá tổn thương ĐRTKCT, người ta còn dùng những hình ảnh này để

dựng nên các ảnh MIP, MPR hay 3D. Ngoài tổn thương nhổ rễ, GTVMT,

đứt hoàn toàn, dập tuỷ, phù tuỷ, các hình ảnh khác như tổn thương tuỷ và rễ,

thân, bó của ĐRTKCT cũng được phát hiện và cho kết quả như sau:

(1) Tổn thương tủy và rễ của ĐRTKCT: Có 8/10 dấu hiệu tổn thương, trong

đó nổi bật nhất là đứt hoàn toàn với tỷ lệ 43,7% (vị trí rễ C6, C7 hay gặp

105

nhất và cùng là 10,3%). GTVMT đứng thứ hai với tỷ lệ 20,7%, nhổ rễ đứng

thứ ba chiếm 16,0% và đều được phát hiện nhiều hơn ở rễ C7 (Bảng 3.10).

(2) Tổn thương thân của ĐRTKCT: Có 8/10 dấu hiệu tổn thương, nhiều nhất

là phù nề (15,0%), sau đó là đứt hoàn toàn (13,3%) và tập trung nhiều ở thân

trên (Bảng 3.11).

(3) Tổn thương bó của ĐRTKCT: Có 3/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó phù

nề là chủ yếu (35,0%) và phân bố tương đối đều ở cả 3 bó (Bảng 3.12).

Kết quả trên cũng chỉ ra rễ C7 bị tổn thương nhiều nhất bởi vì nó tham

gia vào cả hai cơ chế chấn thương (tổn thương rễ cao và tổn thương rễ thấp).

Theo Upadhyaya V và CS (2015), ảnh T2W có thể đánh giá tương đối toàn diện

sự gián đoạn của các rễ thần kinh gần tuỷ sống (rễ lưng, rễ bụng hoặc cả hai)

cũng như dấu hiệu GTVMT [108]. Tuy nhiên hạn chế của nghiên cứu này cũng

là không đánh giá được đoạn xa của ĐRTKCT.

4.2.6. Tổn thương trên ảnh CHT tủy (myelography)

CHT tuỷ cho thấy hình ảnh tuỷ sống tách biệt ra khỏi các thành phần xung

quanh và cho phép quan sát tuỷ dưới nhiều góc độ khác nhau (6-8 góc, tuỳ theo

kỹ thuật chụp). CHT tuỷ không cung cấp hình ảnh chi tiết của từng rễ mà chỉ

giúp chúng ta quan sát được "lối ra" của từng rễ ở vùng lỗ ghép hay còn gọi là

bao rễ. Trong trường hợp tổn thương nhổ rễ thì thường quan sát thấy hình ảnh

biến dạng của bao rễ. Nếu chấn thương mạnh làm rách màng cứng tuỷ ở vùng

lỗ ghép, dịch não tuỷ thoát ra ngoài hình thành nên khối GTVMT thì rất dễ thấy

trên hình ảnh CHT tuỷ ở ngang mức rễ bị tổn thương. Túi giả thoát vị này không

bị chồng hình với các tổ chức khác vùng lỗ ghép, cho nên có thể nói một khi

có nhổ rễ, gây GTVMT thì dù tổn thương có kích thước nhỏ đều có thể quan

sát được trên CHT tuỷ. So với hình ảnh 3D của ĐRTKCT, CHT tuỷ bị hạn chế

bởi số lượng góc quan sát và phạm vi quan sát tổn thương. Hình ảnh 3D ưu việt

hơn CHT tuỷ, cho phép quan sát ĐRTKCT bắt đầu từ tuỷ ra đến phía ngoại vi

106

(rễ, thân, bó và một phần các nhánh tận) ở mọi góc độ. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, trên ảnh CHT tủy tỷ lệ tổn thương tủy và rễ là 22,3%, trong đó rễ C7

chiếm tỷ lệ cao nhất (45,0%), tiếp theo là rễ C8 (33,3%), cuối cùng rễ C5 chiếm

tỷ lệ thấp nhất (3,3%) (Bảng 3.13).

Đinh Hoàng Long và CS (2012) nghiên cứu ảnh CHT tuỷ trên 36 bệnh

nhân phát hiện được 68,3% vị trí có GTVMT, tập trung nhiều tại các vị trí C7,

C8 với tỷ lệ lần lượt là 18,9% và 17,2%. Như vậy có điểm tương đồng giữa

nghiên cứu của chúng tôi với Đinh Hoàng Long và CS (2012) đó là tổn thương

rễ C7 chiếm tỷ lệ cao nhất [7].

Silbermann HO và CS (2013) đã sử dụng máy CHT của các hãng khác nhau

để chụp CHT tủy và đi đến kết luận, với chuỗi xung phù hợp tạo ra hình ảnh có

độ tương phản cao có thể phát hiện được GTVMT ở 60,0% số bệnh nhân nghiên

cứu [99]. Nghiên cứu của Gasparotti R và CS (1997) cho thấy, hình ảnh CHT

tủy chất lượng cao có thể chẩn đoán GTVMT ở 18 trên tổng số 20 bệnh nhân

(90,0%). Ở 2 bệnh nhân còn lại, chất lượng ảnh bị giảm do nhiễu (artifact)

cử động [60].

4.2.7. Tổn thương trên tái tạo ảnh hình chiếu cường độ tối đa (Maximum

intensity projection - MIP)

Ảnh MIP T2W Vista ở mặt cắt đứng ngang thu được là nhờ phần mềm

máy tính dựng lại từ hình ảnh gốc T2W Vista cắt ngang. Mặt cắt đứng ngang

là mặt cắt ưu thế nhất trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do thấy được tính

liên tục của các cấu trúc thần kinh. Hơn nữa T2W Vista là xung kết hợp tính

ưu việt của cả hai loại xung STIR xoá mỡ và T2W, cho phép vừa loại bỏ được

tổ chức mỡ vùng cổ ngực (xung STIR xoá mỡ), vừa phát hiện được những tổn

thương tăng tín hiệu do đụng dập, phù nề, GTVMT (xung T2W TSE). Tuy

nhiên ảnh MIP vẫn có nhược điểm, đó là không phải bao giờ cũng thấy được

tính liên tục của cấu trúc thần kinh trên một mặt cắt, lý do là vì hình ảnh MIP

107

bản chất vẫn là hình ảnh dựng theo mặt cắt đứng ngang (coronal), mặt cắt chéo

(oblique) hay mặt cong (curved) dựa vào mặt phẳng giải phẫu của ĐRTKCT,

hơn nữa hình ảnh dựng phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng của người tiến hành

kỹ thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên ảnh MIP T2W Vista ở mặt cắt

đứng ngang phát hiện được một số tổn thương đáng chú ý như sau:

(1) Tổn thương tủy và rễ của ĐRTKCT: Có 5/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó

đứt hoàn toàn xuất hiện nhiều nhất (43,3%), tập trung chủ yếu ở các rễ cao

(nhiều nhất là rễ C7 - 10,0%); đứng thứ 2 là GTVMT (20,0%), tập trung chủ

yếu ở vị trí C7 và C8; tiếp theo là nhổ rễ (15,3%), xuất hiện nhiều ở vị trí C7

(Bảng 3.14).

(2) Tổn thương thân của ĐRTKCT: Có 3/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó đứt

hoàn toàn xuất hiện nhiều nhất (11,1%), tập trung ở thân trên; xếp thứ 2 là

phù nề (7,2%) (Bảng 3.15).

(3) Tổn thương bó của ĐRTKCT: Có 3/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó phù

nề xuất hiện nhiều nhất (21,1%), phân bố tương đối đồng đều ở tất cả các bó;

sau đó là tổn thương đứt hoàn toàn (5,0%) (Bảng 3.16).

Theo báo cáo của Gasparotti R và CS (1997), hình ảnh MIP đánh giá tốt

nhất các rễ thần kinh ở góc chếch 10-30, nếu việc quan sát tuân thủ theo đúng

góc chếch này thì sẽ thấy khá rõ các rễ thần kinh thoát ra ngoài lỗ ghép [60].

4.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng tái tạo đa bình diện (Multiplanar

reformation - MPR)

Hình ảnh MPR khắc phục được những nhược điểm của ảnh MIP, đó là

có thể quan sát ĐRTKCT bằng hình ảnh 3D dưới một số góc nhìn nhất định.

Những hình ảnh tổn thương điển hình như đứt hoàn toàn, phù nề, GTVMT,

nhổ rễ đều có thể quan sát được trên hình ảnh MPR, thế nhưng những tổn

thương kín đáo như đứt trong bao, đụng dập lại cần những hình ảnh có độ

phân giải cao hơn như MIP, T2W, T2W Vista ở mặt cắt đứng ngang.

108

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên ảnh MPR phát hiện được một số tổn

thương đáng chú ý như sau:

(1) Tổn thương tủy và rễ của ĐRTKCT: Có 3/10 dấu hiệu tổn thương, phổ biến

là đứt hoàn toàn (43,3%), GTVMT (21,7%) và nhổ rễ (15,3%), vị trí tổn thương

nhiều nhất là rễ C7 (Bảng 3.17).

(2) Tổn thương thân của ĐRTKCT: Có 3/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó

phù nề (15,0%), đứt hoàn toàn (13,3%) và đụng dập (0,6%). Các tổn thương

này tập trung nhiều hơn ở thân trên (Bảng 3.18).

(3) Tổn thương bó của ĐRTKCT: Có 3/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó phù

nề là tổn thương chủ yếu (35,0%) (Bảng 3.19).

4.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D

Ưu điểm nổi bật của hình ảnh 3D là cho phép quan sát tổn thương

ĐRTKCT ở mọi góc độ. Trong 10 dấu hiệu thì có đến 4 dấu hiệu có thể quan

sát được trên hình ảnh dựng 3D, đó là đứt hoàn toàn, phù nề, GTVMT và

nhổ rễ. Hình ảnh 3D có nhược điểm là: (1) Chỉ quan sát được những tổn

thương bề mặt mà không quan sát được tổn thương ở trong lòng, (2) Dấu

hiệu phù nề trên hình ảnh 3D không thể hiện rõ, đôi khi muốn khẳng định là

phù nề phải dựa vào độ căng và độ bóng của hình ảnh, (3) Để có được hình

ảnh 3D, nhân viên chẩn đoán hình ảnh phải tiến hành kỹ thuật loại bỏ

(exclude) tổ chức phần mềm xung quanh ĐRTKCT. Chính vì vậy, người làm

nhiệm vụ này phải là người có trình độ tay nghề cao, được đào tạo, hiểu biết

và có nhiều kinh nghiệm về bệnh lý tổn thương ĐRTKCT do chấn thương,

đồng thời cũng phải hết sức cẩn thận và tỷ mỉ thì mới có thể tạo ra được hình

ảnh 3D chính xác và tin cậy.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh 3D ĐRTKCT phát hiện được

một số tổn thương đáng chú ý như sau:

(1) Tổn thương tủy và rễ của ĐRTKCT: Có 7/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó

109

đứt hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất (44,0%), tập trung nhiều ở các rễ C6, C7,

đứng thứ 2 là GTVMT 22,3%, tiếp theo là nhổ rễ 14,7%, cùng tập trung

nhiều ở vị trí C7 (Bảng 3.20).

(2) Tổn thương thân của ĐRTKCT: Có 2/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó

gặp nhiều nhất là đứt hoàn toàn - 13,3% (tập trung nhiều ở thân trên), xếp

thứ 2 là phù nề (12,2%) (Bảng 3.21).

(3) Tổn thương bó của ĐRTKCT: Có 3/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó gặp

nhiều nhất là phù nề (35,0%), phân bố tương đối đều giữa các bó (Bảng

3.22).

Garozzo D và CS (2013) đã theo dõi, điều trị và phân tích hồi cứu trong

khoảng hai năm trên 303 bệnh nhân và rút ra kết luận, hình ảnh 3D CHT có giá

trị cao trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT trước điều trị. Ở nghiên cứu này,

tác giả cũng chỉ ra những hạn chế trong việc tìm tài liệu liên quan đến tổn

thương ĐRTKCT do chấn thương trên CHT [59]. Hiện nay trên thế giới không

có nhiều nghiên cứu tương tự cho nên bản thân chúng tôi cũng gặp khó khăn

trong việc so sánh, đối chiếu các kết quả nghiên cứu của mình với một số tác

giả khác.

Theo nghiên cứu của Qin BG và CS (2016), chụp CHT có dựng hình 3D

là kỹ thuật chẩn đoán có giá trị để khảo sát toàn diện các dây thần kinh, kể cả

các dây thần kinh ngoại vi. Kết quả nghiên cứu trên 33 bệnh nhân có chụp CHT

và dựng hình 3D cho thấy, phần hậu hạch (theo giải phẫu, đây là phần ngoài lỗ

ghép) của ĐRTKCT có thể thấy rõ trên 26 bệnh nhân (78,8%), trong khi phần

tiền hạch của ĐRTKCT chỉ thấy được ở 22 bệnh nhân (66,7%). GTVMT gặp

ở 23 bệnh nhân (69,7%) [90].

Qua những bàn luận ở trên, có thể khẳng định một điều là không có một

xung, một loại hình ảnh hay một mặt cắt nào đủ để chẩn đoán mọi tổn thương

của ĐRTKCT, chính vì vậy cần phải kết hợp nhiều xung, nhiều mặt cắt thì mới

110

có thể giúp chẩn đoán chính xác được tổn thương.

4.2.10. Vị trí tổn thương ĐRTKCT trên ảnh cộng hưởng từ

Trong đánh giá tổn thương tủy và rễ trên hình ảnh CHT, tỷ lệ tổn thương

cao nhất là ở rễ C7 (85,0%), tổn thương ít nhất là ở rễ T1 (51,7%). Tổn thương

ở các rễ C5, C6, C7 gặp nhiều hơn so với các vị trí khác, điều đó có nghĩa là

tổn thương các rễ cao chiếm ưu thế (Bảng 3.23).

Trong các tổn thương thân của ĐRTKCT thì nhiều nhất là tổn thương thân

trên (30,0%). Điều này cũng phù hợp với cơ chế tổn thương các rễ cao (Bảng

3.24).

Trong các tổn thương bó của ĐRTKCT thì tổn thương nhiều nhất là ở bó

ngoài (43,3%) và thấp nhất là ở bó trong với tỷ lệ 35,0% (Bảng 3.25).

Nghiên cứu của Đinh Hoàng Long và CS (2012) tiến hành trên 36 bệnh

nhân (180 rễ = 5 rễ x 36) cho thấy, nhổ rễ chiếm 81,1%, trong đó tập trung ở

các rễ C6, C7, C8 (lần lượt là 17,2%, 20,0% và 17,8%). Kết luận của Đinh

Hoàng Long và CS cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi khi cho rằng,

tổn thương nhổ rễ tập trung nhiều ở vị trí C7. Tuy nhiên, chúng tôi đánh giá

thêm được tổn thương ở những phần xa của ĐRTKCT như thân, bó, trong khi

Đinh Hoàng Long và CS (2012) chỉ đánh giá được phần rễ ở sát tuỷ sống và

trong lòng ống sống [7].

4.2.11. Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT

Trên thực tế, khi chẩn đoán các loại tổn thương trên CHT nói chung và

tổn thương ĐRTKCT nói riêng, các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không bao giờ

tách riêng các loại hình ảnh mà thường quan sát, đối chiếu cùng một lúc nhiều

loại hình ảnh đồng thời có dựng hình bổ xung để chẩn đoán, các bác sĩ sẽ phối

hợp quan sát tổn thương trên các mặt cắt cơ bản (cắt ngang, đứng dọc, đứng

ngang), ảnh CHT tuỷ, dựng hình MIP, MPR và 3D giúp đánh giá vị trí, mức

độ, số lượng tổn thương ĐRTKCT một cách chính xác nhất.

111

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh CHT tổng hợp phát hiện được

một số tổn thương đáng chú ý như sau:

(1) Tổn thương tủy và rễ của ĐRTKCT: Có 9/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó

đứt hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất (44,7%), tập trung nhiều ở các rễ C5, C6,

C7. Sau đó đến GTVMT (22,3%) và nhổ rễ (16,0%), cùng tập trung nhiều ở

vị trí C7 (Bảng 3.26).

(2) Tổn thương thân của ĐRTKCT: Có 4/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó

phù nề xuất hiện nhiều nhất (15,0%), tiếp theo là đứt hoàn toàn (13,3%), cả

hai tổn thương này đều xuất hiện nhiều hơn ở thân trên (Bảng 3.27).

(3) Tổn thương bó của ĐRTKCT: Có 3/10 dấu hiệu tổn thương, trong đó gặp

nhiều nhất là phù nề (35,0%), phân bố tương đối đều giữa các bó (Bảng

3.28).

Dễ dàng nhận thấy, rễ C7 bị tổn thương nhiều hơn so với các rễ khác, có

lẽ là vì rễ này tham gia vào cả hai cơ chế tổn thương: cơ chế đứt các rễ cao và

cơ chế đứt các rễ thấp. Phù nề thấy được chủ yếu ở các bó của ĐRTKCT

(35,0%), tỷ lệ phù nề cao nhất ở bó sau và bó ngoài, nguyên nhân là do phần

lớn bệnh nhân bị đập vai xuống nền cứng.

Theo nghiên cứu của Đinh Hoàng Long và CS (2012), trên 180 rễ (36 bệnh

nhân) chỉ đánh giá được hai dấu hiệu tổn thương là GTVMT và nhổ rễ: GTVMT

chiếm 68,3%, tập trung nhiều ở vị trí C7, C8 với tỷ lệ lần lượt là 18,9% và

17,2%; nhổ rễ chiếm 81,1%, tập trung ở các rễ C6, C7, C8 lần lượt là 17,2%,

20,0% và 17,8%. Như vậy nghiên cứu của Đinh Hoàng Long và CS có sự tương

đồng với nghiên cứu của chúng tôi khi tổn thương nhổ rễ và GTVMT cùng phát

hiện nhiều ở vị trí C7 [7].

Trong nghiên cứu của Ochi M và CS (1994), tiến hành trên 34 bệnh nhân

sử dụng 3 loại máy khác nhau: Siemens Asahi Meditic (0,1 Tesla) với 5 bệnh

nhân, máy Fuji Picker International Vista (0,5 Tesla) với 10 bệnh nhân và máy

112

GE Signa (1,5 Tesla) với 19 bệnh nhân. Trên máy Siemens Asahi Meditic và

máy Fuji Picker International Vista, các tác giả tiến hành chụp trên 2 mặt cắt

đứng ngang và đứng dọc, còn trên máy GE Signa (1,5 Tesla) tổn thương

ĐRTKCT được đánh giá trên mặt cắt ngang và mặt cắt đứng, chếch 40 [86].

Ochi M và CS (1994) cho thấy, việc đánh giá tổn thương nhổ rễ ở C5 và C6

khá dễ dàng với tỷ lệ nhổ rễ ở C5 là 84,2% (16/19 bệnh nhân), ở C6 là 94,7%

(18/19 bệnh nhân). Việc đánh giá tổn thương GTVMT cũng cho kết quả tương

tự với tổn thương ở C5 là 84,2% (16/19 bệnh nhân) và ở C6 là 94,7% (18/19

bệnh nhân) [86]. Đối chiếu với cơ chế chấn thương, có sự liên quan giữa dấu

hiệu nhổ rễ và GTVMT, bởi vì nguyên nhân chính gây GTVMT chính là nhổ

rễ. Trong nghiên của chúng tôi, nhổ rễ tại vị trí C7, C8 lần lượt là: 4,7% và

3,7%; với GTVMT lần lượt là: 8,7% và 6,7%.

Hems TE và CS (1999) cho biết, nhổ rễ là một tổn thương nghiêm trọng.

Ngay sau chấn thương, các dấu hiệu đầu tiên xuất hiện thường liên quan tới

tủy sống. Trong vòng 1 tuần sau chấn thương, có thể có phù nề và chảy máu

trong tủy, điều này thường kéo theo tổn thương đi kèm ở vị trí tương ứng.

Màng cứng tuỷ rách, GTVMT xuất hiện, dịch thoát ra khỏi vị trí tổn thương

trong giai đoạn sớm nhưng sau đó mô sẹo kéo tủy về phía tổn thương. Kiểm

tra màng nhện, màng cứng và khoang dưới màng cứng có thể thấy xuất huyết

hoặc sẹo. Rễ bụng và rễ lưng không thể quan sát được khi phẫu thuật do nằm

trong ống sống do đó không thể khẳng định được tổn thương rễ. Có thể thấy

rễ bình thường trên phim cắt ngang hoặc phim cắt đứng dọc ở vị trí lỗ gian

đốt sống do có thể so sánh giữa 2 bên. Nếu lỗ gian đốt sống trống thì chỉ ra

có tổn thương tiền hạch các rễ thần kinh. GTVMT do chấn thương có thể

thấy trên phim chụp tủy hoặc ở mặt cắt ngang hoặc đứng ngang. Cuối cùng,

hình ảnh các cơ dựng sống mất tính liên tục có thể là bằng chứng gián tiếp

của nhổ rễ. Chấn thương kèm theo tăng tín hiệu tại khu vực chịu tác động

113

của lực chấn thương cho thấy, tổn thương rễ chỉ có thể nhận ra khi có ít nhất

hai hay ba rễ bị tổn thương. 3 trường hợp có dấu hiệu này thấy được sau hơn

2 tháng bị tổn thương [64]. Tương tự như Hems TE và CS (1999), nghiên

cứu của chúng tôi cũng cho thấy với những bệnh nhân đến chụp sớm hoặc

muộn thì các dấu hiệu tổn thương cũng hơi khác nhau. Bệnh nhân đến sớm

thường gặp các dấu hiệu: dập tủy, đụng dập rễ thân bó, phù nề, GTVMT, tổn

thương trong bao, nhổ rễ. Bệnh nhân đến muộn thường thấy: phù tủy, đứt

không hoàn toàn, đứt hoàn toàn, teo. Các dấu hiệu: nhổ rễ, đứt hoàn toàn hay

không hoàn toàn rễ thân bó đều có thể xuất hiện khi bệnh nhân đến sớm hay

muộn.

Theo nghiên cứu của Dubuison AS và CS (2002), trong số 39 bệnh nhân

bị tổn thương giằng giật thì 19 bệnh nhân (48,7%) bị tổn thương rễ C5, C6,

15 bệnh nhân (38,5%) bị tổn thương rễ C5, C6, C7 và 19 bệnh nhân (48,7%)

tổn thương tủy hoặc tổn thương tủy - thần kinh (ở đây không thấy tác giả

giải thích tổn thương của tủy là dập tuỷ hay phù nề) [49]. Nghiên cứu này

cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi khi mà tổn thương các rễ trên

cao chiếm phần lớn: C5 (76,6%), C6 (81,6%) và C7 (85,0%).

Nghiên cứu của Qin BG và CS (2016) cho thấy, có 51 nang GTVMT ở

23 bệnh nhân (44,0%), đây là tổn thương xuất hiện nhiều nhất và được mô

tả là hình ảnh nang dịch có cường độ tín hiệu cao ở trong và ngoài lỗ ghép,

trong đó có 31 trường hợp tổn thương ở bên phải và 20 trường hợp ở bên

trái. Hình thái học của GTVMT khá đa dạng, nhưng cơ bản là hình tam giác.

Biến dạng tủy sống thấy ở 6 bệnh nhân. Tổn thương đứt vùng hậu hạch (tính

từ rễ ra đến ngoại vi) thấy ở 26/33 trường hợp (78,78%) [90]. Còn trong

nghiên cứu của chúng tôi, GTVMT chiếm 22,3% (67/300 rễ); đứt hoàn toàn

chiếm 45,7% (134/300 rễ). Số liệu tuy có khác nhau nhưng cả hai nghiên

cứu đều cho thấy đứt hoàn toàn chiếm tỷ lệ nhiều nhất.

114

4.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn

thương đối chiếu với phẫu thuật

4.3.1. Chẩn đoán phẫu thuật ĐRTKCT

Trong phẫu thuật, phẫu thuật viên bộc lộ vùng tổn thương, sử dụng kích

thích điện nhằm khẳng định chẩn đoán. Toàn bộ quá trình phẫu thuật được mô

tả tỉ mỉ, chi tiết trong biên bản phẫu thuật. Có hai chẩn đoán phẫu thuật được

xác định, đó là nhổ rễ (bao gồm cả GTVMT) và đứt hoàn toàn rễ, thân và bó

thần kinh. 7/10 dấu hiệu khác khó phát hiện được trong quá trình phẫu thuật vì

những nguyên nhân như sau: tổn thương khu trú ở bên trong ống sống hoặc

trong vỏ của rễ, thân, bó thần kinh, không thể bộc lộ hoặc không rõ ràng nên

không được đem ra đối chiếu. Ngay cả khi có đứt hoàn toàn bó sau và bó trong

của ĐRTKCT trên CHT thì việc đối chiếu cũng không hề dễ dàng vì các bó này

nằm khá sâu trong tổ chức phần mềm vùng cổ, khó có thể bộc lộ để đối chiếu

với kết quả chẩn đoán của CHT. Điều này cũng chứng tỏ vai trò quan trọng của

CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, hay có thể nói

CHT có thể phát hiện được nhiều tổn thương hơn so với phẫu thuật. Thực tế

trong số những bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT do chấn thương chỉ có một

phần được chỉ định phẫu thuật, số còn lại được tiếp tục theo dõi, điều trị nội

khoa, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng. Việc phát hiện được nhiều dấu hiệu

tổn thương ĐRTKCT trên CHT sẽ giúp ích rất nhiều cho việc lựa chọn chiến

thuật điều trị và có kế hoạch phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có hai loại tổn thương ở rễ: (1) Nhổ rễ

khi tổn thương khu trú ở ngay sát gốc, tại vị trí đi ra từ tuỷ sống, nhóm bệnh

nhân có loại tổn thương này chiếm ưu thế (40,0%), (2) Đứt hoàn toàn rễ, tức

là tổn thương đoạn rễ tiếp theo cho đến sát vị trí của thân thần kinh, nhóm này

chiếm tỷ lệ là 21,0%. Điều này được giải thích dựa vào cơ chế chấn thương.

Tổn thương nhổ rễ xảy ra theo cơ chế trung tâm, khi chấn thương nặng cột

115

sống cổ, tuỷ sống bị di chuyển mạnh theo chiều dọc hoặc chiều ngang, tuỷ

sống bị uốn cong gây nhổ các rễ thần kinh ở vùng gốc (Bảng 3.29).

Đối với tổn thương ở thân và bó, các phẫu thuật viên đánh giá được đứt

hoàn toàn: 13,3% đối với thân; 5,0% đối với bó. Tổn thương ở thân trên chiếm

nhiều nhất (8,3%), trong khi đó tổn thương tại các bó (ngoài, trong, sau) lại

phân bố tương đối đều (lần lượt là 2,2%; 1,1% và 1,7%). Điều này đã được giải

thích ở trên, do phẫu thuật viên bị hạn chế về phẫu trường và không thể quan

sát tổn thương trong lòng ống sống cũng như bên trong vỏ bao thần kinh, chính

vì vậy CHT là phương tiện hỗ trợ tốt nhất cho các bác sĩ lâm sàng trong đánh

giá tổn thương ĐRTKCT (Bảng 3.30 và 3.31).

Theo nghiên cứu của Carvalho GA và CS (1997), trong tổng số 135 rễ

được kiểm tra thì có 64 rễ bị nhổ hoàn toàn, trong đó có 43 rễ (67,0%) là C7

hoặc C8; trong khi đó có 44/56 rễ (78,5%) còn nguyên vẹn, đó là rễ C5 hoặc

C6. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhổ rễ C6 và C7 chiếm đa số (10,0%

và 10,7% trên tổng số 300 rễ), rễ không tổn thương tập trung nhiều hơn ở C8

và T1 (lần lượt là 8,3% và 31,3%) [35]. Có sự khác nhau về cơ chế chấn

thương giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Carvalho GA và

CS (1997), đó là trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thương các rễ cao chiếm

ưu, thế điều này xảy ra khi đầu và cổ bị lực chấn thương làm di chuyển mạnh,

quá mức, theo hướng rời khỏi vai cùng bên, hoặc khi vai buộc phải di chuyển

xuống dưới, còn đầu buộc phải di chuyển về phía đối diện, dẫn đến gây căng

giãn, nhổ rễ hoặc đứt thân của các rễ phía trên (rễ cao - C5, C6, C7). Trong

nghiên cứu của Carvalho GA và CS (1997), lực tác động giật mạnh làm kéo

căng cánh tay, giống như trong động tác treo hay kéo cánh tay, cơ chế này

thường làm tổn thương các rễ thấp (C7, C8, T1) [35], [82].

Theo báo cáo của Dubuison AS và CS (2002), các tổn thương ĐRTKCT

được tìm thấy trong phẫu thuật 99 trường hợp được chỉ ra trong bảng:

116

Bảng 4.1. Chẩn đoán phẫu thuật tổn thương ĐRTKCT theo Dubuison AS

qua 99 trường hợp

Số bệnh nhân

Vị trí

Nhổ rễ

Đứt

Teo

Nén

U

Rễ C5

Rễ C6

Rễ C7

32

Rễ C8

Rễ T1

Thân trên

5

Thân giữa

Thân dưới

Ngành

Bó

Tổng

234

Đối chiếu với bảng này cũng cho thấy, có sự tương quan giữa kết quả

nghiên cứu của Dubuison AS và CS và kết quả của chúng tôi đó là tỷ lệ tổn

thương nhổ rễ C7 là cao nhất và đứt hoàn toàn thân trên là nhiều nhất [49].

4.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu

với phẫu thuật

Dựa vào kết quả chẩn đoán của CHT trước phẫu thuật, chúng tôi tiến hành

đối chiếu với chẩn đoán phẫu thuật để tìm ra độ chính xác của chẩn đoán CHT.

Kết quả phẫu thuật được coi là tiêu chuẩn vàng khi chẩn đoán 2 loại tổn thương

117

sau: (1) Nhổ rễ (bao gồm cả GTVMT) và (2) Đứt hoàn toàn rễ, thân, bó của

ĐRTKCT. Chúng tôi tính toàn sự phù hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT theo

như công thức đã được trình bày trong phần Đối tượng và phương pháp nghiên

cứu.

Tổn thương nhổ rễ ĐRTKCT trên CHT và kết quả chẩn đoán của phẫu thuật

có độ phù hợp cao ở các rễ C7, C8 và T1 (cao nhất ở T1 với tỷ lệ 88,3%); tỷ lệ

thấp ở C6 là 68,3%. CHT chẩn đoán vị trí tổn thương nhổ rễ thần kinh với độ nhạy

cao tại các rễ C7, C8 (lần lượt là 81,3 và 76,2%), độ đặc hiệu cao (89,7 - 100%,

nhất là tại vị trí của các rễ cao (100%) (Bảng 3.32).

Đối chiếu tổn thương đứt hoàn toàn rễ ĐRTKCT trên CHT với kết quả chẩn

đoán phẫu thuật cho thấy, có sự phù hợp cao ở các rễ thấp (C7, C8 và T1), trong

đó cao nhất tại rễ T1 là 71,7%. Trong khi đó, độ nhạy cao ở vị trí C7 (90,9%);

độ đặc hiệu cao ở các rễ thấp, với C8 và T1 tương ứng là 63,5% và 66,7%

(Bảng 3.33).

Nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn thân

ĐRTKCT cho thấy, chẩn đoán đứt hoàn toàn thân dưới, thân giữa, và thân

trên có độ phù hợp là 93,3%, 91,7% và 75,0%. Tiếp theo độ nhạy, độ đặc

hiệu của chẩn đoán đứt thân trên là 50,0% và 75,9%; còn thân giữa và dưới

không cho kết quả (Bảng 3.34). Điều này được giải thích là do phẫu thuật

viên bị hạn chế về phẫu trường cho nên chỉ quan sát được khu vực thân trên,

còn thân giữa và dưới khó quan sát hơn do nằm lẫn vào các tố chức phần mềm

vùng cổ.

Nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt hoàn toàn bó của

ĐRTKCT cho thấy, sự phù hợp, độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán đứt

hoàn toàn bó ngoài lần lượt là 96,7%; 100%; 96,6%. Còn bó trong và bó sau

chỉ tính được sự phù hợp là 96,7% và 93,3%. Kết quả này được giải thích là

118

do vị trí giải phẫu của các bó nằm ở phía xa (ngoại vi) nên phẫu thuật viên

khó quan sát, trong khi đó CHT có thể quan sát được (Bảng 3.35).

Tổng hợp giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ và đứt hoàn toàn rễ

ĐRTKCT cho thấy, có sự phù hợp cao ở nhóm rễ thấp, cao nhất là tại C7 với

tỷ lệ 90,0%. Về độ nhạy, cũng có tỷ lệ cao tại các rễ thấp (đặc biệt là C8 với

tỷ lệ 100%). Độ đặc hiệu khá cao tại vị trí T1 (85,0%) (Bảng 3.36).

Theo báo cáo của Đinh Hoàng Long và CS (2012), có phù hợp cao nhất

giữa CHT và phẫu thuật ở vị trí rễ C7, cùng với tỷ lệ là 94,4%. Tiếp đến là vị

trí rễ C8, trên CHT thấy 88,9% còn phẫu thuật thấy 91,4% rễ bị nhổ. Còn vị trí

rễ C6, CHT thấy được 86,1% trong khi phẫu thuật thấy 100% rễ bị nhổ. Cũng

như vậy ở vị trí rễ T1, CHT thấy 72,2% còn phẫu thuật thấy 91,4%. Thấp nhất

là ở vị trí rễ C5, CHT thấy 58,3% rễ bị nhổ, phẫu thuật thấy 86,1%. Cuối cùng

tác giả đi đến kết luận, tỷ lệ chẩn đoán đúng số lượng rễ bị nhổ trên ảnh CHT

so với phẫu thuật là 86,2% [7]. So sánh kết quả của Đinh Hoàng Long và CS

(2012) với nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, không có sự khác biệt giữa CHT

3,0 Tesla và 1,5 Tesla trong chẩn đoán tổn thương nhổ rễ và GTVMT, tuy nhiên

CHT 3,0 Tesla ưu thế trong chẩn đoán các tổn thương ở phía ngoại vi (rễ, thân,

bó thần kinh) của ĐRTKCT. Cách tính sự phù hợp trong chẩn đoán CHT của

Đinh Hoàng Long và CS (2012) có sự khác biệt với chúng tôi, đó là Sự phù hợp

(%)=Số lượng tổn thương nhổ rễ (bao gồm cả GTVMT)/tổng số rễ (5 rễ x 36

bệnh nhân). Chính vì vậy có khác nhau về sự phù hợp trong chẩn đoán.

Nghiên cứu của Ochi M và CS (1994) trên 34 rễ cho thấy, trong quá

trình phẫu thuật nhận ra 16 rễ C5 và 18 rễ C6 bị nhổ. Độ nhạy, độ đặc hiệu

và khả năng chẩn đoán đúng rễ C5 bị nhổ là 73,0%; 72,0% và 73,0%. Độ

nhạy, độ đặc hiệu và khả năng chẩn đoán đúng rễ C6 bị nhổ là 82,0%; 50,0%

và 64,0% [86].

119

Trong nghiên cứu của chúng tôi về chẩn đoán nhổ rễ thì độ nhạy, độ

đặc hiệu và khả năng chẩn đoán đúng rễ C5 bị nhổ là 76,6%; 39,1% và 100%.

Độ nhạy, độ đặc hiệu và khả năng chẩn đoán đúng rễ C6 bị nhổ là 68,3%;

46,7% và 100%. Ngoài ra nghiên cứu của chúng tôi phát hiện được tổn

thương các rễ thấp (C7, C8 và T1), trong khi nghiên cứu của Ochi M và CS

(1994) không phát hiện được những tổn thương này [86]. Độ nhạy tương đối

thấp trong chẩn đoán nhổ rễ C5, C6 của chúng tôi (tương ứng là 39,1 và 46,7

%) được giải thích bằng thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi được

chụp CHT là quá sớm; có 16 trên tổng số 60 bệnh nhân (26,7%) được chụp

CHT trong khoảng thời gian <30 ngày. Khoảng thời gian này là quá ngắn,

những tổn thương đụng dập chưa hồi phục, phần mềm quanh ĐRTKCT vẫn

còn phù nề nhiều, gây cản trở cho chẩn đoán. Hơn nữa do đặc điểm từ phía

bệnh nhân, khi vào viện các bệnh nhân đều có nguyện vọng được chẩn đoán

và điều trị, bệnh viện không phải bao giờ cũng có thể trì hoãn việc điều trị.

Bảng 4.2. So sánh kết quả chụp CHT với kết quả phẫu thuật theo Ochi M

Rễ C5

Rễ C6

Tổn thương tìm thấy trong phẫu thuật

Bị nhổ (n=16)

Bị nhổ (n=18)

Đứt hoặc bình thường (n=18)

Đứt hoặc bình thường (n=16)

Bình thường

130

Bất thường

Bị nhổ

Không quan sát được

Theo nghiên cứu của Carvalho GA và CS (1997), chẩn đoán nhổ rễ thần

kinh trên phim chụp CHT cho kết quả đầy đủ, chính xác ở 31 trong số 37

trường hợp, chiếm 83,78%. Trong số 6 trường hợp không thể chẩn đoán, có 2

120

trường hợp không thấy rễ bụng và 4 trường hợp không thấy rễ lưng trên CHT.

Con số này cho thấy tầm quan trọng của CHT trong chẩn đoán tổn thương

ĐRTKCT mặc dù vẫn có một số trường hợp bỏ sót tổn thương [35].

Tương tự như nghiên cứu của Carvalho GA và CS (1997), nghiên cứu

của chúng tôi cho thấy có sự phù hợp, độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong

chẩn đoán tổn thương nhổ, đứt hoàn toàn rễ ĐRTKCT trên CHT so với phẫu

thuật, sự phù hợp cao nhất tại rễ C7 (90,0%), độ nhạy cao nhất tại rễ C8 (100%)

và độ đặc hiệu cao nhất tại rễ T1 (85,0%).

Nghiên cứu của Gasparotti R và CS (1997) đã so sánh hình ảnh CHT tủy

có dựng hình 3D với kết quả kiểm tra trong phẫu thuật và đi đến kết luận, CHT

tủy với dựng hình 3D chất lượng cao cho phép chẩn đoán được 18 (90,0%)

trong số 20 bệnh nhân, ở 2 bệnh nhân còn lại, chất lượng hình ảnh giảm do

nhiễu cử động. Hình ảnh dựng MIP đánh giá tốt nhất các rễ thần kinh ở góc

chếch 10-30. Trong đánh giá tính nguyên vẹn của rễ thần kinh, CHT tủy dựng

hình 3D có độ nhạy là 89,0%, độ đặc hiệu 95,0% và chẩn đoán chính xác 92,0%.

Sau khi so sánh với phẫu thuật tác giả nhận thấy, chụp CHT tủy dựng hình 3D

cho kết quả chính xác ở 5 trường hợp nhổ rễ, 2 trường hợp nhổ rễ một phần và

không có GTVMT. Trên ảnh cắt ngang, 2 người đọc kết quả cùng thống nhất

các rễ thần kinh bị nhổ hoàn toàn hay một phần ở 29 trong số 36 rễ (81,0%). Ở

13 bệnh nhân trải qua phẫu thuật ĐRTKCT đã tìm thấy 24 rễ nguyên vẹn

(37,0%), 23 rễ bị nhổ (35%) và 2 rễ bị nhổ một phần (3,0%), có 2 rễ không

được phát hiện trên CHT tủy dựng hình 3D. Trong 12 rễ nguyên vẹn (19,0%)

phát hiện trong quá trình phẫu thuật, có một trường hợp CHT tủy dựng hình 3D

chỉ ra có GTVMT cùng với nhổ rễ, một trường hợp có GTVMT cùng với rễ

nguyên vẹn, một trường hợp có bất thường tại màng cứng với rễ nguyên vẹn;

ở 9 trường hợp còn lại thấy các rễ thần kinh hiện ảnh nguyên vẹn trên hình

3D [60].

121

Hems TE và CS (1999) nghiên cứu trên 26 bệnh nhân cho thấy, có dấu

hiệu tổn thương rễ ở tất cả các bệnh nhân, trong đó 11 người có nhiều rễ bị

nhổ. Các rễ bị nhổ phát hiện được trên CHT thường là khi có các dấu hiệu

tổn thương rõ ràng trên lâm sàng. Chụp CHT có khả năng cung cấp những

thông tin liên quan đến tổn thương hậu hạch của ĐRTKCT. Có 8 bệnh nhân

có tổn thương hậu hạch, đoạn trên xương đòn được xác định trong quá trình

phẫu thuật. Trong đó, 7 trường hợp có sưng nề thân ĐRTKCT trên ảnh T1W,

4/7 trường hợp này có liên quan đến tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Một trường

hợp không phát hiện được tổn thương trên chụp CHT, nhưng thấy có gián

đoạn thân thần kinh trong quá trình phẫu thuật. Những thay đổi, đặc biệt là

trên ảnh T2W xuất hiện rõ hơn khi chụp CHT trong vòng vài tuần sau tổn

thương và khi đứt hoàn toàn rễ thân bó thần kinh. Chụp CHT đánh giá số

lượng rễ bị nhổ với độ nhạy là 81,0% [64]. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

việc chẩn đoán các rễ bị nhổ có độ nhạy khác nhau, nhưng cao nhất là ở rễ

C7 với tỷ lệ là 90,9%.

Nghiên cứu của Dubuison AS và CS (2002) đã đối chiếu chẩn đoán trên

hình ảnh CHT với phẫu thuật cho kết quả như sau [49]:

Bảng 4.3. Đối chiếu kết quả chụp CHT với kết quả phẫu thuật theo

Dubuison AS

Chụp MRI (n=7) Phẫu thuật Rễ bình thường (n=4) Rễ không bình thường (n=3)

Không nhổ 3 1

Có nhổ 1 2

Không biết 0 0

Nghiên cứu của nhóm bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình - Doi K

và CS (2002) trên 175 rễ ở 35 bệnh nhân có sử dụng X-quang, CLVT tuỷ cổ

122

cản quang, CHT và kích thích điện cho thấy, trong 170/175 (97,0%) rễ thần

kinh được đánh giá thì có 77 trường hợp bình thường, 40 trường hợp nhổ rễ

một phần, 9 trường hợp nhổ rễ hoàn toàn, 44 trường hợp GTVMT; 5 trường

hợp không rõ thông tin. Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán nhổ rễ bằng

phương pháp tổng hợp là 92,9% và 81,3% [47]. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, chỉ sử dụng CHT: có sự phù hợp tương đối cao giữa chẩn đoán của CHT

và phẫu thuật (từ 68,3 đến 88,3%), cao nhất là ở rễ T1 (88,3%). Độ nhạy của

CHT cao nhất tại rễ C7 (81,3%), trong khi đó độ đặc hiệu đối với tất cả các rễ

cũng rất cao (từ 89,7 đến 100%).

Yang J và CS (2014) đã phân loại bệnh lý tổn thương vùng gốc rễ của

ĐRTKCT trên 86 bệnh nhân được chụp CHT trước phẫu thuật, đối chiếu với

kết quả phẫu thuật cho thấy, khả năng phát hiện nhổ rễ trên CHT trong khoảng

52-88%, trong nghiên cứu của chúng tôi trong khoảng 66,7%-83,0%. Có sự

khác nhau giữa nghiên cứu của chúng tôi với Yang J và CS, cụ thể là chúng tôi

nghiên cứu tổn thương cả tủy, rễ, thân và bó thần kinh, trong khi Yang J và CS

chỉ nghiên cứu ở phần gốc của các rễ. Chính vì vậy việc so sánh kết quả chẩn

đoán giữa hai nghiên cứu không diễn ra một cách thuận lợi [116].

Sau khi nghiên cứu các xung trên máy CHT 1,5 và 3,0 Tesla, Vargas và

CS (2015) nhận thấy rằng ĐRTKCT là một cấu trúc phức tạp, nằm giữa các tổ

chức phần mềm có cùng cường độ tín hiệu cho nên khi bị tổn thương vùng này,

việc đánh giá tổn thương là hết sức khó khăn. Chính vì vậy, việc áp dụng các

xung khác nhau trong khi chụp CHT và kết hợp với việc dựng hình 3D giúp

đánh giá chính xác hơn tổn thương ĐRTKCT, đồng thời giúp cho việc hoạch

định kế hoạch điều trị cho bệnh nhân [111].

Nghiên cứu của nhóm bác sĩ vi phẫu thuật bàn tay - Qin BG và CS (2016)

trên 33 bệnh nhân có sử dụng CHT và kích thích điện cho thấy, 103 rễ được

xác định có tổn thương trong phẫu thuật. Chẩn đoán các tổn thương tiền hạch

123

của ĐRTKCT có độ nhạy là 96,8%, độ đặc hiệu là 90,29% và độ chính xác là

94,18% [90]. Theo quan điểm của chúng tôi, chẩn đoán của CHT cũng cần

được phối hợp với các phương pháp chẩn đoán khác như X-quang, CLVT tuỷ

cổ cản quang và kích thích điện thần kinh. X-quang, đặc biệt là CLVT tuỷ cổ

cản quang rất ưu thế trong chẩn đoán các tổn thương sát tuỷ và ở trong ống

sống, thậm chí có thể quan sát được những rễ con (rootlets) của từng rễ từ C5

đến T1. Kích thích điện cho phép chẩn đoán được những tổn thương nghi ngờ,

khi mà trên CHT vẫn thấy được tính liên tục của cấu trúc thần kinh nhưng bệnh

nhân có biểu hiện tổn thương rõ trên lâm sàng như bại hoặc liệt chi trên [86],

[90].

Nghiên cứu của Rajkumar SY và CS (2017) tiến hành trên 30 bệnh nhân

cho thấy, có 60% là tổn thương hậu hạch của ĐRTKCT, 27% tổn thương tiền

hạch và nhổ rễ, 13% để lại di chứng. Tác giả cũng nhấn mạnh sự cần thiết khi

sử dụng CHT trong khảo sát tổn thương ĐRTKCT sau chấn thương, điều đó sẽ

giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán chính xác và đưa ra phác đồ điều trị kịp thời

đối với các bệnh nhân [91].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chẩn đoán phẫu thuật và chẩn đoán của

CHT về 2 loại tổn thương là nhổ rễ và đứt các rễ thân bó có sự phù hợp tương

đối cao, tuy nhiên với từng loại tổn thương và từng vị trí cho kết quả khác nhau.

Ví dụ như đối với các rễ C7, C8 và T1 có sự phù hợp, độ nhạy và độ đặc hiệu

trong chẩn đoán cao hơn các rễ khác, cụ thể là C7: 90,0%; 95,3% và 76,5%;

C8: 86,7%; 100% và 74,1%; T1: 88,3%; 95,0% và 85,0%. Điều này được giải

thích là do cơ chế chấn thương trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là cơ

chế tổn thương các rễ cao (C5, C6 và C7), nếu chụp CHT sớm khi những thành

phần xung quanh các rễ bị đụng dập, phù nề... sẽ làm hạn chế việc quan sát tổn

thương, chính vì vậy việc đánh giá tổn thương các rễ cao sẽ không chính xác

bằng các rễ thấp (Bảng 3.36).

124

KẾT LUẬN

Với 60 bệnh nhân trong nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương phần lớn xảy ra ở lứa tuổi trẻ và

ở nam giới: Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 28,8 ± 11,8 tuổi, trong đó lứa tuổi 20 - <40 chiếm tỷ lệ cao nhất (70,0%), nam gấp 29 lần

nữ. Lứa tuổi trẻ và nam giới tham gia vào nhiều loại hoạt động, tiềm ẩn nhiều

yếu tố rủi ro và tai nạn.

- Nguyên nhân gây tổn thương ĐRTKCT chủ yếu do tai nạn giao thông,

chiếm 76,7% (đều là do tai nạn xe máy). Không có sự khác nhau đáng kể về bên

bị tổn thương (p>0,05). Đa số không có tổn thương phối hợp (88,3%).

- Phần lớn (43,3%) bệnh nhân được chụp CHT trong khoảng thời gian 30

- <90 ngày sau khi bị tổn thương. 43,4% số bệnh nhân được phẫu thuật trong

khoảng thời gian 90 - <180 ngày (3-6 tháng) sau chấn thương.

2. Đặc điểm hình ảnh CHT tổn thương ĐRTKCT do chấn thương

2.1. Vị trí tổn thương

Tuỷ và rễ: Tổn thương các rễ cao chiếm đa số: C7 (85,0%), C6 (81,6%),

C5 (76,6%). Thân: Tổn thương thân trên chiếm 30,0%; thân dưới - 21,7%, thân

giữa - 20,0%. Bó: Tổn thương bó ngoài chiếm 43,3%, bó sau - 41,7%, bó trong

- 35,0%.

2.2. Các dấu hiệu tổn thương

Có 10 dấu hiệu tổn thương (dập tủy, phù tủy, nhổ rễ thần kinh, giả thoát vị

màng tủy, đụng dập, phù nề, đứt trong bao, đứt không hoàn toàn, đứt hoàn toàn,

teo) ĐRTKCT được phát hiện với tần suất khác nhau, trong đó 3 dấu hiệu chính

được thống kê như sau:

- Nhổ rễ: Chiếm 16,0%, gặp nhiều nhất ở C7 (4,7%).

125

- GTVMT: Chiếm 22,3%, gặp nhiều hơn ở C7 (8,7%) và C8 (6,7%).

- Đứt hoàn toàn rễ, thân, bó: Tại rễ chiếm 44,7%, nhiều nhất là ở C6 và

C7, đều là 10,3%; tại thân chiếm 13,3%; tại bó chiếm 9,0%.

3. Giá trị chẩn đoán của CHT

- Nhổ rễ (bao gồm cả GTVMT): Độ phù hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu trong

chẩn đoán đối với từng rễ như sau:

+ C5: 76,6% 39,1% 100%

+ C6: 68,3% 46,7% 100%

+ C7: 83,3% 81,3% 100%

+ C8: 78,3% 76,2% 89,7%

+ T1: 88,3% 64,3% 97,8%

- Đứt hoàn toàn rễ, thân, bó: Độ phù hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn

đoán đối với từng rễ, thân và bó như sau:

+ C5: 60,0% 56,5% 62,2%

+ C6: 60,0% 73,3% 55,5%

+ C7: 63,3% 90,9% 57,1%

+ C8: 65,0% 75,0% 63,5%

+ T1: 71,7% 72,2% 66,7%

+ Thân trên: 75,0% 50,0% 75,9%

+ Bó ngoài: 96,7% 100% 96,6%

- Phối hợp tổn thương nhổ rễ, GTVMT và đứt rễ, thân, bó: Độ phù hợp,

độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán đối với từng rễ như sau:

+ C5: 70,0% 67,4% 78,6%

+ C6: 73,3% 77,8% 60,6%

+ C7: 90,0% 95,3% 76,5%

+ C8: 86,7% 100% 74,1%

+ T1: 88,3% 95,0% 85,0%

126

KIẾN NGHỊ

Chụp CHT 3 Tesla là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong

chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, coil chuyên dụng thần kinh- mạch máu cùng với xung T2W Vista Sense giúp làm tăng độ phân giải của hình ảnh và cho phép hiện ảnh chọn lọc ĐRTKCT. Đây là những yếu tố kỹ thuật quan trọng, cần thiết được áp dụng để chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương. Tuy nhiên với những tiến bộ hiện nay thì máy CHT 1,5 Tesla cũng có thể thay thế máy CHT 3 Tesla.

Trong CHT, mỗi xung và mặt cắt đều có ý nghĩa riêng đối với việc chẩn

đoán. Từ những kết quả nghiên cứu ở trên, theo quan điểm của chúng tôi, để khảo sát toàn diện vị trí và mức độ tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, các xung và mặt cắt sau đây cần được áp dụng: T2W, T1W cắt đứng dọc; T2W và T2W Vista

Sense cắt ngang ; CHT tuỷ; dựng hình MIP, MPR và 3D.

Chúng tôi khuyến cáo thời gian (kể từ khi bị tổn thương cho đến khi được chụp CHT) tối ưu đối với việc chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương

là sau 4 tuần, khi đó tổn thương đụng dập phần mềm đã thuyên giảm, phù nề phần mềm đã hết. Hơn nữa thời gian này cũng là thời điểm thuận lợi để phẫu thuật phục hồi chức năng của ĐRTKCT bị tổn thương.

CHT 3 Tesla với coil và phần mềm chuyên dụng có nhiều ưu điểm trong

hiện ảnh ĐRTKCT, tuy nhiên để chẩn đoán những tổn thương phức tạp của ĐRTKCT sau chấn thương, cần phối hợp thêm một số phương pháp chẩn đoán khác như chụp X-quang, CLVT tuỷ cổ cản quang và kích thích điện thần kinh. Tổng hợp các phương pháp chẩn đoán này sẽ giúp cho việc nâng cao hiệu quả của chẩn đoán, góp phần đưa ra chiến thuật điều trị phù hợp.

Nghiên cứu này cần được tiếp tục tiến hành theo hướng khảo sát tổn

thương các nhánh tận của ĐRTKCT(vùng ngoại vi) như: thần kinh cơ bì, thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay...

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1. Nguyễn Ngọc Trung, Lâm Khánh, Trần Văn Riệp (2017), Đặc điểm CHT

trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên 60 bệnh nhân

điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108. Tạp chí Y - Dược Quân sự, số 9, tr 98-

105.

2. Nguyễn Ngọc Trung, Lâm Khánh (2017), Nghiên cứu giá trị của cộng

hưởng trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên 60 bệnh

nhân điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 460, tr

84-88.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Lê Văn Cường (2012), "Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay", Giải

phẫu người sách đào tạo sau đại học, Nhà xuất bản Y học, tr. 319-360.

2. Thái Khắc Châu (1998), "Hình ảnh X quang cột sống", Các phương

pháp chẩn đoán bổ trợ về thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 23-52.

3. Lê Đình Đam, Lê Đình Vấn (2012), "Giải phẫu tủy gai", Giải phẫu

người sách đào tạo sau đại học, Nhà xuất bản Y học, tr. 148-175.

4. Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Văn Phú (2013), "Kết quả

phục hồi gấp khuỷu và giạng vai bằng phẫu thuật chuyển thần kinh trong

điều trị tổn thương các rễ trên của ĐRTKCT", Tạp chí Y Dược lâm sàng

108. 8.

5. Harold E (Nguyễn Quang Huy dịch, 2001), "Giải phẫu lâm sàng cột

sống và tủy sống", Nhà xuất bản Y học, tr. 370-384.

6. Đỗ Xuân Hợp (1997), "Tủy sống, Giải phẫu đại cương và giải phẫu đầu

mặt cổ", Nhà xuất bản Y học, tr. 189-198.

7. Đinh Hoàng Long (2012), "Hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh

tay trên cộng hưởng từ 1,5 Tesla", Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II,

Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108.

8. Hồ Hữu Lương (1992), "Bệnh các rễ, đám rối và dây thần kinh tủy sống

cổ", Bệnh thần kinh ngoại vi – Chấn thương và vết thương cột sống tủy

sống, , Học viện Quân y, tr. 30-50.

9. Hồ Hữu Lương (1998), "Lâm sàng thần kinh", Nhà xuất bản Y học, Hà

Nội, tr. 465-469.

10. Netter F, Nguyễn Quang Quyền dịch (2000), "Atlas giải phẫu người",

Nhà xuất bản Y học, tr. 26-29, 156-159.

11. Nguyễn Đức Phúc (2005), "Liệt đám rối cánh tay, Chấn thương chỉnh

hình", Nhà xuất bản Y học, tr. 332-335.

12. Nguyễn Phước Bảo Quân (2012), "Hình ảnh giải phẫu đám rối thần

kinh cánh tay trên siêu âm", Tạp chí Hội Điện quang Việt Nam, tr. 1-5.

13. Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Viết Ngọc ( 2013), "Chuyển

thần kinh trong điều trị tổn thương ĐRTKCT - Kết quả phục hồi và ảnh

hưởng chức năng sau lấy thần kinh cho", Tạp chí Y Dược lâm sàng 108.

14. Phạm Minh Thông (2002), "Kỹ thuật chụp X quang", Nhà xuất bản Y

học, tr. 127-137.

15. Triumphop AV (Đặng Đình Huấn dịch, 1974), "Tổn thương các rễ tủy

sống, đám rối và dây thần kinh", Chẩn đoán định khu các bệnh thần kinh,

Trường Đại học Quân Y, tr. 171-176.

16. Hà Kim Trung (2012), "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật

chấn thương cột sống cổ tại bệnh viện Việt Đức", Y học thực hành.

830(7), tr. 96-100.

17. Nguyễn Ngọc Trung, Lâm Khánh (2016), "Nghiên cứu giá trị của cộng

hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn

thương", Tạp chí Y Dược lâm sàng 108. 11 - Số đặc biệt, tr. 352-358.

18. Nguyễn Ngọc Trung, Lâm Khánh, Nguyễn Việt Tiến, (2013),

"Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán tổn

thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương", Tạp chí Y Dược lâm

sàng 108. 8- Số đặc biệt, tr. 157-162.

TIẾNG ANH

19. Addar AM, Al-Sayed AA (2014), "Update and review on the basics of

brachial plexus imaging", Medical Imaging and Radiology. 2(1), tr. 1-9.

20. Ali ZS, Heuer GG, Faught RW, et al (2015), "Upper brachial plexus

injury in adults: Comparative effectiveness of different repair

techniques", Journal of neurosurgery. 122(1), tr. 195-202.

21. Amrami KK, Port JD (2005), "Imaging the brachial plexus", Hand

Clin. 21, tr. 25-38.

22. Andrew LK, MD , Jeffrey SR, Stephen TM et al (2016), "Correlation

of preoperative MRI with the long-term outcomes of dorsal root entry

zone lesioning for brachial plexus avulsion pain", J Neurosurg. 124, tr.

1470–1478.

23. Bealieu JY, Teboul JB, Baud P, et al (2006), "Cerebral plasticity in

crossed C7 grafts of the brachial plexus: An fMRI study", Microsurgery.

26(4), tr. 303-311.

24. Belzberg AL, Dorsi MJ, Storm PB, et al (2004), "Surgical repair of

brachial plexus injury: A multinational survey of experienced peripheral

nerve surgeons", Journal of neurosurgery. 101(3), tr. 365-376.

25. Bermejo N (2012), "MR imaging of the brachial plexus: Anatomy and

pathology", European Society of Radiology, tr. 1-40.

26. Bertelli J, Ghizoni MF (2003), "Brachial plexus avulsion injury repairs

with nerve transfers and nerve grafts directly implanted into the spinal

cord yield partial recovery of shoulder and elbow movements",

Neurosurgery. 52(6), tr. 1385-1390.

27. Bhandari PS, Maurya S (2014), "Recent advances in the management

of brachial plexus injuries", Indian journal of plastic surgery: Official

publication of the Association of Plastic Surgeons of India. 47(2), tr. 191-

200.

28. Bilbey JH, Lamond RG, Mattrey RF (1994), "MR imaging of

disorders of the brachial plexus", Journal of magnetic resonance

imaging. 4(1), tr. 13-19.

29. Blaauw G, Muhlig RS, Vredeveld JW (2008), "Management of

brachial plexus injuries", Advances and technical standards in

neurosurgery, Springer, tr. 201-231.

30. Blair DN, Rapoport S, Sostman HD, et al (1987), "Normal brachial

plexus: MR imaging", Radiology. 165(3), tr. 763-768.

31. Bonnel F (1984), "Microscopic anatomy of the adult human brachial

plexus: An anatomical and histological basis for microsurgery",

Microsurgery. 5(3), tr. 107-117.

32. Bowen BC, Pattany PM, Maravilla KR, et al (2004), "The brachial

plexus: Normal anatomy, pathology, and MR imaging", Neuroimaging

Clinics of North America. 14(1), tr. 59-86.

33. Caranci F, Briganti F, La Porta M, et al (2013), "Magnetic resonance

imaging in brachial plexus injury", Musculoskeletal surgery, Springer,

tr. 181-191.

34. Carlstedt T, Anand P, Hallin R, et al (2000), "Spinal nerve root repair

and reimplantation of avulsed ventral roots into the spinal cord after

brachial plexus injury", Journal of Neurosurgery: Spine. 93(2), tr. 237-

248.

35. Carvalho GA, Nikkhah G, Matthies C, et al (1997), "Diagnosis of root

avulsions in traumatic brachial plexus injuries: value of computerized

tomography myelography and magnetic resonance imaging", Journal of

neurosurgery. 86(1), tr. 69-77.

36. Cash CJ, Sardesai AM, Berman LH, et al (2005), "Spatial mapping of

the brachial plexus using three-dimensional ultrasound", Br J Radiol.

78(936), tr. 1086-1094.

37. Castillo M (2005), "Imaging the anatomy of the brachial plexus: review

and self-assessment module", American journal of roentgenology. 185(6

Suppl), tr. S196-S208.

38. Cejas DC (2015), "Magnetic resonance neurography in the evaluation

of peripheral nerves", Revista Chilena de Radiología. 21(3), tr. 108-115.

39. Cobby MJ, Leslie IJ, Watt I (1988), "Cervical myelography of nerve

root avulsion injuries using water-soluble contrast media", The British

journal of radiology. 61(728), tr. 673-678.

40. Cooke J, Cooke D, Parsons C (1988), "The anatomy and pathology of

the brachial plexus as demonstrated by computed tomography", Clinical

radiology. 39(6), tr. 595-601.

41. Chhabra A, Thawait GK, Soldatos T, et al (2013), "High-Resolution

3T MR neurography of the brachial plexus and Its branches, with

emphasis on 3D imaging", AJNR Am J Neuroradiol, tr. 486-497.

42. Chuang DC (2007), "Neurotization and free muscle transfer for brachial

plexus avulsion injury", Hand clinics. 23(1), tr. 91-104.

43. Chuang DC, Epstein MD, Wei FC, et al (1993), "Functional

restoration of elbow flexion in brachial plexus injuries: Results in 167

patients (excluding obstetric brachial plexus injury)", The Journal of

hand surgery. 18(2), tr. 285-292.

44. Davies ER, David S, Bligh AS (1966), "Myelography in brachial plexus

injury", The British Journal of Radiology. 39(461), tr. 362-371.

45. Demondion X, Herbinet P, Cotten A, et al (2003), "Sonographic

mapping of the normal brachial plexus", American journal of

neuroradiology. 24(7), tr. 1303-1310.

46. Doi K, Otsuka K, Okamoto Y, et al (2002), "Cervical nerve root

avulsion in brachial plexus injuries: magnetic resonance imaging

classification and comparison with myelography and computerized

tomography myelography", Journal of Neurosurgery: Spine. 96(3), tr.

277-285.

47. Doi K, Sakai K, Ihara K, et al (1995), "Double free-muscle transfer to

restore prehension following complete brachial plexus avulsion", The

Journal of hand surgery. 20(3), tr. 408-505.

48. Du R, Auguste KI, Chin CT, et al (2010), "Magnetic resonance

neurography for the evaluation of peripheral nerve, brachial plexus, and

nerve root disorders", Neurosurgery. 112, tr. 362-371.

49. Dubuisson AS, Kline DG (2002), "Brachial plexus injury: a survey of

100 consecutive cases from a single service", Neurosurgery. 51(3), tr.

673-684.

50. Elzinga K, Zuo KJ, Olson JL, et al (2014), "Double free gracilis

muscle transfer after complete brachial plexus injury: First Canadian

experience", Plastic Surgery. 22(1), tr. 26-30.

51. Erik M (1981), "Traumatic injuries to the brachial plexus", The Surgical

clinics of North America. 61(2), tr. 341-351.

52. Faglioni W, Martins RS, Helse CO, et al (2014), "The epidemiology

of adult traumatic brachial plexus lesions in a large metropolis", Acta

neurochirurgica. 156(5), tr. 1025-1029.

53. Fan YL, Othman MI, Dubey N, et al (2016), "Magnetic resonance

imaging of traumatic and non-traumatic brachial plexopathies",

Singapore Med Journal, tr. 552-561.

54. Ferrante MA (2004), "Brachial plexopathies: Classfication, cause and

consequences", Muscle and Nerve. 30, tr. 547-568.

55. Flores LP (2011), "Brachial plexus surgery: The role of the surgical

technique for improvement of the functional outcome", Arquivos de

Neuro-psiquiatria. 69(4), tr. 660-666.

56. Francel PC, Koby M, Park TS, et al (1995), "Fast spin-echo magnetic

resonance imaging for radiological assessment of neonatal brachial

plexus injury", Journal of neurosurgery. 83(3), tr. 461-467.

57. Friedman AH, Nashold B, Bronec PR (1988), "Dorsal root entry zone

lesions for the treatment of brachial plexus avulsion injuries: A follow-

up study", Neurosurgery. 22(2), tr. 369-373.

58. Gao K, Lao J, Gu Y, et al (2013), "Outcome of contralateral C7 transfer

to two recipient nerves in 22 patients with the total brachial plexus

avulsion injury", Microsurgery. 33(8), tr. 605-612.

59. Garozzo D, Basso E, Gasparotti R et al (2013), "Brachial Plexus

Injuries in Adults: Management and Repair Strategies in our Experience.

Results from the Analysis of 428 Supraclavicular Palsies", Neurol

Neurophysiol journal. 5(1), tr. 1-8.

60. Gasparotti R, Ferraresi S, Pinelli L, et al (1997), "Three-dimensional

MR myelography of traumatic injuries of the brachial plexus", American

journal of neuroradiology. 18(9), tr. 1733-1743.

61. Gregory J, Cowey A, Jones, et al (2009), "The anatomy, investigations

and management of adult brachial plexus injuries", Orthopaedics and

Trauma. 23(6), tr. 420-433.

62. Gu Y, Ma M (1996), "Use of the phrenic nerve for brachial plexus

reconstruction", Clinical orthopaedics and related research(323), tr.

119-122.

63. Gupta RK, Mehta VS, Banerji AK, et al (1989), "MR evaluation of

brachial plexus injuries", Neuroradiology. 31(5), tr. 377-381.

64. Hems TE, Birch R, Carlstedt T (1999), "The role of magnetic

resonance imaging in the management of traction injuries to the adult

brachial plexus", Journal of Hand Surgery (British and European

Volume). 24(5), tr. 550-556.

65. Jain DK, Bhardwaj P, Sabapathy SR, et al (2012), "An

epidemiological study of traumatic brachial plexus injury patients treated

at an Indian centre", Indian journal of plastic surgery. 45(3), tr. 498-505.

66. Johnson EO, Vekris M, Demesticha T, et al (2010), "Neuroanatomy

of the brachial plexus: Normal and variant anatomy of its formation",

Surgical and radiologic anatomy. 32(3), tr. 291-298.

67. Kasim AK, Clas B, Anders B, et al (2010), "Advanced radiological

work-up as an adjunct to decision in early reconstructive surgery in

brachial plexus injuries", J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 5, tr. 1-7.

68. Lapegue F, Bayoi MA, Sans N, et al (2014), "Ultrasonography of the

brachial plexus, normal appearance and practical applications",

Diagnostic and interventional imaging. 95(3), tr. 259-275.

69. Leung S, Kozin SH, Abzug JM, et al (2004), "Brachial plexus

anatomy", Hand clinics. 20(1), tr. 1-5.

70. Linde EV, Mitha A, Rocher A, et al (2015), "Diagnosis of nerve root

avulsion injuries in adults with traumatic brachial plexopathies: MRI

compared with CT myelography", Radiological Society of South Africa,

tr. 1-9.

71. Liu Y, Lao J, Zhao X (2015), "Comparative study of phrenic and

intercostal nerve transfers for elbow flexion after global brachial plexus

injury", Injury. 46(4), tr. 671-676.

72. Luigetti M, Colosimo C, Monaco ML, et al (2013), "MRI neurography

findings in patients with idiopathic brachial plexopathy correlations with

clinical neurophysiological data in eight consecutive cases", Internal

Medicine, tr. 2031-2039.

73. Lutz AM, Gold G, Beaulieu C (2014), "MR imaging of the brachial

plexus", Neuroimaging Clinics of North America. 24(1), tr. 91-108.

74. Lykissas MG, Vekris MD, Beris AE, et al (2013), "Use of intercostal

nerves for different target neurotization in brachial plexus

reconstruction", World journal of orthopedics. 4(3), tr. 107-113.

75. Macyszyn LJ, Aversano M, Schuster JM, et al (2010), "Brachial

plexus injury mimicking a spinal cord injury", Evidence Based Spine

Care Journal 1(3), tr. 51-55.

76. Mahbub ZB (2014), "Quantitative MRI and EMG study of the brachial

plexus", The University of Nottingham, tr. 1-247.

77. Marshall RW, De Silva RD (1986), "Computerised axial tomography

in traction injuries of the brachial plexus", Bone & Joint Journal. 68(5),

tr. 734-738.

78. Mehta VS, Banerji AK, Tripathi RP (1993), "Surgical treatment of

brachial plexus injuries", Br J Neurosurg. 7(5), tr. 491-500.

79. Midha R (1997), "Epidemiology of brachial plexus injuries in a

multitrauma population", Neurosurgery. 40(6), tr. 1182-1189.

80. Mikityansky I, Zager EL, Yousem DM, et al (2012), "MR imaging of

the brachial plexus", Magnetic resonance imaging clinics of North

America. 20(4), tr. 791-826.

81. Minh TT, Nadgir RN, Hirsch AE, et al (2010), "Brachial plexus

contouring with CT and MR imaging in radiation therapy planning for

head and neck cancer", Radiographics. 30(4), tr. 1095-1106.

82. Moran SL, Steinmann SP, Shin AY (2005), "Adult brachial plexus

injuries: Mechanism, patterns of injury and physical diagnosis", Hand

Clin. 21(1), tr. 13-24.

83. Nagano A, Ochiai N, Sugioka H, et al (1989), "Usefulness of

myelography in brachial plexus injuries", Journal of Hand Surgery

(British and European Volume). 14(1), tr. 59-64.

84. Nakamura T, Yabe Y, Horiuchi Y, et al (1997), "Magnetic resonance

myelography in brachial plexus injury", Bone & Joint Journal. 79(5), tr.

764-770.

85. Narakas AO (1985), "The treatment of brachial plexus injuries",

International orthopaedics. 9(1), tr. 29-36.

86. Ochi M, Ikuta Y, Watanabe M, et al (1994), "The diagnostic value of

MRI in traumatic brachial plexus injury", Journal of Hand Surgery

(British and European Volume). 19(1), tr. 55-59.

87. Oliveira CM, José AM, Leonardo AM, et al (2015), "Epidemiologic

profile of brachial plexus traumatic lesions in adults at an outpatient

clinic in Minas Gerais", Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, tr. 1-4.

88. Panwar JS, Jakkani RK, Thomas BP (2015), "MR imaging of non-

traumatic intrinsic brachial plexus neuropathy: spectrum of findings",

Journal nuclear medicine & radiation theraphy. 6(5), tr. 1-10.

89. Posniak HV, Olson MC, Dudiak CM, et al (1993), "MR imaging of

the brachial plexus", American journal of roentgenology. 161(2), tr. 373-

379.

90. Qin BG, Yang JT, Gu LQ, et al (2016), "Diagnostic value and surgical

implications of the 3D DW-SSFP MRI Oon the management of patients

with rachial plexus injuries", Scientific Reports. 6, tr. 1-8.

91. Rajkumar SY, Parthasarthy KR, Ramen T (2017), "Magnetic

resonance imaging of adult traumatic brachial plexus injuries", Journal

of dental and medical sciences (IOSR-JDMS). 16(8), tr. 57-62.

92. Rehman I, Chokshi FH (2014), "MR imaging of the brachial plexus",

Clinical neuroradiology. 24(3), tr. 207-216.

93. Roddriguez GM, Valdes LI, Sibat HF, et al (2008), "Brachial plexus.

Our anatomical findings", The internet journal of neurology. 11(2),

tr. 1-7.

94. Sakellariou VI, Badilas NK, Mazis G, et al (2014), "Treatment options

for brachial plexus injuries", ISRN orthopedics. 2014, tr. 1-11.

95. Sammer DM, Bishop AT, Kircher MF, et al (2012), "Hemi-

contralateral C7 transfer in traumatic brachial plexus injuries: Outcomes

and complications", The journal of bone and joint surgery. 94(2), tr. 131-

138.

96. Scott HK (2006), "Injuries of the Brachial Plexus", Musculoskeletal key.

97. Shetty SD, Nayak BS, Madhav V, et al (2011), "A study on the

variations in the formation of the trunks of brachial plexus", Int J

Morphol. 29(2), tr. 555-558.

98. Shin AY, Spinner RJ (2005), "Clinically relevant surgical anatomy and

exposures of the brachial plexus", Hand Clin. 21(1), tr. 1-11.

99. Silbermann HO, Teboul F (2013), "Post-traumatic brachial plexus MRI

in practice", Diagnostic and interventional imaging. 94(10), tr. 925-943.

100. Sinha S, Pemmaiah D, Midha R (2015), "Management of brachial

plexus injuries in adults: Clinical evaluation and diagnosis", Neurology

India. 63(6), tr. 918-934.

101. Solagberu BA, Ofoegbu CK, Nasir AA, et al (2006), "Motorcycle

injuries in a developing country and the vulnerability of riders,

passengers and pedestrians", Injury prevention. 12(4), tr. 266-268.

102. Songcharoen P, Wongtrakul S, Spinner RJ (2005), "Brachial plexus

injuries in the adult. Nerve transfers: The Siriraj hospital experience",

Hand clinics. 21(1), tr. 83-90.

103. Sven B, Eric P, Termote B et al (2017), "Spinal cord herniation after

brachial plexus injury", Surgical Neurology International, tr. 1-4.

104. Terzis JK, Papakonstantinou KC (2000), "The surgical treatment of

brachial plexus injuries in adults", Plastic and reconstructive surgery.

106(5), tr. 1097-1123.

105. Tse R, Nixon JN, Iyer RS, et al (2014), "The diagnostic value of CT

myelography, MR myelography, and both in neonatal brachial plexus

palsy", American Journal of Neuroradiology. 35(7), tr. 1425-1432.

106. Tharin BD, Kini JA, York GE, et al (2014), "Brachial plexopathy: A

review of traumatic and nontraumatic causes", American journal of

roentgenology. 202(1), tr. 67-76.

107. Thawait SK, Wang K, Subhawoang T, et al (2011), "Imaging of the

BP with 3 T magnetic resonance neurography: Normal anatomy and

common neuropathies", European society of radiology, tr. 1-113.

108. Upadhyaya V, Kumar A, Pandey AK, et al (2015), "Magnetic

resonance neurography of the brachial plexus", Indian journal of plastic

surgery: official publication of the association of plastic surgeons of

India. 48(2), tr. 129-141.

109. Van Es HW (2001), "MRI of the brachial plexus", European radiology.

11(2), tr. 325-336.

110. Vanaclocha V, Herrera JM, Lopez FV, et al (2015), "Transdiscal C6–

C7 contralateral C7 nerve root transfer in the surgical repair of brachial

plexus avulsion injuries", Acta neurochirurgica. 157(12), tr. 2161-2168.

111. Vargas MI, Gariani J, Becker M, et al (2015), Three-dimensional MR

imaging of the brachial plexus, Seminars in musculoskeletal radiology,

Thieme Medical Publishers, tr. 137-149.

112. Viallon M, Vargas MI, Jlassi H, et al (2008), "High-resolution and

functional magnetic resonance imaging of the brachial plexus using an

isotropic 3D T2 STIR (Short Term Inversion Recovery) SPACE

sequence and diffusion tensor imaging", European radiology. 18(5), tr.

1018-1023.

113. Vijayasarathi A, Chokshi FH (2016), "MRI of the brachial plexus: A

practical review", Applied radiology. 45(5), tr. 9-17.

114. Wahegaonkar AL, Doi K, Hattori Y, et al (2007), "Technique of

intercostal nerve harvest and transfer for various neurotization

procedures in brachial plexus injuries", Techniques in hand & upper

extremity surgery. 11(3), tr. 184-194.

115. Yamazaki H, Doi K, Hattori Y, et al (2007), "Computerized

tomography myelography with coronal and oblique coronal view for

diagnosis of nerve root avulsion in brachial plexus injury", Journal of

brachial plexus and peripheral nerve Injury, tr. 1-5.

116. Yang J, Qin B, Gu L, et al (2014), "Modified pathological classification

of brachial plexus root injury and its MR imaging characteristics",

Reconstructive microsurgery of journal. 30, tr. 171-178.

117. Yeoman PM, Seddon HJ (1961), "Brachial plexus injuries: treatment

of the flail arm", J Bone Joint Surg Br. 43, tr. 493-500.

118. Yoshikawa T, Hayashi N, Yamamoto S, et al (2006), "Brachial plexus

injury: Clinical manifestations, conventional imaging findings and the

latest imaging techniques 1", Radiographics. 26(suppl_1), tr. S133-

S145.

119. Zang CG, Gu YD (2011), "Contralateral C7 nerve transfer our

experiences over past 25 years", Journal of brachial plexus and

peripheral nerve injury. 6(1), tr. 1-4.

Phụ lục:

HÌNH ẢNH MINH HỌA

Bệnh nhân 1: Đặng Quang T., nam, 24 tuổi (Số bệnh án: 18302, Khoa Chấn

thương Chi trên và Vi phẫu - B1.2), bị tai nạn giao thông (ngã đập vai trái xuống đường).

CHT cho thấy: có ổ GTVMT ở gốc của rễ C7 bên trái, gián đoạn các rễ C6, C7 sát gốc

tủy bên trái. Kết luận: Hình ảnh nhổ các rễ C6, C7 bên trái ở sát gốc tủy. GTVMT tại rễ

C7.

Ảnh T2W cắt ngang: GTVMT tại rễ C7 bên trái

Ảnh T2W cắt đứng dọc: GTVMT tại rễ C7 bên trái

Ảnh myelography:

Dựng hình MPR: GTVMT tại rễ C7 bên trái

GTVMT tại rễ C7 bên trái

Dựng hình MIP: Nhổ các rễ C6, C7 bên trái ở sát gốc tủy và GTVMT rễ C7

Dựng hình 3D: nhổ các rễ C6, 7 bên trái ở sát gốc tủy; GTVMT tại rễ C7

Bệnh nhân 2: Quất Văn Q., nam, 20 tuổi (Số bệnh án: 9246, Khoa Chấn thương Chi trên và Vi phẫu - B1.2), bị tai nạn giao thông (ngã đập vai trái vào dải phân cách). CHT cho thấy: có ổ GTVMT ở gốc của các rễ C7-T1 bên trái, gián đoạn các rễ C5-T1 sát gốc tủy bên trái. Kết luận: Hình ảnh nhổ các rễ C5-T1 bên trái ở sát gốc tủy. GTVMT tại C7-T1.

Ảnh T2W cắt ngang: GTVMT tại C7 bên trái

Ảnh T2W cắt ngang: GTVMT tại C8 bên trái

Ảnh T2W cắt ngang: GTVMT tại T1 bên trái

Ảnh T2W cắt đứng dọc: GTVMT tại C7-T1

Ảnh myelography: Có ổ GTVMT tại lối ra của rễ C7-T1

Dựng hình MPR bên trái: Hình ảnh GTVMT tại vị trí C7-T1

Dựng hình MIP: Hình ảnh GTVMT tại vị trí C7-T1 bên trái kèm theo đứt sát gốc các rễ C5-T1.

Hình ảnh 3D: Hình ảnh GTVMT tại vị trí C7-T1 bên trái (dấu sao), kèm theo đứt sát gốc rễ C5-T1.

Bệnh nhân 3: Lê Tuấn A., nam, 19 tuổi (Số bệnh án: 8722, Khoa Chấn thương

Chi trên và Vi phẫu - B1.2), tai nạn lao động (bị máy quấn vào tay, giật mạnh). CHT

cho thấy: trong tuỷ cổ có dải tăng tín hiệu trên ảnh T2W, ngang mức thân đốt C5-8

nghĩ đến tổn thương phù tủy. Gián đoạn hoàn toàn các rễ C5-T1 bên phải ở sát gốc

tủy. Kết luận: Hình ảnh nhổ các rễ C5-T1 bên phải. Phù tủy ngang mức thân đốt C5-

Ảnh T1W cắt đứng dọc: Không thấy tổn thương

Ảnh T2W cắt đứng dọc: trong tuỷ cổ có dải tăng tín hiệu trên ảnh T2W ngang mức thân đốt C5-8, nghĩ đến tổn thương phù tủy

Dựng hình myelography: Không thấy tổn thương

Ảnh T2W cắt ngang: phù tủy và nhổ rễ tại rễ C6 bên phải

Dựng hình MPR ĐRTKCT: bên trái bình thường, bên phải có nhổ các rễ C5-T1

Dựng hình 3D: Bên trái bình thường, bên phải có nhổ các rễ C5-T1

Bệnh nhân 4: Hoàng Văn T., nam, 28 tuổi (Số bệnh án: 8722, Khoa Chấn thương

Chi trên và Vi phẫu - B1.2), bị tai nạn sinh hoạt (người khác đâm vào cổ bên phải). CHT

cho thấy: phù nề đầu ngoại vi của các rễ C5-C8 (tăng tín hiệu và kích thước). Hình ảnh

gián đoạn hoàn toàn rễ C5, nghi đứt một phần của rễ C6. Kết luận: Đứt hoàn toàn rễ C5

bên phải, nghi đứt một phần rễ C6. Phù nề các rễ C5 đến C8 bên phải.

Xung T2W cắt đứng dọc: Không thấy hình ảnh tổn thương

Dựng hình trên Myelography: Không thấy hình ảnh tổn thương

Dựng hình MPR bên trái: Không có tổn thương

Dựng hình MPR bên phải: Đứt hoàn toàn rễ C5 (mũi tên) và đứt không hoàn toàn rễ C6 (dấu sao)

Dựng hình 3D: Đứt hoàn toàn rễ C5 bên phải. Phù nề các rễ C5 đến C8 bên phải (tăng kích thước)

Dựng hình MIP: Đứt hoàn toàn rễ C5 bên phải (mũi tên) , nghi đứt một phần rễ C6 (dấu sao). Phù nề các rễ C5 đến C8 bên phải (tăng tín hiệu và kích thước)