Luận văn Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân chửa vết mổ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ THỊ LOAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CHỬA VẾT

MỔ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ THỊ LOAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CHỬA VẾT

MỔ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: NT 62. 72. 13. 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: BSCKII. Phạm Mỹ Hoài

THÁI NGUYÊN – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Loan, là học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 11 chuyên ngành

Sản Phụ khoa – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tôi xin cam đoan:

1. Đây là đề tài do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

BSCKII Phạm Mỹ Hoài.

2. Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khác quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên

cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020

Tác giả

Đỗ Thị Loan

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ,

chỉ bảo chân thành của các thầy cô giáo, các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia

đình và bạn bè

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y

Dược – Đại học Thái Nguyên.

Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ Sản Bệnh viện Phụ Sản

Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

trình nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn tới BSCKII Phạm Mỹ

Hoài người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học

tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng thông

qua đề cương và luận văn đã đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành

luận văn này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân và

bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành

luận văn này.

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020

Đỗ Thị Loan

TẮT CÁC TỪ VIẾT

: Buồng tử cung BTC

: Chửa ngoài tử cung CNTC

: Chửa vết mổ CVM

: Cổ tử cung CTC

: Beta hunman chorionic gonadotropin βhCG

: Methotrexate MTX

: MLT MLT

IUI : Intra Uterine Inemination

(Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

IVF : In Vitro Fertilization

(Thụ tinh trong ống nghiệm)

TTĐMTC : Thuyên tắc động mạch tử cung

SA : Siêu âm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1. Sinh lý thụ thai ........................................................................................... 3

1.1.1. Thụ tinh ................................................................................................... 3

1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng ............................................................ 3

1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung ........... 4

1.2.1. Thân tử cung ............................................................................................ 4

1.2.2. Eo tử cung và cổ tử cung ......................................................................... 4

1.2.3. Vòi tử cung .............................................................................................. 6

1.3. Chửa vết mổ ............................................................................................... 6

1.3.1. Dịch tễ học .............................................................................................. 6

1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của CVM ................................................................. 8

1.3.3. Sinh bệnh học .......................................................................................... 9

1.3.4. Nguyên nhân ......................................................................................... 10

1.3.5. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 10

1.3.6. Cận lâm sàng ......................................................................................... 11

1.3.7. Chẩn đoán .............................................................................................. 16

1.3.8. Điều trị ................................................................................................... 18

1.3.9. Tiến triển và biến chứng ....................................................................... 25

1.3.10. Theo dõi sau điều trị ............................................................................ 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 27

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................... 27

2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 28

2.4. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 28

2.5. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 32

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 34

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ............................................ 34

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 37

3.3. Kết quả và phương pháp điều trị .............................................................. 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 47

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 47

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 54

4.3. Phương pháp điều trị và kết quả .............................................................. 64

KẾT LUẬN .................................................................................................... 74

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. 1

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN ............................................................... 9

DANH SÁCH BỆNH NHÂN ........................................................................ 12

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu ........................ 34

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo dân tộc .................................. 35

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số con hiện có ....................... 35

Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần nạo hút thai ............... 35

Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần MLT ........................... 36

Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian mổ gần nhất ........... 36

Bảng 3.7. Phân bố theo triệu chứng lâm sàng ................................................. 37

Bảng 3.8. Phân bố tuổi thai theo hình ảnh siêu âm ......................................... 38

Bảng 3.9. Vị trí của túi thai trên siêu âm ........................................................ 38

Bảng 3.10. Nồng độ βhCG trước điều trị ........................................................ 39

Bảng 3.11. Nồng độ huyết sắc tố khi vào viện ............................................... 39

Bảng 3.12. Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị ..................... 40

Bảng 3.13. Phân bố kết quả điều trị theo tuổi thai .......................................... 41

Bảng 3.14. Phân bố kết quả điều trị theo hình ảnh siêu âm ............................ 42

Bảng 3.15. Phân bố phương pháp điều trị theo lượng máu mất ..................... 43

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa cắt tử cung và tuổi thai .................................. 43

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh siêu âm ............. 44

Bảng 3.18. Nguyên nhân cắt tử cung .............................................................. 44

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa phương pháp điều trị và nồng độ huyết sắc tố

khi vào viện ................................................................................... 45

Bảng 3.20. Lượng máu truyền ........................................................................ 45

Bảng 3.21. Thời gian nằm viện ....................................................................... 46

Bảng 4.1. Phân bố số lần MLT cũ của một số nghiên cứu ............................. 51

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Khuyết sẹo MLT .............................................................................. 5

Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm túi thai tại vết mổ tử cung .................................. 13

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm Doppler CVM .................................................... 14

Hình 1.4. Giải phẫu bệnh CVM tế bào nuôi xuất hiện trong cơ tử cung ........ 16

Hình 1.5. Phẫu thuật mổ mở chửa vết mổ ....................................................... 25

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu .................................... 34

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi thai được chẩn đoán lúc vào viện .................. 37

Biểu đồ 3.3. Các phương pháp điều trị ............................................................ 40

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa vết mổ là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở vết sẹo mổ

trên cơ tử cung. Đây là dạng bệnh lý hiếm gặp của thai ngoài tử cung và thường

gây ra hậu quả sẩy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung [22], [53].

Trong y văn của thế giới trường hợp CVM đầu tiên ở nước Anh vào năm

1978 được Larsen JV và Solomon MH báo cáo triệu chứng như một trường hợp

sảy thai băng huyết [46]. Theo các tài liệu, CVM chiếm tỷ lệ < 1% các trường

hợp chửa ngoài tử cung, chiếm gần 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử

MLT, chiếm tỷ lệ khoảng 0,04 - 0,05% thai phụ và có xu hướng ngày càng tăng

[44], [62], [63].

Tại Việt Nam, năm 2009 Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp đầu tiên

điều trị thành công CVM bằng phương pháp giảm thiểu phôi kết hợp

Methotrexate (MTX) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) [30]. Năm

2013, Diêm Thị Thanh Thủy nghiên cứu CVM chiếm tỷ lệ 0,11% và được điều

trị chủ yếu bằng MTX tại chỗ, toàn thân, hút thai kết hợp MTX hoặc mở bụng

cắt bỏ khối thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội [27]. Năm 2015, Tạ Thị Thanh

Thủy nghiên cứu 59 trường hợp CVM bằng tiêm MTX tại khối thai với tỷ lệ

thành công 98,3% [29]. Năm 2019, Nguyễn Thị Thu Nghĩa nghiên cứu 75

trường hợp chửa tại vết mổ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ với tỷ lệ thành

công 90,1% [16].

Ngày nay, với sự phát triển của siêu âm nên CVM có thể được phát hiện

sớm từ tuổi thai 4 – 5 tuần giúp hạn biến chứng nặng và xử trí kịp thời. Bệnh

có nguy cơ cao gây băng huyết, nứt sẹo MLT, vỡ tử cung, rau cài răng lược

[64], đe dọa tính mạng người bệnh hoặc phải cắt tử cung khi bệnh nhân còn rất

trẻ vẫn chưa đủ con [61].

Cho đến nay trên thế giới cũng như Việt Nam đã đưa ra nhiều phương

pháp can thiệp song chưa có sự thống nhất về phương pháp điều trị tối ưu.

2

Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối

thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật và duy trì được

khả năng sinh sản cho người bệnh. Các phương pháp điều trị được áp dụng:

điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật, phối hợp các phương pháp

điều trị, hoặc trong trường hợp đặc biệt có thể cho bệnh nhân theo dõi và chấp

nhận nguy cơ sinh non và mất tử cung. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc

vào từng trường hợp cụ thể: tuổi thai, vị trí túi thai, mức độ chảy máu, nhu cầu

sinh sản của bệnh nhân… [22], [61].

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nằm trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên,

nơi tiếp nhận những ca bệnh khó, phương tiện chẩn đoán hiện đại, với đội ngũ

bác sĩ giàu kinh nhiệm, hàng năm tiếp nhận và xử trí nhiều bệnh nhân chửa tại

vết MLT, nhưng chưa có nhiều đề tài đánh giá kết quả điều trị bệnh lý này. Với

mong muốn đánh giá về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân chửa vết mổ tại Bệnh viện Trung

Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chửa vết mổ

2. Nhận xét kết quả một số phương pháp điều trị chửa vết mổ.

3

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN

1.1. Sinh lý thụ thai

1.1.1. Thụ tinh

Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào

cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là

trứng [9].

1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng

Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng

tử cung mất 4 - 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi

trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt

mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho

trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Nơi làm

tổ thường là vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước

làm tổ bao gồm dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm [9].

Cụ thể:

- Ngày thứ 6 đến 8 phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả

xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số

liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.

- Ngày thứ 9 đến 10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm

sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.

- Ngày thứ 11 đến 12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó

chui qua biểu mô cũng chưa được che kín.

- Ngày thứ 13 đến 14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được

biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành

những gai rau đầu tiên [9].

4

1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung

Tử cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ

và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn: thân tử

cung, eo tử cung và cổ tử cung.

1.2.1. Thân tử cung

Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn 3/4 trên phình to

ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử

cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào. Tử

cung nằm ở giữa hố chậu, nằm phía sau bàng quang và phía trước trực tràng,

giúp cho trứng làm tổ và pháp triển. Về cấu tạo tử cung có 3 lớp bao gồm lớp

niêm mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc.

1.2.2. Eo tử cung và cổ tử cung

Eo tử cung dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung. Liên quan

phía trước trực tiếp với bàng quang và túi cùng bàng quang – tử cung, phía sau

liên quan với túi cùng Douglas và trực tràng.

Cấu tạo eo tử cung cũng được cấu tạo bởi lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp

niêm mạc. Nhưng lớp thanh mạc lỏng lẻo, không bám chặt vào lớp cơ đoạn eo,

vì vậy các phẫu thuật viên sẽ tách lớp cơ để phẫu thật. Đặc biệt, lớp cơ đoạn eo

khác ở thân, chỉ có hai lớp cơ là cơ dọc và cơ vòng mà không có lớp cơ đan

chéo, vì vậy lớp cơ đoạn dưới mỏng hơn và khả năng co cầm máu kém hơn.

Khi rau thai bám vị trí này gây rau tiền đạo, rau cài răng lược phát triển về phía

bàng quang gây chảy máu rất nguy hiểm.

Eo tử cung thường được chọn là vị trí MLT vì lớp cơ mỏng và cũng vì

vậy mà tại đây hình thành sẹo MLT trên tử cung. Sau mổ nếu sẹo mổ không

liền tốt sẽ hình thành khiếm khuyết sẹo MLT.

5

Hình 1.1. Khuyết sẹo MLT [17]

Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung.

Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay. Thân tử cung hợp với

cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo một góc

90º.

Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo

bàng quang, trực tràng [2].

* Động mạch tử cung

Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13 - 15cm,

cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang tới

eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy

ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [2]. Chia làm 2

nghành cùng. Động mạch tử cung chạy theo một đường ngoằn nghèo, chia làm

2 đoạn liên quan:

- Đoạn thành và sau dây chằng rộng có động mạch tử cung nằm trên cơ

bịt trong và đội phúc mạc chậu hông ở phía trước tạo nên liềm động mạch để

giới hạn phía dưới hố buồng trứng.

6

- Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung bắt chéo mặt trước

niệu quản và cách cổ tử cung 1,5 cm.

- Động mạch cổ tử cung: có 5 - 6 nhánh tách ra làm 2 rồi đi vào mặt trước

và mặt sau cổ tử cung, các nhánh bên trái và bên phải rất ít nối với nhau và

đồng thời rất ít nối với nhánh ở thân, tạo nên 1 đường ít mạch áp dụng để phẫu

thuật.

1.2.3. Vòi tử cung

Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử

cung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở vào

ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung.

Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: đoạn kẽ nằm trong thành tử cung, chạy

chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm; đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra

ngoài, dài khoảng 2 – 4 cm; đoạn bóng dài khoảng 5 – 7 cm, lòng ống không

đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh

trùng gặp nhau để thụ tinh; đoạn loa có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra

khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung [2].

1.3. Chửa vết mổ

Chửa vết mổ là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở vết sẹo mổ

trên cơ cung. Đây là một là một bệnh lý hiếm gặp của thai ngoài tử cung và

thường gây hậu quả sảy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung [22].

Sau khi thụ tinh 3 - 4 ngày trứng về đến buồng tử cung, sau 48 giờ ở buồng

tử cung sẽ trứng bám ở đáy tử cung có thể là mặt trước, mặt sau, nơi mà niêm

mạc tử cung được chuẩn bị chu đáo, nhưng có một số trường hợp trứng vẫn có

thể bám thấp ở eo tử cung nơi có sẹo mổ cũ hình thành túi thai gọi là chửa tại

vết mổ [6].

1.3.1. Dịch tễ học

Tỷ lệ CVM khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới.

Theo Jurkovic và cộng sự [44] tỷ lệ này xấp xỉ 1: 1800 thai phụ.

7

Theo Rotas [56]và Ash [36] tỷ lệ này là 1: 2000 thai phụ. Trong đó 0,15%

CVM xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử MLT ít nhất 1 lần và chiếm 6,1% bệnh

nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần MLT.

Timor - Tristch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 - 2011, ghi nhận 751 trường

hợp CVM và khẳng định có rất nhiều trường hợp CVM chưa được báo cáo hoặc

bị bỏ sót. Ước tính năm 2007, ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường hợp MLT

sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CVM nhưng trong 20 năm chỉ thấy báo cáo

44 ca. Ở Trung Quốc mỗi năm có khoảng 16 triệu trẻ em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ

là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 ca CVM nhưng thực tế số liệu báo cáo là 483

ca [61].

Theo Diêm Thị Thanh Thủy [27] tỷ lệ này là 1: 1100. Trong đó 0,33%

CVM xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử MLT ít nhất 1 lần, tuổi thai được chẩn

đoán từ 4 - 11 tuần, thời gian mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Học [7] thì tỷ lệ CVM chiếm 0,15% số

ca CNTC và 1,08 % số ca MLT, tuổi thai phát hiện trung bình là 5,9 ± 1,5 tuần,

nhóm nhiều nhất là 4-5 tuần. Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức năm

2018 [24] nhóm có thời gian từ lần MLT gần nhất đến lúc xuất hiện chửa ở sẹo

MLT trên 2 năm có tỷ lệ xuất hiện cao nhất 61,3%. Trung bình thời gian từ lần

MLT gần nhất đến lần CVM này là 3,4 năm.

8

Biểu đồ 1.1. Số liệu về tỷ lệ CVM tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng [7]

1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của CVM

Nguyên nhân gây ra CVM chưa rõ, đa số các tác giả chấp nhận nguyên

nhân là do khiếm khuyết của sẹo MLT tạo thành khe hở vi thể tạo điều kiện

cho phôi bám vào. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần

MLT hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung một lớp hay không

[44].

Theo A. Maria và cộng sự thì sự gia tăng số ca MLT ngày càng gia tăng

với xu hướng sinh mổ theo yêu cầu thì tỷ lệ chửa vết mổ tăng lên ở lần mang

thai tiếp theo [35].

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức về số lần MLT của bệnh nhân CVM,

ghi nhận số lần MLT 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,1%. Số sản phụ có trên

3 lần MLT chiếm tỷ lệ 11,3%. Một số nguyên nhân được tìm hiểu làm tỷ lệ

MLT tăng lên là do các yếu tố xã hội, MLT theo yêu cầu của sản phụ và gia

đình [24]. Diêm Thị Thanh Thủy 2013 có 59,8% CVM gặp ở bệnh nhân tiền

sử MLT > 2 lần [27]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Anh thì tỷ lệ MLT lần

thứ 2 trở lên chiếm 59,9 %. Theo nghiên cứu của Li- Ping Fu 2018 số lần MLT

cũ trung bình 1,22 năm [41].

9

Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị

bảo tồn ở lần sinh đẻ trước [48].

Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung [58].

Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ thai

ngoài tử cung cũng như CVM [50], [58].

Tiền sử nạo phá thai nhiều [44].

Vial [65] nhận thấy CVM gặp trong trường hợp MLT do ngôi mông là 63%

vì ngôi mông được MLT chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành lập nên khi

lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào cho phôi bám.

1.3.3. Sinh bệnh học

Cơ chế xuất hiện CVM chưa được giải thích rõ ràng, có nhiều giả thuyết

giải thích cơ chế bệnh sinh của CVM giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là

phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể sẹo MLT hay sẹo mổ ở tử

cung [64]. Mặt khác nguyên nhân của khe hở vết mổ là do MLT nhiều lần, độ

dày ngang eo tỷ lệ nghịch với số lần MLT và kích thước vết hở sẹo MLT [17],

[25]. Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật MLT 60% sẹo có các khe hở. Hiện

nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo với bơm dịch buồng tử

cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi không mang thai [55].

Vial và cộng sự [65] đề xuất phân CVM thành 2 hình thái:

Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu hướng

phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung. Dạng này

thai có thể phát triển sống được nhưng nguy cơ trở thành rau cài răng lược hoặc

gây chảy máu ồ ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ rất cao [56], [61].

Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu hướng

phát triển vào bàng quang và ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung

[64].

10

Theo Zhang và cộng sự [70] phân loại CVM thành 2 nhóm là nhóm có

nguy cơ hoặc ổn định và CVM nguy cơ cao, trong khi các bệnh nhân CVM ổn

định không có chảy máu âm đạo rõ ràng hoặc chảy máu âm đạo ít và cũng

không tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG). CVM nguy cơ cao có nguy cơ

xuất huyết trầm trọng và cần được điều trị ngay lập tức. Trong nhóm này chia

làm 3 type dựa vào khoảng cách giữa túi ối và bàng quang: type I < 3mm, type

II ≥ 3 mm, type III túi thai nằm 1 phần trên sẹo MLT có nguy cơ chảy máu

nghiêm trọng, từ cách phân loại này sẽ đưa ra hướng điều trị.

1.3.4. Nguyên nhân

Nguyên nhân đưa đến CVM chưa rõ đa số các tác giả chấp nhận nguyên

nhân là do khiếm khuyết của sẹo MLT tạo khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi

thai bám vào. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần MLT

hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung 1 lớp hay 2 lớp hay không

[48].

Tỷ lệ sinh mổ cao có liên quan mật thiết đến chửa sẹo MLT ngày càng

tăng cao. Nó cũng có thể là kết quả của khiếm khuyết trong môi trường do chấn

thương tạo ra bởi các thủ thuật nhỏ như chuyển phôi trong hỗ trợ sinh sản.

1.3.5. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng không điển hình, rất nghèo nàn, thường bị nhầm

lẫn với các trường hợp thai bất thường khác vì vậy phải dựa trên bệnh cảnh

chung của chửa ngoài tử cung nghĩa là những triệu chứng có thai như chậm

kinh, đau bụng và ra huyết âm đạo bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có

thể không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn nứt thì hầu

như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo [6], [22].

Theo Đỗ Thị Minh Nguyệt [18] hơn 46,7 % bệnh nhân được phát hiện

khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít

một, 1/4 có đau bụng hạ vị.

11

Chậm kinh: Do có thai làm tổ tại sẹo tử cung cho nên hầu hết các trường

hợp đều có chậm kinh nhưng thời gian từ khi chậm kinh đến khi xuất hiện các

triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo từng người bệnh.

Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm chiếm khoảng 50% các trường

hợp. Ra máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [18].

Khoảng 23,3% đau âm ỉ vùng bụng dưới [18], triệu chứng đau này không

khác so với những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác

tức nặng, buồn đi ngoài.

Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500ml. Có thể băng huyết tự nhiên.

Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn với

sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% trường hợp [36].

Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi

thăm khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [21].

Không đau bụng, không ra huyết chiếm 13,64% [13].

1.3.6. Cận lâm sàng

* Siêu âm

Siêu âm là một phương pháp cận lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán

chửa tại vết mổ [49], [59]. Đối với sản khoa có hai loại đầu dò:

Siêu âm đường bụng: có tần số là 2,5 đến 3,5 MHz.

Siêu âm đầu dò âm đạo: có tần số 5 đến 7 MHz.

Siêu âm đầu dò âm đạo

Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất và sớm nhất để

chẩn đoán CVM [61]. Siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán sớm nhất CVM.

Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định chính xác vị trí túi ối ở đoạn eo

tử cung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86,4 – 95% [48], [56], [12].

* Tiêu chuẩn chẩn đoán CVM qua siêu âm [39]

12

 Hình ảnh lòng tử cung trống, kênh cổ tử cung trống.

 Phát hiện nhau thai và/hoặc túi thai nằm trong vùng sẹo MLT.

 Trong thai kỳ sớm < 8 tuần, túi thai có hình tam giác, trên ≥ 8 tuần túi

thai có dạng hình tròn hoặc bầu dục.

 Lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang mỏng hoặc biến mất.

 Ống cổ tử cung đóng kín và trống rỗng.

 Sự hiện diện của phôi, phần thai và/hoặc túi noãn hoàng có hoặc không

có hoạt động tim thai.

 Vùng sẹo MLT lồi lên và giàu mạch máu cùng với test thử thai

dương tính.

 Không có dấu hiệu trượt túi thai.

Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan, vị trí túi ối lồi về phía bàng quang

chiếm 28,1 % và có đến 50% trường hợp có độ dày lớp cơ tử cung giữa túi ối

và bàng quang ≤ 5mm [14].

Còn theo nghiên cứu của Trần Việt Khánh: Túi ối trống mặt trước eo

chiếm 40,1 %, túi thai nằm ở mặt trước vết mổ chiếm 59,9%, độ dày giữa túi

thai và cơ tử cung ≤ 5mm chiếm 45,45% [13].

Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6% giúp quan sát rõ túi thai và

tương quan với sẹo mổ cũ. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra hình ảnh

rộng của tử cung – phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng

quang khi bàng quang đầy nước tiểu [64]. Qua đó ta biết được chính xác vị trí,

kích thước, tuổi thai và khả năng sống của thai. Ngoài ra đó đo được bề dày cơ

tử cung giữa túi ối và bàng quang là < 5mm trong 2/3 trường hợp. Chính sự

mất cơ làm gián đoạn sự phát triển của các mạch máu của cơ tử cung đến nuôi

dưỡng thai và khi khối thai phồng lên sẽ không giãn được gây nứt vỡ vết mổ

[59].

13

Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm túi thai tại vết mổ tử cung [32]

Maymon đã nhận thấy sự liên quan mật hiết giữa siêu âm đầu dò âm đạo

trên mặt cắt dọc tìm vị trí túi ối với vị trí sẹo mổ thông thường qua siêu âm

đường bụng với bàng quang đầy nước tiểu sẽ thấy hình ảnh túi ối lồi lên, đo

được khoảng cách giữa túi ối và bàng quang [48].

Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối,

giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm vào

bàng quang không [65]. Ngoài ra, hình ảnh tăng sinh mạch máu quanh túi thai

là một lợi điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai

sảy ở vùng eo tử cung giúp quyết định điều trị [43].

Trong trường hợp thai sảy túi thai đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không

có hình ảnh mạch máu quanh túi thai ngược lại thai tại sẹo mổ cũ quanh túi thai

có nhiều mạch máu [47].

Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong CVM thường có vận

tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh >20 cm/s và

mức trở kháng < 1 [61].

14

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm Doppler CVM [59]

Siêu âm 3D

Siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc chắn CVM với sự

phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D [59]. Trên hình ảnh siêu âm thấy lớp cơ

tử cung giữa túi ối và bàng quang rất mỏng. Hơn nữa hình ảnh nguyên bào nuôi

và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên Doppler.

Qua nghiên cứu của G. Cali và cộng sự cho thấy việc xác định được mối

liên quan giữa túi thai với thành cơ tử cung, sẹo MLT cũ có thể dự đoán kết

quả phẫu thuật, lượng máu mất ước tính trung bình và lượng máu cần thiết phải

truyền [38].

* Chụp cộng hưởng từ

Goldin, Valley và 1 số tác giả đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dò âm

đạo để chẩn đoán. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm trước cổ

tử cung. Nhưng theo Maymon [48] không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dò âm

đạo với doppler đủ cho chẩn đoán.

* Nội soi buồng tử cung

Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như cá hồi [57].

15

* Soi bàng quang

Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn

vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để có

hướng xử trí [57].

* Nồng độ βhCG

Theo nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy và cộng sự thì nồng độ βhCG

thay đổi tùy từng trường hợp và có giá trị tiên lượng, nồng độ βhCG chỉ có giá

trị theo dõi sự thoái triển của khối thai [27].

Theo McKenna [49] phương pháp MTX tại chỗ kết hợp với MTX toàn

thân nên áp dụng cho thai từ 4 đến 7 tuần, βhCG từ 5000 – 10000 UI/L. Sau

điều trị khối âm vang hỗn hợp ở sẹo MLT cũ tồn tại từ 2 – 12 tháng, βhCG

giảm dần và trở về âm tính sau 1- 4 tháng. Tác giả khuyến cáo sau điều trị vẫn

có thể có biến chứng chảy máu vì khối âm vang hỗn hợp ở sẹo mổ cũ tồn tại

tới 12 tháng.

* Giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân CVM thấy hình ảnh xâm lấn của nguyên bào

nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ. Những tế bào cơ trở

nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ. Những gai rau lấn

xuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy

sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung [59].

16

Hình 1.4. Giải phẫu bệnh CVM tế bào nuôi xuất hiện trong cơ tử cung [48]

1.3.7. Chẩn đoán * Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. Việc chẩn đoán sớm và chính xác CVM

sẽ phòng tránh được các biến chứng của bệnh nhưng tuy nhiên còn gặp nhiểu

khó khăn [40].

- Siêu âm là tiêu chẩn vàng để chẩn đoán bệnh [22]. Siêu âm đầu dò âm

đạo (khi bàng quang có nước tiểu) kết hợp với siêu âm đường bụng có giá trị

trong chẩn đoán xác định chửa vết mổ, tuổi thai, sự hoạt động của tim thai và

đặc biệt vị trí túi thai so với đường niêm mạc qua đó rất có giá trị trong hướng

xử trí cũng như tiên lượng điều trị [14], [56].

- Siêu âm Doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở ống

cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung [59]. Siêu âm Doppler phải

được làm thường quy cho các bệnh nhân chửa vết mổ đặc biệt là những trường

hợp khối chửa lồi về phía bàng quang, độ dày cơ tử cung giữa túi ối và bàng

quang mỏng [14].

- Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung.

17

Chẩn đoán CVM là một thách thức vì có tới 30% bệnh nhân không có

triệu chứng, 70% giống với triệu chứng dọa sảy [69].

* Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán CVM thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoán nhầm

với thai ở đoạn thấp của tử cung. Thai ở cổ tử cung hay một sảy thai đang tiến

triển dẫn đến bỏ sót chẩn đoán, theo dõi và can thiệp không phù hợp gây biến

chứng [61].

Chửa ống cổ tử cung:

Dấu hiệu lâm sàng

+ Ra máu âm đạo không kèm đau bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều.

+ Cổ tử cung căng phồng lên và mỏng

+ Cổ tử cung hé mở

+ Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng.

Những trường hợp thai chửa ống cổ trên mổ cũ có nguy cơ chảy máu và

cắt tử cung cao nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị đúng phác đồ có thể

dẫn đến tử vong mẹ do mất máu [31].

Sảy thai dở dang

Trong một số trường hợp vẫn có tỷ lệ nghi ngờ lâm sàng cao đối với trường

hợp CVM ở bệnh nhân có tiền sử MLT có xuất huyết 3 tháng đầu [37].

Lâm sàng:

+ Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục.

+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung.

+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung xóa mỏng, có thể hé mở. Đoạn dưới phình

to do bọc thai bị tống xuống phía dưới cổ tử cung làm cổ tử cung có hình con

quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung.

18

Siêu âm: buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung. Khối thai

nằm trong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở. Đặc biệt siêu âm Doppler

không thấy có mạch máu quanh túi thai [44].

1.3.8. Điều trị

Trên thế giới cũng như Việt Nam CVM là bệnh khá ít gặp nên chưa có

phác đồ điều trị cụ thể. Không có phương pháp điều trị nào là duy nhất tốt nhất

mà chọn thủ thuật nào ít biến chứng nhất [35]. Vì vậy, cần lựa chọn một phương

pháp điều trị thích hợp để tránh vỡ tử cung, gây xuất huyết nặng, bảo tồn tử

cung và khả năng sinh sản trong tương lai [28]. Mục tiêu điều trị là làm thai

ngừng phát triển trước khi vỡ, loại bỏ túi thai [33].

Nguyên tắc điều trị:

- Loại bỏ khối thai

- Bảo tồn khả năng sinh sản nếu đủ điểu kiện.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tùy theo từng trường hợp:

tuổi thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai, mức độ tăng sinh mạch máu quanh

túi thai, nồng độ βhCG trong máu và mức độ xuất huyết của người bệnh. Tổng

hợp các tài liệu có 4 phương pháp điều trị: nạo hút thai, điều trị nội khoa bằng

MTX, phẫu thuật nội soi hoặc mở bụng lấy khối chửa, các phương pháp này có

thể điều trị phối hợp [3], [11].

Ngày nay, trên những bệnh nhân ổn định, chúng ta có thể hủy thai dưới

hướng dẫn của siêu âm bằng MTX đơn độc (với thai 9 tuần) hoặc kết hợp với

KCl (với thai trên 9 tuần, đã có tim thai) và hoặc thuyên tắc động mạch tử cung

để giảm lưu lượng máu đến cổ tử cung để tiến hành thủ thuật đỡ chảy máu và

điều trị MTX toàn thân [4]. Những trường hợp đang chảy máu, phương pháp

cầm máu có thể dùng sonde Foley chèn bóng, thắt động mạch lớn hoặc cắt tử

cung dự phòng chảy máu ồ ạt [4].

* Điều trị MTX: Thực chất đều là diệt phôi, làm teo gai rau khiến thai ngừng

phát triển. Thuốc điều trị chính là Methotrexat (MTX).

19

- Methotrexate

- Công thức hóa học: C20H1280

- Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư

buồng trứng, chửa ngoài tử cung chưa vỡ.

- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu

máu, suy tủy, nhiễm khuẩn.

- Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồn nôn,

nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang.

Điều trị bảo tồn bao gồm:

- Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần

Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường hợp:

+ Nồng độ βhCG < 5000 mUI/ml

+ Đau bụng ít, ra ít máu âm đạo.

Tiêm bắp 50mg MTX, theo dõi sự giảm nồng độ βhCG sau 48h, tiếp tục

tiêm mũi 2 nếu nồng độ βhCG giảm > 30% và tiêm mũi 3 khi nồng độ βhCG

lần 2 giảm > 30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần. Tiếp

tục theo dõi cho tới khi nồng độ βhCG < 5mUI/ml. Tối đa tiêm 4 liều MTX.

Xen kẽ giữa các lần tiêm MTX là dùng folinat canxi giải [44].

Theo dõi nồng độ βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo thường xuyên để đánh

giá sự phát triển của túi thai [35]. Chức năng gan thận, công thức máu trước khi

tiêm mũi kế tiếp.

Theo tác giả Nguyễn Thị Hồng thì đây là một phương pháp đòi hỏi bệnh

nhân phải mất nhiều thời gian để nồng đổ βhCG trở về âm tính và khối thai

biến mất trên siêu âm [8].

Tác giả Tanaka và cộng sự đã nghiên cứu trên 28 thai phụ CVM được

điều trị bằng một liều bolus tĩnh mạch MTX với acid folinic giải độc sau tiêm

MTX 12 tiếng, sau đó theo dõi sự giảm nồng độ βhCG. Kết quả (85,7%) thành

20

công, (10,7%) cần phải hút sau khi điều trị ban đầu bằng methotrexate và axit

folinic [60].

- Điều trị MTX tại chỗ đơn thuần: Tiêm MTX vào túi thai dưới hướng

dẫn của siêu âm. Có tác dụng làm giảm sự pháp triển của túi thai và tác dụng

lên toàn cơ thể [52].

Bình thường thì sau khi tiêm 4 - 6 tuần βhCG sẽ trở về bình thường,

nhưng có khi vài tháng đến 1 năm trong một số trường hợp [68].

Chỉ định: - Thai 4 - 8 tuần

- Nồng độ βhCG dưới 10000mIU/ml.

Kỹ thuật: Giảm đau tại chỗ bằng Lidocain1% hoặc giảm đau toàn thân.

Dùng kim cỡ 20G đưa thẳng vào túi thai dưới chỉ dẫn của siêu âm, hút hết dịch

ối, bơm MTX vào túi thai hoặc vào ổ tim thai với liều 50mg/2ml. Có thể chọc

qua đường bụng hoặc qua đường âm đạo. Đa số các tác giả thích chọc qua

đường âm đạo vì dễ quan sát được kim, đường chọc ngắn có thể chọc qua cổ tử

cung. Tốt nhất dùng kim giảm thiểu thai trong IVF [44], [48].

- Phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân: Đa số các tác giả cho rằng đây là

phương pháp điều trị khả thi nhất.

Theo David [49] tiêm 50mg MTX vào túi thai, kết hợp với tiêm bắp cùng

ngày MTX liều 1mg/kg trọng lượng cơ thể. Sau đó theo dõi túi thai ngừng phát

triển, nồng độ βhCG giảm ít thất 2000 mIU/ml trong 1 tuần. Nếu βhCG cao tiêm

MTX liều thứ 2 sau 2 ngày và có thể dùng 4 liều MTX toàn thân.

Phương pháp này có thể áp dụng cho thai tới 8 tuần, βhCG <12.000mIU/ml,

khi chưa có tim thai và Chandrashekhar thấy rằng khi βhCG < 12.000mUI/ml

có hiệu quả cao hơn (95%) [43].

Sau điều trị: Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ và nồng độ

βhCG giảm dần. Nhưng khối âm vang hỗn hợp có thể tồn tại tới 270 ngày có

thể gây chảy máu cấp có chỉ định phẫu thuật.

21

Một nghiên cứu của Timor-Tritsch [61] trên 19 bệnh nhân CVM điều trị

MTX kết hợp: tiêm 25mg MTX vào mầm thai, 25mg MTX vào vùng rau bám

và 25mg MTX tiêm bắp. Tỷ lệ thành công 18/19 ca, 1 ca chảy máu kết hợp nạo

BTC, tỷ lệ biến chứng chảy máu là 5,3%.

- Diệt phôi kết hợp MTX

Chỉ định cho thai dưới 16 tuần, thai sống, huyết động ổn định và không

có chống chỉ định.

+ Tiêm trực tiếp vào tim thai 8mEq Kaliclorid phối hợp với 50mg MTX

vào vùng rau bám dưới sự chỉ dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo.

+ Theo dõi sự giảm dần của nồng độ βhCG, có thể kết hợp tiêm MTX

toàn thân nếu βhCG giảm < 30% sau 7 ngày.

+ Với thai trên 8 tuần cần kết hợp với thuyên tắc động mạch tử cung cho

kết quả tốt.

- Thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC):

+ TTĐMTC đơn thuần: Nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm doppler có

tăng sinh nhiều mạch máu TTĐMTC có hiệu quả. Sau TTĐMTC 2 bên khối

thai biến mất sau khoảng 3 tháng.

+ TTĐMTC kết hợp với MTX tại chỗ hoặc MTX kết hợp: Trong các

trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh. Có thể tiêm MTX tại

khối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân sau đó

TTĐMTC cho hiệu quả cao. Đặc biệt các trường hợp rong huyết kéo dài sau

điều trị MTX, khối thai đã giảm kích thước, βhCG giảm về mức bình thường

nhưng không hết triệu chứng rong huyết do thông động tĩnh mạch ở vùng sẹo

TTĐMTC có kết quả tốt.

+ TTĐMTC sau đó nong nạo: TTĐMTC là biện pháp tốt nhất phòng chảy

máu khi phẫu thuật lấy khối thai hoặc nong và nạo BTC, phương pháp này áp

dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả tốt [59].

22

+ TTĐMTC và phẫu thuật: Yang và Yeng đề xuất kết hợp TTĐMTC chọn

lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến và bảo tồn khả năng sinh sản.

Theo J. H. Wang và cộng sự năm 2009, nhận thấy rằng việc điều trị

methotrexate đơn thuần hoặc kết hợp với nong nạo làm giảm chảy máu, giảm

thời gian điều trị và tránh phẫu thuật mở bụng cùng với việc giữ lại tử cung và

khả năng sinh sản [68].

* Can thiệp thủ thuật

- Chèn sonde Foley tại vị trí vết mổ

Dưới hướng dẫn của siêu âm, tiến hành đặt sonde Foley 14F vào đoạn eo

dưới vị trí vết mổ. Sau đó bơm 20ml nước muối sinh lý để đẩy túi thai về phía

buồng tử cung và ép vết mổ để cầm máu và rút sau 24h. Theo nghiên cứu của

Vũ Trọng Phụng thì tỷ lệ thành công đến 90,7 %, có thể giảm thời gian nằm

viện và giảm tai biến của các phương pháp khác gây ra. Thời gian nằm viện

trung bình khoảng 4,59 ngày [23].

Theo nghiên cứu của Gorker Sel và cộng sự cho thấy hiệu quả của

phương pháp điều trị MTX toàn thân với hút bơm hút chân không để giảm thiểu

chảy máu với những thai < 8 tuần và βhCG <10.00mmUI/L [38].

- Nạo hút buồng tử cung

+ Hút thai dưới chỉ dẫn của siêu âm đơn thuần

Theo P. Pędraszewski và cộng sự năm 2018 CVM nạo hút thai không được

khuyến cáo vì nguy cơ chảy máu thất bại cao dễ đến nguy cơ phải cắt tử cung [53].

Theo O. Ozdamar và cộng sự cho thấy tỷ lệ thành công của nạo hút thai

chửa vết mổ là 87,8% khi kết hợp với các phương pháp cầm máu khác như

băng thuốc tăng co hay đặt sonde Foley [51].

Theo Seow và Fyltra [57] nong nạo chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ

trường hợp khi đã có βHCG < 2000UI/L hoặc sau khi điều trị MTX khối thai

không giảm kích thước. Nong nạo không nên là điều trị đầu tiên vì có nguy cơ

23

thủng tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50% vì

phần lớn gai rau bám vào cơ tử cung nên khi nạo hút gây thủng tử cung chảy

máu nhiều nguy hiểm tới tính mạng người bệnh [54].

Chỉ định hút thai dưới siêu âm với thai 4-5 tuần tuổi, sử dụng ống hút

thai bằng ống hút số 5 và bơm hút chân không dưới chỉ dẫn siêu âm đường

bụng. Nếu sau hút chảy máu nhiều đặt sonde Folley bơm bóng chèn vào vị trí

sẹo mổ [63].

Theo dõi sau hút: βhCG giảm nhanh, khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ

cũ mất đi sau một vài tháng. Nếu sau hút βhCG 6000mIU/ml hoặc giảm chậm

kết hợp MTX toàn thân [36].

Theo Diêm Thị Thanh Thủy: Hút thai dưới siêu âm tỷ lệ thành công là

80% và tỷ lệ thành công cao nếu tuổi thai dưới 8 tuần và túi thai có xu hướng

phát triển về phía buồng tử cung [27].

+ Hút thai kết hợp MTX

Sau khi hút thai 1 tuần βhCG > 6000UI/L hoặc giảm chậm kết hợp MTX

toàn thân, liều 1mg/1kg trọng lượng cơ thể tiêm bắp cách ngày sen kẽ với

Folinat canxi giải độc.

+ Nạo hút buồng tử cung sau điều trị nội khoa:

Sau điều trị nội khoa βhCG về bình thường, khối thai tồn tại kéo dài, siêu

âm doppler mạch máu tăng sinh không nhiều có thể nạo bỏ khối thai dưới siêu

âm. Có thể nạo hút buồng tử cung sau khi hủy thai và TTĐMTC.

+ Hút thai kết hợp với đặt bóng ngay sau hút hoặc đặt bóng sau điều trị

nội khoa là biện pháp phòng ngừa chảy máu [4], [63].

- Phẫu thuật

Phẫu thuật cắt khối chửa và sửa lại sẹo MLT cũ được khuyến cáo thực

hiện hơn là sử dụng MTX đường toàn thân và tại chỗ với những trường hợp

thai nằm vị trí ăn sâu vào trong vết mổ [53].

24

+ Phẫu thuật nội soi ổ bụng

Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp CVM điều trị thành công bằng

phẫu thuật nội soi lấy khối chửa khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận phẫu

thuật nội soi điều trị CVM có thể thực hiện được an toàn nên cân nhắc như một

phương pháp điều trị. Thời gian phẫu thuật lâu trung bình 113,8 ± 32 phút,

lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108 ml, thời gian nằm viện khoảng 3 ngày

[66]. Theo Guangwei Wang và cộng sự báo cáo năm 2014 khi nghiên cứu 32

bệnh nhân tiến hành cắt bỏ khối thai nội soi tất cả đều thành công và không

thấy bất thường trên siêu âm tại vị trí đoạn eo sau mổ [67].

+ Phẫu thuật mổ mở: Chỉ định mổ mở trong các trường hợp:

 Bệnh nhân đến trong tình trạng băng huyết

 Đã đủ con

 Điều trị nội khoa thất bại

 Hút thai phối hợp điều trị nội thất bại

 Phẫu thuật nội soi thất bại

 Khối thai lớn >11 tuần.

Có thể mổ mở lấy khối chửa, khâu phục hồi tử cung hoặc cắt tử cung bán

phần thấp. Theo Timor - Tritsh [61] có nhiều phương pháp điều trị CVM bằng

phẫu thuật đang được áp dụng như:

 Soi buồng TC lấy khối chửa có hoặc không có hướng dẫn của siêu âm.

 Soi buồng TC lấy khối chửa kết hợp với Mifepristone hoặc thuốc co

mạch vasopressin.

 Soi ổ bụng lấy khối chửa.

 Cắt TC qua nội soi.

 Mổ mở: Cắt TC hoặc lấy khối chửa bảo tồn TC.

25

Hình 1.5. Phẫu thuật mổ mở chửa vết mổ [27]

1.3.9. Tiến triển và biến chứng

CVM diễn tiến theo 2 hướng khác nhau [65]:

- Loại thứ nhất là túi thai tại sẹo mổ cũ phát triển hướng về phía buồng tử

cung. Trường hợp này có thể tiến triển đến khi thai đủ tháng nhưng có nguy cơ

rau cài răng lược gây xuất huyết ồ ạt khi MLT. Hình thái này cần theo dõi liên tục

thai phát triển về phía BTC. Giải phẫu bệnh cho thấy rau bám ở đoạn dưới không

có lớp cơ tử cung, màng rụng lớp đáy chỉ có mô liên kết.

- Loại thứ 2 là túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo MLT. Tiến triển nguy cơ

vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết nặng, ảnh hưởng tới tính mạng của

bệnh nhân.

1.3.10. Theo dõi sau điều trị

- Theo dõi quá trình điều trị

Các trường hợp điều trị nội khoa, hút thai và TT ĐMTC phải theo dõi sát

sau điều trị như theo dõi toàn trạng, tình trạng đau bụng và tình trạng ra máu

âm đạo; theo dõi nồng độ βhCG 1 tuần 1 lần trong 3 tuần đầu và 1 tháng 1 lần

cho tới khi βhCG về bình thường khoảng từ 6 đến 10 tuần.

Theo nghiên cứu của Hegde năm 2017 [42] dõi βhCG cần thực hiện đến

khi nồng độ thấp hơn 20 mUI/l để tránh nguy cơ phải phẫu thuật do thất bại vì

nguy cơ chảy máu.

26

Theo Timor-Tritsch 2012 [61] theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ

cũ bằng siêu âm hàng tháng cho tới khi khối này biến mất. Thường từ 2 tháng

đến 1 năm vì rau thai cài trong mô sẹo xơ nên bị hấp thu chậm. Nếu trong quá

trình theo dõi khối thai không giảm hoặc giảm chậm trong thời gian dài hoặc

chảy máu âm đạo lúc đó cần mổ lấy khối chửa.

- Theo dõi có thai lại sau điều trị CVM

Bệnh nhân đã bị CVM cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên siêu

âm sớm để xác định thai trong tử cung. Người đã bị CVM có thai lại cũng phải

được theo dõi cẩn thận khả năng rau cài răng lược có thể xảy ra. Nếu có cần

thực hiện MLT và cắt tử cung khi tuổi thai từ 32 -34 tuần.

Ben Nagi [37] theo dõi trong 15 năm các trường hợp mang thai sau CVM

ghi nhận 76% có thai lại, 88% có thai tự nhiên trong đó 95% thai trong tử cung,

tái phát 5% nguy cơ tái phát thấp. Thai trong tử cung 65% phát triển bình

thường (35% sảy thai), sau đó MLT 69%. Tác giả này báo cáo 1 trường hợp tái

phát 3 lần.

Bệnh nhân không được mang sau CVM ít nhất 12 tới 24 tháng. Nếu mang

thai xảy ra nên được MLT chủ động khi phổi thai nhi đã trưởng thành.

27

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán chửa ở sẹo MLT điều trị tại Bệnh viện Trung

Ương Thái Nguyên từ 01/01/2015 – 31/12/2019

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các trường hợp được chẩn đoán CVM dựa vào tiêu chuẩn sau:

+ Bệnh nhân có thai và có tiền sử MLT trước đó.

+ Siêu âm trước điều trị: Siêu âm bằng đầu dò âm đạo kết hợp với siêu

âm đường bụng khi bàng quang đầy nước tiểu thấy hình ảnh:

 Túi thai nằm thấp tại vị trí sẹo MLT có thể nằm hoàn toàn trong thành

trước tử cung, có thể nằm 1 phần trong BTC và một phần trong thành trước tử

cung

 Ống cổ tử cung rỗng.

+ Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật: khối thai ở vị trí sẹo MLT, dãn căng

đội bàng quang lên.

+ Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: hình ảnh gai rau xâm lấn vào cơ tử cung

tại vị trí sẹo MLT.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những hồ sơ không được ghi chép rõ ràng, không đầy đủ thông tin.

- Bệnh nhân bỏ điều trị.

- Bệnh nhân chuyển tuyến.

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu từ 01/01/2015 đến 31/12/2019.

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

28

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.2. Mẫu và cách chọn mẫu

Vì số bệnh nhân không lớn nên chúng tôi chọn mẫu thuận tiện không xác

xuất, lấy tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán CVM tại bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2019. Số mẫu chúng tôi

thu thập được là 74 bệnh nhân.

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu

- Hồi cứu tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có chẩn đoán thai tại sẹo mổ

cũ được thăm khám, điều trị và theo dõi. Điền đầy đủ vào phiếu thu thập số

liệu có đầy đủ các biến nghiên cứu.

2.4. Các biến số nghiên cứu

2.3.1. Biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi bệnh nhân được tính theo năm dương lịch, chia làm 4 nhóm:

+ < 30 + 30 - 34

+ 35 - 39 + ≥ 40

- Nghề nghiệp: chia làm 4 nhóm:

+ Cán bộ + Công nhân

+ Làm ruộng + Tự do

- Nơi ở xác định theo hộ khẩu thường trú của người bệnh, sau đó phân ra khu

vực thành thị (gồm các xã, phường thuộc các thành phố) hay nông thôn.

- Dân tộc: chia là dân tộc kinh, dân tộc ít người khác.

- Tiền sử sản khoa:

+ Số lần MLT

01 lần 02 lần ≥ 3 lần

29

+ Thời gian giữa lần MLT gần nhất với lần có thai này

< 1 năm 1- 2 năm > 2 năm

+ Số con hiện có: chưa có con nào, 1 con, 2 con, 3 con.

- Tiền sử phụ khoa:

+ Tiền sử chửa eo tử cung.

+ Tiền sử nạo hút thai: 1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần.

+ Mổ bóc u xơ tử cung.

+ Chửa ngoài tử cung.

+ Tiền sử mổ tử cung dị dạng.

+ Phẫu thuật mổ thông vòi tử cung, phẫu thuật tách dính buồng, phẫu thuật

sửa sẹo MLT.

2.3.2. Biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa vết mổ

* Biến số về đặc điểm lâm sàng

+ Toàn thân: không có choáng, có choáng (mạch nhanh > 100 l/p, huyết

áp tụt < 90/60 mmHg).

- Cơ năng:

+ Ra máu âm đạo ít một: Ra máu chỉ thấm ướt băng vệ sinh hàng ngày

+ Băng huyết: Lượng máu ra ≥ 500ml.

+ Đau bụng: đau tức bụng hạ vị, đau bụng âm ỉ, đau dữ dội.

+ Chậm kinh: là hiện tượng kinh nguyệt ở những chu kỳ tiếp theo đến

muộn hơn so với chu kỳ trước.

+ Không triệu chứng: Bệnh nhân đi khám thai tình cờ phát hiện bệnh.

* Biến số về đặc điểm cận lâm sàng

- Siêu âm đầu dò âm đạo phải quan sát được toàn bộ cổ tử cung, eo tử cung,

sẹo mổ cũ, buồng tử cung:

+ Buồng tử cung và ống cổ tử cung không có túi thai

30

+ Túi thai nằm thấp tại sẹo MLT: có thể nằm hoàn toàn trong thành trước

tử cung. Hoặc nằm 1 phần trong BTC và 1 phần trong thành trước tử cung.

- Tuổi thai: Dựa vào ngày kinh cuối và siêu âm.

- Vị trí túi thai:

+ Về phía buồng tử cung: 1 phần túi thai nằm trong BTC và 1 phần nằm

trong thành trước tử cung.

+ Vị trí trung gian: Túi thai nằm toàn bộ trong thành trước tử cung, độ dày

cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai trên 3mm.

+ Về phía bàng quang: Túi thai nằm toàn bộ trong thành trước cơ tử cung,

lồi vào bàng quang, độ dày cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai dưới 3mm.

- Siêu âm Doppler xác định mức độ tăng sinh mạch:

+ Có dòng chảy trên Doppler màu của lớp nguyên bào nuôi trong các

trường hợp túi thai ở vị trí trung gian hoặc về phía bàng quang.

+ Thấy có mạch máu rải rác quanh túi thai đặc biệt ở vị trí rau bám tại sẹo

mổ.

+ Mạch máu dày đặc ở vùng rau bám tại sẹo mổ và mặt sau bàng quang,

mạch máu tăng cả về số lượng và kích thước mạch.

- Xét nghiệm nồng độ βHCG trước điều trị

 < 1.000 mUI/ml

 10.000 mUI/ml

 >10.000 mUI/ml

- Xét nghiệm nồng độ Hemoglobin

+ < 80 g/l: thiếu máu mức độ nặng

+ 80-99 g/l: thiếu máu mức độ trung bình

+ 100- 109 g/l: thiếu máu mức độ nhẹ

+ > 110 g/l: không thiếu máu

31

- Tuổi thai:dựa vào ngày kinh cuối cùng và siêu âm (chi hội siêu âm Việt Nam).

+ < 6 tuần (đường kính túi thai < 14 mm có thể có túi noãn hoàng)

+ 6 - 7 tuần (đường kính túi thai 14 – 27 mm, CRL: 4 – 15 mm)

+ 8 – 10 tuần (CRL: 16 – 40 mm)

2.4.3. Biến số về phương pháp điều trị

- Nội khoa: tiêm MTX toàn thân với thai dưới 7 tuần, xu hướng phát triển

về bàng quang hay trung gian.

- Ngoại khoa:

+ Hút thai đơn thuần: Hút thai bằng bơm Karman dưới chỉ dẫn của siêu

âm đường bụng.

+ MTX toàn thân kết hợp với hút đơn thuần: hút thai sau khi sử dụng MTX

toàn thân.

+ Bơm bóng chèn cầm máu: sau khi hút thai nếu máu chảy nhiều thành

dòng từ lỗ CTC dùng sonde Folley số 18 đưa vào buồng tử cung bơm vào cớp

20 - 40ml nước muối sinh lý sao cho bóng cớp chèn đúng vào vị trí eo tử cung,

rút sonde sau 24 giờ.

+ Phẫu thuật mổ mở: Cắt tử cung bán phần khi:

 Bệnh nhân đến có biến chứng băng huyết ảnh hưởng đến tính mạng

 Đã đủ con và không muốn điều trị nội khoa

 Điều trị nội khoa thất bại

 Hút thai kết hợp với chèn bóng thất bại

- Điều trị thành công, chuyển phương pháp:

+ Điều trị thành công là các trường hợp điều trị bằng 1 phác đồ và theo

dõi đến khi khỏi bệnh.

+ Thất bại: Là các trường hợp khi điều trị bằng 1 phác đồ trong quá trình

điều trị hoặc theo dõi sau điều trị có biến chứng chảy máu, vỡ tử cung hoặc

32

khối âm vang lớn phải chuyển phương pháp khác như mổ lấy khối chửa hoặc

cắt tử cung.

Ngoài ra chuyển phương pháp do các nguyên nhân khác: bệnh nhân không

muốn theo dõi lâu, mổ đẻ trên 2 lần muốn triệt sản....

- Tai biến:

+ Băng huyết: máu âm đạo chảy ồ ạt ≥ 500ml, băng huyết có thể xảy ra tự

nhiên hoặc do can thiệp buồng tử cung.

+ Vỡ tử cung: mất sự toàn vẹn của tử cung có thể do rau đâm xuyên cơ tử

cung tại vị trí vết mổ hoặc do can thiệp trong quá trình điều trị.

+ Tổn thương cơ quan lân cận: tiêu hóa, bàng quang, niệu quản.

- Chỉ định truyền máu: Khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh (tính

bằng ml)

- Ngày vào viện, ngày ra viện.

- Số ngày điều trị = ngày vào viện – ngày ra viện + 1.

2.5. Xử lý và phân tích số liệu

- Làm sạch số liệu.

- Mã hóa số liệu.

- Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học.

Các số liệu thu thập được sẽ được nhập và sử lí trên phần mềm SPSS 20.0

theo các thuật toán thống kê Y học.

Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm (%), giá

trị trung bình. Sử dụng kiểm định χ2 để xác định mối liên hệ.

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học của Bộ môn Sản trường

đại học Y Dược Thái Nguyên và Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

33

Thu thập số liệu thông qua hồ sơ bệnh án. Khi đã được chẩn đoán có hội

chẩn xử trí, làm hết hết khả năng có thể tùy vào tuổi thai, vị trí khối thai so với

đường niêm mạc tử cung, tình trạng người bệnh. Đây là nghiên cứu hồi cứu mô

tả, có quyết định xử trí phù hợp.

Các thông tin về người bệnh đều được mã hóa và giữ bí mật và chỉ phục,

chăm sóc bảo vệ nhân dân không nhằm mục đích kinh doanh hay mục

đích khác.

34

CHƯƠNG 3:

KẾT QUẢ

Nghiên cứu 74 bệnh nhân CVM trong thời gian từ 01/01/2015 đến

31/12/2020 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu

)

%

35.1

( ệ

40

l ỷ T

29.7

35

21.7

30

25

13.5

20

15

10

5

0

Tuổi

< 30

30 - 35

35 - 39

≥ 40

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Độ tuổi từ 30 đến 34 tuổi chiếm 35,1%; nhóm 35-39 tuổi chiếm

29,7%; nhóm tuổi ≥ 40 tuổi chiếm 13,5%.

Bệnh nhân ít tuổi nhất là 22 tuổi, người cao tuổi nhất là 45 tuổi, độ tuổi trung

bình là 33,45± 5,53 tuổi.

Bảng 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu

Nghề nghiệp

Cán bộ Công nhân Làm ruộng Nghề khác (tự do, nội trợ, kinh doanh…) Tổng Số lượng 27 15 16 16 74 Tỷ lệ (%) 36,5 20,3 21,6 21,6 100,0

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có nghề nghiệp cán bộ chiếm 36,5%. Làm ruộng và nghề

nghiệp tự do chiếm 21,6%, công nhân chiếm tỷ lệ 20,3%.

35

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo dân tộc

Dân tộc Số lượng Tỷ lệ (%)

Kinh 55 74,3

Khác (Tày, Nùng, Mông, Dao...) 19 25,4

Tổng 74 100

Nhận xét:

Bệnh nhân nghiên cứu thuộc dân tộc Kinh chiếm 74,3%; phần còn lại

25,4% là các dân tộc thiểu số khác.

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số con hiện có

Số con hiện có Số lượng Tỷ lệ (%)

Không có con 1 1,4

1 con 16 23,0

2 con 53 71,6

3 con 4 6,7

Tổng 74 100,0

Nhận xét:

Bệnh nhân có 2 con có 53 trường hợp, chiếm 71,6%; có 11 trường hợp 1

con, chiếm 23,0%; có 1 trường hợp không có con nào chiếm 1,4%.

Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần nạo hút thai

Số lần nạo thai Chưa nạo phá thai lần nào

1 lần 2 lần ≥ 3 lần

Tổng Số lượng 29 25 11 9 74 Tỷ lệ (%) 39,2 33,8 14,9 12,1 100,0

Nhận xét:

Bệnh nhân có tiền sử không hút thai lần nào chiếm tỷ lệ 39,2%. Bệnh nhân

hút thai một lần chiếm 33,8%. Bệnh nhân hút thai 2 lần chiếm 14,9%. Bệnh

nhân hút thai ≥ 3 lần chiếm 12,1%. Có một bệnh nhân hút thai 5 lần.

36

Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần MLT

Số lần MLT Số lượng Tỷ lệ (%)

18 24,3 1 lần

51 68,9 2 lần

5 6,8 ≥ 3 lần

74 100,0 Tổng số

1,81 ± 0, 54 Trung bình

Nhận xét:

Bệnh nhân tiền sử mổ đẻ 2 lần chiếm 68,9%. Bệnh nhân có tiền sử MLT

một lần chiếm 24,3%. MLT ≥ 3 lần chiếm tỷ lệ 6,8%.

Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian mổ gần nhất

Thời gian từ lần mổ gần nhất Số lượng Tỷ lệ (%)

< 1 năm 9 12,2

Từ 1– 2 năm 11 14,8

> 2 năm 54 73,0

Tổng số 74 100,0

Trung bình 4,38 ± 2,81

Nhận xét:

Bệnh nhân có thời gian mổ gần nhất > 2 năm chiếm 73%. Bệnh nhân có

thời gian mổ 1 - 2 năm chiếm 14,8%. Bệnh nhân có thời gian mổ < 1 năm chiếm

12,2%.

Lần mổ gần nhất là 4 tháng, xa nhất là 12 năm. Thời gian mổ gần nhất

trung bình 4,38± 2,81 năm.

37

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.7. Phân bố theo triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ (%)

Đau bụng 37 50,0

Ra máu ít 34 45,9 Có triệu

chứng Đau bụng và ra máu âm đạo ít 27 36,5

Băng huyết 14 18,9

Không triệu chứng 16 21,6

Tổng 74 100,0

Nhận xét :

Triệu chứng lâm sàng đau bụng chiếm 50%; ra ít huyết chiếm 45,9%; ra

máu âm đạo ít kèm theo đau bụng chiếm 36,5%; không triệu chứng chiếm

14.90%

< 6 tuần

6 - 7 tuần

≥ 8 tuần

60.80%

24.30%

21,6%; có dấu hiệu băng huyết chiếm 18,9%.

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi thai được chẩn đoán lúc vào viện

Nhận xét:

Tuổi thai 6 - 7 tuần chiếm 60,8%. Tuổi thai < 6 tuần có 18 trường hợp,

chiếm 24,3%. Tuổi thai ≥ 8 tuần có 11 trường hợp chiếm 14,9%.

Tuổi thai nhỏ nhất là 4 tuần và lớn nhất là 9 tuần. Tuổi thai trung bình là

6,26 ± 1,2 tuần.

38

Bảng 3.8. Phân bố tuổi thai theo hình ảnh siêu âm

Hình ảnh siêu âm

Có túi Tuổi Hỗn hợp Túi ối Âm vang Tổng noãn Tim thai thai âm trống thai hoàng

2 5 10 1 0 < 6 tuần 18

13 5 18 8 1 6-7 tuần 45

1 2 1 6 1 ≥ 8 tuần 11

16 12 29 15 2 74 Tổng (16,2%) (39,2%) (21,6%) (20,3%) (2,7%) (100%)

Nhận xét :

Hình ảnh túi ối trống với 29 trường hợp chiếm 39,2%.

Hình ảnh siêu âm có túi noãn hoàng có 16 trường hợp, chiếm 21,6%.

Hình ảnh siêu âm có âm vang thai có 15 trường hợp, chiếm 20,3%.

Hình ảnh siêu âm có tim thai có 2 trường hợp, chiếm 2,7%.

Bảng 3.9. Vị trí của túi thai trên siêu âm

Vị trí túi thai Số lượng Tỷ lệ (%)

Về phía buổng tử cung 40 54,1

Vị trí trung gian 32 43,2

Về phía bàng quang 2 2,7

Tổng 74 100,0

Nhận xét:

Vị trí túi thai phát triển về phía buồng tử cung có 40 trường hợp chiếm

54,1%; vị trí túi thai phát triển về phía trung gian có 32 trường hợp chiếm

43,2%; có 2 trường hợp túi thai phát triển về phía bàng quang chiếm 2,7%.

39

Bảng 3.10. Nồng độ βhCG trước điều trị

Số lượng Tỷ lệ (%) Nồng độ βhCG (mUI/ml)

2 2,7 < 1.000

43 58,1 1.000- 10.000

29 39,2 >10.000

Nhận xét:

74 100,0 Tổng

Nồng độ βhCG khoảng 1000 - 10.000mUI/ml chiếm 58,1 %.

Nồng độ βhCG > 10.000mUI/ml có 29 trường hợp, chiếm 39,2%.

Nồng độ βhCG <1000mUI/ml có 2 trường hợp, chiếm 2,7% .

Nồng độ βhCG thấp nhất là 237,3 mUI/ml, cao nhất là 113070,09 mUI/ml,

nồng độ βhCG trung bình là 14734 mUI/ml.

Bảng 3.11. Nồng độ huyết sắc tố khi vào viện

Huyết sắc tố (g/l) Số lượng Tỷ lệ (%)

4 5,4 <80

5 6,8 80 - 99

4 5,4 100 - 109

61 82,4 >110

74 100,0 Tổng

Nhận xét:

Hemoglobin > 110 g/l có 61 trường hợp, chiếm 82,4%.

Hemoglobin từ 80- 99 g/l có 4 trường hợp, chiếm tỷ lệ 5,4%.

Hemoglobin từ 100- 109 g/l có 5 trường hợp, chiếm 6,8%.

Hemoglobin < 80 g/l chiếm tỷ lệ 5,4%.

40

2.70%

27%

31.20%

MTX

Hút thai đơn thuần

Hút thai + MTX

Hút thai + chèn bóng

Cắt tử cung

21.60%

17.60%

3.3. Kết quả và phương pháp điều trị

Biểu đồ 3.3. Các phương pháp điều trị

Nhận xét: Phương pháp hút thai đơn thuần chiếm 31,2%.

Phương pháp MTX kết hợp hút thai chiếm 17,6%.

Hút thai kết hợp với chèn bóng chiếm 21,6%.

Phẫu thuật cắt tử cung chiếm 27%. Điều trị MTX chiếm 2,7%

Bảng 3.12. Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị

Số lượng

Phương pháp điều trị Tổng

Thành công n (%) Chuyển phương pháp n (%)

MTX 2 (2,7) 7(9,5) 9 (12,2)

Nội khoa

Hút thai dưới SA đơn thuần Hút thai dưới SA + MTX Hút thai dưới SA + chèn Foley

Phẫu thuật cắt tử cung chủ động Tổng 23(31) 13(17,6) 16 (21,6) 12 (16,2) 66 (89,2) 0 0 1 (1,4) 0 8 (10,8) 23 (31) 13 (17,6) 17 (23) 12 (16,2) 74 (100)

Nhận xét:

Kết quả các phương pháp điều trị cho thấy hiệu quả điều trị của các

phương pháp là 89,2%.

41

Hút thai đơn thuần và hút thai có chèn sonde Foley kết quả thành công

100%. Phương pháp điều trị nội khoa chiếm 2,7%. Số ca cắt tử cung chủ động

là 12 ca, chiếm 16,2%.

Bảng 3.13. Phân bố kết quả điều trị theo tuổi thai

Nhóm tuổi thai Phương pháp điều trị Tổng 6-7 tuần 8-10 tuần

MTX Thành công Thất bại < 6 tuần 0 1 0 3(4,1) 2 3 2 7

7 Thành công 15 (20,3) 1 23

Hút thai dưới SA đơn thuần 0 Thất bại 0 0 0

3 Thành công 7 3 13

Hút thai dưới SA+ MTX 0 Thất bại 0 0 0

4 Thành công 11(14,9) 1 16

Hút thai dưới SA+ chèn Foley 1 Thất bại 0 0 1

2 Cắt tử cung chủ động 7 3 12

16 Thành công 8 43 (56,8) 66 (89,2)

Thất bại

2 18 Tổng 3 45 3 11 8 74

Nhận xét:

Tỷ lệ thành công gặp chủ yếu ở tuổi thai 6 - 7 tuần chiếm 56,8%.

Thất bại chủ yếu ở nhóm điều trị nội khoa ở tuổi thai 8 - 10 tuần chiếm tỷ

lệ 4,1%.

42

Bảng 3.14. Phân bố kết quả điều trị theo hình ảnh siêu âm

Hình ảnh siêu âm

Tổng Phương pháp điều trị

Túi noãn hoàng Túi ối trống Âm vang thai và tim thai Khối hỗn hợp âm

1 1 0 0 2 MTX

Thành công Thất bại 0 1 0 6 7

3 12 (16,2) 5 3 23 Thành công

Hút thai dưới SA đơn thuần Thất bại 0 0 0 0 0

2 6 3 2 13 Thành công

Hút thai dưới SA + MTX Thất bại 0 0 0 0 0

0 8 4 4 16 Thành công

Hút thai dưới SA + chèn Foley Thất bại 0 0 1 0 1

2 3 2 Cắt tử cung chủ động 5 (6,6%) 12

Thành công Thất bại 11 0 29 (39,2) 1 15 1 11 6 (8,1) 66 8

74 Tổng 11 30 16 17

Nhận xét:

Phương pháp điều trị thành công nhất ở hình ảnh siêu âm có túi ối trống

chiếm 39,2%, trong đó hút thai đơn thuần có hình ảnh siêu âm là túi ối trống

với 12 trường hợp chiếm 16,2%.

Cắt tử cung bán phần gặp nhiều nhất ở nhóm siêu âm có hình ảnh hỗn hợp

âm chiếm 6,6%.

43

Bảng 3.15. Phân bố phương pháp điều trị theo lượng máu mất

Lượng máu mất (ml) Phương pháp điều trị Tổng < 100 100- 299 300- 500 >500

0 2 MTX 1 1 0

0 23 Hút thai dưới SA đơn thuần 22 (29,7) 1 0

0 13 Hút thai dưới SA + MTX 12 (16,2) 1 0

0 16 Hút thai dưới SA + chèn bóng 10 5 1

5 20 Cắt tử cung bán phần 0 9 (12,2) 6 (8,1)

74 Tổng 45 (60,8) 17 (23) 7 (9,5) 5 (6,6)

Nhận xét:

Hút thai đơn thuần mất máu < 100 ml chiếm 29,7%.

Hút thai + MTX mất máu < 100 ml chiếm 16,2%.

Cắt tử cung bán phần mất máu 100 - 299 ml chiếm 12,2%

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa cắt tử cung và tuổi thai

Phương pháp điều trị Tổng Tuổi thai (tuần) Nội khoa Cắt tử cung

SL % SL % SL %

45 78,9 12 21,1 57 100 < 8 tuần

9 52.9 8 47,1 17 100 ≥ 8 tuần

< 0,05 p

Nhận xét:

Bệnh nhân có thai < 8 tuần được điều trị nội khoa chiếm 78,9%, cắt tử

cung có 21,1%.

Bệnh nhân có thai ≥ 8 tuần được điều trị nội khoa chiếm 52,9%; cắt tử

cung chiếm 47,1%.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

44

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh siêu âm

Kết quả điều trị Tổng Hình ảnh siêu âm Thành công Thất bại

SL % SL % SL %

Không có âm vang 55 96,5 3,5 57 100 2 thai

Có âm vang thai và/ 11 64,7 35,3 17 100 6 hoặc có tim thai

< 0,01 p

Nhận xét:

Có mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm với kết quả điều trị. Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê p < 0,01.

Bảng 3.18. Nguyên nhân cắt tử cung

Lý do cắt tử cung Số lượng Tỷ lệ (%)

9 12,2 Băng huyết

3 4,0 Khối thai to

7 9,5 MTX Thất bại phương

pháp khác Hút thai dưới âm 1 1,3

20 27,0 Tổng

Nhận xét:

Bệnh nhân cắt tử cung do băng huyết có 9 trường hợp, chiếm 12,2%.

Bệnh nhân phải cắt tử cung do thất bại các phương pháp khác có 8 trường

hợp, chiếm 10,8%.

Bệnh nhân phải cắt tử cung do khối thai to tiên lượng điều trị các phương

pháp khác thất bại chiếm 4%.

45

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa phương pháp điều trị và nồng độ huyết

sắc tố khi vào viện

Nồng độ hemoglobin Tổng Phương pháp điều <110 g/l ≥ 110g/l trị SL % SL % SL %

3 5,6 51 94,4 57 100,0 Nội khoa

10 16,5 10 16,5 17 100,0 Phẫu thuật

< 0,01 p

Nhận xét:

Nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa có nồng độ hemoglobin là ≥ 110g/l,

chiếm tỷ lệ 94,4%. Sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,01.

Bảng 3.20. Lượng máu truyền

Tỷ lệ % Lượng máu truyền (ml) Số lượng Tỷ lệ % cộng dồn

1,3 1,3 1 <350

2,7 1,3 1 351- 700 Truyền máu

6,8 4,1 3 701- 1000

12,2 5,4 4 >1000

100,0 87,8 65 Không truyền máu

1105,56± 590,8 Trung bình

Nhận xét:

Bệnh nhân phải truyền máu có 12,2%.

Lượng máu truyền < 1000 ml là 6,8%.

Lượng máu truyền > 1000 ml là 5,4%

Lượng máu truyền trung bình là 1105,56 ± 590,8 ml.

46

Bảng 3.21. Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện Số lượng Tỷ lệ %

26 35,1 < 7 ngày

28 37,8 7 - 15 ngày

20 27 > 15 ngày

74 100,0 Tổng

11,2 ± 8,9 Trung bình

Nhận xét:

Thời gian nằm viện hay gặp nhất là 7 - 15 ngày chiếm 37,8%. Bệnh nhân

có thời gian nằm viện > 15 ngày chiếm 27%.

Thời gian nằm viện trung bình là 11,2 ± 8,9 ngày. Thời gian nằm viện

ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 44 ngày.

47

CHƯƠNG 4:

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 74 trường hợp được chẩn đoán là

CVM và đã được điều trị tại viện trong giai đoạn nghiên cứu 2015- 2019.

Các nghiên cứu báo cáo hàng loạt trường hợp trên thế giới có khoảng 10-

15 trường hợp thu thập trong khoảng một năm. Có một số nghiên cứu gần đây

như của Nguyễn Thị Phương Nga năm 2011 với 36 trường hợp CVM và chửa

ống cổ. Năm 2013, Diêm Thị Thanh Thủy nghiên cứu 192 trường hợp CVM

tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Nguyễn Văn

Học đã nghiên cứu 45 trường hợp CVM năm 2016. Và năm 2019, Nguyễn Thị

Nghĩa đã nghiên cứu 75 trường hợp CVM tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.

Qua đây cũng nhận thấy rằng tỷ CVM ngày càng tăng so với trước đây,

có thể là do tỷ lệ MLT ở nước ta ngày càng tăng, số lượng bệnh nhân có sẹo

MLT cũ ngày càng tăng, cùng với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh và mạng

lưới y tế cơ sở.

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi: Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu thuộc nhóm

30 - 34 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 35,1%; tiếp đến là nhóm 35- 39 tuổi là

29,7%; nhóm ≥ 40 tuổi chiếm tỷ lệ nhỏ nhất là 13,5%.

Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 33,45 ± 5,53 tuổi, trong

đó tuổi nhỏ nhất là 22 tuổi và lớn nhất là 45 tuổi.

Nghiên cứu ghi nhận độ tuổi từ 30 - 34 chiếm tỷ lệ cao. Điều này có thể

giải thích đây vẫn là độ tuổi hoạt động sinh dục, nhu cầu sinh đẻ không cao,

nhưng việc áp dụng biện pháp tránh thai không tốt, kể cả những trường hợp có

sẹo MLT.

So sánh với kết quả một số nghiên cứu khác:

48

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của các tác

giả trong nước như Nguyễn Thị Kim Ngân ( 2018) tuổi hay gặp khoảng 30-34

tuổi, tuổi trung bình 32,9, bệnh nhân dưới độ tuổi 35 chiếm 61% [15].

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hải Yến (2014) tuổi trung bình là 33,6 tuổi,

Diêm Thị Thanh Thủy (2013) tuổi trung bình 33,5 tuổi [27]. Theo nghiên cứu

của Đinh Quốc Hưng (2011) là 33 tuổi [10].

Nhưng tuổi của bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu

của Nguyễn Xuân Thức (2017) tuổi hay gặp nhất 35 - 39 tuổi chiếm 40,3%,

bệnh nhân cao tuổi nhất là 50 tuổi [24]. Nghiên cứu nước ngoài như của

Jukorvic [44] là 35,5 tuổi. Điều này có thể giải thích là do sự khác nhau về địa

bàn nghiên cứu, tuổi sinh đẻ trung bình ở nước ngoài cao hơn nước ta, trong

khi tỉnh Thái Nguyên là thành phố miền núi, xu hướng kết hôn sớm hơn.

Hiện nay nhiều nghiên cứu trên thế giới đang tập trung vào tuổi của thai,

tuy nhiên nghiên cứu độ tuổi của mẹ khi mang thai cũng rất có ý nghĩa trong

việc tìm hướng xử trí, các biến chứng và tỷ lệ tai biến trong khi thực hiện kỹ

thuật. Qua đây cho thấy không nên lạm dụng MLT vì các đối tượng nghiên cứu

nằm trong độ tuổi sinh sản và hoạt động tình dục, đây là độ tuổi cần thiết phải

bảo tổn tử cung cho người bệnh để đảm bảo chất lượng cuộc sống và hạnh phúc

gia đình.

Về nghề nghiệp: Tỷ lệ bệnh nhân có nghề nghiệp cán bộ chiếm tỷ lệ cao

nhất có 27 trường hợp chiếm 36,5%. Tiếp theo đó làm ruộng và nghề nghiệp tự

do chiếm 21,6%, còn chiếm tỷ lệ ít nhất là công nhân chiếm tỷ lệ 20,3%.

Kết quả này khác với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Nghĩa (2019) tại Bệnh

viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ có nhóm nghề nghiệp nông dân chiếm cao nhất 37,3%,

nhóm cán bộ chiếm ít nhất là 27,3% [16]. Có sự khác biệt này theo chúng tôi là sự

khác biệt về địa bàn nghiên cứu và do đặc điểm mẫu nghiên cứu.

49

Về dân tộc: Đa phần đối tượng nghiên cứu thuộc dân tộc kinh với 55 bệnh

nhân chiếm 74,3%; nhóm dân tộc thiểu số khác chiếm 25,4 %. Đáng chú ý là

trong nghiên cứu có nhiều dân tộc khác nhau. Đây là một minh chứng cho việc

Thái Nguyên là tỉnh miền núi với số lượng dân tộc thiểu số đa dạng. Mặc khác,

việc tuyên truyền cho người dân về mức độ nguy hiểm của bệnh rất quan trọng,

đặc biệt các đối tượng là dân tộc ít người.

Số lần nạo hút thai: Bệnh nhân có tiền sử không hút thai lần nào hay gặp

nhất với 29 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 39,2%. Bệnh nhân hút thai một lần có 25

bệnh nhân chiếm 33,8%. Bệnh nhân hút thai ≥ 3 lần chiếm 6,8%. Một bệnh

nhân hút thai 5 lần chiếm 1,3%.

Tỷ lệ này tương đương của tác giả Nguyễn Thị Hoa và cộng sự năm 2019

[5] tại bệnh viện Từ Dũ là 38,24%.

Tỷ lệ này khác một số nghiên cứu trong nước:

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức (2017) [24] tỷ lệ sảy thai một lần

chiếm 45,2%. Theo Nguyễn Thị Thu Nghĩa (2019) tỷ lệ từng nạo hút thai chiếm

đến 77,3%, trong đó nạo hút thai 2 lần trở lên chiếm 42,6% [16]. Có thể do các

bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là cán bộ nên có

kiến thức về biện pháp tránh thai tốt hơn.

Tuy nhiên, trong nghiên cứu có một trường hợp bệnh nhân hút thai 5 lần

chiếm 1,3%. Kết quả này cho thấy việc sử dụng các biện pháp tránh thai ở một

số đối tượng vẫn chưa tốt, mặt khác lại trên một bệnh nhân có sẹo MLT cũ 2

lần thì việc nạo hút thai nhiều lần như vậy là rất nguy hiểm, ảnh hưởng đến chất

lượng sẹo cơ tử cung. Bệnh nhân này đã được tiêm MTX toàn thân kết hợp với

hút thai dưới siêu âm có chèn bóng do chảy máu sau hút. Như vậy, những

trường hợp như này liệu có nên triệt sản hoặc lựa chọn một phương pháp tránh

thai phù hợp cho bệnh nhân hay không khi bệnh nhân còn trẻ, khả năng CVM

ở lần mang thai sau.

50

Theo một nghiên cứu của Chen và cộng sự [39] chỉ ra rằng việc sẩy thai

nhiều trước đây cũng là một số yếu tố nguy cơ, ảnh hướng đến việc rau bám

không ổn định. Bởi khi nạo hút thai nhiều làm chất lượng cơ tử cung sẽ kém,

buồng tử cung sẽ nham nhở nên dẫn đến chửa ở vị trí khác buồng tử cung.

Số con hiện có: trong nghiên cứu bệnh nhân có 2 con chiếm tỷ lệ nhiều nhất

chiếm 71,6%, bệnh nhân có 1 con chiếm 23% và bệnh nhân có 3 con chiếm 6,7%;

có 1 bệnh nhân không có con nào. Số con trung bình là 1,81 ± 0,51 con.

Nghiên cứu này cũng tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Ngân

với số con trung bình là 1,9 con; số con nhiều nhất là 3 con [15]. Theo nghiên

cứu của Nguyễn Thị Thu Nghĩa số con chủ yếu là 2 con chiếm 56%, 3 con trở lên

chiếm 24% và nhiều nhất là 4 con [16].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp có 2 lần MLT đủ tháng

nhưng sau đó cả 2 con đều chết, lần mang thai này bệnh nhân CVM. Đây là

một trường hợp đáng lưu tâm khi mà bệnh nhân chưa có con nào, nên việc giữ

được tử cung cho bệnh nhân là điều rất cần thiết nhằm đảm bảo khả năng sinh

sản cho bệnh nhân.

Số con còn sống là một trong những yếu tố quyết định hướng xử trí. Với

bệnh nhân trên 35 tuổi, đủ con, mổ cũ từ 2 lần trở lên và không có nguyện vọng

sinh đẻ thường sẽ mổ mổ cắt tử cung. Các trường hợp chưa đủ con, tuổi trẻ điều

trị bảo tồn luôn được ưu tiên. Lý do này được giải thích nếu đã MLT nhiều lần,

đủ con điều trị bảo tồn những lần sau nguy cơ CVM càng cao hoặc nguy cơ rau

cài răng lược, vỡ tử cung ở lần có thai sau [15].

Tuy nhiên, xu hướng những năm gần đây, các tác giả như Jurkovic [45]

và nhiều nghiên cứu tại Anh và Mỹ đều chỉ định điều trị nội khoa đầu tiên (trừ

băng huyết) mà không quan tâm đến số con. Tại bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên phẫu thuật chủ yếu là cắt tử cung nên việc lựa chọn phương pháp phẫu

thuật với những bệnh nhân vẫn có nguyện vọng sinh đẻ là rất cân nhắc.

51

Về số lần MLT nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tiền sử mổ đẻ 2 lần xuất

hiện nhiều nhất có 51 trường hợp, chiếm tỷ lệ 68,9%; bệnh nhân có tiền sử

MLT một lần với 18 trường hợp, chiếm 24,3%; MLT 3 lần chiếm tỷ lệ ít nhất

với 5 trường hợp 6,8%. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của

Jukovic (2003) với tỷ lệ MLT cũ trên 2 lần là 72% và MLT cũ 1 lần là 28%

[44].

So với một số nghiên cứu trong nước tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử MLT 2 lần trở

lên nghiên cứu của chúng tôi cao hơn: theo tác giả Nguyễn Thị Kim Ngân có

tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử MLT 2 lần chiếm 61%, tiền sử MLT 1 lần là 30,5%

và tỷ lệ MLT 3 lần là 8,5% [15]. Theo Nguyễn Thị Thu Nghĩa 62,7% bệnh nhân

MLT cũ có 2 lần trở lên [16].

Bảng 4.1. Phân bố số lần MLT cũ của một số nghiên cứu

Số lần mổ 1 lần 2 lần Trên 2 lần Tác giả

Đinh Quốc Hưng (2011) [10] 51,6% 45,6% 2,8%

Đỗ Thị Ngọc Lan (2012) [14] 48,4% 50% 1,6%

Diêm Thị Thanh Thuỷ (2013) [27] 39,6% 59,8% 0.6%

Nguyễn Xuân Thức (2018) [24] 30,6% 58,1% 11.3%

Nguyễn Thị Thu Nghĩa (2019) [16] 37,3% 56% 6,7%

Đỗ Thị Loan 24,3% 68,9% 6,8%

DavidA.McKenna [49] 52% 36% 12%

Jukovic (2003) [44] 28% 72%

Maymon (2011) [48] 37% 63%

Sự khác biệt này có thể do tỷ lệ MLT, phương pháp MLT, chất lượng

sẹo mổ cơ tử cung, yếu tố dinh dưỡng giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau nên

chỉ cần MLT một lần đã xuất hiện nguy cơ chửa sẹo mổ cũ trong lần có thai

sau. Phương pháp MLT cải tiến hiện nay có xu hướng khâu cơ tử cung một lớp

52

có thể tạo ra khiếm khuyết hở tại vết MLT cũ, làm cho chất lượng cơ tử cung tại

vết mổ mỏng, là yếu tố thuận lợi cho CVM ở lần mang thai sau [10].

Một số nguyên nhân được tìm hiểu làm tỷ lệ MLT tăng lên là do các yếu

tố xã hội, MLT theo yêu cầu của sản phụ và gia đình. Năm 2002, tỷ lệ MLT tại

bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là 25,6%. Đến năm 2012, con số này tăng

gấp đôi là 46,3% [1]. Sự tăng lên về tỷ lệ MLT được giải thích bởi khuynh

hướng ngày càng tăng đối với việc không muốn đối mặt và không cho phép sự

rủi ro, tăng bởi sự quan tâm của xã hội và sự chú ý của giới truyền thông. Những

tiến bộ của khoa học trong việc chuẩn đoán thai kỳ, những thay đổi về văn hóa

xã hội cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ MLT. Việc MLT tăng lên thì rủi ro trong và

sau phẫu thuật MLT phải được xem xét, với các biến chứng ảnh hưởng đến thai

kỳ tiếp theo, ví dụ như chửa ở sẹo MLT [1].

Có quan điểm cho rằng, MLT ở lần mang thai thứ 2 thường là MLT chủ

động, đoạn dưới tử cung chưa thành lập, nên vết rạch thường cao, có khi vào

thân tử cung gây ra sẹo mổ cao, dễ gây ra chửa vết mổ cao hơn so với MLT 1

lần [16]. Vì vậy, cần có chỉ định MLT hợp lý những bệnh nhân có MLT tử 2

lần trở lên nếu không có nguyện vọng sinh đẻ thì có thể sử dụng biện pháp triện

sản.

Liên quan giữa bệnh với thời gian mổ gần nhất

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có thời gian mổ gần nhất > 2

năm có 54 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ cao nhất 73%. Bệnh nhân có thời gian mổ 1-

2 năm có 11 bệnh nhân, chiếm 14,9%. Bệnh nhân có thời gian mổ < 1 năm có

9 bệnh nhân chiếm 12,2%. Thời gian mổ gần nhất trung bình 4,38 ± 2,81 năm.

Thời gian MLT xa nhất là 12 năm. Đặc biệt có một trường hợp có thời gian mổ

gần nhất là 4 tháng vào viện trong tình trạng băng huyết và phải mổ cắt tử cung

cấp cứu và truyền máu.

Nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của một số tác giả:

53

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Ngân (2017) [15] nhóm có tiền sử

MLT > 2 năm là nhiều nhất chiếm 69,5%; thời gian mổ gần nhất là 5 tháng. Theo

Nguyễn Thị Thu Nghĩa 2019 [16] nhóm có thời gian MLT cũ > 2 năm chiếm

86,7%; nhóm MLT cũ 1-2 năm là 12%; nhóm có thời gian MLT cũ gần nhất < 1

năm là 1,3%. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ [27] mổ cũ dưới 24 tháng là 37,5% ,

trên 24 tháng là 62,5%, gần nhất là 5 tháng, xa nhất là 12 năm.

Một số nghiên cứu có tỷ lệ MLT cũ gần nhất khác của chúng tôi:

Đinh Quốc Hưng [10] mổ cũ < 24 tháng là 50,7%; trên 24 tháng là 49,3%;

mổ gần nhất là 4 tháng xa nhất là 8 năm. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức

(2018) thời gian lần MLT gần nhất từ 24 tháng trở lên xuất hiện nhiều nhất với

38 trường hợp, chiếm tỷ lệ 61,3%; thời gian lần MLT gần nhất dưới 12 tháng,

chiếm tỷ lệ 4,8%. Thời gian trung bình lần MLT gần nhất là 41,8 ± 27,9 tháng

(3,48± 2,33 năm), thời gian ngắn nhất là 8 tháng, thời gian dài nhất là 14 năm

[24].

Theo Phạm Thị Hải Yến [34] mổ cũ dưới 24 tháng chiếm 16,67%; trên 24

tháng là 83,33%; mổ cũ nhỏ hơn 12 tháng chiếm 7,41%. Trong đó trường hợp

bị bệnh có thời gian MLT gần nhất là 9 tháng. Theo A. Ash [36] tần xuất gặp

CVM có sẹo mổ cũ gần nhất từ 6 tháng tới 12 năm.

Liên quan bệnh với thời gian mổ gần nhất phụ thuộc vào sự hiểu biết, áp

dụng biện pháp tránh thai sau lần có thai trước của phụ nữ, thời gian trên 24 tháng

là khoảng thời gian phụ nữ mong muốn có thai ở lần kế tiếp, các trường hợp có

thai dưới 1 năm so với lần có thai trước đều do có thai ngoài ý muốn.

Mặc dù việc giải thích cơ chế của CVM vẫn chưa rõ ràng. Theo một nghiên

cứu giải thích cơ chế bệnh sinh được chấp nhận nhiều nhất là phôi nang đóng

vào cơ tử cung qua khe hở vi thể tại sẹo MLT hay sẹo mổ ở tử cung. Theo

Krishna cho thấy sau phẫu thuật MLT có 60% sẹo có các khe lõm trong lớp cơ

tử cung. Hiện nay với tiến bộ trong siêu âm, đặc biệt siêu âm đầu dò âm đạo,

54

siêu âm bơm dịch buồng tử cung, sự toàn vẹn của lớp cơ tử cung có thể được

xác định tốt khi không có thai.

Yếu tố thời gian cũng góp phần làm hình thành những khe hở ở lớp cơ

tử cung, ảnh hưởng đến việc bám của phôi nang và vị trí khuyết sẹo MLT là

nơi làm tổ dễ dàng hơn.

Theo Đinh Quốc Hưng [10] những bệnh nhân có thời gian MLT gần

nhất dưới 1 năm khi mổ bụng đều có sẹo mổ rất mỏng khuyết cơ tử cung và

gai rau ăn xuyên qua lớp cơ tử cung tới phúc mạc. Vì vậy khuyến cáo không

nên hút thai ở những bệnh nhân có sẹo mổ đẻ dưới 12 tháng sẽ có nguy cơ chảy

máu do nứt sẹo mổ cũ nên thực hiện thủ thuật dưới soi BTC hoặc nội soi ổ

bụng.

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của CVM không điển hình, rất nghèo nàn, thường

bị nhầm lẫn với các trường hợp thai bất thường khác vì vậy phải dựa trên bệnh

cảnh chung của chửa ngoài tử cung nghĩa là những triệu chứng có thai như

chậm kinh, đau bụng và ra huyết âm đạo bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân

có thể không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn nứt thì hầu

như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo [6], [22].

Đau bụng là triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất có 37 bệnh nhân chiếm

50%; ra ít huyết 34 bệnh nhân chiếm 45,9%; ra máu âm đạo ít kèm theo đau

bụng với 27 bệnh nhân chiếm 36,5%; không triệu chứng 16 bệnh nhân, chiến

21,6%; có 14 bệnh nhân có dấu hiệu băng huyết, chiếm 18,9%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất 50%.

Đau bụng trong CVM là đau tức bụng hạ vị, đau âm ỉ không có gì khác biệt so

với đau bụng của dọa sảy thai, CNTC. Có đến 27/37 trường hợp đau bụng đi

kèm với ra máu âm đạo ít một hoặc băng huyết.

55

Kết quả này tương tự như của Tạ Thị Thanh Thủy là 48% [29].

Kết quả của chúng tôi cao hơn nhiều so với các nghiên cứu khác:

Theo nghiên cứu Đỗ Thị Ngọc Lan tỷ lệ đau bụng chiếm 40,6% [14].

Theo tác giả Đinh Quốc Hưng [10] tỷ lệ này là 25,4%; tác giả Diêm Thị Thanh

Thủy là 20,3% [27]. Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Nghĩa đau bụng chiếm 24%

[16].

Một số nghiên cứu có tỷ lệ đau bụng khá thấp như của tác giả Nguyễn

Thị Kim Ngân [15] đau bụng chỉ chiếm 3,4%; theo Phạm Thị Hải Yến là 7,41%

[34].

Theo nghiên cứu của A. Ash và cộng sự [36] nhận thấy chỉ có khoảng

9% bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng đơn thuần và 19% đau bụng có kèm theo

ít huyết âm đạo.

Theo Tạ Thị Thanh Thủy có tới 36% các trường hợp đau bụng là đã can

thiệp điều trị trước khi nhập viện như: nạo hút BTC, phá thai nội khoa, điều trị

MTX [29].

Đau bụng trong CVM là một triệu chứng không điển hình, đau bụng âm

ỉ, khó phân biệt đau bụng với các bệnh lý phụ khác và thường là biểu hiện muộn

của một trường hợp vào viện muộn của dọa sảy thai của CVM. Nên phát hiện

sớm hơn để có thể can thiệp kịp thời.

Triệu chứng ra huyết âm đạo ít có 34 trường hợp chiếm 45,9%, trong đó

có 27/34 trường hợp có kèm theo đau bụng. Kết quả này tương tự nghiên cứu

của Phạm Thị Hải Yến là 42,59% [34]. Theo Đào Thị Hồng Nhung ra huyết

chiếm 48,5% [19].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của tác giả Tạ Thị Thanh Thủy

là 34% [29], theo tác giả Nguyễn Thị Kim Ngân triệu chứng ra máu âm đạo ít

chiếm 33,9% [15].

56

Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu Đinh Quốc Hưng [10] là 67,6%,

của tác giả Diêm Thị Thanh Thủy là 64,1% [27]. Theo Đỗ Thị Ngọc Lan thì tỷ

lệ này là 59,4%. Tác giả Đào Thị Hồng Nhung thì tỷ lệ này là 82,2%. Một

nghiên cứu của A.Ash thì ra huyết ít chiếm 55%, trong đó kèm theo đau bụng

chiếm 16% [36].

Có thể nói ra huyết âm đạo ít là một trong những triệu chứng hay gặp

của CVM, chỉ sau dấu hiệu đau bụng, là một dấu hiệu của thai nghén bất thường

như dọa sảy thai hoặc chửa ngoài tử cung, là một lý do mà khiến người bệnh

đến viện khám và điều trị. Đây không phải là một triệu chứng đặc hiệu của

CVM.

Đau bụng kèm theo ra huyết âm đạo

Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng đau bụng kèm theo ra huyết

âm đạo máu âm đạo ít hoặc băng huyết có 27 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 36,5%. Kết

quả này tương tự như nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy là 36% [29].

Tỷ lệ này khá cao so với các nghiên cứu khác, có thể là các bệnh nhân

của chúng tôi đến viện khá muộn, khi đã có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng làm bệnh

nhân buộc phải đến viện.

Theo nghiên cứu của Đào Thị Hồng Nhung 2019 [19] là 11,8%, theo

Phạm Thị Hải Yến là 7,41% [34]; theo Đinh Quốc Hưng 2011 là 19,6% [10].

Triệu chứng này cũng có thể nhần lẫn với một trường hợp chửa ngoài tử

cung có dấu hiệu dọa sảy, theo Thân Ngọc Bích triệu chứng này trong trường

hợp CNTC chiếm 84,3%. Vì vậy cần phải hết sức thận trọng với những trường

hợp có thử thai dương tính, không thấy hình ảnh túi thai trong buồng tử cung,

kèm theo dấu hiệu đau bụng và máu âm đạo, ngoài việc theo dõi chửa ngoài tử

cung hay sảy thai cần kết hợp siêu âm để đánh giá xem đó có phải là một trường

hợp CVM hay không.

57

Băng huyết

Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 14 trường hợp băng

huyết, chiếm 18,9%. Kết quả này tương tự Tạ Thị Thanh Thủy là 18% [29].

Những trường hợp đã dùng thuốc điều trị nội khoa, hút thai tại phòng

tuyến dưới vào viện trong tình trạng ra rất nhiều máu âm đạo, có những thay

đổi về dấu hiệu toàn thân như sốc. Hầu hết là do bệnh nhân cũng như các cơ sở

y tế chưa chẩn đoán được cũng như đánh giá được nguy cơ của CVM khi thực

hiện thủ thuật.

Tỷ lệ chúng tôi cao hơn nghiên cứu của tác giả Diêm Thị Thanh Thuỷ là

3,6% [27], theo Phạm Thị Hải Yến không có trường hợp nào.

Không có triệu chứng lâm sàng có 16 trường hợp chiến 21,6% là

những trường hợp đi khám thai tình cờ phát hiện. Đây là một vấn đề đáng

lưu tâm trong quản lý thai nghén các trường hợp bệnh nhân có sẹo MLT cũ

khi có thai.

Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của tác giả Đinh Quốc

Hưng [10] là 19,7%; theo tác giả Nguyễn Thị Kim Ngân [15] là 18,6%.

Tỷ lệ này cao hơn của tác giả Diêm Thị Thanh Thủy là 11,9% [27]; theo

Phạm Thị Nhung không có triệu chứng lâm sàng chiếm 11,1% [20]; của tác giả

Nguyễn Thị Thu Nghĩa kết quả này chiếm 9,3% [16].

Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Ngọc

Lan là 29,7% [14] và tác giả Phạm Thị Hải Yến là 42,9% [34].

Theo nghiên cứu của David [49] 1/3 trường hợp không có triệu chứng

lâm sàng, 1/3 trường hợp có ra máu âm đạo ít một, 1/4 trường hợp có đau bụng

hạ vị. Theo Rotas [56] tổng hợp 59 bài báo với 112 trường hợp CVM thấy 1/3

trường hợp có ra máu âm đạo, 1/4 trường hợp có đau bụng hạ vị và >50% các

trường hợp không có triệu chứng lâm sàng bệnh nhân chỉ phát hiện được khi đi

khám bệnh tình cờ.

58

Như vậy triệu chứng lâm sàng của CVM nghèo nàn, các triệu chứng

không đặc hiệu như chậm kinh, đau bụng, ra huyết âm đạo hoặc băng huyết.

Các triệu chứng cơ năng thường bị nhầm lẫn với trường hợp thai bất thường

như sảy thai, thai lưu, chửa ngoài tử cung, chửa ống cổ tử cung... Bởi vậy cần

khuyến cáo thai phụ nên đi siêu âm phát hiện thai sớm ngay khi mới chậm kinh

1 tuần đặc biệt là các trường hợp có sẹo MLT để phát hiện sớm CVM tránh dẫn

đến băng huyết ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh.

Tuổi thai và hình ảnh túi thai qua siêu âm

Tuổi thai chúng tôi dựa vào hình ảnh trên siêu âm hoặc ngày kinh cuối

của bệnh nhân có kinh nguyệt đều. Chúng tôi sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo

kết hợp với siêu âm đường bụng khi bàng quang đầy nước tiểu để chẩn đoán

CVM.

Tuổi thai 6 - 7 tuần hay gặp nhất với 45 trường hợp, chiếm tỷ lệ 60,8%.

Tiếp theo đó là thai < 6 tuần có 18 trường hợp, chiếm 24,3%. Tuổi thai ≥ 8 tuần

có 11 trường hợp chiếm 14,9%. Tuổi thai nhỏ nhất chẩn đoán được là 4 tuần với

6 bệnh nhân chiếm 8,1%. Tuổi thai lớn nhất là 9 tuần với 2 trường hợp, chiếm

2,7%. Tuổi thai trung bình là 6,26 tuần. Chẩn đoán của chúng tôi tương tự như các

nghiên cứu khác, tuổi thai phát hiện khá sớm khi bệnh nhân mới có dấu hiệu có

thai, rất có giá trị rất cao trong hướng điều trị và tiên lượng bệnh.

Kết quả của một số nghiên cứu khác như:

Nghiên cứu của tác giả Đào Thị Hồng Nhung [19] tuổi thai 6 - 7 tuần

hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 54,4%, tiếp đến là tuổi thai dưới 6 tuần chiếm 35,1%,

8 - 10 tuần là 9,9%, trên 10 tuần có 1 trường hợp 0,6%. Tuổi thai nhỏ nhất chẩn

đoán được là 4 tuần, lớn nhất là 14 tuần.

Theo Diêm Thị Thanh Thủy [27] tuổi thai dưới 6 tuần hay gặp nhất chiếm

tỷ lệ 48,4%. Tuổi thai trung bình là 6,03 tuần. Tuổi thai nhỏ nhất chẩn đoán

được là 4 tuần, lớn nhất là 11 tuần.

59

Theo Đinh Quốc Hưng [10] tỷ lệ tuổi thai < 6 tuần chiếm 39%, tuổi thai 6-

8 tuần chiếm 32%, tuổi thai > 8 tuần chiếm 14%. Tuổi thai nhỏ nhất là 5 tuần và

lớn nhất là 11 tuần.

Theo Tạ Thị Thanh Thủy, tuổi thai < 7 tuần chiếm 69%, từ 7 - 9 tuần chiếm

25%; trên 9 tuần chiếm 5%. Tuổi thai nhỏ nhất là 4,5 tuần, lớn nhất là 13 tuần,

tuổi thai trung bình là 6,08 tuần [29].

Theo tác giả nước ngoài: Tuổi thai chẩn đoán được từ 5 – 12 tuần (trung

bình 7,5 ± 2,5 tuần). Theo Jukovic tuổi thai chẩn đoán được từ 4 – 23 tuần. Theo

Timor-Tritsch tuổi thai chẩn đoán được từ 6 -14 tuần trong đó tuổi thai dưới 8

tuần chiếm 73% [61].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp thai 9 tuần: một bệnh

nhân có 2 lần MLT và 2 lần hút thai đã được chuyển từ tuyến dưới sau khi được

hút CVM trong tình trạng sốc mất máu, băng huyết, hemoglobin 72 g/l, siêu

âm có hình ảnh âm vang hỗn hợp âm tại vị trí vết mổ, lồi về phía bàng quang,

kèm tăng sinh mạch, bệnh nhân đã được mổ cấp cứu cắt tử cung bán phần và

được truyền 750 ml khối hồng cầu. Trường hợp thứ 2 là một bệnh nhân 27 tuổi,

một lần MLT cách 3 năm vào viện với lý do đau bụng và ra huyết âm đạo ít

được phát hiện là một thai 9 tuần có âm vang thai và tim thai, bệnh nhân đã

được tiêm MTX 1 liều 50 mg và hút thai dưới siêu âm kết hợp chèn bóng thành

công.

Như vậy, phát hiện sớm CVM rất quan trọng để từ đó có thể lựa chọn

phương pháp điều trị thích hợp để tránh được những tai biến và giữ được tử

cung cho người phụ nữ, nhất là những trường hợp bệnh nhân còn trẻ, còn sinh

đẻ. Mặt khác, CVM nên được thực hiện tại những cơ sở trình độ chuyên môn

và khả năng hồi sức tốt.

Hình ảnh siêu âm hay gặp nhất là hình ảnh túi ối trống với 29 trường hợp

chiếm 39,2%. Tiếp theo đó là hình ảnh túi noãn hoàng có 16 trường hợp, chiếm

60

21,6%; siêu âm có hình ảnh âm vang thai có 15 trường hợp, chiếm 20,3%; hình

ảnh âm có 2 trường hợp có tim thai chiếm 2,7%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thai 6 - 7 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất

39,2% hình ảnh gặp nhiều nhất là hình ảnh túi ối trống, mà thường thì thai trong

buồng tử cung sẽ gặp hình ảnh có túi noãn hoàng hoặc ít âm vang thai, có thể

là thai làm tổ tại vị trí vết mổ kém phát triển hơn do vị trí sẹo đó niêm mạc kém

hơn, tuần hoàn thai kém hơn và khả năng dẫn đến thai lưu sảy thai và chảy máu.

Hình ảnh khối âm vang hỗn hợp âm có 12 trường hợp chiếm 16,2%. Kết

quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Ngân là 42,4%,

theo tác giả thì đây chủ yếu là những bệnh nhân đã được điều trị từ tuyến trước,

hoặc sảy thai không hoàn toàn [15]. Trong 12 trường hợp có khối âm vang hỗn

hợp âm có tới 6/12 trường hợp có tình trạng băng huyết phải tiến hành cắt tử

cung và 6/12 trường hợp truyền máu và truyền nhiều nhất là 1750 ml máu, đây

đa số là các trường hợp đã điều trị tại tuyến dưới hoặc tự dùng thuốc phá thai

nội khoa tại nhà. Vì vậy cần phải phát hiện sớm tránh để tai biến mới xử trí.

Tỷ lệ xuất hiện tim thai của chúng tôi thấp hơn của tác giả Đào Thị Hồng

Nhung tuổi thai 6 – 7 tuần tỷ lệ có tim thai là 67,7%, tuổi thai từ 8 tuần là 8,2%.

Trong nghiên cứu có 2 trường hợp có tim thai, một trường hợp thai 9

tuần đã kể trên, trường hợp còn lại là thai 7 tuần vào viện với triệu chứng ra

huyết âm đạo, có tăng men gan kèm theo, siêu âm có hình ảnh có tim thai, túi

thai phát triển về phía buồng tử cung, sau đó bệnh nhân đã được hút thai dưới

siêu âm kết hợp với chèn bóng và thành công.

Hướng phát triển của túi thai

Vị trí túi thai rất có giá trị trong chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh.

Trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí túi thai phát triển về phía buồng tử

cung có 40 trường hợp chiếm 54,1% nghĩa là chỉ có một phần nhỏ rau thai bám

vào bề mặt sẹo mổ không ăn sâu vào tổ chức sẹo, không có mạch máu tăng sinh

61

nên khi xử trí không gây chảy máu, lượng βhCG giảm nhanh, khối rau thai tại

sẹo mổ ít, nhanh hết kể cả khi tuổi thai lớn.

Túi thai phát triển về phía trung gian có 32 trường hợp chiếm 43,2%

nghĩa là túi thai ở tử cung, rau thai phần lớn ăn sâu vào trong sẹo mổ nhưng có

phần ối sát niêm mạc tử cung thai lớn có thể có 1 phần túi thai lồi vào buồng tử

cung. Theo Đào Thị Hồng Nhung [19] thì hình thái này mạch máu tăng sinh

không nhiều tuy nhiên khi xử trí bằng phương pháp hút thai có tới 35,4% phải

chuyển phẫu thuật vì chảy máu nặng hoặc vì khối thai lớn tồn tại kéo dài. Theo

Diêm Thị Thanh Thủy tỷ lệ chuyển phẫu thuật là 44,3% [27].

Túi thai phát triển về phía bàng quang có 2 trường hợp chiếm 2,7%, lớp

cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai mỏng dưới 3mm. Toàn bộ rau thai bám

vào vết mổ và vào bàng quang, mạch máu tăng sinh nhiều. Hình thái này đe

dọa vỡ tử cung khi thai lớn. Hai trường hợp của chúng tôi đều được pháp hiện

ở tuổi thai 6 tuần và được điều trị bằng MTX toàn thân sau đó chuyển hút thai

dưới siêu âm có chảy máu và phải tiến hành chèn bóng. Theo nghiên cứu của

Đào Thị Hồng Nhung [19] là 2,3%; Diêm Thị Thanh Thủy [27] là 14,6% và

chuyển phương pháp phẫu thuật 54%.

Theo nghiên cứu của Đào Thị Hồng Nhung [19] thai phát triển về phía

buồng tử cung là 71,9%; phát triển về phía bàng quang chiếm 25,7% và phát

triển về phía bàng quang chiếm 2,3%.

Theo Đỗ Thị Ngọc Lan [14] vị trí túi thai lồi vào BTC chiếm 31,3% thấp

hơn nhiều so với báo cáo của chúng tôi; tỷ lệ túi thai vị trí trung gian và lồi về

phía bàng quang lần lượt là 40,8% và 28,1% cao hơn so với nghiên cứu của

chúng tôi. Theo nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy [27] có 66,7% túi thai

phát triển về phía buồng tử cung chỉ có 1 phần nhỏ rau thai bám vào bề mặt sẹo

mổ không ăn sâu vào tổ chức sẹo, không có mạch máu tăng sinh nên khi xử trí

62

không gây chảy máu, lượng βHCG giảm nhanh, khối rau thai tại sẹo mổ ít,

nhanh hết kể cả khi tuổi thai lớn.

Trong nghiên của Nguyễn Xuân Thức [24] ghi nhận có 21 trường hợp

chiếm 33,9% túi thai có vị trí lồi về phía bàng quang và 66,1% có kết quả không

lồi về phía bàng quang có hiệu quả chèn bóng là 80,6%.

Vial [65] lưu ý CVM tiến triển theo 2 hướng khác nhau. Loại thứ nhất

túi thai bám vào sẹo mổ phát triển về phía BTC, trường hợp này có thể tiến

triển tới khi thai đủ tháng nhưng có nguy cơ rau cài răng lược. Loại thứ 2 túi

thai cắm sâu vào sẹo mổ tiến triển gây vỡ tử cung trong 3 tháng đầu gây chảy

máu ổ ạt nguy hiểm tới tính mạng người bệnh. Herman ghi nhận 1 trường hợp

thai phát triển về phía BTC theo dõi tới khi thai 35 tuần MLT kèm theo cắt tử

cung cấp cứu vì rau cài răng lược gây mất máu nặng. Giải phẫu bệnh cho thấy

rau thai bám vào đoạn dưới không có lớp cơ tử cung và màng rụng lớp đáy, chỉ

có 1 lớp tế bào liên kết mỏng.

Theo tác giả Diêm Thị Thanh Thủy [26] đã đề cập đến vị trí túi thai và

xác định đây là yếu tố quan trọng để quyết định phương pháp điều trị cũng như

tiên lượng sau điều trị.

Nồng độ βhCG trước điều trị

Nồng độ βhCG chiếm tỷ lệ cao nhất là 1000 - 10000 mUI/ml với 43 trường

hợp, chiếm tỷ lệ 58,1%. Nồng độ βhCG > 10.000 mUI/ml có 29 trường hợp

chiếm 39,2%. Nồng độ βhCG < 1000 mUI/ml có 2 trường hợp, chiếm 2,7% .

Nồng độ βhCG thấp nhất là 237,3 mUI/mL, cao nhất là 113 070,09

mUI/mL, nồng độ βhCG trung bình là 14 734 mUI/mL, kết quả này phù hợp vì

có một số bệnh nhân đã được xử trí tại tuyến dưới.

Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Ngân

[15] nồng độ βhCG trước điều trị hay gặp nhất là nhỏ hơn 10.000 mUI/ml có 23

trường hợp chiếm 39%, trên 100.000 mUI/ml có 20 trường hợp chiếm 33,8%.

63

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với một số tác giả trong nước:

theo Đinh Quốc Hưng [10] nhóm có nồng độ βhCG trước điều trị cao nhất là

10.000mUI/ml đến 50.000 mUI/ml chiếm 35,2%, thấp nhất là nhóm có nồng

độ βhCG trước điều trị nhỏ hơn 1000 mUI/ml chiếm 9,9%, nồng độ βhCG trước

điều trị thấp nhất là 189mUI/ml, cao nhất là 123,756mUI/ml.

Theo Diêm Thị Thanh Thủy [27] tỷ lệ nồng độ βhCG cao nhất ở nhóm từ

10.000 – 50.000 mUI/ml chiếm 47,1%. Theo Phạm Thị Hải Yến [34] nồng độ

βhCG gặp nhiều nhất ở khoảng > 10.000 - 50.000 mUI/ml với 53,70%, sau đó

là ở nhóm > 50.000 mUI/ml với 33,33%. Không có trường hợp nào nồng độ

βhCG < 1.000 mUI/ml.

Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ [27] nồng độ βhCG ít có giá trị quyết định

phương pháp điều trị, mà chỉ có giá trị theo dõi, tiên lượng bệnh. Theo Seow,

Fyltra và Ash A [57] nồng độ βhCG quyết định phương pháp điều trị.

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức ghi nhận đa số các trường hợp có

nồng độ βhCG trước điều trị trên 10.000 mU/mL, chiếm tỷ lệ 82,2%. Nồng độ

βhCG ở các trường hợp nghiên cứu giảm nhanh trong nhóm có phẫu thuật cắt

tử cung hay phẫu thuật bảo tổn tử cung sau khi đã tiến hành chèn bóng sonde

Foley thất bại. Nồng độ βhCG giảm rõ ở nhóm không có khối âm vang hỗn hợp

vùng sẹo MLT sau hút thai. Nồng độ βhCG giảm chậm ở nhóm tồn tại khối âm

vang hỗn hợp vùng sẹo MLT [24].

Theo Nguyễn Thị Thu Nghĩa [16] nồng độ βhCG là một trong những

yếu tố định hướng, theo dõi và tiên lượng trong nhóm điều trị. Điều trị nội khoa

thất bại chủ yếu ở nhóm có nồng độ βhCG > 50.000 mUI/ml, phù hợp với tuổi

thai > 8 tuần.

Theo David [49] nồng độ βhCG có giá trị cho chỉ định điều trị: βhCG <

5000mUI/ml chỉ định điều trị nội khoa toàn thân đơn thuần, βhCG < 10.000

mUI/ml chỉ định điều trị nội khoa kết hợp và sử dụng βhCG để theo dõi sau

64

điều trị: Sau khi tiêm MTX tại chỗ 1 tuần nếu βhCG giảm < 2500 mUI/ml sẽ

tiêm thêm MTX toàn thân và theo dõi βhCG giảm dần đến khi về bình thường.

Nồng độ hemoglobin trước điều trị

Nghiên cứu của chúng tôi có nồng độ hemoglobin bình thường với 61

trường hợp, chiếm 82,4%. Bệnh nhân thiếu máu nhẹ có 4 trường hợp, chiếm tỷ

lệ 5,4%. Bệnh nhân thiếu máu mức độ trung bình có 5 trường hợp, chiếm 6,8%.

Bệnh nhân có thiếu máu mức độ nặng Hb < 80g/l chiếm tỷ lệ 5,4%, những

trường hợp này đều là đã sảy ra băng huyết do là thủ thuật hút thai hoặc dùng

thuốc phá thai nội khoa trước vào viện gây mất máu.

Như vậy, việc thực hiện thủ thuật phá thai trên bệnh nhân có sẹo MLT

cũ hết sức thận trọng và phát hiện sớm trường hợp chửa tại vết mổ để thực hiện

tại những cơ sở có khả năng phẫu thuật và truyền máu tránh biến chứng mất

máu cho bệnh nhân, có thể ảnh hưởng đến tính mạng.

4.3. Phương pháp điều trị và kết quả

Các phương pháp điều trị

Cho đến nay trên thế giới vẫn chưa có phác đồ điều trị cụ thể. Khuynh

hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu

nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật lớn và duy trì được

khả năng sinh sản cho người bệnh sau này [61], [63].

Nguyên tắc điều trị nhằm loại bỏ khối thai và duy trì khả năng sinh sản.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tùy theo từng trường hợp dựa vào

tuổi thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai, mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi

thai, nồng độ βhCG trong máu và mức độ xuất huyết của người bệnh.

Đến nay trên thế giới đã có đến 30 phương pháp điều trị CVM, cơ bản

vẫn là 4 phương pháp chính: (1) Nong và nạo khối thai, (2) điều trị nội khoa

bằng MTX, (3) nút động mạch tử cung, (4) Soi BTC, nội soi ổ bụng và phẫu

65

thuật mở bụng. Các phẫu thuật này có thể thực hiện riêng rẽ hay phối hợp.

Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào 3 phương pháp chính: (1) Điều trị nội

khoa tiêm MTX toàn thân; (2) Hút thai bao gồm: hút thai dưới siêu âm đơn

thuần và hút thai kết hợp MTX toàn thân, hút thai kết hợp với chèn bóng; (3)

phẫu thuật cắt tử cung bán phần khi có biến chứng băng huyết, khối thai quá to

hoặc các phương pháp khác thất bại.

Kết quả biểu đồ 3.3 về các phương pháp điều trị: Phương pháp hút thai

đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất 31,2%, phương pháp MTX kết hợp hút thai

chiếm 17,6%,hút thai kết hợp với chèn bóng chiếm 21,6%, phẫu thuật cắt tử

cung chiếm 27%, điều trị MTX chiếm 2,7%.

Theo tác giả Đinh Quốc Hưng tại BVPSTW năm 2011 có 71 trường hợp

CVM với các phương pháp xử trí: hút thai + MTX ( 36,6%), MTX tại chỗ +

toàn thân (19,8%), cắt tử cung chủ động(15,5%), diệt thai + MTX + hút thai

(15,4%), hút thai đơn thuần dưới siêu âm (12,7%) [10].

Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Nghĩa tại bệnh viên tỉnh Phú Thọ với 75

trường hợp CVM có phương pháp xử trí: Nội khoa chiếm 80%, phẫu thuật

chiếm 20% [16].

Theo tác giả Diêm Thị Thanh Thủy tại Bệnh viên Phụ sản Hà Nội năm 2013

với 192 trường hợp CVM: hút thai đơn thuần (71,3%) MTX toàn thân (13,5%), hút

thai + MTX (12,5%), phẫu thuật cắt khối chửa bảo tồn tử cung (2,7%) [27].

Theo bảng 3.12 cho ta thấy kết quả các phương pháp điều trị CVM thành

công là 89,2%, thất bại là 10,8%. Trong đó hút thai đơn thuần và hút thai dưới

siêu âm kết quả thành công 100%, mặt khác phương pháp điều trị nội khoa hiệu

quả thấp 2/9 ca thành công.

Theo tác giả Đào Thị Hồng Nhung nghiên cứu 171 trường hợp, hút thai

đơn thuần chiếm tỷ lệ cao (53,2%) trong đó có tới 51,5% ca điều trị thành công.

Điều trị nội khoa chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,9% trong đó có 2,3% ca điều trị thành

66

công, 1 ca điều trị thất bại. Trong các ca phẫu thuật thì có 4,1% trường hợp lấy

khối chửa và 0,6% trường hợp phẫu thuật cắt tử cung [19].

Tiêm MTX toàn thân: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9/74 bệnh nhân

điều trị MTX đơn thuần đường toàn thân chiếm 12,2% và kết quả có 2/9 bệnh

nhân thành công chiếm 22,2%, còn lại 7/9 bệnh nhân thất bại kết thúc bằng

phẫu thuật cắt tử cung bán phần do băng huyết hoặc khối thai quá to, nồng độ

βhCG tăng cao. 3/9 bệnh nhân điều trị MTX thất bại đã có phôi thai hoặc tim

thai và ở tuổi thai 8 - 10 tuần. Điều trị MTX là phương pháp điều trị ít xâm lấn

và có hiệu quả với những thai nhỏ.

Kết quả điều trị MTX của một số tác giả cao hơn của chúng tôi:

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Nhung [20] tại bệnh viện PSTW tỷ lệ

thành công là 66,7% với tuổi thai 7 tuần có xu hướng pháp triển về phía bàng

quang và trung gian. Theo nghiên cứu của Tạ Thị thanh Thủy [29] tỷ lệ thành

công là 75,9% và Đinh Quốc Hưng [10] là 92,8% cao hơn rất nhiều so với

nghiên cứu của chúng tôi. Theo một nghiên cứu khác của Timor – Trisch [61]

tỷ lệ thành công của tiêm MTX là 87,7%.

Theo tác giả Tanaka [60] nghiên cứu 28 bệnh nhân điều trị MTX toàn

thân có 24 bệnh nhân (85,7%) đã được điều trị thành công, 3 bệnh nhân

(10,7%) cần phải hút sau khi điều trị ban đầu bằng methotrexate và axit

folinic. Các yếu tố như tuổi thai cao, βhCG huyết thanh cao, đường kính

túi thai, chiều dài đầu mông lớn, và sự hiện diện của hoạt động tim có liên

quan đến thất bại methotrexate hoặc cần điều trị thêm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân chỉ được tiêm MTX toàn

thân và có tận 3 trường hợp nằm trong nhóm tuổi thai 8 – 10 tuần có kết quả

điều trị thất bại, vì vậy các trường hợp điều trị nội khoa chỉ nên thực hiện với

những thai < 6 tuần. Mặt khác, do thời gian điều trị của phương pháp tiêm MTX

đường toàn thân kéo dài, thời gian nằm viện lâu, thực hiện lấy máu nhiều lần

67

kèm theo đó các bệnh nhân đa số đã đủ con mà việc đẫn đến chuyển phương

pháp cắt tử cung là một lựa chọn khác.

Phương pháp hút thai

Trong nghiên cứu hút thai là phương pháp được sử dụng nhiều nhất với

52 trường hợp chiếm 70,23% và tỷ lệ thành công là 98,1%.

Kết quả của chúng tôi cao hơn của tác giả Diêm Thị Thanh Thủy [27] tỷ

lệ thành công của hút thai là 89,7%. Theo tác giả Đỗ Thị Ngọc Lan tỷ lệ thành

công của phương pháp hút thai đơn thuần là 96,1% [14].

Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của tác giả Nguyễn Văn Học [7] tỷ

lệ thành công của hút thai là 100%.

Các bệnh nhân được hút thai đơn thuần dưới siêu âm có thể được điều

trị bằng MTX toàn thân trước khi hút. Nếu quá trình hút có chảy máu sẽ được

chèn Foley trong 24h, nếu thất bại sẽ chuyển cắt tử cung bán phần.

Hút thai đơn thuần có 23 trường hợp chiếm 31%, tỷ lệ thành công 100%.

Hút thai đơn thuần được chỉ định với những trường hợp thai < 8 tuần, thai phát triển

về phía buồng tử cung và không làm biến dạng đoạn dưới tử cung.

Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Nguyễn Văn Học [7] có

tỷ lệ thành công hút thai đơn thuần là 100%, theo tác giả thì đối với những tuổi

thai nhỏ, mạch máu vùng vết mổ tăng sinh ít thì hút thai đơn thuần là phương pháp

chấp nhận được vì đơn giản và chi phí thấp, thời gian nằm viện ngắn.

Kết quả thành công của chúng tôi cao hơn của tác giả Đỗ Thị Ngọc Lan

[14] tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai đơn thuần là 96,1%. Theo tác

giả Diêm Thị Thanh Thủy [27] hút thai đơn thuần chiếm 71,3% với những

trường hợp túi thai pháp triển về phía buồng tử cung hoặc những thai < 7 tuần

với túi thai ở vị trí trung gian. Tuy nhiên số tác giả nước ngoài [35], [57] khuyến

cáo không nên nạo hút thai cho các trường hợp CVM vì thường thất bại hoặc

gây biến chứng nặng.

68

Tỷ lệ thành công trong hút thai đơn thuần của chúng tôi cao như vậy có

thể là do đối tượng hút thai trong nghiên cứu là những thai nhỏ, hình ảnh siêu

âm là những thai có hình ảnh túi thai hướng về phía buồng tử cung.

MTX toàn thân kết hợp với hút thai dưới siêu âm có 13 trường hợp chiếm

17,6%, tỷ lệ thành công là 100% là những thai có túi thai phát triển ở vị trí trung

gian và phía bàng quang có hoặc không kèm theo biến dạng đoạn dưới, có tăng

sinh mạch: tuổi thai đa số thuộc nhóm 6 - 7 tuần có hình ảnh túi ối trống, nhưng

cũng có 3 trường hợp tuổi thai 8 - 9 tuần điều trị thành công khi có âm vang thai

và tim thai bằng tiêm 2 mũi MTX đường bắp trước khi hút thai.

Theo tác giả Nguyễn Văn Học tỷ lệ thành công thành công 100% với những

thai nhỏ có tăng sinh mạch [7]. Theo Đỗ Thị Ngọc Lan [14] tỷ lệ thành công của

phương pháp hút thai + MTX là 97,3%, theo Đinh Quốc Hưng [10] 96,1%.

Hút thai dưới siêu âm kết hợp với chèn sonde Foley: phương pháp được

tiến hành hút dưới siêu âm xuất hiện chảy máu sẽ được tiến hành chèn bóng

Foley có 17 trường hợp và thành công với 16 trường hợp chiếm 21,6%, tỷ lệ

thành công là 94,1%, tuổi thai chủ yếu 6 - 7 tuần, đây là tuổi thai chủ yếu của

nhóm nghiên cứu, nhưng tỷ lệ tuổi thai 8 - 10 tuần cao hơn ở nhóm hút thai đơn

thuần, có thể do sử dụng MTX trước khi hút kết hợp với chèn bóng cầm máu

đạt hiệu quả thành công cao hơn. Có một trường hợp thất bại là thai 5 tuần có

hình ảnh túi noãn hoàng, phát triển trung gian có hình ảnh tăng sinh mạch, sau

khi được điều trị MTX toàn thân nồng độ βhCG là 85401 mUI/ml và được hút

thai dưới siêu âm sau đó chèn bóng vì chảy máu nhiều nhưng sau 24h rút sonde

vẫn chảy máu nên đã được chỉ định cắt tử cung bán phần.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức [24] tỷ lệ thành công điều trị

chảy máu của phương pháp chèn bóng Foley trong hút thai dưới 10 tuần ở sẹo

MLT là 80,6%. Tỷ lệ phải chuyển phương pháp điều trị khác sau chèn bóng

Foley là 19,4%. Các trường hợp phải chuyển phương pháp khác vì sau theo dõi

69

24h lượng máu mất ở mức độ vừa đến nhiều, một số trường hợp có biến chứng

sau chèn bóng Foley như băng huyết, khối tụ máu.

Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Nghĩa [16] tỷ lệ thành công của chèn sonde

Foley là 66,7% và chèn bóng là 100%. Theo tác giả Timor – Tritch và cộng sự

[61] đặt bóng giúp ngăn ngừa kiểm soát sau điều trị MTX toàn thân, MTX tại

chỗ, hút thai dưới siêu âm. Tuy nhiên tại nghiên cứu của chúng tôi, đặt sonde

Foley hiệu quả cũng cao 94,1%, đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền và

dễ thực hiện và nhất là những cơ sở không có bóng chèn.

Phẫu thuật là một phương pháp được các tác giả khuyến cáo nên thực

hiện hơn so với MTX toàn thân và tại chỗ với những trường hợp thai nằm vị trí

ăn sâu vết mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi phương pháp phẫu thuật là cắt

tử cung bán phần. Đây là phương pháp cuối cùng để tránh biến chứng mất máu

cho bệnh nhân, bảo toàn tính mạng người bệnh khi bệnh nhân trong tình trạng

sốc mất máu hoặc sử dụng các phương pháp khác thất bại, bệnh nhân đủ con

không có nguyện vọng sinh đẻ thêm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20 trường hợp phải tiến hành cắt tử

cung chiếm 27%, không có trường hợp nào phẫu thuật lấy khối chửa.

Tỷ lệ cắt tử cung trong nhiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu

khác. Theo tác giả Diêm Thị Thanh Thủy [27] 3 trường hợp hủy thai sau 1 tuần

mới phẫu thuật. Theo tác giả Phạm Thị Nhung [20] có một trường hợp phải cắt

tử cung vì thai 12 tuần đủ con.

Bệnh nhân cắt tử cung chủ động có 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất,

trong đó có 9 bệnh nhân chiếm 12,2% cắt tử cung bán phần cấp cứu vì băng

huyết, trong đó có 3 bệnh nhân được hút thai từ tuyến dưới, 3 bệnh nhân đã

được dùng thuốc nội khoa trước khi vào viện, 3 bệnh nhân chưa dùng thuốc gì

trước khi vào viện.

70

Bệnh nhân phải cắt tử cung do thất bại các phương pháp khác có 8 trường

hợp, chiếm 10,8%, trong đó có 7 trường hợp điều trị MTX không thành công

và một bệnh nhân đã hút thai kết hợp với chèn bóng nhưng vẫn chảy máu và

phải cắt tử cung. Bệnh nhân phải cắt tử cung do thai quá to, tiên lượng thất bại

có 3 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 4,0%. Đây là một tỷ lệ cao so với các nghiên cứu

khác vì các bệnh nhân hầu hết ở độ tuổi sinh đẻ, việc quyết định cắt tử cung hết

sức khó khăn và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản cũng chất lượng cuộc sống

của bệnh nhân sau này.

Theo Timor –Trisch [61] tổng hợp 751 trường hợp CVM có 331 trường

hợp có biến chứng sau điều trị chiếm 44,1%, xử trí các biến chứng bằng phẫu

thuật cắt tử cung, phẫu thuật nội soi hoặc thuyên tắc động mạch tử cung 2 bên

kết quả 36 trường hợp cắt tử cung, 40 trường hợp nội soi lấy khối chửa, 21

trường hợp thuyên tắc động mạch tử cung cấp cứu.

Cắt tử cung bán phần được coi là giải pháp cuối cùng trong điều trị khi

không thực hiện được các phương pháp khác thất bại, tuy nhiên một số trường

hợp tiên lượng khó khăn, bệnh nhân không có nguyện vọng sinh đẻ nên cắt tử

cung chủ động cho bệnh nhân tránh mất máu và thời gian kéo dài.

Theo kết quả bảng 3.14 cho thấy phương pháp điều trị thành công nhất ở

hình ảnh siêu âm có túi ối trống chiếm 39,2%, trong đó hút thai đơn thuần có

hình ảnh siêu âm là túi ối trống với 12 trường hợp chiếm 16,2%. Cắt tử cung

bán phần gặp nhiều nhất ở nhóm siêu âm có hình ảnh hỗn hợp âm chiếm 6,6%,

đây là bệnh nhân đã được can thiệp trước khi vào viện gây chảy máu phải cắt

tử cung bán phần.

Theo kết quả bảng 3.16 cho thấy có mối liên quan giữa tuổi thai và phương

pháp điều trị. Bệnh nhân có thai < 8 tuần được điều trị nội khoa chiếm 78,9%,

cắt tử cung có 21,1%. Bệnh nhân có thai ≥ 8 tuần được điều trị nội khoa chiếm

52,9%; cắt tử cung chiếm 47,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

71

Tuổi thai là một yếu tố ảnh hưởng đến quyết định của thầy thuốc, với

những tuổi thai nhỏ thì chưa làm biến dạng đoạn dưới, mức độ tăng sinh mạch

chưa nhiều có thể hút sẽ ít tổn thương và ít chảy máu hơn.

Theo kết quả bảng 3.17 cho thấy mối liên quan giữa kết quả điều trị và

hình ảnh siêu âm. Tỷ lệ thành công cao nhất với những thai có hình ảnh không

có âm vang thai 96,5%, tỷ lệ thất bại ở nhóm có âm vang thai và/hoặc có tim

thai chiếm 35,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01. Hình ảnh siêu âm

được coi như là một dấu hiệu gợi ý phương pháp điều trị.

Lượng máu truyền: Có tất cả 9 trường hợp phải truyền máu và chiếm

12,2%. Trong đó, có 4 bệnh nhân phải truyền >1000 ml, chiếm 5,4%; bệnh

nhân phải truyền < 1000 ml chiếm tỷ lệ 5,4%. Hầu hết các bệnh nhân phải

truyền cấp cứu do triệu chứng băng huyết và đến viện muộn. Cả 9 trường hợp

này đều phải cắt tử cung bán phần cấp cứu. Lượng máu truyền trung bình là

1105,56 ± 590 ml, bệnh nhân truyền máu ít nhất là 350 ml, truyền nhiều nhất

là 2100ml.

Nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị

Thu Nghĩa [16], số bệnh nhân truyền máu là 8 bệnh nhân, lượng máu truyền

trung bình là 1000,0 ± 722,9 ml. Số lượng bệnh nhân là 5 bệnh nhân truyền

trung bình 600 ± 377,5ml.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Ngân [15] thì số lượng máu truyền

trung bình 755ml, bệnh nhân truyền ít nhất là 350 ml, bệnh nhân truyền nhiều

nhất là 5 đơn vị 1750ml.

Thời gian nằm viện

Kết quả bảng 3.21 cho thấy thời gian nằm viện hay gặp nhất là 7 - 15 ngày

với 28 trường hợp chiếm 37,8%. Có 20 bệnh nhân có thời gian nằm viện > 15

ngày, chiếm 27%. Thời gian nằm viện trung bình 11,2 ± 8,89 ngày. Thời gian

nằm viện ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 44 ngày.

72

Thời gian nằm viện chủ yếu phụ thuộc vào phương pháp điều trị, những

trường hợp điều trị nội khoa thời gian nằm viện dài hơn do cần theo dõi dấu

hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. Các trường hợp hút thai không có biến chứng

thời gian nằm viện thường ngắn hơn.

Những bệnh nhân có ngày nằm viện ngắn là những bệnh nhân CVM được

điều trị bằng hút thai đơn thuần, sau hút kiểm tra lại bằng siêu âm bình thường

có thể cho bệnh nhân ra viện sau 2 - 3 ngày. Những bệnh nhân vào viện được

cắt tử cung bán phần sau ngày phẫu thuật 5 - 7 ngày, ổn định cũng sẽ được ra

viện.

Bệnh nhân nằm viện lâu nhất là 44 ngày là một bệnh nhân có thai 7 tuần

tuần tại sẹo MLT siêu âm có hình ảnh túi ối trống, co tăng sinh mạch và phát

triển ở vị trí trung gian nhưng làm biến dạng đoạn dưới. Bệnh nhân đã được điều

trị bằng 2 mũi MTX toàn thân và hút thai dưới siêu âm kết hợp với chèn bóng.

Nghiên cứu của chúng tôi có số ngày nằm viện dài hơn của tác giả Nguyễn

Thị Thu Nghĩa [16] thời gian điều trị trung bình là 6 ± 4 ngày, thời gian ngắn

nhất là 3 ngày và dài nhất là 24 ngày.

Thời gian nằm viện của chúng tôi ngắn hơn của tác giả Nguyễn Thị Kim

Ngân [15] ngày điều trị trung bình là 13,2 ngày; ngày điều trị ngắn nhất là 4

ngày, ngày điều trị dài nhất là 54 ngày.

Lý giải điều này là do các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi điều trị

nội khoa đều được theo dõi tại viện, vì vậy có những bệnh nhân có thời gian nằm

viện 35 - 44 ngày, trong thời gian nằm theo dõi bệnh nhân sẽ được theo dõi nồng

độ độ βhCG vào các ngày 1, 4, 7, 14 sau tiêm thuốc, kết hợp với siêu âm theo dõi

sự thay đổi của túi ối. Chính vì vậy tiêm MTX toàn thân thực sự không là một vấn

đề cần được xem xét, nhất là đối với những bệnh nhân đã đủ con.

73

Việc chẩn đoán đúng, sớm, tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị

phù hợp rất quan trọng vì vừa đảm bảo giữ được tử cung cho bệnh nhân, mặt

khác giảm được thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

74

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Đối tượng nghiên cứu chủ yếu trong độ tuổi sinh đẻ, có từ 2 lần MLT trở

lên là chủ yếu.

- Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, hay gặp nhất là ra máu âm đạo ít một

và đau bụng. Khoảng 1/3 không có triệu chứng.

- Tuổi thai thường gặp nhất là 6 - 7 tuần, siêu âm có giá trị chẩn đoán xác

định, theo dõi và tiên lượng bệnh. Hình ảnh siêu âm hay gặp là hình ảnh túi ối

trống, hình ảnh túi thai phát triển chủ yếu về phía buồng tử cung và trung

gian.

- Nồng độ βhCG dao động nhiều, không có giá trị chẩn đoán, chỉ có giá trị

gợi ý phương pháp điều trị, theo dõi bệnh.

2. Kết quả của một số phương pháp điều trị

- Điều trị nội khoa thành công thấp 22,2%, thời gian nằm viện dài.

- Hút thai đem lại kết quả thành công cao trong trường hợp túi thai phát

triển về phía BTC hoặc túi thai ở vị trí trung gian, tuổi thai dưới 6 tuần. Có thể

kết hợp chèn sonde Foley tại vị trí vết mổ hoặc tiêm MTX trước hút ở những

tuổi thai lớn và có tăng sinh mạch có giá trị thành công cao.

- Đối với tuổi thai lớn và có đủ con, không có nguyện vọng sinh đẻ cắt tử

cung bán phần cũng là một lựa chọn để hạn chế biến chứng và bảo toàn tính

mạng cho người bệnh.

75

KHUYẾN NGHỊ

- Tuyên truyền, tư vấn cho thai phụ các nguy cơ của MLT để hạn chế các

biến chứng đặc biệt là chửa vết mổ. Khuyến cáo các phụ nữ có tiền sử mổ đẻ

cũ nên đi khám sớm khi có dấu hiệu thai nghén để phát hiện chửa vết vết mổ.

- Cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn nữa cho căn bệnh này đặc biệt là

tìm cách phòng tránh.

- Cần có khuyến cáo rộng rãi cho các tuyến cơ sở để phát hiện sớm, điều

trị đúng cách hoặc chuyển tuyến kịp thời tránh tai biến cho người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIẾT

1. Nguyễn Thị Bình (2012), "Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật mổ lấy thai

tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên", Luận văn chuyên khoa

II, Đại học Y Dược Thái Nguyên.

2. Trịnh Bình (2004), "Hệ sinh dục nữ", Nhà xuất bản y học, tr 531 - 594.

3. Bệnh viện Từ Dũ (2012), "Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa ", Bệnh viện

Từ Dũ, tr 95-99.

4. Mai Thanh Hằng (2017), "Báo có một trường hợp thai 12 tuần chửa

ống cổ tử cung chảy máu được phẫu thuật bảo tồn tử cung thành công

bằng đặt sonde foley chèn ống cổ tử cung phối hợp khâu cầm máu tại

bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh", Hội nghị Sản Phụ khoa toàn quốc

tại Quy Nhơn 2017, Tr. 173 - 177.

5. Nguyễn Thị Hoa (2019), "Tỷ lệ bảo tồn tử cung và các yếu tố liên quan

trên thai phụ có thai ở sẹo mổ lấy thai được phẫu thuật tại bệnh viện Từ

Dũ", Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 25 (2), Tr. 82 - 89.

6. Vương Tiến Hòa (2012), "Chẩn đoán và sử trí chửa ngoài tử cung",

Nhà xuất bản y học, tr 227- 235.

7. Nguyễn Văn Học và Nguyễn Hoàng Trang (2017), "Chẩn đoán và xử

trí chửa tại vết mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng", Tạp chí

Phụ sản, 15 (2), Tr. 100-106.

8. Nguyễn Thị Hồng (2019), "Kết quả điều trị chửa sẹo mổ lấy thai cũ ở

tuổi thai dưới 12 tuần tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên", Tạp trí y

học Việt Nam, 492 (162), Tr. 131- 133.

9. Phạm Thị Hoa Hồng (2013), "Sự thụ tinh, sự làm tổ và sự phát triển

của trứng", Bộ môn Sản tr. 10 - 22.

10. Đinh Quốc Hưng (2011), "Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai tại Bệnh

viện Phụ sản Trung ương", Chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội.

11. Nguyễn Quốc Hùng và cs (2017), "Đánh giá kết quả điều trị chửa tại

sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện sản nhi Quảng Ninh", Tạp chí Phụ sản, 15

(2), Tr. 148–151.

12. Đỗ Khắc Huỳnh (2017), "Một số đặc điểm theo dõi sau hút thai dưới 8

tuần trên sẹo mổ đẻ tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội", Hội nghị Sản Phụ

khoa toàn quốc 2017, Tr. 187- 192.

13. Trần Việt Khánh và Nguyễn Thị Kim Anh (2016), "Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai lạc chỗ trên vết mổ

đẻ cũ ở tuổi thai dưới 12 tuần", Tạp chí Phụ sản, 14 (3), Tr. 118-122.

14. Đỗ Thị Ngọc Lan và cs, "Tình hình điều trị chửa tại sẹo mổ lấy thai cũ

tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 3/2011 đến hết tháng 2/2012",

Tạp chí Phụ sản, 10 (2), Tr. 173- 183.

15. Nguyễn Thị Kim Ngân (2018), "Nghiên cứu điều trị các trường hợp

chửa sẹo mổ lấy thai bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ Sản Trung

ương", Đại học Y Hà Nội.

16. Nguyễn Thị Thu Nghĩa (2019), "Đánh giá chẩn đoán và điều trị chửa

ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ", Luận văn chuyên

khoa cấp II, Đại học Y Dược Thái Nguyên.

17. Nguyễn Trần Thảo Nguyên và cs (2017), "Khiếm khuyết sẹo mổ lấy

thai: nguyên nhân của chảy máu bất thường tử cung và các biến chứng

phụ khoa", Tạp chí Phụ sản, 15 (3), Tr. 16-22.

18. Đỗ Thị Minh Nguyệt (2018), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và kết quả điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai cũ < 12 tuần tại bệnh

viện phụ sản Cần Thơ năm 2016 - 2017", Hội nghị Sản Phụ khoa Đồng

bằng sông Cửu Long lần 8, Tr. 62-69.

19. Đào Thị Nhung (2019), "Nghiên cứu xử trí những trường hợp túi thai

làm tổ tại eo tử cung trên những thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện

phụ sản trung ương", Thạc sĩ, Đại học y Hà Nội.

20. Phạm Thị Nhung (2020), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản

Trung ương ", Bác sĩ đa khoa, Đại học Quốc Gia Hà Nội.

21. Bệnh viện phụ sản Hà Nội (2018), "Chửa vết mổ lấy thai cũ", Sở y tế,

tr 282-286.

22. Bộ Y Tế (2015), "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sản phụ khoa", Chửa

vết mổ, Hà Nội, Tr.141-142.

23. Văn Phụng Thống (2016), "Nghiên cứu điều trị thai bám ở sẹo mổ lấy

thai tại bệnh viện Từ Dũ", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 21 (1), Tr.

129-135.

24. Nguyễn Xuân Thức (2018), "Nghiên cứu hiệu quả của kỹ thuật chèn

bóng foley điều trị chảy máu khi hút thai dưới 10 tuần ở sẹo mổ lấy thai",

Thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội.

25. Bùi Chí Thương (2015), "Hở sẹo mổ lấy thai cũ", Tạp chí IVF experts

meeting, 11 Tr. 169 - 176.

26. Diêm Thị Thanh Thủy (2011), "Nhận xét 30 trường hợp chửa ngoài tử

cung trên sẹo mổ lấy thai điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội", Hội

nghị Sản Phụ khoa Việt - Pháp tháng 04/2011, Tr. 221 - 226.

27. Diêm Thị Thanh Thủy (2013), "Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai tại

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội", Đại học Y Hà Nội.

28. Diêm Thị Thanh Thủy và cs (2013), "Nhận xét thái độ xử trí thai ở sẹo

mổ lấy thai trong 3 giai đoạn thai kỳ", Tạp chí Phụ sản, 11 (2), Tr. 143-

146.

29. Tạ Thị Thanh Thủy (2016), "Hiệu quả của Methotrexat tiêm tại chỗ

trong điều trị thái bám vết mổ cũ <= 9 tuần tại bệnh viện Hùng Vương",

Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 20 (1), Tr. 266- 271.

30. Nguyễn Viết Tiến (2009), "Báo cáo một trường hợp chửa ngoài tử cung

trên sẹo mổ lấy thai được điều trị thành công bằng phương pháp giảm thiểu

thai kết hợp với Methotrexat", Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp

31. Nguyễn Quốc Tuấn (2012), "Nhân trường hợp chửa đoạn eo và ống cổ

tử cung thai 17 tuần trên sẹo mổ cũ 2 lần", Tạp chí Phụ sản, 10 Tr. 223-

227.

32. Hà Tố Uyên (2015), "Thai bám sẹo mổ lấy thai và bệnh lý rau bám chặt:

vấn đề chẩn đoán", Tạp chí sản phụ khoa, 10 Tr. 24 - 25.

33. Trương Quang Vinh và cs (2015), "Thai lạc chổ ở vết mổ cũ điều trị

tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế", Tạp chí Phụ sản, 13 (1),

Tr. 70-72.

34. Phạm Thị Hải Yến (2014), "Đánh giá kết quả điều trị chửa sẹo mổ lấy

thai bằng MTX/ hút thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 01

năm 2014 đến tháng 9 năm 2014", Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II,

Đại học Y Hà Nội.

TIẾNG ANH

35. A Maria Emilia Abadilla, David Jaspan, et al. (2008), "Scar

pregnancy: a rare complication of caesarean section", Gynecological

Surgery, 5 (3), pp. 253-255.

36. Ash and A Smith (2007), "Caesarean scar pregnancy", BJOG: An

International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 114 (3), pp. 253-263.

37. J Ben Nagi, S Helmy, et al. (2007), "Reproductive outcomes of women

with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies", Human

Reproduction, 22 (7), pp. 2012-2015.

38. G Cali, F Forlani, et al. (2018), "First‐trimester prediction of surgical

outcome in abnormally invasive placenta using the cross‐over sign",

Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 51 (2), pp. 184-188.

39. ZY Chen, XM Zhang, et al. (2011), "Management of cesarean scar

pregnancy by hysteroscopy combined with uterine artery embolism",

Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 46 (8), pp. 591 - 597.

40. Pietro Cignini, Maurizio Giorlandino, et al. (2007), "The importance

of early diagnosis in cesarean scar pregnancy", Journal of prenatal

medicine, 1 (2), pp. 29 -33.

41. Li-Ping Fu (2018), "Therapeutic approach for the cesarean scar

pregnancy", Medicine, 97 (18). pp. 1 - 5.

42. Chandrashekhar V Hegde (2017), "Cesarean scar pregnancy: Some

management options". pp 1-3.

43. Yves Jacquemyn, Mieke Kerremans, et al. (2012), "Caesarean scar

pregnancy", Case Reports, 2012 pp. 112 - 115.

44. D Jurkovic1, Kh Hillaby, et al. (2003), "First‐trimester diagnosis and

management of pregnancies implanted into the lower uterine segment

Cesarean section scar", Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: The

Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics

and Gynecology, 21 (3), pp. 220-227.

45. D. Jurkovic, K. Hillaby, et al. (2003), "Cesarean scar pregnancy",

Ultrasound Obstet Gynecol, 21 (3), pp. 310 - 315.

46. J Larsen and M Solomon (1978), "Pregnancy in a Uterine Scar

Sacculus-an Unusual Cause of Postabortal Haeinorrhage", S. Afr. med.

J, 53 pp. 142 - 147..

47. R. Maymon, R. Halperin, et al. (2004), "Ectopic pregnancies in a

Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic

complication", Hum Reprod Update, 10 (6), pp. 515-23.

48. Ron Maymon, Ran Svirsky, et al. (2011), "Fertility performance and

obstetric outcomes among women with previous cesarean scar

pregnancy", Journal of Ultrasound in Medicine, 30 (9), pp. 1179-1184.

49. David A McKenna, Liina Poder, et al. (2008), "Role of sonography in

the recognition, assessment, and treatment of cesarean scar ectopic

pregnancies", Journal of Ultrasound in Medicine, 27 (5), pp. 779-783.

50. Yan Ouyang, Xihong Li, et al. (2015), "First-trimester diagnosis and

management of Cesarean scar pregnancies after in vitro fertilization-

embryo transfer: a retrospective clinical analysis of 12 cases",

Reproductive Biology and Endocrinology, 13 (1), pp. 126 - 129.

51. Özkan Özdamar, Emek Doğer, et al. (2016), "Exogenous cesarean scar

pregnancies managed by suction curettage alone or in combination with

other therapeutic procedures: A series of 33 cases and analysis of

complication profile", Journal of Obstetrics and Gynaecology Research,

42 (8), pp. 927-935.

52. Madhuri Arvind Patel (2015), "Scar ectopic pregnancy", The Journal

of Obstetrics and Gynecology of India, 65 (6), pp. 372-375.

53. Piotr Pędraszewski, Edyta Wlaźlak, et al. (2018), "Cesarean scar

pregnancy–a new challenge for obstetricians", Journal of

ultrasonography, 18 (72), pp. 56 - 59.

54. Ibrahim Polat, Ali Ekiz, et al. (2016), "Suction curettage as first line

treatment in cases with cesarean scar pregnancy: feasibility and

effectiveness in early pregnancy", The Journal of Maternal-Fetal &

Neonatal Medicine, 29 (7), pp. 1066-1071.

55. C. Regnard, M. Nosbusch, et al. (2004), "Cesarean section scar

evaluation by saline contrast sonohysterography", Ultrasound Obstet

Gynecol, 23 (3), pp. 289-92.

56. Michael A Rotas, Shoshana Haberman, et al. (2006), "Cesarean scar

ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management", Obstetrics

& Gynecology, 107 (6), pp. 1373-1381.

57. K‐M Seow, L‐W Huang, et al. (2004), "Cesarean scar pregnancy: issues

in management", Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: The Official

Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and

Gynecology, 23 (3), pp. 247-253.

58. K. M. Seow, J. L. Hwang, et al. (2004), "Subsequent pregnancy

outcome after conservative treatment of a previous cesarean scar

pregnancy", Acta Obstet Gynecol Scand, 83 (12), pp.1167-72.

59. J‐C Shih (2004), "Cesarean scar pregnancy: diagnosis with three‐

dimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler", Ultrasound in

Obstetrics and Gynecology: The Official Journal of the International

Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 23 (3), pp. 306-307.

60. Keisuke Tanaka (2019), "Management of caesarean scar pregnancy

with high dose intravenous methotrexate infusion therapy: 10-year

experience at a single tertiary centre", European Journal of Obstetrics &

Gynecology and Reproductive Biology, 237 (1), pp. 28 - 32.

61. Ilan E1 Timor-Tritsch, Ana Monteagudo, et al. (2012), "The

diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy",

American journal of obstetrics and gynecology, 207 (1), pp. 44 - 57.

62. Ilan E Timor-Tritsch, Ana Monteagudo, et al. (2016), "Easy sonographic

differential diagnosis between intrauterine pregnancy and cesarean delivery

scar pregnancy in the early first trimester", American journal of obstetrics

and gynecology, 215 (2), pp. 225 - 232.

63. IE Timor‐Tritsch, G Cali, et al. (2015), "Foley balloon catheter to prevent

or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar

pregnancy", Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 46 (1), pp. 118-123.

64. IE Timor‐Tritsch, A Monteagudo, et al. (2014), "Cesarean scar

pregnancy and early placenta accreta share common histology",

Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 43 (4), pp. 383-395.

65. Y1 Vial, P Petignat, et al. (2000), "Pregnancy in a cesarean scar",

Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: The Official Journal of the

International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 16

(6), pp. 592-593.

66. Chin‐Jung Wang, Leung‐To Yuen, et al. (2005), "Caesarean scar

pregnancy successfully treated by operative hysteroscopy and suction

curettage", BJOG: An International Journal of Obstetrics &

Gynaecology, 112 (6), pp. 839-840.

67. Guangwei Wang, Xiaofei Liu, et al. (2014), "Evaluation of the efficacy

of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean

scar pregnancy", Fertility and sterility, 101 (5), pp.1501-1507.

68. Jian-Hua Wang, Kai-Hong Xu, et al. (2009), "Methotrexate therapy

for cesarean section scar pregnancy with and without suction curettage",

Fertility and sterility, 92 (4), pp. 1208-1213.

69. Andrzej Woźniak, Krzysztof Pyra, et al. (2018), "Ultrasonographic

criteria of cesarean scar defect evaluation", Journal of ultrasonography,

18 (73), pp. 162 - 167.

70. H. Zhang, J. Huang, et al. (2017), "Clinical classification and treatment of

cesarean scar pregnancy", J Obstet Gynaecol Res, 43 (4), pp. 653-661.

Số BA

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN

1. Mã bệnh nhân:

2. Số hồ sơ lưu trữ:

3. Họ tên Tuổi

4. Địa chỉ: sdt

5. Dân tộc 1. Kinh 2. Khác (Tày, Nùng…)

6. Nghề nghiệp 1. Cán bộ 2. Công nhân

3. Làm ruộng 4. Nghề khác (tự do, nội trợ..)

7. Ngày vv......................................Ngày rv:........................

8. Số ngày nằm viện………ngày

9. PARA

10. Số lần mổ đẻ

11. Khoảng cách lần MLT gần nhất:

1. < 1năm 2. 1-2 năm □ 3. >2 năm

12. Tiền sử phụ khoa: 

1) Nạo hút thai

2) Chửa eo tử cung

3) Bóc nhân xơ

4) Chửa ngoài tử cung

5) Mổ tử cung dị dạng

6) Mổ vô sinh: - Do vòi tử cung

- Do buồng tử cung

13. Bệnh kèm theo

14. Triệu chứng lâm sàng

1. Không triệu chứng 2. Đau bụng 3. Ra máu ít

4. Đau bụng + ra máu 5. Băng huyết

15. Tuổi thai theo kinh hoặc siêu âm

16. Siêu âm

1. Khối hỗn hợp âm 2. Túi ối trống

3. Có túi noãn hoàng 4. Có âm vang thai

5. Có tim thai

17. Vị trí túi thai:

1. Phát triển về buồng tử cung □

2. Phát triển trung gian □

3. Phát triển về phía bàng quang □

18. Biến dạng đoạn dưới có □ không □

19. Siêu âm Dopller: có □ không □

20. Tăng sinh mạch có □ không □

21. Nồng độ βhCG

Ngày làm xét nghiệm Ngày dùng thuốc BhCG

Xét nghiệm máu

HB Sinh Hóa Đông máu

24. Tiêm MTX toàn thân 1. 50mg □ 2. 100mg □

25. Hút thai dưới siêu âm 1. Không chèn bóng □ 2. Hút có chèn bóng □

26. Cắt tử cung 1. Bán phần □ 2. Toàn phần

27. Chuyển PT nguyên nhân 1. Băng huyết 2. Khối thai lớn

3. Thất bại phương pháp khác

29. Tai biến

Băng huyết □ Nhiễm khuẩn □

Tổn thương tiêu hóa □ Tổn thương tiêu hóa □

Mổ lại □ Tử vong □

28. Lượng máu mất ml

29. Lượng máu truyền ml huyết thanh..........ml

30. Giải phẫu bệnh

Có mặt nguyên bào nuôi □

Không có mặt nguyên bào nuôi □

.............................................................

Ngày tháng năm

Người lập phiếu

DANH SÁCH BỆNH NHÂN