Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viện Nhi trung ương

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM ĐỨC HIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Nguyên – 2016

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM ĐỨC HIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: NT 62720750 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS. Trần Ngọc Sơn BSCKII. Nguyễn Công Bình Thái Nguyên – 2016

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các

thầy cô trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo,

tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,

phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, khoa gây mê hồi sức, khoa ngoại Bệnh viện Nhi

Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện

luận văn.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS Trần Ngọc Sơn, PGS.TS Trần Đức

Quý, BSCKII Nguyễn Văn Sửu, TS Vũ Thị Hồng Anh, TS Lô Quang Nhật... những

người thầy cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.

Xin cảm ơn cha mẹ, vợ và gia đình, những người luôn bên tôi động

viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu.

Xin cảmơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi

trong quátrình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và

thân nhân củahọ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.

Thái Nguyên, tháng…..năm 2016

Tác giả

Phạm Đức Hiệp

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, tháng….. năm 2016

Tác giả

Phạm Đức Hiệp

iii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

Bệnh nhân BN

Lồng ruột LR

Cl (Confidence interval) Khoảng tin cậy

Số lượng bệnh nhân n

Phẫu thuật nội soi PTNS

SD (Standard Deviation) Độ lệch chuẩn

Tỷ lệ phần trăm %

nguyên nhân NN

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ ii CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ............................................. iii MỤC LỤC ....................................................................................................... iv DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ viii DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa .................................................................. 3 1.1.1. Phôi thai học hệ tiêu hóa ........................................................................ 3 1.1.2. Giải phẫu học của ruột ........................................................................... 3 1.2. Sinh lý bệnh lồng ruột ................................................................................ 4 1.2.1. Nguyên nhân gây lồng ruột ..................................................................... 4 1.2.2. Các kiểu lồng ruột ................................................................................... 5 1.2.3. Cấu tạo khối lồng .................................................................................... 7 1.2.4. Thương tổn giải phẫu bệnh ..................................................................... 7 1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn ................................ 8 1.3.1. Các đặc điểm chung ................................................................................ 8 1.3.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 8 1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 10 1.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn........................................................... 12 1.4.1. Các phương pháp tháo lồng không mổ ................................................. 13 1.4.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật ....................................................... 14 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 21 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 21 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 21

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 21 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...................................................... 22 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 22 2.4.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ........ 22 2.4.2. Các chỉ tiêu về chẩn đoán ..................................................................... 24 2.4.3. Các chỉ tiêu về đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn ............... 25 2.5. Các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu ............................... 27 2.5.1 Tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng dưới màn chiếu x quang ................ 28 2.5.2. Phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ .................................................. 30 2.5.3. Phẫu thuật mở ....................................................................................... 31 2.6. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 32 2.6.1. Thu thập số liệu ..................................................................................... 32 2.6.2. Xử lý số liệu ........................................................................................... 32 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 33 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 34 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn .............................. 38 3.3. Chẩn đoán ................................................................................................. 41 3.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi ................................... 44 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 51 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn .............................. 51 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 51 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 55 4.2. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn........................................................... 57 KẾT LUẬN .................................................................................................... 62

KHUYẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.1 Tiền sử lồng ruột của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Tiền sử điều trị lồng ruột của nhóm tái phát 37

Bảng 3.3 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến 37

khi vào viện

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa khỏang thời gian vào viện với 38

tiền sử bị lồng ruột

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa khoảng thời gian vào viện với 38

nhóm tuổi

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng nôn 40

với thời gian vào viện.

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng ỉa máu 41

với thời gian vào viện.

Bảng 3.9 Các phương tiện cận lâm sàng đã áp dụng trong 41

nghiên cứu

Bảng 3.10 Đường kính khối lồng trên siêu âm 42

Bảng 3.11 So sánh vị trí ban đầu của khối lồng trên phim 42

Xquang khi bơm hơi và trên siêu âm

Bảng 3.12 Chẩn đoán nơi chuyển đến. 43

Bảng 3.13 Chẩn đoán tại phòng khám cấp cứu ban đầu Bệnh 43

viện Nhi trung ương.

Bảng 3.14 Nguyên nhân thực thể gây lồng ruột và phương tiện 44

chẩn đoán

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột với 44

nhóm tuổi

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột với 45

tiền sử lồng ruột

vii

Bảng 3.17 Chỉ định phẫu thuật 46

Bảng 3.18 Phương pháp phẫu thuật 46

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với vị trí khối 47

lồng trên siêu âm

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với đường kính 48

khối lồng trên siêu âm.

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tuổi 48

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với khoảng 49

thời gian vào viện

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tiền 49

sử lồng ruột

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với triệu chứng 50

ỉa máu

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nguyên 50

nhân thực thể gây lồng ruột

Bảng 3.26 Tái phát sau điều trị 51

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với 51

nhóm tuổi

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với 52

tiền sử lồng ruột

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ..................................................35

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ....................................................39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hệ tiêu hóa ...................................................................................... 3

Hình 1.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruộ .................................................................... 4

Hình1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng ................................................................... 7

Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khối lồng trên siêu âm ........................................... 8

Hình 2.1. Hình ảnh đại tràng giãn to khi bơm hơi ........................................ 29

Hình 2.2. Phẫu thuật nội soi tháo lồng .......................................................... 31

Hình 2.3. Lồng ruột do túi thừa Meckel ....................................................... 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lồng ruột (LR) là trạng thái bệnh lý gây ra do một đoạn ruột chui vào

lòng đoạn ruột kế cận, gây nên hội chứng tắc ruột cơ học và nghẹt ruột làm

cản trở lưu thông của đường tiêu hóa và cản trở tuần hoàn mạch máu ruột gây

hoại tử ruột, sốc nhiễm trùng nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời [8].

Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em, với tỉ lệ

1,57/1000 – 4/1000 trẻ mới sinh còn sống [8]. Trong đó lồng ruột ở trẻ lớn

chiếm khoảng 1/4 tổng số các trường hợp [54].

Nếu lồng ruột ở trẻ nhũ nhi thường diến biến rất nhanh thì trái lại, lồng

ruột ở trẻ lớn thường tiến triển chậm, triệu chứng ít điển hình nên thường

chẩn đoán muộn [8], [35], [46], [54]. Hiện nay, chẩn đoán xác định lồng ruột

thường không khó, có thể dựa vào một số dấu hiệu lâm sàng như đau bụng

cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khối lồng... trường hợp khó có thể dựa vào siêu âm,

X quang, CT Scanner... Tuy nhiên, chẩn đoán nguyên nhân thực thể gây lồng

ruột vẫn gặp rất nhiều khó khăn, dẫn tới trẻ bị lồng ruột tái phát nhiều lần.

Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ lớn do nguyên

nhân thực thể được xác định trong mổ, không có bệnh nhân nào được chẩn

đoán nguyên nhân trước mổ [10].

Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không mổ

hoặc bằng phẫu thuật. Đối với LR ở trẻ nhũ nhi, thì phương pháp điều trị chủ

yếu hiện nay là các biện pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại tràng,

thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải đẳng trương.... tỉ lệ phải mổ ngày

càng giảm do được chẩn đoán sớm và sự cải tiến của các phương pháp tháo

lồng không mổ [8]. Đối với LR ở trẻ lớn, chỉ định điều trị còn nhiều quan

điểm khác nhau. Nguyễn Thanh Liêm, cho rằng lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng

tuổi thường do nguyên nhân thực thể (túi thừa Meckel, polyp...) vì vậy nên

điều trị bằng phẫu thuật để loại bỏ nguyên nhân gây lồng ruột [9]. Schuh S.,

cho rằng lồng ruột ở trẻ từ 2-5 tuổi nên được điều trị như trẻ nhũ nhi, chỉ định

phẫu thuật với trẻ trên 6 tuổi bị lồng ruột [46]. Nghiên cứu của một số tác giả

cho thấy chỉ có khoảng 20 - 25% lồng ruột ở trẻ lớn là có nguyên nhân thực

thể. Mặt khác, việc can thiệp phẫu thuật ở trẻ em có thể gây ra những tác động

không tốt đối với sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ như: tắc ruột sau

mổ, sẹo xấu... Do đó, các tác giả này cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên được bắt

đầu điều trị như trẻ nhũ nhi, phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất

bại hoặc tìm thấy nguyên nhân [20], [44], [54].

Đã có nhiều công trình nghiên cứu về lồng ruột ở trẻ nhũ nhi (dưới 24

tháng tuổi) nhưng nghiên cứu lồng ruột ở trẻ lớn (từ trên 24 tháng tuổi đến 15

tuổi) còn ít.

Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viện

Nhi trung ương” nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột ở trẻ lớn

được điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015.

2. Đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viên nhi Trung

ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa

1.1.1. Phôi thai học hệ tiêu hóa

Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có ba phần là tiền tràng, trung tràng và

hậu tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng. Tiền tràng sẽ hình thành nên

thanh quản, thực quản và dạ dày; trung tràng hình thành nên tá tràng, ruột

non, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần

còn lại của đại tràng.

Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng

của trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [6].

1.1.2. Giải phẫu học của ruột

1.1.2.1. Ruột non (Tiểu tràng)

Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm:

tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài 5-9 m, trung bình 6,5 m. Đường

kính trung bình khoảng 2-3 cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi

manh tràng [6], do đó thường chỉ gặp LR xuôi theo chiều nhu động ruột [8].

Hình 1.1: Hệ tiêu hóa

(Nguồn Internet:

http://www.allposters.de/-sp/Digestive-System Poster_i838315_.html )

1.1.2.2. Túi thừa Meckel (hình 2.3)

Là di tích của ống noãn hoàn ở thời kỳ bào thai. Là một túi nhỏ nằm ở

bờ tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80 cm. Túi

thừa Meckel có tỷ lệ gặp khoảng 2% [6], và đây là một nguyên nhân gây lồng

ruột thường gặp ở trẻ lớn [5], [8].

1.1.2.3. Mảng Payer

Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi

tràng. Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này

nằm gần lớp biểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa

lympho bào với kháng nguyên khi chúng xâm nhập [6]. Khi có kháng nguyên

xâm nhập các nang lympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhu động

ruột, đây cũng là một nguyên nhân gây lồng ruột [20], [28].

1.1.2.4. Ruột già

Ruột già còn được gọi là kết tràng hay đại tràng, là phần cuối của ống

tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu môn và gồm có 4

phần chính: manh tràng, kết tràng, trực tràng và ống hậu môn. Ruột già có

hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ

phải sang trái. Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng

đến hậu môn, trung bình từ 3-7 cm [6], do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột kết

– kết tràng [8]. Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kích thước

giữa hồi tràng (2-3 cm) với manh tràng (6-8 cm) đó là nguyên nhân khiến

lồng ruột kiểu hồi – đại tràng chiếm tới 85% [8].

1.2. Sinh lý bệnh lồng ruột

1.2.1. Nguyên nhân gây lồng ruột

Về nguyên nhân khiến trẻ bị lồng ruột vẫn chưa được xác định chính

xác và thường được chia làm 2 nhóm.

Nhóm thứ nhất: là nhóm không có nguyên nhân thực thể. Nhóm này

thường gặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân liên quan đến

một tình trạng rối lọan nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ. Có nhiều giả

thuyết được đưa ra để giải thích cho các trường hợp lồng ruột ở nhóm này

như thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của bé chưa thích ứng

kịp khiến cho nhu động ruột không đều nên ruột dễ chui vào nhau hoặc là tình

trạng nhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho

lồng ruột xuất hiện. Ngoài ra, còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới

tính (lồng ruột ở bé trai hay gặp hơn bé gái).... cũng là yếu tố nguy cơ gây lồng

ruột [8], [17], [52].

Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên

2 tuổi. Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này là túi thừa Meckel, ruột đôi,

polype, các u lành hay ác ở ruột... Những thương tổn này làm thay đổi nhu

động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra. Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u

lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân

đang được điều trị hóa trị cũng là những yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng xuất

hiện [9], [10], [17].

1.2.2. Các kiểu lồng ruột

Các hình thái giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi

đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào.

Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng -

hồi tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng).

Nhưng hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh

tràng hay đại tràng. 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng

gần góc hồi manh tràng. Có thể gặp lồng ruột đơn (khối lồng có 3 lớp, 1 đầu

lồng và 1 cổ khối lồng) hoặc lồng ruột kép (khối lồng có 5 lớp, 2 đầu và 2 cổ

khối lồng). Lồng ruột đơn hay gặp hơn lồng ruột kép, các thể lồng ruột hay gặp:

Lồng ruột hồi - đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh

tràng, ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột.

Lồng ruột hồi - hồi - đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng.

Van Bauhin tạo nên đầu khối lồng. Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khối

lồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10%.

Lồng ruột manh tràng - đại tràng, đại - đại tràng: ruột thừa và manh

tràng nằm trong khối lồng, chiếm khoảng 2,5%. Lồng ruột thừa manh tràng

(cực hiếm).

Lồng ruột hỗng - hỗng tràng, hồi - hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%.

Hình 1.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruột [8]

a. Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí

bình thường.

b. Lồng hồi manh tràng đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu

khối lồng vào lòng đại tràng.

c. Lồng hồi hồi đại tràng (lồng kép)

d. Lồng ruột non - ruột non.

1.2.3. Cấu tạo khối lồng

Tùy theo kiểu lồng mà khối lồng có cấu tạo khác nhau.

Lồng ruột thường gặp ở góc hồi - manh tràng và thường lồng theo

chiều nhu động ruột: khúc ruột trên ngày càng chui sâu vào trong lòng khúc

ruột dưới, một số ít trường hợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấy

khúc ruột dưới. Cấu tạo một khúc ruột lồng thường có 3 lớp (hình 1.3): lớp

ngoài, lớp giữa và lớp trong. Đôi khi có tới 5 hoặc 7 lớp (lồng kép) [8].

Đầu khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp giữa và lớp trong. Đầu khối lồng

thường di chuyển ngày càng chui sâu vào khúc ruột dưới làm cho khối lồng

ngày càng dài ra và xuống sâu [8].

Cổ khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp ngoài và lớp giữa, đây chính là

nơi làm thắt nghẹt các mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị

lồng, nếu sự thắt nghẹt này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của

đoạn ruột bị thắt nghẹt đó.

Hình1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng [8, 10].

1. Đầu khối lồng. 3.Lớp ngoài. 5. Lớp trong.

2. Cổ khối lồng. 4. Lớp giữa. 6. Mạc treo ruột

1.2.4. Thương tổn giải phẫu bệnh

Tùy thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà

thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khác nhau do bị

thắt nghẹt kéo dài. Ở trẻ nhũ nhi tiến triển thường nhanh qua các giai đoạn [13]:

Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ.

Từ 24 - 48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết.

Trên 48 giờ: Nhồi huyết và hoại tử.

Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể còn

ngắn hay đã rất dài, xuống sâu.

Đối với trẻ lớn thì diễn biến thường chậm, phải 5 -10 ngày sau mới gây

nên triệu chứng tắc ruột, ít khi gây nên hoại tử ruột. Một số trường hợp khối

lồng lỏng lẻo, có thể tự tháo, không gây hoại tử ruột [21].

1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn

1.3.1. Các đặc điểm chung

Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em. Tuy nhiên,

các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi chỉ chiếm

khoảng 25% [8], [54]. Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỉ lệ này thậm

chí còn thấp hơn. Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, tỉ lệ lồng ruột ở trẻ trên 25

tháng tuổi chiếm 3,3% so với tổng số các trường hợp lồng ruột [21].

Cũng như trẻ nhỏ, lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi có thể gặp ở cả nam và nữ,

tỉ lệ lồng ruột nam/nữ không có sự khác biệt so với lồng ruột trẻ nhỏ [1], [46].

1.3.2. Đặc điểm lâm sàng

Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy các

triệu chứng lâm sàng chủ yếu của lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi là tương tự như

lồng ruột ở trẻ nhũ nhi nhưng khác nhau về tỉ lệ, mức độ và diễn biến của

từng triệu chứng [1], [21], [54].

Đau bụng: là triệu chứng rất thường gặp trong lồng ruột nói chung, tỉ lệ

giao động từ 90-100% tùy từng nghiên cứu. Tuy nhiên, biểu hiện đau bụng ở

trẻ lớn thường không dữ dội như ở trẻ nhỏ mà đau thành từng cơn, kéo dài từ

3-5 ngày có khi trên 7 ngày [10], [21]. Schuh S, nghiên cứu 111 trường hợp

lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi, trong đó 104 bệnh nhân (94%) đau bụng thành từng

cơn, 3 BN đau không điển hình (đau liên tục, mơ hồ), 2 BN không đau bụng, 2

BN không xác định [46].

Nôn: cũng là một triệu chứng thường gặp, nôn thường xuất hiện ngay

sau cơn đau đầu tiên hoặc ngay trong cơn đau. Ban đầu nôn ra sữa, thức ăn

sau có thể nôn ra dịch vàng, dich xanh. Mặc dù tỉ lệ gặp triệu chứng nôn có

khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng nhìn chung đều thấp hơn ở trẻ dưới 2

tuổi [21], [46], [54]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ nôn ở trẻ trên 2 tuổi là

93% [10], theo Nguyễn Thị Thu Thủy tỉ lệ này là 59,2% [21], theo Schuh S. là

55,9% [46]. Ngoài triệu chứng nôn, dấu hiệu ăn kém và mệt mỏi cũng thường

có, đây là hậu quả của việc bị đau bụng và nôn kéo dài [21].

Phân có máu: Máu có thể màu đỏ hoặc nâu, có thể lẫn với phân hoặc chất

nhầy hoặc phát hiện khi thăm trực tràng. Ỉa máu có thể xuất hiện sớm ngay sau

cơn đau đầu tiên hoặc muộn hơn 24 giờ. Ỉa máu xuất hiện ở 95% LR ở trẻ còn bú

[1], [8]. So với LR ở trẻ nhỏ, triệu chứng đi ngoài phân máu và thăm trực tràng

có máu ở LR trẻ lớn không cao [9], [54]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ ỉa máu

ở trẻ trên 2 tuổi là 44% [10]. Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, tỉ lệ phân có máu ở trẻ

trên 2 tuổi bị LR là 23,7% [21]. Theo Schuh S., có 21 bệnh nhân ỉa máu trong

tổng số 111 bệnh nhân LR trên 2 tuổi, chiếm 19% [46].

Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiên dấu hiệu phân có máu mà

còn để tìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, có 7 trường hợp trẻ trên 25 tháng

tuổi sờ thấy khối lồng qua thăm trực tràng, chiếm 9,2% [21].

Sờ thấy khối lồng: Tỷ lệ sờ thấy khối lồng qua thăm khám bụng trong

lồng ruột ở trẻ em trên 2 tuổi tương đương với kết quả nghiên cứu lồng ruột ở

trẻ dưới 2 tuổi [8], [9]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ sờ thấy khối lồng ở trẻ

trên 2 tuổi là 89% [10], theo Trần Ngọc Bích, là 89,3% [1]. Theo Nguyễn Thị

Thu Thủy, có 78,9% (60/76) lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi sờ thấy khối lồng qua

thăm khám bụng và nghiên cứu cũng cho thấy khối lồng thường được phát

hiện trong cơn đau bụng, ngoài cơn đau có thể không thấy do khối lồng có thể

tự tháo [21]. Đặc điểm của khối lồng, hình bầu dục hoặc hơi dài hình quai

ruột, nằm dọc theo khung đại tràng ở vùng mạng sườn phải, dưới sườn phải,

trên rốn hay hố chậu trái. Khi nắn vào khối lồng trẻ đau cựa quậy và quấy

khóc [13].

1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng

Đa số các trường hợp lồng ruột có thể được chẩn đoán dựa vào lâm sàng,

tuy nhiên đối với lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi, khám cận lâm sàng không những rất

có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán nguyên

nhân [21].

1.3.3.1. X quang

Chụp bụng không chuẩn bị: ít có giá trị trong chuẩn đoán xác định LR

tuy nhiên có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý: Vùng đục của khối lồng ở dưới

gan hoặc trên rốn, đôi khi đầu khối lồng sáng do hơi trong đại tràng. Hình ảnh

tắc ruột. Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành khi có biến chứng thủng [1], [8].

Chiếu hay chụp X quang có thụt baryte vào đại tràng để chẩn đoán LR:

kỹ thuật này cho hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột: hình càng cua, hình đáy chén

hoặc hình móc câu. Năm 1913, Ladd đã sử dụng phương pháp chụp đại tràng có

bơm thuốc cản quang như là một phương tiện để chẩn đoán LR [8].

Chụp X quang ổ bụng có bơm không khí vào đại tràng để chẩn đoán

lồng ruột là một thủ thuật nhanh hơn, an toàn hơn, dễ làm và rẻ hơn thụt

baryte. Các hình ảnh của lồng ruột khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển hình

như khi bơm barit [8].

1.3.3.2. Siêu âm

Theo Bai Y.Z, hai hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình

bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc, siêu

âm còn chẩn đoán được LR đơn hay LR kép. Nếu LR kép thấy có nhiều lớp

ruột lồng vào nhau, khối lồng trở nên lớn hơn, biểu hiện trên mặt cắt ngang

khối lồng có hình bia bắn với nhiều vòng tròn đồng tâm (trên 3 vòng), vùng

ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm. Siêu âm có thể tiên lượng được

lồng chặt hay lỏng, có biến chứng hoại tử ruột hay chưa [53].

Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, đối với trẻ trên 24 tháng tuổi, siêu âm không

những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán

nguyên nhân, chẩn đoán được lồng đơn hay lồng kép và tiên lượng được khối

lồng chặt hay lỏng để giúp chỉ định điều trị được chính xác hơn [21].

Hình ảnh siêu âm của lồng ruột ở trẻ lớn cũng tương tự như ở trẻ nhũ nhi.

Tuy nhiên, theo Nguyễn Thị Thu Thủy, độ nhậy của siêu âm ở trẻ lớn chỉ đạt

70,4%, thấp hơn nhiều so với trẻ nhũ nhi [21], [27]. Cũng theo Nguyễn Thị Thu

Thủy, trẻ trên 24 tháng tuổi cần phải được siêu âm trong cơn đau để làm tăng độ

nhậy và độ đặc hiệu của chẩn đoán [21].

Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khối lồng trên siêu âm [20]

Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân, siêu âm tiên

lượng khối lồng chặt khi [19]:

+ Đường kính khối lồng ≥ 35mm.

+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm.

+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do trong ổ bụng.

Ngoài ra siêu âm còn có thể xác định được nguyên nhân gây lồng ruột

và kiểu lồng. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, có 27 trẻ trên 25

tháng tuổi được siêu âm, kết quả phát hiện được 2 bệnh nhân có u đại tràng, 3

BN lồng ruột kép [21].

1.3.3.3. Nội soi tiêu hóa

Nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được Dawitaja G.S nghiên cứu và ứng

dụng ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị lồng ruột từ năm 1989 [20] (nội dung

được tham khảo qua luận văn thạc sỹ của tác giả Nguyễn Đức Thắng Năm 2014).

Theo Nguyễn Thị Thu Thủy soi đại tràng bằng ống mềm có thể chẩn

đoán được lồng ruột và giúp chẩn đoán nguyên nhân thực thể ở đại tràng như

u, polype. Nếu có polype, cắt polype bằng nội soi kết hợp bơm hơi đại tràng

tháo lồng có thể điều trị lồng ruột và tránh tái phát [21].

1.3.3.4. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định trong lồng ruột tái phát nhiều

lần mà nghi ngờ có nguyên nhân ác tính như: u ruột, u lympho…. Hoặc lồng

ruột đến muộn khó chẩn đoán [20].

Denvin P. (2008) đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân LR

đến muộn hơn 24h mà triệu chứng bụng không điển hình, giúp cho lựa chọn

phương pháp điều trị phẫu thuật hay không phẫu thuật [42].

1.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn

Theo nhiều nghiên cứu thì lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, nhất là trẻ

trên 36 tháNg tuổi thường có nguyên nhân thực thể và dễ tái phát, do đó nên

điều trị bằng phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân. Tuy nhiên gần đây một số

tác giả cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn lên được điều trị như LR ở trẻ nhũ nhi,

phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc phát hiện nguyên

nhân gây lồng ruột [1], [9], [10], [35], [46], [54].

1.4.1. Các phương pháp tháo lồng không mổ

Hiện nay có nhiều phương pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại

tràng, thụt chất cản quang vào đại tràng, thụt đại tràng bằng các dung dịch

đẳng trương dưới hướng dẫn của siêu âm... Về chỉ định, kĩ thuật tiến hành và

kết quả điều trị của các phương pháp này ở trẻ lớn tương tự trẻ nhũ nhi [13],

[46], [45].

Phương pháp dùng chất cản quang để thụt tháo lồng đã được Retan và

Stephens mô tả từ năm 1927 [20]. Theo Schuh S., thụt baryte vào đại tràng để

tháo lồng ở trẻ trên hai tuổi hoàn toàn có thể áp dụng với tỉ lệ thành công là

90% [46]. Chống chỉ định tuyệt đối của thụt baryte đại tràng là bệnh nhân có

biểu hiện viêm phúc mạc [46].

Phương pháp tháo lồng bằng thụt baryte vào đại tràng theo dõi trên

màn chiếu X quang đã được áp dụng rộng rãi ở một số nước như Mỹ, Anh,

Pháp, Australia và đã làm giảm tỷ lệ tử vong một cách đáng kể [13]. Phương

pháp này có ưu điểm nổi bật là giúp thày thuốc quan sát rất rõ tiến triển của

khối lồng trên màn chiếu X quang, tuy nhiên nhược điểm của phương pháp

này là baryte rất độc cho cơ thể khi có biến chứng vỡ đại tràng làm baryte

trào vào ổ bụng.

Vì nhược điểm trên của phương pháp thụt baryte, hiện nay một số tác

giả đã nghiên cứu thay thế bằng thụt một loại dung dịch iốt cản quang tan

trong nước và không độc hại như gastrografine, télébrix gastro [51].

Nhược điểm chung của các phương pháp điều trị bằng thụt các dung

dịch cản quang tháo lồng theo dõi trên màn chiếu X quang là cả bệnh nhi và

thầy thuốc đều phải chịu một lượng tia phóng xạ khá lớn trong quá trình tháo

lồng. Tác dụng có hại này có thể hạn chế được một phần khi thay thế chiếu X

quang kéo dài bằng chụp X quang kiểm tra trong và sau khi tháo lồng [47].

Phương pháp dùng nước thường để thụt cũng được biết đến từ lâu

(Baldwin năm 1852 và Hirschprung năm 1876), tuy nhiên đây là dung dịch

nhược trương với máu, không tốt cho trẻ. Dung dịch nước thường được thay

thế bằng thụt dung dịch muối đẳng trương như nước muối sinh lý NaCl 0,9%

hoặc dung dịch đa điện giải đẳng trương (dung dịch Hartmann có chứa K+ từ

3 -5 mmol/l và Na+ từ 130 - 150 mmol/l) để thụt [13], [37]. Các dung dịch này

không cản quang nên khó theo dõi đánh giá kết quả. Tuy nhiên, những năm

gần đây, siêu âm phát triển mạnh, nhất là nhờ siêu âm với đầu dò tần số cao

7,5 - 9 MHz và siêu âm mầu Doppler đã cho phép kiểm tra hướng dẫn rất tốt

cho thủ thuật này. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quả của

phương pháp này [2], [7], [13], [30], [33], [24], [38], [37]. Kết quả tháo được

lồng cũng tương tự như phương pháp thụt baryte và tỏ ra có nhiều ưu điểm

hơn ở chỗ siêu âm hoàn toàn vô hại cho trẻ [23].

Phương pháp bơm hơi tháo lồng (BHTL): Farr (1926) đã dùng bơm

không khí để tháo một phần khối lồng, tiến hành theo dõi dưới màn chiếu X

quang, khi khối lồng chỉ còn một đoạn ở hố chậu phải mới mổ bằng một

đường rạch nhỏ ở hố chậu phải, lúc này dùng tay trực tiếp tháo phần khối lồng

còn lại. Năm 1952, Pfeifer đã đề cập lại phương pháp tháo lồng bằng bơm

không khí vào đại tràng, sau đó phương pháp này được sử dụng rất phổ biến

[13]. Theo nghiên cứu của Natalia Simanovsky, có 18/22 trường hợp BN trên

2 tuổi được tháo lồng thành công bằng bơm hơi đại tràng chiếm 81,81%, 4

BN phải chuyển mổ, không có tử vong và biến chứng do tháo lồng [44].

1.4.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật

Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đã được áp dụng từ thế kỷ 19.

Hutchison

đã công bố từ năm 1871, năm 1885 Trever báo cáo 33 trường hợp lồng ruột

được phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong cao 73% [39].

Đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, một số tác giả cho rằng thường

có nguyên nhân thực thể do đó nên chỉ định phẫu thuật để giải quyết nguyên

nhân [9]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ từ 26

tháng đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, 4 BN có u đại tràng,

1 BN có túi thừa Meckel, 1 BN lồng ruột do dây chằng, tất cả BN đều được phẫu

thuật cho kết quả tốt, không có tử vong và biến chứng sau mổ [10].

Theo Turner D., chỉ có 22% các trường hợp lồng ruột ở trẻ lớn là có

nguyên nhân thực thể [54]. Theo Nguyễn Đức Thắng, có 23% (3/13 BN) các

trường hợp lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi được tìm thấy nguyên nhân trong mổ [20].

Do đó các tác giả cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên được điều trị như trẻ nhũ nhi,

phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc tìm thấy nguyên nhân

hoặc có chống chỉ định của tháo lồng không mổ [20], [39], [41], [36], [54].

Theo Schuh S., nguyên nhân gây lồng ruột thường được tìm thấy ở trẻ trên

6 tuổi, do đó tác giả cho rằng chỉ nên chỉ định phẫu thuật rộng rãi ở nhóm tuổi

này [46].

1.4.2.1. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật mở

Phẫu thuật mở thường áp dụng trong trường hợp lồng ruột có chống chỉ

định với tháo lồng bằng hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại, có biểu hiện viêm phúc

mạc, sốc, tai biến thủng ruột khi tháo lồng, lồng ruột có nguyên nhân [20].

Đường rạch thường sử dụng là đường ngang trên hoặc dưới rốn bên

phải, hoặc đường dọc giữa trên rốn. Tùy vào vị trí khối lồng mà có thể lựa

chọn đường rạch, với đường rạch ngang trên hoặc dưới rốn có thể vào trực

tiếp vị trí khối lồng, trong trường hợp cho phép có thể xử trí khối lồng mà

không cần đưa ra bên ngoài. Với những đường rạch này có thể mở rộng khi

cần thiết. Đối với đường dọc giữa khi xử trí khối lồng phải đưa ra ngoài ổ

bụng. Hiện nay nhờ hỗ trợ của phẫu thuật nội soi những trường hợp nội soi thất

bại phải chuyển mổ mở thì chỉ cần kết hợp thêm đường rạch nhỏ ở HCP [39].

Sau khi vào ổ bụng khối lồng sẽ được tháo trực tiếp bằng tay. Khối

lồng được đẩy ngược từ đầu khối lồng ngược chiều nhu động ruột. Hầu hết các

tác giả đều chỉ định cắt bỏ ruột thừa sau khi tháo lồng thành công, đăc biệt

những trường hợp đường mổ nằm ở HCP [39], [36]. Theo Paul M.C (2011)

mạch máu nuôi ruột thừa thường bị tắc sau tháo lồng nên cắt ruột thừa là cần

thiết [39].

Một số tác giả đề xuất sau khi tháo lồng thành công để giảm tỷ lệ lồng

ruột tái phát, đoạn cuối hồi tràng sẽ được cố định vào manh tràng [36]. Tuy

nhiên một số tác giả khác thấy kỹ thuật này là không cần thiết. Theo Nguyễn

Thanh Liêm, đối với LR ở trẻ trên 24 tháng, khi phẫu thuật nên cố định manh

tràng vào thành bụng và cắt ruột thừa [9], [10].

Sau khi tháo khối lồng nếu ruột tím có thể đắp gạc tẩm huyết thanh ấm

và phong bế Novocain gốc mạc treo sau đó chờ từ 10 - 15 phút, nếu không

hồng trở lại phải cắt đoạn ruột. Hầu hết các tác giả đều tán thành cắt nối ruột

được chỉ định khi: đoạn ruột thiếu máu không hồi phục, lồng ruột có nguyên

nhân, lồng phức tạp không tháo được. Phần lớn các trường hợp đều được nối

ruột ngay. Hiện nay, khâu nối ruột trong vùng vô mạch không phải là chống

chỉ định tuyệt đối [8]. Đối với thủng ruột trong quá trình bơm hơi tháo lồng,

phần lớn lỗ thủng gặp ở đoạn ruột hoại tử hoặc bơm áp lực quá lớn. Theo Karl

L.W (2006) có chỉ định cắt đoạn ruột bị thủng [36]. Hiện nay nếu tình trạng ổ

bụng cho phép vẫn có thể khâu lỗ thủng, nếu ổ bụng nhiễm trùng nặng thì đưa

hai đầu ruột ra làm hậu môn nhân tạo kiểu Mickulicz [8], [39], [36].

1.4.2.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật nội soi(PTNS)

Ban đầu, phẫu thuật nội soi chỉ được sử dụng để đánh giá khả năng thành

công của phương pháp điều trị không phẫu thuật hoặc chẩn đoán xác định lồng

ruột để phẫu thuật mở [20]

Trong kỹ thuật phẫu thuật nội soi sử dụng ba kênh thao tác (một ở rốn và

hai kênh còn lại bên trái) khối lồng được tháo qua dụng cụ nội soi bằng cách

nong rộng cổ khối lồng và kéo đoạn ruột bị lồng ra. Do vậy nhược điểm của

PTNS là tháo lồng khó hơn và không có cảm giác xúc giác bằng tay khi kiểm tra

ruột (hình 2.2)

Phẫu thuật nội soi trong lồng ruột thường được áp dụng trong trường

hợp bệnh nhân tháo lồng bằng hơi thất bại nhưng không có biến chứng, và

đến trước 24 giờ, lồng ruột tái phát nhanh hoặc tái phát nhiều lần [20], [25].

Tuy vậy, chỉ định cho phương pháp này vẫn chưa được thống nhất.

Theo nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi không áp dụng được hoặc ít hiệu

quả trong trương hợp lồng ruột có nguyên nhân hoặc phải cắt nối ruột [20],

[29]. Tuy vậy cũng có nhiều báo cáo cho rằng với những trường hợp này thì

PTNS vẫn có thể được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ kết hợp với một

đường mở nhỏ ở rốn.

Năm 2007, Rahul J.A đã báo cáo 1 trường hợp 13 tuổi lồng ruột tái phát

do bệnh Crohn đã được phẫu thuật nội soi thành công [34].

Năm 2007, Chan Hon Chui báo cáo 16 trẻ LR được PTNS thành công ở

12 trường hợp, trong đó có 5 trẻ phát hiện có nguyên nhân và đã được cắt đoạn

ruột có nguyên nhân qua lỗ mở nhỏ ở rốn [32].

Năm 2009, Fraser J.D báo cáo 22 trẻ LR được PTNS tỷ lệ thành công là

91%, trong đó có 9 trẻ phát hiện có nguyên nhân gây lồng ruột và 7 trẻ phải cắt

nối ruột đều được thực hiện qua lỗ mở nhỏ ở rốn [43].

Đối với lồng ruột tái phát, hiện nay chỉ định phẫu thuật giống như lồng

ruột lần đầu [41].

Đa số các tác giả cho rằng PTNS không áp dụng trong những trường hợp:

bệnh nhân sốc, có biểu hiện viêm phúc mạc và thủng ruột [20], [22], [29], [40].

1.4.2.3. Kết quả sau mổ

Phẫu thuật điều trị lồng ruột được áp dụng từ đầu thế kỷ 20 nhưng tỷ lệ

tử vong rất cao, năm 1922 là 47%, năm 1947 là 27% [39]. Ngày nay nhờ sự

phát triển của kỹ thuật chẩn đoán sớm cũng như kỹ thuật gây mê hồi sức nên

tỷ lệ tử vong đã giảm rất nhiều.

Năm 1995, Nguyễn Thanh Liêm báo cáo 27 trường hợp trẻ trên 2 tuổi

được phẫu thuật điều trị lồng ruột, tỉ lệ thành công là 100%, không có tử vong

và biến chứng sau mổ [10].

Theo Nguyễn Thanh Liêm, đa số trẻ tử vong sau mổ lồng ruột là do

viêm phổi và sốt cao [9]. Nhưng hiện nay, hai biến chứng này ít gặp mà đa

phần tử vong do nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc. Ngoài ra, vấn đề tử vong sau

mổ còn phụ thuộc vào việc có cắt đoạn ruột hay không [20].

Ekenze S.O (2011), báo cáo 71 trẻ phẫu thuật lồng ruột tỷ lệ tử vong là

8,5%, nguyên nhân tử vong là do nhiễm khuẩn huyết, trong đó hơn 80% là có

cắt nối ruột [48].

Ngày nay, nhờ tiến bộ y học nên điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đạt

kết quả cao, thời gian trung tiện và thời gian nằm viện rút ngắn.

Ekenze S.O (2011), báo cáo 71 trẻ phẫu thuật lồng ruột, thời gian nằm

viện trung bình là 12,1 ngày [48].

Rangsan Niramis (2010), báo cáo 264 trẻ phẫu thuật điều trị lồng ruột

chỉ có 1 trẻ tử vong, thời gian nằm viện trung bình của nhóm không phải cắt

ruột là 5,8 ngày và của nhóm phải cắt ruột là 8,7 ngày [41].

Joyce H.Y.C (2006), báo cáo 24 trẻ phẫu thuật lồng ruột, thời gian

trung tiện và ra viện của nhóm không cắt ruột là 2,08 ngày và 7,73 ngày, của

nhóm có cắt ruột là 4,92 ngày và 11,55 ngày [31].

Sau khi áp dụng nội soi trong phẫu thuật điều trị lồng ruột giúp rút ngắn

thời gian nằm viện và thời gian cho ăn đường miệng sau phẫu thuật.

Chan Hon Chui (2007), báo cáo 14 trẻ được PTNS thời gian trung bình

xuất hiện nhu động ruột của nhóm không cắt ruột là 1 ngày và của nhóm có

cắt ruột là 3 ngày [32].

Sathyaprasad C.B (2007), báo cáo 17 trẻ phải phẫu thuật lồng ruột so

sánh giữa hai nhóm PTNS và mổ mở. Kết quả thời gian trung tiện trung bình

của nhóm PTNS là 1,5 ngày và của nhóm mổ mở là 4,2 ngày, thời gian nằm viện

trung bình của nhóm PTNS là 6,16 ngày và của nhóm mổ mở là 7,1 ngày [25].

1.4.2.4. Biến chứng sớm sau mổ

Biến chứng sau phẫu thuật ở trẻ lớn tương tự trẻ nhũ nhi bao gồm:

nhiễm trùng vết mổ, bục vết mổ, rò miệng nối và tắc ruột sớm sau mổ. Tùy

vào tình trạng viêm phúc mạc và có phải cắt ruột hay không mà tỷ này gặp

nhiều hay ít.

Theo Paul M.C (2011), nếu không phải cắt ruột thì tỷ lệ biến chứng là

4%, nếu phải cắt ruột tỷ lệ biến chứng là 26% và nếu có thủng ruột trước mổ

thì tỷ lệ này có thể đạt 50% [39].

Rangsan Niramis (2010), báo cáo 264 trẻ được phẫu thuật tỷ lệ biến

chứng là 7%, trong đó: 5 trẻ nhiễm trùng vết mổ, 11 trẻ dò miệng nối, 4 trẻ

tắc ruột sau mổ [41].

Ekenze S.O (2011), báo cáo 71 trẻ được phẫu thuật tỷ lệ biến chứng là

36,6%, trong đó 17 trẻ nhiễm trùng vết mổ, 4 trẻ bục thành bụng, 2 trẻ dò

miệng nối, 3 trẻ tắc ruột sau mổ [48].

Trong PTNS các biến chứng trên hầu như không gặp. Chan Hon Chui

(2007), báo cáo 14 trẻ được PTNS hầu như không có biến chứng gì đặc biệt [20].

Năm 2010, Võ Tấn Long báo cáo 2 trường hợp trẻ trên 2 tuổi bị LR do

đa polype trong hội chứng Peutz – Jeghers, tỉ lệ thành công là 100%, không

có biến chứng và tái phát sau mổ [11].

1.4.2.5. Biến chứng muộn sau mổ

Ở trẻ trên 24 tháng tuổi, biến chứng muộn cần quan tâm sau phẫu thuật

điều trị lồng ruột đó là tắc ruột và lồng ruột tái phát. Tắc ruột muộn sau mổ đa

phần đều biểu hiện trong 2 năm đầu sau mổ, nếu không phải cắt ruột thì tỷ lệ

khoảng 4%, nếu có cắt ruột thì tỷ lệ là 26%, nếu co thủng ruột hoặc viêm

phúc mạc thì tỷ lệ này khoảng 50% [39].

Tỉ lệ tái phát sau điều trị lồng ruột không phẫu thuật là khoảng 20%.

Sau phẫu thuật tỷ lệ tái phát thấp hơn đặc biệt sau cắt ruột hoặc tìm thấy

nguyên nhân lồng ruột [39].

Rangsan Niramis (2010), báo cáo 264 trẻ LR được phẫu thuật, tái phát

sau mổ là 4 trẻ và những trẻ này đều không có cắt ruột trước đó, những trẻ cắt

ruột không gặp tái phát [41].

Joyce H.Y.C (2006), báo cáo 24 trẻ LR được phẫu thuật, tái phát ở 1

trẻ và sau đó đã được điều trị thành công bằng bơm hơi tháo lồng [31].

Năm 2009, Huỳnh Lộc Sơn đã báo cáo kết quả điều trị LR bằng nội soi

ở Bệnh viện Nhi đồng 2, trong đó có 15 BN trên 2 tuổi với tỉ lệ thành công là

90%, tái phát 10% [17].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

169 bệnh nhân từ trên 24 tháng tuổi đến dưới 16 tuổi được chẩn đoán

và điều trị lồng ruột tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/01/2015 đến

31/12/2015.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân từ trên 24 tháng tuổi đến dưới 16 tuổi được chẩn đoán và

điều trị LR tại Bệnh viện Nhi trung ương trong khoảng thời gian nghiên cứu.

Trường hợp BN bị tái phát nhiều lần trong thời gian nghiên cứu, chỉ lấy vào

nghiên cứu lần đầu, những lần sau tính vào kết quả theo dõi.

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lồng ruột dựa vào một trong hai tiêu

chuẩn sau:

+ Nhận định khi bơm hơi tháo lồng: quan sát trên màn X quang thấy hình ảnh

lồng ruột (hình càng cua, đáy chén...)

+ Thấy khối lồng trong mổ.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu các trường hợp:

- Bệnh nhân lồng ruột đã có biến chứng do tháo lồng tại tuyến trước.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ năm 2013 đến năm 2016.

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả.

Tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu theo 2 giai đoạn:

- Hồi cứu giai đoạn từ 01/01/2015 đến 31/10/2015, có 148 bệnh nhân.

- Tiến cứu giai đoạn từ 01/11/2015 đến 31/12/2015, có 21 bệnh nhân.

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu.

Được tính theo công thức:

Z2

(1-α/2) × p × q

n =

d2

Với:

n: Là cỡ mẫu tối thiểu

Z: Là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z(1-α/2)= 1,96

p: Là tỷ lệ tháo lồng không thành công, theo nghiên cứu về lồng

ruột ở trẻ lớn của tác giả Natalia S., tỷ lệ tháo lồng không thành công là 4%.

p = 0,04 => q = 1 – p = 1 – 0,04 = 0,96

d: Là sai số ước lượng, tôi chọn d = 3%

(1,96)2 × 0,04 × 0.96

= 163

n =

(0,03)2

Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 163 trường hợp.

* Phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu toàn bộ, chọn mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các

bệnh nhân đảm bảo đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.

Nghiên cứu này được thực hiện trên 169 bệnh nhân (n=169).

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

2.4.1.1. Đặc điểm lâm sàng

* Tiền sử:

- Số lần lồng ruột trước đây.

- Các phương pháp điều trị đã được áp dụng: tháo lồng không mổ hay

phẫu thuật.

* Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, có phân chia nhóm tuổi như sau:

- Từ 24 – 60 tháng tuổi.

- Trên 5 tuổi.

* Giới tính:

- Nam

- Nữ

* Các triệu chứng lâm sàng được chúng tôi ghi nhận từ hồ sơ bệnh án:

 Triệu chứng toàn thân:

Biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu

tăng, sốc...

 Triệu chứng cơ năng:

- Quấy khóc cơn: thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào

viện tính theo giờ.

- Đau bụng: đau bụng cơn hay liên tục, thời gian xuất hiện đến khi vào

viện tính theo giờ.

- Nôn: số lần nôn.

- Iả máu: khoảng thời gian từ khi đau bụng đến khi ỉa máu tính theo giờ.

- Khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

được tính theo giờ.

 Triệu chứng thực thể:

- Tình trạng bụng:

+ Có dấu hiệu viêm phúc mạc hay không (cảm ứng phúc mạc)

+ Có sờ thấy khối lồng hay không.

+ Vị trí khối lồng: hố chậu phải, hạ sườn phải, thượng vị, hạ sườn trái,

hố chậu trái.

- Thăm trực tràng:

+ Sờ thấy đầu khối lồng hay không.

+ Có máu theo tay hay không

2.4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

 Siêu âm bụng đánh giá về:

- Vị trí khối lồng

- Kích thước khối lồng, kiểu lồng ruột (lồng đơn hay kép).

- Có dịch tự do trong ổ bụng hay không.

- Có phát hiện bệnh lý nguyên nhân gây lồng ruột hay không.

 Xquang bụng không chuẩn bị:

- Có hình ảnh tắc ruột hay không (hình ảnh mức nước mức hơi).

- Có hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng hay không.

 Soi đại tràng:

- Thời điểm chỉ định nội soi đại tràng: sau bơm hơi tháo lồng để tìm

nguyên nhân gây lồng ruột.

- Nguyên nhân lồng ruột: có thấy u, polyp không.

 Chụp cắt lớp vi tính

- Chỉ định khi gặp khó khăn trong chẩn đoán hoặc nghi ngờ có nguyên

nhân thực thể gây lồng ruột.

- Vị trí khối lồng.

- Kích thước khối lồng.

- Phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột hay không.

2.4.2. Các chỉ tiêu về chẩn đoán

Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án các chỉ tiêu:

- Chẩn đoán của nơi chuyển đến: lồng ruột, tắc ruột, viêm ruột thừa...

- Chẩn đoán khi vào viện Nhi trung ương: lồng ruột, tắc ruột, viêm

ruột, viêm ruột thừa...

- Chẩn đoán trước mổ: lồng ruột, tắc ruột, viêm ruột thừa...

- Chẩn đoán nguyên nhân: túi thừa Meckel, manh tràng di động, dây

chằng...

2.4.3. Các chỉ tiêu về đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở

trẻ lớn dựa trên các thông tin ghi nhận được theo hồ sơ bệnh án và kết quả

khám lại, bao gồm các chỉ tiêu nghiên cứu sau:

 Chỉ định điều trị khi vào viện:

- Bơm hơi tháo lồng

- Phẫu thuật nội soi

- Phẫu thuật mở

 Các chỉ tiêu của bơm hơi tháo lồng:

- Kết quả bơm hơi tháo lồng:

+ Tháo được: dựa vào nhận định của thầy thuốc khi quan sát dưới màn

chiếu X quang không còn thấy hình ảnh lồng ruột, manh tràng về hố chậu

phải, hơi qua nhiều phía ruột non...

+ Không tháo được: vẫn còn hình ảnh lồng ruột trên màn chiếu X

quang (hình càng cua, hình đáy chén...)

+ Ghi nhận các biến chứng do bơm hơi tháo lồng (thủng ruột, tử

vong...) và phương pháp xử lý các biến chứng (mổ mở, mổ nội soi..)

- Theo dõi sau bơm hơi tháo lồng ghi nhận các chỉ tiêu sau:

+ Số lần lồng ruột tái phát.

 Các chỉ tiêu của phẫu thuật:

- Đánh giá trong mổ:

+ Tình trạng ổ bụng: có viêm phúc mạc hay không được ghi nhân theo

hồ sơ bệnh án dựa trên nhận định của phẫu thuật viên.

+ Tình trạng khối lồng: xung huyết, hoại tử... ghi nhận theo biên bản

phẫu thuật.

+ Vị trí khối lồng: đại tràng phải, đại tràng góc gan, đại tràng ngang,

đại tràng trái...

+ Kiểu lồng ruột: lồng đơn hay lồng kép, ngược chiều hay xuôi chiều

nhu động...

+ Nguyên nhân gây lồng ruột: túi thừa Meckel, day chằng, u, polyp...

+ Tai biến trong mổ: thủng ruột, rách mạc treo... các phương pháp xử

trí các tai biến.

- Các kỹ thuật áp dụng trong phẫu thuật:

+ Tháo lồng bằng tay hoặc dụng cụ nội soi.

+ Có cắt đoạn ruột hay không, nếu có thì cắt đoạn ruột do lồng chặt

không tháo được, do hoại tử đoạn ruột hay do phát hiện nguyên nhân gây lồng

ruột.

+ Xử trí nguyên nhân gây lồng ruột: cắt đoạn ruột kèm theo nguyên

nhân, cắt dây chằng, mở ruột cắt polyp...

+ Có cắt ruột thừa hay không.

+ Có khâu cố định manh tràng vào thành bụng hay không.

- Đánh giá kết quả gần sau mổ (trong thời gian nằm viện):

+ Tử vong sau mổ, ghi nhận nguyên nhân tử vong theo chẩn đoán lâm sàng.

+ Tình trạng vết mổ:

Tốt: vết mổ khô, chân chỉ không nề đỏ

Nhiễm trùng nhẹ: chân chỉ nề đỏ

Nhiễm trùng mức độ trung bình: vết mổ chảy dịch mủ

Nhiễm trùng nặng: bục vết mổ

+ Viêm phúc mạc sau mổ: bệnh nhân đau bụng, cảm ứng phúc mạc

dương tính...

+ Tắc ruột sớm sau mổ: bụng chướng, Xquang có hình ảnh mức nước -

mức hơi...

+ Lồng ruột tái phát sớm sau mổ và phương pháp điều trị.

+ Thời gian nằm viện tính theo ngày.

- Đánh giá kết quả xa (sau ra viện):

Bệnh nhân được khám lại qua điện thoại hoặc thăm khám trực tiếp

nhằm ghi nhận 2 chỉ tiêu lồng ruột tái phát và tắc ruột sau mổ, tính từ thời

điểm ra viện đến khi khám lại.

+ Lồng ruột tái phát: bệnh nhân được chẩn đoán xác định tại các cơ sở

y tế, ghi nhận các thông tin sau: Số lần lồng ruột tái phát. Các phương pháp

điều trị lồng ruột tái phát đã áp dụng được ghi nhận theo trình tự thời gian.

+ Tắc ruột sau mổ: được chẩn đoán xác định tại các cơ sở y tế dựa trên

lâm sàng ( đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, bụng chướng) hoặc x quang ( hình

ảnh mức nước – mức hơi).

2.5. Các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu

SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT TRONG NGHIÊN CỨU

169BN vào viện

Bơm hơi tháo lồng

166BN thành công 3BN không tháo được

Không tai biến, tử vong

1 PTNS

2BN PTNS 2BN mổ mở

164BN theo dõi tại phòng

2.5.1. Tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng dưới màn chiếu x quang

- Chỉ định:

+ BN không có biểu hiện viêm phúc mạc.

+ Trẻ không có biểu hiện sốc, nhiễm trùng nhiễm độc như: sốt cao, da

xanh tái, ngủ li bì....

- Kỹ thuật:

+ Tiền mê: tùy vào nhận định của bác sỹ lâm sàng mà bệnh nhân có thể

được tiền mê hoặc không tiền mê trước khi thực hiện thủ thuật.

+ Đặt trẻ nằm ngửa trên giường, đầu nghiêng sang một bên. Đặt sonde

Foley qua lỗ hậu môn vào trực tràng, bơm căng bóng chèn bằng 20 -25 ml

không khí hoặc nước, khép đùi trẻ (cần một người phụ giúp giữ chặt 2 đầu gối

cho đùi luôn khép), nối đầu ngoài của ống với đầu ra của máy tháo lồng, bật

máy và lựa chọn áp lực tháo, tốc độ tăng áp lực. Thường lựa chọn áp lực ban

đầu là 80 mmHg, duy trì áp lực hơi 80-120mmHg, theo dõi trên màn huỳnh

quang. Trường hợp khối lồng chặt khó tháo có thể kết hợp xoa nắn nhẹ nhàng

trên thành bụng.

+ Trường hợp khối lồng quá chặt, xoa nắn không kết quả: cho bệnh

nhân nghỉ 60 phút kết hợp với truyền dịch, sau đó tiền mê bằng Midazolam và

tiến hành bơm hơi lần 2, nếu vẫn không đem lại kết quả thì kết luận là không

tháo được, chỉ định mổ.

- Nhận định kết quả trong khi tháo:

+ Dưới màn chiếu X quang khi bơm hơi vào thấy hình ảnh lồng ruột

(hình càng cua...) sau đó dần mất đi, manh tràng về hố chậu phải, không còn

hình khuyết, hơi sang nhiều phía ruột non và lan tỏa, áp lực trên máy tháo tụt

xuống thì kết luận là tháo lồng có kết quả.

+ Trong quá trình bơm hơi nếu thấy đại tràng giãn nhiều, không còn

quan sát thấy nếp niêm mạc đại tràng thì dừng bơm hơi ngay lập tức và kết

luận là lồng chặt bơm hơi tháo lồng không kết quả.

Hình 2.1. Hình ảnh đại tràng giãn to khi bơm hơi [14089282]

- Nhận định kết quả sau khi tháo:

+ Nếu trong khi tháo, tiến triển thuận lợi và nhận định là có kết quả:

Bệnh nhân sẽ được theo dõi tại phòng bệnh và nhịn ăn trong 2 giờ. Trong

vòng 4-6 giờ sau tháo, trẻ hết các triệu chứng bệnh lý: Không khóc, trở lại

tỉnh táo, chịu chơi, ăn được, không nôn, trung tiện, sờ bụng mềm, hết chướng,

không thấy khối lồng, kết luận cuối cùng là đã tháo lồng có kết quả tốt, cho ra

viện.

+ Nếu trong quá trình theo dõi thấy xuất hiện trở lại các triệu chứng

bệnh lý nghi lồng ruột tái phát thì cho siêu âm kiểm tra và căn cứ vào tình

trạng toàn thân và tình trạng bụng để quyết định bơm hơi tháo lồng hay chỉ

định mổ.

- Nhận định biến chứng thủng - vỡ đại tràng: Có thể phát hiện ngay

trong khi tháo hoặc trong thời gian theo dõi tại phòng bệnh: Bụng chướng

căng, khó thở nhiều, nôn, cảm ứng phúc mạc, chụp X quang bụng không

chuẩn bị thấy có hơi tự do trong ổ bụng. Cần dùng kim lấy thuốc chọc qua

thành bụng để làm giảm áp lực trong ổ bụng và chỉ định phẫu thuật ngay.

2.5.2. Phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ

- Chỉ định:

+ Tháo lồng bằng hơi thất bại.

+ Không có sốc.

+ Lồng ruột tái phát nhiều lần, tái phát nhanh

- Kỹ thuật:

+ Đặt trocart theo nguyên tắc chung của phẫu thuật nội soi: đặt 1 trocart

10mm ở rốn, vị trí đặt 2 trocart 5mm tùy thuộc vị trí khối lồng được xác định

trên siêu âm hoặc Xquang.

+ Tình trạng ổ bụng: dịch ổ bụng, có giả mạc không.

+ Đánh giá tổn thương: vị trí khối lồng, kiểu lồng, nguyên nhân LR.

+ Nong cổ khối lồng, dùng pine kẹp ruột kéo đoạn ruột lồng ra khỏi

khối lồng

Hình 2.2. Phẫu thuật nội soi tháo lồng [15094322]

+ Trường hợp cần cắt đoạn ruột hoại tử hoặc xử trí nguyên nhân gây

lồng sẽ được thực hiện qua một lỗ mở nhỏ tại rốn.

Đoạn ruột thiếu máu không hồi phục: cắt đoạn ruột nối ngay.

Khối lồng quá chặt, hoại tử đen tiến hành cắt đoạn ruột cùng khối lồng.

Nếu phát hiện túi thừa Meckel, u ruột, polyp ruột…cắt đoạn ruột chứa

tổn thương nối ngay.

Hình 2.3. Lồng ruột do túi thừa Meckel [15995202].

+ Cắt ruột thừa và cố định manh tràng vào thành bụng bên phải bằng 1-

2 mũi chỉ vicryl.

+ Xả khí ổ bụng, rút trocar.

+ Đóng các lỗ đặt trocar.

2.5.3. Phẫu thuật mở

- Chỉ định:

+ PTNS thất bại.

+ Có biểu hiện shock, viêm phúc mạc.

+ Thủng ruột sau tháo lồng bằng hơi.

- Đường mổ tùy thuộc vào vị trí khối lồng và tình trạng ổ bụng, đường mổ

hay sử dụng là đường ngang trên rốn hoặc đường trắng giữa trên rốn.

- Kỹ thuật: vào ổ bụng kiểm tra và đánh giá thương tổn, tháo lồng bằng

tay bằng cách đẩy đầu khối lồng ngược chiều nhu động tạo khối lồng. Kiểm

tra nguyên nhân gây lồng ruột để giải quyết (túi thừa Meckel, Polype…), cắt

ruột thừa, cố định manh tràng vào phúc mạc thành bên hố chậu phải. Sau khi

tháo lồng bằng tay nếu thấy ruột tím, không hồng trở lại thì đắp huyết thanh

ấm và phong bế mạc treo bằng Novocain. Bảo tồn ruột nếu ruột hồng trở lại.

- Xử trí các tình huống phức tạp:

+ Cắt đoạn ruột hoại tử nối ngay nếu tình trạng ổ bụng chưa có dấu

hiệu viêm phúc mạc trên đại thể.

+ Cắt đoạn ruột và dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài theo kiểu Mikulicz

nếu ổ bụng viêm phúc mạc.

+ Cắt đoạn ruột cùng khối lồng khi khối lồng đã hoại tử đen.

+ Cắt đoạn ruột có chứa nguyên nhân gây lồng ruột.

- Chăm sóc sau mổ:

+ Truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch, bồi phụ nước điện giải theo điện

giải đồ

+ Kháng sinh toàn thân: nhóm Cephalosporin, Imidazol…

+ Giảm đau, hạ sốt bằng Paracetamol theo cân nặng.

+ Cho ăn khi có lưu thông tiêu hóa: thường sau 24-48 giờ, bệnh nhân

có trung tiện, cho ăn cháo loãng hoặc sữa.

2.6. Thu thập và xử lý số liệu

2.6.1. Thu thập số liệu

* Thu thập số liệu nghiên cứu được tiến hành theo 4 bước:

Bước 1: xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1).

Bước 2: thu nhận các bệnh án nghiên cứu. Các bệnh án này sau khi

hoàn tất đều có xác nhận của cơ quan chủ quản.

Bước 3: trực tiếp kiểm tra toàn bộ số liệu đã thu nhận được tại phòng Kế

hoạch tổng hợp, kho lưu trữ hồ sơ bệnh án, sổ phẫu thuật của Bệnh viện Nhi

Trung ương đảm bảo lấy đủ toàn bộ các bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn mẫu.

Bước 4: vào số liệu bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0

2.6.2. Xử lý số liệu

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học,

sử dụng phần mềm SPSS 20.0.

Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%).

- Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo trung bình, trung vị, hoặc

phân nhóm giá trị.

- Các chỉ tiêu được so sánh từng cặp, sự khác biệt được kiểm định ý

nghĩa thống kê bằng kiểm định (test) khi bình phương (χ2), test chính xác

Fisher,test t – student và test ANOVA.

- Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là

khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.

2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Tuân thủ quy chế của Bộ Y tế.

- Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và

gia đình người bệnh.

- Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khoẻ người bệnh.

- Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ nâng cao chất lượng khám chữa

bệnh cho người dân.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 01/01/2015 đến 31/12/2015, có 619 bệnh nhân được

chẩn đoán và điệu trị lồng ruột tại Bệnh viện Nhi trung ương, trong đó 169

BN (27,3%) thuộc đối tượng nghiên cứu. Phân tích các số liệu thu thập được,

chúng tôi có được kết quả sau:

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 40 ± 19

số bệnh nhân

tháng, tuổi trung vi là 34 tháng, thấp nhất là 25 tháng, cao nhất là 14 tuổi.

152 (89,9%)

17 (11,1%)

24 tháng - 5 tuổi

> 5 tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh giảm nhanh chóng theo tuổi, có tới 89,9%

BN dưới 60 tháng tuổi (5 tuổi).

Nam Nữ

29,6%

70,4%

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: trẻ nam bị bệnh nhiều hơn trẻ nữ với tỷ lệ nam/nữ =2,3

Bảng 3.1. Tiền sử lồng ruột của đối tượng nghiên cứu

Số lần lồng ruột Số bệnh nhân Tỷ lệ %

0 114 67,5

1 23 13,6

2 17 10,1

3 7 4,1

5 2 1,2

6 2 1,2

9 2 1,2

11 1 0,6

13 1 0,6

169 100 Tổng

Nhận xét: 67,5% là LR lần đầu, 32,5% là LR tái phát, trong đó có một

trường hợp tái phát 13 lần.

Bảng 3.2. Tiền sử điều trị lồng ruột của nhóm tái phát

Phương pháp điều trị Số lượng (n=55) Tỷ lệ %

Bơm hơi đại tràng 53 96,4

Mổ mở 1 1,8

Bơm hơi đại tràng và mổ 1 1,8

Tổng 55 100

Nhận xét: trong 55BN lồng ruột tái phát, 53BN có tiền sử điều trị bằng

bơm hơi đại tràng, 1BN được điều trị bằng phẫu thuật, 1BN đã được điều trị

bằng cả hai phương pháp trên.

Bảng 3.3. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

Thời gian vào viện Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %

138 81,7 <24 giờ

22 13,0 24-48 giờ

9 5,3 >48 giờ

169 100 Tổng

Nhận xét: Đa số bệnh nhân (81,7%) vào viện trước 24 giờ.

Bảng 3.4. Mối liên quan giữa khỏang thời gian vào viện

với tiền sử bị lồng ruột

Thời gian vào viện

< 24 giờ 24-48 giờ >48 giờ Tổng P

Tiền sử bị lồng ruột

90 17 114 7

Tiên phát (78,9%) (14,9%) (6,1%) (100%)

0,424 48 5 55 2

Tái phát (87,3%) (9,1%) (3,6%) (100%)

138 22 169 9

(81,7%) (13,0%) (5,3%) (100%) Tổng

Nhận xét: khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến

khi vào viện không phụ thuộc vào tiền sử bị lồng ruột, với p > 0,05.

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa khoảng thời gian vào viện với nhóm tuổi

Thời gian vào viện

< 24 giờ 24-48 giờ >48 giờ Tổng P

Nhóm tuổi

127 19 152 6

24 tháng – 5 tuổi (83,6%) (12,5%) (3,9%) (100%)

0,041 11 3 17 3

>5 tuổi (64,7%) (17,6%) (17,6%) (100%)

138 22 169 9

(81,7%) (13,0%) (5,3%) (100%) Tổng

Nhận xét: trẻ trên 5 tuổi có xu hướng vào viện muộn hơn trẻ < 5 tuổi,

mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn

Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi

24 tháng - 5 >5 tuổi Tổng P

(n2=17) tuổi (n1=152) (N=169)

Triệu chứng

152 17 169

(100%) (100%) (100%) Đau bụng cơn

82 6 88

Nôn (53,9%) (35,3%) (52,1%) 0,144

5 1 6

(3,3%) (5,9%) (3,6%) 0,476 ỉa máu

22 1 23 Sờ thấy khối

(14,5%) (5,9%) (13,6%) 0,474 lồng

Nhận xét: Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng không có sự khác

biệt rõ rệt giữa hai nhóm tuổi.

Tổng hợp các triệu chứng thấy chỉ có 1,78% (3BN) có đủ 3 triệu

chứng: đau bụng, nôn, ỉa máu. 0,6% (1BN) có đầy đủ cả 4 triệu chứng trên.

Ngoài các triệu chứng chính trên thì 7 BN có kèm theo sốt nhẹ, 16 BN

(9,5%) có biểu hiện viêm ruột (đi ngoài phân lỏng), không có BN nào bị sốc,

không có BN nào có biểu hiện mất nước nặng, không có BN nào có biểu hiện

viêm phúc mạc.

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng nôn với thời gian vào viện

triệu chứng

Có nôn Không nôn Tổng P

0,068

thời gian vào viện <24 giờ 24-48 giờ >48 giờ 68 (49,3%) 12 (54,5%) 8 (88,9%) 70 (50,7%) 10 (45,5%) 1 (11,1%) 138 (100%) 22 (100%) 9 (100%)

Tổng 88 (52,1%) 81 (47,9%) 169 (100%)

Nhận xét: Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng nôn tăng lên khi bệnh nhân vào

viện muộn, tuy nhiên mối liên hệ này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng ỉa máu với thời gian vào viện.

Triệu chứng

Có ỉa máu Không ỉa máu Tổng P

Thời gian vào viện

<24 giờ

24-48 giờ 0,007

>48 giờ

Tổng 2 (1,4%) 3 (13,6%) 1 (11,1%) 6 3,6% 136 (98,6%) 19 (86,4%) 8 (88,9%) 163 (96,4%) 138 (100%) 22 (100%) 9 (100%) 169 (100%)

Nhận xét: tỷ lệ ỉa máu tăng lên ở những bệnh nhân vào viện muộn sau

24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, mối liên hệ này có ý nghĩa

thống kê với p<0,05.

Bảng 3.9. Các phương tiện cận lâm sàng đã áp dụng trong nghiên cứu

Cận lâm sàng Số lượng Tỷ lệ

Siêu âm bụng 169 100%

Xquang bụng có bơm hơi đại tràng 169 100%

CT-Scanner 3 1,8%

Nội soi đại tràng 8 4,7%

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm và chụp Xquang bụng

(có bơm hơi đại tràng). CT-Scanner và nội soi đại tràng được chỉ định trong

một số ít trường hợp để chẩn đoán nguyên nhân gây lồng ruột.

Bảng 3.10. Đường kính khối lồng trên siêu âm

Đường kính khối lồng Số lượng Tỉ lệ %

104 61,5 <30mm

45 26,6 30-35mm

20 11,8 >35mm

169 100 Tổng

Nhận xét: đa số BN có kích thước khối lồng trên siêu âm <30mm.

Tất cả 169BN trong nghiên cứu đều có hình ảnh lồng ruột điển hình

trên phim Xquang bụng khi bơm hơi đại tràng và trên siêu âm ổ bụng.

Bảng 3.11. So sánh vị trí ban đầu của khối lồngtrên phim Xquang

khi bơm hơi và trên siêu âm.

Vị trí khối lồng trên Phim Xquang có bơm hơi đại tràng Tổng

HCP

HSP

HST

Vị trí khối lồng trên siêu âm HCT

HCP 7 4,1% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 7 4,1% HSP 0 0,0% 154 91,1% 0 0,0% 0 0,0% 154 91,1% HST 0 0,0% 1 0,6% 4 2,4% 0 0,0% 5 3,0% HCT 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 3 1,8% 3 1,8% 7 4,1% 155 91,7% 4 2,4% 3 1,8% 169 100% Tổng

Nhận xét: Vị trí khối lồng trên phim Xquang tương tự như trên siêu

âm. 91,7% các trường hợp khối lồng nằm ở hạ sườn phải, 3BN (1,8%) khối

lồng đã xuống đến hố chậu trái.

3.3. Chẩn đoán

Trong tổng số 169BN vào viện, có 24BN được chuyển đến từ tuyến dưới.

Bảng 3.12. Chẩn đoán nơi chuyển đến

Số lượng (n=24) Tỷ lệ %

Lồng ruột 91,7 22

Rối loạn tiêu hóa 8,3 2

Tổng 100 24

Nhận xét: trong 24 bệnh nhân được chuyển đến từ tuyến dưới, 91,7%

được chẩn đoán đúng.

Bảng 3.13. Chẩn đoán tại phòng khám cấp cứu ban đầu

Bệnh viện Nhi Số lượng Tỷ lệ % Trung ương

Lồng ruột 167 98,8

Đau bụng CRNN 1 6

Viêm ruột thừa 1 6

Tổng 169 100

[

Nhận xét: Tỷ lệ chẩn đoán đúng khi vào viện là 98,8%. Hai bệnh nhân

có chẩn đoán khác khi chưa có kết quả siêu âm.

Bảng 3.14. Nguyên nhân thực thể gây lồng ruột và phương tiện chẩn đoán

NN gây LR

polyp U ruột non Túi thừa Tổng

Phương tiện chẩn đoán Meckel

1 0 0 1 Siêu âm

0 1 0 1 CT-Scanner

2 0 0 2 Nội soi đại tràng

0 0 1 1 Trong mổ

3 1 1 5 Tổng

Nhận xét: 5BN (3%) trong nghiên cứu được xác định là có nguyên

nhân thực thể, trong đó 1BN polyp đại tràng được phát hiện qua siêu âm, 2BN

polyp đại tràng phát hiện qua nội soi đại tràng, 1BN u ruột non phát hiện qua

CT-Scanner, 1BN có túi thừa Meckel được phát hiện trong mổ.

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột với nhóm tuổi

NN gây LR Có nguyên Không rõ Tổng P Nhóm tuổi nhân thực thể nguyên nhân

150 152 2

(1,3%) (99,7%) (100%) 24th-5t

3 14 17 0,008 (17,6%) (82,4%) (100%) >5t

5 164 169 Tổng (3%) (97%) (100%)

Nhận xét: Tỷ lệ lồng ruột có nguyên nhân thực thể tăng lên ở nhóm

trên 5 tuổi, mối liên hệ này có ý nghĩ thống kê, với p<0,05.

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nguyên nhân gây lồng ruột

với tiền sử lồng ruột

NN gây LR Có nguyên Không rõ

nhân thực thể nguyên nhân Tổng P

Nhóm tiền sử

114 114 Tiên phát 0 (100%) (100%) 0,003

50 55 5

Tái phát (9,1%) (90,9%) (100%)

5 164 169 Tổng (3%) (97%) (100%)

Nhận xét: tỷ lệ có nguyên nhân thực thể ở nhóm tái phát cao hơn nhóm

lồng ruột lần đầu, mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi

Tất cả 169 BN được chỉ định bơm hơi đại tràng, trong đó có 166 BN

(98,2%) tháo lồng thành công, không có tai biến và tử vong,. trong 3BN bơm

hơi không thành công và được phẫu thuật có 1BN lồng ruột do u ruột non,

1BN do túi thừa Meckel, 1BN không rõ nguyên nhân

5BN được phẫu thuật gồm 3BN bơm hơi không thành công, 2BN còn

lại được chỉ định phẫu thuật sau tháo lồng thành công, trong đó 1BN tái phát

nhiều lần (9 lần), 1BN soi đại tràng phát hiện polyp ở manh tràng, sát gốc ruột

thừa, không cắt được qua nội soi tiêu hóa, tất cả đều thu được kết quả tốt,

không có tử vong, không có tai biến trong và sau mổ. Kết quả theo dõi sau mổ

không có tắc ruột, không có tái phát.

Bảng 3.17. Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ %

Bơm hơi thất bại 3 60

Lồng ruột tái phát nhiều 1 20

Phát hiện nguyên nhân gây lồng

ruột (polyp manh tràng) 1 20

5 100 Tổng

Nhận xét: Chỉ định phẫu thuật chủ yếu là do bơm hơi tháo lồng không

thành công.

Bảng 3.18. Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ

Cắt đoạn ruột non do u 1

Cắt ruột thừa, cắt polyp

manh tràng 60% 1 PTNS

Cắt ruột thừa, cố định manh

tràng 1

Cắt đoạn ruột do Meckel 1 40% Mổ mở Cắt đoạn ruột do lồng chặt 1

100% 5 Tổng

Nhận xét: 60% được phẫu thuật nội soi, 3BN phải cắt đoạn ruột.

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với vị trí

khối lồng trên siêu âm

Kết quả bơm hơi Không tháo Tháo được Tổng P Vị trí khối lồng được

7 7

HCP (100%) (100%) 0

154 155 1

HSP (99,4%) (0,6%) (100%)

0,002 2 4 2

HST (50%) (50%) (100%)

3 3

HCT (100%) (100%) 0

166 169 3

(98,2%) (1,8%) (100%) Tổng

Nhận xét: Khối lồng xuống càng sâu thì bơm hơi tháo lồng càng khó

khăn, mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với đường kính

khối lồng trên siêu âm

Kết quả bơm hơi Tháo được Tổng P

Đường kính khối lồng

<30mm

30-35mm 0,199

>35mm

Tổng 103 (99%) 44 (97,8%) 19 (95%) 166 (98,2%) Không tháo được 1 (1,0%) 1 (2,2%) 1 (5%) 3 (1,8%) 104 (100%) 45 (100%) 20 (100%) 169 (100%)

Nhận xét: đường kính khối lồng ảnh hưởng không đáng kể tới kết quả

bơm hơi (p>0,05).

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tuổi

Kết quả bơm hơi

Tháo được Không tháo Tổng P

Nhóm tuổi được

151 1 152

(99,3%) (0,7%) (100%) 24 tháng – 5 tuổi

0,027 15 17 2

(88,2%) (11,8%) (100%) >5 tuổi

166 3 169

(98,2%) (1,8%) (100%) Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ bơm hơi thành công của nhóm >5 tuổi thấp hơn nhóm

còn lại, mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với khoảng thời gian vào viện

Kết quả bơm hơi

Tháo được Không tháo Tổng P

Thời gian vào viện được

136 138 2 <24h

98,6% 1,4% 100%

22 22 0 24-48h

0,083 100% 0% 100%

8 9 1 >48h

88,9% 11,1% 100%

166 169 3 Tổng 98,2% 1,8% 100%

Nhận xét: thời gian vào viện sớm hay muộn ảnh hưởng không đáng kể

đến kết quả bơm hơi đại tràng (p>0,05).

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tiền sử lồng ruột

Kết quả bơm hơi

P Tháo được Không tháo Tổng

Nhóm tiền sử được

114 152 0

(100%) (100%) Tiên phát

0,033 52 17 3

(94,5%) (5,5%) (100%) Tái phát

166 169 3 Tổng (98,2%) (1,8%) (100%)

Nhận xét: Tỷ lệ bơm hơi thành công của nhóm tiên phát cao hơn nhóm

tái phát, mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với triệu chứng ỉa máu

Kết quả bơm hơi

Tháo được Không tháo Tổng P

Triệu chứng được

6 6 0

(100%) (100%) Có ỉa máu

0,737 160 163 3

(98,2%) (1,8%) (100%) Không ỉa máu

166 169 3 Tổng (98,2%) (1,8%) (100%)

Nhận xét: sự xuất hiện của triệu chứng ỉa máu không làm giảm tỷ lệ

thành công của bơm hơi, với p>0,05.

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nguyên nhân thực thể

gây lồng ruột

Kết quả bơm hơi

P Tháo được Không tháo Tổng

NN gây lồng ruột được

5 3 2

Có nguyên nhân thực thể (60%) (40%) (100%)

0,002 163 164 1

Không rõ nguyên nhân (98,2%) (1,8%) (100%)

166 169 3

(98,2%) (1,8%) (100%) Tổng

Nhận xét: lồng ruột do nguyên nhân thực thể có tỷ lệ bơm hơi thành

công thấp hơn nhóm không rõ nguyên nhân, mối liên hệ này có ý nghĩa thống

kê, với p<0,05.

Bảng 3.26. Tái phát sau điều trị

PP điều trị Bơm hơi đơn Phẫu thuật Tổng thuần (n2=5) (N=169) (n1=164) Tái phát

22 0

<48h (13,4%) 29

(17,2%) Tái phát 7 0

>48h (4,3%)

135 5 140

(82,3%) (100%) (82,8%) Không tái phát

164 5 169

(100%) (100%) (100%) Tổng

Nhận xét: Theo dõi sau ra viện từ 6 tháng đến 18 tháng, tỷ lệ tái phát

chung là 17,2%, không có BN nào trong nhóm được phẫu thuật bị tái phát.

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với nhóm tuổi

Tái phát Có tái phát Không tái

Nhóm tuổi phát Tổng P

123 151 28

(18,5%) (81,5%) (100%) 24 tháng – 5 tuổi

0,325 12 13 1

(7,7%) (92,3%) (100%) >5 tuổi

135 164 29

(17,7%) (82,3%) (100%) Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát sau điều trị không có sự khác biệt rõ rệt giữa

hai nhóm tuổi, với p>0,05. Tỷ lệ tái phát sau bơm hơi là 17,7%.

Bảng 3.28. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát sau bơm hơi với tiền sử lồng ruột

Tái phát sau bơm hơi

Có tái phát Không tái phát Tổng P

Nhóm tiền sử

16 98 114

(14,0%) (86,0%) (100%) Tiên phát

0, 064 13 37 55

(26,0%) (74,0%) (100%) Tái phát

29 135 164

(17,7%) (82,3%) (100%) Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát sau điều trị của hai nhóm tiền sử không có sự

khác biệt về mặt thống kê, với p>0,05.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng

* Tỷ lệ mắc

Trong thời gian nghiên cứu có 169 BN trên 24 tháng tuổi được chẩn

đoán và điều trị lồng ruột tại viện Nhi trung ương, chiếm 27,3% tổng số bệnh

nhân bị lồng ruột, kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của tác giả khác như:

Turner D. 25% [54].

* Tuổi

Tuổi trung bình 40 ±19 tháng, thấp nhất là 25 tháng, cao nhất là 14

tuổi. Theo biểu đồ 3.1 tỷ lệ mắc bệnh giảm nhanh theo nhóm tuổi, có tới

89,9% BN dưới 60 tháng tuổi (5 tuổi). Kết quả này phù hợp với các nghiên

cứu khác, theo Fallis J.C, tuổi trung bình là 54 tháng, nhỏ nhất là 30 tháng,

lớn nhất là 12 tuổi [35]. Theo nghiên cứu của Turner D. [54] ở 37 BN lồng

ruột trên 2 tuổi có 70,3% (26BN) từ 2-5 tuổi. Theo Banapour P., có 34/44 BN

trong nhóm 2-5 tuổi [26]. Tỷ lệ mắc giảm đáng kể ở nhóm trên 5 tuổi có thể

do ở lứa tuổi này đã có sự ổn định về mặt giải phẫu của hồi tràng và manh

tràng, đây cũng là lý do các tác giả trên đưa ra để phân chia đối tượng nghiên

cứu thành hai nhóm.

* Giới

Nghiên cứu cho thấy trẻ nam bị lồng ruột nhiều hơn trẻ nữ, tỷ lệ

nam/nữ = 2,3 (70,4% là nam), kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác

giả khác như: Wong C.W [55] là 78,1%, Turner D. [54] là 59%.

* Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

81,7% BN trong nghiên cứu nhập viện trước 24h, 13% nhập viện trong

khoảng 24-48h, 5,3% nhập viện sau 48h. Có thể nhận thấy đa số bệnh nhân

trong nghiên cứu của chúng tôi vào viện trước 24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu

chứng đầu tiên, kết quả này có sự khác biệt rõ rệt so với nghiên cứu của một

số tác giả khác. Theo Schuh S. [46], có tới 40,5% bệnh nhân vào viện sau

48h, theo Turner D. [54] cũng có tới 40% nhập viện sau 48h. Điều này có thể

do 32,5% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là lồng ruột tái phát, mà

theo Trần Văn Quyết [15], bệnh nhân LR tái phát thường đến viện sớm hơn

so với nhóm lồng ruột lần đầu do bố mẹ đã có kinh nghiệm từ những lần LR

trước. Tuy nhiên theo bảng 3.4 chúng tôi nhận thấy mối liên hệ này là không

có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Chúng tôi cũng không thấy lý do nào khác

để giải thích cho vấn đề này, ngoại trừ việc hầu hết bệnh nhân trong nghiên

cứu ở quanh khu vực thủ đô Hà Nội, là nơi có mạng lưới y tế cơ sở và y tế tư

nhân phát triển mạnh.

Theo bảng 3.5 thì trẻ >5 tuổi thường vào viện muộn hơn trẻ <5 tuổi,

mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê, với p<0,05. Lý do được nhiều tác giả

đưa ra là trẻ càng lớn thì triệu chứng lâm sàng càng ít điển hình [9], [21], mặt

khác chúng tôi cho rằng trẻ >5 tuổi đã bắt đầu đi học và phần lớn thời gian

sinh hoạt của trẻ là ở trường, do đó thiếu sự quan tâm chặt chẽ của bố mẹ.

* Tiền sử lồng ruột

67,5% là lồng ruột lần đầu, 32,5% là lồng ruột tái phát, trong đó 2 bệnh

nhân tái phát trên 10 lần. Trong 55BN lồng ruột tái phát, có 54BN đã có tiền

sử điều trị lồng ruột bằng bơm hơi đại tràng (bảng 3.2), như vậy có thể thấy

rằng bơm hơi tháo lồng là một thủ thuật được áp dụng rộng rãi.

* Các triệu chứng lâm sàng chính giúp chẩn đoán lồng ruột ở trẻ lớn

Các triệu chứng lâm sàng chính bao gồm: đau bụng cơn, nôn, ỉa máu,

sờ thấy khối lồng. Tổng hợp các triệu chứng, chỉ có 1,78% có đầy đủ ba triệu

chứng kinh điển (đau bụng cơn, nôn, ỉa máu), 0,6% có đầy đủ 4 triệu chứng trên.

Đau bụng cơn là triệu chứng rất thường gặp ở cả trẻ nhũ nhi và trẻ lớn,

trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả BN đều có triệu chứng này, kết quả này

tương tự với các tác giả khác như: Schuh S. [46] 98%, Vũ Huy Nùng [14]

99,6%. Tuy nhiên so với trẻ nhũ nhi thì mức độ đau bụng ở trẻ lớn thường ít hơn

[9], [21]. Đây có thể là lý do khiến trẻ lớn thường đến viện muộn, theo Schuh S.

[46] 40,5% vào viện muộn sau 48h, theo Turner D. [54] tỷ lệ này là 40%. Trong

ngiên cứu của chúng tôi, chỉ có 5,3% vào viện muộn sau 48h, tuy nhiên cũng có

2 trường hợp vào viện sau 5 ngày kể từ khi có dấu hiệu đau bụng.

Nôn cũng là một triệu chứng thường gặp, tỷ lệ BN có nôn của chúng tôi

là 52,1%, tương tự với một số tác giả khác như Schuh S. [46] 55,9%, nhưng

thấp hơn so với một số nghiên cứu về LR trẻ nhũ nhi như Vũ Huy Nùng [14]

99,2%, Trần Ngọc Sơn [18] 95,5%. Nôn gặp nhiều ở trẻ nhũ nhi có thể do đặc

điểm giải phẫu dạ dầy ở lứa tuổi này nằm ngang và thuôn dài, đồng thời

trương lực cơ tâm vị yếu hơn cơ môn vị [3]. Nôn kết hợp với đau bụng là 2

triệu chứng thường gặp nhất, nôn thường xuất hiện cùng đau bụng có thể do

trong cơn đau nhu động ruột tăng lên gây phản xạ nôn. Theo bảng 3.7 tỷ lệ

xuất hiện triệu chứng nôn tăng lên ở nhóm đến viện muộn sau 48h, chúng tôi

cho rằng bệnh nhân đến viện muộn thì triệu chứng tắc ruột trở nên rõ ràng, do

đó nôn cũng xuất hiện nhiều hơn và nôn xuất hiện muộn sau đau bụng là dấu

hiệu của tắc ruột hoàn toàn.

Đại tiện phân có máu là một triệu chứng khá thường gặp trong lồng

ruột ở trẻ nhũ nhi, theo Frances A.J [50] tỷ lệ ỉa máu ở trẻ nhũ nhi là 55%,

Nguyễn Hữu Chí [4] là 52,2%. Nghiên cứu về LR trẻ lớn thấy tỷ lệ này là từ

19-24% [9], [21], [54], kết quả của chúng tôi là 3,5%, nguyên nhân có thể do

có tới 81,7% BN trong nghiên cứu này vào viện sớm trước 24 giờ, mà theo

bảng 3.8 thì tỷ lệ ỉa máu tăng lên ở nhóm vào viện muộn sau 24 giờ, mối liên

hệ này có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Theo bảng 3.24, sự xuất hiện của triệu

chứng ỉa máu không làm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả bơm hơi. Kết quả

này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác. Nguyễn Thanh Liêm,

cho rằng chỉ những trường hợp ỉa máu xuất hiện sớm trong những giờ đầu sau

đau bụng mới là yếu tố tiên lượng lồng chặt khó tháo [9].

Tỷ lệ sờ thấy khối lồng khác nhau giữa các nghiên cứu, Turner D. 52%

[54], Schuh S. 40% [46], Nguyễn Thị Thu Thủy 78,9% [21], Nguyễn Thanh

Liêm 89% [9], của chúng tôi là 13,6% thấp hơn so với các tác giả khác có thể

do không được nghi nhận trong hồ sơ bệnh án hoặc bênh nhân không được

thăm khám lâm sàng tỷ mỉ.

Như vậy, tỷ lệ ỉa máu và sờ thấy khối lồng ở trẻ lớn, trong nghiên cứu

của chúng tôi rất thấp, tổng hợp các triệu chứng cũng chỉ có 1,78% có đầy đủ

ba triệu chứng kinh điển (đau bụng cơn + nôn + ỉa máu), 0,6% có đầy đủ 4

triệu chứng: đâu bụng cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khối lồng. Do đó chúng tôi

cho rằng, nếu chỉ dựa vào lâm sàng thì khó có thể chẩn đoán được lồng ruột ở

trẻ lớn.

* Nguyên nhân gây lồng ruột

5BN (3%) được xác định có nguyên nhân thực thể, tỷ lệ này thấp hơn

nhiều so với các tác giả khác như Turner D. 22% [54], Nguyễn Đức Thắng

10,9% [20], nguyên nhân có thể do nghiên cứu của chúng tôi không tập chung

vào nhóm bệnh nhân được phẫu thuật. Các nguyên nhân gây LR bao gồm

3BN có polyp đại tràng (1BN polyp ở gốc ruột thừa được phẫu thuật nội soi,

2BN cắt polyp qua nội soi đại tràng), 1BN có túi thừa Meckel, 1BN u lành ở

ruột non. Theo bảng 3.15 và 3.16, những BN trên 5 tuổi và tái phát nhiều lần

thì tỷ lệ có nguyên nhân thực thể cao hơn nhóm còn lại. Do đó tất cả BN trên

5 tuổi và/hoặc tái phát nhiều lần sau bơm hơi cần được làm các xét nghiệm

sàng lọc để tìm nguyên nhân thực thể như: nội soi đại tràng, chụp CT

Scanner... Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8BN soi đại tràng, 3BN phát

hiện có polyp, 3BN chụp CT-Scanner, phát hiện một trường hợp lồng ruột do

u ruột non.

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Siêu âm được coi là cận lâm sàng thường quy đối với tất cả BN đau

bụng với ưu điểm nhanh chóng, dễ thực hiện, rẻ tiền, không có hại cho bệnh

nhân. Đối với lồng ruột, siêu âm chẩn đoán có độ nhậy và độ đặc hiệu >90%

[4], [19], trong nghiên cứu của chúng tôi 100% có hình ảnh bia bắn và hình

sandwich, hình ảnh siêu âm của lồng ruột được Weissberg và cộng sự báo cáo

lần đầu tiên năm 1977 ở hai bệnh nhân người lớn. Hình ảnh siêu âm của lồng

ruột ở trẻ em được báo cáo đầu tiên năm 1982, khi Bowerman và cộng sự ghi

nhận dấu hiệu hình bia ở 3 bệnh nhân [20]. Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, đối với

trẻ trên 24 tháng tuổi siêu âm không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác

định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán được lồng đơn

hay lồng kép và tiên lượng được khối lồng chặt hay lỏng để giúp chỉ định điều trị

được chính xác hơn [21], tuy nhiên thực tế chẩn đoán nguyên nhân qua siêu

âm vẫn còn hạn chế. Trong nghiên cứu có 5 trường hợp lồng ruột được xác

định là có nguyên nhân thực thể, siêu âm chỉ phát hiện được một trường hợp

lồng ruột do polyp (20%), kết quả này tương đương với một số nghiên cứu

khác như: Trần Ngọc Sơn 25% [18], Nguyễn Thị Thu Thủy 11,1% [21]. Theo

Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân [19], siêu âm tiên lượng khối

lồng chặt, khó tháo khi đường kính khối lồng >35mm. Theo bảng 3.20, chúng

tôi nhận thấy rằng đường kính khối lồng ảnh hưởng không đáng kể tới kết quả

bơm hơi. Có thể việc kiểm soát mức độ giãn của đại tràng dưới màn Xquang

cho phép chúng tôi bơm hơi với áp lực cao hơn phương pháp khác do đó tháo

lồng cũng dễ dàng hơn.

Xquang bụng thường quy không được áp dụng do 100% bệnh nhân đã

được chẩn đoán xác định nhờ siêu âm, mặt khác tất cả bệnh nhân bơm hơi

tháo lồng đều được thực hiện dưới màn chiếu Xquang. Quan sát trên màn

Xquang 100% có hình càng cua, đáy chén, vị trí khối lồng khi bắt đầu bơm

hơi tương tự như trên siêu âm (bảng 3.11). Việc kiểm soát quá trình bơm hơi

dưới màn chiếu Xquang cho phép rút ngắn thời gian bơm hơi, đồng thời kiểm

soát được mức độ giãn của đại tràng do đó làm giảm biến chứng thủng, vỡ đại

tràng. Vũ Huy Nùng, nghiên cứu 238 BN lồng ruột được điều trị bằng bơm

hơi đại tràng dưới màn chiếu Xquang, không có trường hợp nào bị thủng đại

tràng [14]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không có trường hợp nào bị

tai biến thủng vỡ đại tràng. Các nghiên cứu về điều trị lồng ruột bằng phương

pháp tháo lồng không mổ khác có tỷ lệ thủng, vỡ đại tràng là từ 0,7-3% [49],

[13]. Nguyễn Hồng Ninh nghiên cứu phương pháp bơm hơi tại giường điều trị

lồng ruột ở trẻ nhũ nhi thấy tỷ lệ thủng đại tràng là 0,77% [13].

So với siêu âm, chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh chính xác hơn, tuy

nhiên do giá thành cao, kỹ thuật phức tạp... do đó CT-Scanner ít được áp dụng

trong cấp cứu để chẩn đoán lồng ruột. Mặt khác, hầu hết lồng ruột có thể chẩn

đoán xác định dựa vào siêu âm, do đó CT-Scanner chỉ được chỉ định trong

một số ít trường hợp nghi nghờ lồng ruột do nguyên nhân thực thể. Trong

nghiên cứu này 3BN được chụp CT-Scanner sau khi bơm hơi tháo lồng, phát

hiện một trường hợp u ruột non.

Nội soi đại tràng mặc dù có giá trị cao trong chẩn đoán xác định lồng

ruột, tuy nhiên cũng như chụp cắt lớp vi tính, do giá thành cao, kỹ thuật phức

tạp, khó thực hiện trong cấp cứu do đó nội soi đại tràng không được sử dụng

để chẩn đoán xác định lồng ruột. Nội soi đại tràng được chỉ định trong các

trường hợp nghi ngờ nguyên nhân gây lồng ruột nằm ở đại tràng như: polyp,

túi thừa, u... Nội soi đại chàng không chỉ giúp chẩn đoán nguyên nhân gây

lồng ruột mà còn là một phương pháp điều trị. Theo Trần Văn Quyết (2011)

nghiên cứu 67 trẻ lồng ruột tái phát, phát hiện 3 trẻ có polyp manh tràng và

được cắt polyp qua nội soi tiêu hóa [15]. Trong nghiên cứu này 8BN được soi

đại tràng sau khi bơm hơi tháo lồng thành công, phát hiện 3 trường hợp có

polyp, trong đó 2 BN được cắt polyp qua nội soi đại tràng, 1BN polyp nằm

sát gốc ruột thừa được PTNS cắt ruột thừa và polyp.

Như vậy chẩn đoán xác định lồng ruột ở trẻ lớn phải dựa vào lâm sàng

và siêu âm. Trong nghiên cứu, 24BN được chuyển đến từ tuyến dưới, 91,7%

được chẩn đoán đúng. Chẩn đoán đúng khi vào viện Nhi đạt 98,8% (2BN có

chẩn đoán khác khi chưa có kết quả siêu âm). Theo Nguyễn Thanh Liêm, chỉ

có 3,7% (1/27) trường hợp lồng ruột ở trẻ lớn được chẩn đoán đúng ở tuyến

trước, chẩn đoán khi đến Viện nhi Trung ương có chính xác hơn nhưng cũng

chỉ có 55% trường hợp được chẩn đoán đúng [9]. Nguyên nhân có thể do

nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trong thời gian gần đây khi kinh

nghiệm chẩn đoán lồng ruột ở trẻ lớn của bác sỹ lâm sàng và siêu âm đã được

nâng cao. Những đối tượng nguy cơ cao như: trên 5 tuổi và/hoặc tái phát

nhiều lần sau bơm hơi cần được làm các xét nghiệm sàng lọc để tìm nguyên

nhân thực thể như: nội soi đại tràng, chụp CT Scanner... Trong nghiên cứu

này, 4/5 trường hợp lồng ruột do nguyên nhân thực thể được chẩn đoán dựa

vào nội soi đại tràng và CT-Scanner.

4.2. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn

Tất cả bệnh nhân được chỉ định bơm hơi đại tràng dưới màn chiếu

Xquang, kết quả 166 BN (98,2%) tháo lồng thành công, 3BN (1,8%) tháo

lồng không thành công được phẫu thuật, không có tai biến và tử vong khi thực

hiện thủ thuật.

Bảng 4.1 So sánh kết quả điều trị lồng ruột không phẫu thuật với

các tác giả khác

Số lượng Tỷ lệ thành Tác giả Lứa tuổi bệnh nhân công

Đỗ Thị Bích Nga [12] 51 90,2% Trẻ

Nguuyễn Văn Sách [16] nhũ nhi 231 94,8%

Schuh S. [46] 111 90%

Fallis J.C [35] 12 91,7% Trẻ lớn

Kết quả điều trị lồng ruột bằng các phương pháp tháo lồng không mổ ở

Kết quả của chúng tôi 169 98,2%

trẻ lớn cũng tương tự trẻ nhũ nhi.

* Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả bơm hơi

Theo Gloria D.P, các yếu tố gắn liền với tỷ lệ tháo lồng thấp và tỷ lệ

thủng cao, đặc biệt nếu có nhiều hơn một tiêu chuẩn, là: tuổi bệnh nhân < 3

tháng hoặc > 5 tuổi; các triệu chứng đã kéo dài, đặc biệt > 48 giờ; ỉa máu; mất

nước nặng; tắc ruột non; nhìn thấy dấu hiệu bóc tách trong khi thụt [49].

Theo bảng 3.21, chúng tôi cũng nhận thấy rằng bệnh nhân trên 5 tuổi

có tỷ lệ tháo lồng thành công thấp hơn nhóm dưới 5 tuổi, với p<0,05. Nguyên

nhân có thể do, trẻ trên 5 tuổi có tỷ lệ lồng ruột do nguyên nhân thực thể cao

hơn trẻ dưới 5 tuổi (theo bảng 3.15). Mặt khác theo bảng 3.25, lồng ruột do

nguyên nhân thực thể là một yếu tố làm giảm tỷ lệ tháo lồng thành công của

bơm hơi.

Theo bảng 3.22, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân vào viện sau 48 giờ (kể

từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên), có tỷ lệ bơm hơi tháo lồng thành công

thấp hơn so với nhóm vào viện trước 48 giờ. Nguyên nhân có thể do bệnh

nhân vào viện càng muộn thì khối lồng càng xuống sâu, mà theo bảng 3.19,

khối lồng càng dài (xuống sâu) thì tháo lồng càng khó.

Theo bảng 3.24, sự xuất hiện của triệu chứng ỉa máu không làm giảm tỷ

lệ thành công của bơm hơi. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số

tác giả khác. Nguyễn Thanh Liêm, cho rằng chỉ những trường hợp ỉa máu

xuất hiện sớm trong những giờ đầu sau đau bụng mới là yếu tố tiên lượng

lồng chặt khó tháo [9].

Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân [19], siêu âm tiên

lượng khối lồng chặt, khó tháo khi đường kính khối lồng >35mm. Theo bảng

3.20, chúng tôi nhận thấy rằng đường kính khối lồng ảnh hưởng không đáng

kể tới kết quả bơm hơi. Có thể việc kiểm soát mức độ giãn của đại tràng dưới

màn Xquang cho phép chúng tôi bơm hơi với áp lực cao hơn phương pháp

khác do đó tháo lồng cũng dễ dàng hơn.

Theo bảng 3.19 và bảng 3.23, chúng tôi cũng nhận thấy rằng, lồng ruột

tái phát và khối lồng xuống sâu cũng là hai yếu tố làm giảm tỷ lệ thành công

của bơm hơi. Trong nghiên cứu, 55BN lồng ruột tái phát đã có tiền sử điều trị

bằng bơm hơi đại tràng hoặc phẫu thuật (2BN). Kết quả điều trị của nhóm

này, 94,5% bơm hơi tháo lồng thành công, 9,1% phát hiện nguyên nhân thực

thể. Trần Văn Quyết, khi nghiên cứu về lồng ruột tái phát cũng thấy rằng 97%

bơm hơi thành công, 6,3% có nguyên nhân thực thể [15]. Một số nghiên cứu

cho thấy phẫu thuật điều trị lồng ruột có tỷ lệ tái phát thấp hơn hơn đáng kể so

với tháo lồng bằng hơi [15], [41]. Tuy nhiên, Trần Văn Quyết khi nghiên cứu

về lồng ruột tái phát thấy rằng phẫu thuật chỉ làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát ở

những BN tìm được nguyên nhân thực thể và giải quyết nguyên nhân trong

mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 4BN lồng ruột có nguyên nhân thực thể

đều không tái phát sau mổ. Do đó, chúng tôi cho rằng lồng ruột tái phát không

xác định được nguyên nhân thực thể, nên tháo lồng bằng hơi, thận trọng khi

chỉ định phẫu thuật.

Như vậy, các yếu tố làm giảm tỷ lệ thành công của bơm hơi gồm: bệnh

nhân trên 5 tuổi, lồng ruột do nguyên nhân thực thể, lồng ruột tái phát, bệnh

nhân vào viện muộn sau 48 giờ là những yếu tố làm giảm tỷ lệ thành công của

bơm hơi, tuy nhiên kết quả này không gây cản trở tới chỉ định bơm hơi tháo

lồng vì phương pháp này có độ an toàn rất cao, bằng chứng là không có BN

nào bị tai biến hay tử vong khi thực hiện.

* Chỉ định phẫu thuật

5BN phẫu thuật gồm 3BN tháo lồng bằng hơi không thành công, 2BN

sau tháo lồng thành công chỉ định phẫu thuật do 1BN lồng ruột tái phát trên

10 lần và 1BN soi đại tràng phát hiện polyp manh tràng, xát gốc ruột thừa,

không cắt được qua nội soi tiêu hóa. Cả 3BN tháo lồng bằng hơi không thành

công đều phải cắt đoạn ruột, trong đó 1BN cắt đoạn ruột do lồng chặt không

tháo được, 2BN cắt đoạn ruột kèm theo nguyên nhân gây lồng ruột (1 u ruột

non, 1 túi thừa Meckel). BN lồng ruột tái phát được PTNS cắt ruột thừa, cố

định manh tràng. BN có polyp manh tràng được PTNS cắt ruột thừa và cắt

polyp. Như vậy có thể coi bơm hơi tháo lồng dưới màn chiếu Xquang không

thành công là một yếu tố tiên lượng lồng chặt, phải cắt đoạn ruột trong mổ.

Đối với lồng ruột tái phát, Huỳnh Lộc Sơn cho rằng: lồng ruột tái phát

trên 4 lần, tái phát nhanh (3 lần/tuần) nên được điều trị bằng phẫu thuật [17].

Chúng tôi không đưa ra một con số cụ thể cho vấn đề này vì còn phụ thuộc

vào nhiều yếu tố như: tuổi tái phát, khoảng cách giữa các lần tái phát... do đó

cần có những nghiên cứu khác để đánh giá. Thực tế, trong nghiên cứu của

Huỳnh Lộc Sơn, cũng có 10% tái phát sau phẫu thuật. Trong 50BN lồng ruột

tái phát của chúng tôi, được điều trị bằng bơm hơi đơn thuần, có 26% tiếp tục

tái phát sau bơm hơi (bảng 3.28).

Trần Văn Quyết, khi nghiên cứu về lồng ruột tái phát thấy rằng phẫu

thuật chỉ làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát ở những BN tìm được nguyên nhân

thực thể và giải quyết nguyên nhân trong mổ [15]. Do đó cần cân nhắc kỹ khi

chỉ định phẫu thuật cho nhóm đối tượng này.

* Phương pháp phẫu thuật

Trong số 5BN được phẫu thuật thì có 3BN phẫu thuật nội soi, 2BN mổ

mở, tất cả đều không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ. Một số nghiên cứu

cho rằng PTNS không áp dụng được hoặc ít hiệu quả trong trường hợp lồng ruột

có nguyên nhân hoặc phải cắt nối ruột [20], [29]. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy

rằng PTNS kết hợp với mở nhỏ tại rốn là lựa chọn phù hợp trong những trường

hợp này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 3BN được PTNS trong đó 1BN có

polyp ở manh tràng, 1BN phải cắt đoạn ruột do u ruột non, tất cả bệnh nhân đều

có kết quả tốt, không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ.

* Tái phát sau điều trị

Theo dõi sau ra viện trong khoảng thời gian ít nhất là 6 tháng, nhiều

nhất là 18 thàng, tỉ lệ tái phát chung là 17,2%, tái phát sau tháo lồng bằng hơi

là 17,7%, không có BN nào trong nhóm phẫu thuật bị tái phát. Nghiên cứu về

lồng ruột ở trẻ lớn của Schuh S. cũng cho thấy tỷ lệ tái phát là 20% [46].

Trong 29 trường hợp tái phát có 22BN tái phát sớm trong vòng 48 giờ

sau bơm hơi. Vấn đề tái phát sớm sau bơm hơi có thể liên quan đến tình trạng

viêm ruột, cần có một nghiên cứu khác để đánh giá về vấn đề này. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân tái phát sơm đều được bơm hơi

tháo lồng thành công.

Theo bảng 3.27 và 3.28, thì nhóm tuổi và tiền sử lồng ruột không ảnh

hưởng đáng kể đến tỷ lệ tái phát sau bơm hơi. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, tất cả BN tái phát trong thời gian theo dõi đều được bơm hơi tháo lồng

thành công.

KẾT LUẬN

Thực hiện nghiên cứu trên 169 bệnh nhân >24 tháng tuổi, gồm 114 BN

lồng ruột lần đầu, 55BN lồng ruột tái phát, chúng tôi rút ra một số kết luận

chính sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn

- Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi không

điển hình, với tỷ lệ ỉa máu và sờ thấy khối lồng thấp.

- Siêu âm là phương tiện cận lâm sàng chủ yếu giúp chẩn đoán xác định

lồng ruột ở trẻ lớn, với độ nhậy và độ đặc hiệu là 100%, tuy nhiên chẩn đoán

nguyên nhân qua siêu âm vẫn còn hạn chế.

- Chẩn đoán nguyên nhân thực thể gây lồng ruột phải dựa vào CT-

Scanner và nội soi đại tràng.

- Lồng ruột do nguyên nhân thực thể thường tập trung vào nhóm bệnh

nhân trên 5 tuổi và/hoặc tái phát nhiều lần.

2. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn

- Điều trị lồng ruột ở trẻ lớn bằng bơm hơi đại tràng dưới màn chiếu

Xquang là một thủ thuật an toàn và hiệu quả, với tỷ lệ thành công đạt 98,2%.

- Các yếu tố làm giảm tỷ lệ thành công của bơm hơi gồm: bệnh nhân

trên 5 tuổi, lồng ruột do nguyên nhân thực thể, lồng ruột tái phát, bệnh nhân

vào viện muộn sau 48 giờ.

KHUYẾN NGHỊ

- Tất cả bệnh nhân đau bụng cần được siêu âm ổ bụng để loại trừ nguyên

nhân lồng ruột vì siêu âm có độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao.

- Tất cả bệnh nhân lồng ruột trên 5 tuổi và/hoặc tái phát nhiều lần cần

được chụp CT-Scanner và soi đại tràng để tìm nguyên nhân

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

1. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp thể quặt sau manh tràng, tạp chí y học

thực hành, số 5, trang 160-161, năm 2016.

2. Chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng tại Bệnh viện đa khoa trung ương

Thái Nguyên, tạp chí y học thực hành, số 5, trang 4-7, năm 2016.

3. Kết quả chẩn đoán và điều trị lồng ruột ở trẻ lớn, hội nghị ngoại nhi, Bệnh

viện Nhi đồng 2, năm 2016.

4. Bơm hơi đại tràng điều trị lồng ruột ở trẻ lớn, kỉ yếu hội nghị khoa học lần

thứ XI, “ngoại nhi và chu sinh toàn quốc”, trang 138-139, tháng 9 năm

2016.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng việt

1. Trần Ngọc Bích (2006), "Lồng ruột ở trẻ bú mẹ và trẻ em", Bệnh học

ngoại. tập 1, tr. 273-286.

2. Trần Ngọc Bích, Phạm Thu Hiền và Nguyễn Gia Khánh (2001), "Các

yếu tố tiên lượng góp phần vào chỉ định tháo lồng ở trẻ em dưới 24

tháng", Tập san ngoại khoa. XLVI, tr. 23-29.

3. Đại học Y Dược Huế Bộ môn Nhi (2016), "Đặc điểm hệ tiêu hóa trẻ

em", Giáo trình Nhi khoa.

4. Nguyễn Hữu Chí, Nguyễn Thị Thanh Tâm và Đào Trung Hiếu (2011),

"Đặc điểm lâm sàng và siêu âm lồng ruột được phẫu thuật tại Bệnh viện

Nhi đồng I", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 15, phụ bản số 3, tr. 74-77.

5. Nguyễn Hữu Chí và các cộng sự. (2011), "Đặc điểm lâm sàng và siêu

âm các biến chứng của túi thừa Meckel tại bệnh viện Nhi đồng 1", Tạp

chí y học TP. Hồ Chí Minh 2011. tập 15.

6. Trịnh Xuân Đàn (2008), "Bài giảng Giải Phẫu học". tập 2, tr. 114-126.

7. Phạm Thu Hiền (2000), "Góp phần nghiên cứu các triệu chứng lâm

sàng và siêu âm trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh lồng ruột ở trẻ bú

mẹ", luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội.

8. Nguyễn Thanh Liêm (2016), "Lồng ruột ở trẻ còn bú", Phẫu thuật tiêu

hóa trẻ em, tr. 127-135.

9. Nguyễn Thanh Liêm (2016), "Lồng ruột ở trẻ lớn", phẫu thuật tiêu hóa

trẻ em, tr. 136-137.

10. Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Xuân Thụ và Trịnh Việt (1995), "Các

đặc điểm của lồng ruột ở trẻ em trên 24 tháng tuổi", Ngoại khoa. tập 5,

tr. 26-28.

11. Võ Tấn Long, Lê Tiến Đạt và Phạm Minh Hải (2010), "Phẫu thuật nội

soi điều trị lồng ruột do đa polyp: nhân hai trường hợp hội chứng

Peutz-Zeghers", tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh 2010. 14, tr. 80-83.

12. Đỗ Thị Bích Nga và Lê Cao Sang (2015), "So sánh kết quả tháo lồng

bằng hơi và tháo lồng bằng nước trong điều trị lồng ruột cấp tính ở nhũ

nhi", Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang, tr. 54-59.

13. Nguyễn Hồng Ninh (2003), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả

điều trị lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú bằng phương pháp bơm hơi tháo

lồng tại giường", luận văn thạc sỹ.

14. Vũ Huy Nùng và Nguyễn Viết Hải (2011), "Đánh giá kết quả sớm điều

trị lồng ruột cấp tính ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi bằng bơm hơi tháo

lồng", TẠP CHÍ Y Dược học quân sự SỐ 9, tr. 12-14.

15. Trần Văn Quyết (2011), "nghiên cứu chẩn đoán và điều trị lồng ruột tái

phát ở trể em", luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội.

16. Nguyễn Văn Sách, Phan Văn Bé và Lê Cao Sang (2011), "Kết quả điều

trị lồng ruột cấp tính ở nhũ nhi tại Bệnh viện đa khoa An Giang", Kỷ

yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang số tháng 10, tr. 85-92.

17. Huỳnh Lộc Sơn (2009), "Kết quả điều trị lồng ruột tái phát nhiều lần ở

trẻ em bằng nội soi ở bệnh viện nhi đồng 2 từ 08/2008 đến 09/2009", Y

học TP. Hồ Chí Minh. Vol. 13, tr. 78-80.

18. Trần Ngọc Sơn và Nguyễn Đức Thắng (2015), "Đánh giá kết quả điều

trị phẫu thuật lồng ruột ở trẻ em", Y Học TP. Hồ Chí Minh. phụ bản tập

19, số 5, tr. 13-16.

19. Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân (1993), "Ứng dụng siêu

âm trong chẩn đoán lồng ruột của bệnh nhi ở Viện nhi Trung ương

Huế", Y học Việt Nam. 3, tr. 59-61.

20. Nguyễn Đức Thắng (2014), "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lồng

ruột ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương", Luận văn thạc sỹ.

21. Nguyễn Thị Thu Thủy, Trần Ngọc Bich và Chu Văn Tường (1999),

"Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lồng ruột bán cấp và mạn tính

ở trẻ em", tạp chí ngoại khoa 2002. 3, tr. 23-28.

Tài liệu nước ngoài

22. Arnaud B. and Monique D. (2007), "Indications for laparoscopy in the

management of intussusception", Journal of Pediatric Surgery (2008).

43, pp. 1249-1253.

23. Tander B. and Baskin D. (2007), "Ultrasound guided reduction of

intussusception with saline and comparison with operative treatment.",

Turkish journal of traumen and emegency surgery. 13, pp. 288-293.

24. Bekdash B. (2015), "Intussusception non-operative reduction outcome

indices (response to "Sonography-guided hydrostatic reduction of

ileocolic intussusception in children: analysis of failure and success in

consecutive patients presenting timely to the hospital").", Eur J

Pediatr. 2015 Mar. 174(3), pp. 317.

25. Sathyaprasad C.B. (2007), "Laparoscopic reduction of Intussusception:

An Evolving Therapeutic Option", Journal of the Society of

Laparoendoscopic Surgeons, pp. 235-237.

26. Banapour P., Sydorak R.M. and Shaul D. (2015), "Surgical approach to

intussusception in older children: influence of lead points", J Pediatr

Surg. 50, pp. 647-650.

27. Julie E.B., Nguyen Thanh Liem and Tran Ngoc Son. (2006),

"Validation of clinical case deinition of acute intussusception in infants

in Viet Nam and Australia", Bullentin of the World Health

Organization. July 2006(84).

28. Julie E.B., Nguyen Thanh Liem and Tran Ngoc Son. (2006), "Risk

factors for intussusception in infants in Viet Nam and Australia:

Adenovirus implicated, but not rotavirus".

29. Kevin F.K. and Vidya K.M. (2005), "Laparoscopic vs open surgical

approach for intussusception requiring operative intervention", Journal

of Pediatric Surgery (2005). 40, pp. 281-284.

30. Susan H. and Caroline E.B. (2003), "The effect of screening

sonography on the positive rate of enemas for intussusception",

Pediatric Radiology. 33(3), pp. 190-193.

31. Joyce H.Y.C and Chan H.C (2006), "Role of Surgery in the Era of

Highly Successful Air Enema Reduction of Intussusception", Asian

journal ò surgery. 29(4), pp. 21-23.

32. Chan H.C. and Lin Y.O. (2007), "Chinese Fan Spread” Distraction

Technique of Laparoscopic Reduction of Intussusception", Journal of

the Society of Laparoendoscopic Surgeons, pp. 238 - 241.

33. Menke J. and Kahl F. (2015), "Sonography-guided hydrostatic

reduction of ileocolic intussusception in children: analysis of failure

and success in consecutive patients presenting timely to the hospital",

Eur J Pediatr. 2015 Mar. 174(3), pp. 307-316.

34. Rahul J.A., Sohail R.S. and Timothy D.K. (2007), "Laparoscopic

management ò delayed recurrent intussusception in an older child",

JSLS. 11, pp. 106-108.

35. Fallis J.C. (1976), "Intussusception in the older child", Canadian

Medical Association Journal. 114(1), pp. 38-42.

36. Karl L.W. (2006), "Intussusception ", pediatric surgery 6, pp. 314-320.

37. Bartocci M., Fabrizi G. and Valente I. (2015), "Intussusception in

childhood: role of sonography on diagnosis and treatment", J

Ultrasound. 18(3), pp. 205-211.

38. Cina M., Rahim F. and Davudi M. (2009), "The Accuracy of

Ultrasonography Technique in Detection of the Intussusception",

Journal of Applied Sciences. 9, pp. 3922-3926.

39. Paul M.C. (2011), "Intussusception", pediatric surgery 7, pp. 1093-

1110.

40. Apelta N., Featherstone N. and Giuliani S. (2013), "Laparoscopic

treatment of intussusception in children: A systematic review", Journal

of Pediatric Surgery; August 2013. 48(8), pp. 1789-1793.

41. Rangsan N., Sukawat W. and Anchalee K. (2010), "Management of

recurrent intussusception: nonoperative or operative reduction?",

Journal of Pediatric Surgery. 45, pp. 2175-2180.

42. Devin P. (2008), "Computed Tomography Findings of Unanticipated

Prolonged Ileocolic Intussusception in Children", The Permanente

Journal. Volume 12 No. 3.

43. Fraser J.D and Aguayo P. (2009), "Laparoscopic management of

intussusception in pediatric patients", J Laparoendosc Adv Surg Tech.

19(4), pp. 563-565.

44. Natalia S. (2007), "Is non-operative intussusception reduction effective

in older children? Ten-year experience in a university affiliated medical

center", Pediatr Surg Int. 23, pp. 261-264.

45. Natalia S. (2007), "Is non-operative intussusception reduction effective

in older children? Ten-year experience in a university affiliated medical

center", Pediatric Surgery International. 23(3), pp. 261-264.

46. Schuh S. and Wesson D.E. (1987), "Intussusception in children 2 years

of age or older", CMAJ: Canadian Medical Association Journal.

136(3), pp. 269-272.

47. Digant S.M., Rucha S. and Eke D. (2012), "Ultrasound guided

reduction of an ileocolic intussusception by a hydrostatic method by

using normal saline enema in paediatric patients: a study of 30 cases.",

J Clin Diagn Res. 6(10), pp. 1722-1775.

48. Ekenze S.O. and Mgbor S.O. (2011), "Routine intervention for

childhood intussusception in a developing country", Annals of Afican

Medicine. 9, pp. 27-30.

49. Gloria D.P, José C.A. and Daniel T. (1999), "Intussusception in

Children: Current Concepts in Diagnosis and Enema Reduction",

March 1999 RadioGraphics. 19, pp. 299-319.

50. Frances A.J, Nguyen Thanh Liem and Tran Ngoc Son (2011),

"Recurrent intussusception in infants", Journal of Paediatrics and

Child Health. 47, pp. 802-805.

51. Flaum V., Schneider A. and Gomes Ferreira C. (2016), "Twenty years'

experience for reduction of ileocolic intussusceptions by saline enema

under sonography control", J Pediatr Surg. 2016 Jan. 51(1), pp. 179-182.

52. Lee Y.W., Yang S.I. and Kim J.M. (2013), "Clinical features and role

of viral isolates from stool samples of intussuception in children",

Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 16(3), pp. 162-70.

53. Bai Y.Z, Qu R.B. and Wang G.D. (2006), "Ultrasound-guided

hydrostatic reduction of intussusception by saline enema: areview of

5218 cases in 17 years", Am J Surg (192-3), pp. 273-275.

54. Turner D., Rickwood A.M. and Brereton R.J. (1980), "Intussusception in

older children", Archives of Disease in Childhood. 55(7), pp. 544-546.

55. Chen J., Wong C.W. and Jin S. (2016 Sep 16), "Predictors for bowel

resection and the presence of a pathological lead point for operated

childhood intussusception: A multi-center study", J Pediatr Surg. pii:

S0022-3468(16)30356-6.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN

Mã bệnh án:

I. Hành chính: - Họ và tên bệnh nhân: tuổi: giới: nam 1 nữ2

- Ngày tháng năm sinh:

- Họ và tên bố mẹ:

Sđt: - Địa chỉ:

- Ngày vào viện:

- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện:......

<24h 1

- Lý do vào viện: đau bụng cơn 1 24h-48h 2 nôn 2 >48h 3 ỉa máu 3 khác 4

- Ngày ra viện: Số ngày điều trị:

II. Tiền sử lồng ruột

- Số lần lồng ruột:

- Phương pháp điều trị đã được áp dụng: - Bơm hơi tháo lồng 1 - Phẫu thuật mở 2 - Phẫu thuật nội soi 3

III. Lâm sàng và cận lâm sàng

1. Toàn thân

- Tình trạng mất nước:

- Sốt:

- Không có biểu hiện rõ rệt: có 1 có 1 có 1 có 1 - Tình trạng shock: không 2 không 2 không 2 không 2

2. Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng (khóc cơn):

- Nôn:

- Ỉa máu:

không 2 không 2 không 2 không 2 - Khác:

có 1 có 1 có 1 có 1 .........................................................................................................................

3. Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng:

- Dấu hiệu rắn bò:

- Quai ruột nổi:

- Bụng chướng:

có 1 có 1 có 1 có 1 có 1

HST 5 MST không 2 không 2 không 2 không 2 không 2 thượng vị 4

- Sờ thấy khối lồng: HCP 1 MSP 2 HSP 3 5

- Phản ứng thàng bụng:

có 1 có 1 không 2 không 2 - Cảm ứng phúc mạc:

- Thăm trực tràng: Có máu theo tay 1 trực tràng rỗng 2 thấy đầu khối lồng 3

4. Cận lâm sàng

4.1 Siêu âm

- Hình ảnh lồng ruột: có 1 không 2

- Đường kính khối lồng:

- Dịch tự do ổ bụng: có 1

- Phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột: không 2 có 1 không 2

đại tràng ngang 3

đại tràng xuống 5 đại tràng sigma+ trực

- Vị trí khối lồng: đại tràng lên 1 đại tràng góc gan 2 đại tràng góc lách 4 tràng 6

Ghi chú:

.............................................................................................................................

4.2. X quang

a. X quang bụng không chuẩn bị: có 1 không 2

Hình ảnh mức nước hơi điển hình:

Hình vùng mờ của khối lồng: không 2 không 2

có 1 có 1 b. Chụp/chiếu khung đại tràng có cản quang: có 1 không 2

Hình ảnh lồng ruột điển hình (càng cua, đáy chén): có 1 có 1 Phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột: không 2 không 2

- Ghi chú:

.............................................................................................................................

4.3. CT –Scanner:

- Nguyên nhân gây lồng ruột:

- Hình ảnh lồng ruột:

- Hình ảnh tắc ruột: có 1 có 1 có 1 có 1 không 2 không 2 không 2 không 2

- Ghi chú:

.............................................................................................................................

4.4. Soi đại tràng:

- Thấy khối lồng:

- Nguyên nhân gây lồng ruột: có 1 có 1 có 1 không 2 không 2 không 2

- Ghi chú:

.............................................................................................................................

5. Chẩn đoán

- Chẩn đoán nơi chuyển đến:

- Chẩn đoán lúc vào viện:

- Chẩn đoán lúc ra viện:

- Chẩn đoán trước mổ:

- Chẩn đoán sau mổ:

- Chẩn đoán nguyên nhân trước mổ: có 1 không 2

6. Điều trị

6.1. Bơm hơi tháo lồng

- Hình ảnh lồng ruột điển hình: có 1 không 2

- Vị trí khối lồng ban đầu: đại tràng lên 1 đại tràng góc gan 2 đại tràng ngang 3

đại tràng góc lách 4 đại tràng xuống 5 đại tràng sigma+ trực tràng 6 - Số lần bơm hơi:

- Kết quả:

Tháo được 1 không tháo được 3 tháo được một phần 2 tai biến thủng ruột 4

- Tái phát sớm (<48 giờ sau bơm hơi): có 1 không 2

Số lần tái phát:

Các phương pháp điều trị đã áp dụng: bơm hơi tháo lồng 1

Bơm hơi tháo lồng + nội khoa 2 PTNS 3 Mổ mở 4

- Kết quả khám lại: ngày.....tháng.....năm..... + Tái phát: có 1 không 2

+ Số lần tái phát:

+ Các phương pháp điều trị đã áp dụng: Bơm hơi tháo lồng 1 Bơm hơi tháo lồng + nội khoa 2 PTNS 3 Mổ mở 4

6. 2. Phẫu thuật:

- Chỉ định phẫu thuật

Shock: 1 Viêm phúc mạc: 2 Tháo lồng không thành công: 3 Thấy nguyên nhân gây lồng ruột: 4 Lồng ruột tái phát nhiều lần: 5

- Phương pháp phẫu thuật: nội soi 1 mổ mở 2 nội soi chuyển mổ mở 3

+ Đường mổ (với mổ mở):

ngang hcp 2

Đường trắng giữa trên rốn 1 đường trắng giữa trên dưới rốn 3 không 2 có 1 + Dịch ổ bụng:

+ Vị trí khối lồng:

ĐT góc lách 4 ĐT lên 1 ĐT góc gan 2 ĐT ngang 3 đại tràng xuống 5 sigma 6

+ Kiểu lồng:

Hồi hồi tràng 1 hồi đại tràng 2 hồi hồi đại tràng 3

hồi manh đại tràng 4 đại đại tràng 5 khác 6

+ Nguyên nhân lồng ruột: không rõ 1

túi thừa Meckel 2 khối u 5 polyp 3 manh tràng di động 6

dây chằng 4 khác:.................. 7

+ Xử lý khối lồng: Tháo lồng 1 Cắt nối đoạn ruột chứa khối lồng do lồng chặt không tháo được 2 Cắt nối đoạn ruột do hoại tử 3 Cắt đoạn ruột kèm theo nguyên nhân gây lồng ruột 4 Khác:......................................................................................... 5

không 2

+ Cắt ruột thừa: có 1 + Khâu cố định manh tràng: có 1 không 2

+ Tai biến trong mổ: có 1 không 2

......................................................................................................

+ Thời gian phẫu thuật:

- Ghi chú: ......................................................................................................

- Kết quả sớm (trong thời gian năm viện): không 2 Tử vong: có 1

Thời gian cho ăn sau mổ:

Tình trạng vết mổ: Khô 1 nhiễm trùng 2 bục thành bụng 3

Viêm phúc mạc sau mổ:

Rò miệng nối sau mổ:

Tắc ruột sớm sau mổ:

Lồng tái phát sớm sau mổ: có 1 có 1 có 1 có 1 không 2 không 2 không 2 không 2

Viêm ruột sau mổ: có 1 không 2

.................................................................................................................

- Kết quả khám lại: ngày........tháng........năm........

Tắc ruột sau mổ: có 1 có 1 Lồng tái phát : không 2 không 2

Số lần LR tái phát:

Các phương pháp điều trị tái phát: Bơm hơi tháo lồng 1 Bơm hơi tháo lồng + nội khoa 2 PTNS 3 Mổ mở 4

Hà Nội, ngày …… tháng …… năm ……

Bác sỹ làm bệnh án

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại Bệnh viện Nhi trung ương

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: NT 62720750 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột ở trẻ lớn

được điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015.

Hình 1.2 Sơ đồ các kiểu lồng ruột [8]

Hình1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng [8, 10].

Z2

n =

d2

= 163

n =

152 (89,9%)

17 (11,1%)

Bảng 3.3. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

Nhận xét: trẻ trên 5 tuổi có xu hướng vào viện muộn hơn trẻ < 5 tuổi,

[

Nhận xét: Tỷ lệ bơm hơi thành công của nhóm >5 tuổi thấp hơn nhóm

Nhận xét: thời gian vào viện sớm hay muộn ảnh hưởng không đáng kể

Nhận xét: Tỷ lệ bơm hơi thành công của nhóm tiên phát cao hơn nhóm

Nhận xét: lồng ruột do nguyên nhân thực thể có tỷ lệ bơm hơi thành

Nhận xét: Theo dõi sau ra viện từ 6 tháng đến 18 tháng, tỷ lệ tái phát

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát sau điều trị không có sự khác biệt rõ rệt giữa

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát sau điều trị của hai nhóm tiền sử không có sự

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok