Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị phác đồ methotrexate liều cao phối hợp rituximab trong điều trị lymphoma não nguyên phát tế bào B lớn lan toả

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THÚY HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÁC ĐỒ METHOTREXATE LIỀU CAO PHỐI HỢP RITUXIMAB TRONG ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA NÃO NGUYÊN PHÁT TẾ BÀO B LỚN LAN TOẢ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THÚY HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÁC ĐỒ METHOTREXATE LIỀU CAO PHỐI HỢP RITUXIMAB TRONG ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA NÃO NGUYÊN PHÁT TẾ BÀO B LỚN LAN TOẢ

Chuyên ngành: Huyết học và truyền máu

Mã số: 9720107 Ngành: Nội khoa

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. GS.TS. Phạm Quang Vinh

2. PGS.TS. Nguyễn Trường Sơn

HÀ NỘI – 2023

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành bản luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn tới: Ban Giám

hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Huyết học - Truyền máu trường Đại

học Y Hà Nội. Đảng ủy, Ban Lãnh đạo Bệnh viện Chợ Rẫy, Ban Lãnh đạo Khoa

Huyết học đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Phạm Quang Vinh là

người thầy dẫn dắt tôi từ khi còn là sinh viên, thầy luôn động viên, trực tiếp

hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Trường Sơn –

Thứ trưởng Bộ Y tế, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Huyết học- Truyền máu Trường

Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Chợ

Rẫy, một người thầy, người lãnh đạo đã luôn định hướng, động viên và tận

tình chỉ bảo tôi.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các Bác sỹ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên

Khoa Huyết học, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Chợ Rẫy, những người đã

tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc, học tập, thu nhập số liệu.

Tôi xin gửi tới toàn thể các thầy cô, anh chị và các bạn đồng nghiệp lời

biết ơn chân thành về những tình cảm và sự giúp đỡ quý báu mà mọi người đã

dành cho tôi trong suốt những năm qua.

Tôi xin được nói lời cảm ơn đến gia đình đã luôn gần gũi, động viên và

cũng là động lực để tôi phấn đấu vươn lên. Xin cảm ơn các bệnh nhân thân

yêu đã đồng thuận tham gia nghiên cứu, và cung cấp cho tôi những dữ liệu để

tiến hành nghiên cứu này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 06 năm 2023

Hoàng Thị Thúy Hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Thị Thúy Hà, nghiên cứu sinh Trường Đại Học Y Hà Nội,

chuyên ngành Huyết học - Truyền máu khóa 34, xin cam đoan:

1. Đây là Luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của GS.TS. Phạm Quang Vinh và PGS.TS. Nguyễn Trường Sơn.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 06 năm 2023

Người viết cam đoan

Hoàng Thị Thúy Hà

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Tên tiếng Anh Tên tiếng Việt

ABC Activated B-cell-like Tế bào B hoạt hóa

AIDS

Acquired Immuno Deficiency Syndrom Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

BN Patient Bệnh nhân

CCr Clearance creatinine Độ lọc cầu thận

CD Cluster of Differentiation Cụm biệt hóa

CHOP Cyclophosphamide, doxorubicin , vincristin, prednisone

CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính

CTCAE

Common Terminology Criteria for Adverse Events Tiêu chuẩn đánh giá biến cố bất lợi

DLBCL Lymphoma tế bào B lớn lan toả

Diffused Large B-cell Lymphoma

DNA Deoxyribonucleic Acid

ĐƯHT Complete response Đáp ứng hoàn toàn

ĐƯMP Partial response Đáp ứng một phần

EBV Epstein Barr virus Virus Epstein Barr

FDG Fluorodeoxyglucose Fluorodeoxyglucose

FISH Lai huỳnh quang tại chỗ

Flourescent In-Situ Hybridization

GCB Germinal center B-cell-like Tế bào B tâm mầm

GEP Gene Expression Profiling Hình thái biểu hiện gen

GTBGTM Hemapoetic cell Ghép tế bào gốc tạo máu

transplantation

HIV

Human Immuno-deficiency Virus Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

HLA Human Leucocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu người

HTLV-1 Human T-lymphotropic Virus

type- 1 Virus hướng tế bào lympho T ở người type 1

IELSG International Extranodal Nhóm nghiên cứu quốc tế

Lymphoma Study Group lymphoma ngoài hạch

IgHV

Immunoglobulin variable heavy Chuỗi nặng biến thiên của globulin miễn dịch

IL Interleukine

KT Refractory Kháng trị

LDH Lactac dehydrogenase

LKH Non Hodgkin lymphoma Lymphoma không Hodgkin

LKHNNP Primary cerebral lymphoma

Lymphoma không Hodgkin não nguyên phát

MATRix Methotrexate, cytarabine, thiotepa, rituximab

MPV Methotrexate, procarbazine, vincristin

MPV-A Methotrexate, procarbazine, vincristin, cytarabine

MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

MTR Methotrexate, temozolomide, rituximab

MTX Methotrexate

NOS Not otherwise specified Không có định danh khác

NST Chromosome Nhiễm sắc thể

OS Overal survival Sống thêm toàn bộ

PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase

PET-CT Chụp cắt lớp phát xạ positron

Positron emission tomography scans

PFS Progression-free survival

Sống thêm bệnh không tiến triển

R-MP Rituximab, methotrexate, procarbazine

R-MPL Rituximab, methotrexate, procarbazine, lomustin

SEER Surveillance, Epidemiology, and End Results Program

TT Progressive disease Bệnh tiến triển

TV Death Tử vong

ƯCMD Immunosuppressor Ức chế miễn dịch

WBRT Whole brain radiotherapy Xạ toàn bộ não

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3

1.1. Giới thiệu bệnh lymphoma không Hodgkin não nguyên phát tế bào B

lớn lan tỏa ............................................................................................... 3

1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3

1.1.2. Đặc điểm dịch tễ học ........................................................................ 3

1.1.3. Tiên lượng bệnh ................................................................................ 5

1.1.4. Nguy cơ mắc bệnh ............................................................................ 5

1.1.5. Sinh bệnh học .................................................................................... 6

1.1.6. Đặc điểm mô bệnh học ..................................................................... 9

1.1.7. Bất thường gen ................................................................................ 12

1.1.8. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 15

1.1.9. Hình ảnh học ................................................................................... 16

1.1.10. Chẩn đoán ..................................................................................... 19

1.1.11. Đánh giá yếu tố nguy cơ ............................................................... 22

1.2. Các phương pháp điều trị Lymphoma không Hodgkin não nguyên

phát và kết quả các nghiên cứu lâm sàng ............................................... 23

1.2.1. Đánh giá trước điều trị .................................................................... 23

1.2.2. Các phương pháp điều trị ................................................................ 24

1.2.3. Phác đồ điều trị tấn công với nền tảng có methotrexate liều cao ... 27

1.2.4. Đánh giá đáp ứng điều trị tấn công ................................................. 32

1.2.5. Điều trị củng cố ............................................................................... 33

1.2.6. Điều trị hỗ trợ .................................................................................. 36

1.2.7. Điều trị những trường hợp đặc biệt ................................................ 37

1.2.8. Theo dõi .......................................................................................... 39

1.2.9. Điều trị bệnh tái phát hoặc kháng trị .............................................. 40

1.2.10. Tiên lượng ..................................................................................... 42

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 43

2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 43

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 43

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 44

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 44

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 44

2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu .................................................................... 44

2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 45

2.3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................... 45

2.3.1. Các bước nghiên cứu ...................................................................... 45

2.3.2. Các thông số nghiên cứu ................................................................. 51

2.3.3. Định nghĩa các biến số nghiên cứu ................................................. 52

2.3.4. Các tiêu chí đánh giá ....................................................................... 55

2.3.5. Vật liệu nghiên cứu ......................................................................... 58

2.3.6. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu ................................................... 59

2.3.7. Các kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu ....................... 59

2.4. Phương pháp phân tích kết quả ....................................................... 60

2.4.1. Cách mô tả kết quả .......................................................................... 60

2.4.2. So sánh các kết quả ......................................................................... 60

2.5. Đạo đức của nghiên cứu ................................................................. 61

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 63

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lymphoma không

Hodgkin não nguyên phát tế bào B lớn lan tỏa ...................................... 63

3.1.1. Đặc điểm về độ tuổi ........................................................................ 63

3.1.2. Đặc điểm về giới tính ...................................................................... 64

3.1.3. Bệnh lý đi kèm ................................................................................ 64

3.1.4. Toàn trạng bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán ............................... 65

3.1.5. Phương pháp phẫu thuật ................................................................. 65

3.1.6. Vị trí tổn thương ............................................................................. 66

3.1.7. Triệu chứng lâm sàng trước chẩn đoán........................................... 67

3.1.8. Một số chỉ số huyết học tại thời điểm chẩn đoán ........................... 68

3.1.9. Một số chỉ số sinh hóa tại thời điểm chẩn đoán ............................. 68

3.1.10. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch khối u ............................................... 69

3.1.11. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch Ki67 ................................................. 70

3.1.12. Đặc điểm bất thường di truyền khối u .......................................... 70

3.1.13. Chỉ số tiên lượng theo thang điểm IELSG ................................... 71

3.2. Hiệu quả điều trị của phác đồ methotrexate liều cao phối hợp rituximab .. 71

3.2.1. Kết quả đáp ứng sau hóa trị ............................................................ 71

3.2.2. Thời gian sống thêm sau điều trị .................................................... 74

3.2.3. Thay đổi chỉ số huyết học, sinh hóa trước và sau điều trị .............. 75

3.2.4. Liên quan của một số yếu tố tới kết quả điều trị của phác đồ

methotrexate liều cao phối hợp rituximab ................................................ 76

3.2.5. Biến cố bất lợi do hóa trị ............................................................. 87

Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 94

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lymphoma không

Hodgkin não nguyên phát tế bào B lớn lan tỏa ...................................... 94

4.1.1. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 95

4.1.2. Đặc điểm về giới tính ...................................................................... 96

4.1.3. Bệnh lý đi kèm ................................................................................ 96

4.1.4. Toàn trạng bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán ............................... 97

4.1.5. Phương pháp phẫu thuật ................................................................. 97

4.1.6. Vị trí tổn thương ............................................................................. 99

4.1.7. Triệu chứng lâm sàng trước chẩn đoán......................................... 100

4.1.8. Một số chỉ số huyết học tại thời điểm chẩn đoán ......................... 101

4.1.9. Một số chỉ số sinh hóa tại thời điểm chẩn đoán ........................... 103

4.1.10. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch khối u ............................................. 104

4.1.11. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch Ki67 ............................................... 106

4.1.12. Đặc điểm bất thường di truyền khối u ........................................ 106

4.1.13. Chỉ số tiên lượng theo thang điểm IELSG ................................. 109

4.2. Hiệu quả điều trị của phác đồ methotrexate liều cao phối hợp

rituximab ........................................................................................ 110

4.2.1. Kết quả đáp ứng sau hóa trị .......................................................... 110

4.2.2. Thời gian sống thêm sau điều trị .................................................. 113

4.2.3. Thay đổi chỉ số huyết học, sinh hóa trước và sau điều trị ............ 114

4.2.4. Liên quan của một số yếu tố tới kết quả điều trị của phác đồ

methotrexate liều cao phối hợp rituximab ........................................ 115

4.2.5. Biến cố bất lợi ............................................................................... 123

KẾT LUẬN .................................................................................................. 129

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 131

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN

LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Yếu tố gen và gia đình liên quan đến LKHNNP .......................... 6

Bảng 2.1. Đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG .............................. 46

Bảng 2.2. Điều chỉnh liều methotrexate theo độ lọc cầu thận .................... 49

Bảng 2.3. Điều chỉnh liều methotrexate theo chỉ số huyết học ................... 49

Bảng 2.4. Điều chỉnh liều methotrexate theo chức năng gan ..................... 49

Bảng 2.5. Tên và định nghĩa các biến cần thu thập..................................... 52

Bảng 2.6. Yếu tố đánh giá chỉ số IELSG .................................................... 55

Bảng 2.7. Bảng phân nhóm nguy cơ theo chỉ số tiên lượng IELSG ........... 55

Bảng 2.8. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng ...................................................... 56

Bảng 2.9. Phân độ một số biến cố bất lợi theo tiêu chuẩn thông dụng để

đánh giá các biến cố bất lợi phiên bản 4.03 ................................ 57

Bảng 3.1. Bệnh lý đi kèm ............................................................................ 64

Bảng 3.2. Toàn trạng bệnh nhân theo thang điểm ECOG........................... 65

Bảng 3.3. Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 65

Bảng 3.4. Vị trí tổn thương ......................................................................... 66

Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 67

Bảng 3.6. Chỉ số huyết học tại thời điểm chẩn đoán ................................... 68

Bảng 3.7. Chỉ số sinh hóa tại thời điểm chẩn đoán ..................................... 68

Bảng 3.8. Dấu ấn miễn dịch khối u ............................................................. 69

Bảng 3.9. Phân loại dưới nhóm theo lược đồ Hans .................................... 69

Bảng 3.10. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch Ki67 ............................................... 70

Bảng 3.11. Đặc điểm bất thường di truyền khối u ........................................ 70

Bảng 3.12. Chỉ số tiên lượng theo thang điểm IELSG ................................. 71

Bảng 3.13. Số chu kì hóa trị methotrexate .................................................... 71

Bảng 3.14. Kết quả đáp ứng sau hóa trị ........................................................ 72

Bảng 3.15. Thay đổi chỉ số huyết học trước và sau điều trị .......................... 75

Bảng 3.16. Thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị ............................ 75

Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và đáp ứng điều trị .............. 76

Bảng 3.18. Liên quan giữa dấu ấn miễn dịch khối u và kết quả điều trị .......... 77

Bảng 3.19. Liên quan giữa phân nhóm mô bệnh học và kết quả điều trị ..... 78

Bảng 3.20. Liên quan giữa bất thường di truyền khối u và đáp ứng điều trị 78

Bảng 3.21. Liên quan giữa dấu ấn Ki67 và đáp ứng điều trị ........................ 79

Bảng 3.22. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và thời gian sống thêm ....... 81

Bảng 3.23. Liên quan giữa dấu ấn miễn dịch khối u và thời gian sống thêm.. 82

Bảng 3.24. Liên quan giữa chỉ số Ki67, nồng độ LDH, và beta 2-

microglobulin và thời gian sống thêm ........................................ 84

Bảng 3.25. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến PFS có ý nghĩa ... 85

Bảng 3.26. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến PFS .......... 86

Bảng 3.27. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến OS ...................... 86

Bảng 3.28. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến OS ............ 87

Bảng 3.29. Số bệnh nhân gặp biến cố bất lợi do hóa trị ............................... 88

Bảng 3.30. Biến cố bất lợi toàn thân theo chu kì hóa trị ............................... 89

Bảng 3.31. Độc tính trên huyết học theo chu kì hóa trị ................................ 90

Bảng 3.32. Độc tính trên gan và thận theo chu kì hóa trị .............................. 91

Bảng 3.33. Biến cố nhiễm trùng theo phân loại nhiễm trùng ....................... 92

Bảng 3.34. Biến cố nhiễm trùng theo số chu kì hóa trị ................................. 93

Bảng 4.1. Kết quả đáp ứng của phác đồ MTX phối hợp rituximab .......... 112

Bảng 4.2. Hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc tạo máu hỗ trợ sau hóa trị

methotrexate liều cao ................................................................ 114

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................... 63

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................. 64

Biểu đồ 3.3. Thời gian PFS ........................................................................... 74

Biểu đồ 3.4. Thời gian OS ............................................................................. 74

Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa nồng đồ LDH trước điều trị và đáp ứng điều trị . 80

Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa nồng đồ beta2-microglobulin trước điều trị và

đáp ứng điều trị ......................................................................... 80

Biểu đồ 3.7 . Thời gian PFS theo nhóm bất thường di truyền khối u ............ 83

Biểu đồ 3.8 . Thời gian OS theo nhóm bất thường di truyền khối u .............. 83

Biểu đồ 3.9. Diện tích dưới đường cong ROC biểu diễn giá trị phân biệt

sống/ chết của nồng độ beta2-microglobulin ............................ 84

Biểu đồ 3.10. Thời gian OS theo nhóm bệnh nhân có nồng độ beta 2-

microglobin cao và bình thường ............................................... 85

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sinh bệnh học của LKHNNP ........................................................ 7

Hình 1.2. Hình thái tế bào trong LKHNNP tế bào B lớn lan tỏa ............... 10

Hình 1.3. Mối tương quan giữa mức độ biểu hiện BCL6 với tỷ lệ PFS ..... 11

Hình 1.4. Phân loại GCB và Non-GCB dựa vào hoá mô miễn dịch tế bào 11

Hình 1.5. Tín hiệu gen ung thư trong LKHNNP ........................................ 15

Hình 1.6. Hình ảnh LKHNNP trên CT và MRI .......................................... 17

Hình 1.7. Hình ảnh MRI não khối tổn thương đơn độc vùng thể chai, bệnh

nhân nữ 53 tuổi ........................................................................... 18

Hình 1.8. Hình ảnh PET-CT trong LKHNNP, bệnh nhân nam 45 tuổi → vị

trí khối u ...................................................................................... 19

Hình 1.9. Sinh thiết u não bằng khung định vị ........................................... 20

Hình 1.10. Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân theo nhóm nguy cơ .................... 23

Hình 1.11. Lưu đồ điều trị LKHNNP ........................................................... 25

Hình 1.12. Kết quả nghiên cứu NABTT 96-07 ............................................ 31

Hình 1.13. Tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ sau ghép tế

bào gốc tạo máu tự thân .............................................................. 35

Hình 4.1. Hình ảnh đa bội NST 18 và NST 3 ........................................... 109

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lymphoma không Hodgkin (LKH) là bệnh lý ác tính của tế bào lympho

dòng B, T hay NK, vị trí có thể tại hạch hay cơ quan ngoài hạch. LKH nguyên

phát hệ thần kinh trung ương là một biến thể không phổ biến của LKH ngoài

hạch, chúng có thể ở não, màng não mềm, mắt hay tủy sống mà không có bất

kỳ dấu hiệu nào của lymphoma hệ thống. Mặc dù tỉ lệ mắc bệnh đang gia tăng

đáng kể trong những năm gần đây, LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương

vẫn là một loại lymphoma hiếm gặp hơn các thể tại hạch. Theo thống kê hàng

năm có khoảng 2,5 – 30 trường hợp mới mắc/ 10 triệu dân. Trong LKH

nguyên phát hệ thần kinh trung ương, LKH não nguyên phát (LKHNNP-

Primary cerebral lymphoma- PCL) chiếm đến 80% 1,2,3,4,5.

Với đặc điểm mô học của LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương

rất ác tính (thường là tế bào B lớn lan toả độ ác cao chiếm 95% hoặc nguyên

bào miễn dịch), chính vì vậy nếu không điều trị sẽ tử vong nhanh chóng,

trung bình 1,5 tháng kể từ sau khi chẩn đoán. Do bệnh đáp ứng cao với hoá xạ

trị nên vai trò của phẫu thuật dần giảm đi. Xạ trị toàn bộ não giúp kéo dài thời

gian sống khoảng 10 – 18 tháng, kèm theo đó là những biến chứng muộn đặc

biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, do đó gây giảm chất lượng cuộc sống. Tuy

nhiên thời gian sống trung bình sẽ tăng lên 42 tháng nếu được hóa trị kết hợp

hoặc hóa trị đơn thuần. Mặc dù có nhiều phác đồ hóa trị giúp kéo dài thời

gian sống nhưng bệnh vẫn không chữa khỏi vì vậy bệnh có khuynh hướng tái

phát và thậm chí gây tử vong 6.

Phác đồ CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristin, prednisone) -

một phác đồ chuẩn trong điều trị lymphoma hệ thống - không hiệu quả trong

điều trị LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương (do không qua được hàng

rào máu não), vì vậy không được sử dụng.

Tác giả Blay JY, Ferreri AJ và cộng sự (CS) cho rằng thời gian sống

được cải thiện cho bệnh nhân LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương nếu

được hóa trị khởi đầu so với xạ trị khởi đầu 3,7,8,9. Theo tác giả Ryuya

Yamanaka, Shibamoto Y, Herrlinger U và CS, nhiều phác đồ phối hợp với methotrexate liều cao (≥ 500mg/m2) hoặc methotrexate liều cao đơn thuần có

hiệu quả hơn trong việc kéo dài thời gian sống và chất lượng cuộc sống của

bệnh nhân LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương so với những phác đồ không có methotrexate 4,5,10.

Rituximab- liệu pháp điều trị nhắm đích với mục tiêu là kháng nguyên

CD20 có mặt ở bệnh nhân lymphoma tế bào B. Nhiều nghiên cứu của các tác

giả cho thấy, điều trị LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương với phác đồ

phối hợp methotrexate liều cao với rituximab mang lại hiệu quả cao hơn so với điều trị methotrexate đơn độc 1,2.

Số bệnh nhân mới hàng năm chẩn đoán LKHNNP tại Khoa Huyết học-

bệnh viện Chợ Rẫy chiếm khoảng 4% tổng số bệnh nhân lymphoma mới. Tỷ

lệ này có xu hướng tăng dần và đây cũng là tỷ lệ khá cao so với dịch tễ chung

(0.4% LKH). Từ năm 2008, Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy đã bắt đầu

áp dụng phác đồ hoá trị methotrexate liều cao điều trị bệnh, từ một vài trường

hợp/năm, đến nay phác đồ hoá trị methotrexate liều cao đã là phác đồ lựa

chọn tối ưu điều trị bệnh nhân mắc LKHNNP. Tuy nhiên cho đến thời điểm

hiện tại, chỉ có một số cơ sở y tế (Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí

Minh, Bệnh viện Bạch Mai, Viện Huyết học Truyền máu Trung ương, Bệnh

viện Chợ Rẫy…) điều trị LKHNNP với methotrexate liều cao và cũng với số

lượng bệnh không lớn. Ngay cả trong chuyên ngành ngoại thần kinh và ung

bướu, cũng có rất ít nghiên cứu về LKHNNP ở nước ta. Vì vậy chúng tôi

mong muốn tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lymphoma

không Hodgkin não nguyên phát tế bào B lớn lan toả.

2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân lymphoma não nguyên phát

tế bào B lớn lan tỏa bằng phác đồ methotrexate liều cao phối hợp với

rituximab.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giới thiệu bệnh lymphoma không Hodgkin não nguyên phát tế bào B

lớn lan tỏa

1.1.1. Định nghĩa

Lymphoma là một thuật ngữ chung dành cho ung thư của hệ bạch

huyết, được chia làm 2 nhóm chính: Lymphoma Hodgkin và Lymphoma

không Hodgkin.

LKH là nhóm bệnh lý ác tính của tế bào lympho dòng B, T hoặc NK,

có nguồn gốc từ hạch bạch huyết hoặc bất kỳ cơ quan nào của cơ thể (ngoài

hạch). Bệnh xuất hiện ở các nơi trên thế giới, chiếm khoảng 4% các trường

hợp bệnh lý ung thư. LKH ngoài hạch chiếm tỷ lệ khoảng 20-40 % tổng số

bệnh LKH, thường gặp nhất ở ống tiêu hoá, gan, đường mật, hệ thần kinh

trung ương, da, vú, tinh hoàn, xương...

LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương là LKH ngoài hạch xuất

phát từ hệ thần kinh trung ương (não, màng não, tuỷ sống, mắt, thần kinh sọ)

và không có bất kỳ tổn thương lymphoma khác ngoài hệ thần kinh ở thời

điểm chẩn đoán. Trong đó, LKHNNP là thể bệnh phổ biến nhất của LKH

nguyên phát hệ thần kinh trung ương, chiếm đến 80% các trường hợp, với tổn

thương lymphoma xuất phát từ nhu mô não 2, 11.

1.1.2. Đặc điểm dịch tễ học

LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương được xem là một bệnh khá

hiếm. Trước đây, trong một nghiên cứu 6000 ca u não tử thiết được thực hiện từ

12. LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương chiếm 0.007-0.7% tất cả các

1960-1975 ghi nhận có 9 trường hợp LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương

trường hợp lymphoma và khoảng 1,8% LKH ngoài hạch theo nghiên cứu

Aozasa và cộng sự năm 1990 13. Tỷ lệ mới mắc trong dân số chung tăng trong

thập niên 1960-1990, đạt đỉnh khoảng giữa những năm 1990 và sau đó giảm dần.

Theo thống kê của SEER- Hoa Kỳ (Surveillance, Epidemiology, and End

Results Program) tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng 1.6/1 triệu dân trong khoảng

1973-1997. Tuy nhiên, trong giai đoạn từ 1973-1985 tỷ lệ mới mắc hàng năm

gấp 3 lần thời kỳ từ 1985-1997. Có sự biến đổi như vậy là do có sự thay đổi

trong tỷ lệ mới mắc của HIV-AIDS (Human Immuno-deficiency Virus). Cũng

theo nghiên cứu gần đây nhất của SEER tổng kết giai đoạn 1980-2008, tần suất

mắc giảm kể từ sau đỉnh cao năm 1995. Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc ở người già

trên 75 tuổi vẫn tiếp tục gia tăng 14,15,16.

Các thống kê gần đây cho thấy, tỷ lệ của LKH nguyên phát hệ thần kinh

trung ương chiếm khoảng 1-4% tổng số u não, 4% LKH ngoài hạch, 1% tổng

số LKH. Tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 2,5-30 trường hợp/10 triệu dân (thống

kê dân số Mỹ) 2,17.

Tuổi trung bình khởi phát bệnh khoảng từ 60-70 tuổi. Dựa theo nghiên

cứu 693 trường hợp LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương của Murray,

tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 64 tuổi, với hầu hết bệnh nhân (BN) tuổi từ

40-75 tuổi. Các báo cáo gần đây cho thấy tuổi trung bình lúc chẩn đoán

khoảng từ 45-65 tuổi, nhóm tuổi nguy cơ cao nhất là trên 60 tuổi, và tỷ lệ mới

mắc của nhóm tuổi này ngày càng tăng lên 18,19.

Ngược lại, nhóm BN LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương có suy

giảm hệ miễn dịch có tuổi trung bình khởi phát thấp hơn nhiều ở nhóm BN có

hệ miễn dịch bảo toàn. Tuổi trung bình khởi phát bệnh ở BN ghép thận là 37

tuổi. Ở nhóm BN AIDS, tuổi trung bình khởi phát bệnh khoảng 31- 39 tuổi 20.

Những báo cáo về LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương ở trẻ em rất

hiếm và thường cho thấy có sự liên quan đến suy giảm miễn dịch di truyền hoặc

mắc phải, tuổi trung bình mắc bệnh ở trẻ em khoảng 14 tuổi, nhỏ nhất là 2 tuổi 21.

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam trội hơn nữ, dao động từ 1.5:1 đến 2:1 tuỳ

nghiên cứu 14,16.

1.1.3. Tiên lượng bệnh

Tiên lượng bệnh LKHNNP rất kém khi so sánh với lymphoma chung.

Theo nghiên cứu của Krogh- Jensen và CS (1995) tại Đan Mạch, tỷ lệ sống

thêm toàn bộ (overal survival- OS) tại thời điểm 1,2 và 5 năm sau chẩn đoán

chỉ có lần lượt 53%, 38% và 26% trong thời kì 1971-1990 22. Nghiên cứu của

Villano (2011) thống kê BN tại Mỹ từ 2000- 2008, tỷ lệ tại thời điểm 1, 2 và 5

năm của BN LKH nguyên phát thần kinh trung ương khoảng 51,4%, 42,6%

và 31,2% 15. Tỷ lệ OS ở nhóm BN lớn tuổi và da đen thấp hơn nhóm BN da

trắng trẻ tuổi. Những năm gần đây, tỷ lệ OS có xu hướng cải thiện hơn đặc

biệt nhóm BN có hệ miễn dịch bình thường (theo Shiels và CS năm 2016,

thống kê dân số Mỹ) 23.

1.1.4. Nguy cơ mắc bệnh

LKHNNP gặp nhiều hơn ở BN có suy giảm miễn dịch như BN ghép

tạng có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD). Một số báo cáo cho rằng

LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương là bệnh ung thư thứ phát do sử dụng

24. O’Neil (1995) báo cáo nguy cơ phát triển LKH nguyên phát hệ thần kinh

thuốc ƯCMD hoặc do tình trạng giảm miễn dịch hiện hữu (DeAngelis, 1991)

trung ương cao gấp 30 lần ở BN có tiền căn bệnh ung thư 25. LKH nguyên phát

hệ thần kinh trung ương là một trong những bệnh ác tính thường gặp nhất ở

nhóm BN suy giảm miễn dịch mắc phải. Từ năm 1981-1990 tại Mỹ, BN

nhiễm HIV có nguy cơ mắc LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương cao gấp

3000 lần so với dân số chung (Coté et al,1996) 26. Tỷ lệ mắc bệnh tăng có liên

quan đến đại dịch AIDS và tăng số BN ghép tạng 27.

Epstein Barr virus (EBV) và chuyển đoạn gen tiền ung thư C-MYC làm

gia tăng sự phát triển LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương trên BN

nhiễm HIV với cơ chế đã được biết rõ, trong khi đó cơ chế bệnh sinh còn

chưa được hiểu biết đầy đủ ở nhóm BN có hệ miễn dịch bình thường (chiếm

đa số các trường hợp bệnh) 28.

LKHNNP gặp nhiều ở BN lớn tuổi trên 60, có khả năng liên quan đến

suy giảm khả năng miễn dịch, đặc biệt là tế bào lympho T. Tăng sinh lympho

B là hậu quả của bất thường nhiễm sắc thể (NST) hoặc sự kích thích của virus

dẫn đến tăng đơn dòng tế bào do mất hoạt động của tế bào lympho T ức chế.

Sự tăng sinh đặc biệt diễn ra tại vị trí ngoài hạch như hệ thần kinh trung ương,

nơi có đặc điểm hệ miễn dịch không hoàn hảo.

Cho đến nay chưa có báo cáo nào cho thấy LKHNNP có tính chất gia

đình ở nhóm BN có hệ miễn dịch bảo toàn. Một số hội chứng suy giảm miễn

dịch bẩm sinh đã cho thấy có mối liên quan rõ ràng đến sự phát triển của

bệnh, ví dụ như hội chứng Wiskott-Aldrich cho thấy có mối liên quan, nghiên

cứu của Filopovich nghiên cứu 78 trường hợp ung thư ở BN Wiskott-Aldrich có 17,9% là LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương 29.

Bảng 1.1. Yếu tố gen và gia đình liên quan đến LKHNNP 11

Hội chứng Bệnh lý

Hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh

Hội chứng Wiskott-Aldrich Hội chứng tăng sinh lympho liên kết giới tính X Hội chứng Chediak- Higashi Bệnh mất gammaglobulin máu Swiss type

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải HIV Suy giảm miễn dịch tế bào/ dịch thể mắc phải

Liệu pháp điều trị ƯCMD

Bệnh tự miễn

Lupus ban đỏ hệ thống Viêm đa khớp dạng thấp Hội chứng Sjogren

Nhiễm trùng

HTLV-1 Epstein - Barr virus

Khác

Tiền ung thư Hoá trị, xạ trị

1.1.5. Sinh bệnh học

LKHNNP hầu hết có nguồn gốc từ tế bào B và chỉ khoảng 2% có nguồn

gốc từ tế bào T. Thể thường gặp nhất là LKH tế bào B lớn lan toả 95%

(Diffused Large B-cell Lymphoma- DLBCL), ít gặp hơn là Burkitt lymphoma,

nguyên bào lympho, lymphoma vùng rìa và lymphoma tế bào nhỏ 2.

Hình 1.1. Sinh bệnh học của LKHNNP

(Nguồn: Ferreri AJ-2010)30

Bình thường các tế bào B xuất phát từ tế bào gốc tạo máu, sẽ trải qua

quá trình biệt hoá độc lập kháng nguyên ở tuỷ xương và quá trình biệt hoá

phụ thuộc kích thích kháng nguyên ở tâm mầm của cơ quan lympho ngoại

biên để cuối cùng trở thành các tế bào B có trí nhớ và tương bào.

Những tế bào B ác tính được xem là những tế bào B được giữ lại ở một giai

đoạn biệt hoá nào đó. Các tế bào này được nhận diện nhờ vào hình thái học tế bào,

cấu trúc globulin miễn dịch, các dấu ấn bề mặt (Cluster of Differentiation-CD)

như CD10, BCL-6, MUM-1, CD 138. Trong LKNNP, tế bào ác tính có dấu ấn

của tế bào tâm mầm BCL-6 + (chiếm tỷ lệ 60-80%) và dấu ấn của tâm mầm muộn

MUM-1 (90%) 2. Điều này cho thấy rằng tế bào ác tính cũng trải qua sự biệt

hoá ở tâm mầm nhưng vẫn chưa trở thành tương bào, hay hiểu một cách khác

nguồn gốc tế bào trong hầu hết LKHNNP là lympho bào B. Tuy nhiên ở não

không có tâm mầm, nên cơ chế sinh bệnh vẫn chưa được hiểu rõ ràng. Cho

đến nay đã có 3 giả thuyết nhằm giải thích vấn đề này 31:

1. Các tế bào B được biến đổi bên ngoài hệ thần kinh trung ương và có

các phân tử gắn kết đặc hiệu có tính ái lực với hệ thần kinh trung ương. Dấu

ấn BCL-6 có ở hầu hết các BN cho thấy các tế bào u phải tiếp xúc với tâm

mầm bên ngoài hệ thần kinh trung ương. Gần đây, một số gen đặc hiệu được

cho là có liên quan đến ái lực với hệ thần kinh trung ương, gồm SPP1-gen

liên quan một thành phần trong chất nền ngoại bào có một số vai trò trong

sinh học ung thư và DDR1- một thành phần của thụ thể tyrosin kinase liên

quan với sự kết dính tế bào có trong vài loại u não.

2. Các tế bào lymphoma hệ thống có lẽ bị tiêu diệt bởi một hệ miễn dịch

bảo toàn. Giả thuyết này cho rằng yếu tố hoạt hoá tế bào B được sinh ra tại chỗ

bởi các sao bào, cùng với não được xem như là một lá chắn đối với hệ miễn

dịch trở thành môi trường an toàn cho sự phát triển LKHNNP, trong khi đó các

tế bào lymphoma ngoài não sẽ không được bảo vệ và bị hệ miễn dịch tiêu trừ.

3. Các tế bào viêm đa dòng trong não có thể biến đổi thành LKHNNP

đơn dòng. Giả thuyết này được ủng hộ bởi vài bài báo cáo cho rằng trong não

có những sang thương không phải u tân sinh hoặc những sang thương mất

myelin đã được chứng minh qua sinh thiết, được gọi là những “sang thương

canh gác”. Những sang thương này qua vài tháng đến vài năm sẽ dẫn đến

lymphoma.

Những biến đổi tế bào và phân tử dẫn đến sự thâm nhập tế bào lympho

32. Hệ thần kinh trung ương bình thường có ít tế bào lympho và vẫn chưa rõ là

tăng sinh vào hệ thần kinh trung ương ghi nhận trong LKHNNP là khá rõ ràng

do sự chuyển dạng tế bào ác tính phát triển tại chỗ trong các tế bào lympho hệ

thần kinh trung ương bình thường hay do tế bào lympho hệ thống dưới nhóm

với sự kích thích đặc hiệu cho hệ thần kinh trung ương. Sự kích thích này có

thể được hỗ trợ qua sự trình diện của các phân tử kết dính bề mặt tế bào đặc

hiệu như CD44, CD18 và các thụ thể chemokine khác (như CXCL). Sự lan

toả các tế bào lympho ác tính trong hệ thần kinh trung ương bao gồm sự tác

động phức tạp của các phân tử selectin và adherin, như phân tử kết dính CD44

và thụ thể protein xuyên màng Fas (CD95) 33,34.

Biểu hiện hệ thống của LKHNNP thường hiếm gặp, điều này gợi ý các

tế bào nguồn gây bệnh có thể xuất phát từ tế bào lympho tăng sinh và các tế

bào này được loại bỏ ở ngoại vi do hệ thống miễn dịch hoàn chỉnh nhưng có

thể tồn tại ở hệ thần kinh trung ương do có bất thường về miễn dịch. Tỷ lệ

mới mắc cao ở nhóm BN suy giảm miễn dịch càng ủng hộ mạnh mẽ giả

thuyết cho rằng hệ thống miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh

học của bệnh.

Thêm vào đó, EBV có thể đóng vai trò nào đó trong phát triển của

LKHNNP. Thành phần gen của EBV được phát hiện trong tế bào u, ở các

trường hợp có hay không có suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên không tìm thấy

DNA (Deoxyribonucleic Acid) EBV trong u của phần lớn các trường hợp

không có suy giảm miễn dịch. Hơn nữa, không phải tất cả các BN có DNA

của EBV trong dịch não tủy có LKHNNP. LKHNNP có thể là hậu quả của sự

tăng sinh đơn dòng qua trung gian EBV và chuyển dạng ác tính của tế bào

lympho B và quá trình này có thể được điều hoà qua các cơ chế miễn dịch 28.

Phân tích gen mã hóa chuỗi nặng biến thiên của globulin miễn dịch

(Immunoglobulin variable heavy- IgHV) đã cung cấp một số hiểu biết về

nguồn gốc tế bào của LKHNNP. Hầu hết tất cả các tế bào lymphoma có biểu

hiện gen IgHV đột biến ở mức cao và biểu hiện tính không đồng nhất về

nguồn gốc từ những tế bào tâm mầm B đột biến. Tuy nhiên, nhuộm hóa mô

miễn dịch mô bệnh cho thấy các tế bào LKHNNP có nguồn gốc từ hậu tâm

mầm B 35.

1.1.6. Đặc điểm mô bệnh học

a. Hình thái tế bào

Hình thái tế bào điển hình trong LKHNNP tế bào B lớn lan tỏa là những

nguyên bào kích thước lớn, nhân đa hình dạng, một hoặc nhiều hạt nhân

(nguyên bào miễn dịch và tâm bào), dương tính các dấu ấn dòng tế bào B và

tâm mầm muộn.

Hình 1.2. Hình thái tế bào trong LKHNNP tế bào B lớn lan tỏa

( tế bào lymphoma; tế bào T phản ứng)

(Nguồn: Ferreri AJ-2011) 2

b. Đặc điểm dưới nhóm

Tương tự DLBCL hệ thống, LKHNNP tế bào B lớn lan tỏa có dưới

nhóm: tâm mầm (GCB: germinal center B-cell-like), hoạt hóa (activated B-

cell-like – ABC) hay còn gọi là không tâm mầm (non- GCB). Hai dưới nhóm

GBC và ABC được phân biệt với nhau dựa vào mức độ biểu hiện gen (Gene

Expression Profiling - GEP) và diễn tiến trên lâm sàng. Tuy vậy, vẫn còn một

số trường hợp không thể xếp vào 2 loại trên (Not otherwise specified – NOS)

và GEP không dễ thực hiện rộng rãi ở các quốc gia. Vì vậy, phân nhóm

DLBCL có thể dựa vào xét nghiệm hóa mô miễn dịch (CD10, BCL6 và IRF4/

MUM1) và các thuật toán để xếp vào DLBCL vào hai nhóm GCB và ABC.

Mặc dù các nhóm này không có sự tương quan chặt chẽ nhưng vẫn được chấp

nhận trên lâm sàng và lược đồ Hans là phù hợp với GEP nhất.

Một số nghiên cứu trên thế giới tập trung nghiên cứu hình thái của LKH

nguyên phát hệ thần kinh trung ương tế bào B lớn. Kết quả cho thấy 50-80%

có biểu hiện BCL6 trên nhuộm hóa mô và ít nhất 95% dương tính với MUM1,

chứng minh phần lớn các ca bệnh thuộc phân nhóm ABC. Nghiên cứu

CALGB 50202 chứng minh khối u tăng tiết BCL6 có mối tương quan với tình

trạng kháng trị của bệnh, thời gian OS và thời gian sống thêm bệnh không

tiến triển (Progressive free survival- PFS) ngắn, do vậy có thể sử dụng BCL6

như một dấu ấn để tiên lượng bệnh 36,37, 38.

Hình 1.3. Mối tương quan giữa mức độ biểu hiện BCL6 với tỷ lệ PFS

(Nguồn: Nghiên cứu CALGB 50202) 38

Hình 1.4. Phân loại GCB và Non-GCB dựa vào hoá mô miễn dịch tế bào (Nguồn: Hans CP et al-2004) 39

1.1.7. Bất thường gen

a. Đặc điểm của gen C-MYC

MYC là một yếu tố phiên mã điều khiển biểu hiện của phần lớn các gen

có vai trò trong điều hòa chu trình tế bào, chuyển hóa tế bào, sửa chữa DNA,

đáp ứng với stress và tổng hợp protein. Gen MYC nằm trên nhiễm sắc thể

(NST) 8, tại băng 8q24. Chuyển đoạn t(8;14)(q24;q32) ảnh hưởng lên gen

MYC tại vùng 8q24 kế cận locus IgH nằm trên 14q32, gây biểu hiện quá mức

yếu tố phiên mã MYC.

Có thể phát hiện chuyển vị trong gen MYC trực tiếp bằng kỹ thuật lai

tại chỗ huỳnh quang hai màu (dual FISH- Flourescent In-Situ Hybridization)

hoặc gián tiếp bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch để xác định biểu hiện protein

trong nhân tế bào. Tỷ lệ chuyển đoạn MYC trong LKH nguyên phát hệ thần

kinh trung ương chiếm khoảng 3%, tương đương trong DLBCL. Những

nghiên cứu gần đây cho thấy biểu hiện gen bằng kỹ thuật GEP, biểu hiện MYC trong LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương cao hơn DLBCL 40, 41, 42, 43. Biểu hiện MYC trên hóa mô miễn dịch của BN LKHNNP chiếm tỷ lệ khoảng 18% theo nghiên cứu của Sehui Kim 44.

b. Đặc điểm của gen BCL2

Gen BCL2 nằm trên NST 18, tại băng 18q21. BCL2 là yếu tố gây ức chế

quá trình chết tế bào. Các chuyển đoạn thường thấy trong gen này gồm t(14;18)

(q32;q21); t(2;18) hoặc t(18;22); t(14;18) gặp trong 50-60% DLBCL. Tỷ lệ này

trong LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương hiếm hơn chuyển đoạn BCL6.

Xác định bất thường gen BCL2 có thể trực tiếp bằng kỹ thuật FISH hoặc gián

tiếp bằng hóa mô miễn dịch. Biểu hiện BCL2 phát hiện bằng hóa mô trong

LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương khoảng 58% 44, 45.

c. Đặc điểm của gen BCL6

BCL6 là một gen tiền ung thư, nằm trên NST3, tại 3q27. BCL6 chủ yếu

biểu hiện trong tế bào B vùng tâm mầm bình thường (nguyên tâm bào và tâm

bào) hoặc những u lymphô tế bào B ngoài tâm mầm. Protein BCL6 là yếu tố ức

chế phiên mã đặc hiệu mang POZ/kẽm cần thiết cho quá trình hình thành tâm

mầm, sự phát triển phụ thuộc kháng thể, và đáp ứng qua trung gian tế bào T

giúp đỡ. BCL6 ức chế hoạt hóa tế bào lymphô bằng cách ức chế biểu hiện của

CD69, CD44 và ức chế sự biệt hóa của tế bào B tâm mầm đối với các tương

bào bằng cách ức chế biểu hiện gen Blimp-1, một yếu tố quan trọng cho biệt

hóa tương bào. Sự chuyển đoạn NST liên quan đến đầu 5 ' không mã hoá của

gen BCL6 tại NST 3q27, được thấy khoảng 82% trong DLBCL. Chuyển đoạn

BCL6 trong DLBCL khoảng 19-36% 46, 47. Chuyển đoạn BCL6 trong LKH

nguyên phát hệ thần kinh trung ương khoảng 17% 42, 48.

d. Sự kết hợp các yếu tố C-MYC, BCL2, BCL6

Sự bất thường gen MYC lặp đi lặp lại thường hoạt hóa nhiều gen khác

nhau đặc biệt bất thường gen MYC thường kết hợp bất thường gen BCL2 và/

hoặc BCL6, còn gọi là double hit lymphoma (C-MYC+/ BCL2+ và C-MYC+/

BCL6+) hoặc triple hit lymphoma (C-MYC+/BCL2+/BCL6+). Theo số liệu của

Mitelman, double hit lymphoma với C-MYC+/BCL2+ chiếm 21%, trong khi

MYC+/BCL6+ có xuất độ 8%, và nhóm triple hit lymphoma MYC+/BCL2+

/BCL6 + chiếm 6%. Trong LKHNNP, double hit lymphoma với C-MYC+/BCL2

+ hoặc C-MYC+/BCL6+ gặp với tỷ lệ khoảng vài %, triple hit lymphoma

MYC+/ BCL2+/BCL6 + rất hiếm, thường báo cáo ca lâm sàng 48, 49.

e. Các bất thường gen khác

Bất thường di truyền thường gặp nhất trong LKHNNP là mất đoạn NST

6p21 làm tổn thương vị trí gen chi phối HLA (Human Leucocyte Antigen),

cũng như mất đoạn lớn sẽ gây mất 6q. Gen ức chế khối u gắn với vị trí mất

đoạn trên 6q bao gồm PRDM1 – gen ức chế khối u và điều hòa biệt hóa tế bào

B, gen PTPRK – mã hóa protein tyrosine phosphatase tham gia vào gắn kết

các tín hiệu tế bào, và gen A20 (TNFAIP3) – gen điều hòa tín hiệu NFκB.

Bằng chứng của bất thường hoạt động của đường tín hiệu NFκB là đã xác

định được số lượng bản sao của gen MALT1 cũng như đột biến gen CARD11

và My88. Đột biến gen My88 gặp nhiều trong LKH nguyên phát hệ thần kinh

trung ương, (38-50%). Thêm nữa, CD79B, một thành phần của đường tín hiệu

thụ thể tế bào B, bị đột biến trong khoảng 20% cũng là bằng chứng cho thấy

sự mất điều hòa thụ thể tế bào B và tín hiệu NFκB dẫn đến cơ chế sinh bệnh

của bệnh. Sự mất hoạt động của gen CDKN2A- gen điều hòa chu trình tế bào

xuất hiện trong 50% trường hợp LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương

và có liên quan đến tiên lượng bệnh xấu 42, 50, 51, 52, 53.

Cơ sở phân tử cho việc chọn lọc và lan tràn có ái tính của tế bào

lymphoma tại não vẫn luôn là câu hỏi đặt ra về cơ chế sinh bệnh của

LKHNNP. Sự tăng tiết các chemokine CXCL-12 và CXCL-13 trong khối u

đã đựơc nghiên cứu và khả năng đáp ứng hóa chất của các tế bào u đối với

các phân tử trên đã làm sáng tỏ vai trò như các yếu tố ái lực thần kinh. Nồng

độ cao của CXCL-13 phát hiện trong khối u và dịch não tủy liên quan đến tiên

lượng xấu và cũng là một yếu tố tiên lượng sống còn trong LKNNP. Định

lượng CXCL-13 trong dịch não tủy cũng như Interleukin-10 (IL) mở ra triển

vọng bổ sung chẩn đoán lymphoma hệ thần kinh trung ương; tăng đồng biến

giá trị của cả hai trong dịch não tủy có độ nhạy chẩn đoán gấp ít nhất hai lần

so với phương pháp đếm tế bào dòng chảy và tế bào nước dịch. Trong một

nghiên cứu đa trung tâm, tác giả chứng minh giá trị tiên đoán dương của 2 giá

trị IL-10 và CXCL-13 tăng cao trong dịch não tủy có giá trị tiên đoán tin cậy

đến 95% trong chẩn đoán xác định LKHNNP có HIV âm tính 54, 55, 56.

Một số nghiên cứu khác cũng chứng minh rằng tín hiệu đường

JAK/STAT cũng là một yếu tố gián tiếp tiên lượng sống còn trong LKHNNP.

IL-4 là trung gian tín hiệu nội bào của con đường JAK/STAT, tăng trong vi

môi trường mạch máu của khối u. Tăng nồng độ IL-10 trong dịch kính và

dịch não tủy liên quan đến yếu tố tiên lượng xấu của bệnh. Tóm lại, tăng bản

sao của JAK1 trong khối u và hoạt động của JAK1 trong LKHNNP đã được

làm sáng tỏ. Tăng tiết IL-10 cộng thêm tăng hoạt động của tín hiệu

JAK/STAT là kết quả bất thường hoạt động của con đường MyD88 trong

LKHNNP 57, 58, 59, 60.

Hình 1.5. Tín hiệu gen ung thư trong LKHNNP

(Nguồn: Elenor F-2015) 40

1.1.8. Đặc điểm lâm sàng

a. Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng khác nhau phụ thuộc vào vị trí khối u trong não. Các

triệu chứng của LKHNNP thường gặp 61, 62:

• Tổn thương thần kinh khu trú: bệnh dây thần kinh sọ đặc biệt là liệt dây

mặt có thể do thâm nhiễm màng não hoặc tổn thương dây thần kinh.

• Rối loạn tâm thần: trầm cảm, tâm thần phân liệt, lú lẫn, rối loạn trí

nhớ, nhận thức chậm, rối loạn tri giác…

• Tăng áp lực nội sọ: đau đầu, rối loạn tri giác, mê..

• Co giật, động kinh, rối loạn chức năng vận động.

• Ảnh hưởng thị lực: ảo ảnh có thể là hậu quả của thâm nhiễm tế bào

ung thư vào đường dẫn truyền thị giác hoặc tế bào não, hoặc có thể

là hậu quả của tổn thương mắt hoặc màng não.

• Triệu chứng thay đổi hành vi thường gặp trong tổn thương thùy trán,

chất trắng quanh não thất hoặc thể chai.

• Đau đầu thường xuất hiện muộn.

• Các triệu chứng hiếm gặp khác: tụ máu dưới màng cứng, đái tháo

nhạt Parkinson, sa sút trí tuệ…

b. Vị trí phân bố theo giải phẫu của tổn thương

Tổn thương đơn độc thường gặp ở nhóm BN có hệ miễn dịch bảo toàn

(70% trường hợp), trong khi sang thương đa ổ gặp nhiều ở BN có tổn thương

hệ miễn dịch. Trong LKHNNP, hơn 60% sang thương quanh não thất, bao

gồm cả hạch nền, đồi thị hay thể chai. Phân bố theo thuỳ não, tổn thương

thường gặp nhất ở thuỳ trán (20%), thuỳ đỉnh (18%), thuỳ thái dương (15%)

và cuối cùng là thuỳ chẩm (4%) 61, 62.

1.1.9. Hình ảnh học

a. Hình thái chung

Vị trí tổn thương:

• 60-80% trên lều (thuỳ trán, thái dương, chẩm thường gặp nhất), 10%

nhân xám sâu ảnh hưởng.

• Tổn thương thường ở vùng chất trắng, thường liên quan đến thể chai.

• Thường tiếp giáp với bề mặt lớp tế bào lót nội tuỷ.

• Vị trí hố sau, tuyến yên, tuyến tùng ít gặp.

Hình thái u: khối đơn độc hoặc đa ổ, có ranh giới hoặc thâm nhiễm.

b. Hình ảnh CT (Computed Tomography)

CT không cản quang:

• Điển hình là hình ảnh tổn thương tăng đậm độ, có thể đồng đậm độ

• Có thể xuất huyết hoặc hoại tử trong u

CT có cản quang:

Thường gặp tổn thương bắt thuốc khá đều, đồng nhất. Hình ảnh bắt

thuốc dạng viền ít gặp và hiếm gặp tổn thương không bắt thuốc. Độ nhạy của

CT trong phát hiện LKHNNP khá thấp so với các phương pháp chẩn đoán hình

ảnh khác. Khoảng 10% BN không phát hiện được tổn thương LKHNNP qua CT.

CT scan được chỉ định trong một số trường hợp có chống chỉ định MRI 63.

c. Hình ảnh cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging- MRI)

T1WI: đồng hoặc giảm đậm độ so với vỏ não, đồng nhất hoặc không đồng

nhất do xuất huyết hoặc hoại tử trong u

T2WI: đồng hoặc giảm đậm độ đồng nhất so với vỏ não (nhóm miễn dịch

bảo tồn), đồng hoặc tăng đậm độ, tín hiệu có thể không đồng nhất do đồng

hoặc giảm đậm độ so với vỏ não (nhóm miễn dịch không bảo tồn).

FLAIR: thường đồng hoặc giảm đậm độ so với vỏ não.

DW1: hình ảnh hạn chế khuyếch tán.

T1WIC+: bắt thuốc mạnh, có thể bắt thuốc ngoại biên kèm hoại tử trung tâm.

Hình 1.6. Hình ảnh LKHNNP trên CT và MRI

A: Khối u đơn độc thùy trán trên CT không cản quang và B: có cản quang

C: Hình ảnh CT cản quang khối u vùng hạch nền trái; D: Hình ảnh MRI khối tổn

thương hình nhẫn thùy thái dương

(Nguồn: Handorsen IS-2011)63

Hình 1.7. Hình ảnh MRI não khối tổn thương đơn độc vùng thể chai, bệnh

nhân nữ 53 tuổi

A: mặt cắt dọc T1; B: mặt cắt ngang T2; → vị trí khối u

(nguồn: BN nghiên cứu)

d. PET- CT (Positron emission tomography scans)

Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET: Positron Emission Tomography,

còn gọi là xạ hình PET) là một phương pháp ghi hình chuyển hóa, được tiến

hành bằng cách tiêm tĩnh mạch bệnh nhân một loại thuốc có gắn đồng vị

phóng xạ Fluorine 18F là F-18 Fluorodeoxyglucose (viết tắt là F-18 FDG hoặc

FDG), đây là một chất tương tự như glucose. Ghi hình PET đã được sử dụng

nhiều trong các bệnh lý ung thư để đánh giá hoạt động chuyển hóa của khối u

trong cơ thể và đặc biệt trong lĩnh vực chẩn đoán và theo dõi lymphoma. Tuy

nhiên vai trò của PET-CT trong LKHNNP còn rất nhiều tranh cãi do tổ chức

não rất háo FDG do vậy phân biệt tăng hoạt hoạt động chuyển hóa giữa mô

lành và mô ung thư không rõ ràng. Hơn nữa, những vùng bắt thuốc do hoại

tử, nhiễm trùng hoặc viêm có thể phát hiện khá rõ nhờ vào CT/MRI qui ước.

Do vậy PET-CT thường có giá trị khi chụp toàn thân để loại trừ những trường

hợp lymphoma hệ thống di căn não.

Hình 1.8. Hình ảnh PET-CT trong LKHNNP, bệnh nhân nam 45 tuổi

→ vị trí khối u

(Nguồn BN nghiên cứu)

1.1.10. Chẩn đoán

Sau khi hình ảnh học gợi ý LKHNNP, cần chẩn đoán xác định trước

điều trị. Các xét nghiệm cần thiết đánh giá bao gồm:

Huyết thanh: Chẩn đoán HIV, định lượng LDH

Hình ảnh học: MRI não, cột sống có đối quang từ; PET CT; CT scan ngực-

bụng- chậu.

Chọc dò tuỷ sống khảo sát dịch não tuỷ: tế bào và protein dịch; flow cytometry

dịch; PCR chẩn đoán EBV. Chống chỉ định khi có tăng áp lực nội sọ.

Đánh giá về mắt: soi đáy mắt; chụp hình màu khảo sát cực sau của mắt; sinh

thiết màng mạch- võng mạc, dịch kính.

Lấy mẫu sinh thiết: chọc hút và thiết tuỷ xương; sinh thiết u (tiêu chuẩn bắt

buộc)

a. Lấy mẫu sinh thiết

Lấy mẫu sinh thiết u não bằng khung định vị được xem là phương pháp

chuẩn để lấy mẫu cho chẩn đoán LKHNNP. Ưu điểm của phương pháp này so

với phẫu thuật mở sọ là vết mổ nhỏ, chỉ cần gây tê tại chỗ, thời gian phục hồi

sau mổ ngắn và giảm tỷ lệ tàn phế và tử vong. Đối với LKHNNP, việc loại bỏ

tổn thương trong phẫu thuật không có lợi ích hơn trong việc cải thiện tỷ lệ

sống còn của BN, thậm chí phẫu thuật còn liên quan đến tỷ lệ sống còn thấp

hơn. Lý do thứ hai, LKHNNP thường có vị trí tổn thương quanh não thất, nếu

mổ thì nguy cơ biến chứng của phẫu thuật rất cao. Vì vậy, trong những trường

hợp nghi ngờ LKHNNP, việc tiến hành lấy mẫu sinh thiết bằng những các thức ít xâm lấn nhất được ưu tiên lựa chọn 61.

Hình 1.9. Sinh thiết u não bằng khung định vị

(Nguồn: Woodworth GF-2006) 64

b. Sinh thiết tủy xương

Trong LKHNNP, sinh thiết tủy xương là cần thiết để loại trừ những tổn

thương ngoài hệ thần kinh trung ương, bên cạnh các phương pháp chẩn đoán

hình ảnh như CT/MRI hoặc PET-CT.

c. Xét nghiệm mô bệnh học mẫu sinh thiết

Mẫu mô sinh thiết được đánh giá hình thái tế bào và phân tích dấu ấn

miễn dịch, phân loại dưới nhóm (tâm mầm và không tâm mầm). Mẫu mô sinh

thiết cũng được phân tích phát hiện một số chuyển đoạn MYC, BCL2, BCL6.

d. Chẩn đoán xác định

Khi đã nghi ngờ LKHNNP, không nên chậm trễ trong việc lấy mẫu

sinh thiết. Sinh thiết u dưới khung định vị là phương pháp lựa chọn vì khả

năng lấy được mẫu tổn thương cao, tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp (< 2%).

Chẩn đoán xác định bệnh dựa trên xét nghiệm mô bệnh học khối tổn thương

thần kinh.

Thông thường, cần tránh dùng corticoid trước sinh thiết u vì thuốc gây

độc tế bào lympho, chỉ một liều corticoid cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả

mô bệnh học và một liệu trình corticoid ngắn cũng có thể làm biến mất tạm

thời khối u 65, 66.

Phân tích mô bệnh học khối u cần cả nhuộm HE thông thường và

nhuộm hóa mô miễn dịch. Kết quả cần khẳng định tình trạng viêm, mất

myelin hay viêm não virus. Những tổn thương này có thể là sang thương canh

gác, diễn biến cuối cùng có thể tiến triển tới lymphoma. Một số BN có những

biểu hiện trên, sau một thời gian xuất hiện tổn thương mới và kết quả giải

phẫu bệnh chẩn đoán cuối cùng là LKHNNP. Những trường hợp chẩn đoán

không chắc chắn tương tự có thể cần phương pháp điều trị LKHNNP bán

phần hoặc sinh thiết lại tại phần rìa khối u 28.

Một số ít trường hợp chẩn đoán dựa vào kỹ thuật PCR mô sinh thiết hoặc

tế bào dịch não tủy phát hiện đột biến thụ thể tế bào T hoặc gen IgH. Các đoạn

mồi PCR không thể bao phủ hết những vị trí sắp xếp lại của gen đột biến và một

số trường hợp LKHNNP có biểu hiện đa dòng tự nhiên ngay từ đầu, vậy nên

hiện tại, phân tích gen IgH chỉ có độ nhạy khoảng 70%. Sự sắp xếp lại gen thụ

thể tế bào T có thể khẳng định cơ chế sinh bệnh của LKHNNP 67.

Khi đã có chẩn đoán LKHNNP, cần đánh giá hệ thần kinh trung ương,

hệ thống các cơ quan và tủy xương để đánh giá mức độ lan tràn của bệnh và

lên kế hoạch điều trị.

e. Chẩn đoán phân biệt

LKHNNP cần phân biệt với các trường hợp sau:

• LKH thứ phát hệ thần kinh trung ương

• Meningioma

• U giả do viêm màng cứng

• U hạt tương bào

• Castleman disease

• Rosai-Dorfman disease

• LKH xương sọ lan đến màng cứng...

1.1.11. Đánh giá yếu tố nguy cơ

Hầu hết các nghiên cứu đều đánh giá tiên lượng bệnh dựa vào chỉ số

tiên lượng IELSG (International Extranodal Lymphoma Study Group) và cho

thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa chỉ số tiên lượng IELSG với kết quả

điều trị. Phân loại này còn giúp lựa chọn điều trị phù hợp với từng cá nhân cụ

thể 68.

Theo nghiên cứu của Ferreri 2003, nghiên cứu 105 BN tại trung tâm

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, BN được chia 3 nhóm: nhóm 1

gồm 33 BN tuổi < 50 tuổi; nhóm 2 gồm 21 BN < 50 tuổi và Karnofsky ≥ 70;

nhóm 3 gồm 51 BN > 50 tuổi và Karnofsky < 70. Theo dõi OS tại thời điểm 3

năm của 3 nhóm trên, kết quả cho thấy: nhóm 2 tỷ lệ OS 91% ở BN có yếu tố

tiên lượng thấp so với 29% ở BN có yếu tố tiên lượng trung bình (p=0.008);

Nhóm 3 tỷ lệ OS 39% ở BN có yếu tố tiên lượng trung bình so với 0% ở BN

có yếu tố tiên lượng cao (p=0.02) 68.

Hình 1.10. Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân theo nhóm nguy cơ (Nguồn: Ferreri-2003) 68

1.2. Các phương pháp điều trị Lymphoma không Hodgkin não nguyên

phát và kết quả các nghiên cứu lâm sàng

1.2.1. Đánh giá trước điều trị

Đánh giá trước điều trị BN LKHNNP nhằm hai mục tiêu: thứ nhất để

đánh giá mức độ lan tràn của bệnh, thứ hai là đánh giá tiên lượng và nguy cơ

bệnh tật để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu. Bên cạnh những đặc điểm

về bệnh sử, tiền sử và triệu chứng lâm sàng, cần thiết tiến hành các xét

nghiệm trước điều trị như sau:

• Tổng phân tích tế bào máu, công thức bạch cầu, xét nghiệm sinh hóa

đánh giá chức năng gan thận, điện giải, LDH, huyết thanh chẩn đoán HIV.

• Chọc dịch não tủy cần được thực hiện trên tất cả các BN, trừ trường

hợp có chống chỉ định, thâm nhiễm tế bào ung thư trong dịch não tủy khoảng

15-40% BN LKHNNP.

• Chụp MRI não khuyến cáo trên tất cả các BN. Chỉ định chụp MRI tủy

sống khi có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ.

• Chụp CT ngực, bụng và chậu cần thiết để loại trừ tổn thương ngoài hệ

thần kinh trung ương. Một số trung tâm sử dụng PET-CT như một công cụ

hữu hiệu để loại trừ lymphoma hệ thống. Ngoài ra sinh thiết tủy xương cũng

cần thực hiện trên tất cả các BN ở thời điểm chẩn đoán.

• Siêu âm tinh hoàn nên được làm ở những BN nam lớn tuổi hoặc BN

trẻ nhưng có bất thường tinh hoàn phát hiện qua khám lâm sàng.

• Đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG (Eastern Cooperative

Oncology Group) hoặc thang điểm Karnofsky.

• Đánh giá khả năng nhận thức: khả năng chú ý, trí nhớ, vận động.

• BN trong độ tuổi sinh đẻ phải được tư vấn về những hậu quả của điều

trị đến khả năng sinh sản và biện pháp lưu trữ trứng và tinh trùng. Trong

trường hợp cần điều trị cấp cứu, đối với nữ khả năng lưu trữ trứng khó khăn,

tuy nhiên đối với nam giới có thể lưu trữ tinh trùng trước điều trị.

1.2.2. Các phương pháp điều trị

a. Tiếp cận và lưu đồ hướng dẫn điều trị

Ngoài tầm quan trọng của hóa trị methotrexate (MTX) liều cao toàn

thân, phác đồ tối ưu điều trị tấn công và điều trị duy trì LKHNNP mới chẩn

đoán chưa có sự đồng thuận lớn, và có rất nhiều hướng dẫn thực hành lâm

sàng khác nhau. BN cần mạnh dạn tham gia các thử nghiệm lâm sàng nếu có

chỉ định.

Lựa chọn phương pháp điều trị cần căn cứ vào tuổi, toàn trạng, chức

năng thận của BN.

Hình 1.11. Lưu đồ điều trị LKHNNP

(Nguồn: Batchelor T-2018)69

HD-MTX: high-dose Methotrexate; R: Rituximab WBRT:whole brain radiotherapy (xạ trị não toàn bộ) HD/HCT: high dose chemotherapy with autologous hemapoetic cell transplantation

(hoá trị liều cao và ghép tế bào gốc tạo máu tự thân)

Ghi chú:

TMZ: temozolomide b. Nguyên lý tổng quát

Nguyên lý của hướng dẫn điều trị LKHNNP bao gồm những nội dung sau:

• Khác với hầu hết các bệnh ác tính hệ thần kinh, LKHNNP có xu hướng

nhạy với cả xạ trị và hóa trị. Vai trò của phẫu thuật rất hạn chế, chủ yếu có giá

trị trong chẩn đoán nhất là trong những trường hợp tổn thương không khu trú.

• Những thiếu sót thần kinh và tình trạng giảm chức năng liên quan đến

khối u có thể cải thiện rất nhanh chóng nếu đáp ứng điều trị (trong vòng 1-2

chu kì hóa trị hoặc trong khi xạ trị). Bệnh có thể nhạy với corticoid tuy nhiên

đáp ứng không kéo dài. Vì những lý do trên, những BN có tình trạng chức

năng kém có thể tham gia điều trị thử nghiệm, nhất là những trường hợp đáp

ứng sớm với corticoid.

• MTX liều cao có thể qua hàng rào máu não, cho đến nay là tác nhân đơn

trị có tác dụng nhiều nhất trong LKHNNP. Do vậy điều trị MTX liều cao là

phác đồ điều trị tấn công chủ lực đối với hầu hết các BN. Phác đồ điều trị

chuẩn như CHOP có tác dụng trong LKH hệ thống nhưng không có tác dụng

hoặc gây độc tính cao trong LKHNNP nên không được sử dụng 70, 71.

• Mục tiêu của điều trị tấn công là đạt được đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT)

trên hình ảnh học, hơn một nửa BN có thể đạt đáp ứng trên và những BN này

có dư hậu lâu dài cũng tốt hơn những BN chỉ đạt đáp ứng một phần (ĐƯMP)

hoặc bệnh ổn định sau hóa tấn công.

• Hầu hết các BN, thậm chí cả BN đạt ĐƯHT, không đạt được sống thêm

tối ưu chỉ với điều trị hóa tấn công. Phác đồ hóa trị duy trì tối ưu chưa được

xây dựng vì mọi chiến lược điều trị cũng đều có khả năng làm tăng độc tính.

Ba phác đồ điều trị duy trì được nghiên cứu và áp dụng bao gồm hóa trị liều

cao phối hợp ghép tế bào gốc tạo máu (GTBGTM) tự thân, hóa trị không diệt

tủy và xạ trị toàn bộ não (whole brain radiotherapy- WBRT) giảm liều. Hiện

tại cũng chưa có phác đồ điều trị duy trì tối ưu cho BN lớn tuổi.

• MTX liều cao là phác đồ khá an toàn cho BN lớn tuổi và BN suy thận

mức độ nhẹ đến trung bình và cần điều chỉnh cho phù hợp với từng trường

hợp cụ thể. BN suy thận nặng (độ thanh thải < 30 ml/phút) không phù hợp với

điều trị MTX, và có thể thay thế bằng phác đồ khác như cytarabine liều cao,

etoposide, temozolomide và xạ trị. WBRT không được áp dụng trên BN lớn

tuổi vì nguy cơ cao và độc thần kinh, trừ trường hợp đó là sự lựa chọn cứu

vớt.

• BN có tổn thương mắt và màng não ở thời điểm chẩn đoán (có triệu

chứng hay không), cần được điều trị đồng thời với tổn thương ở nhu mô não

nhưng được xem như điều trị thêm tại các vị trí đặc biệt (ví dụ xạ mắt hoặc

tiêm MTX nội nhãn, tiêm nội tủy sống với trường hợp thâm nhiễm màng

não).

1.2.3. Phác đồ điều trị tấn công với nền tảng có methotrexate liều cao

Phác đồ hóa trị có MTX liều cao là phác đồ điều trị LKHNNP chuẩn.

Nhìn chung, các nghiên cứu kết luận phác đồ hóa trị có MTX liều cao toàn

thân điều trị LKHNNP có hiệu quả cao hơn xạ trị đơn độc hoặc các phác đồ

hóa trị không có MTX. Thêm rituximab vào phác đồ có MTX liều cao dung

nạp tốt và mang lại hiệu quả tốt hơn 72, 73, 74.

Lựa chọn phác đồ: tác dụng của MTX dùng đường toàn thân đơn độc

hay phối hợp với thuốc khác được chứng minh qua nhiều nghiên cứu hồi cứu

và tiến cứu. ĐƯHT đạt từ 30 đến 60% BN điều trị MTX đơn độc hoặc phối

hợp 75, 76, 77,78, 79, 80, 81.

Phác đồ tối ưu có MTX liều cao vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ,

thực tế có rất nhiều thực hành lâm sàng khác nhau. Trong khi phác đồ MTX

đơn trị đã được chứng minh rõ ràng là có hiệu quả, một số số liệu liệt kê dưới

đây cũng như kinh nghiệm điều trị bệnh lý huyết học ác tính khác chứng tỏ

phối hợp hóa trị có hiệu quả cao hơn MTX đơn độc. Tuy nhiên phối hợp

MTX với hóa trị cũng làm tăng độc tính 82.

Với BN có toàn trạng tốt (ECOG ≤ 3), khuyến cáo sử dụng phác đồ

MTX liều cao phối hợp hóa trị: phối hợp cytarabine, temozolomide,

procarbazin và vincristin. BN lớn tuổi với toàn trạng kém nên điều trị phác đồ

MTX đơn độc. Rituximab được khuyến cáo trong tất cả các trường hợp trừ

LKHNNP có CD 20 âm tính hoặc u lympho tế bào T.

• Phác đồ MTX phối hợp temozolomide: Tác dụng của MTX với

temozolomide đã được chứng minh trong nghiên cứu lâm sàng pha II đa trung

tâm, nghiên cứu 44 BN mới chẩn đoán LKH nguyên phát hệ thần kinh trung

ương. BN điều trị tấn công với MTX liều cao toàn thân (8g/m2) thêm

temozolomide và rituximab (MTR). Nếu BN đạt ĐƯHT sẽ điều trị duy trì với

cytarabine + etoposide. Thời gian theo dõi trung bình 4.9 năm, với những kết

qủa như sau:

+ 22 BN (66%) đạt ĐƯHT sau hóa trị tấn công và được điều trị duy trì.

+ Trung vị thời gian PFS là 2.4 năm, tỷ lệ PFS ước tính là 64, 57 và

47% tại thời điểm 1, 2 và 4 năm.

+ Tỷ lệ OS ước tính 75, 70 và 65% tại thời điểm 1,2 và 4 năm. Trung

vị thời gian OS chưa tính được.

+ Có 1 trường hợp bệnh tử vong trong quá trình điều trị duy trì (do

nhiễm khuẩn huyết), do đó tác giả nghiên cứu khuyến cáo cần theo dõi nội trú

BN trong và sau điều trị duy trì tích cực khi bạch cầu và tiểu cầu giảm 38.

Phác đồ MTR hiện đang được so sánh với điều trị hỗ trợ GTBGTM tự

thân trong nghiên cứu pha II ngẫu nhiên đa trung tâm (NCT01511562).

Nghiên cứu RTOG 0227 cũng đang tiến hành nghiên cứu hiệu quả của phác

đồ MTR phối hợp WBRT duy trì ( liều điều trị khác nghiên cứu trên) 83.

• MTX phối hợp procarbazine và vincristin (MPV): MPV là phác đồ

điều trị tấn công trên BN lớn tuổi trong một số thử nghiệm lâm sàng tiến cứu.

+ Nghiên cứu đa trung tâm pha II thử nghiệm điều trị rituximab phối

hợp MPV (R-MPV), sau đó hóa duy trì với cytarabine liều cao, WBRT giảm

liều (23.4Gy) đối với những BN đạt ĐƯHT sau hóa R-MPV (60%, n=31); 21

BN còn lại WBRT với liều chuẩn (45Gy). Sau thời gian theo dõi 5.6 năm, kết

quả cho thấy thời gian PFS và OS là 3.3 và 6.6 năm. Không có BN tử vong do

độc tính 84, 85. Phác đồ R-MPV phối hợp WBRT giảm liều hoặc không phối

hợp xạ cho đến thời điểm hiện tại là nhóm đối chứng trong nghiên cứu

NCT01399372.

+ Nghiên cứu đơn trung tâm 52 BN điều trị với phác đồ MPV (MTX

liều 3.5g/m2) sau đó WBRT và điều trị aracytine liều cao, 87% BN đạt

ĐƯHT, trung vị OS là 60 tháng. Ở nhóm BN > 60 tuổi, trung vị OS của BN

có xạ trị và không xạ trị lần lượt là 32 và 33 tháng; độc tính thần kinh muộn

gặp ở BN lớn tuổi có xạ trị cao hơn có ý nghĩa thống kê 86. Khi BN lớn tuổi

có WBRT, OS không giảm tuy nhiên phương pháp này ít được sử dụng do

độc tính liên quan đến điều trị cao 87.

• MTX phối hợp cytarabine: căn cứ của phác đồ MTX phối hợp

cytarabine là một phác đồ cơ bản trong điều trị LKH nguyên phát hệ thần kinh

trung ương dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng đa quốc gia pha II, trong đó

79 BN tuổi từ 18-75 tuổi, được phân phối ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm điều

trị 4 chu kì MTX liều 3.5g.m2 và nhóm điều trị MTX liều tương tự phối hợp

cytarabine (2g/m2 2 lần /ngày ngày 2,3), chu kì 3 tuần và tiếp theo là WBRT.

Kết quả so sánh với nhóm BN điều trị MTX đơn độc, BN điều trị MTX phối

hợp cytarabine có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê:

+ Tỷ lệ ĐƯHT cao hơn (46 so với 16%), đáp ứng toàn bộ cao hơn (69 so

với 40%).

+ Độc tính huyết học nặng (độ ¾) cao hơn (92% so với 15%). Sau khi

phân tích bước đầu, xác định biến chứng nhiễm trùng 32% trong số BN điều

trị MTX phối hợp cytarabine, việc bổ sung yếu tố kích thích tăng trưởng bạch

cầu đoạn trung tính GCSF và kháng sinh dự phòng được khuyến cáo ở tất cả

các BN điều trị phác đồ phối hợp.

+ Có 3 BN tử vong vì độc tính trong nhóm BN điều trị phối hợp và 1

BN tử vong trong nhóm BN điều trị MTX đơn độc 88.

• MTX, cytarabine và thiotepa phối hợp Rituximab (MATRix): 3

phác đồ phối hợp MTX –cytarabine được phân phối ngẫu nhiên trong thử

nghiệm lâm sàng pha II được tiến hành bởi nhóm nghiên cứu quốc tế

lymphoma ngoài hạch (IELSG). Nghiên cứu có 227 BN mới chẩn đoán LKH

nguyên phát hệ thần kinh trung ương phân phối ngẫu nhiên 3 nhóm: nhóm 1

điều trị MTX (3.5g/m2) phối hợp cytarabine (2g/m2 2 lần/ ngày x 2 ngày);

nhóm 2 điều trị MTX, cytarabine và rituximab; nhóm 3 điều trị MTX,

cytarabine, thiotepa ( 30 mg/m2) và rituximab (MATRix).

+ Phác đồ MATRix có tỷ lệ ĐƯHT cao nhất (49%) và cũng có độc

tính huyết học độ 4 cao nhất.

+ Kết quả nghiên cứu sau khi phân phối ngẫu nhiên lần 2 vào nhóm

điều trị củng cố bằng WBRT hoặc hóa trị liều cao vẫn chưa được báo cáo 89.

• MTX đơn trị: Kết quả nghiên cứu MTX đơn trị được minh họa trong

nghiên cứu lâm sàng pha II (New Approaches for Brain Tumor Therapy

NABATT 96-07). Trong nghiên cứu này BN mới chẩn đoán LKH nguyên

phát hệ thần kinh trung ương được điều trị MTX liều 8g/m2 tĩnh mạch, trung

hòa bằng leucovorin, điều trị mỗi 14 ngày đến khi đạt đáp ứng hoàn toàn hoặc

tối đa đến 8 chu kì . Nếu BN đạt ĐƯMP hoặc ĐƯHT đánh giá trên MRI, BN

sẽ điều trị duy trì MTX 8g/m2 mỗi tháng liên tục 11 chu kì hoặc đến khi xuất

hiện độc tính hoặc bệnh tiến triển. Báo cáo trên 23 BN điều trị với phác đồ

trên, kết quả như sau:

+ Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ 74% với 12 BN ĐƯHT và 5 BN ĐƯMP.

+ Trung vị PFS và OS là 12.8 và 23 tháng.

+ Độc tính thấp, độc tính độ 4 chỉ có 4 BN sau 287 chu kì hóa trị.

Trong số 19 BN theo dõi chức năng thần kinh theo Mini- Mental State

Examination, chỉ có 1 BN dưới mức chuẩn, từ 29-27.

+ 5/12 BN (40%) đạt ĐƯHT không có bệnh tiến triển sau thời gian

theo dõi 6.8 năm 75.

Hình 1.12. Kết quả nghiên cứu NABTT 96-07

(Nguồn: Batchelor T-2003)75

• Liều MTX: khi so sánh kết quả với điều trị MTX liều thấp, MTX liều

cao cho tỷ lệ đáp ứng và sống thêm cao hơn. Khoảng liều được khuyến cáo

trong điều trị tấn công từ 3.5 đến 8 g/m2.

Điều trị MTX liều cao cần được tiến hành tại cơ sở có kinh nghiệm và

có phòng xét nghiệm định lượng được nồng độ MTX. Bên cạnh đó cần chỉnh

liều thuốc theo chức năng thận.

Một số nghiên cứu về đáp ứng điều trị phụ thuộc liều MTX:

+ Nghiên cứu hồi cứu 357 BN báo cáo 19 nghiên cứu khác nhau, kết

quả cho thấy BN điều trị MTX liều ≥ 3g/m2 có thời gian sống thêm dài hơn có

ý nghĩa so với BN điều trị liều < 3 g/m2. Trong 144 BN được đánh giá, tỷ lệ

ĐƯHT là 64% và cao hơn so với 38% của nhóm BN điều trị liều thấp MTX 90.

+ Một vài kết quả tương tự ghi nhận trong báo cáo nghiên cứu đa

trung tâm về sống còn của 370 BN điều trị tại 23 trung tâm khác nhau. BN

điều trị xạ trị đơn độc có tỷ lệ OS tại thời điểm 2 năm thấp nhất (23%), trong

khi BN điều trị MTX liều cao phối hợp cytarabine có tỷ lệ OS cao nhất (64%) 91.

• Rituximab: hiệu quả điều trị của rituximab trong điều trị LKHNNP

chưa được khẳng định vững chắc vì tỷ lệ bệnh hiếm và thực hiện một thử

nghiệm lâm sàng phân phối ngẫu nhiên cũng rất khó khăn. Khả năng vượt qua

hàng rào máu não của rituximab cũng còn nhiều tranh cãi.

Dựa trên những chứng cứ tin cậy, hầu hết các trung tâm ung thư tại Mỹ

đồng thuận sử dụng rituximab trong điều trị ban đầu LKHNNP. Ngược lại,

hướng dẫn điều trị của hội ung thư thần kinh châu Âu khuyến cáo chỉ sử dụng

rituximab trong các thử nghiệm lâm sàng. Liệu trình điều trị rituximab phối

hợp hóa trị là mỗi tuần một lần trong 6 chu kì đầu tiên của hóa trị tấn công,

hoặc điều trị rituximab vào ngày 1 và ngày 15 của chu kì 28 ngày và điều trị đến 8 chu kì 92.

Các nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu tiến cứu đối tượng BN tái phát

chứng minh rituximab có hiệu quả trong điều trị LKHNNP, mặc dù khả năng

thâm nhập vào hệ thần kinh trung ương không chắc chắn. Hơn nữa, một vài

nghiên cứu hồi cứu BN mới chẩn đoán LKHNNP chứng minh hóa trị MTX

liều cao phối hợp rituximab dung nạp tốt và cải thiện đáp ứng so với phác đồ

không có rituximab. Nghiên cứu của Holdhoff M và cộng sự (2014), trong số

81 BN (nhóm 1 điều trị MTX liều cao đơn độc, nhóm 2 điều trị phối hợp

MTX+ Rituximab) cho kết quả: tỷ lệ ĐƯHT nhóm 1 là 36% so với 73%

nhóm 2 (p=0.01); thời gian PFS nhóm 1 là 4.5 tháng so với 26.7 tháng ở nhóm 2 (p=0.003) 74.

Khi rituximab được thêm vào phác đồ hóa trị, cần lưu ý thuốc có thể

gây tái hoạt viêm gan B ở những BN có HBsAg hoặc anti- HBc dương tính.Vì

vậy cần có liệu pháp điều trị kháng virus dự phòng ở nhóm BN này.

1.2.4. Đánh giá đáp ứng điều trị tấn công

Mục tiêu của điều trị tấn công là BN đạt ĐƯHT trên hình ảnh học trước

khi BN được chuyển sang điều trị duy trì ở những BN có khả năng điều trị

duy trì. Như đã trình bày ở trên, tỷ lệ đạt ĐƯHT khoảng 30-60% BN hóa trị

có MTX liều cao.

Và điều quan trọng nữa là số chu kì hóa trị trung bình của MTX để đạt

được đáp ứng hoàn toàn trung bình từ 6-8 chu kì ở đa số các trường hợp. Một

vài ca bệnh, đáp ứng không hoàn toàn do hóa trị không đủ số chu kì hóa tấn

công và ĐƯHT có thể đạt được sau khi thêm vài chu kì hóa trị nữa. Để đạt

được đáp ứng tối ưu, có thể hóa trị từ 10-12 chu kì MTX liều cao.

Phương pháp điều trị tối ưu BN đạt ĐƯMP sau hóa trị tấn công đầy đủ

hoặc bệnh kháng trị nguyên phát thường không chắc chắn. Thực tế cho thấy,

một số BN ĐƯMP đạt ĐƯHT sau hóa trị liều cao và GTBGTM tự thân, từ đó

đặt ra yêu cầu điều trị hỗ trợ ở những BN phù hợp hóa trị liều cao. Nếu BN

nguy cơ cao thì GTBGTM, WBRT là sự lựa chọn thay thế.

BN kháng trị ngay từ đầu có nghĩa bệnh tiến triển trong khi điều trị tấn

công MTX liều cao, chúng ta thường chỉ định điều trị hóa trị bước 2 như là

cytarabine liều cao trước khi điều trị cứu vớt WBRT.

1.2.5. Điều trị củng cố

a. Cơ sở của điều trị củng cố:

Trong khi điều trị MTX liều cao tấn công có thể kéo dài sống còn so

với WBRT đơn độc, có ít nhất một nửa BN đạt ĐƯHT sẽ tái phát trong vòng

5 năm. Một giả thuyết đó là tái phát muộn do phát triển từ những tế bào ác

tính tồn lưu trong cơ thể mà ở mức thấp không phát hiện được bằng kỹ thuật

đếm tế bào dòng chảy máu ngoại vi và phối hợp PET- CT.

Hóa trị không diệt tủy và hóa trị liều cao được hỗ trợ bởi GTBGTM tự

thân là hai biện pháp chính được nghiên cứu nhằm loại bỏ bệnh tồn lưu tối

thiểu. Phương pháp này hướng đến đối tượng bệnh nhân trẻ, có toàn trạng tốt

và đạt ĐƯHT sau hóa tấn công. WBRT là điều trị củng cố thay thế ở BN trẻ,

nhất là những BN có chống chỉ định hóa trị liều cao, xạ trị cũng cải thiện PFS

tuy nhiên không cải thiện về OS so với nhóm BN chỉ hóa trị tấn công.

Điều trị củng cố tối ưu ở BN lớn tuổi thường không được nghiên cứu vì

lý do tăng nguy cơ tái phát và độc tính của hóa trị liều cao và xạ trị.

b. Hóa trị liều cao

Một số nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu về hóa trị liều cao và GTBGTM

ở BN mới chẩn đoán LKHNNP đã gợi ý rằng phương pháp điều trị này khả

thi và có thể kiểm soát bệnh tốt hơn:

• Nghiên cứu của Kasenda B và CS (2012), báo cáo 43 BN mới chẩn

đoán LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương trong nghiên cứu lâm sàng pha

II, BN được điều trị hóa tấn công với MTX liều cao và củng cố carmustin/

thiotepa liều cao sau đó GTBGTM có hoặc không có WBRT. Sau điều trị tấn

công, 34 BN đạt ĐƯHT. Sau thời gian theo dõi 10 năm, tỷ lệ OS ước tính ở

thời điểm 2 và 5 năm là 81% và 70%, trung vị OS là 8.5 năm 93.

• Nghiên cứu pha II đa trung tâm của Illerhaus G và CS (2012), có 79

BN dưới 65 tuổi mới chẩn đoán LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương

điều trị tấn công với MTX (8g/m2), cytarabine, thiotepa và rituximab, tiếp

theo hóa liều cao carmustin/thiotepa và GTBGTM tự thân. Chỉ những BN

không đạt ĐƯHT sau GTBGTM (n=10) được WBRT. Đánh giá 76 BN cho

kết quả: 27% đạt ĐƯHT sau hóa tấn công, 77% sau GTBGTM. Sau thời gian

theo dõi 29 tháng, tỷ lệ OS tại 1 năm và 2 năm là 92% và 87%. Có 5 trường

hợp tử vong liên quan đến điều trị 94.

Tái phát muộn có thể xảy ra ở trên những BN hóa trị liều cao củng cố, do

vậy phác đồ điều kiện hóa tối ưu cho đến nay cũng chưa xác định được. Độc tính

của hóa trị diệt tủy bao gồm giảm bạch cầu đoạn trung tính và giảm tiểu cầu độ

3-4, sốt giảm bạch cầu đoạn trung tính xảy ra ở gần một nửa số BN, tỷ lệ tử

vong liên quan đến điều trị từ 2-5%. Tác dụng phụ trên cũng không cao hơn BN

LKH ngoài hệ thần kinh trung ương hóa trị liều cao và GTBGTM tự thân.

 Nghiên cứu của Schorb E và cộng sự (2013), hồi cứu 105 BN LKH

nguyên phát hệ thần kinh trung ương có GTBGTM trong thời gian 1997-

2011, trung vị PFS và OS là 85 và 121 tháng, tỷ lệ OS tại thời điểm 2 năm và

5 năm là 82% và 79% 95.

Hình 1.13. Tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ sau ghép tế

bào gốc tạo máu tự thân

(Nguồn: Schorb E-2013) 95

Dựa trên những kết quả nghiên cứu pha II và những phác đồ tối ưu, thử

nghiệm ngẫu nhiên đang tiến hành, người ta chứng minh phác đồ hóa trị diệt

tủy và GTBGTM tự thân tốt hơn hóa trị không diệt tủy (NCT01511562 và NCT02531841) và WBRT (NCT 01011920 và NCT 00863460) 89, 96.

c. Xạ trị

LKHNNP rất nhạy với xạ trị, nhưng sử dụng phương pháp này trong

điều trị ban đầu đã được cảnh báo vì hóa trị tấn công đã được tối ưu hóa và

các nghiên cứu đã không chứng tỏ được hiệu quả của WBRT củng cố vì nó

làm tăng nguy cơ độc tính.

Nghiên cứu của Korfel A và CS (2015) là một nghiêm cứu pha III gồm

551 BN mới chẩn đoán LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương được phân

nhóm ngẫu nhiên: nhóm điều trị 6 chu kì hóa trị (MTX 4g/m2 có hoặc không

có ifosfamide), nhóm 2 hóa tương tự phối hợp WBRT (45Gy/; 1,5Gy/liều). 66

BN (13%) BN tử vong trong khi hóa trị ban đầu. 410 BN hoàn thành hóa trị

bước 1, kết quả như sau:

 90 BN vi phạm qui trình nghiên cứu, vì vậy còn 320 BN được phân

tích. Thời gian theo dõi 81 tháng, BN nhận WBRT cải thiện PFS không có ý

nghĩa thống kê (18.2 so với 11.9 tháng; HR 0.83; p= 0.14) nhưng không có sự

khác biệt OS (35.6 so với 37.1 tháng) khi so sánh với BN không xạ trị.

 Tỷ lệ BN xạ trị trì hoãn điều trị do độc tính cao hơn nhóm BN không

xạ (71 so với 46%). Bên cạnh đó BN xạ trị có toàn trạng, chức năng nhận thức

kém hơn nhóm BN không xạ, và BN xạ trị gặp nhiều tác dụng phụ khác hơn

so với BN không xạ trị như mệt mỏi, mất vị giác, rụng tóc 97.

Như kết luận của nghiên cứu trên, trở ngại lớn nhất của WBRT kết hợp

hóa trị trên BN LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương là tần suất cao biến

chứng như sa sút trí tuệ, tổn thương chất trắng. Độc tính thần kinh có thể tiến

triển nhanh dẫn đến mất trí cấp tính. Suy giảm chức năng nhận thức sớm

thường xuất hiện sau triệu chứng vận động và tự động bao gồm mất điều hòa

và vận động không tự chủ 98.

Giảm liều WBRT củng cố ở những BN có đáp ứng được nghiên cứu

lâm sàng pha II, kết quả cho thấy xạ giảm liều làm tăng tỷ lệ đáp ứng và giảm

độc tính thần kinh. Ví dụ nghiên cứu pha I/II: 66 BN điều trị MTR phối hợp

xạ WBRT tần suất cao (36Gy, 2 liều/ngày 1.2 Gy), kết quả 86% BN có đáp

ứng, tỷ lệ PFS và OS 2 năm là 64 và 81%. Phác đồ R-MTR có hoặc không có

xạ trị giảm liều đang được tiến hành (NCT01399372) 83.

Thêm nữa, xạ trị cũng là phương pháp điều trị thay thế liệu pháp bước

2 trên BN không đạt được ĐƯHT sau hóa tấn công, và cũng là phương pháp

điều trị cứu vớt BN có chống chỉ định hóa trị hoặc tái phát, kháng trị.

1.2.6. Điều trị hỗ trợ

a. Glucocorticoid:

Đáp ứng ban đầu của BN LKHNNP với corticoid có thể cao đến 70%.

Tuy nhiên những cải thiện triệu chứng và hình ảnh thường thoáng qua, bệnh

thường xuất hiện trở lại trong vòng vài tháng sau khi ngưng thuốc .

Điều trị corticoid có thể làm chậm hoặc gây sai lệch chẩn đoán và

biến đổi hình thái mô bệnh học khối u, nên tuyệt đối không được sử dụng

thuốc trước khi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Nếu thực sự cần thiết, BN

có triệu chứng phù não hoặc tăng áp lực nội sọ, có thể sử dụng mannitol.

Dexamethasone là thuốc thường được sử dụng khi chuẩn bị điều trị, với liều

4mg uống 4 lần/ngày. Nếu dự định xạ trị, corticoid cần sử dụng liên tục đủ

liều đến khi xạ trị kết thúc, sau đó có thể giảm liều dần.

b. Chống co giật

BN LKHNNP có nguy cơ co giật, nhưng điều trị chống co giât dự

phòng không có tác dụng giảm tần số và mức độ co giật, và còn có phản ứng

tương tác có hại với các thuốc độc tế bào và corticoid. Cũng như các ung thư

não khác, chỉ điều trị chống co giật cho những bệnh nhân có triệu chứng.

1.2.7. Điều trị những trường hợp đặc biệt

Nguyên lý điều trị chung LKHNNP áp dụng cho hầu hết tất cả các thể

bệnh và bệnh nhân. Tuy nhiên, trường hợp bệnh suy thận, lớn tuổi, tổn thương

mắt, thâm nhiễm dịch não tủy có những phương pháp điều trị đặc thù cho mỗi

loại bệnh.

a. Bệnh nhân suy thận

MTX liều cao khá an toàn trên BN suy thận nhẹ đến trung bình nếu như

được giảm liều một các thích hợp. MTX không được sử dụng trên BN có độ

lọc cầu thận (CCr) < 30 ml/phút.

Một nghiên cứu hồi cứu khảo sát cách sử dụng MTX liều cao (3.5g đến 8 g/m2) trên 31 BN LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương lớn tuổi (trung

bình 74 tuổi), có nhiều BN suy thận. Tổng số có 88 chu kì sử dụng MTX

giảm liều vì CCr thấp. Tỷ lệ đáp ứng là 97% (60% ĐƯHT). Độc tính mức độ

nặng (độ 3-4) thấp, bao gồm độc tính huyết học (7%), rối loạn tiêu hóa (3%), biến chứng tim (3%) và không có độc tính trên thận độ 3-4 81.

Đối với BN suy thận nặng không phù hợp hóa trị MTX liều cao vì có

khả năng làm giảm chức năng thận hơn, thường chỉ định hóa trị thay thế như

temozolomide và rituximab, cytarabine liều cao, hoặc thuốc kháng folate khác

ngoài MTX hoặc hóa trị liều cao và GTBGTM. Trường hợp BN có tiên lượng

xấu, có thể điều trị giảm nhẹ bằng WBRT hoặc glucocorticoid đơn trị.

b. Bệnh nhân lớn tuổi

Quyết định điều trị BN LKHNNP lớn tuổi phải cá thể hóa, không chỉ tính

đến tuổi mà còn cân nhắc với toàn trạng chung và nguy cơ bệnh tật kèm theo.

Nghiên cứu gộp của Kasenda B và CS (2015) phân tích trên 700 BN

LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương từ 60-90 tuổi, chỉ số hoạt động cơ

thể Karnofsky (KPS) ≥ 70 có yếu tố tiên lượng OS tốt hơn chỉ đánh giá tuổi

đơn thuần. Sau khi thêm vào yếu tố KPS, chỉ có BN > 75 tuổi mới tăng nguy

cơ tử vong. Trên BN trẻ tuổi, hóa trị có MTX liều cao có kết cục tốt hơn BN

hóa trị không có MTX, xạ trị phối hợp làm tăng độc tính thần kinh 72.

Sự phức tạp trong điều trị bệnh ở người lớn tuổi được báo cáo trong

nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên lâm sàng pha III, nghiên cứu vai trò của

WBRT ở BN điều trị tấn công MTX liều cao. Trong số 126 BN trên 70 tuổi,

chỉ có 66 BN điều trị theo phác đồ chứng tỏ nhiều trung tâm không đủ khả

năng áp dụng điều trị MTX trên BN lớn tuổi. Hơn nữa, dữ liệu tương quan về

mức liều chứng tỏ liều MTX sử dụng có thể rất thấp 100. Do vậy, rất khó để

phân tích kết quả và áp dụng phác đồ trên với số lượng lớn hơn.

Một số nghiên cứu minh họa những phác đồ đặc biệt điều trị LKH

nguyên phát hệ thần kinh trung ương ở BN lớn tuổi:

• Kết quả sơ bộ của nghiên cứu pha II nghiên cứu MPV-A (MTX liều

cao, procarbazine và vincristine thêm cytarabine) so với MTX liều cao kết

hợp temozolomide trên 98 BN trên 60 tuổi báo cáo tại ASCO 2013. Không có

sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả điều trị, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ (82 so với

71%), trung vị PFS (9.5 so với 6.1 tháng), trung vị OS (31 so với 13.8 tháng).

Độc tính mức độ 3-4 xuất hiện khoảng 70% BN cả 2 nhóm 101.

• Rituximab, MTX liều cao (3g/m2) và procarbazine (R-MP) có hoặc

không có lomustin (R-MPL) được nghiên cứu trong một vài thử nghiệm lâm

sàng pha II điều trị BN lớn tuổi. Trong nghiên cứu đa trung tâm, 107 BN ≥ 65

tuổi điều trị phác đồ R-MPL (n=69) hoặc R-MP (n=38), lomustine đã bị loại

bỏ sau khi 69 BN điều trị có biến chứng nhiễm trùng. So sánh với R-MPL,

phác đồ R-MP có tỷ lệ đáp ứng thấp hơn (32% so với 38%) và PFS 2 năm (35

so với 39%) nhưng OS 2 năm tương đương (48 so với 46%, trung vị OS 21

tháng). Độc tính độ 3-4 tương tương ở cả 2 nhóm ( 71 so với 87%) 102.

• Nghiên cứu hồi cứu tại Memorial Sloan-Kettering Cancer Center gồm

174 BN lớn tuổi ≥ 65 mới chẩn đoán LKH nguyên phát hệ thần kinh trung

ương, kết quả nghiên cứu cho thấy trung vị OS là 25 tháng và tỷ lệ OS 3 năm

là 36%. Khoảng 20% BN còn sống trên 10 năm. BN điều trị hóa đơn độc (117

BN), hóa trị kết hợp xạ (31 BN), xạ đơn độc (16 BN). Độc tính liên quan đến

điều trị tại thời điểm 2 năm cao hơn ở nhóm BN hóa trị kết hợp xạ trị 103.

• Nghiên cứu hồi cứu gồm 31 BN LKH nguyên phát hệ thần kinh trung

ương tuổi ≥ 70 tại thời điểm chẩn đoán điều trị với MTX liều cao (3.5 đến 8

g/m2), có 88% trong số 303 chu kì hóa trị cần giảm liều do giảm chức năng

thận. Tỷ lệ đáp ứng 97% (60% ĐƯHT). Độc tính thường nhẹ bao gồm rối

loạn tiêu hóa, độc tính huyết học, độc tính thận chiếm tỷ lệ 58,81 và 29% 81.

Đối với BN lớn tuổi có khả năng hóa trị, khuyến cáo điều trị ban đầu

với phác đồ có MTX liều cao như ở BN trẻ tuổi, dùng đơn độc hoặc phối hợp

với các thuốc alkyl hóa đường uống như temozolomide hoặc procarbazine.

Hầu hết các nghiên cứu đều lấy mốc BN 60 tuổi để phân loại, nhưng trong

thực tế lâm sàng thường lấy mốc 70 tuổi để xếp nhóm BN lớn tuổi.

1.2.8. Theo dõi

a. Đánh giá đáp ứng

BN cần được đánh giá đáp ứng trong vòng 2 tháng sau khi kết thúc điều

trị. Đánh giá đáp ứng bao gồm chụp MRI có đối quang từ (đo kích thước khối

u). BN có tổn thương mắt hoặc dịch não tủy tại thời điểm chẩn đoán cần

khám mắt lại và chọc dịch não tủy.

b. Theo dõi tái phát

Sau khi hoàn thành liệu trình điều trị và đánh giá ĐƯHT, BN cần theo

dõi định kì để đánh giá độc tính và bệnh tái phát. Thông thường BN tái phát

trong vòng 5 năm đầu tiên sau khi kết thúc điều trị. Bệnh tái phát thường tại

chỗ trong não hoặc tại dây thần kinh. Do vậy, BN cần được theo dõi các triệu

chứng thần kinh rất chặt chẽ để phát hiện các triệu chứng thần kinh xấu đi, phát

hiện tổn thương mới hoặc tái phát những triệu chứng cũ gợi ý bệnh tái phát.

Lịch trình theo dõi thường áp dụng là tái khám mỗi 3 tháng trong 2

năm đầu tiên, mỗi 6 tháng trong 3 năm tiếp, và mỗi năm trong ít nhất 5 năm.

Tại những lần tái khám, BN được đánh giá lâm sàng, khám thần kinh, chụp

MRI não. Khám mắt và chọc dịch não tủy nếu BN có triệu chứng nghi ngờ.

c. Đánh giá biến chứng

Biến chứng muộn của hệ thần kinh trung ương thường gặp ở BN hóa trị

phối hợp xạ trị, nhất là BN lớn tuổi. Trong khi không có biện pháp dự phòng

biến chứng, cần phát hiện sớm triệu chứng để điều trị sớm biến chứng xảy ra.

Cần sàng lọc có hệ thống tại những lần thăm khám bao gồm đánh giá sự chú

ý, khả năng thực hiện y lệnh, trí nhớ, tốc độ vận động.

1.2.9. Điều trị bệnh tái phát hoặc kháng trị

 Điều trị lại MTX (liều 3-8 g/m2) hoặc hóa trị phối hợp MTX nếu BN

trước đó đã đạt đáp ứng với phác đồ trên, thông thường BN có đáp ứng thứ

phát cao với MTX.

 Hóa trị thay thế (cytarabine liều cao có hoặc không có etoposide,

temozolomide, thiotepa) và hóa trị liều cao kết hợp GTBGTM tự thân.

 WBRT ở BN trước đó chưa xạ trị. Xạ phẫu là một lựa chọn ở BN đã

có WBRT trước đó 104.

a. Thay đổi phác đồ với MTX

Những BN đã điều trị MTX đơn độc, lặp lại điều trị MTX liều cao có

thể đạt được ĐƯHT trên 50% trường hợp. Nghiên cứu của Plotkin SR và CS

(2004) trong một nghiên cứu hồi cứu báo cáo ĐƯHT sau hóa trị lại MTX liều

cao ở 16/22 BN tái phát lần đầu, 2/4 BN tái phát lần 2. Trung vị OS là 62

tháng sau tái phát lần 1. Độc tính huyết học gặp nhiều nhất, 10 chu kì độ 3-4

trong tổng số 566 chu kì MTX 105.

b. Phác đồ hóa trị cứu vớt khác

 Cytarabine liều cao: cytarabine liều cao đơn độc hoặc phối hợp

với các thuốc độc tế bào khác đạt ĐƯHT ở 40-70% BN tái phát kháng trị.

Cytarabine liều cao phối hợp etoposide đạt tỷ lệ đáp ứng 47% trong tổng số

43 BN tái phát kháng trị, 15 BN trong số đó điều trị hóa trị liều cao phối hợp

GTBGTM trong nghiên cứu của Soussain C và CS (2008), trung vị OS là 18.3

tháng 106.

 Temozolomide phối hợp rituximab:

Báo cáo loạt ca của Wong ET và CS (2005), điều trị 15 BN tái phát

kháng trị với rituximab (700 mg/m2) và temozolomide (100-200 mg/m2). Tỷ

lệ đáp ứng 53%, trung vị OS là14 tháng, PFS là 7.7 tháng 107.

Báo cáo loạt ca của Wong ET và CS (2004), điều trị 7 BN tái phát

kháng trị với rituximab và temozolomide. Kết quả có 5 BN đạt ĐƯHT, 2 BN

ĐƯMP. Trung vị OS là 8 tháng (3-12 tháng), trung vị thời gian đáp ứng là 6

tháng 108.

 Pemetrexed: Một nghiên cứu nhỏ tiến cứu đánh giá sử dụng

Pemetrexed trên 11 BN tái phát kháng trị (liều 900 mg/m2 mỗi 3 tuần và

dexamethasone liều thấp, bổ sung folate, vitamin B12). Có 6 BN (55%) có

đáp ứng trong đó 4 BN (36%) ĐƯHT. Trung vị PFS và OS là 5.7 và 10.1

tháng 109.

 Thuốc khác: một số tác nhân khác đang được điều trị thử nghiệm trên

BN LKHNNP tái phát kháng trị như lenalodomide, ibrutinib, temsirolimus và

một số thuốc ức chế chốt miễn dịch.

c. Ghép tế bào gốc tạo máu:

Dữ liệu nghiên cứu hiệu quả GTBGTM trên BN tái phát kháng trị rất

hạn chế. Nghiên cứu pilot 22 BN, hóa trị liều cao (thiotepa, busulfan, cyclophosphamide) và GTBGTM, kết quả OS 3 năm là 60% 110. Nghiên

cứu của Soussain C và CS (2008) trên 43 BN điều trị 2 chu kì cytarabine

liều cao và etoposide, sau đó hóa trị thiotepa, busulfan, cyclophosphamide

và GTBGTM tự thân. Kết quả có 3 BN tử vong do sốc nhiễm trùng hoặc

hoại tử mạc treo. Thời gian theo dõi là 36 tháng, trung vị OS là 18.3 tháng. Tỷ lệ OS và PFS 2 năm là 45 và 43% 106.

d. Xạ trị:

WBRT vẫn còn là biện pháp điều trị cứu vớt hợp lý ở BN không đạt được

đáp ứng tốt sau hóa tấn công. ĐƯHT trên hình ảnh và lâm sàng có thể đạt được

khi BN xạ trị với liều chuẩn 20-40 Gy. Dù đạt được đáp ứng khá nhanh nhưng

bệnh có nguy cơ tái phát trên 90% BN trong vòng 1 năm, trung vị OS ở BN

dưới 60 tuổi và trên 60 tuổi là 23 và 6-8 tháng. Độc tính thần kinh thường

xuất hiện trên BN xạ trị với liều tổng >36Gy 111.

1.2.10. Tiên lượng

Mặc dù những phương pháp điều trị hiện tại có thể kéo dài thời gian

sống của BN, đa số BN không được chữa khỏi. Sống còn kéo dài có thể đạt

được 15-20% BN điều trị với hóa trị có MTX đơn độc hoặc phối hợp xạ trị.

Các yếu tố tiên lượng của bệnh được đánh giá theo chỉ số IELSG và có

liên quan đến kết cục của bệnh cũng như đáp ứng điều trị.

Về mô bệnh học, trường hợp bệnh có BCL-2 âm tính có diễn biến bệnh

chậm và sống thêm dài hơn. BN có BCL6 dương tính có tiên lượng bệnh xấu hơn.

Về yếu tố di truyền, BN có del6(q22) và sắp xếp lại gen BCL-6 phát hiện

được trên 45 và 17% BN, những BN này có thời gian sống thêm ngắn hơn.

Những BN kháng MTX thường có bất thường gen methylat hóa folate,

và những BN này thường sống thêm không quá 3 năm.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 57 BN chẩn đoán LKHNNP tế bào B lớn

lan tỏa lần đầu, đồng ý hóa trị phác đồ methotrexate liều cao phối hợp

rituximab.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

a. Tuổi: BN có độ tuổi từ 15 tuổi trở lên.

b. Chẩn đoán xác định: BN được chẩn đoán xác định LKHNNP tế bào B

lớn lan tỏa có CD20 dương tính, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định như

sau: - BN có khối u tại não xác định bằng chẩn đoán hình ảnh chụp

MRI.

- Kết quả sinh thiết khối u não xác định là lymphoma không Hodgkin tế

bào B lớn lan tỏa CD20 dương tính.

- Không có biểu hiện lymphoma hệ thống xác định loại trừ bằng hình

ảnh học (CT, MRI hoặc PET-CT); tủy đồ và sinh thiết tủy xương không

có thâm nhiễm tế bào lymphoma.

c. Độ lọc cầu thận ≥ 60 ml/phút

- Độ lọc cầu thận: theo chỉ số Cockcroft - Gault được tính như sau

CCr={((140-tuổi) x cân nặng)/(72xCreatinin máu)}x 0.85 (nếu BN nữ).

Trong đó các đơn vị tính bằng:

+ CCr: ml/phút

+ Tuổi: năm

+ Cân nặng: kg

+ Creatinin máu: mg/dl

d. Bệnh nhân và/hoặc thân nhân đồng ý điều trị với phác đồ methotrexate

phối hợp rituximab.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có u lympho vị trí khác ngoài não dựa vào:

+ Chụp CT – Scan toàn thân hoặc chụp PET- CT có tổn thương u, với

kết quả sinh thiết khối u xác định lymphoma.

+ Tủy đồ, sinh thiết tủy xương có tế bào lymphoma thâm nhiễm tủy.

- Độ lọc cầu thận theo chỉ số Cockcroft - Gault < 60ml/phút.

- BN có chống chỉ định đa truyền dịch.

- Tràn dịch màng phổi, màng bụng, màng tim hoặc phù chi.

- Anti – HIV (+).

- BN bỏ dở điều trị, không tuân thủ đầy đủ theo liệu trình điều trị,

không khám lại định kỳ.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng theo dõi dọc, tiến cứu.

2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu

p(1-p) n = Z2

(1 – α/2)

Trong đó:

n : số người bệnh tham gia vào nghiên cứu, để số liệu đủ độ tin cậy có ý

nghĩa thống kê, chọn p = 95%.

Z( 1- α/2): hệ số giới hạn độ tin cậy 95%, tra bảng Z( 1- α/2) = 1,96 (α = 0,05),

độ tin cậy là 95%)

p : tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trung bình của phác đồ Methotrexate phối hợp

Rituximab đối với LKHNNP là p = 50% 74,76.

d : độ chính xác tuyệt đối của p, chấp nhận d = 10%

Từ công thức trên tính được: n = 49. Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 49 BN.

2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Huyết học- bệnh viện Chợ Rẫy từ

tháng 10/2015 đến tháng 12/2017 (thời gian tuyển bệnh), thời gian theo dõi

sống còn đến tháng 12/2021.

2.3. Nội dung nghiên cứu

2.3.1. Các bước nghiên cứu

2.3.1.1. Sàng lọc và tuyển chọn bệnh

- BN phát hiện u não qua chụp hình ảnh MRI não có đối quang từ, được

sinh thiết khối u với kết quả chẩn đoán lymphoma tế bào B lớn lan tỏa có

CD20 dương tính tại khoa Ngoại thần kinh hoặc từ các bệnh viện khác.

- Tại khoa Huyết học, các BN được làm xét nghiệm chẩn đoán khẳng

định LKHNNP bằng các xét nghiệm loại trừ: chụp CT toàn thân có cản quang

hoặc PET-CT; tủy đồ và sinh thiết tủy xương (đánh giá tình trạng sinh máu,

sự xâm lấn của các tế bào u vào tủy xương và để loại trừ các bệnh ác tính

dòng lympho tại tủy như bệnh bạch cầu cấp hoặc LKH xâm lấn tủy xương).

- Tuyển chọn BN theo các tiêu chuẩn chọn bệnh: tuổi, chẩn đoán xác

định, độ lọc cầu thận ≥ 60 ml/phút tính theo công thức Cockcroft – Gault,

không có chống chỉ định hóa trị và đồng ý hóa trị với phác đồ methotrexate

liều cao phối hợp rituximab.

2.3.1.2. Khám lâm sàng

- Đánh giá toàn trạng của người bệnh theo thang điểm của Eastern

Cooperative Oncology Group (ECOG) 113.

- Đo chiều cao, cân nặng, tính diện tích da cơ thể.

- Khám lâm sàng đánh giá các triệu chứng thần kinh.

- Đánh giá các tổn thương khác ngoài hệ thống thần kinh: gan, lách, hạch

ống tiêu hóa, các vị trí khác ở vùng đầu mặt cổ, da… bằng khám lâm sàng.

Bảng 2.1. Đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG 113

Điểm Tình trạng người bệnh

Hoạt động bình thường, có thể thực hiện được tất cả các hoạt động 0 thông thường, không hạn chế, không cần dùng thuốc giảm đau

Hạn chế các hoạt động gắng sức nhưng có thể đi lại được và thực

hiện các công việc nhẹ nhàng, công việc không đòi hỏi đi lại nhiều. 1 Nhóm này bao gồm cả nhóm 0 điểm nhưng có trợ giúp của thuốc

giảm đau

Có thể đi lại được và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể làm 2 việc được. Có thể ngồi hoặc đi lại trên 50% thời gian thức.

Chăm sóc bản thân một cách hạn chế, nghỉ ngơi tại giường hoặc ghế 3 trên 50% thời gian thức

Mất hoàn toàn khả năng, không thực hiện được bất kỳ thao tác chăm 4 sóc bản thân nào và hoàn toàn nằm nghỉ ngơi tại giường hoặc tại ghế

2.3.1.3. Cận lâm sàng

a. Xét nghiệm huyết học

- Tế bào máu ngoại vi.

- Tế bào học dịch não tủy: đánh giá sự có mặt của tế bào lymphoma

trong dịch não tủy bằng phương pháp thủ công.

b. Xét nghiệm hóa sinh

- Xét nghiệm hóa sinh bao gồm: glucose, ure, creatinin, AST, ALT,

bilirubin toàn phần và trực tiếp, axít uric, LDH, beta-2-microglobulin…

- Xét nghiệm sinh hóa dịch não tủy: đo chỉ số protein dịch.

c. Xét nghiệm vi sinh

Các xét nghiệm chẩn đoán vi sinh như: virus HIV, HBsAg, HbcAb,

HCV, một số trường hợp nghi ngờ có thể sàng lọc thêm tình trạng nhiễm

CMV, EBV, ký sinh trùng đường ruột…

d. Chẩn đoán hình ảnh

- Ngoài các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khi sàng lọc và tuyển chọn

BN như: chụp cắt lớp vi tính toàn thân đánh giá hạch trung thất, hạch ổ bụng,

tổn thương phổi và các tổn thương tạng khác; chụp PET-CT để đánh giá sự

xâm lấn của tế bào ung thư khắp cơ thể. BN còn được làm siêu âm tim, van

tim: đánh giá trước điều trị hóa chất.

e. Xét nghiệm giải phẫu bệnh khối u não

- Bệnh nhân có khối u não nghi ngờ lymphoma sẽ được sinh thiết tổn

thương tại khoa Ngoại thần kinh.

- Xét nghiệm hình thái: mẫu mô nhuộm HE, phân tích hình thái.

- Nhuộm hóa mô miễn dịch: CD20, CD10, CD3, CD5, BCL2, BCL6,

MYC, MUM1, Ki67. Kết quả dương tính khi tổng số tế bào u bắt màu >

30%. Riêng kết quả Ki67 thể hiện bằng tỷ lệ % tế bào u dương tính.

- Phân loại dưới nhóm của LKH tế bào B lớn lan tỏa vào 2 nhóm tâm

mầm và không tâm mầm theo lược đồ Hans.

f. Xét nghiệm phát hiện chuyển đoạn CMYC, BCL2, BCL6 bằng kỹ thuật FISH

- Mẫu mô vùi nến sẽ được tiến hành phát hiện chuyển đoạn bất thường

bằng phương pháp lai huỳnh quang tại chỗ FISH. Xét nghiệm tìm tái sắp xếp

gen MYC, BCL2, BCL6 bằng cách sử dụng 4 đoạn thăm dò MYC, BCL2,

BCL6 và IgH. Nguyên lý và qui trình kỹ thuật được mô tả ở phụ lục 1.

2.3.1.4. Phác đồ điều trị:

- Phác đồ điều trị theo BC Cancer Agency 113.

a. Cách kiềm hóa nước tiểu:

- Đa dịch truyền (3 lít/m2 da ): 2/3 Glucose 5% + 1/3 Natriclorua 9‰.

- Natribicarbonate: 100mEq cho mỗi lít dịch truyền.

- Kalichlorua: 20mEq cho mỗi lít dịch truyền.

► Truyền tĩnh mạch tốc độ 125ml/giờ x 4 giờ trước khi hóa trị và duy

trì 48 giờ sau khi hóa trị.

- Kiểm tra pH nước tiểu. Nếu pH < 7,0 tiếp tục kiềm hóa đến khi pH >

7,0 tiến hành hóa trị methotrexate liều cao.

b. Truyền methotrexate

- Liều dùng methotrexate: 8000mg/m2 truyền tĩnh mạch.

- Leucovorine 25mg (tiêm tĩnh mạch)/6 giờ (sau hóa trị methotrexate

24 giờ, dùng 4 liều, sau đó uống đến khi nồng độ methotrexate < 0.1 mcmol/l)

Ngày 1

Ngày 15

Ngày 2

Ngày 3

Kiềm hóa nước tiểu

Hóa tiếp đợt 2

Methotrexate

Leucovorine

Liệu trình điều trị:

- Rituximab liều 375 mg/m2, ngày 1 hoặc ngày 2 hoặc bất kì lúc nào

nhưng không trễ hơn 72 giờ sau khi điều trị methotrexate.

- Rituximab mỗi 2 tuần x 4 liều.

Điều trị phác đồ MTX liều cao phối hợp rituximab từ 6-8 chu kì. Sau

mỗi chu kì BN được đánh giá lại lâm sàng, làm xét nghiệm tế bào máu, sinh

hóa, đánh giá các biến cố bất lợi. Đánh giá đáp ứng điều trị ở thời điểm sau 4

chu kì điều trị, nếu bệnh nhân đạt đáp ứng (> ĐƯMP), BN sẽ được hóa trị tiếp

đến 6-8 chu kì. Trường hợp bệnh tiến triển (TT)/ kháng trị (KT), BN sẽ được

chuyển điều trị bước 2 hoặc điều trị giảm nhẹ.

c. Một số điều chỉnh trong phác đồ điều trị

- Do xét nghiệm định lượng MTX chưa thực hiện được tại bệnh viện tại

thời điểm nghiên cứu nên liệu trình dùng leucovorine sẽ được dùng theo phác

đồ của bệnh viện Chợ Rẫy. Leucovorine liều 25 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6h,

tổng 6 lần sau khi bắt đầu MTX 24h.

- BN được theo dõi sát các biến chứng của độc tính MTX, nếu lâm sàng

gợi ý có xuất hiện độc tính, liều leucovorine được kéo dài đến khi độc tính

được kiểm soát.

d. Điều chỉnh liều methotrexate

Bảng 2.2. Điều chỉnh liều methotrexate theo độ lọc cầu thận 113

Độ lọc cầu thận (ml/phút) Liều methotrexate

≥ 100 8000mg/m2

≥ 85ml 6800mg/m2

≥ 60ml 4800mg/m2

Bảng 2.3. Điều chỉnh liều methotrexate theo chỉ số huyết học 113

SLBC hạt (G/l) SLTC (G/l) Liều methotrexate

≥ 75 ≥ 1,5 và Liều điều trị

< 75 < 1,5 hoặc Hoãn hóa trị

Bảng 2.4. Điều chỉnh liều methotrexate theo chức năng gan 113

Bilirubin (mg/dl) AST hoặc ALT (U/l) Liều methotrexate

< 2,9 100%

2,9-5,2 hoặc > 3 lần bình thường 75%

> 5,2 Hoãn hóa trị

2.3.1.5. Xử trí các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị

- Trường hợp BN có sốt do nhiễm trùng sẽ được điều trị bằng kháng sinh

kinh nghiệm và điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ.

- Nếu xuất hiện độc tính đối với tim mạch, BN sẽ được hội chẩn với

chuyên khoa tim mạch để sử dụng thuốc hỗ trợ.

- Tác dụng không mong muốn do MTX:

+ Độc thận: chỉnh liều theo chức năng thận (bảng 2.4), đa truyền dịch,

kéo dài thời gian sử dụng leucovorin.

+ Viêm niêm mạc > grade 3: kéo dài thời gian sử dụng leucovorin 2 ngày,

vệ sinh răng miệng (súc miệng bằng dung dịch bicarbonat 1,4%, betadine), ăn

thức ăn lỏng.

+ Tăng men gan: điều chỉnh liều MTX (bảng 2.6)

+ Sử dụng thuốc kích bạch cầu cho BN khi số lượng bạch cầu (SLBC)

nhỏ hơn 1 G/l hoặc SLBC trung tính nhỏ hơn 0,5 G/l. Điều chỉnh liều MTX

(bảng 2.5).

+ Truyền khối hồng cầu nếu lượng huyết sắc tố nhỏ hơn 80 g/l.

+ Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu (SLTC) nhỏ hơn 20 G/l hoặc SLTC

nhỏ hơn 50 G/l kèm theo có xuất huyết. Điều chỉnh liều MTX (bảng 2.5).

+ Tràn dịch: ngưng hóa trị.

- Tác dụng không mong muốn do rituximab:

+ Phản ứng tiêm truyền: tạm ngưng truyền, sử dụng thuốc chống dị ứng,

hạ sốt, corticoids…

+ Hội chứng phóng tích cytokine: ngưng truyền, đánh giá mức độ và xử

trí theo mức độ bệnh theo phác đồ.

+ Tắc ruôt/hoại tử ruột: đánh giá kỹ và chẩn đoán xử lý theo phác đồ.

+ Tái hoạt viêm gan B: Tất cả các BN trước điều trị được làm xét nghiệm

HbsAg và HbcAb. Nếu dương tính, BN được điều trị dự phòng tenofovir 0,3

g/ngày và kéo dài 12 tháng sau khi kết thúc rituximab. BN được theo dõi men

gan và định lượng HBV-DNA mỗi 2 tháng. Nếu chỉ số HBV-DNA tăng trong

quá trình điều trị, hội chẩn bác sĩ chuyên khoa viêm gan để có phác đồ điều trị

viêm gan tái hoạt.

2.3.1.6. Theo dõi người bệnh sau điều trị

BN được tái khám 1 tháng sau kết thúc điều trị trong 3 tháng đầu tiên,

sau đó khám lại mỗi 3 tháng trong 2 năm, 6 tháng một lần trong các năm tiếp

theo, từ sau 5 năm, tái khám mỗi 1 lần/năm. Danh mục khám lại bao gồm:

- Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng thần kinh xuất hiện mới và

theo dõi các di chứng cũ, mức độ hồi phục.

- Xét nghiệm tế bào máu, chức năng gan (AST/ALT), chức năng thận

(ure, creatinin), LDH, beta2-microglobulin, điện giải đồ.

- Chụp MRI não mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó chụp khi có biểu

hiện lâm sàng. Làm lại sinh thiết khi xuất hiện tổn thương mới.

2.3.2. Các thông số nghiên cứu

2.3.2.1. Thông số chung của nhóm nghiên cứu:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp.

- Tình trạng hoạt động cơ thể tính theo thang điểm ECOG.

- Chỉ số tiên lượng quốc tế IELSG.

- Phương pháp chẩn đoán: sinh thiết qua khung định vị, mở nắp sọ sinh

thiết, mở nắp sọ sinh thiết trọn u.

- Bệnh kèm theo: tăng huyết áp, tiểu đường…

2.3.2.2. Các thông số về đặc điểm lâm sàng:

- Triệu chứng thần kinh: đau đầu, co giật, liệt, rối loạn tri giác…

- Triệu chứng B: sốt, sụt cân, ra mồ hôi đêm.

2.3.2.3. Các thông số về đặc điểm cận lâm sàng:

- Đặc điểm huyết học: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

- Đặc điểm sinh hóa: chức năng gan, thận, chỉ số LDH, beta2-microglobulin

- Đặc điểm xét nghiệm vi sinh: HbsAg, HbcAb, HCV, HIV

- Đặc điểm sinh học khối u: các dấu ấn sinh học khối u

- Bất thường di truyền khối u: tái sắp xếp gen BCL2, BCL6, MYC

- Đặc điểm dịch não tủy: tế bào u, protein.

2.3.2.4. Các thông số về kết quả điều trị và các tác dụng không mong muốn

- Đánh giá kết quả điều trị sau 4 chu kỳ và sau khi kết thúc điều trị qua

các thông số: tỷ lệ BN đạt ĐƯHT, ĐƯMP, đáp ứng toàn bộ, bệnh TT/KT, tử

vong.

- Kết quả theo dõi lâu dài về thời gian, xác suất PFS và OS ước tính sau

điều trị.

- Các thông số về các tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng

phác đồ MTX liều cao phối hợp rituximab được đánh giá dựa vào tiêu chuẩn

đánh giá biến cố bất lợi (Common Terminology Criteria for Adverse Events-

CTCAE) phiên bản 4.03 của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kì 112.

2.3.2.5. Các thông số về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

So sánh tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống thêm sau điều trị giữa các nhóm

BN theo các yếu tố tiên lượng như: tuổi, giới, thời gian tái phát, điểm IELSG,

LDH, các dấu ấn sinh học của khối u.

2.3.3. Định nghĩa các biến số nghiên cứu

Bảng 2.5. Tên và định nghĩa các biến cần thu thập

STT Tên biến số Định nghĩa và giá trị của biến số

1 Giới tính (Định tính) 1: Nam 2: Nữ

2 Tuổi (Định lượng) Tuổi của bệnh nhân tính theo năm

Nơi cư trú 1: Thành phố Hồ Chí Minh 3 (Định tính) 2: Tỉnh khác

Bệnh lý đi kèm 4 Liệt kê bệnh mạn tính kèm theo (Định tính)

1. Đau đầu

2. Nôn và buồn nôn

3.Giảm thị lực

Triệu chứng thường 4. Rối loạn thăng bằng

5 gặp 5. Rối loạn tri giác

(Định tính) 6. Rối loạn cảm giác

7. Động kinh

8.Tăng áp lực nội sọ

9. Liệt dây thần kinh sọ

STT Tên biến số Định nghĩa và giá trị của biến số

10. Liệt nửa người

11. Liệt 2 chi dưới

12. Tình cờ khám sức khỏe

Có 1 trong các triệu chứng: Sốt không giải

Triệu chứng B thích được bằng nguyên nhân khác, đổ mồ 6 (định tính) hôi đêm, sụt cân hơn 10% trong vòng 6 tháng

trước chẩn đoán.

1.Não thất

2. Đồi thị

3.Thể chai

4.Thùy giun /Tiểu não

5.Thùy trán

Vị trí tổn thương 6.Thùy đỉnh 7 (Định tính) 7. Thùy thái dương

8.Thùy chẩm

9. Cuống não

10. Cầu não

11. Hành não

12. Màng não

Phân loại mô học 1.Tâm mầm 8 (Định tính) 2.Không tâm mầm

Tổn thương di truyền 1: Có

9 BCL2, BCL6, MYC 2: Không

(Định tính)

ECOG (Định lượng) Thang điểm 0-4 10

IELSG (Định lượng) Thang điểm 1-5 điểm 11

HGB Lượng Hemoglobin trong máu tại các thời 12 (Định lượng) điểm trong quá trình điều trị (g/L)

STT Tên biến số Định nghĩa và giá trị của biến số

Số lượng tiểu cầu tại các thời điểm trong quá PLT 13 (Định lượng) trình điều trị (G/L)

WBC Số lượng bạch cầu tại các thời điểm trong quá 14 (Định lượng) trình điều trị (G/L)

NEU Số lượng bạch cầu đoạn trung tính tại các thời 15 (Định lượng) điểm trong quá trình điều trị (G/L)

Cre Creatinin máu tại các thời điểm trong quá 16 (Định lượng) trình điều trị (mg/dl)

Ure Ure máu tại các thời điểm trong quá trình điều 17 (Định lượng) trị (mg/dl)

AST/ALT AST, ALT tại các thời điểm trong quá trình 18 (Định lượng) điều trị (U/L)

Nồng độ Lactate dehydrogenase huyết thanh LDH 19 đo bằng máy phân tích sinh hóa tự động. (Định lượng) (U/L)

Beta-2 Microglobulin tại các thời điểm trong 20 Beta-2 Microglobulin quá trình điều trị (U/I)

Thời điểm chẩn đoán Thời điểm lấy mẫu làm giải phẫu bệnh 21 (Định lượng) (ngày/tháng/năm)

Thời điểm điều trị Thời điểm ngày đầu tiên của chu kì hóa trị 22 (Định lượng đầu tiên (ngày/tháng/năm)

Đáp ứng giữa liệu Đáp ứng sau 4 chu kì hóa trị theo tiêu chuẩn 23 trình (Định tính) đánh giá 1: ĐƯHT 2. ĐƯMP 3. TT/KT

Đáp ứng cuối liệu trình Đáp ứng sau 6-8 chu kì hóa trị theo tiêu chuẩn 24 bước 1 (Định tính) đánh giá 1: ĐƯHT 2. ĐƯMP 3. TT/KT

Thời điểm tái phát Dựa trên hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, và xét 25 (Định lượng) nghiệm, hình ảnh khi cần (ngày/tháng/năm)

STT Tên biến số Định nghĩa và giá trị của biến số

Thời gian PFS: được tính từ thời điểm sinh PFS 26 thiết bệnh phẩm làm chẩn đoán đến lúc bệnh (Định lượng) tái phát hoặc tiến triển (tháng)

Thời điểm tử vong (ngày/tháng/năm) 27 (Định lượng)

Thời gian OS: được tính từ thời điểm sinh OS 28 thiết bệnh phẩm làm chẩn đoán đến lúc tử (Định lượng) vong do mọi nguyên nhân (tháng)

Nguyên nhân tử vong được nghi nhận trong 29 Nguyên nhân tử vong giấy ra viện/ giấy báo tử

2.3.4. Các tiêu chí đánh giá

2.3.4.1. Phân nhóm tiên lượng theo IELSG

Bảng 2.6. Yếu tố đánh giá chỉ số IELSG 68

Điểm Yếu tố đánh giá

1 Tuổi > 60 tuổi

1 ECOG 2-4

1 LDH cao

Protein dịch não tủy cao 1

Tổn thương vị trí sâu trong não 1

(hạch nền, thể chai, thân não, tiểu não)

Bảng 2.7. Bảng phân nhóm nguy cơ theo chỉ số tiên lượng IELSG 68

Điểm Yếu tố nguy cơ

0-1 Thấp

2-3 Vừa

4-5 Cao

2.3.4.2. Đánh giá kết quả điều trị

a. Đánh giá đáp ứng chung

Tiến hành đánh giá điều trị sau 4 chu kỳ, và sau 6-8 chu kì điều trị. Đánh

giá đáp ứng theo tiêu chuẩn International Consensus Group 114.

Bảng 2.8. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng 114

Mức độ đáp ứng Khối u đánh giá trên MRI Tổn thương mắt Tế bào dịch não tủy Sử dụng corticoid

Biến mất hoàn toàn các khối u trước đó Đáp ứng hoàn toàn Không tổn thương ở mắt Dịch não tủy bình thường.

Không dùng bất kỳ liều corticosteroid tối thiểu 2 tuần trước đó

Biến mất hoàn toàn các khối u trước đó Không tổn thương ở mắt Dịch não tủy bình thường Đáp ứng hoàn toàn không xác định Có sử dụng corticosteroid tối thiểu 2 tuần trước đó

Giảm kích thước khối u ≥ 50% Và/hoặc giảm sự tổn thương ở mắt Đáp ứng một phần Và/hoặc dịch não tủy còn tồn tại tế bào ác tính Và/hoặc bệnh nhân còn lệ thuộc corticosteroid

Bất kì Bất kì

Hoặc tăng tổn thương ở mắt Bệnh tiến triển/kháng trị Tăng kích thước khối u > 25% hoặc xuất hiện khối u mới.

Bệnh tái phát

Xuất hiện bất kì tổn thương mới sau khi đạt đáp ứng hoàn toàn hoặc đáp ứng hoàn toàn không khẳng định

b. Đánh giá thời gian sống thêm: theo phương pháp của Kaplan – Meier.

- Thời gian sống thêm toàn bộ OS: là thời gian tính từ thời điểm bắt đầu

chẩn đoán cho đến khi BN tử vong do bất kỳ nguyên nhân gì hoặc có thông

tin cuối về BN.

- Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển PFS: là thời gian tính từ khi

BN được điều trị cho đến khi BN có dấu hiệu bệnh tiến triển hoặc tử vong

hoặc thời điểm có thông tin cuối của BN.

c. Đánh giá kết quả điều trị theo một số yếu tố tiên lượng

So sánh kết quả điều trị theo một số yếu tố tiên lượng như: tuổi, giới, thể

bệnh, giai đoạn bệnh, điểm IELSG, thời gian tái phát, LDH, beta 2

microglobulin, dưới nhóm (tâm mầm, không tâm mầm), các bất thường di

truyền MYC, BCL2, BCL6.

2.3.4.3. Đánh giá biến cố bất lợi

Tác dụng không mong muốn được tính bằng số chu kỳ xảy ra tác dụng

không mong muốn trên tổng số chu kỳ điều trị. Phân loại mức độ dựa vào

bảng phân loại CTCAE phiên bản 4.03 của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kì 112.

Bảng 2.9. Phân độ một số biến cố bất lợi theo tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi phiên bản 4.03 (CTCAE v4.03) 112

Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5

<100 - 80 g/L <80 g/L <120 - 100 g/L Đe dọa tính mạng Tử vong

<1,8 - 1,5 G/L <1,5 - 1 G/L <1 - 0,5 G/L <0,5 G/L -

<0,9 - 0,8 G/L <0,8 - 0,5 G/L <0,5 - 0,2 G/L <0,2 G/L - Biến cố bất lợi Thiếu máu (theo HGB) Giảm bạch cầu đoạn trung tính Giảm tế bào lympho

<25 G/L -

> 6 mg/dL - Tăng creatinin máu >1 - 1,5 mg/dL Giảm tiểu cầu <100 - 75 G/L <75 - 50 G/L <50 - 25 G/L >3-6 lần so với mức nền; 3-6 mg/dL >1,5 - 3 lần so với mức nền; 1,5 -3 mg/dL

Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5 Biến cố bất lợi

- Tăng bilirubin máu

>1 – 1,5 lần so với mức nền hoặc 1 -1,5 mg/dL >1,5 - 3 lần so với mức nền hoặc 1,5 -3 mg/dL >3 - 10 lần so với mức nền hoặc 3 -10mg/dL

- Tăng AST/ALT >1,5 - 3 lần so với mức nền >3 - 5 lần so với mức nền >5 - 20 lần so với mức nền >10 lần so với mức nền hoặc > 10mg/dL >20 lần so với mức nền

Đối với những biến cố không được liệt kê trong CTCAE, sẽ được tính

theo thang điểm sau:

• Độ 1: nhẹ

• Độ 2: trung bình

• Độ 3: nặng

• Độ 4: đe dọa tính mạng

• Độ 5: tử vong

2.3.5. Vật liệu nghiên cứu

- Máu ngoại vi: lấy 1 - 2 ml máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA K3

để đếm các chỉ số tế bào máu ngoại vi, 2 ml máu chống đông bằng Heparin để

làm xét nghiệm hóa sinh.

- Dịch tủy xương: chọc và lấy dịch tủy xương khoảng 0,5 – 1 ml ở gai

chậu trước trên hoặc sau trên của BN chống đông bằng EDTA K3 để làm xét

nghiệm tế bào học tủy xương.

- Mô tủy xương: sinh thiết tủy xương ở gai chậu sau trên, lấy mảnh sinh

thiết dài khoảng 1 - 2 cm.

- Mô u: mô u thu thập sau khi BN được sinh thiết khối u não. Bước đầu

được làm xét nghiệm nhuộm HE và hóa mô miễn dịch chẩn đoán xác định

lymphoma tế bào B lớn lan tỏa và phân dưới nhóm tâm mầm, không tâm

mầm. Mẫu mô vùi nến sẽ được tiến hành làm các xét nghiệm phát hiện

chuyển đoạn MYC, BCL2, BCL6 bằng kỹ thuật FISH.

2.3.6. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

2.3.6.1. Dụng cụ nghiên cứu

- Máy đếm tế bào DXH 800 (Beckman Coulter – Mỹ)

- Máy sinh hóa Architect C16000 (Abbott- Mỹ)

- Kính hiển vi quang học Nikon – Nhật Bản

- Hệ thống phân tích FISH Bioview (Abbott- Mỹ)

2.3.6.2. Hóa chất và sinh phẩm

- Giemsa để làm tiêu bản tế bào học tủy xương, máu đàn.

- Nhuộm HE mảnh sinh thiết tủy xương, mô khối u.

- Hóa chất dùng cho để nhuộm hóa mô miễn dịch mảnh sinh thiết khối u

hoặc mô bệnh học tủy xương.

- Các loại hóa chất để làm xét nghiệm sinh hóa.

- Các loại hóa chất để làm xét nghiệm FISH.

2.3.7. Các kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu

- Các kỹ thuật xét nghiệm huyết học như: tế bào máu ngoại vi, tế bào học,

mô bệnh học tủy xương được thực hiện theo quy trình của Bộ Y tế tại khoa

Huyết học - Bệnh viện Chợ Rẫy. Các chỉ số tế bào máu ngoại vi được đánh giá

dựa trên giá trị tham chiếu của khoa Huyết học tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

- Các xét nghiệm hóa sinh như: glucose, ure, creatinin, AST, ALT, LDH,

beta-2-microglobulin… được thực hiện tại khoa Sinh hóa theo quy trình của

Bộ Y tế tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Chợ Rẫy.

- Các kỹ thuật nhuộm HE mảnh sinh thiết khối u, nhuộm hóa mô miễn

dịch được thực hiện theo quy trình của Bộ Y tế tại khoa Giải phẫu bệnh -

Bệnh viện Chợ Rẫy.

- Các kỹ thuật: siêu âm ổ bụng, vùng hạch, chụp CT toàn thân, MRI não

được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh theo quy trình của Bộ Y tế tại

khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Chợ Rẫy.

- Chụp PET - CT tại đơn vị PET-cyclotron theo quy trình của Bộ Y tế

đang áp dụng tại tại đơn vị PET-cyclotron, bệnh viện Chợ Rẫy .

- Xét nghiệm FISH tại đơn vị Sinh học phân tử- di truyền theo qui trình

của Bộ y tế tại đơn vị Sinh học phân tử- di truyền- Bệnh viện Chợ Rẫy.

2.4. Phương pháp phân tích kết quả

Số liệu nghiên cứu được quản lý và phân tích trên máy tính và sử dụng

phần mềm SPSS 20.0 để xử lý số liệu.

2.4.1. Cách mô tả kết quả

- Các biến số định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn X̅ ± SD (đối với phân phối chuẩn). Biến định lượng không phân

phối chuẩn trình bày theo giá trị trung vị, tứ phân vị.

- Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm với 2

chữ số thập phân.

2.4.2. So sánh các kết quả

- Tính thời gian sống thêm theo phương pháp phân tích Kaplan –

Meier. Dùng test Log - rank để đánh giá sự khác biệt giữa các đường cong

ước tính thời gian sống thêm của người bệnh. Phân tích đa biến bằng phương

pháp hồi qui Cox để xác định yếu tố ảnh hưởng đến PFS và OS.

- Sử dụng test χ2 để kiểm định ý nghĩa thống kê khi so sánh các tỷ lệ,

trường hợp giá trị nhỏ sử dụng test chính xác Fisher.

- Kiểm định mẫu bắt cặp với biến định lượng phân phối chuẩn sử dụng

phép kiểm T test.

- Kiểm định mẫu bắt cặp với biến định lượng không phân phối chuẩn sử

dụng phép kiểm phi tham số.

- Xác định giá trị cutoff của biến định lượng sử dụng phân tích đường

cong ROC.

- Phép so sánh được đánh giá là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.5. Đạo đức của nghiên cứu

- Phác đồ MTX liều cao phối hợp rituximab được Bộ Y tế phê duyệt

trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học” theo QĐ

1494/QĐ-BYT ngày 22/4/2015.

- Đề cương nghiên cứu đã được duyệt và đồng ý bởi hội đồng đạo đức

của trường Đại học Y Hà Nội theo quyết định số 187/HĐĐĐĐHYHN, ký

ngày 20 tháng 02 năm 2016.

- Nghiên cứu được tiến hành khi có sự tham gia tự nguyện của BN và

gia đình BN. Các thông tin về hành chính, kết quả nghiên cứu của BN được

đảm bảo bí mật (Phụ lục 2- bản chấp thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu)

- Kết quả nghiên cứu phục vụ cho công tác điều trị, chăm sóc sức khỏe

của nhân dân.

- Bệnh nhân không phải trả chi phí xét nghiệm FISH (do nghiên cứu sinh

tự chi trả).

BN chẩn đoán LKHNNP tế bào B lớn lan tỏa CD20+

Loại

Chọn mẫu

57 BN nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm

Điều trị 4 chu kỳ Methotrexate liều cao phối hợp Rituximab

Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn của ICG và biến cố bất lợi

Đạt đáp ứng

Không đáp ứng hoặc giảm chức năng thận

Hóa trị tiếp 6-8 chu kì

Đánh giá đáp ứng sau kết thúc

hóa trị và biến cố bất lợi

Chuyển phác đồ cứu vớt

Theo dõi tái phát/ tiến triển, tính thời gian sống thêm

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Có tổng số 57 BN chẩn đoán LKHNNP tế bào B lớn lan tỏa CD20 (+)

thỏa mãn tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu và được điều trị với phác đồ MTX

liều cao phối hợp rituximab. Các kết quả thu được từ nghiên cứu của chúng

tôi như sau:

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lymphoma không

Hodgkin não nguyên phát tế bào B lớn lan tỏa

3.1.1. Đặc điểm về độ tuổi

25

13

10 n â h n h n ệ b ố S

3

2

1

<20

20-<30

30-<40

40-<50

50-<60

60-<70

70-<80

>=80

Độ tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=57)

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của BN tại thời điểm chẩn đoán: 53,2 ± 12,5 tuổi.

Trung vị tuổi tại thời điểm chẩn đoán là 55.

- BN trẻ nhất 15 tuổi, lớn tuổi nhất là 80 tuổi. Đa số BN trong độ tuổi

từ 40-<70 tuổi (84,2%).

3.1.2. Đặc điểm về giới tính

40.40%

59.60%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=57)

Nhận xét:

- Số BN nam là 34 trường hợp (59,6%), nữ là 23 trường hợp (40,4%), tỷ lệ nam/nữ = 1.47/1, sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê với p = 0,18. 3.1.3. Bệnh lý đi kèm

Bảng 3.1. Bệnh lý đi kèm (n=57)

Đặc điểm

Số bệnh nhân (n) 14 2 16 Tỉ lệ (%) 24,6 3,5 28,1

1 bệnh 2 bệnh Tổng Bệnh đi kèm

Viêm gan B Tăng huyết áp Hen phế quản Đái tháo đường tip II Gout mạn Suy van tĩnh mạch chi dưới Block nhánh Viêm dạ dày Suy giáp 7 4 1 1 1 1 1 1 1 12,3 7,0 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7

Nhận xét:

- 16/57 BN có bệnh lý mãn tính kèm theo. Trong số các BN có bệnh lý

nền, đa số BN có 1 bệnh đi kèm (14/16 BN), chỉ có 2 BN có vừa viêm gan B

mạn và tăng huyết áp.

- Tỷ lệ BN có viêm gan B là 12,3% (7/57 BN), tăng huyết áp là 7%

(4/57 BN).

3.1.4. Toàn trạng bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán

Bảng 3.2. Toàn trạng bệnh nhân theo thang điểm ECOG (n=57)

Điểm ECOG 0-1 2 3 4 Tổng Số bệnh nhân (n) 25 2 16 14 57 Tỉ lệ (%) 43,9 3,5 28,0 24,6 100

Nhận xét:

- 43,9% BN có toàn trạng khá với chỉ số toàn trạng ECOG 0-1 điểm tại

thời điểm chẩn đoán, phần lớn BN nhóm này sinh thiết bằng khung định vị

hoặc mở sọ sinh thiết u, diện mổ nhỏ.

- Hơn 50% số BN có toàn trạng kém, ECOG 2-4 điểm, không tự chăm

sóc bản thân, thường gặp ở nhóm BN có liệt, động kinh, mổ lớn cắt u.

3.1.5. Phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.3. Phương pháp phẫu thuật (n=57)

Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Sinh thiết vi phẫu qua khung định vị 17 29,8

Mở nắp sọ sinh thiết u, cắt u bán phần 29 50,9

Mở nắp sọ cắt trọn u 11 19,3

Tổng 57 100

Nhận xét:

- Đa số BN được mổ mở nắp sọ sinh thiết, cắt u bán phần (50,9%).

- Tỷ lệ BN mổ cắt trọn u thấp (19,3%).

- Số BN sinh thiết qua khung định vị chiếm 29,8%.

3.1.6. Vị trí tổn thương

Bảng 3.4. Vị trí tổn thương (n=57)

Vị trí tổn thương Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

41 1 vị trí 71,9

16 Nhiều vị trí 28,1

57 Tổng 100

22 Thùy trán 38,6

18 Thùy thái dương 31,5

15 Đồi thị/thể chai/nhân bèo 26,3

11 Thùy đỉnh 19,3

5 Tiểu não/thùy giun 8,8

4 Thân não 7,0

4 Màng não 7,0

3 Thùy chẩm 5,2

Nhận xét:

- Số BN có tổn thương 1 vị trí: 41/57 chiếm 71,9%. Tổn thương 1 vị trí

trong não thường gặp ở bán cầu đại não.

- 16/57 BN tổn thương nhiều vị trí. Hay gặp ở trường hợp tổn thương

não sâu. Tổn thương màng não phối hợp tổn thương vị trí khác trong não.

- Vị trí u gặp nhiều nhất: thùy trán 38,6%, thùy thái dương 31,5%, hiếm

gặp thùy chẩm và thân não.

- Vị trí tổn thương sâu như đồi thị- thể chai- nhân bèo khá thường gặp

(26,3%), các vị trí tổn thương não sâu khác như: tiểu não/ thùy giun: 8,8%,

thân não: 7%.

3.1.7. Triệu chứng lâm sàng trước chẩn đoán

Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng (n=57)

Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Đau đầu 50 87,7

Rối loạn tri giác/ hôn mê 13 22,8

Liệt dây thần kinh sọ 10 17,5

Động kinh/ co giật 10 17,5

Liệt ½ người 10 17,5

Hội chứng tăng áp lực nội sọ 3 5,3

Liệt 2 chi dưới 2 3,5

Rối loạn thăng bằng 4 7,0

Rối loạn cảm giác 3 5,3

Mất ngôn ngữ 2 3,5

Giảm thị lực 1 1,7

Triệu chứng B 3 5,3

(sốt, sụt cân, ra mồ hôi đêm)

Nhận xét:

- Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu chiếm gần 90% BN.

- Biểu hiện rối loạn tri giác ở các mức độ khác nhau: lú lẫn, lơ mơ, hôn

mê khá thường gặp chiếm 22,8%.

- Các biểu hiện thần kinh khu trú như liệt dây sọ, liệt nửa người thường gặp.

- Ngoài ra các triệu chứng của u não khác như: rối loạn thăng bằng, rối

loạn cảm giác, mất ngôn ngữ, giảm thị lực gặp ở số ít BN.

- Triệu chứng B rất hiếm gặp ở 3/57 BN (5,3%).

3.1.8. Một số chỉ số huyết học tại thời điểm chẩn đoán

Bảng 3.6. Chỉ số huyết học tại thời điểm chẩn đoán

Trung vị Tỷ lệ giảm Tỷ lệ tăng Chỉ số [tứ phân vị] n (%) n (%)

Nồng độ Hemoglobin (g/l) 135 [122,5-141,0] 11/57 (19,3%)

Số lượng bạch cầu(G/l) 8,6 [6,6-11,4] 13/57 (22,8%)

Bạch cầu trung tính (G/l) 6,0 [4,6-8,1] 13/57 (22,8%)

Số lượng tiểu cầu (G/l) 286 [217-329] 1/57 * (1,7%) 5/57 (8,8%)

* Số lượng tiểu cầu của 1 BN giảm là 137 G/l

Nhận xét:

- Đa số BN có chỉ số huyết học bình thường: trung vị hemoglobin,

số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, tiểu cầu bình thường.

- Số BN thiếu máu 11/57 BN, phần lớn thiếu máu mức độ nhẹ, có 1 BN

thiếu máu mức độ trung bình với hemoglobin 88g/l.

- Không có trường hợp nào giảm bạch cầu, số lượng bạch cầu tăng gặp

ở 13 BN và tăng số lượng bạch cầu đoạn trung tính. Chỉ gặp 1 BN giảm tiểu

cầu nhẹ (137G/l), số BN tăng tiểu cầu 5/57 BN (8,8%).

- Các trường hợp tăng bạch cầu và tiểu cầu được kết luận tăng phản ứng.

3.1.9. Một số chỉ số sinh hóa tại thời điểm chẩn đoán

Bảng 3.7. Chỉ số sinh hóa tại thời điểm chẩn đoán

Trung vị Tỷ lệ tăng Chỉ số [tứ phân vị] n (%)

Creatinin (mg/dL) 0,8 [0,7-0,98] 0/57 (0%)

AST (U/L) 28 [23-41] 1/57 (1,7%)

ALT (U/L) 37 [24-68] 8/57 (14,0%)

Bilirubin (mg/dL) 0,5 [0,3-0,6] 1/57 (1,7%)

LDH (U/L) 459 [376-579] 41 (71,9%)

43 (75,4%) Beta2-microglobulin (mcg/L) 1934 [1457-2330]

Nhận xét:

- Trung vị định lượng của các chỉ số sinh hóa: creatinin, AST, ALT,

Bilirubin trong giới hạn bình thường.

- Có 1 BN có chỉ số AST tăng >1,5 lần giá trị bình thường, 8 BN có chỉ

số ALT tăng > 1,5 lần giá trị bình thường.

- LDH tăng > 400 U/l gặp ở 71% BN. Trung vị LDH là 459 U/L.

- Beta2-microglobulin tăng > 1600 mcg/L gặp ở 75% BN. Trung vị chỉ

số beta2-microglobulin là 1934 mcg/L.

3.1.10. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch khối u

Bảng 3.8. Dấu ấn miễn dịch khối u

Âm tính Dương tính Số BN làm Dấu ấn miễn dịch xét nghiệm n % n %

51 89,5 6 10,5 57 CD10

22 38,6 35 61,4 57 BCL6

7 12,3 50 87,7 57 MUM-1

18 32,7 37 67,3 55 BCL2

Nhận xét:

- Dấu ấn CD 10 dương tính ở số ít BN: 10,5%

- Đa số BN dương tính với dấu ấn BCL6 và MUM1

- Dấu ấn BCL2 gặp ở 67% số BN.

Bảng 3.9. Phân loại dưới nhóm theo lược đồ Hans (n=57)

Phân loại dưới nhóm Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Tâm mầm 11 19,3

Không tâm mầm 46 80,7

Tổng 57 100

Nhận xét:

- Đa số BN có đặc điểm tế bào u xếp vào nhóm không tâm mầm 80,7%.

3.1.11. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch Ki67

Bảng 3.10. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch Ki67 (n=57)

Chỉ số Ki67 Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Âm tính 2 3,5

Dương tính + (<30%) 6 10,5

Dương tính ++ (30% - < 50%) 13 22,8

Dương tính +++ (> 50%) 36 63,2

Tổng 57 100

Nhận xét:

- Trung bình chỉ số Ki67 là 54,1 ± 23,6 %

- Số BN có tỷ lệ Ki67 dương tính mạnh chiếm phần lớn 63,2%.

- Tỷ lệ Ki67 dương tính mức độ trung bình 22,8%.

- Tỷ lệ nhỏ BN (10,5%) có Ki67 dương tính mức độ thấp.

3.1.12. Đặc điểm bất thường di truyền khối u

Bảng 3.11. Đặc điểm bất thường di truyền khối u (n=51)

Bất thường di truyền Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

NST 3q27.3 (BCL6) 5 9,8

NST t(8;14) (IGH-MYC) 3 5,9

NST 18q21.33 (BCL2) 1 1,9

BCL6/MYC 1 1,9

BCL2/MYC 1 1,9

BCL6/BCL2/MYC 0 0

Không bất thường 40 78,6

Tổng 51 100

Nhận xét:

- Số BN có tái sắp xếp gen BCL6 chiếm 9,8%, MYC chiếm 5,9%.

- BN có tái sắp xếp gen BCL2, double- hit rất hiếm chiếm 1,9%

- Không phát hiện BN có triple- hit.

3.1.13. Chỉ số tiên lượng theo thang điểm IELSG

Bảng 3.12. Chỉ số tiên lượng theo thang điểm IELSG (n=57)

Điểm IELSG Nguy cơ Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

0-1 Thấp 14 24,6

2-3 Trung bình 34 59,6

4-5 Cao 9 15,8

Tổng 57 100

- Đa số BN xếp nhóm nguy cơ trung bình (59,6%) với điểm IELSG 2-3

- 15,8% BN thuộc nhóm nguy cơ cao với điểm số IELSG từ 4-5 điểm.

Nhận xét: điểm. 3.2. Hiệu quả điều trị của phác đồ methotrexate liều cao phối hợp

rituximab

3.2.1. Kết quả đáp ứng sau hóa trị

Bảng 3.13. Số chu kì hóa trị methotrexate (n=338)

Đặc điểm Kết quả

Tổng số chu kì hóa trị (chu kì) 338

Số chu kì hóa trị trung bình/BN (chu kì/bệnh) 5,92

Số BN hóa ≤ 4 chu kì (bệnh nhân) 14

Số BN hóa trị > 4 chu kì (bệnh nhân) 43

Số chu kì hóa trị liều 100% (chu kì) 232

Số chu kì hóa trị liều 85% (chu kì) 79

Số chu kì hóa trị liều 65% (chu kì) 27

Nhận xét:

- 57 BN hóa trị tổng số 338 chu kì MTX liều cao.

- Trung bình mỗi BN hóa trị 5,92 chu kì.

- Trong số 14 BN hóa từ dưới 4 chu kì có: 2 BN hóa 1 chu kì, 3 BN hóa

2 chu kì, 5 BN hóa 3 chu kì và 4 BN hóa 4 chu kì.

- Trong số 43 BN hóa trên 4 chu kì có: 3 BN hóa đủ 5 chu kì, 18 BN

hóa 6 chu kì và 22 BN hóa 8 chu kì.

- Số chu kì hóa đủ liều MTX 100%: 232 chu kì, liều MTX 85%: 79 chu

kì, liều MTX 60%: 27 chu kì.

Bảng 3.14. Kết quả đáp ứng sau hóa trị (n=57)

Sau 4 chu kì Sau kết thúc hóa trị Thời điểm

Đáp ứng Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

Hoàn toàn 25 43,9 36 63,2

Một phần 22 38,5 10 17,5

Tiến triển/ kháng trị 3 5,3 2 3,5

Tử vong 7 12,3 9 15,8

Tổng số 57 100 57 100

Nhận xét:

- Đánh giá đáp ứng sau 4 chu kì: 25 BN đạt ĐƯHT (43,9%), 22 BN đạt

ĐƯMP (38,5%), 7 BN tử vong và 3 BN TT/KT.

- 43 BN tiếp tục hóa trị trên 4 chu kì.

- Đánh giá đáp ứng sau khi kết thúc điều trị: 36 BN đạt ĐƯHT (63,2%);

10 BN đạt ĐƯMP (17,5%); 2 BN TT/KT (3,5%); tử vong (TV) 15,8%.

- 12 BN bao gồm 10 bệnh nhân đạt ĐƯMP và 2 BN TT/KT chuyển

điều trị bước 2.

57 bệnh nhân

LKHNNP

Đánh giá sau 4 chu kỳ

Hóa trị

hóa trị

ĐƯHT

TT/KT

ĐƯMP

n = 25

n = 3

n = 22

n = 7

Tiếp tục điều trị n =24

Tiếp tục điều trị n =19

Ngưng điều trị n =3

Ngưng điều trị n = 1

ĐƯMP

ĐƯHT

n=1

n = 10

n = 24

n = 11

n = 4

ĐƯMP

ĐƯHT

n=9

n=10

n = 36

Điều trị bước 2 (n=12) 10 BN ĐƯMP, 2 BN TT/KT

Sơ đồ 3.1. Lưu đồ kết quả nghiên cứu

Trong số 57 BN nghiên cứu, có 12 BN chuyển điều trị bước 2. Theo

3.2.2. Thời gian sống thêm sau điều trị dõi thời gian sống thêm của 45 BN trên, chúng tôi thu được kết quả như sau: 3.2.2.1. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển PFS

Biểu đồ 3.3. Thời gian PFS

Nhận xét: - Xác xuất PFS tại thời điểm 2 năm 66,5%, 5 năm là 61,8%. - Thời gian PFS là 50,8 ± 4,5 tháng. - Trung vị PFS chưa đạt tới.

3.2.2.2. Thời gian sống thêm toàn bộ OS

Biểu đồ 3.4. Thời gian OS

Nhận xét: - Xác xuất OS tại thời điểm 2 năm 73,3 %, 5 năm là 66,3%. - Thời gian OS là 54,3 ± 4,3 tháng. - Trung vị OS chưa đạt tới.

3.2.3. Thay đổi chỉ số huyết học, sinh hóa trước và sau điều trị 3.2.3.1. Thay đổi chỉ số huyết học trước và sau điều trị

Bảng 3.15. Thay đổi chỉ số huyết học trước và sau điều trị

Trước điều trị Sau điều trị Chỉ số p Trung vị [tứ phân vị] Trung vị [tứ phân vị]

Nồng độ Hemoglobin (g/l) 135 [122,5-141,0] 128 [119,0-137,0] 0,017

Số lượng bạch cầu (G/l) 8,6 [6,6-11,4] 6,7 [5,4-8,4] <0,001

Bạch cầu trung tính (G/l) 6,0 [4,6-8,1] 4,2 [3,0-5,2] <0,001

Số lượng tiểu cầu (G/l) 286 [217-329] 288 [222,5-347,0] 0,997

- Trung vị nồng độ hemoglobin sau điều trị thấp hơn trước điều trị với

- Trung vị số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính sau điều trị thấp hơn

- Không có sự khác biệt về số lượng tiểu cầu trước và sau điều trị.

Nhận xét: p= 0,017. trước điều trị có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. 3.2.3.2. Thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị

Bảng 3.16. Thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị

Chỉ số p

Creatinin (mg/dL) Trước điều trị Trung vị [tứ phân vị] 0,8 [0,7-0,98] Sau điều trị Trung vị [tứ phân vị] 0,8 [0,7-0,91] 0,645

AST (U/L) 28 [23-41] 28 [22-40] 0,674

ALT (U/L) 37 [24-68] 38 [23-72] 0,945

Bilirubin (mg/dL) 0,5 [0,3-0,6] 0,5 [0,31-0,63] 0,653

LDH (U/L) 459 [376-579] 428 [341,0-528,5] 0,034

1934 [1457-2330] 2050 [1683-2485] 0,076 Beta2-microglobulin (mcg/L)

Nhận xét:

- Không có sự khác biệt giữa trung vị nồng độ creatinin máu, men gan,

bilirubin, beta2-microglobulin trước và sau điều trị. - Trung vị nồng độ LDH sau điều trị thấp hơn trước điều trị với p= 0,034.

3.2.4. Liên quan của một số yếu tố tới kết quả điều trị của phác đồ methotrexate liều cao phối hợp rituximab 3.2.4.1. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và đáp ứng điều trị

Đáp ứng điều trị p Đặc điểm ĐƯHT n (%) ĐƯMP n (%) TT/KT n (%) TV n (%)

≤ 60 tuổi 27 (75,0) 9 (90,0) 2 (100) 4 (44,4)

> 60 tuổi 9 (25,0) 1 (10,0) 0 (0) 5 (55,6) 0,160 Nhóm tuổi (n=57) Tổng 36 (100) 10 (100) 2 (100) 9 (100)

15 (41,7) 4 (40,0) 1 (50,0) 3 (33,3) Nữ

Giới (n=57) 21 (58,3) 6 (60,0) 1 (50,0) 6 (66,7) 0,962 Nam

36 (100) 10 (100) 2 (100) 9 (100) Tổng

25 (69,4) 7 (70,0) 1 (50,0) 8 (88,9) 1 u

Nhiều u 11 (30,6) 3 (30,0) 1 (50,0) 16 (28,1) 0,540 Số lượng u (n=57) 36 (100) 10 (100) 2 (100) 9 (100) Tổng

22 (61,1) 8 (80,0) 1 (50,0) 9 (70,2) Nông

14 (38,9) 2 (20,0) 1 (50,0) 0 (29,8) 0,072 Sâu Vị trí khối u (n=57) 36 (100) 10 (100) 2 (100) 9 (100) Tổng

1 điểm 20 (55,6) 3 (30,9) 0 (0) 2 (22,2)

2-4 điểm 16 (44,4) 7 (70,0) 2 (100) 7 (78,8) 0,104 ECOG (n=57) Tổng 36 (100) 10 (100) 2 (100) 9 (100)

Sinh thiết 27 (75,0) 10 (100) 1 (50,0) 8 (88,9)

Cắt trọn u 9 (25,0) 0 (0) 1 (50,0) 1 (11,1) 0,137 Phẫu thuật (n=57) Tổng 36 (100) 10 (100) 2 (100) 9 (100)

Thấp 10 (27,8) 4 (40,0) 0 (0) 0 (0)

TB-cao 26 (72,2) 6 (60,0) 2 (100) 9 (100) 0,187

Nhóm nguy cơ IELSG (n=57) Tổng 36 (100) 10 (100) 2 (100) 9 (100)

Nhận xét: - So sánh tỷ lệ đáp ứng điều trị theo các nhóm: tuổi, giới, số lượng khối u, vị trí khối u, phương pháp phẫu thuật, phân nhóm nguy cơ IELSG, kết quả chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Bảng 3.18. Liên quan giữa dấu ấn miễn dịch khối u và kết quả điều trị

Đáp ứng điều trị ĐƯHT ĐƯMP TT/KT TV p

n (%) n (%) n (%) n (%) Dấu ấn

Dương tính 5 (13,9) 0 (0) 0 (0) 1 (11,1)

CD10 Âm tính 31 (86,1) 10 (100) 2 (100) 8 (88,9) 0,750

(n=57)

Tổng (%) 36 (100) 10 (100) 2 (100) 9 (100)

Dương tính 22 (64,7) 6 (60,0) 2 (100) 7 (77,8)

BCL2

Âm tính 12 (35,3) 4 (40,0) 0 (0) 2 (22,2) 0,762 (n=55)

Tổng (%) 34 (100) 10 (100) 2 (100) 9 (100)

Dương tính 20 (55,6) 4 (40,0) 2 (100) 9 (100)

BCL6

Âm tính 16 (44,4) 6 (60,0) 0 (0) 0 (0) 0,014 (n=57)

Tổng (%) 36 (100) 10 (100) 2 (100) 9 (100)

Dương tính 29 (80,6) 10 (100) 2 (100) 9 (100)

MUM1

Âm tính 7 (19,4) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0,362

(n=57)

Tổng (%) 36 (100) 10 (100) 2 (100) 9 (100)

Nhận xét:

- Chưa thấy có mối liên quan giữa biểu hiện dương tính với dấu ấn

miễn dịch khối u CD10, BCL2, MUM1 và đáp ứng điều trị (p> 0,05).

- Tỷ lệ tử vong nhóm BN có BCL6 dương tính cao hơn nhóm BN có

BCL6 âm tính với p= 0,014. Tuy nhiên mối tương quan thấp với Cramer’s V

= 0,016.

Bảng 3.19. Liên quan giữa phân nhóm mô bệnh học và kết quả điều trị

Đáp ứng ĐƯHT ĐƯMP TT/KT TV p

điều trị n (tỷ lệ %) n (tỷ lệ %) n (tỷ lệ %) n (tỷ lệ %)

Phân nhóm

10 (27,8) 0 (0) 0 (0) 1 (11,1) Tâm mầm

(n=11)

26 (72,2) 10 (100) 2 (100) 8 (88,9) 0,204 Không tâm mầm

(n= 46)

36 (100) 10 (100) 2 (100) 9 (100) Tổng

Nhận xét:

- So sánh tỷ lệ đáp ứng sau kết thúc điều trị giữa 2 nhóm tâm mầm và

không tâm mầm, kết quả chưa thấy mối liên quan giữa phân nhóm mô bệnh

học và đáp ứng điều trị với p= 0,204.

Bảng 3.20. Liên quan giữa bất thường di truyền khối u và đáp ứng điều trị

Đáp ứng ĐƯHT ĐƯMP TT/KT TV p

điều trị n (tỷ lệ %) n (tỷ lệ %) n (tỷ lệ %) n (tỷ lệ %)

Phân nhóm

27 (81,8) 5 (62,5) 0 (0) 8 (88,9) Không tái sắp

xếp gen (n=40)

6 (18,2) 1 (12,5) 1 (100) 1 (11,1) Tái sắp xếp 1

gen (n=9 ) 0,045

0 (0) 2 (25,0) 0 (0) 0 (0) Tái sắp xếp 2

gen (n=2 )

33 (100) 8 (100) 1 (100) 9 (100) Tổng

Nhận xét:

- Trong số 51 BN được làm xét nghiệm FISH với 3 bất thường di truyền

bao gồm BCL2, BCL6, IGH/MYC, phát hiện 11 BN có bất thường di truyền.

- Tỷ lệ ĐƯHT ở nhóm BN không có tái sắp xếp gen > tái sắp xếp 1 gen

> tái sắp xếp 2 gen với p= 0,045. Tuy nhiên mối tương quan thấp với

Cramer’s V = 0,050.

Bảng 3.21. Liên quan giữa dấu ấn Ki67 và đáp ứng điều trị

Giá trị Ki67 Giá trị trung Độ lệch chuẩn p

bình (%) (± SD)

Đáp ứng điều trị

57,7 23,0 ĐƯHT (n=36)

39,0 26.8 ĐƯMP (n=10)

80,0 0 0,055 TT/KT (n=2)

51,1 16,1 TV (n=9)

54,1 23,6 Tổng (n=57)

Nhận xét:

- So sánh giá trị trung bình của chỉ số Ki67 giữa các nhóm đáp ứng, chưa

thấy sự khác biệt (phương sai giữa các nhóm không khác nhau với p= 0,055).

Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa nồng đồ LDH trước điều trị và đáp ứng điều trị

Nhận xét:

- So sánh trung vị nồng độ LDH trước điều trị ở các nhóm đáp ứng điều

trị không có sự khác biệt với p= 0,097.

Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa nồng đồ beta2-microglobulin trước điều trị và

đáp ứng điều trị

Nhận xét:

- So sánh trung vị nồng độ beta2- microglobulin trước điều trị ở các

nhóm đáp ứng điều trị không có sự khác biệt với p= 0,350.

3.2.4.2. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thời gian sống thêm

Bảng 3.22. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và thời gian sống thêm

Thời gian sống thêm PFS trung bình p OS trung bình p

Các yếu tố tháng (95%CI) tháng (95%CI)

≤ 60 tuổi 53,1 (43,5-62,8) 0,436 59,3 (50,8-67,8) 0,063 Tuổi > 60 tuổi 41,0 (22,9-59,0) 37,5 (19,9-55,0)

Nữ 43,5 (30,4-56,6) 0,437 46,0 (33,8-58,2) 0,234 Giới Nam 53,6 (42,5-64,7) 57,5 (46,9-68,2)

1 u 48,7 (37,8-59,6) 0,457 52,7 (42,2-63,3) 0,701 Số lượng u Nhiều u 51,9 (38,6-65,1) 54,0 (42,3-65,8)

Nông 63,6 (52,9-74,3) 0,067 67,5 (59,1-75,8) 0,042 Vị trí khối

u Sâu 44,4 (32,8-56,0) 47,7 (36,4-58,9)

Sinh thiết 53,4 (34,2-72,5) 0,720 61,6 (45,8-77,4) 0,441 Phương

pháp cắt u Cắt trọn u 48,9 (39,2-58,6) 51,1 (41,8-60,5)

0-1 điểm 0,120 63,4 (53,8-73,1) 0,008 61,8 (52,0-71,7) ECOG 2-4 điểm 38,8 (25,8-51,7) 47,0 (34,2-59,9)

Thấp 56,2 (41,6-70,7) 0,568 62,4 (50,3-74,5) 0,408 Nhóm

nguy cơ Trung 48,7 (37,9-59,6) 51,3 (40,9-61,8)

bình- cao

IELSG Nhận xét:

- Thời gian PFS ở nhóm BN có toàn trạng tốt (ECOG 1 điểm) là 63,4

tháng (95% CI: 53,8-73,1) dài hơn nhóm BN toàn trạng kém (ECOG: 2-4

điểm) là 38,8 tháng (95% CI: 25,8-51,7) có ý nghĩa với p= 0,008.

- Thời gian OS ở nhóm BN có khối u nông là 67,5 tháng (95% CI:

59,1-75,8) dài hơn nhóm BN có khối u sâu là 47,7 tháng (95% CI: 36,4-58,9)

có ý nghĩa với p= 0,042.

Bảng 3.23. Liên quan giữa dấu ấn miễn dịch khối u và thời gian sống thêm

Thời gian sống thêm PFS trung bình p Thời gian OS p

Đặc điểm tháng (95%CI) tháng (95%CI)

Dương tính 46,1 (24,3-68,0) 61,1 (41,7-80,5)

0,666 0,377 CD10

Âm tính 51,4 (41,8-61,0) 52,9 (43,7-62,1)

Dương tính 46,3 (34,8-57,7) 59,8 (45,5-74,1)

0,185 0,282 BCL2

Âm tính 59,6 (45,2-74,1) 50,3 (39,5-61,1)

Dương tính 39,0 (27,4-50,7) 46,4 (34,9-58,0)

0,001 0,021 BCL6

Âm tính 70,3 (63,4-77,2) 67,2 (58,5-76,0)

Dương tính Chưa tính được Chưa tính được

MUM1

Âm tính Chưa tính được Chưa tính được

Tâm mầm 56,5 (41,2-71,7) 65,5 (53,4-77,5)

Dưới 0,473 0,096 Không tâm 48,8 (38,4-59,2) 50,5 (40,6-60,5) nhóm

mầm

Nhận xét:

- Thời gian PFS ở nhóm BN có dấu ấn BCL6 dương tính là 39,0 tháng

(95% CI: 27,4-50,7) ngắn hơn nhóm BN có dấu ấn BCL6 âm tính là 70,3

tháng (95% CI: 63,4-77,2), sự khác biệt có ý nghĩa với p= 0,001.

- Thời gian OS ở nhóm BN có dấu ấn BCL6 dương tính là 46,4 tháng

(95% CI: 34,9-58,0) ngắn hơn nhóm BN có dấu ấn BCL6 âm tính là 67,2

tháng (95% CI: 58,5-76,0), sự khác biệt có ý nghĩa với p= 0,021.

p= 0,518

p= 0,029

Biểu đồ 3.7 . Thời gian PFS

theo nhóm bất thường di

Biểu đồ 3.8 . Thời gian OS theo nhóm bất thường di truyền khối u truyền khối u

Nhận xét:

- Thời gian PFS ở nhóm BN không có tái sắp xếp gen là 54,4 tháng

(95%CI: 43,5-65,2), ở nhóm có tái sắp xếp gen là 29,0 tháng (95% CI: 13,9-

44,0), sự khác biệt có ý nghĩa với p= 0,029.

- Thời gian OS ở nhóm BN không có tái sắp xếp gen là 55,1 tháng

(95%CI: 44,6-65,7), ở nhóm có tái sắp xếp gen là 47,5 tháng (95% CI: 29,3-

65,7), chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa với p= 0,518.

Bảng 3.24. Liên quan giữa chỉ số Ki67, nồng độ LDH, và beta 2- microglobulin và thời gian sống thêm

Kết quả

Sống/chết Giá trị Bệnh không tiến triển/ tiến triển

Ki 67 (%)

LDH (U/L)

AUC p AUC p AUC p 0,486 0,879 0,452 0,59 0,650 0,094 0,511 0,904 0,586 0,354 0,736 0,011

Beta2-microglobulin (mcg/L) Nhận xét: - Qua phân tích biến số có liên quan đến khả năng sống thêm bao gồm: tỷ lệ Ki67, nồng độ LDH, nồng độ beta2- microglobulin trước điều trị, kết quả cho thấy chỉ có biến số nồng độ beta2- microglobulin có giá trị phân biệt khả năng sống/ chết của nhóm BN nghiên cứu với kết quả diện tích dưới đường cong AUC là 0,763 với p= 0,011.

Do đó, chúng tôi tiếp tục xác định giá trị cutoff của nồng độ beta 2-

microglobulin.

Biểu đồ 3.9. Diện tích dưới đường cong ROC biểu diễn giá trị phân biệt sống/ chết của nồng độ beta2-microglobulin

Nhận xét:

- Chỉ số Youden J tại điểm cắt nồng độ beta 2- microglobulin với giá trị

1869 mcg/l cao nhất là 0,4 với độ nhạy 0,8 và độ đặc hiệu 0,6.

Biểu đồ 3.10. Thời gian OS theo nhóm bệnh nhân có nồng độ beta 2- microglobin cao và bình thường

Nhận xét: - Thời gian OS của BN có nồng độ beta2-microglobulin cao (trên 1869 mcg/l) là 45,0 tháng (95% CI: 32,7-57,3) ngắn hơn nhóm BN có nồng độ beta 2-microglobulin bình thường (≤ 1869 mcg/l) là 64,9 tháng (95% CI: 55,3- 74,5) với p= 0,015. 3.2.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm

Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến PFS có ý nghĩa thống kê

được tóm tắt dưới bảng 3.25:

Bảng 3.25. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến PFS có ý nghĩa

PFS trung bình Biến số p tháng (95% CI)

1 điểm (đối chiếu) 63,4 (53,8-73,1) ECOG 0,008 2-4 điểm (nguy cơ xấu) 38,8 (25,8-51,7)

Dương tính (nguy cơ xấu) 39,0 (27,4-50,7) BCL6 0,001 Âm tính (đối chiếu) 70,3 (63,4-77,2)

Âm tính (đối chiếu) 54,4 (43,5-65,2) Bất thường

di truyền 0,029 Có tái sắp xếp gen 29,0 (13,9-44,0)

(nguy cơ xấu)

Nhận xét:

- Phân tích đơn biến cho thấy 3 yếu tố tiên lượng xấu là: toàn trạng kém

ECOG 2-4 điểm, biểu hiện dấu ấn miễn dịch BCL6 dương tính và có tái sắp

xếp gen ảnh hưởng đến thời gian PFS của BN ngiên cứu có ý nghĩa với p<

0,05.

Phân tích đa biến: tiếp tục phân tích đa biến 3 yếu tố tiên lượng xấu có

ý nghĩa để xác định yếu tố thực sự ảnh hưởng đến PFS của BN nghiên cứu.

Bảng 3.26. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến PFS

Yếu tố nguy cơ xấu Tỷ số nguy cơ (95% CI) p

0,195 (0,033-1,169) 0,074 ECOG 2-4 điểm

19,259 (1,881-197,192) Dấu ấn BCL6 dương tính 0,013

3,566 (0,453-28,085) 0,227 Có tái sắp xếp gen khối u

Nhận xét:

- Phân tích đa biến cho chỉ có dấu ấn BCL6 dương tính là yếu tố ảnh

hưởng có ý nghĩa làm tăng nguy cơ bệnh tái phát so với nhóm âm tính lên

19,259 lần (p= 0,013).

Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến OS có ý nghĩa thống kê

được tóm tắt dưới bảng 3.27:

Bảng 3.27. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến OS

Biến số OS trung bình p

tháng (95% CI)

67,5 (59,1-75,8) Vị trí khối u Nông (đối chiếu) 0,042 Sâu (nguy cơ xấu) 47,7 (36,4-58,9)

Dương tính (nguy cơ xấu) 46,4 (34,9-58,0) BCL6 0,021 Âm tính (đối chiếu) 67,2 (58,5-76,0)

Bình thường (đối chiếu) 64,9 (55,3-74,5) Beta2- 0,015 microglobulin Tăng (nguy cơ xấu) 45,0 (32,7-57,3)

Nhận xét:

- Phân tích đơn biến cho thấy 3 yếu tố tiên lượng xấu là: vị trí khối u

sâu, tăng beta 2- microglobulin, biểu hiện dấu ấn miễn dịch BCL6 dương tính

ảnh hưởng đến thời gian OS của BN nghiên cứu có ý nghĩa với p< 0,05.

Phân tích đa biến: tiếp tục phân tích đa biến 3 yếu tố tiên lượng xấu có

ý nghĩa để xác định yếu tố thực sự ảnh hưởng đến OS của BN nghiên cứu.

Bảng 3.28. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến OS

Yếu tố nguy cơ xấu Tỷ số nguy cơ (95% CI) p

5,367 (0,799-36,031) 0,084 Vị trí khối u sâu

9,675 (1,571-39,57) Dấu ấn BCL6 dương tính 0,014

3,825 (0,719-20,34) 0,116 Beta2- microglobulin tăng

Nhận xét:

- Phân tích đa biến cho thấy chỉ có dấu ấn BCL6 dương tính là yếu tố

ảnh hưởng có ý nghĩa làm tăng nguy cơ tử vong so với nhóm âm tính lên

9,675 lần (p= 0,014).

3.2.5. Biến cố bất lợi do hóa trị

Biến cố bất lợi hay độc tính được tính bằng số chu kỳ xảy ra tác dụng

không mong muốn trên tổng số chu kỳ điều trị. Phân loại mức độ dựa vào

112.

bảng phân loại CTCAE phiên bản 4.03 của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kì

57 BN trong nghiên cứu hóa tổng số 338 chu kì trong đó 14 BN hóa từ

1-4 chu kì; 43 BN hóa 5-8 chu kì.

Bảng 3.29. Số bệnh nhân gặp biến cố bất lợi do hóa trị (n=57)

Triệu chứng

Số bệnh nhân (n) 57 55 02 33 23 26 10 07 03 10 11 6 5 17 15 2 20 01 03 03 Tỷ lệ % 100 96,4 3,5 57,9 40,3 45,6 17,5 12,3 5,3 17,5 19,3 10,5 8,7 29.8 26,3 3,5 35,1 1,7 5,3 5,3

Nôn/ buồn nôn Độ 1-2 Độ 3 Mệt mỏi (< độ 3) Giảm cân (độ 1-2) Chán ăn (<độ 3) Tổn thương niêm mạc Độ 1-2 Độ 3 Sạm da Giảm bạch cầu đoạn trung tính Độ 1-2 Độ 3 Thiếu máu Độ 1 Độ 2 Nhiễm trùng (> độ 3) Viêm gan B tái hoạt Giảm chức năng thận (<60 ml/phút) Tăng men gan độ 2 Nhận xét:

- Tất cả các BN có triệu chứng buồn nôn/ nôn mức độ nhẹ đến trung

bình. Nôn ói mức độ 3 gặp ở 3,5% trên BN có viêm loét dạ dày kèm theo.

- Đa số BN mệt mỏi, giảm vận động khi hóa trị.

- Sụt cân ở 40% BN, thường là BN lớn tuổi.

- Sạm da ở mức độ nhẹ tuy nhiên gặp ở gần 50% số BN.

- Tổn thương niêm mạc khá thường gặp 17,5%, mức độ viêm niêm

mạc nặng 5,3%.

- Tỷ lệ BN giảm bạch cầu đoạn trung tính <1G/l thấp 8,7%.

- Số BN có nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao 35,1%.

- 3 BN tổn thương thận cấp phải ngưng hóa trị.

3.2.5.1. Biến cố bất lợi toàn thân

Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp khi điều trị với phác đồ MTX liều

cao phối hợp rituximab là: nôn - buồn nôn, mệt mỏi, sụt cân, chán ăn, sạm da,

viêm loét niêm mạc miệng. Tần suất gặp các biến chứng này được trình bày ở

bảng sau:

Bảng 3.30. Biến cố bất lợi toàn thân theo chu kì hóa trị (n = 338)

Triệu Viêm loét Nôn, chứng Mệt mỏi Sụt cân Chán ăn Sạm da niêm mạc buồn nôn miệng

Độ n % n % n % n % n % n %

102 30,2 65 19,2 22 6,5 42 12,4 24 7,1 8 2,3 Độ 1

58 17,1 78 23,0 1,5 64 18,9 20 5,9 5 0 0 Độ 2

5 1,5 22 6,5 0 24 7,1 0 0 0 5 1,5 Độ 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Độ 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Độ 5

Tổng số 165 48,8 165 48,8 27 8,0 130 38,4 24 7,1 33 9,7

Nhận xét:

- Số chu kì hóa trị có có nôn ói chiếm 165/338 (48,8%), thường gặp ở

mức độ nhẹ- trung bình, chỉ có 1,5% nôn ói độ 3.

- Phần lớn BN mệt mỏi ở các chu kì hóa trị, đặc biệt ở nhóm BN lớn

tuổi, tỷ lệ mệt mỏi < độ 3 là 48,8%.

- Sụt cân gặp ở 23 BN trong 27 chu kì hóa trị (8,0%). BN chủ yếu sụt

cân ở những chu kì hóa trị đầu.

- Số BN sạm da gặp 10 BN, sạm da mức độ nhẹ và gặp ở những chu kì

hóa trị cuối từ 5-8. Tỷ lệ sạm da 7,1% các chu kì hóa trị.

- Viêm loét niêm mạc miệng chiếm 9,7%, trong đó có 5 chu kì hóa trị

BN có viêm niêm mạc miệng độ 3.

3.2.5.2. Độc tính trên huyết học

Bảng 3.31. Độc tính trên huyết học theo chu kì hóa trị (n = 338)

Giảm số lượng Giảm nồng độ Giảm số lượng Chỉ bạch cầu trung Hemoglobin tiểu cầu số tính Độ n n % % n %

68 15 4,4 Độ 1 20,1 1 0,3

10 5 1,5 Độ 2 2,9 0 0

0 6 1,8 Độ 3 0 0 0

0 0 0 Độ 4 0 0 0

0 0 0 Độ 5 0 0 0

Tổng số 26 7,7 78 23 1 0,3

Nhận xét:

- Độc tính huyết học ghi nhận thường gặp nhất là giảm nồng độ

hemoglobin, tuy nhiên BN thiếu máu nhẹ, đa số độ 1, có 20,1% chu kì hóa trị

BN có giảm hemoglobin độ 1. 2,9% chu kì hóa trị có giảm hemoglobin độ 2.

Không ghi nhận giảm từ độ 3 trở lên.

- Giảm bạch cầu đoạn trung tính gặp ở 11/57 BN trong 26 chu kì hóa trị.

Phần lớn các chu kì có giảm bạch cầu đoạn trung tính mức độ 1 (SLBC trung

tính từ 1,5-1,8 G/l) và không cần dùng G-CSF. 5 chu kì có giảm bạch cầu

đoạn trung tính độ 2 ( SLBC trung tính từ 1-1,5 G/l) và 6 chu kì ở 5/57 BN

giảm độ 3 (SLBC trung tính <1G/l), những BN đã phải hoãn hóa trị và dùng

G-CSF.

- Duy nhất 1 chu kì có giảm số lượng tiểu cầu ở mức độ nhẹ và hoàn

toàn không ảnh hưởng đến quá trình điều trị.

3.2.5.3. Độc tính trên gan, thận

Bảng 3.32. Độc tính trên gan và thận theo chu kì hóa trị (n = 338)

Chỉ số Tăng Creatinin Tăng AST Tăng ALT

Độ n % n % n %

13 3,8 15 4,4 24 7,1 Độ 1

3 0,9 3 0,9 3 0,9 Độ 2

0 0 0 0 0 0 Độ 3

0 0 0 0 0 0 Độ 4

0 0 0 0 0 0 Độ 5

Tổng số 30 8,8 16 4,7 18 5,3

Nhận xét:

- Tăng creatinin độ 1 gặp ở 24 chu kì hóa trị, chiếm 7,9%.

- Có 3 BN tổn thương thận cấp với creatinine tăng trên 1,5 mg%, cả 3

BN trên được ngưng hóa trị và chuyển xạ trị. Sau đó chức năng thận có hồi

phục hoàn toàn và các BN trên được xạ trị não toàn bộ.

- Số chu kì hóa trị có tăng men gan độ 1 chiếm tỷ lệ thấp: tăng AST gặp

ở 13 chu kì và tăng ALT gặp ở 15 chu kì.

Tăng men gan AST/ALT độ 2 gặp ở 3 BN trong 3 chu kì hóa trị, không

có BN nào phải kết thúc hóa trị do độc tính trên gan. Trong 3 BN có tăng men

gan độ 2, có 1 BN viêm gan B tái hoạt.

3.2.5.4. Biến cố nhiễm trùng

57 BN trong 338 chu kì hóa trị, số BN gặp biến cố nhiễm trùng là 20

BN chiếm tỷ lệ 35%. Có BN nhiễm trùng nhiều loại như viêm phổi, nhiễm

trùng huyết và trong quá trình hóa trị, có BN có tới 3 lần nhiễm trùng.

Bảng 3.33. Biến cố nhiễm trùng theo phân loại nhiễm trùng (n = 57)

Vị trí Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %

12,3 Viêm phổi 7

3,5 Nhiễm trùng huyết 2

15,8 Nhiễm trùng hầu họng 9

7,0 Nhiễm trùng da, mô mềm 4

1,7 Nhiễm trùng tiểu 1

1,7 Nhiễm trùng tiêu hóa 1

1,7 Thủy đậu 1

1,7 Nhiễm nấm họng 1

Nhận xét:

- Tỷ lệ BN nhiễm trùng hầu họng cao 15,8%, thường gặp ở số BN có

tổn thương niêm mạc miệng sau hóa trị.

- Số BN viêm phổi 7/57 BN (12,3%), trong đó có 1 BN vừa viêm phổi

vừa nhiễm trùng huyết trên nền giảm bạch cầu đoạn trung tính sau hóa trị. Số

BN tử vong vì viêm phổi khá cao đến 5/57 BN.

- Có 2 BN nhiễm trùng huyết: 1 BN nhiễm trùng huyết sau viêm phổi,

1 BN nhiễm trùng huyết sau nhiễm trùng tiểu.

- Các nhiễm trùng khác ít gặp hơn như da mô mềm, nhiễm nấm họng,

thủy đậu, tiêu chảy nhiễm trùng.

Bảng 3.34. Biến cố nhiễm trùng theo số chu kì hóa trị (n = 338)

Mức độ Độ 3 Độ 4 Độ 5

Loại nhiễm trùng % n n % n %

0,6 2 Viêm phổi 2 0,6 5 1,5

0 0 Nhiễm trùng huyết 1 0,3 1 0,3

3,6 Nhiễm trùng hầu họng 12 4 1,2 0 0

1,5 5 Nhiễm trùng da, mô mềm 0 0 0 0

0 0 Nhiễm trùng tiểu 1 0,3 0 0

0,6 2 Nhiễm trùng tiêu hóa 0 0 0 0

0,3 1 Thủy đậu 0 0 0 0

0,3 1 Nhiễm nấm họng 0 0 0 0

6,9 Tổng số 23 8 2,4 6 1,8

Nhận xét:

- Trong 338 chu kì hóa trị, biến cố nhiễm trùng gặp ở 37 chu kì (10,9%).

- Nhiễm trùng hầu họng gặp nhiều nhất với tỷ lệ 3,6%.

- Viêm phổi chiếm 2,7% (9/338 chu kì), tuy nhiên biến cố viêm phổi

thường mức độ nặng và là nguyên nhân gây tử vong chính.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lymphoma không

Hodgkin não nguyên phát tế bào B lớn lan tỏa

LKHNNP là một thể bệnh hiếm gặp của LKH ngoài hạch, với đặc điểm

chỉ có tổn thương tại não mà không có bất kì sang thương của u ở vị trí khác

tại thời điểm chẩn đoán. Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ của LKH nguyên

phát hệ thần kinh trung ương chiếm khoảng 1-4% tổng số u não, 4% LKH

ngoài hạch, 1% tổng số LKH. Tỷ lệ mắc mới hàng năm khoảng 2,5-30 trường

hợp/10 triệu dân (thống kê dân số Mỹ) 2, 17.

Số BN LKH mới chẩn đoán trung bình 1 năm tại Khoa Huyết học Bệnh

viện Chợ Rẫy khoảng 400 BN với tỷ lệ LKH ngoài hạch xấp xỉ 40% (khoảng

160 ca LKH ngoài hạch).

Trong thời gian nghiên cứu tuyển chọn BN từ tháng 10/2015 đến tháng

12/2017, chúng tôi có 57 BN được chẩn đoán xác định LKHNNP tế bào B lớn

lan tỏa đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Trên thực tế số BN chẩn đoán

LKHNNP cao hơn số BN tuyển vào nghiên cứu khoảng 1,5 lần (khoảng 40-50

BN/ năm). Có thể thấy, số BN chẩn đoán LKHNNP tế bào B lớn lan tỏa tại

Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy rất lớn, cao hơn nhiều so với đặc điểm dịch

tễ chung của bệnh. Để chẩn đoán xác định LKNNP, tiêu chuẩn bắt buộc là phải

sinh thiết được tổn thương trong nội sọ, việc phẫu thuật và chẩn đoán

LKHNNP tại các tỉnh không được triển khai rộng do một số hạn chế về cơ sở

vật chất, kỹ thuật xét nghiệm đặc biệt là giải phẫu bệnh lý. Phần lớn các BN

có nghi ngờ u não phát hiện qua triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình

ảnh, BN sẽ được chuyển tuyến đến bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh viện Chợ Rẫy

là bệnh viện đa khoa tuyến cuối của khu vực phía Nam, chúng tôi có thế

mạnh rất lớn trong phẫu thuật thần kinh nên số BN được chẩn đoán

LKHNNP tại bệnh viện chúng tôi khá cao.

4.1.1. Đặc điểm về tuổi

Đối với LKH hệ thống, tuổi trung bình khởi phát bệnh khoảng 50 tuổi

như nghiên cứu của Phan Thị Phượng tại Bệnh viện Bạch Mai, 50 BN LKH tế

bào B lớn lan tỏa có tuổi trung bình là 54,1 tuổi 116. Nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Tuấn Tùng và Đinh Thị Hạnh Lâm cho thấy tuổi trung bình của nhóm

BN nghiên cứu là 54,7 117 . Kết quả các nghiên cứu khác cho thấy tuổi của bệnh

nhân LKH trẻ hơn như theo nghiên cứu tại Bệnh viện K của tác giả Đỗ Anh Tú

năm 2012, BN DLBCL có tuổi trung bình là 47,4 118. Nghiên cứu của Phạm

Xuân Dũng tại Bệnh viện Ung bướu - Thành phố Hồ Chí Minh năm 2012 trên

đối tượng bệnh LKH nói chung, tuổi trung bình là 49,6 119.

Nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình tại thời điểm chẩn

đoán bệnh là 53,1 ± 12,5 tuổi (trung vị tuổi là 55 tuổi), đa số BN trong độ tuổi

từ 40-70 tuổi (84%). Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả các báo

cáo gần đây cho thấy, tuổi trung bình lúc chẩn đoán của LKHNNP khoảng từ

45-65 tuổi, nhóm tuổi nguy cơ cao nhất của bệnh là trên 60 tuổi, và tỷ lệ mới

mắc của nhóm tuổi này ngày càng tăng lên mặc dù tỷ lệ mới mắc chung của

bệnh có xu hướng giảm 19.

Trong nhóm BN của chúng tôi, BN lớn tuổi nhất 80 tuổi và trẻ nhất 15

tuổi. Theo Kasenda và CS trong nghiên cứu phân tích gộp 13 nghiên cứu với

783 BN chẩn đoán LKH hệ thần kinh trung ương ≥ 60 tuổi, nhóm BN trên 75

tuổi chiếm 14%, BN lớn tuổi nhất là 90 tuổi và vẫn tiếp cận với phương pháp

điều trị MTX liều cao hoặc WBRT 72. Có thể nói, tuy là bệnh có tiên lượng

nặng, điều trị khó khăn, tuy nhiên BN LKHNNP dù lớn tuổi vẫn có cơ hội

điều trị bệnh với những phác đồ phù hợp như: methotrexate giảm liều đơn trị

hoặc phối hợp với rituximab, temolozomide, procarbazin…

Bệnh nhân lớn tuổi nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là BN

nam 80 tuổi, hóa trị với liều MTX 6,8 g/m2 phối hợp rituximab, bệnh nhân

dung nạp tốt với hóa trị.

4.1.2. Đặc điểm về giới tính

Về giới tính, trong hầu hết các nghiên cứu và các tài liệu đều ghi

nhận tỷ lệ mắc LKH hệ thống cao hơn ở nam giới như nghiên cứu của

Nguyễn Bá Đức trên 775 người bệnh LKH giai đoạn 1982 - 1993, tỷ lệ mắc

ở nam giới cao hơn 2 lần nữ giới trong các khoảng tuổi 120, nghiên cứu của

tác giả Đỗ Anh Tú tại bệnh viện K năm 2012, tỷ lệ nam/nữ ≈ 1,4/1118. Đối

với LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương cũng ghi nhận bệnh nam trội

hơn nữ với tỷ lệ nam: nữ dao động 1,5/1 đến 2/1 14, 16.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ BN nam chiếm 59,6% và nữ

40,4%, nam/nữ 1,47:1 với sự khác biệt giữa 2 giới không có ý nghĩa thống kê

với p= 0,18. Kết quả của chúng tôi khác với các nghiên cứu của các tác giả

nêu trên có khả năng do đối tượng bệnh của chúng tôi là LKHNNP. Và chúng

tôi thiếu dữ liệu so sánh với các nghiên cứu trong nước do rất ít báo cáo về

đối tượng BN này.

4.1.3. Bệnh lý đi kèm

Trong 57 BN, có đến 16 BN (28,1%) có bệnh lý mạn tính kèm theo.

24,6% BN có 1 bệnh và 3,5% BN có 2 bệnh đi kèm. Bệnh lý đi kèm gặp

nhiều nhất là viêm gan B (7 BN), tăng huyết áp (4 BN), ngoài ra một số bệnh

khác gặp phải như đái tháo đường, gout, suy van tĩnh mạch, viêm dạ dày …

Các bệnh lý đi kèm đặc trưng gặp ở người lớn tuổi. Tỷ lệ BN viêm gan B khá

cao (12,3% tổng số BN nghiên cứu). Kết quả này phù hợp với dịch tễ viêm

gan B tại nước ta theo công bố của Bộ Y tế, Việt Nam là một trong các nước

121. Điều này cũng là một khó khăn trong điều trị bệnh vì phác đồ có sử dụng

thuộc khu vực có tỉ lệ lưu hành virus viêm gan B cao nhất thế giới (10 – 20%)

rituximab, là một kháng thể đơn dòng kháng tế bào B có CD20 dương tính.

Sử dụng rituximab trên BN có viêm gan B có khả năng gây tái hoạt viêm gan.

Vì vậy, tất cả BN có dấu ấn HbsAg hoặc HbcAb dương tính lúc chẩn đoán

bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi đều được điều trị dự phòng tái hoạt viêm

gan B với tenofovir theo phác đồ của Bộ Y tế. Điều trị dự phòng viêm gan B

tiếp tục kéo dài tối thiểu 6 tháng sau khi kết thúc rituximab và BN cần được

thăm khám chuyên khoa viêm gan để theo dõi và quyết định liệu trình điều trị

tiếp hay ngưng thuốc.

4.1.4. Toàn trạng bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán

Nhóm BN của chúng tôi có gần 50% BN có toàn trạng khá với điểm

ECOG 0-1 tại thời điểm chẩn đoán, những BN này đa phần là BN trẻ, mới

phát hiện bệnh và phần lớn BN sinh thiết u não qua khung định vị hoặc mổ hở

sinh thiết với vết mở sọ nhỏ.

Hơn 50% số BN có toàn trạng kém với thang điểm ECOG 2-4 điểm,

BN không tự chăm sóc được bản thân. Thường gặp ở những BN có triệu

chứng liệt, động kinh, mổ cắt u lớn hoặc mổ sinh thiết tại vị trí sâu trong não.

Nghiên cứu của Holdhoff (2014), tổng số 81 BN điều trị với

methotrexate liều cao, tỷ lệ BN có điểm ECOG từ 0-2 điểm chiếm 65,4% 74.

Theo Batchelor (2003), tỷ lệ BN có thang điểm toàn trạng khá chiếm 56% 75.

Ferreri (2002) nghiên cứu trên 370 BN LKH nguyên phát hệ thần kinh trung

ương, tỷ lệ BN có chỉ số ECOG từ 0-1 điểm là 31%, ECOG 2-3 điểm là 46%

và chỉ có 12% BN có điểm số ECOG 4 điểm 8. Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi có khác biệt: số BN toàn trạng kém chiếm đến hơn 50%. Kết quả này phản

ánh BN tại Việt Nam có thể đến khám chẩn đoán bệnh trễ hơn. Điều này cũng

ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị, những BN toàn trạng kém thường phải

giảm liều thuốc điều trị, BN ít vận động dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, thời

gian phục hồi sau điều trị dài hơn những BN toàn trạng khá.

4.1.5. Phương pháp phẫu thuật

Khối u não ác tính phổ biến nhất là u nguyên bào thần kinh đệm. Các

nghiên cứu quan sát cho thấy rằng phẫu thuật cắt bỏ u nguyên bào đệm, so với

chỉ sinh thiết, có liên quan đến thời gian sống thêm toàn bộ dài hơn và mức độ

của việc cắt bỏ tương quan với thời gian sống thêm. Tuy nhiên, hầu hết các

chuyên gia đều cho rằng phẫu thuật cắt bỏ có ít vai trò trong việc điều trị

LKH nguyên phát hệ thần kinh và chỉ định sinh thiết bằng khung định vị là

tiêu chuẩn vàng cho những bệnh nhân này 114. Mặc dù các bằng chứng gần

đây đã khiến một số chuyên gia phản đối ý kiến này. Phân tích kết quả thử

nghiệm SG-1 của Đức cung cấp bằng chứng ban đầu về kết quả cải thiện

sống thêm bệnh không tiến triển ở nhóm bệnh cắt rộng rãi khối u 122.

Thực tế cho thấy LKHNNP thường đa ổ. Phẫu thuật thường bị chống

chỉ định vì liên quan đến các cấu trúc sâu, hoặc do bệnh lý về mắt hoặc màng

não. Ngoài ra, việc sử dụng phẫu thuật có khả năng làm lan tràn các tế bào

khối u qua khoang dưới nhện. Ngay cả khi các khối u có vẻ khu trú toàn bộ,

các nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy không có nang và rìa không rõ

ràng và hợp nhất với mô bình thường hoặc phù nề xung quanh 123. Ngay cả

những bệnh nhân có tổn thương đơn độc cũng có thể bị thâm nhiễm tế bào u

lan rộng vào cả hai bán cầu não, ít nhất là sau đó trong quá trình của bệnh.

Điều này được hỗ trợ bởi thực tế là bệnh nhân LKHNNP thường có biểu hiện

tiến triển tại các vị trí trong thần kinh trung ương xa vị trí ban đầu 123, 124.

Phẫu thuật tích cực cho LKHNNP cũng không được khuyến khích vì tỷ lệ

thiếu hụt thần kinh đáng kể sau phẫu thuật cao.

Một phân tích hồi cứu từ Đại học Pittsburgh cũng không cho thấy bất

kỳ sự cải thiện nào về khả năng sống thêm khi cắt bỏ khối u được so sánh với

kết quả sau khi chỉ sinh thiết 125. Trong một loạt bài từ Mayo Clinic, thời gian

sống thêm trung bình của bệnh nhân LKH nguyên phát thần kinh trung ương

sau phẫu thuật cắt bỏ là 16,8 tháng, so với 24,5 tháng ở những người chỉ sinh

thiết qua khung định vị (p = 0,58) 126.

Trong 57 BN của chúng tôi, 17 BN sinh thiết vi phẫu qua khung định vị

(29,8%), 29 BN mở nắp sọ sinh thiết u hoặc cắt u bán phần, 11 BN mở nắp sọ

cắt trọn u. Trên thực tế tại khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy, chỉ

định mổ cắt u não tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn điều trị của bệnh viện. Những

BN có khối u đơn độc, vị trí nông, toàn trạng BN khá sẽ được chỉ định mổ cắt

trọn u hoặc cắt bán phần để giảm kích thước khối u nhanh chóng và cải thiện

triệu chứng nhanh sau mổ. Điều quan trọng là chỉ định mổ cắt trọn u chỉ được

áp dụng khi thiếu căn cứ nghi ngờ lymphoma. BN nghi ngờ LKHNNP trên

hình ảnh MRI, nhiều khối u hoặc khối u ở sâu, ranh giới không rõ, vị trí sâu

gần mạch máu… được chỉ định sinh thiết qua lỗ mở sọ nhỏ hoặc sinh thiết

qua khung định vị.

4.1.6. Vị trí tổn thương

Trên 50% các trường hợp LKHNNP, tổn thương não thường đơn lẻ,

khu trú sâu, thường ở quanh não thất, các vùng thâm nhiễm vào thể chai và

các hạch nền. Đôi khi khối u xâm nhập đối xứng vào cả hai bán cầu đại não, tạo

nguồn gốc cho hình ảnh “con bướm” trên X quang điển hình. Chỉ 10–15%

các tổn thương là khu trú gọn trong hố sau. LKHNNP có xu hướng xâm

nhập vào các mô nền não, tiếp xúc chặt chẽ với hệ thống não thất và thâm

nhiễm qua dịch não tủy vào màng não 127. Một số nghiên cứu khám nghiệm

tử thi thấy tổn thương màng não 100% các trường hợp tuy nhiên, trong nhiều

loạt xét nghiệm CSF đã chứng minh các tế bào lympho <50% các trường

hợp đã kiểm tra 128.

Cũng tương tự y văn, BN của chúng tôi phần lớn tổn thương não 1 vị trí

(71%). Tổn thương u tại thùy trán và thùy thái dương gặp nhiều nhất trên

30%, hiếm gặp tại thùy chẩm và thân não. Vị trí tổn thương sâu : đồi thị- thể

chai- nhân bèo: 15 BN, thân não: 4 BN, tiểu não: 4 BN.

Những trường hợp bệnh có tổn thương nhiều vị trí hay gặp ở trường

hợp tổn thương não sâu. Tổn thương màng não phối hợp tổn thương vị trí

khác trong não. BN có tổn thương não đơn độc, vị trí nông thường được bác

sĩ ngoại khoa cố gắng phẫu thuật lấy trọn u. Trường hợp bệnh có tổn thương

100

nhiều vị trí thì phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hơn, mục tiêu lấy u để làm

giải phẫu bệnh, nhất là những trường hợp nghi ngờ lymphoma.

4.1.7. Triệu chứng lâm sàng trước chẩn đoán

LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương có thể biểu hiện trong não,

màng não, mắt hoặc tủy sống. Biểu hiện các triệu chứng khác nhau, tùy thuộc

vào vị trí liên quan. Hầu hết các trường hợp LKHNNP biểu hiện dưới dạng

các triệu chứng liên quan đến tổn thương quanh não thất trong não. Một loạt

hồi cứu của tác giả Bataille B gồm 248 bệnh nhân suy giảm miễn dịch với

LKHNNP đã báo cáo các triệu chứng sau 61:

- Triệu chứng thần kinh khu trú - 70%

- Các triệu chứng tâm thần kinh - 43%

- Tăng áp lực nội sọ - 33%

- Triệu chứng choán chỗ - 14%

- Triệu chứng mắt – 4%

Các triệu chứng biểu hiện có thể bao gồm đau đầu, mờ mắt, khó vận

động và thay đổi tính cách. Các triệu chứng tâm thần kinh biểu hiện như trầm

cảm, thờ ơ, rối loạn tâm thần, lú lẫn, suy giảm trí nhớ, suy nghĩ chậm chạp,

hoặc ảo giác thị giác. Những thay đổi về tính cách thường liên quan đến các

tổn thương của thùy trán, chất trắng quanh não thất, hoặc thể chai. Mặc dù là

một triệu chứng thường xuyên, nhưng thay đổi tính cách có xu hướng gặp ít

hơn trong những báo cáo về sau này.

Ảo giác thị giác có thể là kết quả của việc thâm nhiễm dây thị hoặc

thân não, hoặc có thể là do liên quan đến mắt hoặc màng não. Điều này có thể

dẫn đến việc chẩn đoán bị chậm trễ, sau có thể thêm những triệu chứng khó

khăn về vận động, chẳng hạn như liệt nửa người hoặc rối loạn ngôn ngữ.

Bệnh thần kinh sọ, đặc biệt là bệnh liệt dây thần kinh mặt, có thể xảy ra

do liên quan đến màng não, thâm nhiễm thân não, hoặc xâm nhập vào các dây

101

thần kinh sọ và rễ của chúng. Đau đầu, đặc biệt là vào giai đoạn tiến triển của

bệnh, có thể là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ hoặc liên quan đến màng não.

Những triệu chứng lâm sàng thường gặp trong 57 BN của chúng tôi

được thể hiện trong bảng 3.6, biểu hiện thường gặp nhất là đau đầu chiếm gần

90% BN. Biểu hiện rối loạn tri giác ở các mức độ khác nhau: lú lẫn, lơ mơ,

hôn mê khá thường gặp chiếm 22,8%. Các biểu hiện thần kinh khu trú như

liệt dây sọ, liệt nửa người gặp ở 35% số BN nghiên cứu. Ngoài ra các triệu

chứng của u não khác như: rối loạn thăng bằng, rối loạn cảm giác, mất ngôn

ngữ, giảm thị lực gặp ở số ít BN. Triệu chứng B rất hiếm gặp, chỉ gặp ở 3/57

BN.

Các triệu chứng lâm sàng khác nhau phụ thuộc vào vị trí tổn thương của

khối u trong não. Có thể nói, lâm sàng của u não rất đa dạng, thời gian từ lúc

xuất hiện triệu chứng đến khi tiến triển rất nhanh. Khác với LKH hệ thống,

triệu chứng B bao gồm sốt, sụt cân, ra mồ hôi đêm ít gặp hơn rất nhiều. Chúng

tôi chỉ có 3 BN có triệu chứng B, có thể nói lên tiến triển tự nhiên của

LKHNNP khá nhanh, BN thường đến khám vì những triệu chứng thần kinh

hơn nhiều vì các triệu chứng toàn thân. Theo Ferreri, triệu chứng toàn thân

hiếm gặp chỉ khoảng 2% trường hợp, tương đồng với kết quả của chúng tôi 127.

Ngược lại, tỷ lệ xuất hiện triệu chứng B trong LKH hệ thống khá cao ở các

nghiên cứu của tác giả như nghiên cứu của Phan Thị Phượng là 30% 116. Nghiên

cứu của Coiffier (nghiên cứu GELA) cho thấy tỷ lệ người bệnh có triệu chứng B

khá khác nhau tùy từng nghiên cứu, dao động trong khoảng từ 20 – 40% 129. Đây

là một đặc điểm khác biệt về lâm sàng của LKHNNP so với LKH hệ thống.

4.1.8. Một số chỉ số huyết học tại thời điểm chẩn đoán

Kết quả bảng 3.7 cho thấy, đa số BN có chỉ số huyết học bình thường:

trung vị hemoglobin, số lượng bạch cầu, số lượng bạch cầu trung tính, số

lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường. Trong bệnh LKH, sự biến đổi các

102

chỉ số máu ngoại vi như: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu là do tình

trạng các tế bào u xâm lấn vào tủy xương. Đối với LKHNNP, không có sự

xâm lấn tủy xương tại thời điểm chẩn đoán do vậy các chỉ số huyết học

thường trong giới hạn bình thường.

Số BN thiếu máu 11/57 BN, phần lớn thiếu máu mức độ nhẹ, có 1 BN

thiếu máu mức độ trung bình với hemoglobin 88g/l. Không có trường hợp nào

giảm bạch cầu, số lượng bạch cầu tăng gặp ở 13 BN và tăng số lượng bạch

cầu đoạn trung tính. Chỉ gặp 1 BN giảm tiểu cầu nhẹ (137G/l), số BN tăng

tiểu cầu 5/57 BN (8,8%).

Thiếu máu trên BN của chúng tôi ở giai đoạn đầu của bệnh là hậu quả

của phẫu thuật mổ cắt u. Khác với LKH hệ thống, nhiều tác giả cho thấy thiếu

máu là một triệu chứng khá phổ biến như nghiên cứu của Nguyễn Văn Hưng

trên những người bệnh LKH chẩn đoán lần đầu, tỷ lệ thiếu máu là 57,9% 130 ,

nghiên cứu của tác giả Tahira Y, thiếu máu gặp 45% 131. Một số nghiên cứu

trong và ngoài nước cũng cho thấy tình trạng thiếu máu là rất thường gặp như

nghiên cứu của nghiên cứu Bloomfield (Mỹ) trên 140 BN LKH thấy 57% người

bệnh có bất thường về nồng độ Hemoglobin, số lượng bạch cầu hoặc tiểu cầu 132.

Trong một phân tích tương tự của Conlan trên 317 BN cho thấy, tỷ lệ thiếu máu,

giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu đã được ghi nhận tương ứng ở 42%, 13% và 6%.

Có sự tương quan chặt chẽ giữa giảm bạch cầu với tổn thương ở tủy xương trong

LKH được ghi nhận là 100%, giảm tiểu cầu là 69% và thiếu máu là 63%. Kết

quả này cũng tương đương như một số nghiên cứu khác như của Conlan và của

Bloomfield (Mỹ) 133.

Các trường hợp tăng bạch cầu và tiểu cầu trong nghiên cứu của chúng tôi

được kết luận tăng phản ứng qua kết quả xét nghiệm tủy đồ và sinh thiết tủy

xương. Triệu chứng tăng bạch cầu và tiểu cầu phản ứng thường gặp trong giai

đoạn đầu của bệnh lý ác tính hoặc sau phẫu thuật, nhiễm trùng kèm theo. Bên

103

cạnh đó, việc sử dụng rộng rãi corticoid trước điều trị đặc hiệu cũng là nguyên

nhân gây tăng bạch cầu trung tính ở những BN này. Corticoid thường được

dùng trong giai đoạn chờ đánh giá bệnh, nhằm mục đích giảm nhanh các triệu

chứng của u lympho. Tuy nhiên, hiệu quả của corticoid cũng sẽ giảm nhanh

chóng và cũng để tránh kết quả sai lệch trong đánh giá đáp ứng, BN nghiên

cứu của chúng tôi thường chỉ được dùng corticoid trước khi vào thuốc hóa trị

lần đầu.

4.1.9. Một số chỉ số sinh hóa tại thời điểm chẩn đoán

Qua bảng 3.8 ở phần kết quả nghiên cứu cho thấy trung vị định

lượng của các chỉ số sinh hóa: creatinin, AST, ALT, Bilirubin trong giới

hạn bình thường.

Có 1 BN có chỉ số AST tăng >1,5 lần giá trị bình thường, 8 BN có chỉ

số ALT tăng > 1,5 lần giá trị bình thường. Tuy nhiên tăng men gan trong các

trường hợp bệnh của chúng tôi là mức độ nhẹ, không ảnh hưởng đến quyết

định hoãn hoặc giảm liều hóa trị. Tăng men gan gặp trên một số BN viêm gan

B mạn tính. Hơn nữa, việc sử dụng thuốc giảm đau paracetamol trong điều trị

triệu chứng bệnh cũng là một khả năng gây tăng men gan.

Cũng trong bảng kết quả 3.8, tỷ lệ BN LDH tăng > 400 U/l gặp ở 71%.

Trung vị LDH là 459 U/L. Nồng độ của LDH trong huyết thanh là một yếu tố

tiên lượng độc lập trong chỉ số tiên lượng quốc tế IELSG, xét nghiệm LDH

thường được làm trước mỗi chu kỳ điều trị để đánh giá mối liên quan với kết

quả điều trị. Theo Kasenda và CS, trên phân tích gộp 783 BN, tỷ lệ tăng LDH

21%, không tăng chiếm 32%, tuy nhiên số mất theo dõi LDH khá lớn (47%) 72.

Nghiên cứu của Ferreri trên 378 BN, tỷ lệ tăng LDH là 35% 68. Kết quả của

chúng tôi có sự khác biệt với số lượng BN tăng nồng độ LDH khá cao.

Số BN có beta2-microglobulin tăng > 1600 mcg/L gặp ở 75%. Beta2-

microglobulin là một loại protein màng có khối lượng phân tử nhỏ (11,8 kDa)

104

được tìm thấy trên bề mặt ở hầu hết tế bào cơ thể con người. Với các bệnh

ung thư như đa u tủy xương, u lympho, bệnh bạch cầu, rối loạn viêm nhiễm

thì protein này xuất hiện và tăng trong máu. Xét nghiệm đo beta2-

microglobulin góp phần chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi hiệu quả điều trị

bệnh đa u tủy hoặc u lympho. Tuy nhiên beta2-microglobulin không phải là

yếu tố tiên lượng độc lập như LDH trong LKHNNP và cũng rất ít các nghiên

cứu về chỉ số này. Nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ BN tăng beta2-

microglobulin rất cao với trung vị nồng độ beta2-microglobulin là 1934

mcg/L tại thời điểm chẩn đoán (chỉ số bình thường <= 1600 mcg/L). Chúng

tôi sẽ phân tích tiếp về giá trị tiên lượng đáp ứng điều trị của chỉ số LDH và

beta2- microglobulin ở phần sau.

4.1.10. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch khối u

Kết quả bảng 3.9, tỷ lệ BN có dấu ấn CD 10 dương tính ở số ít 10,5%.

Đa số BN dương tính với dấu ấn BCL6 và MUM1 và dấu ấn BCL2 gặp ở

67% số BN.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với đặc điểm sinh học của

khối u trong LKHNNP. Một số nghiên cứu trên thế giới tập trung nghiên cứu

hình thái của LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương thể tế bào B lớn. Kết

quả cho thấy 50-80% có biểu hiện BCL6 trên lam nhuộm hóa mô và ít nhất

95% dương tính với MUM1, chứng minh phần lớn các ca bệnh LKH nguyên

phát hệ thần kinh trung ương thuộc phân nhóm ABC. Hiếm gặp các trường

hợp dương tính với CD10 (<10%) 36, 37.

Các nghiên cứu thấy đa số BN LKHNNP dương tính với BCL6,

MUM1 và BCL2; tất cả các âm tính với CD138. Kết quả tương tự cũng được

thấy ở một loạt 51 bệnh nhân bị LKH tế bào B lớn lan tỏa nguyên phát hệ

thần kinh không liên quan đến HIV, tỷ lệ dương tính với MUM1, BCL6,

BCL2, CD10 hoặc CD138 được thấy ở 84, 61, 49,18 và 0 % 134. Theo Sehui

105

và CS, tỷ lệ dương tính với BCL2 là 75% , một số nghiên cứu trước đó cho

kết quả BCL2 dương tính với tỷ lệ dao động từ 56-92% 44. Tỷ lệ BCL6 dương

tính khoảng 49-79% 43, 135, 136. Nghiên cứu của Anita và CS, nghiên cứu trên

24 BN LKHNNP, kết quả 50% dương tính với dấu ấn BCL6, 91,6% dương

tính với MUM1 137.

Hiện nay, phân loại thể bệnh DLBCL thành các dưới nhóm tâm mầm

và không tâm mầm đã được thực hiện phổ biến ở nhiều Bệnh viện, việc phân

loại này có ý nghĩa lớn trong tiên lượng cũng như lựa chọn phác đồ điều trị.

Có nhiều cách phân loại dựa trên các dấu ấn miễn dịch như phân loại của

Choi, Visco - Young, Hans… Nghiên cứu năm 2004 của Hans và cộng sự,

cho thấy trong thể DLBCL chỉ với bộ 3 dấu ấn miễn dịch CD10, BCL6,

MUM1 đủ để phân thành các dưới nhóm tâm mầm và không tâm mầm, kết

quả của phân loại này cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm của nhóm tâm

mầm là 76% cao hơn rất nhiều so với nhóm không tâm mầm chỉ đạt 34%

(p<0.001) 39.

Bảng 3.10 cho kết quả đa số BN xếp nhóm không tâm mầm (80,7%).

Điều này hoàn toàn phù hợp với nguồn gốc tế bào của LKHNNP xuất phát từ

hậu tâm mầm. Nghiên cứu về gen của Montessino cũng chứng minh đa phần

u có nguồn gốc từ tâm mầm muộn 32.

Đối với LKH hệ thống, tỷ lệ nhóm không tâm mầm thấp hơn trong

LKHNNP. Theo Ana Batlle- López, Toda H thì dưới nhóm không tâm mầm cũng chiếm tỷ lệ dao động từ 59 đến 72% 138. Nghiên cứu của Hans và cộng

sự ở 152 người bệnh đã cho thấy tỷ lệ dưới nhóm không tâm mầm là 58%, cao hơn dưới nhóm tâm mầm là 42% 39. Nghiên cứu của Dewivedi và cộng sự tại Ấn độ, tỷ lệ dưới nhóm tâm mầm là 53% 139. Các nghiên cứu của trên quần

thể người bệnh của khu vực Châu Á cũng đã chỉ ra tỷ lệ dưới nhóm không tâm mầm cao hơn nhóm tâm mầm 140, 141.

106

4.1.11. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch Ki67

KI 67 là một protein được tìm thấy trong tế bào. Đây là một cách để đo

tốc độ phát triển và sự phân chia của các tế bào ác tính. Thông thường, chỉ số

Ki67 được đưa ra dưới dạng % của tế bào ung thư hoặc xếp theo mức độ

dương tính (+) đến (+++). Theo qui trình xét nghiệm của khoa Giải phẫu bệnh

Bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả biểu hiện của Ki67 thể hiện tỷ lệ tế bào u dương

tính với dấu ấn này. Bên cạnh đó, Ki67 cũng được xếp mức độ dương tính từ

(+) đến (+++): <30% là dương tính (+), ≥ 30- <50 là dương tính (++), ≥ 50%

là dương tính (+++). Với giá trị Ki67 cao trên 30% (từ ++ trở lên) có nghĩa

khối u có nguy cơ phát triển nhanh và lan rộng.

Kết quả bảng 3.10, dấu ấn Ki67 trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ

lệ cao dương tính +++ chiếm 63,2%, chỉ có 2 BN âm tính với Ki67 và 6 BN

dương tính +. Giá trị trung bình của Ki67 là 54,1 ± 23,6%. Điều này chứng

minh bản chất của tổ chức lymphoma não rất ác tính.

4.1.12. Đặc điểm bất thường di truyền khối u

Cũng như bất thường di truyền của DLBCL hệ thống, bất thường di

truyền trong LKHNNP cũng gặp những tổn thương tương tự vì bản chất cùng

là tế bào B lớn.

MYC là một yếu tố phiên mã điều khiển biểu hiện của phần lớn các

gen có vai trò trong điều hòa chu trình tế bào, chuyển hóa tế bào, sửa chữa

DNA (Deoxyribonucleic Acid), đáp ứng với stress và tổng hợp protein. MYC

nằm trên nhiễm sắc thể (NST) 8q24 gồm các chuyển đoạn t(8;14)(q24;q32);

t(2;8) hoặc t(8;22). Chuyển đoạn t(8;14)(q24;q32) ảnh hưởng lên gen MYC

tại vùng 8q24 kế cận locus IgH nằm trên nhiễm sắc thể 14q32, gây biểu hiện

quá mức yếu tố phiên mã MYC.

Có thể phát hiện chuyển vị trong gen MYC trực tiếp bằng kỹ thuật lai tại

chỗ huỳnh quang hai màu (dual FISH) hoặc gián tiếp bằng kỹ thuật hóa mô

miễn dịch để xác định biểu hiện protein trong nhân tế bào. Tỷ lệ tái sắp xếp gen

MYC trong LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương rất hiếm gặp, chiếm

107

khoảng 3% tương đương trong DLBCL hệ thống. Những nghiên cứu gần đây

cho thấy biểu hiện gen bằng kỹ thuật GEP, tỷ lệ tái sắp xếp gen MYC trong

LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương cao hơn DLBCL hệ thống 40, 41, 42, 43

Gen BCL2 nằm trên NST 18q21, là yếu tố gây ức chế quá trình chết tế

bào (apoptosis). Các chuyển đoạn thường thấy trong gen này gồm t(14;18)

(q32;q21); t(2;18) hoặc t(18;22); t(14;18) thấy trong 50-60% DLBCL. Tỷ lệ

này trong LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương hiếm hơn chuyển đoạn

BCL6, khoảng vài %.

BCL6 là một gen tiền ung thư, nằm trên NST 3q27. BCL6 chủ yếu biểu

hiện trong tế bào B vùng tâm mầm bình thường (nguyên tâm bào và tâm bào)

hoặc những u lymphô tế bào B ngoài tâm mầm. Protein BCL6 là yếu tố ức

chế phiên mã đặc hiệu mang POZ/kẽm cần thiết cho quá trình hình thành tâm

mầm, sự phát triển phụ thuộc kháng thể, và đáp ứng qua trung gian tế bào T

giúp đỡ. BCL6 ức chế hoạt hóa tế bào lymphô bằng cách ức chế biểu hiện

của CD69, CD44 và ức chế sự biệt hóa của tế bào B tâm mầm đối với các

tương bào bằng cách ức chế biểu hiện gen Blimp-1, một yếu tố quan trọng

cho biệt hóa tương bào. Sự chuyển vị NST liên quan đến đầu 5 ' không mã

hoá của gen BCL6 tại NST 3q27, được thấy khoảng 82% trong DLBCL, gần

vùng gen khởi động (phổ biến nhất trong chuỗi nặng globulin miễn dịch vùng

13. Tái sắp xếp BCL6 trong DLBCL hệ thống khoảng 19-36% 46, 47. Tỷ lệ bất

thường gen BCL6 trong LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương khoảng

17% 42, 48.

Double hit lymphoma với C-MYC+/BCL2 + có xuất độ cao nhất 21%

nhóm DLBCL, trong đó tâm mầm là 64%, biệt hóa ngoại biên là 34%. Theo

số liệu của Mitelman, double hit lymphoma với C-MYC+/BCL2+ chiếm

21%, trong khi MYC+/BCL6+ có xuất độ 8%, và nhóm triple hit lymphoma

MYC+/BCL2+/BCL6 + chiếm 6%. Trong LKHNNP, double hit lymphoma

108

với gặp với tỷ lệ khoảng vài %, triple hit lymphoma rất hiếm, thường báo cáo

ca lâm sàng 48, 49.

Bảng 3.11 là kết quả xét nghiệm gen thực hiện bằng kỹ thuật FISH trên

mẫu mô vùi nến. Chúng tôi thực hiện được 51 BN trong tổng số 57 BN, 1

mẫu mô không còn tế bào u và 5 mẫu trơ nên không thực hiện được xét

nghiệm này. Số BN có tái sắp xếp gen BCL6 chiếm tỷ lệ cao nhất 9,8%,

MYC chiếm 5,9%. Tái sắp xếp gen BCL2, double hit chỉ gặp ở 1 BN và

không gặp trường hợp nào có triple hit.

Như vậy, so với LKH tế bào B lớn lan tỏa hệ thống, tỷ lệ tái sắp xếp

gen BCL2, BCL6, MYC của LKHNNP thấp hơn nhiều. Sự khác biệt này gợi

ý do nguồn gốc tế bào B là khác nhau giữa LKHNNP và LKH hệ thống mặc

dù hình thái tế bào và hóa mô miễn dịch giống nhau. LKHNNP chỉ phát sinh

và tái phát cục bộ trong hệ thần kinh trung ương, tái phát toàn thân là rất

hiếm. Mặt khác, các nghiên cứu trên cho thấy biểu hiện gen của cả 2 loại trên

được phân dưới nhóm tâm mầm và không tâm mầm, một số trường hợp thuộc

phân nhóm NOS, tuy nhiên vẫn có một số trường hợp LKHNNP hiển thị đồng

thời cả 2 gen kích hoạt tâm mầm và không tâm mầm như cyclin D2 và các

gen tâm mầm như BCL6. Mặt khác, cả 2 nhóm tâm mầm và không tâm mầm

trong LKHNNP đều có biểu hiện cao của BCL6 đặt ra câu hỏi liệu có thể

được liên kết với BCL6 hay không bất kể thuộc dưới nhóm nào 42.

So sánh với các nghiên cứu đã trình bày ở trên, tỷ lệ phát hiện bất

thường di truyền trên mẫu mô của chúng tôi thấp hơn. Sự khác biệt này có thể

do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ.

Khi thực hiện kỹ thuật FISH, ngoài phát hiện các chuyển đoạn đặc hiệu

ở trên, FISH còn có khả năng phát hiện những bất thường NST như đa bội tại

NST như biểu thị hình dưới đây (hình 4.1).

109

Hình 4.1. Hình ảnh đa bội NST 18 và NST 3

(BN nam, 58 tuổi)

Ngoài ra còn một số bất thường di truyền gặp trong LKHNNP như mất

đoạn NST 6p21, đột biến gen MALT1, CARD11 và My88…cũng là những yếu

tố tiên lượng bệnh. Hy vọng trong tương lai gần, chúng tôi có thể triển khai

những xét nghiệm trên nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị, theo

dõi bệnh nhân LKHNNP.

4.1.13. Chỉ số tiên lượng theo thang điểm IELSG

Theo y văn và các khuyến cáo điều trị bệnh LKHNNP trên thế giới,

chỉ số tiên lượng được sử dụng rộng rãi là thang điểm IELSG và cho thấy có

mối liên quan có ý nghĩa giữa chỉ số tiên lượng IELSG với kết quả điều trị.

Nó còn giúp cho các bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp với từng cá

nhân cụ thể. Chỉ số tiên lượng IELSG bao gồm: tuổi trên 60 tuổi; tình trạng

hoạt động > 1 điểm; tăng LDH trên mức bình thường; nồng độ protein dịch

110

não tủy cao và tổn thương vị trí sâu trong não (vùng quanh não thất, hạch nền,

thân não và / hoặc tiểu não). Chỉ số tiên lượng này có liên quan đáng kể đến

tỷ lệ sống thêm kém hơn. Nghiên cứu của Ferreri (2003) kết luận 5 yếu tố của

chỉ số tiên lượng IELSG là những yếu tố dự đoán độc lập về khả năng sống

thêm. Điểm tiên lượng bao gồm năm thông số này được khuyến khích trong

việc phân biệt các nhóm nguy cơ khác nhau ở BN LKH nguyên phát hệ thần

kinh trung ương theo các hướng dẫn quốc tế.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 59,6% BN có điểm IELSG 2-3

điểm, 15,8% BN điểm từ 4-5 điểm và 24,6% xếp ở nhóm nguy cơ thấp với

điểm số là 0-1 (bảng 3.3). Đặc điểm tỷ lệ yếu tố nguy cơ trong nhóm BN của

chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Ferreri và CS (2003). Ferreri phân

tích 75 BN điều trị Methotrexate liều cao, trong đó thang điểm IELSG từ 0-1

điểm có 21 BN (28%), từ 2-3 điểm có 39 BN (52%) và từ 4-5 điểm có 15 BN

(20%) 68. Nghiên cứu CALGB 50202 đánh giá điểm số IELSG trên 40 BN cũng

cho kết quả tương tự (0-1 điểm: 33%, 2-3 điểm: 58% và 4-5 điểm: 10%) 38.

4.2. Hiệu quả điều trị của phác đồ methotrexate liều cao phối hợp

rituximab

4.2.1. Kết quả đáp ứng sau hóa trị

Bảng 3.13 biểu thị số chu kì điều trị của 57 BN với tổng số 338 chu kì

Methotrexate liều cao phối hợp Rituximab. Trung bình mỗi BN hóa trị 5,92

chu kì. Số BN hóa trị ≤ 4 chu kì: 14 BN (24,6%). Số BN hóa trị trên 4 chu kì

là 43 BN (75,4%): trong đó 3 BN hóa đủ 5 chu kì, 18 BN hóa 6 chu kì và 22

BN hóa 8 chu kì. Số chu kì hóa đủ liều Methotrexate 100%: 232 chu kì, liều

Methotrexate 85%: 79 chu kì và liều Methotrexate 60%: 27 chu kì.

Đáp ứng sau hóa trị được biểu thị ở bảng 3.14 với những kết quả như sau:

- 14 BN hóa trị ≤ 4 chu kì trong đó: 2 BN hóa 1 chu kì, 3 BN hóa 2 chu

kì, 5 BN hóa 3 chu kì và 4 BN hóa 4 chu kì.

111

Trong số 14 BN trên: 7 BN tử vong do các biến chứng nhiễm trùng

huyết, viêm phổi, và TT; 3 BN KT phải ngưng điều trị và chuyển sang xạ trị;

2 BN đạt ĐƯMP ngưng hóa trị do chức năng thận giảm và chuyển xạ trị; 1

BN đạt ĐƯMP và 1 BN đạt ĐƯHT sau hóa trị 4 chu kì chuyển xạ trị do BN

mệt nhiều do hóa trị.

Đánh giá đáp ứng sau 4 chu kì: tỷ lệ đạt ĐƯHT 43,9%, ĐƯMP 38,5%.

- 43 BN tiếp tục hóa trị: 3 BN hóa 5 chu kì (1 BN ngưng sau 5 chu kì vì

chức năng thận giảm; 1 BN bệnh tiến triển sau khi đạt ĐƯMP và được

chuyển xạ trị; 1 BN đạt ĐƯHT không muốn tiếp tục hóa trị); 18 BN hóa 6

chu kì và 22 BN hóa 8 chu kì. 1 BN tử vong do nhiễm trùng, giảm bạch cầu

đoạn trung tính sau hóa trị chu kì 8.

Đánh giá đáp ứng sau khi kết thúc điều trị: tỷ lệ đạt ĐƯHT 63,2%;

ĐƯMP 17,5%; bệnh TT/KT 3,5%; TV là 15,8%.

Ngoài tầm quan trọng của hóa trị MTX liều cao toàn thân, phác đồ tối

ưu điều trị tấn công và điều trị duy trì LKHNNP mới chẩn đoán chưa có sự

đồng thuận lớn, và có rất nhiều hướng dẫn thực hành lâm sàng khác nhau. BN

cần mạnh dạn tham gia các thử nghiệm lâm sàng nếu có chỉ định. Lựa chọn

phương pháp điều trị cần căn cứ vào tuổi, toàn trạng, chức năng thận của BN.

Phác đồ hóa trị có MTX liều cao là phác đồ điều trị LKHNNP chuẩn.

Nhìn chung, các nghiên cứu kết luận phác đồ hóa trị có MTX liều cao toàn

thân điều trị LKHNNP có hiệu quả cao hơn xạ trị đơn độc hoặc các phác đồ

hóa trị không có MTX. Thêm rituximab vào phác đồ có MTX liều cao dung nạp tốt và mang lại hiệu quả tốt hơn 72, 73, 74.

Phác đồ tối ưu có MTX liều cao vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ,

thực tế có rất nhiều thực hành lâm sàng khác nhau. Trong khi phác đồ MTX

đơn trị đã được chứng minh rõ ràng là có hiệu quả, một số số liệu liệt kê dưới

đây cũng như kinh nghiệm điều trị bệnh lý huyết học ác tính khác chứng tỏ

phối hợp hóa trị có hiệu quả cao hơn MTX đơn độc. Tuy nhiên phối hợp MTX với hóa trị cũng làm tăng độc tính 82.

112

Với BN có toàn trạng tốt (ECOG ≤ 3), khuyến cáo sử dụng phác đồ

MTX liều cao phối hợp hóa trị: MTX phối hợp cytarabine, MTX phối hợp

temozolomide, MTX phối hợp procarbazin và vincristin. BN lớn tuổi với toàn

trạng kém nên điều trị phác đồ MTX đơn độc.

Rituximab được khuyến cáo trong tất cả các trường hợp trừ LKHNNP

có CD 20 âm tính hoặc u lympho tế bào T. Mặc dù rituximab cải thiện sống

còn trên BN LKH hệ thống và phần lớn LKHNNP có biểu hiện CD20 dương

tính, hiệu quả điều trị của rituximab trong điều trị LKHNNP chưa được khẳng

định vững chắc và rộng vì tỷ lệ bệnh hiếm và thực hiện một thử nghiệm lâm

sàng phân phối ngẫu nhiên cũng rất khó khăn. Khả năng vượt qua hàng rào

máu não của rituximab cũng còn nhiều tranh cãi.

Dựa trên những chứng cứ tin cậy, sử dụng rituximab thường qui trong

điều trị LKH hệ thống, hầu hết các trung tâm ung thư tại Mỹ đồng thuận sử

dụng rituximab trong điều trị ban đầu LKHNNP. Ngược lại, hướng dẫn điều

trị của hội ung thư thần kinh châu Âu khuyến cáo chỉ sử dụng rituximab trong các thử nghiệm lâm sàng 92.

Kết quả nghiên cứu hiệu quả điều trị của MTX phối hợp rituximab của

các tác giả trên thế giới được tóm tắt ở bảng sau (bảng 4.1).

Bảng 4.1. Kết quả đáp ứng của phác đồ MTX phối hợp rituximab

Số Đáp ứng (%) Trung vị PFS Trung vị Nghiên cứu Tuổi BN (ĐƯHT+ĐƯMP) (tháng) OS (tháng)

ĐƯHT: 73% Holdhoff 74 27 65 26,7 Chưa đạt ĐƯMP: 16%

ĐƯHT: 60% 40 61,5 21 33,5 Chamberlain 142 ĐƯMP: 20%

ĐƯHT: 58% Inaly 143 12 62,5 22 Chưa đạt ĐƯMP: 33%

ĐƯHT: 52% Batchelor 75 25 60 12,8 22,8 ĐƯMP: 22%

113

So sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tỷ lệ đạt đáp ứng là

80,7% (ĐƯHT 63,2%, ĐƯMP 17,5%) khá tương đồng với các nghiên cứu

trên thế giới.

Trong LKH hệ thống, phác đồ RCHOP là phác đồ tiêu chuẩn điều trị

bệnh mới chẩn đoán. Kết quả của rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước

cho thấy, tỷ lệ đạt đáp ứng của bệnh với phác đồ này khá cao như: trong

nghiên cứu GELA, tỷ lệ ĐƯHT trên 90%; nghiên cứu của Đỗ Anh Tú cho

thấy tỷ lệ ĐƯHT lên đến 93% 129, 118. Có thể nói, LKHNNP có tiên lượng xấu

hơn so với LKH hệ thống do thuốc qua hàng rào máu não khó, chỉ một số

thuốc tác động được lên tế bào u ở não. Tác nhân hóa trị chủ yếu qua được

hàng rào máu não tác động lên tế bào u lympho được chứng minh nhiều nhất

là MTX. Tuy nhiên, do thuốc được thải trừ qua thận dưới dạng tinh thể nên có

thể gây độc thận. Vì vậy, BN có độ lọc cầu thận giảm hoặc BN lớn tuổi đều

cần giảm liều MTX. Đây cũng có khả năng là một lý do cho kết quả đáp ứng

điều trị kém hơn so đáp ứng điều trị trong các trường hợp LKH khác.

4.2.2. Thời gian sống thêm sau điều trị

Với thời gian theo dõi trung vị 54 tháng, kết quả sống thêm sau điều trị

của BN nghiên cứu với kết quả như sau:

- Sống thêm bệnh không tiến triển (PFS): Xác xuất PFS tại thời điểm 2

năm 66,5%, 5 năm là 61,8%. Thời gian PFS là 50,8 ± 4,5 tháng. Trung vị PFS

chưa đạt tới (biểu đồ 3.3).

- Sống thêm toàn bộ (OS): Xác xuất OS tại thời điểm 2 năm 73,3%, 5

năm là 66,3%.Thời gian OS là 54,3 ± 4,3 tháng. Trung vị OS chưa đạt tới.

So sánh với các nghiên cứu dẫn chứng ở trên (bảng 4.1), kết quả về thời

gian sống thêm của nhóm BN nghiên cứu chúng tôi khá khả quan, do thời

gian theo dõi kéo dài hơn các nghiên cứu khác.

114

Do tính chất ác tính của khối u, LKHNNP nếu không điều trị sẽ tử

vong nhanh chóng, trung bình 1,5 tháng kể từ sau khi chẩn đoán. Bệnh có đáp

ứng cao với hoá xạ trị nên vai trò của phẫu thuật dần giảm đi. Xạ trị toàn bộ

não giúp kéo dài thời gian sống khoảng 10 – 18 tháng, kèm theo đó là những

biến chứng muộn đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, do đó gây giảm chất

lượng cuộc sống. Tuy nhiên thời gian sống trung bình sẽ tăng lên 42 tháng

nếu được hóa trị kết hợp hoặc hóa trị đơn thuần theo Tarakad 6. Từ khi MTX

được áp dụng điều trị, phương pháp này đã cải thiện đáp ứng, thời gian sống

thêm, chất lượng cuộc sống của BN lên rất nhiều. Bên cạnh những tiến bộ về

GTBGTM, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ, khỏe, điều trị LKHNNP có thể đạt

được những kết quả tương đồng với LKH hệ thống. Sau đây là một số nghiên

cứu hiệu quả của GTBGTM sau hóa trị MTX liều cao 93, 94, 95:

Bảng 4.2. Hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc tạo máu hỗ trợ sau hóa trị

methotrexate liều cao

Nghiên cứu Tỷ lệ OS 5 năm Trung vị OS

Kasenda B và CS (2012) 93 81% 8,5 năm

Illerhaus B và CS (2012) 94 87% Chưa đạt

Elisabeth S và CS (2013) 95 79% 121 tháng

Những nghiên cứu trên cho thấy GTBGTM hỗ trợ trong LKHNNP có

thể cải thiện sống còn khá cao. Tại cơ sở điều trị của chúng tôi, chưa thể áp

dụng phương pháp này thường qui. Chúng tôi chỉ GTBGTM trong trường hợp

bệnh tiến triển/ kháng trị do số BN phù hợp với GTBGTM trong LKHNNP

không cao.

4.2.3. Thay đổi chỉ số huyết học, sinh hóa trước và sau điều trị

4.2.3.1. Thay đổi chỉ số huyết học trước và sau điều trị

Theo kết quả bảng 3.15, trung vị nồng độ hemoglobin sau điều trị thấp

hơn trước điều trị với p= 0,017; trung vị số lượng bạch cầu, bạch cầu trung

115

tính sau điều trị thấp hơn trước điều trị có ý nghĩa thống kê với p< 0,001,

không có sự khác biệt về số lượng tiểu cầu trước và sau điều trị. Kết quả này

phản ánh tình trạng thay đổi huyết học của BN sau hóa trị, các chỉ số máu

giảm do tác dụng tiêu diệt tế bào của hóa chất. BN sau hóa trị có thiếu máu

hơn so với trước hóa trị. Ngược lại, trước hóa trị số lượng bạch cầu thường

tăng do nhiều nguyên nhân thì sau hóa trị số lượng bạch cầu giảm. Đặc biệt có

một số BN giảm bạch cầu đoạn trung tính nặng cần sử dụng GCSF và hoãn

hóa trị.

4.2.3.2. Thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị

Bảng 3.16 cho thấy không có sự khác biệt trung vị nồng độ creatinin

máu, men gan, bilirubin, beta2-microglobulin trước và sau điều trị.

Trung vị nồng độ LDH sau điều trị thấp hơn trước điều trị với p=

0,034. LDH là một yếu tố tiên lượng độc lập trong bệnh LKHNNP, trường

hợp LDH tăng đồng nghĩa với một trong những điểm tiên lượng xấu. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ LDH giảm sau điều trị có khả năng là một

phản ánh gián tiếp sự đáp ứng tốt với điều trị của BN sau hóa trị. Tuy nhiên

cần tìm mối liên quan giữa chỉ số LDH và đáp ứng điều trị, chúng tôi sẽ phân

tích ở phần sau.

4.2.4. Liên quan của một số yếu tố tới kết quả điều trị của phác đồ

methotrexate liều cao phối hợp rituximab

4.2.4.1. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị

Bảng 3.17 thể hiện kết quả khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm

lâm sàng và đáp ứng sau hóa trị.

• Kết quả đáp ứng điều trị theo nhóm tuổi

Theo chỉ số tiên lượng quốc tế IELSG, tuổi > 60 là một trong yếu tố

tiên lượng độc lập trong LKHNNP. BN của chúng tôi được chia thành 2

nhóm tuổi, nhóm trên 60 tuổi có 15 BN chiếm tỷ lệ 26,3%, 42 BN dưới 60

116

tuổi chiếm 73,7%. Tỷ lệ ĐƯHT ở nhóm từ dưới 60 tuổi cao hơn nhóm trên

60 tuổi (75% so với 25%), tỷ lệ bệnh tử vong nhóm trên 60 tuổi cao hơn

(55,6% so với 44,4%), tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy sự

khác biệt có ý nghĩa với p= 0,16.

Đáp ứng bệnh có thể đạt tốt hơn với những trường hợp bệnh điều trị

MTX kéo dài. Trên thực tế, một số trung tâm khuyến cáo có thể điều trị

MTX đến 8-10 chu kì trong trường hợp BN kiểm soát được tốt tác dụng

phụ của hóa trị 142. Điều trị MTX kéo dài khó có thể thực hiện được trên

những bệnh nhân lớn tuổi do chức năng thận giảm theo lứa tuổi và do

những độc tính tích lũy của thuốc.

Ferreri báo cáo nghiên cứu đa trung tâm với 378 BN LKH nguyên phát

hệ thần kinh trung ương có 96 BN ≤ 60 tuổi và 64 BN > 60 tuổi điều trị với

MTX liều cao. Kết quả đáp ứng toàn bộ của nhóm BN ≤ 60 tuổi là 75% cao

hơn nhóm BN > 60 tuổi là 61% (p=0,01). Thời gian sống còn nhóm BN ≤ 60

tuổi dài hơn có ý nghĩa so với sống còn ở nhóm BN > 60 tuổi với OR= 1,02

và p=0,0001. Kết luận của nghiên cứu này chứng minh yếu tố tuổi là một yếu

tố tiên lượng bệnh của BN LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương 68.

• Kết quả đáp ứng điều trị theo giới tính

So sánh tỷ lệ đáp ứng điều trị giữa 2 nhóm nữ và nam, kết quả chưa

thấy sự khác biệt về đáp ứng điều trị giữa 2 giới với p= 0,962. Mặc dù có sự

khác biệt về dịch tễ giữa tỷ lệ mắc bệnh nam và nữ khác nhau, nhưng giới tính

không phải là một yếu tố tiên lượng trong LKHNNP.

• Kết quả đáp ứng điều trị theo số lượng và vị trí khối u

Trong nghiên cứu, chúng tôi chưa thấy sự khác biệt về đáp ứng điều trị

ở nhóm BN có khối u não sâu so với u vị trí nông (p=0,072) cũng như sự khác

biệt giữa nhóm BN có 1 u hay nhiều u (p=0,54). Vị trí khối u nông hay sâu là

một yếu tố tiên lượng độc lập theo IELSG 68. Số lượng khối u là một yếu tố

117

tiên lượng trong LKH hệ thống, tuy nhiên đối với LKHNNP thì số lượng khối

u trong não không có ý nghĩa tiên lượng đáp ứng.

• Kết quả đáp ứng điều trị theo toàn trạng và phân nhóm nguy cơ

Chúng tôi chưa thấy sự khác biệt về đáp ứng điều trị ở BN có toàn

trạng kém so với BN khỏe, cũng như đáp ứng ở BN nguy cơ khác nhau, có

thể do số BN nghiên cứu còn hạn chế.

• Kết quả đáp ứng điều trị theo phương pháp phẫu thuật

Rất nhiều các chuyên gia đều cho rằng phẫu thuật cắt bỏ có ít vai trò

trong việc điều trị LKH nguyên phát hệ thần kinh và sinh thiết bằng khung

định vị là tiêu chuẩn vàng cho LKHNNP vì phẫu thuật chỉ có vai trò lấy mẫu

làm xét nghiệm mô bệnh học, khối u trong LKH chỉ giải quyết được bằng hóa

hoặc xạ trị 114. Mặc dù các bằng chứng gần đây đã khiến một số chuyên gia

phản đối ý kiến này. Phân tích kết quả thử nghiệm SG-1 của Đức cung cấp

bằng chứng ban đầu về kết quả cải thiện sống còn bệnh không tiến triển ở

nhóm bệnh cắt rộng rãi khối u 122.

Kết quả của chúng tôi khi so sánh tỷ lệ đáp ứng sau hóa trị ở 2 nhóm

phương pháp phẫu thuật ( sinh thiết và mổ hở cắt trọn u) , chưa thấy có sự

khác biệt về đáp ứng điều trị giữa các phương pháp phẫu thuật. Tuy vậy,

chúng tôi có thể thấy một lợi ích trước mắt đối với phương pháp phẫu thuật ít

xâm lấn là BN không phải trải qua cuộc đại phẫu, toàn trạng khá hơn, thời

gian hậu phẫu ngắn hơn, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và những khiếm

khuyết thần kinh sau phẫu thuật.

• Kết quả điều trị theo dấu ấn miễn dịch khối u

Bảng 3.18 là kết quả phân tích liên quan giữa đáp ứng điều trị và các

dấu ấn miến dịch khối u. Chúng tôi chưa thấy mối liên quan này ở các nhóm

dương tính hay âm tính với CD10, BCL2, MUM1 với p> 0,05.

118

Các dấu ấn trên phản ánh nguồn gốc của tế bào B lymphoma như CD10

phản ánh nguồn gốc khối u xuất phát từ trung tâm mầm muộn và tỷ lệ dương

tính rất nhỏ xấp xỉ 10% tùy theo nghiên cứu . Dấu ấn MUM1 là dấu ấn của tế

bào hậu tâm mầm, do vậy tỷ lệ dương tính của MUM1 trong LKHNNP là rất

cao. Theo các tác giả trên thế giới, MUM1 thường dương tính trên 90%. BN

của chúng tôi có tỷ lệ dấu ấn MUM1 dương tính 87%. Nghiên cứu của Sehui

Kim trên 114 BN, tỷ lệ dấu ấn BCL2 dương tính 75% và BN có dấu ấn BCL2

dương tính có thời gian sống còn ngắn hơn nhóm BN có BCL2 âm tính 44. Kết

luận của nghiên cứu này cho rằng BCL2 là một dấu ấn tiên lượng trong LKH

nguyên phát hệ thần kinh trung ương.

Ngược lại, tỷ lệ ĐƯHT và ĐƯMP của nhóm có dấu ấn BCL6 âm tính

cao hơn nhóm BN có BCL6 âm tính, tỷ lệ tử vong nhóm BN có BCL6 dương

tính cao hơn nhóm BN có BCL6 âm tính với p= 0,014, tuy nhiên mối tương

quan này thấp với hệ số Cramer’s V = 0,016.

So sánh giá trị trung bình của chỉ số Ki67 giữa các nhóm có đáp ứng

khác nhau, chúng tôi chưa thấy sự khác biệt (phương sai không khác nhau với

p= 0,055). Dấu ấn Ki67 là một chỉ số mang ý nghĩa đánh giá sự lan tràn của

khối u và được ứng dụng trong rất nhiều bệnh lý ác tính. Có thể do bản chất

của LKHNNP là khối u có mức độ tiến triển nhanh nên chỉ số Ki67 chưa thấy

ý nghĩa tiên lượng. Và cũng trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cho thấy

trung bình của Ki67 khá cao là 54,1%.

• Kết quả điều trị theo bất thường di truyền khối u

Tỷ lệ ĐƯHT ở nhóm BN không có tái sắp xếp gen cao hơn nhóm tái

sắp xếp 1 gen và cao hơn nhóm tái sắp xếp 2 gen. Ở bảng 3.20, chúng tôi

chưa thấy mối liên quan giữa đáp ứng điều trị và bất thường di truyền (BN có

tái sắp xếp gen BCL2, BCL6, MYC), hệ số tương quan = 0,050.

• Kết quả điều trị theo nồng độ LDH và beta 2- microglobulin

119

Theo kết quả ở biểu đồ 3.5 và 3.6, so sánh trung vị nồng độ LDH và

beta2- microglobulin chưa thấy sự khác biệt ở các nhóm đáp ứng điều trị khác

nhau. Mặc dù LDH là một yếu tố tiên lượng độc lập nhưng nghiên cứu của

chúng tôi chưa thấy mối tương quan giữa kết quả đáp ứng với nồng độ LDH.

Nghiên cứu của Ferreri và CS trên 370 BN LKH thần kinh nguyên

phát, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ ở nhóm BN có LDH bình thường cao hơn nhóm

BN có LDH cao (68% so với 52%, p=0,009), về sống còn giữa 2 nhóm BN có

LDH bình thường/cao có OR= 1,42 với p= 0,05 68.

Chúng tôi sẽ đánh giá tiếp liệu chỉ số LDH và beta 2- microglobulin có

ảnh hưởng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân ở phần sau.

4.2.4.2. Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thời gian

sống thêm

• Các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm bệnh không tiến triển PFS

Kết quả bảng 3.22 cho thấy chỉ có đặc điểm toàn trạng của BN có liên

quan đến thời gian PFS. Nhóm BN có toàn trạng tốt ECOG 0-1 điểm có thời

gian PFS trung bình là 63,4 tháng (95% CI: 53,8-73,1) dài hơn nhóm BN toàn

trạng kém (38,8 tháng, 95% CI: 25,8-51,7) với sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê p=0,008. Như vậy toàn trạng của BN có khả năng ảnh hưởng đến nguy cơ

bệnh tái phát. Chúng tôi sẽ tiếp tục phân tích đa biến để rút ra kết luận.

Kết quả ở bảng 3.23 cho thấy, thời gian PFS ở nhóm bệnh nhân có dấu

ấn miễn dịch BCL6 dương tính là 39,0 tháng (95% CI: 27,4-50,7) ngắn hơn

có ý nghĩa so với nhóm BN có BCL6 âm tính là 70,3 tháng (95% CI: 63,4-

77,2) với p= 0,001.

So sánh về thời gian PFS (biểu đồ 3.7), nhóm BN có bất thường tái sắp

xếp gen có thời gian PFS ngắn hơn BN không có bất thường (54,4 tháng, 95%

CI: 43,5-65,2 so với 29,0 tháng, 95% CI: 13,9-44,0) với sự khác biệt có ý

nghĩa p= 0,029.

120

Qua các phân tích đơn biến, chúng tôi thấy có 3 yếu tố nguy cơ xấu liên

quan có ý nghĩa đến thời gian PFS đó là: chỉ số toàn trạng ECOG cao 2-4

điểm, biểu hiện BCL6 dương tính và có tái sắp xếp gen (kết quả bảng 3.25).

Phân tích hồi qui đa biến 3 yếu tố trên, kết quả bảng 3.26 cho thấy chỉ có

dấu ấn BCL6 dương tính là yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát bệnh, khả

năng tái phát bệnh ở nhóm có biểu hiện BCL6 dương tính cao hơn 19,259 lần

so với nhóm bệnh có BCL6 âm tính (p= 0,013).

• Các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm toàn bộ OS:

Kết quả bảng 3.22 cho thấy, thời gian OS của nhóm BN có khối u sâu

là 47,7 tháng (95% CI: 36,4-58,9) ngắn hơn có ý nghĩa so với nhóm BN có

khối u nông là 67,5 tháng (95% CI: 59,1-75,8) với p= 0,042.

Thời gian OS ở nhóm BN có dấu ấn BCL6 dương tính là 46,4 tháng

(95% CI: 34,9-58,0) ngắn hơn có ý nghĩa so với nhóm BN có dấu ấn BCL6

âm tính là 67,2 tháng (95% CI: 58,5-76,0) với p=0,021 (kết quả ở bảng 3.23).

Qua phân tích biến số có liên quan đến khả năng sống thêm bao gồm:

tỷ lệ Ki67, nồng độ LDH, nồng độ beta2- microglobulin trước điều trị, kết quả

cho thấy chỉ có biến số nồng độ beta2- microglobulin có giá trị phân biệt khả

năng sống/ chết của nhóm BN nghiên cứu với kết quả diện tích dưới đường

cong AUC là 0,763 với p= 0,011 (bảng 3.24). Chúng tôi tiếp tục xác định giá

trị cutoff của nồng độ beta 2- microglobulin là 1869 mcg/L (độ nhạy 0,8 và độ

đặc hiệu 0,6).

Kết quả biểu đồ 3.10 cho thấy thời gian OS của BN có nồng độ beta2-

microglobulin cao là 45,0 tháng (95% CI: 32,7-57,3) ngắn hơn nhóm BN có

nồng độ beta 2-microglobulin bình thường là 64,9 tháng (95% CI: 55,3-74,5)

với p= 0,015.

Như vậy, phân tích đơn biến xác định được 3 yếu tố tiên lượng xấu đến

khả năng sống thêm là: vị trí khối u sâu, tăng nồng độ beta2-microglobulin và

dấu ấn BCL6 dương tính (kết quả bảng 3.27).

121

Chúng tôi phân tích hồi qui đa biến để tìm ra yếu tố thực sự ảnh hưởng

đến nguy cơ tử vong. Kết quả ở bảng 3.28 cho thấy chỉ có dấu ấn BCL6

dương tính là yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa làm tăng nguy cơ tử vong gấp

9,675 lần so với nhóm có BCL6 âm tính (p= 0,014).

Một số nghiên cứu trên thế giới tập trung nghiên cứu hình thái của

LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương thể tế bào B lớn. Kết quả cho thấy

50-80% LKHNNP có biểu hiện BCL6 trên lam nhuộm hóa mô. Theo nghiên

cứu CALGB 50202, khối u tăng tiết BCL6 có mối tương quan với tình trạng

kháng trị của bệnh, thời gian OS và thời gian PFS ngắn với sự khác biệt có ý

nghĩa p< 0,016, do vậy có thể sử dụng BCL6 như một dấu ấn để tiên lượng bệnh 34,35, 36.

Dấu ấn BCL6 cũng là một dấu ấn tiên lượng trong DLBCL hệ thống.

Nghiên cứu của Suli và cộng sự tổng hợp của 22 nghiên cứu với 3037 BN

DLBCL cho thấy nhóm có BCL6 dương tính có thời gian OS kém hơn so với

nhóm BCL6 âm tính, với p = 0,000. Tác giả còn ghi nhận BCL6 là yếu tố tiên lượng xấu bất kể là chủng tộc hay phương pháp phát hiện 46.

Cũng tương tự, chúng tôi không thấy sự khác biệt về thời gian sống còn

giữa nhóm BN có dấu ấn CD10 âm tính và CD10 dương tính. Kết quả trong

các nghiên cứu về LKHNNP cũng tương đương những nghiên cứu trên

DLBCL hệ thống như nghiên cứu của các tác giả B Fabiani, A Delmer, E

Lepage, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và OS của nhóm BN

DLBCL có CD10 dương tính và nhóm CD10 âm tính không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,44 và p = 0,34 143.

Một số kết quả không tương đồng giữa nghiên cứu của chúng tôi khi so

sánh với các nghiên cứu khác:

- Nghiên cứu của Sehui Kim trên 114 BN, tỷ lệ dấu ấn BCL2 dương

tính 75% và BN có dấu ấn BCL2 dương tính có thời gian OS ngắn hơn nhóm

BN có BCL2 âm tính 44. Kết luận của nghiên cứu này cho rằng BCL2 là một

dấu ấn tiên lượng trong LKH nguyên phát hệ thần kinh trung ương. Nghiên

122

cứu của chúng tôi chưa thấy ảnh hưởng của dấu ấn BCL2 đến khả năng sống

thêm của BN LKHNNP.

- Đối với LKH hệ thống, đa số tác giả đều nhận thấy kết quả điều trị ở

nhóm tâm mầm tốt hơn so với nhóm không tâm mầm. Nghiên cứu của Phan

Thị Phượng trên 50 người bệnh DLBCL cũng cho kết quả thời gian sống

thêm ở nhóm tâm mầm dài hơn so với nhóm không tâm mầm 116. Nghiên cứu

của Catherine Thieblemont cho thấy kết cục nhóm tâm mầm tốt hơn nhóm

không tâm mầm 144. Sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa 2 dưới nhóm

mô bệnh học trong nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận với p> 0,05, có

thể do tính chất ác tính của khối u lympho não và tỷ lệ nhóm trung tầm mầm

trong LKHNNP thấp.

- Mặc dù tuổi > 60 là yếu tố độc lập ảnh hưởng xấu đến khả năng sống

thêm của BN LKHNNP, kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy được ý

nghĩa của chỉ số này. Thời gian OS trung bình ước tính ở nhóm ≤ 60 tuổi là

59,3 tháng (95% CI: 50,8-67,8) cũng dài hơn nhóm > 60 tuổi là 37,5 tháng

(95% CI: 19,9-55,0), tuy nhiên chúng tôi chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê p= 0,063. Ferreri đã chứng minh trong nghiên cứu của ông rằng: tuổi

> 60 là một yếu tố tiên lượng khả năng tử vong của BN LKH nguyên phát

thần kinh trung ương với OR= 1,02 (p=0,001) 68. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi không tương đồng, cũng tương tự các nghiên cứu với số mẫu nhỏ,

thống kê chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa 74,142.

- Nghiên cứu của Ferreri và CS cho thấy tỷ lệ OS -2 năm ở nhóm bệnh

có khối u nông là 42% so với 28% ở nhóm có khối u sâu với p= 0,0006.

Nghiên cứu cũng kết luận vị trí khối u sâu là một yếu tố tiên lượng độc lập,

nguy cơ tử vong gấp 1,45 lần so với BN có khối u ở vị trí nông (p= 0,007) 68.

- Chúng tôi chưa thấy sự khác biệt về thời gian OS giữa nhóm có chỉ số

ECOG thấp và cao (p=0,120). Trong nghiên cứu của Ferreri và CS, tỷ lệ OS-

123

2 năm ở nhóm có chỉ số ECOG 0-1 điểm cao hơn nhóm còn lại (50% so với

31%, p= 0,00001). ECOG cao là một chỉ số tiên lượng khả năng tử vong cao

hơn 1,64 lần với p=0,001 68.

- Trên thế giới có khá nhiều nghiên cứu về bất thường di truyền trong

LKHNNP tế bào B lớn lan tỏa. Đặc điểm chung của các nghiên cứu này đều

đưa ra kết luận: tỷ lệ phát hiện chuyển đoạn BCL2, BCL6, MYC thường

không cao dao động từ 3-trên 10%; tuy nhiên các dấu ấn này đều đồng nghĩa

với kết cục lâm sàng xấu về thời gian sống thêm bệnh không tiến triển cũng

như thời gian sống thêm toàn bộ 41, 42, 46, 47, 48, 49…

4.2.5. Biến cố bất lợi

57 BN trong nghiên cứu hóa tổng số 338 chu kì trong đó 14 BN hóa trị

từ 1-4 chu kì; 43 BN hóa trị 5-8 chu kì. Số chu kì hóa trị liều methotrexate

100% là 232; liều 85% là 79 và liều 60% có 27 chu kì. Các biến cố bất lợi

tính theo số BN có triệu chứng trên tổng số BN được kết quả như sau:

- Tất cả các BN có triệu chứng buồn nôn/ nôn mức độ nhẹ đến trung

bình. Nôn ói mức độ 3 gặp ở 3,5% trên BN có viêm loét dạ dày kèm theo.

- Đa số BN mệt mỏi, giảm vận động khi hóa trị.

- Sụt cân ở 40% BN, thường là BN lớn tuổi.

- Sạm da ở mức độ nhẹ tuy nhiên gặp ở gần 50% số BN.

- Tổn thương niêm mạc khá thường gặp 17.5%, mức độ viêm niêm

mạc nặng 5,3%.

- Tỷ lệ BN giảm bạch cầu đoạn trung tính <1G/l thấp 8,7%.

- Số BN có nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao 35,1%.

- 3 BN tổn thương thận cấp phải ngưng hóa trị.

Theo Batchelor nghiên cứu trên 25 BN trong tổng số 287 chu kì hóa trị

methotrexate phối hợp rituximab, độc tính độ 3 gặp ở 8/25 BN (32%), độ 4

gặp ở 4/25 BN (16%) 75. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như trên.

124

Nghiên cứu của Zhu và CS năm 2009 trên 31 BN lớn tuổi điều trị 303

chu kì methotrexate phối hợp rituximab, số BN gặp biến cố từ độ 1 trở lên là

27/31 BN, trong đó số BN nôn ói, biến chứng đường tiêu hóa là 58%, huyết

học 80,6%, độc thận 29%. Tỷ lệ BN gặp biến cố bất lợi trong nghiên cứu này

cao hơn kết quả của chúng tôi, do đối tượng BN của Zhu là BN lớn tuổi

(trung vị 74 tuổi) 81.

Biến cố bất lợi gặp phải tính trên số chu kì hóa trị được xếp theo các

phân nhóm dưới đây:

4.2.5.1. Biến cố bất lợi toàn thân

Tất cả BN đều gặp triệu chứng buồn nôn, nôn ói. Số chu kì hóa trị có

triệu chứng này chiếm 165/338 (48,8%). Tuy nhiên nôn ói thường gặp ở mức

độ nhẹ- trung bình. Chỉ có 1,5% nôn ói độ 3, BN cần phải bổ sung dinh

dưỡng tĩnh mạch do nôn ói nhiều không ăn uống được. So sánh với mức độ

nôn ói ở những BN hóa trị phác đồ chuẩn RCHOP trong điều trị DLBCL, mức

độ nôn ói ở BN điều trị với MTX thấp hơn. Đây cũng là điểm khác biệt, tuy

nhiên ở những BN có tổn thương niêm mạc miệng, tình trạng nôn ói làm cho

bệnh nặng hơn, dễ nhiễm trùng tại chỗ. Để giảm những tác dụng phụ trên, tất

cả BN của chúng tôi được hướng dẫn chế độ chăm sóc răng miệng, vệ sinh hợp

lý tránh bội nhiễm. So sánh với các tác giả như Chambelain 142, nhóm BN của

chúng tôi có biến chứng trên cao hơn nhưng thấp hơn kết quả của Zhu và CS 81.

Phần lớn BN mệt mỏi ở các chu kì hóa trị, đặc biệt ở nhóm BN lớn

tuổi, tỷ lệ mệt mỏi < độ 3 là 48,8%. Sụt cân gặp ở 23 BN trong 27 chu kì hóa

trị (8,0%). BN chủ yếu sụt cân ở những chu kì hóa trị đầu. Kết quả này tương

tự như các nghiên cứu của các tác giả ở trên 74, 75, 142, 145. Tuy nhiên một số

trường hợp bệnh chúng tôi rất khó đánh giá do triệu chứng bệnh nặng ngay

từ đầu, BN trải qua đại phẫu não, tổn thương triệu chứng thần kinh nặng,

hoặc một số trường hợp hôn mê, thở máy kéo dài…nên đánh giá biến cố do

thuốc hóa trị hay do bệnh nền cũng rất khó khăn.

125

Số BN sạm da gặp 10 BN, sạm da mức độ nhẹ và gặp ở những chu kì

hóa trị cuối từ 5-8. Tỷ lệ sạm da 7,1% các chu kì hóa trị. Một đặc điểm của

Methotrexate là gây sạm da sau hóa trị, đặc biệt là những trường hợp BN tiếp

xúc nhiều với ánh sáng mặt trời. Thời gian đầu khi mới sử dụng MTX tại

Khoa Huyết học, chúng tôi chưa thực sự chú ý đến biến cố này và tỷ lệ BN

gặp phải khá lớn. Từ năm 2010 trở đi, chúng tôi luôn chú trọng đưa thông tin

cho BN và thân nhân về những biến cố bất lợi có thể gặp phải sau hóa trị

MTX, do vậy số BN bị thay đổi sắc tố sau hóa trị giảm đáng kể và phần lớn

BN sạm da mức độ nhẹ.

Viêm loét niêm mạc miệng chiếm 9,7%, trong đó có 5 chu kì hóa trị

BN có viêm niêm mạc miệng độ 3. Viêm niêm mạc miệng do MTX là một

biến cố khá thường gặp, gây cho BN đau, khó khăn trong ăn uống, dễ nhiễm

trùng. Viêm niêm mạc độ 4 là một cấp cứu y khoa, cần điều trị chống nhiễm

trùng, nuôi dưỡng tĩnh mạch, trì hoãn hóa trị, thậm chí có thể gây tử vong.

Tuy nhiên, không có BN nào của chúng tôi có viêm niêm mạc độ 4. Một số

biện pháp để giảm tác dụng phụ của biến cố này như: vệ sinh răng miệng

bằng súc họng dung dịch kiềm phối hợp xen kẽ với betadine, ngậm nước đá,

sử dụng thuốc chống viêm, giảm đau…

Nghiên cứu của Mashhadi và CS trên 102 ca điều trị với MTX liều 8-

10g/m2 với tổng số 273 chu kì, tỷ lệ biến cố viêm niêm mạc gặp là 5% 146.

4.2.5.2. Độc tính trên huyết học

Độc tính huyết học ghi nhận thường gặp nhất là giảm nồng độ

hemoglobin, tuy nhiên BN thiếu máu nhẹ, đa số độ 1, có 20,1% chu kì hóa trị

BN có giảm hemoglobin độ 1. 2,9% chu kì hóa trị có giảm hemoglobin độ 2.

Không ghi nhận giảm từ độ 3 trở lên. Không có BN nào trong nghiên cứu của

chúng tôi phải truyền máu.

Giảm bạch cầu đoạn trung tính gặp ở 11/57 BN trong 26 chu kì hóa trị.

126

Phần lớn các chu kì có giảm bạch cầu đoạn trung tính mức độ 1 (SLBC trung

tính <1,8-1,5 G/l) và không cần dùng G-CSF. 5 chu kì có giảm bạch cầu đoạn

trung tính độ 2 (SLBC trung tính <1,5-1 G/l) và 6 chu kì ở 5/57 BN giảm độ 3

(SLBC trung tính <1G/l), những BN đã phải hoãn hóa trị và dùng G-CSF.

Duy nhất 1 chu kì có giảm số lượng tiểu cầu ở mức độ nhẹ và hoàn toàn

không ảnh hưởng đến quá trình điều trị.

Độc tính huyết học gặp phải khi điều trị MTX liều cao khá cao nếu như

chúng ta không trung hòa tốt bằng leucovorin. Tuy nhiên mức độ trầm trọng

của giảm tế bào máu rất thấp do gần như các cơ sở điều trị đều sử dụng

75. Tỷ lệ giảm bạch cầu đoạn trung tính trong nghiên cứu của Chamberlain là

leucovorin. Nghiên cứu NABTT chỉ ghi nhân 4/375 chu kì có giảm bạch cầu

5/303 chu kì hóa trị (1 chu kì có giảm bạch cầu đoạn trung tính độ 2 và 4 chu

kì giảm bạch cầu đoạn trung tính độ 3) 142.

Tuy nhiên, biến cố huyết học trên đối tượng BN lớn tuổi trong nghiên

cứu của Zhu gặp với tỷ lệ BN khá cao (25/31 BN có biến cố huyết học trong

đó biến cố độ 3 gặp ở 2/31 BN-6,5%) 81.

4.2.5.3. Độc tính trên gan, thận

Nguyên nhân của suy giảm chức năng thận do MTX là do sự kết tủa

của MTX và các chất chuyển hóa của nó trong ống thận, đặc biệt với MTX

tiêm tĩnh mạch liều cao, gây tổn thương trực tiếp ống thận 147. Nguy cơ

nhiễm độc thận do MTX tăng lên khi nước tiểu có tính axit, vì MTX hòa tan

kém ở pH thấp, dẫn đến kết tinh MTX trong ống thận và cản trở dòng chảy

của nước tiểu. Vì lý do này, bicarbonate tiêm tĩnh mạch được xây dựng trong

các kế hoạch điều trị với độ pH mục tiêu >8 trước khi sử dụng thuốc. Nguy

cơ đối với các tác dụng phụ toàn thân là đáng kể ở những bệnh nhân bị suy

giảm thể tích nội mạch, làm giảm tốc độ dòng nước tiểu và tăng nồng độ

MTX trong ống thận. Đặc biệt, BN sử dụng thuốc ức chế bơm proton và

127

trimethoprim / sulfamethoxazole (TMP / SMX) vì những thuốc thường được

sử dụng này có thể làm giảm đáng kể sự thanh thải MTX. Cần phải chú ý cẩn

thận ở những bệnh nhân nghi ngờ tràn dịch màng phổi vì có thể dẫn đến khả

năng thanh thải thuốc kém và làm tăng thêm nguy cơ phát triển viêm phổi do

hóa chất.

Phần lớn bệnh nhân rối loạn chức năng thận ban đầu không có triệu

chứng, và hầu hết biểu hiện rối loạn chức năng thận không do thận, biểu hiện

bằng sự gia tăng đột ngột creatinin huyết thanh trong hoặc một thời gian

ngắn sau khi truyền MTX 147.

Kết quả của chúng tôi, trong 338 chu kì hóa trị, tăng creatinin độ 1 gặp ở

24 chu kì hóa trị, chiếm 7,9% và các chu kì hóa trị này chúng tôi đã phải giảm

liều methotrexate. Có 3 BN tổn thương thận cấp với creatinine tăng trên 1,5

mg%, 1 BN xảy ra sau 2 chu kì hóa trị, 1 BN sau 3 chu kì và 1BN sau 5 chu kì.

Cả 3 BN trên được ngưng hóa trị và chuyển xạ trị. Sau đó chức năng thận có hồi

phục hoàn toàn và các BN trên được xạ trị não toàn bộ. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi tương tự một số tác giả (3% trong nghiên cứu của Inaly và CS; 6,2%

trong nghiên cứu của Chamberlain và CS) 142, 145.

Số chu kì hóa trị có tăng men gan độ 1 chiếm tỷ lệ thấp: tăng AST gặp

ở 13 chu kì và tăng ALT gặp ở 15 chu kì. Với mức độc tính độ 1, chúng tôi

không cần điều chỉnh liều MTX. Tăng men gan AST/ALT độ 2 gặp ở 3 BN

trong 3 chu kì hóa trị phải giảm liều MTX và sử dụng thuốc hỗ trợ gan, không

có BN nào phải kết thúc hóa trị do độc tính trên gan. Trong 3 BN có tăng men

gan độ 2, có 1 BN viêm gan B tái hoạt.

Trong các báo cáo về điều trị MTX phối hợp rituximab, độc tính trên gan

ghi nhận với tỷ lệ rất thấp khoảng 1% như trong nghiên cứu của Chamberlain 142,

Batchelor và Zhu không thấy liệt kê biến cố độc gan 75, 81.

4.2.5.4. Biến cố nhiễm trùng

57 BN trong 338 chu kì hóa trị, số BN gặp biến cố nhiễm trùng là 20

128

BN chiếm tỷ lệ 35%. Có BN nhiễm trùng nhiều loại như viêm phổi, nhiễm

trùng huyết và trong quá trình hóa trị, có BN có tới 3 lần nhiễm trùng. Tỷ lệ

BN nhiễm trùng hầu họng cao 15,8%, thường gặp ở số BN có tổn thương

niêm mạc miệng sau hóa trị. Số BN viêm phổi 7/57 BN (12,3%), trong đó có

1 BN vừa viêm phổi vừa nhiễm trùng huyết trên nền giảm bạch cầu đoạn

trung tính sau hóa trị. Số BN tử vong vì viêm phổi khá cao đến 5/57 BN. Có 2

BN nhiễm trùng huyết: 1 BN nhiễm trùng huyết sau viêm phổi, 1 BN nhiễm

trùng huyết sau nhiễm trùng tiểu.

Trong 338 chu kì hóa trị, biến cố nhiễm trùng gặp ở 37 chu kì (10,9%).

Nhiễm trùng hầu họng gặp nhiều nhất với tỷ lệ 3,6%. Số BN giảm bạch cầu

đoạn trung tính độ 3 (<1G/l) không cao nhưng tỷ lệ BN nhiễm trùng trong

nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với các tác giả trên thế giới, đặc

biệt nhiễm trùng hầu họng, nhiễm trùng đường tiểu có thể do viêm niêm

mạc kèm theo. Viêm phổi chiếm 2,7% (9/338 chu kì), tuy nhiên biến cố

viêm phổi thường mức độ nặng và là nguyên nhân gây tử vong chính. Tình

trạng nhiễm trùng nặng thường phối hợp với giảm bạch cầu nặng và tình

trạng bất động do di chứng tạo điều kiện cho bội nhiễm. Vì vậy, cần có biện

pháp điều trị dự phòng giảm bạch cầu và nhiễm trùng tốt hơn, đặc biệt ở

bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao. Do vậy chúng tôi cần phải có những biện

pháp tích cực hơn nữa về phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện, chiến lược

chăm sóc BN tốt hơn, giảm quá tải điều trị nội trú. Hy vọng trong tương lai

sẽ có những kết quả khả quan hơn.

129

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 57 BN chẩn đoán LKHNNP tế bào B lớn lan tỏa điều trị với

phác đồ Methotrexate liều cao phối hợp Rituximab tại Khoa Huyết học Bệnh

viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2015 đến tháng 12/ 2021, chúng tôi rút ra một số

kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Lymphoma không

Hodgkin não nguyên phát tế bào B lớn lan toả:

- Tuổi trung bình của BN tại thời điểm chẩn đoán là 53,2 ± 12,5 tuổi (từ

15-80 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ = 1,47/1.

- BN có viêm gan B với tỷ lệ cao (12,3%).

- Hơn 50% BN có toàn trạng kém (ECOG 3-4 điểm tại thời điểm chẩn đoán).

- 24,6% BN xếp nhóm nguy cơ thấp, 60% nguy cơ trung bình, 15,8%

nguy cơ cao theo chỉ số tiên lượng IELSG.

- Vị trí tổn thương thường gặp là: thùy trán: 38,6%, thùy thái dương:

31,5%, vị trí sâu trong não (đồi thị, thể chai, nhân bèo, thân não, tiểu não):

40,3%, tổn thường màng não kết hợp: 7%.

- Tỷ lệ cao BN tăng nồng độ LDH (71,9%) và tăng beta2-microglobulin

(75,4).

- Dấu ấn miễn dịch khối u: tỷ lệ CD10 dương tính: 10,5%, BCL6 dương

tính: 61,4%, MUM 1 dương tính: 87,7%, BCL2 dương tính 67,3%.

- Hầu hết BN (80,7%) thuộc nhóm không tâm mầm theo phân loại của Hans.

- Chỉ số Ki67 dương tính mạnh, giá trị trung bình là 54,1± 23,6%.

- Chuyển đoạn BCL6 phát hiện ở 9,8%, MYC là 5,9%, BCL2 và MYC/

BCL6, MYC/BCL2 là 1,9/1,9/1,9 %.

130

2. Hiệu quả điều trị bệnh bằng phác đồ Methotrexate liều cao phối hợp

với Rituximab.

Kết quả điều trị

- Tỷ lệ ĐƯHT: 63,2%, ĐƯMP: 17,5%, TT/KT: 3,5%, TV: 15,8%.

- Xác xuất sống thêm bệnh không tiến triển tại thời điểm 2 năm là

66,5%, 5 năm là 61,8%. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển là 50,8 ±

4,5 tháng. Trung vị sống thêm bệnh không tiến triển chưa đạt tới.

- Xác xuất sống thêm toàn bộ tại thời điểm 2 năm là 73,3 %, 5 năm là

66,3%. Thời gian sống thêm toàn bộ là 54,3 ± 4,3 tháng. Trung vị sống thêm

toàn bộ chưa đạt tới.

- Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và sống thêm toàn bộ của

nhóm BN có dấu ấn BCL6 dương tính ngắn hơn so với nhóm BN có BCL6

âm tính (sự khác biệt có ý nghĩa với p=0,001 và 0,021). BCL6 là yếu tố tiên

lượng xấu: làm tăng nguy cơ bệnh tái phát lên 19,259 lần, tăng nguy cơ tử

vong lên 9,675 lần.

Biến cố bất lợi:

- Biến cố bất lợi thường gặp: nôn ói (48,8%), mệt mỏi (48,8%), chán ăn

(38,4%), viêm niên mạc miệng (9,7%).

- Thiếu máu chiếm 23% chủ yếu độ 1. Giảm bạch cầu đoạn trung tính <

độ 3 là 7,7%.

- Độc thận độ 1,2 chiếm 8,8%, tăng men gan xấp xỉ 5%.

- Nhiễm trùng là biến cố nặng gây tử vong, tỷ lệ BN nhiễm trùng > độ 3 là

35,1% . Nhiễm trùng hầu họng chiếm tỷ lệ cao, sau đó là viêm phổi.

- Tỷ lệ tái hoạt viêm gan B hiếm (1,7%).

131

KIẾN NGHỊ

1. Áp dụng phác đồ hóa trị methotrexate liều cao phối hợp rituximab rộng

rãi trong điều trị LKHNNP vì tính hiệu quả và cân bằng giữa kết quả

điều trị và độc tính.

2. Tiếp tục tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với số lượng lớn bệnh

nhân để đánh giá về hiệu quả, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều

trị bệnh và các tác dụng không mong muốn của phác đồ.

3. Xét nghiệm dấu ấn miễn dịch khối u BCL6 cần được làm rông rãi ở

các BN vì có ý nghĩa tiên lượng bệnh.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

1. Hoàng Thị Thúy Hà, Trần Thanh Tùng, Nguyễn Trường Sơn, Phạm

Quang Vinh (2019). Biến cố bất lợi trên bệnh nhân u lympho không

Hodgkin não nguyên phát tế bào B lớn lan tỏa điều trị với methotrexate

liều cao phối hợp rituximab tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học TP. Hồ Chí

Minh, phụ bản tập 23, số 6, tr.489-496.

2. Hoàng Thị Thúy Hà, Lê Văn Được, Nguyễn Thái Hảo, Lý Quốc Hưng,

Nguyễn Thị Lan Hương, Nguyễn Ngọc Mai, Võ Thị Thu Thảo, Trần

Thanh Tùng, Nguyễn Trường Sơn, Phạm Quang Vinh (2020). Hiệu quả

phác đồ methotrexate liều cao phối hợp rituximab trong điều trị u

lympho không Hodgkin não nguyên phát tế bào B lớn lan tỏa tại Bệnh

viện Chợ Rẫy. Y học Việt Nam, tập 496, số đặc biệt, tr.454-462.

3. Hoàng Thị Thúy Hà, Lê Hùng Phong, Mạc Hồng Phước, Nguyễn

Trường Sơn, Phạm Quang Vinh (2022). Đặc điểm dấu ấn sinh học và bất

thường gen MYC, BCL2, BCL6 trong bệnh u lympho không Hodgkin

não nguyên phát tế bào B lớn lan tỏa tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học Việt

Nam, tập 520, số đặc biệt, tr.298-304.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ann S. La Casce. Theurapeutic use of high – dose methotrexate.

http://www. uptodate.com/contents/therapeutic-use-and-toxicity-of-high-

dose-methotrexate. Published 2012. Accessed Oct 24, 2014.

2. Ferreri AJ. How I treat primary CNS lymphoma. Blood. 2011;118: 510-522.

3. Fred H. Hoechberg, Tracy Bachelor. Treatment and prognosis of primary

central nervous system lymphoma.

http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-primary-

central-nervous-system-lymphoma. Published 2015. Accessed Mar 17,

2015.

4. Ryuya Yamanaka, Morii K, Shinho Y et al. Results of treatment of 112

case of primary CNS lymphoma. Jpn J ClinOncol. 2008;38:373-380.

5. Shibamoto Y, Ogino H, Suzuki G et al. Primary central nervous system

lymphoma in Japan: changes in clinical features, treatment, and

prognosis during 1985 – 2004. Neurology Oncol. 2008;10:560-568.

6. Tarakad SR. Primary CNS lymphoma: overview, etiology, epidemology.

http://emedicine.medscape.com/article/1157638-overview. Published 2014.

Accessed Dec 12, 2014.

7. Blay JY. Primary cerebral non – Hodgkin lymphoma in non –

immunocompromised subject. Bull cancer. 1997;84- 976.

8. Ferreri AJ, Reni M, Pasini F et al. A multicenter study of treatment of

primary CNS lymphoma. Neurology. 2002;58:1513-1520.

9. Ferreri AJ, Reni M, Villa E. Therapeutic management of primary central

nervous system lymphoma lesion from prospective trial. Ann Oncol.

2000; 11:927-937.

10. Herrlinger U, Schabet M. German cancer society neuro oncology

working group NOA – 03 multicenter trial of single – agent high – dose

methotrexate for primary central nervous system lymphoma: final report

Ann Neurol. 2005;57:843-847.

11. Tracy Batchelor et al. Clinical presentation, pathologic features, and

diagnosis of primary central nervous system lymphoma. http://www.

uptodate.com/contents/clinical-presentation-pathologic-features-and-

diagnosis-of-primary-central-nervous-system-lymphoma.Published 2018.

Accessed Jan 10, 2018.

12. Reznik M. Pathology of primary reticulum cell sarcoma of the human

central nervous system. Acta Neuropathol. 1995;Suppl.6:91-94.

13. Aozasa K, Ohsawa M, Yamabe H et al. Malignant lymphoma of the

central nervous system in Japan: histologic and immunohistologic

studies. Int.J. Cancer. 1990;45:632-636.

14. Hoffman S, Propp JM, Mc Carthy BJ. Temporal trends in incidence of

primary brain tumor in the United States 1985-1999. Neuro Oncol.

2006;8-27.

15. Villano JK, Koshy, M Shaikh et al. Age: gendre, and radical differences

in incidence and survival in primary CNS lymphoma. Br.J.Cancer. 2011;

105(9):1414-1418.

16. SEER Incidence Data, 1975 – 2019. https://seer.cancer.gov/data/

Published 2019. Accessed Dec 1, 2019.

17. Handorsen IS, Espeland A, Larsson EM et al. Central nervous system

lymphoma: characteristic findings on traditional and advanced imaging.

AJNR. 2011;32:984-992.

18. Murray K, Kun L. Cox J.Primary malignant lymphoma of the central

nervous system. Results of treatment of 11 cases and review of the

literature. J Neurosurg. 1986;65(5):600-7.

19. Kadan-Lottick et al. Decreasing Incidence Rates of Primary

Central.Nervous System Lymphoma.Cancer. 2002;95:193-202.

20. Fine HA, Mayer RJ. Primary central nervous system lymphoma. Ann

Intern Med. 1993;119:1093-1102.

21. Epstein LG, DiCarlo FJ, Joshi VV et al. Primary central nervous system

lymphoma in children with acquired immunodeficiency syndrome.

Pediatrics. 1988;82:355-363.

22. Krogh-Jensen M, D’Amore F, Jensen M.K et al. Clinicopathological

features, survival and prognostic factors of primary central nervous

system lymphomas: trends in incidence of primary central nervous

system lymphomas and primary malignant brain tumors in a well-

defined geographical area. Leuk. Lymphoma. 1995;19:223–233.

23. Shiels M.S, Pfeiffer R.M, Besson C et al. Trends in primary central

nervous system lymphoma incidence and survival in the U.S. Br. J.

Haematol. 2016;174:417–424.

24. DeAngelis L.M. Primary central nervous system lymphoma as a

secondary malignancy. Cancer. 1991;67:1431–1435.

25. O’Neill B.P, Dinapoli R.P, Kurtin P.J et al. Occult systemic non-

Hodgkin’s lymphoma (NHL) in patients initially diagnosed as primary

central nervous system lymphoma (PCNSL): how much staging is

enough?. J. Neurooncol. 1995;25:67–71.

26. Coté T.R, Manns A, Hardy C.Ret al. Epidemiology of brain lymphoma

among people with or without acquired immunodeficiency syndrome:

AIDS/Cancer Study Group. J. Natl. Cancer Inst. 1996;88:675–679.

27. Mittra RA, Pulido JS, Hanson GA et al. Primary ocular Epstein-Barr

virus-associated non-Hodgkin's lymphoma in a patient with AIDS: a

clinicopathologic report. Retina. 1999;19(1):45.

28. Miller DC, Hochberg FH, Harris NL et al. Pathology with clinical

correlations of primary central nervous system non-Hodgkin's

lymphoma. The Massachusetts General Hospital experience 1958-1989.

Cancer. 1994;74(4):1383.

29. Filipovich H, Hans.D, Paul Veys. Wiskott-Aldrich Syndrome:

Diagnosis, Clinical and Laboratory Manifestations, and Treatment.

Biology of blood and bone marow transplantation. 2009;vol 15:84-90.

30. Ferreri AJ, Reni M. Primary central nervous system lymphoma. Oncol

Hematology. 2007;63:257-268.

31. Thaipisuttikul I, Molan C. Primary central nervous system lymphoma.

http://www.intechopen.com/books/management-of-cns-tumors/primary-

central-nervous-system-lymphoma. Published 2011. Accessed Sep 22, 2011.

32. Montessino Rongen M, Brunn A, Bentink S. Gene expression profiling

suggests primary central nervous system lymphomas to be derived from

a late germinal center B cell. Leukemia. 2008;22:400.

33. Kadoch C, Treseler P, Rubenstein JL. Molecular pathogenesis of

primary central nervous system lymphoma. Neurosurg Focus. 2006;

21:E1.

34. Montesinos Rongen M, Siebert R, Deckert M. Primary lymphoma of the

central nervous system: just DLBCL or not?. Blood. 2009;113:7.

35. Montesinos-Rongen M, Küppers R, Schlüter D, Spieker T et al. Primary

central nervous system lymphomas are derived from germinal-center B

cells and show a preferential usage of the V4-34 gene segment. Am J

Pathol. 1999;155(6):2077.

36. Bea S Zettl A Wright G et al. Diffuse large B-cell lymphoma subgroups have

distinct genetic profiles that influence tumor biology and improve gene-

expression–based survival prediction. Blood. 2005;106:3183- 90.

37. Alizadeh AA et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma

identified by gene expression profiling. Nature 2000;403(6769):503-11.

38. James LR, Eric DH, Jeffrey LG et al. Intensive Chemotherapy and

Immunotherapy in Patients With Newly Diagnosed Primary CNS

Lymphoma: CALGB 50202 (Alliance 50202). Journal of Clinical

Oncology. 2013;31, no. 25:3061-3068.

39. Hans CP et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse

large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue

microarray. Blood, 2004;103:275-282.

40. Elenor F, Katherine G, James LB. New approaches in primary central

nervous system lymphoma. Chin Clin Oncol. 2015;4(1):2304-3865.

41. Francois M. Cady, Brian Patrick O’Neill, Mark E. Law et al. Del(6)(q22)

and BCL6 Rearrangements in Primary CNS Lymphoma Are Indicators

of an Aggressive Clinical Course. J Clin Oncol. 2008;26:4814-4819.

42. Camilleri-Broët S, Crinière E, Broët P, et al. A uniform activated B-cell-

like immunophenotype might explain the poor prognosis of primary

central nervous system lymphomas: analysis of 83 cases. Blood. 2006;

107:190-6.

43. Rubenstein JL, Fridlyand J, Shen A, et al. Gene expression and

angiotropism in primary CNS lymphoma. Blood. 2006;107:3716-23.

44. Sehui Kim, Soo Jeong Nam, Dohee Kwon et al. MYC and BCL2

overexpression is associated with a higher class of Memorial

SloanKettering Cancer Center prognostic model and poor clinical

outcome in primary diffuse large B-cell lymphoma of the central nervous

system. BMC Cancer. 2016;16:363.

45. Deckert M, Brunn A, Montesinos-Rongen M et al. Primary lymphoma

of the central nervous system—a diagnostic challenge published online

ahead of print August 16, 2013. Hematol Oncol

46. Shu Li, Zhan Wang, Liming Lin. BCL6 Rearrangement Indicates Poor

Prognosis in Diffuse Large B-cell Lymphoma Patients: A Meta-analysis

of Cohort Studies. Journal of cancer. 2019;10(2):530-538.

47. Orno H. Pathogenetic role of BCL6 translocation in B-cell non-

Hodgkin’s lymphoma. Histol Histopathol. 2004;19:637-650.

48. Anahita Nosrati, Ahmad Monabati, Alireza Sadeghipour et al. MYC, BCL2,

and BCL6 rearrangements in primary central nervous system lymphoma of

large B cell type. Annals of Hematology. 2019;98:169–173.

49. Raju KP, Malini S et al. Double-hit B-cell lymphomas with BCL6 and

MYC translocations are aggressive, frequently extranodal lymphomas

distinct from BCL2 double-hit B-cell lymphomas. Am J SurgPathol.

2013; 37(3):323-32. doi: 10.1097/PAS.0b013e31826cebad.

50. Boonstra R, Koning A, Mastik M, et al. Analysis of chromosomal copy

number changes and oncoprotein expression in primary central nervous

system lymphomas: frequent loss of chromosome arm 6q. Virchows

Arch. 2003;443:164-9.

51. Schwindt H, Vater I, Kreuz M, et al. Chromosomal imbalances and

partial uniparental disomies in primary central nervous system

lymphoma. Leukemia. 2009;23:1875-84.

52. Montesinos-Rongen M, Schmitz R, Brunn A, et al. Mutations of

CARD11 but not TNFAIP3 may activate the NF-kappaB pathway in

primary CNS lymphoma. Acta Neuropathol. 2010;120:529-35.

53. Harada K, Nishizaki T, Kubota H, et al. Distinct primary central nervous

system lymphoma defined by comparative genomic hybridization and

laser scanning cytometry. Cancer Genet Cytogenet. 2001;125:147-50.

54. Fischer L, Korfel A, Pfeiffer S, et al. CXCL13 and CXCL12 in central

nervous system lymphoma patients. Clin Cancer Res. 2009;15:5968-73.

55. Smith JR, Braziel RM, Paoletti S, et al. Expression of B-cell-attracting

chemokine 1 (CXCL13) by malignant lymphocytes and vascular

endothelium in primary central nervous system lymphoma. Blood. 2003;

101:815-21.

56. Smith JR, Falkenhagen KM, Coupland SE, et al. Malignant B cells from

patients with primary central nervous system lymphoma express stromal

cell-derived factor-1. Am J Clin Pathol. 2007;127:633-41.

57. Roy S, Josephson SA, Fridlyand J, et al. Protein biomarker identification in

the CSF of patients with CNS lymphoma. J Clin Oncol. 2008;26:96-105.

58. Sasayama T, Nakamizo S, Nishihara M, et al. Cerebrospinal fluid

interleukin-10 is a potentially useful biomarker in immunocompetent

primary central nervous system lymphoma (PCNSL). Neuro Oncol.

2012; 14:368-80.

59. Sung CO, Kim SC, Karnan S, et al. Genomic profiling combined with

gene expression profiling in primary central nervous system lymphoma.

Blood, 2011;117:1291-300.

60. Ngo VN, Young RM, Schmitz R, et al. Oncogenically active MYD88

mutations in human lymphoma. Nature, 2011;470:115-9.

61. Bataille B, Delwail V, Menet E et al. Primary intracerebral malignant

lymphoma: e report of 248 cases. J Neurosurg. 2000;92:261-272.

62. Layden BT, Dubner S, Toft DJ et al. Primary CNS lymphoma with

bilateral symmetric hypothalamic lessions presenting with

panhypopituitarism and diabetes insipidus. Pituitary. 2011;14:194-197.

63. Handorsen IS, Espeland A, Larsson EM et al. Central nervous system

lymphoma: characteristic findings on traditional and advanced imaging.

AJNR. 2011;32:984-992.

64. Woodworth GF, McGirt MJ, Samdani A, et al. Frameless image-guided

stereotactic brain biopsy procedure: diagnostic yield, surgical morbidity,

and comparison with the frame-based technique. J Neurosurg. 2006;

104:233-237.

65. Heckmann JG, Bockhorn J, Stolte M, Druschky A. An instructive false

diagnosis: steroid-induced complete remission of a CNS tumor--

probably lymphoma. Neurosurg Rev. 1998;21:48-49.

66. Porter AB, Giannini C, Kaufmann T et al. Primary central nervous

system lymphoma can be histologically diagnosed after previous

corticosteroid use: a pilot study to determine whether corticosteroids

prevent the diagnosis of primary central nervous system lymphoma. Ann

Neurol. 2008; 63:662-666.

67. Choi JS, Nam DH, Ko YH et al. Primary central nervous system

lymphoma in Korea: comparison of B- and T-cell lymphomas. Am J

Surg Pathol. 2003;27:919-925.

68. Ferreri AJ, Blay JY, Reni M, et al. Prognostic scoring system for

primary CNS lymphomas: The International Extranodal Lymphoma

Study Group experience. J Clin Oncol. 2003;21:266-272.

69. Tracy Batchelor et al. Treatment and prognosis of primary central

nervous system lymphoma. http://www.uptodate.com/contents/

treatment- and- prognosis- of- primary- central- nervous- system-

lymphoma. Published 2018. Accessed Jan 10, 2018.

70. O'Neill BP, O'Fallon JR, Earle JD et al. Primary central nervous system

non-Hodgkin's lymphoma: survival advantages with combined initial

therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;33:663-665.

71. Schultz C, Scott C, Sherman W et al. Preirradiation chemotherapy with

cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and dexamethasone for

primary CNS lymphomas: initial report of radiation therapy oncology

group protocol 88-06. J Clin Oncol. 1996;14:556-557.

72. Kasenda B, Ferreri AJ, Marturano E et al. First-line treatment and

outcome of elderly patients with primary central nervous system

lymphoma (PCNSL)-a systematic review and individual patient data

meta-analysis. Ann Oncol. 2015;26:1305-1311.

73. Gregory G, Arumugaswamy A, Leung T et al. Rituximab is associated

with improved survival for aggressive B cell CNS lymphoma. Neuro

Oncol. 2013;15:1068-1073. Epub 2013 Mar 15.

74. Holdhoff. M, Ambady P, Abdelaziz A. High dose Methotrexate with or

without Rituximab in Newly diagnosed primary CNS lymphoma.

Neurology. 2014;83:235- 239.

75. Tracy Batchelor, Kathryn Carson, Alison O'Neill et al. Treatment of

primary CNS lymphoma with Methotrexate and Deferred Radiotherapy:

A report of NABTT 96-07. J Clin Oncol. 2003;21:1044-1049.

76. Herrlinger U, Schabet M, Brugger W et al. German Cancer Society

Neuro-Oncology Working Group NOA-03 multicenter trial of single-

agent high-dose methotrexate for primary central nervous system

lymphoma. Ann Neurol. 2002;51:247-248.

77. Herrlinger U, Küker W, Uhl M et al. NOA-03 trial of high-dose

methotrexate in primary central nervous system lymphoma: final report.

Ann Neurol. 2005;57:843-848.

78. Pels H, Schmidt-Wolf IG, Glasmacher A et al. Primary central nervous

system lymphoma: results of a pilot and phase II study of systemic and

intraventricular chemotherapy with deferred radiotherapy. J Clin Oncol.

2003;21:4489-4512. Epub 2003 Nov 3.

79. Fliessbach K, Helmstaedter C, Urbach H et al. Neuropsychological

outcome after chemotherapy for primary CNS lymphoma: a prospective

study. Neurology. 2005;64:1184-1190 .

80. Doolittle ND, Petrillo A, Bell S et al. Blood-brain barrier disruption for

the treatment of malignant brain tumors: The National Program. J

Neurosci Nurs. 1998;30:81-82.

81. Zhu JJ, Gerstner ER, Engler DA et al. High-dose methotrexate for

elderly patients with primary CNS lymphoma. Neuro Oncol. 2009; 11:

211-212. Epub 2008 Aug 29

82. Bergner N, Monsef I, Illerhaus G et al. Role of chemotherapy additional

to high-dose methotrexate for primary central nervous system lymphoma

(PCNSL). Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD009355.

83. Glass J, Won M, Schultz CJ et al. Phase I and II Study of Induction

Chemotherapy With Methotrexate, Rituximab, and Temozolomide,

Followed By Whole-Brain Radiotherapy and Postirradiation

Temozolomide for Primary CNS Lymphoma: NRG Oncology RTOG

0227. J Clin Oncol. 2016;34:1620-1635. Epub 2016 Mar 28.

84. Morris PG, Correa DD, Yahalom J et al. Rituximab, methotrexate,

procarbazine, and vincristine followed by consolidation reduced-dose

whole-brain radiotherapy and cytarabine in newly diagnosed primary

CNS lymphoma: final results and long-term outcome. J Clin Oncol.

2013; 31:3971-4001. Epub 2013 Oct 7.

85. Shah GD, Yahalom J, Correa DD et al. Combined immunochemotherapy

with reduced whole-brain radiotherapy for newly diagnosed primary

CNS lymphoma. J Clin Oncol. 2007;25:4730-4759.

86. Abrey LE, Yahalom J, DeAngelis LM. Treatment for primary CNS

lymphoma: the next step. J Clin Oncol. 2000;18:3144- 3160.

87. Gavrilovic IT, Hormigo A, Yahalom J et al. Long-term follow-up of

high-dose methotrexate-based therapy with and without whole brain

irradiation for newly diagnosed primary CNS lymphoma, J Clin Oncol.

2006;24:4570- 4597.

88. Ferreri AJ, Reni M, Foppoli M et al. High-dose cytarabine plus high-

dose methotrexate versus high-dose methotrexate alone in patients with

primary CNS lymphoma: a randomised phase 2 trial. Lancet. 2009;

374(9700):1512. Epub 2009 Sep 18.

89. Ferreri AJ, Cwynarski K, Pulczynski E et al. Chemoimmunotherapy with

methotrexate, cytarabine, thiotepa, and rituximab (MATRix regimen) in

patients with primary CNS lymphoma: results of the first randomisation

of the International Extranodal Lymphoma Study Group-32 (IELSG32)

phase 2 trial. Lancet Haematol. 2016;3(5):e217-27. Epub 2016 Apr 6.

90. Reni M, Ferreri AJ, Guha-Thakurta N et al. Clinical relevance of

consolidation radiotherapy and other main therapeutic issues in primary

central nervous system lymphomas treated with upfront high-dose

methotrexate. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;51:419-420.

91. Ferreri AJ, Reni M, Pasini F et al. A multicenter study of treatment of

primary CNS lymphoma. Neurology. 2002;58:1513-1522.

92. Hoang-Xuan K, Bessell E, Bromberg J et al. Diagnosis and treatment of

primary CNS lymphoma in immunocompetent patients: guidelines from

the European Association for Neuro-Oncology. Lancet Oncol. 2015;

16(7): e322-32.

93. Kasenda B, Schorb E, Fritsch K et al. Prognosis after high-dose

chemotherapy followed by autologous stem-cell transplantation as first-

line treatment in primary CNS lymphoma--a long-term follow-up study

Ann Oncol. 2012;23:2670-2679. Epub 2012 Apr 3.

94. Illerhaus G, Fritsch K, Egerer G et al. Sequential high dose immuno-

chemotherapy followed by autologous peripheral blood stem cell

transplantation for patients with untreated primary central nervous

system lymphoma - a multicentre study by the colloaborative PCNSL

study group Freiburg (abstract #302), Blood. 2012;120-140.

95. Elisabeth Schorb, Benjamin Kasenda, Johannes Atta et al. Prognosis of

patient with primary CNS lymphoma after high- dose chemotherapy

followed by autologous stem cell transplantation. Heamatologica 2013;

98:765-770.

96. Bachelor T et al. Myeloablative versus non-myeloablative consolidative

chemotherapy for newly diagnosed primary central nervous system

lymphoma: Results of CALGB 51101 (Alliance). Journal of Clinical

Oncology. 2021;39 (15):7506-7506.

97. Korfel A, Thiel E, Martus P et al. Randomized phase III study of whole-

brain radiotherapy for primary CNS lymphoma. Neurology. 2015; 84:

1242-8. Epub 2015 Feb 25.

98. Omuro AM, Ben-Porat LS, Panageas KS et al. Delayed neurotoxicity in

primary central nervous system lymphoma, Arch Neurol. 2005;62:1595-

1604.

99. Ferracini R. Primary malignant non-Hodgkin's lymphomas of the central

nervous system in immunocompetent patients: diagnostic, prognostic

and therapeutic criteria. Pathologica.1997;89:146-147.

100. Thiel E, Korfel A, Martus P et al. High-dose methotrexate with or

without whole brain radiotherapy for primary CNS lymphoma (G-

PCNSL-SG-1): a phase 3, randomised, non-inferiority trial. Lancet

Oncol. 2010;11:1036-1046. Epub 2010 Oct 20.

101. Omuro AM, Chinot OL, Taillandier L et al. Multicenter randomized

phase II trial of methotrexate (MTX) and temozolomide (TMZ) versus

MTX, procarbazine, vincristine, and cytarabine for primary CNS

lymphoma (PCNSL) in the elderly: An Anocef and Geolams Intergroup

study (abstract). J Clin Oncol. 2013;31:suppl (abstr 2032).

102. Fritsch K, Kasenda B, Schorb E et al. High-dose methotrexate-based

immuno-chemotherapy for elderly primary CNS lymphoma patients

(PRIMAIN study). Leukemia. 2017;31(4):846. Epub 2016 Nov 15.

103. Ney DE, Reiner AS, Panageas KS et al. Characteristics and outcomes of

elderly patients with primary central nervous system lymphoma: the

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience. Cancer. 2010;

116(19):4605.

104. Chao ST, Barnett GH, Vogelbaum MA et al. Salvage stereotactic

radiosurgery effectively treats recurrences from whole-brain radiation

therapy. Cancer. 2008;113:2198- 2207.

105. Plotkin SR, Betensky RA, Hochberg FH et al. Treatment of relapsed

central nervous system lymphoma with high-dose methotrexate. Clin

Cancer Res. 2004;10:5643-5659.

106. Soussain C, Hoang-Xuan K, Taillandier L et al. Intensive chemotherapy

followed by hematopoietic stem-cell rescue for refractory and recurrent

primary CNS and intraocular lymphoma: Société Française de Greffe de

Moëlle Osseuse-Thérapie Cellulaire. J Clin Oncol. 2008;26(15):2512-8.

doi:10.1200/JCO.2007.13.5533.

107. Enting RH, Demopoulos A, DeAngelis LM et al. Salvage therapy for

primary CNS lymphoma with a combination of rituximab and

temozolomide. Neurology. 2004;63:901-906.

108. Wong ET, Tishler R, Barron L et al. Immunochemotherapy with

rituximab and temozolomide for central nervous system lymphomas.

Cancer. 2004;101(1):139.

109. Raizer JJ, Rademaker A, Evens AM et al. Pemetrexed in the treatment of

relapsed/refractory primary central nervous system lymphoma.

Cancer.2012;118:3743-3757. Epub 2011 Dec 16.

110. Soussain C, Suzan F, Hoang-Xuan K et al. Results of intensive

chemotherapy followed by hematopoietic stem-cell rescue in 22 patients

with refractory or recurrent primary CNS lymphoma or intraocular

lymphoma. J Clin Oncol. 2004;19:742-745.

111. Laack NN, Ballman KV, Brown PB et al. Whole-brain radiotherapy and high-

dose methylprednisolone for elderly patients with primary central nervous

system lymphoma: Results of North Central Cancer Treatment Group

(NCCTG) 96-73-51. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:1429-1433.

112. CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) phiên bản 4.03.

https://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03/CTCAE_4.03_2010-

06-14_QuickReference_5x7.pdf

113. Tamara Shenkin. BCCA protocol summary for treatment of PCL with

high-dose Methotrexate and Rituximab.

http://www.bccancer.bc.ca/chemotherapy-protocols

site/Documents/Lymphoma/Myeloma/LYHDMRP_Protocol_1Jun2014.

pdf. Published 2014. Accessed Jun 20, 2014.

114. Lauren A Abrey et al. Report of an International Workshop to

Standardize Baseline Evaluation and Response Criteria for Primary CNS

Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2005;23,no. 22 (August 01,

2005): 5034-5043.

115. Đỗ Trung Phấn. Chỉ số Huyết học người Việt Nam bình thường giai

đoạn 1995-2000. Bài giảng Huyết học-Truyền máu sau đại học, Đại học

Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 2006;235-246.

116. Phan Thị Phượng. Nghiên cứu kết quả điều trị một số dưới nhóm u

lympho không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa bằng phác đồ R- CHOP tại

khoa Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Bạch mai. Kỷ yếu các công

trình nghiên cứu khoa học chuyên ngành Huyết học - Truyền máu.

2018;467:281 -289.

117. Nguyễn Tuấn Tùng, Đinh Thị Hạnh Lâm. Nghiên cứu một số đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng u lympho không Hodgkin tế bào B và T theo

phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2008 tại khoa Huyết học - Truyền

máu, Bệnh viện Bạch Mai năm 2015 -2017. Kỷ yếu các công trình

nghiên cứu khoa học chuyên ngành Huyết học - Truyền máu. 2018; 467:

344 -352.

118. Đỗ Anh Tú. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị u lympho ác tính

không Hodgkin thể lan tỏa tế bào B lớn, Luận án tiến sỹ y học, Trường

Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 2012.

119. Phạm Xuân Dũng. Đánh giá kết quả điều trị lympho không Hodgkin ở

người lớn, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí

Minh, thành phố Hồ Chí Minh. 2012.

120. Nguyễn Bá Đức. U lympho ác tính không Hodgkin. Hóa chất điều trị

trong ung thư, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, Hà Nội. 2000;175-190.

121. Việt Nam có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B cao nhất thế giới. Cổng thông tin

điện tử Bộ Y tế. https://moh.gov.vn/chuong-trinh-muc-tieu-quoc-gia/-

/asset_publisher/7ng11fEWgASC/content/viet-nam-co-ty-le-nhiem-virus-

viem-gan-b-cao-nhat-the-gioi. Published 2019. Accessed May 20, 2021.

122. Nelson DF et al. Surgery for primary CNS lymphoma? Challenging a

paradigm. Neuro Oncol. 2012;14:1481-1484.

123. Miller DC, Hochberg FH, Harris NL, et al. Pathology with clinical

correlations of primary central nervous system non-Hodgkin’s

lymphoma. The Massachusetts General Hospital experience 1958-1989.

Cancer. 1994;74:1383-1397.

124. Tomlinson FH, Kurtin PJ, Suman VJ, et al. Primary intracerebral

malignant lymphoma: a clinicopathological study of 89 patients. J

Neurosurg. 1995;82:558-566.

125. Pollack IF, Lunsford LD, Flickinger JC, Dameshek HL. Prognostic

factors in the diagnosis and treatment of primary central nervous system

lymphoma. Cancer. 1985;63:939-947.

126. Tomlinson FH, Kurtin PJ, Suman VJ, et al. Primary intracerebral

malignant lymphoma: a clinicopathological study of 89 patients. J

Neurosurg. 1995;82:558-566.

127. Andres J.M. Ferreri, Michele Reni.Primary central nervous system

lymphoma. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2007;63:257–268.

128. Shibata S. Sites of origin of primary intracerebral malignant lymphoma.

Neurosurgery. 1989;25:14-9.

129. Coiffier B., Feugier P., Mounier N. et al. Long-term results of the GELA

study comparing R-CHOP and CHOP chemotherapy in older patients

with diffuse large B-cell lymphoma show good survival in poor-risk

patients. Journal of Clinical Oncology. 2007;25 (18_suppl):8009-8009.

130. Nguyễn Văn Hưng, Nguyễn Tuấn Tùng, Vũ Văn Trường. Nghiên cứu

chỉ số tế bào máu ngoại vi và tủy xương ở bệnh nhân U lympho non

Hodgkin tại Bệnh viện Bạch mai. Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa

học chuyên ngành Huyết học - Truyền máu. 2018; 467:678 - 686.

131. Tahira Yasmeen, Jamshed Ali, Khadeeja Khan et al. Frequency and cause

of anemia in lymphoma patients. Pak J Med Sci. 2019;35(1):61-65.

132. Bloomfield C. D., McKenna R., Brunning R. Significance of

haematological parameters in the non‐Hodgkin's malignant lymphomas.

British journal of haematology.1976;32 (1):41-46.

133. Conlan M. G., Armitage J. O., Bast M, et al. Clinical significance of

hematologic parameters in non‐Hodgkin's lymphoma at diagnosis.

Cancer. 1991;67 (5):1389-1395.

134. Lin CH, Kuo KT, Chuang SS, et al. Comparison of the expression and

prognostic significance of differentiation markers between diffuse large

B-cell lymphoma of central nervous system origin and peripheral nodal

origin. Clin Cancer Res. 2006;12:1152.

135. Lossos C, Bayraktar S, Weinzierl E, et al. LMO2 and BCL6 are

associated with improved survival in primary central nervous

systemlymphoma. British journal of haematology. 2014;165(5):640-8.

136. Braaten KM, Betensky RA, de Leval L, et al. BCL-6 expression predicts

improved survival in patients with primary central nervous system

lymphoma. Clinical cancer research : an official journal of the

American Association for Cancer Research. 2003;9(3):1063–9.

137. Anita Mahadevan, Clementina Rama, et al. Primary central nervous

system diffuse large B-cell lymphoma in the immunocompetent:

Immunophenotypic subtypes and Epstein-Barr virus association. J

Neurosci Rural Pract. 2015;6(1), 8–14.

138. Batlle-López A., De Villambrosía S. G., Francisco M. et al. Stratifying

diffuse large B-cell lymphoma patients treated with

chemoimmunotherapy: GCB/non-GCB by immunohistochemistry is still

a robust and feasible marker. Oncotarget. 2016;7 (14):18036.

139. Dwivedi A., Mehta A., Solanki P. Evaluation of immunohistochemical

subtypes in diffuse large B-cell lymphoma and its impact on survival.

Indian Journal of Pathology and Microbiology. 2015;58 (4):453.

140. Shiozawa E., Yamochi-Onizuka T., Takimoto M. et al. The GCB

subtype of diffuse large B-cell lymphoma is less frequent in Asian

countries. Leukemia research. 2007;31 (11):1579-1583.

141. Zhang Z., Shen Y., Shen D. et al. Immunophenotype classification and

therapeutic outcomes of Chinese primary gastrointestinal diffuse large

B-cell lymphoma. BMC gastroenterology. 2012;12 (1):77.

142. Chamberlain MC, Johnston SK. High-dose methotrexate and rituximab

with deffered radiotherapy for newly diagnosed primary B-cell CNS

lymphoma. Neuro Oncol. 2010;12(7):736-744.

143. Fabiani B., Delmer A., Lepage E. et al. CD10 expression in diffuse large

B-cell lymphomas does not influence survival. Virchows Archiv. 2004;

445 (6):545-551.

144. Thieblemont C., Briere J., Mounier N. et al. The germinal

center/activated B-cell subclassification has a prognostic impact for

response to salvage therapy in relapsed/refractory diffuse large B-cell

lymphoma: a bio-CORAL study. Journal of Clinical Oncology. 2011;29

(31):4079-4087.

145. Inaly K, Crew LL, Graham CA. Primary CNS lymphoma treated with high-

dose single-institution experience methotrexate and rituximab: A single-

institution experience. Oncology letters. 2016;11:3471-3476.

146. Mashhadi M, Mahammadi M, Bakhshipour A et al. High Dose

Methotrexate Liver Toxicity. IJHOSCR. 2011;Jan:16-19.

147. Garneau AP, Riopel J, Isering P. Acute methotrexate-induced crystal

nephropathy. . N Engl J Med. 2015;373:2691–2692.

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. HÀNH CHÍNH Họ và tên: Tuổi: Giới: Nam/ Nữ

Nghề nghiệp:

Địa chỉ:

Số điện thoại:

Thời gian vào viện:

Số nhập viện:

II. CHUYÊN MÔN

1. Lâm sàng:

1.1. Điểm toàn trạng ECOG:

điểm

1.2. Triệu chứng:

Đau đầu:

có ⁪

không ⁪

Nôn và buồn nôn:

có ⁪

không ⁪

Giảm thị lực:

có ⁪

không ⁪

Rối loạn thăng bằng:

có ⁪

không ⁪

Rối loạn tri giác:

có ⁪

không ⁪

Rối loạn cảm giác:

có ⁪

không ⁪

Mất ngôn ngữ:

có ⁪

không ⁪

Động kinh:

có ⁪

không ⁪

Tăng áp lực nội sọ:

có ⁪

không ⁪

Liệt dây thần kinh sọ:

có ⁪

không ⁪

Liệt nửa người:

có ⁪

không ⁪

Liệt 2 chi dưới:

có ⁪

không ⁪

1.3.Triệu chứng B

có ⁪

không ⁪

Sốt: có ⁪ không ⁪; Sụt cân: có ⁪ không ⁪; Mồ hôi trộm: có ⁪ không ⁪

2. Phương pháp mổ

Sinh thiết khung định vị ⁪ Mở nắp sọ sinh thiết u ⁪ Mở nắp sọ cắt trọn u ⁪

3. Cận lâm sàng

3.1. Kết quả chụp MRI não, vị trí tổn thương:

Não thất: ⁪ Đồi thị ⁪

Tế bào lymphoma: âm tính ⁪

dương tính⁪

Protein cao: có ⁪ không ⁪

3.6. Đặc điểm sinh học khối u:

CD10: âm tính ⁪

dương tính⁪

BCL6: âm tính ⁪

dương tính⁪

BCL2: âm tính ⁪

dương tính⁪

MUM1: âm tính ⁪

dương tính⁪

3.7. Kết quả FISH

CMYC: âm tính ⁪

dương tính⁪

Tế bào dịch não tủy: âm tính ⁪ dương tính⁪

Đáp ứng:

Hoàn toàn ⁪ Một phần: ⁪ Tiến triển/kháng trị: ⁪ Tử vong: ⁪

5.2. Đáp ứng sau chu kì thứ 4:

Số chu kì hóa trị:

Dùng corticoid: có ⁪ không ⁪

Kết quả chụp MRI: bình thường ⁪ giảm ≥ 50%⁪ giảm <50% ⁪ tăng ≥ 25% ⁪

Tế bào dịch não tủy: âm tính ⁪ dương tính⁪

Đáp ứng:

Hoàn toàn ⁪ Một phần: ⁪ Tiến triển/kháng trị: ⁪ Tử vong: ⁪

6. Biến cố bất lợi:

6.1. Chu kì 1:

Đặc điểm

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Độ 5

Buồn / Nôn

Mệt mỏi

Giảm cân

Chán ăn

Rối loạn tiêu hóa

Tổn thương niêm mạc

Viêm gan B tái hoạt

Giảm bạch cầu đoạn trung tính

Đặc điểm

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Độ 5

Giảm tiểu cầu

Giảm hồng cầu

Viêm phổi

Nhiễm trùng hầu họng

Nhiễm trùng huyết

Nhiễm trùng tiết niệu

Nhiễm trùng tiêu hóa

Nhiễm trùng da/mô mềm

Nhiễm trùng vị trí khác

Giảm chức năng thận

Tăng men gan

6.2. Chu kì 2:

Đặc điểm

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Độ 5

Buồn / Nôn Mệt mỏi Giảm cân Chán ăn Rối loạn tiêu hóa Tổn thương niêm mạc Viêm gan B tái hoạt Giảm bạch cầu đoạn trung tính Giảm tiểu cầu Giảm hồng cầu Viêm phổi Nhiễm trùng hầu họng Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng tiết niệu Nhiễm trùng tiêu hóa Nhiễm trùng da/mô mềm Nhiễm trùng vị trí khác Giảm chức năng thận Tăng men gan

6.3. Chu kì 3:

Đặc điểm

Buồn / Nôn Mệt mỏi Giảm cân Chán ăn Rối loạn tiêu hóa Tổn thương niêm mạc Viêm gan B tái hoạt Giảm bạch cầu đoạn trung tính Giảm tiểu cầu Giảm hồng cầu Viêm phổi Nhiễm trùng hầu họng Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng tiết niệu Nhiễm trùng tiêu hóa Nhiễm trùng da/mô mềm Nhiễm trùng vị trí khác Giảm chức năng thận Tăng men gan

Độ 2

Độ 1

Độ 3

Độ 4

Độ 5

6.4. Chu kì 4:

Đặc điểm

Độ 2

Độ 1

Độ 3

Độ 4

Độ 5

6.5. Chu kì 5:

Đặc điểm

Độ 2

Độ 1

Độ 3

Độ 4

Độ 5

6.6. Chu kì 6:

Đặc điểm

Độ 2

Độ 1

Độ 3

Độ 4

Độ 5

6.7. Chu kì 7:

Đặc điểm

Độ 2

Độ 1

Độ 3

Độ 4

Độ 5

6.8. Chu kì 8:

Đặc điểm

Độ 2

Độ 1

Độ 3

Độ 4

Độ 5

7. Theo dõi sống còn sau khi kết thúc hóa trị:

Sau 3 tháng:  hoàn toàn  một phần  ổn định tái phát/tiến triển tử vong

Sau 6 tháng:  hoàn toàn  một phần  ổn định tái phát /tiến triển  tử vong

Sau 9 tháng:  hoàn toàn  một phần  ổn định tái phát/tiến triển  tử vong

Sau 12 tháng:  hoàn toàn  một phần  ổn định tái phát/tiến triển  tử vong

Sau 18 tháng:  hoàn toàn  một phần  ổn định tái phát/tiến triển  tử vong

Sau 24 tháng:  hoàn toàn  một phần  ổn định tái phát/tiến triển  tử vong

Sau 30 tháng:  hoàn toàn  một phần  ổn định tái phát/tiến triển  tử vong

Sau 36 tháng:  hoàn toàn  một phần  ổn định tái phát/tiến triển  tử vong

Sau 42 tháng:  hoàn toàn  một phần  ổn định tái phát/tiến triển  tử vong

Sau 48 tháng:  hoàn toàn  một phần  ổn định tái phát/tiến triển  tử vong

Sau 54 tháng:  hoàn toàn  một phần  ổn định tái phát/tiến triển  tử vong

Sau 60 tháng:  hoàn toàn  một phần  ổn định tái phát/tiến triển  tử vong

Phụ lục 1: BẢN CHẤP THUẬN TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đã đọc mẫu thỏa thuận đồng ý này. Tôi cũng đã có cơ hội để trao đổi về nó với:  Bác sĩ: ……………………………………………, là bác sĩ nghiên cứu của tôi.

 Người có trách nhiệm thu xếp quá trình ký bản chấp thuận tự nguyện tham gia

nghiên cứu.

Tôi đã được biết về những rủi ro, lợi ích khi tham gia vào nghiên cứu này. Tôi đã có

cơ hội để đặt câu hỏi. Tất cả các câu hỏi của tôi đã được trả lời rõ ràng theo cách tôi

có thể hiểu rõ và thỏa đáng.

Tôi đồng ý để bác sĩ nghiên cứu của tôi thu thập và xử lý thông tin, kể cả

thông tin về sức khỏe của tôi. Tôi đồng ý với bác sĩ nghiên cứu của tôi và bệnh viện

Chợ Rẫy sử dụng thông tin của tôi thu thập trong nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị phác đồ Methotrexate liều cao phối

hợp với Rituximab trong điều trị Lymphoma não nguyên phát tế bào B lớn lan

toả”, bao gồm cả thông tin về sức khỏe, cho nghiên cứu y học tương lai.

Tôi đồng ý để cho bác sĩ nghiên cứu của tôi hoặc bệnh viện Chợ Rẫy phân tích

thông tin của tôi. Tôi cũng đồng ý cho thông tin của tôi được chuyển tới các công ty

làm việc với bệnh viện Chợ Rẫy. Tôi đồng ý để những người sau đây được phép

truy cập trực tiếp thông tin cá nhân (bảo mật) của tôi:

+ Nhân viên của nhóm nghiên cứu.

+ Các nhà chức trách y tế có thẩm quyền và Hội đồng y đức kiểm tra phê

chuẩn tiến hành nghiên cứu.

Tôi hiểu rằng tôi có thể rút khỏi nghiên cứu này bất cứ lúc nào. Việc tôi rút ra khỏi

nghiên cứu sẽ không ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe sau này của tôi. Nếu

tôi quyết định rời khỏi nghiên cứu, tôi đồng ý rằng các thông tin thu thập được về

tôi cho đến thời điểm khi tôi rút khỏi, có thể tiếp tục được sử dụng.

Tôi không từ chối bất kỳ quyền và trách nhiệm nào khi ký vào đơn này.

Tôi tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu này.

Bằng việc ký tên ở đây, tôi khẳng định rằng tôi đã được giải thích đầy đủ các thông

tin có liên quan về nghiên cứu.Tôi sẽ giữ bản sao của tôi cho đến khi vai trò của tôi

trong nghiên cứu kết thúc.

_____________________ Chữ ký bệnh nhân

_____________________ Họ và tên

_____________________ Ngày ký

Tôi, người ký tên dưới đây, đã giải thích đầy đủ các thông tin có liên quan tới nghiên cứu có tên nêu trên và sẽ cung cấp cho người bệnh một bản sao của bản cam kết đồng ý đã được ký và ghi ngày.

_____________________ Chữ ký Nghiên cứu viên

_____________________ Họ và tên

_____________________ Ngày ký

Phụ lục 2: QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM GEN BẰNG KỸ THUẬT FISH (PP lai huỳnh quang tại chỗ-Hệ thống BIOVIEW)

1. MỤC ĐÍCH

- Phát hiện sự có mặt hoặc vắng mặt của một đoạn gen nào đó trên nhiễm sắc thể. - Kỹ thuật Fish chẩn đoán trong các bệnh lý: Ung thư máu, Lymphoma, Ung thư phổi, Ung thư dạ dày, Ung thư vú, Ung thư xương, Khối u ác tính, U thần kinh đệm, Ung thư tiền liệt tuyến. - Đảm bảo nhân viên thao tác trên máy đúng kỹ thuật. - Giúp quá trình thực hiện các xét nghiệm được chính xác.

2. PHẠM VI- TRÁCH NHIỆM

- Phạm vi: áp dụng nội bộ Đơn vị Sinh học phân tử di truyền - Khoa Huyết học- Bệnh viện Chợ Rẫy. - Trách nhiệm:

 Nhân viên Đơn vị Sinh học phân tử di truyền - Khoa Huyết học đã được đào

tạo sử dụng thiết bị thực hiện quy trình kỹ thuật, bảo dưỡng thiết bị.

 Trưởng đơn vị chịu trách nhiệm giải quyết các vấn đề phát sinh, giải quyết

khó khăn khi thực hiện quy trình.

3. ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC TỪ VIẾT TẮT

- FISH (Fluorescent insitu hybridization) là kỹ thuật trung gian giữa di truyền tế bào và di truyền phân tử, sử dụng một đoạn mồi đặc hiệu (probe) gắn tín hiệu huỳnh quang, để phát hiện sự có mặt hoặc vắng mặt của một đoạn gen nào đó trên nhiễm sắc thể, với ưu điểm nhanh, đặc hiệu và chính xác. FISH đặc biệt có hiệu quả trong việc phát hiện những mất đoạn gen nhỏ (microdeletion), hoặc để khẳng định nguồn gốc của các loại chuyển đoạn đặc biệt.

4. NGUYÊN LÝ

- Kỹ thuật FISH được tiến hành dựa trên cơ sở của phản ứng lai ghép. - Trong tế bào, phân tử ADN tồn tại dưới dạng phân tử kép gồm 2 chuỗi đơn gắn kết bổ sung với nhau thông qua liên kết hydro. Liên kết hydro là liên kết yếu nên dễ dàng bị đứt gãy dưới tác động của nhiệt độ hay pH cao. Lúc đó, phân tử ADN bị

tách thành 2 chuỗi đơn.Tuy nhiên khi nhiệt độ hay pH giảm, các chuỗi đơn lại ghép nhau theo nguyên tắc bổ sung. - Dựa trên đặc tính này, kỹ thuật FISH sử dụng các probe là đoạn ADN đặc hiệu có gắn huỳnh quang để lai ghép với các đoạn ADN tương đồng trên nhiễm sắc thể.

5. KIỂM TRA XÁC NHẬN GIÁ TRỊ SỬ DỤNG CỦA QUY TRÌNH

- Thực hiện xác nhận giá trị sử dụng của các quy trình xét nghiệm trước khi sử dụng phương pháp mới (máy mới, thuốc thử mới), hoặc khi thay đổi vị trí và điều kiện phòng xét nghiệm. - Việc xác nhận giá trị sử dụng phải đủ các thông số cần thiết và khẳng định, thông qua cung cấp các bằng chứng khách quan (dưới dạng tính hiệu lực của các thông số), đáp ứng các yêu cầu cụ thể cho mục đích sử dụng của quy trình xét nghiệm đã được ban hành. - Việc tổ chức thực hiện xác nhận giá trị sử dụng của các quy trình xét nghiệm phải tuân theo quy trình 5.5.1.

6. THIẾT BỊ VÀ VẬT LIỆU (dụng cụ, thuốc thử) 6.1. Thiết bị:

Hệ thống Bioview

Máy lai HYBrite

Dụng cụ

Máy đo pH

Cân điện tử

6.2 VẬT LIỆU 6.2.1. Dụng cụ và hóa chất

EQUIPMENT (TRANG THIẾT BỊ)

REAGENTS (HOÁ CHẤT)

SUPPLIIES (NGUỒN CUNG CẤP)

1. BCL2 Break Apart FISH Probe Kit, Cytotest/ BCL6 Break Apart FISH Probe Kit, Cytotest/ IGH-MYC Dual Fusion/ Translocation FISH Probe Kit, Cytotest

CYTOTEST

2. DAPI 3. Dung dịch KCl 0.075M 4. Dung dịch Carnoy’s 5. Cồn 99.5oC 6. Dung dịch rửa 0.4X SSC /0.3% NP-40 7. Dung dịch rửa 2X SSC/ 0.1% NP-40

1. Máy quay ly tâm 2. Máy lai 3. Bể ổn nhiệt 4. Pipette 1-10 µL 5. Pipette 20-200 µL 6. Pipette 100-1000 µL 7. Lam tích điện dương 8. Lamelle 9. Keo cao su 10. Găng tay 11. Kẹp kim loại 12. Cốc Coplin 13. Nhiệt kế 14. Ống đong 15. Thùng đựng rác y tế 16. Máy đo PH 17. Cân điện tử Lưu ý: thuốc thử phải được bảo quản ở nơi khô thoáng, nhiệt độ lưu trữ 2 – 8oC,

tránh sáng.

6.2.2. Mẫu nghiệm phẩm

- Mẫu mô vùi nến có kích thước 04µm

7. AN TOÀN

- Nguồn điện ổn định.

- Không để thức ăn nước uống hoặc các vật dụng khác lên trên máy và khu vực

máy.

- Hóa chất thuốc thử cần có nhãn rõ ràng, đầy đủ thông tin.

- Tài liệu, dụng cụ theo máy cần được bảo quản riêng lẻ, ngăn nắp và sạch sẽ.

- Đảm bảo đầy đủ dụng cụ bảo hộ cá nhân khi vận hành máy và phân tích mẫu.

- Tất cả các mẫu hóa chất, mẫu bệnh phẩm, mẫu máu chuẩn, mẫu để tinh chỉnh

máy… đều chứa máu người hoặc huyết thanh, là những nguy cơ tiềm ẩn lây

nhiễm bệnh. Nhân viên thực hiện phải thực hiện đúng các quy trình kỹ thuật xét

nghiệm, quy trình an toàn phòng xét nghiệm, quy trình xử lý chất thải y tế.

8. QUY TRÌNH THỰC HIỆN

BUỚC

HÀNH ĐỘNG ( ACTION)

(STEP)

Chuẩn bị lame mẫu

1

Mẫu mô vùi nến được cắt mỏng 04µm, gắn lên lame tích điện dương.

Căn cứ vào lame có nhuộm HE khoanh vùng tế bào u của bệnh phẩm. Từ

2

đó đánh dấu vùng tế bào u trên mẫu bệnh phẩm cần khảo sát.

Mẫu mô đã cắt và đánh dấu được ủ qua đêm ở nhiệt độ 60ºC.

3

Nhúng vào Clear-Rite 3 lần, mỗi lần 5 phút.

4

Nhúng vào cồn 99,5º 2 lần, mỗi lần 1 phút.

5

Làm khô ở nhiệt độ phòng 10 phút.

Nhúng vào dung dịch Pretreatment Solution ở 80ºC ± 2ºC trong 30 phút.

Rửa với nước cất 1 lần trong 3 phút.

Ngâm trong dung dịch 62.5ml Protease Buffer + 250mg Protease

ở 37ºC ± 1ºC trong 30 phút.

Rửa với nước cất 1 lần trong 3 phút.

Nhúng vào cồn 70º trong 1 phút ở nhiệt độ phòng.

Nhúng vào cồn 85º trong 1 phút ở nhiệt độ phòng.

Nhúng vào cồn 99,5º trong 1 phút ở nhiệt độ phòng.

Làm khô ở nhiệt độ phòng 10 phút.

Biến tính và lai

Lấy probe ở tủ đông -20ºC, làm ấm ở nhiệt độ phòng, vortex trộn đều và

spin nhanh để kéo hết dung dịch xuống đáy tube.

Hút 10 µL probe lên mẫu lên lame. Đậy nhanh coverslip lên khu vực vừa

nhỏ probe. Loại bỏ bọt khí. Dán keo kín xung quanh coverslip.

Bật máy Thermobrite, cài đặt chương trình như sau:

- Nhiệt độ biến tính: 75 ± 1 ºC trong 6 phút.

- Nhiệt độ lai: 37 ± 1 ºC trong 16 - 20 giờ.

Lưu ý: Cần làm ẩm 2 thanh xốp trước khi lắp vào máy.

Đặt các lame lên bề mặt máy Thermobrite. Đậy nắp máy và chạy chương

trình.

Biến tính và lai trên máy Thermobrite.

Rửa sau lai

Làm ấm dung dịch rửa 0.4X SSC/0.3% NP-40 pH 7.2 ở 73 ± 1 ºC trong bể

ủ nhiệt.

Chuẩn bị dung dịch 2X SSC/0.1% NP-40 pH 7.0 ở nhiệt độ phòng.

Gỡ keo ra khỏi lame.

Đặt lame vào dung dịch 2X SSC/0.1% NP-40 pH 7.0 ở nhiệt độ phòng

trong 5 phút.

Đặt lame vào dung dịch 0.4X SSC/0.3% NP-40 ở 73 ± 1ºC trong 2 phút.

Lấy lame ra, đặt lame dựng đứng trên 1 miếng khăn giấy, để khô hoàn

toàn trong phòng tối.

Thêm 5 µL DAPI vào vùng mẫu, đậy coverslip lên lame mẫu.

Loại bỏ bọt khí. Cố định bằng sơn móng tay.

Bảo quản lame -20ºC trong hộp tối ít nhất 20 phút trước khi đọc kết quả

dưới kính hiển vi huỳnh quang.

Bật kính hiển vi huỳnh quang tự động.

Đặt lame vào kính, chọn loại xét nghiệm.

Cho hệ thống quét lame tự động.

Xem xét, phân tích kết quả của hệ thống.

Lưu trữ lame -20 ºC trong hộp tối.

9. KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

- Chọn lame đã biết trước kết quả có tế bào bất thường hay không bất thường

NST và quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang.

- BCL2 Break Apart FISH Probe Kit, Cytotest: Khảo sát bất thường của mẫu bệnh

phẩm bằng cách dựa vào sự đứt gãy tín hiệu của nhiễm sắc thể 18 (Nếu có).

- BCL6 Break Apart FISH Probe Kit, Cytotest: Khảo sát bất thường của mẫu bệnh

phẩm bằng cách dựa vào sự đứt gãy tín hiệu của nhiễm sắc thể 3 (Nếu có).

IGH-MYC Dual Fusion/ Translocation FISH Probe Kit, Cytotest: Khảo sát bất

thường của mẫu bệnh phẩm bằng cách dựa vào sự chuyển đoạn tín hiệu giữa 2

nhiễm sắc thể 8 và 14 (Nếu có).

10. NHIỄU (các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả)

Mẫu sau nhuộm sẽ không cho ra kết quả, hoặc kết quả không chính xác trong

những trường hợp sau:

- Kính hiển vi không thích hợp hoặc có sự cố.

- Probe không biến tính hoàn toàn.

- Điều kiện lai không thích hợp.

- Điều kiện rửa không thích hợp.

- Xuất hiện bọt khí giữa tiêu bản và coverslip.

- Bảo quản probe không đúng cách.

- Điều kiện lai không thích hợp.

- Nhiệt độ dung dịch rửa quá thấp.

- Tiêu bản làm già quá mức cho phép hoặc chứa nhiều tế bào chất.

- Tiêu bản không sạch hoặc nhiều mảnh vỡ tế bào trên tiêu bản.

- Các mảnh ADN không sạch.

- Dung dịch rửa sai thành phần và nhiệt độ.

- Để tiêu bản bị quá khô.

- Tiêu bản chưa được sấy khô trước khi biến tính.

- Tiêu bản chưa khô sau biến tính.

- Nhiệt độ bể ủ nhiệt quá cao.

- Thời gian biến tính quá lâu.

- Nồng độ probe sử dụng quá cao so với dải màu của kính hiển vi.

- Hạn sử dụng của probe.

11. NGUYÊN TẮC TÍNH TOÁN KẾT QUẢ

- Quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang xác định những tế bào có NST bình

thường hay bất thường theo mặc định cấu trúc của bộ kit. Từ đó phần mền

BIOVIEW sẽ phát hiện và chia tỷ lệ phần trăm cho một kết quả xét nghiệm.

- Kết quả hiện thị bởi biểu đồ hình tròn như sau:

12. KHOẢNG THAM CHIẾU

- Kết quả bình thường là khi không có sự bắt cặp giữa đoạn mồi đột biến với nhiễm

sắc thể của bệnh nhân (kết quả âm tính).

13. KHOẢNG BÁO CÁO KẾT QUẢ (KHOẢNG CHẤP NHẬN)

- Dựa trên tỉ lệ bắt cặp bởi probe.

14. KHOẢNG KIỂM TRA LẠI

- Vùng tế bào u cần thiết để khảo sát không đủ số lượng < 50 tế bào

- Tín hiệu huỳnh quang của mẫu thử không thể quan sát bằng mắt thường trên kính

hiển vi huỳnh quang.

15. HƯỚNG DẪN XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ KHI KẾT QUẢ NẰM NGOÀI

KHOẢNG ĐO

- Kiểm tra hoặc chạy lại mẫu lần 2.

16. TRỊ SỐ CẢNH BÁO, GIÁ TRỊ NGUY HIỂM (có thể gây nguy hiểm hoặc tử

vong)

- Không.

17. DIỄN GIẢI LÂM SÀNG

- Nếu có sự hiện diện bất thường trên NST điều này có nghĩa bệnh nhân đang

mang gen bất thường về mặt di truyền học và ngược lại.

18. NGUỒN BIẾN ĐỘNG TIỀM ẨN

- Lưa chọn Probe không thích hợp.

- Thời gian lưu trữ mẫu.

- Quá trình vận chuyển mẫu.

- Nhiễu trong thao tác và kĩ thuật lấy mẫu.

19. LƯU HỒ SƠ VÀ TÀI LIỆU LIÊN QUAN

STT

Tên hồ sơ lưu

Nơi lưu

Thời gian lưu

Mã số Theo lô thuốc thử Theo quy trình quản lí thiết bị

3 năm

Đơn vị Sinh học phân tử di truyền

1 Hướng dẫn sử dụng 2 Biên bản bảo trì, bảo dưỡng thiết bị 3 Biên bản hiệu chuẩn

thiết bị

20. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Thị Băng Sương 2013, Kỹ thuật chẩn đoán bệnh di truyền, Nhà xuất

bản Y học.

2. Đỗ Trung Phấn 2013, Kỹ thuật xét nghiệm Huyết học và Truyền máu, Nhà xuất

bản Y học.

3. Phạm Quang Vinh 2013, Bất thường di truyền tế bào và bệnh máu ác tính, Nhà

xuất bản Y học.

4. Nguyễn Thị Xuyên 2014, Quyết định về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy

trình kỹ thuật chuyên ngành Huyết học-Truyền máu-Miễn dịch-Di truyền-Sinh

học phân tử”, Bộ Y tế.

5. Nguyễn Thị Xuyên 2015, Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý Huyết học”, Bộ Y tế.

6. Yêu cầu chất lượng và năng lực phòng xét nghiệm y tế, điều khoản 5.5.3 tiêu

chuẩn ISO 15189:2012.

7. Catalog hướng dẫn của Công ty ABBOTT.

8. Yêu cầu chất lượng và năng lực phòng xét nghiệm y tế, điều khoản 5.5.3 tiêu

chuẩn ISO 15189:2012.