Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng

Lêi cam ®oan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c uứ c aủ riêng tôi.

Các số li uệ , k tế quả nêu trong lu nậ án là trung th cự và ch aư t ngừ đ cượ

ai công bố trong b tấ kỳ công trình nào khác.

Tác giả

D ngươ Xuân Nh ngươ

Lêi c¶m ¬n

ả ủ ả ơ ệ ố ọ Tôi xin chân thành c m n Đ ng y, Ban giám đ c H c vi n Quân y,

ạ ọ ủ ệ ệ ả ố Đ ng y, Ban giám đ c B nh vi n Quân y 103, Phòng sau đ i h c HVQY

ậ ợ ệ ề ạ ọ đã quan tâm và t o m i đi u ki n thu n l ọ ố i cho tôi trong su t quá trình h c

ứ ậ ậ t p và nghiên c u hoàn thành lu n án.

ỏ ọ ế ơ ắ ớ Tôi xin bày t lòng kính tr ng và bi t n sâu s c t i GS.TS. Mai

ệ ệ ồ ươ ộ ố H ng Bàng Giám đ c B nh vi n Trung ng Quân đ i 108, PGS.TS.

ặ ệ ậ ụ ủ ệ ệ ệ ẫ Đ ng Vi t Dũng Ch nhi m khoa Ph u thu t b ng, B nh vi n Quân y

ườ ự ế ầ ướ ẫ ậ ạ ỗ ữ 103, nh ng ng i th y đã tr c ti p h ng d n, luôn t n tâm d y d tôi

ọ ậ ậ ố trong su t quá trình h c t p và hoàn thành lu n án.

ỏ ế ơ ớ ậ ể ộ Tôi xin bày t lòng bi t n chân thành t i t p th cán b , nhân viên

ậ ụ ẫ ộ ộ ộ B môn Khoa N i tiêu hóa, B môn Khoa Ph u thu t b ng HVQY,

ượ ườ ượ ồ Trung tâm d c Tr ạ ọ ng đ i h c Y d ầ c TP H Chí Minh, PGS.TS. Tr n

ệ ủ ệ ễ ộ ộ Vi ậ t Tú Ch nhi m B môn N i tiêu hóa, PGS.TS. Nguy n Quang Du t

ủ ề ệ ạ ộ ỡ ọ ệ Ch nhi m khoa N i tiêu hóa HVQY đã giúp đ và t o m i đi u ki n

ậ ợ ậ ọ thu n l i cho tôi trong quá trình h c tâp và hoàn thành lu n án.

ỏ ọ ế ơ ắ ớ ầ Tôi xin bày t lòng kính tr ng và bi t n sâu s c t i các Th y cô

ộ ồ ề ế ấ ậ trong h i đ ng ch m lu n án đã đóng góp cho tôi nhi u ý ki n quý báu

ậ trong quá trình hoàn thành lu n án.

ố ỏ ế ơ ắ ớ ạ Cu i cùng, tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i gia đình, b n bè,

ệ ộ ỡ ố ọ ồ đ ng nghi p luôn quan tâm, đ ng viên, giúp đ tôi trong su t quá trình h c

ậ ậ t p và hoàn thành lu n án.

ộ Hà N i, tháng 12 năm 2018

ươ ươ D ng Xuân Nh ng

M CỤ L CỤ

Trang phụ bìa

L iờ cam đoan

ờ ả ơ L i c m n

M cụ l cụ

Danh m cụ các chữ, ký hi uệ vi tế t tắ trong lu nậ án

Danh m cụ b ngả

ể ồ ụ Danh m c bi u đ

Danh m cụ hình

ạ ươ 1.1.1. Đ i c 4 ng .......................................................................................

ủ ể ệ ặ ườ 1.1.2. Đ c đi m b nh lý c a ng ổ 5 i cao tu i ...........................................

ộ ố ấ ề ề ả 1.1.3. M t s v n đ v vô c m trong can thi p ệ ở ườ ng ổ 7 i cao tu i ........

ậ ấ ứ ầ ẫ 7 + E (Emergency): c n ph u thu t c p c u [26]. ......................................

ả ẫ ườ ậ ụ ủ ị ứ 1.2. Gi i ph u đ ậ ng m t t y, sinh lý và ch c năng c a d ch m t . . 8

ả ẫ ườ 1.2.1. Gi i ph u đ ậ ụ 8 ng m t t y .............................................................

ủ ị ứ ể ặ ậ 10 1.2.2. Đ c đi m sinh lý và ch c năng c a d ch m t ...............................

ạ ỏ ậ 12 1.3.2. Phân lo i s i m t ...........................................................................

ơ ế ỏ ườ 1.3.3. C ch hình thành s i đ ậ ng m t 13 ...............................................

ươ ị ỏ ố ề ậ 1.4. Các ph ng pháp đi u tr s i ng m t ch ủ 17 ..................................

ỏ ố 17 1.4.1. Thu c tan s i .................................................................................

ẫ ậ ở ấ ỏ 19 1.4.2. Ph u thu t m l y s i ..................................................................

ậ ộ ẫ ổ ụ 1.4.3. Ph u thu t n i soi ấ ỏ 19 b ng l y s i ................................................

ươ ệ ỗ ợ 1.4.4. Các ph ng pháp can thi p h tr 20 ...............................................

36 1.6.1. Nguyên lý .......................................................................................

ượ ể Ư ể 1.6.2. u đi m và nh 36 c đi m ..............................................................

ọ ủ ỏ ứ ề ế ả ề ầ ị 1.7. Nghiên c u v k t qu đi u tr và thành ph n hóa h c c a s i

ổ ằ ậ ụ ượ ố ậ ng m t ch ủ ở ườ ng ộ i cao tu i b ng n i soi m t t y ng c dòng . . 38

Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH 42 NG PHÁP NGHIÊN C U .......................

ố ượ ứ 2.1. Đ i t 42 ng nghiên c u .......................................................................

ẩ ự ứ ọ 42 2.1.1. Tiêu chu n l a ch n vào nghiên c u ...........................................

ẩ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr ạ ừ 42 ........................................................................

ươ ứ 2.2. Ph 43 ng pháp nghiên c u ..................................................................

ế ế ứ 2.2.1. Thi 43 t k nghiên c u .....................................................................

ả ắ ố ứ ế ứ ệ Mô t 43 c t ngang, ti n c u, can thi p có đ i ch ng. .............................

ỡ ẫ 43 2.2.2. C m u .........................................................................................

Tính theo công th c:ứ 43 ................................................................................

ấ ệ ậ ệ ứ 44 2.2.3. V t li u và ch t li u nghiên c u ..................................................

ướ ế 2.2.4. Các b 48 c ti n hành .......................................................................

ẩ ị ẫ ỏ ầ ọ ủ ỏ 2.2.5. Chu n b m u s i và phân tích thành ph n hóa h c c a s i 50 ......

ứ ộ 51 2.2.6. Các n i dung nghiên c u ...............................................................

Ứ Ế Ả 60 K T QU NGHIÊN C U ...................................................................

ủ ứ ệ ặ ể 60 3.1. Đ c đi m chung c a các b nh nhân nghiên c u ...........................

ổ ặ ớ ề ử ệ ế ợ ạ ể 3.1.1. Đ c đi m tu i, gi i, ti n s , b nh m n tính k t h p và tình

ỏ ướ ạ ứ tr ng s c kh e tr ệ 60 c can thi p .............................................................

ố ổ ả B ng 3.1. Phân b tu i, gi ớ 60 i ..................................................................

ệ ả ạ ế ợ 61 B ng 3.4. B nh lý m n tính k t h p ......................................................

ủ ỏ ứ ứ ế ệ ệ 3.1.2. Tri u ch ng lâm sàng và bi n ch ng c a s i khi vào vi n . . . 62

ệ ế ả ẩ ả ướ 3.1.3. K t qu xét nghi m máu và ch n đoán hình nh tr ệ c can thi p

64 ..................................................................................................................

ậ 69 * Nh n xét: .............................................................................................

ề ở ổ ỏ ặ S i bùn g p nhi u 69 tu i 60 79. ......................................................

ả ấ ỏ ậ ụ ộ ế ượ 3.2. K t qu l y s i qua n i soi m t t y ng 73 c dòng .......................

ệ ấ ỏ ố ậ ậ ủ 73 3.2.1. Các kĩ thu t can thi p l y s i ng m t ch ................................

ả ờ ờ ệ ệ ế ằ 73 3.2.2. K t qu , th i gian can thi p và th i gian n m vi n ....................

ỉ ệ ứ ộ ế 3.2.3. T l 77 và m c đ tai bi n ...............................................................

ươ ả ấ 3.3. Ph ệ 78 ng pháp vô c m và tính ch t can thi p ...................................

ủ ỏ ở ố 3.4. Các m i liên quan c a s i 79 nhóm I ................................................

BÀN LU NẬ 80 ............................................................................................

ặ ể ủ ứ 81 4.1. Đ c đi m chung c a nhóm nghiên c u ..........................................

ề ổ ặ ớ ề ử ế ợ ệ ạ ể 4.1.1. Đ c đi m v tu i, gi i, ti n s và b nh lý m n tính k t h p và

ỏ ướ ứ ạ ệ ủ ệ ứ tình tr ng s c kh e tr 81 c can thi p c a b nh nhân nghiên c u .........

ứ ệ ứ ế ệ 84 4.1.2. Tri u ch ng lâm sàng và bi n ch ng khi vào vi n .....................

ế ả ầ ườ ợ ề Hình nh OMC trên ERCP: H u h t các tr ng h p đ u có giãn

ở ứ ộ ấ ườ OMC các m c đ khác nhau, nhóm I th y đ ng kính OMC giãn to

ự ư ơ ệ cao h n nhóm II (21,7 và 14,1%), nh ng s khác bi t không có ý nghĩa

ấ ố ả th ng kê (p > 0,05). Qua b ng 3.15 cho th y OMC giãn có xu h ướ ng

ổ ố ớ ậ ả ủ tăng lên theo tu i, nh n xét c a chúng tôi gi ng v i các tác gi trong và

ướ ặ ở ữ ệ ắ ngoài n c, ngoài ra OMC giãn còn g p nh ng b nh nhân đã c t túi

ậ ả ấ ườ m t [1], [10]. Tác gi Obana T. và CS [77] th y đ ng kính OMC ở

ổ ổ ớ ơ nhóm > 80 tu i là 15,7± 5,0mm l n h n nhóm < 80 tu i là 12,8± 4,3mm

ấ ệ ổ (p < 0,001), Iida T. và CS [134] cũng th y b nh nhân cao tu i có OMC

ơ ẻ giãn to h n nhóm tr (11,2± 1,8mm và 9,2± 1,6mm; p < 0,001). Theo

ế ố ậ ợ ệ chúng tôi đây là y u t thu n l ư ắ ỏ i cho vi c thông nhú cũng nh b t s i

ở ư ệ ạ NCT nói riêng và b nh nhân SOMC nói chung, nh ng l i cũng d b ễ ỏ

ỏ ỏ ế ố ỏ ơ ỏ ớ sót s i nh , s i bùn và là y u t tăng nguy c tái phát s i. V i các

ườ ẹ ơ ắ ừ ợ ậ tr ng h p túi th a tá tràng, viêm chít h p c th t, rò m t tá tràng hay

ở ẵ ỉ ượ ộ ệ ơ c vòng đã m s n ch đ c phát hi n qua n i soi tá tràng nhìn bên,

ộ ư ớ ể ươ ẩ ữ ủ đây là m t u đi m n a c a ERCP so v i các ph ng pháp ch n đoán

ư ệ ạ ư ả hình nh nh hi n đ i nh US, CTscanner, CMQDL và MRCP, ngoài

ộ ệ ươ ổ ế ợ ra n i soi tá tràng nhìn bên còn phát hi n các th ng t n k t h p khác

ư 93 nh u bóng Vater, loét tá tràng. ...............................................................

ả ấ ỏ ố ậ ụ ủ ộ ế ượ ậ 4.2. K t qu l y s i ng m t ch qua n i soi m t t y ng c dòng

104 ...................................................................................................................

ấ ỏ ở ậ ự ệ 4.2.1. Các kĩ thu t th c hi n trong l y s i 104 2 nhóm ...........................

ỉ ệ ờ ờ ệ ằ 4.2.2. T l ự ệ 108 thành công, th i gian th c hi n và th i gian n m vi n ....

ứ ộ ử ế 114 4.2.3. Các tai bi n, m c đ , nguyên nhân và x trí ..............................

ả ứ ấ ả ỉ ệ ầ ầ (*) Tên tác gi đ ng đ u và năm xu t b n; (**) T l thành công l n

ỉ ệ ế ử 1/thành công chung; (***) T l tai bi n chung/t vong. 124 ...................

ươ ả ấ 4.3. Ph ệ 125 ng pháp vô c m và tính ch t can thi p .................................

Ế Ậ K T LU N 133 ..........................................................................................

DANH M CỤ CÁC CHỮ, KÝ HI UỆ VI TẾ T TẮ TRONG LU NẬ ÁN

Ph nầ vi tế Ph nầ vi tế đ yầ đủ

t tắ AGA American Gastroenterological Association (H iộ Tiêu hóa

ALT AST ASA Hoa Kỳ) Alanin Amino Transferase Aspartat Amino Transferase American Association of Anesthesiology (H iộ Gây mê

ASGE Hoa Kỳ) American Society for Gastrointestinal Endoscopy (H iộ

BC CDCA CI CMQDL CTscanner CS EHL EML N iộ soi Tiêu hóa Hoa Kỳ) B chạ c uầ Chenodeoxycholic axít Confidence Intervals (Kho ngả tin c yậ ) Ch pụ m tậ qua d nẫ l uư Computed Tomography Scanner (Ch pụ c tắ l pớ vi tính) C ngộ sự Electrohydraulic Lithotripsy (Tán s iỏ đi nệ th yủ l cự ) Endoscopic Mechanical Lithotripsy (Tán s iỏ cơ h cọ qua n iộ

ERCP soi) Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (N iộ

cượ dòng)

ESGE soi m tậ t yụ ng European Society of Gastrointestinal Endoscopy (H iộ n iộ

ESWT soi tiêu hóa châu Âu) Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (Tán s iỏ ngoài

ế ắ ố

ằ EUS GCOM GGT HST U/LL cơ thể) Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm n iộ soi) Giun chui ngố m tậ Gama Glutamyl Transferase Huy t s c t Ultrasonography/Laser Lithotripsy (Tán s iỏ b ng siêu

MRCP âm/Laser) Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (Ch pụ

ngưở từ đ ngườ m tậ t yụ )

NCT N NTĐM NTDM NSAIDs c ngộ h iườ cao tu iổ Ng ầ ạ Neutrophil (B ch c u đa nhân trung tính) ngườ m tậ Nhi mễ trùng đ m tậ Nhi mễ trùng d chị Nonsteroidal anti inflamatory drug (Thu cố ch ngố viêm

ẫ

OGC OMC OR UDCA PTNS UNFPA không steroid) ngỐ gan chung ngỐ m tậ chủ Odds ratio (Tỉ số chênh) Ursodeoxycholic axít ậ ộ Ph u thu t n i soi United Nations Fund for Population Activities (Quĩ dân

iớ ) US SOMC TM TP TUDCA VTC X ± SD WHO số Liên h pợ qu cố ) Ultrasonography (Siêu âm) S iỏ ngố m tậ chủ Túi m tậ Toàn ph nầ Tauroursodeoxycholic axít Viêm t yụ c pấ Mean ± Standard deviation (Trung bình ± Độ l chệ chu nẩ ) World Health Organization (Tổ ch cứ Y tế thế gi

DANH M CỤ B NGẢ

B nả Trang Tên b ngả

g 1.1. 32 Nh ngữ dao đ ngộ cơ b nả trong thành ph nầ s iỏ m tậ

3.1. 51 Phân bố tu iổ , gi iớ c aủ 2 nhóm

3.2. 51 Phân bố b nhệ nhân theo tu iổ ở nhóm I

3.3. 52 Các ti nề sử liên quan đ nế s iỏ

3.4. 52 B nhệ lý m nạ tính k tế h pợ

3.5. Tình tr ngạ s cứ kh eỏ tr cướ can thi pệ 53

3.6. Tri uệ ch ngứ lâm sàng khi vào vi nệ 3.7. 54 54 Bi nế ch ngứ khi vào vi nệ

3.8. M cứ độ nhi mễ trùng đ ngườ m tậ khi vào vi nệ 55

3.9. K tế quả các xét nghi mệ máu 3.10. 55 56 K tế quả siêu âm tr cướ can thi pệ

3.11. 56 K tế quả ch pụ c ngộ h ngưở từ đ ngườ m tậ t yụ

3.12. 57 K tế quả n iộ soi tá tràng và thông nhú

3.13. 57 Các d ngạ túi th aừ tá tràng c aủ nhóm I

3.14. Hình nhả s iỏ và ngố m tậ chủ trên ch pụ m tậ t yụ ng cượ 58

dòng

3.15. M cứ độ giãn ngố m tậ chủ trên ch pụ m tậ ng cượ dòng theo 59

ở nhóm tu iổ nhóm I

3.16. 59 Số l ngượ , kích th cướ s iỏ ngố m tậ chủ

3.17. Số l ngượ , kích th cướ s iỏ theo tu iổ ở nhóm I 60

3.18. 61 Màu s cắ c aủ d chị m tậ và s iỏ

B nả Trang Tên b ngả

g 3.19. 62 Số l ngượ và các thành ph nầ có trong s iỏ

3.20. 62 Tên các thành ph nầ có s iỏ

3.21. 63 T lỉ ệ % các thành ph nầ có trong s iỏ

3.22. 64 Các d ngụ cụ và kĩ thu tậ th cự hi nệ trong can thi pệ l yấ s iỏ

3.23. 65 K tế quả can thi pệ l yấ s iỏ

3.24. 66 K tế quả l yấ h tế s iỏ l nầ 1 liên quan v iớ ti nề sử can thi pệ

3.25. 66 Th iờ gian can thi pệ , th iờ gian n mằ vi nệ sau can thi pệ

3.26. Th iờ gian can thi pệ và th iờ gian n mằ vi nệ sau can thi pệ 67

theo tu iổ ở nhóm I

3.27. T lỉ ệ tai bi nế chung và các tai bi nế 68

3.28. Các tai bi nế phân theo tu iổ ở nhóm I 69

3.29. Ph ngươ pháp vô c mả và tính ch tấ can thi pệ 70

3.30. Liên quan gi aữ m tậ độ s iỏ v iớ ti nề sử can thi pệ ở nhóm I 70

3.31. M iố liên quan gi aữ màu s cắ s iỏ v iớ th iờ gian can thi pệ ở 71

nhóm I

3.32. M iố liên quan gi aữ màu s cắ s iỏ v iớ tình tr ngạ nhi mễ trùng 71

ở nhóm So sánh về thành ph nầ s iỏ ngố m tậ chủ v iớ các nghiên c uứ 4.1. 92

khác So sánh k tế qu v i ả ớ các nghiên c uứ trên thế gi iớ 4.2. 111

DANH M CỤ BI UỂ ĐỒ

Bi uể Tên bi uể Trang

đồ 3.1. Tình tr ngạ s cứ kh eỏ tr cướ can thi pệ phân theo tu iổ ở 53

3.2. nhóm I M tậ độ s iỏ 61

3.3. Phân lo iạ s iỏ d aự vào thành ph nầ hóa h cọ 63

3.4. M cứ độ tai bi nế 69

DANH M CỤ HÌNH NHẢ

Trang Hình Tên hình nhả

ngườ m tậ ngoài gan

nhẢ c tắ ngang bề m tặ viên s iỏ m tậ

iả ph uẫ và liên quan c aủ đ 1.1. Gi 1.2. Cơ chế hình thành s iỏ s cắ tố 1.3. 2.1. Máy ch pụ m chạ m tộ bình di nệ (Integriallura 9F), máy soi 7 13 13 38

tá tràng c aử sổ bên (ED250XT5) và máy c tắ đ tố (PSD

30)

cượ dòng

2.2. Các phụ ki nệ dùng trong n iộ soi m tậ t yụ ng 2.3. Máy nén th yủ l cự hút chân không và máy đo quang phổ 39 39

h ngồ ngo iạ (FTIR 8201PC c aủ hãng Shimadzu, Nh tậ

b nả )

4.1. Hình nhả s iỏ ngố m tậ chủ trên siêu âm (B nhệ nhân: 79

V ngươ Thị V, 81 tu i, ổ số 73, nhóm I)

4.2. Hình nhả s iỏ ngố m tậ chủ trên MRCP (B nhệ nhân:Đỗ 79

Thi L, 92 tu i, ổ số 107, nhóm I)

4.3. Nhú Vater n mằ ở bờ túi th aừ tá tràng (typ II) (B nhệ 81

nhân Vũ Văn V, 63 tu i, ổ số 58, nhóm I) S iỏ ngố m tậ chủ đ

cượ l yấ ra kh iỏ đ 4.4. 4.5. C tắ cơ vòng b ngằ dao cung và s iỏ đ ngườ m tậ b ngằ rọ cượ l yấ ra kh iỏ 88 94

đ ngườ

m tậ vào tá tràng (B nhệ nhân Vũ Văn V, 63 tu i, ổ số 58,

ậ ụ ụ ượ nhóm I) ả 4.6. Hình nh trên ch p m t t y ng c dòng 96

Đ TẶ V NẤ ĐỀ

B nhệ lý s iỏ đ ngườ m tậ , đ cặ bi tệ s iỏ ngố m tậ chủ là b nhệ hay g pặ

trong các b nhệ lý gan m tậ , th ngườ gây nên các bi nế ch ngứ n ngặ nề như

nhi mễ trùng đ ngườ m tậ , viêm t yụ c pấ , th mấ m tậ phúc m cạ , ch yả máu

ngườ m tậ , s cố m tậ và suy t ngạ ...[1],[2]. Về ch nẩ đoán đã có nh ng ữ ti nế bộ đ

đáng kể nhờ sự ra đ iờ c aủ các ph ngươ pháp ch nẩ đoán hình nhả giá trị như

siêu âm, siêu âm n iộ soi, ch pụ c tắ l pớ vi tính, ch pụ c ngộ h ngưở từ,... nh ngư

vi cệ đi uề trị v nẫ còn là thách th cứ đ iố v iớ y h cọ thế gi iớ nói chung và y h cọ

ệ Vi t Nam nói riêng [3], [4], [5].

Đã có nhi uề ph ngươ pháp đi uề trị s iỏ m tậ như: thu cố tan s iỏ , ph uẫ

thu tậ (mở, n iộ soi), tán s iỏ và l yấ s iỏ qua n iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng [1],

[2], [6]... Trong đó ph uẫ thu tậ mở ổ b ngụ l yấ s iỏ và d nẫ l uư Kehr là

ph ngươ pháp kinh đi nể nh ngư có hi uệ quả cao, đ cượ coi là tri tệ để nh tấ

v nẫ đang đ cượ áp d ngụ r ngộ rãi [7], [8]. Tuy nhiên, đây là ph uẫ thu tậ l nớ ,

ph cứ t pạ , th iờ gian n mằ vi nệ dài, h uậ ph uẫ n ngặ nề, chi phí t nố kém, t lỉ ệ

tai bi nế , tử vong còn cao, v nấ đề sót s iỏ và tái phát s iỏ làm nhả h ngưở

n ngặ nề đ nế tâm lý b nhệ nhân cũng như ng iườ nhà [9], [10].

ậ ố N iộ soi m tậ t yụ ng ủ đ cượ dòng l yấ s iỏ ng m t ch cượ coi là ph ngươ

pháp uư vi tệ nh tấ hi nệ nay, vì can thi pệ qua đ ngườ tự nhiên, ít xâm ph mạ ,

th iờ gian can thi pệ và n mằ vi nệ ng nắ , t lỉ ệ thành công cao, chăm sóc nhẹ

nhàng, h iồ ph cụ nhanh và chi phí th pấ [1], [11]. Đ cặ bi ỏ tệ là s i sót , s iỏ tái phát

và s iỏ ở ng iườ cao tu iổ ho cặ ng iườ có b nhệ lý m nạ tính n ng ặ k tế h pợ [12],

[13].

Nghiên c uứ thành ph nầ hóa h cọ c aủ s iỏ m tậ không ch ỉ đóng vai trò quan

ồ tr ngọ trong tìm hi uể nguyên nhân, cơ chế b nhệ sinh [14], [15]. Đ ng th i ờ còn

ố giúp th yầ thu c lâm sàng l aự ch nọ ph ngươ pháp can thi pệ cũng như các ph ngươ

án dự phòng s iỏ sót và tái phát s iỏ , m tộ v nấ đề đang đ cượ nhi uề bác sĩ can

thi pệ gan m tậ quan tâm [16], [17].

ệ Ng iườ cao tu iổ là ng iườ Vi t Nam đủ 60 tu iổ trở lên, hi nệ chi mế

10% dân số và ngày càng tăng cao, là đ iố t ngượ đang đ cượ quan tâm đ cặ

bi tệ c aủ toàn xã h iộ nói chung và ngành y tế nói riêng b iở ng iườ cao tu iổ có

nhi uề bi nế đ iổ tâm sinh lý, ch cứ năng các cơ quan suy gi mả ho cặ r iố lo nạ

và th ngườ m cắ nhi uề b nhệ m nạ tính n ngặ , trong đó có b nhệ lý đ ngườ m tậ ,

đ cặ bi tệ là s iỏ ngố m tậ chủ [18], [19], [20]. Tri uệ ch ngứ th ngườ không

đi nể hình, di nễ bi nế ph cứ t pạ , nhi uề bi nế ch ngứ n ngặ , hay tái phát, ch nẩ

đoán và đi uề trị còn g pặ nhi uề khó khăn, th iờ gian can thi pệ không cho

phép kéo dài, tai bi nế và tử vong tăng cao sau can thi pệ [21], [22].

ệ T iạ Vi t Nam , đã có nhi uề công trình nghiên c uứ về lâm sàng, c nậ

lâm sàng, thành ph nầ hóa h cọ cũng như hi uệ quả và tính an toàn c aủ n iộ

soi m tậ t yụ ng cượ dòng trong ch nẩ đoán, đi uề trị s iỏ ngố m tậ chủ

nh ngư v iớ đ iố t ngượ là ng iườ cao tu iổ còn ít đ cượ quan tâm. Vì v yậ ,

ứ ể ậ ặ chúng tôi ti nế hành đề tài “Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, c n lâm

ị ỏ ố ả ề ế ậ sàng và k t qu đi u tr s i ng m t ch ủ ở ườ ng ộ ổ ằ i cao tu i b ng n i

ượ v i 2 ớ m cụ tiêu: ậ ụ soi m t t y ng c dòng”

1. Phân tích đ cặ đi mể lâm sàng, c nậ lâm sàng c aủ s iỏ ngố m tậ chủ ở

ng iườ cao tu iổ .

2. Đánh giá k tế quả đi uề trị s iỏ ngố m tậ chủ ở ng iườ cao tu iổ b ngằ

n iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng.

CH NGƯƠ 1

T NGỔ QUAN TÀI LI UỆ

1.1. Ng iườ cao tu iổ và m tộ số v nấ đề liên quan đ nế can thi pệ

n iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng

1.1.1. Đ iạ c ngươ

ườ Theo Tổ ch cứ Y tế thế gi iớ (WHO), ng i cao tu i ( ổ NCT) là ng iườ đủ

65 tu iổ trở lên và ng iườ già là ng iườ > 80 tu iổ . Lu tậ NCT [23] c aủ n cướ ta

ệ (2009) qui đ nhị NCT đ cượ hi uể là nh ngữ ng iườ Vi t Nam đủ 60 tu iổ trở lên

và ng iườ già là > 80 tu iổ . Ngày nay, chúng ta đang ch ngứ ki nế m tộ cu cộ cách

m ngạ về tăng tu iổ thọ trên ph mạ vi toàn c uầ , cướ tính t lỉ ệ NCT sẽ tăng lên

1015% vào năm 2025 và sẽ có kho ngả 2 tỉ NCT trên toàn thế gi iớ . Theo

ớ th ngố kê t iạ Hoa Kỳ, chi trả chăm sóc y tế cho NCT chi mế t i 60%, 35% số

ra vi nệ và 47% số ngày n mằ vi nệ , bình quân chi phí chăm sóc y tế cho m tộ

ệ NCT g pấ 11 l nầ so v iớ m tộ trẻ em [22]. T iạ Vi t Nam , theo th ngố kê c aủ Quĩ

dân số Liên h pợ qu cố (UNFPA, 2011) t lỉ ệ NCT ch mạ ng ngưỡ 10% vào năm

2017, t cứ là chúng ta chính th cứ b cướ vào giai đo nạ "già hóa dân số" v iớ

kho ngả 10 tri uệ NCT và kho ngả 2 tri uệ ng iườ già, trong đó s cứ kh eỏ là tiêu

chí quan tr ngọ nh tấ khi phân tích th cự tr ngạ về phúc l iợ c aủ NCT, xét về chi

phí khám ch aữ b nhệ , th ngố kê cũng chỉ ra chi phí trung bình chăm sóc s cứ

kh eỏ cho m tộ NCT b ngằ 7 8 l nầ m tộ trẻ em [20]. Vì v yậ , quan tâm, chăm

sóc s cứ kh eỏ cho NCT là m tộ chính sách l nớ c aủ Đ ngả , nhà n cướ và ngành y

tế. Đ nế nay, chúng ta đã có nhi uề công trình, mô hình qu nả lý, chăm sóc s cứ

kh eỏ , đi uề trị riêng cho NCT đ cượ nghiên c uứ , tri nể khai ngứ d ngụ , nh ngư

vi cệ áp d ngụ vào hoàn c nhả cụ thể c aủ t ngừ đ aị ph ngươ , t ngừ đ nơ vị y tế

hay t ngừ chuyên khoa còn ch aư đ cượ quan tâm đúng m cứ [19], [20], [24].

1.1.2. Đ cặ đi mể b nhệ lý c aủ ng iườ cao tu iổ

M tộ th cự tế cho th yấ , quá trình già hóa không chỉ liên quan t iớ r iủ ro

tử vong ngày càng cao do nh ngữ bi nế đ iổ về m tặ sinh h cọ mà còn liên quan

đ nế h nạ chế về m tặ ch cứ năng ho cặ nguy cơ đau mố kinh niên ngày càng

tăng. NCT có m tộ số đ cặ đi mể sinh b nhệ lý sau:

+ Già không ph iả là b nhệ nh ngư già t oạ đi uề ki nệ cho b nhệ phát sinh

và phát tri nể ;

+ Ng iườ già ít khi chỉ m cắ m tộ b nhệ mà th ngườ có nhi uề b nhệ đ ngồ

ệ ờ th i (tính đa b nh lý) , nh tấ là b nhệ m nạ tính làm tăng y uế tố nguy cơ, gây

tăng t lỉ ệ bi nế ch ngứ và tử vong sau các can thi pệ l nớ ;

+ Các tri uệ ch ngứ c aủ b nhệ tu iổ già th ngườ ít đi nể hình do đó dễ bỏ

qua ho cặ làm sai l chệ ch nẩ đoán;

+ B nhệ ng iườ già th ngườ kém khả năng h iồ ph cụ , hay sử d ngụ

nhi uề thu cố và dễ bị tác d ngụ phụ, vì v yậ ch aữ b nhệ ở ng iườ già ph iả h tế

s cứ chú tr ngọ công tác ph cụ h iồ ch cứ năng [24].

Theo th ngố kê c aủ Ph mạ Khuê [18], các b nhệ n iộ khoa ở ng iườ già

th ngườ g pặ là hô h pấ (19,63%), tiêu hóa (18,25%), tim m chạ (13,3%) và cơ

ấ x ngươ kh pớ (57,69%). Phân lo iạ tình tr ngạ s cứ kh eỏ cho th y NCT có s cứ

kh eỏ kém (62,71%), trung bình (36,52%) và t tố r tấ hi mế (0,75%). Nghiên

c uứ c aủ tác giả Ph mạ Th ngắ [19] về tình hình b nhệ t tậ , nhu c uầ chăm sóc

ệ y tế và xã h iộ c aủ NCT Vi t Nam cho th yấ t lỉ ệ m cắ các b nhệ m nạ tính

khá cao, NCT th ngườ m cắ đ ngồ th iờ nhi uề b nhệ , trung bình m iỗ ng iườ

ệ m cắ 2,69 b nhệ . M tộ th ngố kê c aủ UNFPA (2011), NCT c aủ Vi t Nam m cắ

1 b nhệ là 75,57%, 2 b nhệ là 14,14% [20]. Theo các th ngố kê c aủ H iộ Tiêu

hóa Hoa Kỳ [22], [25] cho th yấ các b nhệ lý tiêu hóa tăng lên theo tu iổ , ngoài

các b nhệ lý th cự qu nả , dạ dày, thì các b nhệ lý đ ngườ m tậ trong đó hay g pặ

nh t ấ s iỏ m tậ và bi nế ch ngứ c aủ chúng cũng tăng lên, cướ tính kho ngả 1/3

ỏ ố ậ ng iườ trên 70 tu iổ m cắ b nhệ lý đ ngườ m tậ , trong đó s i ng m t ch ủ

(SOMC) là hay g pặ nh tấ , 50% NCT sau c tắ túi m tậ có sự hi nệ di nệ c aủ

SOMC.

1.1.3. M tộ số v nấ đề về vô c mả trong can thi pệ ở ng iườ cao tu iổ

1.1.3.1. Phân lo iạ tình tr ngạ s cứ kh eỏ

Có nhi uề tiêu chí đánh giá tình tr ngạ s cứ kh eỏ , năm 1963 H iộ Gây mê

Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist ASA) đã th ngố nh tấ cách

phân lo iạ và là tiêu chí để l aự ch nọ ph ngươ pháp vô c mả , ph ngươ pháp can

thi pệ , tiên l ngượ t lỉ ệ thành công, t lỉ ệ tai bi nế và tử vong c aủ m tộ can

thi pệ , hi nệ nay v nẫ đang đ cượ ngứ d ngụ r ngộ rãi trên thế gi iớ trong các

ạ can thi pệ y tế, đ cặ bi tệ ở NCT và ng iườ có b nhệ lý m n tính n ngặ . Theo

phân lo iạ này tình tr ngạ s cứ kh eỏ c aủ m tộ ng iườ đ cượ phân theo các m cứ

độ:

+ ASA I: ng iườ kh eỏ m nhạ bình th ngườ .

+ ASA II: ng iườ có b nhệ toàn thân nhẹ không gi iớ h nạ ho tạ đ ngộ

(như tăng huy tế áp ki mể soát, ti uể đ ngườ có ki mể soát ch aư bi nế ch ngứ ).

+ ASA III: ng iườ có b nhệ toàn thân v aừ ho cặ n ngặ nhả h ngưở đ nế s cứ

kh eỏ và sinh ho tạ (như đau th tắ ng cự nổ đ nhị , b nhệ ph iổ phế qu nả t cắ ngh nẽ

m nạ tính nổ đ nhị , ti uể đ ngườ có bi nế ch ngứ ).

+ ASA IV: ng iườ có b nhệ lý toàn thân n ngặ nghiêm tr ngọ th ngườ

xuyên đe d aọ đ nế tính m ngạ (như suy th nậ giai đo nạ cu iố , suy tim xung

huy tế ).

+ ASA V: tình tr ngạ s cứ kh eỏ nguy k chị , tiên l ngượ không s ngố quá

24 giờ, có ho cặ không liên quan đ nế ph uẫ thu tậ .

+ E (Emergency): c nầ ph uẫ thu tậ c pấ c uứ [26].

ủ Theo th ngố kê c a Daabiss M. và CS , t lỉ ệ tai bi nế c aủ m tộ can thi pệ liên

quan m tậ thi tế v iớ tình tr ngạ s cứ kh eỏ c aủ b nhệ nhân, v iớ ASA I là 0,41/1000

và tăng lên ASA IV ho cặ V: 9,6/1000 ca, n uế can thi pệ c pấ c uứ v iớ ASA I:

1/1000 và tăng lên 26,5/1000ca v iớ ASA IV ho cặ V, t lỉ ệ tử vong cũng tăng lên

v iớ ASAI là 0 0,3%, ASAII là 0,3 1,4%, ASAIII là 1,8 4,5%, ASAIV là 7,8

25,9% và 9,5 57,8 v iớ ASA V [27].

1.1.3.2. V nấ đề vô c mả trong can thi pệ n iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng

ở ng iườ cao tu iổ

Do NCT tăng nh yạ c mả v iớ thu cố khi dùng ở li uề chu nẩ , gi mả bão

hòa ôxy máu, gi mả sự th iả đ cộ c aủ gan, th nậ nên làm gi mả sinh khả d ngụ

c aủ thu cố d nẫ t iớ tăng nguy cơ tai bi nế trong khi can thi pệ . Vì thế thu cố vô

c mả ph iả đ mả b oả các yêu c uầ : th iờ gian bán h yủ ng nắ , ít tác d ngụ phụ,

ộ ộ tác d ngụ ở li uề th pấ và gi mả li uề chung [28]. Theo H i N i soi Tiêu hóa Hoa

K (ỳ ASGE2008) [26] trong khi midazolam và narcotics đ cượ uư tiên dùng cho

b nhệ nhân trẻ, thì propofol đ cượ coi là thu cố gây mê an toàn nh tấ cho b nhệ

nhân cao tu iổ , b iở th iờ gian tác d ngụ ng nắ , hi uệ quả t cứ thì, ch ngố nôn nhẹ,

h iồ t nhỉ nhanh và ít đ cộ … nh ngư thu cố này cũng có m tộ số nh cượ đi mể như

tác d ngụ toàn thân, gây r iố lo nạ huy tế đ ngộ , hô h pấ và không có thu cố đ iố

ậ ụ ộ kháng. Đánh giá hi uệ quả c aủ vô c mả trong can thi pệ n i soi m t t y ng ượ c

dòng (ERCP), Raymondos K. và CS [29] so sánh hi uệ quả c aủ nhóm dùng an

th nầ v iớ nhóm mê toàn thân cho th yấ t lỉ ệ thành công c aủ nhóm mê toàn thân

g pấ đôi nhóm an th nầ (p = 0,012). Salminen P. và CS [30] đã ti nế hành vô c mả

cho 3676 ca ERCP, trong đó có 41 ca có tu iổ > 90 sử d ngụ midazolam ho cặ

fentanyl, ASA IV chi mế 88% cho k tế quả t tố là 98%, không có tai bi nế cũng

như tử vong liên quan đ nế vô c mả . Amornyotin S. và CS [31] đánh giá hi uệ

quả c aủ propofol trong can thi pệ ERCP ở NCT có b nhệ lí n ngặ (ASA III IV)

so v iớ nhóm không có b nhệ ho cặ b nhệ nhẹ (ASA I II) cho th yấ sự an toàn,

hi uệ quả và tai bi nế n ngặ không có sự khác bi tệ gi aữ hai nhóm.

1.2. Gi iả ph uẫ đ ngườ m tậ t yụ , sinh lý và ch cứ năng c a ủ d chị

m tậ

1.2.1. Gi iả ph uẫ đ ngườ m tậ t yụ

Đ ngườ m tậ t yụ có hai nhi mệ vụ v nậ chuy nể khác nhau, m tộ bên

d nẫ d chị m tậ bao g mồ ngố gan (ph iả , trái), ngố gan chung, ngố m tậ chủ

(OMC), ngố túi m tậ và túi m tậ đi xu ngố tá tràng. Trong khi đó ph nầ t yụ

ngo iạ ti tế d chị t yụ đổ vào ru tộ qua ngố t yụ chính và ngố t yụ phụ. H uầ

h tế các tr ngườ h pợ ngố t yụ chính đổ chung v iớ OMC vào tá tràng qua

bóng Vater (chi mế 80%), còn l iạ nó đi bên OMC và đổ vào tá tràng qua

m tộ lỗ riêng bên nhú tá l nớ (20%), nhú tá l nớ n mằ bờ trong đo nạ 2 tá

tràng, cách lỗ môn vị 8 10cm, có m tộ n pế niêm m cạ dài g iọ là n pế tá

tràng, ở nhú tá l nớ có cơ th tắ g iọ là cơ vòng Oddi, ph nầ kênh chung có

chi uề dài 6,6± 1,8mm (2,6 10,8mm) (Hình 1.1.) [1]. Đ ngườ m tậ ngoài gan

đ cượ chia thành hai ph n: ầ Đ ngườ m tậ chính là nh ngữ ngố d nẫ d chị m tậ

từ gan t iớ tá tràng và đ ngườ m tậ phụ bao g mồ túi m tậ và ngố túi m tậ .

Đ ngườ m tậ chính g mồ ngố gan ph iả có chi uề dài 7mm, ngố gan trái dài

17mm, hai ngố này đ nế r nố gan h pợ thành ngố gan chung (OGC) dài 3

5cm, đ ngườ kính 4 5mm, OGC h pợ v iớ ngố túi m tậ t oạ nên OMC. OMC

đ c ượ chia thành 4 đo nạ trên tá tràng, sau tá tràng, sau t yụ và trong tá tràng,

có đ ngườ kính từ 5 6mm, ở NCT và ng iườ đã c tắ túi m tậ nó có thể l nớ

h nơ , chi uề dài thay đ iổ tùy thu cộ vào chỗ ngố túi m tậ k tế n iố v iớ OGC

ả ệ [1], [7], [10]. Theo D ngươ Văn H i và CS [32], OMC c aủ ng iườ Vi t Nam

tr ngưở thành có đ ngườ kính trung bình 5,38± 0,39mm và chi uề dài đ ngườ

m tậ ngoài gan (tính từ đi mể h iộ l uư gi aữ ngố gan ph iả và ngố gan trái đ nế

nhú tá tràng) từ 61,6 101,2mm, trung bình là 78,2mm, t nầ su tấ c ngộ d nồ

để l aự ch nọ nòng nhỏ h nơ ho cặ b ngằ 70, 80, 90 và 100mm l nầ l tượ là

10%, 50%, 70%, và 90%.

Hình 1.1. Gi iả ph uẫ và liên quan c aủ đ ngườ m tậ ngoài gan

* Ngu nồ : Theo Lê Quang Qu cố Ánh (2003) [1]

1.2.2. Đ cặ đi mể sinh lý và ch cứ năng c aủ d chị m tậ

D chị tế ra, có độ pH 7 7,7, m iỗ ngày m t ộ ng iườ m tậ do tế bào gan ti

kh eỏ m nhạ bình th ngườ ti tế từ 600 1100 ml, chủ y uế dự trữ trong túi m tậ ,

t iạ đây d chị m tậ đ cượ tái h pấ thu n cướ , cô đ cặ và đổ xu ngố ru tộ tham gia

tiêu hóa th cứ ăn. Bình th ngườ d chị m tậ có màu vàng nh tạ , trong, khi bị

nhi mễ khu nẩ d chị m tậ có màu đen, xám đen, đ cụ ho cặ mủ không thu nầ

nh tấ .

+ Về thành ph nầ chính c aủ d chị m tậ g mồ : Các axít m tậ (glycocholic,

taurocholic) chi mế 80%, lecithin và các phospholipide (16%), cholesterol ch aư

este hóa (4%), ngoài ra còn có protid, đi nệ gi iả và ch tấ nh yầ [33].

+ Về ch cứ năng c aủ d chị m tậ :

Nhũ t ngươ hóa lipid giúp cho tác d ngụ enzym lipase c aủ t yụ tăng lên

g pấ 3 4 l nầ .

Mu iố m tậ giúp hòa tan các axít béo và các vitamin tan trong d uầ ,

t oạ đi uề ki nệ cho chúng h pấ thu dễ dàng qua niêm m cạ ru tộ .

M tậ t oạ môi tr ngườ ki mề giúp cho các enzym tiêu hóa ho tạ đ ngộ ;

M tậ kích thích nhu đ ngộ ru tộ giúp cho tiêu hóa đ cượ t tố h nơ .

Kích thích t yụ ti tế d chị t yụ và kích thích gan tái t oạ m tậ .

cỨ chế ho tạ đ ngộ c aủ các vi khu nẩ đ ngườ ru tộ , ch ngố lên enzym

th iố ở ru tộ [4].

1.3. D chị tễ, phân lo iạ và cơ chế b nhệ sinh c aủ s iỏ đ ngườ m tậ

1.3.1. D chị tễ

S iỏ m tậ là b nhệ hay g pặ ở các n cướ châu Âu, châu Mỹ. T iạ Hoa

Kỳ, cướ tính có 25 tri uệ ng iườ bị s iỏ m tậ và g nầ 1 tri uệ ng iườ m c ắ m iớ

viêm đ ngườ m tậ m iỗ năm, h nơ 20% ở nữ gi iớ , 8% nam gi iớ trên 40 tu iổ ,

40% nữ gi iớ trên 65 tu iổ , 1/3 ng iườ > 70 tu iổ bị s iỏ m tậ và chủ y uế là

s iỏ cholesterol (chi mế 80%) [33]. T iạ Italia, t lỉ ệ m cắ s iỏ m tậ ở c ngộ

đ ngồ là 4,4% [34]. Th ngố kê ở Nh tậ B nả , s iỏ túi m tậ chi mế 78,383,7%,

SOMC từ 14,2 20,3%, trong thành ph nầ s iỏ túi m tậ , s iỏ cholestrol chi mế

58,3%, ng cượ l iạ trong thành ph nầ SOMC, s iỏ s cắ tố chi mế 66,1%, chủ

ệ y uế là s iỏ s cắ tố nâu [35]. T iạ Vi t Nam , đ nế nay ch aư có nhi uề công

trình th ngố kê qui mô l nớ , trên di nệ r ngộ về d chị tễ h cọ c aủ s iỏ m tậ ,

m tộ nghiên c uứ c aủ Văn T nầ và CS [36] (2006) về t nầ su tấ m cắ s iỏ m tậ

t iạ Thành phố Hồ Chí Minh ở nh ngữ ng iườ > 50 tu iổ là 6,3%, các y uế tố

liên quan đ cượ xác đ nhị là tu iổ cao, nữ gi iớ , các b nhệ đi kèm như ti uể

đ ngườ , gan nhi mễ mỡ và s iỏ túi m tậ chi mế đa số. H uầ h tế các nghiên

c uứ đ uề chỉ ra t nầ su tấ m cắ b nhệ lý m tậ t yụ nói chung, s iỏ m tậ nói

riêng tăng theo tu iổ , ngoài y uế tố tu iổ , gi iớ nữ thì y uế tố đ aị dư, ch ngủ

ặ t cộ , di truy nề ,.. Đ c bi ệ nhi mễ trùng và kí sinh trùng là các y uế tố đ cặ t

thù hình thành nên s iỏ đ ngườ m tậ ở các n cướ Đông Nam Á nói chung và

ệ Vi t Nam nói riêng [4], [10], [37].

1.3.2. Phân lo iạ s iỏ m tậ

Có nhi uề cách phân lo iạ s iỏ , d aự vào vị trí, ngu nồ g cố , kích th cướ ,

thành ph nầ hóa h cọ , hình thái (màu s cắ , hình d ngạ , m tậ độ và c uấ trúc).

1.3.2.1. Căn cứ vào thành ph nầ hóa h cọ

D aự vào thành ph nầ hóa h cọ c aủ s iỏ , các tác giả Nguy nễ Đình H iố

[10] và Đỗ Kim S nơ [8], Bernhoft R.A. [15], Kim I.S. [38] đ uề th ngố nh tấ

chia thành ba lo iạ g mồ :

+ S iỏ s cắ tố (s iỏ s cắ tố nâu ho cặ s iỏ s cắ tố đen): trong thành ph nầ

có ch aứ trên 50% bilirubinat canxi, ngoài ra còn có cholesterol, glycoprotein,

palmitat, stearat.

+ S iỏ cholestrol: trong thành ph nầ có ch aứ trên 50% cholesterol tự do

(d ngạ monohydrate), còn l iạ là các mu iố canxi, s cắ tố m tậ , protide, axít

béo.

+ S iỏ h nỗ h pợ : không thu cộ hai lo iạ s iỏ trên.

1.3.2.2. Căn cứ vào kích th cướ c aủ s iỏ

ệ D aự vào đ cặ thù s iỏ đ ngườ m tậ c aủ Vi t Nam và châu Á, các tác

giả th ngố nh tấ phân lo iạ như sau:

+ S iỏ nhỏ: S iỏ có đ ngườ kính d iướ 1cm.

+ S iỏ v aừ : S iỏ có đ ngườ kính từ 1 2cm.

+ S iỏ to: S iỏ có đ ngườ kính trên 2cm [1].

1.3.2.3. Căn cứ vào màu s cắ c aủ s iỏ

D aự vào màu s cắ c aủ s iỏ chia thành:

+ S iỏ có màu tr ngắ ho cặ tr ngắ ngà.

+ S iỏ có màu vàng ho cặ nâu vàng.

+ S iỏ có màu đen ho cặ nâu đen.

+ S iỏ h nỗ h pợ (không phân bi tệ đ cượ màu s cắ ) [35].

1.3.2.4. Căn cứ vào m tậ độ c aủ s iỏ

D aự vào m tậ độ c aủ s iỏ đ cượ chia thành:

+ S iỏ bùn.

+ S iỏ viên (m mề , ch cắ , c ngứ ).

+ S iỏ h nỗ h pợ (xen l nẫ gi aữ s iỏ bùn và s iỏ viên) [1], [10].

1.3.3. Cơ chế hình thành s iỏ đ ngườ m tậ

1.3.3.1. Cơ chế t oạ s iỏ cholesterol

S iỏ cholesterol chủ y uế g pặ ở túi m tậ , có thể g pặ ở đ ngườ m tậ

nh ngư h uầ h tế các tác gi ả cho r ngằ đây là s iỏ thứ phát từ túi m tậ r iơ

xu ngố , ở n cướ ta các nghiên c uứ đ uề chỉ ra s iỏ cholesterol hi mế g pặ ở

ạ đ ngườ m tậ [9], [10], [41]. Về hình thái s iỏ có d ng viên màu tr ngắ , tr ngắ

ngà ho cặ màu vàng sáng, tinh thể trong su tố , m tậ độ c ngứ , hình tròn ho cặ

ỏ oval, khi đ tố có ng nọ l aử màu vàng sáng, n uế bổ đôi viên s i th y ấ có c uấ

trúc d ngạ tia từ trung tâm ra đ nế ph nầ vỏ [16]. Có b nố cơ chế chính tham

gia vào quá trình hình thành s iỏ cholesterol là:

+ Sự thay đ iổ thành ph nầ d chị m tậ .

+ R iố lo nạ t oạ nang (mixell).

+ Sự k tế nhân c aủ các tinh thể cholesterol tự do.

+ Sự suy gi mả ch cứ năng túi m tậ .

Các y uế tố nguy cơ gây s iỏ cholesterol đ cượ xác đ nhị g mồ : tu iổ cao,

gi iớ nữ, th aừ cân, béo phì, gen, ch ngủ t cộ , đ aị dư, di truy nề , ti uể đ ngườ ,

tăng mỡ máu, nghi nệ r uượ , ăn kiêng quá m cứ , b nhệ lý gan, t yụ m nạ tính và

do dùng kéo dài m tộ số thu cố (estrogens, corticoide, sandostatin, clofibrate..)

[33], [34], [42].

1.3.3.2. Cơ chế t oạ s iỏ s cắ tố

S iỏ s cắ tố đ cượ chia thành 2 lo iạ là s iỏ s cắ tố đen và s iỏ s cắ tố nâu,

hai lo iạ s iỏ này l iạ đ cượ phân bi tệ b iở cơ chế b nhệ sinh, bi uể hi nệ lâm

sàng cũng như là c uấ trúc và thành ph nầ hóa h cọ .

+ Cơ chế hình thành s iỏ s cắ tố đen: Gi ngố như s iỏ cholesterol, chủ

y uế hình thành trong túi m tậ nhờ sự trùng h pợ nguyên phát c aủ các phân tử

bilirubin tự do và đ cượ cho là do sự bài ti tế quá m cứ ở b nhệ nhân tan máu,

xơ gan, c tắ đo nạ h iồ tràng...d nẫ đ nế sự thay đ iổ pH, canxi hóa, sự bão hòa

c aủ glycoprotein và th ngườ không liên quan đ nế nhi mễ khu nẩ . Về hình thái

s iỏ có màu nâu đen đ nế đen, m tậ độ c ngứ , nhi uề viên, m tặ nh nẵ ho cặ vô

đ nhị hình đôi khi k tế tinh, kích th cướ th ngườ nhỏ (< 0,5cm) [35], [38].

+ Cơ chế hình thành s iỏ s cắ tố nâu: Khác v iớ s iỏ hai lo iạ s iỏ trên,

s iỏ s cắ nâu chủ y uế hình thành t iạ đ ngườ m tậ . Cơ chế khá ph cứ t pạ và

còn nhi uề ý ki nế tranh lu nậ , nh ngư h uầ h tế các ý ki nế đ uề cho là do ứ

trệ và nhi mễ trùng ở đ ngườ m tậ kéo dài là căn nguyên b nhệ sinh c aủ s iỏ

s cắ tố nâu [10], [42], [43]. Thành ph nầ chính là bilirubinat canxi, nên còn

đ cượ g iọ là s iỏ bilirubinat, s iỏ có màu nâu vàng đ nế màu vàng cam ho cặ

ứ nâu đen, m tậ độ th ườ m mề ho cặ ch c,ắ đôi khi c ng, ng dễ nghi nề nhỏ,

m tặ nh nẵ , hình tròn ho cặ đúc khuôn trong ngố m tậ , kích th cướ l nớ (từ 1

ỏ 3cm) ho cặ l nớ h nơ , khi bổ đôi viên s i th y ấ có nhi uề hình tròn đ ngồ tâm

[38], [44].

Cơ chế chính t oạ s iỏ s cắ tố nâu đ cượ cho là enzym β glucuronidase

do vi khu nẩ ti tế ra th yủ phân bilirubin liên h pợ thành bilirubin tự do không

hòa tan trong d chị m tậ và k tế h pợ v iớ canxi để t oạ thành bilirubinat canxi

d iướ d ngạ s iỏ bùn và s iỏ viên. Ngoài ra, trong thành ph nầ s iỏ còn ch aứ các

mu iố m tậ , cholesterol và các axít béo bão hòa chu iỗ dài.

Các y uế tố thu nậ l iợ t oạ s iỏ s cắ tố nâu là:

Tu iổ và gi iớ : S iỏ s cắ tố nâu g pặ ở nữ nhi uề h nơ nam và tăng lên

tu iổ [17], [44], [45].

Đ aị dư: H uầ h tế các nghiên c uứ đ uề chỉ ra r ngằ s iỏ s cắ tố nâu g pặ

ệ ớ chủ y uế ở các n cướ vùng nhi t đ i, trong đó có châu Á, đ cặ bi tệ là Đông

Nam Á [17], [10], [46].

Nhi mễ trùng và kí sinh trùng: Nhi uề nghiên c uứ cho th yấ s iỏ s cắ tố

nâu liên quan t iớ nhi mễ trùng và kí sinh trùng.

* Nhi mễ trùng là b cướ quan tr ngọ nh tấ trong quá trình t oạ s iỏ , h uầ

h tế các tác giả cho r ngằ y uế tố chi mế đóng bề m tặ như βglucuronidase

ho cặ phospholipase t oạ thu nậ l iợ cho nhi mễ trùng máu và tình tr ngạ nhi mễ

trùng tr mầ tr ngọ , trong khi đó chính sự hi nệ di nệ ch tấ nh tớ c a ủ vi khu nẩ ,

ngoài tác d ngụ chi mế đóng bề m tặ t oạ nên màng sinh h cọ còn cứ chế dòng

h iồ l uư tĩnh m chạ . Màng sinh h cọ giúp vi khu nẩ bám vào bề m tặ , gia tăng

hi uệ năng bi nế d ngưỡ c aủ vi khu nẩ , l nấ át sự phòng vệ c aủ kí chủ và b oả

vệ vi khu nẩ tr cướ sự hi nệ di nệ c aủ kháng sinh. Các vi khu nẩ gây s iỏ m tậ

đã đ cượ xác đ nhị là tr cự khu nẩ thu cộ họ đ ngườ ru tộ Enterobacteriaceae

(E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus..), c uầ khu nẩ Enterococcus,

Pseudomonas, vi khu nẩ kị khí (Bacteroides, Eubacterium, Clostridium

perfrigens) và m tộ số vi khu nẩ khác (Aeromonas, H. influenzae typ B,

Bilirubin t Bilirubin liên h pợ ủ doự ộ ố Arcobacter và Campylobacter). Ngoài ra còn có vai trò c a m t s vi rút nh ư

Glucuronidase

Ca++

CMV, EBV [43], [47].

ẩ ủ Glycocalyx c a vi khu n

Vi khu nẩ ỏ ắ ố ắ S i s c t r n

ỏ ắ ố S i s c t

Hình 1.2. Cơ chế hình thành s iỏ s cắ tố * Ngu nồ : theo Stewart L. và cs (1987) [48]

2 1

4 3

Hình nhả 1.3. nhẢ c tắ ngang bề m tặ viên s iỏ m tậ ỏ ỗ ỏ ắ ố ỏ ắ ố ợ ỏ 1. S i cholesterol 2. S i s c t nâu 3. S i s c t đen 4. S i h n h p

* Ngu nồ : Theo Kim I.S. và cs (2003) [38]

+ Kí sinh trùng: Kí sinh trùng đ ngườ ru tộ là b nhệ lý đ cặ thù ở các

n cướ Đông Nam Á nói riêng và các n cướ nhi tệ đ iớ nói chung, mà nguyên

ậ ỏ nhân gây s i m t hay g pặ nh t ấ là giun đũa. S iỏ m tậ th ngườ dễ xu tấ hi nệ

do ứ đ ngọ m tậ cũng như xác giun và tr ngứ giun làm nhân cho sự t oạ s iỏ ,

tr ngứ giun đũa có màng albumin bên ngoài có tính bám giữ các tinh thể

carbonate canxi, làm t nổ th ngươ các ngố d nẫ m tậ , tăng xu tấ ti tế b chạ

c uầ ái toan và ph nả ngứ xơ hóa, cu iố cùng là ph nả ngứ đóng vôi xung

quanh tr ngứ và xác giun d nẫ t iớ s iỏ m tậ , chít h pẹ ngố d nẫ m tậ và t cắ m tậ

[49]. M tặ khác, khi giun đũa lên ngố m tậ sẽ ti tế nhi uề polypeptide gây dị

ngứ và kích thích co th tắ cơ Oddi, c ngộ thêm giun mang vi khu nẩ từ ru tộ

lên gây viêm mủ đ ngườ m tậ , viêm túi m tậ , viêm t yụ c pấ và áp xe gan [4],

[10], [16]. Ngoài ra, m tộ số tác giả có đề c pậ đ nế vai trò t oạ s iỏ c aủ sán lá

gan trong đ ngườ m tậ nh ngư v nấ đề này v nẫ còn nhi uề tranh lu nậ , m cặ dù

m tộ số tác giả đã g pắ đ cượ sán lá gan trong đ ngườ m tậ khi ph uẫ thu tậ

ho cặ qua ERCP [1], [9], [50].

1.4. Các ph ngươ pháp đi uề trị s iỏ ngố m tậ chủ

1.4.1. Thu cố tan s iỏ

Có nhi uề lo iạ thu cố tan s iỏ m tậ đã đ cượ nghiên c uứ và ngứ d ngụ như:

Monooctanoin và d nẫ ch tấ , methylTbutylether, axít m tậ và d nẫ ch tấ , các

d nẫ ch tấ c aủ statin và nhi uề lo iạ th oả d cượ theo kinh nghi mệ dân gian [51],

[52].

+ Các axít m tậ và d nẫ ch tấ : v iớ 2 axít m tậ chính là

chenodeoxycholic axít (CDCA) và ursodeoxycholic axít (UDCA) ho cặ g nầ

đây có thêm taurourodeoxycholic axít (TUDCA).

Hi uệ quả tan s iỏ v iớ CDCA là 50 70% làm m tấ s iỏ ho cặ s iỏ nhỏ

l iạ , nh ngư có nhi uề tác d ngụ phụ như tăng men gan, tiêu ch yả , gi mả b chạ

c uầ , tăng glucose máu… nên hi nệ nay ít đ cượ sử d ngụ trên lâm sàng. Còn

UDCA, TUDCA ít tác d ngụ phụ h nơ , kho ngả 2 9% b nhệ nhân bị tiêu ch yả

trong th iờ gian đi uề trị và hi uệ quả tan s iỏ c aủ UDCA và TUDCA đ tạ 60

90%, v iớ s iỏ cholesterol đ nơ thu nầ kích th cướ nhỏ đ tạ hi uệ quả kho ngả

90%, s iỏ ph cứ h pợ m tộ ch tấ kích th cướ < 1cm đ tạ 75% và ph cứ h pợ nhi uề

ch tấ v iớ kích th cướ < 1cm đ tạ 60% [16]. Tuy nhiên, h nạ chế c aủ thu cố là

tái phát s iỏ nhanh, th iờ gian dùng kéo dài và chỉ có tác d ngụ đ iố v iớ s iỏ có

ộ ỉ ệ ch aứ m t t l cao c holesterol trong thành ph nầ . Và đ cượ chỉ đ nhị trong các

tr ngườ h pợ sau:

S iỏ (túi m tậ và đ ngườ m tậ ) đ ngườ kính < 15mm, ch aư bị canxi

hóa, ch cứ năng túi m tậ còn t tố .

Dự phòng tái phát s i.ỏ

B nhệ nhân tu iổ cao, tr ngườ h pợ không thể can thi pệ ho cặ từ ch iố

can thi pệ [53].

+ Các statin nh :ư Simvastatin, lovastatin, pravastatin, atorvastatin ho cặ

ezetimide, các thu cố này có tác d ngụ cứ chế enzym 3hydroxy3methyl

glutaryl CoA reductase, đây là men chuy nể hóa cholesterol phụ thu cộ vào

khả năng chuy nể hóa cholesterol c aủ gan, d nẫ đ nế gi mả hình thành s iỏ ,

riêng ezetimide cứ chế h pấ thu cholesterol ở ru tộ thông qua sự c nhạ tranh

v iớ protein NPC1K1 (Niemann Pick C1like1) [52].

+ Các th oả d cượ : Theo kinh nghi mệ dân gian có nhi uề lo iạ th oả

d cượ có tác d ngụ nhu nậ m tậ , kháng khu n, ẩ tan s iỏ v iớ giá thành rẻ, ít tác

d ngụ phụ và phù h pợ v iớ tính ch tấ s iỏ s cắ tố c aủ n cướ ta nh ngư ch aư có

nhi u ề nghiên c uứ ch ngứ minh [53]. M tộ nghiên c uứ g nầ đây c aủ Lê Xuân

Th ngắ và CS [51] sử d ngụ bài thu cố "Kim đ mở khang" hỗ trợ đi uề trị cho

ế 60 b nhệ nhân SOMC đ cượ l yấ qua ERCP, k t qu ả sau 3 tháng đi uề trị cho

th yấ s iỏ đ ngườ m tậ trong gan m tấ ở 4/14 b nhệ nhân, sau 6 tháng đi uề trị

th yấ SOMC m tấ ở 3/7 b nhệ nhân sót s i ỏ và h uầ như không có d ngụ phụ.

1.4.2. Ph uẫ thu tậ mở l yấ s iỏ

Ph uẫ thu tậ mở đ ngườ m tậ l yấ SOMC đ cượ Robert Abbé th cự hi nệ

l nầ đ uầ tiên (1889) t iạ New York. Đây là ph ngươ pháp kinh đi nể nh tấ ,

đ cượ coi là khá tri tệ để và còn khá phổ bi nế ở n cướ ta cũng như nhi uề

n cướ trên thế gi iớ m cặ dù các ph ngươ pháp can thi pệ ít xâm ph mạ đã có

nh ngữ ti nế bộ đáng kể. Tuy nhiên, v nẫ còn nhi uề v nấ đề ph cứ t pạ , ti pế

t cụ thách th cứ các nhà ph uẫ thu tậ gan m tậ b iở đây là ph uẫ thu tậ l nớ , v tế

mổ dài, ch yả máu nhi uề , h uậ ph uẫ ph cứ t pạ , th iờ gian n mằ vi nệ dài, chi

phí t nố kém, nhi uề tai bi nế và bi nế ch ngứ n ngặ , v nấ đề sót s iỏ và s i ỏ tái

ậ ấ ấ ả ẫ ỏ phát s i, nh t là ph i ph u thu t c p c u, ứ nên nhả h ngưở l nớ đ nế tâm lý

c aủ ng iườ b nhệ cũng như gia đình [2], [9], [53]. Đ cặ bi t,ệ ở NCT do s cứ đề

kháng kém, b nhệ th ngườ n ngặ di nễ bi nế ph cứ t pạ , l iạ thêm các b nhệ lý

m nạ tính như tim m chạ , hô h pấ , ti uể đ ngườ ... nên t lỉ ệ tai bi nế và tử vong

càng tăng cao [6], [10], [12]. Theo Siegel J.H. và CS [25], t lỉ ệ tử vong trong

ph uẫ thu tậ l yấ SOMC có chu nẩ bị ở NCT là 4 10% và tăng lên 20% n uế

ph uẫ thu tậ c pấ c uứ .

1.4.3. Ph uẫ thu tậ n iộ soi ổ b ngụ l yấ s iỏ

Ph uẫ thu tậ n iộ soi (PTNS) ổ b ngụ l yấ SOMC đ cượ báo cáo l nầ đ uầ

tiên b iở Stocker (1991) t iạ Massachsetts (Hoa Kỳ), 4 năm sau PTNS c tắ túi

m tậ b iở Phillipe Mouret (Lyon Pháp) và sau h nơ 100 năm mổ mở l yấ

SOMC. Các tác giả trong n cướ ngứ d ngụ kỹ thu tậ này l nầ đ uầ tiên năm 1998

iạ B nhệ vi nệ Chợ R yẫ và sau đó là B nhệ vi nệ Vi t tệ Đ cứ , Bình Dân, B chạ

Mai, B nhệ vi nệ Quân y 103, B nhệ vi nệ Trung ngươ Quân đ iộ 108 [10], [54].

Qua đ ngườ n iộ soi ổ b ngụ ph uẫ thu tậ viên ti nế hành c tắ túi m tậ có

ch aứ s iỏ và sau khi c tắ túi m tậ , qua ngố túi m tậ có thể l yấ luôn SOMC ho cặ

mở OMC l yấ s iỏ có ho cặ không đ tặ d nẫ l uư Kehr, t lỉ ệ thành công 85 95%,

t lỉ ệ tai bi nế 3,4 10%, hay g pặ là k pẹ ph iả đ ngườ m tậ , rò m tậ và sót s iỏ .

Tuy v yậ , đây v nẫ là ph ngươ pháp xâm ph mạ t ngươ đ iố l nớ , th iờ gian can

thi pệ cũng như th iờ gian n mằ vi nệ dài h nơ so v iớ l yấ qua ERCP và đ cượ

chỉ đ nhị trong các tr ngườ h pợ SOMC k tế h pợ s iỏ túi m tậ ho cặ l yấ qua

ERCP th t b i ấ ạ [5], [54]. M tộ nghiên c uứ c aủ Lin Y.F. và CS [55] trên NCT

cượ ph uẫ th tậ mở và PTNS l yấ SOMC cho th yấ t lỉ ệ s chạ s iỏ t đ ngươ

ngươ (95,9% và 95,2%), th iờ gian n mằ vi nệ và t lỉ ệ tai bi nế ở nhóm ph uẫ đ

thu tậ mở l nớ h nơ (t ngươ ngứ 11,2 5,7 ngày, p < 0,0001; và 22,6 4,7%, p <

ở 0,05). Do s iỏ đ ngườ m tậ NCT th ngườ có kích th c ướ l nớ , nhi uề viên và

ph cứ t pạ , đ cặ bi tệ t l ỉ ệ ế ợ s iỏ đ k t h p ngườ m tậ trong gan cao, vì thế m t sộ ố

tác giả chủ tr ngươ th cự hi nệ kĩ thu tậ này ở nh ngữ b nhệ nhân cao tu iổ và để

tăng hi uệ quả, gi mả ngày n mằ đi uề trị, gi mả tai bi nế cũng như giá thành thì

nên ph iố h pợ v iớ can thi pệ ERCP c tắ cơ vòng tr cướ , trong ho cặ sau PTNS

[1], [56], [57].

Vì v yậ , tìm ra các ph ngươ pháp can thi pệ ít sang ch nấ , th iờ gian n mằ

vi nệ ng nắ , chi phí th pấ , gi mả t lỉ ệ tai bi nế và tử vong đ iố v iớ b nhệ lý s iỏ

ngườ m tậ nói chung và SOMC nói riêng là mong mu nố c aủ các nhà can thi pệ đ

gan m tậ .

1.4.4. Các ph ngươ pháp can thi pệ hỗ trợ

Thông th ngườ SOMC có thể l yấ m tộ cách t ngươ đ iố dễ dàng qua

ERCP đ tạ hi uệ quả 80 90% v iớ tai bi nế d iướ 10%, số còn l iạ là nh ngữ

tr ngườ h pợ s iỏ khó như s iỏ kích th cướ l nớ , nhi uề viên, s iỏ k tẹ , h pẹ ho cặ

bi nế d ngạ đ ngườ m tậ , b nhệ nhân cao tu iổ , thay đ iổ c uấ trúc sau ph uẫ thu tậ

c tắ đo nạ dạ dày, túi th aừ tá tràng... v nẫ là nh ngữ thách th cứ v iớ can thi pệ

qua ERCP, để nâng t lỉ ệ thành công và gi mả tai bi nế c nầ ph iả có các

ph ngươ pháp hỗ trợ thì tán s iỏ đ cượ coi là m tộ gi iả pháp h uữ hi uệ nh tấ

giúp cho ng iườ b nhệ tránh đ cượ m tộ cu cộ mổ l nớ và gi mả đ cượ t lỉ ệ sót

ngươ pháp tán s iỏ m tậ đang đ cượ ngứ d ngụ s iỏ [1], [58], [59]. M tộ số ph

hi nệ nay:

1.4.4.1. Tán s iỏ ngoài cơ thể

ỏ ơ ể Tán s i ngoài c th (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ESWL) đ cượ

các tác giả châu Âu Mỹ áp d ngụ l nầ đ uầ tiên vào nh ngữ năm 1980, sau khi

ngứ d ngụ thành công tán s iỏ th nậ theo nguyên lý năng l ngượ đi nệ th yủ l cự

ho cặ đi nệ từ tr ngườ d iướ h ngướ d nẫ c aủ siêu âm ho cặ xquang. Nh ngư do

tiêu chu nẩ ch nọ b nhệ nhân ng tặ nghèo, để đ tạ hi uệ quả yêu c uầ ph iả đ cượ

mở cơ vòng ho cặ đ tặ d nẫ l uư mũi m tậ , ph iả th cự hi nệ nhi uề l nầ , t lỉ ệ tai

bi nế cao. M tặ khác, trang bị đ tắ ti nề , phí t nổ l nớ , th iờ gian n mằ vi nệ dài

nên ESWL ít đ cượ áp d ngụ r ngộ rãi [10], [60], [61]. M tộ số tác giả chủ

tr ngươ k tế h pợ ph ngươ pháp này v iớ u ngố thu cố tan s iỏ ho cặ

cholecystokinin sau khi tán hi uệ quả làm s chạ s iỏ sẽ cao h nơ [58], [62].

1.4.4.2. Tán s iỏ đi nệ th yủ l cự

ự ủ ệ ỏ Tán s i đi n th y l c ( Electrohydraulic Lithotripsy EHL) đ cượ

ự Burhenne th c hi n l n ệ ầ đ uầ tiên qua d nẫ l uư Kehr năm 1975, cu iố th pậ

niên 80 kĩ thu tậ này đ cượ ngứ d ngụ hi uệ quả h nơ d iướ quan sát tr cự ti pế

v i ớ máy n iộ soi đ ngườ m tậ qua da ho cặ qua ERCP (hệ th ngố máy mẹ máy

con). V iớ uư đi mể : T lỉ ệ s chạ s iỏ t ngươ đ iố cao (> 90%), s iỏ viên to c ngứ ,

s iỏ sót sau mổ ho cặ sau l yấ qua ERCP th tấ b iạ . Tuy nhiên, nó cũng có m tộ

số tai bi nế (nhi mễ trùng, ch yả máu, tụ máu trong gan, th ngủ đ ngườ m t..ậ )

v iớ t lỉ ệ kho ngả 10%, th iờ gian n mằ vi nệ dài, giá thành cao, ph iả th cự hi nệ

nhi uề l nầ và đòi h iỏ ph iả có đ iộ ngũ bác sĩ có kinh nghi mệ [63], [64], [65].

Tác giả Bùi Tu nấ Anh và CS [63] th cự hi nệ EHL b ngằ máy n iộ soi đ ngườ

m tậ qua đ ngườ h mầ xuyên gan cho k tế quả s chạ s iỏ là 85,7%, t lỉ ệ sót s iỏ

14,3%, tai bi nế 10%, số l nầ th cự hi nệ cho m iỗ b nhệ nhân từ 1 4 l nầ , th iờ

gian n mằ vi nệ trung bình 18 ngày. Arya N. và CS [64] tán s i ỏ qua ERCP (hệ

th ngố máy mẹ máy con) cho 94 b nhệ nhân SOMC cho k tế quả thành công

96%, s chạ s iỏ 90%, các tai bi nế ghi nh nậ g mồ viêm đ ngườ m tậ và/ho cặ

vàng da ở 13 b nhệ nhân, ngoài ra còn g pặ ch yả máu, VTC, th ngủ đ ngườ

m tậ và nh pị tim ch mậ . Blind P.S. và CS [65] g pặ t lỉ ệ tai bi nế là 9%, trong

đó có 22 ca ch yả máu đ ngườ m tậ (10 ca ph iả truy nề máu), 8 ca s tố , 3 ca

th ngủ đ ngườ m tậ .

1.4.4.3. Tán s iỏ b ngằ laser ho cặ siêu âm

ằ ặ ỏ Tán s i b ng laser ho c siêu âm ( Laser/Ultrasound Lithotripsy

LL/UL), là nh ng ữ ph ngươ pháp m iớ , sử d ngụ công nghệ laser ho cặ siêu âm,

d iướ quan sát tr cự ti pế c aủ máy n iộ soi đ ngườ m tậ . Theo Blind P.S. và CS,

t lỉ ệ s chạ s iỏ đ tạ 64 97%, tai bi nế 7 22% (ch yả máu, tăng amylase máu,

viêm ho cặ th ngủ đ ngườ m tậ , tai bi nế tim ph iổ , suy gan…). Tuy v yậ , do giá

thành còn cao, th iờ gian can thi pệ , th iờ gian n mằ vi nệ dài, thủ thu tậ ph cứ

t pạ nên cũng như ESWL, EHL nó ít đ cượ áp d ngụ ở đ nơ vị ERCP [65].

1.4.4.4. Tán s iỏ cơ h cọ

ỏ ơ ọ ộ Tán s i c h c qua n i soi ( Endoscopic Mechanical Lithotripsy

EML) đ cượ Riemann J.F và CS gi iớ thi uệ l nầ đ uầ tiên năm 1982. Theo

Akcakaya A. và CS, kĩ thu tậ này đang đ cượ ngứ d ngụ r ngộ rãi t iạ các trung

tâm ERCP, b iở th iờ gian ng nắ , t ngươ đ iố dễ th cự hi nệ , t lỉ ệ thành công cao

(84 100%) [66]. Chỉ đ nhị : S iỏ kích th cướ t ngươ đ iố l nớ (> 1,5cm), m tậ độ

c ngứ khó l yấ , nhi uề viên ho cặ rọ bị k tẹ , h pẹ đ ngườ m tậ đo nạ th pấ , túi th aừ

tr cướ nhú. Về m tặ kĩ thu tậ th ngườ tán chủ đ ngộ b ngằ rọ tán s iỏ chuyên bi tệ

ho cặ tán s iỏ c pấ c uứ khi rọ bị k tẹ và ph iả c tắ rọ sau đó tán s iỏ b ngằ rọ

Soehandra. Các tai bi nế ghi nh nậ từ 3,6 18% (ch yả máu, viêm t yụ c pấ , th ngủ

ngườ m tậ , k tẹ rọ, đ tứ r ..)ọ và 10% không đ tạ hi uệ quả, m tộ số tr đ ngườ h pợ

ph iả th cự hi nệ nhi uề l nầ [1], [67], [68].

1.5. N iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng

1.5.1. Sơ l cượ l chị sử

Th iờ kì sơ khai c aủ ERCP đ cượ nhi uề ng iườ cho là từ năm 1945 khi

Gillette L. dùng máy n iộ soi ngố c ngứ bán g pậ soi tá tràng và đ aư catheter

qua nhú Vater ch pụ hình đ ngườ m tậ . Ti pế đ nế Mc. Cune và CS t iạ tr ườ đ iạ ng

h cọ Washington G. th cự hi nệ thành công m tộ tr ngườ h pợ (1968). Năm 1970,

Oi I. sau đó Kawai K. (Nh tậ B nả ) đã hoàn thi nệ kĩ thu tậ đ tặ catheter vào nhú

tá l nớ b ngằ máy n iộ soi tá tràng nhìn bên, ph ngươ pháp này lan nhanh sang

châu Âu và Hoa Kỳ. Trong ERCP đi uề trị, Kawai K. gi iớ thi uệ kĩ thu tậ c tắ cơ

vòng Oddi l n ầ đ uầ tiên năm 1973, ti pế sau đó là ở châu Âu b iở Classen L. và

Demling M. (Đ cứ ) năm 1974. Đ nế năm 1978, ERCP đ cượ bàn lu nậ và th ngố

nh tấ đ aư ra các chỉ đ nhị trong đi uề trị các b nhệ lý m tậ t yụ , nh tấ là s iỏ sót và

s iỏ tái phát, sau đó ng iườ ta cũng áp d ngụ cho SOMC l nầ đ uầ [1], [4]. T iạ

ệ Vi t Nam , máy n iộ soi tá tràng nhìn bên đ cượ Nh tậ B nả trang bị cho B nhệ

vi nệ Chợ R yẫ từ tr cướ năm 1975, sau đó là B nhệ vi nệ Trung ngươ Quân đ iộ

108, nh ngư không có bút tích để tham kh oả , đ nế năm 1993, Lê Quang Qu cố

Ánh (B nhệ vi nệ Bình Dân) là ng iườ đ uầ tiên tri nể khai kĩ thu tậ này để ch nẩ

đoán và đi uề trị b nhệ lý m tậ t y ụ [1]. Ti pế đ n ế là B nhệ vi nệ Chợ R yẫ , Gia

Đ nhị , B chạ Mai, Vi tệ Đ cứ , Trung ngươ Huế, C nầ Thơ, B nhệ vi nệ Trung

ề ngươ Quân đ iộ 108, B nhệ vi nệ Quân y 103... Ngày nay, ERCP đi u tr ị các

ườ b nhệ lý m tậ t yụ đang phát tri nể m nhạ và thành th ng qui ở nhi uề cơ sở y

tế l nớ trong cả n cướ [69], [70], [71].

1.5.2. Giá trị c aủ n iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng

Về ph ngươ di nệ ch nẩ đoán, ERCP đ cượ coi là tiêu chu nẩ vàng trong

ch nẩ đoán b nhệ lý đ ngườ m tậ t yụ đã đ cượ kh ngẳ đ nhị qua nhi uề nghiên

ụ ắ ớ c uứ v iớ sự v tượ tr iộ so v iớ siêu âm (Utrasonography US), ch p c t l p vi

ộ tính (Computed Tomography Scanner CTscanner), siêu âm n i soi

ụ ộ ưở (Endoscopic Ultrasonography EUS), ch p c ng h ng t ừ ườ đ ậ ụ ng m t t y

(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography MRCP) ho cặ ch pụ đ ngườ

m tậ tr cự ti p ế [72], [73]. H uầ h tế các tác giả đ uề công nh nậ ERCP ch nẩ

đoán s iỏ đ ngườ m tậ cao h nơ so v iớ CTscanner, t ngươ đ ngươ EUS và

MRCP [74], [75]. Theo Lê Quang Qu cố Ánh [1], ERCP cho t lỉ ệ ch nẩ đoán

b nhệ lý đ ngườ m tậ đ tạ đ nế 94,2% và kho ngả 7% th tấ b iạ ph iả bổ sung

b ngằ các ph ngươ ti nệ ch nẩ đoán khác. Theo Mai H ngồ Bàng [69], ERCP

ch nẩ đoán SOMC có độ nh yạ 98,6%, độ đ cặ hi uệ 100%, t lỉ ệ ch nẩ đoán

đúng 93,8%. M tộ số tác giả khuyên nên áp d ngụ EUS ho cặ MRCP m tộ cách

th ngườ quy khi ERCP th tấ b iạ ho cặ EUS tr cướ sẽ giúp tránh đ c ượ ERCP

ch nẩ đoán không c nầ thi tế và gi mả nguy cơ tai bi nế c aủ ERCP [75], [76].

Tuy v yậ , ERCP v nẫ là ph ngươ pháp xâm ph mạ , nên giá trị ch nẩ đoán chỉ

ườ đ cượ sử d ngụ trong m tộ số tr ng h p ợ đ cặ bi tệ khi US, EUS, CTscanner

ho cặ MRCP ch aư rõ ràng, mà hi uệ quả đích th cự c aủ ERCP là đi uề trị các

b nhệ lý m tậ t yụ , đ cặ bi tệ là l yấ s iỏ đ ngườ m tậ chính ngoài gan b iở uư

đi mể : (1) Can thi pệ qua đ ngườ tự nhiên; (2) Tránh cho b nhệ nhân m tộ cu cộ

ph uẫ thu tậ l nớ ; (3) T lỉ ệ thành công cao, khả năng l yấ s iỏ t ngươ đ iố tri tệ

để; (4) Th iờ gian th cự hi nệ và th iờ gian n mằ vi nệ ng nắ ; (5) Chăm sóc sau

can thi pệ nhẹ nhàng, h iồ ph cụ s cứ kh eỏ nhanh; (6) Chi phí đi uề trị th pấ [1],

[10], [77].

Tuy v yậ , h nạ chế c aủ ph ngươ pháp này là v nẫ còn có m tộ t lỉ ệ tai

bi nế (5 10%), tai bi nế n ngặ (3%) và tử vong (1%) x yả ra, nên đòi h iỏ

các bác sĩ n iộ soi can thi pệ ph iả thu nầ th cụ , độ chính xác cao, đ cượ đào

t oạ bài b nả , có sự giúp đỡ c aủ chuyên gia, th cự hành th ngườ xuyên, trang

bị hi nệ đ iạ , đ ngồ bộ, chỉ đ nhị đúng, công tác chu nẩ bị ph i ả th tậ t tố và có

sự ph iố k tế h pợ ch tặ chẽ c aủ nhi uề chuyên khoa [1], [78], [79].

1.5.3. Chỉ đ nhị c aủ n iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng đi uề trị

+ C tắ , nong cơ vòng Oddi.

+ L yấ s iỏ đ ngườ m tậ , đ ngườ t yụ .

+ Tán s iỏ đ ngườ m tậ : cơ h cọ , đi nệ th yủ l cự , laser ho cặ siêu âm (qua

hệ th ngố máy mẹ máy con).

+ Đ tặ nòng (stent): t cắ m tậ ho cặ dự phòng t cắ m tậ do s iỏ , dự phòng

viêm t yụ c pấ sau ERCP, t cắ m tậ do u, rò m tậ sau mổ, t nổ th ngươ đ ngườ

m tậ .

+ G pắ giun, sán ngố m tậ – t yụ .

+ Đi uề trị b ngằ tia, sóng cao t nầ trong ung thư [1], [80], [81].

1.5.4. Ch ngố chỉ đ nhị

1.5.4.1. Tuy tệ đ iố

+ B nhệ nhân từ ch iố l yấ s iỏ qua ERCP.

+ Các ch ngố chỉ đ nhị c aủ n iộ soi đ ngườ tiêu hóa trên: t nổ th ngươ h uầ

h ngọ n ngặ , túi th aừ th cự qu nả l nớ , h pẹ th cự qu nả ho cặ h pẹ môn vị tá

tràng, đang ch yả máu do vỡ tĩnh m chạ th cự qu nả .

+ Viêm t yụ c pấ vô căn ho cặ do r uượ .

+ Nh iồ máu cơ tim c pấ ch aư nổ đ nhị .

+ R iố lo nạ đông, ch yả máu n ngặ .

1.5.4.2. T ngươ đ iố

+ B nhệ lý tim m chạ n ngặ ho cặ nh iồ máu cơ tim nổ đ nhị .

+ B nhệ lý ph iổ n ngặ , suy hô h pấ .

+ Đã c tắ đo nạ dạ dày n iố Billroth II hay Roux en Y (do thi uế kinh

nghi mệ và ph ngươ ti nệ ).

+ Phụ nữ có thai [1], [82], [83].

1.5.5. Các kĩ thu tậ trong n iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng đi uề trị

1.5.5.1. C tắ cơ vòng

Đây là m tộ kĩ thu tậ quan tr ngọ trong ERCP đi uề trị, đ cượ coi là kĩ thu tậ

đ uầ tay c aủ các bác sĩ can thi pệ ERCP, đ nế nay c tắ cơ vòng v nẫ là tiêu chu nẩ

vàng trong l yấ SOMC qua ERCP, v iớ bác sĩ có kinh nghi mệ t lỉ ệ thành công

đ tạ 85 90%, các tai bi nế s mớ ghi nh nậ từ 3 24% (ch yả máu, th ngủ tá tràng,

viêm t yụ c pấ , nhi mễ khu nẩ ..) và tai bi nế mu nộ từ 4 24% (viêm đ ngườ m tậ

do trào ng cượ , chít h pẹ cơ th tắ , tái phát s iỏ và áp xe gan) [84], [85], [86]. C tắ

cơ vòng đ cượ chỉ đ nhị : (1) L yấ s iỏ đ ngườ m tậ , đ ngườ t yụ ; (2) NTĐM, VTC

do s iỏ ; (3) R iố lo nạ cơ vòng, đ tặ nòng, nong bóng, h iộ ch ngứ Sump [87], [88],

[89]. Về m tặ kĩ thu tậ phổ bi nế là dùng dao tiêu chu nẩ (dao cung) sau khi

thông nhú, trong tr ngườ h pợ thông nhú th tấ b iạ ho cặ s iỏ k tẹ th pấ các tác giả

khuyên nên sử d ngụ các kĩ thu tậ khác như: dùng dao kim (needle knife) để c tắ

tr cướ (precut) ho cặ đ cụ lỗ trên nhú (fistulotomy), kĩ thu tậ 2 dây d nẫ , đ tặ nòng

ngườ t yụ , c tắ vách (septotomy). Tuy v yậ , đây là các kĩ thu tậ khó và v iớ nhà đ

n iộ soi còn ít kinh nghi mệ không nên l mạ d ngụ (quá 5%) vì nguy cơ gây gia

ệ tăng tai bi nế [1]. Ng ượ ạ v iớ các nhà n iộ soi có kinh nghi m Lopes L. c l i, và

CS [90] khuyên nên chủ đ ngộ c tắ tr cướ s mớ khi thông nhú th tấ b iạ v iớ dao

cung (quá 5 phút) ho cặ đ aư dây d nẫ (quá 5 l nầ ) sẽ giúp rút ng nắ đáng kể th iờ

gian (14 phút so v iớ 25 phút; p <0,001). Khi th cự hi nệ kĩ thu tậ thông nhú trên

45 phút mà không đ tạ k tế nên thì nên d ngừ , sau 3 5 ngày th cự hi nệ l iạ ho cặ

chuy nể ng iườ b nhệ sang cơ sở có trình độ cao h nơ , v iớ các cơ sở có đi uề

ki nệ thì đ tặ nòng xuyên gan qua da, qua PTNS ổ b ngụ ho cặ d i ướ h ngướ d nẫ

c aủ EUS (kĩ thu tậ Rendezvous) [1], [91].

1.5.5.2. Nong cơ vòng và nong đ ngườ m tậ

Là kĩ thu tậ đ cượ Staritz M. gi iớ thi uệ năm 1982, đ cượ coi là ph ngươ

pháp l yấ s iỏ đ ngườ m tậ qua ERCP ít xâm ph mạ nh tấ , đang d nầ thay thế

ho cặ k tế h pợ v iớ c tắ cơ vòng, b iở nó gi mả đ cượ tai bi nế ch yả máu, th ngủ ,

r iố lo nạ ch cứ năng cơ vòng và trào ng cượ d chị tá tràng vào đ ngườ m tậ . Tuy

v yậ , tăng nguy c ơ tai bi nế VTC, th ngủ và tái phát s iỏ là nh ng ữ v nấ đề mà các

nhà can thi pệ ERCP lo ng iạ [1], [92], [93]. Theo Chang J.H. và CS [94] theo

dõi tái phát s iỏ sau ERCP sử d ngụ bóng nong cơ vòng cho th yấ 50% s iỏ tái

phát trong vòng 2,3 năm, 80% tái phát trong 5,3 năm và kích th cướ s iỏ tái phát

cũng l nớ h nơ l nầ can thi pệ đ uầ . Hi nệ nay, các nhà n iộ soi chủ tr ngươ c tắ cơ

vòng v aừ ph iả và k tế h pợ v iớ nong cơ vòng b ngằ bóng l nớ đã tăng t lỉ ệ thành

công đ iố v iớ s iỏ l nớ , gúp gi mả t lỉ ệ ph iả tán s iỏ cơ h cọ , gi mả tai bi nế n ngặ

và gi mả nguy cơ tái phát s iỏ so v iớ c tắ cơ vòng r ngộ [61], [95], [96]. Tác giả

Katanuma A. và CS (2007) [92] đã th ngố kê t 9 ừ báo cáo sử d ngụ bóng nong

so v iớ c tắ cơ vòng cho th yấ t lỉ ệ VTC, ch yả máu, th ngủ t ngươ ngứ : 9% và

5%; 0% và 1,6%; 2 ca và 12 ca. Để gi mả nguy cơ VTC sau ERCP các tác giả

khuyên nên gi mả áp l cự bóng, đ tặ nòng ngố t yụ k tế h pợ v iớ dùng thu cố dự

phòng, m tộ th ngố kê g nầ đây c aủ Rouquette O. và CS [96] cho th yấ t lỉ ệ

thành công khi nong bóng l nớ sau c tắ cơ vòng đ iố v iớ s i ỏ khó là 70 100%, tai

bi nế từ 0 17%. Hwang J.C. và CS [97] chủ tr ngươ sử d ngụ bóng nong l nớ

đ nơ thu nầ thay thế cho c tắ cơ vòng để tán s iỏ to sẽ tránh đ cượ k tẹ rọ, m cặ

dù tai bi nế VTC cao h nơ (p= 0,593), đ ngồ th iờ tác giả cũng cho r ngằ thủ

thu tậ này dễ th cự hi nệ h nơ so v iớ c tắ cơ vòng và v iớ các tr ngườ h pợ bờ c tắ

ộ có gi iớ h nạ , khó ki mể soát thì nên dùng nong bóng. M t nghiên c u c a ứ ủ Kim

K.H. và CS [98], sử d ngụ bóng nong l nớ có ho cặ không c tắ cơ vòng k tế h pợ

ở b nhệ nhân > 80 tu iổ cho th yấ t lỉ ệ l yấ h tế s iỏ là 92,9%, tai bi nế là 5,4%

VTC nhẹ và v aừ , không g pặ tai bi nế ch yả máu, nhi mễ khu nẩ , th ngủ và tử

ướ ộ ộ vong. Theo h ng d n ẫ c aủ H i N i soi Tiêu hóa châu Âu ( ESGE 2016), cho

th yấ tai bi nế VTC, ch yả máu và tái phát s iỏ th pấ h nơ còn tai bi nế th ngủ và

ầ ộ nhi mễ khu nẩ cao h nơ ở nhóm nong bóng [89]. G n đây, c ác bác sĩ n i soi

trong n cướ đã b tắ đ uầ áp d ngụ kĩ thu tậ này và b cướ đ uầ nh nậ th yấ hi uệ

ệ quả c aủ nong bóng, nh ngư do s iỏ đ ngườ m tậ c aủ ng iườ Vi t Nam th ngườ

ợ có kích th cướ l nớ , nhi uề viên, ph cứ t pạ , t l ỉ ệ ỏ k tế h p nhi u s i ề , tính tái phát

cao và có thể do giá thành c aủ bóng ho cặ e ng iạ v nấ đề tai bi nế do nong

ủ bóng (VTC, th ng, tái phát s i ỏ ) nên v nẫ ch aư đ cượ ngứ d ngụ r ngộ rãi [1],

[70], [99].

1.5.5.3. L yấ s iỏ đ ngườ m tậ

V iớ s iỏ đ ngườ m tậ chính nói chung và SOMC nói riêng thì ERCP là chỉ

đ nhị chính và là uư tiên hàng đ uầ , qua ERCP có thể l yấ s iỏ trong OMC, OGC

ho cặ m tộ ph nầ ngố gan ph iả , ngố gan trái [1], [5]. Ph ngươ pháp này càng tỏ

ra hi uệ quả v iớ kích th cướ s iỏ < 1,5cm, s iỏ sót, s iỏ tái phát, s iỏ ở ng iườ cao

tu iổ ho cặ ng iườ có b nhệ n ngặ k tế h pợ nguy cơ r iủ ro cao n uế ph i ả can thi pệ

ph uẫ thu tậ [74].

Tuy nhiên, m tộ y uế tố quy tế đ nhị thành công là nhà n iộ soi ph iả tiên

ngượ đ l cượ các y uế tố nguy cơ nhả h ngưở đ nế thành b iạ c aủ quá trình can

thi pệ . Katamura A và CS [92] chia ra các m cứ độ dễ, khó v aừ , khó và th tấ

b iạ , qua nghiên c uứ tác giả th yấ các y uế tố khó c aủ l yấ s iỏ qua ERCP là

ệ b nh nhân tu iổ cao (> 65), đã c tắ đo nạ dạ dày, s iỏ l nớ (> 15 mm), ph i ả tán

s iỏ , OMC ng nắ (< 36 mm) và góc mở ngố m tậ chủ nh (ỏ < 1350). Wan X.J.

và CS [100] đề c pậ đ nế kích th cướ s iỏ (> 2cm), còn Uskudar O. và CS [59]

đ aư ra các y uế tố nguy cơ: kho ngả cách từ chỗ h pẹ đ nế s iỏ (OR:8,248),

ngườ kính OMC nhỏ h nơ kích th đ cướ s iỏ (OR: 0,348), s iỏ k tẹ (OR:1,117)

và bilirubin cao (OR:1,1). Tuy nhiên, theo các nghiên c uứ v iớ bác sĩ n iộ soi có

kinh nghi mệ t lỉ ệ là thành công > 85% khi sử d ngụ rọ ho cặ bóng sau c tắ cơ

vòng, n uế có tán s iỏ cơ h cọ t lỉ ệ thành công là trên 90%, m tộ số ít tr ngườ

h pợ n uế k tế h pợ các ph ngươ pháp hỗ trợ (ESWL, EHL, U/LL, đ tặ nòng…)

có thể nâng t lỉ ệ thành công lên cao h nơ [1], [80], [88]. Còn v iớ s iỏ n mằ ở vị

trí khó ti pế c nậ (trong nang đ ngườ m tậ , trên đ ngườ m tậ đôi, h pẹ đ ngườ

m tậ , đ ngườ m tậ trong gan) thì hi uệ quả c aủ ph ngươ pháp này r tấ h nạ chế

[1], [37], [63].

1.5.5.4. Các ngứ d ngụ đi uề trị khác c aủ n iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng

+ D nẫ l uư trong nhi mễ trùng đ ngườ m tậ c pấ : NTĐM n ngặ luôn là

m tộ v nấ đề l nớ đ iố v iớ ph uẫ thu tậ b iở t lỉ ệ tai bi nế , nguy cơ sót s iỏ và tử

ở ặ vong tăng cao, đ cặ bi tệ NCT , ng iườ có b nhệ m nạ tính n ng k t h p ế ợ . Có

ọ nhi uề ph ngươ pháp d nẫ l uư m t ậ như ph uẫ thu tậ , ch c m t ậ qua da ho c ặ qua

ERCP… Trong đó d nẫ l uư c pấ c uứ qua ERCP là ph ngươ pháp dễ th cự hi nệ ,

c iả thi nệ nhanh tri uệ ch ngứ và gi mả đáng kể t lỉ ệ tai bi nế cũng như tử vong

c aủ NTĐM c pấ [101], [102]. Fritz E. và CS [12] cho th yấ đi uề trị NTĐM

b ngằ c tắ cơ vòng qua ERCP làm gi mả t lỉ ệ tử vong so v iớ ph uẫ thu tậ là

4,7% và 21,4% ở b nhệ nhân > 80 tu iổ . Nghiên c uứ c aủ Jang S.E. và CS [102]

can thi pệ ERCP c pấ c uứ (trong vòng 24 giờ) so v iớ nhóm trì hoãn đi uề trị

viêm đ ngườ m tậ c pấ do s iỏ m cứ độ nhẹ và v aừ cho th yấ nhóm c pấ c uứ rút

ng nắ ngày n mằ đi uề trị so v iớ nhóm trì hoãn (6,8 ngày và 9,2 ngày), t lỉ ệ

thành công c aủ kĩ thu tậ là 96,2% và 95,1%, hi uệ quả lâm sàng c iả thi nệ

ệ 97,7% và 100%. T iạ Vi t Nam , Ki uề Văn Tu nấ và CS (2010) [101] đã ti nế

hành can thi pệ ERCP c pấ c uứ (c tắ cơ vòng và/ho cặ l yấ s iỏ ) cho 56 b nhệ

nhân NTĐM do s iỏ so sánh v iớ 45 b nhệ nhân can thi pệ có chu nẩ bị (c tắ cơ

vòng và l yấ s iỏ ) cho th yấ t lỉ ệ thành công và tai bi nế c aủ 2 nhóm là t ngươ

ngươ (thành công 98,2% và 97,8%, tai bi nế là 7% và 11%; p > 0,05), nh ngư đ

th iờ gian n mằ vi nệ rút ng nắ đáng kể (4,5 ngày và 11,7 ngày; p < 0,05). Ngoài

ra, theo Lee S.H. và CS [87], chủ đ ngộ c tắ cơ vòng còn giúp gi mả viêm

ngườ m tậ m nạ tính tái phát ở nh ngữ b nhệ nhân viêm đ đ ngườ m tậ nghi ngờ

do s iỏ ho cặ chít h pẹ cơ vòng Oddi.

+ Đi uề trị viêm t yụ c pấ do s iỏ : M tộ trong nh ngữ nguyên nhân VTC

hay g pặ nh tấ là s iỏ m tậ , ERCP đ cượ khuy nế cáo trong can thi pệ đi uề trị

s mớ (24 72 giờ đ uầ ), b iở nó cho th yấ rõ hình nhả đ ngườ m tậ t yụ , phát hi nệ

cượ s iỏ m tậ , đ ngồ th iờ c tắ cơ vòng l yấ s iỏ k tẹ ở bóng Vater r tấ hi uệ quả đ

giúp c iả thi nệ nhanh tri uệ ch ngứ lâm sàng và gi mả các tai bi nế do VTC gây

ra, đ cặ bi tệ ở nh ngữ b nhệ nhân có các y uế tố tiên l ngượ n ngặ (tu iổ cao, béo

phì, suy đa t ngạ ) [103], [104].

+ L yấ giun đũa, sán trong đ ngườ m tậ : ERCP đ cượ coi là ph ngươ

pháp lí t ngưở trong đi uề trị giun, sán trong ngố m tậ t yụ b iở nó góp ph nầ

dự phòng hình thành s iỏ đ ngườ m tậ , do tr ngứ giun, xác giun đ cượ coi là

nhân tố t oạ s iỏ s cắ tố [1], [50].

ậ + Đ tặ nòng đ ngườ m tậ t yụ : Kĩ th t này đ ượ mô tả l nầ đ uầ tiên c

năm 1979, cũng từ đó đ tặ nòng đ ngườ m tậ là ph ngươ pháp đ cượ ch pấ

nh nậ và áp d ngụ để đi uề trị t cắ m tậ do ung thư, chít h pẹ đ ngườ m tậ , rò

m tậ , dự phòng viêm t yụ c pấ , NTĐM do ch aư l yấ h tế s iỏ ho cặ không

l yấ đ cượ s iỏ . G nầ đây, nhi uề nghiên c uứ đã chỉ ra vai trò c aủ nòng

nh aự trong nh ngữ tr ngườ h pợ s iỏ khó (s iỏ to, s iỏ nhi uề viên), b nhệ

ặ nhân cao tu iổ ho c có b nhệ n ng ặ k tế h pợ không cho phép kéo dài th iờ

gian can thi p…ệ , thì đ tặ 1 2 nòng nh aự là gi iả pháp đi uề trị “b cắ c u”,ầ

sau m tộ th iờ gian (2 3 tháng) s iỏ gi mả về số l ngượ và kích th cướ , t lỉ ệ

thành công khi can thi pệ l nầ 2 sẽ tăng lên, như v yậ sẽ gi mả đáng kể tai

bi nế do cố g ngắ kéo s iỏ to ho cặ do ph iả tán s iỏ cơ h cọ [39], [40]. T lỉ ệ

thành công c aủ đ tặ nòng từ 60 100% tùy tr ngườ h pợ , nh ngư có 5 35%

ệ các tai bi nế x yả ra đ cượ nghi nh nậ như t cắ nòng, di l ch nòng , ch yả

máu, th ngủ và nhi mễ khu nẩ ng cượ dòng [105], [106].

1.5.6. Tai bi nế , m cứ độ và xử trí

Theo th ngố kê c aủ H iộ N iộ soi Tiêu hóa châu Âu, Hoa Kỳ và Nh tậ

B nả , ERCP có t lỉ ệ tai bi nế cao nh tấ trong các lo iạ n iộ soi ch nẩ đoán, cao

g pấ 20 l nầ n iộ soi tiêu hóa trên, g pấ 7 l nầ n iộ soi đ iạ tràng ch nẩ đoán và

g pấ 4 l nầ n iộ soi ổ b ngụ ch nẩ đoán [61], [107], [108]. T lỉ ệ tai bi nế chung

(ch nẩ đoán và đi uề trị) là 3 10%, tử vong là 0,151,0% và là sự l aự ch nọ

thích h pợ trong các can thi pệ b nhệ lý m tậ t yụ ở ng iườ cao tu iổ , ng iườ có

nhi uề b nhệ n ng ặ k tế h pợ [109], [110]. Theo m tộ th ngố kê c aủ Day L.W. và

CS (2014) [21] từ 69 nghiên c uứ , tai bi nế c aủ ERCP ở NCT (> 65 tu iổ ) (tính

trên 1000 ca) như sau: th ngủ 3,8 (95% CI 1,8 7,0), viêm t yụ c pấ 13,1 (95%

CI 11 15,5), ch yả máu 7,7 (95% CI 5,7 10,1), viêm đ ngườ m tậ 16,1 (95%

CI 11,7 21,7), tim ph iổ 3,7 (95% CI 1,5 7,6) và tử vong 7,1 (95% CI 5,2

9,4).

1.5.6.1. Viêm t yụ c pấ

Là tai bi nế hay g pặ nh tấ , có t lỉ ệ kho ngả 3,5% (từ 1,6 15,7%), chi mế

iớ 2/3 t ngổ số các tai bi nế , m cặ dù amylase máu tăng sau can thi pệ có thể t

g pặ ở 75% số b nhệ nhân nh ngư không có bi uể hi nệ lâm sàng [108].

+ Ch nẩ đoán:(1) Đau b ngụ m iớ xu tấ hi nệ ho cặ đau b ngụ tr mầ tr ngọ

h nơ , (2) N mằ vi nệ thêm > 2 ngày và (3) Amylase ho cặ lipase máu tăng trên

3 l nầ , kéo dài trên 24 giờ sau can thi pệ .

+ Các y uế tố nguy cơ: Nong cơ vòng b ngằ bóng, có ti nề sử ho cặ

đang bị VTC, bilirubin máu bình th ngườ , b mơ nhi uề thu cố c nả quang ho cặ

đ aư d ngụ cụ vào ngố t yụ nhi uề l nầ , c tắ tr cướ , c tắ vách, r iố lo nạ cơ vòng,

b nhệ nhân nữ trẻ tu iổ và bác sĩ n iộ soi thi uế kinh nghi mệ [111], [112],

[113].

+ M cứ độ: (1) Nhẹ: Ph iả n mằ vi nệ thêm 23 ngày; (2) V aừ : Ph iả

đi uề trị thu cố từ 410 ngày t iạ vi nệ ; (3) N ngặ : Ph iả đi uề trị thu cố trên 10

ngày ho cặ có các bi nế ch ngứ t iạ chỗ (viêm t yấ t yụ , nang giả t y)ụ ho cặ

ph iả can thi pệ (d nẫ l uư ho cặ ph uẫ thu tậ ) [108], [114].

+ Dự phòng và đi uề trị: (1) B mơ thu cố c nả quang nhẹ nhàng và từ từ

quan sát trên màn tăng sáng; (2) D ngừ b mơ ngay khi th yấ hình nhả các ngố

t yụ ho cặ b nhệ nhân đau; (3) Sử d ngụ m tộ số nhóm thu cố giãn cơ

(nitroglycerin, ch nẹ kênh can xi), cứ chế ho tạ hóa enzym t yụ (trasylol,

gabaxate), gi mả ti tế d chị t yụ (somatostatin, octreotide), ch ngố viêm và cứ

chế cytokine (NSAID, Interleukin10, mitogenactivated protein kinase)

[112]; (4) Về m tặ kĩ thu tậ như đ tặ nòng vào ngố t yụ , sử d ngụ dây d nẫ thay

thế thu cố c nả quang, gi mả công su tấ đông, can thi pệ l iạ v iớ bác sĩ n iộ soi

có kinh nghi mệ ho cặ chuy nể b nhệ nhân đ nế trung tâm l nớ h nơ [115], [116].

1.5.6.2. Ch yả máu

Là tai bi nế th ngườ g pặ , có t lỉ ệ 1 5%, trong đó c tắ cơ vòng là nguyên

nhân chủ y uế , ngoài ra cũng còn g pặ ch yả máu trong lúc b tắ s iỏ l nớ , s iỏ

c ngứ ho cặ b nhệ nhân có r iố lo nạ đông ch yả máu. Ch yả máu có thể phát

hi nệ ngay trong khi can thi pệ (t cứ thì), th ngườ x yả ra trong vòng 24 giờ sau

can thi pệ , nh ngư cũng có thể mu nộ h nơ (trong vòng 1 tu nầ ), h uầ h tế các

tr ngườ h pợ là m cứ độ nhẹ và tự c mầ (chi mế 70%) [1], [111], [117].

+ Ch nẩ đoán: Th yấ máu ch yả trong khi can thi pệ ho cặ đi ngoài phân

ượ đen, thi uế máu, l ng huy tế s cắ tố gi mả > 2 g/dL.

+ M cứ độ ch yả máu: (1) Nhẹ: L ngượ huy tế s cắ tố gi mả < 3g/dL,

không c nầ truy nề máu; (2) V aừ : Ph iả truy nề < 4 đ nơ vị máu, không c nầ can

thi pệ m chạ hay ph uẫ thu tậ ; (3) N ngặ : Ph iả truy nề > 5 đ nơ vị máu ho cặ ph iả

can thi pệ [114].

+ Dự phòng và đi uề trị: (1) Về m tặ kĩ thu tậ : Nên c tắ ít m tộ và n iớ

r ngộ d nầ đ ngườ c tắ , c tắ ở vị trí từ 1113 giờ, dùng chế độ blend để

c tắ , không nh tấ thi tế ph iả c tắ r ngộ b ngằ kích th cướ viên s iỏ , v iớ s iỏ

nhỏ nên dùng bóng nong thay vì dùng dao c tắ , ho cặ ph iố h pợ nong bóng

sau khi c tắ bán ph nầ cơ vòng; (2) Về m tặ chu nẩ bị: Ki mể tra ch cứ năng

đông ch yả máu, sử d ngụ Vitamin K tr cướ c tắ và d ngừ các thu cố kháng

đông, ch ngố ng ngư t pậ ti uể c uầ tr cướ 3 ngày, l uư ý các thu cố đang sử

ệ d ngụ ở b nh nhân cao tu iổ ; (3) Xử trí: Đa số các tr ngườ h pợ là máu

c mầ tự nhiên, n uế không c mầ thì b mơ ho cặ tiêm adrenalin 1/10.000 t iạ

chỗ ho cặ chèn bóng, c mầ máu nhi tệ , tiêm xơ, k pẹ clip, truy nề máu cùng

nhóm, cu iố cùng không đ tạ k tế quả c nầ ph iả chuy nể mổ ho cặ can

thi pệ m chạ . Theo nh nậ xét c aủ nhi uề tác giả chỉ c nầ tiêm dung d chị

ẹ epinephrine t ặ iạ chỗ ho c k p clip ạ hi uệ quả đ t 96 100%, chỉ có m tộ tỉ

lệ r tấ nhỏ c nầ ph iả can thi pệ m chạ ho cặ ph uẫ thu tậ c mầ máu [1],

[117], [118].

+ Các y uế tố liên nguy cơ g mồ : R iố lo nạ đông ch yả máu, b nhệ nhân

đang dùng các thu cố ch ngố đông, thu cố ch ngố ng ngư t pậ ti uể c uầ , đang

nhi mễ trùng đ ngườ m tậ , bác sĩ n iộ soi ít kinh nghi mệ (c tắ quá nhanh, c tắ

r ngộ ), xơ gan, giãn đ ngườ m tậ , túi th aừ tá tràng và c tắ tr cướ [79].

1.5.6.3. Nhi mễ trùng

ế Là tai bi nế khá phổ bi n, có t l ỉ ệ 0,812,1%, trong đó hay g pặ là

NTĐM, nhi mễ trùng túi m tậ , ít g pặ h nơ là nhi mễ trùng đ ngườ t yụ , nhi mễ

ế trùng huy t…, ở NCT do s cứ đề kháng gi mả và n mằ nhi uề nên có thể g pặ

viêm ph iổ , viêm n iộ tâm m cạ do suy gi mả mi nễ d chị [1], [108], [111].

+ Tri uệ ch ngứ : S tố > 380C x yả ra sau can thi pệ 24 48 giờ, vàng da,

BC tăng, N tăng.

+ M cứ độ: (1) Nhẹ: S tố > 380C sau can thi pệ 24 48 giờ; (2) V aừ : S tố

rét ho cặ bi uể hi nệ nhi mễ trùng huy tế kéo dài > 3 ngày ph iả đi uề trị thu cố

ho cặ ph iả can thi pệ (n iộ soi và/ho cặ d nẫ l uư ); (3) N ngặ : S cố nhi mễ trùng

huy tế ho cặ ph uẫ thu tậ [108], [114].

+ Dự phòng và đi uề trị: (1) Ngoài kháng sinh dự phòng thì nên dùng

kháng sinh đi uề trị m tộ cách hệ th ngố cho đ nế khi can thi pệ gi iả áp đ ngườ

m tậ đ cượ th cự hi nệ , đ cặ bi tệ là NCT và ng iườ có nguy cơ nhi mễ trùng cao;

(2) Không nên b mơ nhi uề thu cố c nả quang vào trên vị trí t cắ ngh nẽ ho cặ

ngườ m tậ đang nhi mễ khu nẩ ; (3) Đ tặ nòng d nẫ l uư s mớ khi không l yấ đ

cượ ho cặ l yấ không h tế s iỏ ; (4) C nầ vô trùng d ngụ cụ m tộ cách c nẩ th nậ đ

[61], [111].

+ Các y uế tố nguy cơ: Mở cơ vòng ch aư đủ, l yấ không h tế ho cặ

không l yấ đ cượ s iỏ , d ngụ cụ vô trùng không t tố , b nhệ m nạ tính k tế h pợ

ể như xơ gan, ti u đ ườ , viêm ph iổ , v iớ NCT còn do khó thông nhú và ng

bilirubin máu th pấ [28], [118].

1.5.6.4. Th ngủ

Là tai bi nế ít g pặ (0,1 2,1%), nh ngư là tai bi nế nguy hi mể nh tấ , có

thể gây tử vong n uế phát hi nệ mu nộ , th ngủ có thể x yả ra ở th cự qu nả , dạ

dày, tá tràng ho cặ đ ngườ m t..ậ , hay g pặ nh tấ là th ngủ tá tràng do c tắ cơ

vòng r ngộ ho cặ c tắ sai h ngướ , c tắ tr cướ , ngoài ra còn do đ ngộ tác thô b oạ

khi làm ng nắ ngố soi ho cặ cố kéo s iỏ quá to, túi th aừ tá tràng, di l chệ nòng,

tán s iỏ cơ h cọ ho cặ do thay đ iổ c uấ trúc gi iả ph uẫ sau c tắ đo nạ dạ dày

[111], [119], [120].

+ Tri uệ ch ngứ c aủ th ngủ do c tắ cơ vòng: Có khí ho cặ thu cố c nả

quang sau phúc m cạ ho cặ nhìn th yấ lỗ th ngủ t iạ vị trí c tắ .

+ M cứ độ: (1) Nhẹ: Có ít d chị ho cặ ch tấ c nả quang thoát ra ngoài, ph iả

ộ n mằ vi nệ thêm < 3 ngày; (2) V aừ : Chỉ đi uề trị n i khoa trong 4 10 ngày và (3)

ộ N ngặ : Đi uề trị n i khoa > 10 ngày ho cặ ph iả can thi pệ (d nẫ l uư ho cặ ph uẫ

thu tậ ) [114].

+ Xử trí: K pẹ clip, nh nị ăn, nuôi d ngưỡ đ ngườ tĩnh m chạ , kháng sinh

và theo dõi sát tình tr ngạ b ngụ , n uế không có k tế quả c nầ chuy nể ph uẫ

thu tậ s mớ [1], [111], [114].

1.5.6.5. Tai bi nế tim ph iổ và vô c mả

Là các tai bi nế hi mế g pặ (0,15 1,0%), nh ngư đ cượ các tác giả quan

tâm đ cặ bi tệ khi can thi pệ ở NCT ho cặ nh ngữ ng iườ có nguy cơ cao và

th ngườ liên quan tr cự ti pế đ nế vô c mả , đây là tai bi nế n ngặ b iở nó đ cượ coi

là nguyên nhân tr cự ti pế gây tử vong [114], [121], [122].

+ Các tai bi nế bao g mồ : Nh iồ máu cơ tim, đau th tắ ng cự , ng ngừ tim,

ng ngừ hô h pấ , lo nạ nh pị , nh pị tim nhanh ho cặ ch mậ (nh pị tim tăng ho cặ gi mả

tụ huy tế áp (huy tế áp tăng quá 20%), thi uế ôxy (SpO2 < 90%), tăng ho cặ t

ho cặ gi mả quá 20%), t cắ ngh nẽ đ ngườ thở, trào ng cượ d chị vào đ ngườ thở

[21], [31], [114].

+ Các y uế tố nguy cơ: Th iờ gian can thi pệ kéo dài (> 30 phút), b nhệ

nhân là NCT ho cặ có b nhệ lí k tế h pợ (tâm th nầ , thi uế máu, béo phì) và can

thi pệ c pấ c uứ [122], [123].

1.5.6.6. Các tai bi nế hi mế khác

Ngoài ra, có thể g pặ ch yả máu do vỡ giãn tĩnh m chạ th cự qu nả , k tẹ

rọ, hư rọ, đ tứ rọ, th ngủ đ iạ tràng, máu tụ trong gan, tràn khí màng ph iổ , t cắ

ạ m ch khí, di l chệ nòng, b ngỏ đ ngườ m tậ do dây d nẫ , viêm tĩnh m chạ , dị

ngứ thu cố ... và tử vong liên quan đ nế can thi pệ [2], [114]. Các y uế tố tiên

ngượ tử vong g mồ : ASAIII, IV ho cặ V, béo phì, s iỏ to, đo áp l cự ngố t yụ l

và th cự hi nệ nhi uề thủ thu tậ ph cứ t pạ [108].

1.6. T ngổ quan về quang phổ h ngồ ngo iạ

Có nhi uề ph ngươ pháp xác đ nhị thành ph nầ hóa h cọ c aủ m tộ h pợ

ch tấ , v iớ đ cặ tính c aủ s iỏ m tậ th ngườ là s iỏ ph cứ , c uấ t oạ từ nhi uề

thành ph nầ , các ph ngươ pháp đã đ cượ ngứ d ngụ để xác đ nhị thành ph nầ

hóa h cọ c aủ s iỏ bao g mồ ph ngươ pháp hóa h cọ , nhi uễ xạ tia X, hi nể vi

quang h cọ , c ngộ h ngưở từ, quang phổ tán xạ Raman và quang phổ h ngồ

ngo iạ , trong đó quang phổ h ngồ ngo iạ đ cượ các tác giả trong n cướ và

thế gi iớ sử d ngụ nhi uề nh tấ [43], [124], [125].

1.6.1. Nguyên lý

Các ch tấ hóa h cọ khác nhau sẽ h pấ thụ các b cứ xạ h ngồ ngo iạ có

b cướ sóng khác nhau, vì thế m tộ chùm h ngồ ngo iạ đa s cắ sau khi đi qua

m uẫ sẽ bị phân tích thành các b cứ xạ đ nơ s cắ đ cượ nh nậ bi tế b ngằ m tộ bộ

ph nậ dò tìm g nắ v iớ thi tế bị ghi, cho phép ghi l iạ bi uể đồ các băng h pấ thụ

mà vị trí, hình d ngạ và c ngườ độ các băng là chuyên bi tệ cho m tộ c uấ trúc

xác đ nhị . Khi hai phổ thu đ cượ c aủ hai m uẫ nào đó gi ngố nhau về vị trí,

hình d ngạ và c ngườ độ c aủ t tấ cả các băng, hai m uẫ đó có thể nói là gi ngố

nhau [126].

1.6.2. uƯ đi mể và nh cượ đi mể

+ uƯ đi mể

Xác đ nhị tr cự ti pế phân tử chứ không ph iả các ion riêng rẽ tách

bi tệ

nên có thể k tế lu nậ ch cắ ch nắ về sự hi nệ di nệ c aủ m tộ ch tấ nào đó

trong s iỏ .

Chỉ c nầ m uẫ có tr ngọ l ngượ r tấ nhỏ (1 2mg).

Cho k tế quả nhanh (ch aư quá 10 phút).

Không phụ thu cộ vào tr ngạ thái các ch tấ phân tích.

Giúp cướ l ngượ th aỏ đáng các ch tấ khác nhau trong m tộ h nỗ h pợ .

+ Nh cượ đi mể

M uẫ là h nỗ h pợ nhi uề ch tấ vi cệ phân tích phổ khó khăn h nơ .

Trang bị đ tắ ti nề , n ngặ nề [10], [44], [127].

1.6.3. Cách bi nệ gi iả phổ

+ Đ nhị tính: D aự vào các phổ chu nẩ c aủ nh ngữ h pợ ch tấ và h nỗ

h pợ hay g pặ trong thành ph nầ s iỏ m tậ và b ngả nh ngữ dao đ ngộ cơ b nả

trong thành ph nầ s iỏ , so sánh nh ngữ phổ ch pụ đ cượ ở m uẫ v iớ các phổ

chu nẩ về hình d ngạ phổ, hình d ngạ các đ nhỉ , vị trí các đ nhỉ h pấ thụ và

đ aư ra k tế lu nậ về thành ph nầ hóa h cọ c aủ s iỏ . Quang phổ h ngồ ngo iạ

có thể nh nậ ra m tộ ch tấ trong h nỗ h pợ có t lỉ ệ > 5% và có thể phát hi nệ

cùng lúc đ nế 7 ch tấ trên cùng m tộ phổ.

+ Đ nhị l ngượ : D aự vào m iỗ thành ph nầ tính t lỉ ệ chi uề cao các đ nhỉ

sóng t ngươ ngứ trên phổ m uẫ so sánh v iớ phổ chu nẩ . T lỉ ệ này g nầ b ngằ tỉ

lệ gi aữ hàm l ngượ c aủ các thành ph nầ trong s iỏ v iớ hàm l ngượ c aủ nó

trong m uẫ t ngươ ngứ (trong phổ chu nẩ ) từ đó ta có thể tính g nầ đúng về

hàm l ngượ các thành ph nầ hóa h cọ chính c aủ s iỏ [125],[127].

+ Các dữ li uệ bi nệ gi iả phổ d aự vào b ngả sau:

B ngả 1.1. Nh ngữ dao đ ngộ cơ b nả trong thành ph nầ s iỏ m tậ

Thành ph nầ Liên Nhóm ch cứ Dao đ ngộ Vị trí sóng(cm1)

k tế C=O Cholesterol Carbonyl, Hóa trị 35003400

CH 29702845 (C27H46O) CH2 và CH3

OH Bi nế 14701435 CH3, Alcol

d ngạ 13801365

Bilirubinat canxi C=O Carbonyl Hóa trị 1055 1660; 1625;

NH (CaC45H48N4O18) Protide Amid II Hóa trị 1570; 1240 3290

C=O Bi nế 15401525

Calcite Apatide Canxi Palmitate CO2 PO4 NH d ngạ Hóa trị Hóa trị Hóa trị 1650 14351425 1095; 965 1584; 1432

Carbonat Phosphat Amid II * Ngu nồ : Theo Ph mạ Khánh Phong Lan (2007) [127]

ế ầ 1.7. Nghiên c uứ về k t qu ọ ủ ả đi uề trị và thành ph n hóa h c c a

s iỏ ngố m tậ chủ ở ườ ng i cao tu i ổ b ngằ n iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng

1.7.1. Trên thế gi iớ

Đã có nhi uề công trình nghiên c uứ về hi uệ quả, tính an toàn c aủ

ộ ố ứ ERCP trong đi uề trị SOMC ở NCT và m t s công trình nghiên c u v ề

ọ ủ ầ thành ph n hóa h c c a SOMC . Sau đây xin đi mể qua m tộ số công trình

nghiên c uứ tiêu bi uể trên thế gi iớ :

Năm 1998, Ashton C.E. và CS [128] nghiên c uứ 59 tr ngườ h pợ

SOMC ở b nhệ nhân cao tu iổ th yấ khả năng l yấ h tế s iỏ qua ERCP là 98%

và t lỉ ệ tai bi nế là 8,5%.

Năm 2005, Avila Funes J.A. và CS [129] so sánh tai bi nế c aủ ERCP

can thi pệ ở nhóm b nhệ nhân cao tu iổ (> 65) và nhóm trẻ h nơ (< 65 tu iổ ) cho

th yấ đây là ph ngươ pháp an toàn, không có sự khác bi tệ về tai bi nế nhi mễ

trùng và tử vong, m cặ dù nhóm NCT có nguy cơ cao h nơ và b nhệ k tế h pợ

nhi uề h nơ .

Năm 2005, Chong V.H. và CS [130] nghiên c uứ hi uệ quả c aủ

ở ệ ấ ấ ERCP l y SOMC các b nh nhân > 80 tu iổ , k tế quả l y h t ế s iỏ l nầ

đ u ầ đ tạ 76,7%, còn 16 ca không l yấ h tế ph iả đ tặ nòng nh aự , lí do th tấ

b iạ chủ y uế là do s iỏ l nớ (> 1cm).

Fritz E. và CS (2006) [12] th yấ b nhệ m nạ tính k tế h pợ , túi th aừ

tr cướ nhú ở nhóm (> 80) cao h nơ h nẳ nhóm (< 80 tu iổ ) t ngươ ngứ là

1,08 và 0,57 (p <0,001), 39,2% và 14,1% (p <0,001), t lỉ ệ tai bi nế và tử

vong s mớ không có sự khác bi tệ (6,8 và 5,1%; 1,03% và 0,25%). M tộ

nghiên c uứ t ngươ tự c aủ Obana T. và CS (2010) [77] th yấ t lỉ ệ ch pụ

đ ngườ m tậ thành công và l yấ h tế s iỏ ở 2 nhóm t ngươ ngứ là: 99,2 và

99,5%; 92,4 và 99,0% (p < 0,01), nh ngữ tr ngườ h pợ không l yấ h tế s iỏ

đ cượ đ tặ nòng nh aự , các tai bi nế s mớ t ngươ đ ngươ (5,5 và 6,6%) và

không có tử vong x yả ra ở hai nhóm.

Fisher L. và CS (2006) [122], tìm hi uể t lỉ ệ tai bi nế tim ph iổ ở NCT

(> 65 tu iổ ) trong can thi pệ ERCP th yấ nguy cơ VTC liên quan đ nế th iờ gian

can thi pệ (> 30 phút): RR= 5,9 (95%CI [1,232]; p= 0,027), thi uế máu ho cặ

t nổ th ngươ cơ tim: RR= 4,4 (95%CI [1,4 7,8]; p= 0,009).

Lukens F.J. và CS (2010) [131], tai bi nế ở nhóm cao tu iổ là 1,66%,

ệ th pấ h nơ nhóm b nh nhân trẻ là 3,5% (p= 0,006), tai bi nế ch yả máu và

th ngủ như nhau, còn VTC và NTĐM th pấ h nơ .

Năm 2013, Ramírez I.O. và CS [132] so sánh nguy cơ và tai bi nế c aủ

ERCP ở nhóm > 65 tu iổ v iớ nhóm < 65 tu i, ổ cho th yấ tai bi nế x yả ra ở

nhóm b nhệ nhân trẻ cao h nơ (2,5% và 1,1% v iớ p= 0,111).

Garcia C.J. và CS (2016) [133], nh nậ th yấ không có sự khác bi tệ về

tai bi nế c aủ can thi pệ ERCP l yấ SOMC gi aữ 2 nhóm tu iổ (6574 và > 75

tu i, ổ t ngươ ngứ là 6,9% và 5,9%).

Năm 2018, Iida T. và CS [134], không th yấ có sự khác bi tệ về t lỉ ệ

tái phát s iỏ , tai bi nế , ngày n mằ vi nệ và chi phí đi uề trị ở nhóm b nhệ nhân

ề ặ ặ ệ ơ ầ cao tu iổ , m c dù NCT c n nhi u chăm sóc đ c bi t h n.

Năm 1984, Bernhoft R.A. và CS [15] phân tích thành ph nầ SOMC

c aủ 96 b nhệ nhân cho th yấ s iỏ cholesterol g pặ ở 53 b nhệ nhân (55%), s iỏ

s cắ tố g pặ 42 b nhệ nhân (44%) và 1 b nhệ nhân không phân lo iạ đ cượ s iỏ .

Năm 2005, Tsai W.L. và CS [17] cho th yấ s iỏ s cắ tố chi mế 82%,

s iỏ cholesterol chi mế 16%, còn l iạ 4 ca s iỏ h nỗ h pợ và 3 ca s iỏ carbonate

trong 266 m uẫ SOMC đ cượ l yấ qua ERCP c aủ b nhệ nhân Đài Loan, tu iổ

c aủ b nhệ nhân s iỏ s cắ tố cao h nơ b nhệ nhân s iỏ cholesterol (66± 13 và

56± 17; v iớ p= 0,001).

ạ ệ 1.7.2. T i Vi t Nam

ộ ố ứ ề ầ ọ ủ Đã có m t s công trình nghiên c u v thành ph n hóa h c c a

ị ủ ư ề ị ư ẩ SOMC và giá tr c a ERCP trong ch n đoán, đi u tr SOMC, nh ng ch a

ề ậ ủ ứ ệ ế ả có nghiên c u nào đ c p đ n hi u qu và tính an toàn c a ERCP trong

ọ ủ ỏ ở ề ầ ị đi u tr SOMC và thành ph n hóa h c c a s i ể NCT. Sau đây xin đi m

ộ ố qua m t s công trình:

Nguy nễ Quang Quy nề và CS (1999) [44] th yấ SOMC c aủ ng iườ

ệ Vi t Nam chủ y uế là s iỏ s cắ tố (79,3%), có màu đen hay đen s mậ , trong

thành ph nầ chủ y uế là bilirubinat canxi và cholesterol, có t lỉ ệ nhi mễ trùng

r tấ cao (91,2%), không th yấ có sự khác bi tệ về thành ph nầ hóa h cọ gi aữ

ữ ủ ỏ ỏ ph nầ vỏ, ph nầ nhân c a m t ộ ộ viên s i và gi a các viên s i trên cùng m t

ệ b nh nhân .

Năm 2004, Lê Văn C ngườ [46], phân tích 77 m uẫ s iỏ đ ngườ m tậ

chính th yấ s iỏ s cắ tố chi mế 80,5%, s iỏ có màu đen ho cặ nâu, SOMC đa số

là s i ỏ tiên phát.

M t nộ ghiên c uứ g nầ đây c aủ Tr nầ Thanh Nhãn và CS (2009) [14]

trên 125 m uẫ cho th yấ s iỏ s cắ tố ở OMC g pặ 88,2% (còn l iạ là s iỏ h nỗ

h pợ , không g pặ s iỏ cholesterol), ở s iỏ ngố gan là 85,7% và s iỏ túi m tậ (34%

là s iỏ s cắ tố, 39% là s iỏ cholesterol, còn l iạ là s iỏ h nỗ h pợ ).

Can thi p ệ ERCP l yấ s iỏ đ ngườ m tậ đang phát tri nể m nhạ trong

nh ngữ năm g nầ đây, đã có nhi uề công trình nghiên c uứ về hi uệ quả l yấ

SOMC qua ERCP cũng như thành ph nầ hóa h cọ c aủ s iỏ m tậ nói chung và

SOMC nói riêng, nh ngư ch aư có nghiên c uứ nào đề c pậ cụ thể đ nế thành

ph nầ hóa h cọ , hi uệ quả, tính an toàn c aủ ERCP trong đi uề trị SOMC ở

NCT.

CH NGƯƠ 2

Đ IỐ T NGƯỢ VÀ PH NGƯƠ PHÁP NGHIÊN C UỨ

2.1. Đ iố t ngượ nghiên c uứ

T tấ cả nh ngữ b nhệ nhân có s iỏ ngố m tậ chủ, tu i ổ > 18, không phân

ộ ộ bi t ệ gi i,ớ ti n s , ề ử n mằ đi uề trị n i trú t iạ các khoa: N i tiêu hóa (AM1),

ậ ụ ồ ứ ự ẫ Ph u thu t b ng (BM2), H i s c tích c c (BM11), B nhệ vi nệ Quân y 103

từ tháng 07 năm 2010 đ nế tháng 04 năm 2014.

2.1.1. Tiêu chu nẩ l aự ch nọ vào nghiên c uứ

* Các tiêu chu nẩ l aự ch nọ :

ể ể ặ + Lâm sàng: Có tam ch ngứ Charcot đi n hình ho c không đi n hình .

+ C nậ lâm sàng: có hình nh ả SOMC trên ít nh t ấ m tộ ph ngươ pháp

ch nẩ đoán (US/ MRCP/CMQDL/ERCP) ho cặ l yấ đ cượ s iỏ qua ERCP.

+ Đ ngồ ý can thi pệ l yấ s iỏ qua ERCP.

* Các b nhệ nhân l aự ch nọ đ cượ chia thành 2 nhóm:

+ Nhóm I (nhóm nghiên c uứ ): nh ngữ b nhệ nhân > 60 tu iổ .

+ Nhóm II (nhóm ch ngứ ): nh ngữ b nhệ nhân trẻ h nơ (18 < 60 tu iổ ).

2.1.2. Tiêu chu nẩ lo iạ trừ

+ Từ ch iố can thi pệ l yấ s iỏ qua ERCP.

+ Có các ch ngố chỉ đ nhị n iộ soi đ ngườ tiêu hóa trên.

ấ ớ + S iỏ ngố m tậ chủ nhi uề viên (> 4 viên, có ít nh t 1 viên l n > 3cm )

ặ ế ợ ỏ ườ ậ ở ề ấ ớ ị ho c k t h p s i đ ng m t trong gan nhi u v trí (viên l n nh t > 2cm,

ự ế ườ ậ tr c ti p gây giãn đ ng m t).

ậ ố + S iỏ ng m t ch ủ k tế h pợ v iớ b nhệ lý ác tính đ ngườ m tậ ho cặ u đ uầ

t yụ .

+ S iỏ ngố m tậ chủ đang có bi nế ch ngứ ngo iạ khoa c pấ c uứ (th mấ

m tậ phúc m cạ , viêm phúc m cạ m tậ , ch yả máu đ ngườ m tậ ) ho cặ đang s cố

m tậ , suy đa t ngạ ch aư nổ đ nhị .

+ B nhệ nhân đang suy tim, suy hô h pấ , suy gan, r iố lo nạ đông ch yả

ị máu n ngặ ch aư nổ đ nh.

ệ + B nh nhân có tình tr ngạ s cứ kh eỏ nguy k chị đe d aọ tử vong (ASA V).

+ B nhệ nhân đã c tắ đo nạ dạ dày n iố Billroth II ho cặ Roux en Y.

+ B nhệ nhân đang có thai (nhóm ch ngứ ).

2.2. Ph ngươ pháp nghiên c uứ

2.2.1. Thi tế kế nghiên c uứ

Mô tả c tắ ngang, ti nế c uứ , can thi pệ có đ iố ch ngứ .

2.2.2. Cỡ m uẫ

qp .

Tính theo công th cứ :

(cid:0)

Z

. 2/ 2

(cid:0)

d

Trong đó:

n: Là số l ngượ cỡ m uẫ t iố thi uể ph iả có.

z 1 α/2: Là hệ số tin c yậ . V iớ α= 0,05 thì z 1 α/2 = 1,96.

p: Là t lỉ ệ cướ đoán số b nhệ nhân có SOMC đ cượ đi uề trị l yấ s iỏ

thành công qua ERCP là từ 85% trở lên. Các nghiên c uứ trên NCT cho th yấ

t lỉ ệ thành công trong can thi pệ l yấ s iỏ qua ERCP đ tạ t iớ 90– 98,5% [77],

[130], [135]. Trong nghiên c uứ c aủ chúng tôi, ph ngươ pháp l yấ s iỏ qua

ERCP trên nhóm b nhệ nhân là ng i ườ cao tu iổ (> 60 tu iổ ) l nầ đ uầ tiên áp

ệ d ngụ t iạ Vi t Nam . Do v yậ chúng tôi cướ đoán t lỉ ệ thành công này ít nh tấ

đ tạ đ cượ là 93% (T lỉ ệ kì v ngọ trong nghiên c uứ can thi pệ ).

q= 1 p

d: Sai số tuy tệ đ iố mong mu nố . Chúng tôi mong mu nố k tế quả

nghiên c uứ đ tạ đ cượ sai khác không quá 5% (d= 0,05).

Thay số vào đ cượ cỡ m uẫ m iỗ nhóm c nầ t iố thi uể là 100,03 b nhệ nhân.

Như v yậ cỡ m uẫ t iố thi uể c nầ thi tế đ tạ đ cượ là 101 b nhệ nhân. Trong

nghiên c uứ , th cự tế chúng tôi th cự hi nệ trên 109 b nhệ nhân là ng iườ cao tu iổ

(> 60 tu iổ ) và có l yấ thêm 95 b nhệ nhân là nhóm trẻ tu iổ h nơ (< 60 tu iổ ) để

làm nhóm ch ngứ .

2.2.3. V tậ li uệ và ch tấ li uệ nghiên c uứ

+ Máy soi tá tràng c aử sổ bên, có kênh thủ thu tậ 4,2mm, đ ngườ kính

ngố soi 12mm c aủ hãng Fujinon (ED250XT5), Nh tậ B nả .

+ Máy siêu âm màu (ALOKA SSD2200 và Medison – SSD8000 t iạ

Khoa ch nẩ đoán ch cứ năng và Khoa n iộ tiêu hóa, B nhệ vi nệ Quân y 103).

+ Máy ch pụ c ngộ h ngưở từ hi uệ Phillips 1.5 TL và máy ch pụ m chạ

m tộ bình di nệ (Integriallura 9F c aủ hãng Phillip, Hà Lan) đ tặ t iạ Khoa ch nẩ

đoán hình nhả , B nhệ vi nệ Quân y 103.

+ Máy quang phổ h ngồ ngo iạ bi nế đ iổ (FTIR 8201PC c aủ Hãng

Shimadzu, Nh tậ b nả ) đ tặ t iạ phòng thí nghi mệ trung tâm Khoa d cượ ,

Tr ngườ đ iạ h cọ Y D cượ Thành phố Hồ Chí Minh.

+ Máy theo dõi Lifescope, ôxy trung tâm.

+ Máy c tắ đ tố (PSD 30 c aủ hãng Olympus, Nh tậ B nả ).

+ Các d ngụ cụ can thi pệ :

Catheter có v chạ ở đ uầ .

Dao c tắ cơ vòng các lo iạ .

Dây d nẫ (guide wire).

Rọ l yấ s iỏ các lo iạ .

Kìm sinh thi tế , kìm cá s u, ấ clip.

Bóng nong đ ngườ m tậ , bóng l yấ s iỏ các lo iạ .

ầ Kim tiêm c m máu.

D ngụ tán s iỏ lo iạ chủ đ ngộ (BML4Q c aủ Hãng Olympus), lo iạ c pấ

c uứ (Soehendra c aủ Hãng Wilson Cook).

Nòng (stent) nh aự đ ngườ m tậ các lo iạ (th ngẳ , cong), đ ngườ kính 7

8,5 10 Fr c aủ Hãng Olympus và bộ đ tặ stent.

+ Kíp kỹ thu tậ :

Kíp n iộ soi: 2 bác sĩ (1 chính, 1 phụ), 3 kĩ thu tậ viên.

Kíp gây mê: 1 bác sĩ, 1 kĩ thu tậ viên.

+ Thu cố c nả quang (telebrix®), ti nề mê và mê tĩnh m chạ (seduxen®,

midazolam®, fentanyl®, propofol®), tê h ngọ (xylocain 10%®), gel bôi tr nơ (KY®),

giãn cơ tr nơ (buscopan®), c mầ máu (adrenalin) và các thu cố c pấ c uứ khác.

ả Hình nh 2.1. Máy ch pụ m chạ m tộ bình di nệ (Integriallura 9F), máy

soi tá tràng c aử sổ bên (ED250XT5) và máy c tắ đ tố (PSD 30)

Hình nh ả 2.2. Các phụ ki nệ dùng trong n iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng

Máy nén th yủ l cự hút chân không và máy đo quang ả Hình nh 2.3. phổ h ngồ ngo iạ (FTIR 8201PC c aủ Hãng Shimadzu, Nh tậ B nả )

2.2.4. Các b cướ ti nế hành

2.2.4.1. Chu nẩ bị b nhệ nhân

+ H iỏ và khám lâm sàng theo m uẫ b nhệ án th ngố nh tấ .

+ Làm đ yầ đủ các xét nghi mệ (công th cứ máu, nhóm máu, đông máu,

sinh hóa, mi nễ d chị , đi nệ tim, ch pụ xquang tim ph iổ ..) như m tộ can thi pệ ph uẫ

thu tậ .

+ Siêu âm gan m tậ ổ b ngụ , ch pụ MRCP ho cặ CMQDL (n uế có).

+ N iộ soi th cự qu nả dạ dày tá tràng b ngằ ngố soi c aử sổ th ngẳ

ả ươ ự ầ ả ạ ổ ọ (kh o sát th ng t n h u h ng, th c qu n, d dày, tá tràng) .

+ Gi iả thích đ yầ đủ m cụ đích yêu c uầ c aủ kỹ thu tậ , các nguy cơ th tấ

b iạ và tai bi nế có thể x yả ra cho b nhệ nhân và ng iườ nhà bi tế , vi tế gi yấ

cam k tế , h iộ ch nẩ khoa và thông qua thủ tr ngưở B nhệ vi nệ ký duy tệ .

+ B nhệ nhân 3 ngày tr cướ không u ngố các thu cố c nả quang,

ng ngừ thu cố ch ngố đông, thu cố ch ngố ng ngư t pậ ti uể c uầ , nh nị ăn

tr cướ can thi pệ 6 8giờ.

+ T tấ cả các b nhệ nhân đ uề đ cượ sử d ngụ thu cố kháng sinh, vitamin

K, truy nề d chị (n uế c nầ ) tr cướ can thi pệ .

+ Tr ngườ h pợ đe d aọ s cố m tậ , s cố m tậ ho cặ NTĐM n ngặ sẽ đ cượ

ch cọ d nẫ l uư gi iả áp m tậ qua da.

+ B nhệ nhân n ngặ , có các y uế tố nguy cơ n ng ặ c nầ đ c ượ khám và

ạ ổ ử ị ướ ệ h iộ ch nẩ v iớ các chuyên khoa liên quan, x trí t m n đ nh tr c can thi p.

+ Đ tặ d chị truy nề tĩnh m chạ , đ aư b nhệ nhân t iớ phòng can thi pệ .

2.2.4.2. Chu nẩ bị c aủ kíp can thi pệ

+ R aử tay, m cặ áo chì, đeo b oả vệ tuy nế giáp, đeo xạ kế.

+ Ki mể tra ho tạ đ ngộ c aủ các máy móc, d ngụ cụ, thu cố thi ế ế . t y u

2.2.4.3. Th cự hi nệ kỹ thu tậ n iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng

ặ ị + B nhệ nhân đ cượ đ t d ch truy n, ề tê h ngọ , n mằ nghiêng trái, n aử

ặ ặ ộ ở ả . s pấ , ng mậ khóa răng, th ôxy ho c đ t n i khí qu n

ệ ố + Gây mê theo qui trình, do kíp gây mê th cự hi n: tiêm thu c mê, theo

ứ ế ố ộ ị dõi ch c năng s ng trên máy Lifescop (nh p tim, huy t áp, đ bão hòa ôxy) .

+ Đ aư máy soi qua th cự qu nả dạ dày xu ngố tá tràng đánh giá sơ bộ

t nổ th ngươ xung quanh và c uấ trúc nhú Vater (lo iạ nhú, túi th aừ tá tràng

tr cướ nhú, rò m tậ tá tràng, s iỏ k tẹ ..), rút ng nắ ngố soi (n uế có thể).

ườ ậ ườ ế ầ ụ + Tìm và thông nhú vào đ ng m t, đ ng t y (n u c n).

+ B mơ thu cố c nả quang ch pụ đ ngườ m tậ và đ ngườ t yụ (n uế c nầ ) v iớ

t lỉ ệ pha loãng 30 50%, xác đ nhị vị trí, số l ngượ , kích th cướ c aủ s iỏ , m cứ độ

ậ ườ ế ợ ế giãn c aủ đ ngườ m t, đ ng t y ụ và các t nổ th ngươ k t h p (n u có) .

ơ ườ ậ ẹ ế + C tắ ho cặ nong c vòng, nong đ ng m t h p (n u có).

+ L yấ s iỏ b ngằ rọ ho cặ b ngằ bóng.

ậ ộ ề + N uế s iỏ có kích th cướ > 1,5cm, m t đ m m ho c ắ ẽ ắ ọ ặ ch c s c t g t

ph n v và ầ ỏ l yấ ra ngoài.

+ N uế s iỏ có kích th cướ > 1,5cm, m t đậ ộ c ngứ ho cặ k tẹ rọ sẽ tán s iỏ

cơ h cọ sau đó l yấ ra ngoài.

+ C tắ cơ vòng và đ tặ 12 nòng nh aự trong các tr ngườ h pợ : S iỏ to,

c ngứ , nhi uề viên l yấ không h tế ho cặ không l yấ đ cượ và tình tr ngạ toàn

thân n ngặ không cho phép kéo dài th iờ gian can thi pệ .

ố ắ ỏ ố ụ ế ế ả ấ ỏ ố + S i ng gan (ph i, trái, chung), s i ng t y: c g ng l y h t (n u có

th ).ể

ẩ ằ ấ + GCOM: l y giun ra ngoài và t y b ng ôxy.

+ B mơ r aử đ ngườ m tậ và ch pụ l iạ ki mể tra, đánh giá k tế quả tr cướ

khi k tế thúc.

ư ệ ề + Đ a b nh nhân v phòng, t heo dõi các tai bi nế sau can thi pệ trong vòng

ế ỏ 24 48 giờ, khi nổ đ nhị cho ra vi nệ , d nặ dò theo dõi (các tai bi n, s i sót

ặ ẽ ư ấ ệ ạ ho c tái phát) , có di nễ bi nế b tấ th ngườ s t ặ ế v n qua đi n tho i ho c đ n

ki mể tra l iạ trong vòng 30 ngày.

2.2.5. Chu nẩ bị m uẫ s iỏ và phân tích thành ph nầ hóa h cọ c aủ s iỏ

+ SOMC sau khi l yấ ra ngoài b ngằ rọ đ cượ ra r aử s chạ nhày mủ bên

ả ngoài, để khô, đóng vào t ngừ túi riêng, đánh d uấ theo thứ tự, b o qu n ả ở

ế ộ ủ ạ ủ ố ượ ẫ ử ề ệ ch đ mát trong t l nh, khi đ s l ng m u g i v phòng xét nghi m.

+ T iạ phòng xét nghi mệ s iỏ đ cượ nghi nề m nị , l yấ 2mg tr nộ đ uề v iớ

ch tấ đ mệ (KBr) đã s yấ khô theo t lỉ ệ từ 1 2% trong c iố đá mã não. Sau đó

ép thành viên có độ dày kho ngả 0,1mm và đ ngườ kính 13mm trong máy nén

th yủ l cự v iớ l cự nén là 8 t nấ có bộ ph nậ hút chân không 5 phút để lo iạ b tọ

khí.

+ Các m uẫ s iỏ sau khi xử lý đ cượ đo phổ h ngồ ngo iạ t iạ phòng thí

nghi mệ Trung tâm c aủ Khoa D cượ , Tr ngườ đ iạ h cọ Y D cượ Thành phố

Hồ Chí Minh. Máy đo quang phổ đ cượ sử d ngụ là máy quang phổ h ngồ

ngo iạ bi nế đ iổ FTIR 8201PC c aủ hãng Shimadzu, Nh tậ B nả .

+ Đèn ngu nồ là đèn Globar và bộ tách quang b ngằ KBr phủ m tộ l pớ

Gel. Bộ ph nậ phát hi nệ c uấ t oạ b iở các tế bào quang đi nệ g mồ các bán d nẫ

Deuterium Triglycin Sulfate.

+ Trong máy, số sóng đ cượ cố đ nhị từ 400 đ nế 4000 cm1, độ phân

gi iả là 4 cm1, số scan cho m iỗ l nầ đo m uẫ là 10.

ệ + D aự vào các nghiên c uứ tr cướ , s iỏ m tậ c aủ ng iườ Vi t Nam có

các thành ph nầ th ngườ g pặ bilirubinat canxi, cholesterol, calcit, palmitat,

protid.. [14], [44], [46]. Do đó chúng tôi ch nọ phổ các h pợ ch tấ này v iớ

các đ nhỉ h pấ thu đ cặ tr ngư , khi hai phổ thu đ cượ c aủ hai m uẫ nào đó

gi ngố nhau về vị trí, hình d ngạ và c ngườ độ c aủ t tấ cả các băng, hai

m uẫ đó có thể nói là gi ngố nhau.

+ Thu th pậ và phân tích số li uệ c aủ t ngừ m uẫ s iỏ , làm tròn theo t lỉ ệ

ph nầ trăm.

ộ 2.2.6. Các n i dung nghiên c uứ

2.2.6.1. Lâm sàng

ổ * Tu i: Chia thành các nhóm 60 69, 70 79 và > 80.

ớ ữ * Gi i tính: N /Nam

* Ti nề sử liên quan đ nế s iỏ m tậ :

+ GCOM

+ Tam ch ngứ Charcot (đau vùng gan, s tố , vàng da)

+ Đã ph uẫ thu tậ (mở ho cặ n iộ soi) l yấ SOMC và/ho cặ c tắ túi m tậ

+ Đã can thi pệ l yấ s iỏ qua ERCP

* Các b nhệ lý m nạ tính k tế h pợ :

+ Tim m chạ : Tăng huy tế áp, đau th tắ ng cự , b nhệ tim thi uế máu c cụ

ố bộ, đã đ tặ stent vành, lo nạ nh pị , suy tim, đang dùng thu c kháng đông.

+ Hô h pấ : Hen phế qu nả , viêm phế qu nả m nạ , b nhệ ph iổ phế qu nả

t cắ ngh nẽ m nạ tính, lao ph i cũổ .

+ Tiêu hóa: Viêm gan m nạ , xơ gan, loét dạ dày tá tràng.

ặ ặ + Chuy nể hóa: Ti uể đ ngườ , gút, viêm ho c thoái hóa kh pớ n ng, tăng

mỡ máu.

+ Tâm, th nầ kinh: Đ tộ quỵ não, Parkinson, m tấ trí.

+ B nhệ lý khác: Thi uế máu, suy mòn, suy ki tệ , ung thư.

* Tình tr ngạ s cứ kh eỏ tr cướ can thi pệ theo ASA:

+ ASA I: Ng iườ kh eỏ m nhạ bình th ngườ .

+ ASA II: Có m tộ số b nhệ toàn thân nhẹ tự ki mể soát (Tăng huy tế

ể ườ ứ ể ế áp, ti u đ ư ng có ki m soát ch a bi n ch ng…) .

+ ASA III: Có b nhệ toàn thân n ngặ nhả h ngưở đ nế s cứ kh eỏ và sinh

ả ắ ự ổ ế ẽ ệ ắ ạ ạ ị ể ổ ho t (Đau th t ng c n đ nh, b nh ph i ph qu n t c ngh n m n tính, ti u

ứ ườ đ ế ng có bi n ch ng..) .

+ ASA IV: Có b nhệ lý toàn thân n ngặ nghiêm tr ngọ th ngườ xuyên

ế ạ ậ ạ ố đe d aọ đ nế tính m ng (suy th n giai đo n cu i, suy tim xung huy t, x ơ

ấ gan m t bù) .

* Tri uệ ch ngứ lâm sàng khi vào vi nệ :

+ Tam ch ngứ Charcot đi nể hình (+): Có đủ 3 tri uệ ch ngứ (đau vùng

gan, s tố rét run, vàng da ho cặ vàng niêm m cạ ).

+ Tam ch ngứ Charcot không đi nể hình (±): Không đ 3 ủ tri uệ ch ngứ

trên.

+ T cắ m tậ : Da, niêm m cạ vàng và/ho cặ bilirubin máu > 34 µmol/L

(2mg/dL).

* Các bi nế ch ngứ c aủ s iỏ m tậ khi vào vi nệ : NTĐM, VTC, áp xe

đ ngườ m tậ , s cố m tậ , suy đa t ngạ (ch nọ bi nế ch ngứ n ngặ nh tấ ).

+ Nhi mễ trùng đ ngườ m tậ : Có đ 3 ủ tiêu chu nẩ sau: (1) S tố ho cặ có

ph nả ngứ viêm rõ; (2) T cắ m tậ ho cặ b tấ th ngườ xét nghi mệ ch cứ năng gan;

và (3) Đau b ngụ ho cặ ti nề sử có b nhệ lí đ ngườ m tậ ho cặ giãn đ ngườ m tậ .

Chia 3 m cứ độ:

M c đ n ng ứ ộ ặ : Khi có suy ít nh tấ 1 t ngạ ho cặ 1 cơ quan sau đây:

ế ạ ầ ạ ả ầ ố . R i lo n tu n hoàn: H huy t áp, yêu c u ph i dùng dopamin >

ặ ấ ủ ộ ề 5µg/kg/phút ho c b t kì m t li u nào c a norepinephrin.

ứ ạ ầ ạ ố ố . R i lo n tâm th n kinh: R i lo n ý th c.

2/FiO2 < 300.

ạ ấ ố . R i lo n hô h p: PaO

ứ ể ệ ạ ậ ố . R i lo n ch ng năng th n: Thi u ni u, creatinine máu > 2,0 mg/dL.

ứ ạ ố . R i lo n ch c năng gan: PT INR > 1,5

3. . R i lo n c quan t o máu: Ti u c u < 100.000/mm

ể ầ ạ ơ ạ ố

ẩ M c đ v a ứ ộ ừ : Có ít nh tấ 2 trong 5 tiêu chu n sau

. BC > 12 G/L ho cặ < 4 G/L.

. S tố cao > 390.

. Tu i ổ > 75.

. Bilirubin máu > 5mg/dL.

. Albumin máu < 0,7x (gi iớ h nạ th pấ c aủ chỉ số bình th ngườ ).

ặ ứ ộ M c đ nh ẹ: Không có các tiêu chí c aủ m cứ độ v aừ và n ng (Theo

ẫ ướ h ng d n Tôkyô 13 (2012) [136].

+ Viêm t yụ c pấ do s iỏ m tậ : Có b nhệ c nhả lâm sàng c aủ s iỏ đ ngườ

m tậ , amylase và/ho cặ lipase máu tăng (trên 3 l nầ gi iớ h nạ cao c aủ chỉ số

bình th ngườ ), US ho cặ CT scanner: Hình nhả t yụ to, có d chị quanh t y ụ [2],

[137].

+ Áp xe đ ngườ m tậ : Có nhi mễ trùng đ ngườ m tậ n ngặ , US: Th yấ các

ổ mủ th ngườ ở gan trái, trên ch pụ cây đ ngườ m tậ th yấ hình nhả ổ áp xe

như nh ngữ chùm hoa bám vào cành hoa [2], [137].

+ S cố m tậ : Có b nhệ c nhả c aủ t cắ m tậ và s cố (m chạ > 120 l nầ /phút,

huy tế áp tâm thu < 90 mmHg, r iố lo nạ ý th cứ , thi uể ni uệ ho cặ vô ni uệ ...) [2],

[137].

+ Suy đa t ngạ : Có t nổ th ngươ suy từ 2 t ngạ (tu nầ hoàn, th nầ kinh, hô

h pấ , th nậ , gan, đông máu) trở lên do t cắ m tậ và nhi mễ trùng [2], [61],

[137].

ỏ ỏ * S i tái phát và s i sót:

ệ ấ ỏ ầ + Sót tái phát: Sau can thi p l y s i l n cu i ố > 6 tháng.

ệ ấ ỏ ầ ố + Sói sót: Sau can thi p l y s i l n cu i < 6 tháng [111].

2.2.6.2. Xét nghi mệ

+ Các xét nghi mệ máu: Số l ngượ b chạ c uầ (BC), b chạ c uầ đa nhân

trung tính (N), số l ngượ h ngồ c uầ (HC), l ngượ huy tế s cắ tố (HST),

ự ế ầ bilirubin toàn ph n (TP), tr c ti p (TT), AST, ALT, GGT, amylase máu, tỉ

lệ prothrombin.

+ Siêu âm:

Hình nhả SOMC rõ, nghi ngờ ho cặ không th yấ và các t nổ th ngươ k tế

h pợ khác: s iỏ ( ngố gan, ngố t yụ , túi m tậ ), GCOM.

Tiêu chu nẩ SOMC trên siêu âm: Kh iố tăng âm có ho cặ không có bóng

c nả n mằ trong OMC ho cặ nghi ngờ khi th yấ OMC giãn

+ MRCP:

Hình nhả SOMC rõ, nghi ngờ ho cặ không th yấ ho cặ s iỏ k tế h pợ (s iỏ

ngố gan, ngố t yụ , túi m tậ , GCOM).

Tiêu chu nẩ SOMC trên MRCP: Hình khuy tế tín hi uệ n mằ trong

OMC ho cặ nghi ngờ khi th yấ OMC giãn.

+ Tiêu chu nẩ ch nẩ đoán SOMC trên CMQDL: Có hình khuy tế đen

n mằ trong OMC ở m tộ ho cặ nhi uề vị trí t oạ ra m tộ hình d ngừ đ tộ ng tộ

thu cố c nả quang v iớ hình lõm trôn chén ở đ uầ d iướ , OMC giãn, thu cố

không qua đ cượ nhú Vater vào tá tràng.

ấ ạ ế ả + K t qu thông nhú: Thành công, th t b i (lý do).

+ K tế quả ch pụ ERCP:

Đ ngườ kính OMC (đo ở đo nạ gi aữ , vuông góc v iớ OMC): Không

giãn: < 0,7cm; giãn nhẹ: 0,7 < 1,0cm; giãn v aừ : 1,0 2,0cm; giãn to: >

2,0cm.

Số l ngượ SOMC: 1 viên; 2 3 viên; và > 4 viên.

Kích th cướ SOMC (viên l nớ nh tấ , đo theo đ ngườ kính ngang vuông

góc v iớ OMC): S iỏ nhỏ: <1cm; s iỏ v aừ : 1 2cm; s iỏ to > 2cm.

ợ Các b nhệ lý kèm theo: S iỏ k tế h p, GCOM , túi th aừ tá tràng tr cướ

nhú (các typ), bi nế d ngạ đ ngườ m tậ (h pẹ , g pậ khúc, giả nang, đ ngườ m tậ

đôi), viêm chít cơ th tắ , rò m tậ tá tràng ho cặ cơ vòng đã mở s nẵ từ các l nầ

can thi pệ tr cướ .

. S iỏ k tế h pợ : Có s iỏ ở ngố gan ph iả , trái, ngố gan chung, túi m tậ , ngố

t yụ .

. GCOM: Hình sáng ch yạ song song trong đ ngườ m tậ ho cặ l yấ đ cượ

giun, xác giun qua ERCP.

ằ ặ ờ . Túi th aừ tá tràng tr cướ nhú: Nhú n m trong ho c ngoài cách b túi

ạ th a ừ < 2,0 cm. Chia thành 3 d ng (1) Typ 1: Nhú n mằ trong túi th aừ ; (2) Typ

2: Nhú n mằ bờ túi th aừ ; và (3) Typ 3: Nhú n mằ ngoài túi th aừ cách bờ < 2,0

cm [89]

. Viêm chít cơ th tắ : Khi thông nhú khó, ph iả th cự hi nệ kéo dài > 10

phút ho cặ đ aư dây d nẫ > 10 l nầ , ph iả c tắ tr cướ và nhú dày, ch cắ , khó c tắ .

. Rò m tậ tá tràng ho cặ cơ vòng mở s nẵ : Lỗ nhú r ngộ , th y ấ d chị m tậ

ch yả ra ho cặ đ aư d ngụ cụ dễ dàng, không c nầ ph iả mở r ng ộ thêm ho cặ

mở thêm 1 ph nầ b ngằ dao cung ho cặ nong bóng.

ụ . Bi nế d ngạ đ ngườ m tậ : OMC b tấ th ngườ (h pẹ c c b d ộ ướ vị trí i

ố c aủ s iỏ , g pậ khúc, phình giả nang, đ ngườ m tậ đôi, ng túi m t đ th p, ậ ổ ấ ..).

Tiêu chu nẩ SOMC trên ERCP: Hình khuy tế đen n mằ trong OMC ở

m tộ ho cặ nhi uề vị trí ho cặ nghi ngờ có s iỏ khi OMC giãn.

2.2.6.3. Màu s cắ , tính ch tấ c aủ d chị m tậ và s iỏ

+ D chị m tậ :

ầ Bình th ngườ (trong, màu vàng thu n nh t ấ ).

Nhi mễ khu nẩ (đen, đ cụ ho cặ mủ không thu nầ nh tấ ).

+ M uầ s cắ s iỏ : Màu vàng và/ho cặ nâu vàng, màu đen và/ho cặ nâu

đen, màu tr ngắ và/ho cặ tr ngắ ngà hay h nỗ h pợ (nhi uề màu khó phân đ nhị ).

+ M tậ độ s iỏ : Bùn, viên (m mề , ch cắ , c ngứ ), h nỗ h pợ .

S iỏ bùn: D ngạ bùn m tậ , không có hình thù, dễ dàng kéo xu ngố tá

tràng sau khi mở cơ vòng.

S iỏ viên m mề : Có hình thù rõ ràng, dễ vỡ m nủ khi bóp nh ẹ b ngằ

rọ thông th ngườ .

S iỏ viên ch cắ : Khó bóp vỡ b ngằ rọ th ngườ , dễ bóp vỡ b ngằ tay.

S iỏ viên c ngứ : Khó bóp vỡ b ngằ tay, chỉ bóp vỡ b ngằ rọ tán s iỏ .

+ Thành ph nầ hóa h cọ và t lỉ ệ các ch tấ có trong s iỏ (đ nhị tính, bán

đ nhị l ngượ và k tế quả đ cượ làm tròn b ngằ t lỉ ệ %): Bilirubinat canxi,

cholesterol, protid, calcit, palmitate...

+ Phân lo iạ s iỏ : Chia thành 3 lo iạ s iỏ (d aự vào t lỉ ệ bilirubinat canxi

và cholesterol):

S iỏ s cắ tố: Bilirubinat canxi chi mế > 50% trong thành ph nầ s iỏ .

S iỏ cholesterol: Cholesterol tự do chi mế > 50% trong thành ph nầ

s iỏ .

S iỏ h nỗ h pợ : Không thu cộ 2 lo iạ s iỏ trên.

2.2.6.4. Các kĩ thu tậ trong can thi pệ l y s i ấ ỏ và k tế quả

+ Các kĩ thu tậ th cự hi nệ : C tắ cơ vòng (b ngằ dao cung hay dao kim),

nong cơ vòng, l yấ s iỏ (b ngằ rọ, b ngằ bóng hay k tế h pợ ), đ tặ nòng, tán s iỏ

cơ h cọ (chủ đ ngộ , c pấ c uứ ).

+ K tế quả l yấ s iỏ :

L yấ h tế s iỏ l nầ 1.

L yấ không h tế ho cặ không l yấ đ cượ : đ tặ nòng, can thi pệ l iạ l nầ 2,

chuy nể can thi pệ theo ph ngươ pháp khác (ph uẫ thu tậ mở, PTNS, tán s iỏ

qua da) ho cặ cho ra vi nệ (n u ế lâm sàng nổ đ nhị ).

+ K tế quả thành công chung: L yấ h tế s iỏ l nầ 1 + L yấ h tế s iỏ l nầ 2

ho cặ đ tặ nòng thành công.

ặ ố + Th iờ gian can thi pệ (phút): tính từ khi đ t ng soi cho đ nế khi k tế

thúc can thi pệ .

+ Ph ngươ pháp vô c mả :

Mê tĩnh m ch.ạ

Mê n iộ khí qu nả .

+ Th iờ gian n mằ vi nệ (ngày): tính từ ngày can thi pệ đ nế khi nổ đ nhị ra

ể ệ ệ ặ ươ vi n ho c chuy n khoa can thi p theo ph ng pháp khác .

+ Tính ch tấ can thi pệ :

C pấ c uứ : đang NTĐM v aừ ho cặ n ngặ và/ho cặ VTC.

Th ngườ qui: tình tr ngạ lâm sàng t mạ nổ đ nhị .

+ Tai bi nế s mớ (tiêu chu nẩ ch nẩ đoán, m cứ độ, trong 30 ngày sau can

thi pệ ):

Viêm t yụ c pấ sau ERCP: (1) Nhẹ: Đau b ngụ m iớ ho cặ tr mầ tr ngọ

h nơ kéo dài > 24 giờ, amylase tăng trên 3 l nầ và có hình nhả VTC trên siêu

âm và/ho cặ CTscanner, ph iả n mằ vi nệ thêm 2 3 ngày; (2) V aừ : Ph iả n mằ

vi nệ từ 4 10 ngày; (3) N ngặ : N mằ vi nệ > 10 ngày ho cặ viêm t yụ xu tấ

huy tế , ho iạ tử ho cặ ph iả can thi pệ (d nẫ l uư ho cặ ph uẫ thu tậ ).

Ch yả máu: (1) Nhẹ: Th yấ ch yả máu khi can thi pệ ho cặ đi ngoài

phân đen, thi uế máu, l ngượ huy tế s cắ tố gi mả > 2 gam/dL, không c nầ

truy nề máu; (2) V aừ : Ph iả truy nề < 4 đ nơ vị máu, không c nầ can thi pệ ; (3)

N ngặ : Ph iả truy nề > 5 đ nơ vị máu, ho cặ ph iả can thi pệ (m chạ ho cặ ph uẫ

thu tậ ).

Nhi mễ trùng: (1) Nhẹ: Nhi tệ độ > 380C trong 24 48 giờ sau can

thi pệ , đau b ngụ , ứ m tậ ho cặ vàng da; (2) V aừ : S tố rét ho cặ nhi mễ trùng

n ngặ ph iả n mằ vi nệ từ 4 10 ngày ho cặ ph iả can thi pệ n iộ soi ho cặ d nẫ

l uư ; (3) N ngặ : Có s cố nhi mễ trùng ho cặ ph iả can thi pệ ph uẫ thu tậ .

Th ngủ : (1) Nhẹ: Có ít khí, d chị ho cặ thu cố c nả quang sau phúc

m cạ , c nầ n mằ vi nệ 2 3 ngày; (2) V aừ : Ph iả n mằ vi nệ từ 4 10 ngày; (3)

N ngặ : N mằ vi nệ > 10 ngày ho cặ ph iả can thi pệ (d nẫ l uư ho cặ ph uẫ thu tậ )

[108].

Tai bi nế tim ph iổ và vô c mả : g mồ nh iồ máu cơ tim, đau th tắ ng cự ,

ng ngừ tim ho cặ ng ngừ hô h pấ , lo nạ nh pị , nh pị tim nhanh ho cặ ch mậ (tăng

tụ huy tế áp (tăng ho cặ gi mả quá 20%), thi uế ôxy (SpO2 < 90%), tăng ho cặ t

ho cặ gi mả quá 20%), t cắ ngh nẽ đ ngườ thở do trào ng cượ [21], [31]. Và các

tai bi nế hi mế khác: đ tứ rọ, áp xe gan, di l chệ ho cặ t cắ nòng, dị ngứ thu c,ố

tử vong liên quan đ nế can thi pệ . M cứ độ: (1) Nhẹ: B nhệ nhân ph iả n mằ

thêm t iạ vi nệ từ 2 3 ngày; (2) V aừ : Ph iả n mằ thêm t iạ vi nệ từ 4 9 ngày và

(3) N ngặ : Ph iả n mằ thêm t iạ vi nệ > 10 ngày, ph iả can thi pệ (n iộ soi,

xquang ho cặ ph uẫ thu tậ ), ph iả n mằ đi uề trị t iạ đ nơ vị h iồ s cứ tích c cự

ho cặ là nguyên nhân tr cự ti pế gây tử vong; (4) tử vong: là ch tế liên quan

đ nế can thi pệ [114].

2.2.7. Xử lý số li uệ

Số li uệ đ cượ nh pậ và xử lý trên ph nầ m mề th ngố kê EPI INFO

6.04 và STATA 12.0. Các k tế quả c aủ bi nế thứ h ngạ đ cượ bi uể di nễ

b ngằ t lỉ ệ %; các k tế quả c aủ bi nế đ nhị l ngượ (liên t cụ ) đ cượ bi uể đ tạ

b ngằ giá trị trung bình ± độ l chệ chu nẩ ( X ± SD). So sánh 2 t lỉ ệ sử d ngụ

Chisquared test, Fisher test và so sánh 2 hay nhi uề số trung bình b ngằ các

test Mann Whitney test, Kruskal Wallis test, T student test. Sự khác bi tệ

có ý nghĩa th ngố kê khi p < 0,05.

ề ạ ứ ứ ấ 2.2.8. V n đ đ o đ c trong nghiên c u

ề ự ứ ệ ệ Các b nh nhân tham gia nghiên c u đ u t ọ ố ệ nguy n. M i s li u

ứ ề ệ ượ ữ ậ ủ c a b nh nhân trong nghiên c u này đ u đ c gi ứ bí m t. Nghiên c u

ứ ứ ủ ọ ị ề ạ tuân th các quy đ nh v đ o đ c nghiên c u y h c.

SOMC (+)

(LS+ US/MRCP/CMQDL/ERCP)

Nhóm I (nhóm nghiên cứu) (Tuổi > 60)

Nhóm II (nhóm chứng) (Tuổi < 60)

- Đặc điểm lâm sàng SOMC/ - Các kĩ thuật can thiệp ERCP

NCT - Kết quả lấy sỏi qua ERCP

- Hình ảnh US, MRCP, - Thời gian can thiệp, thời gian

ERCP. nằm viện

- Một số đặc điểm và thành - Tai biến sớm phần hóa học của SOMC/ - Tính chất can thiệp NCT

- Phương pháp vô cảm

KẾT LUẬN 2 KẾT LUẬN 1

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thi tế kế nghiên c uứ

CH NGƯƠ 3

K TẾ QUẢ NGHIÊN C UỨ

ệ 3.1. Đ cặ đi mể chung c aủ các b nh nhân nghiên c uứ

3.1.1. Đ cặ đi mể tu iổ , gi iớ , ti nề sử, b nhệ m nạ tính k tế h pợ và tình

tr ngạ s cứ kh eỏ tr cướ can thi pệ

B ngả 3.1. Phân bố tu iổ , gi iớ

* Nh nậ xét:

ể ặ Đ c đi m Nhóm I (n= 109) Nhóm II (n= 95) p

73,3 ± 8,9 45,5 ± 9,9 < 0,001 Tu iổ trung bình

(60 92) (22 58)

(th pấ nh tấ cao nh tấ ) iớ Gi 67/42 (1,6) 52/43 (1,20) > 0,05 (nữ/nam)

ủ Tu iổ : Tu iổ trung bình c a nhóm I là 73,2± 8,9 và nhóm II là 45,5± 9,9

(p <0,001).

ữ ặ ơ ở Gi ề iớ : N g p nhi u h n nam, t l ỉ ệ nữ/nam nhóm I là 1,6, cao h nơ

nhóm II là 1,2, sự khác bi tệ không có ý nghĩa th ngố kê (p> 0,05).

B ngả 3.2. Phân bố b nhệ nhân theo tu iổ ở nhóm I

Nhóm tu iổ Số l ngượ (n) p

60 – 69 38 T lỉ ệ (%) 34,9

70 – 79 39 35,8 > 0,05

> 80 32 29,3

T ngổ c ngộ 109 100

* Nh nậ xét: Không có sự khác bi tệ về số l ngượ b nhệ nhân gi aữ các

nhóm tu iổ ở nhóm I: 60 69, 70 79 và > 80 tu iổ t ngươ ngứ là 34,9%, 35,8%

và 29,3% (p > 0,05).

B ngả 3.3. Các ti nề sử liên quan đ nế s iỏ

ử ề ế ỏ

* Nh nậ xét: Nhóm I có ti n s liên quan đ n s i cao h n nhóm II Nhóm nghiên c uứ ơ Nhóm I (n= 109) Nhóm II (n= 95)

p n (%) n (%)

3 41 2,75 37,6 11 25 11,6 26,3 < 0,05 > 0,05

Ti nề sử GCOM Tam ch ngứ Charcot Đã ph uẫ thu tậ l yấ 33 30,3 30 31,6 > 0,05

SOMC ho cặ c tắ TM Đã ERCP l yấ s iỏ T ngổ c ngộ 17 94 > 0,05 > 0,05 7,4 76,8 7 73

15,5 86,2 tệ gi aữ hai nhóm về ti nề sử GCOM (86,2 và 76,8%; p > 0,05), có sự khác bi

(nhóm I là 2,75% th pấ h nơ nhóm II là 11,6%; p <0,05).

B ngả 3.4. B nhệ lý m nạ tính k tế h pợ

* Nh nậ xét: B nhệ lý m nạ tính k tế h pợ ở nhóm I cao h nơ h nẳ nhóm

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n= 109) Nhóm II (n= 95) p

B nhệ k t h p ế ợ Tim m chạ Chuy nể hóa Hô h pấ Tiêu hóa Tâm, th nầ kinh Khác

T ngổ c ngộ n 27 14 5 8 3 10 67 % 24,8 12,8 4,6 7,3 2,7 9,4 63,3 n 4 3 0 13 0 4 24 % 4,2 3,1 0,0 13,7 0,0 4,2 25,5 < 0,001 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01

II, sự khác bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (63,3% và 25,5%; p < 0,01), các b nhệ

hay g pặ ở nhóm I là tim m chạ , chuy nể hóa và hô h pấ (p <0,05).

B ngả 3.5. Tình tr ngạ s cứ kh eỏ tr cướ can thi pệ c aủ 2 nhóm

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n= 109) Nhóm II (n= 95)

p % n n %

< 0,001 < 0,001 < 0,05 ASA ASA I ASA II ASA III, IV

34,0 41,3 24,8 100 37 45 27 109 77 9 9 95 81,0 9,5 9,5 100 T ngổ c ngộ

* Nh nậ xét: Tình tr ngạ s cứ kh eỏ tr cướ can thi pệ ở nhóm I chỉ có 37ca

ASA I (34,0%), còn l iạ là ASA II và ASA III, IV l nầ l tượ : 41,3%, 24,8%, trong

đó nhóm II chủ y uế là ASAI: 81,0%, sự khác bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (p <

0,05).

Bi uể đồ 3.1. Tình tr ngạ s cứ kh eỏ tr cướ can thi pệ theo tu iổ ở nhóm I

ứ ạ ổ ỏ ướ * Nh nậ xét:Tu i càng cao tình tr ng s c kh e tr c can thi p ệ ở

nhóm I càng kém (p < 0,05).

3.1.2. Tri uệ ch ngứ lâm sàng và bi nế ch ngứ c aủ s iỏ khi vào vi nệ

B ngả 3.6. Tri uệ ch ngứ lâm sàng

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n= 109) Nhóm II (n= 95)

n % n %

55,8 44,2 67,4 62,4 37,6 58,7 53 42 64 68 41 64 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Tri uệ ch ngứ Charcot (+)(*) Charcot (±)(**) T cắ m tậ (*) Charcot (+): Charcot đi nể hình; (**) Charcot (±): Charcot không đi nể hình;

* Nh nậ xét: Không có sự khác bi tệ về lâm sàng và tình tr ngạ t cắ m tậ

gi aữ 2 nhóm khi vào vi nệ (p > 0,05).

B ngả 3.7. Bi nế ch ngứ khi vào vi nệ

Nhóm nghiên c u ứ Nhóm I (n= 109) Nhóm II (n= 95)

n % n %

ngườ m tậ

(*) Nhi mễ trùng đ

ngườ m tậ ; (**) Viêm t yụ c pấ

Bi nế ch ngứ NTĐM(*) VTC(**) Áp xe đ S cố m tậ , suy đa t ngạ T ngổ c ngộ 77 16 2 4 99 70,6 14,7 1,8 3,6 90,8 60 13 4 0 77 63,2 13,7 4,2 0,0 81,1 > 0,05 > 0,05 > 0,05

* Nh nậ xét: T lỉ ệ bi nế ch ngứ và các bi nế ch ngứ hay g p ặ khi vào vi nệ

c aủ 2 nhóm không có sự khác bi tệ (p> 0,05), bi nế ch ngứ NTĐM và VTC

g pặ t lỉ ệ cao nh tấ , bi nế ch ngứ r tấ n ngặ (s cố m tậ , suy đa t ngạ ) chỉ g pặ ở

nhóm I.

B ngả 3.8. M cứ độ nhi mễ trùng đ ngườ m tậ khi vào vi nệ

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n= 77) Nhóm II (n= 60)

n % n % M cứ độ

< 0,05 < 0,05 > 0,05 36,7 63,3 0 100 41 32 4 77 22 38 0 60

Nhẹ 53,2 V aừ 41,5 N ngặ 5,2 T ngổ c ngộ 100 * Nh nậ xét: NTĐM m cứ độ nhẹ ở nhóm I cao h nơ và m cứ độ v aừ

th pấ h nơ h nẳ nhóm II, sự khác bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (p < 0,05).

3.1.3. K tế quả xét nghi mệ máu và ch nẩ đoán hình nhả tr cướ can thi pệ

B ngả 3.9. K tế quả các xét nghi mệ máu tr cướ can thi pệ

X ± SD

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n= 109) Nhóm II (n= 95)

Các xét nghi mệ HC (T/l) HST (g/l) BC (G/l) N (%) BilirubinTP (µmol/l) AST (U/l) ALT (U/l) GGT (U/l) Prothrombin (%) Amylase (U/l) 4,9 ± 1,5 124,1 ± 18,2 9,7 ± 5,1 74,7 ± 15,5 54,5 ± 50,2 132,6 ± 139,1 112 ± 108,9 446,4 ± 378,6 99,6 ± 25,5 297,5 ± 533,9 4,6 ± 1,5 130,8 ± 18,8 12,1 ± 13,3 73,1 ± 16,9 60,5 ± 56,2 145,2 ± 177,1 130,4 ± 140,5 413,9 ± 330,9 101,8 ± 55,7 253,1 ± 463,7 < 0,01 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

* Nh nậ xét: L ngượ HST ở nhóm I th pấ h nơ so v iớ nhóm II, sự khác

bi tệ có ý nghĩa th ngố kê, m cặ dù l ngượ HC cao h nơ (p < 0,05).

B ngả 3.10. K tế quả siêu âm tr cướ can thi pệ

Nhóm nghiên c uứ p Nhóm I (n= 109) Nhóm II (n= 95)

n % n %

7,3 16,5 76,2 34,9 12 4 79 47 8 18 83 38 12,6 4,2 83,2 49,5 > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,05

K tế quả Không th yấ SOMC Nghi ngờ SOMC Rõ SOMC S iỏ k tế h pợ (*) (*) S iỏ k tế h pợ : S iỏ ngố gan, s iỏ túi m tậ , s iỏ ngố t yụ ho cặ GCOM

* Nh nậ xét: Nhóm I có t lỉ ệ nghi ngờ SOMC trên siêu âm l nớ h nơ

nhóm II (p < 0,01) và s iỏ k tế h pợ ở nhóm II cao h nơ nhóm I, sự khác bi tệ có

ý nghĩa th ngố kê (p < 0,05).

ướ B ngả 3.11. K tế quả ch pụ c ngộ h ngưở từ đ ngườ m tậ t yụ tr c can

thi p ệ

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n= 66) Nhóm II (n= 45)

p n (%) n (%)

(*) S iỏ k tế h pợ : s iỏ ngố gan, s iỏ túi m tậ , s iỏ ngố t yụ ho cặ GCOM

K tế quả Không th yấ SOMC Nghi ngờ SOMC Rõ SOMC S iỏ k tế h pợ (*) 3 4 59 25 4,5 6,1 89,4 37,9 1 3 41 22 2,2 6,6 91,1 48,9 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05

ự ệ ề ả * Nh nậ xét: Không có khác bi t v hình nh SOMC trên MRCP

ủ c a 2 nhóm (p > 0,05), s iỏ k tế h pợ ở nhóm II cao h nơ nhóm I, sự khác bi tệ

có ý nghĩa th ngố kê (p < 0,05).

3.1.4. K tế quả n iộ soi tá tràng và ch pụ m t t y ậ ụ ng cượ dòng tr cướ can

thi pệ

B ngả 3.12. K tế quả n iộ soi tá tràng và thông nhú

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n= 109) Nhóm II (n= 95)

p n % % n

97,2 2,8 15,6 10,1 11,0 92 3 6 14 12 96,8 3,2 6,3 14,7 12,6 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 K tế quả Thông nhú thành công Thông nhú th tấ b iạ (*) Túi th aừ tá tràng Viêm chít cơ Oddi Rò m tậ tá tràng ho cặ cơ 106 3 17 11 12

vòng mở s nẵ

* Nh nậ xét: Túi th aừ tá tràng g pặ ở nhóm I cao h nơ nhóm II (15,6% và

6,3%), sự khác bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (p < 0,05), t lỉ ệ thông nhú thành

công c aủ 2 nhóm không có sự khác bi tệ (p > 0,05).

B ngả 3.13. Các d ngạ túi th aừ tá tràng c aủ nhóm I

Số l ngượ T lỉ ệ (%) Lo iạ túi th aừ p

> 0,05

Typ I Typ II Typ III T ngổ c ngộ (n= 17) 8 5 4 17 47,0 29,5 23,5 100

* Nh nậ xét: Không có sự khác bi tệ về d ngạ túi th aừ tá tràng ở nhóm I

(p > 0,05).

B ngả 3.14. Hình nhả s iỏ và ngố m tậ chủ trên ch pụ m t t y ậ ụ ng cượ

dòng

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n= 106) Nhóm II (n= 92)

p n % n %

4 102 6 3,8 96,2 5,7 > 0,05 > 0,05 > 0,05 6,5 93,5 7,6 6 86 7

> 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 1,1 31,5 53,3 14,1 4,4 8,7 0,9 37,7 39,7 21,7 3,8 6,7 1 40 42 23 4 7 1 29 49 13 4 8

g pậ khúc, giả nang ho cặ tách đôi; (***) qua da ho cặ qua Kehr

K tế quả Hình nhả SOMC Nghi ngờ SOMC Rõ SOMC S iỏ k tế h pợ (*) Hình nhả OMC Không giãn (<0,7cm) Giãn nhẹ (0,7 < 1cm) Giãn v aừ (1 2cm) Giãn to (>2cm) Bi nế d ngạ (**) Đang có d nẫ l uư m tậ (***) (*) S iỏ k tế h pợ : S iỏ ngố gan, s iỏ túi m tậ , s iỏ ngố t yụ ho cặ GCOM; (**) OMC h pẹ c cụ bộ,

* Nh nậ xét: Không có sự khác bi tệ về hình nhả SOMC và hình nhả

ữ OMC trên ch pụ m tậ t yụ ng cượ dòng gi a 2 nhóm (p > 0,05).

B ngả 3.15. M cứ độ giãn ngố m tậ chủ trên ch pụ m tậ ng cượ dòng theo

tu iổ ở nhóm I

60 69 70 79 > 80 Nhóm tu iổ

% 0,0 M cứ độ giãn Không giãn (< 0,7cm) n 0 n 1 % 2,6 n 0 % 0,0

47,4 Giãn nhẹ (0,7 <1cm) 18 16 42,1 6 20,0

36,8 Giãn v aừ (1 2cm) 14 13 34,2 15 50,0

15,8 Giãn to (> 2cm) 6 8 21,1 9 30,0

100 T ngổ c ngộ 38 38 100 30 100

* Nh nậ xét: M cứ độ giãn c aủ OMC có xu h ngướ tăng theo tu iổ .

B ngả 3.16. Số l ngượ , kích th cướ s iỏ ngố m tậ chủ

ngượ s iỏ : S iỏ 1 viên ở nhóm I cao h nơ h nẳ nhóm

* Nh nậ xét: Số l Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n=106) Nhóm II (n=92)

n % n %

ngượ s iỏ

12 56 17 21 11,3 52,9 16,0 19,8 11 35 16 30 11,9 38,1 17,4 32,6 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05

cướ s iỏ

12 35 45 14 11,9 29,4 52,2 6,5 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Kích th

Đ cặ đi mể Số l S iỏ bùn 1 viên 23 viên > 4 viên Kích th S iỏ bùn S iỏ nhỏ (< 1cm) S iỏ v aừ (1 2cm) S iỏ to (> 2cm) cượ l II, ng 11 11,3 27 33,0 48 42,5 6 13,2 iạ th pấ h nơ (p < 0,05). iạ s iỏ nhi uề viên (> 4 viên) l

cướ s iỏ không có sự khác bi tệ gi aữ 2 nhóm (p > 0,05).

B ngả 3.17. Số l ngượ , kích th cướ s iỏ theo phân theo tu iổ ở nhóm I

Nhóm tu iổ 60 69 70 79 > 80

% n n % n %

ngượ s iỏ

Đ cặ đi mể Số l S iỏ bùn 1 viên 23 viên > 4 viên

15,8 55,3 10,5 18,4 100 6 21 4 7 38 5 19 7 7 38 13,2 50,0 18,4 18,4 100 1 16 6 7 30 3,3 53,3 20,0 23,3 100

T ngổ c ngộ cướ s iỏ

Kích th S iỏ bùn S iỏ nhỏ (<1cm) S iỏ v aừ (1 2cm) S iỏ to (>2cm)

15,8 39,5 36,8 7,9 100 6 15 14 3 38 5 13 15 5 38 13,2 34,2 39,5 13,2 100 1 7 16 6 30 3,3 23,3 53,3 20,0 100 T ngổ c ngộ

* Nh nậ xét:

Số l

S iỏ bùn g pặ nhi uề ở tu iổ 60 79.

ngượ s iỏ không có sự khác bi tệ gi aữ các nhóm tu iổ .

Kích th

ướ cướ s iỏ có xu h ng tăng theo tu iổ .

3.1.5. Thành ph nầ hóa h cọ c aủ s iỏ

B ngả 3.18. Màu s cắ c aủ d chị m tậ và s iỏ

Nhóm nghiên c uứ p Nhóm I (n=106) Nhóm II (n=92)

n % n %

54 52 50,9 49,1 33 59 35,9 64,9 < 0,05 < 0,05

34 58 32,1 54,7 45 37 48,9 40,2 < 0,05 < 0,05

Màu s cắ D chị m tậ Màu vàng, trong Đen, đ cụ b nẩ , mủ Màu s cắ s iỏ Đen và/ho c ặ nâu đen Vàng và/ho c ặ nâu vàng ắ Tr ng và /ho c ặ tr ngắ 0 0,0 2 2,2

ượ

ắ

14 13,2 8 8,7 > 0,05

c màu s c.

ngà H nỗ h pợ (*) (*) Không xác đ nh đ ị

ễ ậ * Nh nậ xét: D chị m t nhi m trùng (đen , đ cụ , m )ủ ở nhóm II cao h nơ

nhóm I. S iỏ có màu vàng và/ho cặ nâu vàng chi mế t lỉ ệ cao ở nhóm I, còn ở

nhóm II màu đen và/ho cặ nâu đen l iạ cao h nơ , sự khác bi tệ có ý nghĩa (p < 0,05).

Bi uể đồ 3.2. M tậ độ c a ủ s iỏ

* Nh nậ xét: S iỏ viên ch cắ ở nhóm II cao h nơ h nẳ nhóm I (54,4% và

35,8%), s iỏ viên m mề ở nhóm I cao h nơ nhóm II (21,7% và 10,9%), sự khác

bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (p <0,05).

B ngả 3.19. Số l ngượ và các thành ph nầ có trong s iỏ

Nhóm I (n=30) Nhóm II (n=30) Nhóm nghiên c uứ

n % n % p

Thành ph nầ

1 thành ph nầ 4 13,3 15 < 0,005 50,0

2 thành ph nầ 25 83,3 15 < 0,01 50,0

3 thành ph nầ 1 3,3 0 0,0

Bil ca(*) 30 100,0 30 100,0 > 0,05

Cholesterol 22 73,3 6 < 0,001 20,0

Protide 5 16,6 8 > 0,05 26,7

(*) Bilca: Bilirubinat canxi

Calcit 0 0,0 1 3,33

* Nh nậ xét: S iỏ c aủ nhóm I chủ y uế là 2 thành ph nầ (83,3%), ở nhóm

II 1 thành ph nầ và 2 thành ph nầ đ uề chi mế 50% (p < 0,005 và 0,01).

Cholesterol có m t ặ trong s iỏ ở nhóm I cao h nơ nhóm II (p <0,001).

B ngả 3.20. Tên các thành ph nầ có trong s iỏ

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n=30) Nhóm II (n=30)

n % n % p

Thành ph nầ ỉ Bil ubinat canxi 4 13,3 15 50 < 0,05

Bilca(*) + chol(**) 21 70,0 6 20,0 < 0,001

Bilca + protid 4 13,3 8 26,7 > 0,05

Bilca + calcit 0 0,0 1 3,33

(*) Bilca: Bilirubinat canxi; (**) Chol: Cholesterol

Bilca+ protid+ chol 1 3,3 0 0

* Nh nậ xét: S iỏ có 2 thành ph nầ (bilirubinat canxi + cholesterol) ở

nhóm I cao h nơ nhóm II, bilirubinat canxi đ nơ thu nầ ở nhóm II cao h nơ

nhóm I, sự khác bi tệ có ý nghĩa (p <0,001 và 0,05).

ầ B ngả 3.21. T lỉ ệ ph n trăm các thành ph nầ có trong s iỏ

Nhóm nghiên c uứ

Nhóm 1 (n=30) X ± SD (%) Nhóm 2 (n=30) X ± SD (%) p

T lỉ ệ (%) Bilirubinat canxi Cholesterol Protid Calcit 93 ± 2,5 5,6 ± 3,0 2,6 ± 1,3 0 87,8 ± 22,6 32,2 ± 44,9 3,1 ± 0,9 5,0 > 0,05 > 0,05 > 0,05

* Nh nậ xét: Không có sự khác bi tệ về t lỉ ệ % các thành ph nầ có trong

s iỏ gi aữ 2 nhóm (p > 0,05).

Bi uể đồ 3.3. Phân lo iạ s iỏ d aự vào thành ph nầ hóa h cọ

* Nh nậ xét: Nhóm I g pặ 100% là s iỏ s cắ tố, nhóm II có 28 b nhệ nhân

s iỏ s cắ tố (93,3%) và 2 b nhệ nhân s iỏ cholesterol (6,7%), sự khác bi tệ không

có ý nghĩa th ngố kê (p > 0,05).

3.2. K tế quả l yấ s iỏ qua n iộ soi m tậ t yụ ng cượ dòng

3.2.1. Các kĩ thu tậ can thi pệ l yấ s iỏ ngố m tậ chủ

B ngả 3.22. Các d ngụ cụ và kĩ thu tậ th cự hi nệ trong can thi pệ l yấ s iỏ

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n= 106) Nhóm II (n= 92)

p % n % n

6,6 91,5 1,9 0,0 8 77 5 2 8,7 83,7 5,4 2,2 > 0,05 > 0,05 > 0,05 7 97 2 0

83,0 8,5 8,5 77 9 6 83,7 9,8 6,5 > 0,05 > 0,05 > 0,05 88 9 9

88,7 4,6 83 1 90,2 1,1 > 0,05 > 0,05 Các kĩ thu tậ Mở cơ vòng Không B ngằ dao cung B ngằ dao kim B ngằ bóng D ngụ cụ l yấ s iỏ B ngằ rọ B ngằ bóng Bóng + rọ Kĩ thu tậ can thi pệ đi uề trị CCV(*)+ l yấ s iỏ CCV+ l yấ s iỏ + đ tặ 94 5

6,6 4,7 8 4 8,7 4,3 > 0,05 > 0,05 7 5 nòng L yấ s iỏ Tán s iỏ cơ h cọ

(1/4) (2/2) ủ ộ ấ ứ

(ch đ ng/c p c u) (*) CCV: C tắ cơ vòng;

* Nh nậ xét: Không có sự khác bi tệ về d ngụ cụ mở cơ vòng, d ngụ cụ

l yấ s iỏ , các kĩ thu tậ can thi pệ đi uề trị và tán s iỏ gi aữ 2 nhóm (p > 0,05).

3.2.2. K tế quả, th iờ gian can thi pệ và th iờ gian n mằ vi nệ

B ngả 3.23. K tế quả can thi pệ l yấ s iỏ

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n= 109) Nhóm II (n= 95)

p % n n %

> 0,05

K tế quả l yấ s iỏ L yấ h tế s iỏ l nầ 1 L yấ không h tế ho cặ 82,6 17,4 90 19 84 11 88,4 11,6 > 0,05 cượ s iỏ :

5/4(*) 4,6 1/1 1,0 không l yấ đ Đ tặ nòng

Can thi pệ l nầ 2 thành

0 0 2 2,0 công:

5,5 6 4 4,2 Ph ngươ pháp khác(**)

d nẫ l uư ; (***) Thành công chung= l yấ h tế s iỏ l nầ 1+ đ tặ nòng thành công và/ho cặ can

thi pệ l nầ 2 thành công.

7,3 86,3 5,3 90,5 > 0,05 5 86 8 94 Không can thi pệ Thành công chung(***) (*) Số ca đ tặ nòng/số ca đ tặ nòng thành công; (**) Ph uẫ thu tậ (mở/n iộ soi) ho cặ EHL qua

* Nh nậ xét: Không có sự khác bi tệ về k tế quả l yấ h tế s iỏ l nầ 1

(82,6 và 88,4%) và thành công chung (86,3 và 90,5%) gi aữ 2 nhóm (p >

0,05).

B ngả 3.24. K tế quả l yấ h tế s iỏ l nầ 1 liên quan v iớ ti nề sử can thi pệ

Nhóm I (n=106) Nhóm II (n= 92)

Ti nề sử p n(*) % % n(*)

S iỏ ch aư can thi pệ (**) 46/58 79,3 90,1 > 0,05 50/55

28/31 90,3 90,0 > 0,05 27/30

S iỏ tái phát sau ph uẫ thu tậ (***)

7/7 S iỏ tái phát sau ERCP 16/17 94,1 100,0 > 0,05

> 0,05 84 T ngổ c ngộ 90 84,9 91,3

(*) Số ca thành công/t ngổ số; (**) S iỏ không có ti nề sử can thi pệ ; (***) Đã m ổ ho cặ PTNS l yấ s i ỏ và/ho cặ c tắ túi m tậ .

> 0,05 > 0,05 p

* Nh nậ xét: Sỏi tái phát sau ERCP có t lỉ ệ l yấ h tế l nầ 1 cao nh tấ ở cả

2 nhóm, sự khác bi tệ không có ý nghĩa th ngố kê (p > 0,05), không có sự

ệ ề ế ế ỏ ầ ề ử ả ấ ệ ế khác bi ữ t v k t qu l y h t s i l n 1 liên quan đ n ti n s can thi p gi a

2 nhóm.

B ngả 3.25. Th iờ gian can thi pệ , th iờ gian n mằ vi nệ sau can thi pệ

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I Nhóm II p (n= 106) (n= 92)

29,6 ± 9,8 28,3 ± 8,3 Th iờ gian Can thi pệ (phút) > 0,05

(5 70) 3,9± 2,6 (7 45) 3,6± 2,3 (ng nắ nh tấ dài nh tấ ) N mằ vi nệ (ngày) > 0,05 (1 17) (1 14) (ng nắ nh tấ dài nh tấ )

* Nh nậ xét: Không có sự khác bi tệ về th iờ gian can thi pệ và th iờ gian

n mằ vi nệ sau can thi pệ ở 2 nhóm (p > 0,05).

B ngả 3.26. Th iờ gian can thi pệ và th iờ gian n mằ vi nệ theo tu iổ ở

nhóm I

Th iờ gian

60 69 26,4 ± 8,4 Nhóm tu iổ 70 79 29,2 ± 11,8 > 80 32,4 ± 8,1 Can thi pệ (phút)

(5– 50) (7 70)

4,0 ± 3,3 (10 65) > 0,05 3,4 ± 1,7 4,3 ± 2,6 (ng nắ nh tấ dài nh tấ ) p N mằ vi nệ (ngày)

(1 – 17) (2 – 12)

(2 – 6) > 0,05 (ng nắ nh tấ dài nh tấ ) p

* Nh nậ xét: Không có sự khác bi tệ về th iờ gian can thi pệ và th iờ

gian n mằ vi nệ sau can thi pệ gi aữ các nhóm tu iổ ở nhóm I (p > 0,05).

3.2.3. T lỉ ệ và m cứ độ tai bi nế

B ngả 3.27. T lỉ ệ tai bi nế chung và các tai bi nế

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n= 109) Nhóm II (n= 95)

p n % n %

ứ ộ ế Tai bi n (m c đ ) Viêm t yụ c pấ 3 2,8 0 0,0

(nhẹ, v aừ , n ngặ ) Ch yả máu (3;0;0) 2 1,8 3 3,2

(nhẹ, v aừ , n ngặ ) Nhi mễ khu nẩ (2;0;0) 4 3,7 (3;0;0) 2 2,1

(nhẹ, v aừ , n ngặ ) Th ngủ (3;1;0) 0 (1;1;0) 0

Tim ph iổ , vô c mả 0 0

Khác 2 1,8 0

(nhẹ, v aừ , n ngặ ) T ngổ c ngộ (0;0;2) 11 5 10,1 5,3 > 0,05

(nhẹ, v aừ , n ngặ ) (8;1;2) (4;1;0)

* Nh nậ xét: T lỉ ệ tai bi nế chung x yả ra ở nhóm I cao h nơ nhóm II

(10,1% và 5,3%; sự khác bi tệ không có ý nghĩa th ngố kê (p > 0,05).

Tai bi nế ch yả máu và nhi mễ khu nẩ đ uề g pặ ở 2 nhóm, còn VTC và tai

bi nế khác chỉ g pặ ở nhóm I, không g pặ tai bi nế th ngủ , tim ph iổ và các tai

ả ở bi nế liên quan đ nế vô c m 2 nhóm .

Bi uể đồ 3.4. M cứ độ tai bi nế

ầ ế các tai bi nế x yả ra ở 2 nhóm đ uề ở m cứ độ * Nh nậ xét: H u h t

ẹ nh (72,7% và 80%) , tai bi nế n ngặ chỉ g pặ ở nhóm I (chi mế 18,2%).

B ngả 3.28. Các tai bi nế phân theo tu iổ ở nhóm I

Nhóm tu iổ 60 69 70 79 > 80

Tai bi nế (n) Viêm t yụ c pấ (3) Ch yả máu (2) Nhi mễ khu nẩ (4) Đ tứ rọ (1) T cắ nòng (1)

(n= 38) 1 1 3 1 0 6 (15,8) (n= 32) 1 1 1 0 0 3 (9,4)

T ngổ c ngộ (%) p (n= 39) 1 0 0 0 1 2 (5,1) > 0,05

* Nh nậ xét: Tai bi nế x yả ra nhi uề nh tấ ở nhóm tu iổ 60 69 là 15,8%,

th pấ nh tấ ở nhóm tu iổ 7079: 5,1%, sự khác bi tệ không có ý nghĩa th ngố kê

(p > 0,05).

3.3. Ph ngươ pháp vô c mả và tính ch tấ can thi pệ

B ngả 3.29. Ph ngươ pháp vô c mả và tính ch tấ can thi pệ

Nhóm nghiên c uứ Nhóm I (n= 109) Nhóm II (n= 95)

p n % n % Đ cặ đi mể

Ph ngươ pháp vô c mả

Mê tĩnh m chạ 106 97,2 94 98,9 > 0,05 Mê n iộ khí qu nả 3 2,8 1 1,1

Tính ch tấ can thi pệ

C pấ c uứ 10 9,2 18 18,9 > 0,05 Th ngườ qui 99 90,8 77 81,1

* Nh nậ xét: Không có sự khác bi tệ về ph ngươ pháp vô c mả và tính

ch tấ can thi pệ gi aữ 2 nhóm (p > 0,05).

3.4. Các m iố liên quan c a s i ủ ỏ ở nhóm I

B ngả 3.30. Liên quan gi aữ m tậ độ s iỏ v iớ ti nề sử can thi pệ

Ti n sề ử S iỏ sau ph uẫ S iỏ sau S iỏ l nầ đ uầ p thu tậ (*) ERCP(**)

n % n % n %

M tậ độ s iỏ (n) S iỏ bùn và viên m mề > 0,05 17 29,4 10 32,3 8 47,1

23 39,6 10 32,3 6 35,3 > 0,05

18 31,0 11 34,4 3 17,6 > 0,05 (35) S iỏ viên ch cắ (39) S iỏ viên c ngứ và h nỗ h pợ (32)

ỏ

ậ (**)S i tái phát sau ERCP

100 31 100 17 100 58 ỏ T ngổ (106) (*)S i tái phát sau ph u thu t; ẫ

* Nh nậ xét: S iỏ bùn và viên m mề g pặ nhi uề ở b nhệ nhân tái phát

sau ERCP (47,1%), s iỏ viên c ngứ và h nỗ h pợ g pặ nhi uề ở b nhệ nhân can

thi pệ l nầ đ uầ (31,0%) và tái phát sau ph uẫ thu tậ (34,4%). Sự khác bi tệ

không có ý nghĩa th ngố kê (p > 0,05).

B ngả 3.31. M iố liên quan gi aữ màu s cắ s iỏ v iớ th iờ gian can thi pệ

Số l ngượ Màu s cắ s iỏ Th iờ gian (phút/ca) p

< 0,05

Vàng và/ho cặ nâu vàng Đen và/ho cặ nâu đen H nỗ h pợ

21,9 ± 9,8 31,7 ± 8,9 36,2 ± 10,5 29,6 ± 9,8 n 58 34 14 106 T ngổ

% 54,7 32,1 13,2 100 * Nh nậ xét: S iỏ có màu vàng và/ho cặ nâu vàng có th iờ gian can thi pệ

ng nắ nh tấ , s iỏ có m uầ s cắ h nỗ h pợ có th iờ gian can thi pệ dài nh tấ , sự khác

bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (p < 0,05).

B ngả 3.32. M iố liên quan gi aữ màu s cắ s iỏ v iớ tình tr ngạ nhi mễ trùng

NTĐM(*) NTDM(**) ễ ạ Tình tr ng nhi m trùng

p Màu s cắ s iỏ n % n %

Đen và/ho cặ nâu đen (34) 25 73,5 15 44,1 > 0,05

Vàng và/ho cặ nâu vàng (58) 41 70,7 30 51,7 > 0,05

H nỗ h pợ (14) 9 64,3 7 50 > 0,05

ổ 75 70,8 52 49,5 < 0,05

(*) NTĐM: Nhi mễ trùng đ

ngườ m tậ ; NTDM(**): Nhi mễ trùng d chị

m tậ

T ng: 106 p > 0,05 > 0,05

* Nh nậ xét: Có sự khác bi tệ gi aữ bi nế ch ngứ NTĐM (khi vào vi nệ )

và tình tr ngạ NTDM (khi can thi pệ ) (p < 0,05), nh ngư không th yấ có sự

liên quan gi aữ màu s cắ s iỏ và bi nế ch ngứ NTĐM cũng như tình tr ngạ

NTDM (p > 0,05).

ƯƠ CH NG 4

BÀN LU NẬ

ứ ủ 4.1. Đ cặ đi mể chung c a nhóm nghiên c u

4.1.1. Đ cặ đi mể về tu iổ , gi iớ , ti nề sử và b nhệ lý m nạ tính k tế

ứ h pợ và tình tr ngạ s cứ kh eỏ tr ệ cướ can thi pệ c aủ b nh nhân nghiên c u

+ Tu iổ : Nhóm I có tu iổ trung bình là 73,3± 8,9 (th pấ nh tấ là 60, cao

nh tấ là 92), ở nhóm II tu iổ trung bình là 45,5± 9,9 (th pấ nh tấ là 22, cao nh tấ

ự ệ là 58), sự khác bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (p < 0,001). Có s khác bi t này là

do yêu c uầ ch nọ m uẫ nghiên c uứ . Tu iổ c aủ các b nhệ nhân trong nhóm I

tr iả đ uề từ 60 92, trong đó tu iổ từ 60 69 có 38 b nhệ nhân (chi mế 34,9%),

tu iổ từ 70 79 có 39 b nhệ nhân (chi mế 35,8%), còn l iạ là tu iổ > 80 chi mế

29,3% (trong đó có 3 b nhệ nhân > 90 tu iổ ), đây đ cượ coi là nhóm tu iổ già.

Số li uệ c aủ chúng tôi t ngươ đ ngươ v iớ nghiên c uứ c aủ AvilaFunes J.A. và

CS [129], tu iổ trung bình c aủ nhóm cao tu iổ là 72,9± 6,1 và nhóm trẻ là

41,7± 13,5, cao h nơ so v iớ nghiên c uứ c aủ Tr nầ Minh Đ oạ và CS [6] g pặ

72,7% b nhệ nhân có tu iổ 60 70, sở dĩ có sự khác bi tệ này là do tác giả

ph uẫ thu tậ mở l yấ s iỏ nên v nấ đề chỉ đ nhị cũng dè d tặ h nơ ở các b nhệ

nhân cao tu iổ .

+ Gi iớ : Nữ g pặ nhi uề h nơ nam ở cả 2 nhóm, ở nhóm I t lỉ ệ nữ/nam

ố là 1,71, cao h nơ nhóm II là 1,2, sự khác bi tệ không có ý nghĩa th ng kê (p >

0,05). T lỉ ệ này t ngươ đ ngươ v iớ các nghiên c uứ trong và ngoài n cướ là 1,6

ớ ế ố ổ 2 [68], [129], [138]. Cùng v i y u t tu i cao thì nữ gi iớ cũng là m tộ y uế tố

liên quan đ nế b nhệ s iỏ m tậ nói chung và SOMC nói riêng.

+ Ti nề sử liên quan đ nế s iỏ m tậ : Trong nghiên c uứ chúng tôi g pặ

m tộ t lỉ ệ cao các b nhệ nhân có ít nh tấ m tộ ti nề sử liên quan đ nế s iỏ m tậ

(GCOM, tam ch ngứ Charcot, đã ph uẫ thu tậ l yấ s iỏ và/ho cặ c tắ túi m tậ , đã

l yấ s iỏ qua ERCP), ở nhóm I là 85,8% và nhóm II là 78,8%, nh ngư không

có sự khác bi tệ gi aữ 2 nhóm (p > 0,05). Trong đó số b nhệ nhân đã t ngừ bị

GCOM ở nhóm II cao h nơ nhóm I (10,9 và 2,8%), sự khác bi tệ có ý nghĩa

th ngố kê (p < 0,05), số b nhệ nhân có tam ch ngứ Charcot, đã t ngừ ph uẫ

thu tậ (mở ho cặ n iộ soi) l yấ s iỏ đ ngườ m tậ ít nh tấ 1 l nầ , c tắ túi m tậ và đã

l yấ s iỏ qua ERCP ở 2 nhóm l nầ l tượ là: 37,7 và 27,2%; 29,3 và 32,6%;

16,0 và 7,6%, không có sự khác bi tệ (p > 0,05). K tế quả này t ngươ tự như

các nghiên c uứ ở m iọ l aứ tu iổ c aủ các tác giả Đỗ Kim S nơ và CS [9] th yấ

85% b nhệ nhân ph uẫ thu tậ l yấ s iỏ t iạ B nhệ vi nệ Vi tệ Đ cứ có ti nề sử

liên quan, trong đó đã mổ s iỏ m t ậ là 30%, GCOM là 5%. Ph mạ H iả [7]

th yấ 19,5% b nhệ nhân mổ s iỏ đ ngườ m tậ có giun đũa k tế h pợ v iớ s iỏ , Tạ

Văn Ng cọ Đ cứ [139] th yấ 37,78% b nhệ nhân đã can thi pệ l yấ s iỏ tr cướ

đó, Đào Xuân C ngườ [11] là 37,4%, Tr nầ Như Nguyên Ph ngươ và CS [68]

th yấ s iỏ tái phát sau mổ chi mế t iớ 55,5%, Tr nầ Minh Đ oạ và CS [6] th yấ

số b nhệ nhân cao tu iổ đã mổ s iỏ đ ngườ m tậ là 23,21% và đã l yấ s iỏ qua

ERCP là 7,4%, đi uề này cũng nói lên tính tái phát c aủ s iỏ đ ngườ m tậ ở

ườ ệ ng i Vi t Nam là r tấ cao.

+ B nhệ lý m nạ tính k tế h pợ : Đ cượ coi là y u t ế ố đ cặ tr ngư c aủ

NCT, số l ngượ và m cứ độ n ngặ cũng tăng lên theo tu i. ổ Ở nhóm I chúng

tôi g pặ 62,3% các b nhệ nhân có ít nh tấ m tộ b nhệ lý m nạ tính k tế h pợ , cao

h nơ h nẳ nhóm II chỉ g pặ 26%, sự khác bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (p < 0,01),

trong đó hay g pặ ở nhóm I là b nhệ lý tim m chạ (tăng huy tế áp, b nhệ tim

thi uế máu c cụ bộ, r iố lo nạ nh pị , suy tim, đã đ tặ stent vành) là 23,6%, ti pế

ể đ nế là b nhệ lý chuy nể hóa (ti u đ ườ , gút, tăng mỡ máu, viêm kh pớ ng

n ngặ ) là 13,2% và b nhệ lý hô h pấ (hen phế qu nả , viêm phế qu nả m nạ ,

b nhệ ph iổ phế qu nả t cắ ngh nẽ m nạ tính, lao ph i cũổ ) là 4,7%, đ uề cao

h nơ h nẳ nhóm II, sự khác bi tệ có ý nghĩa (p < 0,05). Ngoài ra chúng tôi còn

g pặ m tộ số b nhệ lý n ngặ khác ở nhóm I như: Đ tộ quị não cũ, Parkinson,

thi uế máu, ung thư, suy mòn, suy ki tệ ... Số li uệ c aủ chúng tôi t ngươ

ắ đ ngươ v iớ k tế quả nghiên c uứ c aủ Ph mạ Th ng [19], AvilaFunes J.A.

ứ [129], Chong V.H. [130] và Zuleta M.G. [138], các nghiên c u này cũng đã

chỉ ra NCT th ngườ m cắ các b nhệ lý m nạ tính n ngặ như tim m chạ , ti uể

đ ngườ , m tấ trí, ung thư... Đây là các b nhệ lý n ngặ và th ngườ tr mầ tr ngọ

h nơ ho cặ t lỉ ệ r iủ ro cao x yả ra trong và sau can thi pệ , đ cặ bi tệ các b nhệ

nhân ph iả gây mê sâu, th iờ gian kéo dài và th cự hi nệ nhi uề can thi pệ ph cứ

ệ ậ ạ t p. Vì v y, khi can thi p trên NCT bác sĩ can thi pệ , bác sĩ gây mê ngoài

vi cệ quan tâm đ nế b nhệ chính thì c nầ ph iả khám xét th t ậ kĩ, phát hi nệ các

b nhệ lý k tế h pợ , đi uề trị tích c cự để gi mả r iủ ro trong các can thi pệ nói

chung và can thi pệ ERCP nói riêng.

+ Tình tr ngạ s cứ kh eỏ tr cướ can thi pệ ở 2 nhóm: Nhóm I chỉ có

34,0% b nhệ nhân ASAI, còn l iạ là ASAII, III và IV (chi mế 66,0%), trong

khi đó ở nhóm II ASAI chi mế 81,0%, chỉ m tộ t lỉ ệ nhỏ có ASA II và III

ệ (19,0%) (không có b nh nhân nào ASA IV), sự khác bi tệ có ý nghĩa (p

<0,05). Phân lo iạ tình tr ngạ s cứ kh eỏ theo tu iổ ở nhóm I cho th yấ tu iổ

càng cao tình tr ngạ s cứ kh eỏ càng kém, ở nhóm b nhệ nhân > 80 tu iổ có

t iớ 53,3% ở ASAII và 40% ASAIII, IV, trong đó có 1 b nhệ nhân 90 tu iổ

trong tình tr ngạ r tấ n ngặ : NTĐM, đe d aọ s cố m tậ , có b nhệ lý k tế h pợ là

ế ả ứ suy tim, block AV độ 3 (Số nghiên c uứ 42, nhóm I). K t qu nghiên c u

c aủ chúng tôi t ngươ tự v iớ Zuleta M.G. và CS [138], tác giả không g pặ

b nhệ nhân nào ASA I ở tu iổ > 80 và ASA IV chi mế 5,6%, Salminen P. và

CS [30], cho th yấ số b nhệ lí k tế h pợ và s cứ kh eỏ kém tăng theo tu iổ ,

nh ngữ b nhệ nhân > 90 tu iổ 100% có b nhệ lý k tế h pợ và ASA IV chi mế

đ nế 88%, m tộ nghiên c uứ g nầ đây c aủ Iida T. và CS [134] cho th yấ nhóm

b nhệ nhân cao tu iổ bị SOMC có s cứ kh eỏ kém cao h nơ h n ẳ b nhệ nhân trẻ

(PS Performance status: 2 (0 4) và 1 (0 4); p < 0,001). Đây là y uế tố r tấ

quan tr ngọ quy tế đ nhị thành công c aủ can thi pệ , d aự vào tình tr ngạ s cứ

kh eỏ c aủ ng iườ b nhệ để bác sĩ gây mê, bác sĩ can thi pệ l aự ch nọ ph ngươ

pháp, th iờ gian, tính ch tấ , m cứ độ can thi pệ và tiên l ngượ các y uế tố

nguy cơ. Theo Daabiss M. và CS [27] t lỉ ệ tai bi nế và tử vong sau can

thi pệ liên quan ch tặ chẽ v iớ m cứ độ n ngặ c aủ ASA (v iớ ASA I t lỉ ệ tai

bi nế là 0,41/1000 thì ASA IV ho cặ V là 9,6/1000 và v iớ ASA I t lỉ ệ tử

vong là 0 0,3% thì ASA IV là 7,8 25,9%). Tóm l iạ , cùng v iớ nhi uề b nhệ

lí m nạ tính n ngặ k tế h pợ và tình tr ngạ s cứ kh eỏ kém nên khi l aự ch nọ

ph ngươ pháp can thi pệ SOMC ở NCT ng iườ th yầ thu cố ph iả chỉ đ nhị

m tộ cách th nậ tr ngọ , ch nọ th iờ đi mể can thi p ệ thích h pợ , cân nh cắ kĩ

gi a ữ t lỉ ệ thành công và t lỉ ệ tai bi nế cũng như t lỉ ệ tử vong cho t ngừ

b nhệ nhân.

4.1.2. Tri uệ ch ngứ lâm sàng và bi nế ch ngứ khi vào vi nệ

+ Tri uệ ch ngứ lâm sàng khi vào vi nệ

Tam ch ngứ Charcot đi nể hình và không đi nể hình gi aữ 2 nhóm

ự không có s khác bi ệ p > 0,05). Số li uệ c aủ chúng tôi t t ( ngươ đ ngươ v iớ

nghiên c uứ c aủ Đỗ Kim S nơ và CS [9] là 57%, cao h nơ c aủ Tr nầ Minh Đ oạ

và CS [6] nghiên c uứ trên NCT chỉ g pặ 46,42% nh ngư tri uệ ch ngứ đau vùng

gan lên đ nế 84,37%, c ngườ độ và tính ch tấ đau th pấ h nơ nhi uề so v iớ

ọ ứ ứ ng iườ trẻ, Vũ Văn Khiên [140] nghiên c u trên m i l a tu i ổ g pặ Charcot

đi nể hình chỉ có 40%, nh ngư tri uệ ch ngứ đau vùng gan là 97,1% và s tố

chi mế 75,7%. Sở dĩ có sự khác bi tệ này là do không có sự t ngươ đ ngồ về

tiêu chu nẩ l aự ch nọ , ph ngươ pháp can thi pệ gi aữ các nghiên c uứ cũng như

nói lên tính ch tấ ph cứ t pạ c aủ s iỏ đ ngườ m tậ nói chung và SOMC nói

riêng. Đây là các tri uệ ch ngứ có giá trị trong g iợ ý ch nẩ đoán SOMC, đ cặ

bi tệ là khi các tri uệ ch ngứ này tái phát nhi uề l nầ . Theo đ ngồ thu nậ Tôkyô

13 (2012), độ nh yạ c aủ tam ch ngứ Charcot là 91,8% và độ đ cặ hi uệ đ tạ

77,7% ở b nhệ nhân viêm đ ngườ m tậ c pấ tính [136]. Tuy v yậ , v iớ NCT các

tri uệ ch ngứ đôi khi th ngườ không đi nể hình, không đ yầ đủ, di nễ bi nế ph cứ

ộ ố ệ t pạ nên dễ nh mầ l nẫ ho cặ bỏ qua, m t s b nh nhân khi vào vi nệ v iớ các

bi nế ch ngứ n ngặ [2], [9], [10].

Tri uệ ch ngứ t cắ m tậ : Ở nhóm I g pặ 58,7%, th pấ h nơ nhóm II là

67,4% nh ngư sự khác bi tệ không có ý nghĩa th ngố kê (p > 0,05). Đây là

tri uệ ch ngứ hay g pặ c aủ SOMC, các tác giả nh nậ đ nhị cùng v iớ NTĐM,

t cắ m tậ là nh ngữ nguyên nhân b nhệ sinh chính gây nên b nhệ c nhả lâm sàng

cũng như bi nế ch ngứ c aủ SOMC, bi nế ch ngứ này càng tr mầ tr ngọ h nơ , tỉ

lệ tử vong tăng cao n uế can thi pệ mu nộ ho cặ l aự ch nọ ph ngươ pháp can

thi pệ không phù h pợ , đ cặ bi tệ là ở NCT và ng iườ có b nhệ m nạ tính n ngặ

k tế h pợ [10], [28], [137].

+ Bi nế ch ngứ khi vào vi nệ đ cượ ghi nh nậ qua b ngả 3.7 cho th yấ :

Nhóm I là 90,8%, hay g pặ nh tấ là NTĐM (70,6%), ti pế đ nế là VTC

(14,7%), có 4 ca (3,6%) vào vi nệ v iớ bi nế ch ngứ s cố m tậ ho cặ suy đa t ngạ ,

cao h nơ so v iớ nhóm II là 81,1% (trong đó NTĐM là 63,2% và VTC là

13,7%), nh ngư sự khác bi tệ không có ý nghĩa gi aữ 2 nhóm (p > 0,05). H uầ

h tế các bi nế ch ngứ này đ uề t mạ nổ đ nhị nhờ đi uề trị n iộ khoa ho cặ đã

đ cượ gi iả áp b ngằ ch cọ d nẫ l uư m tậ qua da, còn các bi nế ch ngứ ngo iạ

khoa c pấ c uứ như th mấ m tậ phúc m cạ , viêm phúc m cạ m tậ ,.. chúng tôi đã

lo iạ trừ khi ch nọ m uẫ , b iở các tr ngườ h pợ này đã đ cượ can thi pệ ph uẫ

thu tậ c pấ c uứ . Theo Đỗ Kim S nơ và CS [9], 40% b nhệ nhân SOMC vào

vi nệ v iớ các bi nế ch ngứ n ngặ như th mấ m tậ phúc m cạ , viêm phúc m cạ

m tậ , áp xe đ ngườ m tậ , s cố m tậ , ch yả máu đ ngườ m tậ ... Lê Trung H iả [2]

g pặ viêm mủ đ ngườ m tậ và áp xe đ ngườ m tậ chi mế 40% trong số mổ s iỏ

đ ngườ m tậ c pấ c uứ t iạ B nhệ vi nệ Quân y 103. Theo các tác giả, NTĐM là

nh ngữ bi nế ch ngứ hay g pặ nh tấ và là bi nế ch ngứ s mớ c aủ SOMC, n uế

phát hi nệ mu nộ t lỉ ệ tử vong sẽ tăng r tấ cao (10 30%) ở NCT do nhi mễ

trùng huy tế , s cố m tậ , suy đa t ngạ , suy tim và viêm ph iổ [104].

+ M cứ độ NTĐM c aủ 2 nhóm: M cứ độ nhẹ g pặ ở nhóm I là 53,2%,

cao h nơ nhóm II là 36,7% (p < 0,05), nh ngư m cứ độ v aừ ở nhóm II l iạ cao

h nơ có ý nghĩa th ngố kê (63,3 và 41,5%; p < 0,05). Đ cặ bi tệ ở nhóm I chúng

tôi có 4 b nhệ nhân (5,2%) có bi nế ch ngứ r t ấ n ngặ là s cố m tậ ho cặ suy đa

t ngạ khi vào vi nệ . Số li uệ nghiên c u ứ c aủ chúng tôi t ngươ đ ầ ngươ v i Tr n ớ

ự ở Minh Đ o ạ [6], Chong [130] và Kiriyama [136]. S dĩ có s khác bi ệ ề ứ t v m c

ữ ộ đ NTĐM gi a 2 nhóm theo chúng tôi là do NCT có s cứ kh eỏ y uế , đáp ngứ

mi nễ d chị kém nên các tri uệ ch ngứ đáp ngứ viêm th ngườ không r mầ rộ,

không đi nể hình, dễ gây nh mầ l nẫ ho cặ bỏ qua. Vì v y,ậ khi có bi nế ch ngứ

NTĐM ở NCT c nầ can thi pệ s mớ gi iả quy tế tình tr ngạ t cắ m tậ và nhi mễ

khu nẩ để dự phòng các bi nế ch ngứ n ngặ như s cố m tậ ho cặ suy đa t ngạ .

4.1.3. K tế quả xét nghi mệ máu và ch nẩ đoán hình nhả tr cướ can

thi pệ

ở + K tế quả xét nghi mệ máu: L ngượ số HST nhóm I th pấ h nơ so v iớ

nhóm II (124,1± 18,2g/L và 130,8 ± 18,8g/L), m cặ dù l ngượ HC ở nhóm I cao

h nơ nhóm II (4,9± 1,5 và 4,6± 1,5 T/L), sự khác bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (p <

0,05). Theo các tác giả, chỉ số HST th pấ làm khả năng v nậ chuy nể ôxy

gi mả dễ d nẫ đ nế tăng nguy cơ tai bi nế tim ph iổ và vô c mả nên khi can thi pệ

ở NCT v iớ gây mê toàn thân qua đ ngườ tĩnh m chạ ho cặ th iờ gian can thi pệ

kéo dài, nh tấ là trong can thi pệ ERCP tư thế b nhệ nhân th ngườ ph iả n mằ

nghiêng trái ho cặ s pấ n uế không có đ tặ n iộ khí qu nả thở máy thì đi uề c nầ

thi tế là ph iả cho thở ôxy đ ngườ mũi hỗ trợ [26], [31], [111]. Theo nghiên

c uứ c aủ Fisher L.và CS [122] can thi pệ ERCP l yấ SOMC, tác giả g pặ 24%

b nhệ nhân cao tu iổ ( > 65 tu iổ ) có thay đ iổ trên đi nệ tim (thi uế máu, lo nạ

nh pị ) cao h nơ h nẳ nhóm < 65 tu iổ chỉ có 9,3% và các tr ngườ h pợ t nổ th ngươ

cơ tim đ uề có th iờ gian can thi pệ kéo dài trên 30 phút. Còn các xét nghi mệ

ơ BC, N, AST, ALT, GGT, bilirubin và amylase máu đ uề tăng cao h n bình

ườ ừ th ng t 2 3 l n, ầ nh ngư không có sự khác bi tệ gi aữ 2 nhóm (p > 0,05).

+ K tế quả siêu âm tr cướ can thi pệ : Hình nhả rõ s i ỏ ho cặ không th yấ

SOMC trên siêu âm ở 2 nhóm là t ngươ đ ngươ (76,2 và 83,2%), (7,2 và

13,6%) (p > 0,05), nh ngư hình nhả nghi ngờ SOMC ở nhóm I cao h nơ (16,5

và 4,2%), sự khác bi tệ có ý nghĩa (p < 0,01) và hình nhả s iỏ k tế h pợ (s iỏ túi

m tậ , s iỏ ngố gan, ngố t yụ ho cặ GCOM) ở nhóm II l iạ cao h nơ so v iớ nhóm

I (49,5% và 34,9%, p < 0,05), sở dĩ có sự khác bi tệ về nghi ngờ SOMC ở

nhóm I cao h nơ theo chúng tôi là do OMC ở NCT th ngườ giãn to h nơ ng iườ

trẻ nên dễ bỏ sót các s iỏ nhỏ, s iỏ bùn hay s iỏ ở đo nạ th pấ . Số li uệ c aủ

chúng tôi th pấ h nơ Tr nầ Minh Đ oạ và CS [6] th yấ s iỏ k tế h pợ ở b nhệ nhân

cao tu iổ chi mế 66,07%. Như v yậ , siêu âm ch nẩ đoán đúng (th yấ rõ ho cặ

nghi ngờ) SOMC là 92,7% ở nhóm I và 87,4% ở nhóm II, nh ngữ tr ngườ h pợ

không th yấ ho cặ không rõ s iỏ sẽ d aự vào MRCP ho cặ ERCP để quy tế đ nhị

can thi pệ . K tế quả này cũng t ngươ đ ngươ v iớ nghiên c uứ c aủ Ph mạ H i,ả

tác giả sử d ngụ siêu âm ch nẩ đoán SOMC đ iố chi uế v iớ ph uẫ thu tậ mở

th yấ độ chính xác đ tạ 97,94%, độ nh yạ 97,65% và độ đ cặ hi uệ 100%. Theo

Kuzu U.B. và CS [141], đ iố chi uế hình nhả siêu âm v iớ h ngướ d nẫ c aủ

ASGE (2015) th yấ hình nhả s iỏ ho cặ đ ngườ m tậ giãn thì khả năng ch nẩ

đoán đúng s iỏ cao v iớ giá trị tiên đoán d ngươ là 86,7%, tuy nhiên độ nh yạ

và độ đ cặ hi uệ chỉ đ tạ 67,8% và 60,3%, còn v iớ giá trị tiên đoán d ngươ là

67,9% thì độ nh yạ và độ đ cặ hi uệ r tấ th pấ (31,9% và 42,3%). Như v yậ ,

không thể d aự hoàn toàn vào h ngướ d nẫ c aủ ASGE (2015) để quy tế đ nhị

can thi pệ ERCP l yấ s i ỏ [110]. M cặ dù, các tác giả đ uề nh nậ xét siêu âm là

l aự ch nọ đ uầ tiên trong ch nẩ đoán s iỏ đ ngườ m tậ b iở uư đi mể dễ làm, có

th ể làm nhi uề l nầ , chi phí th pấ , không đ cộ h iạ …nh ngư k tế quả l iạ phụ

thu cộ nhi uề vào kinh nghi mệ c aủ bác sĩ siêu âm, dễ bỏ sót s i ỏ đo nạ th pấ

ồ ủ c a OMC , b nhệ nhân béo ho cặ b ngụ ch ngướ h iơ , đ ng th i ờ không ch nẩ

đoán chính xác vị trí, số l ngượ c aủ s iỏ cũng như vị trí và m cứ độ h pẹ c aủ

đ ngườ nên nó không ph iả là ph ngươ pháp lý t ngưở đ nhị h ngướ l aự ch nọ

ph ngươ pháp can thi pệ [3], [75]. Để kh cắ ph cụ h nạ chế này, hi nệ nay ở

các n cướ phát tri nể đang ngứ d ngụ EUS trong ch nẩ đoán bổ sung các b nhệ

lý m tậ t yụ , đ cặ bi tệ SOMC ở th pấ , m tộ số cơ sở y tế l nớ trong n cướ đã

đ cượ trang bị EUS nh ngư ch aư đ cượ áp d ngụ r ngộ rãi. Theo Petrov M.S. và

CS [76] n uế EUS tr cướ ERCP có thể giúp gi mả đ cượ cho 2/3 số b nhệ nhân

nghi ngờ SOMC c nầ ph iả ch pụ ERCP ch nẩ đoán, như v yậ sẽ gi mả chi phí

cũng như tai bi nế c aủ ERCP.

+ K tế quả ch pụ c ngộ h ngưở từ đ ngườ m tậ t yụ : Ở nhóm I có 66 b nhệ

nhân và nhóm II có 45 b nhệ nhân đ cượ ch p ụ MRCP tr cướ can thi pệ , k tế

quả ch nẩ đoán rõ và nghi ngờ SOMC ở 2 nhóm đ uề trên 95%, không có sự

ươ ươ khác bi tệ (p > 0,05). Về ch nẩ đoán s iỏ k tế h pợ t ng đ ng v i ớ k tế quả

c aủ siêu âm (34,9 và 37,9% ở nhóm I) và (49,5 và 48,9% ở nhóm II). Số li uệ

c aủ chúng tôi t ngươ đ ngươ v iớ Moon J.H. và CS [75], cho th yấ MRCP

ch nẩ đoán SOMC phù h pợ v iớ ERCP là 90,6% (k= 0,808; v iớ p < 0,01).

Theo Nguy nễ Vi tệ Thành [3], MRCP có độ nh yạ và giá trị tiên đoán âm

100%, độ đ cặ hi uệ 84,8%, giá trị tiên đoán d ngươ 96,5%, Tr nầ M nhạ Hùng

và CS [73] th yấ MRCP là ph ngươ ti nệ ch nẩ đoán an toàn, hi uệ quả, cho

bi tế thông tin chính xác về vị trí t nổ th ngươ và r tấ có giá trị tiên l ngượ

ươ trong vi cệ l aự ch nọ ph ng pháp can thi pệ s iỏ đ ngườ m tậ . Vì v yậ , MRCP

là sự l aự ch nọ lý t ngưở trong ch nẩ đoán các b nhệ lý m tậ t yụ nói chung và

s iỏ đ ngườ m tậ nói riêng, đây là sự thay thế c nầ thi tế cho ERCP ch nẩ đoán,

tuy nhiên MRCP cũng m tộ số nh cượ đi mể như giá thành cao và ch aư đ cượ

trang bị r ngộ rãi, m tặ khác MRCP dễ bỏ sót s iỏ nhỏ ho cặ nh mầ s iỏ v iớ

bóng khí trong đ ngườ m tậ ở nh ngữ b nhệ nhân đã n iố m tậ tiêu hóa ho cặ đã

mở cơ vòng.

Hình 4.1. Hình nhả s iỏ ngố m tậ Hình 4.2. Hình nhả s iỏ ngố m tậ

chủ trên siêu âm (B nhệ nhân chủ trên MRCP (B nhệ nhân Đỗ

V ngươ Thị V, 81 tu i, ổ số 73, nhóm I) Thi L, 92 tu i, ổ số 107, nhóm I)

4.1.4. K tế quả n iộ soi tá tràng và ch pụ m tậ t yụ ng cượ dòng

+ K tế quả thông nhú c aủ 2 nhóm: Thông nhú thành công ở 2 nhóm là

ngươ đ t ngươ (97,2 và 96,8%; p > 0,05), k tế quả này t ngươ đ ngươ v iớ các

nghiên c uứ trong n cướ là 92 97% [70], [142]. Testoni P.A. và CS [89] th yấ tỉ

lệ thành công c aủ thông nhú là 88,5 99,7% v iớ các tr ngườ h pợ không có túi

th aừ tá tràng, còn các tr ngườ h pợ có túi th aừ t lỉ ệ này là 64 92% v iớ bác sĩ

n iộ soi có kinh nghi mệ . Thông th ngườ chỉ c nầ thông nhú b ngằ catheter, dao

cung ho cặ dây d nẫ , trong nh ngữ tr ngườ h pợ khó c nầ ph iả dùng dao kim để

c tắ tr cướ , đ cụ lỗ ho cặ ph iả áp d ngụ các kĩ thu tậ khác như dùng hai dây d nẫ ,

đ tặ nòng đ ngườ t yụ , c tắ vách, Rendezvours (qua ch cọ m tậ xuyên da, PTNS

ho cặ qua EUS). Tuy v yậ , đây là nh ngữ kĩ thu tậ khó, các tác giả khuyên chỉ

nên th cự hi nệ b iở các bác sĩ n iộ soi có kinh nghi mệ , n uế không thành công thì

nên d ngừ , chờ 35 ngày sau th cự hi nệ l iạ ho cặ chuy nể b nhệ nhân đ nế các cơ

sở có trình độ cao h nơ [110], [142].

Túi th aừ tá tràng tr cướ nhú: Ở nhóm I cao h nơ h nẳ nhóm II (15,6%

ố ệ ủ ươ và 6,3%; p < 0,05), s li u c a chúng tôi t ngươ đ ng v i ớ các nghiên c uứ

ố ầ ươ ủ c a Lê Quang Qu c Ánh [1], Tr n Nhu Nguyên Ph ng [68] và Tantau M.

[143]. H uầ h tế các nghiên c uứ đ uề th yấ túi th aừ tá tràng có xu h ngướ tăng

theo tu iổ và đây là y uế tố khó khăn khi ti pế c nậ nhú, làm gi mả t lỉ ệ thành

công, tăng t lỉ ệ tai bi nế th ngủ do c tắ cơ vòng, kéo dài th iờ gian can thi pệ

ừ cũng như th iờ gian phát tia. Ngoài ra, túi th a tá tràng còn là nguyên nhân

ắ ố gây viêm đ ngườ m tậ trào ng cượ , tái phát s iỏ s c t nâu và viêm t yụ c pấ

[1], [12], [13]. Trong nghiên c uứ chúng g pặ 3/3 b nhệ nhân (ở nhóm I) và 2/3

b nhệ nhân (ở nhóm II) thông nhú th tấ b iạ do có túi th aừ l nớ , nhú n mằ trong

ho cặ bờ túi th aừ nên không thể ti pế c nậ đ cượ nhú. Theo Fritz E. và CS [12]

ế ở th yấ t lỉ ệ túi th aừ ở nhóm <80 tu iổ là 14,1%, nh ngư lên đ n 39,2% nhóm

tu iổ > 80. Katsinelos P. và CS [144] th yấ nhóm có túi th aừ tá tràng t lỉ ệ l yấ

ừ ớ h tế s iỏ th pấ h nơ so v i nhóm không có túi th a (85,8 và 94,7%; p < 0,05),

th iờ gian can thi pệ và th iờ gian phát tia cũng kéo dài h nơ (22,8 và 18,9 phút;

76,5 và 47,4 giây; p < 0,001), đ ngườ kính OMC và kích th cướ s iỏ ở nhóm

có túi th aừ cũng l nớ h nơ (p < 0,001). Nghiên c uứ c aủ Chang W.H. và CS

[28] th yấ ngoài vi cệ gây viêm m tậ t yụ do trào ng cượ và hình thành s iỏ , túi

th aừ tá tràng còn làm gi mả t lỉ ệ thành công c aủ vi cệ thông nhú từ 92%

xu ngố 62% và tăng nguy cơ th ngủ do cố c tắ mở r ngộ cơ vòng ở nh ngữ

b nhệ nhân cao tu iổ . Kato S. và CS [95] th yấ túi th aừ tá tràng là nguy cơ gây

tái phát s iỏ cao nh tấ v iớ OR= 7,76 (95% CI, 3,27 18,47). Như v yậ , túi th aừ

tá tràng là y uế tố khó trong can thi pệ ERCP nói chung và ở NCT nói riêng.

Về các d ngạ túi th aừ tá tràng qua b ngả 3.13 cho th yấ túi th aừ các typ I, II, III

ngươ ngứ là 47,0; 29,5 và 23,5%, không có sự khác bi t tệ (p > 0,05), k tế quả

này t ngươ đ ngươ v iớ Testoni P.A. và CS [89], cho th y ấ các d ngạ túi th aừ

ngươ ngứ là 50, 30 và 20 %, trong đó d ngạ typ I có t lỉ ệ th tấ b iạ thông nhú t

cao nh tấ .

Hình 4.3. Nhú Vater n mằ ở bờ túi th aừ tá tràng (typ II)

(B nhệ nhân Vũ Văn V, 63 tu i, ổ số 58, nhóm I)

Viêm chít h pẹ cơ th tắ gi aữ hai nhóm không có sự khác bi tệ (10,1% và

14,7%; p > 0,05). Nguyên nhân đ cượ cho là do viêm đ ngườ m tậ kéo dài, ph uẫ

thu tậ đ ngườ m tậ , ổ b ngụ nhi uề l nầ ho cặ do c tắ cơ vòng... Đây là v nấ đề

cũng đ cượ các nhà n iộ soi quan tâm b iở nó gi mả t lỉ ệ thành công c aủ vi cệ

thông nhú theo ph ngươ pháp kinh đi nể mà các bác sĩ can thi pệ ph iả ti nế hành

c tắ tr cướ ho cặ đ cụ lỗ b ngằ dao kim, nên nó làm tăng nguy cơ viêm t yụ c pấ ,

ơ ắ ch yả máu ho cặ th ngủ [1], [88]. Theo Uskudar O. và CS [59], chít h pẹ c th t

là y uế tố chính tiên l ngượ m cứ độ khó trong l yấ s iỏ qua ERCP (OR= 8,284).

Rò m tậ tá tràng ho cặ cơ vòng đã mở s nẵ từ các l nầ can thi pệ tr cướ

cũng không có sự khác bi tệ gi aữ hai nhóm (11,0 và 12,6%, p > 0,05), ng cượ l iạ

v iớ chít h pẹ cơ th tắ và h pẹ đ ngườ m tậ đây là y uế tố thu nậ l iợ cho vi cệ thông

nhú và đ aư các d ngụ cụ vào đ ngườ m tậ , rò m tậ tá tràng có thể là tự phát ho cặ

m cắ ph iả , các tác giả cho là h uậ quả c aủ thăm dò đ ngườ m tậ trong mổ làm

th ngủ đ ngườ m tậ đo nạ xa ho cặ do s iỏ xói mòn gây ra, còn cơ vòng mở s nẵ là

k tế quả c aủ c tắ mở ho cặ t oạ hình cơ vòng qua các l nầ can thi pệ l yấ s iỏ

tr cướ đó [1].

Hình nhả SOMC trên ERCP: T lỉ ệ rõ SOMC trên ERCP c aủ nhóm I

và nhóm II t ngươ ngứ là 96,2% và 93,5%, không có sự khác bi tệ (p > 0,05).

Các tác giả cho r ngằ CMQDL ho cặ qua ERCP cho hình nhả rõ nh tấ và đ cượ

coi là tiêu chu nẩ vàng để ch nẩ đoán s iỏ đ ngườ m tậ so v iớ các ph ngươ pháp

ch nẩ đoán hình nhả m iớ [7], [69]. Theo Almadi M.A. và CS [74], ERCP ch nẩ

đoán SOMC có độ nh yạ 89 93%, t ngươ đ ngươ ho cặ th pấ h nơ EUS và độ

đ cặ hi uệ đ tạ 98 100%, t ngươ đ ngươ v iớ siêu âm qua ngả n iộ soi ổ b ngụ và

MRCP. Tuy nhiên, đôi khi ERCP cũng cho hình nhả âm tính giả do s iỏ nhỏ,

s iỏ bùn ho cặ thu cố c nả quang quá đ cặ trong lòng đ ngườ m tậ giãn, m tộ v nấ

đề n aữ là bác sĩ n iộ soi và bác sĩ ch nẩ đoán hình nhả ph iả phân bi tệ đ cượ

hình nhả bóng khí v iớ s iỏ đ ngườ m tậ để lo iạ trừ các tr ngườ h pợ d ngươ tính

giả [1], [123]. V sề iỏ k tế h pợ gi aữ hai nhóm không có sự khác bi tệ (5,7 và

7,6%, p > 0,05). Tuy v yậ , t lỉ ệ này th pấ h nơ đáng kể so v iớ k tế quả c aủ US

và MRCP, và cũng th pấ h nơ so v iớ các nghiên c uứ khác ở trong n cướ trên

m iọ l aứ tu iổ (22 26,3%) [1], [140]. Có sự khác bi tệ này là do chúng tôi chỉ

quan tâm đ nế s iỏ đ ngườ m tậ ngoài gan vì có thể l yấ đ cượ qua ERCP, còn

s iỏ đ ngườ m tậ trong gan và s iỏ túi m tậ không có chỉ đ nhị can thi pệ qua

ERCP, m tặ khác các bác sĩ can thi pệ th ngườ không cố g ngắ b mơ thu cố c nả

quang làm đ yầ hoàn toàn đ ngườ m tậ khi đang nhi mễ trùng ho cặ đang có t cắ

ngh nẽ , đi uề này sẽ làm tăng nguy cơ NTĐM ho cặ nhi mễ trùng huy tế [80].

H nơ n aữ , k tế quả ch pụ ERCP chỉ m tộ ph nầ nhỏ v iớ m cụ đích là bổ sung và

c ngủ cố ch nẩ đoán cho US ho cặ MRCP.

Hình nhả OMC trên ERCP: H uầ h tế các tr ngườ h pợ đ uề có giãn OMC

ở các m cứ độ khác nhau, nhóm I th yấ đ ngườ kính OMC giãn to cao h nơ nhóm

II (21,7 và 14,1%), nh ngư sự khác bi tệ không có ý nghĩa th ngố kê (p > 0,05).

Qua b ngả 3.15 cho th yấ OMC giãn có xu h ngướ tăng lên theo tu iổ , nh nậ xét

c aủ chúng tôi gi ngố v iớ các tác giả trong và ngoài n cướ , ngoài ra OMC giãn

còn g pặ ở nh ngữ b nhệ nhân đã c tắ túi m tậ [1], [10]. Tác giả Obana T. và CS

[77] th yấ đ ngườ kính OMC ở nhóm > 80 tu iổ là 15,7± 5,0mm l nớ h nơ nhóm

< 80 tu iổ là 12,8± 4,3mm (p < 0,001), Iida T. và CS [134] cũng th yấ b nhệ

nhân cao tu iổ có OMC giãn to h nơ nhóm trẻ (11,2± 1,8mm và 9,2± 1,6mm;

p < 0,001). Theo chúng tôi đây là y uế tố thu nậ l iợ cho vi cệ thông nhú cũng

như b tắ s iỏ ở NCT nói riêng và b nhệ nhân SOMC nói chung, nh ngư l iạ

cũng dễ bỏ sót s iỏ nhỏ, s iỏ bùn và là y uế tố tăng nguy cơ tái phát s iỏ . V iớ

các tr ngườ h pợ túi th aừ tá tràng, viêm chít h pẹ cơ th tắ , rò m tậ tá tràng hay

cơ vòng đã mở s nẵ chỉ đ cượ phát hi nệ qua n iộ soi tá tràng nhìn bên, đây là

m tộ uư đi mể n aữ c aủ ERCP so v iớ các ph ngươ pháp ch nẩ đoán hình nhả

như hi nệ đ iạ như US, CTscanner, CMQDL và MRCP, ngoài ra n iộ soi tá

tràng nhìn bên còn phát hi nệ các th ngươ t nổ k tế h pợ khác như u bóng Vater,

loét tá tràng.

Số l ngượ SOMC trên ERCP: S iỏ 1 viên ở nhóm I cao h nơ nhóm II

và ng cượ l iạ s iỏ nhi uề viên (> 4 viên) g pặ ở nhóm II cao h nơ (52,9 và

38,1%; 19,8 và 32,6%; p <0,05). T lỉ ệ s iỏ bùn và s iỏ 2 3 viên ở 2 nhóm là

ngươ đ t ngươ (11,3 và 11,9%; 16,0 và 17,4%; p >0,05). Số l ngượ s iỏ 1 viên

c aủ chúng tôi th pấ h nơ Tantau M. và CS [143] 64,5%, Đào Xuân C ngườ

[11] 59,85%. Về s iỏ bùn t ngươ đ ngươ v iớ Ph mạ H iả [7] 9,42%, s iỏ nhi uề

ươ ươ viên (>4 viên) t ng đ ng v i ư ậ ớ Vũ Văn Khiên [140] g pặ 24,3%. Nh v y,

ỉ ệ ế ỏ s i 1 viên chi m t l cao là y uế tố thu nậ l iợ trong l yấ s iỏ qua ERCP ở

NCT.

Kích th cướ s iỏ : Không có sự khác bi tệ đáng kể gi aữ hai nhóm,

tuy nhiên, số b nhệ nhân có s iỏ l nớ (> 2cm) ở nhóm I là 13,2% l nớ h nơ

nhóm II là 6,5% (p >0,05). K tế quả này t ngươ đ ngươ Đào Xuân C ngườ

[11] g pặ s iỏ l nớ là 15,15%, và cao h nơ các nghiên c uứ khác [68], [140].

Theo Hồ Đăng Quý Dũng và CS [70] s iỏ l nớ là nguyên nhân chính gây

th tấ b iạ khi l yấ qua n iộ soi. Phân lo iạ kích th cướ s iỏ , các tác giả n cướ

ngoài coi s iỏ l nớ khi đ ngườ kính >1cm, 1,2cm ho cặ > 1,5cm [96], [130],

[143], còn ở n cướ ta s iỏ đ cượ coi là l nớ v iớ đ ngườ kính > 2cm và khi các

ph ngươ pháp can thi pệ hỗ trợ như EWSL, EHL/LL ch aư đ cượ áp d ngụ

r ngộ rãi nên các bác sĩ n iộ soi chủ tr ngươ chuy nể sang ph uẫ thu tậ còn

ấ chúng tôi v nẫ chủ tr ngươ cố g ngắ l y qua ERCP b ngằ c tắ cơ vòng r ngộ ,

tán s iỏ cơ h cọ và/ho cặ đ tặ nòng, khi tình tr ngạ toàn thân c iả thi nệ sẽ can

thi pệ l iạ ho cặ l aự ch nọ k tế h pợ các ph ngươ pháp khác, còn n uế ph uẫ

thu tậ cũng không ph iả đ tặ d nẫ l uư Kehr ho cặ tán s iỏ xuyên gan qua da

thì không sợ s iỏ k tẹ ở đo nạ th pấ OMC hay l uư nòng ở nh ngữ b nhệ nhân

tu iổ r tấ cao và có nhi uề nguy cơ n uế can thi pệ l iạ , v nấ đề này đ cượ

ả ầ nhi uề tác giả ngủ hộ [1], [10], [121]. Tuy nhiên, c n ph i xem xét thêm

ế ố ư các y u t nh tác gi ả Odemis B. và CS [145] đ c p ề ậ hai y uế tố khó là

ườ ỏ đ ng kính ngố m tậ chủ nh và kích th ướ s i l n ỏ ớ . Như v yậ , s iỏ l nớ , c

s iỏ nhi uề viên là các y uế tố khó trong can thi pệ l yấ qua ERCP nh ngư

theo chúng tôi không ph iả là ch ngố chỉ đ nhị tuy tệ đ iố , mà còn phụ thu cộ

vào m tậ độ c aủ s iỏ , n uế s iỏ không c ngứ , tình tr ngạ s cứ kh eỏ c aủ b nhệ

ờ nhân cho phép kéo dài th i gian can thi p, ệ bác sĩ n iộ soi có kinh nghi mệ

và trang thi tế bị hỗ trợ đ yầ đủ v nẫ nên xem xét l aự ch nọ đ uầ tiên là can

thi pệ l yấ s iỏ qua ERCP.

Số l ngượ s iỏ theo tu iổ ở nhóm I: S iỏ bùn chi mế m tộ t lỉ ệ l nớ ở

nhóm tu iổ 60 69 và 70 79 (15,8% và 13,2%), s iỏ 1 viên đ uề chi mế h nơ 1/2

ở các nhóm tu iổ , ti pế đ nế là s iỏ nhi uề viên (> 4 viên) và ít nh tấ là 2 3 viên.

ố ượ ư Nh ng s l ng s i ỏ có xu h ngướ tăng lên theo tu iổ , v iớ s iỏ 23 viên l nầ

tượ là 10,5%; 18,6%, 20% và s iỏ > 4 viên l nầ l l tượ là 18,4%; 18,4%; 23,3%.

Về kích th cướ c aủ s iỏ theo tu iổ chúng tôi th yấ s iỏ có kích th cướ nhỏ (<

1cm) và v aừ (12cm) chi mế chủ y uế ở các nhóm tu iổ và cũng có xu h ngướ

tăng lên theo tu iổ , v iớ s iỏ v aừ l nầ l tượ là 36,8%; 39,5%; 53,3% và v iớ s iỏ

l nớ (> 2cm) là 7,9%; 13,2%; 20,0%. Nh nậ xét c aủ chúng tôi t ngươ tự Obana

T. và CS [77] v iớ nhóm > 80 tu iổ s iỏ có đ ngườ kính 12,9± 5,9 mm l nớ h nơ

nhóm < 80 tu iổ là 9,4± 5,1 mm (p <0,001). H uầ h tế các nghiên c uứ cho th yấ

cùng v iớ y uế tố tu iổ cao thì số l ngượ , kích th cướ s iỏ tăng lên, t lỉ ệ thành

công sẽ gi mả xu ngố và t lỉ ệ tai bi nế tăng cao b iở đây là các y uế tố tiên

ngượ khó khăn khi l yấ qua ERCP [58], [59], [68]. Theo Wan X.J. và CS l

[100] v iớ s iỏ > 2cm t lỉ ệ l yấ h tế s iỏ l nầ đ uầ và thành công chung đ uề th pấ

(58,3% và 77,8%), t lỉ ệ tai bi nế l iạ tăng cao đáng kể so v iớ s iỏ < 2cm (p

<0,05). Như v yậ , tu iổ càng cao thì số l ngượ s iỏ cũng như kích th cướ s iỏ

càng tăng đ ngồ nghĩa v iớ nguy cơ th tấ b iạ khi l yấ qua ERCP càng l nớ và tỉ

lệ tai bi nế cũng tăng lên.

4.1.5. Thành ph nầ hóa h cọ s iỏ c a ủ ngố m tậ ch ủ

Màu s cắ và tính ch tấ d chị m tậ : Nhi mễ trùng d chị m tậ (NTDM)

ậ ị (d ch m t có màu đen, đ cụ ho c ặ mủ) ở nhóm I có 52/106 ca (49,1%) th pấ

h nơ nhóm II 59/92 ca (64,9%), sự khác bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (p <

0,05). Có thể do t tấ cả các b nhệ nhân khi vào vi nệ đ uề đ cượ sử d ngụ

thu cố kháng sinh và nhóm I do tu iổ cao và tình tr ngạ s cứ kh eỏ kém nên

có ph nầ th nậ tr ngọ khi quy tế đ nhị can thi pệ ERCP s mớ . Trong nghiên

c uứ này chúng tôi không c yấ khu nẩ d chị m tậ nên không ph nả ánh đ y đầ ủ

đ c ượ tình tr ngạ NTDM. Theo các tác gi ả Đỗ Kim S nơ và CS [8] th yấ

92% có m tặ vi khu nẩ trong d chị m tậ . Ph mạ H iả [7] khi ph uẫ thu tậ mở

th yấ NTDM là 82,48%, t lỉ ệ m cọ khu nẩ là 82,80% và tr ngứ giun, xác

giun đũa chi mế 17,2 19,53%, Ki uề Văn Tu nấ và CS [101] can thi pệ

ERCP c pấ c uứ đi uề trị NTĐM do s iỏ th yấ 100% d chị m tậ đen đ cụ mủ,

trong đó 50% là d chị mủ. Nguy nễ Quang Quy nề [44] th yấ SOMC đ nơ

thu nầ có t lỉ ệ NTDM 91,18%, SOMC k tế h pợ v iớ trong gan là 92,31%,

Wu S.D. và CS [146] nghiên c uứ tình tr ngạ nhi mễ khu nẩ ở b nhệ nhân

SOMC th yấ có vi khu nẩ có m tặ trong 94,2% m uẫ d chị m tậ và 96,7%

m uẫ s iỏ đ ngườ m tậ . Như v yậ , SOMC nói riêng và s iỏ đ ngườ m tậ nói

chung h uầ như có liên quan đ nế NTDM, v nấ đề này đ cượ h uầ h tế các

ề ơ nhà nghiên c uứ về s iỏ m tậ trong và ngaoì n ậ c ướ công nh n. V c ch ế,

đ uầ tiên là sự t oạ ra nhân s cắ tố, đây là c uấ trúc h pấ d nẫ các vi khu nẩ đi

qua, các vi khu nẩ sẽ sinh ra nh ngữ enzym làm dễ dàng t aủ cholesterol

xung quanh chúng và quá trình cứ ti pế di nễ b ngằ cách thêm vào m tộ l pớ

s cắ tố m iớ , các vi khu nẩ m iớ , các tinh thể cholesterol m iớ , như v yậ s iỏ

m tậ và nhi mễ trùng luôn song hành v iớ nhau [8], [10], [47]. Ngoài vai trò

c aủ vi khu nẩ đ ngườ ru tộ ly gi iả bilirubin liên h pợ trong d chị m tậ thành

bilirubin tự do, vì ng iườ bình th ngườ không có bilirubin tự do trong d chị

m tậ . Ph mạ Duy Hi nể [43] g pặ 8 tr ngườ h pợ không có vi khu nẩ nh ngư

v nẫ có bilirubin tự do trong n cướ m tậ , gi iả thích đi uề này tác giả cho là

bilirubin tự do đ cượ tế bào bi uể mô đ ngườ m tậ , túi m tậ , tế bào gan ti tế

ra do nhả h ngưở c aủ sự gia tăng áp l cự trong đ ngườ m tậ . M tặ khác, tình

tr ngạ nhi mễ trùng, ký sinh trùng kéo dài làm cho thành ngố m tậ dày lên,

túi m tậ giãn ho cặ xơ teo, kèm theo là viêm xơ chít h pẹ cơ th tắ , h pẹ lòng

OMC đo nạ th pấ , h pẹ đ ngườ m tậ trong gan gây ra ứ trệ đ ngườ m tậ là cơ

sở hình thành s iỏ và tính ph cứ t pạ trong cơ chế b nhệ sinh c aủ s iỏ đ ngườ

m tậ . Như v yậ , có thể nói v nấ đề gi iả quy tế tái phát s iỏ đ ngườ m tậ là

gi iả quy tế nhi mễ trùng và ứ trệ c aủ đ ngườ m tậ .

Về màu s cắ c aủ s iỏ : Chúng tôi th yấ s iỏ có màu đen và/ho cặ nâu

đen g pặ nhi uề h nơ ở nhóm II và ng cượ l iạ s iỏ có màu vàng và/ho cặ nâu

vàng g pặ nhi uề h nơ ở nhóm I (48,9 và 32,1%; 54,7 và 40,2%), sự khác bi tệ

có ý nghĩa th ngố kê (p <0,05). S iỏ có màu s cắ h nỗ h pợ cũng g pặ ở nhóm I

cao h nơ ở nhóm II (13,2 và 8,7% v iớ p >0,05), đây là lo iạ s iỏ nhi uề viên,

kích th cướ l nớ , xen l nẫ màu vàng, nâu vàng v iớ màu đen ho cặ nâu đen,

th ngườ có nhân đen, c ngứ . Số li uệ c aủ chúng tôi khác v iớ Phan Thu

Ph ngươ [124] nghiên c uứ trên m iọ l aứ tu iổ v iớ s iỏ đ ngườ m tậ đ cượ l yấ

qua ph uẫ thu tậ mở th yấ s iỏ có màu vàng nâu (73,3%), nâu đen (26,7%), còn

Sanstad O. và CS [147] trong 61 b nhệ nhân SOMC đ cượ l yấ qua ERCP th yấ

h uầ h tế s iỏ màu nâu, nâu đ tấ , dễ vỡ, 44/61 là s iỏ s cắ tố và có liên quan rõ

ràng v iớ túi th aừ tá tràng (p < 0,01). Tsai W.L. và CS [17] th yấ trong 217

m uẫ s iỏ bilirubinat có 93 m uẫ màu đen (43%), màu nâu 64 m uẫ (29%), màu

vàng 55 m uẫ (28%), trong khi đó 42 m uẫ s iỏ choleterol cũng có 12 m uẫ có

màu đen (29%), theo tác giả không thể d aự vào màu s cắ để phân lo iạ s iỏ

đ cượ . Bernhoft R.A. và CS [15] th yấ 12/50 m uẫ s iỏ s cắ tố không phân bi tệ

đ cượ màu nâu đ tấ (earthy) hay màu h cắ ín (tarry). Sugiyama M. và CS [85]

th yấ s iỏ s cắ tố nâu th ngườ hay tái phát. Phân tích kĩ h nơ về màu s cắ và c uấ

trúc s iỏ các tác giả th yấ s iỏ cholesterol khi bổ đôi th yấ bề m tặ có d ngạ tinh

thể, màu sáng óng ánh hình nan hoa hay t aỏ tia, còn s iỏ s cắ tố có nhi uề

vòng tròn đ ngồ tâm [38], [44], [46]. Trong nghiên c uứ này chúng tôi ch aư có

đi uề ki nệ th cự hi nệ phân tích về tính ch tấ v tậ lý này. Đ cặ bi tệ , chúng tôi

g pặ 2 b nhệ nhân ở nhóm II s iỏ có màu tr ngắ ngà, kích th cướ nh , ỏ m tậ độ

c ngứ , khi xét nghi mệ đ uề có thành ph nầ cholesterol r tấ cao (> 90%) và cả 2

đ uề có s iỏ túi m tậ , theo chúng tôi có lẽ s iỏ này hình thành ở túi m tậ r iơ

xu ngố OMC. Theo chúng tôi đi uề này v n ẫ c nầ đ cượ nghiên c uứ ti pế .

Về m tậ độ c aủ s iỏ : S iỏ bùn, s iỏ viên c ngứ và s iỏ h nỗ h pợ c aủ hai

nhóm là t ngươ đ ngươ (11,3 và 11,9%; 16,0% và 9,8%; 15,0 và 13,0%; p>

0,05), nhóm I có t lỉ ệ s iỏ viên m mề cao h nơ nhóm II (21,7 và 10,9%; v iớ p <

0,05) và ng cượ l iạ s iỏ viên ch cắ ở nhóm II cao h nơ nhi uề so v iớ nhóm I

(54,4 và 35,8%), sự khác bi tệ có ý nghĩa (p < 0,001). Số li uệ này t ngươ

ngươ v iớ Phan Thu Ph đ ngươ [124] g pặ s iỏ bùn (10%), s iỏ viên c ngứ (16,7%)

còn l iạ là s iỏ viên m mề chi mế đa số (73,3%), Đỗ Kim S nơ và CS [8] cũng

g pặ s iỏ cholesterol chi mế 12,5%, đây là s iỏ có viên rõ ràng, m tậ độ c ngứ ,

kích th cướ 0,5 1,0 cm, bên ngoài có màu vàng gi ngố màu m tậ nh ngư khi khi

c oạ nhẹ th yấ có màu vàng sáng óng ánh. Các nghiên c uứ trong n cướ đ uề sử

d ngụ m uẫ s iỏ l yấ đ cượ khi ph uẫ thu tậ để mô tả về màu s cắ , tính ch tấ và

ệ thành ph nầ hóa h cọ c aủ s iỏ và cho th yấ SOMC c aủ ng iườ Vi t Nam là s iỏ

tiên phát, nhi uề viên, m t đ ậ ộ m mề , màu vàng ho cặ vàng nâu, dễ vỡ, th ngườ

hay k tế h pợ v iớ s iỏ ngố gan [10], [41], [124], còn m uẫ s iỏ c aủ chúng tôi

cượ l yấ qua ERCP nên có ph nầ khó khăn h nơ do không l yấ đ đ cượ tr nọ v nẹ

viên s iỏ ho cặ s iỏ bùn, v iớ nh ngữ viên s iỏ ch cắ , c ngứ ho cặ h nỗ h pợ v iớ kích

th cướ l nớ ph iả tán vỡ thành nhi uề m nhả ho cặ c tắ g tọ nhỏ tr cướ khi l yấ ra

b ngằ rọ, nên vi cệ mô tả m tậ độ, màu s cắ cũng có ph nầ mang tính chủ quan

h nơ so v iớ ph uẫ thu tậ , nh nậ xét c aủ chúng tôi t ngươ tự v iớ các tác giả Tsai

W.L. và Sanstad O. [17], [147].

Hình 4.4. S iỏ ngố m tậ chủ đ cượ l yấ ra kh iỏ đ ngườ m tậ b ngằ rọ

1. S iỏ màu đen (B nhệ nhân Tr nầ Thị S, số 1 Nhóm I)

2. S iỏ màu nâu đen (B nhệ nhân Tạ Thị X, số 06 Nhóm I)

3. S iỏ màu nâu vàng (B nhệ nhân Nguy nễ Thi S, số 13 Nhóm I)

4. S iỏ màu h nỗ h nỗ h pợ (B nhệ nhân Nguy nễ Duy Tr, số 4 Nhóm I).

Số thành ph nầ có trong s iỏ : S iỏ có 2 thành ph nầ c aủ nhóm I

chi mế chủ y uế (83,3%) l nớ h nơ h nẳ nhóm II (50%), sự khác bi tệ có ý

nghĩa (p < 0,05 và 0,001), còn ở nhóm II lo iạ 1 và 2 thành ph nầ t ngươ

đ ngươ nhau (50% và 50%). Như v yậ , ở nhóm I chủ y uế là s iỏ nhi uề

thành ph nầ (2 và 3 thành ph nầ ), nh nậ xét này cũng gi ngố như các tác

giả trong n cướ nghiên c uứ trên m iọ đ iố t ngượ cho th yấ SOMC c aủ

ệ ng iườ Vi t Nam là s iỏ ph cứ h pợ , nhi uề thành ph nầ , th ngườ từ 2 6

thành ph nầ [8], [14], [44]. Ở nhóm II lo iạ 1 thành ph nầ chỉ có bilirubinat

canxi đ nơ thu nầ , v i lớ o iạ 2 thành ph nầ còn có m tặ c aủ cholesterol,

ư protide ho cặ calcite. V i ớ các thành ph nầ khác nh palmitate , aragonite

ặ ậ ho c carbapatite như m tộ số nghiên c uứ khác đề c p chúng tôi không

g pặ , m cặ dù các thành ph nầ này chỉ chi mế m tộ t lỉ ệ nhỏ trong thành

ph nầ c aủ s iỏ [14], [44].

Các thành ph nầ có trong s iỏ : chúng tôi th yấ bilirubinat canxi có

m tặ trong t tấ cả các m uẫ s iỏ ở 2 nhóm (100%), bilirubinat canxi và

cholesterol có m tặ trong s iỏ c aủ nhóm I là 70,0%, cao h nơ h nẳ nhóm II

là 20%, sự khác bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (p < 0,001). Ngoài ra trong

100

thành ph nầ s iỏ ở 2 nhóm còn có m tặ c aủ protide (l nầ l tượ là 16,6% và

26,7%) và calcite (0% và 3,3%) (p> 0,05). Số li uệ c aủ chúng tôi t ngươ

đ ngươ v iớ nh nậ xét c aủ Ph mạ Duy Hi nể [43] th yấ SOMC là s iỏ h nỗ

h pợ nhi uề thành ph nầ , trong đó 100% có m tặ bilirubinat, cholesterol

chi mế 73,3%, Đỗ Kim S nơ và CS [9] th yấ bilirubinat canxi có m tặ

ầ trong h uầ h tế các m uẫ s iỏ (38/40), d ngạ 3 thành ph n g m: ồ Bilirubinat

canxi, cholesterol và calcit chi mế 67,5%, Nguy nễ Tr ngọ Khìn và CS

[41] th yấ lo iạ 2 thành ph nầ (bilirubinat+ cholesterol) chi mế 76,7%,

không có s iỏ cholesterol. Nghiên c uứ sâu h nơ về thành ph nầ hóa h cọ

c aủ vỏ và nhân viên s iỏ hay gi aữ các viên s iỏ trên cùng m tộ b nhệ nhân,

các tác giả Nguy nễ Quang Quy nề , Phan Thu Ph ngươ đ uề không th yấ sự

khác bi tệ về thành ph nầ hóa h cọ gi aữ vỏ và nhân c aủ viên s i,ỏ cũng

như gi aữ các viên s iỏ trên cùng m tộ b nhệ nhân [44], [124].

T lỉ ệ các ch tấ có trong s iỏ : T lỉ ệ bilirubinat canxi trung bình ở

nhóm I là 93 ± 2,5% (từ 90 95%) cao h nơ nhóm II là 87,8 ± 22,6% (từ

5 95%), ng cượ l iạ t lỉ ệ cholesterol trung bình ở nhóm II cao h nơ 32,2

± 44,9% (từ 0 90%) và 5,6 ± 3,0% (từ 0 10%) nh ngư không có sự

khác bi tệ (p> 0,05). Số li uệ c aủ chúng tôi có ph nầ khác v iớ các

nghiên c uứ trên m iọ đ iố t ngượ c aủ Ph mạ Duy Hi nể [43] cho th yấ tỉ

lệ bilirubinat canxi là 54,7 ± 3,9%, cholesterol l iạ th pấ h nơ (18,8±

1,7%), Phan Thu Ph ngươ [124] th yấ bilirubinnat canxi chi mế 45,36%,

ế palmitate chi mế 15,35%, Sandstad O. và CS [147] cũng có k t qu ả

ươ t ng t ự Sở dĩ có sự khác bi . tệ này theo chúng tôi là do không đ ngồ

nh tấ về đ iố t ngượ nghiên c uứ , cách l yấ m uẫ , đ aị dư, ch ngủ t cộ , l aứ

tu iổ …. Tìm hi uể m iố liên quan gi aữ màu s cắ , tính ch tấ và t lỉ ệ các

ch tấ có trong s iỏ các tác giả th yấ s iỏ có màu đen (xám đen, nâu đen)

101

có t lỉ ệ bilirubinat cao h nơ h nẳ s iỏ màu vàng (ho cặ nâu vàng) và

ng cượ l iạ thành ph nầ cholesterol l iạ th pấ h nơ (p < 0,05) [45], [46].

M tặ khác, do m uẫ s iỏ c aủ chúng tôi l yấ qua ERCP nên đôi khi không

ặ thể l yấ đ ộ cượ toàn bộ viên s iỏ mà chủ y uế l yấ ph nầ nhân ho c m t

m nh ả s iỏ nên t lỉ ệ các ch tấ cũng không đ ngồ nh tấ v iớ các nghiên c uứ

khác.

Phân lo iạ s iỏ d aự vào thành ph nầ hóa h cọ : Nhóm I s iỏ s cắ

tố chi mế 100%, ở nhóm II là 93,3%, còn l iạ là s iỏ choleterol

(6,7%), sự khác bi tệ không có ý nghĩa th ngố kê (p > 0,05), chúng tôi

không g pặ b nhệ nhân nào có s iỏ h nỗ h pợ . K tế quả nghiên c uứ c aủ

chúng tôi cũng t ngươ tự các nghiên c uứ trong n cướ và khu v cự châu

Á đ uề cho th yấ SOMC là s iỏ s cắ tố chi mế chủ y uế , ít g pặ s iỏ h nỗ

h pợ và s iỏ cholesterol [9], [17], [41]. Về m iố liên quan gi aữ thành

ph nầ hóa h cọ c aủ s iỏ v iớ tu iổ , Tsai W.L. và CS [17] th yấ s iỏ

bilirubinat ở b nhệ nhân có tu iổ đ iờ l nớ h nơ s iỏ cholesterol (66 ± 13

và 56 ± 17; p= 0,001), Bernhoft R.A và CS [15] cũng có nh nậ xét

t ngươ tự. Khi quan sát màu s cắ s iỏ các tác giả th yấ s iỏ có màu đen,

xám đen ho cặ nâu đen có t lỉ ệ bilirubinat canxi cao, có thể k tế lu nậ

đây là s iỏ s cắ tố [8], [15], [38], còn s iỏ có màu vàng, nâu vàng có tỉ

lệ bilirubinat canxi th pấ và t l ỉ ệ cholesterol tăng d nầ , lo iạ này

th ngườ ít và là s iỏ h nỗ h pợ ho cặ s iỏ choleterol [44]. Theo Nguy nễ

Đình H iố và CS [10], s iỏ h nỗ h pợ đa số là cholesterol ch aứ nh ngữ

l ngượ l nớ đáng kể s cắ tố m tậ d iướ d ngạ bilirubinat, kích th cướ

th ngườ nhỏ và nhi uề viên (số l ngượ th ngườ t lỉ ệ ngh chị v iớ kích

th cướ s iỏ ), đa di nệ , c ngứ , m tặ c tắ có c uấ trúc đ cặ tr ngư là trung

tâm m mề g mồ m tộ kh iố nhão màu nâu nh tạ , t oạ thành b iở

102

cholesterol và mu iố m tậ , xung quanh có nh ngữ l pớ đ ngồ tâm màu

s cắ khác nhau, r nắ h nơ ch aứ ít cholesterol, s cắ tố và mu iố m tậ v iớ

t lỉ ệ khác nhau. Trong nghiên c uứ chúng tôi th yấ ở nhóm I s iỏ có

màu vàng và/ho cặ nâu vàng chi mế 54,7%, s iỏ có màu s cắ h nỗ h pợ

chi mế 13,2%, nh ngư khi đ nhị l ngượ th yấ t lỉ ệ bilirubinat canxi r tấ

cao (đ uề > 90%), như v yậ chỉ d aự vào màu s cắ để phân lo iạ s iỏ

theo chúng tôi là ch aư ch cắ ch nắ và các tác giả cũng có nh nậ xét

t ngươ tự [9], [17]. Ở nhóm II chúng tôi g pặ 2 b nhệ nhân có s iỏ màu

tr ngắ ngà, vàng sáng kích th cướ nhỏ, tròn, khi đ nhị l ngượ t l ỉ ệ

cholesterol đ uề > 90%, đây là s iỏ cholesterol, có m tộ đi uề trùng l pậ

là cả 2 ca này đ uề có s iỏ túi m tậ , như v yậ có thể k tế lu nậ đây là

s iỏ thứ phát từ túi m tậ di chuy nể xu ngố , quan đi mể này đã đ cượ

m tộ số tác giả nh nậ đ nhị [15], [35]. So sánh v iớ s iỏ túi m tậ c aủ

ệ ng iườ Vi t Nam , Lê Văn C ngườ [46] th yấ 39,2% là s iỏ s cắ tố,

30,2% là s iỏ h nỗ h pợ , còn l iạ s iỏ cholesterol (30,6%). Theo Nguy nễ

ề Quang Quy n và CS [44], v i ớ thành ph nầ hóa h cọ SOMC khác h nẳ

v iớ s iỏ túi m tậ và các thu cố tan s iỏ tây y hi nệ có chỉ tác d ngụ v iớ

s iỏ cholesterol đ nơ thu nầ ho cặ s iỏ có t l ư ậ ỉ ệ cholesterol cao, nh v y

s ẽ không phù h pợ v iớ s iỏ s cắ tố [44]. Và v iớ thế m nhạ có nhi uề

lo iạ th oả d cượ có tác d ngụ kháng khu nẩ , l iợ m tậ , tan s iỏ đã đ cượ

nghiên c uứ , áp d ngụ đi uề trị s iỏ m tậ nói chung, s iỏ đ ngườ m tậ nói

riêng ở n cướ ta, m tộ nghiên c uứ g nầ đây c aủ Lê Xuân Th ngắ và CS

[51] sử d ngụ bài thu cố “Kim đ mở khang” cho nh ngữ b nhệ nhân sót

s iỏ đ ngườ m tậ sau can thi pệ ERCP cho th yấ hi uệ quả tan s iỏ t ngươ

đ iố t t ố và không có tác d ngụ phụ, tuy v yậ theo v nẫ c nầ nghiên c uứ

v iớ số l ngượ l nớ h nơ và th iờ gian dài h nơ .

103

B ngả 4.1. So sánh về thành ph nầ s iỏ ngố m tậ chủ v iớ các nghiên c uứ

khác

Cỡ Tác giả Lo iạ s iỏ (%) Cholesterol S cắ tố H nỗ m uẫ (năm xu tấ b nả )

30 48 30 61 266 60 80 85,3 76,7 72 82 100/93,3(**) 12,5 0 0 28 16 0/6,7(**) h pợ 7,5 14,7 23,3 0 4 0

cượ l yấ qua ERCP; (**) K tế quả c aủ nhóm I/II.

Đỗ Kim S nơ (1998) [8] Lê Văn C ngườ (2004) [46] Nguy nễ T Khìn (2006) [41] Sandstad O. (1994)(*)[147] Tsai W.L. (2005)(*)[17] Chúng tôi (2018)(*) (*) M uẫ s iỏ đ

ệ Qua b ngả 4.1 cho th yấ SOMC ở ng iườ Vi t Nam nói riêng và c aủ

châu Á nói chung mang tính đ cặ thù, trong thành ph nầ chủ y uế là s iỏ s cắ tố

và s iỏ h nỗ h pợ , đ cượ hình thành do h uậ quả c aủ nhi mễ trùng và c nả trở

dòng ch yả c aủ đ ngườ m tậ kéo dài, còn s iỏ cholesterol chỉ chi mế m tộ t lỉ ệ

th pấ . So sánh cùng ph ngươ th cứ l yấ m uẫ qua ERCP, Sandstad O. và CS

ệ [147] nghiên c uứ trên b nh nhân Na Uy th yấ s iỏ s cắ tố chi mế 72% còn l iạ

là s iỏ cholesterol (28%), không g pặ s iỏ h nỗ h pợ , Tsai W.L. và CS [17]

nghiên c uứ trên b nhệ nhân Đài Loan th yấ s iỏ s cắ tố là 82%, s iỏ cholesterol

ệ chi mế 16% và 2% là s iỏ h nỗ h pợ . Chúng tôi th yấ SOMC ở NCT Vi t Nam

chỉ g pặ s iỏ s cắ tố (100%), không g pặ b nhệ nhân nào có s iỏ h nỗ h pợ như

Lê Văn C ngườ , Đỗ Kim S nơ và Nguy nễ Tr ngọ Khìn (chi mế 7,5 23,3%)

[8], [41], [46]. V nấ đề này theo chúng tôi c nầ đ cượ nghiên c uứ ti pế v iớ số

ngượ l nớ h nơ và so sánh v iớ các ph l ngươ pháp l yấ m uẫ khác để có k tế

lu nậ ch cắ ch nắ h nơ .

104

4.2. K tế quả l yấ s iỏ ngố m tậ chủ qua n iộ soi m tậ t yụ ng cượ

dòng

4.2.1. Các kĩ thu tậ th cự hi nệ trong l yấ s iỏ ở 2 nhóm

D ngụ cụ mở cơ vòng: H uầ h tế các b nhệ nhân c aủ 2 nhóm đ uề đ cượ

c tắ cơ vòng b ngằ dao cung, ở nhóm I là 91,5% l nớ h nơ ở nhóm II là 83,7%

(p > 0,05), ng cượ l iạ nhóm II ph iả c tắ tr cướ ho cặ đ cụ lỗ b ngằ dao kim (sau

đó hoàn thi nệ b ngằ dao cung) là 5,4%, l nớ h nơ ở nhóm I là 1,9%, còn m tộ tỉ

lệ nhỏ cơ vòng đã mở s nẵ từ l nầ can thi pệ tr cướ ho cặ rò m tậ tá tràng ho cặ

dùng bóng nong. Sở dĩ là chúng tôi sử d ngụ dao cung thay thế vi cệ đ aư

catheter vào ch pụ đ ngườ m tậ là để rút ng nắ th iờ gian can thi pệ và m cụ đích

chính là l yấ s iỏ sau khi mở cơ vòng, trong tr ngườ h pợ th tấ b iạ thông nhú

b ngằ dao cung m iớ dùng đ nế dao kim, đi uề này ch ngứ tỏ vi cệ thông nhú ở

ươ nhóm I có ph nầ dễ dàng h nơ nhóm II, theo chúng tôi là do tr ự ơ ắ ng l c c th t

ủ ườ ơ Oddi c a NCT th ả ng gi m và OMC c a ủ NCT th ệ ngườ giãn to h n nên vi c

ễ ằ ẫ ặ thông nhú b ng dao cung ho c dây d n cũng d dàng h n ơ . Số li uệ c aủ chúng

tôi t ngươ đ ngươ các nghiên c uứ trong n cướ như Lê Quang Qu cố Ánh [1] và

Tr nầ Như Nguyên Ph ngươ [68]. M cặ dù các nghiên c uứ đ uề khuy nế cáo tai

bi nế ph nầ l nớ đ uề liên quan đ nế c tắ cơ vòng và nguy cơ tai bi nế do dùng

dao kim cao h nơ , vì v yậ các tác giả khuyên chỉ các bác sĩ n iộ soi có kinh

nghi mệ ho cặ th tấ b iạ v iớ dao cung m iớ nên áp d ngụ kĩ thu tậ c tắ tr cướ hay

đ cụ lỗ b ngằ dao kim [84], [120], [148]. Để h nạ chế tai bi nế c aủ c tắ cơ vòng

và tăng hi uệ quả l yấ s iỏ hi nệ nay nhi uề tác giả trên thế gi iớ sử d ngụ bóng

nong kích th cướ l nớ ho cặ nong bóng sau khi c tắ m tộ ph nầ cơ vòng thay thế

vi cệ c tắ mở r ngộ cơ vòng đ nơ thu nầ , tuy nhiên v nấ đề tái phát s iỏ , nguy cơ

VTC tăng cao và th ngủ tá tràng l iạ là m iố quan ng iạ đ cượ m tộ số nghiên

c uứ đề c pậ [96], [97], [117]. Hồ Đăng Quý Dũng và CS [70] th yấ bóng nong

105

có vai trò quan tr ngọ v iớ s iỏ có kích th cướ 15 20mm, nhú Vater nhỏ có kèm

h pẹ t ngươ đ iố đo nạ th pấ ngố m tậ chủ. Theo Roorda A.K. và CS [56], nong

bong chỉ thay thế c tắ cơ vòng trong các tr ngườ h pợ r iố lo nạ đông máu, xơ

gan, thay đ iổ c uấ trúc gi iả ph uẫ ho cặ túi th aừ tr cướ nhú. Theo chúng tôi,

tr ngườ h pợ nhú n mằ trong túi th aừ thì nên dùng bóng nong, còn nhú n mằ ở

bờ ho cặ ngoài túi th aừ v nẫ c tắ đ cượ cơ vòng ho cặ c tắ 1 ph nầ sau đó k tế

h pợ nong bóng, chỉ c nầ xác đ nhị đúng h ngướ c aủ đ ngườ m tậ . M tộ h ngướ

d nẫ g nầ đây c aủ ESGE (2016) cho th yấ uư đi mể th cự sự c aủ vi cệ nong

bóng l nớ sẽ giúp gi mả t lỉ ệ ph iả tán s iỏ , gi mả số l nầ can thi pệ , tăng t lỉ ệ

thành công và gi m ả tai bi nế do can thi p ệ s iỏ l nớ ở NCT [89].

D ngụ cụ l yấ s iỏ : H uầ h tế các b nhệ nhân ở hai nhóm s iỏ đ uề đ cượ

Hình 4.5. C tắ cơ vòng b ngằ dao cung và s iỏ đ cượ l yấ ra kh iỏ đ ngườ

m tậ vào tá tràng (B nhệ nhân Vũ Văn V, 63 tu i, ổ số 58, nhóm I)

l yấ ra b ngằ rọ (83% và 83,7%), chỉ có m tộ t lỉ ệ nhỏ đ cượ l yấ b ngằ bóng

ho cặ k tế h pợ bóng và rọ, không có sự khác bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (p >

0,05). Số li uệ c aủ chúng tôi gi ngố nh nậ xét c aủ Lê Quang Qu cố Ánh [1],

Tr nầ Như Nguyên Ph ngươ [68] sử d ngụ rọ chi mế 66,7%, rọ và bóng chi mế

24,1%, Akcakaya A. và CS [66] sử d ngụ rọ và/ho cặ bóng chi mế 82%. Các

tác giả n cướ ngoài th ngườ sử d ngụ bóng để l yấ s iỏ sau khi đã c tắ ho cặ

nong cơ vòng, theo chúng tôi do c uấ trúc hóa h cọ s iỏ ở các n cướ ph ngươ

tây th ngườ là s iỏ cholesterol nên có kích th cướ nhỏ, tròn nên vi cệ l yấ ra

106

b ngằ bóng khá dễ dàng sau khi đã c tắ ho cặ nong cơ vòng, còn s iỏ đ ngườ

m tậ ở n cướ ta th ngườ là s iỏ s cắ tố, kích th cướ l nớ , nhi uề hình thù, đ ngườ

m tậ giãn h nơ và m tậ độ s iỏ th ngườ m mề h nơ , nên vi cệ b tắ s iỏ có ph nầ dễ

dàng h nơ , chỉ nên dùng bóng khi s iỏ nhỏ ho cặ s iỏ bùn, đ ngườ m tậ giãn ít..

và đi uề này còn phụ thu cộ vào kinh nghi mệ c aủ các bác sĩ n iộ soi.

ầ ớ đ Kĩ thu tậ can thi pệ đi uề trị: Ph n l n cượ l yấ s iỏ sau khi c tắ cơ

vòng, ở nhóm I là 88,7% và nhóm II là 90,2%, không có sự khác bi tệ (p >

0,05). Chúng tôi ti nế hành đ tặ 1 2 nòng nh aự (lo iạ 7 10Fr) sau khi đã c tắ

cơ vòng cho các tr ngườ h pợ có s iỏ kích th cướ l nớ , m tậ độ c ngứ , nhi uề viên

ặ ượ ỏ mà không l yấ h tế ho c không tán đ c s i và do tình tr ngạ b nh ệ n ngặ

không cho phép kéo dài th iờ gian can thi pệ , ở nhóm I có 5 ca (4,6%) ph iả

đ tặ nòng đ uề do tu iổ cao và b nhệ n ngặ (số nghiên c uứ 2, 41, 53, 87, 103

Nhóm I) và nhóm II chỉ có 1 ca do không l yấ h tế s iỏ , tr ngườ h pợ này đã làm

l iạ thành công sau khi ph iả tán s iỏ (số nghiên c uứ 44 Nhóm II). M t sộ ố ít

còn l iạ do cơ vòng đã mở s nẵ từ l nầ can thi pệ tr cướ ho cặ rò m tậ tá tràng

nên chỉ vi cệ thao tác l yấ s iỏ t ngươ đ iố dễ dàng ở cả 2 nhóm mà không ph iả

mở thêm cơ vòng (t ngươ ngứ 6,6% và 8,7%; p > 0,05).

Tán s iỏ cơ h cọ : ở nhóm I có 5 b nhệ nhân (4,6%), trong đó có 4 b nhệ

nhân ph iả tán s iỏ c pấ c uứ , th tấ b iạ 1 ca do bị đ tứ rọ, ph iả chuy nể mổ, ở

nhóm II có 4 b nhệ nhân (4,3%) (2 ca tán chủ đ ngộ , 2 ca tán c pấ c uứ ), không

có sự khác bi tệ gi aữ hai nhóm, t tấ cả đ uề thành công ở l nầ tán đ uầ tiên. Số

li uệ c aủ chúng tôi còn ít so v iớ các nghiên c uứ khác trong và ngoài n cướ .

Theo Tr nầ Như Nguyên Ph ngươ và CS [68] t lỉ ệ tán s iỏ là 13,8%, La Văn

Ph ngươ [99] là 14%, thành công 100%, Akcakaya A. và CS [66] là 9,6%, sở

dĩ có sự khác bi tệ này là chúng tôi can thi pệ cho b nhệ nhân cao tu iổ và m cặ

dù t lỉ ệ s iỏ to chi mế m tộ t lỉ ệ đáng kể (13,2%), song m tậ độ s iỏ th ngườ

107

m mề ho cặ ch cắ , n uế kiên trì c tắ g tọ ph nầ vỏ làm cho viên s iỏ nhỏ l iạ thì

ph nầ lõi sẽ l yấ đ cượ khi cơ vòng đã mở đủ r ngộ , như thế sẽ giúp gi mả tỉ

lệ ph iả tán s iỏ và gi mả t lỉ ệ tai bi nế cũng như chi phí do hư rọ ho cặ c tắ rọ.

Theo các tác giả, tán s iỏ cơ h cọ là ph ngươ pháp dễ th cự hi nệ , giúp nâng tỉ

lệ thành công đ iố v iớ các tr ngườ h pợ s iỏ khó, tuy nhiên v nấ đề tai bi nế r tấ

dễ x yả ra n uế thao tác thô b oạ ho cặ bác sĩ can thi pệ thi uế kinh nghi mệ , đ cặ

bi tệ ở nh ngữ b nhệ nhân cao tu iổ , b nhệ nhân n ngặ . Các tai bi nế c aủ tán s iỏ

cơ h cọ có thể g pặ là: ch yả máu, viêm t yụ c pấ , rách th ngủ đ ngườ m tậ , k tẹ

rọ, đ tứ rọ.. x yả ra từ 3,6 18% và kho ngả 10% không đ tạ hi uệ quả và đôi

khi ph iả th cự hi nệ nhi uề l nầ [1], [11], [68], [66]. Đào Xuân C ngườ [11] g pặ

1 tr ngườ h pợ bị đ tứ rọ do s iỏ to, quá c ngứ . Theo Itoi T. và CS [67], t lỉ ệ

thành công g nầ 100% v iớ s iỏ có kích th cướ 10 13mm, nh ngư ph iả tán nhi uề

l nầ . Tác giả Lê Quang Qu cố Ánh [1] cho bi tế t lỉ ệ tán s iỏ cơ h cọ thành công

94%, 1/3 số ca ph iả tán l nầ 2 3, m tộ số tai bi nế như ch yả máu, s tố , tăng

amylase máu thoáng qua, k tẹ rọ, hư rọ và 1 ca ph iả chuy nể ph uẫ thu tậ mở.

Nh ngữ tr ngườ h pợ tán s iỏ cơ h cọ đ cượ coi là s iỏ khó (s iỏ to, c ngứ ho cặ chít

h pẹ t ngươ đ iố ph nầ th pấ đ ngườ m tậ ), các nhà n iộ soi trên thế gi iớ k tế h pợ

nhi uề ph ngươ pháp tán s iỏ khác nhau như ESWL, EHL, US/LL tr cướ ho cặ

cùng v iớ lúc v iớ can thi pệ ERCP (qua máy mẹ máy con) nên t lỉ ệ thành

công cao h nơ . Tuy v yậ , đòi h iỏ ph iả có trang bị đ tắ ti nề , kíp soi ph iả thu nầ

th cụ , có kinh nghi mệ và th iờ gian can thi pệ kéo dài [64], [65], [100].

108

ậ ụ ỏ ố ụ ủ ả ậ Hình 4.6. Hình nh s i ng m t ch trên ch p m t t y ng ượ c

dòng

(1) Ba viên s iỏ ngố m tậ chủ kích th cướ từ 11,5cm; (2) Ch pụ l iạ ki mể

tra có chèn bóng sau khi l yấ h t ế s iỏ (b nhệ nhân Nguy nễ Thị Th, 85 tu iổ ,

số 80, nhóm I); (3) S iỏ nhi uề viên trong ngố m tậ chủ đã c tắ cơ vòng, l yấ

viên s iỏ th pấ và đ tặ m tộ nòng nh aự (b nhệ nhân Nguy nễ Thị Th, 91 tu i,ổ

số 103, nhóm I).

4.2.2. T lỉ ệ thành công, th iờ gian th cự hi nệ và th iờ gian n mằ vi nệ

K tế quả l yấ s iỏ : T lỉ ệ l yấ h tế s iỏ sau can thi pệ l nầ 1 ở nhóm I là

82,6%, th pấ h nơ nhóm II là 88,4%, sự khác bi tệ không có ý nghĩa th ngố kê

(p > 0,05). Có 19 ca (17,4%) ở nhóm I không l yấ h tế s i ỏ ho cặ thông nhú

th tấ b iạ : 5 ca ph iả đ tặ nòng (thành công 4, t cắ nòng 1 ph iả chuy nể mổ),

chuy nể PTNS ho cặ EHL qua da do ch aư gi iả quy tế đ cượ t cắ m tậ 6 ca (3 ca

th tấ b iạ thông nhú), còn 8 ca không l yấ h tế nh ngư chúng tôi không can

thi pệ gì do còn s iỏ n mằ ở các vị trí khó ti pế c nậ (phía trên chỗ h pẹ , đ ngườ

m tậ g pậ góc bi nế d ngạ , gi ả nang đ ngườ m tậ ho cặ phía trên đ ngườ m tậ

đôi) và tình tr ngạ lâm sàng c iả thi nệ t tố sau khi đã c tắ cơ vòng l yấ s iỏ ở

đo nạ th pấ OMC nên cho ra vi nệ về nhà theo dõi. Ở nhóm II có 11 ca

(11,6%) không l yấ h tế s iỏ ho cặ th tấ b iạ thông nhú: 1 ca đ tặ nòng và can

thi pệ l iạ l nầ 2 thành công sau 1 tháng, 1 ca can thi pệ l nầ 2 thành công sau 1

109

tu nầ , 4 ca chuy nể EHL xuyên gan qua da ho cặ ph uẫ thu tậ (3 ca thông nhú

th tấ b iạ ) và 5 ca không can thi pệ gì thêm. M tộ số tr ngườ h pợ có s iỏ túi m tậ

k tế h pợ , sau c tắ cơ vòng l yấ SOMC v iớ các b nhệ nhân trẻ, nguy cơ VTC,

viêm túi m tậ ho cặ tái phát SOMC cao chúng tôi chủ tr ngươ đ ngộ viên

chuy nể PTNS c tắ túi m tậ , còn v iớ b nhệ nhân cao tu iổ c nầ ph iả cân nh cắ kĩ

và chỉ th cự hi nệ khi có các nguy cơ cao (VTC ho cặ có c nơ đau qu nặ gan tái

phát nhi uề l nầ ), như v yậ sẽ giúp b nhệ nhân cao tu iổ tránh đ cượ tai bi nế và

gi mả chi phí c aủ c tắ túi m tậ n iộ soi, quan đi mể này đ cượ m tộ số tác giả

trong và ngoài n cướ đ ngồ tình [1], [149].

T lỉ ệ thành công chung: Ở nhóm I (s chạ s iỏ l nầ 1+ đ tặ nòng thành

công) 94/109 (86,3%), th pấ h nơ ở nhóm II (s chạ s iỏ l nầ 1+ s chạ s iỏ l nầ 2)

là 86/95 (90,5%), sự khác bi tệ không có ý nghĩa (p> 0,05). K tế quả c aủ

chúng tôi t ngươ đ ngươ v iớ các nghiên c uứ trong n cướ như Nguy nễ Khánh

Tr chạ [53] là 93 97%, Lê Quang Qu cố Ánh [1] th yấ thành công v iớ SOMC

đ nơ thu nầ là 90%, v iớ các tr ngườ h pợ VTC do s iỏ cho t lỉ ệ thành công là

100%, v iớ nh ngữ b nhệ nhân có nguy cơ cao không l yấ đ cượ s iỏ thì đ tặ

nòng d nẫ l uư , có 5 tr ngườ h pợ th tấ b iạ do s iỏ l nớ , đã c tắ cơ vòng sau đó

chuy nể mổ mở l yấ s iỏ mà không c nầ d nẫ l uư Kehr và tác giả nh nậ xét đây

là m tộ ti nế bộ l nớ trong can thi pệ đi uề trị SOMC hi nệ nay. Hồ Văn Hân

[71] là 88% (v iớ VTC do s iỏ là 100%), Tạ Văn Ng cọ Đ cứ và CS [139] là

96,7%, các tr ngườ h pợ th tấ b iạ đ uề do s iỏ quá to (> 2,5cm). So sánh v iớ các

nghiên c uứ n cướ ngoài can thi pệ trên b nhệ nhân cao tu iổ AvilaFunes J.A.

và CS [129] th yấ t lỉ ệ thành công là 76%, nhóm trẻ tu iổ là 93% và c aủ

Chong V.H. và CS [130] trong 73 b nhệ nhân tu iổ > 80 l yấ h tế s iỏ 56/73

(76,7%), 16 ca ph iả đ tặ nòng do s iỏ l nớ , nhờ đ tặ nòng đã nâng t lỉ ệ thành

công chung lên 98,7%. Obana T. và CS [77] cho thấy nhóm b nhệ nhân cao

110

tu iổ có t lỉ ệ l yấ h tế s iỏ th pấ h nơ (92,4% và 99,0%; p= 0,01), Ashton C.E.

và CS [128] là 98%. N uế so sánh v iớ ph uẫ thu tậ n iộ soi ho cặ mổ mở cho

th yấ k tế quả thành công từ 85 98% [6], [54]. Nguy nễ Cao C ngươ và CS

[72] th yấ mổ mở có t lỉ ệ thành công cao nh tấ (91,3%, theo ch ngươ trình

92,35% và c pấ c uứ là 69,63%) ti pế đ nế là PTNS (87,5%, theo ch ngươ

trình 89,14% và c pấ c uứ là 75,62%), th pấ nh tấ là qua ERCP (79,42%, theo

ch ngươ trình 87,3% và c pấ c uứ là 52,27%). Frossard J.L. và CS [5] th ngố

kê từ 4 nghiên c uứ có đ iố ch ngứ cho th yấ t lỉ ệ l yấ s iỏ thành công, tai bi nế ,

tử vong và số ngày n mằ vi nệ c aủ can thi pệ ERCP và PTNS là t ngươ

đ ngươ . Như v yậ , t lỉ ệ làm s chạ s iỏ sau can thi pệ l nầ 1 và t lỉ ệ thành công

ầ ấ ơ chung (s chạ s iỏ và đ tặ nòng) c aủ chúng tôi có ph n th p h n so v iớ các

nghiên c uứ trên NCT, n uế so sánh v iớ các nghiên c uứ trên m iọ l aứ tu iổ và

v iớ các ph ngươ pháp can thi pệ khác (ph uẫ thu tậ mở ho cặ n iộ soi) k tế quả

này cũng t ngươ đ ngươ , đây là uư đi mể th cự sự c aủ ph ngươ pháp can

thi pệ này, b iở nó đ cượ can thi pệ qua đ ngườ tự nhiên, xâm ph mạ ít, n mằ

vi nệ ng nắ , t lỉ ệ tai bi nế th pấ , chi phí th p. ấ Theo Drake B.B. và CS [149]

v iớ nh ngữ b nhệ nhân > 60 tu iổ , sau khi mở cơ vòng l yấ s iỏ chỉ nên c tắ túi

m tậ ch nọ l cọ khi có bi uể hi nệ tái phát s iỏ ho cặ viêm túi m tậ , như v yậ sẽ

gi mả đáng kể giá thành so v iớ nh ngữ b nhệ nhân c tắ túi m tậ n iộ soi ngay

sau khi đã mở cơ vòng s iỏ qua ERCP và cũng tránh đ cượ nh ngữ tai bi nế

c aủ c tắ túi m tậ , g nầ đây Selimah M.A. và CS [57] cũng có nh nậ xét t ngươ

tự.

Ở Đ tặ nòng đ ngườ m tậ : nhóm I có 5 ca (4,6%), các tr ngườ h pợ này

đ uề do s iỏ to, c ngứ , nhi uề viên, b nhệ nhân già y uế đang có NTĐM n ngặ ,

t tấ cả các tr ngườ h pợ đ uề th cự hi nệ thành công về m tặ kĩ thu tậ , 1 ca bị t cắ

nòng sau 3 ngày đ tặ ph iả chuy nể ph uẫ thu tậ , số còn l iạ vì tu iổ cao (> 80)

111

nên khi đ cượ chúng tôi đề c pậ can thi pệ l iạ thì b nhệ nhân và gia đình không

đ ngồ ý, có tr ngườ h pợ đã l uư nòng đã đ cượ g nầ 7 năm nh ngư không th yấ

tái phát tri uệ ch ngứ (số b nhệ án nghiên c uứ 42, nhóm I), ở nhóm II chỉ 1 ca

(1,1%) ph iả đ tặ nòng sau khi không l yấ h tế do s iỏ to, nhi uề viên, sau 1

tháng can thi pệ l iạ và tán s iỏ đã thành công. Vì số li uệ c aủ chúng tôi còn

quá ít nên xin không bàn lu nậ nhi uề về hi uệ quả, tai bi nế c aủ vi cệ đ tặ

nòng nh aự trong l aự ch nọ gi iả pháp đi uề trị SOMC nói chung và ở NCT nói

riêng. H uầ h tế các nghiên c uứ đ uề cho r ngằ đ tặ nòng có giá trị như c tắ cơ

vòng, ngoài vi cệ nòng có tác d ngụ d nẫ l uư m tậ tránh NTĐM do không l yấ

h tế ho cặ không l yấ đ cượ s iỏ , nó còn làm cho viên s iỏ nhỏ đi, m tộ số tự di

chuy nể xu ngố ru tộ n uế cơ vòng đã đ cượ mở đủ, n u ế can thi pệ l iạ t lỉ ệ

thành công sẽ đ cượ nâng lên và nòng đ cượ coi là m tộ gi iả pháp c uứ cánh

khi tán s iỏ th tấ b iạ [40], [105], [150]. Tuy nhiên, cũng có m tộ số tai bi nế có

thể x yả ra đ tặ nòng như t cắ nòng, di l chệ nòng, th ngủ tá tràng ho cặ th ngủ

đ ngườ m tậ và nhi mễ khu nẩ ng cượ dòng [1], [101], [105]. Krishnan A. và

CS [40] g pặ 21,5% tr ngườ h pợ th tấ b iạ do s iỏ to và nhi uề viên sau 2 3

tu nầ đ tặ nòng số l ngượ s iỏ s cắ tố gi mả trung bình từ 3 xu ngố còn 2 viên

(p= 0,0001), kích th cướ gi mả từ 2,4 cm xu ngố 1,4 cm (p= 0,011), Obana T.

và CS [77] có 9 ca l yấ s iỏ không thành công đã đ tặ nòng nh aự sau đó, lý do

chủ y uế là b nhệ nhân già y uế (6 ca), còn l iạ là s iỏ to, c ngứ và không b tắ

đ cượ b ngằ r .ọ M tộ nghiên c uứ c aủ Horiuchi A. và CS (2010) [39] v iớ 40 ca

s iỏ l nớ và/ho cặ nhi uề viên sau 2 tháng đ tặ nòng nh aự th yấ số l ngượ s iỏ

gi mả từ 4± 3 xu ngố còn 2± 1 viên (p < 0,0001), chỉ số s iỏ gi mả từ 4,6± 3,0

xu ngố còn 2± 1,5 (p < 0,0001), k tế quả thành công sau can thi pệ l nầ 2 đ tạ

93%. Yuksel M. và CS [106] cho th yấ nhờ đ tặ nòng mà thành công 53/61

b nhệ nhân SOM khó không ph iả ph uẫ thu tậ . Đề c pậ về hi uệ quả c aủ số

112

ngượ nòng, Ye X. và CS [150] th yấ đ tặ 2 nòng có hi uệ quả làm nhỏ s iỏ l

cao h nơ 1 nòng. Như v yậ , đ tặ nòng đ cượ coi như là m tộ gi iả pháp đi uề trị

thay thế cho l yấ s iỏ khó nói chung và ở nh ngữ b nhệ nhân mà tu iổ thọ h nạ

chế, ng iườ cao tu iổ , ng iườ có b nhệ m nạ tính n ngặ nói riêng giúp tránh cho

b nhệ nhân m tộ cu cộ ph uẫ thu tậ và gi mả t lỉ ệ tai bi nế do ph iả tán s iỏ cơ

h cọ ho cặ cố kéo s iỏ .

ế M iố liên quan gi aữ k t qu ả l yấ h tế s iỏ sau can thi pệ l nầ 1 v iớ ti nề

sử can thi pệ c aủ s iỏ : Chúng tôi th yấ SOMC l nầ đ uầ (không có ti nề sử can

thi pệ ) ở 2 nhóm có t lỉ ệ l yấ h tế s iỏ l nầ 1 là th pấ nh tấ (t ngươ ngứ ở t ngừ

nhóm là 79,3% và 90,9%), ti pế đ nế là s iỏ tái phát sau ph uẫ thu tậ (mở, n iộ

soi l yấ s iỏ và/ho cặ c tắ túi m tậ ) và cao nh tấ là s iỏ tát phát sau ERCP (t ngươ

ngứ là 94,1% và 100%), nh ngư không có sự khác bi tệ có ý nghĩa th ngố kê

gi aữ 2 nhóm cũng như tính tái phát c aủ s iỏ (p> 0,05). Nh nậ xét c aủ chúng tôi

ngươ tự v iớ các tác giả Lê Quang Qu cố Ánh [1], Mai H ngồ Bàng [69], t

nghiên c uứ trên m iọ l aứ tu iổ cho th yấ v iớ s iỏ ch aư có ti nề sử can thi pệ và

s iỏ tái phát ho cặ sót sau mổ có t lỉ ệ thành công ngang nhau. M tộ số tác giả

khác cho r ngằ s iỏ tái phát sau mổ (nh tấ là các b nhệ nhân đã mổ nhi uề l nầ )

ế ạ thì t lỉ ệ thành công qua ERCP sẽ gi mả do thay đ i ổ c uấ trúc (bi n d ng tá

ặ ườ tràng ho c đ ậ ng m t..), d nẫ đ nế khó khăn cho vi cệ ti pế c nậ nhú, tuy nhiên

khi đã thông nhú thành công thì vi cệ l yấ s iỏ l iạ t ngươ đ iố dễ dàng do đây là

s iỏ tái phát nên th ngườ là s iỏ bùn ho cặ m tậ độ th ngườ m mề , vì v yậ ở nhóm

I t lỉ ệ thành công v iớ s iỏ tái phát sau ph uẫ thu tậ c aủ chúng tôi cao h nơ s iỏ

ư ề ặ ỏ ch aư can thi pệ (90,3 và 79,3%; v iớ p > 0,05). M t khác s i ch a có ti n can

ệ ở ườ ố ượ ướ ớ ậ ộ ơ thi p NCT th ng có s l ng, kích th ắ c l n h n và m t đ cũng ch c

ỉ ệ ạ ệ ấ ỏ ơ h n nên t l s ch s i sau can thi p cũng th p h n. ơ Như v yậ , v iớ SOMC l nầ

đ uầ hay tái phát ở m iọ l aứ tu iổ nói chung và ở NCT nói riêng thì can thi pệ

113

l yấ s iỏ qua ERCP v nẫ là sự l aứ ch nọ lý t ngưở .

Th iờ gian can thi pệ : Ở nhóm I là 29,6± 9,8 phút, dài h nơ nhóm II là

28,3± 8,3 phút, sự khác bi tệ không có ý nghĩa th ngố kê (p > 0,05). Phân theo

tu iổ c aủ nhóm I chúng tôi th yấ tu iổ từ 60 69 là 26,4± 8,4 phút, ng nắ h nơ so

v iớ nhóm tu iổ 7079 và > 80 t ngươ ngứ là 29,2± 11,8 phút và 32,4± 8,1 phút

ế ả (p > 0,05). K t qu nghiên c u ứ c aủ chúng tôi dài h nơ so v iớ các nghiên c uứ

trên m iọ l aứ tu iổ c aủ Tr nầ Như Nguyên Ph ngươ và CS [68] là 20,73± 14,52

phút, v iớ s iỏ tái phát sau ERCP là 13,23± 7,46 phút, Atamanalp S.S. và CS

[151] là 16,5 phút, so v iớ các nghiên c uứ trên NCT th iờ gian can thi pệ c aủ

chúng tôi có ph nầ ng nắ h nơ c aủ Obana T. và CS [77] là 35± 18 (phút),

ươ ươ Chong V.H. và CS [130] là 38± 16 phút và t ng đ ng v i ớ Fisher L. và CS

ự ở [122] là 29± 19 phút, và Ishii Y. và CS [135] là 30 phút. S dĩ có s khác

ệ ả ề ầ ự ệ ệ ề ươ bi t này là các tác gi can thi p nhi u l n và th c hi n nhi u ph ng pháp

ỗ ợ h tr .

Th iờ gian n mằ vi nệ sau can thi pệ : Ở nhóm I là 3,9± 2,6 ngày, dài

h nơ nhóm II là 3,4± 2,3 ngày, sự khác bi tệ không có ý nghĩa (p> 0,05).

Trong nhóm I tu iổ từ 70 79 có th iờ gian n mằ vi nệ ng nắ nh tấ là 3,4± 1,7

ngày, ng nắ h nơ nhóm tu iổ từ 60 69 và > 80, t ngươ ngứ là 4,0± 3,3 và 4,3±

2,6 ngày (p> 0,05). K tế quả c aủ chúng tôi t ngươ đ ngươ v iớ các nghiên c uứ

ứ trong n cướ trên m iọ l a tu i ổ c a ủ Mai H ngồ Bàng [69] là 3,5 ngày, La Văn

Ph ngươ [99] là 3,87 ngày, và ng nắ nh tấ so v iớ các ph ngươ pháp can thi pệ

khác nh : ư PTNS là 4,5 8,5 ngày [54], tán s iỏ qua da ho cặ qua Kehr là 18,8±

ứ ớ 3,5 ngày [63]. V i nghiên c u trên NCT, tác gi ả Shelat V.G. và CS [152]

th yấ ph uẫ thu tậ mở là 11,7± 7,3 ngày, còn PTNS là 5,2± 6,3 ngày. Đây là

ph ngươ pháp có th iờ gian can thi pệ và th iờ gian n mằ vi nệ ng nắ nh tấ , như

ệ ậ ẽ v y s giúp b nh nhân h iồ ph cụ s cứ kh eỏ nhanh, gi mả chi phí đi uề trị và là

114

ặ sự l aự ch nọ phù h pợ cho b nhệ nhân cao tu i, ổ ng iườ b nhệ n ngặ ho c ng ườ i

có nhi uề b nhệ m nạ tính.

4.2.3. Các tai bi nế , m cứ độ, nguyên nhân và xử trí

+ T lỉ ệ tai bi nế chung: T lỉ ệ tai bi nế chung ở nhóm I g pặ 11 ca

(10,1%), cao h nơ nhóm II chỉ g pặ 5 ca (5,3%), sự khác bi tệ không có ý

nghĩa thông kê (p > 0,05). K tế quả này t ngươ đ ngươ v iớ các nghiên c uứ

trong và ngoài n cướ trên m iọ l aứ tu iổ là 8 12% [99],[139], [143] và cao h nơ

Cotton P.B. và CS [108] là 4%, Masci E. và CS [153] là 4,95%. So sánh v iớ

các nghiên c uứ ở NCT số li uệ c aủ chúng tôi t ngươ đ ngươ v iớ Zuleta M.G.

và CS [138] nhóm b nhệ nhân tu iổ cao (> 65 tu iổ ) là 12,6%, nhóm tu iổ trẻ

h nơ (<65 tu iổ ) là 6,4% (p> 0,05), Kouklakis G. và CS [116] th yấ nhóm cao

tu iổ g pặ 14% (9/64) và nhóm trẻ là 5,2%. M tộ số nghiên c uứ khác cho th yấ

nhóm NCT có t lỉ ệ tai bi nế chung th pấ h nơ ho cặ t ngươ đ ngươ nhóm trẻ tu iổ

[131], [132], [154]. Sở dĩ có sự khác bi tệ này theo chúng tôi là do không

ngươ đ ngồ về đ iố t t ngượ ch nọ m uẫ , tiêu chu nẩ đánh giá, độ tu iổ , cỡ m uẫ ,

ộ m cụ đích c aủ can thi pệ , trang thi ữ tế bị và kinh nghi mệ c aủ bác sí n i soi gi a

các trung tâm. Theo m tộ th ngố kê phân tích từ đa trung tâm c aủ Masci E. và

CS [153] cho th yấ các y uế tố nguy cơ liên quan đ nế tai bi nế c aủ ERCP g mồ :

(1) Nhóm đ cượ xác đ nhị : r iố lo nạ ch cứ năng cơ vòng, xơ gan, thông nhú khó,

c tắ tr cướ , d nẫ l uư m tậ qua da, bác sĩ n iộ soi thi uế kinh nghi mệ ; (2) Nhóm có

thể: b nhệ nhân trẻ, b mơ nhi uề thu cố c nả quang vào ngố t yụ , th tấ b iạ trong

d nẫ l uư m tậ ; và (3) Nhóm rõ ràng: b nhệ lí k tế h pợ , đ ngườ m tậ không giãn,

nữ gi iớ , đã ph uẫ thu tậ Billroth II, túi th aừ tr cướ nhú. Như v yậ , y uế tố tu iổ

cao đ iố v iớ can thi pệ ERCP l yấ s iỏ nói riêng và can thi pệ các b nhệ lí m tậ

t yụ nói chung có liên quan đ nế t lỉ ệ tai bi nế chung và các tai bi nế hay g pặ

v nẫ không rõ ràng, nh ngư m tộ số nghiên c uứ cho th yấ t lỉ ệ tai bi nế tim ph iổ ,

115

tai bi nế do vô c mả và tử vong tăng cao h nơ [30], [114], [155].

+ Tai bi nế viêm t yụ c pấ : g pặ 3 ca ở nhóm I (2,8%), không g pặ ở

nhóm II, t tấ cả đ uề ở m cứ độ nhẹ, về đi uề trị chỉ ph iả dùng thu cố gi mả

ti tế d chị t yụ , nh nị ăn, đ tặ xông dạ dày và n mằ vi nệ thêm 2 3 ngày, không

có tr ngườ h pợ nào phảỉ can thi pệ l iạ hay ph uẫ thu tậ . Cả 3 tr ngườ h pợ đ uề

x yả ra sau c tắ cơ vòng l yấ s iỏ , 2/3 ca là do ch aư l yấ h tế s iỏ nhỏ (b nhệ án

ế số 7 và số 32). K t qu ả c aủ chúng tôi t ngươ đ ngươ v iớ các nghiên c uứ

trong n cướ và thế gi iớ áp d ngụ v iớ m iọ l aứ tu iổ [103], [108], [111]. So sánh

ế v iớ các nghiên c uứ trên NCT, k t qu ả c aủ chúng tôi t ngươ tự v iớ Obana T.

và CS [77], nh ngư có sự khác bi tệ v iớ các nghiên c uứ khác th yấ tai bi nế

VTC đ uề th pấ h nơ so v iớ nhóm b nhệ nhân trẻ [12], [13], [77]. Đây đ cượ

ế ấ ổ coi là tai bi nế hay g pặ nh t, chi m 2/3 t ng các tai bi n ế c aủ ERCP [79],

ượ ị [108], [112]. M tộ số y uế tố nguy cơ gây VTC sau ERCP đã đ c xác đ nh

ặ là: nữ gi iớ , tu iổ trẻ, có ti nề sử ho c đang VTC, b mơ thu cố c nả quang hay

đ aư d ngụ cụ vào ngố t yụ nhi uề l nầ , nong cơ vòng b ngằ bóng và m tộ số

y uế tố liên quan đ nế kĩ thu tậ : bác sĩ n iộ soi ít kinh nghi mệ , thông nhú khó,

c tắ tr cướ , không l yấ h tế s iỏ , không đ tặ nòng đ ngườ t yụ [118], [156],

[157]. Các y uế tố tiên l ngượ n ngặ theo Banks P.A. và CS g mồ : tu iổ cao,

béo phì và suy t ngạ [103]. Để h nạ chế các nguy cơ này, các tác giả khuyên

nên dùng dây d nẫ thay thế catheter trong thông nhú, không nên b mơ quá

nhi uề thu cố c nả quang vào đ ngườ t yụ , đ tặ nòng đ ngườ m tậ khi ch aư l yấ

h tế s iỏ , đ tặ nòng đ ngườ t yụ , v iớ các b nhệ nhân có nguy cơ cao nên dùng

thu cố dự phòng như: giãn cơ tr nơ (ch nẹ kênh canxi, lidocain x tị t iạ chỗ), cứ

chế ho tạ đ ngộ enzyme tripsin (gabexate, ulinastatin), gi mả ti tế d chị t yụ

(somatostatin, octreotide), cứ chế viêm và cytokine (corticoids, allopurinol,

interleukin10, nonsteroidal, mitogenactivated protein kinase MAPK) [112],

116

[158], [159]. Theo Kouklakis G. và CS [116] cho th yấ sử d ngụ dây d nẫ thay

thế cho b mơ thu cố c nả quang trong can thi pệ ERCP l yấ SOMC ở NCT sẽ

gi mả đáng kể tai bi nế VTC (2,5% và 20%; p = 0,00042).

+ Tai bi nế ch yả máu: Nhóm I g pặ 2 ca (1,9%) và nhóm II g pặ 3 ca

(3,3%), t tấ cả các tr ngườ h pợ đ uề ở m cứ độ nhẹ và x yả ra ngay trong khi

c tắ cơ vòng, không có tr ngườ h pợ nào ch yả máu mu nộ đ cượ ghi nh nậ . Về

xử trí chỉ c nầ dùng công su tấ đông c aủ l iưỡ dao để c mầ máu ho cặ b mơ r aử

adrenalin 1/10.000 t iạ chỗ là tự h tế , có 1 ca ph iả d ngừ l yấ s iỏ và can thi pệ

ả l ế iạ sau 1 tu nầ . K t qu nghiên c u ứ c aủ chúng tôi t ngươ đ ngươ ho cặ có

ph nầ th pấ h nơ so v iớ h uầ h tế các tác giả trong và ngoài n cướ t lỉ ệ này từ

1 5% [68], [119] và nghiên c uứ trên NCT c aủ Obana T. và CS [77] là 1,8%.

Theo Lê Quang Qu cố Ánh [1] th yấ trong 148 l nầ c tắ cơ vòng đ uầ tiên g pặ

23 tr ngườ h pợ ch yả máu trong lúc c tắ , 14 tr ngườ h pợ khó c mầ và ph iả

chuy nể mổ mở 1 tr ngườ h pợ , số còn l iạ đ uề đ cượ c mầ b ngằ chính l iưỡ

dao c tắ ho cặ tiêm adrenalin 1/10.000, giai đo nạ sau (v iớ 3989 ca SOMC) tác

giả chỉ g pặ 1,9%. Kostrzewska M. và CS [118] th yấ ch yả máu t cứ thì do c tắ

cơ vòng là 6,7% và 1,5% ch yả máu mu nộ , các y uế tố liên quan g m:ồ c tắ cơ

vòng l nầ đ uầ , SOMC, k tẹ rọ, túi th aừ tá tràng và c tắ tr cướ . Theo Cotton

P.B và CS [108], nguy cơ ch yả máu liên quan đ nế c tắ cơ vòng v iớ OR=

4,71. Tác giả Freeman M.L. [79] th yấ các y uế tố nguy cơ c aủ ch yả máu sau

c tắ cơ vòng g mồ : (1) Các y uế tố đã đ cượ xác đ nhị : r iố lo nạ đông máu,

dùng thu cố ch ngố đông trong vòng 3 ngày tr cướ c tắ , NTĐM, ch yả máu

trong lúc c tắ và bác sĩ n iộ soi thi uế kinh nghi mệ ; (2) Các y uế tố có thể: xơ

gan, OMC giãn, SOMC, túi th aừ tá tràng và c tắ tr cướ . So sánh về tai bi nế

ch yả máu c aủ c tắ cơ vòng theo ph ngươ pháp kinh đi nể b ngằ dao cung và

c tắ tr cướ b ngằ dao kim, Imaizumi H. và CS [84] th yấ dao cung có t lỉ ệ

117

ch yả máu là 31,7% (13/41) (12 ca th yấ rỉ máu, 1 ca ph iả truy nề máu), còn

dao kim là 65,1% (28/43) (20 ca th yấ rỉ máu, 2 ca ch yả máu l nớ , 6 ca ph iả

truy nề máu) (p= 0,003). V iớ b nhệ nhân là NCT, theo Chang W.H. và CS

[28] nguy cơ ch yả máu còn tăng cao h nơ do r iố lo nạ đông ch yả máu, gi mả

ti uề c uầ , s iỏ l nớ , túi th aừ tá tràng và c tắ cơ vòng r ngộ . Để h nạ chế tai

bi nế này hi nệ nay nhi uề tác giả chủ tr ngươ nong cơ vòng b ngằ bóng ho cặ

chỉ c tắ m tộ ph nầ sau đó nong bóng [92], [96], [97]. Về đi uề tr ,ị đa số các

tr ngườ h pợ là máu c mầ tự nhiên ho cặ tiêm adrenalin 1/10.000 t iạ chỗ,

chèn bóng, đ tố nhi tệ , k pẹ clip, truy nề máu, cu iố cùng không đ tạ k tế quả

ẫ c nầ ph iả chuy nể ph u thu t ậ ho cặ can thi pệ m chạ . Theo m t sộ ố tác giả

chỉ c nầ tiêm epinephrine t iạ chỗ đ tạ hi uệ quả 96 100%, chỉ có m tộ t lỉ ệ

r tấ nhỏ ph iả ph uẫ thu tậ ho cặ can thi pệ m chạ [1], [117]. Theo chúng tôi

để h nạ chế nguy cơ viêm t yụ c pấ và ch yả máu ngoài vi cệ ki mể soát t tố

các y uế tố đông, ch yả máu thì kinh nghi mệ c aủ bác sĩ n iộ soi là r tấ quan

tr ngọ , khi c tắ cơ vòng c nầ c tắ ch mậ , đ ngộ tác d tứ khoát, ph iố h pợ t tố chế

độ đông/c tắ v iớ công su tấ v aừ ph iả , tr ngườ c tắ rõ ràng và c tắ th ngẳ

h ngướ , v iớ nh ngữ b nhệ nhân có nhú tá ng nắ , tr ngườ c tắ không rõ ràng, s iỏ

nhỏ thì c nầ dùng bóng nong cơ vòng.

+ Tai bi nế nhi mễ khu nẩ : Ở nhóm I g pặ 4 ca (3,8%) trong đó 1 ca

ể m cứ độ v aừ do SOMC gây viêm mủ đ ngườ m tậ ở b nhệ nhân ti u đ ườ , ng

khi can thi pệ đã l yấ SOMC và b mơ r aử s chạ đ ngườ m tậ nh ngư sau 2 ngày

xu tấ hi nệ s tố , vàng da trở l iạ , chúng tôi đã can thi pệ l nầ 2 th yấ viên s iỏ cổ

túi m tậ chèn vào OMC (h iộ ch ngứ Mirizzi), đ tặ nòng nh aự và thay đ iổ

kháng sinh sau 7 ngày ra vi nệ , 3 ca còn l iạ đ uề m cứ độ nhẹ, chỉ c nầ dùng

thu cố kháng sinh và n mằ vi nệ thêm 2 3 ngày. Ở nhóm II có 2 ca (2,2%), 1

ca ở m cứ độ v aừ do ch aư l yấ h tế s iỏ đã ph iả can thi pệ l iạ sau 1 tu nầ và

118

ủ thành công. Số li uệ c aủ chúng tôi t ngươ đ ngươ v iớ nghiên c uứ c a Lê

ố Quang Qu c Ánh trên m iọ l aứ tu iổ là 1,32 3,7% [1], nh ngư th pấ h nơ

nghiên c uứ c aủ AvilaFunes J.A. và CS [129] g pặ là 9,3% ở các b nhệ nhân

> 65 tu iổ . Các y uế tố nguy cơ c aủ tai bi nế này ở NCT đ cượ Kostrzewska

ị M. và CS [118] xác đ nh là thông nhú khó và bilirubin máu th pấ . M tộ số tác

giả cũng cũng nh nậ xét NCT th ngườ dễ nh yạ c mả v iớ nhi uề lo iạ vi khu nẩ

so v iớ ng iườ trẻ vì hệ th ngố mi nễ d chị suy gi mả và b nhệ m nạ tính k tế h pợ

nhi uề , đây là m tộ trong nh ngữ tai bi nế nghiêm tr ngọ nh tấ c aủ ERCP can

ườ thi pệ ở NCT, trong đó viêm đ ng m t ậ là hay g pặ nh tấ , ngoài ra còn g pặ

nhi mễ khu nẩ huy tế , viêm túi m tậ c pấ , nhi mễ khu nẩ nang giả t yụ , viêm

ạ màng trong tim, viêm n iộ m ch, viêm ph i ổ ...Vì v yậ , vi cệ sử d ngụ kháng

sinh dự phòng trong can thi pệ ERCP l yấ s iỏ nói riêng và đi uề trị b nhệ lý

m tậ t yụ nói chung ở NCT là c nầ thi tế và ti pế t cụ cho đ nế khi m tậ đ cượ

d nẫ l uư hoàn toàn [28], [93], [121]. Chúng tôi th yấ t tấ cả các tr ngườ h pợ

x yả ra tai bi nế nhi mễ khu nẩ ở 2 nhóm đ uề có viêm đ ngườ m tậ tr cướ can

thi pệ , m cặ dù các tr ngườ h pợ này đ uề đ cượ sử d ngụ kháng sinh từ khi vào

vi nệ và m tộ n aử trong số đó đã l yấ h tế s iỏ , còn l iạ là do không l yấ h tế s iỏ ,

như v yậ để h nạ chế tai bi nế nhi mễ khu nẩ ở NCT ngoài vi cệ sử d ngụ kháng

sinh dự phòng và đi uề trị thì đi uề c nầ thi tế là ph iả l yấ h tế s iỏ ho cặ đ tặ nòng

d nẫ l uư khi không l yấ đ cượ s iỏ ho cặ không l yấ h tế s iỏ .

+ Tai bi nế th ngủ : Chúng tôi không g pặ b nhệ nhân nào ở cả 2 nhóm,

đây là tai bi nế ít g pặ nh ngư th ngườ r tấ n ngặ n uế phát hi nệ mu nộ , chi mế tỉ

lệ 0,10,6% trong các nghiên c uứ và vị trí hay g pặ nh tấ là th ngủ tá tràng do

c tắ cơ vòng, chỉ m tộ t lỉ ệ nhỏ x yả ra th ng ủ ở th cự qu nả , dạ dày, đ ngườ

m tậ ho cặ ru tộ non th ngườ do ngố soi, di l chệ nòng ho cặ thay đ iổ c uấ trúc

gi iả ph uẫ [1], [68], [107]. N uế đ c ượ phát hi nệ s mớ , đi uề trị b oả t nồ ho cặ

119

ph uẫ thu tậ thì ít đe d aọ đ nế tính m ngạ , còn các tr ngườ h pợ phát hi nệ

mu nộ , m cặ dù đã can thi pệ ph uẫ thu tậ nh ngư t lỉ ệ tử vong cũng r tấ cao do

nhi mễ trùng n ngặ ho cặ suy t ngạ , đ cặ bi tệ ở NCT [108], [111], [144].

Katsinelos P. và CS [13] g pặ 5 ca th ngủ (1,4%) ở nhóm tu iổ từ 79 89 (2 ca

chuy nể mổ, 2 ca đ tặ nòng, 1 ca k pẹ clip), còn nhóm > 90 tu iổ không g pặ tai

bi nế VTC, NTĐM, k tẹ rọ và th ngủ . Cotton P.B. và CS [108] g pặ 16 ca

th ngủ /11.497 l nầ can thi pệ , trong đó 4 ca th ngủ tá tràng do c tắ cơ vòng, còn

l iạ là th ngủ ru tộ non ở b nhệ nhân đã c tắ đo nạ dạ dày n iố Billroth II, Roux

enY ho cặ Whipple. Để h nạ chế tai bi nế th ngủ do c tắ cơ vòng hi nệ nay các

bác sĩ n iộ soi chủ tr ngươ dùng bóng nong cơ vòng thay thế cho nh ngữ b nhệ

nhân có s iỏ l nớ , ho cặ k tế h pợ các ph ngươ pháp tán s iỏ ngoài cơ thể, tán s iỏ

qua hệ th ngố máy mẹ máy con hay đ tặ nòng sẽ giúp tăng t lỉ ệ thành công

và gi mả tai bi nế th ngủ do cố kéo s iỏ [58], [60], [70]. G nầ đây, m tộ số tác

giả l iạ chủ tr ngươ c tắ cơ vòng v aừ ph iả sau đó dùng bóng nong kích th cướ

l nớ để hoàn t tấ thủ thu tậ này trong l yấ s iỏ l nớ cho th yấ k tế quả thành công

tăng lên, tai bi nế ch yả máu và th ngủ cũng gi mả đáng kể [96], [97].

Katanuma A. và CS [92] th ngố kê từ 9 báo cáo th yấ dùng bóng gi mả đáng kể

t lỉ ệ th ngủ so v iớ dùng dao c tắ đ nơ thu nầ (0,02% và 1,6%; p < 0,001).

Nghiên c uứ g nầ đây c aủ Kim K.H. và CS (2016) [98], dùng bóng nong l nớ

l yấ s iỏ to ở b nhệ nhân cao tu iổ , tác giả g pặ tai bi nế VTC cao h nơ (5,4 và

3,4%; p > 0,05), không g pặ ch yả máu, nhi mễ khu nẩ , th ngủ và tử vong. Theo

chúng tôi SOMC ở NCT c aủ n cướ ta th ngườ nhi uề viên, kích th cướ l nớ ,

ph cứ t pạ , t lỉ ệ k tế h pợ v iớ s iỏ đ ngườ m tậ trong gan cao và dễ tái phát nên

sử d ngụ bóng nong cơ vòng đ nơ thu nầ là không phù h pợ , tuy nhiên không

nên cố g ngắ c tắ mở r ngộ cơ vòng t ngươ ngứ v iớ kích th cướ viên s iỏ mà

c nầ c tắ g tọ làm nhỏ viên s iỏ , chỉ nên dùng đ ngộ tác “đ aư ” rọ chứ không cố

120

g ngắ “đ yẩ ” rọ, c nầ thao tác nhẹ nhàng vì r tấ dễ làm rách tá tràng ho cặ gây

bóc tách th ngủ đ ngườ m tậ .

+ Tai bi nế tim ph iổ và vô c mả : Đây là v nấ đề đ cượ quan tâm nh tấ

ứ trong nghiên c u này , nh ngư chúng tôi không g pặ tr ngườ h pợ nào, m cặ dù

trong nghiên c uứ có 32 ca tu iổ già (> 80 tu iổ ), 27 ca (24,8%) có b nhệ lý tim

m chạ và 5 ca (4,7%) có b nhệ lý hô h pấ m nạ tính. Trong quá trình can thi pệ

đ uề do bác sĩ gây mê tr cự ti pế th cự hi nệ b ngằ propofol k tế h pợ v iớ gi mả

đau, an th nầ (fentanyl, midazolam), giãn cơ tr nơ (buscopan) và thở ôxy qua

đ ngườ mũi, các tai bi nế đ cượ phát hi nệ tr cự ti pế ho cặ qua mornitoring theo

dõi các thông số: nh pị tim, huy tế áp, đi nệ tim, độ bão hòa ôxy. Trong các

ứ nghiên c u g p t l ặ ỉ ệ 0,15 1% và là nguyên nhân chính gây tử vong ở NCT

[21], [31], [111]. M tộ nghiên c uứ tìm hi uể t lỉ ệ tai bi nế tim ph iổ ở NCT (>

65 tu iổ ) b ngằ xét nghi mệ cTnI (cardiac Troponin I), CK (Creatinine Kinase),

đi nệ tim trong vòng 24 giờ sau can thi pệ ERCP l yấ s iỏ cho th yấ tình tr ngạ

thay đ iổ trên đi nệ tim (thi uế máu cơ tim, lo nạ nh pị ) ở nhóm tu iổ > 65 cao

h nơ nhóm < 65 tu iổ (24% và 9,3%; p= 0,168), đ cặ bi tệ ở nhóm NCT tác giả

g pặ 6 ca tăng cTnI (2 ca tử vong: 1 do nh iồ máu cơ tim và 1 phình đ ngộ m chạ

chủ do không đ cượ phát hi nệ từ tr cướ ), h uầ h tế các tr ngườ h pợ x yả ra (5/6)

tai bi nế đ uề có th iờ gian can thi pệ kéo dài trên 30 phút [122]. Amornyotin S.

và CS [31] tìm hi uể tai bi nế vô c mả c aủ 2 nhóm có tính tr ngạ s cứ kh eỏ khác

nhau (ASA I, II và ASA III, IV), đ cượ mê tĩnh m chạ b ngằ propofol trên n nề

an th nầ sâu trong can thi pệ ERCP cho b nhệ nhân có tu iổ > 60 th yấ không có

sự khác bi tệ (26,6 và 28,6%; p = 0,797), hi mế g pặ tai bi nế n ngặ . Ishii Y. và

CS [135] th yấ NCT sử d ngụ an th nầ , thu cố gi mả và giãn cơ tr nơ (trừ

glucagon) li uề th pấ h nơ h nẳ nhóm trẻ (p < 0,001), tác giả không ghi nh nậ tai

bi nế do vô c mả x yả ra ở các b nhệ nhân > 75 tu iổ . Các nghiên c uứ trong n cướ

121

cũng ít đề c pậ đ nế các tai bi nế này, tác giả Hồ Đăng Quý Dũng và CS [70]

g pặ tai bi nế liên quan đ nế thủ thu tậ và thu cố mê là 2%, h uầ h tế đ uề đ cượ

đi uề trị n iộ khoa.

+ Các tai bi nế hi mế khác: Trong nghiên c uứ chúng tôi g pặ 2 ca ở nhóm

I (1,9%): 1 ca bị đ tứ rọ và 1 ca t cắ nòng nh aự sau 3 ngày đ tặ . Các tác giả khác

còn đề c pậ đ nế t cắ ru tộ do s iỏ , th ngủ đ iạ tràng, tụ máu trong gan, k tẹ rọ, hư

ắ ạ rọ, di l chệ nòng, t c m ch khí ... chi mế t lỉ ệ 0,5 2,3% [1], [61], [83].

Đ tứ rọ: chúng tôi g pặ 1 ca (0,9%) bị đ tứ ph nầ bóng rọ ở nhóm I x yả

trong lúc tán s iỏ c pấ c uứ , lý do là s iỏ c ngứ và trong lúc tán ph nầ dây lõi c aủ

rọ bị g pậ so v iớ ph nầ vỏ c aủ t iờ tán nên đ tứ dây rọ, tr ngườ h pợ này đ cượ

chuy nể mổ ngay nh ngư do b nhệ nhân đã đ tặ stent đ ngộ m chạ vành, tăng

huy tế áp, sau mổ b nhệ di nễ bi nế n ngặ (suy đa t ngạ ) nên tử vong (b nhệ án

nghiên c uứ số 37, nhóm I). Đây là tai bi nế hi mế g pặ , ít đ cượ các tác giả đề

c pậ đ nế , theo chúng tôi đây là tai bi nế do sai sót về kỹ thu tậ vì th iờ gian đ uầ

kinh nghi mệ sử d ngụ lo iạ d ngụ cụ Shoendra còn ít. Tác giả Đào Xuân

C ngườ [11] g pặ 1 ca đ tứ rọ trong lúc tán do s iỏ to, c ngứ ph iả chuy nể mổ

mở, còn các tác giả khác chỉ nh cắ đ nế tai bi nế k tẹ rọ và ph iả c tắ rọ để tán

s iỏ c pấ c uứ ho cặ chuy nể ph uẫ thu tậ mở [1], [156], [144].

T cắ nòng: G pặ 1 ca (0,9%) ở nhóm I, sau can thi pệ ngày thứ 3,

trong khi can thi pệ th yấ có 3 viên s iỏ kích th cướ l nớ , c ngứ , d chị m tậ

đen đ cụ ch yả ra sau khi c tắ cơ vòng và l yấ đ cượ viên s iỏ th pấ , 2 viên

ạ s iỏ phía trên khó b tắ , đã đ cượ đ tặ nòng nh aự lo i th ng ẳ 10Fr, sau đ tặ

th yấ d chị m tậ l uư thông, toàn tr ngạ c iả thi nệ t tố , đ nế ngày thứ 3 xu tấ

hi nệ s tố , vàng da trở l iạ nên đã chuy nể ph uẫ thu tậ l yấ s iỏ , trong ph uẫ

thu tậ th yấ nòng bị t cắ do mủ đ cặ , đã l yấ s iỏ , đ tặ d nẫ l uư Kehr, sau

ph uẫ thu tậ tình tr ngạ b nhệ nhân nổ đ nhị và ra vi nệ (b nhệ án nghiên c uứ

122

số 2, nhóm I). Số li uệ c aủ chúng tôi còn ít nên xin không so sánh về tai

bi nế c aủ nòng nh aự như t cắ nòng, di l chệ hay viêm đ ngườ m tậ trào

ng cượ như ghi nh nậ c aủ Dumonceau J.M. và CS [105]. Tác giả Lê

Quang Qu cố Ánh (2003) [1] đã đ tặ 200 nòng nh aự cho các tr ngườ h pợ

sót s iỏ , h uầ h tế các b nhệ nhân l nớ tu iổ , già y uế cho th yấ chỉ có 5 ca

viêm đ ngườ m tậ tái phát, 3 ca t tụ nòng, còn Horiuchi A. và CS [39] đã

đ tặ nòng cho 40 ca s iỏ khó không th yấ tai bi nế và cũng không ghi nh nậ

sự khác bi tệ gi aữ các lo iạ và số l ngượ nòng đã đ tặ . Theo chúng tôi vì

b nhệ nhân đã đ cượ c tắ cơ vòng nên nòng ngoài tác d ngụ d nẫ l uư m tậ

còn có tác d ngụ kìm giữ s iỏ , ngăn không s iỏ to cho di chuy nể xu ngố gây

t cắ m tậ và khi cơ vòng đã mở đủ r ngộ thì m tậ sẽ ch yả qua chân nòng,

s iỏ nhỏ cũng có thể tự t tụ xu ngố tá tràng, còn s iỏ to có thể tự vỡ do va

ch mạ v iớ nòng, đi uề này cũng đã đ cượ thể hi nệ qua nghiên c uứ c aủ

Krishnan A. và CS [40] th yấ hi uệ quả c aủ nòng v iớ s iỏ s cắ tố viên to và

ườ nhi uề viên. Và để h nạ chế t cắ nòng thì dùng nòng có đ ớ ng kính l n,

b mơ r aử s chạ mủ đ ngườ m tậ tr cướ khi đ tặ nòng, duy trì kháng sinh cho

đ nế khi h tế nhi mễ trùng, để h nạ chế di l chệ nòng nên dùng lo iạ 2 đ uầ

cong (double pigtail) ho cặ nòng kim lo iạ tự bung.

Tử vong: Chúng tôi g pặ 1 ca (0,9%) do đ tứ rọ đã bàn lu nậ ở ph nầ

trên. M cặ dù là tai bi nế r tấ hi mế g pặ và h uầ h tế các tác giả cho là liên

quan đ nế tai bi nế tim ph iổ ho cặ do vô c mả . Số li uệ c aủ chúng tôi t ngươ

đ ngươ v iớ các nghiên c uứ trong n cướ trên m iọ đ iố t ngượ là 0,2 2% [1],

[71], [99]. M tộ số nghiên c uứ ở NCT trên thế gi iớ là 0,33 1% [111],

[160]. Cotton P.B. và CS [108] cho th yấ 5 y uế tố tiên l ngượ m cứ độ

n ngặ và tử vong là: (1) ASA III: OR 2,38, ASA IV, V: OR 7,65; (2) Béo

phì: OR 5,18; (3) S iỏ đ ngườ m tậ : OR 4,08; (4) Đo áp l cự đ ngườ t yụ : OR

123

3,57; và (5) Thủ thu tậ ph cứ t pạ : OR 2,8.

+ M cứ độ các tai bi nế : M cứ độ nhẹ và v aừ gi aữ 2 nhóm là t ngươ

đ ngươ , riêng tai bi nế m cứ n ngặ chỉ x yả ra ở nhóm I v iớ 2 ca (1,8%) (chi mế

18,2% t ngổ số các tai bi nế ). Số li uệ c aủ chúng tôi t ngươ đ ngươ v iớ h uầ

h tế các nghiên c uứ trong và ngoài n cướ [71], [84], [155]. Cotton P.B. và CS

[108] g pặ 70% ở m cứ độ nhẹ, 10% n ngặ và tử vong, Day L.W. và CS [21]

th ngố kê cho th yấ b nhệ nhân cao tu iổ (> 65 tu iổ ) có t lỉ ệ VTC th pấ h nơ ,

b nhệ nhân > 80 tu iổ g pặ t lỉ ệ tử vong cao h nơ , còn tu iổ > 90 g pặ t lỉ ệ ch yả

máu, tai bi nế tim ph i ổ và tử vong cao h nơ .

+Tai bi nế ở các nhóm tu iổ c aủ nhóm I: Tai bi nế nhi uề nh tấ ở

tu iổ từ 60 69 g pặ 6 ca (15,8%), ti pế đ nế là nhóm > 80: 3 ca (9,4%) và

th pấ nh tấ là nhóm tu iổ 70 79: 2 ca (5,1%). K t quế ả c aủ chúng tôi cao

h nơ so v iớ các nghiên c uứ c aủ các tác giả Ramiez I.O. và CS [132]

th yấ tai bi nế ở nhóm > 65 tu iổ th pấ h nơ nhóm < 65 (1,1% và 2,6%, p=

ở ệ 0,111). Ashton C.E và CS [128] nghiên c uứ b nh nhân tu iổ > 75 g pặ

ế tai bi n 8,3% (4 ca NTĐM và 1 ca th ngủ ). Lukens F.J và CS [131] th yấ

ệ b nh nhân có tu iổ > 80 có t lỉ ệ tai bi nế th pấ h nơ (1,65% và 3,45%, p=

0,006), trong đó ch yả máu và th ngủ t ngươ đ ngươ , còn VTC t lỉ ệ th pấ

h nơ (p l nầ l tượ 0,378; 0,231 và 0,003), Alshareefy A. và CS [160] th yấ

tai bi nế ở các b nhệ nhân > 80: VTC là 5%, NTĐM là 1% và tử vong

1%, Katsinelos P. [144] th yấ nhóm tu iổ > 90 g pặ tai bi nế th pấ h nơ

nhóm tu iổ từ 70 89 (6,3% và 8,3%; p > 0,05), Garcia C.J và CS [133]

nhóm tu iổ 65 74 g pặ 5,9%, còn nhóm > 75 tu iổ là 6,9% (p > 0,05). Day

L.W và CS [21] th ngố kê từ 69 nghiên c uứ cho th yấ t lỉ ệ tai bi nế c aủ

ERCP ở NCT (tính trên 1000 ca): Th ngủ 3,8; VTC 13,1; ch yả máu 7,7;

NTĐM 16,1; tim ph iổ 3,7 và tử vong 7,1, phân tích t ngừ nhóm tu iổ >

124

65, > 80 và > 90 tác giả th yấ tai bi nế VTC có xu h ngướ gi mả , còn

ch yả máu và tai bi nế tim ph iổ tăng lên. Chong V.H. và CS [130] th yấ

ế ở ệ tai bi n b nh nhân > 60 tu iổ là 23%, các tai bi nế tim ph iổ g pặ : Nh pị

ch mậ 13 ca, gi mả bão hòa ôxy 6 ca và tăng huy tế áp thoáng qua 6 ca

ẫ và 1 ca ch tế do nh iồ máu cơ tim c pấ . N uế so sánh v iớ ph u thu t ậ mở

ho cặ PTNS cho th yấ t lỉ ệ tai bi nế từ 10 20% và tử vong từ 4 13% [2],

[6], [72], tu iổ càng cao nguy cơ tai bi nế và tử vong càng l nớ [53]. So

ớ ẫ v i ph u thu t, ậ Shelat V.G. và CS [152] th yấ t lỉ ệ tai bi nế c aủ ph uẫ

thu tậ mở ở NCT là 38,2%, PTNS là 8,5% (p= 0,072), t lỉ ệ tai bi nế và tử

vong chung ở NCT là 29,5% và 3,4%.

ườ B ngả 4.2. So sánh v i ớ các nghiên c uứ ở ng i cao tu i ổ trên thế gi iớ

Tác giả Cỡ Thành công Tu iổ Tai bi nế (%)

(năm xu tấ b nả ) Ashton C.E. (1998)(*)[128] m uẫ 59 > 75 (%) 78/98(**) 8,5

Avila F.J.A.(2005)[129] 75 > 65 76,0 13,0

Katsinelos P. (2006) [13] 277 > 70 69,4 8,3/0,6(***)

Zuleta M.G. (2010) [138] 32 > 80 12,6/4,2(***)

Ramirez I.O. (2013) [132] 148 > 65 1,1

Ishii Y. (2014) [135] 134 > 70 98,5 5,1

(*) Tên tác giả đ ngứ đ uầ và năm xu tấ b nả ; (**) T lỉ ệ thành công l nầ 1/thành công chung;

(***) T lỉ ệ tai bi nế chung/tử vong.

Chúng tôi (2018) 109 > 60 82,6/86,3(**) 10,1/0,9(***)

ủ Qua b ngả 4.2 cho th yấ t lỉ ệ thành công c a chúng tôi còn th pấ , t lỉ ệ tai

ở bi nế và tử vong còn t ngươ đ iố cao so v iớ các nghiên c uứ NCT trên thế gi iớ .

Như v yậ , theo chúng tôi đi uề trị SOMC qua ERCP là sự l aự ch nọ lý t ngưở

ệ cho nh ngữ b nhệ nhân là NCT Vi t Nam , m cặ dù NCT có nhi uề b nhệ k tế h pợ

ế n ngặ , túi th aừ tá tràng, s iỏ l nớ và nhi uề viên chi m t l ỉ ệ … là các y uế tố cao

125

nguy cơ làm tăng tai bi nế , nh ngư v iớ t lỉ ệ tai bi nế , đ cặ bi tệ tai bi nế n ngặ và

tử vong v nẫ n mằ trong gi iớ h nạ ch pấ nh nậ đ cượ . Tuy nhiên, để tăng t lỉ ệ

thành công và h nạ chế tai bi nế ngoài vi cệ kíp kĩ thu tậ ph iả đ cượ đào t oạ cơ

b nả , th ngườ xuyên th cự hành và có sự giúp đỡ kèm c pặ c aủ các chuyên gia,

ươ ệ ỗ ợ ệ ố ph ngươ ti nệ trang thi tế b c n ị ầ đ ngồ bộ, có ph ng ti n h tr (h th ng máy

ẹ m máy con), khâu chỉ đ nhị ch tặ chẽ và chu nẩ bị b nhệ nhân th tậ t tố , thì ph iả

c nầ có sự ph iố h pợ ch tặ chẽ gi aữ v iớ chuyên khoa như ph uẫ thu tậ gan m tậ ,

gây mê, h iồ s cứ , n iộ khoa, đ cặ bi tệ là chuyên nghành lão khoa là r tấ c nầ thi tế .

Trong đi uề ki nệ n cướ ta, chuyên ngành lão khoa ở các b nhệ vi nệ ch aư đ cượ

quan tâm đúng m cứ thì các bác sĩ can thi pệ , bác sĩ gây mê khi ti nế hành can

thi pệ ERCP cho b nhệ nhân cao tu iổ c nầ ph iả xem xét, theo dõi và xử trí k pị

th iờ để h nạ chế tai bi nế và tử vong liên quan đ nế can thi pệ .

4.3. Ph ngươ pháp vô c mả và tính ch tấ can thi pệ

+ Ph ngươ pháp vô c mả : H uầ h tế các b nhệ nhân ở hai nhóm đ uề

đ cượ gây mê toàn thân đ ngườ tĩnh m chạ (97,2% và 98,9%) b ngằ

propofol k tế h pợ v iớ an th nầ , gi mả đau và giãn cơ tr nơ , chỉ có 3 b nhệ

nhân ở nhóm I và 1 b nhệ nhân ở nhóm II ph iả mê n iộ khí qu nả , đây là

nh ngữ b nhệ nhân có b nhệ lý tim m chạ ho cặ hô h pấ n ngặ , có nguy cơ

x yả ra tai bi nế khi can thi pệ nên bác sĩ gây mê chủ đ ngộ đ tặ n iộ khí

qu nả , không có b nhệ nhân nào ở 2 nhóm dùng gi mả đau an th nầ đ nơ

thu nầ . Hi nệ nay, các tác giả trong và ngoài n cướ th ngườ sử d ngụ vô

c mả b ngằ mê toàn thân qua đ ngườ tĩnh m chạ ho cặ mê n iộ khí qu nả do

thu cố mê ngày càng ít đ cộ , h iồ t nhỉ nhanh l iạ ít tác d ngụ phụ, b nhệ

nhân n mằ yên nên giúp cho bác sĩ can thi pệ đỡ căng th ngẳ h nơ nh tấ là

trong các tình hu ngố khó, từ đó t lỉ ệ thành công cũng tăng lên, đ cặ bi tệ

là b nhệ nhân l iạ ph iả n mằ ở tư thế nghiêng trái ho cặ s pấ nên ít nhi uề

ổ ủ ệ ặ ệ có nhả h ngưở đ nế thông khí ph i c a b nh nhân, đ c bi ặ t là NCT ho c

126

ườ ệ ng i có b nh lý hô h p ấ [1], [26], [31]. Theo Raymondos K. và CS

[156], trong 1056 l nầ vô c mả trong can thi pệ ERCP, t lỉ ệ mê toàn thân là

18%, còn l iạ là gi mả đau an th nầ , tai bi nế liên quan đ nế gây mê toàn

thân là 3/10.000, t lỉ ệ th tấ b iạ do gi mả đau an th nầ g pấ 2 l nầ mê toàn

thân (14% và 7%; p = 0,012), t tấ cả các tr ngườ h pợ th tấ b iạ do gi mả

đau, an th nầ đ uề đ cượ th cự hi nệ thành công khi chuy nể sang mê toàn

thân. Amornyotin S. và CS [31] sử d ngụ propofol k tế h pợ an th nầ sâu

cho can thi pệ ERCP ở NCT th yấ không có sự khác bi tệ về hi uệ quả,

tính an toàn, thông khí và bi nế cố tim m chạ ở 2 nhóm b nhệ nhân ASA I,

II và ASA III, IV. Theo Odemis và CS [145], gi mả đau sâu b ngằ mê toàn

thân giúp tăng tính an toàn và gi mả đáng kể chi phí nhờ tăng luân

chuy nể nhanh b nhệ nhân t iạ phòng can thi pệ so v iớ gây mê n iộ khí

qu nả . Ng cượ l iạ , Salminen P. và CS [30] th yấ chỉ c nầ an th nầ b ngằ

midazolam ho cặ fentanyl cho nh ngữ b nhệ nhân > 90 tu iổ , cho k tế quả

t tố 98%, không có tai bi nế và tử vong x yả ra liên quan đ nế vô c mả . Như

v yậ , v iớ b nhệ nhân cao tu iổ , m cặ dù b nhệ nhân n mằ ở tư thế đ cặ bi tệ

(nghiêng trái ho cặ s pấ ), c nầ vô c mả b ngằ gây mê đ ngườ tĩnh m chạ

cũng đ mả b oả can thi pệ ERCP l yấ s iỏ , chỉ gây mê n iộ khí qu nả cho

nh ngữ tr ngườ h pợ quá n ngặ , khó ki mể soát đ ngườ thở trong quá trình

ạ can thi pệ . Như v y,ậ sẽ giúp tăng luân chuy nể b nhệ nhân t i phòng can

thi p ệ và cũng tránh đ c ượ các tai bi nế do ph iả đ tặ n iộ khí qu nả .

ệ ấ Tính ch tấ can thi pệ : Can thi p c p c u ứ ở nhóm II là 18,9% cao

h nơ nhóm I là 9,2%, nh ngư không có sự khác bi tệ (p > 0,05), còn l iạ chủ

y uế là can thi pệ th ngườ qui (90,8 và 81,1%). Sở dĩ có sự khác bi tệ này là

ở nhóm I b nhệ nhân là cao tu iổ , tình tr ngạ s cứ kh eỏ kém l iạ có nhi uề

ườ b nhệ k tế h pợ và m tộ số đang có bi nế ch ngứ n ngặ (áp xe đ ng m t, ậ s cố

127

ư ổ ị m tậ , suy đa t ngạ ) ch a n đ nh, m tặ khác b cướ đ uầ kinh nghi mệ c aủ

chúng tôi còn h nạ chế nên chỉ đ nhị can thi pệ c pấ c uứ ở NCT cũng có

ph nầ th nậ tr ngọ h nơ . Số li uệ này t ngươ đ ngươ v iớ Đào Xuân C ngườ

[11] là 10,6%, th pấ h nơ Tạ Văn Ng cọ Đ cứ [139] là 22,74% nghiên c uứ

trên m iọ đ iố t ngượ . Theo Ki uề Văn Tu nấ và CS [101] th yấ nhóm can

thi pệ c pấ c uứ sẽ rút ng nắ ngày n mằ vi nệ (4,5 và 11,7 ngày; p< 0,001).

Đ ngồ thu nậ Tôkyô 13 (2012) đã th ngố nh tấ d nẫ l uư m tậ c pấ c uứ là l aự

ch nọ đ uầ tiên đ iố v iớ viêm đ ngườ m tậ c pấ , trong đó d nẫ l uư mũi m tậ

ho cặ đ tặ nòng qua ERCP đ cượ nhi uề tác giả l aự ch nọ h nơ là d nẫ l uư

xuyên gan qua da ho cặ ph uẫ thu tậ [136]. Jang S.E. và CS [102] th yấ can

thi pệ c uứ cho b nhệ nhân NTĐM nhẹ và v aừ sẽ rút ng nắ ngày n mằ đi uề

trị và c iả thi nệ lâm sàng nhanh h nơ nhóm trì hoãn (p <0,001 và =0,035).

Trong nh ngữ tr ngườ h pợ này h uầ h tế các tác giả chủ tr ngươ c tắ cơ vòng

l yấ s iỏ k tẹ th pấ và/ho cặ đ tặ nòng chờ khi tình tr ngạ s cứ kh eỏ c iả thi nệ

sẽ can thi pệ l iạ ho cặ chuy nể ph uẫ thu tậ sẽ tăng t lỉ ệ thành công, gi mả

đáng kể tai bi nế và b nhệ nhân không ph iả đ tặ d nẫ l uư Kehr trong ph uẫ

thu tậ khi cơ vòng đã đ cượ mở tr cướ đó [103], [161], [146].

M tộ th cự tế cho th yấ 80% số ca NTĐM do s iỏ đáp ngứ t mạ th iờ v iớ

đi uề trị n iộ khoa, số còn l iạ (20%) b tắ bu cộ ph iả can thi pệ gi iả áp, mà từ

lâu ph uẫ thu tậ mở OMC l yấ s iỏ v nẫ là l aự ch nọ đ cượ nhi uề nhà ngo iạ

khoa sử d ngụ , tuy nhiên ph uẫ thu tậ lúc này l iạ gi iả quy tế không tri tệ để,

nguy cơ tái phát s iỏ và tử vong tăng cao [2], [7], [53]. Vì thế, can thi pệ n iộ

soi c pấ c uứ (trong vòng 72 giờ) để gi iả áp t cắ m tậ b ngằ c tắ cơ vòng

và/ho cặ l yấ s iỏ k tẹ đã và đang trở thành qui lu tậ trong đi uề trị NTĐM và

VTC do s iỏ , đ cặ bi tệ là ở NCT và ng iườ có nguy cơ cao, m cặ dù có m tộ

vài ý ki nế lo ng iạ là tình tr ngạ NTĐM hay VTC có thể n ngặ thêm sau can

thi pệ [1], [91], [162]. Theo Kapetanos D.J [162], chỉ nên can thi pệ ERCP

128

s mớ khi ở nh ngữ b nhệ nhân VTC mà có viêm đ ngườ m tậ n iổ tr iộ , không

nên can thi pệ ở nh ngữ b nhệ nhân VTC nhẹ mà không có viêm đ ngườ m tậ ,

trong tr ngườ h pợ khó phân bi tệ gi aữ viêm đ ngườ m tậ và viêm t yụ c pấ có

ph nả ngứ viêm hệ th ngố thì c nầ xác đ nhị xem có t cắ ngh nẽ đ ngườ m tậ

hay không? B ngằ cách sử d ngụ MRCP ho cặ EUS tr cướ khi can thi pệ .

Ngoài ra, nguyên nhân gây NTĐM, VTC là do s iỏ , ở n cướ ta ph iả nh cắ

đ nế vai trò c aủ giun đũa chui lên ngố m tậ , ngố t yụ , trong các nghiên c uứ

về ph uẫ thu tậ s iỏ đ ngườ m tậ đã đ cượ các tác giả đề c pậ đ nế giun đũa,

xác giun ch tế và tr ngứ giun riêng bi tệ ho cặ l nẫ v iớ s iỏ trong đ ngườ m tậ

chi mế 19,5 70% [7], [9]. Tác giả Lê Quang Qu cố Ánh (2003) [1] g pặ 132

b nhệ nhân có giun đũa đã đ cượ g pắ đ cượ 194 con ở tá tràng và ngố m tậ

qua ERCP.

4.4. Các m iố liên quan c aủ s iỏ ngố m tậ chủ ở nhóm I

4.4.1. M iố liên quan gi aữ m tậ độ v iớ tính tái phát c aủ s iỏ

Qua b ngả 3.30 cho th yấ s iỏ bùn và s iỏ viên m mề g pặ nhi uề ở các

b nhệ nhân có ti nề sử đã can thi pệ l yấ s iỏ qua ERCP (47,1%), cao h nơ h nẳ

s iỏ can thi pệ l nầ đ uầ ho cặ tái phát sau ph uẫ thu tậ (l yấ SOMC và/ho cặ c tắ

túi m tậ ) (29,4% và 32,3%), s iỏ viên c ngứ ho cặ s iỏ viên h nỗ h pợ g pặ nhi uề

ở b nhệ nhân can thi pệ l nầ đ uầ ho cặ tái phát sau ph uẫ thu tậ (31,0% và

34,4%), cao h nơ h nẳ nhóm tái phát sau ERCP, sự khác bi tệ không có ý nghĩa

th ngố kê. Còn s iỏ viên ch cắ không th yấ có liên quan đ nế ti nề sử can thi pệ .

ế ố Các nghiên c uứ trong và ngoài n cướ ít th yấ đề c pậ đ nế y u t này, nh ngư

chúng tôi l iạ r t ấ quan tâm b i ở ngoài kích th cướ , số l ngượ s iỏ thì m tậ độ s iỏ

là m tộ y uế tố tiên l ngượ thành công c aủ cu cộ can thi pệ ERCP, vì h uầ h tế

nh ngữ tr ngườ h pợ này đ uề ph iả tán s iỏ cơ h cọ ho cặ đ tặ nòng (n uế s iỏ l nớ

và m tậ độ c ngứ ) nh ngư n uế s iỏ m mề ho cặ ch cắ dù kích th cướ l nớ v nẫ dễ

dàng l yấ qua ERCP khi cơ vòng đã mở đủ r ngộ , đi uề này đã giúp cho ng iườ

129

b nhệ tránh đ cượ m tộ cu cộ ph uẫ thu tậ l nớ . Trên th cự tế, h uầ h tế tr ngườ

h pợ s iỏ l nớ đ uề đ cượ các tác giả coi là ch ngố chỉ đ nhị l yấ qua ERCP,

nh ngư theo chúng tôi v iớ s iỏ tái phát sau mổ ho cặ sau ERCP v nẫ có chỉ đ nhị

l yấ qua ERCP, còn v iớ b nhệ nhân ch aư có ti nề sử can thi pệ ho cặ đã c tắ túi

m tậ c nầ cân nh cắ l aự ch nọ , đ cặ bi tệ v iớ b nhệ nhân cao tu iổ , b nhệ nhân

n ngặ n uế ph iả tán s iỏ ho cặ kéo dài th iờ gian can thi pệ thì nguy cơ tai bi nế

sẽ tăng cao [109], [122].

4.4.2. M iố liên quan gi aữ màu s cắ c aủ s iỏ v iớ th iờ gian can thi pệ

Qua b ngả 3.31 cho th yấ s iỏ có màu vàng và/ho cặ nâu vàng có th iờ

gian ng nắ nh tấ (21,9± 9,8 phút), dài nh tấ là s iỏ h nỗ h pợ (36,2± 10,5 phút),

s iỏ có màu đen và/ho cặ nâu đen là 31,7± 8,9 phút, sự khác bi tệ có ý nghĩa (

p < 0,05). Theo chúng tôi là do s iỏ có màu vàng và/ho cặ nâu vàng th ngườ là

s iỏ bùn ho cặ viên m mề , nên vi cệ l yấ s iỏ t ngươ đ iố dễ dàng, v iớ s iỏ có

màu h nỗ h pợ th ngườ kích th cướ l nớ , nhân c ngứ , nhi uề viên nên vi cệ l yấ

s iỏ ph iả kéo dài, t lỉ ệ tán s iỏ cũng cao h nơ nên th iờ gian can thi pệ cũng dài

h nơ . Sở dĩ chúng tôi tìm hi uể m iố liên quan này b iở th iờ gian can thi pệ liên

quan tr cự ti pế đ nế tai bi nế tim ph iổ và vô c mả mà tư thế n mằ c aủ b nhệ

nhân th ngườ nghiêng trái n aử s pấ ho cặ s pấ , đây là tư thế mà các bác sĩ gây

mê quan ng iạ , b iở theo Fisher L. và CS [122] cho th yấ 5/6 ca tai bi nế tim

ph iổ đ uề có th iờ gian can thi pệ kéo dài trên 30 phút. Để gi mả các tai bi nế

này ở NCT các tác giả khuyên bác sĩ n iộ soi không nên làm nhi uề thủ thu tậ

ạ ph cứ t p cùng lúc mà nên can thi p ệ nhi uề l nầ , m cặ dù có tăng chi phí, trong

tr ngườ h pợ này nên chủ đ ngộ đ tặ nòng gi iả áp ho cặ d nẫ l uư mũi m tậ để

dự phòng bi nế ch ngứ do t cắ m tậ và can thi pệ l iạ l nầ sau sẽ nhẹ nhàng h nơ

[89], [105].

4.4.3. M iố liên quan gi aữ màu s cắ c aủ s iỏ v iớ tình tr ngạ nhi mễ

130

trùng

+ M iố liên quan gi aữ màu s cắ c aủ s iỏ v iớ bi nế ch ngứ NTĐM và tình

tr ngạ NTDM: NTĐM (khi vào vi nệ ) là 70,8% cao h nơ tình tr ngạ NTDM (khi

can thi pệ ) là 49,1% ở nhóm I, sự khác bi tệ có ý nghĩa th ngố kê (p < 0,05), có

sự khác bi tệ này là do t tấ cả các b nhệ nhân khi vào vi nệ đ uề đ cượ sự d ngụ

kháng sinh v iớ m cụ đích đi uề trị ho cặ dự phòng nhi mễ khu nẩ , tuy v yậ v nẫ

còn g nầ m tộ n aử số b nhệ nhân m cặ dù tình tr ngạ nhi mễ trùng t mạ nổ đ nhị

về lâm sàng nh ngư v nẫ có bi uể hi nệ NTDM (d chị m tậ đen, đ cụ ho cặ mủ),

đi uề này v nẫ ph iả yêu c uầ d nẫ l uư d chị m tậ để dự phòng bi nế ch ngứ ở

NCT.

+ Tìm hi uể m iố liên quan về màu s cắ s iỏ v iớ tình tr ngạ nhi mễ trùng:

ớ ớ chúng tôi th yấ không có sự liên quan gi aữ màu s c ắ v i NTĐM và NTDM, v i

ỉ ệ s iỏ đen và/ho cặ nâu đen, vàng và/ho cặ nâu vàng và h nỗ h pợ t l NTĐM l nầ

tượ là 73,5%, 70,7%, 64,3% và NTDM là 44,1%, 51,7%, 50% (p > 0,05). Tác l

giả Nguy nễ Hoàng Kh iả [45] th yấ có m iố liên quan thu nậ gi aữ t lỉ ệ

bilirubinat c aủ s iỏ v iớ tri uệ ch ngứ t cắ m tậ và tình tr ngạ nhi mễ trùng c aủ

SOMC, còn Lê Văn C ngườ [46] th yấ 91,6% SOMC có NTĐM, về màu s cắ

chủ y uế là màu đen, nâu đen và nâu vàng, Bernhoft R.A và CS [15] th yấ s iỏ

s cắ tố gây vàng da, viêm đ ngườ m tậ và VTC cao h nơ s iỏ cholesterol (t ngươ

ngứ 83 và 60%; 39 và 10%; 17 và 0%). Trong nghiên c uứ này do chúng tôi

ả không c yấ khu nẩ d chị ậ m t nên không ph n ánh chính xác và đ y đ m c đ ầ ủ ứ ộ

NTDM. Tìm hi uể về tình tr ngạ NTĐM liên quan v iớ thành ph nầ hóa h cọ c aủ

ệ s iỏ chúng tôi th yấ SOMC c aủ Vi t Nam nói riêng và c aủ châu Á nói chung

mang tính đ cặ thù, trong thành ph nầ chủ y uế là s iỏ s cắ tố, đ cượ hình thành

do h uậ quả c aủ nhi mễ trùng và c nả trở dòng ch yả trong đ ngườ m tậ kéo dài,

còn s iỏ cholesterol chỉ chi mế m tộ t lỉ ệ r tấ th pấ ở nh ngữ b nhệ nhân trẻ. So

131

sánh cùng ph ngươ th cứ l yấ m uẫ qua ERCP, Sandstad O. và CS [147]

ệ nghiên c uứ trên b nh nhân Na Uy th yấ s iỏ s cắ tố chi mế 72% còn l iạ là s iỏ

cholesterol (28%), Tsai W.L và CS [17] nghiên c uứ trên b nhệ nhân Đài

Loan th yấ s iỏ s cắ tố chi mế 82%, s iỏ cholesterol là 16% và 2% s iỏ h nỗ

h p.ợ V nấ đề này theo chúng tôi c nầ đ cượ nghiên c uứ ti pế v iớ số l ngượ

l nớ h nơ và so sánh v iớ các ph ngươ pháp l yấ m uẫ khác như l yấ s iỏ qua

PTNS ho cặ ph uẫ thu tậ mở để có k tế lu nậ ch cắ ch nắ h nơ . Stewart L. và

CS [48] th yấ 78% s iỏ s cắ tố có m tặ vi khu nẩ ở lõi viên s iỏ và ng cượ l iạ

s iỏ cholesterol không có m tặ c aủ vi khu nẩ , Melzer M. và CS [47] th yấ

95% là vi khu nẩ Gram âm, Wu S.D. và CS [146] tìm hi uể m iố liên quan

gi aữ NTĐM v iớ s iỏ đ ngườ m tậ trong gan b ngằ kính hi nể vi đi nệ tử th yấ

94,2% m uẫ d chị m tậ , 96,7% m uẫ s iỏ m tậ có m tặ c aủ vi khu nẩ . Ph mạ

Duy Hi nể [43] c yấ d chị m tậ c aủ b nhệ nhân SOMC th yấ 80% m cọ vi

khu nẩ , trong đó họ vi khu nẩ đ ngườ ru tộ chi mế 96,2%.

132

133

K TẾ LU NẬ

Từ k tế quả nghiên c uứ trên 109 b nhệ nhân ng iườ cao tu iổ (đ iố chi uế

v iớ 95 b nhệ nhân tu iổ trẻ h nơ ) có s iỏ ngố m tậ chủ đ cượ đi uề trị b ngằ n iộ

soi m tậ t yụ ng cượ dòng chúng tôi rút ra các k tế lu nậ sau:

1. Phân tích đ cặ đi mể lâm sàng và c nậ lâm sàng c aủ s iỏ ngố m tậ

chủ ở ng iườ cao tu iổ

ữ ặ ề ơ Tu iổ trung bình là 73,3± 8,9, n g p nhi u h n nam ( t lỉ ệ nữ/nam =

1,6).

T lỉ ệ b nhệ lý m nạ tính k tế h pợ là 63,3%, hay g p ặ là tim m chạ

ệ (24,8%), chuy nể hóa (12,8%) và hô h pấ (4,6%). 86,2% b nh nhân có ti n s ề ử

ứ ặ ẫ ậ ấ ỏ ố liên quan, hay g p là tam ch ng Charcot (36,7%), đã ph u thu t l y s i ng

ặ ắ ấ ỏ ậ ụ ủ ậ ậ ộ m t ch và/ho c c t túi m t (30,3%) và l y s i qua n i soi m t t y ng ượ c

dòng (15,5%).

ướ ệ Tình tr ngạ s cứ kh eỏ tr c can thi p: ASA I là 34,0%, ASA II là 41,3%,

ASA III và IV là 24,8%, tu iổ càng cao s cứ kh eỏ càng kém (p < 0,05).

ể ể Tam ch ngứ Charcot đi n hình: 62,4% , không đi n hình: 37,6%, t cắ m t:ậ

ễ ườ 58,7%, bi nế ch ngứ khi vào vi n:ệ 90,8%, trong đó nhi m trùng đ ậ ng m t:

ụ ấ 70,6%, viêm t y c p: 14,7%, m cứ độ nhi mễ trùng đ ngườ m tậ nhẹ (53,2%),

ặ v aừ ( 41,5%) và n ng (5,2%).

ụ ộ ưở K tế quả siêu âm và ch p c ng h ng t ừ ườ đ ng m t ỏ ố ậ ch nẩ đoán s i ng

ậ m t ch ạ ủ đ uề đ t trên 90%.

ỉ ệ T l thông nhú thành công là 97,2%, túi th aừ tá tràng (15,6%), s iỏ 1 viên

(52,9%), s iỏ nhi uề viên (19,8%). D chị m tậ nhi mễ trùng (49,1%), s iỏ có màu

vàng và/ho cặ nâu vàng (54,7%), s iỏ có màu đen và/ho cặ nâu đen (32,1%).

S iỏ viên m mề (21,7%), s iỏ viên ch cắ th pấ (35,8%).

S iỏ có 2 thành ph nầ chi mế 83,3%, bilirubinat canxi và cholesterol

134

chi mế 70%, 100% là s iỏ s cắ tố.

2. K tế quả đi uề trị s iỏ ngố m tậ chủ ở ng iườ cao tu i b ng ổ ằ n iộ

soi m tậ t yụ ng cượ dòng

D ngụ cụ mở cơ vòng chủ y uế dùng dao cung (91,5%), 83% s i đ ỏ ượ c

ằ ấ l y b ng rọ, kĩ thu tậ can thi pệ g mồ c tắ cơ vòng và l yấ s iỏ 89,6%, đ tặ nòng

3,8% và tán s iỏ cơ h cọ 4,7%.

T lỉ ệ l yấ h tế s iỏ sau l nầ can thi pệ đ uầ là 82,6% và t lỉ ệ thành công

ộ chung là 86,3%, s iỏ tái phát sau l yấ qua n i soi m t t y ậ ụ ng cượ dòng có t lỉ ệ

thành công 94,1%, sau ph uẫ thu tậ 90,3% và s iỏ can thi pệ l nầ đ uầ là 79,3%.

ế ặ ử T lỉ ệ tai bi nế : 10,1%, trong đó tai bi n n ng và t ế vong chi m

18,2%.

Th iờ gian can thi pệ 29,6± 9,8 phút/ca, s iỏ có màu vàng và/ho cặ nâu

vàng có th iờ gian can thi pệ ng nắ nh tấ (21,9± 9,8phút), s iỏ có màu s cắ h nỗ

h pợ có th iờ gian can thi pệ dài nh tấ (36,2± 10,5 phút) (p < 0,05). Th iờ gian

n mằ vi nệ sau can thi pệ là 3,9± 2,6 ngày.

ượ T lỉ ệ can thi pệ c pấ c uứ là 9,2%, 97,2% đ c gây mê toàn thân đ ườ ng

tĩnh m ch.ạ

DANH M CỤ CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

Ứ Ủ Ả Ề Ế K T QU NGHIÊN C U C A Đ TÀI LU NẬ ÁN

1. D ng Xuân Nh

ươ ươ ườ ắ ng, Đào Tr ặ ng Giang, Lê Xuân Th ng, Đ ng

ệ ứ ầ ọ Nghiên c u thành ph n hóa h c Vi ồ t Dũng, Mai H ng Bàng (2015),

ủ ỏ ố ậ ố và các m i liên quan c a s i ng m t ch ủ ở ườ ng i cao tu i đ ổ ượ ấ c l y

ậ ụ ộ ượ ạ ượ ọ ự T p chí Y d c h c quân s , 40(s ố qua n i soi m t t y ng c dòng.

2. Duong Xuan Nhuong, Dao Truong Giang, Nguyen Quang Duat, Dang

ề chuyên đ tháng 9) : 73 79.

Viet Dung, Mai Hong Bàng (2017), Study on the composition,

morphology and clinical features of common bile duct stones in elderly

patients treated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

ạ ượ ọ ự T p chí Y d c h c quân s , 42(7) : 65 70.

3. D ng Xuân Nh

ươ ươ ườ ặ ệ ng, Đào Tr ng Giang, Đ ng Vi ễ t Dũng, Nguy n

ồ ả ứ ể ặ Nghiên c u đ c đi m lâm sàng C nh Bình, Mai H ng Bàng (2017),

ỏ ố ủ ở ậ ậ ườ ạ ọ ổ T p chí Y h c và c n lâm sàng s i ng m t ch ng i cao tu i.

ố ặ lâm sàng 108, 12(s đ c bi t) ệ : 224229.

4. D ng Xuân Nh

ươ ươ ườ ặ ệ ng, Đào Tr ng Giang, Đ ng Vi ễ t Dũng, Nguy n

ồ ả ứ ả ệ Nghiên c u hi u qu và tính an C nh Bình, Mai H ng Bàng (2017),

ậ ụ ủ ộ ượ ề ậ toàn c a n i soi m t t y ng ị ỏ ố c dòng đi u tr s i ng m t ch ủ ở

ườ ố ặ ạ ọ ệ t): 236 ng i cao tu i. ổ T p chí Y h c lâm sàng 108, 12(s đ c bi

240.

TÀI LI UỆ THAM KH OẢ

ố ấ ả ộ (2003), N i soi m t t y ậ ụ . Nhà xu t b n y h c ọ , Hà 1. Lê Quang Qu c Ánh

N iộ .

ỏ ố ậ ạ ủ, Lâm sàng ngo i khoa gan 2. Lê Trung H iả (2008), S i ng m t ch

ấ ả m t t y ậ ụ . Nhà xu t b n y h c ọ , Hà N i:ộ 106142.

ễ ệ ị ủ ươ ẩ ng pháp ch n (2009), So sánh giá tr c a các ph 3. Nguy n Vi t Thành

ỏ ườ ệ ậ ậ ạ đoán không xâm h i trong b nh s i đ ng m t chính. ế Lu n án Ti n

ườ ượ ồ sĩ y h cọ , Tr ạ ọ ng đ i h c y d c TP H Chí Minh,

ễ ạ ị ỏ ồ (2003), S i m t ậ , Bài 4. Nguy n Khánh Tr ch ạ và Ph m Th Thu H

ệ ả ậ ộ ọ gi ng b nh h c n i khoa, t p 2 ấ ả . Nhà xu t b n y h c ọ , Hà N i:ộ 169

184.

5. Frossard J. L., Morel P. M. (2010), "Detection and management of bile

duct stones", Gastrointest Endosc, 72(4): 80816.

ễ ạ ầ ỹ (2011), 6. Tr n Minh Đ o, Phan S Hà Thanh, Nguy n Quang Trung

ỏ ườ ề ẩ ạ ị ậ ở ườ Ch n đoán và đi u tr ngo i khoa s i đ ng m t ng ổ i cao tu i

ạ ệ ệ ạ ượ ọ T p chí y d c h c quân s t i B nh vi n 198, ự, 6: 144149.

ứ ứ ụ ụ ườ ậ ng m t ả (2002), Nghiên c u ng d ng siêu âm, ch p đ ạ 7. Ph m H i

ả ề ế ế ẩ ậ ẫ ố ớ trong ch n đoán có đ i chi u v i ph u thu t và k t qu đi u tr ị

ỏ ườ ệ ạ ậ ngo i khoa b nh s i đ ng m t. ế ậ Lu n án ti n sĩ Y h c, ệ ọ H c vi n ọ

quân y.

ỗ ơ ỗ ầ ầ ơ (1998), Thành ph n hóa ọ 8. Đ Kim S n, Đ Ng c Thanh, Tr n Đình Th

ộ ố ế ố ậ ọ ủ ỏ ườ h c c a s i đ ng m t chính và m t s y u t liên quan qua phân tích

ươ ổ ồ ạ ạ ạ T p chí ngo i khoa, ằ b ng ph ng pháp quang ph h ng ngo i, 1: 22

27.

ỗ ơ ễ ầ (2000), Nghiên 9. Đ Kim S n, Nguy n Thuyên, Tr n Gia Khánh và CS

ậ ệ ậ ạ ề ẫ ỏ ị ệ ệ ệ ứ c u và đi u tr ph u thu t b nh lý s i m t t i B nh vi n Vi ứ t Đ c

ườ ậ ừ ợ ạ ạ T p chí ngo i khoa (5773 tr ẫ ng h p ph u thu t t 1976 1988), , 2(15):

1823.

ậ ỏ ườ (2012), "S i đ ậ , ng m t" ễ 10. Nguy n Đình H i ễ ố và Nguy n M u Anh

ấ ả Nhà xu t b n Y h c ọ , Hà N i:ộ 119386.

ườ ậ ụ Ứ ụ ộ (2012), ng d ng n i soi m t t y ng ượ c 11. Đào Xuân C ng và CS

ị ỏ ố ể ề ủ ố ạ ệ ệ ậ dòng đ đi u tr s i ng m t ch và ng gan chung t i b nh vi n đa

ạ ọ ố ự h c th c hành, khoa Kiên Giang, T p chí Y s 832+833 : 6267.

12. Fritz E., Kirchgatterer A., Hubner D., et al. (2006), "ERCP is safe and

effective in patients 80 years of age and older compared with younger

patients", Gastrointest Endosc, 64(6): 899905.

13. Katsinelos P., Paroutoglou G., Kountouras J., et al. (2006), "Efficacy

and safety of therapeutic ERCP in patients 90 years of age and older",

Gastrointest Endosc, 63(3): 41723.

ầ ả 14. Tr n Thanh Nhãn và Bùi Minh Long Giao (2009), Kh o sát thành

ậ ủ ầ ỏ ườ ệ ằ ươ ph n s i m t c a ng i Vi t Nam b ng ph ng pháp quang ph ổ

ạ ạ T p chí Y ự h cọ th c hành ồ h ng ngo i, , 7: 3032.

15. Bernhoft R. A., Pellegrini C. A., Motson R. W., et al. (1984),

"Composition and Morphologic and Clinical Features of Common Bile

Duct Stones", Am J Surg, 148(1): 7785.

16. Reshetnyak V. I. (2012), Concept of the pathogenesis and treatment of

cholelithiasis, World J Hepatol, 4(2): 1834.

17. Tsai W. L., Lai K. H., Lin C. K. (2005), Composition of common bile

duct stones in Chinese patients during and after endoscopic

sphincterotomy, World J Gastroenterol, 11(27): 42464249.

ạ ươ ệ ổ ệ ả ng b nh tu i già (2003), Đ i c ọ , Bài gi ng b nh h c ạ 18. Ph m Khuê

ậ ộ n i khoa t p 2 ấ ả . Nhà xu t b n Y h c ọ , Hà N i: ộ 416422.

ệ ậ ủ ườ ổ ệ ắ (2007), Tình hình b nh t t c a ng i cao tu i Vi t Nam ạ 19. Ph m Th ng

ộ ố ứ ị ễ ọ ạ ộ ồ ạ T p chí DS và PT, qua m t s nghiên c u d ch t h c t i c ng đ ng,

s 4.ố

ố ườ ổ ở ệ i cao tu i Vi ự t Nam: Th c 20. UNFPA (2011), Già hóa dân s và ng

ộ ố ự ế ạ ị tr ng, d báo và m t s khuy n ngh chính sách, Tháng 7/2011.

21. Day L. W., Lin L., Somsouk M. (2014), Adverse events in older patient

undergoing ERCP: a systematic review and metaanalysis, Endoscopic

Inter Open, 2(1): 2836.

22. Hall K. E., Proctor D. D., Fisher L., et al. (2005), American

Gastroenterological Association Furture Trends Committee Report:

Effects of Aging of the Population on Gastroenterology Practice,

Education, and Research, Gastroenterology 2005, 129: 13051338.

ố ộ ướ ộ ủ ộ ệ (2009), Lu tậ 23. Qu c h i N c c ng hòa xã h i ch nghĩa Vi t Nam

ườ ố ng i cao tu i, ổ S 39/2009/QH12.

ườ ạ ọ ổ T p chí Y h c (2011), Lão khoa và ng i cao tu i, ễ 24. Nguy n Văn Trí

ồ ậ TP H Chí Minh*, * T p 15* Ph b n s 1 ụ ả ố : 5256.

25. Siegel J. H., Kasmin F. E. (1997), Biliary tract diseases in the elderly:

management and outcomes, Gut, 41(4): 4335.

26. Lichtenstein D. R., Jagannath S., Baron T. H., et al. (2008), Sedation

and anesthesia in GI endoscopy, Gastrointest Endosc, 68(5): 815826.

27. Daabiss M. (2011), American Society of Anesthesiologists physical

status classification, Indian J Anaesth, 55(2): 1115.

28. Chang W. H., Lei W. Y. (2007), Endoscopic Retrograde Cholangio

pancreatography in elderly patients, Inter J Gerontology, 1(2): 838.

29. Raymondos K., Panning B., Bachem I., et al. (2002), Evaluation of ERCP

Under Conscious Sedation and General Anesthesia, Endoscopy, 34(9): 72126.

30. Salminen P., Gronroos J. M. (2011), Anesthesiologist Assistance in

ERCP Procedures in the Elderly: Is it Worthwhile?, J of

Laparoendoscopic and Advanced surgical techniques, 21(6): 5179.

31. Amornyotin S., Kachintorn U., Chalayonnawin W., et al. (2011),

Propofolbased deep sedation for endoscopic retrograde

cholangiopancreatography procedure in sick elderly patients in a

developing country, Ther Clin Risk Manag: 2515.

ươ ề ườ ậ ng m t ngoài 32. D ng Văn H i ả và Võ Văn H iả (2012), Chi u dài đ

ạ ồ ọ gan, T p chí Y h c TP H Chí Minh , 16(1):160165.

33. Greenberger N. J., Paumgartner G. (2010), Diseases of the gallbladder

and bile ducts, Harrison's Gastroenterology and Hepatology (1st ed),

17th: 439455.

34. Festi D., Dormi A., Capodicasa S., et al. (2008), Incidence of gallstone

disease in Italy: Results from a multicenter, populationbased Italian

study (the MICOL project), World J Gastroenterol, 14(34): 52829.

35. Tazuma S. (2006), Epidemiology, pathogenesis, and classification of

biliary stones (common bile duct and intrahepatic), Best Practice and

Research Clinical Gastroenterol, 20(6): 107583.

ươ ệ ễ ầ ầ (2006), T nầ 36. Văn T n, Nguy n Cao C ng, Tr n Thi n Hòa và CS

ậ ở ấ ườ ổ ạ ồ ạ T p chí Y ắ ỏ su t m c s i m t ng i > 50 tu i t i TP H Chí Minh,

ệ ậ h cọ Vi t Nam, T p 329, 12/2006 : 302312.

ầ ầ ề ậ ậ ị ỏ (2012), C p nh t đi u tr s i 37. Tr n Văn Huy và Tr n Quang Trung

ườ ậ ạ ọ ố T p chí Y ự h c th c hành đ ng m t trong gan, , s 832+833 : 5661.

38. Kim I. S., Myung S. J., Lee S. S., et al. (2003), Classification and

Nomenclature of Gallstones Revisited, Yonsei Medical Journal,

44(4): 561570.

39. Horiuchi A., Nakayama Y., Kajiyama M., et al. (2010), Biliary

stenting in the management of large or multiple common bile duct

stones, Gastrointest Endosc, 71(7): 12001203.

40. Krishnan A., Ramakrishnan R., Venkataraman J. (2013), Endoscopic

Management and Role of Interim plastic Biliary Stenting in Large and

Multiple Pigmented Common Bile Duct Stone, Eur J of Hepato

Gastroenterol, 3(2): 8993.

ọ ọ ỗ ễ ễ 41. Nguy n Tr ng Khìn, Nguy n Minh Kháng, Đ Ng c Thanh

ọ ủ ẫ ỏ ầ ậ ị ườ (2006), Xác đ nh thành ph n hóa h c c a 60 m u s i m t ng i Vi ệ t

ươ ạ ạ ọ T p chí Y h c ằ Nam b ng ph ổ ồ ng pháp quang ph h ng ngo i FT IR,

ệ ậ Vi t Nam, T p 321 (4): 3540.

42. Ko C. W., Lee S. P. (2002), Epidemiology and natural history of

common bile duct stone and prediction of disease, Gastrointest Endosc,

56(6): 165169.

ạ ủ ỏ ầ ọ ị ậ ể (1997), Thành ph n hóa h c c a s i và d ch m t 43. Ph m Duy Hi n

ệ ậ ạ ố ạ ủ T p chí ngo i khoa s 456, ỏ ố trong b nh s i ng m t ch , 2: 913.

ườ ễ ề ễ ạ 44. Nguy n Quang Quy n, Lê Văn C ng, Nguy n Quý Đ o và CS

ế ố ứ ầ ọ có liên quan (1999), Nghiên c u thành ph n hóa h c và các y u t

ệ ạ ỏ ệ ộ ườ ề ậ ủ ỏ c a s i m t, s i ni u t i Vi t Nam. ấ Đ tài c p b ,Tr ạ ọ ng đ i h c

ượ ồ Y D c TP H Chí Minh.

ễ ứ ể ậ ặ ả (2012), Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, c n lâm 45. Nguy n Hoàng Kh i

ủ ỏ ố ủ ậ ươ ộ sàng hình thái c a s i ng m t ch qua ph ậ ụ ng pháp n i soi m t t y

ượ ậ ạ ng ầ c dòng và thành ph n hóa h c c a s i ọ , ọ ủ ỏ , Lu n văn th c sĩ y h c

ọ ệ H c vi n quân y.

ọ ủ ẫ ỏ ầ ậ ở 46. Lê Văn C ngườ (2004), Thành ph n hóa h c c a 159 m u s i m t

ườ ệ ổ ồ ằ ạ ọ ạ T p chí Y h c TP. H ồ ng i Vi t Nam b ng quang ph h ng ngo i,

Chí Minh, 8(1): 156161.

47. Melzer M., Toner R., Lacey S., et al. (2007), Biliary tract infection and

bacteraemia: presentation, structural abnormalities, causative organisms

and clinical outcomes, Postgrad Med J, 83(986): 773776.

48. Stewart L., Smith A. L., Pellegrini C. A., et al. (1987), Pigment

Gallstones Form as a Composite Bacterial Microcolonies and Pigment

Solid, Ann Surg, 206(3): 242249.

49. Vitek L., Carey M. C. (2012), New pathophysiological concepts

underlying pathogenesis of pigment gallstones, Clin Res Hepatol

Gastroenterol, 36(2): 1229.

ườ ồ ễ ị 50. Vũ Tr ng Khanh, Đào Văn Long, Nguy n Th Vân H ng và CS

ộ ườ ế ặ ắ ợ ớ ậ T pạ (2013), M t tr ng h p hi m g p: sán lá gan l n gây t c m t,

ệ ậ ọ chí khoa h c tiêu hóa Vi t Nam, t p VII (30): 19701974.

ươ ắ ươ ườ 51. Lê Xuân Th ng, D ng Xuân Nh ng, Đào Tr ng Giang và CS

ả ủ ướ ệ ầ ở ề (2012), B c đ u đánh giá hi u qu c a Kim đ m khang trong đi u

ấ ỏ ằ ị ỗ ợ ậ ụ ộ ượ ạ T p chí gan tr h tr sau l y s i b ng n i soi m t t y ng c dòng,

ệ ậ m t Vi t Nam, S 22ố : 2936.

52. Portincasa P., Ciaula A. D., Bonfrate L., et al. (2012), Therapy of

gallstones disease: What it was, what it is, what it will be, World J

Gastrointest Pharmacol Ther, 3(2): 720.

ễ ị ỏ ị ọ ề ề ạ (2007), Đi u tr s i m t ộ ậ , Đi u tr h c n i 53. Nguy n Khánh Tr ch

khoa, Nhà xu t b n ấ ả Y h cọ , Hà N i: ộ 218221.

ọ ễ ầ ạ ậ ộ ẫ (2011), Ph u thu t n i soi 54. Nguy n Ng c Bích và Tr n M nh Hùng

ậ ạ ệ ệ ạ ạ T pạ ấ ỏ ườ l y s i đ ng m t chính t i khoa ngo i, b nh vi n B ch Mai,

ượ ọ chí Y D c h c quân s , ự 4: 713.

55. Lin Y.F., Tian Y.F., Uen Y.H. (2017), Common bile duct exploration

for elderly patients with choledocholithiasis: Is laparoscopic method

better?, Formosan Journal of Surgery, 50(5): 158162.

56. Roorda A. K., Jalali F., Sundaram U. (2011), Biliary Stone Extraction

Techniques: Old and New, Practical Gastroenterology, 35: 1746.

57. Selimah M. A., Abo Elsoud M., Farouk A. (2017), Cholecystectomy

for combined choledocholithiasis and cholelithiasis in elderly patients:

do we need it?, The Egyptian Journal of Surgery, 36(3): 233238.

58. Lee K. D., Jahng J. H. (2010), Alternative methods in the endoscopic

management of difficult common bile duct stones, Digestive

Endoscopy, 22(1): S79S84.

59. Uskudar O., Parlak E., Disibeyaz S., et al. (2013), Major predictors for

difficult common bile duct stone, Turk J Gastroenterol, 24(3): 260265.

60. Trikudanathan G., Navaneethan U., Parsi M. A. (2013), Endoscopic

management of difficult common bile duct stones, World J

Gastroenterol, 19(2): 165173.

61. Williams E., Beckingham I., El Sayed G., et al. (2017), Updated

guideline on the management of common bile duct stones (CBDS),

Gut, 66(5): 765782.

62. Tao T., Zhang Q. J., Zhang M., et al. (2014), Using cholecystokinin to

facilitatae endoscopic clearance of large common bile duct stones,

World J Gastroenterol, 20(29): 1012110127.

ấ ạ ạ ộ (2010), N i soi 63. Bùi Tu n Anh, Hoàng M nh An, Ph m Duy Hùng

ỏ ườ ị ỏ ườ ề ậ tán s i đ ng m t xuyên gan qua da đi u tr s i đ ậ ng m t trong

ạ ố ạ gan, T p chí Ngo i khoa s 456, 60: 3337.

64. Arya N., Nelles S. E., Haber G. B., et al. (2004), Electrohydraulic

lithotripsy in 111 patients: a safe and effective therapy for difficult bile

duct stones, Am J Gastrenterol, 99(12): 23302334.

65. Blind P. J., Lundmark M. (1998), Management of bile duct stones:

Lithotripsy by laser, electrohydraulic, and ultrasonic techniques, Eur J

Surg, 164(6): 403409.

66. Akcakaya A., Ozkan O. V., Bas G., et al. (2009), Mechanical

lithotripsy and/or stenting in management of difficult common bile duct

stones, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 8(5): 524528.

67. Itoi T., Wang H. P. (2010), Endoscopic management of bile duct stones,

Digestive Endoscopy, 22(1): S69S75.

ầ ươ ồ ọ ướ ư 68. Tr n Nh Nguyên Ph ng, H Ng c Sang, Lê Ph c Anh và CS

ị ỏ ố ậ ụ ủ ằ ề ậ ộ ượ (2012), Đi u tr s i ng m t ch b ng n i soi m t t y ng c dòng

ạ ệ ươ ế ừ ạ T p chí Y t ệ i B nh vi n trung ng Hu t ế 05/2005 đ n 05/2012,

ố ự h cọ th c hành, s 832+833 : 4449.

ồ ậ ộ ỵ ượ ẩ c dòng trong ch n đoán (2012), N i soi m t tu ng 69. Mai H ng Bàng

ậ ỏ ố và đi u trề ị s i và giun ng m t ch ủ. Nhà xu t b n ấ ả Y H cọ , Hà N i.ộ

ữ ồ ạ ầ (2012), 70. H Đăng Quý Dũng, Ph m H u Tùng, Tr n Đình Trí và CS

ậ ụ ụ ượ ạ ệ ộ Đánh giá tình hình n i soi ch p m t t y ng c dòng t ệ i B nh vi n

ẫ ạ ọ ố T p chí Y ự h c th c hành Ch ợ R y năm 2011, , s 832+833 : 3440.

ồ ễ ầ ả (2010), Can thi pệ 71. H Văn Hân, Tr n Duy Bình, Nguy n Văn H i

ụ ề ậ ộ ị ượ ạ ồ ọ T p chí Y h c TP H Chí đi u tr qua n i soi m t t y ng c dòng,

Minh, 14(4): 6773.

ươ ễ ạ (2010), 72. Nguy n Cao C ng, Bùi M nh Côn, Võ Văn Hùng và CS

ị ỏ ườ ả ề ế ẩ ậ ạ T p chí Ch n đoán và k t qu đi u tr s i đ ng m t ngoài gan,

ạ ố ngo i khoa s 456, ậ T p 60 : 4554.

ọ ễ ạ ầ ứ ứ ụ (2010), Nghiên c u ng d ng 73. Tr n M nh Hùng, Nguy n Ng c Bích

ụ ộ ưở ừ ẩ ượ ề ch p c ng h ng t trong ch n đoán và tiên l ị ỏ ố ng đi u tr s i ng

ậ ộ ủ ằ ậ ạ ệ ạ ẫ m t ch b ng ph u thu t n i soi t ạ ệ i khoa ngo i B nh vi n B ch

ọ Y h c lâm sàng, ạ mai, T p chí s 48ố : 4348.

74. Almadi M. A., Barkun J. S., Barkun A. N. (2012), Management of

suspected stones in the common bile duct, Cmaj: Vol. 8: 88492.

75. Moon J. H., Cho Y. D., Cha S. W., et al. (2005), The Detection of Bile

Duct Stones in suspected Biliary Pancreatitis: Comparison of MRCP,

ERCP and Intraductal US, Am J Gastroenterol, 100(5): 10511057.

76. Petrov M. S., Savides T. J. (2009), Systematic review of endoscopic

ultrasonography versus ERCP for suspected choledocholitiasis, British

J of Surgery, 96: 967974.

77. Obana T., Fujita N., Noda Y., et al. (2010), Efficacy and safety of

therapeutic ERCP for the elderly with choledocholithiasis: Comparison

with younger patients, Inter Med: 19351941.

78. Ang T. L., Cheng J., Khor J. L., et al. (2011), Guideline on training

and credentialing in endoscopic retrograde cholangiopancreatography,

Singapore Med J, 52(9): 654657.

79. Freeman M. L. (2002), Adverse outcomes of ERCP, Gastrointest

endoscopy, 56(6): S273S281.

80. Baron T. H., Petersen B. T., Mergener K., et al. (2006), Quality

indicators for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, Am J

Gastroenterol, 101(4): 892897.

ỵ ượ ậ ộ c dòng Qui trình kĩ 81. Đào Văn Long và CS (2015), N i soi m t tu ng

ậ ộ ộ thu t n i khoa chuyên ngành N i tiêu hoá. Nhà xu t b n ấ ả Y H cọ , Hà

ộ N i: 210237 .

ễ ộ ậ (2011), "N i soi tiêu hóa" , Nhà xu t b n ấ ả Quân 82. Nguy n Quang Du t

ộ đ i nhân dân: 54 56.

83. Silviera M. L., Seamon M. J., Prosciak M. P., et al. (2009),

Complications Related To Endoscopic Retrograde Cholangio

panceatography: A Comprehensive Clinical Review, J Gastrointestin

Liver Dis, 18(1): 7282.

84. Imaizumi H., Kida M., Takezawa M., et al. (2007), Early

complications of endoscopic sphincterotomy for common bile duct

stones, Digestive Endoscopy, 19(1): 5759.

85. Sugiyama M., Atomi Y. (2002), Risk factors predictive of late

complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones:

Long term (more than 10 years) follow up study, Am J Gastroenterol,

97(11): 27632767.

86. Nzenza T. C., AlHabbal Y. (2018), Recurrent common bile duct stones

as a late complication of endoscopic sphincterotomy, 18(1): 39.

87. Lee S. H., Hwang J. H., Jang K. Y., et al. (2008), Does endoscopic

sphincterotomy reduce the recurrence rate of cholangitis in patients

with cholangitis and suspected of a common bile duct stone not

detected by ERCP, Gastrointest Endosc, 67: 5157.

88. Wilcox C. M. (2010), Biliary Stone Extraction, Inter and Ther

Gastrointest Endosc, 27: 337344.

89. Testoni P. A., Mariani A., Aabakken L., et al. (2016), Papillary

cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society

of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline, Endoscopy,

48(7): 65783.

90. Lopes L., Ribeiro M. D., Rolanda C. (2014), Early precut fistulotomy

for biliary access: time to change the paradigm of "the later, the better",

Gastrointest Endosc: 18.

91. Manes G. (2010), Prevention of ERCP Induced Pancreatitis, Inter and

Ther Gastrointest Endosc, 27: 311318.

92. Katanuma A., Maguchi H., Osanai M., et al. (2007), Complications

and risk management of endoscopic papillary balloon dilatation,

Digestive Endoscopy, 19(1): S68S71.

93. Yasuda I. (2010), Management of the bile duct stone: current situation

in Japan, Digestive Endoscopy, 22 Suppl 1: S7678.

94. Chang J. H., Kim T. H., Kim C. W., et al. (2014), Size of recurrent

symptomatic common bile duct stones and factors related to recurrence,

Turk J Gastroenterol, 25(5): 51823.

95. Kato S., Chinen K., Shinoura S., et al. (2017), Predictors for bile duct

stone recurrence after endoscopic extraction for naive major duodenal

papilla: A cohort study, PLoS One, 12(7).

96. Rouquette O., Bommelaer G., Abergel A., et al. (2014), Large balloon

dilation post endoscopic sphincterotomy in removal of difficult

common bile duct stones: A literatrue review, World J Gastroenterol,

20(24): 77607766.

97. Hwang J. C., Kim J. H., Lim S. G., et al. (2013), Endoscopic large

balloon dilation alone versus endoscopic sphincterotomy plus large

balloon dilation for the treatment of large bile duct stones, BMC

Gastroenterology, 13: 15.

98. Kim K. H., Kim T. N. (2016), Efficacy and Safety of Endoscopic

Papillary Large Balloon Dilation for Removal of Large Bile Duct

Stones in Advanced Age, 2016: 6568989.

ươ ả ộ ế ậ ụ (2012), Đánh giá k t qu n i soi m t t y 99. La Văn Ph ng và CS

ượ ị ỏ ố ủ ạ ề ậ ầ ng c dòng trong đi u tr s i ng m t ch t ơ i BVĐKTW C n th ,

ạ ố T p chí Y ự h cọ th c hành , s 832+833 : 5055.

100. Wan X. J., Xu Z. J., Zhu F., et al. (2011), Success rate complications of

endoscopic extraction of common bile duct stones over 2 cm in

diameter, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 10(4): 403407.

ươ ễ ề ấ 101. Ki u Văn Tu n, Nguy n Huy Thanh, D ng Xuân Nh ươ ng

ả ề ị ấ ướ ứ ễ ệ ầ (2010), B c đ u đánh giá hi u qu đi u tr c p c u nhi m trùng

ườ ỏ ằ ậ ươ ấ ỏ ẫ ư ậ đ ng m t do s i b ng ph ộ ng pháp l y s i và d n l u m t qua n i

ạ ạ ố soi, T p chí ngo i khoa, S 456(60) : 6874.

102. Jang S. E., Park S. W., Lee B. S., et al. (2013), Management for CBD

stone related mild to moderate acute cholangitis: urgent versus elective

ERCP, Dig Dis Sci, 58(7): 20827.

103. Banks P. A., Freeman M. L. (2006), Practice guidelines in acute

pancreatitis, Am J Gastroenterol, 101(10): 2379400.

104. Kapetanos D. J. (2010), ERCP in acute biliary pancreatitis, World J

Gastointest Endosc, 2(1): 2528.

105. Dumonceau J. M., Tringali A., Papanikolaou I. S., et al. (2018),

Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results:

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical

Guideline Updated October 2017, Endoscopy, 50(9): 910930.

106. Yuksel M., Disibeyaz S., Kaplan M., et al. (2016), Biliary stenting in

difficult common bile duct stones: a single tertiary center experience,

Turk J Med Sci, 46(6): 17791785.

107. Colton J. B., Curran C. C. (2009), Quality indicators, including

complications, of ERCP in a community setting: a prospective study,

Gastrointest Endosc, 70(3): 45767.

108. Cotton P. B., Garrow D. A., Gallagher J., et al. (2009), Risk factors

for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497

procedures over 12 years, Gastrointest Endosc, 70(1): 808.

109. Travis A. C., Pievsky D., Saltzman J. R. (2012), Endoscopy in the

Elderly, Am J of Gastroenterol, 107(10): 14951501.

110. Chathadi K. V., Chandrasekhara V., Acosta R. D., et al. (2015), The

role of ERCP in benign diseases of the biliary tract, Gastrointest

Endosc, 81(4): 795803.

111. Chandrasekhara V., Khashab M. A., Muthusamy V. R., et al. (2017),

Adverse events associated with ERCP, Gastrointest Endosc, 85(1): 3247.

112. Foster E., Leung J. (2007), Pharmacotherapy for the prevention of post

ERCP pancreatitis, Am J Gastroenterol, 102(1): 5255.

113. Mohammad Alizadeh A. H., Afzali E. S., Shahnazi A., et al. (2012),

Utility and safety of ERCP in the Elderly: A comparative study in Iran,

Diagn Ther Endosc, 2012.

114. Cotton P. B. (2005), ERCP: Risks, Prevention, and Management, in

Endoscopy, A.D. (ed.) Blackwell Publishing, ERCP. Hobokel, NJ: 339388.

115. Arvanitakis M., Moine O. L. (2013), ERCP, Endoscopy: 29699.

116. Kouklakis G., Gatopoulou A., Lirantzopoulos N., et al. (2009),

Evaluation of Guide Wire Cannulation Technique in Elderly Patients

with Choledocholithiasis, J Gastrointestin Liver Dis, 18(2): 185188.

117. Ferreira L., Baron T. H. (2007), Postsphincterotomy bleeding: Who,

What, When and How, Am J Gastroenterol, 102(12): 28502858.

118. Kostrzewska M., Baniukiewicz A., Wroblewski E., et al. (2011),

Complications of ERCP and their risk factors, Advances in Medical

Sciences, 56(1): 612.

119. Ito K., Fujita N., Noda Y., et al. (2007), Risk management of EST for

choledocholithiasis, World J Gastroenterol, 13(28): 385560.

120. Kawakami H., Kawatani M., Onodera M., et al. (2010), Needle knife

sphincterotomy for an impacted ampullary stone with difficult selective

biliary cannulation, Digestive Endoscopy, 22(1): S107S110.

121. Chandrasekhara V., Early D. S., Acosta R. D., et al. (2013),

Modifications in endoscopic practice for the elderly, Gastrointest

Endosc, 78(1): 17.

(2006), Cardiopulmonary 122. Fisher L., Fisher A., Thomson A.

complications of ERCP in older patients, Gastrointest Endosc, 63(7):

94855.

123. Baron T. H. (2010), Endoscopic Retrograde Cholangiography, Inter

and Ther Gastrointest Endosc, 27: 303310.

ứ ấ ầ ạ 124. Phan Thu Ph ỏ ngươ (1998), Nghiên c u thành ph n c u t o s i

ườ ế ậ ố ậ ộ đ ng m t có đ i chi u lâm sàng. Lu n văn bác sĩ n i trú, Tr ngườ

ạ ọ Đ i h c y Hà N i.ộ

125. Sikkandar S., Jayakumar S., Gunasekaran S., et al. (2011), Study on

the Analysis of Human Gallstones using Fourier Transform Infrared

Spectroscopic Technique, ChemTech Research, 3(1): 149154.

126. Ha B. J., Park S. (2018), Classification of gallstones using Fourier

transform infrared spectroscopy and photography, Biomaterials

Research, 22(1): 18.

ạ ươ ổ ng pháp quang ph xác (2007), Các ph 127. Ph m Khánh Phong Lan

ấ ữ ạ ọ ể ấ ợ ơ ị đ nh c u trúc h p ch t h u c (Giáo trình sau đ i h c Quy n 1) .

ượ ồ Tr ườ Đ i h c ạ ọ Y D c TP H Chí Minh ng : 2165.

128. Ashton C. E., McNabb W. R., Wilkinson M. L., et al. (1998),

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly patients,

Age Ageing, 27(6): 683688.

129. AvilaFunes J. A., MontanoLoza A., ZepedaGomez S., et al. (2005),

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly, Rev

Invert Clin, 57(5): 666670.

130. Chong V. H., Yim H. B., Lim C. C. (2005), ERCP in the elderly:

outcomes, safety and complications, Singapore Med J, 46(11): 621626.

131. Lukens F. J., Howell D. A., Upender S., et al. (2010), ERCP in the

very elderly: Outcomes Among Patients Older than Eighty, Dig Dis

and Sci, 55: 847851.

132. Ramírez I. O., Bastidas M. R. R., Peredo L. S. S., et al. (2013),

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en la terceca edad:

factores de riesgo y complicaciones, Endoscopia, 25(1): 1015.

133. Garcia C. J., Lopez O. A., Islam S., et al. (2016), Endoscopic

Retrograde Cholangiopancreatography in the Elderly, Am J Med Sci,

351(1): 8490.

134. Iida T., Kaneto H., Wagatsuma K., et al. (2018), Efficacy and safety of

endoscopic procedures for common bile duct stones in patients aged 85

years or older: A retrospective study, PLoS One, 13(1): e0190665.

135. Ishii Y., Kitamura K., Yamamiya A., et al. (2014), Safety and Utility

of Endoscopic Removal of Common Bile Duct Stones in the Elderly,

The Showa University Journal of Medical Sciences, 26(2): 101108.

136. Kiriyama S., Takada T., Strasberg S. M., et al. (2012), New diagnostic

criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo

Guidelines, J Hepatobiliary Pancreat Sci, 19(5): 54856.

ứ ế ậ ỏ ấ ứ ấ ứ C p c u 137. Đoàn Thanh Tùng (2005), S i m t và bi n ch ng c p c u,

ạ ngo i khoa tiêu hóa ấ ả , Nhà xu t b n Y h c ọ , Hà N i: ộ 142158.

138. Zuleta M. G., Melgar C., Arbelaez V. (2010), Does age influence

complications of ERCP, Rev Col Gastroenterol, 25(4): 347351.

ọ ọ ạ ả ấ ỏ ấ (2011), K t qu l y s i ế 139. T Văn Ng c Đ c ễ ứ và Nguy n Ng c Tu n

ậ ụ ậ ộ ượ ạ ệ ườ đ ng m t qua n i soi m t t y ng c dòng trong 5 năm t ệ i b nh vi n

ậ ạ ệ ố t Nam, Bình dân (06/2005 06/2010), T p chí gan m t Vi s 16+17 :

116124.

ỏ ố ệ ẩ ả ậ ứ 140. Vũ Văn Khiên (2007), Nghiên c u hi u qu ch n đoán s i ng m t

ậ ụ ủ ộ ượ ạ ượ T p chí Y d c lâm ch qua siêu âm và n i soi m t t y ng c dòng,

sàng 108, t p 2ậ (4): 3134.

141. Kuzu U. B., Odemis B., Disibeyaz S., et al. (2017), Management of

suspected common bile duct stone: diagnostic yield of current

guidelines, HPB (Oxford),19(2): 126132.

ố ủ ệ (2012), Vai trò c a ERCP trong b nh lý đ ườ ng 142. Lê Quang Qu c Ánh

ạ ọ ệ ậ t Nam, m t, ậ T p chí khoa h c tiêu hóa Vi T p VII(29) : 19211928.

143. Tantau M., Mercea V., Crisan D., et al. (2013), ERCP on a cohort of

2,986 patients with cholelitiasis: a 10 year experience of a singe

center, J Gastrointestin Liver Dis, 22(2): 141147.

144. Katsinelos P., Chatzimavroudis G., Tziomalos K., et al. (2013),

Impact of periampullary diverticula on the outcome and fluoroscopy

time in endoscopic retrograde cholangiopancreatography, Hepato

biliary Pancreat Dis Int, 12(4): 408414.

145. Odemis B., Kuzu U. B., Oztas E., et al. (2016), Endoscopic

Management of the Difficult Bile Duct Stones: A Single Tertiary

Center Experience, Gastroenterol Res Pract, 2016: 8749583.

146. Wu S. D., Yu H., Sun J. M. (2006), Bacteriological and electron

microscopic examination of primary intrahepatic stones, Hepatobiliary

Pancreat Dis Int, 5(2): 228231.

147. Sanstad O., Osnes T., Skar V., et al. (1994), Common bile duct stones

are mainly brown and associated with duodenal diverticula, Gut,

35(10): 14641467.

148. Shores N. J., Baillie J. (2010), ERCP Cannulation Using Precut

Techniques, Inter and Ther Gastrointest Endosc, 27: 328336.

149. Drake B. B., Arguedas M. R., Kilgore M. L., et al. (2006), Economical

and clinical outcomes of alternative treatment strategies in the

management of common bile duct stones in the elderly: Wait and See

or Surgery?, Am J Gastroenterol, 101(4): 746752.

150. Ye X., Huai J., Sun X. (2016), Effectiveness and safety of biliary

stenting in the management of difficult common bile duct stones in

elderly patients, Turk J Gastroenterol, 27(1): 306.

151. Atamanalp S. S., Yildirgan M. I., Kantarci A. (2011), Endoscopic

retrograde cholangiopancreatography: outcomes of 3136 cases over 10

years, Turk J Med Sci, 41(4): 615621.

152. Shelat V. G., Chia V. J., Low J. (2015), Common bile duct exploration

in an elderly Asian population, Int Surg, 100(2): 2617.

153. Masci E., Mariani A., Curioni S., et al. (2003), Risk factors for

pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreato

graphy: a metaanalysis, Endoscopy, 35(10): 8304.

154. Parra V., Huertas M., Beltrán J., et al. (2015), Evaluation of the

Safety of ERCP in Older Patients in the Experience of a University

Hospital in Bogota, Rev Col Gastroenterol, 30(2).

155. Katsinelos P., Lazaraki G., Chatzimavroudis G., et al. (2014), Risk

factors for therapeutic ERCPrelated complications: an analysis of

2,715 cases performed by a single endoscopist, Ann Gastroenterol,

27(1): 6572.

156. Raymondos K., Panning B., Bachem I., et al. (2001), Complications of

diagnostic and therapeutic ERCP: A prospective multicenter study, Am

J Gastroenterol, 96(2): 417423.

157. Chen J. J., Wang X. M., Liu X. Q., et al. (2014), Risk factors for post

ERCP pancreatitis: a systematic review of clinical trials with a large

sample size in the past 10 years, Eur J Med Res, 19: 26.

ạ ị ị ọ ề ị ồ (2007), Đi u tr viêm t y c p ộ ụ ấ , Đi u tr h c n i ề 158. Ph m Th Thu H

khoa, T p 1ậ ấ ả . Nhà xu t b n Y h c ọ , Hà N i: ộ 226229.

159. Lee T. H., Park D. H. (2014), Endoscopic prevention of post

endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis, World J

Gastroenterol,20(44): 1658216595.

160. Alshareefy A., Walsh K., Harte P. (2012), The safety of ERCP in

elderly (over 80), patients: Single centre experience, Medical J of

Babylon, 9(3): 71620.

161. Kumar M., Mullady D. K. (2012), Acute Pancreatitis, The Washington

Manual of Critical Care, 2nd Ed: 416422.

162. Kapetanos D. J. (2010), ERCP in acute biliary pancreatitis, World J

Gastrointest Endosc, 2(1): 258.

1. B nhệ án 1

Ọ Ệ B NH ÁN MINH H A

B nhệ nhân Đào Thị A, 87 tu iổ (số 43, nhóm I).

Ngày vào vi nệ : 28/08/2011 Ngày can thi pệ : 07/09/2011 Ngày ra

vi nệ : 09/09/2011.

Số b nhệ án: 2048 Số l uư trữ: 1614/2011.

Ti nề sử: Ti u đ ể ườ , s iỏ m tậ đ ng cượ phát hi nệ nhi uề năm.

Tình tr ngạ khi vào vi nệ : tam ch ngứ Charcot đi nể hình (đau b ngụ vùng

th ngượ vị, hạ s nườ ph iả , s tố 38,50C, gai rét). Các xét nghi mệ : BilirubinTP: 72

(µmol/L), Amylase máu: 761 (U/L), BC: 13 (G/L), N: 93,8 (%), Prothrombin:

96,9 (%). US: OMC giãn to, sát cơ Oddi có 1 viên s iỏ kích th cướ 1,25 (cm).

MRCP: th yấ SOMC đo nạ th pấ , đ ngườ m tậ trong và gan giãn, túi m tậ không có

s iỏ .

Ch nẩ đoán tr cướ can thi pệ : Viêm t yụ c pấ , viêm đ ngườ m tậ do

SOMC.

Ch nẩ đoán sau can thi pệ : Viêm đ ngườ m tậ do SOMC, túi th aừ tá

tràng l nớ c nhạ nhú, đã l yấ s iỏ qua ERCP.

Tình tr ngạ tr cướ can thi pệ : ASA II.

Can thi pệ ERCP: + Vô c mả : mê tĩnh m chạ .

+ Túi th aừ c nhạ nhú Vater.

+ OMC giãn to, đ ngườ m tậ trong gan giãn, có 1 viên s iỏ kích th cướ

l nớ (> 2cm) n mằ ở đo nạ th pấ c aủ OMC, mở cơ vòng b ngằ dao cung, d chị

m tậ đen đ cụ ch yả ra, dùng rọ b tắ đ cượ viên s iỏ ph nầ vỏ m mề , nhân c ngứ ,

màu vàng nâu. B mơ r aử s chạ đ ngườ m tậ , ki mể tra l iạ không th yấ s iỏ .

+ Th iờ gian can thi pệ : 30 phút.

M uẫ s iỏ l yấ ra là ph nầ lõi viên s iỏ có kích th cướ 1,0x1,0 (cm), k tế

quả xét nghi mệ thành ph nầ ngày 02/07/2012 g mồ : bilirubinat canxi: 95

(%), cholesterol: 2 (%) và protide: 2 (%).

Sau can thi pệ toàn tr ngạ di nễ bi nế t tố , ra vi nệ sau 2 ngày.

2. B nhệ án 2

B nhệ nhân Nguy nễ Thị Th, 85 tu iổ (số 80, nhóm I).

Ngày vào vi nệ : 02/09/2012 Ngày can thi pệ : 14/09/2012 Ngày ra

vi nệ : 18/09/2012.

Số b nhệ án: 1725 Số l uư trữ: 1820/2012.

Ti nề sử: phát hi nệ viêm túi m tậ và SOMC 4 tháng tr cướ .

Tình tr ngạ khi vào vi nệ : tam ch ngứ Charcot không đi nể hình (đau

b ngụ vùng th ngượ vị, vàng da). Các xét nghi mệ : BilirubinTP: 55 (µmol/L),

Amylase máu: 53 (U/L), BC: 8,1 (G/L), N: 93,2 (%), Prothrombin: 103 (%).

US: không th yấ OMC, s iỏ bùn túi m tậ . MRCP: SOMC nhi uề viên.

Ch nẩ đoán tr cướ can thi pệ : Viêm đ ngườ m tậ do SOMC.

Ch nẩ đoán sau can thi pệ : Viêm đ ngườ m tậ do SOMC, túi th aừ c nhạ

nhú, đã l yấ s iỏ qua ERCP.

Tình tr ngạ tr cướ can thi pệ : ASA III (già y uế , phù thi uể d ngưỡ , tăng

men gan).

Can thi pệ ERCP: + Vô c mả : mê tĩnh m chạ .

+ Túi th aừ c nhạ nhú Vater.

+ OMC giãn, có 3 viên s iỏ kích th cướ 11,5cm n mằ ở ph nầ đ ngứ

OMC và OGC, mở cơ vòng b ngằ dao cung, d chị m tậ trong, dùng rọ b tắ

đ cượ s iỏ viên màu s cắ và tính ch tấ h nỗ h pợ .

+ B mơ r aử s chạ đ ngườ m tậ , ch pụ ki mể tra l iạ không th yấ s iỏ .

+ Th iờ gian can thi pệ : 15 phút.

Sau can thi pệ xu tấ hi nệ đau hạ s nườ ph iả , xử lý thu cố giãn cơ tr nơ

sau đó h tế đau, toàn tr ngạ di nễ bi nế t tố , ra vi nệ sau 4 ngày.

3. B nhệ án 3

B nhệ nhân Nguy nễ Thị T, 91 tu iổ (số: 103, nhóm I)

Ngày vào vi nệ : 04/02/2014 Ngày can thi pệ : 11/02/2014 Ngày ra

vi nệ : 14/02/2014.

Số b nhệ án: 285 Số l uư trữ: 324/2014.

Ti nề sử: Mổ c tắ túi m tậ năm 2009.

Tình tr ngạ khi vào vi nệ : tam ch ngứ Charcot đi nể hình (Đau b ngụ

vùng th ngượ vị, hạ s nườ ph iả , s tố 37,50C, gai rét). Các xét nghi mệ :

BilirubinTP 34,5 (µmol/L), BC: 6,9 (G/L), N: 92 (%), Prothrombin: 116

(%), HC: 3,59 (T/L), HST: 104 (g/L). US: th yấ 2 viên SOMC kích th cướ

1,6x1,6cm và 1,7x1,8cm, OMC giãn đ ngườ kính 2cm, giãn ngố gan trái.

MRCP: th yấ OMC giãn v aừ , đo nạ gi aữ có nhi uề hình tròn gi mả tín hi uệ .

Ch nẩ đoán tr cướ can thi pệ : Viêm đ ngườ m tậ do SOMC/C tắ túi

m tậ .

Ch nẩ đoán sau can thi pệ : SOMC, s iỏ OGC nhi uề viên kích th cướ

ầ ườ v aừ , c t ắ cơ vòng, l yấ s iỏ th pấ , đ tặ nòng nh aự lo iạ 2 đ u cong, đ ng kính

10 Fr.

Tình tr ngạ tr cướ can thi pệ : ASA II.

Can thi pệ ERCP:

+ Vô c mả : mê tĩnh m chạ .

ả + Hìn nh ERCP: OMC giãn v aừ , có nhi uề s iỏ viên kích th cướ 1

2cm, đóng khuôn trong OMC và OGC, mở cơ vòng b ngằ dao cung, d chị

m tậ trong, dùng rọ b tắ đ cượ viên s iỏ th pấ , màu đen, c ngứ , số còn l iạ

viên c ngứ , khó b tắ , đ tặ m tộ nòng nh aự dài 9cm, đ ngườ kính 10Fr, sau

đ tặ nòng th yấ d chị m tậ l uư thông t tố .

+ Th iờ gian can thi pệ : 20 phút.

Sau can thi pệ b nhệ nhân s tố nhẹ 380C trong vòng 2 giờ, Amylase

máu: 144 (U/L), BilirubinTP: 23,8 (µmol/L), toàn tr ngạ nổ đ nhị nhanh, ra

vi nệ sau 3 ngày.

Bé m«n- khoa néi tiªu hãa

****

BÖnh ¸n nghiªn cøu NhãM....

Sè nghiªn cøu:

CHñ NHIÖM KHOA ami nGHI£N CøU SINH

2- Tuæi:

3- Giíi: Nam1□ - N÷ 2□

4- Sè bÖnh ¸n: - Sè lu tr÷:

5-Ngµy vµo viÖn: -Ngµy lµm ERCP:

- Ngµy ra viÖn: -Sè ngµy n»m viÖn sau ERCP: (ngµy)

6- ChÈn ®o¸n:- Tr-

íc:.................................................................................

Sau: ........................................................................................................

...

7- TÝnh chÊt kÜ thuËt: CÊp cøu1□ Thêng quy2□

8- TiÒn sö: Kháe0□ GCOM1□ Mæ SOMC/TM2□ ERCP3□

Mæ/ERCP4□ Charcot5□

9- BÖnh kÕt hîp: Kh«ng0□ Cã1□ (TM1□ HH2□ TH3□

C.hãa4□ TTK5□

Kh¸c6□(...................................................................... )

11- BiÕn chøng: Kh«ng0□ Cã1□ (NT§M1□ – Møc ®é: NhÑ–-

Võa–- NÆng– VTC2□ AX§M3□ Sèc4□ S§T5□

Kh¸c6□...............................)

12- BC(G/l):

13- N(%): .

14- BilirubinTP(mcmol/l):

15- GOT(U/l):

16- GPT(U/l):

17- GGT(U/l):

18- Prothrombin(%):

19- Amylase m¸u(U/l):

20- HC(T/l):

21- HST(g/l):

hîp 3□

23- MRCP: Kh«ng sái0□ Nghi ngê1□ Râ sái 2□ Sái kÕt

hîp 3□

24- ERCP: Th«ng nhó: ThÊt b¹i– Thµnh c«ng– (Kh«ng sái0□

Nghi ngê1□ Râ sái 2□ Sái kÕt hîp 3□)

25- Blý kÌm: Kh«ng0□ Giun ®òa1□ Tthõa2□ ChÝt hÑp3□

LDD-TT4□ Rß mËt-t¸ trµng/Më s½n5□ BD t¸ trµng6□

DL§M7 □ BD ®êng mËt8 □

26- §êng kÝnh OMC: Kh«ng gi·n0□ Gi·n nhÑ1□ Gi·n

võa2□ Gi·n to3□

27- Sè lîng SOMC: Bïn0□ 1viªn1□ 2-3

viªn2□ >4 viªn3□

28- KT SOMC (viªn to nhÊt): Bïn0□ <1cm1□ 1-

2 cm2□ >2 cm3□

29- MËt ®é sái: Bïn1□ Viªn mÒm2□ Ch¾c3□ Cøng4□ KÕt

hîp5□

Tr¾ng/ngµ vµng3□ Hçn hîp4□

31- DÞch mËt: Trong vµng, trong1□ §en, ®ôc bÈn, mñ2□

32- Kü thuËt: LÊy sái1□ CCV+lÊy sái+stent2□ CCV+ LÊy sái3□

33- Më c¬ vßng b»ng: Kh«ng0□ Dao chuÈn1□ Dao kim2 □ Dao

cung+bãng3□ Dao kim/cung4 –

34- LÊy sái b»ng: Rä1□ Bãng2□ KÕt hîp3□

35- KQ lÊy sái lÇn 1: HÕt hoµn toµn1□ HÕt mét phÇn2□

Kh«ng lÊy ®îc3□ (Lý

do.................................................................................),

Xö lÝ tiÕp

theo...................................................................................................).

36- T¸n sái: Kh«ng0□ Cã2□

Chñ ®éng1□ Thô ®éng2□ (Thµnh c«ng□ ThÊt b¹i□)

37- Tai biÕn: Kh«ng0□ Cã □

(CM1□ VTC2□ NT§M3□ Thñng4□ Tim phæi/V«

c¶m5□ Kh¸c6□ (...............................)

(-Møc ®é: .............................................................................................

- Xö

trÝ:..........................................................................................................

...).

38- Thêi gian can thiÖp: (phót)

39- Sè lÇn can thiÖp: 1 lÇn1□ 2 lÇn2 □ 3 lÇn3□

40- MÉu sái sè..... : -Thµnh phÇn: Bil Ca1□(..........)

Chole2□(..........) Protide3□(..........)

Kh¸c4□(.............................)

- Sè thµnh phÇn: 1TP1□ 2TP2 □ 3TP3□ 4TP4□

42- Ph¬ng ph¸p v« c¶m: TiÒn mª vµ mª TM 1□ Mª NKQ2□

Ệ Ệ Ộ Ộ Ủ Ệ B NH VI N QUÂN Y 103 C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM

Ộ ự ạ B MÔN KHOA AMI Đ c l p T do H nh phúc

Ứ

Ậ

Ệ

XÁC NH N DANH SÁCH B NH NHÂN NGHIÊN C U

ộ ậ ộ Hà n i, ngày tháng năm 2018

ứ ệ 1 Danh sách b nh nhân nhóm nghiên c u (Nhóm I):

ọ ớ STT H và Tên Tu i/Giổ SBA SLT Ngày vào Ngày th cự

vi nệ hi nệ

ầ

i Nam Nữ 74 79

71 74

ạ ạ 61 83

79 68

ươ

ị ễ

ị

ị ễ ị ễ Phùng Th Đị

ị 72 66 88 72 72 60 62 83 74 64

ị 71

88 66 76 71 82 65

ễ ị 1 Tr n Th S ị ễ 2 Nguy n Th Ph 3 Đàm Xuân T ễ 4 Nguy n Duy T ị 5 Ph m Th L ị 6 T Th X 7 Hoàng Văn H ế ễ 8 Nguy n Ti n V ị 9 V ng Th T Chu Th Tị 10 11 Đinh Th Hị 12 Nguy n Th S 13 Nhâm Th T. L 14 Nguy n Th L 15 Nguy n Th T 16 17 Đinh Th Bị ễ 18 Nguy n Th K Phùng Xuân T 19 ễ 20 Nguy n Th B ễ 21 Nguy n Văn N 22 Mai Th Tị 23 Danh Th Mị ị ươ 24 D ng Th S 25 Vũ Th Nị ấ ị C n Th N 26 ị ạ Ph m Th L 27 ễ 28 Nguy n Văn H 29 Vũ Văn K 30 Đàm Xuân T ắ 31 Nguy n Kh c 62 84 72 89 1428 585 1373 2016 1952 1775 2424 1965 1130 26 139 111 197 217 278 389 430 456 591 553 808 754 837 852 855 865 1052 1186 967 1207 1215 1327 567 1306 1425 1445 1661 1717 1853 138 B2 175 150 262 251 260 339 572 429 482 455 677 648 682 688 699 672 808 896 908 930 965 23.08.2010 05.08.2010 15.08.2010 10.09.2010 04.09.2010 19.10.2010 27.10.2010 15.11.2010 23.12.2010 28.12.2010 19.01.2011 11.01.2011 08.02.2011 10.02.2011 08.02.2011 21.02.2011 02.03.2011 07.03.2011 16.03.2011 21.03.2011 10.04.2011 18.04.2011 18.04.2011 14.04.2011 14.04.2011 16.04.2011 06.05.2011 24.05.2011 15.05.2011 27.05.2011 24.05.2011 25.08.2010 25.08.2010 25.08.2010 17.09.2010 19.09.2010 27.10.2010 05.11.2010 17.11.2010 12.01.2011 12.01.2011 19.01.2011 19.01.2011 16.02.2011 16.02.2011 16.02.2011 02.03.2011 09.03.2011 09.03.2011 23.03.2011 23.03.2011 20.04.2011 20.04.2011 22.04.2011 22.04.2011 22.04.2011 22.04.2011 13.05.2011 25.05.2011 25.05.2011 01.06.2011 01.06.2011

ị ễ

88 72

60 82

63 79

ng T

78 90

B 32 Lê Văn G 33 Nguy n Th H Lê Th Lị 34 35 Mai Xuân L ặ 36 Đ ng Văn N ị ị Tr nh Th M 37 ị ị Tr nh Th T 38 Lê Đ c Qứ 39 40 Đinh Th Xị ươ 41 Ng T ạ 42 Ph m Lê L 43 Đào Th Aị 44 Đào Huy S 84 1233 1228 1240 1294 1298 1248 1503 1566 1745 1771 1913 2048 2339 967 980 986 1510 1022 424 1118 A7 1348 1341 A2 1614 1725 31.05.2011 30.5.2011 31.05.2011 02.06.2011 03.06.2011 01.06.2011 23.06.2011 30.06.2011 22.07.2011 25.07.2011 08.08.2011 28.08.2011 12.09.2011 01.06.2011 01.06.2011 08.06.2011 08.06.2011 08.06.2011 08.06.2011 29.06.2011 06.07.2011 27.07.2011 27.07.2011 24.08.2011 07.09.2011 21.09.2011

ứ ệ 2 Danh sách b nh nhân nhóm ch ng (nhóm II):

ọ STT H và Tên SBA SLT Ngày vào Ngày th cự Tu iổ Nam Nữ

ị

24 54 56

52 30 41

ễ Nguy n Th H Lê Th Tị Bùi Th Dị Ng Tr ng Bọ ễ Nguy n Sĩ N ễ Nguy n Bá T Hoàng Th Tị Cáp Th Nị 52 53

ễ

58 26 46 48

ị ế ị 44

ễ 54 54

ị

ị 30 44 57 47

ị ng Th D 43 53 23 35 30

48 42 54 52

ị ị 56 44 51 58

39 38

ễ ị 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mai Xuân L ứ 10 Nguy n Đ c K 11 Ng Chính Đ 12 Đào Văn K ễ 13 Nguy n Th L ễ 14 Nguy n Ti n T ễ 15 Nguy n Th H ễ 16 Nguy n Văn H 17 Hoàng Th Tị ị 18 Nguy n Th H 19 Vũ Đình T ị ễ 20 Nguy n Th L Thân Anh T 21 ị Lê Th Thúy H 22 ễ 23 Nguy n Th N 24 Đào Th Nị ầ Tr n Th N 25 ễ 26 Nguy n Văn T ị ươ 27 D ng Th L Lê Đình L 28 ị ễ 29 Nguy n Th L ị ễ 30 Nguy n Th H ị ễ 31 Nguy n Th D ặ 32 Đ ng Th K ươ ị Tr 33 ạ Ph m Chí T 34 35 Vũ Th Nị Lê Văn T 36 Lý Văn T 37 38 Tô Đình H 39 Đoàn Văn H Bùi Th Hị 40 ỗ ị 41 Đ Th T ễ 42 Nguy n Th H ễ 43 Nguy n Th N 44 Lèo Văn H ươ 45 D ng Văn P 46 Nguy n Th T 41 1542 1420 2343 1814 1827 1886 1206 2723 2606 184 330 333 550 816 908 717 999 1182 1187 752 1319 1323 1372 1480 1591 1752 2054 2305 2225 2299 2577 2576 2710 2964 2953 2904 42 364 450 619 675 786 772 886 916 1203 1062 1338 1686 1654 1723 1726 1921 1936 1931 257 354 364 454 655 674 907 886 949 1481 1005 1631 1331 1041 1129 1178 1278 1622 2130 1726 1850 1900 1904 1970 2163 2231 2299 75 352 553 650 663 704 748 822 827 1094 vi nệ 14.07.2010 21.09.2010 17.10.2010 25.10.2010 25.10.2010 04.09.2010 07.12.2010 03.12.2010 18.11.2010 07.02.2011 17.02.2011 18.02.2011 12.03.2011 11.04.2011 20.04.2011 22.05.2011 20.05.2011 25.05.2011 20.05.2011 04.06.2011 12.06.2011 09.06.2011 17.06.2011 20.06.2011 04.07.2011 22.07.2011 29.08.2011 08.09.2011 20.09.2011 28.09.2011 08.10.2011 08.10.2011 23.10.2011 19.11.2011 18.11.2011 05.12.2011 30.12.2011 21.02.2012 28.02.2012 21.03.2012 27.03.2012 09.04.2012 08.04.2012 19.04.2012 22.04.2012 30.05.2012 hi nệ 21.07.2010 25.08.2010 27.10.2010 27.10.2010 27.10.2010 05.11.2010 08.12.2010 08.12.2010 08.12.2010 16.02.2011 02.03.2011 02.03.2011 23.03.2011 20.04.2011 22.04.2011 25.05.2011 25.05.2011 01.06.2011 01.06.2011 08.06.2011 17.06.2011 17.06.2011 17.06.2011 29.06.2011 06.07.2011 27.07.2011 07.09.2011 21.09.2011 21.09.2011 12.10.2011 19.10.2011 19.10.2011 26.10.2011 23.11.2011 02.12.2011 15.12.2011 04.01.2012 22.02.2012 21.03.2012 28.03.2012 28.03.2012 11.04.2012 11.04.2012 25.04.2012 25.04.2012 06.06.2012

Ủ Ậ Ệ Ệ XÁC NH N C A B NH VI N QUÂN Y 103

19,25

Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng

Mục đích nghiên cứu của đề tài là Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi. Đánh giá kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật- tụy ngược dòng.

Lêi cam ®oan

Lêi c¶m ¬n

Z

d

SOMC (+)

****

BÖnh ¸n nghiªn cøu NhãM....

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng

Mục đích nghiên cứu của đề tài là Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi. Đánh giá kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật- tụy ngược dòng.

Lêi cam ®oan

Lêi c¶m ¬n

Z

d

SOMC (+)

****

BÖnh ¸n nghiªn cøu NhãM....

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok