Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA

Mã số: 62.72.07.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS. TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố

trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Tuấn

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4

1.1. Giải phẫu mạch máu mạc treo .............................................................................. 5

1.2. Sinh lý bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính .......................................... 7

1.3. Giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính ..................................... 9

1.4. Bệnh sinh của tắc mạch máu mạc treo cấp tính ................................................. 11

1.4.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo .......................................................... 11

1.4.2. Huyết khối động mạch mạc treo .......................................................... 13

1.4.3. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ............................................................ 14

1.5. Biểu hiện lâm sàng ............................................................................................. 15

1.6. Cận lâm sàng ...................................................................................................... 16

1.6.1. Xét nghiệm ........................................................................................... 16

1.6.2. X quang bụng ....................................................................................... 17

1.6.3. Siêu âm ................................................................................................. 19

1.6.4. Chụp động mạch .................................................................................. 21

1.6.5. Chụp cộng hưởng từ ............................................................................. 23

1.6.6. Chụp cắt lớp điện toán ......................................................................... 24

1.7. Điều trị tắc mạch mạc treo ................................................................................. 29

1.7.1. Hồi sức tích cực ................................................................................... 29

1.7.2. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc động mạch mạc treo

cấp tính ........................................................................................................... 30

1.7.3. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong huyết khối

tĩnh mạch mạc treo ......................................................................................... 36

1.7.4. Cắt ruột ................................................................................................. 38

1.7.5. Điều trị sau mổ ..................................................................................... 40

1.8. Các nghiên cứu trong nước về tắc mạch mạc treo ............................................. 41

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 44

2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 44

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .......................................................................... 44

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 44

2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 44

2.2.1. Loại hình và cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................... 44

2.2.2. Các khái niệm dùng trong nghiên cứu ................................................. 46

2.2.3. Các biến số chính trong nghiên cứu ..................................................... 47

2.2.4. Phương pháp chụp cắt lớp điện toán .................................................... 52

2.2.5. Phương pháp thống kê xử lý số liệu ..................................................... 54

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 55

3.1. Số liệu chung ...................................................................................................... 55

3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 55

3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 55

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 57

3.2.3. Tiền căn phẫu thuật và sử dụng thuốc.................................................. 59

3.2.4. Kết quả xét nghiệm .............................................................................. 60

3.2.5. Chẩn đoán hình ảnh .............................................................................. 61

3.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán ...................................................................... 64

3.4. Kết quả điều trị ................................................................................................... 68

3.4.1. Thời gian được can thiệp phẫu thuật .................................................... 68

3.4.2. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật ............................ 68

3.4.3. Điều trị thuốc kháng đông sau phẫu thuật ........................................... 70

3.4.4. Biến chứng và tử vong sau mổ ............................................................. 71

3.4.5. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ ................................................. 73

3.4.6. Khả năng sống còn ............................................................................... 75

Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 77

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân ............................................................... 77

4.1.1. Tuổi ...................................................................................................... 77

4.1.2. Giới tính ............................................................................................... 77

4.1.3. Nguyên nhân ........................................................................................ 78

4.1.4. Phân bố tuổi, giới theo nhóm nguyên nhân ......................................... 79

4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 79

4.2.1. Đau bụng .............................................................................................. 79

4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng khác ............................................................ 82

4.2.3. Bệnh kèm và các yếu tố nguy cơ ......................................................... 83

4.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán nhồi máu ruột do

tắc mạch mạc treo ...................................................................................................... 86

4.3.1. Khả năng phát hiện các dấu hiệu của chụp cắt lớp điện toán .............. 87

4.3.2. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu trong chụp cắt lớp điện toán ................. 92

4.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của chụp cắt lớp điện toán ............................... 95

4.4. Kết quả điều trị ................................................................................................... 97

4.4.1. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật ............................ 97

4.4.2. Biến chứng sau mổ ............................................................................... 99

4.4.3. Tử vong sau mổ .................................................................................. 101

4.4.4. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ ............................................... 103

4.4.5. Kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo ................ 105

4.5. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................................ 106

4.6. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ......................................... 106

4.6.1. Những điểm mới ................................................................................ 106

4.6.2. Những ứng dụng ................................................................................ 107

KẾT LUẬN ............................................................................................................ 108

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 110

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA

TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN

Phụ lục 2. MẪU BỆNH ÁN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

Phụ lục 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA : American Society of Anesthesiologists: Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

APTT : Activated Partial Thromboplastin Time

BN : Bệnh nhân

CCLĐT : Chụp cắt lớp điện toán

CK : Creatine kinase

ĐM : Động mạch

KTC : Khoảng tin cậy

LDH : Lactate dehydrogenase

MTTT : Mạc treo tràng trên

OR : Odds ratio

PTA : Percutaneous transluminal angioplasty: Tạo hình mạch máu qua da

rtPA : Recombinant tissue plasminogen activator

SGOT : Serum glutamic oxaloacetic transaminase

SGPT : Serum glutamic pyruvate transaminase

TCK : Temps de céphaline kaolin

TH : Trường hợp

TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

TM : Tĩnh mạch

TMCB : Thiếu máu cục bộ

TMMT : Tắc mạch mạc treo

TQ : Temps de Quick

XQBKSS : X quang bụng không sửa soạn

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Huyết khối Thrombus

Cục thuyên tắc Embolus

Chụp tĩnh mạch gan bít Wedged hepatic venography

Cung tĩnh mạch Venous arcades

Dấu ấn ngón tay cái Thumbprint sign

Đo nồng độ ô-xy qua thành động mạch Pulse oximetry

Đo độ biến thiên thể tích bằng ánh sáng Infrared photoplethysmography

hồng ngoại

Động mạch mạc treo ngoằn ngoèo Meandering mesenteric artery

Động mạch viền Drummond Marginal artery of Drummond

Huyết khối Thrombosis

Huyết khối thuyên tắc Thromboembolism

Ổ bụng vắng hơi Gasless abdomen

Phẫu thuật xem lại Second-look procedure

Phương tiện chẩn đoán không tiêu chuẩn Non-standard diagnosis test

Phù mỡ mạc treo Mesenteric fat stranding

Shunt cửa-chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh TIPS

Thiếu máu cục bộ đoạn ruột khu trú Focal segmental ischemia

Thuyên tắc Embolism

Tiếp cận thông thương nhau Through-and-through access

Mạch thẳng Vasa recta

Vữa thuyên tắc Atheroemboli

Vùng chuyển tiếp Transitional zone

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1. Chẩn đoán trước mổ của 21 BN nhồi máu ruột do TMMT .................... 46

Bảng 2.2. Tỉ lệ tương đồng về kết quả đọc các dấu hiệu trên phim CCLĐT ......... 53

Bảng 3.1. So sánh tuổi, giới tính và thời gian đến viện theo nhóm

nguyên nhân ............................................................................................................ 57

Bảng 3.2. Vị trí khởi phát đau bụng ........................................................................ 57

Bảng 3.3. So sánh mức độ đau bụng giữa hai nhóm ............................................... 58

Bảng 3.4. So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nguyên nhân ......................... 58

Bảng 3.5. So sánh bệnh kèm giữa hai nhóm ........................................................... 59

Bảng 3.6. So sánh tiền sử bệnh tật giữa hai nhóm .................................................. 60

Bảng 3.7. So sánh các chỉ số xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm ....................... 60

Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện ở cả hai nhóm ........................... 61

Bảng 3.9. Các dấu hiệu trên X quang bụng không sửa soạn ở 37 TH .................... 62

Bảng 3.10. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ở 35 TH ............................................. 62

Bảng 3.11. So sánh tuổi trung bình, sự phân bố giới tính và thời gian trung bình

từ CCLĐT đến phẫu thuật giữa nhóm bệnh và nhóm chứng ................................. 64

Bảng 3.12. Chẩn đoán sau mổ của 49 TH trong nhóm chứng ................................ 65

Bảng 3.13. Phân tích dấu hiệu hình ảnh CCLĐT .................................................... 67

Bảng 3.14. So sánh thời gian chờ phẫu thuật và thời gian có triệu chứng

trung bình ................................................................................................................ 68

Bảng 3.15. So sánh phần ruột bị nhồi máu giữa hai nhóm ..................................... 68

Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật được thực hiện ở 48 TH ................................ 69

Bảng 3.17. Biến chứng sau mổ của 48 TH ............................................................. 72

Bảng 3.18. So sánh thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ biến chứng và

tử vong sau mổ của hai nhóm ................................................................................. 73

Bảng 3.19. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ ............... 74

Bảng 3.20. Nguyên nhân tử vong và thời gian theo dõi của 5 BN ......................... 75

Bảng 4.1. Các báo cáo gần đây về TMCB mạc treo cấp tính ................................. 77

Bảng 4.2. Độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính .......... 88

Bảng 4.3. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT ................................................... 94

Bảng 4.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT ..................................................... 96

Bảng 4.5. Tỉ lệ tử vong sau mổ TMCB ruột do TMMT ....................................... 102

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố số TH nghiên cứu trong 7 năm (2004 – 2010) ....................... 55

Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gây nhồi máu ruột ở 48 BN ........................................... 56

Biểu đồ 3.3. Phân bố tuổi ở 48 BN ........................................................................... 56

Biểu đồ 3.4. Phân bố số TH nhóm chứng trong 7 năm (2004 – 2010) .................... 64

Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống còn ở 2 nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM

bằng cách sử dụng phân tích Kaplan-Meier ............................................................. 76

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1. Minh họa tuần hoàn bàng hệ mạch máu mạc treo ...................................... 6

Hình 1.2. Nội soi đại tràng ........................................................................................ 10

Hình 1.3. Mô bệnh học của thành ruột do TMCB .................................................... 10

Hình 1.4. Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐM MTTT ............... 11

Hình 1.5. TMCB ruột cấp tính có hoại tử ruột .......................................................... 12

Hình 1.6. Hình ảnh “dấu ấn ngón tay cái” ở đại tràng ngang ................................... 18

Hình 1.7. Phù nề thành ruột trong huyết khối TM MTTT ........................................ 20

Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng có chất tương phản ...................... 21

Hình 1.9. Hình ảnh cộng hưởng từ và chụp ĐM quy ước trong tắc TM MTTT ...... 24

Hình 1.10. Hơi trong thành ruột. Hơi trong TM cửa ................................................ 27

Hình 1.11. Huyết khối ĐM MTTT, thành ruột giảm bắt cản quang. Hình ảnh

hoại tử ruột trong mổ ................................................................................................. 28

Hình 1.12. Huyết khối TM MTTT. Thành ruột dày có bắt cản quang và

phù mỡ mạc treo ........................................................................................................ 28

Hình 1.13. Hút lấy huyết khối ĐM MTTT ............................................................... 31

Hình 1.14. Kỹ thuật lấy huyết khối ĐM MTTT ........................................................ 32

Hình 1.15. Bắc cầu ĐM chậu chung – ĐM MTTT ................................................... 34

Hình 1.16. Phối hợp mở bụng đặt stent ĐM MTTT ................................................. 35

Hình 1.17. Điều trị huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan ............................... 37

Hình 3.1. Hình chụp ĐM số hóa xóa nền và CCLĐT BN tắc ĐM MTTT và ĐM

hồi-đại tràng .............................................................................................................. 63

Hình 3.2. Hình ảnh nhồi máu thận trái, dày thành ruột giảm bắt cản quang và

hình ảnh trong mổ ..................................................................................................... 66

Hình 3.3. Hình ảnh hoại tử ruột lan rộng và kiểm tra ĐM MTTT trong mổ ............ 69

Hình 3.4. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối ĐM.

Huyết khối ĐM MTTT và ống thông Fogarty .......................................................... 70

Hình 3.5. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối TM.

Huyết khối và tổn thương trong thành TM MTTT được lấy ra ................................ 71

MỞ ĐẦU

Thiếu máu cục bộ (TMCB) mạc treo cấp tính bao gồm những hội chứng lâm

sàng khác nhau được đặc trưng bởi sự tưới máu ruột không đủ. TMCB mạc treo

chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân (BN) nhập viện và có xu hướng tăng lên

dần, tỉ lệ tử vong lên đến khoảng 30% đến 90% tùy thuộc vào nguyên nhân và giai

đoạn bệnh [28],[78],[100],[114]. TMCB mạc treo cấp tính có thể được phân nhóm

theo nguyên nhân như TMCB mạc treo cấp tính do tắc mạch máu (hay tắc mạch

mạc treo- TMMT- cấp tính) bao gồm thuyên tắc động mạch (ĐM) mạc treo, huyết

khối ĐM mạc treo và huyết khối tĩnh mạch (TM) mạc treo; và TMCB mạc treo

không tắc nghẽn [28],[97].

Về lâm sàng, chẩn đoán sớm TMCB mạc treo nguyên phát cấp tính gặp

nhiều khó khăn vì triệu chứng của nó thường không đặc hiệu. Diễn tiến lâm sàng có

thể chia làm ba giai đoạn: (a) giai đoạn đầu – TMCB mạc treo cấp tính với biểu hiện

là đau bụng dữ dội kèm nôn ói và/ hoặc tiêu chảy do co thắt ruột phản xạ; triệu

chứng đau bụng chủ quan của BN thường không tương xứng với những phát hiện

lúc thăm khám; (b) giai đoạn trung gian – có sự bù trừ tình trạng thiếu máu, BN

thường có ít triệu chứng và đôi khi gây lầm tưởng là có sự cải thiện về lâm sàng; và

mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, suy kiệt và tử vong [74],[95],[108].

Vì các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn trung gian là không rõ ràng, nên hầu

hết BN TMCB mạc treo cấp tính được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu thường ở giai

đoạn ruột đã có nhồi máu, hoại tử. Tuy ở giai đoạn nhồi máu ruột, nhưng các

phương tiện cận lâm sàng được thực hiện trong cấp cứu như xét nghiệm máu, siêu

âm bụng, X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) thường không giúp khẳng định

chẩn đoán và đưa ra quyết định điều trị. Mặc dù chụp ĐM được xem như là tiêu

chuẩn để chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính, nhưng đó là phương pháp xâm lấn,

chưa được trang bị rộng rãi, mất thời gian, tốn kém và đặc biệt là không chẩn đoán

được tình trạng ruột đã bị nhồi máu hay chưa [28],[60],[108],[120]. Gần đây, chụp

cắt lớp điện toán (CCLĐT) được sử dụng rộng rãi, là phương tiện chẩn đoán nhanh

chóng và đáng tin cậy, cung cấp thông tin về toàn bộ tình trạng ổ bụng trong một

thời gian ngắn. Tuy đã có một số nghiên cứu về việc sử dụng CCLĐT trong chẩn

đoán TMCB mạc treo cấp tính bằng cách phân tích cả về các dấu hiệu tắc nghẽn

mạch máu và những hậu quả của tổn thương mô như là hơi trong thành ruột, thành

ruột dày, hơi TM cửa-TM mạc treo, hoặc nhồi máu tạng đặc nhưng giá trị của

phương pháp này đang là một chủ đề gây nhiều tranh cãi giữa các tác giả

[28],[78],[114].

Từ khi Elliott báo cáo trường hợp (TH) cắt ruột điều trị nhồi máu mạc treo

thành công đầu tiên vào năm 1895 [12] đến nay đã hơn một thế kỷ. Mặc dù đã có

nhiều tiến bộ trong việc hiểu biết về bệnh sinh, cải thiện khả năng chẩn đoán bằng

các phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp ĐM, siêu âm Doppler, CCLĐT khảo

sát mạch máu mạc treo… cùng với việc áp dụng nhiều phương pháp điều trị phối

hợp như phẫu thuật mạch máu, cắt ruột hoại tử, điều trị nội mạch, điều trị thuốc tiêu

huyết khối, thuốc kháng đông, thuốc giãn mạch, hồi sức tích cực… nhưng tỉ lệ biến

chứng và tử vong của nhồi máu ruột do TMMT vẫn còn rất cao [40],[95],[98],[108].

Cho đến nay, tại Việt Nam đã có một số báo cáo về chẩn đoán và điều trị

TMCB và nhồi máu ruột do TMMT. Nhìn chung, số lượng BN trong mỗi nghiên

cứu không nhiều, chưa hệ thống hóa các triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm

sàng trong chẩn đoán [2],[6], các nghiên cứu ứng dụng CCLĐT chẩn đoán nhồi máu

ruột do TMMT chỉ tập trung vào việc mô tả các hình ảnh cắt lớp điện toán giúp

chẩn đoán chứ chưa đánh giá được giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán bệnh này

[3],[7],[8] và các báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật ngắn hạn của BN TMCB

mạc treo cấp tính [2],[5],[9].

Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước có mô tả về đặc điểm lâm

sàng, phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị nhồi máu ruột do TMMT thì chỉ

tập trung vào một nhóm BN tắc ĐM hay tắc TM, hoặc chỉ nói chung là nhồi máu

ruột do TMMT mà đa số TH là được chẩn đoán trong khi phẫu thuật

[2],[6],[39],[40],[95],[98],[108]. Như vậy, liệu đặc điểm lâm sàng của nhồi máu

ruột do tắc ĐM và tắc TM có gì giống và khác nhau? Liệu sử dụng hình ảnh cắt lớp

điện toán có giúp chẩn đoán được nhồi máu ruột do TMMT trước mổ không? Và

kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo có

khác nhau không? Với mong muốn giải quyết các vấn đề này trên cùng một nhóm

BN nghiên cứu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:

1. Xác định các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo

2. Xác định giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán ở bệnh nhân

mà lâm sàng nghi ngờ bị nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo

3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc

treo.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TMCB mạc treo được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 15 bởi Antonio

Beniviene ở Florence, nước Ý. Tuy vậy, chỉ vào thế kỷ 19, khi có nhiều tác giả báo

cáo về tình trạng này, thì nó mới được công nhận như là một thực thể lâm sàng

[26],[100].

Năm 1875, qua nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên của Litten, tắc ĐM mạc

treo tràng trên (MTTT) cấp tính do thuyên tắc hay huyết khối ĐM được thừa nhận

như là một nguyên nhân gây ra hoại tử ruột và tử vong [12],[26],[100].

Năm 1895, Elliott là người đầu tiên mô tả hiện tượng huyết khối TM mạc

treo dẫn đến TMCB mạc treo cấp tính; BN đã hồi phục sau khi phẫu thuật cắt đoạn

ruột bị hoại tử và đưa hai đầu ruột ra da. Phẫu thuật nối lại hai đầu ruột được thực

hiện sau mổ hai tuần [12],[87],[100]. Hội chứng này được giải thích rõ ràng hơn bởi

Warren và Eberhand vào năm 1935 [26],[87].

Trước thập niên 1950, cắt ruột là cách điều trị hữu ích duy nhất được thực

hiện để điều trị bệnh này [98]. Y văn cho thấy số lượng BN được cứu sống do

TMMT tăng lên dần, từ 24 TH vào năm 1921 (Klein) đến 217 TH vào năm 1953

(Mersheimer) [26].

Năm 1951, Klass là người đầu tiên báo cáo TH lấy huyết khối trong ĐM

MTTT giúp tái tưới máu ruột thành công, và tránh phải cắt ruột. Tác giả mô tả biểu

hiện lâm sàng sớm của TMCB mạc treo cấp tính với đau bụng dữ dội, đi tiêu phân

có máu, và khám lâm sàng gần như bình thường [12],[98],[100]. Cũng vào năm

1951, Stewart và cs. đã cứu sống được BN đầu tiên bằng cách lấy huyết khối ĐM

kèm với cắt 50 cm hồi tràng và BN này sống thêm được hơn 5 năm [12],[26],[98].

Năm 1957, Shaw và Rutledge đã đưa ra được những nguyên tắc xử trí một

TH thuyên tắc ĐM mạc treo. Năm 1958, Shaw công bố TH đầu tiên phẫu thuật cấp

cứu cắt bao trong ĐM MTTT thành công để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính

[98].

Năm 1967, Aakhus và Brabrand áp dụng chụp ĐM vào việc chẩn đoán ở

những BN có nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính [26],[100].

Năm 1973, Ribet đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ bụng-ĐM mạc

treo thành công lần đầu tiên trong cấp cứu để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp

tính [26].

Năm 1979, Jamieson lần đầu tiên đã thực hiện truyền thuốc làm tiêu huyết

khối vào ĐM MTTT, với sự phối hợp streptokinase và heparin để điều trị thuyên tắc

ĐM MTTT và BN này được xuất viện mà không cần phải mổ [26].

1.1. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU MẠC TREO

Nguồn cung cấp máu cho ruột chủ yếu là từ ba nhánh chính của ĐM chủ

bụng: ĐM thân tạng, ĐM MTTT, và ĐM mạc treo tràng dưới (MTTD). Những

mạch máu thông nối giữa các nhánh của ba ĐM chính này đóng vai trò quan trọng

trong việc duy trì sự tưới máu đầy đủ cho các tạng ở BN có tắc ĐM mạc treo.

Động mạch thân tạng xuất phát ngay phía dưới dây chằng cung giữa gần

mức của cơ hoành và vuông góc với ĐM chủ. ĐM thân tạng là thành phần lớn nhất

trong các ĐM này, cách nguyên ủy khoảng từ 1 đến 2 cm, chia làm ba nhánh là ĐM

lách, ĐM vị trái, và ĐM gan chung. ĐM gan chung là nguồn cung cấp dòng máu

bàng hệ đáng kể cho ruột qua nhánh đầu tiên của nó - ĐM vị tá tràng - cũng như các

cung tá tụy trước và cung tá tụy sau. ĐM thân tạng cung cấp máu cho dạ dày, lách,

một phần gan và tụy, và phần đầu của tá tràng.

Động mạch mạc treo tràng trên thường xuất phát ở vị trí cách gốc ĐM

thân tạng khoảng từ 1 đến 3 cm về phía dưới và tạo với ĐM chủ một góc nhọn.

Phần gần của nó hầu như đi song song với ĐM chủ trước khi uốn cong về phía vùng

bụng dưới phải. ĐM MTTT chia ra các nhánh cung cấp máu cho cung tá tụy, toàn

bộ ruột non, đại tràng phải và hai phần ba bên phải của đại tràng ngang. Các nhánh

ĐM nhỏ xuất phát từ ĐM MTTT và ĐM đại tràng giữa tạo thành một mạng lưới

thông nối với các mạch máu xuất phát từ ĐM MTTD. Vị trí của thông nối này nằm

trong mạc treo ở gần góc lách của đại tràng thông qua ĐM viền Drummond

(marginal artery of Drummond) và cung Rioland (arc of Rioland), đây là nguồn

cung cấp dòng máu bàng hệ quan trọng ở BN có tắc ĐM mạc treo. Đôi khi ở BN có

tắc tại nguyên ủy của ĐM MTTT mạn tính có thấy một ĐM giãn to, chạy ngoằn

ngoèo trong mạc treo và có thể là một ĐM riêng biệt với cung Rioland, còn được

gọi là ĐM mạc treo ngoằn ngoèo (meandering mesenteric artery). Đây cũng là một

nguồn cung cấp máu tiềm tàng cho các tạng bị thiếu máu do tắc mạch [111].

Hình 1.1. Minh họa tuần hoàn bàng hệ mạch máu mạc treo. (1) ĐM hoành dưới

phải, (2) ĐM thân tạng, (3) ĐM lách, (4) ĐM vị-tá và tá-tụy, (5) Bàng hệ giữa 2

ĐM mạc treo, (6) Các nhánh ĐM đại tràng chậu hông, (7) ĐM MTTT, (8) ĐM

MTTD, (9) ĐM trực tràng trên, (10) ĐM chậu trong.

“Nguồn: Menon, 2005 [89]”.

Động mạch mạc treo tràng dưới có kích thước nhỏ hơn, xuất phát từ ĐM

chủ dưới thận, dưới vị trí khởi nguồn của ĐM MTTT khoảng từ 5 đến 8 cm. ĐM

này cung cấp máu cho phần xa của đại tràng ngang, đại tràng trái và trực tràng. Có

một mạng tuần hoàn bàng hệ giữa ĐM MTTD và các nhánh của ĐM chậu trong góp

phần cung cấp máu đến trực tràng và có thể đến đại tràng khi ĐM MTTD bị hẹp

nặng hoặc bị tắc nghẽn.

Ngoài ra, đôi khi còn tồn tại một đường thông nối trực tiếp giữa ĐM thân

tạng và ĐM MTTT, đây là một trong những dấu vết còn lại của thời kỳ phôi thai và

được gọi là cung Buhler. Ở ruột cuối, dòng máu có thể xuất phát từ ĐM chủ qua các

ĐM đốt sống thắt lưng cũng như từ các nhánh mũ của ĐM chậu ngoài.

Tĩnh mạch cửa là nơi nhận hầu hết máu từ ruột và các tạng thuộc hệ tiêu

hóa như tụy, gan và lách. TM cửa được hợp bởi TM MTTT và TM lách. Riêng TM

lách còn nhận thêm một nhánh lớn là TM MTTD. Ngoài ra, TM cửa còn nhận các

nhánh như TM túi mật, các TM cạnh rốn, TM vị trái, TM vị phải, TM trước môn vị.

TM cửa chạy chếch sang phải nghiêng ra trước vào mạc nối nhỏ cùng ĐM gan riêng

và ống mật chủ tạo nên cuống gan. Đến cửa gan, TM cửa chia hai nhánh phải và trái

để chạy vào nửa gan phải và trái. Nhánh trái còn nhận thêm hai TM là TM rốn đã

tắc tạo thành dây chằng tròn gan, và ống TM đã tắc tạo thành dây chằng TM.

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu từ các quai ruột non và đại tràng

phải. TM MTTT thường là một thân hợp bởi hai nhánh (nhánh phải và nhánh trái)

nhận các nhánh đổ vào của TM hồi đại tràng, TM ruột non, TM đại tràng giữa, TM

vị mạc nối phải, TM tá tụy dưới. Cuối cùng thì TM này đổ về TM cửa. TM MTTT

nằm ở bên phải của ĐM MTTT ngang qua đoạn ba tá tràng. Trong mạc treo thì TM

MTTT thường nằm phía trước ĐM MTTT.

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu từ các TM trực tràng trên, TM

đại tràng chậu hông và TM đại tràng trái. TM MTTD nhập vào TM lách ở góc TM

lách-cửa hoặc đổ thẳng vào TM MTTT.

1.2. SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO CẤP TÍNH

Khi nhịn ăn, với nhu cầu cơ bản, khoảng 20-25% máu của cung lượng tim

được phân bố cho các ĐM tạng bao gồm ĐM thân tạng, ĐM MTTT và ĐM MTTD

[54],[76]. Các nhánh của những ĐM này đi vào thanh mạc ruột ở bờ mạc treo tạo

thành những đám rối mạch máu dưới thanh mạc bao quanh ruột. Sau đó máu đi trực

tiếp vào đám rối mạch máu dưới niêm mạc và cuối cùng là đến lớp niêm mạc.

Khoảng hai phần ba lượng máu đến thành ruột được đưa đến lớp niêm mạc, lớp này

có nhu cầu chuyển hóa lớn nhất và có tỉ lệ thay thế tế bào cao nhất. Sau khi ăn, cơ

chế tự điều hòa của tạng có thể làm tăng lưu lượng máu đến ruột nhiều hơn, chiếm

đến 35% máu của cung lượng tim. Phản ứng này tùy thuộc vào loại thức ăn, thức ăn

chứa nhiều tinh bột làm tăng lưu lượng máu đến ruột sớm nhất, còn thức ăn chứa

nhiều chất béo và đạm làm tăng tưới máu ruột chậm hơn nhưng lại nhiều hơn.

Ngược lại, tưới máu ruột có thể giảm đến 10% cung lượng tim trong các tình huống

quan trọng, như khi cơ thể phản ứng với sự căng thẳng (stress) [127].

Khi áp lực tưới máu ruột giảm thì có sự co mạch khu trú để bảo đảm sự cung

cấp máu trong một khoảng thời gian vài giờ [102]. Nghiên cứu thực nghiệm cho

thấy các mạch máu tạng chứa một lượng máu dự trữ khá lớn. Ngoài ra, còn có hai

cơ chế tự điều chỉnh quan trọng khác là tái phân bố của dòng máu đến niêm mạc

ruột và gia tăng lấy ô-xy từ máu [54]. Lưu lượng máu của ruột được điều hòa bởi

nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm hệ thống thần kinh tự chủ, các yếu tố thần kinh-

nội tiết như là gastrin, glucagon, và secretin, cũng như các peptide vận mạch khác

như là bradykinin, serotonin, histamine, và prostaglandins [120]. Do đó, khi có suy

tuần hoàn thì co mạch mạc treo xảy ra như là một đáp ứng sinh lý và dòng máu vào

mạch máu mạc treo có thể giảm đi một nửa trước khi các dấu hiệu TMCB ruột xuất

hiện [43].

Việc giảm cung cấp máu đột ngột cho ruột là khởi đầu của những thay đổi

liên quan đến TMCB ruột nói chung và đặc biệt làm tổn thương chức năng hàng rào

bảo vệ của lớp niêm mạc. Quan sát những thay đổi về mô bệnh học các cấu trúc của

ruột trong mô hình thực nghiệm ở chó đã cho thấy rằng, những thay đổi về siêu cấu

trúc xảy ra sớm nhất ở trong lớp niêm mạc. Các thay đổi này được thấy khoảng 10

phút ngay sau khi mạch máu bị tổn thương [31]. Những thay đổi mô học theo sau là

sự thấm nhập của tế bào viêm, tiếp theo là phù nề thành ruột do mất đi tính toàn vẹn

của mao mạch. Khi hàng rào bảo vệ tự nhiên này không còn nữa, thì xảy ra sự

chuyển vị của vi khuẩn, thúc đẩy nội độc tố đi vào máu, cũng như thoát dịch vào

trong lòng ruột, mạc treo và ổ bụng [113].

Trong khi sự gián đoạn của dòng máu mạc treo khởi đầu cho tổn thương mô

và tổn thương hệ thống, thì sự tái tưới máu cũng có thể dẫn đến các hậu quả có hại

hơn do tác động của các gốc ô-xy tự do và các độc tố khác [120].

TMCB một phần thành ruột (nghĩa là chỉ tổn thương lớp niêm mạc, lớp dưới

niêm mạc, ± tổn thương khu trú lớp cơ) có thể tự giới hạn; hoặc có thể tiến triển đến

nhồi máu xuyên thành ruột và có khả năng đe dọa tính mạng. Do đó, hậu quả của

TMCB ruột cấp tính có thể trải rộng theo nguyên nhân và mức độ. Ngoài những

biến chứng tại chỗ như là chảy máu, thủng ruột, tạo áp xe, và viêm phúc mạc,

TMCB ruột cấp tính cũng có thể có những hậu quả toàn thân trầm trọng, bao gồm

ức chế tủy xương, suy tim và suy thận, cô đặc máu, nhiễm toan, đông máu nội mạch

rải rác, và suy đa tạng [127].

1.3. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO CẤP TÍNH

Thương tổn giải phẫu bệnh của TMCB ruột và nhồi máu mạc treo có thể là

lan tỏa, khu trú hoặc dạng mảng và nhiều vị trí. Thanh mạc của ruột bị tổn thương

thường biểu hiện sung huyết hoặc xanh đen. Mạc treo thường xanh xám trong tắc

ĐM và sung huyết kèm với xuất huyết trong huyết khối TM. Trong tắc ĐM mạc

treo việc phân định ranh giới giữa ruột bình thường và ruột bị tổn thương thường rõ

ràng. Ngược lại, trong huyết khối TM mạc treo, ranh giới giữa ruột bình thường và

ruột bị tổn thương thường không rõ, và có một đoạn ruột chuyển tiếp.

Lòng ruột thường chứa đầy máu, bề mặt niêm mạc có màu đỏ thẩm và mủn,

có nhiều ổ loét niêm mạc và đôi khi có kèm theo những mảng niêm mạc tróc ra

không đều và tạo màng giả. Thành ruột bị tổn thương thường mỏng và bở kèm với

xuất huyết xuyên thành. Ở BN có huyết khối TM mạc treo, huyết khối có thể tìm

thấy trong các TM mạc treo khi khám xét đại thể.

Những thay đổi về mô học sớm bao gồm xuất huyết, ứ huyết, và phù của lớp

dưới niêm mạc, đôi khi lớp niêm mạc bên trên vẫn còn toàn vẹn. Sau đó những thay

đổi của lớp dưới niêm có thể dẫn đến nhiều mức độ hoại tử khác nhau có thể kèm

theo loét, xuất huyết trong lòng ruột, và tạo màng giả [51].

Niêm mạc mất dần lớp biểu mô, bắt đầu từ đỉnh của các nhung mao đến đáy

của các tuyến ruột, đi kèm với phù nề và sung huyết ở nhiều mức độ khác nhau.

Trong vòng vài giờ sau khi tổn thương, bạch cầu đa nhân trung tính tràn vào vùng

tổn thương. Tùy vào phạm vi và mức độ của tổn thương, các thay đổi của lớp niêm

mạc có thể hồi phục trở lại bình thường nếu nguyên nhân gây TMCB được giải

quyết kịp thời. Nếu mức độ tổn thương của TMCB sâu hơn vào thành ruột dẫn đến

hoại tử lớp dưới niêm và lớp cơ thì sự lành mô có thể đưa đến xơ hóa và tạo thành

chỗ hẹp. Khi TMCB tiếp tục tiến triển đến tổn thương xuyên thành (nhồi máu ruột)

thường không thể hồi phục được, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật cắt bỏ ngay.

B

Hình 1.2. Nội soi đại tràng. (A) Niêm mạc phù nề, dễ vỡ, có sự đổi màu tối và chảy

máu từ manh tràng; (B) Niêm mạc ở phía xa của đại tràng góc gan là bình thường.

“Nguồn: Kim, 2008 [71]”.

Vì huyết khối có thể hình thành nhanh chóng như là một phản ứng của sự ứ

trệ và sung huyết nên việc đánh giá huyết khối trong mạch máu mạc treo có thể gây

nhầm lẫn. Huyết khối thật sự có ý nghĩa lâm sàng khi thấy có dấu hiệu tổ chức hóa,

gợi ý rằng huyết khối đã hiện diện trong một khoảng thời gian đáng kể [51].

Hình 1.3. Mô bệnh học của thành ruột do TMCB. (A) Hoại tử sớm niêm mạc ruột,

hình ảnh sung huyết lan rộng từ lớp niêm mạc đến lớp dưới niêm và lớp cơ của

thành mạch máu. (B) Hoại tử tiến triển niêm mạc ruột non cho thấy hiện tượng xuất

huyết kèm với viêm cấp tính.

“Nguồn: Gore, 2008 [51]”.

1.4. BỆNH SINH CỦA TẮC MẠCH MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH

1.4.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo

Thuyên tắc ĐM MTTT là nguyên nhân phổ biến nhất và chiếm khoảng một

nửa các TH của TMCB mạc treo cấp tính [121]. Thông thường cục thuyên tắc xuất

nguồn từ tim, tại vùng bất động hoặc vùng phình của thất trái sau nhồi máu cơ tim,

trong nhĩ trái ở BN có rung nhĩ, hoặc ít gặp hơn, từ các khối sùi bám ở đỉnh các lá

van ở BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Vữa thuyên tắc (atheroemboli) từ

đoạn gần của ĐM chủ có thể bong ra một cách tự nhiên để đi vào dòng máu hoặc

việc luồn catheter trong thủ thuật nội mạch cũng có thể thúc đẩy làm bong các vữa

thuyên tắc này. Theo cách đó, nhiều BN thuyên tắc ĐM MTTT có thể đã có thuyên

tắc ĐM ngoại biên trước đó, và khoảng 20% có thuyên tắc đồng thời tại vị trí khác

ngay lúc BN được chẩn đoán là có TMCB mạc treo cấp tính [28]. Tuy nhiên, trong

một vài TH, nguồn gốc của sự thuyên tắc là không thể xác định được.

Vị trí huyết khối

ĐM tá tụy dưới

ĐM đại tràng giữa

Các nhánh hỗng tràng

ĐM đại tràng phải

Cục thuyên tắc lớn

Cục thuyên tắc nhỏ

ĐM hồi-đại tràng

Các nhánh hồi tràng

Hình 1.4. Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐM MTTT thường

gặp.

“Nguồn: Sternbach, 2002 [120]”.

Cục thuyên tắc thường nằm trong ĐM MTTT ở những vị trí vừa chia ra các

nhánh chính nơi mà mạch máu ở phía xa có xu hướng nhỏ dần đi một ít (hình 1.4)

[120]. Vị trí thường gặp là ngay phía dưới chỗ xuất phát của ĐM đại tràng giữa,

chiếm gần 50% các TH. Khoảng 15% TH tắc tại nguyên ủy của ĐM MTTT, và

25% TH tắc ở thân ĐM MTTT từ vị trí phân nhánh ĐM đại tràng phải đến ĐM hồi-

đại tràng. Các cục thuyên tắc này được gọi là cục thuyên tắc lớn.

Cục thuyên tắc nằm trong các nhánh của ĐM MTTT, hoặc trên ĐM MTTT

sau chỗ xuất phát của ĐM hồi-đại tràng chiếm từ 10% đến 15% TH, được gọi là cục

thuyên tắc nhỏ. Lòng ĐM có thể bị bít tắc hoàn toàn bởi cục thuyên tắc, nhưng

ĐM MTTD

ĐM MTTT

Huyết khối ĐM mạc treo

Thuyên tắc ĐM mạc treo

thường hơn là các mạch máu bị bít tắc một phần [28].

Hình 1.5. TMCB ruột cấp tính có hoại tử ruột. (A) Toàn bộ ruột non và đại tràng

phải bị ảnh hưởng, biểu thị của huyết khối ĐM MTTT. (B) Hoại tử ruột do TMCB

nhưng có đoạn hỗng tràng và đại tràng trái còn sống. Dấu hiệu điển hình này gợi ý

thuyên tắc ĐM MTTT.

“Nguồn: Wahlberg, 2007 [124]”.

Vì đa số TH cục thuyên tắc nằm sau chỗ xuất phát của ĐM đại tràng giữa, do

đó phần gần của ĐM MTTT và các nhánh ĐM nuôi phần đầu hỗng tràng vẫn được

tưới máu gần như bình thường. Điều này được thấy rõ trong khi mổ, với sự phân

định ranh giới giữa các quai hỗng tràng đầu tiên còn sống và phần ruột còn lại bị tổn

thương (hình 1.5). Những cục thuyên tắc nhỏ hơn có thể gây tắc nghẽn các tiểu ĐM

ở phần xa, dẫn đến sự xuất hiện những mảng tổn thương loang lổ trên một đoạn

ruột. Trong thuyên tắc ĐM mạc treo, có trên 20% BN bị ảnh hưởng hơn một mạng

lưới ĐM mạc treo [65].

1.4.2. Huyết khối động mạch mạc treo

Những tổn thương tắc nghẽn do xơ vữa ĐM thường xảy ra tại nguyên ủy,

hoặc rất gần chỗ xuất phát của các ĐM mạc treo. Trong thực tế, không ít TH qua

hình chụp ĐM phát hiện được hẹp phần gần của ĐM mạc treo, điều này cho thấy có

thể có sự lan rộng của mảng xơ vữa ĐM chủ vào gốc của các ĐM mạc treo [120].

Huyết khối làm bít phần lòng còn lại của ĐM mạc treo bị hẹp là nguyên nhân

gây ra khoảng 25% các TH TMCB mạc treo cấp tính. Tình trạng này thường xảy ra

sau một khoảng thời gian bị hạ huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, mà mất nước là

một trong những nguyên nhân thường gặp ở BN lớn tuổi. Ngoài ra, xuất huyết trong

thành của mảng xơ vữa cũng dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch. Khác với

thuyên tắc ĐM, huyết khối ĐM MTTT và ĐM thân tạng thường xảy ra tại vùng hẹp

nặng do xơ vữa ĐM, thường gặp nhất là ở phần gần của ĐM, cho nên thường đưa

đến TMCB một phần ruột rộng lớn hơn.

Đợt TMCB mạc treo cấp tính thường được chồng lên trên nền TMCB mạc

treo mạn tính. Do vậy, khoảng 20% đến 50% các BN này có bệnh sử đau bụng có

kèm hoặc không có rối loạn hấp thu và sụt cân trong vòng vài tuần đến vài tháng

trước khi xảy ra đợt cấp tính. Ngoài ra, hầu hết BN có huyết khối ĐM MTTT có xơ

vữa ĐM nặng và lan tỏa với tiền sử đã từng bị TMCB ĐM vành, ĐM não và ĐM

ngoại biên [28].

Thông thường, hẹp ĐM tiến triển chậm trong một khoảng thời gian vài năm

mà BN vẫn không có triệu chứng nếu mạng lưới mạch máu bàng hệ phát triển đầy

đủ trong tuần hoàn mạc treo. Mặc dù ĐM mạc treo là một vị trí thường gặp của

bệnh tắc nghẽn do xơ vữa ĐM ở người lớn tuổi, nhưng do mạng lưới mạch máu

bàng hệ tiềm tàng trong tuần hoàn mạc treo rất phong phú, nên ít gặp BN TMCB

mạc treo mạn tính có triệu chứng. Do đó, có nhiều TH TMCB mạc treo cấp tính do

huyết khối ĐM cấp tính ở những BN mà trước đó không có triệu chứng gợi ý

TMCB mạc treo.

Mặc dù tuần hoàn bàng hệ có thể cung cấp đủ lượng máu để ngăn ngừa triệu

chứng ở những TH có tổn thương gây tắc ĐM mạn tính, nhưng khi có huyết khối

gây tắc tại phần gần của ĐM, thì mạng lưới tuần hoàn bàng hệ này có thể không đủ

để duy trì khả năng sống của ruột.

Ngoài xơ vữa ĐM mạn tính là nguyên nhân phổ biến nhất của huyết khối

ĐM mạc treo cấp tính, nguyên nhân khá thường xuyên khác là bóc tách ĐM. Tình

trạng này xuất phát từ sự bóc tách ĐM chủ lan rộng làm xuất hiện hội chứng kém

tưới máu, bóc tách một nhánh ĐM mạc treo đơn độc tự phát hoặc là do thủ thuật

can thiệp nội mạch gây ra. Loạn sản sợi cơ và viêm ĐM Takayasu cũng có thể dẫn

đến huyết khối ĐM mạc treo cấp tính. Khác với huyết khối TM mạc treo, huyết

khối ĐM thường xảy ra ở BN không hoặc ít có liên quan đến rối loạn tăng đông

máu [120].

1.4.3. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo

Sự hiện diện của huyết khối trong hệ thống TM cửa và TM MTTT có thể gây

ra TMCB ruột, đe dọa khả năng sống của ruột bị ảnh hưởng. Bệnh được phân loại

theo thời gian có triệu chứng, gọi là huyết khối TM mạc treo cấp tính khi BN có

triệu chứng dưới 4 tuần, các BN có triệu chứng kéo dài hơn hoặc những BN không

có triệu chứng được cho là huyết khối TM mạc treo mạn tính [107]. Ngoài ra, có thể

phân loại huyết khối TM mạc treo theo nguyên nhân của nó. Huyết khối TM mạc

treo nguyên phát được chẩn đoán khi không thể xác định được yếu tố thúc đẩy nào.

Huyết khối TM mạc treo thứ phát thường liên quan đến các tình trạng tăng đông

bẩm sinh hay mắc phải, tăng áp lực TM cửa, mất nước hoặc viêm mạc treo, chấn

thương mạc treo, và nhiễm khuẩn trong ổ bụng.

Vì tuần hoàn bàng hệ TM mạc treo rất phong phú, đặc biệt là các cung TM

(venous arcades) và các mạch thẳng (vasa recta), nên phần lớn các TH có huyết

khối TM mạc treo không dẫn đến TMCB mạc treo nặng. Tuy nhiên, nhồi máu ruột

do huyết khối TM mạc treo chiếm 5% đến 10% TMCB mạc treo cấp tính. Nhồi máu

ruột xảy ra khi tuần hoàn bàng hệ không đủ và hồi lưu TM từ đoạn ruột liên quan bị

tổn thương, làm tăng dần sự ứ huyết trong thành ruột. Thành ruột dày do phù nề

kèm với xuất huyết trong thành ruột, các thay đổi tương tự cũng xảy ra ở phần mạc

treo liên quan. Co thắt ĐM mạc treo xảy ra, nhưng mạch vẫn còn đập. Ở giai đoạn

trễ, xảy ra nhồi máu xuyên thành ruột, lúc này khó phân biệt giữa nhồi máu ruột do

tắc ĐM hay tắc TM [56].

1.5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của TMCB mạc treo cấp tính rất đa dạng, tùy thuộc vào

nguyên nhân và giai đoạn bệnh. Để chẩn đoán sớm TMCB mạc treo cấp tính, đòi

hỏi các bác sĩ lâm sàng phải có một mức độ nghi ngờ cao đối với những BN có các

yếu tố nguy cơ liên quan đến từng nguyên nhân của bệnh này.

Ở giai đoạn sớm của TMCB mạc treo cấp tính do thuyên tắc hay huyết khối

ĐM MTTT, BN thường có đau giữa bụng khởi phát đột ngột, đau kiểu quặn thắt

liên tục kèm với nôn ói và/ hoặc tiêu chảy ngay tức thì. Triệu chứng đau thường

không tương xứng với các dấu hiệu lâm sàng khi thăm khám. Với các biểu hiện như

huyết động ổn định, bụng mềm, không có dấu hiệu của viêm phúc mạc, nhưng đôi

khi khám thấy có bụng trướng nhẹ, âm ruột tăng và thăm trực tràng có thể có máu

ẩn trong phân. Các TH thuyên tắc ĐM MTTT thường xảy ra ở BN có biến cố

thuyên tắc ĐM trước đây, rung nhĩ, mới xảy ra nhồi máu cơ tim, bệnh tim hậu thấp,

có van tim nhân tạo, có can thiệp qua mạch máu gần đây. Trong khi các TH huyết

khối ĐM MTTT xảy ra ở BN có triệu chứng TMCB mạc treo mạn tính, bệnh xơ

vữa ĐM hệ thống, bóc tách ĐM chủ, viêm mạch máu, tình trạng tăng đông, mất

nước, suy tim sung huyết [28],[93],[120]. Điểm khác biệt của TMCB mạc treo do

huyết khối ĐM mạc treo là thường có triệu chứng tiền triệu kéo dài từ vài ngày đến

vài tháng như đau quặn bụng sau ăn, sụt cân.

Khi TMCB diễn tiến đến nhồi máu xuyên thành ruột, BN đau bụng lan tỏa,

buồn nôn, nôn, đi tiêu ra máu, nôn ra máu, liệt ruột, bụng trướng nhiều, ấn bụng

đau, có dấu hiệu viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và trụy tim mạch [28],[93].

Khoảng một phần ba số BN TMCB mạc treo cấp tính do thuyên tắc hay huyết khối

ĐM mạc treo có tam chứng đau bụng, sốt và đi tiêu phân có máu.

Trong TH thuyên tắc nhỏ hay huyết khối ở những nhánh ĐM nhỏ gây ra

TMCB đoạn ruột khu trú (focal segmental ischemia), BN cũng có các yếu tố nguy

cơ của thuyên tắc hay huyết khối ĐM, tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng thì rất đa dạng,

tùy thuộc vào vị trí và mức độ nặng của tổn thương. Triệu chứng ở giai đoạn sớm

cũng đặc trưng bởi đau bụng đột ngột, nhưng mức độ đau không nhiều như trong

TH thuyên tắc lớn hay huyết khối ĐM mạc treo. Sau đó là đau khu trú về vùng bụng

có đoạn ruột tổn thương, dễ gây nhầm lẫn là viêm ruột thừa hay viêm đoạn ruột khu

trú. Khi đoạn ruột bị ảnh hưởng có đầy đủ tuần hoàn bàng hệ thì có thể tránh được

nhồi máu xuyên thành ruột, tổn thương trên thành ruột tự giới hạn, hồi phục hoàn

toàn hoặc tiến triển đến viêm ruột mạn tính với triệu chứng thường gặp là đau bụng

quặn cơn, tiêu chảy, thỉnh thoảng có sốt và sụt cân. Khi TMCB xảy ra trên một đoạn

ruột không có đủ tuần hoàn bàng hệ, ruột sẽ tiến triển đến nhồi máu xuyên thành,

dẫn đến hoại tử ruột, thủng ruột và viêm phúc mạc [28].

BN có huyết khối TM mạc treo thường biểu hiện với nhiều triệu chứng

không đặc hiệu, do đó chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn. Bệnh nhân thường có

đau quặn bụng, đau bụng lan tỏa, buồn nôn, ói, tiêu chảy và cả táo bón. Các TH

huyết khối TM mạc treo thường xảy ra trên các BN có rối loạn tăng đông máu di

truyền hay mắc phải, mất nước, suy tim sung huyết, đa hồng cầu, tiền sử viêm tắc

TM do huyết khối, mới được phẫu thuật bụng, tăng áp lực TM cửa, viêm phúc mạc,

nhiễm khuẩn huyết, viêm mạc treo, uống thuốc ngừa thai và đang mang thai. Khi

bệnh tiến triển đến nhồi máu xuyên thành ruột thì BN biểu hiện đau bụng cấp tính,

buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, mất nước, bụng trướng nhiều, dịch ổ bụng, viêm

phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và trụy tim mạch [28],[93],[120].

1.6. CẬN LÂM SÀNG

1.6.1. Xét nghiệm

Hầu hết các TH có tăng số lượng bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân

trung tính. Có dấu hiệu cô đặc máu do xuất tiết nhiều dịch vào trong lòng ruột,

khoang phúc mạc. Nhồi máu ruột nặng có thể dẫn đến giảm ô-xy máu, suy thận

trước thận, tăng phosphate máu, L-lactate máu và toan máu do chuyển hóa. Tuy

nhiên, tất cả các dấu hiệu này chỉ là các dấu hiệu của phản ứng viêm hoặc do hoại tử

ruột, và tất nhiên là không có tính đặc hiệu [82].

Mặc dù nhiều tác giả đã nỗ lực thực hiện khảo sát mức độ tăng cao của một

số men trong máu BN bị TMCB mạc treo, bao gồm amylase, alkaline phosphatase,

LDH (lactate dehydrogenase), creatine kinase, ALT (alanine aminotransferase),

AST (aspartate aminotransferase). Đây là các men nội bào, chúng chỉ được phóng

thích khỏi tế bào sau khi mô bị tổn thương và được phát hiện khi ruột bắt đầu có

những thay đổi không thể hồi phục đồng thời nồng độ của các men này phải cao

vượt quá khả năng chuyển hóa của gan [18].

D-dimer là sản phẩm thoái giáng chủ yếu và bền vững của sợi huyết [125].

Nồng độ D-dimer tăng lên do sự hình thành sợi huyết quá mức và tiêu sợi huyết

[24]. Tăng nồng độ D-dimer được thấy trong TH có kích hoạt hệ thống tiêu huyết

khối như đột quỵ do TMCB cấp tính ở não, TMCB chân, chấn thương nặng, huyết

khối TM sâu, thuyên tắc phổi, và phẫu thuật [16]. Việc đánh giá nồng độ D-dimer ở

các bệnh lý trong ổ bụng là một lĩnh vực tương đối mới trong chẩn đoán [11],[18].

So với các men nội bào, tăng nồng độ D-dimer trong máu ở BN TMCB mạc treo

cấp tính xảy ra sớm hơn, khi ruột chưa bị nhồi máu xuyên thành [11],[35]. Trong

các nghiên cứu gần đây, nồng độ D-dimer trên 0,3 mg/l có độ nhạy 89% và độ đặc

hiệu là 40% [48].

1.6.2. X quang bụng

XQBKSS được chỉ định ở hầu hết các TH đau bụng cấp chưa rõ nguyên

nhân vì đây là phương tiện chẩn đoán nhanh, đơn giản, được trang bị rộng rãi,

nhưng lý do quan trọng nhất là nó giúp chẩn đoán một số nguyên nhân thường gặp

như tắc ruột, thủng tạng rỗng… là các nguyên nhân cần phải được loại trừ khi nghi

ngờ TMCB mạc treo cấp tính. Ở giai đoạn sớm của TMCB mạc treo cấp tính,

XQBKSS có thể cho kết quả bình thường hoặc có hình ảnh ổ bụng vắng hơi

(gasless abdomen) do phản xạ co thắt ruột xảy ra khi có thiếu máu ruột đột ngột. Ở

giai đoạn trễ, XQBKSS cho các dấu hiệu bất thường như dày các nếp niêm mạc

ruột, dày thành ruột, trướng hơi khu trú các quai ruột, giãn lòng ruột, và nhiều mức

khí-dịch. Các dấu hiệu này cũng thường gặp trong các bệnh khác như tắc ruột, viêm

ruột, liệt ruột phản ứng do tình trạng viêm trong ổ bụng.

Hình 1.6. Hình ảnh “dấu ấn ngón tay cái” ở đại tràng ngang trong TMCB mạc treo

cấp tính.

“Nguồn: Sternbach, 2002 [120]”.

Dấu ấn ngón tay cái (thumbprint sign) là một dấu hiệu xuất hiện khi bệnh

tiến triển, nó biểu hiện là những chỗ đậm độ mô mềm, hình tròn, trơn láng, lồi vào

trong lòng ruột chứa đầy khí, nguyên nhân do xuất huyết và phù nề lớp dưới niêm

mạc [81]. Dấu hiệu này có tính đặc hiệu cao hơn trong TMCB mạc treo cấp tính,

nhưng nó cũng được thấy trong các bệnh khác như viêm ruột khu trú, bệnh Crohn,

viêm đại tràng, hoặc nhồi máu ruột do xoắn ruột [82],[120]. Hơi trong thành ruột

hiếm gặp, thấy trong khoảng 5% các TH TMCB mạc treo cấp tính. Dấu hiệu này

cũng được thấy trong các tình trạng khác như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm

ruột [120]; tuy nhiên, ở BN TMCB mạc treo cấp tính, khi có dấu hiệu này thì đồng

nghĩa với ruột đã bị hoại tử. Hơi trong TM cửa, hoặc hơi tự do trong khoang phúc

mạc là những dấu hiệu trễ, phù hợp với hoại tử ruột và thủng ruột [120].

Chụp X quang đường tiêu hóa với barýt thường không có chỉ định ở những

BN nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính vì có thể làm tăng áp lực trong lòng ruột,

làm tăng tình trạng thiếu máu thành ruột thúc đẩy nhanh sự thủng ruột [120]; khi đó

barýt tràn vào phúc mạc sẽ gây nhiễm độc. Ngoài ra, barýt còn sót lại trong lòng

ruột sẽ che khuất các dấu hiệu quan trọng trên hình chụp ĐM, hoặc CCLĐT có khảo

sát mạch máu mạc treo, là các phương tiện chẩn đoán xác định TMCB mạc treo cấp

tính. Những bất thường được xác định trên hình chụp X quang đường tiêu hóa với

barýt bao gồm dày thành ruột, dày các nếp niêm mạc ruột do ứ máu và phù thành

ruột, các quai ruột tách xa nhau do dày mạc treo, lòng ruột giãn do hơi trong lòng

ruột hoặc hẹp lòng ruột do dày thành ruột và những chỗ khuyết tròn trong lòng ruột,

tương ứng với dấu ấn ngón tay cái trên phim XQBKSS [81].

Như vậy, hình ảnh X quang chỉ đánh giá những thay đổi trên thành ruột, là

những hậu quả của TMCB mạc treo cấp tính, không giúp xác định được chẩn đoán

và không quyết định được việc điều trị.

1.6.3. Siêu âm

Cùng với XQBKSS, siêu âm được sử dụng rộng rãi như là phương tiện chẩn

đoán đầu tiên ở BN bị đau bụng cấp tính. Tuy nhiên, vai trò chủ yếu của siêu âm

bụng là để loại trừ các nguyên nhân gây đau bụng cấp khác như phình ĐM chủ

bụng, viêm túi mật cấp do sỏi, sỏi niệu quản, viêm ruột thừa…

Ở giai đoạn đầu của TMCB mạc treo do huyết khối và thuyên tắc ĐM

MTTT, có hiện tượng co thắt của các quai ruột do phản ứng tức thời với tình trạng

TMCB, biểu hiện là một vùng bụng vắng hơi, nên siêu âm có thể thấy được huyết

khối trong lòng ĐM. Trong các giai đoạn sau đó, siêu âm hầu như không cung cấp

thêm nhiều thông tin vì lượng hơi trong các quai ruột tăng lên làm cản trở việc khảo

sát mạch máu mạc treo bằng siêu âm.

Đối với huyết khối TM mạc treo, trong giai đoạn sớm, siêu âm có thể cho

thấy thành ruột giảm âm đồng nhất do hiện tượng phù nề, đây là thay đổi sớm của

lớp dưới niêm mạc trong nhồi máu ruột [109].

Hình 1.7. Phù nề thành ruột trong huyết khối TM MTTT với hình ảnh tăng hồi âm

của lớp niêm mạc và giảm hồi âm của các lớp khác.

“Nguồn: Romano, 2006 [109]”.

Khi tình trạng TMCB ruột do huyết khối TM mạc treo tiếp diễn, siêu âm có

thể thấy huyết khối tại gốc của TM MTTT và dày thành ruột mà trong đó lớp niêm

mạc tăng hồi âm và lớp dưới niêm mạc giảm hồi âm.

Ở giai đoạn trễ, khi có hiện tượng nhồi máu ruột, đặc biệt trong TH có hiện

tượng tái tưới máu, siêu âm có thể thấy đoạn ruột bị nhồi máu, thành dày và không

có nhu động kèm với nhiều dịch ổ bụng. Ngoài ra, trong một số ít TH, siêu âm bụng

có thể thấy có hơi trong TM cửa, đây là dấu hiệu gợi ý nhồi máu ruột nhiều. Siêu

âm bụng gợi ý chẩn đoán chỉ 28% các TH nhồi máu ruột do TMMT [74].

Siêu âm Doppler đã tỏ ra có vai trò trong chẩn đoán TMCB mạc treo mạn

tính. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Doppler lần lượt là 89% và 92% trong

chẩn đoán hẹp trên 70% khẩu kính ĐM [82]. Tuy nhiên, vai trò của phương tiện này

có nhiều hạn chế ở BN TMCB mạc treo cấp tính như khó ghi hình mạch máu mạc

treo do các quai ruột trướng hơi; hơn nữa, ngay cả khi ghi nhận được tín hiệu dòng

máu ở phần gần của ĐM MTTT hoặc ĐM thân tạng thì cũng không thể loại trừ

được nguyên nhân thuyên tắc ở phần xa của ĐM mạc treo. Ngược lại, siêu âm

Doppler lại tỏ ra có ích trong chẩn đoán huyết khối TM mạc treo. Khi thấy có dòng

máu bình thường trong TM cửa và hệ thống TM mạc treo thì có thể loại trừ chẩn

đoán huyết khối TM cửa; còn nếu thấy TM căng phồng và không có dòng chảy

trong lòng TM, kèm thành ruột dày cùng với dịch ổ bụng thì gợi ý nhiều đến huyết

khối TM mạc treo [92]. Siêu âm qua nội soi dạ dày đã được đề xuất như là một

phương tiện để đánh giá ĐM chủ bụng [69]. Mặc dù vậy, lợi ích của nó trong việc

chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính chưa được xác định rõ.

Vì những hạn chế trên, siêu âm Doppler được xếp vào “phương tiện chẩn

đoán không tiêu chuẩn” (non-standard diagnostic test) và ứng dụng của nó đối với

TMCB mạc treo cấp tính tương đối bị giới hạn [82]. Gần đây, có nhiều tiến bộ trong

công nghệ siêu âm như sử dụng chất tương phản trong siêu âm Doppler năng lượng

để đánh giá tưới máu thành ruột. Cách này đem lại nhiều hứa hẹn trong chẩn đoán

TMCB ruột ở BN có dấu hiệu giãn ruột non trên hình ảnh X quang vì đã có nghiên

cứu ghi nhận độ nhạy là 85%, độ đặc hiệu là 100%, giá trị tiên đoán dương tính là

100%, giá trị tiên đoán âm tính là 91,2% [57]. Tuy vậy, các tác giả cũng lưu ý rằng

khảo sát siêu âm không được gây ra sự chậm trễ quá mức trong việc chẩn đoán và

điều trị cho BN TMCB mạc treo cấp tính [82].

Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng có chất tương phản. Các đoạn ruột

cho thấy có tín hiệu màu bình thường (A), giảm (B), và không có tín hiệu (C).

“Nguồn: Hata, 2005 [57]”.

1.6.4. Chụp động mạch

Chụp ĐM từ lâu đã được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán TMCB

mạc treo cấp tính vì có thể giúp xác định chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính sớm,

trước khi xảy ra tổn thương ruột không thể hồi phục [30].

Chụp ĐM có thể giúp đánh giá ĐM chủ, thân chính của các mạch máu mạc

treo và gần như đầy đủ nhiều tầng nhánh xa của mạch máu mạc treo. Hình ảnh

mạch máu có được từ chụp ĐM rõ nét hơn so với hình ảnh ĐM qua CCLĐT hoặc

chụp cộng hưởng từ [70]. Để thu được hình ảnh của ĐM chủ bụng và các nhánh của

nó cần phải chụp cả hướng bên và hướng trước-sau. Trên hình bên, chúng ta có thể

thấy rõ phần gần của ĐM thân tạng và ĐM MTTT, trong khi phần giữa và phần xa

của ĐM MTTT và ĐM MTTD thấy rõ nhất ở trên hình chụp trước-sau. Các hình

chụp trễ giúp đánh giá mạch máu trong TMCB mạc treo không do tắc nghẽn, hoặc

khảo sát tuần hoàn bàng hệ của ĐM mạc treo. Để khảo sát TM mạc treo và TM cửa

phải chụp thêm thì TM [70].

Độ nhạy của chụp ĐM trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính thay đổi từ

72% đến 100%, và độ đặc hiệu là 100% [26],[30],[38],[78]. Tuy nhiên, chụp ĐM

cũng có nhiều nhược điểm vì là phương pháp xâm lấn, có sử dụng thuốc tương phản

và BN phải tiếp xúc với tia X, khó thực hiện ở những BN có tình trạng lâm sàng

nặng. Ngoài ra, phương pháp này cho kết quả âm tính khá nhiều khi sử dụng thường

quy ở tất cả các BN nghi ngờ có TMCB mạc treo cấp tính. Trở ngại lớn nhất là rất ít

cơ sở y tế có trang bị máy chụp ĐM để sử dụng kịp thời trong tình huống cấp cứu.

Vì vậy, khó khăn lớn nhất mà bác sĩ điều trị phải đối mặt với việc chọn lựa chụp

ĐM để chẩn đoán trong các TH nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính là phải cân nhắc

giữa lợi ích có được từ việc chụp ĐM với hậu quả của sự chậm trễ can thiệp phẫu

thuật do mất thời gian để chụp ĐM. Gần đây, nhiều tác giả khuyên nên chụp ĐM ở

những BN nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính đến bệnh viện ở giai đoạn sớm, chẩn

đoán chưa được khẳng định với các phương tiện khác, và có huyết động ổn định

[30],[120].

Chụp ĐM có thể giúp thiết lập chẩn đoán, xác định vị trí của tắc nghẽn, xác

định tuần hoàn bàng hệ, phân biệt giữa các nguyên nhân TMCB mạc treo (như

huyết khối, thuyên tắc, và không do tắc nghẽn), và có thể cho phép can thiệp điều trị

không phẫu thuật sớm ở những TH chọn lọc [87],[120]. Trong các TH cần phải can

thiệp phẫu thuật, thông tin chẩn đoán có được từ chụp ĐM giúp bác sĩ phẫu thuật

chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp. Vì vậy, nhiều tác giả còn khuyến khích

chụp ĐM trong mổ ở những TH không thể thực hiện chụp ĐM trước mổ, để quyết

định phương pháp phẫu thuật tái lưu thông mạch máu [19],[112],[128].

1.6.5. Chụp cộng hưởng từ

Những tiến bộ gần đây về kỹ thuật chụp cộng hưởng từ, đặc biệt là chụp

cộng hưởng từ ĐM ba chiều với thuốc tương phản từ, đã được ứng dụng vào việc

khảo sát các mạch máu trong ổ bụng. Với kỹ thuật ghi hình nhanh, thực hiện trong

một lần nín thở, có sử dụng gadolinium TM, chụp cộng hưởng từ ĐM đã tạo ra hình

ảnh mạch máu ba chiều có chất lượng cao [79].

Cũng như CCLĐT, chụp cộng hưởng từ giúp mô tả đầy đủ các mạch máu,

thành ruột và các tạng trong ổ bụng [105]. Tuy nhiên, tương tự CCLĐT ĐM, chụp

cộng hưởng từ ĐM cũng không thể đánh giá đầy đủ các nhánh xa của các mạch máu

mạc treo như chụp ĐM quy ước. Ưu điểm của chụp cộng hưởng từ so với CCLĐT

ĐM là gadolinium ít gây độc thận hơn so với các thuốc tương phản được sử dụng

trong CCLĐT. Ngược lại, nhiều BN nghi ngờ TMCB ruột cấp tính cần điều trị hồi

sức trước mổ với nhiều thiết bị theo dõi liên tục, không thể đưa vào phòng chụp

cộng hưởng từ [78]. Khi so sánh việc đánh giá mạch máu mạc treo giữa chụp cộng

hưởng từ ĐM với chụp ĐM quy ước, Ernst và cs [47] nhận thấy kết quả gần như

tương đồng giữa hai phương tiện chẩn đoán khi đánh giá ĐM thân tạng và ĐM

MTTT; tuy nhiên, ít có sự tương quan khi đánh giá các nhánh xa của ĐM MTTT,

cũng như các nhánh trong gan của ĐM gan.

Chụp cộng hưởng từ có thể cho thấy các dấu hiệu gián tiếp của ruột gợi ý

đến TMCB mạc treo. Dày thành ruột là triệu chứng thường gặp [105]. Hình ảnh dày

thành ruột với các lớp có tín hiệu cao và thấp xen kẽ trên hình ảnh T2, có ý nghĩa

tương tự như dấu hiệu hình bia trong CCLĐT. Có thể thấy hình ảnh thành ruột kém

bắt thuốc sau tiêm thuốc tương phản ở các đoạn ruột bị thiếu máu [101].

Huyết khối TM MTTT thường biểu hiện dày thành ruột và ứ huyết mạc treo

trên hình ảnh cộng hưởng từ [126]. Độ nhạy, độ đặc hiệu, và độ chính xác của chụp

cộng hưởng từ trong việc phát hiện huyết khối TM cửa-TM mạc treo tương ứng là

100%, 98%, và 99% [79]. Chụp cộng hưởng từ khảo sát TM có thể thay thế chụp

ĐM quy ước để chẩn đoán huyết khối TM cửa-TM mạc treo [79].

Hình 1.9. (A) Hình ảnh chụp cộng hưởng từ có chất tương phản cho thấy tắc phần

trên của TM MTTT (mũi tên) với tuần hoàn bàng hệ đi qua TM hỗng tràng đầu tiên

(đầu mũi tên) đến TM cửa. (B) Hình ảnh chụp ĐM quy ước cho thấy những dấu

hiệu tương tự như ở hình A.

“Nguồn: Ernst, 2000 [47]”.

1.6.6. Chụp cắt lớp điện toán

Hiện nay, CCLĐT vùng bụng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định

nguyên nhân đau bụng cấp tính. CCLĐT có thể giúp phát hiện tổn thương các tạng

đặc, khối u trong ổ bụng, thay đổi hình thái và tính chất bắt thuốc tương phản của

thành ruột, mạch máu mạc treo, mạc treo ruột và dịch ổ bụng

[36],[37],[49],[50],[129].

Các dấu hiệu của CCLĐT trong TMCB mạc treo cấp tính: TMCB ruột

cấp tính thường thể hiện qua những thay đổi về hình thái và tính chất bắt thuốc

tương phản của thành ruột, mạch máu mạc treo, và mạc treo trên hình CCLĐT.

Dày thành ruột – Thành ruột bình thường có chiều dày thay đổi từ 3 đến 5

mm tùy theo mức độ căng của ruột [49],[61],[127]. Dày thành ruột là dấu hiệu

CCLĐT không đặc hiệu nhưng lại thường gặp nhất trong TMCB mạc treo; nguyên

nhân là do phù nề, xuất huyết, hoặc bội nhiễm của thành ruột bị TMCB

[49],[61],[127]. Bề dày thành ruột thường dưới 15 mm, gặp nhiều nhất là từ 8 đến 9

mm [49],[61], và thường được thấy trong tắc TM mạc treo, tắc ruột thắt nghẹt, viêm

đại tràng do TMCB, và tắc ĐM mạc treo sau giai đoạn tái tưới máu

[37],[49],[61],[123],[127].

Dày thành ruột là dấu hiệu của CCLĐT không hằng định trong TMCB mạc

treo, chiếm khoảng 26% đến 96% các TH, và mức độ dày thành không liên quan

với độ nặng của bệnh [49],[127].

Thay đổi đậm độ của thành ruột – Dấu hiệu thay đổi đậm độ của thành ruột

cần phải được đánh giá trên cả hình ảnh CCLĐT trước và sau tiêm thuốc tương

phản.

Trên hình ảnh CCLĐT không có cản quang, thành ruột có đậm độ thấp là do

phù nề, dấu hiệu này thường có trong tắc ĐM mạc treo sau giai đoạn tái tưới máu,

tắc TM mạc treo, tắc ruột thắt nghẹt, và viêm đại tràng do TMCB [49],[127]. Xuất

huyết hoặc nhồi máu trong thành ruột gây ra thay đổi đậm độ cao của thành ruột

[49],[127].

Trên hình ảnh CCLĐT sau tiêm thuốc tương phản, dấu hiệu giảm hoặc

không bắt cản quang của thành ruột có độ nhạy 18% đến 42% [49],[74],[123],[127].

Thành ruột có dạng hình bia cũng thường thấy trong TMCB mạc treo, cho biết có

sung huyết hoặc tăng tưới máu kèm với phù nề xung quanh thành ruột. Hình ảnh

này thấy trong tắc ĐM sau tái tưới máu, TMCB ruột không tắc nghẽn, tắc TM mạc

treo, tắc ruột thắt nghẹt, và viêm đại tràng do TMCB [49],[127]. Ngoài ra, tăng bắt

cản quang của thành ruột có thể do sung huyết (tắc TM mạc treo), tăng tưới máu (tái

tưới máu sau tắc ĐM hoặc TMCB ruột không tắc nghẽn), hoặc bắt cản quang kéo

dài do giảm cả tưới máu ĐM và thoát lưu TM (tắc ruột thắt nghẹt, TMCB ruột

không tắc nghẽn, choáng ruột) cũng là các dấu hiệu có thể thấy trên hình ảnh

CCLĐT của TMCB mạc treo [49],[61],[127].

Hơi trong thành ruột và hơi trong TM cửa-TM mạc treo – Hơi trong thành

ruột và hơi trong TM cửa-TM mạc treo là các dấu hiệu hiếm gặp nhưng đặc hiệu

hơn của TMCB ruột cấp tính, hơi trong thành ruột thấy ở 6-28% các TH, và hơi

trong TM cửa-TM mạc treo có ở 3-14% các TH TMCB mạc treo cấp tính

[17],[74],[123],[127]. Hơi trong thành ruột có thể biểu hiện dưới dạng các bóng khí

nhỏ tách rời nhau, dạng đường thẳng hoặc đường cong theo chu vi thành ruột và các

đường hơi này tách thành ruột ra hai lớp [127]. Hơi trong TM cửa-TM mạc treo có

thể là những bóng hơi nhỏ nằm trong TM mạc treo hoặc có thể trải rộng vào các

nhánh TM cửa trong gan và thường thấy là ở vùng ngoại vi của gan [127]. Độ đặc

hiệu của dấu hiệu hơi trong TM cửa và hơi trong thành ruột đối với TMCB ruột cấp

tính đã được báo cáo thường lên đến 100%. Tuy nhiên, trong thực tế có nhiều TH

dương tính giả, vì hơi trong thành ruột được tạo ra do bốn nguyên nhân chính là

hoại tử ruột, mất liên tục niêm mạc ruột, tăng tính thấm của niêm mạc ruột và bệnh

phổi [51]. Ở BN có TMCB ruột, hơi trong lòng ruột có áp lực cao làm tách niêm

mạc bị tổn thương để vào trong thành ruột và vi khuẩn sinh hơi đi qua những chỗ

rách của niêm mạc vào lớp dưới niêm mạc cũng tạo ra hơi trong thành ruột [51].

Giãn lòng ruột – Dấu hiệu giãn lòng ruột và/ hoặc các mức khí-dịch là khá

thường gặp trong nhồi máu ruột cấp tính, chiếm khoảng 56-91% các TH. Tuy nhiên,

ở giai đoạn sớm, khi TMCB ruột còn có khả năng hồi phục thì cả hai dấu hiệu này ít

gặp hơn (khoảng 40% TH), vì phản xạ đầu tiên của thiếu máu ruột là co thắt ruột

[17],[21],[74],[123],[127]. Ngược lại, ruột giãn có thể là do ruột ngừng nhu động vì

phản xạ của ruột với tổn thương TMCB, hoặc do nhồi máu xuyên thành ruột

[49],[61],[127].

Giãn lòng ruột và mức khí-dịch là các dấu hiệu thường gây nhầm lẫn với liệt

ruột hay giả tắc ruột ở BN bị nhồi máu ruột do TMMT [127].

Tắc ruột – Trong nghiên cứu của Taourel và cs [123], 10% BN nhồi máu

ruột do TMMT có dấu hiệu tắc ruột. Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc ruột do bít trên

CCLĐT là: (1) có những quai ruột trướng nằm kế quai ruột xẹp, có vùng chuyển

tiếp (transitional zone) rõ ràng, (2) thấy hình ảnh của nguyên nhân gây tắc ruột, nếu

không thấy thì nghĩ nhiều đến tắc ruột do dính. Nguyên nhân có dấu hiệu tắc ruột

trong TMCB mạc treo là các quai ruột còn sống ở đoạn gần có nhu động nhưng

không đủ khả năng đẩy hơi qua một đoạn ruột dài bị TMCB và không có trương

lực, làm trướng hơi các quai ruột ở phần gần của đoạn ruột TMCB trên XQBKSS

và CCLĐT [123].

Ngoài ra, CCLĐT còn có thể giúp xác định hay loại trừ tắc ruột do thắt để

quyết định điều trị cho phù hợp [50].

Hình 1.10. (A) Hơi trong thành ruột (mũi tên). (B) Hơi trong TM cửa (đầu mũi tên)

(BN Võ Văn U., số 40).

Phù mỡ mạc treo và dịch ổ bụng – Phù mỡ mạc treo (mesenteric fat

stranding) và dịch ổ bụng cũng là các dấu hiệu CCLĐT không đặc hiệu trong

TMCB ruột cấp tính, chúng được tạo ra do tăng áp lực của TM mạc treo đẩy dịch

vào trong mạc treo hoặc khoang phúc mạc [36],[37],[49],[127]. Vì vậy, sự xuất hiện

của chúng phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh sinh, độ nặng và vị trí của tổn thương

TMCB ruột. Trong nhồi máu mạc treo cấp tính, phù mỡ mạc treo hiện diện ở 58%

đến 69% TH và dịch ổ bụng xuất hiện trong khoảng từ 49% đến 88% các TH

[64],[123],[127]. Phù mỡ mạc treo và dịch ổ bụng thường thấy trong tắc ruột thắt

nghẹt và TMCB ruột do tắc TM, viêm đại tràng do TMCB, đặc biệt là khi có bội

nhiễm của những đoạn đại tràng này. Trong TMCB ruột do tắc ĐM, dấu hiệu phù

mỡ mạc treo hầu như chỉ xuất hiện khi ruột bị nhồi máu xuyên thành; vì vậy, dấu

hiệu này có thể giúp đánh giá độ nặng của TMCB ruột [36],[37],[49],[127].

Dấu hiệu trên mạch máu mạc treo – Trên hình ảnh CCLĐT có tiêm thuốc

tương phản ở thì ĐM, cục thuyên tắc và huyết khối biểu hiện là những chỗ khuyết

thuốc trong ĐM MTTT và các nhánh của nó; ngoài ra, một dấu hiệu gián tiếp có thể

thấy là kích thước ĐM MTTT lớn hơn TM MTTT [61],[97]. Khả năng phát hiện

cục thuyên tắc hoặc huyết khối trong ĐM mạc treo là từ 18% đến 88%

[20],[22],[72],[123],[131]. Huyết khối ĐM thường thấy tại nguyên ủy của ĐM,

chúng phát triển trên nền ĐM bị xơ vữa [61]. Trong khi đa phần các cục thuyên tắc

được tìm thấy trên thân chính của ĐM MTTT cách nguyên ủy của ĐM từ 3 cm đến

10 cm; do vậy, dòng máu đến các nhánh gần của ĐM MTTT là các nhánh ĐM của

phần gần hỗng tràng và ĐM đại tràng giữa được bảo tồn [61],[87]. Các cục thuyên

tắc nhỏ hơn gây nghẽn mạch ở phần xa của thân chính ĐM MTTT hoặc trong các

nhánh của nó thường không phát hiện được trên hình ảnh CCLĐT, đây là nhược

điểm của CCLĐT so với chụp ĐM quy ước [120].

Hình 1.11. (A) Huyết khối ĐM MTTT (đầu mũi tên), thành ruột giảm bắt cản

quang (dấu sao). (B) Hình ảnh hoại tử ruột trong mổ (BN Phạm Văn K., số 32).

Hình 1.12. (A) Huyết khối TM MTTT (đầu mũi tên). (B) Thành ruột dày có bắt cản

quang (dấu sao) và phù mỡ mạc treo (hình thoi) (BN Hang K., số 38).

Trên hình ảnh CCLĐT có tiêm thuốc tương phản ở thì TM cửa, huyết khối

trong TM MTTT, TM cửa và TM lách biểu hiện là một vùng đậm độ thấp được bao

quanh bởi một đường viền của thành mạch máu bắt cản quang [82]. Huyết khối

trong lòng TM MTTT có thể được khẳng định bởi CCLĐT trên 90% TH nhồi máu

ruột do huyết khối TM MTTT [30],[50],[107]. Huyết khối ở giai đoạn sớm có đậm

độ cao hơn huyết khối ở giai đoạn trễ do sự thoái biến dần của máu bên trong huyết

khối. Những bất thường khác có thể thấy trên hình ảnh CCLĐT là TM MTTT giãn

do tình trạng ứ trệ và các TM bàng hệ quanh các mạch máu mạc treo [82].

1.7. ĐIỀU TRỊ TẮC MẠCH MẠC TREO

1.7.1. Hồi sức tích cực

Điều trị TMCB mạc treo cấp tính phải được bắt đầu khi tiếp cận BN có nghi

ngờ trong chẩn đoán, khởi đầu là điều chỉnh các yếu tố thuận lợi, yếu tố thúc đẩy

của bệnh, bao gồm làm nhẹ tình trạng suy tim sung huyết, điều chỉnh tình trạng tụt

huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn nhịp tim trước khi tiến hành các bước

xác định chẩn đoán. Cần theo dõi và điều chỉnh cân bằng điện giải, đặc biệt chú

trọng tình trạng tăng kali máu, điều chỉnh ngay tình trạng toan chuyển hóa khi phát

hiện được [28],[87],[97].

Co mạch tạng là cơ chế sinh bệnh chủ yếu của TMCB mạc treo không do tắc

nghẽn, đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh bệnh của huyết khối TM mạc

treo, thúc đẩy quá trình thiếu máu ruột trong huyết khối và thuyên tắc ĐM mạc treo.

Các thuốc vận mạch có thể làm trầm trọng thêm sự co thắt của các mạch máu tạng,

làm xấu hơn tình trạng TMCB ruột; do đó, trước khi bắt đầu sử dụng bất kỳ thuốc

vận mạch nào, phải đảm bảo là đã bù đủ thể tích tuần hoàn. Mục tiêu cơ bản của

việc hồi sức là đảm bảo bù đủ thể tích tuần hoàn để giảm dần và ngừng hẳn các

thuốc có tác dụng co mạch như norepinephrine và phenylephrine (Neo-Synephrine).

Khi cần thiết, nên cân nhắc sử dụng các thuốc vận mạch như dobutamine, dopamine

liều thấp, và đôi khi là epinephrine [97],[120]. Riêng digitalis nên ngưng sử dụng

khi có thể vì đã được chứng minh là một chất gây co cơ trơn ĐM MTTT [120].

Ở BN TMCB mạc treo cấp tính nặng, có sự chuyển vị của vi khuẩn qua hàng

rào niêm mạc của ruột bị tổn thương và ghi nhận có một tỉ lệ cấy máu dương tính

cao, nên cần sử dụng sớm kháng sinh phổ rộng bao phủ cả vi khuẩn đường ruột và

vi khuẩn kỵ khí [28],[97],[103],[120].

Vai trò của thuốc kháng đông tùy thuộc chủ yếu vào nguyên nhân của

TMCB mạc treo cấp tính. Heparin nên được chỉ định kịp thời ở BN có huyết khối

TM mạc treo cấp tính, trong khi ở BN bị huyết khối hoặc thuyên tắc ĐM mạc treo

cấp tính, vai trò của thuốc kháng đông còn nhiều bàn cãi [120]. Cần phải cân nhắc

nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa khi sử dụng heparin sớm. Trong thực tế có nhiều

TH TMCB mạc treo cấp tính có giảm đông máu, và hầu hết các TH có chỉ định

phẫu thuật mở bụng thám sát khẩn cấp, nên thuốc kháng đông thường không được

sử dụng trước mổ [120].

1.7.2. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc động mạch mạc treo cấp tính

Cho dù tạo hình mạch máu qua da (PTA: percutaneous transluminal

angioplasty) đã được công nhận trong TMCB mạc treo mạn tính, vai trò của nó

trong tình huống cấp tính vẫn còn tranh cãi vì khả năng hoại tử ruột tại thời điểm

chẩn đoán là rất cao. Có nhiều báo cáo gần đây mô tả việc sử dụng can thiệp mạch

máu qua da trong TMCB do tắc ĐM mạc treo cấp tính [41],[116].

1.7.2.1. Truyền thuốc tiêu sợi huyết vào động mạch

Điều trị tan huyết khối trong xử trí tắc nghẽn ĐM tạng do huyết khối được

mô tả lần đầu tiên vào năm 1979 bởi Jamieson. Tác giả đã điều trị thành công

thuyên tắc ĐM mạc treo bằng cách truyền streptokinase tại chỗ [119]. Kể từ đó, có

thêm nhiều TH được báo cáo về việc sử dụng streptokinase hoặc urokinase làm tan

huyết khối thành công trong điều trị thuyên tắc ĐM MTTT [86],[130].

1.7.2.2. Hút lấy huyết khối

Trong kỹ thuật Seldinger, một catheter 6-9 Fr được đưa vào ĐM và đầu của

catheter được đưa xuyên qua cục thuyên tắc, sau đó rút dây dẫn ra. Sử dụng ống hút

50 ml hoặc 20 ml để hút bằng tay trên catheter đồng thời với việc rút catheter ra,

nhờ đó ta hút được huyết khối. Thông thường, để lấy được toàn bộ huyết khối cần

phải thực hiện thao tác hút nhiều lần. Đối với việc hút cục thuyên tắc nằm trong các

nhánh của ĐM MTTT, cần sử dụng catheter 5 Fr, và thao tác hút tương tự như trên.

Trước khi hoàn tất công việc, cần phải tiến hành chụp ĐM để đánh giá kết quả cuối

cùng [14],[58],[104].

Hình 1.13. Hút lấy huyết khối ĐM MTTT. (a) Chụp ĐM MTTT chọn lọc cho thấy

nhiều cục thuyên tắc trong thân chính (mũi tên) và các nhánh (đầu mũi tên, dấu sao

là đầu của catheter trong ĐM MTTT). (b) Sau khi hút huyết khối qua da, ĐM

MTTT và các nhánh của nó được lưu thông, ruột được tưới máu đầy đủ; một số

nhánh ĐM có dấu hiệu co mạch (mũi tên). (c) Hình ảnh của các cục thuyên tắc được

hút ra.

“Nguồn: Heiss, 2010 [58]”.

Trong TH hút lấy huyết khối không hoàn toàn, cần phải điều trị làm tiêu

huyết khối tại chỗ bổ sung. Catheter để hút huyết khối được giữ lại trong phần gần

của ĐM MTTT, và một catheter để truyền dịch 5 Fr, hoặc một microcatheter có

nhiều lỗ bên hoặc một lỗ ở đầu được đặt sâu hơn vào ĐM MTTT, sát với vị trí của

huyết khối. Truyền thuốc tiêu huyết khối tại chỗ với rtPA (recombinant tissue

plasminogen activator), liều lượng 0,5 đến 1 mg/giờ. Kiểm soát vị trí catheter bằng

chụp ĐM và đánh giá hiệu quả của điều trị tan huyết khối được tiến hành mỗi 12

giờ hoặc tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của BN [14],[58],[104].

1.7.2.3. Đặt stent động mạch mạc treo trong thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính

Trong TH hẹp hoặc tắc tại phần gần của ĐM, bước đầu tiên là phải đưa

catheter đi qua tổn thương từ đường vào ở ĐM đùi. Khi gặp khó khăn trong việc

tiếp cận ĐM MTTT hoặc ĐM thân tạng qua đường ĐM đùi hay có nguy cơ gây bóc

tách ĐM thì thực hiện với kỹ thuật tương tự qua ĐM cánh tay bằng cách sử dụng

catheter Headhunter 4 Fr. Bước kế tiếp là hút và/ hoặc làm tan huyết khối trong

ĐM, có thể thực hiện tạo hình mạch máu thêm với bóng PTA 4-5 mm. Cuối cùng,

tốt nhất là đặt stent được bung bằng bóng qua chỗ hẹp vì stent nitinol tự bung

thường không đủ mạnh trong TH tắc ngay lỗ nguyên ủy của ĐM và sẽ chùn lại sau

khi nong. Đối với ĐM MTTT và ĐM thân tạng, đường kính stent trung bình là từ 7

đến 9 mm. Kiểm tra kết quả việc đặt stent bằng chụp ĐM cũng như đo áp lực ĐM

trước và sau stent. Nếu độ chênh áp qua stent vượt quá 12 mmHg, thì cần thực hiện

thêm PTA và/ hoặc đặt stent, vì ở mức độ chênh áp còn lại này là chỉ điểm cho nguy

cơ cao của tái hẹp [14],[41],[104].

1.7.2.4. Phẫu thuật lấy huyết khối động mạch mạc treo tràng trên

Năm 1951, Klass là người đầu tiên báo cáo TH lấy huyết khối trong ĐM

MTTT giúp tái tưới máu ruột thành công, và tránh phải cắt ruột [12],[26],[98].

Hình 1.14. Kỹ thuật lấy huyết khối ĐM MTTT.

“Nguồn: Vũ Hữu Vĩnh, 2008 [9]”.

Thám sát ổ bụng tốt nhất là qua vết mổ bụng theo đường dọc giữa. Bộc lộ

phẫu trường bằng cách đưa mạc nối lớn và đại tràng ngang lên trên, ruột non được

bó trong những miếng gạc ẩm và được đẩy về bên phải; mở ngang phúc mạc ngay

gốc của mạc treo đại tràng ngang; đoạn gần của ĐM MTTT nằm giữa các nhánh đại

tràng giữa và đại tràng phải được tách ra hoàn toàn; bóc tách và kiểm soát tất cả các

nhánh hỗng tràng ở trong đoạn này bằng các quai thắt mạch máu. Sau khi truyền

heparine, mở ngang mặt trước ĐM với đường kính đủ rộng để lấy huyết khối; đối

với ĐM nhỏ hoặc nghi ngờ có xơ vữa ĐM kèm theo, thì nên mở dọc ĐM. Phần gần

của ĐM MTTT nên được mở thông để cho tất cả các cục máu đông được tống ra mà

không cần sử dụng đến catheter lấy huyết khối; khi cần thiết, thì dùng catheter có

bóng (Fogarty) 3 Fr hoặc 4 Fr để lấy huyết khối. Để lấy được huyết khối ở các

nhánh xa, thường phải sử dụng catheter có kích thước nhỏ, khoảng 2 Fr hoặc 3 Fr,

khi lấy phải cẩn thận để tránh làm tổn thương hoặc vỡ các ĐM mạc treo. Một cách

thay thế hay hỗ trợ cho việc lấy huyết khối bằng bóng của các mạch máu mạc treo ở

xa là bác sĩ phẫu thuật đặt một tay ở mỗi mặt của mạc treo và bóp nặn huyết khối ra

khỏi các mạch máu. Sau khi các cục máu đông lớn đã được làm sạch, cũng có thể

truyền một liều nhỏ thuốc tiêu sợi huyết (rtPA hoặc urokinase) vào các mạch máu ở

xa. Khi toàn bộ huyết khối đã được loại bỏ, dòng máu được tái lập lại bằng cách

khâu lại chỗ mở ĐM với các mũi khâu rời hoặc với một mảnh vá TM với chỉ

polypropylene 6-0 hoặc 7-0 [27],[68],[128].

1.7.2.5. Phẫu thuật bắc cầu động mạch mạc treo tràng trên

Năm 1973, Ribet đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ bụng-ĐM mạc

treo thành công lần đầu tiên trong cấp cứu để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp

tính [26].

Hiện nay huyết khối ĐM MTTT cấp tính có thể được xử trí bằng phẫu thuật

bắc cầu bằng mảnh ghép giữa ĐM chủ bụng – ĐM MTTT hoặc ĐM chậu – ĐM

MTTT. Khi tổn thương ruột là không xuyên thành và không có kế hoạch cắt ruột,

thì sử dụng cầu nối là mảnh ghép nhân tạo có đường kính 6 mm đến 8 mm vì sự

thông suốt của mảnh ghép về lâu dài tốt hơn và ít bị xoắn hơn; ngược lại, khi ổ bụng

bị nhiễm bẩn thì phải sử dụng cầu nối là TM tự thân. Thực hiện các miệng nối ở

ĐM chậu chung và ĐM MTTT với đường khâu liên tục bằng chỉ polypropylene 5-0.

Thông thường để đánh giá sự lưu thông của ĐM MTTT sau phẫu thuật chỉ cần sử

dụng siêu âm Doppler là đủ; tuy nhiên, trong một số TH, chụp ĐM trong mổ là cần

thiết để đánh giá sự thông thương của các miệng nối [68],[128].

1.7.2.6. Phối hợp mở bụng đặt stent động mạch mạc treo tràng trên

Vì điều trị nội mạch qua da không cho phép đánh giá được khả năng sống

của ruột, đòi hỏi những kỹ năng can thiệp tốt, và ngay cả trong tay của các chuyên

gia có kinh nghiệm thì nó cũng làm mất thời gian đáng kể, làm chậm trễ việc tái lưu

thông mạch máu. Do vậy, với những BN cần mở bụng cấp cứu để thám sát, chúng

ta vẫn có thể đặt được stent ĐM MTTT.

Hình 1.15. Bắc cầu ĐM chậu chung – ĐM MTTT. (A) Mảnh ghép nhân tạo, (B)

Mảnh ghép là TM tự thân, (C) Miệng nối của ĐM chậu chung – mảnh ghép.

“Nguồn: Kazmers, 1998 [68]”.

ĐM MTTT được bộc lộ tại chỗ tiếp giáp của mạc treo đại tràng ngang và

mạc treo ruột non. Dùng một kim nhỏ chọc một lỗ trên thân chính của ĐM cách

nguyên ủy khoảng 6 cm về phía xa. Trong TH thấy có nhiều huyết khối tươi trong

lòng ĐM MTTT bị tắc, thì ĐM MTTT được kẹp ở phía xa, để tránh bị thuyên tắc ở

phần xa sau khi ĐM MTTT được tái lưu thông. Sử dụng một dây dẫn ái nước 0,035

inch, dài 260 cm và một catheter 4 Fr cứng đưa qua tổn thương phần gần của ĐM

MTTT. Dây dẫn này được bắt giữ trong ĐM chủ bởi một thòng lọng (snare) đưa

qua ĐM cánh tay hoặc ĐM đùi và sau đó được rút ra, tạo ra một sự tiếp cận thông

thương nhau (through-and-through access). Qua dây dẫn thông thương, đặt một

sheath từ 6 Fr đến 7 Fr vào ĐM MTTT; đặt một stent thích hợp vào ĐM MTTT

xuyên qua tổn thương từ đường vào là ĐM đùi hoặc ĐM cánh tay theo kỹ thuật như

đã mô tả ở trên (đặt stent xuôi dòng) [14],[104], hoặc từ chỗ mở ĐM MTTT (đặt

stent ngược dòng) [14],[118],[128].

Hình 1.16. Phối hợp mở bụng đặt stent ĐM MTTT. (A) Chụp hình ĐM từ ĐM thân

tạng, thấy đổ đầy ở phần xa của ĐM MTTT qua tuần hoàn bàng hệ từ các ĐM tá

tụy, trong khi phần gần của ĐM thì bị tắc. (B) Mở bụng và mở ĐM lấy huyết khối,

đặt dây dẫn 0,035 inch, đưa introducer 6 Fr và dụng cụ đặt stent vào ĐM (mũi tên).

Chụp ĐM kiểm tra cho thấy phục hồi dòng máu hoàn toàn.

“Nguồn: Acosta, 2009 [14]”.

1.7.3. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong huyết khối tĩnh mạch mạc treo

1.7.3.1. Điều trị kháng đông

Năm 1940, lần đầu tiên heparin được sử dụng để điều trị và cứu sống một

BN bị huyết khối TM mạc treo mà không cần phẫu thuật [55]. Năm 1950, Nelson

và Kremen nghiên cứu thực nghiệm trên động vật, thấy heparin ngăn ngừa sự lan

rộng của huyết khối và giúp các mạch máu bàng hệ phát triển, do đó đã cứu sống

được những con chó bị thắt TM MTTT. Năm 1946, lần đầu tiên heparin được sử

dụng sau mổ ở một BN đã được cắt bỏ một phần ruột bị nhồi máu do huyết khối

TM mạc treo [55].

Heparin được sử dụng ngay sau khi có chẩn đoán huyết khối TM mạc treo,

trong mổ và ngay cả ở những BN có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa vì TMCB do

huyết khối TM mạc treo. Hiện nay heparin đã được chấp nhận như là một phương

pháp điều trị tiêu chuẩn [55],[80],[106], liều khởi đầu là tiêm TM nhanh 5000 đơn

vị, sau đó duy trì với truyền TM liên tục 1000 đơn vị/giờ và liều này được điều

chỉnh để thời gian APTT (activated partial thromboplastin time) đạt gấp hai lần giá

trị bình thường. Thời gian truyền heparin trong khoảng 7 đến 10 ngày, hoặc đến khi

không còn bằng chứng của TMCB do huyết khối TM mạc treo. Sau đó tiếp tục duy

trì kháng đông đường uống (warfarin) trong vòng 6 tháng đến 1 năm. Riêng đối với

những BN có các yếu tố tăng đông thì kháng đông đường uống được cho sử dụng

suốt đời [55],[80],[106],[130].

1.7.3.2. Truyền thuốc tiêu sợi huyết vào động mạch mạc treo

Truyền thuốc tan huyết khối gián tiếp vào ĐM mạc treo được chỉ định trong

TH có huyết khối trong các tiểu TM của hệ thống TM mạc treo. Truyền liên tục

urokinase hoặc rtPA qua catheter đặt vào ĐM MTTT phối hợp với truyền heparin

TM. Kết thúc điều trị dựa vào sự cải thiện của các dấu hiệu lâm sàng và X quang

[59].

1.7.3.3. Điều trị tan huyết khối qua da xuyên gan

Điều trị tan huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan được chỉ định cho các

TH có huyết khối lớn hơn và nhiều hơn, có thể làm tan huyết khối bằng thuốc hoặc

sử dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ như nong TM bằng bóng, lấy huyết khối

bằng bóng hoặc catheter, và đặt stent [83].

Hình 1.17. Điều trị huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan. (a) Hình chụp TM

cửa trước khi điều trị cho thấy huyết khối trong TM MTTT, thân chính TM cửa và

các nhánh trong gan, catheter trong TM cửa và trong ĐM MTTT (mũi tên), (b) Hình

chụp TM cửa sau điều trị cho thấy chỉ còn sót huyết khối nhỏ trong thân chính TM

cửa (mũi tên cong).

“Nguồn: Hollingshead, 2005 [59]”.

Dưới hướng dẫn của siêu âm, đặt catheter AngioJet Rheolytic 5 Fr vào tĩnh

mạch cửa [110]. Nếu không cần làm tan huyết khối cơ học thì sử dụng catheter có

nhiều lỗ bên như catheter EMD hay MTI để truyền thuốc tan huyết khối. Truyền

liên tục urokinase hoặc rtPA phối hợp với truyền heparin TM. Sau điều trị, catheter

được rút bỏ và đường hầm được làm thuyên tắc với gelatin sponge (Gelfoam) hoặc

bằng coils [59],[83]. Trong một số TH, phối hợp sử dụng cả truyền thuốc tan huyết

khối qua ĐM MTTT và làm tan huyết khối trực tiếp vào TM cửa qua đường xuyên

gan để rút ngắn thời gian điều trị [59],[110].

1.7.3.4. Điều trị tan huyết khối qua shunt cửa-chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh

(TIPS)

Đường tiếp cận này được chỉ định cho những BN xơ gan có tăng áp lực TM

cửa do huyết khối TM cửa gây ra, có nguy cơ chảy máu khi sử dụng đường xuyên

gan, và có nhiều dịch ổ bụng [83],[115],[122].

Qua TM cảnh trong, tạo shunt trong gan giữa TM gan và TM cửa. Đặt một

stent kim loại hoặc stent graft có đường kính từ 8 mm đến 10 mm để tạo TIPS [52].

Bơm thuốc tương phản chụp hình hệ TM cửa để xác định huyết khối. Khi thấy có

nhiều huyết khối và huyết khối lớn, catheter được thay bằng sheath 10 Fr, và tiến

hành lấy huyết khối bằng catheter AngioJet [122]. Nếu không cần làm tan huyết

khối cơ học thì sử dụng catheter có nhiều lỗ bên để truyền thuốc tan huyết khối.

Truyền liên tục urokinase hoặc rtPA qua catheter phối hợp với truyền heparin TM.

Kết thúc điều trị dựa vào sự cải thiện của các dấu hiệu lâm sàng và X quang

[59],[115],[122]. Trong một số TH, phối hợp sử dụng cả truyền thuốc tan huyết

khối qua ĐM MTTT và làm tan huyết khối trực tiếp vào TM cửa qua đường TIPS

để rút ngắn thời gian điều trị [115],[122].

1.7.3.5. Phẫu thuật mở tĩnh mạch mạc treo tràng trên lấy huyết khối

Khi huyết khối TM mạc treo được khẳng định trong lúc phẫu thuật thì nên cố

gắng lấy huyết khối, mặc dù việc điều trị chủ yếu đối với tình trạng này vẫn là dùng

thuốc kháng đông. TM MTTT được kiểm soát ngay phía dưới tụy, mở TM theo

đường ngang. Sử dụng catheter Fogarty để lấy huyết khối từ TM cửa và các nhánh

lớn của hệ TM mạc treo, còn đối với huyết khối ở các nhánh TM ngoại biên thì nên

làm nhuyễn huyết khối để lấy được càng nhiều càng tốt. Sau khi kết thúc lấy huyết

khối, TM được đóng lại bằng chỉ polypropylene 6-0 hoặc 7-0, khâu liên tục [120].

1.7.4. Cắt ruột

Thách thức đối với bác sĩ phẫu thuật là phải cắt hết ruột hoại tử nhưng phải

đảm bảo còn đủ chiều dài ruột để tránh hội chứng ruột ngắn. Các dấu hiệu lâm sàng,

như là không có nhu động ruột, không có chảy máu từ mặt cắt của ruột, phù nề

thành ruột, biến đổi màu của ruột và mạc treo, xuất huyết niêm mạc… là các dấu

chứng không chính xác và có thể dẫn đến việc cắt những phần ruột còn có khả năng

hồi phục. Do đó, một số phương tiện khách quan hơn đã được sử dụng để hỗ trợ cho

quyết định lâm sàng này [28],[120],[130].

Mặc dù siêu âm Doppler sóng liên tục được sử dụng để đánh giá các xung

của ĐM ở thành ruột một cách nhanh chóng và dễ dàng, nhưng điểm hạn chế của kỹ

thuật này là bỏ sót những mảng thành ruột khu trú có tưới máu không đủ. Tuy

nhiên, trong những vùng ruột mà dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng, một tín hiệu siêu

âm bình thường là bằng chứng khách quan khẳng định ruột còn sống. Việc khảo sát

dạng phát huỳnh quang trên thành ruột sau khi sử dụng fluorescein cũng là một sự

hỗ trợ hữu ích trong việc đánh giá khả năng sống của ruột. Sodium fluorescein (1 g)

được tiêm qua đường TM trong thời gian từ 30 đến 60 giây, và sau đó ruột được

khám nghiệm bằng một đèn Wood phát tia cực tím bước sóng dài cầm tay với ánh

sáng mờ của phòng mổ. Trong một nghiên cứu tiền cứu thực hiện tại bệnh viện John

Hopkins, thử nghiệm fluorescein đã cho thấy có độ chính xác là 100%, trong khi đó

quyết định lâm sàng có độ chính xác là 89% và khảo sát bằng Doppler có độ chính

xác là 84%, trong việc tiên đoán khả năng sống của ruột [32]. Tuy nhiên, các nhà

nghiên cứu khác đã không khẳng định mức độ chính xác cao trong việc sử dụng

fluorescein như vậy, điều này liên quan đến việc lý giải kết quả của thử nghiệm

fluorescein có phần chủ quan, cả về cường độ và dạng phát huỳnh quang, đây chính

là một trong những hạn chế của kỹ thuật này. Ngoài ra, chất huỳnh quang có thể còn

tồn tại trong tuần hoàn đến 48 giờ; do đó, đây là loại thử nghiệm khảo sát một lần

và nên được thực hiện sau mọi cố gắng để đạt được sự tái lưu thông mạch máu tối

đa. Một số phương tiện khác để đánh giá khả năng sống của ruột trong bệnh cảnh

này đã được nghiên cứu, bao gồm đo nồng độ ô-xy qua thành ĐM (pulse oximetry),

máy đo độ biến thiên thể tích bằng ánh sáng hồng ngoại (infrared

photoplethysmography), và đo nồng độ ô-xy bề mặt ruột, mặc dù có rất ít kinh

nghiệm lâm sàng với các kỹ thuật này [28],[120].

Phải cắt bỏ các phần ruột đã được xác định là không thể sống và thực hiện

miệng nối ngay nếu quan sát thấy có chảy máu nhiều từ mặt cắt của thành ruột, đặc

biệt ở ruột non. Ngoài ra, với những đoạn ruột dài còn nghi ngờ về khả năng sống

được để lại, thì mặt cắt của ruột được đóng bằng stapler hoặc khâu kín, và lên kế

hoạch để phẫu thuật xem lại (second-look procedure). Việc tái lập lại lưu thông ruột

được thực hiện trong khi phẫu thuật xem lại.

Sau khi cắt đại tràng, thường phải làm hậu môn nhân tạo. Cần quan tâm đến

tình trạng huyết động của BN khi đưa ra quyết định thực hiện miệng nối, vì nếu

cung lượng tim thấp hoặc có yêu cầu sử dụng thuốc vận mạch và hỗ trợ tăng co bóp

cơ tim liên tục thì không nên tái lập lưu thông ruột ngay vì nguy cơ xì hoặc bung

miệng nối rất cao.

Khi nguyên nhân gây bệnh là huyết khối TM, cần cắt ruột rộng hơn so với

giới hạn tổn thương trên bề mặt của thanh mạc, vì dẫn lưu TM mạc treo thường bị

tổn thương rộng hơn so với biểu hiện bên ngoài, do đó nó sẽ ảnh hưởng đến miệng

nối trong thời gian hậu phẫu. Mặt khác, khi chẩn đoán là tắc ĐM mạc treo cấp tính

và đặc biệt khi các đoạn ruột có biểu hiện nghi ngờ tổn thương lan rộng, tốt nhất là

hạn chế thực hiện cắt ruột và lên kế hoạch để đánh giá lại các đoạn ruột còn nghi

ngờ trong khi phẫu thuật xem lại sau 18 đến 24 giờ. Việc quyết định mở bụng xem

lại nên được đưa ra tại thời điểm phẫu thuật lần đầu tiên và bác sĩ phẫu thuật không

nên đi lệch khỏi kế hoạch này, vì diễn tiến sớm sau mổ của BN, bao gồm khám lâm

sàng và các thông số xét nghiệm, có thể gây nhầm lẫn đối với khả năng sống của

phần ruột còn lại [28],[73],[103],[120].

1.7.5. Điều trị sau mổ

Các tổn thương do tái tưới máu xảy ra ở những BN có trải qua điều trị tái lưu

thông mạch máu có thể đe dọa tính mạng. Thật vậy, suy đa tạng thường thấy trong

nhóm BN này, và có nhiều bằng chứng cho thấy tổn thương tái tưới máu là một

phần nguyên nhân chính [28],[73],[97],[120],[130]. Điều trị chủ yếu trong giai đoạn

hậu phẫu sớm là phải hồi sức tuần hoàn, hô hấp tích cực, bồi hoàn máu và dịch giàu

chất điện giải, điều chỉnh kịp thời tình trạng toan chuyển hóa, điều chỉnh tình trạng

rối loạn nhịp tim, và thuốc hỗ trợ tăng co bóp cơ tim, nếu cần. Nhiễm khuẩn huyết

thường gặp ở những BN này, và kháng sinh phổ rộng đường TM, bao trùm cả vi

khuẩn kỵ khí, nên được cho ít nhất là 5 ngày. Giảm áp dạ dày ruột kéo dài để làm

giảm trướng ruột, yếu tố có thể gây tác hại cho sự lành vết thương của miệng nối

ruột. Nuôi ăn đường TM sớm được chỉ định ở hầu hết các TH, cùng với việc theo

dõi cẩn thận các xét nghiệm chức năng gan. Chỉ định dùng thuốc kháng đông phải

được cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích mà nó đem lại với nguy cơ chảy máu tiêu hóa.

Ở BN huyết khối TM mạc treo, kháng đông heparin nên được bắt đầu tại thời

điểm xác lập chẩn đoán và tiếp tục ngay cả sau khi lấy huyết khối thành công.

Tương tự, BN thuyên tắc ĐM mạc treo có nguy cơ bị thuyên tắc tái diễn mạch máu

mạc treo, mạch máu não, và mạch máu ngoại biên nên sử dụng heparin, trong hầu

hết các TH. Thời gian duy trì kháng đông warfarin tùy thuộc vào nguyên nhân sinh

bệnh. Ngược lại, BN có huyết khối ĐM cấp tính đã trải qua phẫu thuật tái lập lưu

thông mạch máu thành công thì thuốc kháng đông thường là không cần thiết. Hầu

hết các BN này, sau khi tái lưu thông mạch máu mạc treo, có thể xuất hiện một tình

trạng giảm đông máu thứ phát do rối loạn chức năng gan, và việc bổ sung các yếu tố

đông máu là cần thiết để điều trị chảy máu đường tiêu hóa [120],[130].

1.8. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ TẮC MẠCH MẠC TREO

Ở nước ta, cho đến nay, có ít công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị

TMMT được công bố.

Trong năm 2008, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu thí điểm (pilot) về chẩn

đoán TMMT cấp tính [6]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tổng kết 21 TH có chẩn

đoán ra viện là TMMT cấp tính được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy

trong thời gian 2 năm để mô tả biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của TMMT. Bên

cạnh đó, chúng tôi cũng thực hiện nghiên cứu kết quả bước đầu sử dụng CCLĐT

trong chẩn đoán TMMT cấp tính [7]. Mặc dù chỉ nghiên cứu với 13 BN TMMT cấp

tính được CCLĐT trước mổ để chẩn đoán, chúng tôi đã tập trung vào việc phát hiện

các dấu hiệu của CCLĐT và tỉ lệ chẩn đoán đúng trước mổ của CCLĐT.

Võ Tấn Long và cs [3] cũng đã tổng kết 25 TH TMMT cấp tính được

CCLĐT trước mổ. Các tác giả cũng tập trung vào việc phát hiện các dấu hiệu của

CCLĐT và tỉ lệ chẩn đoán đúng bằng CCLĐT. Nghiên cứu của tác giả cũng như

của chúng tôi đã hồi cứu tất cả TH CCLĐT có hoặc không có tiêm thuốc tương

phản TM để chẩn đoán TMMT cấp tính nên khả năng phát hiện các dấu hiệu đặc

hiệu trong chẩn đoán không cao.

Nguyễn Văn Việt và cs [8] đã tổng kết 44 TH TMCB mạc treo cấp tính được

CCLĐT có tiêm thuốc tương phản TM. Tác giả đã mô tả được gần như đầy đủ các

dấu hiệu và tỉ lệ xuất hiện của các dấu hiệu, tuy nhiên, tác giả không sử dụng nhóm

chứng nên không thể tính được độ đặc hiệu của các dấu hiệu và cũng không có tiêu

chuẩn chẩn đoán rõ ràng nên không đánh giá được độ nhạy và độ đặc hiệu của

CCLĐT.

Năm 2010, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu CCLĐT có cản quang trong

chẩn đoán TMMT [4]. Mặc dù có sử dụng nhóm chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán

TMMT của CCLĐT nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này còn thấp

do chúng tôi đã không áp dụng triệt để CCLĐT hai thì trong việc khảo sát mạch

máu mạc treo. Chúng tôi cũng đã thực hiện nghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa

TMMT [5] trên 21 BN. Trong nghiên cứu này bao gồm cả những BN nhồi máu ruột

không do tắc nghẽn mạch máu, chúng tôi chỉ xác định được phương pháp phẫu

thuật, tỉ lệ biến chứng và tử vong tại bệnh viện, mà không xác định được tỉ lệ tử

vong sau mổ và kết quả lâu dài.

Vũ Hữu Vĩnh [9] có nêu khái quát tình hình điều trị phẫu thuật TMMT tại

bệnh viện Chợ Rẫy, qua đó cũng nhấn mạnh vai trò của can thiệp mạch máu trong

TMMT.

Nguyễn Văn Khôi và cs [2] tổng kết 10 TH tắc TM mạc treo cấp tính được

điều trị phẫu thuật hoặc nội khoa; tác giả nhấn mạnh vai trò của CCLĐT trong chẩn

đoán trước khi điều trị. Trong các TH điều trị phẫu thuật, tác giả đề cao vai trò của

việc lấy huyết khối TM có hay không có kèm theo cắt ruột.

Như vậy, trong nước vẫn còn ít tác giả công bố nghiên cứu về đặc điểm lâm

sàng và giá trị của các phương tiện chẩn đoán TMMT. Một số tác giả tập trung

nghiên cứu các dấu hiệu của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính, tuy

nhiên, số BN trong mỗi nghiên cứu không nhiều và mẫu BN nghiên cứu không

đồng bộ. Vấn đề điều trị TMMT cũng chưa được nghiên cứu nhiều, đặc biệt là kết

quả điều trị phẫu thuật, theo dõi lâu dài sau mổ.

Tóm lại, tổng quan từ Y văn trong và ngoài nước cho thấy chẩn đoán TMMT

là một vấn đề khó, nhưng liệu đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc ĐM và

tắc TM có gì giống và khác nhau? Đặc điểm lâm sàng có gợi ý cho chẩn đoán

không? Gần đây CCLĐT được chú trọng sử dụng trong việc chẩn đoán TMCB mạc

treo cấp tính, nhưng liệu sử dụng hình ảnh cắt lớp điện toán có giúp chẩn đoán được

nhồi máu ruột do TMMT trước mổ không? Có nhiều phương pháp điều trị TMCB

mạc treo cấp tính được áp dụng, nhưng phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu

với nhồi máu ruột do TMMT thì cho kết quả như thế nào? Và kết quả điều trị phẫu

thuật của tắc ĐM và tắc TM mạc treo có khác nhau không? Với mong muốn giải

quyết các vấn đề này trên cùng một nhóm BN nghiên cứu nên chúng tôi thực hiện

nghiên cứu này.

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi chọn những BN có chẩn đoán nhồi máu ruột hoặc hoại tử ruột do

TMMT trước và/ hoặc sau điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01

năm 2004 đến tháng 06 năm 2010.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh:

- BN được chẩn đoán ra viện là hoại tử ruột hoặc nhồi máu ruột do TMMT.

- Có CCLĐT hai thì khảo sát mạch máu mạc treo để chẩn đoán.

Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng:

- Các TH bụng cấp ngoại khoa, trước mổ có chẩn đoán phân biệt với

TMCB mạc treo cấp tính hoặc nhồi máu/ hoại tử ruột do TMMT.

- Có CCLĐT hai thì khảo sát mạch máu mạc treo để chẩn đoán.

- Chẩn đoán sau mổ không phải là hoại tử ruột hoặc nhồi máu ruột do

TMMT.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có chẩn đoán ra viện là TMMT nhưng không được điều trị phẫu thuật.

- BN có chẩn đoán ra viện là TMMT nhưng mô tả phẫu thuật không rõ ràng

là tắc ĐM hay tắc TM mạc treo.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Loại hình và cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.1.1. Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca, đoàn hệ cho mục tiêu (1) và

(3), nghiên cứu bệnh chứng cho mục tiêu (2).

2.2.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Theo kết quả nghiên cứu bệnh chứng của Taourel và

cs [123], với nhóm nghiên cứu có 39 BN, nhóm đối chứng có 24 BN, khi sử dụng

một hoặc nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán (dấu hiệu đặc hiệu): tắc mạch máu mạc treo,

hơi trong thành ruột, hơi TM cửa, giảm bắt cản quang thành ruột hoặc nhồi máu

gan, lách hoặc thận thì độ nhạy của CCLĐT là 64%, và độ đặc hiệu là 92%. Do

đó, chúng tôi tính được tỉ số chênh OR (odds ratio) là 19,64 [khoảng tin cậy

(KTC) 95%: 4,0-96]. Chúng tôi đặt tỉ số khả năng chẩn đoán của CCLĐT trong

nghiên cứu này là OR = 16.

Ứng dụng công thức tính cỡ mẫu sau:

N = (1 + r)2 (Z + Z1 - )2 r(ln OR)2 p(1-p)

Trong đó:

- N: số BN của nhóm chứng

- r: tỉ số cỡ mẫu của nhóm chứng so với nhóm bệnh, đặt r = 1 (chúng tôi

chọn cỡ mẫu hai nhóm tương đương nhau).

- p: tần suất xuất hiện ít nhất một dấu hiệu đặc hiệu của CCLĐT ở nhóm

chứng, p= 0,08 [123].

- α: sai số loại I là 5%. Zα = 1,64

- β: sai số loại II là 20%. Z1-β = 0,85

Tính ra, chúng tôi được N  44 BN cho mỗi nhóm.

2.2.1.3. Cách tìm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 10 năm 2010, tại bệnh viện Chợ Rẫy có

200 BN có chẩn đoán ra viện là thiếu máu ruột, nhồi máu ruột hoặc hoại tử ruột do

TMMT. Trong đó, có 51 TH không có CCLĐT trước mổ để chẩn đoán, 6 TH có

CCLĐT chẩn đoán nhưng BN hay thân nhân của BN không đồng ý phẫu thuật, 62

TH có CCLĐT chẩn đoán trước mổ nhưng không khảo sát đủ cả thì ĐM và TM

cửa và 33 TH có CCLĐT chẩn đoán trước mổ nhưng mô tả trong mổ không rõ

ràng là tắc ĐM hay tắc TM mạc treo. Vì vậy, nhóm BN hội đủ các tiêu chuẩn chọn

bệnh để được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi là 48 BN.

2.2.1.4. Cách tìm nhóm đối chứng

Trước hết, chúng tôi hồi cứu ở 21 BN được chẩn đoán ra viện là hoại tử ruột

hoặc nhồi máu ruột do TMMT được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ

tháng 02 năm 2005 đến tháng 05 năm 2007 để xem các chẩn đoán trước mổ là gì?

Chúng tôi ghi nhận chẩn đoán trước mổ của các BN này như ở Bảng 2.1 [6]. Kết

quả này cũng phù hợp với chẩn đoán của các BN thuộc nhóm chứng trong các

nghiên cứu khác [20],[72],[123],[131].

Bảng 2.1. Chẩn đoán trước mổ của 21 BN nhồi máu ruột do TMMT [6]

Số BN Tỉ lệ (%) Chẩn đoán

5 TMMT 23,9

8 Viêm phúc mạc 38,1

3 Tắc ruột 14,3

2 Viêm ruột thừa 9,5

2 Viêm ruột hoại tử 9,5

1 Viêm tụy hoại tử 4,7

Từ đó, chúng tôi xác định nhóm chứng phù hợp với thực tế trong thời gian từ

tháng 01 năm 2004 đến tháng 09 năm 2008 bằng cách đối chiếu các bệnh án của

những BN có chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm phúc mạc, tắc ruột, viêm ruột thừa,

viêm ruột hoại tử và viêm tụy hoại tử đồng thời trước mổ có chẩn đoán phân biệt

với TMCB ruột hoặc nhồi máu ruột hoặc hoại tử ruột do TMMT và có CCLĐT

khảo sát đủ cả thì ĐM và TM cửa trước mổ để chẩn đoán, chúng tôi đã có được 25

TH hội đủ điều kiện để đưa vào nhóm đối chứng.

Trong thời gian từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 06 năm 2010, chúng tôi trực

tiếp theo dõi các BN điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy hàng ngày để xác

định những BN thích hợp với tiêu chuẩn chọn làm nhóm đối chứng, chúng tôi đã

chọn thêm được 24 BN phù hợp. Như vậy, tổng số BN thuộc nhóm chứng trong

nghiên cứu của chúng tôi là 49 BN.

2.2.2. Các khái niệm dùng trong nghiên cứu

2.2.2.1. Tắc mạch mạc treo

TMMT là tình trạng bệnh cấp tính do cục thuyên tắc hay huyết khối gây bít

tắc hoàn toàn lòng mạch, ngăn chặn dòng máu lưu thông trong mạc treo.

2.2.2.2. Thiếu máu cục bộ ruột

Gọi là TMCB ruột do TMMT khi có dấu hiệu thiếu máu ruột lúc mổ nhưng

sẽ hồi phục sau khi mạch máu được lưu thông, không cần phải cắt ruột.

2.2.2.3. Nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo

Gọi là nhồi máu ruột do TMMT khi ruột không có khả năng tự phục hồi sau

khi mạch máu được lưu thông, cần phải cắt bỏ.

2.2.2.4. Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính

TMCB mạc treo cấp tính khi thời gian có triệu chứng dưới 4 tuần [62].

2.2.3. Các biến số chính trong nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung

- Tuổi

- Giới

2.2.3.2. Các triệu chứng và dấu hiệu

- Đau bụng: vị trí khởi phát đau, mức độ đau.

+ Vị trí khởi phát: trên rốn, quanh rốn, khắp bụng, và từ một vị trí khác.

+ Mức độ đau: dựa vào mô tả của BN trong bệnh án

* Đau nhiều: cơn đau xảy ra đột ngột, dữ dội, diễn tiến nhanh, làm cho BN

phải đến cơ sở y tế cấp cứu trong vòng một ngày sau khởi phát.

* Đau âm ỉ: cơn đau xảy ra âm thầm, mức độ vừa phải, diễn tiến chậm, BN

có thể chịu đựng được trong một vài ngày đầu sau khởi phát.

- Buồn nôn, nôn, nôn ra máu

- Tiêu chảy

- Tiêu ra máu: khi BN có tiêu ra máu đại thể, có máu khi thăm trực tràng

hoặc xét nghiệm có máu ẩn trong phân.

- Sốt ≥ 380C

- Thay đổi tri giác

- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

- Bụng trướng

- Viêm phúc mạc: khi khám bụng có dấu co cứng thành bụng hay dấu cảm

ứng phúc mạc, kèm với tăng hay giảm số lượng bạch cầu, tăng CRP, procalcitonin.

2.2.3.3. Bệnh kết hợp

- Rung nhĩ

- Bệnh van tim

- Bệnh mạch vành

- Suy tim

- Tăng huyết áp

- Đái tháo đường

- Tắc ĐM ngoại biên

2.2.3.4. Tiền căn

- Tắc ĐM ngoại biên

- Tắc TM ngoại biên

- Phẫu thuật tim, mạch máu

- Sử dụng Digoxin

2.2.3.5. Xét nghiệm máu

- Xét nghiệm huyết học: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, hemoglobin

- Xét nghiệm về đông máu: TQ, TCK, Protein S, protein C.

Rối loạn đông máu: khi BN có một trong số các điều kiện sau đây

+ Thời gian máu chảy > 6 phút + Giảm số lượng tiểu cầu < 100 x 109/L

+ PT > PT chứng ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2

+ aPTT > aPTT chứng 10 giây

+ Định lượng fibrinogen < 2 g/L [1].

- Xét nghiệm sinh hóa: ure, creatinin, SGOT, SGPT, Amylase, LDH, CK,

D-dimer, pH.

2.2.3.6. Các dấu hiệu hình ảnh và phẫu thuật

- Các dấu hiệu trên XQBKSS

- Các dấu hiệu trên siêu âm bụng

- Các dấu hiệu trên CCLĐT

Chẩn đoán tắc ĐM hoặc TM tạng khi thân chính của ĐM thân tạng, ĐM

hoặc TM MTTT, ĐM hoặc TM MTTD không tăng quang sau khi tiêm thuốc

tương phản TM (Hình 1.11 A, Hình 1.12 A).

Chẩn đoán hơi trong thành ruột khi có hơi tập trung trong thành ruột dạng

bóng, đường thẳng, hoặc đường cong phân bố theo chu vi của thành ruột (Hình

1.10 A).

Chẩn đoán hơi trong TM cửa-TM MTTT khi thấy hơi tập trung dưới dạng

bóng, hoặc đường thẳng trong lòng TM cửa-TM MTTT, thường thấy ở các nhánh

TM cửa ngoại vi trong gan (hình 1.10 B).

Chẩn đoán nhồi máu tạng đặc trong ổ bụng khi thấy có vùng tạng không bắt

thuốc tương phản khu trú hoặc lan tỏa tương ứng với vùng chi phối của các nhánh

mạch máu đến tạng, thường gặp là nhồi máu lách, thận (Hình 3.2 A).

Tiêu chuẩn để chẩn đoán giãn ruột non khi đường kính vượt quá 2,5 cm,

giãn đại tràng khi đường kính vượt quá 8,0 cm.

Chẩn đoán tắc ruột cơ học khi có một vùng chuyển tiếp rõ ràng, với các

quai ruột giãn ở phần gần và các quai ruột xẹp ở phần xa của vị trí tắc.

Chẩn đoán dày thành ruột khi có độ dày thành ruột ít nhất là 3 mm ở vị trí

lòng ruột đủ căng (Hình 1.12 B).

Thành ruột không bắt thuốc tương phản khu trú hoặc lan tỏa được chẩn

đoán khi quan sát không thấy có sự tăng quang của thành ruột so với trước lúc

tiêm thuốc tương phản TM (Hình 1.11 A).

Phù mỡ mạc treo được xác định khi có tăng đậm độ lan tỏa mạc treo làm

khó nhận ra các cấu trúc mạch máu trong đó (Hình 1.12 B) [123].

Dịch ổ bụng được chẩn đoán khi thấy có dịch tự do trong khoang bụng.

- Các dấu hiệu trên chụp ĐM.

- Các dấu hiệu thấy được khi nội soi ổ bụng chẩn đoán.

2.2.3.7. Điều trị phẫu thuật

Thời điểm can thiệp phẫu thuật

- Thời gian có triệu chứng: thời gian từ khi có triệu chứng đến khi can thiệp

phẫu thuật.

- Thời gian chờ phẫu thuật: thời gian từ khi BN đến bệnh viện Chợ Rẫy đến

khi được can thiệp phẫu thuật.

Các tổn thương trong mổ

- Vị trí huyết khối (ĐM hay TM).

- Phạm vi nhồi máu ruột (ở ruột non, đại tràng hay cả hai).

- Chiều dài đoạn ruột cần được cắt bỏ, chiều dài đoạn ruột non còn lại.

- Mô tả các dấu hiệu trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý có nhồi máu

ruột kèm với huyết khối ĐM hoặc TM mạc treo được xem như là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán.

Phương pháp phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật: chỉ cắt ruột nhồi máu, chỉ lấy huyết khối hoặc

phối hợp cả hai hay chỉ mở bụng thám sát.

- Làm miệng nối ruột trong mổ hay đưa hai đầu ruột ra da.

Điều trị kháng đông sau mổ

- Tắc TM MTTT: sử dụng kháng đông ngay sau khi có chẩn đoán và tiếp tục

ngay sau mổ [55],[80],[106].

- Tắc ĐM MTTT: sử dụng kháng đông vào ngày hậu phẫu thứ hai [23],[27].

2.2.3.8. Đánh giá kết quả sau mổ

Biến chứng sau mổ

Gọi là suy hô hấp khi BN cần đặt nội khí quản hơn 72 giờ [19]. Suy hô hấp

thường xảy ra đồng thời với các biến chứng khác trong bệnh cảnh suy đa tạng, gặp

trong những ngày đầu sau mổ, đặc biệt là ở những BN có phẫu thuật tái lưu thông

mạch máu nên đây là biến chứng rất nặng, liên quan với tử vong sau mổ.

Gọi là suy thận cấp trong giai đoạn hậu phẫu khi creatinin máu trên 1,5

mg/dL ở BN có chức năng thận bình thường hoặc tăng trên 20% ở BN suy thận mạn

[19]. Biến chứng này thường xảy ra trong những ngày đầu sau mổ, đây là yếu tố

tiên lượng nặng sau mổ. Vì vậy, cần kiểm tra chức năng thận thường quy sau mổ,

cần thiết phải bồi hoàn đủ thể tích tuần hoàn và cân bằng nước xuất-nhập.

TMCB ruột tiếp diễn có thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nào trong giai đoạn

hậu phẫu, ở cả BN nhồi máu ruột do tắc ĐM hoặc tắc TM mạc treo, có hay không

có sử dụng thuốc kháng đông sau mổ. Việc phát hiện biến chứng này thường dựa

vào với triệu chứng đau không cải thiện hoặc mới xuất hiện sau mổ, các chỉ số cận

lâm sàng không cải thiện hoặc xấu đi. Khẳng định chẩn đoán bằng hình ảnh

CCLĐT hoặc phẫu thuật lại.

Chảy máu tiêu hóa và chảy máu vết mổ chỉ bao gồm những sự cố chảy máu

mà cần phải truyền máu [19]. Chảy máu tiêu hóa thường xảy ra trong những ngày

đầu sau mổ, đặc biệt ở những BN còn để lại những phần ruột nhồi máu chưa rõ ràng

và có sử dụng thuốc kháng đông.

Tắc các mạch máu khác gây nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, hoại tử chi,

thuyên tắc phổi có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong giai đoạn hậu phẫu vì nguyên

nhân gây tắc mạch là tương tự nhau và nguồn tạo huyết khối hay cục thuyên tắc vẫn

còn. Đây là những biến chứng làm nặng thêm tình trạng bệnh của BN trong giai

đoạn hậu phẫu.

Nguy cơ xảy ra rò miệng nối xảy ra ở những TH thực hiện miệng nối trên

vùng ruột không chắc chắn về khả năng sống còn hoặc miệng nối ruột non-đại

tràng.

Nhiễm khuẩn vết mổ, viêm da quanh lỗ mở ruột ra da.

Tử vong sau mổ và các yếu tố liên quan

Gọi là tử vong sau mổ khi xảy ra tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ.

Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ.

Thời gian nằm viện

Là thời gian từ khi BN vào bệnh viện Chợ Rẫy đến khi BN ra khỏi bệnh

viện, bao gồm cả thời gian điều trị trước mổ và sau mổ.

Theo dõi kết quả sau mổ từ 2-97 tháng

Có 27 BN còn sống sau mổ, 2 TH mất liên lạc sau mổ 2 tháng và 3 tháng.

Chúng tôi theo dõi được 25 BN đến khi kết thúc nghiên cứu là tháng 05 năm 2012.

Có 5 TH (20%) tử vong trong thời gian theo dõi. Đa số TH chúng tôi phỏng vấn qua

điện thoại, có 2 TH chúng tôi đến nhà để khám lại BN.

2.2.4. Phương pháp chụp cắt lớp điện toán

Do vai trò của CCLĐT là một trong những nội dung chính của nghiên cứu

nên chúng tôi đề cập chi tiết như sau:

2.2.4.1. Chỉ định

CCLĐT hai thì khảo sát mạch máu mạc treo được chỉ định trong chẩn đoán ở

bệnh nhân mà lâm sàng nghi ngờ bị nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo.

2.2.4.2. Kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán

Hầu hết các BN trong nghiên cứu được chụp bằng máy cắt lớp điện toán 4

hàng đầu dò hiệu Siemens Somatom-4 (Siemens Medical System, Erlangen, Đức)

với các thông số như độ mở cửa sổ 2,5×4 mm, tốc độ dịch chuyển bàn là 1:1,

cường độ dòng điện là 120-130 mA, điện thế là 120 KVp, trường chụp từ bờ trên

của gan đến khớp mu. Khoảng cách dựng hình là 5-7 mm. Chụp trước và sau tiêm

thuốc tương phản. Thuốc tương phản dùng đường TM không iôn hóa (Xenetix

300, Ultravist 300-370; Schering, Berlin, Đức) với liều trung bình là 100-150 ml

(1,2-2 ml/ kg cân nặng) được tiêm bằng máy bơm tự động Medrad – IV (Medrad,

Pittsburgh, PA) với thể tích 3-4 ml/ giây qua kim 18-gauge lưu ở TM khuỷu tay,

bơm một thì không dùng test bolus. Áp dụng quy trình chụp hai thì, thì ĐM được

chụp ở thời điểm 25-30 giây kể từ khi bơm bắt đầu tiêm thuốc tương phản, chiều

dày lát cắt là 2,5 mm và thì TM chụp ở thời điểm 65-70 giây, chiều dày lát cắt là 5

mm, tốc độ di chuyển bàn là 12 mm/ giây, trường chụp từ vòm hoành đến khớp

mu. Hình ảnh thu được ở mặt phẳng ngang tiêu chuẩn, khi cần thiết sẽ tái tạo ảnh

ở mặt phẳng trán hoặc mặt phẳng dọc. Phim được đặt ở cửa sổ mô mềm (độ rộng

cửa sổ là 300-350 HU (Hounsfield unit), mức trung tâm cửa sổ là 40-50 HU) để

đánh giá thành ruột, các tạng đặc, cấu trúc mạch máu; và ở cửa sổ phổi (độ rộng

cửa sổ là 500-1000 HU, mức trung tâm cửa sổ là từ -100 đến 0 HU) để tìm các dấu

hiệu hơi ngoài lòng ruột.

2.2.4.3. Người đọc phim chụp cắt lớp điện toán

- Bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy đọc phim trước mổ

(không biết kết quả mổ).

- Người làm nghiên cứu đọc lại phim trên cơ sở đối chiếu lâm sàng, hình

ảnh CCLĐT với thương tổn khi mổ ở tất cả các BN.

- Tất cả các dấu hiệu ghi nhận được trên hình ảnh CCLĐT đều được tham

khảo và đồng thuận của bác sĩ có nhiều kinh nghiệm của khoa chẩn đoán hình ảnh

bệnh viện Chợ Rẫy (không biết kết quả mổ) trước khi ghi số liệu vào bảng kết quả.

Bảng 2.2. Tỉ lệ tương đồng về kết quả đọc các dấu hiệu trên phim CCLĐT

Tỉ lệ tương đồng (%) (n=97) Dấu hiệu

Huyết khối ĐM MTTT 95/97 (97,9)

Huyết khối TM MTTT 96/97 (99,0)

Hơi trong thành ruột 90/97 (92,8)

Hơi TM cửa 97/97 (100)

Nhồi máu tạng khác 95/97 (97,9)

Ruột giảm bắt cản quang khu trú 93/97 (96,0)

Ruột giãn 94/97 (96,9)

Tắc ruột 93/97 (96,0)

Thành ruột dày có bắt cản quang 81/97 (83,5)

Phù mỡ mạc treo 86/97 (88,7)

Dịch ổ bụng 94/97 (96,9)

- Như vậy, phân tích kappa cho thấy tỉ lệ tương đồng về kết quả đọc các

dấu hiệu CCLĐT giữa người làm nghiên cứu và bác sĩ của khoa chẩn đoán hình

ảnh bệnh viện Chợ Rẫy thay đổi từ 83,5% đến 100%.

2.2.5. Phương pháp thống kê xử lý số liệu

- Các kết quả được trình bày dưới dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm đối

với các biến số định danh; các kết quả được trình bày dưới dạng trị số trung bình ±

độ lệch chuẩn (nếu phân bố chuẩn) hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (25% -

75%) (nếu không phân bố chuẩn) đối với các biến số định lượng.

- So sánh giữa hai nhóm biến số định lượng phân bố chuẩn bằng phép kiểm

t, biến số định lượng không phân bố chuẩn bằng phép kiểm Mann-Whitney U.

- So sánh giữa hai nhóm biến số định danh bằng phép kiểm chi bình

phương (2).

- Đường cong Kaplan-Meier cho biết khả năng sống còn ở hai nhóm BN

nhồi máu ruột do tắc ĐM và TM mạc treo theo thời gian.

- Kiểm định sự khác biệt về khả năng sống còn theo thời gian giữa hai

nhóm BN bằng phép kiểm log-rank.

- Giá trị p < 0,05 được xem như là có ý nghĩa thống kê.

- Tất cả các phân tích trên được thực hiện bằng phần mềm SPSS 16.0

(SPSS Inc, Chicago, Ill).

* Vấn đề y đức

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu dựa trên những dữ liệu có sẵn, đảm bảo

nguyên tắc bảo mật thông tin của BN và chỉ sử dụng hồ sơ bệnh án cho mục đích

nghiên cứu.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. SỐ LIỆU CHUNG

- Nhóm bệnh: Trong 7 năm, từ 2004 đến 2010, chúng tôi tổng kết được 48

SỐ LƯỢNG BỆNH NHÂN

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

TH đạt được các tiêu chuẩn chọn bệnh. Số lượng từng năm như trên Biểu đồ 3.1.

Biểu đồ 3.1. Phân bố số TH nghiên cứu trong 7 năm (2004-2010).

Trong số 48 TH có cả nhồi máu ruột do tắc ĐM (34 TH: 70,8%) và nhồi máu

ruột do tắc TM (14 TH: 29,2%) (Biểu đồ 3.2).

- Tuổi: Nhóm tuổi thường gặp nhất là 70-79 tuổi. Tuổi nhỏ nhất: 24, tuổi lớn

nhất: 88, tuổi trung bình: 56 ± 19, trung vị (khoảng tứ phân vị) là 55 (42; 76) tuổi.

Có 20 BN dưới 50 tuổi (41,7%) (Biểu đồ 3.3).

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân

29 TH (60,4%) là nam và 19 TH (39,6%) là nữ. Tỉ lệ nam/nữ vào khoảng

1,5/1. Tuổi trung bình của nhóm BN có nguyên nhân tắc TM là 39 ± 13 (thấp nhất

là 24 tuổi, cao nhất là 75 tuổi) và của nhóm tắc ĐM là 66 ± 16 tuổi (thấp nhất là 37

tuổi, cao nhất là 88 tuổi).

Tắc tĩnh mạch, 14

Tắc động mạch, 34

Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gây nhồi máu ruột ở 48 BN.

n â h n h n ệ b g n ợ ư

l

ố S

<30

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

>=80

Nhóm tuổi

Biểu đồ 3.3. Phân bố tuổi ở 48 BN.

Thời gian đến viện của BN trong nghiên cứu được tính từ lúc khởi bệnh đến

lúc vào bệnh viện Chợ Rẫy. Thời gian đến viện trung bình của nhóm nguyên nhân

tắc TM là 18 giờ có trễ hơn tắc ĐM (12 giờ) (Bảng 3.1).

Bảng 3.1. So sánh tuổi, giới tính và thời gian đến viện theo nhóm nguyên nhân

Đặc điểm Tổng số Tắc ĐM Tắc TM Giá trị p

(n = 48) (n = 34) (n = 14)

Trung vị tuổi 55 (42-76) 73 (50-78) 37 (26-44) < 0,001

29 (60,4%) 18 (52,9%) 11 (78,6%) Nam 0,099 Giới 19 (39,6%) 16 (47,1%) 3 (21,4%) Nữ

Thời gian (giờ) 12 (6-24) 12 (6-24) 18 (3,8-24) 0,881

Như vậy, ở nhóm BN tắc ĐM có độ tuổi trung bình cao hơn nhóm BN tắc TM

có ý nghĩa (phép kiểm Mann-Whitney U, p < 0,001). Sự phân bố giới tính và thời gian

đến viện trung bình của hai nhóm nguyên nhân khác biệt không có ý nghĩa.

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng

- Đau bụng: Cả 48 TH (100%) đều có triệu chứng đau bụng, trong đó có 1

TH đau bụng xuất hiện trong khi đang điều trị huyết khối ĐM đùi tại bệnh viện Chợ

Rẫy.

Phân chia vị trí khởi phát đau ra bốn nhóm gồm: trên rốn, quanh rốn, khắp

bụng, và từ một vị trí khác (Bảng 3.2).

Bảng 3.2. Vị trí khởi phát đau bụng

Vị trí khởi phát Tắc ĐM Tắc TM Tổng số

(n = 34) (n = 14) (n = 48)

Trên rốn 8 (23,5%) 7 (50,0%) 15 (31,3%)

Quanh rốn 11 (32,4%) 5 (35,7%) 16 (33,3%)

Khắp bụng 12 (35,3%) 1 (7,1%) 13 (27,1%)

Vị trí khác 3 (8,8%) 1 (7,1%) 4 (8,3%)

Mức độ đau: Đau bụng âm ỉ chỉ gặp ở 4 TH (28,6%) tắc TM trong khi đau

nhiều gặp ở 100% TH tắc ĐM (Bảng 3.3).

Bảng 3.3. So sánh mức độ đau bụng giữa hai nhóm

Mức độ đau Tắc ĐM Tắc TM Tổng số

(n = 34) (n = 14) (n = 48)

Âm ỉ 0 4 (28,6%) 4 (8,3%)

Đau nhiều 34 (100%) 10 (71,4%) 44 (91,7%)

Sự khác biệt về mức độ đau giữa hai nhóm là có ý nghĩa (phép kiểm Fisher,

p = 0,005).

Phân bố tần suất các đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm BN tắc ĐM và tắc TM

như trên Bảng 3.4.

Bảng 3.4. So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nguyên nhân

Triệu chứng

Tổng số

Tắc ĐM

Tắc TM

Giá trị p

(n = 48)

(n = 34)

(n = 14)

Buồn nôn

37 (77,1%)

28 (82,4%)

9 (64,3%)

0,258

31 (64,6%)

23 (67,6%)

Nôn

8 (57,1%)

0,522

5 (10,4%)

3 (8,8%)

Nôn ra máu

2 (14,3%)

0,621

24 (50,0%)

21 (61,8%)

Tiêu chảy

3 (21,4%)

0,011

13 (27,1%)

11 (32,4%)

Tiêu ra máu

2 (14,3%)

0,292

15 (31,3%)

11 (32,4%)

Sốt ≥ 380C

4 (28,6%)

Thay đổi tri giác

20 (41,7%)

17 (50,0%)

3 (21,4%)

0,068

Huyết áp tâm thu

15 (31,3%)

14 (41,2%)

1 (7,1%)

0,037

< 90 mmHg

Bụng trướng

44 (91,7%)

30 (88,2%)

14 (100,0%)

0,307

Viêm phúc mạc

32 (66,7%)

24 (70,6%)

8 (57,1%)

0,503

Nhóm BN tắc ĐM có tỉ lệ bị tiêu chảy nhiều hơn nhóm BN tắc TM có ý nghĩa

(phép kiểm 2, p = 0,011). Đồng thời, tỉ lệ BN có huyết áp tâm thu lúc nhập viện < 90

mmHg ở nhóm tắc ĐM nhiều hơn ở nhóm tắc TM (phép kiểm Fisher, p = 0,037).

Trong nhóm tắc ĐM, có 3 TH (8,8%) tắc ĐM ngoại biên đồng thời với tắc

ĐM mạc treo. Còn trong nhóm tắc TM thì không có TH nào có tắc TM đồng thời.

- Bệnh kèm: 34/48 TH (70,8%) có bệnh kèm (Bảng 3.5). Ngoài ra, trong

nhóm BN nhồi máu ruột do nguyên nhân tắc TM mạc treo có 1 TH đang mang thai

7 tháng, 1 TH mắc hội chứng thận hư.

Nhóm BN tắc ĐM có tỉ lệ bị rung nhĩ, tăng huyết áp cao hơn nhóm BN tắc TM

có ý nghĩa (phép kiểm 2, p < 0,001). Cũng vậy, tình trạng mắc bệnh van tim ở nhóm

BN tắc ĐM cao hơn nhóm BN tắc TM có ý nghĩa (phép kiểm Fisher, p = 0,023).

Bảng 3.5. So sánh bệnh kèm giữa hai nhóm

Tình trạng

Tổng số

Tắc ĐM

Tắc TM

Giá trị p

(n = 48)

(n = 34)

(n = 14)

Rung nhĩ

19 (39,6%)

19 (55,9%)

< 0,001

Bệnh van tim

10 (20,8%)

10 (29,4%)

0,023

Bệnh

tim

9 (18,8%)

7 (20,6%)

2 (14,3%)

TMCB

6 (12,5%)

6 (17,6%)

0,161

Suy tim

Tăng huyết áp

22 (45,8%)

22 (64,7%)

< 0,001

Đái tháo đường

10 (20,8%)

8 (23,5%)

2 (14,3%)

0,701

Tắc ĐM ngoại

3 (6,2%)

3 (8,8%)

0,546

biên

Cường giáp

2 (4,2%)

2 (5,9%)

Viêm gan mạn

2 (4,2%)

2 (14,3%)

0,081

3.2.3. Tiền căn phẫu thuật và sử dụng thuốc

- Trong nhóm BN tắc TM, có 1 TH (7,1%) đã được phẫu thuật nhồi máu ruột

do tắc ĐM mạc treo 4 năm và 1 TH (7,1%) cắt tử cung kèm với cắt ruột thừa cách

nửa tháng. Trong nhóm BN tắc ĐM, có 2 TH (5,9%) có phẫu thuật bụng trong vòng

1 năm, gồm có: 1 TH cắt ruột thừa nội soi cách 1 năm, 1 TH cắt ruột thừa cách 4

tháng.

- Tiền căn sử dụng thuốc: Trong nhóm BN tắc ĐM có 3 TH (8,8%) đang sử

dụng thuốc kháng đông Sintrom.

Nhóm BN tắc TM có tiền căn bị tắc TM nhiều hơn nhóm BN tắc ĐM có ý

nghĩa (phép kiểm Fisher, p < 0,001).

Tỉ lệ BN tắc ĐM có sử dụng thuốc Digoxin nhiều hơn nhóm BN tắc TM có ý

nghĩa (phép kiểm Fisher, p = 0,023), có lẽ vì tỉ lệ BN bị rung nhĩ nhiều.

Bảng 3.6. So sánh tiền sử bệnh tật giữa hai nhóm

Tiền căn Tổng số Tắc ĐM Tắc TM Giá trị p

(n = 48) (n = 34) (n = 14)

Tắc ĐM ngoại biên 14 (29,2%) 12 (35,3%) 2 (14,3%) 0,181

Tắc TM ngoại biên 7 (14,6%) 0 7 (50%) < 0,001

Phẫu thuật tim, mạch 7 (14,6%) 6 (17,6%) 1 (7,1%) 0,656

máu

Sử dụng Digoxin 10 (20,8%) 10 (29,4%) 0 0,023

3.2.4. Kết quả xét nghiệm

Số lượng bạch cầu trung bình lúc nhập viện của 48 TH là 18573 ± 7280/mm3

(thấp nhất là 8700, cao nhất là 36580).

Số lượng tiểu cầu trung bình lúc nhập viện của 48 TH là 217646 ±

80501/mm3 (thấp nhất là 51000, cao nhất là 445000).

Nồng độ hemoglobin trung bình lúc nhập viện của 48 TH là 136 ± 25 g/L

(thấp nhất là 75, cao nhất là 186) (Bảng 3.7).

Bảng 3.7. So sánh các chỉ số xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm

Tổng số Tắc ĐM Tắc TM Giá trị p

(n = 48) (n = 34) (n = 14)

Bạch cầu/mm3 0,759 18573 ± 18362 ± 19084 ±

7280 1265 1946

Tiểu cầu/mm3 0,513 217646 ± 222588 ± 205643 ±

80501 91284 45365

Hemoglobin (g/L) 0,972 136 ± 25 136 ± 28 136 ± 18

Rối loạn đông máu 20 (41,7%) 16 (47,1%) 4 (28,6%) 0,238

Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện ở cả hai nhóm

Thông số cận lâm sàng Số BN có làm xét nghiệm Số BN có kết quả XN bất

(n = 48) thường (%)

Bạch cầu 48 (100%) 42 (87,5%)

Creatinin máu 45 (93,8%) 16 (35,6%)

SGOT 39 (81,3%) 22 (56,4%)

SGPT 39 (81,3%) 9 (23,1%)

Amylase 24 (50%) 8 (33,3%)

LDH 6 (12,5%) 6 (100%)

CK 4 (8,3%) 1 (25%)

D-dimer 3 (6,3%) 3 (100%)

Độ pH 15 (31,3%) 9 (60,0%)

Kali 42 (87,5%) 3 (7,1%)

Phép kiểm định t cho thấy số lượng bạch cầu trung bình, số lượng tiểu cầu

trung bình, nồng độ hemoglobin trung bình giữa 2 nhóm tắc ĐM và tắc TM khác

biệt chưa có ý nghĩa với giá trị p tương ứng là 0,759, 0,513 và 0,972. Tương tự, tình

trạng rối loạn đông máu giữa hai nhóm khác nhau chưa có ý nghĩa (phép kiểm 2,

p = 0,238).

3/48 TH (6,3%) có làm xét nghiệm D-dimer trong máu thì tất cả đều có tăng

nồng độ D-dimer trong máu. Ngoài ra, 6/48 TH (12,5%) khác có làm xét nghiệm

LDH, thì tất cả đều có tăng nồng độ LDH trong các mẫu thử này.

3/14 TH được làm xét nghiệm xác định nồng độ protein S và protein C trong

máu để tìm nguyên nhân rối loạn đông máu trong nhóm BN nhồi máu ruột do tắc

TM. Trong đó, có 1/3 TH (33,3%) có giảm nồng độ cả protein S và protein C.

3.2.5. Chẩn đoán hình ảnh

- X quang bụng không sửa soạn: 37/48 TH có chụp XQBKSS trước khi tiến

hành điều trị, 36 TH có dấu hiệu bất thường trên hình ảnh X quang (Bảng 3.9).

Bảng 3.9. Các dấu hiệu trên X quang bụng không sửa soạn ở 37 TH

Dấu hiệu Số BN (n = 37)

Ruột trướng hơi 29 (78,4%)

Mức nước hơi 7 (18,9%)

Thành ruột dày 5 (13,5%)

Dịch ổ bụng 5 (13,5%)

Hình ảnh XQBKSS bất thường 36 (97,3%)

- Chụp động mạch: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 1 TH chụp

ĐM số hóa xóa nền và phát hiện tắc không hoàn toàn thân chính ĐM MTTT và tắc

hoàn toàn nhánh ĐM hồi-đại tràng (Hình 3.1).

- Siêu âm bụng: Khi nhập viện, 35/48 TH (72,9%) được siêu âm bụng tổng

quát, kết quả trả lời 4 TH không phát hiện bất thường trên siêu âm bụng, 31 TH còn

lại có các dấu hiệu bất thường (Bảng 3.10). Ngoài ra, có 1 TH siêu âm bụng phát

hiện hơi trong TM cửa.

Bảng 3.10. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ở 35 TH

Số BN (n = 35) Dấu hiệu

10 (28,6%) Ruột nhiều hơi

13 (37,1%) Ruột giãn, đầy dịch

10 (28,6%) Thành ruột dày

18 (51,4%) Dịch ổ bụng

31 (88,6%) Hình ảnh siêu âm bụng có bất thường

Có 4/48 TH (8,3%) được thực hiện siêu âm Doppler mạch máu mạc treo, 2

TH kết luận không thấy bất thường, 1 TH không thấy bất thường tại gốc ĐM, và 1

TH không khảo sát được ĐM MTTT.

7/48 TH (14,6%) được chọc dò ổ bụng dưới hướng dẫn của siêu âm, tất cả

đều ghi nhận có dịch máu không đông. Trong đó, có 5/14 TH (35,7%) thuộc nhóm

tắc TM, và 2/34 TH (5,9%) có nguyên nhân tắc ĐM. Khác biệt này có ý nghĩa

(phép kiểm Fisher, p = 0,017).

4/48 TH (8,3%) được phẫu thuật nội soi chẩn đoán trước, sau đó tiến hành

mở bụng. Trong đó, 2/34 TH (5,9%) có nguyên nhân tắc ĐM, và 2/14 TH (14,3%)

có nguyên nhân tắc TM. Khác biệt này không có ý nghĩa (phép kiểm Fisher, p =

0,569).

Hình 3.1. (A) Hình chụp ĐM số hóa xóa nền, cho thấy tắc không hoàn toàn thân

ĐM, gần gốc ĐM MTTT (mũi tên); tắc hoàn toàn nhánh ĐM hồi-đại tràng, (B)

Hình ảnh CCLĐT cho thấy tắc hoàn toàn nhánh ĐM hồi-đại tràng (mũi tên lớn), (C)

Hình ảnh CCLĐT cho thấy tắc không hoàn toàn thân chính của ĐM MTTT (mũi tên

nhỏ), (B) và (D) Hình ảnh các quai ruột bên phải giảm bắt cản quang so với các

quai ruột bên trái (đầu mũi tên) (BN Trần Xuân B., số 8).

3.3. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

- Nhóm chứng: Trong 7 năm, từ 2004 đến 2010, chúng tôi tổng kết được

49 TH thỏa các tiêu chuẩn chọn vào nhóm chứng. Số lượng từng năm như trên

Biểu đồ 3.4.

Trong nhóm chứng, có 17 TH (34,7%) là nữ và 32 TH (65,3%) là nam. Tuổi

trung bình là 61 ± 18 tuổi (nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là 105 tuổi), trung vị

Số lượng bệnh nhân

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

(khoảng tứ phân vị) là 63 (50; 74) tuổi.

Biểu đồ 3.4. Phân bố số TH nhóm chứng trong 7 năm (2004-2010).

Bảng 3.11. So sánh tuổi trung bình, sự phân bố giới tính và thời gian trung bình từ

CCLĐT đến phẫu thuật giữa nhóm bệnh và nhóm chứng

Nhóm bệnh (n = 48) Nhóm chứng (n = 49) Giá trị p

55 (42-76) 63 (50-74) 0,516 Trung vị tuổi

29 (60,4%) 32 (65,3%) 0,618 Giới Nam

19 (39,6%) 17 (34,7%) Nữ

Thời gian (giờ) 5,5 (3,4-9,4) 5,0 (3,5-7,0) 0,576

Như vậy, xét về tuổi trung bình, giới tính, thời gian trung bình từ khi CCLĐT

đến khi được phẫu thuật thì hai nhóm bệnh và chứng khác biệt không có ý nghĩa,

nên thỏa điều kiện tương đương để so sánh.

Bảng 3.12. Chẩn đoán sau mổ của 49 TH trong nhóm chứng

Chẩn đoán Số ca (n = 49)

Hoại tử ruột non do tắc ruột thắt nghẹt 11 (22,5%)

Viêm ruột hoại tử 7 (14,3%)

Viêm tụy hoại tử 7 (14,3%)

Viêm phúc mạc ruột thừa 6 (12,2%)

Viêm phúc mạc do thủng đại tràng trái 6 (12,2%)

Viêm phúc mạc do thủng đại tràng phải 3 (6,2%)

Tắc ruột do bít 2 (4,1%)

Viêm ruột 2 (4,1%)

Tắc ruột thắt nghẹt chưa hoại tử ruột 1 (2,1%)

Viêm phúc mạc do thủng ổ loét hành tá tràng 1 (2%)

Viêm phúc mạc do thủng ruột non 1 (2%)

Viêm túi mật hoại tử 1 (2%)

Viêm ruột thừa 1 (2%)

Thời gian từ khi CCLĐT đến khi được phẫu thuật ở nhóm bệnh ngắn nhất là

1,8 giờ và dài nhất là 33 giờ. 34/48 TH (70,8%) được phẫu thuật trong vòng 8 giờ,

9/48 TH (18,8%) được phẫu thuật trong vòng từ 8 giờ đến 24 giờ và 5/48 TH

(10,4%) được phẫu thuật sau 24 giờ tính từ khi CCLĐT.

Phân tích các hình ảnh CCLĐT: 25/48 TH (52,1%) thấy được huyết khối

trong ĐM MTTT, trong đó có kèm với dấu hiệu có hơi trong thành ruột 11 TH, hơi

trong TM cửa 3 TH, nhồi máu tạng khác 3 TH (1 TH nhồi máu lách, 1 TH nhồi máu

thận trái, 1 TH nhồi máu lách và thận trái). Ngoài ra, có 19 TH có dấu hiệu giảm bắt

cản quang khu trú thành ruột đi kèm với huyết khối ĐM MTTT. 1 TH phát hiện

nhồi máu thận trái kèm với thành ruột dày có giảm bắt cản quang nhưng không thấy

huyết khối trong lòng mạch máu trên hình ảnh CCLĐT, khi mổ ra thấy có nhồi máu

một đoạn ruột non do tắc một nhánh của ĐM MTTT (Hình 3.2). Tương tự như vậy,

1 TH thấy có hơi trong thành ruột kèm với thành ruột dày có giảm bắt cản quang

nhưng không thấy huyết khối trong lòng mạch máu, khi mổ ra thấy có nhồi máu

một đoạn ruột non do tắc một nhánh của ĐM MTTT.

Hình 3.2. (A) Hình ảnh nhồi máu thận trái (mũi tên) và dày thành ruột giảm bắt cản

quang (dấu sao), (B) Hình ảnh trong mổ cho thấy nhồi máu đoạn ruột khu trú do tắc

nhánh ĐM MTTT (BN Dương Văn H., số 47).

Cả 14 TH nhồi máu ruột do tắc TM MTTT thì đều phát hiện được huyết khối

trong lòng TM kèm với dấu hiệu dày thành ruột, trong đó 13/14 TH (92,9%) có dấu

hiệu giảm bắt cản quang thành ruột.

Không có TH nào trong nhóm chứng có các dấu hiệu huyết khối trong ĐM,

huyết khối trong TM, hơi trong TM cửa và nhồi máu các tạng khác trong ổ bụng.

Dấu hiệu có hơi trong thành ruột xuất hiện ở 12/48 TH (25%) trong nhóm

bệnh và ở 1/49 TH (2,0%) trong nhóm chứng.

45/48 TH (93,8%) trong nhóm bệnh phát hiện có dấu hiệu thành ruột giảm

bắt cản quang khu trú, nhưng trong nhóm chứng cũng phát hiện được dấu hiệu này

ở 10/49 TH (20,4%).

Dấu hiệu thành ruột dày có bắt cản quang xuất hiện ở 29/48 TH (60,4%)

trong nhóm bệnh và ở 13/49 TH (26,5%) trong nhóm chứng. Ngoài ra, trong nhóm

bệnh có 1/48 TH thấy có dấu hiệu tắc ruột, dấu hiệu này được thấy ở 11/49 TH

(26,5%) trong nhóm chứng. Các dấu hiệu ruột giãn, phù mỡ mạc treo, dịch ổ bụng

có tần suất xuất hiện trong nhóm bệnh và nhóm chứng tương đương nhau và không

đặc hiệu trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính.

Bảng 3.13. Phân tích dấu hiệu hình ảnh CCLĐT

Độ nhạy

Độ đặc

Độ chính

Giá trị

Dấu hiệu

Nhóm bệnh

Nhóm

(%)

hiệu (%)

xác (%)

tiên đoán

(n = 48)

chứng

(%)

(n = 49)

dương

(%)

Huyết khối ĐM MTTT

25 (52,1)

52,1

100

85,1

100

Huyết khối TM MTTT

14 (29,2)

29,2

100

64,9

100

Hơi trong thành ruột

12 (25,0)

1 (2,0)

61,8

92,3

Hơi TM cửa

3 (6,2)

6,2

100

53,6

100

Nhồi máu tạng khác

4 (8,3)

8,3

100

54,6

100

Ruột giảm bắt cản quang khu trú

45 (93,8)

10 (20,4)

93,8

79,6

86,5

81,8

Ruột giãn

26 (54,2)

28 (57,1)

54,2

42,9

48,4

48,1

Tắc ruột

1 (2,1)

11 (22,4)

2,1

77,6

40,2

8,3

Thành ruột dày có bắt cản quang

29 (60,4)

13 (26,5)

60,4

73,5

67,0

69,0

Phù mỡ mạc treo

28 (58,3)

31 (63,3)

58,3

36,7

47,4

47,5

Dịch ổ bụng

25 (52,1)

30 (61,2)

52,1

38,8

45,4

45,5

Có ít nhất một dấu hiệu đặc hiệu

41 (85,4)

1 (2,0)

85,4

98,0

91,8

97,6

Trong các dấu hiệu CCLĐT có độ đặc hiệu cao trên 95% đối với chẩn đoán

nhồi máu ruột do TMMT cấp tính bao gồm: huyết khối ĐM MTTT, huyết khối TM

MTTT, hơi trong thành ruột, hơi trong TM cửa và nhồi máu tạng khác trong ổ bụng

thì không có dấu hiệu nào có độ nhạy cao (Bảng 3.13). Có ít nhất một trong các dấu hiệu này ở 41/48 TH (85,4%) của nhóm bệnh và ở 1/49 TH (2,0%) của nhóm

chứng. Khi sự xuất hiện của ít nhất một trong các dấu hiệu đặc hiệu này được sử

dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu ruột do TMMT thì CCLĐT có độ nhạy là

85,4%, độ đặc hiệu là 98%, độ chính xác là 91,8% và giá trị tiên đoán dương tính là

97,6%. Tỉ số chênh (OR) là 281, KTC 95% là (33-2381), như vậy, thỏa mãn với

điều kiện đặt ra trong công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu (OR = 16).

3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.4.1. Thời gian được can thiệp phẫu thuật

Bảng 3.14. So sánh thời gian chờ phẫu thuật và thời gian có triệu chứng trung bình

Thời gian

Tổng số

Tắc ĐM

Tắc TM

Giá trị p

(n = 48)

(n = 34)

(n = 14)

Chờ phẫu thuật (giờ)

7,6 (4,5-16,8)

7,3 (4,5-13,2)

11,1 (4,4-30,4)

0,346

Có triệu chứng (ngày)

3,4 (1,8-4,5)

2,3 (1,2-4,2)

4,2 (3,2-8,4)

0,003

Như vậy, thời gian từ khi có triệu chứng đến khi phẫu thuật trung bình của

nhóm tắc TM dài hơn của nhóm tắc ĐM có ý nghĩa (phép kiểm Mann-Whitney U, p

= 0,003) nhưng sự khác biệt về thời gian chờ phẫu thuật trung bình giữa hai nhóm

nguyên nhân thì không có ý nghĩa.

3.4.2. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật

Dịch ổ bụng là dịch máu không đông có ở 11/14 TH (78,6%) nhồi máu ruột

do tắc TM, trong khi dấu hiệu này xuất hiện ở 10/34 TH (29,4%) nhồi máu ruột do

tắc ĐM. Sự khác biệt này là có ý nghĩa (phép kiểm 2, p = 0,002).

14/14 TH (100%) nhồi máu ruột do tắc TM chỉ ảnh hưởng đến ruột non,

ngược lại, nhồi máu cả ruột non và đại tràng gặp ở 20/34 TH (58,8%) nhồi máu ruột

do tắc ĐM (Bảng 3.15).

Bảng 3.15. So sánh phần ruột bị nhồi máu giữa hai nhóm

Tắc ĐM Tắc TM Tổng số

(n = 34) (n = 14) (n = 48)

Ruột non 14 (41,2%) 14 (100%) 28 (58,3%)

Ruột non + Đại tràng 20 (58,8%) 0 20 (41,7%)

Tỉ lệ BN chỉ bị nhồi máu ruột non ở nhóm tắc TM cao hơn so với nhóm tắc

ĐM có ý nghĩa (phép kiểm 2, p < 0,001).

25/34 TH (73,5%) tắc ĐM có đoạn ruột hoại tử dài trên 100 cm, trong khi

chỉ 5/14 TH (35,7%) tắc TM có chiều dài đoạn ruột bị hoại tử trên 100 cm. Khác

biệt này là có ý nghĩa (phép kiểm 2, p = 0,014).

Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật được thực hiện ở 48 TH

Phương pháp phẫu thuật Số BN (n = 48)

Cắt ruột 40 (83,3%)

Cắt ruột + Mở TM lấy huyết khối 4 (8,3%)

Cắt ruột + Mở ĐM lấy huyết khối 2 (4,2%)

Mở ĐM lấy huyết khối 1 (2,1%)

Mở bụng thám sát 1 (2,1%)

46/48 TH (95,8%) có cắt ruột, còn lại 2 TH (4,2%) không cắt ruột. Trong đó,

1 TH bị nhồi máu ruột quá nhiều (từ góc tá-hỗng tràng đến đại tràng chậu hông và

nguyên nhân tắc là do huyết khối trên nền xơ vữa ĐM MTTT tại gốc) (Hình 3.3); 1

TH còn lại là BN bị nhồi máu ruột do thuyên tắc ĐM MTTT, được phẫu thuật sau

khi có triệu chứng 14 giờ, phẫu thuật mở ĐM MTTT lấy huyết khối trước, sau đó

đánh giá lại tình trạng ruột thì không phân định được rõ ranh giới vùng ruột hoại tử

và vùng ruột còn sống, chúng tôi quyết định không cắt ruột và theo dõi chờ phẫu

thuật xem lại để xác định rõ vùng ruột hoại tử (Hình 3.4). Tuy nhiên, cả 2 TH này

đều tử vong sau phẫu thuật 1 ngày.

Hình 3.3. (A) Hình ảnh hoại tử ruột từ góc Treitz đến đại tràng chậu hông, (B)

Kiểm tra thấy xơ vữa cứng phần gốc của ĐM MTTT (BN Võ Văn U., số 40).

23/46 TH (50%) có cắt ruột được nối ruột lại ngay thì không có TH nào tử

vong trong vòng 3 ngày sau mổ. Trong khi ở 23 TH còn lại, hai đầu ruột được đưa

ra ngoài thì có 5 TH tử vong trong vòng 3 ngày sau mổ. Như vậy, có 7/48 TH

(14,6%) tử vong trong vòng 3 ngày sau mổ.

7/48 TH (14,6%) có mở mạch máu mạc treo để lấy huyết khối, trong đó 3/34

TH (8,8%) mở ĐM lấy huyết khối thì các BN này đều tử vong sau phẫu thuật, còn

4/14 TH (28,6%) mở TM lấy huyết khối đều ghi nhận có những đoạn ruột hồng trở

lại và không có TH nào tử vong sau mổ.

Hình 3.4. (A) Hình ảnh ruột thiếu máu trước khi lấy huyết khối ĐM, (B) Hình ảnh

ruột sau khi lấy huyết khối ĐM, (C) Huyết khối trong ĐM MTTT được lấy ra, (D)

Ống thông có bóng ở đầu (Fogarty) để lấy huyết khối (BN Nguyễn Thị L., số 35).

3.4.3. Điều trị thuốc kháng đông sau phẫu thuật

Sử dụng thuốc kháng đông kịp thời ngay sau mổ ở 21/48 TH, số BN được sử

dụng thuốc kháng đông kịp thời và duy trì trong thời gian hậu phẫu ở nhóm BN tắc

TM là 10/14 TH (71,4%), so với nhóm tắc ĐM là 11/34 TH (32,4%). Khác biệt này

có ý nghĩa (phép kiểm 2, p = 0,013).

3.4.4. Biến chứng và tử vong sau mổ

Biến chứng sau mổ gặp ở 28/48 TH (58,3%).

Biến chứng hô hấp xảy ra ở 10/48 TH (20,8%), trong đó có 1 TH thuyên tắc

phổi sau mổ 8 ngày. 9/48 TH (18,8%) có suy thận. TMCB ruột tiếp diễn xảy ra ở

6/48 TH (12,5%), trong đó ở nhóm BN có nguyên nhân tắc ĐM xảy ra 2 TH và

nhóm tắc TM có 4 TH.

Hình 3.5. (A) Hình ảnh của ruột thiếu máu trước khi lấy huyết khối TM, (B) Hình

ảnh ruột giảm thiếu máu sau khi lấy huyết khối TM, (C) Hình ảnh huyết khối trong

TM MTTT (mũi tên), (D) Hình ảnh huyết khối và tổn thương trong thành TM

MTTT được lấy ra (BN Hang K., số 38).

Ở nhóm tắc ĐM, 1 TH được phẫu thuật lại vào ngày hậu phẫu thứ bảy và

trong mổ phát hiện thủng 4 lỗ ở ruột non do hoại tử ruột tiếp diễn, 1 TH phát hiện

có dấu hoại tử ruột vào ngày hậu phẫu thứ năm nhưng bệnh diễn tiến nặng và tử

vong vào ngày thứ bảy sau mổ. Cả 2 TH này đều không sử dụng thuốc kháng đông

sau mổ.

Ở nhóm tắc TM, 2 TH không sử dụng thuốc kháng đông kịp thời sau mổ,

TMCB ruột diễn tiến đến nhồi máu ruột, 1 TH phẫu thuật lại cắt thêm gần toàn bộ

ruột non, 1 TH phẫu thuật lại cắt toàn bộ hồi tràng và đại tràng phải. 2 TH còn lại,

mặc dù được điều trị thuốc kháng đông kịp thời nhưng có xuất hiện TMCB ruột cấp

tính vào ngày hậu phẫu thứ năm và ngày thứ mười ba, cả 2 TH này đều được

CCLĐT bụng kiểm tra phát hiện có huyết khối TM MTTT và ruột chưa bị nhồi máu

nên được điều trị nội khoa thành công.

Chảy máu sau mổ xuất hiện ở 4/48 TH (8,3%), trong đó có 3 TH chảy máu

từ đường tiêu hóa, 1 TH chảy máu vết mổ, tất cả các TH này đều thành công với

điều trị bảo tồn.

Tần suất của các biến chứng sau mổ được thể hiện trong Bảng 3.17.

Bảng 3.17. Biến chứng sau mổ của 48 TH

Biến chứng Số BN Tỉ lệ (%)

Hô hấp 10/48 20,8

Suy thận 9/48 18,8

TMCB ruột tiếp diễn 6/48 12,5

Nhiễm khuẩn vết mổ 6/41 14,6

Chảy máu sau mổ 4/48 8,3

Viêm da quanh lỗ mở ruột ra da 3/18 16,7

Rò miệng nối ruột 1/23 4,3

Nhồi máu cơ tim 1/48 2,1

Hoại tử hai cẳng chân do tắc ĐM đùi 1/48 2,1

Thai chết lưu 1/48 2,1

3/18 TH (16,7%) có cắt ruột và đưa hai đầu ruột ra da có viêm da quanh chỗ

mở ruột ra da (loại trừ 5 TH tử vong trong vòng 3 ngày sau mổ), 1/23 TH (4,3%)

cắt ruột và nối ngay có rò miệng nối.

4/48 TH (8,3%) tử vong sau mổ 1 ngày, tất cả đều thuộc nhóm BN có

nguyên nhân tắc ĐM.

Thời gian nằm viện trung bình: Ngoài 3 TH phải phẫu thuật lại do biến

chứng hoại tử ruột tiếp diễn như đã nêu trong Phần 3.4.4, ở nhóm BN có nguyên

nhân tắc TM có 3 TH được phẫu thuật lại làm miệng nối ruột trong thời gian nằm

viện, trong đó 1 TH được phẫu thuật vào ngày hậu phẫu thứ tám, 2 TH được phẫu

thuật vào ngày hậu phẫu thứ mười lăm.

Thời gian nằm viện trung bình của 48 TH là 12,4 ± 9,0 ngày (ngắn nhất là 1

ngày, dài nhất là 51 ngày). Thời gian nằm viện trung bình của nhóm BN nhồi máu

ruột do tắc TM dài hơn nhóm BN tắc ĐM (Bảng 3.17).

Tử vong sau mổ gặp ở 21/48 TH (43,8%). Tỉ lệ BN tử vong sau mổ ở nhóm

tắc ĐM cao hơn ở nhóm tắc TM (Bảng 3.18).

Bảng 3.18. So sánh thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ biến chứng và tử vong sau

mổ của hai nhóm

Tổng số Tắc ĐM Tắc TM Giá trị p

(n = 48) (n = 34) (n = 14)

Thời gian (ngày) 11 (9-15) 11 (7-14) 13,5 (10-19) 0,015

7 (50%) 0,452 Có biến chứng 28 (58,3%) 21 (61,8%)

1 (7,1%) Tử vong 21 (43,8%) 20 (58,8%) 0,001

Như vậy, thời gian nằm viện trung bình ở nhóm tắc TM dài hơn nhóm tắc

ĐM có ý nghĩa (phép kiểm Mann-Whitney U, p = 0,015).

Tỉ lệ biến chứng sau mổ giữa nhóm BN nhồi máu ruột do tắc TM và tắc ĐM

khác nhau không có ý nghĩa (phép kiểm 2, p = 0,452).

Tỉ lệ tử vong sau mổ ở nhóm BN tắc ĐM cao hơn ở nhóm tắc TM có ý nghĩa

(phép kiểm 2, p = 0,001).

3.4.5. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ

Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với tử vong sau mổ của nhóm BN

nghiên cứu như: lớn tuổi (≥ 70 tuổi), giới nữ, huyết áp tâm thu < 90 mmHg khi nhập

viện, thời gian có triệu chứng trên 3 ngày, nguyên nhân do tắc ĐM, bạch cầu trên 20.000/mm3, rung nhĩ, có bệnh van tim, bệnh tim TMCB, tăng huyết áp, dùng

Digoxin trước mổ, tiền căn tắc ĐM ngoại biên, hoại tử cả ruột non và đại tràng, suy

thận sau mổ, biến chứng hô hấp.

Bảng 3.19. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ

KTC 95% Giá trị p Biến số OR

1,9-25,3 Tuổi ≥ 70 7,0 0,002

Giới

Nam 1

Nữ 0,55 0,2-1,8 0,315

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg 10,7 2,4-46,8 0,001

Thời gian có triệu chứng > 3 ngày 0,14 0,04-0,52 0,002

Nguyên nhân

Tắc TM 1

Tắc ĐM 18,6 2,2-158,7 0,001

Bạch cầu > 20000 0,58 0,2-2,0 0,382

Rung nhĩ 14,4 3,5-59,6 < 0,001

Bệnh van tim 0,8 0,2-34 1

Bệnh tim TMCB 0,3 0,1-1,6 0,264

Tăng huyết áp 4,8 1,4-16,2 0,011

Dùng Digoxin 7,7 1,4-41,6 0,013

Tiền sử tắc ĐM ngoại biên 2,2 0,6-7,6 0,23

Hoại tử cả ruột non, đại tràng 34,0 6,7-171,9 < 0,001

Suy thận sau mổ 16,0 1,8-141,9 0,006

Biến chứng hô hấp 19,5 2,2-171,9 0,001

Như vậy, các yếu tố có khả năng làm tăng tỉ lệ tử vong gồm: BN ≥ 70 tuổi,

huyết áp tâm thu < 90 mmHg khi nhập viện, nhồi máu ruột do tắc ĐM, rung nhĩ,

tăng huyết áp, dùng Digoxin trước mổ, hoại tử cả ruột non và đại tràng, suy thận sau

mổ, có biến chứng hô hấp. Riêng yếu tố được phẫu thuật sau khi có triệu chứng hơn

3 ngày là yếu tố tiên lượng BN có khả năng được cứu sống.

3.4.6. Khả năng sống còn

27/48 TH (56,2%) còn sống sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình là 41,8 ±

25 tháng (ngắn nhất là 2 tháng, dài nhất là 97 tháng). Có 2 TH mất liên lạc sau mổ 2

tháng và 3 tháng.

7 TH nhập viện lại để đóng chỗ mở ruột ra da trong vòng 1,5 đến 3 tháng sau

lần mổ cắt ruột và đưa hai đầu ruột ra da, trong đó có 6 TH được phẫu thuật để nối

ruột, 1 TH còn lại kiểm tra CCLĐT bụng thấy tổn thương ung thư gan thứ phát

nhiều ổ nên không thực hiện phẫu thuật nối ruột và BN này bị mất liên lạc sau đó.

Cuối cùng chúng tôi có 25 TH được theo dõi đến tháng 05 năm 2012, trong đó

nhóm tắc ĐM còn 13 BN và nhóm tắc TM còn 12 BN. Có 5/25 TH (20%) tử vong

trong thời gian theo dõi. Nguyên nhân tử vong và thời gian theo dõi được thể hiện

trong Bảng 3.20.

Bảng 3.20. Nguyên nhân tử vong và thời gian theo dõi của 5 BN

BN số Nguyên nhân tử vong Thời gian theo dõi (tháng)

Số 5 Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, xơ gan 71

Số 6 Suy kiệt, ruột ngắn 11

Số 14 Đột quỵ 61

Số 27 Đột quỵ, suy kiệt, ruột ngắn 28

Số 31 Đột quỵ, suy kiệt, rối loạn hấp thu 8

3/25 TH có hội chứng ruột ngắn, trong đó có 2 TH lệ thuộc vào nuôi ăn bằng

đường TM, cả 2 TH này đã tử vong do suy dinh dưỡng. 1 TH ngưng nuôi ăn đường

TM sau mổ 1 tháng. 8/25 TH (32%) có sử dụng thuốc kháng đông liên tục sau mổ.

Tỉ lệ sống còn sau mổ của hai nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM

thể hiện trong Biểu đồ 3.5.

Tắc tĩnh mạch

n ò c

Tắc động mạch

g n ố s ệ l ỉ

T

Thời gian theo dõi (tháng)

Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống còn ở hai nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM

bằng cách sử dụng phân tích Kaplan-Meier.

Dựa vào biểu đồ 3.5, tỉ lệ sống còn sau mổ 5 năm của nhóm tắc TM là

khoảng 60% (7 BN), của nhóm tắc ĐM là khoảng 30% (4 BN). Như vậy, có khoảng

11 BN nhồi máu ruột do TMMT còn sống sau phẫu thuật 5 năm (44%).

Sử dụng phép kiểm log-rank (Mantel-Cox), cho thấy tỉ lệ sống còn lâu dài

ở nhóm BN bị nhồi máu ruột do tắc TM cao hơn nhóm BN có tắc ĐM có ý nghĩa

(p = 0,044).

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN

4.1.1. Tuổi

TMCB mạc treo là một bệnh phổ biến ở người lớn tuổi, và khi dân số càng

già đi thì bệnh trở nên phổ biến hơn [10],[53],[67],[90],[95],[99]. Trong thời gian 7

năm, chúng tôi có 48 BN nhồi máu ruột do TMMT. Tuổi trung bình của BN trong

nghiên cứu của chúng tôi là 56 tuổi, thay đổi từ 24 tuổi đến 88 tuổi. Trong đó, dưới

50 tuổi có 20 BN, chiếm 41,7%.

Tác giả

Năm

Dân số

Tuổi

trung

Số BN

Thời

gian

Tỉ lệ TMMT

bình

nghiên cứu

(%)

United Arab

51 (32-75)

2009

2002-2006

100

Hussain [63]

Đức

73 (43-96)

2007

2000-2006

100

Kassahun [67]

Đài Loan

70 (37-91)

2006

1989-2003

63,6

Hsu [62]

Acosta-Merida

Tây Ban Nha 72

132

2006

1990-2002

65,9

[10]

Đức

72 (31-93)

187

2005

1980-2002

86,6

Ritz [108]

Pháp

131

2004

1998-2001

68,7

Merle [90]

Mỹ

67 (42-90)

107

2004

1991-2001

75,7

Kasirajan [66]

Mỹ

61 (20-91)

2001

1993-2000

100

Endean [46]

Scotland

68 (37-91)

1999

1987-1993

47,4

Mamode [85]

Thụy Sĩ

71 (27-89)

1987

1968-1984

71,6

Clavien [40]

Bảng 4.1. Các báo cáo gần đây về TMCB mạc treo cấp tính

Bảng 4.1 cho thấy tuổi trung bình của BN TMMT theo các tác giả khác

thay đổi từ 60 đến 70 tuổi. Tuy nhiên, bệnh còn xuất hiện ở các BN có tuổi trẻ

hơn. Trong nghiên cứu của Endean và cs [46], có 20 trong 58 BN từ 50 tuổi trở

xuống, chiếm 34,5%. So với các kết quả trên thì tuổi trung bình của BN trong

nghiên cứu của chúng tôi có trẻ hơn.

4.1.2. Giới tính

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọn những BN có tắc ĐM hoặc tắc TM mạc

treo, được khẳng định trong lúc mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý. Do đó, chúng tôi

chỉ so sánh phân bố của giới tính với các nghiên cứu có tiêu chuẩn chọn bệnh

tương tự. Trong 48 BN của chúng tôi, có 29 nam (60,4%) và 19 nữ (39,6%). Tỉ lệ

nam/nữ vào khoảng 1,5/1.

So với số liệu của Endean và cs [46], nghiên cứu 58 BN TMMT tại Mỹ, tỉ

lệ nam/nữ là 0,8. Theo Kassahun và cs [67], nghiên cứu 60 BN TMMT tại Đức, tỉ

lệ nam/nữ là 0,6. Như vậy, tỉ lệ nam/nữ của các BN trong nghiên cứu của chúng

tôi có cao hơn so với 2 nghiên cứu ở các nước phương Tây.

Tuy nhiên, khi so sánh với số liệu của Hussain và cs [63], nghiên cứu 16

BN TMMT tại Các Tiểu Vương Quốc Ả Rập Thống Nhất, tỉ lệ nam/nữ là 3, thì tỉ

lệ BN nam/nữ của chúng tôi lại thấp hơn.

4.1.3. Nguyên nhân

Theo y văn, TMCB mạc treo do thuyên tắc hoặc huyết khối ĐM MTTT

chiếm khoảng 60% đến 70% TH TMCB mạc treo cấp tính [33],[119]. TMCB mạc

treo không do tắc nghẽn chiếm khoảng 20% đến 30% TH TMCB mạc treo cấp tính

[76]. Gần 10% đến 15% TH TMCB mạc treo cấp tính là do huyết khối TM mạc

treo [80]. Theo tiêu chuẩn chọn BN nghiên cứu, chúng tôi đã loại bỏ các TH nhồi

máu ruột không do nguyên nhân tắc nghẽn mạch máu. Về nguyên nhân nhồi máu

ruột, chúng tôi có 34 BN (70,8%) tắc ĐM mạc treo, và 14 BN (29,2%) tắc TM

mạc treo.

Theo Endean và cs [46], với 58 BN TMMT, có 74% TH tắc ĐM; trong đó,

22/58 BN (38%) thuyên tắc ĐM, 21/58 BN (36%) huyết khối ĐM, và 15/58 BN

(26%) huyết khối TM. Kassahun và cs [67] báo cáo 60 BN TMMT có 65% TH tắc

ĐM; trong đó, 20/60 BN (33,3%) thuyên tắc ĐM, 19/60 BN (31,7%) huyết khối

ĐM, và 21/60 (35%) huyết khối TM mạc treo.

Theo Hussain và cs [63], trong 16 BN, có 8/16 BN (50%) tắc TM mạc treo,

5/16 BN (31,25%) tắc ĐM, 3/16 BN (18,75%) tắc cả ĐM và TM.

Cùng với tỉ lệ phân bố về nguyên nhân TMMT của các nghiên cứu trên,

chúng tôi nhận thấy tỉ lệ BN có tắc TM mạc treo của nghiên cứu là 29,2%, cao hơn

của Endean (26%) [46], thấp hơn của Kassahun (35%) [67] và Hussain (50%) [63].

Mặt khác, ngoài nghiên cứu của Hussain và cs [63] thông báo 3 TH có tắc cả ĐM

và TM, chúng tôi chưa ghi nhận được tình trạng này trong các BN của chúng tôi

cũng như trong các báo cáo khác.

4.1.4. Phân bố tuổi, giới theo nhóm nguyên nhân

Trong nghiên cứu của Endean và cs [46], tuổi trung bình ở nhóm BN thuyên

tắc ĐM là 75 tuổi (thay đổi từ 44-91 tuổi), tỉ lệ nam/nữ là 0,8. Tuổi trung bình ở

nhóm huyết khối ĐM là 59 tuổi (thay đổi từ 41-80 tuổi); tỉ lệ nam/nữ là 0,3. Tuổi

trung bình ở nhóm huyết khối TM là 43 tuổi (thay đổi từ 20-63 tuổi), tỉ lệ nam/nữ là

2,8. BN tắc ĐM mạc treo có độ tuổi thay đổi lớn. Tắc TM mạc treo có xu hướng

xảy ra ở BN trẻ hơn, chiếm ưu thế là nam giới, dưới 50 tuổi.

Theo Kassahun và cs [67], tuổi trung bình ở nhóm BN thuyên tắc ĐM là 74

tuổi (thay đổi từ 61-96 tuổi), tỉ lệ nam/nữ là 0,7. Tuổi trung bình trong nhóm BN

huyết khối ĐM là 74 tuổi (thay đổi từ 47-91 tuổi), tỉ lệ nam/nữ là 0,4. Tuổi trung

bình trong nhóm BN huyết khối TM là 65 tuổi (thay đổi từ 43-85 tuổi), tỉ lệ nam/nữ

là 1. So với những BN tắc ĐM mạc treo, BN trong nhóm tắc TM có trẻ hơn một ít

và có tỉ lệ phân bố nam-nữ là tương đương.

Nghiên cứu ở Malmo, Thụy Điển từ năm 1970 đến 1982 trên 213 TH TMCB

mạc treo cấp tính biểu hiện trên lâm sàng và tử thiết đã ước tính được xuất độ chung

của bệnh tắc ĐM mạc treo cấp tính là 8,6/100.000 dân/ năm. Xuất độ này tăng theo

hàm mũ của tuổi, lên đến 217/100.000 dân/ năm ở nhóm trên 85 tuổi trong khi

không có TH nào xảy ra ở người dưới 35 tuổi. Xuất độ bệnh nam-nữ là tương

đương nhau [13].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của nhóm BN tắc ĐM là 73

tuổi (thay đổi từ 37-88 tuổi); tỉ lệ nam/nữ là 1,1. Tuổi trung bình của nhóm BN tắc

TM là 37 tuổi (thay đổi từ 24-75 tuổi); tỉ lệ nam/nữ là 3,7. BN trong nhóm tắc TM

là trẻ hơn so với BN trong nhóm tắc ĐM (p < 0,001).

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

4.2.1. Đau bụng

Theo số liệu nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN vào viện đều có triệu chứng

đau bụng. Thời gian đến bệnh viện trung bình của nhóm tắc TM là 18 giờ, có trễ

hơn nhóm tắc ĐM, là 12 giờ, nhưng sự khác biệt này là chưa rõ ràng. Đau bụng âm

ỉ chỉ xảy ra ở 28,6% BN có tắc TM mạc treo, trong khi tất cả BN nhồi máu ruột do

tắc ĐM đều có đau bụng nhiều, có sự khác biệt về mức độ đau ở nhóm BN tắc ĐM

so với nhóm BN tắc TM.

- Tắc ĐM mạc treo cấp tính: Theo y văn, đau bụng là triệu chứng thường

gặp nhất ở BN có tắc ĐM mạc treo cấp tính, chiếm 92% đến 100%

[19],[44],[46],[67],[77],[98],[112]; trong nghiên cứu của các tác giả Ottinger [98],

Edwards và cs [44], Kassahun và cs [67], toàn bộ BN đều có triệu chứng đau bụng.

Theo Endean và cs [46], 95% TH thuyên tắc ĐM mạc treo có triệu chứng đau bụng

khởi phát đột ngột và tất cả BN có huyết khối ĐM mạc treo đều có khởi phát đau

bụng đột ngột. Đau bụng là dấu hiệu gần như luôn có, nhưng ở những BN có

nguyên nhân TMCB mạc treo cấp tính do tắc ĐM thì đau bụng nổi bật hơn, làm cho

BN đến bệnh viện sớm hơn. Các tác giả còn ghi nhận trong nhóm BN có huyết khối

ĐM mạc treo, 19% BN có biểu hiện đau thắt ruột sau khi ăn, và 10% có biểu hiện

sụt cân. Trong nghiên cứu của Ryer và cs [112] ghi nhận có 40% BN TMCB mạc

treo do tắc ĐM có triệu chứng gợi ý TMCB mạc treo mạn tính. Ngoài ra, đau bụng

không tương xứng với các dấu hiệu khi thăm khám hay đau bụng dữ dội nhưng các

phát hiện ở bụng thì rất ít chỉ có ở 35% đến 38% các TH [15],[112]. Khi BN đến

bệnh viện trễ, ruột đã có dấu hiệu nhồi máu thì khái niệm đau bụng không tương

xứng với các dấu hiệu khi thăm khám trở nên vô ích [44],[67].

Tất cả 103 BN tắc ĐM MTTT của tác giả Ottinger [98] đều có triệu chứng

đau bụng, tác giả khẳng định các TH không có đau bụng, chẩn đoán TMCB hoặc

nhồi máu mạc treo do tắc ĐM có thể được loại bỏ. Tính chất và vị trí đau bụng có

nhiều thay đổi, hầu hết các TH có đau bụng nhiều và kéo dài liên tục; vị trí khởi

phát đau phổ biến là vùng giữa bụng, nhưng đôi khi cũng thấy khởi phát đau ở vùng

thượng vị hoặc trên xương mu. Tuy nhiên, trong nghiên cứu 82 TH thuyên tắc ĐM

MTTT của Batellier và cs [23], 74,5% BN có biểu hiện đau bụng cấp tính, 23% BN

không có đau bụng hoặc có đau bụng không điển hình. Do đó, với những lý do trên,

việc chẩn đoán sớm trở thành một thách thức thật sự.

Theo Ottinger [98], thời gian đau bụng trước khi chẩn đoán được nghi ngờ

cũng khác nhau, thay đổi từ vài giờ đến 14 ngày. Tác giả đã ghi nhận, thời gian đau

không liên quan đến khả năng tái hồi phục tổn thương của ruột sau khi các mạch

máu được tái lưu thông. Không phải thời gian đau kéo dài hay chậm trễ trong chẩn

đoán làm xấu đi tiên lượng của BN, và cho thấy tỉ lệ sống còn chủ yếu phụ thuộc

vào các yếu tố khác.

- Huyết khối TM mạc treo cấp tính: Theo Kumar và cs [80], biểu hiện lâm

sàng phần lớn phụ thuộc vào phạm vi của huyết khối, kích thước của mạch máu bị

ảnh hưởng, và độ sâu của TMCB thành ruột. Khi TMCB giới hạn trong lớp niêm

mạc, biểu hiện lâm sàng có thể chỉ là đau bụng và tiêu chảy; TMCB xuyên thành

ruột dẫn đến hoại tử ruột, biểu hiện sẽ là chảy máu đường tiêu hóa, thủng ruột, và

viêm phúc mạc.

Có 83% đến 100% BN huyết khối TM cấp tính có đau bụng

[39],[42],[46],[67],[94],[107]. Trong đó, theo các tác giả Kassahun [67], Divino

[42] và Clavien [39], tất cả các BN có nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo

đều có đau bụng. Theo Morasch và cs [94], thông thường, BN bị huyết khối TM

mạc treo có đau bụng, cơn đau này có thể khởi phát đột ngột, nhưng thường là bắt

đầu với tính chất âm thầm, và tiến triển xấu dần. Trong nghiên cứu của tác giả có

84% BN có đau bụng, trong đó có 68% BN chỉ biểu hiện đau mơ hồ [94]. Ngoài ra,

Mathew và White đã ghi nhận rằng khoảng 50% BN có đau từ 5 ngày đến 30 ngày

trước khi vào viện [39],[94]. Trong nhóm 15 BN nhồi máu ruột do huyết khối TM

mạc treo của Endean và cs [46], chỉ có 3 BN (20%) nhập viện trước 24 giờ, thời

gian có triệu chứng trung bình trước nhập viện là 15 ± 6 ngày. Nghiên cứu của

Clavien và cs [39], cho thấy thời gian đau trung bình trước nhập viện của BN có

nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo là dài hơn đáng kể (trung bình là 8 ngày,

thay đổi từ 2 ngày đến 6 tuần) so với thời gian đau trung bình ở BN nhồi máu mạc

treo do các nguyên nhân khác (trung bình là 2 ngày, thay đổi từ 2 giờ đến 11 ngày)

(p = 0,0001).

Theo Rhee và cs [107], trong số 53 TH huyết khối TM mạc treo cấp tính, có

83% BN biểu hiện đau bụng; trong đó chỉ có 9% BN vào viện với thời gian có triệu

chứng trong vòng 24 giờ, trong khi 75% BN vào viện với thời gian có triệu chứng

trên 48 giờ. 57% BN có đau bụng lan tỏa, thường là đau giữa bụng và quặn cơn, cho

thấy nguồn gốc ở ruột non. Các tác giả cũng ghi nhận, trong TH có đau bụng khu

trú, thì thường xảy ra ở một phần tư bụng dưới (71%). Divino và cs [42] hồi cứu 9

TH nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo cho thấy biểu hiện lâm sàng có thể

thay đổi từ đau bụng khởi phát âm thầm không có các dấu hiệu của viêm phúc mạc

đến thủng ruột, viêm phúc mạc. Ban đầu tình trạng này thường xuyên được chẩn

đoán nhầm là tắc ruột non không hoàn toàn hoặc viêm dạ dày ruột, và chẩn đoán

xác định thường được đưa ra khi mở bụng hoặc tử thiết [42].

4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng khác

- Tắc ĐM mạc treo cấp tính: Ngoài triệu chứng đau bụng, biểu hiện lâm

sàng của tắc ĐM MTTT cấp tính còn có các triệu chứng khác đi kèm như buồn nôn

(32-63%) [19],[67]; nôn (27-85%) [15],[19],[44],[46],[67],[77],[98],[112]; nôn ra

máu (6-8%) [15],[77]; tiêu chảy (18-40%) [15],[46],[77],[98],[112]; tiêu ra máu

(13-18%) [15],[77],[112]; có 2% đến 10% BN được ghi nhận là có táo bón

[15],[77],[112]. Acosta và cs [15] nhận thấy 13% TH có thiểu niệu và 55% TH có

mất hoặc tăng âm ruột; triệu chứng lú lẫn có ở 12% đến 25% BN [15],[67]. Kougias và cs [77] ghi nhận tỉ lệ BN có sốt trên 380C là 21%; huyết áp tâm thu dưới 90

mmHg là 30% TH [44]. Ấn bụng đau có ở 58-90% BN [15],[112]; biểu hiện viêm

phúc mạc có ở 24-92% TH [15],[44],[67],[77]. Khi so sánh với các triệu chứng lâm

sàng có ở các BN tắc ĐM trong nghiên cứu của chúng tôi, thì triệu chứng sốt trên 380C biểu hiện ở 32,4% BN; có 50% BN thay đổi tri giác lúc vào viện, huyết áp tâm

thu < 90 mmHg xảy ra ở 41,2% TH, 88,2% BN có bụng trướng và 70,6% BN của

chúng tôi có viêm phúc mạc. Điều này chứng tỏ các BN của chúng tôi đã có biểu

hiện tổn thương ruột nặng trên lâm sàng.

- Huyết khối TM mạc treo cấp tính: Đau bụng thường đi kèm với các triệu

chứng như buồn nôn và/ hoặc nôn (32-100%) [39],[42],[46],[67],[94],[107]; nôn ra

máu (10-28%) [46],[94],[107]. Endean [46], Morasch [94] và Rhee [107] đều nhấn

mạnh đến triệu chứng nôn ra máu nhưng nội soi dạ dày tá tràng không phát hiện chỗ

chảy máu. Tiêu chảy có ở 13-43% BN [46],[94],[107]; tiêu ra máu xảy ra ở 13-43%

BN [42],[46],[67],[94],[107]. Khi so sánh với các số liệu trong nghiên cứu của

chúng tôi, tỉ lệ bụng trướng là 100% và viêm phúc mạc là 57,1% BN chứng tỏ tình

trạng nhồi máu ruột do tắc TM của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai

đoạn trễ hơn và nặng hơn.

Khi so sánh về triệu chứng lâm sàng giữa hai nhóm, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ

BN có tiêu chảy và có huyết áp tâm thu < 90 mmHg trong nhóm BN tắc ĐM cao

hơn ở nhóm tắc TM. Triệu chứng huyết áp tâm thu < 90 mmHg thì có thể giải thích

là do BN bị tắc ĐM mạc treo thường có khởi phát bệnh với đau bụng đột ngột, dữ

dội; diễn tiến đến nhồi máu ruột nhanh hơn tắc TM mạc treo, do đó chậm trễ trong

chẩn đoán có thể làm cho BN biểu hiện triệu chứng huyết áp tâm thu < 90 mmHg

khi nhập viện cũng nhiều hơn. Hai nghiên cứu có tiến hành so sánh các triệu chứng

giữa hai nhóm nguyên nhân của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo,

nhưng không mô tả những sự khác biệt này [46],[67].

4.2.3. Bệnh kèm và các yếu tố nguy cơ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm tắc ĐM có 19 BN (55,9%) có rung

nhĩ, 10 BN (29,4%) có bệnh van tim, 22 BN (64,7%) có tăng huyết áp. Tỉ lệ BN có

rung nhĩ, bệnh van tim và tăng huyết áp ở nhóm tắc ĐM nhiều hơn ở nhóm tắc TM.

Trong nghiên cứu của Endean [46], tỉ lệ BN mắc bệnh tim, suy tim sung huyết và

rung nhĩ trong nhóm tắc ĐM nhiều hơn so với nhóm tắc TM. Batellier [23],

Edwards [44], Kassahun [67] đã lý giải rằng rung nhĩ, suy tim và bệnh van tim

chính là các nguồn tạo huyết khối từ tim, gây ra sự di trú huyết khối đến ĐM mạc

treo. Các tác giả cũng gợi ý rằng, khi BN vào viện với triệu chứng đau bụng cấp

tính kèm với các dấu hiệu thuyên tắc mạch máu ngoại biên, TMCB mạc treo mạn

tính, hoặc rối loạn nhịp thì nên được nghi ngờ ở mức độ cao về TMCB ruột cấp tính

và cần được đánh giá nhanh chóng để khẳng định hoặc loại trừ chẩn đoán [44],[67].

- Rung nhĩ: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN có rung nhĩ ở nhóm

tắc ĐM nhiều hơn ở nhóm tắc TM. Theo Edwards [44], trong 32 BN bị thuyên tắc

ĐM cấp tính, tiền sử mới bị rối loạn nhịp tim được ghi nhận ở 53% TH và thuyên

tắc ĐM ngoại biên đồng thời xảy ra ở 31% TH. Tình trạng loạn nhịp tim phổ biến

nhất là rung nhĩ mạn tính (53%). Theo Batellier [23], trong 82 BN thuyên tắc ĐM

MTTT cấp tính, chỉ có 3,5% TH không biết nguyên nhân gây tắc, tất cả các BN còn

lại đều có bệnh tạo cục thuyên tắc. Cục thuyên tắc xuất phát từ các buồng tim trái ở

74 TH (90%), 65 BN trong số này có rối loạn nhịp tim hoàn toàn do rung nhĩ. Theo

Endean [46], nguồn gốc của cục thuyên tắc thường xuất phát từ tim, liên quan nhiều

nhất đến rung nhĩ. Trong nhóm BN thuyên tắc ĐM, 82% có rung nhĩ, trong khi ở

nhóm huyết khối ĐM không có TH nào có rung nhĩ. Nghiên cứu của Kougias [77]

cũng có kết quả tương tự, nhóm BN thuyên tắc ĐM có tỉ lệ mắc bệnh rung nhĩ cao

hơn so với nhóm huyết khối ĐM (46% so với 13%, p = 0,02).

- Bệnh tim: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ BN có bệnh van

tim ở nhóm tắc ĐM nhiều hơn ở nhóm tắc TM. Theo Endean [46], trong nhóm

thuyên tắc ĐM, 91% có kèm bệnh tim, 27% có nhồi máu cơ tim, 5% có can thiệp

mạch vành trước đó, bệnh van tim 9%, suy tim 45%. Trong nhóm BN huyết khối

ĐM, 45% có bệnh tim, 25% có nhồi máu cơ tim, 20% có can thiệp mạch vành trước

đó, 4% có bệnh van tim, 15% có suy tim. Tác giả nhận thấy, huyết khối thuyên tắc

ĐM thường xảy ra ở nhóm BN có bệnh tim.

- Tăng huyết áp: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN bị tăng huyết áp ở

nhóm tắc ĐM cao hơn so với nhóm tắc TM, điều này được lý giải một phần là

nhóm BN tắc ĐM lớn tuổi hơn nhóm tắc TM, và tăng huyết áp là yếu tố thuận lợi

cho tắc ĐM do thuyên tắc hay do huyết khối. Theo Hsu [62], BN TMCB ruột cấp

tính do tắc ĐM có tỉ lệ tăng huyết áp cao hơn so với nhóm tắc TM. Theo Endean

[46], trong nhóm thuyên tắc ĐM 50% có tăng huyết áp, nhóm huyết khối ĐM 45%

có tăng huyết áp.

- Tắc ĐM ngoại biên kèm theo: Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 BN

(6,2%) có tắc ĐM ngoại biên, và 4 BN (8,3%) có nhồi máu tạng khác trong ổ bụng

xảy ra đồng thời. Có 14 BN (29,2%) có tiền sử tắc ĐM ngoại biên và 7 BN (14,6%)

tắc TM ngoại biên. Tất cả các TH có tiền sử tắc TM ngoại biên đều nằm trong nhóm

tắc TM mạc treo.

Theo Edwards [44], trong số 32 BN bị thuyên tắc ĐM mạc treo cấp tính, 19

BN có nguồn của cục thuyên tắc được khẳng định, tim là vị trí xuất nguồn phổ biến

nhất (89%). Thuyên tắc ĐM ngoại biên đồng thời xảy ra ở 31% TH và vị trí thuyên

tắc ĐM ngoại biên thường gặp nhất là ở chân (90%). Theo Ottinger [98], 14% BN

thuyên tắc ĐM mạc treo có thuyên tắc ĐM ngoại biên trước đó, và tiền sử này giúp

gợi ý chẩn đoán bệnh thuyên tắc ĐM mạc treo. Theo Batellier [23], trong 82 BN

thuyên tắc ĐM MTTT cấp tính, bệnh sử cho thấy một hoặc nhiều đợt thuyên tắc

ĐM ở 29 BN (35%). Có tổng cộng 46 thuyên tắc đồng thời được thấy trong các

phần khác của cơ thể ở 36 BN (44%); 5 xảy ra ở tay; 21 ở chân và 15 TH ở ĐM

thận hoặc ở một ĐM tạng khác.

- Các yếu tố nguy cơ huyết khối TM mạc treo cấp tính: Trong nhóm nghiên

cứu của chúng tôi, 10 BN (71,4%) huyết khối TM mạc treo có nguyên nhân rõ ràng

bao gồm 7 TH có huyết khối TM ngoại biên, một TH phẫu thuật nhồi máu ĐM mạc

treo cách 4 năm, một TH mắc hội chứng thận hư và một TH cắt tử cung kèm cắt

ruột thừa cách nửa tháng. Tất cả các BN này đều liên quan đến yếu tố tăng đông đã

được đề cập trong nghiên cứu của các tác giả khác [34],[80],[94]. Khi xét nghiệm

máu để tìm nguyên nhân tăng đông, chúng tôi chỉ thực hiện được ở 3 BN. Chỉ có

một TH ghi nhận có thiếu hụt protein C và protein S. Cũng như kết quả nghiên cứu

của Kassahun và cs [67], tỉ lệ BN có tình trạng tăng đông ở nhóm BN tắc TM cao

hơn ở nhóm BN tắc ĐM có ý nghĩa. Tỉ lệ BN bị huyết khối TM có tình trạng tăng

đông là từ 33% đến 54% [39],[42],[67],[94],[107].

Rhee [107] báo cáo 57/72 BN (79%) có huyết khối TM mạc treo thứ phát.

Nguyên nhân phổ biến là mới được phẫu thuật bụng, tình trạng tăng đông, hút thuốc

lá, tiền sử có huyết khối TM mạc treo, và huyết khối TM sâu. Theo các tác giả, hiện

nay số lượng BN được chẩn đoán huyết khối TM mạc treo thứ phát tăng lên là do

gia tăng cảnh giác với các rối loạn tạo điều kiện phát sinh huyết khối TM mạc treo.

100

Sự thiếu hụt các chất kháng đông sinh lý như antithrombin III, protein C, và protein

S được biết như là các yếu tố nguyên nhân của huyết khối TM mạc treo. Các tình

trạng tăng đông do bệnh huyết học như tăng hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu,

tăng fibrinogen máu, và bệnh tăng sinh tủy cũng như những thay đổi về nội tiết tố

estrogen cũng liên quan đến huyết khối TM mạc treo. Việc sử dụng thuốc ngừa thai

đường uống chiếm khoảng 9 đến 18% các TH huyết khối TM mạc treo ở phụ nữ trẻ

[80]. Có 30 BN (42%) trong nghiên cứu của Rhee [107] có một tình trạng tăng

đông. Clavien [39] ghi nhận có 7/13 BN (54%) huyết khối TM mạc treo cấp tính, đã

có những đợt huyết khối TM sâu ở chân hoặc có thuyên tắc phổi. Theo Morasch

[94], hầu hết BN huyết khối TM mạc treo cấp tính có xu hướng tăng đông, tiền sử

bệnh tăng đông của bản thân hoặc gia đình phối hợp với các triệu chứng của bụng

sẽ làm tăng mức độ nghi ngờ huyết khối TM mạc treo; trong nghiên cứu này, có 6

BN có tiền sử huyết khối TM sâu hoặc huyết khối ĐM. Tình trạng tăng đông được

chẩn đoán ở 13 BN (42%), trong đó 12 TH thật sự có thiếu hụt protein C, protein S,

hoặc antithrombin III và một TH có sự đề kháng protein C hoạt hóa. Theo Divino

[42], trong 9 BN nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo, chẩn đoán được nghi

ngờ trước mổ ở 3 BN đã biết có tình trạng tăng đông máu.

4.3. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN TRONG CHẨN ĐOÁN

NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO

CCLĐT đã chứng tỏ có nhiều ưu điểm hơn XQBKSS trong chẩn đoán

TMCB mạc treo cấp tính [84],[129]. Tuy chụp ĐM được xem là tiêu chuẩn trong

chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính, nhưng vai trò của CCLĐT đang được mở rộng

dần với sự ra đời của máy CCLĐT xoắn ốc [37],[60],[123]. Đặc biệt, gần đây

CCLĐT nhiều hàng đầu dò đã cải thiện đáng kể về độ phân giải, cũng như giúp tái

tạo hình ảnh theo nhiều hướng khác nhau, tạo thuận lợi cho việc chẩn đoán TMCB

mạc treo cấp tính. CCLĐT có thể giúp xác định vị trí, mức độ, và nguyên nhân của

TMCB mạc treo bằng cách đánh giá những bất thường ở thành ruột, mạc treo, và

các mạch máu mạc treo.

101

4.3.1. Khả năng phát hiện các dấu hiệu của chụp cắt lớp điện toán

Ban đầu, hầu hết các nỗ lực để chẩn đoán TMCB mạc treo của CCLĐT tập

trung vào các thay đổi ở ruột như thành ruột không bắt cản quang, hơi trong thành

ruột và TM cửa. Các dấu hiệu này xuất hiện ở giai đoạn trễ của TMCB mạc treo,

khi đã có tổn thương ruột nặng như nhồi máu và hoại tử. Năm 1996, Taourel [123]

đưa ra được các dấu hiệu đặc hiệu (có độ chuyên biệt trên 95%) của CCLĐT trong

chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính là: huyết khối ĐM MTTT hoặc TM MTTT, hơi

trong thành ruột, thành ruột không bắt cản quang, và dấu hiệu thiếu máu tạng đặc.

Khả năng phát hiện các thay đổi ở thành ruột, mạc treo, các mạch máu mạc treo và

các tạng khác tùy thuộc vào loại máy CCLĐT, bề dày của lát cắt, cách tiêm thuốc

tương phản TM, thời điểm ghi hình sau khi tiêm thuốc và kinh nghiệm của bác sĩ

chẩn đoán hình ảnh trong việc giải thích hình ảnh

[3],[4],[7],[8],[17],[20],[72],[74],[96],[117],[123],[131].

Theo Lund [84], Alpern [17], Smerud [117], Võ Tấn Long [3], trong các

nghiên cứu hồi cứu có cỡ mẫu không lớn, từ 14 đến 25 BN, các tác giả này chỉ chọn

những BN có chẩn đoán trong mổ là thiếu máu hoặc nhồi máu mạc treo, có CCLĐT

có hay không có tiêm thuốc tương phản TM vào nghiên cứu, nên khả năng phát hiện

các dấu hiệu khá thấp, đặc biệt là phát hiện huyết khối trong ĐM hoặc TM mạc treo.

CCLĐT phát hiện dấu hiệu hơi trong TM cửa hoặc TM mạc treo từ 4-36%

[3],[17],[84],[117]; dấu hiệu hơi trong thành ruột từ 8-57% [3],[17],[84],[117]; dấu

hiệu dày thành ruột từ 26-64% [3],[17],[84],[117]; dấu hiệu ruột giãn từ 43-71%

[3],[17],[84],[117]; thấy được huyết khối trong ĐM MTTT từ 4-12% [3],[17],[117];

thấy được huyết khối TM mạc treo từ 7-8% [3],[84]; có dấu hiệu nhồi máu tạng đặc

trong ổ bụng từ 8-14% TH [3],[84].

Khả năng phát hiện các dấu hiệu của CCLĐT còn phụ thuộc vào khoảng thời

gian từ khi CCLĐT đến khi có bằng chứng của TMCB hoặc nhồi máu ruột, khoảng

thời gian này càng dài thì tỉ lệ phát hiện các dấu hiệu càng thấp [17],[84]. Tương tự

như Smerud [117], tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều có thời gian từ

khi CCLĐT đến khi mổ là dưới 48 giờ.

102

Mặc dù tất cả các BN trong nghiên cứu của Alpern [17] và Smerud [117] đã

được chứng minh là hoại tử ruột bằng mô học nhưng độ nhạy của CCLĐT trong

chẩn đoán khá thấp, chỉ từ là 26% đến 39%. Kết quả này một phần là do cả hai

nghiên cứu này có nhiều hạn chế về mặt kỹ thuật. Trước hết, một số TH được chụp

với máy CCLĐT thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai. Thứ hai, không phải trong mọi TH

CCLĐT thực hiện các lát cắt liền kề nhau một cách có hệ thống và chuẩn trực 10

mm là quá rộng cho việc mô tả các cấu trúc của ruột. Cuối cùng, chỉ có khoảng một

nửa các TH sử dụng thuốc tương phản tiêm TM, và khi nó được sử dụng, thì cách

tiêm bolus nhanh không được thực hiện một cách thường quy. Tiêu chuẩn chẩn

đoán của các tác giả cũng khắt khe hơn, Alpern [17] đã ghi nhận các dấu hiệu đặc

hiệu của CCLĐT trong nhồi máu ruột là có hơi trong thành ruột, hơi TM cửa, hoặc

dấu ấn ngón tay cái của thành ruột.

Taourel [123]

Kirkpatrick

Aschoff [20]

Yikilmaz [131]

Chúng tôi

Bảng 4.2. Độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính

Dấu hiệu CCLĐT

1996

[72] 2003

2009

2011

2004-2010

Số BN (%)

Huyết khối ĐM MTTT

7/39 (18)

5/26 (19)

16/28 (57)

44/50 (88)

25/48 (52,1)

Huyết khối TM MTTT

6/39 (15)

4/26 (15)

6/28 (21)

14/50 (28)

14/48 (29,2)

Hơi trong thành ruột

11/39 (28)

11/26 (42)

12/28 (43)

6/50 (12)

12/48 (25)

Hơi TM cửa

2/39 (5)

3/26 (12)

10/28 (36)

5/50 (10)

3/48 (6,2)

Nhồi máu tạng khác

7/39 (18)

4/26 (15)

10/28 (36)

9/50 (18)

4/48 (8,3)

Ruột giảm bắt cản

7/39 (18)

11/26 (42)

30/50 (60)

45/48 (93,8)

quang khu trú

26/39 (67)

17/26 (65)

18/28 (64)

33/50 (66)

26/48 (54,2)

Ruột giãn

4/39 (10)

3/26 (12)

2/50 (4)

1/48 (2,1)

Tắc ruột

Thành ruột dày có bắt

15/39 (38)

22/26 (85)

22/28 (79)

33/50 (66)

29/48 (60,4)

cản quang

Phù mỡ mạc treo

27/39 (69)

23/26 (88)

24/28 (86)

48/50 (96)

28/48 (58,3)

Dịch ổ bụng

19/39 (49)

19/26 (73)

20/28 (71)

22/50 (44)

25/48 (85,4)

Từ kết quả so sánh trong bảng 4.2, chúng ta nhận thấy khả năng phát hiện

các dấu hiệu hình ảnh CCLĐT ở BN TMCB mạc treo cấp tính thay đổi nhiều qua

từng nghiên cứu.

103

- Tỉ lệ phát hiện có huyết khối ĐM MTTT của chúng tôi là 52,1%, nhiều hơn

so với nghiên cứu của Taourel [123] và Kirkpatrick [72], tương đương với nghiên

cứu của Aschoff [20], nhưng thấp hơn tỉ lệ 88% của Yikilmaz [131]. Tỉ lệ BN phát

hiện có huyết khối ĐM MTTT tăng lên theo thời gian công bố nghiên cứu. Sự khác

biệt này xảy ra là do có sự khác nhau về các mẫu dân số nghiên cứu, thiết kế nghiên

cứu, loại máy CCLĐT được sử dụng, và cách ghi hình ảnh CCLĐT cũng khác nhau.

Taourel [123] thực hiện nghiên cứu với máy CCLĐT xoắn ốc một hàng đầu dò

nhưng không khảo sát đầy đủ hình ảnh ở thì ĐM và thì TM cửa. Các tác giả

Kirkpatrick [72], Aschoff [20], Yikilmaz [131] đã thực hiện các nghiên cứu đánh

giá độ chính xác của CCLĐT hai thì với máy CCLĐT từ 4 đến 40 hàng đầu dò.

Chúng ta biết rằng việc phát hiện huyết khối trong các mạch máu mạc treo ngoài

việc phụ thuộc vào loại máy CCLĐT, bề dày của lát cắt, cách tiêm thuốc tương

phản TM, kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong việc giải thích hình ảnh

và quan trọng nhất là thời điểm ghi hình sau khi tiêm thuốc. Ngoài ra, rung nhĩ là

yếu tố nguy cơ tạo huyết khối trong nhĩ trái và huyết khối này là nguyên nhân gây

thuyên tắc ĐM MTTT. Do tiêu chuẩn chọn bệnh của các nghiên cứu có khác nhau

nên tỉ lệ BN có rung nhĩ trong các nghiên cứu này cũng rất khác nhau, thay đổi từ

26% đến 96% [72],[131]. Trong bệnh cảnh TMCB mạc treo cấp tính, tỉ lệ BN có

rung nhĩ tăng lên thì khả năng phát hiện huyết khối trong ĐM MTTT của CCLĐT

cũng tăng theo. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu xác

định giá trị của CCLĐT hai thì trong việc đánh giá BN nhồi máu ruột do TMMT. Vì

là nghiên cứu hồi cứu, với tiêu chuẩn chọn BN là những TH được chẩn đoán sau mổ

là nhồi máu ruột do TMMT có CCLĐT hai thì để chẩn đoán, mặc dù tất cả các TH

đều sử dụng máy CCLĐT xoắn ốc, nhưng chúng tôi không thể tránh khỏi việc sử

dụng nhiều loại máy CCLĐT khác nhau, từ một hàng đầu dò đến 64 hàng đầu dò,

nhưng hầu hết là máy CCLĐT 4 hàng đầu dò của bệnh viện Chợ Rẫy.

- Tỉ lệ BN phát hiện có huyết khối TM mạc treo trong nghiên cứu của chúng

tôi là 29,2% TH, cao hơn so với các nghiên cứu khác (chiếm từ 15% đến 21%)

[20],[72],[123]; điều này phù hợp với tỉ lệ nhóm nguyên nhân trong mỗi nghiên

104

cứu. Nghiên cứu của Yikilmaz [131] cho thấy tỉ lệ BN phát hiện có huyết khối TM

mạc treo là 28%, tương đương với kết quả của chúng tôi; đặc biệt tác giả nhận thấy

trên hình ảnh CCLĐT có 16% BN phát hiện vừa có huyết khối trong ĐM MTTT và

huyết khối trong TM MTTT. Phát hiện này cũng tương tự như của tác giả Hussain

[63] mô tả trong mổ.

Dấu hiệu có độ nhạy cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là thấy huyết

khối trong lòng ĐM ở 25 bệnh nhân (52,1%), thấy huyết khối trong lòng TM gặp ở

14 BN (29,2%). Như vậy, việc thấy một trong hai dấu chứng này gặp ở 81,3% TH.

Sở dĩ chúng tôi phát hiện được các dấu hiệu này nhiều hơn các tác giả khác là do ở

tiêu chuẩn chọn bệnh và cơ sở đối chiếu với các dấu hiệu trong mổ. Chúng tôi chỉ

chọn những BN được chẩn đoán trong mổ là nhồi máu ruột do TMMT và được

CCLĐT hai thì khảo sát mạch máu mạc treo, nghĩa là đã loại bỏ các TH TMCB mạc

treo không do tắc nghẽn. Tiêu chuẩn chọn bệnh này giúp phát hiện được nhiều TH

tắc ĐM (khảo sát thì ĐM) và tắc TM (khảo sát thì TM cửa) hơn các tác giả chỉ áp

dụng CCLĐT có cản quang được chụp một thì. Đồng thời chúng tôi hồi cứu, đọc lại

phim CCLĐT với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm trên cơ sở đối chiếu

với các dấu hiệu trong mổ. Tuy tỉ lệ phát hiện các TH huyết khối trong mạch máu

của chúng tôi khá cao, nhưng qua việc đối chiếu với thương tổn trong mổ, chúng tôi

nhận thấy nhược điểm của CCLĐT là thường chỉ giúp phát hiện được huyết khối

trong lòng mạch máu lớn, do đó khi chỉ có huyết khối trong những nhánh nhỏ của

mạch máu mạc treo thì khó có thể thấy được, mà tỉ lệ tắc nhánh nhỏ mạch máu mạc

treo (chỉ hoại tử ruột non) trong nhóm bệnh của chúng tôi là 28/48 BN (58,3%).

Đây chính là một nhược điểm của CCLĐT so với chụp mạch máu trong chẩn đoán

TMMT.

Ngoài các dấu hiệu trực tiếp là tắc các mạch máu mạc treo, CCLĐT còn giúp

phát hiện các dấu hiệu gián tiếp khác như các thay đổi ở thành ruột, ở mỡ mạc treo

và các tạng khác trong ổ bụng. Tuy nhiên, một số các dấu hiệu này như đường kính

của các mạch máu nhỏ của mạc treo hoặc các bóng khí trong thành ruột có kích

thước từ 1-2 mm đòi hỏi độ phân giải không gian đủ cao, mà chỉ có CCLĐT nhiều

105

hàng đầu dò mới đáp ứng được điều này [88]. Các nghiên cứu của Kirkpatrick [72],

Aschoff [20], Yikilmaz [131] sử dụng máy CCLĐT từ 4 đến 40 hàng đầu dò và

thực hiện ghi hình từ các lát cắt mỏng với chuẩn trực 1,25-2,5 mm trong thì ĐM

hoặc TM cửa giúp đánh giá chính xác hơn các dấu hiệu thay đổi trong TMCB mạc

treo cấp tính so với các nghiên cứu sử dụng máy CCLĐT một hàng đầu dò. Vì vậy,

tỉ lệ BN có dấu hiệu hơi trong thành ruột trong nghiên cứu của chúng tôi là 25%,

tương đương với kết quả của Taourel [123] là 28%, thấp hơn so với kết quả của

Kirkpatrick [72], và Aschoff [20], là khoảng 42-43%. Chúng tôi chỉ phát hiện được

6% TH có hơi trong TM cửa trên hình ảnh CCLĐT, tương đương với kết quả của

Taourel [123] là 5%, trong khi khả năng phát hiện hơi trong TM cửa theo

Kirkpatrick [72] và Yikilmaz [131] thay đổi từ 10% đến 12%. Đặc biệt Aschoff

[20] đã ghi nhận có đến 36% TH trong nghiên cứu của tác giả có hơi trong TM cửa

trên hình ảnh CCLĐT.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8,3% TH phát hiện có dấu hiệu nhồi máu

các tạng đặc đi kèm, tương đương với các kết quả nghiên cứu của Võ Tấn Long [3]

và Lund [84] (từ 8-14%). Dấu hiệu này cao đến 15-36% trong các nghiên cứu khác

[20],[72],[123],[131]. Theo Taourel [123], nhồi máu tạng đặc cũng có nguyên nhân

giống như nhồi máu mạc treo, đặc biệt xảy ra đồng thời trong TH thuyên tắc ĐM

mạc treo. Do đó, tỉ lệ phát hiện dấu hiệu này trên hình ảnh CCLĐT phụ thuộc nhiều

vào mẫu BN nghiên cứu.

Việc sử dụng thuốc tương phản TM có hệ thống bằng phương tiện tiêm

bolus, cùng với việc ghi hình ảnh ở cả thì ĐM và thì TM cửa đã giúp cải thiện khả

năng phát hiện dấu hiệu tắc mạch máu. Ngoài ra, nó còn giúp phát hiện dấu hiệu

giảm bắt cản quang thành ruột, một dấu hiệu của TMCB mạc treo cấp tính mà chưa

có nghiên cứu nào ghi nhận trước khi Taourel chú ý đến [123]. Có 93,8% BN trong

nghiên cứu của chúng tôi có dấu hiệu thành ruột có giảm bắt cản quang khu trú, tỉ lệ

này là cao hơn nhiều so với kết quả của các nghiên cứu khác [72],[123],[131], thay

đổi từ 18% đến 60%. Điều này có thể giải thích là do trong nghiên cứu của chúng

106

tôi, tất cả các BN đều ghi nhận có nhồi máu ruột trong khi mổ và đều CCLĐT trong

vòng 48 giờ trước khi mổ.

Với các nghiên cứu sử dụng máy CCLĐT nhiều hàng đầu dò [20],[72],[131],

khả năng phát hiện dấu hiệu phù mỡ mạc treo cao, thay đổi từ 86% đến 96%. Trong

khi chúng tôi ghi nhận 58,3% TH có phù mỡ mạc treo, còn tỉ lệ này trong nghiên

cứu của Taourel và cs [123] chỉ là 18%, điều này phản ánh rõ ràng ý nghĩa độ phân

giải không gian cao của CCLĐT nhiều hàng đầu dò.

Khả năng phát hiện các dấu hiệu như ruột giãn, tắc ruột, thành ruột dày có

bắt cản quang, dịch ổ bụng... của chúng tôi cũng tương đương như các nghiên cứu

khác [20],[72],[123],[131]. Việc phát hiện các dấu hiệu này ít phụ thuộc vào loại

máy CCLĐT hay kỹ thuật chụp, mà phụ thuộc chủ yếu vào mẫu BN của nghiên

cứu, tỉ lệ phân bố BN theo các nguyên nhân và mức độ nặng của tổn thương TMCB

ruột.

4.3.2. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu trong chụp cắt lớp điện toán

Việc sử dụng nhóm chứng cho phép chúng tôi xác định được độ đặc hiệu của

các dấu hiệu CCLĐT ở những BN có TMCB mạc treo cấp tính. Độ đặc hiệu của các

dấu hiệu rõ ràng là phụ thuộc vào dân số BN được sử dụng trong nhóm chứng. Nếu

chúng tôi chọn người khỏe mạnh cho nhóm chứng, thì có khả năng là độ đặc hiệu

của các dấu hiệu CCLĐT cho TMCB mạc treo cấp tính sẽ cao hơn. Thực tế là nhóm

chứng bao gồm các BN mà trong đó biểu hiện lâm sàng gợi ý TMCB mạc treo cấp

tính cho phép chúng tôi đánh giá độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT sát với thực

tế lâm sàng.

Trong nghiên cứu hồi cứu của Taourel và cs [123], các BN thuộc nhóm

chứng được chọn ngẫu nhiên từ một nhóm BN có biểu hiện đau bụng cấp tính và có

chẩn đoán lâm sàng ban đầu là TMCB mạc treo cấp tính. Chẩn đoán cuối cùng của

các BN trong nhóm chứng là: tắc ruột non, tắc đại tràng, giả tắc đại tràng cấp tính,

viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm túi mật, liệt ruột do cơn đau quặn thận, và tụ

máu ruột non.

107

Các nghiên cứu tiền cứu của Kirkpatrick [72], Aschoff [20], Yikilmaz [131],

đã chọn BN nghiên cứu dựa trên các biểu hiện lâm sàng gần giống nhau trước khi

CCLĐT. Chẩn đoán lâm sàng được dựa trên dấu hiệu đau bụng kèm với ít nhất một

trong các triệu chứng sau: đau bụng không tương xứng với các phát hiện khi thăm

khám; có bằng chứng về sinh hóa của TMCB, như là nồng độ lactate trong máu

tăng hoặc toan chuyển hóa không giải thích được; hoặc BN có các yếu tố nguy cơ

đối với TMCB mạc treo cấp tính, như là TMCB mạc treo trước đây hoặc các triệu

chứng của TMCB mạc treo mạn tính, bệnh mạch máu nặng, rung nhĩ mà không

được điều trị kháng đông, cung lượng tim thấp (bệnh sử có hạ huyết áp hoặc điều trị

các thuốc vận mạch), hoặc các tình trạng tăng đông [20],[72],[131]. Các BN có

chẩn đoán cuối cùng là TMCB mạc treo cấp tính được đưa vào nhóm bệnh và

những BN có chẩn đoán cuối cùng không phải là TMCB mạc treo cấp tính được

chọn làm nhóm chứng [20],[72],[131]. Các chẩn đoán ở các BN trong nhóm chứng

thường gặp là: tắc ruột, viêm túi mật cấp, viêm ruột thừa, thủng dạ dày tá tràng,

viêm tụy cấp, sỏi ống mật chủ, bệnh TMCB mạc treo mạn tính, viêm dạ dày, viêm

túi thừa, sỏi niệu quản, ung thư đại tràng, viêm túi thừa đại tràng, không phát hiện

bất thường trong ổ bụng… [20],[72],[131].

Chúng tôi đã chọn nhóm chứng dựa trên tiêu chuẩn là những TH bụng cấp

ngoại khoa trước mổ có chẩn đoán phân biệt với TMCB mạc treo cấp tính, được mổ

tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu; có CCLĐT hai thì để chẩn đoán

nhưng chẩn đoán sau mổ không phải là hoại tử ruột hoặc nhồi máu ruột do TMMT.

Chẩn đoán cuối cùng của 49 BN trong nhóm chứng của chúng tôi bao gồm: 11 TH

hoại tử ruột non do tắc ruột thắt nghẹt, 7 TH viêm ruột hoại tử, 7 TH viêm tụy hoại

tử, 6 TH viêm phúc mạc ruột thừa, 6 TH viêm phúc mạc do thủng đại tràng trái, 3

TH viêm phúc mạc do thủng đại tràng phải, 2 TH tắc ruột do bít, 2 TH viêm ruột.

Riêng tắc ruột thắt nghẹt chưa hoại tử ruột, viêm phúc mạc do thủng ổ loét hành tá

tràng, viêm phúc mạc do thủng ruột non, viêm túi mật hoại tử, viêm ruột thừa đều

có một TH trong mỗi nhóm. So với các nghiên cứu trên [20],[72],[123],[131], tất cả

108

các TH thuộc nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi đều được khẳng định

chẩn đoán bằng phẫu thuật và có đến 18 TH (36,8%) có chẩn đoán là hoại tử ruột.

Taourel [123]

Kirkpatrick

Aschoff

Yikilmaz

Chúng tôi

Bảng 4.3. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT

Dấu hiệu CCLĐT

[72] (%)

[20] (%)

[131] (%)

(%)

Huyết khối ĐM MTTT

100

Huyết khối TM MTTT

100

Hơi trong thành ruột

100

Hơi TM cửa

100

Nhồi máu tạng khác

100

Ruột giảm bắt cản quang

79,6

khu trú

Ruột giãn

42,9

Tắc ruột

77,6

Thành ruột dày có bắt cản

73,5

quang

Phù mỡ mạc treo

36,7

Dịch ổ bụng

38,8

Qua bảng 4.3, tất cả các nghiên cứu đều cho thấy dấu hiệu huyết khối ĐM

mạc treo và hơi trong TM cửa có độ đặc hiệu là 100%. Các dấu hiệu có độ đặc hiệu

trên 94% là: huyết khối TM MTTT, hơi trong thành ruột, nhồi máu tạng khác trong

ổ bụng. Một sự khác biệt đáng ghi nhận là trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu

ruột giảm bắt cản quang khu trú có độ đặc hiệu là 79,6%, trong khi qua kết quả

nghiên cứu của Taourel [123], Kirkpatrick [72] và Yikilmaz [131], độ đặc hiệu của

dấu hiệu này thay đổi từ 96% đến 99%. Cũng dễ nhận ra, trong nhóm chứng của

chúng tôi có nhiều BN có chẩn đoán cuối cùng là hoại tử ruột, trong khi nhóm

chứng của các nghiên cứu khác [72],[123],[131] không bao gồm BN hoại tử ruột,

mà thực chất dấu hiệu ruột giảm bắt cản quang khu trú là biểu hiện của TMCB ruột

trên hình ảnh CCLĐT. Chúng tôi nhận thấy, việc có các BN hoại tử ruột do tắc ruột

thắt nghẹt hay viêm ruột hoại tử trong nhóm chứng là hoàn toàn phù hợp trong thực

109

tế lâm sàng, vì các bệnh này cũng có các biểu hiện trên lâm sàng gần giống với nhồi

máu ruột do TMMT.

Cũng giống như kết quả của các nghiên cứu khác [20],[72],[123],[131], trong

nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các dấu hiệu ruột giãn, tắc ruột, thành ruột dày có

bắt cản quang, phù mỡ mạc treo và dịch ổ bụng có độ đặc hiệu thấp, dưới 80%.

Như vậy, với kết quả nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận các dấu hiệu huyết

khối ĐM MTTT, huyết khối TM MTTT, hơi trong thành ruột, hơi tĩnh mạch cửa và

thiếu máu các tạng đặc có độ đặc hiệu cao (trên 95%) để chẩn đoán TMCB mạc treo

cấp tính. Chúng ta biết rằng không có dấu hiệu nào trên đây là mang tính đặc trưng

của bệnh. Tắc mạch máu có thể không biểu hiện thiếu máu. Hơi trong thành ruột và

hơi trong TM cửa, TM mạc treo có thể thấy trong nhiều tình trạng khác như khí phế

thủng, loét dạ dày, tắc ruột có hay không có thắt nghẹt, và viêm ruột hoại tử. Cũng

vậy, nhồi máu tạng đặc có thể thấy ở nhiều TH hoàn toàn không có thiếu máu ruột,

cho dù nguyên nhân của nhồi máu tạng đặc trong ổ bụng và nhồi máu mạc treo là

tương tự nhau [123]. Tuy nhiên, trong bệnh cảnh lâm sàng thích hợp, các dấu hiệu

này mang tính đặc hiệu cao trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính.

4.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của chụp cắt lớp điện toán

Từ kết quả nghiên cứu hồi cứu của Taourel [123], các dấu hiệu huyết khối

ĐM MTTT, huyết khối TM MTTT, hơi trong thành ruột, hơi TM cửa, giảm bắt cản

quang thành ruột và TMCB những tạng khác trên hình ảnh CCLĐT có độ đặc hiệu

trên 95%. Tuy nhiên, không có dấu hiệu nào trong số này có độ nhạy cao, dưới 30%

[123]. Vì vậy, để có được độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất, các tác giả đã lấy tiêu

chuẩn chẩn đoán là có ít nhất một dấu hiệu của CCLĐT có độ đặc hiệu cao (độ đặc

hiệu trên 95%) được sử dụng cho việc chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính, thì

CCLĐT có độ nhạy là 64% và độ đặc hiệu là 92%.

Với các nghiên cứu tiền cứu, khi các tác giả đã dựa vào kết quả chẩn đoán

ban đầu của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh so với chẩn đoán cuối cùng của BN để tính

độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT, kết quả nghiên cứu của Kirkpatrick [72],

Aschoff [20], Ofer [96], và Akyildiz [16], được thể hiện như trong bảng 4.4.

110

Năm

Tác giả

Số lượng BN

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

Kirkpatrick và cs [72]

2003

100

Aschoff và cs [20]

2009

Ofer và cs [96]

2009

Akyildiz và cs [16]

2009

Bảng 4.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT

Tuy nhiên, sau khi hồi cứu lại các dấu hiệu của CCLĐT theo chẩn đoán cuối

cùng và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán là bao gồm có hơi trong thành ruột, hơi

trong TM cửa, tắc ĐM mạc treo, hoặc sự phối hợp của dấu hiệu dày thành ruột với

giảm bắt cản quang thành ruột khu trú, nhồi máu tạng đặc hoặc huyết khối TM mạc

treo thì Kirkpatrick [72] đã tính ra được độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán

TMCB mạc treo cấp tính là 96% và độ đặc hiệu là 94%. Aschoff [20] áp dụng các

tiêu chuẩn CCLĐT để chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính là hiện diện của một

trong các dấu hiệu hơi trong thành ruột, hơi TM cửa, tắc ĐM hoặc sự phối hợp của

dấu hiệu dày thành ruột kèm với huyết khối TM cửa-TM mạc treo hoặc nhồi máu

tạng đặc, tác giả đã tính được độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc

treo cấp tính là 100%, độ đặc hiệu là 93%, giá trị tiên đoán dương là 100% và giá trị

tiên đoán âm là 96%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, với việc sử dụng một trong các dấu hiệu

CCLĐT có độ đặc hiệu cao trên 95% bao gồm huyết khối ĐM MTTT, huyết khối

TM MTTT, hơi trong thành ruột, hơi tĩnh mạch cửa và thiếu máu các tạng đặc làm

tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu ruột do TMMT, thì phương pháp này có độ nhạy là

85,4%, độ đặc hiệu là 98%, độ chính xác là 91,8% và giá trị tiên đoán dương là

97,6%.

Năm 2011, Yikilmaz [131] công bố nghiên cứu tiền cứu trên 200 BN được

CCLĐT hai thì bằng cách sử dụng máy CCLĐT 16 hàng đầu dò để chẩn đoán

TMCB mạc treo cấp tính. Tác giả sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là một dấu hiệu

trực tiếp (tắc ĐM hoặc tắc TM mạc treo) kèm với ít nhất hai dấu hiệu gián tiếp bao

111

gồm dày thành ruột, ruột giãn, dịch ổ bụng, phù mỡ mạc treo, niêm mạc tăng quang

lan rộng, giảm bắt cản quang khu trú, hơi TM cửa, hơi trong thành ruột, nhồi máu

tạng đặc, hơi tự do trong ổ bụng và tắc ruột. Tác giả đã xác định được độ nhạy của

CCLĐT nhiều hàng đầu dò trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính là 100% và

độ đặc hiệu là 100%. Với kết quả này, tác giả đã đề nghị CCLĐT nhiều hàng đầu dò

là phương tiện chẩn đoán hình ảnh ưu tiên hàng đầu cho việc chẩn đoán TMCB mạc

treo cấp tính [131].

4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

4.4.1. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật

Các dấu hiệu trong mổ: Tất cả BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được

phẫu thuật và có ghi nhận nhồi máu ruột do tắc ĐM hoặc TM mạc treo. Toàn bộ các

TH nhồi máu ruột do tắc TM mạc treo chỉ ảnh hưởng đến ruột non và 5/14 TH

(35,7%) tắc TM có chiều dài đoạn ruột bị hoại tử trên 100 cm. Trong nhóm BN nhồi

máu ruột do tắc ĐM có 58,8% TH nhồi máu cả ruột non và đại tràng và 25/34 TH

(73,5%) tắc ĐM có đoạn ruột hoại tử dài trên 100 cm. Kết quả này cũng tương tự

như trong nghiên cứu của Hsu và cs [62], huyết khối TM mạc treo thường ảnh

hưởng đến hỗng tràng (74% so với 31% của nhóm BN tắc ĐM), trong khi nhóm BN

tắc ĐM thường ảnh hưởng đến đại tràng (55% so với 11% của nhóm huyết khối

TM), sự khác biệt này có ý nghĩa. Ritz [108] nghiên cứu hồi cứu 187 TH nhồi máu

mạc treo được điều trị phẫu thuật từ 1980 đến 2002, trong đó 61 TH có cắt bỏ đoạn

ruột, tỉ lệ BN có cắt bỏ trên 100 cm ruột là 50%.

Phương pháp phẫu thuật: Điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do TMMT

nhằm hai mục đích: thứ nhất, là phục hồi lưu thông dòng máu nuôi ruột; thứ hai, là

cắt bỏ những phần ruột không thể sống được.

- Mở ĐM mạc treo lấy huyết khối: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3/34

TH (8,8%) mở ĐM mạc treo lấy huyết khối thì các BN này đều tử vong sau phẫu

thuật. Tỉ lệ BN được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu không nhiều là do tất

cả BN trong nghiên cứu này đều đã có nhồi máu ruột, hầu hết được bác sĩ phẫu

thuật ngoại bụng chỉ định mổ, nhiều TH không chẩn đoán được trước mổ là TMMT

112

[3],[6],[9] đến khi mổ phát hiện nhồi máu ruột do TMMT mới mời bác sĩ phẫu thuật

mạch máu vào phối hợp lấy huyết khối ĐM hoặc TM mạc treo. Kết quả này tương

tự như các nghiên cứu khác có tỉ lệ BN nhồi máu ruột cao thì tỉ lệ BN được phẫu

thuật mở mạch máu mạc treo lấy huyết khối thấp, chiếm từ 3% đến 22,8% TH

[10],[40],[62],[67],[90]. Tuy nhiên, do sự can thiệp mạch máu trong TMMT còn

nhiều tranh cãi nên việc can thiệp mạch máu còn chưa được quan tâm đúng mức và

chưa có sự phối hợp tốt giữa bác sĩ phẫu thuật ngoại bụng và bác sĩ phẫu thuật mạch

máu [2],[9]. Batellier [23] nhận thấy ở những BN thuyên tắc ĐM MTTT được khởi

đầu bằng phẫu thuật lấy huyết tắc kèm với cắt rộng phần ruột bị hoại tử để thực hiện

miệng nối ruột ở vùng ruột lành thường cho kết quả tốt. Clavien [40] cũng khẳng

định sự cần thiết của điều trị khởi đầu tích cực ở tất cả các TH mà khả năng sống

của ruột còn nghi vấn. Việc này giúp làm giảm nguy cơ TMCB ruột tiếp diễn cũng

như làm giảm số lượng BN cần mở bụng xem lại. Trong những nghiên cứu điều trị

phẫu thuật ở BN TMCB mạc treo cấp tính, tỉ lệ BN được phẫu thuật tái lập lưu

thông mạch máu càng nhiều thì tỉ lệ BN cần phải cắt ruột càng thấp và kết quả càng

tốt [23],[25],[44],[77],[112]. Các nghiên cứu này được thực hiện ở hầu hết các BN

TMCB mạc treo có chẩn đoán sớm, khi chưa có hiện tượng hoại tử ruột.

- Mở TM mạc treo lấy huyết khối: Theo Bradbury [29], trong TH có nhồi

máu ruột rõ ràng gần toàn bộ ruột non hoặc nhồi máu ruột do tắc TM mạc treo thì

phẫu thuật tái lưu thông mạch máu là không có ý nghĩa. Điều này đã được củng cố

qua các nghiên cứu của Endean [46], Kassahun [67], Clavien [39], Rhee [107] là

không có TH nhồi máu ruột do tắc TM mạc treo được phẫu thuật lấy huyết khối TM

mà chỉ cắt phần ruột bị nhồi máu rõ và điều trị kháng đông sau mổ. Tuy nhiên, cũng

có một vài báo cáo lẻ tẻ về phẫu thuật mở TM lấy huyết khối [62],[75], nhưng lấy

huyết khối TM thường khó khăn vì ở hầu hết BN, huyết khối TM lan tỏa và trải

rộng ra các nhánh xa nên kết quả chưa được cải thiện rõ và chưa được khuyến cáo

rộng rãi [106]. Mặc dù vậy, trong TH phát hiện huyết khối TM MTTT trong mổ thì

mở TM lấy huyết khối trong thân chính và các nhánh lớn của TM cửa, TM lách và

TM MTTT vẫn được chấp nhận [120]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, các tác giả Vũ Hữu

113

Vĩnh [9] và Nguyễn Văn Khôi [2] đã cho thấy phẫu thuật lấy huyết khối TM mạc

treo kèm với cắt ruột hoại tử đã cho kết quả tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi có

4 trong 14 TH (28,6%) nhồi máu ruột do tắc TM mạc treo được mở TM lấy huyết

khối đều ghi nhận có những đoạn ruột hồng trở lại và không có TH nào tử vong sau

mổ.

- Cắt ruột: Trong TH thuyên tắc chỉ ở một nhánh hoặc phần xa của ĐM

MTTT sau khi phân nhánh ĐM hồi-đại tràng gây ra hoại tử một đoạn ruột ngắn thì

chỉ cần cắt đoạn ruột hoại tử mà không cần phối hợp lấy cục thuyên tắc [23]. Trong

34 TH nhồi máu ruột do tắc ĐM của chúng tôi, 26,5% TH có đoạn ruột hoại tử dài

dưới 100 cm là không cần mở ĐM lấy huyết khối.

Trong nghiên cứu này, có 46/48 TH (95,8%) có cắt ruột, còn lại 2 TH (4,2%)

không tiến hành cắt ruột. Trong đó 1 TH bị nhồi máu ruột quá nhiều (phẫu thuật

thám sát); 1 TH sau khi mở ĐM lấy huyết khối nhưng không phân định được rõ

ranh giới vùng ruột hoại tử và vùng ruột còn sống, chúng tôi quyết định không cắt

ruột và theo dõi chờ phẫu thuật xem lại để xác định rõ vùng ruột hoại tử; cả hai TH

này đều tử vong sau mổ 1 ngày. Trong số các TH có cắt đoạn ruột, có 23 TH (50%)

hai đầu ruột được nối lại ngay, các TH còn lại hai đầu ruột được đưa ra ngoài.

So với các nghiên cứu khác tỉ lệ BN được cắt ruột trong nghiên cứu của

chúng tôi cao hơn nhiều, nhưng tỉ lệ BN được phẫu thuật thám sát trong nghiên cứu

của chúng tôi rất thấp so với các tác giả khác (thay đổi từ 21,4% đến 42,2%)

[40],[46],[67],[90],[108]. Điều này là do trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN

chỉ có nhồi máu ruột non chiếm đến 58,3% và các bác sĩ phẫu thuật tại khoa ngoại

bụng của bệnh viện Chợ Rẫy thường có chủ trương cắt hết đoạn ruột hoại tử cho dù

BN có hoại tử ruột lan rộng và khi cắt hết sẽ dẫn đến hội chứng ruột ngắn.

4.4.2. Biến chứng sau mổ

Tỉ lệ biến chứng sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 58,3%, tương

đương với kết quả từ 55% đến 68% của các nghiên cứu khác

[44],[62],[63],[67],[77],[112].

114

Biến chứng hô hấp là thường gặp nhất, chiếm 20,8%, tiếp đến là suy thận,

chiếm 18,8%. Kết quả nghiên cứu của Kassahun [67] cũng ghi nhận biến chứng sau

mổ phổ biến nhất là suy hô hấp và suy đa tạng. Kougias [77] thì có 14% BN viêm

phổi, 11% BN suy thận và 10% BN có nhiễm khuẩn huyết sau mổ. Theo Hsu [62],

biến chứng hô hấp là thường gặp nhất, chiếm 16% TH, tiếp theo là nhiễm khuẩn

huyết, chiếm 14% TH, và nhiễm khuẩn vết mổ ở 13% TH. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, tỉ lệ BN có nhiễm khuẩn vết mổ là 14,6%, ngoài ra chúng tôi còn ghi

nhận 16,7% BN có viêm quanh lỗ mở ruột ra da; đây là biến chứng chỉ xảy ra ở

những BN có đưa đầu ruột non ra da.

TMCB ruột tiếp diễn xảy ra ở 6 BN (12,5%), trong đó 2 BN thuộc nhóm tắc

ĐM và 4 BN trong nhóm tắc TM. Acosta-Merida [10] đã báo cáo TMCB ruột tiếp

diễn xảy ra ở 27,3% TH. Kết quả nghiên cứu của Kougias [77] cho thấy 6 BN (8%)

có tắc ĐM mạc treo trong thời gian hậu phẫu được xác nhận bằng CCLĐT ở 4 TH

và siêu âm Doppler ở 2 TH; 3 BN trong số này tử vong ngay sau đó. Trong nhóm

BN được điều trị phẫu thuật của Batellier [23], có 9 TH (14%) thuyên tắc ĐM tái

diễn, 5 TH trong các BN này tử vong trong giai đoạn hậu phẫu, mặc dù tất cả BN

trong nghiên cứu này đều được sử dụng heparin đầy đủ ngay sau khi chẩn đoán

được nghi ngờ. Theo Endean [46] và Ritz [108], ngoài phẫu thuật, việc tích cực điều

chỉnh các rối loạn góp phần làm tăng sự co thắt mạch máu mạc treo trong giai đoạn

hậu phẫu như suy tim, choáng do tim cũng đóng vai trò quan trọng trong việc làm

giảm TMCB tái diễn. Nếu có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng hay xét nghiệm cận lâm sàng

nào nghi ngờ có sự diễn tiến hoặc tái diễn của TMCB ruột trong giai đoạn hậu phẫu

thì phải mổ lại. Bên cạnh đó, nếu bác sĩ phẫu thuật có để lại đoạn ruột còn nghi ngờ

khả năng sống trong lần mổ đầu tiên, thì phẫu thuật xem lại được thực hiện thường

quy sau 24 giờ. Ritz [108] đã thực hiện phẫu thuật xem lại ở 42 TH (22,4%) và

60% TH này được lên kế hoạch dựa trên các dấu hiệu lâm sàng trong lần phẫu thuật

đầu tiên.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 2 TH TMCB tiếp diễn trong nhóm tắc

ĐM đều không được sử dụng thuốc kháng đông và không có kế hoạch phẫu thuật

115

xem lại trong lần mổ đầu tiên. 1 TH được phẫu thuật lại vào ngày hậu phẫu thứ bảy,

phát hiện thủng 4 lỗ ở ruột non do hoại tử ruột tiếp diễn, 1 TH phát hiện có dấu hiệu

hoại tử ruột vào ngày thứ năm nhưng bệnh diễn tiến nặng và tử vong vào ngày thứ

bảy sau mổ. Ở nhóm tắc TM, 2 TH không sử dụng thuốc kháng đông kịp thời sau

mổ, TMCB ruột diễn tiến đến nhồi máu ruột, 1 TH phẫu thuật lại cắt thêm gần toàn

bộ ruột non, 1 TH phẫu thuật lại cắt toàn bộ hồi tràng và đại tràng phải. 2 TH còn

lại, mặc dù được điều trị thuốc kháng đông kịp thời nhưng có xuất hiện TMCB ruột

cấp tính vào ngày hậu phẫu thứ năm và ngày thứ mười ba, cả 2 TH này đều được

CCLĐT bụng kiểm tra phát hiện có huyết khối TM MTTT và ruột chưa bị nhồi máu

nên được điều trị nội khoa thành công.

Chảy máu sau mổ xảy ra ở 4 TH (8,3%), trong đó 3 TH chảy máu từ đường

tiêu hóa, 1 TH chảy máu từ vết mổ, tất cả các TH này đều được điều trị nội khoa

thành công. Theo Batellier [23], 6 BN (9%) xảy ra biến chứng chảy máu từ đường

tiêu hóa; do đó, trong TH nhồi máu mạc treo do thuyên tắc ĐM MTTT, Boley [27]

khuyến cáo nên bắt đầu điều trị thuốc kháng đông với liều chống huyết khối TM sau

phẫu thuật 48-72 giờ, khi ruột đã hoạt động mà không có đi tiêu phân đen. Tuy

nhiên, trong TH nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo, các tác giả đều khuyến

cáo sử dụng heparin ngay sau khi có chẩn đoán huyết khối TM mạc treo

[46],[55],[80],[107].

4.4.3. Tử vong sau mổ

Tỉ lệ tử vong chung sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 43,8%. Theo

bảng 4.5, tỉ lệ tử vong sau mổ giảm dần theo thời gian công bố của các nghiên cứu.

Điều này cũng phù hợp với việc ứng dụng tích cực các phương tiện chẩn đoán hình

ảnh sớm, nhất là việc ứng dụng CCLĐT nhiều hàng đầu dò để chẩn đoán ở những

BN nghi ngờ có TMCB mạc treo cấp tính [112]. Do đó, chỉ định phẫu thuật tái lưu

thông mạch máu kịp thời trước khi có nhồi máu ruột thì sẽ không cần cắt ruột phối

hợp hoặc chỉ cắt bỏ một đoạn ngắn ruột hoại tử sau khi tái lưu thông mạch máu

[23],[25],[77],[112].

116

Tác giả

Năm

Số

Tỉ lệ tử vong (%)

Thuyên tắc ĐM Huyết khối ĐM Huyết khối TM

Chung

Ottinger [98]

1978

103

Clavien [40]

1987

Batellier [23]

1990

50,5

Klempnauer [75]

1997

Newman [95]

1998

121

Mamode [85]

1999

Endean [46]

2001

Edwards [44]

2003

Merle [90]

2004

131

74,8

59,1

70,6

Ritz [108]

2005

187

33,3

65,2

Acosta-Merida

2006

132

72,7

68,2

[10]

Hsu [62]

2006

53,3

15,8

38,8

Kougias [77]

2007

Kassahun [67]

2008

78,9

52,4

Arthurs [19]

2010

Ryer [112]

2012

Chúng tôi

2012

58,8

7,1

43,8

Bảng 4.5. Tỉ lệ tử vong sau mổ TMCB ruột do TMMT

Nghiên cứu của Bingol [25] cho thấy, các TH phẫu thuật tái lưu thông mạch

máu được tiến hành trong vòng 6 giờ từ khi khởi phát triệu chứng thì không cần cắt

ruột phối hợp và không có tử vong. Ryer [112] tiến hành nghiên cứu 93 BN TMCB

mạc treo cấp tính được điều trị tái lưu thông mạch máu trong hai thập niên, tỉ lệ tử

vong trong thập niên 1990 là 27% và tỉ lệ tử vong trong thập niên 2000 là 17%. Mặc

dù, sự khác biệt này là chưa rõ ràng nhưng có sự thay đổi trong việc ứng dụng các

phương tiện chẩn đoán và điều trị. Trong thập niên 2000, hầu hết các BN được chẩn

đoán bằng CCLĐT nhiều hàng đầu dò thay vì là chụp ĐM như trong thập niên 1990

và trong giai đoạn sau của nghiên cứu tỉ lệ BN được điều trị tái lưu thông mạch máu

bằng việc đặt stent ĐM MTTT qua đường mở ĐM và chỉ định phẫu thuật xem lại

nhiều hơn. Tỉ lệ tử vong chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 43,8%, cao hơn so

117

với các nghiên cứu có phẫu thuật tái lưu thông mạch máu hoặc điều trị nội mạch

thường quy [77],[112]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự như

các nghiên cứu khác [10],[46],[62],[67],[75],[85],[108] là tỉ lệ tử vong sau mổ của

nhóm BN nhồi máu ruột do tắc TM thấp hơn so với nhóm tắc ĐM.

4.4.4. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ

- Khi thực hiện phân tích các yếu tố nguy cơ từ dữ liệu về dịch tễ học, lâm

sàng trước mổ, dấu hiệu trong mổ và biến chứng sau mổ liên quan với tử vong sau

mổ, chúng tôi nhận thấy các yếu tố sau đây có làm tăng tỉ lệ tử vong là: BN ≥ 70

tuổi, có huyết áp tâm thu < 90 mmHg khi nhập viện, nhồi máu ruột do tắc ĐM mạc

treo, rung nhĩ, tăng huyết áp, có dùng digoxin trước mổ, hoại tử cả ruột non và đại

tràng, suy thận sau mổ và biến chứng hô hấp. Vì số lượng BN trong nghiên cứu này

không nhiều nên chúng tôi không thể thực hiện được phân tích đa biến để tìm ra các

yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong sau mổ; tuy nhiên, một số trong các yếu tố

trên có liên quan đến nguyên nhân nhồi máu ruột do tắc ĐM mạc treo như rung nhĩ,

tăng huyết áp, có dùng digoxin trước mổ, hoại tử cả ruột non và đại tràng.

Kết quả nghiên cứu của Acosta-Merida [10], Kougias [77] và Ryer [112] cho

thấy suy thận trước mổ là yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ. Trong nghiên cứu

của Acosta-Merida [10], tiền sử bệnh tim, sử dụng digoxin, và huyết áp tâm thu <

90 mmHg khi nhập viện, liên quan với tử vong chu phẫu; trong đó tiền sử bệnh tim

là yếu tố nguy cơ độc lập. Clavien [40] và Ryer [112] cũng ghi nhận suy tim sung

huyết là yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ. Trong nghiên cứu của Acosta-Merida

[10], những TH hoại tử đại tràng và ruột non là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập; vì

trong các TH này, mạch máu thường bị tắc nghẽn ở đoạn gần, do đó ruột bị tổn

thương lan rộng và lượng vi khuẩn trong đại tràng nhiều và dày đặc hơn trong ruột

non.

Cũng như kết quả nghiên cứu của chúng tôi, Kougias [77] và Kassahun [67]

cũng thấy BN trên 70 tuổi có nguy cơ tử vong sau mổ cao hơn từ 3,64 đến 3,8 lần

so với nhóm BN dưới 70 tuổi (KTC 95%, từ 1,2 đến 11,2). Nghiên cứu của Acosta-

Merida [10] ghi nhận BN lớn tuổi có tăng nguy cơ tử vong sau mổ, trong khi nghiên

118

cứu của Ryer [112] chưa thấy có sự liên quan này, tuy nhiên Ryer ghi nhận những

BN trên 70 tuổi có nhiều bệnh kèm hơn. Kết quả nghiên cứu của Kassahun [67] cho

thấy những BN có phân độ ASA càng cao thì tỉ lệ tử vong sau mổ càng tăng.

- Theo Kougias [77] và Ritz [108], khoảng thời gian từ khi có triệu chứng

đến khi phẫu thuật cũng là yếu tố tiên đoán độc lập cho tử vong sau mổ. Thời gian

có triệu chứng là biến số mà các bác sĩ có thể kiểm soát được, vì nó liên quan chặt

chẽ đến sự chậm trễ trong chẩn đoán và thời gian BN trải qua tại phòng cấp cứu

hoặc thực hiện những xét nghiệm chẩn đoán không cần thiết [77].

Tuy nhiên, vấn đề chủ yếu vẫn là đến viện trễ của BN. Các BN trong nghiên

cứu của Ritz [108] chỉ mất 1,2 giờ từ lúc có chẩn đoán đến khi phẫu thuật, trong khi

hầu hết BN đến khoa phẫu thuật từ 12 đến 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.

Eltarawy [45] nghiên cứu trên 72 BN có chẩn đoán là TMCB mạc treo cấp tính,

nhận thấy, chậm trễ trong phẫu thuật sau khi hội chẩn ngoại khoa trên 6 giờ làm

tăng tỉ lệ tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi có triệu chứng

đến khi phẫu thuật trung bình là 3,4 ngày (4,2 ngày ở nhóm BN tắc TM và 2,3 ngày

ở nhóm BN tắc ĐM). Khi phân tích sự liên quan giữa thời gian có triệu chứng trên 3

ngày với tử vong sau mổ thì đây là yếu tố bảo vệ, mặc dù là trái ngược với kết quả

của các nghiên cứu khác, nhưng là yếu tố hợp lý vì trong nghiên cứu của chúng tôi,

hầu hết BN tắc ĐM, có tỉ lệ tử vong cao, thường được phẫu thuật trong vòng 3 ngày

đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Kết quả này cũng tương tự như của các tác giả

khác [25],[46],[67],[77],[108] là đa số BN trong nhóm tắc TM, có tiên lượng tốt

hơn, có thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi phẫu thuật là trên 3 ngày. Điều này

được củng cố qua nghiên cứu của Nguyễn Văn Khôi [2] là thời gian khởi bệnh

trung bình của BN tắc TM mạc treo cấp tính ở nhóm điều trị phẫu thuật là 8 ngày.

Theo Endean [46], thời gian khởi phát triệu chứng đến khi vào viện trung bình trong

nhóm huyết khối TM mạc treo là 15 ngày. Kassahun [67] nhận thấy, trong nhóm

huyết khối TM mạc treo, 80% BN có triệu chứng trên 3 ngày.

119

4.4.5. Kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 27 BN (56,2%) còn sống sau mổ. Chúng

tôi theo dõi được 25 TH đến khi kết thúc nghiên cứu, thời gian theo dõi trung bình

là 41,8 ± 25 tháng. Có 5 TH (20%) tử vong trong thời gian theo dõi, không có TH

nào tử vong do TMCB mạc treo tái phát, 3 TH tử vong do đột quỵ, 1 TH tử vong do

suy kiệt vì hội chứng ruột ngắn và 1 TH tử vong do nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi.

Ryer [112], với thời gian theo dõi trung bình là 2,6 ± 3,4 năm, có 36 TH tử

vong muộn trong 93 BN của nghiên cứu. Có 4 TH tử vong là do suy thận, 3 TH do

bệnh tim, 3 TH do bệnh ác tính, 2 TH do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, và 1 TH do

nhiễm khuẩn đường tiểu, 22 TH còn lại không thể xác định được nguyên nhân tử

vong (trong đó chỉ 1 TH có triệu chứng ở bụng tại thời điểm tử vong). Phân tích đa

biến cho thấy lớn tuổi, bệnh mô liên kết, và có một biến chứng nặng sau mổ là các

yếu tố tiên đoán tử vong muộn.

Tỉ lệ sống còn sau 5 năm trong nghiên cứu của chúng tôi là khoảng 44%,

trong đó tỉ lệ sống còn lâu dài ở nhóm BN bị nhồi máu ruột do tắc TM là 60%,

nhóm BN có tắc ĐM là 30%, khác biệt này có ý nghĩa (phép kiểm log-rank). Có 3

TH bị hội chứng ruột ngắn, trong đó 2 TH lệ thuộc vào nuôi ăn bằng đường TM và

cả 2 TH này tử vong trong năm đầu tiên sau mổ, 1 TH ngưng nuôi ăn đường TM

sau mổ 1 tháng. Kết quả nghiên cứu của Klempnauer [75] cho thấy tỉ lệ sống còn

sau 5 năm là khoảng 50%, phụ thuộc vào bệnh sinh của TMCB mạc treo cấp tính,

trong đó BN bị huyết khối ĐM có dự hậu xấu nhất. Trong số 15 TH tử vong muộn,

chỉ có một BN huyết khối ĐM tử vong do TMCB mạc treo tái phát. Tử vong ở các

BN còn lại chủ yếu có nguyên nhân từ tim mạch, bao gồm nhồi máu cơ tim (n = 4),

suy tim sung huyết (n = 2), và đột quỵ (n = 2). Có 3 BN tử vong do bệnh ung thư, 2

BN tử vong do chảy máu đường tiêu hóa, và 1 BN do suy gan.

Theo Klempnauer [75], trong số 16 BN còn sống, chỉ 4 BN (20%) bị hội chứng

ruột ngắn rõ ràng trên lâm sàng, nhưng không có TH nào đòi hỏi dinh dưỡng đường TM.

Chiều dài của ruột được cắt bỏ ở BN có hội chứng ruột ngắn rõ ràng lên đến 170 ± 81

cm, so với 110 ± 33 cm ở BN không có triệu chứng lâm sàng. Theo Messing [91], BN có

120

nhiều khả năng mắc hội chứng ruột ngắn phụ thuộc vào nuôi ăn đường TM khi (1) chiều

dài đoạn ruột non còn lại khi đưa đầu ruột non ra da dưới 100 cm, (2) chiều dài đoạn ruột

non còn lại dưới 65 cm sau khi cắt phần hồi-manh tràng và thực hiện miệng nối hồi

tràng-đại tràng, và (3) tổng chiều dài của ruột non còn lại dưới 30 cm sau khi cắt ruột non

và thực hiện miệng nối hỗng tràng-hồi tràng.

4.5. NHỮNG ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu có cỡ mẫu đủ lớn về một bệnh ít gặp, để đánh giá đặc điểm

lâm sàng nhồi máu ruột do TMMT. Nhờ có nhóm chứng phù hợp với thực tế trên lâm

sàng, chúng tôi đã xác định giá trị của hình ảnh cắt lớp điện toán trong chẩn đoán nhồi

máu ruột do TMMT, tất cả các dấu hiệu trên hình ảnh CCLĐT trước mổ đều được đối

chiếu với hình ảnh đại thể trong mổ. Và đặc biệt là chúng tôi cũng đã theo dõi được kết

quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do TMMT trong một thời gian đủ dài ở hầu hết BN

còn sống sau mổ. Ngoài ra, đây là nghiên cứu thực hiện với đối tượng là những BN có

tình trạng bệnh rất nặng, nên khó thực hiện một nghiên cứu tiền cứu với một quy trình

chẩn đoán và điều trị đầy đủ.

Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng có một số nhược điểm như sau: (1) Đây là

nghiên cứu hồi cứu, nên chúng tôi không có được một quy trình chẩn đoán và điều trị

thống nhất. (2) Mặc dù quy trình CCLĐT hai thì là tương đối giống nhau nhưng không

phải tất cả BN đều được chụp bởi cùng một máy CCLĐT. (3) Với cỡ mẫu được tính toán

để đáp ứng cho mục tiêu đánh giá giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán nhồi máu ruột do

TMMT, nên có thể nhóm BN không đủ lớn và đại diện cho mục tiêu đánh giá đặc điểm

lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do TMMT.

4.6. NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ TÍNH ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU

4.6.1. Những điểm mới

Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về giá trị của

CCLĐT hai thì ở BN trên lâm sàng có nghi ngờ nhồi máu ruột do TMMT. Dù là hồi cứu,

đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá khá đầy đủ các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột

do tắc ĐM và tắc TM mạc treo. Qua đó chúng tôi cũng xác định được kết quả điều trị

phẫu thuật ngắn hạn và lâu dài của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo.

121

Ngoài ra, đến thời điểm này, y văn trên thế giới và trong nước chưa có công trình

nào thực hiện đánh giá cả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán hai thì trước mổ

và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do TMMT trên cùng một nhóm BN đủ lớn

như nghiên cứu này.

4.6.2. Những ứng dụng

Cần nhận biết nhồi máu ruột do TMMT có hai nguyên nhân chính là tắc ĐM và

tắc TM mạc treo. Tắc ĐM mạc treo thường xảy ra ở BN lớn tuổi, có yếu tố tạo cục

thuyên tắc từ tim hoặc mạch máu lớn hoặc trên BN có xơ vữa ĐM, lâm sàng thường có

đau bụng nhiều, nhanh chóng diễn tiến nặng và tiên lượng sau phẫu thuật rất xấu. Tắc

TM mạc treo thường xảy ra ở BN trẻ tuổi hơn, có yếu tố tăng đông, lâm sàng thường có

đau bụng nhẹ hơn, diễn tiến chậm và tiên lượng sau phẫu thuật cũng tốt hơn.

CCLĐT hai thì cho các dấu hiệu đáng tin cậy có thể giúp chẩn đoán bệnh và

nguyên nhân nhồi máu ruột do TMMT trước mổ, giúp bác sĩ lâm sàng hoạch định kế

hoạch điều trị và tiên lượng bệnh. Vì vậy, nên được chỉ định sớm và thường quy cho

những BN mà lâm sàng nghi ngờ TMCB hay nhồi máu ruột.

122

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 48 BN nhồi máu ruột do TMMT được điều trị phẫu thuật

tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 06 năm 2010, chúng tôi rút

ra các kết luận sau đây:

1. Về đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do TMMT

- Tuổi trung bình của BN nhồi máu ruột do tắc TM (37 tuổi) thấp hơn rõ rệt

so với nhóm tắc ĐM (73 tuổi).

- Tất cả BN nhồi máu ruột do TMMT đều có đau bụng, mức độ đau bụng

nhiều xảy ra ở tất cả BN tắc ĐM mạc treo.

- Các BN nhồi máu ruột do tắc ĐM thường có bệnh kèm là rung nhĩ (55,9%),

bệnh van tim (29,4%), tăng huyết áp (64,7%), trong khi 50% BN tắc TM mạc treo

có tiền căn tắc TM ngoại biên.

- Thời gian trung bình từ khi khởi phát bệnh đến khi được phẫu thuật ở nhóm

BN nhồi máu ruột do tắc ĐM (2,3 ngày) ngắn hơn so với nhóm tắc TM (4,2 ngày).

- Tất cả BN nhồi máu ruột do tắc TM chỉ bị nhồi máu ở ruột non, trong khi

trên phân nửa TH tắc ĐM (58,8%) có nhồi máu cả ruột non và đại tràng.

- Tỉ lệ BN tắc ĐM có chiều dài đoạn ruột hoại tử trên 100 cm (73,5%) cao

hơn hẳn so với nhóm tắc TM (35,7%).

2. Giá trị của CCLĐT trong nhồi máu ruột do TMMT

Với một BN có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ nhồi máu ruột do TMMT, khi

sử dụng một trong các dấu hiệu hình ảnh sau đây làm tiêu chuẩn chẩn đoán: huyết

khối ĐM MTTT, huyết khối TM MTTT, hơi trong thành ruột, hơi trong TM cửa và

nhồi máu gan, lách, hoặc thận thì CCLĐT hai thì có độ nhạy là 85,4%, độ đặc hiệu

là 98%, độ chính xác là 91,8% và giá trị tiên đoán dương tính là 97,6%.

3. Kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do TMMT

- Tỉ lệ biến chứng sau mổ là 58,3%, trong đó biến chứng thường gặp là suy

hô hấp (20,8%), suy thận (18,8%), TMCB ruột tiếp diễn (12,5%).

- Tỉ lệ tử vong sau mổ là 43,8%. Tỉ lệ tử vong sau mổ của nhóm BN nhồi

máu ruột do tắc ĐM (58,8%) cao hơn so với nhóm tắc TM (7,1%).

123

- Tỉ lệ sống còn lâu dài của nhóm BN nhồi máu ruột do tắc TM cao hơn so

với nhóm tắc ĐM.

124

KIẾN NGHỊ

1. CCLĐT hai thì nên được xem như là phương tiện chẩn đoán hàng đầu, cần được

chỉ định sớm ở những BN trên lâm sàng có nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính.

2. Cần có một nghiên cứu đánh giá giá trị của CCLĐT hai thì thực hiện bởi máy

CCLĐT nhiều hàng đầu dò (64 hàng đầu dò) trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp

tính nhằm có chẩn đoán sớm hơn giai đoạn nhồi máu ruột để can thiệp nội mạch kịp

thời.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN

ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

1. Nguyễn Tuấn, Cao Thiên Tượng, Nguyễn Tấn Cường. (2012), “Chụp cắt lớp điện

toán hai thì khảo sát mạch máu mạc treo trong chẩn đoán nhồi máu ruột do tắc mạch

mạc treo”. Y học TP.HCM, Tập 16 (Số 2), trang 73-80.

2. Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường. (2012), “Kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu

ruột do tắc mạch mạc treo”. Y học TP.HCM, Tập 16 (Số 3), trang 144-151.

3. Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường. (2010), "Chụp cắt lớp điện toán có cản quang

trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo". Y học TP.HCM, Tập 14 (Phụ bản của Số 1),

trang 91-98.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

Võ Tấn Long, và cs. (2009), "Khảo sát hình ảnh CT scan trong tắc mạch mạc

Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường, và cs. (2008), "Kết quả điều trị ngoại

Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường, và cs. (2008), "Chẩn đoán tắc mạch mạc

Vũ Hữu Vĩnh. (2008), "Vai trò của can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc

Lưu Thị Tuyết Hồng, Phan Thị Thu Hồng, Lê Quang Nghĩa (2008), "Rối 1 loạn đông máu thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật", Y học TP.HCM, Tập 12(Phụ bản của Số 1), tr. 190-202. 2 Nguyễn Văn Khôi, và cs (2012), "Tắc tĩnh mạch mạc treo cấp: thái độ xử trí và vai trò của việc lấy huyết khối tĩnh mạch", Y học TP.HCM, Tập 16(Phụ bản của số 2), tr. 116-124. 3 treo", Y học TP.HCM, Tập 13(Số 1), tr. 303-307. 4 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường. (2010), "Chụp cắt lớp điện toán có cản quang trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, Tập 14(Phụ bản của Số 1), tr. 91-98. 5 khoa tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, 12(Phụ bản của Số 1), tr. 224-228. 6 treo", Y học TP.HCM, Tập 10(Số 1), tr. 53-57. 7 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường, và cs. (2008), "Kết quả bước đầu sử dụng chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, Tập 12(Số 2), tr. 70-75. 8 Nguyễn Văn Việt, và cs. (2010), "Góp phần nghiên cứu các dấu hiệu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp tính", Y Dược học quân sự, Tập 35, tr. 39-43. 9 treo", Y học TP.HCM, Tập 12(Phụ bản của Số 3), tr. 9-13. TIẾNG ANH Acosta-Merida, M. A., Marchena-Gomez, J., Hemmersbach-Miller, M., 10 Roque-Castellano, C., Hernandez-Romero, J. M. (2006), "Identification of risk factors for perioperative mortality in acute mesenteric ischemia", World J Surg, 30(8), pp. 1579-1585. Acosta, S., Nilsson, T. K., Bjorck, M. (2004), "D-dimer testing in patients 11 with suspected acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery", Br J Surg, 91(8), pp. 991-994. Acosta, S., Ogren, M., Sternby, N. H., Bergqvist, D., Bjorck, M. (2004), 12 "Incidence of acute thrombo-embolic occlusion of the superior mesenteric artery--a population-based study", Eur J Vasc Endovasc Surg, 27(2), pp. 145-150. Acosta, S., Ogren, M., Sternby, N. H., Bergqvist, D., Bjorck, M. (2005), 13 "Clinical implications for the management of acute thromboembolic occlusion of

Acosta, S., Wadman, M., Syk, I., Elmstahl, S., Ekberg, O. (2010), in acute superior mesenteric artery

Alpern, M. B., Glazer, G. M., Francis, I. R. (1988), "Ischemic or infarcted

Balthazar, E. J., Yen, B. C., Gordon, R. B. (1999), "Ischemic colitis: CT

Batellier, J., Kieny, R. (1990), "Superior mesenteric artery embolism: eighty-

Bick, R. L., Baker, W. F. (1992), "Diagnostic efficacy of the D-dimer assay

Boley, S. J., Brandt, L. J., Veith, F. J. (1978), "Ischemic disorders of the

Boley, S. J., Kaleya, R. N. (2003). Mesenteric ischemic disorders. In the superior mesenteric artery: autopsy findings in 213 patients", Ann Surg, 241(3), pp. 516-522. 14 Acosta, S., Sonesson, B., Resch, T. (2009), "Endovascular therapeutic approaches for acute superior mesenteric artery occlusion", Cardiovasc Intervent Radiol, 32(5), pp. 896-905. 15 "Epidemiology and prognostic factors occlusion", J Gastrointest Surg, 14(4), pp. 628-635. Akyildiz, H., Akcan, A., Ozturk, A., Sozuer, E., Kucuk, C., Karahan, I. 16 (2009), "The correlation of the D-dimer test and biphasic computed tomography with mesenteric computed tomography angiography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia", Am J Surg, 197(4), pp. 429-433. 17 bowel: CT findings", Radiology, 166(1), pp. 149-152. 18 Altinyollar, H., Boyabatli, M., Berberoglu, U. (2006), "D-dimer as a marker for early diagnosis of acute mesenteric ischemia", Thromb Res, 117(4), pp. 463-467. 19 Arthurs, Z. M., Titus, J., Bannazadeh, M., Eagleton, M. J., Srivastava, S., Sarac, T. P., et al. (2010), "A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia", J Vasc Surg, 53(3), pp. 698-704. 20 Aschoff, A. J., Stuber, G., Becker, B. W., Hoffmann, M. H., Schmitz, B. L., Schelzig, H., et al. (2009), "Evaluation of acute mesenteric ischemia: accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT angiography", Abdom Imaging, 34(3), pp. 345-357. 21 evaluation of 54 cases", Radiology, 211(2), pp. 381-388. 22 Barmase, M., Kang, M., Wig, J., Kochhar, R., Gupta, R., Khandelwal, N. (2011), "Role of multidetector CT angiography in the evaluation of suspected mesenteric ischemia", Eur J Radiol, 80(3), pp. 582-587. 23 two cases", Ann Vasc Surg, 4(2), pp. 112-116. 24 in disseminated intravascular coagulation (DIC)", Thromb Res, 65(6), pp. 785-790. 25 Bingol, H., Zeybek, N., Cingoz, F., Yilmaz, A. T., Tatar, H., Sen, D. (2004), "Surgical therapy for acute superior mesenteric artery embolism", Am J Surg, 188(1), pp. 68-70. 26 Boley, S. J., Brandt, L. J., Sammartano, R. J. (1997), "History of mesenteric ischemia. The evolution of a diagnosis and management", Surg Clin North Am, 77(2), pp. 275-288. 27 intestines", Curr Probl Surg, 15(4), pp. 1-85. 28 Maingot’s Abdominal operations. McGraw-Hill’s. 10th ed., Vol. 1, pp. 655-689.

Chang, J. B., Stein, T. A. (2003), "Mesenteric ischemia: acute and chronic",

Chou, C. K. (2002), "CT manifestations of bowel ischemia", AJR Am J

Chou, C. K., Mak, C. W., Tzeng, W. S., Chang, J. M. (2004), "CT of small

Clark, R. A., Gallant, T. E. (1984), "Acute mesenteric ischemia:

Clavien, P. A., Durig, M., Harder, F. (1988), "Venous mesenteric infarction:

Clavien, P. A., Muller, C., Harder, F. (1987), "Treatment of mesenteric

Demirpolat, G., Oran, I., Tamsel, S., Parildar, M., Memis, A. (2007), "Acute

29 Bradbury, A. W., Brittenden, J., McBride, K., Ruckley, C. V. (1995), "Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach", Br J Surg, 82(11), pp. 1446- 1459. 30 Brandt, L. J., Boley, S. J. (2000), "AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association", Gastroenterology, 118(5), pp. 954-968. 31 Brown, R. A., Chiu, C. J., Scott, H. J., Gurd, F. N. (1970), "Ultrastructural changes in the canine ileal mucosal cell after mesenteric arterial occlusion", Arch Surg, 101(2), pp. 290-297. 32 Bulkley, G. B., Zuidema, G. D., Hamilton, S. R., O'Mara, C. S., Klacsmann, P. G., Horn, S. D. (1981), "Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury: a prospective, controlled trial of two adjuvant methods (Doppler and fluorescein) compared with standard clinical judgment", Ann Surg, 193(5), pp. 628-637. 33 Ann Vasc Surg, 17(3), pp. 323-328. 34 Chang, K. C., Weng, Y. M., Chen, S. Y., Chang, Y. C. (2011), "Nephrotic syndrome complicated with acute mesenteric ischemia", Am J Emerg Med, 29(2), pp. 241-243. 35 Chiu, Y. H., Huang, M. K., How, C. K., Hsu, T. F., Chen, J. D., Chern, C. H., et al. (2009), "D-dimer in patients with suspected acute mesenteric ischemia", Am J Emerg Med, 27(8), pp. 975-979. 36 Roentgenol, 178(1), pp. 87-91. 37 bowel ischemia", Abdom Imaging, 29(1), pp. 18-22. 38 angiographic spectrum", AJR Am J Roentgenol, 142(3), pp. 555-562. 39 a particular entity", Br J Surg, 75(3), pp. 252-255. 40 infarction", Br J Surg, 74(6), pp. 500-503. 41 mesenteric ischemia: endovascular therapy", Abdom Imaging, 32(3), pp. 299-303. 42 Divino, C. M., Park, I. S., Angel, L. P., Ellozy, S., Spiegel, R., Kim, U. (2001), "A retrospective study of diagnosis and management of mesenteric vein thrombosis", Am J Surg, 181(1), pp. 20-23. 43 Dubin, A., Estenssoro, E., Murias, G., Canales, H., Sottile, P., Badie, J., et al. (2001), "Effects of hemorrhage on gastrointestinal oxygenation", Intensive Care Med, 27(12), pp. 1931-1936. 44 Edwards, M. S., Cherr, G. S., Craven, T. E., Olsen, A. W., Plonk, G. W., Geary, R. L., et al. (2003), "Acute occlusive mesenteric ischemia: surgical management and outcomes", Ann Vasc Surg, 17(1), pp. 72-79.

Greenwald, D. A., Brandt, L. J., Reinus, J. F. (2001), "Ischemic bowel

Haglund, U., Bergqvist, D. (1999), "Intestinal ischemia -- the basics",

Harnik, I. G., Brandt, L. J. (2010), "Mesenteric venous thrombosis", Vasc

Hassan, H. A., Raufman, J. P. (1999), "Mesenteric venous thrombosis",

45 Eltarawy, I. G., Etman, Y. M., Zenati, M., Simmons, R. L., Rosengart, M. R. (2009), "Acute mesenteric ischemia: the importance of early surgical consultation", Am Surg, 75(3), pp. 212-219. 46 Endean, E. D., Barnes, S. L., Kwolek, C. J., Minion, D. J., Schwarcz, T. H., Mentzer, R. M., Jr. (2001), "Surgical management of thrombotic acute intestinal ischemia", Ann Surg, 233(6), pp. 801-808. 47 Ernst, O., Asnar, V., Sergent, G., Lederman, E., Nicol, L., Paris, J. C., et al. (2000), "Comparing contrast-enhanced breath-hold MR angiography and conventional angiography in the evaluation of mesenteric circulation", AJR Am J Roentgenol, 174(2), pp. 433-439. 48 Evennett, N. J., Petrov, M. S., Mittal, A., Windsor, J. A. (2009), "Systematic review and pooled estimates for the diagnostic accuracy of serological markers for intestinal ischemia", World J Surg, 33(7), pp. 1374-1383. 49 Furukawa, A., Kanasaki, S., Kono, N., Wakamiya, M., Tanaka, T., Takahashi, M., et al. (2009), "CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various causes", AJR Am J Roentgenol, 192(2), pp. 408-416. 50 Furukawa, A., Yamasaki, M., Furuichi, K., Yokoyama, K., Nagata, T., Takahashi, M., et al. (2001), "Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction", Radiographics, 21(2), pp. 341-355. 51 Gore, R. M., Yaghmai, V., Thakrar, K. H., Berlin, J. W., Mehta, U. K., Newmark, G. M., et al. (2008), "Imaging in intestinal ischemic disorders", Radiol Clin North Am, 46(5), pp. 845-875. 52 Goykhman, Y., Ben-Haim, M., Rosen, G., Carmiel-Haggai, M., Oren, R., Nakache, R., et al. (2010), "Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: current indications, patient selection and results", Isr Med Assoc J, 12(11), pp. 687-691. 53 disease in the elderly", Gastroenterol Clin North Am, 30(2), pp. 445-473. 54 Langenbecks Arch Surg, 384(3), pp. 233-238. 55 Med, 15(5), pp. 407-418. 56 South Med J, 92(6), pp. 558-562. 57 Hata, J., Kamada, T., Haruma, K., Kusunoki, H. (2005), "Evaluation of bowel ischemia with contrast-enhanced US: initial experience", Radiology, 236(2), pp. 712-715. 58 Heiss, P., Loewenhardt, B., Manke, C., Hellinger, A., Dietl, K. H., Schlitt, H. J., et al. (2010), "Primary percutaneous aspiration and thrombolysis for the treatment of acute embolic superior mesenteric artery occlusion", Eur Radiol, 20(12), pp. 2948-2958. 59 Hollingshead, M., Burke, C. T., Mauro, M. A., Weeks, S. M., Dixon, R. G., Jaques, P. F. (2005), "Transcatheter thrombolytic therapy for acute mesenteric and portal vein thrombosis", J Vasc Interv Radiol, 16(5), pp. 651-661.

Horton, K. M., Fishman, E. K. (2001), "Multi-detector row CT of mesenteric

Horton, K. M., Fishman, E. K. (2007), "Multidetector CT angiography in the

Kaleya, R. N., Sammartano, R. J., Boley, S. J. (1992), "Aggressive approach

Kazmers, A. (1998), "Operative management of acute mesenteric ischemia",

Kibbe, M. R., Hassoun, H. T. (2005). Acute mesenteric ischemia. In ACS

Klempnauer, J., Grothues, F., Bektas, H., Pichlmayr, R. (1997), "Long-term 60 ischemia: can it be done?", Radiographics, 21(6), pp. 1463-1473. 61 diagnosis of mesenteric ischemia", Radiol Clin North Am, 45(2), pp. 275-288. 62 Hsu, H. P., Shan, Y. S., Hsieh, Y. H., Sy, E. D., Lin, P. W. (2006), "Impact of etiologic factors and APACHE II and POSSUM scores in management and clinical outcome of acute intestinal ischemic disorders after surgical treatment", World J Surg, 30(12), pp. 2152-2162. Hussain, D., Sarfraz, S. L., Baliga, S. K., Hartung, R. (2009), "Acute 63 mesenteric ischemia: experience in a tertiary care hospital", J Ayub Med Coll Abbottabad, 21(4), pp. 70-72. Johnson, J. O. (2012), "Diagnosis of acute gastrointestinal hemorrhage and 64 acute mesenteric ischemia in the era of multi-detector row CT", Radiol Clin North Am, 50(1), pp. 173-182. 65 to acute mesenteric ischemia", Surg Clin North Am, 72(1), pp. 157-182. 66 Kasirajan, K., Mascha, E. J., Heffernan, D., Sifuentes, J., 3rd (2004), "Determinants of in-hospital mortality and length of stay for acute intestinal gangrene", Am J Surg, 187(4), pp. 482-485. 67 Kassahun, W. T., Schulz, T., Richter, O., Hauss, J. (2008), "Unchanged high mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia: six year review", Langenbecks Arch Surg, 393(2), pp. 163-171. 68 Ann Vasc Surg, 12(2), pp. 187-197. 69 Keen, R. R., Yao, J. S., Astleford, P., Blackburn, D., Frazin, L. J. (1996), "Feasibility of transgastric ultrasonography of the abdominal aorta", J Vasc Surg, 24(5), pp. 834-842. 70 Surgery: Principles and Practice, pp. 1104-1114. 71 Kim, J. D., Lee, K. M., Lee, J. R., Paik, C. N., Chung, W. C. (2008), "Acute abdomen: superior mesenteric artery occlusion", Gastrointestinal endoscopy, 68(5), pp. 1001-1002. 72 Kirkpatrick, I. D., Kroeker, M. A., Greenberg, H. M. (2003), "Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience", Radiology, 229(1), pp. 91-98. Klar, E., Rahmanian, P. B., Bucker, A., Hauenstein, K., Jauch, K. W., 73 Luther, B. (2012), "Acute mesenteric ischemia: a vascular emergency", Dtsch Arztebl Int, 109(14), pp. 249-256. Klein, H. M., Lensing, R., Klosterhalfen, B., Tons, C., Gunther, R. W. 74 (1995), "Diagnostic imaging of mesenteric infarction", Radiology, 197(1), pp. 79- 82. 75 results after surgery for acute mesenteric ischemia", Surgery, 121(3), pp. 239-243.

intraarterial digital

Kumar, S., Sarr, M. G., Kamath, P. S. (2001), "Mesenteric venous

Lock, G. (2001), "Acute intestinal ischaemia", Best Pract Res Clin

76 Kolkman, J. J., Mensink, P. B. (2003), "Non-occlusive mesenteric ischaemia: a common disorder in gastroenterology and intensive care", Best Pract Res Clin Gastroenterol, 17(3), pp. 457-473. 77 Kougias, P., Lau, D., El Sayed, H. F., Zhou, W., Huynh, T. T., Lin, P. H. (2007), "Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia", J Vasc Surg, 46(3), pp. 467-474. 78 Kozuch, P. L., Brandt, L. J. (2005), "Review article: diagnosis and management of mesenteric ischaemia with an emphasis on pharmacotherapy", Aliment Pharmacol Ther, 21(3), pp. 201-215. 79 Kreft, B., Strunk, H., Flacke, S., Wolff, M., Conrad, R., Gieseke, J., et al. (2000), "Detection of thrombosis in the portal venous system: comparison of subtraction contrast-enhanced MR angiography with angiography", Radiology, 216(1), pp. 86-92. 80 thrombosis", N Engl J Med, 345(23), pp. 1683-1688. Lefkovitz, Z., Cappell, M. S., Lookstein, R., Mitty, H. A., Gerard, P. S. 81 (2002), "Radiologic diagnosis and treatment of gastrointestinal hemorrhage and ischemia", Med Clin North Am, 86(6), pp. 1357-1399. 82 Gastroenterol, 15(1), pp. 83-98. 83 Lopera, J. E., Correa, G., Brazzini, A., Ustunsoz, B., Patel, S., Janchai, A., et al. (2002), "Percutaneous transhepatic treatment of symptomatic mesenteric venous thrombosis", J Vasc Surg, 36(5), pp. 1058-1061. 84 Lund, E. C., Han, S. Y., Holley, H. C., Berland, L. L. (1988), "Intestinal ischemia: comparison of plain radiographic and computed tomographic findings", Radiographics, 8(6), pp. 1083-1108. 85 Mamode, N., Pickford, I., Leiberman, P. (1999), "Failure to improve outcome in acute mesenteric ischaemia: seven-year review", Eur J Surg, 165(3), pp. 203-208. 86 Markogiannakis, H., Memos, N., Messaris, E., Dardamanis, D., Larentzakis, A., Papanikolaou, D., et al. (2011), "Predictive value of procalcitonin for bowel ischemia and necrosis in bowel obstruction", Surgery, 149(3), pp. 394-403. 87 McKinsey, J. F., Gewertz, B. L. (1997), "Acute mesenteric ischemia", Surg Clin North Am, 77(2), pp. 307-318. 88 Menke, J. (2010), "Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis", Radiology, 256(1), pp. 93-101. 89 Menon, N. J., Amin, A. M., Mohammed, A., Hamilton, G. (2005), "Acute mesenteric ischaemia", Acta Chir Belg, 105(4), pp. 344-354. 90 Merle, C., Lepouse, C., De Garine, A., Frayssinet, N., Leymarie, F., Leon, A., et al. (2004), "Surgery for mesenteric infarction: prognostic factors associated with early death within 72 hours", J Cardiothorac Vasc Anesth, 18(6), pp. 734-741.

Ottinger, L. W. (1978), "The surgical management of acute occlusion of the

injury. In Scientific foundations of to

91 Messing, B., Crenn, P., Beau, P., Boutron-Ruault, M. C., Rambaud, J. C., Matuchansky, C. (1999), "Long-term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with the short bowel syndrome", Gastroenterology, 117(5), pp. 1043-1050. 92 Miller, V. E., Berland, L. L. (1985), "Pulsed Doppler duplex sonography and CT of portal vein thrombosis", AJR Am J Roentgenol, 145(1), pp. 73-76. 93 Montgomery, R. A., Venbrux, A. C., Bulkley, G. B. (1997), "Mesenteric vascular insufficiency", Curr Probl Surg, 34(12), pp. 941-1025. 94 Morasch, M. D., Ebaugh, J. L., Chiou, A. C., Matsumura, J. S., Pearce, W. H., Yao, J. S. (2001), "Mesenteric venous thrombosis: a changing clinical entity", J Vasc Surg, 34(4), pp. 680-684. Newman, T. S., Magnuson, T. H., Ahrendt, S. A., Smith-Meek, M. A., 95 Bender, J. S. (1998), "The changing face of mesenteric infarction", Am Surg, 64(7), pp. 611-616. 96 Ofer, A., Abadi, S., Nitecki, S., Karram, T., Kogan, I., Leiderman, M., et al. (2009), "Multidetector CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia", Eur Radiol, 19(1), pp. 24-30. 97 Oldenburg, W. A., Lau, L. L., Rodenberg, T. J., Edmonds, H. J., Burger, C. D. (2004), "Acute mesenteric ischemia: a clinical review", Arch Intern Med, 164(10), pp. 1054-1062. 98 superior mesenteric artery", Ann Surg, 188(6), pp. 721-731. 99 Park, W. M., Gloviczki, P., Cherry, K. J., Jr., Hallett, J. W., Jr., Bower, T. C., Panneton, J. M., et al. (2002), "Contemporary management of acute mesenteric ischemia: Factors associated with survival", J Vasc Surg, 35(3), pp. 445-452. 100 Paterno, F., Longo, W. E. (2008), "The etiology and pathogenesis of vascular disorders of the intestine", Radiol Clin North Am, 46(5), pp. 877-885. 101 Pedrosa, I., Rofsky, N. M. (2003), "MR imaging in abdominal emergencies", Radiol Clin North Am, 41(6), pp. 1243-1273. 102 Reilly, P. M., Schiller, H. J., Buchman, T. G., et al. (1997). The response of the splanchnic circulation trauma. Butterworth-Heineman, Oxford, pp. 581-600. 103 Renner, P., Kienle, K., Dahlke, M. H., Heiss, P., Pfister, K., Stroszczynski, C., et al. (2011), "Intestinal ischemia: current treatment concepts", Langenbecks Arch Surg, 396(1), pp. 3-11. 104 Resch, T. A., Acosta, S., Sonesson, B. (2010), "Endovascular techniques in acute arterial mesenteric ischemia", Semin Vasc Surg, 23(1), pp. 29-35. 105 Rha, S. E., Ha, H. K., Lee, S. H., Kim, J. H., Kim, J. K., Kim, P. N., et al. (2000), "CT and MR imaging findings of bowel ischemia from various primary causes", Radiographics, 20(1), pp. 29-42. 106 Rhee, R. Y., Gloviczki, P. (1997), "Mesenteric venous thrombosis", Surg Clin North Am, 77(2), pp. 327-338.

107 Rhee, R. Y., Gloviczki, P., Mendonca, C. T., Petterson, T. M., Serry, R. D., Sarr, M. G., et al. (1994), "Mesenteric venous thrombosis: still a lethal disease in the 1990s", J Vasc Surg, 20(5), pp. 688-697. 108 Ritz, J. P., Germer, C. T., Buhr, H. J. (2005), "Prognostic factors for mesenteric infarction: multivariate analysis of 187 patients with regard to patient age", Ann Vasc Surg, 19(3), pp. 328-334. 109 Romano, S., Lassandro, F., Scaglione, M., Romano, L., Rotondo, A., Grassi, R. (2006), "Ischemia and infarction of the small bowel and colon: spectrum of imaging findings", Abdom Imaging, 31(3), pp. 277-292. 110 Rosen, M. P., Sheiman, R. (2000), "Transhepatic mechanical thrombectomy followed by infusion of TPA into the superior mesenteric artery to treat acute mesenteric vein thrombosis", J Vasc Interv Radiol, 11(2), pp. 195-198. 111 Rosenblum, J. D., Boyle, C. M., Schwartz, L. B. (1997), "The mesenteric circulation. Anatomy and physiology", Surg Clin North Am, 77(2), pp. 289-306. 112 Ryer, E. J., Kalra, M., Oderich, G. S., Duncan, A. A., Gloviczki, P., Cha, S., et al. (2012), "Revascularization for acute mesenteric ischemia", J Vasc Surg, 55(6), pp. 1682-1689. 113 Schoeffel, U., Baumgartner, U., Imdahl, A., Haering, R., v Specht, B. U., Farthmann, E. H. (1997), "The influence of ischemic bowel wall damage on translocation, inflammatory response, and clinical course", Am J Surg, 174(1), pp. 39-44. 114 Schoots, I. G., Koffeman, G. I., Legemate, D. A., Levi, M., van Gulik, T. M. (2004), "Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology", Br J Surg, 91(1), pp. 17-27. 115 Sehgal, M., Haskal, Z. J. (2000), "Use of transjugular intrahepatic portosystemic shunts during lytic therapy of extensive portal splenic and mesenteric venous thrombosis: long-term follow-up", J Vasc Interv Radiol, 11(1), pp. 61-65. 116 Simo, G., Echenagusia, A. J., Camunez, F., Turegano, F., Cabrera, A., Urbano, J. (1997), "Superior mesenteric arterial embolism: local fibrinolytic treatment with urokinase", Radiology, 204(3), pp. 775-779. 117 Smerud, M. J., Johnson, C. D., Stephens, D. H. (1990), "Diagnosis of bowel infarction: a comparison of plain films and CT scans in 23 cases", AJR Am J Roentgenol, 154(1), pp. 99-103. 118 Sonesson, B., Hinchliffe, R. J., Dias, N. V., Resch, T. A., Malina, M., Ivancev, K. (2008), "Hybrid recanalization of superior mesenteric artery occlusion in acute mesenteric ischemia", J Endovasc Ther, 15(1), pp. 129-132. 119 Sreenarasimhaiah, J. (2003), "Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders", BMJ, 326(7403), pp. 1372-1376. 120 Sternbach, Y., Perler, B. A. (2002). Acute mesenteric ischemia. In Shackelford’s surgery of the alimentary tract. W. B. Saunders. 5th ed., pp. 17-31. 121 Stoney, R. J., Cunningham, C. G. (1993), "Acute mesenteric ischemia", Surgery, 114(3), pp. 489-490.

122 Sze, D. Y., O'Sullivan, G. J., Johnson, D. L., Dake, M. D. (2000), "Mesenteric and portal venous thrombosis treated by transjugular mechanical thrombolysis", AJR Am J Roentgenol, 175(3), pp. 732-734. 123 Taourel, P. G., Deneuville, M., Pradel, J. A., Regent, D., Bruel, J. M. (1996), "Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced CT", Radiology, 199(3), pp. 632-636. 124 Wahlberg, E., Olofsson, P., Goldstone, J. (2007). Acute intestinal ischemia. In Emergency vascular surgery. Springer-Verlag. Berlin, pp. 65-74. 125 Wakai, A., Gleeson, A., Winter, D. (2003), "Role of fibrin D-dimer testing in emergency medicine", Emerg Med J, 20(4), pp. 319-325. 126 Warshauer, D. M., Lee, J. K., Mauro, M. A., White, G. C., 2nd (2001), thrombosis with radiologically occult cause: a "Superior mesenteric vein retrospective study of 43 cases", AJR Am J Roentgenol, 177(4), pp. 837-841. 127 Wiesner, W., Khurana, B., Ji, H., Ros, P. R. (2003), "CT of acute bowel ischemia", Radiology, 226(3), pp. 635-650. 128 Wyers, M. C. (2010), "Acute mesenteric ischemia: diagnostic approach and surgical treatment", Semin Vasc Surg, 23(1), pp. 9-20. 129 Yamada, K., Saeki, M., Yamaguchi, T., Taira, M., Ohyama, Y., Ashida, H., et al. (1998), "Acute mesenteric ischemia. CT and plain radiographic analysis of 26 cases", Clin Imaging, 22(1), pp. 34-41. 130 Yasuhara, H. (2005), "Acute mesenteric ischemia: the challenge of gastroenterology", Surg Today, 35(3), pp. 185-195. 131 Yikilmaz, A., Karahan, O. I., Senol, S., Tuna, I. S., Akyildiz, H. Y. (2011), "Value of multislice computed tomography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia", Eur J Radiol, 80(2), pp. 297-302.

Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN

Số hồ sơ: STT:

Tuổi: Giới: Họ tên BN:

Địa chỉ:

Họ tên người thân: Điện thoại:

Ngày giờ NV: Lý do NV:

Lý do CV: Thời gian NV tuyến trước_CR: (giờ)

Chẩn đoán tuyến trước:

Đau bụng: Thời gian: (ngày) Vị trí: Mức độ:

Sốt: Buồn nôn: Nôn: Nôn ra máu:

Tiêu chảy: Phân máu:

Tri giác lúc NV: Choáng: Nhiễm trùng: Nhiễm độc:

Mạch: Không đều: Huyết áp: Nhịp thở: Da niêm:

Vấn đề tim mạch hiện có:

Bụng trướng: Sờ được khối: Tắc ruột: Liệt ruột:

Vị trí ấn đau: Viêm phúc mạc:

Tiền sử dùng thuốc:

Bệnh nội khoa:

Bệnh ngoại khoa:

XQ bụng:

XQ ngực:

ECG:

SA tim:

SA bụng:

SA mạch máu:

SLBC: N L M E B

Hct: Hb: TC: GS:

TCK: TQ: INR: Co cục máu:

Protein S: Protein C: Antithrombin: Yếu tố VIII: V:

BUN: Creatinin: Fibrinogen: D Dimer:

SGOT: SGPT: GGT: Prothrombin:

Bilirubin TP: Bilirubin TT: Bilirubin GT: Albumin:

Amylase: LDH: CPK:

Ion đồ: Na K Cl Mg Ca

Khí máu: pH pCO2 HCO3 pO2

Máu ẩn trong phân: Chọc dò ổ bụng:

CT:

MRI:

DSA:

Chẩn đoán trước mổ:

Chẩn đoán sau mổ:

Thời gian NV-phẫu thuật: (giờ) Thời gian đau bụng-phẫu thuật: (ngày)

Dùng thuốc vận mạch trước mổ:

Truyền máu trước mổ:

Thuốc kháng đông trước mổ:

Tình trạng trước mổ: Tri giác: Choáng: Nhiễm độc:

Nội soi ổ bụng: Đường mổ: Dịch bụng:

Phần ruột hoại tử: Chiều dài đoạn ruột hoại tử: (cm)

Chiều dài đoạn ruột còn lại phía trên: (cm) Phía dưới (ruột non): (cm)

Có huyết khối trong mạch máu: Can thiệp trên mạch máu:

Có cắt ruột: Xử lý hai đầu ruột:

Giải phẫu bệnh lý:

Dùng thuốc vận mạch sau mổ: Truyền máu sau mổ:

Kháng đông sau mổ:

Thời gian bắt đầu sử dụng: Thời gian duy trì:

Thời gian nằm tại ICU: (giờ) Thời gian thở máy: (ngày)

Xét nghiệm sau mổ:

pH: BUN: Creatinin: Albumin: SLBC:

SGOT: SGPT:

Biến chứng sau mổ: Ngày bắt đầu biến chứng:

Phẫu thuật lại:

Ngày xuất viện: Thời gian nằm viện: (ngày)

Tình trạng lúc xuất viện: Tử vong trong vòng 30 ngày:

Thời gian tử vong:

Ghi chú (trong thời gian nghiên cứu):

Ngày liên lạc gần nhất:

Tình trạng hiện tại: Thời gian theo dõi: (tháng)

Thời gian tử vong sau mổ: (tháng) Nguyên nhân tử vong:

Phụ lục 2. MẪU BỆNH ÁN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

STT Số hồ sơ Số ID phim Ngày chụp

Họ tên Tuổi Giới Bệnh/Chứng

Ngày nhập viện Thời gian từ khi chụp đến phẫu thuật (giờ)

Chẩn đoán sau mổ

Dấu hiệu Trước mổ Hồi cứu

 Huyết khối ĐMMTTT 

 Huyết khối TMMTTT 

 Hơi dưới niêm mạc 

 Hơi tĩnh mạch cửa 

 Thiếu máu các cơ quan khác 

 Thành ruột giảm bắt cản quang 

 Có ít nhất 1 dấu hiệu đặc hiệu 

 Ruột giãn 

 Tắc ruột 

 Thành ruột dày có tăng bắt cản quang 

 Phù nề mạc treo 

 Dịch bụng 

Các dấu hiệu khác

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo - PGS.TS. Nguyễn Tấn Cường

NGUYỄN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014

NGUYỄN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA

Mã số: 62.72.07.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

PGS. TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

MỞ ĐẦU

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

B

Vị trí huyết khối

ĐM tá tụy dưới

ĐM đại tràng giữa

Các nhánh hỗng tràng

ĐM đại tràng phải

Cục thuyên tắc lớn

Cục thuyên tắc nhỏ

ĐM hồi-đại tràng

Các nhánh hồi tràng

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

n â h n h n ệ b g n ợ ư

l

ố S

Nhóm tuổi

Triệu chứng

Tổng số

Tắc ĐM

Tắc TM

Giá trị p

(n = 48)

(n = 34)

(n = 14)

0,011

0,037

Tình trạng

Tổng số

Tắc ĐM

Tắc TM

Giá trị p

(n = 48)

(n = 34)

(n = 14)

< 0,001

0,023

< 0,001

Độ nhạy

Độ đặc

Độ chính

Giá trị

Dấu hiệu

Nhóm bệnh

Nhóm

(%)

hiệu (%)

xác (%)

tiên đoán

(n = 48)

chứng

(%)

(n = 49)