vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2019
84
6. Cybulski C, Huzarski T, Gorski B, et al. A novel
founder CHEK2 mutation is associated with
increased prostate cancer risk. Cancer
Res. 2004;64(8):2677-2679.
7. Ta HQ, Ivey ML, Frierson HF, Jr, et al.
Checkpoint kinase 2 negatively regulates androgen
sensitivity and prostate cancer cell growth. Cancer
Res. 2015;75(23):5093-5105.
8. Palmero EI, Alemar B, Schuler-Faccini L, et
al. Screening for germline BRCA1, BRCA2, TP53
and CHEK2 mutations in families at-risk for
hereditary breast cancer identified in a population-
based study from Southern Brazil. Genet Mol
Biol. 2016;39(2):210-222.
9. Schmidt MK, Hogervorst F, van Hien R, et al.
Age- and tumor subtype-specific breast cancer risk
estimates for CHEK2*1100delC carriers. J Clin
Oncol. 2016;34(23):2750-2760. 10. Bogdanova N,
Enβen-Dubrowinskaja N, Feshchenko S, Lazjuk GI,
Rogov YI, Dammann O, et al. Association of two
mutations in the CHEK2 gene with breast
cancer. Int J Cancer. 2005;116(2):263-266.
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU CỦA THẬN GHÉP, KỸ THUẬT
VÀ KẾT QUẢ KHÂU NỐI MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Nguyễn Minh Tuấn*, Đoàn Quốc Hưng**
TÓM TẮT22
Mục tiêu:
Mô tả một số đặc điểm mạch máu của
thận ghép và đánh giá kết quả sớm kỹ thuật khâu nối
mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Việt Đức.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Gồm 71
trường hợp bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
được phẫu thuật ghép thận tại Bệnh viện Việt Đức từ
tháng 10/2016 đến tháng 9/2017. Nghiên cứu tiến
cứu, mô tả cắt ngang.
Kết quả:
71 bệnh nhân,
nam/nữ: 51/20, tuổi cao nhất là 59 và thấp nhất là 21,
quan hệ không cùng huyết thống 61/71 trường hợp.
Có 49 trường hợp thận có 1 động mạch, 19 trường
hợp thận có 2 động mạch, 3 trường hợp thận có 3
động mạch. Thận có 1 tĩnh mạch chiếm 65/71 trường
hợp, thận có 2 tĩnh mạch chiếm 6/71 trường hợp.
100% động mạch và tĩnh mạch chính của thận ghép
được nối tận – bên với động mạch và tĩnh mạch chậu
ngoài của bệnh nhân nhận thận. Tạo hình kiểu tạo
nhánh bên được áp dụng cho 2 trường hợp thận có
nhiều động mạch và 1 trường hợp thận có 2 tĩnh
mạch, tạo hình kiểu nòng súng được áp dụng cho 1
trường hợp thận có 2 tĩnh mạch. 100% trường hợp
miệng nối thông tốt sau thả cặp mạch máu và có nước
tiểu ngay trên bàn mổ. Không có biến chứng về mạch
máu.
Kết luận:
Bất thường động mạch thận 31%, bất
thường tĩnh mạch thận 8,45%. Khâu nối động mạch,
tĩnh mạch thận tận – bên với động mạch, tĩnh mạch
chậu ngoài chiếm 100%. Kỹ thuật tạo nhánh bên của
động mạch và tĩnh mạch thận chính được áp dụng,
100% miệng nối thông tốt. Không có biến chứng
miệng nối cần can thiệp.
Từ khóa:
ghép thận, bất thường mạch máu, kỹ
thuật khâu nối mạch máu.
*Bệnh viện 198 – BCA
**Bệnh viện Việt Đức
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Minh Tuấn
Email: mainhtuanncs35@gmail.com
Ngày nhận bài: 4.10.2018
Ngày phản biện khoa học: 4.12.2018
Ngày duyệt bài: 10.12.2018
SUMMARY
VASCULAR CHARACTERISTICS OF GRAFT AND
RESULT OF VASCULAR ANASTOMOSIS
TECHNIQUE IN KIDNEY TRANSPLANTATION
AT VIET DUC HOSPITAL
Objective:
Describe some vascular characteristics
of graft, the results of vascular anatostomosis technique
in kidney transplant at Viet Duc Hospital. Patients and
Methods: 71 patients with end-stage renal disease
underwent kidney transplantation from October 2016 to
September 2017 at Viet Duc Hospital. Research content
tincludes: vascular characteristics of graft, vascular
anastomosis technique and early results.
Results:
71
patients, male / female: 51/20, patiens age from 21 to
59. Vascular characteristics of graft: 1 artery 69%, 2
artery 26,8%, 3 artery 4,2%, the mean diameter of the
artery: 3,7mm, the mean length of the artery:
31,95mm, 1 vein: 91,5%, 2vein: 8,5%, the mean
diameter of the vein: 14,14mm, the mean length of the
vein: 33 mm. Vascular anastomosis technique; end to
side anastomosis of kidney artery to external iliac
artery: 100%, end to side anastomosis of kidney vein to
external iliac vein: 100%. Good blood supply to kidney:
100%.
Conclusion:
Abnormal of renal artery: 31%,
Abnormal of renal vein: 8,5%. Good blood supply to
kidney: 100%
Key words:
Kidney transplantation, abnormal of
vascular, vascolar anastomosis technique
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một phương pháp phẫu thuật
thay thế, điều trị cơ bản và hiện đại cho bệnh
nhân suy thận mãn tính giai đoạn cuối.
Tại Việt nam tháng 6/1992 trường hợp ghép
thận đầu tiên được tiến hành tại Bệnh viện 103 –
Học Viện Quân Y [6]. Từ đó đến nay ghép thận
đã và đang được triển khai rộng tại các bệnh
viện lớn như: Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Bệnh
viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế…
Trong phẫu thuật ghép thận thì việc nắm
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 474 - THÁNG 1 - SỐ 2 - 2019
85
được các biến đổi giải phẫu mạch máu thận về
số lượng, kích thước, điểm phân tách của động
mạch, tĩnh mạch để từ đó đưa ra những phương
án tạo hình hay khâu nối cho phù hợp. Bên cạnh
các phương án tạo hình và khâu nối thì chất
lượng của kỹ thuật khâu nối mạch máu có ý
nghĩa rất quan trọng đối với kết quả ghép thận
sau phẫu thuật. Trên lâm sàng, có nhiều biến
chứng sớm và muộn sau ghép thận liên quan
đến miệng nối mạch máu.
Mặc dù qua thời gian kỹ thuật khâu nối mạch
máu đã được chuẩn hóa nhiều nhưng trong quá
trình phẫu thuật ghép thận vẫn có những thay
đổi để phù hợp với đặc điểm của từng trường
hợp bệnh nhân, đặc biệt là những thay đổi giải
phẫu mạch máu của thận ghép.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục
tiêu:
Mô tả một số đặc điểm mạch máu của thận
ghép và đánh giá kết quả sớm kỹ thuật khâu nối
mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Việt Đức.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Gồm 71 trường hợp
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được
phẫu thuật ghép thận tại Bệnh viện Việt Đức từ
tháng 10/2016 đến tháng 9/2017.
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả
cắt ngang.
Nội dung nghiên cứu
Đặc điểm chung của bệnh nhân:
Tuổi,
giới, quan hệ giữa người cho và người nhận.
Đặc điểm mạch máu thận ghép:
Số lượng,
kích thước động mạch và tĩnh mạch thận ghép
Kỹ thuật khâu nối mạch máu [1], [ 2]
Kỹ thuật tạo hình mạch máu
- Tạo hình kiểu nòng súng.
- Khâu nối mạch nhỏ và mạch cực thận với
mạch chính
Khâu nối động mạch:
Khâu vắt bằng chỉ
prolen 6/0. Nối động mạch thận ghép với động
mạch chậu ngoài hoặc động mạch chậu chung
của người nhận thận.
Khâu nối tĩnh mạch:
Khâu vắt bằng chỉ prolen
6/0. Nối tĩnh mạch thận ghép với tĩnh mạch chậu
ngoài của bệnh nhân nhận thận.
Hình 1: Tạo hình kiểu nòng súng Hình 2: Tạo nhánh bên vào mạch chính
Hình 3: Miệng nối tận bên Hình 4: Nối động mạch cực vào động mạch thượng vị
Đánh giá kết quả
Ngay tại bàn mổ sau khi thả kẹp mạch máu
- Tình trạng tưới máu thận
- Tình trạng miệng nối
- Thời gian có nước tiểu
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Giới tính bệnh nhân nhận thận:
Bệnh nhân nam: 51/71 (71,8%).
Bệnh nhân nữ: 20/71 (28,2%).
Tuổi bệnh nhân nhận thận
Bảng 1: Tuổi của bệnh nhân:
Tuổi
Số lượng
Tỷ lệ %
20 - 30
14
19,7
31 - 40
18
25,4
41 - 50
29
40,8
>50
10
14,1
Cộng
71
100
Bệnh nhân có tuổi cao nhất là 59 và thấp
nhất là 21, trung bình 40,32 ± 9,428.
vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2019
86
Quan hệ giữa người cho và người nhận thận
Bảng 2: Quan hệ giữa người cho và người
nhận thận
Quan hệ
Số lượng
Tỷ lệ %
Bố, mẹ cho con
5
7
Anh, chị em cho nhau
5
7
Từ người cho chết não
6
8,5
Không cùng huyết thống
55
77,5
Cộng
71
100
Đặc điểm mạch máu thận ghép
Động mạch có chiều dài ngắn nhất là 5 mm,
dài nhất là 70 mm và trung bình là 31,95 mm.
Đường kính động mạch nhỏ nhất là 2 mm, lớn
nhất là 7 mm và trung bình là 3,7 mm.
Bảng 3: Số lượng động mạch thận ghép
Số lượng động
mạch thận
Số lượng
1
49
2
19
3
3
Cộng
71
Đặc điểm tĩnh mạch thận ghép: Chiều dài
tĩnh mạch dài nhất là 78 mm, ngắn nhất là 5 mm
và trung bình là 33 mm. Đường kính tĩnh mạch
nhỏ nhất là 4 mm, lớn nhất là 25 mm và trung
bình là 14,14 mm.
Bảng 4: Số lượng tĩnh mạch thận ghép
Số lượng tĩnh mạch
Số lượng
Tủy lệ %
1
65
91,5
2
6
8,5
Cộng
71
100
Kỹ thuật mổ:
Vị trí của thận ghép
100% các trường hợp thận ghép được đặt ở
hố chậu phải của bệnh nhân nhận thận. Động
mạch và tĩnh mạch chính của thận ghép được
nối tận – bên vào động mạch và tĩnh mạch chậu
ngoài của bệnh nhân nhận thận.
Kỹ thuật tạo hình, khâu nối các trường hợp
thận ghép có nhiều động mạch.
Bảng 5: Kỹ thuật tạo hình, khâu nối các
trường hợp thận ghép có nhiều động mạch
Kỹ thuật
Số
lượng
Tỷ lệ
%
Tạo hình kiểu nòng súng
0
0
Nối động mạch cực làm
nhánh của động mạch chính
2
8,7
Nối động mạch cực với động
mạch thượng vị dưới
1
4,3
Nối với động mạch chậu
ngoài bởi miệng nối riêng
20
87
Cộng
23
100
Có 2 trường hợp thận ghép có động mạch cực
nhỏ đường kính khoảng 1 mm không khâu nối
mà thắt bỏ (2,8%).
Kỹ thuật tạo hình, khâu nối động mạch khi
thận ghép có nhiều động mạch: Trong 3 trường
hợp thận ghép có 3 động mạch; 1 trường hợp
nối cả 3 động mạch thận vào động mạch chậu
ngoài của bệnh nhân bởi 3 miệng nối riêng rẽ; 1
trường hợp nối 2 động mạch từ rốn thận vào
động mạch chậu ngoài còn 1 động mạch cực nối
vào động mạch thượng vị dưới; 1 trường hợp nối
động mạch cực vào 1 thân động mạch chính rồi
nối 2 động mạch từ rốn thận vào động mạch
chậu bởi 2 miệng nối riêng rẽ. Có 1 trường hợp
thận 1 động mạch nhưng chia nhánh sớm nên
khi lấy thận làm tổn thương nhánh động mạch
này nên chúng tôi phải cắt và nối lại.
Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch với thận ghép có
nhiều tĩnh mạch
Bảng 6: Kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch với
thận ghép có nhiều tĩnh mạch
Kỹ thuật
Số
lượng
Tỷ lệ
%
Nòng súng
1
16,7
Tạo nhánh vào tĩnh mạch chính
1
16,7
Nối vào tĩnh mạch chậu bằng
miệng nối riêng
4
66,6
Cộng
6
100
Kết quả:
Tưới máu thận sau thả cặp mạch máu
Bảng 7: Tưới máu thận sau thả cặp
mạch máu
Thận
Số lượng
Tỷ lệ %
Hồng đều
69
97
Có điểm tím
2
3
Cộng
71
100
100% trường hợp thận có nước tiểu ngay trên
bàn mổ với thời gian sau thả cặp mạch máu sớm
nhất là 1 phút, lâu nhất là 30 phút, trung bình là
9,1±7,64 phút.
IV. BÀN LUẬN
Đặc điểm mạch máu thận ghép
Động mạch thận:
100% động mạch thận
ghép trong nghiên cứu của chúng tôi có nguyên
ủy từ động mạch chủ bụng.
Số lượng động mạch
thận ghép: 69% trường hợp có 1 động mạch,
31% trường hợp có nhiều hơn 1 động mạch
(trong đó: 26,8% trường hợp có 2 động mạch và
4,2% trường hợp có 3 động mạch)
Theo nghiên cứu của một số tác giả các
trường hợp thận có 1 động mạch chiếm từ 69,8
đến 87% số trường hợp, như nghiên cứu của
Nguyễn Thế Trường (1984)[8] gặp 80%, Nguyễn
Đình Mão (1993)[7] gặp 76%, Trịnh Xuân Đàn
(1999) là 69,8%. Thường gặp thận có nhiều
động mạch là thận trái và gặp nhiều động mạch
ở cả hai bên khoảng 9%. Đường kính động mạch
thận trong nghiên cứu này nhỏ nhất là 2 mm,
lớn nhất là 7 mm và trung bình là 3,7 mm.
Tĩnh mạch thận
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 474 - THÁNG 1 - SỐ 2 - 2019
87
Số lượng tĩnh mạch thận:
Trong nghiên cứu
này chung tôi thấy có 91,5% trường hợp có 1
tĩnh mạch thận và 8,5% trường hợp có 2 tĩnh
mạch thận. Đường kính tĩnh mạch từ 4-25mm.
Tỷ lệ này theo nghiên cứu của Lê Anh Tuấn
và cộng sự (2016)[5] là 98,41% và 1,59%.
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999) thận có 1 tĩnh
mạch chiếm 80,56%, thận có 2 tĩnh mạch chiếm
16,67% và thận có 3 tĩnh mạch chiếm 2,77%.
Đường kính tĩnh mạch từ 8-15mm.
Kỹ thuật mổ
Vị trí thận ghép:
100% các trường hợp của
chúng tôi thận ghép đều được đặt ở hố chậu
phải. Lê Anh Tuấn và cộng sự (2016)[5] đặt thận
ghép ở hố chậu phải chiếm 96,6% và hố chậu
trái là 3,4%.
Theo chúng tôi khi ghép thận đã
thành thường quy và phẫu thuật viên đã thành
thạo, có nhiều kinh nghiệm thì cho dù lấy thận
trái hay phải đều có thể ghép vào hố chậu phải.
Kỹ thuật khâu nối mạch máu. Khâu nối
động mạch chính của thân
100% các trường hợp của chúng tôi động
mạch chính của thận ghép được nối tận bên vào
động mạch chậu ngoài của người nhận thận
bằng kỹ thuật khâu vắt chỉ prolen 6/0.
Về khâu nối động mạch chính của thận ghép
có 2 sự lựa chọn đó là: Khâu nối tận – tận với
động mạch chậu trong và khâu nối tận – bên với
động mạch chậu ngoài hay động mạch chậu
chung. Hiện nay việc lựa chọn kiểu khâu nối nào
tùy thuộc vào thói quen và ý thích của phẫu
thuật viên vì không có sự khác biệt về kết quả
giữa 2 lựa chọn trên.
Hoàng Mạnh An và cộng sự (2012)[3] đã so
sánh kết quả ghép thận với những chỉ số ure
máu, creatinin máu, lượng nước tiểu, tình trạng
miệng nối và các biến chứng của miệng nối giữa
2 nhóm bệnh nhân; nhóm 1 (82 bệnh nhân)
thực hiện kỹ thuật nối động mạch thận ghép tận-
tận với động mạch chậu trong, nhóm 2 (16 bệnh
nhân) thực hiện kỹ thuật nối động mạch thận
ghép tận-bên với động mạch chậu ngoài hoặc
chậu gốc. Kết luận không có sự khác biệt về kết
quả sau ghép của 2 nhóm bệnh nhân trên.
Với trường hợp thận có nhiều động mạch:
Chúng tôi có 3 trường hợp thận ghép có 3 động
mạch; 1 trường hợp nối cả 3 động mạch thận
vào động mạch chậu ngoài của bệnh nhân bởi 3
miệng nối riêng rẽ; 1 trường hợp nối 2 động
mạch từ rốn thận vào động mạch chậu ngoài còn
1 động mạch cực nối vào động mạch thượng vị
dưới; 1 trường hợp nối động mạch cực vào 1
thân động mạch chính rồi nối 2 động mạch từ
rốn thận vào động mạch chậu bởi 2 miệng nối
riêng rẽ. Có 1 trường hợp thận 1 động mạch
nhưng chia nhánh sớm nên khi lấy thận làm tổn
thương nhánh động mạch này nên chúng tôi
phải cắt và nối lại. Với 20 trường hợp thận có 2
động mạch chúng tôi nối riêng từng động mạch
tận-bên vào động mạch chậu ngoài. Có 2 trường
hợp có động mạch cực thận nhỏ đường kính
khoảng 1mm nên thắt bỏ.
Khâu nối tĩnh mạch:
Trong ghép thận
miệng nối tĩnh mạch thường được làm đầu tiên
bằng kỹ thuật khâu vắt nối tận – bên với tĩnh
mạch chậu ngoài hay tĩnh mạch chậu gốc tùy
thuộc vào độ dài của tĩnh mạch thận. Tất cả
bệnh nhân ghép chúng tôi đều thực hiện nối tĩnh
mạch thận tận – bên với tĩnh mạch chậu ngoài.
Chúng tôi gặp 6 trường hợp thận ghép có 2
tĩnh mạch trong đó: 1 trường hợp tạo hình kiểu
nòng súng, 1 trường hợp có 1 tĩnh mạch lớn và 1
tĩnh mạch nhỏ hơn nên chúng tôi nối tĩnh mạch
nhỏ thành nhánh của tĩnh mạch lớn, 4 trường
hợp chúng tôi nối riêng rẽ 2 tĩnh mạch của thận
tận – bên vào tĩnh mạch chậu ngoài.
Kết quả ngay sau khi thả cặp mạch máu:
100% trường hợp miệng nối thông không xoắn vặn.
Có 1 trường hợp động mạch thận co thắt làm
cho thận không được căng và chậm có nước
tiểu. Chúng tôi đã mở động mạch chậu luồn
Forgaty vào bơm bóng nong làm giãn động mạch
thận. Thận căng và có nước tiểu ngay sau đó.
97% thận hồng đều, 3% thận có điểm tím là
những trường hợp có động mạch cực thận nhỏ
đã thắt nên diện cấp máu của động mạch này bị
thiếu máu. 100% có nước tiểu ngay trên bàn
mổ, thời gian có nước tiểu ngắn nhất là 1 phút
và dài nhất là 30 phút.
Không có biến chứng nào về miệng nối mạch
máu phải can thiệp. Theo 1 số tác giả tỷ lệ biến
chúng về mạch máu từ 0-3%.
V. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 71 bệnh nhân ghép thận tại
Bệnh viện Việt Đức chúng tôi thấy: Bất thường
động mạch thận 31%, bất thường tĩnh mạch
thận 8,45%. Khâu nối động mạch, tĩnh mạch
thận tận – bên với động mạch, tĩnh mạch chậu
ngoài chiếm 100%. Kỹ thuật tạo nhánh bên của
động mạch và tĩnh mạch thận chính được áp
dụng, 1 trường hợp có động mạch cực thận
được nối với động mạch thượng vị dưới. 100%
miệng nối thông tốt và thận có nước tiểu ngày
trên bàn mổ. Không có biến chứng miệng nối
cần can thiệp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Barry JM và Peter Morris (2008), "Surgical
techniques of renal transplantation. Kidney
transplantation: principles and practice",
6th Ed
,