Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- LÊ HẢI SƠN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI, NẠO VÉT HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

1. PGS. TS. Trần Trọng Kiểm 2. PGS. TS. Mai Văn Viện Hà Nội – 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Hải Sơn, nghiên cứu sinh khóa 2 – Bộ môn Ngoại lồng ngực –

Viện nghiên cứu khoa học Y Dược Lâm sàng 108, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy PGS. TS Trần Trọng Kiểm và Thầy PGS. TS Mai Văn Viện.

2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan

này.

Hà Nội, ngày 04 tháng 05 năm 2023 Tác giả luận án Lê Hải Sơn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3

1.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN ....................... 3

1.1.1. Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi ........................................................... 3

1.1.2. Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến ................................ 4

1.1.3. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi .................................. 5

1.2. Các hình thái di căn hạch ......................................................................... 14

1.2.1. Di căn hạch theo đặc trưng thùy ........................................................... 14

1.2.2. Di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự ........................................ 17

1.3. Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch ......................................... 19

1.3.1. Giải phẫu ứng dụng ............................................................................... 19

1.3.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ .... 24

1.3.3. Các đường vào trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế

bào nhỏ ............................................................................................................ 26

1.3.4. Tai biến – biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

......................................................................................................................... 29

1.4. Quan điểm nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN ............... 34

1.4.1. Các khái niệm về nạo vét hạch .............................................................. 34

1.4.2. Xu hướng giảm mức độ can thiệp trong nạo vét hạch .......................... 36

1.5. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ........................................................... 37

1.5.1. Trên thế giới .......................................................................................... 37

1.5.2. Tại Việt Nam ......................................................................................... 39

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 41

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 41

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 41

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 41

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 42

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 42

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 42

2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu .................................... 43

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 44

2.2.5. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện

TƯQĐ 108 ....................................................................................................... 48

2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 58

2.3. Phân tích và xử lý số liệu ......................................................................... 64

2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 65

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 67

3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ..................................................................... 67

3.2. Đặc điểm di căn hạch ............................................................................... 72

3.2.1. Đặc điểm di căn hạch theo chặng.......................................................... 72

3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm hạch và di căn hạch ................................ 74

3.2.3. Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và di căn hạch ............................. 75

3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch ........................... 79

3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật .............................................................................. 79

3.3.2. Kết quả sống thêm toàn bộ .................................................................... 81

3.3.3. Các biến cố tử vong và tái phát – di căn xa .......................................... 88

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 92

4.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý ..................................................... 92

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 92

4.1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý ................................................................... 95

4.1.3. Độ chính xác của xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ

trước và sau mổ ............................................................................................... 96

4.2. Đặc điểm di căn hạch ............................................................................... 98

4.2.1. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm hạch ................................ 98

4.2.2. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u ........................... 103

4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch ......................... 110

4.3.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu .......................................... 110

4.3.2. Tai biến – biến chứng và nguyên nhân chuyển mổ mở ...................... 112

4.3.4. Kết quả sớm sau mổ ............................................................................ 117

4.3.5. Kết quả sống thêm toàn bộ và các yếu tố ảnh hưởng ......................... 118

4.3.6. Tái phát - di căn xa và các yếu tố ảnh hưởng...................................... 121

KẾT LUẬN ................................................................................................... 124

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .................................................................. 126

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa

Kỳ)

BM Biểu mô

BN Bệnh nhân

CHT Cộng hưởng từ

CLVT Cắt lớp vi tính

ĐM Động mạch

FDG Flourodeoxyglucose

GPBL Giải phẫu bệnh lý

HR Hazard ratio (tỷ số rủi ro)

KTC Khoảng tin cậy

L Left (Bên trái)

LS Lâm sàng

M Metastasis (Di căn)

N Lymph node (Hạch)

NKQ Nội khí quản

OR Odd ratio (tỷ số odd)

PET/CT Positron Emission Tomography / Computer Tomography (Chụp

cắt lớp tán xạ positron)

PQ Phế quản

PQ – MP Phế quản – màng phổi

PTNS Phẫu thuật nội soi

PTV Phẫu thuật viên

R Right (Bên phải)

TM Tĩnh mạch

T Tumor (Khối u)

TƯQĐ Trung ương Quân đội

UT Ung thư

UTBM Ung thư biểu mô

UTP Ung thư phổi

UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Xếp loại giai đoạn UTP theo hệ thống TNM của Hiệp hội nghiên

cứu UTP thế giới – phiên bản lần thứ 8 .......................................................... 11

Bảng 1.2: Một số nghiên cứu về nạo vét hạch chọn lọc ................................. 35

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới ..................................................................... 67

Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 67

Bảng 3.3. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn T trước mổ và sau mổ ................... 68

Bảng 3.4. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn N trước mổ và sau mổ .................. 69

Bảng 3.5. Chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ và sau mổ ............................ 70

Bảng 3.6. Đặc điểm khối u .............................................................................. 71

Bảng 3.7. Số lượng hạch và số nhóm hạch nạo vét được ............................... 72

Bảng 3.8. Di căn hạch theo chặng ................................................................... 73

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch ....................... 74

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đặc điểm vỏ hạch và di căn hạch .................. 74

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vị trí khối u và di căn hạch ............................ 75

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch .................. 75

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và kích thước khối u ... 76

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và kích thước khối u .... 76

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa chặng hạch di căn và đặc điểm xâm lấn của

khối u ............................................................................................................... 77

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa số hạch di căn và đặc điểm xâm lấn .............. 77

của khối u ........................................................................................................ 77

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và đặc điểm xâm lấn của

khối u ............................................................................................................... 78

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa típ mô bệnh học và di căn hạch (n = 98) ....... 78

Bảng 3.19. Các yếu tố tiên lượng di căn hạch ................................................ 79

Bảng 3. 20. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu khoang màng phổi .... 79

Bảng 3.21. Nguyên nhân chuyển mổ mở ........................................................ 80

Bảng 3.22. Tai biến – biến chứng ................................................................... 80

Bảng 3.23. Xác suất và thời gian sống thêm (n = 98) ..................................... 81

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa sống thêm và giai đoạn bệnh sau mổ ............ 82

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sống thêm và số lượng hạch di căn ............... 83

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa sống thêm và số nhóm hạch di căn ............... 84

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa sống thêm và kích thước khối u .................... 85

Bảng 3.28. Mối liên quan giữa sống thêm và chặng hạch .............................. 86

Bảng 3.29. Mối liên quan giữa sống thêm và típ mô bệnh học ...................... 87

Bảng 3.30. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tử

vong ................................................................................................................. 88

Bảng 3.31. Tình trạng tái phát – di căn xa ...................................................... 88

Bảng 3.32. Phân loại vị trí tái phát – di căn xa ............................................... 89

Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số lượng hạch di căn . 89

Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số nhóm hạch di căn . 90

Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và kích thước khối u ...... 90

Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tái phát - di căn xa và típ mô bệnh học ......... 91

Bảng 3.37. Mối liên quan giữa tái phát - di căn xa và chặng hạch di căn ...... 91

Bảng 4.1: Thống kê về giải phẫu bệnh lý ....................................................... 96

Bảng 4.2: So sánh về thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu .................. 111

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các mốc giải phẫu phân chia nhóm hạch ......................................... 6

Hình 1.2: Bản đồ hạch trong UTP ..................................................................... 9

Hình 1.3: Các biến thể ĐM thùy trên phổi phải .............................................. 19

Hình 1.4: Các biến thể ĐM thùy giữa phổi phải ............................................. 20

Hình 1.5: Các biến thể ĐM thùy dưới phổi phải............................................. 21

Hình 1.6: Các biến thể ĐM thùy trên phổi trái ............................................... 22

Hình 1.7: Các biến thể ĐM thùy dưới phổi trái .............................................. 22

Hình 1.8: Bất thường TM phổi trên phải ........................................................ 23

Hình 1.9: Phân chia u ngoại vi và trung tâm ................................................... 26

Hình 2.1. Giàn máy PTNS .............................................................................. 43

Hình 2.2: Soi phế quản sau gây mê NKQ ....................................................... 50

Hình 2.3: Đặt giảm đau sau mổ ....................................................................... 50

Hình 2.4: Tư thế BN ........................................................................................ 51

Hình 2.5: Các đường vào ................................................................................ 52

Hình 2.6.: Bệnh phẩm thùy phổi và hạch sau phẫu thuật ............................... 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Vị trí khối u ................................................................................ 71

Biểu đồ 3.2. Kết quả mô bệnh học khối u sau mổ .......................................... 72

Biểu đồ 3.3: Số lượng hạch và số nhóm hạch di căn ...................................... 73

Biểu đồ 3.4. Kết quả sớm sau mổ ................................................................... 81

Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh .................................. 82

Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm theo số lượng hạch di căn ......................... 83

Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo số nhóm hạch di căn ......................... 84

Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo kích thước khối u .............................. 85

Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo chặng hạch di căn ............................. 86

Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm theo típ mô bệnh học .............................. 87

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư có độ ác tính cao với tỷ lệ mới mắc

và tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh lý ác tính. Năm 2018 số bệnh

nhân (BN) mới mắc là 2.093.876, chiếm 11,6%; số BN tử vong là 1.761.007

tương đương 18,4% tổng số BN ung thư trên toàn thế giới. Tại Việt Nam,

UTP đứng hàng thứ hai cả về tỷ lệ mới mắc (15,48%) và tỷ lệ tử vong

(19,2%); tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm chỉ 23,38% [1]. Đối với ung thư phổi

không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn I (A, B) được phẫu thuật, tỷ lệ sống

thêm toàn bộ 3 năm, 5 năm cũng chỉ đạt 80,1% và 68,5%; thời gian sống

thêm trung bình 146,47 tháng [2].

Điều trị UTPKTBN là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật cắt thùy

phổi, nạo vét hạch đóng vai trò quan trọng ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, phẫu

thuật điều trị UTPKTBN là một can thiệp nặng nề với tỷ lệ tử vong trong 30

ngày sau mổ 1,9 – 2,9%; tử vong trong 90 ngày sau mổ 5,9% [3], [4]. Trước

đây, phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch được thực hiện bằng mổ mở. Vì

vậy, BN sau mổ đau nhiều và hồi phục kém. Đến những năm 1990, phẫu thuật

nội soi (PTNS) cắt thùy phổi được thực hiện và có nhiều bước phát triển

mạnh mẽ với mục tiêu khắc phục nhược điểm của mổ mở kinh điển mà không

làm giảm giá trị điều trị bệnh. Trong những năm gần đây, việc giảm mức độ

xâm lấn từ mổ mở sang PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống sang

nạo vét hạch chọn lọc đang là một xu hướng được áp dụng rộng rãi trong điều

trị UTPKTBN giai đoạn sớm [5], [6]. Nghiên cứu của Kent (2014), Shah

(2014) đã chỉ ra rằng PTNS có ưu điểm làm giảm tai biến – biến chứng, giảm

thời gian nằm viện, giảm các đáp ứng viêm và đáp ứng miễn dịch… so với

mổ mở [7], [8]. Adaichi và cộng sự (2017) so sánh kết quả của 145 BN được

phẫu thuật vét hạch chọn lọc với 190 BN được vét hạch hệ thống thấy không

có sự khác biệt về thời gian mổ, tỷ lệ tái phát, tỷ lệ sống thêm toàn bộ [9].

Han (2018) cho rằng phẫu thuật nạo vét hạch chọn lọc có thể thay thế nạo vét

hạch hệ thống trong điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm [10].

Tại Việt Nam, PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị UTPKTBN đã

được thực hiện tại Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện

Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện K … với

kết quả tốt [11-15]. Tuy nhiên, phần lớn các tác giả đều tập trung vào đánh

giá kết quả của phẫu thuật, khả năng thực hiện kỹ thuật nội soi cắt thùy phổi,

khả năng nạo vét hạch; chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu tình trạng di căn

hạch ở những BN UTPKTBN và mối liên quan với kết quả điều trị bằng

PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch. Cho đến nay, tại Việt Nam vẫn còn tồn tại

nhiều câu hỏi như: đặc điểm di căn hạch của UTPKTBN còn chỉ định phẫu

thuật như thế nào, những hạch di căn có liên quan với đặc điểm khối u và đặc

điểm của hạch hay không, sống thêm và tái phát có liên quan với tình trạng di

căn hạch, với đặc điểm khối u hay không?... Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành

đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt

thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ”

nhằm 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm di căn hạch trong ung thư phổi không tế bào nhỏ được

phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều

trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN

1.1.1. Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi

Mạng lưới lympho của phổi đóng vai trò quan trọng trong cân bằng nội

mô và chống lại các tác nhân bất lợi ảnh hưởng đến phổi. Trong UTP, hệ

lympho có vai trò như trạm gác ngăn chặn không cho tế bào ung thư lan tràn

đi khắp cơ thể. Vì vậy, việc hiểu biết tường tận về mạng lưới lympho đóng

vai trò quan trọng trong điều trị UTP. Hệ lympho của phổi bao gồm hệ thống

nằm trong tổ chức lỏng lẻo ngay dưới màng phổi tạng, trong tổ chức liên kết

tiểu thùy và trong các bao mạch của hệ thống mạch máu quanh phế quản.

Các mao mạch lympho tạo thành đám rối lympho trong tổ chức liên kết

xung quanh tiểu phế quản, phế quản và các mạch máu trong phổi. Theo

Okada và cộng sự (1979), hệ lympho được bắt đầu ngang mức các tiểu phế

quản tận, không phân chia vào sâu trong các vách phế nang [16]. Tuy nhiên,

một nghiên cứu khác của Kamboucher (2009) sử dụng hoạt chất miễn dịch

D2-40 xác định có một vài kênh lympho phân bố vào tổ chức quanh mạch

máu và khoảng kẽ quanh tiểu thùy [17]. Các kênh lympho được hình thành từ

hệ thống các túi và ống bịt tiến dần về phía rốn phổi theo sự mở rộng của phế

quản và mạch máu. Sau đó, hệ thống này đổ vào hệ thống ống góp lớn hơn,

có thành dày hơn. Hệ thống ống góp có các van một chiều hình nón, mỗi van

cách nhau 2 – 10mm. Dòng chảy bạch huyết đổ trực tiếp về vùng rốn phổi và

hình thành các hạch bạch huyết bắt đầu từ các phế quản tiểu thùy ở trong

phổi. Hệ thống bạch huyết ngoại vi các thùy còn được dẫn lưu vào các vách

dọc theo tĩnh mạch (TM) phổi. Giữa hệ thống dẫn lưu khoảng kẽ này và hệ

thống dẫn lưu theo bao mạch máu – phế quản có sự kết nối với nhau. Sự hình

thành và dẫn lưu bạch huyết là cơ sở xây dựng lên bản đồ hạch trong UTP nói

riêng và bệnh lý phổi nói chung.

1.1.2. Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến

Bản đồ hạch theo TNM (Khối u – Hạch – Di căn xa: Tumor – Lymph

node – Metastasis) được Pierre Denoix xây dựng tại Pháp trong khoảng thời

gian từ 1943 đến 1952. Từ nghiên cứu ban đầu này, các tác giả của Nhật Bản,

Hoa Kỳ, các nước Châu Âu đã kết thừa phát triển và xây dựng nên các bản đồ

hạch được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới.

- Bản đồ hạch của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS-American Thoracic

Society) được phát triển bởi Mountain và Dressler qua thống kê số liệu từ

1524 BN UTPKTBN được điều trị tại Đại học Texas từ 1983 đến 1988. Tác

giả chia bản đồ hạch thành 14 nhóm hạch, đánh số từ 1 đến 14, trong đó các

hạch trung thất thuộc chặng N2, các hạch rốn phổi và trong phổi thuộc chặng

N1. Các hạch thuộc chặng N2 được màng phổi trung thất bao bọc, được đánh

số từ 1 đến 9 và được chia thành các hạch trung thất trên (1– 4), các hạch ĐM

chủ (5, 6), các hạch trung thất dưới (7 – 9). Đánh giá di căn hạch, Mountain –

Dresler chia ra 5 độ: Nx (không xác định được hạch), N0 (không có hạch di

căn), N1 (di căn hạch quanh phế quản và/hoặc vùng rốn phổi cùng bên), N2

(di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina), N3 (di căn hạch trung

thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn, hạch cơ bậc thang)

[18], [19].

- Bản đồ hạch của Hiệp hội UTP Nhật Bản được xây dựng dựa trên bản

đồ hạch của Naruke. Naruke và cộng sự nghiên cứu 468 BN UTP nguyên phát

được phẫu thuật cắt phổi và vét hạch tại Khoa phẫu thuật, Bệnh viện ung thư

quốc gia. Tác giả xây dựng bản đồ hạch với 14 nhóm hạch được đánh số từ 1

đến 14. Naruke và cộng sự đánh giá tính chất di căn hạch theo 3 mức độ: N0,

N1, N2. Trong đó, N0 được xác định khi không có hạch di căn hoặc chỉ di căn

các hạch trong phổi (nhóm 13 và nhóm 14). N1 được xác định khi có di căn

các hạch rốn phổi (nhóm 10, nhóm 11 và nhóm 12). N2 được xác định khi có

di căn các hạch trung thất (nhóm 1 đến nhóm 9) [20].

- Bản đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới: Hiệp hội nghiên

cứu UTP thế giới được thành lập và hoạt động từ năm 1974 với mục đích liên

kết, phát triển và nghiên cứu về UTP và bệnh lý ác tính trong lồng ngực. Bảng

phân chia giai đoạn UTP được xây dựng từ những nghiên cứu ban đầu về

UTP dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tại Hoa Kỳ. Sau đó, hiệp hội

nghiên cứu UTP thế giới kết hợp với Hội ung thư Hoa Kỳ và Tổ chức kiểm

soát ung thư thế giới chỉnh sửa và xây dựng lại Hệ thống phân loại giai đoạn

ung thư thế giới. Năm 2016, Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới đăng cai tổ

chức Hội nghị quốc tế về UTP tại Vienna (Áo) và đưa ra Hệ thống phân loại

UTP mới nhất – phiên bản lần thứ 8 dựa trên số liệu được công bố của Hiệp

hội nghiên cứu UTP thế giới/Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ/Tổ chức kiểm soát ung

thư thế giới năm 2016 [21].

1.1.3. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi

Bảng phân chia giai đoạn UTPKTBN theo TNM phiên bản lần thứ 8 của

Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới được phát triển từ phiên bản lần thứ 7 dựa

trên những nghiên cứu toàn cầu ở 94708 BN được chẩn đoán UTP tại 35 cơ

sở/16 quốc gia từ 1999 đến 2010 (49% BN ở Châu Âu, 44% BN ở Châu Á).

Trong đó 85% BN được can thiệp điều trị. Từ cơ sở dữ liệu trên, 38910 BN

được chẩn đoán giai đoạn dựa vào lâm sàng (LS) và 31426 BN được chẩn

đoán giai đoạn dựa vào giải phẫu bệnh được đưa vào phân tích các thông số

liên quan đến hạch để xây dựng bản đồ hạch [22].

1.1.3.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không

tế bào nhỏ

Hệ thống hạch được chia làm 14 nhóm, đánh số từ 1 đến 14. Với hạch

bên phải được đánh thêm phụ tố R (right – bên phải) ở phía sau số thứ tự, với

hạch bên trái được đánh thêm phụ tố L (left – bên trái) ở phía sau số thứ tự.

Các mốc giải phẫu quan trọng để xác định các nhóm hạch như sau [23]:

Hình 1.1: Các mốc giải phẫu phân chia nhóm hạch

Nguồn:Tournoy KG. (2009) [23]

A: đường thẳng ngang qua đỉnh khoang màng phổi hai bên

B: đường thẳng ngang qua điểm giao nhau giữa TM cánh tay đầu với khí

quản ở bên phải và bờ trên quai động mạch (ĐM) chủ ở bên trái

C: đường thẳng ngang qua bờ dưới azygos ở bên phải và vành trên ĐM phổi

trái ở bên trái

D: đường thẳng ngang qua bờ dưới phế quản trung gian ở bên phải và bờ

trên của phế quản thùy dưới ở bên trái

E: đường thẳng dọc bờ trái khí quản (đường giữa)

Ranh giới giải phẫu các nhóm hạch được xác định như sau:

- Nhóm 1: giới hạn trên là bờ dưới của sụn nhẫn; giới hạn dưới là xương

đòn và bờ trên của cán ức, đường giữa phân chia thành nhóm 1R (bên phải

đường giữa) và 1L (bên trái đường giữa).

- Nhóm 2 (nhóm quanh khí quản cao):

+ Nhóm 2R (nhóm 2 bên phải): giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang

màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức; giới hạn dưới là giao điểm của TM

vô danh và khí quản.

+ Nhóm 2L (nhóm 2 bên trái): giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang

màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức; giới hạn dưới là bờ trên của quai ĐM

chủ.

- Nhóm 3:

+ Nhóm 3a (trước mạch máu): ở bên phải giới hạn trên là đỉnh của lồng

ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, giới hạn

sau là bờ mặt trước của TM chủ trên. Ở bên trái: giới hạn trên là đỉnh của lồng

ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, giới hạn

sau là ĐM cảnh trái.

+ Nhóm 3p (sau khí quản): giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn

dưới là carina.

- Nhóm 4 (quanh khí quản thấp):

+ Nhóm 4R (nhóm 4 phải): bao gồm các hạch bên phải khí quản, trước

khí quản đến bờ trái của khí quản; giới hạn trên là giao điểm của TM vô danh

với khí quản; giới hạn dưới là bờ dưới của TM azygos.

+ Nhóm 4L (nhóm 4 trái): bao gồm các hạch bên trái khí quản và phía

trong của dây chằng ĐM; giới hạn trên là bờ trên của quai ĐM chủ; giới hạn

dưới là vành trên của ĐM phổi trái.

- Nhóm 5 (cửa sổ chủ phổi hoặc dưới ĐM chủ): gồm những hạch bên

ngoài dây chằng ĐM; giới hạn trên là bờ dưới của quai ĐM chủ; giới hạn

dưới là vành trên của ĐM phổi trái.

- Nhóm 6 (quanh động mạch chủ): gồm các hạch phía trước và phía

ngoài của ĐM chủ lên và quai ĐM chủ; giới hạn trên là đường tiếp tuyến với

bờ trên quai ĐM chủ; giới hạn dưới là bờ dưới của quai ĐM chủ.

- Nhóm 7 (dưới carina): giới hạn trên là carina; giới hạn dưới là bờ

trên của phế quản thùy dưới ở bên trái và bờ dưới của phế quản trung gian

ở bên phải.

- Nhóm 8 (quanh thực quản): gồm những hạch dính vào thành thực

quản ở bên phải hoặc bên trái đường giữa không bao gồm hạch dưới carina;

giới hạn trên là bờ trên của phế quản thùy dưới ở bên trái và bờ dưới của phế

quản trung gian ở bên phải; giới hạn dưới là cơ hoành.

- Nhóm 9 (dây chằng tam giác): là hạch nằm trong dây chằng tam giác,

giới hạn trên là TM phổi dưới; giới hạn dưới là cơ hoành.

- Nhóm 10 (rốn phổi): gồm những hạch dính sát phế quản gốc và

các mạch máu rốn phổi (phần trung tâm của TM phổi và thân ĐM phổi);

giới hạn trên là vành dưới của TM azygos ở bên phải và vành trên của

ĐM phổi ở bên trái; giới hạn dưới là vùng liên thùy ở cả hai bên.

- Nhóm 11 (liên thùy): ở giữa vị trí xuất phát các phế quản thùy; ở bên

phải: 11s nằm giữa phế quản thùy trên và phế quản trung gian, 11i nằm giữa

phế quản thùy giữa và phế quản thùy dưới.

- Nhóm 12 (thùy phổi): gồm những hạch cạnh phế quản thùy.

- Nhóm 13 (phân thùy): gồm những hạch cạnh phế quản phân thùy.

- Nhóm 14 (hạ phân thùy): gồm những hạch nằm cạnh phế quản tiểu thùy.

Hình 1.2: Bản đồ hạch trong UTP

Nguồn: El-Sherief AH. (2018) [24]

1.1.3.2. Phân chia giai đoạn ung thư phổi theo TNM

Giai đoạn UTP được cấu thành từ 3 yếu tố: đặc điểm của khối u nguyên

phát – T, sự xâm lấn của hạch – N và sự di căn xa – M.

- Đối với T: các yếu tố cấu thành phân loại T gồm kích thước, tính chất

xâm lấn các cấu trúc trung tâm/trung thất hay ngoại vi; trong đó kích thước là

yếu tố chính để phân loại T. Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới phân loại T

thành:

+ T0: không có khối u.

+ Tis: ung thư biểu mô tại chỗ là nhóm tế bào có tính chất ung thư xen

kẽ các tế bào lành và chưa hình thành khối u.

+ T1: khối u có đường kính ≤ 3cm; trong đó

T1a: đường kính khối u ≤ 1cm

T1b: đường kính khối u từ 1cm đến ≤ 2cm

T1c: đường kính khối u từ 2cm đến ≤ 3cm

+ T2: khối u có đường kính từ 3cm đến ≤ 5cm hoặc khối u xâm lấn

màng phổi tạng, xâm lấn phế quản chính (chưa tới carina), xẹp phổi đến vùng

rốn phổi; trong đó:

+ T2a: đường kính khối u từ 3cm đến ≤ 4cm

+ T2b: đường kính khối u từ 4cm đến ≤ 5cm

+ T3: khối u có đường kính từ 5cm đến ≤ 7cm hoặc khối u xâm lấn

thành ngực, màng ngoài tim, thần khinh hoành hoặc có nốt khác ở cùng thùy.

+ T4: khối u có đường kính > 7cm hoặc khối u xâm lấn trung thất, cơ

hoành, mạch máu lớn, thần kinh quặt ngược, carina, khí quản, thực quản, cột

sống hoặc có nốt ở thùy khác cùng bên.

- Đối với N: phân loại N được căn cứ vào có hay không có hạch di căn ở

các chặng hạch. Cụ thể như sau:

+ Nx: không xác định được hạch vùng

+ N0: không có di căn hạch vùng

+ N1: có di căn các hạch nhóm 10, 11, 12, 13, 14 cùng bên khối u.

+ N2: có di căn các hạch nhóm 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 cùng bên khối u.

+ N3: có di căn hạch nhóm 1 hoặc các hạch nhóm 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 đối bên.

- Đối với M: được chia thành

+ M0: không có di căn xa + M1a: tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính hoặc nốt màng phổi, màng

tim hoặc nốt ở thùy phổi đối bên.

+ M1b: có di căn đơn độc ngoài lồng ngực. + M1c: có di căn nhiều vị trí ngoài lồng ngực ở một hoặc nhiều cơ quan. Dựa trên sự tổ hợp các yếu tố T, N, M; UTP được chia thành các giai

đoạn cụ thể như sau:

Bảng 1.1. Xếp loại giai đoạn UTP theo hệ thống TNM của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới – phiên bản lần thứ 8

Giai đoạn 0

IA IB IIA IIB

IIIA

IIIB

IIIC

IVA IVB T T0 Tis T1a,b,c T2a T2b T1a,b,c T2a,b T3 T1a,b,c T2a,b T3 T4 T4 T1a,b,c T2a,b T3 T4 T3 T4 Bất kỳ T Bất kỳ T N N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N2 N2 N1 N0 N1 N3 N3 N2 N2 N3 N3 Bất kỳ N Bất kỳ N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a,b M1c

Nguồn: Goldstraw P. (2016) [25]

Dựa trên căn cứ phân loại giai đoạn theo giải phẫu bệnh lý, tỷ lệ sống

thêm toàn bộ 5 năm cụ thể như sau: giai đoạn IA 80 – 90%; giai đoạn IB

73%; giai đoạn IIA 65%; giai đoạn IIB 56%; giai đoạn IIIA 41%; giai đoạn

IIIB 24%; giai đoạn IIIC 12%; giai đoạn IVA và giai đoạn IVB không đánh

giá sống thêm toàn bộ 5 năm [22, 25].

1.1.3.3. Chẩn đoán hạch di căn trong ung thư phổi không tế bào nhỏ trước

phẫu thuật

Chẩn đoán hạch di căn trong UTPKTBN trước phẫu thuật có ý nghĩa

rất quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị cũng như lựa chọn

cách thức phẫu thuật cho BN. Tuy vậy, chẩn đoán hạch di căn trước mổ còn

nhiều khó khăn do không có triệu chứng lâm sàng điển hình, đồng thời các

xét nghiệm cận lâm sàng cũng có những giới hạn nhất định. Một số xét

nghiệm và kỹ thuật được áp dụng để chẩn đoán hạch di căn trước phẫu thuật

bao gồm:

- CLVT lồng ngực là phương tiện chẩn đoán chính và thông dụng nhất.

CLVT lồng ngực dựa vào kích thước, hình dáng và vị trí của hạch để đánh giá

khả năng di căn với độ nhạy 68,6%, độ đặc hiệu là 75,0% [26].

Kích thước hạch là đặc điểm thường dùng để phân biệt hạch bình thường

và hạch nghi ngờ di căn trên CLVT. Kích thước hạch được đo theo trục ngắn

của hạch, các hạch được cho là bình thường khi đường kính trục ngắn dưới

10mm. Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng ngưỡng kích thước của các

hạch phụ thuộc vị trí nhóm hạch, ví dụ với các hạch dưới carina, đường kính

trục ngắn bình thường < 13mm. Một số đặc điểm khác như hạch có hoại tử

trung tâm, mất ranh giới hoặc thâm nhiễm tổ chức mỡ là những yếu tố nghi

ngờ hạch di căn; đặc biệt, nếu kết hợp với đường kính trục ngắn ≥ 1cm thì khả

năng di căn hạch tăng lên với độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 65% [27], [28], [29].

- Chụp cắt lớp tán xạ positron (Positron Emission Tomography/Computer

Tomography – PET/CT): dựa trên tín hiệu phát xạ của đồng vị nguyên tử trọng

lượng thấp như carbon, flourine, oxygen và nitrogen. Hiện nay, hoạt chất

thường sử dụng trong PET/CT là 18-flourodeoxyglucose (18-FDG). Sau khi

tiêm vào cơ thể, 18-FDG không được chuyển hóa mà tích tụ bên trong tế bào.

Thông thường, các tế bào ung thư có nhu cầu chuyển hóa cao làm cho sự tích

tụ 18-FDG nhiều hơn trong các tế bào bình thường. Đối với PET/CT, độ nhạy

trong chẩn đoán hạch di căn là 92,9%; độ đặc hiệu là 55,0%; độ chính xác là

4,3% - 88,9% khi giá trị hấp thu chuẩn tối đa (SUVmax) = 4,35 [30]. Tuy

PET/CT có giá trị cao hơn trong chẩn đoán hạch di căn nhưng hiện nay vẫn

chưa được áp dụng rộng rãi vì giá thành tương đối cao.

- Sinh thiết kim nhỏ xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm

(EBUS-FNA: Endobronchial Ultra Sound – Fine Needle Aspiration): có thể

sinh thiết được các hạch quanh khí quản, dưới carina, rốn phổi hai bên với giá

trị tiên đoán âm 96,3% [31].

- Sinh thiết kim nhỏ xuyên thành thực quản dưới hướng dẫn siêu âm

(Endoscopic Eosophagus Ultra Sound – Fine Needle Aspiration): có thể sinh

thiết được các hạch nhóm 5, 6, 8, 9. Với những tổn thương nghi ngờ trên

CLVT, độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 97%; với những tổn thương chưa xác định

được trên CLVT, độ nhạy thấp (58%) [32].

- Sinh thiết trung thất:

+ Nội soi sinh thiết trung thất qua đường cổ: có thể sinh thiết được hạch

nhóm 2R, 4R, 2L, các hạch trước phế quản nhóm 1 và nhóm 3. Tỷ lệ âm tính

giả khoảng 1 – 2%, độ nhạy 70% với giá trị tiên đoán âm 91%, tỷ lệ biến

chứng khoảng 1% [33].

+ Sinh thiết trung thất trước (kỹ thuật Chamberlain): có thể sinh thiết

được hạch nhóm 5, 6. Hiện nay, kỹ thuật này thường được kết hợp với nội soi

để hạn chế tai biến – biến chứng và tăng tính chính xác. Độ nhạy của kỹ thuật

là 71% với giá trị tiên đoán âm 91% [33], [34].

Như vậy, trước phẫu thuật, có nhiều phương pháp xác định khả năng

hạch di căn, trong đó CLLVT lồng ngực là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

được áp dụng rộng rãi nhất.

1.2. Các hình thái di căn hạch

1.2.1. Di căn hạch theo đặc trưng thùy

Trước kia, cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống là phẫu thuật tiêu

chuẩn trong điều trị UTPKTBN. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây cho

thấy cắt thùy phổi, nạo vét hạch hệ thống có thể làm tăng nguy có tử vong

trong mổ, kéo dài thời gian cuộc mổ và không có sự khác biệt về kết quả điều

trị (tỷ lệ sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm, tỷ lệ sống thêm không bệnh,

tỷ lệ tái phát…) so với phẫu thuật cắt thùy phổi, nạo vét hạch chọn lọc [35],

[36]. Tuy nhiên, trong nạo vét hạch chọn lọc, vấn đề quan trọng nhất là lựa

chọn những hạch/nhóm hạch nào để lấy bỏ, những hạch/nhóm hạch nào

không cần lấy bỏ. Nếu không xác định được tỷ lệ di căn hạch ở các nhóm thì

việc bỏ sót hạch có nguy cơ di căn cao sẽ làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ hoặc

tăng tỷ lệ di căn xa. Chính vì vậy, nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu tình

trạng di căn hạch theo vị trí u nguyên phát hay còn gọi là di căn hạch theo đặc

trưng thùy. Một số nghiên cứu điển hình như:

- Asamura và cộng sự (1999) nghiên cứu 1610 BN UTPKTBN được

phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống các hạch rốn phổi và hạch

trung thất. Số hạch vét được trung bình là 21 hạch/BN, di căn các nhóm hạch

với từng thùy như sau: thùy trên phổi phải thường di căn tới nhóm hạch nhóm

2R – 4 (98,1%), ít di căn tới hạch nhóm 7 (13% - trong đó chỉ 1,9% di căn

hạch nhóm 7 đơn thuần). U thùy giữa phổi phải thường di căn tới hạch nhóm

7 (88%) và hạch nhóm 2R - 4 (75%). U thùy dưới phổi phải thường di căn tới

hạch nhóm 7 (59%). U thùy trên phổi trái thường di căn tới hạch nhóm 5

(59%), nhóm 6 (32%); ít di căn tới hạch nhóm 7 (21%) và không di căn tới

hạch nhóm 8 – 9 (0%). U thùy dưới phổi trái thường di căn tới hạch nhóm 7

(58%), ít di căn tới hạch nhóm 5 (16%) và hạch nhóm 6 (5,3%) [37].

- Wantanabe và cộng sự (2005) nghiên cứu 504 BN được phẫu thuật cắt

thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống từ 1/1977 đến 10/2003. Sự di căn theo

thùy như sau: u thùy trên phổi phải ít di căn hạch nhóm 7 (18%); u thùy giữa

phổi phải di căn hạch nhóm 2R - 4, hạch nhóm 7 và hạch nhóm 8 – 9 lần lượt

là 52%, 72% và 8%; u thùy trên phổi trái ít di căn hạch nhóm 7 (6%) nếu hạch

nhóm 5 và nhóm 6 âm tính [38].

- Aokage và cộng sự (2010) nghiên cứu 2052 BN UTPKTBN được phẫu

thuật cắt thùy phổi, nạo vét hạch hệ thống từ 8/1992 – 10/2005 để tìm mối

liên hệ giữa tính chất di căn hạch nhóm 7 với u thùy trên thấy trong tổng số

1099 BN u thùy trên có 14% di căn hạch N2 (13,8% đối với u thùy trên phổi

phải – 88/635 BN và 15,7% đối với u thùy trên phổi trái – 73/464 BN), tuy

nhiên chỉ có 1,8% (20/1099 BN) có di căn hạch nhóm 7. Đặc điểm ở 20 BN u

thùy trên di căn hạch nhóm 7 như sau: 1/182 BN (0,5%) UTBM vảy, 2/20 BN

không có di căn hạch nhóm 2 – 4, 17/20 BN (85%) tái phát trong vòng 37

tháng với biểu hiện di căn xa, không tái phát hạch trung thất. Từ kết quả thu

được, tác giả khuyến cáo không cần vét hạch nhóm 7 với u thùy trên, đặc biệt

là UTPKTBN có chẩn đoán N0 trước mổ và với ung thư tế bào vảy [39].

- Adachi và cộng sự (2017) nghiên cứu 981 BN UTPKTBN tại 10 bệnh

viện trực thuộc Đại học Yokohama từ 01/2005 đến 12/2007 trong đó có 565

BN được cắt thùy phổi và nạo vét hạch (145 BN được nạo vét hạch theo đặc

trưng thùy, 190 BN được nạo vét hạch hệ thống, 153 BN được lấy mẫu hạch)

thấy rằng nạo vét hạch theo đặc trưng thùy giúp giảm tai biến liệt dây thần

kinh thanh quản quặt ngược trong nạo vét hạch nhóm 2R hoặc nhóm 5 [9].

- Liang và cộng sự (2018) nghiên cứu 4511 BN UTPKTBN được phẫu

thuật cắt thùy phổi, nạo vét hạch hệ thống hoặc lấy mẫu hạch hệt thống trong

thời gian 01/2001 đến 12/2014. Kết quả cho thấy: u thùy trên phổi phải (1277

BN) tỷ lệ di căn cao ở nhóm 4R (21,5%), 2R (15,0%), tỷ lệ di căn nhóm 7 – 8

– 9 thấp (lần lượt là 4,3% - 1,9% - 0,9%); u thùy giữa phổi phải (351 BN) tỷ

lệ di căn hạch cao nhất ở nhóm 7 (21,1%), nhóm 3 (20,0%), ít di căn nhóm

2R, 4R, 8, 9; u thùy dưới phổi phải (904 BN) tỷ lệ di căn hạch cao nhất ở

nhóm 7 (24,1%), tỷ lệ di căn ở nhóm 2R, 4R thấp (lần lượt là 9,4% và

11,1%); u thùy trên phổi trái (1184 BN) tỷ lệ di căn cao ở nhóm 5 (22,2%) và

nhóm 6 (19,5%), tỷ lệ di căn thấp ở nhóm 4L (12,0%) và ít di căn hạch nhóm

7 (5,1%); u thùy dưới phổi trái (795 BN) tỷ lệ di căn cao nhất ở nhóm 7

(21,7%), các nhóm khác tỷ lệ di căn thấp (< 11,2%) [36].

Tuy nhiên, nhiều tác giả lại cho rằng vẫn có một tỷ lệ di căn hạch không

theo đặc trưng thùy trong UTPKTBN. Zhang và cộng sự (2019) nghiên cứu

760 BN UTPKTBN được phẫu thuật thấy rằng tỷ lệ di căn tới các nhóm hạch

không theo đặc trưng thùy là 3,8%; trong đó, tỷ lệ này là 0,4% nếu không có

di căn hạch ở các nhóm hạch theo đặc trưng thùy; nhưng tỷ lệ này lên tới

31,4% nếu có di căn hạch theo đặc trưng thùy [40]. Nghiên cứu của Ding và

cộng sự (2018) cũng cho kết quả tương tự: đối với BN có di căn tới nhóm

hạch theo đặc trưng thùy, tỷ lệ di căn tới nhóm hạch không theo đặc trưng

thùy là 15,79% - 40%; đối với BN không có di căn tới nhóm hạch theo đặc

trưng thùy, tỷ lệ di căn tới nhóm hạch không theo đặc trưng thùy là 0% -

2,15% [41]. Từ kết quả thu được, các tác giả đưa ra khuyến cáo, phẫu thuật

nạo vét hạch theo đặc trưng thùy nên được chỉ định khi sinh thiết lạnh các

nhóm hạch theo đặc trưng thùy âm tính và khối u có đường kính dưới 2cm

[42-44].

Tóm lại, kết quả các nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với UTPKTBN, sự di

căn hạch có tính chất đặc trưng theo thùy phổi: u thùy trên thường di căn các

nhóm hạch trung thất trên (nhóm 2, 4, 5, 6); u thùy dưới thường di căn các

nhóm hạch trung thất dưới (nhóm 8 – 9) và hạch dưới carina (nhóm 7); u thùy

giữa thường di căn hạch dưới carina (nhóm 7) và hạch trung thất trên (nhóm

2R – 4); tuy nhiên, có một tỷ lệ nhỏ UTPKTBN di căn không theo đặc trưng

thùy, đặc biệt là khi các nhóm hạch theo đặc trưng thùy có di căn.

1.2.2. Di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự

Di căn hạch nhảy cóc là di căn hạch chặng N2 mà không có di căn hạch

chặng N1 (N1-/N2+). Di căn hạch tuần tự là di căn cả hai chặng hạch N1 và

N2 (N1+/N2+) [45]. Nghiên cứu di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự

có ý nghĩa trong việc định hướng cho lựa chọn phương pháp nạo vét hạch.

Trên thế giới, nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về đặc điểm của di

căn nhảy cóc và di căn tuần tự trong di căn hạch chặng N2 ở BN UTPKTBN

như: tỷ lệ di căn hạch chặng N2, mối liên quan với các típ giải phẫu bệnh lý,

mối liên quan với đặc điểm của khối u, tiên lượng của từng loại di căn hạch

chặng N2.

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy đối với BN UTPKTBN có di

căn hạch chặng N2, tỷ lệ di căn nhảy cóc chiếm 17,1% - 49,5%, thấp hơn di

căn tuần tự [46], [47]. Tác giả Ilic (2007) và Zhao (2018) tiến hành đánh giá

mối liên quan của di căn nhảy cóc trên các BN UTPKTBN được phẫu thuật

thấy rằng di căn nhảy cóc ở nhóm ung thư biểu mô (UTBM) vảy cao hơn

nhóm UTBM tuyến, sự khác biệt trong các nghiên cứu có ý nghĩa thống kê.

Vì vậy, các tác giả đều khuyến cáo đối với UTBM vảy, cần chú ý nạo vét

hạch chặng N2 kể cả không có hạch chặng N1 [48], [49].

Theo Gui-Long Li và cộng sự (2012), tỷ lệ di căn nhảy cóc là 17,2%

(44/256 BN), tỷ lệ di căn tuần tự là 82,8% (212/256 BN); di căn nhảy cóc còn

có mối tương quan thuận với kích thước khối u nguyên phát [46].

Về tiên lượng, nhiều tác giả cho rằng di căn nhảy cóc có tiên lượng tốt

hơn di căn tuần tự. Akcay và cộng sự (2017) nghiên cứu 111 BN UTPKTBN

được phẫu thuật thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm ở nhóm di căn hạch nhảy

cóc cao hơn nhóm di căn hạch tuần tự (20% so với 7,4%), tuy nhiên sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,084) [47]. Gần đây, Xin Li và cộng sự

(2019) hồi cứu số liệu ở 10 trung tâm phẫu thuật lồng ngực từ 1/2014 –

12/2017, tổng số 2653 BN UTPKTBN có di căn hạch chặng N2, trong đó tỷ

lệ di căn hạch nhảy cóc là 33,2% (881/2653 BN); tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại

thời điểm 1 - 2 - 3 năm ở nhóm di căn hạch nhảy cóc cao hơn nhóm di căn

hạch tuần tự (lần lượt là 90,1% - 76,2% - 63,8% so với 85,2% - 69,5% -

56,4%, p = 0,0019) [50].

Tuy vậy, có nghiên cứu lại cho thấy không có sự khác biệt giữa hai loại

di căn hạch chặng N2 trong UTPKTBN. Wang và cộng sự (2019) nghiên cứu

437 BN UTPKTBN thấy tỷ lệ di căn nhảy cóc là 29,7% (130/437 BN), tỷ lệ

di căn tuần tự là 70,3% (307/437 BN), không có sự khác biệt về đặc điểm mô

bệnh học, kỹ thuật phẫu thuật, tính chất xâm lấn, vị trí u nguyên phát, kích

thước khối u, kết quả điều trị cũng như các biện pháp điều trị bổ trợ giữa hai

nhóm [51].

Tóm lại, di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự là hai hình thái di

căn hạch chặng N2 trong UTPKTBN, trong đó, nhiều tác giả cho rằng di căn

hạch nhảy cóc thường xảy ra đối với típ UTBM vảy và có tiên lượng tốt hơn

so với di căn hạch tuần tự.

1.3. Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

1.3.1. Giải phẫu ứng dụng

Việc nắm rõ giải phẫu phế quản - mạch máu, mối liên quan giữa các

thành phần giải phẫu, sự bất thường về cấu trúc giải phẫu… không chỉ giúp

PTV xác định chính xác các cấu trúc cần cắt bỏ, các cấu trúc cần bảo tồn và

cách tiếp cận các thành phần giải phẫu trong phẫu thuật mà còn giúp giảm

thiểu tối đa những tai biến – biến chứng có thể xảy ra với BN.

1.3.1.1. Động mạch

❖ Thùy trên phổi phải: Các biến thể của ĐM thùy trên phổi phải bao gồm:

- Bất thường về số lượng nhánh cấp máu cho thùy trên: 1 thân chung

chia 3 nhánh cấp máu cho 3 phân thùy của thùy trên; 3 – 4 nhánh riêng biệt

cấp máu cho thùy trên.

- Bất thường về vị trí các nhánh cấp máu cho thùy trên: nhánh cấp máu

phân thùy sau bắt nguồn từ ĐM thùy giữa, ĐM phân thùy đáy trên (thùy dưới).

Hình 1.3: Các biến thể ĐM thùy trên phổi phải

Nguồn: Nirmal K. Veeramachaneni (2019) [52]

❖ Thùy giữa phổi phải: thường có 1 thân chung tách ra từ ĐM gian

thùy, tương ứng giao điểm của rãnh liên thùy lớn và liên thùy bé. Các dạng

bất thường ĐM thùy giữa như:

- Bất thường về vị trí: tách ra từ ĐM basal, tách ra từ ĐM đáy trên.

- Bất thường về số lượng: có 2 nhánh riêng biệt cho 2 phân thùy của thùy giữa.

Hình 1.4: Các biến thể ĐM thùy giữa phổi phải

Nguồn: Nirmal K. Veeramachaneni (2019) [52]

❖ Thùy dưới phổi phải: bình thường ĐM phân thùy đáy trên là nhánh ĐM

tách ra từ mặt sau của thân ĐM gian thùy, vị trí tách đối diện với ĐM thùy

giữa. Tuy nhiên, có một số biến thể của ĐM phân thùy đáy trên như:

+ Bất thường về vị trí xuất phát: ĐM phân thùy đáy trên là một nhánh

tách ra từ thân chung cấp máu cho phân thùy đáy sau của thùy trên và phân

thùy đáy trên của thùy dưới.

+ Bất thường về số lượng: có 2 nhánh hoặc 3 nhánh cấp máu cho phân

thùy đáy trên. Các nhánh có thể tách ra từ thân ĐM gian thùy, thân ĐM basal,

thân chung cấp máu cho phân thùy đáy trên và phân thùy đáy sau.

+ Bất thường vị trí và số lượng: là sự kết hợp của hai kiểu bất thường mô

tả ở trên.

Hình 1.5: Các biến thể ĐM thùy dưới phổi phải

Nguồn: Nirmal K. Veeramachaneni (2019) [52]

❖ Thùy trên phổi trái: ĐM phổi trái đi cao, ra sau và dài hơn so với ĐM

phổi phải. Các nhánh ĐM cho thùy trên phổi trái xuất phát từ mặt trước, sau

trên và trong rãnh liên thùy. Số nhánh dao động từ 2 – 7 nhánh:

- Nhánh đầu tiên tách ra từ mặt trước của ĐM phổi, cấp máu cho phân

thùy trước, một phần phân thùy đỉnh (có thể cấp máu cho một phần thùy

lưỡi). Nhánh này thường chia từ 2 – 3 nhánh cấp máu cho thùy trên phổi trái.

- Nhánh thứ hai tách từ thân ĐM phổi trái chạy ra sau trên PQ gốc trái và

đi vào rãnh liên thùy (kiểu hình này chiếm 80%). Nhánh thứ hai và đôi khi cả

nhánh thứ ba tách ra nhánh trước trên cấp máu cho phân thùy đỉnh sau.

- Nhánh cấp máu cho thùy lưỡi.

Hình 1.6: Các biến thể ĐM thùy trên phổi trái

Nguồn: Nirmal K. Veeramachaneni (2019) [52]

❖ Thùy dưới phổi trái: các nhánh ĐM thùy dưới phổi trái xuất phát

trong rãnh liên thùy, có một số bất thường như:

- Bất thường về số lượng: có 2 – 3 – 4 nhánh ĐM phân thùy đáy trên

(thông thường chỉ có một nhánh ĐM này).

- Bất thường về vị trí tách: ĐM phân thùy đáy trên tách ra từ 1 thân

chung cấp máu cho phân thùy sau (thùy trên) và phân thùy đáy trên (thùy dưới).

Hình 1.7: Các biến thể ĐM thùy dưới phổi trái

Nguồn: Nirmal K. Veeramachaneni (2019) [52]

1.3.1.2. Tĩnh mạch

Các dạng bất thường TM phổi:

- TM phổi trên và TM phổi dưới tạo thành một thân chung trước khi đổ

vào nhĩ trái (AUSPV – anomalous unilateral single pulmonary vein). Y văn

ghi nhận 20 trường hợp có bất thường này (65% ở bên phải, 35% ở bên trái) [53].

- Đối với hệ TM phổi phải: tỷ lệ BN có giải phẫu TM phổi bình thường

là 68%, bất thường 32%, trong đó thường gặp nhất là TM thùy giữa đổ trực

tiếp vào nhĩ trái (26%) hoặc là nhánh thứ ba của TM phổi dưới [54]. Đối với

hệ TM bên trái: tỷ lệ có 1 thân chung là 14% [55].

Ngoài ra, TM phổi trên phải cũng thường gặp các bất thường với tỷ lệ

3,9% (sau phẫu thuật) và 5,7% (trên CLVT lồng ngực) [56]. Yoldas (2014)

báo cáo một BN có thêm một nhánh bất thường nhận máu thùy trên đổ trực

tiếp vào TM chủ trên, TM phân thùy đỉnh trước đổ trực tiếp vào nhĩ trái [57].

Hình 1.8: Bất thường TM phổi trên phải

Nguồn: Yoldas B. (2014) [57]

- Các biến thể TM phổi trên có thể gặp bao gồm:

+ TM chạy sau PQ trung gian (bình thường chạy phía trước PQ) và

nhận máu từ phân thùy sau đổ trực tiếp vào nhĩ trái [58].

+ TM phổi trên đổ về azygos hoặc đổ vào vị trí hợp lưu giữa azygos và

TM chủ trên. Tỷ lệ gặp bất thường này khoảng 0,4% - 0,7% [56].

1.3.1.3. Rãnh liên thùy

- Phổi phải có 2 rãnh liên thùy: rãnh liên thùy lớn (rãnh chếch) và rãnh

liên thùy bé (rãnh ngang). Thông thường, rãnh liên thùy lớn bắt đầu ở phía

sau tương ứng khoang gian sườn 5 chạy chếch xuống dưới, ra trước dọc theo

xương sườn 6 và kết thúc ở vị trí khớp sụn sườn 6. Rãnh liên thùy bé bắt đầu

ở trong rãnh chếch tại vị trí giao điểm giữa xương sườn 6 và đường nách giữa;

chạy ngang ra trước và kết thúc ở vị trí tương ứng khớp sụn sườn 4.

- Phổi trái: có 1 rãnh liên thùy. Rãnh liên thùy bên trái bắt đầu ở khoảng

giữa xương sườn 3 và xương sườn 5; chạy chếch xuống dưới, ra trước và kết

thúc ở khớp sụn sườn 6 – 7.

- Biến thể thường gặp gồm rãnh liên thùy bé không hoàn toàn (50%) và

có rãnh liên thùy phụ (0,5 – 1%). Đối với PTNS, sự hiểu biết về giải phẫu

rãnh liên thùy sẽ giúp PTV xác định vị trí đường vào thuận lợi cho stapler để

kiểm soát rãnh liên thùy [52]. Đặc điểm rãnh liên thùy liên quan đến kỹ thuật

phẫu thuật, tai biến - biến chứng trong và sau mổ. Rãnh liên thùy không hoàn

toàn sẽ gây khó khăn khi bộc lộ các mạch máu trong PTNS cắt thùy phổi [59].

1.3.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Cùng với sự phát triển của kỹ thuật phẫu thuật, chỉ định PTNS điều trị

UTPKTBN cũng có những thay đổi đáng kể trong những năm gần đây.

McKenna và cộng sự cho rằng PTNS được chỉ định điều trị UTPKTBN

trong các trường hợp giai đoạn IA, IB có kích thước khối u < 5cm, chưa xâm

lấn thành ngực hoặc trung thất, không có nguy cơ phải tạo hình phế quản và

chưa được hóa – xạ trị hoặc phẫu thuật lồng ngực trước đó [60].

Một số tác giả mở rộng chỉ định áp dụng PTNS điều trị UTPKTBN,

trong đó một số chống chỉ định trong nghiên cứu của McKenna được chuyển

thành chỉ định như: UTPKTBN giai đoạn IIIA; các tổn thương xâm lấn phế

quản thùy hoặc phế quản gốc cần tạo hình phế quản; các tổn thương xâm lấn

xương sườn, mạch máu rốn phổi, hoặc kích thước khối u đến 7cm [61], [62], [63].

Ở Việt Nam, áp dụng chỉ định PTNS trong điều trị UTPKTBN có sự

khác nhau: tác giả Trần Trọng Kiểm (2013) và Vũ Anh Hải (2018) chỉ định

cho UTPKTBN giai đoạn I, II với kích thước u < 6cm [11], [15]; Trần Minh

Bảo Luân (2018) chỉ định cho UTPKTBN giai đoạn I – II có kích thước u

<5cm [64], Đinh Văn Lượng (2018) chỉ định cho UTPKTBN đến giai đoạn

IIIA [65]…

Nhìn chung, chỉ định của PTNS trong điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào

thời điểm nghiên cứu, tác giả và cơ sở nghiên cứu. Tuy nhiên, phần lớn các

tác giả đồng thuận ở một số điểm:

- UTPKTBN giai đoạn I, II và IIIA với u ngoại vi có kích thước ≤ 7cm.

- U chưa xâm lấn thành ngực, trung thất, cơ hoành, mạch máu rốn phổi.

- BN chưa được can thiệp hóa trị, xạ trị hoặc phẫu thuật trước đó.

Trong hầu hết các nghiên cứu, các tác giả đều chú trọng đến vị trí u

ngoại vi trong chỉ định PTNS cắt thùy phổi. Có nhiều cách xác định u phổi

ngoại vi, trong đó, CLVT lồng ngực là xét nghiệm quan trọng nhất để xác

định u phổi ngoại vi và u phổi trung tâm. Căn cứ để phân chia là sự tiếp xúc

của khối u với phế quản thùy, ĐM phổi, TM phổi và/hoặc theo vị trí 1/3 trong

của khoang lồng ngực trong đó đường phân chia là đường đồng tâm xuất phát

từ rốn phổi ở mặt cắt ngang/mặt cắt dọc trên CLVT lồng ngực [66].

Hình 1.9: Phân chia u ngoại vi và trung tâm

Nguồn: Casal RF. (2017) [66]

1.3.3. Các đường vào trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi

không tế bào nhỏ

Hiện nay, đường vào trong PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị

UTPKTBN là một chủ đề được bàn luận nhiều và chưa có sự thống nhất. Một

số quan điểm về vị trí và số lượng đường vào:

- Kỹ thuật của Dominique Gossot [67]: sử dụng 3, 4 hoặc 5 đường vào

với cách tiếp cận từ phía trước và/hoặc phía sau. Khuyến cáo sử dụng dụng cụ

qua các đường vào như sau:

+ Đường vào phía sau: sử dụng dụng cụ vén phổi, dao cắt – đốt, stapler

(dụng cụ cắt khâu tự động) cho mạch máu, phế quản thùy trên/thùy giữa.

+ Đường vào phía trước kiểm soát được: TM phổi dưới, ĐM thùy dưới,

phế quản thùy dưới.

Ưu điểm của kỹ thuật này là vị trí đặt đường vào và cách tiếp cận linh

động: không hạn chế số lượng đường vào, có thể tiếp cận từ phía trước hoặc

phía sau.

- Kỹ thuật của McKenna [68]: 3 – 4 đường vào với phẫu trường quan sát

từ phía sau, từ dưới lên, kiểm soát phế quản sau cùng. Khuyến cáo vị trí đưa

stapler kiểm soát các cấu trúc như sau:

+ Đường vào phía sau kiểm soát được: TM phổi trên, ĐM thùy trên, ĐM

và TM thùy giữa, phế quản thùy trên trái.

+ Đường vào hữu dụng kiểm soát được: phế quản thùy trên phải, rãnh

liên thùy bé.

+ Đường vào phía trước (đường giữa đòn) kiểm soát được: TM phổi

dưới, ĐM thùy dưới, các nhánh ĐM thùy trên trái, rãnh liên thùy lớn, phế

quản thùy dưới.

- Kỹ thuật của Flores/Mt. Sinai [69]: 3 đường vào, phẫu trường quan sát

từ phía sau từ dưới lên, kiểm soát rãnh liên thùy sau cùng. Khuyến cáo vị trí

đưa stapler kiểm soát các cấu trúc như sau:

+ Đường vào phía sau kiểm soát: TM phổi trên, ĐM thùy trên, phế quản

thùy trên, rãnh liên thùy.

+ Đường vào hữu dụng: TM phổi dưới, ĐM và TM thùy giữa, ĐM thùy

dưới, phế quản thùy dưới, rãnh liên thùy.

- Kỹ thuật D’Amico/Duke [70]: 2 đường vào, phẫu trường quan sát từ

phía trước từ dưới lên, kiểm soát rãnh liên thùy sau cùng. Khuyến cáo vị trí

đưa stapler kiểm soát các cấu trúc như sau:

+ Đường vào phía dưới kiểm soát: TM phổi trên, ĐM thùy trên, phế

quản thùy trên.

+ Đường vào phía trước (đường rạch hữu dụng) kiểm soát: ĐM và TM

thùy giữa, TM phổi dưới, ĐM thùy dưới, phế quản thùy dưới, rãnh liên thùy.

- Kỹ thuật của Demy [71]: 3 đường vào, phẫu trường quan sát từ phía

trước từ dưới lên, mô phỏng mổ mở đường tiếp cận từ phía trước, kiểm soát

phế quản sau cùng. Khuyến cáo vị trí đưa stapler để kiểm soát các cấu trúc

như sau:

+ Đường vào phía dưới kiểm soát: TM phổi trên và TM phổi dưới, ĐM

thùy trên, phế quản thùy trên.

+ Đường vào hữu dụng kiểm soát: rãnh liên thùy bé.

+ Đường vào phía trước kiểm soát: ĐM và TM thùy giữa, ĐM thùy

dưới, phế quản thùy dưới, rãnh liên thùy lớn.

Với kỹ thuật PTNS lồng ngực 3 đường vào hoặc 4 đường vào, camera

(ống kính nội soi) và dụng cụ phẫu thuật có thể thay đổi vị trí linh động để

tiếp cận đến các cấu trúc dễ dàng hơn [72]. Các nghiên cứu chỉ ra lợi điểm

của kỹ thuật 3 đường vào bao gồm:

+ Đường vào trực tiếp vào vị trí rốn phổi và rãnh liên thùy.

+ Vị trí PTV và vị trí đường vào thuận lợi nếu chuyển mổ mở.

+ Có thể thực hiện kỹ thuật ở các thùy như nhau.

+ Dễ dàng bộc lộ trường mổ bằng đè phổi thay vì phải sử dụng kẹp phổi

để kéo nhu mô [73].

Các đường vào thường được tiến hành theo thứ tự sau: đường vào thứ 1

dài khoảng 12mm tại gian sườn 7 hoặc gian sườn 8 đường nách sau. Sau khi

camera được đưa vào khoang màng phổi, kiểm tra đánh giá tính chất di căn

hoặc các chống chỉ định với PTNS cắt thùy phổi. Nếu không có chống chỉ

định, dưới sự hướng dẫn của camera rạch đường vào thứ 2. Đường vào thứ 2

dài khoảng 12mm tại gian sườn 6 giao với rãnh liên thùy lớn với mục tiêu tiếp

cận rãnh liên thùy và rốn phổi dễ dàng, đặc biệt là trong trường hợp rãnh liên

thùy không hoàn toàn và rốn phổi dính. Đường vào thứ 3 hay còn gọi là

đường vào hữu dụng đặt ở gian sườn 4, bắt đầu từ đường nách giữa, chiều dài

tùy thuộc PTV. Có thể sử dụng các dụng cụ banh phần mềm để tránh nở phổi

khi hút.

Với kỹ thuật PTNS lồng ngực 2 đường vào, trocar cho camera đặt ở gian

sườn 7 hoặc gian sườn 8 đường nách giữa và đường rạch hữu dụng tại gian

sườn 5. Thách thức lớn nhất của kỹ thuật này là thiếu đường tiếp cận từ phía

sau. Gần đây, kỹ thuật PTNS lồng ngực 1 lỗ (uniportal) ra đời thay thế cho kỹ

thuật PTNS lồng ngực 2 đường vào. Năm 2004, Rocco và cộng sự thực hiện

PTNS lồng ngực 1 lỗ lần đầu tiên, tác giả sử dụng 1 đường vào 3 – 5cm tại

liên sườn 5 đường nách trước để đưa camera và dụng cụ phẫu thuật. Tuy

nhiên, kỹ thuật này bộc lộ 2 nhược điểm chính: camera và dụng cụ có sự xung

đột nhau và ống dẫn lưu sẽ đặt trực tiếp qua đường vào. Chính vì vậy, nhóm

PTV Đại học y khoa Duke đã cải tiến kỹ thuật này bằng các đặt thêm 1 đường

vào nhỏ 5mm ngay cạnh đường rạch chính để đưa camera và đặt dẫn lưu

khoang màng phổi sau khi kết thúc cuộc mổ [74], [75].

1.3.4. Tai biến – biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét

hạch

PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị UTPKTBN là một kỹ thuật an

toàn với tỷ lệ tử vong khoảng 2,0 - 2,6%, tai biến – biến chứng 38,2% [76],

[77]. Các tai biến – biến chứng thường gặp bao gồm:

- Chảy máu trong mổ: Theo Byun và cộng sự, tai biến này là nguyên

nhân đứng hàng thứ hai buộc phải chuyển mổ mở để kiểm soát tổn thương với

tỷ lệ khoảng 29%. Những mạch máu tổn thương gây chảy máu lớn thường là

TM phổi hoặc các nhánh của ĐM phổi, lượng máu mất trung bình trong

những trường hợp chuyển mổ mở thường > 692,8mL [78]. Xử trí tai biến này

phụ thuộc vào mức độ tổn thương mạch máu và vị trí tổn thương mạch máu.

Với những trường hợp chảy máu nhỏ có thể khâu, buộc, kẹp clip cầm máu

dưới nội soi (có thể sử dụng các vật liệu cầm máu bổ sung như surgicel, keo

sinh học). Với những trường hợp chảy máu lớn, cần nhanh chóng chèn gạc

hay dụng cụ để hạn chế chảy máu và mở ngực để kiểm soát tổn thương.

- Chảy máu sau mổ: Theo Allen và cộng sự, tỷ lệ chảy máu cần truyền

máu sau mổ là 2,4%; tỷ lệ cần mổ lại cầm máu là 1,5% [77]. Các nguồn chảy

máu sau mổ bao gồm: ĐM phế quản (23%), ĐM – TM gian sườn (17%), ĐM

– TM phổi (17%) và các nguồn chảy máu không xác định (41%) [79]. Chỉ

định mổ lại kiểm tra cầm máu khi theo dõi dịch máu qua dẫn lưu > 1000 mL

trong giờ đầu hoặc ≥ 200mL trong > 4 giờ liên tiếp [80].

- Rò khí kéo dài: Đây là biến chứng thường gặp. Tỷ lệ tử vong liên quan

đến biến chứng này khoảng 12%, nguyên nhân chính do xẹp phổi, viêm phổi

và mủ màng phổi sau rò khí kéo dài [81], [82]. Cerfolio và cộng sự báo cáo tỷ

lệ rò khí sau mổ ngày thứ 1 khoảng 25%, ngày thứ 2 khoảng 20%, phần lớn

các trường hợp rò khí nhỏ tự hết. Rò khí kéo dài khi còn rò khí qua dẫn lưu

trên 4 ngày, tỷ lệ rò khí kéo dài khoảng 5% - 15% [83], [84]. Nguy cơ rò khí

kéo dài liên quan đến giảm FEV1 (thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu

tiên), khí phế thũng, xơ kén phổi, sau cắt thùy trên hoặc cắt hai thùy phổi [85].

Với rò khí nhỏ, không cần hút áp lực âm. Với rò khí lớn, tiến triển cần

hút bình dẫn lưu chủ động để tránh xẹp phổi. Áp lực hút khoảng -10cmH2O

đến -20cmH2O. Điều trị bảo tồn có thể sử dụng kỹ thuật “gạc máu tự thân”:

bơm 50mL – 100mL máu tự thân qua dẫn lưu [86], [87], [88].

- Rò phế quản – màng phổi: Rò phế quản – màng phổi (PQ – MP) là sự

thông thương giữa phế quản thùy hoặc phế quản phân thùy với màng phổi. Tỷ

lệ rò PQ - MP sau phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ can thiệp: 8,6% cho cắt

lá phổi phải; 2,3% cho cắt lá phổi trái; 1% cho cắt thùy phổi và 0,3% cho cắt

phân thùy phổi [89]. Các yếu tố nguy cơ liên quan rò PQ - MP gồm: xạ trị

tiền phẫu, hóa trị bổ trợ, viêm phổi sau mổ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch,

đái tháo đường, mỏm cụt phế quản dài, bóc tách quá rộng làm thiểu dưỡng

mỏm cắt phế quản, còn tồn dư u tại mỏm cắt, thở máy kéo dài [90].

Triệu chứng sớm của rò PQ - MP là rò khí xuất hiện đột xuất mức độ lớn

khi rò khí lớn kết hợp dịch qua dẫn lưu có biến đổi về định tính (từ dịch tiết

chuyển sang dịch mủ) là dấu hiệu điển hình của rò PQ - MP. Chẩn đoán rò

PQ – MP được xác định qua soi phế quản hoặc chụp phế quản bơm

propyliodone pha NaCl 0,9% tỷ lệ 1:1 nếu soi phế quản không xác định được.

Với những lỗ rò nhỏ có thể xử lý qua nội soi can thiệp. Tuy nhiên, phẫu thuật

cắt lại mỏm phế quản và sử dụng vạt che phủ vẫn là kỹ thuật đóng vai trò

quan trọng và an toàn nhất với rò PQ – MP [89], [91] .

- Viêm phổi – xẹp phổi: Tỷ lệ viêm phổi sau mổ chiếm 2,2% - 20%, tỷ

lệ tử vong chu phẫu 7,5% - 10% sau cắt thùy phổi. Các yếu tố liên quan bao

gồm: có bệnh lý mạn tính/suy chức năng cơ quan hô hấp hoặc toàn thân;

nghiện hút thuốc lá/nghiện rượu, mức độ can thiệp rộng, đặt ống nội khí quản

(NKQ) kéo dài, xẹp phổi. Chẩn đoán viêm phổi sau mổ căn cứ đặc điểm có ho

đờm hoặc mủ, sốt, tăng bạch cầu, tăng nhu cầu oxy, cấy khuẩn dịch rửa phế

quản > 104 cfu/mL (colony forming unit – đơn vị hình thành khuẩn lạc). Điều

trị viêm phổi – xẹp phổi theo nguyên tắc: rửa phổi chủ động, soi hút phế quản

tránh ứ đọng, kiểm soát đau, khí dung, kháng sinh [81], [92].

- Suy hô hấp: biến chứng này thường xảy ra trong 3 ngày đầu sau mổ, tỷ

lệ 20% -30%. Các yếu tố nguy cơ suy hô hấp bao gồm: tuổi > 75 tuổi, chỉ số

khối cơ thể > 30, điểm ASA (American Society of Anesthesiologist) tiền sử

hút thuốc, mức độ can thiệp rộng, cần thông khí hỗ trợ sau mổ

Thông thường, suy hô hấp sau mổ là hậu quả của xẹp phổi hoặc ứ đọng

đờm rãi. Biện pháp điều trị chính là hút rửa phổi, vận động, khí dung, kiểm

soát đau để đảm bảo BN có thể ho khạc được. Với những trường hợp tiến

triển nặng, có thể đặt ống NKQ thở máy hỗ trợ [93], [94].

- Dịch dẫn lưu số lượng lớn: Ở điều kiện sinh lý, dịch màng phổi tạo

ra từ lá thành khoảng 350mL/ngày, khả năng hấp thu dịch màng phổi

2000mL/ngày. Do đó, dẫn lưu khoang màng phổi được rút khi thỏa mãn tiêu

chuẩn: không còn rò khí, số lượng dịch dẫn lưu dưới 150 - 250mL/ngày [95], [96].

Tiêu chuẩn chẩn đoán dịch màng phổi số lượng lớn khi dịch qua dẫn

lưu > 250mL/ngày [96]. Bên cạnh theo dõi số lượng dịch dẫn lưu thì tính chất

dịch cũng là yếu tố quan trọng cần theo dõi: dịch máu, dịch dưỡng chấp hay

dịch não tủy. Rò màng nhện – màng phổi rất hiếm gặp, thường kèm theo triệu

chứng đau đầu, buồn nôn và mất/rối loạn ý thức [97]. Rò dưỡng chấp màng phổi

được xác định khi lượng triglyceride dịch màng phổi > 110mg/dL.

Cerfolio và Bryant báo cáo kinh nghiệm nghiên cứu kiểm soát dẫn lưu ở

2077 BN sau phẫu thuật phổi (cắt thùy phổi hoặc cắt phổi hạn chế). Dẫn lưu

được rút khi số lượng dịch < 450mL/ngày nếu không có rò khí, không rò

dưỡng chấp; tỷ lệ nhập viện lại trong 60 ngày là 5%; trong số đó 0,55% có

triệu chứng [96]. Nghiên cứu của Bjerregaard và cộng sự cũng khuyến cáo rút

dẫn lưu khoang màng phổi khi lượng dịch < 400 - 450mL/ngày [98].

- Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi: Tỷ lệ tràn dịch dưỡng chấp màng

phổi sau phẫu thuật khoảng 1,4 – 2,1% đối với cắt thùy phổi [99], [100]. Tràn

dịch dưỡng chấp màng phổi thường gặp ở BN có khối u lớn, hạch di căn N2,

sau hóa xạ trị tiền phẫu, tổn thương bên phải và được phẫu thuật vét hạch

trung thất [99].

BN tràn dưỡng chấp màng phổi số lượng ít (< 450mL/ngày) có thể được

điều trị bảo tồn. Điều kiện quan trọng để điều trị bảo tồn là phổi nở tốt giúp

hạn chế lượng dịch dưỡng chấp ứ đọng trong khoang màng phổi. Theo dõi

dẫn lưu liên tục trong 48 giờ, nếu lượng dịch vẫn dưới 450mL/ngày tiếp tục

điều trị bảo tồn với chế độ ăn hạn chế mỡ hoặc MCT (medium chain

triglyceride – triglyceride chuỗi trung bình) trong 2 tuần. Octreotide có hiệu

quả tốt nhưng chi phí cao; liều lượng octreotide 0,1mg/ml mỗi 8 giờ tiêm

dưới da. Khi dịch qua dẫn lưu < 200 – 300mL/ngày, BN được chuyển sang

chế độ ăn có mỡ. Theo dõi tình trạng dinh dưỡng (albumin, prealbumin), điện

giải, công thức máu trong quá trình điều trị [99].

Chỉ định phẫu thuật can thiệp khi BN đã được điều trị bảo tồn 5 ngày mà

dịch dưỡng chấp > 21,6mL/kg/ngày (khoảng > 1000mL/ngày). Nếu lượng

dịch không giảm hoặc có xu hướng tăng lên trong 2 – 5 ngày, BN cũng cần

được phẫu thuật đóng lỗ rò dưỡng chấp. Nếu có chỉ định phẫu thuật, trước khi

mổ cần cho BN sử dụng mỡ để xác định vị trí rò dễ dàng hơn. Ngoài ra, can

thiệp qua da tắc đường rò là một biện pháp để đóng lỗ rò thay thế cho phẫu

thuật [100].

- Biến chứng tim mạch: Loạn nhịp nhĩ là biến chứng chiếm tỷ lệ cao

nhất trong PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch với tỷ lệ khoảng 20%. Biến

chứng này thường xuất hiện trong 3 ngày sau mổ, thường gặp nhất ở ngày thứ

2 và 95% số BN tự hết loạn nhịp trong vòng 7 ngày [101]. Các yếu tố nguy cơ

liên quan đến loạn nhịp nhĩ gồm: tuổi, nữ giới, có loạn nhịp trước mổ, suy tim

xung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, truyền máu trong mổ. Một số tác

giả cho rằng sử dụng thuốc magnesium, chẹn kênh calci, chẹn β có thể góp

phần dự phòng biến chứng này. Tuy nhiên, khi sử dụng thuốc chẹn β có thể

làm tăng nguy cơ phù phổi. Biến cố huyết khối xuất hiện nhiều nhất khi có

loạn nhịp nhĩ kéo dài hơn 48 giờ [101], [102].

- Tử vong chu phẫu (trong 30 ngày đầu sau mổ hoặc trong quá trình

nằm viện): chiếm từ 1% - 2% đối với cắt phổi hình chêm, cắt phân thùy phổi,

cắt thùy phổi và từ 3% - 7% đối với cắt lá phổi. Tử vong sau phẫu thuật liên

quan đến nhiều yếu tố như tuổi, tình trạng tim mạch, các bệnh lý kết hợp, tính

chất phẫu thuật, tình trạng điều trị trước phẫu thuật [103].

- Gieo rắc tế bào ung thư vào vết mổ: là biến chứng hiếm gặp. Amer

thống kê 133 BN UTP được PTNS cắt thùy phổi ghi nhận 1 trường hợp có di

căn vết mổ [104]. Nguyên nhân được cho là do yếu tố kỹ thuật, khi lấy bệnh

phẩm qua đường mổ nhỏ là yếu tố nguy cơ gây gieo rắc tế bào ác tính vào vết

mổ. Để hạn chế nguy cơ này, bệnh phẩm cần được cách ly, tránh tiếp xúc với

vết mổ khi lấy ra khỏi lồng ngực (cho vào túi đựng bệnh phẩm, sử dụng các

dụng cụ bảo vệ vết mổ…) [105].

1.4. Quan điểm nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN

1.4.1. Các khái niệm về nạo vét hạch

Trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN, hai khái niệm về cách thức loại bỏ

hạch được sử dụng là lấy mẫu hạch (sampling) và nạo vét hạch (dissection).

Nạo vét hạch là lấy bỏ toàn bộ hạch vùng cùng với tổ chức mỡ xung quanh

hạch thành một khối, như vậy sẽ đảm bảo loại bỏ được những tế bào ung thư

tiềm ẩn trong hệ bạch huyết quanh hạch. Lấy mẫu hạch là lấy bỏ các hạch bất

thường riêng lẻ không bao gồm các tổ chức xung quanh dưới sự định hướng

của các xét nghiệm trước phẫu thuật và/hoặc đánh giá trực tiếp trong quá trình

phẫu thuật. Về số lượng hạch cần nạo vét, theo Adachi, tiêu chuẩn nạo vét

hạch bao gồm [9]:

- Nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch chặng N1.

- Nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch chặng N2.

- Nạo vét được tổng số tối thiểu 6 hạch hoặc 6 nhóm hạch.

Một số khái niệm về lấy mẫu hạch và nạo vét hạch [106]:

- Lấy mẫu hạch chọn lọc (selective nodal sampling): phẫu thuật viên

(PTV) đánh giá hạch nghi ngờ và chỉ lấy chọn lọc những hạch nghi ngờ đó.

- Lấy mẫu hạch gác (sentinel nodal sampling): trong mổ, khối u nguyên

phát được tiêm 99Tc (99Technitium), sử dụng máy xác định những hạch gác

của khối u nguyên phát, lấy những hạch đó làm sinh thiết lạnh, nếu không di

căn hạch gác thì không vét những hạch còn lại.

- Lấy mẫu hạch hệ thống (SNS – systematic lymph node sampling): lấy 1

hoặc 2 hạch nghi ngờ ở mỗi nhóm, tổng số hạch cần lấy tối thiểu 6 hạch,

không nhất thiết lấy hạch nhóm 7.

- Nạo vét hạch hệ thống (systematic lymph node dissection): nạo vét tối

thiểu 2 hạch trong mỗi nhóm hạch, tối thiểu 3 nhóm (tổng số hạch tối thiểu 6

hạch) và luôn nạo vét hạch nhóm 7.

- Nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy (L-SND: lobe – specific

lymph node dissection): dựa vào vị trí u nguyên phát và căn cứ theo dẫn lưu

bạch huyết từng thùy để xác định những nhóm hạch cần lấy bỏ, tổng số hạch

nạo vét được tối thiểu 6 hạch. Một số quan điểm về nạo vét hạch theo đặc

trưng thùy được trình bày ở bảng dưới đây:

Bảng 1.2: Một số nghiên cứu về nạo vét hạch chọn lọc

Vị trí khối u

Tác giả Thùy trên Thùy giữa Thùy dưới Thùy trên Thùy dưới

phổi phải phổi phải phổi phải phổi trái phổi trái

Hishida [107] 2R, 4R 7, 8, 9 4L, 5, 6 7, 8, 9

Adachi [9] 2R, 4R 7, 8, 9 4L, 5, 6 7, 8, 9

Ishigurob [44] 1R, 2R, 3, 7, 8, 9 4L, 5, 6 7, 8, 9

Shapiroc [5] 4R (2R/3) 7 7, (8/ 9) 5, 6 7, (8/ 9)

Maniwab [108] 2R, 4R 7, 8, 9 4L, 5, 6 7, 8, 9

Các hạch chặng N1 được lấy ra cùng thùy phổi.

b: làm sinh thiết lạnh trong mổ để quyết định

c: chỉ vét hạch nghi ngờ

- Nạo vét hạch mở rộng (extended nodal dissection): vét hạch rộng rãi cả

hai bên lồng ngực, tuy nhiên kỹ thuật này chưa được đồng thuận rộng rãi vì

nguy cơ biến chứng, tử vong cao [106].

1.4.2. Xu hướng giảm mức độ can thiệp trong nạo vét hạch

Nạo vét hạch có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán chính xác giai đoạn

UTPKTBN. Nạo vét hạch vùng (RLD – regional lymp node dissection) được

báo cáo lần đầu tiên bởi Cahan vào năm 1960 và là một kỹ thuật tiêu chuẩn

trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN. Năm 1978, Naruke đưa ra bản đồ hạch

theo giải phẫu đã giúp hình thành khái niệm nạo vét hạch hệ thống (SLD –

systematic lymph node dissection) trong điều trị UTP. Theo Naruke, nạo vét

hạch hệ thống là lấy bỏ toàn bộ các nhóm hạch trung thất trên, trung thất

dưới, hạch rốn phổi và hạch trong phổi (lấy ra cùng thùy phổi, lá phổi). Tuy

vậy, kết quả sau mổ cho thấy nạo vét hạch hệ thống không mang lại lợi ích rõ

rệt so với các phương pháp nạo vét hạch chọn lọc. Chính vì vậy, nhiều PTV

đã lựa chọn các kỹ thuật ít xâm lấn hơn để hạn chế tai biến – biến chứng trong

mổ và giảm thiểu mức độ tổn thương cho BN [9]. Asamura và cộng sự cho

rằng mỗi thùy có hệ thống dẫn lưu bạch huyết khác nhau, do đó sự di căn

hạch phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của khối u nguyên phát. Tác giả khuyến

cáo có thể nạo vét hạch chọn lọc để làm giảm thiểu mức độ xâm lấn đối với

người bệnh [37]. Sau đó, nhiều nghiên cứu đã so sánh giá trị của nạo vét hạch

chọn lọc với nạo vét hạch hệ thống. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đều

cho thấy: nạo vét hạch chọn lọc có thời gian mổ ngắn hơn, thời gian nằm viện

ngắn hơn, lượng máu mất trong mổ ít hơn, không làm giảm thời gian sống

thêm so với nạo vét hạch hệ thống [44]; không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê về tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tử vong chu phẫu và tỷ lệ tử vong trong thời

gian theo dõi sau mổ giữa hai nhóm nạo vét hạch chọn lọc và nạo vét hạch hệ

thống [5]. Đặc biệt, báo cáo gần đây của Di Meng và cộng sự (2016) cho thấy

tính ưu việt của nạo vét hạch chọn lọc so với nạo vét hạch hệ thống trong điều

trị UTPKTBN giai đoạn sớm. Tác giả thống kê số liệu của 12 nghiên cứu

được đăng bằng tiếng Anh trên PubMed, OVID, EBSCO và Springer trước

8/2015, tổng số 3955 BN UTPKTBN với chẩn đoán trước mổ N2 âm tính,

trong đó 21142 BN được vét hạch hệ thống, 1813 BN được lấy mẫu hạch

chọn lọc hoặc vét hạch chọn lọc, theo dõi 3,7 - 207 tháng, so sánh các đặc

điểm sống thêm toàn bộ, tái phát và sống thêm không bệnh giữa hai nhóm

thấy rằng tiên lượng của các BN được nạo vét hạch chọn lọc không kém hơn

các BN được nạo vét hạch hệ thống; ngoài ra, do thời gian phẫu thuật ngắn

hơn, tỷ lệ tử vong sau mổ thấp hơn nên nạo vét hạch chọn lọc nên được

khuyến cáo áp dụng với PTNS. Tuy nhiên, chỉ định của nạo vét hạch chọn lọc

theo kích thước khối u và vị trí khối u nguyên phát vẫn cần phải được nghiên

cứu thêm [109].

Tóm lại, nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy đang là xu hướng

được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và bước đầu cho thấy kết quả khả

quan hơn so với vét hạch hệ thống trong điều trị UTPKTBN.

1.5. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét

hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

1.5.1. Trên thế giới

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh PTNS cắt thùy phổi, nạo

vét hạch là một kỹ thuật an toàn và có giá trị tương đương mổ mở trong điều

trị UTPKTBN. Onaitis và cộng sự nghiên cứu trên 492 bệnh nhân, kết quả thu

được rất khả quan với tỷ lệ tử vong sau mổ là 1% [74]. Cho đến nay, nghiên

cứu đơn trung tâm lớn nhất của McKenna và cộng sự trên 1.100 BN được

PTNS cho thấy tỷ lệ tử vong trong và sau mổ chỉ 0,8% và không liên quan

đến tai biến – biến chứng trong mổ [68]. D’Amico và cộng sự thực hiện

nghiên cứu 1000 trường hợp được phẫu thuật cắt thùy phổi (bao gồm cả

PTNS và mổ mở), so sánh kết quả giữa hai nhóm, tác giả có kết quả như sau:

PTNS cắt thùy phổi làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ (31% so với 49%),

giảm thời gian nằm viện (4 ngày so với 5 ngày), giảm tỷ lệ tử vong (3% so

với 5%) [110].

Ngoài ra, một số nghiên cứu còn cho thấy PTNS cắt thùy phổi, nạo vét

hạch còn có ưu điểm như tính thẩm mỹ cao với đường mổ nhỏ, ít đau hơn do

không banh xương sườn, phục hồi hô hấp sau mổ tốt… Bendixen và cộng sự

(2016) nghiên cứu 772 BN trong đó 102 bệnh nhân được PTNS và 99 bệnh

nhân được mổ mở; theo dõi tình trạng đau đến tháng thứ 52 sau mổ; đánh giá

độ đau theo thang điểm nhìn đồng dạng (VAS – Visual Analog Scale). Tác

giả so sánh giữa hai nhóm thấy: tỷ lệ BN có độ đau > 3 ở nhóm PTNS thấp

hơn nhóm mổ mở (PTNS 38% - mổ mở 63%, p = 0,0012). Theo dõi trong 52

tháng, tỷ lệ đau mức độ vừa ở nhóm PTNS cũng thấp hơn mổ mở [111].

Tuminello và cộng sự (2018) nghiên cứu so sánh 1987 bệnh nhân UTP được

PTNS với 1913 bệnh nhân mổ mở cũng thấy rằng: nhóm PTNS có tuổi cao

hơn, ít biến chứng hơn, kết quả tốt hơn, ít phụ thuộc giảm đau trong vòng 90

ngày sau mổ so với nhóm mổ mở [112].

Các nghiên cứu về tình trạng di căn hạch trong UTPKTBN cũng rất

phong phú. Kết quả trong nhiều nghiên cứu cho thấy đối với BN UTPKTBN

còn chỉ định phẫu thuật, tỷ lệ di căn hạch chặng N1 13,9% - 16,2%, di căn

hạch chặng N2 7,4% - 17,2%; trong nhóm di căn hạch chặng N2, di căn nhảy

cóc và di căn tuần tự có tỷ lệ tương đương nhau; đồng thời tính chất di căn tới

các nhóm hạch có đặc trưng theo vị trí của khối u nguyên phát [9, 36, 113].

Một số nghiên cứu còn chỉ ra rằng, tỷ lệ di căn hạch và vị trí hạch di căn có

liên quan đến một số đặc điểm như tuổi, giới, đặc điểm khối u…[51, 114,

115]. Theo hầu hết các tác giả, tình trạng di căn hạch có ảnh hưởng đến kết

quả điều trị của BN sau phẫu thuật. Lee và cộng sự (2008) cho rằng số hạch di

căn có liên quan đến tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm: đối với nhóm không

có di căn hạch, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm là 69,0% cao hơn so với các

nhóm có di căn 1 – 3 hạch (42,9%), nhóm di căn 4 – 14 hạch (30,0%) và di

căn trên 15 hạch (11,5%) [116]. Tantranworasin và cộng sự (2017) nghiên

cứu BN UTPKTBN thấy số nhóm hạch di căn có ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát

và tử vong sau mổ: nhóm tái phát lớn hơn nhóm không tái phát (1 so với 0;

P<0,001); nhóm tử vong cao hơn nhóm còn sống (1 so với 0; P<0,001) [117].

Tác giả Li Xin (2019) cho rằng di căn nhảy cóc có tỷ lệ sống thêm toàn bộ

cao hơn tại các thời điểm 1 – 2 – 3 năm (90,1%; 76,2%; 63.8% so với 85,2%;

69,5%; 56,4%; P = 0,0019) [50].

Qua các nghiên cứu trên thế giới có thể thấy PTNS cắt thùy phổi, nạo vét

hạch là một phẫu thuật an toàn với tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tai biến – biến chứng

thấp; mức độ đau sau mổ ít; thời gian nằm viện ngắn. Kết quả điều trị phụ

thuộc vào nhiều yếu tố trong đó tình trạng di căn hạch là một yếu tố quan

trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, tỷ lệ sống thêm và tỷ lệ tái phát của BN

UTPKTBN sau phẫu thuật.

1.5.2. Tại Việt Nam

Những nghiên cứu đầu tiên về PTNS điều trị UTPKTBN được công bố

vào năm 2008 ở Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện

Việt Đức [118-120]. Sau đó, phẫu thuật này đã được phát triển thành kỹ thuật

thường quy tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Việt Đức,

Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện K, Bệnh viện Quân y 103… mang lại kết quả

khả quan cho người bệnh với tỷ lệ tử vong thấp; hồi phục sau mổ nhanh; thời

gian nằm viện, thời gian dẫn lưu ngắn hơn và kết quả sống thêm tương đương

so với mổ mở [13-15, 121, 122].

Tuy nhiên, các báo cáo trên chủ yếu đi sau vào nghiên cứu tính an toàn,

tính khả thi, khả năng nạo vét hạch và đánh giá kết quả của PTNS trong điều

trị UTPKTBN. Gần đây, một số nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Lợi,

Trần Minh Bảo Luân cũng đã đề cập đến vấn đề di căn hạch, tuy vậy, các tác

giả trên đều nghiên cứu về nạo vét hạch hệ thống; chưa có nghiên cứu chính

thức nào về nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy [14, 28]. Vì vậy, cần có

những nghiên cứu về tình trạng di căn hạch và các mối liên quan giữa tình

trạng di căn hạch với kết quả điều trị ở BN UTPKTBN được PTNS cắt thùy

phổi, nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy để cung cấp những thông tin

đầy đủ, toàn diện hơn về phẫu thuật điều trị UTP trong điều kiện thực tế của

Việt Nam hiện nay.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm các BN UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA theo

phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới phiên bản 8, được chỉ định

PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 16/05/2017

đến 31/03/2021.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

BN được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu khi thỏa mãn tất cả các yếu tố

- BN được chẩn đoán UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA theo phân loại của

Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới phiên bản 8 được dựa vào LS, CLVT, cộng

hưởng từ (CHT), nội soi phế quản, sinh thiết kim nhỏ, sinh thiết lạnh có chẩn

đoán tế bào học trước mổ UTPKTBN.

- Được chỉ định PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch.

- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là UTPKTBN.

- Số lượng hạch nạo vét ≥ 6 hạch và số nhóm hạch nạo vét ≥ 3 nhóm ở 2

chặng N1 và N2.

- BN đồng ý nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- UTPKTBN giai đoạn IIB, IIIA có phân loại u T3 xâm lấn thành ngực

hoặc T4.

- BN đã được điều trị hóa – xạ trị tiền phẫu vì đánh giá kích thước u và

hạch không chính xác.

- BN có thể trạng yếu, điểm ASA > 3 (phụ lục số 1).

- Chức năng hô hấp không đảm bảo PTNS cắt thùy phổi FVC < 80%

hoặc FEV1 < 80% hoặc FEV1/FVC < 75%.

- BN có tiền sử hoặc đang có ung thư khác tại thời điểm nghiên cứu.

- Đã phẫu thuật lồng ngực – tim mạch cùng bên với phổi có u.

- Có chống chỉ định đối với PTNS như: bệnh lý toàn thân nặng, nhiễm

khuẩn vùng mổ, không gây mê NKQ thông khí chọn lọc một phổi được.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả cắt ngang, không đối chứng.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

1- α/2 x p x(1 – p)

n =

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu.

α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (với độ tin cậy 95%).

Z: là hệ số tin cậy thu được từ bảng Z tương ứng với α = 0,05.

p: tỷ lệ BN UTPKTBN tái phát sau PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch;

theo Adaichi p = 0,306 [9].

d: độ chính xác, sai số cho phép, với 0,3 ≤ p ≤ 0,7 thì d = 0,10.

Thay vào công thức trên, ta có:

1,962 x 0,306 x (1 – 0,306)

n = = 81,58

0,12

Như vậy, cỡ mẫu lý thuyết cần cho nghiên cứu tối thiểu là 82 BN.

- Thời gian nghiên cứu: từ 05/2017 đến 03/2022.

+ Các BN còn sống sau 03/2022: mốc đánh giá cuối cùng 31/03/2022.

+ Các BN còn sống không bệnh sau 03/2022: mốc đánh giá cuối cùng

31/03/2022.

2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu

- Phòng mổ có đủ điều kiện thực hiện PTNS lồng ngực (phòng mổ lồng

ngực Bệnh viện TƯQĐ 108).

- Máy gây mê đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực, ống NKQ hai

nòng để làm xẹp một phổi cần can thiệp.

- Hệ thống dụng cụ hình ảnh:

+ Camera nội soi: ống nội soi cứng, đường kính 10mm với góc nhìn 30°

của hãng KARL STORZ.

+ Hệ thống máy PTNS KARL STORZ:

Hình 2.1. Giàn máy PTNS

(Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện TƯQĐ 108)

- Dụng cụ PTNS lồng ngực: ống hút nội soi, kìm mang kim nội soi, kìm

kẹp tổ chức nội soi, stapler nội soi (mạch máu, phế quản), dao siêu âm

Harmonic/dao Ligasure.

- Túi đựng bệnh phẩm.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật lồng ngực để dự phòng chuyển mổ mở.

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1. Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật

Những BN trong nghiên cứu được thăm khám, làm bệnh án theo mẫu

(phụ lục số 4). Quy trình khám và làm xét nghiệm như sau:

- BN nhập viện được ghi nhận: họ tên, tuổi, giới.

- Hỏi bệnh và khám bệnh, ghi nhận các triệu chứng LS khởi phát bệnh:

không có triệu chứng (tình cờ phát hiện bệnh khi khám sức khỏe hoặc khi

khám bệnh lý khác), ho khan, ho máu, đau ngực, khó thở…

- Thực hiện các xét nghiệm:

+ Xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa máu, chức năng đông chảy

máu, khí máu ĐM (nếu không đo được chức năng thông khí phổi). Các xét

nghiệm được thực hiện tại Trung tâm xét nghiệm – Bệnh viện TƯQĐ 108.

+ Chức năng thông khí phổi: tất cả BN trước phẫu thuật được đo chức

năng thông khí phổi có kết quả FVC ≥ 80%; FEV1 ≥ 80%; FEV1/FVC ≥

75%. Xét nghiệm đo chức năng thông khí phổi được thực hiện tại Khoa chẩn

đoán chức năng – Bệnh viện TƯQĐ 108.

+ Nội soi phế quản: không có tổn thương xâm lấn phế quản gốc hoặc

carina. Xét nghiệm nội soi phế quản được thực hiện tại khoa Nội hô hấp -

Bệnh viện TƯQĐ 108.

+ Chẩn đoán hình ảnh: chụp X quang lồng ngực thẳng – nghiêng; CLVT

lồng ngực cản quang đánh giá kích thước khối u, tình trạng xâm lấn của khối

u, tình trạng hạch trung thất (nếu có); CHT sọ não đánh giá di căn sọ não. Xét

nghiệm X quang, CLVT, CHT được thực hiện tại Trung tâm chẩn đoán hình

ảnh – Bệnh viện TƯQĐ 108.

+ Xét nghiệm tế bào học khối u trước mổ: được thực hiện thông qua sinh

thiết phế quản qua soi phế quản nếu có tổn thương trong lòng phế quản hoặc

sinh thiết khối u xuyên thành ngực dưới CLVT lồng ngực. Xét nghiệm tế bào

học được thực hiện tại Khoa giải phẫu bệnh lý – Bệnh viện TƯQĐ 108.

+ Các xét nghiệm khác: xạ hình xương toàn thân, chụp cắt lớp tán xạ

positron (PET/CT) được chỉ định khi có nghi ngờ di căn xa hoặc nghi ngờ di

căn hạch N2, N3. Xạ hình xương, PET/CT được thực hiện tại Khoa Y học hạt

nhân – Bệnh viện TƯQĐ 108.

Từ các dữ liệu LS và cận LS trên, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ

IA, IB, IIA, IIB, IIIA theo bảng phân loại lần thứ 8 (2017) của Hiệp hội

nghiên cứu UTP thế giới [22]:

+ Giai đoạn IA: T1a,b,cN0M0.

+ Giai đoạn IB: T2aN0M0.

+ Giai đoạn IIA: T2bN0M0.

+ Giai đoạn IIB: T1a,b,cN1M0; T2a,bN1M0; T3N0M0.

+ Giai đoạn IIIA: T1a,b,cN2M0; T2a,bN2M0; T3N1M0.

- BN được chẩn đoán UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA được hội chẩn Hội

đồng ung thư phổi – trung thất trước phẫu thuật, thông qua lịch mổ có xác

nhận của Bệnh viện TƯQĐ 108.

2.2.4.2. Thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

- Tiến hành PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch theo quy trình được áp

dụng tại Bệnh viện TƯQĐ 108 (trình bày tại mục 2.2.5).

- Thu thập các dữ liệu liên quan trong quá trình phẫu thuật: đặc điểm

khối u, đặc điểm hạch, ghi nhận tai biến trong mổ và nguyên nhân chuyển mổ

mở (nếu có)…

2.2.4.3. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu

- Theo dõi tại phòng hậu phẫu Khoa Ngoại lồng ngực – Bệnh viện

TƯQĐ 108: tri giác; chỉ số huyết động (nhịp tim, huyết áp); chỉ số hô hấp (độ

bão hòa oxy SpO2).

- Theo dõi dẫn lưu khoang màng phổi:

+ Ngày thứ 1 (ngày phẫu thuật): theo dõi 2 giờ/lần trong 6 giờ đầu, sau

đó mỗi 6 giờ đến hết ngày thứ 1.

+ Từ ngày thứ 2 đến ngày rút dẫn lưu: theo dõi dẫn lưu 24 giờ.

+ Rút dẫn lưu khoang màng phổi khi: lượng dịch dẫn lưu < 200ml/24

giờ, dẫn lưu không có khí tối thiểu 24 giờ và X quang phổi nở tốt [95].

- Giảm đau sau mổ: giảm đau ngoài màng cứng kết hợp Paracetamol

trong 03 ngày đầu sau mổ; rút giảm đau ngoài màng cứng ngày thứ 3 sau mổ;

từ ngày thứ 4 sau mổ giảm đau Paracetamol.

+ Liều giảm đau ngoài màng cứng: sử dụng Bupivacaine 0,1% kết hợp

Fentanyl 1 µg/mL. Tại khoa Gây mê hồi sức, bơm liều tải (mL):

Liều tải (mL) = [chiều cao (cm) – 100]/10.

Sau đó duy trì giảm đau bằng bơm tiêm tự động với tốc độ 0,1mL/kg/giờ

trong 72 giờ.

+ Liều Paracetamol: 500mg/lần x 4 lần/ngày, dùng đường uống.

Nếu BN vẫn đau: mức độ đau > 3 (theo dõi theo thang điểm VAS – phụ

lục số 2), tiến hành tiêm TM Ketorolac 30mg và đánh giá lại sau 30 phút. Nếu

BN vẫn đau, tiếp tục sử dụng morphin 0,04mg/kg/lần tiêm TM các nhau mỗi

10 phút (tối đa 10mg/60 phút).

- Tập lý liệu phục hồi chức năng hô hấp: theo quy trình của Khoa Vật lý

trị liệu - Phục hồi chức năng – Bệnh viện TƯQĐ 108.

+ Ngày thứ 1 (ngày phẫu thuật – khi BN về phòng hậu phẫu): tập hít thở

sâu, thở bụng, ho chủ động.

+ Từ ngày thứ 2 sau mổ đến ngày ra viện: tập tại Khoa Vật lý trị liệu –

Phục hồi chức năng, tiếp tục tập hít thở sâu, thở bụng, ho chủ động kết hợp

với các bài tập với dụng cụ (bình tập thở, gậy, xe đạp, thang…).

+ Sau khi ra viện: tiếp tục tập đến tháng thứ 3 với các bài tập hít thở sâu,

thở bụng, bình tập thở.

- Theo dõi phát hiện và xử trí các biến chứng: loạn nhịp tim, chảy máu,

rò khí kéo dài, tràn dịch màng phổi sau rút dẫn lưu, xẹp phổi, viêm phổi...

- Các xét nghiệm thực hiện trong giai đoạn hậu phẫu:

+ Chụp X quang lồng ngực thực hiện ở các thời điểm: trong vòng 24 giờ

sau mổ, sau khi rút dẫn lưu khoang màng phổi hoặc khi có nghi ngờ xẹp phổi,

viêm phổi.

+ Xét nghiệm công thức máu được thực hiện ở các thời điểm: trong vòng

24 giờ sau mổ, sau khi rút dẫn lưu hoặc khi nghi ngờ có chảy máu sau mổ,

viêm phổi.

2.2.4.4. Theo dõi và điều trị sau khi bệnh nhân ra viện

Điều trị sau khi BN ra viện căn cứ giai đoạn, cụ thể như sau:

- Giai đoạn IA: không có chỉ định điều trị bổ trợ sau mổ, tái khám sau

mổ 1 tháng, sau đó tái khám định kỳ 3 tháng/lần trong năm đầu; 6 tháng/lần

trong những năm tiếp theo.

- Giai đoạn IB, IIA, IIB, IIIA:

+ Giai đoạn IB (T2aN0M0), giai đoạn IIA (T2bN0M0): theo dõi như giai

đoạn IA hoặc điều trị hóa trị cho những BN nguy cơ cao: u > 4cm, xâm lấn

màng phổi tạng.

+ Giai đoạn IIB (T1-T2aN1M0; T3N0M0; T2bN1M0): hóa trị bổ trợ.

+ Giai đoạn IIIA (T1-2N2M0; T3N1M0): hóa trị bổ trợ hoặc hóa xạ trị

tuần tự (với BN có di căn hạch chặng N2).

+ Tái khám sau khi kết thúc phác đồ điều trị bổ trợ lần đầu 3 tháng/lần

trong 3 năm đầu; 06 tháng/lần trong những năm tiếp theo.

- Quy trình khám và xét nghiệm khi BN tái khám như sau:

+ Khám bệnh đánh giá tình trạng toàn thân, các triệu chứng LS.

+ Xét nghiệm cận LS: CLVT lồng ngực có cản quang, siêu âm ổ bụng,

CHT sọ não, xạ hình xương.

+ Với các BN không tuân thủ lịch khám bệnh, thông tin sử dụng để

nghiên cứu sẽ lấy đến lần khám cuối cùng của BN.

- Đánh giá kết quả điều trị:

+ Thời gian sống thêm toàn bộ (tháng): từ thời điểm phẫu thuật đến thời

điểm có thông tin cuối cùng hoặc khi BN tử vong. Những BN có thông tin

cuối cùng trước 03/2022 được tính là sống sót tại thời điểm đó.

+ Tái phát – di căn xa: được xác định căn cứ vào các xét nghiệm chẩn

đoán hình ảnh (CLVT, CHT, PET/CT) và các xét nghiệm sinh thiết; trong đó:

• Tái phát tại chỗ: được xác định khi các tổn thương xuất hiện tại vị trí

mỏm phế quản, các đường ghim của stapler.

• Tái phát vùng: được xác định khi tổn thương tại các nhóm hạch cùng

bên phổi được phẫu thuật.

• Di căn xa: được xác định khi có tổn thương tại các cơ quan ngoài lồng

ngực, phổi đối bên, tràn dịch màng phổi hoặc màng tim (đã xác định có tế bào

ung thư trong dịch) [123].

2.2.5. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh

viện TƯQĐ 108

2.2.5.1. Chỉ định phẫu thuật

- Chỉ định PTNS cắt thùy phổi: UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA với u ở

ngoại vi, đường kính u ≤ 7cm, chưa xâm lấn thành ngực, trung thất, mạch

máu lớn, khí quản, thực quản…

- Chỉ định nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy: áp dụng chỉ

định của Adachi [9]:

+ Với những BN được chẩn đoán giai đoạn lâm sàng T1N0M0;

T1N1M0; T2N0M0; T2N1M0:

• Đối với u thùy trên phổi phải: nạo vét hạch nhóm 2, 4 và các nhóm

hạch chặng N1 (nhóm 10, 11 và nhóm 12 – 13 – 14 ở thùy phổi có u).

• Đối với u thùy giữa phổi phải: nạo vét hạch nhóm 2, 4, 7, 8, 9 và các

nhóm hạch chặng N1 (nhóm 10, 11 và nhóm 12 – 13 – 14 ở thùy phổi có u).

• Đối với u thùy trên phổi trái: nạo vét hạch nhóm 4, 5, 6 và các nhóm

hạch chặng N1 (nhóm 10, 11 và nhóm 12 – 13 – 14 ở thùy phổi có u).

• Đối với thùy dưới hai phổi: nạo vét hạch nhóm 7, 8, 9 và các nhóm

hạch chặng N1 (nhóm 10, 11 và nhóm 12 – 13 – 14 ở thùy phổi có u).

• Ngoài ra, nạo vét các nhóm hạch khác nếu xác định được trên CLVT

lồng ngực /PET-CT trước mổ và/hoặc xác định được trong mổ.

+ Với những BN có khối u > 5cm hoặc có hạch N2 trên CLVT lồng

ngực hoặc được xác định trong mổ:

• Đối với u phổi phải: nạo vét hạch nhóm 2, 4, 7, 8, 9 và các hạch chặng

N1 (nhóm 10, 11 và nhóm 12 – 13 – 14 ở thùy phổi có u).

• Đối với u phổi trái: nạo vét hạch nhóm 5, 6, 7, 8, 9 và các hạch chặng

N1 (nhóm 10, 11 và nhóm 12 – 13 – 14 ở thùy phổi có u).

2.2.5.2. Vô cảm và tư thế bệnh nhân

- BN được gây mê toàn thân bằng ống NKQ hai nòng để thông khí chọn

lọc một phổi, sau khi đặt ống soi phế quản kiểm tra vị trí bóng chèn NKQ

(đảm bảo xẹp được phổi tổn thương trong mổ) và đánh giá lại tình trạng tổn

thương trong lòng phế quản.

Hình 2.2: Soi phế quản sau gây mê NKQ (BN.Nguyễn Thị T., số hồ sơ: 21072185)

- Đặt giảm đau ngoài màng cứng

Hình 2.3: Đặt giảm đau sau mổ (BN Lê Thị T., số hồ sơ: 19400861)

- Tư thế BN: nằm nghiêng 90° về bên phổi lành; kê gối dưới mỏm xương

vai, đầu và hông hạ thấp để mở rộng khoang gian sườn bên phẫu thuật. Cố

định chắc BN vào bàn mổ bằng hệ thống giá đỡ, thay đổi tư thế BN (ngửa ra

sau hoặc sấp về trước) được thực hiện bằng điều chỉnh tư thế bàn mổ.

Hình 2.4: Tư thế BN A: nhìn trước – B: nhìn sau (BN.Nguyễn Thị T., số hồ sơ: 21072185)

- Sau khi đặt tư thế BN, bác sĩ gây mê tiến hành soi khí quản qua ống NKQ để

đánh giá lại vị trí bóng chèn NKQ (đảm bảo xẹp được phổi tổn thương trong mổ).

- Đánh rửa vùng mổ bằng gel sát khuẩn.

- Vị trí kíp phẫu thuật

+ PTV: đứng bên phải BN.

+ Phụ mổ: đứng cùng bên PTV

+ Điều dưỡng dụng cụ: đứng đối bên PTV

2.2.5.3. Các bước thực hiện phẫu thuật

Chúng tôi áp dụng kỹ thuật PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch theo

Dominique Gossot gồm 04 bước sau [67]:

- Bước 1: đặt các đường vào

+ Rạch da dài 15mm, tại gian sườn 8 đường nách giữa (đối với bên

phải)/gian sườn 8 đường nách sau (đối với bên trái), tách tổ chức dưới da và

cơ thành ngực, đặt trocar 10mm, đưa camera vào khoang màng phổi đánh giá

tổn thương (mô tả ở bước 2). Rạch da dài 15mm, tại gian sườn 6 đường nách

trước (tương ứng giao điểm rãnh liên thùy lớn với đường nách trước).

+ Rạch da dài 30mm, tại gian sườn 4 trong giới hạn từ đường nách giữa

đến đường nách sau, đặt dụng cụ bảo vệ vết mổ (để tránh bệnh phẩm tiếp xúc

trực tiếp với vết mổ khi lấy thùy phổi và các hạch nạo vét được).

Hình 2.5: Các đường vào A: Bên phải (BN.Nguyễn Thị T., số hồ sơ: 21072185) B: Bên trái (BN.Dương Thị H., số hồ sơ: 19840051)

- Bước 2: kiểm tra, đánh giá tổn thương

Đánh giá tình trạng tổn thương: vị trí u; tính chất xâm lấn của u đối với

màng phổi tạng, rãnh liên thùy, lá thành màng phổi; tính chất rãnh liên thùy;

mức độ dính của phổi vào thành ngực, cơ hoành, trung thất; tình trạng hạch

trung thất; các tổn thương khác (nếu có).

- Bước 3: cắt thùy phổi và nạo vét hạch

+ Sử dụng dao siêu âm hoặc dao Ligasure để phẫu tích rốn phổi bộc lộ TM

và các ĐM của thùy phổi chứa u. Sử dụng stapler mạch máu để cắt các TM và

ĐM.

+ Bộc lộ và cắt PQ thùy bằng stapler.

+ Sử dụng stapler để cắt rãnh liên thùy nếu rãnh liên thùy không hoàn toàn:

• Giải phóng rãnh liên thùy trước: khi rãnh liên thùy hoàn toàn hoặc gần

hoàn toàn. Tiếp cận từ phía trước, thứ tự kiểm soát: rãnh liên thùy – ĐM –

TM – phế quản.

• Giải phóng rãnh liên thùy sau: khi rãnh liên thùy không hoàn toàn,

không thể bộc lộ được ĐM phổi trong rãnh liên thùy. Tiếp cận từ phía sau (có

thể kết hợp tiếp cận từ phía trước), các thành phần ĐM – TM – phế quản được

kiểm soát theo thứ tự thành phần nào bộc lộ được trước, kiểm soát rãnh liên

thùy sau cùng.

+ Thùy phổi được cho vào túi ni - lon trước khi lấy ra khỏi lồng ngực để

tránh tổn thương tiếp xúc trực tiếp với thành ngực khi lấy bệnh phẩm.

+ Nếu đường kính u > 3cm, mở rộng đường vào thứ 3 để lấy thùy phổi,

chiều dài tối đa bằng đường kính u để đảm bảo không gây vỡ khối u khi lấy

bệnh phẩm.

- Nạo vét hạch: tiến hành trước hoặc sau khi cắt thùy phụ thuộc vào vị trí

các nhóm hạch và đặc điểm dính của hạch với ĐM, TM, PQ:

+ Đối với các nhóm 2R, 3, 4R, 7: nạo vét sau khi cắt thùy phổi.

+ Đối với các nhóm 4L, 5, 6: nạo vét trước khi cắt thùy phổi nếu hạch

dính ảnh hưởng đến quá trình bộc lộ ĐM, TM thùy trên phổi trái; nạo vét sau

khi cắt thùy phổi nếu hạch không dính.

+ Đối với các nhóm 8, 9: nạo vét trước khi cắt thùy phổi.

+ Đối với nhóm 10, 11: nạo vét trước khi cắt thùy phổi.

+ Đối với nhóm 12: nạo vét sau khi cắt thùy phổi (đẩy hạch về phía

ngoại vi và lấy hạch sau khi đưa thùy phổi ra khỏi lồng ngực); nạo vét trước

khi cắt thùy nếu hạch dính ảnh hưởng đến bộc lộ PQ.

+ Ngoài ra, nạo vét các nhóm hạch khác nếu xác định được trên CLVT

lồng ngực /PET-CT trước mổ và/hoặc xác định được trong mổ.

Kỹ thuật nạo vét hạch theo nhóm

- Nhóm 2 phải, 4 phải (2R, 4R): được nạo vét sau khi cắt thùy phổi

+ Mở màng phổi trung thất theo 2 đường: từ ĐM dưới đòn phải đến

azygos và đường dọc bờ trên azygos.

+ Bộc lộ azygos, luồn dây kéo azygos xuống phía dưới.

+ Nạo vét hạch nhóm 2 phải và nhóm 4 phải trong giới hạn từ ĐM dưới

đòn phải đến bờ dưới azygos; dây thần kinh hoành và TM chủ trên ở phía

trước; thực quản và dây thần kinh X ở phía sau.

- Nhóm 3: chỉ vét khi xác định thấy trong mổ hoặc xác định được trên

CLVT lồng ngực trước mổ.

+ Nạo vét hạch nhóm 3 trước (3a):

Đối với bên phải: nạo vét toàn bộ hạch và tổ chức mỡ nằm trước TM chủ

trên, từ lỗ vào lồng ngực đến nền tim để lấy hạch nhóm 3a phải.

Đối với bên trái: bộc lộ quai ĐM chủ, bộc lộ ĐM cảnh trái (nhánh thứ 2

tách từ quai ĐM chủ); nạo vét các hạch nhóm 3a trái là các hạch nằm trước

ĐM cảnh trái.

+ Nạo vét hạch nhóm 3 sau (3p): sau khi vét hạch nhóm 2, 4; bộc lộ mặt

sau khí quản, nạo vét các hạch nhóm 3p là các hạch nằm sau khí quản từ đỉnh

lồng ngực đến carina.

- Nhóm 4 trái (4L): được nạo vét sau khi vét hạch nhóm 5, 6. Từ vùng

vét hạch nhóm 5, 6 bộc lộ tiếp về phía khí quản, bên trong dây chằng ĐM để

nạo vét nhóm 4, giới hạn từ bờ trên thân ĐM phổi đến bờ trên quai ĐM chủ.

- Nhóm 5, 6:

+ Mở màng phổi trung thất vùng cửa sổ phế chủ từ ĐM phổi trái đến bờ

trên quai ĐM chủ.

+ Bộc lộ và tránh làm tổn thương thần kinh hoành ở phía trước; thần

kinh X và thần kinh quặt ngược trái ở phía sau.

+ Nạo vét hạch nhóm 5 vùng bên ngoài dây chằng ĐM, từ ĐM phổi trái

đến bờ dưới quai ĐM chủ.

+ Tiếp tục bộc lộ lên trên, dọc theo quai ĐM chủ để nạo vét hạch nhóm 6.

- Hạch nhóm 7: là các hạch dưới carina. Các hạch này được vét sau khi

vét hạch nhóm 8, 9.

+ Nếu mổ bên phải: kéo phổi vào trong, lên trên, mở màng phổi trung

thất dọc theo bờ trước thực quản từ TM phổi dưới đến phế quản trung gian,

đẩy phế quản trung gian ra trước để bộc lộ nhóm 7. Kẹp phần tổ chức quanh

hạch, kéo nhóm 7 lên phía trên, vét hạch từ dưới lên trên đến carina, đốt cầm

máu các nhánh mạch nuôi hạch và tránh tổn thương thần kinh X, thực quản.

+ Nếu mổ bên trái: do nhóm 7 nằm sâu trong ĐM chủ xuống và thực

quản nên nếu thao tác khó khăn, chúng tôi chủ động đặt thêm 1 trocar thứ 4

để đẩy thực quản và ĐM chủ ra sau. Các bước tiến hành tương tự bên phải:

kéo phổi vào trong, lên trên, mở màng phổi trung thất bắt đầu từ TM phổi

dưới. Đẩy thực quản và ĐM chủ xuống ra sau, kéo phế quản gốc trái lên trên

ra trước bộc lộ các hạch nhóm 7. Kẹp tổ chức quanh hạch kéo hạch lên trên,

vét hạch từ dưới lên đến carina.

- Hạch nhóm 8: là các hạch nằm cạnh thực quản. Mở màng phổi trung

thất dọc bờ trước thực quản đến từ cơ hoành đến phế quản trung gian (ở bên

phải) hoặc vị trí phân chia phế quản thùy dưới (ở bên trái) để bộc lộ hạch

nhóm 8. Các hạch này được nạo vét trước khi cắt thùy phổi.

- Hạch nhóm 9: là các hạch nằm trong dây chằng tam giác, giới hạn từ

TM phổi dưới đến cơ hoành. Các hạch này được nạo vét khi giải phóng dây

chằng tam giác, trước khi cắt thùy phổi.

- Hạch nhóm 10: là các hạch nằm ở quanh phế quản gốc (không thuộc vùng

dưới carina)

+ Ở bên phải: mở màng phổi dọc bờ dưới azygos và dọc bờ trên ngoài

phế quản gốc phải, bộc lộ hạch nhóm 10 từ bờ dưới azygos đến phế quản

thùy trên.

+ Ở bên trái: mở màng phổi trung thất dọc bờ trên phế quản gốc trái từ vị

trí phân chia phế quản thùy trên đến vị trí tương ứng vành trên của thân ĐM

phổi, bộc lộ hạch nhóm 10 trái.

+ Với các hạch không dính và/hoặc không xâm lấn tổ chức xung quanh:

nạo vét hạch sau khi cắt thùy phổi.

+ Với hạch dính/xâm lấn: nạo vét hạch trước khi cắt thùy phổi.

- Hạch nhóm 11: là các hạch nằm ở giữa các phế quản thùy. Các hạch

này được nạo vét trong quá trình bộc lộ phế quản thùy, trước khi cắt thùy

phổi.

- Hạch nhóm 12: là các hạch nằm cạnh phế quản thùy. Đẩy hạch về phía

thùy phổi tổn thương, hạch sẽ được lấy sau khi đưa thùy phổi ra khỏi khoang

lồng ngực. Nếu hạch dính/xâm lấn: phẫu tích lấy hạch trước khi cắt thùy phổi.

- Hạch nhóm 13 và hạch nhóm 14: là các hạch nằm ở phế quản phân

thùy và dưới phân thùy (nằm trong thùy phổi tổn thương). Các hạch này được

lấy sau khi đưa thùy phổi ra khỏi khoang lồng ngực.

- Kiểm tra mỏm PQ: đổ nước muối sinh lý ấm 37°C vào khoang màng

phổi ngập mỏm PQ, kết hợp gây mê thả kẹp ống NKQ để đánh giá mỏm cắt.

Nếu mỏm PQ không kín (có bọt khí theo nhịp bóp bóng): khâu tăng cường

mỏm phế quản bằng chỉ prolene 4/0, mối rời.

- Kiểm tra các mỏm cắt ĐM, TM và các đường vào.

- Đặt dẫn lưu khoang màng phổi bằng ống silicon 32Fr:

+ Đặt 01 dẫn lưu vào rãnh sống sườn khi không có rò khí nhu mô phổi.

+ Đặt 02 dẫn lưu: 01 dẫn lưu vào rãnh sống sườn, 01 dẫn lưu phía trước

lên đỉnh phổi nếu có rò khí nhu mô phổi.

- Bước 4: đóng vết mổ và xử lý bệnh phẩm

Đóng các đường vào theo bình diện: cơ, tổ chức dưới da, da. Nối bình

dẫn lưu, hút áp lực -20 cmH2O.

- Đo kích thước khối u và các hạch nạo vét được.

- Gửi bệnh phẩm khối u, các nhóm hạch làm giải phẫu bệnh lý [9], [67].

Hình 2.6.: Bệnh phẩm thùy phổi và hạch sau phẫu thuật

(BN Nguyễn Quốc H., số hồ sơ: 19558695)

2.2.5.4. Xử lý bệnh phẩm sau phẫu thuật

- Bệnh phẩm thùy phổi được phẫu tích bộc lộ khối u, cắt ngang vị trí

đường kính lớn nhất, đo đường kính lớn nhất của khối u.

- Bệnh phẩm hạch: các nhóm hạch nạo vét được xếp riêng rẽ thành từng

nhóm. Đối với từng nhóm:

+ Đếm số lượng hạch nạo vét được.

+ Đo kích thước hạch (tính bằng milimet): đo đường kính trục ngắn của

từng hạch trong các nhóm nạo vét được.

+ Xác định tính chất vỏ hạch rõ hay phá vỡ vỏ.

- Thùy phổi chứa u nguyên phát và các nhóm hạch được đựng trong các

túi bệnh phẩm riêng rẽ và gửi khoa giải phẫu bệnh lý.

- Các bệnh phẩm được cố định trong dung dịch Formol 10%, đúc

Farafin, cắt và nhuộm Hematoxyclin Eosin. Tiêu bản sau khi cắt, nhuộm được

bác sĩ của Khoa giải phẫu bệnh lý – Bệnh viện TƯQĐ 108 đọc và phân loại

mô bệnh theo bảng phân loại WHO 2015 [124] (phụ lục 3).

2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.6.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Tuổi: tuổi trung bình và tuổi trung bình theo giới; phân nhóm tuổi ≤ 40

tuổi, > 40 – 60 tuổi và > 60 tuổi.

- Giới: nam – nữ.

- Triệu chứng LS khởi phát bệnh: là triệu chứng nổi bật khiến BN đi

khám bệnh. Bao gồm: không có triệu chứng, đau ngực, ho khan, ho máu, sốt,

ho đờm hoặc triệu chứng khác (đau mỏi cơ khớp, mất ngủ, khó thở…).

- Giai đoạn bệnh được phân loại theo Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới

phiên bản lần thứ 8 [22]:

+ Giai đoạn trước mổ: là giai đoạn bệnh được xác định trước khi thực

hiện PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch; căn cứ theo LS và cận LS. Bao gồm

các giai đoạn IA, IB, IIA, IIB, IIIA hoặc chưa xác định được giai đoạn.

+ Giai đoạn sau mổ: là giai đoạn bệnh được xác định sau mổ căn cứ

vào đánh giá tổn thương trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý khối u, hạch

nạo vét được. Bao gồm các giai đoạn IA, IB, IIA, IIB, IIIA.

- Kết quả giải phẫu bệnh lý khối u: theo bảng phân loại của Tổ chức y tế

thế giới (20155) gồm có các típ chính sau: UTBM tuyến, UTBM vảy, UTBM

tuyến – vảy…[124].

- Vị trí khối u được chia thành: u thùy trên phổi phải, u thùy giữa phổi

phải, u thùy dưới phổi phải, u thùy trên phổi trái, u thùy dưới phổi trái.

- Kích thước khối u (centimet): theo đường kính lớn nhất của khối u, đo

trực tiếp bệnh phẩm sau mổ; phân theo nhóm ≤ 3cm; > 3cm – 5cm; > 5cm – 7cm.

- Tính chất xâm lấn của khối u: căn cứ sự xâm lấn trên giải phẫu bệnh lý

theo phân loại của Travis (2008) [125]:

+ Không xâm lấn: khối u nằm hoàn toàn trong nhu mô phổi, không xâm

lấn lớp chun màng phổi tạng.

+ Có xâm lấn bao gồm: xâm lấn màng phổi tạng là tế bào u xâm lấn

qua lớp chun nhưng chưa xâm lấn đến màng phổi thành hoặc xâm lấn màng

phổi thành hoặc xâm lấn qua rãnh liên thùy.

2.2.6.2. Các biến số liên quan đến tình trạng di căn hạch

- Hạch nạo vét được theo nhóm:

+ Hạch 2* - 4 (*: chỉ vét hạch nhóm 2 đối với khối u phổi bên phải).

+ Hạch nhóm 5 – 6.

+ Hạch nhóm 7.

+ Hạch nhóm 8 – 9.

+ Hạch nhóm 10.

+ Hạch nhóm 11.

+ Hạch nhóm 12 – 13 – 14.

- Đối với hạch chặng N2: các hạch nhóm 2*, 4, 5, 6 được xếp vào vùng

hạch trung thất trên; các hạch nhóm 7, 8, 9 được xếp vào hạch vùng trung thất

dưới [22].

- Xác định kích thước hạch (mm): đo đường kính trục ngắn của hạch.

- Xác định tính chất vỏ hạch trên LS:

+ Vỏ hạch bình thường: xác định rõ ranh giới của hạch.

+ Phá vỡ vỏ: không xác định được ranh giới của hạch với các hạch

xung quanh hoặc tổ chức xung quanh.

- Xác định tình trạng di căn hạch: không di căn hạch và có di căn hạch.

- Di căn hạch theo chặng hạch:

+ Không di căn hạch.

+ Di căn hạch chặng N1: là di căn một hoặc nhiều nhóm hạch 10, 11,

12 – 13 – 14.

+ Di căn hạch chặng N2: là di căn một hoặc nhiều nhóm hạch 2* - 4, 3,

5 – 6, 7, 8 – 9.

- Tỷ lệ di căn hạch chặng N2

+ Di căn hạch chặng N2 nhảy cóc: là di căn hạch chặng N2 mà không

có di căn hạch chặng N1 (N1-/N2+).

+ Di căn hạch chặng N2 tuần tự : là di căn hạch cả hai chặng hạch N1

và N2 (N1+/N2+) [45].

- Số lượng hạch di căn: tỷ lệ theo các nhóm: 0 hạch di căn, 1 hạch di

căn, ≥ 2 hạch di căn.

- Số nhóm hạch di căn: tỷ lệ theo các nhóm: 0 nhóm di căn, 1 nhóm di

căn, ≥ 2 nhóm di căn.

- Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch và kích thước hạch: hạch ≤

10mm, hạch > 10mm.

- Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch và đặc điểm vỏ hạch: vỏ hạch

rõ và vỏ hạch không rõ.

- Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch và kích thước khối u: ≤ 3cm;

> 3cm – 5cm; > 5cm – 7cm.

- Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch và đặc điểm xâm lấn của khối

u: không xâm lấn, xâm lấn lá tạng màng phổi, xâm lấn rãnh liên thùy.

- Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch và vị trí khối u: u thùy trên

phổi phải, u thùy giữa phổi phải, u thùy dưới phổi phải, u thùy trên phổi trái, u

thùy dưới phổi trái.

- Mối liên quan giữa nhóm hạch di căn và vị trí khối u: u thùy trên phổi

phải, u thùy giữa phổi phải, u thùy dưới phổi phải, u thùy trên phổi trái, u thùy

dưới phổi trái.

- Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch và típ mô bệnh học: UTBM

tuyến và ung thư (UT) không biểu mô (BM) tuyến.

- Xác định tiên lượng di căn hạch theo: kích thước khối u (≤ 3cm và >

3cm – 7cm), kích thước hạch (≤ 10mm và > 10mm), đặc điểm vỏ hạch (vỏ

hạch rõ và vỏ hạch không rõ), típ mô bệnh học (UTBM tuyến và UT không

BM tuyến).

2.2.6.3. Các biến số liên quan đến kết quả phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật (phút): tính từ lúc rạch da đến lúc đóng xong các

đường vào.

- Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi (ngày): tính từ ngày mổ đến ngày

rút dẫn lưu khoang màng phổi.

- Chuyển mổ mở: nguyên nhân chuyển mổ mở được chia thành:

+ Do chảy máu.

+ Do hạch/phổi dính.

+ Do lỗi dụng cụ phẫu thuật.

+ Nguyên nhân khác (phổi không xẹp, không tạo được phẫu trường).

- Tai biến trong mổ:

+ Không tai biến.

+ Chảy máu.

+ Tai biến khác (tổn thương thần kinh, tổn thương thùy phổi lành, tổn

thương phế quản, tổn thương thực quản)

- Biến chứng sau mổ:

+ Rối loạn nhịp tim: khi có hình ảnh loạn nhịp trên điện tim, thời gian

kéo dài > 5 phút [110].

+ Chảy máu sau mổ: BN phải phẫu thuật lại để kiểm soát chảy máu khi

dịch máu qua dẫn lưu > 1000 mL trong giờ đầu hoặc ≥ 200mL trong > 4 giờ

liên tiếp [80], [110].

+ Tràn dịch màng phổi sau rút dẫn lưu: nếu siêu âm khoang màng phổi

thấy lượng dịch > 250ml [96].

+ Rò khí màng phổi kéo dài: dẫn lưu khoang màng phổi ra khí liên tục

sau phẫu thuật trên 4 ngày [126].

+ Xẹp phổi: giảm hoặc mất rì rào phế nang khi nghe phổi, X quang phổi

không nở hoặc nở không hoàn toàn [110].

+ Viêm phổi: khi BN có ≥ 3 trong 5 triệu chứng sốt, bạch cầu tăng, X

quang phổi thâm nhiễm, cấy đờm dương tính, điều trị kháng sinh có đáp ứng

giảm triệu chứng [110].

+ Tử vong: BN tử vong trong thời gian nằm viện hoặc trong vòng 30

ngày sau mổ không do tai nạn hoặc các bệnh lý khác.

- Kết quả sớm sau mổ: chúng tôi chia kết quả sớm theo phân loại của

Dino [127], gồm 4 mức độ:

+ Kết quả tốt: thực hiện thành công PTNS, cắt thùy phổi và nạo vét được

các nhóm hạch qua PTNS. Không có tai biến hay biến chứng xảy ra trong mổ

và sau mổ.

+ Kết quả trung bình: thực hiện thành công PTNS với tai biến nhỏ như

chảy máu không phải chuyển mổ mở; chuyển mổ mở do các yếu tố khách

quan như phổi không xẹp/hạch dính/lỗi dụng cụ phẫu thuật; rò khí sau mổ

nhưng không phải mổ lại.

+ Kết quả kém: không thực hiện được PTNS để xử trí tổn thương phải

mở ngực như: không thể cắt thùy phổi và/hoặc nạo vét các nhóm hạch, xảy ra

tai biến làm tổn thương các cấu trúc xung quanh không xử trí được bằng

PTNS; có các biến chứng sau mổ phải mổ lại để xử trí thương tổn.

+ Rất kém: tử vong do phẫu thuật hoặc xử trí biến chứng thất bại.

- Tỷ lệ tái phát/di căn sau mổ: đánh giá tái phát theo Lou (2013) [123]

+ Không tái phát/di căn.

+ Tái phát tại chỗ: tái phát tại vị trí mỏm cắt phế quản.

+ Di căn vùng: là di căn hạch trung thất hoặc phổi cùng bên.

+ Di căn xa: là di căn tới màng phổi, phổi đối diện hoặc di căn tới các cơ

quan như thượng thận, xương, não, gan…

- Vị trí tái phát/di căn sau mổ:

+ Mỏm phế quản.

+ Hạch trung thất.

+ Phổi cùng bên.

+ Não.

+ Xương.

+ Phổi đối bên.

+ Tuyến thượng thận.

+ Gan.

+ Nhiều vị trí.

- Mối liên quan giữa tái phát – di căn và số lượng hạch di căn: 0 hạch, 1

hạch, ≥ 2 hạch.

- Mối liên quan giữa tái phát – di căn và số nhóm hạch di căn: 0 nhóm, 1

nhóm, ≥ 2 nhóm.

- Mối liên quan giữa tái phát – di căn và kích thước khối u: ≤ 3cm; >

3cm – 5cm; > 5cm – 7cm.

- Mối liên quan giữa tái phát/di căn và đặc điểm di căn theo chặng hạch:

không di căn, di căn hạch chặng N1, di căn hạch chặng N2 nhảy cóc, di căn

hạch chặng N2 tuần tự.

- Thời gian sống thêm toàn bộ: là thời gian sống từ thời điểm được chẩn

đoán bệnh đến thời điểm tử vong do bất cứ nguyên nhân gì hoặc đến thời

điểm theo dõi cuối cùng.

+ Xác suất sống thêm toàn bộ tại các thời điểm 12, 24, 36, 48 tháng.

+ Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình.

+ Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh sau mổ: giai đoạn IA, IB, IIA,

IIB, IIIA tại các thời điểm 12, 24, 36, 48 tháng.

+ Sống thêm toàn bộ theo số lượng hạch di căn: 0 hạch, 1 hạch, ≥ 2 hạch.

+ Sống thêm toàn bộ theo số nhóm hạch di căn: 0 nhóm, 1 nhóm, ≥ 2 nhóm.

+ Sống thêm toàn bộ theo chặng hạch di căn: không di căn, di căn chặng

N1, di căn chặng N2 nhảy cóc, di căn chặng N2 tuần tự.

+ Sống thêm toàn bộ theo kích thước khối u: u ≤ 3cm; u > 3cm –

5cm; u > 5cm – 7cm.

- Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm toàn bộ:

+ Tuổi: ≤ 40 tuổi, > 40 – 60 tuổi, > 60 tuổi

+ Giai đoạn sau mổ: giai đoạn IA, IB, IIA, IIB, IIIA

+ Mô bệnh học: UTBM tuyến và UT không BM tuyến.

+ Số lượng hạch di căn: 0 hạch, 1 hạch, ≥ 2 hạch.

+ Số nhóm hạch di căn: 0 nhóm, 1 nhóm, ≥ 2 nhóm.

+ Kích thước khối u: ≤ 3cm; > 3cm – 5cm; > 5cm – 7cm.

2.3. Phân tích và xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 23.0.

- So sánh các tỷ lệ sử dụng kiểm định (với những mẫu kiểm định < 20

hoặc 1 trong 4 giá trị quan sát của bảng 2x2 dưới 5 thì sử dụng Fisher’s test).

- Khi so sánh giá trị trung bình đối với các biến phân phối chuẩn sử dụng

phép kiểm định t-student, đối với các biến phân phối không chuẩn sử dụng

kiểm định phi tham số.

- Phân tích hồi quy logistic đa biến tính tỷ số rủi ro HR (hazard ratio) để

tiên lượng nguy cơ tử vong; tính tỷ số odd (OR) để tiên lượng khả năng di căn

hạch; tìm khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) của các biến số.

- Phân tích thời gian sống thêm theo phương pháp Kaplan – Meier.

- Các phép kiểm định có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.

- Đối chiếu sự phù hợp của chẩn đoán trước và sau mổ như sau:

Tổng

Chẩn đoán sau mổ

Chẩn đoán thấp hơn phân loại X Chẩn đoán đúng phân loại X Chẩn đoán cao hơn phân loại X

a1 a2 a3

Chẩn đoán thấp hơn phân loại X

b1 b2 b3

Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán đúng phân loại X

c1 c2 c3

Chẩn đoán cao hơn phân loại X

Tổng 98

+ Tỷ lệ chẩn đoán trước mổ cao hơn sau mổ= (b1+c1+c2/98) x 100%.

+ Tỷ lệ chẩn đoán đúng = (a1+b2+c3/98) x 100%.

+ Tỷ lệ chẩn đoán trước mổ thấp hơn sau mổ = (a2+a3+b3/98) x 100%.

2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị UTPKTBN đã được áp dụng

thường quy tại nhiều nước trên thế giới, có hiệu quả tốt.

- Các BN trong nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng, đầy đủ về quy

trình điều trị, ưu điểm – nhược điểm của phương pháp phẫu thuật, nguy cơ và

những tai biến - biến chứng có thể xảy ra. Các BN đều đồng ý phẫu thuật

bằng phương pháp PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch; có đơn đồng ý phẫu

thuật trong hồ sơ bệnh án. Các thông tin của BN đều được bảo mật và mã hóa

số liệu.

- Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học và hội đồng đạo đức

thông qua trước khi tiến hành nghiên cứu.

Sơ đồ nghiên cứu

Nghi ngờ UTPKTBN giai đoạn UTPKTBN UTPKTBN: sinh I – IIIA giai đoạn I – IIIA thiết tức thì khối (lâm sàng, cận lâm sàng)

u trong mổ

Đánh giá kết quả PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch

sớm: tai biến – biến (n = 98)

chứng, kết quả sớm…

Phân tích mối

Khối u: vị trí, kích Hạch: vị trí, số lượng, liên quan giữa

thước, xâm lấn đặc điểm vỏ hạch, di căn hạch di căn và

đặc điểm khối u

Phân tích mối

- Giai đoạn IA: theo dõi liên quan với

- Giai đoạn IB, IIA: hóa chất (±) sống thêm, tái

- Giai đoạn IIB – IIIA: hóa chất phát – di căn xa

3 năm đầu: 3 tháng/lần Đánh giá

Sau 3 năm: 6 tháng/lần kết quả xa

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 05/2017 đến 03/2021, chúng tôi có 98 BN UTPKTBN

giai đoạn I – IIIA được chỉ định PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch.

3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới (n = 98)

Giới tính Chung Nhóm tuổi Nam Nữ

Số BN Số BN Số BN % % %

≤ 40 tuổi 0 0,0 2,6 1 1,0 1

40 – 60 tuổi 25 41,7 44,8 17 42,9 42

> 60 tuổi 35 58,3 52,6 20 56,1 55

Tổng 60 61,2 38,8 38 100 98

Tuổi trung bình 61,9 ± 8,6 60,3 ± 8,8 61,3 ± 8,7

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 61,3 ± 8,7 tuổi

(33 – 78 tuổi); nhóm tuổi > 60 tuổi chiếm 56,1%; tỷ lệ nam/nữ = 1,58.

Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng (n = 98)

Triệu chứng Số BN % Số BN %

Không triệu chứng 20 20,4 20,4 20

Đau ngực 32,7 32

Ho khan 26,5 26

Ho máu 7,1 7 Có triệu 78 79,6 chứng Sốt 2,1 2

Ho đờm 6,1 6

Triệu chứng khác 5,1 5

Tổng 98 100,0 98 100,0

Nhận xét: BN có triệu chứng chiếm 79,6%; trong đó thường gặp đau

ngực 32,7%, ho khan 26,5%. BN không triệu chứng chiếm tỷ lệ cao 20,4%.

Bảng 3.3. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn T trước mổ và sau mổ (n = 98)

Chẩn đoán T sau mổ Chẩn đoán T

Tổng

trước mổ T1 T2 T3

36 16 2 54 T1

7 22 8 37 T2

1 2 4 7 T3

44 40 14 98 Tổng

Phù hợp chẩn đoán T: 36+22+4/98 = 0,633 (63,3%)

Chẩn đoán T trước mổ cao hơn sau mổ: 7+1+2/98 = 0,102 (10,2%)

Chẩn đoán T trước mổ thấp hơn sau mổ: 22+1+2/98 = 0,265 (26,5%)

Nhận xét:

- Phù hợp chẩn đoán giai đoạn T trước mổ và sau mổ ở 62/98 BN

(63,3%); trong đó sự phù hợp chẩn đoán của u T1 ở 36/54 BN, sự phù hợp

chẩn đoán của u T2 ở 22/37 BN, sự phù hợp của u T3 ở 4/7 BN.

- Chẩn đoán giai đoạn T trước mổ cao hơn giai đoạn T sau mổ ở 10/98

BN (10,2%).

- Chẩn đoán giai đoạn T trước mổ thấp hơn giai đoạn T sau mổ ở 26/98

BN (26,5%).

Bảng 3.4. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn N trước mổ và sau mổ (n = 98)

Chẩn đoán N sau mổ Chẩn đoán N

Tổng

trước mổ N1 N2 N0

40 N0 52 6 6

15 N1 26 3 8

13 N2 20 1 6

68 Tổng 98 10 20

Phù hợp chẩn đoán N: 40+3+6/98 = 0,50 (50,0%)

Chẩn đoán N trước mổ cao hơn sau mổ: 15+13+1/98 = 0,296 (29,6%)

Chẩn đoán N trước thấp hơn sau mổ: 6+6+8/98 = 0,204 (20,4%)

Nhận xét:

- Phù hợp chẩn đoán N trước và sau mổ ở 49/98 BN (50,0%); trong đó,

sự phù hợp chẩn đoán giai đoạn N0 ở 40/52 BN, sự phù hợp chẩn đoán giai

đoạn N1 ở 3/26 BN, sự phù hợp chẩn đoán N2 ở 6/20 BN.

- Chẩn đoán giai đoạn N trước mổ cao hơn giai đoạn N sau mổ ở 29/98

BN (29,6%).

- Chẩn đoán giai đoạn N trước mổ thấp hơn giai đoạn N sau mổ ở 20/98

BN (20,4%).

Bảng 3.5. Chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ và sau mổ (n = 98)

Giai đoạn sau mổ Giai đoạn Tổng trước mổ IB IIA IIB IIIA IA

27 6 IA 0 3 3 39

3 6 IB 0 6 3 18

1 3 IIA 0 2 2 8

1 0 IIB 0 5 7 13

5 4 IIIA 1 3 7 20

Tổng 1 98 37 19 19 22

Phù hợp chẩn đoán giai đoạn chung: 27+6=0+5+7/98 = 0,459 (45,9%)

Phù hợp chẩn đoán giai đoạn IA: 27/39 = 0,692 (69,2%); giai đoạn IB: 6/18

= 0,333 (33,3%); giai đoạn IIA: 0/8 (0%); giai đoạn IIB: 5/13 = 0,385

(38,5%); giai đoạn IIIA: 7/20 = 0,35 (35,0%).

Chẩn đoán giai đoạn trước mổ cao hơn sau mổ: 3+1+3+1+5+4+1+3/98 =

0,214 (21,4%)

Chẩn đoán giai đoạn trước mổ thấp hơn sau mổ: 6+3+3+6+3+2+2+7/98 =

0,327 (32,7%)

Nhận xét:

- So sánh chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ và sau mổ thấy phù hợp ở

45/98 BN (45,9%).

- Trong số các BN không phù hợp chẩn đoán trước và sau mổ có 21/98

BN (21,4%) chẩn đoán trước mổ cao hơn chẩn đoán sau mổ, 32/98 BN

(32,7%) chẩn đoán trước mổ thấp hơn chẩn đoán sau mổ.

- Sự phù hợp chẩn đoán trước mổ và sau mổ ở giai đoạn IA chiếm tỷ lệ

cao nhất 69,2%.

30,6%

35 27,6% 24,5% 30

11,2% 15

6,1% 10

Thùy trên phổi phải Thùy giữa phổi phải Thùy dưới phổi phải Thùy trên phổi trái Thùy dưới phổi trái

Biểu đồ 3.1: Vị trí khối u (n = 98)

Nhận xét: U thùy trên phổi phải chiếm tỷ lệ cao nhất (30,6%); u thùy

giữa phổi phải chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,1%).

Bảng 3.6. Đặc điểm khối u (n = 98)

Đặc điểm xâm lấn của khối u

Đặc điểm kích thước khối u

Số BN 64 27 7 98 63 27 8 98 % 65,3 27,6 7,1 100,0 64,3 27,6 8,2 100,0

Đặc điểm Không xâm lấn Xâm lấn lá tạng Xâm lấn rãnh liên thùy Tổng ≤ 3 cm >3 – 5 cm >5 – 7 cm Tổng Trung bình (Nhỏ nhất – Lớn nhất) 3,19 ± 1,38 cm (1,2 – 7,0)

Nhận xét: Kích thước u trung bình 3,19 ± 1,38 cm (1,2 – 7,0cm); tỷ lệ u

xâm lấn rãnh liên thùy thấp 7,1%.

89,8% 100

7,1% 3,1% 20

0

UTBM tuyến UTBM vảy

UTBM tuyến - vảy

Biểu đồ 3.2. Kết quả mô bệnh học khối u sau mổ (n = 98)

Nhận xét: UTBM tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất 89,8%; UTBM tuyến –

vảy chiếm tỷ lệ thấp 3,1%.

3.2. Đặc điểm di căn hạch

3.2.1. Đặc điểm di căn hạch theo chặng

Bảng 3.7. Số lượng hạch và số nhóm hạch nạo vét được

Đặc điểm Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất

Số lượng hạch nạo vét được (n=1121) 11,4 ± 5,2 6 32

Số nhóm hạch nạo vét được (n=367) 3,8 ± 0,6 3 9

Nhận xét: Số hạch nạo vét được trung bình là 11,4 ± 5,2 hạch; số nhóm

hạch nạo vét được trung bình là 3,8 ± 0,6 nhóm.

Trung bình: 4,4 ± 3,1 hạch Trung bình: 1,8 ± 0,9 nhóm

69,4% 69,4%

22,4% 14,3% 8,2% 16,3%

70 60 50 40 30 20 10 0

Số hạch di căn Số nhóm di căn

0 hạch - 0 nhóm 1 hạch - 1 nhóm >2 hạch - 2 nhóm

Biểu đồ 3.3: Số lượng hạch và số nhóm hạch di căn (n = 98)

Nhận xét: Số hạch di căn trung bình là 4,4 ± 3,1 hạch; tỷ lệ di căn ≥ 2

hạch chiếm 22,4%. Số nhóm hạch di căn trung bình là 1,8 ± 0,9 nhóm.

Bảng 3.8. Di căn hạch theo chặng (n = 98)

Chặng N2 Chung Tổng

Chặng hạch % Số BN % % Số BN Số BN

Không di căn hạch (N0) 69,4 68 69,4 68

10 10,2 Chặng N1

9 45,0 9 9,2 30 30,6

Có di căn hạch 11 55,0 11 11,2 Chặng N2 nhảy cóc Chặng N2 tuần tự

20 100,0 98 100,0 98 100,0 Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch là 30,6%; tỷ lệ di căn hạch chặng N1 là

10,2%; tỷ lệ di căn hạch chặng N2 tuần tự là 11,2%; tỷ lệ di căn hạch chặng

N2 nhảy cóc là 9,2%.

3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm hạch và di căn hạch

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch (n = 1121)

Không di căn Có di căn p

Kích thước

Số hạch % Số hạch %

≤ 10mm 226 80,4 55 19,6

0,237

> 10mm 516 61,4 324 38,6

Tổng 742 66,2 379 33,8

Nhận xét: Tỷ lệ di căn ở nhóm hạch > 10mm (38,6%) cao hơn nhóm

hạch ≤ 10mm (19,6%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,237.

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đặc điểm vỏ hạch và di căn hạch

(n = 1121)

p Không di căn Có di căn Đặc điểm vỏ

hạch Số hạch % Số hạch %

Bình thường 651 82,8 17,2 135

Phá vỡ vỏ 91 27,2 72,8 < 0,001 244

Tổng 742 66,2 33,8 379

Nhận xét: Tỷ lệ di căn ở nhóm hạch phá vỡ vỏ (72,8%) cao hơn nhóm

hạch vỏ bình thường (17,2%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.2.3. Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và di căn hạch

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vị trí khối u và di căn hạch (n = 98)

Thùy giữa Thùy trên 2 phổi Thùy dưới 2 phổi Vị trí vùng hạch p

Không di căn Có di căn Không di căn Có di căn Không di căn Có di căn

Số BN 39 15 1 7 4 1 0,59 Trung thất trên % 84,8 15,2 80,0 20,0 93,8 11,3

Số BN 17 24 11 0 4 0 0,008 Trung thất dưới % 100,0 0,0 100,0 0,0 68,6 31,4

Số BN 43 24 12 8 4 1 Hạch N1 0,17 % 84,3 15,7 80,0 20,0 66,7 33,3

Nhận xét: U thùy trên và thùy giữa không di căn hạch vùng trung thất

dưới. Tỷ lệ u thùy dưới có di căn hạch vùng trung thất trên là 11,3%.

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch (n = 98)

Kích thước khối u p

≤ 3cm > 3 – 5cm > 5 – 7cm Chặng hạch di căn

% % % Số BN Số BN Số BN

74,6 15 55,6 47 6 75,0 Không di căn

6,4 4 14,8 4 2 25,0 Di căn chặng N1

0,046 19,0 8 29,6 12 0 0,0 Di căn chặng N2

63 8 100,0 27 100,0 100,0 Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch chặng N1 và di căn hạch chặng N2 tăng tỷ

lệ thuận với sự tăng dần của kích thước khối u; sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p = 0,046.

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và kích thước khối u

(n = 98)

Kích thước khối u p Số lượng hạch di căn

Số BN ≤ 3cm 47 > 3 – 5cm 15 > 5 – 7cm 6 0 hạch % 74,6 55,6 75,0

Số BN 4 3 1 1 hạch % 6,4 11,1 12,5 0,33 Số BN 12 9 1 ≥ 2 hạch % 19,0 33,3 12,5

Số BN 63 27 8 Tổng % 100,0 100,0 100,0

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,33) về số

lượng hạch di căn theo kích thước khối u.

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và kích thước khối u

(n = 98)

Kích thước khối u

Số nhóm hạch di căn p

≤ 3cm > 3 – 5cm > 5 – 7cm

0 nhóm

1 nhóm

0,28

≥ 2 nhóm

Tổng Số BN % Số BN % Số BN % Số BN % 15 55,6 7 25,9 5 18,5 27 100,0 6 75,0 1 12,5 1 12,5 8 100,0 47 74,6 6 9,5 10 15,9 63 100,0

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,28) về số

nhóm hạch di căn theo kích thước khối u.

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa chặng hạch di căn và đặc điểm xâm lấn

của khối u (n = 98)

Đặc điểm xâm lấn của khối u Tổng Tính chất Không xâm lấn Có xâm lấn p di căn hạch Số BN % Số BN % Số BN %

Không di căn hạch 47 73,4 21 61,8 69,4 68

Di căn chặng N1 6 9,4 4 11,8 10,2 10

0,47 Di căn chặng N2 11 17,2 9 26,5 20,4 20

98 Tổng 64 100,0 34 100,0 100,0

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,47) về

chặng hạch di căn theo đặc điểm xâm lấn của khối u.

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa số hạch di căn và đặc điểm xâm lấn

của khối u (n = 98)

Đặc điểm xâm lấn của khối u

Tổng p Số lượng Không xâm lấn Có xâm lấn hạch di căn

Số BN % Số BN % Số BN %

0 hạch 47 73,4 21 61,8 68 69,4

1 hạch 3 4,,7 5 14,7 8 8,2 0,203 ≥ 2 hạch 14 21,9 8 23,5 22 22,4

Tổng 64 100,0 34 100,0 98 100,0

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,203) về số

lượng hạch di căn theo đặc điểm xâm lấn của khối u.

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và đặc điểm xâm lấn

của khối u (n = 98)

Đặc điểm xâm lấn khối u

Tổng Số nhóm Không xâm lấn Có xâm lấn p hạch di căn

Số BN % Số BN % Số BN %

0 nhóm 47 73,4 21 61,8 68 69,4

1 nhóm 7 10,9 7 20,6 14 14,3 0,37

≥ 2 nhóm 10 15,7 6 17,6 16 16,3

Tổng 64 100,0 34 100,0 98 100,0

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,37) về số

nhóm hạch di căn theo đặc điểm xâm lấn của khối u.

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa típ mô bệnh học và di căn hạch (n = 98)

Không di căn Có di căn p

Típ mô bệnh học

Số BN % Số BN %

UTBM tuyến 60 68,2 28 31,8

0,72

UT không BM tuyến 8 80,0 2 20,0

Tổng 68 69,4 30 30,6

Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch ở nhóm UTBM tuyến (31,8%) cao hơn so

với nhóm UT không BM tuyến (20,0%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê (p = 0,72).

Bảng 3.19. Các yếu tố tiên lượng di căn hạch

Yếu tố tiên lượng di căn hạch OR KTC 95% p

U > 3 - 7cm so với u ≤ 3cm 2,7 0,87 – 8,63 0,08

Hạch > 10mm so với hạch ≤ 10mm 1,86 0,53 – 6,55 0,33

Vỏ hạch không rõ so với vỏ hạch rõ 15,0 4,54 – 49,77 < 0,001

UTBM tuyến so với UT không BM tuyến 9,19 1,13 – 75,03 0,03

Nhận xét: Tiên lượng di căn hạch không liên quan đến kích thước hạch,

kích thước u (≤ 3cm so với > 3 – 7cm); có liên quan đến tính chất vỏ hạch và

típ mô bệnh học.

3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật

Bảng 3. 20. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu khoang màng phổi

(n = 98)

Thời gian Trung bình Ngắn nhất Dài nhất

Thời gian phẫu thuật (phút) 143,5 ± 37,3 70 240

Thời gian dẫn lưu (ngày) 4,4 ± 2,3 1 15

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình 143,5 ± 37,3 phút; thời gian

dẫn lưu trung bình 4,4 ± 2,3 ngày.

Bảng 3.21. Nguyên nhân chuyển mổ mở (n = 98)

Loại phẫu thuật - Chuyển mổ mở Số BN % Tổng

PTNS 91 92,9 91 (92,9%)

Chảy máu 2 2,0

Hạch dính 3 3,1 7 (7,1%) Chuyển mổ mở Lỗi dụng cụ phẫu thuật 1 1,0

Phổi không xẹp 1 1,0

Tổng 98 100,0 98 (100,0%)

Nhận xét: Tỷ lệ chuyển mổ mở 7,9%, hạch dính là nguyên nhân chính

chuyển mổ mở (3,1%).

Bảng 3.22. Tai biến – biến chứng (n = 98)

Tổng Tai biến – biến chứng Số BN % Số BN %

Không có tai biến 96 98,0 96 98,0

Tai biến Tổn thương mạch máu 2 2,0 2 2,0

Tổng 98 100,0 98 100,0

Không có biến chứng 83 84,7 83 84,7

Biến chứng TDMP sau rút dẫn lưu 5 5,1

Rò khí kéo dài 8 8,2 15 15,3 Xẹp phổi 1 1,0

Tim mạch 1 1,0

Tổng 98 100,0 98 100,0

Nhận xét: Tỷ lệ tai biến tổn thương mạch máu 2,0%; tỷ lệ biến chứng

15,3%; rò khí kéo dài là biến chứng thường gặp nhất 8,2%; biến chứng tim

mạch và biến chứng xẹp phổi ít gặp (1%).

79,6%

18,4% 30

2,0%

Trung bình Kém Tốt

Biểu đồ 3.4. Kết quả sớm sau mổ (n = 98)

Nhận xét: Kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 79,6%; kết quả kém chiếm tỷ

lệ thấp 2,0%.

3.3.2. Kết quả sống thêm toàn bộ

Bảng 3.23. Xác suất và thời gian sống thêm (n = 98)

Thời gian Số BN Xác suất Thời gian sống

theo dõi (tháng) tử vong sống thêm trung bình (tháng)

12 tháng 3 0,97 43,2 ± 1,6 24 tháng 9 0,89 KTC 95%: 40,1 – 46,3 36 tháng 18 0,70 (7- 52 tháng) 48 tháng 21 0,62

Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình 43,2 ± 1,6 tháng; xác suất sống

thêm ở thời điểm sau mổ 12 tháng là 0,97; sau mổ 48 tháng là 0,62.

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa sống thêm và giai đoạn bệnh sau mổ

(n = 98)

p Xác suất sống thêm theo thời gian

Tử vong KTC 95% (tháng) Trung bình (tháng) Giai đoạn bệnh sau mổ 12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng

IA 4/37 47,5 ± 2,1 43,4 – 51,5 1,0 0,96 0,78 0,78

0,03 IB 2/19 46,1 ± 2,6 41,1 – 51,2 1,0 0,88 0,88 0,88

IIA+IIB 6/20 37,0 ± 3,5 30,1 – 43,9 0,95 0,77 0,54 0,54

IIIA 9/22 36,4 ± 3,3 30,0 – 42,8 0,90 0,90 0,51 0,21

Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh

Nhận xét: Xác suất sống thêm toàn bộ theo thời gian có sự khác biệt

giữa các giai đoạn bệnh sau mổ; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,03.

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sống thêm và số lượng hạch di căn

(n = 98)

Tử vong KTC 95% (tháng) Số lượng hạch di căn Trung bình (tháng) Xác suất sống thêm theo thời gian 36 24 tháng tháng 12 tháng 48 tháng

0 hạch 9/68 46,5 ± 1,7 43,2 – 49,7 1,0 0,90 0,82 0,78

0,002 1 hạch 2/8 42,4 ± 5,5 31,7 – 53,2 0,88 0,88 0,88 0,44

≥ 2 hạch 10/22 31,3 ± 2,3 26,9 – 35,7 0,90 0,84 0,29 -

Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm theo số lượng hạch di căn

Nhận xét: Nhóm BN di căn ≥ 2 hạch có xác xuất sống thêm toàn bộ theo

thời gian thấp hơn nhóm BN có di căn 1 hạch hoặc không có di căn hạch; sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002.

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa sống thêm và số nhóm hạch di căn (n = 98)

p Xác suất sống thêm theo thời gian

Tử vong KTC 95% (tháng) Số nhóm hạch di căn Trung bình (tháng) 12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng

0 nhóm 9/68 46,5 ± 1,7 43,2 – 49,7 1,0 0,90 0,82 0,78

0,005 1 nhóm 5/14 37,5 ± 4,3 29,1 – 45,9 0,93 0,85 0,51 0,26

≥ 2 nhóm 7/16 31,5 ± 2,8 25,9 – 37,1 0,86 0,86 0,39 -

Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo số nhóm hạch di căn

Nhận xét: Nhóm BN di căn ≥ 2 nhóm có xác suất sống thêm theo thời

gian thấp hơn nhóm BN có di căn 1 nhóm hạch hoặc không có di căn hạch; sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005.

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa sống thêm và kích thước khối u (n = 98)

p Xác suất sống thêm theo thời gian

Kích thước u Tử vong Trung bình (tháng) KTC 95% (tháng)

12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng

≤ 3cm 9/63 45,9 ± 1,8 42,5 – 49,4 0,96 0,82 0,71 0,71

> 3 – 5cm 9/27 39,7 ± 3,1 33,7 – 45,8 0,83 0,65 0,45 0,45 0,07

> 5 – 7 cm 3/8 32,4 ± 6,5 19,6 – 45,2 0,57 0,57 0,57 -

Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo kích thước khối u

Nhận xét: Nhóm u có kích thước ≤ 3cm có xác suất sống thêm toàn bộ

theo thời gian cao hơn nhóm u > 3 – 5cm và u > 5 – 7 cm; sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê với p = 0,07.

Bảng 3.28. Mối liên quan giữa sống thêm và chặng hạch (n = 98)

Xác suất sống thêm theo thời gian p Đặc điểm di căn hạch Tử vong KTC 95% (tháng) Trung bình (tháng) 12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng

9/68 46,5 ± 1,7 43,2 – 49,7 0,91 0,83 0,78 0,78 Không di căn hạch

5/10 25,5 ± 4,6 16,5 – 34,4 0,57 0,57 0,0 - Di căn chặng N1 < 0,001

2/9 43,4 ± 4,3 34,9 – 51,8 1,0 0,83 0,5 0,5 Di căn chặng N2 nhảy cóc

5/11 35,0 ± 1,8 31,6 – 38,5 1,0 0,5 0,5 - Di căn chặng N2 tuần tự

Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo chặng hạch di căn

Nhận xét: Nhóm di căn chặng N2 nhảy cóc có xác suất sống thêm

toàn bộ cao hơn nhóm di căn chặng N2 tuần tự; sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.29. Mối liên quan giữa sống thêm và típ mô bệnh học (n = 98)

Xác suất sống thêm theo Trung thời gian Típ mô bệnh Tử KTC 95% bình p học vong (tháng) 12 24 36 48 (tháng) tháng tháng tháng tháng

UTBM tuyến 17/88 43,9 ± 1,6 40,7 – 47,1 0,93 0,77 0,62 0,62

0,21 UT không BM 4/10 34,2 ± 5,2 23,9 – 44,5 0,56 0,56 0,56 0,56 tuyến

Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm theo típ mô bệnh học

Nhận xét: Nhóm UTBM tuyến có xác suất sống thêm toàn bộ theo thời

gian cao hơn nhóm UT không BM tuyến; sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p = 0,21.

Bảng 3.30. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố ảnh hưởng

đến nguy cơ tử vong

Yếu tố ảnh hưởng Hệ số β KTC 95% p HR

Tuổi 1,09 1,02 – 1,16 0,008 0,09

Giai đoạn bệnh sau mổ -0,51 0,6 0,27 – 1,34 0,21

Mô bệnh học u 1,51 0,27 – 8,44 0,64 0,41

Số hạch di căn 1,26 1,0 – 1,59 0,04 0,23

Số nhóm hạch di căn 1,77 0,66 – 4,78 0,25 0,57

Kích thước u 1,06 1,0 – 1,11 0,03 0,05

Nhận xét: Tuổi, số lượng hạch di căn và kích thước khối u là những yếu

tố liên quan đến nguy cơ tử vong (p < 0,05).

3.3.3. Các biến cố tử vong và tái phát – di căn xa

Bảng 3.31. Tình trạng tái phát – di căn xa (n = 34)

Số BN % Tình trạng tái phát- di căn xa

Trong 12 tháng 19,4 19

Trong 24 tháng 29,6 29

Trong 36 tháng 31,6 31

Sau 48 tháng 34,7 34

Tổng số 34,7 34

Nhận xét: Tổng số BN tái phát – di căn xa là 34/98 chiếm 34,7%; trong

12 tháng đầu, tỷ lệ tái phát – di căn xa chiếm 19,4%.

Bảng 3.32. Phân loại vị trí tái phát – di căn xa

Tổng (n = 98) Nhóm có tái phát - di căn xa (n = 34) Vị trí tái phát - di căn xa

Số BN Số BN % %

Hạch trung thất 5 14,7 5,1 5

Phổi cùng bên 2 5,9 2,0 2

Não 6 17,6 6,1 6 Có tái phát

Xương 2 5,9 2,0 2 – di căn xa Gan 1 2,9 1,0 1

Nhiều vị trí 18 52,9 18,4 18

Tổng 34 100

Không tái phát – di căn 65,3 64

Tổng 100 98

Nhận xét: Di căn xa nhiều vị trí chiếm tỷ lệ cao nhất (18,4%), di căn não

thường gặp (6,1%), di căn gan hiếm gặp (1,0%).

Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số lượng hạch

di căn (n = 98)

Số lượng hạch di căn Đặc điểm tái phát - di căn xa Tổng p 0 hạch 1 hạch ≥ 2 hạch

Số BN 51 8 64 5 Không tái phát -

di căn xa % 75,0 62,5 36,4 65,3

Số BN 17 14 34 3 Có tái phát – 0,003 di căn xa % 25,0 37,5 63,6 34,7

Số BN 68 22 98 8 Tổng % 69,4 8,2 22,4 100,0

Nhận xét: BN di căn ≥ 2 hạch có tỷ lệ tái phát – di căn xa cao nhất

63,6%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,003.

Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số nhóm hạch

di căn (n = 98)

Số nhóm hạch di căn Đặc điểm tái phát – Tổng p di căn xa 0 nhóm 1 nhóm ≥ 2 nhóm

Số BN 51 7 6 64 Không tái phát -

di căn xa % 75,0 50,0 37,5 65,3

Số BN 17 7 10 34 Có tái phát – 0,008

di căn xa % 25,0 50,0 62,5 34,7

Số BN 68 14 16 98 Tổng % 69,4 14,3 16,3 100,0

Nhận xét: BN di căn ≥ 2 nhóm hạch có tỷ lệ tái phát – di căn xa cao nhất

62,5%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.

Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và kích thước khối u

(n = 98)

Kích thước khối u Đặc điểm tái phát – Tổng p di căn xa ≤ 3cm 3 – 5cm > 5-7cm

Số BN 48 13 3 64 Không tái phát -

di căn xa % 76,2% 48,1% 37,5% 65,3%

34 Số BN 15 14 5 Có tái phát – 0,009 di căn xa % 23,8% 51,9% 62,5% 34,7%

Số BN 63 27 8 98 Tổng % 64,3 27,6 8,2 100,0%

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát – di căn xa ở nhóm u 3 – 5cm và u > 5 -7cm cao

(51,9% và 62,5%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,009.

Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tái phát - di căn xa và típ mô bệnh học

(n = 98)

Típ mô bệnh học Đặc điểm tái phát - di căn xa Tổng p UTBM tuyến UTBM vảy

60 Số BN 4 64 Không tái phát

- di căn xa 68,2 % 40,0 65,3

28 Số BN 6 34 Có tái phát – 0,09 di căn xa 31,8 % 60,0 34,7

88 Số BN 10 98 Tổng 89,8 % 10,2 100,0

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát – di căn xa ở nhóm UTBM vảy (60,0%) cao hơn

nhóm UTBM tuyến (31,8%); sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p = 0,09.

Bảng 3.37. Mối liên quan giữa tái phát - di căn xa và chặng hạch di căn

(n = 98)

Chặng hạch di căn Đặc điểm tái phát – p Tổng Không Chặng N2 Chặng N2 di căn xa Chặng N1 di căn nhảy cóc tuần tự

3 Số BN 51 64 5 5 Không tái phát

– di căn xa % 75,0 50,0 55,6 27,3 65,3

0,008 Số BN 17 8 34 4 5 Có tái phát –

di căn xa % 25,0 44,4 72,7 34,7 50,0

Số BN 68 11 98 9 10 Tổng % 69,4 9,2 11,2 100,0 10,2

Nhận xét: Tỷ lệ tái phát – di căn xa ở nhóm di căn hạch tuần tự chặng

N2 (72,7%) cao hơn so với các nhóm còn lại; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

p = 0,008.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng

4.1.1.1. Tuổi và giới tính

- Tuổi

Tuổi là một yếu tố nguy cơ của UTP, tỷ lệ UTP tỷ lệ thuận với độ tuổi,

đặc biệt là với BN > 40 tuổi [14], [28]. Theo Samela và cộng sự (2019), tại

Mỹ, một phần ba số BN được chẩn đoán UTP nằm trong độ tuổi từ 65 đến 74

tuổi [128].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất

56,1% (55/98 BN); nhóm < 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,0% (BN nữ 33

tuổi); tuổi trung bình 61,3 ± 8,7 tuổi, tuổi lớn nhất là 78 tuổi, tuổi nhỏ nhất là

33 tuổi. Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên

cứu trong nước: Trần Trọng Kiểm (2016) nghiên cứu 120 BN, tuổi trung bình

56,7 ± 12,6 tuổi, lớn nhất 79 tuổi, nhỏ nhất 18 tuổi [121]; Nguyễn Văn Lợi

(2021) nghiên cứu 83 BN, tuổi trung bình 58,59 ± 8,44, nhỏ nhất 34 tuổi – lớn

nhất 71 tuổi, nhóm tuổi 40 – 60 chiếm 52% [14]; Đỗ Kim Quế (2018) nghiên

cứu 94 BN UTPKTBN có hạch N2 tại Bệnh viện Thống Nhất, tuổi trung bình

65,25 tuổi (35 – 80 tuổi) [129]; Trần Minh Bảo Luân và cộng sự (2018)

nghiên cứu 52 BN UTP nguyên phát, tuổi trung bình 62 ± 9,3 (46 – 75 tuổi) [64].

So với các nghiên cứu trên thế giới, tuổi trung bình trong nghiên cứu của

chúng tôi thấp hơn: Moulla và cộng sự (2019) nghiên cứu 204 BN UTPKTBN

được phẫu thuật và vét hạch thấy tuổi trung bình 68 tuổi (33 – 85 tuổi) [113];

Darling và cộng sự (2011) nghiên cứu 1111 BN, tuổi trung bình là 68 tuổi (23

– 89 tuổi) [43]; Li và cộng sự (2018) nghiên cứu 528 BN UTPKTBN giai

đoạn I và giai đoạn II, tuổi trung bình 63,1 ± 8,2 (trung vị 63, 58 – 69 tuổi) [130].

Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy tuổi trung bình của BN

UTPKTBN được phẫu thuật khoảng 60 tuổi; tuổi lớn nhất ở các nghiên cứu

đều trên 70 tuổi. Như vậy, PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch có thể chỉ định

cho những BN cao tuổi.

- Giới tính

Trong nghiên cứu về UTP, các yếu tố nguy cơ được xếp vào hai nhóm:

nguy cơ có thể thay đổi và nguy cơ không thể thay đổi. Giới tính là một yếu

tố nguy cơ không thể thay đổi, tuy nhiên, giới tính có mối liên quan với thói

quen hút thuốc (yếu tố nguy cơ có thể thay đổi) [128].

Nam giới chiếm 61,2%, nữ giới chiếm 38,8%; tỷ lệ nam/nữ là 1,58.

Hầu hết các nghiên cứu về UTP đều cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn

nữ giới. Ở những nghiên cứu trước năm 2010, tỷ lệ mắc ở nam thường cao

hơn ở nữ nhiều lần: nghiên cứu của Buccheri và cộng sự (2004) trên 1277

BN UTP có 1096 nam, 181 nữ (tỷ lệ nam/nữ = 6,05) [131]; Nguyễn Minh

Hải (2010) nghiên cứu 187 BN, tỷ lệ nam/nữ = 5,23 (157/30) [132]. Những

năm gần đây, tỷ lệ mắc UTP ở nữ giới có xu hướng tăng lên, sự chênh lệch

theo giới tính có xu hướng cân bằng hơn: nghiên cứu của Nguyễn Khắc

Kiểm (2016) trên 282 BN UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA được phẫu thuật

tại Bệnh viện K, tỷ lệ nam/nữ = 4/1 [133]; Tamura và cộng sự (2016) nghiên

cứu 1839 BN UTPKTBN, nam 69,8%, nữ 30,2% (tương ứng tỷ lệ nam/nữ =

2,31) [134]; Nguyễn Văn Chiến và cộng sự (2017) nghiên cứu 105 BN tại

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tỷ lệ nam/nữ = 1,62 [13]; Moulla và cộng sự

(2019) nghiên cứu 204 BN UTPKTBN, tỷ lệ nam/nữ 2,5/1 [113]; Nguyễn

Văn Lợi (2021) nghiên cứu 83 BN UTPKTBN tại Bệnh viện K, tỷ lệ nam/nữ

= 1,77 [14].

Sự gia tăng tỷ lệ mắc ở nữ giới có thể liên quan đến thói quen hút thuốc

ở phụ nữ tăng lên [13]. Tuy nhiên, thống kê của Globocan năm 2018 cho thấy

tỷ lệ mắc UTP ở phụ nữ Trung Quốc (22,8/100.000 dân) tương đương với tỷ

lệ mắc ở phụ nữ Pháp (22,5/100.000 dân) mặc dù có sự khác biệt đáng kể về

tỷ lệ hút thuốc ở nữ giới giữa hai quốc gia. Hiện tượng này được lý giải là do

phụ nữ Trung Quốc có phơi nhiễm với khói bụi khi sử dụng các chất đốt trong

sinh hoạt [1]. Vì vậy, vấn đề kiểm soát thuốc lá và khói bụi rất có ý nghĩa

trong dự phòng và làm giảm tỷ lệ mắc UTP.

4.1.1.2. Triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh

Các triệu chứng khởi phát bệnh thường gặp bao gồm đau ngực (32,7%),

ho khan (26,5%), đặc biệt có 20,4% (20/98 BN) tình cờ phát hiện bệnh qua

khám sức khỏe định kỳ hoặc khám các bệnh lý khác. Triệu chứng khởi phát

bệnh thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như một số nghiên

cứu khác: Nguyễn Văn Lợi (2021) nghiên cứu 83 BN UTPKTBN giai đoạn I,

II thấy đau ngực chiếm 44,6%, ho đờm chiếm 38,6% [14]; Trần Minh Bảo

Luân (2018) nghiên cứu 109 BN UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA thấy đau

ngực chiếm 61,4%, ho khan chiếm 48,6% [13]; Phan Lê Thắng (2017) nghiên

cứu 81 BN UTPKTBN giai đoạn II, IIIA thấy đau ngực chiếm 44,4%, ho

khan chiếm 79% [135].

Trong UTPKTPN, có những BN không có triệu chứng khởi phát bệnh:

Hàn Thị Thanh Bình (2018) nghiên cứu 168 BN UTPKTBN giai đoạn IIIB,

IV thấy tỷ lệ BN không có triệu chứng khởi phát chiếm 6,0%, trong đó một số

BN giai đoạn IV, bệnh lan tràn nhưng không có triệu chứng LS [136];

Nguyễn Khắc Kiểm (2016) nghiên cứu 282 BN UTPKTBN giai đoạn IA –

IIIA, tỷ lệ BN không có triệu chứng LS chiếm 15,2% [133]. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN không có triệu chứng chiếm 20,4% cho thấy UTP

là bệnh lý có thể tiến triển âm thầm, tạo thành yếu tố gây khó khăn trong chẩn

đoán sớm.

Trong các nghiên cứu trên thế giới, ho và đau ngực là hai triệu chứng

thường gặp. Ho gặp ở 50% số BN UTP nhưng dễ bị bỏ qua do nhầm lẫn với

các bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp [131]. Đau ngực chiếm 16,6% và phụ

thuộc vào giai đoạn bệnh: tỷ lệ đau ngực đối với BN giai đoạn I, II là 4,8 –

20,4%; đối với giai đoạn III, IV là 31,1 – 43,7% [137]. Ngoài ra, có thể gặp

các triệu chứng khác như mệt mỏi (38%), khó thở (33%); rất hiếm khi gặp

triệu chứng nói khàn và viêm phổi (5%) [138].

4.1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý

Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ UTBM tuyến chiếm 89,8%, UTBM vảy chiếm

7,1%, UTBM tuyến – vảy chiếm 3,1%. Tỷ lệ UTBM tuyến và UTBM vảy

trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác.

Nguyễn Văn Chiến (2017) nghiên cứu 105 BN UTPKTBN giai đoạn I –

II, tỷ lệ UTBM tuyến 81,9%, UTBM vảy 7,6% [13]. Trần Minh Bảo Luân

(2018) nghiên cứu 109 BN UTPKTBN giai đoạn I – IIIA, tỷ lệ UTBM tuyến

chiếm 87,2%, UTBM vảy chiếm 6,4% [28].

Bao và cộng sự (2014) nghiên cứu 315 BN UTBM tuyến 89,2%, UTBM

vảy 9,5%, các UTBM khác 1,3% [139].

Một số tác giả công bố tỷ lệ UTBM vảy cao hơn như: Nguyễn Văn Lợi

(2021), tỷ lệ UTBM vảy chiếm 14,5% [14]; Moulla và cộng sự (2019), tỷ lệ

UTBM vảy chiếm 36,8%, tỉ số UTBM tuyến/UTBM vảy là 1,5/1 [113];

Tamura và cộng sự (2016) nghiên cứu 1839 BN UTPKTBN được phẫu thuật

UTBM tuyến 65,9%, UTBM vảy 27,5%, các típ khác 6,6% [134].

Thống kê về típ giải phẫu bệnh UTPKTBN ở một số nghiên cứu trong và

ngoài nước như sau:

Bảng 4.1: Thống kê về giải phẫu bệnh lý

Tác giả UTBM tuyến UTBM vảy Địa điểm

Nguyễn Văn Chiến [13] 7,6% Việt Nam 81,9%

Trần Minh Bảo Luân [28] 6,4% Việt Nam 87,2%

Bao [139] 9,5% Trung Quốc 89,2%

Nguyễn Văn Lợi [14] 14,5% Việt Nam 85,5%

Tamura [134] 27,5% Nhật Bản 65,9%

Moulla [113] 36,8% Đức 57,4%

Smeltzer [140] 33,7% Mỹ 54,1%

Vodicka [141] 41,2% Séc 56,3%

Chúng tôi 7,1% Việt Nam 89,8%

Tỷ lệ UTBM vảy cao ở các nước các nước phát triển có thể liên quan

đến hút thuốc: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTP của các típ tế bào theo

những tỷ lệ khác nhau, UTBM vảy và ung thư tế bào nhỏ tăng gấp 5 – 20 lần,

UTBM tuyến và ung thư tế bào lớn tăng gấp 2 – 5 lần [28].

4.1.3. Độ chính xác của xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ

trước và sau mổ

Chẩn đoán giai đoạn trước mổ dựa vào LS, các xét nghiệm chẩn đoán

hình ảnh và nội soi; trong đó, CLVT lồng ngực cản quang là căn cứ chính để

chẩn đoán giai đoạn UTP trước mổ. CLVT cho biết những thông tin về kích

thước khối u, tính chất xâm lấn của khối u và tình trạng các chặng hạch. Chẩn

đoán giai đoạn sau mổ dựa vào đánh giá tổn thương trong mổ và kết quả giải

phẫu bệnh lý: xác định chính xác kích thước của khối u, tình trạng xâm lấn

của khối u, tình trạng di căn của các chặng hạch N1, N2 [142]. Chính vì vậy,

sự thay đổi về phân loại T và N chính là hai yếu tố dẫn đến sự thay đổi về giai

đoạn trước và sau mổ. Theo một số nghiên cứu, sự phù hợp về chẩn đoán giai

đoạn trước và sau mổ 45 – 71,6% [14], [28], [143].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự phù hợp về chẩn đoán trước mổ và

chẩn đoán sau mổ đối với giai đoạn IA là 69,2%; giai đoạn IB là 33,3%, giai

đoạn IIA và IIB là 38,5% và giai đoạn IIIA là 35,0%.

Đánh giá về sự thay đổi T trước phẫu thuật và sau phẫu thuật, tác giả

Đoàn Thị Phương Lan (2015) cho rằng sự phù hợp phân độ T trên CLVT lồng

ngực và sau phẫu thuật là 43,8% [144]. Nghiên cứu của Sioris và cộng sự

(2003) so sánh sự thay đổi về T giữa CLVT và phẫu thuật ở 49 BN thấy sự

phù hợp là 71% (35/49 BN), CLVT chẩn đoán quá mức độ 10%, chẩn đoán

dưới mức độ 18% [143]. Như vậy, kết quả chúng tôi thu được phù hợp với kết

quả của các tác giả trên: sự phù hợp chẩn đoán T trước và sau mổ trong

nghiên cứu của chúng tôi là 63,3% (62/98 BN); trong đó, chẩn đoán giai đoạn

T trước mổ cao hơn sau mổ ở 10,2% (10/98 BN), chẩn đoán giai đoạn trước

mổ thấp hơn sau mổ ở 26,5% (26/98 BN).

Nghiên cứu của nhiều tác giả cho rằng sau mổ có 12 – 17% hạch di căn

chặng N2 so với trước mổ được chẩn đoán N0 [143], [145]. Trần Minh Bảo

Luân (2018) so sánh giai đoạn UTPKTBN trước và sau mổ thấy rằng sự phù

hợp là 71,6%, sự thay đổi chủ yếu dựa vào mức độ di căn hạch chặng N1 và

N2 [28].

Kết quả nghiên cứu của Sioris và cộng sự (2003) chỉ ra sự phù hợp về N

trước và sau mổ là 55%, đánh giá trước mổ quá mức độ N 31%, đánh giá

trước mổ dưới mức độ N 14% [143].

Sự khác nhau về mức độ T trước và sau mổ là do sự thay đổi về hình ảnh

trên CLVT và thực tế khối u sau mổ: khi chụp CLVT, BN hít sâu và nín thở,

do đó nhu mô phổi nở, ngược lại, trong mổ phổi xẹp dẫn đến sự thay đổi về

kích thước; đồng thời, đánh giá mức độ xâm lấn trên CLVT thường quá mức

độ vì hiện tượng phù nề, viêm nhiễm của khối u so với tình trạng xâm lấn

thực tế trên mô bệnh học [146]. Sự thay đổi về hạch trước và sau mổ có thể

liên quan đến tình trạng hạch phì đại do viêm nhiễm hoặc những hạch trong

phổi (nhóm 13 – 14) thường khó đánh giá trên CLVT lồng ngực.

4.2. Đặc điểm di căn hạch

4.2.1. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm hạch

4.2.1.1. Tỷ lệ di căn chung

Số hạch nạo vét được trung bình là 11,4 ± 5,2 hạch; số nhóm hạch nạo

vét được trung bình là 3,8 ± 0,6 nhóm. Số hạch di căn trung bình là 4,4 ± 3,1

hạch; số nhóm hạch di căn trung bình là 1,8 ± 0,9 nhóm. Hiện nay, chưa có

quy định thống nhất về số hạch cần phải vét được trong phẫu thuật điều trị

UTPKTBN, theo Hiệp hội phẫu thuật viên lồng ngực Châu Âu, số lượng hạch

cần vét được tối thiểu là 6 hạch ở hai chặng N1 và N2; một số tác giả khác

khuyến cáo rằng nạo vét được tối thiểu 10 – 16 hạch có thể làm cải thiện kết

quả lâu dài ở BN UTPKTBN [147], [148], [149].

Bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ di căn hạch là 30,6% (30/98 BN) trong đó di căn

hạch chặng N1 chiếm 10,2%, di căn hạch chặng N2 nhảy cóc chiếm 9,2%, di

căn hạch chặng N2 tuần tự chiếm 11,2%. Đối với 20 BN có di căn hạch chặng

N2, tỷ lệ di căn nhảy cóc chiếm 45,0%, tỷ lệ di căn tuần tự chiếm 55,0%.

Di căn nhảy cóc chặng N2 được giải thích dựa vào sự dẫn lưu bạch huyết

của phổi. Ở phổi, bạch huyết được dẫn lưu theo hai đường:

- Thứ nhất, bạch huyết từ các túi và ống tận được dẫn lưu hướng tâm về

rốn phổi theo hệ thống phế quản và mạch máu phổi. Dòng bạch huyết được

chảy theo chiều hướng tâm nhờ có các “bơm tự động” và không chảy theo

chiều ngược lại do có các “van một chiều” trong hệ thống bạch huyết.

+ Phổi phải: các hạch trong thùy dẫn lưu tới hạch thùy phổi – rốn phổi –

cạnh phế quản cùng bên, dưới carina – hạch cơ bậc thang, hạch thượng đòn

cùng bên rồi đổ vào hệ TM cánh tay đầu.

+ Phổi trái: thùy trên dẫn lưu tới hạch rốn phổi, hạch dưới carina, hạch

cạnh khí quản cùng bên hoặc hạch cửa sổ chủ phế rồi tới TM cánh tay đầu

thông qua thân phế quản trung thất trái và ống ngực. Thùy dưới trái dẫn lưu

tới hạch rốn phổi, hạch dưới carina nhưng sau đó phần lớn đi theo hệ hạch

cạnh phế quản phải rồi đổ vào TM thân cánh tay đầu phải.

- Thứ hai, hệ thống bạch huyết ngoại vi các thùy còn được dẫn lưu vào

các vách dọc theo TM phổi (dẫn lưu theo màng phổi). Giữa hệ thống dẫn lưu

khoảng kẽ này và hệ thống dẫn lưu theo mạch máu – phế quản có sự kết nối

với nhau. Các kênh kết nối nằm giữa rốn và ngoại vi phổi [150], [151].

Như vậy, di căn nhảy cóc là kết quả của sự dẫn lưu bạch huyết qua

đường màng phổi; theo đường này bạch huyết sẽ dẫn lưu theo hướng ngoại vi

bỏ qua các chặng hạch N1. Đặc điểm di căn nhảy cóc và di căn tuần tự được

đề cập đến trong nhiều nghiên cứu:

Nguyễn Khắc Kiểm (2016) nghiên cứu 282 BN UTPKTBN giai đoạn I –

IIIA, tỷ lệ di căn hạch chặng N1 44,6%, di căn hạch chặng N2 27,1%; di căn

chung cả chặng N1 và chặng N2 38,2% [133].

Trần Minh Bảo Luân (2018) nghiên cứu 109 BN UTPKTBN giai đoạn I

– IIIA được PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch; tỷ lệ di căn hạch chặng N1

12,8%; di căn hạch nhảy cóc chặng N2 7,3%; di căn hạch tuần tự chặng N2

22,1% [28].

Bao và cộng sự (2014) nghiên cứu 315 BN UTPKTBN T1a (kích

thước u ≤ 1cm và không xâm lấn), tỷ lệ di căn hạch chung 16,2%, di căn

hạch chặng N1 12,4%; di căn hạch chặng N2 13,0% trong đó di căn tuần tự

9,2%, di căn nhảy cóc 3,2% [139].

100

Tamura và cộng sự (2016) nghiên cứu 1839 BN UTPKTBN trong đó

182 BN di căn hạch N2 (tỷ lệ di căn hạch chặng N2 9,89% = 182/1839

BN), di căn 1 nhóm hạch 30,8%, di căn nhiều nhóm hạch 69,2%; di căn

nhảy cóc 37,9%, di căn tuần tự 62,1% [134].

Moulla và cộng sự (2019) nghiên cứu 204 BN UTPKTBN được phẫu

thuật và nạo vét hạch hệ thống thấy tỷ lệ di căn hạch 38,2%; di căn chặng N1

16,2%; di căn cả chặng N1 và N2 chiếm 17,2%; di căn nhảy cóc 4,9%; tổng

di căn chặng N2 là 22%. Đối với nhóm T1: tỷ lệ di căn hạch 21,1% trong đó

di căn hạch chặng N1 là 16,6%, di căn hạch chặng N2 là 13,3% [113].

Kết quả nghiên cứu chúng tôi thu được tương đồng với các nghiên cứu

của Nguyễn Khắc Kiểm, Trần Minh Bảo Luân, Tamura và Moulla; cao hơn

trong nghiên cứu của Bao. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể do đối

tượng nghiên cứu của các tác giả khác nhau. Trong nghiên cứu của Bao, tác

giả chỉ lựa chọn những BN có khối u kích thước ≤ 1cm; Nguyễn Khắc Kiểm

phẫu thuật cho các BN có đường kính khối u lớn nhất 110mm; Moulla lựa

chọn những BN có khối u đến T4 (kích thước u > 7cm hoặc xâm lấn vào các

cơ quan quan trọng như tim, mạch máu lớn…); Trần Minh Bảo Luân lựa chọn

những khối u có đường kính < 5cm; Tamura lựa chọn những khối u đến T3;

chúng tôi lựa chọn BN có khối u < 7cm [28], [113], [133], [134], [139].

4.2.1.2. Di căn hạch theo kích thước và đặc điểm vỏ hạch

- Di căn hạch theo kích thước hạch

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ di căn ở nhóm hạch có đường kính

> 10mm cao hơn so với tỷ lệ di căn ở hạch có đường kính ≤ 10mm (38,6% so

với 19,6%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,237

(Bảng 3.9).

Trong một số nghiên cứu, nguy cơ di căn hạch tỷ lệ thuận với sự tăng

kích thước hạch. Nguyễn Khắc Kiểm (2016) nghiên cứu 282 BN UTPKTBN

101

giai đoạn I – IIIA thấy tỷ lệ di căn hạch ở hạch có đường kính ≤ 10mm chiếm

23,7%; nhóm hạch có đường kính 10 – 15mm chiếm 41,4%; nhóm hạch có

đường kính 15 – 20mm chiếm 72,4%, nhóm hạch có đường kính >20mm

chiếm 100% [133]. De Langen và cộng sự (2006) tổng hợp 14 báo cáo đánh

giá khả năng di căn theo kích thước hạch trên CLVT lồng ngực thấy tỷ lệ di

căn 9 - 42% đối với hạch có đường kính 10 – 15mm; 19 – 75% đối với hạch

có đường kính 16 – 20mm và 27 – 100% đối với hạch có đường kính >

20mm. Đối với hạch có đường kính 10 – 15mm, tỷ lệ di căn hạch 5% nếu

không tăng chuyển hóa 18 - FDG (18 - Flourodeoxyglucose) trên PET/CT; tỷ

lệ di căn hạch 62% nếu có tăng chuyển hóa 18 - FDG trên PET/CT. Đối với

hạch có đường kính 16 – 20mm và >20mm, tỷ lệ di căn hạch 21% nếu không

tăng chuyển hóa 18 - FDG trên PET/CT; tỷ lệ di căn hạch 90% nếu có tăng

chuyển hóa 18 - FDG trên PET/CT. Tác giả khuyến cáo, không cần tiến hành

nội soi trung thất chẩn đoán hạch trước phẫu thuật nếu đường kính hạch <

15mm và không tăng chuyển hóa 18 - FDG trên PET/CT; ngược lại, với hạch

có đường kính ≥ 16mm cần phải tiến hành nội soi trung thất chẩn đoán hạch

kể cả không tăng chuyển hóa 18 - FDG trên PET/CT [152].

Tuy nhiên, nếu chỉ căn cứ vào kích thước hạch để tiên lượng khả năng di

căn hạch và khả năng nạo vét hạch sẽ không đảm bảo tính chính xác. Nghiên

cứu của Prezel và cộng sự (2003) trên 2891 hạch ở 256 BN UTPKTBN được

phẫu thuật thấy đường kính hạch di căn lớn hơn so với đường kính của hạch

không di căn (10,7 ± 4,7mm so với 7,05 ± 4,7mm) và tỷ lệ di căn hạch tăng

dần theo kích thước của hạch. Tuy vậy, với hạch có đường kính > 10mm, tỷ lệ

không di căn hạch là 70% (534/754 hạch); ngược lại, với hạch có đường kính

≤ 10mm, tỷ lệ di căn hạch là 8,4% (180/2133 hạch) [153].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ di căn ở nhóm hạch có

đường kính > 10mm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,237) so

102

với tỷ lệ di căn ở nhóm hạch có đường kính ≤ 10mm. Theo chúng tôi, sự phì

đại hạch ở BN UTPKTBN có thể liên quan đến những bệnh lý nhiễm khuẩn

đường hô hấp cấp tính hoặc mạn tính với biểu hiện lâm sàng như sốt (2,0%),

ho đờm (6,1%) (Bảng 3.2).

- Di căn theo đặc điểm vỏ hạch

Bảng 3.10 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa di căn hạch và

đặc điểm vỏ hạch: trong tổng số 1121 hạch nạo vét được, tỷ lệ di căn hạch ở

nhóm hạch có phá vỡ vỏ là 72,8% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm

hạch có vỏ hạch bình thường 17,2% (p < 0,001).

Theo Phạm Ngọc Hoa (2011), trên hình ảnh CLVT lồng ngực, hạch di

căn thường có kích thước lớn, có thể đơn độc hoặc tạo thành nhóm và ranh

giới không rõ ràng [154]. Bên cạnh đó, một số tác giả cho rằng hạch nghi ngờ

di căn trên CLVT lồng ngực cần có đầy đủ các đặc điểm [28], [29]:

- Đường kính trục ngắn của hạch > 1cm.

- Hạch dạng múi, mất ranh giới giữa hạch với tổ chức xung quanh (hay

hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh hạch).

- Hạch có hoại tử trung tâm.

Về LS, đặc điểm của hạch (tính chất vỏ hạch, sự xâm lấn của hạch…) là

yếu tố quan trọng hơn kích thước trong việc định hướng hạch lành tính hay ác

tính [155].

Khi phân tích về yếu tố nguy cơ di căn hạch theo tính chất vỏ hạch,

chúng tôi thấy tỷ lệ di căn hạch ở nhóm vỏ hạch không rõ cao hơn 15 lần so

với nhóm vỏ hạch rõ (OR 15,0; KTC 95%: 4,54 – 49,77; p < 0,001 – bảng

3.18). Như vậy, trong phẫu thuật, dấu hiệu hạch phá vỡ vỏ là một chỉ điểm có

ý nghĩa nghi ngờ hạch di căn, vì thế, trong mổ cần kiểm tra và chú trọng vét

những hạch có tính chất vỏ không rõ để hạn chế tối đa nguy cơ tồn dư tế bào

ung thư sau mổ.

103

4.2.2. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u

4.2.2.1. Di căn hạch theo vị trí khối u

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khối u phổi phải chiếm tỷ lệ cao hơn so

với phổi trái; trong đó u thùy trên phổi phải chiếm tỷ lệ cao nhất 30,6%, u

thùy giữa chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,1%). Đặc điểm phân bố u theo vị trí thùy

phổi trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của các

tác giả khác [28], [133].

Về mối liên quan giữa di căn hạch với vị trí khối u, kết quả nghiên cứu

của chúng tôi tại bảng 3.11 cho thấy:

Tỷ lệ u thùy trên hai phổi di căn tới hạch trung thất trên (nhóm 2*- 4,

nhóm 5 – 6) chiếm 15,2%; không di căn nhóm hạch trung thất dưới (nhóm 8 –

9) và hạch dưới carina (nhóm 7); di căn tới hạch chặng N1 chiếm 15,7%.

Tỷ lệ u thùy dưới hai phổi di căn tới hạch trung thất dưới (nhóm 7, nhóm

8 – 9) là 31,4%; di căn tới hạch trung thất trên là 11,3%; di căn tới hạch chặng

N1 là 33,3%.

U thùy giữa không di căn tới hạch hạch trung thất dưới. Tỷ lệ di căn của

u thùy giữa tới hạch trung thất trên là 20,0% tương đương tỷ lệ di căn tới hạch

chặng N1 (20,0%).

Kết quả chúng tôi thu được tương đồng với các nghiên cứu trong và

ngoài nước, sự di căn theo đặc trưng thùy không phụ thuộc vào cách thức

PTNS hay mổ mở:

Nguyễn Khắc Kiểm (2016) nghiên cứu 283 BN UTPKTBN giai đoạn I –

IIIA được mổ mở thấy các khối u thùy trên, thùy giữa tỷ lệ di căn cao ở nhóm

3, 4 và nhóm hạch thùy phổi 12, 13, 14; không di căn hạch nhóm 8-9. Các

khối u thùy dưới tỷ lệ di căn cao ở nhóm 10; nhóm 2, 3, 4. Các nhóm hạch 5-

6, nhóm 7: tỷ lệ di căn 13,6% - 44,8% [133].

104

Asamura và cộng sự (1999) thống kê 1610 BN UTPKTBN được mổ mở

và phân tích tính chất di căn hạch theo thùy ở 166 BN có di căn hạch chặng

N2. Kết quả cụ thể như sau: di căn 1 nhóm hạch 57%; trong đó phổi phải

thường di căn đơn độc đến hạch nhóm 3 với tỷ lệ 48%, nhóm 7 với tỷ lệ 28%;

phổi trái thường di căn đơn độc đến hạch nhóm 5 – 6 với tỷ lệ 38%. U thùy

trên phổi phải (54 BN): di căn hạch nhóm 3 chiếm tỷ lệ cao nhất 74%, trong

đó 39% di căn 1 nhóm, 22% di căn 1 hạch; 53/54 BN (98,1%) có di căn tối

thiểu 1 nhóm hạch trung thất trên; ngược lại, tỷ lệ di căn hạch dưới carina

13% trong đó chỉ có 1 BN (1,9%) di căn đơn độc hạch nhóm 7. U thùy giữa

phổi phải (8 BN): di căn hạch nhóm 7 chiếm đa số 88,6%, nhóm 4 chiếm

75%. U thùy dưới phổi phải (41 BN): di căn nhóm 3 chiếm 75%; di căn nhóm

7 chiếm 59%; 76% số BN có di căn tối thiểu 1 nhóm hạch trung thất trên, di

căn 1 nhóm chủ yếu ở nhóm 7 với tỷ lệ 48%; tác giả cho rằng sự di căn tới

hạch trung thất trên không dẫn lưu qua hạch dưới carina. U thùy trên phổi trái

(44 BN): di căn hạch nhóm 5 chiếm 59%, di căn hạch nhóm 6 chiếm 32%, di

căn hạch nhóm 7 chiếm 21%, di căn hạch trung thất dưới 0%. U thùy dưới

phổi trái (19 BN): 58% di căn hạch nhóm 7 trong đó 26% di căn hạch nhóm 7

đơn độc; 21% di căn hạch nhóm 5, 6 đơn độc [37].

Haruki và cộng sự (2015) nghiên cứu 876 BN UTPKTBN được phẫu

thuật cắt thùy phổi, nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy. Đối với u thùy

trên phổi phải (302 BN): tỷ lệ di căn hạch 8,6% trong đó 1,3% di căn hạch

dưới carina. Đối với u thùy trên phổi trái (153 BN): di căn hạch 5,8%, di căn

hạch trung thất trên 5,2%, di căn hạch dưới carina 0,7%. Đối với u thùy lưỡi

phổi trái (35 BN): di căn hạch 11,4%, di căn hạch trung thất trên 8,6%, di căn

hạch dưới carina 2,9%. Đối với u thùy dưới phổi phải (187 BN): di căn hạch

7,0%, di căn hạch trung thất trên 2,7%, di căn hạch dưới carina 5,3%, di căn

hạch trung thất dưới 3,2%. Đối với u thùy dưới phổi trái (140 BN): di căn

105

hạch 16,4%, di căn hạch trung thất trên 7,8%, di căn hạch dưới carnina 10%,

di căn hạch trung thất dưới 2,9% [156].

Liang và cộng sự (2018) nghiên cứu 4511 BN thấy tỷ lệ di căn chặng N2

theo thùy như sau: thùy trên phổi phải 23,9%, thùy trên phổi trái 25,2%, thùy

dưới phổi trái 25,4%, thùy dưới phổi phải 27,7%, thùy giữa phổi phải 28,8%.

Đối với thùy trên phổi phải: thường di căn hạch trung thất trên, nhóm 4R

21,5%, nhóm 2R 15,0%; tỷ lệ di căn hạch nhóm 4R với u thùy trên phổi phải

cao hơn so với thùy giữa và thùy dưới phổi phải (21,5% so với 14,8% và

11,1%); ít gặp di căn hạch ở nhóm 7-9. Đối với thùy giữa phổi phải: di căn

nhóm 7 21,1%, nhóm 3 20,0%, nhóm 2R-4R 15,0%, ít gặp di căn nhóm 8-9.

Đối với thùy dưới phổi phải: di căn nhóm 7 24,1%, nhóm 2R 9,4%, nhóm 4R

11,1%. Đối với thùy trên phổi trái: di căn nhóm 5 22,2%, nhóm 6 19,5%,

nhóm 4L 12,0%, nhóm 7 5,1%. Đối với thùy dưới phổi trái: di căn nhóm 7

21,7%, nhóm 4L 11,2%, nhóm 5-8-9 10%, ít di căn nhóm 6 [36].

Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác

đều cho thấy: u thùy trên thường di căn hạch trung thất trên, ít di căn hạch

trung thất dưới; u thùy dưới thường di căn hạch trung thất dưới, tuy nhiên vẫn

có di căn hạch trung thất trên; u thùy giữa phổi phải thường di căn hạch trung

thất trên và dưới carina, ít di căn hạch trung thất dưới.

4.2.2.2. Di căn hạch theo kích thước khối u

Kết quả từ bảng 3.12 cho thấy nhóm u có đường kính ≤ 3cm có tỷ lệ di

căn hạch chặng N1 là 6,4%, di căn hạch chặng N2 19,0%; nhóm u có đường

kính >3 – 5cm có tỷ lệ di căn hạch chặng N1 là 14,8%, di căn hạch chặng N2

là 29,6%; nhóm u có đường kính >5 – 7cm có tỷ lệ di căn hạch chặng N1 là

25,0%, không có di căn chặng N2 (giai đoạn IIIB – T3N2 không thuộc đối

tượng nghiên cứu của chúng tôi). Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa

thống kê với p = 0,046.

106

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy kích thước khối u là

một yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch trong UTPKTBN. Đối với các

mức độ phân chia T theo kích thước (theo phân loại TNM), tỷ lệ di căn hạch

tăng tỷ lệ thuận với phân loại T: Nguyễn Khắc Kiểm (2016) nghiên cứu 282

BN UTPKTBN giai đoạn I – IIIA được mổ mở cắt thùy phổi, nạo vét hạch hệ

thống thấy nhóm u đường kính ≤ 30mm có tỷ lệ di căn hạch thấp 31,5%;

nhóm u có đường kính >30 - 50mm có tỷ lệ di căn hạch vùng cao nhất 43,2%;

số lượng hạch nạo vét được cao nhất với 1500 hạch, nhưng tỷ lệ hạch di căn

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với 2 nhóm còn lại. Tóm lại

đường kính khối u ≤ 30mm ít có khả năng di căn hạch, khi đường kính khối u

> 30mm cho khả năng di căn hạch cao hơn, nhưng không tăng tương đồng

cùng độ lớn của khối u (p = 0,0018) [133].

Mối liên quan giữa kích thước u và tỷ lệ di căn hạch không chỉ khác biệt

ở các mức độ T khác nhau mà còn có sự thay đổi trong cùng một mức độ

phân loại T. Seok và cộng sự (2014) nghiên cứu 413 BN UTBM tuyến T1 có

kích thước u trung bình 20,0mm (6,0 – 30mm), tỷ lệ di căn hạch chung là

18% trong đó di căn chặng N1 10%, di căn chặng N2 8%; tỷ lệ di căn hạch tỷ

lệ thuận với kích thước u: u < 20mm có tỷ lệ di căn hạch < 7%, u 21 – 25mm

có tỷ lệ di căn hạch 14%, u 26 – 30mm có tỷ lệ di căn hạch 27% [157].

Tỷ lệ di căn ở từng chặng hạch cũng liên quan đến kích thước khối u.

Luo và cộng sự (2020) nghiên cứu 200 BN UTPKTBN giai đoạn IA thấy tỷ

lệ di căn chặng N1 theo kích thước khối u: < 1cm 1,89%, 1 – 2cm 3,67%, 2

– 3cm 7,89%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,006 [115].

Ngoài ra, nghiên cứu của một số tác giả khác còn chỉ ra tỷ lệ di căn hạch

còn liên quan đến tỷ lệ phần tổn thương đặc của u và thể tích khối u trên

CLVT lồng ngực:

107

Cho và cộng sự (2013) hồi cứu 770 BN UTPKTBN giai đoạn I được

phẫu thuật trong đó IA 72,2%, IB 27,8%; kích thước u trung bình 2,5cm (0,3

– 5cm); kích thước u tỷ lệ với di căn hạch: u ≤ 20mm di căn hạch 9,3%;

20mm < u ≤ 30mm di căn hạch 21,8%; 30mm < u ≤ 50mm di căn hạch

31,8%. So sánh tỷ lệ di căn hạch theo tỷ lệ phần đặc trên CLVT lồng ngực,

tác giả thấy yếu tố tiên lượng di căn hạch ở nhóm u đặc hoàn toàn cao hơn so

với nhóm u bán đặc và tổn thương dạng kính mờ: chỉ số Odds đối với di căn

hạch chặng N1 là 10,997, p = 0,001; đối với di căn hạch chặng N2 là 7,761, p

= 0,001 [158].

Jia Bei và cộng sự (2020) hồi cứu 285 BN UTPKTBN có đường kính

khối u ≤ 3cm: tỷ lệ di căn hạch đối với u ≤ 1cm là 20%, u > 1 – 2cm là 20%, u

> 2 - 3cm là 32,6% (p = 0,083); tỷ lệ di căn hạch theo thể tích u ≤ 0,9cm3 là

15,8%, > 0,9 – 3,9cm3 là 22,2%, > 3,9cm3 là 38,8%; tỷ lệ di căn hạch chặng

N2 theo thể tích u ≤ 0,9cm3 là 50%, > 0,9 – 3,9 cm3 là 57,1%%, > 3,9 cm3 là

68,1% (p = 0,002) [114].

Như vậy, các tác giả đều ghi nhận kích thước khối u (bao gồm đường

kính khối u, tỷ lệ phần tổ chức đặc trong khối u và thể tích khối u) có liên

quan đến yếu tố di căn hạch trong UTPKTBN. Tuy nhiên, kích thước u có

phải yếu tố tiên lượng di căn hạch hay không?; nhiều tác giả ghi nhận kích

thước u có xu hướng liên quan đến khả năng di căn hạch nhưng chưa đủ cơ sở

để khẳng định tỷ lệ di căn hạch tăng tỷ lệ thuận theo kích thước khối u. Chính

vì vậy, một vấn đề được nhiều tác giả đề cập trong thời gian gần đây là: tiêu

chuẩn phẫu thuật trong UTPKTBN như thế nào, có cần nạo vét hạch hệ thống

cho tất cả các BN hay không, cắt thùy phổi hay cắt phân thùy phổi là đủ cho

những khối u kích thước nhỏ. Asamura và cộng sự (2000) khuyến cáo không

cần thiết nạo vét hạch chặng N2 với u giai đoạn T1 với kích thước < 2cm vì

không cải thiện được thời gian sống thêm, ngược lại làm tăng nguy cơ tai biến

108

– biến chứng [159]. Bao và cộng sự (2014) cho rằng với UTPKTBN giai đoạn

IA với u < 2cm, giá trị của cắt phân thùy phổi tương đương cắt thùy phổi

[160]. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.12, 3.13 và 3.18); không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng hạch di căn và số nhóm hạch di căn

theo kích thước khối u; tỷ lệ di căn hạch ở nhóm u > 3 – 7cm cao hơn 2,7 lần

so với nhóm u ≤ 3cm (OR 2,7; KTC 95%: 0,87 – 8,63) tuy nhiên p > 0,05;

đồng thời, với hai hạn chế khi nghiên cứu về kích thước khối u là: số lượng

BN chưa nhiều (98 BN) và sự phân bố tổn thương theo kích thước khối u

chưa tương đồng (u ≤ 3cm: 63 BN, u > 3 – 5cm: 27 BN, u > 5 – 7cm: 8 BN)

nên chúng tôi không đưa ra được khuyến cáo về chỉ định kỹ thuật nạo vét

hạch chặng N2 cũng như khả năng cắt phân thùy phổi với u kích thước nhỏ.

4.2.2.3. Di căn hạch theo đặc điểm xâm lấn của khối u

Bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ không di căn hạch (73,4%) ở nhóm u không

xâm lấn cao hơn nhóm u có xâm lấn (61,8%). Ngược lại, tỷ lệ di căn hạch ở

các chặng N1 và chặng N2 ở nhóm u có xâm lấn cao hơn so với nhóm u

không xâm lấn; cụ thể: tỷ lệ di căn hạch chặng N1 ở nhóm u có xâm lấn

11,8% cao hơn nhóm u không xâm lấn 9,4%; tỷ lệ di căn hạch chặng N2 ở

nhóm u có xâm lấn 26,5% cao hơn so với nhóm u không xâm lấn 17,2% . Tuy

nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt về tỷ lệ di căn hạch ở

nhóm u có xâm lấn so với nhóm u không xâm lấn không có ý nghĩa thống kê

(p = 0,47). Bên cạnh đó, kết quả của chúng tôi (bảng 3.16 và 3.17) cho thấy

không có sự khác biệt về số lượng hạch di căn và số nhóm hạch di căn theo

tính chất xâm lấn của khối u. Theo các tác giả khác như Manac’h và cộng sự;

Yu và cộng sự, sự khác biệt này rõ rệt và có ý nghĩa thống kê hay u xâm lấn là

yếu tố nguy cơ của di căn hạch [161], [162].

Ngoài ra, trong nhóm u có xâm lấn, căn cứ kết quả điều trị, u xâm lấn

rãnh liên thùy được nhiều tác giả xếp loại tương đương xâm lấn màng phổi

109

thành (phân loại u T3) [163], [164]. Một số nghiên cứu còn cho thấy: khi u

xâm lấn màng phổi mức độ 2 trở lên thì tỷ lệ có tế bào ác tính trong dịch

màng phổi ở nhóm BN này là 70,59% [125], [165]. Như vậy, bên cạnh mối

liên quan với di căn hạch, u xâm lấn màng phổi hoặc u xâm lấn rãnh liên thùy

còn là yếu tố tiên lượng của di căn xa. Trong nghiên cứu này, số lượng BN có

u xâm lấn không nhiều (34 BN) nên kết quả chúng tôi thu được chỉ phản ánh

đặc điểm u xâm lấn có xu hướng di căn hạch nhiều hơn so với u không xâm

lấn; chưa đủ cơ sở để khẳng định mối liên quan giữa tính chất xâm lấn của

khối u với tình trạng di căn hạch trong UTPKTBN như các nghiên cứu khác

trên thế giới.

4.2.2.4. Di căn hạch theo típ mô bệnh học của khối u

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ di căn hạch của nhóm UTBM

tuyến 31,8% cao hơn nhóm ung thư không biểu mô tuyến 20,0% (bảng 3.18);

đồng thời, típ mô bệnh học khối u là yếu tố tiên lượng di căn trong

UTPKTBN, cụ thể UTBM tuyến có nguy cơ di căn hạch cao hơn các típ UT

không BM tuyến 9,19 lần (KTC 95%: 1,13 – 75,03, p = 0,03 – bảng 3.19).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trong và

ngoài nước:

Nguyễn Khắc Kiểm (2016) thống kê trong nhóm hạch di căn thấy

UTBM tuyến có tỷ lệ di căn hạch cao nhất 42%, các típ khác có tỷ lệ di căn

32,9% - 35% [133]. Các nghiên cứu của Bùi Chí Viết (2011), Cheng (2022)

cũng cho kết quả tương tự: tỷ lệ di căn hạch ở nhóm UTBM tuyến cao hơn

các nhóm khác [166, 167].

Đối với di căn hạch chặng N2, nhiều tác giả cũng cho rằng tỷ lệ di căn

hạch ở nhóm UTBM tuyến cũng cao hơn các nhóm khác. Suzuki và cộng sự

(1999) nghiên cứu 440 BN UTPKTBN thấy rằng tỷ lệ di căn hạch chặng N2 ở

nhóm UTBM tuyến (24,1%) cao hơn so với nhóm UTBM vảy (21,5%) và các

110

típ mô bệnh khác (20,0%). Ngoài ra, tác giả cũng thấy rằng BN UTBM tuyến

có CEA cao và/hoặc đường kính khối u lớn hơn 2cm là những yếu tố tiên

lượng khả năng di căn hạch chặng N2 cao [168]. Nghiên cứu của Cho và cộng

sự (2013) cũng thấy rằng khả năng di căn hạch chặng N2 ở UTBM tuyến cao

hơn 11,528 lần so với các típ mô bệnh khác (p =0,001) [158].

Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả nêu trên, có thể thấy

UTBM tuyến là yếu tố tiên lượng khả năng di căn hạch nói chung và di căn

hạch chặng N2 nói riêng trong UTPKTBN.

4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

4.3.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu

Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tổn thương trong

mổ (kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng dính của phổi,

tình trạng rãnh liên thùy…), dụng cụ và phương tiện phẫu thuật, trình độ của

PTV, mức độ và cách thức phẫu thuật; vì vậy thời gian phẫu thuật sẽ thay đổi

trong các nghiên cứu khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian

phẫu thuật trung bình là 143,5 ± 37,3 phút (70 – 240 phút); thời gian dẫn lưu

trung bình là 4,4 ± 2,3 ngày (1 – 15 ngày). Thời gian dẫn lưu dài nhất là 15

ngày, đây là thời gian dẫn lưu khoang màng phổi ở BN có biến chứng rò khí

màng phổi kéo dài. BN được điều trị bảo tồn bằng hút liên tục qua bình dẫn

lưu kết hợp tập lý liệu phục hồi chức năng hô hấp. Dẫn lưu hết khí, phổi nở

hoàn toàn vào ngày thứ 13 và BN được rút dẫn lưu vào ngày thứ 15 sau mổ (>

24 giờ sau khi dẫn lưu hết khí). BN sau rút dẫn lưu không có rò khí tái phát.

Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu khoang màng phổi trong

nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với nghiên cứu của một số tác giả như

Nguyễn Văn Lợi, Trần Minh Bảo Luân và ngắn hơn so với nghiên cứu của

Đinh Văn Lượng, Sui. Theo chúng tôi, sự khác biệt này do tiêu chuẩn lựa

chọn đối tượng phẫu thuật trong các nghiên cứu khác nhau, cụ thể như sau:

111

Bảng 4.2: So sánh về thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu

Tác giả Đối tượng NC Thời gian dẫn lưu (ngày) Thời gian phẫu thuật (phút)

Giai đoạn I – Nguyễn Văn Lợi [14] 128,8 ± 31,3 3,41 ± 1,29 IIA, u ≤ 5cm

Giai đoạn I – Trần Minh 105 ± 38,5 2,05 ± 0,5 Bảo Luân [64] IIIA, u ≤ 5cm

Giai đoạn I – Đinh Văn Lượng [65] 161,36 ± 37,27 4,27 ± 1,92 IIIA

Sui [169] BN > 75 tuổi 195,7 ± 56,9 7,52 ± 3,51

Giai đoạn I – Chúng tôi 143,5 ± 37,3 4,4 ± 2,3 IIIA, u ≤ 7cm

Ngoài ra, trong cùng một nhóm đối tượng nghiên cứu, thời gian phẫu

thuật còn phụ thuộc vào đặc điểm của rãnh liên thùy. Theo Lee và cộng sự

(2016) nghiên cứu 297 BN chia 2 nhóm: 242 BN nhóm A - rãnh liên thùy

không hoàn toàn < 30% (độ 1), 55BN nhóm B - rãnh liên thùy không hoàn

toàn > 30% (độ 2 và độ 3); thời gian phẫu thuật trung bình nhóm A 129,92 ±

46,80 phút, ngắn hơn so với nhóm B 158,45 ± 46,28 phút, p < 0,001 [170].

Như vậy, thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tiêu chí

lựa chọn đối tượng nghiên cứu, đặc điểm tổn thương trong mổ (kích thước

khối u, tình trạng phổi dính, tình trạng rãnh liên thùy, tình trạng hạch trung

thất – rốn phổi – liên thùy…), dụng cụ - phương tiện và kỹ năng của PTV.

Chính vì vậy, việc so sánh thời gian phẫu thuật giữa các nghiên cứu không có

ý nghĩa trong đánh giá kết quả điều trị.

112

Thời gian dẫn lưu là kết quả của nhiều yếu tố như: khả năng tập lý liệu

phục hồi chức năng hô hấp của BN, tình trạng biến chứng sau mổ, tình trạng

viêm màng phổi sau mổ. Theo Menna và cộng sự (2019), PTNS có hiệu quả

hơn trong giảm đáp ứng viêm toàn thân và tại chỗ [171]. Do đó, lượng dịch

tiết từ màng phổi ít hơn, kết quả làm thời gian dẫn lưu được rút ngắn hớn so

với mổ mở.

4.3.2. Tai biến – biến chứng và nguyên nhân chuyển mổ mở

4.3.2.1. Tai biến và chuyển mổ mở

Theo Sawada và cộng sự (2009), tỷ lệ chuyển mổ mở trong 5 năm đầu

khi thực hiện PTNS cắt thùy phổi là 8%, trong 5 năm tiếp theo là 5%; nguyên

nhân chuyển mổ mở được chia thành 2 nhóm:

- Nhóm liên quan đến kỹ thuật: chảy máu trong mổ, tai biến cần mổ mở

để tạo hình lại các cấu trúc giải phẫu

- Nhóm không liên quan đến kỹ thuật: hạch dính vùng rốn phổi, rãnh liên

thùy không hoàn toàn, hạch di căn [172].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chuyển mổ mở 7,1% (7/98 BN)

trong đó nguyên nhân liên quan đến kỹ thuật 4/7 BN, nguyên nhân không liên

quan đến kỹ thuật 3/7 BN. Cụ thể như sau:

- 2/98 BN (2,0%) có tai biến chảy máu trong mổ, chiếm tỷ lệ 2,0%. Cả

hai BN này đều được chuyển mổ mở xử trí cầm máu.

Trường hợp thứ nhất, BN UTBM tuyến thùy dưới phổi trái giai đoạn IIB

được chỉ định PTNS cắt thùy dưới phổi trái, nạo vét hạch; quá trình phẫu tích

kiểm soát tĩnh mạch phổi dưới và nạo vét hạch nhóm 7, 8, 9 bên trái thuận lợi.

Ở thì kiểm soát động mạch, chúng tôi tiến hành bộc lộ động mạch phổi trong

rãnh liên thùy và tạo đường hầm để giải phóng rãnh liên thùy. Trong quá trình

luồn stapler để giải phóng rãnh liên thùy, chúng tôi gây tổn thương động

mạch basal tại vị trí nguyên ủy, sát vị trí phân chia động mạch phân thùy 6. Vì

113

vậy, chúng tôi chuyển mổ mở để kiểm soát chảy máu, khâu tạo hình lại động

mạch tổn thương.

Trường hợp thứ hai, BN UTBM tuyến thùy trên phổi trái giai đoạn IA

được chỉ định PTNS cắt thùy trên phổi trái, nạo vét hạch. Chúng tôi tiến hành

cắt tĩnh mạch phổi trên, giải phóng rãnh liên thùy, nạo vét hạch gian thùy

(nhóm 11), cắt các nhánh động mạch cấp máu cho thùy lưỡi và phân thùy

đỉnh trước. Quá trình phẫu tích bộc lộ các nhánh động mạch cấp máu cho

phân thùy đỉnh sau có tổn thương thân động mạch phổi trái, mất máu cấp tính

1500mL, chúng tôi chuyển mổ mở khẩn cấp cầm máu và khâu tạo hình thân

động mạch phổi trái.

- 1/98 BN (1,0%) chuyển mổ mở do lỗi dụng cụ phẫu thuật, xảy ra ở BN

UTBM tuyến thùy dưới phổi trái giai đoạn IIB. Sau khi hàng ghim tại stapler

đóng kín diện cắt ĐM basal, lưỡi dao và hàng ghim bị mắc, chúng tôi không

thể cắt mạch bằng stapler. Vì vậy, chúng tôi chuyển mổ mở để gỡ stapler khỏi

ĐM basal.

- 1/98 BN (1,0%) chuyển mổ mở vì phổi không xẹp trong quá trình phẫu

thuật: BN UTBM tuyến thùy trên phổi trái giai đoạn IIIA, sau khi giải phóng

rãnh liên thùy và cắt TM phổi trên, nhu mô phổi nở trở lại làm thu hẹp phẫu

trường. Kíp gây mê đã tiến hành kiểm tra thấy các vị trí khớp nối trên hệ

thống gây mê bình thường, vị trí kẹp nhánh NKQ đảm bảo, soi phế quản đánh

giá vị trí bóng chèn của ống NKQ không thay đổi; tuy nhiên phổi không xẹp,

cản trở quá trình phẫu tích do phẫu trường bị thu hẹp. Chúng tôi quyết định

chuyển mổ mở để đảm bảo an toàn cho BN.

- 3/98 (3,1%) BN chuyển mổ mở do hạch dính, đây là nguyên nhân

chiếm tỷ lệ cao nhất. Với các hạch dính nhiều, phẫu tích tách hạch khỏi mạch

máu hoặc phế quản dưới nội soi khó khăn, chúng tôi chủ động chuyển mổ mở

nhằm: đảm bảo tính an toàn cho BN (tránh tổn thương mạch máu, phế quản

114

khi phẫu tích) và đảm bảo tính triệt để về ung thư học (tránh bỏ sót tổn

thương do không lấy hết hạch hoặc gây vỡ hạch khi phẫu tích).

Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả trong một số nghiên cứu

khác như:

Byun và cộng sự (2015) nghiên cứu 1.110 BN UTP được PTNS cắt thùy

phổi thấy tỷ lệ chuyển mổ mở là 6,2% (69 BN). Nguyên nhân chuyển mổ mở

bao gồm: hạch dính quanh phế quản và mạch máu 40,6% (28 BN); chảy máu

29,0% (20 BN), u xâm lấn 15,9% (11 BN), phổi dính 7,2% (5 BN), rãnh liên

thùy không hoàn toàn 4,3% (3 BN), phổi không xẹp 2,9% (2 BN). Các yếu tố

tiên lượng chuyển mổ mở bao gồm: tuổi ≥ 65 tuổi, FEV1 < 1,8L/s và hạch

dính – calci hóa [78].

Puri và cộng sự (2015) nghiên cứu 1227 BN UTP được phẫu thuật cắt

thùy phổi trong đó 517 BN được PTNS, 87 BN chuyển mổ mở. Tỷ lệ chuyển

mổ mở 7%. Nguyên nhân chuyển mổ mở được chia 4 nhóm chính: do mạch

máu 25% (22 BN), do giải phẫu 64% (56 BN), do hạch 9% (8 BN) và do

dụng cụ phẫu thuật 1% (1 BN). Trong nhóm nguyên nhân do mạch máu, tổn

thương ĐM phổi 15 BN, tổn thương TM phổi 6 BN, tổn thương azygos 1 BN.

Trong nhóm nguyên nhân do giải phẫu, phần lớn BN chuyển mổ mở liên quan

đến phổi dính hoặc u xâm lấn, chỉ có 4 BN chuyển mổ mở liên quan đến kích

thước khối u (u > 6cm) [173].

Liu và cộng sự (2020) nghiên cứu 1305 BN UTP được PTNS cắt thùy

phổi, nạo vét hạch thấy tỷ lệ chuyển mổ mở là 5,1% (67 BN); trong đó

nguyên nhân chuyển mổ mở thường gặp nhất là hạch dính và calci hóa (33

BN), tiếp đến là chảy máu (19 BN), u xâm lấn (10 BN), phổi dính (5 BN).

Những yếu tố tiên lượng đến khả năng chuyển mổ mở bao gồm: tuổi ≥ 65

tuổi, u > 3cm và u thùy trên phổi trái [174].

115

4.3.2.2. Biến chứng và cách xử trí biến chứng

Bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ biến chứng là 15,3% (15/98 BN) trong đó rò khí

kéo dài 8,2%; tràn dịch màng phổi sau rút dẫn lưu 5,1%; xẹp phổi 1,0%; biến

chứng tim mạch 1,0%. Chúng tôi xử trí biến chứng theo ba cấp độ: bảo tồn,

thủ thuật và phẫu thuật. Trong 15 BN có biến chứng, điều trị bảo tồn 8 BN,

điều trị bằng thủ thuật (chọc hút hoặc dẫn lưu khoang màng phổi) 5 BN, mổ

lại 1 BN. Cụ thể:

- 5 BN tràn dịch màng phổi sau rút dẫn lưu được điều trị bằng chọc

hút/dẫn lưu khoang màng phổi, không BN nào tiến triển thành mủ màng phổi

hoặc khoang tàn dư màng phổi.

- 8 BN rò khí màng phổi kéo dài: 7 BN được điều trị bảo tồn bằng vật lý

trị liệu – phục hồi chức năng hô hấp; 1 BN phải mổ lại khâu lỗ rò nhu mô.

- 1 BN có biến chứng nhồi máu não cấp tính sau PTNS cắt thùy trên phổi

trái: BN nữ, 69 tuổi, không có tiền sử hút thuốc lá, không có tiền sử bệnh lý

rối loạn chuyển hóa, tăng huyết áp, đột quỵ não; CHT sọ não trước mổ bình

thường, áp lực ĐM phổi 35mmHg, chức năng đông chảy máu bình thường.

BN được PTNS cắt thùy trên phổi trái, nạo vét hạch: thời gian mổ 120 phút,

không có tai biến chảy máu, không phải truyền máu trong mổ. Sau mổ BN

không có rung nhĩ, không thiếu máu. Nhồi máu não cấp tính xuất hiện ngày

thứ 4 sau mổ. BN được chụp CLVT mạch não, kết quả: tắc hoàn toàn ĐM

cảnh trong đoạn M2. BN được tiến hành thủ thuật tái thông mạch tắc bằng

dụng cụ cơ học. Sau can thiệp BN hồi phục tốt và ra viện vào ngày thứ 9 sau

mổ. BN tiếp tục được sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu Aspirin 81

mg/ngày trong 3 tháng. Kiểm tra định kỳ 1 – 3 – 6 tháng không có biểu hiện

nhồi máu tái phát.

Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên

cứu của Blasberg và cộng sự (20,69%), Bille và cộng sự (28%) [175], [176].

116

Tỷ lệ biến chứng trong các nghiên cứu trên cao hơn có thể do tuổi trung bình

và tỷ lệ BN cao tuổi (> 65 tuổi) cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.

Một số nghiên cứu có tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với kết quả trong

nghiên cứu của chúng tôi như:

Nghiên cứu của Trần Minh Bảo Luân (2018), tỷ lệ biến chứng 3,7%

(4/109 BN) trong đó rò khí kéo dài 1,8% (2/109 BN); viêm phổi 0,9% (1/109

BN); suy hô hấp – thở máy 0,9% (1/109 BN) [28].

Hishida và cộng sự (2016) nghiên cứu 5392 BN UTPKTBN được phẫu

thuật cắt thùy phổi và vét hạch thấy ở nhóm vét hạch chọn lọc theo đặc trưng

thùy: tỷ lệ biến chứng chung 12,7%; biến chứng nặng 3,6%, rò khí kéo dài

chiếm tỷ lệ cao nhất 4,1%; tỷ lệ tử vong chu phẫu 0,2%; tỷ lệ tử vong nội viện

0,4% [107].

Khi nghiên cứu về PTNS cắt thùy phổi, một số tác giả cho rằng tính chất

rãnh liên thùy, mức độ dính của phổi là các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ xảy ra

biến chứng sau mổ. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bình (2015): tỷ lệ biến

chứng 17,7% trong đó tỷ lệ biến chứng ở nhóm BN có rãnh liên thùy không

hoàn toàn cao hơn nhóm BN có rãnh liên thùy hoàn toàn (11,9% so với

6,1%); tỷ lệ biến chứng ở nhóm BN có phổi dính cao hơn nhóm BN phổi

không dính (10,7% so với 8,3%) [12]. Ngoài ra, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử

BPTNMT, sự hạn chế vận động sau mổ cũng là những yếu tố nguy cơ của

biến chứng sau PTNS điều trị UTPKTBN [177].

Một số tác giả còn đề cập đến các biến chứng nhồi máu não cấp tính sau

phẫu thuật cắt thùy phổi. Nhồi máu não cấp tính chiếm khoảng 0,2% sau can

thiệp ngoại khoa nói chung; 0,6% sau các can thiệp lồng ngực và 0,8 - 1,1%

sau các phẫu thuật cắt thùy phổi. Nhiều tác giả thông báo biến chứng này

thường xảy ra ở BN sau cắt thùy trên phổi trái và giải thích cơ chế là do mỏm

cắt thùy TM trên phổi trái dài hơn so với các thùy khác [178], [179], [180].

117

Trường hợp nhồi máu não cấp tính trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp

với các báo cáo trong y văn.

4.3.4. Kết quả sớm sau mổ

Nhiều tác giả đánh giá kết quả của PTNS cắt thùy phổi dựa vào sự thực

hiện thành công phẫu thuật và mức độ các tai biến – biến chứng.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Lợi (2021), kết quả tốt 90,4% (75/83

BN); kết quả trung bình 6,0% (5/83 BN); kết quả kém 3,6% (3/83 BN) trong

đó 2 BN phải chuyển mổ mở và 1 BN có biến chứng viêm mủ màng phổi dẫn

tới tử vong [14].

Nghiên cứu của Trần Minh Bảo Luân (2018) cũng cho kết quả tương tự:

kết quả tốt 91,7% (100/109 BN); kết quả trung bình 4,6% (5/109 BN); kết quả

kém 3,7% (4/109 BN) trong đó 3 BN không thể tiếp cận được hạch, 1 BN tai

biến rách TM đơn; không có BN tử vong chu phẫu [28].

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bình (2015) nghiên cứu 92 BN thấy tỷ lệ

kết quả tốt chiếm 90,1%, kết quả trung bình chiếm 9,9% [12].

Chúng tôi căn cứ vào thực hiện thành công PTNS cắt thùy phổi và mức

độ tai biến – biến chứng để phân loại kết quả sớm. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, kết quả tốt 79,6% (79/98 BN); kết quả trung bình 18,4% (18/98

BN); kết quả kém 2,0% (2/98 BN). Nghiên cứu của chúng tôi và một số tác

giả trong nước nghiên cứu về PTNS điều trị UTP từ 2015 đến nay cho thấy

PTNS mang lại kết quả tốt cho BN UTP với tỷ lệ 80 – 92%, tỷ lệ tử vong chu

phẫu thấp < 1,2% (chúng tôi không có BN tử vong chu phẫu). So với các

nghiên cứu về mổ mở điều trị UTP, tỷ lệ tai biến – biến chứng và tỷ lệ tử

vong chu phẫu ở nhóm PTNS thấp hơn. Sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn

lựa chọn tổn thương trong nhóm PTNS nhẹ hơn so với nhóm mổ mở: u kích

thước nhỏ, ngoại vi, chưa xâm lấn thành ngực/trung thất/mạch máu lớn...

118

4.3.5. Kết quả sống thêm toàn bộ và các yếu tố ảnh hưởng

Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.23), thời gian sống thêm trung

bình là 43,2 ± 1,6 tháng (7 – 52 tháng); xác suất sống thêm toàn bộ tại thời

điểm 12 tháng là 0,97; tại thời điểm 24 tháng là 0,89; tại thời điểm 36 tháng là

0,70 và tại thời điểm 48 tháng là 0,62. Do hạn chế về thời gian nghiên cứu

nên chúng tôi chưa đánh giá được xác suất sống thêm toàn bộ sau 5 năm.

Kết quả chúng tôi thu được tương đồng với kết quả của một số nghiên

cứu trong nước về PTNS điều trị UTPKTBN, cụ thể như sau:

Trần Minh Bảo Luân (2018) nghiên cứu 109 BN UTPKTBN được PTNS

cắt thùy phổi, nạo vét hạch thấy thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là

47,76 ± 1,96 tháng (13 – 60 tháng); tỷ lệ sống thêm toàn bộ 100% trong 1

năm đầu; sau 02 năm 88,6%; sau 3 năm 66,8% và sống thêm toàn bộ 5 năm

56,8% [28].

Nguyễn Văn Lợi (2021) nghiên cứu 83 BN UTPKTBN giai đoạn I – II

được PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch thấy tại thời điểm 12 tháng tỉ lệ sống

thêm toàn bộ là 98,8%; tại thời điểm 24 tháng tỉ lệ sống thêm toàn bộ là

91,6%; tại thời điểm 36 tháng tỉ lệ sống thêm toàn bộ là 89,2%; tại thời điểm 48

tháng tỉ lệ sống thêm toàn bộ là 83,2%; tại thời điểm 60 tháng là 83,2 và tại thời

điểm > 60 tháng tỉ lệ sống thêm bệnh không tiến triển là 82,0% [14].

So với một số nghiên cứu trong nước về mổ mở điều trị UTPKTBN như

nghiên cứu của Nguyễn Khắc Kiểm (2016), Phan Lê Thắng (2017); tỷ lệ sống

thêm theo thời gian và thời gian sống thêm trung bình trong nghiên cứu của

các nghiên cứu về PTNS (có nghiên cứu của chúng tôi) cao hơn so với các

nghiên cứu về mổ mở [133], [135]. Theo chúng tôi, sự khác nhau đó có thể do

trong các nghiên cứu về PTNS, tỷ lệ BN được phẫu thuật ở giai đoạn IIIA

thấp hơn so với mổ mở.

119

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sống thêm toàn bộ liên quan đến giai

đoạn bệnh sau mổ, số lượng hạch di căn, số nhóm hạch di căn, kích thước

khối u, tính chất di căn hạch chặng N2: giai đoạn IIIA, di căn ≥ 2 hạch, di căn

≥ 2 nhóm hạch, kích thước u > 3cm, di căn hạch tuần tự chặng N2 có tỷ lệ

sống thêm toàn bộ theo thời gian thấp hơn các nhóm còn lại (bảng 3.24 đến

bảng 3.29 và biểu đồ 3.5 đến biểu đồ 3.10). Kết quả chúng tôi thu được tương

đồng với các kết quả nghiên cứu của các nhiều tác giả khi nghiên cứu về các

yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm toàn bộ ở BN UTPKTBN sau phẫu thuật:

Li và cộng sự (2015) nghiên cứu 177 BN: tỷ lệ sống thêm toàn bộ ở

nhóm di căn nhảy cóc tốt hơn so với nhóm di căn tuần tự (60,7% so với

32,1%; p = 0,024). Đối với u ≤ 3cm, tiên lượng ở nhóm di căn nhảy cóc tốt

hơn nhóm di căn tuần tự (74,6 so với 27,6%; p = 0,04); với u > 3cm không có

sự khác biệt có ý nghĩa về tiên lượng giữa hai nhóm. Đối với số nhóm hạch di

căn: di căn nhảy cóc 1 nhóm có tiên lượng tốt hơn di căn nhảy cóc nhiều

nhóm, di căn tuần tự 1 nhóm và di căn tuần tự nhiều nhóm [181].

Guo và cộng sự (2016) nghiên cứu 113 BN UTPKTBN thấy tỷ lệ sống

thêm toàn bộ 3 năm theo di căn hạch chung là 75,3%, ở các nhóm di căn tuần

tự 56,9%, di căn chéo 47,8%, di căn nhảy cóc 61,8%. Di căn chéo có tiên xấu

nhất so với các nhóm khác (p = 0,009); không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa

nhóm di căn tuần tự và di căn nhảy cóc (p > 0,05). Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3

năm theo phân loại T: T1 75,0%, T2 64,4%, T3 36,8%, T4 27,3%; sự khác

biệt có ý nghĩa giữa T2 và T3 (p = 0,02); không có sự khác biệt giữa T1 và

T2, T3 và T4 [182].

Đối với số lượng hạch di căn: trước đây một số quan điểm cho rằng số

lượng hạch di căn không quan trong bằng vị trí hạch di căn. Tuy nhiên, những

nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng số lượng hạch di căn có liên quan đến thời

gian sống thêm ở BN UTPKTBN sau phẫu thuật. Fukui và cộng sự (2006)

120

thấy rằng số lượng hạch di căn là yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ sống thêm toàn

bộ đối với UTPKTBN: tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm ở nhóm không di căn

hạch là 77%, nhóm di căn 1 – 3 hạch là 58%, nhóm di căn 4 – 6 hạch là 42%

và nhóm ≥ 7 hạch là 6% [183]. Tương tự, kết quả nghiên cứu của Lee và cộng

sự (2008) cũng chỉ ra rằng tỷ lệ sống thêm 5 năm giảm dần tương ứng với số

lượng hạch di căn tăng dần: 0 hạch 69,0%, 1 – 3 hạch 42,9%, 4 – 14 hạch

30,0%, ≥ 15 hạch 11,5% (p < 0,001) [116].

Bên cạnh đó, trong cùng một chặng hạch di căn, vị trí hạch di căn cũng

là một yếu tố liên quan đến tiên lượng sống toàn bộ của BN sau phẫu thuật.

Nghiên cứu của Hu và cộng sự (2021) cho thấy thời gian sống thêm toàn bộ 5

năm ở nhóm di căn chặng N1 rốn phổi (HR: 1,67, KTC 95%: 1,44–1,94; P<

0,001) thấp hơn so với nhóm di căn chặng N1 ngoại vi. Tỷ lệ sống thêm toàn

bộ 5 năm ở nhóm N1 rốn phổi và nhóm N1 ngoại vi lần lượt là 40% và 60%.

Tác giả nhận định UTPKTBN di căn hạch chặng N1 có tiên lượng sống khác

nhau phụ thuộc vùng N1 có di căn: di căn N1 ngoại vi có tiên lượng tốt hơn di

căn N1 rốn phổi [184].

Chúng tôi thấy rằng tuổi (> 40 tuổi so với ≤ 40 tuổi), số lượng hạch di

căn (di căn ≥ 1 hạch so với không di căn hạch), kích thước u (> 3 – 7cm so

với ≤ 3cm) là các yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm toàn bộ với p < 0,05; mô

bệnh học, số nhóm hạch di căn là các yếu tố có xu hướng ảnh hưởng đến sống

thêm toàn bộ p > 0,05 (bảng 3.30). Kết quả này tương đồng với các nghiên

cứu trên thế giới. Một số yếu tố khác có ảnh hưởng đến sống thêm toàn bộ

được đề cập trong các nghiên cứu khác như: tính chất di căn tuần tự hay nhảy

cóc trong nghiên cứu của Wang (2019) [51] hay giới tính, độ biệt hóa của

khối u, tiền sử hút thuốc trong nghiên cứu của Li Xin (2019) [50].

121

4.3.6. Tái phát - di căn xa và các yếu tố ảnh hưởng

Tái phát và di căn xa là một yếu tố quan trọng đánh giá mức độ nghiêm

trọng của bệnh cũng như hiệu quả của một phương pháp điều trị. Có nhiều giả

thuyết giải thích cho sự tái phát – di căn xa trong UTPKTBN sau phẫu thuật:

thứ nhất, tiêu chí đánh giá phẫu thuật triệt để là lấy bỏ được toàn bộ tổn

thương cả vể đại thể và vi thể; tuy nhiên, ngay tại thời điểm phẫu thuật BN đã

có thể tồn tại những ổ vi di căn trong cơ thể, đó là những tổn thương không

thể xác định được bằng các xét nghiệm chẩn đoán trước mổ và không thể lấy

bỏ được bằng phẫu thuật. Do đó, ngay sau mổ, BN đã có thể còn những ổ tổn

thương tồn dư ở mức độ vi thể. Thứ hai, sự reo rắc tế bào ung thư trong quá

trình phẫu thuật tới các cơ quan xung quanh hoặc vào hệ tuần hoàn là yếu tố

nguy cơ của tái phát – di căn xa sau phẫu thuật. Nói cách khác, yếu tố lan tràn

tế bào ung thư trong mổ tạo ra các “tế bào ngủ đông” trong cơ thể BN là

nguồn gốc của tái phát sau mổ [185]. Kết quả của chúng tôi: tỷ lệ tái phát – di

căn xa là 34,7%; tỷ lệ tích lũy sau 12 tháng là 19,4%, sau 24 tháng là 29,6%,

sau 36 tháng là 31,6% và sau 48 tháng là 34,7%. Trong tổng số 34 BN có tái

phát – di căn xa, tỷ lệ di căn não 17,6%, tái phát hạch vùng 14,7% và di căn

nhiều vị trí 52,9%.

Kết quả chúng tôi thu được tương đồng với kết quả của một số nghiên

cứu trong nước như: Trần Minh Bảo Luân (2018): trong 105 BN được PTNS

cắt thùy phổi, nạo vét hạch có 25 BN tử vong (23,8%); 9 BN tái phát tại chỗ

(8,6%) và 25 BN di căn xa (23,8%)[28]. Nguyễn Văn Lợi (2021) theo dõi BN

sau mổ 4 – 86 tháng thấy thời gian bệnh tiến triển trung bình 30,4 ± 17,1

tháng; không có BN tái phát tại chỗ; 4,8% BN có di căn não; 9,6% BN có di

căn xương; 12% BN có di căn phổi đối bên [14].

Trong một số nghiên cứu nước ngoài, tỷ lệ tái phát – di căn cao hơn:

Asamura và cộng sự (1999) thống kê 166/1610 BN UTPKTBN sau phẫu thuật

122

có di căn hạch chặng N2 thấy tỷ lệ tái phát/di căn 64%: di căn xa 61%, tái

phát tại chỗ 33%, cả tái phát và di căn 6%; thời gian tái phát 83 – 2978 ngày.

Tái phát và di căn vùng gặp ở 39 BN: hạch thượng đòn 16/39, hạch trung thất

11/39, di căn màng phổi 6/39, tái phát tại mỏm phế quản 4/39, tái phát trong

phổi 2/39. Di căn xa gặp ở 67 BN: di căn tại phổi 25/67, não 16/67, xương

14/67, gan 9/67, thượng thận 2/67, cơ quan khác 1/67. Tantranworasin và

cộng sự (2017) hồi cứu 240 BN UTP được phẫu thuật trong đó 96,7% được

cắt thùy phổi; tỷ lệ tái phát 51,3%; thời gian tái phát trung bình 9,5 tháng (6,0

– 17,9 tháng); tỷ lệ tử vong toàn bộ 43,3%; thời gian theo dõi trung bình 23,9

tháng (12,5 – 47,6 tháng). Theo chúng tôi, tỷ lệ tái phát – di căn ở các nghiên

cứu khác nhau liên quan đến tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu và mức độ

can thiệp phẫu thuật : Asamura chỉ đánh giá các BN có di căn hạch chặng N2

(tương đương giai đoạn IIIA trở lên); Tantranworasin áp dụng phẫu thuật cắt

phổi dưới thùy (cắt phân thùy phổi và cắt phổi hình chêm) cho 1,3% số BN

nghiên cứu [37], [117].

Bàn về thời điểm và vị trí tái phát – di căn xa sau mổ, tác giả Boyd và

cộng sự (2010) cho rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ là 17%, di căn xa là 44%, tái

phát tại chỗ và di căn xa là 39%; chỉ có 0,6% số BN tiếp tục tiến triển từ vị trí

tái phát tại chỗ. Thời gian tái phát tại chỗ và di căn xa sau mổ lần lượt là 13,9

tháng và 12,5 tháng [186].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tái phát – di căn xa cao ở nhóm

BN có di căn ≥ 2 hạch (63,6%) và/hoặc di căn ≥ 2 nhóm hạch (62,5%)

và/hoặc khối u có kích thước >3cm (51,9% - 62,5%). Tình trạng tái phát – di

căn xa cũng liên quan đến tình trạng di căn các chặng hạch: tỷ lệ tái phát – di

căn xa ở nhóm di căn hạch chặng N2 tuần tự là 72,7% cao hơn có ý nghĩa

thống kê (p = 0,008) so với các nhóm di căn hạch chặng N2 nhảy cóc

(44,4%), di căn hạch chặng N1 (50,0%) hoặc không di căn hạch (25,0%).

123

Nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng tới tái phát – di căn xa, nhiều tác giả

trong và ngoài nước cũng cho kết quả tương tự:

Nghiên cứu của Bùi Chí Viết (2011) thấy rằng giai đoạn T càng lớn thì

tỷ lệ tái phát càng cao (p = 0,012). Ngoài ra, một số yếu tố làm tăng tỷ lệ tái

phát trong nghiên cứu của tác giả bao gồm: u xâm lấn các cấu trúc xung

quanh (0,028), u xâm lấn thành ngực (p = 0,004), giai đoạn UTP theo TNM

muộn (p = 0,005) [166].

Marty và cộng sự (2013) hồi cứu 410 BN UTPKTBN sau phẫu thuật cho

rằng kích thước khối u có liên quan đến sự tái phát sau mổ: tỷ lệ tái phát giữa

hai nhóm u ≤ 3cm và u > 3cm; u T1 và u T2 có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p = 0,004) [187].

Trần Minh Bảo Luân (2018) phân tích các yếu tố liên quan đến tái phát

và di căn xa thấy ngoài hai yếu tố giai đoạn và phẫu thuật nạo vét hạch triệt để

thì độ biệt hóa của khối u, số lượng hạch di căn, kích thước hạch cũng là yếu

tố tiên lượng tái phát và di căn xa. Ngược lại, trong nghiên cứu này, tác giả

không thấy mối liên quan giữa kích thước khối u và mô bệnh học khối u đối

với tái phát – di căn xa [28].

Trong một số nghiên cứu khác, các tác giả đề cập đến một số đặc điểm

như chỉ số toàn trạng thấp, độ hấp thu chuẩn trên PET cao hay có các dấu ấn

miễn dịch – sinh học phân tử như Ki-67, KRAS, CK19, CK, đột biến

EGFR… là những yếu tố liên quan đến tái phát – di căn xa ở BN UTPKTBN

sau phẫu thuật [185], [188].

124

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 98 BN UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA được PTNS cắt

thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 05/2017 đến tháng

03/2021 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm di căn hạch

- Tỷ lệ di căn hạch trong UTPKTBN cao 30,6%, hai kiểu di căn hạch

chặng N2 có tỷ lệ tương đương: di căn nhảy cóc 9,2%, di căn tuần tự 11,2%.

- Di căn hạch có tính chất đặc trưng theo thùy: u thùy trên hai phổi

thường di căn tới hạch trung thất trên (15,2%), không di căn nhóm hạch trung

thất dưới; u thùy dưới hai phổi thường di căn tới hạch trung thất dưới

(31,4%), ít di căn tới hạch trung thất trên (11,3%); u thùy giữa không có đặc

điểm di căn điển hình với tỷ lệ di căn tới hạch hạch trung thất trên và hạch

chặng N1 tương đương nhau (20,0%).

- Tỷ lệ di căn hạch chặng N1 và di căn hạch chặng N2 tăng tỷ lệ thuận

với sự tăng dần của kích thước khối u: tỷ lệ di căn chặng N1 là 6,4% - 14,8%

- 25,0% tương ứng với kích thước u lần lượt là ≤ 3cm, > 3 – 5cm và > 5 –

7cm; tỷ lệ di căn hạch chặng N2 ở nhóm u ≤ 3cm là 19,0% thấp hơn so với

nhóm u > 3 – 5cm (29,6%).

- Vỏ hạch không rõ là yếu tố nguy cơ di căn hạch cao: tỷ lệ di căn hạch ở

nhóm vỏ hạch không rõ cao hơn 15 lần so với nhóm vỏ hạch rõ (OR 15,0;

KTC 95%: 4,54 – 49,77; p < 0,001)

2. Kết quả PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch

- PTNS cắt thùy phổi là một kỹ thuật an toàn với thời gian phẫu thuật

trung bình là 143,5 ± 37,3 phút (70 – 240 phút); thời gian dẫn lưu trung bình

là 4,4 ± 2,3 ngày; tỷ lệ tai biến thấp 2,0%; tỷ lệ biến chứng thấp 15,3%; không

có tử vong sau mổ.

125

- Là phẫu thuật có kết quả tốt trong điều trị UTPKTBN giai đoạn I – IIIA

với thời gian sống thêm trung bình 43,2 ± 1,6 tháng (7 – 52 tháng); xác suất

sống thêm toàn bộ tại thời điểm 12 tháng là 0,97; tại thời điểm 24 tháng là

0,89; tại thời điểm 36 tháng là 0,70 và tại thời điểm 48 tháng là 0,62.

- Các yếu tố tiên lượng đến thời gian sống thêm gồm: tuổi (> 40 tuổi), số

lượng hạch di căn (≥ 2 hạch), kích thước u (> 3cm). Các yếu tố có xu hướng

ảnh hưởng đến thời gian sống thêm gồm: số nhóm hạch di căn (≥ 2 nhóm

hạch), típ mô bệnh học (UTBM tuyến).

- Tái phát – di căn xa ở UTPKTBN sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao

(34,7%); trong đó phần lớn BN có di căn nhiều vị trí (52,9%), tỷ lệ tái phát

hạch vùng thấp (14,7%).

- Tỷ lệ tái phát – di căn xa cao ở nhóm BN có di căn ≥ 2 hạch (63,6%)

và/hoặc di căn ≥ 2 nhóm hạch (62,5%) và/hoặc khối u có kích thước >3cm

(51,9% - 62,5%).

126

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

- Hạn chế về kỹ thuật hỗ trợ chẩn đoán: tại Bệnh viện TƯQĐ 108, chúng

tôi chưa thực hiện được kỹ thuật sinh thiết hạch rốn phổi, hạch trung thất qua

xuyên thành khí quản, xuyên thành thực quản; ngoài ra, PET/CT chưa được

thực hiện thường quy cho tất cả các BN trước mổ.

- Điều trị UTPKTBN là điều trị đa mô thức, do vậy kết quả điều trị phụ

thuộc vào cả phẫu thuật và các phương pháp điều trị bổ trợ sau mổ khác (hóa

trị, xạ trị, điều trị đích, điều trị miễn dịch). Trong nghiên cứu này, các BN sau

mổ đều được theo dõi và điều trị bổ trợ (nếu có chỉ định); tuy nhiên, chúng tôi

chỉ tập trung nghiên cứu và phân tích kết quả dựa trên các yếu tố liên quan

đến phẫu thuật, do đó những giá trị hoặc bất lợi của các biện pháp điều trị bổ

trợ có ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhưng không được phân tích trong

nghiên cứu.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Lê Hải Sơn, Trần Trọng Kiểm, Mai Văn Viện (2018), “Nhận xét bước

đầu tổn thương trong mổ của u và hạch ở bệnh nhân ung thư phổi không tế

bào nhỏ được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”,

Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Tập 13, số đặc biệt 9/2018, tr. 136-140.

2. Lê Hải Sơn, Trần Trọng Kiểm, Mai Văn Viện, Ngô Vi Hải (2021), “Đặc điểm di căn hạch trong ung thư phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, vét hạch”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Tập 16, số đặc biệt 4/2021, tr.103-108. 3. Lê Hải Sơn, Trần Trọng Kiểm, Mai Văn Viện, Ngô Vi Hải (2022),

“Mối liên quan giữa di căn hạch với sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật nội soi

lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ”, Tạp chí Y dược lâm sàng

108, Tập 17, số 1/2022, tr.108-113.

4. Lê Hải Sơn, Trần Trọng Kiểm, Mai Văn Viện, Ngô Vi Hải (2022), “Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II, IIIA”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Tập 17, số 1/2022, tr.94-101. 5. Lê Hải Sơn, Trần Trọng Kiểm, Mai Văn Viện (2023), “Mối liên quan

giữa di căn hạch và đặc điểm khối u ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào

nhỏ được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch”, Tạp chí Y Dược học

quân sự, Tập 38, số 2/2023, tr.50-58.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., et al (2018). Global cancer

statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide

for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians,

68(6):394-424.

2. Shen-Tu Y., Mao F., Pan Y., et al (2017). Lymph node dissection and

survival in patients with early stage nonsmall cell lung cancer: A 10-year

cohort study. Medicine, 96(43):1-5.

3. Powell HA., Tata LJ., Baldwin DR,. et al. (2013). Early mortality after

surgical resection for lung cancer: an analysis of the English National Lung

cancer audit. Thorax, 68(9):826-34.

4. Brunelli A., Rocco G., Szanto Z., et al. (2020). Morbidity and mortality of

lobectomy or pneumonectomy after neoadjuvant treatment: an analysis from the

ESTS database. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 57(4):740-6.

5. Shapiro M., Kadakia S., Lim J., et al. (2013). Lobe-specific mediastinal

nodal dissection is sufficient during lobectomy by video-assisted thoracic

surgery or thoracotomy for early-stage lung cancer. Chest, 144(5):1615-21.

6. Han H., Chen H., (2017). Selective lymph node dissection in early-

stage non-small cell lung cancer. Journal of thoracic disease, 9(7):2102.

7. Kent M., Wang T., Whyte R., et al. (2014). Open, video-assisted

thoracic surgery, and robotic lobectomy: review of a national database. The

Annals of thoracic surgery, 97(1):236-44.

8. Shah RD., D’Amico TA. (2014). Modern impact of video assisted

thoracic surgery. Journal of thoracic disease, 6(Suppl 6):S631.

9. Adachi H., Sakamaki K., Nishii T., et al. (2017). Lobe-specific lymph

node dissection as a standard procedure in surgery for non–small cell lung

cancer: a propensity score matching study. Journal of Thoracic Oncology,

12(1):85-93.

10. Han H., Zhao Y., Chen H., (2018). Selective versus systematic lymph

node dissection (other than sampling) for clinical N2-negative non-small cell

lung cancer: a meta-analysis of observational studies. Journal of thoracic

disease, 10(6):3428.

11. Trần Trọng Kiểm. (2013). Đánh giá kết quả cắt thùy phổi qua nội soi

đường ngực. Tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, 4(Tháng

8/2013):13-6.

12. Nguyễn Hoàng Bình (2015). Đánh giá tính khả thi và hiệu quả phẫu

thuật nội soi cắt thùy phổi trong bệnh lý phổi, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học

Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

13. Nguyễn Văn Chiến, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Hữu Lư và cs. (2017).

Kết quả phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I-II tại

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Tạp chí tim mạch và lồng ngực Việt Nam,

18(tháng 10/2017):3-8.

14. Nguyễn Văn Lợi (2021). Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong

điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I đến IIA, Luận án tiến sĩ Y

học, Đại học Y Hà Nội.

15. Vũ Anh Hải, Nguyễn Văn Nam, Nguyễn Ngọc Trung và cs. (2018).

Một số nhận xét về kỹ thuật và kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi lồng ngực

cắt thùy phổi tại bệnh viện Quân y 103. Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và

Lồng ngực Việt Nam, 23:104-12.

16. Okada Y., Ito M., Nagaishi C., (1979). Anatomical study of the

pulmonary lymphatics. Lymphology, 12(3):118-24.

17. Kambouchner M., Bernaudin J-F., (2009). Intralobular pulmonary

lymphatic distribution in normal human lung using D2-40 antipodoplanin

immunostaining. Journal of Histochemistry Cytochemistry, 57(7):643-8.

18. Mountain CF., Dresler CM., (1997). Regional lymph node

classification for lung cancer staging. Chest, 111(6):1718-23.

19. Mountain CF., (1997). Revisions in the International System for

Staging Lung Cancer. Chest, 111:1710-7.

20. Naruke T., Suemasu K., Ishikawa S., (1978). Lymph node mapping and

curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. The Journal

of thoracic cardiovascular surgery, 76(6):832-9.

21. IASLC. (2016). History of the International Association for the Study

of Lung Cancer (IASLC). Journal of Thoracic Oncology, 11(s):3010-1.

22. Detterbeck FC., Boffa DJ., Kim AW., et al. (2017). The eighth edition

lung cancer stage classification. Chest, 151(1):193-203.

23. Tournoy KG., Annema JT., Krasnik M., et al. (2009). Endoscopic and

endobronchial ultrasonography according to the proposed lymph node map

definition in the seventh edition of the tumor, node, metastasis classification

for lung cancer. Journal of Thoracic Oncology, 4(12):1576-84.

24. El-Sherief AH., Lau CT., Carter BW., et al. (2018). Staging lung

cancer: regional lymph node classification. Radiologic Clinics, 56(3):399-

409.

25. Goldstraw P., Chansky K., Crowley J., et al. (2016). The IASLC lung

cancer staging project: proposals for revision of the TNM stage groupings in

the forthcoming (eighth) edition of the TNM classification for lung cancer.

Journal of Thoracic Oncology, 11(1):39-51.

26. Schillaci O., Spanu A., Scopinaro F., , et al. (2003). Mediastinal Lymph

Node Involvement in Non–Small Cell Lung Cancer: Evaluation with 99mTc-

Tetrofosmin SPECT and Comparison with CT. Journal of Nuclear Medicine,

44(8):1219-24.

27. Glazer GM., Gross BH., Quint L., et al. (1985). Normal mediastinal

lymph nodes: number and size according to American Thoracic Society

mapping. American journal of roentgenology, 144(2):261-5.

28. Trần Minh Bảo Luân (2018). Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi

không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch, Luận án

tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

29. Xia Y., Zhang B., Zhang H., et al. (2015). Evaluation of lymph node

metastasis in lung cancer: who is the chief justice? Journal of thoracic

disease, 7(Suppl 4):S231.

30. Zhou X., Chen R., Huang G., et al. (2017). Potential clinical value of

PET/CT in predicting occult nodal metastasis in T1-T2N0M0 lung cancer

patients staged by PET/CT. Oncotarget, 8(47):82437.

31. Herth FJ., Ernst A., Eberhardt R., et al. (2006). Endobronchial

ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the

radiologically normal mediastinum. European Respiratory Journal,

28(5):910-4.

32. Micames CG., McCrory DC., Pavey DA., et al. (2007). Endoscopic

ultrasound-guided fine-needle aspiration for non-small cell lung cancer

staging: A systematic review and metaanalysis. Chest, 131(2):539-48.

33. Silvestri GA., Gonzalez AV., Jantz MA., et al. (2013). Methods for

staging non-small cell lung cancer: diagnosis and management of lung cancer:

American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice

guidelines. Chest, 143(5):e211S-e50S.

34. Porta RR., (1999). Surgical exploration of the mediastinum by

mediastinoscopy, parasternal mediastinotomy and remediastinoscopy:

indications, technique and complications. Annali italiani di chirurgia,

70(6):867-72.

35. Shimada Y., Saji H., Kakihana M., et al. (2012). Retrospective analysis

of nodal spread patterns according to tumor location in pathological N2 non-

small cell lung cancer. World journal of surgery, 36(12):2865-71.

36. Liang R-B., Yang J., Zeng T-S., et al. (2018). Incidence and

distribution of lobe-specific mediastinal lymph node metastasis in non-small

cell lung cancer: data from 4511 resected cases. Annals of surgical oncology,

25(11):3300-7.

37. Asamura H., Nakayama H., Kondo H., et al. (1999). Lobe-specific

extent of systematic lymph node dissection for non–small cell lung

carcinomas according to a retrospective study of metastasis and prognosis.

The Journal of thoracic cardiovascular surgery, 117(6):1102-11.

38. Watanabe S., Asamura H., Suzuki K., et al. (2005). The new strategy of

selective nodal dissection for lung cancer based on segment-specific patterns

of nodal spread. Interactive cardiovascular thoracic surgery, 4(2):106-9.

39. Aokage K., Yoshida J., Ishii G., et al. (2010). Subcarinal lymph node in

upper lobe non-small cell lung cancer patients: is selective lymph node

dissection valid? Lung Cancer, 70(2):163-7.

40. Zhang Z., Miao J., Chen Q., et al. (2019). Assessment of non lobe

specific lymph node metastasis in clinical stage IA non‐small cell lung cancer.

Thoracic cancer, 10(7):1597-604.

41. Ding N., Mao Y., Gao S., et al. (2018). Predictors of lymph node

metastasis and possible selective lymph node dissection in clinical stage IA

non-small cell lung cancer. Journal of thoracic disease, 10(7):4061.

42. Okada M., Sakamoto T., Yuki T., et al. (2006). Selective mediastinal

lymphadenectomy for clinico-surgical stage I non–small cell lung cancer. Ann

Thorac Surg, 81(3):1028-32.

43. Darling GE., Allen MS., Decker PA., et al. (2011). Randomized trial of

mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during

pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non–small

cell carcinoma: Results of the American College of Surgery Oncology Group

Z0030 Trial. The Journal of thoracic cardiovascular surgery, 141(3):662-70.

44. Ishiguro F., Matsuo K., Fukui T., et al. (2010). Effect of selective

lymph node dissection based on patterns of lobe-specific lymph node

metastases on patient outcome in patients with resectable non–small cell lung

cancer: A large-scale retrospective cohort study applying a propensity score.

The Journal of thoracic cardiovascular surgery, 139(4):1001-6.

45. Tateishi M., Fukuyama Y., Hamatake M., et al. (1994). Skip

mediastinal lymph node metastasis in non‐small cell lung cancer. Journal of

surgical oncology, 57(3):139-42.

46. Li G-L., Zhu Y., Zheng W., et al. (2012). Analysis of factors

influencing skip lymphatic metastasis in pN 2 non-small cell lung cancer.

Chinese Journal of Cancer Research, 24(4):340-5.

47. Akçay O., Akçam Tİ., Kaya SO., et al. (2017). Skip metastasis in non-

small cell lung cancer: does it affect the prognosis. Turk Gogus Kalp Dama,

25:230-4.

48. Ilic N., Petricevic A., Arar D., et al. (2007). Skip mediastinal nodal

metastases in the IIIa/N2 non-small cell lung cancer. Journal of Thoracic

Oncology, 2(11):1018-21.

49. Zhao J., Li J., Li N., et al. (2018). Clinical significance of skipping

mediastinal lymph node metastasis in N2 non-small cell lung cancer. Journal

of thoracic disease, 10(3):1683.

50. Li X., Li X., Fu X., et al. (2019). Survival benefit of skip metastases in

surgically resected N2 non-small cell lung cancer: A multicenter

observational study of a large cohort of the Chinese patients. European

Journal of Surgical Oncology, 1874-81.

51. Wang L., Zhan C., Gu J., et al. (2019). Role of Skip Mediastinal

Lymph Node Metastasis for Patients With Resectable Non–small-cell Lung

Cancer: A Propensity Score Matching Analysis. Clinical lung cancer,

20(3):e346-e55.

52. Nirmal K. Veeramachaneni. (2019). Surgical Anatomy of the Lung.

Shields TW, editor. General Thoracic Surgery 8th, Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins, 262-84.

53. Belott P., Vieweg W., Alpert JS., et al. (1977). Single left pulmonary

vein with normal pulmonary venous drainage: association with partial

anomalous pulmonary venous return. Catheterization cardiovascular

diagnosis, 3(1):67-72.

54. Sugimoto S., Izumiyama O., Yamashita A., et al. (1998). Anatomy of

inferior pulmonary vein should be clarified in lower lobectomy. The Annals of

thoracic surgery, 66(5):1799-800.

55. Marom EM., Herndon JE., Kim YH., et al. (2004). Variations in

pulmonary venous drainage to the left atrium: implications for radiofrequency

ablation. Radiology, 230(3):824-9.

56. Galetta D., Veronesi G., Leo F., et al. (2006). Anomalous right upper

lobe venous drainage. The Annals of thoracic surgery, 82(6):2272-4.

57. Yoldas B., Gursoy S., (2014). A pulmonary vascular variation to be

considered in resective lung surgical procedures. The Annals of thoracic

surgery, 97(2):715.

58. Spaggiari L., Solli P., Leo F., et al. (2002). Anomalous segmental vein

for right upper lobe: an unusual anatomical variation. The Society of Thoracic

Surgeons, (74):267.

59. Nomori H., Ohtsuka T., Horio H., et al. (2003). Thoracoscopic

lobectomy for lung cancer with a largely fused fissure. Chest, 123(2):619-22.

60. Ali Mahtabifard, Robert J. McKenna. (2009). Video-Assisted Thoracic

Surgery for Wedge Resection, Lobectomy, and Pneumonectomy. Shields TW,

editor. General Thoracic Surgery 7th edition, New York: Lippincott Williams

& Wilkins, 523-31.

61. Pischik VG., (2014). Technical difficulties and extending the

indications for VATS lobectomy. J Thorac Dis, 6(Suppl 6):S623-30.

62. Kamiyoshihara M., Nagashima T., Igai H., et al. (2011). Video-assisted

thoracic lobectomy with bronchoplasty for lung cancer, with special reference

to methodology. Interactive cardiovascular thoracic surgery, 12(4):534-9.

63. Yan TD., (2014). Surgical atlas of thoracoscopic lobectomy and

segmentectomy. Annals of cardiothoracic surgery, 3(2):183.

64. Trần Minh Bảo Luân, Nguyễn Hoài Nam (2018). Đánh giá kết quả

phẫu thuật cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi.

Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, 23:97-103.

65. Đinh Văn Lượng, Dương Xuân Phương, Đinh Văn Tuấn, và cs. (2018).

Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi điều trị ung thư phổi

nguyên phát không tế bào nhỏ tại bệnh viện Phổi trung ương. Tạp chí Phẫu

thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, 23:8-16.

66. Casal RF., Vial MR., Miller R., et al. (2017). What exactly is a

centrally located lung tumor? Results of an online survey. Annals of the

American Thoracic Society, 14(1):118-23.

67. Gossot D. (2017). Atlas of endoscopic major pulmonary resections:

Springer.

68. McKenna Jr RJ., Houck W., Fuller CB., (2006). Video-assisted

thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. The Annals of

thoracic surgery, 81(2):421-6.

69. Flores RM., (2010). Video-assisted thoracic surgery (VATS)

lobectomy: focus on technique. World journal of surgery, 34(4):616-20.

70. Balsara KR., Balderson SS., D'Amico TA., (2010). Surgical techniques

to avoid parenchymal injury during lung resection (fissureless lobectomy).

Thoracic surgery clinics, 20(3):365-9.

71. Demmy TL., (2012). Video-atlas of thoracoscopic formal lung

resections emulating traditional open techniques. Annals of cardiothoracic

surgery, 1(1):88.

72. Hansen HJ., Petersen RH., (2012). Video-assisted thoracoscopic

lobectomy using a standardized three-port anterior approach-The Copenhagen

experience. Annals of cardiothoracic surgery, 1(1):70.

73. Hansen HJ., Petersen RH., Christensen M., (2011). Video-assisted

thoracoscopic surgery (VATS) lobectomy using a standardized anterior

approach. Surgical endoscopy, 25(4):1263-9.

74. Onaitis MW., Petersen RP., Balderson SS., et al. (2006). Thoracoscopic

lobectomy is a safe and versatile procedure: experience with 500 consecutive

patients. Annals of surgery, 244(3):420.

75. Kara HV., Balderson SS., D’Amico TA., (2014). Modified uniportal

video-assisted thoracoscopic lobectomy: Duke approach. The Annals of

thoracic surgery, 98(6):2239-41.

76. Rosen JE., Hancock JG., Kim AW., et al. (2014). Predictors of

mortality after surgical management of lung cancer in the National Cancer

Database. The Annals of thoracic surgery, 98(6):1953-60.

77. Allen MS., Darling GE., Pechet TT., et al. (2006). Morbidity and

mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung

cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial.

The Annals of thoracic surgery, 81(3):1013-20.

78. Byun CS., Lee S., Kim DJ., et al. (2015). Analysis of unexpected

conversion to thoracotomy during thoracoscopic lobectomy in lung cancer.

The Annals of thoracic surgery, 100(3):968-73.

79. Harpole Jr DH., DeCamp Jr MM., Daley J., et al. (1999). Prognostic

models of thirty-day mortality and morbidity after major pulmonary resection.

The Journal of thoracic cardiovascular surgery, 117(5):969-79.

80. Ziarnik E., Grogan EL., (2015). Postlobectomy early complications.

Thoracic surgery clinics, 25(3):355-64.

81. Steéphan F., Boucheseiche S., Hollande J., et al. (2000). Pulmonary

complications following lung resection: a comprehensive analysis of

incidence and possible risk factors. Chest, 118(5):1263-70.

82. Brunelli A., Xiume F., Al Refai M., (2006). Air leaks after lobectomy

increase the risk of empyema but not of cardiopulmonary complications: a

case-matched analysis. Chest, 130(4):1150-6.

83. Cerfolio RJ., Bass C., Katholi CR., (2001). Prospective randomized

trial compares suction versus water seal for air leaks. The Annals of thoracic

surgery, 71(5):1613-7.

84. Cerfolio RJ., Pickens A., Bass C., et al. (2001). Fast-tracking

pulmonary resections. The Journal of thoracic cardiovascular surgery,

122(2):318-24.

85. Mueller MR., Marzluf BA., (2014). The anticipation and management

of air leaks and residual spaces post lung resection. Journal of thoracic

disease, 6(3):271.

86. Droghetti A., Schiavini A., Muriana P., et al. (2006). Autologous blood

patch in persistent air leaks after pulmonary resection. The Journal of thoracic

cardiovascular surgery, 132(3):556-9.

87. Andreetti C., Venuta F., Anile M., et al. (2007). Pleurodesis with an

autologous blood patch to prevent persistent air leaks after lobectomy. The

Journal of thoracic cardiovascular surgery, 133(3):759-62.

88. Lang-Lazdunski L., Coonar AS., (2004). A prospective study of

autologous ‘blood patch’pleurodesis for persistent air leak after pulmonary

resection. European journal of cardio-thoracic surgery, 26(5):897-900.

89. Cerfolio RJ. (2001). The incidence, etiology, and prevention of

postresectional bronchopleural fistula. Seminars in thoracic and

cardiovascular surgery, Elsevier, 13(1):3-7.

90. Yamamoto R., Tada H., Kishi A., et al. (2000). Effects of preoperative

chemotherapy and radiation therapy on human bronchial blood flow. The

Journal of thoracic cardiovascular surgery, 119(5):939-45.

91. Deschamps C., Allen MS., Miller DL., et al. (2001). Management of

postpneumonectomy empyema and bronchopleural fistula. Seminars in

thoracic and cardiovascular surgery, Elsevier; 13(1): 13-9.

92. Romano PS., Mark DH., (1992). Patient and hospital characteristics

related to in-hospital mortality after lung cancer resection. Chest, 101(5):1332-7.

93. Schussler O., Alifano M., Dermine H., et al. (2006). Postoperative

pneumonia after major lung resection. American journal of respiratory

critical care medicine, 173(10):1161-9.

94. Sachdev G., Napolitano LM., (2012). Postoperative pulmonary

complications: pneumonia and acute respiratory failure. Surgical Clinics of

North America, 92(2):321-44.

95. Younes RN., Gross JL., Aguiar S., et al. (2002). When to remove a

chest tube?: A randomized study with subsequent prospective consecutive

validation. Journal of the American College of Surgeons, 195(5):658-62.

96. Cerfolio RJ., Bryant AS., (2008). Results of a prospective algorithm to

remove chest tubes after pulmonary resection with high output. The Journal

of thoracic cardiovascular surgery, 135(2):269-73.

97. Lloyd C., Sahn SA., (2002). Subarachnoid pleural fistula due to

penetrating trauma: case report and review of the literature. Chest,

122(6):2252-6.

98. Bjerregaard LS., Jensen K., Petersen RH., et al. (2014). Early chest

tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous

fluid production up to 500 ml/day. European Journal of Cardio-Thoracic

Surgery, 45(2):241-6.

99. Bryant AS., Minnich DJ., Wei B., et al. (2014). The incidence and

management of postoperative chylothorax after pulmonary resection and

thoracic mediastinal lymph node dissection. The Annals of thoracic surgery,

98(1):232-7.

100. Cho HJ., Kim DK., Lee GD., et al. (2014). Chylothorax complicating

pulmonary resection for lung cancer: effective management and pleurodesis.

The Annals of thoracic surgery, 97(2):408-13.

101. Roselli EE., Murthy SC., Rice TW., (2005). Houghtaling PL, Pierce

CD, Karchmer DP, et al. Atrial fibrillation complicating lung cancer

resection. The Journal of thoracic cardiovascular surgery, 130(2):438. e1-.

e9.

102. Frendl G., Sodickson AC., Chung MK., et al. (2014). 2014 AATS

guidelines for the prevention and management of peri-operative atrial

fibrillation and flutter (POAF) for thoracic surgical procedures. The Journal

of thoracic cardiovascular surgery, 148(3):e153.

103. Strand T-E., Rostad H., Damhuis RA., et al. (2007). Risk factors for

30-day mortality after resection of lung cancer and prediction of their

magnitude. Thorax, 62(11):991-7.

104. Amer Khalid, Khan Ali-Zamir, Vohra Hunaid A., (2011). Video-

assisted thoracic surgery of major pulmonary resections for lung cancer: the

Southampton experience. European journal of cardio-thoracic surgery,

39(2):173-9.

105. Trần Trọng Kiểm. (2017). Ung thư phổi - Phương pháp phẫu thuật nội

soi cắt thùy phổi, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

106. Amer K., Khan AZ., Parshad R., et al. (2018). VATS lymph node

dissection and staging: the Southampton experience. Video-assist Thorac

Surg, 3:25.

107. Hishida T., Miyaoka E., Yokoi K., et al. (2016). Lobe-specific nodal

dissection for clinical stage I and II NSCLC: Japanese multi-institutional

retrospective study using a propensity score analysis. Journal of Thoracic

Oncology, 11(9):1529-37.

108. Maniwa T., Kodama K., (2016). Has lobe-specific nodal dissection for

early-stage non-small lung cancer already become standard treatment?

Journal of thoracic disease, 8(9):2407.

109. Meng D., Zhou Z., Wang Y., et al. (2016). Lymphadenectomy for

clinical early-stage non-small-cell lung cancer: a systematic review and meta-

analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 50(4):597-604.

110. Villamizar NR., Darrabie MD., Burfeind WR., et al. (2009).

Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with

thoracotomy. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 138(2):419-

25.

111. Bendixen M., Jørgensen OD., Kronborg C., et al. (2016). Postoperative

pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic

surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer: a randomised

controlled trial. The Lancet Oncology, 17(6):836-44.

112. Tuminello S., Schwartz RM., Liu B., et al. (2018). Opioid use after

open resection or video-assisted thoracoscopic surgery for early-stage lung

cancer. JAMA oncology, 4(11):1611-3.

113. Moulla Y., Gradistanac T., Wittekind C., et al. (2019). Predictive risk

factors for lymph node metastasis in patients with resected non-small cell

lung cancer: a case control study. Journal of cardiothoracic surgery,

14(1):11.

114. Jia B., Chen B., Long H., et al. (2020). Tumor volume is more reliable

to predict nodal metastasis in non-small cell lung cancer of 3.0 cm or less in

the greatest tumor diameter. World Journal of Surgical Oncology, 18(1):1-9.

115. Luo T., Chen Q., Zeng J., (2020). Analysis of lymph node metastasis in

200 patients with non-small cell lung cancer. TRANSLATIONAL CANCER

RESEARCH, 9(3):1577-83.

116. Lee JG., Lee CY., Park IK., et al. (2008). Number of metastatic lymph

nodes in resected non–small cell lung cancer predicts patient survival. The

Annals of thoracic surgery, 85(1):211-5.

117. Tantraworasin A., Saeteng S., Siwachat S., et al. (2017). Impact of

lymph node management on resectable non-small cell lung cancer patients.

Journal of thoracic disease, 9(3):666.

118. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn, Trần Công Quyền. (2010). Phẫu thuật cắt

phổi ung thư nội soi lồng ngực hỗ trợ (VATS). Y học TP Hồ Chí Minh, 14:132-

119. Ngô Văn Hoàng Linh, Phạm Vinh Quang, Kiều Trung Thành. (2008).

Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi: Các trường hợp mổ thành công

đầu tiên tại Bệnh viện 103. Tạp chí Y - Dược học quân sự, 34:64-9.

120. Lê Ngọc Thành, Phạm Hữu Lư, Đỗ Tất Thành và cs. (2008). Cắt thùy

phổi qua phẫu thuật nội soi lồng ngực: nhân một trường hợp mổ thành công.

Tạp chí Y học Việt Nam, 2:443-8.

121. Trần Trọng Kiểm. (2016). Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi cắt

thùy phổi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Tạp chí Y dược lâm sàng

108, 11(3/2016):85-91.

122. Nguyễn Hoàng Bình, Vũ Hữu Vĩnh. (2018). Đánh giá nguyên nhân

chuyển mổ mở trong phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi. Tạp chí Phẫu thuật Tim

mạch và Lồng ngực Việt Nam, 23:32-8.

123. Lou F., Huang J., Sima CS., et al. (2013). Patterns of recurrence and

second primary lung cancer in early-stage lung cancer survivors followed

with routine computed tomography surveillance. The Journal of thoracic

cardiovascular surgery, 145(1):75-82.

124. Travis WD., Brambilla E., Nicholson AG., et al. (2015). The 2015

World Health Organization classification of lung tumors: impact of genetic,

clinical and radiologic advances since the 2004 classification. Journal of

thoracic oncology, 10(9):1243-60.

125. Travis WD., Brambilla E., Rami-Porta R., et al. (2008). Visceral

pleural invasion: pathologic criteria and use of elastic stains: proposal for the

7th edition of the TNM classification for lung cancer. Journal of Thoracic

Oncology, 3(12):1384-90.

126. Petrella F., Rizzo S., Radice D., et al. (2011). Predicting prolonged air

leak after standard pulmonary lobectomy: computed tomography assessment

and risk factors stratification. The surgeon, 9(2):72-7.

127. Dindo D., Demartines N., Clavien P-A., (2004). Classification of

surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336

patients and results of a survey. Annals of surgery, 240(2):205.

128. Pamela Samson, Graham A. Colditz (2019). Lung cancer:

Epidemiology and Carcinogenesis. Shields TW, editor. General Thoracic

Surgery, Philadelphia, 2297-325.

129. Đỗ Kim Quế, Đào Hồng Quân (2018). Vai trò phẫu thuật nạo hạch

trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ có hạch N2. Tạp chí Phẫu thuật

Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, 23:17-24.

130. Li S., Zhou K., Wang M., et al. (2018). Degree of pulmonary fissure

completeness can predict postoperative cardiopulmonary complications and

length of hospital stay in patients undergoing video-assisted thoracoscopic

lobectomy for early-stage lung cancer. Interactive cardiovascular thoracic

surgery, 26(1):25-33.

131. Buccheri G., Ferrigno D., (2004). Lung cancer: clinical presentation

and specialist referral time. European Respiratory Journal,, 24(6):898-904.

132. Nguyễn Minh Hải (2010). Nghiên cứu giá trị của CEA, TPS, P53,

EGFR trong định hướng chẩn đoán và tiên lượng ung thư phổi không tế bào

nhỏ, Luận án tiên sĩ Y học, Học viện quân y.

133. Nguyễn Khắc Kiểm (2016). Nghiên cứu nạo vét hạch theo bản đồ trong

phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I - II - IIIA, Luận

án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.

134. Tamura M., Matsumoto I., Saito D., et al. (2016). Lymph node ratio as

a prognostic factor in patients with pathological N2 non-small cell lung

cancer. World journal of surgical oncology, 14(1):295.

135. Phan Lê Thắng (2017). Nghiên cứu điều trị ung thư phổi không tế bào

nhỏ giai đoạn II, IIIA bằng phối hợp phẫu thuật triệt căn và hóa-xạ trị bổ trợ,

Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.

136. Hàn Thị Thanh Bình (2018). Nghiên cứu điều trị ung thư phổi không tế

bào nhỏ giai đoạn IIIB, IV bằng hóa trị phác đồ Ciplastin kết hợp Paclitaxel

hoặc Etoposide, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

137. Tammemagi CM., Neslund‐Dudas C., Simoff M., et al. (2004). Lung

carcinoma symptoms—An independent predictor of survival and an important

mediator of African‐American disparity in survival. Cancer, 101(7):1655-63.

138. Kozielski J., Kaczmarczyk G., Porębska I., et al. (2012). Lung cancer in

patients under the age of 40 years. Contemporary Oncology, 16(5):413.

139. Bao F., Yuan P., Yuan X., et al. (2014). Predictive risk factors for

lymph node metastasis in patients with small size non-small cell lung cancer.

Journal of thoracic disease, 6(12):1697.

140. Smeltzer MP., Faris N., Yu X., et al. (2016). Missed intrapulmonary

lymph node metastasis and survival after resection of non-small cell lung

cancer. The Annals of thoracic surgery, 102(2):448-53.

141. Vodicka J., Pesta M., Kulda V., et al. (2020). Prognostic Significance

of Lymph Node Examination by the OSNA Method in Lung Cancer

Patients—Comparison with the Standard Histopathological Procedure. Cells,

9(12):2611.

142. Sobin LH., (1999). Frequently asked questions regarding the

application of the TNM classification. Cancer, 85(6):1405-6.

143. Sioris T., Järvenpää R., Kuukasjärvi P., et al. (2003). Comparison of

computed tomography and systematic lymph node dissection in determining

TNM and stage in non-small cell lung cancer. European Journal of Cardio-

thoracic Surgery, 23(3):403-8.

144. Đoàn Thị Phương Lan (2015). Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị

của sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong

chẩn đoán các tổn thương dạng u ở phổi, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà

Nội.

145. Zhao F., Zhou Y., Ge P-F., et al. (2017). A prediction model for lymph

node metastases using pathologic features in patients intraoperatively

diagnosed as stage I non-small cell lung cancer. BMC cancer, 17(1):1-8.

146. Lampen-Sachar K., Zhao B., Zheng J., et al. (2012). Correlation

between tumor measurement on Computed Tomography and resected

specimen size in lung adenocarcinomas. Lung Cancer, 75(3):332-5.

147. De Leyn P., Lardinois D., Van Schil P., et al. (2007). European trends

in preoperative and intraoperative nodal staging: ESTS guidelines. Journal of

Thoracic Oncology, 2(4):357-61.

148. Liang W., He J., Shen Y., et al. (2017). Impact of examined lymph

node count on precise staging and long-term survival of resected non–small-

cell lung cancer: a population study of the US SEER database and a Chinese

multi-institutional registry. Journal of Clinical Oncology, 35(11):1162.

149. Wen Y-S., Xi K-X., Xi K-X., et al. (2018). The number of resected

lymph nodes is associated with the long-term survival outcome in patients

with T2 N0 non-small cell lung cancer. Cancer Management and Research,

10:6869.

150. Marc Riquet, Ciprian Pricopi (2019). Lymphatic of the Lung. Shields

TW, editor. General Thoracic Surgery 8th Edition, Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins, 285-7.

151. Netter FH (2014). Atlas of human anatomy, Professional Edition E-

Book: including NetterReference. com, Elsevier health sciences.

152. De Langen AJ., Raijmakers P., Riphagen I., et al. (2006). The size of

mediastinal lymph nodes and its relation with metastatic involvement: a meta-

analysis. European journal of cardio-thoracic surgery, 29(1):26-9.

153. Prenzel KL., Mo SP., Sinning JM., et al. (2003). Lymph node size and

metastatic infiltration in non-small cell lung cancer. Chest, 123(2):463-7.

154. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2011). CT ngực, Nhà xuất bản Y học,

Thành phố Hồ Chí Minh.

155. Ngô Quý Châu (2010). Ung thư phổi tiên phát. Bệnh hô hấp, Nhà xuất

bản giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 219-64.

156. Haruki T., Aokage K., Miyoshi T., et al. (2015). Mediastinal nodal

involvement in patients with clinical stage I non–small-cell lung cancer:

possibility of rational lymph node dissection. Journal of Thoracic Oncology,

10(6):930-6.

157. Seok Y., Yang HC., Kim TJ., et al. (2014). Frequency of lymph node

metastasis according to the size of tumors in resected pulmonary

adenocarcinoma with a size of 30 mm or smaller. Journal of Thoracic

Oncology, 9(6):818-24.

158. Cho S., Song IH., Yang HC., et al. (2013). Predictive factors for node

metastasis in patients with clinical stage I non-small cell lung cancer. The

Annals of thoracic surgery, 96(1):239-45.

159. Asamura H., Suzuki K., Kondo H., et al. (2000). Where is the boundary

between N1 and N2 stations in lung cancer? The Annals of thoracic surgery,

70(6):1839-46.

160. Bao F., Ye P., Yang Y., et al. (2014). Segmentectomy or lobectomy for

early stage lung cancer: a meta-analysis. European Journal of Cardio-

Thoracic Surgery, 46(1):1-7.

161. Manac’h D., Riquet M., Medioni J., et al. (2001). Visceral pleura

invasion by non-small cell lung cancer: an underrated bad prognostic factor.

The Annals of Thoracic Surgery, 71(4):1088-93.

162. Yu X., Li Y., Shi C., et al. (2018). Risk factors of lymph node

metastasis in patients with non‐small cell lung cancer≤ 2 cm in size: A

monocentric population‐based analysis. Thoracic Cancer, 9(1):3-9.

163. Liu M., Wigle D., Wampfler JA., et al. (2017). T category of non–small

cell lung cancer invading the fissure to the adjacent lobe. The Journal of

thoracic cardiovascular surgery, 154(5):1777-83. e3.

164. Haam SJ., Park IK., Paik HC., et al. (2012). T-stage of non-small cell

lung cancer directly invading an adjacent lobe. European journal of cardio-

thoracic surgery, 42(5):807-11.

165. Riquet M., Badoual C., Barthes FLP., et al. (2003). Visceral pleura

invasion and pleural lavage tumor cytology by lung cancer: a prospective

appraisal. The Annals of thoracic surgery, 75(2):353-5.

166. Bùi Chí Viết (2011). Phẫu thuật ung thư phổi nguyên phát không tế

bào nhỏ, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.

167. Cheng Z., Wang C., Ju S., et al. (2022). Correlation between

Characteristics of Lymph Node Metastasis and Prognosis of N1-N2 Stage

Non-small Cell Lung Cancer. Clin Surg, 3494(7):3494.

168. Suzuki K., Nagai K., Yoshida J., et al. (1999). Clinical predictors of N2

disease in the setting of a negative computed tomographic scan in patients

with lung cancer. The Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery,

117(3):593-8.

169. Sui X., Zhao H., Wang J., et al. (2015). Outcome of VATS lobectomy

for elderly non-small cell lung cancer: a propensity score-matched study.

Annals of Thoracic Cardiovascular Surgery, 15-00126.

170. Lee S., Lee JG., Lee CY., et al. (2016). Pulmonary fissure development

is a prognostic factor for patients with resected stage I lung adenocarcinoma.

Journal of surgical oncology, 114(7):848-52.

171. Menna C., De Falco E., Teodonio L., et al. (2019). Surgical wound-site

inflammation: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Interactive

cardiovascular thoracic surgery, 28(2):240-6.

172. Sawada S., Komori E., Yamashita M., (2009). Evaluation of video-

assisted thoracoscopic surgery lobectomy requiring emergency conversion to

thoracotomy. European journal of cardio-thoracic surgery, 36(3):487-90.

173. Puri V., Patel A., Majumder K., et al. (2015). Intraoperative conversion

from video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy to open thoracotomy: a

study of causes and implications. The Journal of thoracic cardiovascular

surgery, 149(1):55-62. e1.

174. Liu Y., Yu H., Wang Y., et al. (2020). Risk factors for conversion to

thoracotomy from video-assisted thoracoscopic surgery of lung cancer.

Laparoscopic, Endoscopic Robotic Surgery, 3(4):111-5.

175. Blasberg JD., Seder CW., Leverson G., et al. (2016). Video-assisted

thoracoscopic lobectomy for lung cancer: current practice patterns and

predictors of adoption. The Annals of thoracic surgery, 102(6):1854-62.

176. Bille A., Woo KM., Ahmad U., et al. (2017). Incidence of occult pN2

disease following resection and mediastinal lymph node dissection in clinical

stage I lung cancer patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,

51(4):674-9.

177. Agostini Paula J., Lugg Sebastian T., Adams Kerry., et al. (2018). Risk

factors and short-term outcomes of postoperative pulmonary complications

after VATS lobectomy. Journal of cardiothoracic surgery, 13(1):1-8.

178. Hattori A., Takamochi K., Kitamura Y., et al. (2019). Risk factor

analysis of cerebral infarction and clinicopathological characteristics of left

upper pulmonary vein stump thrombus after lobectomy. General thoracic

cardiovascular surgery, 67(2):247-53.

179. Yamamoto T., Suzuki H., Nagato K., et al. (2016). Is left upper

lobectomy for lung cancer a risk factor for cerebral infarction? Surgery today,

46(7):780-4.

180. Matsumoto K., Sato S., Okumura M., et al. (2018). Frequency of

cerebral infarction after pulmonary resection: a multicenter, retrospective

study in Japan. Surgery today, 48(5):571-2.

181. Li H., Hu H., Wang R., et al. (2015). Lung adenocarcinoma: are skip

N2 metastases different from non-skip? The Journal of thoracic

cardiovascular surgery, 150(4):790-5.

182. Guo D., Ni Y., Lv X., et al. (2016). Distribution and prognosis of

mediastinal lymph node metastases of nonsmall cell lung cancer. Journal of

cancer research therapeutics, 12(5):120.

183. Fukui T., Mori S., Yokoi K., et al. (2006). Significance of the number

of positive lymph nodes in resected non-small cell lung cancer. Journal of

Thoracic Oncology, 1(2):120-5.

184. Hu F., Lin C., Chu H., et al. (2021). Prognostic Value of Different N1

Lymph Node Zones in pN1M0 Non-Small Cell Lung Cancer: A Systematic

Review and Meta-Analysis. Scientifc Reports, https://doi.org/10.1038/s41598-

021-01136-2.

185. Uramoto H., Tanaka F., (2014). Recurrence after surgery in patients

with NSCLC. Translational lung cancer research, 3(4):242.

186. Boyd JA., Hubbs JL., Kim DW., et al. (2010). Timing of local and

distant failure in resected lung cancer: implications for reported rates of local

failure. Journal of Thoracic Oncology, 5(2):211-4.

187. Marty-Ané C-H., Canaud L., Solovei L., et al. (2013). Video-assisted

thoracoscopic lobectomy: an unavoidable trend? A retrospective single-

institution series of 410 cases. Interactive CardioVascular and Thoracic

Surgery, 17(1):36-43.

188. Shiono S., Abiko M., Sato T., (2011). Positron emission

tomography/computed tomography and lymphovascular invasion predict

recurrence in stage I lung cancers. Journal of Thoracic Oncology, 6(1):43-7.

T PHỤ LỤC 1

Thang điểm ASA

(American Society of Anesthesiologist – Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

Điểm ASA Mô tả

ASA 1 BN bình thường

ASA 2 BN có bệnh toàn thân nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và

sinh hoạt hàng ngày

ASA 3 BN có bệnh toàn thân ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày

ASA 4 BN có bệnh toàn thân ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày

ASA 5 BN có bệnh lý toàn thân nặng đe dọa tính mạng

ASA 6 BN chết não

(Nguồn: ASA physical status classification system. Anesthesiologists 2014.)

PHỤ LỤC 2

Thang điểm đau theo VAS (Visual Analog Scale)

Điểm đau Mô tả

Không đau 0

Đau rất nhẹ, hầu như không để ý 1

2 Đau nhẹ nhưng gây cảm giác khó chị và có thể có đau nhói

3 Đau nhẹ nhưng đáng chú ý và mất tập trung, tuy nhiên có thể

thích nghi

4 Đau vừa phải nhưng nếu tham gia hoạt động mạnh có thể được

bỏ qua trong một khoảng thời gian nhưng vẫn còn mất tập

trung

5 Đau vừa, liên tục không thể bỏ qua trong vài phút, nhưng vẫn

có thể hoạt động bình thường

6 Đau nhiều, liên tục ảnh hưởng đến hoạt động bình thường

hàng ngày, gây khó chịu, mất tập trung

7 Đau rất nhiều, chi phối giác quan, hạn chế thực hiện các hoạt

động bình thường hoặc duy trì các quan hệ xã hội. Gây trở

ngại cho giấc ngủ

8 Đau khủng khiếp, dữ dội, gây hạn chết hoạt động thể chất

9 Đau khủng khiếp không thể nói chuyện, gây khóc, rên rỉ không

kiểm soát được

10 Đau không chịu đựng được, phải nằm liệt giường và có thể gây

mê sảng

(Nguồn: Karen Lee Richards (2009), “Using the Pain Scale Effectively”,

http://www.healthcentral.com/chronic-pain/coping-403768-5_2.html)

PHỤ LỤC 3

Phân loại mô bệnh học UTP theo WHO 2015

Ung thư biểu mô tuyến Các u thần kinh nội tiết

UTBMT thể lepidic UTBM tế bào nhỏ

UTBMT thể túi nang UTBM tế bào nhỏ hỗn hợp

UTBMT thể nhú UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn

UTBMT thể vi nhú UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn

UTBMT thể đặc hỗn hợp

UTBMT nhầy xâm nhập Các u carcinoid

UTBMT thể keo U carcinoid điển hình

UTBMT thể bào thai U carcinoid không điển hình

UTBMT thể ruột Tổn thương tiền xâm nhập

UTBMT xâm nhập tối thiểu Quá sản tế bào thần kinh nội tiết ở

UTBMT tại chỗ phổi tự phát lan tỏa

Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô dạng sarcoma

UTBMV sừng hóa Các UTBM không phân loại khác

UTBMV không sừng hóa Các u type tuyến nước bọt

UTBMV dạng đáy Các u nhú

Tổn thương tiền xâm nhập Các u tuyến

UTBM tế bào vảy tại chỗ Các u trung mô

Ung thư biểu mô tế bào lớn Các u lympho-mô bào

Ung thư biểu mô tuyến vảy Các u có nguồn gốc lạc chỗ

Các u di căn

(Nguồn: Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG, et al. The 2015 World

Health Organization classification of lung tumors: impact of genetic, clinical

and radiologic advances since the 2004 classification. Journal of thoracic

oncology. 2015;10(9):1243-1260.)

PHỤ LỤC 4

Số TT:

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Số HS:

Tên đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội

soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ”

1. Họ tên: 2. Tuổi:

3. Giới tính: 0 – Nam □ 1 - Nữ □

4. Ngày mổ:

5. Giai đoạn trước mổ:

1 – IA □ 2 – IB □ 3 – IIA □

4 – IIB □ 5 – IIIA □ 6 – Chưa rõ □

6. Giai đoạn sau mổ:

1- IA □ 2-IB □ 3-IIA □ 4-IIB □ 5-IIIA □

7. Triệu chứng khởi phát

0 - Không có □ 1 - Đau ngực □ 2 - Ho khan □ 3 - Ho máu □

4 - Mệt mỏi □ 5 - Khó thở □ 6 - Sút cân □ 7 - Sốt □

8 - Ho đờm □ 9 – Khác □…………………..

8. Hạch trên CLVT:

0 – Không có hạch □ 1 – Có hạch □

9. Hạch trên PET/CT:

0 – Không tăng chuyển hóa FDG □ 1 – Tăng chuyển hóa FDG □

10. GPBL u sau mổ

1- Tuyến □ 2- Vảy □ 3-Tuyến – vảy □ 4 - Khác □

11. Vị trí khối u

1 - Trên phải □ 2 - Giữa phải □ 3 - Dưới phải □

4 - Trên trái □ 5 – Dưới trái □

12. Kích thước khối u: …………..cm

13. U xâm lấn

0 – Không □ 1 – Lá tạng □ 2 - Rãnh liên thùy □

14. Hạch nhóm 2- 4

- Số lượng…………

- Phân nhóm: 0 – Hạch ≤ 10mm □ Kích thước:……… mm 1 – Hạch > 10mm □