Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- LÊ HẢI SƠN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI, NẠO VÉT HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

Ngành/chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại lồng ngực Mã số: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2023

Công trình được hoàn thành tại

Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Trần Trọng Kiểm 2. PGS.TS. Mai Văn Viện

Phản biện:

1. 2. 3.

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 20..... Có thể tìm hiểu luận án tại:

1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

0

Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI

1. Đề tài đã xác định được tình trạng di căn hạch và mối liên quan giữa

di căn hạch với đặc điểm của khối u, đặc điểm của hạch; kết quả đó

góp phần dự báo khả năng di căn hạch giúp phẫu thuật viên có chiến

thuật nạo vét hạch trong mổ.

2. Đề tài đã bước đầu phân tích được mối liên quan giữa kết quả điều

trị với đặc điểm di căn hạch; từ đó có thể ứng dụng trong đánh giá,

tiên lượng và chỉ định các phương pháp điều trị bổ trợ cho bệnh nhân

sau mổ.

3. Đây là công trình đầu tiên tại Việt Nam công bố về nạo vét hạch

theo đặc trưng thùy với số lượng tương đối lớn (98 bệnh nhân), là cơ

sơ để so sánh, tham khảo với các phương pháp nạo vét hạch, lấy mẫu

hạch khác trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.

CẤU TRÚC LUẬN ÁN

Luận án gồm 126 trang, trong đó: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 38

trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết quả nghiên

cứu 25 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, hạn chế của nghiên

cứu 1 trang. Luận án có 41 bảng, 10 biểu đồ, 15 hình và 1 sơ đồ. Tài

liệu tham khảo gồm 188 tài liệu: 23 tài liệu tiếng Việt, 165 tài liệu

tiếng Anh.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư có độ ác tính cao với tỷ lệ mới mắc

và tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh lý ác tính cả ở Việt

Nam và trên thế giới. Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ

(UTPKTBN) được phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm, 5 năm

là 80,1% và 68,5%; thời gian sống thêm trung bình 146,47 tháng. Mổ

mở điều trị UTPKTBN là một can thiệp nặng nề với tỷ lệ tử vong trong

90 ngày sau mổ 5,9%. Gần đây, những nghiên cứu của Kent (2014),

Shah (2014), Adaichi (2017), Han (2018) đã chứng minh được việc

giảm mức độ xâm lấn từ mổ mở sang PTNS cắt thùy phổi và nạo vét

hạch hệ thống sang nạo vét hạch chọn lọc đang là một xu hướng được

áp dụng rộng rãi trong điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm. Tại Việt

Nam, các nghiên cứu về PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị

UTPKTBN đều tập trung vào đánh giá kết quả của phẫu thuật, khả

năng thực hiện kỹ thuật nội soi cắt thùy phổi, khả năng nạo vét hạch;

chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu tình trạng di căn hạch ở những BN

UTPKTBN và mối liên quan với kết quả điều trị bằng PTNS cắt thùy

phổi, nạo vét hạch. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên

cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy

phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ”

nhằm 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm di căn hạch trong ung thư phổi không tế bào nhỏ

được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Trung ương

Quân đội 108.

2

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN

1.1.3. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn UTP

1.1.3.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN

Hệ thống hạch được chia làm 14 nhóm, đánh số từ 1 đến 14, bên phải

đánh thêm phụ tố R, bên trái được đánh thêm phụ tố L sau số thứ tự.

1.1.3.2. Phân chia giai đoạn ung thư phổi theo TNM

Phân chia giai đoạn UTP dựa vào: đặc điểm của khối u nguyên

phát – T, sự xâm lấn của hạch – N và sự di căn xa – M.

- Đối với T: các yếu tố cấu thành phân loại T gồm kích thước,

tính chất xâm lấn các cấu trúc trung tâm/trung thất hay ngoại vi; kích

thước là yếu tố chính để phân loại T. Khối u được chia thành: T0; Tis;

T1: chưa xâm lấn, đường kính ≤ 3cm (T1a ≤ 1cm < T1b ≤ 2cm < T1c

≤ 3cm); T2: đường kính 3cm đến ≤ 5cm hoặc xâm lấn màng phổi tạng,

phế quản chính (chưa tới carina), xẹp phổi đến rốn phổi (3cm < T2a ≤

4cm < T2b ≤ 5cm); T3: khối u có đường kính từ 5cm đến ≤ 7cm/ xâm

lấn thành ngực, màng ngoài tim, thần khinh hoành/có nốt khác ở cùng

thùy; T4: khối u có đường kính > 7cm hoặc xâm lấn trung thất, cơ

hoành, mạch máu lớn, thần kinh quặt ngược, carina, khí quản, thực

quản, cột sống hoặc có nốt ở thùy khác cùng bên.

- Đối với N: Nx (không xác định được hạch vùng); N0 (không

có di căn hạch vùng); N1 (di căn các hạch nhóm 10 đến 14 cùng bên

khối u); N2 (di căn các hạch nhóm 2 đến 9 cùng bên khối u); N3 (di

căn hạch nhóm 1 hoặc các hạch nhóm 2 đến 9 đối bên).

- Đối với M: M0 (không có di căn xa); M1a: tràn dịch màng

phổi, màng tim ác tính hoặc nốt màng phổi, màng tim hoặc nốt ở thùy

3

phổi đối bên; M1b: có di căn đơn độc ngoài lồng ngực; M1c: có di căn

nhiều vị trí ngoài lồng ngực ở một hoặc nhiều cơ quan.

Dựa trên sự tổ hợp các yếu tố T, N, M; UTP được chia thành

các giai đoạn cụ thể như sau:

- Giai đoạn 0 (T0-isN0M0)

- Giai đoạn IA (T1abcN0M0); IB (T2aN0M0)

- Giai đoạn IIA (T2bN0M0); IIB (T1abc-T2abN1M0; T3N0M0)

- Giai đoạn IIIA (T1abc-T2abN2M0; T3N1M0; T4N0-N1M0); IIIB

(T1abc-T2abN3M0; T3-T4N2M0); IIIC (T3-T4N3M0)

- Giai đoạn IVA (bất kỳ T, bất kỳ N, M1ab); IVB (bất kỳ T, bất kỳ N,

M1c)

1.2. Các hình thái di căn hạch

1.2.1. Di căn hạch theo đặc trưng thùy

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tình trạng di căn hạch

theo đặc trưng thùy. Asamura (1999) thấy u thùy trên phổi phải thường

di căn tới nhóm hạch nhóm 2R – 4 (98,1%); u thùy giữa phổi phải

thường di căn tới hạch nhóm 7 (88%) và hạch nhóm 2R - 4 (75%); u

thùy dưới phổi phải thường di căn tới hạch nhóm 7 (59%); u thùy trên

phổi trái thường di căn tới hạch nhóm 5 (59%), nhóm 6 (32%); u thùy

dưới phổi trái thường di căn tới hạch nhóm 7 (58%). Wantanabe

(2005) cho rằng u thùy trên phổi phải ít di căn hạch nhóm 7 (18%); u

thùy trên phổi trái ít di căn hạch nhóm 7 (6%) nếu hạch nhóm 5 và

nhóm 6 âm tính.. Tuy nhiên, nhiều tác giả lại cho rằng vẫn có một tỷ

lệ di căn hạch không theo đặc trưng thùy trong UTPKTBN. Zhang

(2019), Ding (2018) thấy rằng tỷ lệ di căn tới các nhóm hạch không

theo đặc trưng thùy thấp (0,4% - 2,15%) nếu các hạch theo đặc trưng

thùy âm tính.

4

1.2.2. Di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự

Di căn hạch nhảy cóc là di căn hạch chặng N2 mà không có di

căn hạch chặng N1. Di căn hạch tuần tự là di căn cả hai chặng hạch

N1 và N2. Di căn nhảy cóc và di căn tuần tự trong di căn hạch chặng

N2 có mối liên quan với các típ giải phẫu bệnh lý, đặc điểm của khối

u, là yếu tố tiên lượng trong UTPKTBN. Nghiên cứu của Ilic (2007)

và Zhao (2018) cho thấy di căn nhảy cóc ở nhóm ung thư biểu mô

(UTBM) vảy cao hơn nhóm UTBM tuyến. Các tác giả đều khuyến cáo

đối với UTBM vảy, cần nạo vét hạch chặng N2 kể cả không có hạch

chặng N1. Theo Gui-Long Li (2012), di căn nhảy cóc có mối tương

quan thuận với kích thước khối u nguyên phát. Xin Li (2019) hồi cứu

2653 BN có di căn hạch chặng N2, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1 - 2 - 3

năm ở nhóm di căn hạch nhảy cóc cao hơn nhóm di căn hạch tuần tự.

1.3. Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

1.3.2. Chỉ định PTNS điều trị UTPKTBN

Đồng thuận về chỉ định PTNS điều trị UTPKTBN: giai đoạn I,

II, IIIA với u ngoại vi có kích thước ≤ 7cm; chưa xâm lấn thành ngực,

trung thất, cơ hoành, rốn phổi. BN chưa được hóa trị, xạ trị, phẫu thuật.

1.3.3. Các đường vào trong PTNS điều trị UTPKTBN

- Quan điểm nhiều đường vào của Dominique Gossot, McKenna,

D’Amico, Demy được áp dụng rộng rãi vì có nhiều ưu điểm:

+ Đường vào trực tiếp vào vị trí rốn phổi và rãnh liên thùy.

+ Vị trí PTV và vị trí đường vào thuận lợi nếu chuyển mổ mở.

+ Có thể thực hiện kỹ thuật ở các thùy như nhau.

+ Dễ dàng bộc lộ trường mổ bằng đè phổi thay vì phải sử dụng

kẹp phổi để kéo nhu mô

5

- PTNS lồng ngực 2 đường vào: thách thức lớn nhất của kỹ thuật này

là thiếu đường tiếp cận từ phía sau.

- PTNS lồng ngực 1 lỗ: được Rocco thực hiện lần đầu tiên vào năm

2004, tác giả sử dụng 1 đường vào 3 – 5cm tại liên sườn 5 đường nách

trước. Kỹ thuật này có hai nhược điểm chính: camera và dụng cụ có

sự xung đột nhau và ống dẫn lưu sẽ đặt trực tiếp qua đường vào.

1.3.4. Tai biến – biến chứng của PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch

- Chảy máu trong mổ: thường chuyển mổ mở khi mất máu > 692,8mL..

- Chảy máu sau mổ: tỷ lệ chảy máu cần truyền máu sau mổ là 2,4%;

tỷ lệ cần mổ lại cầm máu là 1,5%.

- Rò khí kéo dài: thường gặp. Có thể điều trị bảo tồn (hút liên tục bình

dẫn lưu, tập thở) hoặc phẫu thuật đóng lỗ rò.

- Rò phế quản – màng phổi.

- Suy hô hấp: thường xảy ra trong 3 ngày đầu sau mổ, tỷ lệ 20% -30%.

- Dịch dẫn lưu số lượng lớn

- Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi

- Biến chứng tim mạch: tỷ lệ 20%, thường xuất hiện trong vòng 3 ngày

sau mổ, 95% số BN tự hết loạn nhịp trong vòng 7 ngày.

- Tử vong chu phẫu

- Gieo rắc tế bào ung thư vào vết mổ

1.4. Quan điểm nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN

1.4.1. Các khái niệm về nạo vét hạch

- Nạo vét hạch là lấy bỏ toàn bộ hạch vùng cùng với tổ chức mỡ quanh

hạch. Lấy mẫu hạch là lấy bỏ các hạch bất thường riêng lẻ.

- Về số lượng hạch cần nạo vét, theo Adachi:

+ Nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch chặng N1.

+ Nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch chặng N2.

6

+ Nạo vét được tổng số tối thiểu 6 hạch hoặc 6 nhóm hạch.

- Một số khái niệm về lấy mẫu hạch và nạo vét hạch:

+ Lấy mẫu hạch chọn lọc: chỉ lấy những hạch nghi ngờ. + Lấy mẫu hạch gác: sử dụng 99Tc xác định hạch gác, làm sinh

thiết lạnh hạch gác, nếu âm tính thì không vét những hạch còn lại.

+ Lấy mẫu hạch hệ thống: lấy 1 - 2 hạch nghi ngờ ở mỗi nhóm,

tổng số hạch cần lấy ≥ 6 hạch, không nhất thiết lấy hạch nhóm 7.

+ Nạo vét hạch hệ thống: nạo vét ≥ 2 hạch trong mỗi nhóm hạch,

≥ 3 nhóm (tổng số hạch ≥ 6 hạch) và luôn nạo vét hạch nhóm 7.

+ Nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy: nạo vét ≥ 6 hạch

ở 2 chặng hạch căn cứ vị trí khối u.

+ Nạo vét hạch mở rộng: vét hạch rộng rãi cả hai bên lồng ngực.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm các BN UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA theo phân loại của

Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới phiên bản 8, được chỉ định PTNS

cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 16/05/2017

đến 31/03/2021.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

BN được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu khi thỏa mãn tất cả các

yếu tố sau:

- BN được chẩn đoán UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA theo phân

loại của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới phiên bản 8 được dựa vào

LS, CLVT, cộng hưởng từ (CHT), nội soi phế quản, sinh thiết kim

nhỏ, sinh thiết lạnh có chẩn đoán tế bào học trước mổ và kết quả giải

phẫu bệnh sau mổ là UTPKTBN

7

- Được chỉ định PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch với: số lượng

≥ 6 hạch, số nhóm hạch ≥ 3 nhóm ở 2 chặng N1 và N2.

- BN đồng ý nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- UTPKTBN giai đoạn IIB, IIIA có phân loại u T3 xâm lấn

thành ngực hoặc T4; BN đã được điều trị hóa – xạ trị tiền phẫu; toàn

thân và hô hấp không đủ điều kiện phẫu thuật.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, không đối chứng

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: tối thiểu là 82 BN

2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1. Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật

Khám bệnh, làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai

đoạn (theo phân loại lần thứ 8 của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới).

2.2.4.2. Thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

- Tiến hành PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch theo quy trình

được áp dụng tại Bệnh viện TƯQĐ 108 (trình bày tại mục 2.2.5).

- Thu thập các dữ liệu: đặc điểm khối u, đặc điểm hạch, ghi nhận

tai biến trong mổ và nguyên nhân chuyển mổ mở (nếu có)…

2.2.4.3. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu

- Theo dõi: tri giác; chỉ số huyết động; chỉ số hô hấp; dẫn lưu khoang

màng phổi, phát hiện và xử trí các biến chứng.

- Giảm đau sau mổ.

2.2.4.4. Theo dõi và điều trị sau khi bệnh nhân ra viện

- Điều trị sau khi BN ra viện căn cứ giai đoạn.

- Quy trình khám và xét nghiệm khi BN tái khám như sau:

8

+ Khám bệnh đánh giá tình trạng toàn thân, các triệu chứng LS.

+ Xét nghiệm cận LS: CLVT lồng ngực có cản quang, siêu âm

ổ bụng, CHT sọ não, xạ hình xương.

+ Với các BN không tuân thủ lịch khám bệnh, thông tin sử dụng

để nghiên cứu sẽ lấy đến lần khám cuối cùng của BN.

2.2.5. Quy trình PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện

TƯQĐ 108

2.2.5.1. Chỉ định phẫu thuật

- Chỉ định PTNS cắt thùy phổi: UTPKTBN giai đoạn I, II,

IIIA với u ở ngoại vi, đường kính u ≤ 7cm, chưa xâm lấn thành ngực,

trung thất, mạch máu lớn, khí quản, thực quản…

- Chỉ định nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy: áp dụng chỉ

định của Adachi

+ Giai đoạn lâm sàng T1N0M0; T1N1M0; T2N0M0; T2N1M0:

• U thùy trên phổi phải: nạo vét hạch nhóm 2, 4.

• U thùy giữa phổi phải: nạo vét hạch nhóm 2, 4, 7, 8, 9.

• U thùy trên phổi trái: nạo vét hạch nhóm 4, 5, 6.

• U thùy dưới hai phổi: nạo vét hạch nhóm 7, 8, 9.

• Ngoài ra, nạo vét các nhóm hạch khác nếu xác định được trên

CLVT lồng ngực /PET-CT trước mổ và/hoặc xác định được trong mổ.

+ Với những BN có khối u > 5cm hoặc có hạch N2 trên LS:

• U phổi phải: nạo vét hạch nhóm 2, 4, 7, 8, 9.

• U phổi trái: nạo vét hạch nhóm 5, 6, 7, 8, 9.

+ Nạo vét hạch chặng N1 đối với tất cả các vị trí khối u.

2.2.5.2. Vô cảm và tư thế bệnh nhân

- Vô cảm: gây mê thông khí chọn lọc 1 phổi bằng ống NKQ 2 nòng

- Tư thế: nghiêng 90 độ về phía đối diện.

9

2.2.5.3. Các bước thực hiện phẫu thuật

PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch theo Dominique Gossot:

- Bước 1: đặt các đường vào

- Bước 2: kiểm tra, đánh giá tổn thương

- Bước 3: cắt thùy phổi và nạo vét hạch

- Bước 4: đóng vết mổ và xử lý bệnh phẩm

2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.6.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: tuổi, giới, giai đoạn

bệnh, kết quả giải phẫu bệnh.

2.2.6.2. Các biến số liên quan đến tình trạng di căn hạch

- Nhóm hạch; kích thước hạch (mm - đo đường kính trục ngắn

của hạch); tính chất vỏ hạch trên LS (vỏ rõ – phá vỡ vỏ).

- Tình trạng di căn hạch: không di căn hạch và có di căn hạch.

- Mối liên quan di căn hạch với đặc điểm u, đặc điểm hạch.

2.2.6.3. Các biến số liên quan đến kết quả phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật (phút); thời gian dẫn lưu khoang màng

phổi (ngày).

- Chuyển mổ mở; tai biến trong mổ; biến chứng sau mổ.

- Kết quả sớm sau mổ: theo phân loại của Dino (2004).

- Tái phát/di căn sau mổ: đánh giá tái phát theo Lou (2013); liên

quan với số lượng - số nhóm hạch di căn, kích thước khối u.

- Sống thêm toàn bộ: thời gian sống thêm, xác suất sống thêm

theo thời gian, liên quan với giai đoạn bệnh, số lượng - số nhóm hạch

di căn, kích thước khối u.

10

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng Chặng hạch Chặng N2 % n n % 68 69,4

30 30,6 Có di căn hạch Không di căn hạch N0) Chặng N1 Chặng N2 nhảy cóc Chặng N2 tuần tự Bảng 3.8. Di căn hạch theo chặng (n = 98) Chung % n 69,4 68 10,2 10 9,2 9 11,2 11 100 98 45,0 55,0 100 9 11 20 Tổng 98 100

Tỷ lệ di căn hạch là 30,6%; chặng N1 là 10,2%; chặng N2 tuần

tự là 11,2%; chặng N2 nhảy cóc là 9,2%.

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch (n = 1121) p Có di căn

0,237

Kích thước ≤ 10mm > 10mm Tổng Không di căn % 80,4 61,4 66,2 Số hạch 226 516 742 Số hạch 55 324 379 % 19,6 38,6 33,8

Tỷ lệ di căn ở nhóm hạch > 10mm (38,6%) cao hơn nhóm hạch

≤ 10mm (19,6%), p = 0,237.

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đặc điểm vỏ hạch và di căn hạch

(n = 1121) Có di căn p

< 0,001 Đặc điểm vỏ hạch Bình thường Phá vỡ vỏ Tổng Không di căn % 82,8 27,2 66,2 Số hạch 651 91 742 Số hạch 135 244 379 % 17,2 72,8 33,8

Tỷ lệ di căn ở nhóm hạch phá vỡ vỏ (72,8%) cao hơn nhóm hạch

vỏ bình thường (17,2%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <

0,001.

11

p

0,59

0,008 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vị trí khối u và di căn hạch (n = 98) Vị trí vùng hạch Trung thất trên Trung thất dưới

Hạch N1 0,17 Thùy trên (+) (-) 7 39 15,2 84,8 0 17 0,0 8 15,7 n % n % 100,0 n % Thùy giữa (+) (-) 1 4 20,0 80,0 0 4 0,0 100,0 1 4 20,0 80,0 Thùy dưới (+) (-) 1 15 11,3 93,8 11 24 31,4 68,6 12 24 33,3 66,7 43 84,3

U thùy trên và thùy giữa không di căn hạch vùng trung thất dưới.

Tỷ lệ u thùy dưới có di căn hạch vùng trung thất trên là 11,3%.

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch (n = 98)

≤ 3cm Chặng hạch di căn

p 0,046

Không di căn Di căn chặng N1 Di căn chặng N2 Tổng Kích thước khối u > 3 – 5cm % n 55,6 15 14,8 4 29,6 8 100,0 27 % 74,6 6,4 19,0 100,0 > 5 – 7cm % n 75,0 6 25,0 2 0,0 0 100,0 8 n 47 4 12 63

Tỷ lệ di căn hạch chặng N1 và di căn hạch chặng N2 tăng tỷ lệ

thuận với sự tăng dần của kích thước khối u; p = 0,046.

Bảng 3.22. Tai biến – biến chứng (n = 98)

Tai biến – biến chứng Số BN %

Tai biến

Tổng Số BN % 98,0 2,0 100,0 84,7 96 2 98 83

15 15,3

Biến chứng Không có tai biến Tổn thương mạch máu Tổng Không có biến chứng TDMP sau rút dẫn lưu Rò khí kéo dài Xẹp phổi Tim mạch Tổng 98 100,0 98,0 2,0 100,0 84,7 5,1 8,2 1,0 1,0 100,0 96 2 98 83 5 8 1 1 98

12

Tỷ lệ tai biến tổn thương mạch máu 2,0%; tỷ lệ biến chứng

15,3%; rò khí kéo dài là biến chứng thường gặp nhất 8,2%.

Bảng 3.23. Xác suất và thời gian sống thêm (n = 98)

Thời gian theo dõi (tháng) Số BN tử vong Xác suất sống thêm Thời gian sống trung bình (tháng)

43,2 ± 1,6 KTC 95%: 40,1 – 46,3 (7- 52 tháng) 12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng 3 9 18 21 0,97 0,89 0,70 0,62

Thời gian sống thêm trung bình 43,2 ± 1,6 tháng; xác suất sống

thêm ở thời điểm sau mổ 12 tháng là 0,97; sau mổ 48 tháng là 0,62.

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa sống thêm và giai đoạn bệnh sau mổ

(n = 98)

p

Tử vong Trung bình (tháng) KTC 95% (tháng) Giai đoạn bệnh sau mổ Xác suất sống thêm theo thời gian 36 24 tháng tháng 12 tháng 48 tháng

IA 4/37 1,0 0,96 0,78 0,78

IB 2/19 1,0 0,88 0,88 0,88 0,03

IIA+IIB 6/20 0,95 0,77 0,54 0,54

IIIA 9/22 0,90 0,90 0,51 0,21 47,5 ± 2,1 46,1 ± 2,6 37,0 ± 3,5 36,4 ± 3,3 43,4 – 51,5 41,1 – 51,2 30,1 – 43,9 30,0 – 42,8

Nhận xét: Xác suất sống thêm toàn bộ theo thời gian có sự

khác biệt giữa các giai đoạn bệnh sau mổ; sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê p = 0,03.

13

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sống thêm và số lượng hạch di căn (n = 98)

p Xác suất sống thêm theo thời gian

Tử vong Trung bình (tháng) KTC 95% (tháng) 12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng

9/68 1,0 0,90 0,82 0,78 0,002

2/8 0,88 0,88 0,88 0,44

10/22 0,90 0,84 0,29 - Số lượng hạch di căn 0 hạch 1 hạch ≥ 2 hạch 46,5 ± 1,7 42,4 ± 5,5 31,3 ± 2,3 43,2 – 49,7 31,7 – 53,2 26,9 – 35,7

Nhóm BN di căn ≥ 2 hạch có xác xuất sống thêm toàn bộ theo

thời gian thấp hơn nhóm BN có di căn 1 hạch hoặc không có di căn

hạch; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002.

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa sống thêm và số nhóm hạch di căn (n = 98)

p Xác suất sống thêm theo thời gian

Tử vong Trung bình (tháng) KTC 95% (tháng) 12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng

9/68 1,0 0,90 0,82 0,78 0,005 5/14 0,93 0,85 0,51 0,26

7/16 0,86 0,86 0,39 - Số nhóm hạch di căn 0 nhóm 1 nhóm ≥ 2 nhóm 46,5 ± 1,7 37,5 ± 4,3 31,5 ± 2,8 43,2 – 49,7 29,1 – 45,9 25,9 – 37,1

Nhận xét: Nhóm BN di căn ≥ 2 nhóm có xác suất sống thêm

theo thời gian thấp hơn nhóm BN có di căn 1 nhóm hạch hoặc không

có di căn hạch; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005.

14

Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số lượng hạch di căn

(n = 98)

Đặc điểm tái phát - di căn xa Tổng p

0,003 Không tái phát - di căn xa Có tái phát – di căn xa

Tổng Số BN % Số BN % Số BN % Số lượng hạch di căn 0 hạch 1 hạch ≥ 2 hạch 5 62,5 3 37,5 8 8,2 51 75,0 17 25,0 68 69,4 8 36,4 14 63,6 22 22,4 64 65,3 34 34,7 98 100,0

Nhận xét: BN di căn ≥ 2 hạch có tỷ lệ tái phát – di căn xa cao

nhất 63,6%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,003.

Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số nhóm hạch di căn

(n = 98) Số nhóm hạch di căn Tổng p Đặc điểm tái phát – di căn xa 1 nhóm ≥ 2 nhóm

0,008 Không tái phát - di căn xa Có tái phát – di căn xa

Tổng Số BN % Số BN % Số BN % 0 nhóm 51 75,0 17 25,0 68 69,4 7 50,0 7 50,0 14 14,3 6 37,5 10 62,5 16 16,3 64 65,3 34 34,7 98 100,0

Nhận xét: BN di căn ≥ 2 nhóm hạch có tỷ lệ tái phát – di căn

xa cao nhất 62,5%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.

15

Chương 4

BÀN LUẬN

4.2. Đặc điểm di căn hạch

4.2.1. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm hạch

4.2.1.1. Tỷ lệ di căn chung

Tỷ lệ di căn hạch 30,6% trong đó di căn hạch chặng N1 10,2%,

chặng N2 nhảy cóc 9,2%, chặng N2 tuần tự 11,2%. Hiện tượng di căn

nhảy cóc là kết quả của sự dẫn lưu bạch huyết qua đường màng phổi:

bạch huyết dẫn lưu theo hướng ngoại vi bỏ qua các chặng hạch N1.

Đặc điểm di căn nhảy cóc và di căn tuần tự được đề cập đến trong

nhiều nghiên cứu như nghiên cứu của Nguyễn Khắc Kiểm (2016),

Trần Minh Bảo Luân (2018), Bao (2014), Tamura (2016), Moulla

(2019). Kết quả nghiên cứu chúng tôi thu được tương đồng với các

nghiên cứu của Nguyễn Khắc Kiểm, Trần Minh Bảo Luân, Tamura và

Moulla; cao hơn trong nghiên cứu của Bao. Sự khác biệt giữa các

nghiên cứu có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau. Bao chỉ lựa

chọn những BN có khối u kích thước ≤ 1cm; Nguyễn Khắc Kiểm phẫu

thuật cho các BN có đường kính khối u lớn nhất 110mm; Moulla lựa

chọn những BN có khối u đến T4; Trần Minh Bảo Luân lựa chọn u có

đường kính < 5cm; Tamura chọn những khối u đến T3.

4.2.1.2. Di căn hạch theo kích thước và đặc điểm vỏ hạch

- Di căn hạch theo kích thước hạch

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ di căn ở nhóm hạch có đường kính

> 10mm cao hơn so với tỷ lệ di căn ở hạch có đường kính ≤ 10mm

(38,6% so với 19,6%; p = 0,237). Trong một số nghiên cứu, nguy cơ

di căn hạch tỷ lệ thuận với sự tăng kích thước hạch. Nguyễn Khắc

Kiểm (2016) nghiên cứu 282 BN thấy tỷ lệ di căn hạch ở các nhóm

16

hạch có đường kính ≤ 10mm, 10 – 15mm, 15 – 20mm, >20mm lần

lượt là 23,7%; 41,4%; 72,4% và 100%. Tương tự, tổng hợp 14 báo cáo

của De Langen (2006) thấy tỷ lệ di căn 9 - 42% đối với hạch có đường

kính 10 – 15mm; 19 – 75% đối với hạch có đường kính 16 – 20mm và

27 – 100% đối với hạch có đường kính > 20mm. Tuy nhiên, nếu chỉ

căn cứ vào kích thước hạch để tiên lượng khả năng di căn hạch và khả

năng nạo vét hạch sẽ không đảm bảo tính chính xác. Prezel (2003)

nghiên cứu 2891 hạch ở 256 BN UTPKTBN được phẫu thuật thấy

hạch có đường kính > 10mm, tỷ lệ không di căn hạch là 70% (534/754

hạch); ngược lại, hạch có đường kính ≤ 10mm, tỷ lệ di căn hạch là

8,4% (180/2133 hạch). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ

lệ di căn ở nhóm hạch có đường kính > 10mm không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p = 0,237) so với tỷ lệ di căn ở nhóm hạch có

đường kính ≤ 10mm. Theo chúng tôi, sự phì đại hạch ở BN UTPKTBN

có thể liên quan đến những bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp

tính hoặc mạn tính với biểu hiện lâm sàng như sốt (2,0%), ho đờm

(6,1%).

- Di căn theo đặc điểm vỏ hạch

Bảng 3.10 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa di căn

hạch và đặc điểm vỏ hạch: trong tổng số 1121 hạch nạo vét được, tỷ

lệ di căn hạch ở nhóm hạch có phá vỡ vỏ là 72,8% cao hơn có ý nghĩa

thống kê so với nhóm hạch có vỏ hạch bình thường 17,2% (p < 0,001).

Một số tác giả cho rằng hạch nghi ngờ di căn trên CLVT lồng ngực

cần có đầy đủ các đặc điểm: hạch > 1cm (theo đường kính trục ngắn)

có hoại tử trung tâm và tính chất vỏ không bình thường (mất ranh giới,

thâm nhiễm mỡ).

17

Về LS, đặc điểm của hạch (tính chất vỏ hạch, sự xâm lấn của

hạch…) là yếu tố quan trọng hơn kích thước trong việc định hướng

hạch lành tính hay ác tính.

Khi phân tích về yếu tố nguy cơ di căn hạch theo tính chất vỏ

hạch, chúng tôi thấy tỷ lệ di căn hạch ở nhóm vỏ hạch không rõ cao

hơn 15 lần so với nhóm vỏ hạch rõ (OR 15,0; KTC 95%: 4,54 – 49,77;

p < 0,001). Như vậy, trong phẫu thuật, dấu hiệu hạch phá vỡ vỏ là một

chỉ điểm có ý nghĩa nghi ngờ hạch di căn, vì thế, trong mổ cần kiểm

tra và chú trọng vét những hạch có tính chất vỏ không rõ để hạn chế

tối đa nguy cơ tồn dư tế bào ung thư sau mổ.

4.2.2. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u

4.2.2.1. Di căn hạch theo vị trí khối u

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.11 cho thấy:

Tỷ lệ u thùy trên hai phổi di căn tới hạch trung thất trên (nhóm

2*- 4, nhóm 5 – 6) chiếm 15,2%; không di căn nhóm hạch trung thất

dưới (nhóm 8 – 9) và hạch dưới carina (nhóm 7); di căn tới hạch chặng

N1 chiếm 15,7%.

Tỷ lệ u thùy dưới hai phổi di căn tới hạch trung thất dưới (nhóm

7, nhóm 8 – 9) là 31,4%; di căn tới hạch trung thất trên là 11,3%; di

căn tới hạch chặng N1 là 33,3%.

U thùy giữa không di căn tới hạch hạch trung thất dưới. Tỷ lệ di

căn của u thùy giữa tới hạch trung thất trên là 20,0% tương đương tỷ

lệ di căn tới hạch chặng N1 (20,0%).

Đặc trưng di căn hạch theo vị trí khối u được đề cập trong

nghiên cứu của Liang (2018) trên 4511 BN như sau: u thùy trên phổi

phải thường di căn hạch nhóm 4R 21,5%, nhóm 2R 15,0%; u thùy giữa

phổi phải di căn nhóm 7 21,1%, nhóm 3 20,0%, nhóm 2R-4R 15,0%;

18

u thùy dưới phổi phải di căn nhóm 7 24,1%; u thùy trên phổi trái di

căn nhóm 5 22,2%, nhóm 6 19,5%, nhóm 4L 12,0%; u thùy dưới phổi

trái di căn nhóm 7 21,7%.

Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như tác giả

khác đều cho thấy: u thùy trên thường di căn hạch trung thất trên, ít di

căn hạch trung thất dưới; u thùy dưới thường di căn hạch trung thất

dưới, tuy nhiên vẫn có di căn hạch trung thất trên; u thùy giữa phổi

phải thường di căn hạch trung thất trên và dưới carina, ít di căn hạch

trung thất dưới.

4.2.2.2. Di căn hạch theo kích thước khối u

Kết quả từ bảng 3.12 cho thấy nhóm u có đường kính ≤ 3cm có

tỷ lệ di căn hạch chặng N1 là 6,4%, di căn hạch chặng N2 19,0%;

nhóm u có đường kính >3 – 5cm có tỷ lệ di căn hạch chặng N1 là

14,8%, di căn hạch chặng N2 là 29,6%; nhóm u có đường kính >5 –

7cm có tỷ lệ di căn hạch chặng N1 là 25,0%, không có di căn chặng

N2 (giai đoạn IIIB – T3N2 không thuộc đối tượng nghiên cứu của

chúng tôi). Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p =

0,046. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy kích thước

khối u là một yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch trong

UTPKTBN. Đối với các mức độ phân chia T theo kích thước (theo

phân loại TNM), tỷ lệ di căn hạch tăng tỷ lệ thuận với phân loại T:

Nguyễn Khắc Kiểm (2016) thấy nhóm u đường kính ≤ 30mm có tỷ lệ

di căn hạch thấp 31,5%; nhóm u có đường kính >30 - 50mm có tỷ lệ

di căn hạch vùng cao nhất 43,2%.

Tỷ lệ di căn hạch cũng khác nhau theo kích thước u trong cùng

một mức độ phân loại T. Seok (2014) nghiên cứu 413 BN UTBM

tuyến T1, tỷ lệ di căn hạch tỷ lệ thuận với kích thước u: u < 20mm có

19

tỷ lệ di căn hạch < 7%, u 21 – 25mm có tỷ lệ di căn hạch 14%, u 26 –

30mm có tỷ lệ di căn hạch 27%.

Ngoài ra, nghiên cứu của một số tác giả khác còn chỉ ra tỷ lệ di

căn hạch còn liên quan đến tỷ lệ phần tổn thương đặc của u và thể tích

khối u trên CLVT lồng ngực như nghiên cứu của Cho (2013), tác giả

thấy yếu tố tiên lượng di căn hạch ở nhóm u đặc hoàn toàn cao hơn so

với nhóm u bán đặc và tổn thương dạng kính mờ: chỉ số Odds đối với

di căn hạch chặng N1 là 10,997, p = 0,001; đối với di căn hạch chặng

N2 là 7,761, p = 0,001; nghiên cứu của Jia Bei (2020): tỷ lệ di căn hạch theo thể tích u ≤ 0,9cm3 là 15,8%, > 0,9 – 3,9cm3 là 22,2%, > 3,9cm3 là 38,8%; tỷ lệ di căn hạch chặng N2 theo thể tích u ≤ 0,9cm3 là 50%, > 0,9 – 3,9 cm3 là 57,1%%, > 3,9 cm3 là 68,1% (p = 0,002).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về số lượng hạch di căn và số nhóm hạch di căn theo

kích thước khối u; tỷ lệ di căn hạch ở nhóm u > 3 – 7cm cao hơn 2,7

lần so với nhóm u ≤ 3cm (OR 2,7; KTC 95%: 0,87 – 8,63) tuy nhiên

p > 0,05; đồng thời, với hai hạn chế khi nghiên cứu về kích thước khối

u là: số lượng BN chưa nhiều (98 BN) và sự phân bố tổn thương theo

kích thước khối u chưa tương đồng (u ≤ 3cm: 63 BN, u > 3 – 5cm: 27

BN, u > 5 – 7cm: 8 BN) nên chúng tôi không đưa ra được khuyến cáo

về chỉ định kỹ thuật nạo vét hạch chặng N2 cũng như khả năng cắt

phân thùy phổi với u kích thước nhỏ.

4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch

4.3.2.2. Biến chứng và cách xử trí biến chứng

Tỷ lệ biến chứng là 15,3% (15/98 BN) trong đó rò khí kéo dài

8,2%; tràn dịch màng phổi sau rút dẫn lưu 5,1%; xẹp phổi 1,0%; biến

chứng tim mạch 1,0%. Trong 15 BN có biến chứng, điều trị bảo tồn 8

20

BN, điều trị bằng thủ thuật (chọc hút hoặc dẫn lưu khoang màng phổi)

5 BN, mổ lại 1 BN. Cụ thể:

- 5 BN tràn dịch màng phổi sau rút dẫn lưu được điều trị khỏi

bằng chọc hút/dẫn lưu khoang màng phổi.

- 8 BN rò khí màng phổi kéo dài: 7 BN được điều trị bảo tồn

bằng vật lý trị liệu – phục hồi chức năng hô hấp; 1 BN phải mổ lại

khâu lỗ rò nhu mô.

- 1 BN có biến chứng nhồi máu não cấp tính sau PTNS cắt thùy

trên phổi trái: xuất hiện ngày thứ 4 sau mổ; nguyên nhân do tắc hoàn

toàn ĐM cảnh trong đoạn M2. BN được tiến hành tái thông mạch tắc

bằng dụng cụ cơ học. BN hồi phục tốt, ra viện tiếp tục được sử dụng

thuốc chống kết tập tiểu cầu Aspirin 81 mg/ngày trong 3 tháng. Kiểm

tra định kỳ 1 – 3 – 6 tháng không có biểu hiện nhồi máu tái phát.

Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so

với nghiên cứu của Blasberg và cộng sự (20,69%), Bille và cộng sự

(28%). Một số tác giả cho rằng tính chất rãnh liên thùy, mức độ dính

của phổi, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử BPTNMT, sự hạn chế vận động

sau mổ là những yếu tố nguy cơ cao của biến chứng sau PTNS điều trị

UTPKTBN.

4.3.5. Kết quả sống thêm toàn bộ và các yếu tố ảnh hưởng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sống thêm trung bình

là 43,2 ± 1,6 tháng (7 – 52 tháng); xác suất sống thêm toàn bộ tại thời

điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng lần lượt là 0,97; 0,89; 0,70

và 0,62. Kết quả chúng tôi thu được tương đồng với kết quả của một

số nghiên cứu, cụ thể như sau: Trần Minh Bảo Luân (2018) thấy thời

gian sống thêm toàn bộ trung bình là 47,76 ± 1,96 tháng; tỷ lệ sống

thêm toàn bộ 100% trong 1 năm đầu; sau 5 năm 56,8%. Nguyễn Văn

21

Lợi (2021) thấy tại thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng tỉ

lệ sống thêm toàn bộ lần lượt là 98,8%; 91,6%; 89,2%; 83,2%. So với

một số nghiên cứu trong nước về mổ mở điều trị UTPKTBN như

nghiên cứu của Nguyễn Khắc Kiểm (2016), Phan Lê Thắng (2017); tỷ

lệ sống thêm theo thời gian và thời gian sống thêm trung bình trong

nghiên cứu của các nghiên cứu về PTNS (có nghiên cứu của chúng

tôi) cao hơn so với các nghiên cứu về mổ mở.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sống thêm toàn bộ liên quan

đến giai đoạn bệnh sau mổ, số lượng hạch di căn, số nhóm hạch di căn,

kích thước khối u, tính chất di căn hạch chặng N2: giai đoạn IIIA, di

căn ≥ 2 hạch, di căn ≥ 2 nhóm hạch, kích thước u > 3cm, di căn hạch

tuần tự chặng N2 có tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo thời gian thấp hơn

các nhóm còn lại. Kết quả chúng tôi thu được tương đồng với các kết

quả nghiên cứu của các nhiều tác giả khi nghiên cứu về các yếu tố ảnh

hưởng đến sống thêm toàn bộ ở BN UTPKTBN sau phẫu thuật: Li

(2015) cho rằng tỷ lệ sống thêm toàn bộ ở nhóm di căn nhảy cóc tốt

hơn so với nhóm di căn tuần tự (60,7% so với 32,1%; p = 0,024); di

căn hạch 1 nhóm có tiên lượng tốt hơn di căn hạch nhiều nhóm.

Guo (2016) thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm ở các nhóm di

căn tuần tự 56,9%, di căn chéo 47,8%, di căn nhảy cóc 61,8%. Tỷ lệ

sống thêm toàn bộ 3 năm theo phân loại T: sự khác biệt có ý nghĩa

giữa T2 và T3 (p = 0,02); không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

giữa T1 và T2, T3 và T4.

Đối với số lượng hạch di căn: trước đây một số quan điểm cho

rằng số lượng hạch di căn không quan trong bằng vị trí hạch di căn.

Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng số lượng hạch di

căn có liên quan đến thời gian sống thêm ở BN UTPKTBN sau phẫu

22

thuật. Fukui và cộng sự (2006) thấy rằng số lượng hạch di căn là yếu

tố ảnh hưởng tới tỷ lệ sống thêm toàn bộ đối với UTPKTBN: tỷ lệ

sống thêm toàn bộ 5 năm ở nhóm không di căn hạch là 77%, nhóm di

căn 1 – 3 hạch là 58%, nhóm di căn 4 – 6 hạch là 42% và nhóm ≥ 7

hạch là 6%. Tương tự, kết quả nghiên cứu của Lee và cộng sự (2008)

cũng chỉ ra rằng tỷ lệ sống thêm 5 năm giảm dần tương ứng với số

lượng hạch di căn tăng dần: 0 hạch 69,0%, 1 – 3 hạch 42,9%, 4 – 14

hạch 30,0%, ≥ 15 hạch 11,5% (p < 0,001).

Bên cạnh đó, trong cùng một chặng hạch di căn, vị trí hạch di

căn cũng là một yếu tố liên quan đến tiên lượng sống toàn bộ của BN

sau phẫu thuật. Hu (2021) thấy thời gian sống thêm toàn bộ 5 năm ở

nhóm di căn chặng N1 rốn phổi (HR: 1,67, KTC 95%: 1,44–1,94; P<

0,001) thấp hơn so với nhóm di căn chặng N1 ngoại vi. Tỷ lệ sống

thêm toàn bộ 5 năm ở nhóm N1 rốn phổi và nhóm N1 ngoại vi lần lượt

là 40% và 60%.

4.3.6. Tái phát - di căn xa và các yếu tố ảnh hưởng

Kết quả của chúng tôi: tỷ lệ tái phát – di căn xa là 34,7%; tỷ lệ

tích lũy sau 12 tháng là 19,4%, sau 24 tháng là 29,6%, sau 36 tháng là

31,6% và sau 48 tháng là 34,7%. Trong tổng số 34 BN có tái phát – di

căn xa, tỷ lệ di căn não 17,6%, tái phát hạch vùng 14,7% và di căn

nhiều vị trí 52,9%.

Một số nghiên cứu trong nước như: Trần Minh Bảo Luân (2018)

tỷ lệ tái phát tại chỗ 8,6%, tỷ lệ di căn xa 23,8%. Nguyễn Văn Lợi

(2021) không có BN tái phát tại chỗ; 4,8% BN có di căn não; 9,6%

BN có di căn xương; 12% BN có di căn phổi đối bên.

Trong một số nghiên cứu nước ngoài, tỷ lệ tái phát – di căn cao

hơn: Asamura (1999) tỷ lệ tái phát/di căn 64%: di căn xa 61%, tái phát

23

tại chỗ 33%, cả tái phát và di căn 6%. Tantranworasin (2017) tỷ lệ tái

phát 51,3%; thời gian tái phát trung bình 9,5 tháng (6,0 – 17,9 tháng);

tỷ lệ tử vong toàn bộ 43,3%. Theo chúng tôi, tỷ lệ tái phát – di căn ở

các nghiên cứu khác nhau liên quan đến tiêu chuẩn lựa chọn BN

nghiên cứu và mức độ can thiệp phẫu thuật : Asamura chỉ đánh giá các

BN có di căn hạch chặng N2 (tương đương giai đoạn IIIA trở lên);

Tantranworasin áp dụng phẫu thuật cắt phổi dưới thùy (cắt phân thùy

phổi và cắt phổi hình chêm) cho 1,3% số BN nghiên cứu.

Bàn về thời điểm và vị trí tái phát – di căn xa sau mổ, tác giả

Boyd (2010) cho rằng chỉ 0,6% số BN tiếp tục tiến triển từ vị trí tái

phát tại chỗ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tái phát – di căn xa

cao ở nhóm BN có di căn ≥ 2 hạch (63,6%) và/hoặc di căn ≥ 2 nhóm

hạch (62,5%) và/hoặc khối u có kích thước >3cm (51,9% - 62,5%).

Tình trạng tái phát – di căn xa cũng liên quan đến tình trạng di căn các

chặng hạch: tỷ lệ tái phát – di căn xa ở nhóm di căn hạch chặng N2

tuần tự là 72,7% cao hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0,008) so với các

nhóm di căn hạch chặng N2 nhảy cóc (44,4%), di căn hạch chặng N1

(50,0%) hoặc không di căn hạch (25,0%). Nghiên cứu về các yếu tố

ảnh hưởng tới tái phát – di căn xa, nhiều tác giả trong và ngoài nước

cho rằng yếu tố nguy cơ cao của tái phát – di căn xa sau mổ bao gồm:

giai đoạn T lớn, u xâm lấn (cấu trúc xung quanh hoặc thành ngực),

giai đoạn UTP muộn (theo phân loại TNM).

24

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 98 bệnh nhân UTPKTBN được PTNS cắt

thùy phổi, nạo vét hạch chúng tôi rút ra một số kết luận sau

1. Đặc điểm di căn hạch

- Tỷ lệ di căn hạch trong UTPKTBN cao 30,6%, di căn nhảy

cóc 9,2%, di căn tuần tự 11,2%. Di căn hạch có tính chất đặc trưng

theo thùy: u thùy trên thường di căn tới hạch trung thất trên (15,2%);

u thùy dưới thường di căn tới hạch trung thất dưới (31,4%).

- Tỷ lệ di căn hạch tăng tỷ lệ thuận với sự tăng kích thước u: di

căn chặng N1 là 6,4% - 14,8% - 25,0% tương ứng u ≤ 3cm, > 3 – 5cm

và > 5 – 7cm; di căn hạch chặng N2 ở nhóm u ≤ 3cm (19,0%) thấp

hơn nhóm u > 3 – 5cm (29,6%).

- Vỏ hạch không rõ là yếu tố nguy cơ di căn hạch cao so với

nhóm vỏ hạch rõ (OR 15,0; KTC 95%: 4,54 – 49,77; p < 0,001)

2. Kết quả PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch

- PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch là một kỹ thuật an toàn: tai

biến 2,0%; biến chứng 15,3%; có kết quả tốt với thời gian sống thêm

trung bình 43,2 ± 1,6 tháng; xác suất sống thêm toàn bộ ở 12 tháng,

24 tháng, 36 tháng, 48 tháng lần lượt là 0,97; 0,89; 0,70 và 0,62.

- Các yếu tố tiên lượng đến thời gian sống thêm gồm: tuổi (> 40

tuổi), số lượng hạch di căn (≥ 2 hạch), kích thước u (> 3cm).

- Tái phát – di căn xa ở UTPKTBN sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ

cao (34,7%); trong đó phần lớn BN có di căn nhiều vị trí (52,9%), tỷ

lệ tái phát hạch vùng thấp (14,7%).

- Tỷ lệ tái phát – di căn xa cao ở nhóm BN có di căn ≥ 2 hạch

(63,6%) và/hoặc di căn ≥ 2 nhóm hạch (62,5%) và/hoặc khối u có kích

thước >3cm (51,9% - 62,5%).

25

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1. Lê Hải Sơn, Trần Trọng Kiểm, Mai Văn Viện (2018), “Nhận

xét bước đầu tổn thương trong mổ của u và hạch ở bệnh nhân ung thư

phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung

ương Quân đội 108”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Tập 13, số đặc

biệt 9/2018, tr. 136-140.

2. Lê Hải Sơn, Trần Trọng Kiểm, Mai Văn Viện, Ngô Vi Hải

(2021), “Đặc điểm di căn hạch trong ung thư phổi không tế bào nhỏ

được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, vét hạch”, Tạp chí Y dược lâm

sàng 108, Tập 16, số đặc biệt 4/2021, tr.103-108

3. Lê Hải Sơn, Trần Trọng Kiểm, Mai Văn Viện, Ngô Vi Hải

(2022), “Mối liên quan giữa di căn hạch với sống thêm toàn bộ sau

phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ”,

Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Tập 17, số 1/2022, tr.108-113

4. Lê Hải Sơn, Trần Trọng Kiểm, Mai Văn Viện, Ngô Vi Hải

(2022), “Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch

điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II, IIIA”, Tạp chí Y

dược lâm sàng 108, Tập 17, số 1/2022, tr.94-101

5. Lê Hải Sơn, Trần Trọng Kiểm, Mai Văn Viện (2023), “Mối

liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u ở bệnh nhân ung thư

phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét

hạch”, Tạp chí Y Dược học quân sự, Tập 38, số 2/2023, tr.50-58