Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU MẠNH

NGHI£N CøU §IÒU TRÞ R¸CH CHãP XOAY

B»NG Kü THUËT NéI SOI KH¢U G¢N MASON-ALLEN

C¶I BI£N Vµ T¹O VI TæN TH¦¥NG T¹I DIÖN B¸M

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

=======

NGUYỄN HỮU MẠNH

NGHI£N CøU §IÒU TRÞ R¸CH CHãP XOAY

B»NG Kü THUËT NéI SOI KH¢U G¢N MASON-ALLEN

C¶I BI£N Vµ T¹O VI TæN TH¦¥NG T¹I DIÖN B¸M

Chuyên ngành : Chấn thƣơng chỉnh hình và tạo hình

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

GS.TS. Trần Trung Dũng

HÀ NỘI – 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Hữu Mạnh, nghiên cứu sinh khóa 37, chuyên ngành Chấn

thƣơng chỉnh hình và tạo hình, Trƣờng Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn

của GS.TS. Trần Trung Dũng.

2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào

khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và

khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho

phép lấy số liệu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2021

Ngƣời viết luận án

Nguyễn Hữu Mạnh

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

American Shoulder and Elbow Surgeons ASES

Bệnh nhân BN

Cộng sự CS

Chóp xoay CX

Cộng hƣởng từ CHT

Khoảng cách KC

Mỏm cùng vai MCV

Rách chóp xoay RCX

Superior labrum anterior to posterior SLAP

Tế bào gốc TBG

The University of California–Los Angeles Shoulder Scale UCLA

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1. GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ............. 3

1.1.1. Đầu trên xƣơng cánh tay ................................................................ 3

1.1.2. Xƣơng bả vai ................................................................................... 4

1.1.3. Chóp xoay ....................................................................................... 5

1.1.4. Đầu dài gân nhị đầu ...................................................................... 13

1.2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH ......................................... 13

1.2.1. Nguyên nhân ................................................................................. 13

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................... 15

1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI RÁCH CHÓP XOAY. ................... 16

1.3.1. Chẩn đoán ..................................................................................... 16

1.3.2. Phân loại rách hoàn toàn chóp xoay ............................................. 22

1.4. ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY ........................................................ 23

1.4.1. Điều trị không phẫu thuật ............................................................. 24

1.4.2. Điều trị phẫu thuật......................................................................... 25

1.5. KỸ THUẬT KHÂU GÂN CHÓP XOAY RÁCH QUA NỘI SOI ..... 25

1.5.1. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng ........................................................ 25

1.5.2. Kỹ thuật khâu một hàng ................................................................ 27

1.5.3. Kỹ thuật khâu hai hàng ................................................................. 30

1.5.4. Kỹ thuật khâu bắc cầu ................................................................... 31

1.5.5. So sánh hiệu quả giữa kỹ thuật khâu một hàng với kỹ thuật khâu

hai hàng và kỹ thuật khâu bắc cầu ................................................ 32

1.6. CÁC YẾU TỐ SINH HỌC ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN .. 33

1.6.1. Yếu tố tăng trƣởng ........................................................................ 33

1.6.2. Huyết tƣơng giàu tiểu cầu ............................................................. 34

1.6.3. Ghép gân tăng cƣờng/ Giá đỡ ....................................................... 34

1.6.4. Liệu pháp tế bào ............................................................................ 34

1.7. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY TRÊN

THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM .............................................................. 37

1.7.1. Trên thế giới .................................................................................. 37

1.7.2. Tại Việt Nam ................................................................................. 38

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40

2.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ................................................................ 40

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 40

2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 40

2.1.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................. 40

2.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG. .............................................................. 48

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 48

2.2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 48

2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 49

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 49

2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu và tính cỡ mẫu ........................................ 49

2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ........................................ 50

2.4.1. Đánh giá BN trƣớc mổ .................................................................. 50

2.4.2. Kỹ thuật mổ ................................................................................... 50

2.4.3. Chăm sóc sau mổ .......................................................................... 60

2.4.4. Các biến số trong nghiên cứu: ...................................................... 60

2.4.5. Phân tích và xử lý số liệu .............................................................. 66

2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC .................................................................... 67

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 68

3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ............................................. 68

3.1.1. Đặc điểm diện bám gân chóp xoay vào củ lớn ............................. 68

3.1.2. Đặc điểm diện bám gân chóp xoay vào củ bé............................... 71

3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ............................................ 74

3.2.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 74

3.2.2. Đặc điểm tổn thƣơng trong mổ ..................................................... 76

3.2.3. Cách thức phẫu thuật ..................................................................... 79

3.2.4. Kết quả điều trị rách chóp xoay bằng mũi khâu khâu gân Mason-

Allen cải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám .......................... 83

3.2.5. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật ............................................. 96

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 97

4.1. ĐẶC ĐIỂM DIỆN BÁM GÂN CHÓP XOAY VÀO CỦ LỚN

XƢƠNG CÁNH TAY VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT.... 97

4.2. ĐẶC ĐIỂM DIỆN BÁM GÂN CHÓP XOAY VÀO CỦ BÉ XƢƠNG

CÁNH TAY VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT ................. 102

4.3. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ........................ 106

4.3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ................................ 106

4.3.2. Đặc điểm của tổn thƣơng ............................................................ 107

4.3.3. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 115

4.4. KẾT QUẢ SAU MỔ .......................................................................... 116

4.4.1. Kết quả liền gân .......................................................................... 116

4.4.2. Kết quả chất lƣợng cuộc sống và chức năng khớp vai sau mổ ... 122

4.4.3. Phân tích các yếu tố thuộc về bệnh nhân có liên quan đến kết quả . 126

4.5. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT ............................ 131

4.5.1. Gẫy phần thân của neo tự tiêu ..................................................... 131

4.5.2. Nhổ neo trong khi buộc chỉ ......................................................... 131

4.5.3. Sƣng nề vùng vai ......................................................................... 132

4.5.4. Nhiễm trùng và tổn thƣơng mạch máu thần kinh ....................... 132

KẾT LUẬN .................................................................................................. 134

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 136

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG

BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Quy trình chụp CHT khớp vai đánh giá liền gân sau phẫu thuật .. 65

Bảng 3.1. Điểm bờ trƣớc ngoài của gân trên gai ........................................ 70

Bảng 3.2. Điểm bờ trƣớc ngoài của gân dƣới gai ....................................... 70

Bảng 3.3. Điểm bờ trƣớc ngoài của gân tròn bé ......................................... 70

Bảng 3.4. Điểm bờ sau ngoài của gân tròn bé ............................................ 71

Bảng 3.5. KC giữa các điểm trên cùng phía trong, ngoài cùng và dƣới cùng

của diện bám với rìa sụn khớp ................................................... 73

Bảng 3.6. Độ dài điểm mốc trên cùng phía ngoài đến điểm trên cùng phía

trong và dƣới cùng của diện bám ............................................... 73

Bảng 3.7. Đặc điểm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 74

Bảng 3.8. Thời gian chấn thƣơng RCX ...................................................... 76

Bảng 3.9. Tổn thƣơng vị trí bám của gân nhị đầu ...................................... 76

Bảng 3.10. Mức độ tổn thƣơng gân nhị đầu ................................................ 77

Bảng 3.11. Tình trạng khoang dƣới MCV .................................................... 77

Bảng 3.12. Gân tổn thƣơng trong mổ ........................................................... 77

Bảng 3.13. Phân loại rách theo bề dày ......................................................... 78

Bảng 3.14. Phân loại rách theo đƣờng kính lớn nhất của Cofield R.H ........ 78

Bảng 3.15. Xử trí thƣơng tổn gân nhị đầu .................................................... 79

Bảng 3.16. Tạo hình MCV và mỏm quạ ...................................................... 79

Bảng 3.17. Số neo khâu ................................................................................ 80

Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 80

Bảng 3.19. Liên quan giữa số lỗ vi tổn thƣơng trung bình và kích thƣớc rách .. 81

Bảng 3.20. Điểm ASES trƣớc – sau mổ ....................................................... 83

Bảng 3.21. Phân loại điểm UCLA sau mổ ................................................... 84

Bảng 3.22. Phân độ liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ ............................. 84

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa liền gân trên CHT sau mổ và mức độ rách ....... 85

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ và tuổi .... 86

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ giữa nhóm do

nguyên nhân chấn thƣơng và không do nguyên nhân chấn thƣơng ... 86

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ trong

nhóm chấn thƣơng theo mức độ thời gian ................................. 87

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ giữa

nhóm nam và nữ ......................................................................... 87

Bảng 3.28. Kết quả liền gân trên siêu âm sau mổ ........................................ 88

Bảng 3.29. So sánh cộng hƣởng từ và siêu âm sau mổ ................................ 89

Bảng 3.30. So sánh kết quả UCLA sau mổ giữa nam và nữ ........................ 89

Bảng 3.31. So sánh kết quả ASES sau mổ giữa nam và nữ ......................... 90

Bảng 3.32. So sánh kết quả UCLA giữa các nhóm tuổi ............................... 90

Bảng 3.33. So sánh kết quả ASES sau mổ giữa các nhóm tuổi ................... 90

Bảng 3.34. So sánh kết quả UCLA giữa nguyên nhân chấn thƣơng và không

do chấn thƣơng ........................................................................... 91

Bảng 3.35. So sánh kết quả ASES theo nguyên nhân chấn thƣơng ............. 91

Bảng 3.36. So sánh điểm UCLA sau mổ trong nhóm có chấn thƣơng ........ 91

Bảng 3.37. So sánh điểm ASES sau mổ trong nhóm có chấn thƣơng ......... 92

Bảng 3.38. So sánh kết quả UCLA giữa các phân loại rách theo đƣờng kính

lớn nhất ....................................................................................... 92

Bảng 3.39. So sánh kết quả ASES giữa các phân loại rách theo đƣờng kính

lớn nhất ....................................................................................... 92

Bảng 3.40. So sánh kết quả UCLA giữa nhóm có tổn thƣơng gân nhị đầu và

không có tổn thƣơng gân nhị đầu ............................................... 93

Bảng 3.41. So sánh kết quả điểm ASES sau mổ giữa nhóm có tổn thƣơng

gân nhị đầu và không có tổn thƣơng gân nhị đầu ...................... 93

Bảng 3.42. So sánh kết quả điểm UCLA giữa nhóm làm tenotomy và

tenodesis với nhóm bảo tồn gân nhị đầu .................................... 94

Bảng 3.43. So sánh kết quả điểm ASES giữa nhóm làm tenotomy và

tenodesis với nhóm bảo tồn gân nhị đầu .................................... 94

Bảng 3.44. Hỏng neo .................................................................................... 96

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ..................... 74

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới của đối tƣợng nghiên cứu ............................... 75

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ vai bên tổn thƣơng......................................................... 75

Biểu đồ 3.4. Biểu đồ biểu thị mối liên quan giữa kích thƣớc rách và số vi

tổn thƣơng sử dụng ................................................................. 82

Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa kích thƣớc rách và số neo sử dụng ................ 82

Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa điểm ASES sau mổ và mức độ liền gân ........ 95

Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa điểm UCLA sau mổ và mức độ liền gân ...... 95

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Minh họa hình ảnh đầu trên xƣơng cánh tay và diện bám gân CX ..... 3

Hình 1.2. Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là

cạnh dƣới ....................................................................................... 4

Hình 1.3. Minh họa hình xƣơng bả vai, MCV nhìn từ mặt sau ................... 4

Hình 1.4. Các gân cơ CX .............................................................................. 5

Hình 1.5. Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trƣớc trên............................. 6

Hình 1.6. Nhìn từ phía trƣớc của khớp vai .................................................. 7

Hình 1.7. Diện bám gân dƣới vai .................................................................. 8

Hình 1.8. Minh họa diện bám của các cơ CX vào củ lớn ............................. 9

Hình 1.9. Nhìn từ phía sau của khớp vai .................................................... 10

Hình 1.10. Hình (A) mô tả bờ trƣớc của củ lớn; Hình (B) mô tả điểm đầu

của vùng vô sụn .......................................................................... 11

Hình 1.11. Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dƣới gai với mốc

giải phẫu ...................................................................................... 12

Hình 1.12. Cơ tròn bé .................................................................................... 13

Hình 1.13. Giải phẫu động học khoang dƣới mỏm cùng .............................. 14

Hình 1.14. Sơ đồ tóm tắt cơ chế rách chóp xoay theo con đƣờng ngoại sinh

và nội sinh ................................................................................... 15

Hình 1.15. Nghiệm pháp Jobe ...................................................................... 17

Hình 1.16. Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng ...................................... 17

Hình 1.17. Nghiệm pháp Gerber ................................................................... 18

Hình 1.18. Nghiệm pháp ôm gấu .................................................................. 18

Hình 1.19. Nghiệm pháp cánh tay rơi .......................................................... 19

Hình 1.20. X-quang khớp vai tƣ thế trƣớc sau trong rách lớn CX thấy chỏm

xƣơng cánh tay ở sát ngay mặt dƣới xƣơng MCV. .................... 19

Hình 1.21. Minh họa calci hóa gân CX khớp vai nhìn trên tƣ thế Lamy ..... 20

Hình 1.22. Rách hoàn toàn gân cơ trên gai .................................................. 21

Hình 1.23. Hình minh họa trên siêu âm, mũi tên màu trắng cho thấy hình ảnh

rách gân trên gai hoàn toàn ......................................................... 21

Hình 1.24. Các hình dạng rách hoàn toàn CX .............................................. 22

Hình 1.25. Phân loại Patte về mức độ co rút gân .......................................... 22

Hình 1.26. Mức độ thoái hóa mỡ trong cơ theo Goutallier ......................... 23

Hình 1.27. Minh hoạ sự tƣơng tự của cấu trúc trụ neo cột với chỉ neo khâu CX. .. 26

Hình 1.28. Hình (A) Trụ neo cột đặt ở vị trí xa cột góc. Hình (B) trụ neo cột

đặt ở vị trí gần cột góc ............................................................... 26

Hình 1.29. Hình minh hoạ góc 1 và 2. ....................................................... 27

Hình 1.30. Minh họa kỹ thuật khâu một hàng .............................................. 28

Hình 1.31. Chi tiết về kỹ thuật khâu Mason-Alen dùng trong mổ mở khâu CX .. 28

Hình 1.32. Minh họa kỹ thuật khâu một hàng theo phƣơng pháp Mason-Alen

cải biên trong nội soi ................................................................... 30

Hình 1.33. Hình minh hoạ kỹ thuật khâu hai hàng sau khi hoàn thành ........ 31

Hình 1.34. Kỹ thuật khâu bắc cầu dùng với 4 cầu nối chỉ và 2 cầu nối chỉ 32

Hình 1.35. Kỹ thuật tạo vi tổn thƣơng theo Milano ..................................... 36

Hình 1.36. Kỹ thuật tạo vi tổn thƣơng theo Taniguchi mũi tên màu vàng chỉ

giọt mỡ thoát ra ........................................................................... 37

Hình 2.1. Hình vẽ mô tả quy ƣớc của các thuật ngữ dùng trong nghiên cứu

giải phẫu. Hình A, B nhìn từ phía đỉnh của chỏm xƣơng cánh tay,

hình C nhìn từ phía bên ngoài ..................................................... 41

Hình 2.2. Tách rời mẫu vật để phẫu tích..................................................... 42

Hình 2.3. Phẫu tích dọc theo bờ gân ........................................................... 42

Hình 2.4. (A) cắt bỏ thân gân tại vị trí diện bám. (B) Đánh dấu diện bám

của từng gân CX và các mốc dùng để tham chiếu ...................... 43

Hình 2.5. Diện bám gân dƣới vai sau khi cắt bỏ thân gân tại vị trí diện bám ..... 43

Hình 2.6. Dụng cụ quét 3D và phần mềm xử lý chuyên dụng ................... 44

Hình 2.7. Minh hoạ định vị quanh vật thể bằng các miếng dán định vị ..... 44

Hình 2.8. Minh hoạ quét tiêu bản sau khi lấy bỏ màng bám của túi hoạt dịch ... 45

Hình 2.9. Minh hoạ các mốc của diện bám gân dƣới vai và KC đến bờ sụn khớp 46

Hình 2.10. Minh hoạ cách đo các mốc cần xác định diện bám gân chóp xoay

vào củ lớn .................................................................................... 47

Hình 2.11. Trang thiết bị nội soi ................................................................... 51

Hình 2.12. Các loại chỉ neo dùng trong nghiên cứu. Từ trái qua phải chỉ neo

Corkscrew, Twinfix Ultra HA và cuối cùng là neo toàn chỉ Y-

Knot RC. ..................................................................................... 51

Hình 2.13. Dụng cụ phẫu thuật nội soi. ........................................................ 52

Hình 2.14. Tƣ thế phẫu thuật Beach chair và tƣ thế nằm nghiêng của BN. . 52

Hình 2.15. Vẽ các mốc xƣơng và các ngõ vào vùng dƣới MCV .................. 53

Hình 2.16. Lên khoang dƣới MCV qua ngõ vào phía sau ............................ 53

Hình 2.17. Tình trạng viêm túi hoạt dịch dƣới MCV và xƣớc điểm bám của

dây chằng cùng quạ ..................................................................... 54

Hình 2.18. Đốt tổ chức viêm trong khoang dƣới MCV ................................ 55

Hình 2.19. Bộc lộ chồi xƣơng ở góc trƣớc ngoài MCV, mài tạo hình khoang

dƣới MCV ................................................................................... 55

Hình 2.20. Sau mài bộc lộ diện bám của gân ............................................... 56

Hình 2.21. Đo xác định vị trí đặt neo bờ ngoài dựa vào các chỉ số KC về giải

phẫu diện bám và điểm hội tụ ..................................................... 56

Hình 2.22. Hình minh hoạ cách tạo lỗ vi tổn thƣơng theo hàng phía trong vị

trí đặt neo .................................................................................... 57

Hình 2.23. Dụng cụ tạo vi tổn thƣơng .......................................................... 58

Hình 2.24. Trình tự khâu gân theo phƣơng pháp Mason-Allencải biên ....... 58

Hình 2.25. Hình vẽ minh hoạ mối liên quan hƣớng lực kéo gân và điểm hội

tụ chóp xoay ................................................................................ 59

Hình 2.26. Buộc mũi chỉ dọc sau khi buộc mũi chỉ nằm ngang và hình ảnh

sau buộc chỉ ................................................................................. 59

Hình 2.27. Tạo vi tổn thƣơng sau khi buộc chỉ khâu CX ............................. 60

Hình 2.28. Minh họa bất động sau mổ RCX. ............................................... 60 Hình 2.29. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ nhị đầu112 .................................... 63

Hình 2.30. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ dƣới vai ....................................... 64

Hình 2.31. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ trên gai. ....................................... 64

Hình 3.1. Minh hoạ điểm hội tụ CX trên ảnh chụp và trên 3D .................. 68

Hình 3.2. Hình ảnh diện bám gân trên gai, dƣới gai, tròn bé ..................... 69

Hình 3.3. Minh hoạ cách đo các mốc cần xác định phía bờ ngoài của diện

bám gân CX ................................................................................ 69

Hình 3.4. Minh hoạ cách đo KC từ điểm hội tụ đến các điểm trƣớc ngoài

của gân ........................................................................................ 71

Hình 3.5. Minh hoạ diện bám gân dƣới vai hình dấu phẩy, hình bầu dục và

hình tam giác ............................................................................... 71

Hình 3.6. Minh hoạ bờ ngoài diện bám gân dƣới vai ở phía trên ............... 72

Hình 3.7. Minh hoạ diện bám gân dƣới vai hình dấu phẩy. ...................... 72

Hình 3.8. Minh hoạ cách đo các KC từ các điểm mốc của diện bám gân

dƣới vai ....................................................................................... 73

Hình 4.1. Hình ảnh minh hoạ vị trí dự kiến đặt neo tiếp theo dựa theo

hƣớng gân và điểm hội tụ chóp xoay .......................................... 98

Hình 4.2. Minh hoạ vị trí đặt neo khâu CX theo phƣơng pháp một hàng 100

Hình 4.3. Hình ảnh lỗ vi tổn thƣơng ở hàng đầu tiên phía trong vị trí đặt neo ... 101

Hình 4.4. Minh hoạ vị trí tƣơng quan các điểm, các bờ của diện bám trên

không gian 3 chiều .................................................................... 104

Hình 4.5. Minh hoạ vị trí đặt hai neo khâu trong trƣờng hợp đứt hoàn toàn

gân dƣới vai, neo đầu tiên nằm trên phần lồi cong của bờ trƣớc

của rãnh gian củ, neo phía dƣới thuộc bờ ngoài củ bé ............. 106

Hình 4.6. Ảnh minh hoạ tổn thƣơng gân nhị đầu >30% gân và hình ảnh sau

cắt gân ....................................................................................... 108

Hình 4.7. Ảnh minh hoạ rách bán phần> 50% bề dày .............................. 112

Hình 4.8. Ảnh minh hoạ rách chữ L, chữ U và hình ảnh khâu khép rìa gân

rách bằng chỉ Vicryl .................................................................. 114

Hình 4.9. Ảnh dụng cụ tạo nanofractures theo nguồn Arthrosurface.com, và

của một số nhóm tác giả ........................................................... 115

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rách chóp xoay là bệnh lý thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi, nó ảnh hƣởng đến khoảng 40% dân số trên 60 tuổi, bệnh lý này gây ra đau, yếu vai làm hạn chế chức năng khớp vai của ngƣời bệnh1,2. Chỉ định và lựa chọn phƣơng pháp điều trị tối ƣu cho ngƣời bệnh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuộc về đặc điểm của bệnh và ngƣời bệnh. Trong đó, không thể phủ nhận rằng phẫu thuật khâu lại chỗ rách của chóp xoay là phƣơng pháp mang lại nhiều hiệu quả trong điều trị bệnh. Nó có tác dụng giảm đau cho ngƣời bệnh, phục hồi lại sự vững chắc của khớp vai và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp2. Để đạt đƣợc kết quả tốt trong phẫu thuật điều trị rách chóp xoay cần có sự phối hợp của nhiều yếu tố, trong đó vấn đề tạo hình khoang dƣới mỏm cùng vai và khâu phục hồi chóp xoay bao gồm sự phục hồi tối đa về mặt giải phẫu và đảm bảo độ chắc cơ học, sinh học của gân đƣợc coi là đóng vai trò quyết định2.

Về giải phẫu của chóp xoay, năm 1992 Clark và Harryman đã công bố những nghiên cứu đầu tiên đánh giá tỉ mỉ về đặc điểm, độ dày, cấu trúc vi mô của gân chóp xoay, tuy nhiên không chỉ ra một cách rõ ràng vị trí bám của gân chóp xoay vào đầu trên xƣơng cánh tay3. Tiếp đó năm 1998 tác giả Minagawa và cộng sự lần đầu đƣa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và dƣới gai và tham chiếu chúng tới các cạnh của củ lớn xƣơng cánh tay, đây đƣợc coi nhƣ chỉ dẫn đầu tiên định hƣớng cho việc phẫu thuật khâu phục hồi diện bám chóp xoay4. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu học của chóp xoay tuy nhiên, các nghiên cứu này chƣa có sự đồng nhất về hình dạng, kích thƣớc diện bám của chóp xoay, cách thức bám vào củ lớn, củ bé và chƣa xác định đƣợc mối liên quan giữa các đặc điểm về giải phẫu diện bám gân chóp xoay này với các mốc giải phẫu có thể ứng dụng trong quá trình phẫu thuật khâu phục hồi gân rách4-10. Độ chắc cơ học của gân sau phẫu thuật phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật khâu. Trong số các kỹ thuật khâu gân qua nội soi thì phƣơng pháp khâu một hàng đƣợc sử dụng đầu tiên, nó đƣợc giới thiệu vào những năm 80 của thế kỷ trƣớc với những ƣu điểm nhƣ đơn giản, rút ngắn về thời gian phẫu thuật cũng nhƣ số neo sử dụng, tuy nhiên vẫn còn những nhƣợc điểm nhƣ hạn chế về cơ sinh học so với phƣơng pháp khâu hai hàng và bắc cầu11-14. Để nâng cao hơn

nữa về hiệu quả cơ sinh học của phƣơng pháp khâu một hàng, năm 2003 hai tác giả Scheibel và Habermeyer giới thiệu mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cùng với các kết quả đánh giá cho thấy sự vƣợt trội về cơ sinh học của mũi khâu này so với các mũi khâu đơn giản khác trong phƣơng pháp khâu một hàng nhƣ về độ bao phủ của diện bám chóp xoay, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống và cho kết quả lâm sàng tƣơng tự nhƣ đối với phƣơng pháp hai hàng15-20.

Chất lƣợng kém của mô xƣơng và gân có thể ảnh hƣởng đến quá trình liền gân vào xƣơng (độ chắc sinh học) của gân chóp xoay, đây đƣợc cho là nguyên nhân chính dẫn đến quá trình không liền gân hoặc rách lại của chóp xoay21,22. Các tài liệu về sự liền gân vào xƣơng đã cho thấy bờ rách của gân chóp xoay bị teo lại, phần nào đấy mạch máu và sự sửa chữa vết thƣơng sau phẫu thuật xảy ra bằng cách tăng sinh tế bào và phát triển của mạch máu chủ yếu bắt nguồn từ mô mềm và xƣơng23. Một số tác giả đã thừa nhận rằng các kỹ thuật hiện tại nhằm tăng tƣới máu tại diện bám chóp xoay nhƣ mài vỏ xƣơng không cung cấp đƣợc nguồn mạch máu đủ và tối ƣu cho quá trình sửa chữa tổn thƣơng, họ cho rằng các lỗ sâu trên củ lớn (lỗ thoát tủy xƣơng) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự thoát ra các yếu tố từ tủy xƣơng chẳng hạn nhƣ tế bào gốc tủy xƣơng, các yếu tố tăng trƣởng và các protein khác kích hoạt và làm tăng quá trình liền gân vào xƣơng24,25.

Tại Việt Nam, hiện mới chỉ có một công trình nghiên cứu giải phẫu diện bám chóp xoay trên xác khô do đó tính ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng chƣa thật cao26. Hiện chƣa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả cụ thể của một phƣơng pháp khâu chóp xoay vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allencải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám”.

Với hai mục tiêu chính sau đây:

1. Xác định một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong

phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay.

2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu

gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 1.1.1. Đầu trên xƣơng cánh tay 27-29

Đầu trên xƣơng cánh tay bao gồm chỏm xƣơng cánh tay, cổ giải phẫu, củ

lớn và củ bé, trong đó hai thành phần đáng chú ý liên quan đến diện bám của CX là củ lớn và củ bé30.

Chỏm xƣơng cánh tay: Tƣơng ứng với khoảng 1/3 hình khối cầu, hƣớng

lên trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xƣơng vai.

Rãnh gian củ nằm ở phía trƣớc của xƣơng cánh tay, có đầu dài của gân

nhị đầu nằm trong rãnh này và đƣợc giữ bởi dây chằng ngang cánh tay.

Hình 1.1. Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân CX 31 Củ bé nằm phía trƣớc, ngay dƣới cổ giải phẫu xƣơng cánh tay. Nó có thể sờ

thấy qua lớp cơ Delta, bên dƣới bờ trƣớc mỏm cùng vai (MCV) khoảng 3cm.

Củ lớn nằm ở phía ngoài nhất của đầu trên xƣơng cánh tay, nó vƣợt quá

bờ ngoài của MCV. Cạnh sau trên của nó gần với vị trí cổ giải phẫu, theo tác giả Minagawa củ lớn có ba cạnh là cạnh trên, cạnh giữa và cạnh dƣới4. Ba cạnh này có mối liên quan với điểm bám tận của các gân CX vào củ lớn. Gân

trên gai bám vào cạnh trên, cơ dƣới vai bám vào cạnh dƣới, cơ tròn bé bám

vào cạnh sau và bề mặt phía sau của củ lớn. Diện bám tận của gân dƣới vai và

gân tròn bé không chỉ nằm trong củ bé và củ lớn tƣơng ứng mà còn mở rộng

ra các vùng lân cận.

Hình 1.2. Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là cạnh dưới4

1.1.2. Xƣơng bả vai

Xƣơng bả vai nằm tựa vào thành ngực góp phần tạo nên các động tác của

khớp vai. Có ba mốc xƣơng quan trọng là gai vai, mỏm quạ và MCV. Gai vai

chia mặt sau xƣơng bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hố dƣới gai. Các

cơ CX có nguyên ủy xuất phát từ hố trên gai, hố dƣới gai và mặt trƣớc xƣơng bả vai32.

MCV đóng vai trò bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám của

cơ thang ở trên, cơ Delta bám ở dƣới và tiếp khớp với xƣơng đòn, mặt dƣới

MCV tiếp giáp với túi hoạt dịch. Các cơ CX nằm ở phía dƣới của túi hoạt dịch.27-29

Hình 1.3. Minh họa hình xương bả vai, MCV nhìn từ mặt sau 31

1.1.3. Chóp xoay

Chóp xoay là tên gọi chung cho một nhóm gồm bốn cơ, các cơ này tạo

thành một vòng bít bao quanh khớp vai giúp kiểm soát sự xoay và vị trí của

cánh tay. Mỗi cơ này có đều có phần gân bám tận vào đầu trên xƣơng cánh tay. Bốn cơ này là 27-29:

- Cơ dƣới vai

- Cơ trên gai

- Cơ dƣới gai

- Cơ tròn bé

Hình 1.4. Các gân cơ CX33

Nhìn bên ngoài các gân của cơ CX liên kết lại với nhau thành một cấu

trúc duy nhất gần nơi bám tận vào củ xƣơng cánh tay (hình 1.4). Sự liên kết

này càng rõ ràng hơn khi hai bề mặt của gân CX đƣợc bộc lộ bằng cách loại

bỏ túi hoạt dịch phía trên và bao khớp phía dƣới. Gân trên gai và gân dƣới gai

đan xen lẫn nhau lại tại vị trí cách nơi bám tận vào củ lớn khoảng 15mm. Mặc

dù có khoảng gian giữa vị trí của cơ dƣới gai và cơ tròn bé tuy nhiên các cơ

này hòa nhập với nhau và không thể tách rời ngay gần chỗ bám tận của gân cơ

vào xƣơng. Cơ tròn bé và cơ dƣới vai bám tận vào các vị trí nằm trên cổ phẫu

thuật xƣơng cánh tay và kéo dài khoảng 2cm xuống dƣới qua chỗ bám của

gân vào củ lớn và củ bé.

Gân CX đƣợc gia cố ở gần nơi bám tận vào củ xƣơng cánh tay bởi cấu

trúc xơ sợi nằm cả ở bề mặt và phần sâu của gân. Phía bề mặt của gân trên gai

và gân dƣới gai đƣợc bao phủ bởi một tấm mô dày xơ, tấm mô dày xơ này

nằm ngay dƣới lớp sâu của túi hoạt dịch dƣới cơ Delta nhƣng không phải là

một phần của túi hoạt dịch

Năm 2006 tác giả Ward và các cs đã báo cáo kết quả đánh giá về cấu tạo

của các cơ CX với mục đích hiểu đƣợc chức năng dựa theo cấu tạo của chúng34. Dựa trên vùng sinh lý của mặt cắt ngang, cơ dƣới vai có lực tạo ra

nhiều nhất, tiếp theo theo thứ tự giảm dần là cơ dƣới gai, cơ trên gai và cơ

tròn bé. Gân trên gai và gân dƣới gai có chiều dài phần cơ tƣơng đối dài ở vị

trí giải phẫu và chịu lực căng tƣơng đối khi ở trạng thái nghỉ, điều này cho

thấy nó có chức năng làm vững khớp ổ chảo cánh tay khi ở trạng thái nghỉ.

Cơ dƣới vai có lực căng thụ động lớn nhất khi giạng và khi xoay ngoài, điều

này cho thấy nó đóng góp một phần quan trọng trong việc giữ vững khớp ổ

chảo cánh tay khi cánh tay ở tƣ thế dạng xoay ngoài.

Hình 1.5. Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trước trên32

1.1.3.1. Cơ dưới vai

Cơ dƣới vai là cơ lớn nhất và khỏe nhất trong số các cơ CX. Nó có

nguyên ủy từ mặt trƣớc xƣơng bả vai. Ở 2/3 trên và đoạn giữa của cơ dƣới vai

có những dải gân xen lẫn trong cơ và ở phía ngoài liên kết lại tạo thành một

bó gân duy nhất mỏng và trải rộng, ở 1/3 dƣới có những sợi gân và cơ xen lẫn

kéo dài đến đầu trên xƣơng cánh tay. Các sợi của gân dƣới vai liên kết với các

sợi phía trƣớc của gân trên gai để cấu tạo thành khoảng gian CX và dây chằng ngang cánh tay32.

Gân dƣới vai mở rộng, bao trùm rãnh gian củ, đan vào với gân dƣới

gai qua củ lớn xƣơng cánh tay. Các kết quả vi mô đã góp phần khẳng định

thêm những phát hiện đại thể, hƣớng của các sợi collagen cùng hƣớng với

phần mở rộng của gân dƣới vai qua củ bé và hƣớng của gân dƣới gai hƣớng

về rãnh gian củ tạo điều kiện cho chức năng cơ sinh học của chúng để giữ

vững khớp vai.

Hình 1.6. Nhìn từ phía trước của khớp vai 32.

Trong báo cáo của Clark và Harryman cho thấy cơ dƣới vai gồm 5-6 gân nhỏ bám xuất phát từ sâu trong cơ đến bám vào củ bé xƣơng cánh tay3. Các

sợi gân nhỏ bám phía trên và phía bên ngoài để tạo thành phần chính của gân

nằm trong giới hạn 1/3 trên của cơ và bám tận vào dọc theo cạnh trên của củ

bé xƣơng cánh tay.

Hình 1.7. Diện bám gân dưới vai: (A) độ dài lớn nhất tính theo chiều dọc, (B)

độ dài lớn nhất tính theo chiều ngang, (a) kích thước trung bình giữa đầu gần

của diện bám tận với bề mặt khớp, (b) kích thước trung bình giữa khoảng

ngang lớn nhất của gân với bề măt khớp, (c) kích thước trung bình giữa đầu xa với măt khớp7.

Theo tác giả Curtis gân có diện bám tận theo hình dấu phẩy, chèn dọc

theo mặt trong của rãnh gian củ, bao phủ từ hƣớng 7 đến 11 giờ quanh củ bé,

phần mép trên nhất trong khớp là chỉ có gân đơn thuần, diện bám cơ dƣới vai

thu nhỏ dần khi đi xuống phía dƣới và tận cùng ở vị trí đính của cơ – bao khớp6. Diện bám tận có độ dài tính theo chiều dọc lớn nhất trung bình là

39,5mm (độ lệch chuẩn 6,7mm), độ dài tính theo chiều ngang lớn nhất trung

bình 16,0mm (độ lệch chuẩn 2,2mm), kích thƣớc trung bình giữa đầu gần của

diện bám tận với bề mặt khớp là 3,2mm (độ lệch chuẩn là 1,7mm), giữa

khoảng ngang lớn nhất của gân với bề mặt khớp là 6,5mm (độ lệch chuẩn là 1,8mm), giữa đầu xa với mặt khớp là 16,8mm (độ lệch chuẩn là 7,1mm)7.

1.1.3.2. Cơ trên gai

Cơ trên gai vị trí ở hố trên gai của xƣơng bả vai. Đây là một cơ mỏng,

các sợi cơ của nó đi từ mặt trong và đáy của hố trên gai hội tụ lại thành một

phần gân và đan xen với gân cơ dƣới vai và dƣới gai tạo thành một phần chung đến bám tận vào củ lớn xƣơng cánh tay32. Cơ trên gai hoạt động nhƣ

một bộ phận giữ ổn định phần phía trên của chỏm xƣơng cánh tay, tránh sự

hẹp của khoang dƣới MCV32. Hầu nhƣ bất kỳ quá trình RCX nào thƣờng bắt

đầu từ rách cơ trên gai.

Chiều dài trung bình của toàn bộ cơ trên gai là 14,5 cm (từ 12,4–16,8

cm), chiều dài trung bình phần sau của gân trên gai tính từ điểm bám là 2,8cm (từ 2–3,7 cm)32. Có sự khác biệt giữa phần sau và phần trƣớc gân trên gai,

phần trƣớc kéo dài vào trong hơn với chiều dài trung bình là 5,4 cm (từ 4,2- 7,7 cm)32. Phân tích mô học của cơ trên gai cho thấy cấu trúc gân nhiều hơn ở

phần phía trƣớc và nhiều mô cơ hơn ở phần phía sau, đây là sự hằng định về

giải phẫu. Phần phía trƣớc của gân trên gai chịu tải trọng lớn sẽ cho kết quả

chức năng tốt nhất, điều này dẫn đến khi phẫu thuật nên cố gắng khâu phục

hồi phần phía trƣớc của gân trên gai.

Gân trên gai có kích thƣớc lớn thứ 3 trong các gân CX. Thông thƣờng cơ

trên gai bám chủ yếu vào củ lớn xƣơng cánh tay, chỉ có 1 số ít biến đổi và thƣờng không đƣợc miêu tả35. Diện bám gân trên gai bắt đầu ngay gần sát mặt

khớp, nó bám vào cạnh trên và nửa trên của cạnh giữa củ lớn (hình 1.8). Cạnh

trƣớc của gân trên gai tạo thành bờ trên của khoảng gian CX.

Hình 1.8. Minh họa diện bám của các cơ CX vào củ lớn: DV là gân dưới vai,

TG là gân trên gai, DG là gân dưới gai, TB là gân tròn bé; S, M, I lần lượt là cạnh trên, cạnh giữa, cạnh dưới của củ lớn 4

Diện bám này nằm từ góc 11h đến 1h, cạnh lớn hơn bám gần dọc theo bề

mặt khớp, bắt đầu từ khoảng 0,9 mm (0-4 mm) tính từ rìa mặt khớp, phần xa

hơn bám xung quanh củ lớn. Phần ngoài cùng của diện bám tiếp nối với bờ

cong của củ lớn. Tác giả Minagawa cho rằng bờ sau của diện bám bị bờ trƣớc của diện bám gân dƣới gai đan xen chồng lên khoảng 9,8±3,2 mm (Hình 1.9)4.

Mặc dù rất khó để phân biệt đâu là ranh giới giữa 2 diện bám gân, tuy nhiên gân trên gai có xu hƣớng bám gần mặt khớp hơn6.

Hình 1.9. Nhìn từ phía sau của khớp vai. Bờ sau của diện bám gân trên gai bị bờ trước của diện bám gân dưới gai chồng lên, gân trên gai bám gần mặt khớp 32

Theo Minagawa, nếu nhìn từ phía trong của khớp thì vị trí phía bờ trên

của cổ phẫu thuật xƣơng cánh tay có vùng không có bề mặt khớp bao phủ

nằm giữa các gân CX và bờ sụn chỏm cánh tay, đây là mốc duy nhất có thể

xác định gân trên gai và dƣới gai (hình 1.10). Trong lúc nội soi, điểm đầu của

vùng không sụn là điểm mốc quan trọng khi quan sát từ trong khớp, nó cho

phép phẫu thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dƣới gai khi CX bị rách

đến tận điểm này. Bề dài từ bờ trƣớc rãnh gian củ đến điểm đầu của vùng

không sụn theo kết quả của Minagawa là 26,8mm. Bờ sau của gân trên gai nó

nằm phía trƣớc của điểm đầu của vùng không sụn khoảng (4,3±2,4mm), bờ

trƣớc của gân dƣới gai nằm phía trƣớc của điểm đầu của vùng không sụn khoảng (14,1±3,9mm)4.

Chiều dài trung bình của diện bám gân trên gai là 23 mm (từ 18-33 mm) và

chiều rộng trung bình là 16 mm (từ 12-21 mm). Điều này chỉ ra rằng khi phục

hồi điểm bám gân trên gai, không nên vƣợt quá mặt khớp ở trong và lồi củ lớn ở

ngoài. Qua nghiên cứu Lui và cs kết luận rằng có thể dịch chuyển vào trong bờ

trong của diện bám của gân trên gai lên đến 10 mm mà không gây hậu quả xấu nào về cơ sinh học36. Căn cứ vào giải phẫu diện bám gân trên gai, ý tƣởng khâu

sửa gân sao cho phần tiếp xúc gân-xƣơng đƣợc mở rộng nhất sẽ giúp tăng khả

năng liền gân và theo lý thuyết là phân tán lực vào lồi củ lớn. Ý tƣởng này gần

đây đã đƣợc sử dụng phổ biến trong kỹ thuật khâu "hai hàng"

Hình 1.10. Hình (A) mô tả bờ trước của củ lớn. Hình (B) mô tả điểm đầu của vùng vô sụn4

1.1.3.3. Cơ dưới gai

Cơ dƣới gai là cơ dày hình tam giác, nguyên ủy chiếm phần lớn phía

dƣới gai vai (hố dƣới gai). Các sợi cơ đi dọc theo gai vai và qua phần bao khớp

phía sau của khớp vai hội tụ lại tạo thành gân và đến bám vào củ lớn xƣơng cánh

tay. Gân cơ dƣới gai cũng giống nhƣ gân trên gai đƣợc chia thành năm lớp: Lớp

1 gồm các sợi của dây chằng quạ cánh tay; lớp 2, gồm các sợi gân dày nhất chạy

song song từ bụng cơ đến xƣơng cánh tay; lớp 3 gồm các sợi gân nhỏ với hƣớng không đều; lớp 4 là mô liên kết lỏng lẻo; lớp 5 bao khớp32.

Theo tác giả Minagawa thì điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc

duy nhất để xác định cơ dƣới gai và cơ trên gai nhìn từ phía bao khớp, và không có mốc xác định từ phía túi hoạt dịch4. Vùng bám tận của cơ dƣới gai

có kích thƣớc lớn thứ hai trong số các cơ CX, bám từ khoảng 1h đến 3h theo

vị trí giờ đồng hồ, bám hoàn toàn cạnh giữa của củ lớn, nó đan vào và phủ phía bờ sau của gân cơ trên gai6. Gân của cơ có diện bám tận hình thang với

chiều dài trung bình 29 mm (dao động: 20–45 mm) và chiều rộng trung bình 19 mm (dao động: 12–27 mm)6. Ở phía trƣớc gân bám tận tại vị trí cách bờ

trƣớc củ lớn là 12,6 ± 1,1 mm, ở phía sau gân bám tận tại vị trí cách điểm tƣơng

tự ở bờ trƣớc củ lớn là 35,4± 2,2mm, vùng đan vào nhau giữa hai gân trên gai và dƣới gai là 9,8 ± 3,2 mm4. Bờ trƣớc của gân dƣới gai nằm về phía trƣớc so với điểm đầu của vùng không sụn là 14,1 ± 3,9 mm4. Các sợi gân của cơ dƣới gai thu ngắn lại và trở nên to hơn khi đi tới gần cơ tròn bé 6.

Hình 1.11. Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dưới gai với mốc giải

phẫu. Gân trên gai bám vào cạnh trên và nửa trên của cạnh giữa. Gân dưới

gai, bám vào cạnh giữa và che phủ lên trên gân trên gai. (a) là bờ trước của

củ lớn; (b) là bờ trước của gân dưới gai; (c) là bờ sau của gân trên gai; (d) là điểm trên của vùng vô sụn; (e) là bờ sau của cơ dưới gai 4

1.1.3.4. Cơ tròn bé

Cơ tròn bé là đơn vị gân-cơ bé nhất trong số các cơ CX, cơ thon dài,

nguyên ủy từ nửa phần trên cạnh ngoài xƣơng bả vai, các sợi của nó chạy

chếch lên trên và sang bên kết thúc tạo thành gân bám tận vào phần cạnh dƣới

của củ lớn xƣơng cánh tay (hình 1.12).

Hình 1.12. Cơ tròn bé6

Gân có diện bám tận rộng, hình tam giác, đi từ hƣớng 3 giờ tới hƣớng 5

giờ. Chiều dài trung bình là 29mm (dao động từ 20-40 mm) và chiều rộng trung bình là 21mm (dao động từ 10 – 33mm)6. Diện bám thu nhỏ dần xuống dƣới, từ

một số sợi gân ở phía trên đến chỉ có cơ và bao khớp dọc theo nửa dƣới.

1.1.4. Đầu dài gân nhị đầu

Cơ nhị đầu cánh tay có hai đầu, đầu ngắn và đầu dài có nguyên ủy lần

lƣợt là mỏm quạ và củ trên ổ chảo xƣơng vai. Đầu dài gân nhị đầu có nguyên

ủy từ diện trên ổ chảo, từ đây gân đi trong khớp vai ngay phía dƣới khoảng

gian chóp xoay rồi đi vào trong rãnh cơ nhị đầu của xƣơng cánh tay. Đầu dài

gân cơ nhị đầu có chiều dày tối đa là 3,3-4,7mm, chiều dài trung bình là 102 mm ( khoảng 89-146mm) 32.

Đầu dài của gân nhị đầu giúp cho sự ổn định của chỏm xƣơng cánh tay trên

bề mặt ổ chảo bằng cách chống lại sự di chuyển lên trên trong quá trình gấp khuỷu và ngửa cẳng tay32. Do có quan hệt mật thiết với các cơ CX khi đi

trong khớp nên nó là mốc giải phẫu quan trọng để nhận biết và phân biệt các

cấu trúc của CX.

1.2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.2.1. Nguyên nhân

Nhiều nguyên nhân đã đƣợc đề xuất cho sự xuất hiện của tình trạng bệnh

lý CX. Nhìn chung những yếu tố này có thể đƣợc phân loại nhƣ:

 Nguyên nhân bên ngoài37:

- Liên quan đến hình dạng MCV theo phân loại của Neer hoặc do sự

thoái hóa của mặt dƣới MCV, đặc biệt tại vùng 1/3 phía trƣớc ngoài MCV và

tại vị trí của dây chằng quạ- MCV, làm xuất hiện các chồi xƣơng vào khoang

dƣới MCV.

- Các nguyên nhân này gây hẹp và chèn ép khoang dƣới MCV khi thực

hiện các động tác giơ cánh tay lên cao, dẫn đến sự cọ sát của gân CX với

khoang dƣới MCV và gây RCX.

Hình 1.13. Giải phẫu động học khoang dưới mỏm cùng38.

- Nguyên nhân bên ngoài đƣợc đa số các tác giả ủng hộ đối với các

trƣờng hợp RCX bán phần tại vị trí bề mặt hoạt dịch.  Nguyên nhân bên trong37:

- Các yếu tố nội tại hoặc bên trong gân cơ, có liên quan đến lý thuyết nội

tại về nguồn gốc của sự chèn ép.

- Bao gồm các yếu tố nhƣ nguồn cung cấp máu nuôi, thoái hóa hoặc sự

căng quá tải của gân CX.

- Các nguyên nhân này làm yếu gân CX dẫn đến sự di chuyển lên cao

của chỏm xƣơng cánh tay và cuối cùng dẫn đến hẹp khoang dƣới MCV, RCX.

- Nguyên nhân bên trong đƣợc đề xuất đầu tiên bởi Codman và đa số các

tác giả ủng hộ đối với các trƣờng hợp RCX bán phần tại vị trí bề mặt khớp

hoặc trong gân.

 Nguyên nhân tiên phát, thứ phát:

- Nguyên nhân tiên phát (một trong hai nguyên nhân bên trong hoặc bên

ngoài) sẽ gây ra quá trình chèn ép bằng cách làm giảm không gian dƣới MCV

hoặc bằng cách gây ra một quá trình thoái hóa của gân cơ CX.

- Nguyên nhân thứ phát là kết quả của một quá trình khác, chẳng hạn

nhƣ sự mất vững, tổn thƣơng thần kinh, trật bao sau của khớp ổ chảo cánh tay

và rối loạn chức năng cơ. Ảnh hƣởng cuối cùng của nguyên nhân thứ phát

thƣờng là chuyển dịch phía trƣớc trên của đầu trên xƣơng cánh tay, gây ra sự tác động của gân CX đối với cung cùng-quạ37,39. Khi khoảng cách (KC) giữa

CX bên dƣới và MCV phía trên bị hẹp thì CX, một phần sụn khớp chỏm

xƣơng cánh tay và túi hoạt dịch đều bị chèn ép. Hậu quả dẫn đến viêm CX, viêm túi hoạt dịch, viêm khớp. Nặng hơn sẽ dẫn đến RCX40.

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh đƣợc tóm tắt qua sơ đồ sau của tác giả V. Pandey41.

Hình 1.14. Sơ đồ tóm tắt cơ chế rách chóp xoay theo con đường ngoại sinh và

nội sinh. Trong đó : ECM (ma trận ngoại bào); MMP-1 (ma trận enzim thuỷ phân protein cấu trúc); ROS (các dạng oxy phản ứng)41

1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI RÁCH CHÓP XOAY.

1.3.1. Chẩn đoán

1.3.1.1. Bệnh sử

Bệnh sử: BN có thể bị chấn thƣơng khớp vai, nhƣng đa số các trƣờng

hợp tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai. Đau nhiều về đêm lúc gần sáng

khiến BN mất ngủ, ngƣời bệnh cảm thấy đau ở vùng cơ delta và thƣờng lan

tỏa đến vùng xa của cánh tay nhƣ khuỷu tay đau khiến BN không thể nằm

nghiêng bên vai bị bệnh. Cảm giác yếu, mỏi cánh tay khi nhấc tay và khi làm

việc với cánh tay tƣ thế giạng.

1.3.1.2. Lâm sàng

a. Đau

Đau khi ngƣời khám thực hiện các động tác nhƣ nâng cao, giạng và

xoay trong cánh tay. Nó thƣờng diễn ra khi giạng cánh tay từ 70° đến 120°.

Khu vực này đƣợc gọi là "cung đau”. Ngoài ra còn thấy ấn đau vùng củ lớn

xƣơng cánh tay, củ bé xƣơng cánh tay hay đầu dài gân nhị đầu trong rãnh gian

củ tùy theo thành phần bị tổn thƣơng.

b. Yếu vai, hạn chế vận động vai

Có hay không có teo các cơ CX nhất là cơ trên gai và dƣới gai ở hố trên

gai và dƣới gai.

Vận động chủ động có thể bị hạn chế, vận động thụ động thƣờng là

bình thƣờng nếu không có tình trạng viêm co rút bao khớp vai kèm theo.

c. Một số các nghiệm pháp lâm sàng khám để chẩn đoán rách chóp xoay:  Nghiệm pháp cho gân trên gai42-45: Bao gồm một số nghiệm pháp hay

sử dụng nhƣ nghiệm pháp Jobe (Empty can Test), nghiệm pháp Lon đầy

(full can test). Các nghiệm pháp này dƣơng tính khi BN có đau và yếu

tay bên bệnh. Nghiệm pháp Jobe đƣợc cho là có độ nhạy là 84%, và độ

đặc hiệu là 58%.

Hình 1.15. Nghiệm pháp Jobe 44

 Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau42-45

Bao gồm một số nghiệm pháp nhƣ: Nghiệm pháp Patte, nghiệm pháp

xoay ngoài có đối kháng, các nghiệm pháp trên dƣơng tính nếu BN có yếu so

với tay bên lành.

Hình 1.16. Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng44

 Nghiệm pháp cho gân dưới vai 42-45

Nghiệm pháp Gerber: Độ nhạy và độ đặc hiệu đƣợc cho là đạt đến

100% trong trƣờng hợp rách hoàn toàn gân dƣới vai nhƣng nghiệm pháp này

không thể phát hiện các trƣờng hợp rách bán phần bề dày gân dƣới vai.

Hình 1.17. Nghiệm pháp Gerber42

Nghiệm pháp trên có nhƣợc điểm là không thể thực hiện khi BN có giới

hạn xoay trong cánh tay do đau và chỉ dƣơng tính khi ít nhất tổn thƣơng 75%

gân, do đó nó không phải là một test chính xác khi có tổn thƣơng phần trên

của gân dƣới vai.

Vì vậy để test phần trên của gân dƣới vai ta sử dụng Bear Hug test

(nghiệm pháp ôm gấu), nghiệm pháp này dƣơng tính khi BN đặt tay vào vai

đối diện đã đau, hoặc khi ngƣời khám nhấc bàn tay ra khỏi vai thì đau

chống lại.

Hình 1.18. Nghiệm pháp ôm gấu46

 Nghiệm pháp phát hiện rách lớn gân chóp xoay:

Nghiệm pháp cánh tay rơi: Nghiệm pháp này thƣờng gặp trong rách

hoàn toàn và rách lớn của CX.

Hình 1.19. Nghiệm pháp cánh tay rơi 42.

1.3.1.3. Cận lâm sàng a. Chụp X-quang thường quy47,48

Bao gồm chụp X-quang khớp vai tƣ thế trƣớc sau, và X-Quang khớp vai

nghiêng kiểu Lamy

Dựa trên phim tƣ thế trƣớc sau ta có thể xác định hình dạng củ lớn xƣơng

cánh tay, KC chỏm xƣơng cánh tay và bề mặt dƣới của MCV. Việc thu hẹp KC

chỉ ra sự di chuyển lên trên của đầu xƣơng cánh tay, điều đó đã đƣợc liên kết

với rách của gân CX, đặc biệt là cơ trên gai.

Hình 1.20. X-quang khớp vai tư thế trước sau trong rách lớn CX thấy chỏm

xương cánh tay ở sát ngay mặt dưới xương MCV.

Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)

X-Quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép thấy hố trên gai và

dƣới gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ CX bao quanh chỏm xƣơng cánh tay,

cho phép định vị đƣợc khối calci hoá cơ CX, thấy lỗ rách gân CX khi có

bơm thuốc cản quang, phân tích đƣợc hình dạng của phần xa của mỏm

cùng, mỏm quạ và xƣơng bả vai.

Hình 1.21. Minh họa calci hóa gân CX khớp vai nhìn trên tư thế Lamy

Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)

b. Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang: Có độ nhạy là 99%, độ

đặc hiệu là 100% cho chẩn đoán rách gân trên gai, đối với gân dƣới gai tỉ lệ

này lần lƣợt là 97,44% và 99,52%, đối với gân dƣới vai là 64,71% và 98,17%. Cho những tổn thƣơng của phần đầu dài gân nhị đầu là 45,76% và 99,57%49.

c. Chụp cộng hưởng từ (CHT)

Trên các mặt phẳng cắt ta có thể thấy và xác định đƣợc sự vôi hoá của

dây chằng cùng vai-quạ hoặc sự hiện diện của một chồi xƣơng dƣới MCV.

Phim cộng hƣởng từ cho thấy các hình ảnh bệnh lý của CX, nó có độ

nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi có tiêm thuốc tƣơng phản từ.

 Các dấu hiệu về bệnh lý gân CX trên phim có tiêm thuốc tương phản từ:

 Viêm gân cơ CX: hình ảnh gân dày không đều, tăng tín hiệu trên PD

fatsat nhƣng tăng không cao nhƣ tín hiệu dịch. Viêm gân thƣờng đi kèm

với tín hiệu phù hay rách một phần gân cơ. Các tổn thƣơng mô mềm kèm

theo: tổn thƣơng dây chằng, bao khớp, bao hoạt dịch…

 Rách bán phần gân: Trên phim thấy hình ảnh khuyết bề mặt gân cơ ở phía mặt khớp hoặc mặt bao hoạt dịch 50. Bao khớp không bị rách nên không thấy thoát thuốc đối quang ra ngoài ổ khớp.

 Rách hoàn toàn gân: Thấy hình ảnh mất liên tục toàn bộ bề dầy gân cơ từ

mặt khớp đến mặt bao hoạt dịch, nếu đứt hoàn toàn có dấu hiệu co rút cơ về

phía nguyên ủy. Dấu hiệu gián tiếp trên CHT tiêm thuốc có thể thấy thoát

thuốc đối quang ra ngoài bao hoạt dịch dƣới MCV và dƣới cơ Delta.

Hình 1.22. Rách hoàn toàn gân cơ trên gai 51

 Siêu âm.

Có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% theo các báo cáo ở nƣớc ngoài.

Chƣa có công trình nghiên cứu trong nƣớc công bố độ nhạy và độ đặc hiệu.

Hình ảnh dịch trong khoang dƣới MCV và dƣới mỏm quạ, hình ảnh viêm

túi hoạt dịch dƣới MCV, viêm gân CX, rách gân chóp xoay, viêm đầu dài gân

nhị đầu.

Hình 1.23. Hình minh họa trên siêu âm, mũi tên màu trắng cho thấy hình ảnh rách gân trên gai hoàn toàn52.

1.3.2. Phân loại rách hoàn toàn chóp xoay

Có nhiều cách phân loại khác nhau về RCX, dựa vào phân loại rách có

thể tiên lƣợng và đƣa ra hƣớng xử trí phù hợp với từng loại rách.  Theo hình dạng53

Với rách hoàn toàn:

- Hình C

- Hình U

- Hình L

- Rách rất lớn

Hình 1.24. Các hình dạng rách hoàn toàn CX53.

 Theo mức độ co r t gân

Theo phân loại của Patte có 3 mức độ co rút54:

 Độ 1: vị trí gân co rút nằm ở ngoài chỏm xƣơng cánh tay.

 Độ 2: gân co rút nằm ở đỉnh chỏm xƣơng cánh tay.

 Độ 3: gân co rút nằm ở ngang mức ổ chảo xƣơng vai.

Hình 1.25. Phân loại Patte về mức độ co rút gân54.

 Theo kích thước của Cofield R.H

Phân loại rách hoàn toàn này dựa theo đƣờng kính lớn nhất55:

- Rách nhỏ <1cm.

- Rách vừa: 1-3cm.

- Rách lớn: 3-5cm.

- Rách rất lớn: >5cm. Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo

co rút nhiều, độ thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục đƣợc.

 Theo mức độ thoái hóa mỡ trong cơ

Theo Goutallier, có 05 mức độ thoái hóa mỡ trong cơ56.

 Độ 0: cơ bình thƣờng

 Độ 1: có một vài dải mỡ trong cơ

 Độ 2: mỡ chiếm <50% cơ

 Độ 3: tỷ lệ mỡ chiếm 50% cơ

 Độ 4: tỷ lệ mỡ chiếm >50% cơ

Hình 1.26. Mức độ thoái hóa mỡ trong cơ theo Goutallier 56

1.4. ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY

Về việc lựa chọn phƣơng thức điều trị nào thì phải xét trên nhiều yếu tố

nhƣ: mong muốn về chất lƣợng cuộc sống của BN, nhu cầu vận động; yếu tố

toàn trạng, tuổi cũng nhƣ cơ địa cá nhân, có đáp ứng với điều trị bảo tồn

không; thậm chí còn phải xét đến vấn đề kinh tế điều trị.

1.4.1. Điều trị không phẫu thuật 1.4.1.1. Chỉ định2,46,57,58

- Khi không có tiền sử chấn thƣơng rõ ràng mà triệu chứng không rầm

rộ, trên CHT có tổn thƣơng rách nhỏ.

- Với những BN thể giả liệt hoặc hạn chế vận động quá nhiều cũng nên

chỉ định điều trị nội khoa với các bài tập VLTL để cải thiện sức cơ xung

quanh cũng nhƣ sự linh hoạt của khớp trƣớc khi tiến hành phẫu thuật.

- Rách lớn và rất lớn mà BN chỉ có nhu cầu vận động ít (những sinh hoạt

cơ bản) hoặc bệnh lý toàn thân có chống chỉ định với phẫu thuật. Khi này mục

tiêu điều trị bảo tồn nhằm giảm đau và cải thiện đƣợc chức năng khớp càng

nhiều càng tốt.

1.4.1.2. Cách thức2 59

- Chƣờm lạnh, thuốc NSAIDs, thay đổi thói quen hoạt động (đặc biệt là

các động tác đƣa tay quá đầu).

- Khi BN đỡ đau sẽ tiến hành các bài tập vật lý trị liệu, phục hồi chức

năng bao gồm duy trì tầm vận động, tăng cƣờng sức mạnh cơ Delta, ổn định

xƣơng bả vai và cơ CX.

- Nếu các biện pháp trên không mang lại hiệu quả, có thể tiêm steroid

trực tiếp vào khoang dƣới mỏm cùng. Tuy nhiên steroid có thể gây đứt gân

cũng nhƣ các tác dụng phụ nên nó không phải là phƣơng pháp điều trị lâu dài

cho tình trạng bệnh lý CX cũng nhƣ các bệnh lý khác ở vùng vai. Liệu trình 1

số tác giả đề xuất là nếu BN đến với bác sĩ trong tình trạng viêm đau tiến triển

thì tiêm 3 mũi corticoid trong 3 tháng đầu, sau đó duy trì 1 mũi 1 năm.

- Một số nghiên cứu gần đây đang đi sâu vào nghiên cứu hiệu quả của

tiêm huyết tƣơng giàu tiểu cầu (PRP: Platelet-rich plasma) nhƣng kết quả còn

chƣa thật sự rõ ràng.

1.4.2. Điều trị phẫu thuật 1.4.2.1. Chỉ định2,46,57,58

- BN thất bại sau điều trị bảo tồn: BN đã đƣợc điều trị theo phác đồ bảo tồn trong 3-6 tháng mà không đáp ứng điều trị, hoặc đáp ứng điều trị rất chậm kèm theo sự không hài lòng về chất lƣợng cuộc sống của BN.

- RCX do chấn thƣơng mà trƣớc đó chức năng khớp vai bình thƣờng. - Rách lớn CX gây yếu vai và hạn chế chức năng khớp vai mà chất

lƣợng gân cơ còn tốt.

1.4.2.2. Phẫu thuật mổ mở

Chỉ định phẫu thuật mổ mở sửa chữa những tổn thƣơng CX là phƣơng pháp kinh điển trong lịch sử điều trị bệnh, khi mà chƣa có sự phát triển về kỹ thuật nội soi. Tuy nhiên một điều mà các tác giả đều công nhận là mổ mở thì can thiệp khá lớn vào cơ Delta (tùy mức độ tổn thƣơng CX mà mở rộng hay nhỏ) điều này dẫn đến việc phục hồi cơ Delta mất nhiều thời gian do đó ảnh hƣởng đến quá trình phục hồi chức năng khớp vai sau phẫu thuật.

1.4.2.3. Phẫu thuật nội soi

Nội soi khớp vai đã phát triển đáng kể trong vài thập kỷ vừa qua, với nhiều ƣu điểm và lợi thế hơn phẫu thuật mổ mở nhƣ ít xâm lấn, cho thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn, giảm đau và nguy cơ cứng khớp sau phẫu thuật rất tốt, bảo tồn điểm bám của cơ Delta khắc phục đƣợc tình trạng teo cơ Delta của mổ mở. Với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì kỹ thuật này có thể giúp cho các phẫu thuật viên có thể kiểm tra toàn bộ những bệnh lý của khớp ổ chảo xƣơng cánh tay có liên quan, kèm theo khả năng mô tả đầy đủ các kiểu rách60,61.

Tuy nhiên phƣơng pháp này cũng có những nhƣợc điểm nhƣ thời gian mổ lâu hơn và giá thành cao hơn. Kỹ thuật cũng khó hơn đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong lĩnh vực nội soi khớp.

1.5. KỸ THUẬT KHÂU GÂN CHÓP XOAY RÁCH QUA NỘI SOI 1.5.1. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng 1.5.1.1. Lý thuyết về góc trụ neo

Qua quan sát hệ thống hàng rào mới đang đƣợc xây dựng tác giả Burkhart đã thấy tại cột góc của hàng rào những ngƣời xây dựng đã đặt một

trụ neo cột đó là một tảng đá lớn đƣợc buộc vào dây và buộc vào đỉnh của cột góc của hàng rào. Chức năng của trụ neo cột này là chống lại lực kéo của hàng rào và do đó ngăn không cho cột nghiêng. Ông đã nhận thấy sự tƣơng tự rõ rệt của cấu trúc chỉ neo khâu CX với cấu trúc trụ neo cột này.

Hình 1.27. Minh hoạ sự tương tự của cấu trúc trụ neo cột với chỉ neo khâu CX. Trụ neo cột tương tự như neo; dây neo cột tương tự như chỉ khâu của neo; lực kéo của hàng rào trên cột góc tương tự như lực kéo của gân CX; và cột hàng rào tương tự như lực nén gân CX giữa giữa chỉ khâu của neo và xương62 Các chủ trang trại ở Nam Texas đã tạo một “góc lý tƣởng” , họ cố thử

các vị trí của trụ neo sao cho góc  (góc trụ neo - góc tạo bởi dây trụ neo và

mặt đất) nhỏ hơn hoặc bằng 45. Họ đã nhận ra rằng nếu đặt trụ neo quá gần

cột trụ để góc  lớn hơn 45 thì cột trụ có xu hƣớng dần dần nghiêng ra xa

khỏi trụ neo cho đến khi góc  giảm xuống đến 45 thì đạt đƣợc trạng thái cân

bằng. Đây chính là cơ sở hình thành nên thuyết trụ neo.

Hình 1.28. Hình (A) Trụ neo cột đặt ở vị trí xa cột góc. Hình (B) trụ neo cột đặt ở vị trí gần cột góc 62.

1.5.1.2. Góc đóng neo

Dựa trên lý thuyết về góc trụ neo cùng với bằng chứng thực nghiệm tác

giả đã chỉ ra kỹ thuật đóng neo vào xƣơng với góc nghiêng làm sao làm giảm

góc kéo nhổ neo 1 (góc tạo ra giữa chỉ khâu và đƣờng thẳng vuông góc với

neo), góc giảm sức căng 2 (góc tạo ra bởi chỉ khâu và hƣớng kéo của gân CX).

Hình 1.29. Hình minh hoạ góc 1 và 2. Trong đó 1 là góc kéo bật của neo

(góc của chỉ khâu và đường thẳng vuông góc với neo), 2 là góc giảm lực kéo (góc giữa chỉ khâu với hướng kéo của gân) 53

Hai góc này thƣờng phải nhỏ hơn hay bằng góc 45° sẽ làm tăng lực kéo

bật của neo, giảm lực căng của chỉ khâu do đó giảm thiểu khả năng đứt chỉ, giúp làm vững cấu trúc neo khâu gân CX62. 1.5.2. Kỹ thuật khâu một hàng

Để khâu gân trên gai, các kỹ thuật khâu gân nội soi đầu tiên đã sử dụng

một neo đơn hoặc một hàng neo đƣợc đặt theo đƣờng thẳng tuyến tính từ

trƣớc ra sau vào củ lớn xƣơng cánh tay, mỗi neo cách nhau một vài milimet trên diện bám gân, kỹ thuật này đƣợc gọi là khâu một hàng63-65.

Một cổng vào trƣớc ngoài đƣợc sử dụng để đƣa neo vào và đặt chúng

dọc theo rìa diện khớp của chỏm xƣơng cánh tay với góc 45º dựa theo lý thuyết “góc trụ neo” 62. Nếu chỉ một neo đƣợc sử dụng, nó đƣợc đặt ở trung tâm tổn thƣơng; nếu nhiều neo đƣợc sử dụng, chúng đƣợc đặt từ trƣớc ra sau

để che phủ toàn bộ tổn thƣơng.

Hình 1.30. Minh họa kỹ thuật khâu một hàng66 .

Có 4 kiểu khâu thông dụng trong phƣơng pháp khâu một hàng là mũi khâu đơn giản (simple suture), mũi khâu nằm ngang (Mattress Suture, Horizontal Stitch), mũi khâu Masson-Allen, mũi khâu vòng bít lớn (Massive Cuff Stitch hay còn gọi mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi)

Mũi khâu đơn giản về cơ bản nó giống nhƣ các mũi khâu rời đơn giản hay đƣợc thực hiện để khâu vết thƣơng tuy nhiên nó chỉ dùng một đầu chỉ của neo đƣợc xuyên qua phần còn lại của gân rách, đầu chỉ còn lại để tự do sau đấy tiến hành thắt buộc chỉ.

Trong mũi khâu nằm ngang (Mattress) thì tất cả hai đầu tận cùng và tự do của chỉ đều đƣợc xuyên qua gân CX và thoát ra phía trên của gân CX, sau đấy tiến hành buộc hai đầu chỉ với nhau, nơ chỉ nằm phía trên của gân CX65.

Mũi khâu Masson-Allen đƣợc giới thiệu lần đầu tiên trong kỹ thuật khâu xuyên xƣơng mổ mở khâu CX67. Mũi khâu này cho độ vững chắc vƣợt trội so với mũi khâu đơn giản và mũi khâu nằm ngang trong mổ mở khâu CX. Nhiều nghiên cứu sau đấy đã cho thấy giữa các loại mũi khâu sử dụng cho sửa chữa CX thì mũi khâu này tạo ít khoảng trống hơn và có lực tải lớn nhất19.

Hình 1.31. Chi tiết về kỹ thuật khâu Mason-Alen dùng trong mổ mở khâu CX67

Các nghiên cứu trên động vật cũng cho thấy mũi khâu này không gây tiêu gân bởi vậy nó đƣợc dùng phổ biến trong phƣơng pháp mổ mở khâu CX, tuy

nhiên mũi khâu này lại ít đƣợc thực hiện trong phẫu thuật nội soi khâu CX bởi vị sự khó và phức tạp của kỹ thuật thực hiện mũi khâu trong khi đó mũi khâu đơn giản và mũi khâu nằm ngang dễ thực hiện hơn và đƣợc sử dụng phổ biến hơn trong phẫu thuật nội soi.

a. Mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi (mũi khâu vòng bít lớn)

Năm 2003 hai tác giả là Scheibel và Habermeyer đã giới thiệu kỹ thuật khâu CX một hàng với mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi20. Kỹ thuật khâu này đƣợc miêu tả có thể thực hiện với tất cả các loại neo chỉ đôi sẵn có. Thông thƣờng các neo đƣợc đƣa vào qua ngõ trƣớc ngoài, neo đƣợc đóng vào chỏm xƣơng cánh tay ở góc 45°(góc trụ neo) nhằm làm tăng phản lực khi kéo, số lƣợng neo phụ thuộc vào độ rộng của gân rách. Tác giả thƣờng sử dụng 1 neo chỉ cho mỗi 1 cm rách.

Mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi bao gồm một mũi

khâu nằm ngang (mũi mattress) và một mũi khâu đơn giản thẳng đứng theo

chiều dọc. Mũi khâu nằm ngang đƣợc tiến hành thực hiện trƣớc với hai mũi

khâu của hai đầu của một sợi chỉ đi từ phía bề mặt khớp của CX, xuyên qua

gân đến bề mặt khoang dƣới MCV, KC giữa hai mũi khâu là khoảng 10mm,

và KC từ bờ gân đứt đến vị trí mũi khâu khoảng 10mm. Mũi khâu thẳng đứng

đƣợc thực hiện sau, mũi khâu này sẽ đi qua vị trí ở giữa và vào phía trong

khoảng 1-2 mm so với hai mũi khâu trƣớc đó, mũi khâu vòng đệm đƣợc buộc

trƣớc và rất quan trọng, đóng vai trò nhƣ một nút chặn giữ cho mũi khẩu

thẳng đứng không xé rách gân.

Điều quan trọng nữa trong kỹ thuật này là sợi chỉ khâu dùng cho mũi

khâu vòng đệm phải ở mặt ngoài nhất của lỗ chỉ vì mũi khâu vòng đệm

đƣợc buộc trƣớc sẽ cho phép mũi khâu thứ hai trƣợt dễ dàng trong lỗ chôn

chỉ khi buộc.Việc sử dụng các vòng chỉ và nút khoá rất có ý nghĩa trong kỹ

thuật này, nếu vòng chỉ và nút khoá không đủ không những có thể dẫn đến

hình thành khoảng trống giữa gân và xƣơng và còn làm yếu mũi khâu do

vậy tác giả khuyến cáo nên dùng nút trƣợt đầu tiên và 3 nút thắt đơn đảo

chiều cho khoá nút chỉ.

Hình 1.32. Minh họa kỹ thuật khâu một hàng theo phương pháp Mason-Alen cải biên trong nội soi20

Năm 2004 C. Benjamin Ma và cs cũng miêu tả lại cách khâu này và gọi là mũi khâu vòng bít lớn, tác giả đã báo cáo các kết quả thực nghiệm cho thấy tốt hơn về cơ sinh học so với các mũi khâu khác hay sử dụng trong phƣơng pháp khâu gân CX 1 hàng19. Mũi khâu này cho lực tải tối đa tƣơng đƣơng với mũi khâu sửa đổi của Gerber (233±40 N và 246±40 N, tƣơng ứng, với p<0.05), trong khi kiểu mũi khâu đơn giản đơn thuần chỉ với lực tải (72± 18 N) hoặc kiểu khâu nằm ngang (77±15 N). Các tác giả cũng đã kết luận rằng mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi không gây ra sự bóp nghẹt hoặc hoại tử gân. Sự kết hợp của mũi khâu nằm ngang và mũi khâu đơn giản đã đƣa đến một cấu trúc có áp lực nén hằng định lên diện tiếp xúc giữa gân và giƣờng CX (vùng xƣơng đã chuẩn bị để đính gân CX vào).

Tác giả Klinger và cs cũng trong nghiên cứu so sánh về cơ sinh học của

mũi khâu Mason Allen cải biên dùng cho nội soi với phƣơng pháp mổ mở

khâu xuyên xƣơng trên gân dƣới gai của Cừu cũng cho thấy sức mạnh vƣợt

trội của mũi khâu này cùng trong điều kiện lặp lại sự đẳng trƣờng về lực kéo gân68. Trong nghiên cứu gần đây của tác giả Jung và cs về đánh giá hiệu quả

của phẫu thuật nội soi sử dụng mũi khâu Mason Allen đối với những trƣờng

hợp rách gân CX rộng và rất rộng có dạng hình chữ U và chữ L cũng cho thấy mũi khâu này có khả năng phục hồi tốt diện bám gân69.

1.5.3. Kỹ thuật khâu hai hàng

Năm 2003 hai tác giả Lo và Burkhart đã trình bày một kỹ thuật mới gọi là kỹ thuật khâu hai hàng nhằm khôi phục lại diện bám CX theo giải phẫu,

tăng diện tích tiếp xúc giữa gân và xƣơng cho quá trình liền gân, cải thiện kết quả lâm sàng70.

Hình 1.33. Hình minh hoạ kỹ thuật khâu hai hàng sau khi hoàn thành66 Trong phƣơng pháp này hàng trong các mỏ neo đƣợc đặt sát bờ bề mặt sụn khớp của chỏm xƣơng cánh tay, với kỹ thuật này tác giả thƣờng sử dụng kim làm chỉ dẫn cho vị trí đặt neo trƣớc khi khoan xƣơng và đặt neo. Hàng neo thứ hai bên ngoài đƣợc đặt theo bờ ngoài của diện bám gân CX, dọc theo củ lớn xƣơng cánh tay ngay phía trong gờ chuyển tiếp với mặt kéo xuống của củ lớn. Tuy nhiên để dễ dàng cho việc kiểm soát trong quá trình phẫu thuật thì hàng neo phía ngoài thƣờng đƣợc đặt sau khi đã xuyên chỉ qua gân CX ở hàng phía trong. Vị trí dự kiến đặt neo của hàng trong và hàng phía ngoài phải đảm bảo có một cầu nối xƣơng thích hợp giữa hai hàng này, và hƣớng của neo đóng vào xƣơng theo “góc trụ neo” (góc 45°). Phụ thuộc vào kích thƣớc của rách mà mỗi hàng trong và ngoài sẽ dùng 1 hoặc 2 neo.

Hàng trong sẽ đƣợc khâu theo mũi khâu ngang (Mattress), hàng ngoài khâu theo mũi khâu đơn giản, mũi khâu của hàng trong đƣợc buộc trƣớc sau đó mới đến buộc mũi khâu hàng ngoài70. 1.5.4. Kỹ thuật khâu bắc cầu

Việc phục hồi CX đứt bằng phƣơng pháp khâu hai hàng cổ điển sẽ không thật tốt cho việc tạo áp lực tại diện tiếp xúc giữa gân và xƣơng. Phƣơng pháp khâu bắc cầu đƣợc phát triển để giải quyết vấn đề này.

BN RCX lý tƣởng nhất đƣợc áp dụng kỹ thuật này là khi di động đầu gân rách thì đầu gân rách này có thể kéo ngang qua trên 50% diện bám theo hƣớng tịnh tiến ra bờ phía ngoài của củ lớn71.

Kỹ thuật này bao gồm việc tạo ra một hàng neo trong, đặt ở rìa mặt khớp với các mũi khâu mattress, điều quan trọng là chỉ khâu đi qua gân ở vị trí vừa phải nhất có thể, thƣờng lý tƣởng nhất khi vị trí này cách bờ ngoài của phần gân rách từ 10-12mm. Nói chung, các neo trong và ngoài đƣợc đặt ở các điểm mà lỗ khoan đƣợc thực hiện trong kỹ thuật mổ mở khâu xuyên xƣơng truyền thống. Kích thƣớc của gân rách sẽ quyết định vị trí đặt neo theo hƣớng trƣớc- sau, các neo phải đặt càng xa nhau về phía trƣớc-sau càng tốt để tăng tối đa diện tích tiếp xúc. Điểm đóng neo của hàng ngoài nằm 1cm phía ngoài của bờ ngoài diện bám gân vào lồi củ lớn. Sau khi hàng neo trong đƣợc khâu và buộc chỉ, các sợi chỉ khâu không đƣợc cắt mà đƣợc sử dụng để tạo thành các cầu nối ở phía trên của gân với neo hàng ngoài71.

Hình 1.34: Kỹ thuật khâu bắc cầu dùng với 4 cầu nối chỉ và 2 cầu nối chỉ 71 1.5.5. So sánh hiệu quả giữa kỹ thuật khâu một hàng với kỹ thuật khâu hai

hàng và kỹ thuật khâu bắc cầu Về so sánh giữa kết quả giữa khâu một hàng và hai hàng và bắc cầu thì trong một nghiên cứu tổng hợp đánh giá và so sánh năm 2010 của hai tác giả Paul Saridakis và Grant Jones trên PubMed, the Cochrane Cen- tral Register of Controlled Trials, và EMBASE với các cụm từ tìm kiếm bằng tiếng anh “ phẫu thuật nội soi khâu CX -„arthroscopic rotator cuff‟‟, „„Khâu một hàng - single row repair,‟‟ và „„khâu hai hàng- double row repair‟‟ cho thấy có rất ít tài liệu ủng hộ sự khác biệt về kết quả chức năng giữa khâu một hàng và khâu hai hàng 72. Khâu hai hàng có thể làm tăng liền gân tại vị trí khâu tuy nhiên điều này còn phụ thuộc vào kích thƣớc rách. Tác giả Joshua S. Dines và cs trong một nghiên cứu tổng hợp so sánh giữa kỹ thuật và kết quả giữa phƣơng pháp khâu một hàng và hai hàng cũng cho thấy các nghiên cứu lâm sàng chƣa

chứng minh đƣợc sự cải thiện đáng kể so với kỹ thuật khâu một hàng về kết quả liền gân và chức năng, trong khi đó kỹ thuật hai hàng làm tăng chi phí phẫu thuật và thời gian phẫu thuật73. Tác giả O.Lorbach và cs trong nghiên cứu thực nghiệm về cơ sinh học đã cho thấy kỹ thuật khâu một hàng sử dụng mũi khâu Mason-Allen có thể đạt đƣợc kết quả cơ sinh học tƣơng đƣơng với kỹ thuật khâu hai hàng74.

Nhìn chung một vài nghiên cứu cho rằng kỹ thuật khâu 2 hàng và bắc cầu phục hổi diện bám CX tốt hơn, cố định và lấp khoảng trống tốt hơn, tăng sự tiếp xúc giữa gân CX với chỏm xƣơng cánh tay nên dễ lành hơn so với kỹ thuật khâu 1 hàng75-77. Tuy nhiên do thời gian phẫu thuật lâu hơn, tốn nhiều neo chỉ hơn dẫn đến chi phí cho cuộc mổ sẽ lớn hơn và đòi hỏi về mặt kỹ thuật khâu cẩn thận hơn, cùng với kết quả theo dõi sau phẫu thuật không thật sự khác biệt nhiều so với kỹ thuật một hàng đã làm cho chúng vẫn chƣa thật sự tối ƣu.

1.6. CÁC YẾU TỐ SINH HỌC ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN Liền gân là một chuỗi các quá trình sinh lý phức tạp nó bao gồm sự tổng

hợp, di chuyển và biến đổi của các thành phần mạng lƣới ngoài tế bào. Tỷ lệ

liền gân còn hạn chế, thay đổi từ 91% đối với rách nhỏ đến 6% đối với rách

rộng và rất rộng trong một số báo cáo, do đó tỷ lệ rách trở lại của gân còn cao78. Một số các kỹ thuật cơ sinh học và tăng cƣờng sinh học mới đã đƣợc đề

xuất nhằm mục đích tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền gân sau phẫu

thuật khâu gân CX đặc biệt trong những trƣờng hợp rách thoái hoá không thể

dự đoán trƣớc đƣợc sự liền gân.

1.6.1. Yếu tố tăng trƣởng

Các yếu tố tăng trƣởng là các phân tử tín hiệu liên quan đến việc kiểm

soát sự phát triển và biệt hóa của tế bào và hoạt động ở các giai đoạn viêm

khác nhau. Chúng đƣợc sản xuất bởi các tế bào viêm, tiểu cầu và nguyên bào sợi, đƣợc giải phóng trong giai đoạn sửa chữa tổn thƣơng 79.

Một số nghiên cứu đã đi sâu vào tìm hiểu vai trò của yếu tố tăng trƣởng

có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF) trong việc chữa lành gân, dây chằng cho thấy

việc tăng cƣờng sử dụng PDGF hứa hẹn sẽ làm tăng khả năng chữa lành gân

xƣơng tuy nhiên vai trò chính xác của liều PDGF, thời gian và phƣơng pháp cung cấp vẫn còn chƣa rõ ràng 78 80.

1.6.2. Huyết tƣơng giàu tiểu cầu (PRP)

PRP là một chế phẩm của huyết tƣơng tự thân có chứa nồng độ tiểu cầu

cao hơn, nó cho phép cung cấp một nồng độ cao hơn của các yếu tố tăng

trƣởng tự thân, có thể tăng cƣờng sự tăng sinh tế bào của tế bào gân và thúc đẩy tổng hợp mạng lƣới ngoại bào78. Có một số dạng PRP khác nhau tùy

thuộc vào nồng độ bạch cầu của chúng. PRP có thể đƣợc đƣa vào bằng cách

tiêm trực tiếp hoặc bằng cách gắn vào mạng lƣới giá đỡ PRP trên các mô đƣợc sửa chữa78.

1.6.3. Ghép gân tăng cƣờng/ Giá đỡ

Mảnh ghép tăng cƣờng cung cấp độ vững cho gân bị rách và làm tăng tỷ lệ lành gân81. Nguyên tắc chính phổ biến trong số tất cả các nguồn ghép này nghĩa là chúng bao gồm một mạng lƣới ngoại bào nền tảng là protein cấu tạo

chủ yếu lên collagen type I. So với gân đơn thuần, mảnh ghép tăng cƣờng

cung cấp khả năng chống thất bại trong liền gân cao hơn và giảm thiểu sự căng gân82. Tuy nhiên, nhƣợc điểm chính là giá thành còn tƣơng đối cao, tính chất cơ học kém, tốc độ phân huỷ không rõ ràng và những thay đổi trong tính tƣơng thích sinh học 83. 1.6.4. Liệu pháp tế bào

Liệu pháp tế bào chủ yếu dựa trên việc sử dụng TBG. Các TBG đƣợc

sinh ra từ sự trƣởng thành của các tế bào mầm. Có hai loại TBG: TBG phôi

thai và TBG trƣởng thành. Do các yêu cầu về khía cạnh đạo đức nên việc sử

dụng các TBG phôi thai chƣa đƣợc phép sử dụng. Nhiều báo cáo cho thấy sự

quan tâm ngày càng tăng về việc sử dụng và tiềm năng của các TBG trƣởng

thành, cụ thể là các TBG trung mô hoặc các TBG đệm trung mô đa năng.

Trong chấn thƣơng chỉnh hình các TBG trung mô thu hút đƣợc nhiều sự quan

tâm nhất vì khả năng sinh sôi nảy nở của chúng và biệt hóa thành nhiều mô cơ

xƣơng chuyên biệt bao gồm gân, xƣơng, sụn, dây chằng và mỡ84. Thêm vào

đấy, khả năng điều chỉnh quá trình sinh học nhƣ sản xuất GFs (growth

factors) và Cytokines tại chỗ có thể góp phần cải thiện quá trình chữa vết thƣơng85. Mặc dù nhiều nguồn gốc TBG trung mô đã đƣợc xác định, có bốn

nguồn chính đã đƣợc thử nghiệm để thúc đẩy quá trình liền gân CX: Tủy

xƣơng, mỡ, gân và mô hoạt dịch.

1.6.4.1. Tế bào gốc tủy xương

Tủy xƣơng là nguồn đƣợc sử dụng phổ biến nhất và là nguồn nghiên cứu

cho các phƣơng pháp sử dụng TBG thúc đẩy quá trình liền vết thƣơng. Thông

thƣờng các TBG tủy xƣơng thƣờng đƣợc lấy từ mào chậu. Tuy nhiên trong

quy trình lâm sàng nó sẽ làm tăng thêm một khâu trong quá trình phẫu thuật và có thể làm tăng thời gian phẫu thuật sửa chữa tổn thƣơng CX86.

Nhiều các nghiên cứu gần đây cho thấy việc lấy từ chỏm xƣơng cánh tay87-89 cũng nhƣ việc sử dụng kỹ thuật kích thích tủy xƣơng là phƣơng án khả thi để thu đƣợc các TBG tủy xƣơng trong quy trình lâm sàng25,90-92. Gần đây tác giả Kida 93và cs đã chỉ ra rằng các TBG tủy xƣơng có thể đi lên thông qua

các lỗ khoan ở diện bám của CX, thấm vào quá trình sửa chữa CX và cải thiện

quá trình liền gân.

Các nghiên cứu lâm sàng vẫn còn hạn chế, chỉ có hai nghiên cứu94,95 cho

thấy hiệu quả của tiêm TBG tủy xƣơng. Trong cả hai nghiên cứu, TBG tủy xƣơng đƣợc lấy từ mào chậu. Ellera Gomes và cs 94 đã nghiên cứu trên 14 BN

với tổn thƣơng RCX hoàn toàn đƣợc phẫu thuật sửa chữa bằng phƣơng pháp

khâu xuyên xƣơng qua đƣờng mổ xâm lấn tối thiểu, 10ml TBG tủy xƣơng đã

đƣợc tiêm vào vùng gân đƣợc sửa chữa. Sau 12 tháng theo dõi, hình ảnh trên CHT cho thấy sự liền gân ở tất cả các ca. Gần đây hơn, Hernigou cùng cs 95

đã báo cáo kết quả điều trị sau theo dõi 10 năm trên 45 BN đƣợc tiêm TBG

tủy xƣơng cô đặc trong quá trình phẫu thuật nội soi khâu CX kỹ thuật “một

hàng”. Kết quả lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh đƣợc so sánh với nhóm

chứng gồm 45 BN không đƣợc tiêm TBG tủy xƣơng. Sau 10 năm, sự liền gân

là 39 BN (87%) ở nhóm đƣợc điều trị bằng tiêm TBG tủy xƣơng, và chỉ có 20

BN (44%) ở nhóm chứng.

Snyder và Burns24 đã báo cáo đầu tiên về việc sử dụng kỹ thuật “đục lỗ xƣơng” trong phẫu thuật nọi soi khâu CX. Tiếp đó, Jo cùng cs 90,91 báo cáo 2

nghiên cứu liên tiếp về phƣơng pháp tạo nhiều lỗ vào củ lớn để tạo ra nguồn tế bào tủy xƣơng. Gần đây, Milano cùng cs 25 đã báo cáo về kết quả liền gân ở

nhóm BN có tổn thƣơng rách lớn CX có tạo vi tổn thƣơng.

Năm 2019 tác giả Pratima Khincha và cs trong bài tổng hợp các nghiên

cứu của mình cũng cho thấy hiệu quả của các tế bào trung mô trong liền gân

cũng đang đƣợc nghiên cứu và nguồn cung cấp chính các tế bào trung mô là từ tuỷ xƣơng và có thể lấy đƣợc từ chỏm xƣơng cánh tay96.

1.6.4.2. Kỹ thuật tạo vi tổn thương trong liệu pháp tế bào

Theo Milano và cs kỹ thuật tạo vi tổn thƣơng đƣợc thực hiện với dùi nội

soi và phù hợp với những khớp nhỏ, dùi nội soi này đƣợc đƣa vào qua cổng vào

thích hợp, dùi đƣợc đặt vuông góc với vỏ xƣơng cứng sau đấy đâm thủng và đi vào xƣơng xốp25. Các lỗ vi tổn thƣơng này sâu khoảng 5mm, rộng 1,5mm và KC

giữa các lỗ khoảng 4mm. Tác giả cũng lƣu ý không nên có quá một lỗ giữa hai

neo chỉ sát nhau để tránh nguy cơ yếu neo chỉ. Sau khi thắt buộc nút chỉ, tất cả

vùng còn lại của củ lớn đã đƣợc bộc lộ đều đƣợc tạo các lỗ vi tổn tổn thƣơng, số

lƣợng lỗ vi tổn thƣơng phụ thuộc vào vùng củ lớn đƣợc bộc lộ.

Hình 1.35. Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Milano25

Taniguchi và cs năm 2015 cũng mô tả kỹ thuật tạo các lỗ vi tổn thƣơng của mình 97. Các vi tổn thƣơng này cũng đƣợc tạo ngay sau khi đóng các neo

chỉ, bằng các sử dụng thanh kim loại có đƣờng kính 3mm, khoan khoảng 4-6

lỗ với KC giữa các lỗ từ 3-5mm dọc theo phía trong của diện bám CX đến khi

nào thấy các giọt mỡ thoát ra là đƣợc.

Hình 1.36. Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Taniguchi mũi tên màu vàng chỉ giọt mỡ thoát ra97 Một số hệ thống dụng cụ để tạo lỗ “vi tổn thƣơng” nhỏ hơn và sâu hơn ở

củ lớn đang đƣợc phát triển. Điều đó cho phép thực hiện kỹ thuật này một

cách an toàn hơn, tạo ra nhiều lỗ hơn vào diện bám của gân và có thể sẽ tạo ra

nhiều tế bào tủy xƣơng hơn, do đó kết quả liền gân sẽ tốt hơn.

1.7. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY TRÊN THẾ

GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

1.7.1. Trên thế giới

Phẫu thuật nội soi khớp đƣợc phát triển chủ yếu ở Hoa Kỳ với báo cáo

đầu tiên vào cuối những năm 1980 bởi Ellman ông là ngƣời đã thực hiện giải

phóng khoang dƣới MCV ở 50 BN, tác giả James Andrew đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt lọc ở 36 BN có tổn thƣơng gân cơ trên gai 98,99. Năm 1990,

Howard J. Levy đã đề xuất khả năng kết hợp nội soi khớp với mổ mở để chẩn

đoán và sửa chữa các tổn thƣơng CX và báo cáo kết quả của 25 BN đƣợc điều trị bằng kỹ thuật này với thời gian theo dõi 1 năm 90. Kỹ thuật này đại diện cho

một giai đoạn chuyển tiếp trong phẫu thuật điều trị RCX, sau này sớm phát triển

thành kỹ thuật phẫu thuật nội soi khớp hoàn toàn.

Vào những năm 1990, phẫu thuật nội soi dần dần đã đƣợc áp dụng phổ

biến để lấy các dị vật trong khớp, điều trị mất vững khớp vai, viêm gân cốt

hoá, viêm khớp nhiễm trùng, các bệnh lý khác, và cuối cùng là điều trị RCX100. Sau báo cáo sơ bộ của Snyder, năm 1993 Raymond Thal đã xuất bản

một lƣu ý về kỹ thuật của cách khâu mũi mattress trong nội soi, một kỹ thuật mở đƣờng cho phẫu thuật sửa chữa CX hiện đại65,101.

Kỹ thuật nội soi phát triển nhanh chóng trong hai thập kỷ vừa qua, và

nhiều chiến lƣợc đã đƣợc đề xuất để cải thiện kết quả lâm sàng của kỹ thuật

khâu một hàng. Năm 2003 hai tác giả Lo và Burkhart đã trình bày một kỹ

thuật mới gọi là kỹ thuật khâu hai hàng, giới thiệu những ƣu thế cơ sinh học so với khâu một hàng70. Cùng với thời điểm đó hai tác giả là Scheibel và

Habermeyer đã giới thiệu kỹ thuật khâu CX một hàng với mũi khâu Mason- Allen cải biên dùng trong nội soi20. Sau đấy năm 2004 tác giả C. Beniamin

Ma và cs cũng miêu tả lại cách khâu này và gọi là mũi khâu vòng bít lớn và

tiến hành các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy mũi khâu này cho thấy tốt hơn

về cơ sinh học so với các mũi khâu khác hay sử dụng trong phƣơng pháp khâu gân CX một hàng19.

Để tối ƣu hoá sự liền gân sinh học năm 2006 tác giả Park và cs đã giới

thiệu kỹ thuật “khâu bắc cầu” đã đƣợc phát triển để tăng diện tích tiếp xúc

diện bám bằng cách sử dụng cấu trúc nhƣ khâu hai hàng, để mô phỏng lại kết quả về mặt giải phẫu của mổ mở khâu xuyên xƣơng71.

1.7.2. Tại Việt Nam

Theo ghi nhận phẫu thuật nội soi khớp vai đã đƣợc triển khai trong nƣớc

từ khoảng năm 2004.

Năm 2009 tác giả Tăng Hà Nam Anh đã lần đầu tiên công bố kết quả điều

trị 25 BN rách một phần và toàn phần CX qua nội soi có so sánh giữa hai nhóm cho thấy đạt kết quả từ tốt đến rất tốt sau hơn 1 năm theo dõi là 92%102.

Tiếp đó năm 2010 tại hội nghị Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Việt Nam, tác

giả Hoàng Mạnh Cƣờng trình bày kết quả tổng hợp 94 BN RCX đƣợc khâu

qua nội soi hoặc đƣờng mổ nhỏ với trợ giúp nội soi tại bệnh viên chấn thƣơng

chỉnh hình Hồ Chí Minh cho thấy kết quả đạt 89% từ tốt đến rất tốt theo thang

điểm UCLA.

Năm 2014 tác giả Tăng Hà Nam Anh công bố kết quả nghiên cứu trong

luận văn tiến sĩ có 144 BN (77 BN rách bán phần bề dày CX, 67 BN rách

hoàn toàn CX) đƣợc khâu gân CX kiểu một hàng hoặc kiểu bắc cầu trong đó 62 ca khâu kiểu một hàng, 72 ca khâu kiểu bắc cầu103. Tác giả cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chức năng sau mổ của hai nhóm

trên thang điểm Constant và UCLA. Có sự cải thiện chức năng khớp vai trƣớc

và sau mổ theo thang điểm Constant. Theo phân loại chức năng khớp vai sau

mổ của thang điểm UCLA đã có 46,53% khớp vai rất tốt, 46,53% tốt, tổng

cộng kết quả từ tốt đến rất tốt chiếm 93,06%, kết quả trung bình có 6,94%,

không có trƣờng hợp nào xấu đi sau mổ.

Năm 2020 tác giả Phan Đình Mừng cũng đã công bố kết quả nghiên cứu

trong luận văn tiến sĩ của mình trên 114 BN trong đó có 58 BN RCX toàn

phần, 56 BN RCX bán phần. Có 94 BN đƣợc tiến hành khâu CX (trong đó 40 BN khâu một hàng, 54 BN khâu hai hàng)104. Kết quả cho thấy sự cải thiện rõ rệt sau mổ, điểm Constant trƣớc mổ: 40,07 ± 6,74 tăng lên đến 81,36 ± 17,79

sau mổ, điểm UCLA trƣớc mổ: 14,18 ± 3,92 tăng lên đến 32,52 ± 3,78 sau

mổ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Về các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả

điều trị tác giả cũng đƣa ra những nhận định tƣơng tự nhƣ tác giả Tăng Hà

Nam Anh về kết quả về chức năng khớp vai giữa nhóm khâu gân một hàng và

hai hàng khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Ngoài ra, xử trí tổn thƣơng CX bằng PTNS đã thực hiện ở các cơ sở y tế

lớn: Bệnh Viện 108, Bệnh Viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh Viện

chấn thƣơng chỉnh hình TP.HCM… Tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu nào tổng

kết theo dõi, đánh giá cụ thể về hiệu quả của một phƣơng pháp cụ thể dựa trên

lâm sàng và cận lâm sàng.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 2 đối tƣợng khác nhau. Đối với mục tiêu 1, nghiên cứu

trên xác tƣơi. Mục tiêu 2, đối tƣợng là các bệnh nhân đƣợc điều trị rách chóp

xoay bằng phẫu thuật nội soi sử dụng kỹ thuật khâu Masson Allen cải biên và

tạo vi tổn thƣơng tại diện bám.

2.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu

Bộ môn giải phẫu trƣờng Đại học Y Phạm Ngọc Thạch.

2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu

- Phẫu tích trên 20 tiêu bản vai của 10 xác tƣơi ngƣời Việt Nam trƣởng thành

≥ 18 tuổi.

2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các xác tƣơi ngƣời Việt Nam trƣởng thành, không tổn thƣơng vùng

khớp vai.

- Các xác tƣơi đƣợc bảo quản lạnh sâu -300, vùng vai phục vụ cho nghiên

cứu này còn nguyên vẹn, chƣa từng phẫu tích phục vụ học tập và nghiên cứu.

- Các xác tƣơi đƣợc chọn ngẫu nhiên.

2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Tổn thƣơng gân chóp xoay mà nhìn bên ngoài không phát hiện đƣợc, phẫu

tích phát hiện tổn thƣơng

- Phẫu tích tiêu bản không đạt về kỹ thuật.

2.1.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.1.3.1. Phương pháp

Mô tả cắt ngang trên các tiêu bản xác.

2.1.3.2. Quy ước

Các thuật ngữ giải phẫu đƣợc trình bày là của khớp vai ở tƣ thế điểm

xuất phát 0.

Hình 2.1. Hình vẽ mô tả quy ước của các thuật ngữ dùng trong nghiên cứu giải phẫu.

Hình A, B nhìn từ phía đỉnh của chỏm xương cánh tay, hình C nhìn từ phía bên ngoài9,105,106

- KC vị trí đan xen giữa các gân chóp xoay tới xƣơng cánh tay:

Đƣợc định nghĩa là KC từ điểm bắt đầu đan xen (hòa lẫn nhau) giữa hai

gân CX đến điểm bắt đầu của diện bám vào củ lớn xƣơng cánh tay theo

hƣớng của khoảng gian CX.

2.1.3.3. Kỹ thuật

Tiến hành phẫu tích và đo các chỉ số theo một quy trình thống nhất.

a. Bước 1: Phẫu tích

 Rạch da theo bờ ngoài của gai vai và MCV, phẫu tích qua các lớp bộc lộ

cơ Delta.

 Cắt hết nguyên ủy của cơ Delta ở gai vai và MCV và lật cơ ra ngoài xuống

dƣới tới tận vị trí bám tận của cơ Delta vào xƣơng cánh tay.

 Cắt xƣơng MCV để bộc lộ màng hoạt dịch và gân cơ CX phía dƣới.

 Cắt cơ chóp xoay phía đầu xa.

 Cắt xƣơng cánh tay ở vị trí ngay sát phía trên của diện bám tận cơ Delta, đƣa

mẫu vật ra ngoài tiến hành phẫu tích lấy bỏ màng bám của túi hoạt địch dƣới

MCV để lộ ra phần gân CX.

Hình 2.2. Tách rời mẫu vật để phẫu tích

* Nguồn: Ảnh phẫu tích trong nghiên cứu

 Đối với diện bám gân chóp xoay vào củ lớn

 Tách dọc theo khoảng gian giữa các cơ CX để bộc lộ vị trí bám và điểm

hội tụ của bờ trƣớc các gân vào củ lớn xƣơng cánh tay: Khoảng gian

giữa gân cơ dƣới vai và gân trên gai, khoảng gian giữa gân cơ trên gai và

dƣới gai, khoảng gian giữa gân cơ dƣới gai và tròn bé.

 Dùng bút dạ đánh dấu ranh giới giữa các gân theo hƣớng phẫu tích và bờ

ngoài của diện bám vào xƣơng cánh tay của từng gân, điểm hội tụ.

Hình 2.3. Phẫu tích dọc theo bờ gân

* Nguồn: Ảnh phẫu tích trong nghiên cứu

 Rạch vị trí chính giữa trên bề mặt của từng gân CX, theo hƣớng song song với hƣớng trục của các sợi gân đến vị trí bám vào củ lớn, đánh dấu vị trí bám bờ trong của gân CX vào xƣơng cánh tay.

 Chia nhỏ diện bám của gân với đƣờng rạch tƣơng tự đƣờng rạch ở vị trí chính giữa của gân và lần lƣợt đi từ vị trí chính giữa đi về phía hai bờ của gân.  Cẩn thận dùng bút dầu đánh dấu vùng ranh giới vị trí bám bờ trong gân

vào xƣơng cánh tay.

 Cắt bỏ gân tại vị trí diện bám tận của mỗi gân vào xƣơng cánh tay.

Hình 2.4. (A) cắt bỏ thân gân tại vị trí diện bám. (B) Đánh dấu diện bám của từng gân CX và các mốc dùng để tham chiếu * Nguồn: Ảnh phẫu tích trong nghiên cứu

 Đối với diện bám gân chóp xoay vào củ bé

- Tách dọc theo bờ trên và bờ dƣới gân dƣới vai để bộc lộ vị trí bám vào

củ bé xƣơng cánh tay.

- Dùng bút đánh dấu xung quanh diện bám của gân dƣới vai.

- Cắt bỏ phần gân tại vị trí bám vào củ bé xƣơng cánh tay.

Hình 2.5. Diện bám gân dưới vai sau khi cắt bỏ thân gân tại vị trí diện bám * Nguồn: Ảnh phẫu tích trong nghiên cứu

 Tìm, xác định và đánh dấu các mốc có thể đƣợc sử dụng tham chiếu dễ dàng trong quá trình mổ nhƣ: bờ sụn khớp, rãnh gian củ, bờ các gân CX. b. Bước 2: Đo các chỉ số  Tất cả các tiêu bản đều được:

Dùng máy quét Go Scan 3D của hãng Creaform với độ chính xác 0,1mm quét tiêu bản tại 2 thời điểm:

- Sau khi phẫu tích lấy bỏ màng bám của túi hoạt dịch dƣới MCV.

- Sau khi bộc lộ rõ diện bám gân CX.

Hình 2.6. Dụng cụ quét 3D và phần mềm xử lý chuyên dụng

 Quy trình quét mẫu vật:

- Bƣớc 1. Kết nối máy quét với máy tính và khai báo thông số đơn vị đo

(KC, góc đo, độ phân giải) cho phần mềm VXelements.

- Bƣớc 2. Hiệu chuẩn máy scan bằng cách quét bảng hiệu chuẩn kèm

theo máy.

- Bƣớc 3. Chuẩn bị mẫu vật cần quét và định vị quanh vật thể bằng các

miếng dán định vị (target phản quang).

Hình 2.7. Minh hoạ định vị quanh vật thể bằng các miếng dán định vị * Nguồn: Ảnh tiêu bản trong nghiên cứu

- Bƣớc 4. Bấm máy quét để mô hình sáng bao trùm vật thể, di chuyển

máy quét từ gần đến xa vật thể, sao cho thanh trạng thái trên phần mềm

báo màu xanh lá (tức đạt KC tối ƣu), di chuyển quanh vật thể để phần

mềm nhận dạng vật thể và tái tạo mô hình kỹ thuật số. Quá trình quét

vật thể hoàn thành khi mô hình vật thể đã đƣợc phần mềm nhận dạng

mô hình vật thể hoàn chỉnh.

Hình 2.8. Minh hoạ quét tiêu bản sau khi lấy bỏ màng bám của túi hoạt dịch

* Nguồn: Ảnh tiêu bản trong nghiên cứu

- Bƣớc 5. Sau khi quét xong, lựa chọn và xóa phần bề mặt thừa không cần

thiết bên ngoài vật thể cần quét.

- Bƣớc 6. Lƣu vật thể cần quét thành định dạng “.xrl” để có thể đo, vẽ hay

cắt vật thể chính xác bằng phần mềm “Geomagic Design X”.

- Bƣớc 7. Dùng các thanh công cụ trong phần mềm Geomagic Design X

để định vị điểm và vẽ các đƣờng trên bề mặt vật thể, đo các KC cần tính

toán trên mẫu vật

- Bƣớc 8. Lƣu lại file vật thể đã đo vẽ và ghi nhận số liệu

Do đặc điểm của kỹ thuật nội soi khâu theo phƣơng pháp Mason-Allen

cải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám về bản chất là phƣơng pháp khâu một

hàng với vị trí đặt neo tƣơng ứng với bờ ngoài của diện bám bởi vậy chúng tôi chủ

yếu tập trung vào tính toán các KC bờ ngoài của diện bám gân chóp xoay với các

mốc giải phẫu có thể áp dụng trên thực tế lâm sàng nhƣ bờ sụn khớp, bờ của

rãnh gian củ, bờ các gân CX, điểm hội tụ CX.

 Diện bám gân dưới vai vào củ bé:

- Xác định ranh giới và mô tả diện bám gân dƣới vai

- Chiều dài bờ trong của diện bám (XZ): đƣợc xác định là chiều trên dƣới

theo quy ƣớc giải phẫu, đo từ điểm giới hạn trên nhất đi theo bờ trong

diện bám đến điểm dƣới nhất của diện bám.

- Chiều dài bờ trên của diện bám (XY): đƣợc xác định là chiều trong

ngoài phía trên diện bám theo quy ƣớc giải phẫu, đo từ điểm giới hạn

trên nhất phía trong đi theo bờ trên diện bám đến điểm phía trên nhất

của bờ ngoài của diện bám.

- Chiều dài bờ ngoài của diện bám (YZ): đƣợc xác định là chiều trên dƣới

theo quy ƣớc giải phẫu, đo từ điểm giới hạn trên nhất phía bờ ngoài diện

bám đi theo bờ ngoài diện bám đến điểm dƣới nhất của diện bám.

- KC a: KC giữa điểm trên nhất bờ trong diện bám tận của gân tới bờ sụn

khớp.

- KC b: KC giữa điểm ngoài nhất phía trên của bờ ngoài diện bám gân dƣới

vai đến bờ sụn khớp và vuông góc với bờ sụn.

- KC c: KC giữa điểm dƣới nhất của diện bám gân tới bờ sụn khớp và

vuông góc với bờ sụn.

Hình 2.9. Minh hoạ các mốc của diện bám gân dưới vai và KC đến bờ sụn khớp

* Nguồn: Ảnh phẫu tích trong nghiên cứu

 Diện bám gân CX (trên gai, dưới gai, tròn bé) vào củ lớn xương cánh tay

- Diện bám gân trên gai:

 BG: độ dài từ điểm ngoài nhất bờ trƣớc diện bám gân trên gai đến

điểm ngoài nhất bờ sau diện bám gân trên gai.

 BA: KC từ điểm ngoài nhất của bờ trƣớc diện bám gân trên gai đến bờ

ngoài rãnh gian củ.

 D1: KC từ điểm ngoài nhất của bờ trƣớc diện bám gân trên gai đến bờ

sụn khớp và vuông góc với bờ sụn khớp.

- Diện bám gân dưới gai:

 D2: KC từ điểm ngoài nhất của bờ trƣớc diện bám gân dƣới gai đến bờ

sụn khớp và vuông góc với bờ sụn khớp.

 D3: KC từ điểm ngoài nhất của bờ sau diện bám gân dƣới gai đến bờ

sụn khớp và vuông góc với bờ sụn khớp.

 GK: độ dài từ điểm giao nhau của bờ ngoài diện bám gân trên gai và

dƣới gai đến điểm ngoài nhất của bờ sau diện bám cơ dƣới gai.

- Đo diện bám cơ tròn bé:

 D4: KC từ điểm ngoài nhất của bờ sau diện bám gân dƣới gai (Z) đến bờ

sụn khớp và vuông góc với bờ sụn khớp.

 ZK: Độ dài từ điểm bờ sau ngoài của gân tròn bé đến đến điểm bờ

trƣớc ngoài gân tròn bé.

Hình 2.10. Minh hoạ cách đo các mốc cần xác định diện bám gân chóp xoay vào củ lớn

* Nguồn: Ảnh phẫu tích trong nghiên cứu

c. Bƣớc 3: Xử lý số liệu

Tính giá trị trung bình của từng chỉ số, mô tả giải diện bám các cơ CX và

liên quan với các mốc giải phẫu nhƣ bờ sụn khớp, bờ của rãnh gian củ, điểm

hội tụ chóp xoay.

2.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG.

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

2.2.2. Đối tƣợng nghiên cứu

- Nghiên cứu các BN đƣợc chẩn đoán là RCX đƣợc điều trị phẫu thuật

khâu gân CX với kỹ thuật khâu gân Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi và

tạo vi tổn thƣơng tại diện bám tại Bệnh viện ĐHY Hà Nội và bệnh viện đa khoa

Xanh Pôn trong khoảng thời gian từ 02/2019 - 03/2020.

2.2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN đƣợc chẩn đoán xác định RCX trên lâm sàng và cộng hƣởng từ:

 Khám lâm sàng có một trong số các nghiệm pháp chẩn đoán RCX dƣơng

tính: nghiệm pháp Jobe, nghiệm pháp Patte, nghiệm pháp ép bụng,

nghiệm pháp Gerber, nghiệm pháp Napoleon, nghiệm pháp cánh tay rơi.

 Hình ảnh: Cộng hƣởng từ có hình ảnh rách hoàn toàn gân CX hoặc rách

lớn hơn 50% bề dày gân.

- BN đau hoặc yếu vai từ lâu đã đƣợc điều trị bằng thuốc kháng viêm giảm

đau nonsteroide hoặc corticoide, thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giãn cơ, tập

vật lí trị liệu trong vòng 3-6 tháng không cải thiện. Hoặc các BN rách hoàn toàn CX do chấn thƣơng mà trƣớc đó chức năng khớp vai bình thƣờng57,107.

- Hình ảnh nội soi thực tế trong quá trình phẫu thuật có RCX và có chỉ

định khâu RCX qua nội soi.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Những BN nào có chống chỉ định phẫu thuật vì bệnh lý nội khoa hoặc

không thể gây mê nội khí quản.

- Các BN có RCX có kèm theo trật khớp vai tái hồi cũng sẽ bị loại trừ ra

khỏi nhóm nghiên cứu.

- BN không đƣợc theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu 3 tháng.

- Không có đầy đủ hồ sơ bệnh án nghiên cứu.

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Trong thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng

theo dõi dọc.

 Khám, chẩn đoán BN trƣớc phẫu thuật theo protocol, bệnh án

nghiên cứu.

 Tham gia phẫu thuật và phụ phẫu thuật.

 Theo dõi BN tại các thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12

tháng và đặc biệt ở lần cuối cùng trƣớc khi kết thúc nghiên cứu .

- Thu thập hồ sơ tại BV Đại Học Y Hà Nội và BV Xanh Pôn trong

khoảng thời gian nghiên cứu, điền thông tin theo bệnh án nghiên cứu.

- Liên lạc BN, khám lại theo hẹn.

2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu và tính cỡ mẫu

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện. Tất cả BN có các tiêu chuẩn

nhƣ đã nêu đƣợc xếp vào nhóm nghiên cứu.

Tính cỡ mẫu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó:

α: Mức ý nghĩa thống kê, là xác suất sai lầm loại I, trong nghiên cứu của

chúng tôi lấy hệ số tin cậy 95%  Z1-α/2=1,96

β: Xác suất của sai lầm loại II; Lực thống kê (1-β) 80%  Z1-β = 0,8

ES là cỡ tác động (effect size) Sự khác biệt giữa 2 lần đo (μd) =1,5 Cỡ mẫu nhóm trƣớc can thiệp (n1) =47; độ lệch chuẩn trƣớc can thiệp (s1) =2,9. Cỡ mẫu nhóm sau can thiệp (n2)=47; độ lệch chuẩn sau can thiệp (s2)=4,5 108

 Độ lệch chuẩn gộp (σd) tính đƣợc là: 3,79  Thay vào công thức ta có cỡ mẫu tối thiểu là 50 BN, thực tế trong

nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 55 BN.

2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 2.4.1. Đánh giá BN trƣớc mổ

- Khám lâm sàng:

 Các triệu chứng cơ năng: Đau vùng vai khi thực hiện các động tác nâng

cánh tay lên cao, đau khi đƣa cánh tay ra sau lƣng, đau nhiều về đêm, yếu vai.

 Các triệu chứng thực thể thăm khám các gân cơ CX: nghiệm pháp cho gân trên gai (Jobe test), nghiệm pháp cho gân dƣới gai và tròn bé (Patte test), nghiệm pháp cho gân dƣới vai (ép bụng, Bear Hug test, nghiệm pháp Napoleon) nghiệm pháp cho rách rộng gân CX cánh tay rơi (Drop arm test).

- Cận lâm sàng: Phim cộng hƣởng từ khớp vai, X-Quang khớp vai tƣ thế

thẳng, hoàn thiện đầy đủ xét nghiệm cơ bản.

- Khám gây mê, khám các chuyên khoa khác nếu cần thiết (tim mạch, hô

hấp, nội tiết, chuyển hóa…)

2.4.2. Kỹ thuật mổ a. Trang thiết bị và chuẩn bị dụng cụ

 Trang thiết bị.

- Bàn mổ chỉnh hình.

- Đầu camera và bộ xử lý hình ảnh.

- Nguồn sáng và dây sáng.

- Đầu đốt, dây bơm nƣớc, tay cầm

- Màn hình.

Hình 2.11. Trang thiết bị nội soi

 Chuẩn bị dụng cụ

- Các dụng cụ nội soi khớp cơ bản.

- Đầu mài xƣơng đƣờng kính 5.0

- Hộp dụng cụ khâu CX bao gồm: định vị mũi khoan, mũi khoan, taro….

- Chỉ neo đôi khâu CX tự tiêu hoặc chỉ neo đôi titan.

- Kim tủy sống hoặc kim luồn.

- Hộp dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình cơ bản.

Hình 2.12. Các loại chỉ neo dùng trong nghiên cứu. Từ trái qua phải chỉ neo Corkscrew, Twinfix Ultra HA và cuối cùng là neo toàn chỉ Y-Knot RC.

Hình 2.13. Dụng cụ phẫu thuật nội soi.

b. Chuẩn bị bệnh nhân.

- BN đƣợc gây mê nội khí quản.

- Tƣ thế BN: Đặt BN ở tƣ thế nằm nghiêng hoặc tƣ thế ngồi (Beach chair).

Hình 2.14. Tư thế phẫu thuật Beach chair và tư thế nằm nghiêng của BN.

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Nguyễn Văn Ph, số bệnh án

2002240716 và BN Đinh Văn Ch , số bệnh án 1904220930

 Vẽ các mốc xƣơng giải phẫu, các cổng vào khớp vai và khoang dƣới MCV:

- Cổng vào phía sau, điểm tƣơng ứng nằm vị trí 1- 1,5 cm phía dƣới và

1cm phía trong so với góc sau ngoài của MCV hoặc xác định bằng việc ấn tìm

điểm ấn mềm lõm và sâu nhất vùng sau khớp vai.

- Cổng bên nằm ở vị trí cách bờ ngoài của MCV 3-5cm và phía sau bờ

trƣớc MCV từ 1-3cm.

- Cổng trƣớc: nằm phía ngoài mỏm quạ, xác định bằng kỹ thuật từ

ngoài vào trong bằng cách đâm một cây kim từ ngoài đi vào khoảng tam giác

đƣợc giới hạn bởi đầu dài gân nhị đầu, gân dƣới vai và bờ trƣớc ổ chảo cánh

tay nếu nhìn ống soi từ đƣờng vào phía sau.

- Cổng trƣớc bên và cổng sau bên: Thƣờng đƣợc sử dụng cho trƣờng hợp rách lớn CX, các cổng này nằm ở vị trí giữa cổng trƣớc và cổng bên hoặc vị trí giữa cổng sau và cổng bên và cũng xác định bằng đâm kim từ ngoài vào trong.

- Các cổng phụ khác vào trong khoang dƣới MCV thƣờng dùng hỗ trợ trong trƣờng hợp BN có RCX và khâu CX và cũng đƣợc xác định bằng cách chọc kim từ ngoài vào.

Hình 2.15. Vẽ các mốc xương và các ngõ vào vùng dưới MCV

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Vũ Kim C, số bệnh án 19077479

c. Nội soi khớp chẩn đoán  Nội soi chẩn đoán bắt đầu với đƣờng vào khớp vai phía sau. Quan sát và đánh giá toàn diện các cấu trúc trong khớp ổ chảo - cánh tay, đặc biệt chú ý xác định các mốc và các tổn thƣơng phía trong khớp:

- Điểm đầu của vùng không sụn.

- Đầu dài gân cơ nhị đầu.

- Gân cơ dƣới vai.

- Gân cơ trên gai, dƣới gai.

 Lên khoang dƣới MCV qua đƣờng vào phía sau.

Hình 2.16. Lên khoang dưới MCV qua ngõ vào phía sau

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Lê Cao S, số bệnh án 1911250706

 Mở thêm các cổng vào khoang dƣới MCV :

- Cổng vào phía bên MCV. Đối với tƣ thế Beach chair chúng tôi chủ

động chuyển camera quan sát qua cổng này giúp quan sát dễ hơn điểm bám vào

củ lớn xƣơng cánh tay của gân trên gai và gân dƣới gai, mặt bên của khớp cùng

vai – đòn, phía trƣớc của mỏm cùng. Cổng này cũng có thể đƣợc sử dụng cho

việc mài tạo hình khoang dƣới MCV và đƣa các dụng cụ phẫu thuật hỗ trợ

trong quá trình khâu CX rách trong tƣ thế nằm nghiêng.

- Cổng vào phía trƣớc bên MCV đƣợc sử dụng để đƣa các dụng cụ thao

tác trong quá trình phẫu thuật có thể dễ dàng tiếp cận đƣợc với phần CX rách,

củ lớn xƣơng cánh tay, phần trƣớc MCV.

- Cổng vào phụ dùng hỗ trợ trong trƣờng hợp và khâu CX và kéo chỉ khâu.

 Tìm và xác định các tổn thƣơng :

- Tình trạng viêm túi hoạt dịch trong khoang dƣới MCV nếu có.

- Đánh giá diện bám của dây chằng quạ-cùng vai.

Hình 2.17. Tình trạng viêm túi hoạt dịch dưới MCV và xước điểm bám của dây chằng

cùng quạ

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Lê Cao S, mã số bệnh án 1911250706

- Thực hiện các nghiệm pháp gây chèn ép kết hợp với quan sát tình trạng

chèn ép dƣới màn hình nội soi để xác định vùng gây chèn ép khi vận động nếu có.

- Tìm và xác định vị trí, kích thƣớc rách của gân CX, sử dụng phân độ

rách của Cofield R.H

 Xử trí các thƣơng tổn

- Làm sạch và đốt tổ chức viêm.

Hình 2.18. Đốt tổ chức viêm trong khoang dưới MCV

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Nguyễn Văn Ph, mã số bệnh án

2002240716

- Dùng đầu mài mài các chồi xƣơng và tạo hình khoang dƣới MCV

Hình 2.19. Bộc lộ chồi xương ở góc trước ngoài MCV, mài tạo hình khoang

dưới MCV

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Hoàng Lưu Th, mã số bệnh án

08061095

 Xử trí các tổn thƣơng đầu dài gân nhị đầu: Đốt tổ chức màng hoạt dịch

viêm quanh gân nhị đầu, cắt gân nhị đầu với các trƣờng hợp rách quá 30% bề

dày gân hoặc các trƣờng hợp có tổn thƣơng vị trí bám của gân vào ổ chảo

(SLAP) từ độ 2 trở lên.

 Xác định vị trí, hình dạng gân CX rách.

 Cắt lọc các gân CX rách, vừa giải phóng gân rách vừa đánh giá độ di

động của đầu gân rách so với diện bám gân

 Khâu khép rìa 2 bờ gân rách đối với những trƣờng hợp rách hình chữ U

hay chữ L để thu nhỏ kích thƣớc rách.

 Mài vùng diện bám của gân nhƣng không mài hết phần vỏ xƣơng cứng.

Hình 2.20. Sau mài bộc lộ diện bám của gân * Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Lê Trọng T, mã số bệnh án 19035084

 Xác định các mốc: Điểm hội tụ CX, bờ ngoài rãnh gian củ, bờ sụn khớp.

 Dựa vào KC trung bình từ bề mặt sụn khớp và điểm hội tụ đến bờ

ngoài diện bám của từng gân trong nghiên cứu giải phẫu, dùng thƣớc đo KC

tính từ bờ sụn khớp và bờ ngoài rãnh gian củ, điểm hội tụ CX để xác định một

cách tƣơng đối vị trí đặt neo. Vị trí này sẽ tƣơng ứng với bờ ngoài diện bám

gân tại bờ ngoài củ lớn.

Hình 2.21. Đo xác định vị trí đặt neo bờ ngoài dựa vào các chỉ số KC về giải

phẫu diện bám và điểm hội tụ (điểm màu đỏ)

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Hoàng Lưu Th, mã số bệnh án

08061095

 Đóng neo khâu theo, tiến hành tạo vi tổn thƣơng tại diện bám CX qua

nội soi theo kỹ thuật kỹ thuật phối hợp của nhóm tác giả Stephen J. Snyder và

nhóm tác giả Guiseppe Milano, áp dụng một số đặc điểm nghiên cứu về KC giữa bờ ngoài diện bám và bờ sụn khớp để tính toán vị trí tạo vi tổn thƣơng24,25:

- Sử dụng dùi nội soi đƣờng kính khoảng 1,6mm, dùi này đƣợc đƣa vào

qua cổng vào thích hợp và đƣợc đặt vuông góc với vỏ xƣơng cứng sau đấy

đâm thủng và đi vào xƣơng xốp. Tạo các lỗ vi tổn thƣơng ở phía trong vị trí

đặt neo, các lỗ này đƣợc đóng sâu khoảng 5mm hoặc đến khi nào thấy các

giọt mỡ thoát ra là đƣợc.

- Dựa vào các chỉ số KC từ bờ ngoài diện bám gân CX mà cụ thể là từ

điểm bờ trƣớc ngoài gân trên gai, dƣới gai, tròn bé đến bờ sụn khớp(từ 10,01 -

10,25- 12,8mm) so với bề mặt sụn khớp để tính toán vị trí tạo vi tổn thƣơng

sao cho KC giữa các lỗ khoảng từ 4-5 mm trở lên và không có quá một lỗ

giữa hai neo chỉ sát nhau (trong trƣờng hợp khâu từ 2 neo trở lên) để tránh

nguy cơ yếu neo chỉ. Chúng tôi thƣờng tạo vi tổn thƣơng theo 2 hàng với vị

trí hàng tạo vi tổn thƣơng đầu tiên sát rìa sụn khớp, hàng thứ 2 tiếp theo vị trí

ở phía ngoài so với hàng thứ nhất 5mm và vị trí các lỗ vi tổn thƣơng đan xen

với hàng đầu tiên.

Hình 2.22. Hình minh hoạ cách tạo lỗ vi tổn thương theo hàng phía trong vị trí đặt neo

* Nguồn: Ảnh vẽ tự minh hoạ của nhóm nghiên cứu

- Để thuận tiện cho quá trình tạo vi tổn thƣơng chúng tôi tạo dụng cụ

dùng để tạo vi tổn thƣơng có cấu tạo giồng kiểu compa. Dụng cụ này gồm 1

phần cố định (chân compa) hàn gắn cố định với 1 ống rỗng có lòng đƣờng

kính 1,6 mm. KC giữa tâm ống rỗng lòng và chân compa 5mm. Dụng cụ để

tạo vi tổn thƣơng sẽ đi qua ống rỗng lòng và có vạch đánh dấu KC 5mm tính

từ đầu nhọn. Nhờ có dụng cụ này KC giữa các lỗ vi tổn thƣơng sẽ đảm bảo

đều nhau về kích thƣớc và độ sâu.

Hình 2.23. Dụng cụ tạo vi tổn thương

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Phan Quang A, mã số bệnh án

19945554

 Khâu phục hồi gân cơ CX rách theo kỹ thuật khâu gân một hàng

Mason-Allen cải biên của hai tác giả Scheibel và Habermeyer kết hợp với ứng dụng giải phẫu 20:

- Mũi khâu nằm ngang đƣợc tiến hành thực hiện trƣớc với hai mũi khâu

của hai đầu chỉ đi từ phía bề mặt khớp của CX, xuyên qua gân đến bề mặt

khoang dƣới MCV, KC giữa hai mũi khâu là khoảng 10mm, và KC từ bờ gân

đứt đến vị trí mũi khâu khoảng 10mm.

- Mũi khâu thẳng đứng đƣợc thực hiện sau, mũi khâu này sẽ đi qua vị trí ở

giữa và cách khoảng 1-2 mm ở phía trong so với mũi khâu nằm ngang.

Hình 2.24. Trình tự khâu gân theo phương pháp Mason-Allencải biên * Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Phan Quang A, mã số bệnh án

19945554

- Vị trí của các mũi khâu, đặc biệt là vị trí ra chỉ của mũi khâu thẳng

đứng sao cho hợp với gốc neo chỉ tạo thành một đƣờng thẳng có hƣớng đi qua

hoặc gần nhất với điểm hội tụ CX có thể. Điều này sẽ đảm bảo hƣớng và lực

kéo của gân cơ sẽ đồng nhất với đặc điểm của gân trƣớc rách nhất.

Hình 2.25. Hình vẽ minh hoạ mối liên quan hướng lực kéo gân

và điểm hội tụ chóp xoay

* Nguồn: Ảnh vẽ minh hoạ của nhóm nghiên cứu

- Tiến hành buộc nút chỉ mũi khâu nằm ngang trƣớc, đảm bảo sao cho

sợi chỉ của mũi khâu dọc nằm phía trên nút chỉ của mũi khâu nằm ngang. Tiếp

đến buộc nút chỉ của mũi khâu dọc còn lại.

Hình 2.26. Buộc mũi chỉ dọc sau khi buộc mũi chỉ nằm ngang và hình ảnh sau buộc chỉ

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Trần Hồng Ph, mã số bệnh án

19057840

- Sau khi buộc xong các nút chỉ tất cả vùng đƣợc bộc lộ ở phía ngoài của nút

chỉ và gân CX đƣợc tạo thêm một số lỗ vi tổn thƣơng.

Hình 2.27. Tạo vi tổn thương sau khi buộc chỉ khâu CX

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Lê Cao S, số bệnh án 1911250706

2.4.3. Chăm sóc sau mổ

- Sau mổ BN đƣợc mang đai bảo vệ CX với cánh tay giạng 30 độ, đƣa

trƣớc 30 độ và xoay trong 30 độ. Thời gian bất động từ 4-6 tuần tùy theo kích

thƣớc gân rách.

- Dùng kháng sinh, giảm đau.

- Chƣờm lạnh, tập phục hồi chức năng theo hƣớng dẫn (phụ lục 1).

Hình 2.28. Minh họa bất động sau mổ RCX.

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Lê Thị G, số bệnh án 10009246

2.4.4. Các biến số trong nghiên cứu:

BN đƣợc khám thu thập số liệu tại các thời điểm: Trƣớc phẫu thuật,

trong phẫu thuật, sau phẫu thuật.

a. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

- Tuổi, giới.

- Vai tổn thƣơng.

- Nguyên nhân bị bệnh.

- Thời gian và số đợt điều trị nội khoa trƣớc khi phẫu thuật.

b. Đặc điểm của tổn thương

- Các dấu hiệu cơ năng: đau vùng vai, vị trí đau, suy yếu vai.

- Tầm vận động của vai.

- Các dấu hiệu lâm sàng: test khám gân CX

- Các dấu hiệu cận lâm sàng: XQ, siêu âm, CHT

- Hình ảnh các tổn thƣơng trong mổ: trong khớp vai, khoang dƣới MCV,

gân CX, tổn thƣơng gân nhị đầu, SLAP

c. Cách thức phẫu thuật

- Xử trí các tổn thƣơng trong khớp vai

- Xử trí các tổn thƣơng khoang dƣới MCV.

- Xử trí tổn thƣơng gân CX rách.

- Tạo vi tổn thƣơng.

- Các thức xử trí tổn thƣơng gân nhị đầu

d. Kết quả sau phẫu thuật

- Thời gian điều trị sau phẫu thuật.

- Thời gian theo dõi sau phẫu thuật.

- Kết quả lâm sàng, chức năng khớp vai sau phẫu thuật

- Kết quả liền gân sau phẫu thuật ( 6 tháng sau phẫu thuật)

- Biến chứng sau phẫu thuật.

 Đánh giá kết quả lâm sàng, chức năng khớp vai dựa theo bảng thang

điểm UCLA và ASES (phụ lục 2,3) tại từng thời điểm khám lại:

Bảng thang điểm ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) đƣợc giới thiệu vào năm 1993109. Đây là mẫu chuẩn hóa dùng cho việc đánh giá

chất lƣợng cuộc sống và chức năng khớp vai sau phẫu thuật đƣợc hiệp hội các

nhà phẫu thuật khớp vai và khớp khuỷu của Mỹ phát triển. Mục đích là để tạo

điều kiện trao đổi dễ dàng giữa các nhà nghiên cứu, cho phép và khuyến

khích các thử nghiệm đa trung tâm. Các thành viên sáng lập cảm thấy rằng

tính đặc trƣng của bất kỳ công cụ đánh giá mới nào đều cần có sự đòi hỏi về

tính dễ sử dụng, phƣơng pháp này có thể đánh giá các hoạt động hàng ngày và

bao gồm các phần BN có thể tự đánh giá đƣợc. Phần BN tự đánh giá có 11

mục và có thể dùng để tính điểm. Những mục này đƣợc chia thành hai phần:

Đau (1 mục) và chức năng (10 mục). Câu trả lời cho câu hỏi đánh giá đau

đƣợc đánh dấu trên thang đo tƣơng tự nhƣ thang đo trực quan VAS (visual

analog scale). 10 câu hỏi đánh giá chức năng bao gồm các hoạt động hàng ngày,

các hoạt động này phụ thuộc rất nhiều vào một loạt các chuyển động của vai từ

thoải mái đến đau. Nhiều bảng thang điểm đánh giá chất lƣợng cuộc sống sau

phẫu thuật khớp vai sau này có sự tƣơng đồng tƣơng đối cao với bảng thang

điểm ASES.

Bảng điểm đánh giá khớp vai của Đại học California Los Angeles (the

University of California–Los Angeles Shoulder Scale) đƣợc giới thiệu lần đầu vào năm 1981 trong một bài viết của H. C. Amstutz và các cs110. Bảng điểm này đƣợc

dự định sẽ sử dụng trong các nghiên cứu cho các BN bị viêm khớp vùng vai hoặc

hẹp khoang dƣới MCV đã trải qua phẫu thuật. Tuy nhiên, kể từ khi giới thiệu nó

đã đƣợc sử dụng cho các BN bị bệnh về vai khác bao gồm bệnh RCX và trật khớp

vai. Cách chấm điểm cho BN dựa trên 5 mục khác nhau: đau, chức năng, tầm hoạt

động tay đƣa ra trƣớc chủ động, sức mạnh của cơ, và sự hài lòng của BN sau phẫu

thuật. Có điểm riêng cho từng mục. Bao gồm đau 10 điểm, chức năng khớp vai

10 điểm, tầm hoạt động tay đƣa ra trƣớc chủ động 5 điểm, sức cơ tay 5 điểm, và

sự hài lòng của BN sau khi phẫu thuật 5 điểm, tổng cộng 35 điểm.

Trong đó:

o Từ 34-35 điểm: rất tốt

o Từ 28-33 điểm: tốt

o Từ 21-27 điểm: trung bình

o Từ 0-20 điểm: xấu

 Đánh giá kết quả lành gân trên siêu âm và phim cộng hƣởng từ

Mời BN siêu âm và chụp lại cộng hƣởng từ (CHT) khớp vai để đánh giá

kết quả lành gân tại thời điểm tối thiểu  6 tháng sau phẫu thuật. Chúng tôi

chọn mốc thời gian này vì đây là thời điểm gân liền chắc và tất cả các BN có

thể trở lại các hoạt động nhƣ bình thƣờng, các nghiên cứu cũng cho thấy phần lớn các trƣờng hợp rách lại gân CX xảy ra trong vòng 6 tháng đầu2,111. Phim

đƣợc chụp tại phòng cộng hƣởng từ của bệnh viện Xanh Pôn và bệnh viện Đại

Học Y Hà Nội hoặc tại các BV có đủ điều kiện về phƣơng tiện chẩn đoán theo

protocol xây dựng sẵn.

- Protocol siêu âm

Sử dụng máy siêu âm Siemens S2000 và máy HITACHI ALOKA F37,

đầu dò tần số cao 7,5 – 12MHz.

+ Siêu âm đầu dài gân cơ nhị đầu Tƣ thế: tay thả lỏng, khuỷu gấp 900, lòng bàn tay ngửa

Kỹ thuật: bắt đầu từ lát cắt qua rãnh gian củ, cắt ngang và dọc theo gân,

nghiêng đầu dò lên trên để thăm khám phần gân trong khớp.

Hình 2.29. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ nhị đầu112

+ Siêu âm gân cơ dƣới vai: Tƣ thế: tay xoay ngoài, khuỷu gấp 900, lòng bàn tay ngửa

Kỹ thuật: thực hiện các lát cắt ngang và dọc theo gân, có thể thay đổi tƣ

thế xoay trong và xoay ngoài trong khi thực hiện.

Hình 2.30. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ dưới vai

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Trần Huy T, số bệnh án 1909030544

+ Siêu âm gân cơ trên gai: Tƣ thế 1: tay xoay ngoài, khuỷu gấp 900, lòng bàn tay áp vào mông.

Kỹ thuật: vị trí đầu trên gân cơ nhị đầu là mốc giải phẫu, từ lát cắt qua

đầu dài gân cơ nhị đầu, dịch đầu dò lên trên và ra sau để thăm khám gân cơ

trên gai, riêng vị trí bám gân cần nghiêng nhẹ đầu dò để tránh ảnh giả.

Tƣ thế 2: tay đƣa ra sau, mặt ngoài cẳng tay áp vào lƣng, thao tác giống

tƣ thế 1, nhƣng ở tƣ thế 2 gân bị kéo căng hơn.

Hình 2.31. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ trên gai. * Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Trần Văn H, số bệnh án 19134370 và

BN Chu Thị H, số bệnh án 20008219

- Siêu âm gân cơ dƣới gai và gân cơ tròn bé

Tƣ thế: lòng bàn tay áp vào vai đối diện

Kỹ thuật: thực hiện các lát cắt sau khớp ổ chảo cánh tay, gân cơ dƣới gai

nằm ngay sau gân cơ trên gai, gai xƣơng vai là mốc giải phẫu khảo sát phần

cơ, gân cơ tròn bé nằm tiếp phía sau gân cơ dƣới gai.

Hình 2.32. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ dưới gai112.

- Protocol CHT

Sử dụng máy CHT SIEMENS 1.5 Tesla và 3 Tesla, sử dụng kỹ thuật

giảm nhiễu SEMAC-VAT.

+ Tƣ thế BN: BN nằm ngửa trên bàn chụp hai chân duỗi thẳng, lòng

bàn tay bên cần chụp ngửa và duỗi thẳng. Đặt vai bên cần chụp vào coil, dùng

nệm chêm lót kê vào vai và hông bên đối diện sao cho lƣng BN tạo với mặt

bàn một góc 20 độ. Cố định tay bằng bao cát đệm mút.

+ Protocol sử dụng trong nghiên cứu bao gồm chuỗi xung T2W mặt

phẳng đứng dọc (Sagittal); chuỗi xung PD fatsat (proton density) theo 3 mặt

phẳng ngang (Axial), đứng dọc (Sagittal) và đứng ngang (Coronal); chuỗi xung

T1W theo hai mặt phẳng ngang và đứng dọc.

Bảng 2.1. Quy trình chụp CHT khớp vai đánh giá liền gân sau phẫu thuật

Chuỗi xung TR/TE Mặt phẳng Điểm ảnh

PD-FS PD-FS PD-FS T1-TSE T1-TSE Axial 3000/31 240x320 Coronal 4200/45 320x320 4800/34 320/320 Sagital 320x320 Coronal 550/12 384x384 550/12 Sagital Kích thƣớc trƣờng ảnh 160x160 140x140 140x140 140x140 140x140 Độ dày lát cắt (mm) 3/0,3 2/0,2 2/0,2 2/0,2 3/0,3

- Đánh giá liền gân trên CHT dựa theo phân loại của Sugaya113,114:

+ Độ I: Chiều dày gân phù hợp, gân đồng nhất.

+ Độ II: Chiều dày gân phù hợp, tín hiệu cao tại một phần bên trong gân.

+ Độ III: Gân mỏng hơn bình thƣờng nhƣng chƣa mất liên tục.

+ Độ IV: Mất liên tục của gân nhiều hơn một lát cắt, dấu hiệu vết rách nhỏ.

+ Độ V: Mất liên tục gân nhiều lát cắt chứng tỏ rách trung bình hoặc

rách lớn.

- Đánh giá liền gân trên Siêu Âm dựa theo phân loại của Sugaya113,114:

+ Type I: Gân CX sau khâu đủ độ dày (> 2mm) với cấu trúc âm bình

thƣờng nhƣ gân tăng âm và cấu trúc sợi trên các lát cắt

+ Type II: Gân CX sau khâu đủ độ dày (> 2mm) có giảm âm một phần.

+ Type III: Gân CX sau khâu có độ dày không đủ (< 2mm), không có sự

mất liên tục

+ Type IV: Có sự mất liên tục kích thƣớc nhỏ, toàn bộ bề dày, bờ gân còn

tốt, gợi tý tổn thƣơng rách gân nhỏ.

+ Type V: Có sự mất liên tục kích thƣớc lớn, bờ trong không quan sát thấy ở

dƣới cung MCV, gợi ý tổn thƣơng rách vừa hoặc lớn.

2.4.5. Phân tích và xử lý số liệu

Làm sạch toàn bộ số liệu trƣớc khi nhập liệu. Nhập số liệu bằng phần

mềm Epidata 3.1 và xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 15.0

 Các thuật toán thống kê Y học đƣợc sử dụng:

- Thống kê mô tả: biến định tính (số lƣợng; tỷ lệ %); biến định lƣợng (trung

bình, SD, min-max), nếu số liệu phân bố không chuẩn (trung bình, SD,

median, min-max).

- Thống kê phân tích: so sánh sự khác biệt giữa

 Biến định lƣợng:

- So sánh 2 nhóm: Nếu số liệu phân bố chuẩn, dùng test kiểm định tham số T-

test (t-test độc lập; t-test ghép cặp). Dùng test phi tham số khi số liệu phân bố

không chuẩn (so sánh độc lập: Mann-whitney test; so sánh ghép cặp: Signtes

Wilcoxon ghép cặp).

- So sánh >2 nhóm: Nếu số liệu phân bố chuẩn và phƣơng sai đồng nhất sử

dụng test thống kê ANOVA. Trong trƣờng hợp số liệu phân bố chuẩn nhƣng

phƣơng sai không đồng nhất hoặc số liệu phân bố không chuẩn, sử dụng test

phi tham số cho >2 nhóm Krusal-wallis tets.

 Biến định tính: Dùng test thống kê Chi bình phƣơng, hiệu chỉnh Fisher-

exact test khi nếu có trên 25% số ô có giá trị mong đợi < 5.

Số liệu đƣợc trình bày bằng bảng và biểu đồ minh hoạ.

2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC

- Các tiêu bản phẫu tích phải đƣợc phép của bộ phận bảo quản, trên cơ

sở pháp lý đƣợc công nhận.

- Ngƣời bệnh đƣợc giải thích kỹ, cung cấp đầy đủ các thông tin về bệnh

của mình, phƣơng pháp phẫu thuật và tự nguyện tham gia nghiên cứu.

- Đƣợc tôn trọng và bảo mật các thông tin cá nhân.

- Nghiên cứu tuân thủ theo quy định của đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

- Đề tài đã đƣợc Hội đồng Y Đức của ĐHY Hà Nội thông qua và chấp

thuận cho tiến hành.

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU

Qua quá trình phẫu tích nghiên cứu 20 mẫu khớp vai của 10 xác tƣơi,

gồm 4 nữ và 6 nam với tuổi trung bình là 63,2 chúng tôi thu đƣợc các số liệu

nhƣ sau

3.1.1. Đặc điểm diện bám gân chóp xoay vào củ lớn

- Đi dọc theo hƣớng ranh giới bờ của các cơ trên gai, dƣới gai, tròn bé về

phía điểm bám tận thì chúng tôi nhận thấy chúng có xu hƣớng hội tụ tại một

điểm nằm trên vùng nhô lên phía bờ ngoài của củ lớn xƣơng cánh tay, chúng

tôi tạm gọi đây là “điểm hội tụ CX” (điểm T) và vùng nhô lên này gọi là

“vùng hội tụ CX”.

Hình 3.1. Minh hoạ điểm hội tụ CX trên ảnh chụp và trên 3D

* Nguồn: Ảnh phẫu tích xác của nghiên cứu

- Phần gân của cơ trên gai, dƣới gai và tròn bé đan xen với nhau tại gần

vị trí bám tận vào củ lớn.

- Theo cách phẫu tích đi dọc theo ranh giới bờ của các cơ CX đã nêu ở

trên chúng tôi thấy diện bám gân trên gai dƣới gai có dạng hình thang, diện

bám gân tròn bé có dạng hình tam giác. Gân trên gai, dƣới gai, tròn bé lần

lƣợt bám vào phần cao, phần giữa và phần thấp của củ lớn xƣơng cánh tay.

Hình 3.2. Hình ảnh diện bám gân trên gai, dưới gai, tròn bé

* Nguồn: Ảnh phẫu tích xác của nghiên cứu

- Theo các khâu của kỹ thuật khâu sử dụng trong nghiên cứu thì bờ ngoài

diện bám gân là vị trí lý tƣởng nhất đóng neo khâu gân CX giúp khôi phục lại

gân rách theo đúng giải phẫu. Tiến hành vẽ các mốc trên file 3D quét mẫu vật

và đo đạc các chỉ số thuộc về bờ ngoài diện bám gân CX để ứng dụng trong

quá trình phẫu thuật.

Hình 3.3. Minh hoạ cách đo các mốc cần xác định phía bờ ngoài của diện

bám gân CX (B, G, K, Z)

* Nguồn: Ảnh phẫu tích xác của nghiên cứu

 Điểm bờ trƣớc ngoài của gân trên gai, đây là điểm quan trọng nhƣ là cột

mốc để xác định các vị trí tiếp theo. Điểm này đƣợc xác định dựa theo các

mốc cố định có thể quan sát trên xác đã phẫu tích và có thể áp dụng trong

quá trình phẫu thuật là bờ ngoài rãnh gian củ, bờ sụn khớp, điểm hội tụ:

Bảng 3.1. Điểm bờ trước ngoài của gân trên gai

KC (mm) TB±SD Max Min

KC đến bờ ngoài rãnh gian củ (BA) 7,54±0,615 9,42 6,96

10,01± 1,61 14,46 8,03 KC đến bờ sụn khớp (D1)

KC đến điểm hội tụ (TB) 7,80±2,02 5,21 12,38

 Điểm bờ trƣớc ngoài của gân dƣới gai: Chúng tôi xác định vị trí tƣơng đối

này dựa theo các mốc điểm bờ trƣớc ngoài gân trên gai, bờ sụn khớp,

điểm hội tụ.

Bảng 3.2. Điểm bờ trước ngoài của gân dưới gai

KC (mm) TB±SD Max Min

KC đến điểm bờ trƣớc ngoài của gân trên gai (GB) 8,05± 1,24 10,75 5,78

10,25±0,93 12,20 8,48 KC đến bờ sụn khớp (D2)

KC đến điểm hội tụ (TG) 5,82±1,94 3,08 9,25

 Điểm bờ trƣớc ngoài của gân tròn bé: Xác định dựa theo các mốc là bờ

trƣớc ngoài gân dƣới gai, bờ sụn khớp, điểm hội tụ.

Bảng 3.3. Điểm bờ trước ngoài của gân tròn bé

KC (mm) TB±SD Max Min

KC đến điểm bờ trƣớc ngoài của gân dƣới gai (KG) 9,53±2,04 13,87 5,72

12,8±1,96 16,42 8,60 KC đến bờ sụn khớp (D3)

KC đến điểm hội tụ (TK) 11,08±3,40 16,21 5,66

Hình 3.4. Minh hoạ cách đo KC từ điểm hội tụ đến các điểm trước ngoài của gân

* Nguồn: Ảnh phẫu tích xác của nghiên cứu

 Điểm bờ sau ngoài của gân tròn bé: Đƣợc xác định dựa theo các mốc là

điểm bờ trƣớc ngoài gân tròn bé, bờ sụn khớp.

Bảng 3.4. Điểm bờ sau ngoài của gân tròn bé

KC (mm) TB±SD Max Min

KC đến bờ trƣớc ngoài gân tròn bé (ZK) 23,91±3,09 31,64 19,31

20,93 ± 2,83 26,83 15,50 KC đến bờ sụn khớp (D4)

3.1.2. Đặc điểm diện bám gân chóp xoay vào củ bé

- Diện bám gân dƣới vai không thật đồng nhất về hình thể chung nhƣ diện

bám gân CX vào củ lớn xƣơng cánh, nó có thể có dạng hình tam giác với một

đầu thuôn nhọn hơn ở dƣới hoặc hình dấu phẩy, hoặc dạng hình bầu dục.

Hình 3.5. Minh hoạ diện bám gân dưới vai hình dấu phẩy, hình bầu dục

và hình tam giác

* Nguồn: Ảnh phẫu tích xác của nghiên cứu

- Diện bám gân dƣới vai nổi bật với đặc điểm mở rộng và bám chủ yếu

vào ở 2/3 phía trên và thu nhỏ dần xuống phía dƣới.

- Nếu tính củ bé trong không gian 3 chiều theo quy ƣớc của giải phẫu ở

trên thì ở phía trên bờ ngoài của diện bám gân dƣới vai đi sát theo vùng ranh

giới giữa bờ ngoài của diện trên củ bé và rãnh gian củ vùng này dễ nhận biết

hơn. phía dƣới diện bám gân vẫn đi theo bờ ngoài của diện trƣớc củ bé và

tiến dần vào phía trong.

Hình 3.6. Minh hoạ bờ ngoài diện bám gân dưới vai ở phía trên

và phía dưới * Nguồn: Ảnh phẫu tích xác của nghiên cứu

- Điểm trên cùng phía trong (X) của diện bám dƣới vai nằm trên bờ trƣớc

rãnh gian củ và không nằm sát bờ sụn khớp. Điểm ngoài cùng (Y) của diện bám

gân dƣới vai cũng nằm trên bờ trƣớc của rãnh gian củ nhƣng ở vị trí thấp hơn

chỗ bắt đầu vùng chuyển tiếp giữa diện trên và diện trƣớc và bờ trƣớc của rãnh

gian củ. Điểm dƣới cùng (Z) nằm men theo bờ ngoài của diện trƣớc củ bé.

Hình 3.7. Minh hoạ diện bám gân dưới vai hình dấu phẩy. Điểm X là điểm trên cùng, điểm Y là điểm ngoài cùng, điểm Z là điểm dưới cùng

* Nguồn: Ảnh phẫu tích xác của nghiên cứu

- Tính KC giữa các điểm trên cùng phía trong, ngoài cùng và dƣới cùng của

diện bám với rìa sụn khớp:

Hình 3.8. Minh hoạ cách đo các KC từ các điểm mốc của diện bám gân dưới vai

* Nguồn: Ảnh phẫu tích xác của nghiên cứu

Bảng 3.5. KC giữa các điểm trên cùng phía trong, ngoài cùng và dưới cùng

của diện bám với rìa sụn khớp

KC (mm) TB±SD Max Min

KC (a) từ điểm trên cùng phía trong (X) đến bờ sụn 4,66±1,02 6,72 2,30 khớp

KC (b) từ điểm trên cùng phía ngoài (Y) đến bờ 18,53±2,74 23,70 13,61 sụn khớp

KC (c) từ điểm dƣới cùng (Z) đến bờ sụn khớp 16,74±2,97 23,77 12,92

- Đo đạc tính toán độ dài giữa các điểm mốc trên cùng, ngoài cùng và

dƣới cùng của diện bám với nhau:

Bảng 3.6. Độ dài điểm mốc trên cùng phía ngoài đến điểm trên cùng phía

trong và dưới cùng của diện bám

Độ dài (mm) TB±SD Max Min

14,92±2,81 18,94 11,17

Điểm trên cùng phía ngoài đến điểm trên cùng phía trong (YX) Điểm trên cùng phía ngoài đến điểm dƣới 24,71±2,47 29,41 21,37 cùng (YZ)

3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Trong khoảng thời gian từ 26/02/2019 đến 23/03/2020 qua phẫu thuật

điều trị RCX bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allencải biên và tạo vi

tổn thƣơng tại diện bám gân CX cho 55 trƣờng hợp chúng tôi thu đƣợc một số

kết quả nhƣ sau

3.2.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu

3.2.1.1. Tuổi và giới

Bảng 3.7. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Độ lệch Tuổi nhỏ Tuổi lớn Giới SL Tuổi TB chuẩn nhất nhất

Nam 29 58,68 10,15 36 76

Nữ 26 60,73 6,96 42 74

55 59,65 8,76 36 76 Tổng

Nhận xét: Tuổi TB của BN nghiên cứu là: 59,65±8,76 (36-76 tuổi). Độ tuổi

này đƣợc xếp vào độ tuổi trung niên, BN ít tuổi nhất là 36 tuổi, BN lớn tuổi

nhất là 76 tuổi.

45,4

30,9

% ệ

16,4

l ỷ T

7,3

<45

45-<55

55-<65

≥65

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi nhóm có độ tuổi từ 55 – <65

tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 45,4% trong tổng số BN nghiên cứu. Tổng số

BN trung niên và cao tuổi (> 45 tuổi) chiếm tỷ lệ 92,7%.

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Có 26 BN nữ chiếm 47,3%, 29 BN nam chiếm 52,7%.

3.2.1.2. Vai tổn thương

23,6%

76,4%

Bên phải

Bên trái

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ vai bên tổn thương

Nhận xét: Có thể nhận thấy đa số BN bị tổn thƣơng bên vai phải (chiếm tỷ lệ

76,4%), đây cũng là vai thuộc hầu hết bên tay thuận của các BN.

3.2.1.3. Nguyên nhân rách chóp xoay

Trong tổng số 55 BN, có 34 bệnh nhân (61,8%) có chấn thƣơng vai, 21

BN (38,2%) không có chấn thƣơng vai

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN bị rách gân CX có

liên quan đến chấn thƣơng chiềm tỷ lệ cao (61,8%) hơn so với BN RCX

không liên quan đến chấn thƣơng.

Bảng 3.8. Thời gian chấn thương RCX (n=34)

Thời gian chấn thƣơng RCX T lệ n

Chấn thƣơng ≤ 3 tuần 3 8,8

Chấn thƣơng > 3 tuần 31 91,2

Tổng 34 100

Nhận xét: Trong số đó các BN bị chấn thƣơng, phần lớn BN chấn thƣơng >3

tuần (chiếm 91,2%).

3.2.2. Đặc điểm tổn thƣơng trong mổ

3.2.2.1. Các tổn thương phối hợp

 Tổn thương gân nhị đầu

Bảng 3.9. Tổn thương vị trí bám của gân nhị đầu

(SLAP: superior labrum anterior to posterior)

Tổn thƣơng SLAP T lệ n

52 94,6 Không

1 1,8 Type 1

1 1,8 Type 2

1 1,8 Type 4

55 100 Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ bị tổn thƣơng SLAP (tổn thƣơng vị trí bám của gân nhị đầu)

chiếm tỷ lệ thấp, chỉ có 3 trƣờng hợp có tổn thƣơng, trong đó có 1 trƣờng hợp

type 4 kèm theo đứt gân nhị đầu.

Có 31/55 BN (56,4%) có tổn thƣơng gân nhị đầu

Bảng 3.10. Mức độ tổn thương gân nhị đầu (n=31)

Mức độ tổn thƣơng nhị đầu T lệ n

<30% 10 32,2

>30% 1 3,2

Đứt gân 2 6,5

Viêm gân 18 58,1

Tổng 31 100

Nhận xét: Có tổng số 31 trƣờng hợp có tổn thƣơng gân nhị đầu, trong đó nổi

bật nhất là tình trạng viêm đơn thuần 18 BN chiếm tỷ lệ 58,1%. Có 1 trƣờng

hợp tổn thƣơng > 30% bề dày gân nhị đầu chiếm tỷ lệ ít nhất (3,2%). Có 2

trƣờng hợp bị đứt gân nhị đầu trƣớc phẫu thuật (6,5%).

 Tình trạng khoang dưới MCV

Bảng 3.11. Tình trạng khoang dưới MCV

Tình trạng xơ hóa, chồi xƣơng Viêm Trầy xƣớc dây chằng cùng quạ Chồi xƣơng n 50 40 40 T lệ 90,9 72,7 72,7

Nhận xét: Dựa trên bảng số liệu cho thấy nổi bật nhất vẫn là có tình trạng viêm

khoang dƣới MCV có 50 BN chiếm 90,9%, tiếp đến là tình trạng trầy xƣớc dây

chằng cùng quạ và chồi xƣơng xuất hiện trên 40 BN chiếm tỷ lệ 72,7%.

3.2.2.2. Tổn thương gân chóp xoay

Bảng 3.12. Gân tổn thương trong mổ

n T lệ Tổn thƣơng trong mổ

21 38,2 Khoảng gian CX

52 94,6 Gân trên gai

20 36,4 Gân dƣới gai

6 10,9 Gân dƣới vai

1 1,9 Gân tròn bé

Nhận xét: Dựa vào các mốc ranh giới giữa các cơ chóp xoay nhƣ gai vai,

mỏm quạ, rãnh gian củ và đối chiếu với điểm hội tụ của gân CX vào củ lớn

chúng tôi xác định vị trí gân tổn thƣơng một cách tƣơng đối. Dựa vào bảng

tổn thƣơng trong mổ này có thể nhận thấy gân trên gai, dƣới gai và khoảng

gian CX là vùng dễ bị tổn thƣơng nhất, trong đó tổn thƣơng gân trên gai có

mặt trong tổng số 52 BN chiếm tỷ lệ 94,6%. Chỉ có 1 trƣờng hợp rách rất

rộng gân CX có tổn thƣơng gân tròn bé chiếm tỷ lệ 1,9%

Bảng 3.13. Phân loại rách theo bề dày

Rách T lệ n

Rách hoàn toàn 49 89,1

Rách bán phần >50% 6 10,9

Rách bán phần <50% 0 0

Tổng 55 100

Nhận xét: Phần lớn BN bị rách hoàn toàn bề dày gân CX chiếm tỷ lệ 89,1%.

Chỉ có 6 trƣờng hợp rách bán phần >50 % bề dày gân chiểm tỷ lệ 10,9%.

Không có trƣờng hợp nào rách bán phần < 50% bề dày.

Bảng 3.14. Phân loại rách theo đường kính lớn nhất của Cofield R.H

Phân loại rách n T lệ

Rách rất lớn 7 12,7

Rách lớn 19 34,6

Rách vừa 18 32,7

Rách nhỏ 11 20,0

Tổng 55 100

Nhận xét: Với một số trƣờng hợp rách bán phần >50% bề dày, sau khi đánh

thủng chỗ rách, chúng tôi phân loại rách dựa theo phân loại của Cofied R.H.

Theo bảng số liệu trên cho thấy rách lớn chiếm tỷ lệ nhiều nhất (34,6%), rách

vừa chiếm tỷ lệ thứ 2 (32,7%), rách nhỏ chiếm tỷ lệ nhiều thứ 3 (20,0%), rách

rất lớn chiếm tỷ lệ ít nhất (12,7%).

3.2.3. Cách thức phẫu thuật

 Xử trí tổn thƣơng gân nhị đầu:

Bảng 3.15. Xử trí thương tổn gân nhị đầu (n=31)

Xử trí thƣơng tổn gân nhị đầu T lệ n

Cắt lọc, đốt tổ chức viêm quanh gân nhị đầu 29 93,6

1 3,2 Tenodesis

1 3,2 Tenotomy

31 100 Tổng

Nhận xét: Trong 31 trƣờng hợp tổn thƣơng gân nhị đầu, có 29 trƣờng hợp chỉ

phải cắt lọc và đốt tổ chức viêm quanh diện bám và quanh gân chiếm tỷ lệ

93,6%. Có 1 trƣờng hợp chúng tôi cắt gân nhị đầu, 1 trƣờng hợp cắt gân nhị

đầu kèm theo chôn lại điểm bám gân nhị đầu vào rãnh gian củ.

 Tạo hình mỏm cùng vai và mỏm quạ:

Bảng 3.16. Tạo hình MCV và mỏm quạ

Tạo hình n T lệ

Tạo hình MCV 55 100

Tạo hình MQ 1 1,8

Nhận xét: 100% các BN đều đƣợc chúng tôi tiến hành mài khoang dƣới

MCV, có 1 trƣờng hợp kết hợp cả mài tạo hình khoang dƣới mỏm quạ.

 Số neo khâu:

Bảng 3.17. Số neo khâu

Số neo khâu n T lệ

1,63±0,64 (1-3) Số neo khâu trung bình min-max)

1 25 45,5

2 Phân loại số neo khâu 25 45,5

3 5 9,0

Tổng 55 100

Nhận xét: Tổng số ca sử dụng 1 và 2 neo khâu trong quá trình phẫu thuật

chiếm tỷ lệ nhiều nhất 91,0%. Có 5 trƣờng hợp dùng 3 neo, không có trƣờng

hợp nào dùng trên 03 neo để khâu.

 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật

Thời gian mổ n T lệ

82,64±25,11 (60-180) Thời gian mổ trung bình

16 29,1 <=60

37 67,3 >60-120 Phân loại thời gian mổ

2 3,6 >120

55 100 Tổng

Nhận xét: Dựa trên bảng trên cho thấy thời gian trung bình của 1 ca phẫu

thuật là 82,64±25,11. Khoảng thời gian mổ từ 60-120 phút chiếm tỷ lệ cao

nhất 67,3%. Thời gian mổ kéo dài trên 120 phút chiếm tỷ lệ ít nhất chỉ có 2 ca

chiếm 3,6%.

 Tạo lỗ vi tổn thƣơng:

- Số lỗ vi tổn thƣơng đƣợc tạo trung bình trong quá trình phẫu thuật là

5,04±1,53.

Bảng 3.19. Liên quan giữa số lỗ vi tổn thương trung bình và kích thước rách

Vi tổn thƣơng TB

TB±SD p n Phân loại rách

Rách rất lớn 7 7,00±2,00

Rách lớn 19 5,68±0,89

Rách vừa 18 4,22±1,17 <0,01

Rách nhỏ 11 4,00±0,77

Tổng 55 5,04±1,53

Kruskal-Wallis test

Nhận xét: Sử dụng Kruskal-Wallis test để so sánh cho thấy đối với các vết

rách có kích thƣớc càng rộng thì số lƣợng lỗ vi tổn thƣơng đƣợc tạo càng

nhiều. Nếu lấy giá trị vi tổn thƣơng trung bình là mốc để so sánh thì số lƣợng ca

có số lỗ vi tổn thƣơng nhỏ hơn 5,04 chiếm tỷ lệ nhiều hơn 52,7% (29/55

trƣờng hợp). p< 0,01 lên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

) ỗ

7,00±2,00

5,04±1,53

5,68±0,89

ố s ( e r u

t c a r f

4,22±1,17 4,00±0,77

o r c M

Rách rất lớn Rách lớn

Rách vừa

Rách nhỏ

Tổng

Biểu đồ 3.4. Biểu đồ biểu thị mối liên quan giữa kích thước rách và số vi tổn

thương sử dụng

Nhận xét: Dựa trên biểu đồ trên cho thấy kích thƣớc rách càng rộng thì số

lƣợng lỗ tạo vi tổn thƣơng càng tăng.

27,8

71,4

94,7

100

72,2

28,6

5,3

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Rách rất lớn Rách lớn

Rách vừa

Rách nhỏ

1 neo

2 neo

3 neo

 Liên quan giữa kích thƣớc rách và số neo sử dụng:

Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa kích thước rách và số neo sử dụng

Nhận xét: Dựa trên biểu đồ trên cho thấy đối với rách nhỏ tỷ lệ sử dụng 1 neo

khâu là 100%, tỷ lệ này ngƣợc lại đối với các trƣờng rách rất lớn không có

trƣờng hợp nào sử dụng 1 neo trong quá trình khâu gân CX.

3.2.4. Kết quả điều trị rách chóp xoay bằng mũi khâu khâu gân Mason-Allen

cải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám

 Thời gian theo dõi sau mổ:

- Thời gian theo dõi trung bình sau mổ là 17,89+4,41 tháng. Thời gian

theo dõi tối thiểu là 11,13 tháng, và thời gian theo dõi tối đa 24,07 tháng.

 Đánh giá kết quả chức năng khớp vai sau phẫu thuật:

- Chúng tôi sử dụng hai bảng điểm ASES và UCLA để phối hợp.

Bảng 3.20. Điểm ASES trước – sau mổ

Điểm ASES trung bình TB±SD Median Min-max p

ASES trƣớc mổ 29,89±14,61 26,67 8,33-75

<0,01

ASES kết thúc nghiên cứu 96,04±4,71 96,67 76,67-100

Wilcoxon Test

Nhận xét: Điểm trung bình ASES trƣớc mổ là 29,89. Điểm trung bình ASES

tại thời điểm kết thúc nghiên cứu là 96,04 và BN có điểm ASES thấp nhất là

76,67 và BN có điểm ASES cao nhất là 100. Để so sánh điểm ASES trung

bình trƣớc mổ và sau mổ chúng tôi dùng phép kiểm Wilcoxon Test, vì p <

0,01 nên sự cải thiện điểm ASES sau mổ so với trƣớc mổ có ý nghĩa thống kê.

Một số BN đã có thể tự tin quay lại chơi tenis, hít xà đơn, tập tạ, bế cháu,

mang vác vật nặng nhƣ lúc trƣớc mổ.

Điểm UCLA trung bình sau mổ của các BN là 33,02 thuộc nhóm phân

loại rất tốt. BN có điểm UCLA thấp nhất là 27 và cao nhất là 35.

Bảng 3.21. Phân loại điểm UCLA sau mổ

Phân loại điểm ULCA sau mổ Số lƣợng T lệ %

20 36,4 Rất tốt

34 61,8 Tốt

1 1,8 Trung bình

0 0 Xấu

55 100 Tổng

Nhận xét: Dựa trên bảng phân loại điểm sau mổ cho thấy kết quả các BN đều

rất tốt. Trong đó 98,2% BN sau mổ có kết quả tốt và rất tốt và tất cả đều hài

lòng cảm thấy tốt hơn so với trƣớc phẫu thuật. Có 1 BN điểm UCLA mức độ

trung bình chiếm tỷ lệ 1,8%.

Do có chỉ có 39 BN đồng ý chụp CHT kiểm tra đánh giá lại sau mổ trong

tổng số 55 BN đƣợc phẫu thuật, dựa theo phân loại của Sugaya chúng tôi có

bảng phân loại liền gân sau mổ.

Bảng 3.22. Phân độ liền gân trên cộng hưởng từ sau mổ (n=39)

CHT sau mổ T lệ n

21 53,9 Độ 1

9 23,1 Độ 2

4 10,2 Độ 3

2 5,1 Độ 4

3 7,7 Độ 5

39 100 Tổng

Nhận xét: Dựa vào bảng đánh giá CHT sau mổ có thể nhận thấy BN có liền

gân sau mổ ( liền gân độ 1, độ 2, độ 3) có số lƣợng cao nhất 34/39 BN chiếm

tỷ lệ 87,2%. Có 5 trƣờng hợp đứt lại (liền gân độ 4, độ 5) chiếm tỷ lệ 12,8%.

 Phân tích các yếu tố liên quan với sự liền gân sau mổ

Dựa theo bảng phân loại của Sugaya về mức độ liền gân sau mổ có thể

thấy với mức độ liền gân độ 1, độ 2, độ 3 thì chƣa có sự mất liên tục của gân,

với mức độ liền gân độ 4, độ 5 thì có hiện tƣợng mất liên tục của gân sau

phẫu thuật với các mức độ khác nhau. Để tiện cho việc phân tích các yếu tố

liên quan với sự liền gân sau phẫu thuật chúng tôi chia mức độ liền gân 1,2,3

vào 1 nhóm và mức độ liền gân 4,5 vào 1 nhóm.

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa liền gân trên CHT sau mổ và mức độ rách (n=39)

Mức độ liền gân

Độ 1,2,3 Độ 4,5 Tổng p Phân loại rách

Rách rất lớn 1 (33,3) 2 (66,7) 3 (100)

Rách lớn 11 (78,6) 3 (21,4) 14 (100)

0,008

Rách vừa 15 (100) 0 15 (100)

Rách nhỏ 7 (100) 0 7 (100)

Tổng 34 (87,2) 5 (12,8) 39 (100)

Fisher-exact test

Nhận xét: Dùng phép kiểm Fisher-exact test để so sánh mức độ liền gân giữa

các mức độ rách. Dựa vào bảng trên cho thấy 100% rách nhỏ và rách vừa có

liền gân liên tục trên CHT kiểm tra sau mổ. Tỷ lệ không liền gân (độ 4, độ 5)

xuất hiện ở nhóm rách rất lớn và rách lớn, trong đó nhóm rách rất lớn chiếm

tỷ lệ cao nhất. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,008 < 0,05.

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hưởng từ sau mổ và tuổi

(n=39)

Mức độ liền gân Độ 1,2,3 Độ 4,5 Tổng p Tuổi

<65 24 (85,7) 4 (14,3) 28 (100)

≥65 10 (90,9) 1 (9,1) 11 (100) >0,05

Tổng 34 (87,2) 5 (12,8) 39 (100)

Fisher-exact test

Nhận xét: Để tìm mối liên quan giữa mức độ liền gân với tuổi chúng tôi chia

các BN chụp CHT kiểm tra lại thành 2 nhóm, nhỏ hơn 65 tuổi và lớn hơn 65

tuổi. Sở dĩ chúng tôi chọn mốc 65 tuổi trở lên vì theo tác giả Boileau ở độ tuổi

này trở lên chức năng khớp vai sẽ rất kém sau khi mổ khâu CX115. Dùng phép

kiểm Fisher-exact test để so sánh, có thể thấy tỷ lệ liền gân độ 1,2,3 ở cả 2

nhóm đều cao, vì p> 0,05 nên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hưởng từ sau mổ giữa nhóm do

nguyên nhân chấn thương và không do nguyên nhân chấn thương (n=39)

Mức độ liền gân Độ 1,2,3 Độ 4,5 Tổng p Nguyên nhân CT

Không 16 (86,7) 2 (13,3) 15 (100)

Có 21 (87,5) 3 (12,5) 24 (100) >0,05

Tổng 34 (87,2) 5 (12,8) 39 (100)

Fisher-exact test

Nhận xét: Dùng phép kiểm Fisher-exact test để so sánh cho thấy cả trong

nhóm không có nguyên nhân chấn thƣơng và có nguyên nhân chấn thƣơng

đều có tỷ liền gân độ 1,2,3 cao hơn liền gân độ 4,5. Tuy nhiên p > 0,05 nên

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hưởng từ sau mổ trong

nhóm chấn thương theo mức độ thời gian (n=24)

Mức độ liền gân Độ 1,2,3 Độ 4,5 Tổng p TG chấn thƣơng

≤ 3 tuần 1 (50,0) 1 (50,0) 2 (100)

> 3 tuần 20 (90,9) 2 (9,1) 22 (100) 0,24

Tổng 21 (87,5) 3 (12,5) 24 (100)

Fisher-exact test

Nhận xét: Chúng tôi sử dụng mốc 3 tuần đối với những BN chấn thƣơng vai

bởi vì theo tác giả Gerald R. Williams và cs thì đây là mốc để quyết định can

thiệp phẫu thuật sớm đối với những BN chấn thƣơng điều trị không cải thiện58. Dùng phép kiểm Fisher-exact test để so sánh, dựa vào bảng trên cho

thấy liền gân độ 1,2,3 ở cả nhóm có thời gian chấn thƣơng nhỏ hơn 3 tuần và

nhóm trên 3 tuần đều cao hơn độ 4,5. Tuy nhiên p> 0,05 nên sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hưởng từ sau mổ giữa

nhóm nam và nữ (n=39)

Mức độ liền gân Độ 1,2,3 Độ 4,5 Tổng p Giới

Nam 16 (88,9) 2 (11,1) 18 (100)

Nữ 18 (85,7) 3 (14,3) 21 (100) >0,05

Tổng 34 (87,2) 5 (12,8) 39 (100)

Fisher-exact test

Nhận xét: Dùng phép kiểm Fisher-exact test để so sánh vì p>0,05 nên mức độ

khác biệt của liền gân độ 1,2,3 và liền gân độ 4,5 của các nhóm không có ý

nghĩa thống kê.

Tiến hành Siêu Âm đánh giá liền gân trên 39 BN đã đồng ý chụp CHT để kiểm

tra với mục đích đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp Siêu Âm so với CHT.

Dùng bảng phân độ liền gân trên Siêu Âm dựa theo phân loại của

Sugaya113,114 chúng tôi có bảng dƣới dƣới đây.

Bảng 3.28. Kết quả liền gân trên siêu âm sau mổ (n=39)

Phân loại độ liền gân sau mổ Số lƣợng T lệ %

Độ 1 19 48,7

Độ 2 12 30,8

Độ 3 3 7,7

Độ 4 2 5,1

Độ 5 3 7,7

Tổng 39 100

Nhận xét: Trong số 39 BN đƣợc Siêu Âm đánh giá liền gân sau mổ có thể

thấy liền gân độ 1 chiếm tỷ lệ cao nhất 19 BN (48,7%) tiếp đó là liền gân độ 2

(30,8%).

Bảng 3.29. So sánh cộng hưởng từ và siêu âm sau mổ (n=39)

SA

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Độ 5

Có Không Tổng Có Không Tổng Có Không Tổng Có Không Tổng Có Không Tổng

CHT

Có

Không 3

Tổng

3

2

19

20

39

12

27

39

36

39

37

39

4

35

39

Se=76,2; Sp=83,3;

Se=66,7; Sp=80,0;

Se=75,0; Sp=100%;

Se=100; Sp=100%;

PPV=84,2%;

PPV=50,0%;

PPV=100%;

NPV=75,0%; Độ

NPV=88,9%; Độ

NPV=97,2%;

NPV=100%;

Độ

NPV=100%; Độ

chính xác 79,5%

chính xác 76,9%

chính xác 100%

Độ chính xác 97,4%

Nhận xét: Với những trƣờng hợp rách lại gân sau mổ (liền gân độ 4 và độ 5)

thì Siêu Âm cho kết quả kiểm tra sau mổ giống với CHT với độ chính xác

100%. Sự khác biệt của Siêu Âm so với CHT thể hiện ở các trƣờng hợp có sự

liền gân liên tục sau mổ (độ 1, độ 2, độ 3), trong đó khác biệt nhiều nhất trong

đánh giá của Siêu Âm là ở độ 2 với độ chính xác 76,9% so với CHT.

 Phân tích các yếu tố liên quan với kết quả sau mổ

Bảng 3.30. So sánh kết quả UCLA sau mổ giữa nam và nữ

Giới n UCLA sau mổ TB±SD Median p

29 33,14±1,57 33,0 Nam

26 32,88±2,08 33,0 0,73 Nữ

33,0 55 33,02±1,82 Tổng

Mann-Whitney test Nhận xét: Chƣa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm UCLA sau mổ giữa nam và nữ, với p>0,05.

Bảng 3.31. So sánh kết quả ASES sau mổ giữa nam và nữ

Giới ASES (TB±SD) Median p n

Nam 29 97,24±3,06 98,33

Nữ 26 94,71±5,82 96,67 0,08

96,67 Tổng 55 96,05±4,71

Mann-Whitney test Nhận xét: Chƣa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm ASES sau mổ giữa nam và nữ, với p>0,05.

Bảng 3.32. So sánh kết quả UCLA giữa các nhóm tuổi

Tuổi n UCLA sau mổ TB±SD Median p

<65 38 32,92±1,85 33,0

≥65 17 33,24±1,79 33,0 0,32

33,0 Tổng 55 33,02±1,82

Mann-Whitney test Nhận xét: Điểm UCLA trung bình sau mổ là 33,02±1,82. Sử dụng Mann- Whitney test để so sánh điểm UCLA sau mổ giữa hai nhóm tuổi cho thấy điểm UCLA ở nhóm 65 tuổi lớn hơn ở nhóm ≥65 tuổi, tuy nhiên p >0,05 nên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.33. So sánh kết quả ASES sau mổ giữa các nhóm tuổi

Tuổi ASES sau mổ TB±SD Median p n

38 96,84±4,08 98,33 <65

17 94,26±5,60 96,67 0,01 ≥65

96,67 55 96,05±4,71 Tổng

Mann-Whitney test Nhận xét: Điểm ASES trung bình sau mổ là 96,05±4,71. Sử dụng Mann-

Whitney test để so sánh điểm ASES sau mổ giữa hai nhóm tuổi cho thấy điểm

ASES ở nhóm dƣới 65 tuổi lớn hơn ở nhóm ≥65 tuổi; p< 0,05 nên sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.34. So sánh kết quả UCLA giữa nguyên nhân chấn thương và không do chấn thương

Median p n

Nguyên nhân chấn thƣơng UCLA sau mổ (TB±SD)

32,95±1,99 33,0 21 Không

33,06±1,74 33,0 0,88 34 Có

33,0 33,02±1,82 55 Tổng

Mann-Whitney test Nhận xét: Sự khác biệt điểm UCLA sau mổ giữa nhóm có chấn thƣơng và nhóm không chấn thƣơng không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.35. So sánh kết quả ASES theo nguyên nhân chấn thương

Median p n

Nguyên nhân chấn thƣơng ASES sau mổ (TB±SD)

96,15±4,75 98,33 21 Không

95,98±4,75 96,67 0,82 34 Có

96,05±4,71 96,67 55 Tổng

Mann-Whitney test Nhận xét: Sự khác biệt điểm ASES sau mổ giữa nhóm có chấn thƣơng và nhóm không chấn thƣơng không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.36. So sánh điểm UCLA sau mổ trong nhóm có chấn thương (n=34)

Median p n

Thời gian chấn thƣơng UCLA sau mổ (TB±SD)

32,67±0,58 33,0 3 ≤ 3 tuần

33,10±1,81 33,0 0,41 31 > 3 tuần

33,0 33,06±1,74 34 Tổng

Mann-Whitney test Nhận xét: Sự khác biệt điểm UCLA sau mổ giữa nhóm có thời gian chấn thƣơng nhỏ ≤3 tuần và nhóm có thời gian chấn thƣơng > 3 tuần không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.37. So sánh điểm ASES sau mổ trong nhóm có chấn thương (n=34)

Thời gian chấn thƣơng n Median p

ASES sau mổ (TB±SD)

93,89±2,55 3 93,33 ≤ 3 tuần

96,18±4,89 31 96,67 0,12 > 3 tuần

95,88±4,75 34 96,67 Tổng

Mann-Whitney test Nhận xét: Sự khác biệt điểm ASES sau mổ giữa nhóm có thời gian chấn thƣơng nhỏ ≤3 tuần và nhóm có thời gian chấn thƣơng > 3 tuần không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.38. So sánh kết quả UCLA giữa các phân loại rách theo đường kính

lớn nhất

Phân loại rách UCLA sau mổ TB±SD Median p n

Rách rất lớn, rách lớn 31,88±1,87 33,0 26

Rách vừa, rách nhỏ 34,03±1,02 33,0 <0,01 29

33,0 Tổng 33,02±1,82 55

Mann-Whitney test Nhận xét: Sử dụng phép kiểm Mann-Whitney test để so sánh kết quả điểm

UCLA giữa các nhóm phân loại rách cho thấy mức độ rách nhỏ và vừa có

điểm UCLA sau mổ cao hơn nhóm rách rất lớn và lớn. p< 0,01 nên sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.39. So sánh kết quả ASES giữa các phân loại rách theo đường kính

lớn nhất

Phân loại rách ASES sau mổ TB±SD Median p n

Rách rất lớn, ráchlớn 94,62±5,62 96,67 26

Rách vừa, rách nhỏ 97,33±3,30 98,33 0,02 29

Tổng 96,05±4,71 96,67 55

Mann-Whitney test

Nhận xét: Sử dụng phép kiểm Mann-Whitney test để so sánh kết quả điểm

ASES giữa các nhóm phân loại rách cho thấy mức độ rách nhỏ và vừa có

điểm ASES sau mổ cao hơn nhóm rách rất lớn và lớn, với p< 0,05 nên sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.40. So sánh kết quả UCLA giữa nhóm có tổn thương gân nhị đầu và

không có tổn thương gân nhị đầu

Tổn thƣơng nhị đầu n UCLA sau mổ TB±SD Median p

24 33,50±1,47 33,50 Không

31 32,65±1,99 33,00 0,10 Có

33,00 55 33,02±1,82 Tổng

Mann-Whitney test

Nhận xét: Sử dụng Mann-Whitney test để so sánh điểm UCLA giữa nhóm có

tổn thƣơng gân nhị đầu và nhóm không có tổn thƣơng gân nhị đầu thấy không

có sự khác biệt nhiều.

Bảng 3.41. So sánh kết quả điểm ASES sau mổ giữa nhóm có tổn thương gân

nhị đầu và không có tổn thương gân nhị đầu

Median p n

Tổn thƣơng nhị đầu ASES sau mổ (TB±SD)

24 95,52±5,32 96,67 Không

31 96,45±4,21 96,67 0,52 Có

96,67 55 96,05±4,71 Tổng

Mann-Whitney test Nhận xét: Sử dụng Mann-Whitney test để so sánh điểm UCLA giữa nhóm có

tổn thƣơng gân nhị đầu và nhóm không có tổn thƣơng gân nhị đầu thấy không

thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.42. So sánh kết quả điểm UCLA giữa nhóm làm tenotomy và tenodesis

với nhóm bảo tồn gân nhị đầu

n Median p

Tổn thƣơng nhị đầu đƣợc làm tenodesis và tenotomy (n=31) UCLA sau mổ (TB±SD)

29 Không 32,69±2,05 33,0

2 Có 32,00±0 32,0 0,28

33,0 31 Tổng 32,65±1,99

Mann-Whitney test

Nhận xét: Điểm UCLA giữa nhóm tổn thƣơng gân nhị đầu có xử trí cắt gân

hoặc chôn lại điểm bám gân nhị đầu với nhóm chỉ cắt lọc đốt tổ chức viêm

cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.43. So sánh kết quả điểm ASES giữa nhóm làm tenotomy và tenodesis với nhóm bảo tồn gân nhị đầu

Tổn thƣơng nhị đầu đƣợc làm n ASES sau mổ Median

p tenodesis và tenotomy (n=31) (TB±SD)

Không 29 96,61±4,31 98,33

Có 2 94,17±1,18 94,17 0,12

96,67 Tổng 31 96,45±4,21

Mann-Whitney test

Nhận xét: Sử dụng Mann-Whitney test để so sánh điểm ASES giữa nhóm tổn

thƣơng gân nhị đầu có xử trí cắt gân hoặc chôn lại điểm bám gân nhị đầu với

nhóm bảo tồn (chỉ cắt lọc đốt tổ chức viêm). Điểm ASES sau mổ của nhóm

bảo tồn gân nhị đầu cao hơn, tuy nhiên p> 0,05 nên sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê.

120

100

i

S E S A m ể Đ

97,94 ±2,10

95,37 ±4,31

90,06 ±2,36

92,92 ±5,33

83,89 ±8,54

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Độ 5

Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa điểm ASES sau mổ và mức độ liền gân (n=39)

Krsusal-wallis test

Nhận xét: Dựa vào biểu đồ trên cho thấy điểm ASES và mức độ liền gân có

tƣơng quan tỷ lệ thuận, điểm ASES cao nhất với nhóm liền gân độ 1 và thấp

nhất với nhóm liền gân độ 5. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p=0,01<0,05.

Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa điểm UCLA sau mổ và mức độ liền gân (n=39)

Krsusal-wallis test

Nhận xét: Dựa vào biểu đồ trên cho thấy điểm UCLA và mức độ liền gân có

tƣơng quan tỷ lệ thuận. Điểm UCLA cao hơn ở những BN có mức độ liền gân

trên CHT tốt hơn. Điểm UCAL cao nhất với nhóm liền gân độ 1 và thấp nhất

với nhóm liền gân độ 5.

3.2.5. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật

Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật đƣợc ghi nhận về:

- Nhổ neo trong quá trình buộc chỉ, vỡ neo.

- Nề vai sau mổ, 100% BN có nề vai sau mổ nhƣng tình trạng này giảm

dần sau vài ngày phẫu thuật và không có trƣờng hợp nào tràn dịch màng phổi

- Không ghi nhận trƣờng hợp nào nhiễm trùng hay có tổn thƣơng thần

kinh, mạch máu sau mổ.

Bảng 3.44. Hỏng neo

Neo hỏng T lệ n

Không 51 92,7

Có 4 7,3

 Nhổ 3 75,0

 Vỡ 1 25,0

Tổng 55 100

Nhận xét: Có tổng số 4 trƣờng hợp bị hỏng neo trong quá trình phẫu thuật

chiếm tỷ lệ 7,3%. Trong số các neo hỏng thì tỷ lệ hỏng neo do bị nhổ neo

chiếm 75%, hỏng do vỡ neo chiếm tỷ lệ 25%.

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM DIỆN BÁM GÂN CHÓP XOAY VÀO CỦ LỚN XƢƠNG CÁNH TAY VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

Nghiên cứu về diện bám CX vẫn đang còn có những ý kiến chƣa thống nhất về sự riêng biệt hay đan xen nhau giữa các gân CX tại gần diện bám tận và vị trí bám của từng gân vào củ lớn điều này dẫn đến hình thái của diện bám gân CX nó sẽ thay đổi theo từng nhóm tác giả nghiên cứu4,6,9,116. Đa số các tác giả trƣớc đây đều cho rằng hầu hết các thay đổi thoái hoá và RCX chủ yếu bắt đầu xảy ra ở vị trí gân trên gai và lan rộng dần ra các vị trí khác117-119. Trên thực tế lâm sàng khi quan sát hình ảnh CX rách trong quá trình phẫu thuật chúng tôi nhận thấy các gân CX bám vào củ xƣơng cánh tay khi rách hoàn toàn không có sự tách rời riêng biệt từng gân có thể nhận thấy trên hình ảnh nội soi, nghĩa là phần rách sẽ tách rời ra khỏi diện bám tận theo từng mảng với nhau. Nhiều tác giả cũng cho rằng các sợi của gân CX đan xen với nhau ở vị trí cáp CX gần với vị trí bám tận vào củ lớn và khi CX rách chúng sẽ tách rời cùng nhau41,119.

Hầu hết các phẫu thuật viên sẽ chú trọng đến việc làm sao khâu phủ đƣợc lại vùng RCX cho gân trở về đúng nhất với hình thái ban đầu khi chƣa rách. Dựa trên thực tế về hình ảnh RCX trong quá trình phẫu thuật khơi gợi chúng tôi có quan điểm nhận định khác đi về giải phẫu diện bám để ứng dụng trong quá trình phẫu thuật. Trong các kỹ thuật khâu CX thì kỹ thuật khâu 1 hàng phục hồi lại CX rách là phƣơng pháp khâu phục hồi CX đƣợc biết đến từ lâu với cách đặt những mỏ neo theo đƣờng thẳng tuyến tính từ trƣớc ra sau vào củ lớn xƣơng cánh tay tƣơng ứng với vị trí rách phía ngoài cùng của gân CX16,63. Với những rách nhỏ dựa vào bờ ngoài của diện bám gân của phần gân còn lại thì xác định vị trí đặt neo có vẻ đơn giản hơn tuy nhiên với những rách rộng và rất rộng CX thì vấn đề này có vẻ còn phức tạp và gây bối rối cho các phẫu thuật viên, không biết dựa vào mốc cố định nào để đặt neo sao cho sau khâu diện bám CX trở về đúng giải phẫu nhất. Vậy nên các đặc điểm về diện bám của CX vào phía bờ ngoài của củ lớn sẽ đƣợc các phẫu thuật viên chú ý hơn cả trong quá trình đặt neo khâu, xuất phát từ điều này và cũng muốn đơn giản

hoá việc nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng của diện bám CX bám vào củ lớn nên chúng tôi chỉ đi tập trung nghiên cứu vào những giá trị giải phẫu có liên quan nhiều trong phẫu thuật khâu gân 1 hàng. Tác giả J.R. Klein và S.S. Burkhart cũng đƣa ra 2 mốc có thể dễ dàng nhận biết trong rách rộng CX là gai vai và mỏm quạ tuy nhiên chỉ có ý nghĩa trong phân biệt và đánh trƣợt gân trong quá trình phẫu thuật những trƣờng hợp rách rộng CX120.

Các nghiên cứu trƣớc đây phần lớn các mẫu vật đều đƣợc đo đạc và chụp ảnh trực tiếp trong khi phẫu tích, điều này dẫn đến sai số cao hơn, có thể bỏ sót số liệu, khó có thể tận dụng lại để nghiên cứu khi có ý tƣởng mới trên những mẫu xác đã phẫu tích4,6,9,106,116. Việc sử dụng máy quét 3D màu của hãng Creaform với độ chính xác 0,1mm cùng với phần mềm đo đạc và dựng hình 3D chuyên dụng chúng tôi có thể lƣu lại đƣợc hình ảnh với kích thƣớc thật của mẫu vật và đảm bảo độ chính xác cao. Quá trình xác định điểm hội tụ CX có ý nghĩa nhiều trong việc xác định ranh giới bờ ngoài cùng của các gân CX bám vào củ lớn. Điểm và vùng hội tụ CX cũng sẽ giúp cho việc định hƣớng và tính toán vị trí đặt neo và vị trí ra của chỉ khâu gân sao cho hƣớng của đầu chỉ đi ra và chân neo sẽ đi qua gần vùng hội tụ chóp xoay nhất hoặc lý tƣởng nhất là đi qua điểm hội tụ chóp xoay. Hƣớng của chỉ khâu gân và neo chỉ trùng với hƣớng đi của gân sẽ đảm bảo cho hƣớng của lực kéo của gân cơ (khi co cơ vận động) đồng nhất với gân CX khi chƣa rách, đảm bảo đúng với cơ sinh học của khớp vai.

Hình 4.1. Hình ảnh minh hoạ vị trí dự kiến đặt neo tiếp theo (điểm màu tròn xanh) dựa theo hướng gân và điểm hội tụ chóp xoay (điểm màu đỏ) * Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Hoàng Lưu Th, mã số bệnh án

08061095

Nếu tính theo cách phẫu tích của chúng tôi thì diện bám gân trên gai và

dƣới gai có hình thang, diện bám gân tròn bé có hình tam giác, nếu tính tổng

thể thì toàn bộ gân CX bám vào củ lớn có dạng hình thang và diện bám gân

trên gai nằm ở mặt trên, diện bám gân dƣới gai nằm ở giữa (mặt vát), diện

bám gân tròn bé nằm ở mặt dƣới củ lớn xƣơng cánh tay, điều này tƣơng đồng với nhận định của tác giả H. Minagawa và cs4. Tác giả T.Mochizuki cũng cho rằng diện bám của gân trên gai nằm ở phần phía trên của củ lớn xƣơng cánh

tay, diện bám của gân dƣới gai ở phía sau và thấp hơn , tuy nhiên diện bám gân trên gai này có hình tam giác, còn diện bám gân dƣới gai hình thang9 .Tác giả A.S.Curtis cũng cho nhận định tƣơng tự về thứ tự vị trí bám của gân CX vào củ lớn xƣơng cánh tay6. Mặc dù có những nhận định giống nhau về vị trí bám vào củ lớn tuy nhiên các đặc điểm về kích thƣớc diện bám có vẻ chƣa

tƣơng đồng, và do không có mốc về giải phẫu để đối chiếu, xác định trong

quá trình nội soi nên chúng tôi nhận thấy rất khó để áp dụng các đặc điểm về

kích thƣớc và hình dạng của diện bám của các tác giả này trong quá trình xác

định vị trí đặt neo khâu CX.

Giá trị trung bình của KC từ điểm trƣớc ngoài của các gân đến bờ sụn

khớp của gân trên gai, dƣới gai, tròn bé trong nghiên cứu của chúng tôi lần lƣợt

là D1=10,01± 1,61mm; D2=10,25±0,93mm; D3=12,83±1,96mm, chiều dài của diện bám chúng tôi cũng chỉ quan tâm đến chiều dài của diện bám phía ngoài

cùng của gân vào củ lớn xƣơng cánh tay GB=8,05± 1,24mm; KG=

9,53±2,04mm, ZK=23,91±3,09 mm cách đo này của chúng tôi khác với cách đo

thông thƣờng của các tác giả khác là tính KC trung bình giữa bờ trong và bờ ngoài của diện bám gân và KC giữa bờ trƣớc và bờ sau gân4,6,9. Về KC giữa bờ trƣớc của gân trên gai so với rãnh gian củ chúng tôi tập trung đo đạc về KC giữa

điểm ngoài cùng của bờ trƣớc BA= 7,540,615 mm còn điểm trong cùng của bờ

trong về đại thể nó nằm gần vị trị bờ phía trƣớc của củ lớn, điều này cũng đƣợc H. Minagawa và cs chỉ ra trong nghiên cứu của họ4.

Việc xác định một số mốc cố định về giải phẫu là rất quan trọng trong

việc phân biệt gân rách và phẫu thuật, tuy nhiên một số mốc chỉ có ý nghĩa

100

khi gân còn nguyên vẹn nhƣ điểm đầu của vùng vô sụn của tác giả H. Minagawa,

mốc này có ý nghĩa tƣơng đối trong xác định gân bị rách trong các trƣờng hợp rách bé và vùng rách này chƣa lan tới điểm đầu của vùng vô sụn4. Trong

những trƣờng hợp rách rộng hoặc rách lan tới điểm đầu của vùng vô sụn thì

khi nội soi rất khó để biết đâu là điểm đầu của vùng vô sụn. Trong nghiên cứu

của tác giả J.Liu và cs cho thấy việc sai lệch về vị trí đặt neo so với bờ sụn

khớp có thể ảnh hƣởng đến cơ sinh học, tác giả Yamamoto và cs cũng nhận

thấy việc sai lệch vị trí đặt neo (dịch chuyển vào trong) cũng ảnh hƣởng nhiều tới tầm vận động của khớp vai36,121. Trong quá trình khâu CX các neo chỉ thƣờng đƣợc đóng theo thứ tự từ trƣớc ra sau53,122. Với những trƣờng hợp rách

rộng CX sẽ khó để xác định đƣợc vị trí đặt neo trên củ lớn sao cho phù hợp về giải phẫu53. Với đặc điểm của kỹ thuật khâu 1 hàng đã nêu ở trên cùng với

việc xác định đƣợc KC từ điểm ngoài cùng của bờ trƣớc gân trên gai đến 2

mốc cố định có thể quan sát và nhận biết rõ ràng trong quá tình nội soi là rãnh

gian củ và bờ sụn khớp chúng ta có thể xác định đƣợc vị trí đặt neo đầu tiên

hợp lý trong phƣơng pháp khâu 1 hàng với các trƣờng hợp rách rất rộng chóp

xoay, sau khi có đƣợc vị trí đặt neo đầu tiên dựa vào KC giữa điểm ngoài

cùng bờ trƣớc của gân dƣới gai với trên gai, gân tròn bé với gân dƣới gai và

KC đến bờ sụn khớp chúng ta có thể xác định đƣợc các vị trí đặt neo tiếp

theo. Với việc khôi phục lại đƣợc CX rách gần giống với giải phẫu sẽ hạn chế

đƣợc những ảnh hƣởng về cơ sinh học.

Hình 4.2. Minh hoạ vị trí đặt neo khâu CX theo phương pháp một hàng * Nguồn: Ảnh nghiên cứu của đề tài

101

Trong kỹ thuật tạo vi tổn thƣơng trong nghiên cứu của chúng tôi thì mỗi lỗ cách nhau một KC cố định vậy nên tính toán số lỗ vi tổn thƣơng ở phía trong của vị trí đặt neo là cần thiết để đảm bảo hiệu quả của phƣơng pháp và đồng thời tránh đƣợc các nguy cơ nhƣ vỡ xƣơng, nhổ neo do tạo vi tổn thƣơng quá nhiều, sai cách. Sự tính toán này phải dựa trên số liệu thực tế kích thƣớc diện bám gân mà cụ thể hơn nữa là KC từ bờ ngoài gân đến vùng sụn khớp. Nhờ việc nghiên cứu tính toán đƣợc cụ thể các KC này trên xác phẫu tích thì chúng tôi mới xác định đƣợc cách tạo vi tổn thƣơng trong phƣơng pháp của mình. Với các KC từ các điểm bờ trƣớc ngoài của gân trên gai, dƣới gai, tròn bé trong khoảng từ 10,01- 12,8 mm cùng với yêu cầu vị trí giữa các lỗ vi tổn thƣơng là 5mm thì chúng tôi thấy tạo vi tổn thƣơng theo hai hàng, mỗi hàng cách nhau 5mm và hàng trong đặt sát bờ sụn khớp, các lỗ vi tổn thƣơng hàng ngoài ở vị trí đan xen giữa các lỗ vi tổn thƣơng hàng trong là tối ƣu nhất. Dựa vào cách tính toán cách tạo vị tổn thƣơng chúng tôi đã tạo ra đƣợc dụng cụ tạo vi tổn thƣơng, dụng cụ này có cấu tạo giống kiểu Compa lên mỗi lỗ vi tổn thƣơng sẽ đảm bảo đúng nhƣ dự kiến. Với cách tạo vi tổn thƣơng nhƣ vậy thì KC từ lỗ vi tổn thƣơng hàng ngoài đến bờ ngoài gân (vị trí dự kiến đặt neo) sẽ nằm trong khoảng 5,01-7,8 mm điều này đảm bảo đủ độ vững cho neo theo khuyến cáo của tác giả Milano25.

Hình 4.3. Hình ảnh lỗ vi tổn thương ở hàng đầu tiên phía trong vị trí đặt neo

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Phan Quang A, mã số bệnh án

19945554

102

4.2. ĐẶC ĐIỂM DIỆN BÁM GÂN CHÓP XOAY VÀO CỦ BÉ XƢƠNG

CÁNH TAY VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

Cơ dƣới vai nằm ở vị trí bán phần trƣớc của các gân chóp xoay nó có đặc

điểm đi từ 2/3 trong của hố dƣới vai đi qua phía dƣới ngoài của mỏm quạ và

cổ xƣơng bả vai sau đấy chuyển tiếp đến phần gân tại vị trí tƣơng đƣơng với ổ chảo và bám vào củ bé xƣơng cánh tay123. Tại vị trí bám tận một phần của gân

sẽ trộn lẫn với các sợi của bao khớp nên khi phẫu tích chúng tôi rất khó để tách

riêng bao khớp và gân ở phần diện bám phía trên. Bởi vậy trong các trƣờng hợp

rách gân dƣới vai sẽ không có sự rách riêng của bao khớp và của gân mà chúng

luôn tách rời cùng với nhau. Tuỳ thuộc vào đặc điểm riêng của từng kỹ thuật

khâu và do gân nằm ở phía ngoài phủ lên bao khớp nên trong quá trình phẫu

thuật chúng tôi nhận thấy các đặc điểm về kích thƣớc bờ ngoài diện bám sẽ đƣợc

quan tâm hơn trong phƣơng pháp khâu một hàng CX để phục hồi đúng giải

phẫu. Các đặc điểm về kích thƣớc của cả bờ ngoài và bờ trong sẽ đƣợc chú ý

hơn trong phƣơng pháp khâu 2 hàng hoặc bắc cầu.

Hình dạng diện bám gân dƣới vai trong nghiên cứu của chúng tôi không

hoàn toàn đồng nhất mà có cả dạng hình dấu phẩy, dạng hình bầu dục và dạng

hình tam giác với đầu nhọn phía dƣới, chúng tôi nhận thấy dạng hình dấu

phẩy là chiếm nhiều nhất. Nhìn chung các đánh giá miêu tả về hình dạng diện

bám của gân dƣới vai cũng chƣa thật đồng nhất, tác giả Richards và cộng sự

trong nghiên cứu về giải phẫu diện bám gân dƣới vai của mình thì miêu tả

diện bám có dạng hình thang, hai nhóm tác giả Ide và Curtis cùng cs thì miêu

tả diện bám có dạng hình dấu phẩy, tác giả Tăng Hà Nam Anh thì chỉ ra diện bám gân có dạng hình bầu dục6,7,26,123.

Mặc dù nhận định về hình dạng chúng có đôi chút khác biệt, chúng tôi

nhận thấy có sự khá tƣơng đồng về đặc điểm chung của hình dạng kích thƣớc

diện bám so với các tác giả khác là phình to ở 2/3 phía trên và thu nhỏ dần xuống dƣới và chiều dọc lớn hơn chiều ngang6,7,26. Nhìn về mặt đại thể trong

103

quá trình phẫu tích thì chúng tôi cũng nhận thấy phần phía trên này là chỗ

bám của phần chắc khoẻ nhất của gân, do đó khôi phục đƣợc phần này trong quá

trình phẫu thuật sẽ phục hồi đƣợc sức mạnh của gân một cách tƣơng đối. Tác giả

Halder và cs trong nghiên cứu đặc điểm về cấu trúc của gân dƣới vai đã chia gân

dƣới vai thành 4 phần từ trên xuống dƣới và dùng lực kéo đứt các phần này với

cánh tay ở các tƣ tế khác nhau thì thấy rằng độ bền vững của phần trên và phần

giữa là cao hơn đáng kể so với vùng dƣới, việc độ bền vững phần trên của gân

cao hơn này cũng có thể giải thích cho việc các vết rách của gân chóp xoay hiếm khi mở rộng sang phần gân dƣới vai124.

Nếu tính củ bé trong không gian 3 chiều theo quy ƣớc của giải phẫu ở

trên thì ở phía trên bờ ngoài của diện bám gân dƣới vai đi sát theo vùng ranh

giới giữa bờ ngoài của diện trên củ bé và bờ trong rãnh gian củ vùng này dễ

nhận biết hơn. Ở phía dƣới diện bám gân vẫn đi theo bờ ngoài của diện trƣớc

củ bé và tiến dần vào phía trong. Với đặc điểm tƣơng quan giữa bờ phía trên

ngoài của diện bám gân và rãnh gian củ nhƣ vậy rất thuận lợi để nhận biết

vùng đóng neo chính xác theo giải phẫu theo phƣơng pháp một hàng cho phần

phía trên của dƣới vai. Đặc điểm này của chúng tôi cũng tƣơng đồng với

nghiên cứu của tác giả Curtis và cs cũng chỉ ra gân dƣới vai bám dọc theo cạnh của rãnh gian củ và thu nhọn ở phần dƣới6.

Trong quá trình phẫu tích chúng tôi nhận thấy điểm trên cùng phía trong

(X) của diện bám dƣới vai nằm trên bờ trƣớc rãnh gian củ và không nằm sát bờ

sụn khớp, KC trung bình từ điểm này đến bề mặt sụn khớp là 4,66±1,02mm.

Điểm ngoài nhất phía trên của bờ ngoài diện bám gân dƣới vai (Y) nằm trên

phần lồi cong của bờ trƣớc của rãnh gian củ tƣơng ứng với chỗ bắt đầu vùng

chuyển tiếp giữa diện trên và diện trƣớc của củ bé xƣơng cánh tay. Điểm dƣới

cùng (Z) nằm men theo bờ ngoài của diện trƣớc củ bé (hình 4.4). Tác giả Tăng

Hà Nam Anh cũng cho rằng xen giữa gân dƣới vai và chỏm xƣơng cánh tay là phần không sụn, điều này cũng tƣơng đồng với nghiên cứu của chúng tôi 26.

104

Hình 4.4. Minh hoạ vị trí tương quan các điểm, các bờ của diện bám trên

* Nguồn: Ảnh nghiên cứu của đề tài

không gian 3 chiều

Nếu đi theo hƣớng từ trong ra ngoài thì điểm X,Z và bờ XZ là nơi gân

dƣới vai bắt đầu bám vào củ bé và kết thúc tại bờ YZ, do vậy đối với phƣơng

pháp khâu 1 hàng thì bờ YZ đƣợc chú ý hơn cả. Khi khâu theo phƣơng pháp

khâu 1 hàng thì neo phải đặt trên bờ ngoài của diện bám (YZ) thì gân sau

khâu mới trở về đúng vị trị giải phẫu hơn cả, xuất phát từ vấn đề đặt ra vậy

chúng tôi tính toán các KC của bờ YZ này với mốc dễ xác định trong mổ là

bờ sụn khớp và mối tƣơng qua về KC giữa các điểm X,Y,Z.

KC từ điểm phía trên cùng phía trong đến điểm ngoài nhất phía trên của

bờ ngoài diện bám gân dƣới vai (XY) là 14,92±2,81 (11,17-18,94) mm. Với

KC này có thể đảm bảo cho việc tạo lỗ vi tổn thƣơng theo hai hàng đan xen

nhau tạo điều kiện tốt cho quá trình liền gân và vẫn đảm bảo độ vững của neo

khâu. Tuy nhiên diện bám của gân dƣới vai có đặc điểm phình to ở 2/3 phía

trên và thu nhỏ dần xuống dƣới và dọc theo bờ ngoài củ bé do vậy việc tạo vi

tổn thƣơng theo cách này chúng tôi thấy chỉ nên tiến hành ở 2/3 phía trên,

105

phía trong của bờ ngoài diện bám. Không nên tạo thêm vi tổn thƣơng phía

ngoài vì đây là vùng rãnh gian củ và có đầu dài gân nhị đầu đi qua.

KC trung bình từ điểm Z đến bờ sụn khớp là 16,74±2,97mm KC này nhỏ

hơn KC trung bình từ điểm Y đến bờ sụn khớp là 18,53±2,74 mmm điều này

cho thấy càng đi xuống phía dƣới diện bám càng hƣớng vào trong. Tác giả

Tăng Hà Nam Anh trong quá trình phẫu tích gân dƣới vai cũng cho thấy diện bám nằm nghiêng theo hƣớng từ trên xuống dƣới, từ ngoài vào trong26.

Nghiên cứu của tác giả Ide và cs cũng cho thấy KC trung bình từ điểm trên

cùng, vị trí ngang rộng nhất của gân và vị trí dƣới cùng của diện bám đến bờ

sụn khớp lần lƣợt là 3,2mm; 6,5mm và 16,8mm, KC vị trí dƣới cùng đến bờ

sụn khớp cũng tƣơng đồng với kết quả của chúng tôi, và nếu đi từ trên xuống

dƣới thì thấy KC này ngày càng tăng điều này chứng tỏ càng xuống dƣới diện bám gân càng xa bờ sụn khớp7. Trong quá trình khâu rách gân dƣới vai thì

điểm trên cùng phía ngoài Y là điểm mấu chốt để đặt neo phía trên, ngoài các

đặc điểm đã mô tả về điểm ở trên và dựa vào KC trung bình từ điểm này đến

bờ sụn khớp sẽ giúp cho quá trình đặt neo chính xác hơn. Ngoài đặc điểm bờ

ngoài của diện bám nằm ở phần giao giữa bờ trƣớc và bờ ngoài của củ bé thì

việc xác định đƣợc chiều dài bờ ngoài diện bám gân dƣới vai YZ sẽ giúp xác

định đƣợc vị trí đặt neo khâu phục hồi bờ dƣới của gân đúng theo giải phẫu.

Với KC YZ là 24,71±2,47 mm và cộng với đặc điểm KC giữa 2 chỉ của mũi

khâu Mason-Allen là 10mm thì chúng tôi nghĩ có thể đóng đƣợc 02 neo khâu

trong trƣờng hợp rách hoàn toàn gân dƣới vai (hình 4.3). Tác giả Richards và

cs cho rằng diện bám gân dƣới vai có dạng hình thang và cạnh đáy của hình

thang tƣơng ứng với bờ ngoài gân dƣới vai, tác giả đo đạc KC cạnh đáy này

dài trung bình 2,45 cm, kết quả này gần giống với độ dài cạnh YZ của chúng tôi, cũng là cạnh đáy của hình thang nếu nhƣ theo mô tả của tác giả123.

106

Hình 4.5. Minh hoạ vị trí đặt hai neo khâu trong trường hợp đứt hoàn toàn gân dưới

vai (hình a), neo đầu tiên nằm trên phần lồi cong của bờ trước của rãnh gian củ,

* Nguồn: Ảnh vẽ nghiên cứu của đề tài

neo phía dưới thuộc bờ ngoài củ bé (hình b)

Tác giả Richards cũng cho rằng hiểu rõ về đặc điểm về hình dạng diện

bám gân dƣới vai với phần phía trên rộng hơn sẽ khiến cho việc kiểm tra diện

bám gân kỹ lƣỡng hơn tại thời điểm nội soi khâu gân cho dù là rách bán phần hay toàn bộ123. Với những hiểu biết về đặc điểm hình dạng của diện bám gân này giúp cho phẫu thuật viên có khả năng nhận định rõ hơn trong việc xác

định mức độ rách là bán phần hay hoàn toàn do đó quá trình phẫu thuật khôi

phục lại giải phẫu bình thƣờng của diện bám sẽ dễ dàng hơn.

4.3. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

4.3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi từ 55 – 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao

nhất 45,4%. Nếu tính chia theo độ tuổi trung niên (45-65 tuổi) thì nhóm BN

trong độ tuổi trung niên chiếm tỷ lệ cao nhất 61,8% trong nghiên cứu của

chúng tôi. Điều này cho thấy bệnh gặp chủ yếu ở đối tƣợng trung niên, những

nghiên cứu của một số các tác giả trong nƣớc cũng cho thấy kết quả tƣơng tự 103,125,126. Tuổi trung bình của các BN RCX trong nghiên cứu của chúng tôi là 59,65±8,76(36-76 tuổi). Theo Lambert A.T và cs (cs) tuổi trung bình BN RCX cần can thiệp ngoại khoa là 56 tuổi127. Để giải thích cho độ tuổi hay gặp trong bệnh lý RCX thì các tác giả đều nhất trí cho rằng nguyên nhân của RCX

chủ yếu là do tình trạng thoái hóa gân, sử dụng vai nhiều trong các hoạt động

lao động dẫn tới thiếu máu nuôi và sự cọ xát trong khoang MCV. Với nhóm

107

tuổi trung niên đến cao tuổi trong nghiên cứu này (nhóm BN từ 45 tuổi trở)

lên chiếm 92,7%, đây là nhóm dễ bị tổn thƣơng gân vùng CX nhất do cơ chế

thoái hóa thiếu máu nuôi, do các chấn thƣơng cấp tính hoặc các vi chấn

thƣơng lặp đi lặp lại nhiều lần.

Đa số tổn thƣơng gặp trên vai Phải 76,4% đây là vai thuận của BN đƣợc sử

dụng chủ yếu, bởi vậy tổn thƣơng trƣớc mổ gây hạn chế nhiều hoạt động của BN

trong lao động và sinh hoạt đời sống hàng ngày, do vậy điểm ASES trung bình

trƣớc mổ của các BN đều thấp. Một số tác giả đã báo cáo các kết quả tƣơng tự về

sự khác biệt giữa hai tay tuy nhiên chƣa chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa hoặc các yếu tố liên quan103,125,126. Điều này có thể đƣợc giải thích do lƣợng ngƣời thuận tay phải nhiều hơn và những sinh hoạt thể thao, lao động xã hội đƣợc sử dụng

tay thuận là chính vậy nên đây là vai dễ bị tổn thƣơng nhất.

Về đặc điểm giới của BN nghiên cứu ta thấy, tỷ lệ bị bệnh của nam

(52,7%) lớn hơn nữ (47,3%). Tỷ lệ này khác với kết quả nữ chiếm tỷ lệ

57,64 % nhiều hơn nam trong nghiên cứu của Tăng Hà Nam Anh về kết quả điều trị RCX bằng khâu qua nội soi103. Và tƣơng đồng với tỷ lệ nam chiếm tỷ lệ nhiều hơn (71 nam và 43 nữ) trong nghiên cứu của tác giả Phan Đình Mừng 104.

Điểm lại các tài liệu y văn, chúng tôi không thấy có yếu tố nào thuộc về

đặc điểm của BN là yếu tố dễ gây tổn thƣơng khớp vai hơn giữa hai giới nam

và nữ nếu không có chấn thƣơng. Trong bệnh sử có 34 BN bị chấn thƣơng vai

trong đó có 23 BN là nam giới, nhƣ vậy nếu không tính 34 BN bị đau vai sau

chấn thƣơng thì số lƣợng BN bị bệnh ở nữ cao hơn nam kết quả này cũng tƣơng đồng với nghiên cứu của Đặng Thị Bích Nguyệt126 trong nhóm không chấn thƣơng là những BN đến khám do đau vai tự nhiên thƣờng do thoái hóa.

4.3.2. Đặc điểm của tổn thƣơng

4.3.2.1. Tổn thương phối hợp và các xử trí

 Tổn thương gân nhị đầu

Tổn thƣơng gân nhị đầu đã đƣợc nhắc đến trong các nghiên cứu về RCX

vì nhiều tác giả, cho rằng tổn thƣơng đầu dài gân nhị đầu trong RCX cũng

108

góp phần gây đau đớn cho BN trong bệnh cảnh chung RCX128. Các hình thái tổn thƣơng đầu dài gân nhị đầu bao gồm viêm, rách bán phần (<30% hoặc

>30%), rách hoàn toàn và tổn thƣơng vị trí bám của đầu dài gân nhị đầu vào sụn

viền ổ chảo (tổn thƣơng SLAP). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 31 trƣờng hợp

(56,4%) có tổn thƣơng gân nhị đầu, nổi bất nhất là tình trạng viêm của gân nhị

đầu. Có 28 trƣờng hợp chỉ viêm gân nhị đầu đơn thuần hoặc kèm theo có tổn

thƣơng gân nhị đầu < 30% hoặc tổn thƣơng SLAP typ 1 chúng tôi lựa chọn bảo

tồn gân, 1 trƣờng hợp có tổn thƣơng SLAP typ 4 kèm theo có đứt gân nhị đầu

chúng tôi chỉ tiến hành cắt lọc tại vị trí bám của gân nhị đầu, không khâu tổn

thƣơng. Với những trƣờng hợp (2 BN) tổn thƣơng >30% gân hoặc có kèm theo

tổn thƣơng SLAP từ typ 2 trở lên chúng tôi lựa chọn phƣơng pháp cắt gân nhị đầu.

Hình 4.6. Ảnh minh hoạ tổn thương gân nhị đầu >30% gân và hình ảnh sau cắt gân

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Nguyễn Thị Ng, mã số bệnh án

19037950

Việc cân nhắc lựa chọn có chôn lại điểm bám gân nhị đầu hay không

chúng tôi dựa vào chất lƣợng chỏm xƣơng và tuổi của BN, nếu chất lƣợng

xƣơng kém thì chúng tôi chỉ cắt gân đơn thuần không làm thủ thuật chôn lại

gân để tránh nguy cơ vỡ chỏm xƣơng cánh tay hoặc bung mảng xƣơng.

Nghiên cứu của nhiều tác giả cũng khuyến cáo với những tổn thƣơng đầu dài

gân nhị đầu nhƣ rách trên 30%, bán trật hoặc trật gân nhị đầu, tổn thƣơng SLAP typ 2 thì nên đƣợc can thiệp bằng phẫu thuật128. Về tuổi đối với chỉ định can thiệp gân nhị đầu một số tác giả cũng cho thấy với những BN từ 55-

60 tuổi thì thƣờng đƣợc lựa chọn chỉ định cắt gân nhị đầu đơn thuần, còn với những BN trẻ hơn 50 tuổi thì lựa chọn chôn lại điểm bám gân nhị đầu129-131.

109

Tác giả Koh và cs trong nghiên cứu so sánh chức năng khớp vai sau mổ giữa

43 BN làm chôn lại điểm bám gân nhị đầu và nhóm gồm 41 chỉ làm cắt gân

nhị đầu đơn thuần cho thấy không có có sự khác biệt về kết quả giữa 2 nhóm128. Tác giả PM Ahrens trong nghiên cứu của mình cũng cho kết quả tƣơng đồng, 78% BN hài lòng với kết quả phẫu thuật, không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm cắt bỏ đầu dài gân nhị đầu hay cố định đầu dài gân nhị đầu vào chỏm xƣơng cánh tay130.  Tổn thương trong khoang dưới MCV và cách xử trí

Tác giả Neer là ngƣời ủng hộ cho giả thuyết các yếu tố nguyên nhân bên

ngoài dẫn đến bệnh lý CX, trong đó khi thực hiện động tác nâng cánh tay về

phía trƣớc thì phần trƣớc của gân CX sẽ cọ sát với vòm cùng quạ và điều này dẫn đến chèn ép gân CX, viêm gân và rách gân132. Giả thuyết này của Neer càng đƣợc củng cố khi tác giả Bigliani và CS cho rằng sự “cong xuống” của

MCV trong mặt phẳng đứng dọc có thể gây sự va chạm với phần phía trƣớc

của gân CX, một vài tác giả xác nhận điều này và tìm thấy mối liên quan mật thiết giữa MCV có hình dạng MCV với rách gân CX48. Trong nghiên cứu của chúng tôi tình trạng chồi xƣơng dƣới MCV, trầy xƣớc dây chằng cùng quạ

cùng xuất hiện với tỷ lệ cao điều này gián tiếp cho thấy sự thu hẹp KC trong

khoang dƣới MCV dẫn đến hiện tƣợng cọ xát của gân CX với mặt dƣới MCV

đặc biệt tại vị trí bám của dây chằng cùng quạ, gây trầy xƣớc vùng điểm bám

dây chằng cùng quạ, viêm túi hoạt dịch khoang dƣới MCV đây là nguyên

nhân bên ngoài gây RCX. Điều này cho thấy khi tiến hành can thiệp phẫu

thuật ngoài yếu tố khâu lại gân CX đúng vị trí và đủ vững về mặt cơ học thì

quá trình tạo hình khoang dƣới MCV (làm rộng khoang) là một yếu tố then

chốt để loại trừ nguyên nhân bên ngoài của bệnh, tránh sự tái phát của bệnh.

Trong quá trình mổ tất cả các BN đều đƣợc tiến hành kiểm tra trực tiếp xem

có sự cọ sát của gân CX với mặt dƣới MCV trong quá trình phẫu thuật để quyết

định có mài tạo hình khoang dƣới MCV và đánh giá mức độ đủ rộng của việc

tạo hình này. Tất cả các trƣờng hợp đều đƣợc mài tạo hình khoang dƣới MCV

điều này cho thấy nguyên nhân chấn thƣơng có thể là một yếu tố thuận lợi dễ

110

dẫn đến rách hoàn toàn của gân CX trên những BN đã có sự hẹp khoang dƣới

MCV từ trƣớc. Mặt khác khoang dƣới MCV đƣợc làm rộng cũng là một yếu tố

thuận lợi cho các thao tác trong quá trình khâu gân tránh đƣợc hiện tƣợng cọ sát

thứ phát do tình trạng viêm phù nề gân cơ CX sau mổ với mặt dƣới MCV. Một

số các tác giả đã tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhằm so sánh

việc khâu CX có hay không có tạo hình mỏm cùng kết quả cho thấy việc khâu

CX có hay không có tạo hình mỏm cùng vẫn đem lại kết quả chức năng khớp vai nhƣ nhau giữa hai nhóm133-135. Tuy nhiên tác giả MacDonald và cs cũng nhận thấy nhóm chỉ tiến hành khâu CX không có tạo hình mỏm cùng có tỉ lệ mổ lại cao hơn với thời gian theo dõi sau mổ 24 tháng134.

Có 1 trƣờng hợp có tổn thƣơng trầy xƣớc phần trên của gân dƣới vai, test

trực tiếp trong quá trình mổ có sự cọ xát (chèn ép) của mặt sau mỏm quạ với

phần trên của gân dƣới vai này bởi vậy chúng tôi đã mài tạo hình mặt sau

mỏm quạ nhằm làm rộng khoang dƣới mỏm quạ tránh tổn thƣơng thêm của

gân dƣới vai. Khái niệm hẹp khoang dƣới mỏm quạ ít phổ biến hơn hẹp

khoang dƣới MCV, khái niệm này đƣợc miêu tả từ những năm 1937, dấu hiệu

này xảy ra khi sự cọ sát của củ bé xƣơng cánh tay với mỏm quạ, đây đƣợc coi là một nguyên nhân gây viêm gân và đau136. Tác giả R.D.Karnaugh và cs cũng báo cáo 4 trƣờng hợp hẹp khoang dƣới mỏm quạ đƣợc can thiệp bằng phẫu thuật nội soi cho kết quả sau mổ BN cải thiện nhiều về đau và tầm vận động 137. 4.3.2.2. Tổn thương gân chóp xoay và cách xử trí

 Xác định thương tổn gân

Trong quá trình phẫu tích các gân CX trên xác và quá trình mổ nội soi khâu gân CX rách thì chúng tôi nhận thấy các gân CX đan xen với nhau tại gần vị trí diện bám tận, rất khó để phân biệt đƣợc chính xác đâu là gân của từng cơ CX. Để có đƣợc chẩn đoán một cách tƣơng đối vị trí gân rách trong quá trình mổ chúng tôi dựa vào các mốc gai vai, mỏm quạ, rãnh gian củ đối chiếu về điểm hội tụ của gân CX. Gai vai là nơi phân định vị trí nguyên uỷ của gân trên gai và dƣới gai, mỏm quạ là một mốc cố định nằm ở khoảng gian CX phân cách gân trên gai và dƣới vai.

111

Theo tác giả Codman (1931) thoái hoá của gân CX thƣờng bắt đầu ở các

sợi phía trƣớc của gân trên gai, nó là một tổn thƣơng dạng bóc tách của gân

nằm phía sau ròng rọc của gân nhị đầu khoảng 7mm hoặc trong gân tại vị trí tiếp giáp41. Quan điểm này vẫn còn nguyên giá trị cho đến ngày nay đa số các

tác giả cho rằng gân CX rách do thoái hoá thƣờng bắt đầu gần vị trí của rãnh gian củ và phía trƣớc của gân cơ trên gai138,139. Tác giả N.A.Mall và CS trong

nghiên cứu tổng hợp đánh giá lại tất cả các bài báo cáo về RCX do chấn

thƣơng cũng nhận thấy tỷ lệ bị rách gân trên gai do chấn thƣơng cũng gặp nhiều nhất chiếm 84% trong tổng số các trƣờng hợp rách140. Điều này cũng

cho thấy nhận định gân trên gai là gân dễ bị tổn thƣơng nhất trong số các gân

cơ CX. Về đặc điểm của rách gân trên gai tác giả S.Namdari và cs trong

nghiên cứu về đặc điểm của những trƣờng hợp rách nhỏ đến rách vừa cho

thấy những trƣờng hợp có kèm theo rách phần trƣớc của gân trên gai thƣờng liên quan đến kích thƣớc rách lớn hơn và thoái hoá gân nhiều hơn141. Trong

nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy tỷ lệ rách của gân trên gai cao tƣơng

tự (có 52 BN có rách gân trên gai chiếm tỷ lệ 94,6%), gân tròn bé bị tổn

thƣơng ít nhất chỉ có 1 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 1,9%, thƣơng tổn gân tròn bé

xuất hiện trong trƣờng hợp rách rất rộng CX.

 Cách xử trí thương tổn gân và kỹ thuật khâu

Lựa chọn chỉ định can thiệp phẫu thuật với những BN rách bán phần gân

CX thƣờng đƣợc chỉ định với những BN điều trị bảo tồn thất bại và ở những

BN trẻ hơn bị chấn thƣơng vai. Mặc dù còn tồn tại một số lựa chọn trong quá

trình phẫu thuật (nhƣ là cắt lọc, tạo hình khoang dƣới MCV và khâu phục hồi)

tuy nhiên quyết định quan trọng nhất khi lựa chọn phƣơng thức can thiệp nào

là lợi ích đem lại sau này cho BN từ cắt lọc, tạo hình khoang dƣới MCV hoặc phẫu thuật khâu CX khi đƣợc chỉ định142. Với những BN rách bán phần bề

dày >50% độ dày gân dựa trên CHT trƣớc mổ, chúng tôi lựa chọn chỉ định

khâu lại gân CX.

112

Hình 4.7. Ảnh minh hoạ rách bán phần> 50% bề dày

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Trần Hải L, mã số bệnh án 1912260955

Tác giả Weber trong nghiên cứu so sánh của mình giữa hai nhóm BN có

rách bán phần gân CX >50% cũng đƣa ra những khuyến cáo về lựa chọn chỉ định can thiệp143. Tác giả chia ra một nhóm 32 BN đƣợc mổ cắt lọc và mài tạo hình MCV với một nhóm gồm 33 BN đƣợc khâu lại gân CX kết quả cho thấy

quá trình mài tạo hình khoang dƣới MCV đơn thuần không ngăn đƣợc quá

trình rách tiếp của gân CX, việc khâu lại gân CX đem lại sự cải thiện đáng kể về mặt chức năng lâu dài143. Tác giả Fama và cs qua đánh giá kết quả 122 trƣờng hợp rách bán phần gân CX đƣợc tiến hành phẫu thuật theo phƣơng

pháp làm đánh thủng vùng rách bán phần, biến rách bán phần thành rách toàn

phần, làm sạch mô mềm ở diện bám và khâu lại gân CX kết hợp với tạo vi tổn

thƣơng tại diện bám. Kết quả theo dõi trung hạn cho thấy sự cải thiện về chức

năng rất tốt với sự phục hồi tối đa về sức cơ, tỷ lệ BN hài lòng rất cao, không còn triệu chứng đau144.

Để đánh giá mức độ rách và qua đó dễ dàng tiên lƣợng mức độ khó khăn

của phẫu thuật chúng tôi tiến hành phân loại mức rách theo tác giả Cofield R.H, đây là phân loại dựa theo đƣờng kính rách lớn nhất 145. Có thể nhận thấy trong nghiên cứu của chúng tôi hình thái rách mức độ lớn chiếm tỷ lệ nhiều

nhất (34,6%), rách vừa chiếm tỷ lệ thứ 2 (32,7%). Do đặc điểm của bệnh

thƣờng xuất hiện với các triệu chứng đau và hạn chế vận động do đau, một

113

phần do tâm lý và nhận thức về bệnh còn hạn chế. Đa số các BN đều cố chịu

đựng hoặc tự mua thuốc dùng hoặc kết hợp với đông y châm cứu, nên thƣờng

BN đến khám ở cơ sở y tế chuyên khoa và nhập viện điều trị khi bệnh đã bị từ

rất lâu vậy nên hình thái của rách nhỏ chiếm tỷ lệ không cao so với các hình

thái rách khác.

Tổng số ca sử dụng 1 và 2 neo khâu trong quá trình phẫu thuật chiếm tỷ

lệ nhiều nhất 91,0%. Có 5 trƣờng hợp dùng 3 neo, không có trƣờng hợp nào

dùng trên 03 neo để khâu. Việc sử dụng bao nhiêu neo khâu trong quá trình

phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ rách, do đó để tiện cho việc lƣợng hoá mức

độ tổn thƣơng một cách tƣơng đối chúng tôi dùng bảng phân loại của tác giả Cofield R.H145. Dựa trên biểu đồ biểu thị mối liên quan giữa kích thƣớc rách với số neo sử dụng cho thấy với những rách càng rộng thì đòi hỏi số lƣợng

neo để khâu gân càng tăng điều này đảm bảo cho gân khâu sẽ phục hồi hết về

mặt giải phẫu vào diện bám và đảm bảo độ chắc, tránh nguy cơ gân căng gây

nhổ neo sau buộc chỉ, tuy nhiên nếu các neo đƣợc sử dụng nhiều quá, sát nhau

quá sẽ gây yếu xƣơng tại vị trí quanh chân neo điều này có thể gây nguy cơ

bung nhổ neo kèm xƣơng tại diện bám. Do sử dụng mũi khâu Mason-Allen cải biên của hai tác giả Scheibel và Habermeyer146 nên KC giữa 2 đầu chỉ của mũi khâu nằm ngang sẽ cách nhau khoảng 10mm theo bề rộng của gân. Áp

dụng nguyên tắc của cách khâu nhƣ vậy với nhóm phân loại rách bé của

chúng tôi vậy 100% chúng tôi chỉ sử dụng 1 neo chỉ đôi. Tuy nhiên bảng phân

loại dựa trên đƣờng kính rách lớn nhất của tác giả Cofield có nhƣợc điểm khó

ƣớc lƣợng đƣợc đúng số neo sử dụng trên những trƣờng hợp thuộc rách lớn

và rách rất lớn có mức độ kéo tụt của gân (theo chiều dọc) lớn hơn bề rộng

(theo chiều ngang). Tác giả J.Davidsion và S.S.Burkhart cũng cho thấy hiện

tại chƣa có một tiêu chuẩn cho việc phân loại của RCX để cung cấp thật chính xác thông tin cho điều trị và tiên lƣợng147. Hai tác giả đã đƣa ra phân loại dựa theo hình dạng rách của mình từ đó đƣa ra những khuyến cáo về hƣớng dẫn điều trị và tiên lƣợng với từng loại rách cụ thể 147. Với những trƣờng hợp mức độ kéo tụt của gân lớn đây thƣờng là rách có hình chữ U, L theo phân loại của

114

S.S.Burkhart thƣờng chúng tôi sẽ tiến hành khâu khép mép thu nhỏ tổn

thƣơng trƣớc sau đấy mới căn cứ vào bề rộng thực tế sau khi khâu khép tổn

thƣơng để xác định số neo khâu. Điều này lý giải cho những trƣờng hợp rách

lớn và rách rất lớn số neo sử dụng trong mỗi nhóm phân loại không giống

nhau tuyệt đối, thậm chí có những trƣờng hợp rách lớn chỉ dùng 1 neo.

Hình 4.8. Ảnh minh hoạ rách chữ L, chữ U và hình ảnh khâu khép rìa gân rách bằng

chỉ Vicryl

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Ngô Văn T, mã số bệnh án 2003130238

 Kỹ thuật tạo vi tổn thương (microfracture)

Năm 2009 hai tác giả Snyder và Burns148,149 đã đƣa ra báo cáo đầu tiên về việc sử dụng kỹ thuật “đục lỗ xƣơng” trong phẫu thuật nội soi khâu CX.

Theo Milano các vi tổn thƣơng đƣợc tiến hành tạo sau khi đóng neo, và luôn

đảm bảo KC giữa các lỗ  4mm và không có quá 1 lỗ giữa 2 neo chỉ điều này sẽ tránh đƣợc nguy cơ yếu neo chỉ và nhổ neo25. Tuy nhiên độ tuổi RCX trong nghiên cứu của chúng tôi đa số ở lứa tuổi từ 45 tuổi trở lên, đây là lứa tuổi có

nguy cơ cao về loãng xƣơng vậy nên vấn đề tạo vi tổn thƣơng càng đƣợc tiến

hành cẩn thận hơn nữa, đa phần chúng tôi dùng 1 đinh kischner nhỏ đƣờng

kính 1,2mm để thăm dò trƣớc chất lƣợng xƣơng và căn cứ vào đấy để dự kiến

vị trí, KC và số lƣợng vi tổn thƣơng đƣợc tạo, số lỗ vi tổn thƣơng đƣợc tạo

trung bình là 5,04±1,53. Diện bám gân rách càng rộng thì vùng để bộc lộ

xƣơng đóng tạo vi tổn thƣơng càng lớn và dựa vào biểu đồ về mối tƣơng quan

giữa kích thƣớc gân rách và số lỗ tạo vi tổn thƣơng càng cho thấy rõ điều đấy,

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Dụng cụ dùng để tạo vi tổn thƣơng của

115

chúng tôi có cấu tạo giống kiểu compa, gồm 1 phần cố định (chân compa) hàn gắn

cố định với 1 ống rỗng có lòng đƣờng kính 1,6 mm. KC giữa tâm ống rỗng lòng

và chân compa 5mm. Dụng cụ để tạo vi tổn thƣơng sẽ đi qua ống rỗng lòng và có

vạch đánh dấu KC 5mm tính từ đầu nhọn. Nhờ có dụng cụ này KC giữa các lỗ vi

tổn thƣơng sẽ đảm bảo đều nhau về kích thƣớc và độ sâu. Một số tác giả ủng hộ

quan điểm này cũng đang phát triển dụng cụ dùng để tạo ra các lỗ vi tổn thƣơng

sao cho nhỏ hơn và sâu hơn trên củ lớn, nó có thể cho phép thực hiện nhiều lỗ vi

tổn thƣơng hơn và vẫn đảm bảo an toàn trên diện bám của gân CX và làm tăng hiệu quả của quá trình liền gân150.

Hình 4.9. Ảnh dụng cụ tạo nanofractures theo nguồn Arthrosurface.com, và của một số nhóm tác giả150.

4.3.3. Thời gian phẫu thuật

Trong 55 ca phẫu thuật thì thời gian trung bình của 1 ca phẫu thuật là

82,64±25,11 phút ngắn nhất là 60 phút, dài nhất là 180 phút. Trong đó nhóm

BN thời gian mổ từ 60 phút đến 120 phút chiếm đa số (67,3%). Những ca mổ

đầu tiên thƣờng có thời gian lâu hơn. Càng về sau này khi kỹ năng thành thục

thì thời gian mổ rút ngắn hơn. Lúc đó những ca nhiều tổn thƣơng, phức tạp sẽ

có thời gian mổ lâu hơn. Phan Đình Mừng nghiên cứu 114 BN, thời gian phẫu

thuật trung bình: 156,03 ± 47,51 phút, ngắn nhất là 50 phút, dài nhất là 270

phút, trong nhóm BN thời gian mổ từ 90 phút - 180 phút chiếm đa số: 79BN (69,3%)104. Tác giả Tăng Hà Nam Anh nghiên cứu 144 BN RCX phẫu thuật nội soi có thời gian mổ trung bình 179,55 phút, ngắn nhất 90 phút, dài nhất 355 phút103 . Tác giả này cũng nhận xét không có mối liên quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai. Jacquot A và cs nghiên cứu 70 BN PTNS

116

khâu gân CX có thời gian mổ trung bình: 53 ± 14,8 phút (từ 20-90 phút)151. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi ít hơn thời gian mổ của Phan Đình

Mừng với Tăng Hà Nam Anh và cao hơn khoảng 30 phút so với tác giả

Jacquot A và cs có thể do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ở giai đoạn sau,

khi các trang thiết bị dụng cụ hỗ trợ tốt hơn cho phẫu thuật, cộng với ƣu điểm

về sự rút ngắn thời gian phẫu thuật của phƣơng pháp khâu một hàng nói

chung, tuy nhiên nếu xét về mức độ chuyên biệt thực hiện nội soi khớp vai

chƣa đƣợc nhƣ các tác giả nƣớc ngoài.

4.4. KẾT QUẢ SAU MỔ

4.4.1. Kết quả liền gân

4.4.1.1. Kết quả liền gân trên cộng hưởng từ

Để đánh giá kết quả liền gân sau mổ chúng tôi chọn phân loại liền gân

sau mổ của tác giả Sugaya do bảng phân loại này bao gồm không chỉ tính chất

về cấu trúc mà còn cả cƣờng độ tín hiệu bên trong CX. Bảng phân loại này

đạt mức độ tin cậy cao giữa các bác sĩ chỉnh hình và bác sĩ chẩn đoán hình

ảnh. Bảng phân loại của Sugaya có độ tin cậy tốt hơn bảng phân loại

Goutallier (0,39-0,55) và Warner (0,49-0,54) và có độ tin cậy rất tốt giữa phẫu thuật viên chỉnh hình và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh 25,152. Đây cũng là

phân loại đánh giá liền gân sau mổ sử dụng nhiều nhất sau khi khâu CX, là hệ thống tin cậy nhất, đã đƣợc dùng trong 33 nghiên cứu153.

Mặc dù các kết quả lâm sàng gân đây cũng rất hứa hẹn về hiệu quả của

phẫu thuật nội soi khâu gân CX rách tuy nhiên kết quả đánh giá tỷ lệ rách lại

gân giữa các nghiên cứu thì chƣa thật hằng định với tỷ lệ dao động xung quanh 20% và có thể tăng lên cùng với sự gia tăng của các yếu tố nguy cơ154- 156. Các yếu tố liên quan đến BN và bác sĩ phẫu thuật đều có thể ảnh hƣởng đến kết quả của liền gân CX sau mổ156,157. Các yếu tố liên quan đến BN bao gồm

tuổi cao, tình trạng mãn tính của bệnh, thoái hoá mỡ trong cơ, kích thƣớc rách và nhiều yếu tố khác41,155. Các yếu tố đƣợc kiểm soát bởi phẫu thuật viên là cách thức phẫu thuật và sự căng của gân sau khâu41,154,156.

117

Chỉ có 39/55 (70,9%) BN đồng ý thực hiện chẩn đoán hình ảnh để kiểm

tra lại sau mổ tại thời điểm ngoài 6 tháng sau phẫu thuật bởi vì ngại chụp lại

do mất thời gian, chi phí chụp tốn kém cộng thêm các BN thấy kết quả sau

mổ tốt lên chỉ một số BN đồng ý chụp đánh giá lại. Dựa theo bảng phân loại

của Sugaya về mức độ liền gân trên CHT sau mổ có thể thấy với mức độ liền

gân độ I, độ II, độ III thì chƣa có sự mất liên tục (rách) của gân, với mức độ

liền gân độ 4, độ 5 thì có hiện tƣợng mất liên tục của gân sau phẫu thuật với

các mức độ khác nhau. Để tiện cho việc phân tích các yếu tố liên quan với sự

liền gân sau phẫu thuật chúng tôi chia mức độ liền gân 1,2,3 vào 1 nhóm và

mức độ liền gân 4,5 vào 1 nhóm và tìm mối liên quan giữa mức độ liền gân

sau mổ với các yếu tố thuộc về BN nhƣ về kích thƣớc rách, tuổi, nguyên nhân

gây rách và giới.

Trong bảng phân độ liền gân CX trên 39 BN theo Sugaya trong nghiên

cứu này của chúng tôi thì: số BN liền gân (độ I,III,II) chiếm đa số: 34 BN

(87,2%), số BN không liền gân (độ IV, V) chỉ có 5/39 BN (12,8%).

Tỷ lệ liền gân của chúng tôi cao hơn của một số tác giả nhƣ Cho và Rhee

nghiên cứu trên 169 khớp vai đƣợc phẫu thuật nội soi khâu gân CX cho thấy tỷ lệ liền gân là 131/169 trƣờng hợp (77,5%)155. Tác giả Kim và cs so sánh kết quả liền gân của mình trên 52 BN với kích thƣớc các vết rách từ 1-4cm cũng cho

thấy tỷ lệ liền gân đối với nhóm BN khâu theo phƣơng pháp hai hàng thông thƣờng là 76% và nhóm BN khâu theo phƣơng pháp bắc cầu là 80%158.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5/39 BN chụp lại có kết quả rách lại

gân CX. Có 03 BN bị rách lại thuộc nhóm rách lớn CX, 02 BN rách lại thuộc

nhóm rách rất rộng chóp xoay. Hầu hết (4/5) BN ghi nhận rách lại trong

khoảng 3 tháng đầu sau phẫu thuật, 1 trƣờng hợp còn lại bị rách lại do ngã khi

kéo xe chở hàng. Trong số 4 BN rách lại thì có 1 BN trong quá trình phẫu

thuật chỉ khâu đƣợc một phần gân CX do kích thƣớc rách rất lớn và tụt sâu

nên không khâu đƣợc gân dƣới gai. Có 1 BN thuộc nhóm rách lớn phát hiện

ra rách lại ở thời điểm 2 tháng sau phẫu thuật, BN này khá đặc biệt trong số

những BN thuộc nhóm rách lớn rách lại vì trong mổ có rách hình chữ U, đƣợc

118

khâu khép rìa thu nhỏ đƣờng kính rách và khâu gân về lại diện bám tận bằng

01 neo chỉ đôi. Có 01 BN rách rất lớn sau mổ kết quả khám lâm sàng về chức

năng khớp vai và siêu âm kiểm tra gân CX trong những lần khám lại ở các

tháng đầu rất tốt tuy nhiên theo BN kể thì sau khoảng 3 tháng đột ngột thấy

đau vai trở lại khi vận động. Đánh giá về kết quả chức năng của 5 BN thì có 2

BN không thấy hài lòng về kết quả của phẫu thuật tuy nhiên các BN đều thấy

tốt hơn trƣớc mổ đặc biệt là sự giảm đau, chỉ than phiền là yếu tay trong một

số động tác sinh hoạt hàng ngày. Nghiên cứu của các tác giả cho thấy phần lớn các trƣờng hợp rách lại gân CX xảy ra trong vòng 6 tháng đầu2,111. Tuy

nhiên dựa vào kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số BN rách

lại thƣờng xảy ra sớm hơn, trong 3 tháng đầu của phẫu thuật. Khoảng thời

gian 03 tháng đầu rất quan trọng cho quá tình liền gân CX, hầu hết các bài tập

chủ động sẽ đƣợc tăng cƣờng sau khoảng thời gian này trƣớc khi BN trở lại sinh

hoạt bình thƣờng sau 06 tháng và nếu theo dõi sau mổ và phục hồi chức năng

không tốt dễ dẫn đến nguy cơ gây rách lại của gân. Tác giả Kluger theo dõi 107

ca phẫu thuật khâu CX với đƣờng mổ nhỏ qua sự trợ giúp nội soi cho kết quả

phần lớn các trƣờng hợp tái RCX hay xảy ra trong thời điểm 3 tháng đầu tiên,

các trƣờng hợp tái rách xảy ra trong 6 tháng đầu là dấu hiệu tiên lƣợng xấu cho chức năng khớp vai159. Những trƣờng hợp tái rách sau sáu tháng (14%) thƣờng là

do chấn thƣơng. Và tác giả kết luận việc cố gắng làm cho gân lành tốt sau 3

tháng là yếu tố quan trọng trong kết quả về lâu dài sau này.

4.4.1.2. Hiệu quả của kỹ thuật với vấn đề liền gân

Dựa theo số liệu thu thập trong nghiên cứu của tác giả Dierckman có thể

thấy kết quả liền gân trong nghiên cứu của chúng tôi đƣợc sếp vào nhóm có kết quả cao156.Vấn đề đặt ra là tỷ lệ lành gân cao này có thể do một số điểm

thuận lợi của đối tƣợng nghiên cứu trong nghiên cứu chúng tôi nhƣ cỡ mẫu

bé, các BN kích thƣớc trƣớc mổ rách bé và vừa chiếm tỷ lệ cao (52,7%) hay

do thành công của sự phối hợp kỹ thuật khâu và tạo vi tổn thƣơng trong mổ

hay là do sự tổng hợp của tất cả các yếu tố trên.

119

Về hiệu quả của mũi khâu Mason-Allen cải biên đã có nhiều nghiên cứu

thực nghiệm cũng nhƣ lâm sàng đánh giá hiệu quả của mũi khâu này, tất cả

đều cho thấy sự vƣợt trội về cơ sinh học của mũi khâu này so với các mũi

khâu đơn giản khác nhƣ về độ bao phủ của diện bám CX, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống 16,160-163 146. Việc giảm đƣợc khoảng trống so với các mũi khâu khác sẽ giúp làm tăng diện tiếp xúc của bề mặt gân với bề mặt diện

bám xƣơng, điều này tạo điều kiện thuận lợi về mặt cơ học cho quá trình liền

gân. Tác giả Pennnington và cs trong nghiên cứu của mình cũng cho thấy tỷ lệ

liền gân chung của nhóm gồm 78 BN khâu theo phƣơng pháp 1 hàng với mũi

khâu Mason-Allen là 80% , tỷ lệ liền gân chung của nhóm gồm 54 BN khâu hai hàng là 68%164. Trong nghiên cứu so sánh tỷ lệ rách lại tác giả Shin và cs giữa 2 nhóm: nhóm 1 gồm 47 sử dụng phƣơng pháp 1 hàng sử dụng mũi khâu Mason –

Allen cải biên và nhóm 2 gồm 37 BN khâu theo phƣơng pháp bắc cầu cho thấy

mặc dù tỷ lệ dùng neo khâu ít hơn nhƣng vẫn cho thấy sự hài lòng về kết quả lâm sàng và tỷ lệ rách lại ít 4/47 BN (8,5%) ở nhóm BN thứ nhất165. Ngoài các nghiên cứu về hiệu quả của mũi khâu này trong khâu gân CX rách cũng có một

số nghiên cứu khác về hiệu quả của mũi khâu này trong khâu tổn thƣơng Bankart của sụn viền, tổn thƣơng vị trí gốc của sừng sau sụn chêm trong 166,167.

Một phần quan trọng nữa là do chúng tôi sử dụng kỹ thuật tạo vi tổn

thƣơng kết hợp trong quá tình phẫu thuật đây là một phƣơng án khả thi để thu đƣợc các TBG tủy xƣơng trong quy trình lâm sàng25,90-92 và có thể là một yếu tố tích cực làm tăng tỷ lệ liền gân sau phẫu thuật.

Các nghiên cứu cho thấy tuỷ xƣơng là nguồn đƣợc nghiên cứu và sử

dụng nhiều nhất cho các quy trình tăng cƣờng hiệu quả của chữa bệnh bằng TBG150. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy rằng chọc hút từ chỏm xƣơng cánh tay cũng nhƣ sử dụng các kỹ thuật kích thích tuỷ xƣơng là phƣơng án khả thi để lấy đƣợc TBG tuỷ xƣơng25,90-92.

Tác giả Hernnigou và cs đã công bố kết quả sau 10 năm theo dõi gồm 45

BN đƣợc sử dụng TBG tuỷ xƣơng hỗ trợ trong quá trình nội soi khâu gân CX

một hàng, kết quả lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh đƣợc so sánh với nhóm

120

chứng gồm 45 BN không đƣợc sử dụng TBG tuỷ xƣơng. Sau 10 năm tình

trạng liền gân đƣợc ghi nhận trong 39 BN(87%) sử dụng và 20 BN (44%) không

sử dụng TBG tuỷ xƣơng. Có thể nhận thấy nhóm đƣợc sử dụng TBG tuỷ xƣơng

có tỷ lệ liền gân gấp 2 lần nhóm không đƣợc sử dụng.

Tác giả Snyder và Burns24,149 đã báo cáo đầu tiên về kỹ thuật đơn giản “đục lỗ xƣơng” để tạo các lỗ thoát tuỷ xƣơng nhằm mục đích tạo ra một

“Crimson Duvet-chăn phủ màu đỏ sẫm” bao phủ khoảng 2-3cm trên củ lớn

xƣơng cánh tay tính từ rìa sụn khớp trên các BN phẫu thuật nội soi khâu CX.

Sau khoảng vài tuần sự phát triển và trƣởng thành của tấm “chăn phủ” này đƣợc

đánh giá bằng cộng hƣởng từ và cho thấy: tại thời điểm 4 tuần rìa của gân rách

có vẻ cố định tốt với bờ sụn nhƣng chƣa có mô mềm bao phủ trên củ lớn, tại thời

điểm 6 tuần vẫn chƣa có tiến triển trên củ lớn, tại thời điểm 8 tuần hình ảnh mô

mềm (diện bám) bao phủ trên củ lớn có thể quan sát đƣợc. Trong những tháng

tiếp theo diện bám gân mới này phát triển ngày càng trở nên dày hơn và đến 3

tháng thì có thể thấy hình ảnh tƣơng đối bình thƣờng tại vị trí bám của gân CX.

Bằng việc tình cờ đánh giá lại qua nội soi của 1 BN tại tuần thứ 2 đã ghi nhận

thấy vùng đƣợc bộc lộ tạo các lỗ thoát tuỷ xƣơng đã đƣợc bao phủ bởi một lớp

“chăn phủ” giàu mạch máu và gân nhƣ che khuất rìa gân rách và chỉ khâu, qua

đánh giá lại tại tuần thứ 8 của 1 BN khác thấy các lỗ thoát tuỷ xƣơng có các lõi

mô sợi mạch kết nối với lớp “chăn phủ” giàu mạch máu ở bên trên

Tiếp đó, Jo cùng cs 90,91 báo cáo 2 nghiên cứu có nhóm trên 124 BN đƣợc phẫu thuật nội soi khâu CX, nhóm nghiên cứu gồm 57 BN đƣợc tạo các

lỗ thoát tuỷ xƣơng trên diện bấm gân CX của củ lớn, nhóm chứng gồm 67 BN

chỉ khâu CX đơn thuần. Kết quả sau 24 tháng cho thấy, không có sự khác biệt

đáng kể về đau, tầm vận động, sức mạnh của cơ, điểm chức năng sau mổ, chỉ

có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ đứt lại giữa nhóm bệnh và nhóm chứng là

(22,2% và 45,2%). Tác giả cũng kết luận rằng việc tạo các lỗ thoát tuỷ xƣơng

làm tăng tỷ lệ liền gân sau mổ, mặc dù kết quả ngắn hạn không có sự khác

biệt về kết quả lâm sàng nhƣng có thể dự đoán đƣợc kết quả lâm sàng tốt hơn

ở nhóm có tạo lỗ thoát tuỷ xƣơng với thời gian theo dõi lâu dài.

121

Nghiên cứu của Milano cùng cs 25 cũng đã chia ngẫu nhiên 80 BN RCX vào hai nhóm với cùng một kỹ thuật khâu CX nhƣng điểm khác nhau giữa hai

nhóm là có và không thực hiện kỹ thuật tạo vi tổn thƣơng ở củ lớn. Mặc dù các

tác giả không thấy có sự khác biệt nào giữa hai nhóm, tuy nhiên sau khi phân

loại BN theo kích thƣớc tổn thƣơng, họ thấy rằng nhóm tạo vi tổn thƣơng cho

kết quả liền gân rất tốt ở nhóm các BN có tổn thƣơng rách lớn CX.

Gần đây, tác giả Dierckman và cs cũng cho thấy kết quả tuyệt vời về tỷ

lệ liền gân rất cao (91%) và sự hài lòng của BN trong nghiên cứu của mình

với 52 BN (53 khớp vai) đƣợc tiến hành khâu gân CX rách theo phƣơng pháp 1 hàng và kết hợp tạo các lỗ thoát tuỷ xƣơng156. 4.4.1.3. So sánh hiệu qủa đánh giá liền gân giữa siêu âm và CHT

Ngoài chụp CHT đánh giá liền gân chúng tôi còn tiến hành siêu âm đánh

giá liền gân trên 39 BN đồng ý chụp kiểm tra lại với mục đích để so sánh hiệu

quả của siêu âm so với CHT trong đánh giá liền gân sau mổ với kỳ vọng có

thể chỉ dùng siêu âm nhiều hơn nữa trong đánh giá liền gân sau mổ RCX sau

này thay cho CHT để giảm chi phí cho ngƣời bệnh.

Kết quả theo bảng so sánh cho thấy với liền gân độ 4 và 5 thì kết quả của

siêu âm hoàn toàn chính xác so với CHT, so với liền gân độ 1,2,3 thì mức độ

chính xác tƣơng ứng tăng dần. Với khả năng đo độ dày gân trên siêu âm chính

xác tuy nhiên còn phụ thuộc vào vị trí của lớp cắt lên để đánh giá chính xác

phần mỏng của gân CX (<2mm) trong độ 3 chƣa đạt 100% đƣợc so với CHT.

Với liền gân độ 1 và 2 là hay có nhầm lẫn hơn cả vì với 2 độ này độ dày gân đều

>2mm, tuy nhiên với đặc điểm của khâu CX là chỉ phải đi qua gân để khâu kéo

đầu gân rách nên còn nhầm lẫn giữa phần chỉ khâu đi qua cấu trúc âm bình

thƣờng của liền gân độ 1 của CX với vùng giảm âm của liền gân độ 2.

Nghiên cứu về sử dụng siêu âm để đánh giá liền gân sau mổ của tác giả

Barth cùng cs cũng cho thấy những biểu hiện tƣơng tự về các mức độ của liền

gân trên siêu âm giống nhƣ trên CHT của tác giả Sugaya, và các tác giả cho

rằng đây là phƣơng tiện đánh giá hình ảnh của gân CX sau mổ có hiệu quả114,168. Tác giả cũng cho rằng việc sử dụng siêu âm để đánh giá tính toàn

122

vẹn sau phẫu thuật khâu gân CX có thể làm giảm bớt gánh nặng chi phí và

giúp cho quá trình đánh giá lâm sàng giữa bác sĩ phẫu thuật và BN sau mổ trở nên đơn giản hơn114.

Tác giả P.Collin và cs qua so sánh đánh giá giữa siêu âm và CHT trong

việc đánh giá liền gân trên 61 BN sau mổ nội soi khâu RCX cho thấy sự khác

biệt về tỷ lệ tƣơng đồng về đánh giá kết quả liền gân giữa các phẫu thuật viên là 95% và giữa các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là 98%111. Nếu lấy CHT làm chuẩn thì độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm lần lƣợt là 80% và 98%, giá trị

chẩn đoán dƣơng tính là 92% và giá trị chẩn đoán âm tính là 94%. Tác giả

cũng kết luận rằng cả CHT và siêu âm đều mang đến các đánh giá tƣơng tự nhau về liền gân sau phẫu thuật, mặc dù dộ nhạy cảm của siêu âm ít hơn111.

Mặc dù có khả năng đánh giá chính xác cao sự liền gân sau mổ tuy nhiên

vấn đề đặt ra là tại sao siêu âm ít đƣợc sử dụng đánh giá sau mổ? Tác giả

Kruse khảo sát trong nghiên cứu của mình cho thấy lý do hàng đầu của các

thành viên của hội phẫu thuật khớp vai khớp khuỷu Mĩ trong việc không sử

dụng duy nhất siêu âm trong chẩn đoán trƣớc mổ RCX vì thiếu tự tin vào việc

xác định khả năng phục hồi của gân rách sau mổ về định lƣợng thâm nhiễm

mỡ, sự teo cơ và mức độ co rút vào trong so với MCV, nghĩa là ngoài việc chỉ đánh giá liền gân thì việc đánh giá chất lƣợng của gân sau mổ còn hạn chế169. Nghiên cứu hệ thống này của tác giả cũng cho thấy rằng các phẫu thuật viên có thể sử dụng siêu âm để chẩn đoán chính xác rách hoàn toàn CX169. 4.4.2. Kết quả chất lƣợng cuộc sống và chức năng khớp vai sau mổ

Nhiều tác giả cho thấy thời gian 12 tuần sau mổ là thời điểm thích hợp

cho quá trình liền gân CX sau mổ vào gân, và khoảng thời gian 4-6 tháng sau

mổ là phục hồi tầm vận động chủ động có kháng trở và trở lại với trạng thái bình thƣờng157,170,171. Bởi vậy để đánh giá chính xác kết quả cuối cùng thì chúng tôi chọn mốc thời gian kết thúc nghiên cứu là trên 6 tháng sau mổ.

Trong nghiên cứu này chúng tôi đã theo dõi đƣợc 55 BN với thời gian theo

dõi trung bình 17,89±4,41 tháng, trong đó ngắn nhất là 11,13 tháng, dài nhất

là 24,07 tháng cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu. Thời gian theo dõi sau mổ

123

này của chúng tôi ít hơn một số tác giả trong nƣớc nhƣ của tác giả Phan Đình

Mừng (21,63 ± 8,29 tháng) và của tác giả Tăng Hà Nam Anh (trung bình 31 tháng) 103 104.

Kết quả chúng tôi có điểm ASES trung bình trƣớc mổ là 29,89±14,6,

điểm ASES trung bình tại thời điểm kết thúc nghiên cứu là 96,04±4,71. So

sánh kết quả điểm ASES trung bình trƣớc và sau mổ tại thời điểm kết thúc

nghiên cứu bằng phép kiểm t test với hai phƣơng sai khác biệt chúng tôi có

kết quả trƣớc và sau mổ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01.

Mặc dù chƣa có nghiên cứu nào trong nƣớc so sánh kết quả giữa điều trị

bảo tồn và phẫu thuật nhƣng nhóm BN chúng tôi thƣờng đã đƣợc điều trị nội

khoa trƣớc đó với thuốc kháng viêm giảm đau, đôi khi corticoide uống hoặc

tiêm vào khớp vai. Hơn nữa đối với RCX cho đến thời điểm hiện tại không có

thuốc đặc hiệu cũng nhƣ không có phƣơng pháp điều trị đặc hiệu riêng. Do

vậy có thể xem nhƣ kết quả chức năng khớp vai so sánh trƣớc và sau mổ là

nhóm chứng tự thân. Và căn cứ vào kết quả trên chúng tôi nhận thấy việc

phẫu thuật nội soi khâu CX mang lại kết quả tốt cho BN bị RCX. Các tác giả nƣớc ngoài nhƣ Gartsman, Ruotolo172,173 đã tiến hành so sánh kết quả điều trị bảo tồn và khâu CX cho thấy kết quả điều trị bảo tồn thƣờng không tốt bằng

việc phẫu thuật khâu CX dù là qua hình thức mổ mở, đƣờng mổ nhỏ với sự

trợ giúp nội soi hay nội soi khâu CX.

Ngoài bảng thang điểm ASES đánh giá chất lƣợng cuộc sống trƣớc mổ và

sau mổ khâu CX chúng tôi sử dụng thêm thang điểm UCLA để đánh giá xếp

loại chức năng khớp vai sau mổ. Sự khác biệt của thang điểm UCLA và

ASES là ở phần sức cơ, thang điểm UCLA đánh giá dựa trên khả năng kháng

lại lực cản của ngƣời khám còn thang điểm ASES đánh giá dựa trên khả năng

nâng vật nặng. Điểm khác biệt thứ hai là sự hài lòng của BN sau mổ do đó thang

điểm này hay đƣợc dùng đánh giá chức năng khớp vai sau mổ. Tuy nhiên trong

quá trình khám lại BN sau mổ chúng tôi nhận thấy mặc dù một số BN có sức

kháng trở cơ theo bảng điểm UCLA rất tốt nhƣng khi bảo BN nâng vật nặng

4,5kg lên cao thì thấy sợ và khó khăn đặc biệt ở phụ nữ và nhóm BN trên 65

124

tuổi. Một ƣu điểm khác của bảng thang điểm UCLA để chúng tôi lựa chọn dùng

trong nghiên cứu là có mục đánh giá sự hài lòng của BN sau phẫu thuật và đặc

biệt có các phân loại các mức độ sau mổ giúp phẫu thuật viên dễ hình dung kết

quả sau cùng của chức năng khớp vai. Kết quả có điểm UCLA trung bình sau

mổ là 33,02±1,82 trong đó rất tốt 20 (36,4%), tốt 34 (61,8%), trung bình 1 BN

(1,8%), tổng cộng có 98,2 % BN từ tốt đến rất tốt. Tất cả BN đều hài lòng với

kết quả của phẫu thuật, không có trƣờng hợp nào xấu. Nhƣ vậy phƣơng pháp

khâu CX qua nội soi của chúng tôi đánh giá chung đem lại kết quả ban đầu

đều từ tốt đến rất tốt. Kết quả này cũng tƣơng đối phù hợp với các kết quả của nhiều tác giả nƣớc ngoài khác174-176. 4.4.2.1. Hiệu quả của kỹ thuật với kết quả chức năng và chất lượng cuộc

sống sau mổ

Tác giả Gerhardt và cs trong nghiên cứu phân tích theo cặp của mình về

kết quả giữa nhóm gồm 20 BN rách gân trên gai đƣợc khâu lại bằng mũi khâu

Mason-Allen cải biên và nhóm 20 BN đƣợc khâu bằng phƣơng pháp bắc cầu

cho thấy với thời gian theo dõi 16,8 tháng kết quả của hai phƣơng pháp không

thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về điểm chức năng và chất lƣợng cuộc sống, tỷ lệ đứt lại177. Để đánh giá xa hơn nữa kết quả của phƣơng pháp khâu 1 hàng với mũi khâu Mason-Allen cải biên với phƣơng pháp khâu hai hàng, tác giả Plachel và cs đã tiến hành nghiên cứu với thời gian theo dõi 121 năm178. Kết quả cũng cho thấy cả hai phƣơng pháp đều đem lại kết quả lâm sàng tốt và

không ghi nhận đƣợc kết quả lâm sàng vƣợt trội của phƣơng pháp khâu hai

hàng. Tác giả Shin và cs trong nghiên cứu của mình cũng cho thấy mặc dù

phƣơng pháp khâu CX dùng mũi khâu Mason-Allen cải biên sử dụng số

lƣợng neo ít hơn mà vẫn đem lại sự hài lòng về kết quả lâm sàng và tỷ lệ đứt

gân sau phẫu thuật không khác biệt so với phƣơng pháp khâu bắc cầu, tuy

nhiên trong cả 2 nhóm BN nghiên cứu của tác giả kích thƣớc đƣờng kính rách

trung bình là 15,83,9mm và 16,74,2, đều thuộc nhóm phân loại rách mức độ trung bình179. Tác giả Rhee và cs trong một nghiên cứu thuần tập của mình trên 110 BN về hiệu quả của sử mũi khâu Mason-Allen ở hàng trong của

125

phƣơng pháp khâu bắc cầu, gồm 51 BN đƣợc khâu bằng mũi khâu này nhƣng

không buộc chỉ và 59 BN khâu theo cách thƣờng lệ kết quả điểm UCLA sau

mổ của nhóm sử dụng mũi khâu cao hơn và tỷ lệ đứt lại ít hơn (5,9% so với 18,6%)180. Qua một số nghiên cứu khác cũng cho thấy mũi khâu Mason-Allen có ƣu điểm về sự giảm số lƣợng neo sử dụng, và sự vƣợt trội về cơ sinh học của

mũi khâu này so với các mũi khâu đơn giản khác nhƣ về độ bao phủ của diện

bám CX, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống và cho kết quả lâm sàng tƣơng tự nhƣ đối với phƣơng pháp hai hàng16,160-163 146.

Điểm ASES trung bình tại thời điểm kết thúc nghiên cứu của chúng tôi

là 96,04±4,71, điểm UCLA là 33,02±1,82, có thể nói kết quả điểm trung bình

này của chúng tôi cao hơn kết quả của một số tác giả trong nƣớc và nƣớc

ngoài. Dựa vào kết quả liền gân, điểm ASES và điểm UCLA sau mổ và mối

tƣơng quan giữa điểm sau mổ và mức độ liền gân chúng tôi nhận thấy có sự

tƣơng quan tỷ lệ thuận giữa mức độ liền gân với điểm đánh giá lâm sàng.

Việc thu đƣợc kết quả chức năng cao có thể đƣợc lý giải do hiệu quả của sự

phối hợp ƣu điểm của mũi khâu Mason-Allen cùng với tạo vi tổn thƣơng tại

diện bám đã làm giảm tỷ lệ rách lại và tăng tỷ lệ liền gân của chúng tôi. Với

những trƣờng hợp BN rách lớn và rách rất lớn CX có hình thái rách hình chữ

U và chữ L chúng tôi đều khâu khép rìa gân rách, đây là một phƣơng pháp

hữu hiệu để thu hẹp bớt kích thƣớc của gân rách, nếu không áp dụng phƣơng

pháp này mà khâu trực tiếp đầu gân rách với xƣơng thì chúng tôi nhận thấy

khó kéo hết đƣợc đầu gân rách về đúng vị trí và nếu giả sử có khâu đƣợc thì

sẽ gây sự kéo căng vào gân dễ gây rách lại CX gây ảnh hƣởng đến chức năng

và lâm sàng sau mổ.

Theo Saccomanno M.F và cs lành gân sau mổ CX là vấn đề nổi trội đặc biệt đối với các vết rách lớn và rất lớn181. Vài nghiên cứu chỉ ra tƣơng quan giữa kết quả lâm sàng với sự toàn vẹn của CX trên phim CHT sau mổ. Sự

nguyên vẹn của CX là yếu tố quan trọng với kết quả của BN nhƣ là chức năng khớp vai tốt hơn và giảm đau tốt hơn 152,181. Tác giả Giuseppe Fama và cs trên đánh giá kết quả của phẫu thuật khâu rách CX bán phần cùng với tạo vi tổn

126

thƣơng tại diện bám gân cũng cho thấy kết quả lâm sàng và chức năng rất tốt,

phục hồi sức mạnh cơ tốt hơn, mức độ hài lòng cao hơn, giải quyết tình trạng đau144. 4.4.3. Phân tích các yếu tố thuộc về bệnh nhân có liên quan đến kết quả

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm ASES giữa nhóm tuổi (BN

<65 tuổi có điểm sau mổ cao hơn BN ≥65).

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm và mức độ liền gân giữa các

phân loại rách (giữa nhóm rách lớn, rất lớn với nhóm rách vừa, nhỏ)

Không có sự khác biệt rõ rệt về điểm sau mổ giữa nhóm BN nam và nữ,

có chấn thƣơng và không có chấn thƣơng, nhóm có thời gian chấn thƣơng ≤ 3

tuần và > 3 tuần, các tổn thƣơng của gân nhị đầu.

Không có sự khác biệt rõ rệt về mức độ liền gân với các yếu tố về tuổi,

giới, nguyên nhân gây chấn thƣơng.

4.4.3.1. Yếu tố kích thước rách

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm và mức độ liền gân giữa nhóm

rách lớn, rất lớn với nhóm rách vừa, nhỏ trong nghiên cứu của chúng tôi.

Nếu tính tỷ lệ rách lại theo kích thƣớc rách thì 100% nhóm rách nhỏ và vừa

không có rách lại sau mổ, tỷ lệ rách lại gặp ở các trƣờng hợp rách rộng và rất

rộng. Điểm UCLA và ASES của nhóm rách nhỏ và vừa cao hơn nhóm rách

lớn, rất lớn. Điều này cũng cho chúng tôi thấy sự đồng quan điểm về kích

thƣớc của gân rách là một yếu tố quan trọng ảnh hƣởng đến liền gân và kết

quả chức năng sau mổ với các tác giả nƣớc ngoài khác.

Cũng trong nghiên cứu của tác giả Cho và Rhee trên 169 khớp vai đƣợc

phẫu thuật nội soi khâu gân CX cho thấy tỷ lệ liền gân là 131 trƣờng hợp (77,5%)155. Nếu tính tỷ lệ liền gân theo kích thƣớc rách thì 96,7% trƣờng hợp rách nhỏ có liền gân, 87,3% trƣờng hợp rách có kích thƣớc trung bình có liền

gân, 58,8% trƣờng hợp rách có kích thƣớc lớn có liền gân. Có thể dễ dàng

thấy tỷ lệ liền gân giảm dần theo độ lớn của kích thƣớc rách, tác giả cho rằng

đây là một yếu tố ảnh hƣởng trực tiếp đến liền gân.

127

Tác giả McElvany và cs tiến hành tổng hợp trên 2383 các bài báo có chủ

đề về khâu gân CX, các tác giả đã lọc ra 108 bài báo có nói về các yếu tố ảnh hƣởng đến sự đứt lại gân sau mổ182. Qua phân tích đánh giá tác giả cho thấy các yếu tố ảnh hƣởng tới đứt lại của gân là: độ rộng của gân rách, sự thoái hoá

gân, tuổi cao, phƣơng pháp khâu hai hàng cũ. Phân tích giữa các yếu tố nguy

cơ thì mức độ rộng của gân rách là yếu tố quan trọng nhất.

Trong nghiên cứu tổng hợp đánh giá khác của tác giả V.Pandey và cs cũng cho thấy đặc điểm của rách ảnh hƣởng đến kết quả gân rách41. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng với các rách nhỏ và vừa thì có khả năng liền gân

cao hơn so với những trƣờng hợp rách rộng và rất rộng và nếu có hai hoặc

nhiều hơn hai gân bị rách thì sẽ làm giảm khả năng liền gân và dẫn đến kết quả kém sau mổ155,183-185.

Trong nghiên cứu về siêu âm để đánh giá liền gân sau mổ RCX tác giả

Barth và cs cũng củng cố lại quan điểm nguy cơ rách lại phụ thuộc vào kích

thƣớc rách và sự thoái hoá mỡ của gân CX trƣớc mổ, điều này mang đến cho

BN và bác sĩ phẫu thuật lý do nên phẫu thuật sớm và cảnh báo nguy cơ của hoạt động nặng với các BN rách rộng114. 4.4.3.2. Yếu tố tuổi

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm ASES giữa nhóm tuổi (BN

<65 tuổi có điểm sau mổ cao hơn BN ≥65), tuy nhiên lại có sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê về điểm UCLA và tỷ lệ liền gân.

Quan điểm về yếu tố tuổi ảnh hƣởng đến sự rách lại CX và kết quả chức

năng sau mổ vẫn còn chƣa thực sự thống nhất. Một số tác giả ghi nhận việc

tuổi lớn là yếu tố làm khả năng liền gân kém đi nhƣ tác giả Pascal Boileau

trong nghiên cứu của mình cũng cho thấy 46/65 (71%) BN có CX lành hoàn

toàn khi khâu qua nội soi, tuy nhiên chỉ có 10/23 (43%) BN thuộc nhóm trên 65 tuổi có liền gân186. Tác giả này cho rằng việc khâu qua nội soi RCX ở BN lớn hơn 65 tuổi sẽ không đem lại kết quả khả quan.

Tác giả C.Charousser và cs qua đánh giá kết quả liền gân của 88 BN

đƣợc phẫu thuật nội soi khâu gân CX với tuổi trung bình 70 (từ 65-85 tuổi)

128

trong thời gian theo dõi trung bình là 41 tháng cho thấy: tỷ lệ rách lại là 42%,

có 39 BN chỉ rách gân trên gai mức độ nhỏ và vừa và tỷ lệ rách lại ở nhóm này là 28,9% thấp hơn tỷ lệ rách lại trung của cả nhóm nghiên cứu184. Tác giả đƣa ra kết luận rằng phẫu thuật khâu gân CX ở ngƣời >65 tuổi có thể đem lại

sự liền gân và cải thiện chức năng đáng kể, có thể đƣợc coi là hiệu quả với BN lớn tuổi đặc biệt với những rách nhỏ và vừa của gân trên gai184.

Tác giả Oh và cs trong nghiên cứu 81 nam và 96 nữ BN bị RCX đã đƣợc

khâu với tuổi trung bình 60  8,7 tuổi đã cho kết luận tuổi cao ảnh hƣởng

không tốt đến sự lành gân sau mổ nhƣng lại có sự cải thiện chức năng khớp vai sau mổ trên thang điểm Constant tốt hơn187. Dùng phép hồi quy đa biến tác giả kết luận thêm tuổi không phải là yếu tố độc lập quyết định đến kết quả

chức năng và giải phẫu mà sự co rút của gân rách và thoái hoá mỡ của gân dƣới gai là yếu tố độc lập với liền gân sau phẫu thuật187.

Một số tác giả nhận xét tuy yếu tố tuổi có thể là nguy cơ xấu cho sự lành

gân nhƣng đây không phải là yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả cuối cùng của chức năng khớp vai và kết quả chức năng khớp vai cuối cùng là khá tốt186,188. Mới đây nhất (năm 2021) tác giả Fossati và cs trong một phân tích tổng hợp

đánh giá độc lập kết quả của 941 nghiên cứu về phẫu thuật nội soi khâu CX ở những BN trên 70 tuổi189. Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy sự cải thiện kết quả sau mổ về điểm chức năng có ý nghĩa thống kê về mặt lâm sàng, tỷ lệ rách

lại trung bình 21,9% cũng tƣơng ứng với tỷ lệ rách lại chung của phẫu thuật khâu gân CX, mức độ hài lòng sau phẫu thuật rất cao (95%)189. Nghiên cứu này của tác giả cho thấy rằng phẫu thuật nội soi khâu gân CX ở các BN trên 70 tuổi

có thể là một lựa chọn điều trị hợp lý sau thất bại của điều trị bảo tồn.

Nếu tính tỷ lệ rách lại theo nhóm tuổi thì nhóm tuổi từ 65 trở lên có 1/11 BN bị rách lại, chiếm tỷ lệ 9,1%; nhóm tuổi <65 có 4/28 BN bị rách lại chiếm tỷ lệ 14,3%. Có thể nhận thấy tỷ lệ rách lại ở nhóm >65 tuổi không nhiều hơn nhóm dƣới 65 tuổi thậm chí còn ít hơn. Sự khác biệt về tỷ lệ rách lại theo nhóm tuổi của chúng tôi so với các tác giả khác có thể giải thích là do tỷ lệ BN lớn hơn 65 chiếm tỷ lệ không cao và thêm một yếu tố quan trọng là tỷ lệ những

129

trƣờng hợp rách rất rộng và rách rộng trên nhóm BN này ít. Điều này càng khẳng định thêm, cho thấy kích thƣớc của gân rách là một yếu tố quan trọng ảnh hƣởng đến liền gân.

4.4.3.3. Tổn thương gân nhị đầu kèm theo

Dựa theo bảng về mối liên quan giữa chấn thƣơng với tổn thƣơng gân

nhị đầu chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt nhiều về điểm sau mổ giữa

nhóm có tổn thƣơng của gân nhị đầu (viêm, rách, đứt) và nhóm không có tổn

thƣơng. Mặc dù cũng không thấy sự khác biệt trong so sánh giữa nhóm tổn

thƣơng gân nhị đầu đƣợc xử trí cắt gân đơn thuần (tenotomy) hoặc cắt gân

kèm chôn lại điểm bám (tenodesis) với nhóm bảo tồn gân, tuy nhiên do sự

hạn chế về số lƣợng BN đƣợc làm thủ thuật này ít (2 BN) nên chúng tôi cũng

chƣa thể đánh giá hiệu quả của can thiệp.

Tác giả D.Mijic và cs trong nghiên cứu hồi cứu trên 535 BN về ảnh

hƣởng của việc cắt và chôn lại điểm bám gân nhị đầu đến tốc độ hồi phục sau

mổ khâu gân CX rách cho thấy nhóm 165 BN khâu gân CX kèm theo có cắt

và chôn lại gân nhị đầu có điểm ASES ban đầu sau mổ thấp hơn 370 BN chỉ

khâu gân CX và nhóm này sớm đạt đƣợc sự ổn định về giảm đau và cải thiện

tầm vận động sau mổ hơn tuy nhiên tốc độ hồi phục là tƣơng tự nhau giữa các BN ở mọi thời điểm190. Tác giả Juha K.V.A. và cs trong nghiên cứu tiến cứu 148 khớp vai có rách toàn bề dày gân trên gai đơn thuần có tổn thƣơng đầu dài gân nhị đầu (viêm, trầy xƣớc, trật hoặc bán trật gân)191. Các BN đƣợc chia làm ba nhóm (không can thiệp, cắt gân nhị đầu, cắt gân nhị đầu có đính vào

xƣơng cánh tay). Kết quả sau một năm có sự cải thiện rõ rệt điểm Constant ở

tất cả các nhóm và ở cả hai giới và không có sự khác biệt giữa các nhóm. Tác

giả kết luận can thiệp tổn thƣơng gân nhị đầu không ảnh hƣởng tới kết quả cuối cùng của phẫu thuật khâu CX191. Nghiên cứu của Tăng Hà Nam Anh cũng cho thấy kết quả điểm UCLA giữa nhóm rách đầu dài gân nhị đầu và nhóm không rách khác nhau không có ý nghĩa thống kê103. Việc xử lí thƣơng tổn rách đầu dài gân nhị đầu sẽ giúp BN có chức năng khớp vai tốt nhƣ những

BN chỉ có RCX đơn thuần.

130

4.4.3.4. Yếu tố chấn thương và thời gian bị bệnh

Mặc dù không tìm đƣợc mối liên quan giữa yếu tố chấn thƣơng và

khoảng thời gian trƣớc mổ nhƣng chúng tôi tin rằng với những trƣờng hợp

rách lâu ngày do đau vai mãn tính hoặc sau một chấn thƣơng từ lâu thì có thể

ảnh hƣởng gián tiếp đến kết quả vì nó ảnh hƣởng đến chất lƣợng của gân,

mức độ teo cơ thoái hoá mỡ, tách lớp cao hơn, co rút gân nhiều hơn. Hai tác

giả Cho và Rhee đã báo cáo tỷ lệ liền gân hoàn toàn lần lƣợt là 83% và 71% ở

BN có thời gian phẫu thuật khâu CX tƣơng ứng dƣới 1 năm và trên 1 năm, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê155. Trong nghiên cứu của tác giả Charousset và cs cũng cho thấy tỷ lệ liền gân ở nhóm có thời gian dƣới 1 năm tốt hơn nhóm trên 1 năm với P<0,01184. 4.4.3.5. Yếu tố giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 29 BN Nam và 26 BN Nữ

Kết quả mức độ khác biệt giữa liền gân độ 1,2,3 ở Nam và Nữ lần lƣợt

là 88,9% và 85,7%. Mức độ liền gân độ 4,5 ở Nam và Nữ lần lƣợt là 11,1%

và 14,3%. Có thể nhận thấy có sự khác biệt về mức độ liền gân giữa hai giới,

Nam tốt hơn Nữ tuy nhiên dùng phép kiểm Fisher-exact không thấy sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả điểm UCLA và ASES ở Nam và Nữ cũng

cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Đánh giá về ảnh hƣởng của giới tính đến kết quả còn nhiều nghiên cứu

chƣa đồng nhất.

Tác giả Cho C.H. và cs nghiên cứu hai nhóm: nhóm 40 BN nam và

nhóm 40 BN nữ. Đánh giá triệu chứng đau và phục hồi chức năng theo điểm

VAS và ROM tại các thời điểm 5 ngày sau mổ, tuần thứ 2 và thứ 6 và 3,6, 12

tháng sau mổ cho thấy giới nữ đau nhiều hơn và phục hồi chậm hơn nam trong suốt 3 tháng đầu tiên sau khâu sửa CX192.

Một số tác giả khác lại công bố giới tính không liên quan tới kết quả lâm

sàng: O‟Holleran J.D. và cs trong nghiên cứu của mình trên 216 nam và 95

nữ cho thấy giới tính không tác động tới kết quả lâm sàng và sự hài lòng của BN sau mổ khâu CX193. Tác giả Feng S. và cs đánh giá 1120 khớp vai (872

131

nam và 248 nữ) sau khâu CX và công bố giới tính không liên quan tới kết quả lâm sàng sau mổ sau thời gian theo dõi trung bình 7,9 năm194.

Có những tác giả khác nhƣ Watson và Sonnabend lại thấy nam giới có

kết quả kém hơn nữ giới nhƣ trong nghiên cứu của tác giả với 667 BN phẫu

thuật mở khâu CX, nam giới có kết quả hài lòng kém hơn nữ giới sau thời gian theo dõi trung bình 3,8 năm195. 4.5. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT

4.5.1. Gẫy phần thân của neo tự tiêu

Có 01 BN dùng neo tự tiêu, sau khi khoan lỗ định hƣớng bắt neo và vặn

neo chỉ CX đƣợc 1/3 neo thì thấy gẫy phần sinh học của neo. Chúng tôi nhận

thấy có 2 nguyên nhân gây ra biến chứng này, thứ nhất là do bản chất của neo

tự tiêu là loại neo rỗng lòng nên độ cứng sẽ không đƣợc nhƣ neo kim loại, thứ

hai là sai hƣớng bắt neo do khi chỉnh hƣớng khoan lỗ bắt neo với củ lớn gây

ra sự kéo căng của ngõ đƣa dụng cụ bắt neo. Khi đƣa neo vào do cố chỉnh

hƣớng vặn neo đúng với hƣớng khoan gây ra sự kéo căng của ngõ đƣa dụng

cụ vào gây tăng lực tỳ vào neo khi vặn và gây neo vỡ. Rút kinh nghiệm các ca

sau này chỉnh lại tƣ thế của củ lớn và hƣớng khoan bắt vít để không gây ra sự

kéo căng của ngõ vào và dụng cụ thì chúng tôi thấy không còn xảy ra trƣờng

hợp nào vỡ neo.

4.5.2. Nhổ neo trong khi buộc chỉ

Chúng tôi có 03 BN bị nhổ chỉ neo trong quá trình buộc chỉ, trong đó 2

BN dùng loại neo toàn chỉ (all-suture anchors) và 1 BN dùng neo kim loại.

Những BN này khi đóng chỉ neo vào xƣơng tại củ lớn thấy nhẹ tay, tuy nhiên

khi kéo chỉ kiểm tra không nhổ phần neo ra khỏi xƣơng. Nhổ neo chỉ xảy ra

khi siết chỉ buộc gân CX, với 2 trƣờng hợp dùng neo chôn chỉ thì chúng tôi

bắt lại bằng loại neo có ren đƣờng kính to vào đúng vị trí bị nhổ neo, với

trƣờng hợp nhổ neo kim loại thì chúng tôi khâu lại và đóng bằng neo ở phần

vỏ xƣơng phía ngoài củ lớn để đảm bảo độ chắc. Những BN về sau này chúng

tôi có kinh nghiệm khi tạo lỗ vi tổn thƣơng thấy xƣơng mềm thì không nên

dùng loại neo toàn chỉ. Điểm lại các tài liệu đánh giá về neo toàn chỉ chúng

132

tôi thấy có nghiên cứu thực nghiệm của tác giả Nargar đánh giá về đặc tính cơ

học của các loại neo toàn chỉ so với neo truyền thống cho thấy neo toàn chỉ có lực

kéo nhổ giảm, tăng khoảng trống ở chân neo khi thực hiện nhiều tải trọng kéo theo chu kỳ, dễ thay đổi về kết cấu gây hỏng hơn loại neo truyền thống 196. 4.5.3. Sƣng nề vùng vai

Biến chứng này do ngấm dịch ra ngoài khớp vai xảy ra ở tất cả các BN

sau mổ ở các mức độ khác nhau. Những BN già, thời gian mổ lâu, sử dụng áp

lực nƣớc cao thì biến chứng này mức độ nhiều hơn. Tuy nhiên trong tất cả các

BN mổ nội soi khớp vai trong nghiên cứu này không gặp biến chứng chèn ép

khoang do thoát dịch ra ngoài khớp vai. Tình trạng sƣng nề vùng khớp vai và

thành ngực sẽ giảm dần và hết trong thời gian vài ngày sau mổ. Để hạn chế

hiện tƣợng này bằng cách sử dụng máy bơm ở áp lực 50mm Hg trong giai

đoạn đầu của cuộc mổ, đến giai đoạn khâu gân CX và buộc chỉ nếu đánh giá

có chảy máu gây hạn chế quan sát thì ngoài đốt cầm máu chúng tôi còn tăng

áp lực máy bơm nƣớc lên. Một phần nữa do chúng tôi không sử dụng các

troca nhựa ở các ngõ vào nên ngoài ƣu điểm giúp cho dễ thao tác điều khiển

các dụng cụ qua lỗ vào nó còn có tác dụng tránh bịt kín các lỗ vào khớp vai để

nƣớc có thể thoát ra theo các lỗ vào này. Tuy nhiên việc không dùng troca ở

các lỗ vào cũng có nhƣợc điểm là dễ gây rối chỉ do vậy cần sự thành thạo

trong thao tác kinh nghiệm gỡ, kéo chỉ nhiều hơn.

4.5.4. Nhiễm trùng và tổn thƣơng mạch máu thần kinh

Do quá trình thao tác phẫu thuật đƣợc thực hiện chủ yếu ở trong khoang

dƣới MCV, nằm ở phía bên trên ngoài khớp vai đây là khu vực không có

thần kinh và mạch máu lớn đi qua nên hầu nhƣ không có nguy cơ tổn thƣơng

mạch máu và thần kinh trong quá trình thao tác cùng với ƣu điểm của nội soi

là ít xâm lấn, trong quá trình nội soi dùng khá nhiều nƣớc. Trong nghiên cứu

này chúng tôi không ghi nhận trƣờng hợp nào bị nhiễm trùng.

Đánh giá về biến chứng của phẫu thuật nội soi khâu CX tác giả Tăng Hà

Nam Anh cũng cho thấy không ghi nhận trƣờng hợp nào nhiễm trùng và tổn thƣơng mạch máu thần kinh sau mổ khớp vai103. Tác giả Phan Đình Mừng

133

cũng ghi nhận không có trƣờng hợp nào nhiễm trùng sau mổ trong nghiên cứu

của mình tuy nhiên tác giả thấy có 03 BN có thời gian mổ > 3 tiếng có tê bì

ngón út kéo dài hai tuần đầu sau mổ, BN sau đó đƣợc dùng thuốc tăng dẫn truyền thần kinh thì hết104. Báo cáo của tác giả Raffy phân tích 13 trƣờng hợp nhiễm trùng sau phẫu thuật mở khâu CX cho thấy yếu tố bệnh lý nội khoa kèm theo cũng là một nguy cơ của nhiễm trùng sau mổ khớp vai197.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng nhƣ một số nghiên cứu của các tác giả

Việt Nam khác thì không ghi nhận trƣờng hợp nào bị biến chứng huyết khối

tắc mạch, tuy nhiên điểm lại y văn của tác giả Heyer và cs thì trong số 21143

BN mổ nội soi khâu CX có 147 BN (0,70%) có biến chứng xảy ra trong

khoảng 30 ngày sau mổ, biến chứng hay gặp nhất là huyết khối tắc mạch chiếm tỷ lệ 36,7% trong tổng số các biến chứng sau mổ198. Có thể thấy biến chứng này không chỉ luôn là nguy cơ xảy ra sau các phẫu thuật lớn nhƣ thay

khớp, kết hợp xƣơng và còn tiềm ẩn cả trong phẫu thuật nội soi khớp vai.

134

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu kết quả phẫu tích 20 tiêu bản vai xác tƣơi ngƣời Việt

Nam trƣởng thành và phẫu thuật điều trị RCX bằng kỹ thuật nội soi khâu gân

Mason-Allencải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám gân CX cho 55 trƣờng

hợp trong khoảng thời gian từ 26/02/2019 đến 23/03/2020, chúng tôi rút ra

đƣợc một số kết luận sau:

1. Giải phẫu diện bám CX ứng dụng trong phẫu thuật:

Vị trí neo khâu đặt ở bờ ngoài diện bám sẽ đảm bảo gân CX sau phẫu

thuật trở về đúng với giải phẫu nhất. Dựa vào các chỉ số từ điểm bờ trƣớc

ngoài các gân đến các điểm mốc giải phẫu để xác định vị trí đặt neo:

 Diện bám gân CX vào củ lớn xƣơng cánh tay

- KC từ điểm bờ trƣớc ngoài của gân trên gai đến bờ ngoài rãnh gian củ,

bờ sụn khớp, điểm hội tụ lần lƣợt là: 7,54±0,615 mm;10,01± 1,61mm;

7,80±2,02 mm.

- KC từ điểm bờ trƣớc ngoài của gân dƣới gai đến bờ trƣớc ngoài gân

trên gai, bờ sụn khớp, điểm hội tụ lần lƣợt là: 8,05± 1,24mm;10,25±0,93mm;

5,82±1,94 mm.

- KC từ điểm bờ trƣớc ngoài của gân tròn bé đến bờ trƣớc ngoài gân

dƣới gai, bờ sụn khớp, điểm hội tụ lần lƣợt là: 9,53±2,04mm;12,8±1,96mm;

11,08±3,40 mm.

- KC từ điểm bờ sau ngoài của gân tròn bé đến bờ trƣớc gân, bờ sụn

khớp lần lƣợt là: 23,91±3,09 mm; 20,93 ± 2,83mm.

- Vị trí neo và vị trí khâu đảm bảo cho lực kéo gân về gốc neo đồng nhất

với hƣớng của gân cơ và hƣớng về điểm hội tụ.

- Có thể tạo hai hàng vi tổn thƣơng so le nhau ở phía trong của vị trí đặt neo.

 Diện bám gân CX vào củ bé xƣơng cánh tay

- Bờ ngoài của diện bám gân dễ nhận biết, phía trên đi theo vùng ranh

giới giữa bờ ngoài củ bé và rãnh gian củ, ở dƣới đi theo bờ ngoài củ bé và tiến

dần vào phía trong.

135

- KC từ điểm trên cùng phía trong đến bờ sụn khớp là 4,66±1,02 mm.

- KC từ điểm trên cùng phía ngoài đến bờ sụn khớp là 18,53±2,74 mmm.

- KC từ điểm dƣới cùng đến bờ sụn khớp là 16,74±2,97 mm.

- Độ dài giữa điểm trên cùng phía ngoài đến điểm dƣới cùng là

24,71±2,47 mm.

- Có thể khâu 02 neo theo mũi khâu Mason-Allen cải biên trong trƣờng

hợp rách hoàn toàn gân dƣới vai.

- Tạo hai hàng vi tổn thƣơng đan xen nhau ở 2/3 phía trên của diện bám.

2. Phẫu thuật điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân

Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám:

- Thời gian mổ trung bình là 82,64±25,11 với số neo sử dụng trung bình

là 1,63±0,64 và số vi tổn thƣơng đƣợc tạo trung bình trong quá trình phẫu

thuật là 5,04±1,53.

- Điểm ASES trung bình trƣớc mổ là 29,89±14,61 điểm ASES trung bình

sau mổ 96,04±4,71. Có sự cải thiện rõ rệt về điểm chất lƣợng cuộc sống sau

mổ với trƣớc mổ.

- Điểm UCLA trung bình sau mổ 33,02±1,82 thuộc nhóm phân loại rất

tốt, 95% BN sau mổ có kết quả rất tốt (36,4 %) và tốt (61,8%) chỉ có 1 BN

(1,8%) có điểm UCLA mức độ trung bình. Tất cả BN (100%) đều cảm thấy

tốt hơn so với trƣớc phẫu thuật.

- Có sự tƣơng quan tỷ lệ nghịch giữa điểm ASES và điểm UCLA sau mổ

với đƣờng kính rách, rách lớn và rất lớn có điểm đánh giá sau mổ thấp hơn

rách bé và rách vừa.

- Chụp CHT và siêu âm đánh giá liền gân 39 BN trên tổng số 55 BN cho

thấy kết quả trên CHT liền gân độ 1, 2, 3, chiếm tỷ lệ cao 34 BN (87,2%).

Siêu âm đánh giá liền gân sau mổ có độ chính xác cao so với kết quả CHT, đặc

biệt trong các trƣờng hợp rách lại (100%) hoàn toàn phù hợp với kết quả CHT.

136

KIẾN NGHỊ

1. Những kết quả nghiên cứu về một số chỉ số giải phẫu bờ ngoài của

diện bám gân CX ngƣời Việt Nam đã giúp ích rất lớn trong xác định vị trí đặt

neo khâu CX nhằm mục đích khâu phục hồi gân CX rách tƣơng đồng với vị

trí giải phẫu nhất qua đó giúp phục hồi cơ sinh học của gân CX và tầm vận

động của khớp vai sau phẫu thuật. Tuy nhiên cần đƣợc nghiên cứu sâu hơn

nữa với số mẫu tiêu bản vai lớn hơn nữa để có một đánh giá chính xác hơn về

giải phẫu diện bám gân CX.

2. Kết quả khả quan về chức năng sau mổ và mức độ liền gân sau mổ

của phẫu thuật điều trị RCX bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải

biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám đặc biệt trên nhóm BN rách có đƣờng

kính nhỏ và vừa đã mang tới cho các phẫu thuật viên thêm một lựa chọn về

phƣơng pháp điều trị tốt cho ngƣời bệnh rách gân CX với mục đích làm giảm tỷ

lệ rách lại sau mổ và phục hồi tối đa chức năng của khớp vai và chất lƣợng cuộc

sống, giảm chi phí phẫu thuật so với phƣơng pháp khâu hai hàng hay bắc cầu.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ

CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn Hữu Mạnh,Trần Trung Dũng, Lê Khánh Trình (2020). Điều

trị RCX bằng kỹ thuật khâu gân Mason-Allen cải biên qua nội soi.

Tạp chí Nghiên cứu Y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, tập 8, số 132,

84-94.

2. Manh Nguyen Huu, Trinh Le Khanh, Tuyen Nguyen Trung, Toan

Nguyen Minh, Dung Tran Trung (2021). Surgical outcomes of

arthroscopic rotator cuff repair with modified Mason-Allen suture

technique combined with microfracture procedure at the attachment

site. The journal of orthopaedics trauma surgery and related

research.16(2),19-23.

3. Nguyễn Hữu Mạnh, Trần Trung Dũng, Lê Khánh Trình (2021). Đặc

điểm giải phẫu diện bám gân dƣới vai ngƣời việt nam trƣởng thành ứng

dụng trong phẫu thuật. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 504, số 1, tháng 7,

169-175.

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Hành chính

Mã bệnh án:

Số TT bệnh án NC:

Họ tên bn: ............................................................................................................

Giới: 1 nam. 2 nữ

Tuổi:......................................Nghề nghiệp:…………………………………..

Địa chỉ:...............................................................................................................

Điện thoại:........................................... email (nếu có) ……………………….

Ngày vào viện: ………………….. Ngày ra viện: ...........................................

Ngày phẫu thuật: .................................................................................................

II. Lý do vào viện

- Vai bị đau: 1. Trái 2. Phải

- Đau , hạn chế vận động , kêu lục cục , yếu vai

- Các nguyên nhânkhác:…………………………………………………

III. Bệnhsử:

…………………………………………………………………………………

IV. Tiềnsử

- Nội khoa:………………………………………………………………..

- Ngoại khoa:……………………………………………………………..

V. Khám

1. Các dấu hiệu:

Gân trên gai +/-

Khớp cùng đòn +/-

Đau

Củ lớn xƣơng cánh tay +/-

Gân nhị đầu +/-

Teo cơ

Biến dạng

Dấu hiệu chèn ép dƣới MCV

+/- Neer test

+/- Hawkins test

Các test khám cho chóp xoay

Nghiệm pháp bàn tay ngửa hay Speed +/-

Nghiệm pháp Jobe +/-

Nghiệm pháp Patte +/-

Nghiệm pháp ép bụng +/-

Nghiệm pháp Gerber +/-

Nghiệm pháp Bear Hug +/-

Nghiệm pháp cánh tay rơi +/-

2.Khám Vận Động

Vai Phải Chủ động Thụ động Vai Trái Chủ động Thụ động

Đƣa trƣớc

Xoay ngoài

Xoay ngoài tƣ thế

giạng vai

Xoay trong

Xoay trong tƣ thế

giạng vai

Cánh tay bắt chéo

thân mình

Giạng vai

Khám vận động dƣới gây mê

Động tác Vai P Vai T

Đƣa trƣớc

Xoay ngoài

Xoay ngoài tƣ thế giạng

Xoay trong tƣ thế giạng

Cánh tay bắt chéo thân mình

Động tác Vai P Vai T

Đƣa trƣớc

Xoay ngoài

Xoay trong

Giạng

 Hình ảnh trên phim MRI

………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

VI. Chẩn đoán trƣớc mổ

………………………………………………………………………………

VII. Chẩn đoán trongmổ

1. Khoang dƣới mỏm cùng: mặt dƣới MCV

- Viêm: +/-

- Xơ hóa: +/-

- Chồi xƣơng: +/-

2. Chópxoay:

- Các gân bị rách:

- Vị trí rách:

- Độ dày rách:

- Kích thƣớc rách:

- Hình dạng rách:

- Co rút gân:

- Bờ rách: mềm mại ; trơn láng: , nham nhở: , tròn và giống đầu

gậy: 

3. Gân nhị đầu:

……………………………………………………………………………

4. Viêm bao hoạt dịch khớp vai:

……………………………………………………………………………

VIII. Xử trí lúcmổ

- Tạo hình MCV: +/-

- Kiểu khâu:

……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………...

- Số neo:

- Số lỗ vi tổn thƣơng đƣợc tạo:

- Đốt hoạt mạc viêm: +/-

- Thời gian mổ:

- Biến chứng trong mổ:

IX. Chƣơng trình tập vật lý trị liệu sau mổ

- Thời gian bất động mặc áo vai:

- Tuần 0-6 sau mổ:

- Tuần 6-12 sau mổ:

- Tháng 4-6 sau mổ:

X. Đánh giá sau mổ:

1. Thời gian đánh giá sau mổ

- Tháng thứ ….:

- Lần tổng kết cuối cùng:

2. Nội dung đánh giá:

- Bảng đánh giá bằng bảng thang điểm UCLA, ASES

- Biến chứng

- Siêu âm đánh giá tình trạng gân chóp xoay

- Chụp MRI kiểm tra lại (nếu bệnh nhân có điều kiện)

Phụ lục 1. CHƢƠNG TRÌNH TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO

BỆNH NHÂN SAU MỔ KHÂU CHÓP XOAY

 Bảng thông tin bệnh nhân:

Tên BN ….…………………………………… Ngày mổ………….

Phẫu thuật viên………………………………………………….

 Gân khâu:  Gân trên gai  Gân dƣới gai  Gân

tròn bé

 Gân dƣới vai

 Kích thước rách:

 Rách hoàn toàn  Rách bán phần

 Rách nhỏ  Rách vừa  Rách rộng 

Rách rất rộng

 Gân nhị đầu:

 Tenodesis  Tenotomy

 Chú ý thêm về phẫu thuật:…………………………………………

 Hạn chế vận động:

Dùng túi treo tay dạng vai liên tục trong……………… tuần tính từ

ngày phẫu thuật.

 Ngay sau phẫu thuật:

- Bệnh nhân sẽ đƣợc bất động bằng túi treo tay tƣ thế giạng vai, nếu

thấy mỏi và khó chịu BN có thể kê một cái gối dƣới khuỷu tay khi

nằm để giữ ổn định vai bên mổ.

- Khi tỉnh táo BN có thể ngồi dậy và đi lại quanh phòng bệnh nếu

muốn.

- Chƣờm đá vào vai mổ ngay sau khi xuống buồng bệnh để giảm đau

và sƣng nề.

- Vận động ngón tay, bàn tay, khuỷu tay bênn mổ để tăng lƣu thông

tuần hoàn.

- Thông thƣờng BN sẽ đƣợc dùng thuốc ngay sau mổ, tuy nhiên nếu

BN cảm thấy mức độ đau nhiều có thể báo nhân viên y tế để dùng

thêm thuốc.

 Ngày tiếp theo sau phẫu thuật:

- Đeo đai và treo tay bất đọ ng, kể cả khi ngủ.

- Chu ờm lạnh(nu ớc đá hoạ c túi chu ờm)

- Gấp duỗi khuỷu, nắm thả bàn tay.

 Giai đoạn 1: 0-6 tuần sau mổ

 Mục tiêu:

- Bảo vệ gân đã đƣợc khâu sau phẫu thuật.

- Đảm bảo liền vết mổ ( cắt chỉ sau mổ 14 ngày)

- Ngăn ngừa cứng khớp vai

- Lấy lại tầm vận động

 Các hoạt động:

- Đeo đai dạng vai hầu hết thời gian kể cả khi ngủ, bỏ túi dạng vai 4-5

lần mỗi ngày để tập bài tập con lắc

- Có thể vận động và sử dụng bàn tay bên mổ tuy nhiên không đƣợc

cầm xách vật nặng

- BN có thể tắm tuy nhiên tránh làm ƣớt vết mổ, lên cúi xuống thả lỏng

tay nhƣ bài tập con lắc để tắm rửa phần dƣới của cánh tay bên mổ

- Chƣờm túi nóng trƣớc khi tập và chƣờm đá sau khi tập (có thể chƣờm

đá nhiều hơn nếu có nhu cầu), mỗi lần 15-20 phút

 Các bài tập:

- Các bài tập dƣới đây đƣợc yêu cầu thực hiện hàng ngày, mỗi ngày 4-

5 lần, mỗi lần 30 phút. BN vẫn giữ nguyên áo dạng vai khi tực hiện

các bài tập dƣới đây, chỉ tháo áo dạng vai để tập bài tập con lắc.

- Tập bóp bóng ( Hình 1)

- Gấp duỗi cổ tay ( Hình 2)

- Gấp duỗi khuỷu ( Hình 3)

- Nhún vai ( Hình 4)

- Co xƣơng bả vai ( Hình 5)

- Bài tập con lắc ( Hình 6)

Hình 1: Bài tập bóp bóng

Hình 2: Bài tập gấp duỗi cổ tay

Hình 3: Bài tập gấp duỗi khuỷu

Hình 4: Bài tập nhún vai

Hình 5: Bài tập co xương bả vai

Hình 6: Bài tập con lắc: (A) đưa ra trước, sau, hai bên; (B) xoay vòng tròn

 Giai đoạn 2: 6-12 tuần sau mổ

 Mục tiêu:

- Bảo vệ gân khâu sau phẫu thuật

- Tăng tầm vận động của khớp vai

- Bắt đầu từ từ tập các bài tập củng cố sức bền của cơ

 Hoạt động:

- Túi treo dạng vai có thể bỏ đƣợc ( lên hỏi kỹ bác sĩ mổ về thời điểm

bỏ túi treo dạng vai)

- Có thể sử dụng tay bên mổ đƣa ra trƣớc tuy nhiên tránh tự làm động

tác dạng vai nếu không có hỗ trợ của tay bên lành.

- Chƣờm túi nóng trƣớc khi tập và chƣờm đá sau khi tập ( có thể

chƣờm đá nhiều lần hơn nếu có nhu cầu), mỗi lần 15-20 phút

 Bài tập:

- Các bài tập thụ động về sức cơ và tầm vận động của khớp có thể tập

5-7 ngày mỗi tuần, mỗi ngày 1-3 lần, mỗi lần 30 phút

- Bài tập con lắc ( hình 5)

- Nằm nâng tay thụ động ( Hình 7)

- Bò tƣờng ( Hình 8)

- Gấp tay ra trƣớc với gậy ( Hình 9A)

- Xoay ngoài với gậy ( Hình 9B)

- Dang tay với gậy( Hình 9C)

- Co duỗi khuỷu với tạ 1kg hoặc dây chun ( Hình 10)

Hình 7: Bài tập nằm nâng tay thụ động

Hình 8: Bài tập bò tƣờng

Hình 9: Bài tập gấp cánh tay hình A, xoay ngoài hình B, dạng vai thụ

động với gậy hình C.

Hình 10: bài tập gấp duỗi khu u với dây chun

 Giai đoạn 3: 4-6 tháng sau phẫu thuật

 Mục tiêu:

- Bảo vệ gân khâu sau phẫu thuật tránh các bài tập sử dụng tay bên mổ

nâng các vật quá nặng

- Lấy lại hết tầm vận động của khớp vai

- Tiếp tục tập các bài tập củng cố và tăng sức bền, kéo dãn cơ

- Tăng sức mạnh của cơ

- Dần dần trở lại các hoạt động sinh hoạt thƣờng ngày

 Hoạt động:

- BN có thể tự sử dụng tay bên mổ cho các hoạt động thƣờng ngày nhƣ

mặc quần áo, tắm, tự chăm sóc bản thân.

- BN có thể nâng cánh tay ra khỏi cơ thể; tuy nhiên không nên nâng

cánh tay khi mang đồ vật nặng. Bất kỳ hoạt động đẩy hoặc kéo mạnh

đột ngột có thể ảnh hƣởng xấu đến sự liền gân sau phẫu.

 Bài tập:

o Bắt đầu với các bài tập củng cố sức bền cơ ở tƣ thế tĩnh - trung tính (

tƣ thế khuỷu gấp 90 độ, cánh tay xoay ra trƣớc và áp sát thân mình)

- Nhún vai ( Hình 4)

- Xoay trong ( Hình 11)

- Xoay ngoài ( Hình 11)

- Gấp cánh tay. ( Hình 12)

- Duỗi cánh tay. ( Hình 12)

- Dạng vai. ( Hình 13)

Hình 11: Bài tập xoay trong, xoay ngoài tƣ thế tĩnh .

Hình 12: Bài tập gấp, duỗi cánh tay tƣ thế tĩnh.

Hình 13: Bài tập dạng vai tƣ thế tĩnh.

o Tiến tới với các bài tập tƣơng tụ nhƣ trên nhƣng có lực cản, bắt đầu

bằng 1 dây chun, sau mỗi 2-3 tuần tăng thêm 1 sợi dây chun( không

quá 6 sợi).

Hình 14: bài tập nhún vai với dây chun.

Hình 15: bài tập duỗi cánh tay với dây chun.

Hình 16: Bài tập xoay trong với dây chun.

Hình 17: bài tập xoay ngoài với dây chun.

Hình 18: bài tập dạng vai với dây chun.

HÌnh 19: Bài tập gấp cánh tay ra trƣớc với dây chun.

o Tiến tới với các bài tập tƣơng tự bằng tạ với trọng lƣợng bắt đầu bằng

1kg rồi tăng dần

Hình 20: Bài tập xoay ngoài, xoay trong với tạ.

Hình 21: Bài tập tập gấp cánh tay ra trƣớc với tạ.

Hình 22: Bài tập dạng ở tƣ thế nằm sấp với tạ.

Hình 23: Bài tập nằm sấp chèo thuyền với tạ.

 Một số chú ý khi muốn trở lại các hoạt động thể thao:

- Các môn thể thao liên quan đến ném và sử dụng cánh tay ở vị trí trên

cao là những đòi hỏi khắt khe sau phẫu thuật khâu chóp xoay. Vì vậy

phải liên hệ với bác sĩ phẫu thuật trực tiếp cho BN trƣớc tiên, bác sĩ

phẫu thuật sẽ cung cấp cho bạn các hƣớng dẫn cụ thể về cách thức và

thời điểm quay trở lại golf, quần vợt và bóng chuyền, bơi và cầu lông.

- Đảm bảo trƣớc khi trở lại các hoạt động thể thao một cách an toàn thì đòi hỏi BN phải có đầy đủ tầm vận động, sức mạnh cơ, không có sƣng hoặc đau bên vai mổ

 Mốc thời gian tối thiểu thông thƣờng có thể trở lại với các hoạt động

thể thao

Thời gian Môn thể thao

6 tháng Đánh Golf

6 tháng Tập thể hình

6-8 tháng Bơi

6-8 tháng Tennis

6-8 tháng Cầu lông, bóng chuyền

Chú ý: Nếu có bất thƣờng trong quá trình tập hoặc bất cứ thắc mắc gì

trong quá trình phẫu thuật xin vui lòng liên hệ với phẫu thuật viên.

Phụ lục 2. BẢNG THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ KHỚP VAI UCLA

Tuổi: …... Giới: ……

Thông tin bệnh nhân: Họ tên: ………………………………. Ngày: ……/……/……

Các chỉ số

Điểm

ĐAU

Luôn luôn đau và không chịu đƣợc phải thƣờng xuyên dùng thuốc giảm đau mạnh

Luôn luôn đau nhƣng chịu đƣợc, thỉnh thoảng dùng thuốc giảm đau mạnh

Không đau hay đau rất ít khi nghỉ ngơi, đau khi hoạt động nhẹ, thƣờng phải dùng thuốc giảm đau salycylate (NSAID)

Đau khi hoạt động nặng, thỉnh thoảng dùng giảm đau Salicylate (NSAID)

Thỉnh thoảng đau và không đáng kể

Không đau

CHỨC NĂNG

Không thể sử dụng đƣợc tay

Chỉ có thể làm những công việc nhẹ

Có thể làm đƣợc việc nhẹ hay hầu hết các động tác sinh hoạt hàng ngày

Có thể làm đƣợc việc nhà, đi chợ, lái xe, cột tóc, thay quần áo

Chỉ bị giới hạn nhẹ có thể làm việc ơ tƣ thế tay cao quá đầu

Hoạt động bình thƣờng

TẦM HOẠT ĐỘNG CỦA TAY ĐƢA RA TRƢỚC CHỦ ĐỘNG

> 150˚

Từ 120˚đến 150˚

Từ 90˚đến 120˚

Từ 45˚đến 90˚

Từ 30˚đến 45˚

< 30˚

SỨC CƠ GẤP RA TRƢỚC

Gấp ra trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng lại đƣợc hoàn toàn với sức đề kháng

Gấp ra trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng lại đƣợc một phần với sức đề kháng

Gấp ra trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng đƣợc trọng lực

Gấp ra trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng đƣợc một phần trọng lực

Có dấu hiệu co rút cơ nhẹ, không nhấc tay chủ động đƣợc

Không nhúc nhích

SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN

Hài lòng cảm thấy tốt hơn

Không hài lòng cảm thấy xấu hơn

Từ 34-35 điểm: rất tốt

Từ 28-33 điểm: tốt

Từ 21-27 điểm: trung bình

Từ 0-20 điểm: xấu

Phụ lục 3. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ KHỚP VAI ASES

Thông tin bệnh nhân:

Họ tên: ………………………………. Tuổi: …... Giới: ……

Ngày: ……/……/……

Câu hỏi về đau Pain Score

Có Không

1. Anh/chị có đau vai không? 2. Anh/chị đau ở vùng nào? (Đánh dấu vị trí đau)

Có Không

3. Anh/chị có đau vai vào ban đêm không? 4. Anh/chị có dùng thuốc giảm đau (như paracetamol, aspirin) không? 5. Anh/chị có dùng thuốc giảm đau mạnh(như codein, morphin) không? 6. Anh/chị uống bao nhiêu viên mỗi ngày? 7. Hôm nay anh/chị đau mức độ nào?

Không đau Đau tồi tệ nhất có thể

Câu hỏi về hoạt động sống (Activities of Daily Living – ADL)

8. Anh/chị có khó khăn khi mặc áo khoác?

0  Không thể làm đƣợc

1  Rất khó khăn

2  Một chút khó khăn

3  Không khó khăn

9. Anh/chị có gặp khó khăn khi nằm ngủ nghiêng về bên vai đau không?

0  Không thể ngủ đƣợc

1  Rất khó khăn

2  Một chút khó khăn

3  Không khó khăn

10. Anh/chị có gặp khó khăn khi gãi hay tắm sau lưng không?

0  Không thể làm đƣợc

1  Rất khó khăn

2  Một chút khó khăn

3  Không khó khăn

11. Anh/chị có gặp khó khăn khi tự đi vệ sinh?

0  Không thể làm đƣợc

1  Rất khó khăn

2  Một chút khó khăn

3  Không khó khăn

12. Anh/chị có gặp khó khăn khi chải tóc?

0  Không thể làm đƣợc

1  Rất khó khăn

2  Một chút khó khăn

3  Không khó khăn

13. Anh/chị có gặp khó khăn khi với tay lên cao?

0  Không thể làm đƣợc

1  Rất khó khăn

2  Một chút khó khăn

3  Không khó khăn

14. Anh/chị có gặp khó khăn khi nâng vật nặng 4.5kg (10 pound) lên cao quá vai?

0  Không thể làm đƣợc

1  Rất khó khăn

2  Một chút khó khăn

3  Không khó khăn

15. Anh/chị có gặp khó khăn khi ném bóng?

0  Không thể làm đƣợc

1  Rất khó khăn

2  Một chút khó khăn

3  Không khó khăn

16. Anh/chị có gặp khó khăn khi làm công việc thường ngày?

0  Không thể làm đƣợc

1  Rất khó khăn

2  Một chút khó khăn

3  Không khó khăn

17. Anh/chị có gặp khó khăn khi chơi thể thao hay giải trí không?

0  Không thể làm đƣợc

1  Rất khó khăn

2  Một chút khó khăn

3  Không khó khăn

CÁCH TÍNH ĐIỂM

1. Điểm đau Pain score :

- Câu hỏi số 7: X điểm

- Điểm đau: 5  (10 – X)

2. Điểm ADL:

- Tổng điểm câu hỏi 8-17: Y điểm

- Điểm ADL:

3. Điểm ASES:

ASES = Điểm đau + điểm ADL = 5  (10 – X) +

Phụ lục 4: CÁC BỆNH ÁN MINH HỌA

BỆNH ÁN MINH HOẠ 1

Bệnh nhân: LÊ Thị H.

Mã số bệnh án 16012019. Số thứ tự bệnh án nghiên cứu 03

Bệnh nhânn nữ 60 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh. Bệnh nhân xuất hiện đau

vai phải cách đây đã lâu, đau nhiều về đêm và khi đƣa tay lên cao. Bệnh nhân

đã khám và điều trị tại bệnh viện tỉnh nhiều lần nhƣng không đỡ. Bệnh nhân

đến khám và nhập bệnh viện Đại học y Hà Nội ngày 15/01/2019. Khám thấy

đau âm ỉ vùng vai, vai hạn chế giạng và đƣa trƣớc khoảng 60 độ, hạn chế

xoay trong và hạn chế xoay ngoài. Khám các test phát hiện chèn ép khoang

dƣới MCV và tổn thƣơng gânn chóp xoay thấy: Neer test (+); Speed test (+);

Jobe test (+); Patte test (+); Drop arm test (-); Bear Hug test (-), trên phim

MRI chụp trƣớc mổ có hình ảnh rách nhỏ gân chóp xoay. Bệnh nhân đƣợc

tiến hành phẫu thuật khâu gân chóp xoay ngày 16/01/2019 bằng 01 neo. Đánh

giá điểm ASES trƣớc mổ và sau mổ là 11,67 và 98,33 điểm UCLA sau mổ là

33, bệnh nhân rất hài lòng và cảm thấy tốt hơn rất nhiều so với lúc chƣa mổ.

Hình phụ lục 1A: Phim CHT bệnh nhân trước mổ cho thấy rách nhỏ gân trên gai

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 1B: Hình ảnh rách nhỏ gân trên gai

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 1C: Kết quả khám lại sau mổ

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 1B: Kết quả liền gân trên siêu âm và sau mổ

(Nguồn: BN nghiên cứu)

BỆNH ÁN MINH HỌA 2

Bệnh nhân: Nguyễn Văn Ph.

Mã số bệnh án 2002240716. Số thứ tự bệnh án nghiên cứu 52

Bệnh nhânn nam 62 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh. Bệnh nhân bị chấn thƣơng

vai phải sau đập mạnh cầu lông cách nhập viện 06 tháng, sau thấy đau nhiều

vai, hạn chế vận động. Do là bác sĩ chuyên về nội xƣơng khớp lên bệnh nhân

tự điều trị uống thuốc và tiêm khớp tuy nhiên không thấy tiến triển. Bệnh

nhân đến khám và nhập viện ngày 24/02/2020. Khám thấy đau âm ỉ vùng vai,

vai hạn chế giạng và đƣa trƣớc khoảng 70 độ, hạn chế xoay trong và hạn chế

xoay ngoài. Khám các test phát hiện chèn ép khoang dƣới MCV và tổn

thƣơng gânn chóp xoay thấy: Neer test (+); Speed test (-); Jobe test (+); Patte

test (+); Drop arm test (-); Bear Hug test (-), trên phim MRI chụp trƣớc mổ có

hình ảnh rách rất rộng và co rút gân chóp xoay đỉnh ổ chảo. Bệnh nhân đƣợc

tiến hành phẫu thuật khâu gân chóp xoay ngày 25/02/2020. BN sau mổ đƣợc

mặc áo vai trong 06 tuần, tập phục hồi chức năng. Đánh giá điểm ASES

trƣớc mổ và sau mổ là 30 và 96,67 điểm UCLA sau mổ là 33, bệnh nhân rất

hài lòng và cảm thấy tốt hơn so với lúc chƣa mổ.

Hình phụ lục 2A: Phim CHT bệnh nhân trước mổ cho thấy rách lớn và co rút

gân trên và dưới gai trên phim cắt mặt phẳng trán.

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 2B:Hình ảnh rách rất rộng gân trên gai, dưới gai,

khoảng gian chóp xoay; hình ảnh khâu khép rìa gân rách.

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 2C: Hình ảnh xác định vị trí đặt 02 neo.

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 2D: Hình ảnh liền gân độ 1 trên Siêu Âm và độ 2 trên

CHT khi khâu phục hồi tổn thương ở tháng thứ 7 sau mổ

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 2D: Hình ảnh khám lại sau mổ.

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Đây là ca lâm sàng điển hình rách hình chữ U theo phân loại của

Burkhart, nếu chỉ dựa trên phim CHT trƣớc mổ thì rất khó xác định chính xác

hình thái rách và dựa trên phim CHT trƣớc mổ thì tiên lƣợng khâu đƣợc gân

rất khó khăn, tuy nhiên sau khi nhận định hình dạng của gân rách chúng tôi

tiến hành khâu khép rìa làm thu nhỏ gân rách tạo vi tổn thƣơng tại diện bám,

và khâu phục hồi vị trí bám của gân vào củ lớn xƣơng cánh tay bằng 02 neo

đôi. Trƣờng hợp rách rất rộng này nếu không tiến hành khâu khép rìa gân rách

mà tiến hành khâu kéo trực tiếp đầu gân rách về vùng diện bám sẽ khiến gân

căng khó kéo và dễ tạo tai chó hai bên mép của vết rách. Với những trƣờng

hợp này khó xác định mốc để đặt neo nếu không dựa vào các mốc và các chỉ

số giải phẫu về bờ ngoài gân.

BỆNH ÁN MINH HOẠ 3

Bệnh nhân: Nguyễn Thị Bích Ng.

Mã số bệnh án 1905240533. Số thứ tự bệnh án nghiên cứu 24

Bệnh nhân nữ 59 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh. Bệnh nhân tự nhiên xuất hiện

đau vai phải cách nhập viện 06 năm, đau nhiều về đêm.Bệnh nhân đã khám và

điều tri ( tiêm khớp) 02 đợt ở bệnh viện Bạch Mai nhƣng không đỡ ( năm

2014) tiếp đấy cũng tiêm khớp tại phòng khám ở gần nhà ( 04 đợt) và 03 đợt

tại bệnh viện Quân Y 105 Sơn Tây nhƣng không đỡ. Bệnh nhân đến khám và

nhập viện ngày 27/05/2019. Khám các test phát hiện chèn ép khoang dƣới

MCV và tổn thƣơng gânn chóp xoay thấy: Neer test (+); Speed test (-); Jobe

test (+); Patte test (+); Drop arm test (+); Bear Hug test (+), trên phim X-

quang trƣớc mổ cho thấy chỏm xƣơng cánh tay di trú lên cao, trên phim chụp

tƣ thế nghiêng (Scapular outlet view) thấy rõ có hình ảnh chồi xƣơng nhọn

vào khoang dƣới MCV, trên phim MRI chụp trƣớc mổ có hình ảnh rách rất

rộng chóp xoay. Bệnh nhân đƣợc tiến hành phẫu thuật khâu gân chóp xoay

ngày 28/05/2019, sau mổ đƣợc mặc áo giạng vai trong 06 tuần, tập phục hồi

chức năng tuy nhiên đến khoảng tháng thứ 2-3 bệnh nhân thấy xuất hiện đau

vai trở lại, bệnh nhân tái khám và chúng tôi phát hiện ra gân chóp xoay rách

lại. Trƣờng hợp này do trong mổ trƣớc đây đã biết chất lƣợng gân chóp xoay

kém và do bệnh nhân cũng không muốn mổ lại lên chúng tôi điều trị nội khoa

kết hợp hƣớng dẫn tập phục hồi chức năng tăng cƣờng sức mạnh cơ Delta.

Rất mừng sau đấy chức năng khớp vai của bệnh nhân cũng đƣợc cải thiện

đáng kể, bệnh nhân vẫn than phiền yếu vai so với bên lành nhƣng biên độ vận

động và chức năng khớp vai đƣợc cải thiệnn. Đánh giá điểm ASES trƣớc mổ

và sau mổ là 30 và 88,33 điểm UCLA sau mổ là 27, bệnh nhân cảm thấy tốt

hơn so với lúc chƣa mổ.

Hình phụ lục 3A: Phim X-quang bệnh nhân trước mổ cho thấy hỉnh ảnh gai xương

và rách lớn và co rút gân trên và dưới gai đến bờ ổ chảo trên phim CHT.

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 3B:Hình ảnh rách rất rộng khoảng gian chóp xoay,

gân trên gai, dưới gai và hình ảnh gân chóp xoay sau khâu phục hồi.

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 3C: Kết quả trên siêu âm và CHT sau mổ thấy gân

chóp xoay rách lại ( liền gân độ 4)

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Hình phụ lục 3D: Hình ảnh khám lại lâm sàng sau mổ.

(Nguồn: BN nghiên cứu)

Trƣờng hợp này trong quá trình mổ nhận thấy đây là rách rất rộng chóp

xoay hình chữ L theo phân loại của Burkhart với chiều ngang gần nhƣ chiều

dọc ( rách khoảng gian chóp xoay, trên gai, dƣới gai, một phần tròn bé), kèm

theo có tổn thƣơng gân nhị đầu <30% chúng tôi tiến gỡ dính tối đa để giải

phóng độ di động của đầu gân rách, tiến hành khâu khép rìa thu nhỏ gân rách.

Chúng tôi vẫn áp dụng các chỉ số về giải phẫu để đặt neo khâu chóp xoay tuy

nhiên trƣờng hợp này do rách đã lâu và tiêm khớp rất nhiều lần lên chất lƣợng

gân dƣới gai kém và đầu gân đứt tụt sâu di động kém khiến chúng chủ động

mài bớt khoảng 5mm sụn khớp và tịnh tiến vị trí đặt neo bờ ngoài vào trong

so với vị trí đặt neo dự kiến và vẫn đảm bảo độ rộng tính từ bề khớp tới vị trí

đặt neo theo các chỉ số giải phẫu, tuy nhiên chúng tôi vẫn không thể khâu kín

đƣợc hết phần sau của gân dƣới gai và tròn bé và đã tiên lƣợng trƣớc nguy cơ

rách lại cao trên bệnh nhân này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chakravarty K and Webley M (1993). Shoulder joint movement and its

relationship to disability in the elderly. J Rheumatol 20, 1359–1361.

2. Schmidt C.C,. Jarrett C.D, and Brown B.T(2015). Management of

rotator cuff tears. J Hand Surg Am, 40(2), 399-408.

3. Clark J.M and Harryman D.T. (1992). Tendons, ligaments, and capsule

of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg

Am, 74-A, 713-725.

4. Eiji Itoi, Hiroshi Minagawa, Norikazu Konno, et al. (1998). Humeral

Attachment of the Supraspinatus and Infraspinatus Tendons: An

Anatomic Study. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and

Related Surgery, 14, 302–306.

5. Brian J Cole , Neal S ElAttrache, Ammar Anbari (2007). Arthroscopic

rotator cuff repairs: an anatomic and biomechanical rationale for different

suture-anchor repair configurations. Arthroscopy 23 (6), 662-669.

6. Curtis AS, Burbank KM, Tierney JJ, et al. (2006). The insertional footprint

of the rotator cuff: an anatomic study. Arthroscopy, 22, 603-609.

7. Ide J, Tokiyoshi A, Hirose J, et al. ((July)2008). An Anatomic Study of

the Subscapularis Insertion to the Humerus: The Subscapularis

Footprint. Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery,

25(7), 749-753.

8. Dugas J.R, Campbell D.A, Warren R.F, et al. (2002). Anatomy and

dimensions of rotator cuff insertions. . J Shoulder Elbow Surg, 11, 498-503.

9. Mochizuki T, Sugaya H, Uomizu M, et al. (2009). Humeral insertion of

the supraspinatus and infraspinatus. New anatomical findings regarding

the footprint of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am, 91 Suppl 2 (Part

1), 1-7.

10. Ruotolo C, Fow J.E, and Nottage W.M (2004). The supraspinatus

footprint: an anatomic study of the supraspinatus insertion. Arthroscopy:

the journal of arthroscopy and related surgery, 20 No 3, 246-249.

11. Baums MH, Spahn G, Steckel H, et al. (2009). Comparative evaluation

of the tendon-bone interface contact pressure in different single- versus

double-row suture anchor repair techniques. Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc, 17(12), 1466-1472.

12. Steven W Meier and Jeffrey D Meier (2006). The effect of double-row

fixation on initial repair strength in rotator cuff repair: a biomechanical

study. Arthroscopy., 22(11), 1168-1173.

13. Milano G, Grasso A, Zarelli D, et al. (2008). Comparison between

single-row and double-row rotator cuff repair: a biomechanical study.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc., 16(1), 75-80.

14. Nelson CO, Sileo MJ, Grossman MG, et al. (2008). Single-row

modified Mason-Allen versus double-row arthroscopic rotator cuff

repair: a biomechanical and surface area comparison. Arthroscopy.,

24(8), 941-948.

15. Andrea Grasso, Giuseppe Milano, Matteo Salvatore, et al. (2009).

Single-Row Versus Double-Row Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A

Prospective Randomized Clinical Study. Arthroscopy: The Journal of

Arthroscopic and Related Surgery, 25(1), 4-12.

16. Christian Gerhardt, Konstantin Hug, Stephan Pauly, et al. (2012).

Arthroscopic Single-Row Modified Mason-Allen Repair Versus

Double-Row Suture Bridge Reconstruction for Supraspinatus Tendon

Tears. The American Journal of Sports Medicine, 40(12), 2777-2785.

17. Stephan Pauly, Christian Gerhardt, Jianhai Chen, et al. (2010). Single

versus double-row repair of the rotator cuff: does double-row repair

with improved anatomical and biomechanical characteristics lead to

better clinical outcome? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 18(12),

1718-1729.

18. Shane J Nho, Mark A Slabaugh, Shane T Seroyer, et al. (2009). Does the

Literature Support Double-Row Suture Anchor Fixation for Arthroscopic

Rotator Cuff Repair? A Systematic Review Comparing Double-Row and

Single-Row Suture Anchor conﬁguration. Arthroscopy: The Journal of

Arthroscopic and Related Surgery, 25(11), 1319-1320.

19. C Benjamin MA, John D Macgillivray, Jonathan Clabeaux, et al.

(2004). Biomechanical Evaluation of Arthroscopic Rotator Cuff

Stitches. The Journnal of Bone & Joint Surgery, 86-A 1211-1216.

20. Markus Thomas Scheibel and Peter Habermeyer (2003). Arthroscopy:

The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. A Modified Mason-

Allen Technique for Rotator Cuff Repair Using Suture Anchors, Vol 19,

No3, 330-333.

21. Meyer DC, Fucentese SF, and Koller B (2010). Association of

osteopenia of the humeral head with full-thickness rotator cuff tears. J

Shoulder Elbow Surg 13, 333-337.

22. Melis B, DeFranco MJ, Chuinard C, et al. (2010). Natural history of

fatty infiltration and atrophy of the supraspinatus muscle in rotator cuff

tears. . Clin Orthop Relat Res, 468, 1498-1505.

23. Uhthoff HK, Trudel G, and Himori K. ( 2003). Relevance of pathology

and basic research to the surgeon treating rotator cuff disease. . J

Orthop Sci, 8, 449-456.

24. Snyder SJ and Burns J (2009). Rotator cuff healing and the bone

marrow “crimson duvet” from clinical observations to science. Tech

Shoulder Elbow Surg, 10, 130-137.

25. Giuseppe Milano, Maristella F. Saccomanno, Silvia Careri, et al.

(2013). Efficacy of Marrow-Stimulating Technique in Arthroscopic

Rotator Cuff Repair: A Prospective Randomized Study. Arthroscopy:

The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 29, 802-810.

26. Tăng Hà Nam Anh (2012). Diện bám chóp xoay của người Việt Nam:

Giải phẫu học và ứng dụng lâm sàng. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(1),

355-361.

27. Trịnh Văn Minh (1999), Giải phẫu người, Tập I, Nhà xuất bản y học.

28. Nguyễn Văn Huy (2004), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản y học.

29. Đỗ Xuân Hợp (1973), Giải phẫu và thực dụng ngoại khoa chi trên và

chi dưới. , Nhà xuất bản hậu cần, 55- 60.

30. Susan Standring (2016), "Pectoral girdle and upper limb ", Gray’s

Anatomy, Elsevier, pp. 776-834.

31. Reinhard Putz (2008), Sobotta Atlas of Human Anatomy, 14th edition

ed, Elsevier GmbH, Munich.

32. Nicole Pouliart, Giovanni Di Giacomo , Alberto Costantini , et al

.(2008), Atlas of Functional Shoulder Anatomy, Springer-Verlag Italia

Via Decembrio 28, I-20137 Milan, Italy.

33. Nguyễn Quang Quyền (2007), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học.

34. Ward SR, Hentzen ER, Smallwood LH, et al. (2006). Rotator cuff

muscle architecture: implications for glenohumeral stability. . Clin

Orthop Relat Res 448, 157-163.

35. Williams PL and Warwick R (eds) (1980), Gray’s anatomy,

ChurchillLivingstone, Edinburgh.

36. J Liu, R E Hughes, S W O'Driscoll, et al. (1998 Jun). Biomechanical

Effect of Medial Advancement of the Supraspinatus Tendon. J Bone

Joint Surg Am. , 80(6), 853-859.

37. Pekka Hyvonen (2003), On The Pathogenesis Of Shoulder

Impingement Syndrome Academic Dissertation to be presented with the

assent of the Faculty of Medicine, University of Oulu.

38. Oxford Shouder & Elbow Clinic (2004), Shouder Impingement,

Nuffield Orthopaedic Centre NHS Trust, Oxford OX3 7LD, accessed.

39. Duke P & Wallace WA (1997), Pathophysiology of Impingement, In

Copeland S (ed) Shoulder Surgery, ed. 1, W.B. Saunders Company Ltd,

London.

40. Bigliani LU & Levine WN (1997). Subacromial impingement

syndrome. J Bone Joint Surg Am, 79, 1854–1868.

41. Vivek Pandey and W. Jaap Willems (2015 Feb 11). Rotator cuff tear: A

detailed update. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol, 2(1),

1-14.

42. Cleland J and Koppenhaver S. (2011), Netter’s orthopaedic clinical

examination, 2nd edition ed, Lippincott William & Wilkin.

Philadelphia.

43. Thomas W.Woodward and Thomas M.best (2000 May 15). The Painful

Shoulder: Part I. Clinical Evaluation. Am Fam Physician., 61(10),

3079-3088.

44. Bickley, Lynn S, Szilagyi, et al. (2009), Bates' Guide to Physical

Examination and History Taking, ed. 10th, Lippincott Williams &

Wilkins.

45. Tennent T.D, Beach W.R, and Meyers J.F . (2003). Clinical sports

medicine update. a review of the special tests associated with shoulder

examination: part I: the rotator cuff tests. Am J Sports Med, 31, 154-160.

46. Richard L. Angelo, James C. Esch, and Richard K. N. Ryu (2010),

AANA Advanced Arthroscopy: The Shoulder, The Shoulder, Elsevier,

Philadelphia.

47. M. Balke, C. Schmidt, N. Dedy, et al. (2013). Correlation of acromial

morphology with impingement syndrome and rotator cuff tears. Acta

Orthop, 84(2), 178-83.

48. Bigliani LU, Morrison DS, and April EW (1986). The morphology of

the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans

(10), 228.

49. Charousset C, Bellaїche L, Duranthon L.D, et al. (2005). Accuracy of

CT arthrography in the assessment of tears of the rotator cuff. The

Journal of Bone & Joint Surgery, vol 87-B, 824-828.

50. David W Stoller (2007), Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics

and Sports Medicine, Chapter 8 The shoulder, 3rd ed, Lippincott

Williams & Wilkins.

51. Kaplan P (2001), Musculoskeletal MRI.

52. Singh JP (2012 Oct). Shoulder ultrasound: What you need to know.

Indian J Radiol Imaging, 22(4), 284-292.

53. Burkhart S.S, Lo I.K.Y, Brady P.C, et al. (2006), A cowboy’s guide to

advanced shoulder arthroscopy, Lippincott Williams &Wilkins

Philadelphia.

54. D. Patte (1990). Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat

Res, 254, 81-86.

55. Alexandre Litchina Carvalhoa, Fabrício Martinellib, Lucas Tramujasb, et

al. (2016). Rotator cuff injuries and factors associated with reoperation.

Revista Brasileira de Ortopedia(English Edition), 51, 298-302.

56. D. Goutallier, J. M. Postel, J. Bernageau, et al. (1994). Fatty muscle

degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT

scan. Clin Orthop Relat Res(304), 78-83.

57. Donald H. Johnson, Annunziato Amendola, F. Alan Barber, et al. (2013),

Operative Arthroscopy, ed. 4th, Lippincott Williams & Wilkins.

58. Gerald R. Williams, Matthew L. Ramsey, and Sam W. Wiesel (2011),

Operative techniques in shoulder and elbow surgery, Operative

Techniques In, Lippincott Williams &Wilkins Philadelphia, PA 19103.

59. Eoghan T Hurley, Charles P Hannon, Leo Pauzenberger, et al. (May

2019). Nonoperative Treatment of Rotator Cuff Disease With Platelet-

Rich Plasma: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials.

Arthroscopy, 35(5), 1584-1591.

60. Wilson F, Hinov V, and Adams G (2002). Arthroscopic repair of full-

thickness tears of the rotator cuff: 2- to 14-year follow-up. Arthroscopy,

18(2), 136-144.

61. Burkhart SS, Danaceau SM, and Pearce CE (2001). Arthroscopic

rotator cuff repair: analysis of results by tear size and by repair

technique- margin convergence versus direct tendon-to- bone repair. .

Arthroscopy, 17(9), 905- 912.

62. Burkhart SS (1995). The deadman theory of suture anchors: Observations

along a south Texas fence line. Arthroscopy 11(1), 119–123.

63. McDermott and Abrams (2015). Techniques in Arthroscopic Rotator

Cuff Repair: Single-Row Repair: The Preferred Approach. Tech Should

Elb Surg, 16, 1-5.

64. Tauro JC (1998). Arthroscopic rotator cuff repair: Analysis of technique

and results at 2- and 3-year follow-up. Arthroscopy, 14(1), 45–51.

65. Thal R (1993). A technique for arthroscopic mattress suture placement.

. Arthroscopy, 9(5), 605–607.

66. Ming-Long Yeh, Chih-Kai Hong, Wei-Ren Su, et al. (2015). Current

Biomechanical Concepts of Suture Bridge Repair Technique for Rotator

Cuff Tear. International Journal of Orthopaedics, 2(3), 284-288.

67. Gerber G, Schneeberger AG, Beck M, et al. (1994). Mechanical strength of

repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br, 76, 371-380.

68. Hans-Michael Klinger, Hanno Steckel, Gunter Spahn, et al. (2007).

Biomechanical comparison of double-loaded suture anchors using

arthroscopic Mason–Allen Stitches versus traditional transosseous

suture technique and modified Mason–Allen stitches for rotator cuff

repair. Clinical Biomechanics, 22, 106–111.

69. Sung‐Weon Jung, Dong‐Hee Kim, Seung‐Hoon Kang, et al. (Jul 2017).

Arthroscopic modified Mason‐Allen technique for large U‐ or L‐shaped

rotator cuff tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 25(7), 2129-

2137.

70. Lo IK and Burkhart SS (2003). Double-row arthroscopic rotator cuff

repair: re-establishing the footprint of the rotator cuff. . Arthroscopy

19(9), 1035–1042.

71. Park MC, Elattrache NS, Ahmad CS, et al. (2006). “Tran- sosseous-

equivalent” rotator cuff repair technique. Arthroscopy, 22(12), 1360.e1-

1360.e5.

72. Paul Saridakis and Grant Jones (2010). Outcomes of single-row and

double-row arthroscopic rotator cuff repair: a systematic review. J

Bone Joint Surg Am, 92(3), 732-742.

73. Joshua S Dines, Asheesh Bedi, Neal S ElAttrache, et al. (2010). Single-

row versus double-row rotator cuff repair: techniques and outcomes. J

Am Acad Orthop Surg, 18(2), 83-93.

74. Olaf Lorbach, Konstantinos Anagnostakos, Jochen Vees, et al. (2009).

Three-Dimensional Evaluation of the Cyclic Loading Behavior of

Different Rotator Cuff Reconstructions. Arthroscopy: The Journal of

Arthroscopic and Related Surgery, 26, S95-S105.

75. Joshua B Frank, Neal S ElAttrache, Joshua S Dines, et al. (2008).

Repair Site Integrity After Arthroscopic Transosseous-Equivalent

Suture-Bridge Rotator Cuff Repair. The American Journal of Sports

Medicine, 36,No 8, 1496-1503.

76. Mina Abdelshahed, Siddharth A.Mahure, Daniel J.Kaplan, et al. (2016).

Arthroscopic Rotator Cuff Repair: Double-Row Transosseous Equivalent

Suture Bridge Technique. Arthroscopy Techniques, 5, 1297-1304.

77. Stephan P (2010). Biomechanical Comparison of 4 Double-Row

Suture-Bridging Rotator Cuff Repair Techniques Using Different

Medial-Row Conﬁgurations. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic

and Related Surgery, 26 (10), 1281-1288.

78. Pratima Khincha, Puneet Monga, and Aravind Desai (2019). Clinical

and Biological Factors Affecting Rotator Cuff Repair: A Review

Article. EC Orthopaedics, 10(9), 729-738.

79. Pietro Randelli, Filippo Randelli, Vincenza Ragone, et al. (2014).

Regenerative Medicine in Rotator Cuff Injuries. BioMed Research

International, 1-9.

80. Moto Kobayashi , Eiji Itoi, Hiroshi Minagawa, Naohisa Miyakoshi, et

al. (2006). Expression of growth factors in the early phase of

supraspinatus tendon healing in rabbits. Journal of Shoulder and Elbow

Surgery, 15(3), 371-377.

81. Ahmad Z, Henson F, Wardale J, et al. (2013). Review article:

Regenerative techniques for repair of rotator cuff tears. Journal of

Orthopaedic Surgery, 21(2), 226-231.

82. Barber FA, Herbert MA, and Boothby MH (2008 Jan). Ultimate tensile

failure loads of a human dermal allograft rotator cuff augmentation.

Arthroscopy, 24(1), 20-24.

83. Longo UG, Lamberti A, Petrillo S, et al. (11 Dec 2011). Scaffolds in

tendon tissue engineering. Stem Cells International, 2012, 1-8.

84. Nixon AJ, Watts AE, and Schnabel LV (2012). Cell- and gene-

based approaches to tendon regeneration. J Shoulder Elbow Surg,

21, 278–294.

85. Anz AW , Hackel JG, Nilssen EC, Andrews JR (2014). Application of

biologics in the treatment of the rotator cuff, meniscus, cartilage, and

osteoarthritis. J Am Acad Orthop Surg, 22, 68–79.

86. Beitzel K , Solovyova O, Cote MP, et al. (2013). The future role of

mesenchymal stem cells in the management of shoulder disorders.

Arthroscopy 10, 29, 1702–1711.

87. Beitzel K , McCarthy MBR, Cote MP, et al. (2013). Comparison of

mesenchymal stem cells (osteoprogenitors) harvested from proximal

humerus and distal femur during arthroscopic surgery. Arthroscopy, 29,

301-308.

88. Mazzocca AD , McCarthy MBR, Chowaniec D, et al. (2011). Bone

marrow-derived mesenchymal stem cells obtained during arthroscopic

rotator cuff repair surgery show potential for tendon cell differentiation

after treatment with insulin. Arthroscopy, 27, 1459-1471.

89. Mazzocca AD , McCarthy MBR, Chowaniec DM, et al. (2010). Rapid

isolation of human stem cells (connective tissue progenitor cells) from

the proximal humerus during arthroscopic rotator cuff surgery. Am J

Sports Med, 38, 1438–1447.

90. Jo CH , Shin JS, Park IW, et al. (2013). Multiple channeling improves

the structural integrity of rotator cuff repair. Am J Sports Med, 41,

2650-2657.

91. Jo CH , Yoon KS, Lee JH, et al. (2011). The effect of multiple

channeling on the structural integrity of repaired rotator cuff. Knee

Surg Sports Traumatol Arthrosc, 19, 2098-2107.

92. Song N , Armstrong AD, Li F, et al. (2014). Multipotent mesenchymal

stem cells from human subacromial bursa: potential for cell based

tendon tissue engineering. Tissue Eng Part A 20, 239-249.

93. Kida Y , Morihara T, Matsuda K-I, et al. (2013). Bone marrow-derived

cells from the footprint infltrate into the repaired rotator cuff. J

Shoulder Elbow Surg, 22, 197-205.

94. Ellera Gomes JL , Da Silva RC, Silla LMR, et al. (2012). Conventional

rotator cuff repair complemented by the aid of mononuclear autologous

stem cells. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 20, 373-377.

95. Hernigou P , Flouzat Lachaniette CH, Delambre J, et al. (2014).

Biologic augmentation of rotator cuff repair with mesenchymal stem

cells during arthroscopy improves healing and prevents further tears: a

casecontrolled study. Int Orthop, 38(1811-1818)

96. Pratima Khincha, Puneet Monga, and Aravind Desai (August, 2019).

Clinical and Biological Factors Affecting Rotator Cuff Repair: A

Review Article. EC Orthopaedics, 729-738.

97. Noboru Taniguchi, Naoki Suenaga, Naomi Oizumi, et al. (2015). Bone

marrow stimulation at the footprint of arthroscopic surface-holding

repair advances cuff repair integrity. J Shoulder Elbow Surg 24(6),

860-866.

98. Ellman H (1987). Arthroscopic subacromial decompression: analysis of

one- to three-year results. Arthroscopy, 3(3), 173–181.

99. Andrews JR, Broussard TS, and Carson WG (1985). Arthroscopy of

the shoulder in the management of partial tears of the rotator cuff: a

preliminary report. Arthroscopy, 1(2), 117–122.

100. Ellman H (1988). Shoulder arthroscopy: current indications and

techniques. Orthopedics, 11(1), 45–51.

101. Snyder SJ and Bachner EJ (1993), Arthroscopic fixation of rota- tor

cuff tears: a preliminary report. , Paper presented at the 12th annual

meeting of the Arthroscopy Association of North America Palm Desert,

Editor^Editors.

102. Tăng Hà Nam Anh (2009). Điều trị rách một phần và toàn phần chóp

xoay qua nội soi: so sánh giữa hai nhóm theo dõi tối thiểu 1 năm. Y học

thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, số 3, 139-144.

103. Tăng Hà Nam Anh (2014), Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi,

Luận án Tiến sỹ y học, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

104. Phan Đình Mừng (2020), Nghiên cứu đặc điểm tổn thương kết quả

phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay, Học Viện Quân Y.

105. Lazarus L, Naidoo N, Satyapal K. S. (2016). The Rotator Cuff

Footprint: A Cadaveric Study of the Morphometry and Morphology.

Int. J. Morphol., 34(3), 975-985.

106. Nozaki T, Nimura A, Fujishiro H, et al. (2015 Apr). The anatomic

relationship between the morphology of the greater tubercle of the

humerus and the insertion of the infraspinatus tendon. 24(4), 555-560.

107. Steven H. Stern (2001), Key Techniques in Orthopaedic Surgery,

Thieme Medical Thieme New York.

108. Sang-Jin Shin, Seung-Hwan Kook, Nandan Rao, et al. (2015). Clinical

outcomes of modified Mason-Allen single-row repair for bursal-sided

partial-thickness rotator cuff tears: comparison with the double-row

suture-bridge technique. The American journal of sports medicine,

43(8), 1976-1982.

109. Richards RR, An K-N, Bigliani LU, et al. (1994). A standardized

method for the assessment of shoulder function. J. Shoulder Elbow

Surg, 3, 347-352.

110. Alexandra Kirkley, Sharon Griffin, and Katie Dainty (2003). Scoring

Systems for the Functional Assessment of the Shoulder. Arthroscopy:

The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 19, 1109-1120.

111. P. Collina, M. Yoshidaa, A. Delaruec, et al. (2015). Evaluating

postoperative rotator cuff healing: Prospective comparison of MRI and

ultrasound. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research,

101(6), S265-S268.

112. Carlo Martinoli (2010 Jul 27). Musculoskeletal ultrasound: technical

guidelines. Insights into Imaging, 1(3), 99-141.

113. Hiroyuki Sugaya, Kazuhiko Maeda, Keisuke Matsuki, et al. (May

2007). Repair Integrity and Functional Outcome After Arthroscopic

Double-Row Rotator Cuff Repair. The Journal of Bone & Joint

Surgery, 89-A, 953-960.

114. Johannes Barth, Elias Fotiadis, Sophie Genna Renaud Barthelemy, et

al. (2015). Ultrasonic evaluation of the repair integrity can predict

functional outcomes after arthroscopic double‐row rotator cuff repair.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc., 23, 376–385.

115. Pascal Boileau, François Baqué, Laure Valerio, et al. (2007). Isolated

Arthroscopic Biceps Tenotomy or Tenodesis Improves Symptoms in

Patients with Massive Irreparable Rotator Cuff Tears. J Bone Joint

Surg Am, 89, 747-757.

116. M. Vosloo, N. Keough, and M. A. De Beer. ( 2017 Apr). The clinical

anatomy of the insertion of the rotator cuff tendons. Eur J Orthop Surg

Traumatol, 27(3), 359-366.

117. Dahiya N Kim HM, Teefey SA, Middleton WD, et al. (2010 May).

Location and initiation of degenerative rotator cuff tears: an

analysis of three hundred and sixty shoulders. J Bone Joint Surg

Am., 92(5), 1088-1096.

118. Suzuki K Hijioka A, Nakamura T, Hojo T (1993). Degenerative change

and rotator cuff tears. An anatomical study in 160 shoulders of 80

cadavers. Arch Orthop Trauma Surg., 112, 61-64.

119. Kolts I Rahu M, Põldoja E, Kask K. (2017 Jul). Rotator cuff tendon

connections with the rotator cable. Knee Surg Sports Traumatol

Arthrosc., 25(7), 2047-2050.

120. John R. Klein and Stephen S. Burkhart. (2004). Identification of

Essential Anatomic Landmarks in Performing Arthroscopic Single- and

Double-Interval Slides. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and

Related Surgery, 20, 765-770.

121. Itoi E, Yamamoto N, Tuoheti Y, et al. (2007). Glenohumeral joint

motion after medial shift of the attachment site of the supraspinatus

tendon: a cadaveric study. . J Shoulder Elbow Surg, 16, 373-378.

122. Gary M. Gartsman (2009), Shoulder arthroscopy, three, ed. 2nd,

Saunders Elsevier.

123. David P. Richards, Stephen S. Burkhart, Armin M. Tehrany, et al.

(2007). The Subscapularis Footprint: An Anatomic Description of Its

Insertion Site. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related

Surgery, 23(3), 251-254.

124. A. Halder, M. E. Zobitz, F. Schultz, et al. (2000). Structural Properties

of the Subscapularis Tendon. Journal of Orthopiirdrc Research, 18(5),

829-834.

125. Trần Trung Dũng (2014). Điều trị hội chứng hẹp khoang dưới mỏm

cùng vai bằng tiêm corticoid tại chỗ. Y HỌC THỰC HÀNH, 903(Số

1/2014)

126. Đặng Thị Bích Nguyệt (2016), Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ có

tiêm thuốc đối quang nội khớp trong một số bệnh lý khớp vai, Luận văn

Thạc sỹ y học, Đại Học Y Hà Nội.

127. Lamber A.T. (2009). Rotator cuff tears: value of 3.0T MRI. J. Radiol,

90(5), 583–588.

128. Kyoung Hwan Koh, Jin Hwan Ahn, Sang Min Kim, et al. (June 15,

2010). Treatment of Biceps Tendon Lesions in the Setting of Rotator

Cuff Tears: Prospective Cohort Study of Tenotomy Versus Tenodesis.

The American Journal of Sports Medicine, 38, 1584-1590.

129. Christopher S, Ahmad, Neal S ElAttrache (2003). Arthroscopic biceps

tenodesis. Orthop Clin North Am., 34(4), 499-506.

130. Ahrens P.M and Boileau P. (2007). The long head of biceps and

associated tendinopathy. J Bone Joint Surg Br, 89(8), 1001-1009.

131. Kelly AM, Drakos MC, Fealy S, et al. (2005). Arthroscopic release of

the long head of the biceps tendon: functional outcome and clinical

results. Am J Sports Med, 33, 208-213.

132. Neer et al (1972). Anterior acromioplasty for the chronic impingement

syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am

54, 41-50.

133. Giuseppe Milano, Andrea Grasso, Matteo Salvatore, et al. (2007).

Arthroscopic Rotator Cuff Repair With and Without Subacromial

Decompression: A Prospective Randomized Study. Arthroscopy: The

Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 23(1), 81-88.

134. Peter MacDonald, Sheila McRae, Jeffrey Leiter, et al. (2011).

Arthroscopic Rotator Cuff Repair with and without Acromioplasty in

the Treatment of Full-Thickness Rotator Cuff Tears. J Bone Joint Surg

Am, 93-A, 1953-1960.

135. Gary M. Gartsman and Daniel P. O’Connor (August, 2004).

Arthroscopic rotator cuff repair with and without arthroscopic

subacromial decompression: A prospective, randomized study of one-

year outcomes. J Shoulder Elbow Surg, 13(4)

136. Okoro T, Reddy V. R. M, Pimpelnarkar A (2009). Coracoid

impingement syndrome: a literature review. Curr Rev Musculoskelet

Med 2, 51-55.

137. Ronald D. Karnaugh, John W, el at. (September, 2001). Arthroscopic

Treatment of Coracoid Impingement. Arthroscopy: The Journal of

Arthroscopic and Related Surgery, 17(7), 784-787.

138. Surena Namdari, Ryan P. Donegan, Nirvikar Dahiya, et al. (2014).

Characteristics of small to medium-sized rotator cuff tears with and

without disruption of the anterior supraspinatus tendon. J Shoulder

Elbow Surg, 23, 20-27.

139. Surena Namdari, Ryan P. Donegan, Nirvikar Dahiya, et al. (2014).

Characteristics of small to medium-sized rotator cuff tears with and

without disruption of the anterior supraspinatus tendon. J Shoulder

Elbow Surg, 23, 20-27.

140. Nathan A. Mall, Andrew S. Lee, Jaskarndip Chahal, et al. (2012). An

Evidenced-Based Examination of the Epidemiology and Outcomes of

Traumatic Rotator Cuff Tears. Arthroscopy: The Journal of

Arthroscopic and Related Surgery, 29, 366-376.

141. Surena Namdari, Ryan P. Donegan, Nirvikar Dahiya, et al. (2014).

Characteristics of small to medium-sized rotator cuff tears with and

without disruption of the anterior supraspinatus tendon. Journal of

Shoulder and Elbow Surgery., 23, 20-27.

142. Graeme Matthewson, Cara J. Beach, Atiba A. Nelson, et al. (April

2015). Partial Thickness Rotator Cuff Tears: Current Concepts.

Advances in Orthopedics, 2015, 11.

143. Stephen C. Weber (1999). Arthroscopic Debridement and

Acromioplasty Versus Mini-Open Repair in the Treatment of

Significant Partial-Thickness Rotator Cuff Tears. Arthroscopy: The

Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 15(2), 126–131.

144. Giuseppe Fama, Jacopo Tagliapietra, Elisa Belluzzi, et al. (2021). Mid-

Term Outcomes after Arthroscopic “Tear Completion Repair” of

Partial Thickness Rotator Cuff Tears. Medicina, 57(74), 14.

145. Cofield RH (1982). Subscapular muscle transposition for repair of

chronic rotator cuff tears. . Surg Gynecol Obstet, 154(5), 667–672.

146. Markus Thomas Scheibel, Peter Habermeyer (2003). Arthroscopy: The

Journal of Arthroscopic and Related Surgery. A Modified Mason-Allen

Technique for Rotator Cuff Repair Using Suture Anchors, Vol 19, No3,

330-333.

147. James Davidson and Stephen S. Burkhart (2010). The Geometric

Classification of Rotator Cuff Tears: A System Linking Tear Pattern to

Treatment and Prognosis. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic

and Related Surgery, 26, 417-424.

148. Snyder SJ , Burns J (2009). Rotator cuff healing and the bone marrow

“crimson duvet” from clinical observations to science. . Tech Shoulder

Elbow Surg, 10, 130-137.

149. Ahmad CS, Stewart AM, Izquierdo R, et al. (2005). Tendon-bone

interface motion in transosseous suture and suture anchor rotator cuff

repair techniques. Am J Sports Med., 33(11), 1667-1671.

150. Olaf Lorbach, Mike H. Baums, Tanja Kostuj, et al. (2015). Advances in

biology and mechanics of rotator cuff repair. Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc, 23, 530–541.

151. Jacquot A, Dezaly C, Goetzmann T, et al. (2014). Is rotator cuffrepair

appropriate in patients older than 60 years of age? Prospective,

randomised trial in 103 patients with a mean four-year follow-up.

Orthop Traumatol Surg Res, 100(6), S333–S338.

152. Yoshida M (2018). Post-operative rotator cuff integrity, based on

Sugaya’s classification, can reflect abduction muscle strength of the

shoulder. Knee Surgery Sport Traumatol Arthrosc, 26(1), 161–168.

153. Eduardo A, Malavolta, Jorge Henrique Assunc a o, et al. (2016). Serial

structural MRI evaluation of arthroscopy rotator cuff repair: Does

Sugaya’s classification correlate with the postoperative clinical

outcomes? Arch Orthop Trauma Surg, 136(6), 791–797.

154. Thomas R. Duquin, Cathy Buyea, and Leslie J. Bisson (2010). Which

Method of Rotator Cuff Repair Leads to the Highest Rate of Structural

Healing?: A Systematic Review. The American Journal of Sports

Medicine, 38(4), 835.

155. Nam Su Cho and Yong Girl Rhee (2009). The factors affecting the

clinical outcome and integrity of arthroscopically repaired rotator cuff

tears of the shoulder. Clin Orthop Surg, 1(2), 96-104.

156. Brian D. Dierckman, Jake J. Ni, Ronald P. Karzel, et al. (2018).

Excellent healing rates and patient satisfaction after arthroscopic repair

of medium to large rotator cuff tears with a single‐row technique

augmented with bone marrow vents. Knee Surg Sports Traumatol

Arthrosc, 26(1), 136-145.

157. Stephen S. Burkhart and Robert U. Hartzler (2019). Arthroscopic

Rotator Cuff Repair: How to Avoid Retear. Arthroscopy: The Journal

of Arthroscopic and Related Surgery, 35, 12-13.

158. Kyung Cheon Kim, Hyun Dae Shin, Woo Yong Lee, et al. (2012).

Repair Integrity and Functional Outcome After Arthroscopic Rotator

Cuff Repair: Double-Row Versus Suture-Bridge Technique. The

American Journal of Sports Medicine, 40(2), 294-299.

159. Rainer Kluger, Peter Bock, Martina Mittlbo ck, et al. (2011). Long-

term Survivorship of Rotator Cuff Repairs Using Ultrasound and

Magnetic Resonance Imaging Analysis. The American Journal of

Sports Medicine, 39(10), 2071-2081.

160. Pauly S , Gerhardt C, Chen J, el at. (2010). Single versus double-row

repair of the rotator cuff: does double-row repair with improved

anatomical and biomechanical characteristics lead to better clinical

outcome? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 18(12), 1718-1729.

161. Shane J Nho , Mark A Slabaugh, Shane T Seroyer, et al. (2009). Does the

Literature Support Double-Row Suture Anchor Fixation for Arthroscopic

Rotator Cuff Repair? A Systematic Review Comparing Double-Row and

Single-Row Suture Anchor conﬁguration. Arthroscopy: The Journal of

Arthroscopic and Related Surgery, 25(11), 1319-1320.

162. Grasso A, Milano G, Salvatore M, et al. (2009). Single-Row Versus

Double-Row Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A Prospective

Randomized Clinical Study. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic

and Related Surgery, 25(1), 4-12.

163. C Benjamin Ma, John D MacGillivray, Jonathan Clabeaux, et al.

(2004). Biomechanical Evaluation of Arthroscopic Rotator Cuff

Stitches. J Bone Joint Surg Am, 86-A 1211-1216.

164. William T Pennington, David J Gibbons, Brian A Bartz, et al. (2010).

Comparative Analysis of Single-Row Versus Double-Row Repair of

Rotator Cuff Tears. Arthroscopy, 26(11), 1419-1426.

165. Sang-Jin Shin, Seung-Hwan Kook, Nandan Rao, et al. (2015). Clinical

Outcomes of Modified Mason-Allen Single-Row Repair for Bursal-

Sided Partial-Thickness Rotator Cuff Tears: Comparison With the

Double-Row Suture-Bridge Technique. The American Journal of

Sports Medicine, XX, 7.

166. Takaaki Hiranaka, Takayuki Furumatsu, Shinichi Miyazawa, et al.

(2020). Comparison of the clinical outcomes of transtibial pull-out

repair for medial meniscus posterior root tear: Two simple stitches

versus modified Mason-Allen suture. The Knee, 27(3), 701-708.

167. Phirat Siripipattanamongkol, Prasit Wongtriratanachai, Puwapong

Nimkingratana, et al. (2020). Arthroscopic Bankart repair: A matched

cohort comparison of the modified Mason Allen method and the simple

stitch method. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol, 22,

49-55.

168. Steve Gazzola and Robert R. Bleakney (2011). Current Imaging of the

Rotator Cuff. Sports Med Arthrosc Rev, 19, 300-309.

169. Kevin K Kruse, Matthew F Dilisio, William L Wang, et al. (2019).

Do we really need to order magnetic resonance imaging? Shoulder

surgeon ultrasound practice patterns and beliefs. JSES Open Access,

3(2), 93-98.

170. Chih-Hsiang Chang, Chih-Hwa Chen, Chun-Yi Su, et al. (Dec, 2019).

Rotator cuff repair with periosteum for enhancing tendon-bone healing:

a biomechanical and histological study in rabbits. Kee Surg Sports

Traumatol Arthrosc, 17(12), 1447-1453.

171. David Ross, Tristan Maerz, Jamie Lynnch, et al. (January 2014).

Rehabilitation Following Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A Review

of Current Literature. Journal of the American Academy of

Orthopaedic Surgeons, 22(1), 1-9.

172. Garstman GM (1990). Arthroscopic acromioplasty for lesions of the

rotator cuff. J Bone Joint Surg Am, 72, 169-180.

173. Ruotolo C and Nottage W.M (2002). Surgical and nonsurgical

management of rotator cuff tears. Arthroscopy, 18(5), 527-531.

174. Park J.Y, Lhee S.H, Choi J.H, et al. (2008). Comparison of the clinical

outcomes of single- and double-row repairs in rotator cuff tears. The

American Journal of Sports Medicine, 36(7), 1310-1316.

175. Ma HL, Chiang ER, Wu HT, et al. (2012). Clinical outcome and

imaging of arthroscopic single-row and double-row rotator cuff repair:

a pro- spective randomized trial. Arthroscopy, 28, 16–24.

176. Francesco Franceschi, Laura Ruzzini, Umile Giuseppe Longo, et al.

(2007). Equivalent Clinical Results of Arthroscopic Single-Row and

Double-Row Suture Anchor Repair for Rotator Cuff Tears. 35(8)

177. Christian Gerhardt, Konstantin Hug, Stephan Pauly, et al. (2012).

Arthroscopic Single-Row Modified Mason-Allen Repair Versus

Double-Row Suture Bridge Reconstruction for Supraspinatus Tendon

Tears: A Matched-Pair Analysis. The American Journal of Sports

Medicine, 40(12), 2777-2785.

178. Fabian Plachel, Paul Siegert, Katja Rüttershoff, et al. (2020). Long-

term Results of Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A Follow-up Study

Comparing Single-Row Versus Double-Row Fixation Techniques. The

American Journal of Sports Medicine, 48(7), 1568-1574.

179. Sang-Jin Shin, Seung-Hwan Kook, Nandan Rao, et al. (2015). Clinical

Outcomes of Modified Mason-Allen Single-Row Repair for Bursal-

Sided Partial-Thickness Rotator Cuff Tears. The American Journal of

Sports Medicine, XX(X)

180. Yong Girl Rhee, Nam Su Cho, and Chong Suck Parke (2012).

Arthroscopic Rotator Cuff Repair Using Modified Mason-Allen Medial

Row Stitch: Knotless Versus Knot-Tying Suture Bridge Technique.

The American Journal of Sports Medicine, 40(11), 2440-2447.

181. Maristella F. Saccomanno, Silvia Careri, Gianpiero Cazzato, et al. ( Jan

2015). Magnetic resonance imaging criteria for the assessment of the

rotator cuff after repair: a systematic review. Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc., 23(2), 423–442.

182. Matthew D. McElvany, Erik McGoldrick, Albert O. Gee, et al. (2014).

Rotator Cuff Repair: Published Evidence on Factors Associated With

Repair Integrity and Clinical Outcome. The American Journal of Sports

Medicine, XX, 9.

183. Lawrence V. Gulotta, Shane J. Nho, Christopher C. Dodson, et al.

(2011). Prospective evaluation of arthroscopic rotator cuff repairs at 5

years: part IIeprognostic factors for clinical and radiographic outcomes.

J Shoulder Elbow Surg, 29, 941-946.

184. Christophe Charousset, Laurence Bellaïche, Kunal Kalra, et al. (2010).

Arthroscopic Repair of Full-Thickness Rotator Cuff Tears: Is There

Tendon Healing in Patients Aged 65 Years or Older? Arthroscopy: The

Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 26(3)

185. Shane J. Nho, Michael K. Shindle, Ronald S. Adler, et al. (2009).

Prospective analysis of arthroscopic rotator cuff repair: Subgroup

analysis. J Shoulder Elbow Surg 18, 697-704.

186. Pascal Boileau, Nicolas Brassart, Duncan J Watkinson, et al. (2005).

Arthroscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus: does

the tendon really heal? J Bone Joint Surg Am, 87(6)

187. Joo Han Oh, Sae Hoon Kim, Jong Yeal Kang, et al. (2010). Effect of

Age on Functional and Structural Outcome After Rotator Cuff Repair.

The American Journal of Sports Medicine, 38(4), 672-678.

188. Seok Won Chung, Ji Soon Park, Sae Hoon Kim, et al. (2012). Quality

of Life After Arthroscopic Rotator Cuff Repair : Evaluation Using SF-

36 and an Analysis of Affecting Clinical Factors. The American

Journal of Sports Medicine, 40(3), 631-639.

189. Chiara Fossati, Carlo Stoppani, Alessandra Menon, et al. (2021). Arthroscopic

rotator cuff repair in patients over 70 years of age: a systematic review.

Journal of Orthopaedics and Traumatology, 22(3), 8.

190. Dragomir Mijic, Jennifer Kurowicki, Derek Berglund, et al. (2020).

Effect of biceps tenodesis on speed of recovery after arthroscopic

rotator cuff repair. JSES International, 1-6.

191. Juha Kukkonen, Juho Rantakokko, Petri Virolainen, et al. (2012). The

Effect of Biceps Procedure on the Outcome of Rotator Cuff

Reconstruction. ISRN Orthopedics, 2013, 5.

192. Chul-Hyun Cho, Hee-Uk Ye, and Young-Kuk Lee, et al. (2015).

Gender Affects Early Postoperative Outcomes of Rotator Cuff Repair.

Clinics in Orthopedic Surgery, 7(2), 234-240.

193. James D O'Holleran, Mininder S Kocher, Marilee P Horan, et al. (2005).

Determinants of patient satisfaction with outcome after rotator cuff

surgery. J Bone Joint Surg Am, 87(1), 121-126.

194. S Feng, S Guo, K Nobuhara, et al.(2003). Prognostic Indicators for

Outcome following Rotator Cuff Tear Repair. J Orthop Surg (Hong

Kong), 11(2), 110-116.

195. Elizabeth M Watson and David H Sonnabend. (2002). Outcome of rotator

cuff repair. J Shoulder Elbow Surg, 11(3), 2001-211.

196. N. S. Nagra, N. Zargar, R. D. J. Smith, et al. (2017). Mechanical

properties of all-suture anchors for rotator cuff repair. Bone & Joint Res,

6(2), 82-89.

197. R Mirzayan, J M Itamura, C T Vangsness Jr, et al. (2000). Management

of chronic deep infection following rotator cuff repair. J Bone Joint Surg

Am, 82(8), 1115-1121.

198. Jessica H Heyer, Xiangyu Kuang, Richard L Amdur, et al. (2018).

Identifiable risk factors for thirty-day complications following

arthroscopic rotator cuff repair. The Physician and Sportsmedicine, 46(1),

56-60.