Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM NGỌC THẮNG NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG CỦA CỌC ÉP REN NGƢỢC CHIỀU CẢI BIÊN TRÊN THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƢƠNG CHÀY VÀ BIẾN CHỨNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM NGỌC THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG

CỦA CỌC ÉP REN NGƢỢC CHIỀU CẢI BIÊN TRÊN THỰC NGHIỆM,

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƢƠNG CHÀY VÀ BIẾN CHỨNG

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

MÃ SỐ: 97 20 104

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. GS.TS. Nguyễn Tiến Bình

2. PGS.TS. Vũ Nhất Định

Hà Nội 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hƣớng dẫn khoa

học của tập thể cán bộ hƣớng dẫn:

GS.TS. Nguyễn Tiến Bình

PGS.TS. Vũ Nhất Định

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và đƣợc công bố một phần trong

các bài báo khoa học. Luận án chƣa từng đƣợc công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin

hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN 4

1.1. Đặc điểm giải phẫu xƣơng chày và các thành phần giải phẫu liên 4

quan đến gãy hở xƣơng chày

1.2. Phân loại gãy hở xƣơng chày 5

1.2.1. Phân loại gãy xƣơng chày theo AO 5

1.2.2. Phân loại gãy xƣơng hở 6

1.3. Điều trị gãy hở xƣơng chày 8

1.3.1. Sử dụng kháng sinh 9

1.3.2. Xử trí vết thƣơng 9

1.3.3. Cố định ổ gãy 13

1.4. Điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong 19

1.5. Một số loại cố định ngoài sử dụng trong điều trị gãy hở xƣơng chày 22

1.5.1. Thành phần và cấu hình của cố định ngoài một bên 22

1.5.2. Cơ sinh học của khung cố định ngoài 25

1.5.3. Một số dạng khung cố định ngoài 28

1.5.4. Cọc ép ren ngƣợc chiều trong điều trị gãy hở xƣơng chày và biến 35

chứng nhiễm khuẩn do gãy hở xƣơng chày

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Nghiên cứu thực nghiệm 40 40 40

2.1.2. Ứng dụng lâm sàng 47

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 48

2.2.1. Nghiên cứu thực nghiệm 49

2.2.2. Ứng dụng lâm sàng 53

2.3. Đạo đức nghiên cứu 65

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67

3.1. Nghiên cứu thực nghiệm 67

3.1.1. Khả năng cố định “ổ gãy” thân xƣơng của cọc ép ren ngƣợc 67

chiều cải biên và cọc ép ren ngƣợc chiều nguyên bản

3.1.2. Khả năng cố định “ổ gãy” ở đầu xƣơng của các dạng lắp ráp của 70

cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên

3.2. Ứng dụng lâm sàng 72

3.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 72

3.2.2. Một số đặc điểm liên quan đến điều trị 78

3.2.3. Kết quả phẫu thuật 81

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 95

4.1. Khả năng cố định ổ gãy của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên trên 95

thực nghiệm

4.1.1. Đối với ổ gãy ở đầu xƣơng 95

4.1.2. Đối với ổ gãy ở thân xƣơng 100

4.2. Kết quả ứng dụng lâm sàng 105

4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 105

4.2.2. Khả năng cố định ổ gãy trong lâm sàng 108

4.2.3. Kết quả liền xƣơng 112

4.2.4. Liền xƣơng di lệch 114

4.2.5. Thời gian liền xƣơng 116

4.2.6. Nhiễm khuẩn chân đinh 117

4.2.7. Nhiễm khuẩn 119

4.2.8. Thời điểm vận động và tỳ nén chi thể 121

4.2.9. Hạn chế vận động khớp 122

4.3. Chiến thuật sử dụng cố định ngoài 4.4. Kết quả chung 124 124

133

HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN 132

KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ 136

Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của luận án

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PHẦN VIẾT TẮT PHẦN VIẾT ĐẦY ĐỦ

1/3T 1/3 trên

1/3D 1/3 dƣới

1/3G 1/3 giữa

2/3T 2/3 trên

VAC Vacuum Assisted Closure

CĐN Cố định ngoài

ĐNT Đinh nội tủy

FESSA Fixateur Externe du Service de Santé des Armées

OTA Orthopeadics Trauma Association

LEFS Lower Extremity Functional Scale

CERNC Cọc ép ren ngƣợc chiều

XQ X quang

PTKX Phƣơng tiện kết xƣơng

KX Kết xƣơng

NK Nhiễm khuẩn

NAEF Naseer Awais External Fixator

LRS Limb Reconstruction System

HSS Hospital for Special Surgery

AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 2.1. Đánh giá kết quả chung theo Johner - Wruh 64

Bảng 3.1. Khả năng chịu lực của dạng lắp ráp kiểu A và B của cọc ép 67

ren ngƣợc chiều cải biên và cọc ép ren ngƣợc chiều cải

biên nguyên bản đối với ổ gãy “thân xƣơng”

Bảng 3.2. Lực tác động gây chuyển vị của dạng lắp ráp kiểu A và B 68

của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên

Bảng 3.3. Khả năng chịu lực khi cố định “ổ gãy” ở đầu xƣơng của các 70

dạng lắp ráp của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên

Bảng 3.4. Lực tác động gây chuyển vị của các dạng lắp ráp của 70

CERNC cải biên khi cố định “ổ gãy” ở đầu xƣơng

Bảng 3.5. Phân bố tuổi theo giới 73

Bảng 3.6. Nguyên nhân gây gãy hở xƣơng chày 73

Bảng 3.7. Phƣơng tiện kết xƣơng đã sử dụng 74

Bảng 3.8. Vị trí gãy xƣơng chày 74

Bảng 3.9. Vị trí gãy xƣơng mác 75

Bảng 3.10. Phân bố vị trí gãy xƣơng chày theo vị trí gãy xƣơng mác 75

Bảng 3.11. Phân bố vị trí gãy xƣơng chày theo loại gãy AO/OTA 76

Bảng 3.12. Phân loại gãy hở xƣơng chày 77

Bảng 3.13. Phân bố cấy khuẩn 77

Bảng 3.14. Kết quả cấy khuẩn 78

Bảng 3.15. Thời gian từ khi bị gãy xƣơng đến khi phẫu thuật 79

Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật 80

Bảng 3.17. Dạng lắp ráp của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên theo phân 80

loại gãy ở thân xƣơng

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.18. Dạng lắp ráp của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên theo phân 81

loại gãy ở đầu xƣơng

Bảng 3.19. Kết quả phục hồi giải phẫu theo loại gãy 82

Bảng 3.20. Kết quả phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy xƣơng 83

Bảng 3.21. Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy thân xƣơng 83

Bảng 3.22. Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy đầu xƣơng 84

Bảng 3.23. Thời điểm tỳ nén hoàn toàn lên chân đƣợc phẫu thuật 84

Bảng 3.24. Thời điểm tỳ nén hoàn toàn theo vị trí gãy 85

Bảng 3.25. Tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh 86

Bảng 3.26. Thời điểm liền xƣơng theo vị trí gãy xƣơng 86

Bảng 3.27. Thời điểm liền xƣơng theo loại gãy AO/OTA 87

Bảng 3.28. Thời điểm liền xƣơng theo nhóm gãy xƣơng hở và nhiễm 88

khuẩn sau kết xƣơng bên trong

Bảng 3.29. Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xƣơng 89

Bảng 3.30. Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xƣơng 89

Bảng 3.31. Kết quả liền xƣơng theo loại gãy AO/OTA 90

Bảng 3.32. Phân bố thời gian theo dõi xa 90

Bảng 3.33. Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xƣơng 92

Bảng 3.34. Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xƣơng 92

Bảng 3.35. Kết quả liền xƣơng theo loại gãy AO/OTA 93

Bảng 3.36. Đánh giá kết quả chung theo Johner – Wruhs 94

Bảng 4.1. Biến chứng tại ổ gãy sau kết xƣơng cố định ngoài trong 109

nghiên cứu của Hao Z.C. và cộng sự

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên Hình Trang

Hình 1.1. Phân loại gãy xƣơng chày theo AO/OTA 5

Hình 1.2. Tăng số lƣợng thanh dằng khi thanh dằng có đƣờng kính nhỏ 23

để đảm bảo vững

Hình 1.3. Khoảng cách giữa các đinh ảnh hƣởng đến khả năng cố định 24

ổ gãy của cố định ngoài

Hình 1.4. Giảm khoảng cách từ thanh dằng đến mặt trƣớc trong cẳng 25

chân để tăng khả năng cố định ổ gãy xƣơng chày

Hình 1.5. Tƣơng quan của đinh và lỗ khoan khi cố định vào xƣơng 26

Hình 1.6. Làm cong đinh về hai phía để tăng bám chắc đinh vào xƣơng 27

Hình 1.7. Hiện tƣợng cắt kéo khi đinh chịu tải 28

Hình 1.8. Kết xƣơng cố định ngoài Mitkovic điều trị gãy hở xƣơng 32

Hình 2.1.Thanh liên kết và bộ phận giữ đinh Schantz trong cố định 41

thân xƣơng (A) và đầu xƣơng (B)

Hình 2.2. Bộ phận giữ đinh ở thanh liên kết (A) và ở cung tròn (B, C) 42

Hình 2.3. Mô hình lắp ráp cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên kiểu A cố 43

định cho ổ gãy thân xƣơng với 6 đinh Schantz

Hình 2.4. Mô hình lắp ráp cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên kiểu B cố 44

định cho ổ gãy thân xƣơng với 4 đinh Schantz

Hình 2.5. Mô hình cọc ép ren ngƣợc chiều nguyên bản cố định ổ gãy ở 44

thân xƣơng

Hình 2.6. Các dạng lắp ráp cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên cố định cho 45

ổ gãy đầu xƣơng

Hình 2.7. Mô hình cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên kiểu D cố định ổ 46

gãy ở đầu xƣơng

Hình Tên Hình Trang

Hình 2.8. Đo khả năng chịu lực nén ép của dạng lắp ráp kiểu A (cọc ép ren 50

ngƣợc chiều cải biên) khi cố định cho mô hình gãy thân xƣơng

Hình 2.9. Đo khả năng chịu lực bẻ gấp trƣớc sau của dạng lắp ráp kiểu 51

A của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên khi cố định cho mô

hình gãy thân xƣơng

Hình 2.10. Đo khả năng chịu lực bẻ gấp sang bên của dạng lắp ráp kiểu 52

A của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên khi cố định cho mô

hình gãy thân xƣơng

Hình 2.11. Đo khả năng chịu lực xoắn của dạng lắp ráp kiểu C của cọc 53

ép ren ngƣợc chiều cải biên khi cố định cho mô hình gãy

đầu xƣơng

Hình 4.1. Các dạng lắp ráp cố định cho ổ gãy đầu xƣơng trong thực 95

nghiệm của Nguyễn Văn Dƣơng

Hình 4.2.Các dạng lắp ráp của cố định ngoài Taylor và Ilizarov trong 96

nghiên cứu của Tan B.B.

Hình 4.3.Vị trí ống PVC thay thế xƣơng bố trí lệch tâm so với 2 vòng 97

kim loại trong nghiên cứu của Tan B.B.

Hình 4.4. Các dạng lắp ráp cố định cho ổ gãy thân xƣơng trong nghiên 100

cứu của Nguyễn Văn Dƣơng

Hình 4.5.Các dạng lắp ráp cố định ngoài Hoffmann nghiên cứu của 101

Sellei R.M.

Hình 4.6. Sơ đồ bố trí vị trí đinh và cố định ngoài Hoffmann trong 102

nghiên cứu của Sellei R.M.

Hình 4.7. Cố định ngoài (NAEF) kết xƣơng chày 109

Hình 4.8. Kết xƣơng cố định ngoài Hoffmann kết hợp kết xƣơng bên 126

trong bằng ASC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thƣơng gây gãy hở xƣơng chày là rất thƣờng gặp, chiếm tỷ lệ trên 10%

các gãy xƣơng hở nói chung và thƣờng có kèm theo tổn thƣơng ở da, cơ, mạch máu

và thần kinh [1]. Biến chứng thƣờng gặp và lo ngại nhất là nhiễm khuẩn, liền xƣơng

di lệch, khớp giả hoặc không liền xƣơng. Đối với gãy hở xƣơng chày, phƣơng pháp

điều trị rộng rãi hiện nay đƣợc thừa nhận là cắt lọc làm sạch tổn thƣơng, nắn chỉnh ổ

gãy, cố định vững chắc ổ gãy, sửa chữa tích cực tổn thƣơng phần mềm, sử dụng

kháng sinh phổ rộng sớm, nhằm ngăn cản các biến chứng, tạo điều kiện tốt nhất cho

quá trình liền xƣơng.

Các phƣơng pháp cố định ổ gãy hở xƣơng chày đã đƣợc nghiên cứu, ứng dụng

và phát triển nhƣng cho đến nay vẫn không ngừng đƣợc nghiên cứu với mong muốn

ngày càng hoàn thiện hơn. Mặc dù vậy, nguy cơ đáng lo ngại nhất vẫn là nhiễm

khuẩn. Sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở xƣơng chày đƣợc đánh giá là

phƣơng pháp tối ƣu, hạn chế đƣợc các biến chứng so với kết xƣơng bên trong bằng

đinh nội tủy hoặc nẹp vít. Tuy nhiên cố định ngoài cũng có những nhƣợc điểm nhƣ

nguy cơ di lệch thứ phát do cố định ổ gãy không vững, nhiễm khuẩn chân đinh, khó

liền xƣơng hơn so với kết xƣơng bên trong.

Một số tác giả chủ trƣơng trƣớc hết kết xƣơng bằng khung cố định ngoài, sau

khi tình trạng nhiễm khuẩn đã bị đẩy lùi thì chuyển sang kết xƣơng bên trong nhằm

hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn. Khi chuyển sang cố định bên trong, ngƣời bệnh có thể

tập vận động sớm hơn [2]. Mong muốn là vậy nhƣng đƣờng hƣớng xử trí này vẫn

chƣa đƣợc chấp nhận rộng rãi.

Để cải thiện khả năng cố định ổ gãy xƣơng chày của cố định ngoài, một số tác

giả chủ trƣơng kết hợp với kết xƣơng bên trong đơn giản chỉ bằng vít, đinh Kirschner

hoặc vòng đai thép. Tuy nhiên, khi đã đƣa phƣơng tiện kết xƣơng vào bên trong thì

dù ít dù nhiều cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Đƣờng hƣớng này cũng chƣa

đƣợc chấp nhận rộng rãi.

Cho đến nay, mặc dù cố định ngoài còn bộc lộ nhƣợc điểm, nhƣng kết xƣơng

bằng cố định ngoài trong gãy xƣơng hở vẫn đƣợc chấp nhận rộng rãi, đặc biệt đối với

gãy xƣơng hở ở cẳng chân. Phần lớn cố định ngoài vẫn đƣợc sử dụng để cố định ổ

gãy, tạo điều kiện cho quá trình liền xƣơng và đƣợc coi là phƣơng pháp an toàn nhất.

Đặc biệt đối với gãy hở xƣơng chày, cố định ngoài phát huy rõ ƣu điểm trƣớc nguy

cơ biến chứng nhiễm khuẩn.

Nhiều loại khung cố định ngoài đƣợc nghiên cứu và ứng dụng trong thực tiễn

lâm sàng. Hầu nhƣ ở mỗi nƣớc đều có ít nhất một loại khung cố định ngoài cho riêng

mình. Nhiều quân đội các nƣớc cũng nghiên cứu và phát triển cố định ngoài để đáp

ứng khả năng cấp cứu, điều trị gãy xƣơng hở và nhất là xử trí gãy xƣơng hở trong

chiến tranh. Thậm chí, đồng thời nhiều loại cố định ngoài khác nhau đƣợc thiết kế

cho từng vị trí để phù hợp ở cả chi trên và chi dƣới. Ở cẳng chân, cố định ngoài cũng

đƣợc nghiên cứu và phát triển để kết xƣơng cho ổ gãy đầu xƣơng và thân xƣơng.

Trong những năm gần đây, khung cố định ngoài vẫn đang đƣợc nghiên cứu thực

nghiệm để đánh giá khả năng chịu lực và ứng dụng trong lâm sàng [3], [4].

Ở Việt Nam, một số loại khung cố định ngoài đã đƣợc ứng dụng nhƣ khung

FESSA, khung Ilizarov hay khung Orthofix. Cũng có một số nghiên cứu phát triển

khung cố định ngoài mới hoặc cải biên khung cố định ngoài sẵn có. Bộ cọc ép ren

ngƣợc chiều là một loại cố định ngoài đƣợc Nguyễn Văn Nhân nghiên cứu và phát

triển từ những năm sáu mƣơi của thế kỷ trƣớc. Tác giả dựa theo nguyên lý kết xƣơng

căng dãn và nén ép của Ilizarov. Cọc ép ren ngƣợc chiều đã đƣợc ứng dụng khá rộng

rãi để điều trị cho nhiều loại tổn thƣơng và bệnh lý khác nhau. Tuy nhiên, ứng dụng

để điều trị đối với gãy hở xƣơng chày và biến chứng nhiễm khuẩn vẫn là phổ biến

nhất.

Cho đến nay, đã có một vài nghiên cứu cải biên bộ cọc ép ren ngƣợc chiều

nhằm phát huy ƣu điểm, khắc phục những nhƣợc điểm và ứng dụng trong điều trị gãy

hở xƣơng chày. Mặc dù vậy, bộ cọc ép ren ngƣợc chiều vẫn còn bộc lộ những nhƣợc

điểm nhất định cả về cơ học và kỹ thuật thực hiện cần phải tiếp tục khắc phục. Ví dụ

nhƣ khả năng chỉ cố định ổ gãy ở dạng hai bên hoặc một bên, một bình diện đã làm

hạn chế khả năng cố định ổ gãy và khó đạt đƣợc yêu cầu khi thực hiện, hoặc còn hạn

chế khi kết xƣơng cho những ổ gãy ở gần đầu xƣơng.

Xuất phát tự thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy

hở xương chày và biến chứng” với hai mục tiêu:

1. Đánh giá độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên các mô hình kết

xương thực nghiệm.

2. Đánh giá kết quả ứng dụng cọc ép ren ngược chiều cải biên trong điều trị

gãy hở xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu xƣơng chày và các thành phần giải phẫu liên quan đến gãy hở

xƣơng chày

Ở cẳng chân có hai xƣơng là xƣơng chày và xƣơng mác. Xƣơng

chày là xƣơng chịu đến 9/10 trọng lực của cơ thể, đả m bảo chiều dài và

giữ đƣợc trục cẳng chân. Khi gãy hai xƣơng cẳng chân, đƣờng hƣớng

điều trị cho đến nay đƣợc công nhận là chỉ cần kết xƣơng chày, chỉ tiến

hành chỉnh trục, kết xƣơng ổ gãy xƣơng mác trong các trƣờng hợp xƣơng

mác gãy thấp, ảnh hƣởng đến độ vững của khớp cổ chân hoặc trong

trƣờng hợp ổ gãy xƣơng chày đƣợc kết xƣơng nhƣng không vững, khi đó

việc kết xƣơng xƣơng mác có vai trò tăng cƣờng độ vững cho xƣơng

chày.

Xƣơng chày nằm ở phía trƣớc trong của cẳng chân, đầu trên tiếp với xƣơng đùi

bằng khớp gối, đầu dƣới tiếp khớp với bàn chân qua khớp cổ chân. Ở đoạn 2/3 T,

thân xƣơng chày có hình lăng trụ tam giác, ở 1/3D xƣơng chày hình lăng trụ tròn. Bởi

vậy vị trí gãy xƣơng thƣờng gặp là nơi tiếp giáp giữa đoạn 1/3G và 1/3D. Mặt trƣớc

trong của xƣơng chày chỉ đƣợc che phủ bởi lớp da và cân nên khi gãy xƣơng da ở

vùng này cũng rất dễ bị thƣơng tổn, biến ổ gãy thành gãy hở do cơ ở khu sau và khu

trƣớc ngoài co làm gấp góc, đầu xƣơng gãy chọc thủng da. Khi có chấn thƣơng trực

tiếp vào mặt trƣớc trong cẳng chân, gãy xƣơng hở có thể làm tổn thƣơng da, việc điều

trị lành vết thƣơng gặp khó khăn. Cũng có một số vạt da cân, vạt cơ cuống mạch liền

có thể vƣơn tới để che phủ xƣơng và ổ gãy xƣơng.

Ở 1/3D, xƣơng chày đƣợc che phủ bởi da và các gân đi xuống bà n

chân. Lớp da ở vị trí này đàn hồi rất ké m nên khó đóng kín vết thƣơng.

Khi không khép kín đƣợc vết thƣơng, các phƣơng pháp tạo hình tại chỗ

rất khó thực hiện. Các vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch liền tại chỗ khó

có thể vƣơn tới đƣợc tổn thƣơng, nhất là vùng thấp sát khớp cổ chân. Do

đặc điểm phân bố phần mềm không cân đối nên cũng ảnh hƣởng rất

nhiều đến cách tiếp cận khi kết xƣơng, tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn so với

các vị trí gãy xƣơng hở khác.

1.2. Phân loại gãy hở xƣơng chày

1.2.1. Phân loại gãy xương chày theo AO

Cho đến nay, phân loại gãy thân xƣơng chày phổ biến nhất là phân loại của

AO/OTA. Cách phân loại này chia các gãy xƣơng chày thành ba nhóm (hình 1.1).

Nhóm A là loại gãy xƣơng đơn giản, nhóm B là gãy xƣơng hình nêm (fragmented

wedge fractures) và nhóm C là gãy có nhiều mảnh rời.

(Nguồn: theo Bode G. và cộng sự (2012) [5])

Hình 1.1. Phân loại gãy xương chày theo AO/OTA

Nhóm A lại đƣợc chia làm ba phân nhóm. Gãy loại A1 là gãy xoắn vặn, gãy

loại A2 là gãy xiên vát chéo và gãy loại A3 là gãy ngang.

Nhóm B cũng đƣợc chia làm ba phân nhóm. Gãy loại B1 là các gãy hình nêm

xoắn vặn (spiral wedge), gãy loại B2 là gãy hình nêm cong (bending wedge) và gãy

loại B3 là gãy có mảnh rời hình nêm (fragmented wedge).

Nhóm C cũng đƣợc chia thành ba phân nhóm. Gãy loại C1 là gãy xoắn vặn,

gãy loại C2 là gãy có đoạn trung gian (segmental) và gãy loại C3 là gãy có nhiều

mảnh rời (irregular).

1.2.2. Phân loại gãy xương hở

Để định hƣớng điều trị và tiên lƣợng, gãy xƣơng hở đƣợc phân loại theo cách

riêng. Năm 1976, Gustilo R.B. và cộng sự đã phân loại gãy hở [6]. Cách phân loại

này đƣợc sử dụng khá phổ biến trên thế giới. Đây là cách phân loại dựa vào mức độ

tổn thƣơng phần mềm. Tác giả phân loại các gãy xƣơng hở thành ba nhóm.

- Độ I: Vết thƣơng có đƣờng kính nhỏ hơn 1cm, do lực nhỏ tác động hoặc do

đầu xƣơng gãy chọc thủng da.

- Độ II: Vết thƣơng lớn hơn 1cm, nhƣng tổ chức phần mềm vẫn đƣợc nuôi

dƣỡng, có thể đóng kín vết thƣơng. Nguyên nhân là do lực tác động từ bên ngoài.

- Độ III: Vết thƣơng phần mềm lớn có thể tổn khuyết hoặc mất nuôi dƣỡng tổ

chức phần mềm, thậm chí phải cắt cụt chi.

Năm 1984, Gustilo R.B. và cộng sự đã đƣa ra cách phân loại mới cho nhóm

gãy hở độ III sau khi phân tích 87 ổ gãy hở độ III ở 75 trƣờng hợp [7]. Tác giả đã

chia gãy hở độ III gồm ba mức:

- Độ IIIA: Phần mềm đủ để che phủ ổ gãy xƣơng mặc dù tổn thƣơng phần

mềm rộng hoặc chấn thƣơng lớn bất kể kích thƣớc nào của vết thƣơng.

- Độ IIIB: Khuyết hổng phần mềm rộng, có bong lóc màng xƣơng và lộ xƣơng,

đòi hỏi phải tạo hình phủ, Loại này thƣờng bị ô nhiễm nặng nề.

- Độ IIIC: Có kèm theo tổn thƣơng thần kinh và mạch máu lớn.

Cách phân loại của Gustilo và Anderson đƣợc chấp nhận rộng rãi

trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu. Tuy nhiên trải qua thời

gian, cách phân loại này cũng đã bộc lộ những nhƣợc điểm. Đó là không

đánh giá chi tiết tổn thƣơng xƣơng và phần mề m. Trên thực tế, mức độ

tổn thƣơng phần mềm không tƣơng ứng với kích thƣớc của vết thƣơng.

Một vết thƣơng rất lớn do vật sắc nhọn nhƣng mức độ dập nát đôi khi lại

rất ít, có tiên lƣợng tốt. Kích thƣớc những vết thƣơng ở trẻ e m không thể

đƣợc đánh giá nhƣ ở ngƣời lớn vì trẻ em có cơ thể nhỏ hơn. Khi ngƣời

bệnh đã đƣợc xử trí ở tuyến trƣớc thì việc đánh giá tiên lƣợng tổn

thƣơng gãy xƣơng hở cũng không còn chính xác vì khi đó kích thƣớc vết thƣơng

đã thay đổi. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng kích thƣớc vết thƣơng không phản

ánh đầy đủ mức độ tổn thƣơng phần mềm, ví dụ nhƣ vết thƣơng gãy xƣơng hở do đạn

thẳng hoặc do mảnh phá.

Mới đây Hiệp hội Chấn thƣơng Chỉnh hình (Orthopaedic Trauma

Association - OTA) đã đƣa ra cách phân loại gãy hở mới [8]. Cách phân

loại do tác giả là Larry Marsh đề nghị. Phân loại này dựa vào năm đặc

tính chủ yếu là tổn thƣơng da, tổn thƣơng cơ, tổn thƣơng động mạch,

mức độ ô nhiễm và tình trạng mất xƣơng.

Nội dung phân loại thể hiện ở:

- Tổn thƣơng da

+ Mép vết thƣơng gần nhau

+ Mép vết thƣơng không gần nhau

+ Mép vết thƣơng bong lóc rộng, rời xa

- Tổn thƣơng cơ

+ Cơ không bị hoại tử, chức năng cơ còn đƣợc bảo tồn,

+ Cơ bị tổn khuyết nhƣng vẫn giữ đƣợc chức năng, một số vùng cơ bị hoại tử

nhƣng đơn vị gân cơ còn.

+ Cơ bị khuyết, hoại tử hoặc bị nhổ giật, làm mất chức năng của đơn vị vận

động.

- Tổn thƣơng động mạch

+ Không tổn thƣơng mạch máu chính

+ Tổn thƣơng mạch máu nhƣng không có thiếu máu ngoại vi

+ Tổn thƣơng mạch máu gây thiếu máu ngoại vi

- Mức độ ô nhiễm,

+ Không bị ô nhiễm hoặc ô nhiễm mức độ ít,

+ Ô nhiễm ở bề mặt vết thƣơng,

+ Ô nhiễm sâu vào đến xƣơng hoặc phần mềm sâu.

- Tổn thƣơng xƣơng

+ Không khuyết xƣơng,

+ Mảnh xƣơng không còn đƣợc nuôi dƣỡng nhƣng vẫn còn tiếp xúc với đầu

gần hoặc đầu xa của ổ gãy.

+ Mất đoạn xƣơng.

Cách phân loại này đƣợc đánh giá sau khi đã bộc lộ xử trí vết

thƣơng, mức độ tổn thƣơng đƣợc đánh giá chính xác hơn, tiên lƣợng sát

hơn. Tuy nhiên, ứng dụng trên thực tế khó hơn vì cách phân loại còn

phức tạp, nhiều chi tiết phải đánh giá.

Mặc dù còn những nhƣợc điểm nhƣng cách phân loại của Gustillo

R.B. và cộng sự vẫn đƣợc sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và

trong nghiên cứu [7]. Đáng lƣu ý là khi tha m khảo các nghiên cứu cả ở

trong và ngoài nƣớc thì phân loại của Gustillo có nội dung không thố ng

nhất. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tha m khảo tài liệu gốc qua hai lần

phát triển làm cơ sở trong nghiên cứu.

1.3. Điều trị gãy hở xƣơng chày

Nguyên tắc điều trị đƣợc đƣa ra ở nửa cuối của thế kỷ XX vẫn chƣa thay đổi

[6]. Điều trị bƣớc đầu là để cố định tạm thời ổ gãy xƣơng, sát khuẩn và băng bó vết

thƣơng, sử dụng kháng sinh và phòng uốn ván. Phẫu thuật kỳ đầu là cắt lọc vết

thƣơng, tƣới rửa và cố định ổ gãy. Phẫu thuật trì hoãn là khép vết thƣơng hoặc tạo

hình che phủ khuyết hổng.

Các biện pháp điều trị bổ sung khác có thể đƣợc thực hiện nhƣ sử dụng kháng

sinh tại chỗ, ghép xƣơng, liệu pháp hút áp lực âm tính liên tục (VAC), hoặc là khâu

vạt che phủ tổn thƣơng.

1.3.1. Sử dụng kháng sinh

Các tác giả nhƣ Patzakis M.J và cộng sự., Shorin H.R. và cộng sự.,

Chang Y. và cộng sự cho rằng yếu tố quan trọng nhất để hạn chế nhiễ m

khuẩn là sử dụng kháng sinh sớ m [9], [10]. Trái lại, Gustilo R.B. và

cộng sự lại cho rằng cắt lọc tổn thƣơng là quan trọng nhất để đạt đƣợc

kết quả tốt đối với gãy xƣơng hở [6].

Các nghiên cứu chỉ ra liệu pháp kháng sinh sớ m đóng vai trò chìa

khóa trong dự phòng nhiễm khuẩn đối với gãy xƣơng hở, hạn chế nguy

cơ nhiễ m khuẩn [9], [10], [11], [12]. Sử dụng kháng sinh đƣợc khuyến

cáo dùng ngay sau khi bị thƣơng. Các trƣờng hợp đƣợc sử dụng kháng

sinh trong 3 giờ đầu sau khi gãy hở thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 4,7%;

nhƣng các trƣờng hợp đƣợc sử dụng kháng sinh sau 3 giờ bị gãy xƣơng

hở thì tỷ lệ nhiễ m khuẩn tăng lên đến 7,4% trong 364 trƣờng hợ p bị gãy

xƣơng hở [9]. Vi khuẩn thƣờng gặp là cầu khuẩn gram dƣơng và các vi

khuẩn gra m â m.

Theo Patzakis M.J. và cộng sự sử dụng kháng sinh Cephalosporine

thế hệ thứ I có tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp hơn (2,2%) so với khi sử dụng kết

hợp Penicillin và Streptomycin (10%) [9]. Khi sử dụng phối hợp kháng

sinh thì tỷ lệ nhiễ m khuẩn trong nghiên cứu của họ là 4,6% (5/109

trƣờng hợp), trong khi đó chỉ sử dụng Cephalosporine thì tỷ lệ nhiễm

khuẩn là 13% (25/192 trƣờng hợp). Ciprofloxacin cũng đƣợc khuyên sử

dụng phối hợp với Cephalosporine đối với gãy xƣơng hở độ III. Theo

Ostermann P.A. và cộng sự kết hợp giữa kháng sinh đƣờng tĩnh mạch và

tại chỗ làm giả m tỷ lệ nhiễm khuẩn xuống còn 3,7% thay vì là 12% khi

chỉ sử dụng kháng sinh toàn thân đƣờng tĩnh mạch [13].

1.3.2. Xử trí vết thương

1.3.2.1. Thời điểm can thiệp

Mới đây, nhiều tranh luận về tầm quan trọng của thời điểm can thiệp

và ảnh hƣởng tới nhiễm khuẩn trong gãy hở xƣơng chày. Một số tác giả

cho rằng thời gian lâu hơn không quan trọng, trong khi đó các tác giả

khác lại cho rằng vết thƣơng gãy xƣơng hở phải đƣợc xử trí trong vòng 6

giờ đầu.

Để hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn, thời điểm cắt lọc xử trí vết

thƣơng và cố định ổ gãy đƣợc thực hiện sớm nhất có thể, tốt nhất là trong

vòng 6 giờ đầu [14], [15]. Tuy nhiên ở t hời điểm đó có thể các điều kiện

chƣa đƣợc đảm bảo tốt nhất, điều dƣỡng và phẫu thuật viên cũng chƣa sẵn

sàng. Năm 1898, Friedrich đã nghiên cứu thực nghiệm gây ô nhiễm phần

mềm trên lợn và kết luận rằng cắt lọc vết thƣơng chỉ có hiệu quả khi vết

thƣơng đƣợc xử trí trong vòng 6 giờ đầu [trích từ 16].

Năm 1995, nghiên cứu của Kindsfater K. và cộng sự ở 47 trƣờng hợp bị gãy

hở độ II, III đƣợc xử trí sớm và trì hoãn thì có 7% trƣờng hợp đƣợc xử trí trong 5 giờ

đầu bị nhiễm khuẩn, trong khi đó có tới 38% trƣờng hợp đƣợc xử trí sau 5 giờ thì bị

nhiễm khuẩn [17]. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ nhiễm khuẩn của các

trƣờng hợp bị gãy hở độ II và độ III không khác nhau có ý nghĩa thống kê khi đƣợc

xử trí trong 5 giờ đầu.

Trái lại một số nghiên cứu lại chỉ ra rằng, xử trí trì hoãn không liên quan đến

tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [18], [19], [20]. Nghiên cứu của Merritt K. và cộng sự với

70 trƣờng hợp gãy hở xƣơng chày có 19% bị nhiễm khuẩn [20]. Tác giả đã kết luận

rằng không có mối liên quan giữa nhiễm khuẩn và thời điểm can thiệp.

Năm 1989, nghiên cứu của Patzakis M.J. và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm

khuẩn là 6,8% đối với nhóm đƣợc xử trí trong vòng 12 giờ đầu và 7,1% đối với nhóm

đƣợc xử trí sau 12 giờ với sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê [9]. Ở một nghiên

cứu khác, Spencer J. và cộng sự (năm 2004) đánh giá 142 trƣờng hợp gãy xƣơng hở,

trong đó có 60% đƣợc xử trí trong vòng 6 giờ đầu sau khi bị tai nạn [21]. Tỷ lệ nhiễm

khuẩn cho cả nhóm nghiên cứu là 10,4% và không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa nhóm đƣợc xử trí trƣớc 6 giờ và sau 6 giờ.

Trong nghiên cứu của Fernandes M.C. và cộng sự có 151 trƣờng hợp

bị gãy hở xƣơng chày, tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm đƣợc xử trí trong 6 giờ

đầu là 12, 22% trong khi đó tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm đƣợc xử trí sau 6

giờ là 13,24% [22]. Robert U.A. và cộng sự đánh giá tỷ lệ nhiễm khuẩn

giữa 2 nhóm gãy hở xƣơng chày đƣợc xử trí trong 6 giờ đầu và trì hoãn

sau 6 giờ. Nhóm đƣợc xử trí trong 6 giờ có tỷ lệ nhiễm khuẩn là 17%

(2/12) [23]. Trong khi đó nhóm đƣợc xử trí trì hoãn sau 6 giờ có tỷ lệ

nhiễm khuẩn là 11% (4/36). Tuy nhiên số lƣợng trong nghiên cứu này còn

ít, nhất là nhóm đƣợc xử trí trong 6 giờ đầu.

Năm 2005, nghiên cứu của Charalambous C.P. và cộng sự nhằm mục

đích đánh giá có hay không sự khác nhau có ý nghĩa đối với tỷ lệ nhiễm

khuẩn và các phƣơng pháp can thiệp bổ sung để làm tăng tỷ lệ liền xƣơng

giữa các trƣờng hợp đƣợc can thiệp sớm trƣớc 6 giờ và các trƣờng hợp

đƣợc can thiệp trì hoãn sau 6 giờ đối với gãy hở xƣơng chày [16]. Có 383

trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày đƣợc nghiên cứu, trong đó có 184

trƣờng hợp đƣợc xử trí sớm và 199 trƣờng hợp đƣợc xử trí trì hoãn. Kết

quả: tỷ lệ nhiễm khuẩn chung ở 2 nhóm là không có sự khác nhau có ý

nghĩa thống kê, tỷ lệ phải can thiệp bổ sung để làm liền xƣơng ở cả 2

nhóm cũng không khác nhau có ý nghĩa thống kê.

1.3.2.2. Tưới rửa làm sạch vết thương

Tƣới rửa, làm sạch vết thƣơng kỹ lƣỡng có vai trò rất quan trọng.

Việc đầu tiên đó là tƣới rửa vết thƣơng bằng dung dịch nƣớc muối sinh lý

vô khuẩn. Lƣợng dịch để tƣới rửa ph ải từ 1 đến 2 lít, 10 lít hoặc rửa dƣới

áp lực [17]. Tƣới rửa vết thƣơng đƣợc khuyến cáo sử dụng bởi các lý do

làm sạch khối máu tụ đã bị ô nhiễm, các mảnh vụn, dị vật, chất bẩn đƣợc

loại bỏ dễ dàng hơn khi đánh giá tổn thƣơng, lấy bỏ dị vật và cắt lọc vết

thƣơng, làm rõ màu sắc của tổ chức qua đó đánh giá chính xác khả năng

còn đƣợc nuôi dƣỡng của chi thể, hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn.

Lƣợng nƣớc tƣới rửa, phƣơng pháp tƣới rửa, cách tƣới rửa đƣợc cho là có vai

trò quan trong nhƣ nhau. Tƣới rửa với dòng nƣớc quá mạnh không đƣợc khuyến

khích vì sẽ làm dị vật, vi khuẩn đi sâu hơn vào các khoang, kẽ của tổ chức trong sâu.

Phƣơng pháp tƣới rửa bằng vòi hoa sen (showerhead) đƣợc sử dụng khá rộng rãi hiện

nay và đƣợc coi là lý tƣởng.

Anglen J.O. nghiên cứu cho thấy tƣới rửa vết thƣơng với áp lực thấp có hiệu

quả rõ ràng làm giảm số lƣợng vi khuẩn ô nhiễm tại vết thƣơng trong 3 giờ đầu [24].

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tƣới rửa vết thƣơng bằng vòi hoa sen có kết quả tốt hơn

khi rửa bằng bơm tiêm. Bhandari M. và cộng sự nghiên cứu phƣơng pháp rửa vết

thƣơng với áp lực cao trên thực nghiệm và kết luận rằng khi rửa vết thƣơng với áp lực

cao sẽ làm tăng tổn thƣơng cấu trúc xƣơng trên vi thể, vi khuẩn đi sâu vào trong ống

tủy [25].

Al M.B.E. và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm trên 2551 trƣờng hợp gãy xƣơng

hở [26]. Tác giả chỉ cho rằng nên tƣới rửa dƣới áp lực thấp và nhóm rửa vết thƣơng

bằng xà phòng có tỉ lệ cần phải can thiệp lại cao hơn nhóm rửa bằng nƣớc muối.

Nghiên cứu của Dirschl D.R. cũng cho thấy tƣới rửa bằng nƣớc muối sinh lý có hiệu

quả cao hơn so với xà phòng [27].

1.3.2.3. Cắt lọc vết thương

Mục đích của cắt lọc vết thƣơng là mở rộng vết thƣơng để đánh giá

không bỏ sót tổn thƣơng. Tìm và lấy bỏ dị vật, lấy bỏ tổ chức đã mất sứ c

sống, làm giảm ô nhiễ m.

Mở rộng vết thƣơng: Do kích thƣớc vết thƣơng không phản ánh

đúng mức độ tổn thƣơng phần mềm. Chính vì vậy tổn thƣơng da trong

gãy xƣơng hở, bao gồ m cả gãy hở độ I bắt buộc phải mở rộng để đánh

giá tổn thƣơng phần mềm và ổ gãy xƣơng. Đƣờng rạch da mở rộng tổn thƣơng

phải đảm bảo đủ để quan sát và đánh giá cả phần mềm và tổn thƣơng xƣơng. Trong

các trƣờng hợp chấn thƣơng rộng, nặng nề cần chủ động mở cân.

Diwan A. và cộng sự cho rằng cắt lọc vết thƣơng là rất quan trọng và nên đƣợc

thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm góp phần giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn và

đánh giá chính xác tổ chức phần mềm bị tổn thƣơng [28].

1.3.3. Cố định ổ gãy

Khi ổ gãy đƣợc cố định sớ m sẽ giúp cho tổn thƣơng phần mề m sớm

ổn định, hạn chế tình trạng nhiễ m khuẩn tại vết thƣơng và hạn chế sự lan

rộng của vi khuẩn [29]. Sau khi xử trí vết thƣơng, xƣơng gãy cần đƣợc

cố định bằng kéo liên tục, bột mở cửa sổ, kết xƣơng bằng CĐN, kết

xƣơng bên trong bằng ĐNT hoặc nẹp vít. Lựa chọn phƣơng pháp kết

xƣơng dựa vào mức độ tổn thƣơng phần mề m, mức độ ô nhiễm, thời gian

từ khi bị gãy xƣơng hở đến khi dự kiến đƣợc phẫu thuật, vị trí và hình

thái tổn thƣơng xƣơng, toàn trạng của bệnh nhân.

Mục đích của kết xƣơng là khôi phục lại trục và chiều dài của chi

thể. Khôi phục lại hình thể giải phẫu của xƣơng, đặc biệt là gãy xƣơng

phạm khớp, tạo điều kiện cho các can thiệp tiếp theo nhƣ xử trí các tổn

thƣơng, tạo hình che phủ, cho phép tập các khớp, phục hồi biên độ vận

động và chống teo cơ, tạo điều kiện liền xƣơng phục hồi lại chức năng

chi thể.

Kết xƣơng sớm ổ gãy góp phần bảo vệ phần mềm không bị tổn

thƣơng thứ phát, dễ dàng hơn khi chă m sóc vết thƣơng, hạn chế tình

trạng nhiễ m khuẩn. Với các trƣờng đa chấn thƣơng thì kết xƣơng ổ gãy

sớm làm giảm nguy cơ tổn thƣơng ở phổi và các cơ quan khác, dễ dàng

vận động và phục hồi chức năng.

Việc lựa chọn kỹ thuật và phƣơng tiện cố định ổ gãy luôn đƣợc đặt

ra trong điều trị gãy xƣơng hở, nhất là gãy hở xƣơng chày. Kết xƣơng

bằng khung CĐN đƣợc sử dụng khá phổ biến do dễ dàng sử dụng, hạn chế

làm tổn thƣơng các mạch máu nuôi xƣơng chày nhƣng có những nhƣợc

điểm nhƣ nặng, cồng kềnh, hay bị nhiễm khuẩn chân đinh, cản trở khi

phải tạo hình che phủ và có nguy cơ gây liền xƣơng di lệch.

Nếu kết xƣơng bằng ĐNT không doa ống tủy thì ít bị nh iễm khuẩn

chân đinh nhƣng lo ngại về khả năng cố định ổ gãy. Kết xƣơng bằng

khung ĐNT có doa ống tủy trong gãy xƣơng hở vẫn còn đang tranh cãi.

Khoan ống tủy làm tăng khả năng cố định ổ gãy nhƣng lại mang theo vi

khuẩn theo chiều dài ống tủy làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Ngoài ra

nguy cơ không liền xƣơng còn đƣợc cho là liên quan đến làm tổn thƣơng

tủy xƣơng. Tỷ lệ không liền xƣơng đƣợc cho là có liên quan đến mức độ

gãy hở, ổ gãy đƣợc kết xƣơng bên trong hay bằng khung CĐN.

1.3.3.1. Kết xương bên trong

* Kết xương bằng nẹp vít

Kết xƣơng bằng nẹp vít thƣờng đƣợc sử dụng trong các trƣờng hợp

gãy vùng đầu xƣơng, có đƣờng gãy lan vào khớp. Năm 2012, Joon W.K.

và cộng sự đã đánh giá kết quả kết xƣơng điều trị gãy hở đầu trên xƣơng

chày bằng kết xƣơng nẹp khóa [30]. Có 30 trƣờng hợp đƣợc thực hiện

trong nghiên cứu (11 trƣờng hợp gãy hở độ I, 6 trƣờng hợp gãy hở độ II,

6 trƣờng hợp và gãy hở độ IIIA 6 trƣờng hợp gãy hở độ IIIB và 1 trƣờng

hợp gãy hở độ IIIC). Kết quả có 8 (26,7%) trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn (3

trƣờng hợp nhiễm khuẩn nông, 5 trƣờng hợp nhiễm khuẩn sâu). Gãy hở độ

I gặp 2 trƣờng hợp, gãy hở độ II có 2 trƣờng hợp, gãy hở độ III có 6

trƣờng hợp. Kết quả cho thấy gãy hở độ I, độ II có tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp

(11,8%), trong khi đó gãy hở độ III có tỷ lệ nh iễm khuẩn tới 46,2%. Tuy

nhiên không có trƣờng hợp nào phải tháo bỏ nẹp vít để điều trị nhiễm

khuẩn. Lý do để nghiên cứu lựa chọn phƣơng pháp kết xƣơng nẹp khóa là

để tránh bị viêm chân đinh, lỏng chân đinh và liền lệch nhƣ khi kết xƣơng

bằng CĐN và tránh di lệch ổ gãy dẫn tới liền lệch ổ gãy nhƣ khi kết xƣơng bằng

ĐNT. Đối với vị trí gãy cao của xƣơng chày thì ĐNT và CĐN thƣờng cố định không

vững chắc.

* Kết xương bằng đinh nội tủy

Đinh nội tủy (có hoặc không khoan ống tủy) đƣợc khuyên dùng cho các trƣờng

hợp gãy hở xƣơng chày độ I, II. Sử dụng ĐNT có khoan ống tủy còn là vấn đề đang

tranh luận. Kết xƣơng bằng ĐNT có chốt cho các trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày

độ III cũng còn chƣa đƣợc khuyến khích vì nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao.

Theo một số nghiên cứu kết xƣơng ổ gãy hở xƣơng chày độ IIIB bằng ĐNT có

chốt có khoan ống tủy thì có nguy cơ nhiễm khuẩn sâu và nghiên cứu chỉ ra phƣơng

pháp kết xƣơng bằng ĐNT có chốt không khoan ống tủy là sự lựa chọn cho các

trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày độ IIIB [31], [32]. Năm 2013, Cardozo R.T. và

cộng sự đã tiến hành đánh giá kết quả kết xƣơng ổ gãy thân xƣơng chày bằng ĐNT

và CĐN một bên một bình diện cho 50 trƣờng hợp [33]. Trong đó có 30 trƣờng hợp

đƣợc kết xƣơng bằng CĐN và 20 trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT có chốt. Ổ

gãy đƣợc lựa chọn ở dƣới khe khớp gối và trên khe khớp cổ chân 5cm. Kết quả cho

thấy ĐNT có chốt cố định ổ gãy tốt hơn CĐN và chức năng cho thấy đƣợc phục hồi

tốt hơn cũng ở nhóm đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT có chốt, thời gian liền xƣơng trung

bình đối với phƣơng pháp cố định ngoài là 23,11 tuần và ĐNT có chốt là 17,9 tuần.

Có nên hay không nên khoan ống tủy trong điều trị gãy xƣơng hở

cũng đƣợc quan tâm bởi nhiều nghiên cứu. Hiện nay không khoan ống tủy

đƣợc chấp nhận rộng rãi trong gãy hở mà ổ gãy vững. Kh ông khoan ống

tủy sẽ ít làm tổn thƣơng đến nguồn cấp máu nuôi xƣơng so với có khoan

ống tủy và giảm tải nguy cơ nhiễm khuẩn. Khoan ống tủy cho phép sử

dụng đinh có đƣờng kính lớn hơn, cố định ổ gãy vững hơn và hạn chế

hiện tƣợng mệt mỏi kim loại của ĐNT. T uy nhiên khoan ống tủy làm tổ n

thƣơng nguồn cấp máu cho xƣơng.

Năm 2007, Kakar S. và cộng sự đã đánh giá kết quả điều trị cho

143 trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT không

khoan ống tủy [34]. Thời gian theo dõi trung bình là 2,2 nă m (0,6 - 5,5

nă m). Có 76 trƣờng hợp liền xƣơng trong vòng 6 tháng, 35 trƣờng hợp

liền xƣơng sau từ 6 đến 9 tháng, 32 trƣờng hợp liền xƣơng sau 9 tháng.

Có 16 trƣờng hợp chậm liền xƣơng phải can thiệp bổ xung (12 trƣờng

hợp thay đinh, 4 trƣờng hợp ghép xƣơng và 9 trƣờng hợp là m động hóa ổ

gãy). Có 1 trƣờng hợp nhiễm khuẩn nông, 4 trƣờng hợp nhiễm khuẩn sâu

(1 trƣờng hợp gãy hở độ I, 2 trƣờng hợp gãy hở độ II và 1 trƣờng hợp

gãy hở độ III), 3 trƣờng hợp lỏng vít chốt, 2 trƣờng hợp gãy vít chốt, 5

trƣờng hợp liề n lệch trục hơn 5º và 30 trƣờng hợp hạn chế vận động

khớp cổ chân. Nghiên cứu kết luận kết xƣơng ĐNT không khoan ống tủy

xƣơng chày là phƣơng pháp điều trị an toàn, tỷ lệ nhiễ m khuẩn là 3%.

Năm 2015, trong nghiên cứu của Sriam T.T. có 9 (30%) trƣờng hợp

gãy hở độ I, 13 (43%) gãy hở độ II, 8 (27%) gãy hở độ IIIA. Kết quả có

1 trƣờng hợp nhiễm khuẩn sâu, 1 trƣờng hợp không liền và 1 trƣờng hợp

liền xƣơng di lệch [35]. Nghiên cứu của Seron S. và cộng sự cũng cho

thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là 17,6 % [36]. Một nghiên cứu

khác của Wu C.C. và cộng sự trên 28 trƣờng hợp gãy hở độ III 1/3D

cẳng chân đƣợc đóng ĐNT có chốt cho thấy tỷ lệ nhiễ m khuẩn là 7,2%

[37]. Phạ m Thái Hũu và cộng sự (năm 2012) báo cáo điều trị gãy hở độ

I, II thân xƣơng chày 104 trƣờn g hợp bằng đinh nội tủy có 11,32 % bị

nhiễ m khuẩn [38].

Năm 2015, Phạ m Đăng Ninh và cộng sự báo cáo kết quả điều trị

258 trƣờng hợp gãy hở xƣơng chày đƣợc kết xƣơng bằng đinh SIGN

[39]. Trong đó có 132 trƣờng hợp gãy hở độ I, 109 trƣờng hợp gãy hở độ

II và 17 trƣờng hợp gãy hở độ IIIA. Kết quả có 2,33% bị nhiễm khuẩn,

5,14% ổ gãy còn di lệch. Tất cả các trƣờng hợp đều đạt liền xƣơng.

* Kết xương bằng cố định ngoài

Kết xƣơng bằng CĐN là phƣơng pháp kết xƣơng phổ biến nhất đối với gãy

xƣơng hở. CĐN càng có ý nghĩa nếu phần mềm bị tổn thƣơng phức tạp, mức độ ô

nhiễm nặng nề. CĐN đƣợc sử dụng để kết xƣơng cho cả đầu trên, thân xƣơng và đầu

dƣới xƣơng chày.

Kết xƣơng bằng CĐN có ƣu điểm là thực hiện dễ dàng và nhanh chóng. Cố

định vững ổ gãy và sử dụng làm cố định tạm thời. Tuy nhiên phƣơng pháp này cũng

có những nhƣợc điểm là đinh có thể xuyên qua gân cơ làm hạn chế vận động khớp cổ

chân. Tính toán không kỹ của phẫu thuật viên có thể làm cho đinh gây tổn thƣơng

hoặc cản trở sự di chuyển của vạt khi tạo hình che phủ tổn thƣơng ở giai đoạn tiếp

theo. Nguy cơ nhiễm khuẩn chân đinh, chậm liền xƣơng và khớp giả.

Kết xƣơng bằng CĐN là phƣơng pháp cố định ổ gãy linh hoạt với nhiều dạng

lắp ráp và cấu hình khác nhau. CĐN đƣợc thực hiện nhanh chóng và đƣợc chỉ định

cho các trƣờng hợp cấp cứu, đặc biệt là các trƣờng hợp gãy xƣơng hở có tổn thƣơng

phần mềm trầm trọng. Các đinh cố định vào xƣơng đƣợc khoan qua da nên ít làm tổn

thƣơng phần mềm và có thể chủ động tránh vị trí tổn thƣơng phần mềm bằng cách di

chuyển vị trí đinh.

Năm 1989, Holbrook J.L và cộng sự đã tiến hành so sánh nhó m b ị

gãy hở xƣơng chày đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT và nhó m đƣợc kết xƣơng

bằng khung CĐN [40]. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhó m đƣợc

kết xƣơng bằng ĐNT là 7% trong khi đó nhó m đƣợc kết xƣơng bằng

khung CĐN là 14%. Tỷ lệ liền xƣơng di lệch ở nhó m kết xƣơng bằng

ĐNT là 21% thấp hơn nhóm dùng khung CĐN là 36%.

CĐN đƣợc sử dụng để cố định thì đầu để điều trị ổn định tổn

thƣơng phần mềm, sau đó chuyển sang kết xƣơng bên trong sau khi tổ n

thƣơng phần mề m đã ổn định. Để khắc phục những nhƣợc điểm của

CĐN, kết xƣơng bằng ĐNT thì hai sau kết xƣơng CĐN ở thì đầu đƣợc

thực hiện. Chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT thƣờng đƣợc thực hiện sớm

trong khoảng từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14 . Tuy nhiên, kết xƣơng ĐNT có

chốt trì hoãn sau kết xƣơng CĐN thì lo ngại nhiễm khuẩn từ các vị trí xuyên đinh

CĐN [41], [42]. Maku M.M. và cộng sự cho biết tỷ lệ nhiễm khuẩn là 40

% [43]. Mặc dầu vậy, cũng có một số nghiên cứu cho thấy sự chuyển đổi

này mang lại kết quả tốt với tỷ lệ nhiễ m khuẩn thấp, chấp nhận đƣợc

[44], [45]. Nghiên cứu của Yokoya ma K. và cộng sự cho thấy thời gian

khép kín đƣợc vết thƣơng dƣới một tuần là yếu tố quan trọng nhất ảnh

hƣởng đến nhiễm khuẩn [46]. Kết xƣơng bên trong thì hai bằng nẹp vít sau CĐN

cũng đã đƣợc thực hiện để điều trị gãy hở xƣơng chày. Đặc điểm giải phẫu của cẳng

chân với đặc điểm mặt trƣớc trong xƣơng chày chỉ đƣợc bao bọc bởi lớp da và cân. Ở

đoạn 1/3D cẳng chân, các cơ đã chuyển thành gân, vị trí này gân và xƣơng chày,

xƣơng mác chỉ đƣợc bao bọc bởi lớp da ít đàn hồi. Chính vì đặc điểm đó mà hầu hết

các phẫu thuật viên không sẵn sàng kết xƣơng bằng nẹp vít. Ở vị trí gãy ở đầu dƣới

của xƣơng chày đƣợc cho là cố định không vững khi kết xƣơng bằng CĐN hoặc

ĐNT.

Từ năm 2000 - 2003, Reynders P. (2009) đã điều trị cho 23 trƣờng hợp bị gãy

hở xƣơng chày, trong đó có 5 trƣờng hợp bị gãy hở độ IIIA, 15 trƣờng hợp độ IIIB,

và 3 trƣờng hợp độ IIIC [47]. Tất cả các trƣờng hợp này đều bị gãy 3 đoạn. Các

trƣờng hợp này đƣợc kết xƣơng CĐN tạm thời, xử trí vết thƣơng gãy xƣơng hở. Tổn

thƣơng phần mềm đƣợc đóng da kỳ 2, tạo hình da, ghép da hoặc chuyển vạt che phủ.

Khi tổn thƣơng lành sẹo thì chuyển sang kết xƣơng bên trong bằng nẹp khóa. Thời

điểm kết xƣơng nẹp khóa ở vào khoảng từ ngày 4 - 35 sau gãy xƣơng hở (trung bình

là 23 ngày). Kết xƣơng nẹp khóa đƣợc thực hiện với can thiệp tối thiểu (đƣờng rạch

nhỏ ở đầu trên cẳng chân, luồn và đặt nẹp ở mặt trƣớc ngoài xƣơng chày). Kết quả

cho thấy thời gian liền xƣơng ổ gãy gần là 16 tuần (10 – 24 tuần), ổ gãy xa là 22 tuần

(16 - 44 tuần). Có 3 trƣờng hợp xuất hiện chèn ép khoang sau kết xƣơng nẹp khóa thì

hai, một trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn dẫn tới lỏng vít hậu quả là liền lệch 8º, và một

trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn phải tháo bỏ nẹp. Không có trƣờng hợp nào bị di lệch

xoay, có 2 trƣờng hợp bị ngắn chi (2,4cm và 3,6cm).

Cho đến nay, có thể nói việc điều trị gãy hở xƣơng chày vẫn còn nhiều tranh

luận. CĐN đƣợc coi là tiêu chuẩn. Tuy nhiên ngoài những ƣu điểm của CĐN thì cũng

có những nhƣợc điểm nhƣ viêm chân đinh, không liền xƣơng, chậm liền xƣơng, liền

xƣơng di lệch và nhất là nhiễm khuẩn.

Kết xƣơng bên trong kết hợp với kết xƣơng bên ngoài cũng đã đƣợc

thực hiện. Nă m 2019, Hao Z.C. và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị

gãy hở thân xƣơng chày bằng CĐN [48]. Tác giả có so sánh với phƣơng

pháp CĐN kết hợp với kết xƣơng bên trong đơn giản. Kết quả cho thấy

phƣơng pháp kết xƣơng bên trong đơn giản kết hợp với CĐN là lựa chọn

hiệu quả và an toàn, đảm bảo nắn chỉnh ổ gãy ngay từ đầu, cố định ổ gã y

vững hơn và giảm nguy cơ lệch trục, chậ m liền và không là m tăng nguy

cơ nhiễm khuẩn.

1.4. Điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xương bên trong

Theo các tác giả trong điều trị gãy hở xƣơng chày, tỷ lệ nhiễm

khuẩn sau kết xƣơng bên trong là khoảng trên 30% [9]. Tình trạng ô

nhiễ m vết thƣơng gãy xƣơng hở, tổn thƣơng phần mề m tại vết thƣơng

luôn là nguy cơ dẫn đến nhiễ m khuẩn. Willenegger H. và cộng sự đã

phân loại nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong cho cả gãy xƣơng hở và

gãy xƣơng kín thành 3 loại [49].

- Nhiễm khuẩn sớm: Là tình trạng nhiễm khuẩn trong hai tuần đầu

sau kết xƣơng. Nhiễm khuẩn sớm thƣờng đƣợc chẩn đoán lâm sàng dựa vào

các dấu hiệu kinh điển nhƣ sƣng, nóng, đỏ, đau, kèm theo có sốt, mệt mỏi,

vết thƣơng gãy hở hoặc vết mổ có nhiều dịch, hoặc ứ đọng máu tụ.

- Nhiễm khuẩn chậm (delayed): Là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra

trong khoảng 3 - 10 tuần sau phẫu thuật. Nhiễm khuẩn chậm thƣờng là giai

đoạn kế tiếp của nhiễm khuẩn sớm hoặc khi đó xuất hiện lỗ rò mủ.

- Nhiễm khuẩn muộn (late onset): Là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra

trên 10 tuần sau phẫu thuật.

Cách phân loại nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong của

Willenegger H và cộng sự đã đƣợc chấp nhận rộng rãi, và đƣợc coi là cơ sở

quan trọng để làm căn cứ lựa chọn phƣơng pháp điều trị. Mục đích của

điều trị nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong là tiếp tục cố định vững ổ

gãy, giải quyết tận gốc tình trạng nhiễm khuẩn, hoặc trong một số trƣờng

hợp thì chỉ làm giảm tình trạng nhiễm khuẩn cho tới khi đạt đƣợc liền

xƣơng, dự phòng viêm xƣơng mạn tính, phục hồi lại chức năng chi thể

[50].

Từ những mục đích trên, có 2 phƣơng pháp điều trị là:

- Tƣới rửa, cắt lọc và tiếp tục giữ lại phƣơng tiện kết xƣơng kết hợp

với liệu pháp kháng sinh.

- Cắt lọc tổ chức hoại tử, tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng hoặc thay

bằng phƣơng tiện kết xƣơng khác (một hoặc nhiều giai đoạn) kết hợp với

liệu pháp kháng sinh.

Theo nhiều nghiên cứu, đối với trƣờng hợp nhiễm khuẩn sớm, tùy

thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn và ổ gãy có đƣợc kết xƣơng vững hay

không để quyết định tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng hay tiếp tục giữ duy

trì cho đến khi liền xƣơng. Đối với trƣờng hợp nhiễm khuẩn chậm hoặc

nhiễm khuẩn muộn thì các nghiên cứu gần nhƣ thống nhất là tháo bỏ phƣơng

tiện kết xƣơng bên trong và thay thế bằng kết xƣơng CĐN hoặc các phƣơng pháp cố

định khác xa ổ gãy, ổ nhiễm khuẩn.

Năm 2013, Makridis K.G. và cộng sự đã báo cáo tổng quan 1270

bài báo đƣợc đăng tải trên tạp chí PubMed Medline từ 1/1992 - 12/2012

có nội dung báo cáo về điều trị nhiễm khuẩn sau kết xƣơng ĐNT có chốt

đối với thân xƣơng dài [51]. Tổng số có 2128 trƣờng hợp bị nhi ễ m khuẩn

sau kết xƣơng ĐNT có chốt đƣợc báo cáo. Trong đó có 947 trƣờng hợp

bị gãy hở xƣơng chày. Theo thống kê của tác giả, tất cả các trƣờng hợp

bị nhiễ m khuẩn sớm đều tiếp tục duy trì ĐNT. Với các trƣờng hợp bị

nhiễ m khuẩn chậ m, có trƣờng hợp đƣợc rút b ỏ đinh rồi thay thế bằng

CĐN, có trƣờng hợp tiếp tục duy trì ĐNT và kết quả điều trị thì có sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Với các trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn

muộn đều đƣợc rút bỏ ĐNT và kết xƣơng thay thế bằng CĐN.

Năm 2017, Fang C. và cộng sự cho rằng với các trƣờng hợp nhiễm khuẩn

chậm sau gãy xƣơng hở thì tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng vì tỷ lệ thất bại cao nếu

tiếp tục duy trì kết xƣơng bên trong [52]. Nhiễm khuẩn muộn thƣờng không liền

xƣơng (nonunion), phƣơng tiện kết xƣơng bên trong cũng thƣờng bị lỏng, bởi vậy

tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng bên trong và thay thế bằng kết xƣơng bên ngoài là chỉ

định ít tranh cãi. Sử dụng kháng sinh đối với các trƣờng hợp nhiễm khuẩn sau kết

xƣơng bên trong nên kéo dài hai tuần dù duy trì hay tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng.

Nghiên cứu của Saridis A và cộng sự ; Katsenis D. và cộng sự lƣu ý tỷ lệ nhiễm

khuẩn chân đinh là rất cao ở những trƣờng hợp này [53], [54].

1.5. Một số loại cố định ngoài sử dụng trong điều trị gãy hở xƣơng chày

Có nhiều loại khung CĐN, với nhiều cách phân loại khác nhau. Căn cứ vào

hình học, CĐN đƣợc chia ra 4 loại là CĐN hai bên, CĐN một bên, CĐN dạng vòng

cung và CĐN phối hợp (hybrid).

CĐN một bên là loại khung CĐN nằm về một bên của chi thể. Đối với cẳng

chân thì CĐN một bên thƣờng ở phía trƣớc trong của cẳng chân. CERNC cải biên

trong nghiên cứu này là một trong các CĐN dạng này. CĐN một bên có hai cách cố

định ổ gãy xƣơng, CĐN một bên một bình diện (unilateral– uniplanar) và CĐN một

bên nhiều bình diện (unilateral – multiplanar).

1.5.1. Thành phần và cấu hình của cố định ngoài một bên

1.5.1.1. Thành phần của cố định ngoài một bên

Hầu hết các khung CĐN một bên ở một trong hai dạng. CĐN đã đƣợc lắp sẵn

cấu hình hoặc đƣợc lắp ráp trƣớc khi cố định đinh vào xƣơng. Loại này dễ dàng nắn

chỉnh ổ gãy và động hóa ổ gãy. Dạng thứ hai là CĐN đƣợc lắp ráp thành cấu hình sau

khi đã cố định đinh vào xƣơng. Phần lớn dạng này có bộ phận cố định vào thanh dằng

dạng khía để cho phẫu thuật viên tự do lựa chọn vị trí xuyên đinh và dạng lắp ráp

theo đòi hỏi của từng trƣờng hợp. Tuy nhiên đối với những phẫu thuật viên còn ít

kinh nghiệm thì khung CĐN kiểu này có nguy cơ không vững.

Hình 1.2.Tăng số lượng thanh dằng

(Nguồn theo Giotakis N. và cộng sự (2007) [55]

khi thanh dằng có đường kính nhỏ để đảm bảo vững

CĐN bao gồ m ba thành phần là đinh (cố định vào xƣơng, và kết nối

với thanh dằng), thanh dằng (kết nối với các đinh), bộ phận cố định đinh

với thanh dằng. Đƣờng kính của thanh dằng rất quan trọng, đả m bảo cho

độ vững của toàn bộ CĐN. Thanh dằng có thể có đƣờng kinh từ 8 -

14mm. Để giả m đƣờng kính của thanh dằng thì CĐN phải có tới hai

thanh dằng (hình 1.2) [45]. Thanh dằng đƣợc làm từ những vật liệu khác

nhau. Trƣớc đây, kim loại là phổ biến, nhƣng ngày nay hợp kim

alluminium và sợi cacbon tổng hợp đƣợc sử dụng phổ biến hơn, có ƣu

điểm giảm nhẹ trọng lƣợng.

1.5.1.2. Dạng lắp ráp của cố định ngoài một bên

Mức độ cố định ổ gãy của CĐN có thể thay đổi bằng hai cách: Số lƣợng đinh,

khoảng cách giữa các đinh cố định vào xƣơng và khoảng cách từ thanh liên kết đến

xƣơng.

Số lƣợng đinh có thể tăng từ 2 - 3 thậm chí 4 đinh ở mỗi bên của ổ gãy.

Khoảng cách giữa các đinh trải dài theo xƣơng đƣợc cho là cố định vững chắc hơn

khi khoảng cách giữa các đinh bố trí theo kiểu “gần - xa” (hình1.3) [55].

Hình 1.3.Khoảng cách giữa các đinh ảnh hưởng đến khả năng cố định

(Nguồn: theo Giotakis N. và cộng sự (2007) [55])

ổ gãy của cố định ngoài

Khi đặt đinh cố định quá gần ổ gãy thì nguy cơ bị nhiễm khuẩn chân đinh cao

hơn. Đinh phải đƣợc xuyên vào xƣơng ở vị trí cách ổ gãy tối thiểu là 2cm. Vị trí

xuyên đinh còn đƣợc tính toán đến tình trạng tổn thƣơng phần mềm và dự kiến can

thiệp tạo hình che phủ tổn thƣơng. Khoảng cách từ thanh liên kết đến xƣơng càng gần

thì CĐN cố định ổ gãy càng vững. Tuy nhiên phải để khoảng cách đủ để chăm sóc

chân đinh. Đối với ổ gãy xƣơng chày, CĐN nằm về phía trƣớc trong cẳng chân thì

thanh liên kết có thể để cách mặt trƣớc trong xƣơng chày khoảng 40 - 50mm (tƣơng

đƣơng hai khoát ngón tay) (hình 1.4) [48].

Số lƣợng đinh, khoảng cách giữa các đinh và khoảng cách từ thanh liên kết đến

xƣơng ảnh hƣởng đến khả năng cố định ổ gãy. Các biện pháp làm giảm tác động lên

mối liên kết đinh - xƣơng giúp duy trì đƣợc khả năng cố định ổ gãy của khung CĐN.

Hình 1.4.Giảm khoảng cách từ thanh dằng đến mặt trước trong cẳng chân

(Nguồn: theo Giotakis N. và cộng sự (2007) [55])

để tăng khả năng cố định ổ gãy xương chày

Đặc điểm ổ gãy xƣơng cũng ảnh hƣởng đến khả năng cố định của CĐN. Với

các ổ gãy không vững (diện tiếp xúc giữa hai đoạn gãy ít, gãy nhiều mảnh rời, khuyết

xƣơng ổ gãy hoặc đƣờng gãy xiên lớn) thì gần nhƣ toàn bộ lực tác động khi tỳ nén

đều dồn nên CĐN.

1.5.2. Cơ sinh học của khung cố định ngoài

Có ba yếu tố ảnh hƣởng trực tiếp đến khả năng cố định ổ gãy của CĐN là liên

kết đinh – xƣơng, thành phần và hình dáng của CĐN (khung liên kết với đinh nhƣ thế

nào). Khả năng cố định ổ gãy xƣơng của CĐN phụ thuộc rất nhiều vào liên kết đinh -

xƣơng và độ vững của ổ gãy. Liên kết đinh xƣơng là điểm then chốt đầu tiên để cố

định ổ gãy xƣơng. Có hai tham số ảnh hƣởng đến liên kết đinh - xƣơng đó là đƣờng

kính của đinh và độ bám chắc của đinh vào xƣơng.

Đƣờng kính của đinh lớn hơn có khả năng kháng lại tốt hơn với lực uốn cong.

Tuy nhiên khi lỗ đinh trên xƣơng càng lớn thì nguy cơ làm gãy xƣơng tại lỗ đinh

càng cao. Trên thực tiễn, đinh có đƣờng kính 5 - 6mm đƣợc lựa chọn cho cả xƣơng

đùi và xƣơng chày.

Mức độ cố định của đinh vào xƣơng phụ thuộc vào mức độ ren của đinh bám

vào xƣơng (hình 1.5) [55].

(Nguồn: theo Giotakis N. và cộng sự (2007) [55])

Hình 1.5.Tương quan của đinh và lỗ khoan khi cố định vào xương

đƣờng kính lỗ khoan (c)

đƣờng kính của đinh phần có ren (b)

Mức độ cố định của đinh [55] vào xƣơng

đƣờng kính của đinh không có ren (a) đƣờng kính của đinh phần có ren (b) Đinh bám chắc nhất vào xƣơng ở thời điểm cố định, sau đó giảm dần khi đinh

chịu tải. Để tăng sự bám chắc của đinh vào xƣơng không đơn giản chỉ là làm tăng

đƣờng kính đinh và giảm đƣờng kính lỗ khoan. Vì nhƣ vậy sẽ có nguy cơ làm gãy

xƣơng vi thể hoặc tạo ra đƣờng nứt xƣơng tại lỗ khoan.

(Nguồn: theo Giotakis N. và cộng sự (2007) [55])

Hình 1.6. Làm cong đinh về hai phía để tăng bám chắc đinh vào xương

Một biện pháp nữa nhằm làm tăng bám chắc của đinh vào xƣơng và hạn chế

tình trạng lỏng đinh là làm cong đinh cƣỡng bức khi cố định đinh vào xƣơng (hình

1.6) [56]. Tuy nhiên trên thực tế, biện pháp này ít đƣợc khuyên dùng. Sự bám chắc

của đinh vào xƣơng theo thời gian có thể đƣợc cải thiện bởi chất liệu của đinh hoặc

vật liệu phủ lên phần ren của đinh. Hydroxyapatite phủ lên phần ren của đinh đã đƣợc

chứng minh là làm cải thiện tình trạng bám chắc của đinh vào xƣơng theo thời gian.

Ở giai đoạn sau phẫu thuật, khi ngƣời bệnh tỳ nén lên chi thể thì đinh nén ép

lên vỏ xƣơng tạo lên hiện tƣợng cắt kéo (hình 1.7). Hiện tƣợng này làm ảnh hƣởng

đến khả năng bám của đinh vào xƣơng, thậm chí đinh lỏng dần và tự rút ra ngay cả

khi không bị nhiễm khuẩn chân đinh. Điều này giải thích tại sao nhiều phẫu thuật viên

không hƣớng dẫn ngƣời bệnh tỳ nén lên ổ gãy, làm mất đi cơ hội nén ép kích thích vào ổ

gãy, cản trở quá trình liền xƣơng [57], [58].

(Nguồn: theo Giotakis N. và cộng sự (2007) [55])

Hình 1.7.Hiện tượng cắt kéo khi đinh chịu tải

1.5.3. Một số dạng khung cố định ngoài

Có nhiều cách phân loại khung CĐN. Theo đặc điểm về kỹ thuật, khung CĐN

đƣợc chia làm ba loại:

- Khung CĐN một bình diện, đại diện cho nhóm này là CĐN của Wagner,

CĐN của Judet, CĐN của De Bastiani (Orthofix), CĐN của FESSA. Loại này tất cả

các đinh cố định vào xƣơng đều nằm trên 1 mặt phẳng.

- Khung CĐN nhiều bình diện, đại diện của nhóm này là khung CĐN của

Hoffmann. Loại này các đinh cố định vào xƣơng không cùng 1 mặt phẳng.

- CĐN hình vòng cung: đại diện của nhóm này là CĐN của Ilizarov.

Ngoài ra, khung CĐN có thể kết hợp giữa dạng vòng cung với dạng một hoặc

nhiều bình diện, dạng này đƣợc gọi là dạng phối hợp (Hybrid).

1.5.3.1. Cố định ngoài một bình diện

Khung CĐN đƣợc nghiên cứu và phát triển nhằm cố định tạm thời các ổ gãy

xƣơng ở chi thể để giảm đau và chống sốc. Bởi vậy khung CĐN đƣợc sử dụng cho cả

gãy xƣơng kín và gãy xƣơng hở. Ở tuyến chuyên khoa, khung CĐN đƣợc sử dụng để

điều trị thực thụ chủ yếu cho các trƣờng hợp gãy xƣơng hở và di chứng.

Năm 1979, Quân đội Pháp nghiên cứu và phát triển CĐN dạng 1 bình diện với

tên gọi FESSA (Fixateur Externe du Service de Santé des Armées). Khung CĐN này

bao gồm 1 ống kim loại, trên thành ống có các lỗ để đinh cố định vào xƣơng đi qua

và đƣợc cố định vào thành lỗ. CĐN này đƣợc cho là phù hợp khi sử dụng ở chiến

trƣờng vì đơn giản khi thực hiện kỹ thuật, đảm bảo cố định chắc chắn ổ gãy. Tuy

nhiên vì các đinh cùng trên 1 mặt phẳng nên khi sử dụng để điều trị thực thụ thì còn

gặp nhiều khó khăn do liên quan đến đặc điểm ổ gãy và vết thƣơng [59]. Loại khung

CĐN này cũng đƣợc sử dụng khá phổ biến ở Việt Nam.

Nguyễn Thái Sơn sử dụng CĐN tự tạo theo mẫu FESSA cho 66 trƣờng hợp

gãy hở xƣơng cẳng chân [60]. Tác giả nhận xét loại CĐN này phù hợp cho điều trị

gãy xƣơng hở, dễ dàng chăm sóc vết thƣơng, cố định vững, đơn giản, dễ sử dụng.

Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh là 24,2%.

Đối với vị trí gãy xƣơng gần khớp thì cố định ngoài 1 bình diện

phải cố định vƣợt khớp để đảm bảo cố định sự vững chắc của ổ gãy.

Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là ngƣời bệnh không thể tập vận động

khớp đƣợc, ảnh hƣởng tới phục hồi chức phận của khớp, nguy cơ cao b ị

teo cơ, cứng khớp.

Năm 2011, Mohseni M.A. và cộng sự đã công bố kết quả nghiên

cứu so sánh giữa kết xƣơng bằng CĐN dạng ống của AO và kết xƣơng

bằng ĐNT có chốt không doa ống tủy để điều trị cho gãy hở thân xƣơng

chày độ IIIA và IIIB [61]. Nghiên cứu gồm 50 trƣờng hợp đƣợc chia làm

2 nhó m. Kết quả cho thấy về thời gian liền xƣơng không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Tỷ lệ liền xƣơng di lệch ở nhó m đƣợc

kết xƣơng bằng CĐN cao hơn nhó m đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT có chốt.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian từ khi phẫu thuật

đến khi tự đi đƣợc giữa 2 nhóm.

Năm 2017, Kumar R. và cộng sự đã báo cáo kết quả kết xƣơng

bằng CĐN 1 bên 1 bình diện của AO cho 37 trƣờng hợp bị gãy hở thân

xƣơng chày [62]. Các trƣờng hợp này đƣợc điều trị trong khoảng từ 2009

- 2015. Có 20 trƣờng hợp bị gãy hở độ II, 9 trƣờng hợp bị gãy hở độ

IIIA và 8 trƣờng hợp bị gãy hở độ IIIB. Có 31 trƣờng hợp đƣợc đóng kín

vết thƣơng kỳ đầu và 6 trƣờng hợp đóng kín vết thƣơng kỳ II. Trong đó

có 3 trƣờng hợp phải chuyển vạt che phủ tổn thƣơng và 3 trƣờng hợp ghép

da. Kết quả có 36 trƣờng hợp liền xƣơng trong khoảng từ 10 - 24 tuần

(trung bình là 16 tuần). Không liền xƣơng có 1 trƣờng hợp , viêm xƣơng

có 1 trƣờng hợp. Viêm chân đinh có 8 trƣờng hợp. Nghiên cứu sử dụng 3

đinh neo ở đoạn trung tâm và 3 đinh neo ở đoạn ngoại vi . Golubovic I. và

cộng sự cũng đã báo cáo kết quả điều trị cho 68 trƣờng hợp [63]. Tỷ lệ

viêm xƣơng là 5,88% không liền là 2,94% và nhiễm khuẩn chân đinh là

19,12%.

1.5.3.2. Cố định ngoài nhiều bình diện

Năm 1938, Raoul Hoffmann đã thiết kế ra CĐN 1 bên nhiều bình

diện. Lúc đầu, khung CĐN này đƣợc thiết kế trên 1 thanh liên kết với

nhiều bộ phận cố định đinh trên thanh liên kết. Bộ phận cố định đinh tạo

nên các “tay với” ngắn tạo lên các bình diện khác nhau khi neo đinh vào

xƣơng. Từ đó đến nay, tác giả đã kết hợp với hãng Trylker, CĐN

Hoffmann đã phát triển tới thế hệ thứ 3 với nhiều modul với các thiết kế

khác nhau để cố định các ổ gãy xƣơng ở tất cả các vị trí chi thể.

Năm 1982, Benum P. và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị cho 50 trƣờng hợp

bị gãy hở xƣơng chày từ độ I - III. Có 25 trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng bằng CÐN

Hoffmann dạng 2 bên và 25 trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng bằng khung CĐN dạng cải

biên của Vidal - Adrey (2 khung kết hợp). Kết quả cho thấy thời gian liền xƣơng

trung bình là 27 tuần, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Không có trƣờng hợp nào

bị viêm xƣơng, không có trƣờng hợp nào bị khớp giả. Nghiên cứu kết luận: kết xƣơng

bằng khung CĐN của Hoffmann là phƣơng pháp an toàn và hiệu quả [64]. Năm 2014,

Rodrigues F.L. và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị cho 68 trƣờng hợp bị gãy hở

xƣơng chày bằng CĐN 2 bình diện và ĐNT có khoan ống tủy. Kết quả có 84,6% số

trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT đạt liền xƣơng, 90,3% đƣợc kết xƣơng CĐN

đạt liền xƣơng [65]. Trong nhóm đƣợc CĐN có 3 trƣờng hợp không liền xƣơng, 5

trƣờng hợp liền xƣơng lệch. Không có trƣờng hợp nào bị nhiễm khuẩn. Ở nhóm đƣợc

kết xƣơng ĐNT, có 2 trƣờng hợp không liền xƣơng, 3 trƣờng hợp liền lệch và 2

trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn. Nghiên cứu đã kết luận, không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa 2 phƣơng pháp điều trị.

Năm 2018, Milenković S. và cộng sự đã báo cáo kết quả sử dụng CĐN

Mitkovic để điều trị gãy hở xƣơng chày. Đây là CĐN 1 bên có nhiều “tay với” tạo

nhiều bình diện khi kết xƣơng (hình 1.8) [66]. Nghiên cứu có 59 trƣờng hợp, trong đó

có 11 trƣờng hợp gãy ở đầu trên, 29 trƣờng hợp gãy thân xƣơng và 19 trƣờng hợp gãy

đầu dƣới xƣơng chày. Phân độ gãy hở theo Gustilo có 12 trƣờng hợp gãy hở độ I, 15

trƣờng hợp gãy hở độ II, 32 trƣờng hợp gãy hở độ III (13 IIIA, 17 IIIB, 2 IIIC). Kết

quả cho thấy tỷ lệ liền xƣơng không có biến chứng là 77,96%. Chậm liền xƣơng và

không liền xƣơng là 15,25%; liền lệch là 6,77%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh là

13,55%. Thời gian liền xƣơng trung bình là 26 tuần (6,06 tháng), kết quả về chức

năng theo LEFS (Lower Extremity Functional Scale) có 62,71% đạt kết quả rất tốt,

25,42% đạt kết quả tốt, 8,47% đạt kết quả trung bình, 3,38% đạt kết quả kém. Nghiên

cứu kết luận: CĐN điều trị gãy hở xƣơng chày đơn giản và hiệu quả, có thể vận động,

tỳ nén, phục hồi chức năng sớm. CĐN của Mitkovic có thể nắn chỉnh thêm sau phẫu

thuật (di lệch gập góc và di lệch xoay), khung CĐN này có khả năng căng giãn và

nén ép. Khung CĐN của Mitkovic gồm có 1 thanh liên kết, bộ phận giữ kẹp (a

carrier of clamps), kẹp giữ đinh (clamps) và đinh để cố định vào xƣơng.

(Nguồn: theo Milenković S. và cộng sự, (2018) [66])

Hình 1.8: Kết xương CĐN Mitkovic điều trị gãy hở xương

Năm 2000, Bệnh viện Percy Clamart ở Paris tiếp tục cải tiến khung

CĐN FESSA và lấy tên là CĐN Percy. Loại CĐN này sau đó đƣợc nhƣợng

quyền cho công ty Biomet và đƣợc sản xuất hàng loạt, sử dụng nhƣ là

CĐN của NATO (North Atlantic Treaty Organization). CĐN Percy gồm 2

cỡ to và nhỏ. Cỡ to bao gồm thanh liên kết đƣợc làm bằng carbon

composite có đƣờng kính 18mm, các bộ p hận giữ đinh đƣợc lắp ráp và

trƣợt trên thanh, bộ phận giữ đinh có thể tự xoay quanh thanh trục 360º.

Nhƣ vậy, khung CĐN Percy có ƣu điểm hơn khung CĐN FESSA cả về

chất liệu và bộ phận giữ đinh có khả năng xoay quanh thanh trục đã cải

thiện phần nào khi thực hành cố định trên xƣơng liên quan đến vị trí kích

thƣớc của vết thƣơng và đặc điểm ổ gãy xƣơng [trích từ 59].

1.5.3.3. Cố định ngoài vòng cung

Ở Châu Âu và Bắc Mỹ, các tác giả sử dụng cố định ngoài hình vòng

cung trong chấn thƣơng mới ở chi trên và chi dƣới là phổ biến, đặc biệt là

ở Nga. Đối với ổ gãy phạm khớp thì cố định ngoài hình vòng cung có

nhiều ƣu điểm vƣợt trội. Các đinh cố định đầu xƣơng đƣợc bố trí từ cung

tròn tạo nên kiểu cố định lò xo (trampoline). Khi ổ gãy đƣợc cố định đủ

vững thì cho phép ngƣời bệnh tập vận động sớm và tỳ nén một phần trọng

lƣợng cơ thể giúp cho thời gian tập luyện phục hồi chức năng đƣợc rút ngắn.

Khung CĐN của Ilizarov là một trong các khung CĐN dạng cung tròn điển

hình. Khung CĐN Ilizarov đã đƣợc sử dụng từ hơn một thế kỷ qua để điều trị gãy

xƣơng hở. Inan M. và cộng sự nhận xét mặc dù kỹ thuật lắp đặt khung cố định ngoài

của Ilizarov khó, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh cũng cao nhƣng vẫn đƣợc ƣa thích để

điều trị gãy hở xƣơng chày vì có tỷ lệ liền xƣơng cao, đinh cố định xƣơng nhỏ nên ít

gây chấn thƣơng giúp cho quá trình phục hồi chức năng thuận lợi [67]. Biến chứng

thƣờng gặp nhất là nhiễm khuẩn chân đinh.

El-Rosasy M.A. khẳng định rằng cố định ngoài Iizarov là một trong các

phƣơng pháp cố định lý tƣởng đối với các trƣờng hợp gãy xƣơng phức tạp có tổn

thƣơng phần mềm nặng nề [68]. Atesalp A.S. và cộng sự điều trị cho 142 trƣờng hợp

gãy hở độ IIIA nguyên nhân do hỏa khí cho kết quả tốt, tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn

thấp [69].

Năm 2007, Inan M. và cộng sự đã báo cáo so sánh kết quả điều trị gãy hở

xƣơng chày độ IIIA bằng ĐNT và CĐN Ilizarov. Có 32 trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng

bằng ĐNT không khoan ống tủy và 29 trƣờng hợp kết xƣơng bằng CĐN Ilizarov.

Khung CĐN Ilizarov đƣợc lắp ráp dạng 4 - 5 vòng cung [70]. Có 4 trƣờng hợp chậm

liền xƣơng ở nhóm đƣợc kết xƣơng CĐN Ilizarov đƣợc nén ép tại ổ gãy, kết quả

không có trƣờng hợp nào không liền xƣơng ở nhóm này. Trong nhóm đƣợc kết

xƣơng bằng ĐNT có 3 trƣờng hợp chậm liền xƣơng, các trƣờng hợp này đƣợc ghép

xƣơng mào chậu đều cho kết quả liền xƣơng. Trong nhóm đƣợc kết xƣơng bằng CĐN

Ilizarov có 2 trƣờng hợp liền xƣơng di lệch mở góc ra ngoài sau khi tháo CĐN (10º

và 12º), 1 trƣờng hợp mở góc ra ngoài 8º và 1 trƣờng hợp mở góc vào trong 10º do di

lệch thứ phát. Trong nhóm đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT có 2 trƣờng hợp ổ gãy bị mở

góc vào trong (7º và 11º) và 2 trƣờng bị di lệch xoay (xoay ngoài 10º và xoay trong

12º). Di lệch xoay xảy ra sau khi vít chốt đầu xa bị gãy (2 trƣờng hợp). Có 12 chân

đinh bị viêm và 1 trƣờng hợp bị tổn thƣơng thần kinh mác nông khi xuyên đinh ở

nhóm đƣợc kết xƣơng bằng CĐN Ilizarov.

Năm 2012, Rathod J. và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị 10

trƣờng hợp gãy hở độ IIIB xƣơng chày bằng CĐN Ilizarov [71]. Kết quả

có 9 trƣờng hợp liền xƣơng trong khoảng 8 – 10 tháng, có 2 trƣờng hợp bị

nhiễm khuẩn chân đinh, 1 trƣờng hợp bị teo cơ bắp chân và 2 trƣờng hợp

bị bàn chân thuổng do co kéo phần mềm. Tuy nhiên nghiên cứu cũng chỉ

ra rằng khung CĐN Ilizarov là phƣơng pháp can thiệp ít làm tổn thƣơng

thêm phần mềm vùng cẳng chân, có thể nén ép căng dãn ổ gãy và có thể

phục hồi chiều dài xƣơng chày khi có ổ khuyết xƣ ơng. Đây là phƣơng

pháp cố định không quá “cứng nhắc” (kết xƣơng đàn hồi), ngƣời bệnh có

thể tỳ nén sớm. Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là đòi hỏi về kỹ thuật

và chăm sóc tỷ mỷ vì phải thƣờng xuyên chăm sóc nhiều chân đinh, tập

luyện, chăm sóc của gia đình, bản thân và các nhà phục hồi chức năng

trong ít nhất là 10 tháng. Năm 2007, Kumar P. và cộng sự báo cáo kết quả

sử dụng CĐN Ilizarov hybrid để điều trị cho 35 trƣờng hợp bị gãy hở độ

IIIB (theo Gustilo) (12 trƣờng hợp ổ gãy tại ¼ trên xƣơng chày, 12 ổ gã y

tại ¼ dƣới xƣơng chày và 11 ổ gãy mâm chày Schatzker IV, V, VI. Kết

quả cho thấy khung CĐN Ilizarov hybrid cố định vững ổ gãy giúp ngƣời

bệnh có thể tập vận phục hồi chức năng sớm, chỉ định tốt cho vị trí gãy ở

¼ trên, ¼ dƣới xƣơng chày và gãy mâm chày loại Schatzker VI có tổn

thƣơng phầm mềm phức tạp [72]. Năm 2013 Vũ Văn Vinh và cộng sự

cũng báo cáo kết quả điều trị cho 30 trƣờng hợp gãy xƣơng ở cẳng chân

bằng khung Ilizarov cải tiến. Tác giả cho rằng khung có ƣu điểm trong

điều trị gãy xƣơng gần khớp [73]. Năm 2015, Nguyễn Hữu Tâm và cộng

sự điều trị 49 trƣờng hợp gãy hở 1/3 dƣới cẳng chân bằng khung cố định

ngoài dạng vòng [74]. Tỷ lệ liền xƣơng đạt 89,8%. Tác giả cho rằng

khung còn cồng kềnh và tỷ lệ nhiễ m khuẩn chân đinh còn cao (32,7%).

Các nghiên cứu đều có nhận xét rằng nhờ thiết kế vòng cung nên có

thể cố định đoạn gãy đầu xƣơng với nhiều bình diện mà không phải cố

định vƣợt khớp. Với cách thiết kế hybrid nhƣ vậy, khung cố định ngoài

Ilizarov hybrid dễ dàng sử dụng, linh hoạt, có thể tập vận động khớp

đƣợc ngay, vẫn có thể nén ép ổ gãy. Tuy nhiên, cố định ngoài Ilizarov

hybrid không vững chắc bằng cố định ngoài Ilizarov tiêu chuẩn do liên

kết yếu hơn giữa thanh liên kết và cung tròn.

1.5.4. Cọc ép ren ngược chiều trong điều trị gãy hở xương chày và biến chứng

nhiễm khuẩn do gãy hở xương chày

Bộ CERNC đƣợc Nguyễn Văn Nhân nghiên cứu và phát triển đã và đang đƣợc

ứng dụng khá rộng rãi trong hệ thống các Bệnh viện của Quân đội Việt Nam. Cố định

ngoài bằng khung CERNC mang tính ƣu việt của khung CĐN Ilizarov là có khả năng

căng dãn và nén ép. CERNC đã và đang đƣợc sử dụng để điều trị nhiều loại tổn

thƣơng và bệnh lý ở chi thể nhƣ kết xƣơng điều trị gãy xƣơng hở, gãy xƣơng kín

phức tạp, đóng cứng khớp, tạo hình nới dài gân gót điều trị bàn chân thuổng, bàn

chân khoèo, kéo dài chi, điều trị chậm liền xƣơng, khớp giả, nhiễm khuẩn ổ gãy

xƣơng, …

Khung CERNC có 2 cỡ to và nhỏ tƣơng ứng với cố định ở chi dƣới và chi trên.

CERNC bao gồm 2 cọc có ren ngƣợc chiều nhau, các bộ phận giữ đinh cũng có ren

trong để liên kết với 2 cọc này. Thời gian đầu, CERNC đƣợc sử dụng dạng 2 bên cân

xứng với cẳng chân, các đinh Steiman (trơn không có ren) xuyên qua xƣơng chày

nằm cùng trên 1 mặt phẳng. Gần đây để hạn chế vƣớng víu và để đối lực với nhóm cơ

bên ngoài cẳng chân, CERNC đƣợc sử dụng ở dạng 1 bên 1 bình diện. Hai cọc có ren

đều ở phía trƣớc trong của cẳng chân, các đinh trơn (không ren) đƣợc thay thế bằng

đinh Schantz (có ren ở đầu). Tuy nhiên tất cả các đinh cố định vào xƣơng vẫn phải

nằ m trên 1 mặt phẳng.Trải qua một thời gian dài, khung CERNC đã đƣợc

sử dụng khá phổ biến trong các trƣờng hợp gãy hở xƣơng ch ày đến

muộn, gãy hở độ II,độ III. Đã có nhiều báo cáo, nhiều luận văn thạc sỹ,

chuyên khoa II và luận án tiến sỹ nghiên cứu ứng dụng và cải tiến nhằ m

hoàn thiện hơn khung CĐN này nhƣng vẫn giữ đặc tính căng dãn và nén

ép của CERNC nguyên bản.

Năm 2000, Phạm Đăng Ninh đã báo cáo kết quả ứng dụng phƣơng pháp CĐN

1 bên bằng CERNC trong điều trị gãy hở xƣơng chày [75]. Nghiên cứu bao gồm 48

trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày độ II, độ IIIA và độ IIIB. Thay vì ổ gãy đƣợc cố

định bằng 2 CERNC ở 2 bên cân xứng của cẳng chân, tác giả đã chuyển 2 CERNC

sang cùng 1 bên ở mặt trƣớc trong cẳng chân, thay vì sử dụng đinh Steimann thì tác

giả sử dụng đinh Schantz. Kết quả có 13 trƣờng hợp liền xƣơng di lệch, ổ gãy liền

trong khoảng 16 - 36 tuần, 51,25% có nhiễm khuẩn chân đinh, 2 trƣờng hợp bị gãy

đinh Schantz. Nghiên cứu kết luận khung CĐN 1 bên bằng CERNC điều trị gãy hở

xƣơng chày có ƣu điểm là lắp ghép đơn giản, có thể nén ép ổ gãy, thuận lợi hơn dạng

cố định ngoài 2 bên cân xứng khi cần phẫu thuật tạo hình vạt che phủ. Tuy nhiên đòi

hỏi kỹ thuật không thay đổi so với cố định 2 bên cân xứng là tất cả các đinh phải nằm

trên 1 mặt phẳng. Đây là khó khăn về kỹ thuật và đôi khi không sử dụng đƣợc loại

CĐN này vì đinh phải xuyên qua vết thƣơng.

Năm 2007, Khămmun Sômtakun đã báo cáo kết quả sử dụng CĐN FEAL

(CĐN của Quân đội nhân dân Lào) để điều trị cho 112 trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng

chày độ II, IIIA, IIIB và IIIC [76]. Khung CĐN này bao gồm 1 CERNC (của Nguyễn

Văn Nhân), trên cọc có một mặt mài bỏ ren tạo mặt phẳng để cố định bộ phận giữ

đinh, ngoài ra trên thân cọc có thể lắp thêm các “tay với” để đƣa đinh tới các vị trí

mong muốn tránh xa vết thƣơng hoặc để tạo nên dạng cố định nhiều bình diện. Kết

quả có 97,29% ổ gãy liền xƣơng với thời gian liền xƣơng trong khoảng 24 - 48 tuần,

29,46% bị nhiễm khuẩn chân đinh. Nghiên cứu kết luận: khung CĐN FEAL có ƣu

điểm dễ thực hiện kỹ thuật, có thể tạo đƣợc nhiều bình diện cố định,

tránh đƣợc vết thƣơng, vẫn giữa đƣợc khả năng nén ép và căng dãn nhƣ

CERNC. Tuy nhiên CĐN này khá cồng kềnh vì mỗi “tay với” chỉ tạo

đƣợc một điểm cố định, nhiều “tay với” sẽ là m cho CĐN này có khối

lƣợng lớn hơn CERNC.

Năm 2009, Đỗ Viết Chƣơng đã báo cáo kết quả điều trị gãy hở

xƣơng chày bằng CERNC cho 40 trƣờng hợp. Tất cả các trƣờng hợp đều

liền xƣơng, có 3 5% bị nhiễ m khuẩn chân đinh. Nghiên cứu kết luận: kết

xƣơng bằng CERNC đơn giản, an toàn. Tuy nhiên đòi hỏi các đinh phải

nằ m trên 1 mặt phẳng, trong khi đó để đạt đƣợc 2 cọc ép cân xứng 2 bên

của cẳng chân song song nhau là không dễ dàng, thƣờng bị vặn xo ắn ít

nhiều [77].

Năm 2011, Nguyễn Văn Dƣơng đã nghiên cứu chế tạo bổ sung một số bộ phận

nhằm nâng cao chức năng của CERNC. Sự thay đổi đó là thay vì dùng 2 thanh có ren

thì Nguyễn Văn Dƣơng sử dụng 1 thanh có ren nguyên bản và thay thế thanh còn lại

bằng một thanh không ren, đƣợc mài một cạnh bên để cố định bộ phận giữ đinh

Schantz và bổ sung một cung tròn trơn đƣợc cố định vào thanh liên kết trơn để cố

định cho gãy đầu xƣơng [3]. Nhƣ vậy với 1 thanh có ren nguyên bản và 1 thanh

không ren đƣợc mài cạnh bên, nghiên cứu sử dụng để cố định cho gãy thân xƣơng

chày và khi kết hợp với một cung tròn nghiên cứu sử dụng để cố định cho gãy đầu

xƣơng. Tác giả tiến hành nghiên cứu thực nghiệm khả năng cố định của hệ thống

CĐN này trên ống nhựa PVC theo mô hình nghiên cứu khung Percy của Quân đội

Pháp và ứng dụng ở 42 trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày độ II, IIIA và IIIB. Kết quả

các ổ gãy liền xƣơng trong khoảng từ 12 - 44 tuần, 1 ổ gãy di lệch thứ phát, 1 trƣờng

hợp bị ngắn chi, 10 trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn chân đinh. Nghiên cứu kết luận rằng

dạng cải biên này lắp ghép đơn giản, nhanh vì dễ dàng di chuyển bộ phận giữ đinh

trên cọc trơn, khi căng dãn nén ép chỉ cần nới lỏng chốt giữ của bộ phận giữ đinh trên

cọc trơn và xoay cọc có ren, bộ phận giữ đinh sẽ tự trƣợt trên cọc trơn để nén ép hoặc

căng dãn. Cọc trơn đƣợc mài một cạnh bên giúp định hƣớng các đinh trên một mặt

phẳng theo yêu cầu kỹ thuật. Nhƣ vậy CERNC cải biên này vẫn còn khá cồng kềnh

và đặc biệt là vẫn phải đảm bảo các đinh cố định trên 1 mặt phẳng. Điều này làm cho

việc thực hiện khó khăn hơn và không cố định vững trên nhiều bình diện và cũng

không linh hoạt để tránh các vị trí tổn thƣơng mà đinh không đƣợc phép xuyên qua.

Năm 2015, nghiên cứu của Đỗ văn Cƣờng và cộng sự đã tiến hành so sánh hiệu

quả sử dụng của CĐN FESSA và CERNC trong điều trị gãy hở xƣơng chày. Có 41

trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng bằng CERNC và 40 trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng bằng

CĐN F.E.S.S.A một cách ngẫu nhiên. Nghiên cứu kết luận rằng CERNC hiệu quả

hơn F.E.S.S.A trong điều trụ gãy hở xƣơng chày [78]. Tuy nhiên số liệu nghiên cứu

chƣa nhiều.

Tóm lại:

Mặc dù quan điểm kết xƣơng CĐN hay ĐNT hoặc CĐN đến khi liền xƣơng

hay kết xƣơng bên trong thì hai sau kết xƣơng CĐN vẫn đang tranh luận. Hiện nay

khung CĐN vẫn đƣợc sử dụng khá rộng rãi trong điều trị gãy hở xƣơng chày, đặc biệt

là gãy hở đến muộn, gãy hở có tổn thƣơng phần mềm phức tạp, biến chứng nhiễm

khuẩn sau kết xƣơng bên trong.

Ở Việt Nam, khung CERNC do Nguyễn Văn Nhân nghiên cứu và phát triển

đƣợc sử dụng khá rộng rãi trong các bệnh viện Quân đội. CERNC có ƣu điểm có thể

căng dãn và nén ép lên rất phù hợp với điều trị gãy hở xƣơng chày và di chứng, đặc

biệt là với các ổ gãy phức tạp, nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong. CERNC nguyên

bản gồm 2 thanh có ren ngƣợc chiều nằm cân xứng ở 2 bên cẳng chân, sử dụng đinh

Steiman để cố định ổ gãy xƣơng chày, với các đinh nằm trên 1 mặt phẳng. Những cải

tiến tiếp theo nhằm hoàn thiện CĐN này đã và đang tiếp tục sử dụng:

- Đƣa 2 cọc ren ngƣợc chiều sang 1 bên của cẳng chân tạo lên kiểu cố định 1

bên 1 bình diện nhằm hạn chế sự cồng kềnh, va chạm trong thời gian mang CĐN.

- Để thuận lợi hơn trong việc đả m bảo các đinh cố định vào xƣơng

nằ m trên cùng 1 mặt phẳng, 1 cọc có r en đã đƣợc thay thế bởi 1 cọc trơn.

Cung tròn cũng đƣợc cố định vào đầu cọc CERNC để tạo lên CĐN phố i

hợp (Hybrid) sử dụng cho gãy đầu trên hoặc đầu dƣới xƣơng chày.

- Tạo thêm các “tay với” để tạo thêm vị trí xuyên đinh tránh tổ n

thƣơng, tạo lên kiểu CĐN nhiều bình diện.

Mặc dầu vậy, khung CERNC vẫn còn cồng kềnh, gây vƣớng víu,

việc thực hiện kỹ thuật vẫn khó khăn do phải đáp ứng yêu cầu các đinh

cùng trên 1 mặt phẳng, chính đặc điểm này là m cho cố định ổ gãy không

vững, khó tránh các vị trí có gân, mạch máu, thần kinh.

Nhu cầu hoàn thiện CERNC để thuận lợi và dễ dàng hơn trong thực

hiện kỹ thuật, giảm trọng lƣợng và sự cồng kềnh gây khó khăn trong

sinh hoạt, là m việc nhƣng vẫn đảm bảo đƣợc 2 đặc tính căng dãn và nén

ép vẫn là mong muốn của các phẫu thuật viên Chấn thƣơng Chỉnh hình,

nhất là trong môi trƣờng quân sự.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1. Nghiên cứu thực nghiệm

Trong những năm vừa qua, một số tác giả nhƣ Khăm mun, Nguyễn Văn

Dƣơng đã đƣợc nỗ lực nghiên cứu, đã có những cải biên nhằm khắc phục một vài

nhƣợc điểm khi sử dụng bộ CERNC. Nghiên cứu của chúng tôi cũng không ngoài

mục đích đảm bảo, phát huy những ƣu điểm của bộ CERNC nguyên bản và khắc

phục bớt các nhƣợc điểm của dụng cụ CĐN này. Những thay đổi cải biên đó là:

- Chỉ sử dụng 1 thanh liên kết hình trụ vẫn thƣờng gọi là “cọc ép” thay vì sử

dụng 2 thanh liên kết. Thanh liên kết (cọc ép) có đƣờng kính 10mm, dài 300mm, có

ren ngƣợc chiều ở hai bên vị trí hình lục lăng với bƣớc ren 1mm, đƣợc làm bằng thép

không gỉ 36L. Vị trí thiết kế hình lục lăng trên thanh liên kết đƣợc thiết kế ở lệch bên

hoặc ở điểm giữa của thanh liên kết.

+ Vị trí thiết kế hình lục lăng tại trung điểm của thanh liên kết đƣợc sử

dụng để cố định ổ gãy thân xƣơng (không thay đổi so với CERNC

nguyên bản, nhƣng CERNC nguyên bản thì dùng 2 thanh liên kết còn

CERNC cải biên trong nghiên cứu này chỉ dùng 1 thanh liên kết có đặc

điểm trên) (hình 2.1A).

+ Vị trí thiết kế hình lục lăng tại vị trí 1/3 – 2/3 chiều dài của thanh liên

kết (lệch về 1 đầu) đƣợc sử dụng để cố định ổ gãy đầu xƣơng (CERNC

cải biên không cố định cho đầu xƣơng lên không có thanh liên kết dạng

này) (hình 2.1B).

+ Thiết kế trên thanh liên kết có vị trí với hình lục lăng, sử dụng cờ lê

12mm để căng dãn hoặc nén ép ổ gãy khi xoay thanh liên kết theo chiều

căng dãn hoặc nén ép (nguyên lý vận hành này không thay đổi so với

CERNC nguyên bản) (hình 2.1A, 2.1B).

- Chỉ sử dụng 1 bộ phận giữ đinh Schantz nhƣng đồng thời cố định đƣợc đinh

Schantz ở 2 điểm (dạng thiết kế này khác hoàn toàn so với bộ phận giữ đinh của

CERNC nguyên bản). Bộ phận giữ đinh Schantz có ren trong, đƣợc vặn liên kết với

thanh liên kết (hình 2.1A, 2.1B, 2.2A).

- Thêm 1 cung tròn, trên cung tròn lệch về 1/3 – 2/3 có bộ phận có ren trong để

vặn liên kết với thanh liên kết trục. Trên cung tròn có bộ phận giữ đinh Schantz có

thể di chuyển dọc theo cung tròn, có thể bố trí nhiều bộ phận giữ đinh trên cung tròn

(dạng thiết kế này không có ở CERNC nguyên bản, nhƣng giống nhƣ cung tròn ở

CERNC cải biên của Nguyễn Văn Dƣơng) (hình 2.2B, 2.2C).

Hình 2.3.Thanh liên kết và bộ phận giữ đinh Schantz trong cố định thân xương (A) và đầu xương (B). (Nguồn: tư liệu nghiên cứu)

A B C

Hình 2.4. Bộ phận giữ đinh ở thanh liên kết (A) và ở cung tròn (B, C). (Nguồn: tư liệu nghiên cứu)

Thanh liên kết có vị trí lục lăng ở giữa đƣợc sử dụng để cố định cho mô hình ổ

gãy tại thân xƣơng (hình 2.1A).

Thanh liên kết có vị trí lục lăng lệch về 1 đầu và liên kết với cung tròn đƣợc sử

dụng để cố định cho mô hình ổ gãy tại đầu xƣơng (hình 2.1B).

Vật liệu thay thế xƣơng là ống nhựa PVC có đƣờng kính ngoài 40mm, đƣờng

kính trong 30mm (ống nƣớc trong xây dựng) dài 305mm do Cộng hòa Liên bang Đức

sản xuất. Ống PVC đƣợc cắt ngang ở vị trí khác nhau để tạo nên mô hình ổ gãy ở

thân xƣơng và mô hình ổ gãy ở đầu xƣơng. Hai đoạn ống PVC đƣợc sử dụng mô

phỏng cho 2 đoạn xƣơng gãy.

Đinh Schantz sử dụng (neo vào ống nhựa PVC) có đƣờng kính 4,5mm.

Đối với mô hình gãy thân xƣơng có 2 đoạn ống PVC, dài 135mm và 170 mm.

Đối với mô hình gãy đầu xƣơng có 2 đoạn ống PVC, đoạn ống mô phỏng cho

đoạn xƣơng gần khớp dài 80 mm, đoạn ống mô phỏng cho đoạn thân xƣơng dài 225

mm.

CERNC cải biên đƣợc lắp ráp thành 7 dạng cố định ổ gãy đầu xƣơng, và 2

dạng cố định ổ gãy thân xƣơng.

CERNC nguyên bản đƣợc lắp ráp 1 dạng với 4 đinh (sử dụng phổ thông) để

thực nghiệm khả năng cố định ổ gãy thân xƣơng.

* Đối với mô hình thực nghiệm khả năng chịu lực khi cố định ổ gãy ở thân

xƣơng:

Tiến hành thực nghiệm cho CERNC nguyên bản và 2 dạng lắp ráp CERNC cải

biên (với 4 đinh Schantz và 6 đinh Schantz).

Dạng lắp ráp kiểu A của CERNC cải biên (hình 2.3): Có 6 đinh Schantz đƣợc

sử dụng, trong đó có 3 đinh đƣợc neo vào mỗi “đoạn gãy” ở 2 bên “ổ gãy”. Các đinh

này đƣợc cố định bởi các bộ phận giữ đinh cải biên. Các đinh đƣợc bố trí ở các mặt

khác nhau của bộ phận giữ đinh, hƣớng vào “xƣơng” với các hƣớng khác nhau bằng

cách xoay bộ phận giữ đinh quanh trục thanh liên kết, các đinh không cùng nằm trên 1

mặt phẳng. Đinh đƣợc cố định qua 2 thành của ống PVC. Vị trí đinh gần “ổ gãy” đƣợc

bố trí cách “mặt gãy” 7 mm. Hai đinh còn lại, mỗi đinh đƣợc bố trí cách đinh kia 57,5

mm. Khoảng cách từ ống nhựa PVC đến thanh liên kết là 80mm. Khoảng cách giữa 2

mặt gãy là 34mm.

Hình 2.3. Mô hình lắp ráp CERNC cải biên kiểu A cố định cho ổ gãy thân xương với 6 đinh Schantz (Nguồn: tư liệu nghiên cứu)

Dạng lắp ráp kiểu B của CERNC cải biên (hình 2.4): Dạng lắp ráp

này tƣơng tự nhƣ kiểu A nhƣng giảm đi 1 đinh ở mỗi “đoạn xƣơng”.

Dạng này chỉ sử dụng 4 đinh Schantz. CERNC cải biên đƣợc lắp ráp

dạng 1 bên nhiều bình diện, sử dụng 2 đinh Schantz cho mỗi bên của “ổ

gãy”, đinh đƣợc cố định qua 2 thành của ống nhựa PVC. Vị trí đinh gần

“ổ gãy” đƣợc bố trí cách “ mặt gãy” 7 mm. Hai đinh còn lại, mỗi đinh

đƣợc bố trí cách đinh kia 57,5 mm. Khoảng cách từ ống nhựa PVC đế n

thanh liên kết là 80 mm. Khoảng cách giữa ha i mặt gãy là 34mm.

Hình 2.4. Mô hình lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên kiểu B cố định cho ổ gãy thân xương với 4 đinh Schantz (Nguồn: tư liệu nghiên cứu)

Hình 2.5. Mô hình cọc ép ren ngược chiều nguyên bản cố định ổ gãy ở thân xương (Nguồn: tư liệu nghiên cứu)

Mô hình lắp ráp CERNC nguyên bản cố định ổ gãy thân xƣơng

(hình 2.5): Sử dụng 2 thanh liên kết có ren và 4 đinh Schantz. CERNC

nguyên bản đƣợc lắp ráp dạng 1 bên 1 bình diện, sử dụng 2 đinh Schantz

cho mỗi bên của “ổ gãy”, đinh đƣợc cố định qua 2 thành của ống nhựa

PVC (các đinh Schantz cùng nằ m trên 1 mặt phẳng). Vị trí đinh gần “ổ

gãy” đƣợc bố trí cách “ mặt gãy” 7 mm. Hai đinh còn lại, mỗi đinh đƣợc

bố trí cách đinh kia 57,5 mm. Khoảng cách từ ống nhựa PVC đến thanh

liên kết là 80 mm. Khoảng cách giữa hai mặt gãy là 34 mm. Khoảng cách

giữa 2 thanh liên kết là 5c m.

* Đối với mô hình thực nghiệm khả năng chịu lực khi cố định ổ gãy ở đầu

xƣơng:

C D E F

G H I

Hình 2.6. Các dạng lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên cố định cho ổ gãy đầu xương (Nguồn: mô phỏng)

Chỉ tiến hành thực nghiệ m cho các dạng của CERNC cải biên (vì

CERNC nguyên bản không cố định đƣợc đầu xƣơng). Có 7 dạng đƣợc lắp

ráp từ bộ CERNC cải biên.

CERNC cải biên đƣợc lắp ráp với cung tròn, sử dụng thanh liên kết

(cọc ép) có vị trí lục lăng lệch bên.

Khoảng các h từ ống PVC đến thanh liên kết là 80 mm. Khoảng

cách giữa 2 mặt gãy là 34mm. Trên thanh liên kết, đinh đƣợc cố định qua

2 thành của ống nhựa PVC. Vị trí đinh gần “ổ gãy” đƣợc bố trí cách

“ mặt gãy” 7 mm các đinh đƣợc bố trí cách nhau 57,5 mm.

Dạng lắp ráp kiểu C (hình 2.6.C): Có 5 đinh Schantz đƣợc neo vào

“đầu xƣơng” (trong đó có 4 đinh đƣợc bố trí ở cung tròn và 1 đinh đƣợc

bố trí ở thanh liên kết), 3 đinh đƣợc neo vào đoạn “thân xƣơng” (cả 3

đinh đều đƣợc bố trí ở thanh liên kết), tất cả các đinh nằm ở các bình

diện khác nhau.

Dạng lắp ráp kiểu D (hình 2.6.D, 2.7): Dạng lắp ráp này tƣơng tự

nhƣ dạng lắp ráp kiểu C nhƣng bỏ bớt 1 đinh Schantz đƣợc bố trí ở cung

tròn (neo vào đoạn “xƣơng” gần khớp).

Hình 2.7. Mô hình cọc ép ren ngược chiều cải biên kiểu D cố định ổ gãy ở đầu xương (Nguồn: tư liệu nghiên cứu)

Dạng lắp ráp kiểu E (hình 2. 6.E): Dạng lắp ráp này tƣơng tự nhƣ

dạng lắp ráp kiểu C nhƣng bỏ bớt 1 đinh neo vào đoạn “ xƣơng” gần

khớp, đƣợc bố trí ở thanh liên kết (cọc ép ren ngƣợc chiều).

Dạng lắp ráp kiểu F (hình 2.6.F): Dạng lắp ráp này tƣơng tự nhƣ

dạng lắp ráp kiểu E nhƣng bỏ bớt 1 đinh Schantz neo vào “đầu xƣơng”,

đƣợc bố trí ở cung tròn.

Dạng lắp ráp kiểu G (hình 2.6.G): Dạng lắp ráp này tƣơng tự nhƣ

dạng lắp ráp kiểu C nhƣng bỏ bớt 1 đinh Schantz neo vào đoạn “thân

xƣơng”, đƣợc bố trí ở thanh liên kết (cọc ép ren ngƣợc chiều).

Dạng lắp ráp kiểu H (hình 2.6.H): Dạng lắp ráp này tƣơng tự nhƣ

dạng lắp ráp kiểu G nhƣng bở bớt 1 đinh Schantz neo vào đoạn “ xƣơng”

gần khớp, đƣợc bố trí ở cung tròn.

Dạng lắp ráp kiểu I (hình 2.6.I): Dạng lắp ráp này tƣơng tự nhƣ

dạng lắp ráp kiểu H nhƣng bỏ bớt 1 đinh Schantz neo vào đoạn “xƣơng”

gần khớp, đƣợc bố trí ở cung tròn.

Mô hình nghiên cứu thực nghiệm đƣợc chúng tôi tha m khảo từ mô

hình nghiên cứu thực nghiệ m của Nguyễn Vãn Dƣơng [3].

2.1.2. Ứng dụng lâm sàng

2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Những trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày độ II, III (phân loại theo

Gustilo và Anderson) đƣợc kết xƣơng bằng CERNC cải biên.

Những trƣờng hợp gãy hở xƣơng chày đã đƣợc kết xƣơng bên trong

nhƣng bị nhiễm khuẩn phải tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng và đƣợc kết

xƣơng chày bằng CERNC cải biên.

2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Những trƣờng hợp có độ tuổi dƣới 18 tuổi.

Gãy xƣơng hở bệnh lý.

Gãy xƣơng phạm khớp.

Ngƣời bệnh có dị tật bẩ m sinh hoặc di chứng chấn thƣơng cũ đã

là m ảnh hƣởng đến chức năng chi thể.

Những trƣờng hợp thiếu hồ sơ bệnh án, phim Xquang trƣớc và sau mổ và

không đƣợc theo dõi liên tục trong quá trình điều trị.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

200 mẫu thử thực nghiệm

57 bệnh nhân bị gãy hở hoặc nhiễm khuẩn ổ gãy xƣơng chày

Đo khả năng chịu lực (ép, bẻ gấp trƣớc sau, sang bên và xoắn)

Thu thập hồ sơ bệnh án, thống kê đặc điểm nhóm nghiên cứu, trong mổ và đánh giá kết quả sớm sau mổ

Theo dõi, đánh giá kết quả xa

Thu thập và nhập liệu bằng excel 2010

Tính giá trị trung bình cho từng mẫu thử

Nhập số liệu và xử lý số liệu bằng SPSS phiên bản 16.0

- Đánh giá khả năng chịu lực của các dạng lắp ráp

- Đánh giá kết quả phẫu thuật

2.2.1. Nghiên cứu thực nghiệm

Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại phòng thí nghiệm của khoa cơ khí, Học viện Kỹ

thuật Quân sự.

Nghiên cứu tiến hành đánh giá khả năng chịu lực ép dọc trục, bẻ gấp trƣớc sau,

bẻ gấp sang bên và khả năng chịu lực xoắn của các mô hình CERNC cải biên và

CERNC nguyên bản - ống PVC mô phỏng ổ gãy xƣơng (nhƣ đã trình bày ở trên).

Thử nghiệm ép dọc trục, bẻ gấp trƣớc sau và bẻ gấp sang bên đƣợc tiến hành

với tốc độ chuyển vị 2mm/phút, độ chuyển vị (sự biến đổi tại khe gãy) đối với mô

hình ổ gãy thân xƣơng là 6mm và đối với mô hình ổ gãy ở đầu xƣơng là 2,5mm.

Thử nghiệm xoắn, mẫu thử đƣợc tác động xoắn quanh chính nó với tốc độ

chuyển vị là 0,5º/giây; lực xoắn tăng dần từ 0 Nm đến 10 Nm.

Mẫu thử bị loại bỏ sau khi bị lực tác động làm phá vỡ cấu trúc. Mỗi dạng lắp

ráp, mỗi thử nghiệm lực đƣợc thực hiện 5 lần, tính ra giá trị trung bình cho mỗi lực

tác động/1 dạng lắp ráp.

* Đo khả năng chịu lực nén dọc theo trục (hình 2.8)

Đo khả năng chịu lực nén dọc trục của CERNC cải biên trên máy MTS Aliance

RF /300 của Mỹ. Các thí nghiệm đƣợc tiến hành riêng rẽ theo từng kiểu dáng. Mỗi

kiểu dáng đƣợc đo 5 lần, lấy giá trị trung bình và máy tự động ghi lại đồ thị biểu diễn

và các chỉ số đo tƣơng ứng.

Cách tiến hành: Đặt ống nhựa PVC thay thế xƣơng đã đƣợc cố định bởi

CERNC cải biên tạo thành mẫu thử thẳng đứng giữa 2 bàn ép của máy Aliance RF

/300. Khi máy hoạt động, lực ép sẽ tăng dần và máy tự động ghi lại lực tác dụng, độ

chuyển vị và vẽ đồ thị tƣơng quan giữa lực tác dụng và độ chuyển vị của khe gãy.

Máy tự động dừng lại khi đạt đến độ chuyển vị hoặc lực ép cho trƣớc đã cài đặt sẵn.

Kết quả đƣợc ghi lại tại thời điểm này.

Hình 2.8. Đo khả năng chịu lực nén ép của dạng lắp ráp kiểu A (cọc ép ren ngược chiều cải biên) khi cố định cho mô hình gãy thân xương (Nguồn: tư liệu nghiên cứu).

* Đo khả năng chịu lực bẻ gấp trước sau (hình 2.9).

Đo sức chịu lực bẻ gấp trƣớc sau trên máy MTS Aliance RF /300

của Mỹ. Các thí nghiệ m đƣợc tiến hành riêng rẽ, lần lƣợt cho từng kiể u

dáng. Mỗi kiểu dáng đƣợc đo 5 lần, máy tính tự động ghi lại đồ thị biể u

diễn và các chỉ số đo tƣơng ứng.

Cách tiến hành: Đặt ống nhựa PVC thay thế xƣơng nằm ngang giữa

2 gối tựa sao cho khoảng cách giữa 2 gối tựa là 30 c m, tƣơng ứng với chiều dài xƣơng chày. Khung cố định ngoài đặt ở vị trí 45 0 so với chiều

thẳng đứng của lực tác dụng. Khi máy hoạt động, lực bẻ gấp sẽ tăng dần

và máy tự động ghi lại lực tác dụng, độ chuyển vị và vẽ đồ thị tƣơng

quan giữa lực ép và độ chuyển vị của khe gãy. Máy tự động dừng lại với

độ chuyển vị hoặc lực ép cho trƣớc đã cài đặt sẵn.

Hình 2.9. Đo khả năng chịu lực bẻ gấp trước sau của dạng lắp ráp kiểu A của cọc ép ren ngược chiều cải biên khi cố định cho mô hình gãy thân xương (Nguồn: tư liệu nghiên cứu)

* Đo khả năng chịu lực bẻ gấp sang bên (hình 2.10).

Đo sức chịu lực ép bẻ gấp sang bên bằng máy MTS Aliance RF/300 của Mỹ.

Các thí nghiệm đƣợc tiến hành riêng rẽ, lần lƣợt cho từng kiểu dáng. Mỗi kiểu dáng

đƣợc đo 5 lần và máy tự động ghi lại đồ thị biểu diễn và các chỉ số tƣơng ứng.

Cách tiến hành: đặt ống nhựa thay thế xƣơng nằ m ngang giữa ha i

gối tựa sao cho khoảng cách giữa hai gối tựa là 30 cm, tƣơng ứng với chiều dài xƣơng chày. Khung CĐN đặt ở vị trí 45 0 so với chiều thẳng

đứng của lực tác dụng. Đầu ép tác động tại hai bờ ổ gãy ở 2 điể m. Khi

máy hoạt động lực bẻ gấp tăng dần, máy sẽ tự động ghi lại lực tác dụng,

độ chuyển vị và vẽ đồ thị tƣơng quan giữa lực bẻ gấp và độ chuyển vị

của khe gãy. Máy tự động dừng lại với độ chuyển vị hoặc lực bẻ gấp cho

trƣớc đã cài đặt sẵn.

Hình 2.10. Đo khả năng chịu lực bẻ gấp sang bên của dạng lắp ráp kiểu A của cọc ép ren ngược chiều cải biên khi cố định cho mô hình gãy thân xương (Nguồn: Tư liệu nghiên cứu)

* Đo khả năng chịu lực xoắn (hình 2.11).

Tiến hành đo khả năng chịu lực xoắn trên máy TQ SM1 Torsion Testing

machine của Anh. Các thí nghiệm đƣợc tiến hành riêng rẽ, lần lƣợt cho từng kiểu

dáng. Mỗi kiểu dáng đƣợc đo 5 lần và máy tự động ghi lại mô-men ngoại lực với

từng góc xoắn.

Cách tiến hành: Hệ thống CERNC cải biên - ống PVC (mô hình

xƣơng) đặt nằm ngang nối 2 đầu vào trục xoắn của máy. Mô men ngoại

lực đặt tại 2 đầu ống, đây là hình thái thử xoắn quanh trục. Mô me n

ngoại lực tác dụng lên trục khi tăng góc xoắn giữa 2 đầu trục. Thử

nghiệ m dừng lại khi mô men ngoại lực đạt giá trị 5 N m, ghi nhận góc

xoắn tại thời điểm này.

Hình 2.11. Đo khả năng chịu lực xoắn của dạng lắp ráp kiểu C của cọc ép ren ngược chiều cải biên khi cố định cho mô hình gãy đầu xương (Nguồn: tư liệu nghiên cứu)

1 – α/2 P(1 - P)/d2

2.2.2. Ứng dụng lâm sàng Cỡ mẫu: N = Z2

với: α = 0,05 (xác xuất sai lầm loại I).

Z1-α/2 = 1,96 (trị số từ phân phối chuẩn).

P = 0,94 (trị số mong muốn của tỷ lệ, giả định).

d = sai số ƣớc lƣợng đƣợc chọn là 7%.

Từ đó cho thấy số bệnh nhân cần lựa chọn trong nghiên cứu tối thiểu là N =

44,2 (45 bệnh nhân).

Trong luận án này chúng tôi nghiên cứu điều trị 57 bệnh nhân bị gãy hở xƣơng

chày hoặc biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong. Nam 45, nữ 15. Tuổi từ

18-76 tuổi, đến khám và điều trị tại bệnh viện Quân y 103 từ 17/06/2013 đến

04/02/2019 đƣợc kết xƣơng bằng CERNC cải biên.

2.2.2.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, không nhóm

chứng.

Các bƣớc tiến hành:

- Tất cả các ngƣời bệnh đều đƣợc th ăm khám lâ m sàng toàn thân và

tại chỗ, phát hiện các tổn thƣơng kết hợp nếu có.

- Chụp XQ cẳng chân 2 tƣ thế thẳng và nghiêng, xác định vị trí

gãy, tính chất đƣờng gãy.

- Phân loại gãy hở xƣơng chày theo phân loại của Gustilo R.B. [6],

[7].

- Đối với trƣờng hợp nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong, đánh

giá tình trạng nhiễm khuẩn phần mềm, tình trạng nhiễ m khuẩn xƣơng,

mức độ di lệch ổ gãy, ổ gãy còn đƣợc cố định tốt không.

- Là m các xét nghiệ m chuẩn bị phẫu thuật.

- Chỉ định phẫu thuật, dự kiến dạng lắp ráp CERNC cải biên phù

hợp theo tổn thƣơng phần mề m và tổn thƣơng xƣơng (Dạng lắp ráp cho

đầu xƣơng hay thân xƣơng, số lƣợng đinh Schantz, vị trí đinh trên thanh

liên kết và cung tròn).

- Thực hiện phẫu thuật kết xƣơng và can thiệp mạch máu nếu có tổn thƣơng,

ghi chép biên bản và diễn biến trong quá trình phẫu thuật.

- Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật: Đánh giá diễn biến vết thƣơng, vết mổ

và kết quả nắn chỉnh, cố định ổ gãy xƣơng.

- Tiếp tục xử trí tổn thƣơng nếu cần thiết: khâu da kỳ 2, chuyển vạt che phủ

khuyết hổng phần mềm.

- Hƣớng dẫn tập phục hồi chức năng khớp cổ chân và khớp gối.

- Đánh giá kết quả gần (3 tuần đầu sau phẫu thuật).

- Mời ngƣời bệnh đến khám lại và hƣớng dẫn điều trị tiếp theo trong khoảng

sau 3 tuần - ≤ 12 tháng sau phẫu thuật.

- Đánh giá kết quả xa (>12 tháng) sau phẫu thuật.

2.2.2.2. Các chỉ tiêu thống kê về đặc điểm nhóm nghiên cứu

Tuổi, giới tính, chân phải/trái, phân bố tuổi theo giới.

Cơ chế chấn thƣơng, nguyên nhân gây gãy xƣơng, phân bố nguyên

nhân theo cơ chế chấn thƣơng.

Phƣơng pháp kết xƣơng đã sử dụng đối với các trƣờng hợp bị gãy hở

xƣơng chày, đƣợc kết xƣơng bên trong nhƣng bị nhiễm khuẩn, phải tháo

bỏ.

Vị trí gãy xƣơng chày.

Tổn thƣơng xƣơng mác (số trƣờng hợp gãy xƣơng mác, vị trí gãy).

Phân bố vị trí gãy xƣơng chày theo vị trí gãy xƣơng mác.

Phân loại gãy xƣơng chày dựa vào phân loại của AO/OTA (A, B, C)

(Orthopedic Trauma Association) (hình 1.2) theo vị trí gãy xƣơng.

Phân loại gãy xƣơng hở xƣơng chày theo phân loại của Gustilo R.B.

và cộng sự [6], [7].

Thống kê số trƣờng hợp đƣợc cấy khuẩn ở nhóm gãy xƣơng hở,

nhóm đã đƣợc kết xƣơng bên trong nhƣng bị nhiễm khuẩn, kết quả cấy

khuẩn.

Thống kê tổn thƣơng kết hợp (tổn thƣơng đầu, bụng, ngực, …).

2.2.2.3. Thống kê một số đặc điểm liên quan đến điều trị.

Thời điểm dùng kháng sinh (ở nhóm gãy xƣơng hở)

Thời điểm dùng huyết thanh kháng độc tố uốn ván (ở nhóm gãy

xƣơng hở).

Thời điểm can thiệp xử trí lần đầu, nội dung xử trí (ở nhóm gãy

xƣơng hở).

Phƣơng pháp vô cảm đã sử dụng.

Thời gian phẫu thuật.

Dạng lắp ráp của CERNC đƣợc sử dụng trong nghi ên cứu. Trong

lâm sàng, việc bố trí vị trí đinh phụ thuộc vào đặc điểm tổn thƣơng xƣơng

và phần mềm. Vị trí đinh phải đảm bảo nguyên tắc không khoan vào ổ gãy

xƣơng, không khoan qua tổn thƣơng phần mề m. Vì vậy vị trí đinh không

hoàn toàn giống nhƣ khi thực nghiệm.

Dạng lắp ráp CERNC cải biên trong lâm sàng chỉ dựa vào số lƣợng

đinh ở mỗi bên của ổ gãy và vị trí cố định của đinh từ thanh liên kết hay

là cung tròn:

- Dạng lắp ráp kiểu A: Sử dụng 3 đinh Schantz ở mỗi bên của ổ gãy. Các đinh

đƣợc cố định từ thanh liên kết có vị trí lục lăng ở trung điểm của thanh liên kết.

- Dạng lắp ráp kiểu B: Sử dụng 2 đinh Schantz ở mỗi bên của ổ gãy. Các đinh

đƣợc cố định từ thanh liên kết có vị trí lục lăng ở trung điểm của thanh liên kết.

- Dạng lắp ráp kiểu C: Sử dụng 3 đinh Schantz neo vào thân xƣơng và 5 đinh

Schantz nào vào đầu xƣơng trong đó có 1 đinh đi từ thanh liên kết và 4 đinh từ cung

tròn.

- Dạng lắp ráp kiểu D: Sử dụng 3 đinh Schantz neo vào thân xƣơng và 4 đinh

Schantz neo vào đầu xƣơng trong đó có 1 đinh đi từ thanh liên kết và 3 đinh từ cung

tròn.

- Dạng lắp ráp kiểu E: Sử dụng 3 đinh Schantz neo vào thân xƣơng và 4 đinh

neo vào đầu xƣơng từ cung tròn.

- Dạng lắp ráp kiểu F: Sử dụng 3 đinh Schantz neo vào thân xƣơng và 3 đinh

neo vào đầu xƣơng từ cung tròn.

- Dạng lắp ráp kiểu G: Sử dụng 2 đinh Schantz neo vào thân xƣơng và 5 đinh

Schantz neo vào đầu xƣơng trong đó có 1 đinh đi từ thanh liên kết và 4 đinh từ cung

tròn.

- Dạng lắp ráp kiểu H: Sử dụng 2 đinh Schantz neo vào thân xƣơng và 4 đinh

Schantz neo vào đầu xƣơng trong đó có 1 đinh đi từ thanh liên kết và 3 đinh từ cung

tròn.

- Dạng lắp ráp kiểu I: Sử dụng 2 đinh Schantz neo vào thân xƣơng

và 3 đinh Schantz neo vào đầu xƣơng trong đó có 1 đinh đi từ thanh liên

kết và 2 đinh từ cung tròn.

2.2.2.4. Quy trình điều trị gãy hở xương chày, kết xương kỳ đầu bằng

CERNC cải biên.

Khám đánh giá tổn thƣơng phần mềm, xƣơng (kết hợp giữa lâm

sàng và XQ). Phân loại gãy xƣơng hở. Khá m phát hiện và xử trí các tổn

thƣơng kết hợp và biến chứng nếu có.

Cố định ổ gãy hoặc cố định lại ổ gãy (nếu chƣa đạt yêu cầu) bằng

máng bột hoặc nẹp chuyên dụng.

Sử dụng kháng sinh phổ rộng, kết hợp 2 nhó m kháng sinh bao phủ

vi khuẩn gra m â m và gra m dƣơng. Sử dụng SAT nếu bệnh nhân chƣa

đƣợc sử dụng.

Làm các xét nghiệm, XQ theo qui đ ịnh đối với phẫu thuật loại I.

Giải thích tình trạng tổn thƣơng và hƣớng điều trị cho ngƣời bệnh

và ngƣời nhà.

Tiến hành phẫu thuật sớm khi điều kiện cho phép.

Kỹ thuật:

- Vô cảm bằng tê tủy sống. Sau khi vô cảm, tiến hành đánh rửa làm

sạch chi thể quanh vết thƣơng gãy xƣơng hở bằng nƣớc muối 0,9%, xà

phòng, Betadin. Sát trùng quanh vết thƣơng, tƣới rửa làm sạch vết

thƣơng bằng nƣớc muối 0,9%, dung dịch ô xy già 15V. Sát khuẩn lại chi

thể, trải săng, chuẩn bị phẫu thuật.

- Cắt lọc, xử trí vết thƣơng phần mề m.

- Kết xƣơng CĐN bằng CERNC cải biên với dạng lắp ráp phù hợp

với tổn thƣơng phần mề m và tổn thƣơng xƣơng, vị trí gãy xƣơng.

- Xử trí tổn thƣơng mạch máu đối với gãy xƣơng hở loại IIIC.

- Tiếp tục chăm sóc và làm lành vết thƣơng, cắt lọc bổ sung, ghép

da hoặc chuyển vạt da, vạt cơ đối với các trƣờng hợp gãy hở độ IIIB.

- Đánh giá kết quả sớm (trong 3 tuần đầu sau phẫu thuật):

- Hƣớng dẫn ngƣời bệnh kỹ thuật vệ sinh, chăm sóc chân đinh, cách

tập phục hồi chức năng và hẹn táí khám.

- Theo dõi đánh giá định kỳ sau phẫu thuật trong khoảng > 3 tuần -

≤ 12 tháng sau phẫu thuật.

- Đánh giá kết quả xa (> 12 tháng sau phẫu thuật).

- Xử trí các diễn biến khác và tháo bỏ CĐN khi đã liền xƣơng.

2.2.2.5. Quy trình điều trị gãy hở xương chày đã được kết xương bên

trong bị nhiễm khuẩn phải tháo bỏ và kết xương bằng cọc ép ren ngược

chiều cải biên

Khám đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, tình trạng phƣơng tiện kết

xƣơng bên trong và ổ gãy xƣơng (kết hợp giữa lâm sàng và XQ). Khám

phát hiện và xử trí các tổn thƣơng kết hợp và biến chứng nếu có.

Làm các xét nghiệm, XQ theo qui định đối với phẫu thuật loại I.

Giải thích tình trạng tổn thƣơng và hƣớng điều trị cho ngƣời bệnh

và ngƣời nhà.

Tiến hành phẫu thuật tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng bên trong, là m

sạch ổ viêm, kết xƣơng CĐN bằng CERNC cải biên với dạng lắp ráp phù

hợp.

Kỹ thuật:

- Vô cảm bằng tê tủy sống.

- Sau khi vô cảm, tiến hành đánh rửa làm sạch chi thể.

- Sát khuẩn chi thể, trải săng, chuẩn bị phẫu thuật.

- Mở vào tổn thƣơng theo vết mổ cũ, cắt bỏ đƣờng rò (nếu có) , mở

rộng ngõ ngách, lấy bỏ tổ chức viêm ở phần mềm và xƣơng, tháo bỏ

phƣơng tiện kết xƣơng bên trong, bơm rửa bằng ô xy già 15V và nƣớc

muối 0,9%.

- Kết xƣơng CĐN bằng CERNC cải biên với dạng lắp ráp phù hợp.

- Đặt dẫn lƣu ổ gãy.

- Tiếp tục chăm sóc và làm lành vết thƣơng, cắt lọc bổ sung, ghép da hoặc

chuyển vạt da, vạt cơ.

- Đánh giá kết quả sớm (3 tuần đầu sau phẫu thuật).

- Hƣớng dẫn ngƣời bệnh tự chăm sóc chân đinh, phục hồi chức năng và hẹn

khám lại. Theo dõi đánh giá định kỳ sau phẫu thuật khi ngƣời bệnh đến khám lại

trong khoảng thời gian > 3 tuần - ≤ 12 tháng sau phẫu thuật.

- Đánh giá kết quả xa (> 12 tháng), tháo bỏ CERNC cải biên khi ổ gãy đã liền

xƣơng vững hoặc có viêm chân đinh gây lỏng đinh, khung CERNC cải biên không

còn khả năng cố định ổ gãy.

- Xử trí các diễn biến khác.

2.2.2.6. Kỹ thuật xử trí vết thương, vết mổ nhiễm khuẩn.

Tiến hành sát khuẩn, trải săng, che phủ quanh vết thƣơng. Tƣới rửa

vết thƣơng bằng nhiều nƣớc muối 0,9%; dung dịch ô xy già 15V. Tiến

hành cắt lọc da và phần mềm từ ngoài vào trong, từ nông vào sâu. Cắt

lọc tổ chức da và phần mềm dập nát đến phần tổ chức rớ m máu, lấy bỏ

các dị vật, mở rộng các ngõ ngách vết thƣơng, cắt bỏ phần màng xƣơng

bị bong tróc khỏi xƣơng, lấy bỏ các mảnh xƣơng vụn rời, giữ lại các

mảnh xƣơng lớn. Là m sạch bề mặt xƣơng gãy, tƣới rửa nhiều lần bằng

dung dịch ô xy già 15V, nƣớc muối 0,9%.

Đối với trƣờng hợp có vết thƣơng nhỏ, XQ không thấy có dị vật

cản quang, cơ chế gãy xƣơng hở do gián tiếp thì chỉ cắt lọc da và phần

mề m, không bộc lộ rộng rãi ổ gãy để là m sạch.

Tháo bỏ PTKX bên trong đối với trƣờng hợp kết xƣơng bên trong bị

nhiễm khuẩn. Thay găng tay và trải săng lại, thay dụng cụ phẫu thuật

chuẩn bị cho kết xƣơng bằng CERNC cải biên.

2.2.2.7. Kỹ thuật kết xương cố định ngoài.

Lựa chọn dạng lắp ráp và vị trí đinh Schantz trên thanh liên kết,

cung tròn phù hợp với tổn thƣơng xƣơng và phần mềm. Vị trí xuyên đinh

tránh vết thƣơng gãy xƣơng hở, và không quá xa ổ gãy đối với đinh gần ổ

gãy.

Đối với ổ gãy thân xƣơng, thì sử dụng CERNC cải biên d ạng 1 thanh

liên kết, 2 hoặc 3 đinh Schantz cố định ở mỗi đoạn ngoại vi và trung tâm.

Đối với ổ gãy ở đầu xƣơng, thì sử dụng CERNC cải biên dạng 1

thanh liên kết với 1 cung kim loại tròn, đoạn thân xƣơng đƣợc cố định bởi

2 hoặc 3 đinh Schantz, đoạn đầu xƣơng đƣợc cố định bởi 3, 4 hoặc 5 đinh

Schantz từ cung kim loại tròn và thanh liên kết.

CERNC cải biên đƣợc đặt ở mặt trƣớc trong của cẳng chân.

Sau khi nắn chỉnh ổ gãy xƣơng chày thì tiến hành khoan và lắp

CERNC cố định ổ gãy xƣơng. Rạch da dài 5mm ở các vị trí khoan đinh.

Khoan với mũi khoan 3,5mm qua 2 thành xƣơng, sử dụng đinh Schantz

4,5mm. Khoan vị trí đầu tiên ở gần ổ gãy phía ðầu gần hoặc ðầu xa của ổ

gãy. Neo đinh Schantz vào xƣơng chày đi qua lỗ chứa đinh ở bộ phận giữ

đinh trên thanh liên kết vào lỗ đã khoan. Tiếp tục khoan vị trí đinh còn lại

gần ổ gãy, khoan qua lỗ chứa đinh ở bộ phận giữ đinh. Neo đinh Schantz

vào xƣơng chày đi qua lỗ chứa đinh ở bộ phận giữ đinh. Tiếp tục khoan

và neo đinh vào xƣơng chày qua lỗ chứa đinh ở bộ phận giữ đinh ở c ác vị

trí còn lại.

Trong quá trình khoan và neo đinh luôn đảm bảo thanh liên kết song

song và cách mặt trƣớc trong xƣơng chày một khoảng đều nhau là 3cm,

khoan và neo đinh qua 2 thành xƣơng, xoay hoặc đảo vị trí đinh ở mặt này

hoặc mặt kia của bộ phận giữ đinh để tạo cho các đinh ở các hƣớng khác

nhau, không cùng nằm trên 1 mặt phẳng. Khoảng cách giữa 2 đinh ít nhất là

3,5cm. Siết các ốc cố định đinh Schantz, vặn thanh liên kết (vị trí lục lăng ở thanh

liên kết) ép nhẹ mặt gãy đối với các ổ gãy vững.

Thống kê thời gian kết xƣơng cho đầu xƣơng, thân xƣơng ở cả nhóm gãy

xƣơng hở và nhóm bị biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong. Thống kê tai

biến (vỡ xƣơng, tổn thƣơng mạch máu, thần kinh, ...) trong quá trình thực hiện kỹ

thuật kết xƣơng bằng CERNC cải biên.

Thống kê dạng lắp ráp của CERNC cải biên đƣợc sử dụng theo phân loại gãy

xƣơng, theo vị trí gãy xƣơng.

2.2.2.8. Sử dụng kháng sinh.

Kháng sinh đƣợc sử dụng sớm ngay từ khi vào viện. Sử dụng 2 loại kháng sinh

(2 nhóm) có phổ rộng. Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ khi có kết quả cấy

khuẩn, kháng sinh đồ.

Sử dụng kháng sinh 7 - 10 ngày tùy theo diễn biến của vết thƣơng gãy xƣơng

hở. Sử dụng kháng sinh khi can thiệp bổ sung (ghép da, chuyển vạt, …).

2.2.2.9. Chăm sóc cố định ngoài

Làm sạch chân đinh hàng ngày trong thời gian nằm tại bệnh viện và hƣớng dẫn

ngƣời bệnh cách chăm sóc chân đinh khi ra viện.

Khi có nhiễm khuẩn chân đinh thì tiến hành tƣới rửa chân đinh bằng dung dịch

ô xy già 15V, sát khuẩn bằng dung dịch Betadine và dùng kháng sinh đƣờng uống

hàng ngày.

Khi có biểu hiện đau, tấy đỏ, chảy dịch ở chân đinh hoặc lỏng đinh thì đến

khám lại.

2.2.2.10. Đánh giá kết quả gần (3 tuần đầu sau phẫu thuật)

Đánh giá tình trạng vết thƣơng gãy xƣơng hở, vết mổ: liền sẹo kỳ đầu, kỳ 2,

nhiễm khuẩn vết thƣơng, vết mổ (tại vị trí gãy hở).

Tình trạng nhiễm khuẩn đƣợc đánh giá:

- Nhiễm khuẩn nông đƣợc xác định là tình trạng viêm khu trú trên cân tại vị trí

vết thƣơng ban đầu hoặc vết mổ mở rộng; biểu hiện bằng tình trạng tấy đỏ, tổ chức

phần mềm còn mềm mại.

- Nhiễm khuẩn sâu đƣợc xác định là tình trạng nhiễm khuẩn các tổ chức ở sâu

nhƣ cân cơ, xƣơng.

Đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu của xƣơng chày sau kết xƣơng, thống kê

theo vị trí gãy, phân loại gãy (XQ sau phẫu thuật).

Ổ gãy còn di lệch nhiều đƣợc xác định khi có ngắn chi > 2cm, mở góc ra ngoài

hoặc vào trong hoặc ra trƣớc hoặc ra sau > 5º, hoặc xoay > 15º [79].

2.2.2.11. Đánh giá kết quả trong khoảng >3 tuần - <12 tháng sau phẫu thuật

Xác định thời điểm tỳ nén hoàn toàn lên chân đƣợc phẫu thuật theo vị trí gãy,

loại gãy xƣơng.

Đánh giá mức độ nhiễm khuẩn chân đinh, chia 3 mức độ:

- Độ I: Nhiễm khuẩn nông.

- Độ II: Nhiễm khuẩn sâu.

- Độ III: Viêm xƣơng.

Đánh giá tình trạng lỏng đinh.

Đánh giá khoảng thời gian liền xƣơng theo vị trí gãy xƣơng, theo phân loại gãy

xƣơng, theo nhóm gãy xƣơng mới và nhóm nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong.

Đánh giá kết quả liền xƣơng theo phân loại gãy xƣơng, vị trí gãy xƣơng.

Đánh giá liền xƣơng dựa vào khám lâm sàng và phim chụp Xquang tiêu chuẩn

ở 2 tƣ thế thẳng, nghiêng. Kết quả liền xƣơng đƣợc chia ra 3 mức độ:

- Liền xƣơng vững: Ngƣời bệnh đi lại, tỳ nén lên chân gãy không bị đau, không

có cử động bất thƣờng tại vị trí gãy xƣơng. Trên phim Xquang chụp 2 tƣ thế thẳng,

nghiêng thấy khối can xƣơng hình thoi bắc cầu qua ổ gãy, mật độ khối can xƣơng

bằng hoặc gần tƣơng đƣơng với mật độ vùng xƣơng lành, không còn thấy khe gãy

của ổ gãy xƣơng.

- Liền xƣơng chƣa vững gồm các trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán lâm sàng đã liền

xƣơng nhƣng trên phim XQ vẫn còn hình sáng khe gãy, mật độ cản quang của khối

can nối hai đầu xƣơng gãy xƣơng thấp hơn mật độ xƣơng của vùng xƣơng lành.

Thống kê tỷ lệ và số trƣờng hợp liền xƣơng không di lệch.

Thống kê tỷ lệ và số trƣờng hợp liền xƣơng di lệch. Mức độ liền di lệch (ngắn

chi, di lệch gập góc, di lệch xoay). Thống kê mức độ liền lệch theo vị trí gãy và phân

loại gãy theo AO/OTA.

Liền xƣơng di lệch lớn đƣợc xác định khi ngắn chi >2cm, mở góc ra ngoài

hoặc vào trong hoặc ra trƣớc hoặc ra sau >5º, hoặc xoay >15º [79].

Thống kê tỷ lệ và số trƣờng hợp chƣa liền xƣơng.

Chƣa liền xƣơng đƣợc xác định là những trƣờng hợp không có cầu can nối liền

hai đầu xƣơng chày, khe gãy rõ nét trên ít nhất 1 tƣ thế phim Xquang.

Thống kê tỷ lệ, số trƣờng hợp và mức độ di lệch thứ phát.

Đánh giá tình trạng di lệch thứ phát sau kết xƣơng bằng CERNC cải biên: Di

lệch thứ phát liên quan đến vị trí gãy là đầu xƣơng, thân xƣơng; liên quan đến loại

gãy AO/OTA; liên quan đến có gãy xƣơng mác hay không; liên quan đến thời điểm

tỳ nén hoàn toàn lên chân đƣợc phẫu thuật.

Di lệch thứ phát: là tình trạng ổ gãy đã liền hoặc chƣa liền nhƣng bị lệch hoặc

bị lệch hơn so với kết quả sớm (sau phẫu thuật) [80].

Đánh giá mối liên quan giữa di lệch thứ phát với dạng lắp ráp của CERNC cải

biên đƣợc sử dụng và vị trí gãy xƣơng, phân loại gãy xƣơng.

Tình trạng vết thƣơng gãy xƣơng hở; vết mổ tháo phƣơng tiện kết xƣơng bên

trong.

Tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh sau tháo CERNC cải biên ở nhóm gãy

xƣơng mới, nhóm nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong.

2.2.2.12. Đánh giá kết quả xa (ở thời điểm ≥ 12 tháng sau phẫu thuật).

Thống kê phân bố thời gian theo dõi xa theo vị trí gãy xƣơng.

Đánh giá kết quả liền xƣơng theo phân loại gãy xƣơng, theo vị trí gãy xƣơng,

theo phân loại gãy xƣơng.

Thống kê số trƣờng hợp bị gãy lại sau tháo CERNC cải biên.

Đánh giá tình trạng vết thƣơng, vết mổ có viêm rò hay không, tình trạng ổ gãy

xƣơng có viêm xƣơng hay không.

Đánh giá tình trạng lỗ đinh có bị viêm hay không.

Đánh giá biên độ vận động khớp gối, khớp cổ chân, khớp dƣới sên.

Đánh giá kết quả chung: Dựa vào tiêu chuẩn của Johner và Wruhs [81].

Bảng 2.2. Đánh giá kết quả chung theo Johner - Wruhs (Nguồn: theo Johner. R và cộng sự (1983) [81])

Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Kém Đặc điểm

Không liền Không Không Không Có

Tổn thƣơng mạch Không Ít Trung bình Nặng nề máu thần kinh

Mở góc vào trong Không 2 - 5º 6 - 10º >10º hoặc ra ngoài

Mở góc ra trƣớc 0 - 5º 6 - 10º 10 - 20º >20º hoặc ra sau

Xoay 0 - 5º 6 - 10º 10 - 20º >20º

Ngắn chi 0 – 5mm 6 – 10mm 10 – 20mm >20mm

Vận động gối >80% >75% <75% Phục hồi hoàn toàn

Vận động cổ chân >75% >50% <50% Phục hồi hoàn toàn

Vận động khớp dƣới >75% >50% <50% sên

Thỉnh Đau Không Trung bình Nặng nề thoảng

Bình Khập khiễng Khập khiễng Dáng đi Bình thƣờng thƣờng ít nhiều

Vận động tích cực Hạn chế Có thể Hạn chế Không thể (strenuous activities) nhiều

2.2.2.13. Phương pháp xử lý số liệu.

Các số liệu đƣợc nhập và quản lý bằng Excel 2010 và đƣợc phân tích bằng

phần mềm SPSS 16.0.

Các thông số đƣợc trình bày bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.

Đối với các biến định tính đƣợc trình bày bằng tần số và giá trị phần trăm. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê trong các phân tích so sánh khi giá trị p < 0,05.

2.3. Đạo đức nghiên cứu.

Điều trị phẫu thuật kết xƣơng CĐN điều trị gãy hở xƣơ ng chày và

nhiễ m khuẩn sau kết xƣơng bên trong xƣơng chày đã đƣợc nhiều cơ sở y

tế trong nƣớc áp dụng và đã có nhiều nghiên cứu tổng kết của các tác giả

trong và ngoài nƣớc báo cáo.

Bộ khung CERNC đã đƣợc sử dụng khá rộng rãi trong điều trị gãy

hở xƣơng c hày. Một số cải biên từ CERNC đã đƣợc nghiên cứu và ứng

dụng.

Những cải biên của CERNC trong nghiên cứu này không phải là

phƣơng tiện đƣa vào trong cơ thể. Quy trình kỹ thuật đã đƣợc Hội đồng

Khoa học của Bệnh viện Quân y 103 thông qua.

Các bệnh nhân đều đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu, đƣợc

giải thích mục đích nghiên cứu, giải thích chi tiết về mục đích của cuộc

phẫu thuật, những khó khăn, tai biến, biến chứng có thể gặp, những khác

biệt của CERNC cải biên trong nghiên cứu này so với CERNC nguyên

bản, quy trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Các thông

tin về đối tƣợng nghiên cứu đƣợc tôn trọng và giữ bí mật.

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Nghiên cứu thực nghiệm

3.1.1. Khả năng cố định “ổ gãy” thân xương của cọe ép ren ngược chiều cải biên

và cọc ép ren ngược chiều nguyên bản

Trong nghiên cứu này, có 2 dạng lắp ráp cho CERNC cải biên và 1 dạng lắp

ráp cho CERNC nguyên bản đƣợc sử dụng để cố định cho mô hình ổ gãy ở thân

xƣơng chày.

CERNC cải biên có dạng lắp ráp kiểu A với 6 đinh Schantz, kiểu B với 4 đinh

Schantz. CERNC nguyên bản sử dụng 4 đinh Schantz. Tất cả 3 dạng lắp ráp trên đều

đƣợc thử nghiệm khả năng chịu lực nén ép theo trục, bẻ gấp sang bên, bẻ gấp trƣớc

sau và lực xoắn. Mỗi thử nghiệm đƣợc thực hiện 5 lần cho mỗi dạng lắp ráp.

Giá trị trung bình khả năng chịu lực của 3 mô hình thử nghiệm trên đƣợc thể

hiện ở bảng 3.1.

Bảng 3.6. Khả năng chịu lực của dạng lắp ráp kiểu A và B của cọc ép ren ngược chiều cải biên và cọc ép ren ngược chiều nguyên bản đối với ổ gãy “thân xương”

Lực Nén (N/m) Bẻ gấp trƣớc sau Bẻ gấp sang bên Xoắn (0)

Kiểu (TB ± SD) (N/m) (TB ± SD) (N/m) (TB ± SD) (TB ± SD)

530,37 ± 7,58 192,36 ± 8,61 221,22 ± 4,45 1,49 ± 0,01 A

420,82 ± 22,19 161,49 ± 8,82 198,41 ± 6,32 1,03 ± 0,10 B

CERNC 398,76 ± 10,32 157,29 ± 5,14 187,12 ± 3,67 0,98 ± 0,04

P PA – B < 0,001; PA – B < 0,001; PA – B < 0,001; PA – B < 0,001;

PB - CERNC >0,05 PB – CERNC > 0,05 PB – CERNC < 0,01 PB -CERNC>0,05

Lực tác động gây chuyển vị của dạng lắp ráp kiểu A và B của CERNC cải biên

đƣợc thể hiện ở bảng 3.2.

Bảng 3.7. Lực tác động gây chuyển vị của dạng lắp ráp kiểu A và B của cọc ép ren ngược chiều cải biên

Lực Nén (N/m) Bẻ gấp trƣớc sau Bẻ gấp sang bên

Kiểu (TB ± SD) (N/m) (TB ± SD) (N/m) (TB ± SD)

A 88,40 ± 1,56 32,06 ± 3,79 36,87 ± 0,89

B 70,14 ± 4,92 26,91 ± 1,52 33,07 ± 7,59

CERNC 66,46 ± 1,77 26,22 ± 0,98 31,19 ± 0,64

P PA – B < 0,001; PA – B < 0,001; PA – B < 0,01;

PB – CERNC < 0,001 PB – CERNC < 0,05 PB – CERNC > 0,05

Từ bảng 3.1 và 3.2 cho thấy:

- Dạng lắp ráp kiểu A có khả năng chịu lực nén, lực bẻ gấp trƣớc

sau, lực bẻ gấp sang bên và lực xoắn tốt nhất so với dạng lắp ráp kiểu B

và CERNC nguyên bản.

- Dạng lắp ráp CERNC cải biên kiểu A có khả năng chịu lực nén, bẻ

gấp trƣớc sau, bẻ gấp sang bên tốt nhất, tiếp theo là đến dạng lắp ráp kiểu

- Khả năng chịu lực nén, bẻ gấp trƣớc sau, bẻ gấp sang bên, chịu lực

xoắn của dạng lắp ráp kiểu B chỉ bằng bằng lần lƣợt là 79,3%; 83,9%;

89,7%, 69,% so với dạng lắp ráp kiểu A (p < 0,001).

- Khả năng chịu các lực nén, bẻ gấp trƣớc sau, chịu lực xoắn của

dạng lắp ráp kiểu B lớn hơn khả năng chịu lực của CERNC nguyên bản

với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

- CERNC nguyên bản có khả năng chịu lự c ép, bẻ sang bên và bẻ

trƣớc sau kém nhất. Tuy nhiên khả năng chịu lực bẻ gấp sang bên của

dạng lắp ráp kiểu B và CERNC nguyên bản không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với P>0,05.

- Khả năng chịu lực nén, bẻ gấp trƣớc sau của CERNC nguyên bản

chỉ bằng lần lƣợt là 94,7% và 97,4% so với dạng lắp ráp kiểu B của

CERNC cải biên.

Từ đó cho thấy:

- CERNC cải biên khi cố định cho mô hình ổ gãy thân xƣơng có khả

năng chịu lực nén tốt nhất, tiếp đến là khả năng chịu lực bẻ gấp sang bên,

bẻ gấp trƣớc sau và khả năng chịu lực xoắn là kém nhất.

- Mô hình ổ gãy đƣợc cố định với 6 đinh (kiểu A) thì đƣợc cố định

tốt hơn đối với tất cả các lực tác động (nén, bẻ gấp sang bên, bẻ gấp trƣớc

sau và xoắn) so với khi ổ gãy đƣợc cố định với 4 đinh (kiểu B).

- Dạng lắp ráp với 6 đinh (kiểu A) hoặc 4 đinh (kiểu B) cố định cho

mô hình ổ gãy thân xƣơng của CERNC cải biên có khả năng chịu lực tốt

hơn CERNC nguyên bản với cả lực nén ép, bẻ gấp sang bên, bẻ gấp trƣớc

sau và lực xoắn.

- Thứ tự chịu lực tốt nhất là k iểu A, tiếp đến là kiểu B của CERNC

cải biên và cuối cùng là CERNC nguyên bản.

3.1.2. Khả năng cố định “ổ gãy” ở đầu xương của các dạng lắp ráp của

cọc ép ren ngược chiều cải biên

CERNC cải biên đƣợc lắp ráp thành 7 dạng C, D, E, F, G, H, I với

cách thay đổi số lƣợng đinh cố định ở đầu xƣơng gần khớp hay phần thân

xƣơng, số lƣợng đinh ở thanh liên kết hay ở cung tròn.

Các mẫu lắp ráp đƣợc tiến hành thực nghiệm đánh giá khả năng chịu

lực nén ép, bẻ gấp sang bên, bẻ gấp trƣớc sau và lực xoắn. Mỗi thử

nghiệm khả năng chịu lực đƣợc thực hiện 5 lần cho mỗi mẫu thử.

Giá trị trung bình khả năng chịu lực khi cố định “ổ gãy” ở đầu

xƣơng của các dạng lắp ráp của CERNC cải biên đƣợc thể hiện ở bảng

3.3.

Bảng 3.8. Khả năng chịu lực khi cố định “ổ gãy” ở đầu xương của các dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên.

Lực Nén (N/m) Bẻ gấp trƣớc sau Bẻ gấp sang bên Xoắn (o)

Kiểu (TB ± SD) (N/m) (TB ± SD) (N/m) (TB ± SD) (TB ± SD)

C 423,34 ± 9,76 205,17 ± 3,49 284,40 ± 7,63 21,3 ± 0,27

D 398,34 ± 9,59 202,41 ± 3,63 233,97 ± 8,04 27,2 ± 0,45

E 331,56 ± 8,04 185,03 ± 7,08 192,51 ± 6,14 27,7 ± 0,27

F 385,30 ± 9,57 197,81 ± 4,90 275,71 ± 10,64 28,9 ± 0,42

G 362,03 ± 11,08 183,77 ± 11,81 218,79 ± 3,77 29,9 ± 0,82

H 308,86 ± 5,34 173,52 ± 9,26 209,61 ± 6,13 30,2 ± 0,57

I 253,29 ± 6,55 157,15 ± 5,38 165,72 ± 10,94 28,5 ± 0,50

PC – D < 0,01; PC – D > 0,05; PC – D < 0,001; PC – D < 0,001;

PC – E < 0,001; PC – E < 0,001; PC – E < 0,001; PC – E < 0,001;

P PF – G < 0,01; PF – G < 0,05; PF – G < 0,001; PF – G < 0,05;

PF – H < 0,001; PF – H < 0,001; PF – H < 0,001; PF – H < 0,01;

PI – H < 0,001; PI – H < 0,001; PI – H < 0,001; PI – H < 0,001;

PC – I < 0,001 PC – I < 0,001 PC - I < 0,001 PC – I < 0,001

Lực tác động gây chuyển vị của các dạng lắp ráp của CERNC cải biên khi cố

định “ổ gãy” ở đầu xƣơng đƣợc thể hiện ở bảng 3.4.

Bảng 3.9. Lực tác động gây chuyển vị của các dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên khi cố định “ổ gãy” ở đầu xương

Lực Nén (N/m) Bẻ gấp trƣớc sau Bẻ gấp sang bên

Kiểu (TB ± SD) (N/m) (TB ± SD) (N/m) (TB ± SD)

C 70,56 ± 1,66 34,19 ± 0,84 47,40 ± 1,32

D 66,39 ± 1,73 33,73 ± 1,26 39,00 ± 2,05

E 55,26 ± 3,23 30,84 ± 2,04 32,08 ± 2,00

F 64,22 ± 1,67 32,97 ± 0,99 45,95 ± 1,94

G 60,34 ± 2,47 30,63 ± 2,28 36,46 ± 1,88

H 51,48 ± 0,95 28,92 ± 3,24 34,93 ± 1,15

I 42,22 ± 3,13 26,19 ± 1,13 27,62 ± 1,95

PC – D < 0,001; PC – D > 0,05; PC – D < 0,001;

PC – E < 0,001; PC – E < 0,001; PC – E < 0,001;

P PF – G < 0,001; PF – G < 0,001; PF – G < 0,001;

PF – H < 0,001; PF – H < 0,001; PF – H < 0,001;

PI – H < 0,001; PI – H < 0,001; PI – H < 0,001;

PC – I < 0,001 PC – I < 0,001 PC – I < 0,001

Khả năng chịu lực nén ép, bẻ gấp sang bên và bẻ gấp trƣớc sau của dạng lắp

ráp kiểu C là tốt nhất, dạng lắp ráp này có 3 đinh neo vào đoạn thân xƣơng và 5 đinh

neo vào đoạn xƣơng gần khớp (trong đó có 4 đinh từ cung tròn và 1 đinh từ thanh liên

kết).

Khi giảm bớt đinh neo vào xƣơng từ thanh liên kết hoặc cung tròn thì khả năng

chịu lực nén ép, bẻ gấp sang bên và bẻ gấp trƣớc sau của CERNC cải biên bị giảm.

Dạng lắp ráp kiểu D và kiểu E có cùng 4 đinh neo vào đầu xƣơng, nhƣng dạng

lắp ráp kiểu D có khả năng chịu lực tốt hơn dạng lắp ráp kiểu D. Dạng lắp ráp kiểu D

có 1 đinh neo vào đầu xƣơng từ thanh liên kết và 3 đinh ở cung tròn. Dạng lắp ráp

kiểu E thì cả 4 đinh neo vào đầu xƣơng đều ở cung tròn.

Tuy nhiên không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về khả năng chịu lực bẻ gấp

trƣớc sau giữa dạng lắp ráp kiểu C và dạng lắp ráp kiểu D (p > 0,05).

Dạng lắp ráp kiểu F giả m đi 1 đinh từ cung tròn cố định đoạn

xƣơng gần khớp (kiểu G) hoặc giả m đi 2 đinh từ cung tròn cố định đoạn

xƣơng gần khớp (kiểu H) thì dạng lắ p ráp kiểu F có khả năng chịu lực

nén ép, lực bẻ gấp sang bên và lực bẻ gấp trƣớc sau tốt hơn dạng lắp ráp

kiểu G và kiểu H.

Dạng lắp ráp kiểu F có khả năng chịu lực nén ép, bẻ gấp và xoắn tốt hơn dạng

lắp ráp kiểu H (p < 0,01).

Dạng lắp ráp kiểu I có khả năng chịu lực nén ép, lực bẻ gấp trƣớc sau và bẻ

gấp sang bên kém nhất trong các dạng lắp ráp cố định cho mô hình ổ gãy ở đầu

xƣơng.

Khả năng chịu lực nén, bẻ gấp trƣớc sau, bẻ gấp sang bên, xoắn của dạng lắp

ráp kiểu I bằng lần lƣợt là 59,8%; 76,6%; 41,7% và 74,7% so với dạng lắp ráp kiểu C

(p < 0,001).

Từ đó cho thấy:

- Dạng lắp ráp kiểu C có khả năng chịu lực tốt nhất.

- Khi giả m số lƣợng đinh neo vào đoạn thân xƣơng thì khả năng cố

định ổ gãy ké m hơn là khi giả m số lƣợng đinh neo vào đoạn xƣơng gần

khớp.

- Khi giữ nguyên số lƣợng đinh neo vào đầu xƣơng gần khớp thì

dạng lắp ráp có đinh neo từ thanh liên kết (kiểu D) có khả năng cố định

tốt hơn dạng lắp ráp không có đinh neo từ thanh liên kết (kiểu E).

- Khi giả m số lƣợng đinh neo vào xƣơng thì khả năng cố định ổ gãy

của CERNC giảm.

3.2. Ứng dụng lâm sàng

3.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Nghiên cứu có 57 trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày hoặc biến

chứng nhiễ m khuẩn sau kết xƣơng bên trong điều trị gãy hở xƣơng chày.

Các trƣờng hợp này đƣợc kết xƣơng bằng CERNC cải biên kỳ đầu (43

trƣờng hợp) hoặc kết xƣơng bằng CERNC cải biên cùng thì với th áo bỏ

phƣơng tiện kết xƣơng bên trong (14 trƣờng hợp).

Trong đó có 42 bệnh nhân là na m giới (73,68%), và 15 bệnh nhân

là nữ giới (26,32%). Độ tuổi trung bình là 40,39 ± 15,15 tuổi (18 - 76

tuổi). Phân bố tuổi của nhó m nghiên cứu đƣợc thể hiện ở bảng 3.5.

Bảng 3.10. Phân bố tuổi theo giới (n = 57)

Giới Nam (n) Nữ (n) Tổng (n, %) P Tuổi

18 – 25 12 0 12 (21,1%)

26 – 35 10 6 16 (28,1%)

36 – 45 2 3 5 (8,8%)

46 – 55 13 2 15 (26,3%) 0,048

56 – 65 3 2 5 (8,8%)

> 66 2 2 4 (7,0%)

Tổng số (n, %) 42 (73,7%) 15 (26,3%) 57 (100%)

Bảng 3.5 cho thấy: lứa tuổi dƣới 45 tuổi gặp nhiều nhất, có 33/57 trƣờng hợp

(57,89%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi với P < 0,05.

Nguyên nhân gây gãy hở xƣơng chày đƣợc thể hiện ở bảng 3.6.

Bảng 3.6. Nguyên nhân gây gãy hở xương chày (n = 57) Số lƣợng Nguyên nhân Tỷ lệ %

Tai nạn giao thông 45 78,9

Tai nạn thể thao 2 3,5

Tai nạn lao động 8 14,0

Tai nạn sinh hoạt 1 1,8

Nguyên nhân khác 1 1,8

Tổng số 57 100,0

Bảng 3.6 cho thấy nguyên nhân gây tai nạn giao thông là chủ yếu, chiếm 45/57

(78,9%). Trong nghiên cứu có 22 trƣờng hợp gãy xƣơng chày phải, và 35 trƣờng hợp

gãy xƣơng chày trái. Tỷ lệ gãy xƣơng chày phải/trái là 0,63/1.

Phƣơng pháp kết xƣơng đã sử dụng ở 14 trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn sau kết

xƣơng bên trong, phải tháo bỏ PTKX và kết xƣơng cố định ngoài bằng CERNC cải

biên đƣợc thể hiện ở bảng 3.7.

Bảng 3.7. Phương tiện kết xương đã sử dụng (n = 14)

Phƣơng tiện KX Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Kết xƣơng bẳng ĐNT 3 21,4

Kết xƣơng bằng nẹp vít 9 64,3

Kết xƣơng bên trong khác 2 14,3

Tổng số (n) 14 100,0

Bảng 3.7 cho thấy: trong nghiên cứu này có 14/57 (24,56%) trƣờng hợp đã

đƣợc kết xƣơng bên trong nhƣng bị nhiễm khuẩn, phải tháo bỏ phƣơng tiện kết

xƣơng, trong đó kết xƣơng nẹp vít là nhiều nhất 9/14 (63,4%).

Vị trí gãy xƣơng chày đƣợc thể hiện ở bảng 3.8.

Bảng 3.8. Vị trí gãy xương chày (n = 57) Số lƣợng (n) Vị trí Tỷ lệ (%)

Đầu trên 6 10,5

1/3T 7 12,3

1/3G 10 17,5

1/3D 22 38,6

Đầu dƣới 12 21,1

Tổng số (n) 57 100,0

Bảng 3.8 cho thấy: trong nghiên cứu có 39/57 (68,42%) trƣờng hợp gãy thân

xƣơng chày, gặp nhiều nhất ở vị trí 1/3D xƣơng chày, chiếm 22/57 (38,6%) trƣờng

hợp. Có 18/57 (31,58%) trƣờng hợp gãy ở đầu xƣơng, trong đó có 12/57 (21,1%) gãy

ở đầu dƣới xƣơng chày.

Trong nghiên cứu có 52/57 trƣờng hợp có gãy xƣơng mác kèm theo, vị trí gãy

xƣơng mác đƣợc thể hiện ở bảng 3.9.

Bảng 3.9. Vị trí gãy xương mác (n = 57)

Vị trí Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

3 Đầu trên 5,3

9 1/3T 15,8

10 1/3G 17,5

22 1/3D 38,6

8 Đầu dƣới 14,0

5 Không gãy 8,8

57 Tổng số 100,0

Bảng 3.9 cho thấy: trong nghiên cứu này có 5 trƣờng hợp không gãy xƣơng

mác. Trong 52 trƣờng hợp có gãy xƣơng mác kèm theo thì vị trí gãy xƣơng mác gặp

nhiều nhất là ở 1/3D (22/52 trƣờng hợp, chiếm 42,31%).

Vị trí gãy xƣơng chày trong mối liên quan với vị trí gãy xƣơng mác đƣợc thể

hiện ở bảng 3.10.

Bảng 3.10. Phân bố vị trí gãy xương chày theo vị trí gãy xương mác (n = 57)

Vị trí GX chày 1/3T 13G 1/3D Đầu Tổng Đầu

trên dƣới (n, %) Vị trí GX mác

Đầu trên 2 1 0 0 0 3 (5,3)

1/3T 2 5 0 1 1 9 (15,8)

1/3G 0 1 8 1 0 10 (17,5)

1/3D 0 0 0 20 2 22 (38,6)

Đầu dƣới 0 0 0 0 8 8 (14,0)

Không gãy 2 0 2 0 1 5 (8,8)

6 7 10 22 12 57 Tổng số (n, %) (10,5) (12,3) (17,5) (38,6) (21,1) (100,0)

Bảng 3.10 cho thấy: có 30/57 (52,63%) trƣờng hợp gãy đồng thời

xƣơng chày và xƣơng mác ở 1/3D hoặc đầu dƣới.

Phân bố vị trí gãy xƣơng chày theo phân loại gãy AO/OTA đƣợc

thể hiện ở bảng 3.11.

Bảng 3.11. Phân bố vị trí gãy xương chày theo loại gãy AO/OTA (n = 57) 1/3G Vị trí gãy Đầu dƣới Đầu trên Tổng 1/3D 1/3T

(n) (n) (n) (n) (n) (n, %) Loại gãy

Gãy loại A 5 (8,8)

- A1 0 0 1 0 1 2 (3,5)

- A2 0 0 1 1 0 2 (3,5)

- A3 0 0 0 1 0 1 (1,8)

Gãy loại B 15 (26,3)

- B1 1 0 2 2 0 5 (8,8)

- B2 0 0 2 2 0 4 (7,0)

- B3 1 1 0 3 1 6 (10,5)

Gãy loại C 37 (64,9)

- C1 2 1 0 2 3 8 (14,0)

- C2 2 4 1 3 3 13 (22,8)

- C3 0 1 3 8 4 16 (28,1)

Tổng (n, %) 57 (100,0) 6 (10,5) 7 (12,3) 10 (17,5) 22 (38,6) 12 (21,1)

Bảng 3.11 cho thấy có 37/57 (64,9%) trƣờng hợp xƣơng chày gã y

loại C, trong đó có 13 trƣờng hợp gãy loại C đáng lƣu ý có 22 trƣờng

hợp gãy ở 1/3D xƣơng chày thì có tới 13 trƣờng hợp gãy loại C, 12

trƣờng hợp gãy đầu dƣới xƣơng chày thì có 10 trƣờng hợp gãy loại C.

Phân loại gãy hở xƣơng chày theo phân loại của Gustilo R.B và cộng sự đƣợc

thể hiện ở bảng 3.12.

Bảng 3.12. Phân loại gãy hở xương chày (n = 43)

Loại gãy hở Số lƣợng Tỷ lệ (%)

II 4 9,3

III A 31 72,1

III B 5 11,6

III C 3 7,0

Tổng 43 100,0

Bảng 3.12 cho thấy: trong 43 trƣờng hợp gãy hở xƣơng chày đƣợc

kết xƣơng kỳ đầu bằng CERNC cải biên thì gãy hở độ III chiế m 39/43

(90,69%) trƣờng hợp. Đáng lƣu ý trong số đó có 5/43 (11,62%) trƣờng

hợp bị gãy hở độ IIIB phải tạo hình che phủ tổn thƣơng và 3/43 (6,97%)

trƣờng hợp phải can thiệp mạch máu để cứu chi thể.

Trong nghiên cứu có 43/57 (75,4%) trƣờng hợp đƣợc cấy khuẩn vết

thƣơng và vị trí nhiễm khuẩn ổ gãy sau kết xƣơng bên trong. Phân bố

trƣờng hợp cấy khuẩn theo phân loại gãy xƣơng hở đƣợc thể hiện ở bảng

3.13.

Bảng 3.13. Phân bố cấy khuẩn (n = 57)

Phân loại Độ Độ Độ Độ Đã KX, Tổng Cấy khuẩn II IIIA IIIB IIIC bị NK

Có cấy khuẩn 2 23 4 3 11 43 (75,4)

Không cấy khuẩn 2 8 1 0 3 14 (24,6)

Tổng (n, %) 4 31 5 3 14 57

(7) (54,4) (8,8) (5,3) (24,6) (100,0)

Bảng 3.13 cho thấy: có 32/43 (74,41%) trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày đƣợc

cấy khuẩn vết thƣơng và 11/14 (25,59%) trƣờng hợp di chứng nhiễm khuẩn sau kết

xƣơng bên trong đƣợc cấy khuẩn trƣớc khi xử trí tháo PTKX và kết xƣơng lại bằng

CERNC cải biên.

Kết quả cấy khuẩn đƣợc thể hiện ở bảng 3.14.

Bảng 3.14. Kết quả cấy khuẩn (n = 43)

Phân loại Độ Độ Độ Độ Đã KX, Tổng Cấy khuẩn II IIIA IIIB IIIC bị NK

Mọc vi khuẩn 0 6 2 0 2 10 (23,3)

Không mọc vi khuẩn 2 17 2 3 9 33 (57,9)

2 23 4 3 11 43 Tổng (4,7) (51,2) (9,3) (7) (27,9) (100)

Bảng 3.14 cho thấy: có 8/32 (25,0%) trƣờng hợp có vi khuẩn mọc

trong 32 trƣờng hợp gãy hở xƣơng chày đƣợc cấy khuẩn, 8 trƣờng hợp

này đều là gãy xƣơng hở độ III, các trƣờng hợp (16/32 = 75%) không

thấy vi khuẩn mọc chiếm phần lớn. Trong nhó m kết xƣơng bên trong bị

nhiễ m khuẩn thì có 2 (18,18%) trƣờng hợp có vi khuẩn mọc trong 11

trƣờng hợp đƣợc cấy khuẩn, các trƣờng hợp vi khuẩn không mọc chiếm

phần lớn (9/11 = 81,82%).

Các tổn thƣơng kết hợp:

- Chấn thƣơng sọ não có 04 trƣờng hợp.

- Gãy xƣơng đùi có 02 trƣờng hợp.

- Gãy xƣơng đòn có 01 trƣờng hợp.

3.2.2. Một số đặc điểm liên quan đến điều trị

Thời điểm dùng kháng sinh (ở nhó m gãy xƣơng hở): 43 trƣờng hợp

bị gãy xƣơng hở đều chƣa đƣợc dùng kháng sinh trƣớc khi tới b ệnh viện.

Các trƣờng hợp này đều đƣợc sử dụng kháng sinh khi tới khoa điều trị.

Thời điể m dùng SAT (ở nhó m gãy xƣơng hở): Tƣơng tự nhƣ đặc

điểm sử dụng kháng sinh, 43 trƣờng hợp bị gãy xƣơng hở đều chƣa đƣợc

dùng SAT trƣớc khi tới bệnh viện. Các trƣờng hợp này đều đƣợc sử dụng

SAT khi tới khoa điều trị.

Thời điể m can thiệp xử trí lần đầu, nội dung xử trí (ở nhóm gã y

xƣơng hở): Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc cắt lọc tổ chức phần mề m dập

nát, lấy bỏ dị vật, là m sạch vết thƣơng và kết xƣơng kỳ đầu bằng

CERNC cải biên.

Thời gian tính từ khi bị gãy xƣơng đến k hi đƣợc phẫu thuật đƣợc

thể hiện ở bảng bảng 3.15.

Bảng 3.15. Thời gian từ khi bị gãy xương đến khi phẫu thuật (n = 43)

Số lƣợng (%) Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Thời gian

24 giờ đầu 38 88,4

> 24 – 48 giờ 1 2,3

> 48 – 72 giờ 3 7,0

> 72 giờ 1 2,3

Tổng 43 100,0

Bảng 3.15 cho thấy: phần lớn các trƣờng hợp gãy xƣơng hở đều

đƣợc xử trí vết thƣơng và kết xƣơng bằng CERNC cải biên trong 24 giờ

đầu (38/43 = 88,4%), trong đó có 24/43 (55,81%) trƣờng hợp đƣợc phẫu

thuật trong ng 6h đầu sau khi bị gãy xƣơng, các trƣờng hợp còn lại là

do đến sau 6 giờ hoặc có tổn thƣơng kết hợp cần ƣu tiên xử trí trƣớc

hoặc cần chuẩn bị để bảo đảm cuộc mổ an toàn.

Phƣơng pháp vô cả m: Tất cả 57/57 (100%) trƣờng hợp trong nghiên

cứu đều đƣợc vô cảm bằng gây tê tủy sống.

Thời gian phẫu thuật đƣợc thể hiện ở bảng 3.16.

Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật (n = 57)

Số lƣợng (%) Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Thời gian

60 - 80 phút 50 87,7

> 80 - 100 phút 5 8,8

>100 - 120 Phút 2 3,5

Tổng 57 100,0

Bảng 3.16 cho thấy: thời gian phẫu thuật chủ yếu là từ 60 - 80 phút có 50/57

trƣờng hợp (87,7%). Những trƣờng hợp có thời gian phẫu thuật trên 80 phút là những

trƣờng hợp gãy hở độ IIIC, độ IIIB, hoặc nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong. Các

trƣờng hợp này phải can thiệp mạch máu hoặc ổ gãy phức tạp nhiều mảnh rời phục

hồi lại hình thể giải phẫu khó khăn, hoặc phải tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng bên

trong – cắt dọn làm sạch tổn thƣơng.

Dạng lắp ráp của CERNC cải biên đƣợc sử dụng trong nghiên cứu để kết

xƣơng cho ổ gãy thân xƣơng chày đƣợc thể hiện ở bảng 3.17.

Bảng 3.17. Dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên theo phân loại gãy ở thân xương (n = 39)

Dạng lắp ráp Kiểu A Kiểu B Tổng Loại gãy

Gãy loại A 3 1 4

Gãy loại B 12 0 12

Gãy loại C 23 0 23

Tổng 38 1 39

Từ bảng 3.17 cho thấy: Phần lớn các trƣờng hợp gãy ở thân xƣơng đều đƣợc

kết xƣơng bằng CERNC cải biên kiểu A (6 đinh Schantz). Chỉ có 1 trƣờng hợp đƣợc

kết xƣơng bằng CERNC cải biên kiểu B (4 đinh Schantz), đây là trƣờng hợp gãy

ngang.

Dạng lắp ráp của CERNC cải biên đƣợc sử dụng trong nghiên cứu để kết

xƣơng cho ổ gãy ở đầu xƣơng chày đƣợc thể hiện ở bảng 3.18.

Bảng 3.18. Dạng lắp ráp của cọc ép ren ngược chiều cải biên theo phân loại gãy ở đầu xương (n = 18)

Dạng lắp ráp Tổng Kiểu C Kiểu D Kiểu E Kiểu F Loại gãy

1 0 0 0 1 Gãy loại A

1 1 1 0 3 Gãy loại B

4 4 5 1 14 Gãy loại C

6 5 6 1 18 Tổng

Từ bảng 3.18 cho thấy: Các trƣờng hợp bị gãy đầu xƣơng không phạm khớp ở

đầu trên hoặc đầu dƣới xƣơng chày trong nghiên cứu này đƣợc kết xƣơng bằng

CERNC cải biên lắp ráp kiểu C, D, E, F.

Tất cả các trƣờng hợp gãy ở đầu xƣơng đều đƣợc cố định 3 đinh vào đoạn thân

xƣơng.

Có 11 trƣờng hợp đoạn xƣơng đầu khớp còn đủ độ dài để neo 1 đinh từ thanh

liên kết (kiểu C, D).

Các trƣờng hợp đƣợc cố định bằng CERNC cải biên kiểu E, F là các trƣờng

hợp có vết thƣơng rộng, việc neo thêm đinh sẽ ảnh hƣởng đến vạt da hoặc vết thƣơng

cần chăm sóc.

3.2.3. Kết quả phẫu thuật

3.2.3.1. Kết quả sớm (trong 3 tuần đầu sau phẫu thuật):

Diễn biến tại vết mổ: Có 33/57 (57,89%) trƣờng hợp liền vết mổ kỳ đầu; 16/57

(28,07%) trƣờng hợp liền vết mổ kỳ hai. Trong đó có 10 trƣờng hợp khâu da kỳ hai

sớm sau khi để hở vết thƣơng để chăm sóc, kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn.

Có 8/57 trƣờng hợp phải chuyển vạt che phủ. Trong đó có 5 trƣờng hợp bị gãy

hở độ IIIB và 3 trƣờng hợp biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong.

Kết quả phục hồi giải phẫu theo loại gãy đƣợc thể hiện ở bảng 3.19.

Bảng 3.19. Kết quả phục hồi giải phẫu theo loại gãy (n = 57)

XQ Hết di lệch Còn di lệch Tổng (n, %) Loại gãy AO

Gãy loại A 5 0 5 (8,8)

Gãy loại B 14 1 15 (26,3)

Gãy loại C 28 9 37 (64,9)

Tổng (n, %) 47 (82,5) 10 (17,5) 57 (100,0)

P 0,177

Bảng 3.19 cho thấy có 47/57 (82,5%) trƣờng hợp các ổ gãy xƣơng chày đƣợc

nắn chỉnh tốt, đƣợc cố định bằng CERNC cải biên, ổ gãy không còn di lệch, trong đó

có 28 trƣờng hợp gãy loại C. Kết quả phục hồi giải phẫu ổ gãy xƣơng chày không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các loại gãy với P > 0,05.

Có 10/57 (17,5%) trƣờng hợp ổ gãy còn di lệch, tuy nhiên mức di lệch trong

giới hạn cho phép, không phải can thiệp bổ sung. Trong đó có 1 trƣờng hợp bị gãy hở

độ IIIA, gãy xƣơng loại C tại 1/3D xƣơng chày bị ngắn chi 15mm. Không có trƣờng

hợp nào bị gập góc >5º, không có trƣờng hợp nào còn di lệch xoay.

Kết quả phục hồi giải phẫu theo loại gãy xƣơng AO/OTA đƣợc thể hiện ở bảng

3.20.

Bảng 3.20. Kết quả phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy xương (n = 57)

Kết quả Hết di lệch Còn di lệch Tổng (n, %) Loại gãy

Gãy loại A - A1 2 0 5 (8,8) 2 (3,5)

- A2 2 0 2 (3,5)

- A3 1 0 1 (1,8)

Gãy loại B 15 (26,3)

- B1 5 0 5 (8,8)

- B2 4 0 4 (7,0)

- B3 5 1 6 (10,5)

Gãy loại C 37 (64,9)

- C1 7 1 8 (14,0)

- C2 8 5 13 (22,8)

- C3 13 3 16 (28,1)

Tổng 47 (82,5) 10 (17,5) 57 (100,0)

Bảng 3.20. cho thấy trong 10 trƣờng hợp còn di lệch ổ gãy sau phẫu thuật thì

có tới 8/10 (80,0%) trƣờng hợp gãy loại C2 và C3. Đây là loại gãy có mảnh trung

gian và gãy nhiều mảnh.

Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy thân xƣơng đƣợc thể hiện ở bảng

3.21.

Bảng 3.21. Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy thân xương (n = 39) Hết Tổng Còn XQ

Vị trí gãy di lệch di lệch (n, %)

1/3 T 5 2 7 (18,0)

1/3 G 9 1 10 (25,6)

1/3 D 19 3 22 (56,4)

Tổng (n, %) 33 (84,6) 6 (15,4) 39 (100%)

Bảng 3.21. cho thấy có 6/39 (15,4%) trƣờng hợp bị gãy thân xƣơng chày còn di

lệch ổ gãy sau kết xƣơng bằng CERNC cải biên, 6 trƣờng hợp này gặp ở các vị trí

1/3T, 1/3G và 1/3D.

Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy đầu xƣơng đƣợc thể hiện ở bảng 3.22.

Bảng 3.22. Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy đầu xương (n = 18)

XQ Hết Còn Tổng

Vị trí gãy di lệch di lệch (n, %)

Đầu trên 6 (33,3) 3 3

Đầu dƣới 12 (66,7) 1 11

Tổng (n, %) 14 (77,8) 4 (22,2) 18 (100,0)

Bảng 3.22. cho thấy có 4/18 (22,2%) trƣờng hợp bị gãy đầu xƣơng còn di lệch

sau nắn chỉnh, kết xƣơng bằng CERNC cải biên, trong đó 3/4 trƣờng hợp vị trí gãy tại

đầu trên xƣơng chày.

3.2.3.2. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật trên 3 tuần đến <12 tháng.

Thời điểm tỳ nén hoàn toàn lên chi đƣợc phẫu thuật theo loại gãy đƣợc thể hiện

ở bảng 3.23.

Bảng 3.23. Thời điểm tỳ nén hoàn toàn lên chân được phẫu thuật (n = 57)

Thời điểm tỳ nén hoàn toàn 3 – <6 6 - <9 9 - <12 ≥12 Tổng

Phân loại gãy tuần tuần tuần tuần (n, %)

Gãy loại A 5 (8,8)

A1 2 0 0 2 (3,5) 0

A2 2 0 0 2 (3,5) 0

A3 1 0 0 1 (1,8) 0

Gãy loại B 15 (26,3)

B1 0 1 4 0 5 (8,8)

B2 1 0 2 1 4 (7,0)

B3 0 0 6 0 6 (10,5)

Gãy loại C 37 (64,9)

C1 0 1 5 2 8 (14,0)

C2 0 1 5 7 13 (22,8)

C3 0 1 9 6 16 (28,1)

1 9 Tổng (n, %) 31 16 57

(1,8) (15,8) (54,4) (28,1) (100,0)

Bảng 3.23 cho thấy phần lớn các trƣờng hợp (47/57 = 82,46%) tỳ nén hoàn

toàn lên chân gãy sau 9 tuần, trong đó có 34/37 (91,89%) trƣờng hợp gãy loại C. Chỉ

có 10/57 (17,54%) trƣờng hợp tỳ nén hoàn toàn lên chân gãy trƣớc 9 tuần sau phẫu

thuật, trong đó có 1/57 (1,8%) trƣờng hợp tỳ nén hoàn toàn lên chân gãy ở thời điểm

3 - 6 tuần sau phẫu thuật. Đây là trƣờng hợp gãy loại B2 (không vững), tuy nhiên

bệnh nhân nóng vội, tỳ nén tập đi sớm.

Thời điểm tỳ nén hoàn toàn lên chân đƣợc phẫu thuật theo vị trí gãy đƣợc thể hiện ở

bảng 3.24.

Bảng 3.24. Thời điểm tỳ nén hoàn toàn theo vị trí gãy (n = 57)

Thời điểm tỳ nén hoàn toàn Tổng

Vị trí gãy Gãy đầu trên xƣơng chày 3 - <6 tuần 0 6 - <9 tuần 0 9 - <12 tuần 4 ≥ 12 tuần 2 6 (10,5)

Gãy thân xƣơng chày 1 7 21 10 39 (68,4)

Gãy đầu dƣới xƣơng chày 0 2 6 4 12 (21,1)

Tổng (n, %) 1 (1,8) 9 (15,8) 16 (28,1) 57 (100,0)

P 31 (54,4) 0,920

Bảng 3.24. cho thấy trong 18 trƣờng hợp bị gãy ở đầu xƣơng thì có 16/18

(88,89%) trƣờng hợp tỳ nén hoàn toàn sau 9 tuần phẫu thuật, 31/39 (79,49%) trƣờng

hợp gãy thân xƣơng tỳ nén hoàn toàn lên chân gãy sau kết xƣơng 9 tuần. Sự khác biệt

về thời điểm tỳ nén lên chân gãy giữa các nhóm gãy ở đầu xƣơng và thân xƣơng là

không có ý nghĩa thống với P > 0,05.

Tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh đƣợc thể hiện ở bảng 3.25.

Bảng 3.25. Tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh (n = 57)

Số lƣợng BN Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Tình trạng NK

Không nhiễm khuẩn 25 43,9

Nhiễm khuẩn 32 56,1

Tổng 57 100

Bảng 3.25 cho thấy trong khoảng thời gian từ sau 3 tuần phẫu thuật đến < 12

tháng có 32/57 (56,14%) trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn chân đinh. Không có trƣờng hợp

nào bị nhiễm khuẩn sâu hoặc viêm chân đinh dẫn tới lỏng đinh phải tháo sớm hoặc

thay thế bằng phƣơng pháp cố định ổ gãy khác. Tất cả các trƣờng hợp này đều bị

viêm chân đinh độ I (nhiễm khuẩn nông).

Thời điểm liền xƣơng theo vị trí gãy xƣơng đƣợc thể hiện ở bảng 3.26.

Bảng 3.26. Thời điểm liền xương theo vị trí găy xương (n = 57) 6 - < 9 Thời điểm liền xƣơng 9 - < 12 Chƣa Tổng

Vị trí gãy xƣơng tháng tháng liền (n, %)

Đầu trên 5 1 0 6 (10,5)

1/3T 4 3 0 7 (12,3)

1/3G 7 3 0 10 (17,5)

1/3D 19 3 0 22 (38,6)

Đầu dƣới 9 2 1 12 (21,1)

Tổng (n, %) 44 (77,1) 12 (21,1) 1 (1,8) 57 (100,0)

Bảng 3.26 cho thấy không có trƣờng hợp nào liền xƣơng trƣớc 6 tuần. Có

44/57 (77,1%) trƣờng hợp liền xƣơng trong khoảng từ 6 đến < 9 tháng sau phẫu

thuật. Chúng tôi tiến hành tháo bỏ CĐN sau khi xác định ổ gãy đã liền xƣơng.

Có 1/57 (1,8%) trƣờng hợp vẫn chƣa liền xƣơng khi đến kiểm tra ở đầu tháng

thứ 12 sau phẫu thuật. Trên phim XQ, khe gãy đã mờ nhƣng vẫn còn nhìn thấy, ổ gãy

không thấy có can bên, sờ nắn ổ gãy không đau, chúng tôi tiến hành tháo bỏ CĐN và

bó bột cẳng bàn chân để cho bệnh nhân tiếp tục tỳ nén, nếu không liền xƣơng rõ ràng

thì sẽ can thiệp bổ sung. Sau 2 tháng tiếp tục tỳ nén (kiểm tra vào cuối tháng 13 sau

phẫu thuật), can bên thấy rõ ràng hơn, khe gãy không còn rõ trên phim XQ, bệnh

nhân đi, tỳ nén không đau, không phải can thiệp bổ sung.

Thời điểm liền xƣơng theo phân loại gãy AO/OTA đƣợc thể hiện ở bảng 3.27.

Bảng 3.27. Thời điểm liền xương theo loại gãy AO/OTA (n = 57)

Thời điểm liền xƣơng 6 - <9 9 - <12 Chƣa Tổng

Loại gãy xƣơng tháng tháng liền (n, %)

Loại A 5 (8,8)

2 - A1 2 (3,5) 0 0

2 - A2 2 (3,5) 0 0

1 - A3 1 (1,8) 0 0

Loại B 15 (26,3)

5 - B1 5 (8,8) 0 0

3 - B2 4 (7,0) 0 1

6 - B3 6 (10,5) 0 0

Loại C 37 (64,9)

7 8 10 - C1 - C2 - C3 8 (14,0) 13 (22,8) 16 (28,1) 0 0 1 1 5 5

44 57 1 12 Tổng (n, %)

(77,1) (21,1) (1,8) (100,0)

Bảng 3.27 cho thấy không có loại gãy nào liền xƣơng trƣớc 6 tháng sau phẫu

thuật. Trong 13/57 (22,81%) trƣờng hợp liền xƣơng sau 9 tháng có 11/13 (84,62%)

trƣờng hợp gãy loại C và 1/13 (7,69%) trƣờng hợp gãy loại B2 liền xƣơng trong

khoảng 9 - <12 tháng, 1/13 (7,69%) trƣờng hợp gãy loại C3 chƣa liền xƣơng sau 12

tháng (trƣờng hợp này khe gãy còn nhìn rõ trên XQ nhƣ đã phân tích ở kết quả liền

xƣơng theo vị trí gãy).

Thời điểm liền xƣơng theo nhóm gãy xƣơng mới và nhóm biến chứng nhiễm

khuẩn sau kết xƣơng bên trong đƣợc thể hiện ở bảng 3.28.

Bảng 3.28. Thời điểm liền xương theo nhóm gãy xương hở và NK sau KX bên trong (n = 57) 6 - < 9 Thời điểm liền xƣơng 9 - < 12 Chƣa Tổng

Đặc điểm tháng tháng liền (n, %)

Gãy mới 33 9 1 43 (75,44)

NK sau KX bên trong 11 3 0 14 (25,56)

Tổng (n, %) 44 (77,1) 12 (21,1) 1 (1,8) 57 (100,0)

Bảng 3.28 cho thấy ở cả 2 nhóm gãy xƣơng hở và nhóm nhiễm khuẩn sau kết

xƣơng đều không có trƣờng hợp nào liền xƣơng trƣớc 6 tháng. Có 33/43 (76,74%)

trƣờng hợp liền xƣơng trong khoảng 6 - < 9 tháng sau kết xƣơng kỳ đầu bằng

CERNC cải biên cho 43 trƣờng hợp gãy xƣơng hở. Có 11/14 (78,57%) trƣờng hợp

liền xƣơng trong khoảng 6 - < 9 tháng sau tháo PTKX, xử trí ổ nhiễm khuẩn và kết

xƣơng lại bằng CERNC cải biên. Những trƣờng hợp liền xƣơng sau 9 tháng đều gặp

ở cả nhóm gãy xƣơng hở và nhóm nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong. Trƣờng hợp

chƣa liền xƣơng ở thời điểm tháng thứ 12 sau phẫu thuật là trƣờng hợp gãy xƣơng hở

(đã đƣợc phân tích ở phần kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy xƣơng).

Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xƣơng đƣợc thể hiện ở

bảng 3.29.

Bảng 3.29. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xương (n = 39)

XQ Không di lệch Có di lệch Tổng (n, %) Vị trí gãy

4 3 7 (17,9) 1/3 T

8 2 10 (25,6) 1/3 G

19 3 22 (26,4) 1/3D

Bảng 3.29 cho thấy có 8/39 (20,5%) trƣờng hợp ổ gãy thân xƣơng bị liền lệch.

Tổng (n, %) 31(79,5) 8 (20,5) 39 (100)

Liền lệch gặp ở tất cả các vị trí 1/3T, 1/3G và 1/3D. Có 2 trƣờng hợp bị di lệch thứ

phát so với kết quả sớm, đó là trƣờng hợp gãy ở 1/3T và trƣờng hợp gãy ở 1/3G thân

xƣơng chày.

Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xƣơng đƣợc thể hiện ở

bảng 3.30.

Bảng 3.30. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xương (n = 18)

XQ Không di lệch Có di lệch Chƣa liền Tổng Vị trí gãy

Đầu trên 3 3 0 6

Đầu dƣới 7 4 1 12

Tổng 10 7 1 18

Bảng 3.30 cho thấy có 17/18 trƣờng hợp bị gãy ở đầu xƣơng đã liền xƣơng,

trong đó có 7 trƣờng hợp ổ gãy ở đầu xƣơng bị liền lệch, liền lệch gặp ở cả đầu trên

và đầu dƣới. Có 3 trƣờng hợp bị di lệch thứ phát so với kết quả sớm, cả 3 trƣờng hợp

này đều gãy ở đầu dƣới xƣơng chày.

Kết quả liền xƣơng theo phân loại gãy AO/OTA đƣợc thể hiện ở bảng 3.31.

Bảng 3.31. Kết quả liền xương theo loại gãy AO/OTA (n = 57)

XQ Không di lệch Có di lệch Chƣa liền xƣơng Tổng (n, %) Loại gãy AO

Gãy loại A

0 2 0 2 (3,5) - A1

0 2 0 2 (3,5) - A2

1 0 0 1(1,8) - A3

Gãy loại B

0 5 0 5 (8,8) - B1

1 3 0 4 (7,0) - B2

1 5 0 6 (10,5) - B3

Gãy loại C

3 5 0 8 (14,0) - C1

5 8 0 13 (22,8) - C2

4 11 1 16 (28,1) - C3

Tổng (n, %) 41 (71,9) 15 (26,3) 1 (1.8) 57 (100)

Bảng 3.31 cho thấy có 15/57 (26,3%) bị liền lệch, trong đó có 5 trƣờng hợp bị

di lệch thứ phát sau kết xƣơng, đó là trƣờng hợp gãy loại A3, trƣờng hợp gãy loại

B2, 2 trƣờng hợp gãy loại C1 và trƣờng hợp gãy loại C3. Các trƣờng hợp còn lại

không thấy bị di lệch thêm trong thời gian mang khung CĐN.

Có 2/57 (3,5%) trƣờng hợp bị viêm rò phần mềm tại mép vết thƣơng. Đó là

trƣờng hợp gãy hở độ IIIB đƣợc tạo hình che phủ bằng vạt da cân hiển ngoài hình đảo

cuống ngoại vi và trƣờng hợp sau tháo PTKX bên trong xử trí nhiễm khuẩn và kết

xƣơng lại bằng CERNC cải biên. Sau khi nạo tổ chức viêm, dùng kháng sinh thì lành

sẹo và không thấy tái phát cho đến khi tháo bỏ CĐN. Không có trƣờng hợp nào bị

viêm xƣơng.

3.2.3.3. Kết quả xa (đánh giá ở thời điểm ≥ 12 tháng sau phẫu thuật)

Trong nghiên cứu này, tất cả 57/57 (100%) trƣờng hợp đều đƣợc đánh giá kết

quả xa.

Phân bố thời gian theo dõi kết quả xa đƣợc thể hiện ở bảng 3.32.

Bảng 3.32. Phân bố thời gian theo dõi xa (n = 57)

Số lƣợng (n, %) Tổng (n, %)

Thời gian theo dõi xa

12 - < 18 tháng 57 (100)

18 - < 24 tháng 42 (73,7)

≥ 24 tháng 15 (26,3)

Tổng (n, %) 57 (100)

Bảng 3.32 cho thấy có 15/57 (26,30%) trƣờng hợp đƣợc theo dõi đánh giá kết

quả trên 2 năm sau phẫu thuật, có 42/57 (73,70%) trƣờng hợp đƣợc theo dõi đánh giá

kết quả xa trên 1,5 – 2 năm sau phẫu thuật. Thời gian theo dõi trung bình là 34,96 ±

23,80 tháng.

Có 56/57 (98,25%) trƣờng hợp liền xƣơng trong năm đầu tiên sau phẫu thuật.

Các trƣờng hợp này đã đƣợc tháo CĐN sau khi liền xƣơng, tuy nhiên vẫn tiếp tục

phục hồi chức năng, đặc biệt là khớp cổ chân. Trƣờng hợp cuối cùng liền xƣơng

trong khoảng 12 - 13 tháng sau phẫu thuật. Đây là trƣờng hợp gãy hở đầu dƣới xƣơng

chày và xƣơng mác, xƣơng chày gãy loại C3 (nhƣ đã phân tích ở phần kết quả liền

xƣơng theo vị trí gãy xƣơng).

Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xƣơng đƣợc thể hiện ở

bảng 3.33.

Bảng 3.33. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xương (n = 39)

XQ Không di lệch Có di lệch Tổng (n, %) Vị trí gãy

1/3 T 4 3 7 (17,9)

1/3 G 8 2 10 (25,6)

1/3D 19 3 22 (26,4)

Bảng 3.33. cho thấy: Các ổ gãy có can xƣơng vững, không có trƣờng hợp nào

Tổng (n, %) 31 (79,5) 8 (20,5) 39 (100)

bị gãy lại hoặc bị di lệch thêm khi tỳ nén, sinh hoạt, lao động (sau tháo CERNC cải

biên).

Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xƣơng đƣợc thể hiện ở

bảng 3.34.

Bảng 3.34. Kết quả liền xương theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xương (n = 18)

XQ Không di lệch Có di lệch Tổng Vị trí gãy

Đầu trên 3 3 6

Đầu dƣới 8 4 12

Tổng 11 7 18

Bảng 3.34 cho thấy: Trƣờng hợp liền xƣơng cuối cùng không bị di lệch, các ổ

gãy ở đầu xƣơng cũng có can xƣơng vững, không có trƣờng hợp nào bị gãy lại hoặc

bị di lệch thêm khi tỳ nén, sinh hoạt, lao động (sau tháo CERNC cải biên).

Tổng hợp kết quả liền xƣơng theo phân loại gãy AO/OTA đƣợc thể hiện ở

bảng 3.35.

Bảng 3.35. Kết quả liền xương theo loại gãy AO/OTA (n = 57)

XQ Không di lệch Có di lệch Tổng (n, %) Loại gãy AO

Gãy loại A 5 (8,8)

2 0 2 (3,5) - A1

2 0 2 (3,5) - A2

0 1 1(1,8) - A3

15 (26,3) Gãy loại B

5 0 5 (8,8) - B1

3 1 4 (7) - B2

5 1 6 (10,5) - B3

37 (64,9) Gãy loại C

5 3 8 (14,0) - C1

8 5 13 (22,8) - C2

12 4 16 (28,1) - C3

Tổng (n, %) 42 (73,7) 15 (26,3) 57 (100)

Bảng 3.35 cho thấy có 15/57 (26,30%) bị liền lệch, trong đó có 5

trƣờng hợp bị di lệch thứ phát sau kết xƣơng, đó là trƣờng hợp găy loại

A3, trƣờng hợp gãy loại B2, 2 trƣờng hợp gãy loại C1 và trƣờng hợp

gãy loại C3. Các trƣờng hợp còn lại không thấy bị di lệch thê m trong

thời gian mang khung CĐN và cũng không có trƣờng hợp nào bị gãy lại

hoặc di lệch thê m sau khi đã tháo bỏ CERNC cải biên.

Không có trƣờng hợp nào bị viêm xƣơn g và không có trƣờng hợp

nào bị viêm các lỗ chân đinh.

Không có trƣờng hợp nào bị hạn chế vận động khớp gối.

Có 2/57 (3,51%) trƣờng hợp bị hạn chế gấp cổ chân (hạn chế gấp

20º). Đây là 2 trƣờng hợp bị gãy đầu dƣới xƣơng chày loại C3.

Đánh giá kết quả chung theo Johner – Wruhs đƣợc thể hiện ở bảng

3.36.

Bảng 3.36. Đánh giá kết quả chung theo Johner – Wruhs (n = 57).

Kết quả chung Tổng Tỷ lệ %

Rất tốt 53 92,98

Tốt 3 5,26

Trung bình 1 1,76

Kém 0 0

Tổng 57 100

Trong nghiên cứu có 1/57 (1,76%) trƣờng hợp có kết quả trung bình là do bị

ngắn chi 15mm. Trƣờng hợp này bị gãy loại C, độ IIIA tại 1/3D xƣơng chày, tình

trạng ngắn chi tồn tại ngay từ khi kết xƣơng.

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Khả năng cố định ổ gãy của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên trên thực nghiệm

Khả năng cố định ổ gãy của CĐN đƣợc cho là liên quan đến kết quả liền xƣơng

và di lệch ổ gãy thứ phát.

Tham khảo y văn, có một số CĐN đƣợc tiến hành nghiên cứu trên thực nghiệm

nhằm đánh giá khả năng cố định của CĐN. Trong từng giai đoạn và tùy từng tác giả,

việc sử dụng vật liệu thay thế xƣơng (ống nhựa PVC, Composite – Sawbone), mô

hình nghiên cứu và thiết bị tác động lực lên mô hình khung CĐN không hoàn toàn

giống nhau [82].

Khả năng chịu lực tác động của hệ thống CĐN – mô hình xƣơng bị ảnh hƣởng

bởi đƣờng kính của đinh neo vào mô hình xƣơng, khoảng cách từ thanh liên kết đến

mô hình xƣơng, số lƣợng đinh neo vào mô hình xƣơng, khoảng cách giữa các đinh

neo ở đoạn ngoại vi hay trung tâm và vị trí đinh neo so với vị trí gãy xƣơng.

Trong nghiên cứu này các yếu tố tác động trên đƣợc chúng tôi ấn định không

thay đổi và thực hiện theo mô hình của Nguyễn Văn Dƣơng [3].

4.1.1. Đối với ổ gãy ở đầu xương

Hình 4.9.Các dạng lắp ráp cố định cho ổ gãy đầu xương trong thực nghiệm của Nguyễn Văn Dương (Nguồn: theo Nguyễn Văn Dương (2011) [3]).

Nguyễn Văn Dƣơng đã cải biên bộ khung CERNC. Có một vài chi tiết thay đổi

so với khung nguyên bản của Nguyễn Văn Nhân đó là thay thế một thanh cọc có ren

bằng thanh cọc trơn, lắp thêm cung tròn ở đầu cọc có ren để cố định cho ổ gãy đầu

xƣơng chày. Trên mô hình thực nghiệm, tác giả nghiên cứu lắp ráp thành 7 dạng khác

nhau (hình 4.1) để thử khả năng chịu lực của từng dạng khung khi cố định cho ổ gãy

đầu xƣơng. Trong đó dạng lắp ráp có khả năng chịu lực bẻ gấp trƣớc sau

cao nhất là 123,07 ± 29,95 N [3]. Cũng chính dạng lắp ráp này có khả

năng chịu lực bẻ gấp sang bên là 125,53 ± 5,28N. Tuy nhiên, tác giả

nhận xét rằng dạng này có khả năng chịu lực xoắn ké m nhất (15,2 ±

0,836 Nm/º). Dạng lắp ráp có khả năng chịu lực xoắn cao nhất là 21,4 ±

0,547 Nm/º. Nghiên cứu thử nghiệ m bẻ gấp sang bên đƣợc tác giả thực

hiện trên máy Alliance RF/300, thử nghiệ m lực xoắn đƣợc thực hiện trên

máy TQ SM1 Torsion Testing Machine, vật liệu thay thế xƣơng đƣợc tác

giả sử dụng là ống nhựa PVC.

Năm 2014, nghiên cứu của Tan B.B. và cộng sự so sánh đặc tính cơ

học của khung CĐN Ilizarov (Smith and Nephew, Memphis, USA) và

CĐN Taylor (Taylor Spatial Frame -TSF, Smith and Nephew, Me mphis,

USA) [4]. Đây là 2 loại khung CĐN có các thanh liên kế t nối với các

vòng kim loại, đinh đƣợc neo vào xƣơng từ các vòng kim loại, 2 loại

khung CĐN này có thể cố định cho ổ gãy đầu xƣơng. CĐN Taylor dài

155 mm đƣợc lắp ráp thành bốn dạng khác nhau .

A B C D E

Hình 4.10.Các dạng lắp ráp của cố định ngoài Taylor và Ilizarov trong nghiên cứu của Tan B.B. (Nguồn : theo Tan B.B. (2014) [4])

- Dạng lắp ráp có 2 vòng kim loại, có 6 thanh liên kết giữa 2 vòng kim loại, 6

thanh liên kết này kết nối với mặt phẳng vòng kim loại với một góc xiên (hình 4.2.A).

- Dạng lắp ráp có 2 vòng kim loại, có 4 thanh liên kết kim loại rỗng (đƣờng

kính ngoài 10mm, đƣờng kính trong 6mm), 4 thanh liên kết này kết nối thẳng góc với

mặt phẳng của 2 vòng kim loại (hình 4.2.B).

- Dạng lắp ráp có 2 vòng kim loại, có 4 thanh liên kết (đƣờng kính

8mm nhƣ thanh liên kết của khung CÐN Ilizarov) kết nối thẳng góc với

mặt phẳng của 2 vòng kim loại (hình 4.2.C).

- Dạng lắp ráp có 2 vòng kim loại, có 6 thanh liên kết (đƣờng kính

8mm nhƣ thanh liên kết của khung CĐN Ilizarov) thẳng góc với mặt

phẳng của 2 vòng kim loại (hình 4.2.D).

Khung CĐN Ilizarov có 2 vòng kim loại, có 4 thanh (đƣờng kính

8mm) liên kết thẳng góc với mặt phẳng của 2 vòng kim loại (hình 4.2.E).

Tất cả 5 dạng lắp ráp đều có khoảng cách giữa 2 vòng kim loại là

200 mm.

Hình 4.11.Vị trí ống PVC thay thế xương bố trí lệch tâm so với 2 vòng kim loại trong nghiên cứu của Tan B.B. (Nguồn: theo Tan B.B. (2014) [4])

Các dạng lắp ráp trên đƣợc thử nghiệ m khả năng chịu lực bẻ gấp

(trƣớc - sau, trong - ngoài) trên máy Instron 3365 (MA, USA) với tốc độ

0,5mm/s, tối đa là 700N (trọng lực trung bình của ngƣời trƣởng thành).

Thử nghiệ m xoắn đƣợc tăng dần từ 5Nm lên đến tối đ a là 30Nm. Mỗi thử

nghiệ m đƣợc thực hiện 6 lần và lấy giá trị trung bình. Nghiên cứu sử

dụng ống PVC (polyvinylchloride) có đƣờng kính ngoài 42 mm, đƣờng

kính trong 32mm. Ống PVC đƣợc cố định lệch tâ m trong 2 vòng tròn kim

loại (tƣơng tự nhƣ kết xƣơng chày) (hình 4.3). Thành ngoài của ống PVC

cách bờ trong của 2 vòng trong 20mm (mô phỏng bờ trƣớc trong xƣơng

chày). Các đinh có đƣờng kính 1,8mm neo vào xƣơng từ vòng tròn kim

loại, với sức căng 1100N, các đinh tạo góc với nhau 60º. Hai đinh

Schantz đƣờng kính 5mm đƣợc neo vào xƣơng từ vòng kim loại trên và

dƣới ở mặt trƣớc trong. Ống PVC đƣợc cắt đứt tạo mô hình ổ gãy xƣơng

nằm giữa 2 vòng kim loại, khoảng cách giữa 2 mặt cắt của 2 đoạn ống

PVC là 20mm.

Kết quả cho thấy dạng lắp ghép với 4 thanh liên kết rỗng , thẳng góc

với 2 mặt phẳng vòng kim loại có khả năng chịu lực uống sang bên cao

nhất (3288N/m). Dạng lắp ráp với 6 thanh liên kết xiên với mặt phẳng

vòng trong kim loại có khả năng chịu lực uống sang bên kém nhất. Tuy

nhiên, dạng lắp ráp này có khả năng c hịu lực xoắn cao hơn dạng lắp ráp

với 4 thanh liên kết có đƣờng kính 8mm thẳng góc với mặt phẳng vòng

trong kim loại tƣơng tự CĐN Ilizarov. Không có có sự khác biệt với các

dạng lắp ráp còn lại. Đánh giá kết quả chung thì dạng lắp ráp với 6 thanh

liên kết chéo có khả năng chịu lực tốt nhất đối với cả chịu lực uốn (trƣớc

– sau, trong – ngoài) và chịu lực xoắn. Cả 4 loại lắp ráp của CĐN Taylor

đều có khả năng chịu lực tốt hơn CĐN Ilizarov kinh điển.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 dạng lắp ráp để cố định cho mô

hình ổ gãy ở đầu xƣơng. Mô hình nghiên cứu đƣợc thiết kế tƣơng tự nhƣ

nghiên cứu của Nguyễn Văn Dƣơng [3]. Kết quả nhiên cứu cho thấy dạng

lắp ráp kiểu C (sử dụng 3 đinh Schantz neo vào “thân xƣơng”, 1 đinh

Schantz neo vào đầu xƣơng từ thanh liên k ết và 4 đinh Schantz neo vào

đầu xƣơng từ cung tròn) (hình 2.4.C) có khả năng chịu lực tốt nhất với tất

cả các lực nén ép, bẻ gấp trong ngoài, bẻ gấp trƣớc sau (bảng 3.3, 3.4).

Tất cả 7 dạng lắp ráp của CERNC cải biên trong nghiên cứu đều có khả

năng chịu lực tốt hơn các mô hình tƣơng ứng trong nghiên cứu của

Nguyễn Văn Dƣơng [3].

Tuy nhiên theo đánh giá của chúng tôi, việc so sánh với các nghiên

cứu khác chỉ là tham khảo, bởi vì các nghiên cứu đều thực hiện ở các

thiết bị khác nhau, mô hình nghiên cứu khác nhau, vật liệu nghiên cứu

khác nhau. Chúng tôi cũng đã cố gắng thiết kế mô hình nghiên cứu sát với

mô hình nghiên cứu của Nguyễn Văn Dƣơng về kiểu lắp ráp khung CĐN,

vật liệu thay thế xƣơng, mô hình lắp ráp CĐN - xƣơng, nhƣng thiết bị

nghiên cứu lại khô ng giống nhau. Đây là nguyên nhân để việc so sánh chỉ

mang tính tham khảo. Mặc dù vậy, kết quả nghiên cứu cũng có thể tha m

khảo để ứng dụng trong lâm sàng. Đối với ổ gãy đầu xƣơng thì CERNC

nguyên bản không thể sử dụng đƣợc.

Kết quả nghiên cứu của chúng t ôi cho thấy trong 7 kiểu lắp ráp của

CERNC cải biên để cố định cho ổ gãy đầu xƣơng, khi giảm đi số đinh

Schantz thì khả năng chịu lực của mô hình CĐN - xƣơng cũng bị giảm đi.

Nhận xét này đƣợc khẳng định ở các nghiên cứu về CĐN ở cả trong thực

nghiệm và cả trong ứng dụng lâm sàng.

Nghiên cứu thực nghiệm cũng cho thấy CERNC cải biên có thể lắp

ráp thành rất nhiều kiểu khác nhau. Trên cung tròn kim loại có thể bố trí

nhiều đinh Schantz ở nhiều vị trí khác nhau, hƣớng khác nhau, nhƣng

không cùng trên 1 mặt phẳng, mặc dù đoạn ống PVC mô phỏng “đoạn

xƣơng” gần khớp là rất ngắn. Trên thanh liên kết (cọc ép) có thể bố trí

nhiều đinh Schantz với các vị trí và hƣớng khác nhau, nhƣng cũng không

cùng trên 1 mặt phẳng. Nhờ vậy, CERNC cải biên có thể cố định vững ổ

gãy ở các vị trí đầu xƣơng.

Kết quả nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng: Kiểu lắp ráp với 3

đinh neo vào thân xƣơng và 3 – 5 đinh neo vào đầu xƣơng có khả năng

chịu lực tốt nhất. Kiểu lắp ráp có đinh neo vào đầu xƣơng từ thanh liên

kết có khả năng chịu lực tốt hơn kiểu lắp ráp chỉ có đinh neo vào đầu

xƣơng từ cung tròn. Khi lắp ráp neo đinh vào đầu xƣơng cả ở cung tròn và

thanh liên kết thì tạo đƣợc các tầng cố định với nhiều hƣớng khác nhau

100

nên khả năng cố định tốt hơn. Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng còn phụ

thuộc đặc điểm ổ gãy và vết thƣơng.

4.1.2. Đối với ổ gãy ở thân xương

Hình 4.12. Các dạng lắp ráp cố định cho ổ gãy thân xương trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Dương (Nguồn: theo Nguyễn Văn Dương [3])

Chúng tôi đã tham khảo nghiên cứu của Nguyễn Văn Dƣơng cải biên

bộ CERNC. Tác giả đã thay thế 1 thanh cọc có ren bằng 1 thanh cọc trơn

để cố định cho ổ gãy thân xƣơng. Có 2 dạng lắp ráp đƣợc thực nghiệm để

đánh giá khả năng chịu lực khi cố định cho ổ gãy thân xƣơng (hình 4.4),

vật liệu thay thế xƣơng là ống PVC. Kết quả cho thấy khả năng chịu lực

ép trƣớc sau đối với CERNC nguyên bản là 176,17 ± 21,7 N, khả năng

chịu lực ép trong ngoài là 199,86 ± 17,8 N và chịu lực xoắn là 0,8 ± 0,1

Nm/º. Cả 2 dạng lắp ráp với 1 thanh cọc trơn thay cho cọc có ren của

CERNC đều có khả năng cố đinh ổ gãy tốt hơn so với CERNC nguyên

bản. Dạng lắp ráp có khả năng cố định ổ gãy tốt nhất với lực ép trƣớc sau

là 282 ± 20,59 N, lực ép trong ngoài là 310,46 ± 32,02 N; lực xoắn là

1,06 ± 0n11 Nm/º.

Năm 2014, nghiên cứu trên thực nghiệm của Sellei R.M. đã cho thấy

khả năng cố định ổ gãy của 4 dạng lắp ghép của CĐN Hoffmann [83].

- Dạng lắp ghép sử dụng 2 thanh liên kết có đƣờng kính 11 mm đặt

song song với nhau và song song với mẫu thử thay thế thay thế xƣơng. Bộ

phận cố định đinh đồng thời cố định cả 2 đinh Schantz. Bộ phận cố định

101

đinh trƣợt theo thanh nối 2 thanh liên kết của CĐN (hình 4.5.A). Nhƣ vậy

ở mỗi đoạn xƣơng gãy (ngoại vi ha y trung tâm) đƣợc cố định bởi 2 đinh nằm

trên cùng mặt phẳng, nhƣng các đinh cố định đoạn trung tâm và các đinh cố định

đoạn ngoại vi có thể không cùng mặt phẳng.

- Dạng lắp ghép nhƣ dạng trên nhƣng đƣờng kính thanh liên kết đƣợc thu nhỏ

còn 8mm (hình 4.5.B).

- Dạng lắp ghép chỉ sử dụng 1 thanh liên kết có đƣờng kính 11mm, bộ phận cố

định đinh Schantz đƣợc cố định trực tiếp lên thanh liên kết (hình 4.5.C). Dạng lắp

ghép này khá giống với cách lắp ghép cố định thân xƣơng trong nghiên cứu của

chúng tôi.

- Dạng lắp ghép cũng chỉ sử dụng 1 thanh liên kết có đƣờng kính 11mm nhƣ

trên, nhƣng có thanh “với” để bộ phận cố định đinh Schantz liên kết trên đó. Bộ phận

cố định đinh cố định đồng thời 2 đinh, và có thể trƣợt trên thanh “với” (hình 4.5.D).

Nhƣ vậy ở mỗi đoạn xƣơng gãy (ngoại vi hay trung tâm) đƣợc cố định bởi 2 đinh

nằm trên cùng mặt phẳng, nhƣng có thể không cùng mặt phẳng giữa cả ở đoạn trung

tâm và ngoại vi.

Hình 4.13.Các dạng lắp ráp cố định ngoài Hoffmann trong nghiên cứu của Sellei R.M. (Nguồn: theo Sellei R.M. và cộng sự (2014)[83])

102

Nghiên cứu này sử dụng ống sợi carbon có đƣờng kính ngoài 25mm, đƣờng

kính trong 19mm, dài 180mm làm vật liệu thay thế xƣơng. Ống đƣợc cắt ngang mô

phỏng đƣờng gãy ngang trong gãy xƣơng. Mỗi đoạn ống đƣợc cố định bởi 2 đinh

Schantz đƣờng kính 5mm, hƣớng vuông góc với trục ống carbon và thanh liên kết

của CĐN. Đinh Schantz đƣợc xuyên qua 2 thành ống và vƣợt quá thành đối diện

25mm. Khoảng cách giữa 2 mặt cắt của ống (mô phỏng mặt gãy xƣơng) là 20mm.

Khoảng cách giữa 2 đinh ở 1 đoạn ống và khoảng cách từ đinh gần nhất đến mặt cắt

của ống là 44mm. Khoảng cách giữa 2 đinh xa nhất là 196mm. Khoảng cách từ thanh

liên kết đến ống carbon thay thế là 40mm (hình 4.6).

Hình 4.14. Sơ đồ bố trí vị trí đinh và cố định ngoài Hoffmann trong nghiên cứu của Sellei R.M. (Nguồn: theo Sellei R.M. (2014)[83])

Nghiên cứu thử nghiệ m chịu lực uốn cong (bend) trƣớc - sau, trong

- ngoài trên máy thử vật liệu Zwick /Roell 1445 Germany. Mỗi thử

nghiệ m đƣợc thực hiện 10 lần. Lực tác động từ từ tăng dần với tốc độ

0,5mm/s. Lực tác động dừng lại khi có dịch chuyển của 2 đoạn ống

carbon thay thế xƣơng so với nhau. Nghiên cứu thử nghiệm chịu lực

xoắn đƣợc thực hiện trên máy MTS, 858 MiniBionix II USA, lực tác

103

động tăng từ từ 0,5º/s – tối đa là 10º. Lực tác động dừng lại khi có sự

dịch chuyển của 2 đoạn ống carbon so với nha u.

Kết quả cho thấy dạng lắp ghép sử dụng 2 thanh liên kết song song có đƣờng

kính 11mm và dạng lắp ghép chỉ sử dụng 1 thanh liên kết đƣờng kính 11mm có khả

năng chịu lực uốn trƣớc - sau tốt nhất; Dạng lắp ghép sử dụng 2 thanh liên kết song

song đƣờng kính 11mm có khả năng chịu lực uốn trong ngoài tốt nhất (thực chất kiểu

lắp ráp có 2 thanh liên kết là tăng số đinh neo vào xƣơng và ở các bình diện khác

nhau). Chịu lực xoắn không thấy có sự khác nhau giữa các dạng lắp ghép.

Có thể thấy rằng 4 dạng lắp ráp trên không thể ứng dụng cho loại gãy ở vị trí

đầu xƣơng. Các dạng lắp ráp sử dụng 2 thanh liên kết và dạng 1 thanh liên kết có tay

“với” có thể tạo thành 2 mặt phẳng cố định của đinh Schantz giữa đoạn gãy trung tâm

và đoạn gãy ngoại vi, nhƣng trên mỗi đoạn gãy thì 2 đinh Schantz vẫn nằm trên 1 mặt

phẳng (do bộ phận giữ đinh cố định đồng thời 2 đinh). Dạng lắp ráp sử dụng 1 thanh

liên kết đƣờng kính 11mm, các đinh Schantz cố định trực tiếp lên thanh liên kết, mỗi

bộ phận giữ đinh chỉ cố định 1 đinh nên có thể cố định đoạn gãy trong tâm và ngoại

vi không cùng nằm trên 1 mặt phẳng nhờ sự xoay quanh trục thanh liên kết của mỗi

đinh Schantz. Dạng lắp ráp này khá giống với dạng lắp ráp của CERNC cải biên dạng

cho thân xƣơng trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên bộ phận giữ đinh trong

nghiên cứu của Sellei R.M. và cộng sự chỉ giữ đinh tại 1 điểm của đinh nên dễ bị dịch

chuyển khi chịu lực tác động theo trục xƣơng [83].

Ở CERNC cải biên dùng để cố định cho thân xƣơng trong nghiên cứu của

chúng tôi cũng có thể bố trí các đinh Schantz ở các mặt phẳng khác nhau nhờ xoay

quanh trục thanh liên kết của bộ phận giữ đinh, hoặc ở khác mặt của bộ phận giữ

đinh. Bộ phận giữ đinh có 2 điểm giữ đinh lên đinh đƣợc cố định chắc chắn. Điểm

khác biệt nữa của CERNC cải biên với 4 dạng lắp ráp trên của CĐN Hoffmann là

thanh liên kết có ren ngƣợc chiều (có thể căng dãn và nén ép ổ gãy) thay vì thanh liên

kết “trơn” ở 4 dạng khung CĐN Hoffmann trong nghiên cứu trên.

Chúng tôi không có ý định so sánh khả năng chịu lực của CERNC cải biên với

các CĐN khác vì mô hình và vật liệu nghiên cứu, thiết bị nghiên cứu giữa các nghiên

104

cứu trên thực nghiệm là khác nhau. Khi không cùng vật liệu, không cùng mô hình,

thiết bị nghiên cứu thì việc so sánh là ít tin cậy. Chính bởi lẽ đó chúng tôi thiết kế mô

hình thử nghiệm CERNC cải biên so sánh với CERNC nguyên bản đã đƣợc sử dụng

và công nhận trong thực tiễn nhiều năm qua.

Chúng tôi cũng lựa chọn mô hình nghiên cứu của Nguyễn Văn Dƣơng [3] để

có cơ sở tham khảo. Nghiên cứu của chúng tôi thiết kế 2 dạng lắp ráp A (với 6 đinh

Schantz) và B (với 4 đinh Schantz). Bộ CERNC nguyên bản cũng đƣợc lắp ráp với 4

đinh để tiện so sánh. Chúng tôi lựa chọn 4 hoặc 6 đinh (mỗi đoạn xƣơng đƣợc neo 2

hoặc 3 đinh ở 2 bên của ổ gãy) vì trong nghiên cứu thực nghiệm cũng nhƣ trong ứng

dụng lâm sàng, mô hình sử dụng 4 hoặc 6 đinh là phổ biến nhất khi cố định cho ổ gãy

thân xƣơng chày.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dạng lắp ráp kiểu A của CERNC

cải biên (3 đinh neo vào mỗi “đoạn xƣơng” ở 2 bên ổ gãy) có khả năng chịu lực nén

ép, bẻ gấp trƣớc - sau, bẻ gấp trong - ngoài tốt nhất khi cố định cho “ổ gãy” thân

xƣơng. Tiếp theo là đến dạng lắp ráp kiểu B với 4 đinh Schantz (2 đinh neo vào mỗi

“đoạn xƣơng” ở 2 bên ổ gãy). Cả 2 dạng lắp ráp này đều có khả năng cố định tốt hơn

CERNC nguyên bản khi chịu lực nén ép, bẻ gấp trƣớc - sau và trong - ngoài (bảng

3.2, 3.2). Đây là cơ sở để chúng tôi ứng dụng trong lâm sàng để cố định cho ổ gãy

thân xƣơng chày.

Dạng lắp ráp kiểu B có 4 đinh Schantz giống nhƣ CERNC nguyên bản nhƣng

vẫn có khả năng chịu lực tác động tốt hơn CERNC nguyên bản. Theo chúng tôi đó là

kết quả của việc bố trí 4 đinh Schantz không cùng trên 1 mặt phẳng.

Nghiên cứu của Salas C. và cộng sự (2018) cũng đã khẳng định điều này.

Nghiên cứu tiến hành thực nghiệm khả năng chịu lực tác động của CĐN Hoffmann II

dạng 1 bình diện và 2 bình diện. Kết quả: CĐN 2 bình diện có khả năng cố định ổ gãy

tốt hơn CĐN dạng 1 bình diện [84].

Nghiên cứu của Sellei R.M. và cộng sự (năm 2014) cho thấy việc bố trí CĐN 1

bên liên quan nhƣ thế nào đối với các nhóm cơ của cẳng chân là rất quan trọng, ảnh

hƣởng đến khả năng chịu lực của CĐN. Để đối trọng với lực co cơ của khối cơ khu

105

sau và khu trƣớc ngoài cẳng chân. Theo các tác giả CĐN 1 bên nên bố

trí ở mặt trƣớc trong của cẳng chân [83 ].

Chúng tôi cũng đồng ý với quan điểm của Sellei R.M. và cộng sự

cho rằng khả năng cố định ổ gãy sẽ bị giả m đi khi đin h neo vào xƣơng

không đƣợc cố định trực tiếp vào thanh liên kết (mà qua các “tay với”).

CERNC cải biên của chúng tôi cũng không sử dụng các “tay với” nhƣng

vẫn có thể tạo đƣợc các bình diện khác nhau giữa các đinh. Trƣớc đây

CERNC cũng đƣợc cải biên thêm c ác tay với bởi Khă mmun Sô mtakun

(2007) [76].

4.2. Kết quả ứng dụng lâm sàng

4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Năm 2016, Singh L.B. và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị gãy

hở xƣơng chày bằng khung Ilizarov cho 30 trƣờng hợp [85]. Tuổi ngƣời

bệnh trải trong khoảng từ 18 – 65 tuổi. Trong đó có 36,7% gãy hở độ I,

46,6% gãy hở độ II và 16,7% gãy hở độ IIIA. Nghiên cứu trên thực hiện

cho gãy thân xƣơng chày (16,7% gãy ở 1/3T, 73,3% gãy ở 1/3G và

10,0% gãy ở 1/3D). Có 60% gãy nhiều mảnh nhỏ, 13,3% gãy xiên, 6,7%

gãy hình cánh bƣớ m và 6,7% gãy thành nhiều đoạn.

Năm 2013, Jan R. và cộng sự báo cáo kết quả phục hồi chức năng

cho 50 trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng CĐN điều trị gãy hở độ II, IIIA, IIIB

xƣơng chày [86]. Nă m 2015, Piwani M. và cộng sự đã báo cáo kết quả

điều trị cho 30 trƣờng hợp bị gãy hở độ IIIA, IIIB thân xƣơng chày. Ổ

gãy đƣợc kết xƣơng bằng CĐN của AO. Các trƣờng hợp này đƣợc điều

trị từ 2010 – 2012 [87].

Năm 2016, nghiên cứu của Sanaullah S.K. và cộng sự sử dụng CĐN

của AO để kết xƣơng cho 42 trƣờng hợp bị gãy hở độ II, IIIA, IIIB

xƣơng chày. Các trƣờng hợp này đƣợc điều trị từ 2013 – 2015 [88].

Nghiên cứu của Milenković S. và cộng sự (năm 2018) sử dụng CĐN

106

Mitković để kết xƣơng cho 59 trƣờng hợp gãy hở ở đầu trên, đầu dƣới và

thân xƣơng chày độ I, I I, IIIA, IIIB và IIIC [66].

Nghiên cứu của Gupta C. và cộng sự (năm 2016) báo cáo điều trị

gãy hở thân xƣơng chày độ II, IIIA và IIIB. Ổ gãy đƣợc kết xƣơng bằng

CĐN AO [89]. Li H. và cộng sự (năm 2018) báo cáo kết quả phẫu thuật

kết xƣơng CĐN kết hợp với đinh đàn hồi cho 54 trƣờng hợp gãy hở xƣơng

chày độ I, II [79].

Năm 2018, Abang I.E. và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị 42

trƣờng hợp bị gãy hở độ II, IIIA, IIIB thân xƣơng chày. Các trƣờng hợp

này đƣợc phẫu thuật trong năm 2 010 tại Nigeria [90]. Năm 2015,

Makhdoom A. và cộng sự cũng báo cáo kết quả điều trị gãy hở độ I, II,

IIIA, IIIB đầu trên hoặc đầu dƣới xƣơng chày, đƣợc cố định bằng khung

CĐN NAEF cho 30 trƣờng hợp [91]. Mir M.A. (năm 2018) và cộng sự đã

báo cáo 90 trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày độ I, II, IIIA và IIIB đƣợc

kết xƣơng bằng khung CĐN NAEF (Naseer Awais external fixator) [92].

Đây là khung CĐN mới do Syed Muhammad Awais ở Multan nghiên cứu

và phát triển. Kết quả điều trị đƣợc so sánh với 90 trƣờng hợp bị gãy hở

xƣơng chày tƣơng ứng đƣợc cố định ổ gãy bằng CĐN dạng T clamp. Năm

2018, Akhtar M.S. và cộng sự báo cáo so sánh kết quả điều trị gãy hở

xƣơng chày độ II đƣợc cố định bằng ĐNT và CĐN [93].

Năm 2018, Haonga B.T. và cộng sự nghiên cứu so sánh kết quả

điều trị gãy hở độ IIIA thân xƣơng chày đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT và

CĐN [44]. Hao Z.C. và cộng sự (2019) báo cáo kết quả điều trị cho 152

trƣờng hợp bị gãy hở thân xƣơng chày bằng CĐN hoặc CĐ N kết hợp với

kết xƣơng bên trong đơn giản [48].

Russo A.P. và cộng sự (2018) sử dụng CĐN TUEF để cố định cho

11 trƣờng hợp hở xƣơng chày độ I, II và III. Tuy nhiên CĐN đƣợc thay

thế sớm bằng ĐNT [80].

107

Năm 2019, nghiên cứu của Haider T. và cộng sự cho thấy tỷ lệ

không liền xƣơng ở 114 trƣờng hợp bị gãy hở độ II thân xƣơng chày

đƣợc kết xƣơng bằng CĐN AO. Các trƣờng hợp này đƣợc điều trị trong

các năm 2017 – 2018 [94]. Tekin A.Ç và cộng sự cũng báo cáo sử dụng

khung CĐN (LRS - limb reconstruction system) kết xƣơng cho 49 trƣờng

hợp với 50 thân xƣơng chày bị gãy hở độ IIIA và IIIB [95]. Các trƣờng

hợp này đƣợc điều trị trong khoảng 2011 – 2014 tại Thổ Nhĩ Kỳ. Trong

nghiên cứu có gãy loại A2, B1, B2 và C2 theo phân loại của AO/OTA.

Từ các nghiên cứu trên cho th ấy rằng CĐN đã đƣợc sử dụng từ rất

lâu và hiện nay vẫn còn đƣợc sử dụng khá rộng rãi trong điều trị gãy hở

xƣơng chày. Khung CĐN đƣợc chỉ định cho các loại gãy (A, B, C) theo

AO và đƣợc chỉ định cho gãy hở độ I, II, IIIA, IIIB và IIIC. Phần lớn

CĐN đƣợc sử dụng nhƣ là phƣơng tiện cố định xuyên suốt mà không

thay thế bởi phƣơng tiện cố định khác cho đến khi liền xƣơng.

Việc sử dụng CERNC cải biên để điều trị gãy hở xƣơng chày vẫn

nằ m trong xu thế điều trị đƣợc chấp nhận và đƣợc ứng dụng tƣơng đối

rộng rãi. Những nghiên cứu cải tiến nhằ m làm cho CERNC ngày càng

đƣợc hoàn thiện hơn, tối ƣu hơn là cần thiết, nhất là khi chƣa có khung

CĐN của riêng Việt Nam đƣợc thế giới chấp nhận. Trong nghiên cứu

này, chúng tôi cũng lựa chọn các trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày độ II

(4 trƣờng hợp), độ III (39 trƣờng hợp), trong đó có 31 trƣờng hợp gãy

loại A, 5 trƣờng hợp gãy loại B và 3 trƣờng hợp gãy loại C. Nghiên cứu

chủ yếu chỉ định kết xƣơng CĐN cho các trƣờng hợp gãy hở độ III, mặc

dù đã có một số thông báo kết xƣơng bên trong đối với loại gãy hở

nhƣng vẫn còn nhiều tranh luận do những lo ngại về nguy cơ nhiễ m

khuẩn sau kết xƣơng.

Nghiên cứu có 6 trƣờng hợp bị gãy hở ở đầu trên xƣơng chày và 12

trƣờng hợp gãy hở đầu dƣới xƣơng chày. Nhờ có vòng cung kim loại

đƣợc thiết kế thê m (so với CERNC nguyên bản) nên CERNC cải biên cố

108

định đƣợc dễ dàng ổ gãy ở đầu xƣơng. Với cải biên có cấu hì nh dạng

vòng cung nên CERNC cải biên của chúng tôi có thể thực hiện kết xƣơng

cho những ổ gãy ở phần đầu xƣơng mà CERNC nguyên bản không thể thực

hiện đƣợc. Chính vì thế trong nghiên cứu có lựa chọn cả trƣờng hợp bị gãy ở đầu trên

hoặc đầu dƣới xƣơng chày không phạm khớp.

4.2.2. Khả năng cố định ổ gãy trong lâm sàng

Quá trình liền xƣơng bị ảnh hƣởng bởi khả năng cố định cả về sinh

học và cơ học. Nguồn mạch máu nuôi xƣơng đƣợc giữ gìn là điều kiện

sinh học tốt cho ổ gãy liền xƣơng. Khả năng cố định ổ gãy củ a phƣơng

tiện kết xƣơng là điều kiện cơ học liên quan đến liền xƣơng. Trong khi

đó, kết hợp xƣơng bằng khung CĐN vẫn đƣợc xe m là cách cố định không

vững chắc bằng kết xƣơng bên trong do khung CĐN có cánh tay đòn của

đinh neo vào xƣơng dài hơn so với vít kh i kết xƣơng bên trong.

Holbrook J.L. và cộng sự gặp 11% bị di lệch thứ phát (reductio n

loss) sau kết xƣơng bằng khung CĐN cố định ổ gãy hở thân xƣơng chày

[40]. Abang I.E. và cộng sự báo cáo có 5% trong 42 trƣờng hợp bị di

lệch thứ phát sau kết xƣơng bằng khung CĐN để điều trị gãy hở thâ n

xƣơng chày [90]. Các nghiên cứu này sử dụng CĐN 1 bình diện, tuy

nhiên không chỉ rõ loại CĐN nào.

Năm 2015, Makhdoom A. và cộng sự báo cáo kết quả sử dụng

khung CĐN (NAEF) để kết xƣơng ổ gãy hở ở đầu trên và đầu dƣới

xƣơng chày (hình 4.7) [91]. Không có trƣờng hợp nào bị di lệch thứ

phát. Để cố định cho ổ gãy ở đầu xƣơng, khung CĐN NAEF cũng sử

dụng cung tròn kim loại (hình 4.7).

109

Hình 4.15. Cố định ngoài (NAEF) kết xương chày (Nguồn: theo Makhdoom A. năm 2015 [91])

Năm 2019, Hao Z.C. và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị gãy hở thân xƣơng

chày bằng khung CĐN có kết hợp với kết xƣơng bên trong đơn giản. Có 85 trƣờng

hợp đƣợc kết xƣơng bằng CĐN và 67 trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng bằng CĐN kết hợp

với kết xƣơng bên trong đơn giản (bảng 4.1) [48].

Bảng 4.1. Biến chứng tại ổ gãy sau kết xương cố định ngoài trong nghiên cứu của Hao Z.C.

Phƣơng pháp KX Kết xƣơng CĐN Kết xƣơng CĐN + Kết xƣơng

bên trong đơn giản (n = 67) Biến chứng (n = 85)

Chậm liền xƣơng 34 (40%) 14 (20,9)

Không liền xƣơng 12 (14,1%) 1 (1,5%)

(Nguồn: theo Hao Z.C.và cộng sự năm 2019 [48])

Liền lệch 15 (17,6%) 4 (6,0%)

Nghiên cứu của Hao Z.C. và cộng sự cho thấy khi đƣợc kết xƣơng bằng CĐN

kết hợp với kết xƣơng bên trong đơn giản thì ổ gãy đƣợc cố định vững chắn hơn, kết

quả là tỷ lệ biến chứng chậm liền xƣơng, không liền xƣơng và liền xƣơng di lệch thấp

hơn có ý nghĩa thống kê. Khung CĐN đƣợc sử dụng trong nghiên cứu là Hoffmann

II, đinh Schantz sử dụng có đƣờng kính 5mm; phƣơng tiện kết xƣơng bên trong là vít

và đinh Kirschner [48]. Nhóm nghiên cứu bao gồm cả gãy loại A, B, C; gãy hở độ I,

II, và IIIA, không lựa chọn loại gãy IIIB và IIIC. Tất cả các trƣờng hợp đều đƣợc tỳ

nén từ tháng thứ 2 sau phẫu thuật. Nhóm kết xƣơng bằng khung Hoffmann đơn thuần

có 29,4% bị di lệch thứ phát. Tuy nhiên, tỷ lệ đƣợc coi là di lệch ổ gãy ở thời điểm

kết xƣơng là 16,5% (14/85 trƣờng hợp); tỷ lệ liền di lệch là 17,6% (15/85 trƣờng

110

hợp). Nhƣ vậy mặc dù có di lệch thứ phát nhƣng là mức độ di lệch ít, chỉ có 1 trƣờng

hợp đƣợc coi là di lệch thêm so với khi kết xƣơng ban đầu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trƣờng hợp bị di lệch thứ phát ổ gãy. Đó

là 1 trƣờng hợp gãy loại A3, 1 trƣờng hợp gãy loại B2, 2 trƣờng hợp gãy loại C1 và 1

trƣờng hợp gãy C3. Di lệch xảy ra trong thời gian ngƣời bệnh mang khung CĐN. Tuy

nhiên không có trƣờng hợp nào gập góc trên 5º hoặc bị ngắn chi. Theo chúng tôi, đây

là những trƣờng hợp gãy xƣơng phức tạp, ổ gãy không vững, hoặc tổn thƣơng phần

mềm rộng (trƣờng hợp gãy loại A3) nên 2 đinh Schantz gần ổ gãy nhất ở mỗi bên của

đoạn gãy phải bố trí ở vị trí khá xa nhau. Việc bố trí nhƣ vậy làm ảnh hƣởng đến khả

năng cố định ổ gãy của CĐN.

Khoảng cách của 2 đinh đầu tiên ở 2 bên bờ của ổ gãy đã đƣợc các nghiên cứu

cơ học thực nghiệm khẳng định là 1 trong những yếu tố ảnh hƣởng quan trọng đến

khả năng cố định ổ gãy của CĐN. Khoảng cách này càng gần thì ổ gãy càng đƣợc cố

định vững. Tuy nhiên trên thực tiễn lâm sàng, ổ gãy phức tạp, nhiều mảnh rời hoặc

phần mềm tổn thƣơng phức tạp thì không thể bố trí 2 đinh này gần nhau đƣợc, làm

ảnh hƣởng đến khả năng cố định ổ gãy và có nguy cơ di lệch thứ phát ổ gãy khi có

lực tác động. Ở thời điểm tập tỳ nén, ổ gãy chƣa có can tốt nên bị di lệch thứ phát.

Năm trƣờng hợp này chúng tôi đã phát hiện kịp thời nên dừng ngay việc tỳ

nén. Kết quả mặc dù có di lệch thứ phát nhƣng không có trƣờng hợp nào ổ gãy bị gập

góc trên 5º, hoặc bị ngắn chi. Sau những kết quả không mong muốn này chúng tôi

hƣớng dẫn ngƣời bệnh tỳ nén chậm hơn đối với các trƣờng hợp 2 đinh Schantz gần ổ

gãy phải bố trí xa nhau.

Liền xƣơng di lệch thứ phát trong thời gian mang CĐN liên quan

đến khả năng cố định của phƣơng tiện kết xƣơng và thời điểm cũng nhƣ

mức độ tập luyện của ngƣời bệnh. Trong nghiên cứu này có 5 trƣờng hợp

di lệch thứ phát, theo chúng tôi dù phƣơng tiện kết xƣơng cố định tốt

nhƣng vai trò của tập luyện phù hợp cũng rất quan trọng. Mục đích phục

hồi sớm chức năng nhƣng không đƣợc là m ảnh hƣởng đến ổ gãy. Phần

111

lớn các nghiên cứu mà chúng tôi tham khảo đƣợc không thấy đề cập đến

tình trạng di lệch thứ phát sau kết xƣơng.

Các trƣờng hợp còn lại (52/57 trƣờng hợp) không thấy có tình trạng ổ gãy di

lệch thêm cho tới khi liền xƣơng và tháo khung CĐN. Kết quả này thêm phần khẳng

định CERNC cải biên có khả năng cố định tốt cho cả ổ gãy ở đầu xƣơng và thân

xƣơng. Chúng tôi có tới 37/57 (64,91%) trƣờng hợp bị gãy loại C, đây là loại gãy

nhiều mảnh, không vững nhƣng kết quả cố định ổ gãy của CEERNC cải biên rất khả

quan. Theo chúng tôi là do vai trò của CERNC cải biên có khả năng cố định tốt đối

với ổ gãy, hạn chế đƣợc di lệch thứ phát.

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng dạng lắp ráp kiểu A (3 đinh cho mỗi

đoạn gãy) đối với các trƣờng hợp gãy thân xƣơng cho 38/39 trƣờng hợp, chỉ có 1/39

trƣờng hợp sử dụng dạng lắp ráp kiểu B (2 đinh cho mỗi đoạn gãy). Dạng lắp ráp

kiểu A đã đƣợc chứng minh trong thực nghiệm là có khả năng cố định tốt nhất do số

lƣợng đinh và cách bố trí đinh ở nhiều bình diện.

Đối với gãy ở đầu xƣơng, chúng tôi sử dụng dạng lắp ráp kiểu C,

D, E, F. Đây là các dạng lắp ráp có 3 đinh neo vào đoạn thân xƣơng và 3

– 5 đinh neo vào đầu xƣơng. Nghiên cứu thực nghiệ m đã chỉ ra các dạng

lắp ráp này có khả năng cố định tốt nhất đối với ổ gãy ở đầu xƣơng.

Các dạng lắp ráp kiểu A, B, C, D, E, F trong nghiên cứu của chúng

tôi là dạng sử dụng nhiều đinh hơn các dạng lắp ráp khác (kiểu G, H, I).

Việc tăng thê m số lƣợng đinh sẽ tăng cƣờng khả năng cố định ổ gãy, tuy

nhiên cũng có lo ngại do kết xƣơng quá chắc có gây cản trở quá trình

liền xƣơng hay không? Theo chúng tôi, phẫu thuật viên cũng cần phải có

kinh nghiệm và biết đánh giá sự cần thiết phải thực hiện cố định ổ gãy

vững chắc đến đâu để vừa đả m bảo cố định tốt đồng thời không quá

“cứng chắc”.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn ổ gãy là chéo vát, có

mảnh rời hoặc gãy xƣơng 2 ổ nên cần cố định tốt để chống lại các tác

động của lực co cơ và tỳ nén tác động đến ổ gãy.

112

4.2.3. Kết quả liền xương

Nghiên cứu của Beltsios M. và cộng sự có 87,27% liền xƣơng trong

212 trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày đƣợc kết xƣơng bằng khung CĐN

[96]. Theo nghiên cứu của Anjum R. và cộng sự (năm 2019), thời gian

liền xƣơng trung bình cho 37 trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày độ IIIB là

22,13 ± 2,68 tuần (16 - 28 tuần) [97].

Giannoudis P.V. và cộng sự đánh giá kết quả kết xƣơng CĐN cho

536 trƣờng hợp bị gãy xƣơng hở, trong đó có 82% bị gãy xƣơng hở độ III ,

có 24% bị chậm liền xƣơng [98]. Năm 2019, nghiên cứu của Anjum R. và

cộng sự có 2/37 (5,40%) trƣờng hợp bị chậm liền xƣơng, 3/37 (8,10%)

trƣờng hợp không liền xƣơng, phải tiến hành ghép xƣơng và chuyển sang

KX nẹp vít và ĐNT [97].

Báo cáo của Beltsios M. và cộng sự gặp 3,77% không liền xƣơng,

9,9% chậm liền xƣơng, 1,89% liền lệch trong 212 trƣờng hợp bị gãy hở

xƣơng chày đƣợc kết xƣơng bằng khung CĐN [96]. Năm 2016, nghiên

cứu của Singh L.B. và cộng sự cố định ổ gãy hở xƣơng chày bằng khung

Ilizarov [85]. Khung Ilizarov đƣợc giữ cho tới khi liền xƣơng. Thời gian

mang khung CĐN trung bình là 17 tuần (12 - 22 tuần). Thời gian liền

xƣơng trong khoảng từ 21 đến 28 tuần (24,5 tuần). Trong đó thời gian

liền xƣơng ở nhóm gãy hở độ I là 21,5 tuần, 22,5 tuần đối với gãy loại II

và 26,5 tuần đối với gãy loại IIIA. Không có biến chứng sau phẫu thuật

Gupta C. và cộng sự báo cáo kết quả điều trị 25 trƣờng hợp bị gãy

hở thân xƣơng chày bằng CĐN AO [89]. Tất cả đều liền xƣơng.

Năm 2018, Milenković S. và cộng sự báo cáo có 77,96% liền xƣơng

không biến chứng khi sử dụng khung CĐN Mitković để điều trị cho 59

trƣờng hợp bị gãy hở đầu trên, đầu dƣới và thân xƣơng chày độ I, II, IIIA,

IIIB, IIIC [66]. Haider T. và cộng sự cũng đã báo cáo kết quả sử dụng

khung CĐN của AO 1 bên, 1 bình diện để kết xƣơng cho 114 trƣờng hợp

hãy hở thân xƣơng chày độ II. Kết quả có 83,3% liền xƣơng [94].

113

Nghiên cứu của Haonga B.T. và cộng sự so sánh kết quả điều trị gãy

hở thân xƣơng chày độ IIIA giữa nhóm đƣợc kết xƣơng bằng khung CĐN

và kết xƣơng bằng ĐNT [44]. Ở nhóm đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT, thời điểm bắt

đầu có can xƣơng trung bình là 8,2 ± 2,6 tuần sau phẫu thuật. Nhóm đƣợc kết xƣơng

bằng CĐN, thời điểm bắt đầu có can xƣơng trung bình là 14,7 ± 3,3 tuần. Tekin A.C.

và cộng sự báo cáo kết quả sử dụng CĐN (LRS) kết xƣơng cho 50 xƣơng chày bị gãy

hở độ IIIA, IIIB ở 49 trƣờng hợp [95]. Kết quả có 96% liền xƣơng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 44/57 (77,1%) trƣờng hợp liền xƣơng trong

khoảng từ 6 đến dƣới 9 tháng sau phẫu thuật, 12/57 (21,1%) trƣờng hợp liền xƣơng

trong khoảng từ 9 đến dƣới 12 tháng sau phẫu thuật và 1/57 (1,8%) liền xƣơng sau 12

- 13 tháng phẫu thuật. Nhƣ vậy CERNC cải biên có khả năng cố định tốt ổ gãy, đảm

bảo cho ổ gãy liền xƣơng. Tuy nhiên chúng tôi không đánh giá đƣợc thời gian liền

xƣơng trung bình mà chỉ đánh giá đƣợc liền xƣơng trong khoảng thời gian giữa 2 lần

khám.

Hiện nay có xu hƣớng chuyển đổi từ CĐN sang kết xƣơng bên trong sau khi

vết thƣơng lành sẹo. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi giữ CĐN cho đến khi

liền xƣơng để đánh giá khả năng cố định của CERNC cải biên. Quan điểm giữ CĐN

đến khi liền xƣơng vẫn đƣợc phần lớn các nghiên cứu báo cáo hiện nay.

Nghiên cứu của Holbrook J.L. và cộng sự ở 85 trƣờng hợp bị gãy hở độ I, II,

IIIA thân xƣơng chày đƣợc kết xƣơng bằng CĐN Hoffmann II. Tác giả thông báo gặp

21% trƣờng hợp bị chậm liền xƣơng và 11% trƣờng hợp không liền xƣơng [40].

Nghiên cứu của Hao Z.C. và cộng sự gặp tới 40% chậm liền xƣơng, 14,1% khớp giả

[48]. Saša Milenković gặp 15,25% bị chậm liền xƣơng và không liền xƣơng [66].

Sanaullah S.K. và cộng sự gặp 7% không liền xƣơng, 10% chậm liền xƣơng khi sử

dụng CĐN AO kết xƣơng cho 42 trƣờng hợp bị gãy hở độ II, IIIA, IIIB thân xƣơng

chày [88].

Nghiên cứu của Piwani M. và cộng sự có 10% các trƣờng hợp bị chậm liền

xƣơng và 3,33% không liền xƣơng trong 30 trƣờng hợp bị gãy hở độ IIIA và IIIB

thân xƣơng chày [87]. Abang I.E. và cộng sự báo cáo có 17,5% bị chậm liền xƣơng

114

khi kết xƣơng CĐN cho gãy hở độ II, IIIA, IIIB thân xƣơng chày [90].

Haider T. và cộng sự gặp 16,7% bị không liền xƣơng sau khi kết xƣơng

CĐN AO điều trị gãy hở độ II xƣơng chày [94].

Năm 2015, Makhdoom A. và cộng sự báo cáo kết quả sử dụng

khung CĐN (NAEF) kết xƣơng ổ gãy hở đầu trên và đầu dƣới xƣơng

chày ở 30 trƣờng hợp. Kết quả khôn g có trƣờng hợp nào bị chậ m liền

xƣơng và khớp giả [91]. Tekin A.Ç. và cộng sự báo cáo kết quả sử dụng

khung CĐN (LRS) kết xƣơng cho 50 trƣờng hợp bị gãy xƣơng chày hở

độ IIIA, IIIB [95]. Trong đó có 1 trƣờng hợp bị gãy cả 2 bên thì không

liền xƣơng cả 2 xƣơng chày.

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào không

liền xƣơng cả xƣơng chày và xƣơng mác. Mặc dù nghiên cứu mới thực

hiện ở 57 trƣờng hợp, tuy nhiên đây cũng là kết quả đáng khả quan.

4.2.4. Liền xương di lệch

Theo báo cáo của Milenković S. và cộng sự cho biết đã gặp 6,77% liền lệch

trong 59 trƣờng hợp gãy hở xƣơng chày [66]. Sanaullah S.K. và cộng sự báo cáo có

7% bị liền lệch khi kết xƣơng ổ gãy hở thân xƣơng chày bằng khung CĐN của AO

[88]. Báo cáo của Haider T. và cộng sự có 2,63% bị liền lệch sau kết xƣơng bằng

khung CĐN của AO điều trị cho 114 trƣờng hợp bị gãy hở độ II thân xƣơng chày

[94].

Nghiên cứu của Haonga B.T. và cộng sự báo cáo kết quả điều trị gãy hở độ

IIIA thân xƣơng chày, đƣợc kết xƣơng bằng khung CĐN và ĐNT [44]. Kết quả

không có trƣờng hợp nào bị ngắn chi ở nhóm đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT, trong khi

đó có 16,6% trƣờng hợp bị ngắn chi (≤ 3 cm) ở nhóm đƣợc kết xƣơng CĐN. Trong

nhóm đƣợc kết xƣơng bằng khung CĐN, có 12,5% trƣờng hợp bị lệch trục (mở góc

trong - ngoài, trƣớc - sau và xoay). Tình trạng lệch trục đƣợc cho là do chƣa phục hồi

tốt về giải phẫu ngay từ khi kết xƣơng hoặc bị di lệch thứ phát. Tuy nhiên nghiên cứu

không chỉ rõ có bao nhiêu trƣờng hợp bị di lệch thứ phát do kết xƣơng bằng khung

CĐN không vững.

115

Trong 1 nghiên cứu khác, Tekin A.Ç và cộng sự cho biết kết quả

kết xƣơng ổ gãy thân xƣơng chày độ IIIA, IIIB bằng khung CĐN (LRS)

[95]. Ở nhó m gãy hở độ IIIA (39 xƣơng chày), ổ gãy liền lệch ngắn chi

trung bình là 3 ± 1mm, xoay t rung bình là 2,7 ± 2,2º; gập góc trung bình

là 3,64 ± 2º. Ở nhó m gãy hở độ IIIB (11 xƣơng chày), ổ gãy liền di lệch

ngắn chi trung bình là 2 ± 2 mm, xoay trung bình 3,1 ± 1,6º; gập góc

trung bình là 2,7 ± 2º.

Năm 2016, Gupta C. và cộng sự báo cáo kết quả đ iều trị cho 25

trƣờng hợp bị gãy hở thân xƣơng chày bằng CĐN AO [89]. Có 20%

trƣờng hợp bị liền lệch. Tình trạng liền lệch đƣợc cho là có liên quan

đến mức độ phức tạp của ổ gãy. Nghiên cứu cho rằng nên sử dụng C arm

trong phẫu thuật để giảm tình trạng lệc h ổ gãy.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 15/57 (26,32%) trƣờng hợp bị

liền xƣơng di lệch, trong đó có 10/57 (17,5%) trƣờng hợp do kết xƣơng

chƣa phục hồi tốt giải phẫu, trong số đó có tới 9/10 trƣờng hợp gãy loại

C. Các trƣờng hợp này ổ gãy có đoạn trun g gian, gãy nhiều mảnh rời

phức tạp, các mảnh rời và đoạn trung gian không đƣợc cố định nên ổ gãy

không đƣợc phục hồi tối ƣu về mặt giải phẫu. Đây là nhƣợc điểm của

phƣơng pháp kết xƣơng bằng CĐN nói chung so với phƣơng pháp kết

xƣơng nẹp vít, và phƣơng pháp kết xƣơng CĐN kết hợp với kết xƣơng

bên trong đơn giản.

Có 5/57 (8,77%) trƣờng hợp có ổ gãy bị di lệch thứ phát. Các

trƣờng hợp này chúng tôi đã đề cập và phân tích về khả năng cố định của

CERNC cải biên. Theo chúng tôi, tình trạng liền xƣơng di lệch là do nắn

chỉnh kết xƣơng kỳ đầu chƣa hết di lệch. Lỗi này không thuộc về phƣơng

tiện kết xƣơng mà là do phẫu thuật viên. Trên thực tế, có nhiều trƣờng

hợp gãy xƣơng phức tạp thì việc phục hồi lại hình thể giải phẫu không

phải khi nào cũng đạt đƣợc, ngay cả với các trƣờng hợp kết xƣơng bên

trong.

116

4.2.5. Thời gian liền xương

Nghiên cứu của Hao Z.C. và cộng sự với 85 trƣờng hợp bị gãy hở

thân xƣơng chày độ I, II, IIIA đƣợc kết xƣơng bằng khung CĐN

Hoffmann, thời gian liền xƣơng trung bình là 6,91 tháng (4,6 - 14,13

tháng) [48]. Thời gian liền xƣơng trung bình đối với cả đầu xƣơng và thân

xƣơng chày trong nghiên cứu của Milenković S. và cộng sự [66] là 26

tuần (6,06 tháng).

Nghiên cứu của Piwani M. và cộng sự cho thấy thời gian liền xƣơng

khi điều trị gãy thâ n xƣơng chày độ IIIA và IIIB thay đổi từ 18 đến 28

tuần. Trong đó nhóm gãy hở độ IIIA là 18 ± 2,1 tuần và nhó m gãy hở độ

IIIB là 20 ± 1,6 tuần [87]. Nghiên cứu của Abang I.E. và cộng sự cho thấy

thời gian liền xƣơng đối với găy hở 1/3D xƣơng chày thì kéo d ài hơn so

với vị trí gãy 1/3T và 1/3G [90]. Mir M.A. và cộng sự báo cáo 180 trƣờng

hợp bị gãy hở đầu trên và đầu dƣới xƣơng chày độ I, II, IIIA, IIIB đƣợc

kết xƣơng bằng khung CĐN. Thời gian liền xƣơng trung bình đối với

nhóm gãy đầu gần là 23,27 ± 3,88 tuần, đối với nhóm gãy đầu xa là 17,98

± 1,92 tuần [92].

Trong nghiên cứu của Jan R. và cộng sự thời gian liền xƣơng trung

bình là 5,4 ± 0,71 tháng khi kết xƣơng bằng CĐN cho 50 trƣờng hợp gãy

hở xƣơng chày độ II, IIIA và IIIB [86]. Năm 2015, nghiên cứu của

Makhdoom A. và cộng sự thông báo thời gian liền xƣơng trung bình của

nhóm gãy hở đầu dƣới xƣơng chày là 17,2 ± 2,93 tuần (11 đến 23 tuần),

thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm gãy hở đầu trên xƣơng chày là

25,53 ± 2,44 tuần (19 đến 28 tuần). Các trƣờng hợp này đƣợc kết xƣơng

bằng khung CĐN NAEF [91].

Tekin A.C. và cộng sự thông báo kết quả kết xƣơng ổ gãy thân

xƣơng chày độ IIIA, IIIB bằng CĐN (LRS) cho 50 xƣơng chày ở 49

trƣờng hợp [95]. Thời gian liền xƣơng trung bình là 20,4 ± 4 tuần (16 đến

117

24 tuần). Nghiên cứu cũng chỉ ra không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa nhóm gãy hở độ IIIA và gãy hở độ IIIB.

Nghiên cứu của Gupta C. và cộng sự (năm 2016) điều trị cho 25

trƣờng hợp bị gãy hở thân xƣơng chày, kết xƣơng bằng CĐN. Có 76%

trƣờng hợp liền xƣơng trong vòng 9 tháng và 24% trƣờng hợp liền xƣơng

sau 9 tháng. Theo nghiên cứu này, gãy hở càng phức tạp thì thời gian liền

xƣơng càng kéo dài hơn. Thời gian liền xƣơng trung bình đối với gãy hở độ II

là 26,44 tuần; độ IIIA là 30,33 tuần và độ IIIB là 33,5 tuần [89].

Nghiên cứu của chúng tôi không đánh giá đƣợc thời gian liền xƣơng mà chỉ

xác định đƣợc liền xƣơng trong khoảng thời gian nào. Đây cũng là điểm khó khăn khi

tiến hành nghiên cứu. Phần vì ý thức tuân thủ của ngƣời bệnh, phần vì phƣơng tiện

giao thông không thuận lợi lên ngƣời bệnh không thƣờng xuyên đƣợc kiểm tra hàng

tuần hoặc hàng tháng. Kết quả liền xƣơng cho thấy có 44/57 trƣờng hợp (77,19%)

liền xƣơng trong khoảng từ 6 đến 9 tháng, 12/57 (21,05%) liền xƣơng trong khoảng 9

đến dƣới 12 tháng và 1/57 trƣờng hợp (1,76%) liền xƣơng trong khoảng từ 12 đến 13

tháng. So với các nghiên cứu khác thì đây cũng là kết quả khả quan.

4.2.6. Nhiễm khuẩn chân đinh

Nhiễ m khuẩn chân đinh là biến chứng phổ biến nhất khi cố định ổ

gãy xƣơng bằng khung CĐN . Tỷ lệ này thay đổi theo từng nghiên cứu,

có nghiên cứu thông báo có tới 43%, thậ m chí 87,7% các trƣờng hợp bị

nhiễ m khuẩn chân đinh. Nhiễ m khuẩn chân đinh lâu ngày sẽ dẫn tới tình

trạng lỏng chân đinh, làm giảm khả năng cố định ổ gãy của CĐN. Vi

khuẩn hay gặp nhất đƣợc nhắc đến là tụ cầu vàng ( Staphylococcus

aureus), Coagulase negative staphylococci ,… Theo Ceroni D. và cộng

sự vi khuẩn có thể gặp là E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella

pneumoniae, Enterococcus faecalis , Serratia marcecens và Vibrio

vulnificus [99]. Có nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn chân đinh

nhƣ mức độ vững chắc của CĐN, kỹ thuật neo đinh vào xƣơng, vật liệu

của CĐN và chă m sóc sau phẫu thuật.

118

Mức độ vững chắc của CĐN đối với ổ gãy là yếu tố chính liên quan

đến nhiễ m khuẩn chân đinh. Mức độ vững chắc của CĐN vào xƣơng phải

đảm bảo đủ (50 - 150uM) để đủ tạo ra “vi chuyển động” tại ổ gãy để làm liền

xƣơng. Khi cấu trúc của khung CĐN dịch chuyển vƣợt quá thì sẽ phát triển viêm

chân đinh do có sự cọ sát của đinh và phần mềm xung quanh.

Trong nghiên cứu của Anjum R. và cộng sự gặp 29,72% trƣờng hợp bị nhiễm

khuẩn chân đinh, trong đó có 5,40% trƣờng hợp lỏng đinh Schantz phải chuyển vị trí

đinh Schantz trong 37 trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày độ IIIA [97].

Beltsios M. và cộng sự gặp 26,36% trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn chân đinh,

trong đó có 1,42% trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn mạn tính trong 212 trƣờng hợp gãy hở

xƣơng chày đƣợc CĐN [96]. Nghiên cứu của Singh L.B. và cộng sự có tới 33,3%

trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn chân đinh. Các trƣờng hợp này đƣợc điều trị bằng kháng

sinh đƣờng uống trong 10 ngày, không có nhiễm khuẩn sâu [85]. Tucker H.L. và

cộng sự báo cáo gặp 10% nhiễm khuẩn chân đinh khi sử dụng CĐN Illizarov điều trị

cho gãy hở xƣơng cẳng chân [100]. Báo cáo của Holbrook J.L. và cộng sự gặp 21%

nhiễm khuẩn chân đinh khi kết xƣơng CĐN cố định ổ gãy hở thân xƣơng chày [40].

Nghiên cứu của Hao Z.C. và cộng sự đánh giá kết quả kết xƣơng ổ gãy hở độ

I, II, IIIA thân xƣơng chày cho 85 trƣờng hợp bằng khung CĐN Hoffmann II, tỷ lệ

nhiễm khuẩn chân đinh theo tác giả là 42,4%. Nhóm đƣợc kết xƣơng bằng CĐN

Hoffmann với kết xƣơng bên trong đơn giản thì tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh cũng

không giảm (44,8%) [48]. Nhiễm khuẩn chân đinh trong nghiên cứu của Milenković

S. và cộng sự là 13,55% [66]. Nghiên cứu của Sanaullah S.K. và cộng sự nhiễm

khuẩn chân đinh là 31% [88].

Piwani M. và công sự báo cáo có 6,66% nhiễm khuẩn chân đinh khi kết xƣơng

bằng CĐN AO điều trị gãy hở độ IIIA, IIIB thân xƣơng chày [87] Abang I.E. và cộng

sự gặp 40% nhiễm khuẩn chân đinh khi kết xƣơng CĐN cho 42 trƣờng hợp bị gãy hở

độ II, IIIA và IIIB thân xƣơng chày [90]. Mir M.A. và cộng sự thống kê có 23,3% bị

nhiễm khuẩn chân đinh ở nhóm gãy hở đầu xa và 14,4% ở nhóm gãy hở đầu trên

xƣơng chày [92].

119

Các nghiên cứu chỉ ra kinh nghiệm điều trị viêm chân đinh là chăm sóc tỉ mỷ

chân đinh 2 lần/ngày. Nghiên cứu của Haonga B.T. có đến 46,2% bị nhiễm khuẩn

chân đinh. Nghiên cứu này sử dụng CĐN 1 bình diện của AO. Tuy nhiên tất cả các

trƣờng hợp đều điều trị khỏi bằng kháng sinh đƣờng uống và chăm sóc chân đinh

hàng ngày [44]. Năm 2015, nghiên cứu của Makhdoom A. và cộng sự tỷ lệ nhiễm

khuẩn chân đinh ở nhóm gãy hở đầu dƣới xƣơng chày là 33%, ở nhóm gãy hở đầu

trên xƣơng chày là 36% [91] . Tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh đƣợc điều trị bằng

kháng sinh đƣờng uống, và thay băng mà không phải thay đổi phƣơng pháp cố định ổ

gãy hoặc thay đổi vị trí của đinh. Phần lớn các nghiên cứu đều chỉ ra rằng điều trị

nhiễm khuẩn chân đinh có thể bằng kháng sinh đƣờng uống và vệ sinh tại vị trí chân

đinh.

Nghiên cứu của Gupta C. và cộng sự (năm 2006) kết xƣơng ổ gãy hở xƣơng

chày bằng CĐN AO cho 25 trƣờng hợp [89]. Có 52% trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn

chân đinh, trong đó có 12% trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn dai dẳng kép dài trên 9 tháng

sau kết xƣơng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy trong thời gian mang khung CĐN, tỷ lệ

nhiểm khuẩn chân đinh có 32/57 (56,14%) trƣờng hợp. Đối với các trƣờng hợp này,

chúng tôi đều cho ngƣời bệnh sử dụng kháng sinh đƣờng uống kết hợp với chăm sóc

chân đinh tại chỗ. Không có trƣờng hợp nào bị nhiễm khuẩn sâu (viêm chân đinh độ

II), hoặc lỏng đinh. Qua đó cho thấy đinh đƣợc neo chắc vào xƣơng, theo chúng tôi

các đinh neo vào xƣơng ở các bình diện khác nhau cũng là ƣu điểm làm tăng khả

năng cố định ổ gãy xƣơng của CERNC cải biên.

4.2.7. Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn trong gãy xƣơng hở ở cẳng chân cũng là một vấn đề thƣờng gặp.

Holbrook J.L. và cộng sự báo cáo đã gặp 14% trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn sâu khi

điều trị cho 28 trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày đƣợc cố định bằng khung CĐN

[40]. Nghiên cứu của Hao Z.C. gặp 14,1% nhiễm khuẩn nông và 5,9% nhiễm khuẩn

sâu khi đƣợc cố định ổ gãy xƣơng chày bằng khung CĐN Hoffmann II với 85 trƣờng

hợp gãy hở độ I, II, IIIA thân xƣơng chày [48]. Sanaullah S.K. và cộn sự báo cáo có

120

14% bị nhiễm khuẩn vết thƣơng (không chỉ rõ nhiễm khuẩn nông hay sâu). Đáng lƣu

ý là trong 42 trƣờng hợp trong nghiên cứu có 9% bị gãy hở do bom nổ [88].

Nghiên cứu của Piwani M. và cộng sự báo cáo có 13,33% bị nhiễm khuẩn sau

kết xƣơng bằng CĐN điều trị gãy hở độ IIIA, IIIB thân xƣơng chày [87] . Abang I.E.

và cộng sự báo cáo có 25% bị nhiễm khuẩn vết thƣơng [90]. Tuy nhiên không có

trƣờng hợp nào bị viêm xƣơng. Trong đó vị trí tại 1/3D thƣờng gặp là gãy nhiều

mảnh, phần mềm tổn thƣơng nhiều và nhiễm khuẩn. Có 15% bị nhiễm khuẩn cả vết

thƣơng và chân đinh .

Akhtar M.S. và cộng sự báo cáo kết quả so sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn sau điều trị

gãy hở xƣơng chày độ II đƣợc kết xƣơng bằng CĐN và ĐNT [93]. Kết quả cho thấy

tỷ lệ nhiễm khuẩn ổ gãy ở nhóm đƣợc kết xƣơng CĐN là 10% và ở nhóm đƣợc kết

xƣơng bằng ĐNT là 5%. Tuy nhiên số lƣợng chỉ có 20 trƣờng hợp ở mỗi nhóm và

tình trạng nhiễm khuẩn chỉ đƣợc theo dõi đánh giá trong thời gian 4 tuần đầu sau

phẫu thuật.

Báo cáo của Haider T. và cộng sự có 1,75% bị nhiễm khuẩn khi điều trị gãy hở

thân xƣơng chày độ II, đƣợc kết xƣơng bằng CĐN AO [94]. Trong đó có 34,21%

trƣờng hợp đƣợc xử trí vết thƣơng trong vòng 24 giờ đầu, 35,08% đƣợc xử trí trong

khoảng 24 đến 48 giờ và 30,70% trƣờng hợp đƣợc xử trí trong 48 đến 72 giờ sau tổn

thƣơng.

Nghiên cứu của Haonga B.T. và cộng sự báo cáo so sánh kết quả điều trị gãy

hở độ IIIA thân xƣơng chày đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT (SIGN) và CĐN của AO

[44]. Có 28 trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT và 26 trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng

CĐN với 2 đinh cố định ở mỗi đầu ngoại vi và trung tâm. CĐN đƣợc sử dụng là dạng

1 bình diện. Kết quả cho biết nhóm kết xƣơng bằng ĐNT bị nhiễm khuẩn 7,7%,

nhóm kết xƣơng bằng CĐN bị nhiễm khuẩn 12,5%.

Nghiên cứu của Gupta C. và cộng sự (2016) kết xƣơng CĐN cho 25 trƣờng

hợp bị gãy hở độ II, IIIA và IIIB, kết quả chỉ có 28% trƣờng hợp vết thƣơng liền kỳ

đầu, tuy nhiên không có trƣờng hợp nào bị nhiễm khuẩn sâu [89].

121

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16/57 trƣờng hợp (28,07%) liền

vết thƣơng kỳ hai. Trong đó có 10 trƣờng hợp khâu da kỳ hai sau khi để

hở vết thƣơng để chăm sóc, kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn, 8/57

trƣờng hợp phải chuyển vạt che phủ trong đó có 5 trƣờng hợp bị gãy hở

độ IIIB và 3 trƣờng hợp biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên

trong. Theo chúng tôi tình trạng nhiễm khuẩn phụ thuộc nhiều vào mức

độ tổn thƣơng phần mềm, mức độ ô nhiễm vết thƣơng và tình trạng

nhiễ m khuẩn sau kết xƣơng bên trong. Khả năng liền vết thƣơng cũng

còn phục thuộc vào tình trạng tổn khuyết phần mề m. Khi tổn thƣơng

phần mềm phức tạp, nhiễ m khuẩn thì thời gian điều trị kéo dài , trải qua

nhiều cuộc mổ để giải quyết cả tình trạng nhiễ m khuẩn, và tổn thƣơng

phần mề m.

4.2.8. Thời điểm vận động và tỳ nén chi thể

Nghiên cứu hồi cứu của Anjum R. và cộng sự ở 37 trƣờng hợp bị gãy hở

xƣơng chày độ IIIB đƣợc kết xƣơng bằng CĐN dạng ống đơn giản (simple tubular

external fixation) đã thống kê cho thấy thời điểm tỳ nén 1 phần ở thời điểm quanh 10

tuần sau phẫu thuật [97].

Năm 2019, theo nghiên cứu của Hao Z.C và cộng sự thì thời gian tỳ nén hoàn

toàn lên chân đƣợc phẫu thuật kết xƣơng ổ gãy hở độ I, II, IIIA thân xƣơng chày bằng

CĐN Hoffmann là 4,94 tháng (3,1 - 6,83 tháng) [48]. Mir M.A. và cộng sự báo cáo

kết quả điều trị gãy hở đầu trên hoặc đầu dƣới xƣơng chày độ I, II, IIIA và IIIB bằng

CĐN [92]. Theo thống kê, thời điểm tỳ nén một phần đối với nhóm gãy đầu trên là

15,32 ± 2,55 tuần, tỳ nén toàn bộ trọng lƣợng là 17,7 ± 2,88 tuần sau phẫu thuật. Đối

với nhóm gãy đầu dƣới xƣơng chày, thời điểm tỳ nén một phần là 11,53 ± 2,49 tuần,

thời điểm tỳ nén toàn bộ là 15,10 ± 2,64 tuần sau phẫu thuật.

Tác giả Haider T. và cộng sự sử dụng khung CĐN của AO một bên, một bình

diện để kết xƣơng cho 114 trƣờng hợp bị gãy hở độ II thân xƣơng chày [94]. Thời

điểm tỳ nén hoàn toàn lên chi thể trung bình là 3,8 tuần sau kết xƣơng. Nghiên cứu

của Haonga B.T. và cộng sự so sánh kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xƣơng chày,

122

đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT và CĐN [44]. Nhóm đƣợc kết xƣơng ĐNT tỳ nén sớm

hơn nhóm đƣợc kết xƣơng CĐN. Ở thời điểm 10 tuần sau phẫu thuật, 88,5% trƣờng

hợp đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT tỳ nén hoàn toàn lên chi thể, trong khi đó nhóm đƣợc

kết xƣơng bằng CĐN chỉ có 41,7%.

Năm 2015, Makhdoom A. và cộng sự báo cáo kết quả điều trị gãy hở độ I, II,

IIIA, IIIB đầu trên hoặc đầu dƣới xƣơng chày đƣợc kết xƣơng bằng CĐN NAEF [91].

Ở nhóm gãy đầu xa, thời điểm tỳ nén 1 phần lên chi thể là 11,8 ± 3,88 tuần (8 đến 19

tuần), tỳ nén hoàn toàn ở thời điểm 16,6 ± 3,04 tuần (11 đến 23 tuần). Ở nhóm găy

đầu gần, thời điểm tỳ nén một phần lên chi thể là 15,13 ± 2,19 tuần (12 đến 20 tuần),

tỳ nén hoàn toàn ở thời điểm 17,46 ± 2,97 tuần (10 đến 22 tuần).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỳ nén hoàn toàn lên chân gãy ở thời điểm 9

đến <12 tuần sau phẫu thuật là nhiều nhất (31/57 = 54,39% trƣờng hợp), từ 12 tuần

trở lên có 16/57 (28,07%) trƣờng hợp, Số trƣờng hợp này chủ yếu là gãy loại C

(37/57 = 64,91% trƣờng hợp). Có 10/57 (17,54%) trƣờng hợp tỳ nén hoàn toàn trƣớc

9 tuần sau phẫu thuật, đây là các trƣờng hợp gãy đơn giản (loại A, B).

4.2.9. Hạn chế vận động khớp

Về di chứng hạn chế vận động khớp, nghiên cứu của Anjum R. và

cộng sự có 6,7% bị hạn chế gấp mu bàn chân (8º), ngắn chi 1cm ở 3,3%;

6,7% bị liền xƣơng còn mở góc ra trƣớc, có 3 trƣờng hợp bị teo cơ bắp

chân từ 0,4 – 1,5cm khi sử dụng khung CĐN Illizarov điều trị cho 30

trƣờng hợp bị gãy hở thân xƣơng chày [ 97]. Không có trƣờng hợp nào bị

nhiễ m khuẩn sâu,

Mir M.A. báo cáo kết quả điều trị cho 90 trƣờng hợp bị gãy hở đầu

trên xƣơng chày và 90 trƣờng hợp bị gãy hở đầu dƣới xƣơng chày bằng

CĐN [92]. Kết quả có 10% ở nhó m gãy đầu trên và 15,6% ở nhó m gãy

hở đầu dƣới bị hạn chế vận động khớp cổ chân. Có 5,6% ở nhó m gãy đầu

trên và 11,1% ở nhó m gãy đầu dƣới bị hạn chế vận động khớp gối.

Nghiên cứu của Jan R. và cộng sự đánh giá kết quả phục hồi chức

năng cho 50 trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng bằng CĐN của AO điều trị gãy

123

hở độ II, IIIA và IIIB xƣơng chày [86]. Kết quả có 98% trƣờng hợp khớp

gối phục hồi hoàn toàn, 2% trƣờng hợp phục hồi đƣợc 75% chức năng khớp gối.

Có 86% trƣờng hợp phục hồi hoàn toàn chức năng khớp cổ chân, 8% phục hồi 75%,

4% phục hồi 50% và 2% phục hồi 25% chức năng khớp cổ chân. Có 84% trƣờng hợp

phục hồi dáng đi hoàn toàn bình thƣờng.

Năm 2015, trong nghiên cứu của Makhdoom A. và cộng sự tỷ lệ hạn chế vận

động khớp cổ chân ở nhóm gãy hở đầu dƣới xƣơng chày là 6,7%, tỷ lệ hạn chế vận

động khớp gối ở nhóm gãy hở đầu trên xƣơng chày là 6,7% [91]. Nghiên cứu của

Tekin A.C. và cộng sự kết xƣơng ổ gãy thân xƣơng chày độ IIIA, IIIB bằng CĐN

(LRS) cho 50 xƣơng chày ở 49 trƣờng hợp [95]. Ở nhóm gãy hở độ IIIA (39 xƣơng

chày), biên độ vận động trung bình của khớp cổ chân là 55 ± 5º, biên độ vận động

trung bình của khớp gối là 132 ± 6º. Ở nhóm gãy hở độ IIIB, biên độ vận động trung

bình của khớp cổ chân là 50 ± 4º, biên độ vận động trung bình của khớp gối là 130 ±

10º.

Các nghiên cứu sử dụng khung CĐN 1 bên đƣợc đặt phía trƣớc trong cẳng

chân đƣợc cho là ít ảnh hƣởng đến khả năng phục hồi vận động khớp gối và khớp cổ

chân. Nhận xét này đƣợc giải thích là do mặt trƣớc trong cẳng chân chỉ có da che phủ

xƣơng chày, nên khi xuyên đinh ở mặt này qua hai thành xƣơng chày thì không làm

tổn thƣơng gân cơ vùng cẳng chân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi biên độ vận động khớp gối phục

hồi ở cả 57/57 (100%) trƣờng hợp đến thời điểm kiểm tra xa cuối cùng

thì không có trƣờng hợp nào bị hạn chế gấp hoặc duỗi khớp gối. Biên độ

vận động khớp cổ chân là 55/57 (96,49%) trƣờng hợp đến thời điể m

kiểm tra xa cuối cùngthì không có trƣờng hợp nào bị hạn chế gấp hoặc

duỗi khớp cổ chân. Có 2/57 (3,51%) trƣờng hợp đến khi liền xƣơng, tháo

CĐN vẫn còn bị hạn chế gấp cổ chân. Đây là các trƣờng h ợp bị gãy đầu

dƣới xƣơng chày loại C3. Cả hai trƣờng hợp này đều chủ động đƣa bàn

chân đƣợc về tƣ thế vuông góc với cẳng chân, nhƣng không gấp thêm

đƣợc về phía mu chân (do căng cơ tam đầu), khi gấp gối cũng không cải

124

thiện đƣợc nhiều làm cho ngƣời bệnh kh ông ngồi xổm đƣợc nhƣ bình

thƣờng.

4.3. Chiến thuật sử dụng cố định ngoài

Cho đến nay, đƣờng hƣớng điều trị gãy xƣơng hở vẫn còn nhiều tranh luận,

nhiều lựa chọn. Có nhiều yếu tố làm cơ sở để lựa chọn phƣơng pháp điều trị nhƣ đặc

điểm thƣơng tổn phần mềm, mức độ ô nhiễm, thời gian ngƣời bệnh đến điều trị kể từ

khi bị chấn thƣơng, kinh nghiệm và khả năng của phẫu thuật viên, các tổn thƣơng kết

hợp,… Chính vì thế mà chƣa có hƣớng dẫn nào đƣợc cho là tối ƣu.

Mục đích điều trị gãy xƣơng nói chung và gãy hở xƣơng chày nói riêng là phục

hồi lại hình thể giải phẫu xƣơng chày, cố định ổ gãy đủ vững cho phép ngƣời bệnh có

thể tập vận động sớm. Nhằm làm giảm các biến chứng thƣờng gặp, đòi hỏi trƣớc hết

là can thiệp trong thời gian sớm nhất có thể, can thiệp ít nhất vào xƣơng và làm tổn

thƣơng ít nhất nguồn mạch nuôi phần mềm.

Nhƣợc điểm căn bản của CĐN là còn cồng kềnh, gây bất lợi trong hoạt động

hàng ngày, từ đó xuất hiện xu hƣớng mới. Hiện nay, có nhiều chiến thuật điều trị gãy

hở xƣơng chày khác nhau, nhƣng CĐN vẫn đƣợc chấp nhận là phƣơng tiện kết xƣơng

ƣu việt nhất.

Nhiều nghiên cứu tiến hành sử dụng khung CĐN ở giai đoạn đầu, sau đó

chuyển sang kết xƣơng bên trong khi điều kiện cho phép. Tuy nhiên cũng có nhiều

nghiên cứu đã chỉ nhƣợc điểm của đƣờng hƣớng này. Reuss B.L. và cộng sự đã chỉ ra

tỷ lệ cao biến chứng khi kết xƣơng ĐNT sau kết xƣơng bằng CĐN trong điều trị gãy

hở xƣơng chày [101]. Anjum A. và cộng sự đã thống kê trong 37 trƣờng hợp bị gãy

hở xƣơng chày độ IIIB đƣợc kết xƣơng bằng CĐN có hai trƣờng hợp không liền

xƣơng phải chuyển sang kết xƣơng bằng ĐNT và nẹp vít [97].

Russo A.P. và cộng sự (2018) đã tiến hành kết xƣơng CĐN cho ổ gãy hở

xƣơng chày sau đó thay thế sớm bằng ĐNT [80]. Đáng lƣu ý là các đinh neo chỉ qua

1 vỏ xƣơng để có thể đƣa ĐNT vào lòng ống tủy mà không bị vƣớng. Thời điểm

chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT trung bình khoảng 7,6 ± 2,3 ngày (5 – 14 ngày).

125

Phƣơng hƣớng kết hợp xƣơng bên trong đơn giản kết hợp với kết

hợp xƣơng bên ngoài bằng CĐN cũng đƣợc nghiên cứu và ứng dụng

trong lâm sàng nhằ m hạn chế nhƣợc điể m của mỗi phƣơng pháp đồng

thời phát huy đƣợc ƣu điểm của cả 2 phƣơng pháp [102]. Theo xu thế

này, các báo cáo của Catagni M.A. và cộng sự ., Mc Cann P.A. và cộng

sự ., Meena U.K. và cộng sự đã khẳng định rằng việc kết xƣơng đơn giản

bên trong khi kết hợp với kết xƣơng CĐN không làm tăng nguy cơ nhiễ m

khuẩn, thậ m chí đối với cả các trƣờng hợp gãy hở độ II, IIIA và gãy

vùng đầu xƣơng của xƣơng chày [103], [104], [105]. Theo các nghiên

cứu này, việc kết hợp với kết xƣơng bên trong đơn gi ản làm hạn chế d i

lệch thứ phát. Cũng theo các nghiên cứu này, nhờ kết hợp xƣơng bên

trong đơn giản với khung CĐN thì thời điểm tỳ nén lên chi thể sớm hơn,

ngƣời bệnh tập vận động phục hồi chức năng sớ m trở lại các hoạt động

thƣờng ngày và trở lại công việ c cũ.

Năm 2018, Li H. và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật kết xƣơng

CĐN kết hợp với đinh đàn hồi cho 54 trƣờng hợp gãy hở xƣơng chày

[79]. Nghiên cứu đƣợc so sánh với nhó m đƣợc kết xƣơng bằng ĐNT.

Nghiên cứu kết luận: Phƣơng pháp kết hợp kết xƣơng bằng C ĐN và đinh

đàn hồi mang lại kết quả tốt, hạn chế biến chứng.

Năm 2019, Hao Z.C. và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị cho 67

trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày, đƣợc kết xƣơng bên trong đơn giản

kết hợp với kết xƣơng CĐN [48]. Phƣơng tiện kết xƣơng bên trong đơn

giản đƣợc thực hiện bằng vít, đinh Kirschner hoặc ASC (hình 4.8).

Nghiên cứu đƣợc thực hiện trong khoảng thời gian từ 2012 đến 2016.

Nghiên cứu so sánh với 85 trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày đƣợc kết

xƣơng CĐN đơn thuần. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễ m k huẩn giữa ha i

nhó m không khác nhau có ý nghĩa thống kê. Nhƣng ở nhó m đƣợc kết

xƣơng bên trong đơn giản kết hợp CĐN thì thời điểm tỳ nén toàn trọng

126

lực lên chi sớ m hơn, tỷ lệ chậ m liền xƣơng di lệch và khớp giả thấp hơn,

tỷ lệ liền xƣơng lệch trục thứ phát thấp hơn.

Hình 4.16. Kết xương cố định ngoài Hoffmann kết hợp kết xương bên trong bằng ASC [48] (Nguồn: theo Hao Z.C. và cộng sự (năm 2019) [48])

Một số nghiên cứu khác cũng sử dụng ASC để kết xƣơng bên trong

kết hợp với CĐN đã khẳng định các nhận xét trên [106]. Tuy nhiên các

nghiên cứu cũng chỉ ra hạn chế của các nghiên cứu này là số lƣợng

ngƣời bệnh còn ít, ít các nghiên cứu so sánh.

Debbarma R.K. và cộng sự báo cáo kết quả điều trị 30 trƣờng hợp

bị gãy hở độ II, IIIA, IIIB và IIIC thân xƣơng chày [107]. Các trƣờng

hợp này đƣợc chuyển đổi sang kết xƣơng bên trong bằng nẹp khóa sau

khi kết xƣơng CĐN ở thì đầu. Tất cả các trƣờng hợp, ổ gãy xƣơng đề u

không vững. Thời gian từ k hi bị chấn thƣơng đến khi đƣợc phẫu thuật

kết xƣơng CĐN kỳ đầu trung bình là 3,3 ± 2,1 giờ. Khi vết thƣơng gã y

xƣơng hở lành sẹo thì chuyển sang kết xƣơng bên trong. Thời điểm

chuyển sang kết xƣơng bên trong tính từ khi kết xƣơng CĐN trung bình

là 28 ± 5 ngày. Kết quả: thời gian liền xƣơng trung bình là 24 ± 2 tuầ n

(12 đến 30 tuần). Có 3/30 trƣờng hợp bị nhiễ m khuẩn nông và 1/30

trƣờng hợp bị nhiễ m khuẩn sâu. Có 2/30 trƣờng hợp bị liền lệch (mở góc

vào trong > 5ᵓ).

127

Những nghiên cứu theo xu hƣớng chuyển đổi từ kết xƣơng bằng

khung CĐN sang kết xƣơng bên trong cho rằng kết xƣơng bên trong sau

kết xƣơng bên ngoài giúp cho việc phục hồi lại hình thể giải phẫu của xƣơng

đƣợc hoàn chỉnh hơn, khả năng cố định ổ gãy tốt và vững chắc hơn, nhờ vậy ổ gãy

liền xƣơng và ít bị di lệch. Các phƣơng tiện kết xƣơng bên trong nhƣ ĐNT hoặc nẹp

vít đảm bảo cố định ổ gãy đủ vững chắc, khớp gối và khớp cổ chân đƣợc tập phục hồi

chức năng sớm. Tuy nhiên, số lƣợng các nghiên cứu theo hƣớng này chƣa nhiều, số

lƣợng của mỗi nghiên cứu cũng còn ít.

Bên cạnh xu hƣớng chuyển đổi sang ĐNT sau kết xƣơng CĐN hoặc CĐN kết

hợp với kết xƣơng bên trong đơn giản trong những năm gần đây đã mang lại những

kết quả nhất định. Mặc dù vậy, vẫn còn những lo ngại những biến chứng có thể gặp

phải, nhất là biến chứng nhiễm khuẩn nên các xu hƣớng đó vẫn chƣa đƣợc chấp nhận

rộng rãi. Phần lớn các nghiên cứu cũng nhƣ thực tiễn vẫn sử dụng CĐN là phƣơng

pháp kết xƣơng đến khi liền xƣơng. CĐN chỉ đƣợc tháo bỏ khi bị lỏng không còn tác

dụng cố định ổ gãy, hoặc bị di lệch thứ phát.

Năm 2015, Neto A.C. và cộng sự đã công bố báo cáo tổng quan các bài báo

đƣợc công bố trên tạo chí PubMed đƣợc công bố trong giai đoạn từ 2000 đến 2013

với mục đích so sánh kết quả điều trị gãy hở thân xƣơng chày, đƣợc kết xƣơng bằng

ĐNT, CĐN, và kết xƣơng ĐNT thì hai sau kết xƣơng CĐN [108]. Sau khi phân tích

24 bài báo, nhóm tác giả cho thấy:

- Thời điểm chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT thƣờng không quá 14 ngày từ khi

kết xƣơng CĐN. Khi chuyển đổi phƣơng pháp kết xƣơng nhƣ vậy phải tính đến: thời

gian nằm viện, giá thành điều trị, nguy cơ nhiễm khuẩn, sự tăng chi phí cho phƣơng

tiện kết xƣơng đƣợc sử dụng, chi phí thuốc và thay băng kéo dài. Nguy cơ nhiễm

khuẩn tăng lên khi thời điểm chuyển đổi muộn do CĐN đƣợc giữ kéo dài làm cho

nguy cơ ô nhiễm, nhiễm khuẩn chân đinh và hậu quả là ống tủy bị nhiễm khuẩn, dẫn

tới nhiễm khuẩn khi chuyển sang kết xƣơng ĐNT. Theo nghiên cứu này, phƣơng

pháp chuyển đổi từ kết xƣơng CĐN sang kết xƣơng bên trong bằng ĐNT cần phải

cân nhắc và tiếp tục nghiên cứu.

128

- Thời gian liền xƣơng đối với phƣơng pháp chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT

trung bình là 56 tuần. Đối với phƣơng pháp kết xƣơng bằng CĐN là từ 32 đến 38,4

tuần. Đối với phƣơng pháp kết xƣơng bằng ĐNT là từ 32,8 đến 44 tuần. Từ đó cho

thấy phƣơng pháp kết xƣơng CĐN có thời gian liền xƣơng ngắn hơn, tuy nhiên

nghiên cứu không chỉ rõ đặc điểm tổn thƣơng của mỗi nhóm phƣơng pháp điều trị.

- Tỷ lệ không liền xƣơng ở nhóm chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT cao hơn.Tỷ lệ

nhiễm khuẩn ở nhóm chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT cao hơn. Thời gian nằm viện của

nhóm đƣợc kết xƣơng CĐN ngắn hơn.

Nghiên cứu của Jan R. và cộng sự báo cáo thời gian giữ khung CĐN trung bình

là 4,25 tháng [79]. Nghiên cứu sử dụng khung CĐN của AO kết xƣơng cho 50 trƣờng

hợp bị gãy hở xƣơng chày. Tất cả các trƣờng hợp đƣợc giữ CĐN cho đến khi liền

xƣơng.

Năm 2015, nghiên cứu của Makhdoom A. và cộng sự cho thấy thời gian mang

CĐN (NAEF) ở nhóm gãy hở đầu dƣới xƣơng chày là 20,06 ± 3,22 tuần (14 đến 25

tuần), ở nhóm gãy hở đầu trên xƣơng chày là 25,93 ± 2,40 tuần (22 đến 30 tuần) [91].

Tuy nhiên nghiên cứu không giải thích rõ các trƣờng hợp mang CĐN với thời gian

ngắn (14 tuần) [80]. Trong báo cáo của Tekin A.C. và cộng sự , 50 xƣơng chày bị gãy

hở độ IIIA, IIIB ở 49 trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng bằng CĐN (LRS). CĐN đƣợc giữ

cho đến khi liền xƣơng [95]. Thời gian trung bình mang CĐN là 20 tuần (16 đến 24

tuần).

Nghiên cứu của Gupta C. và cộng sự (năm 2016) báo cáo kết quả điều trị gãy

hở thân xƣơng chày cho 25 trƣờng hợp [89]. Tất cả đều mang CĐN đến khi liền

xƣơng.

Theo nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng: đối với các trƣờng hợp biến chứng

nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong bằng nẹp vít, ĐNT… thì lại có xu hƣớng

ngƣợc lại, đó là tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng bên trong và chuyển sang kết xƣơng

bằng CĐN. Trong một số trƣờng hợp nhất định, phƣơng tiện kết xƣơng bên trong có

thể tiếp tục đƣợc duy trì nhƣng thƣờng thì tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài, tỷ lệ thành

công không cao.

129

Theo Berkes M. và cộng sự., Rightmire E. và cộng sự tỷ lệ thành công chỉ đạt

đƣợc trong khoảng từ 56% đến 86% khi phƣơng tiện kết xƣơng bên trong không

đƣợc tháo bỏ [109], [110]. Đặc biệt là trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn muộn, viêm

xƣơng, ổ gãy không còn đƣợc cố định vững…. Khi đó điều trị nhiễm khuẩn và không

liền xƣơng (khớp giả nhiễm khuẩn) còn khó hơn nhiều so với điều trị nhiễm khuẩn ở

giai đoạn đầu.

Cũng theo Rightmire E., đối với trƣờng hợp nhiễm khuẩn chậm (delayed

infection) thì chiến thuật tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng bên trong là lựa chọn tốt

nhất để hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn và tình trạng mất vững của ổ gãy [110].

Yong Q.X. và cộng sự báo cáo kết quả điều trị cho 217 trƣờng hợp bị nhiễm

khuẩn sau kết xƣơng bên trong bằng nẹp vít (157 trƣờng hợp) hoặc ĐNT (60 trƣờng

hợp) trong giai đoạn từ 1998 đến 2013 [111]. Tất cả các trƣờng hợp đều bị gãy xƣơng

chày, trong đó có 52 trƣờng hợp gãy kín và 165 trƣờng hợp gãy xƣơng hở (độ I, II,

IIIA, IIIB). Tất cả đều đƣợc tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng bên trong và chuyển sang

kết xƣơng bằng khung CĐN dạng hai bên một bình diện, khung hybrid hoặc dạng

cung tròn. Đáng lƣu ý là nghiên cứu sử dụng cement kháng sinh với vancomycin

(Refobacin Bone Cement R, Biomet) để lấp đầy khoang “chết” (dead space). Phẫu

thuật chuyển vạt da cân hoặc vạt cơ, vạt tự do hoặc cuống liền để che phủ làm lành

tổn thƣơng phần mềm với các trƣờng hợp khuyết hổng. Tuy nhiên, nghiên cứu không

thống kê làm rõ thời điểm nhiễm khuẩn. Thời gian theo dõi trung bình 37,5 tháng (12

đến 108 tháng). Kết quả có 86,6% không còn viêm rò, thời gian hết viêm rò trung

bình là 3 tháng (2 đến 14 tháng). Có 97,2% liền xƣơng, thời gian liền xƣơng trung

bình là 14 tháng (3,5 đến 20 tháng).

Nhiều nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng phƣơng tiện kết xƣơng bên trong là dị

vật và là một trong các nguyên nhân khiến tình trạng nhiễm khuẩn khó điều trị và

nhiễm khuẩn kéo dài dai dẳng, tỷ lệ thành công là rất thấp khi tiếp tục duy trì phƣơng

tiện kết xƣơng bên trong. Kết xƣơng bằng khung CĐN sau khi tháo bỏ kết xƣơng bên

trong có thể duy trì độ vững của ổ gãy xƣơng đến khi liền xƣơng.

130

Chúng tôi cũng thống nhất với quan điểm trên. Tất cả 14 trƣờng

hợp bị nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong đƣợc chúng tối tháo bỏ và

kết xƣơng bằng CERNC cải biên, những trƣờng hợp này bị nhiễ m khuẩ n

dai dẳng khó có cơ hội liền xƣơng và ổ gãy không còn đƣợc cố định

vững. Tất cả 57 trƣờng hợp trong nghiên cứu này đƣợc giữ CĐN cho đến

khi liền xƣơng.

4.4. Kết quả chung

Tha m khảo các nghiên cứu điều trị gãy hở xƣơng chày và nhiễ m

khuẩn sau kết xƣơng bên trong bằng kết xƣơng khung CĐN ít thấy đán h

giá kết quả chung, và thƣờng là đánh giá kết quả trên từng khía cạnh nhƣ

đã trình bày ở các phần trên.

Có một vài báo cáo kết quả chung theo mức độ rất tốt, tốt, trung

bình và ké m nhƣng lại không thấy đề cập là đánh giá với tiêu chí nào.

Chúng tôi chỉ t ha m khảo đƣợc một vài tài liệu đánh giá kết quả chung.

Tuy nhiên, các nghiên cứu lại lựa chọn các tiêu chí đánh giá khác nhau:

HSS (Hospital for Special Surgery) để đánh giá chức năng khớp gối,

AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) để đánh gi á

chức năng khớp cổ chân, hoặc theo tiêu chuẩn đánh giá của Johner -

Wruhs [112].

Chúng tôi lựa chọn các tài liệu đánh giá kết quả chung với tiêu chí

của Johner - Wruhs để làm cơ sở so sánh và bàn luận. Tiêu chuẩn này

bao gồ m cả đánh giá chức năng khớp gối và khớp cổ chân.

Theo nghiên cứu của Tekin A.C. và cộng sự, tác giả sử dụng khung

CĐN LRS điều trị cho 50 trƣờng hợp gãy hở thân xƣơng chày độ IIIA,

IIIB [95]. Kết quả đƣợc đánh giá theo tiêu chuẩn của Johner - Wruhs. Có

70% đạt kết quả rất tốt, 24% đạt k ết quả tốt, 2% đạt kết quả trung bình,

và 4% đạt kết quả ké m do không liền xƣơng và lệch trục chi. Có 96%

trƣờng hợp quay lại công việc cũ trong khoảng 18 đến 32 tuần sau phẫu

thuật, nhƣng có 2/49 trƣờng hợp không quay trở lại đƣợc công việc cũ ở

131

thời điểm 51 tuần sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Gupta C. và cộng sự

(2016) đã điều trị cho 25 trƣờng hợp bị gãy hở xƣơng chày độ II, IIIA và

IIIB [89]. Ổ gãy đƣợc kết xƣơng bằng CĐN AO. Kết quả có 20% đạt kết

quả rất tốt, 32% đạt kết quả tốt, 20% đạt kết quả trung bình và 28% đạt

kết quả ké m (theo tiêu chuẩn đánh giá của Johner-Wruhs).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đạt kết quả rất tốt có 53/57

(92.98%) trƣờng hợp. Kết quả tốt có 3/57 (5,26%) trƣờng hợp. Trong đó

có 2 trƣờng hợp bị hạn chế gấp mu của bàn chân (hạ n chế 20º) và một

trƣờng hợp bị liền di lệch mở góc vào trong 5º. Kết quả đạt mức trung

bình có 1/57 (1,76%) trƣờng hợp. Đây là trƣờng hợp bị ngắn chi 15 mm.

Không có trƣờng hợp nào đạt kết quả kém.

132

HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN

Mô hình nghiên cứu thực nghiệm không mô phỏng đƣợc sức co cơ của cẳng

chân và tác động của phần mềm quanh xƣơng khi cố định ổ gãy bằng CERNC cải

biên.

Các dạng lắp ráp của CERNC sử dụng trong thực tiễn lâm sàng không hoàn

toàn theo các dạng lắp ráp trong nghiên cứu thực nghiệm.

Số lƣợng ngƣời bệnh trong nghiên cứu còn chƣa nhiều.

Chƣa linh hoạt trong chiến thuật sử dụng CERNC cải biên, còn giữ CERNC

cải biên để cố định ổ gãy với thời gian dài.

133

KẾT LUẬN

Nghiên cứu khả năng cố định của khung cố định ngoài là bộ cọc ép ren ngƣợc

chiều cải biên trên mô hình thực nghiệm và đánh giá kết quả điều trị cho 57 trƣờng

hợp gãy hở và biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong xƣơng chày tại bệnh

viện quân y 103 từ tháng 6/2013 đến tháng 2/2019, chúng tôi có kết luận nhƣ sau:

1. Đánh giá độ vững của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên trên các mô hình kết

xƣơng thực nghiệm.

Đối với mô hình gãy thân xƣơng chày, khả năng chịu lực nén ép theo trục, lực

bẻ gấp trƣớc - sau, bẻ gấp trong - ngoài và lực xoắn của cọc ép ren ngƣợc chiều cải

biên với 6 đinh Schantz có khả năng chịu lực tốt nhất, tiếp đến là dạng lắp ghép với 4

đinh Schantz. Cả 2 dạng lắp ráp của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên đều có khả năng

chịu lực tốt hơn so với cọc ép ren ngƣợc chiều nguyên bản. Cọc ép ren ngƣợc chiều

cải biên có thể bố trí các đinh với nhiều bình diện khác nhau.

Đối với mô hình gãy đầu xƣơng, có 7 dạng lắp của cọc ép ren ngƣợc chiều cải

biên đƣợc thực nghiệm để đánh giá khả năng chịu lực nén ép theo trục, lực bẻ gấp

trƣớc - sau, bẻ gấp trong - ngoài và lực xoắn. Dạng lắp ráp có 3 đinh neo ở thân

xƣơng (kiểu C, D, E, F) có khả năng chịu lực tốt hơn dạng lắp ráp có 2 đinh (kiểu G,

H, I). Dạng lắp ráp với 3 đinh neo vào thân xƣơng và 5 đinh neo ở đầu xƣơng có khả

năng cố định ổ gãy tốt nhất (kiểu C). Dạng lắp ráp có đinh neo vào đầu xƣơng từ

thanh liên kết (kiểu C, D) có khả năng cố đinh tốt hơn kiểu lắp ráp chỉ có đinh neo từ

cung tròn (kiểu E, F). Khi giảm số lƣợng đinh neo vào xƣơng thì khả năng cố đinh ổ

gãy giảm.

2. Đánh giá kết quả ứng dụng cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên trong điều trị gãy

hở xƣơng chày và biến chứng nhiễm khuẩn

134

Ứng dụng lâ m sàng điều trị cho 57 trƣờng hợp gãy hở xƣơng chà y

hoặc có biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong, các trƣờng

hợp này đƣợc kết xƣơng bằng cọc ép ren ngƣợc c hiều cải biên.

Trong 39 trƣờng hợp bị gãy hở ở thân xƣơng chày có 38 trƣờng hợp

đƣợc kết xƣơng bằng cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên với dạng lắp ráp

có 3 đinh neo ở mỗi đoạn gãy (kiểu A) và 1 trƣờng hợp đƣợc kết xƣơng

bằng cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên với dạng lắp ráp có 2 đinh neo ở

mỗi đoạn gãy (kiểu B).

Các trƣờng hợp bị gãy xƣơng chày gần khớp (18 trƣờng hợp) đề u

đƣợc kết xƣơng bằng cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên với 3 đinh neo ở

thân xƣơng và 3 – 5 đinh neo ở đầu xƣơng (kiểu C, D, E, F).

16/57 (28,07%) trƣờng hợp liền vết mổ kỳ hai. 8/57 (14,04%)

trƣờng hợp phải chuyển vạt che phủ

15/57 (26,3%) trƣờng hợp liền xƣơng còn di lệch ít lệch, trong đó

có 5 trƣờng hợp bị di lệch thứ phát sau kết xƣơng, đó là trƣờng hợp gãy

loại A3, trƣờng hợp gãy loại B2, 2 trƣờng hợp gãy loại C1 và trƣờng

hợp gãy loại C3. Các trƣờng hợp còn lại 10/57(17,5%) là do kết xƣơng

chƣa phục hồi tốt giải phẫu (do có đoạn gãy trung gian, nhiều mảnh rời

không đƣợc cố định nên hình thể giải phẫu chƣa đƣợc phục hồi tối ƣu).

44/57 (77,1%) trƣờng hợp liền xƣơng trong khoảng từ 6 đến < 9,

12/57 (21,1%) trƣờng hợp liền xƣơng trong khoảng 9 đến <12 tháng và

trƣờng hợp cuối cùng liền xƣơng trong khoảng 12 - 13 tháng sau phẫu

thuật.

Nhiễ m khuẩn chân đinh gặp ở 32/57 ( 56,14%) trƣờng hợp. Các

trƣờng hợp này đều sử dụng kháng sinh đƣờng uống kết hợp với chă m

sóc chân đinh tại chỗ. Không có trƣờng hợp nào nhiễm khuẩn sâu hoặc

gây lỏng đinh.

135

Không có trƣờng hợp nào bị hạn chế gấp duỗi khớp gối. Kết quả

chung đạt rất tốt có 92,98% trƣờng hợp. Kết quả tốt có 5,26% trƣờng

hợp. Kết quả trung bình có 1/57 (1,76%) trƣờng hợp, không có trƣờng

hợp nào đạt kết quả kém.

Ứng dụng cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên để điều trị gãy hở xƣơng

chày và biến chứng nhiễ m khuẩn sau kết xƣơng bên tron g là một giải

pháp hữu hiệu, đe m lại kết quả tốt, cần đƣợc tiếp tục nghiên cứu để phát

huy thê m hiệu quả.

136

KIẾN NGHỊ

Tiếp tục ứng dụng với số lƣợng bệnh nhân nhiều hơn

Nghiên cứu thay thế vật liệu kim loại bằng vật liệu không cản quang.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

Pham Ngoc Thang, Vu Nhat Dinh, Nguyen Tien Binh (2020). 1

Nguyen Van Nhan modified external fixator in the management of

open tibial and infectrd tibial fractures. Journal of military pharmaco -

medicine ,45(7):139-144.

Phạm Ngọc Thắng, Nguyễn Tiến Bình, Vũ Nhất Định (2020). 2

Nghiên cứu cơ sinh học cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên. Tạp chí Y

hoc Việt nam, 495(2):62-66.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Court-Brown. M., Bugler. E., Clement. D., et al. (2012). The epidemiology of

open fractures in adults. A 15 - year review. Injury., 43(6):891-897.

2. Nguyễn Thành Tấn, Phạm Đăng Ninh, Trần Văn Hợp (2015). Nghiên cứu

chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy

hở thân hai xƣơng cẳng chân. Tạp chí Y - Dược quân sự, 40(4):138-144.

3. Nguyễn Văn Dƣơng (2011). Nghiên cứu nâng cao chức năng của bộ cọc ép ren

ngƣợc chiều, ứng dụng điều trị gãy hở 2 xƣơng cẳng chân. Luận án tiến sỹ y

học, Học viện Quân y, Hà Nội.

4. Tan. B.B., Orth. M.S., Shanmugam. R., et al. (2014). A biomechanical

comparison between Taylor’s spatial frame and Ilizarov external fixator.

Malaysian Orthopaedic Journal., 8(2):35-39.

5. Bode. G., Sudkamp. N.P., Hammer. T.O., et al. (2012). Tibial shaft fractures-

management and treatment options. A review of the current literature. Acta

Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Cechosl, 79(6):499-505.

6. Gustilo R.B., Anderson J.T. (1976). Prevention of infection in the treatment of

one thousand and twenty - five open fractures of long bones: retrospective and

prospective analyses. J Bone Joint Surg Am., 58(4):453- 458.

7. Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. (1984). Problems in the

management of type III (severe) open fractures: A new classification of type III

open fractures. J Trauma. 24(8):742-746.

8. Andrew R.E. (2010). A new classification scheme for open fractures. Journal

of Orthopaedic Trauma., 24(8):457-465.

9. Patzakis M.J., Wilkins J. (1989). Factors influencing infection rate in open

fracture wounds. Clin Orthop Relat Res., 243(6):36-40.

10. Shorin H.R., Daghi M.G., Mirkazemi M., et al. (2016). Antibiotic prophylaxis

in bacterial infection of type III a open fracture of tibial shaft with or without

fibular fracture. Razavi Int J Med., 4(2):1-7.

11. Chang Y., Bhanadari M., Zhu K.L., et al. (2019). Antibiotic prophylaxis in the

management of open fracture: A systemic survey of current practice and

recommendations. J Bone Joint Surg.,7(2):1-15.

12. Lach W.D., Karunakar M.A., Angerame M.R., et al. (2014). Type III Open

tibia Fractures: Immediate Antibiotic Prophylaxis minimizes infection. J

orthop Trauma., 29(1):1-6.

13. Ostermann P.A., Seligson D., Henry S.L. (1995). Local antibiotic therapy for

severe open fractures. A review of 1085 consecutive cases. J Bone Joint Surg.

77B(1):93-97.

14. Gustilo R.B., Merkow R.L., Templeman D. (1990). The management of open

fractures. J Bone Joint Surg., 72A(2):299-303.

15. Hull P.D., Johnson S.C., Stephen D.J.G., et al. (2014). Delayed debriment of

severe open fractures is associated with a higher rate of deep infection. The

Bone and Joint Journal., 96(3):379-384.

16. Charalambous C.P., Siddique I., Zenios M., et al. (2005). Early versus delayed

surgical treatment of open tibial fractures: effect on the rates of infection and

need of secondary surgical procedures to promote bone union. Injury, Int. J.

Care Injured., 36:656-661.

17. Kindsfater K., Jonassen E.A. (1995). Osteomyelitis in grade II and III open

tibia fractures with late debridement. J Orthop Trauma., 9(2):121-127.

18. Weber D., Dulai S.K., Bergman J., et al. (2014). Time to intial operative

treatment following open fracture does not impact development of deep

infection: a prospective cohort study of 736 subjects. J Orthop Trauma.,

28(11):613-619.

19. Schenker M.L., Yannascoli S., Baldwin K.D., et al. (2012). Does timing to

operative debridement affect infectious complication in open long-bone

fractures. J Bone Joint Surg Am., 94:1057-1064.

20. Merritt K. (1988). Factors increasing the risk of infection in patients with open

fractures. J Trauma., 28(6):823-827.

21. Spencer J., Smith A., Woods D. (2004). The effect of time delay on infection

in open long - bone fractures: a 5 years prospective audit from a district general

hospital. Ann R Coll Surg Engl., 86:108-112.

22. Fernandes M.C.., L.R. Peres., A.C. Queiroz., (2015). Open fractures and the

incidence of infection in the surgical debridement 6 hours after trauma. Acta

Ortopédica Brasileira., 23(1):38-42.

23. Ashford R.U., Mehta J.A., Cripps R. (2004). Delayed presentation is no barrier

to satisfactory outcome in the management of open tibial fractures. Injury, Int.

J. Care Injured., 35:411-416.

24. Anglen J.O. (2001). Wound irrigation in musculoskeletal injury. J Am Acad

Orthop Surg., 9:219-226.

25. Bhandari M., Adili A., Schemitsch E.H. (2001). The efficacy of low pressure

lavage with different irrigating solutions to remove adherent bacteria rom bone.

J. Bone Joint Surg., 83A(3):412-419.

26. Al M.B.E. (2015). A Trial of Wound Irrigation in the Initial Management of

Open Fracture Wounds. New England Journal of Medicine., 373(27):2629-

2641.

27. Dirschl D.R. (2015). Surgical Irrigation of Open Fractures - A Change in

Practice? The New England Journal of Medicine., 9:1-2.

28. Diwan A., K.R. Eberlin., R.M. Smith. (2018). The principles and practice of

open fracture care. Chinese Journal of Traumatology., 21(4):187 -192.

29. Worlock P., Slack R., Harvey L., et al. (1994). The prevention of infection in

open fractures: an experimental study of the effect of fracture stability. Injury.,

25(1):31-38.

30. Joon W.K., Chang W.O., Won J.J., et al. (2012). Minimally invasive plate

osteosynthesis for open fractures of the proximal tibia. Clinics in Orthopedic

Surgery., 4(4):313 - 320.

31. Tornetta P., Bergman M., Watnik N. (1994). Treatment of grade - IIIb open

tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fxation and

non - reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br., 76(1):13-19.

32. Dervin G.F. (1996). Skeletal fxation of grade IIIB tibial fractures. The potential

of metanalysis. Clin Orthop Relat Res., 332:10-15.

33. Cardozo R.T., Silva L.G., Bragante L.A. (2013). Treatment of fractures of the

tibial diaphysis using external fixator compared with locked intramedullary

nails. Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition)., 48 (2):137-144.

34. Kakar S., Tornetta P. (2007). Open fractures of the tibia treated by immediate

intramedullary tibial nail insertion without reaming: Prospective study.

Journal of Orthopedic Trauma .,21(3):153-157.

35. Sriam T.T., (2015). Reamed interlocking intramedullary nailing of open

fractures of the shaft of tibia. Indian J Orthop Surgery., 1(3):164-167.

36. Seron S., Rasool M.N. (2018). Outcomes of intramedullary nailing for open

fractures of the tibial shaft. SA Orthopaedic Journal. 17(1):24-29.

37. Wu C.C., Shih C.H. (1993). Complicated open fractures of the distal Tibia

treated by secondary interlocking nailing. J Trauma., 34(6):792-798.

38. Phạm Thái Hữu, Nguyễn Văn Khôi, Nguyễn Thành Trung, (2012). Đánh giá

kết quả điều trị gãy hở độ I, II thân 2 xƣơng cẳng chân bằng đinh SIGN tại

bệnh viện 175. Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt:236-

239.

39. Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Bá Ngọc, Lê Thế Hùng, (2015). Đánh giá kết quả

điều trị gãy hở thân xƣơng chày bằng đinh SIGN tại bệnh viện Quân y 103.

Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt:355-360.

40. Holbrook J.L., Swiontkowski J.F., Sanders R. (1989). Treatment of open

fractures of the tibial shaft: Ender nailing versus external fixation. A

randomized prospective comparison. J Bone Joint Surg., 71A(8):1231-1238.

41. Maurer D.J., Merkow R.L., Gustilo R.B. (1989). Infection after intramedullary

nailing of severe open tibial fractures initially treated with external fixation. J

Bone Joint Surg Am., 71(6):835-838.

42. McGraw J.M., Lim E.V. (1988). Treatment of open tibial - shaft fractures.

External fxation and secondary intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Am.,

70A(6):900-911.

43. Maku M.M., Ngcelwane M.V., Olorunju S.A.S. (2018). Open tibial fractures:

risk factors for infection in conversion of external fixator to intramedullary nail

at a tertiary academic hospital. SA Orthopaedic Journal., 17(2):20-24.

44. Haonga B.T., Hussein Z.Z., Eliezer E.N. (2018). Short term outcomes of

Gustilo grade 3A open tibia diaphyseal fractures: intramedullary nail versus

external fixation. East African Orthopaedic Journal., 12(1):9-15.

45. Bashir A., Dar T., Badoo A., et al. (2009). Secondary intramedullary nailing

after primary external fixation in the treatment of tibial fractures. The Internet

Journal of Orthopedic Surgery.,12(1):1-3.

46. Yokoyama K., Uchino M., Nakamura K., et al. (2006). Risk factors for deep

infection in secondary intramedullary nailing after external fixation for open

tibial fractures. Injury, Int. J. Care Injured ., 37:554-560.

47. Reynders P. (2009). Open acute segmental tibial fracture fixation using the less

invasive stabilisation system (LISS): Study of 23 consecutive cases. Injury, Int.

J. Care Injured., 40:449-454.

48. Hao Z.C., Xia Y., Xia D., et al. (2019). Treatment of open tibial diaphyseal

fractures by external fixation combined with limited internal fixation versus

simple external fixation: a retrospective cohort study. BMC Musculoskeletal

Disorders., 20(311):1-8.

49. Willenegger H., Roth B. (1986). Treatment tactics and late results in early

infection fllowing osteosynthesis. Unfallchirurgie., 12:241-246.

50. Metsemakersa W.J., Kuehl R., Moriarty T.F., et al. (2016). Infection after

fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts. Injury Int J

Care Injured., 30:1-12.

51. Makridis K.G., Tosounidis T., Giannoudis P.V. (2013). Management of

infection after intramedullary nailing of long bone fractures: treatment

protocols and outcomes. The Open Orthopaedics Journal., 7(2):219-226.

52. Fang C., Wong T.M., To K.K.We., et al. (2017). Infection after fracture

osteosynthesis – Part II: Treatment. Journal of Orthopaedic Surgery., 25(1):1-

11.

53. Saridis A., Panagiotopoulos E., Tyllianakis M. (2006). The use of the Ilizarov

method as a salvage procedure in infected nonunion of the distal femur with

bone loss. J Bone Joint Surg Br., 88(2):232-237.

54. Katsenis D. (2005). Treatment of malunion and nonunion at the site of an ankle

fusion with the Ilizarov apparatus. J Bone Joint Surg., 87(2):302 - 309.

55. Giotakis N., Narayan B. (2007). Stability with unilateral external fixation in the

tibia. Strat Traum Limb Recon., 2:13-20.

56. Hyldahl C., Pearson S., Tepic S., (1991). Induction and prevention of pin

loosening in external fixation: an in vivo study on sheep tibiae. J Orthop

Trauma., 5:485-492.

57. Aro H.T., Markel M.D., Chao E.Y. (1993). Cortical bone reactions at the

interface of external fixation half - pins under different loading conditions. J

Trauma., 35:776-785.

58. Hipp J.A., Edgerton B.C., An K.N. (1990). Structural

consequences of transcortical holes in long bones loaded in torsion. J

Biomech., 23(12):1261-1268.

59. Mathieu L., Ouattara N., Poichotte A., et al. (2014). Temporary and definitive

external fixation of war injuries: use of a French dedicated fixator.

International Orthopaedics., 38:1569-1576.

60. Nguyễn Thái Sơn (1996). Kết xƣơng bằng khung cố định ngoài tự tạo theo

mẫu FESSA. Y học thực hành, 11(328):36-37.

61. Mohseni M.A., Soleimanpour J., Mohammadpour H., et al. (2011). AO

tubular externe fixation vs undreamed intramedullary nailing in open grade

IIIA – IIIB tibial shaft fractures: A single center randomized clinical trial.

Pakistan J Biolog Sciences., 14(8):490-495.

62. Kumar R., Sujai S., Nanjundappa H.C., et al. (2017). Results of open fractures

of tibia treated by external fixator as primary and definitive procedure.

International Journal of Orthopaedics Sciences., 3(1):179-181.

63. Golubović I., Ristic B., Stojiljković P., et al. (2016). Results of open tibial

fracture treatment using external fixation. Srp Arh Celok Lek., 144(5-6): 293-

299.

64. Benum P., Svenningsen S. (1982). Tibial fractures treated with Hoffmann's

external fixation: a comparative analysis of Hoffmann bilateral frames and the

Vidal - Adrey double frame modification. Acta Orthop Scand., 53:471-476.

65. Rodrigues F.L., Abreu L.C., Valenti V.E., et al. (2014). Bone tissue repair in

patients with open diaphyseal tibial fracture treated with biplanar external

fixation or reamed locked intramedullary nailing. Injury, Int. J. Care Injured.,

45(5):32-35.

66. Milenković S., Mitković M. (2018). External fixation of extra - articular open

tibial fractures. Acta facultatis medicae Naissensis., 35(4):330 -336.

67. Inan M., Tuncel M., Halici M., et. al (2002). Treatment of type II and III open

tibial fractures with Ilizarov external fixation. Acta Orthop Traumatol Turc.,

36(5):390-396.

68. El-Rosasy M.A. (2008). Appraisal of the role of external skeletal fixation in the

management of sequelae of open tibial fractures. Indian J Orthop, 42(4):420-

425.

69. Atesalp A.S., Basbozkurt M., Gur E. (2002). Treatment of type IIIa open

fractures with Ilizarov fixation and delayed primary closure in high - velocity

gunshot wounds. Mil Med., 167:56-62.

70. Inan M., Halici M., Ayan I., et al. (2007). Treatment of type IIIA open

fractures of tibial shaft with Ilizarov external fixator versus unreamed tibial

nailing. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery., 127:617-623.

71. Rathod J., Shah T. (2012). Prognossis of open type 3B tibial fractures by

Ilizarov technique: A prospective study. National Journal of Community

Medicine., 3(3):506-509.

72. Kumar P., Singh G., Bajracharya S. (2007). Treatment of grade IIIB opens

tibial fracture by Ilizarov hybrid external fixator. Kathmandu Univ Med J

(KUMJ)., 5(2):177-180.

73. Vũ Văn Vĩnh, Vũ Hải Nam, (2013). Đánh giá kết quả bƣớc đầu ứng dụng

khung cố định ngoài V.T.T. trong điều trị gãy 2 xƣơng cẳng chân phạm khớp

tại bệnh viện 198 Bộ Công An. Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số

đặc biệt:167-176.

74. Nguyễn Hữu Tâm, Nguyễn Vĩnh Thống, (2015). Điều trị gãy hở 1/3 dƣới 2

xƣơng cẳng chân bằng khung cố định ngoài dạng vòng. Tạp chí Chấn thương

Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt:219-223.

75. Phạm Đăng Ninh, (2000). Nghiên cứu ứng dụng phƣơng pháp cố định ngoài 1

bên bằng cọc ép ren ngƣợc chiều trong điều trị gãy mở 2 xƣơng cẳng chân.

Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội.

76. Khămmun Sômtakun, (2007). Nghiên cứu điều trị gãy hở 2 xƣơng cẳng

chân bằng khung cố định ngoại vi của Quân đội nhân dân Lào (FEAL).

Luận án tiến sỹ, Hà Nội.

77. Đỗ Viết Chƣơng, (2009). Kết quả sử dụng CERNC của Nguyễn Văn Nhân

điều trị gãy 2 xƣơng cẳng chân tại BV109. Tạp chí Y dược học Quân sự,

34(2):47-52.

78. Đỗ văn Cƣờng, Phạm Tuấn Khanh, Mai Thanh Hải, (2015). So sánh hiệu quả

ứng dụng khung cố định ngoài FESSA và cọc ép ren ngƣợc chiều điều trị gãy

hở xƣơng cẳng chân tại bệnh viện Bãi Cháy. Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình

Việt Nam, số đặc biệt:250-253.

79. Li H ., Bai B.L., Boodhun V., et al. (2018). Treatment of segmental tibial shaft

fractures: combination of external fxator with titanium elastic nails versus

locking intramedullary nail. Int J Clin Exp Med., 11(3):2867-2876.

80. Russo A.P., Caubere A., Ghabi A., et al. (2018). Sequential management of

tibial fractures using a temporary unicortical external fixator. SICOT – J.,

4(39):1-7.

81. Johner. R., Wruhs. O. (1983). Classification of tibia shaft fracture and

correlation with results after rigid internal fixation. Clinical Orthopedics and

Related Research., 178(9):7-25.

82. Liu W., Yang L., Kong X., et al. (2017). Stiffness of the locking compression

plate as an external fixator for treating distal tibial fractures: a biomechanics

study. BMC Musculoskeletal Disorders., 18(26):1-6.

83. Sellei R.M., Kobbe P., Dienstknecht T. (2014). Biomechanical properties of

different external fixator frame configurations. European Journal of Trauma

and Emergency Surgery., 41(3):313-318.

84. Salas C., Hoopes D., Taha M.M., et al. (2018). External fixation for treating

tibial shaft fractures using a triangular two - planar frame: A computational and

biomechanical study. The University of New Mexico Orthopaedics Research

Journal., 6:81-90.

85. Singh L.B., Singh I.D., Singh C.A. (2016). Treatment of open fractures of tibia

by Ilizarov technique. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR -

JDMS)., 15(12):18-22.

86. Jan R., Askar Z., Iqbal J. (2013). External fixator: functional outcome in open

tibial fractures. Professional Med J., 20(4):600-605.

87. Piwani M., Bhutto I.A., Ahmed I., (2015). Evalution of AO external fixation in

the management of open diaphysial fracture of tibia Gustilo type IIIA and IIIB.

Gomal Journal of Medical Sciences., 13:66-69.

88. Sanaullah S.K., Ali B., Hakeem A., et al. (2016). AO external fixator in the

management of open fracture of tibia. Rawal Medical Journal. 41(4):459- 461.

89. Gupta C., Singh D., Kumar D., et al. (2016). Role of external fixator in the

management of compound fractures of leg. International Journal of Recent

Scientific Research Research., 7(12):14625-14630.

90. Abang I.E., Asuquo J.E., Anisi C.O (2018). Early outcome of treatment of

open tibial shaft fractures using external fixators in resource - poor setting.

Recent Advances in Biology and Medicine., 04(1):1-9.

91. Makhdoom A., Maheswari L.D., Laghari M.A., et al. (2015). Open proximal &

distal fractures of tibia treated with Naseer Awais External. Fixator with T -

clamp. J Pak Med Assoc., 65(7):727-732.

92. Mir M.A., Tairiq A., Babar S., et al. (2018). Effectiveness of NA external

fixator with T clamp in treating open proximal and distal fractures of tibia.

Journal of Medicine, Physiology and Biophysics., 43:92-98.

93. Akhtar M.S., Anwar S. Iqbal J.M., et al. (2018). Frequency of infection after

immediate intramedullary nailing versus external fixator in open tibial shaft

fractures. APMC., 12(1):80-82.

94. Haider T., Ahmad A., Latif A., et al. (2019). Frequency of nonunion in open

fractures of tibia treated with AO external fixator. P J M H S., 13(1):17-19.

95. Tekin A.Ç., Saygili M.S., Adas M., et al. (2016). Outcome of type 3 open tibial

diaphyseal fractures managed with a limb reconstruction system: Analysis of a

49 - patient cohort. Medical Principles and Practice., 25(3):270-275.

96. Beltsios M., Savidou O., Kovanis J., et al. (2009). External fixation as a

primary and definitive treatment for tibial diaphyseal fractures. Strategies in

Trauma and Limb Reconstruction., 4:81-87.

97. Anjum R., Singh N., Aggarwal J., et al. (2019). Unilateral external fixator as

the primary and definitive treatment modality in type IIIB open tibial fractures:

A retrospective study. Indian Journal of Orthopaedics Surgery., 5(1):52-56.

98. Giannoudis P.V., Papakostidis C., Roberts C. (2006). A review of the

management of open fractures of the tibia femur. J Bone Joint Surg Br.,

88B(3):281-290.

99. Ceroni D., Grumetz C., Desvachez O., et al. (2016). From prevention of pin-

tract infection to treatment of osteomyelitis during paediatric external fixation.

J Child Orthop. , 10(6):605–612.

100. Tucker H.L., Kendra J.C., Kinnebrew T.E. (1992). Management of unstable

open and closed tibial fractures using Ilizarov method. Clinical Orthopaedics

and Related Research., 280(6):125-135.

101. Reuss B.L., Cole J.D. (2007). Effect of delayed treatment on open tibial shaft

fractures. Am J Orthop., 36(4):215-220.

102. Li Y., Jiang X., Guo Q. (2014). Treatment of distal tibial shaft fractures by

three different surgical methods: a randomized, prospective study. Int Orthop.,

38:1261-1267.

103. Catagni M.A., Ottaviani G., Maggioni M. (2007). Treatment strategies for

complex fractures of the tibial plateau with external circular fixation and limited

internal fixation. J Trauma., 63:1043-1053.

104. McCann P.A., Jackson M., Mitchell S.T., et al. (2011). Complications of

definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal

tibia. Int Orthop., 35:413-418.

105. Meena U.K., Bansal M.C., Behera P., et al. (2017). Evaluation of functional

outcome of pilon fractures managed with limited internal fixation and external

fixation: a prospective clinical study. J Clin Orthop Trauma., 381:1-5.

106. Aiyer A., Russell N.A., Pelletier M.H., et. al. (2016). The impact of nitinol

Staples on the compressive forces, contact area, and mechanical properties in

comparison to a claw plate and crossed screws for the first Tarsometatarsal

arthrodesis. Foot Ankle Spec., 9(30):232-240.

107. Debbarma R.K., Singh A.M., Chishti S.N., et al. (2016). Management of open

fractures of tibial diaphysis by external fixation followed by locking

compression plate osteosynthesis in hemodynamically unstable patients: A

prospective study. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences., 15(10):5-9.

108. Neto A.C., Júnior J.G., Pinheiro P.P., et al. (2015). Comparing intramedullary

nailing, external fixation and external fixation followed by intramedullary

nailing as management for open fractures of the tibial shaft: a Systematic

review. International archives of medicine section:Traumatology and

orthopedics., 8(39):1-11.

109. Berkes M., Obremskey W.T., Scannell B. (2010). Maintenance of hardware

after early postoperative infection following fracture internal fixation. J Bone

Joint Surg Am, 92 (4):823 – 828.

110. Rightmire E., Zurakowski D., Vrahas M. (2008). Acute infections after

fracture repair: management with hardware in place. Clin Orthop Relat Res.,

66(2):466-472.

111. Yong Q.X., Yue L.Z., Xin Y.F. (2014). Implant related infection in the tibia:

Surgical revision strategy with Vancomycin cement. The Scientific World

Journal.,124864:1-6.

112. Peng L., Ding X., Jia W., et al. (2017). Locked plating as an external fixator in

treating tibial fractures. Medicine., 96(49):1-8.

PHỤ LỤC II

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ VÀ BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN XƢƠNG CHÀY

BẰNG CỌC ÉP REN NGƢỢC CHIỀU CẢI BIÊN

(Tên đề tài: Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực

nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng).

1. Phần hành chính

Họ và tên: Tuổi: Giới tính:

Địa chỉ:

Nghề nghiệp:

Số điện thoại:

Ngày ra viện: Số ngày nằm viện:

2. Phần lâm sàng, cận lâm sàng

Thời điểm bị tai nạn:

Nguyên nhân gây tai nạn: Cơ chế chấn thƣơng:

Thời điểm vào viện:

Thời điểm phẫu thuật:

Chân bị gãy xƣơng:

Đặc điểm điều trị tại tuyến trƣớc (dùng KS, SAT, cố định, phƣơng pháp kết

xƣơng đã sử dụng):

Vị trí gãy xƣơng chày, xƣơng mác:

Phân loại bãy xƣơng chày theo AO/OTA:

Phân loại gãy xƣơng hở theo Gustillo:

Tổn thƣơng phối hợp:

3. Phần điều trị

Kết quả cấy khuẩn, kháng sinh đồ vết thƣơng:

Phƣơng pháp vô cảm:

Thời gian phẫu thuật:

Dạng lắp ráp của CERNC cải biên đƣợc sử dụng:

Đánh giá kết quả gần (3 tuần đầu sau phẫu thuật):

- Tình trạng vết thƣơng, vết mổ:

- Kết quả nắn chỉnh, kết xƣơng:

Đánh giá kết quả trong khoảng 3 tuần – <12 tháng:

- Tình trạng vết thƣơng, vết mổ:

- Đánh giá kết quả liền xƣơng:

- Đánh giá tình trạng chân đinh:

- Đánh giá chức năng khớp gối, cổ chân:

Đánh giá kết quả xa (≥ 12 tháng):

- Tình trạng vết thƣơng, vết mổ:

- Đánh giá kết quả liền xƣơng:

- Đánh giá tình trạng chân đinh:

- Đánh giá chức năng khớp gối, cổ chân:

- Đánh giá kết quả chung theo Johner – Wruhs:

Ngƣời đánh giá cùng Ngƣời làm bệnh án nghiên cứu

NCS Phạm Ngọc Thắng

PHỤ LỤC III

BỆNH ÁN MINH HỌA

Bệnh án thứ 1:

Họ tên bệnh nhân: Phạm Quyết Th. 27 tuổi.

Số bệnh án: 64, Số lƣu trữ: 211

Địa chỉ: Linh Sơn - Anh Sơn - Nghệ An

Vào viện: 05/01/2016 Ra viện: 22/01/2016

Chẩn đoán: Gãy hở độ IIIA 1/3G 2 xƣơng cẳng chân T do tai nạn giao thông

giờ thứ 8.

Tóm tắt bệnh sử và quá trình điều trị: Bệnh nhân đi xe máy va chạm với xe

máy khác gây vết thƣơng ở mặt trƣớc 1/3 G cẳng chân trái, đau chói và bất lực vận

động cẳng chân T, bệnh nhân đƣợc bệnh viện huyện băng bó và chuyển bệnh viện

quân y 103 trong tình trạng :

- Ở mặt trƣớc 1/3G cẳng chân trái có vết thƣơng 11 x 9cm, bờ mép nham nhở.

- Xquang: có hình ảnh gãy 1/3G 2 xƣơng cẳng chân T (gãy xƣơng mác cùng

mức), xƣơng chày gãy loại A3.

- Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trong 24h đầu sau chấn thƣơng và kết hợp xƣơng

bằng CERNC cải biên kiểu A (sử dụng 3 đinh cho mỗi đoạn gãy).

- Kết quả sớm sau mổ: Ổ gãy đƣợc nắn chỉnh và cố định tốt, không còn di lệch,

vết thƣơng liền kỳ II sau khi đƣợc ghép da che phủ cơ.

- Ở thời điểm kiểm tra ở tháng thứ 7 sau phẫu thuật: ổ gãy đã liền xƣơng,

không có viêm rò, không viêm chân đinh, không hạn chế vận động khớp gối và khớp

cổ chân. Bệnh nhân đƣợc tháo bỏ CERNC cải biên.

- Ở thời điểm kiểm tra sau 24 tháng phẫu thuật: ổ gãy liền tốt, không bị lệch

trục, không viêm rò, chức năng chi thể phục hồi tốt, đánh giá đạt kết quả rất tốt (theo

Johner – Wruhs).

Hình ảnh trước phẫu thuật

Kết quả sớm sau phẫu thuật

Tháng thứ 7 sau phẫu thuật

Ảnh PL 5

Hình ảnh ở tháng 24 sau phẫu thuật

Bệnh án thứ 2

Bệnh nhân Phùng Văn T., 48 tuổi

Ngày vào viện: 03/08/2015 Ngày ra viện: 18/08/2015

Địa chỉ: Động Giã - Đỗ Động - Thanh Oai - Hà Nội.

Chẩn đoán: Gãy hở độ IIIA đầu dƣới 2 xƣơng cẳng chân P, gãy kín mắt cá

trong chân P do tai nạn lao động giờ thứ 3.

Tóm tắt bệnh sử và quá trình điều trị: Bệnh nhân lao động bị giàn giáo đổ đập

vào cẳng chân P. Sau tai nạn thấy đâu cẳng chân P, vết thƣơng chảy máu nhiều, bệnh

nhân đƣợc vào trạm xá sơ cứu băng bó vết thƣơng, nẹp cố định và chuyển ngay đến

bệnh viện quân y 103 trong tình trạng:

- Vết thƣơng kích thƣớc 20 x 5 cm kép dài từ 1/3D đếm gần sát khớp cổ chân,

lộ xƣơng gãy, mạch mu chân ống gót bắt rõ.

- X quang: Hình ảnh gãy đầu dƣới xƣơng chày P loại B2, đƣờng gãy trên khớp

chày sên 4 cm, đƣờng gãy chéo vát có mảnh rời; gãy mắt cá trong, xƣơng mác gãy tại

1/3D.

- Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trong 24h đầu sau chấn thƣơng, ổ gãy xƣơng

chày đƣợc kết xƣơng bằng CERNC cải biên dạng lắp ráp kiểu F (3 đinh neo vào thân

xƣơng và 3 đinh neo vào đầu xƣơng từ cung tròn).

- Kết quả sớm: Vết thƣơng liền sẹo kỳ đầu, ổ gãy đƣợc nắn chỉnh và cố định

tốt, không còn di lệch.

- Ở thời điểm kiểm tra sau 7 tháng phẫu thuật: không có viêm rò, 1 chân đinh

bị viêm độ I không phải can thiệp, ổ gãy đã liền xƣơng, không hạn chế vận động

khớp gối, khớp cổ chân còn hạn chế gấp mu 10º. Bệnh nhân đƣợc tháp bỏ CERNC

cải biên và tiếp tục đƣợc hƣớng dẫn tập vận động khớp cổ chân.

- Ở thời điểm 18 tháng sau phẫu thuật: ổ gãy liền xƣơng không có di lệch,

không có viêm rò, chức năng khớp cổ chân hồi phục tốt, kết quả chung đạt rất tốt

(theo Johner – Wruhs).

Hình ảnh tổn thương trước phẫu thuật

Kết quả sớm sau phẫu thuật

Tháng thứ 7 sau phẫu thuật

Hình ảnh ở tháng 18 sau phẫu thuật

Hình ảnh ở tháng thứ 18 sau phẫu thuật

Bệnh án thứ 3:

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Công T 28 tuổi.

Số bệnh án: 1151, Số lƣu trữ: 1680

Địa chỉ: La Sơn – Bình Lục – Hà Nam

Vào viện: 23/08/2015 Ra viện: 01/09/2015

Chẩn đoán: Gãy hở độ II 1/3 T xƣơng chày trái, chấn động não, vết thƣơng phần mềm môi trên, môi dƣới do tai nạn giao thông do tai nạn giao thông giờ thứ 4.

Tóm tắt bệnh sử và quá trình điều trị: Bệnh nhân ngồi sau xe máy, xe máy lao lên vỉa hè, đập đầu, mặt, cẳng chân trái vào nền cứng. Sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh, vết thƣơng ở 1/3 trên cẳng chân trái, bệnh nhân đƣợc bệnh viện huyện băng bó và chuyển bệnh viện quân y 103 trong tình trạng :

- Ở mặt trƣớc trong 1/3T cẳng chân trái có vết thƣơng 7 x 3cm, bờ mép bị bầm dập mức độ ít.

- Xquang: có hình ảnh gãy 1/3T xƣơng chày trái , xƣơng chày gãy loại C3.

- Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trong 24h đầu sau chấn thƣơng và kết hợp xƣơng bằng CERNC cải biên kiểu kiểu F (3 đinh neo vào thân xƣơng và 3 đinh neo vào đầu xƣơng từ cung tròn).

- Kết quả sớm sau mổ: Ổ gãy đƣợc nắn chỉnh và cố định tốt, thẳng trục, vết thƣơng liền kỳ đầu.

- Ở thời điểm kiểm tra ở tháng thứ 7 sau phẫu thuật: ổ gãy đã liền xƣơng, bị lệch trục mở góc vào trong và ra sau, không có viêm rò, chân đinh bị viêm, không hạn chế vận động khớp gối và khớp cổ chân. Bệnh nhân đƣợc tháo bỏ CERNC cải biên.

- Ở thời điểm kiểm tra sau 23 tháng phẫu thuật: ổ gãy liền tốt, bị lệch trục, còn mở góc vào trong và ra sau không viêm rò, chức năng chi thể phục hồi tốt, dáng đi bình thƣờng, đánh giá đạt kết quả tốt (theo Johner – Wruhs).

Hình ảnh trước phẫu thuật

Hình ảnh trong phẫu thuật

Hình ảnh sau phẫu thuật

Hình ảnh ở tháng thứ 7 sau phẫu thuật

Hì nh ảnh ở t háng t hứ 23 s au phẫu t huật

Hình ảnh ở tháng thứ 23 sau phẫu thuật

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG

CỦA CỌC ÉP REN NGƢỢC CHIỀU CẢI BIÊN TRÊN THỰC NGHIỆM,

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƢƠNG CHÀY VÀ BIẾN CHỨNG

1.1. Đặc điểm giải phẫu xƣơng chày và các thành phần giải phẫu liên quan đến gãy hở

xƣơng chày

1.2. Phân loại gãy hở xƣơng chày

1.5. Một số loại cố định ngoài sử dụng trong điều trị gãy hở xƣơng chày

200 mẫu thử thực nghiệm

57 bệnh nhân bị gãy hở hoặc nhiễm khuẩn ổ gãy xƣơng chày

Đo khả năng chịu lực (ép, bẻ gấp trƣớc sau, sang bên và xoắn)

Thu thập hồ sơ bệnh án, thống kê đặc điểm nhóm nghiên cứu, trong mổ và đánh giá kết quả sớm sau mổ

Theo dõi, đánh giá kết quả xa

Thu thập và nhập liệu bằng excel 2010

Tính giá trị trung bình cho từng mẫu thử

Nhập số liệu và xử lý số liệu bằng SPSS phiên bản 16.0

- Đánh giá khả năng chịu lực của các dạng lắp ráp

- Đánh giá kết quả phẫu thuật

3.1. Nghiên cứu thực nghiệm

4.1. Khả năng cố định ổ gãy của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên trên thực nghiệm

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok