yBỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN PHƯƠNG HẢI
NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH CỦA MỘT SỐ GEN
LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƯƠNG CỘT SỐNG
DO LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ SAU MÃN KINH
Chuyên ngành: Nội – Xương khớp Mã số: 9720107
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2022
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS.BS. Nguyễn Thị Thanh Hương
2. TS.BS. Trần Thị Tô Châu
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường tại Trường Đại học Y Hà Nội vào hồi ……. , ngày …. tháng … năm ….
Có thể tìm luận án tại thư viện: + Thư viện Quốc gia + Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1.
Trần Phương Hải, Trần Thị Tô Châu, Nguyễn Thị Thanh Hương,
Nguyễn Thị Thanh Hòa (2018). Mối liên quan giữa kiểu gen LRP5
tại SNP Q89R với gãy xương cột sống do loãng xương ở phụ nữ mãn
kinh. Y học lâm sàng, 102:145-151.
2.
Trần Phương Hải, Phạm Thị Ngọc Diệp, Vũ Văn Minh, Phạm Minh
Quân, Trần Thị Tô Châu, Nguyễn Thị Thanh Hương (2020). Tỉ lệ
gãy xương đốt sống ở phụ nữ mãn kinh miền Bắc và một số yếu tố
liên quan. Tạp chí Y học Việt Nam. Số đặc biệt (493):283-290.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là bệnh lý có giảm mật độ xương và chất lượng xương, dẫn đến tăng tính gãy xương, hậu quả là gãy xương, tăng tỉ lệ tàn phế, tăng nguy cơ tử vong. Loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ sau mãn kinh do tốc độ mất xương tăng nhanh ở giai đoạn sau mãn kinh. Theo thống kê của tổ chức loãng xương thế giới (IOF) có 50% phụ nữ mãn kinh trên 50 tuổi có nguy cơ gãy xương do loãng xương, trong số đó có 26% gãy xương cột sống (gãy thân đốt sống). Khuyến cáo điều trị loãng xương hiện nay là can thiệp sớm trên đối tượng có giảm mật độ xương kèm theo yếu tố nguy cơ gãy xương. Việc xác định yếu tố nguy cơ gãy xương theo cá thể hoá đóng vai trò quan trọng để đưa ra quyết định can thiệp điều trị sớm đạt mục tiêu điều trị loãng xương và giảm nguy cơ gãy xương. Các yếu tố nguy cơ loãng xương và gãy xương nói chung đã được xác định như yếu tố tuổi, giới, chủng tộc, chỉ số khối cơ thể, mật độ xương…. Trong đó gen ảnh hưởng đến nguy cơ gãy xương do loãng xương đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Cho đến nay trên bản đồ gen thế giới đã công bố 203 gen liên quan đến mật độ xương trong đó có 14 gen liên quan với nguy cơ gãy xương (p<5x10-4).
Nhiều nghiên cứu ở Châu Âu và Châu Á đã chỉ ra mối liên quan giữa gen với gãy xương do loãng xương. Trong đó, 3 điểm gen (MTHFR tại SNP rs1801133, LRP5 tại SNP rs41494349, FTO tại SNP rs11211980) được chứng minh có liên quan đến nguy cơ loãng xương và gãy xương do loãng xương, tuy nhiên kết quả không đồng nhất giữa các chủng tộc. Năm 2011, H. Wang và cộng sự phân tích 20 nghiên cứu đã cho thấy sự tương quan mức độ nhẹ giữa SNP rs1801133 MTHFR với mật độ xương và nguy cơ gãy xương. Năm 2013 Bich Tran thấy gen FTO SNP rs1121980 làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương lên 2 lần. Nghiên cứu ở Trung Quốc chỉ ra gen LRP5 có liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương và loãng xương. Ở quần thể người Việt Nam, đây là nghiên cứu đầu tiên tại phân tích mối liên quan giữa gen với nguy cơ gãy thân đốt sống do loãng xương trên nhóm đối tượng phụ nữ sau mãn kinh. Đồng thời kết quả nghiên cứu sẽ bổ sung thêm số liệu làm phong phú cho bản đồ gen của người Việt Nam về loãng xương.
Vì vậy đề tài được thực hiện “Nghiên cứu tính đa hình của một số gen liên quan đến gãy xương cột sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh và một số yếu tố liên quan
2. Phân tích tính đa hình của gen MTHFR (rs1801133), LRP5 (rs41494349) và FTO (rs11211980) và mối liên quan với gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.
2
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Đề tài thực hiện khảo sát tỉ lệ gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh và các yếu tố nguy cơ. Kết qủa tỉ lệ gãy xương độ I là 10,1%, độ II là 14,9%. Vị trí gãy thường gặp ở T12, L1. Tỉ lệ gãy lún chiếm tỉ lệ cao nhất (43%) tiếp đến là gãy bờ và gãy đĩa . Một số yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ GTĐS do LX ở phụ nữ sau mãn kinh là: tuổi ≥ 60 tuổi, BMI < 18,5 kg/m2, thời gian mãn kinh ≥ 10 năm, người bệnh có > 3 con, mức độ hoạt động thể lực < 600 METs-phút/tuần và có loãng xương.
Kết qủa khi phân tích tính đa hình của 3 gen MTHFR (rs1801133), LRP5 (rs41494349) và FTO (rs11211980) thấy có mối liên quan giữa kiểu gen MTHFR (rs1801133) với tỉ lệ gãy xương đốt sống (p<0,05). Nhóm gãy xương đốt sống nhưng không loãng xương thì nguy cơ gãy xương ở những phụ nữ có kiểu gen CT và TT gen MTHFR (rs1801133) cao gấp 3,684 lần so với nhóm có kiểu gen CC với CI95% là 1,604 – 8,461 (p<0,05). Luận án đưa ra khuyến nghị trên thực hành lâm sàng là phụ nữ mãn kinh trên 40 tuổi nên làm xét nghiệm gen MTHFR (rs1801133): nếu mang alen T thì cần bổ sung folat nhằm giảm nguy cơ gãy xương đốt sống do loãng xương.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm trang: Đặt vấn đề 02 trang; Tổng quan tài liệu 31 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang; Kết quả nghiên cứu 38 trang; Bàn luận 32 trang; Kết luận 02 trang; và kiến nghị 01 trang. Tài liệu tham khảo với 10 tài liệu Tiếng Việt và 116 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
Ảnh hưởng của mãn kinh tới loãng xương liên quan trực tiếp từ sự suy giảm nồng độ hormon sinh dục estrogen. Do đó, sau khi đạt mật độ xương đỉnh thì xương bắt đầu mất theo thời gian, Tốc độ mất xương trung bình là 1 – 1,5%/ năm, tuy nhiên khoảng thời gian 5 -7 năm xung quanh thời gian mãn kinh tốc độ mất xương là 10,5%/năm ở cột sống, 5,3% ở cổ xương đùi.
1.2. Gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh và một số yếu tố ảnh hưởng 1.2.1. Gãy thân đốt sống (GTĐS) do loãng xương
Gãy thân đốt sống do loãng xương là trạng thái gãy xương siêu nhỏ trong đốt sống hay gọi là gãy vi cấu trúc, gặp sau sang chấn tối thiểu (ngã từ độ cao thấp hơn chiều cao cơ thể). GTĐS do loãng xương là biến chứng thường
3
gặp nhất trong số các gãy xương do loãng xương, tỉ lệ thưởng gặp khoảng 20- 30% số người trên 50 tuổi. 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ gãy thân đốt sống do loãng xương - Yếu tố nguy cơ không thay đổi được: Tuổi, di truyền (gen). Gen là yếu tố nguy cơ không thay đổi được nhưng có thể can thiệp được. - Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: Tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu cung cấp canxi và vitamin D; lối sống ít vận động hoặc vận động qúa mức; thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia nhiều; chỉ số khối cơ thể thấp bé; mắc một số bệnh mạn tính; sử dụng thuốc làm tăng nguy cơ loãng xương. 1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán gãy thân đốt sống do loãng xương.
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán gãy thân đốt sống, bao gồm DXA, chụp cắt lớp vi tính (CT), hoặc cộng hưởng từ (MRI). Tuy nhiên phổ biến và kinh điển nhất vẫn là dùng X- quang thuờng quy, tiểu chuẩn, và đọc kết quả bằng hai phương pháp định lượng và bán định lượng. 1.2.4. Điều trị gãy thân đốt sống do loãng xương Điều trị nội khoa cho GTĐS do loãng xương là lựa chọn đầu tiên trong vòng 3 tháng đầu đối với những trường hợp GTĐS đơn thuần, không có chèn ép thần kinh, cũng như không có tổn thương thần kinh phối hợp. Phẫu thuật cho người bệnh GTĐS do LX được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại, bằng 2 phương pháp: phẫu thuật cố định cho cột sống bị loãng xương bằng nẹp vít và tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng có bóng. 1.3. Đa hình các gen MTHFR rs1801133, FTO rs11211980 và LRP5 rs41494349 liên quan đến gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 1.3.1 Gen MTHFR rs1801133
MTHFR là một gen quy định protein enzym. MTHFR là kích hoạt sản xuất enzym MTHFR nhằm đảm bảo quá trình methyl hoá folat và axit folic được thực hiện. Alen MTHFR C677T làm suy yếu hoạt tính enzym dẫn tới tăng nồng độ homocystein máu gây ra tình trạng rối loạn chuyển hóa collagen liên kết ngang của xương và các rối loạn khác làm giảm tính bền vững của cấu trúc xương, tăng nguy cơ gãy xương.
Nghiên cứu ở Đan Mạch, Trung Quốc, Nhật Bản.. thấy kiểu gen MTHFR 677TT liên quan đến giảm mật độ xương và tăng tỷ lệ gãy xương trong giai đoạn sớm sau mãn kinh. Còn nghiên cứu tại Tây Ban Nha thấy MTHFR C677T không liên quan một cách có ý nghĩa thống kê với mật độ xương cổ xương đùi và cột sống thắt lưng, tuy nhiên 677TT MTHFR gây tăng nguy cơ GTĐS. 1.3.2. Gen FTO tại SNP rs1121980
Gen FTO liên quan tổng hợp protein FTO ở người thuộc họ protein AlkB, có chức năng sửa chữa DNA, chuyển hóa acid béo và biến đổi sau dịch mã của tế bào. FTO rất cần thiết đối với sự phát triển bình thường của nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể bao gồm cả hệ xương, hệ thần kinh trung ương và hệ tuần hoàn. Đồng thời SNP rs1121980 là đại diện cho 1 nhóm gồm 6 SNP nằm tại
4
intron 1 của gen FTO, đã được chứng minh là có mối liên quan mạnh nhất với nguy cơ gãy xương do loãng xương.
Năm 2013 tại Úc, Bich Tran và cộng sự thấy thấy 19% phụ nữ có kiểu gen đồng hợp tử alen nhỏ (TT) của rs1121980 FTO có nguy cơ gãy cổ xương đùi cao hơn 2,06 lần so với phụ nữ đồng hợp tử cho các alen lớn (CC) (OR= 2,06 ; CI 95 % =1,17-3,62 ). Nghiên cứu tại Trung Quốc và Thuỵ Điển không thấy mối liên quan giữa gen FTO rs1121980 với mật độ xương và GTĐS. 1.3.3. Gen LRP5 tại SNP Q89R (rs41494349)
Gen LRP5 tại SNP Q89R liên quan con đường tín hiệu Wnt, tín hiệu Wnt rất quan trọng cho việc phân chia tế bào, gắn các tết bào với nhau (độ bám dính), chuyển động tế bào (di cư) và nhiều hoạt động tế bào khác. Tại xương, con đường này đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của xương, sự tích lũy và bảo trì khối xương và sửa chữa gãy xương. LRP5 đã được xác định là nguyên nhân của cả tăng và giảm khối lượng xương, tức là tham gia điều hoà phát triển xương. Nếu bất hoạt gen LRP5 sẽ gây ức chế sự tổng hợp xương của xương mới, từ đó tăng nguy cơ gãy xương. LRP5 là một trong số rất ít gen có mặt trong hầu hết các nghiên cứu GWAS.
Năm 2012, Estrada và cộng sự tiến hành một nghiên cứu cộng gộp 17 nghiên cứu GWAS: trong 6 gen liên quan đến gãy xương do loãng xương có gen LRP5. Năm 2005, Zhen-lin ZANG nghiên cứu trên 647 phụ nữ mãn kinh ở Trung Quốc cho thấy SNP Q89R gen LRP5 có liên quan đáng kể với BMD cổ xương đùi (p<0,05). Năm 2015, 2016 nghiên cứu của tác giả Thái Lan và Hồ Phạm Thục Lan (Việt Nam) không tìm thấy mối liên quan giữa gen LRP5 với MĐX hay LX. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Các đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu đáp ứng đủ tiêu chuẩn sau: Phụ nữ mãn kinh tự nhiên ≥ 40 tuổi. (Mãn kinh tự nhiên được định nghĩa là mất kinh liên tục từ 12 tháng trở lên) Có kết quả đo mật độ xương theo phương pháp DEXA tại vị trí cổ xương đùi và cột sống thắt lưng tại các vị trí L1, L2, L3 và L4. Có kết quả X-quang cột sống ngực (CSN), cột sống thắt lưng (CSTL) ở
hai tư thế thẳng – nghiêng, chia người bệnh thành 2 nhóm: Nhóm bệnh: Nếu kết quả X-quang cột sống ngực (CSN) hoặc cột sống thắt lưng (CSTL) có gãy thân đốt sống theo phương pháp đo định lượng (Eastell) tính theo giá trị tham chiếu cho người Việt Nam. Nhóm chứng: Nếu kết quả X-quang cột sống ngực (CSN) hoặc cột sống thắt lưng (CSTL) không có gãy thân đốt sống theo phương pháp đo định lượng (Eastel) tính theo giá trị tham chiếu cho người Việt Nam.
5
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Người bệnh có tiền sử mắc các bệnh mạn tính gây loãng xương thứ phát như bệnh gan, thận mạn tính, ung thư, các bệnh nội tiết và các rối loạn liên quan chuyển hóa Vitamin D, chuyển hóa xương như như đái tháo đường, hội chứng kém hấp thu, bệnh cường giáp trạng, hội chứng Cushing.
Người bệnh sử dụng các loại thuốc liên quan đến chuyển hóa canxi và vitamin D trong 6 tháng vừa qua như: corticoid, hormon thay thế, heparin, bisphosphonate.
Người bệnh có tiền sử gãy xương hoặc bất động từ 1 tháng trở lên. Người bệnh bị cắt bỏ tử cung/buồng trứng, hoặc đang mang thai và cho con bú.
Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2018 tại khoa Cơ xương khớp, Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội. 2.3. Nội dung và phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Mục tiêu 1: Mô tả cắt ngang. - Mục tiêu 2: Nghiên cứu bệnh chứng. 2.3.2. Cỡ mẫu: *Cỡ mẫu cho mục tiêu 1 Dựa vào công thức mô tả cắt ngang:
1-α/2
n=Z2 p(1-p) (d)2 Trong đó:
): hệ số tin cậy 95% có giá trị là 1,96.
n: cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu p: tỷ lệ gãy thân đốt sống, p = 0,26 d: là khoảng cách sai lệch tương đối, chọn là 0,05. Z(1-
Thay vào công thức ta được cỡ mẫu tối thiểu là 296 người bệnh. Thực tế thì chúng tôi thu nhận được 328 người bệnh. *Cỡ mẫu cho mục tiêu 2 Cỡ mẫu trong mô hình tương tác giữa gen và môi trường, cỡ mẫu được tính theo phần mềm QUANTO cho nghiên cứu bệnh chứng ghép cặp. Dựa trên các thông số được ước tính từ nghiên cứu trước đây ở Việt nam và ở chủng tộc Châu Á:
Tỉ lệ loãng xương là 25% ở sau tuổi 40. Số SNP đưa vào khảo sát = 3. Sai số loại I (α): 0,001 với giả thuyết kiểm định hai phía đã điều chỉnh; lực mẫu là 0,80.
6
Tỉ lệ alen quan tâm (minor allen) là 0,15-0,40; với mô hình di truyền cộng hợp (log additive inheritance mode).
Tỉ lệ đối tượng có yếu tố môi trường tương tác: 0,25-0,4. Ảnh hưởng chính về di truyền (main effect of genetics): 1,25. Ảnh hưởng chính về môi trường (main effect of environment): 1,25. Ảnh hưởng tương tác về gen-môi trường: 4,0-6,0. Tỉ lệ bệnh chứng = 1:3.
Cỡ mẫu tính được là tối thiểu 324 đối tượng cả hai nhóm bệnh và chứng. 2.3.4. Phân tích MTHFR tại SNP rs1801133, LRP5 tại SNP rs41494349 và FTO tại SNP rs11211980
Luận án này sử dụng phương pháp ARMS-PCR và phương pháp đa hình chiều dài đoạn cắt giới hạn (RFLP-PCR) để phân tích 3 gen nhằm xác định các đa hình (rs1801133 gen MTHFR, rs41494349 gen LRP5, rs11211980 gen FTO). 2.3.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu Bảng 1. Danh mục các biến số và chỉ số nghiên cứu
STT Tên biến số/chỉ số Đơn vị Loại biến Công cụ thu thập Phần 1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu 1
2 năm Liên tục Bệnh án nghiên cứu
3 Năm Liên tục Bệnh án nghiên cứu
4 Họ và tên Tuổi <60 tuổi; ≥ 60 tuổi Thời gian mãn kinh < 10 năm; ≥ 10 năm Số năm mãn kinh năm Liên tục
5 Cân nặng kg Liên tục
6 Chiều cao cm Liên tục Bệnh án nghiên cứu Cân đo, Model SECA 703, Đức Thước đo, Model SECA 703, Đức
7 kg/m2 Liên tục
8 con Liên tục
9 Thứ hạng Bệnh án nghiên cứu
BMI < 18,5; ≥ 18,5 Số con < 3 con; ≥ 3 con Trình độ học vấn Hoạt động thể lực < 600; 600
10 Liên tục Bệnh án nghiên cứu METs- phút/tuần
Phần 2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu về đặc điểm GXĐS do LX
11 12 BMD CXĐ BMD L1 g/cm2 g/cm2 Liên tục Máy Hologic – DEXA Liên tục Máy Hologic – DEXA
7
g/cm2 g/cm2 g/cm2 g/cm2 g/cm2 g/cm2 g/cm2 g/cm2 Liên tục Máy Hologic – DEXA Liên tục Máy Hologic – DEXA Liên tục Máy Hologic – DEXA Liên tục Máy Hologic – DEXA Liên tục Máy Hologic – DEXA Liên tục Máy Hologic – DEXA Liên tục Máy Hologic – DEXA Liên tục Máy Hologic – DEXA 13 BMD L2 14 BMD L3 15 BMD L4 16 T-score CXĐ 17 T-score L1 18 T-score L2 19 T-score L3 T-score L4 20 21 Gãy thân đốt sống Bệnh án nghiên cứu
Thứ hạng Bệnh án nghiên cứu 22 Phân độ gãy thân đốt sống
Danh mục Bệnh án nghiên cứu 23 Đặc điểm gãy thân đốt sống có/không Nhị phân Độ 1, độ 2, độ 3 Gãy bờ, gãy đĩa, gãy lún
Phần 3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu về tính đa hình và mối liên quan giữa tính đa hình các gen với GXĐS do LX
24 Máy PCR
Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục
25 Máy PCR
% % % % % Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục
26 Máy PCR
Gen FTO tại SNP rs1121980 % Tỉ lệ kiểu gen CC % Tỉ lệ kiểu gen CT % Tỉ lệ kiểu gen TT % Tần số alen C Tần số alen T % Gen MTHFR tại SNP rs1801133 Tỉ lệ kiểu gen CC Tỉ lệ kiểu gen CT Tỉ lệ kiểu gen TT Tần số alen C Tần số alen T Gen LRP5 tại SNP rs41494349 Tỉ lệ kiểu gen CC Tỉ lệ kiểu gen CT Tỉ lệ kiểu gen TT Tần số alen C Tần số alen T % % % % % Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục 2.4. Phương pháp phân tích thống kê Các số liệu được xử lý và tính toán bằng phần mềm thống kê SPSS IBM 22.0.
8
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm tuổi và nhân trắc
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi,thời gian mãn kinh và nhân trắc (n = 328)
GTĐS
Không GTĐS
Đặc điểm
p
Chung
(n = 82)
(n = 246)
Tuổi (năm)
64,24 ± 8,73
62,31 ± 6,21
> 0,05
63,59 ± 7,45
Tuổi mãn kinh (năm)
48,00 ± 4,70
48,80 ± 3,93
> 0,05
48,61 ± 4,07
Thời gian mãn kinh (năm)
16,01 ± 11,13
15,25 ± 7,17
> 0,05
15,75 ± 9,24
Chiều cao (cm)
150,94 ± 6,55
152,17 ± 5,14 > 0,05 151,89 ± 5,56
Cân nặng (kg)
49,91 ± 9,06
51,16 ± 6,79
> 0,05
50,87 ± 7,14
BMI (kg/m2)
21,86 ± 2,96
22,08 ± 2,65
> 0,05
22,03 ± 2,72
BMD CXĐ (g/cm2)
0,602 ± 0,135
0,680 ± 0,110 < 0,05 0,670 ± 0,118
BMD CSTL (g/cm2)
0,669 ± 0,145
0,782 ± 0,134 < 0,05 0,761 ± 0,143
Nhận xét: Tuổi trung bình, tuổi mãn kinh và thời gian mãn kinh của
nhóm GTĐS khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm không GTĐS (p
>0,05). Không có sự khác biệt về chiều cao, cân nặng và BMI giữa hai nhóm
GTĐS và không GTĐS với p > 0,05. Mật độ xương cổ xương đùi và cột sống thắt
lưng ở nhóm có gãy thân đốt sống thấp hơn so với nhóm không có gãy thân đốt
sống. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
9
3.1.2. Đặc điểm trình độ học vấn, nơi sống, tiền sử gãy xương, số con và hoạt động thể lực
Bảng 3.2. Trình độ học vấn, nơi sống, tiền sử gãy xương, số con và hoạt động thể lực (n = 328)
Đặc điểm
Trình độ học vấn GTĐS (n = 82) % n 35,4 29 47,6 39 17,1 14 Không GTĐS (n = 246) % n 18,7 46 56,5 139 24,8 61 Chung (n = 328) n % 22,9 75 54,3 178 22,9 75 < 0,05
61 21 74,4 25,6 75,6 24,4 186 60 247 81 75,3 24,7 Nơi sống > 0,05
18 64 22,0 78,0 11,0 89,0 27 219 45 283 13,7 86,3 Tiền sử gãy xương < 0,05
Số con 21 35 26 25,6 42,7 31,7 35,8 50,4 13,8 88 124 34 109 159 60 33,2 48,5 18,3 < 0,05
9 73 11,0 89,0 0,8 99,2 2 244 11 317 3,4 96,6 Mức độ hoạt động thể lực (METs-phút/tuần) < 0,05
51 31 62,2 37,8 27,6 72,4 68 178 119 209 36,3 63,7 Tình trạng loãng xương Cấp 1 Cấp 2 ≥ Cấp 3 p Nông thôn Thành thị p Có Không p 2 3 hoặc 4 5 p < 600 600 p Có Không p < 0,05
Nhận xét: Có mối liên quan giữa tình trạng gãy thân đốt sống với trình độ học vấn, tiền sử gãy xương, số con, mức độ hoạt động thể lực, tình trạng loãng xương với p < 0,05 3.2. Đặc điểm của người bệnh GTĐS và một số yếu tố liên quan 3.2.1. Đặc điểm của nhóm gãy thân đốt sống theo tình trạng loãng xương.
Đặc điểm
p
Bảng 3.3. Đặc điểm tuổi và nhân trắc của nhóm GTĐS (n = 82) Không loãng xương (n = 31) 58,52 ± 6,64 49,32 ± 3,41 9,19 ± 7,11 152,85 ± 5,48 53,87 ± 6,85 23,05 ± 2,76
Loãng xương (n = 51) 67,73 ± 8,03 47,20 ± 5,20 20,53 ± 10,78 149,77 ± 6,92 47,50 ± 7,84 21,43 ± 2,87
Tuổi (năm) Tuổi mãn kinh (năm) Thời gian mãn kinh (năm) Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) BMI (kg/m2)
< 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05
10
Nhận xét: Trong nhóm 82 đối tượng GTĐS, nhóm không loãng xương có tuổi trung bình, số năm mãn kinh nhỏ hơn và tuổi mãn kinh, BMI lớn hơn nhóm loãng xương có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.4. Trình độ học vấn, nơi sống, tiền sử gãy xương, số con và mức độ hoạt động thể lực của nhóm GTĐS (n = 82)
Không loãng xương (n = 31) Loãng xương (n = 51) Đặc điểm
Trình độ học vấn % 22,6 58,1 19,4 n 22 21 8 % 43,1 41,2 15,7 n 7 18 6 > 0,05
71 29 39 12 76,5 23,5 22 9 Nơi sống > 0,05
19,4 80,6 12 39 23,5 76,5 6 25 Tiền sử gãy xương > 0,05
Số con 29,0 51,6 19,4 12 19 20 23.5 37,3 39,2 9 16 6 > 0,05
3,2 96,8 8 43 15,8 84,3 1 30 Cấp 1 Cấp 2 ≥ Cấp 3 p Nông thôn Thành thị p Có Không p 2 3 hoặc 4 5 p < 600 600
p > 0,05 Mức độ hoạt động thể lực (METs- phút/tuần)
Nhận xét: Ở nhóm 82 người bệnh GTĐS, không có mối liên quan giữa tình trạng loãng xương cột sống với trình độ học vấn, tiền sử gãy xương, số con và mức độ hoạt động thể lực với p > 0,05. 3.2.1 Đặc điểm gãy thân đốt sống 3.2.1.1. Tỉ lệ gãy xương và phân độ gãy
10,1%
n = 246
n=82
14,9%
Không gãy
Có gãy
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ gãy xương và phân độ gãy (n = 328)
11
Nhận xét: Nhóm không GTĐS có 246 người bệnh (75,0%). Nhóm GTĐS có 82 người bệnh (25,0%), trong đó gãy độ I chiếm 10,1% và gãy độ II chiếm 14,9%. 3.2.1.2. Số lượng và phân độ gãy xương ở từng đốt sống
Biểu đồ 3.2. Số lượng và phân độ gãy xương ở từng đốt sống (n = 82)
Nhận xét: Vị trí đốt sống T12 và L1 có tỷ lệ gãy xương cao nhất (23%
90
80
70
60
44
29
50
và 26,8%). Vị trí đốt sống T5 và T9 có tỷ lệ gãy xương thấp nhất. 3.2.1.3. Đặc điểm hình thái của gãy thân đốt sống
Gãy bờ 35%
40
Gãy lún 43%
30
26
20
38
38
10
15
0
Gãy đĩa 22%
Gãy bờ
Gãy đĩa
Gãy lún
Gãy bờ
Gãy đĩa
Độ I
Độ II
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm hình thái của gãy thân đốt sống (n = 82)
12
Nhận xét: Gãy lún chiếm tỷ lệ cao nhất (43%), gãy bờ (35%) và gãy đĩa chiếm tỷ lệ thấp nhất (22%). Trong nhóm gãy đĩa và gãy lún, gãy xương chủ yếu là độ II. 3.2.2.5. Mối tương quan đa biến giữa GTĐS và đặc điểm chung
Yếu tố ảnh hưởng SE B p
Bảng 3.5. Mối tương quan đa biến giữa GTĐS và đặc điểm chung (n = 328) 95% CI của eB 0,777 3,043 -0,252 0,430 > 0,05 0,473 < 0,05 1,113
-0,745 0,435 > 0,05 0,475
0,672 4,246 -0,398 0,301 > 0,05 0,318 < 0,05 1,446
Phân loại tuổi (< 60 tuổi, ≥ 60 tuổi) Phân loại BMI (< 18,5 kg/m2, ≥ 18,5kg/m2) Phân loại thời gian mãn kinh (< 10 năm, ≥ 10 năm) Phân loại số con (≤ 3 con, > 3 con) Mức độ hoạt động thể lực (≤ 600, > 600 METs-phút/tuần) Tình trạng loãng xương (có, không) Hằng số 1,439 1,042 0,930 < 0,05 1,106 > 0,05 4,216 2,835
Nhận xét: Trong phân tích mối tương quan đa biến ở các đối tượng nghiên cứu, phân loại BMI, mức độ hoạt động thể lực và tình trạng loãng xương ảnh hưởng có ý nghĩa đến tỉ lệ gãy xương với p < 0,05. 3.3. Tính đa hình của gen MTHFR, FTO, LRP5 và mối liên quan với gẫy xương đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 3.3.1. Tần suất các đa hình của gen của nhóm bệnh và nhóm chứng Bảng 3.6. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen MTHFR (n = 328) Nhóm Phân bố
GTĐS (n = 82) 43 (52,4%) 39 (47,5%) 82 (100%) Không GTĐS (n =246) 153 (62,2%) 93 (37,8%) 246 100% Kiểu gen n (%)
> 0,05 0,670 0,405 – 1,110
Alen n (%) 122 (74,4%) 42 (25,6%) 164 (100%) 391 (79,5%) 101 (20,5%) 492 (100%) > 0,05 CC CT+TT Chung p OR 95%CI C T Chung p Nhận xét: Không tìm thấy mối liên quan giữa kiểu gen MTHFR và tình trạng GTĐS với p > 0,05.
13
Bảng 3.7. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen MTHFR ở nhóm loãng xương và không loãng xương (n = 328) Loãng xương (n = 119) Không loãng xương (n = 209) Nhóm
GTĐS (n = 51) GTĐS (n = 31) Phân bố
CT+TT 17 (33,4%) 34 (66,7%) Không GTĐS (n = 68) 22 (31,4%) 46 (67,6%) 22 (71,0%) 9 (29,0%) Không GTĐS (n = 178) 71 (39,9%) 107 (60,1%) CC
> 0,05 p Kiểu gen n (%) < 0,05 OR = 3,684 95%CI: 1,604-8,461
84 (82,4%) 38 (29,0%) 279 (60,1%) C
18 (17,6%) 112 (82,3%) 24 (17,7%) 24 (71,0%) 77 (39,9%) Alen n (%) > 0,05 > 0,05 T p
Nhận xét: Trong nhóm có loãng xương: tỷ lệ người bệnh có kiểu gen CT/TT của gen MTHFR ở nhóm gãy thân đốt sống là 33,4% cao hơn nhóm không GTĐS là 31,4%. Tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Trong nhóm không có loãng xương: tỷ lệ người bệnh có kiểu gen CT/TT của gen MTHFR ở nhóm gãy thân đốt sống là 71,0% cao hơn nhóm người bệnh không GTĐS là 39,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; với tỉ suất chênh là 3,684 lần và 95%CI là 1,604-8,461.
Bảng 3.8. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen FTO (n = 328) Nhóm GTĐS (n = 82) Không GTĐS (n =246) Phân bố
55 (67,1%) 27 (32,9%) 82 (100%) 167 (67,9%) 79 (32,1%) 246 (100%) Kiểu gen n (%)
> 0,05 0,964 0,566-1,642
Alen n (%) 137 (83,5%) 27 (16,5%) 164 (100%) 413 (83,9%) 79 (16,1%) 492 (100%)
> 0,05 CC CT + TT Chung p OR 95%CI C T Chung p Nhận xét: Không tìm thấy mối liên quan giữa kiểu gen FTO và tình trạng gãy thân đốt sống với p > 0,05.
14
Bảng 3.9. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen LRP5 (n = 328) Nhóm GTĐS (n = 82) Không GTĐS (n = 246) Phân bố
68 (82,9%) 14 (17,1%) 82 (100%) 211 (85,8%) 35 (14,2%) 246 (100%) Kiểu gen n (%)
> 0,05 0,806 0,409-1,586
Alen n (%) 149 (90,9%) 15 (9,1%) 164 (100%) 456 (92,7%) 36 (7,3%) 492 (100%)
> 0,05 CC CT+TT Chung p OR 95%CI C T Chung p
Nhận xét: Chưa tìm thấy mối liên quan giữa kiểu gen LRP5 và tình trạng GTĐS trong nhóm người bệnh có loãng xương và nhóm không loãng xương với p> 0,05.
3.3.3. Ảnh hưởng một số yếu tố nguy cơ với gãy thân đốt sống Bảng 3.10. Ảnh hưởng một số yếu tố nguy cơ với gãy thân đốt sống (n = 328)
B
SE
p
R2
Yếu tố ảnh hưởng
95%CI của eB
Tuổi (năm)
0,068 0,042 > 0,05
0,987-1,161
Cân nặng (kg)
0,023 0,024 > 0,05
0,977-1,073
Chiều cao (cm)
-0,003 0,030 > 0,05
0,939-1,057
Số năm mãn kinh (năm)
0,013 0,034 > 0,05
0,948-1,083
83,4
-1,741 0,875 < 0,05 0,032-0,975 (eB = 0,175)
Hoạt động thể lực (< 600, ≥ 600 METs-phút/tuần)
Loãng xương (có, không)
-0,353 0,111 < 0,05 0,565-0,874 (eB = 0,703)
FTO (CC, CT/TT)
-0,048 0,076 > 0,05
0,821-1,106
MTHFR (CC, CT/TT)
-0,060 0,079 > 0,05
0,806-1,100
LRP5 (CC, CT/TT)
0,019 0,100 > 0,05
0,838-1,240
Hằng số
-1,047 5,614 > 0,05
15
Nhận xét: Khi xét mối tương quan đa biến, chưa phát hiện ảnh hưởng của các yếu tố tuổi, cân nặng, chiều cao, số năm mãn kinh, kiểu gen FTO, MTHFR và LRP5 lên nguy cơ gãy thân đốt sống với p > 0,05. Tình trạng hoạt động thể lực, tình trạng loãng xương ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê lên nguy cơ gãy thân đốt sống với p < 0,05. Nếu hoạt động thể lực < 600 METs- phút/tuần thì nguy cơ GTĐS tăng 17,5%, nếu có loãng xương thì nguy cơ GTĐS tăng 70,3%.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 328 phụ nữ mãn kinh (từ 44 tuổi đến 88 tuổi) trong đó có 82 người bệnh gãy thân đốt sống (nhóm bệnh) và 246 người bệnh không gãy thân đốt sống (nhóm chứng). Kết quả nghiên cứu cho thấy một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu như sau: tuổi trung bình của đối tượng là 63,59 ± 7,45 tuổi, tuổi mãn kinh trung bình là 48,61 ± 4,07 tuổi, thời gian mãn kinh trung bình là 15,75 ± 9,24 năm. Chiều cao trung bình là 151,9 ± 5,6 cm, cân nặng là 50,9 ± 7,2 kg, chỉ số khối cơ thể (BMI) là 22,0 ± 2,7 kg/m2.
Phần lớn các đối tượng trong nghiên cứu này sống ở nông thôn (75%), đẻ từ 3- 4 con (48,5%) và có trình độ học vấn chủ yếu học hết cấp II (trung học cơ sở) chiếm 54,3% và cấp III là 22,9%. Trong đó có 96,6% có hoạt động thể lực nhiều và đa số không có tiền sử gãy xương trước đó (86,3%). Chúng tôi thấy có mối liên quan giữa tình trạng gãy thân cột sống với trình độ học vấn, tiền sử gãy xương, số con và mức độ hoạt động thể lực với p < 0,05.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tuổi và BMI tương tự như kết quả của tác giả Tào Minh Thúy và cộng sự năm 2013 nghiên cứu khảo sát các yếu tố nguy cơ loãng xương trên 988 phụ nữ miền Bắc Việt Nam từ 50 tuổi trở lên. Kết quả nghiên cứu là: tuổi trung bình của nhóm nữ là 64,37 ± 9,27 tuổi, chiều cao trung bình 149,9 ± 6,05 cm, cân nặng 51,8 ± 9,07 kg. 4.2. Đặc điểm gãy thân đốt sống và một số yếu tố liên quan 4.2.1. Đặc điểm của nhóm gãy thân đốt sống
Trong 82 người bệnh gãy thân đốt sống có 31 người bệnh có gãy nhưng không loãng xương và 51 người bệnh có gãy và có loãng xương. Tuổi trung bình của nhóm không loãng xương (58,52 ± 6,64 tuổi) thấp hơn so với nhóm loãng xương (67,73 ± 8,03 tuổi) có ý nghĩa thống kê p<0,05. Tuổi mãn kinh trung bình của nhóm không loãng xương là (49,32 ± 3,41 tuổi) cao hơn nhóm
16
có loãng xương là (47,20 ± 5,20 tuổi), tuy nhiên thời gian mãn kinh lại ngắn hơn (9,19 ± 7,11 năm) so với (20,53 ± 10,78 năm), có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nhóm không loãng xương có BMI trung bình (23,05 ± 2,76 kg/m2) cao
hơn so với nhóm có loãng xương (21,43 ± 2,87 kg/m2 ), p< 0,05. 4.2.2. Đặc điểm gãy thân đốt sống
Chúng tôi phân tích kết quả X quang cột sống cho 328 người bệnh trong đó nhóm không gãy thân đốt sống có 246 người bệnh chiếm tỉ lệ 75%, còn lại nhóm có 82 người bệnh gãy thân đốt sống là 25%. Tỉ lệ gãy xương trong nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu dịch tễ tần suất gãy thân đốt sống ở phụ nữ sau mãn kinh tại Nhật bản (24%)và Trung Đông (20%). Theo nghiên cứu về nguy cơ gãy xương (SOF) và nghiên cứu Melton ở Mỹ tất cả đều thấy tỉ lệ gãy thân đốt sống ở phụ nữ từ 20-23%. Tại Việt Nam tỷ lệ gãy thân đốt sống ở nam là 23% và ở nữ là 26%.
Trong nhóm gãy xương thấy gãy độ I là 10,1%, còn lại chủ yếu gãy độ II là 14,9%. Chúng tôi quan sát thấy vị trí gãy xương thường gặp nhất ở T12 và L1 đến L3. Kết quả này tương đồng với Đỗ Mạnh Hùng ghi nhận 68,3% GTĐS từ T11 – L1. Có thể giải thích sự phân bố này do các đốt sống này nằm tại các vị trí bản lề thường xuyên chịu tác động lớn về cơ học sẽ xuất hiện biến dạng gãy nhiều hơn các vị trí khác.
Chúng tôi ghi nhận thấy tỉ lệ gãy lún là cao nhất (43%), gãy bờ và gãy đĩa chiếm lần lượt 35% và 22%. Tỉ lệ này phù hợp với kết quả của tác giả Hồ Phạm Thục Lan với tỉ lệ gãy lún là cao nhất (59%), và khác với nghiên cứu của Eastell nghiên cứu trên 195 phụ nữ da trắng với độ tuổi từ 47 đến 94. Đồng thời kết quả này cũng thể hiện đặc thù lao động của phụ nữ nông thôn Việt Nam chủ yếu là nghề nông, đòi hỏi động tác cúi nhiều hơn, nên gãy lún và gãy bờ gặp nhiều hơn. Trong cả 3 hình thái gãy, phần lớn là gãy xương độ II. 4.2.3 Một số yếu tố liên quan với gãy thân đốt sống 4.2.3.1. Tuổi và mối liên quan với gãy thân đốt sống
Trong nghiên cứu này chúng tôi, tuổi trung bình của nhóm có gãy thân đốt sống là 64,24 ± 8,73 tuổi cao hơn so với nhóm không có gãy thân đốt sống là 62,31 ± 6,21 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên khi phân ra nhóm tuổi trên 60 và dưới 60 tuổi thì chúng tôi thấy tỉ lệ GTĐS ở nhóm người bệnh ≥ 60 tuổi cao hơn nhóm < 60 tuổi có ý nghĩa thống kê với tỉ suất chênh là 3,597 lần (95% CI:1,603 – 8,419; p < 0,05).
17
Lý do chúng tôi lựa chọn tuổi 60 vì theo luật Người cao tuổi Việt Nam (2009) quy định người cao tuổi là người từ đủ 60 tuổi trở lên. Ở nhiều nước trên thế giới, người cao tuổi được xác định là người có độ tuổi trên 65 tuổi. 4.2.2.2. Chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể và mối liên quan với GTĐS
Gãy thân đốt sống do loãng xương bị tác động bởi nhiều yếu tố trong đó bao gồm cả các yếu tố về chỉ số nhân trắc của cơ thể. Chiều cao là yếu tố có ảnh hưởng đến mật độ xương. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy nhóm người bệnh GTĐS có chiều cao trung bình là 150 cm thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không GTĐS là 152 cm, với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cân nặng trung bình của nhóm gãy xương là 49,91 ± 8,06 kg nhẹ hơn so với nhóm không gãy xương là 51,62 ± 7,07 kg, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
BMI trung bình của nhóm gãy xương là 21,86 ± 2,96 (kg/m2)so với nhóm không không gãy là 22,17 ± 2,66 (kg/m2), sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên khi phân loại BMI ở phân mức gầy (< 18,5 kg/m2) chúng tôi thấy tỉ lệ GTĐS ở nhóm có BMI < 18,5 kg/m2 cao hơn nhóm có BMI ≥ 18,5 kg/m2 có ý nghĩa thống kê với tỉ suất chênh là 3,674 lần (95% CI là 1,603 – 8,419; p < 0,05). Tiến hành phân tích hồi quy đa biến với các yếu tố tuổi, BMI, thời gian mãn kinh, số con và mức độ hoạt động thể lực: phân loại BMI ảnh hưởng có ý nghĩa đến tỉ lệ gãy xương với p < 0,05. BMI là chỉ số phản ánh tình trạng dinh dưỡng của người bệnh, BMI < 18,5 kg/m2 thể hiện người bệnh có tình trạng dinh dưỡng kém dẫn đến thiếu nguyên liệu cho quá trình tạo xương 4.2.2.3. Tình trạng mãn kinh và mối liên quan với gãy thân đốt sống
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuổi mãn kinh trung bình ở nhóm phụ nữ có gãy thân đốt sống là 48 ± 4,7 tuổi. Tuổi mãn kinh ở nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tương tự như đối tượng phụ nữ trong nghiên cứu của Trần Thị Tô Châu là 47 4 tuổi. Thiết kế nghiên cứu của chúng tôi ngoài kiểm soát về tuổi, chúng tôi cũng kiểm soát tuổi mãn kinh và thời gian mãn kinh giữa hai nhóm bệnh chứng phải tương đồng, đây là những biến ảnh hưởng đến mật độ xương và yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương. Số năm mãn kinh trung bình tính chung cho cả hai nhóm trong nghiên cứu này là 10,67 ± 8,63 năm. Khi phân nhóm thời gian mãn kinh trên và dưới 10 năm chúng tôi thấy tỉ lệ GTĐS ở những phụ nữ có thời gian mãn kinh ≥ 10 năm cao hơn nhóm phụ nữ có thời gian mãn kinh < 10 năm có ý nghĩa thống kê với tỉ suất chênh là 3,062 lần (95% CI= 1,812 – 5 273, p < 0,05). Tác giả Hoàng Văn Dũng thấy
18
nguy cơ mắc loãng xương ở nhóm phụ nữ có thời gian mãn kinh > 10 năm cao hơn so với nhóm phụ nữ có thời gian mãn kinh từ ≤ 10 năm với OR= 4,17 (95%CI:2,7÷ 6,4; p<0,05). Theo công bố của Nguyễn Thị Thanh Hương thấy rằng giai đoạn 10 năm sau mãn kinh thì sự thay đổi của hoocmon vào giai đoạn ổn định, lúc này sự thay đổi chuyển hoá xương bộc lộ rõ ràng nhất. 4.2.2.4. Tình trạng sinh đẻ và mối liên quan với gãy thân đốt sống
Khi có thai có thể làm tăng ảnh hưởng và hoạt động của nội tiết tố lên mật độ xương. Một số nghiên cứu thấy rằng ở những phụ nữ sinh quá nhiều con có thể cũng là nguy cơ gãy xương do loãng xương do không đảm bảo chế độ dinh dưỡng và khẩu phần canxi - vitamin D. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nguy cơ gãy thân đốt sống ở những phụ nữ sinh trên 3 con cao hơn 2,205 lần so với nhóm phụ nữ sinh dưới 3 con với OR: 2,205 (95%CI: 1,627-3,665); p < 0,05). 4.2.2.4 Hoạt động thể lực và mối liên quan với gãy thân đốt sống
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ GTĐS ở nhóm < 600 METs- phút/tuần cao hơn nhóm 600 METs-phút/tuần có ý nghĩa thống kê với tỉ suất chênh là 15,041 lần (95%CI: 3,175 – 74,429 với p < 0,05). Tiến hành phân tích hồi quy đa biến với các yếu tố tuổi, chiều cao, cân nặng, số năm mãn kinh, loãng xương, 3 gen (FTO, MTHFR, LRP5) và mức độ hoạt động thể lực: thấy ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê lên nguy cơ gãy thân đốt sống (p< 0,05). Điều này có thể được giải thích do khi chịu một lực tác động, mô xương bị biến dạng tạm thời và gây xuất hiện dòng chảy dịch trong hệ thống ống dẫn bao quanh các tế bào xương. Hiện tượng này có thể ảnh hưởng đến nồng độ canxi nội bào và các tế bào xương, tạo cốt bào xung quanh. Thay đổi này tăng lên khi lực tác động lớn hơn, có tốc độ nhanh hơn, có hướng khác thường hoặc thay đổi hướng. Mô xương đáp ứng ngay lập tức bằng phản ứng ở mức độ tế bào, đặc trưng bằng hiện tượng giải phóng prostaglandin tại chỗ. 4.2.2.5. Mật độ xương và mối liên quan với gãy thân đốt sống
Trong nghiên cứu này, mối liên quan giữa mật độ xương ở cả hai vị trí là cột sống và cổ xương đùi của nhóm gãy xương đều thấp hơn nhóm không gãy xương (p <0,05), chênh lệch mật độ xương cột sống thể hiện rõ ràng hơn chênh lệch mật độ cổ xương đùi. Mật độ xương thấp và tình trạng loãng xương là yếu tố nguy cơ quan trọng của gãy xương do loãng xương nói chung. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi phân tích hồi quy đa biến với các yếu tố tuổi, chiều cao, cân nặng, số năm mãn kinh, mức độ hoạt động thể lực, 3 gen (FTO, MTHRF,
19
LRP5) và tình trạng loãng xương: thấy ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê lên nguy cơ gãy thân đống sống (p< 0,05). Nếu có loãng xương thì nguy cơ GTĐS tăng 70,3%. 4.3. Tính đa hình của ba gen MTHFR, FTO, LRP5 liên quan đến gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 4.3.1. Đa hình gen MTHFR tại SNP C667T (rs1801133) và mối liên quan đến GTĐS do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.
Trong nhóm loãng xương: tỷ lệ gãy thân đốt sống ở người bệnh có kiểu gen CT/TT là 33,4% cao hơn nhóm người bệnh có kiểu gen CC là 31,4%. Tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Trong nhóm không loãng xương, tỷ lệ người bệnh có kiểu gen CT/TT ở nhóm gãy thân đốt sống là 71,0% cao hơn nhóm người bệnh không GTĐS là 39,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; với tỉ suất chênh là 3,684 lần và 95%CI là 1,604-8,461. Khi phân tích trong 82 người bệnh gãy thân đốt sống: ở nhóm đối tượng không loãng xương thấy có tuổi trẻ hơn, thời gian mãn kinh ngắn hơn so với nhóm loãng xương vậy mà nguy cơ gãy xương cao gấp gần 4 lần nếu như những người bệnh này có kiểu gen chứa alen T của gen MTHFR tại SNP rs1801133.
Đây là một phát hiện có ý nghĩa trong lâm sàng vì chức năng của gen MTHFR là kích hoạt sản xuất enzym MTHFR nhằm đảm bảo qúa trình methyl hoá folat và axit folic được thực hiện. Alen MTHFR C677T làm suy yếu hoạt tính enzym dẫn tới tăng nồng độ homocystein máu gây ra tình trạng rối loạn chuyển hóa collagen liên kết ngang của xương và các rối loạn khác làm giảm tính bền vững của cấu trúc xương. Đây là một kết quả mới và mang nhiều ý nghĩa trong việc xác định kiểu gen và điều trị loãng xương dự phòng sớm cho các đối tượng mang alen T bằng việc sử dụng bổ sung folat và vitamin B12. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với một số nghiên cứu trên thế giới về mối tương quan giữa đa hình gen MTHFR C667T với gãy xương:
Rui Bai và cộng sự (2013) thực hiện phân tích 14 nghiên cứu bệnh chứng về sự liên quan giữa hai đa hình kiểu gen (MTHFR) C677T với gãy xương do loãng xương. Kết quả cho thấy đa hình kiểu gen MTHFR C677T làm tăng nguy cơ gãy xương ở mọi vị trí (T so với C, OR = 1,17; 95%CI 1,03-1,32; TT so với CC, OR = 1,31; 95%CI 1,11-1,54; TT so với CT, OR = 1,22; 95%CI 1,04-1,43; TT sp với CT/CC, OR = 1,31; 95%CI 1,13-1,51).
Tuy nhiên, hầu hết các tác giả khác đều không đánh giá được các vi chấn thương ở cột sống trên X Quang. Đây là nguyên nhân các nghiên cứu này bỏ
20
sót rất nhiều người bệnh bị gãy thân đốt sống do chỉ dựa vào triệu chứng hay chẩn đoán lâm sàng gãy xương rõ ràng. Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành một cách công phu trên cơ sở nghiên cứu và đo các phim X Quang theo tiêu chuẩn của Hội Loãng Xương Quốc Tế do đó kết quả tin cậy và có thể làm tham chiếu cho các nghiên cứu sau này. * Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen MTHFR C667T và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến gãy thân đốt sống do loãng xương
Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và mức độ hoạt động thể lực giữa nhóm chứng và nhóm gãy xương trong tất cả các kiểu gen. Hay nói cách khác những người có kiểu gen CC hoặc CT hoặc TT của đa hình MTHFR C677T đều không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và mức đô hoạt động thể lực giữa các nhóm nghiên cứu.
Mặc dù nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy mối liên quan giữa đa hình MTHFR C677T với nguy cơ gãy thân đốt sống ở phụ nữ loãng xương sau mãn kinh nhưng lại chưa thấy mối liên quan với các yếu tố nguy cơ. 4.3.2. Đa hình gen FTO tại SNP rs1121980 và mối liên quan đến GTĐS do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.
Trong nhóm loãng xương: tỷ lệ gãy thân đốt sống ở người bệnh có kiểu gen CT+TT là 14/(14+19) = 42,4% khác biệt so với nhóm người bệnh có kiểu gen CC là 37/(37+49) = 43,0% chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Nghiên cứu của chúng tôi trên 82 người bệnh có gãy thân đốt sống và 246 người bệnh không có gãy thân đốt sống chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa tỉ lệ kiểu gen, tần số alen của gen FTO và tình trạng gãy thân đốt sống ở nhóm người bệnh có gãy thân đốt sống và không gãy thân đốt sống. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với một số nghiên cứu trên thế giới về mối tương quan giữa đa hình gen FTO rs1121980 với gãy xương do loãng xương:
Năm 2013, tác giả Bich Tran và cộng sự thấy mối liên quan của SNP rs1121980 tại gen FTO và gãy xương do loãng xương. Nghiên cứu này cho thấy một cụm gồm 6 SNP (rs1421085, rs1558902, rs1121980, rs17817449, rs9939609 và rs9930506) cùng nằm tại intron 1 của gen FTO có mối liên quan với sự thay đổi MĐX. Nghiên cứu được tiến hành trên 934 phụ nữ mãn kinh người da trắng, có độ tuổi trung bình là 69, sống tại Úc. Kết quả cho thấy 19% phụ nữ có kiểu gen đồng hợp tử alen nhỏ (TT) của rs1121980 có nguy cơ gãy
21
cổ xương đùi cao hơn 2,06 lần so với phụ nữ đồng hợp tử cho các alen lớn (CC) (OR= 2,06; CI 95 % =1,17-3,62). * Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen FTO rs1121980 và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến gãy thân đốt sống do loãng xương
Trong nghiên cứu của chúng tôi, những người có kiểu gen CC hoặc CT hoặc TT của đa hình FTO rs1121980 đều không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và mức độ hoạt động thể lực giữa các nhóm nghiên cứu.
Tuy kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa đa hình gen FTO rs1121980 với gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh, nhưng một số nghiên cứu khác trên thế giới đã thấy mối liên quan với gãy xương do loãng xương. Do đó FTO vẫn là một gen tiềm năng để thực hiện nghiên cứu trên các nhóm đối tượng khác. 4.3.3. Đa hình gen LRP5 tại SNP Q89R (rs41494349) và mối liên quan đến GTĐS do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.
Trong nhóm loãng xương: tỷ lệ gãy thân đốt sống ở người bệnh có kiểu gen CT/TT là 11/(11+12) = 47,8% cao hơn nhóm người bệnh có kiểu gen CC là 40/(40+56) = 41,7%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Nghiên cứu của chúng tôi trên 82 người bệnh có gãy thân đốt sống và 246 người bệnh không có gãy thân đốt sống chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa tỉ lệ kiểu gen, tần số alen của gen LRP5 Q89R (rs41494349) và tình trạng gãy thân đốt sống ở nhóm người bệnh có GTĐS và không GTĐS. Tuy kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan với gãy thân đốt sống do loãng xương nhưng một số nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận mối tương quan giữa đa hình gen LRP5 Q89R (rs41494349) với gãy xương do loãng xương. Kết quả cũng có sự khác biệt giữa các chủng tộc.
Năm 2016, Anong Kitjaroentham nghiên cứu trên 277 phụ nữ mãn kinh Thái Lan đã không tìm thấy mối liên quan giữa SNP Q89R với BMD, OR= 1,13, 95% CI = 0,44-2,9. Tháng 3/2015, Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự thuộc nhóm nghiên cứu Cơ Xương trường Đại Học Tôn Đức Thắng đã công bố trên tạp chí Bone 3 gen liên quan đến mật độ xương của người Việt Nam bao gồm: SP7, ZBTB40 và MBL2 Tvà tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa gen LRP5 với MĐX hay loãng xương. Đây là công trình nghiên cứu về di truyền loãng xương đầu tiên ở Việt Nam.
Tuy kết qủa nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa đa hình gen LRP5 Q89R với gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn
22
kinh, nhưng với cơ chế rõ ràng, LRP5 vẫn là một gen ứng viên để thực hiện nghiên cứu trên các nhóm đối tượng khác. 4.4. Dự phòng gãy thân đốt sống do loãng xương
Những người mang kiểu gen CT hoặc TT dẫn tới làm suy giảm chức năng MTHFR gây giảm chuyển hóa acid folic thành 5 – methyl tetrahydrofolat dẫn tới tăng nồng độ homocystein máu. Nồng độ homocystein máu cao ức chế hệ enzym tạo liên kết ngang ở xương dẫn tới tăng nguy cơ gãy xương. Do vậy biện pháp hữu hiệu để làm giảm nguy cơ gãy xương ở những người mang alen T là kiểm soát tốt nồng độ homocystein máu. Homocystein được chuyển hóa thành methionin thông qua xúc tác của 5 – methyl tetrahydrofolat và coenzyme vitamin B12. Như vậy, cách đơn giản nhất để hạn chế các biến chứng do nồng độ homocystein máu cao là bổ sung folate và vitamin B12.
Như vậy đối với các người bệnh mang kiểu gen CT hoặc TT hoặc bị suy giảm hoạt tính enzym MTHFR chúng ta nên bổ sung folate hoặc 5 – methylene tetrahydrofolat thay vì acid folic.
KẾT LUẬN 1. Đặc điểm GTĐS do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh và một số yếu tố liên quan Đặc điểm X quang gãy thân đốt sống ‒ Về độ gãy: gãy độ I chiếm 10,1% và gãy độ II chiếm 14,9%. ‒ Về vị trí gãy: vị trí đốt sống T12 và L1 có tỷ lệ gãy xương cao nhất (23%
và 26,8%). Vị trí đốt sống T5 và T9 có tỷ lệ gãy xương thấp nhất.
‒ Về hình thái gãy: gãy lún chiếm tỷ lệ cao nhất (43%), gãy bờ (35%) và gãy đĩa chiếm tỷ lệ thấp nhất (22%). Trong nhóm gãy đĩa và gãy lún, gãy xương chủ yếu là độ II.
Một số yếu tố liên quan với gãy thân đốt sống ‒ Trong phân tích mối liên quan đơn biến với nguy cơ GTĐS, nhóm người bệnh có các yếu tố tuổi ≥ 60, BMI < 18,5 kg/m2, thời gian mãn kinh ≥ 10 năm, người bệnh có > 3 con, mức độ hoạt động thể lực < 600 METs- phút/tuần, có loãng xương thì nguy cơ GTĐS cao hơn nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
23
‒ Giá trị BMD của đốt sống L1, L2, L3, L4 liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy cơ gãy thân đốt sống ở khoảng tin cậy 95% với p < 0,05; đặc biệt là đốt sống L4.
‒ Trong phân tích mối tương quan đa biến ở các đối tượng nghiên cứu, phân loại BMI, mức độ hoạt động thể lực và tình trạng loãng xương ảnh hưởng có ý nghĩa đến tỉ lệ GTĐS với p < 0,05.
2. Tính đa hình của gen MTHFR (rs1801133), LRP5 (rs41494349) và FTO (rs11211980) và mối liên quan với GTĐS do loãng xương ở phụ nữ sau
mãn kinh Ở nhóm gãy thân đốt sống
MTHFR tại SNP rs1801133 có tỉ lệ phân bố kiểu gen CC (52,4%), CT+TT
(47,5%); tần số alen C (74,4%) và alen T (25,6%).
FTO tại SNP rs11211980 có tỉ lệ phân bố kiểu gen CC (67,1%) và CT+TT
(32,9%); tần số alen C (83,5%) và alen T (16,5%).
LRP5 tại SNP rs41494349 có tỉ lệ phân bố kiểu gen CC (82,9%), CT +TT (17,1%) tần số alen C (90,9%) và alen T (9,1%).
Ở nhóm không gãy thân đốt sống MTHFR tại SNP rs1801133 có tỉ lệ phân bố kiểu gen CC (62,2%), CT+TT (37,8%); tần số alen C (79,5%) và alen T (20,5%).
FTO tại SNP rs11211980 có tỉ lệ phân bố kiểu gen CC (67,9%) và CT+TT (32,1%); tần số alen C (83,9%) và alen T (16,1%).
LRP5 tại SNP rs41494349 có tỉ lệ phân bố kiểu gen CC (85,8%), CT+TT (14,2%); tần số alen C (92,7%) và alen T (7,3%). Mối liên quan giữa tính đa hình của một số gen với gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
‒ Tính chung cho tất cả đối tượng nghiên cứu, chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa tính đa hình của gen FTO tại SNP rs1121980, gen MTHFR tại SNP rs1801133 và gen LRP5 tại SNP rs41494349 với gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh ở khoảng tin cậy 95% với p > 0,05. ‒ Trong nhóm không loãng xương, nguy cơ GTĐS ở người bệnh có kiểu gen mang alen T (CT/TT) của gen MTHFR tại SNP rs1801133 cao hơn nhóm không mang alen T (CC) với tỉ suất chênh là 3,684 lần (95%CI là 1,604 – 8,461, p < 0,05).
24
KIẾN NGHỊ
Từ các kết quả nghiên cứu chúng tôi đề xuất các kiến nghị sau: Phụ nữ mãn kinh trên 40 tuổi nên làm xét nghiệm gen MTHFR rs1801133 để phát hiện sớm nguy cơ gãy thân đốt sống; đồng thời nếu mang alen T thì cần bổ sung folate thay vì dùng acid folic để giảm nguy cơ gãy thân đốt sống do loãng xương.
