Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
206
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG DIỆN TAM GIÁC ĐẦU
TRÊN XƢƠNG CHÀY
Hoàng Đức Thái1, Nguyễn Ngọc2, Trương Quan Tuấn3
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Diện tam giác đầu trên xương chày là một mặt phẳng nghiêng nằm phía trên của lồi củ chày.
Đây là vị trí mà các phẫu thuật viên phải xác định trước khi đóng đinh nội tủy xương chày. Cùng với việc sử
dụng đinh nội tủy ngày càng phổ biến thì bên cạnh đó tỉ lệ các biến chứng liên quan đến đinh nội tủy xương chày
sau mổ cũng tăng cao, một trong các biến chứng thường gặp nhất đó là tình trạng đau gối sau phẫu thuật.
Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm giải phẫu ứng dụng diện tam giác đầu trên xương chày. Xác định mối liên
quan của các đặc điểm trên với biến số chiều dài xương chày
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: thực hiên nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, quan sát trên 30 mẫu
cẳng chân xác tươi và tiến hành dựng hình 3 chiều của 120 mẫu xương chày.
Kết quả: khoảng cách an toàn từ bờ trên lồi củ chày đến đường giới hạn an toàn trong gối có giá trị trung
bình là 33,50 ± 4,34mm. Chiều cao của diện tam giác có giá trị trung bình là 20,81 ± 2,37mm. Kích thước giới
hạn trên lồi củ chày khoảng 18,46 ± 2,46mm. Kích thước đáy diện tam giác khoảng 36,76 ± 4,25mm. Góc nghiêng
diện tam giác ở người Việt Nam khoảng 20,39 ± 1,380. Có mối liên quan tuyến tính giữa hai biến số chiều cao
diện tam giác, khoảng cách an toàn từ bờ trên lồi củ chày đến đường giới hạn an toàn trong gối với chiều dài
xương chày.
Kết luận: Với 1 xương chày càng dài, khoảng an toàn để thao tác phẫu thuật càng cao. Thêm vào đó, do kích
thước vùng này tương đối nhỏ nên nguy cơ cao tổn thương các cấu trúc lân cận khi phẫu thuật.
Từ khóa: diện tam giác xương chày, đau gối sau đóng đinh nội tủy xương chày, điểm vào đinh tối ưu
ABSTRACT
ANATOMICAL APPLICATION RESEARCH OF THE ANTERIOR SURFACE IN THE PROXIMAL TIBIA
Hoang Duc Thai, Nguyen Ngoc, Truong Quan Tuan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No 1 - 2022: 206-213
Background: The anterior surface of the proximal tibia is a sloping surface, situated above the tibial tubercle.
An orthopedic surgeon must be determined before tibial intramedullary nailing. Following with the increasingly
popular using of intramedullary nails, the rate of complications which relates to the tibial intramedullary nail has
also increased after surgery, one of the most common complications is post-operative knee pain.
Objective: Investigate anatomical features and application of the anterior surface in the proximal tibia.
Determine the relationship of the anterior surface characteristics with the tibial length variable.
Method: The descriptive case series study was used on 30 fresh cadaver tibiae and 120 3D models of the tibiae.
Results: the safe distance from the upper edge of the tibial tuberosity to the safety limit line in the knee has
an average value of 33.50 ± 4.34mm. The average height of the anterior surface is 20.81 ± 2.37mm. The size of the
1Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình-PHCN, Đại học Y Dược TP. HCM
2Bác sĩ nội trú – Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình-PHCN, Đại học Y Dược TP. HCM
3Bệnh viện Chuyên khoa Ngoại thần kinh Quốc tế
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc ĐT: 0342825069 Email: nguyenngoc.ump@gmail.com
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
207
upper edge of the tibial tuberosity is about 18.46 ± 2.46mm. The size of the edge of the anterior surface with the
tibial plateau is about 36.76 ± 4.25mm. The slope of the anterior surface for nailing is on average 36.76 ± 4.25mm
with respect to the axis of the tibia in Vietnamese. A linear correlation was also found between the height of the
anterior surface, the safe distance from the upper edge of the tibial tuberosity to the safety limit line in the knee
and the length of the tibia.
Conclusion: This information shows me that, with a longer tibia, the safe distance for surgery is higher. In
addition, this area is small, so the risk of damage around structures postoperative is high.
Key words: anterior surface of proximal tibia, knee pain after tibial intramedullary nailing, sweet spot
ĐẶT VẤN ĐỀ
Diện tam giác đầu trên xương chày là một
mặt phẳng nghiêng nằm phía trên của lồi củ
chày. Đây là vị trí mà các phẫu thuật viên phải
xác định trước khi đóng đinh nội tủy xương
chày. Trải qua lịch sử hơn 80 năm phát triển thiết
kế, cải tiến và ứng dụng đinh nội tủy. Ngày nay
đinh nội tủy có chốt được xem là điều trị lý
tưởng cho gãy vùng 1/3 giữa xương chày và
càng được mở rộng cho gãy 1/3 trên và dưới
xương chày(1,2,3). Cùng với việc sử dụng đinh nội
tủy ngày càng phổ biến thì bên cạnh đó tỉ lệ các
biến chứng liên quan đến đinh nội tủy xương
chày sau mổ cũng tăng cao, một trong các biến
chứng thường gặp nhất đó là tình trạng đau gối
sau phẫu thuật(4). Một nghiên cứu hồi cứu của
Keating JF(5) từ năm 1990 đến 1991 trên 107 bệnh
nhân cho thấy có 57% trường hợp đau gối sau
phẫu thuật. Theo 1 nghiên cứu hệ thống từ 20
bài báo xuất bản trong giai đoạn 1990-2005 với
1460 bệnh nhân, tỉ lệ đau gối sau phẫu thuật là
47% thời gian theo dõi trung bình là 24 tháng(6).
Năm 2013, Jankovic A(7) đã theo dõi trên 62 bệnh
nhân, họ nhận ra rằng tỉ lệ đau vùng trước gối
sau phẫu thuật là 35,5%, không có báo cáo bệnh
nhân nào có mức độ đau nghiêm trọng và có
đến 98% bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị.
Theo nghiên cứu năm 2016 của Obremskey W(8)
trên 437 bệnh nhân cho thấy thì tỉ lệ mức độ đau
nhiều là 11% trong 12 tháng sau phẫu thuật và
48% báo cáo có ít nhất 1 cơn đau tối thiểu. Từ các
tài liệu tham khảo trên có thể thấy tình trạng đau
gối sau phẫu thuật đóng đinh nội tủy xương
chày là rất thường gặp.
Mặt khác hiểu biết về giải phẫu vùng này
còn tương đối hạn chế, có một số tác giả đề xuất
điểm vào đinh tối ưu (“sweet spot”)(9) cho 1 số
loại đinh nhất định và trên một số quần thể dân
cư nhất định, tuy nhiên các kết quả này còn chưa
thật sự thống nhất.
Chính vì các lý do trên, việc nghiên cứu về
giải phẫu diện tam giác đầu trên xương chày sẽ
góp ích to lớn trong việc xác định được điểm vào
phù hợp nhất cho từng loại đinh có kích thước
và góc ngả trước của đinh cụ thể. Bên cạnh đó,
hiểu biết sâu hơn về giải phẫu vùng này còn
giúp cho phẫu thuật viên lên được kế hoạch
trước phẫu thuật, đảm bảo cuộc mổ thuận lợi,
đồng thời sẽ giúp hạn chế được các biến chứng
xảy ra sau phẫu thuật.
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Xác tươi từ bộ môn Giải Phẫu Đại Học Y
Dược Thành Phố Hồ Chi Minh.
Các BN được chụp CT- Scan mạch máu chi
dưới do bệnh lí tắc mạch cấp hay mạn tính, sau
chấn thương, không có biến dạng xương chày
trên đại thể tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh
viện Chợ Rẫy trong năm 2020- 2021.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các mẫu bị loại ra khỏi nghiên cứu một
trong những đặc điểm sau:
- Có bằng chứng tổn thương các cấu trúc giải
phẫu của đầu trên xương chày.
- Có các dấu hiệu dị dạng.
- Có bằng chứng can thiệp phẫu thuật lên
đầu trên xương chày.
- Có bằng chứng về đại thể của u bướu, viêm
nhiễm, thoái hóa làm biến đổi cấu trúc của đầu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
208
trên xương chày.
- Về mẫu CT-scan, chúng tôi loại ra những
mẫu xương chày biến dạng, dị tật bẩm sinh hay
mắc phải, hình ảnh CT- Scan không chụp đủ hai
bên hay với các lát cắt không trải dài từ khớp gối
tới khớp cổ chân.
Phƣơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.
Cách thực hiện và thu thập số
Các bước phẫu tích và thu thập số liệu trên xác
Bước 1: Để xác tư thế nằm ngửa hoàn toàn
bộc lộ vùng gối. Đo chiều dài cẳng chân, từ
khe khớp gối trong tới cực dưới mắt cá trong
(Hình 1).
Hình 1: Mô tả cách đo chiều dài cẳng chân. Nguồn:
tư liệu nghiên cứu
Bước 2: Rạch da theo cạnh trong bánh chè,
lật bánh chè tra ngoài đồng thời cắt vùng dây
chằng bánh chè bám vào lồi củ chày, bộc lộ rõ bờ
trên lồi củ chày (Hình 2).
Hình 2: Diện tam giác nhìn trước. Nguồn: tư liệu
nghiên cứu
Bước 3: Bộc lộ kĩ, lấy sạch các mô mỡ vùng
trước diện tam giác và dưới bánh chè. Xác định 2
gờ xương 2 bên giới hạn bờ trong và ngoài của
diện tam giác xương chày. Xác định các mốc đặt
ghim và cột chỉ silk xung quanh (Hình 3).
Hình 3: Cố định xung quanh với ghim. Nguồn: tư
liệu nghiên cứu
Bước 4: Cắt dây chằng chéo trước và sau,
đẩy mâm chày ra trước để thấy được bờ sau
mâm chày. Bộc lộ rõ 2 gai chày (Hình 4).
Hình 4: Mâm chày nhìn trên xuống. Nguồn: tư liệu
nghiên cứu
Bước 5: Xác định 2 gai chày, đo khoảng
cách 2 gai chày, xác định trung điểm 2 gai chày
(Hình 5).
Bước 6: Đặt thước đo góc 180 độ sao cho
song với bờ sau mâm chày và trục 90 độ đi qua
trung điểm 2 gai chày. Dựa theo đó để vẽ được
mặt phẳng đứng dọc cắt qua diện tam giác
(Hình 6).
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Chuyên Đề Ngoại Khoa
209
Hình 5: Xác định 2 gai chày. Nguồn: tư liệu NC
Hình 6: Xác định mặt cắt đứng dọc. Nguồn: tư liệu NC
Hình 7: Vùng an toàn khi phẫu thuật nhìn từ trên
xuống. Nguồn: tư liệu nghiên cứu
Bước 7: Xác định giới hạn của diện tam giác
xương chày, và đường thẳng giới hạn cực trên
vùng an toàn bằng cách kẻ đường thẳng tiếp
tuyến nối giữa rìa trước điểm bám sừng trước
sụn chêm trong và rìa trước mâm chày ngoài.
Tiến hành ghim đinh vào các mốc và giới hạn
bằng cột chỉ silk xung quanh (Hình 7).
Bước 8: Tiến hành thu thập số liệu đo đạc
trên diện tam giác xương chày (Hình 8) gồm:
Kích thước giới hạn trên của lồi củ chày (BC)
(Hình 9), chiều cao diện tam giác (QP) (Hình 10),
kích thước đáy diện tam giác (GR), khoảng cách
từ bờ trên lồi củ chày tới đường giới hạn an toàn
trong khớp gối khi đóng đinh (QN).
Hình 8: Mặt cắt đứng dọc và các giao
điểm. Nguồn: tư liệu NC
Hình 10: Đo kích thước chiều cao
diện tam giác. Nguồn: tư liệu NC
Các bước thu thập số liệu trên CT-scan
Bước 1: Thu thập thông tin mẫu nghiên cứu
Thông tin về BN và dữ liệu hình ảnh được
thu thập tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh
viện Chợ Rẫy. Các bệnh nhân tham gia vào
nghiên cứu đã được chụp CT-scan mạch máu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Khoa
210
chi dưới ở Khoa Chẩn đoán hình ảnh sẽ được
ghi nhận: Tên, tuổi, giới, mã số nhập viện,
chẩn đoán. Sau đó dữ liệu về hình ảnh của BN
sẽ được thu thập trên hệ thống lưu trữ hình
ảnh tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện
Chợ Rẫy và được lưu trên đĩa CD làm cơ sở
cho nghiên cứu.
Bước 2: Xác định chiều dài cẳng chân (Hình 11)
Chiều dài cẳng chân được xác định là
khoảng cách từ trung điểm của mâm chày trong
đến cực dưới mắt cá trong trên phim nghiêng.
Bước 3: Xác định mặt phẳng cắt đứng dọc (Hình 12)
Mặt phẳng cắt dứng dọc được xác định bằng
cách kẻ 1 đường thẳng tiếp tuyến qua bờ sau 2
mâm chày, mặt phẳng vuông góc với đường này
và đi qua trung điểm 2 gai chày là mặt phẳng cắt
đứng dọc của xương chày(10,11).
Bước 4: Cắt xương chày
Cắt xương chày theo mặt phẳng đứng dọc
được xác định và kết quả thu được sau khi cắt
(Hình 13).
Hình 11: Đo chiều dài cẳng chân.
Nguồn: tư liệu nghiên cứu
Hình 12: Xác định mặt phẳng cắt.
Nguồn: tư liệu nghiên cứu
Hình 13: Hình ảnh thu được sau khi
cắt. Nguồn: tư liệu nghiên cứu
Hình 14: Xác định trục giải phẫu.
Nguồn: tư liệu nghiên cứu
Hình 15: Vẽ đường tiếp tuyến với
diện tam giác. Nguồn: tư liệu NC
Hình 16: Xác định góc nghiêng diện
tam giác. Nguồn: tư liệu nghiên cứu
Bước 5: Xác định trục giải phẫu xương chày trên
phim nghiêng (Hình 14)
Xác định trục giải phẫu xương chày trên
phim nghiêng bằng cách vẽ 2 đường tròn tiếp
xúc với với vỏ trước và sau xương chày với tâm
đường tròn thứ nhất cách mâm chày 10cm và
tâm đường tròn thứ 2 cách trần chày 10cm. Kẻ 1
đường thẳng nối tâm 2 đường tròn. Đường