intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng diện tam giác đầu trên xương chày

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST
Báo xấu
3
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm giải phẫu ứng dụng diện tam giác đầu trên xương chày. Xác định mối liên quan của các đặc điểm trên với biến số chiều dài xương chày Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: thực hiên nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, quan sát trên 30 mẫu cẳng chân xác tươi và tiến hành dựng hình 3 chiều của 120 mẫu xương chày.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng diện tam giác đầu trên xương chày

  1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG DIỆN TAM GIÁC ĐẦU TRÊN XƢƠNG CHÀY Hoàng Đức Thái1, Nguyễn Ngọc2, Trương Quan Tuấn3 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Diện tam giác đầu trên xương chày là một mặt phẳng nghiêng nằm phía trên của lồi củ chày. Đây là vị trí mà các phẫu thuật viên phải xác định trước khi đóng đinh nội tủy xương chày. Cùng với việc sử dụng đinh nội tủy ngày càng phổ biến thì bên cạnh đó tỉ lệ các biến chứng liên quan đến đinh nội tủy xương chày sau mổ cũng tăng cao, một trong các biến chứng thường gặp nhất đó là tình trạng đau gối sau phẫu thuật. Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm giải phẫu ứng dụng diện tam giác đầu trên xương chày. Xác định mối liên quan của các đặc điểm trên với biến số chiều dài xương chày Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: thực hiên nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, quan sát trên 30 mẫu cẳng chân xác tươi và tiến hành dựng hình 3 chiều của 120 mẫu xương chày. Kết quả: khoảng cách an toàn từ bờ trên lồi củ chày đến đường giới hạn an toàn trong gối có giá trị trung bình là 33,50 ± 4,34mm. Chiều cao của diện tam giác có giá trị trung bình là 20,81 ± 2,37mm. Kích thước giới hạn trên lồi củ chày khoảng 18,46 ± 2,46mm. Kích thước đáy diện tam giác khoảng 36,76 ± 4,25mm. Góc nghiêng diện tam giác ở người Việt Nam khoảng 20,39 ± 1,380. Có mối liên quan tuyến tính giữa hai biến số chiều cao diện tam giác, khoảng cách an toàn từ bờ trên lồi củ chày đến đường giới hạn an toàn trong gối với chiều dài xương chày. Kết luận: Với 1 xương chày càng dài, khoảng an toàn để thao tác phẫu thuật càng cao. Thêm vào đó, do kích thước vùng này tương đối nhỏ nên nguy cơ cao tổn thương các cấu trúc lân cận khi phẫu thuật. Từ khóa: diện tam giác xương chày, đau gối sau đóng đinh nội tủy xương chày, điểm vào đinh tối ưu ABSTRACT ANATOMICAL APPLICATION RESEARCH OF THE ANTERIOR SURFACE IN THE PROXIMAL TIBIA Hoang Duc Thai, Nguyen Ngoc, Truong Quan Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No 1 - 2022: 206-213 Background: The anterior surface of the proximal tibia is a sloping surface, situated above the tibial tubercle. An orthopedic surgeon must be determined before tibial intramedullary nailing. Following with the increasingly popular using of intramedullary nails, the rate of complications which relates to the tibial intramedullary nail has also increased after surgery, one of the most common complications is post-operative knee pain. Objective: Investigate anatomical features and application of the anterior surface in the proximal tibia. Determine the relationship of the anterior surface characteristics with the tibial length variable. Method: The descriptive case series study was used on 30 fresh cadaver tibiae and 120 3D models of the tibiae. Results: the safe distance from the upper edge of the tibial tuberosity to the safety limit line in the knee has an average value of 33.50 ± 4.34mm. The average height of the anterior surface is 20.81 ± 2.37mm. The size of the 1Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình-PHCN, Đại học Y Dược TP. HCM 2Bác sĩ nội trú – Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình-PHCN, Đại học Y Dược TP. HCM 3Bệnh viện Chuyên khoa Ngoại thần kinh Quốc tế Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc ĐT: 0342825069 Email: nguyenngoc.ump@gmail.com 206 Chuyên Đề Ngoại Khoa
  2. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 upper edge of the tibial tuberosity is about 18.46 ± 2.46mm. The size of the edge of the anterior surface with the tibial plateau is about 36.76 ± 4.25mm. The slope of the anterior surface for nailing is on average 36.76 ± 4.25mm with respect to the axis of the tibia in Vietnamese. A linear correlation was also found between the height of the anterior surface, the safe distance from the upper edge of the tibial tuberosity to the safety limit line in the knee and the length of the tibia. Conclusion: This information shows me that, with a longer tibia, the safe distance for surgery is higher. In addition, this area is small, so the risk of damage around structures postoperative is high. Key words: anterior surface of proximal tibia, knee pain after tibial intramedullary nailing, sweet spot ĐẶT VẤN ĐỀ còn tương đối hạn chế, có một số tác giả đề xuất điểm vào đinh tối ưu (“sweet spot”)(9) cho 1 số Diện tam giác đầu trên xương chày là một loại đinh nhất định và trên một số quần thể dân mặt phẳng nghiêng nằm phía trên của lồi củ cư nhất định, tuy nhiên các kết quả này còn chưa chày. Đây là vị trí mà các phẫu thuật viên phải thật sự thống nhất. xác định trước khi đóng đinh nội tủy xương chày. Trải qua lịch sử hơn 80 năm phát triển thiết Chính vì các lý do trên, việc nghiên cứu về kế, cải tiến và ứng dụng đinh nội tủy. Ngày nay giải phẫu diện tam giác đầu trên xương chày sẽ đinh nội tủy có chốt được xem là điều trị lý góp ích to lớn trong việc xác định được điểm vào tưởng cho gãy vùng 1/3 giữa xương chày và phù hợp nhất cho từng loại đinh có kích thước càng được mở rộng cho gãy 1/3 trên và dưới và góc ngả trước của đinh cụ thể. Bên cạnh đó, xương chày(1,2,3). Cùng với việc sử dụng đinh nội hiểu biết sâu hơn về giải phẫu vùng này còn tủy ngày càng phổ biến thì bên cạnh đó tỉ lệ các giúp cho phẫu thuật viên lên được kế hoạch biến chứng liên quan đến đinh nội tủy xương trước phẫu thuật, đảm bảo cuộc mổ thuận lợi, chày sau mổ cũng tăng cao, một trong các biến đồng thời sẽ giúp hạn chế được các biến chứng chứng thường gặp nhất đó là tình trạng đau gối xảy ra sau phẫu thuật. sau phẫu thuật(4). Một nghiên cứu hồi cứu của ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Keating JF(5) từ năm 1990 đến 1991 trên 107 bệnh Đối tƣợng nghiên cứu nhân cho thấy có 57% trường hợp đau gối sau Xác tươi từ bộ môn Giải Phẫu Đại Học Y phẫu thuật. Theo 1 nghiên cứu hệ thống từ 20 Dược Thành Phố Hồ Chi Minh. bài báo xuất bản trong giai đoạn 1990-2005 với Các BN được chụp CT- Scan mạch máu chi 1460 bệnh nhân, tỉ lệ đau gối sau phẫu thuật là dưới do bệnh lí tắc mạch cấp hay mạn tính, sau 47% thời gian theo dõi trung bình là 24 tháng(6). chấn thương, không có biến dạng xương chày Năm 2013, Jankovic A(7) đã theo dõi trên 62 bệnh trên đại thể tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân, họ nhận ra rằng tỉ lệ đau vùng trước gối viện Chợ Rẫy trong năm 2020- 2021. sau phẫu thuật là 35,5%, không có báo cáo bệnh nhân nào có mức độ đau nghiêm trọng và có Tiêu chuẩn loại trừ đến 98% bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị. Các mẫu bị loại ra khỏi nghiên cứu một Theo nghiên cứu năm 2016 của Obremskey W(8) trong những đặc điểm sau: trên 437 bệnh nhân cho thấy thì tỉ lệ mức độ đau - Có bằng chứng tổn thương các cấu trúc giải nhiều là 11% trong 12 tháng sau phẫu thuật và phẫu của đầu trên xương chày. 48% báo cáo có ít nhất 1 cơn đau tối thiểu. Từ các - Có các dấu hiệu dị dạng. tài liệu tham khảo trên có thể thấy tình trạng đau - Có bằng chứng can thiệp phẫu thuật lên gối sau phẫu thuật đóng đinh nội tủy xương đầu trên xương chày. chày là rất thường gặp. - Có bằng chứng về đại thể của u bướu, viêm Mặt khác hiểu biết về giải phẫu vùng này nhiễm, thoái hóa làm biến đổi cấu trúc của đầu Chuyên Đề Ngoại Khoa 207
  3. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học trên xương chày. Bước 3: Bộc lộ kĩ, lấy sạch các mô mỡ vùng - Về mẫu CT-scan, chúng tôi loại ra những trước diện tam giác và dưới bánh chè. Xác định 2 mẫu xương chày biến dạng, dị tật bẩm sinh hay gờ xương 2 bên giới hạn bờ trong và ngoài của mắc phải, hình ảnh CT- Scan không chụp đủ hai diện tam giác xương chày. Xác định các mốc đặt bên hay với các lát cắt không trải dài từ khớp gối ghim và cột chỉ silk xung quanh (Hình 3). tới khớp cổ chân. Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Cách thực hiện và thu thập số Các bước phẫu tích và thu thập số liệu trên xác Bước 1: Để xác tư thế nằm ngửa hoàn toàn bộc lộ vùng gối. Đo chiều dài cẳng chân, từ khe khớp gối trong tới cực dưới mắt cá trong (Hình 1). Hình 3: Cố định xung quanh với ghim. Nguồn: tư liệu nghiên cứu Bước 4: Cắt dây chằng chéo trước và sau, đẩy mâm chày ra trước để thấy được bờ sau mâm chày. Bộc lộ rõ 2 gai chày (Hình 4). Hình 1: Mô tả cách đo chiều dài cẳng chân. Nguồn: tư liệu nghiên cứu Bước 2: Rạch da theo cạnh trong bánh chè, lật bánh chè tra ngoài đồng thời cắt vùng dây chằng bánh chè bám vào lồi củ chày, bộc lộ rõ bờ trên lồi củ chày (Hình 2). Hình 4: Mâm chày nhìn trên xuống. Nguồn: tư liệu nghiên cứu Bước 5: Xác định 2 gai chày, đo khoảng cách 2 gai chày, xác định trung điểm 2 gai chày (Hình 5). Bước 6: Đặt thước đo góc 180 độ sao cho song với bờ sau mâm chày và trục 90 độ đi qua trung điểm 2 gai chày. Dựa theo đó để vẽ được Hình 2: Diện tam giác nhìn trước. Nguồn: tư liệu mặt phẳng đứng dọc cắt qua diện tam giác nghiên cứu (Hình 6). 208 Chuyên Đề Ngoại Khoa
  4. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Hình 7: Vùng an toàn khi phẫu thuật nhìn từ trên Hình 5: Xác định 2 gai chày. Nguồn: tư liệu NC xuống. Nguồn: tư liệu nghiên cứu Bước 7: Xác định giới hạn của diện tam giác xương chày, và đường thẳng giới hạn cực trên vùng an toàn bằng cách kẻ đường thẳng tiếp tuyến nối giữa rìa trước điểm bám sừng trước sụn chêm trong và rìa trước mâm chày ngoài. Tiến hành ghim đinh vào các mốc và giới hạn bằng cột chỉ silk xung quanh (Hình 7). Bước 8: Tiến hành thu thập số liệu đo đạc trên diện tam giác xương chày (Hình 8) gồm: Kích thước giới hạn trên của lồi củ chày (BC) (Hình 9), chiều cao diện tam giác (QP) (Hình 10), kích thước đáy diện tam giác (GR), khoảng cách từ bờ trên lồi củ chày tới đường giới hạn an toàn Hình 6: Xác định mặt cắt đứng dọc. Nguồn: tư liệu NC trong khớp gối khi đóng đinh (QN). Hình 8: Mặt cắt đứng dọc và các giao Hình 9: Đo kích thước bờ trên lồi của Hình 10: Đo kích thước chiều cao điểm. Nguồn: tư liệu NC chày. Nguồn: tư liệu NC diện tam giác. Nguồn: tư liệu NC Các bước thu thập số liệu trên CT-scan thu thập tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy. Các bệnh nhân tham gia vào Bước 1: Thu thập thông tin mẫu nghiên cứu nghiên cứu đã được chụp CT-scan mạch máu Thông tin về BN và dữ liệu hình ảnh được Chuyên Đề Ngoại Khoa 209
  5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học chi dưới ở Khoa Chẩn đoán hình ảnh sẽ được Bước 3: Xác định mặt phẳng cắt đứng dọc (Hình 12) ghi nhận: Tên, tuổi, giới, mã số nhập viện, Mặt phẳng cắt dứng dọc được xác định bằng chẩn đoán. Sau đó dữ liệu về hình ảnh của BN cách kẻ 1 đường thẳng tiếp tuyến qua bờ sau 2 sẽ được thu thập trên hệ thống lưu trữ hình mâm chày, mặt phẳng vuông góc với đường này ảnh tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện và đi qua trung điểm 2 gai chày là mặt phẳng cắt Chợ Rẫy và được lưu trên đĩa CD làm cơ sở đứng dọc của xương chày(10,11). cho nghiên cứu. Bước 4: Cắt xương chày Bước 2: Xác định chiều dài cẳng chân (Hình 11) Cắt xương chày theo mặt phẳng đứng dọc Chiều dài cẳng chân được xác định là được xác định và kết quả thu được sau khi cắt khoảng cách từ trung điểm của mâm chày trong (Hình 13). đến cực dưới mắt cá trong trên phim nghiêng. Hình 11: Đo chiều dài cẳng chân. Hình 12: Xác định mặt phẳng cắt. Hình 13: Hình ảnh thu được sau khi Nguồn: tư liệu nghiên cứu Nguồn: tư liệu nghiên cứu cắt. Nguồn: tư liệu nghiên cứu Hình 14: Xác định trục giải phẫu. Hình 15: Vẽ đường tiếp tuyến với Hình 16: Xác định góc nghiêng diện Nguồn: tư liệu nghiên cứu diện tam giác. Nguồn: tư liệu NC tam giác. Nguồn: tư liệu nghiên cứu Bước 5: Xác định trục giải phẫu xương chày trên xúc với với vỏ trước và sau xương chày với tâm phim nghiêng (Hình 14) đường tròn thứ nhất cách mâm chày 10cm và Xác định trục giải phẫu xương chày trên tâm đường tròn thứ 2 cách trần chày 10cm. Kẻ 1 phim nghiêng bằng cách vẽ 2 đường tròn tiếp đường thẳng nối tâm 2 đường tròn. Đường 210 Chuyên Đề Ngoại Khoa
  6. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 thẳng này chính là trục giải phẫu xương chày trên phim nghiêng. Bước 6: Vẽ trục đường thẳng Vẽ trục đường thẳng tiếp tuyến với diện tam giác xương chày (Hình 15). Bước 7: Xác định góc nghiêng diện tam giác xương chày (Hình 16) Góc nghiêng này là góc được hợp bởi đường thẳng tiếp tuyến với diện tam giác xương chày và trục giải phẫu xương chày(9). KẾT QUẢ Hình 17: Tương quan giữa QN và chiều dài cẳng chân Trong nhóm phẫu tích: chiều dài trung bình cẳng chân toàn bộ mẫu 34,28 ± 1,8cm. Trong nhóm CT scan: chiều dài trung bình cẳng chân toàn bộ mẫu 34,23 ± 2,23cm. Khoảng cách an toàn từ bờ trên lồi củ chày đến đường giới hạn an toàn trong gối (đường thẳng nối từ rìa trước điểm bám sừng trước sụn chêm trong và rìa trước mặt khớp mâm chày ngoài). Giá trị trung bình là 33,50 ± 4,34mm. Khoảng cách an toàn từ bờ trên lồi củ chày đến rìa mâm chày là chiều cao của diện tam giác có giá trị trung bình là 20,81 ± 2,37mm. Hình 18: Tương quan giữa QP và chiều dài cẳng Kích thước giới hạn trên lồi củ chày khoảng chân 18,46 ± 2,46mm. BÀN LUẬN Kích thước đáy diện tam giác khoảng 36,76 ± Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra 4,25mm. khoảng cách an toàn từ bờ trên lồi củ chày đến Góc nghiêng diện tam giác ở người Việt đường giới hạn an toàn trong gối (đường thẳng Nam khoảng 20,39 ± 1,380. nối từ rìa trước điểm bám sừng trước sụn chêm Có mối liên quan tuyến tính giữa giá trị QN trong và rìa trước mặt khớp mâm chày ngoài) là và chiều dài cẳng chân, mức độ tương quan tương đối lớn nhưng có khoảng giao động cao mạnh với R=0,869, p
  7. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học với R=0,859, p α là giá trị Herzog bending xương chày càng dài thì chiều cao diện tam giác của đinh. càng lớn. Theo nghiên cứu của tác giả Soraganvi QU =QS x Cos ( )= QS x Cos ( ) =>½ PC (2016)(12), chiều cao diện tam giác có ý nghĩa x QR = QS x Sin (α+β)=> QS rất lớn, vùng can thiệp quá cao sát với rìa mâm chày mang tiên lượng nguy cơ đau gối sau phẫu Ví dụ: lấy β trung bình khoảng 200, góc ngả thuật cao hơn vùng còn lại. trước của đinh thông thường khoảng 100, Kết quả cho thấy góc nghiêng diện tam giác đường kính đoạn lớn nhất (thường là đoạn 1/3 ở người Việt Nam khoảng 20,39 ± 1,38 độ, không trên) của đinh khoảng 12mm, áp dụng vào có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa 2 công thức trên ta có thể tính được QS=12mm. nhóm nam và nữ. Đồng thời, qua nghiên cứu ghi Điều này có nghĩa là điểm vào đinh nên cách nhận tất cả các giá trị p >0,05 cho thấy không có bờ trên lồi củ chày khoảng 12mm, vị trí này mối tương quan giữa chiều dài cẳng chân và góc cũng tương ứng với vùng 2 theo nghiên cứu nghiêng diện tam giác xương chày. Góc nghiêng của Soraganvi PC (2016)(12) là điểm vào đinh diện tam giác xương chày được mô tả trong phù hợp trên phim nghiêng để giảm nguy cơ nghiên cứu của tác tác giả Hernigou P và Cohen đau gối sau phẫu thuật. - β là góc nghiêng của diện tam giác - QR là giá trị lớn nhất của đinh khi đóng mà vẫn trong vùng an toàn - NT là đường thẳng song song với trục đứng xương chày - U là trung điểm của QN - S là vị trí “sweet spot” Hình 19: Góc nghiêng của diện tam giác KẾT LUẬN Ngoài ra, có thể tiến hành nghiên cứu lâm sàng so sánh thực nghiệm và lý thuyết khi thử thao Hiểu rõ đặc điểm giải phẫu diện tam giác tác phẫu thuật vùng diện tam giác. xương chày giúp phẫu thuật viên có những can thiệp chính xác tại vùng này. Đồng thời có thể TÀI LIỆU THAM KHẢO lựa chọn được dụng cụ kết hợp xương phù hợp, 1. Hansen M, El Attal R, Blum J, et al. (2009). Intramedullary nailing of the tibia with the expert tibia nail. Oper Orthop lên kế hoạch, tính toán được điểm vào đinh tối Traumatol, 21(6):620-635. ưu trên lý thuyết. Giúp giảm các biến chứng đặc 2. Kuhn S, Hansen M, Rommers PM (2008). Extending the biệt là nguy cơ đau gối sau phẫu thuật đóng indications of intramedullary nailing with the Expert Tibial Nail®. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae đinh nội tủy xương chày. Tuy nhiên, để có cái Cechoslovaca, 75(2):77. nhìn khách quan và chính xác hơn cần tiến hành 3. Hsu JR, Dickson KF (2006). Advances in tibial nailing. In: Kwok- Sui Leung, Gilbert Taglang (eds). Practice of Intramedullary nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, dựng hình CT- Locked Nails, 1st ed, pp.99-107. Springer, Heidelberg, Berlin. scan với lát cắt nhỏ hơn, độ phân giải cao hơn. 212 Chuyên Đề Ngoại Khoa
  8. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 4. Rudge W, Newman K, Trompeter A (2014). Fractures of the 10. Yoshioka Y, Siu DW, Scudamore RA, Cooke TD (1989). Tibial tibial shaft in adults. Orthopaedics and Trauma, 28(4):243-255. anatomy and functional axes. Journal of Orthopaedic Research, 5. Keating JF, Orfaly R, O'Brien PJ (1997). Knee pain after tibial 7(1):132-137. nailing. J Orthop Trauma, 11(1):10-13. 11. Dean RS, DePhillipo NN, Chahla J, et al (2021). Posterior Tibial 6. Katsoulis E, Court-Brown C, Giannoudis PV (2006). Incidence Slope Measurements Using the Anatomic Axis Are Significantly and aetiology of anterior knee pain after intramedullary nailing Increased Compared With Those That Use the Mechanical Axis. of the femur and tibia. J Bone Joint Surg Br, 88(5):576-580. Arthroscopy, 37(1):243-249. 7. Jankovic A, Korac Z, Bozic NB, et al (2013). Influence of knee 12. Soraganvi PC, Anand-Kumar BS, Rajagopalakrishnan R, et al flexion and atraumatic mobilisation of infrapatellar fat pad on (2016). Anterior knee pain after tibial intra-medullary nailing: is incidence and severity of anterior knee pain after tibial nailing. it predictable? Malaysian Orthopaedic Journal, 10(2):16. Injury, 44(3):S33-S39. 8. Obremskey W, Agel J, Archer K, et al (2016). Character, Ngày nhận bài báo: 08/12/2021 Incidence, and Predictors of Knee Pain and Activity After Infrapatellar Intramedullary Nailing of an Isolated Tibia Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 10/02/2022 Fracture. J Orthop Trauma, 30(3):135-141. Ngày bài báo được đăng: 15/03/2022 9. Hernigou P, Cohen D (2000). Proximal entry for intramedullary nailing of the tibia: the risk of unrecognised articular damage. Journal of Bone and Joint Surgery, 82(1):33-41. Chuyên Đề Ngoại Khoa 213
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2