Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên

Ộ Ộ Ố Ụ Ạ B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O          B  QU C PHÒNG

Ọ Ệ H C VI N QUÂN Y

========

Ễ Ệ Ọ NGUY N TR NG LUY N

Ứ

Ứ

Ụ

Ả

Ẫ

NGHIÊN C U GI I PH U VÀ  NG D NG

Ố

Ộ

Ạ

Ẹ

Ạ   V T DA CU NG H P NHÁNH XUYÊN Đ NG M CH

ƯỜ

Ị Ỏ

Ề

GIAN S

N TRONG ĐI U TR  B NG SÂU

Ỏ

Ứ

VÀ DI CH NG B NG CHI TRÊN

ạ ỏ Chuyên nganh̀ : Ngo i b ng

́ Ma sỗ :  62 72 01 28

Ọ Ậ Ắ Ế TÓM T T LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I – 2018

ƯỢ Ạ CÔNG TRÌNH Đ C HOÀN THÀNH T I

Ọ Ệ H C VI N QUÂN Y

ẫ ọ Ng ườ ướ i h ng d n khoa h c:

1. GS.TS LÊ NĂM 2. PGS. TS VŨ QUANG VINH

ệ ả Ắ Ph n bi n 1: Ễ PGS.TS. NGUY N B C HÙNG

ệ ả Ạ Ễ Ph n bi n 2: PGS.TS. NGUY N M NH KHÁNH

ệ ả Ắ Ễ Ph n bi n 3: PGS.TS. NGUY N DUY B C

ẽ ượ ả ệ ướ ộ ồ ậ ấ ậ ấ Lu n án s  đ c b o v  tr c h i đ ng ch m lu n án c p tr ườ   ng

ồ ờ vào h i:         gi ngày        tháng     năm  2018

ể ể ậ ạ Có th  tìm hi u lu n án t i:

ư ệ ố

1. Th  vi n qu c gia

ư ệ ệ

2. Th  vi n H c vi n Quân Y ọ

Ụ Ố DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B

Ứ Ủ Ả Ậ Ế Ề K T QU  NGHIÊN C U C A Đ  TÀI LU N ÁN

ọ ễ ệ

1. Nguy n   Tr ng   Luy n,   Vũ   Quang   Vinh,   Lê   Năm,   Tr n ầ

ử ụ ướ ạ ố ẹ   ầ Đăng   Khoa   (2016),   “B c   đ u   s   d ng   v t   da   cu ng   h p

ạ ườ ế ộ nhánh xuyên đ ng m ch gian s ủ ổ n bên che ph  t n khuy t chi

ỏ ố ồ ạ ọ T p chí Y h c Thành ph  H  Chí Minh, trên do b ng”. ụ ả   Ph  b n

ậ T p 20, (2), tr. 351­355.

ọ ệ ễ

2. Nguy n   Tr ng   Luy n,   Vũ   Quang   Vinh,   Lê   Năm   (2016),

ứ ả ạ ẫ ườ i ph u nhánh xuyên v t da gian s n bên”. “Nghiên c u gi

ượ ạ T p chí Y D c Lâm sàng 108 , 11(3), tr. 94­99.

Ấ

Ặ

Ề

Đ T V N Đ

ỏ ề ị ỏ ộ ể ươ ấ ệ gân, x ớ ứ ề ẫ ế ườ ộ ượ ̀ ự ̉ ề ́ ̀ ̣ ợ ệ  các v t đang dùng hi n nay thì g p m t s ế ạ ớ ạ ừ ạ ạ i vùng chi trên còn các v t t ẹ ắ ạ ́ ạ ủ ươ ấ ạ ́ ượ ạ ̉ ̣ ̉ ộ ử ụ ể ̃ ư c nh ng nh ủ ổ ẹ ế ủ Ở ệ  Vi c đó. ệ ố ế ứ ộ ố ạ ạ ượ ệ   Trong đi u tr  b ng sâu chi trên và di ch ng b ng chi trên, vi c ế ủ ổ ng, tìm ch t li u đ  che ph  t n khuy t mô m m có l   ổ   ố ớ ậ ử kh p đôi khi là m t th  thách đ i v i ph u thu t viên. Các t n ậ ả   ng s m màu c ghép da có c m giác kém, th khuy t mô m m đ ́ ́ ươ ổ và có s  co rut tai phat sau m , không phu h p đê che gân, x   ng, ́ ộ ố  ặ ạ Ở mach mau, thân kinh.  ấ   ể ạ ẹ ư ả ể i s o x u khuy t đi m nh  ph i hy sinh các m ch máu l n và đ  l ờ ư ở    chi trên nh  các v t t  xa th i gian ố ị c  đ nh tay lâu, v t dày c m lên không đ p m t. Năm 1994, Gao   ộ   ố J.H và Hyakusoku H s  d ng v t da cu ng h p nhanh xuyên đ ng ̀ ̣   ổ m ch gian s n bên đ  che ph  các t n khuy t bàn tay và th y vat ́ ể   ượ c điêm c a các v t kinh đi n co thê khăc phuc đ ư ướ t Nam ch a có dùng che ph  t n khuy t bàn tay tr   ề ả ẫ   công trình nào nghiên c u m t cách có h  th ng v  gi i ph u và ộ ẹ ứ   ng d ng lâm sàng v t da cu ng h p nhánh xuyên đ ng m ch gian ườ s c báo cáo. ầ ự ữ ế   ễ  nh ng yêu c u th c ti n nói trên, chúng tôi ti n ụ n bên đ ấ Xu t phát t

ạ ẫ ố ụ ề ị ỏ ỏ ứ ằ ụ

ạ ẫ ộ ườ i ph u nhánh xuyên đ ng m ch gian n 5, 6, 7, 8, 9, 10 trên xác ườ ệ i Vi

ố ạ ạ ườ ị ỏ ề ổ ừ ứ ề hành nghiên c u đ  tài: ẹ   ứ ả ứ i   ph u   và   ng   d ng   v t   da   cu ng   h p “Nghiên   c u   gi ườ ạ ộ nhánh xuyên đ ng m ch gian s   n trong đi u tr  b ng sâu và di ch ng b ng chi trên”. Nh m 2 m c tiêu: 1. Kh o sát đ c  đi m gi ả ả ể ặ ủ ạ ộ ườ n bên c a đ ng m ch gian s s ưở ng thành. t Nam tr ng 2. Đánh giá k t qu  s  d ng v t da cu ng h p nhánh xuyên đ ng ộ   ẹ ạ ả ử ụ ế ộ ườ ủ   m ch gian s n 5, 6, 7, 8, 9, 10 n bên c a đ ng m ch gian s ế ủ dùng che ph  các t n khuy t trong đi u tr  b ng sâu chi trên và   ỏ di ch ng b ng chi trên. ố ụ ậ ặ ấ ề ầ ứ B  c c lu n án: ồ ậ ươ ố ượ ươ ươ ổ ầ   Lu n án g m 124 trang. Ngoài ph n đ t v n đ  (2 trang), ph n ị ế ậ ế ng bao k t lu n (2 trang) và ph n ki n ngh  (1 trang); còn có 4 ch   ươ   ồ ng g m: ch ầ ng 1: T ng quan 27 trang, ch ng 2: Đ i t ng và ph

ươ ứ ả ươ ả ậ ế ồ ế ệ ế ệ ả ứ pháp nghiên c u 26 trang, ch ch 138 tài li u tham kh o (Ti ng Vi ng 3: K t qu  nghiên c u 35 trang, ả ậ ng 4: Bàn lu n:  31 trang. Lu n án g m 37 b ng, 6 hình, 51  nh, t: 43, Ti ng Anh: 95).

Ch

ng 1

Ổ

Ệ

ươ  T NG QUAN TÀI LI U

Ể

Ứ

ẫ

Ỏ

Ả Ẫ 1.1. Đ C Ặ ĐI M GI I PH U VÀ CH C NĂNG SINH LÝ BÀN TAY ả 1.1.1. Gi i ph u bàn tay ứ 1.1.2. Ch c năng sinh lý bàn tay 1.2. B NG BÀN TAY 1.2.1. B ng sâu bàn tay

ỉ ệ

ữ ế ặ ỏ ế Ở ệ  bòng bàn tay chi m 42,2%,  t Nam t  l  Vi ạ ử ậ ắ ọ ẫ ầ  và ghép da.  ầ ở  bào phân cách gi a da mu và các ph n  ể ộ ấ ị ể ắ ị ủ ớ ề c đi u tr  theo nh ng nguyên t c nh t đ nh.

ụ ồ ươ   ở ế  v t th ng Ở ỏ    mu bàn tay, b ng sâu c n ph u thu t c t l c ho i t ả   ả ớ  sâu b o đ m l p mô t ỏ   ự cho s  di đ ng c a l p da mu. Do các đ c đi m k  trên nên b ng ữ ả ượ bàn tay ph i đ ắ ị ề Nguyên t c đi u tr : ụ ồ ệ ứ ố ớ ườ ị ỏ ượ ặ ạ

(cid:0) Ph c h i tác d ng là chính đi đôi v i ph c h i hình th . ể ụ (cid:0) Vi c c u s ng tính m ng ng c đ t lên hàng

i b  b ng đ đ u.ầ ầ ề ẫ ạ ử ậ ớ ở ỏ ị ỏ tích c c x  trí ph u thu t s m  ho i t ả ồ ặ

(cid:0) Đi u tr  b ng bàn tay c n ch ng phù n , viêm, nhi m khu n, ẩ   ố ễ ề ự ạ ử ắ ọ   , c t l c  b ng sâu: r ch ho i t ạ ử (cid:0) C  g ng b o t n ch c năng bàn tay, đ c bi ệ ứ

ộ   ự ậ t là s  v n đ ng

ổ ấ ị ộ ậ ộ ậ ừ ấ ị ồ ụ ộ ệ ộ ậ ủ ộ ợ ộ

Ị Ế

ậ NG B NG SÂU CHI TRÊN ỏ , ghép da.  ố ắ ớ ủ c a các kh p bàn ngón. ụ ồ ị ệ ậ ậ ứ 1.2.2. T p v t lý tr  li u và ph c h i ch c năng sau m ớ ắ ờ  T p t ng kh p trong m t th i gian nh t đ nh Nguyên t c chung: ậ ươ ứ ự ộ  nh t đ nh, ch và theo m t th  t ng trình t p v n đ ng chi trên ươ ậ ự ượ c th c hi n bao g m 3 ph đ ng pháp: T p v n đ ng th  đ ng, ậ ậ ộ ậ t p v n đ ng có tr  giúp, t p v n đ ng ch  đ ng. Ỏ ƯƠ Ề 1.3. ĐI U TR  V T TH 1.3.1. B ng sâu chi trên ỏ ị ỏ ế ỉ ệ ỏ  50% các tr ả ề ộ ế ợ ộ ỏ ạ ả   B ng chi trên nói chung hay b ng bàn tay nói riêng là tai n n x y ườ   ng h p b  b ng. V  đ  sâu ỏ   ng b ng, có kho ng 29% b ng đ  2, 3 liên quan đ n chi

ề ổ ế ra khá ph  bi n chi m t  l ủ ế ươ c a v t th trên.  ị ỏ 1.3.2. Đi u tr  b ng sâu chi trên

ạ ạ ử ọ    d c ớ ớ i l p cân. ớ ớ ắ ọ ế ỡ C t l c ti p tuy n hay sâu toàn l p, có th ể

ố ớ ế ộ ề : Đ i v i các t n khuy t có l ạ ả Dùng dao r ch đám ho i t R ch gi i áp do chèn ép khoang:  ớ ớ ủ ề i l p m  và t theo chi u dài c a chi qua l p da, t ế ạ ử ỏ ắ ọ C t l c ho i t  b ng:  ắ ọ ớ c t l c s m. ủ ổ ạ ổ ạ ế ể gân, ủ ng, m ch máu, th n kinh thì nên dùng các v t da đ  che ph .

Ủ

Ả

Ẫ

Ệ

̣ ̉ ̣

ệ ẫ

ề ặ ằ ớ ẹ ặ ặ ậ   ẹ ơ  Là s o có b  m t b ng v i m t da lành l n lân c n, Che ph  t n khuy t mô m m ầ ươ x 1.4. ĐĂC ĐIÊM GI I PH U B NH C A SEO ủ ẹ ả 1.4.1. Lâm sàng & Gi i ph u b nh c a s o (cid:0) S o x : ề ạ ờ ắ ứ s  ch c c ng không m m m i.

ẹ ồ ẹ

ẹ ự ả ạ ủ ỏ ầ

(cid:0) S o phì đ i: ề ẹ ể ươ

t quá gi ờ ượ ộ ể ổ ứ ượ ng collagen trong   ườ   ớ ng ớ   ướ i ng v ng ban đ u. S o có th   n đ nh sau m t th i gian.

ạ ề ơ ế ạ ố i: ạ  Do s  s n sinh quá m c l quá trình li n s o. S o phì đ i dày g  to lên so v i da bình th ớ ậ lân c n, l p bi u mô ph  m ng, không có xu h ị ạ ủ ế h n c a v t th (cid:0) S o l ạ ớ ủ ẹ ể ớ ạ t qua ranh gi i h n. ể Ỏ

ỏ ạ

ứ ỏ ẹ ẹ ồ   V  c  b n, gi ng s o phì đ i v  c  ch  t o thành ề ơ ả ư ượ và hình d ng, nh ng nó phát tri n v i c a s o ban ể ế ụ ầ đ u và có th  ti p t c phát tri n không gi Ứ 1.5. LÂM SÀNG DI CH NG B NG BÀN TAY ứ 1.5.1. Phân lo i di ch ng b ng 1.5.2. Di ch ng b ng bàn tay ứ ồ ẫ ủ M c tiêu chính c a ph u thu t bàn tay là ph c h i ch c năng ụ ộ ư ẩ

́

ụ ỹ ỏ ậ v n đ ng nh ng không b  qua m c tiêu th m m . ẫ 1.5.3. Nguyên tăc ph u thu t t o hình bàn tay ẫ ệ ậ ụ ậ ạ ả ậ ạ Nh m đem lo i hi u qu  cao nh t cho ph u thu t t o hình bàn ấ ắ ằ ộ ố tay, m t s  tác gi ạ ả ề  đ  ra các nguyên t c sau:

̀ ̣ ̉ ̣ ̣ ơ ́ ệ ́ ́

­ Khi ban tay bi tôn th ươ ̀ ́ ư

̣ quyêt ch c năng phân nao mang lai l

́ ́ ̀ ầ ̣ ̀ ̉   ng năng, nhiêu n i, vi c tâp trung giai ̀ ̣ ợ i ich nhât cho bênh nhân. ­ Ch c năng la rât quan trong nh ng cũng c n tính toán đên vân ́ ư ư ̀

́ ́ ̀ ơ ̉ ̣ ̣ ́ ̃ ẩ đê th m my. ­ Đanh gia tôn th ̀ ng môt cach toan diên (da, gân, c , thân ́ ́ ̀ ̉ ư ̣ ̣ ươ kinh…) đê đ a ra kê hoach điêu tri.

̃ ́ ̀ ơ ̣ ̉ ̣ ̉ ̉

́ ̀ ̀ ̀ ́ ̃ ị ệ ậ ̣ ̣ ̉ ̣

­ Chon th i điêm phâu thuât đung se cho ra kêt qua kha quan. ́ ́ ̀ ̣ ơ i hiêu ­ Ap dung v t lý tr  li u va nep la điêu cân thiêt đê đat t

̉

qua mong muôn. ́ ứ ộ ề V  phân đ  di ch ng s o co rút các ngón, năm 1987 Stern P.J. ộ ự ự ạ ẹ và c ng s  đã chia s  co rút các ngón bàn tay làm 3 lo i:

(cid:0) ạ ầ ơ ớ ạ ậ ộ i h n v n đ ng các ngón, ụ ậ Lo i I: Co rút da đ n thu n làm gi ể ồ ẫ khi ph u thu t có th  h i ph c hoàn toàn.

ơ ự ớ ạ ạ ế ậ ớ ộ ậ ộ

(cid:0) Lo i   II:   Co   rút   c a   các   bao  x   (capsular   contracture)   nh ả   ủ   i h n v n đ ng do ng đ n v n đ ng các kh p ngón và s  gi

ưở h ự s  co rút da lòng bàn tay.

ớ ạ ứ

Ậ

ƯƠ

Ủ Ổ

ứ Ế   NG PHÁP PH U THU T CHE PH  T N KHUY T

Ẹ

́

Ị Ỏ  do

ế ươ ủ ổ ng pháp che ph  t n khuy t ph ổ ế

(cid:0) Lo i III: Co rút làm c ng các kh p ngón và bàn ngón, khó có ề ị ể ụ ồ th  ph c h i ch c năng sau đi u tr . Ẫ 1.6. CÁC PH Ề TRONG ĐI U TR  B NG SÂU VÀ S O CO KÉO CHI TRÊN 1.6.1. Ghep da t ở Ghép da  ư

́ ự  bàn tay là ph ể ổ ̀ ̉ ̣ ̣ ̀ ng bi lô ra ngoai. ̃ ̃ ̣ ̣ ̀ ỡ ượ ̣ ̣ ̣ (cid:0) ̀ ẫ ̉ ̣ ̣ 2:1. Các v t ng u nhiên th ́ c boc lên   ̣   ng dùng là vat ́ ̣ ̣ ́ ở ậ ̣ vùng lân c n (Regional flap) ́ ạ ̉ ổ  ợ   bi n nh ng da có th  đ i màu, co rút sau m  và không thích h p ươ khi dùng che phu cac phân gân, x 1.6.2. Vat ngâu nhiên tai chô (Random flap) ̃   La loai vat da m  đ Vat ngâu nhiên (Random flap): ườ ạ theo ti lê dai: rông   xoay (Rotation flap) và vat hoan vi (Tranposition flap).  1.6.3. Vat co cuông  Vat đ ng m ch quay căng tay (Radial forearm artety flap): ạ ầ ̀ ̀ ́ ̀ ̃ ̀ ư ̉ ̣ ̉ ̀ ̉ ̉ ̉ ̣ ̣ ̣ ̀ ̃ ̉ ̣ ̣ ̣ ộ ạ ̣ ̉ ̣ ̣ ộ ầ ử ụ Yang Guofan va Gao Yushi l n đ u tiên s  d ng v t này vào   ̀ ́ ươ ̣   i va vung đâu cô, nh ng phâu thuât năm 1978 dung đê tai tao chi d ̀ ́ ́ ớ ở  nay gây tôn thât không nho đo la phai hy sinh môt đông mach l n  ̀ căng tay va môt đoan tinh mach đâu. Vat da đ ng m ch căng tay tru (Ulnar forearm artery flap): ̀ ̀ ́ ̣ ̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ́ ́ ̃ ́ ̉ ̣ ̉ ̣ ế ẳ ạ ớ ượ ̣ ̣ ̣ ̉ Năm 1978 sau khi Yang Guofan va Gao Yushi boc thanh công vat căng tay quay tai Bênh Viên Quân Đôi Shenyang. Sau đó, nhiêù ́ ̀ ạ ơ tac  gia   trên  thê  gi i  đa  boc thanh công vat  căng tay tru.   V t   có ộ ộ ả ể khuy t đi m là ph i hy sinh m t đ ng m ch l n vùng c ng tay. Vat ̣ đông mach quăt ng c căng tay quay (Reverse radial artey flap):

̀ ́ ̃ ̣ ́ ̀ ́ ̀ ̣ ̣ ̣ ̉ ̀ ̉ ổ c căng tay quay. ư ̣ ̣ ̣ ̣ ̉

̀ ̀ ̉ Vat đ ̀ ́ ́ ̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̉ ạ ể ́ ị ượ ̣ ̣

̣ ở ̣ ̣ ỏ ̣ ̣ ̀ c gian côt sau (Reverse posterior interoseous flap): ̀ ở c   nghiên   c u   đâu   tiên   b i   Masquelet,   Penteado   va ́ ́ c câp mau b i nhanh đông mach gian ́  V tạ  nh  không che

̣

́ ế ổ ủ ̣

ả ở ạ ̀ ạ ổ ứ ầ ạ ế ỷ (cid:0) ượ ấ ừ ẳ ộ ủ ỉ ệ ề ạ b i Gaspere c mô t   ạ   ể  c ng tay đ  tái t o ạ ẽ ượ ắ   c c t  2:1, v t s  đ

ố ạ ấ ạ ượ ề  V t tr  do Filatov đ  xu t năm 1916, v t đ ơ ộ ạ ộ ầ ế c bóc lên ậ   ể i thành tr , sau đó di chuy n m t đ u đ n n i nh n. ầ ạ ụ ụ ̀ ượ ̣ ng bi Colson: ạ ả ộ Năm 1965 Colson và Janvier trình bày  ủ ỉ ệ  ạ

́ ́ ̣ xa ̀ ̀ ̣ ̣ ́ ̃ ̉ ̉ ̣ ́ ́ ̀ ả ạ ̣ ̀ ̀ ́ ̃ ̀ ưở ộ ̣ ̉ ́ ng đên th m my ban tay. ố ạ ẫ ̀ ươ   ự Năm 1988 Chang va công s  đa bao cao thanh công 10 tr ng ̃ ế ợ   h p phâu thuât che phu t n khuy t ban tay băng vat nhanh xuyên ượ quăt ng ́ Vat nhanh l ng nông đông mach tru căng tay (Superficial dorsal ulnar artery flap): ̣ ượ ̣   ở c mô ta đâu tiên b i Becker va Gilbert năm 1988, vat ự ự ư d a trên s  câp mau cua nhanh l ng đông mach tru. Vat nay nho, có   ắ ố ẹ cu ng ng n, góc quay h p, d ch chuy n v t khó khăn. ́ Vat quăt ng ́ ư ượ Vat   đ ̀ ́ ̣ ượ ư  năm 1981, vat đ Chevrel t ́ ̀ ́ ư ố  đông mach gian côt chung. c t sau xuât phat t ế ớ ủ ượ ổ ph  đ c t n khuy t l n. ̀ ́ ̣ ư  xa (Distal flap) 1.6.4. Cac vat t ̀ ̃ ơ ư  xa 1.6.4.1. Vat da m  t ̀ ̃ ơ ươ ng dung che ph  khuy t h ng bàn tay:  Cac vat da m  th ể  ch c đ u tiên đ V t t V t da ki u Italia:  Tagliacozzi vào th  k  XVI là v t da l y t ả mũi. V t ph i tuân th  t  l  chi u dài: r ng  cu ng sau 3 tu n. V t Filatov: và cu n l Vat trung th ọ ạ ạ m t lo i v t và g i là ghép v t (flap grafts). V t ph i tuân th  t  l ̀ ố ỉ 1:1,5 và ch  căt cu ng nuôi sau 3 tuân. ́ ừ 1.6.4.2. Vat co cuông t ́     Năm 1969 Mc Gregor va Jackson tim ra câu Vat ben (groin flap): ạ ạ   ụ truc giai phâu cua vat nay. Năm 1972 đã áp d ng thành công lo i v t ̀ ̀ ơ này. Tuy nhiên v t ph i làm 2 thì, th i han căt cuông keo dai (3   ẩ tuân), vat day, c m lên anh h ạ 1.6.4.3. Các v t da có n i m ch vi ph u ồ ẳ ạ ạ ộ ơ ư ạ ộ ạ G m các v t: V t đ ng m ch quay c ng tay (Radial forearm artety flap), v t da c  l ng r ng (Latissimus dorsimusculocutaneos

ự ư ạ ộ ạ ạ ướ c ngoài (Anterolateral thigh flap), v

ủ ả ẫ ươ ẩ ấ ố ể ế ị t b  chuyên ngành vi ph u. flap), v t đ ng m ch nhánh xuyên ng c l ng (Thoracodosal artery   tạ   perforator flap), v t đùi tr   cân thái d ng nông (Superficial temporal vascular pedicle flap). Các ầ ạ v t vi ph u r t t   t đ  che ph . Tuy nhiên, c n ph i có chuyên môn và trang thi Ạ

Ố T  này đ

c Hyakusoku H và Gao J.H dùng t ộ ừ ạ ằ ề ề ố cu ng:chi u r ng:chi u dài v t b ng t  l năm 1984.   ỉ ệ

Ạ

ị

Ẹ 1.7. V T CU NG H P ượ ừ ỉ ệ ạ ấ Là v t l y theo t  l 1:2:4. 1.8. V T DA NHÁNH XUYÊN 1.8.1. Đ nh nghĩa nhánh xuyên

ị ạ Nhánh xuyên đ c đ nh nghĩa: nhánh m ch máu b t ngu n t ạ ụ ượ ủ ơ ể ỡ ướ ắ ủ ơ ể i da. ộ ố ấ ế ớ c khi đ n l p m  d ị ỡ ướ ạ ồ ừ  ạ   tr c m ch c a c  th  đi qua m t s  c u trúc c a c  th  bên c nh ế ẽ mô liên k t k  và m  tr 1.8.2. Đ nh nghĩa v t nhánh xuyên ồ ỡ ướ ệ ạ V t nhánh xuyên là v t bao g m da và m  d ữ ấ máu cho v t là nh ng m ch riêng bi ạ ặ ữ ữ ấ ặ

ữ   ạ i da. Nh ng ạ ạ   t (isolated perforator), m ch c p  ạ ữ nh ng m ch này ho c là đi xuyên qua ho c đi gi a nh ng c u trúc   sâu. ạ 1.8.3. Phân lo i nhánh xuyên ộ ạ ư ạ ấ ự Năm 1986 Nakajima và c ng s  đã phân chia làm 6 lo i nhánh   ố ừ ộ    đ ng m ch g c nh  hình sau: xuyên cân sâu khác nhau xu t phát t

ạ

Hình 1.2. 6 lo i nhánh xuyên cân sâu theo Nakajima

ặ ạ 1.8.4. Cách đ t tên cho v t nhánh xuyên

ị ề ộ H i ngh  v  nhánh xuyên ộ ố ở  Gent 2001 đã th ng nh t đ t tên ơ ộ ướ ấ ặ i. nhánh xuyên tùy thu c vào tên đ ng m ch nuôi c  bên d ư ư ự ộ Geddes và c ng s  đã đ a ra cách đ t tên nhánh xuyên nh  sau: ạ ơ ố ạ ặ ạ ạ ơ ộ V t nhánh xuyên + Tên đ ng m ch g c * + Tên c ** ộ (*: đ ng m ch cho ra nhánh xuyên, **: c  mà nhánh xuyên đi qua)

Ạ

Ụ

Ứ

Ộ

N BÊN (Lateral intercostal perforator flap)

́ ư ươ ượ ̣ ̀ n đ

Ứ 1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN C U VÀ  NG D NG V T NHÁNH XUYÊN ƯỜ Ạ Đ NG M CH GIAN S ử ể 1.9.1. L ch s  phát tri n ạ ng s  dung v t nhanh xuyên gian s c

ạ ơ ử ,  va đ ườ ầ ườ ̣ ỉ ứ ượ ử ụ ̣ n bên đ

ả ườ ộ ẫ n bên ườ ạ i ph u nhánh xuyên đ ng m ch gian s n ộ

ị ́ ưở Y t c Esser đ a ra ̀ư ̀ ượ Dibbel mô t ế ả ừ t  năm 1931  năm 1974. Đ n năm 1984,  t ượ ả ệ Badran là ng i đ u tiên báo cáo mô t c v t nhánh  vi c bóc đ xuyên gian s n mà không có c  đi kèm. Vat nhánh xuyên gian ườ c nghiên c u hoàn ch nh và s  d ng lai thành công s ở b i Gao J.H., Hyakusoku H. (1994), Yunchuan P., Jiaqin X. (2006), Oki K., Mashiro K., Murakami M. (2009). ạ 1.9.2. Gi ầ Bó m ch th n kinh gian s ạ Đ ng m ch gian s

́ ̣ ̣ ̣ ̣ ̉ Đông mach gian s ừ ả ở n 3 tr  xu ng đi vào kho ng gian s ườ   n: ́ ̀ ươ n xuât phat t ườ  kho ng gian s ạ ̃ ̀ ́ ̣ ướ ạ ̣ n tr ạ ộ

ườ ướ ̀ ự   ư  hai bên đông mach chu ng c ườ   ả ố n (Aotra) t ̀ ̀ ̀ ươ ươ ớ   n sau và thân kinh gian s n đi trong cùng v i tĩnh m ch gian s ̀ ́ ́ ́ ơ ươ ươ   c va thông nôi v i đông n (Costal groove) ra phia tr ranh gian s ự ộ ủ ườ   c  là  nhánh bên c a đ ng m ch ng c trong mach gian s ườ   (Internal thoracic artery. Đ ng m ch gian s n có 3 nhánh xuyên: ườ   Nhánh xuyên gian s n sau (Posterior intercostal perforator), nhánh xuyên gian s n bên (Lateral intercostal perforator) và nhánh xuyên   ườ c (Inferior intercostal perforator). n tr gian s

ả

ạ

ườ

i ph u nhánh xuyên và các v t da gian s

n

Hình 1.3, 1.4, 1.5. Gi

ẫ ứ

ạ ử ụ

1.9.3. Tình hình nghiên c u và s  d ng v t da nhánh xuyên gian ườ s

ườ ụ ệ ự ủ ổ n bên đ  che ph  t n khuy t mô  t ể ạ ế i k t qu  t ề ườ ệ ệ ị ị ỏ ả ạ ế ứ ả ườ n bên ạ   Năm 1994 Gao J.H., Hyakusoku H., Inoue S. đã áp d ng 6 v t ở ế  mu tay cho 5 b nh nhân   gian s ộ ả ố . Năm 2006 Yunchuan P. và c ng s  dùng   đã mang l ổ   ạ n bên đi u tr  cho 7 b nh nhân b  b ng đi n có t n v t gian s ả ề ế   i k t qu  kh  quan. Năm khuy t mô m m chi trên cũng mang l ẫ 2009 Oki K., Murakami K., Tanuma M. đã nghiên c u gi   i ph u các nhánh xuyên gian s

ư n bên. ế Ở ệ  Vi ườ ứ ề ố ộ t Nam, cho đ n nay chúng tôi ch a ghi nh n có m t báo n bên trên ậ cáo nào công b  nghiên c u v  các nhánh xuyên gian s xác và trên lâm sàng. Ch Ố ƯỢ ươ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH ng 2 NG PHÁP NGHIÊN C U

Ơ Ồ

Ứ

Ế

Ế

S  Đ  THI T K  NGHIÊN C U

Ứ

NG NGHIÊN C U ả

ứ ẫ i ph u

Ố ƯỢ 2.1. Đ I T 2.1.1. Nghiên c u gi

ẫ ủ ồ ng thành, bao g m 8 xác ằ Ti n hành ph u tích nghiên c u trên 18 xác c a ng p formol và 10 xác t ả ẫ ế ữ ạ ố ồ ứ ướ ạ ộ ừ ệ   ườ t i Vi ươ ượ   i đ c ọ ạ i B  môn Gi   i ph u ­ Đ i H c Y  ngày 10/09/2012 đ n 19/05/2014.

ạ n bên che ph Nghiên c u s  d ng 40 v t nhánh xuyên gian s ệ ạ ậ ẫ ỏ ệ ế ờ y   trong   th i   gian   t ạ ớ ừ ử ụ ệ ủ ổ ủ ổ ạ ị ỏ ế ườ ề ị ứ

ớ ế ưở Nam tr 0C t ả ả b o qu n b ng tr  l nh ­30 ượ D c Thành ph  H  Chí Minh t 2.1.2.Nghiên c u lâm sàng ứ ườ ủ  ứ ử ụ ệ ữ ồ ế ở ổ  40 chi trên cho 29 b nh nhân, g m 8 b nh nhân n  và   t n khuy t  ệ   ạ ệ i Khoa B ng & Ph u thu t T o hình B nh 21 b nh nhân nam t ẫ ợ   vi n   Ch   R   ngày   14/02/2012   đ n   ngày ồ 06/06/2015. G m 2 nhóm: Nhóm 1: S  d ng 7 v t nhánh xuyên gian   ế ườ   n bên che ph  7 t n khuy t trên các b nh nhân b  b ng m i. Nhóm s ử ụ   n bên che ph  t n khuy t trong đi u tr  di 2: S  d ng 33 v t gian s ỏ ch ng b ng. 2.1.2.1.Tiêu chu n ch n b nh nhân ẩ ị ỏ B nh nhân b  b ng m i chi trên có l ọ ệ ớ ữ gân, x ị ươ ứ ầ ỏ ạ ử ỏ ế ữ ệ ề ẩ ệ ộ ng, kh p sau khi ệ ắ ọ  b ng và nh ng b nh nhân b  di ch ng b ng c n che c t l c ho i t ủ ổ ắ ỏ ẹ ph  t n khuy t sau khi c t b  s o. Nh ng b nh nhân này không có ổ ệ ệ các b nh lý mãn tính và xét nghi m ti n ph u cho phép m .

ợ ẹ ư ng h p s o loét, ung th  hóa, các

ẫ

Ấ ụ

Ệ ụ

ệ ử ơ ẩ Tiêu chu n lo i tr ệ b nh lý mãn tính, suy ki 2.2.CH T LI U NGHIÊN C U D ng c  ph u tích, th ạ ừ:  Các tr ườ ệ ặ t n ng. Ứ ướ ẹ c k p Palmer đi n t ố ả ụ

ƯƠ

Ứ

NG PHÁP NGHIÊN C U

ứ ẫ ả ự   , b m tiêm nh a, ụ catheter, xanh Methylene, thu c c n quang, máy ch p X quang tăng   sáng Nikon, máy ch p hình. 2.3. PH 2.3.1. Nghiên c u gi ế l nh ­30 (cid:0) ườ Ti n hành nghiên c u trên 18 xác trong đó có 8 xác  ả c b o qu n b ng tr ườ ằ ườ ườ ừ ể n bên ướ   p formol 0C. Kh o sát các ả ữ ạ    0,7mm, ghi nh n sậ ố  ng kính  ng   kính   các   nhánh  xuyên  gian   ẹ   ườ ng kính d t ứ   ng kính tròn) theo công th c ướ ng kính m ch (đ ủ  gian s ườ ạ ọ i ph u các nhánh xuyên gian s ứ ươ ượ ả và 10 xác t i đ nhánh xuyên gian s n bên có đ ượ ề l ng,   nguyên  y,   chi u   dài,   đ ườ n 6 đ n 10. Sau đó chuy n đ n bên t s ườ trên xác sang đ ườ ủ c a Tr ế ạ ộ ng Đ i h c Y Hà N i ườ ẹ   Đ ng kính d t x ườ ạ   Đ ng kính m ch x 118% ướ Xác p formol

2 3,14 =

ỉ ệ ượ ố ị ằ ị c c  đ nh b ng dung d ch Formalin ạ 18% là t  l  co m ch khi xác đã đ 10%

ườ ẹ   Đ ng kính d t x ườ ạ Đ ng kính m ch ươ ữ ạ Xác t i tr  l nh = 2 3,14

ứ ứ ụ

ứ ứ ố Nghiên c u ti n c u can thi p lâm sàng không đ i ch ng, đánh 2.3.2. Nghiên c u  ng d ng lâm sàng ế ứ ẫ ệ ớ ươ giá 1 ph ậ ng pháp ph u thu t m i trên lâm sàng.

ươ ứ ể ệ ẫ 2.3.2.1. Ph ộ ụ ố ộ ậ ướ ạ ạ ộ ng ti n nghiên c u ậ ạ ụ dò cu ng m ch nuôi v t, th B  d ng c  ph u thu t t o hình, máy siêu âm Doppler đ  thăm   ớ   c đo biên đ  v n đ ng các kh p,

ủ ể ạ ộ ướ ẹ c k p Palmer đ  đo đ  dày c a v t, th ụ   c dây và máy ch p

ướ ế ướ th hình. 2.3.2.2. Các b c ti n hành ử ỏ ệ ệ ủ ộ ậ ứ ạ ộ ậ ươ ớ ạ ả i h n v n đ ng các ngón, Lo i II: Co rút c a các bao x ế ưở ậ ớ ộ ạ ứ ẫ ướ ậ c ph u thu t ẫ ớ   ộ H i b nh s , khám lâm sàng, đo biên đ  v n đ ng ROM kh p ứ   ạ ớ ổ Phân lo i m c c  tay và kh p bàn ngón c a b nh nhân di ch ng,  ầ   ơ ộ ổ Lo i I: Co rút da đ n thu n ng theo Stern P.J. (1987):  đ  t n th ơ  ủ ạ làm gi ng  đ n  v n  đ ng các kh p  ngón, (capsular   contractuer)   nh  h   ớ Lo i III: Co rút làm c ng các kh p ngón và bàn ngón. 2.3.2.3. Các b Ph ậ ng pháp ph u thu t ẫ ị ệ ạ ậ ồ ố ế ế ẩ ạ ể ạ ạ ế

ươ Ph u   thu t   bao   g m   b n   công   đo n:   Chu n   b   b nh   nhân,   ạ   ậ ị ề ổ ẩ chu n b  n n t n khuy t ti p nh n v t da, t o v t da, chuy n v t ủ ổ lên che ph  t n khuy t. Chăm sóc sau mổ: ờ ẫ ư ố ị ẳ ẫ Thay băng sau 24 gi , rút d n l u. V n c  đ nh c ng tay vào

ạ : c .ổ ố ẹ K p cu ng v t ứ ể ạ ả ắ ờ ố Quá trình nghiên c u th i đi m c t cu ng v t tr i qua 2 giai

ạ đo n:ạ Giai đo n 1: ố ẹ ờ ạ ể ừ  kho ng th i gian t ẫ ẹ ở K p cu ng v t theo kinh đi n: k p  ấ ế ngày   ả    n n ghép v n b o ố ứ ạ ẽ ượ ắ ngày th  21. ồ ổ ế ở c c t cu ng

ậ ạ ờ ờ ố ố ả ừ ề 15 đ n ngày 18 sau m , n u ngu n c p máu t ả ả đ m b o, v t s  đ ạ Giai đo n 2: ắ ắ ạ ể i máu t ẹ ướ ạ ằ ắ ạ ầ ầ ể ắ ố ố ị ạ ỉ ẹ ẹ c ch  đ nh c t cu ng sau 24 gi ờ ờ ế   2 gi ố ở ầ ừ ầ ạ ẽ ượ ạ ở ạ ờ ố ỹ ạ ẹ ụ Rút ng n th i gian k p cu ng v t: Áp d ng k  thu t v t Delay   ủ ộ   ế ạ ạ ự ắ ể đ  rút ng n th i gian c t cu ng v t; t o s  thi u máu ch  đ ng ừ ề   ạ  n n trên v t đ  kích thích tăng sinh m ch máu và tăng t ố   ờ ậ ố nh n lên v t nh m rút ng n th i gian c t cu ng v t. K p cu ng ạ ạ v t 2 l n cách nhau 2 ngày, l n 1 k p cu ng v t 45’ (th i gian garô   ạ (cid:0)    n u tình an toàn theo kinh đi n). L n 2 k p cu ng v t   ờ   ắ tr ng v t cho phép, v t s  đ . ẽ ượ ẹ   Th i gian k p cu ng v t   ngày ạ  giai đo n 2 s  đ c kh i đ u t

ờ ỗ ắ ầ ắ ể ể

ứ ố   th  14 và rút ng n d n m i 2 ngày đ  tìm ra th i đi m c t cu ng ấ ắ ạ v t ng n nh t. ạ :  ố ắ C t cu ng v t ạ ẽ ượ V t s  đ ừ ề c c t cu ng sau 24 gi ạ ẫ ờ ế ả ố ậ ắ ế ẹ ả ư   ầ ố  n u k p cu ng l n 2 l u ề ậ ở  ư n n ti p nh n lên v t v n b o đ m nh  đã đ  c p

ầ

ụ ồ ị ệ ứ ổ thông máu t ph n trên. ậ 2.3.2.4. T p V t lý Tr  li u sau và ph c h i ch c năng sau m

ố ẫ ậ ắ

ệ ẽ ướ ậ ậ ị  ậ Sau khi c t cu ng, ph u thu t viên và chuyên viên V t lý Tr ấ ị    trình nh t đ nh tùy ng d n b nh nhân t p theo m t l

ệ ự ế ủ ẫ ạ ộ ộ ổ  c a chi trên sau m .

ế

li u s  h ộ thu c vào tình tr ng th c t ả ậ 2.3.2.5. Đánh giá k t qu  sau ph u thu t ổ ổ ắ ạ ố ẫ ể Đánh giá ngay sau m  chuy n v t, sau m  c t cu ng, d ướ   i 6

ế ế 6 đ n 12 tháng và t 13 đ n 26 tháng.

ừ ơ ở ể ừ ả ẫ ậ tháng, t ­ C  s  đ  đánh giá k t qu  ph u thu t:

ế ạ ủ ề ạ ạ

ươ ế   ấ ủ Tình   tr ng   c a   v t,   tính   ch t   c a   v t,   tình   tr ng   li n   v t ệ   ng, bi n ch ng. Đánh giá ROM (Range of motion) nhóm b nh

ứ ỏ ứ ổ ạ ế ứ th nhân di ch ng b ng sau m  theo công th c:

ROM(%) = (ROMsm – ROMtm) : (ROMbt – ROM tm) ướ ố ố i đa sau m ; ROMtm: ROM t i đa tr ổ   c m ;

ổ ườ i đa bình th ng)

ố

ố ệ ươ

ươ ử ọ ố (ROMsm: ROM t ố ROMbt: ROM t T t: 75­100%, Trung bình: 50­75%, Kém: < 50% ử ng pháp x  lý s  li u 2.3.2.7. Ph ố ệ Qu n lý và x  lý s  li u theo ph ớ   ng pháp th ng kê y h c v i

ả ề ầ ph n m m SPSS 22.0.

ng 3 Ch Ả Ứ Ế ươ K T QU  NGHIÊN C U

Ả

Ẫ

Ế

Ả

3.1. K T QU  NGHIÊN C U GI I PH U

ồ ừ ườ

ế ổ

Ứ ấ ừ ả ẫ 36 m u kh o sát l y t ườ ế n 5 đ n gian s gian s ả ộ c ng có có 216 kho ng gian s

ữ ả   T  kho ng  18 xác g m 8 n  và 10 nam.  ổ   ủ ả n 10 c  hai bên ph i và trái c a thân, t ng ổ ừ    50 đ n 85 tu i, trung ả ườ Tu i t n.

ọ ở ạ   9,88   tu i.   Ch n   và   đo   đ c   nh ng   nhánh   xuyên   có   ữ ế   ạ ừ ườ ng nách gi a đ n  đo n t 0,7mm ữ  đ bình   67,5  (cid:0) ổ ừ (cid:0) ườ   ng kính trên xác t đ ụ ơ ẳ ờ b  ngoài c  th ng b ng.

ướ ự ỏ ấ Ả   nh 3.1, 3.2: Da và mô d i da ng m màu m c đ , xanh

ứ methylene và Barium sulfat. MSX: 473 ả ồ ấ ừ ấ ổ n bên t ộ T ng c ng trên t (cid:0) ả ng kính ố

n 6: 38, Gian s ườ ườ ướ ế 3.1.1. K t qu  nghiên c u ngu n c p máu các nhánh xuyên  ế ườ  6 đ n 10 gian s ấ ả ổ   t c  các biên b n m  xác, chúng tôi th y có ả ở ườ ấ ả  216 kho ng gian    0,7mm  t c  232 nhánh xuyên có đ t ư  ố ượ ả ượ ườ c phân b  nh c kh o sát. Trong đó s  nhánh xuyên đ n đ s ườ   ườ ườ ườ n 5: 39, Gian s sau: Gian s n n 7: 48, Gian s ấ ả ườ n 10: 32. T t c  các nhánh xuyên n 9: 37, Gian s 8: 38, Gian s   ề ằ   ạ ườ  đ ng m ch gian s n bên đ u có nguyên  y t gian s n n m ữ ạ ừ ườ ườ ở c.  n  trong rãnh gian s ủ ừ ộ  đ ng nách gi a ra tr đo n t

Ả ườ nh 3.3, 3.5, 3,6: Các nhánh xuyên gian s n bên

ợ ữ ệ ủ ấ ả ổ ố ạ 3.1.6. T ng h p d  li u c a t t c  các cu ng m ch trên 18 xác

ủ

ả B ng 3.5. Các ch  s  trung bình c a v  trí nguyên  y, chi u dài, ừ ườ n 10 đ ỉ ố ng kính các nhánh xuyên t ủ ị  gian s ủ ị ườ ế n 6 đ n gian s ề Chi u dài ề ườ Đ ngườ V  trí nguyên  y

(mm) (mm) kính (mm) ườ n 5: 35,5 (cid:0) 9,5 23,7 (cid:0) 7,1 0,80 (cid:0) 0,18

ườ n 6: 41,6 (cid:0) 10,9 27,6 (cid:0) 9,2 0,83 (cid:0) 0,14

ườ ườ n 7: n=48 n 8: 51,9 (cid:0) 44,0 (cid:0) 12,9  14,0 33,0 (cid:0) 26,7 (cid:0) 10,0  8,8 0,82 (cid:0) 0,82 (cid:0) 0,18  0,16

ườ n 9: 37,7 (cid:0) 13,5 25,5 (cid:0) 9,9 0,78 (cid:0) 0,15

35,6 (cid:0) 11,5 23,6 (cid:0) 6,9 0,81 (cid:0) 0,13 Gian s n=39 Gian s n=38 Gian s Gian s n=38 Gian s n=37 Gian  ườ s n10:n=32

ẩ ứ ấ ả ở 0,7mm) (cid:0) ườ ấ t c  232 nhánh xuyên theo tiêu chu n nghiên c u (đ ả n (12 kho ng gian s ệ ở ỗ ầ ườ m i khoang gian s ấ ả n, có 6 kho ng gian s ẩ ườ ủ ố ừ ấ ữ ng   nách   gi a   phân   b   t (cid:0) ấ ừ ế n bên t 9,3. Đ ng kính tròn nhánh xuyên gian s (cid:0) ổ ừ ế ườ ườ  0,5mm đ n 1,26mm, trung bình là 0,81 ườ   ng Có t kính d t ẹ (cid:0) ườ   ả n  216 kho ng gian s ở ỗ   0,41   m i xác x 18 xác), bình quân t n su t xu t hi n là 1   ạ ườ ủ   ố n c a cu ng m ch  ỉ  ứ ườ n 10 không có nhánh xuyên theo tiêu chu n nghiên c u, t gian s ạ   ố ở ệ  gian s n 10 là 6/36 = 16,7%. Nguyên  y các cu ng m ch  này  l ỏ ườ ả ớ     kho ng   cách   nh   nh t   là so   v i   đ ề ớ   13,5. Chi u dài các 10,2mm, l n nh t 75,1mm, trung bình 41,6     ườ    10mm đ n 50,9mm, trung bình là nhánh xuyên gian s 26,9  (cid:0)   n bên (sau khi ể chuy n đ i) t  0,15 mm. 3.1.7. Quan sát các nhánh xuyên trên film X­Quang

ố ữ

ườ

nh 3.6, 3.7, 3.8: Thông n i gi a nhánh xuyên gian s

ớ

ướ

ườ

ượ

Ả và v i các nhánh xuyên gian s

c, nhánh xuyên th

ớ n bên v i nhau ị   ng v  sâu

n tr trên phim X­Quang. MSX: 494, 587, 473

ỉ ơ Trong nghiên c u này chúng tôi ch  b m thành công đ ự ứ ố ườ ớ ớ ườ c, các nhánh xuyên gian s ạ ượ c 4 tiêu   ớ n bên v i nhau,     n bên v i các nhánh xiên gian ườ n bên v i các nhánh xuyên   ấ ố ướ ị ộ ướ ạ ữ ả b n. Có s  thông n i gi a các nhánh xuyên gian s thông n i các nhánh xuyên gian s ườ s ượ th n tr ng v  sâu t o thành m t l i m ch r t phong phú.

Ế

Ả

Ứ

ặ ể

ế Phân b  v t dùng che ph  t n khuy t chi trên theo ổ tu i và gi

3.2. K T QU  NGHIÊN C U LÂM SÀNG 3.2.1. Đ c đi m b nh nhân nghiên c u ứ ệ 3.2.1.1. ố ạ ủ ổ ớ i ạ

ủ ượ ườ ệ ố ạ ủ ổ ệ ẹ ờ ệ ể ậ ủ ổ ế ỏ ớ ủ ổ ế ở ề ị c dùng che ph  t n khuy t ạ ử ụ ứ ệ ườ ệ (cid:0) ổ ế ổ ợ  18 tu i đ n 54 tu i, tu i trung bình 29,6 ữ ề  9,7 tu i.ổ

ổ ử ụ ổ   n bên che ph  40 t n S  d ng 40 v t nhánh xuyên gian s ầ   ổ ế c m  2 l n, khuy t chi trên cho 29 b nh nhân. Có 11 b nh nhân đ ế ở ử ụ    2 bên s  d ng 2 v t cu ng h p nhánh xuyên che ph  t n khuy t  ồ ở    2 th i đi m nh p vi n khác nhau. Trong đó, Nhóm 1: g m 7 tay  ạ ượ   c dùng che ph  t n khuy t chi trên do b ng m i. Nhóm 2: v t đ ạ ượ  chi trên trong đi u tr  di 33 v t d   ạ ử ụ   ỏ ch ng b ng; 12 v t s  d ng trên b nh nhân n  và 28 v t s  d ng ấ ả ộ ổ   ằ trên b nh nhân nam. T t c  các tr ng h p đ u n m trong đ  tu i ổ ừ t 3.2.1.2. Th i đi m m ỏ ể ổ ờ ể ệ ấ (cid:0) ổ ờ ỏ ủ   ờ ớ Đ i v i các b nh nhân b ng m i th i đi m m  trung bình c a ấ  7,9 ngày, s m nh t là 16 ngày và mu n nh t là 37    5,9 tháng, ấ ấ ộ

ạ ứ ộ ổ ươ ứ ỏ ng di ch ng b ng theo ố ớ nhóm này: 26 (cid:0) ớ ộ ứ ể ngày. Th i đi m m  di ch ng b ng trung bình là 12,8  ớ s m nh t là 4 tháng, mu n nh t là 31 tháng. 3.2.1.3. Phân lo i m c đ  t n th Stern P.J

ả ươ B ng 3.12. Phân lo i m c đ  t n th ng bàn tay theo Stern ạ ứ ộ ổ P.J.

ạ ng S  l (%) T  l Phân lo i theo Stern Lo i Iạ ố ượ 1 ỉ ệ 3,0

Lo i IIạ Lo i IIIạ T ngổ 9 23 33 27,3 69,7 100

Ả

ươ

ẹ

ng dây ch ng bên,

ổ ớ

nh 3.12, 3.13, 3.14: S o co rút n ng làm t n th ớ

ế

ạ

ặ ằ ố bi n d ng các kh p liên đ t và kh p bàn ngón bàn tay

ườ ượ

3.2.1.4. V  ị trí nhánh xuyên gian s

n bên trên da d ủ ớ

c xác ằ ị đ nh b ng Doppler so v i nguyên  y các nhánh xuyên trên tiêu b nả

ủ ị B ng 3.14. So sánh v  trí nguyên  y các nhánh xuyên trên xác và ừ ủ ằ ả ị v  trí trên da c a các nhánh xuyên dò b ng Doppler t gian ườ s ế n 7 đ n 10

ố ượ   ng S  l nhánh  xuyên trên  lâm sàng

ị V  trí nguyên ủ   y nhánh xuyên trên  ả tiêu b n (mm)

ố ượ   ng S  l nhánh  xuyên trên  tiêu b nả

ườ ườ ườ ườ

ị V  trí Doppler   trung bình  nhánh xuyên  trên lâm sàng  (mm) 53,7 + 9,82 45,4 + 8,07 31,3 + 8,25 32,2 + 10,78

12 26 18 4

Gian s Gian s Gian s Gian s

n 7 n 8 n 9 n 10

51,9 + 12,9 44,0 + 14,0 37,6 + 13,5 35,6 + 11,5

48 38 37 32

ẫ ặ

ươ ả ng pháp vô c m

3.2.2. Đ c đi m ph u thu t ậ ể 3.2.2.1. Ph ỉ ệ ệ

ượ ả ằ b nh nhân đ T  l ộ c vô c m b ng mê n i khí qu n là 20%, t ỉ ả ả b nh nhân mê mask thanh qu n là 80%.

ệ ệ l 3.2.2.2. V  trí t n khuy t ế ị ổ ị ế ả ượ ủ ổ B ng 3.16. V  trí t n khuy t chi trên đ c che ph

ủ ạ S  l T  l (%)

ẳ

ẳ ị V  trí che ph ẳ  C ng tay  Bàn tay  Ngón tay  C ng­Bàn tay  Bàn­Ngón tay  C ng­Bàn­Ngón tay T ngổ ố ượ ng v t  3 2 1 2 26 6 40 ỉ ệ 7,5 5,0 2,5 5,0 65,0 15,0 100

Ả

ử ố

ố

ạ

ắ

ẹ nh 3.16, 3.17, 3.18: Bóc v t, k p th  cu ng và c t cu ng.

ờ

3.2.2.3. Th i gian ph u thu t ậ

(cid:0) Th i gian m  c a nhóm 1 trung bình: 164,2 47,4 phút. 34,9 phút.

Kích th

cướ

T i đaố

Trung bình

ầ c đóng da ngay thì đ u và ẫ ổ ủ ờ Nhóm 2 trung bình: 186,9 (cid:0) 3.2.2.4. X  lí da n i cho v t ạ ử ạ ề ấ ả ờ i da t ượ , da lành t ơ ỗ ấ T t c  40 ch  l y v t đ u đ ế  24 đ n 48 gi ướ ạ ộ ế ầ ố t. ủ   c v t da và đ  dày 1/2 đ n 2/3 đ u xa c a ừ ẫ ư ướ d n l u d 3.2.2.5. Kích th v tạ ả ướ ộ ầ B ng 3.19.  Kích th ạ c và đ  dày 1/2 ­  2/3 đ u xa v t

ạ

ề ộ ề ề ộ ố

T iố   thi uể 7 14 4 4

ạ ầ 13 27 8 11 9,4 (cid:0) 19,8 (cid:0) 5,5 (cid:0) 6,29 (cid:0) 1,2  2,6  0,8  1,7 Chi u r ng v t da (cm) ạ Chi u dài v t da (cm) ạ Chi u r ng cu ng v t (cm) ộ Đ  dày 1/2 ­ 2/3 đ u v t  (mm)

ổ

ợ ng h p đ ớ ế   c ghép da thêm vì t n khuy t quá ắ ạ   ố ị c xuyên đinh c  đ nh sau khi n n l i ổ c d n l u v t m . ẹ ố ng h p đ ắ ợ ượ ẫ ư ế ổ ạ ổ ố ờ ắ (cid:0) ấ ậ   Th i gian c t cu ng v t sau m  ng n nh t là 7 ngày, ch m ạ ượ   c ố ở ỉ ệ ấ  3,6. Trong đó có 15/40 v t đ  37,5%. ắ ố ể ẫ ạ ở ầ

3.2.2.6. Th  thu t h  tr ủ ậ ỗ ợ ế ượ ố ổ Có 20% s  t n khuy t đ ượ ố ườ ộ r ng, 50% s  tr ố ườ kh p ngón, bàn ngón. 100% s  tr 3.2.2.7. Th i gian k p cu ng và c t cu ng v t sau m ờ ố ạ ắ nh t là 19 ngày, trung bình 10,2  ứ ắ c t cu ng  3.2.2.8. Tình tr ng v t sau chuy n v t và sau c t cu ng ạ

ắ ầ ố ế  ngày h u ph u th  7 chi m t  t ể ạ ạ  đ u xa v t ngay sau khi chuy n v t che   ị  ạ ử ộ  m t ph n sau c t cu ng vì b ủ ổ  máu d ủ ổ ế ậ ạ ạ ử ạ  rìa  Có 3 v t ho i t ộ ạ ị ph  t n khuy t, m t v t b  ho i t ạ ố ỗ ắ ụ i v t ch  c t cu ng v t t 3.2.3. K t qu  sau khi chuy n v t lên che ph  t n khuy t và ể ạ ế ướ ạ ế ắ

ng h p nào v t b  ho i t ạ ợ ạ ị ể ầ ố ạ ỳ ạ ử ầ và ghép da.

ả ố khi c t cu ng v t  ạ ử  ặ ạ ị ạ ử ườ  hoàn toàn ho c ho i t Không có tr ủ ạ ở  ầ ở ầ ạ ử ộ ỉ ạ  đ u xa c a v t   m t ph n  trên 1/3 v t, ch  có 3 v t b  ho i t ổ ố ắ ướ ế ủ ổ ạ c khi c t cu ng). thì m  chuy n v t lên che ph  t n khuy t (tr   ạ ị  ố ợ ắ ắ Khi c t cu ng các v t này, chúng tôi ph i h p c t ph n rìa v t b ộ ạ   ạ ố ắ ạ ử ố  và khâu da k  2, sau c t cu ng v t s ng hoàn toàn. M t v t ho i t ả ắ ọ ố ạ ử ộ ắ ho i t  m t ph n sau c t cu ng ph i c t l c ho i t 3.2.4. Theo dõi b nh nhân sau khi ra vi n ệ 3.2.4.1. Tình tr ng v t ạ ạ ổ ắ ệ ạ ố ạ ị ạ ử ộ ầ ả ạ ố Sau m  c t cu ng v t, 39 v t s ng hoàn toàn (97,5%), 1 v t b ổ ắ ọ  m t ph n (2,5%) ph i m  c t l c và ghép da sau đó. ho i t

ầ ạ ạ ổ Trung bình Kém

ướ ả B ng 3.26. Theo dõi tình tr ng v t sau m , theo dõi g n và xa T ngổ Giai đo n theo dõi Theo dõi g nầ (D i 6 tháng) 6 (15,0%) 0 (0%) 40 (100%)

ừ ế

ạ T tố 34 (85,0% ) 31 (86,1%) 30 5 (13,9%) 5 0 (0%) 0 36 (100%) 35 Theo dõi xa (T  6 đ n 12 tháng) Theo dõi xa

ừ ế (T  13 đ n 26 tháng) (14,3%) (0%) (100%) (85,7% )

ứ ớ ổ ớ ề

3.2.4.2. Theo   dõi   v   ch c   năng   kh p   c   tay   và   kh p   bàn ngón

ả ổ

ổ ố ượ ỉ ệ ả B ng 3.27. Đánh giá ROM c  tay sau m  < 6 tháng  Đánh giá k t quế  (%) S  l T  l ng

T tố 0 0%

Trung bình 19 27,3%

Kém 24 72,7%

T ngổ 33 100%

ổ ừ ổ ả B ng 3.29. Đánh giá ROM c  tay sau m  t 6­12 tháng (n = 31)

ả ố ượ ỉ ệ Đánh giá k t quế S  l ng T  l (%)

T tố 8 25,8

Trung bình 13 41,9

Kém 10 32,3

T ngổ 31 100

ổ ả ớ B ng 3.33. Đánh giá ROM kh p bàn ngón sau m  < 6 tháng

ố ượ ả ỉ ệ S  l ng T  l

Đánh giá k t quế T tố 4 12,1%

Trung bình 17 51,5%

Kém 12 36,4%

T ngổ 33 100%

ả ổ ừ ế ớ

B ng 3.35. Đánh giá ROM kh p bàn ngón sau m  t  6 đ n 12 tháng (n = 31)

ả ố ượ Đánh giá k t quế S  l ng T  lỉ ệ

T tố 21 67,7%

Trung bình 6 19,4%

Kém 4 12,9%

T ngổ 31 100%

ươ ng 4  Ch BÀN LU NẬ

Ả

Ẫ

Ạ

Ứ

ườ

N BÊN ị

n bên Ở ượ c, không có tác gi ị ủ ườ ấ ệ ệ ớ ị ẫ ố ẫ ự Ở ả i ph u trên thành ng c.  ị ả ườ ủ ộ ế ữ ề n 5 đ n 10 đ u phân b  t ụ ỉ n bên cũng t o thành đ ị ườ ng cong l ườ ớ ả ẫ ừ i ph u. V  trí nguyên  y các nhánh xuyên phân b ả  v  trí t (cid:0) ườ ng nách gi a ra tr ố ượ 13,5mm.  ườ n ườ ứ

4.1. NGHIÊN   C U   GI I   PH U   V T   DA   NHÁNH   XUYÊN   GIAN ƯỜ S 4.1.1. V  trí xu t phát c a các nhánh xuyên gian s ủ ả   các tài li u trên y văn mà chúng tôi có đ ề ậ   n bên nào đ  c p vi c xác đ nh v  trí c a các nhánh xuyên gian s ứ ủ    nghiên c u c a chúng so v i các m c gi ủ ủ ấ ả  ấ ừ  18 xác, v  trí nguyên  y c a t t c tôi trên 36 m u kh o sát l y t ườ ừ ạ  gian n, t các nhánh xuyên gian s   n bên c a đ ng m ch gian s ầ   ế ướ ườ ố ừ ườ c đ n g n s ng nách gi a ra tr  đ ấ ả ơ ẳ ủ ờ b  ngoài c  th ng b ng. T t c  các v  trí nguyên  y các nhánh   ơ   ồ ạ ườ i mà đ nh là n i xuyên gian s ợ ủ ấ n 7 cũng phù h p v i các hình xu t phát c a nhánh xuyên gian s   ố  ủ ị ẽ ở  sách Gi v   ừ ẽ ở ị ế trong t ng kho ng gian s    10,2mm đ n 75,1mm ừ ườ tính t  đ c, trung bình là 41,6  4.1.2.S  l ở ỗ ả  m i kho ng gian s ấ ả t c  các gian s ườ

ườ ườ ả n 10 t  l ườ ườ ề   n 5, 6, 7, 8, 9 đ u ẩ   n theo tiêu chu n nghiên ủ ấ  s  xu t hi n c a nhánh xuyên   ỉ ệ    n là: ệ ở  kho ng gian s ả ở ỗ  m i kho ng gian s

ề n s   ướ ữ ng nhánh xuyên  ẫ Qua các m u nghiên c u, t ả ở ỗ  m i kho ng gian s có nhánh xuyên  c u (ứ (cid:0) ứ ỏ ự ề  0,7mm), đi u này ch ng t ị ằ n bên là khá h ng đ nh. Riêng  gian s n bên  không có nhánh xuyên gian s 16,7%.  4.1.3.Chi u dài các nhánh xuyên

ệ ự ướ ấ ế ượ c, c ề ả ở ả ề v  chi u dài nhánh xuyên gian s ấ ườ ấ (cid:0) ứ ặ ở ắ ườ n 7, nhánh xuyên ng n nh t là 10mm g p  ườ ủ ứ ả   Cho đ n nay, theo s  tham kh o tài li u nghiên c u mà chúng ư   c, chúng tôi ch a th y công  trong và ngoài n ườ n bên.  Theo   ặ ở  n 8,    9,3 gian s n là 26,9

tôi có đ trình nào mô t ủ nghiên c u c a chúng tôi, nhánh xuyên dài nh t là 50,9mm g p  gian s ề chi u dài trung bình c a các nhánh xuyên gian s mm. 4.1.4.Đ ng kính ngoài các nhánh xuyên ệ ườ ế ư ủ ấ ng kính c a các nhánh xuyên gian s ỏ ổ ủ ể (cid:0) ng kính l n nh t là 1,26 mm, trung bình 0,81 0,15 mm. ạ ạ ườ n bên và s  thông n i gi a các nhánh xuyên gian s ố ữ ậ ứ Cho đ n nay, chúng tôi ch a tìm th y tài li u nghiên c u nào ườ ả ụ ể ề ườ n bên.  c  th  v  đ mô t ấ ườ Đ ng kính nh  nh t sau khi chuy n đ i c a chúng tôi là 0,50 mm, ấ ớ ườ đ 4.1.5.M ng l ướ ữ i m ch hình thành gi a các nhánh xuyên gian   ự ườ   n bên s ớ v i các nhánh xuyên lân c n ổ ạ ả ồ ụ Nghiên c u trên vi m ch đ  ch p khi m  trên xác, tác gi ấ ườ th y các nhánh xuyên gian s ộ ấ ứ ự ạ ố ớ ộ ướ ữ ứ ủ ố ớ n d ượ ạ ố ớ ướ ườ ng v  trên và th ẹ ướ Ở c.  ủ ộ ấ ề ườ ấ c c p máu r t phong phú.

Ứ Ứ

Ụ

Ạ

Ị Ỏ

Ỏ

Ứ

ặ ớ i, nguyên nhân và tác nhân gây b ng

Ề ể ổ Tu i, gi

Oki ạ K. và c ng s  (2009)    n bên t o thành ạ   ạ m ng l i m ch r t phong phú và có thông n i v i các đ ng m ch ậ   lân c n. Trong nghiên c u c a chúng tôi, gi a các nhánh xuyên gian ự ườ   n bên có s  thông n i v i nhau và thông n i v i các nhánh s ự ườ i có s  thông  các nhánh gian s xuyên gian s   n tr ị ướ   ượ ị ố ớ i ng v  d n i v i các nhánh c a đ ng m ch th ạ   ộ ố ạ sâu. Đi u này cho th y v t da cu ng h p nhánh xuyên đ ng m ch ộ ạ ượ ấ gian s n bên là m t v t đ 4.2. NGHIÊN   C U   NG   D NG   V T   DA   NHÁNH   XUYÊN   GIAN ƯỜ S N BÊN ĐI U TR  B NG SÂU VÀ DI CH NG B NG CHI TRÊN 4.2.1. Đ c đi m lâm sàng chung 4.2.1.1. ế ạ ỏ ổ ầ ứ ạ ỉ ệ ủ ứ

ặ ở ườ ệ ế  82,5%, th ố ng g p

ộ ạ ỉ ệ ế t khô chi m t  l ớ ỉ ệ ộ  72,5%.  i lao đ ng chân tay v i t  l ậ ẫ ờ ể Th i đi m ph u thu t ệ ấ ả ề ở ộ ổ T t c  các b nh nhân đ u     đ  tu i 18 đ n 54 tu i, trung bình ố ớ ị  ẫ ổ ộ 29 tu i. Tai n n lao đ ng v n là nguyên nhân hàng đ u đ i v i v ầ ể ạ ỉ ệ ỏ  di ch ng cao, theo Ph m Tr n Xuân trí b ng chi trên và đ  l   i t  l ạ    này là 49,15%. Trong nghiên c u c a chúng tôi tai n n Anh t  l ủ ế   ả x y ra do nguyên nhân tai n n lao đ ng chi m đa s : 50%, ch  y u ữ   ớ v i tác nhân là nhi  nh ng ườ ng 4.2.1.2.

ổ ờ ể ủ các b nh nhân nhóm 1: Th i đi m m  trung bình c a nhóm

ở ổ ờ ể Ở này là 26 (cid:0) Ở các b nh nhân nhóm 2: Th i đi m m  trung bình (cid:0)

ả ừ ị ỏ ứ ượ kho ng th i gian t ệ    các b nh ệ   ị ỏ   5,9 tháng sau khi b  b ng. Các b nh ờ    6­12 tháng sau khi b  b ng có ấ t nh t. ị ằ ị ị ẫ ượ ườ ấ c xác đ nh b ng Doppler, gian s ườ ằ n có v  trí nhánh xuyên xa đ ị ả ế ứ ẩ ộ ạ ườ v  trí gian s ổ ươ ị ố ở ị ấ  12,9 và v  trí xa t (cid:0) ằ ừ ượ ế ầ ươ 7   đ n   10   đ ủ ủ

ả i phóng co kéo chi trên ng mà chúng tôi s ệ ạ ị ươ c đi u tr  lâu dài cho b nh nhân tr ị Tùy thu c vào v  trí và m c đ  t n th ế ượ ị ạ ộ ổ ị ạ ứ ề ế ị ự ộ ổ ươ ố ớ ủ ủ ổ ạ ớ ả ắ ạ ướ ớ ế ố ớ ị ệ ề

ệ  7,5 ngày.  ệ ỏ ị b  di ch ng b ng là 12,8   ổ ở nhân đ c m   ụ ố ự ồ s  h i ph c t 4.2.1.3. V  trí các nhánh xuyên trên da xác đ nh b ng Doppler ị ủ ả   Qua kh o sát v  trí nguyên  y trong ph u tích xác và v  trí trên ị ủ   da c a các nhánh xuyên đ n 7 ữ ườ ẫ   ng nách gi a nh t. Vì v n là gian s ố   ậ ạ ế th , trên lâm sàng ph i h t s c c n th n khi bóc tách v t da cu ng ườ ẹ n 7 vì n bên  h p nhánh xuyên đ ng m ch gian s   ứ   ị ễ ng nhánh xuyên này (v  trí xa nh t trong nghiên c u d  làm t n th trên xác là 75,1mm, trung bình là 51,9 (cid:0)   i đa xác ị ị   9,8). V  trí đ nh b ng Doppler trên da là 67mm, trung bình 53,7     ườ ằ   ị c   xác   đ nh   b ng nhánh   xuyên   gian   s n   bên   t ị  ự ư ị  nh  v  trí nguyên  y c a nhánh xuyên này (v ng t Doppler g n t ệ trí trung bình chênh l ch không quá 10mm). 4.2.1.4. Gi ẽ  ộ ướ   c, ho ch đ nh m t chi n l ạ   ề trong và sau m . Ho ch đ nh k  ho ch đi u tr  d a theo phân lo i ự ộ ứ ộ ổ ng c a Stern J. và c ng s  năm 1987. Đ i v i các m c đ  t n th   ỉ ầ ắ ẹ ế   ẹ ươ ổ ng s o co kéo lo i I ch  c n c t s o và che ph  t n khuy t t n th ắ ỏ  ạ ặ ổ ươ ư ủ ng n ng lo i II, III, sau khi c t b là đ . Nh ng v i các t n th ớ ầ ẹ i   các   kh p   và   xuyên   đinh s o   gi   i   phóng   co   kéo,   c n   n n   l ậ   ủ ổ ạ ố ị c khi dùng v t che ph  t n khuy t. T p kirschner c  đ nh kh p tr ộ ắ ứ ồ ụ ậ   v t lý tr  li u ph c h i ch c năng là đi u b t bu c đ i v i các ổ ệ b nh nhân sau m . 4.2.1.5. Kích th ể ấ ướ ớ V t có th  l y đ c khá l n, ướ ạ c v t ượ c v i kích th ả ữ ướ ạ ớ ạ ổ ề ướ . Kích th

ườ ớ ạ (cid:0) ề ng v i chi u ngang v t  ả ầ ể ộ ơ ớ   kích th c này   ấ ủ   c v t l n nh t c a thay đ i không nhi u gi a các tác gi Yunchan P. và Cs là 16 x 17cm, Gao J.H. và Cs là 13 x 19cm, Oki K.   9cm các tác giả  và Cs là 10 x 17cm. Th ơ   ẻ có th  đóng da ngay thì đ u, còn r ng h n ph i ghép da x  đôi n i

ố ạ ề ộ ủ ạ   i đa c a v t (cid:0) (cid:0) ề   1,2cm),   chi u dài  t ể ủ i  đa  là  27cm   (TB:  19,8   ạ 0,8cm). ố i thi u c a cu ng v t 4cm (TB: 5,5 ầ

ả Theo 2 tác gi ố ỏ ạ ượ ể ố ủ c làm m ng: V i s  phát tri n t ủ ự ố ứ ủ cho v t. Trong nghiên c u c a chúng tôi chi u r ng t 13cm   (TB:  9,4  (cid:0) ố ề ộ ố 2,6cm), chi u r ng t ạ ề ượ ấ ả c đóng da ngay thì đ u.  T t c  các v t đ u đ 4.2.1.6. ỏ ạ Làm m ng v t ế ố   ơ  Hyakusoku H. và Gao J.H. (1994) c  ch  s ng ạ   t c a đám r i m ch ả   ạ ượ c b o ở ố ở ớ ự ủ c a v t đ ướ d i da (subdermal vascular network). S  s ng c a v t đ ả đ m b i 2 c  ch : S  c p máu b i cu ng nuôi và ghép da. ạ ứ ủ (cid:0) ế ừ ỡ ướ i da kho ng t ộ ơ ế ự ấ ộ ủ  4 đ n 11mm, trung bình 5,9  ạ ự ộ ề ố Trong nghiên c u c a chúng tôi đ  dày c a v t sau khi bóc ả   1,4 (mm)  m  d ủ ế ị chúng tôi quy t đ nh đ  dày c a v t d a trên đ  dày da và mô   ạ   ơ m m n i nh n v t. 4.2.1.7. ờ ể ậ ạ ẹ Th i đi m k p cu ng v t ệ ả ượ Tham kh o các tài li u trên y văn mà chúng tôi có đ c, tác gi ừ ố ạ ề ẹ ạ ẹ ỉ ẹ ề ậ ố ệ ả ố ệ ạ ẽ ắ ố ị ừ ả ố ự ế ể ả ằ ố  khi c t cu ng và tác gi này c t cu ng t ả  ặ   ắ  7­14 ngày và không đ t Gao J.H, Hyakusoku H (1994) c t cu ng t ắ   ả ố ấ  Yunchan P, Jiaqin X (2006) c t v n đ  k p cu ng v t. Tác gi ả  ạ ố cu ng v t 18­21 ngày và cũng không k p cu ng v t. Ch  có tác gi ạ   Oki K. và Cs (2009) đ  c p đ n vi c th c hi n test k p cu ng v t ể   ạ ướ v t tr c khi c t cu ng đ  b o đ m r ng v t s  không b  thi u ưỡ ắ    ngày d ổ 10 đ n ngày th  14 sau m . ắ ượ ặ ộ ắ ạ ử ng hay ho i t ế ứ Trong nghiên c u c a chúng tôi, m t nguyên t c đ ứ ủ ạ ạ ố c c t cu ng v t sau khi test k p cu ng v t cho k t qu  t ố ờ ẹ ạ ứ ắ ố

ể ể ướ ắ ố K p cu ng đ  ki m tra tr ố c khi c t cu ng theo qui c đ t ra là   ỉ ượ ắ ả ố   ế t. ch  đ ủ   ắ ể Đ  rút  ng n th i  gian c t  cu ng v t, quá  trình nghiên c u c a chúng tôi chia làm 2 giai đo n:ạ ẹ Giai đo n 1: ướ ả ầ ố ử ố ạ ẹ ầ ẽ ắ t, chúng tôi s  c t cu ng theo qui

ậ ạ ụ ể ắ ờ ỹ ắ    Áp d ng k  thu t v t Delay đ  rút ng n th i gian c t ạ ố ạ ầ c (3 tu n).   ườ   ng kho ng g n 3 tu n chúng tôi k p th  cu ng v t 45’, Th ủ ạ ố ế ư ướ   n u l u thông máu c a v t t c ẫ ủ ạ ố ắ c t cu ng c a v t ng u nhiên Giai đo n 2:ạ cu ng v t. ạ ể ạ ự ẹ ụ ạ ượ ự ủ ộ ỗ ầ ố ể ằ ẹ ạ ế   ắ ủ Chúng tôi áp d ng nguyên t c c a v t Delay đ  t o s  thi u ệ   c th c hi n b ng cách cách k p cu ng 2 máu ch  đ ng lên v t đ ố ầ ầ   l n, m i l n cách nhau 2 ngày, l n 1 k p cu ng v t 45’ đ  kích

ờ ạ ừ ề

ư ạ ố ể ạ ẫ ạ ạ ạ ạ ố ạ ử ả ố ố ờ ế ắ ố ờ ầ ạ ể ẹ

ố ố ữ n n ghép lên v t (đây là th i gian garô   thích tăng sinh m ch máu t ẹ ờ ế   ầ  n u cho phép đ  v t v n an toàn), l n 2 k p cu ng v t trên 2 gi ế ọ ờ  ị tình tr ng v t cho phép (không b  đe d a ho i t ). N u sau 2 gi ả ủ ạ ẫ ẹ k p cu ng v t mà l u thông máu c a v t v n b o đ m, chúng tôi   ạ ạ ẫ ẽ ắ ạ   , còn n u v t v n còn tình tr ng r i lo n s  c t cu ng sau 24 gi ạ   ữ ạ ố ầ i 2 ngày n a và test l i. tu n hoàn, chúng tôi trì hoãn c t cu ng l ắ ể ẹ   Sau đó chúng tôi rút ng n d n th i đi m k p cu ng l i đ  tìm ra ể ắ ố ở ạ ạ ố ấ ắ ố s  ngày ng n nh t có th  c t cu ng     lo i v t da cu ng h p nhánh ườ ạ xuyên đ ng m ch gian s n bên này.  ạ ắ Th i đi m c t cu ng v t ể các tác gi ả ạ ổ ắ ố ả ờ ạ ầ ổ ế ố

ắ ố ạ ủ ố ả ẫ ế ề ộ ờ ể ạ ở ờ ả ấ ắ  r t khác nhau gi a các   Th i đi m c t cu ng v t  ệ   ườ ử ụ n bên cho 6 b nh , Yunchan P. và Cs s  d ng 6 v t gian s tác gi ừ ể ế ờ ố   nhân, th i đi m c t cu ng t  18 đ n 21 ngày sau m , trong đó có 5 ạ ử ầ ạ ị ạ ố ủ ạ   t và 1 v t b  ho i t  Oki K. và v t s ng t  đ u xa c a v t. Tác gi ớ ố ể ấ ắ ạ ổ Cs m  21 v t, th i đi m c t cu ng s m nh t là 10 ngày (TB: 13,8   ị  ạ ố ả ạ ngày) trong đó có 14 v t hoàn h o, 5 v t t t và 2 v t trung bình (b ả ạ   ổ ạ . Tác gi ả ạ ử ộ i) ho i t  Gao J.H. và Cs m  6 v t  m t ph n ph i m  l ạ   ừ ắ ể ờ ệ trên 5 b nh nhân, th i đi m c t cu ng t  7 đ n 14 ngày (có 1 v t 7 ậ ủ ạ ế ư ẫ ả ế ề ậ   ngày nh ng không đ  c p đ n k t qu  ph u thu t c a v t này) có ứ ủ ạ ử ầ ộ ạ ị ạ ố    đ u xa 5 v t t . Trong nghiên c u c a chúng t và m t v t b  ho i t ấ ộ ấ ạ ớ ố ể ờ tôi th i đi m c t cu ng v t s m nh t là 7 ngày và mu n nh t 19   ngày, trung bình: 10,2 (cid:0) ượ   c  3,6 ngày (37,5% s  v t c a chúng tôi đ ắ c t cu ng 7 ngày). 4.2.1.8. K t qu  ph u thu t ậ ạ ạ V  tình tr ng v t:  ạ ư ắ ủ ổ ể ế ể ưỡ ạ ử ầ ạ ử ư ố ạ ắ ạ ố  và 7,5% b  ho i t ố ạ ố ạ ử ộ ố ướ ạ ạ ạ ầ ả

ạ ỉ ệ ố ườ s ng cao nh ưỡ n bên có t  l ồ ấ ừ ề ạ ừ ố ư ộ n bên, cu ng da c a v t, th m th u t

ề ứ ố   Khi chuy n v t lên che ph  t n khuy t (ch a c t cu ng), có ạ ị   ng nh ng không 90% v t s ng hoàn toàn, 2,5% v t b  thi u d ắ ị ạ    đ u xa v t. Sau khi c t cu ng v t có ho i t ỉ   t ngay sau khi c t cu ng v t, ch  có 1 v t (2,5%) 97,5% v t s ng t ắ   ố ầ ị i ph n cu ng v t sau c t  m t ph n do ch y máu d b  ho i t ố ố   ả ắ ọ cu ng, ph i c t l c ghép da sau đó. Theo chúng tôi, v t da cu ng ư  ẹ ộ ạ h p nhánh xuyên đ ng m ch gian s ượ ậ   ng theo 3 ngu n: Nhánh xuyên gian c nuôi d v y vì v t v a đ ẩ ủ ạ ườ s    n n ghép nh  m t ghép da dày toàn l p.ớ V  ch c năng:

ổ ề ờ ả ư ỉ ệ ố  t ả ừ ộ ộ ế ỉ ệ ố ế ụ t ậ c ghi nh n 25,8% t ả ơ ậ ừ ộ ổ ế t và t  l Ở ớ ả ố 12,1% cho k t qu  t ờ ừ ệ ơ ơ ạ ướ ố ủ ể ẹ ố ớ ọ ự ớ ỏ ạ ạ ẫ ạ ố ệ ạ ề ế ộ ể ắ ẫ ệ ậ ể ậ ậ ầ ẫ ể ạ ẹ ệ ộ ậ Ở ớ  kh p c  tay, biên đ  v n đ ng c i thi n không nhi u ngay   ậ   ổ t sau m ), nh ng sau m t th i gian t p sau m  (không có t  l ị ệ ậ    6 đ n 12 tháng, m t k t qu  đáng v t lý tr  li u và theo dõi t ố ệ ượ t ti p t c tăng lên khi   khích l  đ ẫ   ế  kh p bàn ngón k t qu  ph u theo dõi sau 13­26 tháng là 50%.  ế   t khi theo dõi < 6 tháng, tăng thu t rõ h n, t ư ừ  6­12 tháng. Nh ng khi th i gian theo   lên 67,7% sau khi theo dõi t ấ ả ỉ ệ  13­26 tháng, t  l dõi t  này cũng không th y c i thi n thêm 64,3%. ể Không ph i hy sinh c , m ch máu l n n i cho v t, khu Ư ả   u đi m:  ạ   ạ ộ ự c v t v c phân b  c a v t r ng nên có nhi u ch n l a, kích th ổ ủ ữ ớ l n có th  che ph  nh ng t n khuy t r ng. v i cu ng h p nên cho   ộ ớ ớ ợ   phép v t quay v i biên đ  l n, có th  làm m ng v t cho phù h p ơ ờ ắ ớ ơ v i n i nh n, th i gian c t cu ng ng n h n các v t ng u nhiên. ậ ầ ơ ở ự ế C  s  th c hi n ph u thu t c n có Hand Doppler, Khuy t đi m:  ạ ẫ ề ph u   thu t   viên   c n   có   kinh   nghi m   v   ph u   thu t   v t   nhánh ạ xuyên, bóc tách nâng v t nhánh xuyên khó, đ  l i s o trên da thành b ng.ụ

Ậ

Ế

K T LU N

ả ẫ ứ i ph u

ự ấ ườ S   xu t   hi n   nhánh   xuyên   gian   s

1. Nghiên c u gi ệ ứ ở ỗ

ị ở

ở n 5 đ n gian s ườ n khá h ng đ nh: 100%  ế n 9,

ố ườ ấ

ạ ở ỗ ả ấ ườ ả  m i kho ng gian s ườ ừ  gian s n t ề ả  m i kho ng gian s

ố gian s ườ

nghiên c u  ả kho ng gian s ườ s ố cu ng m ch  ủ trí nguyên  y các cu ng m ch  ữ ườ đ ng nách gi a ra tr (cid:0) ướ ừ c t ạ ế ướ ế

ố   13,5mm. Các cu ng m ch có xu h ướ ề c. Chi u dài các nhánh xuyên gian s (cid:0) ng ra tr ế 10 đ n 50,9mm, trung bình là 26,9

ườ ể (cid:0) ừ 0,50 đ n 1,26mm, trung bình là 0,81 ng kính tròn t

ế ộ ườ ằ ạ ạ ẩ   n   bên   theo   tiêu   chu n ằ  các   ườ    kho ng gian ộ   ạ n 10 là 83,3%. Nhi u nh t có 2 cu ng m ch và ít nh t là m t ị  ạ ừ ở ườ n ngo i tr   n 10. V ừ  ả ạ ở ỗ n bên tính t  m i kho ng gian s    10,2mm đ n 75,1mm, trung bình 41,6 ộ ườ   ng x p thành m t đ ng ườ   n bên   9,3mm. Đ ngườ   ổ n   bên   sau   khi   chuy n   đ i   thành    0,15mm.  ị   n bên n m theo v  trí ồ ướ i h cong l ổ ừ thay đ i t kính   các   nhánh   xuyên   gian   s ườ đ Các v t da nhánh xuyên đ ng m ch gian s

ọ ế ề

ạ

ụ ạ ơ ữ ườ ố

ướ ườ ườ i m ch gian s ữ ớ n  bên  v i  nhau,  gi a   các   nhánh gian s

ườ ướ ữ n tr

c, gi a các nhánh xuyên gian s ị ượ ớ

ườ   ố ế n i ti p nhau, x p thành 2 hàng theo chi u d c hai bên hông s n. ố   Trên   phim   ch p   X­Quang   cu ng   m ch   có   b m   Barium   sulfate, ự ạ   n có s  thông n i: gi a các nhánh xuyên m ng l ớ   n bên  v i  các gian s ườ   n bên nhánh xuyên gian s ấ ở ị  v  trí th p v i các nhánh xuyên th   ng v  nông và nhánh xuyên ị ướ ượ ng v  d i sâu. th

ườ n bên

ế ị ứ ả ề ấ

ả ứ ớ ị

ằ

ị ậ ể ự ệ ượ

ố ạ ướ

ố

ể ỉ ệ ạ ố

ắ ư ố

ố ạ ị ắ

ỉ ạ ử ầ ứ ố ể hoàn toàn. T  l

ế ắ ắ

ạ ủ ể ắ ắ ạ ờ

ế ể ổ

ầ

ả

ả ề ứ ườ ợ ế ứ   ng h p di ch ng

2. Nghiên c u lâm sàng c a v t da nhánh xuyên gian s ủ ạ ạ ủ 2.1. K t qu  v  hình thái c a 40 v t ườ   n bên khi xuyên qua các V  trí xu t phát nhánh xuyên gian s ườ ầ ẫ ơ   i ph u g n v i v  trí nhánh xuyên n trong nghiên c u gi c  gian s ượ c xác đ nh b ng Doppler, chênh l ch không quá 10mm.   trên da đ ị ẫ c v  trí nhánh xuyên   Nên các ph u thu t viên có th  d  đoán đ ủ   ề ộ ổ ấ i đa c a c m . Chi u r ng t c p máu cho v t khi có Doppler tr ỏ ỉ ể ạ ề ạ i đa 27cm, v t có th  làm m ng ch  còn   v t là 13cm, chi u dài t ổ   ủ ị 4mm. T  l  v t s ng hoàn toàn khi chuy n lên che ph  v  trí t n ắ ế ạ   khuy t  lúc  ch a c t  cu ng v t  là  90%  và  sau  khi  c t  cu ng là ạ ử  1 ph n sau c t cu ng, không có 97,5%. Ch  có 1/40 v t b  ho i t   ủ  ạ ỉ ệ ế  bi n ch ng khi chuy n lên che ph v t nào ho i t ụ ố ổ   t n khuy t là 10% và khi c t cu ng 2,5%. Áp d ng nguyên t c gây ố   ế thi u máu v t c a v t Delay, có th  rút ng n th i gian c t cu ng ả  ố ạ ừ  21 ngày theo kinh đi n xu ng còn 7 ngày sau m . K t qu v t t ế   ố ổ sau m  (theo dõi g n < 6 tháng): T t: 85%, Trung bình: 15%. K t ố qu  xa (theo dõi 13 ­ 26 tháng): T t: 85,7%, Trung bình: 14,3%. 2.2.  K t qu  v  ch c năng bàn tay 33 tr b ngỏ

ế ả ổ ớ

ổ ớ ổ ổ ừ ế ả ố

(cid:0) K t qu  kh p c  tay < 6 tháng sau m : Trung bình: 27,3%,  6­

t). K t qu  xa kh p c  tay sau m  t

ố Kém: 72,7% (không có % t 12 tháng: T t: 25,8%, Trung bình: 41,9%, Kém: 32,3%.

ố ớ ả ế

ớ ổ ừ

(cid:0) K t qu  kh p bàn ngón sau m  < 6 tháng: T t: 12,1%, Trung ổ ả  6­12

ố

ạ ế bình: 51,5%, Kém: 36,4%. K t qu  kh p bàn ngón sau m  t tháng: T t: 67,7%, Trung bình: 19,4%, Kém: 12,9%. i, v t nhánh xuyên gian s Tóm l

ớ

ạ ấ ệ ậ ộ ẫ ả

ế ạ ả ệ ề ẩ ỹ ị ấ   ầ ườ n bên góp ph n cung c p ệ ạ   ủ ổ m t ch t li u m i trong vi c che ph  t n khuy t chi trên, là lo i ượ   ệ ố ớ ướ ả c ta hi n nay, l ph u thu t kh  thi đ i v i n c i b o đ m đ ờ ắ tính th m m  và giúp rút ng n th i gian đi u tr  cho b nh nhân.

Ế

Ị KI N NGH

ậ ả ạ c và ra sau

1. Nghiên c u s  d ng c  2 nhánh t n ch y ra tr

ủ c a nhánh xuyên gian s ứ ứ ử ụ ườ n bên đ  tăng chi u dài c a v t. ơ ườ ườ n tr ướ ề ủ ạ ữ ệ ấ n bên và gian s ấ ườ ể ở ộ n: gian s ạ ườ ắ ủ ạ ể 2. Nghiên c u sâu h n v  s  liên h  c p máu gi a các nhánh ề ự   ướ   c xuyên gian s n sau, gian s ủ   theo nguyên t c c a v t Delay đ  m  r ng ph m vi c p máu c a v t. ạ