Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN THỊ THANH MAI

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG NHỒI MÁU NÃO CỦA ASPIRIN KẾT HỢP CILOSTAZOL

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2022

ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN THỊ THANH MAI

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG NHỒI MÁU NÃO CỦA ASPIRIN KẾT HỢP CILOSTAZOL

Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62720147

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS Nguyễn Văn Thông 2. TS Nguyễn Hồng Quân

Hà Nội – 2022

iii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Thanh Mai

iv

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3

1.1. Khái niệm đột quỵ não ............................................................................. 3

1.2. Những đặc điểm chính về giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não ............ 3

1.2.1. Những đặc điểm chính về giải phẫu các động mạch não .................. 3

1.2.2. Một số đặc điểm về sinh lý tuần hoàn não .......................................... 4

1.3. Sinh lý bệnh thiếu máu não cục bộ ......................................................... 5

1.4. Hẹp xơ vữa động mạch não ..................................................................... 6

1.4.1. Cấu tạo thành động mạch .................................................................... 6

1.4.2. Xơ vữa động mạch ................................................................................ 7

1.4.3. Các phƣơng pháp chẩn đoán hẹp xơ vữa động mạch não .................... 9

1.4.4. Tiến triển của hẹp động mạch não trên phim cộng hƣởng từ sọ não .... 15

1.4.5. Độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ............................................... 16

1.5. Điều trị đột quỵ nhồi máu não .............................................................. 17

1.5.1. Những cơ sở chính về mặt lý thuyết cho điều trị đột quỵ não ........ 17

1.5.2. Điều trị tổng hợp, toàn diện ............................................................... 18

1.5.3. Điều trị đặc hiệu .................................................................................. 19

1.5.4. Điều trị và dự phòng các biến chứng ................................................. 33

1.5.5. Chăm sóc, nuôi dƣỡng, tập phục hồi chức năng .............................. 35

1.5.6. Điều trị dự phòng cấp II ..................................................................... 35

1.6. Một số nghiên cứu về điều trị cilostazol ............................................... 38

1.6.1. Các nghiên cứu điều trị cilostazol trong dự phòng cấp II ............... 38

v

1.6.2. Các nghiên cứu về điều trị trong giai đoạn cấp................................ 39

1.6.3. Một số nghiên cứu về xơ vữa động mạch .......................................... 41

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 44

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 44

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................... 44

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 44

2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................. 45

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 46

2.2.1. Tiến hành thu nhận bệnh nhân .......................................................... 46

2.2.2. Các tiêu chí đánh giá và theo dõi ....................................................... 48

2.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị, tái phát đột quỵ não, chảy máu và các

tác dụng không mong muốn ......................................................................... 50

2.2.4. Đánh giá tình trạng mạch cấp máu cho não ....................................... 51

2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu ...................................................................... 56

2.2.6. Phƣơng pháp thống kê ........................................................................ 58

2.3. Nội dung nghiên cứu .............................................................................. 59

2.3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị, dự phòng tái phát nhồi máu não, mức

độ an toàn của aspirin kết hợp với cilostazol. ............................................ 59

2.3.2. Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai

bên, mức độ hẹp động mạch não trƣớc và sau điều trị. ............................ 59

2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................ 60

2.5. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................... 61

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 62

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................. 62

3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính .................................................................... 62

3.1.2. Đặc điểm tiền sử ....................................................................................... 63

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 64

3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 68

vi

3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị, dự phòng tái phát nhồi máu não, mức độ an

toàn của aspirin kết hợp với cilostazol . .......................................................... 74

3.2.1. Cải thiện thang điểm NIHSS .............................................................. 74

3.2.2. Cải thiện thang điểm sức cơ ............................................................... 76

3.2.3. Cải thiện thang điểm mRS ...................................................................... 80

3.2.4. Đánh giá tái phát đột quỵ, biến cố chảy máu và các tác dụng không

mong muốn ..................................................................................................... 82

3.3. Đánh giá sự thay đổi của độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh

hai bên, mức độ hẹp động mạch não trƣớc và sau điều trị. ...................... 84

3.3.1. Đánh giá sự thay đổi hẹp, tắc mạch nội sọ ........................................ 84

3.3.2. Đánh giá sự thay đổi hẹp, tắc mạch ngoài sọ .................................... 87

3.3.3. So sánh sự tiến triển của độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ..... 90

3.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu ............................................ 93

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................. 94

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................ 94

4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính ................................................................... 94

4.1.2. Đặc điểm tiền sử .................................................................................. 95

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ........................................ 96

4.1.4. Các đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu .......................... 99

4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não, mức

độ an toàn của aspirin kết hợp với cilostazol . ......................................... 103

4.2.1. Cải thiện thang điểm NIHSS ............................................................ 103

4.2.2. Cải thiện thang điểm sức cơ ............................................................. 104

4.2.3. Cải thiện mức độ khuyết tật qua thang điểm mRS ....................... 105

4.2.4. Đánh giá mức độ an toàn .................................................................. 107

4.2.5. Đánh giá khả năng dự phòng tái phát đột quỵ ............................... 109

4.3. Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai bên,

mức độ hẹp động mạch não trƣớc và sau điều trị. ................................... 111

vii

4.3.1. Đánh giá sự thay đổi trên hẹp tắc mạch nội sọ............................... 111

4.3.2. Đánh giá sự thay đổi trên hẹp tắc mạch ngoài sọ .......................... 112

4.3.3. Đánh giá sự tiến triển độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ........ 113

4.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu .......................................... 115

KẾT LUẬN ....................................................................................................... 117

KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 119

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN

ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe quốc gia (NIHSS)

PHỤ LỤC 2: Thang điểm Glasgow

PHỤ LỤC 3: Bảng phân độ sức cơ

PHỤ LỤC 4: Thang điểm Rankin cải biên (mRS)

PHỤ LỤC 5: Bệnh án nghiên cứu

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

viii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

(C+A) 1 (Cilostazol+Aspirin)

2 ACA (Anterior cerebral artery) Động mạch não trước

3 ADP Adenosine Diphosphat

4 AHA (American Heart Association) Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

5 AMP Adenosine Monophosphat

6 ATP Adenosine Triphosphat

7 BA (Basilar artery) Động mạch thân nền

8 BN Bệnh nhân

9 CT (Computed tomography) Chụp cắt lớp vi tính

10 CTA (Computed tomography Chụp cắt lớp mạch máu

angiography)

11 DSA (Digital subtraction Chụp mạch não số hóa xóa nền

angiography)

12 ĐMC Động mạch cảnh

13 ICA (Internal carotid artery) Động mạch cảnh trong

14 MCA (Middle cerebral artery) Động mạch não giữa

15 MRI (Magnetic resonance imaging) Chụp cộng hưởng từ

16 MRA TOF (Magnetic resonance Chụp cộng hưởng từ mạch

angiography Time of flight)

17 mRS (Modified Rankin Scale) Điểm Rankin cải biên

18 NIHSS (National institutes of health Thang điểm đột quỵ não của

stroke scale) Viện sức khỏe và tai biến

mạch não Hoa Kỳ

19 NMN Nh i máu não

20 PCA (Posterior cerebral artery) Động mạch não sau

ix

21 PET/CT (Positron emission Chụp cắt lớp phát xạ positron

tomography/Computed tomography)

22 RF (Radio frequency) Sóng điện từ

24 SD (Standard deviation) Độ lệch chuẩn

25 TCD (Transcranial Doppler) Siêu âm Doppler xuyên sọ

26 Cơn thiếu máu não cục ộ TIA (Transient ischemic attack) thoáng qua

27 VA (Vertebral artery) Động mạch đốt sống

28 Thuốc chống đông kháng VKA (Vitamin k antagonist) vitamin k

29 WHO (World health organization) Tổ chức y tế thế giới

30 XVĐM Xơ vữa động mạch

x

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 62

Bảng 3.2. Đặc điểm giới bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 62

Bảng 3.3. Đặc điểm tiền sử trước khi nhập viện ................................................. 63

Bảng 3.4. Tiền sử điều trị dự phòng .................................................................... 63

Bảng 3.5. Các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện ................................................. 64

Bảng 3.6. Các dấu hiệu sinh t n khi nhập viện ................................................... 65

Bảng 3.7. Điểm Glasgow khi nhập viện .............................................................. 65

Bảng 3.8. Điểm NIHSS khi nhập viện ................................................................ 66

Bảng 3.9. Đặc điểm sức cơ khi nhập viện ........................................................... 67

Bảng 3.10. Đặc điểm các thành phần công thức máu, đông máu ....................... 68

Bảng 3.11. Các thành phần lipid máu của bệnh nhân ......................................... 68

Bảng 3.12. Các xét nghiệm đường máu và HbA1c ............................................. 69

Bảng 3.13. Đặc điểm siêu âm Doppler mạch cảnh bên phải khi vào viện ......... 69

Bảng 3.14. Đặc điểm siêu âm Doppler mạch cảnh trái khi vào viện .................. 70

Bảng 3.15. Đặc điểm hẹp tắc động mạch trên phim MRI sọ não khi vào viện .. 71

Bảng 3.16. Số lượng mạch hẹp trên MRI và trên siêu âm Doppler mạch cảnh . 73

Bảng 3.17. Cải thiện điểm NIHSS tại thời điểm vào viện và khi ra viện ........... 75

Bảng 3.18. Cải thiện điểm NIHSS tại thời điểm 6 tháng so với thời điểm

vào viện ............................................................................................................... 75

Bảng 3.19. Cải thiện sức cơ tại thời điểm ra viện so với sức cơ tại thời điểm

vào viện ............................................................................................................... 78

Bảng 3.20. Cải thiện sức cơ khi vào viện và sau 6 tháng.................................... 79

Bảng 3.21. So sánh điểm mRS tại thời điểm 6 tháng ra viện ............................. 81

Bảng 3.22. Tỷ lệ tái phát đột quỵ, chảy máu và các tác dụng không mong

muốn .................................................................................................................... 82

Bảng 3.23. Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp, tắc mạch nội sọ trên phim MRI . 85

xi

Bảng 3.24. Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp, tắc mạch nội sọ trên MRI87

Bảng 3.25. Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp, tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm

Doppler mạch cảnh phải ...................................................................................... 87

Bảng 3.26. Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp, tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm

Doppler mạch cảnh trái ........................................................................................ 88

Bảng 3.27. Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp, tắc mạch ngoài sọ trên siêu

âm Doppler mạch cảnh phải ................................................................................ 89

Bảng 3.28. Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp, tắc mạch ngoài sọ trên siêu

âm Doppler mạch cảnh trái .................................................................................. 89

Bảng 3.29. So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái giữa

thời điểm tháng thứ 6 và thời điểm nhập viện ..................................................... 90

Bảng 3.30. So sánh sự thay đổi trung vị, trung ình độ dày lớp nội trung mạc . 91

Bảng 3.31. So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh phải giữa

thời điểm tháng thứ 6 và thời điểm nhập viện ..................................................... 91

Bảng 3.32. So sánh sự thay đổi trung ình độ dày lớp nội trung mạc ................ 92

Bảng 3.33. Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid máu giữa thời điểm tháng thứ 6 và

thời điểm nhập viện ............................................................................................. 93

xii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đ 3.1. Biểu đ thay đổi điểm NIHSS ở 2 nhóm nghiên cứu ..................... 74

Biểu đ 3.2. Cải thiện thang điểm sức cơ tay ...................................................... 76

Biểu đ 3.3. Cải thiện thang điểm sức cơ chân ................................................... 77

Biểu đ 3.4. Cải thiện thang điểm mRS .............................................................. 80

Biểu đ 3.5. Biểu đ Kaplan Meier đối với tái phát đột quỵ .............................. 83

Biểu đ 3.6. Biểu đ Kaplan Meier đối với biến cố chảy máu ........................... 83

Biểu đ 3.7. Biểu đ Kaplan Meier đối với tác dụng không mong muốn .......... 84

Biểu đ 3.8. So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh sau 6

tháng và thời điểm nhập viện ............................................................................... 90

xiii

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Cơ chế thiếu máu não cục bộ ................................................................ 5

Hình 1.2. Cấu tạo thành động mạch ...................................................................... 7

Hình 1.3. Quá trình hình thành xơ vữa động mạch ............................................... 8

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm mạch cảnh ình thường (A) và hẹp (B) ................. 10

Hình 1.5. Hình ảnh tắc mạch trên phim chụp MRA ........................................... 13

.............................................................................................................................. 15

Hình 1.6. Hình ảnh hẹp 90% động mạch não giữa bên phải trên DSA .............. 15

Hình 1.7. Cơ chế tác động của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu .................. 21

Hình 1.8. Cấu trúc hóa học của cilostazol ........................................................... 22

Hình 1.9. Cơ chế tác dụng của cilostazol ............................................................ 23

Hình 2.1. MRA TOF động mạch cảnh trong(ICA), động mạch não trước

(ACA), động mạch não giữa (MCA) ................................................................... 52

Hình 2.2 MRA TOF động mạch đốt sống (V4), động mạch thân nền (BA), động

mạch não sau (PCA) ............................................................................................ 52

Hình 2.3. Phương pháp tính tỷ lệ hẹp theo WASID ........................................... 53

Hình 2.4. Phương pháp tính tỷ lệ hẹp theo NASCET ......................................... 53

Hình 2.5. Vị trí đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ........................... 54

Hình 2.6. Máy chụp cộng hưởng từ ..................................................................... 56

Hình 2.7. Máy siêu âm Doppler .......................................................................... 57

Hình 3.1. Hình ảnh tắc động mạch não sau phải lúc vào viện (BN Lê Quang H)

.............................................................................................................................. 72

Hình 3.2. Hình ảnh tắc động mạch não giữa đoạn M2 (BN Nguyễn Thị N) ..... 72

Hình 3.3. Hình ảnh hẹp nặng động mạch thân nền (bệnh nhân Trịnh Đức V) ... 73

Hình 3.4. Hình ảnh hẹp động mạch não sau phải sau 6 tháng (BN Lê Quang H)

.............................................................................................................................. 85

Hình 3.5.Hình hẹp nặng ĐM đốt sống phải lúc vào viện BN Trần Văn T. ........ 86

xiv

Hình 3.6. Hình hẹp vừa ĐM đốt sống phải sau 6 tháng BN Trần Văn T .......... 86

Hình 3.7. Hình ảnh siêu âm Doppler mạch cảnh khi vào viện và sau 6 tháng

(BN Trần Văn Ch) ............................................................................................... 88

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ là nguyên nhân đứng thứ ba gây tử vong trên toàn cầu, chiếm

10% trong số mọi ca tử vong và đứng hàng đầu gây khuyết tật. Tỷ lệ đột quỵ ở

Mỹ khoảng 730.000 bệnh nhân trên năm. Tổng chi phí điều trị đột quỵ là trên 51

tỷ đô la/năm [1]. Theo dự đoán, trong 2 thập kỷ tới số người tử vong do đột quỵ

sẽ tăng từ 5 đến 7 triệu, kéo theo sự gia tăng tỷ lệ người bị khuyết tật, nhất là ở

các nước có thu nhập thấp và trung ình, đặc biệt ở vùng châu Á - Thái Bình

Dương. Vì vậy dự phòng và điều trị đặc hiệu đột quỵ đã và đang là trọng tâm

của y học hiện đại.

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin, dipyridamole, clopidogel

đã chứng minh có hiệu quả làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ, nhưng vẫn t n tại

tỷ lệ tái phát nhất định, 3,46% đối với aspirin, 3,79% với clopidogrel [2]. Các nỗ

lực nghiên cứu kết hợp thuốc kháng kết tập tiểu cầu, tăng liều nhằm nâng cao

hiệu quả điều trị như kết hợp aspirin và clopidogel hoặc dipyridamole có thể làm

tăng hiệu quả dự phòng tái phát đột quỵ nhưng lại làm tăng các iến cố bất lợi

liên quan đến chảy máu. Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép chỉ phù hợp với

nh i máu não nhỏ và TIA, đ ng thời khuyến cáo không nên sử dụng k o dài [3].

Các nghiên cứu mới trong những năm gần đây, đặc biệt là với những

người châu Á cho thấy cilostazol, một chế phẩm có cơ chế tác động lên nhiều

khâu của quá trình hình thành huyết khối xơ vữa bao g m cả quá trình diễn ra

trong lòng mạch và tại thành mạch như giảm ngưng tập tiểu cầu, giảm tăng sinh

lớp nội trung mạc động mạch, chống viêm và giảm gốc tự do, giãn mạch đã

cho thấy có hiệu quả điều trị tương đương với aspirin trong cả giai đoạn cấp, dự

phòng tái phát và nguy cơ chảy máu có xu hướng thấp hơn so với các thuốc

chống kết tập tiểu cầu khác [4], [5], [6].

Kết hợp cilostazol với aspirin ngay từ giai đoạn cấp của đột quỵ nh i máu

não ước đầu c ng đã cho thấy an toàn và có hiệu quả điều trị - dự phòng cao

2

hơn aspirin [5], [6]. Một số nghiên cứu khác c ng cho thấy cilostazol làm giảm

tăng sinh lớp nội trung mạc động mạch cảnh, tăng HDL cholesterol, giảm tiến

triển của huyết khối xơ vữa của các động mạch trong sọ so với nhóm dùng

aspirin đơn thuần [4], [7].Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đánh giá một

cách toàn diện về vấn đề này đối với người Việt Nam về tác động của phối hợp

thuốc ngay từ giai đoạn cấp c ng như hình ảnh học của hẹp tắc động mạch não,

sự biến đổi về bề dày của lớp nội trung mạc động mạch cảnh và một số yếu tố

nguy cơ khác của đột quỵ vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:

1. Đánh giá hiệu quả điều trị, dự phòng tái phát nhồi máu não và mức độ

an toàn của cilostazol kết hợp với aspirin.

2. Xác định sự thay đổi của độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai

bên, mức độ hẹp động mạch não trước và sau điều trị.

3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm đột quỵ não

Theo định nghĩa WHO: Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót

chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan toả, t n tại quá 24 giờ hoặc

gây tử vong trong 24 giờ, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương [8].

1.2. Những đặc điểm chính về giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não

1.2.1. Những đặc điểm chính về giải phẫu các động mạch não

Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch là: Hệ động mạch cảnh trong và

hệ động mạch sống - nền [9].

Hệ động mạch cảnh trong: Cấp máu cho 2/3 trước của bán cầu đại não, có

một ngành bên quan trọng là động mạch mắt.

Có bốn ngành tận là: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động

mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Mỗi động mạch lại chia thành

hai loại ngành:

+ Các ngành nông cấp máu cho vỏ não.

+ Các ngành sâu cấp máu cho các phần sâu của não.

Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền: Cấp máu cho thân não, hành

não, tiểu não. Có hai ngành tận là hai động mạch não sau cấp máu cho thùy

chẩm và một phần đ i thị.

Các vòng nối thông của hệ động mạch não

Tưới máu não được đảm bảo bởi các vòng nối. Các vòng nối này có ba

mức khác nhau [9]:

+ Mức 1: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài qua động

mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang hang. Giữa

động mạch đốt sống và động mạch cảnh ngoài qua động mạch chẩm.

+ Mức 2: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống - thân nền

qua đa giác Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất trong lưu thông máu giữa

hai bán cầu.

4

+ Mức 3: Ở bề mặt của vỏ não, các động mạch tận thuộc hệ động mạch

cảnh trong và hệ đốt sống - thân nền vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng chịt

trên bề mặt vỏ não. Mạng nối này được coi là ngu n tưới máu bù quan trọng giữa

khu vực động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch não sau.

Những đặc điểm này dẫn đến khi tắc mạch càng xa não (gần quai động

mạch chủ), khả năng tưới bù càng lớn và tắc mạch xảy ra càng chậm, hệ thống

tưới máu bù càng hiệu nghiệm.

1.2.2. Một số đặc điểm về sinh lý tuần hoàn não

- Lưu lượng tuần hoàn não:

Lưu lượng trung bình ở người lớn là 49,8 ml ± 5,4 ml/100g não/phút (chất

xám: 79,7 ml ± 10,7 ml/100g não/phút; chất trắng: 20,5 ml ± 2,5 ml/100g

não/phút) [10]. Thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6 đến 10 giây, tốc độ

này tăng lên theo tuổi.

- Những yếu tố điều hoà lưu lượng tuần hoàn não:

Lưu lượng máu não luôn được điều hòa chặt chẽ để đảm bảo nhu cầu trao

đổi chất của các tế ào não theo hai cơ chế (sinh lý và tự điều hòa) thần kinh -

mạch máu theo hiệu ứng Bayliss [11]. Ở người ình thường cơ chế này đảm bảo

cho lưu lượng máu não không thay đổi khi huyết áp trung ình dao động trong

khoảng từ 60 đến 150 mmHg. Khi thành mạch bị tổn thương có ảnh hưởng đến

sự vận mạch như xơ vữa, tăng huyết áp khoảng huyết áp điều chỉnh do hiệu

ứng Bayliss sẽ thay đổi.

Sự điều hoà về chuyển hoá: Khi tăng CO2 dẫn đến giãn mạch cùng với sự

tăng lên của lưu lượng máu não và ngược lại, tăng phân áp O2 trong lòng động

mạch gây co mạch và làm giảm lưu lượng tuần hoàn não. Trong đó vai trò của

CO2 là chủ yếu.

Sự điều hoà của thần kinh giao cảm: Kích thích giao cảm cổ làm giảm cung

lượng máu não c ng ên (tác dụng qua động mạch ngoài não). Kích thích giao

5

cảm gây co các mạch lớn, nhưng không gây co các mạch nhỏ ở não. Kích thích

phó giao cảm gây giãn mạch nhẹ [12].

Tiêu thụ oxy và glucose của não: Não tiêu thụ oxy trung ình 3,5 ml

oxy/100g não/phút và glucose trung bình 75 - 100 mg/phút. Yêu cầu về oxy và

glucose của nhu mô não cần liên tục và ổn định.

1.3. Sinh lý bệnh thiếu máu não cục bộ

- Cơ chế sinh lý bệnh thiếu máu não cục bộ

* Nguồn: Theo tác giả El-Koussy (2014) [13]

Hình 1.1. Cơ chế thiếu máu não cục bộ

- Tiến triển của phù não

Ph độc tế bào: Ngay khi tắc mạch có sự ngừng trao đổi oxy ở vùng tổn thương dẫn đến tế bào bị mất năng lượng, các ơm ion ngừng hoạt động, Na+ từ

ngoài tràn vào tế ào k o theo nước làm tế ào trương lên gây ph độc tế bào.

Phù do mạch: Xuất hiện từ 4 đến 12 giờ sau khi tắc mạch do tế bào nội mô

mạch máu và tế bào sao bị trương lên làm vỡ các liên kết chặt giữa các tế bào nội

mô và giữa tế bào nội mô với tế bào sao dẫn đến phá vỡ hàng rào máu - não, dịch

6

từ trong lòng mạch thoát ra gây phù não. Phù não trở nên mạnh nhất vào ngày thứ

ba đến ngày thứ năm và giảm đi sau một đến hai tuần lễ. Loại phù này có đáp ứng

với các thuốc chống ph não theo cơ chế thẩm thấu.

- Chảy máu trong ổ nhồi máu não

Khi hình thành ổ nh i máu thì tất cả tế ào, động mạch, tĩnh mạch và mao

mạch đều tổn thương. Khi tuần hoàn bên mang máu thoát mạch gây chảy máu.

Đ ng thời, khi cục tắc di chuyển hoặc sau can thiệp có sự tái thông mạch, do các

thành mạch sau chỗ tắc kém chất lượng nên h ng cầu thoát ra khỏi thành mạch

dẫn đến chảy máu trong ổ nh i máu não.

Một số yếu tố như nh i máu não ổ lớn, tắc mạch từ tim, sử dụng thuốc ly

giải huyết khối, thuốc chống đông hay chống kết tập tiểu cầu có thể làm tăng

nguy cơ chảy máu trong ổ nh i máu não.

- Các rối loạn sinh hoá trong vùng nhồi máu và các tổn thương thứ phát

Khi không được cấp máu, tế bào não không đủ năng lượng, đặc biệt là

ATP. Khi ATP giảm đến ngưỡng thì tế bào sẽ chết. Đ ng thời sự thay đổi n ng

độ calcium trong tế bào, sự giải phóng một lượng lớn glutamat, sự hoạt hoá men

tiêu huỷ protein, men lipase và các gốc tự do c ng là những nhân tố quan trọng

làm chết tế ào não.

1.4. Hẹp xơ vữa động mạch não

1.4.1. Cấu tạo thành động mạch

G m 3 lớp:

- Lớp nội mạc: Tiếp xúc trực tiếp với máu, lót liên tục mặt trong của hệ động

mạch (tim và tất cả mạch máu).

- Lớp trung mạc: Dày nhất, g m các tế ào cơ trơn và các sợi đàn h i.

- Lớp ngoại mạc: G m những sợi collagen và sợi đàn h i, có chức năng giúp

nâng đỡ và bảo vệ mạch máu.

7

* Nguồn: Theo Balusen staff (2014) [14]

Hình 1.2. Cấu tạo thành động mạch

1.4.2. Xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là một tình trạng thoái triển phức tạp khởi đầu đặc

trưng ởi rối loạn chức năng nội mô và tích tụ lipid ở lớp nội và trung mạc, sau

đó là dày thành động mạch và tái cấu trúc bên ngoài, cuối cùng xâm lấn vào

lòng mạch, huyết khối và tắc mạch [15].

Xơ vữa động mạch (Atherosclerosis) là một hình thức cụ thể của xơ cứng

động mạch, trong đó thành động mạch dày lên là kết quả của tích tụ canxi và các

chất béo, làm giảm tính đàn h i của thành động mạch gây cản trở máu đi qua.

Thuật ngữ xơ vữa động mạch: Atheroscleosis có ngu n gốc từ tiếng Hy Lạp

[16], với từ “athero” có nghĩa là cháo h , tương ứng với vòng lõi hoại tử ở phần

nền của mảng xơ vữa và từ “scleosis” có nghĩa là cứng, dùng chỉ phần vỏ xơ

8

phía bờ trong lòng của mảng xơ vữa. Sự phát triển của xơ vữa động mạch

thường là chậm, tiến triển trong nhiều năm, khởi đầu từ rất trẻ (khoảng 20 tuổi

hoặc sớm hơn) và là quá trình thuận nghịch nhưng nếu tích lớn hơn tan, sự tích

tụ cứ tiến triển mãi mỗi năm một ít, đến một ngưỡng của lượng và gặp điều kiện

thuận lợi thì không còn im lặng nữa mà biểu hiện rõ qua triệu chứng lâm sàng.

Hiện nay có nhiều giả thuyết về nguyên nhân gây xơ vữa động mạch

như: Thuyết rối loạn các thành phần của máu gây lắng đọng fibrin; thuyết do

áp lực dòng máu gây tổn thương các tế bào nội mạc mạch máu, nhất là chỗ

phân chia động mạch; thuyết tổn thương các tế bào nội mô thành mạch; thuyết

do chế độ ăn giàu lipid, thuyết stress, hút thuốc lá, cơ địa béo phì, nhiễm khuẩn

tự miễn [17].

* Nguồn: Theo Stay H.C. (1995) [18]

Hình 1.3. Quá trình hình thành xơ vữa động mạch

Tổn thương đầu tiên của XVĐM là vệt mỡ. Vệt mỡ bao g m các đại thực

bào có chứa cholesterol (còn gọi là tế bào bọt) và các tế bào lympho T, nằm ở

9

lớp áo trong của động mạch. Vệt mỡ là hậu quả của quá trình đáp ứng viêm. Các

đại thực bào hiện diện bên trong vệt mỡ thu nhận lipid và trở thành tế bào bọt

[18], [19].

Tổn thương tiến triển hơn các vệt mỡ là các mảng xơ. Mảng xơ ao g m m xơ (mô liên kết dày đặc) nằm bên trên một lõi trong đó có các tế bào bọt, mảng vỡ của tế bào hoại tử, tế bào lympho T và tế ào cơ trơn. Mảng xơ vữa biến chứng là dạng tiến triển nhất của tổn thương XVĐM. Mảng xơ vữa này có thể chiếm một phần lòng của động mạch, làm lòng mạch máu hẹp lại với bề mặt nội mạc của nắp xơ ong tróc dễ vỡ và có thể gây ra huyết khối làm tắc nghẽn động mạch.

* Các yếu tố nguy cơ làm phát triển mảng xơ vữa:

- Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:

+ Tuổi: Xơ vữa phát triển tăng dần theo độ tuổi

+ Giới: Nam giới có khuynh hướng mắc bệnh nhiều hơn nữ giới. Sau thời

kỳ mãn kinh, nữ có tỷ lệ mắc bệnh tương tự nam.

+ Tiền sử gia đình: XVĐM thường gặp ở hội chứng tăng lipid máu gia

đình do liên quan đến một số gen mang yếu tố di truyền.

- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:

+ Tăng huyết áp: Tăng cả trị số tối đa và tối thiểu làm tăng nguy cơ

XVĐM ở cả nam và nữ.

+ Đái tháo đường.

+ Rối loạn chuyển hóa lipid: Tăng n ng độ cholesterol, LDL-C,

triglycerid và giảm n ng độ HDL-C.

+ Hút thuốc làm tăng nguy cơ.

+ N ng độ protein phản ứng C trong huyết thanh cao.

+ Tình trạng viêm mạn tính [20].

1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán hẹp xơ vữa động mạch não

10

1.4.3.1. Siêu âm Doppler mạch máu não

* Siêu âm Doppler động mạch đoạn ngoài sọ

Đây là phương pháp đơn giản dễ tiến hành nhất [21]. Mục tiêu chính là

phát hiện các tổn thương gây tắc động mạch cảnh do xơ vữa. Bề mặt của mảng

xơ vữa có ý nghĩa quan trọng, vì các mảng xơ vữa có bề mặt không đều, đặc biệt

là mảng có loét, dễ tạo thành huyết khối.

* Nguồn: Theo Ibañez năm (2009) [22]

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm mạch cảnh bình thường (A) và hẹp (B)

Tắc động mạch cảnh có thể được chẩn đoán ằng siêu âm Doppler dựa vào:

+ Không thấy động mạch đập, có hình ảnh đậm vang âm ECHO trong

lòng mạch, đường kính động mạch nhỏ hơn ình thường.

+ Không thấy tín hiệu Doppler, có thể chẩn đoán nhầm là tắc động mạch

nếu lòng mạch bị che khuất bởi bóng âm do mảng bị canxi hóa hoặc chất lượng

hình ảnh xấu, tín hiệu Doppler quá yếu.

Đánh giá tính chất mảng xơ vữa: Đ ng nhất hoặc không đ ng nhất dựa

vào đậm độ âm của mảng xơ vữa, có thể đánh giá cấu tạo của mảng xơ vữa theo

các mức độ như sau:

+ Mảng xơ vữa có đậm độ âm thấp: Đây là mảng xơ vữa mới chưa

nhiều lipid. Đậm độ âm của mảng này thấp hơn hoặc bằng đậm độ âm của cơ

ức đòn ch m.

+ Mảng xơ vữa có đậm độ âm trung bình: Đây là mảng xơ vữa bị xơ hóa.

Khi thành phần sợi collagen trong mảng xơ vữa tăng lên thì đậm độ âm c ng

11

tăng lên. Vì vậy các mảng xơ chứa nhiều collagen sẽ có đậm độ âm trung bình

(cao hơn đậm độ âm của cơ ức đòn ch m, nhưng ít hơn so với ngoại mạc của

động mạch). Cấu trúc âm thường đ ng nhất, nhưng có thể có những vùng giảm

âm, tương ứng với huyết khối hoặc lắng đọng lipid trong mảng xơ vữa.

+ Mảng xơ vữa có đậm độ âm cao, kèm theo có bóng cản âm tương ứng

với mảng xơ vữa canxi hóa.

Đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh: Độ dày lớp nội trung mạc

phụ thuộc vào tuổi. Bình thường < 0,9 mm [23] và hình ảnh siêu âm bình

thường của lớp nội trung mạc từ trong ra ngoài g m:

+ Một lớp mỏng, mật độ âm ít, tạo thành một đường viền ở trong, tương

ứng với mặt phẳng phân cách giữa máu lưu hành với nội mạc, là sự phối hợp

giữa lớp nội mạc và phần trong của trung mạc.

+ Ở giữa là một lớp rất mỏng không có âm tương ứng với phần ngoài của

trung mạc.

+ Ngoài cùng là một lớp dày hơn, tạo thành đường viền ngoài, tương ứng

với ngoại mạc động mạch.

* Siêu âm Doppler xuyên sọ

Đây là kỹ thuật được áp dụng phổ biến trong các trường hợp: Phát hiện

hẹp động mạch trong não, đánh giá tuần hoàn bàng hệ khi có tắc mạch hoặc hẹp

mạch, đánh giá và theo dõi co thắt mạch. Phát hiện thông động – tĩnh mạch não

và đánh giá tình trạng các mạch nuôi, đánh giá nghi ngờ chết não, phát hiện và

theo dõi tắc mạch trong phẫu thuật tim và mạch cảnh. Nghiên cứu phản ứng vận

mạch não trong các trường hợp hẹp động mạch cảnh, đau nửa đầu và giảm tưới

máu não để dự đoán các trường hợp nh i máu não sau này [17].

1.4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não

Chụp cắt lớp vi tính mạch não (CTA) là công cụ khảo sát mạch máu não

hữu ích bởi đây là phương pháp xâm lấn tối thiểu, nhanh và tính sẵn có tại nhiều

12

cơ sở thực hành lâm sàng hơn MRA và DSA. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

não có khả năng tương tác cao trong đánh giá mức độ hẹp mạch nội sọ [24].

Nhược điểm của kỹ thuật CTA là phơi nhiễm với bức xạ và sử dụng chất cản

quang, có thể dẫn đến phản ứng dị ứng và bệnh thận do tiêm chất tương phản

trong một số trường hợp. CTA không phù hợp trong đánh giá các mạch máu có

đường kính dưới 0,7 mm.

Nghiên cứu của Bash [24] và cộng sự (2005) cho thấy phối hợp CTA và

MRA để xác định hẹp tắc mạch nội sọ so sánh với DSA, mặc dù MRA đơn độc

có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 91% xác định hẹp ≥ 50%, kết hợp thêm CTA

làm tăng giá trị lên 99% và 100%.

1.4.3.3. Chụp cộng hưởng từ não mạch não.

- Chụp MRI sọ não được đánh giá có khả năng phát hiện ổ thiếu máu não

sớm hơn chụp CT và đặc biệt là nhạy hơn trong phát hiện chảy máu kín đáo

trong ổ nh i máu não.

Nh i máu cấp thường đ ng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên T2 ở

khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tủy – vỏ não. Đặc biệt chuỗi xung DWI

[25], cộng hưởng từ khuếch tán là kỹ thuật rất nhạy phát hiện tổn thương ở não

giai đoạn nh i máu rất sớm < 1h, thậm chí có thể phát hiện vài phút sau khởi

phát, giúp cải thiện độ chính xác cộng hưởng từ lên 95%. Người ta còn gọi đây

là “chuỗi xung nh i máu”.

Giai đoạn bán cấp có hình ảnh giảm tín hiệu trên ảnh T1 (tối) và tăng tín

hiệu trên ảnh T2 (sáng).

Giai đoạn mạn tính, ổ nh i máu não có tín hiệu của dịch giống như giai

đoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăng mạnh

hơn trên T2 [17].

13

* Nguồn: Theo Ibañez (2009)[22]

Hình 1.5. Hình ảnh tắc mạch trên phim chụp MRA

- Chụp MRA không tiêm thuốc (MRA TOF): Là phương pháp hiện hình

dòng chảy mạch máu bằng cách áp một xung RF (radio frequency) lặp đi lặp lại

trên mỗi thể tích mô, theo sau là khuynh độ khử pha và tái lập pha. Các mô tĩnh

bị ão hòa do tác động của các xung RF lặp đi lặp lại, do đó có tín hiệu tương

đối thấp. Ngược lại, máu chảy trong lòng mạch có tín hiệu tăng hơn do nó liên

tục mang đến các spins chưa ão hòa vào thể tích khảo sát. Độ tương phản của

mạch máu hay sự tăng tín hiệu liên quan đến dòng chảy tỷ lệ với tốc độ dòng

chảy [26].

MRA TOF g m MRA TOF 2 chiều (2D) và MRA TOF 3 chiều (3D). Đối

với động mạch trong sọ khi kết hợp cả 2 kỹ thuật có thể cho phép hiện hình

động mạch tốt trong đó MRA TOF 3D có khả năng hiện hình động mạch tốt hơn

do có độ phân giải không gian tốt hơn, ít nhiễu trong phân tán pha hơn.

Nhược điểm của MRA không thuốc:

MRA không thuốc thể hiện hình ảnh sinh lý giải phẫu suy ra từ dòng

chảy. Điều này có thể dẫn đến đánh giá sai lầm khi có một mạch máu không

được thấy trên TOF do dòng chảy đảo ngược hoặc dòng chảy quá chậm [26].

14

MRA TOF rất nhạy với mất tín hiệu do dòng xoáy [27]. Điều này gây

phân tán pha do đó khuynh độ tái pha không đủ khả năng tạo ra tín hiệu

phản h i mạnh. Tín hiệu ảnh này có thể thấy ở các điểm chia đôi mạch máu,

hoặc ở đoạn sau chỗ hẹp và có thể dẫn tới đánh giá quá mức độ hẹp và độ

dài đoạn hẹp.

- Chụp MRA có tiêm thuốc: MRA có thuốc được thực hiện với một

chuỗi gradient echo nhanh với thời gian lặp lại (TR) ngắn (10ms) sau khi

tiêm olus tĩnh mạch gadolinium. Gadolinium làm rút ngắn T1 đến mức

dưới 10ms để các mạch máu có thuốc sẽ tăng tín hiệu. Các mô nền, kể cả

các mô ình thường tăng tín hiệu trên T1 như mỡ và methemoglo in trong

khối máu tụ, sẽ có tín hiệu thấp vì chúng có thời gian thư giãn T1 nội sinh

lớn hơn 10 ms nhiều.

MRA có thuốc thường được d ng khảo sát từ quai động mạch chủ đến

nền sọ theo mặt phẳng và thường được tiến hành ằng kỹ thuật first-pass.

Điều này đòi hỏi phải ghi hình MRA trong thời khoảng đỉnh ắt thuốc của

động mạch để tránh hiện hình tĩnh mạch. Thời gian của pha động mạch này

có thể được xác định ằng một liều test olus hoặc ằng dò olus tự động. Về

mặt lý thuyết, kỹ thuật này có thể thể hiện động học dòng chảy nhưng điều

này ị giới hạn ởi sự cân chỉnh giữa độ phân giải không gian và thời gian.

MRA có thuốc c ng là một phương thức đáng tin cậy để khảo sát được hình

ảnh các mạch máu não.

1.4.3.4. Chụp mạch não số hoá xoá nền

Đây là phương pháp d ng để khảo sát toàn bộ hai hệ mạch máu trong và

ngoài sọ cho phép quan sát tất cả các giai đoạn của tuần hoàn não bao g m đầu

ngoại vi của các động mạch trong sọ và các tĩnh mạch. Đây được xem là tiêu

chuẩn vàng để đánh giá mức độ hẹp tắc động mạch nội sọ [27].

15

* Nguồn: Theo Ido R. van den Wijngaard (2016)[27]

Hình 1.6. Hình ảnh hẹp 90% động mạch não giữa bên phải trên DSA

Chụp động mạch não là phương pháp đáng tin cậy nhất để chứng minh sự

bít tắc mạch, thông mạch, loét và cắt đoạn của các động mạch lớn c ng như hẹp

các đoạn trong sọ của các động mạch lớn và nhỏ. Kỹ thuật này c ng được dùng

để thiết lập chính xác mức độ hẹp của các động mạch ngoài sọ và để khảo sát

chi tiết các phình mạch và dị dạng thông động – tĩnh mạch. Đây là phương pháp

đánh giá chính xác nhất hẹp mạch nội sọ sau đặt stent bởi CTA và MRA bị hạn

chế bởi ảo ảnh sinh ra do stent [27].Tuy nhiên đây là phương pháp xâm lấn,

bệnh nhân có nguy cơ dị ứng thuốc cản quang và tổn thương cầu thận.

1.4.4. Tiến triển của hẹp động mạch não trên phim cộng hưởng từ sọ não

- Theo Kwon [28] hẹp động mạch diễn biến theo 3 khả năng:

+ Hẹp tiến triển: Xấu hơn trên 1 độ hẹp trên MRI sau cùng so với MRI

an đầu.

+ Ổn định: Không thay đổi độ hẹp.

+ Thoái triển: Cải thiện trên 1 độ hẹp.

16

1.4.5. Độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh

Độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh có thể được đo ởi siêu âm, xuất

hiện trên màn hình siêu âm là hai dải vang âm song song cách nhau bởi một

khoảng giảm âm. Đo độ dày lớp nội trung mạc từ bề mặt lòng của dải âm vang

bờ trong đến bề mặt lòng của dải âm vang bờ ngoài. Khoảng cách này tương

ứng với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh. Một vài nghiên cứu chỉ ra

mối liên quan giữa độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh và các biến cố bệnh lý

tim mạch tương lai [29].

Nghiên cứu của Điêu Thanh H ng về đánh giá khả năng dự báo nh i máu

cơ tim và đột quỵ của độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trên 102 bệnh nhân

đái tháo đường type 2. Tác giả đưa ra kết luận độ dày lớp nội trung mạc mạch

cảnh là một yếu tố dự báo nh i máu cơ tim và đột quỵ ở bệnh nhân đái tháo

đường type 2 [30].

Nghiên cứu KIHDS (Kuoppio Ischaemic Heart Disease study) tăng

11% nguy cơ nh i máu cơ tim với mỗi 0,1 mm độ dày lớp nội trung mạc

mạch cảnh [31].

Nghiên cứu của tác giả Pengfei năm 2020, đăng trên tạp chí của Hiệp hội

tim mạch Hoa Kỳ, khảo sát độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh và nguy cơ đột

quỵ não lần đầu ở bệnh nhân tăng huyết áp. Nghiên cứu thực hiện trên 11547

bệnh nhân tăng huyết áp không có tiền sử đột quỵ. Tác giả đưa ra kết luận mối

liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh và nguy

cơ đột quỵ não lần đầu ở bệnh nhân tăng huyết áp [32].

Do phương pháp này thực hiện đơn giản có tính dự đoán cao, năm 2010,

Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ đã ra hướng dẫn khuyến cáo đo độ dày lớp nội trung

mạc mạch cảnh để đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân không triệu chứng với mức độ

khuyến cáo IIa [33]. Hiệp hội tăng huyết áp/Tim mạch châu Âu khuyến cáo siêu

âm động mạch cảnh xác định xơ vữa mạch máu giúp đánh giá nguy cơ các ệnh

lý tim mạch với mức khuyến cáo IIa [23].

17

1.5. Điều trị đột quỵ nhồi máu não

1.5.1. Những cơ sở chính về mặt lý thuyết cho điều trị đột quỵ não

Về mặt lý thuyết, 2 phút sau khi tắc động mạch thì vùng não được chi

phối bởi mạch máu duy nhất đó sẽ bị chết.

Không có hy vọng cứu chữa được trung tâm thiếu máu của ổ nh i máu

não do nó hoại tử sau vài phút nếu mức độ tưới máu dưới 10 ml/100gam

não/phút. Tuy nhiên, v ng mô não nằm giữa giới hạn ình thường và hoại tử, tại

đây lưu lượng tuần hoàn não khoảng 10 – 20 ml/100gam não/phút, được gọi là

vùng tranh tối tranh sáng (vùng Penumbra), các tế bào thần kinh ở vùng này vẫn

sống và có thể cứu vãn được. Hầu hết các nghiên cứu điều trị đều nhằm kéo dài

thời gian cửa sổ và làm thu nhỏ v ng này. Để thiết lập một kế hoạch cứu vãn các

tế bào thần kinh của vùng nửa tối chúng ta phải xem xét yếu tố nào gây hại và

yếu tố nào có lợi cho vùng này [10].

Bệnh nhân đã ị đột quỵ nh i máu não và cơn thiếu máu não cục bộ

thoáng qua (TIA) là những người có nguy cơ tái phát cao, với 10 – 53% với đột

quỵ não và 30% đối với TIA nguy cơ tái phát trong vòng 5 năm [10]. Vì vậy,

việc điều trị dự phòng là hết sức cần thiết và phải tiến hành sớm c ng như có kế

hoạch điều trị lâu dài.

Điều trị đột quỵ nh i máu não khu trú vào một số lĩnh vực chính sau:

+ Điều trị toàn diện: H i sức tích cực thần kinh, giữ cân bằng các chức

năng sinh lý.

+ Điều trị đặc hiệu: Tác động vào yếu tố bệnh sinh của đột quỵ não, nhằm

tái lập dòng chảy, bảo vệ tế bào não vùng nửa tối nửa sáng không bị hoại tử.

+ Dự phòng và điều trị các biến chứng toàn thân, biến chứng thần kinh.

+ Chăm sóc và phục h i chức năng sớm theo các giai đoạn.

+ Điều trị dự phòng cấp II sớm tránh tái phát.

18

1.5.2. Điều trị tổng hợp, toàn diện

* Lưu thông đường thở và cung cấp oxy: Đảm bảo độ bão hòa oxy (SpO2)

cho não, duy trì n ng độ SpO2 máu ≥ 94% ở đột quỵ não cấp. Các trường hợp

hôn mê, rối loạn nuốt hoặc mất khả năng tự bảo vệ đường thở cần được đánh giá

ngay từ đầu và bảo vệ chủ động bằng: Đặt tư thế bệnh nhân, đặt sonde dạ dày

nuôi dưỡng, đặt ống nội khí quản để đảm bảo an toàn cho lưu thông đường thở

c ng như cung cấp oxy cho vùng não bị tổn thương [9].

* Đảm bảo tuần hoàn: Tại vùng thiếu máu, mạch máu não giãn tối đa do

cơ chế tự bảo vệ (thành mạch mất chức năng do thiếu oxy, nhiễm toan). Lượng

máu đến v ng này phụ thuộc vào huyết áp, khối lượng máu lưu hành và cung

lượng tim.

- Kiểm soát huyết áp

Tăng huyết áp: Gặp ở phần lớn bệnh nhân đột quỵ não cấp. Nguyên nhân

có thể là do stress sau tổn thương mạch não, í tiểu tiện, nôn, đau, có tăng huyết

áp từ trước, phản ứng sinh lý do thiếu oxy, phản ứng với tăng áp lực trong sọ.

Hạ huyết áp: Do óc tách động mạch chủ, giảm khối lượng dịch lưu hành,

giảm cung lượng tim thứ phát do nh i máu cơ tim hay rối loạn nhịp tim.

Nếu huyết áp bị hạ đột ngột hoặc bị hạ nhiều sẽ gây giảm lượng máu đến

vùng nửa tối nửa sáng, gây chết tế ào vĩnh viễn. Trong những trường hợp đặc

biệt như: Bóc tách động mạch hay cần tiêu huyết khối đường tĩnh mạch thì cần

nhanh chóng đưa huyết áp về huyết áp mục tiêu ằng các chế phẩm đường tĩnh

mạch như: Nicardipine hoặc labetalol [34].

- Giảm khối lượng máu: Gây ảnh hưởng tới tưới máu não, đặc biệt là

v ng não ị tổn thương do thiếu máu. Cần cung cấp đủ nước bằng dịch truyền

hay qua đường uống tuỳ theo tình trạng bệnh nhân

- Giảm cung lượng tim: Tổn thương thiếu máu não có thể tăng lên nếu chức

năng của tim không đảm bảo nhất là trong giai đoạn cấp. Suy tim và rối loạn nhịp

tim là những nguyên nhân chủ yếu, cần được phát hiện và điều trị kịp thời.

19

* Điều chỉnh các hằng số sinh lý khác: Giữ thăng ằng điện giải, hạ sốt

nếu có, điều chỉnh mức glucose máu

1.5.3. Điều trị đặc hiệu

Về mặt lý thuyết, cần duy trì tưới máu não, điều chỉnh rối loạn chuyển

hoá ở mô tổn thương và kích thích cơ chế tự sửa chữa, điều chỉnh của não. Có

nhiều hướng tác động lên vùng nửa tối nửa sáng.

1.5.3.1. Tái lập tuần hoàn

* Sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (tPA) [34]

Chỉ định điều trị cho các bệnh nhân đột quỵ nh i máu não trong thời gian

≤ 4,5 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ với các chỉ định nghiêm ngặt tại các cơ sở

có khả năng chẩn đoán, cấp cứu, chăm sóc và kiểm soát tốt một số yếu tố như:

Huyết áp, đông máu, glucose máu Tại Việt Nam, hiện nay hầu hết các tỉnh

thành trên cả nước đã có thể sử dụng kỹ thuật này, đem lại lợi ích cho bệnh

nhân, giảm tỷ lệ khuyết tật và tử vong do đột quỵ nh i máu não gây nên.

* Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

Là phương pháp điều trị tích cực và tiêu chuẩn cho điều trị đột quỵ nh i

máu não cấp do tắc mạch lớn của não và cần được thực hiện cho các trường

hợp đủ điều kiện. Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học có khả năng tái thông

cao hơn so với tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. Thời gian cửa sổ điều trị rộng

hơn tới 6 giờ, thậm chí tới 24 giờ nếu áp dụng các iện pháp chẩn đoán hình

ảnh hiện đại [35]. Hiện nay, các dụng cụ can thiệp đang được tối ưu hóa nhằm

nâng cao hiệu quả điều trị và làm giảm các biến cố xảy ra trong quá trình can

thiệp [36].

* Phẫu thuật mở sọ giải áp

Phẫu thuật mở sọ giải áp là biện pháp điều trị được chỉ định cho các bệnh

nhân có nh i máu não ác tính, nh i máu não diện rộng có hiệu ứng khối, giảm

20

hoặc thay đổi cấu trúc mô não. Phẫu thuật mở sọ giảm áp giúp ngăn ngừa tổn

thương thêm các vùng não lành, giảm áp lực nội sọ và cải thiện áp lực tưới máu

não đến vùng não bị tổn thương. Chỉ định và chống chỉ định được thống nhất từ

hai nghiên cứu lớn DECIMAL [37] và DESTINY [38] với thời gian chỉ định

phẫu thuật mở sọ giải áp dưới 48 giờ [39] tùy thuộc tình trạng từng bệnh nhân.

1.5.3.2. Tiểu cầu và các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

* Tiểu cầu:

Tiểu cầu là một loại tế ào máu không nhân được sản xuất tại tuỷ xương

từ những mẫu tiểu cầu. Bình thường trong máu ngoại vi tiểu cầu có số lượng

khoảng 150 – 300 G/L, đời sống trung bình là 7 – 10 ngày. Về hình thái, ở trạng

thái ình thường tiểu cầu là những đĩa nhỏ hình tròn hoặc bầu dục, đường kính

từ 2 – 4 µm [12].

Tiểu cầu không chỉ tham gia vào quá trình hình thành và phát triển của

huyết khối – xơ vữa các động mạch não và động mạch cấp máu cho não, gây tắc

mạch não mà còn thể hiện ở sự gia tăng hoạt hoá tiểu cầu sau khi tắc mạch não,

ngưng kết tiểu cầu ở các vi mạch trong vùng thiếu máu gây mất dòng chảy

ngược, giải phóng các chất tác động lên mạch máu, đ ng thời sự ình thường về

chức năng của tiểu cầu c ng hạn chế tỷ lệ chảy máu trong ổ nh i máu.

Ngưng tập tiểu cầu và tắc các vi mạch trong vùng nh i máu: Thực nghiệm

làm tắc động mạch não giữa dưới quan sát của kính hiển vi điện tử cho thấy sự

ngưng kết tiểu cầu – fibrin trong các vi mạch [40]. Okada và cộng sự đã chứng

minh quá trình ngưng tập của tiểu cầu hoạt hoá có thể kéo dài tới 24 giờ sau tắc

động mạch não giữa. Sự ngưng kết này giảm một cách có ý nghĩa khi d ng

thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu.

21

* Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:

* Nguồn: Theo Kherallah R.Y. (2021)[41]

Hình 1.7. Cơ chế tác động của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Thuốc tác động đến chuyển hóa acid arachidonic

Aspirin: Aspirin (160 – 300 mg) được ắt đầu sử dụng trong 48 giờ đầu

sau khởi phát nh i máu não thì có lợi cho ệnh nhân [42], [43]. Với ệnh nhân

đã được điều trị ằng alteplase đường tĩnh mạch, thì aspirin có thể được sử dụng

sau 24 giờ. Thuốc aspirin dạng viên ao tan trong ruột sẽ hạn chế khả năng hấp

thu của aspirin, do vậy, không d ng aspirin dạng viên ao tan trong ruột trong

các trường hợp cấp tính. Liều thường sử dụng duy trì của aspirin trong dự phòng

là 75 – 150 mg/ngày.

Nghiên cứu IST [44] + CAST [45] (1997) về sử dụng aspirin sớm trên

40.000 ệnh nhân đột quỵ cấp trong 48 giờ đầu khởi phát giúp tỷ lệ khởi phát và

tử vong một cách đáng kể. Giảm tuyệt đối nguy cơ tái phát đột quỵ 7/1000

người và không thay đổi lợi ích theo: Tuổi, giới, số giờ ị chậm, mức ý thức,

dấu hiệu trên CT, rung nhĩ, huyết áp, phân nhóm đột quỵ, [42].

Nghiên cứu ATC3 – Analysis [46] (2017) trên 6170 bệnh nhân đột quỵ

nh i máu não dùng aspirin liều khác nhau để dự phòng thứ phát sau đột quỵ và

22

TIA. Kết quả thấy: Giảm 19% các trường hợp mạch máu, giảm 36% nh i máu

cơ tim không chết, giảm 21% các biến cố mạch vành, giảm 17% trong bất kỳ đột

quỵ nào. Với bệnh nhân đã được điều trị bằng alteplase đường tĩnh mạch, thì

aspirin có thể được sử dụng sau 24 giờ.

Trong giai đoạn cấp: Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng lớn đã

khẳng định lợi ích của aspirin trong điều trị đột quỵ nh i máu não cấp.. Vì thế

mặc dù lợi ích vừa phải nhưng tính an toàn và phạm vi áp dụng rộng rãi ở mọi

nhóm bệnh nhân nên việc dùng apsirin rất có ý nghĩa trong cộng đ ng [42].

Thuốc làm tăng AMP vòng của tiểu cầu

Cilostazol: Cilostazol được sử dụng đầu tiên tại Nhật Bản năm 1988, hiện

nay đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm tắc động mạch ngoại vi và đột

quỵ nh i máu não cấp.

* Nguồn: Theo Kherallah R.Y. (2021) [41]

Hình 1.8. Cấu trúc hóa học của cilostazol

Cơ chế tác dụng: Cilostazol ức chế chọn lọc phosphodiesterase 3 (PGE3)

là một chất có nhiều ở tiểu cầu và tế ào cơ trơn mạch máu. Thông qua đó

cilostazol có thể tác động lên nhiều khâu của quá trình huyết khối xơ vữa, cả quá

trình diễn ra trong lòng mạch và tại thành mạch như ức chế ngưng tập tiểu cầu,

giãn mạch, bảo vệ nội mô, tác dụng chống viêm và ức chế tăng sinh cơ trơn

mạch máu [47].

23

* Nguồn: Theo Schrör Karsten (2002) [48]

Hình 1.9. Cơ chế tác dụng của cilostazol

Năm 2021, Tan [49] và cộng sự đã tổng hợp 18 nghiên cứu sử dụng

cilostazol trong điều trị dự phòng tái phát đột quỵ đã đưa ra những kết luận quan

trọng. Sử dụng cilostazol đơn trị liệu hay chống kết tập tiểu cầu k p đều làm

giảm đáng kể tỷ lệ tái phát đột quỵ, ngay cả sử dụng trong giai đoạn cấp. Các

nghiên cứu còn cho thấy, cilostazol giảm nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, bao

g m cả chảy máu nội sọ.

Khi so sánh với aspirin, về cơ ản đơn trị liệu cilostazol có nguy cơ xuất

huyết nặng ít hơn và việc bổ sung cilostazol với aspirin hoặc clopidogrel không

làm gia tăng nguy cơ chảy máu nặng. Cilostazol là một lựa chọn an toàn và hiệu

quả hơn so với dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu đơn (chủ yếu là aspirin) [50].

Năm 2012, Kato và cộng sự [51] bằng nghiên cứu của mình đã chứng

minh cilostazol có khả năng ngăn ngừa sự tiến triển của hẹp mạch nội sọ nhờ cơ

chế tác động lên nhiều khâu của quá trình huyết khối xơ vữa.

Tác dụng bảo vệ chống lại tổn thương do thiếu máu – tái tưới máu:

Cilostazol được chứng minh có tác dụng ảo vệ chống lại tổn thương thiếu máu

24

– tái tưới máu [41]. Tác dụng này được cho là liên quan đến hoạt hóa eNOS,

giúp duy trì chức năng nội mô và giảm các tổn thương gốc oxy hóa. Cilostazol

có tác dụng cải thiện chức năng nội mô ở ệnh nhân nh i máu não cấp theo

nghiên cứu của Seong-Joon Lee và cộng sự [52].

Tác dụng bảo vệ thần kinh (Neuroprotection) [41]: Cilostazol c ng có tác

dụng ảo vệ thần kinh trong giai đoạn nh i máu não cấp. Cilostazol làm giảm

đáng kể tổn thương chất xám và chất trắng, cải thiện lưu lượng máu não ở quanh

v ng nh i máu, do đó làm tăng tưới máu v ng penum ra. Cơ chế ảo vệ làm

giảm v ng nh i máu thông qua tác dụng chống viêm, giảm hình thành các yếu tố

hoại tử u. Cilostazol c ng làm giảm tính thấm hàng rào máu não c ng như mức

độ chết của tế ào não thông qua ức chế collagenase.

Cilostazol được sử dụng trên lâm sàng trong điều trị nh i máu não ngay

trong giai đoạn cấp, đơn trị liệu hoặc phối hợp các thuốc kháng ngưng tập tiểu

cầu khác như aspirin. Lợi ích của cilostazol trong điều trị nh i máu não cấp

liên quan đến cơ chế kháng ngưng tập tiểu cầu, đ ng thời trong giai đoạn cấp

cilostazol còn có tác dụng trong việc chống lại các tổn thương do thiếu máu –

tái tưới máu và ảo vệ thần kinh qua duy trì tốt hơn tính toàn vẹn của hàng rào

máu não.

Tác dụng không mong muốn: Chủ yếu là nhức đầu, tiêu chảy và rối loạn

nhịp tim, chống chỉ định đối với suy tim tiến triển. Độ an toàn trên tim mạch của

cilostazol đã được phân tích trong nghiên cứu CASTLE [53], nghiên cứu m

đôi, ngẫu nhiên chia làm 2 nhóm: Nhóm sử dụng cilostazol (717 ệnh nhân) và

nhóm giả dược (718 ệnh nhân). Kết quả của nghiên cứu cho thấy không có sự

khác iệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm, trong nhóm sử dụng cilostazol có 49

trường hợp tử vong, trong đó có 14 trường hợp do rối loạn tim mạch, nhóm sử

dụng place o có 52 trường hợp tử vong, 14 trường hợp do tim mạch. Về các

iến cố ất lợi gặp phải ở nhóm sử dụng cilostazol với tỷ lệ lần lượt là: Đau đầu

(10,5%), tiêu chảy (10,9%), đánh trống ngực (5,3%).

25

Dipyridamol: Được tổng hợp từ những năm 1960 an đầu được sử dụng

như một chất giãn mạch tuy nhiên gần đây đã được hiểu rõ hơn về các cơ chế

tác dụng khác của nó và được ứng dụng nhiều hơn trong điều trị dự phòng đột

quỵ nh i máu não cấp [54].

Tác dụng: Ức chế ngưng tập tiểu cầu, tăng hiệu quả của hệ thống NO,

chống oxy hoá, kháng viêm và ức chế tăng sinh cơ trơn

Tác dụng không mong muốn: Chủ yếu là đau đầu.

Thuốc tác động đến các thụ thể ở màng tiểu cầu

Các thuốc ức chế thụ thể ADP (Adenosin diphosphat): ADP đóng vai trò

chìa khoá trong hoạt động của tiểu cầu mặc dù nó là chất kích tập tiểu cầu yếu

khi nằm trong hạt đặc nhưng nếu được giải phóng ADP kích thích tiểu cầu phản

ứng mạnh với các chất kích tập khác.

* Nhóm thienopyridin: Các thuốc ở nhóm này đều ở dạng tiền chất sau

khi hấp thu ở đường tiêu hoá được chuyển hoá ở gan bởi men cytochrome -

P450 để trở thành hoạt chất có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu.

+ Cơ chế tác dụng: Các thuốc thuộc nhóm thienopyridin tác động nhờ

hoạt chất chuyển hoá gắn kết không h i phục với P2Y12 là một thụ thể chọn

lọc của ADP trên màng tiểu cầu, từ đó thông qua các G-protein kích thích làm

tăng adenyl cyclase dẫn tới tăng AMP vòng gây ức chế hoạt hoá và ngưng tập

tiểu cầu [55].

Clopidogrel: Sau khi được hấp thu ở ruột chuyển hoá thành dạng

carboxylic ở gan có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu. Với liều 75 mg/ngày tác

dụng xuất hiện sau 2 giờ và đạt hiệu quả tối đa sau năm đến bảy ngày còn với

liều khởi đầu 350 mg tác dụng tối đa có thể đạt sau 2 đến 5 giờ. Trong giai đoạn

cấp nếu dùng liều 75 mg/ngày hiệu quả ức chế ngưng tập tiểu cầu chỉ đạt tối đa

sau năm ngày do thuốc tác động thông qua hoạt chất chuyển hoá ở gan, điều đó

làm mất đi vai trò điều trị sớm trong đột quỵ não cấp. Trong điều trị dự phòng:

26

Clopidogrel kết hợp aspirin có hiệu quả hơn và an toàn ngang ằng so với aspirin

trong làm giảm nguy cơ đột quỵ não, nh i máu cơ tim và các iến cố mạch máu

khác [56], [57].

Nghiên cứu CAPRIE [55] trên 19185 ệnh nhân được chia làm 2 nhóm sử

dụng aspirin 325 mg/ngày và clopidogrel 75 mg/ngày, nghiên cứu đã cho thấy

hiệu quả ưu thế của clopidogrel ở nhóm ệnh nhân có ệnh mạch máu do xơ vữa

mạch ao g m cả nh i máu não và ệnh mạch vành. Nghiên cứu c ng chứng

minh tác dụng phụ liên quan đến chảy máu đường tiêu hóa ít hơn so với aspirin.

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra tỷ lệ kháng thuốc clopidogrel có liên quan đến

ệnh nhân có mang các Alen CYP2C19*2, CYP2C19*3, đ ng nghĩa với việc

tăng nguy cơ tái phát các ệnh mạch máu ở nhóm này [58].

Ticlopidin: Với liều 250 mg hiệu quả tối đa đạt được sau 8 đến 11 ngày.

Trong các nghiên cứu cho thấy hiệu quả trong dự phòng đột quỵ não, nh i máu

cơ tim và chết do nguyên nhân mạch máu khác. Có khoảng 2% có biến chứng

giảm bạch cầu đa nhân trung tính và phần lớn tự h i phục sau khi dừng thuốc.

Một số biến chứng khác như suy tủy, xuất huyết giảm tiểu cầu tuy ít nhưng rất

nghiêm trọng. Vì thế, trong điều trị cần phải theo dõi công thức máu thường

xuyên [59].

Ticagrelor: C ng tác động lên thụ thể P2Y12 như nhóm thienopyridin

nhưng có hiệu quả gấp mười đến một trăm lần so với clopidogrel. Sau khi uống

có hiệu quả ức chế tiểu cầu nhanh hơn clopidogrel.

Các thuốc ức chế thụ thể GPIIb-IIIa:

Con đường cuối cùng của ngưng tập tiểu cầu là kết dính với fibrinogen và

yếu tố von Willebrand bằng các protein bề mặt. Vị trí kết dính là các thụ thể

GPIIb-IIIa. Các thuốc ức chế thụ thể GPIIa-IIIb ức chế ngưng tập tiểu cầu thông

qua việc ức chế vị trí gắn kết của tiểu cầu với fibrinogen và vWF.

27

Chia làm hai nhóm: Các thuốc ức chế GPIIb-IIIa đường tĩnh mạch

(abciximab, eftifibatide, tirofiban): Có thời gian bán huỷ ngắn khoảng 30 đến 90

phút, có thể nhanh chóng đạt được khả năng ức chế ngưng tập tiểu cầu tới 80%

trong vài phút và nhóm đường uống g m: Sibrafiban, xemilofiban, orbofiban và

lotrafiban. Tuy nhiên một số thử nghiệm đã cho thấy nguy cơ chảy máu của

nhóm này rất lớn và phải dừng thử nghiệm [60], [61].

Do các thuốc uống chẹn thụ thể P2Y12 không thể dùng cho bệnh nhân

bất tỉnh, đặt nội khí quản, tổn thương huyết động và nôn nhiều. Vì vậy, có một

số thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như: Cangrelor, throm in, vorapaxar đang

được nghiên cứu. Tuy nhiên, thuốc chỉ nghiên cứu trong bệnh lý tim mạch

ngoại vi [62].

* Kết hợp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Kết hợp clopidogrel với aspirin

+ Trong giai đoạn cấp kết hợp aspirin và clopidogrel đã có một số thử

nghiệm cho thấy có giảm tỷ lệ tử vong, đột quỵ nh i máu não cấp tái phát.

+ Trong điều trị dự phòng cấp II: Thử nghiệm MATCH [63] dùng

clopidogrel 75 mg/ngày kết hợp với aspirin 75 mg/ngày không cho thấy có hiệu

quả cao hơn trong dự phòng nh i máu não, nh i máu cơ tim và tử vong do

nguyên nhân mạch máu, nhưng lại tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. Tuy

nhiên, trong nghiên cứu CHARISMA lại cho thấy có lợi ích đối với nhóm bệnh

nhân có bệnh lý động mạch vành cấp trong 12 tháng hay đặt giá đỡ (stent) động

mạch vành [56]. Vì vậy, việc kết hợp này không nên áp dụng thường quy mà chỉ

với một số bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành đi kèm.

+ Nghiên cứu SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes)

2012 là nghiên cứu kết hợp aspirin và clopidogrel trong điều trị dự phòng cho

những bệnh nhân nh i máu nhỏ. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát giảm không

đáng kể nhưng lại gia tăng nguy cơ chảy máu và tử vong [64], [65].

28

+ Nghiên cứu CHANCE [66] (Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor

Stroke or Transient Ischemic Attack): Nghiên cứu này so sánh liệu pháp điều trị

kết hợp aspirin và clopidogrel so với aspirin đơn độc trong vòng 21 ngày giúp

làm giảm nguy cơ tái phát mà không tăng nguy cơ chảy máu ở nhóm bệnh nhân

TIA nguy cơ cao (ABCD ≥ 4) hoặc đột quỵ nh i máu nhỏ (NIHSS ≤ 3).

+ Nghiên cứu POINT c ng được thực hiện tương tự trên các nhóm bệnh

nhân như nghiên cứu CHANCE, tuy nhiên thời gian sử dụng chống kết tập tiểu

cầu k p k o dài hơn là 90 ngày. Kết quả cho thấy, điều trị phối hợp làm giảm

nguy cơ tái phát nh i máu não, nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu nghiêm

trọng [3].

Có thể thấy được qua các nghiên cứu trên, việc sử dụng kết hợp clopidogrel

với aspirin làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát đột quỵ, nhưng hạn chế rất lớn là gia

tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, bao g m cả chảy máu nội sọ ở bệnh nhân

đột quỵ não cấp tính. Chính vì vậy các nghiên cứu kết hợp thuốc nhằm gia tăng

hiệu quả trong dự phòng, có thể áp dụng với các trường hợp nh i máu não mức

độ trung bình và dùng trong thời gian ngắn. Vì vậy để làm tăng hiệu quả chống

ngưng tập tiểu cầu mà không làm gia tăng nguy cơ chảy máu vẫn đang là một

thách thức đối với các nhà nghiên cứu hiện nay.

Kết hợp aspirin và ticagrelor

Có một nghiên cứu mới về kết hợp apsirin và ticagrelor trong dự điều trị

đột quỵ nh i máu não cấp:

+ Nghiên cứu THALES [67] (Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in

Acute Ischemic Stroke or TIA) năm 2020 so sánh ticagrelor kết hợp aspirin với

aspirin đơn thuần dùng trong 30 ngày. Nghiên cứu về tỷ lệ tái phát đột quỵ và tử

vong, kèm theo tính an toàn là theo dõi về tình trạng chảy máu nặng. Tác giả

đưa đến kết luận kết hợp ticagrelor và aspirin làm giảm nguy cơ đột quỵ và tử

vong trong 3 ngày ở nhóm bệnh nhân nh i máu não cấp không do tim mức độ

29

nhẹ đến trung bình (NIHSS ≤ 5), nguy cơ chảy máu cao hơn ở nhóm dùng kết

hợp ticagrelor và aspirin.

+ Một phân tích dưới nhóm của nghiên cứu THALES [68] (Efficacy and

Safety of Ticagrelor and Aspirin in Patients With Moderate Ischemic Stroke An

Exploratory Analysis of the THALES Randomized Clinical Trial) năm 2021

đánh giá tính hiệu quả và an toàn của ticagrelor và aspirin ở bệnh nhân nh i máu

não mức độ trung bình có NIHSS 4 – 5 điểm. Kết quả cho thấy bệnh nhân nh i

máu não mức độ trung bình có lợi từ phối hợp ticagrelor và aspirin so với aspirin

đơn độc khi so sánh với bệnh nhân đột quỵ nh i máu não nhẹ hơn, không làm

tăng nguy cơ chảy máu trong sọ hoặc các biến cố chảy máu nặng khác.

+ Một phân tích dưới nhóm khác của nghiên cứu THALES [69]

(Ticagrelor Added to Aspirin in Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic

Attack in Prevention of Disabling Stroke A Randomized Clinical Trial) cho thấy

ở bệnh nhân có TIA và đột quỵ nh i máu não nhỏ, ticagrelor kết hợp aspirin cho

thấy ưu thế hơn aspirin đơn độc trong ngăn ngừa khuyết tật do đột quỵ hoặc tử

vong 30 ngày và làm giảm gánh nặng khuyết tật tái phát đột quỵ nh i máu não.

+ Một nghiên cứu mới so sánh ticagrelor với clopidogrel [70] (Ticagrelor

versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA)

năm 2021 thực hiện tại 202 trung tâm ở Trung Quốc với 11255 bệnh nhân so sánh

hiệu quả và an toàn giữa ticagrelor và clopidogrel trong dự phòng đột quỵ trên

những bệnh nhân mang gen khiếm khuyết chức năng enzym CYP2C19. Kết quả

cho thấy trên những bệnh nhân người Trung Quốc có đột quỵ nh i máu não nhỏ

hoặc TIA có mang gen khiếm khuyết chức năng enzym CYP2C19 nguy cơ đột quỵ

ở ngày 90 thấp hơn ở nhóm dùng ticagrelor so với nhóm dùng clopidogrel.

Kết hợp aspirin và dipyridamole

+ Theo một số tác giả việc kết hợp này trong giai đoạn cấp an toàn và có

hiệu quả hơn so với aspirin. Hiệu quả điều trị có thể do vai trò không chỉ giới

30

hạn trong tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu giúp ngăn ngừa tái phát sớm, hạn

chế tiến triển của huyết khối mà còn do một số tác dụng khác như ảo vệ tế bào

thần kinh, cải thiện vi tuần hoàn, chống oxy hoá Đ ng thời không gia tăng

đáng kể nguy cơ chảy máu nhất là chảy máu có triệu chứng.

+ Trong điều trị dự phòng: Nghiên cứu ESPRIT [71] (Aspirin plus

dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin)

năm 2006 cho thấy việc kết hợp này có hiệu quả làm giảm nguy cơ đột quỵ, nh i

máu cơ tim và chết do nguyên nhân mạch máu cao hơn aspirin và không gia

tăng nguy cơ chảy máu.

+ Nghiên cứu EARLY [72] năm 2010 (Early treatment with aspirin plus

extended-release dipyridamole for transient ischaemic attack or ischaemic stroke

within 24 h of symptom onset) tại 46 đơn vị đột quỵ ở Đức kết quả cho thấy

khởi trị sớm aspirin và dipyridamol dạng phóng thích chậm trong 24 giờ khởi

phát đột quỵ cho thấy an toàn và hiệu quả trong ngăn ngừa khuyết tật hơn so với

khởi đầu sau 7 ngày.

Kết hợp aspirin và dipyridamole và clopidogrel

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về sử dụng phối hợp ba thuốc chống kết

tập tiểu cầu cho bệnh nhân nh i máu não trong 48 giờ đầu (TARDIS) [73].

Nghiên cứu này bắt đầu thu nhận bệnh nhân từ tháng a năm 2010, sử dụng liệu

pháp dùng 3 thuốc (aspirin, clopidogrel và dipyridamole) so với clopidogrel và

so với (aspirin + dipyridamole) trong 30 ngày, tuy nhiên kết quả liệu pháp dùng

3 thuốc không làm giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ hoặc TIA, nhưng làm tăng nguy

cơ chảy máu nghiêm trọng.

Kết hợp cilostazol và aspirin

Đã có rất nhiều nghiên cứu thực hiện phối hợp cilostazol và aspirin, các

nghiên cứu m đôi, ngẫu nhiên và đối chứng với các nhóm sử dụng đơn thuần

chống kết tập tiểu cầu như aspirin hay clopidogrel. Tuy nhiên có sự khác biệt rất

31

lớn về thời gian bắt đầu điều trị, thời gian duy trì và đối tượng nghiên cứu được

lựa chọn.

Đối với nh i máu não, phần lớn các nghiên cứu trước năm 2015 có xu

hướng kết hợp cilostazol và aspirin trong thời gian dài. Như tác giả Kwon với

nghiên cứu TOSS năm 2005 [28] và TOSS-2 [74] năm 2011 với thời gian sử

dụng kết hợp thuốc kéo dài 6 – 7 tháng. Hay như nghiên cứu Nakamura [47]

năm 2012 là 6 tháng; nghiên cứu ECLIPse [75] năm 2013 là 6 tháng. Tuy nhiên

sau năm 2015, các nghiên cứu có xu hướng giảm thời gian sử dụng liệu pháp

chống kết tập tiểu cầu k p, điển hình như các nghiên cứu của: Ohnuki 2017,

LACI-1 năm 2019, Aoki [76] năm 2019, Toyoda [77] năm 2019 lần lượt là 4

tuần 6-9 tuần, 2 tuần, 4 tuần. Việc kéo dài thời gian điều trị thường được chỉ

định cho hẹp mạch não không triệu chứng hoặc có triệu chứng ở giai đoạn nh i

máu não giai đoạn ổn định, thời gian thường áp dụng là trên 3 tháng.

1.5.3.3. Các thuốc chống đông

Thuốc chống đông kháng vitamin k hay các thuốc chống đông thế hệ mới

được chỉ định dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ không có ệnh van tim.

- Các thuốc kháng vitamin k đường uống:

Warfarin (coumadin), acenocoumarol (sintrom): Tác động trên các yếu tố

II, VII, IX, X, protein (S, C) là các kháng đông đầu tiên được sử dụng ở bệnh

nhân rung nhĩ.

Hạn chế: Cửa sổ điều trị hẹp, cần theo dõi và điều chỉnh liều.

Liều d ng: Căn cứ INR (đảm bảo INR từ 2 – 3).

Ưu điểm: Có thể đưa quá trình đông máu về ình thường, giá thành thấp.

Nhược điểm: Nhiều loại rau xanh chứa vitamin k và một số thuốc làm giảm

hiệu quả của thuốc, phải kiểm tra đông máu định kỳ. Việc lựa chọn thuốc chống

huyết khối (kháng đông uống hay chống kết tập tiểu cầu) là dựa vào nguy cơ

nh i máu não tái phát (theo điểm CHA2DS2 – VASc hoặc CHADS2) và nguy

cơ chảy máu khi dùng thuốc kháng đông (thang điểm HAS – BLEDS).

32

- Các thuốc kháng đông thế hệ mới:

Dabigatran (pradaxa): Ức chế trực tiếp thrombin.

Apixaban (elliquis), edoxaban, rivaroxaban (xarelto): Ức chế yếu tố Xa.

Ưu điểm: Dễ sử dụng trong lâm sàng, ít tương tác với các thuốc và chế độ

ăn so với thuốc kháng vitamin k, không phải kiểm tra máu định kỳ, nguy cơ

chảy máu não thấp hơn, liều cố định, tác dụng nhanh.

Nhược điểm: Giá thành cao, không dùng cho bệnh nhân van tim nhân tạo.

- Heparin:

Heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Năm 2008 có 22 thử

nghiệm trên 23.547 bệnh nhân NMN cấp, sử dụng các dạng heparin (heparin

không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, heparinoids), các thuốc

kháng đông đường uống, các ức chế throm in đã đi đến kết luận: Các heparin

không hiệu quả hơn so với thuốc kháng tiểu cầu.

Những năm gần đây các nghiên cứu đã thử nghiệm sử dụng thuốc chống

đông liều thấp trên nhóm ệnh nhân không rung nhĩ nhằm tăng hiệu quả dự

phòng tái phát đột quỵ. Nghiên cứu COMPASS [78] trên 3 nhóm ệnh nhân: Sử

dụng kết hợp rivaroxa an 2,5 mg 2 lần/ngày với aspirin 100 mg/ngày so sánh

với đơn trị liệu rivaroxa an và đơn trị liệu aspirin. Kết quả cho thấy hiệu quả về

việc cải thiện mức độ khuyết tật c ng như tỷ lệ tái phát ở nhóm kết hợp thuốc

mà không làm tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. Đây c ng là nghiên cứu rất

hứa hẹn nhưng cần thêm những nghiên cứu lớn khác để so sánh và chứng minh.

1.5.3.4. Kiểm soát lipid máu vai trò của statin

Có nhiều nhóm thuốc điều chỉnh lipid máu, trong đó statin là nhóm chứng

minh có hiệu quả tốt trong phòng ngừa bệnh lý tim mạch, kể cả mạch vành lẫn

bệnh lý mạch máu não. Statin ức chế men HMG-CoA reductase [79], làm giảm

tổng hợp cholesterol ở tế bào gan, giảm cholesterol nội ào, làm tăng số lượng

receptor LDL-C ở tế ào gan, tăng ắt giữ LDL-C vào gan và giảm n ng độ

33

LDL-C trong máu. Có nhiều loại statin khác nhau, hiệu lực hạ LDL-C giữa các

statin không giống nhau trong đó hiệu lực của atorvastatin và rosuvastatin được

ghi nhận trội hơn các statin khác trong hạ LDL-C, triglycerid và tăng HDL-C.

Theo khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch, Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ 2021

về dự phòng đột quỵ và TIA 2021 [80], bệnh nhân đột quỵ nh i máu não có

LDL-C > 100 mg/dL chỉ định dùng atorvastatin liều 80 mg/ngày để làm giảm

nguy cơ tái phát đột quỵ với mức khuyến cáo IA sau khi nghiên cứu SPARCL

[81] được công bố năm 2006. Bệnh nhân đột quỵ nh i máu não hoặc TIA có

bệnh lý mạch xơ vữa, liệu pháp hạ lipid máu với statin và ezetimi e để đạt LDL-

C mục tiêu < 70 mg/dL được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ của các biến cố

mạch máu lớn [82].

1.5.3.5. Các thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào thần kinh

Các thuốc bảo vệ thần kinh như cere rolysin, citicolin tương đối an

toàn trong điều trị nhưng hiệu quả, trong đó cere rolysin đã được Viện Hàn lâm

Thần kinh châu Âu khuyến cáo có tác dụng phục h i chức năng trong đột quỵ

cấp [83].

1.5.4. Điều trị và dự phòng các biến chứng

1.5.4.1. Phù não và tăng áp lực trong sọ

Ph não do tổn thương tế bào do nhiều yếu tố ao g m: Các gốc tự do

sinh ra ở v ng não thiếu máu, sự phá vỡ hàng rào máu não bởi tổn thương tế bào

sao và tế bào nội mô mạch máu... Tiến triển của ph não thường cao nhất vào

ngày thứ a đến ngày thứ năm sau đó giảm dần.

Ph não ác tính thường gặp ở các bệnh nhân nh i máu diện rộng (quá 1/3

v ng tưới máu của động mạch não giữa [84]), gây hiệu ứng khối, thoát vị não,

có nguy cơ tử vong rất cao, là yếu tố tiên lượng độc lập của ph não ác tính.

Các biện pháp dự phòng và chống ph não ao g m:

34

- Kê cao đầu giường 20 - 30 độ, đảm bảo oxy não, tăng thông khí, không

dùng dịch truyền có áp lực thẩm thấu thấp.

- Hạn chế: Giảm oxy, tăng CO2, thuốc hạ áp, thuốc giãn mạch não.

- Thuốc: Có thể sử dụng manitol hoặc dung dịch muối ưu trương để điều

trị phù não ở bệnh nhân đột quỵ nh i máu não cấp [85]. Cần lưu ý phản ứng dội

ngược khi dùng liều cao và k o dài gây tích tụ manitol trong tổ chức não làm

tăng ph não.

- Phẫu thuật giảm áp và đặt dẫn lưu: Là biện pháp cần thiết [86] cho nhiều

bệnh nhân có phù não ác tính và tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy trong nh i

máu tiểu não.

Nhồi máu não chảy máu

Nh i máu não chảy máu gặp ở 10 - 12% bệnh nhân NMN [9]. Một số yếu

tố có ảnh hưởng đến tỷ lệ NMN chảy máu như: V ng tưới máu động mạch não

giữa, kích thước ổ nh i máu lớn, nh i máu tắc mạch từ tim, can thiệp lấy huyết

khối bằng dụng cụ cơ học, sử dụng thuốc tiêu huyết khối hoặc chống đông là

những nguyên nhân làm gia tăng NMN chảy máu nghiêm trọng.

Theo Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ (ASA), bệnh nhân NMN chảy máu có

triệu chứng (các mức độ chảy máu trong ổ nh i máu, chảy máu trong nhu mô,

chảy máu não thất, chảy máu dưới nhện) và lâm sàng tăng điểm NIHSS ≥ 4

điểm trở lên có tiên lượng xấu, cần phải xử trí như chảy máu não. Các NMN

không có triệu chứng thì không cần điều chỉnh gì đặc biệt. Chảy máu nội sọ có

triệu chứng được định nghĩa là: Tất cả các chảy máu nội sọ trên hình ảnh CT

(các mức độ chảy máu trong ổ nh i máu, chảy máu trong nhu mô, chảy máu não

thất, chảy máu dưới nhện) kết hợp với lâm sàng tăng điểm NIHSS ≥ 4 [87].

Co giật: Các cơn co giật cục bộ hoặc toàn thể hóa, cơn co giật tái phát

hoặc xuất hiện ở giai đoạn muộn, tùy từng trường hợp cụ thể có thể sử dụng

thuốc chống co giật. Bệnh nhân tổn thương v ng tiểu não hoặc dưới vỏ ít có khả

năng tiến triển tái phát co giật và không khuyến cáo điều trị thường quy [88].

35

Các biến chứng khác: Nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu, lo t điểm tỳ, huyết

khối tĩnh mạch sâu.

1.5.5. Chăm sóc, nuôi dưỡng, tập phục hồi chức năng

Chăm sóc tại bệnh viện và các đơn vị đột quỵ não: Ở giai đoạn cấp bệnh

nhân cần được chăm sóc tại các đơn vị chăm sóc tích cực thần kinh như Đơn vị

đột quỵ, Khoa đột quỵ hoặc Trung tâm đột quỵ [89]. Các nghiên cứu thống kê cho

thấy việc được chăm sóc ở các đơn vị, trung tâm đột quỵ đã làm giảm tỷ lệ tử

vong và khuyết tật ở mọi nhóm bệnh nhân không phụ thuộc vào tuổi, giới tính

hay mức độ bệnh.

Nuôi dưỡng: Bệnh nhân đột quỵ não thường có rối loạn nuốt, không có khả

năng tự chăm sóc, dễ dẫn đến suy kiệt và nhiều biến chứng khác, ảnh hưởng đến

khả năng h i phục, cần được cung cấp đầy đủ và đúng cách chất dinh dưỡng.

Phục hồi chức năng sớm: Giúp tăng khả năng h i phục, giảm các biến

chứng do nằm lâu như ội nhiễm, huyết khối tĩnh mạch, teo cơ và lo t do tỳ đè.

Tuy nhiên, cần tránh những biến chứng có thể xảy ra khi tập vận động sớm như

là tụt huyết áp tư thế, ngã, bán trật khớp vai lâu h i phục, bỏng, điện giật,

1.5.6. Điều trị dự phòng cấp II

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

* Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ quan trọng hàng đầu cho các thể đột

quỵ não [89]. Tăng huyết áp khi chỉ số huyết áp ≥ 140/90 mmHg. Nghiên cứu

PROGRESS đã cho thấy việc kiểm soát huyết áp giúp giảm nguy cơ tái phát đột

quỵ lên đến 28% trong 5 năm [90].

* Rối loạn lipid máu: Tăng cholesterol ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não

nên được xử trí theo hướng dẫn. Bệnh nhân được hướng dẫn về các biện pháp

thay đổi lối sống, chế độ ăn, d ng statin để đạt n ng độ LDL-C dưới 100 mg/dL

hoặc dưới 70 mg/dL nếu có nhiều yếu tố nguy cơ [91].

36

* Đái tháo đường: Trên bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp là yếu tố

nguy cơ quan trọng nhất, nếu kiểm soát chặt huyết áp giúp giảm nguy cơ đột

quỵ não. Nếu giảm huyết áp từ 154/87 mmHg xuống còn 144/82 mmHg ở bệnh

nhân đái tháo đường sẽ giảm một nửa nguy cơ đột quỵ [92].

* Các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống

+ Hút thuốc: Hút thuốc là yếu tố nguy cơ cao của đột quỵ não theo một

phân tích tổng quan của tác giả Shinton năm 1989 [93]. Hút thuốc làm giảm

HDL-C, tăng fi rinogen, tăng đông máu, tăng độ nhớt của máu và tăng kết dính

tiểu cầu.

+ Uống nhiều rượu: Nghiện rượu là yếu tố nguy cơ của mọi loại đột quỵ

não [94], [95]. Tiêu thụ rượu ở mức nhẹ và trung bình có tác dụng có lợi làm

tăng HDL-C, giảm ngưng tập tiểu cầu, giảm n ng độ fi rinogen và tăng tính

nhạy cảm insulin và chuyển hóa glucose, làm giảm nguy cơ nhập viện vì đột quỵ

nh i máu não [96]. Nhưng uống nhiều rượu sẽ gây tăng huyết áp, tăng đông

máu, tăng nguy cơ rung nhĩ và giảm lưu lượng máu não và tăng nguy cơ mọi

loại đột quỵ [97].

+ Béo phì và giảm hoạt động thể lực: Các bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể

cao, o ụng (vòng ụng > 100 cm với nam và > 90 cm với nữ), ít hoạt động

thể lực, c ng là những yếu tố nguy cơ của đột quỵ nh i máu não. B o phì làm tăng

đáng kể nguy cơ đột quỵ độc lập với các yếu tốt như tăng huyết áp, đái tháo đường và

tăng cholesterol, điều chỉnh tình trạng béo phì với các chỉ số BMI có tác dụng phòng

ngừa đột quỵ não tái phát [98].

Điều trị chống huyết khối

Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Có thể làm giảm nguy cơ các bệnh

mạch máu bao g m nh i máu cơ tim, đột quỵ não và tử vong do nguyên nhân

mạch máu. Hẹp động mạch trong sọ là một nguyên nhân quan trọng của đột quỵ

não, nhóm tác giả Chimowitz [99] đã kết luận aspirin nên được sử dụng ưu tiên

37

so với warfarin ở bệnh nhân có hẹp mạch trong sọ. Đ ng thời có thể phối hợp

clopidorel với aspirin để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ ở bệnh nhân có hẹp

mạch trong sọ qua nghiên cứu CLAIR năm 2010 [100].

Các thuốc chống đông

+ Đối với các trường hợp không phải do tắc mạch từ tim: Các thử nghiệm

so sánh hiệu quả của warfarin với aspirin đều cho thấy thuốc chống đông chỉ có

hiệu quả điều trị dự phòng tương đương aspirin (nhóm d ng warfarin 17,8%,

aspirin là 16%) nhưng lại tăng nguy cơ chảy máu (nhóm dùng warfarin 2,2% và

aspirin là 1,5%) [101].

+ Đối với các trường hợp do tắc mạch từ tim, các thuốc chống đông có

hiệu quả cao hơn thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đặc biệt là do rung nhĩ, bệnh lý

van tim. Các thuốc chống đông thế hệ mới c ng được sử dụng phòng tái phát đột

quỵ ở các bệnh nhân đột quỵ não có rung nhĩ mà không có ệnh lý van tim như

apixaban [102], edoxaban [103] và dabigatran [104].

+ Thời điểm có thể dùng thuốc chống đông sau đột quỵ não cấp chưa có ý

kiến thống nhất. Việc lựa chọn thời điểm cần dựa vào: Tình trạng ổ tổn thương,

mức độ tổn thương, điểm NIHSS, nguy cơ chảy máu... và cần cá thể hóa để đưa

ra chỉ định phù hợp. Hiệp hội tim mạch châu Âu c ng đã đưa ra khuyết cáo theo

công thức “1 – 3 – 6 – 12” cho từng trường hợp cụ thể để bắt đầu sử dụng thuốc

chống đông [105].

Phẫu thuật và can thiệp mạch

Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy) làm giảm

nguy cơ tái phát đột quỵ não hoặc tử vong với hẹp nặng động mạch cảnh [106].

+ Nong và đặt stent động mạch: Cần căn cứ vào chỉ định, điều kiện kỹ

thuật, cơ sở vật chất c ng như kinh nghiệm can thiệp của từng đơn vị để đưa ra

chỉ định hợp lý nhất [80].

38

1.6. Một số nghiên cứu về điều trị cilostazol

1.6.1. Các nghiên cứu điều trị cilostazol trong dự phòng cấp II

- Nghiên cứu CSPS-2 của tác giả Shinohara năm 2010 [6] (Cilostazol for

Secondary Prevention of Stroke).

Nghiên cứu CSPS-2 là nghiên cứu m đôi đa trung tâm tiếp theo nghiên

cứu CSPS-1, so sánh hiệu quả điều trị dự phòng của cilostazol và aspirin trên

bệnh nhân đột quỵ nh i máu não không phải từ tim. CSPS-2 thu nhận 2757 bệnh

nhân đột quỵ nh i máu não trong vòng 6 tháng với thời gian theo dõi trung bình

29 tháng. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu được điều trị

cilostazol 200 mg/ngày và nhóm chứng được điều trị aspirin đơn thuần.

Kết quả cho thấy:

+ Tỷ lệ đột quỵ (bao g m nh i máu não tái phát, chảy máu não và chảy

máu dưới nhện) là 2,76% ở nhóm cilostazol so với 3,71% ở nhóm aspirin khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,035.

+ Tỷ lệ chảy máu ở nhóm cilostazol là 0,77% so với 1,78% ở nhóm

aspirin khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0004.

- Nghiên cứu CASISP [107] (2008) (Cilostazol as an alternative to aspirin

after ischaemic stroke: A randomised, double-blind, pilot study).

Đây là nghiên cứu m đôi đa trung tâm tiến hành tại Trung Quốc, thu

nhận 720 bệnh nhân đột quỵ nh i máu não cấp trong vòng 6 tháng, từ 2004 -

2006, báo cáo 2008. Kết quả cho thấy, tỷ lệ nh i máu não tái phát không có khác

biệt giữa 2 nhóm tuy nhiên nhóm aspirin có tỷ lệ chảy máu cao hơn.

- Nghiên cứu CATHARSIS [4] (Cilostazol-Aspirin Therapy Against

Recurrent Stroke with Intracranial Artery Stenosis) (2013).

+ Nghiên cứu tiến hành trên 165 bệnh nhân hẹp trên 50% động mạch não

có triệu chứng, chia làm hai nhóm: Nhóm điều trị kết hợp cilostazol 200

mg/ngày với aspirin 100 mg/ngày và nhóm điều trị aspirin đơn thuần. Kết

39

quả cho thấy tỷ lệ đột quỵ ở nhóm điều trị kết hợp là 2,5%/năm so với 5,2%/năm

ở nhóm điều trị aspirin đơn thuần; tỷ lệ nh i máu mới không triệu chứng là 4,8%

ở nhóm điều trị kết hợp và 10% ở nhóm aspirin đơn thuần. Tuy nhiên không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Các tác giả cho rằng việc áp dụng điều trị dự phòng muộn, tỷ lệ tái phát

thấp hơn dự kiến làm sự khác biệt không đủ mạnh để có ý nghĩa thống kê.

- Nghiên cứu Dual antiplatelet therapy using cilostazol for secondary

prevention in patients with high-risk ischaemic stroke in Japan của tác giả

Toyoda [77] năm 2019.

+ Nghiên cứu tiến hành với 932 bệnh nhân dùng kháng kết tập tiểu cầu

kép (cilostazol phối hợp aspirin hoặc clopidogrel) và 947 bệnh nhân sử dụng

kháng kết tập tiểu cầu đơn (aspirin hoặc clopidogrel). Tái phát nh i máu não 3%

ở nhóm liệu pháp kép và 7% ở nhóm liệu pháp đơn với p < 0,05. Biến cố chảy

máu nghiêm trọng xảy ra ở 8 bệnh nhân nhóm liệu pháp kép và 13 bệnh nhân ở

nhóm đơn trị liệu với p > 0,35. Phối hợp cilostazol với aspirin hoặc clopidogrel

làm giảm tỷ lệ mắc nh i máu não tái phát có ý nghĩa và các iến cố chảy máu

nghiêm trọng tương tự ở hai nhóm.

- Phân tích tổng quan Cilostazol for secondary stroke prevention của tác

giả Choon Han Tan năm 2021 [49].

+ Tổng hợp 18 nghiên cứu với 11 429 bệnh nhân. Kết quả cho thấy giảm

có ý nghĩa tỷ lệ tái phát đột quỵ, không làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên

cilostazol chứng minh được tính chất an toàn, giảm nguy cơ chảy máu nội sọ và

các biến cố chảy máu lớn. Các tác giả kết luận cilostazol chứng minh ưu thế tính

hiệu quả điều trị và an toàn khi so sánh với các thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép

truyền thống như aspirin và clopidogrel.

1.6.2. Các nghiên cứu về điều trị trong giai đoạn cấp

- Nghiên cứu CAIST [5] (Cilostazol in Acute Ischemic Stroke Treatment).

40

CAIST là nghiên cứu m đôi đa trung tâm với 458 bệnh nhân, kết quả

được công bố 2011. Nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của cilostazol với

aspirin ở bệnh nhân nh i máu não trong 48 giờ đầu có điểm NIHSS ≤ 15.

Kết quả: Không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân có mRS ≤ 2 sau 3

tháng c ng như nguy cơ chảy máu hay biến cố mạch máu khác.

+ Tỷ lệ mRS ≤ 2 là 76% ở nhóm cilostazol so với 75% ở aspirin; các biến

cố tim mạch là 3% ở nhóm cilostazol so với 4% ở nhóm aspirin; tỷ lệ chảy máu

là 11% ở nhóm cilostazol so với 13% ở nhóm aspirin.

- Nghiên cứu điều trị kết hợp cilostazol và aspirin trong giai đoạn cấp

(2012) của Nakamura và cộng sự: (Cilostazol combined with aspirin prevents

early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke: A pilot

study) [47].

Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có thiếu sót thần kinh tăng lên trong những ngày

đầu ở nhóm điều trị aspirin đơn thuần cao hơn nhóm điều trị kết hợp (28% so

với 6%, p = 0,013); tỷ lệ bệnh nhân có mRS ≤ 1 sau 6 tháng cao hơn ở nhóm

điều trị kết hợp thuốc với p = 0,0048.

- Nghiên cứu The ADS [76] (Acute Aspirin Plus Cilostazol Dual Therapy

for Non-Cardiogenic Stroke Patients Within 48 Hours of Symptom Onset) của

Aoki và cộng sự năm 2019.

Kết quả: Nghiên cứu không thấy được sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ

tái phát đột quỵ, không có sự khác biệt giữa kết cục lâm sàng ở cả 2 nhóm. Tuy

nhiên khi phân tích sâu hơn có thể thấy, trong số 1201 bệnh nhân trong nghiên

cứu có > 70% đột quỵ não thể nhẹ với kích thước ổ tổn thương ≤ 1,5 cm, tỷ lệ

bệnh nhân có hẹp và tắc mạch não chỉ chiếm 10% ở cả 2 nhóm nghiên cứu, thời

gian duy trì điều trị chống kết tập tiểu cầu kép chỉ trong 14 ngày và sau đó duy

trì đơn trị liệu cilostazol trong vòng 3 tháng. Tuy nhiên nghiên cứu c ng đã chỉ

ra rằng, điều trị chống kết tập tiểu cầu kép trong vòng 48 giờ kể từ khi khởi phát

41

ở bệnh nhân nh i máu não có NIHSS < 20 là an toàn và không làm tăng nguy cơ

chảy máu.

1.6.3. Một số nghiên cứu về xơ vữa động mạch

- Nghiên cứu của Hollander và cộng sự (2003) [108] (Comparison

between measures of atherosclerosis and risk of stroke).

Nghiên cứu đánh giá 6913 ệnh nhân không có tiền sử đột quỵ, trong đó có

3996 bệnh nhân có biểu hiện của xơ vữa động mạch, sau 6 năm theo dõi có 378

bệnh nhân đột quỵ. Nghiên cứu đã chỉ ra độ dày lớp nội trung mạc động mạch

cảnh là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ với RR = 2,23 CI 95% 1,48 -3,36.

- Nghiên cứu của Kwon và cộng sự (2005) [28] (Cilostazol Prevents the

Progression of the Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis).

Nghiên cứu m đôi đa trung tâm với 135 bệnh nhân hẹp động mạch não giữa

hoặc động mạch thân nền có triệu chứng, chia làm hai nhóm d ng aspirin đơn

thuần và nhóm kết hợp aspirin với cilostazol. Theo dõi lâm sàng, MRI và TCD sau

6 tháng. Kết quả: trong nhóm cilostazol có 6,7% tiến triển hẹp động mạch trong sọ,

24,4% giảm hẹp; nhóm aspirin đơn thuần có 28,8% tiến triển hẹp và 15,4% giảm

hẹp động mạch trong sọ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,008.

- Nghiên cứu DAPC (2010) [7] (the Diabetic Atherosclerosis Prevention

by Cilostazol study: A randomized trial).

Đây là nghiên cứu m đôi đa trung tâm với 329 bệnh nhân đái tháo đường

type 2 có biểu hiện bệnh động mạch ngoại vi chia làm hai nhóm điều trị

cilostazol và aspirin, kết quả: Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở nhóm

dùng cilostazol giảm rõ so với nhóm dùng aspirin.

- Nghiên cứu của Bum Joon Kim và cộng sự năm 2014 (The Effect of

Cilostazol on Carotid Intima-Media Thickness Progression in Patients with

Symptomatic Intracranial Atherosclerotic Stenosis) [109].

42

Nghiên cứu trên 85 bệnh nhân, 39 bệnh nhân dùng cilostazol và 46 bệnh

nhân dùng clopidogrel. Kết quả cho thấy độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh

chung tăng khi so sánh với ở nhóm clopidogrel. Nhóm tác giả đưa ra kết luận

cilostazol có tác dụng có lợi dự phòng tiến triển của độ dày lớp nội trung mạc

mạch cảnh ở bệnh nhân nh i máu não.

- Nghiên cứu của Sangmo Hong và cộng sự (2019) (Randomized control

trial comparing the effect of cilostazol and aspirin on changes in carotid intima-

medial thickness) [110].

Đây là nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên tiến hành trên 415

bệnh nhân đái tháo đường type 2 (tuổi khoảng 38 – 83; 206 nữ) không có biến

chứng mạch máu lớn được chia ngẫu nhiên dùng aspirin (100 mg/ngày) hoặc

cilostazol (200 mg/ngày). Bệnh nhân được siêu âm đánh giá độ dày lớp nội

trung mạc mạch cảnh và đánh giá một số chỉ số sinh hóa. Kết quả có sự giảm độ

dày lớp nội trung mạc mạch cảnh có ý nghĩa ở nhóm cilostazol so với aspirin.

Nhóm tác giả c ng nhận thấy so với aspirin, điều trị cilostazol liên quan đến

tăng có ý nghĩa n ng độ HDL-C (p = 0,039) và vitamin D (p = 0,001). Nghiên

cứu đưa đến kết luận: Điều trị cilostazol làm giảm có ý nghĩa độ dày lớp nội

trung mạc mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 khi so với aspirin, độc

lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống.

Có thể thấy, đột quỵ não xu hướng ngày càng gia tăng, trong đó đột quỵ

nh i máu não cấp chiếm từ 80 đến 85% và do nhiều nguyên nhân gây nên. Một

trong những nguyên nhân thường gặp của đột quỵ nh i máu não cấp là do hẹp xơ

vữa động mạch, khó trị, thời gian kéo dài, tỷ lệ tái phát cao vẫn là một thách

thức với những nhà lâm sàng đột quỵ. Việc nghiên cứu các giải pháp điều trị

toàn diện và dự phòng tái phát vẫn thực sự cần thiết và không nên d n hết mọi

công sức và ngu n lực cho được hưởng lợi từ những can thiệp y khoa cấp tính.

43

Nghiên cứu và sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu k p để điều trị

và dự phòng đột quỵ nh i máu não cấp mặc d đã có một số kết quả khả quan

hơn các iện pháp kháng tiểu cầu đơn trị liệu, nhưng những kết quả và các biến

chứng còn khác nhau và chưa có sự đ ng thuận. Vì vậy, vẫn cần phải được tiếp

tục nghiên cứu trên nhiều phương diện khác nhau.

44

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

G m 102 bệnh nhân nh i máu não cấp mức độ nhẹ và trung bình, đến

viện trong 72 giờ đầu tính từ khi khởi phát, điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa

khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 8 năm 2015 đến tháng 10 năm 2018. Tất cả các bệnh

nhân đều đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ sau:

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Được chẩn đoán xác định nh i máu não dựa vào:

- Lâm sàng dựa vào định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế thế giới [8]:

+ Bệnh khởi phát đột ngột (ngay tức khắc hoặc trong một vài phút,

vài giờ, tối đa có thể vài ngày) t n tại quá 24 giờ.

+ Có các triệu chứng khu trú (tuỳ theo động mạch bị tổn thương).

+ Bệnh khởi phát không liên quan đến chấn thương.

- Cận lâm sàng chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI) có hình ảnh nh i máu

não cấp tương ứng với vùng phân bố máu của động mạch não.

+ Giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.

+ Tăng tín hiệu trên cộng hưởng từ khuếch tán (DWI).

* Đến viện trước 72 giờ tính từ khi khởi phát.

* Mức độ nhẹ và trung bình (điểm NIHSS khi nhập viện ≤ 15 điểm).

* Tuổi từ 40 – 80 tuổi.

* Tự nguyện tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

* Cơn thiếu máu não cục ộ thoáng qua.

45

* Do tắc mạch từ tim: bệnh nhân được loại trừ nguyên nhân tắc mạch từ

tim qua siêu âm Dopler tim và điện tâm đ .

* Có suy tim tiến triển.

* Có tiền sử đột quỵ não có di chứng theo Rankin cải biên lớn hơn 2 điểm.

* Có tiền sử chảy máu não hay chảy máu tiêu hóa.

* Có chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp lấy huyết khối.

* Có chống chỉ định với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (có bệnh lý dạ

dày – tá tràng, bệnh lý chảy máu, tiền sử dị ứng với aspirin, cilostazol ).

* Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng như suy gan, suy thận, ung thư...

* Có bệnh lý về đông – chảy máu.

* Bệnh nhân có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ sọ não như vật liệu

kim loại, máy tạo nhịp.

2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu

2

n =

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp:

(P1 - P2)2

P1 + P2

=

2

Z

Trong đó:

= 1,96 = Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% → Z

Z = Lực của mẫu, với độ tin cậy 80% → Z = 0,84

P2 = Hiệu quả giả định ở nhóm chứng = 0,5

P1 = Hiệu quả giả định ở điều trị = 0,7

46

(Lấy theo nghiên cứu của Nakamura năm 2012 [47]).

Thay vào công thức trên, chúng tôi tính cỡ mẫu số ệnh nhân cần nghiên

cứu tối thiểu là 93 ệnh nhân. Trong khoảng thời gian từ tháng 8 năm 2015 đến

tháng 10 năm 2018 chúng tôi chọn được số ệnh nhân trong nghiên cứu này là

102 ệnh nhân.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

Sử dụng mô hình nghiên cứu can thiệp mô tả có đối chứng, ệnh nhân

được phân ố ngẫu nhiên vào hai nhóm.

2.2.1. Tiến hành thu nhận bệnh nhân

Sau khi bệnh nhân vào viện được ác sĩ trực cấp cứu khám, đánh giá, chỉ

định thuốc điều trị. Các bệnh nhân đáp ứng tiêu chí của nghiên cứu được đưa

vào ghi nhận theo các mục tiêu của nghiên cứu và theo dõi diễn tiến sau khi ra

viện theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục).

* Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị chung theo một phác đ ao g m [9]:

- Lưu thông đường thở, thở oxy nếu có khó thở đảm ảo SpO2 ≥ 94%.

- Điều chỉnh huyết áp: Trong những ngày đầu chỉ hạ huyết áp khi huyết áp

quá cao (khi huyết áp tâm thu từ 220 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương

từ 120 mmHg trở lên trong 24 giờ đầu) và không hạ quá 15%/24 giờ. Trong trường

hợp hạ áp chỉ định thuốc hạ áp đường tĩnh mạch: Nicardipin hoặc la etalol.

- Điều chỉnh rối loạn lipid máu, d ng rosuvastatin 40mg/ngày.

- Chống ội nhiễm: Dùng kháng sinh theo đúng chỉ định.

- Theo dõi glucose máu thường xuyên, trường hợp tăng cao trên 10

mml/L cần điều trị ằng insulin truyền theo phác đ cầm tay với Insulin nhanh

hoặc tiêm dưới da theo mức độ tăng đường máu.

- Theo dõi nhiệt độ: có thể do ội nhiễm hoặc rối loạn thần kinh trung ương cần cho hạ sốt khi thân nhiệt trên 38,50C hoặc d ng kháng sinh nếu nghi

47

ngờ có tình trạng ội nhiễm, khảo sát các cơ quan ị nhiễm khuẩn để lựa chọn

kháng sinh cho ph hợp (phổi, tiết niệu, thần kinh trung ương, ).

- Điều trị cơn động kinh nếu có iểu iện co giật cục ộ hoặc toàn thể.

- Truyền dịch ổ sung nước, điện giải.

- Thuốc tăng dinh dưỡng và ảo vệ tế ào não: Cerebrolysin, piracetam,

citicolin.

- Dự phòng iến chứng lo t dạ dày: Sử dụng thuốc giảm tiết acid dạ dày

ức chế ơm proton.

- Phòng chống lo t: Thay đổi tư thế, lật trở mình cách 03 giờ một lần,

đảm ảo giường khô sạch, ga giường phẳng.

- Tập phục h i chức năng sớm: Tất cả các ệnh nhân đều được tập phục

h i chức năng sớm nếu huyết áp, tim mạch và toàn trạng ệnh nhân cho phép.

* Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm:

- Nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân được điều trị ngày 1 bằng aspirin 300mg

+ cilostazol 200 mg; các ngày sau aspirin 100 mg và cilostazol 200 mg. Thời

gian sử dụng thuốc k o dài liên tục trong vòng 3 tháng, sau đó duy trì cilostazol

200 mg/ngày trong suốt quá trình điều trị và theo dõi (6 tháng).

- Nhóm đối chứng: Bệnh nhân điều trị ngày 1 bằng aspirin 300 mg, sau đó

aspirin 100 mg x 1 viên/ngày. Thời gian sử dụng thuốc k o dài liên tục trong suốt

quá trình điều trị và theo dõi (6 tháng).

* Cách phân chia ngẫu nhiên: Bệnh nhân nhập viện vào thứ 2, 4, 6, chủ nhật

được phân vào nhóm chứng. Bệnh nhân nhập viện vào thứ 3, 5, 7 được phân vào

nhóm nghiên cứu.

* Tất cả các bệnh nhân đều được đánh giá mức độ hẹp, tắc động mạch não tại

thời điểm nhập viện và sau 6 tháng qua siêu âm Doppler mạch cảnh và qua MRI

sọ não có xung TOF 3D với động mạch nội sọ, đánh giá các tổn thương nh i

máu não mới trên phim chụp (nếu có).

48

* Tất cả các bệnh nhân được đo chiều dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh

hai bên bằng siêu âm tại thời điểm nhập viện, sau 6 tháng.

2.2.2. Các tiêu chí đánh giá và theo dõi

+ Tuổi, giới tính, mạch, huyết áp, chiều cao cân nặng khi nhập viện.

+ Thời gian từ khi khởi phát đến khi bắt đầu được điều trị.

+ Tình trạng tăng huyết áp: Ghi nhận mức huyết áp khi khởi phát (nếu bệnh

nhân có đo huyết áp khi khởi phát tại nhà), mức huyết áp khi vào viện.

Xác định các bệnh nhân có tăng huyết áp thực sự nếu trong tiền sử có tăng

huyết áp hoặc tăng huyết áp khi vào viện.

Tình trạng tăng huyết áp được đánh giá theo tiêu chuẩn của JNC VII [111]:

Xác định tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên và/hoặc huyết

áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên.

Đối với những trường hợp bệnh nhân chưa có chẩn đoán tăng huyết áp, để

chẩn đoán tăng huyết áp mới, bệnh nhân được đo huyết áp có tăng huyết áp và

được theo dõi sau đó để xác nhận tình trạng này (loại trừ tăng huyết áp phản

ứng) hoặc chẩn đoán xác định khi có biểu hiện tổn thương cơ quan đích do tăng

huyết áp (soi đáy mắt, biểu hiện dày thất trái trên tim, xét nghiệm đánh giá pre-

albumin niệu ).

+ Xét nghiệm mức glucose máu sau khi vào viện.

Tăng glucose máu khi vào viện: Các bệnh nhân có glucose máu trên 6,4

mmol/l được đánh giá là có tăng glucose máu.

Đái tháo đường được xác định khi trong tiền sử có đái tháo đường hoặc có

trị số HbA1c từ 6,5% trở lên, glucose máu > 6,4 mmol/l, hoặc theo dõi sau giai

đoạn cấp xác định là có đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường

Việt Nam (loại trừ tăng đường máu phản ứng).

+ Nghiện thuốc lá khi thường xuyên hút trên 10 điếu/ngày.

+ Chỉ số lipid máu khi vào viện:

49

Các bệnh nhân được xác định là có rối loạn lipid máu theo khuyến cáo về

bệnh lý tim mạch và chuyển hoá của Hội tim mạch học Việt Nam:

Cholesterol toàn phần trên 5,2 mmol/l và/hoặc triglycerid trên 2,3 mmol/l

và/hoặc HDL-C dưới 0,9 mmol/l và/hoặc LDL-C trên 3,2 mmol/l. Bệnh nhân

được xác định là có rối loạn lipid máu khi có rối loạn ít nhất một trong các

thành phần trên [91], [112].

+ Có rối loạn điện giải: Khi có tăng hoặc giảm natri máu, tăng hoặc giảm

kali máu khi vào viện (giá trị ình thường của natri máu là 135 - 145 mmol/l và

của kali là 3,5 - 5 mmol/l).

+ Loại trừ các nguyên nhân gây tắc mạch não từ tim: Tất cả bệnh nhân

được làm siêu âm tim đánh giá các huyết khối bu ng tim, đánh giá chức năng

tim và các bệnh lý van tim; làm điện tâm đ đánh giá các rối loạn nhịp trong đó

có rung nhĩ.

* Đánh giá mức độ đột quỵ não theo thang điểm đột quỵ não của Viện

Quốc gia Sức khoẻ và Đột quỵ não Hoa Kỳ (National institudes of Health Stroke

Scale – NIHSS) tại các thời điểm vào viện, ra viện và sau 6 tháng (tính từ khi

khởi phát) [113] (phụ lục 1).

* Ý thức được đánh giá theo thang điểm Glasgow theo Gramham Teasdle,

Bryan Jennett [114] (phụ lục 2).

* Đánh giá sức cơ: Theo phân độ sức cơ của Hội đ ng nghiên cứu Y học

Anh (Medical Research Council of Great Britain) [115] (phụ lục 3).

* Đánh giá mức độ khuyết tật theo thang điểm Rankin cải biên (mRS) tại các

thời điểm vào viện, ra viện, sau 6 tháng (tính từ khi khởi phát) [116] (phụ lục 4).

+ Nhóm BN có tình trạng chức năng tốt: Có mRS từ 0 đến 2 điểm.

+ Nhóm BN có tình trạng chức năng mức độ trung bình: Có mRS 3 điểm.

+ Nhóm BN có tình trạng chức năng không tốt: Có mRS từ 4 đến 5 điểm.

+ Bệnh nhân tử vong: Có mRS bằng 6.

50

2.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị, tái phát đột quỵ não, chảy máu và các tác

dụng không mong muốn

2.2.3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị

- Tình trạng ý thức: So sánh tình trạng ý thức khi vào viện và khi ra viện,

sau 06 tháng giữa hai nhóm nghiên cứu.

- Sức cơ: Các bệnh nhân được coi là có phục h i vận động nếu sức cơ khi

ra viện tăng từ 1 điểm trở lên.

- Thiếu sót thần kinh theo thang điểm NIHSS: Đánh giá thay đổi NIHSS

theo Aoki [76]:

+ Cải thiện khi có giảm điểm NIHSS > 2 điểm.

+ Không cải thiện khi giảm điểm NIHSS ≤ 2 điểm.

- Mức độ khuyết tật:

So sánh tình trạng chức năng theo thang điểm Rankin cải biên.

2.2.3.2. Đánh giá tái phát đột quỵ não, chảy máu và các tác dụng không mong muốn

- Thiếu sót thần kinh tăng lên tại viện:

So sánh tỷ lệ bệnh nhân có thiếu sót thần kinh tăng lên (nếu các bệnh nhân

có bất kỳ thiếu sót thần kinh nào mới hoặc tăng lên so với khi vào viện).

- Tái phát đột quỵ não: Đánh giá tái phát đột quỵ não từ thời điểm vào viện

đến sáu tháng. Chúng tôi đánh giá tất cả các trường hợp tái phát có triệu chứng đến

viện được xác định có đột quỵ não và các trường hợp không triệu chứng được phát

hiện thông qua phim chụp MRI sọ não lại xác định có tổn thương đột quỵ mới so

với phim MRI sọ não thời điểm vào viện.

- Đánh giá chảy máu:

Các trường hợp chảy máu g m: Chảy máu trong ổ nh i máu não có triệu

chứng và không triệu chứng, chảy máu trong sọ, chảy máu khác tại viện có gây

giảm h ng cầu và huyết sắc tố, chảy máu khác trong thời gian từ khi ra viện đến

06 tháng mà phải nhập viện để điều trị.

51

Các trường hợp chảy máu khác: G m tất cả các trường hợp chảy máu chân

răng, chảy máu dưới da, đái máu mà bệnh nhân không phải đến viện.

- Đánh giá tử vong:so sánh tỷ lệ tử vong tại viện, sau sáu tháng, nguyên

nhân tử vong.

- Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác của thuốc: đau đầu, tiêu

chảy, h i hộp trống ngực.

- Đánh giá mức độ liên quan giữa các biến cố bất lợi với phác đồ nghiên

cứu nếu có.

2.2.4. Đánh giá tình trạng mạch cấp máu cho não

- Đối với các động mạch ngoài sọ: Đánh giá động mạch cảnh 2 bên thông

qua siêu âm Doppler tại thời điểm vào viện và sau 6 tháng. Siêu âm được thực

hiện bởi bác sỹ khoa thăm dò chức năng có kinh nghiệm, trên cùng một máy

siêu âm và được cùng một bác sỹ siêu âm đánh giá ở thời điểm vào viện và thời

điểm sau 6 tháng.

- Đối với động mạch trong sọ đánh giá thông qua MRA tại thời điểm

vào viện và sau 6 tháng. Đọc kết quả phim đều được hội chẩn với Trưởng

khoa Chẩn đoán hình ảnh có trình chuyên môn cao giúp đánh giá tổn thương

trên phim chụp một cách chính xác nhất ở cả thời điểm vào viện và thời điểm

sau 6 tháng.

+ MRA: đánh giá hệ động mạch trong sọ bằng kỹ thuật chụp mạch não 3D TOF

 Phân chia động mạch trong sọ trên hình ảnh (3D-TOF-MRA)

o Động mạch cảnh trong (ICA)

o Động mạch não giữa (MCA)

o Động mạch não trước (ACA)

o Động mạch đốt sống (VA)

o Động mạch thân nền (BA)

o Động mạch não sau (PCA)

52

Hình 2.1. MRA TOF động mạch cảnh trong(ICA) động mạch não trước (ACA),

động mạch não giữa (MCA)

Hình 2.2 MRA TOF động mạch đốt sống (V4) động mạch thân nền (BA) động

mạch não sau (PCA)

 Các động mạch trong sọ được đánh giá

o Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA): chỉ đánh giá đoạn trong và

sau xương đá

o Động mạch não giữa (MCA): đoạn M1, M2

o Động mạch não trước (ACA): đoạn A1, A2

o Động mạch não sau (PCA): đoạn P1, P2

o Động mạch thân nền (BA)

o Động mạch đốt sống đoạn trong sọ: đoạn V4

53

* Phương pháp tính toán và xác định mức độ hẹp động mạch

Động mạch trong sọ: Tính toán đoạn hẹp (theo WASID) [99]

% đoạn hẹp ═ (1 - Ds/Dn) x 100%

Trong đó: Dn là đoạn mạch bình thường ở phía gốc động mạch ngay

sát chỗ hẹp

Ds là đoạn mạch hẹp nhất

*Nguồn: Theo Harrigan M.R. (2018) [117]

Hình 2.3. Phương pháp tính tỷ lệ hẹp theo WASID

* Nguồn: Theo Jean Marie (2004) [118]

Hình 2.4. Phương pháp tính tỷ lệ hẹp theo NASCET

54

Ds: Đường kính tại vị trí hẹp nhất.

Dn: Đường kính tại đoạn ICA ngoại vi ình thường có thành ĐM song song.

C: Đường kính ước tính bình thường của ĐMC trong tại vị trí hẹp tối đa.

D: Đường kính đoạn trung tâm của động mạch cảnh chung ình thường nơi

thành động mạch song song.

Động mạch ngoài sọ: Tính toán đoạn hẹp (theo NASCET) [119]

% đoạn hẹp ═ (Dn – Ds)/Dn x 100%

Trong đó: Dn là đoạn mạch bình thường phía ngoại vi đoạn hẹp

Ds là đoạn mạch bị hẹp

* Đánh giá động mạch ngoài sọ

- Tình trạng, tính chất của mảng xơ vữa:

+ Vị trí mảng xơ vữa.

+ Kích thươc mảng xơ vữa.

- Độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh:

* Nguồn: Theo Touboul (2012) [120]

Hình 2.5. Vị trí đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh

55

Vị trí đo tốt nhất ở thành xa của động mạch cảnh chung cách vị trí tận ít

nhất 5 mm. Đo một đoạn động mạch thẳng 10 mm, ở vùng không có mảng xơ

vữa [120].

Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh được cho là dày khi > 0,9 mm

hoặc mảng bám là dày theo tiêu chuẩn Hiệp hội tim mạch châu Âu [23].

- Mức độ hẹp lòng mạch.

- Đánh giá thay đổi chiều dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sau 6 tháng.

* Đánh giá thay đổi hẹp tắc động mạch trong sọ:

- Vị trí hẹp tắc.

- Mức độ hẹp tắc.

- Ở một vị trí hay nhiều vị trí.

- Thay đổi sau thời gian điều trị.

* Mức độ hẹp (theo Hiệp hội tim mạch châu Âu) [21]:

- Hẹp nhẹ: < 50%.

- Hẹp vừa: 50 - 69%.

- Hẹp nặng: 70 - 99%.

- Tắc hoàn toàn 100% khi không có tín hiệu dòng chảy.

* Đánh giá đặc điểm hẹp:

- Hẹp 1 vị trí.

- Hẹp nhiều vị trí: Có hai vị trí hẹp trở lên.

* Đánh giá tiến triển của hẹp động mạch [28]:

- Hẹp tiến triển: Tăng 1 độ hẹp.

- Hẹp thoái triển: Cải thiện (giảm) 1 độ hẹp.

- Hẹp ổn định: Không thay đổi độ hẹp.

* Đánh giá tiến triển, thoái triển độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh [121]

- Thoái triển: Kích thước độ dày lớp nội trung mạc giảm từ 0,1 mm.

- Ổn định: Không thay đổi kích thước.

- Tiến triển: Kích thước độ dày lớp nội trung mạc tăng từ 0,1 mm.

56

2.2.5. Phương tiện nghiên cứu

- Máy cộng hưởng từ: Máy chụp cộng hưởng từ Siemens 1.5 Tesla của

Đức được chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.

Hình 2.6. Máy chụp cộng hưởng từ

- Máy xét nghiệm sinh hóa tự động Hitachi 902 tốc độ 200 xét nghiệm/giờ

và máy Hitachi 717 tốc độ 600 xét nghiệm/giờ được thực hiện tại Đơn vị Hóa

sinh, Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.

- Máy xét nghiệm huyết học tự động XT1800 của hãng Sysmex (Nhật

Bản) g m 24 thông số được thực hiện tại Đơn vị xét nghiệm Huyết học, Trung

tâm xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.

57

- Ghi điện tâm đ 12 chuyển đạo bằng máy điện tâm đ Nikon Hohdem (Nhật

Bản) tại khoa H i sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.

- Máy siêu âm: Máy siêu âm GE Vivid E9 của Mỹ được thực hiện tại

khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.

Hình 2.7. Máy siêu âm Doppler

- Cùng hệ thống máy móc, cơ sở vật chất trang thiết bị khác của Bệnh

viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.

58

2.2.6. Phương pháp thống kê

- Kết quả thu được: Được xử lý trên máy vi tính theo phần mềm thống kê

SPSS 22.0. Trong nghiên cứu này các thống kê mô tả và thống kê suy luận được

sử dụng. Với thống kê mô tả, giá trị trung ình và độ lệch chuẩn được sử dụng

để mô tả các biến lượng có phân bố chuẩn. Bên cạnh đó giá trị trung vị, giá trị

lớn nhất và nhỏ nhất được sử dụng khi mô tả một biến định lượng không có

phân bố chuẩn. Kiểm định K – S một mẫu (One sample Kolmogorow –

Smirnov) được sử dụng nhằm xác định một biến định lượng có phân bố chuẩn

hay không. Đối với các biến định tính hoặc phân loại, giá trị tần số và tỷ lệ được

sử dụng khi mô tả kiểm định.

- So sánh giữa hai nhóm (nhóm nghiên cứu sử dụng cilostazol và nhóm

chứng) được thực hiện là kiểm định khi ình phương (Chi – square) với tùy

chọn Exact’t test khi biến độc lập là biến định tính.

- Đối với biến độc lập là biến định lượng, kiểm định hai mẫu độc lập T –

test (khi biến độc lập có phân bố chuẩn) và kiểm định phi tham số Mann –

Whitney (khi biến độc lập không có phân bố chuẩn) được sử dụng. Mức ý nghĩa

sử dụng trong tất cả các kiểm định là α = 0,05.

- Sử dụng đường cong Kaplain Meier kiểm định Log Rank để đánh giá tử

vong và biến cố tái phát đột quỵ, biến cố chảy máu và các tác dụng không mong

muốn theo thời gian.

Các thuật toán thống kê được áp dụng:

- Tính tỷ lệ phần trăm (%).

- Tính trung bình cộng.

- Tính độ lệch chuẩn (standard deviation).

59

2.3. Nội dung nghiên cứu

2.3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị, dự phòng tái phát nhồi máu não, mức độ an

toàn của aspirin kết hợp với cilostazol.

* Nghiên cứu hiệu quả điều trị cải thiện trên lâm sàng

+ Đánh giá hiệu quả điều trị ngắn hạn:

Sự cải thiện về các thang điểm lâm sàng: Sức cơ tay, sức cơ chân, Glasgow,

NIHSS khi so sánh tại thời điểm ra viện và khi vào viện.

+ Đánh giá hiệu quả dài hạn:

Sự cải thiện về các thang điểm lâm sàng: Sức cơ tay, sức cơ chân, NIHSS khi so

sánh tại thời điểm 6 tháng với thời điểm vào viện. Thang điểm mRS khi so sánh

tại thời điểm 6 tháng với thời điểm đánh giá lúc ra viện.

* Nghiên cứu mức độ an toàn của phác đ

+ Đánh giá tỷ lệ chảy máu ở cả 2 nhóm ao g m các mức độ: Nhẹ, vừa,

nặng, nguy kịch. Bao g m cả chảy máu nội sọ có hoặc không có triệu chứng. So

sánh và tìm ý nghĩa khác iệt giữa 2 nhóm nghiên cứu.

+ Đánh giá các iến cố bất lợi khác: Bao g m các tác dụng không mong

muốn của thuốc đã được dự kiến. So sánh đối chiếu giữa 2 nhóm.

* Nghiên cứu về khả năng dự phòng tái phát đột quỵ

+ Đánh giá số bệnh nhân tái phát đột quỵ (ở tất cả các thể) tại thời điểm 6

tháng ở cả 2 nhóm nghiên cứu, phân tích, so sánh.

2.3.2. Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai bên,

mức độ hẹp động mạch não trước và sau điều trị.

+ Đối với hẹp động mạch nội sọ: Đánh giá tiến triển mức độ hẹp mạch trên

phim MRI tại thời điểm vào viện và tại thời điểm sau 6 tháng, phân tích, so sánh.

60

+ Đối với hẹp động mạch ngoại sọ:

Đánh giá tiến triển mức độ hẹp trên siêu âm Doppler tại thời điểm vào viện

và tại thời điểm sau 6 tháng, phân tích, so sánh.

Đánh giá độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh 2 bên trên siêu âm

Doppler tại thời điểm vào viện và tại thời điểm sau 6 tháng, phân tích, so sánh.

2.4. Đạo đức nghiên cứu

Đây là đề tài nghiên cứu trên bệnh nhân đột quỵ nh i máu não cấp, có thể

có những bệnh nhân khả năng tiếp xúc là rất khó khăn, do vậy nếu bệnh nhân nào

có thể tiếp xúc được, chúng tôi đều giải thích cụ thể, còn nếu bệnh nhân không tiếp

xúc được chúng tôi giải thích đầy đủ về mục đích, yêu cầu và nội dung nghiên cứu

với gia đình. Chỉ những bệnh nhân, gia đình nào đ ng ý tham gia nghiên cứu,

chúng tôi đưa vào làm đối tượng nghiên cứu.

Nghiên cứu đã được hội đ ng y đức Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ chấp

thuận và phù hợp với phác đ điều trị của Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ.

Nghiên cứu đã được chấp thuận và thông qua bởi Bộ môn Thần kinh - Viện

Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108.

Các thông tin thu thập liên quan đến bệnh nhân chỉ được phục vụ cho mục

đích nghiên cứu và đều được giữ bí mật.

61

2.5. Sơ đồ nghiên cứu

Chẩn đoán đột quỵ não dựa vào lâm sàng

Đánh giá các yếu tố lâm sàng của đột quỵ MRI sọ não 1.5 Tesla (Đánh giá tổn thương nhu mô, đánh giá mức độ hẹp động mạch nội sọ) Siêu âm Doppler mạch cảnh (Đánh giá mức độ hẹp, độ dày nội trung mạc)

Thu tuyển vào nghiên cứu, phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhóm

2. Nhóm dùng aspirin 1. Nhóm C+A 3 tháng,

cilostazol 3 tháng

Đánh giá lâm sàng khi ra viện

Đánh giá lâm sàng và siêu âm mạch cảnh, MRI sọ não tại thời điểm 6 tháng

Mục tiêu 1 Mục tiêu 2

1. Đánh giá hiệu quả điều trị, biến cố bất lợi, tỷ lệ tái phát sau 6 tháng 2. Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh, mức độ hẹp động mạch não sau 6 tháng

Kết luận

62

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu

Chung (C+A) Aspirin

Đặc điểm tuổi và nhóm tuổi p Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Số BN (n= 42) Tỷ lệ (%) Số BN (n= 60) Tỷ lệ (%)

p>0,05 66,5 ± 8,4 66,1 ± 8,5 66,7 ± 8,4

Tuổi 41 / 80 48 / 78 41 / 80 p>0,05

( ± SD) Thấp nhất/ Cao nhất 40 - 49 3 2,9 1 2,4 2 3,3 p>0,05

50 – 59 18 17,6 12 28,6 6 10 p>0,05

Nhóm tuổi

60 – 69 42 41,2 13 31 29 48,3 p>0,05

70 – 80 39 38,2 16 38,1 23 38,3 p>0,05

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 66,5 ± 8,4 (41 - 80); nhóm (C+A):

(66,1 ± 8,5), nhóm aspirin (66,7 ± 8,4), (p > 0,05). Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi

khác nhau giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.2. Đặc điểm giới bệnh nhân nghiên cứu

Chung (C+A) Aspirin

p Đặc điểm về giới Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Số BN (n=42) Tỷ lệ (%) Số BN (n=60) Tỷ lệ (%)

Nam 62 60,8 24 57,1 38 63,3 p>0,05

p>0,05 Nữ 40 39,2 18 42,9 22 36,7

Nam giới: 60,8%; nữ giới: 39,2%. Phân bố giới các đối tượng ở hai nhóm

khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

63

3.1.2. Đặc điểm tiền sử

Bảng 3.3. Đặc điểm tiền sử trước khi nhập viện

Chung (C+A) Aspirin

p

Tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Số BN (n=42) Tỷ lệ (%) Số BN (n=60) Tỷ lệ (%)

Tăng huyết áp 83 81,4 35 83,3 48 80 p>0,05

Đái tháo đường 42 41,2 14 33,3 28 46,7 p>0,05

Tăng lipid máu 37 36,3 18 42,9 19 31,7 p>0,05

58 56,9 Hút thuốc 24 57,1 34 56,7 p>0,05

24 23,5 9 21,4 15 25 p>0,05 Béo phì (BMI ≥ 25)

1 2 2 2,4 1 1,7 p>0,05 Bệnh lý mạch vành

Đột quỵ não 28 27,5 12 28,6 16 26,7 p>0,05

Tiền sử tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 83%, tiếp theo là đái tháo đường, tiền sử đột quỵ và béo phì. Sự khác biệt về tiền sử bệnh giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.4. Tiền sử điều trị dự phòng

Chung (C+A) Aspirin

p

Tiền sử điều trị dự phòng

Aspirin Clopidogrel Statin Số BN (n=102) 29 3 22 Tỷ lệ (%) 28,4 2,9 21,6 Số BN (n=42) 12 2 8 Tỷ lệ (%) 28,6 4,8 19 Số BN (n=102) 17 1 14 Tỷ lệ (%) 28,3 1,7 23,3 p>0,05 p>0,05 p>0,05

Trong nghiên cứu, các thuốc điều trị dự phòng g m có aspirin, clopidogrel

và statin, trong đó aspirin chiếm tỷ lệ 28,4%.

64

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.5. Các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện

Chung (C+A) Aspirin

p

Dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Số BN (n=42) Tỷ lệ (%) Số BN (n=60) Tỷ lệ (%)

Liệt nửa người 91 90 37 88,1 54 90 p>0,05

90 88,2 38 90,5 52 86,7 p>0,05 Rối loạn cảm giác nửa người

74 72,5 30 71,4 44 73,3 p>0,05 Rối loạn ngôn ngữ

82 80,4 35 83,3 47 78,3 p>0,05 Liệt dây VII trung ương

1 1 0 0 1 1,7 Rối loạn thần kinh thực vật

Các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện hay gặp của nhóm bệnh nhân nghiên

cứu là: Liệt nửa người: 90%; rối loạn cảm giác nửa người: 88,2%; liệt dây VII

trung ương: 80,4%; rối loạn ngôn ngữ: 72,5%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05) về các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện.

65

Bảng 3.6. Các dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện

Chỉ số sinh tồn p Chung (n=102) (C+A) (n=42) Aspirin (n=60)

p>0,05 78 ± 13,6 76,5 ± 12 79 ± 14,6 Mạch (lần/phút) ( ± SD)

p>0,05 20 ± 3,2 23 ± 3,3 20 ± 3 Nhịp thở (TV ± SD)

p>0,05 160 ± 25,7 150 ± 23,4 152,5 ± 24,3

p>0,05 90 ± 14,5 90 ± 12 90 ± 13,1

HA tâm thu (mmHg) (TV ± SD) HA tâm trương (mmHg) (TV ± SD)

Các chỉ số về mạch, chiều cao, cân nặng, nhịp thở, huyết áp tâm thu và

huyết áp tâm trương ở nhóm (C+A) so với nhóm aspirin, sự khác biệt không có

ý nghĩa về thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.7. Điểm Glasgow khi nhập viện

Chung (C+A) Aspirin Điểm p Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Glasgow (n=102) (%) (n=42) (%) (n=60) (%)

50 49 21 50 29 48,3 p>0,05 15

52 51 21 50 31 51,7 p>0,05 9 - 14

Điểm 14 ± 1,1 14,5 ± 1 14 ± 1,1 p>0,05 trung vị

Điểm Glasgow trung vị khi nhập viện ở các bệnh nhân nghiên cứu là

14 ± 1,1; nhóm (C+A): 14,5 ± 1, nhóm aspirin: 14 ± 1,1.

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Toàn bộ bệnh nhân

nghiên cứu đều có điểm Glasgow khi nhập viện ≥ 9.

66

Bảng 3.8. Điểm NIHSS khi nhập viện

Chung (C+A) Aspirin

Điểm NIHSS Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ p

(n=102) (%) (n=42) (%) (n=60) (%)

6,5 ± 3,2 p>0,05 ( ± SD) 6,5 ± 3 6,5 ± 3,4

Thấp 2 2 2 p>0,05 NIHSS nhất

Cao 15 14 15 p>0,05 nhất

≤ 5 22 21,6 8 19 23,3 p>0,05 14

Nhóm 6 - 10 63 61,8 27 64,3 60 p>0,05 36

NIHSS

11 - 15 17 16,7 7 16,7 16,7 p>0,05 10

Điểm NIHSS trung bình ở các bệnh nhân nghiên cứu là 6,5 ± 3,2; nhóm

(C+A): 6,5 ± 3, nhóm aspirin: 6,5 ± 3,4, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

(p > 0,05). Các bệnh nhân có điểm NIHSS (6 - 10) chiếm 61,8%.

67

Bảng 3.9. Đặc điểm sức cơ khi nhập viện

Chung (C+A) Aspirin

Sức cơ p Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ

(n=102) (%) (n=42) (%) (n=60) (%)

Sức cơ tay

11,9 5 10 9,8 5 8,3 p>0,05 0

7,1 5 8 7,8 3 8,3 p>0,05 1

7,1 6 9 8,8 3 10 p>0,05 2

33,3 14 28 27,5 14 23,3 p>0,05 3

31 24 37 36,3 13 40 p>0,05 4

9,5 6 10 9,8 4 10 p>0,05 5

Sức cơ chân

9,5 3 7 6,9 4 5 p>0,05 0

7,1 5 8 7,8 3 8,3 p>0,05 1

9,5 7 11 10,8 4 11,7 p>0,05 2

40,5 13 30 29,4 17 21,7 p>0,05 3

23,8 26 36 35,3 10 43,3 p>0,05 4

9,5 6 10 9,8 4 10 p>0,05 5

Theo phân loại sức cơ của Hội đ ng Y học Anh, sức cơ ậc 3 và 4 ở các

bệnh nhân nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao nhất, tương ứng là: 27,5% và 36,3% (sức

cơ tay) và 29,4% và 35,3% (sức cơ chân). Sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu

và nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Có 9,8% không có liệt chi

ở cả hai nhóm chứng và nhóm nghiên cứu.

68

3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.10. Đặc điểm các thành phần công thức máu đông máu

p Công thức máu và đông máu Chung (n=102) (C+A) (n=42) Aspirin (n=60)

4,8 ± 0,6 4,8 ± 0,5 4,8 ± 0,6 p > 0,05

43 ± 4,7 42,9 ± 3,6 43,1 ± 5,4 p > 0,05

253,8 ± 76,5 245,7 ± 75,7 259,4 ± 77,2 p > 0,05

99,5 ± 16 100,4 ± 17,3 p > 0,05 98 ± 14

3,8 ± 0,9 3,8 ± 1 3,8 ± 0,9 p > 0,05 H ng cầu (T/l) ( ± SD) Hematocrit (l/l) (TV ± SD) Tiểu cầu (G/l) ( ± SD) Prothrombin time (%) (TV ± SD) Fibrinogen (g/l) (TV ± SD)

Các chỉ số trung bình về h ng cầu, tiểu cầu, trung vị hematocrit,

prothrombin time và fibrinogen của các bệnh nhân nghiên cứu trong giới hạn

ình thường. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.11. Các thành phần lipid máu của bệnh nhân

Lipid máu p Chung (n=102) (C+A) (n=42) Aspirin (n=60)

5,1 ± 1,2 p > 0,05 5,2 ± 1 5 ± 1,2 Cholesterol (mmol/L) (TV ± SD)

p > 0,05 1,1 ± 0,3 1,1 ± 0,2 1,2 ± 0,3 HDL-C (mmol/L) (TV ± SD)

p > 0,05 2,6 ± 1 2,6 ± 1,1 2,5 ± 1 LDL-C (mmol/L) (TV ± SD)

p > 0,05 1,9 ± 1,8 1,9 ± 1,7 1,9 ± 1,9 Triglycerid (mmol/L) (TV ± SD)

Trung vị các thành phần lipid máu: Cholesterol, HDL-C, LDL-C,

triglycerid ở cả hai nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

69

Bảng 3.12. Các xét nghiệm đường máu và HbA1c

Chỉ số p Chung (n=102) (C+A) (n=42) Aspirin (n=60)

p > 0,05 6,4 ± 3,9 6,4 ± 2,8 6,4 ± 1,5 Đường máu (mmol/L) ( ± SD)

p < 0,05 6,3 ± 1,8 6,1 ± 1,4 6,6 ± 2 HbA1c (%) ( ± SD)

Chỉ số về glucose máu ở 2 nhóm (C+A) so với nhóm aspirin, sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Sự khác biệt về chỉ số HbA1c giữa 2

nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.13. Đặc điểm siêu âm Doppler mạch cảnh bên phải khi vào viện

Chung (C+A) Aspirin

Số vị trí Số vị trí Số vị trí p Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ hẹp tắc hẹp tắc hẹp tắc Siêu âm Doppler mạch cảnh phải (%) (%) (%) (n=32) (n=15) (n=17)

Hẹp dưới 50% 13 40,6 5 33,3 8 47,1 p>0,05

Hẹp 50 – 69% 17 53,1 9 60 8 47,1 p>0,05

Hẹp 70 – 99% 2 6,3 1 6,7 1 5,9 p>0,05

Tắc hoàn toàn 0 0 0 0 0 0 p>0,05

0,9 ± 0,5 1,2 ± 0,4 0,9 ± 0,5 p>0,05

Trung bình độ dày lớp nội trung mạc ên phải (mm) ( ± SD)

Số vị trí hẹp tắc tại nhóm (C+A): 15, nhóm aspirin: 17, sự khác biệt giữa

2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

70

Trung bình độ dày lớp nội trung mạc bên phải giữa 2 nhóm (C+A): 1,2 ±

0,4 và nhóm aspirin: 0,9 ± 0,5, sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống

kê (p > 0,05).

Bảng 3.14. Đặc điểm siêu âm Doppler mạch cảnh trái khi vào viện

Chung (C+A) Aspirin Siêu âm Số vị trí Số vị trí Số vị trí Doppler mạch p Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ hẹp tắc hẹp tắc hẹp tắc cảnh trái (%) (%) (%) (n=32) (n=13) (n=19)

10 31,3 5 38,5 5 26,3 p>0,05 Hẹp dưới 50%

17 53,1 5 38,5 12 63,2 p>0,05 Hẹp 50 – 69%

4 12,5 2 15,4 2 10,5 p>0,05 Hẹp 70 – 99%

1 3,1 1 7,7 0 0 p>0,05 Tắc hoàn toàn

Trung bình độ

dày lớp nội

trung mạc bên 0,9 ± 0,5 1,0 ± 0,4 0,9 ± 0,6 p>0,05

trái (mm)

( ± SD)

Số vị trí hẹp tắc tại nhóm (C+A): 13, nhóm aspirin: 19, sự khác biệt giữa

2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.

Trung bình độ dày lớp nội trung mạc bên phải giữa 2 nhóm (C+A): 1 ±

0,4 và nhóm aspirin 0,9 ± 0,6, sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống

B

kê p > 0,05.

71

Bảng 3.15. Đặc điểm hẹp tắc động mạch trên phim MRI sọ não khi vào viện

Chung (C+A) Aspirin

p Đặc điểm trên phim MRI Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=54) Số vị trí hẹp tắc (n=23) Số vị trí hẹp tắc (n=31)

Mức độ hẹp tắc mạch

3 5,6 0 3 9,7 0 Nhẹ dưới 50% p>0,05

Vừa 50 – 69% 16 29,6 21,7 11 35,5 5 p>0,05

13 24,1 26,1 7 22,6 6 Nặng 70 – 99% p>0,05

22 40,7 12 52,2 10 32,3 Tắc hoàn toàn p>0,05

Vị trí hẹp mạch

ICA (T) 2 3,7 3,2 p>0,05 4,3 1 1

ICA (P) p>0,05 1 1,9 3,2 0,0 1 0

MCA (T) 23 42,6 11 47,8 12

MCA (P) 10 19 38,7 p>0,05 16,1 p>0,05 22 5 5

9,3 9,7 p>0,05 8,7 3 2 ACA (T) 5

p>0,05 ACA(P) 3,7 3,2 4,3 1 1 2

BA 3,7 6,5 p>0,05 0 2 0 2

p>0,05 PCA (T) 5,6 4,3 2 1 3

PCA (P) 9,3 4,3 4 1 5

6,5 12,9 p>0,05 VA (P) 1,9 0 4,3 0 1 1

Về mức độ hẹp tắc mạch động mạch trên phim MRI, số vị trí hẹp tắc của nhóm

nghiên cứu là 54, sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa về thống kê (p > 0,05).

Về vị trí hẹp tắc mạch ở các vị trí động mạch, nhóm MCA (T) tỷ lệ lớn

nhất chiếm 42,6%, sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa về

thống kê (p > 0,05).

72

Hình 3.1. Hình ảnh tắc động mạch não sau phải lúc vào viện (BN Lê Quang H; 70 tuổi; giới tính: nam; SBA 1475)

Hình 3.2. Hình ảnh tắc động mạch não giữa đoạn M2 (BN Nguyễn Thị N; 66 tuổi; giới tính: nữ; SBA 1594)

73

Hình 3.3. Hình ảnh hẹp nặng động mạch thân nền (bệnh nhân Trịnh Đức V;

70 tuổi; giới tính: nam; SBA 138)

Bảng 3.16. Số lượng mạch hẹp trên MRI và trên siêu âm Doppler mạch cảnh

Chung (C+A) Aspirin Đặc điểm hẹp Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ p Số BN Số BN Số BN tắc (%) (%) (%)

Số lƣợng hẹp tắc trên MRI (n=52)

Hẹp tắc 1 vị trí 50 96,2 21 95,5 29 96,7 p>0,05

Hẹp tắc nhiều vị 2 3,8 1 4,5 1 3,3 p>0,05 trí

Số lƣợng hẹp tắc trên siêu âm (n=47)

Hẹp tắc 1 vị trí 30 63,8 12 60 18 66,7 p>0,05

Hẹp tắc nhiều vị 17 36,2 8 40 9 33,3 p>0,05 trí

Số lượng hẹp tắc trên MRI: Chủ yếu hẹp tắc tại 1 vị trí chiếm 96,2%, sự

khác iệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

74

Số lượng hẹp tắc mạch trên siêu âm: Hẹp tắc 1 vị trí chiếm 63,8%, nhiều

vị trí 36,2%, sự khác iệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị, dự phòng tái phát nhồi máu não, mức độ an toàn của aspirin kết hợp với cilostazol .

3.2.1. Cải thiện thang điểm NIHSS

Biểu đồ 3.1. Biểu đồ thay đổi điểm NIHSS ở 2 nhóm nghiên cứu

Diễn tiến thay đổi nhóm điểm NIHSS qua 3 thời điểm vào viện, ra viện và

sau 6 tháng cho thấy cả 2 nhóm có sự tiến triển, thời điểm vào viện NIHSS 6 -

11 điểm chiếm 64,3% ở nhóm (C+A) và 60% ở nhóm aspirin.

Trong khi ở thời điểm 6 tháng, điểm NIHSS ≤ 5 chiếm 92,9% ở nhóm

(C+A) và 78% ở nhóm aspirin.

75

Bảng 3.17. Cải thiện điểm NIHSS tại thời điểm vào viện và khi ra viện

Chung (C+A) Aspirin

p Số BN Số BN Số BN Cải thiện NIHSS ngắn hạn Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)

NIHSS giảm

≤ 2 (không cải 51 50 19 45,2 32 53,3 p>0,05

thiện)

NIHSS giảm

51 50 23 54,8 28 46,7 p>0,05 >2 (cải thiện)

Cải thiện điểm NIHSS ngắn hạn ở nhóm cải thiện và không cải thiện đều

chiếm 50%. Sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê

(p > 0,05).

Bảng 3.18. Cải thiện điểm NIHSS tại thời điểm 6 tháng so với thời điểm vào viện

Chung (C+A) Aspirin

p Số BN Số BN Số BN Cải thiện NIHSS dài hạn Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)

NIHSS giảm ≤ 2

(không cải 13 12,9 3 7,1 10 16,9 p>0,05

thiện)

NIHSS giảm >

88 87,1 39 92,9 49 83,1 p>0,05 2 (cải thiện)

Cải thiện NIHSS dài hạn, nhóm NIHSS giảm > 2 (cải thiện) chiếm tỷ lệ

chủ yếu 87,1%.

Khác biệt giữa hai nhóm (C+A) và nhóm aspirin không có ý nghĩa thống

kê (p > 0,05).

76

3.2.2. Cải thiện thang điểm sức cơ

Biểu đồ 3.2. Cải thiện thang điểm sức cơ tay

Sức cơ tay ở 2 nhóm c ng có sự cải thiện, ở thời điểm vào viện bậc 4 ở

nhóm (C+A): 31% và nhóm aspirin: 40%.

Trong khi ở thời điểm 6 tháng, bậc 4 ở nhóm (C+A): 59,5% và nhóm

aspirin: 61%.

77

Biểu đồ 3.3. Cải thiện thang điểm sức cơ chân

Có sự cải thiện sức cơ chân, ở thời điểm vào viện nhóm (C+A) có bậc 4:

23,8% và nhóm aspirin: 43,3%.

Trong khi ở thời điểm 6 tháng, bậc 4 ở nhóm (C+A): 61,9% và nhóm

aspirin: 59,3%.

78

Bảng 3.19. Cải thiện sức cơ tại thời điểm ra viện so với sức cơ tại thời điểm vào viện

Chung (C+A) Aspirin

p Cải thiện sức cơ ngắn hạn Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)

Sức cơ tay

29 28,4 13 31 16 26,7 p > 0,05

Có cải thiện (sức cơ tăng ≥ 1 điểm)

73 71,6 29 69 44 73,3 p > 0,05

Không cải thiện (sức cơ không thay đổi)

Sức cơ chân

32 31,4 14 33,3 18 30 p > 0,05

Có cải thiện (sức cơ tăng ≥ 1 điểm)

70 68,6 28 66,7 42 70 p > 0,05

Không cải thiện (sức cơ không thay đổi)

Sức cơ tay, nhóm không cải thiện chủ yếu 71,6%. Sự khác biệt giữa 2

nhóm (C+A) và nhóm aspirin không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Sức cơ chân, nhóm không cải thiện chiếm 68,6%. Sự khác biệt giữa 2

nhóm (C+A) và nhóm aspirin không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

79

Bảng 3.20. Cải thiện sức cơ khi vào viện và sau 6 tháng

Chung (C+A) Aspirin

p Cải thiện sức cơ dài hạn Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)

Sức cơ tay

55 54,5 30 71,4 25 42,4 p<0,05

Có cải thiện (sức cơ tăng ≥ 1 điểm)

46 45,5 12 28,6 34 57,6 p<0,05

Không cải thiện (sức cơ không thay đổi)

Sức cơ chân

61 60,4 33 78,6 28 47,5 p<0,05

Có cải thiện (sức cơ tăng ≥ 1 điểm)

40 39,6 9 21,4 31 52,5 p<0,05

Không cải thiện (sức cơ không thay đổi)

Có sự cải thiện sức cơ tay và chân sau 6 tháng:

+ Sức cơ tay: Tỷ lệ cải thiện chiếm 54,5%; nhóm (C+A): 71,4% và nhóm

aspirin: 42,4% với p < 0,05.

+ Sức cơ chân: Tỷ lệ cải thiện chiếm 60,4%; nhóm (C+A): 78,6% và

nhóm aspirin: 47,5% với p < 0,05.

80

3.2.3. Cải thiện thang điểm mRS

Biểu đồ 3.4. Cải thiện thang điểm mRS

Sự cải thiện điểm mRS ở 2 nhóm khi ra viện:

+ Thời điểm ra viện, tỷ lệ mRS 3 điểm ở nhóm (C+A): 57,1%, nhóm

aspirin: 56,7%.

+ Thời điểm 6 tháng, tỷ lệ mRS 2 điểm ở nhóm (C+A): 59,5%, nhóm

aspirin: 49,2%.

81

Bảng 3.21. So sánh điểm mRS tại thời điểm 6 tháng ra viện

Chung (C+A) Aspirin

Cải thiện mRS p Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)

75 74,3 38 90,5 37 62,7 p<0,05 Có cải thiện (mRS giảm ≥ 1 điểm)

26 25,7 4 9,5 22 37,3 p<0,05

Không cải thiện (mRS không thay đổi hoặc tăng ≥ 1 điểm)

Tỷ lệ cải thiện điểm mRS chung sau 6 tháng so với khi ra viện: 74,3%,

trong đó nhóm (C+A): 90,5%, nhóm aspirin: 62,7% với p < 0,05.

82

3.2.4. Đánh giá tái phát đột quỵ, biến cố chảy máu và các tác dụng không

mong muốn

Bảng 3.22. Tỷ lệ tái phát đột quỵ chảy máu và các tác dụng không mong muốn

Chung (C+A) Aspirin Biến cố bất lợi p Số BN Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)

Tái phát đột quỵ

Chung 13 12,7 4,8 11 18,3 p<0,05 2

4 3,9 0 6,7 0 4 Nh i máu não

9 8,8 2 4,8 11,7 p<0,05 7 Có triệu chứng Không triệu chứng

Chảy máu não 0 0 0 0 0 0

Nh i máu chảy máu 0 0 0 0 0 0

Biến cố liên quan đến chảy máu

Chảy máu nội sọ 0 0 0 0 0 0

Chung 4,9 2,4 6,7 p>0,05 5 1 4

1 1 0 1,7 0 1

2 2 1 1 2,4 1,7 p>0,05 Chảy máu ngoại sọ

1 1 0 1,7 0 1 Xuất huyết tiêu hóa Chảy máu chân răng Xuất huyết dưới da

Đái máu 1 1 0 1,7 0 1

Tác dụng không mong muốn

Đau đầu 7 6,9 5 2 11,9 3,3 p<0,05

Tiêu chảy 6 5,9 5 1 11,9 1,7 p<0,05

H i hộp trống ngực 6 5,9 4 2 9,5 3,3 p<0,05

83

Biểu đồ 3.5. Biểu đồ Kaplan Meier đối với tái phát đột quỵ

Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Kaplan Meier đối với biến cố chảy máu

84

Biểu đồ 3.7. Biểu đồ Kaplan Meier đối với tác dụng không mong muốn

Tái phát đột quỵ nh i máu não 12,7%, nhóm (C+A): 4,8% và nhóm

aspirin: 18,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kaplan Meier cho

thấy tỷ lệ không tái phát đột quỵ ở 2 nhóm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Không có chảy máu nội sọ, chảy máu ngoại sọ 4,9%, trong đó nhóm

(C+A): 2,4% và nhóm aspirin: 6,7%. Kaplan Meier cho thấy tỷ lệ không biến cố

chảy máu ở 2 nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Các tác dụng không mong muốn như đau đầu, tiêu chảy ở nhóm (C+A):

11,9%, ở nhóm aspirin 3,3% và 1,7%, h i hộp trống ngực nhóm (C+A): 9,5% và

aspirin: 3,3% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kaplan Meier cho thấy tỷ lệ

không biến cố tác dụng không mong muốn ở 2 nhóm sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê.

3.3. Đánh giá sự thay đổi của độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai

bên, mức độ hẹp động mạch não trƣớc và sau điều trị.

3.3.1. Đánh giá sự thay đổi hẹp, tắc mạch nội sọ

85

Bảng 3.23. Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch nội sọ trên phim MRI

Chung (C+A) Aspirin

p Thay đổi mức độ hẹp tắc trên MRI

Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=54) Số vị trí hẹp tắc (n=23) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=31)

26 48,1 19 82,6 7 22,6 p<0,05 Thoái triển (Giảm 1 độ hẹp)

Không thay đổi 21 38,9 17,4 17 54,8 p<0,05 4

7 13 0 22,6 0 7 Tiến triển (Tăng 1 độ hẹp)

Thay đổi mức độ hẹp tắc mạch nội sọ trên phim MRI, tỷ lệ thoái triển

(giảm 1 độ hẹp) chiếm đa số: 48,1%.

Tỷ lệ thoái triển nhóm (C+A): 82,6%, nhóm aspirin: 22,6%.

Tỷ lệ tiến triển nhóm (C+A): 0%, nhóm aspirin: 22,6% sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê (p < 0,05).

Hình 3.4. Hình ảnh hẹp động mạch não sau phải sau 6 tháng (BN Lê Quang H;

78 tuổi; giới tính: nam; SBA 1475)

86

Hình 3.5.Hình hẹp nặng ĐM đốt sống phải lúc vào viện (BN Trần Văn T; 50 tuổi; giới tính: nam; SBA 1356)

Hình 3.6. Hình hẹp vừa ĐM đốt sống phải sau 6 tháng (BN Trần Văn T; 52 tuổi; giới tính: nam; SBA 1356)

87

Bảng 3.24. Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp tắc mạch nội sọ trên MRI

Chung (C+A) Aspirin Thay đổi số

lƣợng hẹp tắc p

trên MRI Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=54) Số vị trí hẹp tắc (n=23) Số vị trí hẹp tắc (n=31)

1 1,9 0 0 1 3,2 Thoái triển (Giảm 1 vị trí)

53 98,1 23 100 30 96,8 p>0,05 Không cải thiện (Không thay đổi)

0 0 0 0 0 0 Tiến triển (Tăng 1 vị trí)

Thay đổi số lượng hẹp tắc mạch nội sọ trên phim MRI sọ não tỷ lệ không

cải thiện chiếm đa số: 98,1%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống

kê (p > 0,05).

3.3.2. Đánh giá sự thay đổi hẹp, tắc mạch ngoài sọ

Bảng 3.25. Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm Doppler

mạch cảnh phải

Chung (C+A) Aspirin

p

Thay đổi mức độ hẹp tắc mạch cảnh phải Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=33) Số vị trí hẹp tắc (n=15) Số vị trí hẹp tắc (n=18) Tỷ lệ (%)

5 15,2 5 33,3 0 0 Thoái triển (Giảm 1 độ hẹp)

7 17 51,5 10 66,7 38,9 p<0,05 Không cải thiện (Không thay đổi)

11 33,3 0 0 11 61,1 Tiến triển (Tăng 1 độ hẹp)

Sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm Doppler mạch

cảnh phải, tỷ lệ không cải thiện chiếm đa số 51,5%. Tỷ lệ thoái triển ở nhóm

88

(C+A): 33,3%, nhóm aspirin: 0%. Tỷ lệ tiến triển ở nhóm (C+A): 0%, nhóm

aspirin: 61,1% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Hình 3.7. Hình ảnh siêu âm Doppler mạch cảnh khi vào viện và sau 6 tháng

(BN Trần Văn Ch; 78 tuổi; giới tính: nam; SBA 125)

Bảng 3.26. Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm Doppler

mạch cảnh trái

Chung (C+A) Aspirin

p

Thay đổi mức độ hẹp tắc mạch cảnh trái Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=33) Số vị trí hẹp tắc (n=13) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=20)

7 21,2 1 5 p<0,05 6 46, 2 Thoái triển (Giảm 1 độ hẹp)

18 54,5 11 55 p<0,05 7 53, 8 Không cải thiện (Không thay đổi)

8 24,2 8 40 0 0 Tiến triển (Tăng 1 độ hẹp)

Sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm Doppler mạch cảnh

trái, tỷ lệ không cải thiện chiếm đa số: 54,5%. Tỷ lệ thoái triển nhóm (C+A):

46,2%, nhóm aspirin: 5%. Có sự khác biệt 2 nhóm tỷ lệ tiến triển p < 0,05.

89

Bảng 3.27. Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm

Doppler mạch cảnh phải

Chung (C+A) Aspirin

p

Thay đổi số lƣợng hẹp tắc mạch cảnh phải Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=33) Số vị trí hẹp tắc (n=15) Số vị trí hẹp tắc (n=18)

0 0 0 0 0 0 Thoái triển (Giảm 1 vị trí)

32 97 15 100 17 94,4 p>0,05 Không cải thiện (Không thay đổi)

1 3 0 0 1 5,6 Tiến triển (Tăng 1 vị trí)

Tỷ lệ bệnh nhân không cải thiện về số vị trí hẹp tắc chiếm đa số 97%. Sự khác

biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.28. Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm

Doppler mạch cảnh trái

Chung (C+A) Aspirin

p

Thay đổi số lƣợng hẹp tắc mạch cảnh trái Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Số vị trí hẹp tắc (n=33) Số vị trí hẹp tắc (n=13) Số vị trí hẹp tắc (n=20)

0 0 0 0 0 0 Thoái triển (Giảm 1 vị trí)

32 97 13 100 19 95 p>0,05 Không cải thiện (Không thay đổi)

1 3 0 0 1 5 Tiến triển (Tăng 1 vị trí)

Tỷ lệ không cải thiện về số lượng vị trí hẹp tắc chiếm đa số: 97%. Sự

khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

90

3.3.3. So sánh sự tiến triển của độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh

Biểu đồ 3.8. So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh sau 6 tháng và

thời điểm nhập viện

Sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở thời điểm tháng thứ 6

so với thời điểm nhập viện cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm:

+ Mạch cảnh phải: Tỷ lệ thoái triển nhóm (C+A): 73,8%, nhóm aspirin: 3,4%.

+ Mạch cảnh trái: Tỷ lệ thoái triển nhóm (C+A): 71,4%, nhóm aspirin: 8,5%.

Bảng 3.29. So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái giữa thời điểm

tháng thứ 6 và thời điểm nhập viện

Chung (C+A) Aspirin

Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ p Số BN Số BN Số BN (%) (%) (%)

35 34,7 30 71,4 5 8,5 p<0,05

48 47,5 10 23,8 38 64,4 p<0,05

18 17,8 2 4,8 16 27,1 p<0,05

Thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái Thoái triển (Giảm từ 0,1 mm) Không thay đổi Tiến triển (Tăng từ 0,1 mm)

Thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái, tỷ lệ thoái triển nhóm (C+A): 71,4%, nhóm aspirin: 8,5%; tỷ lệ tiến triển nhóm (C+A): 4,8%, nhóm aspirin 27,1% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

91

Bảng 3.30. So sánh sự thay đổi trung vị trung bình độ dày lớp nội trung mạc

Nội dung Chung (C+A) Aspirin p

0,9 ± 0,5 1 ± 0,4 0,9 ± 0,6 p<0,05 tại thời điểm vào viện (

Trung vị độ dày lớp nội trung mạc ± SD) Trung vị độ dày lớp nội trung mạc p<0,05 0,9 ± 0,5 0,8 ± 0,4 1 ± 0,6 tại thời điểm 6 tháng (

p<0,05 1,1 (0,2 / 4) 1,1 (0,2 / 1,8) 1,1 (0,2 / 4) ± SD) Trung ình độ dày lớp nội trung mạc tại thời điểm vào viện (min/max)

p<0,05 Trung ình độ dày lớp nội trung mạc tại thời điểm 6 tháng 1 (0,1 / 4) 0,9 (0,3 / 1,7) 1,1 (01, / 4)

Trung vị độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái tại thời điểm vào viện

là 0,9 ± 0,5 và ở thời điểm 6 tháng c ng là 0,9 ± 0,5.

Trung ình độ dày lớp nội trung mạc tại thời điểm vào viện là 1,1 và ở

thời điểm 6 tháng là 1.

Bảng 3.31. So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh phải giữa thời

điểm tháng thứ 6 và thời điểm nhập viện

Chung (C+A) Aspirin

p Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh phải

32,7 31 73,8 2 3,4 p<0,05 33 Thoái triển (Giảm từ 0,1 mm)

43,6 21,4 35 59,3 p<0,05 9 44 Không thay đổi

24 23,8 4,8 22 37,3 p<0,05 2 Tiến triển (Tăng từ 0,1 mm)

Thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh phải, tỷ lệ thoái triển

nhóm (C+A): 73,8%, nhóm aspirin: 3,4%; tỷ lệ tiến triển nhóm (C+A): 4,8%,

nhóm aspirin 37,3% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

92

Bảng 3.32. So sánh sự thay đổi trung bình độ dày lớp nội trung mạc

Nội dung Chung (C+A) Aspirin p

Trung bình độ dày lớp nội

trung mạc tại thời điểm vào p<0,05 0,9 ± 0,5 1,2 ± 0,5 0,9 ± 0,5

viện ( ± SD)

Trung bình độ dày lớp nội

trung mạc tại thời điểm 6 0,9 ± 0,5 0,85 ± 0,4 0,9 ± 0,5 p<0,05

tháng ( ± SD)

Trung ình độ dày lớp nội 1,1 1,2 1

trung mạc tại thời điểm vào p<0,05 (0,2/2,2) (0,2/ 2,1) (0,2/ 2,3) viện (min/max)

Trung ình độ dày lớp nội 1,0 0,9 1,1

trung mạc tại thời điểm 6 p<0,05 (0,1/2,5) (0,3 / 1,8) (0,1 / 2,5) tháng (min/max)

Ở thời điểm vào viện, trung bình độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh

phải: 0,9 ± 0,5 và ở thời điểm 6 tháng: 0,9 ± 0,5 và trung ình độ dày lớp nội

trung mạc tại thời điểm vào viện: 1,1 và ở thời điểm 6 tháng: 1.

93

3.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu

Bảng 3.33. Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid máu giữa thời điểm tháng thứ 6 và

thời điểm nhập viện

(C + A) Aspirin

p Chỉ số mỡ máu Vào viện Vào viện Sau 6 tháng Thay đổi Sau 6 tháng Thay đổi

Cholesterol 5,3 ± 1 4,5 ± 0,7 -13,2% 5,1 ± 1,2 4,9 ± 0,9 -4% p<0,05

HDL-C 1,1 ± 0,2 1,3 ± 0,2 16,3% 1,2 ± 0,3 1,2 ± 0,3 -1,2% p<0,05

LDL-C 2,9 ± 1,1 2,4± 0,8 -12,4% 2,7 ± 1 2,4 ± 0,9 -3% p<0,05

Triglycerid 2,5 ± 1,7 2 ± 1,1 -9,2% 2,4 ± 1,9 2,3 ± 1,1 13% p<0,05

Thay đổi chỉ số lipid máu, cholesterol nhóm (C+A): Giảm 13,2%, nhóm

aspirin: Giảm 4%; chỉ số HDL-C nhóm (C+A): Tăng 16,3%, nhóm aspirin giảm

1,2%. Sự khác biệt p < 0,05.

Chỉ số LDL-C nhóm (C+A): Giảm 12,4%, nhóm aspirin giảm 3%, sự

khác biệt p < 0,05. Chỉ số triglycerid nhóm (C+A): Giảm 9,2%, nhóm aspirin

tăng 1,3%, sự khác biệt p > 0,05.

94

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính

- Về tuổi của đối tượng nghiên cứu:

Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 66,5 ± 8,4 (41 - 80), phân bố

tuổi ở 2 nhóm là tương đối đ ng đều, lần lượt là: 66,1 ± 8,5 và 66,7 ± 8,4.

Không có sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm sử dụng cilostazol kết hợp aspirin và

nhóm sử dụng đơn trị liệu aspirin.

Nghiên cứu của chúng tôi c ng tương đ ng với nghiên cứu trước đó trên

c ng địa bàn nghiên cứu, như của Nguyễn Huy Ngọc [17] năm 2012 có tuổi

trung bình 67,2 ± 11,8. Độ tuổi có tỷ lệ mắc đột quỵ cao nhất là từ 60 – 69

chiếm 41,2% và sau đó là 70 – 80 là 38,2%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Huy

Ngọc và Nguyễn Tiến Đoàn [122], 2 nhóm tuổi này c ng chiếm tỷ lệ cao nhất.

Trong nghiên cứu của tôi c ng có 3 ệnh nhân dưới 50 tuổi, chiếm 2,9%.

Các nghiên cứu khác ở Châu Á về cilostazol c ng có độ tuổi trung bình

tương tự như nghiên cứu của Toyoda [77], độ tuổi trung bình ở cả 2 nhóm là

69,6 ± 9,2. Aoki và cộng sự nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân có độ tuổi ≥ 18,

tuy nhiên độ tuổi phổ biến trong nghiên cứu là từ 60 - 78 với trung bình ở cả 2

nhóm nghiên cứu là 69.Tuy nhiên độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của

chúng tôi có thấp hơn so với nghiên cứu ở Châu Âu.Trong năm 2019,

cilostazol đã được thử nghiệm nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân đột quỵ người

Anh ở 2 trung tâm đột quỵ lớn là Edinburgh và Nottingham. Độ tuổi trung bình

trong nghiên cứu là 66,1, tuy nhiên độ tuổi trung bình ở nhóm sử dụng

cilostazol lại là 75,8 [123].

Có thể thấy, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương

đ ng ở 2 nhóm và c ng tương tự so với các nghiên cứu trong nước và ở châu Á,

có một chút sự khác biệt khi so sánh với nghiên cứu của Blair và cộng sự [123].

95

Tuy nhiên, có thể hiểu được các yếu tố ảnh hưởng lớn đó là chủng tộc, lối sống

và các yếu tố nguy cơ khác nhau có thể dẫn đến sự khác nhau về độ tuổi.

- Đặc điểm về giới:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới gấp 1,55 lần nữ giới. Tỷ lệ

này tương đ ng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyến [124], tỷ lệ nam giới

chiếm 62,8% hay như nghiên cứu của Aoki năm 2019, tỷ lệ nam giới chiếm

66%, nghiên cứu của Nakamura (2012), tỷ lệ nam giới chiếm 71 – 76% ở cả 2

nhóm. Tỷ lệ này tăng lên ở nhóm bệnh nhân có các yếu tố liên quan đến XVĐM,

yếu tố di truyền, lối sống (hút thuốc lá, lạm dụng rượu...). Vì vậy, tỷ lệ đột quỵ ở

nam luôn có xu hướng cao gấp 1,5 - 2 lần ở nữ giới [17], [76], [47].

4.1.2. Đặc điểm tiền sử

Các yếu tố nguy cơ đã được khẳng định là XVĐM đều có tỷ lệ từ cao đến

rất cao trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Tăng huyết áp: 81,4%; đái tháo

đường: 41,2%; tăng lipid máu: 36,3%; hút thuốc: 56,9%; béo phì: 23,5%. Có 28

bệnh nhân chiếm 27,5% có tiền sử đột quỵ não trước đó điểm mRS từ 0 – 1,

nhưng không phát hiện các bệnh lý về bệnh mạch máu ngoại vi hay có hẹp mạch

nội sọ và ngoại sọ từ trước đó. Nhóm nghiên cứu đã loại trừ các bệnh nhân có

căn nguyên đột quỵ não từ tim, nên yếu tố XVĐM và mối liên quan cục máu

đông và mảng xơ vữa được cho là căn nguyên chính dẫn đến tái phát và đột quỵ

não mới ở nhóm nghiên cứu.

Khi so sánh với nhóm bệnh nhân đột quỵ não cấp có tắc mạch não lớn cần

can thiệp lấy huyết khối mạch não, chúng tôi thấy có sự khác biệt lớn liên quan

đến căn nguyên đột quỵ từ tim. Tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ và ệnh van tim trong

nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương [125] chiếm hàng thứ 2 và thứ 3 với tỷ lệ

lần lượt là 32,5% và 22,8%, trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc [126] là

27,5% và 21%, trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyến [124] là 40,7%.

96

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi khảo sát chụp mạch trên MRI và

siêu âm mạch cảnh phát hiện được tỷ lệ hẹp mạch, xơ vữa mạch rất cao ở cả

trong và ngoại sọ, tuy nhiên trong quá trình khai thác tiền sử chúng tôi chỉ khai

thác được 02 bệnh nhân có tiền sử mạch vành. Điều đó cho thấy trên số bệnh

nhân nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân đã không được khảo sát mạch máu từ

trước đó và không được tầm soát tốt các yếu tố nguy cơ. Điều đó góp phần dẫn

đến thúc đẩy đột quỵ. Hiện nay trong khuyến cáo của các Hiệp hội đột quỵ, bệnh

nhân nh i máu não cần được khảo sát và đánh giá tình trạng mạch máu, trong đó

ưu tiên các iện pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn. Song song với đó

c ng khuyến cáo các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao về XVĐM, đột quỵ và

đặc biệt là TIA cần được khảo sát về mạch máu để đưa ra các phương án dự

phòng đột quỵ phù hợp theo cá thể [21].

Trong nghiên cứu có 29 bệnh nhân (28,4%) duy trì aspirin cùng 3 bệnh

nhân (2,9%) duy trì clopidogrel tuy nhiên vẫn xuất hiện đột quỵ, đ ng thời có 28

bệnh nhân (27,5%) tái phát đột quỵ. Nai Fang Chi [2] trong nghiên cứu của

mình đã chỉ ra rằng tỷ lệ tái phát đột quỵ ở nhóm bệnh nhân duy trì aspirin hay

clopidogrel vẫn chiếm tỷ lệ từ 3,46% - 3,79%. Việc tìm kiếm các phác đ tối ưu

cho dự phòng đột quỵ ở các đối tượng cụ thể vẫn đang là thách thức cho các nhà

nghiên cứu chuyên ngành đột quỵ.

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Do đặc điểm nghiên cứu đã loại trừ các trường hợp bệnh nhân đột quỵ

não nặng có NIHSS > 15, c ng như các ệnh nhân đã được can thiệp tiêu sợi

huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học nên các bệnh nhân trong nghiên

cứu của chúng tôi xuất hiện các triệu chứng nặng như: Co giật kiểu động

kinh, hội chứng màng não. Rối loạn thần kinh thực vật xuất hiện duy nhất 1

trường hợp. Các triệu chứng lâm sàng còn lại đều là những triệu chứng

thường gặp và điển hình ở bệnh nhân đột quỵ, ao g m: Liệt nửa người

97

(90%); rối loạn cảm giác nửa người (88,2%); liệt dây VII trung ương

(80,4%); rối loạn ngôn ngữ chiếm (72,5%).

Liệt nửa người vẫn là triệu chứng thường gặp nhất ở hầu hết tất cả các

nghiên cứu liên quan đến đột quỵ và c ng là lý do chính để bệnh nhân đến viện.

Trong các chương trình truyền thông đến người dân nhằm nâng cao khả năng

nhận biết đột quỵ thì thang điểm FAST hay BeFAST được chứng minh có độ

nhạy tương đối cao. Trong đó A được viết tắt từ chữ “Arm” iểu thị triệu chứng

rơi tay trong liệt nửa người trong đột quỵ [127]. Trong nghiên cứu của Mai Duy

Tôn [128], tỷ lệ liệt nửa người là 100%; Nguyễn Văn Phương [125] là 98,1%.

Rối loạn cảm giác nửa người là triệu chứng gặp hàng thứ 2 trong nghiên

cứu của chúng tôi với 88,2%. Đây là triệu chứng chủ quan của bệnh nhân và khó

đánh giá được chính xác bởi các nhân viên y tế không được đào tạo đột quỵ. Tỷ

lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Ngọc là 65,8% [17], Mai Duy Tôn

[128] là 100% và Lê Văn Thính là 67,3%. Số lượng bệnh nhân có rối loạn cảm

giác rất khác biệt ở một số nghiên cứu, như nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương

[125] tỷ lệ này chỉ chiếm 2,9%. Có thể giải thích có sự khác biệt này là do trong

các nghiên cứu bệnh nhân có can thiệp lấy huyết khối động mạch có tắc mạch

lớn, tình trạng lâm sàng thường nặng với tỷ lệ rối loạn ý thức > 80% và NIHSS

trung bình trong nghiên cứu là 17,1 ± 5,3. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

NIHSS trung bình là 6,5 ± 3,2, không có bệnh nhân nào hôn mê hoặc rối loạn ý

thức nặng. Vì vậy, việc hợp tác đánh giá rối loạn cảm giác dễ thực hiện hơn nên

tỷ lệ triệu chứng này cao hơn ở trong nghiên cứu của chúng tôi.

Rối loạn ngôn ngữ và liệt dây VII trung ương c ng là triệu chứng thường

gặp trong nghiên cứu này. Rối loạn ngôn ngữ g m rối loạn ngôn ngữ vận động

và rối loạn ngôn ngữ giác quan, kèm theo nếu có tổn thương dây thần kinh 12 sẽ

khiến cho bệnh nhân giảm thậm chí mất khả năng giao tiếp. Việc tổn thương các

dây thần kinh khác chi phối vận động vùng màn hầu c ng làm cho ệnh nhân

98

gặp phải các rối loạn về nuốt. Hiện nay việc đánh giá rối loạn nuốt sớm đã được

chỉ định thường quy ở các Trung tâm đột quỵ, việc áp dụng các thang điểm như

SSA [129] sẽ giúp phân tầng được các nguy cơ, đánh giá rủi ro và đưa ra được

các phương pháp can thiệp sớm hiệu quả.

Rối loạn ý thức trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ, có 49%

bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, 51% bệnh nhân có rối loạn ý thức nhẹ với điểm

Glasgow trung bình là 14 ± 1,1. Kết quả này c ng tương tự như nghiên cứu của

Nguyễn Tiến Đoàn [122] khi tỷ lệ bệnh nhân có Glasgow ≥ 8 chiếm 94,8%.

Về thang điểm lâm sàng NIHSS, tình trạng nặng trên lâm sàng sẽ phụ

thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như: Vị trí tắc (hệ tuần hoàn não trước hay

não sau), tiến triển tắc mạch (cấp tính hay mạn tính), kích thước mạch máu tổn

thương (mạch máu lớn hay nhỏ) và kích thước ổ tổn thương. Theo Lê Đình

Toàn [26] thì đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nh i máu có hẹp mạch có sự

khác biệt với nhóm không kèm theo hẹp mạch ở các vị trí khác nhau. Nh i máu

não do tắc mạch hệ tuần hoàn não sau có tỷ lệ lâm sàng nặng hơn khi so với hệ

tuần hoàn não trước. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm NIHSS trung bình là

6,5 ± 3,2, trong đó nhóm NIHSS từ 6 – 10 chiếm 61,8%, nh i máu não nhỏ với

NIHSS ≤ 5 chiếm 21,6%. Tỷ lệ này có sự khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn

Tiến Đoàn [122], nhóm bệnh nhân có NIHSS từ 0 – 6 chiếm 59,1%; nhóm

NIHSS từ 7 – 15 chiếm 19,8%. Trong các nghiên cứu liên quan đến điều trị

cilostazol trong giai đoạn cấp của Nakamura (2012) và Aoki (2019), NIHSS

trung ình đều thấp lần lượt là: 3,2 ± 1,5 [47] và 2 [76]. Có đặc điểm chung

giữa nghiên cứu của chúng tôi và hai nghiên cứu này là tỷ lệ hẹp mạch c ng

như XVĐM chiếm tỷ lệ cao. Bản chất của bệnh lý căn nguyên mạch máu là

tiến triển từ từ, trong quá trình đó sẽ phát triển mạng lưới tuần hoàn bàng hệ.

Trong trường hợp xảy ra biến cố tắc mạch, các nhánh tuần hoàn bàng hệ sẽ

đảm bảo được lưu lượng máu gia tăng đến vùng tổn thương và có thể giúp tình

99

trạng tổn thương giảm hơn khi so với các trường hợp tắc đột ngột và cấp tính,

đặc biệt trong các trường hợp tắc mạch từ tim. Tuần hoàn bàng hệ não là mạng

lưới hỗ trợ các kênh mạch máu giúp ổn định dòng máu não khi các mạch máu

chính bị tắc [130].

Về sức cơ, trong nghiên cứu này có 9,8% bệnh nhân không liệt, tỷ lệ liệt

nhẹ với thang điểm sức cơ 3 - 4 chiếm 63,3% ở tay và 65% ở chân. Có 8,3% và

5% bệnh nhân có liệt hoàn toàn ở tay và chân. Mức độ liệt trong nghiên cứu

c ng ph hợp với bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng lâm sàng, chủ yếu là ở mức

độ vừa và nhẹ. Khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đoàn [122] và Lê

Đình Toàn [26] khi mức độ liệt phân bố đều ở các nhóm nghiên cứu và điểm sức

cơ trung ình từ 2 - 3. Liệt là một trong những di chứng nặng nề của bệnh nhân

đột quỵ dẫn đến tỷ lệ khuyết tật rất cao. Việc tập phục h i chức năng sớm có thể

giúp giảm tình trạng liệt đáng kể và đưa ệnh nhân trở lại với những hoạt động

thường ngày. Các nghiên cứu nhiều năm trở lại đây luôn tìm kiếm những biện

pháp điều trị bổ sung nhằm cải thiện tình trạng liệt ngắn hạn và dài hạn. Một số

loại thuốc vẫn đang tiếp tục trong quá trình nghiên cứu như: Cere rolysin hay

fluoxetine c ng đã được chứng minh có hiệu quả nhất định lên sức cơ trong quá

trình sử dụng, đã có Guideline của Hội thần kinh châu Âu (2021) khuyến cáo sử

dụng cerebrolysin có tác dụng phục h i chức năng trong đột quỵ [83].

4.1.4. Các đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

4.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến xơ vữa mạch máu

Lipid máu với các chỉ số cholesterol, HDL-C, LDC-C được xem là yếu tố

tiên lượng và chẩn đoán nguy cơ của XVĐM. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

mức cholesterol trung bình là 5,1 ± 1,2, tức là nằm ở giới hạn cao; LDL-C trung

bình là 2,6 ± 1; chỉ số trung bình của HDL-C là 1,1 ± 0,3. Có thể nhận thấy rằng

trong nghiên cứu này, mức độ rối loạn chuyển hóa lipid không nằm ở nhóm

nặng, thậm chí đa phần LDL-C đều nằm trong giới hạn ình thường, yếu tố

100

được cho là thúc đẩy xơ vữa duy nhất chỉ có HDL-C giảm. Trong thực hành lâm

sàng, khi khảo sát mạch máu, chúng tôi phát hiện tỷ lệ bệnh nhân gặp các vấn đề

về mảng xơ vữa, hẹp và tắc mạch rất nhiều. Điều đó cho thấy, lipid máu được

xem như yếu tố an đầu giúp tiên lượng nguy cơ, nhưng không phải là yếu tố

phản ánh trung thực tình trạng XVĐM. Hiện nay, trong điều trị và tầm soát đột

quỵ, có nhiều trường hợp bệnh nhân đã được điều trị lipid máu ổn định nhưng

mục tiêu điều trị chính vẫn là mảng xơ vữa, nên nhiều bệnh nhân vẫn được duy

trì dùng statin kéo dài nhằm giảm các biến cố c ng như tiến triển của mảng xơ

vữa [34].

Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường là 41,2% và chỉ số HbA1c trung bình là

6,3 ± 1,8. Các nghiên cứu và khuyến cáo đều chỉ ra được quan hệ nhân quả giữa

đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid c ng XVĐM. Các tổn thương vi thể

của đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy cho các tổn thương mạch máu và là

nguyên nhân dẫn đến hình thành mảng xơ vữa.

Khi so sánh với nghiên cứu của Aoki [76] năm 2019, chúng tôi nhận thấy

có sự tương đ ng giữa tỷ lệ bệnh nhân rối loạn chuyển hóa lipid là 46% và tỷ lệ

đái tháo đường là 32%, cùng với tăng huyết áp là bộ 3 yếu tố nguy cơ chính liên

quan đến gia tăng XVĐM. Khuyến cáo điều trị kiểm soát XVĐM cần chú ý điều

trị đa phương thức, từ điều chỉnh chế độ ăn, chế độ luyện tập, kiểm soát cân

nặng trong đó kiểm soát huyết áp, glucose máu, lipid máu và liệu pháp statin

được coi là chương trình quản lý chuẩn cho bệnh nhân XVĐM.

4.1.4.2. Đặc điểm hẹp tắc mạch trên siêu âm Doppler mạch cảnh và trên phim MRI

Siêu âm Doppler mạch được xem là phương pháp chẩn đoán hàng đầu

cho các bệnh lý mạch cảnh, với mức độ khuyến cáo I, bằng chứng A bởi hiệp

hội Tim mạch Châu Âu. Với khả năng chẩn đoán vị trí, kích thước, tình trạng

mảng xơ vữa, khả năng phát hiện cục máu đông c ng như tốc độ dòng máu chỉ

với những kĩ thuật đơn giản và phù hợp với hầu hết tất cả các bệnh nhân. Nghiên

101

cứu của chúng tôi c ng tập trung nghiên cứu vào sự tiến triển của mảng xơ vữa,

thể hiện bởi 2 yếu tố chính là mức độ hẹp mạch máu và độ dày lớp nội trung

mạc mạch máu.

Nhìn chung, tỷ lệ hẹp mạch cảnh trên siêu âm Doppler chủ yếu là hẹp

dưới 50% và hẹp 50 – 69% (chiếm tỷ lệ 93,7%), trong đó ên phải không có

bệnh nhân tắc mạch, bên trái có 1 bệnh nhân tắc mạch.

Điểm trung vị độ dày lớp nội trung mạc 2 bên là bên phải: 0,9 ± 0,5 và

bên trái: 0,9 ± 0,5; kết quả này c ng tương tự với kết quả của Nguyễn Huy Ngọc

với bên phải là 0,98 ± 0,12 và bên trái là 1,03 ± 0,13 [17].

Đối với trường hợp hẹp tắc mạch nội sọ c ng được chúng tôi chẩn đoán

bằng biện pháp không xâm lấn là cộng hưởng từ sọ não (MRI), đã phát hiện 54

vị trí hẹp tắc, trong đó 40,7% tắc toàn hoàn, có 24,1% hẹp nặng, 29,6% hẹp vừa

và 5,6% hẹp nhẹ dưới 50%. Kết quả này tương đ ng với nghiên cứu CICAS

[131] với tỷ lệ tắc mạch là 33,32% và hẹp mạch là 34,98%. Trong đó tỷ lệ bệnh

nhân hẹp nặng là 11,7%, hẹp trung bình và nhẹ chiếm 19,6%, tương ứng với

nghiên cứu CICAS là 12,32% và 21,71%. Nghiên cứu của Lê Đình Toàn [26] có

tỷ lệ hẹp tắc mạch và mức độ nặng cao hơn nghiên cứu của chúng tôi với

63,63% bệnh nhân có hẹp tắc động mạch nội sọ, trong đó 36,36% tắc mạch,

50% hẹp mức độ nặng và 14,6% hẹp mức độ trung bình.

Về vị trí hẹp tắc mạch nội sọ, động mạch não giữa có tỷ lệ cao nhất với

20,4% bên phải và 42,6% bên trái. Hệ tuần hoàn não trước chiếm tới 44,2%

trong khi hệ tuần hoàn não sau chỉ chiến 9,8% trên tổng số bệnh nhân. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân có hẹp tắc động mạch não giữa

chiếm tỷ lệ cao. Điều này có thể được lý giải do cách chọn nhóm bệnh nhân

nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân nh i máu não mức độ nhẹ và

trung bình. Theo nhiều nghiên cứu ở Châu Á, xơ vữa hẹp động mạch não giữa là

nguyên nhân quan trọng gây nh i máu não. Xơ vữa hẹp động mạch não giữa tạo

102

nên các tổn thương nh i máu não đa dạng phụ thuộc vào khả năng cấp máu,

mức độ thành lập tuần hoàn bên tiên phát và thứ phát, c ng như cơ chế bệnh

sinh của nh i máu. Tổn thương nh i máu do xơ vữa hẹp động mạch não giữa

thường gây ra nh i máu não nhỏ ở sâu, nh i máu vùng nhân xám, nh i máu vỏ

não, hoăc kết hợp tất cả tổn thương này. Điều này phần nào lý giải kết quả

nghiên cứu về tỷ lệ hẹp tắc động mạch não giữa của chúng tôi có tỷ lệ cao do

nhóm bệnh nhân chọn vào nghiên cứu là các bệnh nhân đột quỵ não có hẹp xơ

vữa động mạch não hay nguy cơ cao của mảng xơ vữa. Nh i máu động mạch

não giữa do cơ chế huyết khối tại chỗ thường gây ra nh i máu não rộng khu vực

cấp máu động mạch não giữa. Tuy nhiên so sánh với nh i máu động mạch não

giữa có ngu n gốc từ tim thì nh i máu do huyết khối tắc động mạch não giữa ít

gây nên nh i máu não nặng và ác tính do sự hình thành và phát triển hệ thống

tuần hoàn ên. Nh i máu huyết khối động mạch não giữa thường gây nh i máu

v ng nhân xám, v ng giao thủy, tuy vậy c ng có trường hợp nh i máu não nhỏ

tiến triển rộng với các triệu chứng thần kinh nặng nề.

Trong tổng số 81 (79,4%) bệnh nhân có hẹp hoặc tắc mạch ở cả trong và

ngoài sọ, số lượng hẹp tắc trên MRI sọ não là 52; tỷ lệ này ở động mạch ngoại sọ là

47 bệnh nhân. Kết quả này có sự khác biệt lớn khi so sánh với nghiên cứu của Lê

Đình Toàn [26] khi tỷ lệ này là 5,2 với 59,6% bệnh nhân có hẹp tắc mạch nội sọ và

chỉ 11,4% có hẹp tắc mạch ngoài sọ. Tỷ lệ hẹp tắc mạch ngoại sọ trong nghiên cứu

CICAS c ng thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi với nhóm hẹp mạch cảnh

đơn thuần là 4,9%, nhóm kết hợp hẹp cả trong và ngoài sọ là 9,1% [131].

Nghiên cứu của chúng tôi thấy có 52 (64,2%) bệnh nhân có hẹp tắc mạch

một vị trí và 29 (35,8%) bệnh nhân có hẹp tắc ≥ 2 vị trí, trong đó đa phần là tỷ lệ

hẹp và tắc động mạch cảnh 2 bên. Tỷ lệ này c ng tương đ ng với nghiên cứu

của Lê Đình Toàn [26] là 60,09% và 31,01%.

103

4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não, mức độ

an toàn của aspirin kết hợp với cilostazol .

4.2.1. Cải thiện thang điểm NIHSS

Nghiên cứu cho thấy, không có sự khác biệt về thang điểm NIHSS tại thời

điểm nhập viện giữa 2 nhóm nghiên cứu với p > 0,05. Đánh giá chung cho cả 2

nhóm nghiên cứu về tỷ lệ cải thiện khi so sánh điểm NIHSS tại thời điểm vào

viện và tại thời điểm 6 tháng không có ý nghĩa khác iệt ở cả 2 nhóm dùng

(C+A) và nhóm d ng aspirin đơn thuần. Điều này c ng tương tự khi so sánh

NIHSS tại thời điểm ra viện và NIHSS tại thời điểm vào viện ở 2 nhóm nghiên

cứu. Kết quả này không tương đ ng với kết quả của Nakamura 2012, cùng với

cách so sánh tương tự giữa 2 nhóm điều trị và áp dụng ngay trong giai đoạn cấp

của đột quỵ não. Tuy nhiên, một số kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về cải thiện chức năng thần kinh ở cả giai đoạn ngắn hạn và

dài hạn [47]. Cụ thể nhóm sử dụng kết hợp cilostazol và aspirin đã làm giảm

điểm NIHSS 1,8 ± 1,6 so với chỉ 1,2 ± 1 ở nhóm aspirin đơn thuần tại thời điểm

ngày thứ 14. Và điểm NIHSS tiếp tục giảm trong giai đoạn từ ngày thứ 15 đến

thời điểm 6 tháng là 0,9 ± 1,2 ở nhóm kết hợp và chỉ 0,5 ± 1,2 ở nhóm đơn trị

liệu. Tuy nhiên có thể thấy NIHSS trung bình ở cả 2 nhóm của Nakamura đều

rất thấp (2,8 ± 1,6 ở nhóm aspirin; 3,2 ± 1,5 ở nhóm (C+A) việc thay đổi NIHSS

< 1 c ng được cho là có ý nghĩa thống kê). Trong nghiên cứu của chúng tôi,

điểm NIHSS giảm > 2 điểm mới được đánh giá là có cải thiện đáng kể về mặt

lâm sàng, còn NIHSS giảm ≤ 2 điểm được cho là không cải thiện hoặc cải thiện

không đáng kể. Kết quả nghiên cứu thấy, tại thời điểm ra viện có 23 (54,8%)

bệnh nhân nhóm (C+A) có cải thiện và 28 (46,7%) bệnh nhân nhóm aspirin

đơn trị liệu có cải thiện. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >

0,05. Đánh giá NIHSS tại thời điểm 6 tháng, có 39 (87,1%) bệnh nhân nhóm

(C+A) có cải thiện NIHSS và 49 (83,1%) bệnh nhân nhóm aspirin có cải thiện

104

NIHSS. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. Kết

quả này tương đ ng với nghiên cứu của Aoki [76] năm 2019 khi đánh giá mức

độ cải thiện lâm sàng ngắn hạn cho thấy chỉ có 16% bệnh nhân ở nhóm (C+A)

và 13% ở nhóm aspirin có NIHSS giảm > 2 điểm. C ng tương tự đánh giá tại

thời điểm 3 tháng, sự thay đổi điểm NIHSS, nói cách khác là cải thiện về lâm

sàng chức năng thần kinh không có sự khác biệt ở cả 2 nhóm nghiên cứu.

Nghiên cứu c ng đã đưa ra àn luận rằng có thể do đối tượng nghiên cứu có

NIHSS < 20 và có tới trên 70% bệnh nhân có kích thước ổ tổn thương ≤ 1,5cm ở

cả 2 nhóm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả được thể hiện trên biểu đ 3.1 đã

chỉ ra rằng, tại thời điểm 6 tháng, số lượng bệnh nhân ở nhóm NIHSS ≤ 5 chiếm

tỷ lệ cao hơn ở nhóm phối hợp thuốc (92,9%) trong khi tỷ lệ đó ở nhóm đơn trị

liệu là 78%; nhóm bệnh nhân có NIHSS từ 6 – 11 cao hơn hẳn ở nhóm đơn trị

liệu là 20,3% so với 7,1% và gần như không có ệnh nhân nào có NIHSS từ 11

– 15 ở nhóm kết hợp thuốc. Điều đó cho thấy vẫn có sự cải thiện về mặt chức

năng thần kinh ở nhóm kết hợp thuốc cao hơn so với nhóm đơn trị liệu. Tuy

nhiên, mức độ cải thiện không nhiều và tập trung vào nhóm có sự thay đổi điểm

NIHSS từ 0 – 2 điểm.

4.2.2. Cải thiện thang điểm sức cơ

Nghiên cứu của chúng tôi tập trung khảo sát thang điểm sức cơ và đánh

giá sự cải thiện ở cả 2 nhóm nghiên cứu ở các thời điểm ra viện và sau 6 tháng.

Sức cơ tăng ≥ 1 điểm được quy ước rằng có cải thiện về sức cơ hay mức độ liệt

trong đột quỵ. Theo dõi kết quả nghiên cứu trên biểu đ 3.2 có thể thấy tỷ lệ

phân bố các mức độ sức cơ không có sự khác biệt đáng kể giữa ngày vào viện và

ngày ra viện, và không có sự khác biệt ở cả 2 nhóm. Tại thời điểm ra viện, có

31% bệnh nhân cải thiện sức cơ tay ở nhóm (C+A) và 26,7% ở nhóm aspirin.

Đối với sức cơ chân, tỷ lệ tương ứng đó là 33,3% và 30%. Kết quả này cho thấy

105

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu về sự cải

thiện sức cơ ngắn hạn.

Khi phân tích kết quả đánh giá cải thiện sức cơ tay và chân tại thời điểm 6

tháng, nghiên cứu cho kết quả có sự khác biệt ở 2 nhóm nghiên cứu. Cụ thể đối

với sức cơ tay tại thời điểm 6 tháng có thể thấy trên biểu đ 3.2, số lượng bệnh

nhân có sức cơ 5 ở nhóm (C+A) là 23,8%, cao hơn hẳn nhóm aspirin (10,2%).

Số bệnh nhân ở nhóm liệt vừa với điểm sức cơ ằng 3 cùng giảm nhiều ở nhóm

sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép (C+A), chỉ còn 14,3% so với 25,4% ở

nhóm đơn trị liệu. Khi phân tích về mức độ cải thiện cho thấy, tại thời điểm 6

tháng có tới 30 (71,4%) bệnh nhân cải thiện sức cơ ở nhóm cilostazol kết hợp

aspirin và chỉ có 25 (42,4%) nhóm aspirin có cải thiện. Tỷ lệ này c ng tương tự

với sự cải thiện sức cơ chân tại thời điểm 6 tháng. Kết quả này c ng cho thấy,

khi sử dụng (C+A) sẽ có tỷ lệ cải thiện sức cơ tay và chân cao hơn so với chỉ sử

dụng aspirin đơn thuần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

4.2.3. Cải thiện mức độ khuyết tật qua thang điểm mRS

Phân tích về cải thiện mức độ khuyết tật ở cả 2 nhóm nghiên cứu, chúng

tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm khi đánh giá tại thời

điểm 6 tháng. Có thể thấy trên biểu đ 3.3, tại thời điểm ra viện không có sự

khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm về điểm mRS, tuy nhiên tại thời điểm 6 tháng,

số bệnh nhân khuyết tật nhẹ (mRS: 0 – 2) chiếm 80,9% ở nhóm (C+A), cao

hơn nhiều so với 57,7% ở nhóm sử dụng aspirin đơn trị liệu. Tương tự, tỷ lệ

bệnh nhân khuyết tật mức độ vừa (mRS: 3 – 4) ở 2 nhóm lần lượt là 19,1% và

42,4%. Điều này cho thấy nhóm bệnh nhân sử dụng (C+A) có kết cục tốt hơn về

mức độ cải thiện khuyết tật so với nhóm chỉ sử dụng aspirin đơn thuần. Ở nhóm

(C+A) số bệnh nhân có cải thiện điểm mRS (mRS giảm ≥ 1 điểm) lên đến

90,5% cao hơn nhiều so với 62,7% ở nhóm đơn trị liệu aspirin, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05.

106

Kết quả này c ng tương đ ng với kết quả của Nakamura [47], trong

nghiên cứu của tác giả, tại thời điểm 6 tháng có tới 96% bệnh nhân có điểm

mRS từ 0 – 1 ở nhóm sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép và chỉ có 65% bệnh

nhân ở nhóm đơn trị liệu aspirin. Tuy nhiên, kết quả có sự khác biệt khi so sánh

với nghiên cứu của Aoki [76]. Trong nghiên cứu tác giả thấy, tỷ lệ bệnh nhân cải

thiện thang điểm mRS ở cả 2 nhóm dùng chống kết tập tiểu cầu k p và đơn trị

liệu lần lượt là: 49% và 39%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2

nhóm. Có sự khác biệt này có thể do phác đ điều trị c ng như thời gian theo

dõi dọc của nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Aoki, bệnh nhân chỉ dùng chống

kết tập tiểu cầu k p trong 14 ngày sau đó duy trì đơn trị liệu cilostazol trong 3

tháng, trong khi thời gian sử dụng liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép trong

nghiên cứu của chúng tôi là 3 tháng và của Nakamura là 6 tháng. Thời điểm

đánh giá mRS trong nghiên cứu của Aoki c ng chỉ là 3 tháng trong khi nghiên

cứu của chúng tôi và Nakamura đều đánh giá tại thời điểm 6 tháng. Thêm một

yếu tố nữa đó là tỷ lệ bệnh nhân nh i máu não do bệnh mạch máu lớn trong

nghiên cứu của Aoki chỉ chiếm 18% trong khi nghiên cứu của chúng tôi là

79,4%. Có thể thấy được rằng, sử dụng cilostazol có ưu thế đặc biệt ở nhóm

bệnh nhân xơ vữa mạch do cơ chế tác dụng của thuốc. Đ ng thời các nghiên cứu

đều cho thấy việc cilostazol làm giảm nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, bao

g m cả chảy máu nội sọ ngay cả khi phối hợp với aspirin hoặc clopidogrel.

Điều này cho phép trị liệu với kháng tiểu cầu k p ngay trong giai đoạn cấp và

duy trì kéo dài thời gian điều trị hơn khi so sánh với các liệu pháp chống ngưng

tập tiểu cầu kép khác [47], [49].

Khi phân tích về cơ chế tác dụng, các tác giả đã nhận định rằng cilostazol

có khả năng tác động đến nhiều khâu của quá trình huyết khối và xơ vữa, tác

động lên cả quá trình tại thành mạch và trong lòng mạch, có khả năng giảm tiến

triển của mảng xơ vữa và mức độ hẹp mạch ở cả trong và ngoài sọ [51]. Việc

107

giảm mức độ hẹp và cải thiện dòng máu c ng như lưu lượng máu não qua vị trí

hẹp tắc, đ ng thời tăng cường khả năng của những mạch máu nhỏ của tuần hoàn

bàng hệ có thể tác động rất lớn đến khả năng h i phục của ổ tổn thương, và hỗ

trợ quá trình hình thành các vùng chức năng mới trong quá trình tập phục h i

chức năng. Toàn ộ kết quả đó giúp cho ệnh nhân có những cải thiện về chức

năng thần kinh, đặc biệt là trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, hoặc có bằng

chứng cụ thể về XVĐM c ng như hẹp tắc mạch não do xơ vữa.

4.2.4. Đánh giá mức độ an toàn

Trong nghiên cứu, chúng tôi tiến hành theo dõi các biến cố bất lợi từ thời

điểm vào viện cho đến sau 6 tháng. Các biến cố được dự kiến trong nghiên cứu

ao g m: Chảy máu (chảy máu nội sọ, có hoặc không có triệu chứng), đau đầu,

loạn nhịp tim, tiêu chảy... Đây được cho là những biến cố có tỷ lệ hay gặp nhất

và liên quan nhiều nhất đến phác đ điều trị, đặc biệt là cilostazol [49].

Kết quả cho thấy trong tất cả bệnh nhân nghiên cứu, không có trường hợp

chảy máu nội sọ, biến cố chảy máu ngoại sọ xuất hiện 5 trường hợp trong suốt

quá trình theo dõi sau 6 tháng, ở nhóm cilostazol 2,4% và aspirin 6,7%, sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê. Khi lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi

đã loại trừ các bệnh nhân có tiền sử lo t đường tiêu hóa và loại trừ các bệnh

nhân có rối loạn đông máu nhưng iến cố xuất huyết tiêu hóa vẫn xảy ra với 1

trường hợp. Các biến cố chảy máu còn lại bao g m chảy máu chân răng 2

trường hợp xảy ra ở mỗi nhóm, xuất huyết dưới da 1 trường hợp và đái máu 1

trường hợp đều thuộc nhóm aspirin. Trong nghiên cứu CATHARSIS trên 2

nhóm tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi, quá trình theo dõi kéo dài 2

năm đã xuất hiện trong nhóm cilostazol phát hiện 4 trường hợp liên quan đến

chảy máu, chiếm tỷ lệ 4,8%. Các biến cố ao g m: 2 ệnh nhân có chảy máu

đường tiêu hóa, 1 bệnh nhân chảy máu thủy tinh thể, 1 bệnh nhân đái ra máu.

Trong đó tỷ lệ chảy máu ở nhóm sử dụng đơn thuần aspirin là 3,8% với một

108

bệnh nhân chảy máu dưới nhện, một bệnh nhân chảy máu nội sọ và một bệnh nhân

chảy máu đường tiêu hóa. Kết quả này cho thấy không có ý nghĩa khác iệt về chảy

máu giữa 2 nhóm nghiên cứu, đ ng thời khẳng định việc sử dụng phác đ phối hợp

cilostazol với aspirin không làm gia tăng các iến cố chảy máu khi so sánh với các

nhóm đơn trị liệu. Tác giả Tan [49] sau khi phân tích gộp từ 18 nghiên cứu liên

quan đến điều trị bằng cilostazol c ng đã đưa ra kết luận tương tự.

Đối với giai đoạn cấp của đột quỵ, 2 nghiên cứu của Nakamura và Aoki

c ng đã chứng minh được tính an toàn khi sử dụng cilostazol kết hợp với

aspirin. Việc kết hợp không làm gia tăng iến cố chảy máu, đặc biệt là biến cố

chảy máu nội sọ. Điều này là khác biệt rất lớn khi so sánh với các biện pháp

điều trị chống kết tập tiểu cầu khác. Các khuyến cáo đều chỉ ra rằng, việc phối

hợp aspirin và clopidogrel trong giai đoạn cấp của đột quỵ hoặc dùng kéo dài sẽ

làm gia tăng các iến cố nghiêm trọng trong đó ao g m cả gia tăng chảy máu nội

sọ hoặc nh i máu chuyển dạng chảy máu [3]. Điều này có ý nghĩa rất lớn với kỳ

vọng của nghiên cứu là gia tăng khả năng dự phòng đột quỵ bằng bổ sung thêm

cilostazol nhưng không làm gia tăng các yếu tố bất lợi liên quan đến chảy máu.

Các tác dụng không mong muốn thường gặp khi sử dụng cilostazol trong

nghiên cứu của chúng tôi theo dõi sau 6 tháng dùng thuốc bao g m đau đầu

(11,9%), tiêu chảy (11,9%) và h i hộp trống ngực (9,5%), sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa 2 nhóm cilostazol kết hợp aspirin và nhóm aspirin đơn trị

liệu (p < 0,05). Trong nghiên cứu CASTLE [53], nghiên cứu dài hạn về các

phản ứng phụ của cilostazol cho thấy chiếm tỷ lệ cao nhất là tiêu chảy (10,9%),

đau đầu đứng thứ 2 với 10,5%, h i hộp trống ngực 5,3%. Trong nghiên cứu của

Toyoda [77] năm 2019 tỷ lệ bệnh nhân có h i hộp trống ngực và rối loạn nhịp

chiếm tỷ lệ rất cao, lên tới 31%, sau đó là đau đầu chiếm 10%. C ng trong 1

nghiên cứu khác của Nhật Bản, tỷ lệ đau đầu của Aoki [76] chỉ chiếm 5%; h i

hộp trống ngực 2% và tiêu chảy chỉ chiếm 0,3%. Trong nghiên cứu của nhóm

109

tác giả Gou [132], các tác dụng phụ đau đầu gặp tỷ lệ 23,5% bệnh nhân. Điều đó

cho thấy, tác dụng phụ c ng là rào cản rất lớn để đảm bảo quá trình tuân thủ sử

dụng thuốc của bệnh nhân. Các nghiên cứu khác nhau cho thấy những tỷ lệ khác

nhau về tác dụng phụ của cilostazol, nhưng đều đ ng thuận về các triệu chứng

thường gặp nhất là: Tiêu chảy, đau đầu, h i hộp trống ngực và rối loạn nhịp tim.

Trong quá trình sử dụng thuốc dài hạn cần phải có sự hướng dẫn và theo dõi đối

với bệnh nhân nhằm đảm bảo tính tuân thủ thuốc và phác đ điều trị. Tỷ lệ các

tác dụng phụ không mong muốn của nghiên cứu này thấp có thể do số lượng

bệnh nhân còn ít và sự lựa chọn các bệnh nhân nghiên cứu đã loại trừ các yếu tố

nguy cơ dễ gây biến chứng chảy máu.

4.2.5. Đánh giá khả năng dự phòng tái phát đột quỵ

Việc cá thể hóa điều trị và kết hợp điều trị đa phương thức là định hướng

chính của dự phòng đột quỵ trong những năm gần đây. Bệnh nhân có van tim

nhân tạo chỉ phù hợp với thuốc chống đông kháng vitamin k, bệnh nhân rung nhĩ

sẽ được chỉ định điều trị bằng thuốc chống đông nếu có điểm CHA2DS2 –

VASc ≥ 2, ệnh nhân đột quỵ não nhỏ và cơn thiếu máu não cục ộ thoáng qua

ưu tiên lựa chọn chống kết tập tiểu cầu kép. Bệnh nhân có hẹp mạch cảnh ngoài

sọ > 70% được khuyến cáo can thiệp bóc nội mạc mạch cảnh [80] hoặc đặt stent

mạch cảnh. Việc cá thể hóa và đưa ra chỉ định đúng giúp cho bệnh nhân đạt được

hiệu quả dự phòng cao nhất. Đối với các bệnh nhân đột quỵ có bằng chứng về

XVĐM, việc sử dụng thêm cilostazol như một liệu pháp điều trị liên quan đến cơ

chế bệnh sinh và gia tăng khả năng dự phòng khi phối hợp với aspirin.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 6 tháng điều trị có 13 bệnh nhân tái

phát đột quỵ (nh i máu não) với 4 trường hợp nh i máu não có triệu chứng biểu

hiện trên lâm sàng và 9 trường hợp nh i máu não không triệu chứng lâm sàng,

bệnh nhân được phát hiện có tái phát thông qua chụp MRI, trong đó nhóm

cilostazol 4,8% và nhóm aspirin 18,3% với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê.

110

Việc chụp lại MRI sọ não sau 6 tháng cho tất cả các bệnh nhân trong

nghiên cứu của chúng tôi có giá trị phát hiện tất cả các thể tái phát đột quỵ, đặc

biệt là thể nh i máu thầm lặng. Nh i máu não thầm lặng không gây ra các triệu

chứng dễ nhận biết nhưng một cơn đột quỵ thầm lặng vẫn khiến bệnh nhân tăng

nguy cơ ị thiếu máu não cục bộ thoáng qua, đột quỵ lớn và sa sút trí tuệ trong

tương lai.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tái phát trong 6 tháng đầu tương

tự như nghiên cứu của Lê Đình Toàn [26], tỷ lệ tái phát đột quỵ nh i máu não

do xơ vữa động mạch trong sọ trong thời gian nghiên cứu là 23,37%, tỷ lệ tái

phát cao nhất trong 6 tháng đầu sau đột quỵ (18,18%), năm đầu là 22,07%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi c ng tương tự so với nghiên cứu

CATHARSIS [4], nghiên cứu tập trung vào các bệnh nhân có hẹp mạch nội sọ >

50% và so sánh giữa 2 nhóm sử dụng cilostazol kết hợp aspirin và nhóm sử

dụng đơn thuần aspirin. Nghiên cứu đã theo dõi trong 2 năm và có 4 ệnh nhân

nh i máu não ở nhóm kết hợp thuốc. Tuy nhiên, trong đó có 3 ệnh nhân nh i

máu não ổ khuyết và chỉ có 1 bệnh nhân tắc mạch não do huyết khối. Trong khi

đó số bệnh nhân tái phát đột quỵ ở nhóm dùng aspirin là 8 bệnh nhân, 6 bệnh

nhân đột quỵ não đều do tắc mạch do huyết khối và 2 bệnh nhân có chảy máu

não. Kết quả này cho thấy phối hợp cilostazol và aspirin làm giảm đáng kể tiến

triển tắc mạch do nguyên nhân hẹp mạch nội sọ, đ ng thời khuyến cáo sử dụng

cilostazol ưu tiên ở nhóm bệnh nhân đột quỵ có hẹp mạch não và yếu tố nguy cơ

cao mảng xơ vữa.

Thông qua nghiên cứu, chúng tôi ước đầu nhận thấy hiệu quả trong dự

phòng đột quỵ ở nhóm ệnh nhân nguy cơ cao và có ằng chứng về XVĐM.

Tuy nhiên do cỡ mẫu còn nhỏ và thời gian theo dõi còn ngắn, cần thêm những

nghiên cứu khác để khẳng định được hiệu quả trong khả năng dự phòng đột quỵ

ở nhóm ệnh nhân này.

111

4.3. Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai bên,

mức độ hẹp động mạch não trƣớc và sau điều trị.

4.3.1. Đánh giá sự thay đổi trên hẹp tắc mạch nội sọ

Để đánh giá sự tiến triển của hẹp tắc mạch nội sọ tại thời điểm 6 tháng so

với thời điểm nhập viện ở cả 2 nhóm nghiên cứu, chúng tôi căn cứ vào sự cải

thiện mức độ hẹp trên phim chụp cộng hưởng từ MRA TOF.

Kết quả của nghiên cứu, trên tổng số 54 (48,1%) vị trí hẹp tắc của nhóm

nghiên cứu, có 48,1% thoái triển (giảm 1 độ hẹp), 38,9% không thay đổi và 13%

hẹp tiến triển (tăng 1 độ hẹp).

Kết quả này c ng tương tự với kết quả nghiên cứu TOSS I (2005) của

Kwon và cộng sự [28] thử nghiệm trên 135 bệnh nhân người Hàn Quốc hẹp

mạch nội sọ có triệu chứng. Trong nhóm cilostazol có 6,7% tiến triển hẹp động

mạch trong sọ, 24,4% giảm hẹp; nhóm aspirin đơn thuần có 28,8% tiến triển hẹp

và 15,4% giảm hẹp động mạch trong sọ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =

0,008. Nghiên cứu tiếp theo TOSS II [74], so sánh hiệu quả của liệu pháp kép

trong điều trị bệnh nhân hẹp mạch nội sọ có triệu chứng. Hẹp tiến triển xảy ra ở

20 bệnh nhân trong nhóm cilostazol phối hợp aspirin (9,3%) và 32 bệnh nhân ở

nhóm aspirin phối hợp clopidogrel (15,5%), sự khác không có ý nghĩa thống kê

(p = 0,092). Tuy nhiên sự thay đổi tổng thể ở nhóm hẹp là có ý nghĩa (ít tiến

triển hơn và nhiều thoái triển hơn) ở nhóm cilostazol (p = 0,049).

Còn theo nghiên cứu của Guo và cộng sự [132], trong nhóm điều trị

cilostazol có 6,7% cải thiện mức độ hẹp và 3,3% tiến triển tăng mức độ hẹp, ở

nhóm aspirin 10% giảm hẹp và 3,3% tăng mức độ hẹp, sự khác biệt giữa 2 nhóm

không có ý nghĩa thống kê với p = 0,9.

Một nghiên cứu tổng quan của Wen-hui-Zhang năm 2015 cho thấy

cilostazol cho thấy tính hiệu quả và an toàn về mặt lâm sàng trong dừng tiến

triển và thúc đẩy thoái triển của hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng [133].

112

Hẹp động mạch trong sọ là nguy cơ cao đột quỵ nh i máu não, và là bệnh

lý thường gặp ở đối tượng dân số châu Á [134]. Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ năm

2021 c ng đã đưa ra khuyến cáo thêm cilostazol 200 mg/ngày dùng kết hợp

aspirin hoặc clopidogrel ở bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA có hẹp 50 – 99% một

động mạch lớn trong sọ có thể làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ [80]. Qua

nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cilostazol một thuốc tác động lên nhiều cơ

chế của xơ vữa động mạch cho thấy ước đầu có hiệu quả trong dự phòng tiến

triển ở bệnh nhân hẹp mạch nội sọ có triệu chứng, cần thêm các nghiên cứu khác

để khẳng định điều này.

4.3.2. Đánh giá sự thay đổi trên hẹp tắc mạch ngoài sọ

Chúng tôi theo dõi trên 101 bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng so sánh với

tại thời điểm nhập viện về tình trạng hẹp tắc mạch có tiến triển hay không và

theo chiều hướng nào. Nếu tăng 1 độ hẹp sẽ là tình trạng bệnh tiến triển, ngược

lại giảm 1 độ hẹp sẽ được tính là bệnh thoái triển. Kết quả nghiên cứu cho thấy,

đối với động mạch cảnh bên phải, trong tổng số vị trí hẹp tắc là 33 có 15,2% hẹp

thoái triển, 51,5% không cải thiện là nhóm ổn định, 33,3% nhóm hẹp tiến triển;

5 bệnh nhân có giảm 1 độ hẹp nằm ở nhóm sử dụng cilostazol kết hợp aspirin.

Điều này cho thấy ở nhóm dùng chống kết tập tiểu cầu kép 100% tỷ lệ bệnh

nhân có tình trạng hẹp tắc mạch ổn định và thoái triển. Trong khi ở nhóm aspirin

tỷ lệ ổn định là 38,9% và tiến triển nặng lên 1 độ hẹp là 61,1%, sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ này c ng tương tự khi so sánh với mạch

cảnh bên trái khi nhóm cilostazol kết hợp aspirin có khả năng ổn định tình trạng

hẹp là 53,8% và cải thiện tình trạng hẹp là 46,2%. Trong khi ở nhóm aspirin có

tới 40% tiến triển hẹp nặng lên trên tổng số 20 bệnh nhân hẹp mạch cảnh trái.

Như vậy, khả năng ổn định và thoái triển hẹp mạch cảnh đoạn ngoài sọ trên

nhóm cilostazol kết hợp aspirin được chứng minh là cao hơn so với sử dụng

aspirin đơn thuần.

113

Trong điều trị bệnh lý hẹp mạch cảnh, các hiệp hội đột quỵ trên thế giới

đưa ra khuyến cáo mức độ I, bằng chứng A với chỉ định tái thông mạch máu ở

nhóm bệnh nhân đột quỵ có mức độ hẹp từ 70 – 99% bằng phương pháp phẫu

thuật lấy nội mạc mạch cảnh. Phương pháp điều trị này có thể làm giảm tỷ lệ tử

vong và đột quỵ tái phát thêm 6% so với nhóm không tái thông mạch. Với hẹp

mạch não từ 50 - 69% chỉ định can thiệp này cần được cân nhắc và chỉ được

khuyến cáo mức độ IIa, bằng chứng B. Đối với chỉ định đặt stent mạch cảnh, do

phải sử dụng điều trị chống kết tập tiểu cầu kéo dài kèm theo chi phí giá thành

cao hơn nên chỉ được khuyến cao sau khi đã cân nhắc can thiệp lấy nội mạch

mạch cảnh hoặc có chống chỉ định với phương pháp này [21]. Tuy nhiên căn cứ

vào thực tế triển khai kỹ thuật ở từng đơn vị khác nhau và dựa trên cá thể hóa

bệnh nhân mà có thể đưa ra quyết định điều trị khác nhau. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, có 6 bệnh nhân có hẹp nặng động mạch ngoài sọ từ 70 – 99%, tuy

nhiên tại thời điểm thực hiện nghiên cứu, việc triển khai các biện pháp can thiệp

tái thông mạch cảnh còn nhiều hạn chế và chưa phổ biến nên chỉ định điều trị

nội khoa được quyết định trên nhóm bệnh nhân này. Trên thực tế trong số 4

bệnh nhân nh i máu não tái phát thì có 3 ệnh nhân có mức độ hẹp < 50% và 1

bệnh nhân hẹp vừa từ 50 - 69%. Có 6 bệnh nhân hẹp mạch cảnh nặng không

thấy tái phát đột quỵ trong 6 tháng theo dõi.

4.3.3. Đánh giá sự tiến triển độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh

Sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở thời điểm tháng thứ 6

so với thời điểm nhập viện cho thấy sự khác biệt nhiều giữa 2 nhóm. Ở mạch

cảnh phải, nhóm cilostazol kết hợp aspirin có 73,8% bệnh nhân có độ dày lớp

nội trung mạc thoái triển và chỉ có 3,4% bệnh nhân ở nhóm aspirin có độ dày

lớp nội trung mạc thoái triển. Tương tự với mạch cảnh trái, có 71,4% bệnh nhân

ở nhóm cilostazol phối hợp aspirin có độ dày lớp nội trung mạc thoái triển và

chỉ có 8,5% bệnh nhân ở nhóm aspirin có độ dày lớp nội trung mạc thoái triển.

114

Ở mạch cảnh trái, điểm trung vị độ dày lớp nội trung mạc đã giảm 0,2

mm so với lúc vào viện ở nhóm cilostazol kết hợp aspirin, trong khi ở nhóm

aspirin đơn thuần tăng 0,1 mm. Tương tự mạch cảnh ở bên phải điểm trung vị

đã giảm 0,35 mm so với lúc vào viện ở nhóm cilostazol kết hợp aspirin và

không thay đổi ở nhóm aspirin. Kết quả này tương tự khi so sánh với nghiên

cứu DAPC [7]. Tuy nhiên, ở nghiên cứu này chỉ so sánh đơn trị liệu cilostazol

so với aspirin, sau 2 năm theo dõi thì mức độ thay đổi của độ dày lớp nội trung

mạc ở bên phải là 0.024 ± 0.182 mm ở nhóm cilostazol và tăng lên 0.048 ±

0.169 mm ở nhóm sử dụng aspirin. Kết quả này c ng gần như tương tự khi so

sánh ở bên trái.

Nghiên cứu của Sangmo Hong và cộng sự (2019) [110] thực hiện trên

nhóm đối tượng đái tháo đường type 2 c ng cho thấy kết quả tương tự, độ dày

lớp nội trung mạc mạch cảnh trái nhóm cilostazol giảm 0,094 ± 0,186 mm so

với nhóm aspirin tăng 0,006 ± 0,220 mm với p < 0,001, mạch cảnh phải nhóm

cilostazol giảm 0,064 ± 0,183 mm so với nhóm aspirin tăng 0,004 ± 0,203 mm

với p = 0,015. Theo Kim và cộng sự [109] độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh

ở nhóm cilostazol giảm 0,02 ± 0,08 mm và nhóm clopidogrel tăng 0,04 ± 0.11

mm, với p = 0,05 có ý nghĩa thống kê. Còn theo Deng-feng Geng và cộng sự

[135] độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở nhóm cilostazol giảm 0,02 ± 0,08

mm và nhóm clopidogrel tăng 0,04 ± 0,11 với p = 0,04 có ý nghĩa.

Tăng độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh được chứng minh là yếu tố

quan trọng đánh giá kết cục chức năng dài hạn ở bệnh nhân đột quỵ nh i máu

não cấp [136], c ng như liên quan đến mức độ nhận thức giai đoạn sau đột quỵ

nh i máu não cấp [137]. Do đó, độ dày lớp nội trung mạc có giá trị tiên lượng dài

hạn ở bệnh nhân đột quỵ nh i máu não. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy

cilostazol giúp cải thiện độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh, một trong những yếu

tố giúp giảm tái phát đột quỵ và cần có thêm nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này.

115

4.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu

Sự thay đổi các chỉ số lipid máu trong nghiên cứu của chúng tôi so sánh

thời điểm sau 6 tháng và thời điểm nhập viện cho thấy, về chỉ số cholesterol ở

nhóm dùng cilostazol giảm 13,2%, nhóm aspirin giảm 4%, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05. Chỉ số HDL-C nhóm cilostazol tăng 16,3%, nhóm

aspirin giảm 1,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Các chỉ số LDL-C

nhóm dùng cilostazol giảm 12,4% và nhóm aspirin giảm 3% sự khác biệt có ý

nghĩa p < 0,05. Chỉ số trigycerid nhóm dùng cilostazol giảm 9,2% và nhóm

aspirin tăng 1,3%, sự khác biệt giữa hai nhóm với p > 0,05.

Kết quả của chúng tôi c ng tương đ ng với Elam [138] tỷ lệ HDL-C ở

nhóm cilostazol tăng 9,5% và ở nhóm giả dược tăng 1,2%. Nghiên cứu của

Nakamura [139] c ng cho thấy cilostazol giúp cải thiện các chỉ số lipid máu,

n ng độ HDL-C c ng tăng có ý nghĩa sau điều trị từ 1,63 ± 0,11 mmol/L lên 1,7

± 0,09 mmol/L với p < 0,05. Theo nghiên cứu của Sangmo Hong [110] năm

2019, chỉ số HDL-C tăng ở cả 2 nhóm aspirin và cilostazol nhưng tăng nhiều

hơn ở nhóm cilostazol với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,039; về chỉ số

triglycerid c ng giảm ở cả 2 nhóm tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê p = 0,437, về chỉ số LDL-C ở cả 2 nhóm c ng đều giảm, sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p = 0,312. Có thể thấy các chỉ số

lipid máu có giảm do tác dụng của statin với 27,4% dùng ở nhóm aspirin và

27,8% ở nhóm cilostazol. Còn theo nghiên cứu của Katakami và cộng sự [7], chỉ

số cholesterol toàn phần, nhóm cilostazol giảm từ 193 ± 38 xuống 187 ± 38 sau

1 năm, nhóm asirin tăng từ 187 ± 37 lên 191 ± 38, sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê với p = 0,055; chỉ số LDL-C, nhóm cilostazol giảm từ 117 ± 33 xuống

110 ± 33, còn nhóm asirin tăng từ 111 ± 33 lên 113 ± 31, sự khác biệt p = 0,054;

chỉ số HDL-C nhóm cilostazol tăng từ 51 ± 13 lên 56 ± 16, nhóm asirin tăng 48

± 12 lên 50 ± 14, sự khác biệt có ý nghĩa với p = 0,0008; chỉ số triglycerid nhóm

116

cilostazol giảm từ 133 ± 80 xuống 114 ± 48, còn nhóm aspirin tăng từ 143 ± 114

lên 146 ± 104, sự khác biệt với p = 0,0004.

Thông qua nghiên cứu của chúng tôi, ước đầu cho thấy cilostazol có

tiềm năng cải thiện các chỉ số lipid máu, làm giảm cholesterol, LDL-C và làm

tăng chỉ số HDL-C, có liên quan đến cải thiện tình trạng xơ vữa động mạch ở

bệnh nhân nguy cơ cao. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu nhỏ, thời

gian theo dõi ngắn, cần thêm các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá toàn diện vấn

đề này.

117

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 102 bệnh nhân nh i máu não có yếu tố nguy cơ cao và có

bằng chứng của xơ vữa động mạch từ tháng 8, năm 2015 cho kết quả:

79,4% bệnh nhân nh i máu não do xơ vữa hẹp tắc động mạch lớn trong và

ngoài sọ, trong đó: 53,9% ệnh nhân hẹp tắc mạch nội sọ; 25,5% hẹp tắc động

mạch ngoại sọ; 5,9% vừa có hẹp tắc cả trong và ngoài sọ.

1. Nghiên cứu hiệu quả điều trị, mức độ an toàn và dự phòng tái phát của

phác đồ aspirin kết hợp với cilostazol trên bệnh nhân nhồi máu não cấp.

Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu về sự cải thiện điểm

NIHSS ở thời điểm ra viện và tại thời điểm 6 tháng. Tỷ lệ NIHSS ≤ 5 chiếm tỷ

lệ cao hơn ở nhóm phối hợp thuốc, 92,9% so với 78% ở nhóm đơn trị liệu.

Nhóm bệnh nhân có NIHSS từ 6 – 11 cao hơn ở nhóm đơn trị liệu, 20,3% so với

7,1% ở nhóm kết hợp thuốc.

- Có sự khác biệt về cải thiện sức cơ tay và chân ở nhóm cilostazol kết

hợp aspirin so với nhóm aspirin đơn thuần tại thời điểm 6 tháng, p < 0,05.

- Có sự khác biệt về cải thiện mức độ khuyết tật ở nhóm cilostazol kết hợp

aspirin so với nhóm aspirin đơn thuần tại thời điểm 6 tháng, p < 0,05.

- Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu về nguy cơ chảy máu

trong thời gian điều trị. Tác dụng phụ hay gặp nhất là đau đầu (11,9%), tiêu chảy

(11,9%) và h i hộp trống ngực (9,5%) có sự khác biệt giữa 2 nhóm cilostazol

kết hợp aspirin và nhóm aspirin với p < 0,05.

- Nhóm cilostazol kết hợp aspirin có tỷ lệ tái phát đột quỵ (4,8%) thấp

hơn so với nhóm aspirin đơn thuần (18,3%) tại thời điểm 6 tháng, p < 0,05.

118

2. Đánh giá thay đổi của độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai bên,

mức độ hẹp động mạch não trƣớc và sau điều trị

- Nhóm sử dụng cilostazol kết hợp aspirin làm giảm mức độ hẹp mạch và

ngăn ngừa tiến triển mức độ hẹp khi so sánh với nhóm aspirin ở cả trong và

ngoài sọ, p < 0,05.

- Ở mạch cảnh trái, điểm trung vị độ dày lớp nội trung mạc đã giảm 0,2

mm so với lúc vào viện ở nhóm cilostazol kết hợp aspirin, trong khi ở nhóm

aspirin đơn thuần tăng 0,1 mm.

- Ở mạch cảnh phải, điểm trung vị độ dày lớp nội trung mạc đã giảm 0,35

mm so với lúc vào viện ở nhóm cilostazol kết hợp aspirin và không thay đổi ở

nhóm aspirin.

- Sử dụng cilostazol kết hợp aspirin cho thấy thoái triển và ổn định độ dày

lớp nội trung mạc cao hơn so với nhóm sử dụng đơn thuần aspirin, p < 0,05.

- Sử dụng cilostazol kết hợp aspirin cho thấy làm cải thiện các chỉ số lipid

máu, giảm LDL-C và làm tăng HDL-C.

119

KIẾN NGHỊ

Qua kết quả nghiên cứu về hiệu quả điều trị và dự phòng của aspirin kết

hợp cilostazol trên bệnh nhân nh i máu não cấp, chúng tôi thấy có sự cải thiện

nhất định về lâm sàng, và một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ: Thay đổi về độ

dày lớp nội trung mạc mạch cảnh, sự thoái triển về hẹp tắc động mạch sọ, tỷ lệ

biến chứng thấp; những thay đổi này cần được tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu

lớn hơn, có đối chứng để khẳng định.

120

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Thị Thanh Mai và cộng sự (2021), “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh

học các bệnh nhân nh i máu não cấp có hẹp động mạch cảnh trong và ngoài sọ

tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ”, Tạp chí y dược lâm sàng 108, Tập 16 – Số

8, tr. 94-98.

2. Nguyễn Thị Thanh Mai và cộng sự (2021), “Nghiên cứu hiệu quả điều trị và

dự phòng của aspirin kết hợp cilostazol trên bệnh nhân nh i máu não cấp”, Tạp

chí y dược lâm sàng 108, Tập 16 – Số 8, tr. 80-86.

121

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Thông, Hoàng Văn Thuận (2013), "Bệnh học thần kinh",

Nhà xuất bản y học.

2. Nai F. C., Chi P. W., Chung H. L. (2018), "Comparison Between Aspirin

and Clopidogrel in Secondary Stroke Prevention Based on Real‐ World

Data", Jaha: Journal of the American Heart Association. 7(19).

3. Claiborne J., Donald E., Mary F. (2018), "Clopidogrel and Aspirin in

Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA", New England Journal of

Medicine 379(3).

4. Uchiyama S., Sakai N., Toi S., et al (2015), "Final Results of Cilostazol-

Aspirin Therapy against Recurrent Stroke with Intracranial Artery

Stenosis (CATHARSIS)", Cerebrovasc Dis Extra. 5(1), pp. 1-13.

5. Lee Y. S., Bae H. J., Kang D. W., et al (2011), "Cilostazol in acute

ischemic stroke treatment (CAIST trial): arandomized double-blind non-

inferiority trial", Cerebrovasc Dis 32, pp. 65-71.

6. Shinohara Y., Katayama Y., Uchiyama S., et al (2010), "Cilostazol for

prevention of secondary stroke (CSPS 2): an aspirin-controlled, double-

blind, randomised non-inferiority trial", lancet Neurol. 9, pp. 959–968.

7. Katakami N., Kim Y. S. (2010), "The phosphodiesterase inhibitor

cilostazol induces regression of carotid atherosclerosis in subjects with

type 2 diabetes mellitus: principal results of the Diabetic Atherosclerosis

Prevention by Cilostazol (DAPC) study: a randomized trial", Circulation.

121(23), pp. 2584-2591.

8. Ralph L. S., Scott E. K. (2013), "An Updated Definition of Stroke for the

21st Century", Stroke. 44, pp. 2064-2089.

9. Nguyễn Văn Thông, Lê Đức Hinh, Nguyễn Văn Chương (2017), Giáo

trình thần kinh, Nhà xuất bản Y học.

122

10. Nguyễn Văn Chương (2016), "Thần kinh học toàn tập", Nhà xuất bản y

học.

11. Thomas V., Bernd N. (2009), "TRPCs, GPCRs and the Bayliss effect",

The EMBO Journal 28, pp. 4-5.

12. Phạm Thị Minh Đức (2006), Sinh lý học, Nhà xuất bản y học.

13. El-Koussy M., Schroth G., Brekenfeld C., (2014), "Imaging of acute

ischemic stroke", Eur Neurol. 72(5-6), pp. 309-316.

14. Balusen staff (2014), "Medical gallery of Blausen Medical 2014: The

structure of an artery wall", WikiJournal of Medicine.

15. Joseph L. I., Domenic A. S., Henry R. B. (2008), Hypertension Primer:

The Essentials of High Blood Pressure: Basic Science, Population

Science, and Clinical Management.

16. Libby P., Buring J. E., Badimon L. et al (2019), "Atherosclerosis", Nat

Rev Dis Primers. 5(1), pp. 56.

17. Nguyễn Huy Ngọc (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng

và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện Đa

khoa tỉnh Phú Thọ, Luận án Tiến sĩ Y khoa, Viện Nghiên cứu khoa học y

dược lâm sàng 108, Hà Nội.

18. Herbert C. S., Bleakley C., Robert E. D., et al (1995), "A Definition of

Advanced Types of Atherosclerotic Lesions and a Histological

Classification of Atherosclerosis". 92(5), pp. 1355-1374.

19. Herbert C. S. (2000), "Natural History and Histological Classification of

Atherosclerotic Lesions". 20(5), pp. 1177-1178.

20. Donna K. A., Roger S B., Michelle A. A., et al (2019), "2019 ACC/AHA

Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report

of the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Clinical Practice Guidelines". 140(11), pp. e596-e646.

123

21. Aboyans V., Ricco J. B., Bartelink M. E., et al (2017), "2017 ESC

Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial

Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery

(ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial

carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity

arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task

Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of

the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society

for Vascular Surgery (ESVS)", Eur Heart J. 39(9), pp. 763-816.

22. Ibañez B., Badimon J. J.. Garcia (2009), "Diagnosis of atherosclerosis by

imaging", Am J Med. 122(1 Suppl), pp. S15-25.

23. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al (2013), "2013 ESH/ESC

guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for

the Management of Arterial Hypertension of the European Society of

Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)",

Eur Heart J. 34(28), pp. 2159-219.

24. Bash S., Villablanca J. P., Jahan R., et al (2005), "Intracranial vascular

stenosis and occlusive disease: evaluation with CT angiography, MR

angiography, and digital subtraction angiography", AJNR Am J

Neuroradiol. 26(5), pp. 1012-1021.

25. Nagaraja, Nandakumar (2021), "Diffusion weighted imaging in acute

ischemic stroke: A review of its interpretation pitfalls and advanced

diffusion imaging application", Journal of the Neurological Sciences.

425, pp. 117435.

26. Lê Đình Toàn (2016), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh hẹp, tắc

động mạch ở bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa trên phim chụp

cộng hưởng từ mạch 3 Tesla, Luận án Tiến sĩ Y khoa, Viện Nghiên cứu

khoa học y dược lâm sàng 108, Hà Nội.

124

27. Wijngaard I. R., Holswilder G., Walderveen M. A., et al (2016),

"Treatment and imaging of intracranial atherosclerotic stenosis: current

perspectives and future directions", Brain Behav. 6(11), pp. e00536.

28. Kwon S. U., Cho Y. J., Koo J. S., et al (2005), "Cilostazol prevents the

progression of the symptomatic intracranial arterial stenosis: the

multicenter double-blind placebo-controlled trial of cilostazol in

symptomatic intracranial arterial stenosis", Stroke. 36, pp. 782-786.

29. Halvor Øygarden (2017), "Carotid Intima‐ Media Thickness and

Prediction of Cardiovascular Disease". 6(1), pp. e005313.

30. Điêu Thanh H ng, Phạm Chí Hiền, Phan Thị Thanh Xuân (2011), "Bề

dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung: Một số yếu tố dự báo nh i

máu cơ tim và đột quỵ ở người bệnh đái tháo đường týp 2".

31. Salonen J. T., Salonen R. (1991), "Ultrasonographically assessed carotid

morphology and the risk of coronary heart disease". 11(5), pp. 1245-1249.

32. Pengfei S., Lishun L., Chengzhang L., et al (2020), "Carotid Intima-

Media Thickness and the Risk of First Stroke in Patients With

Hypertension". 51(2), pp. 379-386.

33. Philip G., Joseph S. A., George A. B., et al (2010), "2010 ACCF/AHA

Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic

Adults: Executive Summary". 122(25), pp. 2748-2764.

34. William J. P., Alejandro A. R., et al (2019), "Guidelines for the Early

Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the

2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke",

Stroke. 50, pp. e344–e418.

35. Nogueira R. G., Jadhav A. P., Haussen D. C., et al (2018),

"Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between

Deficit and Infarct", The New England Journal of Medicine. 378, pp. 11-21.

125

36. Wade S. S., Gene S., Sidney S. (2005), "Safety and Efficacy of

Mechanical Embolectomy in Acute Ischemic Stroke Results of the

MERCI Trial", Stroke. 36, pp. 1432-1440.

37. Katayoun V., Eric V., Joaquim M., et al (2007), "Sequential-Design,

Multicenter, Randomized, Controlled Trial of Early Decompressive

Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarction (DECIMAL

Trial)", Stroke. 38, pp. 2506-2517.

38. Eric J., Stefan S., Peter S. (2007), "Decompressive Surgery for the

Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery

(DESTINY)", Stroke. 38, pp. 2518-2525.

39. Hofmeijer J., Kappelle L. J., Algra A., et al (2009), "Surgical

decompression for space-occupying cerebral infarction (the

Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-

threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised

trial", Lancet Neurol. 8(4), pp. 326-333.

40. Zoppo, Gregory (2007), Central Nervous System Ischemia, 657-683.

41. Kherallah R. Y., Khawaja M., Olson M., et al (2021), "Cilostazol: a

Review of Basic Mechanisms and Clinical Uses", Cardiovasc Drugs Ther.

42. ZhengMing C. M., Peter S., Hong C. P. (1999), "Indications for Early

Aspirin Use in Acute Ischemic Stroke A Combined Analysis of 40 000

Randomized Patients From the Chinese Acute Stroke Trial and the

International Stroke Trial", Stroke. 31, pp. 1240-1249.

43. Peter A. G., Carl C., Mei-Chiun T. (2013), "Oral antiplatelet therapy for

acute ischaemic stroke", The Cochrane Library(4).

44. "The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin,

subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute

ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group" (1997),

Lancet. 349(9065), pp. 1569-1581.

126

45. "CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000

patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial)

Collaborative Group" (1997), Lancet. 349(9066), pp. 1641-1649.

46. Daniel G. H., David S. (2019), "Antiplatelet Therapy in Ischemic Stroke

and Transient Ischemic Attack". 50(3), pp. 773-778.

47. Tomomi N., Shinji T., Shinichiro U. (2012), "Cilostazol combined with

aspirin prevents early neurological deterioration in patients with acute

ischemic stroke: A pilot study", Journal of the Neurological Sciences.

313, pp. 22-26.

48. Schrör, Karsten (2002), "The pharmacology of cilostazol". 4(s2), pp. S14-S19.

49. Choon H. T., Andrew G. W., Ching-Hui S., et al (2021), "Cilostazol for

secondary stroke prevention: systematic review and meta-analysis",

Stroke Vasc Neurol. 6(3), pp. 410–423.

50. Seung M. K., Jin-Man J. Bum J. K., et al (2019), "Cilostazol Mono and

Combination Treatments in Ischemic Stroke An Updated Systematic

Review and Meta-analysis", Stroke. 50(12).

51. Kato T., Sakai H., Takagi T. (2012), "Cilostazol Prevents Progression of

Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in Patients with Contralateral

Carotid Artery Stenting", AJNR Am J Neuroradiol. 33, pp. 1262-1266.

52. Lee S. J., Lee J. S., Choi M. H., et al (2017), "Cilostazol improves

endothelial function in acute cerebral ischemia patients: a double-blind

placebo controlled trial with flow-mediated dilation technique", BMC

Neurology. 17(1), pp. 169.

53. Samuel R. M., Eric P. B., William R. H., (2008), "Long-term safety of

cilostazol in patients with peripheral artery disease: The CASTLE study

(Cilostazol: A Study in Long-term Effects)", JOURNAL OF VASCULAR

SURGERY. 47(2).

127

54. Kim H. H., Liao, James K. (2008), "Translational therapeutics of

dipyridamole", Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 28(3),

pp. s39-s42.

55. Committee (1996), "A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus

aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)", Lancet 348, pp.

1329–1339.

56. ABhatt D. L., Keith A. A., Hacker W. (2006), "Clopidogrel and aspirin

versus aspirin alone for the prevention atherothrombotic events", N Engl J

Med. 354, pp. 1706-1717.

57. Hammad R., Safi U. K., Fahad N. (2019), "Optimal Duration of Aspirin

Plus Clopidogrel After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack A

Systematic Review and Meta-Analysis", Stroke. 50(4), pp. 947–953.

58. Laura D. (2018), "Clopidogrel Therapy and CYP2C19 Genotype",

Medical Genetics Summaries.

59. Gorelick P., Richardson M. K., Ruland S., et al (2003), "Aspirin and

ticlopidine for prevention of recurrent stroke in black patients: a

randomized trial", JAMA. 289(22).

60. Pancioli M., Joseph B., Thomas B., et al (2008), "The Combined

Approach to Lysis Utilizing Eptifibatide and rt-PA in Acute Ischemic

Stroke The CLEAR Stroke Trial", Stroke. 39, pp. 3268-3276.

61. Mario S., Michael G. H., Dietmar S. (2011), "Safety of Tirofiban in Acute

Ischemic Stroke The SaTIS Trial", Stroke. 42, pp. 2388-2392.

62. Franchi F., Angiolillo D. J. (2015), "Novel antiplatelet agents in acute

coronary syndrome", Nat Rev Cardiol. 12(1), pp. 30-47.

63. Diener H. C., Bogousslavsky J., Brass L. M., (2004), "Aspirin and

clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke

or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised,

double-blind, placebo-controlled trial", Lancet. 364, pp. 331-337.

128

64. Oscar R. B., Carole L. W., Lesly P. (2011), "The Secondary Prevention of

Small Subcortical Strokes (SPS3) study", Stroke. 6(2).

65. Junling D., Fajun W., Sophia S., (2020), "Use of Dual Antiplatelet

Therapy Following Ischemic Stroke". 51(5), pp. e78-e80.

66. Yongjun W., Yilong W., Xingquan Z. (2013), "Clopidogrel with Aspirin

in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack", The New England

Journal of Medicine. 369, pp. 11-19.

67. Johnston S. C., Amarenco P., Denison H., et al (2020), "Ticagrelor and

Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA". 383(3), pp.

207-217.

68. Wang Y., Pan Y., Li H., et al (2021), "Efficacy and Safety of Ticagrelor

and Aspirin in Patients With Moderate Ischemic Stroke: An Exploratory

Analysis of the THALES Randomized Clinical Trial", JAMA Neurology.

78(9), pp. 1091-1098.

69. Amarenco P., Denison H., Evans S. R., et al (2021), "Ticagrelor Added to

Aspirin in Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack in

Prevention of Disabling Stroke: A Randomized Clinical Trial", JAMA

Neurology. 78(2), pp. 177-185.

70. Wang Y., Meng X., Wang A., et al (2021), "Ticagrelor versus Clopidogrel

in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA".

71. Halkes P. H., G. J., Kappelle L. J., et al (2006), "Aspirin plus

dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial

origin (ESPRIT): randomised controlled trial", Lancet. 367(9523), pp.

1665-1673.

72. Dengler R., Diener H. C., Schwartz A., et al (2010), "Early treatment with

aspirin plus extended-release dipyridamole for transient ischaemic attack

or ischaemic stroke within 24 h of symptom onset (EARLY trial): a

129

randomised, open-label, blinded-endpoint trial", Lancet Neurol. 9(2), pp.

159-166.

73. Philip M. B., Lisa J. W., Jason P. A., et al (2017), "Antiplatelet therapy

with aspirin, clopidogrel, and dipyridamole versus clopidogrel alone or

aspirin and dipyridamole in patients with acute cerebral ischaemia

(TARDIS): a randomised, open-label, phase 3 superiority trial ", Lancet.

391(10123), pp. 850-859.

74. Sun U. K., Keun S. H., Dong W. K., et al (2011), "Efficacy and Safety of

Combination Antiplatelet Therapies in Patients With Symptomatic

Intracranial Atherosclerotic Stenosis". 42(10), pp. 2883-2890.

75. Han S. W., Lee S. S., Kim S. H., et al (2013), "Effect of cilostazol in

acute lacunar infarction based on pulsatility index of transcranial Doppler

(ECLIPse): a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled

trial", Eur Neurol. 69(1), pp. 33-40.

76. Junya A., Yasuyuki I., Takao U., (2019), "Acute Aspirin Plus Cilostazol

Dual Therapy for Noncardioembolic Stroke Patients Within 48 Hours of

Symptom Onset", Journal of the American Heart Association 8(e012652).

77. Kazunori T., Shinichiro U., Takenori Y., et al (2019), "Dual antiplatelet

therapy using cilostazol for secondary prevention in patients with high-

risk ischaemic stroke in Japan: a multicentre, open-label, randomised

controlled trial", thelancet/neurology 18, pp. 539–548.

78. Mukul S. at el (2019), "Stroke Outcomes in the COMPASS Trial ",

Circulation. 139, pp. 1134–1145.

79. Stancu C., Sima A. (2001), "Statins: mechanism of action and effects", J

Cell Mol Med. 5(4), pp. 378-387.

80. Dawn O. K., Amytis T., Seemant C., et al (2021), "2021 Guideline for the

Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic

130

Attack: A Guideline From the American Heart Association/American

Stroke Association". 52(7), pp. e364-e467.

81. Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan A., et al (2006), "High-dose

atorvastatin after stroke or transient ischemic attack", N Engl J Med.

355(6), pp. 549-559.

82. Amarenco P., Kim J. S., Labreuche J., et al (2020), "A Comparison of

Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke", N Engl J Med.

382(1), pp. 9.

83. Beghi E., Binder H., Birle C., et al (2021), "European Academy of

Neurology and European Federation of Neurorehabilitation Societies

guideline on pharmacological support in early motor rehabilitation after

acute ischaemic stroke", Eur J Neurol. 28(9), pp. 2831-2845.

84. Nguyễn Duy Trinh (2015), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của

cộng hưởng từ 1,5 Tesla trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não giai

đoạn cấp tính", Luận án Tiến sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

85. Cook A. M., Morgan J. G., Hawryluk., et al (2020), "Guidelines for the

Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients",

Neurocritical Care. 32(3), pp. 647-666.

86. Eelco F. W., Kevin N. S., Bob S. C., et al (2014), "Recommendations for

the Management of Cerebral and Cerebellar Infarction With Swelling".

45(4), pp. 1222-1238.

87. Akins P. T., Amar A. P., Pakbaz R. S. (2013), "Complications of

Endovascular Treatment for Acute Stroke in the SWIFT Trial with

Solitaire and Merci Devices", AJNR Am J Neuroradiol 35, pp. 524-28

88. Myint P. K., Staufenberg E. F. A., Sabanathan K. (2006), "Post-stroke

seizure and post-stroke epilepsy". 82(Postgraduate Medical Journal), pp.

568–572.

131

89. Nguyễn Văn Thông, Nguyễn Huy Ngọc, Nguyễn H ng Quân (2020),

"Chăm sóc và điều trị người bệnh đột quỵ", Nhà xuất bản y học.

90. Jan V. G., FRCP., FRCP E. (2002), "The PROGRESS Trial: Preventing

Strokes by Lowering Blood Pressure in Patients With Cerebral Ischemia

Emerging Therapies: Critique of an Important Advance", Stroke. 33, pp.

319-320.

91. Đặng Vạn Phước, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (2015), "Khuyến cáo

về chẩn đoán và điều trị rối loạn Lipid máu của Hội Tim mạch học Quốc

gia Việt Nam 2015", Hội tim mạch quốc gia Việt Nam.

92. Paromita K., Ian P., Richard D. (1999), "The UK Prospective Diabetes

Study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2

diabetes", Clin Pharmacol. 48, pp. 643–648.

93. Shinton R., Beevers G. (1989), "Meta-analysis of relation between

cigarette smoking and stroke", Bmj. 298(6676), pp. 789-794.

94. Gill J. S., Zezulka A. V., Shipley M. J., et al (1986), "Stroke and Alcohol

Consumption". 315(17), pp. 1041-1046.

95. Hillbom M., Saloheimo P., Juvela S. (2011), "Alcohol consumption,

blood pressure, and the risk of stroke", Curr Hypertens Rep. 13(3), pp.

208-213.

96. Klatsky A. L., Armstrong M. A., Friedman G. D., et al (2001), "Alcohol

drinking and risk of hospitalization for ischemic stroke", Am J Cardiol.

88(6), pp. 703-706.

97. James F. M., Cheryl B., Bernadette B. A., et al (2014), "Guidelines for the

Primary Prevention of Stroke". 45(12), pp. 3754-3832.

98. Kurth T., Gaziano J. M., Berger K., et al (2002), "Body mass index and

the risk of stroke in men", Arch Intern Med. 162(22), pp. 2557-2562.

132

99. Chimowitz M. I., Lynn M. J., Howlett S. H., et al (2005), "Comparison of

Warfarin and Aspirin for Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis".

352(13), pp. 1305-1316.

100. Wong K. S., Chen C., Fu J., et al (2010), "Clopidogrel plus aspirin versus

aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute

symptomatic cerebral or carotid artery stenosis (CLAIR study): a

randomised, open-label, blinded-endpoint trial", Lancet Neurol. 9(5), pp.

489-497.

101. Mohr J. P., Thompson J. L. P., Lazar R. M., et al (2001), "A Comparison

of Warfarin and Aspirin for the Prevention of Recurrent Ischemic Stroke".

345(20), pp. 1444-1451.

102. Granger C. B., Alexander J. H., McMurray J. V., et al (2011), "Apixaban

versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation". 365(11), pp. 981-

992.

103. Giugliano R. P., Ruff C. T., Braunwald E., et al (2013), "Edoxaban versus

Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation". 369(22), pp. 2093-2104.

104. Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al (2009), "Dabigatran

versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation". 361(12), pp. 1139-

1151.

105. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M., et al (2015), "Updated

European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-

vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial

fibrillation", Europace. 17(10), pp. 1467-1507.

106. Barnett H. J. M., Taylor D. W., Haynes R. B., Sackett D. L., et al (1991),

"Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients

with High-Grade Carotid Stenosis". 325(7), pp. 445-453.

133

107. Yining H., Yan C., Jiang W., et al (2008), "Cilostazol as an alternative to

aspirin after ischaemic stroke: a randomised, double-blind, pilot study ",

Lancet Neurol. 7, pp. 494–499.

108. Hollander M., Hak A. E., Koudstaal P. J. (2003), "Comparison Between

Measures of Atherosclerosis and Risk of Stroke The Rotterdam Study",

Stroke. 34, pp. 2367-2373.

109. Kim B. J., Rha J. H., Kim S. R., et al (2014), "The effect of cilostazol on

carotid intima-media thickness progression in patients with symptomatic

intracranial atherosclerotic stenosis", J Stroke Cerebrovasc Dis. 23(5), pp.

1164-1170.

110. Hong S., Nam M., Little B. B., et al (2019), "Randomized control trial

comparing the effect of cilostazol and aspirin on changes in carotid

intima-medial thickness", Heart Vessels. 34(11), pp. 1758-1768.

111. Aram V. C., George L. B., Henry R. B. (2003), "JNC 7: Prevention,

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure", National

Institutes of Health.

112. Nguyễn H ng Quân (2010), Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái

phát của thuốc aspirin kết hợp dipyramole trong phác đồ điều trị tổng

hợp nhồi máu động mạch não giữa cấp tính, Luận án Tiến sĩ Y khoa,

Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, Hà Nội.

113. Goldstein L. B., Bertels C., Davis J. N. (1989), "Interrater reliability of

the NIH stroke scale", Arch Neurol. 46(6), pp. 660-662.

114. Teasdale G., Jennett B. (1974), "Assessment of coma and impaired

consciousness. A practical scale", Lancet. 2(7892), pp. 81-84.

115. Alastair C. (2010), "From the archive: Aids to the Investigation of

Peripheral Nerve Injuries", Brain. 133(2838-2844).

134

116. Geert S., Christel S., Jacques D. K. (1999), "Use of the Barthel Index and

Modified Rankin Scale in Acute Stroke Trials", Stroke. 30, pp. 1538-

1541.

117. Harrigan M. R., Deveikis J. P. (2018), "Intracranial Cerebrovascular

Occlusive Disease", Handbook of Cerebrovascular Disease and

Neurointerventional Technique, Springer International Publishing, Cham,

tr. 1015-1047.

118. Jean M. K., Rikin A. T., Justin J. C., et al (2004), "Measuring Carotid

Stenosis on Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography".

35(9), pp. 2083-2088.

119. Ferguson G. G., Eliasziw M., Barr H W, et al (1999), "The North

American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial : surgical results in

1415 patients", Stroke. 30(9), pp. 1751-1758.

120. Touboul P. J., Hennerici M. G., Meairs S., et al (2012), "Mannheim

Carotid Intima-Media Thickness and Plaque Consensus (2004–2006–

2011)", Cerebrovascular Diseases. 34(4), pp. 290-296.

121. Cardoso C. R. L., Salles G. C., Leite N. C., et al (2019), "Prognostic

impact of carotid intima-media thickness and carotid plaques on the

development of micro- and macrovascular complications in individuals

with type 2 diabetes: the Rio de Janeiro type 2 diabetes cohort study",

Cardiovascular Diabetology. 18(1), pp. 2.

122. Nguyễn Tiến Đoàn (2019), Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và tiên

lượng ở người bệnh cao tuổi bị đột quỵ thiếu máu cục bộ não tại Bệnh

viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Luận án Tiến sĩ Y khoa, Viện Nghiên cứu

khoa học y dược lâm sàng 108, Hà Nội.

123. Gordon W. B., Jason P. A., Katie F. (2019), "Tolerability, safety and

intermediary pharmacological effects of cilostazol and isosorbide

mononitrate, alone and combined, in patients with lacunar ischaemic

135

stroke: The LACunar Intervention-1 (LACI-1) trial, a randomised clinical

trial", EclinicalMedicine. 11, pp. 34-43.

124. Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Hoàng Ngọc, Lê Văn Trường (2016),

"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị lấy huyết khối bằng

dụng cụ cơ học ở bệnh nhân tắc cấp tính nhánh lớn động mạch trong sọ",

Tạp chí Y dược lâm sàng 108.

125. Nguyễn Văn Phương (2019), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt

lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông

mạch bằng dụng cụ cơ học, Luận án Tiến sĩ Y khoa, Viện Nghiên cứu

khoa học y dược lâm sàng 108, Hà Nội.

126. Nguyễn Hoàng Ngọc, Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Văn Phương (2017),

"Kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học ở 138 bệnh nhân

thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch nội sọ", Tạp chí Y Dược

lâm sàng 108. 12(Số đặc biệt 10/2017).

127. Matthew R., Deborah B., Gary A. F., (2015), "A systematic review of

stroke recognition instruments in hospital and prehospital settings",

Emerg Med J 0, pp. 1-5.

128. Mai Duy Tôn (2012), Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não

cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

alteplase liều thấp, Luận án Tiến sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội,

Hà Nội.

129. Emmelie P., Inger W., Per O. (2019), "Repetitive Saliva Swallowing Test:

Norms, Clinical Relevance and the Impact of Saliva Secretion",

Dysphagia. 34, pp. 271–278.

130. Oh Y. B., Mayank G., David S. L. (2015), "Collateral Circulation in

Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies", Stroke. 46.

136

131. Yongjun W., Xingquan Z., Liping L., et al (2014), "Prevalence and

Outcomes of Symptomatic Intracranial Large Artery Stenoses and

Occlusions in China". 45(3), pp. 663-669.

132. Guo J., Xu E., Lin Q., et al (2009), "Effect of cilostazol on cerebral

arteries in secondary prevention of ischemic stroke", Neuroscience

Bulletin. 25(6), pp. 383.

133. Zhang W. H., Cai F. F., Wen Z. M. (2015), "Effects of cilostazol on the

progression and regression of symptomatic intracranial artery stenosis: it

reduces the risk of ischemic stroke", Neural Regen Res. 10(4), pp. 667-672.

134. Kim J. S., Bonovich D. (2014), "Research on intracranial atherosclerosis

from the East and west: why are the results different?", J Stroke. 16(3),

pp. 105-113.

135. Geng D., Deng J., Jin D., et al (2012), "Effect of cilostazol on the

progression of carotid intima-media thickness: A meta-analysis of

randomized controlled trials", Atherosclerosis. 220(1), pp. 177-183.

136. Protopsaltis J., Kokkoris S., Korantzopoulos P., et al (2009), "Prediction

of long-term functional outcome in patients with acute ischemic non-

embolic stroke", Atherosclerosis. 203(1), pp. 228-235.

137. Talelli P., Ellul J., Terzis G., et al (2004), "Common carotid artery intima

media thickness and post-stroke cognitive impairment", Journal of the

Neurological Sciences. 223(2), pp. 129-134.

138. Elam M. B., Heckman J., Crouse J. R., et al (1998), "Effect of the Novel

Antiplatelet Agent Cilostazol on Plasma Lipoproteins in Patients With

Intermittent Claudication". 18(12), pp. 1942-1947.

139. Nakamura N., Hamazaki T., Johkaji H., et al (2003), "Effects of cilostazol

on serum lipid concentrations and plasma fatty acid composition in type 2

diabetic patients with peripheral vascular disease", Clin Exp Med. 2(4),

pp. 180-184.

137

PHỤ LỤC 1: Thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe quốc gia (NIHSS)

Triệu chứng Mô tả Điểm

Tỉnh táo 0 1a. Mức độ thức tỉnh

(BN tỉnh táo, ngủ gà...) Ngủ gà 1

Sững sờ 2

Hôn mê 3

Trả lời chính xác cả hai 0 1b. Đánh giá mức độ thức tỉnh

Chỉ trả lời chính xác một 1 bằng lời nói (hỏi 2 câu)

(Hỏi BN về tháng và tuổi, đánh giá Trả lời không chính xác cả hai 2

độ chính xác)

Thực hiện chính xác cả 2 động tác 0 1c. Đánh giá độ thức tỉnh bằng

mệnh lệnh (2 yêu cầu: BN mở Thực hiện chính xác 1 động tác 1

mắt/nhắm mắt và nắm/xoè àn tay) Không thực hiện chính xác cả 2 2

Bình thường 0 2. Hƣớng nhìn tốt nhất

(Chỉ đánh giá sự di chuyển theo Liệt một phần 1

chiều ngang, phản xạ mắt đầu tốt, Trục cố định (liệt hoàn toàn) 2

mở mắt BN nhìn theo ngón tay

hoặc mặt)

Không mất thị trường 0 3. Thị trƣờng

(Đánh giá ởi người đối diện với Bán manh một phần 1

BN, hướng dẫn các kích thích đối Bán manh hoàn toàn 2

với một phần tư thị trường trên và Bán manh hai bên 3

dưới)

Bình thường 0 4. Liệt mặt

(Yêu cầu BN nhe răng/cười, cau Nhẹ 1

mày và nhắm chặt mắt) Một phần 2

Hoàn toàn 3

138

Triệu chứng Mô tả Điểm

5a. Vận động tay trái

(Giơ tay trái 90° nếu tư thế ng i

hoặc 45° nếu tư thế nằm ngửa, àn

tay sấp)

Không rơi tay Rơi tay, giữ tay 90° nhưng rơi trước 10 giây Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; không thể nâng tay 90° Không có nỗ lực với trọng lực Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp 0 1 2 3 4 UN

Không rơi tay 0 5b. Vận động tay phải

(Giơ tay trái 90° nếu tư thế ng i Rơi tay, giữ tay 90° nhưng rơi 1

hoặc 45° nếu tư thế nằm ngửa, àn trước 10 giây

tay sấp) Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; 2

không thể nâng tay 90°

Không có nỗ lực với trọng lực 3

Không vận động 4

Cắt cụt chi, dính khớp UN

Không rơi chân 0 6a. Vận động chân trái

(Nâng chân trái 30°, luôn ở tư thế Rơi chân trước 5 giây, nhưng 1

nằm ngửa) không đập mạnh xuống giường

Có vài nỗ lực với trong lượng chân 2

Không có nỗ lực với trọng lượng 3

chân

Không vận động 4

Cắt cụt chi, dính khớp UN

0 Không rơi chân 6b. Vận động chân phải

1 (Nâng chân trái 30°, luôn ở tư thế Rơi chân trước 5 giây, nhưng

nằm ngửa) không đập mạnh xuống giường

2 Có vài nỗ lực với trong lượng chân

139

Triệu chứng Mô tả Điểm

Không có nỗ lực với trọng lượng 3

chân

Không vận động 4

Cắt cụt chi, dính khớp UN

Không ị Bị một ên chi Bị cả hai ên chi 0 1 2

7. Thất điều chi (Nghiệm pháp ngón tay chỉ m i, d ng gót chân vuốt dọc cẳng chân ên đối diện, thực hiện cả hai bên)

Bình thường Mất cảm giác một phần Mất cảm giác nặng 0 1 2

8. Cảm giác (D ng một kim đầu t để kiểm tra cảm giác mặt, tay, hông và chân so sánh hai ên. Đánh giá nhận iết của ệnh nhân khi sờ)

9. Ngôn ngữ tốt nhất (Yêu cầu BN nói tên và mô tả 1 ức tranh, đọc 1 câu, BN đặt nội khí quản đáp ứng ằng cách viết) Không thất ngôn Thất ngôn nhẹ đến trung ình Thất ngôn nặng Không nói được 0 1 2 3

10. Rối loạn hiểu lời nói (Đánh giá sự rõ ràng của ngôn ngữ bằng hỏi yêu cầu BN nhắc lại một danh sách các từ)

0 1 2 UN

Bình thường Rối loạn hiểu lời nói nhẹ đến trung bình Rối loạn hiểu lời nói nặng BN đặt nội khí quản hoặc có cản trở khác

Không có ất thường Mất sự chú ý một phần Mất sự chú ý hoàn toàn 0 1 2

11. Mất sự chú ý (D ng các thông tin từ các nghiệm pháp trước đó để xác định BN làm ngơ)

* Nguồn: Theo Goldstein L. B. (1989)[113]

42 Tổng

140

PHỤ LỤC 2: Thang điểm Glasgow

Đáp ứng mở mắt

Đáp ứng lời nói

Đáp ứng vận động

Tự nhiên Đáp ứng mở mắt khi ra lệnh Đáp ứng mở mắt khi kích thích đau Không đáp ứng Trả lời chính xác Trả lời lộn xộn Trả lời không chính xác Phát ra âm không hiểu được Không đáp ứng Làm theo yêu cầu Đáp ứng có định khu khi gây đau Co chi khi gây đau Co cứng “mất vỏ” Duỗi cứng “mất não” Không đáp ứng

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15 Tổng điểm

* Nguồn: Theo Teasdale G. (1974) [114]

PHỤ LỤC 3: Bảng phân độ sức cơ

Phân độ Mô tả lâm sàng

Liệt hoàn toàn, không co cơ 0

Rung cơ, hoặc có dấu hiệu co cơ nhưng không có cử động khớp 1

Có cử động co cơ nhưng ị khử ởi trọng lực 2

3 Cử động thực sự chống lại được trọng lực, nhưng không chống được trở kháng

Cử động thực sự chống lại trở kháng nhẹ 4

Sức mạnh cơ ình thường 5

*Nguồn: Theo Alastair C. (2010) [115]

141

PHỤ LỤC 4: Thang điểm Rankin cải biên (mRS)

Biểu hiện Điểm

Không có một chút triệu chứng nào 0

Không có khuyết tật đáng kể mặc d có các triệu chứng, có thể thực

1 hiện tất cả các công việc và hoạt động ình thường

Khuyết tật nhẹ, không thể thực hiện được tất cả các hoạt động trước

2 đó, nhưng có thể tự chăm sóc ản thân không cần sự hỗ trợ

Khuyết tật trung ình, cần một vài sự hỗ trợ, nhưng có thể tự đi lại

3 không cần sự hỗ trợ

Khuyết tật trung ình nặng, không thể đi lại nếu không có sự hỗ trợ

4 và không thể chăm sóc ản thân nếu không có sự hỗ trợ

Khuyết tật nặng, nằm tại giường, đại tiểu tiện không tự chủ và cần

5 chăm sóc và quan tâm của điều dưỡng k o dài

* Nguồn: Theo Geert Sulter (1999) [116]

Tử vong 6

142

PHỤ LỤC 5: Bệnh án nghiên cứu

I. Hành chính

Số BA: Khoa : Số lưu:

Nhóm ệnh nhân Tuổi: Giới: Số điện thoại

Họ tên BN :

Địa chỉ :

Nghề nghiệp:

Ngày ị ệnh : Giờ Ngày tháng năm

Ngày vào viện : Giờ Ngày tháng năm

Ngày ra viện (tử vong): Giờ Ngày tháng năm

II. Hỏi bệnh

1. Lý do vào viện: .

2. Quá trình ệnh lý: .

............

........................

3.Tiền sử ản thân:

a.Yếu tố nguy cơ/tiền sử ệnh:

Tăng huyết áp ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

Tiểu đường ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

Tăng lipid máu ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

Đang hút thuốc lá ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

B o phì (BMI ≥ 25) ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

Bệnh lý mạch vành ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

143

Bệnh ĐM ngoại vi ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

Bệnh lý mạch cảnh, ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

mạch nội sọ

Rung nhĩ ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

Suy tim ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

Suy thận ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

Viêm, lo t đường ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

tiêu hoá

Bệnh mạch máu não:

TIAs ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

Đột quỵ não ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

mRS ☐ 0 [1] ☐ 1 [0] ☐ > 1 [2]

b. Điều trị dự phòng

1. Aspirin ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

Liều: ☐ < 75mg/ngày ☐ 75mg/ngày ☐

75-200mg/ngày

☐ > 200mg/ngày ☐ Không iết

2. Dipyridamole, giải phóng chậm

☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

3. Clopidogrel

☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

4. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác

☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

5. Heparin/ các Heparinoid ngăn ngừa và hạn chế đột quỵ

☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

144

7. Heparin/các Heparinoid dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

8. Thuốc chống đông máu, đƣờng uống

☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

9. Statin

☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

12. NSAIDS

☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Không iết [2]

III Khám bệnh [D1]

1. Toàn thân:

Chiều cao: Cân nặng:

BMI: Nhiệt độ:

Mạch ../phút HA .. mmHg Thở ../phút

Da và niêm mạc (gạch dưới): H ng, Vàng, Xanh nhợt, Tím tái, Ph ngoại vi

Hạch ngoại vi: Không □ Có □ Nếu có, ở đâu?

2. Tim mạch:

Loạn nhịp tim Không □ Có □

Rung nhĩ, loạn nhịp Không □ Có □

Suy tim Không □ Có □ Nếu có mức độ suy tim:

Tiếng thổi động mạch cảnh Không □ Có □

3. Hô hấp

Không □ Có □ Nếu có, nhịp thở /phút Khó thở

Thở Cheyne-Stoke Không □ Có □

Đặt nội khí quản Không □ Có □

4. Tiêu hoá

Bu n nôn, nôn Không □ Có □

Trào ngược dạ dày Không □ Có □

145

5. Tiết niệu (Gạch dưới nếu có) Đái tự chủ – Bí đái - Đái dầm

6. Mắt

Rối loạn vận nhãn Không □ Có □ Mô tả, nếu có:

Đ ng tử co Không □ Có □ Bao nhiêu?

Đ ng tử giãn Không □ Có □

Mất thị lực Không □ Có □ Mô tả:

7. Thần kinh: ý thức: Glasgow: điểm Mô tả:

Liệt nửa người Không □ Có □

Hội chứng tiểu não Không □ Có □

Rối loạn cảm giác Không □ Có □

Hội chứng màng não Không □ Có □

Rối loạn ngôn ngữ Không □ Có □

12 đôi thần kinh dây sọ Không □ Có □

Rối loạn TK thực vật Không □ Có □

Co giật kiểu động kinh Không □ Có □

146

8. Phim CT, MRI

Đặc điểm tổn thƣơng trên CT/MRI

Vùng tổn thƣơng

Kích thƣớc ml

Thời gian chụp

Đặc điểm động mạch nội sọ trên TOF 3D MRA:

Mô tả:

ĐM Tổn thƣơng SL Vị trí hẹp Mức độ hẹp

Có Không Nhẹ Vừa Nặng Hoàn 1 Nhiều

toàn

ICA (T)

ICA (P)

MCA (T)

MCA (P)

ACA (T)

ACA(P)

VA (T)

VA(P)

BA

PCA (T)

PCA (P)

147

9. Các xét nghiệm khác

Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả

H ng cầu Hematocrit SGOT SGPT Tiểu cầu Prothrombin time Fibrinogen Điện tim đ

Đường máu HbA1c Pro-BNP Cholesterol HDL-C LDL-C Triglyceride Rung nhĩ: có , không . Loạn nhịp khác

Siêu âm tim Siêu âm Doppler mạch cảnh:

Bình thường , Suy tim , Hẹp 2 lá , Hở 2 lá  Mô tả:

Bên phải: [1] Bình thường , Hẹp dưới 50% , Hẹp 50-69% , Hẹp 70-99% , Tắc hoàn toàn  Độ dày lớp nội trung mạc: Bên Trái: [2] Bình thường , Hẹp dưới 50% , Hẹp 50-69% , Hẹp 70-99% , Tắc hoàn toàn  Độ dày lớp nội trung mạc:

10. Các biện pháp điều trị

☐ Có [1] ☐ Không [0] Can thiệp không đặc hiệu

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ☐ Có [1] ☐ Không [0]

Can thiệp lấy ỏ cục máu đông

Phẫu thuật mở hộp sọ án phần

Nong mạch/đặt stent, nội sọ Nong mạch/đặt stent, ngoài sọ ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Có [1] ☐ Không [0]

Cắt ỏ nội mạc động mạch cảnh Các can thiệp cụ thể khác ☐ Có [1] ☐ Không [0] ☐ Có [1] ☐ Không [0]

Nội dung can thiệp khác:

148

IV. Đánh giá đột quỵ lần thứ nhất (Khi nhập viện) [D1]

Có  Có  1 1 0 0 Glasgow NIHSS Tê nửa người Liệt nửa người Sức cơ tay Sức cơ chân Không  Không  4 4 3 3 2 2 5 5

V. Đánh giá đột quỵ lần thứ hai (Khi ra viện) [Drv]

1. Lâm sàng

Có  Có  2 1 0 Không  Không  5 4 3 6

Nguyên nhân tử vong:

Glasgow NIHSS Tê nửa người Liệt nửa người mRS Nếu mRS = 6: Thời gian tử vong: Sức cơ tay Sức cơ chân 0 0 1 1 4 4 3 3 2 2 5 5

☐ Có

2. Bệnh nhân có gặp phải iến cố ất lợi nào từ D1 đến khi xuất viện

☐ Không

+ Nội dung iến cố ất lợi: + Mức độ nặng: ☐ Nguy kịch ☐ Vừa ☐ Nặng ☐ Nhẹ

+ Mối liên quan với phác đ NC: ☐ Có ☐ Không ☐ Không iết

Giảm ý thức Sốt Tiêu chảy Nôn Ớn lạnh Co giật Đau đầu

Các iến cố ất lợi dự kiến cho nghiên cứu: Xuất huyết, não Xuất huyết, nội sọ Xuất huyết, ngoài sọ Xuất huyết, dưới da Nh i máu, não Nh i máu, cơ tim Nh i máu phổi Tắc mạch chi Phù, não Ph , phổi Viêm phổi Ngừng tim Nhịp tim chậm Nhịp tim nhanh Hạ huyết áp Tăng huyết áp Dị ứng Ph mạch thần kinh Phản vệ Hôn mê

149

VI. Đánh giá đột quỵ lần thứ ba (sau 6 tháng) D180

1. Lâm sàng

Có  Có  2 0 1 Không  Không  5 3 4 6

Glasgow NIHSS Tê nửa người Liệt nửa người mRS Nếu mRS = 6: Thời gian tử vong: Sức cơ tay Sức cơ chân Nguyên nhân tử vong: 1 0 1 0 4 4 2 2 3 3 5 5

2. Đặc điểm cận lâm sàng

Chỉ số xét nghiệm:

Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả

SGOT Cholesterol HDL-C SGPT Triglycerid LDL-C

Đặc điểm tổn thƣơng trên CT/MRI

Vùng tổn thƣơng

ml

Kích thƣớc Thời gian chụp

Đặc điểm động mạch nội sọ trên TOF 3D MRA:

Mô tả:

ĐM Mức độ hẹp Tổn thƣơng Cải thiện mức độ hẹp

SL Vị trí hẹp 1 Nhiều Giảm Không Tăng

Có Không Nhẹ Vừa Nặng Hoàn toàn

ICA (T)

ICA (P)

MCA (T)

150

MCA (P)

ACA (T)

ACA(P)

VA (T)

VA(P)

BA

PCA (T)

PCA (P)

Siêu âm Doppler mạch cảnh

Mô tả: Bên phải: [1] Bình thường , Hẹp dưới 50% , Hẹp 50-69% , Hẹp 70-99% , Tắc hoàn toàn  Độ dày lớp nội trung mạc: Bên Trái: [2] Bình thường , Hẹp dưới 50% , Hẹp 50-69% , Hẹp 70-99% , Tắc hoàn toàn  Độ dày lớp nội trung mạc:

☐ Có

3. Bệnh nhân có gặp phải iến cố ất lợi nào từ Drv đến D180

☐ Không

+ Nội dung iến cố ất lợi: + Mức độ nặng: ☐ Nguy kịch ☐ Vừa ☐ Nặng ☐ Nhẹ

+ Mối liên quan với phác đ NC: ☐ Có ☐ Không ☐ Không iết

4. Tái phát đột quỵ

Trong vòng 6 tháng qua ệnh nhân có xuất hiện tái phát đột quỵ phải nhập

viện:

☐ Có ☐ Không

151

Thể đột quỵ:

☐ Nh i máu não ☐ Chảy máu não ☐ Nh i máu não chảy máu

VII. Tuân thủ điều trị/dừng điều trị

+ Điều trị ằng Cilostazol 100mg/2lần/ngày: ☐ Có [1] ☐ Không [0]

Thời gian ắt đầu sử dụng thuốc:.....................................................

☐ Trước 72 giờ từ khi khởi phát ☐ Sau 72 giờ kể từ khi khởi phát

Tổng thời gian: ... ngày

+ Điều trị ằng Aspirin 100mg: ☐ Có [1] ☐ Không [0]

Thời gian ắt đầu sử dụng thuốc:......................................................

☐ Trước 72 giờ từ khi khởi phát ☐ Sau 72 giờ kể từ khi khởi phát

Tổng thời gian: ... ngày

+ Bệnh nhân có hoàn thành thời gian điều trị hay không: □ Có □ Không

+ Lý do ngưng dừng thuốc:

152

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

STT Họ và tên BN Tuổi Giới Ngày vào Ngày ra Số BA

59 Nam 13.08.2015 18.08.2015 916 1 Đặng Văn L

79 Nam 28.08.2015 15.09.2015 1020 2 Đặng Văn H

Trần Đại N 65 Nam 01.10.2015 13.10.2015 1197 3

Lê Thị Lệ M Nữ 07.10.2015 31.10.2015 1233 66 4

Nữ 14.10.2015 20.11.2015 1267 59 5 Nguyễn Thị H

Nữ 23.10.2015 14.11.2015 1312 67 6 Nguyễn Thị C

Chử Kiên C 76 Nam 28.10.2015 3.11.2015 1329 7

Nữ 22.11.2015 25.12.2015 1453 60 8 Nguyễn Thị Đ

Nữ 19.12.2015 26.12.2015 1582 63 9 Đoàn Thị Y

Nữ 22.12.2015 07.01.2016 1594 66 10 Nguyễn Thị N

80 Nam 04.01.2016 13.11.2016 17 11 Phan Danh P

Nữ 18.01.2016 29.01.2016 94 56 12 Nguyễn Thị L

Nữ 26.01.2016 02.02.2016 124 66 13 Nguyễn Thị Minh C

69 Nam 29.01.2016 07.02.2016 138 14 Nguyễn Văn D

67 Nam 12.04.2016 22.04.2016 468 15 Bùi Quang Nh

67 Nam 14.04.2016 21.04.2016 475 16 V Đức N

69 Nữ 22.04.2016 16.05.2016 507 17 Cao Thị M

69 Nam 02.05.2016 10.05.2016 559 18 Đỗ Thiện C

Nữ 10.06.2016 16.06.2016 758 62 19 B i Thị L

Nữ 15.06.2016 20.06.2016 781 70 20 Khổng Thị T

153

STT Họ và tên BN Tuổi Giới Ngày vào Ngày ra Số BA

54 Nam 22.06.2016 14.07.2016 820 21 B i Trọng V

74 Nữ 25.06.2016 04.07.2016 841 22 Đỗ Thị Minh T

59 Nam 25.07.2016 28.07.2016 1007 23 Đào Thanh T

68 Nam 31.7.2016 01.09.2016 1034 24 Đào H ng T

57 Nam 02.08.2016 10.08.2016 1048 25 Nguyễn Văn T

70 Nữ 29.08.2016 09.09.2016 1184 26 Đặng Thị T

52 Nam 29.8.2016 23.09.2016 1187 27 Hoàng Công Đ

62 Nam 05.09.2016 23.09.2016 1229 28 Trần Hữu H

52 Nam 28.09.2016 12.10.2016 1356 29 Trần Văn T

Nữ 03.10.2016 21.10.2016 1379 79 30 Phạm Thị N

Nữ 20.10.2016 28.10.2016 1474 61 31 Trương Thị T

Nữ 09.11.2016 18.11.2016 1566 78 32 Lê Thị K

Nữ 28.01.2017 24.02.2017 138 70 33 Trịnh Đức V

77 Nam 24.04.2017 05.05.2017 77 34 Phạm Văn S

79 Nam 25.04.2017 26.05.2017 682 35 Hán Trung C

55 Nam 07.05.2017 15.05.2017 751 36 B i Văn T

71 Nữ 16.05.2017 26.05.2017 818 37 Nguyễn Thị L

62 Nam 18.05.2017 24.05.2017 830 38 Trần Ban T

74 Nam 19.05.2017 01.06.2017 836 39 Hà Thanh M

71 Nam 01.06.2017 08.06.2017 913 40 Lê Văn C

63 Nữ 08.06.2017 29.06.2017 954 41 Đỗ Thị Thu H

154

STT Họ và tên BN Tuổi Giới Ngày vào Ngày ra Số BA

Nữ 13.06.2017 19.06.2017 992 79 42 Hà Thị H

Nữ 26.07.2017 02.08.2017 1285 77 43 Trần Thị P

Nữ 29.07.2017 10.08.2017 1303 80 44 Nguyễn Thị T

Nữ 30.07.2017 18.08.2017 1312 41 45 Lê Thị Thanh T

63 Nam 09.08.2017 15.08.2017 1396 46 Chu Văn T

70 Nam 14.08.2017 21.08.2017 1451 47 Hà Tiến Đ

67 Nam 26.08.2017 30.08.2017 1551 48 B i Văn T

54 Nam 24.09.2017 28.09.2017 1748 49 Đỗ Văn K

62 Nữ 25.09.2017 02.10.2017 1756 50 Đinh Thị N

70 Nam 05.10.2017 20.10.2017 1838 51 Chu Thắng K

62 Nam 13.10.2017 23.10.2017 1890 52 Hà Tiến D

75 Nam 28.10.2017 23.11.2017 2013 53 V Xuân M

62 Nam 8.11.2017 22.11.2017 2087 54 B i Văn T

64 Nam 14.10.2017 15.12.2017 2123 55 Nguyễn Văn Đ

69 Nữ 25.11.2017 08.12.2017 2198 56 Lê Thị H

51 Nam 5.12.2017 22.12.2017 2253 57 Đặng Thanh B

58 Nữ 8.12.2017 19.12.2017 2274 58 Lã Thị V

75 Nam 9.12.2017 15.12.2017 2286 59 Lương Ngọc S

69 Nam 18.12.2017 08.01.2018 2339 60 Đinh Văn Đ

74 Nữ 23.12.2017 29.12.2017 2372 61 Đỗ Thị T

72 Nam 18.12.2017 21.12.2017 2335 62 Dương Quốc Ng

155

STT Họ và tên BN Tuổi Giới Ngày vào Ngày ra Số BA

48 Nữ 29.12.2017 02.01.2018 2406 63 Đinh Thị H

67 Nữ 30.12.2017 19.01.2018 2408 64 Đặng Thị H

77 Nữ 31.12.2017 03.01.2018 2414 65 Hà Thị B

63 Nam 05.01.2018 14.01.2018 25 66 Hoàng Xuân T

71 Nữ 15.01.2018 22.01.2018 92 67 Hà Thị B

78 Nam 18.01.2018 26.01.2018 125 68 Trần Văn Ch

75 Nam 22.01.2018 26.01.2018 145 69 Lại Xuân Ng

63 Nữ 28.01.2018 02.02.2018 197 70 Lê Thị Th

71 Nam 29.01.2018 12.02.2018 202 71 Đặng Công H

70 Nam 29.01.2018 05.02.2018 203 72 Đỗ Văn T

61 Nam 08.02.2018 12.02.2018 282 73 Hoàng Văn K

69 Nữ 14.02.2018 20.02.2018 331 74 Triệu Thị D

76 Nam 14.02.2018 09.03.2018 333 75 Lê Đào L

58 Nữ 18.02.2018 05.03.2018 349 76 Phan Thị N

61 Nam 18.02.2018 07.03.2018 352 77 Nguyễn Công L

79 Nữ 01.03.2018 07.03.2018 426 78 Đỗ Thị B

74 Nữ 04.03.2018 16.03.2018 437 79 Đường Thị C

72 Nữ 10.03.2018 23.03.2018 481 80 Nguyễn Thị Việt C

49 Nữ 18.03.2018 26.03.2018 542 81 Lê Thị P

62 Nam 04.04.2018 26.04.2018 648 82 Nguyễn Hữu N

69 Nam 22.04.2018 02.05.2018 769 83 Đinh Văn Đ

156

STT Họ và tên BN Tuổi Giới Ngày vào Ngày ra Số BA

55 Nam 23.04.2018 03.05.2018 777 84 Nguyễn Văn P

63 Nam 28.04.2018 07.05.2018 812 85 Nguyễn Đình T

73 Nam 01.05.2018 08.05.2018 826 86 Trần Quang L

Nữ 09.05.2018 01.06.2018 884 61 87 Khổng Thị H

Nữ 13.05.2018 21.05.2018 900 59 88 Nguyễn Thị X

64 Nam 18.5.2018 14.06.2018 949 89 Đặng Văn S

56 Nam 19.5.2018 27.06.2018 957 90 Đoàn Vĩnh P

78 Nam 23.5.2018 28.05.2018 982 91 Hoàng Văn T

66 Nam 29.05.2018 14.06.2018 1021 92 Nguyễn Ngọc Đ

66 Nam 31.5.2018 15.06.2018 1032 93 Lê Hữu L

74 Nam 20.06.2018 30.06.2018 1170 94 Nguyễn Khoa L

67 Nam 14.07.2018 17.08.2018 1346 95 Nguyễn Văn D

55 Nam 23.07.2018 23.08.2018 1422 96 Triệu Như P

64 Nữ 26.07.2018 30.07.2018 1443 97 Hà Thị H

56 Nam 30.07.2018 02.08.2018 1467 98 Vi Văn Q

78 Nam 31.07.2018 07.08.2018 1475 99 Lê Quang H

74 Nam 13.08.2018 22.08.2018 1594 100 Nguyễn Văn H

75 Nam 16.08.2018 24.08.2018 1632 101 Phan Văn I

64 Nam 25.08.2018 19.09.2018 1703 102 Nguyễn Xuân C