Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương thể tích cao

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------

NGUYỄN ĐĂNG ĐỨC

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

HỖ TRỢ SUY GAN CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP

THAY HUYẾT TƯƠNG THỂ TÍCH CAO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------

NGUYỄN ĐĂNG ĐỨC

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

HỖ TRỢ SUY GAN CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP

THAY HUYẾT TƯƠNG THỂ TÍCH CAO

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 972.01.02

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. BẾ HỒNG THU

2. TS. LÊ LAN PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2023

i

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian nghiên cứu, tôi đã hoàn thành luận án tiến sỹ với Đề tài

"Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp hay huyết

tương thể tích cao". Luận án không chỉ là công sức của cá nhân tác giả mà còn

có sự giúp đỡ, hỗ trợ tích cực của nhiều cá nhân, tập thể đã đồng hành cùng tôi

trong quá trình nghiên cứu.

Trước hết, tôi xin gửi lời biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Phó Giáo

sư – Tiến sỹ Bế Hồng Thu – Nguyên phó Giám đốc trung tâm Chống độc bệnh

viện Bạch Mai, người đã trực tiếp hướng dẫn Luận án cho tôi. Với sự quan tâm

sâu sắc và kiến thức khoa học uyên thâm, cô là nguồn động viên, nâng đỡ, cung

cấp cho tôi các kiến thức khoa học quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên

cứu cũng như quá trình công tác sau này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân

thành tới Tiến sỹ Lê Lan Phương – Chủ nhiệm khoa Hồi sức tích cực, chống

độc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Từ những góp ý chuyên khoa sâu

sắc, sự nghiêm khắc nhưng đầy quan tâm, chia sẻ, cô đã tận tình hướng dẫn,

giúp tôi vượt qua nhiều khó khăn về chuyên môn cũng như thời gian hạn chế

trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô đã luôn bên tôi trong

quá trình nghiên cứu như Giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Gia Bình, nguyên Trưởng

trung tâm Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu

và Chống độc Việt Nam; Giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Quốc Kính, nguyên Giám

đốc Trung tâm Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa, Phó chủ tịch thường trực Hội

Gây mê Hồi sức Việt Nam; Phó Giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Phương Đông

nguyên Chủ nhiệm khoa A11 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ; Phó Giáo

sư – Tiến sỹ Nguyễn Minh Lý, Chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Trung ương

Quân đội 108, Chủ nhiệm bộ môn GMHS Viện nghiên cứu khoa học Y Dược

lâm sàng 108, Tiến sỹ Tống Xuân Hùng, Phó chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108, Tiến sỹ Nguyễn Trung Nguyên, Giám đốc

ii

Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai… Các thầy cô là những tấm gương

nghiên cứu khoa học, luôn đồng hành, giúp đỡ, khuyến khích và đóng góp nhiều

ý kiến chuyên khoa quý báu cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc – Bệnh viện Bạch Mai, Ban

Lãnh đạo và tập thể nhân viên Trung tâm Chống độc, Phòng Kế hoạch tổng

hợp – Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Gây mê hồi sức Viện nghiên cứu Y dược

học lâm sàng 108, các bác sỹ sau đại học chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, chống

độc đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi về công tác chuyên môn cũng

như các thủ tục hành chính cần thiết để hoàn thành luận án.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đặc biệt tới các bệnh nhân đã và đang điều trị

tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, những người dù trong quá trình

điều trị nhiều mệt mỏi về thể chất nhưng vẫn luôn lạc quan, không chỉ là thực

tiễn sinh động cho tôi hoàn thành các nhiệm vụ đề ra của luận án mà còn là tấm

gương giúp tôi vượt qua nhiều thời điểm khó khăn trong quá trình nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời tri ân tới tất cả các bạn bè, đồng nghiệp và người

thân đã luôn khuyến khích, nâng đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tình

thương yêu, sự sẻ chia và giúp đỡ về mọi mặt của cha mẹ, anh chị em trong gia

đình, vợ và các con yêu quý luôn là nguồn động viên, khích lệ lớn lao, tiếp thêm

động lực để tôi hoàn thành luận án này./.

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2022

Nguyễn Đăng Đức

iii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ một công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2022

Tác giả luận án

Nguyễn Đăng Đức

iv

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... i

LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... viii

DANH MỤC BẢNG BIỂU ............................................................................ ix

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ ........................................................................... ix

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................... 3

1.1. Suy gan cấp ............................................................................................... 3

1.1.1. Định nghĩa .............................................................................................. 3

1.1.2. Phân loại: ................................................................................................ 3

1.1.2.1. Phân loại suy gan cấp theo thời gian ................................................... 3

1.1.2.2. Phân loại theo nguyên nhân ................................................................ 3

1.1.2.3. Phân loại theo tình trạng có thể ghép gan hay không ghép gan .......... 6

1.1.3. Dịch tễ suy gan cấp ................................................................................ 6

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh .................................................................................... 7

1.1.4.1. Cơ chế tổn thương gan trực tiếp .......................................................... 8

1.1.4.2. Cơ chế tổn thương gan qua trung gian miễn dịch ............................... 8

1.1.5. Chẩn đoán ............................................................................................. 13

1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 13

1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................. 13

1.1.5.3. Một số căn nguyên suy gan cấp có xét nghiệm cận lâm sàng đặc trưng .. 14

1.1.6. Điều trị .................................................................................................. 15

1.1.6.1. Kiểm soát tình trạng não gan và phù não ........................................ 15

1.1.6.2. Bảo vệ đường thở .............................................................................. 18

1.1.6.3. Điều trị rối loạn về huyết động ......................................................... 18

1.1.6.4. Điều chỉnh về rối loạn đông máu ...................................................... 19

v

1.1.6.5. Điều trị tổn thương thận cấp ............................................................ 19

1.1.6.6. Điều trị nhiễm khuẩn ......................................................................... 20

1.1.6.7. Điều chỉnh các rối loạn về tiêu hóa và chuyển hóa .......................... 20

1.1.6.8. Hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo ............................................................ 21

1.1.6.9. Ghép gan cấp cứu .............................................................................. 22

1.1.6.10. Điều trị cụ thể khác theo nguyên nhân ............................................ 22

1.1.7. Tiên lượng ............................................................................................ 23

1.1.7.1. Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) ....................................... 23

1.1.7.2. Một số tiêu chí tiên lượng khác ......................................................... 24

1.2. Thay huyết tương .................................................................................... 25

1.2.1. Khái niệm và lịch sử hình thành các thuật ngữ về thay huyết tương. .. 25

1.2.2. Nguyên lý của Thay huyết tương ......................................................... 26

1.2.2.1. Thay huyết tương bằng phương pháp ly tâm .................................... 26

1.2.2.2. Thay huyết tương bằng phương pháp dùng màng ............................ 27

1.2.3. Phân loại các hình thức thay huyết tương ............................................ 28

1.2.3.1. Thay huyết tương thể tích thấp ......................................................... 29

1.2.3.2. Thay huyết tương thể tích bình thường ............................................. 29

1.2.3.3. Thay huyết tương thể tích cao ........................................................... 29

1.2.4. Chỉ định – chống chỉ định của thay huyết tương ................................. 30

1.2.5. Các tác dụng không mong muốn, biến chứng của thay huyết tương thể

tích cao ........................................................................................................... 37

1.3. Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước về thay huyết tương thể

tích cao ........................................................................................................... 39

1.3.1. Trên thế giới ......................................................................................... 39

1.3.2. Tại Việt Nam ........................................................................................ 41

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 42

2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 42

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................. 42

vi

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .............................................................. 42

2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu .......................................................... 43

2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 43

2.2.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ..................................................... 43

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 43

2.2.3. Các phương tiện phục vụ cho nghiên cứu ............................................ 43

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 46

2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu: ........................................................... 51

2.2.6. Tiến hành thay huyết tương thể tích cao. ............................................. 52

2.3. Phân tích và xử lý số liệu ........................................................................ 63

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 65

2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 66

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 67

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tử vong

ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao ....................... 67

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy gan cấp .................. 67

3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp được thay

huyết tương thể tích cao ................................................................................. 77

3.2.1. Hiệu quả phương pháp thay huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ

suy gan cấp. .................................................................................................... 86

3.2.2. Một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết tương

thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. ................................................ 97

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 100

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tử vong

ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao ..................... 100

4.2. Hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay

huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. ......................... 116

vii

4.3. Một số tác dụng không mong muốn và biến chứng của thay huyết tương

thể tích cao: .................................................................................................. 120

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN .......................................................................... 125

5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tử vong

ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao ..................... 125

5.2.Hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay

huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. ......................... 125

KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 127

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG

BỐ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ..................................................... 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

viii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT Viết tắt Viết đầy đủ

1 APACHE II Bảng điểm đánh giá mức độ nặng trong 24 giờ đầu (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

Polymerase chain reaction - Kỹ thuật phản ứng chuỗi 2 PCR polymerase

3 HATB Huyết áp trung bình

4 INF Interferon

5 IL Interleukin

Bảng điểm đánh giá suy tạng (Sequential Organ 6 SOFA Failure Assessment score)

7 BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

8 TTCĐ Trung tâm chống độc

Model for End-Stage Liver Disease (Mô hình bệnh 9 MELD gan giai đoạn cuối)

10 PEX Plasma exchange (Thay huyết tương)

High volume plasma exchange (Thay huyết tương thể 11 HPEX tích cao)

ix

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Trang Bảng Tên bảng

Bảng 1. 1. Phân loại suy gan theo thời gian [20], [21], [22] ............................ 4

Bảng 1. 2. Phân loại nguyên nhân suy gan cấp [1], [24], [25], [26], [27] ...... 5

Bảng 1. 3. Các yếu tố quyết định tiên lượng .................................................. 24

Bảng 1.4. Chỉ định thay huyết tương ............................................................. 31

Bảng 2.1. Thang điểm SOFA đánh giá mức độ suy tạng .............................. 47

Bảng 2.2. Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của WHO dành riêng cho

người trưởng thành châu Á [102] .................................................................. 63

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới ........................................................................ 67

Bảng 3.2. Đặc điểm thể trạng đối tượng nghiên cứu ..................................... 67

Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý kết hợp .............................................................. 68

Bảng 3.4. Nguyên nhân gây suy gan cấp ....................................................... 69

Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng trước khi thay huyết tương ............................ 70

Bảng 3.6. Phân độ não gan trước khi thay huyết tương ................................. 70

Bảng 3.7. Đặc điểm về huyết động trước thay huyết tương .......................... 71

Bảng 3.8. Đặc điểm về hô hấp trước thay huyết tương ................................. 71

Bảng 3.9. Giá trị xét nghiệm công thức máu trước khi thay huyết tương ..... 72

Bảng 3.10. Giá trị xét nghiệm đông máu cơ bản trước khi thay huyết tương ...... 74

Bảng 3.11. Giá trị xét nghiệm sinh hóa máu trước khi thay huyết tương ...... 74

Bảng 3.12. Giá trị xét nghiệm IL6 trước khi HPEX ...................................... 75

Bảng 3.13. Kết quả khí máu động mạch trước khi thay huyết tương ............ 75

Bảng 3.14. Mức độ nặng của bệnh nhân trước khi thay huyết tương ............ 77

Bảng 3.15. So sánh đặc điểm tuổi, giới, BMI của nhóm sống và tử vong .... 78

Bảng 3.16.. So sánh bệnh lý kết hợp của nhóm sống và tử vong .................. 78

x

Bảng 3.17. So sánh nguyên nhân suy gan cấp của nhóm sống và nhóm tử vong

........................................................................................................................ 79

Bảng 3.18. Đặc điểm lâm sàng trước khi thay huyết tương của nhóm sống và

nhóm tử vong ................................................................................................. 79

Bảng 3.19. So sánh mức độ não gan trước thay huyết tương của nhóm sống và

nhóm tử vong ................................................................................................. 80

Bảng 3.20. So sánh mức tình trạng hô hấp trước thay huyết tương của nhóm

sống và nhóm tử vong .................................................................................... 80

Bảng 3.21. So sánh tình trạng đông cầm máu của nhóm sống và nhóm tử vong .. 81

Bảng 3.22. So sánh các chỉ số sinh hóa máu của nhóm sống và nhóm tử vong . 81

Bảng 3.23. So sánh nồng độ của IL6 của nhóm sống và nhóm tử vong ........ 82

Bảng 3.24. So sánh kết quả khí máu động mạch trước khi thay huyết tương

giữa nhóm sống và nhóm tử vong .................................................................. 83

Bảng 3.25. So sánh mức độ nặng, thời gian nằm viện của bệnh nhân suy gan

cấp ở nhóm sống và tử vong .......................................................................... 83

Bảng 3.26. Mối tương quan của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nguy

cơ tử vong ....................................................................................................... 84

Bảng 3.27. Một số yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp ........... 85

Bảng 3.28. Số bệnh nhân qua các lần thay huyết tương thể tích cao ............. 86

Bảng 3.29. Hiệu quả cải thiện độ não gan, SOFA qua lần thay huyết tương thế

tích cao đầu tiên .............................................................................................. 88

Bảng 3.30. Hiệu quả cải thiện độ não gan, SOFA qua lần thay huyết tương thế

tích cao lần 2 .................................................................................................. 88

Bảng 3.31. Hiệu quả cải thiện độ não gan, SOFA qua lần thay huyết tương thế

tích cao lần 3 .................................................................................................. 89

Bảng 3.32. Hiệu quả cải thiện các chỉ số sinh hóa trước và sau lọc thay huyết

tương thứ 1 ..................................................................................................... 91

xi

Bảng 3.33. Hiệu quả cải thiện các chỉ số sinh hóa trước và sau lọc thay huyết

tương thứ 2 ..................................................................................................... 92

Bảng 3.34. Hiệu quả cải thiện các chỉ số sinh hóa trước và sau lọc thay huyết

tương thứ 3 ..................................................................................................... 93

Bảng 3.35. Hiệu quả cải thiện các chỉ số đông cầm máu trước và sau khi thay

huyết tương lần 1 ............................................................................................ 95

Bảng 3.36. Hiệu quả cải thiện các chỉ số đông cầm máu trước và sau thay huyết

tương lần 2 ...................................................................................................... 95

Bảng 3.37. Hiệu quả cải thiện các chỉ số đông máu trước và sau lọc lần 3 ... 96

Bảng 3.38. Các biến chứng qua các lần thay huyết tương ............................. 97

Bảng 3.39. Mức độ phản vệ qua các lần thay huyết tương ............................ 98

Bảng 3.40. Các biến chứng của thay huyết tương thể tích cao theo nhóm bệnh

nhân sống và tử vong ..................................................................................... 99

xii

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1. 1. Cơ chế suy gan cấp [8], [33], [34] ................................................. 7

Trang Hình/sơ đồ Tên hình/sơ đồ

Sơ đồ 1.1. Suy đa tạng trong suy gan cấp [39] ............................................. 10

Hình 2.1. Bộ catheter lọc máu 2 nòng ............................................................ 53

Hình 2.2. Bộ quả lọc thay huyết tương Prismaflex TPE 2000 của hãng Gambro

......................................................................................................................... 53

Biểu đồ 3.1. Kết cục của bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích

cao .................................................................................................................. 77

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy gan cấp là tình trạng gan mất chức năng một cách đột ngột và nghiêm

trọng do các tác nhân khác nhau tác động vào gan dẫn tới sự khởi phát các dấu

hiệu não gan và bất thường về đông máu (INR > 1,5), trên những bệnh nhân

không có bệnh gan trước đó và thời gian từ khi vàng da đến khi xuất hiện dấu

hiệu não gan dưới 26 tuần [1], [2].

Theo thống kê của Trung tâm Chống độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai từ

năm 2009 - 2011 cho thấy tỷ lệ ngộ độc thuốc gây độc cho gan có xu hướng

tăng từ 5,0% lên 8,7% trên tổng số bệnh nhân ngộ độc vào điều trị, trong đó tỷ

lệ tiến triển thành suy gan cấp rất cao, tử vong 50 - 66,7% [3], [4].

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về suy gan cấp cả về dịch tễ, nguyên

nhân, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên cho đến nay tỷ lệ tử

vong do suy gan cấp vẫn còn rất cao, nếu không được ghép gan, hiệu quả của

các các biện pháp hỗ trợ điều trị vẫn còn tranh cãi [1], [2], [5], [6]. Nguyên tắc

trong điều trị suy gan cấp là ngừng và loại bỏ ngay các tác nhân nghi ngờ gây

suy gan cấp, sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu nếu do ngộ độc các chất [7], điều

trị hỗ trợ chờ gan hồi phục tự nhiên hoặc chờ đợi tiến hành ghép gan nếu có chỉ

định. Hiện nay ghép gan là giải pháp tối ưu để điều trị suy gan cấp. Tuy nhiên,

trong bối cảnh khan hiếm nguồn tạng và chi phí quá đắt, không phải bao giờ

cũng thực hiện được kỹ thuật này tại Việt Nam.

Thay huyết tương là một phương thức hỗ trợ gan suy đã được chứng minh

có hiệu quả tốt như giúp đào thải các độc tố [8], [9] cải thiện tình trạng tưới

máu não, điều hòa miễn dịch, thay huyết tương giúp kéo dài thời gian sống,

giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp [10], [11], [12]. Từ những năm

đầu của thế kỷ 19, đã có nhiều nhà khoa học nghiên cứu về thay huyết tương

trong điều trị hỗ trợ một số bệnh lý nói chung và hỗ trợ điều trị suy gan cấp nói

riêng [13], [14], [15]. Mặc dù hiệu quả của các phương thức thay huyết tương

với các thể tích khác nhau theo các nghiên cứu vẫn còn chưa thống nhất, nhưng

2

phương thức Thay huyết tương thể tích cao hiện nay được coi là biện pháp hỗ

trợ điều trị suy gan cấp hiệu quả hơn thay huyết tương thể tích thông thường ở

mức độ 2B, còn thay huyết tương thể tích cao đã được đưa vào khuyến cáo của

Hiệp hội thay huyết tương Hoa Kỳ với cấp độ bằng chứng 1A [14], [15], [16],

[19].

Trong nước hiện nay còn ít các nghiên cứu về hiệu quả, tác dụng không

mong muốn của phương pháp thay huyết tương ở bệnh nhân suy gan cấp đặc

biệt là phương pháp thay huyết tương thể tích cao. Vì vậy đề tài “Nghiên cứu

hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương thể

tích cao” được thực hiện với 2 mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước thay huyết tương thể

tích cao ở bệnh nhân suy gan cấp và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong.

2. Đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị suy gan cấp và một số tác dụng không

mong muốn của phương pháp thay huyết tương thể tích cao.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Suy gan cấp 1.1.1. Định nghĩa

Suy gan cấp được Trey C và Davidson cùng cộng sự mô tả lần đầu tiên

vào năm 1970, là tình trạng mất chức năng một cách nghiêm trọng và đột ngột

của gan do các tác nhân khác nhau tác động vào gan dẫn tới sự khởi phát các

dấu hiệu não gan và bất thường về đông máu (INR > 1,5) trên những bệnh nhân

không có bệnh gan trước đó và diễn biến bệnh từ khi vàng da cho đến khi xuất

hiện dấu hiệu não gan dưới 26 tuần [20], [21].

1.1.2. Phân loại

Có 3 cách phân loại thường được sử dụng: - Phân loại theo thời gian: từ khi có dấu hiệu vàng da đến khi có dấu hiệu

não gan.

- Phân loại theo nguyên nhân gây suy gan cấp. - Phân loại theo tình trạng có thể ghép gan. 1.1.2.1. Phân loại suy gan cấp theo thời gian

Các tiêu chí phân loại suy gan cấp theo thời gian từ khi có dấu hiệu vàng

da đến khi có dấu hiệu não gan được đưa ra bởi 3 tác giả tiêu biểu là O’Grady

(1993) [22], Bernuau (1986) [21] và Fujiwara cùng Sugawara (2012) [22] thành

suy gan tối cấp, cấp và bán cấp (Bảng 1.1). 1.1.2.2. Phân loại theo nguyên nhân

Có rất nhiều nguyên nhân gây suy gan cấp khác nhau, từ các nguyên nhân

nội sinh trong cơ thể như di truyền, miễn dịch...gây nên suy gan cấp, đến các

yếu tố bên ngoài tác động trực tiếp hoặc gián tiếp gây nên suy gan cấp và có

thể tập trung thành các nhóm nguyên nhân nhân tại Bảng 1.2.

4

Bảng 1. 1. Phân loại suy gan theo thời gian [20], [21], [22]

Thời gian từ khi vàng da Các nguyên nhân Phân loại đến não gan

1. O’Grady [22]

Paracetamol, ischaemia, phản

Tối cấp 0–1 tuần ứng với thuốc, các ngộ

độc(amanita)

Cấp 1–4 tuần Viêm gan virus B, A và E

Tổn thương gan liên quan

4–26 tuần đến thuốc không phải Bán cấp

paracetamol, Viêm gan thể

ẩn

2. Bernuau [23]

Viêm gan do virus, Cấp <2 tuần paracetamol, các ngộ độc

Viêm gan do virus, Bán cấp >2 tuần tới vài tháng paracetamol, các ngộ độc

3. Fujiwara [24]

Cấp <10 ngày Viêm gan virus A, B

Mang virus viêm gan B Bán cấp 11 ngày –8 tuần không triệu chứng

Suy gan khởiphát Viêm gan tự miễn, Viêm gan >8 tuần muộn (LOHF) thể ẩn

5

Bảng 1. 2. Phân loại nguyên nhân suy gan cấp [1], [24], [25], [26], [27]

Phân nhóm Các nguyên nhân

Virus Viêm gan A, B, D, E, EBV, CMV, HSV-1, 2, VZV,

Parvovirus B19, adenovirus, virus Dengue

Các thuốc kháng sinh: co-amoxiclav, erythromycin, septrin,

nitrofurantoin, flucloxacillin

Các thuốc kháng nấm: fluconazole, itraconazole

Thuốc kháng lao: isoniazid, rifampicin, pyrazinamide

Các thuốc kháng virus: nelfinavir, nevirapine, abacavir,

efavirenz Liên quan đến Thuốc hoá chất: thalidomide thuốc Các thuốc chống co giật: phenytoin, valproate, carbamazepine

Các thuốc giảm đau: paracetamol, NSAIDs

Nguyên nhân khác: total parenteral nutrition, statins,

halothane, oral hypoglycaemics, β-interferon, herbal

remedies, cocaine, MDMA (ecstasy), propylthiouracil, các

thuốc chống loạn thần

Liên quan đến AFLP, HELLP, tiền sản giật, sản giật

có thai

Amanita phalloides, dung môi công nghiệp, phosphorus, Ngộ độc carbon tetrachloride

Mạch máu Hội chứng Budd- Chiari, viêm gan do thiếu máu cục bộ gan,

huyết khối mạch gan

Xâm lấn Lymphoma, carcinoma, di căn , haemophagocytic syndromes

Khác Viêm gan tự miễn, sốc nhiệt, chấn thương vùng gan, bệnh

Wilson cấp, AIH

6

1.1.2.3. Phân loại theo tình trạng có thể ghép gan hay không ghép gan

[28]

- Tình trạng có thể ghép gan: Bệnh nhân có thể ghép gan với các nguyên

nhân gây suy gan do ngộ độc thuốc (paracetamol), viêm gan virus (A,B,E),

viêm gan tự miễn.

- Tình trạng không thể ghép gan: Trong trường hợp suy gan do thâm nhiễm

ác tính, các bệnh hệ thống, thiếu máu gan cấp tính, giai đoạn muộn của suy tim

ứ huyết.

- Tình trạng trung gian: có thể ghép gan hoặc không ghép gan phụ thuộc

vào tình trạng của bệnh nhân và các nguyên nhân gây suy gan như hội chứng

Budd-Chiari, ngộ độc nấm, suy gan cấp do sốc nhiệt, HELLP, sau cắt gan…

1.1.3. Dịch tễ suy gan cấp

Suy gan cấp là một hội chứng lâm sàng hiếm gặp với tỉ lệ mắc bệnh hàng

năm ít hơn 10 trường hợp trên 1.000.000 dân ở các nước phát triển. Theo

Sameer Patel (2016), suy gan cấp có khoảng 8 ca mắc trên 1.000.000 dân ở các

nước Châu Âu. Các nguyên nhân phổ biến của suy gan cấp trên thế giới là do

acetaminophen (paracetamol) và virus viêm gan A, B, E [29], [30], [31]. Ở

Anh, nguyên nhân gây suy gan cấp phần lớn là do paracetamol (chiếm 57%)

[25]. Tại Mỹ có khoảng 2000 ca được chẩn đoán mỗi năm, suy gan cấp thường

xảy ra ở những người trẻ, có tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao [32]. Nguyên nhân

gây suy gan cấp chủ yếu ở Mỹ là do các thuốc acetaminophen (paracetamol

39%). Ở Nhật Bản, tỉ lệ suy gan cấp do viêm gan B lại chiếm tỉ lệ rất lớn (42%)

[24]. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu chính thức nào về mặt dịch tễ của suy

gan cấp, đây là khoảng trống nghiên cứu khoa học cần được bù đắp để góp phần

vào việc nâng cao chất lượng của hoạt động phòng ngừa và điều trị suy gan

cấp. Nghiên cứu tại Trung tâm chống độc Bạch Mai trong 3 năm 2009, 2010,

2011 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân suy gan cấp chiếm 5% - 7,5% - 8,7%, tương ứng,

7

với tỉ lệ tử vong cao 50-66,7%, các nguyên nhân chủ yếu là ngộ độc thuốc nam,

paracetamol, virus và ngộ độc các kim loại nặng [3], [4].

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh gây nên suy gan cấp gồm có: cơ chế gây tổn thương gan

trực tiếp, Cơ chế tổn thương gan qua trung gian miễn dịch.

Các nguyên nhân khác nhau của suy gan cấp

Tổn thương trực tiếp các tế bào tổ chức

Con đường chết tế bào gan nội sinh

Con đường chết tế bào gan ngoại sinh

Tổn thương màng

Hoại tử

Chết tế bào

Hình 1. 1. Cơ chế suy gan cấp [8], [33], [34]

Cơ chế gây suy gan cấp: Nghiên cứu hồi quy từ tổn thương gan. Cơ chế

tổn thương gan dẫn đến suy gan cấp được chia thành 2 nhóm. Nhóm 1, các chất

độc hoặc các chất sinh bệnh trực tiếp gây tổn thương các cấu trúc bên trong tế

bào, gây rối loạn nội môi bên trong tế bào. Nhóm 2, những đáp ứng miễn dịch

(gồm bẩm sinh và mắc phải), dẫn đến các con đường bệnh sinh chết tế bào gan

bao gồm chết và hoại tử theo chương trình gây tổn thương gan qua trung gian

miễn dịch.

8

1.1.4.1. Cơ chế tổn thương gan trực tiếp

Gan bị tổn thương sẽ dẫn đến quá trình hoại tử các tế bào gan. Khi các dấu

hiệu hoại tử tế bào gan và các dấu hiệu chết dần theo chương trình xuất hiện,

đó là lúc các tế bào gan chết nhiều hơn các tế bào tái tạo và gây ra tình trạng

suy gan cấp. Suy gan cấp dẫn đến quá trình đáp ứng viêm hệ thống và suy giảm

chức năng gan. Ảnh hưởng của quá trình đáp ứng viêm hệ thống gây nên tình

trạng suy đa tạng và có thể xuất hiện các dấu hiệu não gan và tổn thương thận

cấp…Suy giảm chức năng gan đồng nghĩa với việc giảm tổng hợp các chất tại

gan, đặc biệt là các yếu tố tham gia quá trình tạo máu và dẫn đến rối loạn đông

máu. Suy giảm chức năng gan cũng dẫn đến tình trạng rối loại chuyển hoá các

chất [33].

Chết tế bào gan xảy ra theo hai cơ chế: hoại tử và chết dần theo chương

trình. Hoại tử là do các ATP cạn kiệt, tế bào gan sưng viêm dẫn đến màng tế

bào vỡ và tế bào chết. Chết dần theo chương trình được hiểu là quá trình tế bào

gan teo lại, chết dần nhưng vẫn giữ được màng tế bào, xảy ra theo hai con

đường nội sinh và ngoại sinh. Nội sinh bắt đầu bằng sự mất căn bằng oxy hoá,

mất cân bằng sự hình thành các gốc tự do có oxy và sự kháng oxy hoá như

DNA hoặc P53 hoạt hoá. Ngoại sinh bắt đầu bằng sự kết hợp TNFα, FasL với

protein giữa màng tế bào (TNF-R1, Fas) dẫn đến hoạt hoá caspase 8,3 … dẫn

đến chết dần tế bào [35].

1.1.4.2. Cơ chế tổn thương gan qua trung gian miễn dịch

Cơ chế qua các tế bào và phân tử khác nhau đặc biệt là qua các cytokines

và hệ thống miễn dịch bẩm sinh. Các cytokines lưu hành trong máu và ở gan

đóng một vai trò đáng kể trong cơ chế bệnh sinh của suy gan cấp gây nên hoại

tử các tế bào gan, tổn thương các cơ quan ngoài gan, ảnh hưởng tới quá trình

tái tạo tế bào gan. Chính vì vậy quá trình sản sinh các cytokines không được

kiểm soát sẽ gây nên những hậu quả nghiêm trọng. Xét nghiệm các cytokines

tiền viêm trong suy gan cấp có giá trị tiên lượng kết quả [33] [36], [37], [38]

9

Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh thường nhiều và nhanh hơn so với đáp ứng

viêm mắc phải, đặc biệt trong tổn thương gan cấp có rất ít thời gian để khởi

phát một đáp ứng viêm mắc phải.

Ở giai đoạn muộn của suy gan cấp có tình trạng suy đa tạng. Suy đa tạng

trong suy gan cấp có thể gây ra tổn thương phổi cấp, tình trạng này dẫn đến hội

chứng suy hô hấp cấp ở người lớn. Tổn thương tim mạch, gây nên tình trạng

giảm hoặc mất chức năng của tim mạch làm giảm tưới máu các tạng gây tổn

thương các tạng khác thứ cấp. Tổn thương ở gan, làm tăng áp lực tĩnh mạch

cửa. Ở tuyến thượng thận, nó làm thiếu các hormone của tuyến thượng thận,

gây suy thận. Ở cơ, nó làm tăng tích tụ dịch trong cơ do giảm áp lực keo. Ở hệ

thống miễn dịch, nó sẽ làm suy chức năng của các tế bào bạch cầu đa nhân. Ở

não, gây hội chứng não gan, phù não và tăng áp lực nội sọ

10

Sơ đồ 1.1. Suy đa tạng trong suy gan cấp [39]

hoại tử tế bào gan

Tăng nguy cơ nhiễm Tổn thương gan gây chết, khuẩn

Suy chức năng

đào thải

Độc tố nội sinh

của gan

Tổn thương Hoạt động của Suy đa tạng

đường tiêu các đại thực bào

hoá

Giải phóng các Thiếu oxy mô Rối loạn tuần hoàn Cytokines TNF,

IL6, IL1

- Rối loạn miễn dịch

Hệ miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong suy gan cấp, vừa là nguyên

nhân gây ra suy gan cấp, đồng thời cũng là hậu quả của suy gan cấp. Đáp ứng

viêm hệ thống và hoạt hoá miễn dịch là yếu tố chính trong suy gan cấp dẫn đến

não gan. Trong suy gan cấp, đáp ứng viêm rất mạnh, các yếu tố tiền viêm

(TNFα, IL 1-β, IL6) và yếu tố kháng viêm (IL4, IL 10, …) đều rất cao. Mất

cân bằng điều hoà hệ miễn dịch dẫn đến tiên lượng bệnh nhân suy gan cấp

thường rất xấu. Gan còn tham gia quá trình tổng hợp bổ thể, nên trong suy gan

cấp nồng độ bổ thể C3, C5 giảm dần dẫn đến giảm hoạt hoá bạch cầu. Các

11

monocyte hoạt hoá, sinh ra một lượng lớn cytokine tiền viêm và kháng viêm

[39], [40].

- Tổn thương thần kinh

Tổn thương thần kinh trong suy gan cấp nổi bật lên là hội chứng não gan

(HE). Dấu hiệu não gan ở bệnh nhân suy gan cấp gồm não gan tiềm ẩn và não

gan rõ ràng. Swaninathan Mirashini (2018), chia hội chứng não gan rõ ràng

thành 4 giai đoạn [41], [42]:

+ Giai đoạn 1- 2: 25% bệnh nhân có phù não, > 70% bệnh nhân hồi phục

gan.

+ Giai đoạn 3-4: 75% bệnh nhân có phù não, 20% bệnh nhân hồi phục

gan.

Cơ chế gây hội chứng não gan gồm 2 cơ chế chính: cơ chế độc tế bào thần

kinh và cơ chế mạch máu [32]:

+ Cơ chế độc tế bào thần kinh: Quá trình tạo NH3 và các cytokine tăng, đi

vào tế bào não chuyển hóa thành glutamin gây phù não. Khi NH3 tăng > 150

µmol/l gây chết tế bào não, khi NH3 tăng đến hơn 200 µmol/l tiên lượng bệnh

nhân tử vong là rất cao. Tuy nhiên còn phụ thuộc vào thời gian xét nghiệm NH3

sớm hay muộn. Nếu NH3 được xét nghiệm muộn thì nồng độ cao ít có ý nghĩa

tiên lượng bệnh.

+ Cơ chế mạch máu: Trong suy gan cấp, sức cản mạch máu giảm, làm hạ

huyết áp, nên làm giảm áp lực tưới máu não gây phù não. Ngoài ra, mất cân

bằng chức năng hàng rào máu não, tăng lưu lượng dịch vào não gây phù não và

tăng áp lực nội sọ.

- Tổn thương thận cấp

Các kết quả nghiên cứu cho thấy 40% đến 85% bệnh nhân suy gan cấp có

tổn thương thận. Cơ chế tổn thương thận được mô tả bắt đầu từ việc thiếu máu

thận dẫn đến hoại tử tế bào thận và hoại tử ống thận. Suy gan cấp dẫn đến đáp

ứng viêm miễn dịch hệ thống (SIRS) và giải phóng các cytokine (IL1, TNα,

12

IL6 ...), do đó hoạt hóa thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin – aldosterol

(RAAS), dẫn đến giải phóng vasopressin và giảm dòng máu tới thận, giảm chức

năng thận, hoại tử ống thận. Khoảng 22% đến 50% bệnh nhân suy gan cấp có

hoại tử ống thận, 78% bệnh nhân có tình trạng đáp ứng viêm hệ thống và dẫn

đến tổn thương thận cấp [32], [43], [44].

- Rối loạn đông máu

Suy gan cấp làm giảm khả năng tổng hợp các yếu tố đông máu (II, V, VII,

IX, X, ...). Plasmin và α-antiplasmin giảm. Kéo dài thời gian prothrombin và

INR. Đặc biệt, quá trình tổng hợp thrombopoietin (TPO) ở gan giảm gây giảm

tiểu cầu. Ngoài ra giảm tiểu cầu trong suy gan cấp còn do giảm nồng độ

fibrinogen do tăng tiêu sợi huyết trong hội chứng DIC. Chảy máu thường chỉ

xảy ra khi tiểu cầu < 20 G/L. Không khuyến cáo truyền plasma tươi đông lạnh

(FFP) thường qui để cải thiện rối loạn đông máu do dễ sai lệch tiên lượng đối

với bệnh nhân có chỉ định ghép gan [32], [45], [46].

- Rối loạn chuyển hóa

Suy gan cấp gây rối loạn chuyển hóa tại gan từ mức độ nhẹ đến nặng. Mức

độ nhẹ biểu hiện ở hạ đường máu đến rối loạn toan kiềm. Mức độ nặng là hạ

đường máu có thể do rối loạn sự tổng hợp glucose, giảm kho dự trữ glycogen,

và giảm ăn qua đường tiêu hóa. Hạ đường máu làm tăng tỉ lệ tử vong và mức

độ nặng của bệnh. Giảm chuyển hóa lactat trong gan sẽ làm tăng lactat máu.

Tăng các gốc acid béo tự do, acetoacetate và pyruvate.

- Rối loạn hô hấp tuần hoàn [32]

Rối loạn về tuần hoàn trong suy gan cấp dẫn đến tình trạng giảm sức cản

mạch ngoại vi, giảm thể tích tuần hoàn, tăng cung lượng tim.

Rối loạn về hô hấp có thể dẫn đến tình trạng xẹp phổi, tràn dịch màng phổi

do quá trình tổng hợp acid amine kém, tăng các vòng nối tắt trong phổi gây mất

cân bằng thông khí và tưới máu, hội chứng gan phổi, có thể nặng hơn là hội

chứng suy hô hấp cấp.

13

Nói chung, cơ chế bệnh sinh của suy gan cấp rất phức tạp, bao gồm các

tổn thương tại gan, các đáp ứng viêm hệ thống và dẫn tổn thương nhiều cơ

quan. Khi nhận biết sớm các nguyên nhân gây suy gan cấp, giai đoạn suy gan

cấp và cơ chế bệnh sinh gây suy gan cấp thì có thể giúp cho việc điều trị bệnh

nhân suy gan cấp kịp thời và hiệu quả.

1.1.5. Chẩn đoán 1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng

Suy gan cấp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, thường có các triệu

chứng ban đầu gồm mệt, khó chịu, buồn nôn, nôn, giai đoạn sau có vàng da,

đau bụng vùng gan và cuối cùng là xuất hiện dấu hiệu não gan ở các mức độ

khác nhau [39], [47].

West Haven chia thành 4 độ như sau [48], [49]: - Độ 1: Thay đổi về hành vi, hầu như không thay đổi về ý thức. - Độ 2: Rối loạn về định hướng, ngủ gà, có thể có dấu hiệu run giật 2 bàn

tay, có những hành vi không thích hợp.

- Độ 3: Rối loạn ý thức, lời nói không rõ ràng, ngủ nhiều nhưng vẫn đáp

ứng với nói to.

- Độ 4: Hôn mê, không đáp ứng với đau. 1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng [39], [50]

Suy gan cấp có sự tăng bất thường của INR và sự bất thường của các xét

nghiệm đặc hiệu của gan, các xét nghiệm không đặc hiệu của gan.

- INR : INR > 1.5

- Các xét nghiệm đặc hiệu của gan: Tăng các men gan, tăng bilirubin.

- Các xét nghiệm không đặc hiệu của gan: toan hoá máu, tăng lactat, giảm

nồng độ oxy máu, hạ đường huyết, tăng ammoniac NH3, tăng Amylase và lipid,

tăng creatinine và giảm tiểu cầu.

- Các xét nghiệm về bệnh gan tự miễn: Antinuclear antibody (ANA), anti-

smooth muscle antibody (ASMA), Ds DNA…

14

- Xét nghiệm vi sinh:

+ Tìm nguyên nhân gây suy gan cấp do các loại virus viêm gan và một số

loại virus khác.

+ Cấy máu cho những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn.

- Điện não đồ EEG (Electroencephalography): Có thể thấy hình ảnh co

giật ngay cả khi không có co giật trên lâm sàng.

- Siêu âm doppler gan, CT (computed tomography) ổ bụng có thuốc cản

quang, MRI (magnetic resonance imaging) ổ bụng có tiêm đối quang từ.

+ Tìm các bệnh mạch máu ở gan, carcinome nguyên phát, thứ phát ở gan.

- Sinh thiết gan khi các xét nghiệm và hình ảnh không xác định được

nguyên nhân [35]. Có thể xác định được một số căn nguyên gây suy gan cấp

[29], [31]:

+ Ung thư tại gan hoặc di căn tới gan.

+ Viêm gan tự miễn.

+ Bệnh Wilson.

+ Viêm gan do nhiễm virus herpes simple (HSV).

+ Gan nhiễm mỡ cấp tính ở phụ nữ có thai. 1.1.5.3. Một số căn nguyên suy gan cấp có xét nghiệm cận lâm sàng

đặc trưng [9], [25], [51], [52]

- Ngộ độc acetaminophen: Men gan tăng cao có thể tới trên 3500 UI/l,

nhưng nồng độ bilirubin thấp.

- Bệnh Wilson: Nồng độ bilirubin trong huyết tương tăng rất cao có thể

trên 20mg/dl đồng thời với nó là alkaline phosphatase rất thấp, nếu chỉ số giữa

bilirubin trong máu /alkaline phosphatase trên 2 thì khả năng bệnh Wilson là

rất cao.

- Viêm gan do thiếu máu cục bộ: Men gan tăng nhanh và cải thiện cũng

nhanh, ổn định. Lactat dehydrogenase cũng có thể tăng là dấu hiệu của hoại tử

tế bào gan.

15

- Viêm gan do virus: Men gan tăng cao nhưng xu hướng giảm dần sẽ kéo

dài hơn so với viêm gan do thiếu máu cục bộ, tỉ lệ AST/ALT <1

- Viêm gan do rượu cấp tính: Có tỉ lệ AST/ALT trên 1,5.

- Hội chứng Reye và viêm gan do thuốc kháng sinh linezolid: Toan lactic

nặng, chỉ tăng nhẹ men gan và bilirubin.

1.1.6. Điều trị 1.1.6.1. Kiểm soát tình trạng não gan và phù não [41], [42], [48]

Những bệnh nhân suy gan cấp có tình trạng não gan giai đoạn 1 có thể

điều trị tại các đơn vị y tế cơ sở, nhưng phải kiểm tra tình trạng ý thức thường

xuyên. Khi bệnh nhân tiến triển xấu đi, tình trạng não gan từ giai đoạn 2 trở lên

thì phải đưa bệnh nhân đến các đơn vị chăm sóc đặc biệt để được chăm sóc,

điều trị sớm, tích cực. Cần chụp CT sọ não không cản quang để loại trừ tổn

thương não như xuất huyết não, nhồi máu não, khối choán chỗ trong não…

Thuốc an thần nên tránh dùng để theo dõi đánh giá tình trạng thần kinh.

Nếu bệnh nhân kích động mà không thể kiểm soát được có thể điều trị với thuốc

an thần liều thấp. Cố gắng tránh để bệnh nhân kích thích.

Điều trị giai đoạn 1 và 2 hội chứng não gan có thể dùng lactulose. Có bằng

chứng cho rằng amonia (NH3) đóng một vai trò bệnh sinh trong sự phát triển

của phù não. Vì vậy, làm giảm nồng độ NH3 tăng cao bằng lactulose có thể

giúp phòng ngừa hoặc điều trị phù não. Trong những giai đoạn muộn của não

gan, để tránh nguy cơ sặc do hít thì không nên dùng lactulose đường miệng

hoặc qua ống sonde dạ dày khi chưa đặt ống nội khí quản. Bệnh nhân có dấu

hiệu não gan giai đoạn 3 trở lên phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo để

giữ PaO2 trong giới hạn 25-35 mmHg tránh phù não và giảm tưới máu não [6],

[39], [53].

- Phù não và tăng áp lực nội sọ xảy ra ở những bệnh nhân suy gan cấp có

liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh não gan. Phù não hiếm khi quan

sát được ở bệnh nhân có dấu hiệu não gan giai đoạn 1 và giai đoạn 2. Nguy cơ

16

phù não lên tới 25% đến 35% khi bệnh nhân từ giai đoạn 3 của não gan và tăng

nguy cơ phù não tới 65% đến 75% hoặc hơn nữa trên những bệnh nhân có hôn

mê gan giai đoạn 4 [ [54].

- Bệnh nhân trong các giai đoạn tiến triển của bệnh não gan cần được theo

dõi, chăm sóc chặt chẽ. Theo dõi và điều chỉnh các thông số về huyết động,

thận, đường máu, điện giải và tình trạng toan kiềm là quan trọng, đánh giá thần

kinh thường xuyên để phát hiện các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ .

Theo dõi áp lực nội sọ ( Intracranial Pressure monitoring)

Những bệnh nhân suy gan cấp có dấu hiệu não gan giai đoạn 3, giai đoạn

4 nên được đặt máy theo dõi áp lực nội sọ. Theo dõi áp lực nội sọ bằng máy

giúp sớm nhận ra tình trạng phù não. Tuy nhiên biện pháp theo dõi áp lực nội

xâm lấn dễ gây biến chứng chảy máu và nhiễm trùng đặc biệt ở những bệnh

nhân suy gan cấp nặng, vì vậy các biện pháp theo dõi không xâm lấn khác được

khuyến cáo như: CT sọ não, siêu âm dopller xuyên sọ, đo đồng tử, bão hòa oxy

xoang tĩnh mạch cảnh [55].

Mục tiêu cuối cùng của các biện pháp can thiệp là nhằm duy trì tính toàn

vẹn của não và kéo dài sự sống khi bệnh nhân đang chờ đợi ghép gan hoặc chờ

đợi sự hồi phục của khối tế bào gan suy để đảm bảo được chức năng gan. Nếu

não liên tục chịu áp lực cao hoặc chịu sự giảm áp lực tưới máu có thể không

được chỉ định thay thế gan trong nhiều trung tâm. Nên duy trì áp lực nội sọ

dưới 20-25mmHg, và áp lực tưới máu não trên 50-60mmHg [41].

Điều trị tăng áp lực nội sọ [41], [42]

Tăng áp nội sọ sẽ đe doạ đến sự sống của bệnh nhân nếu không được kiểm

soát bằng truyền manitol và các điều chỉnh khác.

- Manitol: Một số nghiên cứu cho thấy mannitol làm giảm áp lực nội sọ

và cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp. Nhờ tác dụng thẩm thấu,

manitol làm giảm dịch trong não và tăng tưới máu não, giảm tình trạng kiềm

và co mạch não vì thế cải thiện tình trạng phù não và tănng áp lực nội sọ. Liều

17

được khuyến cáo để điều trị tăng áp nội sọ trong suy gan cấp là truyền tĩnh

mạch: Bolus (0,5 g đến 1g/kg hoặc 50-100g) liều này có thể được nhắc lại một

đến hai lần khi cần thiết nhưng áp lực thẩm thấu máu không nên vượt quá

320mOsm/L. Quá tải dịch là một nguy cơ khi sử dụng manitol trên những người

bệnh có tổn thương thận và có thể phải lọc máu để rút dịch thừa.

- Tăng thông khí nhân tạo: có thể làm giảm áp lực nội sọ, phòng tránh tụt

não. Tăng thông khí làm giảm một phần áp lực của carbon dioxide trong máu

(PCO2), do đó làm giảm nhanh áp lực nội sọ qua việc co mạch gây nên giảm

dòng máu tới não, nhưng tác dụng này rất ngắn.

- Sử dụng dung dịch muối ưu trương (NaCl 2-3%): Chỉ được xét dùng khi

áp lực nội sọ cao liên tục. Một số thử nghiệm dùng dung dịch muối 3%, 5 đến

20 ml/giờ để duy trì nồng độ natri trong máu từ 145 đến 155mmol/L với những

bệnh nhân suy gan cấp và bệnh não gan nghiêm trọng do suy gan cấp làm giảm

áp lực nội sọ [39].

- An thần bằng Barbiturates (Thiopental hoặc phenobarbital) được xem

xét sử dụng khi tăng áp lực nội sọ một cách nghiêm trọng mà không đáp ứng

với các biện pháp khác. Các loại thuốc này đã được chỉ ra có tác dụng làm giảm

áp lực nội sọ, nhưng chúng thường gây hạ huyết áp do đó hạn chế việc sử dụng

và có thể phải thêm các biện pháp nhằm duy trì đủ áp lực động mạch trung

bình.

Liều thuốc barbiturates cho tăng áp lực nội sọ trong một nghiên cứu của

Hàn Quốc năm 2015 do Tae Kyong Kim, Young Jin Lim và cộng sự đưa ra:

+ Thiopental: 2 - 5 mg/kg liều nạp tiêm tĩnh mạch, sau đó duy trì 3- 7

mg/kg/giờ truyền tĩnh mạc liên tục [56].

+ Phenobarbital: 15 mg/kg liều nạp tiêm tĩnh mạch, sau đó duy trì 5

mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục được tác giả J Clin Pharmacol nghiên cứu năm 2003 thấy có hiệu quả chống co giật và giảm áp lực nội sọ [57].

- Hạ thân nhiệt chỉ huy: Hạ thân nhiệt ở mức trung bình (32°C - 34°C) có

18

thể kiểm soát áp lực nội sọ ở bệnh nhân suy gan cấp. Các nguy cơ tiềm tàng

của hạ thân nhiệt bao gồm: tăng nguy cơ nhiễm trùng, rối loạn đông máu và rối

loạn nhịp tim.

1.1.6.2. Bảo vệ đường thở

Các bệnh nhân suy gan tối cấp thường dẫn đến tình trạng hôn mê, do đó

khả năng bảo vệ đường thở của họ là rất kém. Khi bệnh nhân tiến triển đến giai

đoạn 3 của hôn mê gan nên được đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo, giữ

PaCO2 trong khoảng 25-35 mmHg để tránh tăng áp lực sọ và đảm bảo tưới máu

não. Chọn thuốc an thần và giãn cơ phù hợp, ít ảnh hưởng đến tăng áp lực nội

sọ, thuốc thường được lựa chọn dùng trước khi đặt ống nội khí quản là Propofol

và Sisatracrium. Đặt sonde dạ dày để làm giảm áp trong dạ dày và ổ bụng [39].

Khuyến cáo sử dụng lidocain bơm vào ống nội khí quản trước khi hút đờm qua

ống nội khí quản mười phút [58].

1.1.6.3. Điều trị rối loạn về huyết động

Rối loạn huyết động: Hạ huyết áp (HA tâm thu < 80mmHg) có thể xảy ra

ở 15% bệnh nhân suy gan cấp. Một nghiên cứu của R. Williams và P N Trewby

năm 1977 cho thấy 82 bệnh nhân trong số 94 bệnh nhân suy gan cấp có tình

trạng hạ huyết áp với huyết áp tâm thu nhỏ hơn 80 mmHg [59].

Hầu hết các bệnh nhân sẽ cần hồi sức dịch khi nhập viện. Thiếu hụt thể

tích dịch trong lòng mạch khi nhập viện do giảm dịch vào hoặc mất máu qua

đường tiêu hoá… Rối loạn huyết động trong suy gan cấp giống như nhiễm trùng

huyết hoặc xơ gan với hội chứng gan thận, sức cản mạch máu hệ thống (SVR)

giảm với cung lượng tim bình thường hoặc tăng.

Catheter động mạch nên được đặt nhằm theo dõi huyết áp liên tục, hoặc

đặt ống thông Swan – Ganz, các dịch thay thế nên dùng bằng albumin, dịch

dạng keo...Nếu huyết áp thấp có thể sử dụng Dopamine và Norepinephrine để

điều chỉnh [1], [39].

19

1.1.6.4. Điều chỉnh về rối loạn đông máu

Trường hợp không có chảy máu không cần phải điều chỉnh các bất thường

về đông máu bằng huyết tương tươi đông lạnh (FFP), cần phải điều chỉnh các

bất thường về đông máu trường hợp thực hiện thủ thuật xâm lấn hoặc rối loạn

đông máu mức độ nặng ( INR > 7) [1].

Thời gian prothrombin (PT) và thời gian hoạt hóa thromboplastin toàn

phần (APTT) kéo dài khi các thành phần đông máu huyết tương bị pha loãng

dưới 30% và chảy máu bất thường xảy ra khi huyết tương bị pha loãng nhỏ hơn

17%. Một đơn vị huyết tương tươi đông lạnh (FFP) làm tăng yếu tố đông máu

lên 5%; hai đơn vị tăng lên 10%. Truyền plasma đông lạnh (FFP) 15ml/kg trọng

lượng cơ thể hoặc 4 đơn vị sẽ điều chỉnh được sự thiếu hụt các yếu tố đông

máu. Khi fibrinogen rất thấp (< 80 mg/dL), thì xem xét việc sử dụng tủa Cryo.

Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 10.000/µl hoặc số lượng

tiểu cầu ít hơn 50.000/µl và có thủ thuật xâm lấn sẽ được thực hiện. Sáu đến

tám đơn vị tiểu cầu của người hiến ngẫu nhiên sẽ tăng số lượng tiểu cầu lên hơn

50.000/µl. Số lượng tiểu cầu nên được kiểm tra sau 1 giờ và 24 giờ. Tiểu cầu

được truyền tồn tại 3 đến 5 ngày.

1.1.6.5. Điều trị tổn thương thận cấp [43], [44]

Tổn thương thận cấp là biến chứng thường gặp trong suy gan cấp, 40%-

80% bệnh nhân suy gan cấp có tổn thương thận cấp và liên quan với tăng tỷ lệ

tử vong và ngày nằm điều trị. Nguy cơ tổn thương thận cấp bao gồm: tuổi, suy

gan cấp do quá liều paracetamol, huyết áp thấp, hội chứng đáp ứng viêm hệ

thống, nhiễm trùng…Để ngừa suy thận cấp nên tránh sử dụng các thuốc độc

với thận (aminoglycoside, các thuốc cản quang…), vì vậy nên cân nhắc giữa

lợi ích và tác hại khi sử dụng thuốc trong chẩn đoán và điều trị suy gan cấp.

Thời điểm lọc máu thay thế thận vẫn còn tranh cãi, lọc máu thường áp dụng

trong trường hợp tăng ure, NH3 huyết, tăng K+, thừa dịch hoặc rối loạn điện

20

giải, toan chuyển hóa và các loại rối loạn chuyển hóa khác. Lọc máu liên tục

nên áp dụng sớm ở bệnh nhân có NH3 tăng cao và nguy cơ hội chứng não gan

tiến triển. Lọc máu liên tục (CRRT) được lựa chọn nhiều hơn lọc máu ngắt

quãng. Phần lớn tổn thương thận cấp ở bệnh nhân suy gan cấp hồi phục hoàn

toàn trong quá trình điều trị hoặc sau ghép gan.

1.1.6.6. Điều trị nhiễm khuẩn

Nguy cơ nhiễm khuẩn và nhiễm nấm ở bệnh nhân suy gan cấp là rất cao

chiếm tới 60%-80 % bệnh nhân trong đó 50% thường do viêm phổi,12% đến

22 % nhiễm khuẩn huyết do catheter, 16% do các nguyên nhân khác, vi khuẩn

chủ yếu là trực khuẩn Gram (-) và cầu khuẩn Gram (+), nấm Candidas, virus

CMV thường ở bệnh nhân nặng. Nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu gây tử

vong ở bệnh nhân suy gan cấp. Nhiễm khuẩn không được điều trị là tiêu chuẩn

loại trừ bệnh nhân ghép gan hoặc những biến chứng nặng nề sau phẫu thuật

[60] [61].

Theo khuyến cáo kháng sinh phổ rộng nên sử dụng ở bệnh nhân suy gan

cấp giai đoạn 3,4, hoặc các bệnh nhân có bằng chứng nhiễm khuẩn ngay từ đầu

hoặc có tụt huyết áp mặc dù chưa định danh được vi khuẩn. Kháng sinh được

lựa chọn là kháng vi khuẩn Gram (-), vi khuẩn kỵ khí và vancomycin khi có

nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết do catheter. Kháng sinh dự phòng đường tĩnh

mạch làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy gan cấp, tuy nhiên chưa

có bằng chứng giảm tỷ lệ tử vong [2]. Lựa chọn kháng sinh cũng cần căn cứ

theo tình hình nhiễm khuẩn tại từng khu vực.

1.1.6.7. Điều chỉnh các rối loạn về tiêu hóa và chuyển hóa

Bệnh nhân suy gan cấp có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao mặc dù thấp

hơn so với những bệnh nhân đợt cấp của suy gan mạn thường xuất huyết do

giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Những bệnh nhân thở máy hoặc rối loạn chức

21

năng gan nặng khuyến cáo nên sử dụng ngay từ đầu dự phòng xuất huyết tiêu

hóa bằng ức chế H2 hoặc ức chế bơm proton.

Nuôi dưỡng đường tiêu hóa và tĩnh mạch được khuyến cáo ở bệnh nhân

suy gan cấp, tuy nhiên năng lượng và protein phụ thuộc vào tình trạng bệnh

nhân. Tiêu thụ năng lượng cơ bản ở bệnh nhân suy gan cấp tăng 18%-30% so

với người bình thường. NH3 phải được theo dõi hàng ngày để tránh tăng quá

cao. Nhũ dịch lipid là an toàn nhưng nên kiểm soát triglyceride < 3.0 mmol/L.

Đối với bệnh nhân có hội chứng não gan tiến triển nên tránh cho ăn qua sonde

dạ dày [62].

1.1.6.8. Hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo

Hệ thống hỗ trợ gan gần đây được chú ý như biện pháp “cầu nối” với ghép

gan hoặc phục hồi chức năng gan, giảm nhu cầu ghép gan, có thể được phân

thành hai loại chính: sinh học và phi sinh học.

Gan sinh học nhân tạo: bao gồm một bộ lọc máu với các tế bào gan của

động vật có vú hoặc các tế bào gan lợn lấp đầy không gian ngoại bào. Những

thiết bị này đã trải qua các thử nghiệm kiểm soát. Một thử nghiệm đa trung tâm

cho thấy cải thiện khả năng sống sót ngắn hạn cho một nhóm bệnh nhân bị suy

gan cấp tính, những bệnh nhân này được điều trị bằng gan nhân tạo dựa trên tế

bào gan lợn .

Các hệ thống hỗ trợ gan ngoài cơ thể không sinh học: như chạy thận nhân

tạo, lọc máu bằng cột than hoạt, thay huyết tương…đã được sử dụng. Những

phương thức này cho phép hỗ trợ gan tạm thời cho đến khi tìm được gan người

hiến phù hợp. Trong số các hệ thống hỗ trợ gan hiện có sẵn, lọc albumin sử

dụng hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn (MARS) là một hệ thống đã được

nghiên cứu rộng rãi nhất. Trong thiết bị này, máu được thẩm tách qua màng

thấm albumine, các cột nhựa trao đổi than hoạt và anion trong mạch máu làm

sạch và tái tạo thẩm tách albumine. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng hệ

thống này giúp cải thiện tình trạng tăng bilirubin máu và bệnh não gan [10].

22

Liệu pháp thay huyết tương: Thay huyết tương với huyết tương tươi có

hiệu quả loại bỏ chất độc và các sản phẩm chuyển hóa ở gan, một số nghiên

cứu cho thấy thay huyết tương kết hợp điều trị nội khoa chuẩn giảm tỷ lệ tử

vong, giảm INR, NH3, bilirubin các dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống [14], [16],

[63].

1.1.6.9. Ghép gan cấp cứu

Ghép gan là biện pháp điều trị suy gan cấp đã được phát triển cách đây 40

năm và cứu sống được nhiều bệnh nhân. Tỷ lệ sống sau 1 năm ở bệnh nhân

ghép gan cấp cứu thấp hơn bệnh nhân ghép gan theo kế hoạch tuy nhiên đạt

gần 80%. Lựa chọn bệnh nhân ghép gan dựa trên tiên lượng sống sót nếu không

ghép gan và khả năng sống sau ghép cũng như các yếu tố nguyên nhân, kinh tế

và xã hội khác [28], [60].

1.1.6.10. Điều trị cụ thể khác theo nguyên nhân

- Điều trị ngộ độc Acetaminophen [25]: Một số nghiên cứu đưa ra giả

thiết rằng thuốc giải độc (N-acetylcysteine -NAC) hoạt động theo một số cơ

chế bảo vệ. Ngay sau khi quá liều Acetaminophen, NAC ngăn chặn sự hình

thành và tích luỹ của N-Acetyle-P- benzoquinone Imine (NAPQI), một gốc tự

do liên kết với những protein nội bào NAC làm tăng các dự trữ glutathione, kết

hợp trực tiếp với NAPQI như một chất thay thế glutathione và tăng cường liên

hợp với Sulfate. NAC cũng có các chức năng như một chất chống viêm và

chống oxy hoá, có tác dụng gây co mạch và giãn mạch tích cực, giúp cải thiện

lưu lượng máu vi tuần hoàn và cung cấp oxy đến các mô.

Tác dụng bảo vệ của NAC lớn nhất khi được dùng trong vòng 8 giờ sau

uống acetaminophen. Tuy nhiên, khi được chỉ định, dùng NAC bất kể thời gian

nào từ khi quá liều. Điều trị với NAC đã được chứng minh giảm tỷ lệ tử vong

ở những bệnh nhân xuất hiện muộn nhưng có suy gan nặng (trường hợp không

có acetaminophen trong huyết thanh). Nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng sau

khi dùng quá liều acetaminophen trong vòng 4 giờ, sử dụng than hoạt tính ngay

trước khi bắt đầu NAC.

23

- Điều trị ngộ độc nấm: điều trị ngộ độc nấm Amanita Phalloides bằng

tiêm tĩnh mạch penicillin G, cơ chế hoạt động không rõ ràng. Silibinin, một dẫn

xuất tan trong nước của Silymarin dùng đường uống và uống than hoạt có tác

dụng tốt do có liên kết mạnh với độc tố nấm [62].

1.1.7. Tiên lượng

Theo tổng hợp nghiên cứu của Eric Goldberg và cs (2020) [54], [61] tỉ lệ

sống sót ở bệnh nhân điều trị suy gan cấp tính lớn hơn 60%. Khoảng 55%, bệnh

nhân sẽ sống sót mà không cần ghép gan. Tiên lượng của bệnh nhân ghép gan

là khác nhau và không thể luôn luôn dự đoán được chính xác. Sau ghép gan, tỉ

lệ sống sót sau một năm là xấp xỉ 80%. Phần lớn các trường hợp tử vong ở

những bệnh nhân được ghép gan là do biến chứng thần kinh hoặc nhiễm trùng

huyết, xảy ra trong vòng 3 tháng sau khi ghép.

Các bảng điểm tiên lượng bệnh nhân suy gan cấp: 1.1.7.1. Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) [29], [64], [65]

Chỉ số MELD được thiết lập rất hiệu quả với vai trò là mô hình dự đoán

xác thực về tỷ lệ tử vong ngắn hạn ở bệnh nhân xơ gan và hiện đang được sử

dụng để phân bổ các nội tạng hiến tặng cho những bệnh nhân đang chờ ghép

gan ở Mỹ. Một số nghiên cứu hồi cứu cho thấy chỉ số MELD có giá trị dự đoán

tương đương với tiêu chí của trường đại học King’s College về tỷ lệ tử vong

liên quan đến ALF. Dữ liệu tiến cứu từ nhóm nghiên cứu suy gan cấp tính của

Hoa Kỳ cho thấy chỉ số MELD ≥ 30 ở bệnh nhân dùng quá liều acetaminophen

có giá trị dự đoán âm tính cao là 82%, như vậy bệnh nhân có chỉ số MELD <30

có xác suất sống sót cao. Ở ALF không dùng acetaminophen, điểm MELD ≥

30 có giá trị dự đoán dương tính là 81%, tuy nhiên những giá trị này không

chính xác hơn tiêu chí của đại học King’s College. Dựa trên những kết quả từ

một phân tích tổng hợp quy mô lớn, chỉ số MELD có thể có vai trò trong việc

dự đoán tử vong tại bệnh viện, đặc biệt là ở bệnh nhân ALF không sử dụng

acetaminophen.

24

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cần phải thực hiện cho mô hình

MELD: creatinine, bilirubin toàn phần và INR.

• MELD = 9,57 × log ^ e (creatinine) + 3,78 × log ^ e (bilirubin) + 11,2 ×

log ^ e (INR) +6,43.

1.1.7.2. Một số tiêu chí tiên lượng khác [66]

Bảng 1. 3. Các yếu tố quyết định tiên lượng

Các yếu tố quyết định Tiên lượng tốt hơn Tiên lượng xấu hơn tiên lượng

Không Dấu hiệu lâm sàng của Có

việc suy thất phải

Chậm Tỉ lệ tiến triển của các Nhanh

triệu chứng

Không Có Ngất

I, II IV Phân loại theo chức

năng của WHO

Dài hơn 6MWT Chậm hơn

Mức tiêu thụ O2 cao Nghiệm pháp gắng sức Mức tiêu thụ cao nhất O2

nhất > 15ml/phút/kg hô hấp tim mạch < 12ml/phút/kg

Bình thường hoặc gần Nồng độ BNP/NT- Rất cao và tăng lên

mức bình thường proBNP trong huyết

tương

Không tràn dịch ngoài Kết quả siêu âm tim Tràn dịch ngoài màng tim

TAPSE ± > 1.5cm màng tim

TAPSE ± > 2.0 cm

RAP < 8mmHg và Huyết động học RAP > 15mmHg hoặc Cl

Cl ≥ 2.5l/phút/m2 ≤ 2.0 l/phút/m2

25

1.2. Thay huyết tương 1.2.1. Khái niệm và lịch sử hình thành các thuật ngữ về thay huyết

tương.

Thay huyết tương là một kỹ thuật y khoa dùng để điều trị nhiều bệnh lý

khác nhau bằng cách loại bỏ và thay thế một lượng lớn huyết tương. Thuật ngữ

thay huyết tương “apheresis” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “aphairesis” nghĩa là

“tách ra” và “loại bỏ”. Năm 1914, Abel và cs. sử dụng thay huyết tương

(apheresis) trong thực hành lâm sàng [13], [14].

Có sự khác biệt giữa hai thuật ngữ “thay huyết tương – therapeutic plasma

exchange – TPE” và “lọc tách huyết tương – plasmapheresis”. Thay huyết

tương dùng trong điều trị là thay thế một lượng lớn huyết tương bệnh nhân bằng

huyết tương người bình thường hoặc albumin. Lọc tách huyết tương thường là

lấy huyết tương từ người cho khỏe mạnh để phục vụ mục đích điều chế các chế

phẩm như albumin, IVIG...

Phương pháp Thay huyết tương (TPE: therapeutic plasma exchange) là

loại bỏ và Thay huyết tương, cùng với việc trả lại tất cả các thành phần tế bào

máu cho bệnh nhân được đưa như một phương pháp điều trị hội chứng tăng độ

nhớt trong máu bởi Abel JJ và cộng sự [67].

Tuy nhiên, đến năm 1952, Thay huyết tương (TPE) lần đầu tiên mới được

sử dụng trong bệnh đa u tủy để kiểm soát độ nhớt. Năm 1970, Thay huyết tương

(TPE) đã phát triển như một phương thức điều trị đối với một số bệnh thần kinh

với mục đích để loại bỏ tác nhân trong huyết tương như kháng thể, độc tố hoặc

protein bất thường. Các chất này sẽ gây ra các triệu chứng lâm sàng của bệnh.

Thay huyết tương cũng được sử dụng để thay thế một yếu tố hoặc chất bị hỏng

hoặc bị thiếu trong huyết tương của bệnh nhân. Bất kể mục đích là gì, một

lượng lớn huyết tương của người bệnh được loại bỏ trong quá trình Thay huyết

tương và thay thế đủ bằng dịch sinh lý (huyết tương tươi đông lạnh hoặc

albumin) để duy trì khoang nội mạch. Hiệu quả của Thay huyết tương phụ thuộc

26

vào thể tích huyết tương (PV) được loại bỏ, liên quan đến tổng lượng thể tích

huyết tương của bệnh nhân, sự phân bố của chất sinh bệnh cần loại bỏ giữa các

khoang trong và ngoài mạch, tỷ lệ tổng hợp và cân bằng của chất đó giữa các

khoang.

1.2.2. Nguyên lý của Thay huyết tương

Thay huyết tương là quá trình thông qua việc loại bỏ một khối lượng lớn

huyết tương và thay thế bằng huyết tương tinh khiết hơn hoặc albumin, đồng

thời loại bỏ các chất bệnh lý như các kháng thể bệnh lý, các phức hợp miễn

dịch, cytokine và các độc chất [68], [69], [70], [71]. Người ta cho rằng việc loại

bỏ các chất này là cơ chế hoạt động chính của phương pháp Thay huyết tương.

Thay huyết tương thì máu toàn phần của bệnh nhân được phân tách ra thành

huyết tương và các thành phần tế bào máu bằng hai phương pháp cơ bản là

dùng màng tách huyết tương hoặc bằng phương pháp ly tâm máu toàn phần ra

thành huyết tương và các thành phần tế bào, phương pháp này được thực hiện

chủ yếu ở Mỹ, tách huyết tương bằng màng lọc chủ yếu được thực hiện ở Đức

và Nhật Bản [13].

1.2.2.1. Thay huyết tương bằng phương pháp ly tâm

Nguyên lý của thay huyết tương bằng phương pháp ly tâm là dựa trên tỷ

trọng của các thành phần trong máu toàn phần. Máu toàn phần được bơm vào

một buồng phân tách huyết tương và huyết cầu, rồi quay với tốc độ rất nhanh.

Các thành phần trong máu toàn phần được tách ra thành các lớp dựa trên tỉ

trọng của nó. Thành phần có tỉ trọng lớn nhất là hồng cầu sẽ ở xa trục quay

nhất, thành phần có tỉ trọng thấp nhất là huyết tương sẽ ở gần trục quay nhất,

các thành phần có tỉ trọng trung gian lần lượt từ phía trục quay đi ra phía ngoài

là tiểu cầu, lympho bào và đại thực bào .

Chính vì các phân lớp tỉ trọng như vậy mà có sự trộn lẫn các thành phần

với nhau nhất là giữa các lớp gần nhau như huyết tương và tiểu cầu làm cho

tiểu cầu bị giảm đi sau mỗi lần Thay huyết tương.

27

1.2.2.2. Thay huyết tương bằng phương pháp dùng màng

Hình 1.2. Thay huyết tương bằng phương pháp dùng màng

Nguyên lý của nó dựa vào kích thước của các thành phần trong máu toàn

phần so với kích thước lỗ qủa lọc để lọc các thành phần gây bệnh trong máu

toàn phần [68], [70].

Quả lọc là một màng bán thấm có lỗ lọc thông thường là 0.3 – 0.5µm vì

vậy không cho các thành phần tế bào trong máu toàn phần đi qua, chỉ cho phép các protein huyết tương đi qua, [13].

Kỹ thuật này đã bắt đầu được thực hiện sau 25 năm (1978) từ khi kỹ thuật

Thay huyết tương bằng ly tâm ra đời (1952).

Dù là phương pháp ly tâm hay phương pháp dùng quả lọc với màng bán

thấm để thay huyết tương thì đều cần có dịch thay thế.

Dịch thay thế được sử dụng phổ biến nhất là albumin 5% pha với nước

muối sinh lý. Giải pháp này có ưu điểm là tránh được sự lây truyền bệnh và các

phản ứng truyền máu (ví dụ như tổn thương phổi cấp tính liên quan đến truyền

28

máu), mà cả hai điều trên đều có thể xảy ra với huyết tương. Nhược điểm chính

của albumin là chi phí của nó đắt hơn so với huyết tương nhiều. Dịch thay thế

này có vẻ ưu trương so với huyết tương do đó có thể làm tăng thể tích nội

mạch. Tác dụng này có thể có lợi trong việc tránh giảm thể tích tuần hoàn. Vì

vậy dịch thay thế albumin là thành phần đắt tiền nhất của thủ thuật Thay huyết

tương, việc sử dụng 100% albumin để thay thế sẽ làm tăng thể tích nội mạch,

do đó một số bác sĩ sẽ sử dụng nồng độ albumin thấp hơn, chẳng hạn như 70%

albumin và 30% nước muối.

Có quan điểm cho rằng bắt buộc phải có đường vào tĩnh mạch trung tâm

để có một đợt Thay huyết tương thành công. Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu về

Thay huyết tương của Canada cho thấy 67% trong số 5234 thủ thuật Thay huyết

tương có thể được hoàn thành thành công chỉ với việc đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi [72].

Trong một thử nghiệm lâm sàng về việc sử dụng Thay huyết tương để điều

trị bệnh đa xơ cứng, 96% bệnh nhân được dùng đường mạch máu ngoại vi và

trong số những bệnh nhân được Thay huyết tương ấy chỉ 4% không thể thay

huyết tương do không có khả năng đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. Tại

sao chúng ta phải xem xét đường vào tĩnh mạch ngoại vi trong quá trình thực

hiện Thay huyết tương. Bởi vì nhiều nghiên cứu cho thấy các biến chứng trong

thay huyết tương chủ yếu do đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm.

1.2.3. Phân loại các hình thức thay huyết tương

Thay huyết tương ra đời từ những năm 1914 bởi John Abel và được tiến

hành thực nghiệm trên động vật. Ban đầu, dịch thay thế còn được để trong chai

thuỷ tinh, đến 1950, dịch thay thế mới được chuyển đựng từ chai thuỷ tinh sang

túi nhựa. Năm 1952, Thay huyết tương được thực hiện lần đầu tiên trên người

để điều chỉnh làm giảm tình trạng tăng độ nhớt trong máu [67]. Từ năm 1970,

phương pháp thay huyết tương ở người mới được phát triển rộng rãi để điều trị

các bệnh về thần kinh.

29

Mục đích của thay huyết tương là lấy ra các chất độc, tự kháng thể hoặc

các protein bất thường hoặc có thể thay thế các yếu tố, các chất không có hoặc

thiếu hụt trong huyết tương của người bệnh [73].

Một lượng lớn huyết tương của bệnh nhân sẽ được lấy ra và thay thế bằng

huyết tương tươi đông lạnh hoặc albumin. Hiệu quả của Thay huyết tương phụ

thuộc vào lượng huyết tương được trao đổi so với tổng huyết tương của bệnh

nhân. Nếu lượng huyết tương được trao đổi là một thể tích thì lấy ra khoảng

65% các chất trong huyết tương, 1.5 thể tích huyết tương sẽ lấy ra 75% các chất

trong huyết tương, còn nếu 2 thể tích huyết tương được trao đổi sẽ lấy ra 85%

các chất trong huyết tương [74] .

Căn cứ vào lượng huyết tương của bệnh nhân được thay thế người ta phân

loại ra các hình thức Thay huyết tương: thay huyết tương thể tích thấp, thay

huyết tương thể tích bình thường và thay huyết tương thể tích cao. 1.2.3.1. Thay huyết tương thể tích thấp [75], [76], [77]

Là hình thức Thay huyết tương để điều trị và hỗ trợ điều trị nhiều bệnh

khác nhau mà ở đó người ta thường trao đổi một lượng huyết tương tươi đông

lạnh bằng 5 đến 7.5% trọng lượng cơ thể lý tưởng.

1.2.3.2. Thay huyết tương thể tích bình thường [63], [78], [79]

Là hình thức Thay huyết tương để điều trị hoặc hỗ trợ điều trị một số bệnh

khác nhau mà ở đó lượng huyết tương tươi đông lạnh trao đổi được tính theo

công thức:

Tổng huyết tương trao đổi một lần PEX = 0.065 x P x (1 – Hematocrit)

Trong đó P là trọng lượng của cơ thể bệnh nhân. 1.2.3.3. Thay huyết tương thể tích cao

Là hình thức Thay huyết tương để điều trị hoặc hỗ trợ điều trị một số bệnh

khác nhau mà ở đó lượng huyết tương tươi đông lạnh trao đổi được tính theo

công thức:

30

V ( lít) = (8 đến 15%) x P (trọng lượng cơ thể lý tưởng) [16], [17], [77],

[80]

Trong đó:

V: Thể tích huyết tương ước tính của mỗi lần Thay huyết tương

P: Trọng lượng cơ thể lý tưởng được tính theo công thức của ARDS [81]

P (kilogram) đối với nam giới = 50 + 0,91 x [ chiều cao (centimet) – 152,4]

P (kilogram) đối với nữ giới = 45,5 + 0,91 x [ chiều cao (centimet) – 152,4]

1.2.4. Chỉ định – chống chỉ định của thay huyết tương

Thay huyết tương là một phương pháp điều trị và hỗ trợ điều trị được chỉ

định với nhiều bệnh khác nhau, theo nhiều tài liệu nghiên cứu thì thường chia

thành thay huyết tương cho các bệnh thuộc về thần kinh và các bệnh không

thuộc về thần kinh.

Tuy nhiên, theo hiệp hội lọc máu Hoa Kỳ thì Thay huyết tương chỉ định

đối với các trường hợp sau [19], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89]:

31

Bảng 1.4. Chỉ định thay huyết tương

Cấp độ Bệnh Loại lọc máu bằng chứng

Hội chứng Guillain Barre Thay huyết tương 1A

Suy gan cấp Thay huyết tương thể tích 1A

cao hoặc thay huyết tương 2B

Thiếu máu tan máu tự miễn, Thay huyết tương 2C

nặng

Hội chứng Goodpasture Thay huyết tương 1C

Hội chứng kháng Thay huyết tương 2C

Phospholipid

Tăng cholesterol có tính gia Thay huyết tương 1B

đình

Hội chứng HELLP Thay huyết tương 2C

Viêm tuỵ tăng Triglycerid Thay huyết tương Nặng 1C

Vừa 2C

Tan máu do miễn dịch (TTP) Thay huyết tương 2C

Sốt rét Trao đổi Hồng cầu 2B

Xơ cứng đa cơ Thay huyết tương Cấp 1A

Mạn 2B

Bệnh nhược cơ Thay huyết tương 1B

Ngộ độc nấm độc, một số Thay huyết tương 2C

loại thuốc

Não Hashimoto Thay huyết tương 2C

Cơn bão giáp Thay huyết tương 2C

Wilson Thay huyết tương 1C

Viêm mạch liên quan tự miễn Thay huyết tương 1A

32

Theo hiệp hội lọc máu Hoa Kỳ, thay huyết tương thể tích cao được chỉ

định trong suy gan cấp với mức độ bằng chứng IA trong khi thay huyết tương

thông thường chỉ đạt mức bằng chứng 2B [19]

33

34

35

36

Hình 5. Chỉ định thay huyết tương theo hiệp hội lọc máu Hoa Kỳ 2019 [19]

37

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- Cần thận trọng trong các trường hợp:

Chống chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Nhiễm khuẩn tại vùng đặt catheter.

+ Bệnh nhân dị ứng với dịch thay thế.

+ Người bệnh đang hạ huyết áp, cần nâng huyết áp trước khi tiến hành

kỹ thuật.

+ Người bệnh đang có rối loạn đông máu cần chú ý trong quá trình đặt

catheter: PT <50%, tiểu cầu < 50 G/l. 1.2.5. Các tác dụng không mong muốn, biến chứng của thay huyết

tương thể tích cao [90]

Phương pháp thay huyết tương thể tích cao dùng trong hỗ trợ điều trị suy

gan cấp cũng là một thủ thuật do đó cũng tiềm ẩn các tác dụng không mong

muốn hoặc biến chứng như tổn thương mạch máu, tắc mạch khí, huyết khối,

nhiễm trùng, quá tải thể tích dịch và các phản ứng truyền máu khác.

- Tổn thương mạch máu: Chọc thủng động mạch ghi nhận khoảng 3-15%

các trường hợp nhưng thường được nhận biết ngay tức thì và có các biện pháp

ngăn ngừa các biến chứng tiếp theo. Nhận biết muộn sẽ làm tăng nguy cơ chảy

máu và có khi đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật. Vì vậy quy trình đặt catheter

nên được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

- Tắc mạch khí: Lượng khí khoảng 20ml đi vào trong lòng mạch có thể

gây tử vong, nó có thể được hút vào trong lòng mạch trong vài giây đối với

catheter lớn.

- Huyết khối: Dự phòng và điều trị huyết khối catheter là một vấn đề quan

trọng. Để ngăn ngừa huyết khối, lòng catheter nên được tráng và giữ bằng dung

dịch có pha Heparin sau khi thay huyết tương xong.

- Nhiễm khuẩn: Cần thực hiện đúng và đủ 5 bước theo quy trình để giảm

nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter: (1) rửa tay, (2) sát khuẩn da bề mặt

38

bằng Chlohexidin, (3) sử dụng các phương tiện bảo vệ như mũ, khẩu trang, mặc

quần áo vô khuẩn khi làm thủ thuật, (4) hạn chế đặt catheter qua tĩnh mạch đùi,

(5) rút catheter khi không cần thiết.

Ngoài ra huyết tương có nguồn gốc từ máu người và do đó nó có nguy cơ

lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm.

- Quá tải thể tích:

Truyền một số lượng lớn huyết tương hoặc các chế phẩm máu khác có thể

gây nên tình trạng quá tải thể tích dịch và dẫn đến tình trạng phù phổi, đặc biệt

là ở những người lớn tuổi, trẻ nhỏ và những người có bệnh tim tồn tại trước đó.

Điều này có thể tránh được bằng cách giảm tốc độ truyền xuống 1 mL /kg mỗi

giờ ở những bệnh nhân có nguy cơ.

- Sốt và phản ứng dị ứng:

Truyền huyết tương có thể dẫn đến các phản ứng dị ứng, sốt. Nên được

điều trị triệu chứng.

- Phản ứng phản vệ:

Phản ứng phản vệ sau khi truyền huyết tương có thể xảy ra ở những bệnh

nhân thiếu IgA và có kháng thể với IgA [91].

- Ngoài các biến chứng chính trên bệnh nhân có thể gặp các biến chứng

phụ khác: Hạ calci huyết và hoặc hạ magie huyết trong và sau thay huyết tương,

được điều trị bằng canxi và magie thay thế, tương ứng [76].

Những bệnh nhân có thể bị hạ huyết áp do thay đổi lượng dịch quá nhanh

hoặc có tiền sử dùng thuốc ức chế men chuyển (ACE, angiotensin-converting

enzyme). Cơ chế là do tăng bradykinin gây nên [92].

Sự tích tụ kinin dẫn đến hạ huyết áp, đỏ bừng và các triệu chứng tiêu hóa.

Do đó, bệnh nhân được khuyến cáo ngừng tất cả các thuốc ức chế men chuyển

ít nhất 24 giờ trước khi bắt đầu thay huyết tương .

39

Bệnh nhân có thể bị giảm tiểu cầu và giảm fibrinogen sau khi thay

huyết tương (đặc biệt nếu albumin được sử dụng là một sản phẩm thay thế), cần

được theo dõi các dấu hiệu chảy máu.

1.3. Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước về thay huyết

tương thể tích cao

1.3.1. Trên thế giới

Đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của thay huyết tương trong điều trị

suy gan cấp. Nhiều nghiên cứu đã chứng mình được hiệu quả cải thiện chức

năng gan cũng như cải thiện tỷ lệ sống còn ở các bệnh nhân suy gan cấp đặc

biệt là các bệnh nhân không thể ghép gan.

Larsen và cộng sự, năm 2016, tiến hành thủ nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên,

có đối chứng, đa trung tâm trên 182 bệnh nhân suy gan cấp. Các tiêu chí chính

là sống sót không cần ghép gan trong thời gian nằm viện, tiêu chí phụ bao gồm

khả năng sống sót sau khi ghép gan khi có hoặc không có thay huyết tương thể

tích cao. Kết quả cho thấy, tỷ lệ sống chung tại viện là 58,7% ở nhóm thay

huyết tương thể tích cao so với 47,8% đối với nhóm chứng. Tỷ lệ các tác dụng

không mong muốn là tương tự nhau ở hai nhóm. Hội chứng đáp ứng viêm hệ

thống (SIRS) và điểm đánh giá suy cơ quan tuần tự (SOFA) giảm ở nhóm được

điều trị thay huyết tương thể tích cao so với nhóm chứng trong suốt thời gian

nghiên cứu (p <0,001) [16]. Một số kết quả của các nghiên cứu khác cũng bước

đầu cho thấy sự khác biệt và có ý nghĩa khi điều trị bệnh nhân suy gan cấp bằng

thay huyết tương thể tích cao so với nhóm thay huyết tương thể tích thấp hoặc

thể tích trung bình. [18], [47], [63], [76], [80].

Andre A. Kaplan, năm 2017, nghiên cứu thay huyết tương thể tích cao

nhằm loại bỏ các độc tố với sự kết hợp tốt nhất giữa khối lượng trao đổi, tần

suất và thời gian thay huyết tương nhằm loại bỏ độc tố hiệu quả nhất. Các thông

số được quan tâm của độc tố bao gồm trọng lượng phân tử, thể tích phân bố

40

biểu kiến, mức độ liên kết với protein, thời gian bán huỷ sinh học và mức độ

nghiêm trọng của độc tính [91], [94].

Tiến sĩ Kristin Ricci, giám đốc Trung tâm y tế học thuật đa chuyên khoa

Cleveland Clinic, Hoa Kỳ công bố thông tin về một bệnh nhân nữ, 27 tuổi nhập

viện trong tình trạng nguy cấp, được chẩn đoán là suy gan tối cấp do uống quá

liều acetaminophen, đồng thời mắc Covid 19. Bệnh nhân được đưa vào điều trị

tại đơn vị hồi sức tích cực và được hỗ trợ điều trị gan bằng phương pháp thay

huyết tương thể tích cao. Sau đó, bệnh nhân được ghép gan và có sự hồi phục

khả quan. Kết quả bệnh nhân ổn định sức khoẻ và được xuất viện. Giám đốc

Phẫu thuật của Chương trình Cấy ghép tạng tại bệnh viện Cleveland Clinic, ông

Cristiano Quintini cho biết “Trong trường hợp này, việc Thay huyết tương thể

tích cao là một phương pháp làm thay đổi tình trạng bệnh và cứu sống bệnh

nhân” [95].

Landon Tam, Constantine Karrvellas và Eric Sy, năm 2020, đề cập tới một

trường hợp bệnh nhân nam 34 tuổi, viêm gan do rượu, dẫn đến suy gan cấp và

được chỉ định hỗ trợ điều trị bằng phương pháp Thay huyết tương thể tích cao

(HVPE). Kết quả nghiên cứu cho thấy việc sử dụng phương pháp thay huyết

tương thể tích cao có hiệu quả cải thiện chức năng gan rõ rệt [ [96].

Eunice Xiang-Xuan Tan, Min-Xian Wang và cộng sự, năm 2020, công

bố một nghiên cứu tổng hợp, có tính hệ thống về hiệu quả của phương pháp

thay huyết tương thể tích cao đối với bệnh nhân suy gan cấp và ảnh hưởng của

nó đối với tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân không được ghép gan. Nghiên cứu

được thực hiện thông qua việc phân tích các kết quả nghiên cứu đáng tin cậy

(báo cáo thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, nghiên cứu thuần tập và báo cáo

trường hợp…) được công bố về hiệu quả của thay huyết tương thể tích cao với

suy gan cấp. Trong 324 tài liệu nghiên cứu về hiệu quả của thay huyết tương

cho bệnh nhân suy gan cấp, các nhà khoa học đã lựa chọn 44 nghiên cứu tin

cậy, bao gồm: 2 trường hợp là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, 14 nghiên

41

cứu thuần tập, 12 loạt trường hợp, 16 báo cáo trường hợp. Thay huyết tương

giúp cải thiện tỷ lệ sống sót ở ngày thứ 30 và ngày thứ 90 của bệnh nhân suy

gan cấp. Qua đó các tác giả đề xuất việc thiết kế các nghiên cứu để xác định

lượng huyết tương cũng như thời gian cần thiết để đem lại hiệu quả tối ưu của

thay huyết tương ở bệnh nhân suy gan cấp và mở rộng thêm đối tương suy gan

cấp trên nền bệnh gan mạn tính [97].

1.3.2. Tại Việt Nam

Vương Xuân Toàn (2019), nghiên cứu 30 bệnh nhân suy gan cấp do các

nguyên nhân khác nhau được lọc máu liên tục và thay huyết tương thể tích cao

thấy rằng, bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao kết hợp

lọc máu liên tục, chức năng gan có cải thiện, giảm tỷ lệ rối loạn đông máu, giảm

nồng độ NH3 và bilirubin máu so với trước điều trị. Tác giả cũng xác định một

số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị như mức độ hôn mê gan, điểm Child-

Pugh, điểm MELD. Tỷ lệ thành công giảm theo mức độ nặng của bệnh, đặc

biệt tỷ lệ thành công chỉ đạt 25% ở các bệnh nhân hôn mê gan độ 3,4; Child-

Pugh C và MELD trên 40 điểm [98].

Lê Quang Thuận (2017) nghiên cứu hiệu quả phối hợp thay huyết tương

tích cực điều trị bệnh nhân viêm gan nhiễm độc cấp nặng so với thay huyết

tương thường qui thấy thay huyết tương tích cực có hiệu quả cao hơn thay huyết

tương thường qui thông qua việc cải thiện tỷ lệ prothrombin, giảm INR và

bilirubin đồng thời thay huyết tương tích cực giảm 50% nguy cơ tử vong so với

nhóm thay huyết tương thường qui [99].

42

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu gồm 45 bệnh nhân suy gan cấp do các nguyên nhân khác nhau,

được điều trị hỗ trợ thay huyết tương thể tích cao tại Trung tâm Chống độc

Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2017 đến tháng 4/2021.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu gồm các bệnh nhân suy gan cấp được

điều trị hỗ trợ bằng thay huyết tương thể tích cao với các tiêu chuẩn sau:

- Có dấu hiệu não gan từ độ 2 trở lên theo phân loại của West Haven [49],

cụ thể:

+ Độ 1: Thay đổi về hành vi, hầu như không thay đổi về ý thức.

+ Độ 2: Rối loạn về định hướng, ngủ gà, có thể có dấu hiệu run giật 2 bàn

tay, có những hành vi không thích hợp.

+ Độ 3: Rối loạn ý thức, lời nói không rõ ràng, ngủ nhiều nhưng vẫn đáp

ứng với nói to.

+ Độ 4: Hôn mê, không đáp ứng với đau.

- Bất thường về đông máu với INR > 1,5.

- Không có bệnh gan trước đó.

- Thời gian từ khi vàng da đến khi xuất hiện dấu hiệu não gan < 26 tuần.

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có bệnh gan tim.

+ Tiền sử bệnh tim mạch từ trước.

+ Thường tổn thương gan ở giai đoạn muộn của bệnh tim.

+ Khám lâm sàng và siêu âm tim cho phép loại trừ.

- Suy gan cấp nặng trên nền gan xơ không có khả năng phục hồi.

- Rối loạn đông máu do ngộ độc hóa chất diệt chuột loại kháng vitamin K.

+ Tiền sử dùng hóa chất diệt chuột.

43

+ Xét nghiệm thấy rối loạn đông máu do thiếu Vitamin K.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc tham gia nghiên cứu

nhưng không tuân thủ theo phác đồ điều trị. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu - Cỡ mẫu thuận tiện trong thời gian nghiên cứu.

- Phương pháp chọn mẫu: Tất cả các bệnh nhân suy gan cấp đủ tiêu chuẩn

lựa chọn, điều trị tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai trong khoảng

thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2017 đến tháng 4/2021.

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu can thiệp điều trị, tự chứng trước và sau điều

trị.

- Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu. - Bệnh nhân được thay huyết tương thể tích cao 3 lần liên tục vào 3 ngày

liên tiếp nhau theo qui trình. Sau 3 lần thay huyết tương thể tích cao, diễn biến

lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện tốt, dừng thay huyết tương. Nếu không cải

thiện, bệnh nhân chuyển ghép gan (nếu có) hoặc tử vong tại bệnh viện/xin về

để tử vong.

- Nhận xét các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trước khi thay huyết tương

thể tích cao.

- Suy tạng tiến triển, nguy cơ tử vong. - Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp được

điều trị bằng thay huyết tương thể tích cao.

- Nhận xét các tác dụng không mong muốn và đánh giá hiệu quả của

phương pháp thay huyết tương thể tích cao.

2.2.3. Các phương tiện phục vụ cho nghiên cứu

- Sử dụng máy thở Purritan Bennet 840 cho các bệnh nhân có chỉ định

44

thông khí cơ học.

- Máy monitoring theo dõi của Lifescope của hãng NIHON KOHDEN

Nhật Bản cho phép theo dõi liên tục các chỉ số chức năng sống gồm mạch, nhiệt

độ, huyết áp, SpO2.

- Máy thay huyết tương PrismaFlex của hãng Baxter (Thụy Điển). Máy sử dụng

bộ quả lọc thay thế huyết tương TPE 2000 của hãng Gambro Industries (Thụy

Điển).

45

- Bộ quả lọc thay thế huyết tương TPE 2000 của hãng Gambro Industries

(Thụy Điển).

- Bộ catheter 2 nòng được đặt vào tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh để

lọc thay huyết tương.

- Máy siêu âm tại giường LOGIQ P7 của Mỹ có đủ 3 đầu dò cả đầu dò

mạch máu để xác định mạch máu khi đặt Catheter lọc máu.

46

- Máy X quang tại giường Visitor AR30 của Nhật Bản để theo dõi thường

qui, chụp phổi đánh giá, theo dõi khi có viêm phổi cho bệnh nhân tại giường.

- Bơm tiêm điện, máy truyền dịch của hãng Terumo Nhật Bản.

- Máy khí máu động mạch đặt tại khoa GEM Premier 3000 của Mỹ để làm

khí máu động mạch tại giường.

- Cân Scale- Tronix của Nhật Bản để cân tại giường cho bệnh nhân.

- Thước đo chiều cao chuyên dụng để đo chiều cao tính cân nặng lý tưởng

cho bệnh nhân.

- Máy xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hoá máu đặt tại

khoa huyết học và khoa sinh hoá của bệnh viện Bạch Mai.

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố

liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể

tích cao.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

- Đặc điểm chung: tuổi, giới.

- Đặc điểm về dân tộc bao gồm dân tộc kinh và dân tộc thiểu số.

47

- Chiều cao, cân nặng, phân nhóm BMI theo chuẩn người Châu Á.

- Khảo sát các bệnh mạn tính đi kèm:

+Đái tháo đường.

+ Tăng huyết áp.

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Nguyên nhân gây suy gan cấp:

+ Do ngộ độc cấp, phân chia thành các nhóm: • Ngộ độc thuốc đông y. • Ngộ độc paracetamol. • Ngộ độc khác: thuốc chống lao, nấm…

+ Do nguyên nhân chuyển hóa: bệnh rối loạn chuyển hóa đồng.

+ Do nguyên nhân miễn dịch: Có dấu hiệu suy gan và xét nghiệm miễn

dịch dương tính (kháng thể kháng nhân dương tính) và đã loại trừ các nguyên

nhân virus và nhiễm độc, nhiễm khuẩn, tự miễn.

+ Do phối hợp nhiều nguyên nhân chia thành nhóm có 1 nguyên nhân, 2

nguyên nhân.

- Mức độ bệnh não gan theo phân loại của West Haven. - Mức độ nặng lúc vào viện theo điểm SOFA.

Bảng 2.1. Thang điểm SOFA đánh giá mức độ suy tạng

Chỉ số Điểm SOFA

PaO2/FiO2

< 400 1

< 300 2

< 200 3

< 100 4

Tiểu cầu

< 150000 1

48

< 100000 2

< 50000 3

< 20000 4

Bilirubin

20 - 32 1

33 - 101 2

102 - 204 3

> 204 4

HA và vận mạch

HA trung bình < 70 mmHg 1

Dopamin hoặc Dobutamin ≤ 5 µg/kg/phuts 2

Dopamin > 5 µg/kg/phút hoặc

Noradrelanin ≤ 0.1 µg/kg/phúthoặc 3

Adrenalin ≤ 0.1 µg/kg/ph

Dopamin> 15 µg/kg/ph hoặc

Noradrelanin > 0.1 µg/kg/phút hoặc 4

Adrenalin > 0.1 µg/kg/phút

Glasgow

13 - 14 1

10 - 12 2

6 - 9 3

< 6 4

Creatinin

110 - 170 1

171 - 299 2

300 - 440 hoặc nước tiểu < 500ml/ngày 3

> 440 hoặc nước tiểu < 200ml/ngày 4

49

- Các triệu chứng lâm sàng: phù, vàng da, xuất huyết, ... được đánh giá

vào thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán suy gan cấp và đánh giá hàng ngày

khi thăm khám.

- Đặc điểm về huyết động: mạch, huyết áp, sử dụng thuốc vận mạch.

- Đặc điểm về hô hấp: tỷ lệ bệnh nhân phải thở oxy, thở máy, tỷ lệ bệnh

nhân không cần hỗ trợ hô hấp.

- Đặc điểm cận lâm sàng lúc được chẩn đoán suy gan cấp:

+ Công thức máu.

+ Đông máu cơ bản: tỷ lệ prothrombin, aPTT, fibrinogen, INR.

+ Sinh hóa: bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, AST, ALT, GGT, ALP,

protein, albumin; ure, creatinin; NH3, điện giải đồ, canxi.

+ Định lượng nồng độ một số độc chất trong máu và nước tiểu như:

paracetamol, ochratoxin.

+ Khí máu: pH, PaO2, PaCO2,, HCO3, BE, tính P/f cho các bệnh nhân thở

máy.

+ Định lượng nồng độ Interleukin 6.

- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau khi thay huyết tương thể

tích cao gồm:

+ Sự thay đổi tri giác, mức độ bệnh não gan.

+ Sự thay đổi huyết động.

+ Sự thay đổi các phương pháp hỗ trợ hô hấp.

+ Đánh giá sự thay đổi điểm SOFA.

+ Sự thay đổi các chỉ số công thức máu, đặc biệt là tiểu cầu.

+ Sự thay đổi các chỉ số đông máu cơ bản.

+ Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu đánh giá tình trạng tổn thương gan

và suy gan như bilirubin toàn phần và trực tiếp, AST, ALT, tỷ số ALT/ALP,

protein, albumin, NH3, điện giải đồ.

+ Biến đổi khí máu động mạch.

50

Một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp:

- Đánh giá kết cục cuối cùng của bệnh nhân:

+ Sống: khỏi ra viện, chuyển khoa, chuyển viện để được ghép gan.

+ Tử vong: tử vong tại viện, xin về để tử vong (trong vòng 28 ngày sau

khi ra viện)

- So sánh các đặc điểm lâm sàng của nhóm sống và tử vong bao gồm: tuổi,

giới, BMI, căn nguyên gây ngộ độc, bệnh lý nền, tình trạng hô hấp, tuần hoàn,

điểm SOFA, mức độ bệnh não gan.

- So sánh các đặc điểm cận lâm sàng của nhóm sống và tử vong bao gồm:

các chỉ số chức năng đông cầm máu, chỉ số sinh hóa chức năng gan, interleukin

6, khí máu.

- Tìm hiểu một số yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan

cấp:

+ Các yếu tố lâm sàng như nguyên nhân suy gan cấp (ngộ độc, không ngộ

độc, 1 nguyên nhân, phối hợp từ 2 nguyên nhân trở lên), SOFA, độ não gan,

mức độ hỗ trợ về hô hấp (thở máy/ không thở máy), dân tộc, bệnh lý đồng mắc.

+ Các yếu tố cận lâm sàng: tiểu cầu, INR, NH3, Bilirubin, men gan, IL6.

Prothrombin.

Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn

của phương pháp thay huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan

cấp.

Đánh giá hiệu quả của phương pháp thay huyết tương thể tích cao:

- Đánh giá sự cải thiện mức độ não gan, điểm SOFA trước và sau các lần

thay huyết tương thể tích cao.

- Hiệu quả cải thiện các chỉ số chức năng gan như GOT, GPT, bilirubin

toan phần, bilirubin trực tiếp, NH3 trước và sau mỗi lần thay huyết tương thể

tích cao.

51

- Hiệu quả cải thiện các chỉ số chức năng đông máu trước và sau mỗi lần

thay huyết tương thể tích cao.

Các tai biến, biến chứng thường gặp trong quá trình thay huyết tương:

- Tai biến trong quá trình đặt catheter bao gồm:

+ Chảy máu chân catheter.

+ Nhiễm khuẩn catheter. - Tai biến trong quá trinh thay huyết tương:

+ Phản vệ: ban mày đay, tụt huyết áp, sốc phản vệ, mức độ phản vệ.

+ Hạ calci máu.

+ Chảy máu do do rối loạn đông máu.

+ Nhiễm trùng.

+ Tắc quả lọc. - So sánh mức độ xuất hiện, thời gian xuất hiện các biến chứng trên qua

các lần thay huyết tương.

- So sánh việc xuất hiện các biến chứng theo nhóm sống – tử vong. 2.2.5. Các biện pháp điều trị nền ngoài PEX

- Đảm bảo hô hấp: Bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp ở các mức độ (nếu cần):

thở oxy gọng kính, thở oxy mask, thở máy xâm nhập.

- Đảm bảo tuần hoàn: duy trì huyết áp trung bình đạt trên 65mmHg, có thể

dùng các thuốc vận mạch.

- Nhanh chóng loại bỏ các tác nhân gây bệnh ngộ độc cấp nếu xác định

được (qua khai thác thông tin gia đình, giấy chuyển tuyến) bằng cách gây nôn,

rửa dạ dày, uống than hoạt, sorbitol.

- Định lượng độc chất với bệnh phẩm máu, nước tiểu nếu nghi ngờ ngộ

độc các chất có thể làm được tại Trung tâm Chống độc.

- Kiểm soát mức độ não gan bằng cách nhanh chóng thải trừ NH3, chống

phù não bằng manitol 20% hoặc muối Natriclorua 2%.

52

- Kiểm soát tình trạng rối loạn đông máu bằng cách bù các chế phẩm máu

tương ứng cùng nhóm.

- Bù đủ dinh dưỡng, nước và điện giải bằng cách truyền dịch thông thường

và các dịch nuôi dưỡng một cách tối ưu nhất.

- Cân bằng toan kiềm, điện giải.

- Kiểm soát đường máu

- Chống nhiễm khuẩn, virus, ký sinh trùng, bổ sung kháng sinh, kháng

nấm nếu cần thiết.

2.2.6. Tiến hành thay huyết tương thể tích cao

Tiến hành thay huyết tương theo Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên

ngành Hồi sức - Cấp cứu và Chống độc, năm 2014 [100].

a. Chuẩn bị

- 1 bác sỹ và 2 điều dưỡng được đào tạo và có chứng chỉ thực hành thay

* Nhân lực:

- Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.

- Điều dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật, đuổi

huyết tương.

khí quả lọc, kết nối máy lọc.

* Trang thiết bị:

- Bộ catheter tĩnh mạch 2 nòng:

53

Hình 2.1. Bộ catheter lọc máu 2 nòng

- Máy lọc máu Prismaflex.

- Bộ quả lọc thay huyết tương Prismaflex TPE 2000 của Hãng Gambro

(Pháp).

Hình 2.2. Bộ quả lọc thay huyết tương Prismaflex TPE 2000 của

Hãng Gambro

54

- Dịch thay thế: lựa chọn 1 loại dịch thay thế là huyết tương tươi đông

lạnh. Thể tích huyết tương bằng 15% thể tích tuần hoàn của bệnh nhân tính theo

cân nặng lý tưởng.

V ( lít) = (15 x P) /100

Trong đó:

V: Thể tích huyết tương ước tính của mỗi lần thay huyết tương

P: Trọng lượng cơ thể lý tưởng được tính theo công thức [81]:

P (kilogram) đối với nam giới = 50 + 0,91 x [ chiều cao (centimet) – 152,4]

- Để đảm bảo chất lượng huyết tương thì huyết tương sau khi được rã đông

P (kilogram) đối với nữ giới = 45,5 + 0,91 x [ chiều cao (centimet) – 152,4]

được chi thành 2-3 túi, mỗi túi 3000ml (tương đương khoảng 2 giờ chạy máy).

Các túi huyết tương chưa được sử dụng sẽ được bảo quản trong ngăn mát tủ

lạnh (nhiệt độ 2-8 độ C) và sẽ được lấy ra ngoài 30 phút trước khi túi huyết

tương trước đó hết.

- Dịch mồi để khởi động, chuẩn bị máy: sử dụng dung dịch NaCl 0,9%

- Bộ túi, dây, quả lọc.

- Bàn làm thủ thuật, bộ tiểu thủ thuật, áo phẫu thuật, săng có lỗ vô khuẩn,

4000ml được pha Heparin theo tỷ lệ 5000UI/1000ml dịch.

- Monitor theo dõi các chức năng sống nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp...

- Các thiết bị và thuốc cấp cứu: dây thở oxy, mask thở, bóng ambu, máy

găng vô khuẩn, bơm tiêm 10ml.

thở, nội khí quản.

- Dung dịch sát khuẩn Betadin 10%, cồn 70o .

- Thuốc cấp cứu: adrenalin, dimedrol 1%, methylprednisolo.

- Chống đông: Heparin.

- Canxiclorua dự phòng ngộ độc citrate.

- Gây tê khi đặt catheter: lidocain 2% 2 ml.

* Chuẩn bị thuốc:

55

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về lợi ích và tác dụng

* Chuẩn bị bệnh nhân và hồ sơ bệnh án:

- Gia đình hoặc bệnh nhân ký cam kết đồng ý làm thủ thuật sau khi đã

không mong muốn của thay huyết tương thể tích cao.

được giải thích về lợi ích và tác dụng phụ của thay huyết tương thể tích cao.

- Bệnh nhân ký bản đồng ý tham gia nghiên cứu.

Các chi phí liên quan đến kỹ thuật theo qui định của cơ quan bảo hiểm y tế.

b. Tiến hành thay huyết tương thể tích cao

- Chuẩn bị bệnh nhân

+ Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 30o (nếu không có hạ huyết áp).

+ Chân bên đặt catheter tĩnh mạch đùi 2 nòng duỗi thẳng, dạng nhẹ 15-30

độ, xoay ngoài.

+ Nếu đặt tĩnh mạch cảnh trong làm đường vào thì đặt tư thế đầu bằng,

mặt quay sang bên đối diện.

- Sát khuẩn vùng đặt catheter.

- Tê tại chỗ theo lớp bằng lidocain 2%

- Đặt catheter tĩnh mạch 2 nòng vào tĩnh mạch đùi/tĩnh mạch cảnh trong 2

- Bơm rửa catheter thông thoáng.

- Cố định catheter.

bên.

- Bật nguồn điện máy Prismaflex, nhập tên, tuổi, cân nặng bệnh nhân, chọn

- Lắp quả lọc và hệ thống dây dẫn theo chỉ dẫn trên máy lọc.

- Đuổi khí trong hệ thống dây dẫn và quả lọc bằng dung dịch NaCl 0,9%

chế độ lọc thay huyết tương.

có pha Heparin theo tỷ lệ 5000UI/1000ml.

- Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các

- Lắp bơm Heparin vào hệ thống thay huyết tương.

khóa, đầu tiếp nối của máy).

- Tiến hành kết nối máy với bệnh nhân:

56

+ Lắp dịch thay thế vào đường quy định: huyết tương tươi sau khi được rã

đông được dồn vào 2 – 3 túi lớn (mỗi túi từ 3 -5 lít).

+ Lắp túi huyết tương vào đường qui định (màu tím).

+ Đối với túi huyết tương chưa dùng đến được cất vào ngăn mát tủ lạnh

(2- 8 độ C) để đảm bảo chất lượng huyết tương. Trước khi túi cũ sắp hết 30

phút thì lấy túi mới ra để huyết tương được làm ấm trở lại trước khi thay cho

túi huyết tương cũ.

+ Nối đường máu ra (đường màu đỏ) với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể,

mở bơm máu và bơm plasma tốc độ khoảng 50-70ml/phút.

+ Khi máu đến 1/3 quả lọc thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ

thể với đường vào bệnh nhân (đường màu xanh), tăng tốc độ máu lên 80-

- Trước khi

100ml/phút tùy thuộc vào huyết áp của bệnh nhân.

tiến hành thay huyết tương 30 phút, nên dùng

methylpresnisolon 40mg, Canxiclorua 0,5g tiêm tĩnh mạch chậm. Quá trình

thay huyết tương có thể duy trì dung dịch NaCl 0,9% có pha Calciclorua 0,5g

để chủ động phòng ngừa các biến chứng hạ calci máu.

c. Chống đông trong thay huyết tương:

Trước khi tiến hành thay huyết tương, các bệnh nhân đều được xét

nghiệm đánh giá các chỉ số đông cầm máu bao gồm xét nghiệm chỉ số tiểu cầu,

prothrombin, thời gian aPTT, Fibrinogen, INR làm căn cứ để điều chỉnh liều

Heparin trong quá trình thay huyết tương. Nguy cơ chảy máu và liều Heparin

ở bệnh nhân suy gan cấp được chia thành các mức độ [4], [101]:

- Nguy cơ cao khi đang chảy máu, tiểu cầu < 60 G/L hoặc APTTs ≥ 60:

không dùng heparin;

- Nguy cơ chảy máu thấp khi 50 ≤ APTTs < 60, 60 G/L ≤ tiểu cầu < 150

G/L: duy trì heparin 5 UI/kg/giờ, không bolus;

57

- Không nguy cơ chảy máu khi tiểu cầu ≥ 150 G/L, khi đó nếu APTTs <

30 thì bolus heparin 20 UI/kg và duy trì 10 UI/kg/giờ, nếu 30 ≤ APTTs < 40

thì bolus heparin 10 UI/kg và duy trì 10 UI/kg/giờ, nếu 40 ≤ APTTs < 50 thì

bolus heparin 5 UI/kg và duy trì 5 UI/kg/giờ.

d. Cài đặt các thông số máy thay huyết tương:

- Tốc độ dòng máu:

+ Tốc độ dòng máu khởi đầu từ 20 – 30 ml/ phút.

+ Sau đó tăng tốc độ lên mỗi lần 20 – 30 ml/ phút và đo huyết áp, nếu

huyết áp ổn định thì tiếp tục tăng để đạt tốc độ từ 120 – 150 ml/ phút.

- Tốc độ dịch thay thế (Plasma tươi đông lạnh):

+ Bắt đầu 1000ml/ giờ khi tốc độ dòng máu đạt 80- 100ml/phút

+ Vận hành tốc độ 1000ml/ giờ trong 30- 60 phút, tăng dần tốc độ để đạt

mục đích điều trị > 35ml/kg/giờ.

+ Lựa chọn phương pháp hoà loãng trước quả lọc: • Với chống đông bằng Heparin tỉ lệ 30%. • Với không dùng chống đông tỉ lệ 100%.

e. Theo dõi:

- Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, các thông số máy thở

(nếu bệnh nhân thở máy).

- Các phản ứng phản vệ: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ, hạ calci

máu.

- Các biến chứng chảy máu các vị trí đặt catheter hoặc chảy máu tự nhiên

do suy gan cấp.

- Nhiễm trùng chân catheter.

- Các báo động của máy lọc máu.

f. Thời gian thay huyết tương:

- Thời gian trung bình khoảng 5-6 giờ tùy thuộc vào bệnh nhân, việc xuất

hiện và xử lý các biến chứng.

58

- Nếu bệnh nhân bị tắc quả thì tiến hành thay quả lọc mới ngay.

g. Tiêu chuẩn dừng thay huyết tương:

- Khi đạt được mục tiêu điều trị:

+ Giữ được đông máu, INR < 1.5.

+ Cải thiện ý thức và giữ được độ não gan < 2.

- Khi bệnh nhân có biến chứng nghiêm trọng như sốc phản vệ trong các

lần thay huyết tương thể tích cao thứ 1 và 2.

h. Theo dõi quá trình thay huyết tương vào các thời điểm:

- Các số liệu được theo dõi liên tục trong quá trình điều trị và thay huyết

tương thể tích cao.

- Các thời điểm thu thấp số liệu:

+ Thời điểm được chẩn đoán suy gan cấp

+ Trước khi bắt đầu thay huyết tương lần 1 (trong vòng 60 phút trước khi

thay huyết tương lần 1)

+ Sau thay huyết tương lần 1 (trong vòng 60 phút sau khi thay huyết tương

lần 1)

+ Trước thay huyết tương lần 2 (trong vòng 60 phút trước khi thay huyết

tương lần 2)

+ Ngay sau thay huyết tương lần 2 (trong vòng 60 phút sau khi thay huyết

tương lần 2)

+ Trước thay huyết tương lần 3 (trong vòng 60 phút trước khi thay huyết

tương lần 3)

+ Ngay sau thay huyết tương lần 3 (trong vòng 60 phút sau khi thay huyết

tương lần 3)

+ Khi kết thúc thay huyết tương, với các chỉ tiêu .

- Các chỉ tiêu theo dõi:

+ Toàn thân: • Mạch, huyết áp

59

• Nhiệt độ • Điểm Glasgow • Độ não gan • Điểm SOFA • Tình trạng hô hấp và thở máy • Khí máu • Tỉ lệ PaO2/ FiO2 • Lactat • HCO3 - , BE…

- Tiết niệu: • Ure, Creatinin • Điện giải đồ

- Tình trạng đông máu: • INR • aPTT • Tỷ lệ prothrombin • Fibrinogen • Tiểu cầu

- Chức năng gan: • AST, ALT, Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp, NH3

- Các xét nghiệm khác: • Đường máu mao mạch • Interleukin 6

- Các biến chứng xuất hiện trong quá trinh thay huyết tương và cách xử

lý, kết quả của biến chứng.

i. Kết thúc thay huyết tương:

- Sau mỗi lần thay huyết tương, bác sĩ tiến hành bơm rửa catheter, sát

khuẩn chân catheter và băng kín cố định catheter. Bác sĩ ghi biên bản thay huyết

60

tương với các thông tin: lần thay huyết tương thứ, số lượng dịch thay thế, thời

gian bắt đầu, kết thúc, diễn biến và các phản ứng trong quá trình thay huyết

tương, các thuốc và các phương pháp can thiệp đã dùng.

- Điều dưỡng tiến hành tháo quả lọc và vệ sinh máy lọc.

- Ghi các xét nghiệm ngay sau lọc máu.

k. Đánh giá kết quả thay huyết tương thể tích cao:

- Đánh giá hiệu quả của phương pháp thay huyết tương thể tích cao ở bệnh

nhân suy gan cấp sau mỗi lần điều trị:

+ Hiệu quả cải thiện chỉ số lâm sàng: toàn trạng chung, ý thức, tình trạng

huyết động, tình trạng hô hấp, mức độ bệnh não gan, mức độ rối loạn đông chảy

máu, cải thiện điểm SOFA.

+ Cải thiện các chỉ số cận lâm sàng bao gồm cải thiện sinh hóa chức năng

gan và chức năng đông cầm máu, khí máu, IL6, glucose máu.

- Đánh giá hiệu quả của thay huyết tương thể tích cao trong điều trị bệnh

nhân suy gan cấp theo kết cục chung: nhóm sống và nhóm tử vong.

- Đánh giá cải thiện tỉ lệ sống, kéo dài thời gian sống chờ ghép gan.

- Biến chứng của thay huyết tương thể tích cao:

+ Biến chứng trong quá trình làm kỹ thuật.

+ Biến chứng trong quá trình chạy máy: • Phản vệ với huyết tương trao đổi. • Tắc quả lọc. • Chảy máu, nhiễm trùng chân Catheter. • Tụt huyết áp. • Hạ calci máu.

- Đánh giá tỷ lệ tử vong sau điều trị suy gan cấp do nhiễm độc bằng thay

huyết tương thể tích cao:

61

+ Tỷ lệ sống/ tử vong sau mỗi lần PEX: được tính bằng số bệnh nhân

sống/tử vong (xin về để tử vong) sau mỗi lần PEX trên tổng số bệnh nhân

được chỉ định PEX của lần đó.

+ Tỷ lệ sống chung: được tính bằng tỷ lệ bệnh nhân sống trong vòng 28

ngày kể từ khi kết thúc thay huyết tương lần 3 trên tổng số bệnh nhân tham

gia nghiên cứu.

+ Tỷ lệ tử vong chung: được tính bằng tỷ lệ bệnh nhân tử vong tại bệnh

viện/xin về để chết sau khi kết thúc thay huyết tương lần 3 trên tổng số

bệnh nhân tham gia nghiên cứu.

- Tiêu chuẩn điều trị thành công: bệnh nhân được xác nhận điều trị thành

công với thay huyết tương thể tích cao khi các triệu chứng lâm sàng suy

gan cấp cải thiện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vàng da giảm dần, ăn uống

được, không sốt. Đồng thời các xét nghiệm thấy tỷ lệ prothrombin tăng

dần trên 40% và bilirubin toàn phần giảm dần dưới 250 μmol/L trong 3

lần xét nghiệm liên tiếp; các xét nghiệm khác đang cải thiện với xu hướng

về giá trị bình thường.

- Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân tử vong: bệnh nhân tử vong tại bệnh viện

hoặc tình trạng bệnh nặng gia đình xin về để chết.

2.2.6. Một số tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu

- Tăng huyết áp: áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của AHA

(2017) [99], [100]:

+ Bệnh nhân có tiền sử THA đang điều trị bằng các thuốc hạ huyết áp hoặc

hiện tại huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

.

- Đái tháo đường: áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của ADA

năm 2018, bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường khi có 1 trong 3 tiêu

chuẩn sau [104]:

- Glucose máu lúc đói (sau ăn 8 giờ) ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l). - Glucose máu bất kỳ ≥ 200mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) kèm theo các triệu

62

chứng của đái tháo đường như uống nhiều, khát nhiều, gầy sút cân.

- Glucose máu khi làm nghiệp pháp dung nạp glucose đường uống với

75gam glucose sau 2 giờ ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l).

- Rối loạn lipid máu: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu của

Hội tim mạch học Việt Nam (2015), khi có rối loạn một trong những thành

phần lipid cơ bản như sau [105]:

+ Cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/L.

+ HDL - C ≤ 0,9 mmol/L.

+ LDL - C ≥ 3,1 mmol/L.

+ Triglycerid ≥ 2,3 mmol/L.

- Tính chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI):

BMI = Cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)]2

- Suy tim: Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của hội tim mạch Châu Âu

(2016)

Tiêu chuẩn Suy tim phân suất tống máu bảo tồn Suy tim có phân suất tống máu giảm Suy tim có phân suất tống máu khoảng giữa

1

Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị lợi tiểu) Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu thể có không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị lợi tiểu)

2 EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50%

3

1.Peptide lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml) 1.Peptide lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml)

63

thất trái thất trái

2.Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm vào sau: a. Dày và/hoặc lớn nhĩ trái 2.Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm vào sau: a. Dày và/hoặc lớn nhĩ trái

b. RL chức năng tâm trương b. RL chức năng tâm trương

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): theo chiến lược toàn cầu về

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (2017): COPD là bệnh phổ biến, được đặc trưng

bởi bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí do đường dẫn

khí và/hoặc bất thường phế nang thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí độc hại.

Bảng 2.2. Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của WHO dành riêng

cho người trưởng thành châu Á [106]

BMI (kg/m2) Phân loại

Nhẹ < 18,5

Bình thường 18,5 - 22,9

Thừa cân 23

Tiền béo phì 23 – 24,9

Béo phì ≥ 25

2.3. Phân tích và xử lý số liệu

- Các số liệu thu được được quản lý bằng phần mềm Excel (Microsoft,

version 365, USA) và được xử lý bằng các thuật toán thống kê với phần mềm

SPSS 26.0 (IBM, USA).

- Biến số rời: tính tỷ lệ phần trăm.

- Biến liên tục phân phối chuẩn: tính trung bình và độ lệch chuẩn và được

kiểm định bằng thử nghiệm χ2 test với độ tin cậy 95%.

- Biến liên tục, phân phối không theo luật chuẩn: tính số trung vị, khoảng

tứ phân vị, kiểm định bằng kiểm định phi tham số với test Mann – Whitney.

* Phân tích đơn biến: để xác định rõ các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh

64

nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao.

- Biến số rời rạc: tiến hành kiểm định mối liên hệ giữa các biến số với

kết quả điều trị (sống – tử vong) bằng thử nghiệm χ2 test. Xác định tỷ suất

chênh (odd ratio - OR) và khoảng tin cậy 95% (95% confidence interval - 95%

CI) của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với kết cục chung của bệnh nhân

suy gan cấp được điều trị hỗ trợ bằng thay huyết tương thể tích cao.

- Biến liên tục: so sánh 2 giá trị trung bình của biến liên tục giữa các nhóm

sống – tử vong bằng test t-student. Nếu biến liên tục có nhiều phân tầng sử dụng

ANOVA test. Nếu so sánh trung bình của biến liên tục tại các thời điểm khác

nhau sử dụng t-test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

* Tính hệ số tương quan: để tìm mối liên quan của một số yếu tố lâm sàng,

cận lâm sàng với nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết

o r ≥ 0,7

tương thể tích cao:

o 0.7 > r ≥ 0,5 : Tương quan chặt

o 0,5 > r ≥ 0,3 : Tương quan vừa

o r < 0,3

: Tương quan rất chặt

o r (-)

: Ít tương quan

o r (+)

: Tương quan nghịch

o p < 0,05

: Tương quan thuận

o p ≥ 0,05

: Tương quan có ý nghĩa

: Tương quan không có ý nghĩa

Khống chế sai số - Dùng mẫu bệnh án nghiên cứu rõ ràng để thu thập thông tin. - Các thông tin về chẩn đoán và phân loại áp dụng cùng 1 tiêu chuẩn

thống nhất rõ ràng ngay từ trước khi bắt đầu nghiên cứu.

- Các kết quả xét nghiệm đều được xử lý tại các đơn vị xét nghiệm thuộc

Bệnh viện Bạch Mai.

- Các bệnh nhân được theo dõi sát từ khi vào Trung tâm chống độc cho

65

đến khi bệnh nhân ổn định ra viện, chuyển khoa khác, chuyển viện khác điều

trị hoặc đến khi tử vong tại Trung tâm.

- Các kết quả xử lý số liệu được kiểm chứng bởi chuyên gia y tế công

cộng thuộc bộ môn Y tế công cộng trường Đại học Y Hà Nội.

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu này đã được thông qua hội đồng đạo đức trong nghiên cứu

y sinh, Bệnh viện Bạch Mai.

- Quá trình nghiên cứu tuân thủ theo các quy định trong Quy chế hoạt

động của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ban hành kèm theo

Quyết định số 5129/2002/QĐ-BYT ngày 19/12/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Bệnh nhân được bác sĩ giải thích cặn kẽ đầy đủ về tác dụng của phương

pháp thay huyết tương thể tích cao hỗ trợ cùng với phương pháp điều trị chuẩn,

các tai biến, biến chứng có thể gặp phải, chi phí liên quan đến điều trị.

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý phải ký vào bản cam đoan đồng ý làm

phẫu thuật thủ thuật và bản đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân và gia đình có quyền dừng tham gia nghiên cứu bất kỳ lúc

nào mà không ảnh hưởng đến các biện pháp điều trị nền.

66

2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân suy gan cấp

Có chỉ định thay huyết tương thể tích cao

Thay huyết tương

thể tích cao

Tử vong Sống

Mục tiêu 1 - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước thay huyết tương bệnh Mục tiêu 2 - Hiệu quả điều trị (cải thiện độ não gan, chức năng đông

nhân suy gan cấp

- Một số yếu tố liên quan đến cầm máu, sinh hóa) - Tác dụng không mong muốn

tử vong

67

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy

gan cấp trước thay huyết tương thể tích cao và một số yếu tố liên quan đến

tỷ lệ tử vong

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy gan cấp

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới

Kết quả Đặc điểm

Tuổi (X±SD) (tuổi) (n=45) 47,0 ± 16,31

MIN-MAX (17-88)

Giới

Nam (n,%) 24 (53,33)

Nữ (n,%) 21 (46,67)

Dân tộc Kinh (n,%) 36 (80)

Dân tộc thiểu số (n,%) 9 (20)

Nhận xét: Tuổi trung bình là 47,0 ± 16,31 tuổi, trẻ nhất là 17 tuổi, cao nhất

là 88 tuổi. Nam giới chiếm ưu thế với 53,3%. Dân tộc kinh chiếm đa số với

80%. Các dân tộc thiếu số khác chỉ chiếm 20%.

Bảng 3.2. Đặc điểm thể trạng đối tượng nghiên cứu

Kết quả

(n=45)

Chiều cao (X±SD) (cm) 160,42 ± 6,97

Cân nặng (X±SD) (kg) 57,0 ± 9,87

(X±SD) (kg/m2) 22,18 ± 3,12

BMI < 18,5 (n,%) 5 (11,11) BMI 18,5< BMI< 23 (n,%) 24 (53,33)

BMI≥ 23 (n,%) 16 (35,56)

68

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có BMI trong giới hạn bình thường. Có 35,56%

bệnh nhân có thừa cân và 11,11% bệnh nhân có BMI dưới mức trung bình.

Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý kết hợp

Kết quả Bệnh kết hợp (n=45)

10 (22,22) Tăng huyết áp (n,%)

4 (8,89) Đái tháo đường (n,%)

1 (2,22) Suy tim (n,%)

1 (2,22) COPD (n,%)

Nhận xét: Tăng huyết áp là bệnh lý kết hợp chiếm tỷ lệ cao nhất (22,22%).

69

Bảng 3.4. Nguyên nhân gây suy gan cấp

Kết quả Nguyên nhân (n=45)

Chung (n, %) 37 (82,22)

Thuốc đông y (n, %) 23 (51,11)

Ngộ độc Paracetamol (n, %) 9 (20,0)

Nấm (n, %) 3 (6,67)

Khác (n, %) 2 (4,44)

Miễn dịch (n,%) 12 (26,67)

Chuyển hóa (n,%) 1 (2,22)

1 nguyên nhân (n, %) 40 (88,89)

2 nguyên nhân (n, %) 5 (11,11)

Nhận xét: 82,22% bệnh nhân suy gan cấp là do ngộ độc trong đó hàng

đầu là thuốc đông y (51,11%) tiếp đến là paracetamol (20%), nấm (6,67%) và

các nguyên nhân ngộ độc khác chỉ chiếm (4,44%). Có 26,67% bệnh nhân suy

gan cấp có liên quan đến bệnh lý miễn dịch và 1 trường hợp liên quan đến

chuyển hóa (1 bệnh nhân mắc bệnh Willson). Có 40 bệnh nhân (chiếm 88,89%)

suy gan cấp chỉ do 1 nguyên nhân gây ra và 5 bệnh nhân suy gan cấp do đồng

thời 2 nguyên nhân gây ra.

70

Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng trước khi thay huyết tương

Kết quả Triệu chứng (n = 45)

42 (93,33) Vàng da, niêm mạc (n,%)

8 (17,78) Phù (n,%)

6 (13,33) Cổ chướng (n,%)

2 (4,44) Xuất huyết (n,%)

Nhận xét: Vàng da là triệu chứng thường gặp nhất với 93,33% bệnh nhân, tiếp

đến là phù và cổ trướng. Có 2 bệnh nhân gặp triệu chứng xuất huyết (1 bệnh

nhân xuất huyết bàng quang và 1 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa).

Bảng 3.6. Phân độ não gan trước khi thay huyết tương

Kết quả Mức độ não gan (n = 45)

2,53±0,59 Trung bình (X±SD)

23 (51,11) Độ 2 (n, %)

20 (44,44) Độ 3 (n, %)

2 (4,44) Độ 4 (n, %)

Nhận xét: Trước khi thay huyết tương, độ não gan trung bình là

2,53±0,59 trong đó não gan mức độ 2 chiếm 51,11%, có 2 bệnh nhân có não

gan mức độ 4 (hôn mê gan).

71

Bảng 3.7. Đặc điểm về huyết động trước thay huyết tương

Kết quả Chỉ số (n = 45)

Mạch (lần/phút) (X±SD) 91,91 ± 16,10

Huyết áp tâm thu (mmHg) (X±SD) 118,78 ± 13,11

Huyết áp tâm trương (mmHg) (X±SD) 73 ± 12,45

Huyết áp trung bình mmHg (X±SD) 88,24 ± 11,85

Dùng vận mạch (n,%) 0

Nhận xét: Các bệnh nhân suy gan cấp trước khi thay huyết tương thể tích cao

cơ bản huyết động ổn định, không có trường hợp nào phải dùng vận mạch trước

khi tiến hành thay huyết tương thể tích cao lần đầu tiên.

Bảng 3.8. Đặc điểm về hô hấp trước thay huyết tương

Kết quả Đặc điểm (n = 45)

19 (42,22) Tự thở khí phòng (n,%)

5 (11,11) Thở oxy (n,%)

21 (46,67) Thở máy (n,%)

Nhận xét: Có 46,67% bệnh nhân suy gan cấp phải thở máy và 11,11%

bệnh nhân phải thở oxy.

72

Bảng 3.9. Giá trị xét nghiệm công thức máu trước khi thay huyết tương

Kết quả Chỉ số (n = 45)

Hồng cầu (X±SD) (T/l) 3,79 ± 0,93

(MIN-MAX) (1,78-5,64)

Huyết sắc tố (X±SD) (g/l) 115,56 ± 25,65

(MIN-MAX) (66-163)

(X±SD) (G/l) 12,27 ± 6,33

Bạch cầu (MIN-MAX) (1,46-32)

> 10 G/l (n,%) 25 (55,56)

4-10 G/l (n,%) 18 (40,0)

< 4 G/l (n,%) 2 (4,44)

(X±SD) (G/l) 135,31 ± 82,16

Tiểu cầu (MIN-MAX) (21-357)

> 150 G/l (n,%) 19 (42,22)

100 – 150 G/l (n,%) 8 (17,78)

< 100 G/l (n,%) 18 (40)

Nhận xét: Trước khi thay huyết tương, các bệnh nhân suy gan cấp có

chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố bình thường, bạch cầu tăng nhẹ với 55,56% bệnh

nhân có bạch cầu > 10 G/l và 4,44% bệnh nhân có giảm bạch cầu < 4 G/l. Tiểu

cầu trung bình dưới ngưỡng bình thường trong đó chỉ có 19 bệnh nhân (42,22%)

73

có tiểu cầu trong giới hạn bình thường (trên 150 G/l), đặc biệt có 18 bệnh nhân

(40%) có tiểu cầu dưới 100 G/l.

74

Bảng 3.10. Giá trị xét nghiệm đông máu cơ bản trước khi thay huyết tương

Kết quả Chỉ số (n = 45)

Prothrombin (%) (X±SD) 27,40 ± 15,72

(MIN-MAX) (5-72,9)

< 40% (n,%) 37 (82,2)

APTT (giây) (X±SD) 46,58 ± 35,08

(MIN-MAX) (22,8-180)

> 60 (giây) (n,%) 11 (24,4)

INR (X±SD) 3,38 ± 2,21

(MIN-MAX) (1,21-10,7)

> 3 (n,%) 18 (40)

Fibrinogen (g/l) (X±SD) 1,58 ± 0,51

(MIN-MAX) (0,54-2,76)

Nhận xét: Trước khi được thay huyết tương các bệnh nhân có rối loạn

đông máu nặng với đặc điểm giảm tỷ lệ prothrombin và fibrinogen, kéo dài thời

gian APTT và tăng INR trong đó 82,2% bệnh nhân có tỉ lệ prothrombin < 40%

và 40% bệnh nhân có INR > 3.

Bảng 3.11. Giá trị xét nghiệm sinh hóa máu trước khi thay huyết tương

Chỉ số

Kết quả (n = 45) 199 (133-750)

501 (121-1317)

323,4 (196,1-477,3)

203,3 (100 – 334,8)

93 (46 – 111)

9 ± 5,16

137,11 ± 6,23

3,41 ± 0,56

AST (U/l) * ALT (U/l) * Bilirubin toàn phần (mmol/l) * Bilirubin trực tiếp (mmol/l) * NH3 (U/l) * Glucose (mmol/l) (X±SD) Na- (mmol/l) (X±SD) K+ (mmol/l) (X±SD) Ca2+ (mmol/l) (X±SD) 0,85 ± 0,18

75

3,8 (2,4- 6,1)

61 (49-98) Ure (mmol/l) * Creatinin (µmol/l) *

* Kết quả được thể hiện ở dạng trung vị, khoảng tứ vị

Nhận xét:

- Trước khi thay huyết tương, các bệnh nhân có chỉ số men gan (AST,

ALT), Bilirubin (toàn phần và trực tiếp), NH3 tăng rất cao, đường máu tăng nhẹ.

- K+ và Ca2+ có xu hướng thấp dưới ngưỡng bình thường. - Các chỉ số ure, creatinin trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.12. Giá trị xét nghiệm IL6 trước khi HPEX

Kết quả Chỉ số (n = 45)

IL6 (Trung vị, khoảng tứ vị) (pg/ml) 26,66

(16-47,6)

Nhận xét: IL6 tăng hơn giá trị bình thường với giá trị trung vị là 26,66

pg/ml.

Bảng 3.13. Kết quả khí máu động mạch trước khi thay huyết tương

Kết quả Chỉ số (n = 45)

pH (X±SD) 7,47 ± 0.08

(MIN-MAX) (7,19-7,6)

> 7,45 30 (66,67)

< 7,35 3 (6,67)

PaCO2 (mmHg) (X±SD) 35 ± 8,22

(MIN-MAX) (20-53)

76

PaO2 (mmHg) (X±SD) 96,78 ± 56,39

(MIN-MAX) (26-270)

- (mmHg) (X±SD)

HCO3 25,28 ± 6,92

(MIN-MAX) (11-42,5)

BE (mmHg) (X±SD) 2,37 ± 6,94

(MIN-MAX) ((-14,2) – 17,9)

Lactat (mmol/l) (X±SD) 3,7 ± 2,57

(MIN-MAX) 1-12,5

> 2 (n, %) 35 (77,78)

Nhận xét: Trước khi thay huyết tương, các bệnh nhân suy gan cấp có xu

hướng nhiễm kiềm hô hấp. Nồng độ lactat máu trung bình tăng trong đó có

77,78% bênh nhân có lactat máu > 2 mmol/l.

77

Bảng 3.14. Mức độ nặng của bệnh nhân trước khi thay huyết tương

Kết quả Triệu chứng (n = 45)

SOFA (X±SD) 9,67±2,39

SOFA ≤ 8 (n, %) 15 (33,33)

SOFA >8 (n, %) 30 (66,67)

27 (60) Suy ≥ 2 tạng (n,%)

Nhận xét: Điểm SOFA trung bình là 9,67±2,39, trong đó 2/3 bệnh nhân

có SOFA > 8 điểm, 60% bệnh nhân có suy từ 2 tạng trở lên.

3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp

được thay huyết tương thể tích cao

Sống

Tử vong

21 (46,67%) 24 (53,33%)

Biểu đồ 3.1. Kết cục của bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể

tích cao

Nhận xét: Có 46,67 bệnh nhân suy gan cấp tử vong dù được thay huyết

tương thể tích cao.

78

Bảng 3.15. So sánh đặc điểm tuổi, giới, BMI của nhóm sống và tử vong

Kết quả

p Đặc điểm Sống Tử vong

(n=24) (n=21)

Tuổi (X±SD) (tuổi) 48,96 ± 16,67 44,76 ± 15,99 > 0,05

MIN-MAX (17-88) (19-79)

Giới Nam (n,%) 12 (50,0) 12 (57,14) > 0,05

Nữ (n,%) 12 (50,0) 9 (42,86)

BMI (X±SD) (kg/m2) 21,56 ± 2,81 22,68 ± 3,41 > 0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, giới, BMI giữa nhóm sống và

nhóm tử vong do suy gan cấp.

Bảng 3.16. So sánh bệnh lý kết hợp của nhóm sống và tử vong

Kết quả

p Bệnh kết hợp Sống Tử vong

(n=24) (n=21)

1 (4,16) Tăng huyết áp (n,%) 9 (42,86) < 0,01

1 (4,16) Đái tháo đường (n,%) 3 (14,29) > 0,05

0 Suy tim (n,%) 1 (4,76)

0 COPD (n,%) 1 (4,76)

Nhận xét: Nhóm tử vong có nhiều bệnh lý nền hơn nhóm sống trong đó

tăng huyết áp gặp nhiều hơn có ý nghĩa thống kê.

79

Bảng 3.17. So sánh nguyên nhân suy gan cấp của nhóm sống và nhóm tử

vong

Kết quả

p Nguyên nhân

> 0,05

Ngộ độc

Chung (n, %) Thuốc đông y (n, %) Paracetamol (n, %) Nấm (n, %) Khác (n, %)

> 0,05 > 0,05

Sống (n=24) 19 (79,16) 12 (50,0) 5 (20,83) 1 (4,16) 1 (4,16) 7 (29,16) 0 21 (87,5) 3 (12,5) Tử vong (n=21) 18 (85,71) 11 (52,38) 4 (19,05) 2 (9,52) 1 (4,76) 5 (23,81) 1 (4.76) 19 (90,48) 2 (9,52) Miễn dịch (n,%) Chuyển hóa (n,%) 1 nguyên nhân (n,%) 2 nguyên nhân (n,%)

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về nguyên nhân

gây suy gan cấp giữa nhóm sống và tử vong. Bảng 3.18. Đặc điểm lâm sàng trước khi thay huyết tương của nhóm sống và nhóm tử vong

Kết quả

p Đặc điểm Nhóm sống Nhóm tử vong

(n= 24) (n= 21)

Vàng da (n,%) 21 (87,5%) 21 (100%) > 0,05

2 (8,33%) 6 (28,57%) > 0,05 Phù (n,%)

2 (8,33%) 4 (19,05%) > 0,05 Cổ trướng (n,%)

2 (8,33%) 0 (0%) Xuất huyết (n,%)

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê giữa 2 nhóm sống

và tử vong.

80

Bảng 3.19. So sánh mức độ não gan trước thay huyết tương của nhóm

sống và nhóm tử vong

Kết quả

p Độ não gan Nhóm sống Nhóm tử vong

(n= 24) (n= 21)

Trung bình (X±SD) 2,42±0,58 2,67±0,58 > 0,05

Độ 2 (n, %) 15 (62,5) 8 (38,1)

> 0,05 Độ 3 (n, %) 8 (33,33) 12 (57,14)

Độ 4 (n, %) 1 (4,17) 1 (4,76)

Nhận xét: Nhóm tử vong có mức độ bệnh não gan trung bình cao hơn

nhóm sống. Tỷ lệ độ não gan mức độ 3,4 cao hơn ở nhóm tử vong, tuy nhiên

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.20. So sánh mức tình trạng hô hấp trước thay huyết tương của

nhóm sống và nhóm tử vong

Kết quả

p Chỉ số Nhóm sống Nhóm tử vong

(n= 24) (n= 21)

Tự thở khí phòng (n,%) 16 (66,67) 3 (14,29)

< 0,001 2 (8,33) 3 (14,29) Thở oxy (n,%)

6 (25,0) 15 (71,42) Thở máy (n,%)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp hô hấp ở nhóm tử vong cao

hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê.

81

Bảng 3.21. So sánh tình trạng đông cầm máu của nhóm sống và nhóm tử vong

Kết quả

p Chỉ số Nhóm sống Nhóm tử vong

(n= 24) (n= 21)

Tiểu cầu (G/l) (X±SD) 148,79 ±94,99 119,90 ±63,31 > 0,05

< 100 (n,%) 9 (37,5) 9 (42,9%)

Prothrombin (X±SD) 32,11 ±15,13 22,01 ±14,94 < 0,05

(%) > 40 (n,%) 6 (25) 2 (9,5)

APTT (s) (X±SD) 46,79 ± 17,02 67,76 ± 46,12 < 0,05

> 60 (n,%) 3 (12,5) 8 (38,1)

INR (X±SD) 2,61±1,19 4,26 ±2,76 < 0,05

> 3 (n,%) 7 (29,2) 11 (52,4)

Fibrinogen (g/l) (X±SD) 1,65 ± 0,52 1,5 ± 0,5 > 0,05

Nhận xét:

Các chỉ số đông cầm máu ở nhóm sống tốt hơn nhóm tử vong.

Nhóm sống có tỷ lệ prothrombin cao hơn, số bệnh nhân đạt tỉ lệ

Prothrobin > 40% cao hơn nhóm tử vong, khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Nhóm sống có chỉ số INR thấp hơn và aPTT ngắn hơn đồng thời tỷ lệ

bệnh nhân có aPTT kéo dài trên 60 giây và INR > 3 thấp hơn so với nhóm tử

vong, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

Bảng 3.22. So sánh các chỉ số sinh hóa máu của nhóm sống và nhóm tử vong

Kết quả

(n = 45) p Chỉ số Nhóm sống Nhóm tử vong

(n= 24) (n= 21)

512,5 197 > 0,05 AST (U/l) * (148-1018,5) (85-297)

82

523 394 > 0,05 ALT (U/l) * (132,5-2077) (104-758)

Bilirubin toàn phần 337,9 282,9 > 0,05

(mmol/l) * (125,18-474,13) (222,8-477,3)

Bilirubin trực tiếp 239,95 165 > 0,05

(mmol/l) * (107,88 – 343,75) (96,5-318,6)

85,5 102 > 0,05 NH3 (U/l) * (30 – 103,5) (55-120,7)

Glucose (mmol/l) 6,98 ±2,40 11,3 ± 6,45 < 0,01

(X±SD) (MIN-MAX) (3,2-10,8) (2,7-27,8)

Ure (mmol/l)* 5,3 3 > 0,05

(2,8- 6,5) (2,1-4,6)

Creatinin (µmol/l)* 65 60 > 0,05

(54,75-113,75) (45-79)

* Kết quả được thể hiện ở dạng trung vị, khoảng tứ vị

Nhận xét: - Đường máu của nhóm sống trong giới hạn bình thường và thấp hơn

nhóm tử vong, khác biệt có ý nghĩa thống kê.

- Các chỉ số AST, ALT, bilirubin (toàn phần và trực tiếp), ure, creatinin

không có sự khác biệt giữa nhóm sống và nhóm tử vong.

Bảng 3.23. So sánh nồng độ của IL6 của nhóm sống và nhóm tử vong

Kết quả

p Chỉ số Nhóm sống Nhóm tử vong

(n= 24) (n= 21)

IL6 (pg/ml) (Trung vị, 26,70 > 0,05 26,66

khoảng tứ vị) (14,08-37,1) (17,2-53,6)

83

Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về nồng độ IL6

của nhóm sống và tử vong.

Bảng 3.24. So sánh kết quả khí máu động mạch trước khi thay huyết

tương giữa nhóm sống và nhóm tử vong

Kết quả

p Chỉ số Nhóm sống Nhóm tử vong

(n= 24) (n= 21)

pH (X±SD) 7,45 ± 0,08 7,49 ± 0,08 > 0,05

PaCO2 (mmHg) (X±SD) 35,46 ± 9,11 34,48 ± 7,27 > 0,05

PaO2 (mmHg) (X±SD) 85 ± 37,99 110,24 ± 70,56 > 0,05

HCO3-(mmol/l) (X±SD) 24,41 ± 7,8 26,28 ± 5,8 > 0,05

BE (mmol/l) (X±SD) 1,78 ± 7,89 3,05 ± 5,78 > 0,05

Lactat (mmol/l) (X±SD) 3,07 ± 2,39 4,43 ± 2,64 > 0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số khí

máu giữa nhóm sống và tử vong.

Bảng 3.25. So sánh mức độ nặng, thời gian nằm viện của bệnh nhân suy

gan cấp ở nhóm sống và tử vong

Kết quả

p Chỉ số Nhóm sống Nhóm tử vong

(n= 24) (n= 21)

SOFA (X±SD) 8,88 ± 2,25 10,57 ± 2,27 < 0,001

11 (45,8) 16 (76,2) < 0,01 Suy ≥ 2 tạng (n,%)

84

Số ngày nằm viện (X±SD) 10,79 ± 8,38 8,62 ± 5,9 > 0,05

(MIN-MAX) (3-40) (1-21)

Nhận xét: Điểm SOFA lúc vào viện của nhóm sống thấp hơn nhóm tử

vong, có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Nhóm tử vong có tỷ lệ bệnh nhân suy từ 2 tạng trở lên cao hơn nhóm

sống, khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Ngày nằm viện điều trị của nhóm sống dài hơn nhóm tử vong, khác biệt

không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.26. Mối tương quan của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với

nguy cơ tử vong

Yếu tố Tương quan

Độ não gan trước HPEX 0,215

SOFA trước HPEX 0,358

NH3 trước HPEX 0,224

IL6 trước HPEX 0,073

Độ não gan lúc dừng HPEX 0,907

SOFA lúc dừng HPEX 0,598

NH3 lúc dừng HPEX 0,496

IL6 lúc dừng HPEX 0,539

Nhận xét: - Trước khi bắt đầu thay huyết tương thể tích cao:

+ Độ não gan, chỉ số NH3 và IL6 ít tương quan với nguy cơ tử vong ở

bệnh nhân suy gan cấp.

+ Điểm SOFA có mối tương quan thuận, mức độ vừa với nguy cơ tử

vong ở bệnh nhân suy gan cấp.

- Sau khi dừng thay huyết tương (kết thúc thay huyết tương thể tích cao

lần 3) :

85

+ Độ não gan có mối tương quan thuận, mức độ rất chặt với nguy cơ tử

vong ở bệnh nhân suy gan cấp.

+ SOFA, chỉ số NH3 và IL6 có mối tương quan thuận, mức độ chặt với

nguy cơ tử vong do suy gan cấp.

+ Chỉ số NH3 có mối tương quan thuận, mức độ vừa với nguy cơ tử vong

do suy gan cấp.

Bảng 3.27. Một số yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp

OR 95%CI p Yếu tố Kết quả

Sống Chết

11 19 SOFA trước HPEX >8 11,23 2,12-59,26 < 0,001

9 13 Độ não gan trước HPEX 2,7 0,81-9,1 > 0,05

≥ 3

6 15 Thở máy 7,5 2,0-28,2 < 0,001

15 NH3 trước HPEX >70 13 2,12 0,6 -7,3 < 0,05

U/l

Lactat trước HPEX > 3 9 16 5,33 1,45-19,57 < 0,01

mmol/l

IL6 trước HPEX > 38 5 8 2,24 0,6-8,8 < 0,001

pg/ml

INR trước HPEX >2 16 19 4,75 0,88-25,65 < 0,001

Nhận xét:

- SOFA trước thay huyết tương thể tích cao trên 8 điểm làm tăng nguy

cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp lên 11,23 lần so với nhóm suy gan cấp có

SOFA ≤ 8 điểm.

86

- Độ não gan trước HPEX ≥ 3 làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy

gan cấp lên 2,7 lần so với nhóm suy gan cấp có độ não gan ≤ 3, tuy nhiên khác

biệt không có ý nghĩa thống kê.

- Thở máy làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp lên 7,5 lần

so với nhóm suy gan cấp không thở máy, có ý nghĩa thông kê với p < 0,001.

- NH3 trước HPEX >70 U/l làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy

gan cấp lên 2,12 lần so với nhóm suy gan cấp có NH3 ≤ 70 U/l, với p < 0,05.

- Lactat trước HPEX > 3 mmol/l làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân

suy gan cấp lên 5,33 lần so với nhóm suy gan cấp có lactat ≤ 3 mmol/l, với p<

0,01.

- INR trước HPEX > 2 làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan

cấp lên 4,75 lần so với nhóm suy gan cấp có INR ≤ 2 với p < 0,001.

- IL6 trước HPEX > 38 pg/ml làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy

gan cấp lên 2,24 lần so với nhóm suy gan cấp có IL6 ≤ 38 pg/ml với p < 0,001.

3.2. Đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị suy gan cấp và một số tác dụng

không mong muốn của phương pháp thay huyết tương thể tích cao

3.2.1. Hiệu quả hỗ trợ điều trị suy gan cấp phương pháp thay huyết

tương thể tích cao

Bảng 3.28. Số bệnh nhân qua các lần thay huyết tương thể tích cao

Số bệnh nhân

Thay huyết tương Dừng

HPEX Tổng số Sống Chết

45 41 4 4 Lần 1

37 33 4 2 Lần 2

31 18 13 18 Lần 3

87

Nhận xét: - Có 45 bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu được thay huyết tương

thể tích cao.

- Sau lần thay huyết tương đầu tiên, có 4 bệnh nhân tử vong, 4 bệnh nhân

ổn định không còn chỉ định thay huyết tương được dừng HPEX.

- Sau lần thay huyết tương thứ 2, có 4 bệnh nhân tử vong, 2 bệnh nhân ổn

định, không còn chỉ định thay huyết tương thể tích cao được dừng HPEX.

- Sau lần thay huyết tương thứ 3, 18 bệnh nhân diễn biến suy gan cấp cải

thiện được dừng HPEX. 13 bệnh nhân còn lại không cải thiện suy gan. Số bệnh

nhân này tử vong tại bệnh viện/xin về để chết trong thời gian 28 ngày sau khi

kết thúc thay huyết tương lần 3.

Bảng 3.29. Lượng huyết tương qua các lần thay huyết tương thể tích cao

Lần thay huyết tương Thể tích dịch lọc trung bình (ml)

Lần 1 (X±SD) 8271 ± 1201

(n=45)

Lần 2 (X±SD) 8309 ± 1173

(n=37)

Lần 3 (X±SD) 8250 ± 1165

(n=31)

Tổng (X±SD) 8277 ± 1172

(MIN-MAX) (6000 – 10500)

Nhận xét:

Thể tích huyết tương trung bình của 3 lần lọc là tương đương nhau.

88

Bảng 3.30. So sánh độ não gan, SOFA trước và sau khi thay huyết tương

thể tích cao lần 1

Sau HPEX Trước HPEX p Chỉ số (n=45) (n=45)

SOFA (X±SD) 9,67±2,39 7,98±2,69 < 0,01

Độ não gan (X±SD) 2,53±0,59 1,82±0,68 < 0,001

Nhận xét: - SOFA sau HPEX lần 1 giảm so với trước HPEX, có ý nghĩa thống kê

với p < 0,01.

- Độ não gan sau HPEX lần 1 giảm có ý nghĩa thống kê so với trước

HPEX với p < 0,001.

Bảng 3.31. So sánh độ não gan, SOFA trước và sau khi thay huyết tương

thế tích cao lần 2

Sau HPEX Trước HPEX p Chỉ số (n=37) (n=37)

8,54±2,65 8,08±3,07 > 0,05 SOFA (X±SD)

2,35±0,48 1,76±0,8 < 0,001 Độ não gan (X±SD)

Nhận xét: - SOFA sau HPEV lần 2 giảm so với trước HPEX, tuy nhiên khác biệt

không có ý nghĩa thống kê.

- Độ não gan sau HPEX lần 2 giảm so với trước HPEX, có ý nghĩa thống

kê với p < 0,001.

89

Bảng 3.32. So sánh độ não gan, SOFA trước và sau lần thay huyết tương

thế tích cao lần 3

Sau HPEX Trước HPEX p Chỉ số (n=31) (n=31)

8,13±3,16 7,90±3,14 > 0,05 SOFA (X±SD)

2,48±0,68 1,74±1,34 < 0,01 Độ não gan (X±SD)

Nhận xét: - SOFA sau HPEV lần 3 giảm so với trước HPEX, tuy nhiên khác biệt

không có ý nghĩa thống kê.

- Độ não gan sau HPEX lần 3 giảm so với trước HPEX, có ý nghĩa thống

kê với p < 0,01.

Bảng 3.33. Hiệu quả cải thiện độ não gan, SOFA sau các lần thay huyết

tương thế tích cao

Sau HPEX

Chỉ số Lần 1 Lần 2 Lần 3

(n=45) (n=37) (n=31)

Tăng (n,%) 2 (4,4) 8 (21,6) 8 (25,8)

SOFA Giảm (n,%) 37 (82,2) 23 (62,2) 15 (48,4)

Không đổi (n,%) 6 (13,3) 6 (16,2) 8 (25,8)

Tăng (n,%) 0 1 (2,7) 3 (9,7)

Độ não gan Giảm (n,%) 31 (68,9) 23 (62,2) 20 (64,5)

Không đổi (n,%) 14 (31,1) 13 (35,1) 8 (25,8)

Nhận xét: - Độ não gan, điểm SOFA sau thay huyết tương thể tích cao xu hướng chung là có cải thiện (giảm so với trước thay huyết tương thể tích cao) trong đó

ở lần thay thứ 1 là cải thiện nhiều nhất.

14

Chung

Sống

Chết

12

10

8

6

4

Sau HPEX 1

Sau HPEX 2

Sau HPEX 3

Trước HPEX 1

Trước HPEX 2

Trước HPEX 3

90

Biểu đồ 3.3. Diễn biến điểm SOFA qua 3 lần thay huyết tương thể tích cao

Nhận xét:

Điểm SOFA có xu hướng giảm dần sau các lần thay huyết tương thể -

tích cao nhưng có xu hướng tăng trở lại trước khi thay huyết tương thể tích cao

lần kế tiếp.

Ở nhóm sống điểm SOFA xu hướng chính là giảm trong khi ở nhóm -

Chung

Sống

Chết

4,00

3,50

3,00

2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

0,00

Sau HPEX 3

Trước HPEX 1

Sau HPEX 1 Trước HPEX 2 Sau HPEX 2 Trước HPEX 3

tử vong SOFA giảm nhẹ ở lần HPEX 1 và 2 nhưng tăng lên sau HPEX 3.

Biểu đồ 3.4. Diễn biến độ não gan qua 3 lần thay huyết tương thể tích cao

91

Nhận xét:

- Độ não gan có xu hướng giảm dần sau các lần thay huyết tương thể

tích cao nhưng có xu hướng tăng trở lại ở lần thay huyết tương kế tiếp.

- Ở nhóm sống độ não gan sau thay huyết tương thể tích cao giảm nhiều nhưng

ở nhóm chết độ não gan cải thiện ít và không cải thiện sau lần thay huyết tương

thể tích cao lần 3.

Bảng 3.34. So sánh các chỉ số sinh hóa trước và sau thay huyết tương thể

tích cao lần thứ 1

Sau HPEX Trước HPEX p Chỉ số (n=45) (n=45)

199 74 < 0,001 AST (U/l) * (133-750) (38-162)

501 96 < 0,001 ALT (U/l) * (38-331) (121-1317)

323,4 97,7 < 0,001 Bilirubin toàn phần (mmol/l) * (196,1-477,3) (63,5-154,4)

203,3 57,4 < 0,001 Bilirubin trực tiếp (mmol/l) * (100-334,8) (33,7-82)

NH3 (U/l)) (X±SD) 93,22±63,1 61,46±48,64 < 0,01

* Kết quả được thể hiện ở dạng trung vị, khoảng tứ vị

Nhận xét: Ở lần thay huyết tương thể tích cao thứ 1, các chỉ số các chỉ

số AST, ALT, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, NH3 sau khi thay đều

giảm so với trước, khác biệt có ý nghĩa thống kê.

92

Bảng 3.35. So sánh các chỉ số sinh hóa trước và sau thay huyết tương thể

tích cao lần thứ 2

Sau HPEX Trước HPEX p Chỉ số (n=37) (n=37)

94 39 p< 0,001 AST (U/l) *

(59-186) (27-91)

143 45 < 0,001 ALT (U/l) *

(75-223) (28-67)

206 74,6 < 0,001

Bilirubin toàn phần (mmol/l) *

(136,1-268,3) (47,6-116,9)

98,4 34,9 < 0,001 Bilirubin trực tiếp (mmol/l) *

(54,9-177) (27,1-54,2)

NH3 (U/l)) (X±SD) 76,7±39,11 69,91±75,3 > 0,05

* Kết quả được thể hiện ở dạng trung vị, khoảng tứ vị

Nhận xét: Ở lần thay huyết tương thứ 2, các chỉ số các chỉ số AST, ALT,

bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp sau khi thay đều giảm so với trước, khác

biệt có ý nghĩa thống kê. Chỉ số NH3 có giảm so với trước thay huyết tương lần

2 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

93

Bảng 3.36. So sánh các chỉ số sinh hóa trước và sau thay huyết tương thể

tích cao lần thứ 3

Sau HPEX Trước HPEX p Chỉ số (n=31) (n=31)

77 40 < 0,001 AST (U/l) *

(30,5-58) (52,5-144,5)

79 31 < 0,001

ALT (U/l) *

(47-134) (22,5-73)

143,8 58,2 < 0,001 Bilirubin toàn phần (mmol/l) *

(45,15-79,9) (99,65-184)

71,1 27,45 < 0,001 Bilirubin trực tiếp (mmol/l) *

(53,1-99,3) (23,45-42,375)

NH3 (U/l) (X±SD) 86,4±41,4 74,1±49,5 > 0,05

* Kết quả được thể hiện ở dạng trung vị, khoảng tứ vị

Nhận xét: Ở lần thay huyết tương thứ 3, các chỉ số các chỉ số AST, ALT,

bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp sau khi thay huyết tương đều giảm so

với trước, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chỉ số NH3 có giảm so với trước thay

huyết tương lần 2 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

94

Bảng 3.37. Hiệu quả cải thiện các chỉ số sinh hóa gan sau các lần thay huyết

tương thế tích cao

Sau HPEX

Chỉ số Lần 2 Lần 3 Lần 1

(n=37) (n=31) (n=45)

Tăng (n,%) 1 (2,7) 4 (12,9) 3 (6,7)

AST Giảm (n,%) 42 (93,3) 36 (97,3) 27 (87,1)

Tăng (n,%) 4 (8,9) 1 (2,7) 4 (12,9)

ALT Giảm (n,%) 41 (91,1) 36 (97,3) 26 (83,9)

Không đổi (n,%) 1 (3,2) 0

Bilirubin Tăng (n,%) 2 (5,4) 1 (3,2) 0

toàn phần Giảm (n,%) 45 (100) 37 (94,6) 30 (96,8)

Bilirubin Tăng (n,%) 2 (5,4) 2 (6,4) 0

trực tiếp Giảm (n,%) 45 (100) 37 (94,6) 29 (93,6)

Tăng (n,%) 10 (22,2) 10 (27) 7 (22,6)

NH3 Giảm (n,%) 34 (75,6) 27 (73) 24 (77,4)

Không đổi (n,%) 1 (2,2) 0 0

IL6 Tăng (n,%) 0 1 (2,7) 1 (3,2)

Giảm (n,%) 45 (100) 36 (97,3) 30 (96,8)

Nhận xét: - Hầu hết các chỉ số sinh hóa gan giảm sau khi được thay huyết tương

thể tích cao so với trước thay.

- Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số NH3 trong máu tăng lên mặc dù được thay

huyết tương thể tích cao chiếm trên 20% số bệnh nhân được thay huyết tương

IL6 giảm ở hầu hết bệnh nhân qua cả 3 lần thay huyết tương thể tích thể tích cao. -

cao.

95

Bảng 3.38. So sánh các chỉ số đông cầm máu trước và sau khi thay huyết

tương thể tích cao lần 1

p Chỉ số

Trước HPEX (n=45) 135,3 ± 82,2 Sau HPEX (n=45) 105 ± 64,9 > 0,05

27,4 ± 15,7 71,75 ± 9,8 < 0,001

1,5 ± 0,5 2,2 ± 0,4 < 0,001

3,3 ± 2,2 1,2 ± 0,2 < 0,001

Tiểu cầu (G/l) (X±SD) PT (%) (X±SD) Fibrinogen (g/l) (X±SD) INR (X±SD)

Nhận xét: Sau khi thay huyết tương thể tích cao lần thứ 1, chỉ số INR giảm,

Fibrinogen và prothrombin tăng có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001. Tiểu cầu

sau thay huyết tương có xu hướng giảm hơn so với trước PEX nhưng sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.39. So sánh các chỉ số đông cầm máu trước và sau khi thay huyết

tương thể tích cao lần 2

p Chỉ số

Trước HPEX (n=37) 112,7 ± 68,6 Sau HPEX (n=37) 91,3 ± 53,1 > 0,05

36,2 ± 18,6 72,5 ± 9,4 < 0,001

1,84 ± 0,66 2,2 ± 0,6 < 0,001

2,7 ± 2,2 1,2 ± 0,1 < 0,001

Tiểu cầu (G/l) (X±SD) PT (%) (X±SD) Fibrinogen (g/l) (X±SD) INR (X±SD)

Nhận xét: Sau khi thay huyết tương thể tích cao lần thứ 2, chỉ số INR giảm,

Fibrinogen và prothrombin tăng có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001. Tiểu cầu

sau thay huyết tương có xu hướng giảm hơn so với trước nhưng sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê.

96

Bảng 3.40. So sánh các chỉ số đông cầm máu trước và sau khi thay huyết

tương thể tích cao lần thứ 3

Sau HPEX Trước HPEX p Chỉ số (n=31) (n=31)

Tiểu cầu (G/l) 92,5 ± 54,1 76,3 ± 55,0 > 0,05

(X±SD)

39,6 ± 18,4 70,8 ± 10,6 PT (%) < 0,001

(X±SD)

Fibrinogen (g/l) 1,8 ± 0,6 2,2 ± 0,7 > 0,05

(X±SD)

2,5 ± 2,2 1,2 ± 0,3 INR < 0,001

(X±SD)

Nhận xét:

Sau khi thay huyết tương thể tích cao lần thứ 3, chỉ số INR giảm và

prothrombin tăng có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001. Tiểu cầu sau thay huyết

tương tiếp tục giảm còn Fibrinogen có xu hướng tăng hơn so với trước PEX

nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

97

Bảng 3.41. Hiệu quả cải thiện các chỉ số đồng cầm máu sau các lần thay

huyết tương thế tích cao

Sau HPEX

Chỉ số Lần 1 Lần 2 Lần 3

(n=45) (n=37) (n=31)

Tiểu cầu Tăng (n,%) 4 (8,9) 7 (18,9) 4 (12,9)

Giảm (n,%) 41 (91,1) 30 (81,1) 27 (87,1)

Prothrombin Tăng (n,%) 44 (97,8) 35 (94,6) 29 (93,5)

Giảm (n,%) 1 (2,2) 2 (5,4) 2 (6,5)

Fibrinogen Tăng (n,%) 37 (82,2) 30 (81,1) 28 (90,3)

Giảm (n,%) 8 (17,8) 7 (18,9) 3 (9,7)

INR Tăng (n,%) 0 3 (8,1) 2 (6,5)

Giảm (n,%) 45 (100) 34 (91,9) 29 (93,5)

Nhận xét: - Ở hầu hết các bệnh nhân, các chỉ số prothrombin, fibrinogen đều tăng

và INR đều giảm sau thay huyết tương thể tích cao.

- Tiểu cầu giảm chiếm ưu thế trong nhóm bệnh nhân thay huyết tương

thể tích cao do suy gan cấp.

3.2.2. Một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay

huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp.

Bảng 3.42. Các biến chứng qua các lần thay huyết tương

Lần 1 Lần 2 Lần 3 Biến chứng (n=45) (n=37) (n=31)

Phản vệ (n,%) 13 (28,89) 2 (5,41) 1 (3,23)

Chảy máu vị trí catheter 1 (2,22) 0 1 (3,23) lọc máu (n,%)

98

Nhiễm trùng catheter lọc 0 0 0 máu (n,%)

Hạ canxi máu (n,%) 29 (64,4) 11 (29,7) 15 ((48,4)

Nhận xét: Hạ calxin máu là biến chứng thường gặp nhất khi thay huyết tương

thể tích cao ở bệnh nhân suy gan cấp. Phản vệ là biến chứng gặp ở 16 lần trong

đó hay gặp ở lần 1 với 28,89%, có 2 bệnh nhân gặp ở lần 2 (5,41%) và 1 bệnh

nhân gặp phản vệ ở lần 3 (3,23%). Không ghi nhận trường hợp nào nhiễm trùng

catheter tĩnh mạch dùng thay huyết tương. Tắc qua lọc cũng gặp khi thay huyết

tương thể tích cao.

Bảng 3.43. Mức độ phản vệ qua các lần thay huyết tương

Lần 1 Lần 2 Lần 3

Biến chứng (n=45) (n=37) (n=31)

Phản vệ độ 1 (n,%) 13 (28,89) 2 (5,41) 1 (3,23)

Phản vệ độ 2,3,4 (n,%) 0 0 0

Nhận xét: Tất cả các trường hợp phản vệ trong thay huyết tương đều là mức

độ 1.

99

Bảng 3.44. Các biến chứng của thay huyết tương thể tích cao theo nhóm

bệnh nhân sống và tử vong

Nhóm sống Nhóm tử vong p Biến chứng (n=24) (n=21)

Phản vệ (n,%) 12 (41,67%) 4 (14,29%) < 0,05

Chảy máu vị trí catheter 0 2 (9.52%) lọc máu (n,%)

Nhiễm trùng catheter lọc 0 0 máu (n,%)

Hạ canxi máu (n,%) 14 (58,3) 15 (71,4) > 0,05

Nhận xét: Phản vệ ở nhóm sống gặp nhiều hơn ở nhóm tử vong, khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Các biến chứng chảy máu vị trí catheter lọc máu, nhiễm trùng catheter và hạ

calxi máu không khác biệt giữa 2 nhóm.

100

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước thay huyết

tương thể tích cao của bệnh nhân suy gan cấp và một số yếu tố liên quan

đến tỷ lệ tử vong

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy độ tuổi trung bình các bệnh nhân

trong nghiên cứu là 47 ± 16,31; tuổi thấp nhất là 17; tuổi cao nhất là 88, tỉ lệ

bệnh nhân nam giới mắc suy gan cấp nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ lần lượt là

53,3% và 46,7%. (Bảng 3.1). Kết quả này thấp hơn về tuổi và giới so với nghiên

cứu của Nguyễn Gia Bình, độ tuổi trung bình là 54,64 ± 12,2 tuổi, nam giới

chiếm 80% [107]; và nghiên cứu của Hồ Quang Tuấn có tuổi trung bình là

50,13 ± 13,5 tuổi, nam giới chiếm 67,6% [108]. Nhưng cao hơn tác giả Filho

(2017) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân suy gan cấp, tuổi trung bình là 44,3 ± 12,8

tuổi, nam giới chiếm 22,5% [109]. Ji Eun Kim (2021) nghiên cứu trên 32 bệnh

nhân suy gan cấp chờ ghép gan thì tuổi trung bình là 48,3 ± 13 tuổi, tương đồng

với nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam giới chỉ chiếm 31% thấp hơn nghiên

cứu của chúng tôi, nhưng kết quả của tác giả này phù hợp với dịch tễ suy gan

cấp và tương đồng với nhận xét của nhiều nghiên cứu [110]. Sở dĩ có sự khác

biệt này có thể do việc lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là

có chọn lọc và chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân suy gan cấp do ngộ độc cấp

(mà ngộ độc thường chiếm tỷ lệ cao ở nam giới) và độ não gan trước khi thay

huyết tương từ độ 2 trở lên trong khi các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Gia

Bình và Hồ Quang Tuấn thì chọn tất cả các bệnh nhân suy gan cấp mà không

giới hạn về mức độ bệnh não gan, không tập trung vào nhóm nguyên nhân nào

cơ bản, còn Filho (2017) thì chọn bệnh nhân suy gan cấp do nguyên nhân chính

là virus (chiếm 37,5%) và Ji Eun Kim (2021) thì chọn bệnh nhân suy gan cấp

(50% do ngộ độc) đã có chỉ định ghép gan.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, dân tộc kinh chiếm tỷ cao lên tới 80%,

các dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ chỉ 20% (Bảng 3.1). Có sự khác biệt lớn này

do dân tộc kinh chiếm đa số trong dân số Việt Nam, theo kết quả báo cáo của

101

cuộc tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019 dân tộc kinh chiếm tới 85,3% tổng

dân số của cả nước. Mặt khác, sự tiếp cận với y tế của nhóm bệnh nhân dân tộc

kinh cũng dễ dàng, thuận lợi hơn người dân tộc thiểu số.

Các đặc điểm về chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI được trình bày ở

bảng 3.2. Kết quả nghiên cứu nhận thấy 53,3% số bệnh nhân có mức BMI ở

trong giới hạn bình thường từ 18,5 kg/m2 đến dưới 23kg/m2 theo chuẩn BMI

của người Châu Á [106] còn lại tỷ lệ bệnh nhân có BMI dưới 18,5 chỉ có 5

bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11,11% và bệnh nhân thừa cân, béo phì (BMI trên

23kg/m2) là 16 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 35,56%. Chiều cao trung bình của bệnh

nhân trong nhóm nghiên cứu là 160,42 ± 6,97 (cm), cân nặng trung bình là 57

± 9,87 (kg) đều nằm trong giới hạn bình thường của chỉ số người Việt Nam

[111].

Khi khảo sát bệnh đồng mắc ở bệnh nhân suy gan cấp chúng tôi nhận

thấy, bệnh đồng mắc chủ yếu là tăng huyết áp chiếm 22,2%, đái tháo đường

chiếm 8,89% còn lại suy tim và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mỗi bệnh gặp ở

1 bệnh nhân (Bảng 3.3). Đặc điểm trên có thể do đối tượng ngộ độc cấp trong

nghiên cứu của chúng tôi đa phần trẻ, nên các bệnh đồng mắc cũng vì thế mà ít

gặp hơn. Mặt khác cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi có thể chưa đủ lớn

(45 bệnh nhân) nên việc tìm hiểu các bệnh đồng mắc trên nhóm bệnh nhân suy

gan cấp do ngộ độc còn chưa đầy đủ. Do đó cần nghiên cứu thêm với cỡ mẫu

lớn hơn để tìm mối liên hệ giữa các bệnh đồng mắc này với tình trạng suy gan

cấp. Trong nghiên cứu nguyên nhân gây suy gan cấp gặp nhiều nhất là do ngộ

độc, chiếm đến 82,22%. Trong số các nguyên nhân ngộ độc cấp thì hàng đầu là

thuốc đông y (51,11%), tiếp đến là paracetamol và các ngộ độc cấp khác như

ngộ độc nấm (3 bệnh nhân), ngộ độc thuốc chống lao (1 bệnh nhân). Các

nguyên nhân khác như miễn dịch và chuyển hoá ít gặp hơn chỉ chiếm 26,67%

bệnh nhân suy gan cấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi có duy nhất 1 bệnh

nhân bị suy gan cấp do chuyển hoá (bệnh Wilson). 88,89% bệnh nhân suy gan

cấp chỉ do 1 nguyên nhân gây ra. Có 05 bệnh nhân (chiếm 11,11%) suy gan cấp

102

có đồng thời cả 2 nguyên nhân (Bảng 3.4). Kết quả này cao hơn so với nghiên

cứu của Nguyễn Gia Bình (2011) nguyên nhân chủ yếu là nhiễm độc nhưng chỉ

chiếm 46,7% [107] và trong nghiên cứu của Vương Xuân Toàn, nguyên nhân

suy gan cấp chủ yếu là viêm gan virus B chiếm tới 46,67%, nguyên nhân ngộ

độc ít gặp hơn chỉ với 2 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 6,67% [98]. Hầu hết bệnh nhân

suy gan cấp trong nghiên cứu là do 1 nguyên nhân gây ra (hoặc ngộ độc cấp

hoặc miễn dịch hoặc chuyển hóa) có 5 bệnh nhân bị suy gan do sự phối hợp

của 2 nguyên nhân trong đó thường có sự kết hợp với 1 nguyên nhân ngộ độc

paracetamol hoặc thuốc đông y. Tác giả Lê Thái Bảo (2011) báo cáo 37 bệnh

nhân suy gan cấp do ngộ độc cấp điều trị tại Trung tâm Chống độc, bệnh viện

Bạch Mai thấy tỷ lệ bệnh nhân suy gan cấp do thuốc đông y chiếm tỷ lệ cao

nhất (62,2%) tiếp đến là do ong đốt và nấm độc (đều chiếm 8,1%), paracetamol

chiếm 5,4% [101]. Tác giả Lê Quang Thuận (2017) báo cáo 62 bệnh nhân viêm

gan cấp (nhóm nghiên cứu) được thay huyết tương tích cực và 52 bệnh nhân

suy gan cấp được thay huyết tương thường qui (nhóm chứng) tại Trung tâm

Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai thấy suy gan cấp do thuốc đông y cũng vẫn

chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các nguyên nhân nhiễm độc (27,5% và 44,2%),

tiếp đến là ngộ độc nấm, thuốc điều trị lao, paracetamol. Tỷ lệ bệnh nhân suy

gan cấp do nguyên nhân hỗn hợp lần lượt là 16,1% và 17,3%. Kết quả này cũng

tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân hỗn hợp gây suy gan

cấp chiếm 11,1% [99]. Filho (2017) báo cáo 40 bệnh nhân suy gan cấp trong

đó virus chiếm tỷ lệ cao nhất (37,5%), ngộ độc thuốc (22,5%) và có 20% bệnh

nhân không xác định được nguyên nhân [109]. Ji Eun Kim (2021) báo cáo trên

16 bệnh nhân suy gan cấp thì nguyên nhân ngộ độc cấp do thuốc chiếm 50%,

virus (22%), miễn dịch (13%) và 1 bệnh nhân (3%) do kết hợp các nguyên nhân

[110]. Qua đó thấy rằng, tỷ lệ bệnh nhân suy gan cấp do ngộ độc trong nghiên

cứu của chúng tôi tương đồng với các báo cáo trong nước nhưng cao hơn các

báo cáo trên thế giới. Sự khác nhau này có thể do sự khác nhau giữa các cách

chọn mẫu là suy gan cấp đơn thuần hay có cả suy gan cấp trên nền bệnh gan

103

mạn tính, có tuyển chọn bệnh nhân viêm gan virus vào nghiên cứu hay không.

Một phần nữa là thói quen dùng thuốc đông y không rõ nguồn gốc theo kiểu

truyền miệng vốn vẫn diễn ra phổ biến trong các cộng đồng dân cư Việt Nam,

đặc biệt là dân cư vùng sâu, dân tộc thiểu số điều này là khác biệt với các nước

khác trên thế giới. Mặt khác nghiên cứu này được thực hiện hoàn toàn tại trung

tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở tuyến cuối, chuyên sâu của cả

nước trong thu dung, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp nên số lượng

bệnh nhân được chẩn đoán ra nguyên nhân ngộ độc gây suy gan cấp nhiều hơn

và chính xác hơn so với các cơ sở y tế khác.

Về các dấu hiệu lâm sàng khi bệnh nhân suy gan cấp vào viện nổi bật

vẫn là triệu chứng vàng da chiếm tới 93,3%. Các triệu chứng khác như phù, cổ

trướng chiếm tỷ lệ lần lượt là 17,8% và 13,3%, xuất huyết chiếm tỷ lệ rất thấp

với 2 bệnh nhân (4,44%) (Bảng 3.5). Đặc điểm này phù hợp với đối tượng bệnh

nhân của nghiên cứu là các bệnh nhân suy chức năng gan cấp tính do nguyên

nhân chính là ngộ độc cấp và cũng đã loại trừ các bệnh nhân suy gan cấp trên

nền bệnh gan mạn tính. Kết quả này của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên

cứu của tác giả Lê Quang Thuận (2017), tỷ lệ vàng da chiếm 98,2% [99].

Khi khảo sát mức độ bệnh não gan chúng tôi thấy rằng, trước khi thay

huyết tương, độ não gan trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 2,53 ±

0,59. 100% bệnh nhân có độ não gan mức độ 2,3,4 trong đó não gan độ 2 chiếm

51,11%, tiếp đến là độ 3 chiếm 44,44%. Có 2 bệnh nhân bệnh não gan độ 4

(4,44%) (Bảng 3.6). Kết quả này của chúng tôi cao hơn trong báo cáo của Lê

Quang Thuận với 62 bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương tích cực có

độ não gan ở tất cả các mức độ từ 0,1,2,3,4 với tỷ lệ lần lượt tương ứng là

47,4%, 22,8%, 19,3%, 9,6%, 0,9% [99]. Tỷ lệ này trong báo cáo trên 16 bệnh

nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao của Ji Eun Kim lần lượt

là 6%, 13%, 6%, 31%, 44% [110]. Sở dĩ có sự khác biệt này so với các nghiên

cứu do tiêu chí lựa chọn vào nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm các bệnh

nhân suy gan cấp có mức độ não gan từ độ 2 trở lên.

104

Khi đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân suy gan cấp lúc vào

viện chúng tôi thấy rằng, mạch, huyết áp trung bình và nhiệt độ đều nằm trong

giới hạn bình thường, không có bệnh nhân nào cần sử dụng thuốc vận mạch

(Bảng 3.7). Nhận định này trong nghiên cứu của chúng tôi cũng giống kết quả

nghiên cứu của tác giả Wiersema (2015) báo cáo 15 bệnh nhân suy gan cấp

trong đó chủ yếu là ngộ độc cấp tính thấy mạch trung bình trước thay huyết

tương là 105 (92,5-111), huyết áp trung bình 82 (72-92,5) [112]. Kết quả này

cũng tương tự như báo cáo của Larsen (2016), cho thấy huyết áp động mạch

trung bình của nhóm bệnh nhân suy gan cấp trước khi được thay huyết tương

thể tích cao vẫn trên 60 mmHg, không có hỗ trợ thuốc vận mạch [16]. Qua đó

cho thấy các triệu chứng toàn thân, huyết động của bệnh nhân suy gan cấp khi

vào viện chưa bị ảnh hưởng nhiều do việc lựa chọn đối tượng bệnh nhân nghiên

cứu là tình trạng suy gan cấp do ngộ độc cấp tính hơn nữa bệnh nhân có các

bệnh lý đồng mắc chiếm tỷ lệ thấp.

Khảo sát đặc điểm hô hấp ở bệnh nhân suy gan cấp trước khi tiến hành

thay huyết tương thể tích cao chúng tôi nhận thấy rằng có 19 bệnh nhân

(42,22%) tự thở khí phòng còn lại phải can thiệp hỗ trợ hô hấp, đặc biệt 21 bệnh

nhân chiếm tỷ lệ 46,67% phải thở máy với thời gian thở máy trung bình là 5,35

± 3,66 ngày (Bảng 3.8). Kết quả này tương đồng với báo cáo của Ji Eun Kim

(2021) với tỷ lệ thở máy trước thay huyết tương thể tích cao là 47%. Larsen

(2016) và Filho (2017) báo cáo tỷ lệ thở máy trong suốt thời gian nằm viện của

bệnh nhân suy gan cấp tương ứng lần lượt là 70% và 77,7%. Điều này cũng

phù hợp với tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng não gan, hôn mê chiếm tỷ lệ cao

(48,9%) nên cần các can thiệp hỗ trợ hô hấp.

Kết quả công thức máu của các bệnh nhân suy gan cấp trong nghiên cứu

trước khi tiến hành thay huyết tương thể tích cao được trình bày ở bảng 3.9.

Chúng tôi thấy rằng về cơ bản các chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố trong giới hạn

bình thường. Chỉ số bạch cầu tăng nhẹ với 55,56% bệnh nhân có bạch cầu > 10

105

G/l và 4,44% bệnh nhân có bạch cầu < 4 G/l. Thời điểm nhập viện các chỉ số

hồng cầu, bạch cầu trong giới hạn bình thường vì hầu hết tình trạng suy gan cấp

không ảnh hưởng đến chỉ số này trừ trường hợp có nhiễm khuẩn hoặc tình trạng

mất máu do rối loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu kèm theo. Tiểu cầu ở bệnh

nhân suy gan cấp trong nghiên cứu của chúng tôi là 135,31±82,16 G/l, trong đó

chỉ có 19 bệnh nhân (42,22%) có chỉ số tiểu cầu trên 150 G/l, đặc biệt 18 bệnh

nhân (40%) có tiểu cầu dưới 100 G/l. Điều này cho thấy tiểu cầu đã giảm ở thời

điểm nhập viện, điều này phù hợp với việc lựa chọn bệnh nhân và tình trạng

suy gan cấp lúc nhập viện của các bệnh nhân nhưng tiểu cầu không giảm quá

thấp như trong các trường hợp bệnh nhân suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn

tính. Vương Xuân Toàn (2019) báo cáo kết quả trên 30 bệnh nhân suy gan cấp

cho thấy tiểu cầu trước khi thay huyết tương thể tích cao ở nhóm suy gan cấp

không có bệnh gan trước đó là 97,1 ± 58,6 G/l, kết quả này cao hơn ở nhóm

suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính là 90,5 ± 53,5 G/l [98]. Ji Eun Kim

(2021) cũng cho thấy chỉ số bạch cầu trung bình của các bệnh nhân suy gan cấp

được thay huyết tương thể tích cao trong nghiên cứu của tác giả là 9290 (7595

– 11935), huyết sắc tố trong giới hạn bình thường, giá trị trung vị của tiểu cầu

ở các bệnh nhân trong nghiên cứu của Ji Eun Kim ( 2021) là 138 G/l (81-203)

[106]. Điều này phù hợp với lâm sàng của suy gan cấp trong những ngày đầu.

Ở các bệnh nhân suy gan cấp do ngộ độc, rối loạn đông máu theo con

đường ngoại sinh với đặc trưng là giảm prothrombin và tăng cao INR. Vì vậy

trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đối tượng bệnh nhân là suy gan cấp do

ngộ độc chiếm phần lớn nên thấy rõ tỷ lệ prothrombin giảm thấp với giá trị

trung bình của tỷ lệ prothrombin trong nghiên cứu là 27,40 ± 15,72 (%), trong

đó 82,2% bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin dưới 40%; chỉ số INR trung bình là

3,38 ± 2,21 trong đó 40% bệnh nhân có INR trên 3. (Bảng 3.10). Pawaria báo

cáo 43 bệnh nhân suy gan cấp do rối loạn chuyển hóa đồng thấy chỉ số INR

trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 3,2 (2,83-4) [113]. Phạm Duệ

106

(2012) báo cáo tình trạng rối loạn đông máu trước khi thay huyết tương ở 77

bệnh nhân suy gan cấp do nhiễm độc tại Trung tâm chống độc, Bệnh viện Bạch

Mai thấy đặc trưng là giảm đông với tỷ lệ prothrombin trung bình là 31,0 ±

24,4%, INR trung bình là 3,1 ± 1,9, aPTT(s) trung bình là 51,8 ± 31,2 (%) và

Fibrinogen trung bình là 2,1 ± 2,1 g/l [4] , kết quả này cũng tương đồng với kết

quả trong nghiên cứu của chúng tôi. Do đó rối loạn đông máu là một lý do để

chỉ định thay huyết tương của 60% bệnh nhân suy gan cấp do nhiễm độc [3].

Khi khảo sát các chỉ số sinh hóa tại thời điểm trước khi thay huyết tương

thể tích cao chúng tôi thấy rằng, thời điểm nhập viện nồng độ AST, ALT tăng

cao nhưng không đồng đều giữa các nhóm bệnh nhân. Bilirubin toàn phần,

Bilirubin trực tiếp, NH3 tăng cao, rối loạn chuyển hóa glucose máu theo xu

hướng tăng đường máu và tăng lactat máu với lactat trung bình của các bệnh

nhân trong nghiên cứu là 3,7 ± 2,57 (mmol/l) và có tới 77,78% bệnh nhân trong

nghiên cứu có tăng lactat máu ở thời điểm trước khi tiến hành thay huyết tương

(Bảng 3.13). Các chỉ số sinh hóa khác như ure, creatinin, điện giải đồ trong

giới hạn bình thường trong khi khí máu có xu hướng kiềm hô hấp với 2/3 số

bệnh nhân có pH> 7,45 (Bảng 3.11, bảng 3.13). Suy gan cấp biểu hiện bằng

hủy hoại tế bào gan và rối loạn chức năng tạo mật được thể hiện thông qua nồng

độ AST, ALT, Bilirubin toàn phần, trực tiếp tăng cao. Kết quả này tương đồng

với báo cáo của Ngô Đức Ngọc và cộng sự (2011) với nồng độ trung bình của

ALT là 704,7±1157,0 UI/L, bilirubin toàn phần trung bình là 390,4 ± 231,83

µmol/L [3] và Đặng Thị Xuân cũng cho kết quả tương ứng là 914,1 ± 1258,78

UI/L và 390,4 ± 231,83 µmol/L [114]. Giá trị trung vị của nồng độ NH3 trong

máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 93 µmol/l tăng cao tương ứng với mức

độ bệnh não gan chủ yếu là mức độ 2,3,4. Vương Xuân Toàn báo cáo kết quả

nồng độ NH3 trong máu là 111,8 ± 93,6 µmol/l [98]. Larsen cũng thấy rằng, tại

thời điểm ngày đầu tiên khi nhập viện, các thông số khí máu của nhóm suy gan

cấp được điều trị chuẩn và nhóm được kết hợp điều trị chuẩn và thay huyết

107

tương thể tích cao cơ bản không khác biệt, các thông số toan kiềm, oxy hóa

máu bình thường và có tăng nhẹ lactat máu [16].

Xét nghiệm IL6 gần đây được nhiều tác giả quan tâm, nghiên cứu để

đánh giá các phản ứng viêm trong cơ thể. Ở những bệnh nhân bị bệnh gan cấp

tính, nội độc tố có thể kích thích các bạch cầu đơn nhân sản xuất một lượng lớn

các cytokin trong đó có IL-6, dẫn đến hoại tử hàng loạt tế bào gan [115], [116].

Chao và cộng sự báo cáo rằng IL-6 có hoạt tính cao ở những bệnh nhân bị viêm

gan B, có tương quan chặt chẽ với tổn thương tế bào gan và mức độ nghiêm

trọng của bệnh gan [117]. Nghiên cứu của chúng tôi thấy nồng độ IL-6 của các

bệnh nhân trong nghiên cứu là 26,66 pg/ml (khoảng tứ vị là 16 – 47,6) (Bảng

3.12). Kết quả này tương đương với báo cáo của Lei li (2021), nồng độ IL-6

trung bình ở bệnh nhân suy gan cấp trong nghiên cứu là 22,36 ± 6,21 pg/mL [115]. Kết quả IL-6 ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn báo cáo của Yu Sun

(2020) với nồng độ IL-6 trước khi thay huyết tương thể tích cao là 16,6 ± 9,5

pg/ml [116].

Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân thông qua đánh giá mức suy tạng

nói chung và suy gan cấp nói riêng chúng tôi dùng thang điểm SOFA. Kết quả

của chúng tôi cho thấy điểm SOFA trung bình của các bệnh nhân ở thời điểm

vào viện là 9,67 ± 2,39 trong đó 2/3 số bệnh nhân có SOFA trên 8 điểm đồng

thời 60% bệnh nhân có suy từ 2 tạng trở lên (Bảng 3.14). Kết quả này tương

đồng với nghiên cứu của Vương Xuân Toàn (2019) với điểm SOFA trung bình

là 8,2 ± 2,8 [98] và Nguyễn Gia Bình điểm SOFA trung bình là 10,83 ± 5,4

[107].

Kết thúc liệu trình điều trị thay huyết tương thể tích cao trên 45 bệnh nhân

suy gan cấp chủ yếu do nguyên nhân ngộ độc chúng tôi nhận thấy 46,67% bệnh

nhân tử vong/xin về (Biểu đồ 3.2). Kết quả này tương tự một số báo cáo của

các tác giả trên thế giới và Việt Nam. Phạm Duệ (2012) nghiên cứu 64 bệnh

nhân suy gan cấp do ngộ độc cấp, kết cục cuối cùng có 51,6% bệnh nhân chắc

108

chắn sống, 39,1% bệnh nhân tử vong tại bệnh viện và 9,4% bệnh nhân xin về

không rõ kết cục cuối cùng [4]. Larsen và cộng sự (2016) nghiên cứu 182 bệnh

nhân suy gan cấp trong đó 90 bệnh nhân điều trị phác đồ chuẩn (nhóm chứng)

và 92 bệnh nhân được điều trị phác đồ chuẩn và bổ sung bằng thay huyết tương

thể tích cao (nhóm nghiên cứu) thấy tỷ lệ sống tại viện của nhóm được thay

huyết tương thể tích cao là 58,7% cao hơn có nghĩa thống kê so với nhóm

chứng (tỷ lệ sống tại viện chỉ là 47,8%) với p < 0,01 [16]. Keith (2020) nghiên

cứu trên 80 bệnh nhân chia thành 2 nhóm (1 nhóm 40 bệnh nhân được thay

huyết tương và 1 nhóm 40 bệnh nhân không được thay huyết tương) thấy rằng

tỷ lệ tử vong ở ngày 28 của nhóm được thay huyết tương là 40% ít hơn có ý

nghĩa thống kê so với nhóm không được thay huyết tương, với p < 0,05 [118].

Ji Eun Kim (2021) cũng cho thấy, các bệnh nhân suy gan cấp thay huyết tương

thể tích cao, tỷ lệ sống thêm sau 30 ngày cao hơn có ý nghĩa thống kê so với

nhóm không thay huyết tương thể tích cao, với p < 0,05 [110]. Pawaria (2021)

nghiên cứu 37 bệnh nhân suy gan cấp thấy rằng ở bệnh nhân suy gan cấp được

thay huyết tương thể tích cao tỷ lệ sống thêm ở ngày 90 là 47,3% trong khi tỷ

lệ này ở bệnh nhân suy gan cấp không được thay huyết tương chỉ là 16,6%,

khác biệt có nghĩa thống kê với p < 0,05 [113].

Khi tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy gan

cấp chúng tôi thấy rằng không có sự khác biệt về tuổi, giới, BMI giữa nhóm

sống và nhóm tử vong do suy gan cấp (Bảng 3.15). Filho (2018) nghiên cứu

trên 40 bệnh nhân suy gan cấp thấy tỷ lệ tử vong tại viện là 57,5%, không có

sự khác biệt về giới giữa nhóm sống và nhóm tử vong, đồng thời trong nghiên

cứu cũng chỉ ra nhóm tử vong có tuổi trung bình cao hơn, bệnh nhân tuổi cao

gặp nhiều ở nhóm tử vong hơn nhóm sống, tuy nhiên khác biệt này không có ý

nghĩa thống kê [109]. Cheng và cộng sự (2018) nghiên cứu trên 55 bệnh nhân

suy gan cấp trong đó 45 bệnh nhân suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính và

10 bệnh nhân suy gan cấp không có bệnh gan trước đó. Khi phân tích các đặc

109

điểm dựa trên phân loại sống, tử vong của cả 2 nhóm, nhóm nghiên cứu cũng

thấy rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, giới giữa nhóm

sống và tử vong trên 2 đối tượng suy gan cấp có và không có bệnh gan mạn

tính trước đó [119].

Khi phân tích bệnh đồng mắc theo kết cục sống và tử vong thấy rằng

trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm tử vong có nhiều bệnh lý nền hơn nhóm

sống trong đó tăng huyết áp gặp nhiều hơn ở nhóm tử vong (42,86% bệnh nhân

tử vong do suy gan cấp có tăng huyết áp) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với

nhóm sống (chỉ chiếm 4,16% bệnh nhân suy gan cấp có bệnh đồng mắc là tăng

huyết áp), với p < 0,01. Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân suy tim và 1 bệnh

nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy gan cấp nhưng đều nằm trong

nhóm tử vong (Bảng 3.16). Mặc dù chưa tìm thấy mối liên hệ rõ nét nào giữa

nguy cơ tử vong và bệnh lý đồng mắc nhưng chúng tôi thấy rằng, nhóm suy

gan cấp mà tuổi cao hơn, bệnh lý nền nhiều hơn thì tỷ lệ tử vong cũng nhiều

hơn, cần có khảo sát với cỡ mẫu lớn hơn để làm rõ mối liên quan này.

Khi so sánh các nguyên nhân gây suy gan cấp theo nhóm sống và tử

vong, chúng tôi thấy rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về nguyên

nhân gây suy gan cấp giữa nhóm sống và tử vong (Bảng 3.17). Kết quả này

tương đồng với kết quả trong báo cáo của Y-M Hung (2004), nghiên cứu 30

bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thấy rằng, không có sự khác biệt

về nguyên nhân gây suy gan cấp giữa nhóm sống (20 bệnh nhân) và nhóm tử

vong (10 bệnh nhân) [120].

Khi so sánh triệu chứng lâm sàng của nhóm sống và tử vong bao gồm

các triệu chứng lâm sàng suy gan cấp, mức độ não gan trước khi được thay

huyết tương chúng tôi thấy rằng, triệu chứng lâm sàng suy gan cấp tương đối

đồng nhất ở 2 nhóm, không có triệu chứng nào chiếm ưu thế ở nhóm sống hoặc

tử vong (Bảng 3.18). Mức độ não gan trung bình của nhóm tử vong cao hơn

nhóm sống, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

110

(Bảng 3.19). Khi phân tích theo từng nhóm, chúng tôi thấy nhóm tử vong tỷ lệ

bệnh nhân có hội chứng não gan mức độ 3,4 cao hơn nhóm sống tuy nhiên sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.19). Y-M Hung

(2004) cũng thấy rằng tại thời điểm nhập viện, mức độ bệnh não gan của nhóm

tử vong cao hơn nhóm sống với p < 0,05 và mức độ não gan cải thiện trong

tuần đầu điều trị thay huyết tương nhưng tăng dần trong tuần thứ 2 cho đến lúc

tử vong [120].

Tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp hô hấp ở nhóm tử vong là 85,71% trong

đó thở máy là 71,42%, thở oxy là 14,29% cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống

kê với p < 0,001 (Bảng 3.20). Tuy nhiên các thông số khí máu, toan kiềm giữa

2 nhóm lại không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.24). Nhóm tử

vong có áp lực riêng phần oxy trong máu cao hơn vì nhóm này tỷ lệ được hỗ

trợ hô hấp (thở oxy và thở máy) cũng cao hơn nhóm sống. Nghiên cứu của

Filho và cộng sự (2018) thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân suy gan cấp có suy hô hấp là

32,5% trong đó 70% bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy. Khi phân tích theo nhóm

sống còn, nhóm nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp ở nhóm tử

vong là 84,6% cao hơn nhóm sống (15,4% bệnh nhân suy hô hấp), khác biệt

này có ý nghĩa thống kê. Trong số bệnh nhân suy hô hấp cần hỗ trợ máy thở,

75% số bệnh nhân sẽ tử vong [109], kết quả của Filho cho thấy cũng tương tự

kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân thở máy và tử vong chiếm

71,42%.

Rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân suy gan cấp luôn nặng nề và là một

trong những chỉ định để bác sĩ điều trị phải quyết định thay huyết tương. Phạm

Duệ (2012) báo cáo 60% chỉ định thay huyết tương là vì suy gan nặng dần,

nguy cơ chảy máu cao [4]. Filho (2018) thấy rằng, INR trung bình của bệnh

nhân suy gan cấp là 5,2 ± 4,9 trong đó nhóm tử vong là 7,1 ± 5,7 cao hơn có ý

nghĩa thống kê so với nhóm sống (2,7 ± 1,4), với p < 0,01. Tương tự khi định

lượng yếu tố V, Filho và nhóm nghiên cứu thấy nồng độ yếu tố V cao hơn ở

111

nhóm sống, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [109]. Báo cáo của Cheng ( 2018)

cũng cho thấy bên cạnh các chỉ số đông máu trước thay huyết tương ở nhóm

sống tốt hơn thì tiểu cầu cũng có xu hướng cao hơn ở nhóm sống so với nhóm

tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp với tiểu cầu trung bình tương ứng là 149 G/l

(61-236) so với 131 G/l (21-159) [119]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy các chỉ số đông cầm máu ở nhóm sống tốt hơn nhóm tử vong, trong đó tỷ

lệ prothrombin, INR thấp hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (Bảng

3.21).

Bên cạnh chức năng đông cầm máu thì các chỉ số sinh hóa chức năng

gan cũng có biến đổi nhưng không có nhiều khác biệt giữa nhóm sống và tử

vong (Bảng 3.22). Đường máu trung bình của nhóm sống trong giới hạn bình

thường và thấp hơn nhóm tử vong tạo nên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p < 0,01 trong khi đó các chỉ số AST, ALT, bilirubin (toàn phần và trực tiếp),

NH3 ure, creatinin không có sự khác biệt giữa nhóm sống và nhóm tử vong.

Báo cáo của Filho, Y-M Hung và Cheng thấy rằng các chỉ số AST, ALT,

bilirubin toàn phần, NH3 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, thậm chí

nhóm sống còn cao hơn nhóm tử vong. Điều này cho thấy rằng các tổn thương

tế bào gan đặc trưng là hủy hoại tế bào gan có hoặc không có tắc mật kèm theo

có vai trò phản ánh không nhiều tới mức độ suy gan cấp. Sau khi hồi phục các

chỉ số này giảm đi nhanh chóng [109], [119], [120]. Trong khi đó rối loạn

đường máu lại có xu hướng tăng hơn ở nhóm suy gan cấp nặng. Tỷ lệ glucose

máu của nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống. Cheng

(2018) thấy rằng, bệnh nhân tử vong do suy gan cấp có tăng đường máu (14,3%

bệnh nhân suy gan cấp đơn thuần và 17,6% bệnh nhân suy gan cấp trên nền

bệnh gan mạn tính) trong khi tỷ lệ này ở nhóm sống lần lượt là 0% và 9,1%,

tuy nhiên khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê [119]. Báo cáo của Vương

Xuân Toàn (2019) cho thấy tại thời điểm trước thay huyết tương, các chỉ số

112

NH3, Bilirubin toàn phần và creatinin của nhóm sống và tử vong là tương đương

nhau [98].

IL6 là yếu tố viêm mới được đưa vào trong đánh giá các rối loạn miễn

dịch trong nhiều bệnh lý khác nhau trong đó có suy gan cấp.Trong nghiên cứu

của chúng tôi thấy mặc dù IL6 có tăng hơn ngưỡng bình thường nhưng lại

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ IL6 của nhóm sống và

tử vong do suy gan cấp (Bảng 3.23). Lasenz C và cộng sự (2019) tìm thấy mối

liên quan thuận giữa IL6 và việc xuất hiện bệnh não gan [121]. Wang (2022)

cũng thấy rằng IL6 tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân tử vong do bệnh gan giai

đoạn cuối ( 7,13 ± 12,18 pg/mL so với 9,72 ± 5,56 pg/mL ở nhóm sống, với p

<0,001) [122].

Khi so sánh điểm SOFA trước khi thay huyết tương của nhóm sống và

nhóm tử vong, chúng tôi thấy rằng trong nghiên cứu, điểm SOFA trung bình

của nhóm sống thấp hơn nhóm tử vong, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

với p < 0,001 (Bảng 3.25). Điều này cũng tương đồng với tỷ lệ bệnh nhân phải

thở máy, nồng độ bilirubin cao hơn và tiểu cầu thấp hơn của nhóm tử vong so

với nhóm sống. Filho thấy rằng điểm SOFA trung bình của nhóm sống là 8,2 ±

3,7 thấp hơn nhóm tử vong là 13,5 ± 4,3, có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

[109]. Vandana Saluja (2022) nghiên cứu 100 bệnh nhân suy gan cấp, theo dõi

điểm SOFA lúc nhập viện và sau 48 giờ. Theo dõi đích sống – tử vong, tác giả

thấy rằng, SOFA trung bình của nhóm sống là 9,39 ± 2,49 thấp hơn nhóm tử

vong là 10,88 ± 2,20 với p < 0,01. Theo dõi sau 48 giờ nhập viện, SOFA trung

bình của nhóm sống giảm xuống còn 8,61 ± 2,34 trong khi SOFA của nhóm tử

vong tăng lên 12,74 ± 3,24, khác biệt có ý ngĩa thống kê với p < 0,001 [122].

Ngày nằm điều trị tại Trung tâm Chống độc của nhóm sống cao hơn nhóm tử

vong mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Có thể do nghiên cứu của

chúng tôi có tới 8 bệnh nhân chỉ lọc 1 lần trong đó 4 bệnh nhân tử vong, 6 bệnh

nhân lọc 2 lần trong đó cũng có 4 bệnh nhân tử vong. Điều này làm ngắn thời

113

gian điều trị chung của cả nhóm chứ không phản ánh một cách đầy đủ mức độ

nặng của bệnh. Báo cáo của Cheng cũng cho thấy thời gian nằm viện của nhóm

sống do suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính là 44 ngày, của nhóm suy gan

cấp không có bệnh gan mạn là 45 ngày trong khi đó con số này ở nhóm bệnh

nhân tử vong của 2 nhóm lần lượt là 30 ngày và 28 ngày, với p > 0,05 [119].

Khi tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với

nguy cơ tử vong chúng tôi chia các yếu tố này thành 2 nhóm gồm các yếu tố

trước thay huyết tương và các yếu tố sau thay huyết tương thể tích cao. Trước

khi bắt đầu thay huyết tương thể tích cao, độ não gan, chỉ số NH3 và IL6 ít

tương quan với nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp. Điểm SOFA có mối

tương quan thuận, mức độ vừa với nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp.

Tuy nhiên, sau khi dừng thay huyết tương (kết thúc thay huyết tương thể tích

cao lần 3) độ não gan có mối tương quan thuận, mức độ rất chặt với nguy cơ tử

vong ở bệnh nhân suy gan cấp. SOFA, chỉ số NH3 và IL6 có mối tương quan

thuận, mức độ chặt với nguy cơ tử vong do suy gan cấp. Chỉ số NH3 có mối

tương quan thuận, mức độ vừa với nguy cơ tử vong do suy gan cấp (Bảng 3.26)

. Như vậy thay huyết tương thể tích cao góp phần thay đổi tiên lượng của nhóm

bệnh nhân suy gan cấp.

Điểm SOFA có mối tương quan thuận, mức độ vừa với nguy cơ tử vong

ở bệnh nhân suy gan cấp nhưng SOFA lúc dừng thay huyết tương có mối tương

quan thuận, mức độ chặt với nguy cơ tử vong do suy gan cấp. Khi khảo sát mối

liên quan giữa một số yếu tố liên quan đến tử vong chúng tôi nhận thấy, SOFA

trước HPEX > 8 điểm làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp lên

11,23 lần so với nhóm suy gan cấp có SOFA ≤ 8 điểm. Saluja và cộng sự (2019)

cũng thấy rằng SOFA lúc nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân

suy gan cấp với điểm cắt là 10 điểm, diện tích dưới đường cong AUC là 0,687

(95%CI = 0,583 – 0,791) [123]. Lê Quang Thuận cũng thấy rằng SOFA có giá

114

trị tiên lượng tử vong ở người bệnh suy gan cấp với diện tích dưới đường cong

là 0,967, điểm uốn là 13,5 điểm, độ nhạy là 90,7% và độ đặc hiệu là 100% [99].

Độ não gan trước HPEX ít tương quan với nguy cơ tử vong ở bệnh nhân

suy gan cấp nhưng độ não gan lúc kết thúc thay huyết tương thể tích cao có mối

tương quan thuận, mức độ chặt với nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp.

Độ não gan trước HPEX ≥3 làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp

lên 2,7 lần so với suy gan cấp có độ não gan ≤ 3, tuy nhiên khác biệt lại không

có ý nghĩa thông kê. Khá đồng nhất với mức độ bệnh não gan là chỉ số NH3

trong máu. Trước khi thay huyết tương thể tích cao nồng độ NH3 ít tương quan

với nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp nhưng sau thay huyết tương thể

tích cao NH3 có mối tương quan thuận, mức độ vừa với nguy cơ tử vong do suy

gan cấp. NH3 >70 U/l làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp lên

2,12 lần suy gan cấp có NH3 ≤ 70 U/l. Khi khảo sát các mức độ NH3 với nguy

cơ tử vong chúng tôi thấy với điểm cắt 70 U/l, NH3 tăng cũng làm tăng nguy

cơ tử vong lên 2,12 lần (95% CI dao động trong khoảng khá rộng 0,6 -7,3 cho

thấy giá trị của NH3 cũng chưa đủ mạnh giống như độ não gan). Chỉ số NH3

tăng cao và bệnh não gan giai đoạn 3 trong suy gan cấp tương ứng với tình

trạng rối loạn không gian thời gian nặng. Với việc độ não gan lớn hơn 3 tăng

nguy cơ tử vong cho bệnh nhân suy gan cấp do ngộ độc sẽ cung cấp thêm bằng

chứng khoa học giúp các bác sĩ lâm sàng cân nhắc lựa chọn can thiệp sớm hoặc

không can thiệp khi nguy cơ tử vong quá cao. Tuy nhiên cũng phải nhận thấy

rằng mặc dù được thay huyết tương thể tích cao 3 lần nhưng sau khi kết thúc

thay huyết tương lần 3 (kết thúc phác đô HPEX) mà độ não gan không cải thiện

thì tiên lượng bệnh nhân cũng khó khăn, nguy cơ tử vong cao, việc tiếp tục thay

huyết tương thể tích cao sẽ không đem lại hiệu quả nhiều cho tiên lượng sống

còn mà còn làm tăng chi phí điều trị, ảnh hưởng đến nguồn huyết tương dùng

cho thay huyết tương do đó mà gián tiếp ảnh hưởng đến cơ hội sống còn của

bệnh nhân khác. Lê Quang Thuận thấy rằng NH3 có giá trị tiên lượng bệnh nhân

115

suy gan cấp với diện tích dưới đường cong AUC là 0,933, điểm uốn là 134,5

U/l cho độ nhạy là 88,9% và độ đặc hiệu là 100% [99]. Tăng NH3 liên quan

chặt chẽ với tình trạng phù não và tụt kẹt não [124], [125]. Giá trị NH3 trong

nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Lê Quang Thuận vì

đối tượng chúng tôi chọn đa phần là ngộ độc cấp mà không có các bệnh lý gan

mật từ trước. Nó cũng tương đồng với chỉ số NH3 khá thấp nhưng bệnh nhân

vẫn có độ não gan mức độ 2 trở lên.

IL6 trước thay huyết tương thể tích cao ít tương quan với nguy cơ tử vong

ở bệnh nhân suy gan cấp vì IL6 tăng chung ở các bệnh nhân có bệnh gan. Tuy

nhiên IL6 lúc dừng thay huyết tương có mối tương quan thuận, mức độ vừa với

nguy cơ tử vong do suy gan cấp. IL6 > 38 pg/ml làm tăng nguy cơ tử vong ở

bệnh nhân suy gan cấp lên 2,24 lần so với nhóm suy gan cấp có IL6 ≤ 38 pg/ml.

Như vậy, thay huyết tương làm giảm nồng độ IL6 so với trước thay nhưng sau

khi kết thúc thay mà nồng độ IL6 > 38 pg/ml là một yếu tố nguy cơ tử vong của

bệnh nhân suy gan cấp, cần được bác sĩ điều trị cân nhắc kết hợp với các yếu

tố lâm sàng khác để chỉ định dừng HPEX khi cần thiết. Lei Li và cộng sự (2021)

cũng chứng minh được vai trò tiên lượng bệnh nhân suy gan cấp của IL6. IL6

có mối tương quan thuận mức độ chặt chẽ với mức độ nặng và nguy cơ tử vong

của suy gan cấp với r bằng 0,999 [115]. Wang cũng báo cáo thấy IL6 tăng cao

ở bệnh nhân suy gan cấp tử vong, phân tích hồi qui đơn biến thấy IL-6 tăng làm

tăng nguy cơ tử vong thêm 1,48 lần (95%CI=1,196-1,833), với diện tích dưới

đường cong AUC là 0.838,(95%CI = 0,687-0,989) [122].

Lactat > 3 mmol/l làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp lên

5,33 lần so với nhóm bệnh nhân suy gan cấp có Lactat ≤ 3 mmol/l. Suy gan cấp

nói chung làm tăng chỉ số lactat máu. Tuy nhiên trong ngộ độc cấp nếu Lactat

máu trên 3 mmol/l là yếu tố tiên lượng xấu làm tăng nguy cơ thất bại. Karvellas

phân tích hồi qui đơn biến dự đoán tiên lượng tử vong ở ngày thứ 21 của bệnh

116

nhân suy gan cấp không do paracetamol thấy lactat làm tăng nguy cơ là 1,017

(95%CI 0,994 – 1,040) với p > 0,05 [126].

INR > 2 làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp lên 4,75 lần

so với nhóm suy gan cấp có INR ≤ 2. Lê Quang Thuận nhận thấy rằng INR có

giá trị tiên lượng khá tử vong do suy gan cấp với điểm uốn là 1,875 cho độ nhạy

là 69,8 và độ đặc hiệu là 100%.

4.2. Đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị suy gan cấp và một số tác dụng

không mong muốn của phương pháp thay huyết tương thể tích cao

4.2.1. Đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị suy gan cấp của phương

pháp thay huyết tương thể tích cao

Trong nghiên cứu 45 bệnh nhân được thay huyết tương trong đó có 6

bệnh nhân lọc 2 lần và 8 bệnh nhân lọc 1 lần, những bệnh nhân này có thể cải

thiện nhanh ngay sau những lần đầu vì được giải quyết nguyên nhân ngộ độc

cấp kết hợp thay huyết tương thế tích cao. Sau lần thay huyết tương đầu tiên,

có 4 bệnh nhân tử vong, 4 bệnh nhân ổn định không còn chỉ định thay huyết

tương. Sau lần thay huyết tương thứ 2, có 4 bệnh nhân tử vong, 2 bệnh nhân

ổn định, không còn chỉ định thay huyết tương thể tích cao nữa. Sau lần thay

huyết tương thứ 3, 18 bệnh nhân ổn định, không còn chỉ định thay huyết tương,

13 bệnh nhân còn lại không cải thiện suy gan cấp. Số bệnh nhân này tử vong

tại bệnh viện/xin về để chết trong vòng 28 ngày sau khi kết thúc thay huyết

tương lần 3.

Với việc thống nhất sử dụng tỷ lệ huyết tương thay thế là 15% trọng

lượng cân nặng lý tương ở cả ba lần thay huyết tương thể tích cao thì lượng

huyết tương trung bình là 8277 ± 1172 ml, thấp nhất là 6000ml, cao nhất là

10500ml. Mặc dù số bệnh nhân có giảm dần qua các lần thay huyết tương (do

không còn chỉ định hoặc đã tử vong) nhưng lượng huyết tương trung bình của

3 lần là tương đương nhau.

117

Có nhiều căn cứ để đánh giá mức độ cải thiện chức năng gan trong đó

các chỉ số lâm sàng (não gan, SOFA) và cận lâm sàng (men gan, bilirubin, đông

máu, tiểu cầu) luôn có mối quan hệ chặt chẽ với nhau.

Kết quả so sánh độ não gan, điểm SOFA trước và sau thay huyết tương

thể tích cao lần 1,2,3 được trình bày ở các bảng 3.30, 3.31, 3.32. Chúng tôi nhận

thấy độ não gan sau thay huyết tương thể tích cao đều giảm so với trước thay

huyết tương thể tích cao của lần tương ứng, khác biệt có ý nghĩa thông kê. Điểm

SOFA sau thay huyết tương thể tích cao đều giảm so với trước thay huyết

tương, tuy nhiên chỉ có lần thay huyết tương đầu tiên, điểm SOFA giảm có ý

nghĩa thống kê. Larsen (2016) nghiên cứu trên 182 bệnh nhân suy gan cấp (92

bệnh nhân được thay huyết tương thể tích cao và 90 bệnh nhân được điều trị

chuẩn) thấy điểm SOFA giảm dần trong 7 ngày điều trị có ý nghĩa thống kê ở

nhóm bệnh nhân suy gan cấp có điều trị chuẩn và phối hợp thay huyết tương

thể tích cao [16]. Pawaria và cộng sự (2021) thấy rằng sau thay huyết tương

lần đầu tiên SOFA giảm 1,26 điểm ở nhóm suy gan cấp được thay huyết tương

thể tích cao, con số này ở nhóm chỉ được điều trị chuẩn thông thường là 0,388

điểm, khác biệt này có ý nghĩa thống kê [113]. Lê Quang Thuận (2016) sử

dụng thang điểm Glasgow để đáng giá mức độ rối loạn ý thức của bệnh nhân

suy gan cấp do nhiễm độc. Tác giả thấy rằng điểm Glasgow cải thiện rõ rệt sau

mỗi lần thay huyết tương, ở nhóm được thay huyết tương tích cực, điểm

Glasgow tăng từ 13,6±0,22 lên 13,9±0,19 (điểm), với mức thay đổi 0,3±0,67

(điểm/1 lần thay thay huyết tương). Một số nghiên cứu trên thế giới cho rằng

mặc dù làm giảm nồng độ NH3 trong máu, nhưng thay huyết tương chỉ giúp

cải thiện nhẹ tình trạng lâm sàng ở bệnh nhân hôn mê gan. Nghiên cứu của

Singer và cs cho thấy mỗi lần thay huyết tương giảm được 20 μmol/L NH3,

đồng thời ý thức của bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau lần thay huyết tương đầu

tiên. Tuy nhiên ở những lần sau mức độ cải thiện kém hơn, và cho rằng nguyên

nhân là do tồn tại các chất độc khác ảnh hưởng lên thần kinh không thể đào thải

được bằng thay huyết tương [127]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy,

118

dù giảm sau thay huyết tương nhưng điểm SOFA và mức độ não gan đều có xu

hướng tăng nhẹ trở lại (SOFA, não gan trước thay lần 2 cao hơn sau thay lần 1,

trước thay lần 3 cao hơn sau thay lần 2). Sự cải thiện thể hiện rõ ở nhóm sống

và diễn biến xấu hơn thể hiện rõ ở nhóm chết (Biểu đồ 3.3, 3.4). Điều này cho

thấy suy gan vẫn tiếp tục tiếp diễn trong những ngày đầu được chẩn đoán suy

gan cấp và thay huyết tương đã loại bỏ được nhiều độc chất ảnh hưởng lên thần

kinh trung ương, chức năng các tạng nên SOFA và não gan cải thiện nhưng khi

dừng thay để chờ lần thay tiếp theo vào ngày kế tiếp đã có sự tăng trở lại của

các yếu tố gây tổn thương thần kinh trung ương và chức năng các tạng.

Khi so sánh hiệu quả cải thiện chức năng gan ở bệnh nhân suy gan cấp

trước và sau khi thay huyết tương thể tích cao chúng tôi thấy rằng, ở cả 3 lần

thay huyết tương, các chỉ số chức năng gan AST, ALT, bilirubin toàn phần,

bilirubin trực tiếp đều giảm. NH3 giảm ở cả 3 lần thay huyết tương nhưng chỉ

có lần lọc thứ 1, NH3 giảm có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu Lê Quang

Thuận (2016) cho thấy sau một lần thay huyết tương men gan giảm rõ rệt với

46,6% giảm AST (AST giảm từ 1142,2 ± 164,79 xuống 612,3 ± 75,75 UI/L)

và 47,7% giảm ALT (ALT từ 677,8 ± 69,49 xuống 354,7 ± 34,04 UI/L) [99].

Nghiên cứu của Ngô Đức Ngọc (2011) cho thấy AST giảm từ 680,4 ± 1069,6

xuống 229,8 ± 282,8 UI/L, ALT giảm từ 704,7 ± 1157,0 UI/L xuống 239,9 ±

324,8 [3]. Đặng Thị Xuân (2011) thấy AST giảm từ 1141,79 ± 2148,11 xuống

621,70 ± 1533,97 UI/L, ALT giảm từ 914,08 ± 1258,78 xuống 429,05 ± 731,03 UI/L [114]. Larsen (2016) khi so sánh hiệu quả cải thiện các chỉ số chức năng

gan ở 92 bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao so với nhóm

điều trị chuẩn thấy rằng, nhóm thay huyết tương thể tích cao giảm các chỉ số

AST, ALT, bilirubin, NH3 hơn nhóm được điều trị chuẩn có nghĩa thống kê

[16]. Ji Eun Kim (2021) nghiên cứu 16 bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết

tương thể tích cao thấy rằng, sau khi được thay huyết tương thể tích cao, các chỉ số chức năng gan cải thiện, bilirubin toàn phần giảm từ 22,6 mg/dl [9,1-

26,4] trước khi thay huyết tương giảm còn 8,9 mg/dl [5,6-11,3], với p < 0,05;

119

ALT giảm từ 506 U/l [341-1963] xuống 120 U/l [88-315], với p < 0,05; NH3

giảm từ 130,6 µmol/L [123,7-143,8] xuống 98,2 µmol/L [84,2-116,5] với p <

0,05 [110]. Phạm Duệ (2012) báo cáo sự thay đổi nồng độ bilirubin toàn phần

và NH3 sau thay huyết tương thấy rằng cả bilirubin và NH3 đều cải thiện sau

lọc, có 55,8 % bệnh nhân đạt mục tiêu bilirubin dưới 250 µmol/l sau lần thay

huyết tương đầu tiên. Như vậy sau lọc tất cả các chỉ số AST, ALT, bilirubin

toàn phần, trực tiếp và NH3 đều giảm mạnh [4]. Trong hầu hết các nghiên cứu

về suy gan cấp, các tác giả coi bilirubin là chất đại diện cho các chất độc gắn

với albumin và NH3 đại diện cho các chất độc hòa tan trong nước, có thể dựa

vào 2 chỉ số cận lâm sàng này để đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh

nhân suy gan cấp [128].

Khi phân tích tỷ lệ bệnh nhân cải thiện các chỉ số sinh hóa máu chúng tôi

thấy rằng hầu hết các bệnh nhân có giảm các chỉ số AST, ALT, bilirubin, IL6

sau khi được thay huyết tương thể tích cao trong khi tỷ lệ bệnh nhân giảm NH3

thấp hơn (dao động từ 73-77,4%) (Bảng 3.37). Điều này cho thấy ở các bệnh

nhân ngộ độc cấp, chỉ số NH3 trong những ngày đầu thấp nhưng xu hướng lại

tăng dần theo thời gian. Điều này cũng phù hợp với diễn tiến mức độ não gan

của bệnh nhân.

Khi khảo sát sự thay đổi chức năng đông cầm máu trước và sau khi được

thay huyết tương thể tích cao chúng tôi thấy rằng các chỉ số INR đều giảm trong

khi fibrinogen và prothrombin đều tăng có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001.

Tiểu cầu sau thay huyết tương thể tích cao có xu hướng giảm hơn so với trước

thay huyết tương thể tích cao nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Lê Quang Thuận (2016) thấy tỷ lệ prothrombin tăng từ 37,8 ± 22,10 lên 61,2 ±

15,10 (%), INR giảm từ 2,6 ± 1,60 xuống 1,4 ± 0,27. Đồng thời, APTTs giảm

từ 65,7 ± 34,31 xuống 41,4 ± 21,84 giây có nghĩa thống kê nhưng fibrinogen

không thay đổi (1,9 ± 0,93 trước và 1,9 ± 0,83 (g/L) sau thay huyết tương, p >

0,05) [99]. Kết quả này tương đồng với kết quả của Ngô Đức Ngọc (2011) với

prothrombin tăng từ 27,8 ± 14,9 lên 45,7 ± 13,5 % sau thay huyết tương [3].

120

Nghiên cứu của Phạm Duệ (2012) thấy prothombin tăng từ 31,0 ± 24,4 lên 50,8

± 20,3 %; INR giảm từ 3,1 ± 1,9 xuống 1,5 ± 0,5; APTTs giảm từ 51,8 ± 31,2

xuống 40,2 ± 16,2 giây [4]. Larsen (2016) khi so sánh hiệu quả cải thiện các

chỉ số chức năng gan ở 92 bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể

tích cao so với nhóm điều trị chuẩn thấy rằng, nhóm thay huyết tương thể tích

cao cải thiện các chỉ số đông máu có ý nghĩa thống kê [16]. Ji Eun Kim (2021)

nghiên cứu 16 bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao thấy

rằng, sau khi được thay huyết tương thể tích cao các chỉ số chức năng đông

máu cũng đã được cải thiện INR giảm từ 4,46 [2,32-6,02] xuống còn1,48 [1,33-

1,76], p <0,05 [110].

Khi đánh giá hiệu quả cải thiện được các chỉ số đông cầm máu, chúng

tôi thấy rằng hầu hết các bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích

cao tăng tỉ lệ prothrombin, Fibrinogen và giảm INR. Riêng đối với chỉ số tiểu

cầu thì hầu hết lại giảm sau thay huyết tương. Điều này được giải thích do việc

thay huyết tương phải sử dụng hệ thống màng lọc để trao đổi huyết tương của

bệnh nhân với huyết tương người khỏe mạnh đưa vào, quá trình này làm tiểu

cầu bám dính trên bề mặt màng lọc làm giảm tiểu cầu trong máu. Mặt khác

chức năng năng gan chưa thể hồi phục ngay nên ảnh hưởng đến chức năng tiểu

cầu, làm số lượng tiểu cầu vì đó mà cũng giảm đi. Guerrero (2022) báo cáo

kinh nghiệm trên 102 bệnh nhân được thay huyết tương với tổng số 655 lượt

thay huyết tương thấy rằng 41% bệnh nhân có giảm tiểu cầu sau thay huyết

tương [129].

4.2.2. Một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay

huyết tương thể tích cao

Các biến chứng của điều trị thay huyết tương có thể gặp là những biến

chứng liên quan đến đặt catheter lọc máu và các biến chứng liên quan đến quá

trình thay huyết tương (Bảng 3.42). Nhóm biến chứng liên quan đến catheter

lọc máu có thể gặp là chảy máu vị trí catheter do kỹ thuật đặt catheter và do

tình trạng rối loạn đông máu ở bệnh nhân suy gan cấp hoặc biến chứng nhiễm

121

khuẩn huyết liên quan đến catheter. Nhóm biến chứng này chúng tôi gặp 2

trường hợp bệnh nhân chảy máu vị trí đặt catheter lọc máu, biến chứng này gặp

ngay lần lọc máu đầu tiên và 1 lần gặp ở cuộc lọc thứ 3. Cả 2 trường hợp đều

gặp ở bệnh nhân tử vong. Nguyên nhân tử vong không phải vì sốc mất máu do

chảy máu nặng mà là do tình trạng suy gan cấp nặng không đáp ứng với điều

trị. Biến chứng này có thể do khắc phục được nếu tối ưu kỹ thuật đặt catheter

lọc máu, đặc biệt khi hiện nay chúng ta đặt catheter dưới hướng dẫn của siêu

âm nên hạn chế được nhóm biến chứng này.

Với biến chứng nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter trong nghiên

cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào. Điều này có thể do thời gian thay

huyết tương của bệnh nhân thường ngắn (thiết kế nghiên cứu chỉ áp dụng thay

huyết tương thể tích cao trong 3 ngày liên tiếp, nếu đáp ứng thì dừng kỹ thuật

sau 3 lần, nếu không đáp ứng thì tiên lượng cải thiện suy gan cấp rất thấp số ít

bệnh nhân được chuyển ghép gan cấp cứu, số còn lại chủ yếu là nhóm tử vong).

Tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên theo số ngày lưu catheter nên việc chỉ áp dụng thay

huyết tương trong thời gian ngắn cũng hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn catheter

ở nhóm bệnh nhân này.

Với nhóm biến chứng liên quan đến việc thay huyết tương, nghiên cứu

của chúng tôi thấy rằng hạ canxi máu là biến chứng thường gặp nhất, tiếp theo

là phản vệ được ghi nhận 16 bệnh nhân trong cả 3 lần thay huyết tương thể tích

cao (Bảng 3.42). Hạ canxi máu là biến chứng thường gặp nhất ở các bệnh nhân

được thay huyết tương do citrate có trong huyết tương tươi đông lạnh. Việc

phải dùng lượng lớn huyết tương để thay huyết tương làm tăng nguy cơ hạ

canxi máu ở các bệnh nhân được thay huyết tương nói chung và suy gan cấp

được thay huyết tương nói riêng. Mặc dù trong các lần thay huyết tương, các

bệnh nhân đã được bù canxi chủ động tuy nhiên sau khi thay huyết tương, xét

nghiệm lượng canxi toàn phần và canxi ion hóa của bệnh nhân vẫn giảm dưới

ngưỡng của phòng xét nghiệm, tuy nhiên về lâm sàng không có trường hợp nào

có biểu hiện điển hình của hạ canxi máu. Guerrero (2022) báo cáo kinh nghiệm

122

trên 102 bệnh nhân được thay huyết tương với tổng số 655 lượt thay huyết

tương thấy rằng 18% bệnh nhân gặp triệu chứng hạ canxi máu [129]. Coirier

nghiên cứu hồi cứu 1895 lượt thay huyết tương của 185 bệnh nhân được thay

huyết tương bằng huyết tương tươi đông lạnh, albumin và albumin kết hợp

huyết tương tươi đông lạnh thấy rằng 171 bệnh nhân tương ứng với 805 lượt

thay huyết tương (khoảng 42% lần thay huyết tương có xuất hiện 1 loại tác

dụng không mong muốn) trong đó hạ canxi máu gặp ở 19,6% số cuộc lọc trong

đó thay huyết tương sử dụng huyết tương tươi đông lạnh gặp 28%, huyết tương

tươi đông lạnh + albumin gặp 26%, albumin đơn thuần gặp 11,7% các trường

hợp có hạ canxi máu [130]. Halpin báo cáo 19 bệnh nhân được thay huyết tương

sử dụng huyết tương tươi đông lạnh thấy 19% các cuộc thay huyết tương gặp

hạ canxi máu trong đó 1 trường hợp hạ canxi máu có biểu hiện lâm sàng, các

trường hợp còn lại được phát hiện khi xét nghiệm canxi máu sau khi thay huyết

tương thấy giảm hơn chỉ số bình thường của quần thể cư dân [131]. Tỷ lệ gặp

hạ canxi máu trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều hơn các nghiên cứu

khác trên thế giới là do nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thay huyết tương thể

tích cao sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (15% trọng lượng cơ thể lý tưởng)

trong khi các báo cáo biến chứng hạ canxi máu của các tác giả khác được ghi

nhận ở các trường hợp bệnh nhân thay huyết tương thể tích thông thường (5%

trọng lượng cơ thể lý tưởng) và dịch thay thế là huyết tương tươi đông lạnh có

thể kết hợp thay bằng dung dịch albumin nên tỷ lệ xảy ra các biến chứng chung

và biến chứng hạ canxi máu cũng vì thế mà giảm hơn.

Phản vệ là biến chứng thường gặp thứ 2 và ảnh hưởng nhiều đến cuộc

lọc. Trong báo cáo của chúng tôi, 16 bệnh nhân găp biến chứng phản vệ (13 lần

ở cuộc lọc đầu tiên, 2 lần ở lượt lọc thứ 2 và 1 lần ở lượt lọc thứ 3, không gặp

trường hợp nào xảy ra 2 lần phản vệ liên tiếp), tất cả các biến chứng phản vệ

đều ở mức độ 1 với biểu hiện chủ yếu là ban dị ứng ở da. Các bệnh nhân hầu

hết gặp ngay lại lần lọc đầu tiên. Các trường hợp phản vệ khi thay huyết tương

có thể phản vệ với riêng từng túi huyết tương do đây là tập hợp của huyết tương

123

của nhiều người, hoặc phản vệ với từng lô huyết tương do chất bảo quản, chính

vì điều này thương những bệnh nhân này sau phản vệ lần đầu vẫn có thể không

phản vệ với những lần sau. Tình trạng phản vệ khi thay huyết tương là không

thể dự phòng được chính vì thế điều duy nhất có thể làm để khắc phục trong

các trường hợp này là phát hiện sớm bệnh nhân có dấu hiệu phản vệ và xử lý

kịp thời cho bệnh nhân, đánh giá mức độ để đưa ra quyết định tiếp tục thay hay

kết thúc quá trình thay huyết tương lần đó. Việc dự phòng bằng

methyprednisolon cũng cho thấy giảm mức độ ban dị ứng của các bệnh nhân

được thay huyết tương. Coirier báo cáo tác dụng không mong muốn khi thay

huyết tương thấy phản ứng dị ứng gặp ở 3% số cuộc lọc và chỉ gặp ở các bệnh

nhân thay huyết tương sử dụng huyết tương tươi đông lạnh [130].

Vì tình trạng rối loạn đông máu nặng ở các bệnh nhân suy gan cấp nên

quá trình thay huyết tương ở bệnh nhân nghiên cứu sẽ không dùng heparin

chống đông kèm theo đó thay huyết tương với thể tích cao nên nguy cơ tắc quả

lọc sẽ xảy ra. Biến chứng tắc quả lọc xảy ra ở cả 3 cuộc lọc. Tắc quả lọc có thể

thay thế quả lọc để tiếp tục lọc cho đủ số huyết tương nên hiệu quả lọc sẽ hầu

như không thay đổi vì vậy không khác biệt ở nhóm sống và nhóm tử vong. Để

khắc phục được biến chứng này cần theo dõi sát quá trình lọc máu để thay đổi

các thông số máy lọc, xử trí tối ưu đường hút máu ở catheter, rửa quả lọc nếu

cần thiết. Báo cáo của Phạm Duệ (2012) trên 134 cuộc lọc cho 40 bệnh nhân

thấy rằng 87,2% các cuộc lọc là thành công, có 12,8% các cuộc lọc xảy ra sự

cố. Các biến chứng thường gặp là dị ứng (19,4%), chảy máu chân catheter

(7,5%), nhiễm trùng chân catheter (5,2%) [4].

Khi so sánh việc xuất hiện các tác dụng không mong muốn theo nhóm

sống/chết ở các bệnh nhân được thay huyết tương thể tích cao chúng tôi thấy

rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần xuất xuất hiện các tác

dụng không mong muốn ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể

tích cao. Do các bệnh nhân đều được áp dụng các qui trình thay huyết tương

giống nhau nên việc kết cục cuối cùng thường ít phụ thuộc vào việc xuất hiện

124

các biến chứng do kỹ thuật thay huyết tương mà chủ yếu liên quan đến tình

trạng bệnh nhân, mức độ suy gan, mức độ suy chức năng các tạng.

125

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 45 bệnh nhân suy gan cấp được hỗ trợ điều trị bằng

phương pháp thay huyết tương thể tích cao tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện

Bạch Mai từ tháng 06/ 2017 đến tháng 04/2021 chúng tôi đưa ra một số kết luận

sau:

5.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước thay huyết tương

thể tích cao ở bệnh nhân suy gan cấp và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong

- Nguyên nhân gây suy gan cấp chủ yếu là ngộ độc cấp chiếm 82,22%,

trong đó chủ yếu là ngộ độc thuốc đông y.

- Vàng da là triệu chứng lâm sàng có ở hầu hết các bệnh nhân nghiên cứu

(93.3%).

- Tỷ lệ tử vong/xin về chiếm 46,67%.

- Độ não gan, SOFA, NH3 và IL6 có mối tương quan thuận, mức độ chặt

với nguy cơ tử vong của bệnh nhân suy gan cấp.

- Một số yếu tố có vai trò tiên lượng tử vong chung ở bệnh nhân suy gan

cấp gồm SOFA > 8 điểm, thở máy, NH3 >70 U/l, lactat > 3 mmol/l, INR > 2 và

IL6 > 38 pg/ml

5.2. Đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị suy gan cấp và một số tác dụng

không mong muốn của phương pháp thay huyết tương thể tích cao

- Ở cả 3 lần thay huyết tương, độ não gan sau PEX giảm có ý nghĩa thống

kê so với trước PEX.

- SOFA sau PEX giảm ở cả 3 lần thay huyết tương nhưng chỉ có lần 1,

mức giảm SOFA có ý nghĩa thống kê.

- Ở cả 3 lần thay huyết tương, các chỉ số AST, ALT, bilirubin toàn phần,

bilirubin trực tiếp, INR đều giảm, Fibrinogen và prothrombin đều tăng có ý

nghĩa thống kê, với p < 0,001.

- NH3 giảm ở cả 3 lần thay huyết tương nhưng chỉ có lần lọc thứ 1, NH3

giảm có ý nghĩa thống kê.

126

- Tiểu cầu sau thay huyết tương có xu hướng giảm hơn so với trước PEX

nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

- Hạ canxi máu là biến chứng thường gặp nhất khi thay huyết tương thể

tích cao.

- Phản vệ gặp ở 16 lần thay huyết tương thể tích cao trong đó hay gặp ở

lần 1 với 28,89%, lần 2 với 5,41% và lần 3 với 3,23%.

127

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

Đề tài này được tiến hành trong thời gian diễn ra dịch bệnh COVID -19,

số lượng bệnh nhân chưa đủ lớn, bản thân tác giả phải tăng cường chống dịch

tại Thành phố Hồ Chí Minh nên ít nhiều ảnh hưởng đến việc thu thập số liệu.

Chưa có nhóm chứng bệnh để làm rõ hiệu quả của thay huyết tương thể

tích cao với thay huyết tương thể tích thông thường, thay huyết tương thể tích

thấp cũng như thay huyết tương kết hợp với lọc máu liên tục.

128

KIẾN NGHỊ

Qua kết quả rút ra từ nghiên cứu này, chúng tôi xin kiến nghị như sau:

- Nên thực hiện phương pháp thay huyết tương thể tích cao cho các bệnh

nhân suy gan cấp đặc biệt là các bệnh nhân suy gan cấp do ngộ độc nhằm hỗ

trợ điều trị chờ gan hồi phục tự nhiên hoặc kéo dài thời gian chờ đợi được ghép

gan.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ

CÔNG BỐ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Nguyễn Đăng Đức, Bế Hồng Thu, Lê Lan Phương, (2022) “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh ở bệnh nhân

suy gan cấp được điều trị hỗ trợ thay huyết tương thể tích cao”, Tạp chí

Y Dược lâm sàng 108 , tập 17, số 7 (2022), 44-50.

2 Nguyễn Đăng Đức, Bế Hồng Thu, Lê Lan Phương, (2022) “Đánh giá

kết quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương

thể tích cao”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 17, số 7 (2022); 31-36.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Jayalakshmi V.T. and Bernal W. (2020). Update on the management of acute liver failure. Curr Opin Crit Care, 26(2), 163–170. Rajaram P. and Subramanian R. (2018). Acute Liver Failure. Semin Respir Crit Care Med, 39(5), 513–522. Ngô Đức Ngọc, Nguyễn Thị Dụ, Phạm Duệ (2011). Nghiên cứu hiệu quả của biện pháp thay huyết tương trong điều trị bệnh nhân suy gan cấp do ngộ độc nặng. Tạp chí Thông tin Y Dược, 3(2011), 23–27. Phạm Duệ. (2012), Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp nặng, Đề tài KHCN cấp Bộ y tế Stravitz R.T., Kramer A.H., Davern T et al. (2007). Intensive care of patients with acute liver failure: recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med, 35(11), 2498–2508. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu, Clinical practice guidelines panel, Wendon et al. (2017). EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol, 66(5), 1047–1081. Roberts D.M., Hall M.J., Falkland M.M. et al. (2013). Amanita phalloides poisoning and treatment with silibinin in the Australian Capital Territory and New South Wales. Med J Aust, 198(1), 43–47. Tujios S. and Fontana R.J. (2011). Mechanisms of drug-induced liver injury: from bedside to bench. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 8(4), 202–211. Sgro C., Clinard F., Ouazir K. et al. (2002). Incidence of drug-induced hepatic injuries: a French population-based study. Hepatology, 36(2), 451–455.

10. Schwartz J., Padmanabhan A., Aqui N. et al. (2016). Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue. J Clin Apher, 31(3), 149–162.

11. Goto H., Matsuo H., Nakane S. et al. (2001). Plasmapheresis affects T type-2 balance of circulating peripheral type-1/T helper

helper lymphocytes. Ther Apher, 5(6), 494–496.

12. Nakae H., Yonekawa C., Wada H. et al. (2001). Effectiveness of combining plasma exchange and continuous hemodiafiltration (combined modality therapy in a parallel circuit) in the treatment of patients with acute hepatic failure. Ther Apher, 5(6), 471–475.

13. Ahmed S. and Kaplan A. (2020). Therapeutic Plasma Exchange Using Membrane Plasma Separation. Clin J Am Soc Nephrol, 15(9), 1364– 1370.

14. Chris-Olaiya A., Kapoor A., Ricci K.S. et al. (2021). Therapeutic plasma

exchange in liver failure. World J Hepatol, 13(8), 904–915.

15. Ye W., Li L., Yu H. et al. (2005). [Clinical research of plasma exchange with continuous veno-venous hemofiltration in treating mid- and late- stage chronic severe viral hepatitis B patients]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 13(5), 370–373.

16. Larsen F.S., Schmidt L.E., Bernsmeier C. et al. (2016). High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: An open randomised controlled trial. J Hepatol, 64(1), 69–78.

17. Brar H.S., Dadlani A., and Ng A.M. (2021). Successful High-Volume

Plasmapheresis in Acute Liver Failure. Cureus, 13(7), e16143.

18. Chen K.-J., Chen T.-H., Sue Y.-M. et al. (2014). High-volume plasma exchange in a patient with acute liver failure due to non-exertional heat stroke in a sauna. J Clin Apher, 29(5), 281–283.

19. Padmanabhan A., Connelly-Smith L., Aqui N. et al. (2019). Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence- Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher, 34(3), 171–354. 20. Sugawara K., Nakayama N., and Mochida S. (2012). Acute liver failure in Japan: definition, classification, and prediction of the outcome. J Gastroenterol, 47(8), 849–861.

21. Trey C. and Davidson C.S. (1970). The management of fulminant

hepatic failure. Prog Liver Dis, 3, 282–298.

22. O’Grady J.G., Schalm S.W., and Williams R. (1993). Acute liver failure:

redefining the syndromes. Lancet, 342(8866), 273–275.

23. Bernuau J., Rueff B., and Benhamou J.P. (1986). Fulminant and subfulminant liver failure: definitions and causes. Semin Liver Dis, 6(2), 97–106.

24. Sugawara K., Nakayama N., and Mochida S. (2012). Acute liver failure in Japan: definition, classification, and prediction of the outcome. J Gastroenterol, 47(8), 849–861.

25. Bunchorntavakul C. and Reddy K.R. (2018). Acetaminophen (APAP or N-Acetyl-p-Aminophenol) and Acute Liver Failure. Clin Liver Dis, 22(2), 325–346.

26. Gao Q., Ma Y., Zhang J. et al. (2022). Risk factors assessment in patients with acute fatty liver of pregnancy treated without plasma exchange or renal replacement therapy. J Matern Fetal Neonatal Med, 35(11), 2036– 2040.

27. Toma D., Lazar O., and Bontas E. (2019). Acute Liver Failure. Liver

Diseases, 369–380.

28. Alqahtani S.A. (2012). Update in liver transplantation. Discov Med,

14(75), 133–141.

29. Sedhom D., D’Souza M., John E. et al. (2018). Viral Hepatitis and Acute

Liver Failure: Still a Problem. Clin Liver Dis, 22(2), 289–300.

30. Zu H. and Gao D. (2021). Non-viral Vectors in Gene Therapy: Recent

Development, Challenges, and Prospects. AAPS J, 23(4), 78.

31. Rosenblatt R. and Brown R.S. (2018). Nonviral or Drug-Induced Etiologies of Acute Liver Failure. Clin Liver Dis, 22(2), 347–360. 32. Pievsky D., Rustgi N., and Pyrsopoulos N.T. (2018). Classification and Epidemiologic Aspects of Acute Liver Failure. Clinics in liver disease, 22(2), 229–241.

33. Wu Z., Han M., Chen T. et al. (2010). Acute liver failure: mechanisms

of immune-mediated liver injury. Liver Int, 30(6), 782–794.

34. Fyfe B., Zaldana F., and Liu C. (2018). The Pathology of Acute Liver

Failure. Clinics in Liver Disease, 22(2), 257–268.

35. Neuman M.G., Cameron R.G., Haber J.A. et al. (1999). Inducers of cytochrome P450 2E1 enhance methotrexate-induced hepatocytoxicity. Clin Biochem, 32(7), 519–536.

36. Stravitz R.T., Lefkowitch J.H., Fontana R.J. et al. (2011). Autoimmune liver failure: proposed clinical and histological criteria.

acute Hepatology, 53(2), 517–526.

37. Czaja A.J. (2013). Review article: the management of autoimmune hepatitis beyond consensus guidelines. Aliment Pharmacol Ther, 38(4), 343–364.

38. P I., Jc D.-V., C G. et al. (2007). Usefulness of corticosteroids for the treatment of severe and fulminant forms of autoimmune hepatitis. Liver transplantation official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society, 13(7).

39. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu, Clinical practice guidelines panel, Wendon et al. (2017). EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol, 66(5), 1047–1081.

40. Nj S., Sf M., and A A. (2011). Anti-inflammatory mechanisms of sepsis.

Contributions to microbiology, 17.

41. Ferenci P. (2017). Hepatic encephalopathy. Gastroenterol Rep (Oxf),

5(2), 138–147.

42. Swaminathan M., Ellul M.A., and Cross T.J. (2018). Hepatic encephalopathy: current challenges and future prospects. Hepat Med, 10, 1–11.

43. Cullaro G., Kanduri S.R., and Velez J.C.Q. (2022). Acute Kidney Injury in Patients with Liver Disease. Clin J Am Soc Nephrol, CJN.03040322. 44. Allegretti A.S., Solà E., and Ginès P. (2020). Clinical Application of Kidney Biomarkers in Cirrhosis. Am J Kidney Dis, 76(5), 710–719. 45. Costello R.A. and Nehring S.M. (2022). Disseminated Intravascular

Coagulation. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).

46. Levi M. and Ten Cate H. (1999). Disseminated intravascular

coagulation. N Engl J Med, 341(8), 586–592.

47. Bernuau J. (2016). High volume plasma exchange in patients with acute

liver failure. J Hepatol, 65(3), 646–647.

48. Dharel N. and Bajaj J.S. (2015). Definition and Nomenclature of Hepatic

Encephalopathy. J Clin Exp Hepatol, 5(Suppl 1), S37–S41. (2014). Acute Liver Failure. N Engl J Med, 370(12), 1170–1171. 49. 50. Gökçe S., Çermik B.B., Kutlu N.O. et al. (2021). The role of plasma exchange in acute liver failure of autoimmune etiology. Turk J Pediatr, 63(2), 329–333.

51. Lee W.M., Stravitz R.T., and Larson A.M. (2012). Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Position Paper on acute liver failure 2011. Hepatology, 55(3), 965–967.

52. Amini M. and Runyon B.A. (2010). Alcoholic hepatitis 2010: a clinician’s guide to diagnosis and therapy. World J Gastroenterol, 16(39), 4905–4912.

53. Azhie A., Sheth P., Hammad A. et al. (2021). Metabolic Complications in Liver Transplantation Recipients: How We Can Optimize Long-Term Survival. Liver Transpl, 27(10), 1468–1478.

54. Aqel B., Wijarnpreecha K., Pungpapong S. et al. (2021). Outcomes following liver transplantation from HCV-seropositive donors to HCV- seronegative recipients. J Hepatol, 74(4), 873–880.

55. Maloney P.R., Mallory G.W., Atkinson J.L.D. et al. (2016). Intracranial Pressure Monitoring in Acute Liver Failure: Institutional Case Series. Neurocrit Care, 25(1), 86–93.

56. Kim T.K., Lim Y.-J., Ju J.-W. et al. (2015). The effects of propofol and thiopental continuous infusion on serum potassium disturbances in neurosurgical patients. J Korean Neurosurg Soc, 57(3), 197–203.

57. Kokwaro G.O., Ogutu B.R., Muchohi S.N. et al.

(2003). Pharmacokinetics and clinical effect of phenobarbital in children with severe falciparum malaria and convulsions. Br J Clin Pharmacol, 56(4), 453–457.

58. Bilotta F., Branca G., Lam A. et al. (2008). Endotracheal lidocaine in in cerebral preventing endotracheal suctioning-induced changes

hemodynamics in patients with severe head trauma. Neurocrit Care, 8(2), 241–246.

60.

59. Trewby P.N. and Williams R. (1977). Pathophysiology of hypotension in patients with fulminant hepatic failure. Gut, 18(12), 1021–1026. Idossa D.W. and Simonetto D.A. (2017). Infectious Complications and Malignancies Arising After Liver Transplantation. Anesthesiol Clin, 35(3), 381–393.

61. Tujios S.R., Hynan L.S., Vazquez M.A. et al. (2015). Risk factors and outcomes of acute kidney injury in patients with acute liver failure. Clin Gastroenterol Hepatol, 13(2), 352–359.

63.

62. Kandiah P.A., Olson J.C., and Subramanian R.M. (2016). Emerging strategies for the treatment of patients with acute hepatic failure. Curr Opin Crit Care, 22(2), 142–151. Jauniaux B., Ho T., Karakantza M. et al. (2021). P039 Standard-volume plasma exchange in acute liver failure: assessment of laboratory parameters and clinical outcomes. Gut, 70(Suppl 3), A30–A30.

64. Botta F., Giannini E., Romagnoli P. et al. (2003). MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function: a European study. Gut, 52(1), 134–139.

65. Delis S.G., Bakoyiannis A., Biliatis I. et al. (2009). Model for end-stage liver disease (MELD) score, as a prognostic factor for post-operative morbidity and mortality in cirrhotic patients, undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. HPB (Oxford), 11(4), 351–357.

66. Duseja A., Choudhary N.S., Gupta S. et al. (2013). APACHE II score is superior to SOFA, CTP and MELD in predicting the short-term mortality in patients with acute-on-chronic liver failure (ACLF). J Dig Dis, 14(9), 484–490.

67. Bobati S.S. and Naik K.R. (2017). Therapeutic Plasma Exchange - An Emerging Treatment Modality in Patients with Neurologic and Non- Neurologic Diseases. J Clin Diagn Res, 11(8), EC35–EC37.

68. Gashti C.N. (2016). Membrane-based Therapeutic Plasma Exchange: A

New Frontier for Nephrologists. Semin Dial, 29(5), 382–390.

69. Sakai K. (2000). Dialysis membranes for blood purification. Front Med

Biol Eng, 10(2), 117–129.

70. Samtleben W., Randerson D.H., Blumenstein M. et al. (1984). Membrane plasma exchange: principles and application techniques. J Clin Apher, 2(2), 163–169.

71. Williams M.E. and Balogun R.A. (2014). Principles of separation: indications and therapeutic targets for plasma exchange. Clin J Am Soc Nephrol, 9(1), 181–190.

72. Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the PubMed. for Apheresis guidelines Society -

American , accessed: 02/11/2022.

73. Fernández-Zarzoso M., Gómez-Seguí I., and de la Rubia J. (2019). Therapeutic plasma exchange: Review of current indications. Transfus Apher Sci, 58(3), 247–253.

74. Cortese I., Chaudhry V., So Y.T. et al. (2011). Evidence-based guideline the the

update: Plasmapheresis in neurologic disorders: report of Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of American Academy of Neurology. Neurology, 76(3), 294–300.

75. Davenport A., Drüeke T.B., Nangaku M. et al. (2015). High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: an open randomized controlled trial. Kidney International, 88(6), 1215–1216.

76. Kumar S.E., Goel A., Zachariah U. et al. (2022). Low Volume Plasma Exchange and Low Dose Steroid Improve Survival in Patients with Alcohol-Related Acute on Chronic Liver Failure and Severe Alcoholic Hepatitis - Preliminary Experience. J Clin Exp Hepatol, 12(2), 372–378. 77. Chen Y.-Y., Li H., Xu B.-Y. et al. (2021). Plasma Exchange-Based Non- bioartificial Liver Support System Improves the Short-Term Outcomes of Patients with Hepatitis B Virus-Associated Acute-on-Chronic Liver Failure: A Multicenter Prospective Cohort Study. Front Med (Lausanne), 8, 779744.

78. Maiwall R., Bajpai M., Singh A. et al. (2022). Standard-Volume Plasma Exchange Improves Outcomes in Patients with Acute Liver Failure: A Randomized Controlled Trial. Clin Gastroenterol Hepatol, 20(4), e831– e854.

79. Eapen C.E. and Venkataraman J. (2021). Rodenticide (Yellow Phosphorus Poison)-Induced Hepatotoxicity in India: Constraints During Management. J Clin Exp Hepatol, 11(4), 414–417.

83.

80. Clemmesen J.O., Kondrup J., Nielsen L.B. et al. (2001). Effects of high- volume plasmapheresis on ammonia, urea, and amino acids in patients with acute liver failure. Am J Gastroenterol, 96(4), 1217–1223. 81. Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower R.G., Matthay M.A. et al. (2000). Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 342(18), 1301–1308. 82. Guillevin L. and Pagnoux C. (2007). Indication for plasma exchange for systemic necrotizing vasculidities. Transfus Apher Sci, 36(2), 179–185. Ipe T.S. and Marques M.B. (2018). Vascular access for therapeutic plasma exchange. Transfusion, 58 Suppl 1, 580–589.

84. Osman C., Jennings R., El-Ghariani K. et al. (2020). Plasma exchange in

neurological disease. Pract Neurol, 20(2), 92–99.

85. Pham H.P., Staley E.M., and Schwartz J. (2019). Therapeutic plasma exchange - A brief review of indications, urgency, schedule, and technical aspects. Transfus Apher Sci, 58(3), 237–246.

86. Nagral A., Sarma M.S., Matthai J. et al. (2019). Wilson’s Disease: Clinical Practice Guidelines of the Indian National Association for Study of the Liver, the Indian Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, and the Movement Disorders Society of India. J Clin Exp Hepatol, 9(1), 74–98.

89.

87. Proost R., Cassiman D., Levtchenko E. et al. (2020). Fulminant Wilson Disease in Children: Recovery After Plasma Exchange Without Transplantation. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 71(6), 720–725. 88. Kido J., Matsumoto S., Momosaki K. et al. (2017). Plasma exchange and chelator therapy rescues acute liver failure in Wilson disease without liver transplantation. Hepatol Res, 47(4), 359–363. Jiang Y., Tian X., Gu Y. et al. (2019). Application of Plasma Exchange in Steroid-Responsive Encephalopathy. Front Immunol, 10, 324. 90. Park G.E., Peck K.R., Kim J.M. et al. (2020). Infectious Complications in Patients Who Received High-Volume Plasma Exchange Prior to Liver Transplant: A Case Report. Exp Clin Transplant, 18(3), 392–395. 91. Kumar N.D., Sharma S., Sethi S. et al. (1993). Anaphylactoid transfusion reaction with anti-IgA antibodies in an IgA deficient patient: a case report. Indian J Pathol Microbiol, 36(3), 282–284.

92. Owen H.G. and Brecher M.E. (1994). Atypical reactions associated with inhibitors and apheresis.

use of angiotensin-converting enzyme Transfusion, 34(10), 891–894.

93. Kaplan A.A. (2017). Moderator’s view: High-volume plasma exchange:

pro, con and consensus. Nephrol Dial Transplant, 32(9), 1464–1467.

95.

Consult Liver

94. Liu C.-T., Chen T.-H., and Cheng C.-Y. (2013). Successful treatment of drug-induced acute liver failure with high-volume plasma exchange. J Clin Apher, 28(6), 430–434. (2020). High-Volume Plasma Exchange in a Young COVID-19 Patient QD, Failure. with , accessed: 13/11/2022. 96. Tam L., Karvellas C., and Sy E (2020). The Use of High Volume

Plasmapheresis in Acute Liver Failure. Cureus, 12(6), e8721.

97. Tan E.X.-X., Wang M.-X., Pang J. et al. (2020). Plasma exchange in patients with acute and acute-on-chronic liver failure: A systematic review. World J Gastroenterol, 26(2), 219–245.

98. Vương Xuân Toàn (2019). Đánh giá tác dụng của phương pháp thay huyết tương thể tích cao kết hợp lọc máu liên tục trong phối hợp điều trị suy gan cấp, Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội.

99. Lê Quang Thuận (2017), Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng bằng biện pháp thay huyết tương tích cực. Luận án tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu y dược lâm sàng 108.

100. Bộ Y tế Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức - Cấp cứu

và Chống độc, 2014.

101. Lê Thái Bảo Nghiên cứu đặc điểm rối loạn đông máu và tác dụng điều trị giảm đông của thay huyết tương ở bệnh nhân suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

102. Ali A., Abu Zar M., Kamal A. et al. (2018). American Heart Association High Blood Pressure Protocol 2017: A Literature Review. Cureus, 10(8), e3230.

103. Yano Y., Reis J.P., Colangelo L.A. et al. (2018). Association of Blood Pressure Classification in Young Adults Using the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Blood Pressure Guideline with Cardiovascular Events Later in Life. JAMA, 320(17), 1774–1782.

104. Standards of Medical Care in Diabetes. (2018). Abridged for Primary

Care Providers. Clin Diabetes, 36(1), 14–37. học mạch Tim 105. Hội Việt Nam.

, accessed: 03/11/2022. 106. WHO Expert Consultation (2004). Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet, 363(9403), 157–163.

107. Nguyễn Gia Bình (2011). Nghiên cứu ứng dụng hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn (MARS) trong điều trị suy gan cấp, đề tài KHCN độc lập cấp nhà nước, Bộ khoa học và công nghệ.

108. Hồ Quang Tuấn Đánh giá hiệu quả phương pháp thay huyết tương trong

điều trị suy gan cấp. Luận văn CKII, trường ĐHY Hà Nội.

109. Rodrigues-Filho E.M., Fernandes R., and Garcez A. (2018). SOFA in the first 24 hours as an outcome predictor of acute liver failure. Rev Bras Ter Intensiva, 30(1), 64–70.

110. Kim J.E., Chun S., Sinn D.H. et al. (2021). Initial experience with high- volume plasma exchange in patients with acute liver failure. J Clin Apher, 36(3), 379–389.

111. Phạm Thị Bích Ngân, Nguyễn Thị Hiền, Nguyễn Đức Hồng (2019), Một số nhận xét tổng quát về đặc điểm nhân trắc người Việt Nam trong lứa tuổi lao động năm 2018-2019, Báo cáo nghiên cứu Viện khoa học an toàn và vệ sinh lao động Việt Nam,

112. Wiersema U.F., Kim S.W., Roxby D. et al. (2015). Therapeutic plasma exchange does not reduce vasopressor requirement in severe acute liver failure: a retrospective case series. BMC Anesthesiol, 15, 30.

113. Pawaria A., Sood V., Lal B.B. et al. (2021). Ninety days transplant free survival with high volume plasma exchange in Wilson disease presenting as acute liver failure. J Clin Apher, 36(1), 109–117.

114. Đặng Thị Xuân, Phạm Duệ. Đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong điều trị suy gan cấp ở bệnh nhân viêm gan nhiễm độc. Tạp chí Dược lâm sàng 108, Số 4(Tập 6), 17–25.

115. Li L., Chen L., Lin F. et al. (2021). Study of the Expression of Inflammatory Factors IL-4, IL-6, IL-10, and IL-17 in Liver Failure Complicated by Coagulation Dysfunction and Sepsis. J Inflamm Res, 14, 1447–1453.

116. Sun J.-K., Zou L., Liu Y. et al. (2020). Acute gastrointestinal injury in critically ill patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. 2020.03.25.20043570.

117. Zhou C., Zhang N., He T.-T. et al. (2020). High levels of serum interleukin-6 increase mortality of hepatitis B virus-associated acute-on- chronic liver failure. World J Gastroenterol, 26(30), 4479–4488. 118. Keith P.D., Wells A.H., Hodges J. et al. (2020). The therapeutic efficacy of adjunct therapeutic plasma exchange for septic shock with multiple organ failure: a single-center experience. Critical Care, 24(1), 518. 119. Cheng Y.-L., Chang C.-H., Chen W.-T. et al. (2018). Prognostic factors and treatment effect of standard-volume plasma exchange for acute and acute-on-chronic liver failure: A single-center retrospective study. Transfus Apher Sci, 57(4), 537–543.

120. Hung Y.-M., Hung G.-C., Hsu P.-I. et al. (2004). Short-term survival advantage after plasma exchange in the treatment of acute on chronic liver failure or acute liver failure. Clinical Intensive Care, 15(2–3), 93– 99.

121. Labenz C., Toenges G., Huber Y. et al. (2019). Raised serum Interleukin- 6 identifies patients with liver cirrhosis at high risk for overt hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther, 50(10), 1112–1119.

122. Wang Y., Xu Y., Sun W. et al. (2022). Value of interleukin-6 combined with Model for End-Stage Liver Disease score in predicting the prognosis of hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure. lcgdbzz, 38(8), 1774–1779.

Decision be to

123. Vandana Saluja Comparison of Prognostic Models in Acute Liver Failure: Dynamic. is , accessed: 08/11/2022.

124. Clemmesen J.O., Larsen F.S., Kondrup J. et al. (1999). Cerebral herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial ammonia concentration. Hepatology, 29(3), 648–653.

125. Blei A.T., Olafsson S., Therrien G. et al. (1994). Ammonia-induced brain edema and intracranial hypertension in rats after portacaval anastomosis. Hepatology, 19(6), 1437–1444.

126. Karvellas C.J., Fix O.K., Battenhouse H. et al. (2014). Outcomes and complications of intracranial pressure monitoring in acute liver failure: a retrospective cohort study. Crit Care Med, 42(5), 1157–1167.

127. Singer A.L., Olthoff K.M., Kim H. et al. (2001). Role of plasmapheresis in the management of acute hepatic failure in children. Ann Surg, 234(3), 418–424.

128. Broux B., Lefère L., Deprez P. et al. (2015). Plasma Exchange as a in 2 Foals with Neonatal

Treatment for Hyperbilirubinemia Isoerythrolysis. J Vet Intern Med, 29(2), 736–738.

129. Ramírez-Guerrero G., Müller-Ortiz H., Jara-Vilugrón F. et al. (2022). [Therapeutic plasma exchange. Experience in 102 patients]. Rev Med Chil, 150(2), 147–153.

130. Coirier V., Lesouhaitier M., Reizine F. et al. (2022). Tolerance and complications of therapeutic plasma exchange by centrifugation: A single center experience. J Clin Apher, 37(1), 54–64.

131. Halpin M.R., Chen B., and Singer R.F. (2022). Efficacy, Safety, and Calcium Balance of an Accelerated Citrate Anticoagulated Membrane- Based Plasma Exchange Algorithm. Blood Purif, 51(1), 70–74.

PHỤ LỤC

Phụ lục 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Số NC: Số lưu trữ: Số hồ sơ:

I.HÀNH CHÍNH

Họ và tên:

Giới: Tuổi:

Dân tộc:

Ngày vào

viện:

Chẩn đoán:

II.CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

A. Tiền sử

1. Nguyên nhân gây ngộ độc:

2. Bệnh đồng mắc

Tăng huyết áp Đái tháo đường

COPD Đột quỵ não

Hen phế quản Bệnh mạch vành

Khác

B. Toàn thân

Cân nặng: Chiều cao:

C. Lâm sàng

Phù Sao mạch

Cổ trướng Xuất huyết tiêu hóa

Vàng da Tuần hoàn bàng hệ

Thở máy Ngày bắt đầu:

Ngày kết thúc

D. CÁC THÔNG SỐ TRƯỚC VÀ SAU THAY HUYẾT TƯƠNG

Lần 1 Lần 2 Lần 3 Kết

thúc Các chỉ tiêu Sau Sau Sau Trước Trước Trước

PEX PEX PEX PEX PEX PEX

SOFA

Mạch

(ck/phút)

HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm

trương

(mmHg)

Độ não gan

PT%

INR

Fibrinogen

(g/l)

APTT (s)

Hồng cầu (T/l)

HGB (g/l)

Hct (L/l)

Tiểu cầu (G/l)

Bạch cầu (G/l)

Bilirubin TP

(mmol/l)

Lần 1 Lần 2 Lần 3 Kết

thúc Các chỉ tiêu Sau Sau Sau Trước Trước Trước

PEX PEX PEX PEX PEX PEX

Bilirubin TT

(mmol/l)

AST (U/l)

ALT (U/l)

Glucose

(mmol/l)

Ure (mmol/l)

Creatinin

(µmol/l)

NH3 (µmol/l)

IL6

Na+ (mmol/l)

K+ (mmol/l)

Ca++ (mmol/l)

pH

PaCO2

(mmHg)

PaO2 (mmHg)

HCO3-

(mmol/l)

BE (mmol/l)

Lần 1 Lần 2 Lần 3 Kết

thúc Các chỉ tiêu Sau Sau Sau Trước Trước Trước

PEX PEX PEX PEX PEX PEX

Lactat

(mmol/l)

Chỉ số P/F

E. KẾT QUẢ LỌC VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tổng số lần PEX:

2. Biến chứng:

Phản vệ: Không Mức độ:

Lần pex xuất hiện:

Đặt catheter Chảy máu

Nhiễm trùng

Khác

Tắc quả lọc

3. Kết quả điều trị:

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Đăng Đức