Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------

TRẦN HOÀI NAM

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG

CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG

ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL

SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------

TRẦN HOÀI NAM

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG

CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG

ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL

SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. TS. Hoàng Văn Chương

2. PGS.TS. Nguyễn Minh Lý

Hà Nội – 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu

do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai

công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo

tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong

nghiên cứu này.

Hà Nội, tháng 09 năm 2022

Tác giả

Trần Hoài Nam

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận

án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi

xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108,

Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108;

Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin

gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103; Ban

Giám đốc Học viện Quân Y đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi

hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, TS. Hoàng

Văn Chương và Cô giáo, PGS.TS. Nguyễn Minh Lý; các Thầy Cô đã trực tiếp

hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và

hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thầy giáo,

PGS. TS Hoàng Mạnh An, TS. Đặng Việt Dũng, các Thầy đã luôn tận tình

giúp đỡ, quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi.

Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành PGS.TS. Công Quyết Thắng,

PGS.TS Nguyễn Phương Đông, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, PGS.TS Trần Đắc

Tiệp, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Thạch, PGS. TS. Nguyễn Trung Kiên, TS. Lê

Lan Phương, TS. Tống Xuân Hùng, TS. Nguyễn Mạnh Dũng, TS. Lê Xuân

Dương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn

Xin cảm ơn tập thể Bộ môn - Khoa Gây mê; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật

tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp

cứu - Bệnh viện Quân y 103 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên

cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia

nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi

xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh

em bạn bè, vợ và các con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình

thực hiện luận án này.

Trần Hoài Nam

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .................................................................................... 3

1.1. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng .................................................... 3

1.1.1. Đại cương về đau sau mổ ....................................................................... 3

1.1.2. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng ..................................... 4

1.1.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng ............................... 7

1.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ mở vùng bụng ......................... 11

1.2.1. Giảm đau toàn thân ............................................................................. 11

1.2.2. Giảm đau bằng gây tê vùng và tê thần kinh ngoại biên ..................... 13

1.2.3. Giảm đau đa mô thức .......................................................................... 16

1.3. Giảm đau sau mổ đường ngoài màng cứng ..................................... 16

1.3.1. Sự phân bố và hấp thu của các thuốc trong khoang màng cứng ....... 16

1.3.2. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển . 20

1.3.3. Các thông số cài đặt PCEA ................................................................. 23

1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng ....... 27

1.4. Dược lý các thuốc sử dụng đường ngoài màng cứng ....................... 29

1.4.1. Ropivacain ........................................................................................... 29

1.4.2. Fentanyl ............................................................................................... 34

1.5. Các nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân

tự điều khiển trong phẫu thuật bụng ....................................................... 35

1.5.1. Trên thế giới ........................................................................................ 35

1.5.2. Tại Việt Nam ....................................................................................... 40

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 42

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 42

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................... 42

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 42

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu .................................................... 42

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 43

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 43

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu nghiên cứu .................................... 43

2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu ...................................................... 45

2.2.4. Các phương tiện theo dõi và đánh giá ................................................ 47

2.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu ....................................................... 48

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân ............................................................................. 48

2.3.2. Thực hiện kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng ngực 49

2.3.3. Pha hỗn hợp thuốc tê để giảm đau sau mổ ......................................... 51

2.3.4. Gây mê ................................................................................................. 52

2.3.5. Tiến hành giảm đau sau mổ ................................................................ 53

2.3.6. Theo dõi giảm đau và xử lý tình huống .............................................. 54

2.3.7. Xét nghiệm khí máu động mạch ......................................................... 56

2.4. Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá ............................................. 56

2.4.1. Các chỉ tiêu chung ............................................................................... 56

2.4.2. Mục tiêu 1 ............................................................................................ 56

2.4.3. Mục tiêu 2 ............................................................................................ 57

2.4.4. Các thời điểm thu thập số liệu ............................................................ 58

2.5. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ............ 59

2.5.1. Các chỉ tiêu chung ............................................................................... 59

2.5.2. Các chỉ tiêu theo dõi hiệu quả giảm đau ............................................ 60

2.5.3. Các chỉ tiêu về ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng

không mong muốn ......................................................................................... 62

2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu .................................................................. 64

2.7. Đạo đức y học .................................................................................. 67

2.8. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................. 68

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 69

3.1. Các chỉ tiêu chung ........................................................................... 69

3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và bệnh kèm theo 69

3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật ....................................................................... 71

3.1.3. Đặc điểm về gây tê .............................................................................. 74

3.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật ................................................... 74

3.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực ................................. 74

3.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau ...... 75

3.2.3. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực .............. 76

3.2.4. Điểm VAS trung bình ở các thời điểm sau mổ .................................. 77

3.2.5. Các chỉ số liên quan đến PCEA .......................................................... 81

3.2.6. Độ an thần............................................................................................ 83

3.2.7. Mức độ hài lòng .................................................................................. 84

3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp ................. 85

3.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hoàn ................................................................... 85

3.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp ........................................................................ 91

3.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch ..................................................... 94

3.3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn ......................................... 96

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 97

4.1. Đặc điểm chung ............................................................................... 97

4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân ..................................................................... 97

4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật ....................................................................... 99

4.1.3. Đặc điểm về gây tê ............................................................................ 102

4.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật ................................................. 105

4.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ........................................ 105

4.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau .... 105

4.2.3. Lượng thuốc dùng đường NMC ngực để giảm đau sau mổ ............ 107

4.2.4. Điểm VAS theo dõi ở các thời điểm sau mổ .................................... 109

4.2.5. Đánh giá về phương pháp PCTEA ................................................... 113

4.2.6. Độ an thần.......................................................................................... 116

4.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân ........................................................ 117

4.3. Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong

muốn ..................................................................................................... 118

4.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hoàn ................................................................ 118

4.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp ..................................................................... 121

4.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch .................................................. 123

4.3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn ....................................... 126

KẾT LUẬN ............................................................................................................ 130

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 132

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

American Society of anesthesiologists 1 ASA (Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)

Continuous epidural infusion 2 CEI (truyền ngoài màng cứng liên tục)

3 COX Enzyme cyclooxygenase

4 ES Effect size (hệ số ảnh hưởng)

Force Vital Capacity 5 FVC (Dung tích sống thở gắng sức)

6 HATT Huyết áp tâm thu

7 HATTr Huyết áp tâm trương

8 HATB Huyết áp trung bình

International Association for the Study of Pain 9 IASP (Hiệp hội nghiên cứu đau Quốc Tế)

10 IV Intravenous (tĩnh mạch)

Intravenous- Patient Controlled Analgesia 11 IV-PCA (Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch)

12 Max Tối đa

13 Min Tối thiểu

14 n Số bệnh nhân

Non-steroidal anti-inflammatory dugs 15 NSAID (Thuốc giảm đau chống viêm không steroid)

Partial pressure of oxygen 16 PaO2 (Áp lực riêng phần oxy máu động mạch)

17 PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

(Áp lực riêng phần cacbondioxit máu động mạch)

18 NMC Ngoài màng cứng

19 OAA/S The observer Assessment of Alertness/Sedation

Patient Controlled Analgesia 20 PCA (Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển)

Patient Controlled Epidural Analgesia

21 PCEA (Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài

màng cứng)

22 PGE Prostaglandin E

23 SaO2 Độ bão hòa oxy máu động mạch

24 SpO2 Độ bão hòa oxy mao mạch

Transversus abdominis plane block 25 TAP block (Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng)

26 ƯCVĐ Ức chế vận động

Visual Analogue Scale 27 VAS (Thang điểm cường độ đau dạng nhìn)

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. Một số thuốc chống viêm không steroid thường dùng ................................. 12

1.2. Đặc tính lý hoá của thuốc họ opioid .............................................................. 20

2.1. Các thời điểm thu thập số liệu ........................................................................ 58

2.2. Thang điểm Aldrete sửa đổi ........................................................................... 59

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu (thở khí trời) ...................................... 64

2.4. Phân loại mức độ giảm oxy máu (thở oxy qua mask) .................................. 64

3.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI ............................................. 70

3.2. Đặc điểm bệnh kèm theo ................................................................................ 71

3.3. Phân loại phẫu thuật ........................................................................................ 71

3.4. Vị trí đường mổ ............................................................................................... 72

3.5. Chiều dài đường mổ ........................................................................................ 72

3.6. Thời gian phẫu thuật ....................................................................................... 73

3.7. Thời gian trung tiện và thời gian ngồi dậy .................................................... 73

3.8. Đặc điểm các yếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê ....................................... 74

3.9. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực ........................................... 74

3.10. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau ................. 75

3.11. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực ......................... 76

3.12. Điểm VAS trung bình lúc nghỉ ...................................................................... 77

3.13. Điểm VAS trung bình lúc vận động .............................................................. 79

3.14. Số lần yêu cầu và số lần yêu cầu thành công ................................................ 81

3.15. Số bệnh nhân cần tiêm liều giải cứu đau ....................................................... 82

3.16. Thời gian yêu cầu liều giải cứu đau đầu tiên ................................................. 82

3.17. Độ an thần theo thang điểm OAA/S .............................................................. 83

3.18. Phân bố tỉ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân ................................................ 84

3.19. Thay đổi tần số tim trung bình ở các thời điểm ............................................. 85

Bảng Tên bảng Trang

3.20. Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm ................................. 87

3.21. Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm ........................... 89

3.22. Tần số thở trung bình ...................................................................................... 91

3.23. Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm .................................................... 93

3.24. Kết quả PaO2, PaCO2 trung bình .................................................................... 94

3.25. Kết quả SaO2 ................................................................................................... 95

- và BE ..................................................................................... 95

3.26. Kết quả HCO3

3.27. Kết quả giá trị pH ............................................................................................ 96

3.28. Tác dụng không mong muốn .......................................................................... 96

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng ................................................. 6

1.2. Sự phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng ................................... 17

1.3. Sự phân bố của thuốc họ opioid trong khoang NMC ................................... 19

1.4. Công thức cấu tạo của ropivacain. ................................................................. 29

1.5. Công thức hóa học của fentanyl ..................................................................... 34

2.2. Thuốc tê anaropin ........................................................................................... 45

2.3. Bộ catheter perific hang B|Brown ................................................................ 45

2.4. Khay vô trùng ................................................................................................. 46

2.5. Máy PCA Perfusor Space .............................................................................. 46

2.6. Monitor Datex-Ohmeda và module Entropy ................................................ 47

2.7. Máy đo độ giãn cơ TOF-Watch và vị trí gắn điện cực ................................. 47

2.8. Thước đo độ đau VAS ................................................................................... 48

2.9. Máy phân tích khí máu I-STAT .................................................................... 48

2.10. Tư thế gây tê và các mốc giải phẫu ................................................................ 49

2.11. Luồn catheter qua kim Touhy vào khoang NMC ......................................... 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Phân bố tỉ lệ giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu ............................... 69

3.2. Thay đổi điểm VAS trung bình lúc nghỉ ở các thời điểm ............................ 78

3.3. Thay đổi điểm VAS khi vận động ở các thời điểm ...................................... 80

3.4. Mức độ an thần ở các thời điểm ..................................................................... 84

3.5. Biểu đồ thay đổi tần số tim ở các thời điểm .................................................. 86

3.6. Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm ................................. 88

3.7. Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm ........................... 90

3.8. Thay đổi tần số thở trung bình ở các thời điểm ............................................. 92

3.9. Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm .................................................... 94

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật mở vùng bụng là một trong những loại hình phẫu thuật gây

đau và ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của các hệ cơ quan [153]. Cùng với ức

chế hoạt động cơ hoành, đau sau mổ bụng làm tăng tỉ lệ các biến chứng hô

hấp, gây các rối loạn về tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm… kéo theo

làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong ở các

bệnh nhân được phẫu thuật mở vùng bụng.

Một khái niệm tương đối mới là ERAS (Enhanced recovery After

Surgery: chăm sóc phục hồi nâng cao sau mổ) ngày càng được ứng dụng

nhiều trong thực hành lâm sàng mà giảm đau sau mổ đóng vai trò then chốt.

Để giảm đau sau mổ, có nhiều biện pháp sử dụng thuốc (IV-PCA, giảm đau

với kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại vi,…), các biện pháp không sử dụng thuốc

(liệu pháp thôi miên, lý liệu,…), trong đó giảm đau đường ngoài màng cứng

được coi là tiêu chuẩn cho các phẫu thuật mở vùng bụng [50].

Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng (PCEA -

Patient Controlled Epidural Analgesia) giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau

đồng thời giảm thiểu tác dụng không mong muốn [63]. PCEA giảm đau tốt,

tiêu thụ ít thuốc giảm đau, ít ức chế giao cảm và vận động hơn mang lại nhiều

sự hài lòng của bệnh nhân hơn so với giảm đau ngoài màng cứng (NMC) liên

tục (CEI - continuous epidural infusion) [87].

Ropivacain, chất đồng đẳng propyl của bupivacain, là một đồng phân đối

ảnh S(-) tinh khiết có hiệu quả giảm đau tương tự nhưng ít độc hơn. Đặc biệt,

ưu điểm nổi trội của ropivacain so với bupivacain là ít ức chế vận động dẫn

tới rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ.

Sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau có thể dẫn tới hiệu quả

giảm đau khác nhau. Trên thế giới, các nghiên cứu riêng lẻ thường sử dụng

ropivacain ở các nồng độ 0,1%, 0,125%, 0,15% và 0,2% có kết hợp với

fentanyl, tuy nhiên chưa có sự đồng thuận giữa các tác giả về nồng độ nào của

ropivacain là tối ưu để giảm đau đường NMC ngực sau phẫu thuật mở vùng

bụng [110], [132], [144].

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau khi sử

dụng hỗn hợp ropivacain với fentanyl đường NMC do/không do bệnh nhân tự

điều khiển cho phẫu thuật chỉnh hình hay giảm đau trong sản khoa [3], [9],

[18]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của việc sử dụng

ropivacain ở các nồng độ khác nhau khi kết hợp với fentanyl cho giảm đau

đường NMC ngực theo phương thức PCEA sau phẫu thuật mở vùng bụng. Vì

vậy, đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực

do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu

thuật mở vùng bụng” được thực hiện với các mục tiêu:

1. So sánh hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh

nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp

fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng.

2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không

mong muốn của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự

điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2

µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng.

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN

1.1. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng

1.1.1. Đại cương về đau sau mổ

Đau sau mổ là một cảm giác đau do tổ chức được can thiệp phẫu thuật,

xuất hiện sau khi mổ. Mức độ đau tùy thuộc vào loại phẫu thuật, kỹ thuật mổ

và mức chịu đựng của bệnh nhân [13], [27].

Theo Viện Y học Hoa Kỳ, sau phẫu thuật, có tới 80% bệnh nhân bị đau,

trong số này có 88% đau vừa, nặng hoặc đau dữ dội [133]. Trong một cuộc

khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ với 300 người trưởng thành được phẫu thuật

trong vòng 5 năm, có 86 % bệnh nhân có đau sau phẫu thuật nói chung và 75

% có đau ở mức độ nghiêm trọng trong thời gian ngay sau mổ [58].

Đau sau phẫu thuật được chia làm 2 loại: Đau cấp tính và đau mãn tính

- Đau cấp tính: đau ngay sau khi phẫu thuật kéo dài tới ngày thứ 7 sau

mổ. Đau cấp tính cảnh báo vấn đề về tổn thương mô, làm bệnh nhân hay phần

chi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn [13]. Đau cấp tính đã được báo

cáo phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau, bao gồm cả phẫu thuật

mô cứng và mô mềm, mặc dù đã dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật [58],

[61]. Bằng chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50.523 bệnh nhân

từ 179 nhóm phẫu thuật cho thấy điểm số đau vào ngày đầu tiên sau phẫu

thuật là cao nhất sau các thủ thuật sản khoa và chỉnh hình / chấn thương,

nhưng điểm số lại cao sau các phẫu thuật thông thường, chẳng hạn như cắt

ruột thừa, cắt túi mật, cắt trĩ, cắt amidan, và một số thủ thuật nội soi [61].

- Đau mãn tính: cơn đau kéo dài ngay cả khi những tổn thương của cơ

thể đã bị loại bỏ, thời gian dài hơn 3 tháng sau khi phẫu thuật, những dấu hiệu

về bệnh lý hoặc tổn thương thường ít và không tương xứng với biểu hiện đau

được coi là đau mãn tính [13].

Các cơn đau cấp tính sau mổ không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến

hậu quả là đau mãn tính. Dựa trên các đánh giá của y văn, cơn đau dai dẳng

dường như ảnh hưởng đến từ 10% đến 60% bệnh nhân sau các cuộc phẫu

thuật thông thường [76].

1.1.2. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng

Phẫu thuật mở vào ổ bụng thường là phẫu thuật lớn, gây tổn thương

nhiều mô, tổ chức. Chính vì vậy phẫu thuật vào ổ bụng có thể gây đau từ mức

độ vừa tới mức độ nhiều. Phẫu thuật vào ổ bụng có 2 nguồn gây đau là đau có

nguồn gốc từ thành bụng và đau có nguồn gốc từ các tạng trong ổ bụng.

1.1.2.1. Cơ chế gây đau ở tạng

Cảm giác đau có thể được gây ra bởi sự kích thích của các thủ thuật,

phẫu thuật lên các thụ cảm trên nội tạng. Không giống như da, phân bố thần

kinh của các tạng thưa thớt, với số lượng sợi thần kinh ít mà đảm nhiệm chi

phối đáp ứng trên diện rộng. Đau nội tạng có đặc điểm là: đau lan tỏa, thường

khó xác định vị trí đau

Các tạng vùng bụng trên được chi phối bởi dây thần kinh phế vị (dây

thần kinh X) và hệ thống thần kinh cột sống ngực – thắt lưng. Các tạng vùng

bụng dưới (tiểu tràng, đại tràng, cơ quan sinh dục…) được chi phối bởi các

dây thần kinh thuộc hệ thống cột sống thắt lưng – cùng. Trong đó, các thụ

cảm chính là các tế bào thần kinh giả lưỡng cực dẫn truyền cảm giác đau giữa

các hệ thống ngoại biên và trung ương [128].

Thiếu máu

Cơ chế thiếu máu gây nên cơn đau tại tạng cũng giống như ở các mô

khác do các sản phẩm acid chuyển hóa cuối cùng tại mô tổn thương, được

tổng hợp như: bradykinin, enzyms ly giải protein hay những chất dẫn truyền

khác tại các điểm mút thần kinh. Sau phẫu thuật, các vùng bị thiếu máu như

các miệng nối, các vùng có tổn thương mạch máu cũng chịu ảnh hưởng tương

tự và gây ra cảm giác đau. Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thiếu máu gây

nên.

Kích thích hóa học

Trong các trường hợp có thủng tạng rỗng, dịch tiêu hóa (từ dạ dày, tiểu

tràng,..) chảy vào ổ bụng gây tổn thương phúc mạc dẫn tới bùng phát các kích

thích và gây đau. Sau phẫu thuật bụng, quá trình sử dụng dung dịch rửa ổ

bụng, dung dịch sát khuẩn cũng gây đau với cơ chế tương tự.

Co thắt tạng rỗng

Khi bị co thắt, áp lực bên trong các tạng rỗng (tiểu tràng, ống mật, niệu

quản …) tăng, tác động lên các thụ cảm thể cơ học ở đầu mút các sợi thần

kinh. Đồng thời, co thắt cũng gây thiếu máu mô mà hậu quả là các cơn đau

kiểu bóp nghẹt.

Căng giãn quá mức

Nếu một tạng rỗng đang chứa căng thì có thể sẽ gây đau bởi sự kéo giãn

các mô. Quá trình gây mê và phẫu thuật có thể gây nên tình trạng tắc ruột cơ

năng. Tính trạng đình trệ lưu thông đường tiêu hóa có thể dẫn tới căng giãn

quá mức do lưu thông trong lòng ruột bị gián đoạn, nhất là ở giai đoạn đầu

phục hồi lưu thông đường tiêu hóa.

Đồng thời, căng giãn quá mức còn gây chèn ép dẫn tới thiếu máu tới

các mô tổ chức, thúc đẩy cơn đau do thiếu máu tưới mô.

1.1.2.2. Đau có nguồn gốc từ thành bụng

Phẫu thuật vào các tạng trong ổ bụng được thực hiện thông qua đường

mở vào ổ bụng, thường ở thành bụng trước bên. Các đường mở này gây nên

tổn thương tại các mô, tổ chức dẫn tới đau sau phẫu thuật. Tổn thương thực

thể tại các dây thần kinh nhận cảm ở các mô, tổ chức bị tổn thương, kích thích

lên các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau.

Tại thành bụng có các thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau như thụ cảm thể

nhận cảm tác nhân cơ học hay thụ cảm thể cảm nhận tác nhân khác như cơ

học, hóa học, nhiệt, áp lực… Khi phẫu thuật cần banh rộng vết mổ, co kéo

thành bụng để thăm dò cũng như tạo phẫu trường cho quá trình phẫu thuật,

gây kích thích mạnh về mặt cơ học lên thành bụng cũng như các thụ cảm thể

nhận cảm cảm giác đau ở thành bụng. Các vị trí tổn thương sẽ sản sinh ra các

chất gây đau là các Kinin (histamin, serotonin, brandykinin…), các ion H+, K+

được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương. Các prostaglandin liên quan tới

quá trình viêm như PGE1, PGE2 làm cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác

đau [131].

Hình 1.1. Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng

Nguồn: Frank H. Netter – Atlas giải phẫu người [56]

Cảm giác đau từ vết mổ trên thành bụng được dẫn truyền về vỏ não bằng

cả hai loại sợi dẫn truyền nhanh và sợi dẫn truyền chậm, chính vì vậy đau ở

thành bụng được nhận cảm là cơn đau cấp tính, dữ dội. Mức độ đau tại vết mổ

là rõ ràng hơn nhiều so với đau có nguồn gốc từ tạng do đau ở tạng chủ yếu

được dẫn truyền bởi sợi dẫn truyền đau chậm [130].

1.1.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng

Đau sau mổ có thể gây các hậu quả tiêu cực cho cơ thể, bao gồm suy

giảm chức năng của các cơ quan, giảm hoặc kéo dài khả năng phục hồi, ảnh

hưởng tới chất lượng cuộc sống, và thậm chí có thể tăng nguy cơ tử vong của

bệnh nhân.

Đau sau mổ gây nên stress đối với cơ thể, dẫn đến rối loạn chức năng

của các cơ quan hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu cùng những thay đổi về

chuyển hóa và nội tiết.

Chức năng vận động

Đau sau mổ ảnh hưởng rõ rệt đến các chức năng vận động của bệnh

nhân. Nghiên cứu của Morrison S. R và cộng sự (2003) đã chỉ rõ đau sau mổ

khiến bệnh nhân giảm khả năng đi lại (p<0,001), mất nhiều thời gian hơn để

di chuyển (p<0,01) [99]. Ở những bệnh nhân đau nhiều, có hiện tượng giảm

khả năng vận động đáng kể trong 6 tháng sau mổ [134].

Tác động lên hệ hô hấp

Các cơn đau sau mổ, đặc biệt sau mổ vùng ngực và vùng bụng trên có

thể gây rối loạn chức năng hô hấp và tăng các biến chứng hô hấp sau phẫu

thuật [106]. Suy giảm chức năng hô hấp được ghi nhận xảy ra trong 24 giờ

sau mổ và có thể kéo dài đến tuần thứ 2 sau mổ [153].

Các cơn đau có thể kích thích gây co thắt các vùng cơ xung quanh vết

mổ, đặc biệt phản xạ tủy sống ức chế hoạt động thần kinh hoành có thể gây

rối loạn chức năng cơ hoành, khiến giảm khả năng thông khí của bệnh nhân

[106].

Báo cáo tổng hợp của Hassan Jafaria và cộng sự năm 2017 [67] cho rằng

cơn đau ảnh hưởng đến hô hấp bằng cách tăng lưu lượng, tần số và nhưng

giảm thể tích khí lưu thông. Theo Theodoros Vassilakopoulos và cộng sự

(2000) [142]: đau sau mổ tầng bụng trên làm giảm thông khí ở một số vùng

phổi, gây rối loạn tỷ số thông khí - tưới máu. Hơn nữa, nhịp thở chậm có liên

quan đến việc giảm đau trong một số nghiên cứu.

Đau cũng khiến bệnh nhân không giảm ho khạc, làm ứ đọng đờm dãi,

gây bít tắc đường hô hấp. Đây là nguyên nhân dẫn đến tăng công hô hấp và

gây mỏi cơ hô hấp, làm gia tăng các biến chứng hô hấp (xẹp phổi, nhiễm

trùng). Hậu quả dẫn tới thiếu oxy cho mô, tổ chức ảnh hưởng tới quá trình

chuyển hóa của cơ thể. Các thể có trao đổi khí bất thường do giảm thông khí

phế nang, mất cân bằng thông khí/tưới máu, shunt phải-trái,...cũng dẫn tới

các biến chứng hô hấp như: hạ oxy máu, xẹp phổi, nhiễm trùng phổi và suy

hô hấp. Ngoài ra, cũng cần lưu ý đến các đối tượng có nguy cơ cao như: tuổi

cao, tiền sử có bệnh phổi, béo phì, hút thuốc,…

Tác động lên hệ tuần hoàn

Đau cùng với stress kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết

cathecholamin, tác động lên hệ tim mạch làm tăng nhịp tim, tăng sức cản

ngoại vi, tăng huyết áp, tăng mức tiêu thụ oxy cho cơ tim. Ngoài ra, các kích

thích đau mãnh liệt dẫn tới có thể tạo ra co mạch vành, gây vỡ các mảng xơ

vữa động mạch khiến giảm cung cấp oxy cho tim. Mất cân bằng cung cầu oxy

của cơ tim do kết hợp giữa tăng nhu cầu oxy và giảm cung cấp oxy của tim có

thể làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim [73].

Tác động lên hệ tiêu hóa

Liệt ruột thường gặp sau phẫu thuật vùng bụng. Thông thường, nhu động

ruột sẽ phục hồi sau 2 – 3 ngày sau mổ nhưng cũng có thể xuất hiện liệt ruột

kéo dài. Liệt ruột sau mổ gây ra bởi nhiều nguyên nhân bao gồm sự ức chế

các phản xạ tuỷ sống kết hợp với các yếu tố tại chỗ.

Ngoài ra, bất kỳ yếu tố nào làm tăng kích thích giao cảm (đau, đáp ứng

thần kinh – nội tiết,…) sẽ làm giảm hoạt động hệ tiêu hoá, làm chậm quá trình

phụ hồi các chức năng tiêu hoá. Trong đó, đau sau mổ dẫn đến tăng tiết dịch

tiêu hóa, tăng trương lực các cơ trơn, đồng thời làm giảm nhu động ruột, kéo

dài thời gian làm rỗng dạ dày [73]. Các hậu quả này có thể dẫn tới ứ đọng

dịch vị hoặc liệt ruột. Các cơn đau liên tục cũng có thể gây tăng các cảm giác

buồn nôn, nôn sau phẫu thuật [82].

Tác động lên hệ tiết niệu

Các cơn đau cũng có thể ảnh hưởng tới hệ tiết niệu, ức chế phản xạ

trương lực bàng quang, làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí

tiểu. Đau trong các phẫu thuật vào hệ tiết niệu còn là yếu tố ảnh hưởng dẫn tới

thiểu niệu, vô niệu [73].

Tác động lên nội tiết - chuyển hóa

Các kích thích gây đau được dẫn truyền về hệ thần kinh trung ương gây

ra các đáp ứng stress ở hệ thần kinh nội tiết dẫn tới tăng trương lực giao cảm,

tăng nồng độ catecholamin, tiết các hormone chuyển hóa (cortisol,

adrenocorticotropic, antidiuretic, glucagon, ...) và giảm bài tiết các hormon

đồng hóa. Hậu quả là tăng giữ nước, tăng đường máu, tăng các acid béo tự do,

các thể ceton và lactac, tăng dị hóa và tăng tiêu thụ oxy. Tất cả các yếu tố này

đều cản trở sự hồi phục của bệnh nhân [52].

Đau kích thích phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giao cảm, kích

thích vùng đồi thị. Dẫn tới thay đổi cân bằng nội tiết trong cơ thể, làm tăng

tiết cathecholamin, ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosterone, angiotensine II,

glucagon là các hormon làm tăng quá trình dị hóa gây ra tăng đường huyết,

tăng dị hóa protein cơ thể, tăng oxy hóa… Giảm tiết hormon đồng hóa như

insulin, testosterone.... [54].

Trên hệ thống mạch máu, đông máu

Đau gây tăng giải phóng catecholamin và angiotensin dẫn đến hoạt hoá

tiểu cầu – fibrinogen gây nên tình trạng tăng đông. Ngoài ra, đau gây hạn chế

vận động, làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch dẫn tới thuyên tắc tĩnh

mạch sâu mà hậu quả có thể là thuyên tắc phổi với tỷ lệ tử vong rất cao. Dưới

tác động của norepinephrine, có thể có co mạch, cùng với hiện tượng giảm

các chất chống đông tự nhiên, tăng độ nhớt của máu, ức chế tiêu sợi huyết,

tăng kết dính tiểu cầu làm tăng nguy cơ tắc mạch đoạn mạch ghép nhân tạo

sau phẫu thuật mạch máu, thiếu máu và/hoặc nhồi máu cơ tim.

Tại vị trí phẫu thuật cũng xuất hiện rối loạn vi tuần hoàn dẫn tới nguy cơ

chậm liền vết mổ.

Tác động lên tâm lý

Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và trầm cảm. Thậm chí có

thể gây ra tình trạng không hợp tác với nhân viên y tế, mất niềm tin vào

phương pháp điều trị.

Năm 2006, Vaurio, Linnea E. [145] nhận thấy có tới 46% bệnh nhân cao

tuổi có tình trạng tâm lý bị kích thích do đau sau phẫu thuật. Ngược lại,

những bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau opioid đường uống như là biện

pháp kiểm soát đau sau phẫu thuật duy nhất lại làm giảm nguy cơ trạng thái

kích thích tâm lý. Như vậy, quản lý đau và đau là những yếu tố quan trọng

liên quan đến sự xuất hiện cơn kích thích tâm lý sau phẫu thuật ở bệnh nhân

cao tuổi.

Ngoài ra đau cũng tác động lên các hệ cơ quan khác như bộ máy miễn

dịch làm giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền vết mổ.

Tất cả các tác động trên sẽ trở nên đặc biệt nguy hiểm với những đối

tượng bệnh nhân có nhiều nguy cơ như trẻ em, người già, người mắc các bệnh

phối hợp khác.

Đau mạn tính sau mổ

Tổn thương dây thần kinh trong phẫu thuật được cho là một nguyên

nhân có thể gây ra cơn đau mạn tĩnh. Điều này có thể giải thích tỷ lệ cao của

các cơn đau mãn tính sau khi phẫu thuật thoát vị cột sống hoặc cắt bỏ lồng

ngực, hai thủ thuật liên quan đến việc cắt hoặc làm căng giãn các dây thần

kinh. Chấn thương do phẫu thuật gây ra những thay đổi về tế bào thần kinh

trong độ nhạy cảm với cơn đau với biểu hiện tăng quá trình viêm tại chỗ

(nguyên phát) và ở các mô xung quanh không viêm (thứ phát) [27].

Các nghiên cứu đã sử dụng một kỹ thuật để đo diện tích tăng trương lực

cơ học xung quanh vết mổ trong giai đoạn hậu phẫu, kết quả có thể dự đoán

bệnh nhân nào sẽ bị đau dai dẳng sau phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra

rằng, cường độ của cơn đau cấp tính sau phẫu thuật là một yếu tố dự báo cho

sự phát triển của cơn đau mạn tính sau phẫu thuật [76].

1.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ mở vùng bụng

1.2.1. Giảm đau toàn thân

- Thuốc dùng đường uống

Meperidin là loại thuốc phổ biến nhất được sử dụng để giảm đau sau mổ

ở những năm 60, tại thời điểm này, các loại thuốc giảm đau mạnh như

morphin chỉ được sử dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao. Hiện

nay, có nhiều lựa chọn thuốc đường uống dùng giảm đau sau mổ, chủ yếu

dùng các loại thuốc thuộc nhóm kháng viêm không steroid, thường được lựa

chọn trong những trường hợp gây đau ít hay những trường hợp bệnh nhân đã

qua đoạn đau cấp hoặc bệnh nhân về trong ngày.

Các thuốc giảm đau đường uống hạn chế sử dụng opioid với cơ chế tác

dụng giảm đau khác nhau đã được công nhận là một thành phần quan trọng để

kiểm soát đau sau phẫu thuật. Các chất chống viêm không steroid (NSAID)

rất có ích trong việc giảm lượng nhu cầu opioid, do đó làm giảm tác dụng

không mong muốn của opioid [87]. Chúng rất hữu ích với mức độ đau nhẹ

đến trung bình.

NSAID có thể được phân thành hai loại là: NSAID không chọn lọc và

chất ức chế COX-2. NSAID không chọn lọc, chẳng hạn như ibuprofen, axit

mefenamic và diclofenac, ảnh hưởng xấu đến đường tiêu hóa (GI) [146],

[148]. Các thuốc NSAID ức chế chọn lọc COX-2 gồm có ketorolac,

parecoxib, celecoxib, meloxicam, rofecoxib… Sự khác nhau giữa các thuốc

NSAID chủ yếu là tỷ lệ và các biểu hiện của tác dụng không mong muốn. Các

thuốc có tính chọn lọc ít gây các tác dụng không mong muốn, còn tác dụng

chống viêm, giảm đau giống như các thuốc không chọn lọc.

Bảng 1.1: Một số thuốc chống viêm không steroid thường dùng

(Nguồn: Đinh Hiếu Nhân (2017) [5]

Liều 24 giờ (mg) Nhóm Thuốc

Ibuprofen 400-1200 Proprionic Naproxen 250-1000

Piroxicam 10-40

Piroxicam-β-cyclodextrin 10-40 Oxicam

Tenoxicam 20

Diclofenac 50-150 Diclofenac

Meloxicam 7,5-15

Celecoxib 100-200 Nhóm coxib

Etoricoxib 30-120

- Đường tiêm bắp thịt

Có thể tiêm bắp thịt một số thuốc non-steroid hoặc thuốc họ morphin.

Hiện nay, xu hướng ít dùng đường tiêm bắp vì gây đau khi tiêm và gây khối

máu tụ sau tiêm nếu có dùng thuốc chống đông sau mổ [4].

- Đường tiêm dưới da

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc kiểm soát cơn đau, nhưng ở nhiều cơ

sở y tế, nền tảng chính của các biện pháp giảm đau vẫn là tiêm dưới da các

thuốc họ opioid. Các vị trí tiêm dưới da được lựa chọn tiện lợi tùy từng bệnh

nhân như mặt trên ngoài cánh tay, dưới da bụng, thành ngực phía trước.

Thuốc giảm đau bằng đường tiêm dưới da thường được sử dụng là morphin,

được phân phối trong huyết tương nhưng ít qua được hàng rào máu – não vì

morphin ít tan trong mỡ [49].

- Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển

Khái niệm PCA ra đời vào những năm 1970, morphin, hydromorphon và

fentanyl có thể được sử dụng có kiểm soát tùy thuộc vào nhu cầu của bệnh

nhân thông qua bơm PCA. Phương pháp này đòi hỏi phải có thiết bị chuyên

dụng, cả bệnh nhân và nhân viên y tế đều cần được đào tạo để sử dụng đúng

cách. Chúng giúp bệnh nhân tự điều khiển và kiểm soát tốt hơn lượng thuốc

sử dụng cho cơ thể bệnh nhân [59]. Một khảo sát được tổng hợp từ 15 thử

nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh PCA đường tĩnh mạch (IV-PCA) và

opioid tiêm bắp cho thấy bệnh nhân thích phương pháp PCA hơn, và đều

nhận định rằng IV-PCA kiểm soát cơn đau tốt hơn mà không làm tăng mức

độ tác dụng phụ .

1.2.2. Giảm đau bằng gây tê vùng và tê thần kinh ngoại biên

- Gây tê ngoài màng cứng: lựa chọn truyền CEI hoặc PCEA đều cho hiệu

quả giảm đau tốt sau các phẫu thuật lớn ở bụng và ngực. Đặc biệt, nó có tác

dụng cải thiện chức năng thông khí khi gây tê NMC ngực.

Giảm đau NMC được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật ngực, bụng và

xương chậu. Trong phương pháp này, một catherter được đưa vào khoang

NMC ngực hoặc thắt lưng để truyền các chất gây tê cùng với opioid có tác

dụng giảm đau sau phẫu thuật [59]. Giảm đau NMC ngực được cho là một

chiến lược quan trọng để giảm các biến chứng hô hấp sau mổ. Tỷ lệ viêm

phổi, suy hô hấp và các biến chứng phổi được giảm khoảng một phần ba đến

hơn một nửa ở các bệnh nhân phẫu thuật sửa chữa phình động mạch chủ,

phẫu thuật bắc cầu mạch vành và phẫu thuật bụng. Giảm đau NMC ngực

trong các phẫu thuật ngực và vùng bụng trên có tác dụng ngăn chặn stress sau

phẫu thuật, ngăn chặn phản xạ ức chế cơ hoành giúp giảm thiểu biến chứng

hô hấp sau mổ [82].

- Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng: TAP block (transversus abdominis

plane block) là một kỹ thuật gây tê dây thần kinh ngoại biên để giảm đau

thành bụng. Kỹ thuật này được mô tả lần đầu tiên vào năm 2001 bởi Rafi A.

N với một liều đơn được tiêm vào mặt phẳng giữa cơ chéo trong và cơ ngang

bụng [112]. Mặt phẳng này tương ứng với vị trí phẫu thuật, nơi có các dây

thần kinh rời khỏi mặt phẳng này để phân bố vào các cơ bụng và da.

Thuốc tê được tiêm vào mặt phẳng cơ ngang bụng với cách tiếp cận qua

tam giác thắt lưng - Petit [96], [156]. Vị trí tiêm có thể được thay đổi theo vị

trí dự kiến của vết mổ. Kỹ thuật này có thể được làm mù, nội soi hoặc hướng

dẫn siêu âm. Hơn nữa, với những người đề xuất, TAP block được cho là có ít

biến chứng hơn và khả năng được bệnh nhân chấp nhận cao hơn so với giảm

đau NMC. Có một số nghiên cứu không đồng nhất về TAP block để giảm đau

sau phẫu thuật bụng với dữ liệu không đầy đủ về khu vực phẫu thuật, thời

gian, liều lượng và thể tích thuốc gây tê. Rõ ràng, hiệu quả TAP block là tùy

thuộc vào loại phẫu thuật và kỹ năng của người thực hiện [6].

Borglum và cộng sự đã mô tả kỹ thuật TAP block bơm thuốc 1 lần tại 4

điểm dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp giữa kỹ thuật tiếp cận từ phía sau và

chéo hạ sườn nhằm cố gắng đạt được độ bao phủ giảm đau rộng ra 2 bên [35].

Phương pháp này được nhắc đến như là TAP block gian sườn giữa.

- Gây tê cơ vuông thắt lưng – QL block (quadratus lumborum block):

được Blanco mô tả lần đầu vào năm 2007, với hình ảnh thuốc tê lan tới

khoang cạnh sống ngực, hiệu quả giảm đau cải thiện rõ rệt về cả mức độ và

thời gian tác dụng so với TAP block. Thuốc tê được tiêm vào mặt ngoài hoặc

mặt sau cơ vuông thắt lưng, từ đó lan theo mạc thắt lưng – ngực vào trong, lên

trên để vào khoang cạnh sống. QL block được đánh giá có hiệu quả kiểm soát

cơn đau với cả phẫu thuật tầng trên và tầng dưới ổ bụng [100].

- Gây tê cạnh sống: là kỹ thuật tiêm thuốc tê gần với các rễ thần kinh tuỷ

đi ra từ lỗ ghép ở trong khoang cạnh sống để vô cảm hoặc giảm đau theo phân

đoạn ở ngực hoặc lưng. Hugo Sellheim là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật

gây tê cạnh sống năm 1905 và sử dụng kỹ thuật này để giảm đau trong phẫu

thuật bụng. Năm 1911, Arthur Lawen đã cải tiến kỹ thuật của Sellheim và gọi

là kỹ thuật “gây tê dẫn truyền cạnh sống” (paravertebral conduction

anesthesia). Năm 1919, Kappis đã hoàn thiện kỹ thuật gây tê cạnh sống vẫn

đang được sử dụng cho đến nay để vô cảm cho phẫu thuật bụng. Sau khi được

sử dụng thường xuyên trong giai đoạn đầu, gây tê cạnh sống bị lãng quên một

thời gian dài cho đến năm 1979, khi Eason và Wyatt mô tả kỹ thuật luồn

catheter vào khoang cạnh sống. Từ đó tới nay, gây tê cạnh sống được áp dụng

nhiều hơn để gây tê ức chế dẫn truyền thần kinh hướng tâm để giảm đau sau

mổ hoặc chấn thương lồng ngực [144].

Ưu điểm của kỹ thuật gây tê cạnh sống là kỹ thuật đơn giản, dễ học, dễ

thực hiện. Kỹ thuật này an toàn ở cả các bệnh nhân được an thần và thở máy,

giúp duy trì ổn định về huyết động, tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp, không gây

mất vận động chi dưới, bảo tồn được cảm giác bàng quang...

- Tê mặt phẳng cơ dựng sống – ESP (Erector spinae plane block): là kỹ

thuật gây tê được Forero M công bố lần đầu vào năm 2016 để giảm đau cho

bệnh nhân đau mạn tính vùng ngực và giảm đau sau mổ nội soi cắt thuỳ phổi.

Đây là kỹ thuật gây tê vùng được thực hiện bằng cách đưa một lượng thuốc tê

vào mặt phẳng giữa cơ dựng sống và mỏm ngang cột sống dưới hướng dẫn

của siêu âm. Thuốc tê sẽ lan đến vị trí đi ra của rễ thần kinh tuỷ sống (bao

gồm cả nhánh bụng và nhánh lưng) dẫn tới phong bế thần kinh bụng và lưng

của thần kinh gai sống vùng bụng và ngực [102].

- Tê thấm vết mổ: phẫu thuật viên có thể sử dụng gây tê thấm để phẫu

thuật. Nhiều trường hợp can thiệp tại vùng hậu môn trực tràng có thể được

thực hiện bằng gây tê tại chỗ kết hợp an thần đường tĩnh mạch [125]. Các

thuốc tê thường dùng như lidocain, bupivacain.

Việc sử dụng truyền dịch vết mổ (CWI) thuốc gây tê đã được đề xuất

như một kỹ thuật thay thế an toàn và hiệu quả cho giảm đau ngoài màng cứng,

cho phép bác sĩ phẫu thuật giảm đau sau phẫu thuật đồng thời giảm tiêu thụ

opioid và các tác dụng phụ liên quan. Từ 14 nghiên cứu RCT về việc sử dụng

ropivacain để giảm đau liên tục vết mổ, Raines S và cộng sự (2014) kết luận

rằng ropivacain giúp giảm đau cũng như giảm nhu cầu sử dụng opioid (có ý

nghĩa lâm sàng) cho nhiều loại phẫu thuật [113].

Gần đây, một công thức mới của bupivacain được nhũ tương hóa

(liposomal bupivacain - Exparel®, Pacira Enterprises, Parsippany, NJ) đem

lại hiệu quả giảm đau kéo dài tới 72 giờ. Thuốc được tiêm tại vết mổ để giảm

đau sau phẫu thuật. Thuốc được bảo quản trong lọ 20 ml có chứa 266 mg

bupivacain nhũ tương hóa và có thể pha loãng tới 14 lần. Mặc dù loại thuốc

này được sử dụng ngày càng phổ biến, nhưng các nghiên cứu đánh giá còn

hạn chế về số lượng và quy mô. Bệnh nhân được sử dụng bupivacain nhũ

tương hóa tê thấm vết mổ kết hợp với acetaminprophen 1000mg và

ibuprophen 600mg đường tĩnh mạch (cho mỗi 6h sau mổ) giúp kéo dài hiệu

quả giảm đau và rút ngắn 59% thời gian nằm viện [43].

1.2.3. Giảm đau đa mô thức

Giảm đau đa mô thức ngày càng được ứng dụng nhiều hơn trong lâm

sàng. Sử dụng nhiều biện pháp giảm đau sẽ làm giảm lượng thuốc giảm đau

cần thiết, qua đó hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn. Các kỹ thuật

được áp dụng ở cả 3 giai đoạn trước mổ, trong mổ và sau mổ cho phép bệnh

nhân phục hồi nhanh nhờ kiểm soát tốt đau sau mổ. Vì vậy, quản lý đau cần

phải được tiến hành ngay trước khi cơn đau xuất hiện.

1.3. Giảm đau sau mổ đường ngoài màng cứng

1.3.1. Sự phân bố và hấp thu của các thuốc trong khoang màng cứng

Sự phân bố và hấp thu của thuốc tê trong khoang màng cứng

Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc

kim 3 - 4 đốt sống, tới khoang cạnh sống qua các lỗ liên đốt, phong bế các

dây thần kinh chi phối khu vực tương ứng. Thuốc tác dụng lên các dây thần

kinh trong khoang cạnh sống, các hạch thần kinh giao cảm cạnh sống, các rễ

thần kinh tủy sống, tủy sống [7].

Thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự di

chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy ức chế quá trình tạo

điện thế hoạt động. Khoảng 30% thuốc tiêm vào khoang NMC khuếch tán vào

máu và dịch não tủy, khoảng 70% nằm lại vùng tiêm và khuếch tán từ từ vào

máu (hình 1.2).

Thời gian tác dụng của giảm đau NMC phụ thuộc vào đặc tính của thuốc

tê, có hay không phối hợp với adrenalin. Nếu pha adrenalin vào dung dịch

thuốc tê sẽ gây co các mạch máu trong khoang NMC làm chậm hấp thu

thuốc nên làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê. Ngoài ra còn phụ

thuộc vào tình trạng mạch máu trong khoang NMC. Nếu các mạch máu

trong khoang NMC bị xơ hóa cũng làm giảm hấp thu thuốc. Nhưng nếu có

ứ đọng máu trong các đám rối tĩnh mạch trong khoang NMC thuốc tê sẽ bị

hấp thu nhanh hơn.

Hình 1.2. Sự phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng

(Nguồn: Đỗ Văn Lợi (2017) [7])

Cường độ giảm đau phụ thuộc vào nồng độ thuốc tê được sử dụng, các

sợi thần kinh có bọc myelin hay không. Khi thuốc tê sử dụng có nồng độ thấp

chỉ có các sợi giao cảm bị ức chế, ở nồng độ cao hơn thì ức chế các sợi cảm

giác rồi đến các sợi vận động [7].

Sự phân bố và hấp thu của fentanyl trong khoang màng cứng

Tác dụng của thuốc họ opioid phụ thuộc vào khả năng gắn kết với các

thụ cảm thể opioid. Cho đến nay người ta xác định được 3 nhóm chính của

receptor opioid:

+ Receptor µ: có 2 nhóm nhỏ là µ1 và µ2

+ Receptor K: có 3 nhóm nhỏ là K1, K2, K3

+ Receptor δ: có 3 nhóm nhỏ là δ1, δ2, δ3

Sau khi được tiêm vào khoang NMC, thuốc tác động tại các rễ thần

kinh, đồng thời ngấm qua màng cứng và màng nhện vào tới tuỷ sống. Thuốc

cũng đi qua các lỗ chia ra ngoài cột sống và vào hệ tuần hoàn chung. Đích đến

của thuốc là các vị trí có thụ cảm thể opioid ở sừng sau tuỷ sống. Sợi C dẫn

truyền cảm giác đau có các thụ thể µ2 và K1. Ngoài ra các thuốc opioid còn

tác dụng theo đường toàn thân khi vào tuần hoàn chung tới các thụ thể nằm ở

não giữa và vùng dưới đồi, hệ limbic để tác dụng tại thần kinh trung ương. Do

vậy thuốc opioid tác dụng theo cả hai cơ chế trung ương và ngoại vi.

Hình 1.3. Sự phân bố của thuốc họ opioid trong khoang NMC

(Nguồn: Ross BK, Hughes SC. Epidural and spinal narcotic analgesia.

Clin Obstet Gynecol 1987; 30:552-65 [117])

Khả năng ngấm của thuốc phụ thuộc vào mức độ hoà tan trong mỡ. Hệ

số tan trong mở của morphin là 1,4 trong khi fentanyl là 816, gấp 583 lần.

Tuy nhiên khi vào dịch não tủy thì thuốc hấp thu chậm lại (TMax 45-125 phút ,

đồng thời màng nhện vừa là rào cản vật lý vừa là rào cản chuyển hóa (Men

P450, glucoronyl tranferase).

Bảng 1.2: Đặc tính lý hoá của thuốc họ opioid

Khả năng tan Tỉ lệ gắn với Thuốc opiod pKa trong mở protein

Morphin 1,4 7,9 35

Meperidine 39 8,5 70

Diamorphin 280 7,8 40

Fentanyl 816 8,4 84

Sufentanil 1727 8,0 93

(Nguồn: Frederic Camu, Caroline Vanlersberghe (2002), Pharmacology of systemic analgesics, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 16(4):475-88 [37])

Chính vì vậy mà khi dùng liều cao nhưng mức độ ức chế chỉ dừng lại ở

mức độ cảm giác, không ức chế vận động và giao cảm. Đây chính là ưu điểm

của thuốc opioid được ứng dụng trong gây tê và giảm đau sau phẫu thuật.

1.3.2. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển

Cũng như CEI, nguyên lý của phương pháp PCEA là ức chế cảm giác đau

theo khoanh đoạn tuỷ kết hợp với sự chủ động của BN trong việc kiểm soát

cơn đau cũng như nhu cầu sử dụng thuốc tê để giảm đau. BN chỉ cần bấm nút

yêu cầu, một thể tích thuốc tê đã được cài đặt sẽ được bơm vào khoang NMC

và mang lại hiệu quả giảm đau tức thì.

PCEA thể hiện rõ sự ưu việt hơn giảm đau tự điều khiển đường tĩnh

mạch, thường được sử dụng cho việc điều trị đau cấp tính, hiệu quả giảm đau

tối ưu nhờ phối hợp thuốc tê nồng độ thấp với một opioid. Nhiều nghiên cứu

kết luận PCEA giảm đau tốt hơn, bệnh nhân hài lòng hơn, tiêu thụ ít thuốc

giảm đau hơn và ít tác dụng không mong muốn như ít ức chế giao cảm và vận

động hơn so với giảm đau NMC liên tục [86].

Phương pháp PCEA tối ưu hóa hiệu quả giảm đau bằng việc cung cấp

thuốc giảm đau theo đường NMC theo yêu cầu của bệnh nhân đồng thời cố

gắng giảm thiểu tác dụng không mong muốn [62]. PCEA đã được áp dụng

nhiều năm cho điều trị đau cấp tính sau phẫu thuật lồng ngực, ổ bụng và chi

dưới, với hiệu quả tối ưu khi kết hợp thuốc tê nồng độ thấp với 1 opioid. Đặc

biệt, có ý nghĩa sau mổ ngực và bụng vì nó cắt phản xạ ức chế cơ hoành, giảm

đáp ứng stress phẫu thuật. PCEA giảm đau tốt, tiêu thụ ít thuốc giảm đau, ít

tác dụng phụ (ít ức chế giao cảm và vận động hơn) mang lại nhiều sự hài lòng

của bệnh nhân hơn so với CEI [86]. Các nghiên cứu quan sát cho thấy PCEA

là một kỹ thuật hiệu quả được sử dụng một cách an toàn sau các ca phẫu thuật

thông thường [62]. Một nghiên cứu sử dụng PCEA với bupivacain và fentanyl

trên 1.030 bệnh nhân phẫu thuật cho thấy PCEA có hiệu quả giảm đau sau

phẫu thuật hiệu quả và an toàn, cụ thể điểm đau trung bình là 1 khi nghỉ ngơi

và 4 với hoạt động vào ngày hậu phẫu đầu tiên [86].

Các thông số tối ưu cho PCEA như liều yêu cầu, thời gian khóa, liều

truyền liên tục,… không được xác đinh rõ ràng. Để giảm đau sau mổ, liều yêu

cầu sử dụng phổ biến nhất từ 2 - 4ml (sử dụng thuốc tê phối hợp với nồng độ

thấp opioid), thời gian khóa trung bình 10-20 phút, tốc độ truyền liên tục từ 3-

10ml/h. Ngược lại, với IV- PCA, hầu hết các nghiên cứu đều nhất trí nên sử

dụng liều truyền liên tục với PCEA. Đặc biệt khi sử dụng thuốc tê để tối ưu

hóa các lợi ích tiềm năng về sinh lý học của giảm đau NMC và duy trì phong

bế thần kinh liên tục. Dung dịch dùng trong PCEA thường là sự phối hợp

thuốc tê và một opioid tan trong mỡ như fentanyl hoặc sufentanil. Sử dụng

nồng độ loãng thuốc tê tác dụng dài như bupivacain 0,05% - 0,125%,

levobupivacain 0,05% - 0,125% và ropivacain 0,1% - 0,2% để vừa có tác

dụng giảm đau vừa giảm các tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc

tê. Việc kết hợp opioid và thuốc tê cho kết quả giảm đau tốt hơn so với dùng

thuốc tê hoặc opioid đơn thuần [144]

Có nhiều tác giả sử dụng phương pháp PCEA với phác đồ có liều duy trì

được đặt sẵn, ngoài ra thiết bị PCA cho phép bệnh nhân tự bolus thuốc giảm

đau khi đau tăng lên theo liều đã được cài đặt.

Sử dụng giảm đau NMC trong các ca phẫu thuật vùng ngực, bụng có thể

ngăn chặn các phản xạ stress sau phẫu thuật, ức chế cơ hoành, việc kiểm soát

tốt các cơn đau sau mổ hay phản xạ cơ thể có vai trò quan trọng trong việc

điều trị và hồi phục nhanh, góp phần làm tăng tỷ lệ thành công cho ca phẫu

thuật và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau mổ, đặc biệt là

người cao tuổi [86].

Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ BN để đánh giá chính xác về tính hiệu

quả, độ an toàn và các tác dụng không mong muốn, đây là một phần rất quan

trọng của sử dụng PCA. Việc đánh giá bệnh nhân thường xuyên bao gồm

điểm đau (cả lúc nghỉ và vận động), điểm an thần, tần số thở, lượng thuốc tê

tiêu thụ (số lần yêu cầu / số lần đáp ứng); các tác dụng không mong muốn và

mức độ của nó cũng như bất kỳ sự thay đổi chương trình hoạt động nào của

máy PCA.

Vị trí ngoài màng cứng ở cột sống ngực được cho là nguy hiểm hơn so

với đặt ngoài màng cứng vùng thắt lưng vì tăng nguy cơ tổn thương thần kinh

ở tủy sống. Tuy nhiên, các biến chứng liên quan đến TEA là tương đối hiếm.

Năm 2011, Manion S và cộng sự thống kê trên 4.185 bệnh nhân được đặt

catheter NMC ngực cho kết quả tỷ lệ biến chứng chung là 3,1% gồm có:

không thành công (1,1%), thủng màng cứng (0,7%), đau kéo dài sau phẫu

thuật (0,2%) và tổn thương thần kinh ngoại biên (0,2%) [91].

Phương pháp giảm đau NMC cũng được cho là có thể gây ra tổn thương

khi tiến hành kỹ thuật. Có những báo cáo cho thấy, kỹ thuật gây tê NMC có

thể làm thủng màng cứng, tổn thương dây chằng cột sống, chọc vào mạch

máu… Các biến chứng này trở nên nguy hiểm khi lượng thuốc tê được đưa

vào là lớn hơn rất nhiều so với thuốc tê tiêm vào tủy sống. Ngoài ra, các tai

biến tại vị trí gây tê như đau kéo dài tại vị trí gây tê sau khi kết thúc giảm đau

thậm chí khiến bệnh nhân phải tiến hành điều trị. Nhiễm trùng vùng chọc kim

và vị trí đặt catheter là một biến chứng nguy hiểm do có thể dẫn tới nhiễm

khuẩn khoang NMC, khoang dưới nhện [103].

Một hạn chế nữa của phương pháp là không thể giảm đau cho phẫu

thuật vùng đầu mặt cổ, phẫu thuật vào cột sống. Không thể thực hiện kỹ thuật

ở bệnh nhân có nguy cơ cao như rối loạn đông máu, shock mất máu, huyết

động không ổn định, bất thường về cột sống [103].

Giảm đau NMC và giảm đau đa mô thức

Ngay từ đầu kỷ nguyên ERAS, giảm đau NMC đã được coi là phương

pháp giảm đau sau mổ tối ưu và được tích hợp vào hầu hết các giao thức

ERAS liên quan đến phẫu thuật lồng ngực-bụng và chi dưới.

Theo các thử nghiệm lâm sàng, khuyến cáo nên áp dụng giảm đau

NMC liên tục (với opioid hoặc không có opioid) sau khi phẫu thuật mở bụng,

để giảm đau tốt hơn và ít biến chứng hơn trên hệ hô hấp, so với việc sử dụng

opioid tiêm tĩnh mạch. Đồng thời, giảm đau NMC dẫn đến sự phục hồi chức

năng ruột sớm hơn so với phương pháp giảm đau do bệnh nhân kiểm soát

(PCA) cũng như giảm phản ứng căng thẳng và kháng insulin và giảm tỷ lệ

biến chứng hô hấp và tim mạch trong phẫu thuật đại trực tràng [1].

Tuy nhiên, giảm đau NMC cũng có ảnh hưởng đến huyết động và hỗ

trợ huyết động tạm thời là điều cần thiết. Đây là hệ quả của ức chế thần kinh

giao cảm. Một tỷ lệ thấp có nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng và áp xe ngoài

màng cứng. Mặc dù gần đây có một số yêu cầu tìm một giải pháp thay thế,

nhưng cho đến thời điểm hiện tại, giảm đau NMC vẫn là một tiêu chuẩn vàng,

và là một trụ cột trong thực hành ERAS cho các phẫu thuật vùng bụng – ngực.

1.3.3. Các thông số cài đặt PCEA

Khác với kỹ thuật giảm đau NMC liên tục, PCEA cần được cài đặt các

thông số gồm có: liều khởi cầu (liều tấn công), liều yêu cầu, thời gian khoá,

giới hạn liều, tốc độ truyền nền.

- Liều tấn công, liều khởi đầu (loading dose, initial dose): các máy

PCA hiện nay đều được cài đặt thông số này, đây là lượng thuốc tê với thể

tích biết trước được máy bơm vào khoang NMC khi bắt đầu thực hiện quá

trình tự kiểm soát giảm đau, nhằm đưa điểm VAS của bệnh nhân về giá trị <

4. Liều khởi đầu cũng có thể được thực hiện bằng tay trong trường hợp máy

chưa được cài đặt này. Liều khởi đầu do nhân viên y tế cài đặt để chuẩn độ

nhằm tìm nồng độ tối thiểu có hiệu quả giảm đau, thiết lập giảm đau. Tùy

theo loại thuốc, tình trạng bệnh nhân, đường dùng mà chọn liều khởi đầu khác

nhau. Thông thường, trong 30 phút đầu tiên, nhân viên y tế theo dõi và đánh

giá độ đau để ước đoán lượng thuốc giảm đau cần thiết và thiết lập chiến lược

chống đau phù hợp cho bệnh nhân.

- Liều gia tăng, liều yêu cầu (bolus dose, demande dose): Liều yêu

cầu là lượng thuốc được tiêm vào khoang NMC bởi máy PCA khi bệnh nhân

bấm nút tự điều khiển. Độ lớn của liều yêu cầu ảnh hưởng tới sự thành công

của quá trình giảm đau bệnh nhân tự điều khiển: nếu liều quá nhỏ, giảm đau

sẽ không thỏa đáng; liều quá lớn, tác dụng phụ sẽ quá mức.

Liều yêu cầu tối ưu là liều mang lại tác dụng giảm đau tối ưu cho bệnh

nhân mà không xuất hiện tác dụng không mong muốn; nhưng bệnh nhân có

thể bù đắp một phần bằng cách tăng số lần yêu cầu nếu liều này là quá nhỏ.

Độ lớn của liều yêu cầu cần được điều chỉnh sau khi đánh giá điểm đau. Thực

tế lâm sàng người ta ít thay đổi liều bolus trong quá trình giảm đau.

- Thời gian khoá (lockout interval): Thời gian khóa là khoảng thời

gian tối thiểu cho phép giữa hai lần bệnh nhân bấm nút yêu cầu giảm đau

thành công. Thời gian khóa được thiết kế để ngăn ngừa quá liều do bệnh nhân

cố ý hoặc vô tình bấm nút PCA liên tục. Lý tưởng là nó phải đủ lâu với hiệu

quả giảm đau tối đa cho đến khi bệnh nhân đòi hỏi bổ xung thuốc giảm đau

mà không xảy ra hiện tượng "chồng" liều. Cài đặt khoảng thời gian khóa căn

cứ vào thuốc sử dụng, độ lớn của liều yêu cầu và đường sử dụng. Theo quy

ước, khoảng thời gian khóa được sử dụng từ 5 đến 15 phút.

- Giới hạn liều (dose limit): thiết bị PCA cho phép lựa chọn tổng thể

tích thuốc tê được bơm vào khoang NMC trong khoảng thời gian 1 giờ hoặc 4

giờ với mục đích bổ sung cho việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Khi bệnh

nhân đã nhận đủ thể tích thuốc tê vào khoang NMC trong khoảng thời gian

cài đặt, thì cho dù có bấm nút PCA, máy sẽ không cung cấp thêm thuốc tê.

- Tốc độ truyền nền, (background infusion rate): còn được gọi là

liều truyền liên tục, thông số được cài đặt hoặc không tuỳ theo lựa chọn của

người sử dụng và không đổi cho dù bệnh nhân có bấm nút điều khiển hay

không.

Khi thực hiện IV-PCA, liều truyền liên tục sẽ cải thiện chất lượng giảm

đau ở người trưởng thành nhưng lại có nguy cơ tăng tác dụng không mong

muốn, đặc biệt liên quan đến ức chế hô hấp trong đêm. Vì thế nó không được

khuyến cáo sử dụng ở người cao tuổi nhưng có thể được sử dụng trong một số

trường hợp, ví dụ ở những bệnh nhân đã từng sử dụng opioid và những bệnh

nhân có dung nạp opioid. Nếu bệnh nhân nhận liều truyền liên tục mà không

sử dụng các liều yêu cầu chứng tỏ liều truyền liên tục đang sử dụng quá cao.

Ngược lại, liều truyền liên tục lại có lợi ích ở trẻ nhỏ, mặc dù có một số nghi

ngờ về tốc độ truyền lý tưởng. Với morphin, liều truyền liên tục nên lựa chọn

là 4 µg/kg/giờ vì cải thiện giấc ngủ, ít giảm oxy máu, ít buồn nôn và nôn. Khi

liều truyền liên tục cao hơn đến 20 µg/kg/giờ không những không cải thiện

hơn về chất lượng giảm đau mà còn làm tăng tỉ lệ giảm oxy máu, an thần quá

mức, buồn nôn và nôn so với chế độ PCA đơn thuần [11].

Trái ngược với IV-PCA, hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng nên sử

dụng liều truyền liên tục với PCEA, khi sử dụng thuốc gây tê, để tối ưu hóa

lợi ích sinh lý tiềm tàng của giảm đau ngoài màng cứng và duy trì phong tỏa

thần kinh liên tục. Kim Y.J (2021) nhận thấy, khi giảm đau đường ngoài

màng cứng ngực theo phương thức PCEA với liều truyền liên tục ≥ 3 ml/h có

thể duy trì mức ức chế cảm giác ở 4 khoanh đoạn, đáp ứng được nhu cầu giảm

đau sau phẫu thuật [77]. Các giải pháp giảm đau PCEA nói chung là sự kết

hợp giữa thuốc gây tê và opioid tan trong lipid (fentanyl hoặc sufentanil), mặc

dù opioid ưa nước (morphine và hydromorphone) cũng đã được sử dụng rộng

rãi. Sử dụng các thuốc gây tê liều thấp trong thời gian dài kết hợp với opioid

cho kết quả giảm đau vượt trội so với chỉ dùng thuốc tê đơn thuần. Khi so

sánh với CEI, PCEA cung cấp giảm đau tương đương cho nhiều quy trình

phẫu thuật, có thể mang lại sự hài lòng cao cho bệnh nhân và nhân viên y tế.

Việc xác định tốc độ truyền thích hợp đòi hỏi phải xem xét một số yếu

tố bao gồm BMI, giới tính và tuổi tác, những yếu tố này có thể gây ra ảnh

hưởng tới hiệu quả PCEA [142]. Ngoài ra, mức độ đau và nhu cầu sử dụng

thuốc giảm đau có thể thay đổi theo thời gian sau phẫu thuật.

Nói chung, cường độ đau sau phẫu thuật nặng hơn vào ngày phẫu thuật;

mức độ và tần số giảm dần theo thời gian. Do đó, truyền nền với liều tốc độ

cố định không đổi có thể không đáp ứng hiệu quả những nhu cầu này. Tuy

nhiên, việc thay đổi liều truyền nền có thể được bù đắp bằng cách đáp ứng với

liều yêu cầu của bệnh nhân.

- Số lần đáp ứng/ tổng số lần yêu cầu: Số lần bấm có đáp ứng là số

lần bấm yêu cầu giảm đau thành công (bệnh nhân nhận được thuốc từ máy

PCA) so với tổng số lần bệnh nhân bấm yêu cầu. So sánh hai thông số này để

đánh giá các thông số cài đặt trên máy đã phù hợp để đạt được hiệu quả giảm

đau thỏa đáng cho bệnh nhân chưa.

Thông dụng hơn là ghi lại tổng số lần bệnh nhân bấm yêu cầu trên tổng

số lần bấm có đáp ứng, còn gọi là tỉ số A/D (Attempts versus Deliveries). Đây

là tỉ số giữa tổng số lần bệnh nhân bấm yêu cầu trên số lần đáp ứng (đưa

lượng thuốc bolus theo cài đặt vào bệnh nhân) của máy. Tỉ số A/D phản ánh

tốt hơn về nhu cầu giảm đau của bệnh nhân, được tính toán tự động và lập

biểu đồ trên các máy PCA thế hệ mới. Nó được sử dụng để đánh giá giảm đau

đã thỏa đáng hay chưa, khi tỉ lệ A/D lớn hơn 3/1 gợi ý các thông số cài đặt

chương trình giảm đau chưa thỏa đáng, thường là do khoảng thời gian khóa

kéo dài hoặc bệnh nhân chưa hiểu cách sử dụng.

Năm 2009, trong một tổng kết các nghiên cứu về giảm đau PCEA cho

chuyển dạ - đẻ, Halpern và cộng sự nhận thấy rằng, một liều truyền nền đem

lại hiệu quả giảm đau tốt ngay cả với dung dịch có nồng độ thuốc tê thấp.

Dung dịch bupivacain hoặc ropivacain nồng độ thấp không gây ức chế vận

động. Tuy nhiên với nồng độ quá thấp thì lại cần tốc độ truyền cao. Các tác

giả khuyến cáo rằng, ropivacain đạt được hiệu quả ngay cả với nồng độ

0,08% nhưng cần tốc độ truyền nền lên tới 10ml/h [63].

Vì vậy, cần có sự tính toán để chọn lựa các thông số được cài đặt sao

cho phù hợp. Đối với PCEA, hầu hết các tác giả đều lựa chọn tốc độ truyền

nền từ 2 – 10 ml/h trong khi thời gian khoá phụ thuộc vào tính chất dược lý

của thuốc gây tê, thông thường từ 5 – 15 phút. Cùng với việc cài đặt thời gian

khoá, sử dụng tốc độ truyền nền giúp làm giảm liều yêu cầu, làm giảm nguy

cơ ngộ độc thuốc và các tác dụng không mong muốn trong khi đảm bảo sự ổn

định của hiệu quả giảm đau trong suốt thời gian sử dụng PCEA.

1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng

1.3.4.1. Đặc điểm bệnh nhân

Các yếu tố sinh lý, nhân chủng của bệnh nhân (tuổi, giới, chiều cao, cân

nặng…) có thể ảnh hưởng tới hiệu quả giảm đau PCEA [147]. Bệnh nhân là

nữ giới có mức hấp thu thuốc tê qua PCEA thấp hơn so với nam giới, đây có

thể là do các loại hormone nữ như progesterone có thể làm giảm sự nhạy cảm

về đau ở các hệ thần kinh tủy sống [69]. Nghiên cứu của Ken Hua (2013) cho

thấy độ tuổi cao có ảnh hưởng tới hiệu quả giảm đau PCEA. Tuổi càng cao

khả năng chịu đau càng kém, đau ở người cao tuổi ảnh hưởng đến chức năng

sống nhiều hơn người trẻ. Ngược lại, khả năng hấp thụ thuốc tê của người cao

tuổi lại kém hơn người trẻ. Nhu cầu tăng kết hợp với giảm khả năng hấp thụ dẫn

tới hiệu quả giảm đau PCEA ở người già suy giảm đáng kể [69]. Độ tuổi và cân

nặng cũng là các yếu tố liên quan tới nhu cầu PCEA trong nghiên cứu của Chang

KY (2006) [39].

Các yếu tố phẫu thuật như đường mổ, vị trí phẫu thuật, thể loại phẫu

thuật cùng với vị trí catheter, nồng độ thuốc đã được chứng minh là có ảnh

hưởng tới hiệu quả giảm đau PCEA [149]. Đặc biệt, trong các phẫu thuật

bụng, tốc độ truyền thuốc tê có ảnh hưởng tích cực tới hiệu quả PCEA

(p<0,001) [69].

Nghiên cứu của Koh JC (2017) đã kết luận rằng không có sự khác biệt

đáng kể về cường độ đau giữa bệnh nhân trẻ và bệnh nhân cao tuổi khi sử

dụng PCEA trong khoảng thời gian 6 giờ đầu sau mổ. Tuy nhiên, các tác dụng

không mong muốn như giảm trương lực cơ và ngừng sử dụng PCA thường

xảy ra ở nhóm bệnh nhân trẻ, trong khi các dấu hiệu buồn nôn, nôn, tụt huyết

áp thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi. Ngoài ra, tiền sử hút thuốc, tình trạng

thể chất cũng là các yếu tố liên quan tới nhu cầu giảm đau của bệnh nhân

[81].

1.3.4.2. Tâm lý người bệnh

Quyết định cá nhân để nhấn nút PCA vẫn là tối quan trọng để sử dụng

PCA thành công. Sợ hãi, nhầm lẫn hoặc các yếu tố tâm lý khác có thể chồng

lấn lên hiệu ứng dược lực học, đẩy bệnh nhân phải chấp nhận cơn đau tồi tệ

hơn hoặc không đạt hiệu quả tối đa từ PCA.

Nguyên lý cơ bản của PCA là giảm đau tốt hơn khi bệnh nhân đau chứ

không phụ thuộc vào ý chí của nhân viên y tế. Điều đó có nghĩa rằng, với

bệnh nhân có tâm lý vững vàng sẽ có cơ hội làm chủ cơn đau tốt hơn và

ngược lại.

1.4. Dược lý các thuốc sử dụng đường ngoài màng cứng

1.4.1. Ropivacain

Nguồn gốc

Ropivacain là thuốc tê nhóm aminoamid được thêm nhóm S - (-) -

nantiomer, được sử dụng lâm sàng năm 1990 [49]. Là một chất dạng bột tinh

thể màu trắng, có công thức phân tử: C17H26N2O - HCl - H2O, trọng lượng

phân tử 329, công thức cấu tạo sau:

Hình 1.4. Công thức cấu tạo của ropivacain.

Sự hấp thu và phân bố của ropivacain

Nồng độ ropivacin trong huyết tương phụ thuộc vào tổng liều, đường

dùng, tình trạng huyết động và tuần hoàn của bệnh nhân [87]. Ropivacain qua

đường NMC được hấp thu hoàn toàn và qua hai pha. Thời gian bán thải trong

pha đầu là 14 ± 7 phút. Ở pha thứ hai, thời gian bán thải chậm hơn, trung bình

4,2 ± 0,9 giờ [83].

Hiệu quả của gây tê NMC phụ thuộc vào sự lan tỏa của ropivacain trong

khoang NMC. Khoang NMC chứa các rễ thần kinh, tổ chức liên kết, mạch

máu. Do đặc điểm hẹp ở phía trước và hai bên nên thuốc tê tập trung chủ yếu

ở phía sau của khoang NMC (chủ yếu tác động lên rễ cảm giác). Khi tiêm vào

khoang NMC, thuốc phân bố theo hai hướng lên phía đầu và xuống phía dưới

khoang cùng. Thuốc tê bao quanh rễ thần kinh và có thể tác động đến các

hạch giao cảm cạnh cột sống. Một lượng nhỏ thuốc ngấm vào khoang dưới

nhện, chủ yếu được hấp thu vào hệ thống mạch máu trong khoang NMC.

Các yếu tố ảnh hưởng đến phân bố thuốc tê trong gây tê NMC là:

+ Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, chiều cao, cân nặng, đặc điểm cột sống, có

mang thai hay không.

+ Kỹ thuật gây tê: vị trí gây tê, hướng kim, vị trí của đầu catheter, tốc độ

tiêm.

+ Đặc điểm thuốc tê: nồng độ, thể tích thuốc tê của ropivacain, các thuốc

kết hợp với ropivacain khi gây tê.

Trong huyết tương, ropivacain gắn kết với protein tới 94%, chủ yếu là

α1-acid glycoprotein [83]. Theo đường NMC, nồng độ đỉnh của ropivacain

trong huyết tương đạt được sau khoảng 20 phút với trung bình 1,38 ± 0,42

µg/mL, nồng độ ropivacain không liên kết tối đa là 0,05 ± 0,03 µg/mL [111].

Sự hấp thu chậm làm hạn chế thải trừ của ropivacain điều đó giải thích lý do

tại sao thời gian bán thải của thuốc dài hơn khi đùng đường NMC so với tiêm

tĩnh mạch. Liều tiêm tĩnh mạch 80 mg tương ứng với nồng độ đỉnh trong

huyết tương là 1,9 ± 0,3 µg / mL [49].

Sự hấp thu của ropivacain có thể gây ra sự ảnh hưởng trên hệ thần kinh

trung ương và hệ tim mạch. Ở liều điều trị, nồng độ thuốc đạt được trong máu

gây ra những thay đổi trong dẫn truyền tim, giảm sức co bóp và sức cản mạch

ngoại vi. Ngộ độc thuốc gây ức chế co bóp cơ tim, giãn mạch ngoại vi dẫn

đến giảm cung lượng tim và huyết áp động mạch, gây block nhĩ thất, rối loạn

nhịp thất và ngừng tim [49].

Sau khi hấp thu toàn thân, thuốc tê có thể tạo ra sự kích thích hệ thống

thần kinh trung ương, ức chế hoặc cả hai. Kích thích thần kinh trung ương

thường biểu hiện như bồn chồn, run, co giật, tiếp đến là trạng thái ức chế, hôn

mê, cuối cùng đến ngừng hô hấp [49].

Sự chuyển hóa và thải trừ của ropivacain

Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan, do cytochrome P450 (CYP)

1A2 CYP3A4. Thận là cơ quan thải trừ chính cho hầu hết các chất chuyển

hóa của thuốc tê. Tổng số có 86% của liều ropivacain được bài tiết ra nước

tiểu sau khi tiêm tĩnh mạch và trong đó chỉ có 1% thuốc chưa chuyển hóa.

Sau khi tiêm tĩnh mạch, độ thanh thải huyết tương của ropivacain trung bình

là 387 ± 107 mL/phút, độ thanh thải dạng không liên hợp ở huyết tương là 7,2

± 1,6 L/min, và độ thanh thải ở thận là 1 ml/phút. Thời gian bán hủy trung

bình là 1,8 ± 0,7 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch và 4,2 ± 1 giờ sau khi giảm đau

NMC [49]. Sau 12 giờ, trung bình thải trừ của ropivacain là khoảng 21% [45].

Sau một liều tiêm duy nhất, khoảng 37% tổng liều ropivacain được thải

qua nước tiểu gồm cả hai dạng tự do và liên hợp ropivacain 3-hydroxy. Nồng

độ thấp của 3-hydroxy ropivacain đã được tìm thấy trong huyết tương. Nước

tiểu bài tiết các chất chuyển hóa ropivacain 4-hydroxy, 3-hydroxy N-de-alkyl

hoá (3-OH-PPX) và N-de-alkylated 4-hydroxy (4-OH-PPX) với số lượng ít

hơn 3% tổng liều. Chất chuyển hóa N-de-alkyl hoá của ropivacain (PPX) và

3-OH-ropivacain là các chất chuyển hóa chính được bài tiết trong nước tiểu

khi giảm đau NMC [83].

Tác dụng của ropivacain

Ropivacain ngăn chặn sự tạo ra và dẫn truyền các xung thần kinh, làm

tăng ngưỡng kích thích điện trong dây thần kinh, hoặc bằng cách làm chậm sự

lan truyền của các xung động thần kinh, làm giảm tỷ lệ gia tăng của điện thế

hoạt động. Thời gian chờ tác dụng gây tê liên quan tới đường kính của sợi

thần kinh, có bọc myelin không và tốc độ dẫn truyền của sợi thần kinh đó.

Ropivacain ưa mỡ kém hơn bupivacain, ít tác dụng trên sợi thần kinh có

myelin nên có tác dụng chọn lọc trên sợi dẫn truyền cảm giác đau Aα và

sợi C hơn là sợi thần kinh vận động Aβ. Sau khi vào trong tế bào, dạng kiềm

tự do của ropivacain kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng ion của phân tử

ropivacain. Dạng ion này gắn vào thụ thể làm đóng cửa các kênh Natri, làm

giảm tính thấm của màng với các ion Na+, làm cho màng tế bào thần kinh

bị “trơ” với các kích thích đau và có tác dụng giảm đau. Trên lâm sàng, thứ

tự ức chế chức năng thần kinh như sau: đau, nhiệt độ, cảm giác sờ, trương lực

cơ xương [49].

Độc tính của ropivacain trên hệ thần kinh và hệ tim mạch

Các độc tính của ropivacain được thể hiện chủ yếu trên thần kinh, tim

mạch. Khi sử dụng qua đường NMC, ropivacain ít gây ra tình trạng ức chế

vận động ở bệnh nhân so với nồng độ tương tự của bupivacain [38], [44].

Ngộ độc hệ thần kinh trung ương (CNS) có liên quan trực tiếp với hiệu lực

và liều thuốc tê. Trên cừu, liều thuốc tê có nguy cơ gây ngộ độc tim mạch

giữa 3 loại thuốc tê bupivacain: ropivacain: lidocaine có tỉ lệ tương ứng là 1:

2: 9 [101].

Hơn nữa, tác dụng của thuốc tê trên điện sinh lý cơ tim đã được xác

định. Tỉ lệ cao nhất của điện thế hoạt động cơ tim (Vmax) phụ thuộc lớn vào

dòng ion Na qua màng tế bào. Mọi thuốc tê đều được biết là làm giảm Vmax

phụ thuộc vào sự liên quan giữa liều thuốc với điện thế màng và tỉ lệ kích

thích. Bupivacain gây giảm Vmax trội hơn so với lidocain, làm chậm sự dẫn

truyền điện thế hoạt động cơ tim biểu hiện bởi kéo dài PR và phức bộ QRS

trên điện tâm đồ. Kết quả là hiện tượng vào lại và loạn nhịp thất. Khi

bupivacain đã gắn với cơ tim, sự phục hồi là rất chậm. Kênh Na bị ức chế

theo kiểu “vào-nhanh, ra- chậm” gây khó khăn cho hồi sức khi đã có rung thất

xảy ra. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng ngộ độc tim mạch bởi bupivacain là do

đặc tính ưa mỡ cao của thuốc và đồng phân dạng R có độc tính cao hơn đồng

phân dạng S.

Ropivacain làm giảm Vmax ở mạng lưới Pukingie biệt lập với mức độ

trung gian giữa bupivacain (cao nhất) và lidocain (thấp nhất). Progesteron

ngoại sinh không làm tăng tác dụng giảm Vmax khi kết hợp với ropivacain,

trong khi đó khi kết hợp với bupivacain thì làm tăng mức độ giảm Vmax. Đây

là đặc điểm cần lưu ý khi sử dụng thuốc tê ở phụ nữ mang thai.

Bupivacain dường như độc hơn liều tương đương của ropivacain đối với

hệ tim mạch. Khoảng PR, thời gian QRS và khoảng QT (hiệu chỉnh theo nhịp

tim) tăng nhiều hơn khi dùng bupivacain qua đường tĩnh mạch so với

ropivacain tiêm tĩnh mạch, mặc dù nồng độ trung bình trong huyết tương của

bupivacain thấp hơn ropivacain [124]. Những thay đổi về tim mạch, chẳng

hạn như tăng nhịp tim, giảm thể tích và phân suất tống máu, đều giống nhau ở

cả hai loại thuốc. Và cuối cùng, ropivacain có lẽ an toàn hơn vì nó phân ly

khỏi kênh natri tim nhanh hơn bupivacain và do đó tạo ra sự ức chế ít rõ rệt

hơn đối với dòng điện kênh natri tim

Tỉ lệ ngộ độc tim mạch dựa trên liều thuốc tê để gây kéo dài phức bộ QRS

ở cùng mức độ đã được xác định là 1:6,7:15 tương ứng với lidocain:

ropivacain: bupivacain. Như vậy, bupivacain gây rối loạn nhịp nghiêm trọng

nhiều hơn ropivacaine.

Dược động học trong khoang ngoài màng cứng

Nồng độ ropivacain trong huyết tương không đạt đến mức ổn định mà

tăng lên trong toàn bộ thời gian truyền ngoài màng cứng ở 24 giờ đầu cho tới

khi đạt nồng độ đỉnh thì không thay đổi.

Trong nghiên cứu của Erichsen CJ, và cộng sự (1996), tác giả nhận thấy

nồng độ trung bình của ropivacain trong huyết tương tăng 36% từ 0,39 ± 0,16

lên 0,53 ± 0,22 mg/1 trong 12 giờ cuối của truyền ngoài màng cứng với 10

mg/giờ và 38% từ 0,64 ± 0,23 lên 0,88 ± 0,24 mg/1 khi truyền ngoài màng

cứng với 20 mg/h. Tác giả nhận thấy, nồng độ ropivacain trong huyết tương

đạt đỉnh sau 5-25 phút sau khi kết thúc truyền [49].

Nồng độ trung bình đỉnh trong huyết tương khi kết thúc truyền phù hợp

với tổng liều trung bình là 290 (288-293) và 511 (487- 528) mg ropivacain.

Tác giả kết luận, nồng độ của thuốc trong huyết tương tỷ lệ thuận với tốc

độ truyền và tổng liều thuốc tê. Tuy nhiên, thời gian bán thải không phụ thuộc

vào liều và dao động từ 1,5 đến 4,4 giờ.

Độ thanh thải toàn phần trong huyết tương (418 ± 138 ml /phút) không

phụ thuộc vào liều dùng nhưng giảm đáng kể (p <0,001), trung bình là 21% (7

đến 36%) ở thời điểm sau 12 giờ so với thời điểm kết thúc truyền thuốc vào

khoang NMC.

Trong nước tiểu, tại thời điểm dừng truyền NMC, lượng ropivacain thu

được chiếm từ 0,4% đến 3,0% tổng liều thuốc đưa vào cơ thể.

1.4.2. Fentanyl

Nguồn gốc

Công thức hóa học của fentanyl:

N-CH2

CH3 - CH2 - CO - N

Hình 1.5. Công thức hóa học của fentanyl

Là chất tổng hợp từ nhóm phenylpiperidin là amilidopiperidin, fentanyl

có trọng lượng phân tử là 336, pKa = 8,4, tỷ lệ ion hóa ở pH = 7,4 là 91%.

Sự hấp thu và phân bổ của fentanyl

Fentanyl kết hợp thuốc tê ngấm qua màng cứng vào dịch não tủy và tổ

chức thần kinh của tủy sống. Thuốc ngấm nhanh qua màng cứng do dễ tan

trong mỡ (hơn nhiều lần so với morphin). Khi vào tủy sống, fentanyl tới

gắn chủ yếu vào các thụ thể opioids ở vùng chất keo sừng sau tủy sống ở

các lớp I, II, III, có các tế bào nhận các xung động cảm giác từ các sợi Aδ

và sợi C. Đây là nơi fentanyl có hoạt tính giảm đau sau khi gây tê tủy sống

và NMC [4].

Fentanyl được hấp thu vào mạch máu, gắn với protenin huyết tương tới

84% và hệ tuần hoàn chung và đi lên não, gắn vào các thụ thể opioids ở hệ

thần kinh trung ương, đây là con đường đào thải chính [4], [47].

Sự chuyển hóa và thải trừ của fentanyl

Fentanyl được chuyển hóa thành một số chất bất hoạt, trong đó 99%

được chuyển hóa bởi CYP3A4 thành norfentanyl. Fentanyl có thời gian bán

thải dài hơn khi được thấm qua da (17 – 21 giờ) so với đường tiêm (1,5 – 7

giờ). 67 – 85% fentanyl trong cơ thể được thải trừ qua nước tiểu sau thời gian

trên 4 ngày, khoảng 9% fentanyl được thải trừ qua phân [47].

Tác dụng của fentanyl

Hầu hết các tác dụng chính của fentanyl như giảm đau, sảng khoái, ức

chế hô hấp và kể cả nghiện đều là các tác dụng trên receptor Mu. Các receptor

Kappa và Delta có đóng góp vào cơ chế giảm đau đặc biệt ở mức tuỷ sống

nhưng mức độ tác dụng của nó trên các receptor này chưa được biết đến.

Fentanyl giảm đau mạnh với cả đau cấp và mạn tính. Ở liều thông

thường fentanyl vừa giúp giảm đau, vừa giúp bệnh nhân bớt lo lắng, nhưng ít

gây ngủ và mất cảm giác. Ngoài ra fentanyl cũng gây thanh thản, thư giãn và

dễ dẫn tới sảng khoái [4].

Độc tính của fentanyl có thể ảnh hưởng tới hệ thần kinh gây nói sảng,

vật vã. Tác dụng ức chế hô hấp của fentanyl tăng lên nếu dùng kèm với các

thuốc mê, thuốc an thần hoặc uống rượu. Fentanyl cũng gây co đồng tử, co

cứng cơ, giảm nhu động dạ dày, ruột, tăng trương lực cơ bàng quan, co bóp

niệu quản khi sử dụng với liều cao.

1.5. Các nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân

tự điều khiển trong phẫu thuật bụng

1.5.1. Trên thế giới

Giảm đau NMC bằng ropivacain và fentanyl

Các nghiên cứu sử dụng ropivacain đơn thuần đường NMC trong 24

đến 72 giờ cho thấy một tỷ lệ lớn bệnh nhân (lên đến 50%) phải dùng thuốc

giảm đau bổ sung hoặc bị rút khỏi nghiên cứu vì không giảm đau đủ theo yêu

cầu. Điều này hợp lý vì sự thải trừ theo từng pha với ropivacain nhanh hơn so

với bupivacain; tuy nhiên, khi kết hợp với fentanyl (2 đến 4 μg / mL),

ropivacain 0,2% cung cấp chất lượng giảm đau tương tự như bupivacain

(0,1% đến 0,2%) [121].

Berti M (2000) thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi với 32

bệnh nhân ASAI-III sau mổ bụng lớn được đặt catheter NMC tại T8- T10, sau

đó là giảm đau NMC với hỗn hợp bupivacain / fentanyl hoặc ropivacain /

fentanyl cho kết luận không có sự khác biệt trong giảm cảm giác đau, ức chế

vận động, mức độ an thần, độ bão hòa oxy mao mạch và các tác dụng không

mong muốn khác [34].

Năm 2005, Asaha Suzuki tiến hành nghiên cứu hiệu quả của trong giảm

đau liên tục đường NMC ngực bằng ropivacain 0,2% kết hợp fentanyl 1,67

µg/ml sau phẫu thuật lồng ngực ở 30 bệnh nhân. Với bệnh nhân cao trên

155cm, tốc độ truyền là 6ml/h và 4 ml/h cho những bệnh nhân thấp dưới

155cm. Trong trường hợp cần bổ sung thuốc tê, các bệnh nhân sẽ được tiêm

thêm một thể tích 3ml sau mỗi 60 phút. Tác giả nhận thấy, ngoài duy trì tốc

độ truyền liên tục đường NMC, việc bổ xung một thể tích thuốc tê nhỏ sẽ

giảm đau tốt với các dấu hiệu sinh tồn ổn định mà không xảy ra các tác dụng

không mong muốn, ngoại trừ 3 bệnh nhân có buồn nôn nhẹ [141].

Nghiên cứu của Koh JC (2017) thực hiện trên 2.435 bệnh nhân sử dụng

PCEA với ropivacain (0,1% - 0,25%) kết hợp fentanyl (1–10 μg/mL). Kết

quả cho thấy hiệu quả giảm đau được duy trì tốt từ 6 – 48 giờ sau mổ, hạn chế

các tác dụng không mong muốn như nôn, buồn nôn, tụt huyết áp...[81].

M Berti (2000) đã thực hiện một nghiên cứu mù đôi nhằm đánh giá tác

dụng khi bổ sung fentanyl nồng độ thấp vào ropivacain 0,2% để giảm đau

PCEA cho 32 bệnh nhân ASA I, II và III, được phẫu thuật bụng lớn có chuẩn bị, bao gồm cắt ruột, cắt gan và cắt tụy. Bệnh nhân gồm hai nhóm với 0,2%

ropivacain (n = 16) hoặc 0,2% ropivacain kết hợp fentanyl nồng độ 2 μg/ml

(n = 16). Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về giảm đau hay các tác

dụng phụ khác được quan sát thấy giữa hai nhóm. Thêm fentanyl (2μg/ml )

vào 0,2% ropivacain làm giảm tổng lượng thuốc tê cần thiết (từ 230 ml/48h

xuống 204 ml/48h), tuy nhiên có thể dẫn đến giảm SpO2 ngoại vi trong 48 giờ

sau khi phẫu thuật [33].

Shin Hyung Kim (2013) phân tích dữ liệu thu thập trên 2.276 bệnh

nhân phẫu thuật lớn có chuẩn bị được PCEA với ropivacain và fentanyl. Kết

quả cho thấy điểm đau trung bình tại thời điểm từ 1 đến 6 giờ sau phẫu thuật

ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng hoặc ngực lớn cao hơn so với các phẫu

thuật khác. Buồn nôn và nôn (20%) và ức chế vận động (15%) là tác dụng

không mong muốn chủ yếu liên quan đến PCEA trong giai đoạn 48 giờ sau

phẫu thuật. Có 329 bệnh nhân (14%) đã ngừng PCEA sau 48 giờ sau phẫu

thuật. Kết quả này cho thấy việc sử dụng PCEA có hiệu quả giảm đau thích

hợp trong giai đoạn 48 giờ sau phẫu thuật [78].

Năm 2018, Shruti Shrikant Patil tiến hành so sánh tác dụng giữa

ropivacain 0,125% kết hợp fentanyl 1 μg/ml với levobupivacain 0,125% kết

hợp fentanyl 1 μg/ml để giảm đau đường NMC sau phẫu thuật bụng lớn ở 60

bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm 0,125% levobupivacain

fentanyl 1 μg/ml (Nhóm B) hoặc 0,125% ropivacain với fentanyl 1 μg/ml

(Nhóm R) [108]. Sau khi theo dõi trong vòng 24 giờ sau mổ, các thông số và

điểm VAS ở hai nhóm là tương đương, mức độ ức chế cảm giác đau cao hơn

ở nhóm B, tuy nhiên không mang ý nghĩa thống kê. Shruti kết luận, ở nồng độ

0,125% và kết hợp với fentanyl 1 μg/ml, cả ropivacain và bupivacain đều an

toàn và có hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật [108].

Năm 2018, Kulkarni đưa ra kết quả khả quan hơn với sự kết hợp của

ropivacain và fentanyl. Nghiên cứu được thực hiện trên 2 nhóm bệnh nhân

phẫu thuật lớn ổ bụng chỉ ra rằng, điểm VAS khi nghỉ và khi ho ở Nhóm BF

(bupivacain và fentanyl) cao hơn so với nhóm RF (ropivacain và

fentanyl). Nhóm RF có mức tiêu thụ thuốc ít hơn, yêu cầu thuốc tiêm PCEA

thấp hơn và ít bị ức chế vận động hơn so với nhóm BF [82].

Giảm đau ngoài màng cứng với ropivacain ở các nồng độ khác nhau

Đã có nhiều nồng độ ropivacain khác nhau được các nghiên cứu đánh

giá về hiệu quả giảm đau. Nghiên cứu của Katz J. A (1990) đã so sánh các

nồng độ ropivacain 0,5%, 0,75% và 1,0% trong giảm đau đường NMC [75].

Kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau của ropivacain nồng độ 0,75% là tốt nhất

trong 3 nhóm. Tuy nhiên, ức chế vận động của ropivacain nồng độ 0,75% và

1,0% lại cao hơn đáng kể so với nồng độ 0,5% (p<0,001).

Khi so sánh ba nồng độ khác nhau 0,2%, 0,5% và 0,75% ropivacain

đường NMC để giảm đau sau phẫu thuật chỉnh hình chi dưới, Amitesh

Pathak (2017) và cộng sự kết luận rằng ropivacain nồng độ 0,5% và 0,75%

có hiệu quả tương đương và đủ để giảm đau sau phẫu thuật. Với nồng độ

ropivacain 0,2%, bệnh nhân có thời gian ức chế vận động và giảm đau ngắn

hơn rõ rệt [107].

Nghiên cứu của Zhang Jie (2007) tiến hành đánh giá nồng độ

ropivacain 0,2% và 1% trong giảm đau NMC ở 60 bệnh nhân phẫu thuật mở

vùng bụng cho thấy tác dụng làm giảm nhu cầu sử dụng sevoflurane của bệnh

nhân đáng kể ở cả hai nhóm, trong đó nhóm 1% giảm nhiều hơn so với nhóm

0,2% [157]. Tác giả cho rằng, nhờ cơ chế hấp thụ ropivacain qua màng cứng

mà nhiều sợi thần kinh hướng tâm ở tuỷ sống bị ức chế dẫn tới giảm độ mê.

Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng với các mức nồng độ ropivacain khác nhau

hiệu quả giảm đau là khác nhau.

Các nghiên cứu khác cho thấy việc kết hợp ropivacain với fentanyl cho

phép giảm liều thuốc tê mà vẫn giữ nguyên hiệu quả giảm đau. Nghiên cứu

của Whitesite R. (2000) so sánh hiệu quả của ropivacain 0,1% kết hợp

fentanyl 1µ/ml và ropivacain 0,2% kết hợp với fentanyl 2µ/ml trong giảm đau

NMC sau mổ . Kết quả cho thấy hầu như không có sự khác biệt về sự hài lòng

cũng như các tác dụng không mong muốn giữa các nhóm [152]. Nghiên cứu

của Lee BB (2002) được thực hiện trên ba nhóm bệnh nhân sử dụng

ropivacain 0,2%, 0,1% đơn thuần và 0,1% kết hợp fentanyl 2µg/ml. Kết quả

cho thấy bệnh nhân sử dụng ropivacain 0,2% yêu cầu tổng liều cao hơn so với

bệnh nhân ở hai nhóm còn lại nhưng không có sự khác biệt đáng kể về sự hài

lòng của bệnh nhân và tác dụng giảm đau so với nhóm ropivacain kết hợp

fentanyl [84].

Việc so sánh tác dụng của các loại thuốc sử dụng để giảm đau đường

NMC đã được các báo cáo trước đây với tính hiệu quả của việc kết hợp giữa

ropivacain và fentanyl. Shen-Chih Wang (2008) đã so sánh ba nồng độ khác

nhau của dung dịch ropivacain (0,1%, 0,15%, 0,2%) kết hợp với 1 μg/ml

fentanyl cho PCEA ở các bệnh nhân phẫu thuật bụng trên [149]. Tác giả kết

luận việc sử dụng dung dịch ropivacain-fentanyl gây tê ngoài màng cứng

ngực giúp kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật tốt mà không bị ức chế vận động

và ít tác dụng không mong muốn. Ropivacain ở cả hai nồng độ 0,15% và

0,2% đều là những lựa chọn hiệu quả. Để giảm nguy cơ ức chế vận động mà

vẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật vùng bụng trên, tác giả khuyến

cáo ưu tiên lựa chọn dung dịch ropivacain 0,15%.

Nghiên cứu của Iijima T. (2007) thực hiện trên bệnh nhân được giảm

đau sau mổ tầng trên ổ bụng bằng đường NMC bằng ropivacain với ba nồng

độ lần lượt là 0,05%, 0,075% và 0,1%. Kết quả cho thấy tác dụng giảm đau

tương đương ở cả 3 nhóm, không có ức chế vận động và khác biệt về thời

gian phục hồi nhu động ruột không có ý nghĩa thống kê [70].

Từ các nghiên cứu trên cho thấy, ropivacain kết hợp fentanyl giúp giảm

đáng kể nhu cầu về nồng độ ropvacain cần thiết nhưng vẫn duy trì được hiệu

quả giảm đau tốt so với sử dụng ropivacain đơn thuần, từ đó giúp giảm các tác

dụng không mong muốn cho bệnh nhân, tăng cường sự hài lòng của họ.

1.5.2. Tại Việt Nam

Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển đã

được thực hiện khá rộng rãi tại các bệnh viện lớn tại Việt Nam.

Năm 2014, Nguyễn Trung Kiên đã thực hiện đánh giá hiệu quả giảm

đau đường ngoài màng cứng ngực khi kết hợp bupivacain-fentanyl đường

ngoài màng cứng tự điều khiển trên 48 bệnh nhân là người cao tuổi. Qua

nghiên cứu, tác giả đã đưa ra kết luận rằng, giảm đau đường ngoài màng cứng

ngực bằng hỗn hợp bupivacain 0,125 % + 1 µg fentanyl/ml do bệnh nhân tự

điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi có hiệu quả giảm đau cao

cả khi nghỉ và vận động. Cùng với đó giảm đau đường ngoài màng cứng ngực

do bệnh nhân tự điều khiển có tác dụng cải thiện chức năng hô hấp sau mổ

vùng bụng trên ở người cao tuổi. Các tác dụng không mong muốn gặp với tỷ

lệ thấp và thoáng qua ở giai đoạn sau mổ [12]. Nghiên cứu cũng chỉ ra mức

độ hài lòng của nhóm sử dụng PCEA là 85,4% cao hơn có ý nghĩa thống kê

so với nhóm sử dụng IV-PCA (56,2%), với p<0,05. Tuy nhiên, nghiên cứu

này đánh giá trên cả các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi (26 BN ở nhóm

PCTEA), với đặc điểm phẫu thuật, tính chất đau đều rất khác biệt với phẫu

thuật mở vùng bụng. Đây là một trong những yếu tố gây nhiễu, dẫn tới kết

quả đánh giá đau, hiệu quả giảm đau và các tác dụng không mong muốn của

các phương pháp có thể còn nhiều sai số.

Nghiên cứu của Trần Đức Thọ [19] nhằm so sánh sự khác biệt giữa các

nhóm thuốc giảm đau sau phẫu thuật bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài

màng cứng khi so sánh tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của

levobupivacain 0,125% phối hợp sufentanil 1 µg/ml (nhóm LS) hoặc fentanyl

(nhóm LF) 2 µg/ml hoặc clonidin 2 µg/ml (nhóm LC) trên 150 đối tượng

phẫu thuật bụng trên tại Bệnh viện K năm 2014, cho thấy PCEA trên cả 3

nhóm đều cho kết quả giảm đau tốt sau phẫu thuật vùng bụng trên, cùng với

mức độ hài lòng của các nhóm bệnh nhân đều rất cao (LF: 88%; LS: 84%;

LC: 76%). Nhóm LF mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn hai nhóm còn lại

(p<0,05), những đối tượng trong nhóm này có sự cải thiện về hô hấp tốt hơn.

Các chỉ số về tuần hoàn của cả 3 nhóm đều thay đổi trong giới hạn bình thường

và sự khác nhau giữa 3 nhóm ở một số thời điểm đều nằm trong giới hạn cho

phép trên phương diện lâm sàng. Các tác dụng phụ xảy ra với tần xuất thấp, nhẹ

và thoáng qua. Dù vậy, các nhóm ở nghiên cứu này đều có số lần yêu cầu khi

thực hiện PCEA rất cao. Có thể là do các thông số cài đặt chưa phù hợp, hoặc là

sự phối hợp thuốc chưa đạt được yêu cầu, hoặc là levobupivacain chưa thực sự

đem lại hiệu quả giảm đau như mong muốn của người bệnh.

Ropivacain là thuốc tê mới, có ưu điểm ít gây ức chế vận động nên rút

ngắn thời gian phục hồi của bệnh nhân sau mổ, ít độc. Tại Việt Nam, các

nghiên cứu đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của ropivacain kết hợp

fentanyl mới giới hạn ở các phẫu thuật ở chi, cắt tử cung, mổ đẻ, chuyển dạ...

Trong khi đó, các nghiên cứu đánh giá trong phẫu thuật mở vùng bụng còn rất

ít và hạn chế. Trần Đắc Tiệp (2017) thực hiện nghiên cứu tiến cứu, mô tả, can

thiệp, có đối chứng trên 62 bệnh nhân sử dụng PCEA sau mổ thay khớp háng,

chia thành 2 nhóm (nhóm dùng ropivacain 0,1% - fentanyl 2 μg/ml và nhóm

dùng ropivacain 0,1%) tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 11 - 2015 đến 5 -

2016. Kết quả cho thấy liều trung bình tiêm khoang NMC lần đầu của

ropivacain 0,1% - fentanyl 2 μg/ml là 6,6 ± 1,2 ml, tổng liều ropivacain 161,9

± 4,4 µg/48h, số lần bolus khoang NMC 6,0 ± 1,5 lần/48 giờ. Bệnh nhân được

giảm đau tốt cả khi nghỉ và vận động với tỉ lệ hài lòng về phương pháp giảm

đau ở 100% bệnh nhân [18].

Nguyễn Thị Lệ Mỹ (2020) nghiên cứu hiệu quả giảm đau PCEA bằng

hỗn hợp ropivacain 0,1% hoặc bupivacain 0,1% – fentanyl 1µg/ml sau phẫu

thuật thay khớp háng ở người cao tuổi. Kết quả cho thấy cả hai hỗn hợp đều

có hiệu quả giảm đau, trong khi đó tỉ lệ ức chế vận động chỉ gặp ở nhóm sử

dụng bupivacain 0,1%. Tỉ lệ hài lòng ở nhóm sử dụng ropivacain (75%) cao

hơn của nhóm bupivacain (63,5%) [10].

CHƯƠNG 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật mở vùng bụng có chuẩn bị, tại

Bệnh viện Quân y 103.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 04/2015 đến tháng 07/2017.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân trên 18 tuổi và đồng ý được thực hiện phương pháp giảm

đau đường NMC.

- Tình trạng tâm thần kinh bình thường, biết sử dụng máy PCA sau khi

hướng dẫn.

- Phân loại ASA I, II, III.

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có suy gan, suy thận.

- Bệnh nhân chống chỉ định với giảm đau NMC:

+ Có suy tim, rối loạn đông máu

+ Dị ứng với ropivacain, fentanyl.

+ Có nhiễm khuẩn vùng chọc kim

+ Có dị dạng và bệnh lý cột sống.

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Không đặt được catheter NMC

- Bệnh nhân có biến chứng phẫu thuật hoặc gây mê.

- Bệnh nhân chưa rút được ống nội khí quản tại hồi tỉnh, cần thở máy

kéo dài sau mổ.

- Bệnh nhân có biến chứng suy gan, suy thận sau mổ.

- Bệnh nhân không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, có so

sánh.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức tính cỡ

(cid:7)

mẫu dành cho so sánh trung bình nhiều nhóm (ANOVA) [14], [74]:

((cid:5)(cid:6) (cid:7) + (cid:5)(cid:9)) (cid:7) (cid:1) = (1) (cid:11)(cid:12) Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu

Sai lầm loại I (α) là 0,05 thì độ tin cậy Zα/2 là 1,96

Sai lầm loại II (β) là 0,05, thì độ tin cậy Zβ là 1,645

(cid:7)

(cid:25) (cid:5)(cid:22)(cid:23)(cid:24)

ES là hệ số ảnh hưởng, được tính bằng công thức [74]:

(cid:11)(cid:12) ((cid:14)(cid:15)(cid:15)(cid:14)(cid:16)(cid:17) (cid:18)(cid:19)(cid:20)(cid:14)) = (cid:21) (2)

((cid:26)(cid:22) − (cid:26)̅) (cid:7) (cid:29)(cid:30) Với: µ j là trung bình riêng mỗi nhóm, và là trung bình chung trong

(cid:26)̅ các nhóm.

(cid:7)

là tổng bình phương độ lệch chuẩn trong các nhóm

(cid:30) k là số nhóm trong nghiên cứu, ở đây k = 3

Theo kết quả nghiên cứu của Anita Kulkarni (2018) [82], nghiên cứu của

Patil SS. (2018) [108], và của Madhuri Sharma (2019) [89] với điểm đau

VAS trung bình tương ứng với fentanyl kết hợp nồng độ ropivacain 0,1%,

0,125%, và 0,2% lần lượt là 3,8 ± 1,9, 3,0 ± 0,9 và 4,1 ± 3,1 điểm. Dựa trên

công thức (2), tính được hệ số ES là 0,124. Thay vào công thức (1), ta có cỡ

mẫu tối thiểu dành cho nghiên cứu là 104,8 đối tượng, làm tròn để chia đều

cho 3 nhóm cần tổng số tối thiểu 105 đối tượng (tối thiểu 35 đối tượng cho

mỗi nhóm).

Trong khoảng thời gian từ từ tháng 04/2015 đến tháng 07/2017, đã có

125 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn nhưng có 11 BN từ chối tham gia vào

nghiên cứu do không đồng thuận về phương pháp giảm đau cũng như thoả

thuận có liên quan đến nghiên cứu. 114 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên

cứu, nhưng có tới 03 trường hợp không thực hiện được kỹ thuật đặt catheter

NMC. Còn lại 111 bệnh nhân ngẫu nhiên được chia vào 3 nhóm (nhóm I – 37

BN, nhóm II – 39 BN, nhóm III: 35BN). Trong quá trình tiến hành nghiên

cứu, có tới 06 trường hợp không thu thập đủ dữ liệu, trong đó có 05 trường

hợp cần thở máy kéo dài (nhóm I có 01 BN, nhóm II có 04 BN) tại khoa hồi

sức tích cực, 01 trường hợp tuột catheter NMC (nhóm I). Sau quá trình thu

thập số liệu, thực tế tổng cộng có 105 đối tượng đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa

chọn và loại trừ, được phân bổ ngẫu nhiên vào ba nhóm (mỗi nhóm có 35

bệnh nhân).

- Chọn mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu này được sử dụng các phong bì và bỏ các phiếu có ghi số 1

(nhóm I), số 2 (nhóm II), số 3 (nhóm III), dán kín. Thực hiện trộn phiếu, bệnh

nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ bốc phiếu ngẫu nhiên, phân bổ vào một trong

ba nhóm và được thực hiện giảm đau tương ứng:

+ Nhóm I: Giảm đau sau mổ qua catheter NMC bằng dung dịch

ropivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA).

+ Nhóm II: Giảm đau sau mổ qua catheter NMC bằng dung dịch

ropivacain 0,125% + fentanyl 2μg/ml do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA).

+ Nhóm III: Giảm đau sau mổ qua catheter NMC bằng dung dịch

ropivacain 0,2% + fentanyl 2μg/ml do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA).

2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu

Thuốc gây tê:

- Ropivacain 0,2%/20ml; 0,5%/10ml của hãng AstraZeneca (Thụy Điển),

lidocaine 2%, opsite để cố định catheter, bơm tiêm 50ml, dây nối bơm tiêm

điện.

Hình 2.6. Thuốc tê anaropin (AstraZeneca)

- Fentanyl 0,1mg/2ml; biệt dược feniham (Hameln Pharm GmbH – Đức.

- Lidocain 2% 2ml (xí nghiệp dược phẩm TW Việt Nam).

Phương tiện bảo đảm gây tê:

- Bộ giảm đau NMC – Perifix hãng B|Braun (Đức) gồm có: Kim Tuohy

G.18, catheter NMC, màng lọc vi khuẩn, đầu nối catheter, 01 bơm tiêm 5ml

để gây tê tại chỗ và tiêm liều test, 01 bơm tiêm 10ml không khắc vạch để làm

test dd natri clorua 9‰ và bóng khí, 01 bơm tiêm 20ml để lấy thuốc tê.

Hình 2.7. Bộ catheter perific hang B|Brown (Bệnh viện Quân y 103)

- Khay vô trùng: 01 săng lỗ và săng vô trùng, 01 pince, 01 bát nhỏ.

Hình 2.8. Khay vô trùng (Bệnh viện Quân y 103)

- Máy PCA Perfusor Space (hãng B|Braun) của Đức.

Hình 2.9. Máy PCA Perfusor Space (Bệnh viện Quân y 103)

2.2.4. Các phương tiện theo dõi và đánh giá

- Monitor theo dõi tần số tim, huyết áp, độ bão hoà oxy máu mao mạch

cùng với module theo dõi độ mê Entropy.

Hình 2.10: Monitor Datex-Ohmeda và module Entropy

- Máy gây mê, ống và đèn NKQ.

- Máy đo độ giãn cơ TOF Watch

Hình 2.11: Máy đo độ giãn cơ TOF-Watch và vị trí gắn điện cực

- Các phương tiện cấp cứu: Ambu, mask, thuốc hồi sức, naloxon.

- Thước đo độ đau VAS (Visual Analogue Scale) của hãng AstraZeneca.

Hình 2.12. Thước đo độ đau VAS (Hãng AstraZeneca)

- Máy phân tích khí máu i-Stat.

Hình 2.13. Máy phân tích khí máu I-STAT (hãng Abbott)

2.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân

Khám trước mổ

- Bệnh nhân được khám trước mổ một ngày, lựa chọn bệnh nhân có đủ

tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu.

- Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm và phương pháp

giảm đau sau mổ sẽ tiến hành. Động viên bệnh nhân yên tâm, tin tưởng, phối

hợp tốt với nhân viên y tế.

- Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng máy PCA, thước đo độ đau và

cách đánh giá mức độ hài lòng dựa trên chất lượng giảm đau và tác dụng

không mong muốn.

- Hướng dẫn bệnh nhân tự đánh giá mức độ hài lòng về phương pháp

giảm đau dựa vào mức độ giảm đau và tác dụng không mong muốn.

- Hướng dẫn bệnh nhân việc thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân, vệ sinh

vùng mổ, chế độ dinh dưỡng và nhịn ăn trước mổ, thụt tháo đêm trước mổ.

- Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cần thiết.

- Xét nghiệm khí máu trước mổ (bệnh nhân tự thở với khí trời)

- Sử dụng thuốc tiền mê: seduxen 5mg/viên, 1 viên uống lúc 21h đêm

trước mổ.

Tại phòng mổ

- Theo dõi: Tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp

trung bình, điện tim đạo trình DII , tần số thở, độ bão hoà oxy mao mạch

(SpO2) qua monitor.

- Thở Oxy qua mũi, lưu lượng 3l/phút.

- Đặt đường truyền ngoại vi với kim 18G, truyền dịch tinh thể 10ml/kg.

- Đặt sond bàng quang – niệu đạo (thực hiên sau khi gây mê)

2.3.2. Thực hiện kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng ngực

Hình 2.14. Tư thế gây tê và các mốc giải phẫu

Nguồn: David L. Brow - Atlas of regional anaesthesia [44]

Tiến hành kỹ thuật đặt catheter vào khoang NMC ngực trước khi gây

mê phẫu thuật:

- Thầy thuốc rửa tay, mặc áo, đeo găng vô trùng.

- Bệnh nhân nằm nghiêng trên bàn mổ tư thế cong lưng tôm.

- Sát khuẩn vùng gây tê bằng betadin.

- Trải săng lỗ vào vị trí định gây tê, xác định vị trí chọc ở mức T7 –T10.

- Tê tại chỗ bằng lidocaine 1% theo thứ tự trong da, dưới da, dây chằng.

- Chọc kim Tuohy qua da khoảng 2- 2,5 cm (chiều vát của kim về phía

đầu).

Hình 2.15: Luồn catheter qua kim Touhy vào khoang NMC

(Nguồn: Duc H. Do (2017) [48])

- Thực hiện kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang NMC. Lắp bơm

tiêm chứa 5ml dung dịch NaCl 9‰ và bóng khí vào kim Tuohy. Dùng ngón

cái và ngón trỏ tay trái tiến kim từ từ từng mm một, mu bàn tay trái luôn tựa

chắc trên lưng bệnh nhân để việc đẩy kim được chính xác. Tay phải bơm nhẹ

vào piston tạo áp lực dương liên tục, khi đầu kim chưa qua dây chằng vàng

luôn thấy có sức cản lại ở bơm tiêm và bóng khí nhỏ trong bơm tiêm bị biến

dạng. Kim đi qua dây chằng vàng có cảm giác “sựt” và mất sức cản trên bơm

tiêm, dễ dàng bơm dung dịch NaCl 9‰ vào và bóng khí trong bơm tiêm

không bị biến dạng nữa.

- Hút qua kim Tuohy không có máu, dịch não tuỷ.

- Luồn catheter lên phía đầu 3-5cm, rút kim, lắp đầu nối và bầu lọc.

- Cố định catheter bằng opsite dọc theo lưng.

- Test 3ml lidocain 2% (pha adrenalin 1/200.000). Theo dõi trong vòng

05 phút, nếu tần số tim và/hoặc huyết áp tăng > 20% giá trị nền thì có thể

catheter đã nằm trong mạch máu, nếu có tê hai chi dưới thì có thể catheter

nằm trong khoang dưới nhện. Trong trường hợp nghi ngờ, chuyển sang giảm

đau đường tĩnh mạch và bệnh nhân bị đưa ra khỏi nghiên cứu.

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa trở lại trên bàn mổ.

- Theo dõi trong vòng 3-5 phút, nếu vào mạch máu tần số tim có thể tăng

>20% trong vòng 30-60 giây.

2.3.3. Pha hỗn hợp thuốc tê để giảm đau sau mổ

Pha dung dịch ropivacain 0,1%/ 0,125%/ 0,2% + fentanyl (2μg/ml).

a. Nguyên tắc pha thuốc: vô trùng.

b. Chuẩn bị:

- Người pha thuốc: bác sĩ gây mê, kỹ thuật viên gây mê đã rửa tay, mặc

áo vô trùng, đi găng phẫu thuật.

- Phương tiện: 01 bơm tiêm 50 ml đầu nhỏ, 01 kim lấy thuốc, 01 dây

truyền, 01 chạc ba.

- Thuốc: ropivacain 0,2%/20ml ; ropivacain 0,5 %/10ml; 06 ống fentanyl

0,1 mg ; 01 chai NaCl 0,9%.

c. Cách pha dung dịch gây tê

- Dung dịch ropivacain nồng độ 0,1%+ fentanyl 2μg/ml: dùng bơm tiêm

50ml hút 150 ml dung dịch ropivacain 0,2% (7,5 ống ropivacain 0,2%/20ml),

cùng với 06 ống fentanlyl 0,1 mg/2ml cho vào chai còn chứa 138 ml NaCl

0,9% thu được 300 ml hỗn hợp thuốc tê ropivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml.

- Dung dịch ropivacain nồng độ 0,125% + fentanyl 2μg/ml: dùng bơm

tiêm 50ml hút 75 ml dung dịch ropivacain 0,5% (7,5 ống ropivacain

0,5%/10ml), cùng với 06 ống fentanlyl 0,1 mg cho vào chai còn chứa 213 ml

NaCl 0,9% thu được 300 ml hỗn hợp thuốc tê ropivacain 0,125% + fentanyl

2μg/ml.

- Dung dịch ropivacain nồng độ 0,2% + fentanyl 2μg/ml: dùng bơm tiêm

50ml hút 120 ml dung dịch ropivacain 0,5% (12 ống ropivacain 0,5%/10ml),

cùng với 06 ống fentanlyl 0,1 mg/2ml cho vào chai có chứa 168ml NaCl 0,9%

thu được 300 ml hỗn hợp thuốc tê ropivacain 0,2% + fentanyl 2μg/ml.

2.3.4. Gây mê

- Tiền mê: Atropin 0,01mg/kg

- Khởi mê:

+ Tiêm tĩnh mạch fentanyl liều 2µg/kg.

+ Tiêm tĩnh mạch propofol 2mg/kg.

+ Tiêm tĩnh mạch rocuronium 0,6mg/kg. Đặt ống nội khí quản khi TOF

= 0, độ mê Entropy = 40-60.

- Duy trì mê bằng sevoflurane vol 2-3%, tiêm bổ sung thuốc giãn cơ

rocuronium 0,2 mg/kg khi TOF ≥ 3, giảm đau trong mổ bằng fentanyl tiêm

ngắt quãng, không sử dụng catheter NMC để giảm đau trong mổ.

- Theo dõi: ECG, tần số tim, HA, SpO2, EtCO2 trên monitor.

- Ngừng thuốc mê khi bắt đầu khâu đóng da.

- Đánh giá dấu hiệu thức tỉnh: Theo dõi độ mê của bệnh nhân bằng chỉ

số Entropy qua các thiết bị monitor.

- Theo dõi mức độ giãn cơ với TOF watch: Tùy từng trường hợp, thông

thường là đủ khi 2 hoặc 3 đáp ứng đơn của kích thích chuỗi 4 được hiển thị

trong đáp ứng của sự kích thích nhóm cơ khép ngón cái [116].

- Chuyển bệnh nhân sang phòng hồi tỉnh, thở oxy qua gọng kính 2 l/phút

trong 2 tiếng. Nếu không thể rút ống NKQ ngay tại phòng mổ, chuyển bệnh

nhân về khoa hồi sức tích cực, tiếp tục cho thở máy hoặc thông khí tự thở với

áp lực dương liên tục.

- Ống nội khí quản được rút khi có đủ tiêu chuẩn:

+ Bệnh nhân tỉnh.

+ Tự thở thỏa đáng (thở phối hợp ngực bụng tốt, không có sự tham gia

của cơ hô hấp phụ, tần số thở <25 nhịp/phút, Vt > 5ml/kg, SpO2 >95%

(không có oxy)).

+ TOF>0,9.

+ Dẫn lưu ổ bụng không còn dịch, máu,

+ Có phản xạ ho, huyết động ổn định.

+ Thân nhiệt > 360C.

2.3.5. Tiến hành giảm đau sau mổ

Bệnh nhân được chuyển ra khỏi phòng mổ khi điểm Aldrete = 10 sau 2

lần cách nhau 10 phút, tự thở thỏa đáng, SpO2≥95% và VAS<4

Đau được BN tự đánh giá với thước đo độ đau để xác định điểm VAS:

- Nếu VAS < 4 theo dõi và đánh giá lại 15 phút/lần

- Nếu VAS ≥ 4 tiến hành tiêm thể tích dung dịch thuốc tê khởi đầu (đây

là thời điểm H0 trong nghiên cứu)

- BN được bốc thăm ngẫu nhiên vào ba nhóm: nhóm I, nhóm II và nhóm III.

Liều khởi đầu:

Tiêm NMC bằng dung dịch thuốc tê đã pha tương ứng theo từng nhóm

nghiên cứu với liều khởi đầu được tính theo công thức sau:

Thể tích tiêm (ml) = Error!

Đánh giá hiệu quả ức chế cảm giác đau và mức ức chế bằng thử cảm giác với

nhiệt lạnh (bông cồn 700). Đánh giá điểm VAS, nếu VAS ≥ 4 thì tiêm thêm 3ml

dung dịch thuốc tê đường NMC và đánh giá lại, đảm bảo VAS<4.

PCEA: Sau khi tiêm liều khởi đầu dung dịch thuốc tê vào khoang NMC, BN

được tiến hành giảm đau đường NMC do bệnh nhân tự điều khiển với các dung

dịch thuốc tê với từng nhóm nghiên cứu như sau:

- Nhóm I: dung dịch thuốc tê ropivacain 0,1 % + fentanyl 2µg/ml.

- Nhóm II: dung dịch thuốc tê ropivacain 0,125 % + fentanyl 2µg/ml.

- Nhóm III: dung dịch thuốc tê ropivacain 0,2 % + fentanyl 2µg/ml.

Đặt các thông số máy:

- Liều yêu cầu: 3 ml

- Thời gian khóa: 10 phút

- Tốc độ truyền nền: 3ml/giờ

- Giới hạn liều trong 04 giờ: 30 ml.

Trong quá trình thực hiện giảm đau, nếu sau 3 lần bấm PCA liên tiếp có

đáp ứng mà bệnh nhân vẫn còn đau (điểm VAS khi nghỉ vẫn ≥ 4), thì tiến

hành “giải cứu đau”. Hỗn hợp “giải cứu đau” gồm 5 ml thuốc tê lidocain 1 %.

Các thông số máy sau khi giải cứu đau vẫn được giữ nguyên.

Sau liều “giải cứu đau” 15 phút mà bệnh nhân vẫn còn đau thì được coi

là thất bại của giảm đau NMC và chuyển sang giảm đau với fentanyl đường

tĩnh mạch (IV-PCA : nồng độ 25 µg/ml, mỗi lần bấm 1ml, thời gian khoá 10

phút, tổng liều giới hạn trong 4 h là 15 ml, không duy trì tốc độ truyền liên

tục). Trước khi thực hiện IV-PCA, BN được chuẩn độ bằng cách tiêm 1 ml

fentanyl 25 µg/ml, sau mỗi 5 phút, đến khi VAS<4. Với BN có nguy cơ các

biến chứng hô hấp, thì tiêm tĩnh mạch chậm ketogesic 30 mg, nhắc lại sau 4

giờ, liều tối đa trong 24 giờ là 90 mg.

Rút catheter NMC sau 72 giờ từ lúc được thực hiện giảm đau.

2.3.6. Theo dõi giảm đau và xử lý tình huống

Ngộ độc thuốc tê: Theo các phác đồ quy định trước (Phụ lục 3).

Xử trí biến chứng hô hấp, tuần hoàn: Nếu có ngừng tuần hoàn thì xử trí

theo các phác đồ quy định trước (Phụ lục 4).

- Tụt huyết áp: huyết được coi là tụt khi huyết áp tâm thu giảm > 20% so

với huyết áp nền của bệnh nhân. Xử trí: tiêm 3 mg ephedrin đường tĩnh mạch.

Có thể nhắc lại sau 5 phút cho đến khi huyết áp tâm thu về giá trị nền của

bệnh nhân.

- Nhịp tim chậm: tiêm tĩnh mạch với Atropin 0,5mg, liều tối đa là 3mg.

Nếu không hiệu quả thì tiêm tĩnh mạch với adrenalin 2 – 10 µg/phút. Khám

xét bệnh nhân, tìm nguyên nhân và phương pháp xử trí phù hợp. Cân nhắc đặt

máy tạo nhịp nếu vẫn không có đáp ứng với thuốc.

- Ức chế hô hấp: khi tần số thở giảm dưới 10 lần/phút thì cho bệnh nhân

thở Oxy qua Mask 6l/phút, theo dõi sát đề phòng đây là biểu hiện của ức chế

lên cao (xử trí như với tê tuỷ sống toàn bộ).

- Tê tủy sống toàn bộ: là biến chứng nặng, xảy ra khi lượng thuốc lớn từ

khoang NMC vào khoang dưới nhện, gây nên các triệu chứng: liệt toàn thân,

chậm nhịp tim, tụt huyết áp, ngưng thở, mất tri giác. Xử trí: dừng truyền

thuốc giảm đau đường NMC, hô hấp nhân tạo, truyền dịch, sử dụng các thuốc

co mạch và trợ tim.

- Buồn nôn, nôn: khi buồn nôn > 10 phút, hoặc nôn ≥ 2 lần thì tiêm tĩnh

mạch chậm với Ondansetron 4mg.

- Đau đầu: trong giảm đau NMC hiếm gặp tác dụng không mong muốn

này, nếu có thường gặp ở các bệnh nhân bị thủng màng cứng trong khi thực hiện

kỹ thuật với đặc điểm: đau nhói vùng trán theo mạch đập, giảm đau khi nằm

ngửa. Đau đầu có thể kèm theo các triệu chứng khác như; chóng mặt, buồn nôn,

nôn,.. Xử lý: bất động tại giường, uống đồ uống có chứa cafein (cocacola), các

thuốc giảm đau thông thường có thể có tác dụng, vá máu tự thân,...

- Thủng màng cứng: do đầu kim Touhy làm thủng màng cứng, có dịch

não tủy chảy ra đốc kim Touhy. Xử lý: chuyển vị trí chọc kim ở khe gian đốt

cao hơn.

- Gập catheter: sau khi đã luồn catheter vào khoang NMC, cố định có thể

làm gập, hoặc thắt nút catheter làm cản trở lưu thông thuốc giảm đau vào

khoang NMC. Xử lý: điều chỉnh, kiểm tra sự lưu thông và cố định lại.

- Đứt catheter trong khoang NMC: sau khi đã luồn catheter vào khoang

NMC mà rút catheter không đồng bộ với rút kim Touhy, đầu kim có thể sẽ cắt

đứt một phần catheter và để lại trong khoang NMC. Xử lý: phẫu thuật lấy dị

vật khoang NMC.

- Tụ máu khoang NMC; sau khi được chọc kim giảm đau NMC mà bệnh

nhân có các dấu hiệu như đau, dị cảm, liệt vùng tương ứng chi phối của thần

kinh, cần kiểm tra vì có thể có tụ máu khoang NMC do tổn thương mạch máu

khi chọc kim gây tê gây chảy máu vào khoang NMC. Xử lý: chụp cộng hưởng

từ để chẩn đoán xác định, phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép.

- Nhiễm khuẩn vị trí gây tê: biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau, chảy dịch tại

vị trí chọc kim gây tê. Xử lý: sát khuẩn, cấy khuẩn, sử dụng kháng sinh theo

kháng sinh đồ.

- Áp xe khoang NMC: biểu hiện sốt, đau tại vị trí chọc kim, có thể có

kèm theo dấu hiệu chèn ép thần kinh, xét nghiệm có bạch cầu tăng, công thức

bạch cầu chuyển trái, chụp cộng hưởng từ để xác định. Xử trí: phẫu thuật ổ áp

xe, kháng sinh liều cao, corticoid,..

2.3.7. Xét nghiệm khí máu động mạch

Dùng bơm tiêm 1ml, có tráng heparin lấy máu động mạch quay, xét

nghiệm trong vòng 15 phút.

2.4. Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá

2.4.1. Các chỉ tiêu chung

- Đặc điểm của bệnh nhân: giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, bệnh

kèm theo, phân loại ASA.

- Đặc điểm về phẫu thuật: vị trí đường rạch da, chiều dài đường mổ

(cm), phân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian trung tiện, thời gian

ngồi dậy.

- Đặc điểm về gây tê: vị trí chọc kim gây tê, độ sâu của catheter (nằm

trong khoang NMC – cm).

2.4.2. Mục tiêu 1

- Thể tích tiêm khởi đầu khoang NMC (ml)

- Thời gian khởi phát giảm đau (phút).

- Số phân đốt da bị ức chế cảm giác đau.

- Điểm đau theo Thang điểm đau VAS (Visual Analog Scale).

- Các chỉ số theo cài đặt PCEA:

+ Số lần yêu cầu D (Demand) và số lần yêu cầu thành công A (Actual).

+ Tỉ lệ yêu cầu/thành công A/D (%).

- Số lần giải cứu đau, thời gian cần liều tiêm giải cứu đau đầu tiên (giờ).

- Tổng thể tích thuốc tê (ml), tổng liều ropivacain (mg), tổng liều

fentanyl (µg).

- Độ an thần OAAS

- Mức độ hài lòng của bệnh nhân được thực hiện giảm đau.

2.4.3. Mục tiêu 2

Một số chỉ tiêu đánh giá về tim mạch:

- Tần số tim (chu kỳ/phút).

- Huyết áp tâm thu (mmHg), huyết áp tâm trương (mmHg).

Một số chỉ tiêu đánh giá về hô hấp:

- Theo dõi tần số thở lần/phút

- Độ bão hòa oxy máu mao mạch SpO2 (%).

- Các chỉ số khí máu động mạch: Theo dõi pH, PaO2, PaCO2, SaO2,

HCO3-, BE.

Một số chỉ tiêu đánh giá về tác dụng không mong muốn :

- Ngộ độc thuốc tê toàn thân

- Ức chế vận động chi dưới

- Đau đầu.

- Buồn nôn, nôn.

- Tê tủy sống toàn bộ

- Tụ máu khoang NMC.

- Nhiễm khuẩn vị trí gây tê.

- Áp xe khoang NMC.

- Một số tác dụng không mong muốn khác: run, ngứa

2.4.4. Các thời điểm thu thập số liệu

- Các thông số theo dõi về tuần hoàn, hô hấp, độ đau VAS, độ an thần,

SpO2, được ghi chép tại 11 thời điểm:

Bảng 2.1. Các thời điểm thu thập số liệu

H0 Ngay trước khi tiêm hỗn hợp H16 Sau tiêm 16 giờ

thuốc tê

H0,25 Sau tiêm 15 phút H24 Sau tiêm 24 giờ

H0,5 Sau tiêm 30 phút H36 Sau tiêm 36 giờ

Sau tiêm 1 giờ H1 H48 Sau tiêm 48 giờ

Sau tiêm 4 giờ H4 H72 Sau tiêm 72 giờ

Sau tiêm 8 giờ H8

- Tiến hành xét nghiệm khí máu tại các thời điểm: trước mổ, H4, H24,

H48.

2.5. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu

2.5.1. Các chỉ tiêu chung

Tiêu chí đánh giá bệnh nhân trước khi chuyển từ hồi tỉnh về khoa phẫu

thuật dựa theo thang điểm Aldrete sửa đổi [26].

Bảng 2.2: Thang điểm Aldrete sửa đổi

Tiêu chí Điểm

Hô hấp

Có khả năng thở sâu và ho 2

Khó thở hoặc thở nông 1

Ngưng thở 0

Độ bão hoà Oxy

Duy trì > 92 % với thở khí trời 2

Cung cấp O2 để duy trì > 90% 1

SpO2 < 90% mặc dù đang được cung cấp Oxy 0

Tri giác

Tỉnh hoàn toàn 2

Gọi tỉnh 1

Không đáp ứng 0

Tuần hoàn

HA +/- 20 mmHg so với giá trị trước phẫu thuật 2

HA +/- 50 mmHg so với giá trị trước phẫu thuật 1

HA +/- >50 mmHg so với giá trị trước phẫu thuật 0

Vận động

Cử động 2 tay, 2 chân 2

Cử động 2 chi 1

Không cử động chi nào 0

Tổng ≥ 9 → Chuyển

- Xếp loại sức khỏe theo ASA:

+ ASA I: tình trạng sức khỏe tốt.

+ ASA II: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh

hoạt hàng ngày của bệnh nhân

+ ASA III: có một bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân

+ ASA IV: bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng

+ ASA V: tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối, không có khả năng

sống được 24 giờ dù có được mổ hoặc không.

+ ASA VI: tình trạng chết não

- Thời gian phẫu thuật (phút): tính từ lúc rạch da cho đến khi phục hồi

giải phẫu da thành bụng.

- Thời gian trung tiện (giờ): tính từ thời điểm ngay trước khi tiêm liều

bolus giảm đau (thời điểm H0) cho đến khi BN có trung tiện.

- Thời gian ngồi dậy (giờ): tính từ thời điểm ngay trước khi tiêm liều

bolus giảm đau (thời điểm H0) cho đến khi bệnh nhân có thể tự ngồi dậy tại

giường bệnh.

- Độ sâu của catheter (cm): là hiệu số của giá trị ghi nhận được trên

catheter ngay tại vị trí chọc kim gây tê với độ sâu của phần kim Touhy từ da

tới khoang NMC.

2.5.2. Các chỉ tiêu theo dõi hiệu quả giảm đau

- Thời gian khởi phát giảm đau (phút): là thời gian được tính từ lúc tiêm

liều đầu giảm đau vào khoang NMC cho đến khi hiệu quả giảm đau đạt mức

VAS<4.

- Thời gian cần tiêm liều “giải cứu đau” đầu tiên (giờ): là khoảng thời

gian được tính từ thời điểm H0 cho đến khi bệnh nhân có nhu cầu và được

tiêm liều “giải cứu đau” đầu tiên.

- Số phân đốt da bị ức chế cảm giác đau: xác định bằng cách sử dụng

bông cồn 700 hoặc kim đầu tù kiểm tra cảm giác theo đường giữa đòn từng

bên từ cổ về phía chân đến vị trí mất cảm giác thì đánh giấu giới hạn trên, sau

đó kiểm tra cảm giác từ gối lên nếp bẹn và lên phía đầu theo đường giữa đòn

hai bên đến vị trí mất cảm giác thì đánh dấu giới hạn dưới. Phần da giữa hai

giới hạn này cho biết số phân đốt da bị ức chế cảm giác đau.

- Điểm đau theo Thang điểm đau VAS (Visual Analog Scale) đo lường

cường độ đau dựa trên phản hồi, thay đổi hành vi của bản thân bệnh nhân. Có

các thang đo khác nhau cho từng đối tượng: trẻ sơ sinh, trẻ em, thanh thiếu

niên, người lớn, người cao tuổi và những người hạn chế khả năng giao tiếp.

Thang có độ tin cậy cao và dễ sử dụng [95]. Sử dụng thước đo VAS của hang

B| Braun với hai hàng: hàng nét mặt với các biểu cảm khác nhau và hàng số

tương ứng với thang điểm được chia làm nhiều mức độ từ 0 tới 10 để đánh giá

mức độ đau [57], [151]. Bệnh nhân di chuyển con trỏ tới vị trí có nét mặt

tương ứng với cảm giác đau của mình. Bác sĩ đối chiếu và ghi nhận mức độ

đau tương ứng với điểm số ghi nhận được:

+ Không đau: Điểm đau bằng 0

+ Đau ít: Điểm đau 1 –2 – 3

+ Đau vừa: Điểm đau 4 – 5

+ Đau nhiều: Điểm đau 6 – 7

+ Đau rất nhiều: Điểm đau 8 – 9

+ Đau dữ dội: Điểm đau 10 (Cơn đau dữ dội có thể khiến bệnh nhân bất

tỉnh ngay).

- Độ an thần OAAS (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation)

đánh giá mức độ an thần [40]:

OAAS 5: Tỉnh hoàn toàn, đáp ứng ngay khi gọi tên bằng giọng bình

thường

OAAS 4: Đáp ứng chậm, mơ hồ khi gọi tên bằng giọng bình thường

OAAS 3: Chỉ đáp ứng khi gọi tên to hoặc gọi nhắc lại

OAAS 2: Chỉ đáp ứng khi gọi tên to và lay nhẹ

OAAS 1: Không đáp ứng khi gọi tên to và lay nhẹ

- Mức độ hài lòng của bệnh nhân được thực hiện giảm đau. Sau 72 giờ

thực hiện giảm đau bằng phương pháp PCEA, bệnh nhân được hỏi đánh giá

mức độ hài lòng với phương pháp giảm đau dựa trên hiệu quả giảm đau và tác

dụng không mong muốn theo thang đánh giá 5 mức như sau [53]:

+ Rất không hài lòng: còn đau nhiều trong quá trình dùng PCEA và/hoặc

có tác dụng không mong muốn gây lo lắng khó chịu nhiều. Không muốn dùng

lại PCEA nếu được lựa chọn.

+ Không hài lòng: còn đau hoặc có tác dụng không mong muốn chấp

nhận được. Cân nhắc khi được lựa chọn PCEA ở lần phẫu thuật tiếp theo.

+ Bình thường: bệnh nhân không cho ý kiến rõ ràng về lựa chọn giảm

đau cho lần sau.

+ Hài lòng: còn đau nhẹ hoặc có tác dụng không mong muốn thoáng

qua, ít gây khó chịu và chấp nhận được. Tiếp tục chọn PCEA ở lần phẫu thuật

tiếp theo nếu có.

+ Rất hài lòng: hoàn toàn không đau, thoải mái trong quá trình sử dụng

PCEA, không có tác dụng không mong muốn.

2.5.3. Các chỉ tiêu về ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng

không mong muốn

- Ảnh hưởng lên tuần hoàn [94] :

3. + Giảm huyết áp: huyết áp < 20% trị số ban đầu.

4. + Tăng huyết áp: huyết áp > 20% trị số ban đầu.

5. + Nhịp tim chậm: nhịp tim < 20% trị số ban đầu

6. + Nhịp tim nhanh: nhịp tim > 20% trị số ban đầu.

- Suy hô hấp [130]:

7. + Thở chậm < 8 lần/phút

8. + Thở nhanh nông> 30 lần/phút – SpO2<92%

9. + PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg

+ Vã mồ hôi

+ Tình trạng tim mạch không ổn định

+ Rối loạn thần kinh và ý thức

- Ức chế vận động chi dưới: hiếm gặp khi giảm đau NMC vùng ngực,

được đánh giá theo thang điểm Bromage [59]:

+ M0: Không liệt, bệnh nhân cử động chi dưới bình thường.

+ M1: Liệt một phần, bệnh nhân không nhấc chân lên được khỏi bàn

mổ, chỉ cử động được đầu gối.

+ M2: Liệt gần hoàn toàn, bệnh nhân chỉ cử động được bàn chân.

+ M3: Liệt hoàn toàn, bệnh nhân không cử động được bàn chân và đầu

gối.

- Đánh giá buồn nôn, nôn theo phân độ của Pang [104]:

+ Độ 0: Không buồn nôn, nôn.

+ Độ 1: Buồn nôn < 10 phút hoặc chỉ nôn 1 lần.

+ Độ 2: Buồn nôn > 10 phút và/hoặc nôn 2 lần, không cần điều trị.

+ Độ 3: Buồn nôn > 10 phút và/hoặc nôn 2 lần, cần điều trị.

- Buồn nôn, nôn: buồn nôn là cảm giác khó chịu cần phải nôn. Nôn là

quá trình tống mạnh thức ăn trong dạ dầy do co thắt không tự chủ của cơ

thành bụng khi cơ thắt tâm vị và cơ thắt thực quản dưới giãn ra.

- Giá trị bình thường của một số chỉ số trong xét nghiệm khí máu [109]:

pH 7,35 – 7,45

PaCO2 35 - 45 mm Hg

80 - 100 mm Hg (phụ thuộc vào tuổi) PaO2

SaO2 93 - 98%

HCO3- 22 - 26 mEq/L

BE -2,0 đến 2,0 mEq/L

Bảng 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu (thở khí trời)

(Nguồn: Smith, M. R. (2005) [137]

Tiêu chuẩn PaO2 (mmHg)

Tăng oxy > 100

Bình thường 80 – 100

Thiếu oxy nhẹ 60 – 79

Thiếu oxy trung bình 40 – 59

Thiếu oxy nặng < 40

Nếu bệnh nhân được thở oxy qua mask thì giá trị PaO2 sẽ tăng hơn so

với giá trị PaO2 thực tế của bệnh nhân vì vậy tiêu chuẩn đánh giá mức độ

giảm oxy dựa theo bảng sau:

Bảng 2.4. Phân loại mức độ giảm oxy máu (thở oxy qua mask)

(Nguồn: SRLF Trial Group (2018) [138])

Chỉ số Giá trị Mức độ

> 300 Bình thường

201- 300 Nhẹ PaO2/FiO2 101 – 200 Trung bình

< 100 Nặng

2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu

- Số liệu thu thập được được ghi vào bệnh án nghiên cứu, mã hóa và

nhập bằng phần mềm Excel 2010.

- Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 15.1.

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học:

+ Số liệu được biểu diễn theo số trung bình ± độ lệch chuẩn ( ± SD), tỷ

! lệ %.

+ Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn với độ tin cậy 95%.

- Test ANOVA để so sánh ba giá trị trung bình trở lên: Kiểm định

oneway ANOVA để so sánh trung bình của một giá trị định lượng liên tục

trong nhiều nhóm mẫu độc lập với giả định phương sai của giá trị định lượng

này đồng nhất giữa các nhóm. Cách tính:

" = #(cid:12)$ #(cid:12)(cid:11)

bình bình

(cid:25)

Nguồn sai số Tổng bình phương (SS – Sums of Squares) Bậc tự do (df) Trung phương (MS – Mean Squares)

(cid:22)

k – 1 Do nhân tố %(cid:4) &’ (cid:27) !(cid:10)(cid:7) #(cid:12)$ (cid:3) (cid:12)(cid:12)$ =

SSE = SST – SSB N – k Do sai số #(cid:12)(cid:11) (cid:3) (cid:12)(cid:12)$ (cid:29) (cid:27) 1 (cid:12)(cid:12)(cid:11) ( (cid:27) (cid:29)

* (cid:12)(cid:12)) (cid:3) %(cid:4) &’ (cid:27) !(cid:10)(cid:7) (cid:22)

N – 1 Tổng

Sau khi tính được F, tìm giá trị p dựa trên Bảng tra phân phối F. Trong

nghiên cứu này giả thiết H0 (có sự khác biệt) được chấp nhận khi p < 0,05.

- Kiểm định t-test giữa 2 nhóm độc lập (2 sample independent t-test):

Sử dụng để so sánh trung bình của một giá trị định lượng liên tục trong 2

nhóm không liên quan với nhau với giả định phương sai của giá trị định lượng

này đồng nhất giữa 2 nhóm.

+ Cách tính:

Với:

o A, B là 2 nhóm độc lập

o mA, mB là trung bình của nhóm tương ứng

o nA, nB là số đối tượng của nhóm tương ứng

o S là trọng số phương sai của 2 nhóm

+ Xác định bậc tự do (df - degree of freedom) bằng: nA + nB - 2

+ Sau khi tính được t, tìm giá trị p dựa trên bảng tra Phân phối t-Student

α = 0,05. Trong nghiên cứu này giả thiết H0 (có sự khác biệt) được chấp

nhận khi p < 0,05.

- Kiểm định Khi-bình phương để so sánh tỉ lệ giữa các nhóm; trong

trường hợp biến có số quan sát nhỏ thì dùng kiểm định Fisher exact test; sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.

+ Kiểm định Khi-bình phương (Pearson chi-squared – χ2): thường

được dùng để kiểm định các biến định tính (tỷ lệ):

- Kiểm định 2 tỉ lệ trên 2 mẫu độc lập (Áp dụng khi giá trị mong đợi

trung bình trong các ô ≥5)

- Cách tính:

Với:

o O : Trị số quan sát (Observation value)

o E : trị số mong đợi (Expected value)

- Xác định bậc tự do (df - degree of freedom) bằng: số phân loại – 1

- Với α = 0,05, tìm giá trị p theo bảng phân phối Khi bình phương. Trong

nghiên cứu này giả thiết H0 (có sự khác biệt) được chấp nhận khi p < 0,05

Kiểm định Fisher exact test: Sử dụng thay thế kiểm định Khi-bình

phương dành cho các giá trị mong đợi trung bình < 5.

- Cách tính trong bảng 2 x 2:

Với:

o n: Tổng số mẫu

o a: tỷ lệ “đúng” trong nhóm 1 (a + c)

o b: tỷ lệ “đúng” trong nhóm 2 (b + d)

- Giả thiết H0 (có sự khác biệt) được chấp nhận khi p < 0,05.

2.7. Đạo đức y học

Đề cương nghiên cứu được thông qua tại Hội đồng khoa học của Viện

nghiên cứu y dược lâm sàng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nghiên

cứu được thực hiện với sự đồng ý của Bệnh viện Quân y 103, khoa gây mê và

khoa phẫu thuật ngoại bụng Bệnh viện Quân y 103. Các bệnh nhân đều được

thông báo và giải thích rõ mục tiêu, phương pháp nghiên cứu trước khi đưa

vào nghiên cứu. Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền từ

chối tham gia nghiên cứu mà không cần giải thích. Các số liệu thu thập của

nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học, các thông tin liên quan đến

bệnh nhân được giữ bí mật.

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa gây mê và khoa phẫu thuật ngoại

bụng Bệnh viện Quân y 103, nơi có đầy đủ các điều kiện cần thiết để thực

hiện vô cảm phẫu thuật và theo dõi chăm sóc sau phẫu thuật cho bệnh nhân

được phẫu thuật mở vùng bụng.

120 BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn

06 BN từ chối tham gia NC

114 bệnh nhân đồng ý PCEA và tham gia NC

03 BN không chọc được NMC

111 BN đươc lựa chọn ngẫu nhiên vào các nhóm NC

Nhóm III: 35 BN sử với dụng PCEA ropvacain 0,2% + fentanyl 2mcg/ml

Nhóm I: 37 BN sử dụng với PCEA ropvacain 0,1% + fentanyl 2mcg/ml

Nhóm II: 39 BN sử dụng với PCEA ropvacain 0,125% + fentanyl 2mcg/ml

Thiếu dữ liệu: - 4BN điều trị tại tại ICU

Thiếu dữ liệu: - 01 BN điều trị tại ICU - 01 BN tuột catheter sau mổ 12 h.

2.8. Sơ đồ nghiên cứu

Thu thập, phân tích, xử lý số liệu PCEA

CHƯƠNG 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ từ tháng 04/2015 đến tháng 07/2017, đã có 125

bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn nhưng có 11 BN từ chối tham gia vào

nghiên cứu do không đồng thuận về phương pháp giảm đau cũng như thoả

thuận có liên quan đến nghiên cứu. 114 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên

cứu, nhưng có tới 03 trường hợp không thực hiện được kỹ thuật đặt catheter

NMC. Còn lại 111 bệnh nhân ngẫu nhiên được chia vào 3 nhóm. Trong quá

trình tiến hành nghiên cứu, có tới 06 trường hợp không thu thập đủ dữ liệu,

trong đó có 05 trường hợp cần thở máy kéo dài tại khoa hồi sức tích cực, 01

trường hợp tuột catheter NMC. Kết quả thu được trên 105 bệnh nhân như sau:

3.1. Các chỉ tiêu chung

100%

90%

28,6%

80%

42,9%

51,4%

70%

60%

Nữ

50%

Nam

40%

71,4%

30%

57,1%

48,6%

20%

10%

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và bệnh kèm theo

Biểu đồ 3.1. Phân bố tỉ lệ giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu

Nhận xét: tỉ lệ về giới giữa các nhóm I, II và III lần lượt với nam là

42,9%; 51,4% và 28,6%; với nữ là 57,1%; 48,6 % và 71,4%,

Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (Pr = 0.145).

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI

Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm

(II-

(I-II)

(I-III)

(n=35) (n=35) (n=35)

III)

±SD ±SD ±SD

(Min – Max) (Min – Max) (Min – Max) Chỉ tiêu

56,9 ± 13,4 62,2 ± 9,8 58,3 ± 12,7 Tuổi >0,05 >0,05 >0,05 (năm) 24 – 88 50 – 85 28 – 81

156,6 ± 7,8 158,2 ± 7,8 155,5 ± 8,2 Chiều cao >0,05 >0,05 >0,05 (cm) 143 – 171 145 – 171 144 – 170

48,7 ± 8,1 49,6 ± 7,3 50,3 ± 10,2 Cân nặng >0,05 >0,05 >0,05 (kg) 35 – 68,5 36,2 – 65,6 37,8 – 79,1

19,8 ± 2,5 19,8 ± 2,3 20,8 ± 3,7 BMI >0,05 >0,05 >0,05 (kg/m2) 14,2 – 23,7 13,8 – 24,3 16,2 – 32,5

Nhận xét:

- Sự khác biệt về tuổi trung bình giữa 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05).

- Chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI giữa 3 nhóm khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh kèm theo

p (I-II)

p (I-III)

p (II-III)

Nhóm

Đặc điểm

ASA >0,05 >0,05 >0,05 I II

>0,05 >0,05 >0,05 Nhóm III Nhóm II Nhóm I n =35 (%) n =35 (%) n =35 (%) 26 (74,3%) 25 (71,4%) 27 (77,1%) 8 (22,9%) 10 (28,6%) 9 (25,7%) 0 (0%) 1 (2,9%) 0 (0%) 5 (14,3%) 7 (20,0%) 3 (8,6%) 2 (5,7%) 3 (8,6%) 6 (17,1%)

26 (74,3%) 25 (71,4%) 27 (77,1%) ĐTĐ THA Bệnh khác Không có bệnh kèm theo

Nhận xét: Tình trạng sức khỏe của 3 nhóm đối tượng được phân loại theo

ASA I, ASA II và tỉ lệ các bệnh kèm theo giữa 3 nhóm khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (p>0,05).

3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật

p (I-II)

p (I-III)

p (II-III)

Bảng 3.3. Phân loại phẫu thuật

Tổng n=105 (%) Loại phẫu thuật

>0,05 >0,05 >0,05 Nhóm II n =35 (%) 19 (54,2%) Nhóm III n =35 (%) 20 (57,1%) Nhóm I n =35 (%) 17 (48,5%)

69 (65,7%) 7 (20%) 3 (8,6%) 3 (8,6%) >0,05 >0,05 >0,05

1 (2,9%) >0,05 >0,05 >0,05 5 (14,3%) 5 (14,3%)

12 (11,5%) 0 (0%) 1 (2,9%) 0 (0%) >0,05 >0,05 >0,05

1 (2,9%) >0,05 >0,05 >0,05 3 (8,6%) 4 (11,4%) 8 (7,6%) Cắt đoạn dạ dày Cắt toàn bộ dạ dày Cắt đoạn đại tràng Cắt toàn bộ đại tràng Mổ mở lấy sỏi ống mật chủ

>0,05 >0,05 >0,05 Khác 7 (20%) 3 (8,6%) 6 (17,1%) 16 (15,2%)

Nhận xét: Phần lớn bệnh cần phẫu thuật của đối tượng là cắt đoạn dạ

dày. Sự phân bố về phân loại phẫu thuật giữa 3 nhóm khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.4. Vị trí đường mổ

(I-III)

(II-III)

(I-II)

Nhóm II Nhóm III Nhóm I Đường mổ n =35 (%) n =35 (%) n =35 (%)

Đường trắng 31 (88,6) 26 (74,3) 28 (80,0) >0,05 >0,05 >0,05 giữa trên rốn

Đường trắng 0 1 (2,9) 2 (5,7) >0,05 >0,05 >0,05 giữa dưới rốn

Đường trắng

giữa trên - dưới 4 (11,4) 8 (22,8) 5 (14,3) >0,05 >0,05 >0,05

rốn

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có đường mổ tại đường trắng giữa trên

rốn và trên - dưới rốn, còn đường mổ đường trắng giữa dưới rốn chỉ chiếm

một tỉ lệ nhỏ. Khác biệt về vị trí đường mổ giữa 3 nhóm không có ý nghĩa

thống kê (p>0,05).

Bảng 3.5. Chiều dài đường mổ

Nhóm I Nhóm II Nhóm III

Đặc (n=35) (n=35) (n=35)

±SD ±SD ±SD điểm

(Min – Max) (Min – Max) (Min – Max)

Chiều p (I – II) >0,05 dài 17,1 ± 2,0 17,0 ± 1,2 17,3 ± 1,7 p (I – III) >0,05 đường (12 – 25) 15 – 20 13 – 23 p (II – III) >0,05 mổ (cm)

Nhận xét: Độ dài đường mổ trung bình của 3 nhóm là 17,1 cm (ngắn

nhất là 12 cm và dài nhất là 25 cm). Sự khác biệt về chiều dài đường mổ giữa

3 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (phút) p Nhóm X̅ ±SD Min Max

163,4 ± 25,3 125 210 Nhóm I (n=35) p (I – II) >0,05

165,5 ± 26,7 126 209 p (I – III) >0,05 Nhóm II (n=35)

p (II – III) >0,05 172,3 ± 24,0 127 210 Nhóm III (n=35)

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm I và nhóm II

không có sự chênh lệch lớn (lần lượt là 163,4 phút và 165,5 phút), trong khi

đó nhóm III có thời gian phẫu thuật trung bình dài hơn là 172,3 phút. Tuy

nhiên sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa ba nhóm là không có ý nghĩa

thống kê (p>0,05).

Bảng 3.7. Thời gian trung tiện và thời gian ngồi dậy

p X̅ ±SD Min Max Đặc điểm

37,5 ± 11,0 20 56 Nhóm I (n=35) Thời gian

trung tiện 35,3 ± 6,0 27 50 Nhóm II (n=35)

p (I – II) >0,05 (giờ) 26 64 Nhóm III (n=35) 38,4 ± 10,8 p (I – III) >0,05 18,6 ± 1,6 15,5 21,3 Nhóm I (n=35) Thời gian p (II – III) >0,05

17,7 ± 1,6 ngồi dậy 14,9 20,3 Nhóm II (n=35)

(giờ) 18,2 ± 1,4 15,4 20,5 Nhóm III (n=35)

Nhận xét: Thời gian trung tiện trung bình của ba nhóm lần lượt là 37,5;

35,3 và 38,4 giờ. Bệnh nhân có thời gian trung tiện ngắn nhất là 20 giờ và dài

nhất là 64 giờ.

Thời điểm bệnh nhân ngồi dậy giữa các nhóm có sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (p>0,05) với nhóm II thấp nhất là sau 17,7 giờ; sau đó là nhóm

III rồi nhóm I (lần lượt là 18,2 giờ và 18,6 giờ).

3.1.3. Đặc điểm về gây tê

Bảng 3.8. Đặc điểm các yếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê

Nhóm III Nhóm I Nhóm II p Đặc điểm (n=35) (n=35) (n=35)

Vị trí T7-8 (%) 22,9 8,6 11,4

chọc T8-9 (%) 54,2 57,1 60,0

kim gây p (I – II) >0,05 T9-10 (%) 22,9 34,3 28,6 tê p (I – III) >0,05 Độ sâu ±SD 5,3 ±0,7 5,2 ±0,5 5,2 ±0,6 p (II – III) >0,05 của

catheter Min – Max 4 – 7 5 – 7 4 – 7

(cm)

Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân được gây tê tại vị trí T8-9 (54,2% với nhóm I, 57,1%

với nhóm II và 60% với nhóm III), tiếp đó là tại vị trí T9-10 và vị trí T7-8.

- Độ sâu của catheter trung bình trung bình từ 4 – 7 cm.

3.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật

3.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực

Bảng 3.9. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực

p X̅ ±SD Min Max Đặc điểm

Thể tích Nhóm I (n = 35) 5,66 ± 0,78 4,3 7,1 p (I – II) >0,05 liều 5,82 ± 0,78 4,5 7,1 Nhóm II (n=35) p (I – III) >0,05 khởi p (II – III) >0,05 4,4 7 Nhóm III (n=35) 5,55 ± 0,82 đầu (ml)

Nhận xét:

- Thể tích tiêm liều khởi đầu giữa ba nhóm không có sự khác biệt mang

ý nghĩa thống kê (p>0,05).

3.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau

Bảng 3.10. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau

Nhóm Nhóm I Nhóm II p III Đặc điểm (n=35) (n=35) (n=35)

Số phân ±SD 6,4 ± 0,8 6,5 ± 1,3 6,6 ± 1,1

đốt bị ức Min - Max 5 - 8 5 – 8 5 - 8 chế p (I – II) >0,05 Thời gian ±SD 8,8 ± 1,7 8,9 ± 2,0 8,9 ± 2,0 p (I – III) >0,05 khởi phát p (II – III) >0,05 tác dụng Min - Max 7 – 14 7 – 14 7 - 14 giảm đau

(phút)

Nhận xét: Số phân đốt bị ức chế của bệnh nhân trong nghiên cứu dao

động trong khoảng từ 5 – 8 phân đốt, khác biệt không có ý nghĩa thống kê

giữa 3 nhóm nghiên cứu (p>0,05).

Thời gian khởi phát giảm đau trung bình của bệnh nhân trong 3 nhóm

tương đương nhau, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

3.2.3. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực

Bảng 3.11. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực

p Đặc điểm X̅ ±SD Min Max

232,9 ± 5,8 222 Nhóm I (n=35) 244 p(I–III)<0,001 Tổng liều Nhóm II (n=35) 276,2 ± 17,0 221 297,5 p(II –III) < ropivacain 0,001 Nhóm III (mg) 446,1 ± 6,0 442 472 p(I-II) > 0,05 (n=35)

451,3 ± 12,8 401 472 Nhóm I (n=35) Tổng liều p (I – II) >0,05 462 Nhóm II (n=35) 445,4 ± 20,1 334 fentanyl p (I – III) >0,05 Nhóm III (n= (µg) p (II – III) >0,05 446,1 ± 6,0 442 472 35)

Nhận xét:

Liều lượng ropivacain trung bình của ba nhóm dao động trong khoảng từ

222 – 472 mg. Sự khác biệt tổng liều ropivacain trung bình giữa nhóm I,

nhóm II với nhóm III có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Tổng liều fentanyl tiêu thụ trung bình của nhóm I cao nhất (451,3 µg) và

thấp nhất là của nhóm II (445,4 µg). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống

kê (p>0,05).

3.2.4. Điểm VAS trung bình ở các thời điểm sau mổ

Bảng 3.12. Điểm VAS trung bình lúc nghỉ

Thời điểm p (I-II) p (I-III) p (II-III)

H0 >0,05 >0,05 >0,05

H0.25 >0,05 <0,01 <0,05

H0.5 >0,05 <0,05 <0,05

H1 >0,05 <0,01 <0,05

H4 >0,05 <0,05 <0,05

H8 >0,05 <0,05 <0,05

…

H16 >0,05 <0,01 <0,05

>0,05 H24 <0,01 <0,05

>0,05 H36 <0,01 <0,05

H48 >0,05 <0,01 <0,05

H72 >0,05 <0,01 <0,05

X̅ ±SD (Min – Max) Nhóm II (n=35) 4,5 ± 0,5 (4 – 5) 2,2 ± 0,6* (1 – 3) 1,3 ± 0,7* (0 – 2) 1,1 ± 0,6* (0 – 2) 1,2 ± 0,7* (0 – 2) 1,1 ± 0,6* (0 – 2) 1,0 ± 0,6* (0 – 2) 1,0 ± 0,5* (0 – 2) 0,9 ± 0,6* (0 – 2) 0,9 ± 0,6* (0 – 2) 0,9 ± 0,4* (0 – 1) Nhóm III (n=35) 4,5 ± 0,6 (3 – 5) 2,3 ± 0,5* (2 – 3) 1,3 ± 0,5* (1 – 2) 1,3 ± 0,5* (1 – 2) 1,3 ± 0,4* (1 – 2) 1,1 ± 0,4* (1 – 2) 1,2 ± 0,4* (1 – 2) 1,2 ± 0,4* (1 – 2) 1,2 ± 0,4* (1 – 2) 1,1 ± 0,4* (1 – 2) 1,1 ± 0,3* (1 – 2)

Nhóm I (n=35) 4,7 ± 0,6 (4 – 6) 2,7 ± 0,7* (1 – 5) 1,7 ± 0,8* (0 – 5) 1,7 ± 1,0* (0 – 5) 1,7 ± 1,0* (0 – 5) 1,5 ± 1,0* (0 – 5) 1,6 ± 1,0* (0 – 5) 1,5 ± 0,9* (0 – 5) 1,6 ± 0,9* (0 – 5) 1,5 ± 0,9* (0 – 5) 1,5 ± 0,9* (0 – 5) (*: p < 0,05 so với thời điểm H0)

Nhận xét:

- Điểm VAS trung bình lúc nghỉ ở các thời điểm điểm H0.25 đến H72 đều

thấp hơn so với thời điểm H0 , khác biết có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

- Từ thời điểm H0.25 đến H72 điểm VAS trung bình lúc nghỉ của nhóm II

và nhóm III luôn thấp hơn nhóm I, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

- Điểm VAS trung bình lúc nghỉ ở tất cả các thời điểm giữa nhóm II và

nhóm III không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Nhóm I

Nhóm II

S A V u a đ m ể i Đ

Nhóm III

H0 H0.25 H0.5 H1

H8 H16 H24 H36 H48 H72

Thời gian

Biểu đồ 3.2. Thay đổi điểm VAS trung bình lúc nghỉ ở các thời điểm

Bảng 3.13. Điểm VAS trung bình lúc vận động

Thời điểm p (I-II) p (I-III) p (II-III)

> 0,05 > 0,05 > 0,05 H0

H0.25 > 0,05 > 0,05 > 0,05

H0.5 < 0,05 < 0,05 > 0,05

H1 < 0,05 < 0,05 > 0,05

> 0,05 > 0,05 > 0,05 H4

H8 < 0,05 < 0,05 > 0,05

> 0,05 > 0,05 > 0,05 H16

> 0,05 > 0,05 > 0,05 H24

H36 < 0,05 < 0,05 >0,05

> 0,05 > 0,05 > 0,05 H48

H72 < 0,05 < 0,05 >0,05 X̅ ±SD (Min – Max) Nhóm II (n=35) 4,7 ± 0,5 (4 - 6) 3,2 ± 1,0* (2 - 5) 3,1 ± 0,4* (2 - 4) 3,0 ± 0,5* (1 - 4) 3,0 ± 1,1* (1 - 5) 2,9 ± 0,5* (2 - 4) 2,8 ± 1,2* (0 - 5) 2,8 ± 1,0* (0 - 5) 2,7 ± 0,5* (2 - 3) 2,6 ± 1,2* (0 - 4) 2,4 ± 0,5* (2 - 3) Nhóm III (n=35) 4,7 ± 0,6 (3 - 5) 3,2 ± 1,2* (1 - 6) 3,0 ± 0,5* (1 - 4) 3,0 ± 0,6* (1 - 4) 3,0 ± 1,2* (0 - 5) 2,9 ± 0,05* (1 - 4) 2,8 ± 1,2* (0 - 5) 2,8 ± 1,0* (1 - 5) 2,6 ± 0,6* (1 - 4) 2,6 ± 1,1* (0 - 4) 2,3 ± 0,6* (1 - 3) Nhóm I (n=35) 4,7 ± 0,5 (4 - 6) 3,2 ± 0,9* (2 - 6) 3,2 ± 0,5* (3 - 5) 3,2 ± 0,7* (2 - 5) 3,1 ± 1,1* (2 - 5) 3,1 ± 0,7* (2 - 5) 2,9 ± 1,0* (2 - 5) 2,8 ± 1,1* (1 - 5) 2,8 ± 0,4* (2 - 3) 2,7 ± 0,8* (1 - 4) 2,6 ± 0,5* (2 - 4)

(*: p < 0,05 so với thời điểm H0)

- Tại các thời điểm H0,5, H1, H8, H36 , H72 điểm đau VAS khi vận động

Nhận xét:

của nhóm I cao hơn so với 2 nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p<0,05).

- Điểm VAS trung bình khi vận động giữa nhóm II và III ở tất cả các

thời điểm theo dõi khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

4,5

S A V u a đ m ể i Đ

Nhóm I

3,5

Nhóm II

Nhóm III

2,5

H0 H0.25 H0.5 H1

H8 H16 H24 H36 H48 H72

Thời gian

Biểu đồ 3.3. Thay đổi điểm VAS khi vận động ở các thời điểm

3.2.5. Các chỉ số liên quan đến PCEA

Bảng 3.14. Số lần yêu cầu và số lần yêu cầu thành công

Nhóm I Nhóm II Nhóm III p p p Đặc (n=35) (n=35) (n=35) (I-II) (I-III) (II-III) điểm X̅ ±SD X̅ ±SD X̅ ±SD

Số lần 18,2 ± 0,8 15,9 ± 0,8 15,7 ± 0,8 > 0,05 <0,05 <0,05 yêu cầu (17-19) (15-17) (15-17)

Số lần

yêu cầu 15,1 ± 1,1 13,9 ± 0,8 13,8 ± 0,8 >0,05 <0,05 <0,05 (13-17) (13-15) (13-16) thành

công

Tỷ lệ 82,9 ± 4,3 87,2 ± 7,2 87,7 ± 3,7 >0,05 <0,05 <0,05 A/D (%) (76.5-94,1) (76,5-100) (76,5-94,1)

Nhận xét:

- Số lần yêu cầu và số lần yêu cầu thành công của nhóm II và nhóm III

thấp hơn hẳn nhóm I. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

- Trung bình tỷ lệ A/D ở nhóm I là 82,9 ± 4,3 (%), thấp hơn nhóm II là

87,2 ± 7,2 (%) và nhóm III là 87,7 ± 3,7 (%). Khác biệt có ý nghĩa với p

<0,05.

Bảng 3.15. Số bệnh nhân cần tiêm liều giải cứu đau

p Tổng Nhóm I n (%) Nhóm II n (%) Nhóm III n (%) Thời điểm

p(I-II) < 0,05 27 0 – 24h 14 (40,00) 8 (22,86) 5 (14,29)

p(I-III) < 0,05

24 – 48h 1 (2,86) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 p(II-III) >0,05

48 – 72h 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0

Nhận xét:

Các BN cần giải cứu đau chủ yếu trong khoảng thời gian 24 h đầu sau

mổ, nhiều nhất là nhóm I (14 BN), ít nhất ở nhóm III (5BN), sự khác biệt giữa

nhóm I với nhóm II và nhóm III có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.16. Thời gian yêu cầu liều giải cứu đau đầu tiên

Chỉ tiêu p Nhóm I (n=15) Nhóm II (n=8) Nhóm III (n=5) nghiên cứu

Thời gian yêu p(I-II) <0,05 cầu liều giải 7,65 ± 3,82 12,3 ± 2,18 12,34 ± 7,81 p(I-III) < 0,05 cứu đau đầu p(II-III) >0,05 tiên (giờ)

Nhận xét:

Thời gian yêu cầu liều giải cứu đau đầu tiên của nhóm I nhanh nhất

trong vòng 7,65 giờ, nhóm II và nhóm III có thời gian chờ tương đương nhau

là 12,3 giờ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm I với nhóm II và III

(p<0,05).

3.2.6. Độ an thần

Bảng 3.17. Độ an thần theo thang điểm OAA/S

Nhóm I Nhóm II Nhóm III

(n=35) (n=35) (n=35) p Thời điểm

X̅ ±SD X̅ ±SD X̅ ±SD

4,1 ± 0,9 3,9 ± 0,9 4,0 ± 0,7 >0,05 H0

5 ± 0 - 5 ± 0 H0.25 5 ± 0

5 ± 0 - 5 ± 0 H0.5 5 ± 0

5 ± 0 - 5 ± 0 H1 5 ± 0

5 ± 0 5 ± 0 H4 5 ± 0 -

5 ± 0 - 5 ± 0 H8 5 ± 0

5 ± 0 - 5 ± 0 H16 5 ± 0

5 ± 0 - 5 ± 0 H24 5 ± 0

5 ± 0 - 5 ± 0 H36 5 ± 0

5 ± 0 - 5 ± 0 H48 5 ± 0

5 ± 0 - 5 ± 0 H72 5 ± 0

Nhận xét:

Điểm an thần trung bình tại thời điểm trước mổ là 4 điểm. Từ thời điểm

sau mổ 15 phút, độ an thần của bệnh nhân trong nghiên cứu đã đạt mức

OAA/S 5. Sự khác biệt về độ an thần giữa 3 nhóm là không có ý nghĩa thống

kê (p>0,05).

4,1

3,9

n ầ h t n a ộ đ c ứ M

H0.25

H0.5

H1 - H72

Thời gian

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Biểu đồ 3.4. Mức độ an thần ở các thời điểm

3.2.7. Mức độ hài lòng

Bảng 3.18. Phân bố tỉ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân

p Nhóm I Nhóm II Nhóm III Mức độ hài lòng n % n % n %

Bình thường 17,1 0 0,0 0,0 6 0 p(I-II) <0,05

17 48,6 16 45,7 37,14 13 Hài lòng p(I-III) <0,05

p(II-III)>0,05 12 34,3 19 54,3 62,86 22 Rất hài lòng

35 100 35 100 100 35 Tổng

Nhận xét

Trong 3 nhóm chỉ có nhóm I còn có 6 bệnh nhân có mức độ hài lòng là

bình thương, chiếm 17,1 %. Nhóm II, và nhóm III có 100% BN cảm thấy hài

lòng và rất hài lòng với phương pháp giảm đau PCEA. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa nhóm I với 2 nhóm còn lại (p<0,05), nhưng không thấy

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm II và nhóm III (p>0,05).

3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp

3.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hoàn

3.3.1.1. Tần số tim trung bình

Bảng 3.19. Thay đổi tần số tim trung bình ở các thời điểm

Thời điểm

p (I-II)

p (I-III)

p (II-III)

>0,05 >0,05 >0,05

H0.25

>0,05 >0,05 >0,05

H0.5

>0,05 >0,05 >0,05

H16

>0,05 >0,05 >0,05

H24

>0,05 >0,05 >0,05

H36

>0,05 >0,05 >0,05

H48

>0,05 >0,05 >0,05

H72

Nhóm III(n=35) 87,7 ± 10,0 (64 – 109) 82,7 ± 7,3* (70 – 100) 80,1 ± 7,0* (68 – 93) 77,7 ± 5,9* (67 – 93) 77,2 ± 5,7* (67 – 90) 76,1 ± 5,8* (65 – 89) 75,3 ± 5,0* (65 – 88) 75,5 ± 5,6* (66 – 89) 76,0 ± 5,4* (66 – 89) 76,1 ± 5,0* (65 – 87) 75,9 ± 5,3* (67 – 86)

Nhóm I (n=35) 89,7 ± 8,3 (80 – 113) 83,3 ± 6,1* (73 – 96) 80,5 ± 5,6* (71 – 92) 79,2 ± 4,8* (70 – 90) 78,5 ± 5,4* (70 – 89) 77,9 ± 4,8* (69 – 87) 77,8 ± 5,2* (67 – 88) 77,9 ± 5,3* (66 – 90) 78,5 ± 4,7* (68 – 87) 77,7 ± 4,4* (70 – 87) 77,7 ± 4,6* (70 – 87) (*: p<0,05 so với thời điểm H0)

X̅ ±SD (Min-Max) Nhóm II (n=35) 86,7 ± 8,4 (67 – 105) 81,6 ± 8,6* (65 – 102) 79,1 ± 7,4* (67 – 102) 77,4 ± 6,7* (65 – 95) 76,9 ± 6,0* (67 – 90) 76,9 ± 5,7* (66 – 87) 76,6 ± 5,7* (63 – 87) 76,3 ± 6,5* (62 – 90) 76,3 ± 6,2* (65 – 90) 75,8 ± 6,0* (64 – 88) 76,0 ± 5,9* (65 – 87)

Nhận xét:

- Sau khi được tiêm thuốc tê NMC, tần số tim ở các thời điểm đều

giảm so với tần số tim tại thời điểm H0 , khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p<0,05).

- Tại các thời điểm theo dõi, sự khác biệt của tần số tim giữa ba

nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

100

89,7

- Không có BN nào có tần số tim < 60 chu kỳ/phút.

/

87,7 86,7

ị

) t ú h p p h n (

m

83,3

82,7 81,6

i t ố s n ầ T

80,5

79,2

78,5

80,1 79,1

77,9

77,8

77,7

76,9

77,4 77,7

76,6

76,3

76,9 77,2

76,1

75,8 76,1

76 75,9

75,5

75,3

H0.25 H0.5

H16

H24

H36

H48

H72

Thời gian

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Biểu đồ 3.5. Biểu đồ thay đổi tần số tim ở các thời điểm

3.3.1.2. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương

p (I-II)

Bảng 3.20. Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm

Thời điểm

p (I- III)

p (II- III)

>0,05 >0,05 >0,05

H0.25

>0,05 >0,05 >0,05

H0.5

>0,05 >0,05 >0,05

H16

>0,05 >0,05 >0,05

H24

>0,05 >0,05 >0,05

H36

>0,05 >0,05 >0,05

H48

>0,05 >0,05 >0,05

H72

Nhóm I (n=35) 153,2 ± 16,4 (119 – 178) 138,8 ± 13,9* (106 – 171) 132,8 ± 12,0* (107 – 165) 131,2 ± 10,3* (107 – 157) 129,4 ± 10,4* (104 – 158) 126,5 ± 10,4* (104 – 154) 126,2 ± 8,6* (106 – 148) 126,2 ± 10,4* (105 – 157) 126,8 ± 9,6* (108 – 154) 128,9 ± 10,3* (105 – 145) 127,1 ± 8,5* (106 – 148)

Nhóm I (n=35) 148,1 ± 14,1 (121 – 187) 136,3 ± 14,7 (102 – 178) 129,9 ± 10,5* (107 – 158) 128,1 ± 9,1* (106 – 146) 126,7 ± 9,7* (106 – 148) 127,0 ± 8,9* (110 – 154) 127,5 ± 8,2* (114 – 151) 125,1 ± 9,3* (104 – 149) 126,8 ± 10,0* (109 – 156) 127,9 ± 10,4* (110 – 150) 127,9 ± 9,5* (110 – 152)

X̅ ±SD (Min-Max) Nhóm I (n=35) 153,0 ± 13,8 (132 – 181) 139,7 ± 11,4* (121 – 169) 133,3 ± 9,0* (118 – 157) 130,4 ± 8,1* (115 – 157) 129,2 ± 8,5* (115 – 147) 129,1 ± 7,7* (110 – 149) 126,8 ± 8,0* (108 – 140) 127,0 ± 7,2* (114 – 138) 130,5 ± 15,0* (111 – 198) 129,5 ± 8,9* (111 – 146) 129,9 ± 8,2* (113 – 148)

(*: p<0,05 so với thời điểm H0)

Nhận xét:

- HATT trung bình tại các thời điểm từ H0,25 đến H72 đều thấp hơn

HATT trung bình tại thời điểm H0 ở cả ba nhóm, khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p<0,05).

- HATT ổn định dần từ thời điểm H4, tuy nhiên sự khác biệt giữa ba

nhóm ở mọi thời điểm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

170

160

153 153,2

150

148,1

) g H m m

139,7

( u h t

140

138,8

133,3

136,3

132,8

m â t p á t ế y u H

130,5

129,9

129,5

130,4 131,2

129,1

130

129,2 129,4

128,9

127

126,8

129,9

128,1

126,2

127,9

127,1 127,9

126,2 127,5

126,5 127

126,8 126,8

126,7

125,1

120

110

H0.25

H0.5

H16

H24

H36

H48

H72

H8 Thời gian

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Biểu đồ 3.6. Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm

Bảng 3.21. Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm

Thời điểm

p (I-II)

p (I- III)

p (II- III)

>0,05 >0,05 >0,05

H0.25

>0,05 >0,05 >0,05

H0.5

>0,05 >0,05 >0,05

H16

>0,05 >0,05 >0,05

H24

>0,05 >0,05 >0,05

H36

>0,05 >0,05 >0,05

H48

>0,05 >0,05 >0,05

H72

Nhóm I (n=35) 86,8 ± 11,6 (68 – 120) 80,5 ± 10,4 (57 – 112) 78,3 ± 9,6* (55 – 104) 77,4 ± 6,8* (65 – 103) 74,6 ± 7,2* (59 – 96) 76,0 ± 7,6* (59 – 99) 75,4 ± 8,6* (62 – 100) 75,0 ± 8,1* (56 – 98) 75,8 ± 9,1* (52 – 104) 76,6 ± 9,3* (60 – 98) 75,8 ± 6,7* (65 – 89)

Nhóm III (n=35) 88,3 ± 12,4 (65 – 119) 84,5 ± 9,8 (60 – 103) 79,7 ± 7,7* (63 – 93) 81,0 ± 9,7* (56 – 99) 79,6 ± 7,2* (67 – 95) 79,0 ± 7,4* (66 – 91) 78,1 ± 8,3* (65 – 96) 78,9 ± 8,2* (66 – 93) 79,0 ± 6,9* (64 – 95) 79,4 ± 7,5* (64 – 93) 78,4 ± 7,1* (67 – 93)

X̅ ±SD (Min-Max) Nhóm II (n=35) 86,7 ± 11,3 (67 – 110) 82,1 ± 10,1 (65 – 111) 80,3 ± 9,0* (63 – 102) 79,6 ± 8,9* (66 – 97) 78,3 ± 7,9* (57 – 95) 79,4 ± 8,7* (65 – 97) 78,3 ± 8,1* (62 – 92) 79,3 ± 8,7* (63 – 97) 79,1 ± 9,0* (60 – 96) 79,0 ± 8,9* (58 – 98) 79,2 ± 8,3* (63 – 93)

(*: p<0,05 so với thời điểm H0)

Nhận xét:

- HATTr trung bình tại các thời điểm từ H0,25 đến H72 đều thấp hơn

HATT trung bình tại thời điểm H0 ở cả ba nhóm, khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p<0,05).

- Sự khác biệt giá trị HATTr trung bình giữa ba nhóm ở mọi thời điểm

nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

105

100

88,3 86,7

) g H m m

86,8

84,5 82,1

( g n ơ ư r t

80,3

79,6 81

79,4

79,3

79,2

79,7

78,3 79,6

79 79,4

80,5

79,1 79

78,9

78,4

78,3 78,1

78,3

77,4

76,6

m â t p á t ế y u H

75,8

75,6

75,4

H0.25

H0.5

H16

H24

H36

H48

H72

H8 Thời gian

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Biểu đồ 3.7. Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm

3.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp

3.3.2.1. Tần số thở trung bình

Bảng 3.22. Tần số thở trung bình

p (I-II)

p (I-III)

p (II-III)

>0,05 >0,05 >0,05

Thời điểm

H0 (Min-Max) H0.25 (Min-Max) H0.5 (Min-Max) H1 (Min-Max) H4 (Min-Max) H8 (Min-Max) H16 (Min-Max) H24 (Min-Max) H36 (Min-Max) H48 (Min-Max) H72 (Min-Max) X̅ ±SD (Min-Max) Nhóm II (n=35) 18,6 ± 1,5 (16 – 22) 16,9 ± 1,0* (15 – 19) 16,7 ± 0,9* (15 – 18) 16,4 ± 0,8* (15 – 18) 16,5 ± 1,0* (15 – 20) 16,4 ± 1,0* (15 – 19) 16,3 ± 0,9* (15 – 18) 16,3 ± 0,8* (15 – 18) 16,3 ± 0,8* (15 – 18) 16,2 ± 0,8* (15 – 18) 16,3 ± 0,9* (15 – 18) Nhóm III (n=35) 18,6 ± 1,6 (15 – 22) 16,8 ± 1,0* (15 – 18) 16,7 ± 0,9* (15 – 18) 16,5 ± 1,0* (15 – 19) 16,5 ± 1,1* (15 – 20) 16,5 ± 1,0* (15 – 20) 16,3 ± 0,9* (15 – 18) 16,3 ± 0,9* (15 – 18) 16,2 ± 0,8* (15 – 17) 16,2 ± 0,8* (15 – 17) 16,2 ± 0,7* (15 – 17)

Nhóm I (n=35) 18,3 ± 1,8 (16 – 22) 16,7 ± 0,8* (16 – 18) 16,5 ± 0,9* (15 – 19) 16,3 ± 0,6* (15 – 18) 16,5 ± 0,8* (15 – 18) 16,5 ± 0,9* (15 – 18) 16,5 ± 0,7* (15 – 18) 16,4 ± 0,6* (15 – 18) 16,5 ± 0,7* (15 – 18) 16,3 ± 0,8* (15 – 19) 16,3 ± 0,6* (15 – 17) (*: p <0,05 với thời điểm H0)

Nhận xét:

- Sau khi thực hiện giảm đau, tần số thở ở cả 3 nhóm đều giảm so với

thời điểm H0.

- Khác biệt về tần số thở giữa ba nhóm tại các thời điểm đều không có ý

nghĩa thống kê (p>0,05).

18,3 18,3

17,9

) t ú h p / n ầ l ( ở h t ố s n ầ T

16,8 16,9

16,5

16,7 16,7

16,5

16,7

16,4

16,5

16,5 16,5 16,5

16,4 16,5

16,3 16,5 16,3

16,3

16,3 16,3 16,4

16,3

16,2 16,2 16,3

16,2 16,3 16,3

16,2

H0.25

H0.5

H16

H24

H36

H48

H72

H8 Thời gian

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Biểu đồ 3.8. Thay đổi tần số thở trung bình ở các thời điểm

3.3.2.2. Độ bão hòa oxy mạch nảy

Bảng 3.23. Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm

Thời điểm

p (I-II)

p (I-III)

p (II-III)

>0,05 >0,05 >0,05

H0.25

>0,05 >0,05 >0,05

H0.5

>0,05 >0,05 >0,05

H16

>0,05 >0,05 >0,05

H24

>0,05 >0,05 >0,05

H36

>0,05 >0,05 >0,05

H48

>0,05 >0,05 >0,05

H72

X̅ ±SD (Min – Max) Nhóm II (n=35) 96,0 ± 2,0 (92 – 100) 98,1 ± 1,2 (96 – 100) 98,1 ± 1,3 (96 – 100) 98,0 ± 1,3 (96 – 100) 98,1 ± 1,3 (96 – 100) 98,0 ± 1,2 (96 – 100) 98,1 ± 1,2 (96 – 100) 98,2 ± 1,3 (96 – 100) 98,1 ± 1,3 (96 – 100) 98,2 ± 1,2 (96 – 100) 98,2 ± 1,3 (96 – 100)

Nhóm III (n=35) 95,5 ± 1,7 (92 – 100) 98,0± 1,0* (96 – 100) 98,0 ± 1,0* (96 – 100) 98,0 ± 1,1* (96 – 100) 98,0 ± 1,1* (96 – 100) 98,0 ± 1,1* (96 – 100) 98,0 ± 1,0* (96 – 100) 98,1 ± 1,0* (96 – 100) 98,2 ± 0,9* (97 – 100) 98,2 ± 0,9* (97 – 100) 98,3 ± 0,9* (97 – 100)

Nhóm I (n=35) 96,1 ± 1,9 (92 – 100) 97,5 ± 0,9 (95 – 100) 97,7 ± 0,9 (96 – 100) 97,7 ± 1,0 (96 – 100) 97,8 ± 1,1 (96 – 100) 97,9 ± 1,0 (96 – 100) 97,9 ± 0,9 (96 – 100) 97,8 ± 1,0 (96 – 100) 97,9 ± 0,9 (96 – 100) 97,9 ± 0,9 (96 – 100) 97,9 ± 0,9 (97 – 100) (*: p <0,05 với thời điểm H0)

Nhận xét:

- Sau khi thực hiện giảm đau, SpO2 cả ba nhóm đều tăng có ý nghĩa

thống kê so với thời điểm H0 (p<0,05).

- Không có khác biệt về giá trị SpO2 giữa 3 nhóm ở tất cả các thời

điểm.

- Không có trường hợp nào có SpO2 <95% ở cả ba nhóm trong thời

gian nghiên cứu.

100

98,3

98,2

98,1 98,2

98,2 98,2

98,2

98 98,1

98,1

97,8

98 98

97,9

97,8

97,5

97,7

2 O p S

97,5

H0.25

H0.5

H16

H24

H36

H48

H72

H8 Thời gian

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Biểu đồ 3.9. Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm

3.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch

Bảng 3.24. Kết quả PaO2, PaCO2 trung bình

p2 (I-III)

p1 (I-II)

p3 (II- III)

Nhóm I Nhóm II Nhóm III Đặc điểm ±SD ±SD ±SD

PaO2

87,2 ± 7,1 89,4 ± 7,0 86,4 ± 7,1 > 0,05

PaCO2

Trước mổ 91,6 ± 16,3 91,4 ± 10,4 86,3 ± 7,3 >0,05 >0,05 >0,05 86,4 ±11,2 >0,05 >0,05 >0,05 H4 84,5 ± 8,2 >0,05 >0,05 >0,05 H24 85,0 ± 6,4 >0,05 >0,05 >0,05 H48 p (thời điểm) > 0,05 35,9 ± 2,8 >0,05 >0,05 >0,05 36,1 ± 2,2 >0,05 >0,05 >0,05 36,8 ± 2,9 >0,05 >0,05 >0,05 37,3 ± 2,8 >0,05 >0,05 >0,05 > 0,05 Trước mổ 36,5 ± 3,8 36,3 ± 3,2 H4 35,7 ± 3,5 H24 36,3 ± 3,3 H48 p (thời gian) > 0,05 86,8 ± 8,8 86,5 ± 8,0 86,1 ± 7,8 > 0,05 36,1 ± 3,4 36,8 ± 2,9 36,2 ± 2,6 36,6 ± 3,2 > 0,05

Nhận xét: - Chỉ số PaO2, PaCO2 trung bình ở 4 thời điểm giữa các nhóm khác nhau, không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Sự thay đổi về chỉ số PaO2, PaCO2 cũng không có sự khác biệt giữa các thời điểm trong từng nhóm (p>0,05).

Bảng 3.25. Kết quả SaO2

p1 (I-II)

p2 (I-III)

p3 (II-III)

Nhóm II Nhóm III Đặc điểm ±SD ±SD

96,6 ± 1,8 96,5 ± 1,6 >0,05 >0,05 >0,05 94,6 ± 3,2 94,1 ± 3,6 >0,05 >0,05 >0,05 95,1 ± 2,8 94,7 ± 3,8 >0,05 >0,05 >0,05 95,1 ± 2,8 94,7 ± 3,8 >0,05 >0,05 >0,05

Nhóm I ±SD 96,9 ± 1,5 95,2 ± 1,9 95,8 ± 2,7 95,8 ± 1,5 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Trước mổ H4 H24 H48 p (thời điểm) Nhận xét:

- Ở các thời điểm, chỉ số SaO2 ít thay đổi ở cả ba nhóm. Và sự thay đổi

này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

- Chỉ số SaO2 ở các thời điểm sau mổ giảm so với thời điểm trước mổ,

nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

- và BE

Bảng 3.26. Kết quả HCO3

p1 (I-II)

p2 (I-III)

p3 (II-III)

Nhóm I Nhóm II Nhóm III Đặc điểm ±SD ±SD ±SD

Trước mổ 23,3 ± 1,7 23,3 ± 2,2 23,1 ± 2,2 >0,05 >0,05 >0,05

23,8 ± 2,0 23,9 ± 1,7 24,5 ± 2,3 >0,05 >0,05 >0,05 H4 HCO3 24,8 ± 2,0 24,8 ± 1,8 25,1 ± 1,9 >0,05 >0,05 >0,05 H24

25,6 ± 2,3 24,4 ± 1,7 25,4 ± 2,5 >0,05 >0,05 >0,05 H48

p (thời điểm) < 0,05 < 0,05 < 0,05

Trước mổ 0,9 ± 1,2 0,8 ± 2,7 0,9 ± 1,8 >0,05 >0,05 >0,05

1,4 ± 2,4 1,5 ± 2,0 1,4 ± 2,2 >0,05 >0,05 >0,05 H4 BE 1,5 ± 1,6 1,6 ± 1,3 1,6 ± 1,9 >0,05 >0,05 >0,05 H24

1,8 ± 1,9 1,9 ± 1,0 1,9 ± 1,3 >0,05 >0,05 >0,05 H48

p (thời điểm) < 0,05 < 0,05 < 0,05

- và giá trị BE tăng dần sau mổ, khác biệt có ý nghĩa

Nhận xét: - Nồng độ HCO3

thống kê (p<0,05).

- và giá trị BE

- Giữa các nhóm, ở cùng một thời điểm, nồng độ HCO3

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.27. Kết quả giá trị pH

(II-III)

(I-II)

(I-III)

Nhóm I Nhóm II Nhóm III Thời

điểm ±SD ±SD ±SD

Trước mổ 7,40 ± 0,05 7,40 ± 0,04 7,42 ± 0,06 >0,05 >0,05 >0,05

H4 7,40 ± 0,05 7,40 ± 0,05 7,41 ± 0,06 >0,05 >0,05 >0,05

H24 7,42 ± 0,07 7,42 ± 0,06 7,42 ± 0,06 >0,05 >0,05 >0,05

H48 7,41 ± 0,05 7,41 ± 0,05 7,42 ± 0,07 >0,05 >0,05 >0,05

p (thời > 0,05 > 0,05 > 0,05 điểm)

(p > 0,05 giữa các thời điểm)

Nhận xét:

- Giá trị pH có sự thay đổi giữa các nhóm ở cùng thời điểm cũng như

giữa các thời điểm trong từng nhóm, khác biệt không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05).

3.3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn

Bảng 3.28. Tác dụng không mong muốn

(I-III)

(II-III)

(I-II)

Biến chứng Nhóm I Nhóm II Nhóm III

(n=35) (n=35) (n=35)

ƯCVĐ 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) - - -

Buồn nôn 5 (14,3%) 4 (11,4%) 4 (11,4%) >0,05 >0,05 >0,05

Đau đầu 2 (5,7%) 3 (8,6%) 2 (5,7%) >0,05 >0,05 >0,05

Nhận xét:

- Tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu này chủ yếu là buồn

nôn, đau đầu xảy ra ở cả 3 nhóm. Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý

nghĩa thống kê (p>0,05).

- Không gặp các tác dụng không mong muốn khác như: tụt huyết áp, rét

run, ngứa, ức chế vận động, …

CHƯƠNG 4.

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung

4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân

Biểu đồ 3.1. cho thấy tỉ lệ nam giới và nữ giới giữa các nhóm lần lượt

với nam là 42,9%; 51,4% và 28,6%; với nữ là 57,1%; 48,6 % và 71,4%, sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Đối với phẫu thuật bụng dưới,

vì trực tràng nằm trong khung chậu hẹp, đặc biệt ở nam giới, dẫn đến khả

năng phẫu tích rất khó, nhất là những trường hợp kích thước u lớn, chiếm toàn

bộ vùng tiểu khung, hơn nữa ống hậu môn trực tràng ở nam giới thường dài

hơn ở nữ giới và tiền liệt tuyến to cũng là lý do khiến phẫu thuật ở nam giới

tại khu vực này khó khăn hơn [17].

Kết quả về có độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong từng nhóm

nghiên cứu lần lượt là 56,9 ± 13,4 tuổi, 62,2 ± 9,8 tuổi và 58,3 ± 12,7 tuổi

(bảng 3.1.). Sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa các nhóm không có ý

nghĩa thống kê (p >0,05), đảm bảo sự biến thiên về độ tuổi giữa các nhóm

nghiên cứu không gây nhiễu tới kết quả nghiên cứu. Kết quả này tương đương

với nghiên cứu về tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của Trần Đức Thọ

năm 2017 (56,5 (11,1) tuổi) [19], Pouzeratte Y. (2001) [110], hay Kim SH

(2013) trên 2,276 bệnh nhân (57,9 (11,9) tuổi) [78] và cao hơn một số nghiên

cứu khác như của Cohen SM (2012) [43], nhưng thấp hơn trong nghiên cứu

của Nguyễn Trung Kiên (2014) [12], Nguyễn Thị Lệ Mỹ (2020) [9]. Tuổi cao

là một yếu tố nguy cơ của nhiều biến chứng sau phẫu thuật đặc biệt là biến

chứng hô hấp. Kodra N. (2016) cho rằng tuổi cao (≥ 65 tuổi) có thể làm tăng

nguy cơ của các biến chứng hô hấp lên tới 11,4 lần (95% CI: 11,7-40,9) [80].

Bảng 3.1. cũng cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05) ở cả 3 nhóm về các đặc điểm nhân trắc như chiều cao, cân nặng và

chỉ số BMI. Kết quả này cho thấy các nhóm có sự đồng nhất ở các đối tượng

tham gia, loại bỏ các ảnh hưởng, sai số từ các chỉ số này tới nội dung chính của

nghiên cứu là đánh giá tác động giảm đau sau mổ của ropivacain. Một điểm lưu

ý trong nghiên cứu của chúng tôi là có một số bệnh nhân có chỉ số BMI thấp (<

18,5 kg/m2, 29 bệnh nhân – 27,6%). Kết quả này lớn hơn so với tỷ lệ 14%

trong nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) [19]. Lý do dẫn tới thực trạng này

là do bệnh lý đường tiêu hóa thường diễn ra trong thời gian dài, ảnh hưởng

lớn tới khả năng hấp thu dưỡng chất của bệnh nhân, gây suy nhược cơ thể.

Kết quả từ bảng 3.2. cho thấy, hầu hết bệnh nhân ở cả 3 nhóm trong

nghiên cứu của chúng tôi đều có thể trạng tốt ở mức ASA I (74,3%) và ASA

II (25,7%). Phân bố đặc điểm ASA trước mổ của 3 nhóm khác nhau không có

ý nghĩa thống kê với p >0,05. Tình trạng sức khỏe bệnh nhân trước mổ có ảnh

hưởng tới thời gian hồi tỉnh, thời gian rút ống NKQ và thời gian nằm viện sau

mổ. Phân loại sức khỏe của các đối tượng cho thấy các bệnh nhân khỏe mạnh,

phù hợp cho các đánh giá về đau ở các đối tượng và tương đương với phân

loại trong một số nghiên cứu khác như Pouzeratte, Y. (2001) [110], và Jain R.

(2016) [72] đều với tỷ lệ 100%, hay của Kulkarni A. (2018) [82] với tỷ lệ

88,3% bệnh nhân có mức ASA I và II.

Phù hợp với kết quả đánh giá ASA với tình trạng bệnh nhân khá tốt, đa

phần bệnh nhân đều không có bệnh kèm theo trong bệnh sử (77,1%), bệnh kèm

theo phổ biến nhất là tăng huyết áp với 12 bệnh nhân. Các bệnh kèm theo là

một yếu tố quan trọng cần được quan tâm cho gây mê, phẫu thuật cũng như

chăm sóc, hồi phục sau mổ. Các bệnh này có thể làm tăng nguy cơ xảy ra biến

chứng, giảm chức năng của các cơ quan, chậm phục hồi sau phẫu thuật, thậm

chí có thể dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm liên quan tới hô hấp, tim mạch,

nhất là ở những người cao tuổi [21], [23]. Đối với những bệnh nhân này cần có

các phương án chăm sóc tăng cường trước, trong và sau phẫu thuật, đảm bảo

ngăn ngừa được các nguy cơ biến chứng và tác dụng không mong muốn [115].

Về mối liên quan giữa hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực

với các đặc điểm của bệnh nhân, nhiều nghiên cứu nhận thấy, tuổi càng cao

thì nhu cầu thuốc tê giảm dần, dễ đạt hiệu quả giảm đau mục tiêu nhưng tăng

các nguy cơ gặp rối loạn huyết động và suy hô hấp. Đặc điểm về giới tính,

cân nặng không ảnh hưởng đến nhu cầu và hiệu quả của PCEA. Trong khi đó,

đặc điểm chiều cao và thể loại phẫu thuật liên quan đến yêu cầu về liều và thể

tích thuốc tê PCEA tiêu thụ [154]. Cân nặng tương quan thuận với các yêu

cầu PCEA nhưng tuổi có tương quan nghịch với chúng [39].

4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật

Phân loại phẫu thuật

Từ bảng 3.3 cho thấy, bệnh lý dạ dày là mặt bệnh chủ yếu mà các bệnh

nhân mắc phải yêu cầu được chỉ định mổ (65,7%), tiếp đến là đại tràng

(11,5%) và các bệnh khác (15,24%). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của

Nguyễn Trung Kiên với tỷ lệ phẫu thuật dạ dày lên tới 68,8% [12]. Nguyên

nhân chủ yếu là do các bệnh lý dạ dày thường phổ biến hơn cả trong các ca

mổ vùng bụng. Kết quả này phù hợp với sự phân bố bệnh lý phẫu thuật trong

nghiên cứu của Kulkarni A. (2018) [82]. Tỷ lệ các bệnh dạ dày cao dẫn đến

loại phẫu thuật chủ yếu trong nghiên cứu là cắt đoạn dạ dày (52,4%). Cả phân

bố về phân loại bệnh và loại phẫu thuật đều có sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p>0,05) ở cả 3 nhóm nghiên cứu.

Vị trí đường mổ

Bảng 3.4. cho kết quả các phẫu thuật được thực hiện chủ yếu với đường

rạch trắng giữa trên rốn (lần lượt với từng nhóm là 88,6%; 74,3% và 80%), do

phần lớn các phẫu thuật trong nghiên cứu là phẫu thuật dạ dày. Các đường

trắng giữa thường được lựa chọn do ít gây tổn thương mạch máu, thần kinh và

cơ thành bụng, giúp hạn chế tổn thương thành bụng và cũng có thể nhanh

chóng đóng phục hồi trong các trường hợp cần thiết [2], [24]. Tuy nhiên, các

đường mổ này chi phối bởi một số dây thần kinh ngực (T5-12) cần được ức

chế để đạt yêu cầu giảm đau.

100

Chiều dài đường mổ

Chiều dài đường mổ có ảnh hưởng tới mức độ đau và khả năng hồi

phục sau mổ của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bảng 3.5 cho

kết quả về độ dài đường mổ của 3 nhóm nghiên cứu lần lượt là 17,1 ± 2,0

(nhóm I), 17,0 ± 1,2 (nhóm II) và 17,3 ± 1,7 (nhóm III). Sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Các đường mổ được thực hiện trung bình đều

dưới 20 cm, ngắn hơn so với nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) là trên 20

cm [19]. Nghiên cứu của Phạm Quang Minh (2014) cho thấy khi độ dài

đường mổ bụng lớn hơn 20 cm thì bệnh nhân có nguy cơ bị giảm oxy máu

động mạch nhiều hơn nhóm có đường mổ nhỏ hơn 20 cm là 2,84 lần, khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 [15].

Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.6. cho kết quả về thời gian phẫu thuật không khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p >0,05. Thời gian phẫu thuật trung bình lần lượt của ba

nhóm là 163,4 ± 25,3, 165 ± 26,7 và 172,3 ± 24,0 (phút). Kết quả này tương

đồng với thời gian phẫu thuật 163 ± 15 phút trong nghiên cứu của Nguyễn

Trung Kiên (2014) [12], dài hơn so với nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017)

là 120,5 ± 21,1 phút [19], nhưng thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của

Kulkarni A (2018) là 308,8 ± 37,4 (phút) [82]. Có những sự khác biệt này là

do các nghiên cứu thực hiện phẫu thuật can thiệp các tạng khác nhau dẫn tới

thời gian cần thiết là khác nhau. Phẫu thuật kéo dài là một yếu tố tăng cường

mức độ đau sau mổ do thao tác mổ, các đáp ứng viêm, rối loạn thần kinh thể

dịch sẽ nhiều hơn, và được nhiều nghiên cứu khẳng định trước đây [64], [87],

[148]. Do vậy với sự tiến bộ của các thiết bị, kỹ thuật trong phẫu thuật tiêu

hoá, yếu tố này sẽ ngày càng được rút ngắn, giảm thiểu các tác động không

mong muốn cho bệnh nhân.

Vị trí đường mổ, chiều dài đường mổ và thời gian phẫu thuật đều có

ảnh hưởng đến hiệu quả của phương pháp giảm đau PCEA. Đặc biệt trong

101

phẫu thuật mở vùng bụng, các vị trí rạch da phối hợp nhiều đường thường gây

đau hơn so với các đường rạch trắng giữa. Do vậy, các nghiên cứu đánh giá

về giảm đau trong và sau phẫu thuật cần phải lưu ý tới các đặc điểm này để

tránh gây nhiễu tới kết quả nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi các

đặc điểm phẫu thuật đều không có sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu,

giúp các kết quả nghiên cứu phản ánh đúng thực tế, tăng độ tin cậy và giảm

sai số.

Thời gian trung tiện và thời gian ngồi dậy

Từ bảng 3.7, chúng tôi nhận thấy thời gian trung tiện trung bình của

bệnh nhân sớm nhất ở nhóm II (35,3 ± 6,0 giờ), tiếp theo là 37,5 ± 11,0 giờ ở

nhóm I, và 38,4 ± 10,8 giờ ở nhóm III, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý

nghĩa thống kê ở cả 3 nhóm (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu này tương đương

với nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) là 38,3 ± 6,7 giờ [19], hay Han XR

(2017) là 1,5 ± 0,8 ngày [64], thấp hơn Bùi Thái Thành (2014) là 53,5 ± 1,04

giờ [1], đặc biệt thấp hơn rất nhiều so với Wang LP (2018) là 3,5 ± 1,5 ngày

[150]. Thời gian trung tiện của bệnh nhân sau mổ phản ánh khả năng phục hồi

của nhu động ruột. Một số yếu tố như các miệng nối tiêu hóa trong mổ ổ

bụng, đặt ống thông dạ dày kéo dài hoặc dùng thuốc họ morphin tiêm tĩnh

mạch trong mổ làm chậm hồi phục chức năng hệ tiêu hóa, nhưng trong nghiên

cứu của chúng tôi không nhận thấy vấn đề này. Giảm đau đường NMC ngăn

chặn tín hiệu đau hướng tâm và cung phản xạ ly tâm ở tủy sống làm suy yếu

phản ứng đả kích với phẫu thuật, giảm thiểu ảnh hưởng của cuộc mổ lên chức

năng hệ tiêu hóa [85]. Nghiên cứu của Shulin SS (2004) đã chứng minh rằng

giảm đau ngoài màng cứng PCEA bằng ropivacain kết hợp fentanyl giúp tăng

nhanh quá trình phục hồi nhu động và chức năng ruột hơn sử dụng morphin

(p<0,05) [131].

Bảng 3.7. cũng cho thấy hiệu quả giảm đau tốt hơn ở nhóm II khi thời

gian trung bình bệnh nhân cần để ngồi dậy là 17,7 ± 1,6 giờ, thấp hơn so với

102

nhóm I (18,6 ± 1,6 giờ) và nhóm III (18,2 ± 1,4 giờ) nhưng khác biệt giữa các

nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này tương tự với nghiên

cứu của Nguyễn Tiến Đức (2014) với thời gian ngồi dậy ở hai nhóm nghiên

cứu lần lượt là 16,3 ± 1,3 giờ (nhóm giảm đau đường ngoài màng cứng) và

20,9 ± 1,9 giờ (nhóm giảm đau bằng morphin) [10]. Nghiên cứu của Jain R

(2016) cũng đưa ra kết quả với các bệnh nhân mổ ung thư đường bụng dưới

có khả năng ngồi dậy ngay buổi sáng tiếp theo sau khi mổ [72]. Việc bệnh

nhân không đau hoặc đau nhẹ thì khả năng ho khạc cũng như vận động sẽ

sớm hơn. Bệnh nhân ngồi dậy sớm giúp rút ngắn quá trình hồi phục. Ngoài

ra, sự phục hồi lưu thông tiêu hóa sớm giúp bệnh nhân xẹp bụng làm giảm

nguy cơ hô hấp đồng thời làm giảm co kéo, căng giãn các tạng trong ổ bụng,

tạo sự an toàn cho miệng nối tiêu hóa. Nghiên cứu của Raines S (2014) thực

hiện phân tích tổng quan từ dữ liệu trích xuất của 14 nghiên cứu về giảm đau

sau mổ cũng nhận định sử dụng ropivacain giúp tăng nhanh tiến trình và cải

thiện kết quả đầu ra của hồi phục sau mổ, bao gồm cả thời gian ngồi dậy và

đi lại [113].

Các kết quả cho thấy khả năng phục hồi rất tốt của bệnh nhân khi được

thực hiện giảm đau ngoài màng cứng ngực bởi phương pháp PCEA bằng

ropivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật mổ bụng. Trong đó, nồng độ

ropivacain 0,125% cho hiệu quả ưu thế hơn nồng độ 0,1% và tương đương

với nồng độ 0,2%.

4.1.3. Đặc điểm về gây tê

Ropivacain là thuốc tê có tác dụng kéo dài, với hằng số ion hoá cao và

khả năng hoà tan lipid thấp, có tác dụng ngăn chặn các sợi thần kinh dẫn

truyền cảm giác đau (A-delta và sợi C), ít ảnh hưởng tới các sợi thần kinh chi

phối vận động (A-beta). Do vậy ropivacain hầu như không ức chế vận động ở

nồng độ thấp [51], [123]. Trong nghiên cứu này, nồng độ ropivacain cũng là

nồng độ thường được sử dụng nhất trong các nghiên cứu cả trong và ngoài

103

nước về giảm đau sau mổ, đem lại hiệu quả giảm đau mà ít hoặc không gây

hạ huyết áp hoặc ức chế vận động [19], [20], [71].

Kỹ thuật giảm đau đường ngoài màng cứng từ lâu đã được ứng dụng để

giảm đau trong và sau mổ các phẫu thuật lớn cho hiệu quả giảm đau cao [42],

[86]. Đây là kỹ thuật có tính linh động vì chủ động lựa chọn phạm vi ức chế

cảm giác theo từng phân đoạn tủy, chủ động lựa chọn ức chế cảm giác đơn

thuần cho đến kèm ức chế vận động do việc lựa chọn nồng độ thuốc giảm

đau, vị trí chọc kim gây tê [136], [139]. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật cần có sự

hợp tác tốt của bệnh nhân nên việc thăm khám bệnh nhân trước mổ có vai trò

rất quan trọng, liên quan đến thành công của kỹ thuật giảm đau đường NMC.

Để làm tốt kỹ thuật này và tránh được tai biến do chọc kim gây tê, người ta

khuyên chỉ các bác sĩ thành thạo và có kinh nghiệm về các kỹ thuật gây tê

vùng nói chung và giảm đau ngoài màng cứng nói riêng mới được thực hiện

kỹ thuật. Các bước thăm khám cột sống, xác định, đánh giá vị trí chọc kim,

giải thích kỹ cho bệnh nhân biết được cách tiến hành thủ thuật, để bệnh nhân

hợp tác tốt là rất quan trọng nhằm đạt tỷ lệ thành công cao.

Đặc điểm các yếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê

Vị trí chọc kim gây tê

Việc lựa chọn vị trí chọc kim gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau

mổ vùng bụng tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí phẫu thuật, tình trạng cột

sống, kỹ năng thực hành.. trong đó vị trí phẫu thuật là yếu tố được ưu tiên.

Đối với gây tê ngoài màng cứng ngực, lựa chọn vị trí từ T6 – T11 được

coi là tiêu chuẩn vàng cho giảm đau sau mổ mở vùng bụng [50]. Theo

Manion (2011), với các phẫu thuật vùng bụng trên nên lựa chọn vị trí gây tê

T7 – T10 , T10 – T12 cho phẫu thuật bụng dưới [91]. Việc lựa chọn vị trí gây tê

rất quan trọng để hạn chế sử dụng thể tích gây tê lớn, làm tăng nguy cơ ngộ

độc thuốc tê, ức chế vận động và các tác dụng không mong muốn khác.

104

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bảng 3.8 cho thấy các bệnh nhân cả ba

nhóm I, II, III được chọc kim gây tê ở khe liên đốt T7 - T8 (lần lượt là 22,9

%; 8,6%; và 11,4%), khe liên đốt T8 - T9 (lần lượt là 54,2 %; 57,1%; 60,0 %)

và khe liên đốt T9- T10, (lần lượt là 22,9%; 34,3%; và 28,6 %) để giảm đau

ngoài màng cứng. Các kết quả này hoàn toàn tương tự với nghiên cứu của

Yoo Kyung Jang (2021) [155] với vị trí được lựa chọn là khe T8-T9 hoặc T9-

T10, Trần Đức Thọ (2017) với vị trí chọc kim tại khe T8 – T9 87,3 % [19],

khác biệt với Nguyễn Trung Kiên khi đa số các bệnh nhân đều được gây tê tại

vị trí T7 - T8 hoặc T8 - T9 trong trường hợp khó khăn [12]. Sự khác biệt này

có thể lý giải bởi khó khăn trong việc thực hiện kỹ thuật mà từng cá nhân gặp

phải. Một lý do nữa là trong nghiên cứu của chúng tôi, có một tỉ lệ không nhỏ

các phẫu thuật với đường rạch da nằm cả ở trên và dưới rốn.

Độ sâu của catheter

Stephan R. Williams (2015) nhận thấy khi luồn catheter vào khoang

ngoài ngoài màng cứng với độ sâu là 7 cm không có khác biệt với 3 cm và 5

về điểm đau VAS [140].

Afshan G. (2011) cho rằng, nếu không có bất thường về giải phẫu,

chiều sâu của catheter trong khoảng 3–7 cm có là phù hợp để gây ra sự lan

truyền thuốc tê đầy đủ trong khoang ngoài màng cứng. Nếu chiều sau của

catheter nằm ngoài giới hạn này có thể dẫn đến giảm đau không đầy đủ hoặc

không tương xứng. Tác giả kết luận rằng, chiều dài thích hợp nhất của

catheter ngoài màng cứng là 5 cm để giảm đau sau phẫu thuật, hạn chế tối đa

các tác dụng không mong muốn liên quan đến catheter như đứt đoạn và giảm

đau một bên [22].

Bảng 3.8 cho kết quả độ sâu catheter trung bình là 5,2, phù hợp với kết

luận của Afshan G [22] và lựa chọn của Yoo Kyung Jang (2021) [155].

Các vị trí chọc kim, độ sâu catheter phụ thuộc vào đặc điểm của từng

bệnh nhân, tuy nhiên, chiều dài catheter đều được đảm bảo đã đi vào khoang

màng cứng.

105

Các nghiên cứu đều khuyến cáo không nên để catheter quá 4 ngày

vì nguy cơ nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân đều được

rút catheter ngoài màng cứng sau 72 giờ, tính từ lúc được thực hiện giảm

đau sau mổ.

4.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật

4.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC

Bảng 3.9 cho kết quả về liều khởi đầu tiêm vào khoang ngoài màng

cứng có thể tích trung bình lần lượt cho 3 nhóm là 5,66 (nhóm I), 5,82 (nhóm

II) và 5,55 (nhóm III), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này

phù hợp với khuyến cáo của Visser W. và cộng sự (2008) khi các tác giả cho

rằng, để đủ ức chế cho mỗi khoanh tuỷ cần từ 1-1,5 ml thuốc tê [147].

Kim Y.J (2021) cũng cho rằng, đưa một liều khởi đầu với thể tích hơn 5

mL trước tiến trình PCEA cũng có hiệu quả làm tăng mức ức chế cảm giác [77].

Tính toán thể tích của liều khởi đầu còn căn cứ vào độ tuổi, chiều cao.

Theo độ tuổi, khoang ngoài màng cứng hẹp dần do sự thoái hoá của hệ thống

cột sống, tổ chức xơ tăng sinh, hẹp lỗ liên hợp, xơ hoá hệ động mạch dẫn tới

tăng nguy cơ lan toả thuốc tê rộng hơn. Trong độ tuổi từ 10 – 20, thể tích

thuốc tê có thể lên tới 1,6 ml cho mỗi phân đốt trong khi đó ở độ tuổi 80, thể

tích này chỉ còn là 0,8 ml [36].

4.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau

Một liều thuốc được tiêm vào khoang ngoài màng cứng nhưng khác

nhau về thể tích và nồng độ có thể có các mức đáp ứng khác nhau. Một thể tích

lớn của một dung dịch thuốc tê nồng độ thấp sẽ gây ức chế nhiều khoanh tủy

nhưng ít ức chế cảm giác và vận động hơn. Các sợi thần kinh giao cảm có đường

kính nhỏ nhất, dễ bị ức chế nhất, thậm chí với nồng độ thấp của thuốc tê và mức

độ ức chế giao cảm liên quan tới số phân đốt bị ức chế. Với catheter ngoài màng

cứng có thể tiêm liều tăng dần và đây là yếu tố quan trọng để ngăn ngừa ức chế

thần kinh giao cảm ở cao gây hạ huyết áp quá mức.

106

Số phân đốt bị ức chế

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.10 cho thấy số phân đốt trung bình do

giảm đau ngoài màng cứng bằng ropivacain kết hợp fentanyl là 6,4 ± 0,8 với

nhóm I, 6,5± 1,3 với nhóm II và 6,6 ± 1,1 với nhóm III. Kết quả này tương tự

với nghiên cứu của Trần Đức Thọ năm 2017 là 6,7 phân đốt ức chế trung bình

[19]. Để đạt được hiệu quả ức chế 1 khoanh tủy cần từ 1 – 1,5 ml thuốc tế

tiêm NMC [147]. Ngoài ra, lượng thuốc tê cho một phân đốt còn phụ thuộc

các yếu tố như: tuổỉ và chiều cao. Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần

từ 10 đến 20 tuổi (cao nhất là 1,6 ml/phân đốt , sau đó giảm dần cho tới tuổi

80 (thấp nhất là 0,8 ml/phân đốt). Ở tuổi trên 50 do sự thoái hoá cột sống,

hoặc tổ chức xơ tăng sinh, làm hẹp lỗ liên hợp, giảm tính thấm của thuốc tê

qua các lỗ liên hợp kết hợp với sự thay đổi dược lực học của thuốc tê ở người

trên 50 tuổi do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người cao tuổi.

Chiều cao cũng là yếu tố quan trọng để tính thể tích thuốc đưa vào khoang

NMC cho phù hợp với các khoanh tủy cần ức chế cảm giác.

Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau

Kết quả từ bảng 3.10 cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa

giữa các nhóm nghiên cứu về thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (p>0,05).

Trung bình thuốc tê khởi phát tác dụng giảm đau sau 8,8 ± 1,9 với nhóm I và

8,9 ± 2,0 với nhóm II và nhóm III. Kết quả này tương đương với nghiên cứu

của Trần Đức Thọ (2017) với trung bình 8,8 phút ở nhóm LC và LF [19].

Chhetty khi sử dụng liều đơn ropivacain 0,125% để giảm đau trong

chuyển dạ trên 40 sản phụ cho kết quả thời gian khởi phát tác dụng giảm đau

dao động từ 5 – 14 phút để đạt điểm VAS < 4 [41]. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, thời gian khởi phát tác dụng giảm đau ở cả ba nhóm đều nằm trong

khoảng từ 7 – 14 phút, tương đương với nghiên cứu Chhetty.

107

4.2.3. Lượng thuốc dùng đường NMC ngực để giảm đau sau mổ

Tổng liều ropivacain

Từ bảng 3.11, chúng tôi nhận thấy tổng liều ropivacain trung bình tăng

dần lần lượt ở trong nhóm I, II và III (p<0,001), trong khi tổng liều fentanyl ở

nhóm I cao hơn không đáng kể so với 2 nhóm còn lại, và không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Ropivacain là thuốc gây tê thuộc nhóm amid có tác dụng kéo dài, được

sử dụng trong nhiều kỹ thuật giảm đau như tê thấm vết mổ, gây tê ngoài màng

cứng. Mối quan hệ giữa nồng độ thuốc với thời gian tác dụng chưa được đánh

giá đầy đủ. Cũng như thế, tổng liều thuốc tê rất quan trọng trong việc đảm bảo

hiệu quả giảm đau.

Đối với PCEA, liều yêu cầu có hoặc không có truyền nền thường được

sử dụng. Tuy nhiên, nếu chỉ có liều yêu cầu không duy trì truyền nền liên tục

là không phù hợp để kiểm soát cơn đau đột ngột có thể xảy ra khi bệnh nhân

ho hoặc cử động. Ngoài ra, giảm đau có thể không hiệu quả trong khi ngủ vì

phụ thuộc vào ý định nhấn nút của bệnh nhân. Chính vì vây, mặc dù tổng liều

thuốc tê được tiêu thụ có thể tăng lên, nhưng PCEA sử dụng liều truyền liên

tục được áp dụng rộng tãi. Tuy nhiên, việc xác định tốc độ truyền cơ bản thích

hợp cho PCEA nên được cá nhân hoá với từng bệnh nhân cụ thể. Nếu lượng

truyền cơ bản được đặt thấp hơn yêu cầu, tác dụng giảm đau có thể không

hiệu quả. Ngược lại, các tác dụng phụ như buồn nôn và nôn sau mổ (PONV),

an thần, chóng mặt, hạ huyết áp và ức chế hô hấp có thể xảy ra khi tốc độ

truyền quá cao.

Việc xác định một liều truyền tối ưu có thể tạo ra hiệu quả giảm đau

đồng thời giảm tác dụng phụ vẫn còn là một nhiệm vụ cần giải quyết. Vì các

yếu tố liên quan đến bệnh nhân xác định dược động học/động lực học của

thuốc PCEA, chẳng hạn như chỉ số khối cơ thể (BMI), giới tính, tỷ lệ chất béo

và tuổi, rất đa dạng, nên rất khó để xác định liều truyền tối ưu

Markantonis (2016) nhận thấy nồng độ ropivacain huyết tương ổn định

khi giảm đau ngắt quãng đường ngoài màng cứng [93]. Ngoài ra, ngay cả khi

108

truyền ropivacain liên tục đường ngoài màng cứng, mặc dù nồng độ thuốc tê

trong huyết tương tăng dần và cao nhất ở thời điểm kết thúc nhưng vẫn được

ghi nhận dưới ngưỡng được báo cáo là an toàn (1,0–3,0 μg/ml). Đây là một

trong những cơ sở để chúng tôi lựa chọn phương thức PCEA trong nghiên

cứu này.

Kết quả bảng 3.11 cho thấy tổng liều ropivacain trung bình đã sử dụng

ở nhóm III (446,1± 6,0) cao gần gấp hai lần nhóm I (232,9 ± 5,8) và nhóm II

(276,2 ± 17,0). Như vậy, việc kết hợp với fentanyl là một yếu tố quan trọng

giúp giảm liều thuốc tê mà vẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau.

Lựa chọn nồng độ ropivacain

Senard (2004) đã so sánh ropivacain 0,1% với levobupivacain 0,1% để

giảm đau sau mổ vùng bụng nhận thấy không có sự khác biệt về hiệu quả

giảm đau cũng như tác dụng không mong muốn giữa hai nhóm [127].

Năm 2001, Puozeratte Y. và cộng sự so sánh tác dụng của ropivacain

0,125% kết hợp với sufentanil và ropivacain 0,2% đường NMC do BN tự điều

khiển với cài đặt liều bolus 2–3 mL và tốc độ nền 3-5 mL/h. Tác giả nhận

thấy tổng liều thuốc nhóm ropivacain 0,125% kết hợp với sufentanil thấp hơn

nhóm ropivacain 0,2% trong khi vẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau và ít tác

dụng không mong muốn [110].

Whiteside (2004) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên

vào hai nhóm sau mổ ung thư phụ phụ khoa được giảm đau đường ngoài

màng cứng với ropivacain 0,1% và 0,2%. Tác giả nhận thấy tác dụng giảm

đau cũng như tác dụng không mong muốn giữa hai nhóm là như nhau dù sự

khác biệt về tổng liều ropivacain có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tác giả

khuyến cáo nên sử dụng ropivacain ở nồng độ thấp cho các phẫu thuật tương

tự [152].

Nhiều nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra rằng ropivacain 0,2% đảm bảo

sự cân bằng tốt nhất giữa giảm đau mà ức chế vận động tối thiểu sau phẫu

thuật lớn ở bụng [77]. Hơn nữa, hiệu quả sẽ được cải thiện hơn khi thêm

109

opioid như fentanyl, sufentanil để giảm nồng độ ropivacain hơn là sử dụng

riêng ropivacain 0,2%. Vì vậy, chúng tôi đã sử dụng kết hợp fentanyl 2µg/ml

và ropivacain 0,1% và 0,125% trong nghiên cứu này.

Năm 2020, Nguyễn Thị Lệ Mỹ so sánh tác dụng giữa ropivacain 0,1%

vơi bupivacain 0,1% cùng được kết hợp với fentanyl 1µg/ml để giảm đau sau

mổ thay khớp háng nhận thấy cả hai thuốc đều đem lại hiệu quả giảm đau tốt,

trong đó nhóm sử dụng ropivacain ít tác dụng không mong muốn hơn nhóm

sử dụng bupivacain [9].

Lựa chọn nồng độ fentanyl

Đối với nồng độ fentanyl phối hợp trong giảm đau NMC, các nghiên

cứu thấy rằng khi sử dụng nồng độ fentanyl 1 µg/ml thì phải dùng tốc độ cao

mới đủ giảm đau, trong khi xuất hiện thêm tác dụng phụ của thuốc tê như

mạch chậm, tụt huyết áp, ức chế vận động. Ngược lại nồng độ fentanyl từ 2 -

3 µg/ml thì với tốc độ truyền thấp mà tác dụng giảm đau tương đương, ít tác

dụng phụ hơn [19]. Nghiên cứu của Phan Tôn Ngọc Vũ (2011) đã đưa ra kết

quả cho thấy giảm đau bằng giảm đau ngoài màng cứng giúp giảm nhu cầu sử

dụng fentanyl gần 1 nửa so với gây mê toàn thân duy trì giảm đau [16].

Nguyễn Tiến Đức (2007) [10] sử dụng nồng độ fentanyl 2 µg/ml khi

kết hợp với thuốc tê để giảm đau cho phẫu thuật ung thư phổi cho kết quả

giảm đau tốt, ít ảnh hưởng đến huyết động, tỉ lệ bệnh nhân buồn nôn, nôn và

bí tiểu thấp.

Trần Đức Thọ (2017) [19] sử dụng nồng độ fentanyl 2 µg/ml khi kết

hợp với thuốc tê để giảm đau đường ngoài màng cứng cho phẫu thuật tầng

trên ổ bụng cho kết quả giảm đau tốt, ít tác dụng không mong muốn.

4.2.4. Điểm VAS theo dõi ở các thời điểm sau mổ

Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân trong nghiên cứu được thực hiện

tại thời điểm khi nghỉ ngơi và khi ho. Trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài

nước đều cho thấy phương pháp giảm đau PCEA với ropivacain và fentanyl

có tác dụng giảm đau kéo dài tối thiểu 48h sau phẫu thuật. Các nghiên cứu

110

này cũng đưa ra khuyến cáo cần cẩn trọng hơn trong quản lý đau và giám sát

PCEA sau mổ ở các khoa phòng phẫu thuật [78], [81]. Chính vì vậy, trong

nghiên cứu này, các bệnh nhân được quan sát và đo lường điểm VAS thời

điểm 72h sau mổ.

Kết quả các bảng 3.12 và 3.13 cho thấy, trong suốt quá trình hậu phẫu,

ngoại trừ thời điểm sau mổ ngay trước khi được tiêm liều khởi đầu có điểm

VAS khi nghỉ khá cao (4,5±0,6), điểm VAS trung bình ở các thời điểm khác

đều được duy trì dưới 3 điểm và có xu hướng giảm dần. Hiệu quả giảm đau

của hỗn hợp thuốc trong nghiên cứu chỉ mất khoảng 15 phút để đạt được điểm

VAS mục tiêu (dưới 3) ở các thời điểm bệnh nhân nghỉ (H0.25 – 2,2 ± 0,6),

trong khi thời gian đạt điểm VAS mục tiêu ở thời điểm bệnh nhân vận động là

khoảng 8 tiếng (H8 – 2,93 ± 0,04). Việc duy trì được điểm VAS tốt cũng phản

ánh được thực trạng nghiên cứu có sự hợp lý trong các hỗn hợp thuốc sử dụng

và cài đặt thông số của PCEA.

Điểm VAS lúc nghỉ

Với điểm VAS khi nghỉ, 100% bệnh nhân đạt mức không đau hoặc đau

nhẹ (VAS ≤ 3) sau 1 giờ ở cả 3 nhóm. Từ Bảng 3.12 cho thấy, điểm VAS của

các bệnh nhân ở nhóm I cao hơn hai nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê với p

<0,05 ở hầu hết các thời điểm theo dõi, ngược lại, không có sự khác biệt đáng

chú ý nào giữa nhóm II và nhóm III (p >0,05). Kết quả này tương tự với

nghiên cứu của Shantiraj G. (2018) cho thấy hỗn hợp giảm đau với ropivacain

bắt đầu đạt hiệu quả mong đợi tại thời điểm 1 giờ hậu phẫu. Nghiên cứu này

cũng chỉ ra rằng, việc sử dụng hỗn hợp ropivacain kết hợp fentanyl cho hiệu

quả giảm đau tốt hơn dùng ropivacain đơn thuần (p <0,001) [129].

Điểm VAS khi vận động

Tương tự, với điểm VAS khi vận động, 100% bệnh nhân trong nghiên

cứu đạt mức VAS mục tiêu sau 16 giờ, trong nhóm II và III là 8 giờ (bảng

3.13). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Đức Thọ cũng có kết

111

quả tương tự ở thời điểm 16 giờ [19]. Điểm VAS khi vận động ở nhóm I cũng

cao hơn 2 nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê với p <0,05 ở phần lớn các thời

điểm. Kết quả về sự khác biệt ở cả điểm VAS khi nghỉ và khi vận động giữa

các nhóm gợi ý cho thấy hiệu quả giảm đau của hỗn hợp với nồng độ

ropivacain 0,125% vượt trội hơn so với hỗn hợp của nồng độ 0,1% và tương

đương với nồng độ 0,2%. Kết quả này khác với nghiên cứu của Chhetty Y.

(2013) khi so sánh tác dụng giảm đau của hai nồng độ ropivacain (0,125% và

0,2%) khi kết hợp với fentanyl trên bệnh nhân chuyển dạ. Tác giả này cho

rằng ropivacain 0,2% có tác dụng giảm đau nhanh hơn (5 phút) so với

ropivacain 0,125% (5-15 phút) [41]. Đây là do Chhetty Y. đã thực hiện giảm

đau NMC bằng cách tiêm, trong khi trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng

catheter để đưa hỗn hợp thuốc giảm đau vào khoang NMC. Việc giảm đau

bằng tiêm NMC khiến cho tổng liều ropivacain sử dụng trong 2 nhóm nghiên

cứu của Chhetty Y tương đương nhau, nhưng tổng liều fentanyl trong nhóm

ropivacain 0,125% lại cao hơn nhóm ropivacain 0,2% (54 µg so với 31,50

µg). Ngược lại, trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm sử dụng ropivacain

0,125% tổng liều ropivacain thấp hơn trong khi tổng liều fentanyl tương

đương khi so với nhóm sử dụng ropivacain 0,2%. Đây có thể là một kết quả

gợi ý hiệu quả giảm đau tốt khi đặt catheter NMC với ropivacain ngay cả ở

nồng độ thấp.

Các điểm VAS đo được ở mức cao và không có sự khác biệt giữa các

nhóm ở thời điểm H0, sau đó giảm dần một cách ổn định trong nghiên cứu

này là một kết quả phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây [12], [103]. Giảm

đau NMC ngực được cho làm giảm đáp ứng của cơ thể với kích thích phẫu

thuật, đồng thời bệnh nhân không còn trở ngại đau mỗi khi ho khạc và thở

sâu, chức năng cơ hoành được cải thiện góp phần tích cực vào sự phục hồi

chức năng hô hấp sau mổ.

112

Nghiên cứu của Meister G. C. (2000) và Park E.G. (2001) đều tiến

hành so sánh tác dụng giảm đau của ropivacain/fentanyl và

bupivacain/fentanyl [97], [105]. Kết quả ở cả 2 nghiên cứu đều cho thấy

ropivacain/fentanyl là hỗn hợp có kết quả giảm đau với điểm VAS tương

đương với bupivacain/fentanyl, nhưng lại có hiệu quả giảm ức chế vận động

đáng kể.

Nghiên cứu của Jain R (2016) so sánh tương tự giữa ropivacain kết hợp

fentanyl và bupivacain ở các bệnh nhân phẫu thuật bụng dưới. Nghiên cứu

cũng cho kết quả tương tự về hiệu quả giảm đau của ropivacain với điểm

VAS khi ho dưới 3 đạt được sau 12 giờ và khi nghỉ là chỉ 20 phút [72].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Zhou với

nhận định ra rằng thể tích cao và nồng độ thấp của thuốc gây tê có hiệu quả

hơn trong việc phong tỏa thần kinh so với thể tích thấp mà nồng độ cao [158].

Nghiên cứu của Zhou cũng cho thấy đau nội tạng cũng được kiểm soạt hiệu

quả với giảm đau NMC bằng ropivacin 1% nhưng cần đảm bảo đủ thể tích

thuốc tê.

Nói chung, cường độ đau sau phẫu thuật nặng hơn vào ngày phẫu thuật;

sau đó mức độ và tần số xuất hiện các cơn đau giảm dần theo thời gian. Do

đó, truyền nền với liều tốc độ cố định không đổi có thể không phù hợp với

nhu cầu giảm đau ở các thời điểm khác nhau. Tuy nhiên, trong nghiên cứu

của Yoo Kyung Jang (2021), các bệnh nhân trong nhóm giảm đau PCEA với

liều truyền nền được hiệu chỉnh cho kết quả điểm đau khi nghỉ là 3.4 ± 0.5

giảm đáng kể vào thời điểm sau phẫu thuật một giờ đến sáu giờ so với nhóm

có liều truyền nền hằng định. Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về

điểm đau lúc nghỉ giữa hai nhóm ở các thời điểm theo dõi khác, đều đạt được

mục tiêu về giảm đau [155]. Kết quả này cho thấy, PCEA dù chọn lựa tuỳ

chỉnh hay không liều truyền nền đều là một lựa chọn hiệu quả để giảm đau

sau phẫu thuật vùng bụng.

113

Để dễ dàng so sánh giữa ba nhóm, chúng tôi sử dụng cùng một thể tích

ropivacain cho mỗi nhóm và lưu ý rằng nồng độ thấp hơn dẫn đến giảm liều

đáng kể mà ít ảnh hưởng đến hiệu quả.

Từ kết quả nghiên cứu này và các nghiên cứu khác cho thấy hiệu quả

giảm đau tốt khi sử dụng ropivacain kết hợp fentanyl. Đặc biệt, hiệu quả của

hỗn hợp ropivacain 0,125% và fentanyl có hiệu quả giảm điểm đau VAS tốt

hơn so với hỗn hợp có nồng độ ropivacain 0,1% và và tương đương với hỗn

hợp có nồng độ ropivacain 0,2%.

4.2.5. Đánh giá về phương pháp PCTEA

Trong quá trình giảm đau sau mổ cho bệnh nhân, máy PCA được đặt

với thông số liều yêu cầu là 3ml, liều truyền nền là 3ml/h và thời gian khoá là

10 phút. Tổng liều giảm đau giới hạn trong 4 giờ qua PCEA là 30ml. Liều

giải cứu đau là 5ml dung dịch lidocaine 1% cho tất cả các nhóm nghiên cứu,

được thực hiện bởi nhân viên y tế.

Chọn lựa liều yêu cầu cũng khác nhau giữa các tác giả. Trong nghiên

cứu của mình, Trần Đức Thọ (2017) sử dụng liều yêu cầu là 2ml, [19]. Trong

khi các tác giả khác đều ưa thích lựa chọn liều yêu cầu là 3 ml với hiệu quả

giảm đau tốt mà số lần bấm yêu cầu ít hơn.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng liều truyền nền là 3ml/h, phù

hợp với đánh giá của Kim Y.J (2021) khi tác giả cho rằng với liều truyền liên

tục ≥ 3 ml/h có thể duy trì mức ức chế cảm giác ở 4 phân đốt, đáp ứng được

nhu cầu giảm đau sau phẫu thuật [77].

Tổng số lần bấm yêu cầu và số lần bấm yêu cầu có đáp ứng

Kết quả nghiên cứu cho thấy tổng số lần bấm trung bình ở các bệnh

nhân nhóm II và III (lần lượt là 15,9 và 15,7 lần) thấp hơn hẳn so với nhóm I

(18,2 lần) (bảng 3.14). Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trong khi

đó, số lượng bấm thành công trung bình giảm dần lần lượt từ nhóm I (15,1),

nhóm II (13,9) đến nhóm III (13,8).

114

Tổng số lần bấm theo yêu cầu của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với

nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) [19]. Trong 72h, tác giả ghi nhận tổng

số lần bấm theo yêu cầu ở cả 3 nhóm giảm đau PCEA với levobupivacain kết

hợp với sufentanyl, hoặc fentanyl hoặc clonidin lần lượt là 94,0 ± 5,4, 57,8 ±

6,8 và (99,0 ± 9,8 lần). Cần chú ý rằng, trong nghiên cứu của mình, tác giả đã

cài đặt PCEA với liều truyền nền là 2ml/h. Đây có thể là một lý do dẫn đến

nhu cầu bấm nút yêu cầu của các bệnh nhân được phẫu thuật bụng trong

nghiên cứu của tác giả cao hơn so với chúng tôi.

Karis Bin Misiran (2013) tiến hành đánh giả hiệu quả của ropivacain

0,16% + fentanyl 2 µg/ml để giảm đau sau mổ thay khớp gối toàn phần. Kết

quả cho thấy, số lần bấm theo yêu cầu có đáp ứng và tổng số lần bấm theo

yêu cầu lần lượt là 22,37 ± 7,32 và 27,66 ± 9,12 [98], cao hơn so với nghiên

cứu của chúng tôi. Có thể do các thông số cài đặt PCEA của chúng tôi phù

hợp hơn so với nghiên cứu này.

Tỉ lệ A/D

Bảng 3.14. cũng cho kết quả về tỉ lệ về tỷ lệ A/D khi thực hiện giảm

đau PCEA của ba nhóm. Trong đó, tỉ lệ A/D của nhóm I là 82,9 ± 4,3, thấp

hơn rõ rệt so với nhóm II là 87,2 ± 7,2 và nhóm III là 87,7 ± 3,7. Như vậy, với

thuốc tê ở các nồng độ cao hơn, hiệu quả của PCEA ổn định hơn và sự lựa

chọn liều cũng như cài đặt các thông số cho máy PCEA là phù hợp với bệnh

nhân.

Kết quả này tương tự một số nghiên cứu trong nước trước đây với tỷ lệ

A/D giao động trong khoảng 70 – 90% [9], [19]. Đối với nhóm II, tổng số lần

bấm thấp và tỷ lệ thành công cao trong nhóm II có thể là dấu hiệu cho thấy

bệnh nhân giảm đau nhanh hơn mỗi khi có nhu cầu giảm đau. Đây là một kết

quả cho thấy hiệu quả của ropivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2µg/ml, cũng

như tác dụng của PCEA trong giảm đau sau mổ.

115

Mặt khác, các nghiên cứu trước đây cũng cho rằng, việc tăng thêm

nồng độ fentanyl hơn hoặc kết hợp thêm một opioid tác dụng nhanh có thể

thời gian khởi phát giảm đau của hỗn hợp thuốc giảm đau, từ đó tăng cường

tỷ lệ thành công của PCEA [118].

Giải cứu đau

Số lần giải cứu đau, thời gian cần liều giải cứu đau đầu tiên cũng là

những tiêu chỉ để đánh giá hiệu quả của giảm đau của ropivacain ở các nồng

độ khác nhau. Trong nghiên cứu này, liều giải cứu đau được sử dụng sau khi

BN bấm PCEA 3 lần có đáp ứng mà điểm VAS≥4. Hỗn hợp giải cứu đau là

5ml dung dịch thuốc tê tương ứng với mỗi nhóm.

Số lần giải cứu đau

Bảng 3.15. cho thấy, tất cả các nhóm đều có BN cần sử dụng liều giải

cứu đau. Thời điểm cần liều giải cứu đau chủ yếu trong 48 giờ đầu sau mổ,

đặc biệt là 24 h đầu là khoảng thời gian đau nhất sau phẫu thuật. Kết quả này

cũng phù hợp với

Tác giả Trần Đức Thọ (2017) nghiên cứu giảm đau NMC với

levobupivacain 0,125% kết hợp với sufentanyl (LS), fentanyl (LF), và

Clonidin (LC) trên 150 bệnh nhân nhận thấy, khoảng thời gian cần liều giải

cứu đau là 24h đầu [19].

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Mỹ (2017) trên BN được phẫu

thuật khớp háng được giảm đau PCEA với ropivacain và bupivacain, tác giả

nhận thấy ở cả hai nhóm, tỉ lệ BN cần giải cứu đau trong 72h đều ở mức thấp

5,7% [9]. Sự khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi bởi vì đối tượng BN

của chúng tôi được phẫu thuật mở ổ bụng có mức độ đau lớn hơn nên nhu cầu

giảm đau, và giải cứu đau lớn hơn.

Thời gian yêu cầu liều giải cứu đau đầu tiên

Thời gian yêu cầu liều giải cứu đau đầu tiên cũng có ý nghĩa trong việc

đánh giá hiệu quả giảm đau cũng như sự phù hợp trong cài đặt các thông số

116

PCA. Kết quả bảng 3.16 cho thấy, Thời gian yêu cầu liều giải cứu đau đầu

tiên của nhóm I nhanh nhất trong vòng 7,65 giờ, nhóm II và nhóm III có thời

gian chờ tương đương nhau là 12,3 giờ.

Trần Đức Thọ (2017) nhận thấy, nhóm sử dụng levobupivacain kết hợp

với fentanyl có thời gian chờ liều giải cứu đau lớn nhất, là 13,2 ± 7,2 (giờ)

[19]. Kết quả này tương đương với kết quả của chúng tôi ở các nhóm sử dụng

ropivacain nồng độ 0,125%, 0,2% và lâu hơn so với nhóm 0,1%.

Nghiên cứu của Tohamy (2021) đánh giá hiệu quả giảm đau của kỹ thuật

gây tê NMC để giảm đau sau mổ ung thư vùng bụng dưới trên 30 bệnh nhân.

Tác giả nhận thấy, thời gian yêu cầu giải cứu đau là 10,20 ± 1,42. Khoảng thời

gian này dài hơn so với thời gian yêu cầu liều giải cứu đau ở nhóm I và ngắn hơn

so với nhóm II và III trong nghiên cứu của chúng tôi [143].

Như vậy, thông qua kết quả nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy, cùng

kết hợp với fentanyl 2µg/ml, nhưng ropivacain 0,125% và 0,2% đem lại hiệu

quả giảm đau tốt và hiệu quả hơn so với ropivacain 0,1%.

4.2.6. Độ an thần

Kết quả nghiên cứu cho thấy độ an thần của bệnh nhân sau phẫu thuật

có sự hồi phục ngay trong 15 phút đầu sau mổ (bảng 3.17). Sau mổ, bệnh

nhân có độ an thần trung bình từ 4,0 ± 0,7 ở H0, nhưng sau đó tăng trở lại và

duy trì ở mức 5 bắt đầu từ thời điểm 15 phút sau mổ, không có sự khác biệt

giữa các nhóm ở tất cả các thời điểm (p>0,05).

Tác dụng phụ an thần khi sử dụng các liều bolus NMC 15 µg, 30 µg, 50

µg, 75 µg; liều càng cao tỉ lệ an thần càng lớn (100% ở liều 75 µg) [86]. Các

phẫu thuật với mức đau cao thường gây đau nhiều hơn, thường cần opioid ở

liều cao hơn, gây tác dụng lên an thần và hô hấp [94]. Trong nghiên cứu này,

tác dụng an thần ở các bệnh nhân chỉ duy trì trong thời gian dưới 1 giờ sau mổ

cho thấy, tác động lên an thần của hỗn hợp ropivacain và fentanyl ở nồng độ

thấp là không đáng kể. Có sự giảm độ an thần ở trong khoảng thời gian đầu

sau mổ là do liều bolus đạt nồng độ đỉnh sau thời điểm H0.

117

Phối hợp opioid và thuốc gây tê là một lợi thế lớn của phương pháp

giảm đau NMC. Khi tiêm opioid vào khoang NMC, thuốc gây tác dụng giảm

đau theo hai cơ chế: tại chỗ và toàn thân. Cơ chế tại chỗ do thuốc gắn vào ổ

nhận cảm đau opioid tại sừng sau tủy sống và hoạt hóa chúng gây tác dụng

giảm đau tại vị trí khoanh tủy chi phối. Cơ chế tác dụng toàn thân do thuốc

thấm qua lớp mỡ và tĩnh mạch NMC đổ về hệ tuần hoàn chung lên não tạo ra

tác dụng giảm đau toàn thân. Để vào được sừng sau tủy sống thuốc phải thấm

qua màng nhện, vận chuyển này là thụ động và phụ thuộc vào đặc điểm sinh

hóa của các loại opiod [28]. Việc bổ sung opioid cho phép giảm nồng độ

ropivacain sử dụng, từ đó giảm các tác dụng phụ có thể xảy ra, trong đó có tác

động tới an thần, mà không ảnh hưởng tới hiệu quả giảm đau. Nghiên cứu của

Behera năm 2008 đã chỉ ra bệnh nhân sử dụng phương pháp PCEA có khả

năng đáp ứng tốt hơn bệnh nhân được giảm đau bằng IV-PCA, đặc biệt là các

thời điểm 8 giờ, 12 giờ và 24 giờ sau mổ [32].

Độ an thần là chỉ tiêu quan trọng để theo dõi đánh giá tác dụng không

mong muốn và biến chứng trong quá trình giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, việc

phân biệt giữa an thần quá mức với giấc ngủ sinh lý về đêm của bệnh nhân là

không dễ dàng, vì vậy, theo dõi độ an thần song song với tần số thở và độ bão

hoà oxy là tốt nhất.

4.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân

Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với phương pháp giảm đau cũng là

một tiêu chí để xem xét về tính hiệu quả của phương pháp. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, mức độ bệnh nhân hài lòng đến rất hài lòng của cả nhóm II đạt

đến 100%, trong khi nhóm I và nhóm III chỉ đạt lần lượt là 81,9% và 77,1%.

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,001 (bảng 3.18).

Nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) [19] cũng chỉ ra kết quả tương tự

với tỷ lệ hài lòng ở bệnh nhân của 2 nhóm nghiên cứu lần lượt là 88% và

85%. Nghiên cứu của Fowler (2008) cho thấy các bệnh nhân được áp dụng kỹ

118

thuật giảm đau NMC có mức độ hài lòng vượt trội so với phương pháp giảm

đau ngoại vi thông thường [55].

Việc tỷ lệ bệnh nhân hài lòng cao không chỉ cho thấy các biến chứng

được kiểm soát tốt, mà còn thể hiện hiệu quả kiểm soát đau hậu phẫu cho họ.

Bệnh nhân càng hài lòng thì càng phối hợp tốt với sự chăm sóc và y lệnh của

y bác sĩ, giúp đẩy nhanh diễn biến hồi phục và hiệu quả của phẫu thuật.

4.3. Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong

muốn

4.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hoàn

Ropivacain gắn kết với lipid kém hơn bupivacain nên có những đặc

điểm riêng nổi bật. Trên động vật và trên người tình nguyện, các nghiên cứu

cho thấy ngưỡng độc với hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch của

ropivacain cao hơn so với bupivacain.

Nếu một lượng thuốc quá mức đi vào hệ tuần hoàn nhanh, triệu chứng

và dấu hiệu ngộ độc sẽ xuất hiện.

Các biểu hiện trên hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện sớm hơn

các triệu chứng ngộ độc tim mạch khi tiêm thuốc tê tĩnh mạch (10mg/phút với

cả ropivacain và bupivacain) ở người tình nguyện. Quá trình tiêm thuốc sẽ

dừng lại khi có các thay đổi ở hệ thần kinh trung ương. Hiện tượng nhiễm độc

hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện trước tác động trên hệ tim mạch, do

xảy ra ở nồng độ thấp hơn.

Thay đổi rõ nét trên hệ tim mạch đó là sức co bóp cơ tim, thời gian dẫn

truyền và QRS giãn rộng. Những thay đổi này ít hơn đáng kể khi sử dụng

ropivacain so với bupivacain.

Tác dụng trực tiếp lên tim bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ

tim và cuối cùng là ngừng tim.

Tác dụng gián tiếp trên tim mạch (ví dụ tụt huyết áp và chậm nhịp tim)

có thể xảy ra sau khi tiêm tủy sống hoặc ngoài màng cứng, tùy theo mức độ

ức chế hạch thần kinh giao cảm.

119

4.3.1.1. Tần số tim

Đánh giá sự biến đổi của huyết động và ảnh hưởng của thuốc giảm đau

đối với tuần hoàn được thực hiện dựa trên sự biến đổi của tần số tim, huyết áp

tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tần số tim của bệnh nhân giảm rõ rệt trong

15 phút đầu sau mổ ở cả 3 nhóm, và duy trì ổn định từ thời điểm 30 ph trở đi.

Chỉ số này giảm từ 89,7 ± 8,3 xuống 83,3 ± 6,1 ở nhóm I, từ 86,7 ± 8,4 xuống

81,6 ± 8,6 ở nhóm II, và từ 87,7 ± 10,0 xuống 82,7 ± 7,3 ở nhóm III (bảng

3.19). Sau khi được tiêm thuốc tê ngoài màng cứng, tần số tim ở các thời

điểm đều giảm so với tần số tim tại thời điểm H0, khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p<0,05).

Kết quả này phù hợp với sự giảm của điểm VAS khi nghỉ ngơi ở trong

thời gian này. Việc giảm đau tốt dẫn đến giảm nhịp tim, từ đó làm giảm thiểu

các nguy cơ về tim mạch, đặc biệt là thiếu máu cơ tim kích hoạt bởi cơn đau.

Trong nghiên cứu này cũng không quan sát thấy sự khác biệt về nhịp tim giữa

các nhóm trong nghiên cứu (p >0,05).

Trong nghiên cứu không quan sát được trường hợp nào có nhịp tim

dưới 60 chu kỳ/phút. Cơ chế giảm đau ngoài màng cứng ngực ức chế chọn lọc

đám rối tim T1 - T5, làm giảm trương lực giao cảm của các sợi phân bố cho

cơ tim, dẫn đến đẩy nhanh các biến đổi về mạch, từ đó làm giảm nguy cơ rối

loạn nhịp tim sau mổ [65].

4.3.1.2. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương

Tương tự với tần số tim, các chỉ số huyết áp tâm thu trung bình, huyết

áp tâm trương trung bình hầu như không có sự khác biệt giữa các nhóm trong

các thời điểm (p>0,05). Việc giảm đau cho bệnh nhân có hiệu quả tốt, giúp họ

cảm thấy thoải mái, không gây kích thích lên hệ tuần hoàn, thần kinh, giúp

làm giảm huyết áp trở về mức bình thường.

120

Các bảng 3.20 và 3.21 cho thấy, chỉ số huyết áp tâm thu trung bình,

huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm từ H0,25 đến H72 ổn định dần,

khác biệt với thời điểm H0 có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết quả này cho

thấy ảnh hưởng trên huyết động không đáng kể, phản ảnh giảm đau đạt yêu

cầu với kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng ngực với ropivacain ở 3 nồng độ, hệ

quả là bệnh nhân bớt lo âu, giảm kích thích trên hệ thần kinh và hệ tim mạch.

Hạ huyết áp một phần do ức chế hoạt động hệ tim mạch, một phần do

giãn các mạch máu ngoại vi [42]. Các nồng độ thuốc giảm đau trong nghiên

cứu đều ở mức thấp, ít gây ức chế thần kinh giao cảm, giảm nguy cơ tụt huyết

áp cho bệnh nhân [9], [19]. Nghiên cứu của Jain R cũng khẳng định các bệnh

nhân sử dụng giảm đau bằng ropivacain ít có nguy cơ tụt huyết áp hơn so với

sử dụng bupivacain [72].

Mức độ tụt huyết áp phụ thuộc vào liều thuốc tê sử dụng, nồng độ

thuốc tê và số phân đốt tủy bị ức chế. Vấn đề tụt huyết áp và mạch chậm là do

tác dụng ức chế thần kinh giao cảm có thể gặp trong quá trình giảm đau

đường ngoài màng cứng. Thường gặp khi dùng nồng độ thuốc tê cao, thể tích

lớn, kéo dài. Các nghiên cứu trước đây thường gặp tỷ lệ tụt huyết áp cao, ví

dụ như nghiên cứu của Dennis [46] với tỷ lệ tụt huyết áp là 25%, hay của

Mann C (2000) [92] với tỷ lệ 16%, chủ yếu là do các tác giả sử dụng liều duy

trì cao (6 – 15 ml/ giờ). Chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân nào có tụt huyết

áp hoặc mạch chậm cần phải điều trị do liều truyền nền thấp trong nghiên cứu

này (3ml/ giờ).

Trước khi ropivacain được sử dụng trong lâm sàng, bupivacain chính là

loại thuốc được phổ biến để giảm đau đường ngoài màng cứng trong thời gian

dài. Tuy nhiên các báo cáo về số ca tử vong do biến đổi của huyết động, tim

mạch đều được dẫn chứng là có liên quan tới sử dụng bupivacain [25]. Sau

đó, qua các nghiên cứu, ropivacain đã được chứng mình rằng có độc lực thấp

hơn bupivacain, thậm chí là ít nguy hiểm hơn cả khi quá liều [123]

121

4.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp

4.3.2.1. Tần số thở

Tần số thở của các bệnh nhân trong các nhóm không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu (p>0,05) ở tất cả các thời điểm. Trung bình

tần số thở của các bệnh nhân trong nghiên cứu giảm từ 18,3 ± 14 xuống 16,3

± 0,9 (lần/phút) (bảng 3.22). Trước khi được giảm đau, bệnh nhân thường thở

nhanh nhưng nông, nhịp thở không đều, bệnh nhân không dám thở do đau.

Sau khi được giảm đau, bệnh nhân hoàn toàn có thể thở sâu, vì vậy biên độ

thở của bệnh nhân tăng lên rõ rệt [126]. Trong nghiên cứu này, sự thay đổi về

tần số thở sau khi có tác dụng giảm đau cho thấy việc theo dõi về hô hấp sau

mổ ở những bệnh nhân giảm đau bằng giảm đau ngoài màng cứng là cần thiết

và cần phải theo dõi nhằm phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn của

phương pháp này. Trong các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều có tần số thở

ở trong giới hạn an toàn, không trường hợp nào mức ức chế hô hấp cần phải

xử lý.

Nghiên cứu của Scott DA (1999) đã đưa ra gợi ý về việc ức chế hô hấp

có liên quan tới sử dụng opioid đường ngoài màng cứng sau khi thực hiện so

sánh tác dụng của ropivacain 0,2% kết hợp với các nồng độ fentanyl khác

nhau [124]. Liu Spencer (1998) cho thấy dùng PCEA có sử dụng fentanyl thì

tỉ lệ giảm hô hấp là 0,3% [86]. Tần số hô hấp là chỉ số giúp phát hiện sớm tình

trạng ức chế hô hấp, các chỉ số SpO2 và EtCO2 thường chỉ biến đổi sau một

thời gian thở kém hoặc tần số thở chậm nhưng vẫn đảm bảo SpO2 > 95%

trong một thời gian dài. Vì vậy, theo dõi tần số thở qua đầu đo áp lực CO2

cuối thì thở ra (EtCO2) đáng tin cậy hơn [68].

Fentanyl là một thuốc họ morphin rất tan trong mỡ. Khi bơm vào

khoang ngoài màng cứng, fentanyl sẽ tới các tổ chức mỡ trong tuỷ sống và

khoang ngoài màng cứng, còn một lượng rất nhỏ fentanyl tự do đi vào dịch

não tuỷ và lan lên não nên fentanyl có chỉ số điều trị cao và an toàn vì thuốc

122

đi vào não rất ít, giảm nguy cơ gây suy hô hấp [10]. Ngược lại, morphin rất

tan trong nước nên khi tiêm vào khoang ngoài màng cứng thuốc chủ yếu đi

vào dịch não tuỷ và lên não. Điều này cho thấy việc kết hợp sử dụng

ropivacain và fentanyl trong nghiên cứu là hợp lý.

4.3.2.2. Độ bão hoà ôxy mạch nảy

Bảng 3.23 cho kết quả giá trị SpO2 trung bình ở cả 3 nhóm nghiên cứu

đều có xu hướng tăng ngay sau 15 phút đầu tiên sau khi được thực hiện giảm

đau sau mổ đường ngoài màng cứng. Tại thời điểm H0 (ngay trước khi được

tiêm liều khởi đầu thuốc tê), các bệnh nhân ở nhóm I có trung bình SpO2 là

97,0 ± 1,2 (%), nhóm II là 97,2±1,5%, nhóm III là 97,2±1,3%. Nhưng từ thời

điểm H0.25 (sau tiêm liều khởi đầu thuốc tê 15 phút), giá trị SpO2 đều được cải

thiện, khác biệt so với thời điểm H0 có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết quả

này cho thấy, giảm đau có hiệu quả ở cả ba nhóm, ảnh hưởng tích cực lên

hoạt động của hệ hô hấp, phù hợp với một số nghiên cứu trước đây, khẳng

định tính an toàn và ổn định cao về bão hoà oxy qua phương pháp giảm đau

sau phẫu thuật bằng catheter ngoài màng cứng [19], [78].

Năm 2000, M Berti và cộng sự nghiên cứu hiệu quả của ropivacain

0,2% có hoặc không kết hợp với fentanyl 2µg/ml trên 32 BN được phẫu thuật

tầng trên ổ bụng. Tác giả nhận thấy, trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật, ở nhóm

kết hợp với fentanyl có giảm SpO2 ngoại vi [33]. Trong nghiên cứu này,

không có bệnh nhân nào gặp tình trạng SpO2 dưới 95%.

Nghiên cứu của Patil SS. (2018) đã nhận định ropivacain kết hợp

opioid như fentanyl ít ảnh hưởng tới độ bão hoà oxy hơn morphin [108]. Sự di

chuyển vào khoang dưới nhện của catheter ngoài màng cứng có nguy cơ dẫn

đến suy hô hấp. Mặt khác, quá trình truyền dung dịch giảm đau liên tục còn

làm gia tăng liên kết protein (α1-acid glycoprotein) và giảm độ thanh thải của

thuốc [124]. Tình trạng bệnh và phẫu thuật cũng có góp phần vào khả năng

gây suy hô hấp cho bệnh nhân [114], [122]. Một số yếu tố khác liên quan tới

123

biến chứng hô hấp sau mổ như giãn cơ tồn dư, giãn nở của phổi kém, trào

ngược… Để giảm các biến chứng hô hấp hậu phẫu ở người cao tuổi cần tối ưu

hóa chức năng hô hấp trước mổ, đánh giá toàn diện về thể trạng, chức năng hệ

tim mạch [23].

Tuy nhiên, chúng ta cần chú ý rằng khi tuần hoàn ngoại vi giảm thì kết

quả sẽ không đáng tin cậy. Hơn nữa, với những trường hợp giảm thông khí thì

SpO2 không thể cung cấp đầy đủ dữ liệu như kết quả khí máu động mạch.

4.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch

Thăm dò khí máu động mạch là một xét nghiệm cơ bản giúp theo dõi,

chẩn đoán các biến chứng suy hô hấp sau phẫu thuật vùng bụng trên. Chẩn

đoán suy hô hấp sau mổ thường phải dựa vào phân tích khí máu động mạch.

Sau mổ, bệnh nhân có những dấu hiệu lâm sàng như khó thở, thở yếu, tím tái

cần phải làm xét nghiệm khí máu động mạch để xác định chẩn đoán và đánh

giá mức độ rối loạn cân bằng acid - base. Giảm PaO2 máu, tăng PaCO2 máu

rất dễ xảy ra trong giai đoạn sau mổ, đặc biệt là ở người cao tuổi và vị trí phẫu

thuật ảnh hưởng trực tiếp đến cơ hô hấp sau phẫu thuật vùng bụng trên. Vì

vậy, phân tích các thành phần khí máu để phát hiện và xử trí kịp thời các biến

chứng hô hấp sau mổ [15], [66].

Kết quả PaO2 và PaCO2

Bảng 3.24 cho kết quả về chỉ số PaO2 và PaCO2, chúng tôi không thấy

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số PaO2 và PaCO2 giữa các nhóm qua

từng thời điểm (p>0,05). Chỉ số PaO2 cả 3 nhóm đều giảm dần theo các thời

điểm lấy mẫu nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. (p > 0,05).

Như vậy, hoạt động của hệ hô hấp đã giảm ngay từ ngày đầu sau mổ và

kéo dài đến ngày thứ 3. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Đức

Thọ (2017) có sự giảm giá trị trung bình của PaO2 của cả 3 nhóm nghiên cứu

sử dụng levobupivacain sau mổ [19]. Tuy nhiên giá trị PaO2 có biên độ dao

động khá rộng và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố mà chủ yếu là thông khí phế

124

nang, cân bằng thông khí/tưới máu và nồng độ oxy khí thở vào. Nếu thông

khí không thoả đáng sẽ dẫn đến giảm PaO2 và tăng PaCO2. Bất tương xứng

thông khí tưới máu (V’A’/Q’) thường gặp ở người cao tuổi hoặc người có

bệnh lý phổi mãn tính như hen phế quản, COPD. Hậu quả là máu tĩnh mạch đi

qua phế nang không nhận đủ oxy.

Khí máu động mạch là một trong những chỉ tiêu quan trọng để đánh giá

tình trạng trao đổi khí và cân bằng acid-base. Kết quả khí máu động mạch

cung cấp thông tin về tình trạng trao đổi khí và cân bằng acid base, ba hằng số

sinh lý liên quan mật thiết với nhau để duy trì pH nội môi [31]. Giá trị PaO2

giảm trong những ngày đầu sau mổ phản ánh sự ảnh hưởng của mổ vùng

bụng trên tới chức năng của phổi.

Trên thực nghiệm, một số nghiên cứu đã khẳng định tê NMC vùng

ngực không ảnh hưởng đến trương lực các mạch máu phổi mà còn cải thiện

tăng đáng kể PaO2 máu vì tăng chuyển hướng dòng máu từ phổi thiếu oxy.

Trong nghiên cứu chứng minh hiệu quả cải thiện chức năng cơ hoành sau mổ

vùng bụng trên của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực ở bệnh nhân có

độ tuổi trung bình 60 ± 3 (n=13), Manikian B. [90] ghi nhận PaO2 tăng từ 64

± 3 mmHg lên 67 ± 2 mmHg sau 1 giờ tiêm bupivacain 0,5%. Tác giả giải

thích đó là kết quả của tăng FVC và tăng độ đàn hồi thành bụng sau khi có tác

dụng giảm đau của giảm đau ngoài màng cứng ngực.

Bảng 3.24 cũng cho thấy chỉ số PaCO2 tăng nhẹ ở nhóm III từ 35,9 ±

2,8 trước mổ lên tới 37,3 ± 2,8 ở thời điểm H48. Giá trị PaCO2 của các nhóm I

và II hầu như không thay đổi. Theo Nguyễn Trung Kiên, giảm đau sau mổ

nếu không đạt yêu cầu, bệnh nhân sẽ thở nhanh nông dẫn tới PaCO2 thấp hơn

so với trước mổ [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù có sự thay đổi

ngược chiều giá trị PaCO2 giữa nhóm III với nhóm I và II nhưng không có

trường hợp nào cao hơn 45 mmHg, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các

bệnh nhân được giảm đau tốt, giúp họ có khả năng thở sâu, tăng hiệu quả thải

125

CO2 của phổi. Trong suốt giai đoạn giảm đau sau mổ, không có bệnh nhân

nào có PaCO2 trên 45 mmHg chứng tỏ thông khí phế nang được duy trì tốt

[31]. Ngược lại, bệnh nhân quá đau, không dám thở sâu hoặc thậm chí là ức

chế hô hấp do các thuốc giảm đau có thể dẫn đến hậu quả tăng PaCO2 trên 45

mmHg, khiến giảm thông khí phế nang, là một biến chứng rất nặng và cần

phải phát hiện và xử trí kịp thời [12].

Duy trì việc cung cấp và trao đổi oxy thỏa đáng rõ ràng là việc rất quan

trọng giai đoạn sau mổ. Thiếu oxy sau mổ do ảnh hưởng của cuộc mổ, gây mê

hồi sức rất dễ xảy ra và nó có thể là yếu tố phát động hoặc làm nặng thêm

thiếu máu cơ tim. Thiếu oxy cũng có thể là hậu quả của rối loạn chức năng

phổi sau mổ [29], [52]. Vì vậy, với hiệu quả giảm đau tốt sau mổ vùng bụng

trên và ở ngực, giảm đau đường ngoài màng cứng ngực góp phần cải thiện

chức năng phổi, tăng PaO2 sau mổ [60], [91].

Kết quả SaO2

SaO2 cũng là thông số quan trọng trong đánh giá tình trạng thiếu oxy

của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.25 cho thấy giá trị SaO2 trung

bình trước mổ của 3 nhóm lần lượt là 96,9 ± 1,5 (nhóm I), 96,6 ± 1,8 (nhóm

II) và 96,5 ± 1,6 (nhóm III). Khi so sánh giữa các nhóm với nhau, chúng tôi

nhận thấy, trị số này giữa các nhóm không có sự khác biệt (p>0,05), nhưng về

giá trị trung bình có xu hướng giảm hơn so với trước mổ. Điều này cho thấy

sự giảm SaO2 có sự phù hợp và song hành với PaO2. Kết quả này phù hợp với

nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên [12] và Trần Đức Thọ [19]. So sánh với

giảm đau sử dụng bupivacain, xu hướng giảm FVC và SaO2 nghiêm trọng

(<92%) đã được báo cáo ở các bệnh nhân sau mổ, và được cho là một phần

dây thần kinh thanh mạc bị ức chế bởi thuốc gây tê [30]. Mất sức đề kháng và

giảm SaO2 <92% cũng có khả năng xuất hiện do tổn thương cấu trúc trong

phúc mạc và mạch máu vùng thượng vị. Tuy nhiên các biến chứng liên quan

đến kỹ thuật này không gặp phải trong nghiên cứu của chúng tôi.

126

Kết quả HCO3- và BE

Trên thực nghiệm, sử dụng ropivacain, bupivacain đường ngoài màng

cứng đã được chứng minh là không gây ra ảnh hưởng đáng kể gì với các chỉ

-, BE, pCO2, pO2, hay SO2 [135]. Trong nghiên cứu này, chúng

số pH, HCO3

tôi không thấy sự thay đổi đáng kể của chỉ số pH theo thời gian, nhưng nhận

- và BE ở các thời điểm sau mổ tăng dần so với thời điểm

thấy giá trị HCO3

trước mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.26). Theo Phạm

- và BE tăng sau mổ so với trước mổ có ý

Quang Minh (2014) [15], HCO3

nghĩa thống kê với p <0,05 do giai đoạn sớm sau mổ bệnh nhân có xu hướng

- trong cơ thể.

rối loạn thăng bằng acid - base. Nguyên nhân là do bệnh nhân có thể gặp các

rối loạn về hô hấp, chức năng thận dẫn tới sự giữ lại của HCO3

Kết quả này phù hợp với kết quả trong nghiên cứu khác như Nguyễn Trung

- và BE sau mổ

Kiên [12] và Siler [132]. Tuy có sự tăng về chỉ số HCO3

nhưng các chỉ số này vẫn nằm trong các giới hạn chấp nhận được.

Kết quả pH

Kết quả của bảng 3.27 chỉ ra giá trị pH thay đổi không đáng kể ở nhóm

II và III (p>0,05). Như vậy, mục tiêu điều chỉnh cân bằng acid – base được

thực hiện tốt, nghĩa là sự phối hợp tương tác của phổi, thận và các hệ đệm của

bệnh nhân được đảm bảo.

4.3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn

Ức chế vận động

Theo các nghiên cứu trước đây, việc sử dụng thuốc giảm đau ngoài

màng cứng (L4-L5) ở vùng thắt lưng thấp làm tăng tỷ lệ ức chế vận động chi

dưới vị trí L1-L2. Ngoài ra, ức chế vận động còn có liên quan đáng kể với nồng

độ thuốc gây tê [86]. Kết quả nghiên cứu không ghi nhận bất kỳ một dấu hiệu

ức chế vận động nào ở tất cả bệnh nhân ở cả 3 nhóm nghiên cứu (bảng 3.28).

Từ năm 1996, nghiên cứu của Schug SA trên 36 bệnh nhân mổ bụng trên được

giảm đau sau mổ đường ngoài màng cứng bằng ropivacain 0,1%; 0,2% và

0,3% chỉ ghi nhận được 2 trường hợp ức chế vận động, trong đó 1 trường hợp

127

hồi phục trong thời gian ngắn [120]. Nghiên cứu của Jain R (2016) cũng khẳng

định ưu thế vượt trội của hỗ hợp thuốc ropivacain/fentanyl và phương pháp

PCA khi điểm Bromage của các bệnh nhân bằng 0 trong 24 giờ đầu sau mổ,

ngược lại, hỗn hợp bupivacain/fentanyl có thể gây ức chế vận động trung bình

là 0,33 ± 0,49 Bromage trong 24 giờ đầu sau mổ [72]. Các kết quả này khẳng

định ưu điểm của ropivacain và fentanyl trong tác dụng duy trì tình trạng giảm

đau sau mổ của bệnh nhân và vẫn đảm bảo hạn chế các tác dụng phụ không

đáng có.

Buồn nôn, nôn

PCEA có thể liên quan đến cường độ của một số tác dụng không mong

muốn. Trong số này, buồn nôn là một trong những biến chứng thường gặp

nhất [142]. Các thụ thể hóa học, nằm trong khu vực hành sau của tuỷ sống tại

sàn não thất 4, khi bị kích thích bởi các hoá chất gây hại sẽ gây ra phản ứng

buồn nôn và nôn. Khi sử dụng opioid hoặc thuốc gây tê đường khoang ngoài

màng cứng thường gây buồn nôn, nôn theo cơ chế. Chính vì vậy, cần hiệu

chỉnh các thông số của PCEA để đảm bảo hiệu quả giảm đau mà hạn chế các

tác dụng không mong muốn, trong đó có buồn nôn – nôn.

Cường độ của cơn đau sau phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ buồn

nôn, thậm chí còn là là một yếu tố nguy cơ chính gây buồn nôn [Bản thân cơn

đau gây ra kích thích chung của hệ thần kinh trung ương, có thể dẫn đến nôn

mửa bởi các kích thích khác. Ngoài ra, việc kích hoạt các thụ thể do cơn đau

có thể gây ra những thay đổi trong hệ thần kinh trung ương, ngưỡng nôn và

vùng kích hoạt thụ thể hóa học [88].

Trong suốt quá trình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật, cả 3 nhóm

nghiên cứu đều có bệnh nhân biểu hiện nôn hoặc buồn nôn. Tuy nhiên, tỷ lệ

này đều dưới 15% và tương đương ở cả 3 nhóm (bảng 3.28). Nghiên cứu của

Jain R (2016) cũng cho kết quả tương tự khi không có bệnh nhân nào có biểu

hiện nôn khi được giảm đau bằng ropivacain 0,1% kết hợp fentanyl [72].

128

Buồn nôn/nôn cũng là tác dụng không mong muốn có tỉ lệ cao nhất ở nhóm

bệnh nhân được gây tê đường ngoài màng cứng bằng ropivacain kết hợp

fentanyl trong nghiên cứu của Bajwa SJS (2010) [28].

Năm 2021, Yoo Kyung Jang (2021) [155] tiến hành một thử nghiệm

lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá về việc có/không sử dụng liều

truyền nền trong giảm đau PCEA cho 78 bệnh nhân được phẫu thuật mở cắt

dạ dầy. Tác giả nhận thấy, cả hai nhóm đều có hiệu quả giảm đau tốt hơn,

nhưng nhóm không sử dụng liều truyền liên tục ít buồn nôn hơn đáng kể trong

sáu giờ sau phẫu thuật so với nhóm có sử dụng liều truyền nền.

Việc sử dụng ropivacain kết hợp fentanyl đã được nhiều nghiên cứu

chứng minh ít gây nôn, buồn nôn hơn thuốc họ morphin. Buồn nôn và nôn khi

giảm đau NMC bằng thuốc tê có phối hợp thuốc họ morphin do một lượng

nhỏ thuốc họ morphin được hấp thu vào dịch não tủy và máu đi lên kích thích

trung tâm nôn ở sàn não thất, dẫn đến thường gặp tác dụng phụ này với

morphin hơn là với fentanyl và các opioid khác [79], [110]. Tuy nhiên,

ropivacain thường được dung nạp tốt ở các bệnh nhân nhi từ 1 tháng đến 15

tuổi, dẫn đến dễ gặp các tác dụng không mong muốn là nôn và buồn nôn ở lứa

tuổi này [83].

Việc giảm đau có hiệu quả giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, rút ngắn

thời gian bệnh nhân có thể ngồi dậy, tạo điều kiện cho họ dễ dàng vệ sinh thân

thể trong các ngày đầu sau mổ giúp làm giảm tình trạng ngứa của họ.

Tụt huyết áp

Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào bị tụt huyết áp. Đối với

nồng độ fentanyl phối hợp trong giảm đau ngoài màng cứng, các nghiên cứu

thấy rằng khi sử dụng nồng độ fentanyl 1 µg/ml thì phải dùng tốc độ cao mới

đủ giảm đau, trong khi xuất hiện thêm tác dụng phụ của thuốc tê như mạch

chậm, tụt huyết áp, ức chế vận động. Ngược lại nồng độ fentanyl từ 2 - 3

µg/ml thì với tốc độ truyền thấp mà tác dụng giảm đau tương đương, ít tác

129

dụng phụ hơn [19]. Mức độ tụt huyết áp phụ thuộc vào liều thuốc tê sử dụng,

nồng độ thuốc tê và số phân đốt tủy bị ức chế. Vấn đề tụt huyết áp và mạch

chậm là do tác dụng ức chế thần kinh giao cảm của thuốc giảm đau. Trong

nghiên cứu sử dụng các liều lượng ropivacain với nồng độ thấp, giúp giảm

thiểu tối đa khả năng gây tụt huyết áp và giảm mạch. Nghiên cứu của Patil SS

(2018) đã cho thấy ropivacain ít gây tụt huyết áp hơn bupivacain ở cùng nồng

độ (1 bệnh nhân so với 4 bệnh nhân bị tụt huyết áp) [108]. Tuy nhiên các

trường hợp tụt huyết áp này đều ở tình trạng nhẹ và đáp ứng với dịch truyền

tĩnh mạch.

Đau đầu

Tình trạng đau đầu thường ít gặp và tương đương ở cả 3 nhóm, sự khác

biệt này không có ý nghĩa với p >0,05 (bảng 3.28). Kết quả này thấp hơn

Sadhu R (2015) là 23,3% [119], .Nghiên cứu của Nguyễn Đức Lam (2013)

cho thấy khi vô tình chọc thủng màng nhện với kim giảm đau ngoài màng

cứng gây ra tỷ lệ đau đầu là 52,1% [8].

Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận thấy trường hợp nào có các

tác dụng không mong muốn khác như: ngộ độc thuốc tê, ngứa, bí tiểu, và các

tai biến do kỹ thuật.

Mặc dù nghiên cứu đã chỉ ra tính hiệu quả của ropivacain ở các nồng

độ khác nhau có kết hợp với fentanyl để giảm đau đường NMC ngực cho

phẫu thuật mở vùng bụng, nghiên cứu này vẫn có một số hạn chế mà đầu tiên

là các bệnh nhân được phẫu thuật bụng mở, có cả các tạng tầng trên và tầng

dưới ổ bụng, với vị trí đường mổ khác nhau, nên các tác dụng không mong

muốn có thể cũng có nhiều sai khác. Ngoài ra, nghiên cứu được thực hiện trên

một mẫu có phân bố giới tính và tuổi tác thu hẹp không chủ ý. Do đó, kết quả

của nghiên cứu này khó được áp dụng cho những bệnh nhân có đặc điểm khác

nhau hoặc trải qua các cuộc phẫu thuật khác nhau. Hơn nữa, cỡ mẫu nhỏ có

thể không đủ khả năng để phân biệt sự khác biệt về cường độ đau hoặc tác

dụng phụ ở các đối tượng bệnh nhân khác nhau.

130

KẾT LUẬN

1. Hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự

điều khiển bằng bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp

fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng đều tốt, trong đó nhóm

ropivacain 0,125 % tương đương với nhóm ropivacain 0,2 % và tốt hơn

so với nhóm ropivacain 0,1 %.

- Điểm VAS nhóm ropivacain 0,125% + fentanyl 2μg/ml tương đương

với nhóm ropivacain 0,2% + fentanyl 2μg/ml và thấp hơn nhóm ropivacain

0,1% + fentanyl 2μg/ml (p<0,05) ở hầu hết các thời điểm nghỉ và vận động.

- Trung bình tỷ lệ A/D ở nhóm ropivacain 0,1 % + fentanyl 2μg/ml là

82,9 ± 4,3 (%), nhóm ropivacain 0,125 % + fentanyl 2μg/ml là 87,2 ± 7,2 (%),

nhóm ropivacain 0,2 % + fentanyl 2μg/ml là 87,7 ± 3,7 (%). Khác biệt có ý

nghĩa với p <0,05.

- Thời gian yêu cầu liều giải cứu đau đầu tiên của nhóm ropivacain

0,125 % + fentanyl 2μg/ml (12,3 giờ) tương đương với nhóm ropivacain 0,2

% + fentanyl 2μg/ml (12,3 giờ), kéo dài hơn so với nhóm ropivacain 0,1 % +

fentanyl 2μg/ml (7,65 giờ), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

- Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân trong nhóm ropivacain 0,125 % +

fentanyl 2μg/ml và nhóm ropivacain 0,2 % + fentanyl 2μg/ml là 100%, cao

hơn nhóm ropivacain 0,1 % + fentanyl 2μg/ml (82,9%) khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p<0,05).

- Tổng liều ropivacain ở nhóm ropivacain 0,125 % + fentanyl 2μg/ml

(276,2 ± 17,0), tương đương với nhóm ropivacain 0,1 % + fentanyl 2μg/ml

(232,9 ± 5,8), thấp hơn rõ rệt so với nhóm ropivacain 0,2 % + fentanyl 2μg/ml

(446,1 ± 6,0) (p<0,001)

131

2. Gây tê ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển với

ropivacain ở các nồng độ 0,1%; 0,125% và 0,2% + fentanyl 2μg/ml

không có ảnh hưởng lên chức năng tuần hoàn, hô hấp, và có tác dụng

không mong muốn nhưng trong giới hạn cho phép:

- Các chỉ số tuần hoàn của bệnh nhân đều thay đổi trong giới hạn bình

thường, sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

- Các chỉ số tần số thở, SpO2 đều thay đổi trong giới hạn bình thường,

sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

- Thay đổi các chỉ số khí máu động mạch (PaO2, PaCO2, PaO2, HCO3-

, BE, và pH) giữa các nhóm ở các thời điểm không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05).

- Tác dụng không mong muốn của kỹ thuật giảm đau NMC ở cả 3

nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Tác dụng không mong

muốn ở cả 3 nhóm chỉ có buồn nôn, đau đầu.

132

KIẾN NGHỊ

Nghiên cứu này có ý nghĩa trong việc chỉ ra khả năng lựa chọn liều

ropivacain tối thiểu vẫn mang lại hiệu quả giảm đau đầy đủ theo nhu cầu của

bệnh nhân với đường gây tê ngoài màng cứng ngực. Chính vì vậy, chúng tôi

có kiến nghị như sau:

Nên áp dụng rộng rãi hình thức giảm đau đường NMC ngực bằng hỗn

hợp ropivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2µg/ml do bệnh nhân tự điều khiển

để giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng. Điều này phù hợp với chương

trình chăm sóc tăng cường phục hồi sớm sau phẫu thuật vùng bụng.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1. Trần Hoài Nam, Nguyễn Minh Lý, Hoàng Văn Chương (2021), Đánh

giá hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng ropivacain kết

hợp fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ mở vùng bụng, Tạp chí y

học Việt Nam – 502 (tháng 05 số 02 năm 2021), Tr.157-162.

2. Trần Hoài Nam, Trần Đắc Tiệp, Nguyễn Minh Lý, Hoàng Văn

Chương (2021), Đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng

không mong muốn của phương pháp giảm đau đường ngoài màng cứng

ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp với fentanyl sau

mổ mở vùng bụng, Tạp chí y học Việt Nam– 502 (tháng 05 số 02 năm

2021), Tr.78-82

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt 1.

Bùi Thái Thành (2014), So sánh tác dụng giảm đau sau mổ mở ung thư tử cung bằng hỗn hợp Levobupivacain-Fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển với truyền liên tục qua catheter ngoài màng cứng, Luận án Tiến sỹ - Học viện Quân Y. Đặng Hanh Đệ (2007), Mở và đóng thành bụng. Bài giảng Phẫu Thuật Thực Hành. Bộ môn Phẫu Thuật Thực Hành - Đại học Y Hà Nội, Nhà Xuất bản Y Học. Đào Trọng Quỳnh (2018), Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của gây tê ngoài màng cứng bằng ropivacain 0,1% phối hợp với fentanyl ở các nồng độ khác nhau, Luận văn cao học, Đại học Y Hà Nội. Đào Văn Phan (2018), Dược lý học, Nhà xuất bản Giáo Dục Việt Nam, Hà Nội. Đinh Hiếu Nhân (2017), Thuốc giảm đau không gây nghiện, thuốc kháng viêm không steroid và thuốc điều trị thấp, Dược lý học, Nhà Xuất Bản Y học, Hà Nội. Đỗ Anh Minh (2019), Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ của TAP block dưới hướng dẫn siêu âm bằng bupivacain trong phẫu thuật thoát vị bẹn mở, Luận văn Chuyên khoa II, trường Đại học Y Hà Nội. Đỗ Văn Lợi (2017), Nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng do và không do bệnh nhân tự điều khiển, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. Nguyễn Đức Lam (2013), Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống và gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.

09. Nguyễn Thị Lệ Mỹ (2020), Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain phối hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi, Luận án Tiến sỹ Y học, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108.

10. Nguyễn Tiến Đức (2014), Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi, Luận án Tiến sĩ Y học, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.

11. Nguyễn Toàn Thắng (2016), " Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của fentanyl, morphin, morphin - ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát", Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.

12. Nguyễn Trung Kiên (2014), Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi, Luận án Tiến sĩ Y học, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. 13. Nguyễn Trung Kiên, Nguyễn Hữu Tú (2017), Điều trị đau sau phẫu

thuật: Cơ sở lý luận và thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

14. Nguyễn Văn Tuấn (2008), Phương pháp ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu y học - Y học thực chứng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 15. Phạm Quang Minh (2014), Đánh giá sự thay đổi khí máu động mạch sau mổ và các yếu tố nguy cơ của giảm oxy máu động mạch ở bệnh nhân được phẫu thuật bụng, Luận án Tiến sĩ Gây mê hồi sức, Đại học Y Hà Nội.

16. Phan Tôn Ngọc Vũ (2011), "Hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng phối hợp với gây mê nội khí quản trong phẫu thuật nội soi ổ bụng", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 15, pp. 368 - 373.

17. Quách Văn Kiên (2019), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng giữa và dưới, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

18. Trần Đắc Tiệp (2017), "Nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng ropivacain fentanyl qua catheter ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển sau mổ thay khớp háng", Tạp chí Y dược học quân sự. 4, p. 184.

19. Trần Đức Thọ (2017), Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của Levobupivacain phối hợp với Sufentanil hoặc Fentanyl hoặc Clonidin qua catheter ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiên, Luận án Tiến sĩ Y học, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.

20. Trần Văn Quang (2011), Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC Levobupivacain phối hợp với Fentanyl ở 3 nhóm có nồng độ và liều lượng khác nhau, Luận án Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.

21. Vũ Văn Dũng, Nguyễn Văn Chừng (2005), "Gây mê hồi sức trong

phẫu thuật ở người cao tuổi", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 9(1), tr. 1-15.

Tài liệu tiếng Anh 22. Afshan G., Chohan U., Ahmed A. et al. (2011), "Appropriate length of epidural catheter in the epidural space for postoperative analgesia: evaluation by epidurography", Anaesthesia. 66(10), pp. 913-918. 23. Agasti T. K. (2011), "Anaesthesia for Geriatric Patients", Textbook of

Anaesthesia for Postgraduates, pp. 1004-1020.

24. Ajao O. G. (2007), "Abdominal Incisions in General Surgery: A

Review", Annals of Ibadan Postgraduate Medicine 5(2), pp: 59-63.

25. Albright G. A. (1979), "Cardiac arrest following regional anesthesia

with etidocaine or bupivacaine", Anesthesiology. 51(4), pp. 285-287.

26. Aldrete J. A. (1995), "The post-anesthesia recovery score revisited", J

Clin Anesth. 7(1), pp. 89-91.

27. Asokumar B. and Jeffrey S. K. (2013), Postoperative Pain and It’s

Management, Textbook of Pain, 629-645.

28. Bajwa S. J. S., Bajwa S. K., Kaur J. et al. (2010), "Admixture of clonidine and fentanyl to ropivacaine in epidural anesthesia for lower abdominal surgery", Anesthesia, essays and researches. 4(1), pp. 9-14. 29. Ballantyne J., Carr O., Ferranti S.D. et al. (1998), "The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials", Anesth Analg. 86(3), pp. 598 - 612.

30. Barczyński M., Konturek A., Herman R. M. (2006), "Superiority of preemptive analgesia with intraperitoneal instillation of bupivacaine before rather than after the creation of pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind, placebo- controlled study", Surg Endosc. 20(7), pp. 1088-1093.

31. Barthwal M. S. (2004), "Analysis of arterial blood gases-a

comprehensive approach", J Assoc Physicians India. 52, pp. 573-577.

32. Behera B, Puri G, Ghai B. (2008), "Patient-controlled epidural analgesia with fentanyl and bupivacaine provides better analgesia than intravenous morphine patient-controlled analgesia for early thoracotomy pain", The Journal of Postgraduate Medicine. 54(2), pp. 86-90.

33. Berti M., Casati A., Fanelli G. et al. (2000), "0.2% ropivacaine with or without fentanyl for patient-controlled epidural analgesia after major abdominal surgery: a double-blind study", J Clin Anesth. 12(4), pp. 292-297.

abdominal analgesia

34. Berti M., Fanelli G., Casati A. et al. (2000), "Patient supplemented epidural surgery with after major bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl", Can J Anaesth. 47(1), pp. 27-32.

35. Borglum J., Maschmann C., Belhage B. et al. (2011), "Ultrasound- guided bilateral dual transversus abdominis plane block: a new four- point approach", Acta Anaesthesiol Scand. 55(6), pp. 658-663.

36. Bromage P. R. (1962), "Spread of analgesic solutions in the epidural space and their site of action: A statistical study", British Journal of Anaesthesia. 34(3), pp. 161-178.

37. Camu F., Vanlersberghe C. (2002), "Pharmacology of systemic analgesics", Best Pract Res Clin Anaesthesiol 16(4),pp.475-488 38. Capogna G., Celleno D., Fusco P. et al. (1999), "Relative potencies of bupivacaine and ropivacaine for analgesia in labor", Br J Anaesth. 82(3), pp. 371-473.

39. Chang K. Y., Dai C. Y., Ger L. P. et al. (2006), "Determinants of patient-controlled epidural analgesia requirements: a prospective analysis of 1753 patients", Clin J Pain. 22(9), pp. 751-756.

40. Chernik D. A., Gillings D., Laine H. et al. (1990), "Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam", J Clin Psychopharmacol. 10(4), pp. 244-251.

41. Chhetty Y.., Naithani U., Gupta S. et al. (2013), "Epidural labor analgesia: A comparison of ropivacaine 0.125% versus 0.2% with fentanyl", J Obstet Anaesth Crit Care. 3(1), pp. 16-22.

42. Clemente A. and Carli F. (2008), "The physiological effects of thoracic epidural anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems", Minerva Anestesiol. 74(10), pp. 549-563.

43. Cohen S. M. (2012), "Extended pain relief trial utilizing infiltration of Exparel((R)), a long-acting multivesicular liposome formulation of bupivacaine: a Phase IV health economic trial in adult patients undergoing open colectomy", J Pain Res. 5, pp. 567-572.

44. David L. Brown (2011), Epidural block, Atlas of regional anaesthesia

4th edition, Elsevier, pp. p. 285-299.

45. De Cosmos G., Congedo, E., Lai C. et al. (2008), "Ropivacaine vs. levobupivacaine combined with sufentanil for epidural analgesia after lung surgery", Eur J Anaesthesiol. 25(12), pp. 1020-1025.

46. Dennis R. J. and Mills P. (2008), "Thoracic Epidural versus Morphin Patient-Controlled Analgesia After Laparoscopic Colectomy", World Journal of laparoscopic surgery. 1(3), pp. 49-52.

47. De Priest A. Z., Puet B. L., Holt A. C. et al. (2015), "Metabolism and Disposition of Prescription Opioids: A Review", Forensic Sci Rev. 27(2), pp. 115-45.

48. Duc H. Do, Bradfield J., Olujimi A. et al. (2017), "Thoracic Epidural Anesthesia Can Be Effective for the Short-Term Management of Ventricular Tachycardia Storm", Journal of the American Heart Association. 6(11), pp: 1-10.

49. Erichsen C. J., Sjovall J., Kehlet H. et al. (1996), "Pharmacokinetics and Analgesic Effect of Ropivacaine during Continuous Epidural Infusion for Postoperative Pain Relief", Anesthesiology. 84(4), pp. 834- 842.

50. Feldheiser A., Aziz O., Kehler H. et al. (2016), "Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice", Acta Anaesthesiol Scand. 60(3), pp. 289-334.

51. Feldman H. S., Arthur G. R., Benjamin G. C et al. (1989),

"Comparative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine, bupivacaine, and lidocaine in the conscious dog", Anesth Analg. 69(6), pp. 794-801.

52. Fiona K. (2002), "Anaesthesia for the elderly patient", Update in

anaesthesia. 15, pp. 30-33.

53. Fizzah Farooq, Robyna Khan1, Aliya Ahmed (2016), Assessment of patient satisfaction with acute pain management service: Monitoring quality of care in clinical setting, Indian Journal of Anaesthesia, pp: 248-252.

54. Forest T. (2013), "The physiologic effects of pain on the endocrine

system", Pain and therapy. 2(2), pp. 75-86.

55. Fowler S. J., Symons J., Sabato S. et al. (2008), "Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a

systematic review and meta-analysis of randomized trials", Br J Anaesth. 100(2), pp. 154-164.

56. Frank H.N (2019), Section 5: Abdomen, Atlas of human anatomy

servion 7th, Elsevier, p. p. 260.

57. Gabriella M. G. (2006), "Clinical assessment of postoperative pain",

Postoperative Pain Management, pp. 102-108.

58. Gan T. J., Habib A. S., et al. (2014), "Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey", Curr Med Res Opin. 30(1), pp. 149-160.

59. Garimella V. and Cellini C. (2013), "Postoperative pain control",

Clinics in colon and rectal surgery. 26(3), pp. 191-196.

60. George K. A., Wright P. M., Miller T. E. et al. (1994), "Thoracic epidural analgesia compared with patient-controlled intravenous morphine after upper abdominal surgery", Acta Anaesthesiol Scand. 38(8), pp. 808- 812.

61. Gerbershagen H. J., Aduckathil S., Albert J.M. et al. (2013), "Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures", Anesthesiology. 118(4), pp. 934-9944. 62. Grass J. A. (2005), "Patient-controlled analgesia", Anesth Analg. 101(5

Suppl), pp. S44-61.

63. Halpern S. H. and Carvalho B. (2009), "Patient-controlled epidural

analgesia for labor", J Anesth Analg. 108(3), pp. 921-928.

64. Han X. R., Wen X., Li Y.Y. et al. (2017), "Effect of different anesthetic methods on cellular immune functioning and the prognosis of patients with ovarian cancer undergoing oophorectomy", Bioscience Reports. 37(5).

65. Hansdottir V., Philip J., Olsen M.S. et al. (2006), "Thoracic epidural versus intravenous patient-controlled analgesia after cardiac surgery: a randomized controlled trial on length of hospital stay and patient- perceived quality of recovery", Anesthesiology. 104(1), pp. 142-151.

66. Hardie J. A., Vollmer W. M., Buist A.S. et al. (2004), "Reference values for arterial blood gases in the elderly", Chest. 125(6), pp. 2053-2060. 67. Hassan Jafari, Imke Courtois, et al. (2017), "Pain and respiration: a

systematic review", Pain. 158(6), pp. 995-1006.

68. Horlocker T. T., Burton A. W., Connis R.T. et al. (2009), "Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory

associated with neuraxial opioid administration",

depression Anesthesiology. 110(2), pp. 218-230.

70.

71.

72.

73.

relief and

69. Hu K. H., Tsou M. Y., Chan K.H. et al. (2013), "An investigation on influential factors of patient-controlled epidural analgesia requirement over time for upper abdominal surgeries", Journal of the Chinese Medical Association. 76(8), pp. 446-451. Iijima T., Ishiyama T., Kashimoto S. et al. (2007), "A Comparison of Three Different Concentrations of Ropivacaine with Fentanyl for Patient-Controlled Epidural Analgesia". 105(2), pp. 507-511. Imani F., Zamani S., Etezadi F. et al. (2015), "Effects of Ropivacaine on Postoperative Pain and Peak Expiratory Flow Rate in Patients Undergoing Percutaneous Nephrolithotomy", Nephro-urology monthly. 7(6), pp:1-5. Jain R., Gupta P., Jain V. (2016), "A comparison of ropivacaine with fentanyl to bupivacaine with fentanyl for postoperative patient- controlled epidural analgesia in patients undergone lower abdominal cancer surgery", J IAIM. 3(7), pp. 137-149. Joshi G. P. and Ogunnaike B. O. (2005), "Consequences of chronic persistent inadequate postoperative pain postoperative pain", Anesthesiol Clin North Am. 23(1), pp. 21-36. 74. Karadağ A. Ö. and Aktaş A. S. (2011), "Optimal Sample Size Determination for the ANOVA Designs", International Journal of Applied Mathematics and Statistics. 25, pp. 127-134.

75. Katz J. A., Bridenbaugh P. O., Knarr D.C. et al. (1990), "Pharmacodynamics and pharmacokinetics of epidural ropivacaine in humans", Anesth Analg. 70(1), pp. 16-21.

76. Kehlet H., Jensen T. S., Woolf C. (2006), "Persistent postsurgical

pain: risk factors and prevention", Lancet. 367(9522), pp. 1618-1625.

77. Kim Y.J, Lee D. K.; Kwon H. J. et al (2021), Programmed Intermittent Epidural Bolus versus Continuous Epidural Infusion in Major Upper Abdominal Surgery: A Retrospective Comparative Study, J. Clin. Med.10, 5382.

78. Kim S. H., Yoon K. B., Yoon D.M. et al. (2013), "Patient-controlled Epidural Analgesia with Ropivacaine and Fentanyl: Experience with 2,276 Surgical Patients", Korean J Pain. 26(1), pp. 39-45.

79. Klaus A. L. (1995), "New Developments in Patient-controlled Postoperative Analgesia ", Annals of Medicine. 27, pp. 271 -282. 80. Kodra N., Shpata V., Ohri I. et al. (2016), "Risk Factors for Postoperative Pulmonary Complications after Abdominal Surgery", Open Access Maced J Med Sci. 4(2), pp. 259-263.

81. Koh J. C., Song Y., Kim S.Y. et al. (2017), "Postoperative pain and patient-controlled epidural analgesia-related adverse effects in young and elderly patients: a retrospective analysis of 2,435 patients", Journal of pain research. 10, pp. 897-904.

82. Kulkarni A., Gupta A., Shah S.B. et al. (2018), "A comparative study of ropivacaine and bupivacaine with fentanyl for postoperative patient- controlled epidural analgesia after major abdominal oncosurgery". 1(2), pp. 66-72.

83. Kuthiala G. and Chaudhary G. (2011), "Ropivacaine: A review of its pharmacology and clinical use", Indian Journal of anesthesia. 55(2), pp. 104-111.

84. Lee B. B., Kee W.D.N, Lau W.M. et al. (2002), "Epidural Infusions for Labor Analgesia: A Comparison of 0.2% Ropivacaine, 0.1% Ropivacaine, and 0.1% Ropivacaine With Fentanyl". 27(1), pp. 31-36.

85. Liu S., Carpenter R. L., Neen J.M. et al. (1995), "Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome", Anesthesiology. 82(6), pp. 1474-1506.

86. Liu S.S, Allen H.W, Ollson G.L (1998), "Patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards: prospective experience with 1,030 surgical patients", Anesthesiology. 88(3), pp. 688-695.

87. Lowder J. L., Shackelford D. P., Holbert D. et al. (2003), "A randomized, controlled trial to compare ketorolac tromethamine versus placebo after cesarean section to reduce pain and narcotic usage", Am J Obstet Gynecol. 189(6), pp. 1559-1562.

88. Lue, Y.J.; Wang, H.H.; Cheng, K.I. et al (2017), "Thermal pain tolerance and pain rating in normal subjects: Gender and age effects", Eur. J. Pain- 22, 1035–1042.

89. Madhuri S., Vaibhav S., Bhardwaj M. et al. (2019), "To compare

the efficacy of ropivacaine with fentanyl v/s levobupivacaine with

fentanyl in postoperative epidural analgesia in lower limb and lower abdominal surgeries", Indian J Clin Anaesth. 6(2), pp. 293-297. 90. Manikian B., Cantineau J. P., Bertrand M. al. (1988), "Improvement of diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery", Anesthesiology. 68(3), pp. 379-386.

91. Manion, S. C. and Brennan, T. J. (2011), "Thoracic epidural analgesia and acute pain management", Anesthesiology. 115(1), pp. 181-188.

92. Mann C., Pouzeratte Y., Boccara G. et al. (2000), "Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery", Anesthesiology. 92(2), pp. 433-441. 93. Markantonis S. L., Melemeni A., Markidou M. et al. (2016), "Ropivacaine, Interleukin-6 and Tumor Necrosis Factor Alpha Plasma Levels during Intermittent Epidural and Continuous Wound Infusion of Ropivacaine for Analgesia after Hysterectomy or Myomectomy: An Observational Study", Pharmacology. 98(5-6), pp. 294-298.

94. McCaffery M. and Pasero C. (1990), Pain Clinical Manual, Print

book: English: 2nd ed, Mosby St. Louis.

95. McCaffery M., K. Herr, et al. (2011), Assessment Tools. Pain

assessment and pharmacologic management.

96. McDonnell J. G., O'Donnell B., Curly G. et al. (2007), "The transversus abdominis plane block after analgesic efficacy of abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial", Anesth Analg. 104(1), pp. 193-197.

97. Meister, G. C., D'Angelo, R., Owen M. et al. (2000), "A comparison of epidural analgesia with 0.125% ropivacaine with fentanyl versus 0.125% bupivacaine with fentanyl during labor", Anesthesia and analgesia. 90(3), pp. 632-637.

98. Misiran K. B., Yahaya L. S. B (2013), "The effectiveness of patient- controlled epidural analgesia with ropivacaine 0.165% with fentanyl 2.0 miroc g/ml or levobupivacaine 0.125% with fentanyl 2.0 micro g/ml as a method of postoperative analgesia after major orthopaedic surgery", Middle East J Anaesthesiol, 22(1), pp.59-64.

99. Morrison S. R., Magaziner J., Maclaughlin M.A. et al. (2003), "The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture", Pain. 103(3), pp. 303-311.

100. Murouchi T., Iwasaki S. and Yamakage M. (2016), Quadratus

Lumborum Block Analgesic Effects and Chronological Ropivacaine

Concentrations After Laparoscopic Surgery, Regional Anesthesia and

Pain Medicine , Volume 41, pp: 146-150.

101. Nancarrow C., Rutten A. J., Runciman W. B, et al. (1989), "Myocardial and cerebral drug concentrations and the mechanisms of death after fatal intravenous doses of lidocaine, bupivacaine, and ropivacaine in the sheep", Anesth Analg. 69(3), pp. 276-283.

102. Navarro J. C. L., Guzmán M. S., Moreno C. L. et al (2018), ESP in

abdominal surgery, Indian Journal of Anaesthesia, Volume 62,Issue 7

|pp: 549-554.

103. Nimmo S. M. and Harrington L. S. (2014), "What is the role of epidural analgesia in abdominal surgery?", Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 14(5), pp. 224-229.

104. Pang W. W., Mok M. S., Huang S. et al. (2000), "Intraoperative loading attenuates nausea and vomiting of tramadol patient-controlled analgesia", Can J Anaesth. 47(10), pp. 968-973.

105. Park E. G. , Kim J. H., Baik H. J. et al. (2001), "Comparison of 0.075% Bupivacaine/Fentanyl and 0.125% Ropivacaine/Fentanyl Infusion for Postoperative Epidural Analgesia", Korean J Anesthesiol. 40(6), pp. 751-755.

106. Patel K., Hadian F., Ali A. et al. (2016), "Postoperative pulmonary complications following major elective abdominal surgery: a cohort study", Perioperative medicine (London, England). 5:10, pp. 1-7.

107. Pathak A., Yadav N., Mohanty S. N. et al. (2017), "Comparison of Three Different Concentrations 0.2%, 0.5%, and 0.75% Epidural Ropivacaine for Postoperative Analgesia in Lower Limb Orthopedic Surgery", Anesthesia, essays and researches. 11(4), pp. 1022-1025. 108. Patil S. S., Kudalkar A. G., Tendolkar B.A. et al. (2018), "Comparison of continuous epidural infusion of 0.125% ropivacaine with 1 μg/ml fentanyl versus 0.125% bupivacaine with 1 μg/ml fentanyl for postoperative analgesia in major abdominal surgery", J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 34(1), pp. 29-34.

109. Pompey J. and Abraham-Settles B. (2019), "Clarifying the Confusion of Arterial Blood Gas Analysis: Is it Compensation or Combination?", Am J Nurs. 119(3), pp. 52-56.

110. Pouzeratte, Y., Delay, J. M., Brunat G. et al. (2001), "Patient- controlled epidural analgesia after abdominal surgery: ropivacaine versus bupivacaine", Anesth Analg. 93(6), pp. 1587-1592.

111. Quitmann J., Kern A., Wulf H. (2000), "Pharmacokinetics of ropivacaine during extradural anesthesia for total hip replacement", J Clin Anesth. 12(1), pp. 36-39.

112. Rafi A.N (2001), "Abdominal field block: a new approach via the

lumbar triangle", Anaesthesia. 56(10), pp. 6-104.

113. Raines S., Hedlund C., Franzon M. et al. (2014), "Ropivacaine for Continuous Wound Infusion for Postoperative Pain Management: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials", European Surgical Research. 53(1-4), pp. 43-60.

114. Ready L. B., Loper K. A., Nessly M. et al. (1991), "Postoperative epidural morphine is safe on surgical wards", Anesthesiology. 75(3), pp. 452-456.

115. Robert N. S., Douglas B. C., Jonathan T.K et al (2007), Anesthesia and Co-existing Disease, Cambridge University Press, New York, USA.

116. Ronald M., Lars E., Neal H. C. et al. (2016), Chapter 53:

Neuromuscular monitoring, Miller’s Anaesthetic 8th, pp:1604-1621.

117. Ross B. K. , Hughes S. C. (1987), "Epidural and spinal narcotic

analgesia", Clin Obstet Gynecol; 30, pp.552-565

118. Ruban, P., Sia A. T., Chong J. L. (2000), "The effect of adding fentanyl to ropivacaine 0.125% on patient-controlled epidural analgesia during labour", Anaesth Intensive Care. 28(5), pp. 517-521.

119. Sadhu R, Goyal P, Jad L. et al. (2015), "Postoperative Epidural Analgesia with Ropivacaine and Tramadol in Lower Abdominal Surgery". 2(3), pp. 131-136.

120. Schug S. A., Scott D. A., Payne J., et al. (1996), "Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of ropivacaine after upper abdominal surgery", British Journal of Anaesthesia. 76(4), pp. 487- 491.

121. Scott D. A. (2001), "Ropivacaine for postoperative epidural analgesia", Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 5(2), pp. 64-69.

122. Scott D. A., Beilby D. S., McClymont C. et al. (1995), "Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine. A prospective analysis of 1,014 patients", Anesthesiology. 83(4), pp. 727- 737.

123. Scott D. B., Lee A., Fagan D. et al. (1989), "Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine", Anesth Analg. 69(5), pp. 563-569.

124. Scott DA., Blake D, Buckland M. et al. (1999), "A Comparison of Epidural Ropivacaine Infusion Alone and in Combination with 1, 2, and 4 [micro sign]g/mL Fentanyl for Seventy-Two Hours of Postoperative Analgesia After Major Abdominal Surgery". 88(4), pp. 857-864.

125. Scott N. B. (2010), "Wound infiltration for surgery", Anaesthesia. 65

Suppl 1, pp. 67-75.

126. Scott N. B., James K., Murphy M. et al. (1996), "Continuous thoracic epidural analgesia versus combined spinal/thoracic epidural analgesia on pain, pulmonary function and the metabolic response following colonic resection". 40(6), pp. 691-696.

127. Senard, M., Kaba, A., Jacquemin M. et al. (2004), "Epidural levobupivacaine 0.1% or ropivacaine 0.1% combined with morphine provides comparable analgesia after abdominal surgery", Anesth Analg. 98(2), pp. 389-394.

128. Sengupta J.N. (2009), "Visceral pain:

the neurophysiological mechanism", Handbook of experimental pharmacology(194), pp. 31- 74.

129. Shantiraj G. and Kalyan S. (2018), "A study on evaluation of epidural levobupivacaine 0.125% and ropivacaine 0.125% with and without fentanyl for postoperative pain relief in abdominal surgeries", Journal of Evidence-Based Medicine and Healthcare. 5, pp. 2174- 2179.

130. Shian B. and Larson S. T. (2018), "Abdominal Wall Pain: Clinical Evaluation, Differential Diagnosis, and Treatment", Am Fam Physician. 98(7), pp. 429-436.

131. Shulin S. S. (2004), "Analgesic Effect of Continuous Infusion of Ropivacaine and Morphine with Epidural Catheter Placed at ASO after UT", Heilongjiang Medical Journal. 28(06), pp. 407-408.

132. Siler, J. N., Rosenberg, H., Mull T. D.et al. (1974), "Hypoxemia after upper abdominal surgery: comparison of venous admixture and ventilation-perfusion inequality components, using a digital computer", Ann Surg. 179(2), pp. 149-155.

133. Simon L. S. (2012), "Relieving Pain in America: A blueprint for transforming prevention, care, education, and research", J Journal of pain palliative care pharmacotherapy. 26(2), pp. 197-198.

134. Sinatra R. (2010), "Causes and Consequences of Inadequate

Management of Acute Pain", Pain Medicine. 11(12), pp. 1859-1871.

135. Singh K., Kinjavdekar P., Gopinathan A. et al.

analgesia epidural for in

(2015), "Comparative evaluation of ropivacaine, bupivacaine and xylazine ketamine goats", combination Veterinarskiarhiv. 85(2), pp. 151-162.

136. Smetana G. W., Lawrence V. A., Cornell J.E (2006), "Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians", Ann Intern Med. 144(8), pp. 581-595.

137. Smith M. R. (2005), "Evaluation of arterial blood gases and acid-base homeostasis, In Manuel of Critical Problems in Pulmonary Medicine, edited by Richards A. Bordow, Andrew L. Ries, Timothy A. Morris", Lippincott Williams Wilkins, pp. 28-36.

138. SRLF Trial Group (2018), "Hypoxemia in the ICU: prevalence,

treatment, and outcome", Ann Intensive Care. 8(1), p. 82.

139. Stenseth R., Bjella L., et al. (1996), "Effects of thoracic epidural analgesia on pulmonary function after coronary artery bypass surgery", Eur J Cardiothorac Surg. 10(10), pp. 859-865.

140. Stephan W. R., Belliveau M., Brulotte V.et al. (2016), "Impact of thoracic epidural catheter threading distance on analgesia during the first 24 hours following thoracotomy: a randomized controlled trial", Can J Anaesth. 63(6), pp. 691-700.

141. Suzuki A., Osawa S., Kanai A. et al. (2005), "Effectiveness of ropivacaine and fentanyl for postoperative epidural analgesia following thoracic surgery", Masui. 54(1), pp. 2-7.

142. Theodoros V., Zafiria M., Douka G. et al. (2000), "Contribution of pain to inspiratory muscle dysfunction after upper abdominal surgery: A randomized controlled trial", Am J Respir Crit Care Med. 161(4 Pt 1), pp. 1372-1375.

143. Tohamy M. M., Amr S. A., Mohammed A. A. et all (2021), Effect of Bilateral Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block versus Lumbar Epidural Block on Postoperative Analgesia following Major Lower Abdominal Cancer Surgery, Open Journal of Anesthesiology, 2021, 11, 335-346

in acute pain

144. Upton R. N., Semple T. J., Macintyre P.E. (1997), "Pharmacokinetic therapy", Clin treatment optimization of opioid Pharmacokinet. 33(3), pp. 225-244.

145. Vaurio L. E., Sands L. P., Wang Y. et al. (2006), "Postoperative delirium: the importance of pain and pain management", Anesth Analg. 102(4), pp. 1267-1273.

146. Viscusi E. R. (2005), "Emerging techniques in the management of acute pain: epidural analgesia", Anesth Analg. 101(5 Suppl), pp: 23-29. 147. Visser W., Lee R, Gielen M . J. M(2008), "Factors Affecting the Distribution of Neural Blockade by Local Anesthetics in Epidural Anesthesia and a Comparison of Lumbar Versus Thoracic Epidural Anesthesia", Anesthesia and analgesia. 107(21), p. 708.

148. Wallace, J. L. (2000), "How do NSAIDs cause ulcer disease?", Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 14(1), pp. 147-159. 149. Wang S. C., Chang Y. Y., Chang K.Y. et al. (2008), "Comparison of Three Different Concentrations of Ropivacaine for Postoperative Patient-controlled Thoracic Epidural Analgesia After Upper Abdominal Surgery", Acta Anaesthesiologica Taiwanica. 46(3), pp. 100-105. 150. Wang L. P., Li X., Chen H., et al (2018), "Effect of patient-controlled

epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia on postoperative pain management and short-term outcomes after gastric cancer resection: a retrospective analysis of 3,042 consecutive patients between 2010 and 2015", Journal of Pain Research, Volume 2018:11 Pages 1743—1749

151. Welchek C. M., Mastrangelo L., Sinatra R.S et al. (2009), "Qualitative and quantitative assessment of pain", Acute Pain Management, pp. 147-171.

152. Whiteside R., Jones D., Bignell S.. et al. (2000), "Epidural ropivacaine with fentanyl following major gynecological surgery: the effect of volume and concentration on pain relief and motor impairment", British Journal of Anaesthesia. 84(6), pp. 720-724. 153. Wu C. L. and Caldwell M. D. (2002), "Effect of postoperative analgesia on patient morbidity", Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 16(4), pp. 549-563.

154. Yokoyama M., Hanazaki M., Fujii H. et al (2004), Correlation between the Distribution of Contrast Medium and the Extent of Blockade during Epidural Anesthesia, Anesthesiology 100(6), pp.1504- 1510

155. Yoo K. J., Na Y. K., Jeong S. L. (2021), "Comparison of Postoperative Pain and Adverse Effects between Variable-Rate Feedback Infusion and Conventional Fixed-Rate Basal Infusion Modes of Patient- Controlled Epidural Analgesia Following Open Gastrectomy: A Randomized Controlled Trial", Int. J. Environ. Res. Public Health, 18, 8777.

156. Young M. J., Gorlin A. W., Modest V. E. et al. (2012), "Clinical implications of the transversus abdominis plane block in adults", Anesthesiol Res Pract, pp:1-11.

157. Zhang J., Zhang W., Li B. (2007), "The Effect of Epidural Anesthesia with Different Concentrations of Ropivacaine on Sevoflurane Requirements". 104(4), pp. 984-986.

Administration Ropivacaine of

158. Zhou Q. H., Xiao W. P., Yun X. (2013), "Epidural Anaesthesia with Goal-Directed Improves Haemodynamic Stability when Combined with General Anaesthesia in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery". 41(1), pp. 82- 89.

Số bệnh án: ................

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã số lưu trữ:……….

Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng bằng ropivacaine

kết hợp fentanyl sau mổ vùng bụng do bệnh nhân tự điều khiển

I. Hành chính.

1. Họ và tên BN: .........................................................2. Tuổi: ……… 3. Giới: Nam/Nữ

4. Ngày vào viện: ..............................................................................................................

5. Ngày mổ: ......................................................................................................................

6. Ngày ra viện: ......................................................... …………………………………

7. Chẩn đoán trước mổ:………………………………………………………………..

+ Dạ dày

+ Đại tràng

+ Khác:

II. Tình trạng bệnh nhân

- Tiền sử dị ứng: Không Có ( (……….)

- ASA: I II III

- Tiền sử: Khoẻ mạnh Bệnh (.................................................)

- Chiều cao (cm):………………………… Cân nặng (kg):……………………………..

III. Đặc điểm phẫu thuật

1. Phương pháp mổ: ..........................................................................................................

2. Đường rạch da:

- Phân loại:

+ Đường trắng giữa trên rốn

+ Đường trắng giữa dưới rốn

+ Phối hợp nhiều đường

- Chiều dài (cm): ……

3. Thời gian phẫu thuật (phút): ………………..

IV. Kỹ thuật gây tê

- Vị trí chọc kim gây tê: T7-8

T8-9

T9-10

- Số lần chọc kim gây tê:

- Độ sâu của Catheter (cm): ………………..

V. Hiệu quả gây tê

5.1. Giảm đau sau mổ

0,125%

0,2%

- Ropivacain 0,1%

- Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (phút):

- Số phân đốt bị ức chế:

- Dung dịch giảm đau



Thể tích ban đầu (ml):…………………………………..……....…….......



Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (phút):…………………………



Tổng liều thuốc giảm đau: .……....……....................................................



Tổng liều fentanyl giảm đau sau mổ (mcg):...............................................

- Số lần bấm PCEA (Thời gian khóa 30 phút, thể tich blus = 3 ml):

0 – 24 h

24-48h

48 – 72h

Tổng

Số lần PCEA

PCEA có đáp ứng

- Nếu không đáp ứng, tiến hành giải cứu đau:

0 – 24 h

24-48h

48 – 72h

NMC

Ketogesic/Fentanyl

(tĩnh mạch)

- Thời gian cần liều giải cứu đau đầu tiên (giờ):

5.2. Về vận động

- Thời gian tiềm tàng ức chế vận động (phút): .……...

- Thời gian ức chế vận động: .……...

- Mức độ ức chế vận động theo phân độ Bromage:

5.3. Thời gian trung tiện (giờ):

5.4. Thời gian ngồi dậy (giờ):

VI. Tác dụng không mong muốn

Tụt huyết áp

Tụt Catheter

Buồn nôn

Đau đầu

Nôn

Rét run

Ngứa

Ức chế vận động

VII. Sự hài lòng của bệnh nhân đổi với phương pháp

(Mức độ hài lòng: 0 = rất không hài lòng; 1 = không hài lòng; 2 = bình thường;

3 = hài lòng; 4 = rất hài lòng)

VIII. Đánh giá của phẫu thuật viên

(Mức độ hài lòng: 0 = rất không hài lòng; 1 = không hài lòng; 2 = bình thường;

3 = hài lòng; 4 = rất hài lòng)

IX.Các chỉ số theo dõi ở các thời điểm sau mổ

Thời gian

H0 H0,25 H0,5 H1 H4 H8 H16 H24 H36 H48 H72

Chỉ tiêu

Tần số tim

HA tâm thu

HA tâm trương

HA trung bình

Tần số thở

SpO2

VAS lúc nghỉ

VAS lúc ho

OAA/S

Bromage

K T Đ KH Á Đ NG CH

Chỉ tiêu

BE (mEq/L)

PaCO2

PaO2

SaO2(%)

HCO3

(mmHg)

(mEq/L)

B.Thường

7.35-7.45

35-45

80-100

- 2 ±2

22-26

95 - 100

Trước mổ

H24

H48

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

1.1. Một số thuốc chống viêm không steroid thường dùng ................................. 12

S A V u a đ m ể i Đ

Thời gian

S A V u a đ m ể i Đ

Thời gian

Thời điểm

/

ị

) t ú h p p h n (

m

i t ố s n ầ T

Thời gian

Thời điểm

) g H m m

( u h t

m â t p á t ế y u H

H8 Thời gian

Thời điểm

) g H m m

( g n ơ ư r t

m â t p á t ế y u H

H8 Thời gian

Thời điểm

- và BE

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng bằng ropivacaine

kết hợp fentanyl sau mổ vùng bụng do bệnh nhân tự điều khiển

I. Hành chính.

II. Tình trạng bệnh nhân

III. Đặc điểm phẫu thuật

IV. Kỹ thuật gây tê

V. Hiệu quả gây tê

5.1. Giảm đau sau mổ

5.2. Về vận động

5.3. Thời gian trung tiện (giờ):

5.4. Thời gian ngồi dậy (giờ):

VI. Tác dụng không mong muốn

VII. Sự hài lòng của bệnh nhân đổi với phương pháp

VIII. Đánh giá của phẫu thuật viên

IX.Các chỉ số theo dõi ở các thời điểm sau mổ

Thời gian

Chỉ tiêu

K T Đ KH Á Đ NG CH

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thông tin cho người tham gia nghiên cứu

Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ngoài màng cứng là gì ?

Phương pháp gi u nh nh n t i u hi n ư ng ng i ng

ng P ti nt ntr pi ur n g si -PCEA) ngư i nh sử ụng

thuố g y tê ng i ng ng th nguyên tắ ủ P , s há i t ở y

P thư ng sử ụng á pi i th ư ng tĩnh ạ h, òn P ngư i

nh sử ụng thuố tê, ó th ph với pi i th ư ng ng i ng ng.

PCEA th hi n r s ưu vi t hơn gi u t i u hi n ư ng tĩnh ạ h,

thư ng ượ sử ụng h vi i u trị u ấp tính, hi u qu gi u tối ưu

nh phối hợp thuố tê n ng thấp với t pi i

Lý do thực hiện nghiên cứu này?

Đ u nhi u s u ổ g y r á iến h ng v ti ạ h, hô hấp h nh

nh n, nh hưởng ến s h i phụ ủ ngư i nh, é i th i gi n nằ vi n,

tăng gánh nặng hi phí i u trị ủ nh nh n. Bên ạnh ó húng tôi ó ơ

sở tì hi u ĩ ưỡng v tá ụng phương pháp n y ng ại, từ ó ó th

áp ụng h nhi u nh nh n hơn.

Bệnh nhân lợi ích gì khi giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ngoài

màng cứng

Phương pháp n y sẽ giúp ngư i nh gi u tốt s u ổ, từ ó

gi iến h ng, giúp h i phụ nh nh, i thi n hất ượng sống v r vi n

sớ .

Bá sĩ sẽ thư ng xuyên thă há v ghi nhận u ủ ngư i

nh tr ng ng y ầu tiên s u ổ ó th h thuố gi m u ịp th i nếu

ngư i nh u nhi u v gi i quyết những phi n nạn nếu ó).

Quyền của bệnh nhân:

Ngư i nh ó quy n hông ng ý th hi n gi m u s u ổ ằng

gi u nh nh n t i u hi n ư ng ng i ng ng v ó th rút hỏi

nghiên u v ọi th i i hông gặp ất ì trở ngại n . Bá sĩ sẽ tôn

trọng quyết ịnh ủ nh nh n, tiếp tụ ượ i u trị, hă só th phá

i u trị thư ng quy ủ h v ủ nh vi n.

Bảo mật:

Tất á thông tin v vi th gi nghiên u ủ ngư i nh sẽ

ượ giữ í ật, hông ượ tiết ưới ọi hình th nếu hông ượ h