Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain phối hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

************

NCS. NGUYỄN THỊ LỆ MỸ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG

NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG

ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU

PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

************

NCS. NGUYỄN THỊ LỆ MỸ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG

NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG

ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU

PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 62720122

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Công Quyết Thắng

Hà Nội - 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Lệ Mỹ, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa

học Y dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS. Công Quyết Thắng.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào

khác đã được công bố tại Việt Nam.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam

kết này.

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Lệ Mỹ

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án

này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin gửi

lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau

đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây

mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận

lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy

PGS.TS. Công Quyết Thắng, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận

tình, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS. Nguyễn Thụ, GS. TS.

Nguyễn Quốc Kính, PGS. TS. Trịnh Văn Đồng, PGS. TS. Lê Thị Việt

Hoa, PGS. TS. Nguyễn Minh Lý, PGS. TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS.

Tống Xuân Hùng, PGS.TS. Trần Duy Anh, PGS.TS. Nguyễn Phương

Đông, TS. Hoàng Văn Chương … đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp

tôi hoàn thành luận án.

Xin cảm ơn tập thể Khoa Gây mê – Hồi sức, Khoa B1C - Viện

Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp

đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành

tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành

công trình nghiên cứu này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng Ủy - Ban Giám đốc

Bệnh viện Thanh Nhàn, tập thể khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Thanh

Nhàn đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án.

Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia

đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ

tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.

Nguyễn Thị Lệ Mỹ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................... 1

Chương 1 TỔNG QUAN.................................................................... 3

1.1 Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật...... 3

1.1.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở người cao tuổi ......................................... 3

1.1.2 Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên người cao tuổi ................... 6

1.1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi ........................................ 8

1.2 Phẫu thuật thay khớp háng ..................................................... 11

1.2.1 Giải phẫu khớp háng............................................................................... 11

1.2.2 Phẫu thuật thay khớp háng..................................................................... 13

1.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật khớp háng ............................................................ 14

1.2.4 Đau sau phẫu thuật thay khớp háng...................................................... 15

1.3 Phương pháp giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân

tự điều kiển.................................................................................... 16

1.3.1 Gây tê ngoài màng cứng ........................................................................ 16

1.3.2 Giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển .................. 19

1.3.3 Nguyên lý hoạt động .............................................................................. 21

1.3.4 Thông số trên máy PCEA ...................................................................... 23

1.3.5 Tác dụng không mong muốn ................................................................ 26

1.3.6 Một số thiết bị PCEA ............................................................................. 27

1.4 Thuốc tê ropivacain ................................................................. 29

1.4.1 Công thức cấu tạo ................................................................................... 29

1.4.2 Cơ chế tác dụng ....................................................................................... 30

1.4.3 Dược lý, dược động học......................................................................... 31

1.5 Một số nghiên cứu về PCEA .................................................... 36

1.5.1 Tại Việt Nam ........................................................................................... 36

1.5.2 Trên thế giới............................................................................................. 39

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu .............................................................. 44

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ....................................... 44

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 44

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ...................................................... 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu ......................................................... 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 44

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 44

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................. 45

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu ............................................................................. 46

2.2.4 Các thời điểm theo dõi ........................................................................... 54

2.2.5 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu ................................................................ 55

2.2.6 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ............. 57

2.2.7 Xử trí một số tác dụng không mong muốn.......................................... 59

2.2.8 Xử lý số liệu............................................................................................. 60

2.2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 61

2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 62

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................. 63

3.1 Đặc điểm chung ....................................................................... 63

3.1.1 Đặc điểm chung về người bệnh ............................................................ 63

3.1.2 Đặc điểm chung về gây tê và phẫu thuật ............................................. 65

3.1.3 Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng .................................................. 68

3.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ ...................................................... 69

3.2.1 Điểm VAS 2 nhóm khi nghỉ ngơi......................................................... 69

3.2.2 Điểm VAS 2 nhóm khi vận động ......................................................... 71

3.2.3 Lượng thuốc tê sử dụng ở hai nhóm..................................................... 73

3.2.4 Tỷ lệ A/D của hai nhóm ......................................................................... 75

3.2.5 Giải cứu đau của hai nhóm .................................................................... 77

3.2.6 Mức độ phong bế vận động và cảm giác ............................ 77

3.2.7 Mức độ hài lòng của người bệnh .......................................................... 79

3.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn ……80

3.3.1 Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu ...................................................... 80

3.3.2 Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu .................. 81

3.3.3 Thay đổi tần số tim theo thời điểm nghiên cứu................................... 83

3.3.3 Thay đổi tần số thở theo thời điểm nghiên cứu................................... 85

3.3.4 Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu.......................................... 87

3.3.5 Số ngày nằm viện sau mổ ...................................................................... 89

3.3.6 Tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu.................................. 90

Chương 4 BÀN LUẬN ..................................................................... 91

4.1 Đặc điểm chung ....................................................................... 91

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân ........................................................................ 91

4.1.2 Đặc điểm bệnh lý phẫu thuật ................................................................. 97

4.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ ....................................................... 100

4.2.1 Đánh giá theo thang điểm VAS .......................................................... 100

4.2.2 Lượng thuốc ngoài màng cứng ........................................................... 104

4.2.3 Đặc điểm gây tê..................................................................................... 109

4.2.4 Các chỉ số theo cài đặt của PCEA....................................................... 111

4.2.5 Ảnh hưởng lên vận động...................................................................... 113

4.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn và hô hấp...................................... 115

4.3.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn..................................................................... 115

4.3.2 Ảnh hưởng lên hô hấp .......................................................................... 117

4.4 Tác dụng không mong muốn .................................................................. 121

KẾT LUẬN .................................................................................... 123

KIẾN NGHỊ ................................................................................... 125

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

PCEA Patient controlled epidural analgesia

Bệnh nhân tự kiểm soát đau đường ngoài màng cứng

PCA Patient controlled analgesia

Bệnh nhân tự kiểm soát đau

NMC Ngoài màng cứng

NSAID non-steroid anti-inflammatory drug

Thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid

BN Bệnh nhân

VAS Visual Analogue Scale

Đánh giá đau bằng hình đồng dạnh

NRS numerical rating scale

Đánh giá đau bằng thang điểm số

IASP International Association the Study of Pain

Hiệp hội quốc tê về nghiên cứu đau

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu .................................. 22

Hình 1.2: Thiết bị PCA của hãng Bbraun ........................................... 27

Hình 1.3: Thiết bị PCA automed 3400 .............................................. 29

Hình 1.4: Công thức cấu tạo của ropivacain ....................................... 30

Hình 2.1: Bộ catheter ngoài màng cứng Perifix của hãng Bbraun .......... 46

Hình 2.2: Máy giảm đau PCEA Auto Med 3400 ................................. 47

Hình 2.3: Thang điểm VAS của hãng Astrazeneca .............................. 47

Hình 2.4 Thuốc tê ropivacain (Anaropin) của hãng Astrazeneca ........... 48

Hình 2.5: Theo dõi bệnh nhân trong phòng mổ ................................... 49

Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân và các mốc giải phẫu ............................... 50

Hình 2.7: Đặt catheter vào khoang NMC ........................................... 51

Hình 2.8: Thông số cài đặt trên máy giảm đau PCEA .......................... 54

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Thay đổi sinh lý trên người cao tuổi .......................................................7 Bảng 1.2: Liều lượng ropivacain sử dụng trên lâm sàng .....................................34 Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng của hai nhóm..........................63 Bảng 3.2: Phân bố về giới tính của hai nhóm ........................................................64 Bảng 3.3: Phân bố về phân loại sức khỏe theo ASA ............................................64 Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh mạn tính của hai nhóm ............................................65 Bảng 3.5: Về xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrid .............................66 Bảng 3.6: Thời gian phẫu thuật của hai nhóm .................................................66

Bảng 3.7: Thuốc sử dụng gây tê tủy sống ..............................................................67 Bảng 3.8: Khoảng cách từ da tới NMC và chiều dài catheter trong NMC 68 Bảng 3.9: Vị trí chọc kim gây tê ngoài màng cứng...............................................68 Bảng 3.10: Điểm VAS lúc nghỉ ngơi của hai nhóm .............................................69 Bảng 3.11: Điểm VAS của hai nhóm khi vận động .............................................71 Bảng 3.12: Đặc điểm liều đầu của hai nhóm .........................................................73 Bảng 3.13: Thể tích thuốc NMC sử dụng của hai nhóm (ml)..............................74

Bảng 3.14: Số lần bấm yêu cầu của hai nhóm .......................................................75 Bảng 3.15: Số lần bấm yêu cầu thành công của hai nhóm ...................................75 Bảng 3.16: Tỷ lệ A/D của hai nhóm nghiên cứu ...................................................76 Bảng 3.17: Số bệnh nhân giải cứu đau của hai nhóm ...........................................77 Bảng 3.18: Số khoanh tủy phong bế cảm giác của hai nhóm ..............................77 Bảng 3.19: Mức độ ức chế vận động theo Bromage ............................................78 Bảng 3.20: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm ............................80 Bảng 3.21: Thay đổi huyết áp trung bình của hai nhóm (mmHg).......................81

Bảng 3.22: Thay đổi tần số tim của hai nhóm (lần/phút)......................................83 Bảng 3.23: Thay đổi tần số thở của hai nhóm (lần/phút)......................................85 Bảng 3.24: Thay đổi SpO2 của hai nhóm (%) .......................................................87 Bảng 3.25: Số ngày nằm viện sau phẫu thuật ........................................................89 Bảng 3.26: Tác dụng không mong muốn của hai nhóm ......................................90

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Bệnh lý phẫu thuật của hai nhóm.......................................65

Biểu đồ 3.2: Phân bố loại phẫu thuật của hai nhóm................................67

Biểu đồ 3.3: Thay đổi điểm VAS lúc nghỉ của hai nhóm........................70

Biểu đồ 3.4: Điểm VAS của hai nhóm khi vận động ..............................72

Biểu đồ 3.5: Lượng thuốc tê sử dụng của hai nhóm mỗi 24 giờ ..............74

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ A/D của hai nhóm trong thời gian nghiên cứu ...........76

Biểu đồ 3.7: Mức độ ức chế vận động theo Bromage sau liều đầu ..........78

Biểu đồ 3.8: Mức độ hài lòng của người bệnh trong nghiên cứu .............79

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm..............80

Biểu đồ 3.10: Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu..........82

Biểu đồ 3.11: Thay đổi tần số tim của hai nhóm ....................................84

Biểu đồ 3.12: Thay đổi tần số thở của hai nhóm nghiên cứu ..................86

Biểu đồ 3.13: Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu........................88 Biểu đồ 3.14: Phân tích bằng Kaplan – Meier về số ngày nằm viện sau mổ của hai nhóm .......................................................................................89

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay khớp háng là phẫu thuật thường gặp trên người cao tuổi để

điều trị các bệnh lý như thoái hóa khớp háng, gẫy cổ xương đùi, gẫy liên

mấu chuyển… [122] Đây là phẫu thuật lớn, xâm lấn nhiều vào cả xương

và tổ chức phần mềm. Vì vậy, sau phẫu thuật khớp háng bệnh nhân

thường phải chịu đựng cơn đau nặng kéo dài, trong khi người bệnh cần

vận động sớm để tăng cường hồi phục và phòng tránh các tai biến có

nguy cơ cao như tắc mạch do huyết khối tĩnh mạch sâu… [6] [19] [127]

Giảm đau sau mổ là một trong những yếu tố giúp người bệnh có

thể thực hiện vận động sớm sau mổ. Ngoài ra, giảm đau sau mổ còn giúp

người bệnh giảm bớt các ảnh hưởng không tốt do đau sau mổ gây nên

như giảm lo lắng sợ hãi, giảm các biến chứng về tim mạch, nội tiết…

[107]. Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật khớp háng đã

được nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng như gây tê ngoài màng cứng,

gây tê thân thần kinh, gây tê tại vết mổ, giảm đau do bệnh nhân tự điều

khiển đường tĩnh mạch… [25] [41] [92]

Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp có hiệu quả giảm đau tốt

đặc biệt trên các phẫu thuật lớn có mức độ đau nặng và kéo dài như phẫu

thuật vào lồng ngực, phẫu thuật vào ổ bụng, phẫu thuật cột sống, phẫu

thuật vào khớp lớn như khớp háng, khớp gối… [82] Phương pháp dễ

dàng kéo dài thời gian giảm đau bằng cách đặt catheter vào khoang

ngoài màng cứng để truyền thuốc tê liên tục hoặc tiêm ngắt quãng. Tuy

nhiên, gây tê ngoài màng cứng cũng gây ra các tác dụng không mong

muốn như tụt huyết áp, ức chế vận động… Nguyên nhân gây nên các

vấn đề trên là do lượng thuốc tê sử dụng vượt quá mức cần thiết để giảm

đau dẫn tới mức phong bế trên vận động và thần kinh giao cảm lớn, từ đó gây

nên các tác dụng không mong muốn [13] [57] [87]

Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển

(PCEA: patient contronlled epidural analgesia) là phương pháp giảm đau

ngoài màng cứng, trong đó bệnh nhân tự điều khiển lượng thuốc gây tê được

đưa vào khoang ngoài màng cứng. Phương pháp này giúp giảm liều lượng

thuốc sử dụng, từ đó làm giảm bớt vùng phong bế của thuốc tê, hạn chế các

tác dụng không mong muốn [13] [16] [35] [66] [107].

Ropivapcain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid. Thuốc có hiệu

quả giảm đau tốt với độc tính trên tim ít hơn so với bupivacain. Ngoài ra

thuốc có tác dụng ức chế cảm giác nhiều hơn so với tác dụng ức chế vận

động. Thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong nhiều phương

pháp gây tê khác nhau như gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê

đám rối và truyền liên tục thuốc tê tại vết mổ. [49] [55] [78] [112] [115]

Trên thế giới, đã có nghiên cứu sử dụng ropivacain trong giảm đau

do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng [35] [102] [112].

Tuy nhiên ở Việt Nam, nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng

do bệnh nhân tự điều khiển sử dụng ropivacain sau phẫu thuật thay khớp

háng trên người cao tuổi còn ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

trên với các mục tiêu sau:

1. So sánh hiệu quả giảm đau và ức chế vận động của hỗn hợp

ropivacain 0,1% - fentanyl 1 mcg/ml với bupivacain 0,1% - fentanyl 1

mcg/ml trong giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều

khiển sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi.

2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng

không mong muốn của hai phương pháp giảm đau trên.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật

Số lượng người cao tuổi đang gia tăng nhanh chóng ở Việt Nam cũng

như các quốc gia trên thế giới. Theo quy định hiện tại ở Việt Nam, người cao

tuổi được tính từ 60 trở lên. Trong đó, tỷ lệ người cao tuổi phải thực hiện phẫu

thuật cao hơn so với lứa tuổi trưởng thành. Sự thay đổi về giải phẫu, sinh lý do

quá trình già hóa là nguyên nhân kéo dài thời gian điều trị và gia tăng nguy cơ

tử vong ở người cao tuổi cần phải phẫu thuật [11] [15] .

1.1.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở người cao tuổi

* Tim mạch

Khoảng 50 - 60% người cao tuổi mắc bệnh tim mạch có ý nghĩa.

Xơ cơ tim và thành thất dày lên làm giảm co bóp của tim, từ đó thay đổi

nhỏ về thể tích làm đầy sẽ có ảnh hưởng lớn đến lưu lượng tim và huyết áp.

Bệnh lý thường gặp như rung nhĩ có thể làm thể tích nhát bóp (stroke volume)

giảm do mất sự đóng góp của nhĩ trong thì tâm thu vào sự làm đầy thất.

Lưu lượng tim tối đa khi gắng sức giảm 1%/năm ở người >50 tuổi.

Giảm độ đàn hồi của hệ thống mạch, gây tăng huyết áp tâm thu và nới

rộng khoảng cách huyết áp tâm thu và tâm trương. Tính đáp ứng thần

kinh tự động giảm dần, làm giảm đáp ứng với tụt huyết áp và tác dụng

gây tụt huyết áp của thuốc gây mê sẽ rõ rệt hơn. Tăng tính thấm mao

mạch làm gia tăng nguy cơ phù phổi [11].

* Hô hấp

Qúa trình già hóa dẫn tới những thay đổi đáng kể của hệ thống hô hấp.

Chức năng phổi đạt đến tối đa khoảng 20 tuổi và được duy trì trong khoảng 10

- 20 năm tiếp theo. Sau đó chức năng phổi giảm khoảng 1% mỗi năm.

Thay đổi nhu mô phổi: Ở tuổi 80 số lượng phế nang giảm khoảng

30% so với năm 20 tuổi. Sự sụt giảm này gây ra các hậu quả sau:

- Tăng thể tích cặn chức năng, giảm dung tích sống và thể tích thở

ra trong giây đầu tiên.

- Mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu cùng với giảm phân

áp oxy máu động mạch tăng dần theo tuổi.

- Tăng khoảng chết sinh lý và giảm khả năng khuếch tán.

Thay đổi thành ngực: nhiều yếu tố dẫn đến giảm vận động của

thành ngực. Sự thay đổi về thông khí để đáp ứng với các yếu tố nguy cơ

như giảm O2 và tăng CO2 giảm dần khi độ tuổi tăng lên. Phản xạ bảo vệ

đường thở giảm nên tăng nguy cơ sặc sau mổ do khả năng ho khạc suy giảm.

Ở các bệnh nhân không còn răng có thể khó duy trì thông suốt đường thở và

khó thông khí bằng mask [11] [15] .

* Thận - tiết niệu

Chất lượng và số lượng cầu thận giảm dần (mất 30% ở tuổi 80 tuổi)

dẫn đến giảm mức lọc cầu thận. Độ thanh thải creatinin giảm tương đối, mặc

dù creatinin máu có thể không tăng do giảm sản xuất creatinin.

Chức năng ống thận xấu đi dẫn đến đáp ứng renin-aldosteron

giảm, giảm độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Hậu quả là

chức năng ổn định nội môi của thận bị kém, nên bệnh nhân cao tuổi kém

dung nạp với thừa hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn. Tăng và giảm natri

máu cũng dễ xảy ra hơn.

Giảm độ thanh thải của các thuốc được bài tiết qua thận cho nên

cần điều chỉnh liều lượng và đặc biệt chú ý các thuốc độc thận như nhóm

aminoglycosid. Trương lực bàng quang kém và phì đại tuyến tiền liệt ở

nam giới nên dễ bí tiểu sau mổ.

* Gan

Trọng lượng gan và lưu lượng máu gan đều giảm đến 40% vào 90

tuổi. Mặc dù chức nang tế bào gan tương đối được bảo tồn ở người khỏe

mạnh nhưng giảm kích thước gan làm giảm độ thanh thải thuốc và kéo

dài tác dụng các thuốc được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như các

opioid, propofol, benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực.

* Hệ thần kinh trung ương

Giảm kích thước não và số lượng tế bào thần kinh. Trọng lượng

não trung bình giảm 18% ở 80 tuổi. Suy giảm trí nhớ (dementia) chiếm

10% số bệnh nhân trên 60 tuổi và 20% số bệnh nhân trên 80 tuổi. Tuy

nhiên, cần phân biệt suy giảm trí nhớ với các tình trạng lú lẫn, nhưng có

thể phục hồi gây ra do thiếu oxy, nhiễm trùng, đau, rối loạn hoặc ức chế

chuyển hóa. Thường gặp rối loạn nhận thức sau mổ ở người cao tuổi đặc

biệt sau các phẫu thuật lớn kéo dài. Đây là một tình trạng phức tạp với

đặc điểm suy giảm trí nhớ và kích thích kéo dài sau mổ. Rối loạn tưới

máu não và cung cấp oxy tế bào thần kinh có thể là yếu tố làm tăng rối

loạn nhận thức. Thay đổi nồng độ acetylcholin và tác dụng steroid do stress

lên thần kinh trung ương được cho là có vai trò ảnh hưởng nhất định [48].

* Thay đổi về chuyển hóa và đào thải thuốc

Lượng nước toàn cơ thể giảm khi lượng mỡ tăng lên. Giảm thể

tích phân bố của các thuốc tan trong nước nên cần giảm nhu cầu thuốc,

trong khi tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ nên kéo dài

sự thanh thải thuốc. Thể tích phân bố ban đầu giảm do lưu lượng tim,

cho nên cần giảm nhu cầu thuốc và đặc biệt là lúc khởi mê. Thời gian

tuần hoàn tay – não kéo dài làm tăng thời gian từ khi dùng thuốc khởi

mê đến lúc thuốc có tác dụng. Nồng độ albumin huyết tương thấp làm

giảm nhu cầu liều của các thuốc như barbiturat khởi mê do thuốc này

gắn vào albumin [120] .

Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm dần theo đuổi (giảm 6%

mỗi 10 tuổi) và giảm khoảng 40% ở 80 tuổi, điều này có thể liên quan

đến giảm khối lượng tế bào thần kinh trung ương. Giảm hệ số phân tách

máu/khí và giảm lưu lượng tim ở người cao tuổi dẫn đến thời gian khởi

phát ngắn hơn [120].

Các thuốc chống viêm không steroid làm tăng nguy cơ chảy máu

tiêu hóa, nguy cơ suy thận cấp khi có giảm tưới máu thận, nguy cơ suy

tim ở bệnh nhân cao tuổi nhạy cảm do thuốc làm ứ dịch [107].

* Một số thay đổi khác

Điều nhiệt: Điều nhiệt bị tổn hại làm tăng nguy cơ hạ thân nhiệt ở

người cao tuổi. Rét run sau mổ làm tăng tiêu thụ oxy của cơ vân.

Nội tiết: Người cao tuổi ngày càng kém dung nạp với nhập

glucose. Tỷ lệ đái tháo đường tăng đến 25% ở tuổi 80.

Dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng thường kém ở người cao tuổi.

Dinh dưỡng trước mổ tốt có thể giảm biến chứng chu phẫu và số ngày

nằm viện.

Hệ huyết học và miễn dịch: Tăng đông máu và huyết khối tĩnh

mạch sâu hay gặp hơn khi tuổi càng cao.

1.1.2 Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên người cao tuổi

Tỷ lệ tử vong chu phẫu tăng theo tuổi và phụ thuộc vào sức khỏe,

tính chất phẫu thuật và mổ phiên hay cấp cứu. Tỷ lệ tử vong tại viện đối

với phẫu thuật khớp háng ở bệnh nhân trên 70 tuổi là 5-24%. Các bệnh

nhân trên 80 tuổi được mổ phiên bệnh lý ung thư ổ bụng có tỷ lệ tử vong

tại viện là 0-15% đối với ASA 1 và tăng lên 20-30% đối với ASA 3. Khi

được đánh giá trước mổ tốt, lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp và

chế độ chăm sóc sau mổ hợp lý sẽ giúp cải thiện tỷ lệ tử vong chu phẫu [48] .

* Ảnh hưởng của một số thuốc gây mê trên người cao tuổi

Thuốc an thần: Cần giảm liều của các thuốc khi khởi mê như

thiopental, propofol, etomidat và cần dò liều theo đáp ứng trên lâm sàng.

Hạn chế sử dụng midazolam, thuốc được ghi nhận làm tăng nguy cơ loạn

thần sau mổ đặc biệt trên người cao tuổi. Tác động trên tuần hoàn của

propofol thường xuất hiện muộn hơn với mức độ nặng hơn. Tuy nhiên,

thời gian thay đổi nồng độ propofol trong máu giảm không bị kéo dài.

Các thuốc mê hô hấp có sự thay đổi rõ rệt về nồng độ MAC, nồng độ

này giảm theo tuổi ở tất cả các thuốc mê hô hấp [25].

Bảng 1.1: Thay đổi sinh lý trên người cao tuổi [131]

Thay đổi Ảnh hưởng

Huyết áp không ổn định. Nhạy cảm với tụt huyết áp Nhạy cảm với quá tải dịch. Suy giảm quá mức chức năng tim khi giảm tiền gánh.

Hô hấp

Cơ quan Tuần hoàn Giảm đáp ứng của hệ giao cảm Giảm độ đàn hồi của tĩnh mạch Giảm tiền gánh Giảm đáp ứng của các thụ thể cảm nhận Rối loạn chức năng tim thì tâm trương Tăng áp lực động mạch phổi Giảm đáp ứng với tình trạng thiếu oxi và thừa carbonic Giảm khối lượng cơ hô hấp và độ đàn hồi của phổi Giảm phản xạ ho và vận động thực quản

Thần kinh Giảm dẫn truyền thần kinh

Nội tiết

Giảm khả năng dung nạp glucose Giảm tỷ lệ thông khí – tưới máu Nhạy cảm với thiếu O2 và thừa CO2 Nhạy cảm với tổn dư của thuốc mê Tăng công hô hấp Tăng khoảng chết thông khí Nguy cơ trào ngược. Tăng nguy cơ loạn thần và rối loạn nhận thức sau mổ Nguy cơ tăng glucose máu trong mổ

Gan, thận Chuyển hóa thuốc bị thay

Giảm độ thanh thải thuốc Tăng nguy cơ suy thận cấp

Tăng nguy cơ hạ thận nhiệt.

đổi Giảm khối lượng thận Giảm khối lượng cơ Giảm phản ứng mạch máu Điều hòa nhiệt

Thuốc họ opioid: hệ thống thần kinh trung ương tăng nhạy cảm với các

opioid, các bằng chứng đều cho thấy cần giảm liều opioid trên người cao tuổi.

Trong giảm đau sau mổ, liều opioid cần được chuẩn độ với thời gian giữa hai

lần chuẩn độ dài hơn so với người trưởng thành. [25]

Thuốc giãn cơ: Thường khởi phát chậm với tác dụng kéo dài trừ

thời gian tác dụng của altracurium và cisaltracurium. Nên chọn thuốc

giãn cơ không chuyển hóa qua các tạng và đảm bảo không còn tồn dư

giãn cơ trước khi chuyển bệnh nhân khỏi phòng hồi tỉnh. Sử dụng các

thuốc đối kháng như neostigmin một cách hệ thống được khuyến cáo đặc

biệt trên các phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực…[15]

1.1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi

Vì nhiều lý do mà đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi thường

không được công nhận hoặc điều trị đúng cách. Tỷ lệ mắc bệnh của nó

có thể được đánh giá thấp hoặc đánh giá không đúng mà nguyên nhân

thường xuất phát từ những quan niệm sai lầm và thiếu hụt kiến thức cần

thiết để chẩn đoán. Trên người cao tuổi, các vấn đề như suy giảm nhận

thức, các triệu chứng liên quan đến tuổi tác hoặc các triệu chứng không

điển hình của quá trình bệnh lý là nguyên nhân dẫn tới đánh giá không

đúng tình trạng bệnh. Hơn nữa, kiểm soát đau sau phẫu thuật không đầy

đủ có thể dẫn đến ảnh hưởng xấu tới chức năng các cơ quan, nhận thức,

cảm xúc và xã hội. [31] [38] [59]

Theo IASP [59], cần thêm nhiều nghiên cứu và đánh giá về chống

đau cho người cao tuổi. Sự thay đổi về sinh lý, tâm lý và điều kiện xã hội

khiến cho việc đánh giá và điều trị đau trên người cao tuổi có những khó

khăn nhất định. Việc đánh giá bệnh nhân trước mổ có vai trò quan trọng,

sử dụng nhiều phương pháp đánh giá đau giúp tăng cao hiệu quả chẩn

đoán và điều trị. Việc đánh giá và điều trị đau ở người cao tuổi cần được

cá thể hóa, mỗi bệnh nhân cần được đánh giá và điều trị khác nhau.

* Đánh giá trước mổ

Đánh giá trước phẫu thuật nên bao gồm tiền sử tiêu chuẩn và xem xét

một cách hệ thống để ghi nhận cơn đau từ trước và các tình trạng khác không

chỉ liên quan đến bệnh lý phẫu thuật mà còn các bệnh lý liên quan.

Duy trì ổn định các chức năng hệ hô hấp, tuần hoàn, chuyển hóa

… Đánh giá và giảm thiếu các nguy cơ gây loạn thần sau mổ.

Điều trị các bệnh đồng thời nên được lưu ý, đặc biệt là khi điều trị

như hóa trị liệu có thể làm thay đổi chức năng tim hoặc phổi hoặc bệnh

lý tiểu đường gây nên tổn thương thần kinh ngoại vi.

Tiền sử sử dụng thuốc là một phần không thể thiếu trong việc

kiểm soát cơn đau ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt trên người cao tuổi.

Điều quan trọng là phải đánh giá tuổi theo thời gian và tuổi sinh

học, trạng thái tinh thần và nhận thức, tình trạng chức năng và tình trạng

đau mãn tính. Việc kiểm tra thể chất cần dành sự chú ý đặc biệt không

chỉ cho khả năng giao tiếp và vận động của bệnh nhân mà còn đánh giá

các dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc lan tỏa.[59]

* Đánh giá đau sau phẫu thuật

Cần xem xét bổ các phương pháp đánh giá đau cho người bệnh

bên cạnh các phương pháp đánh giá chủ quan như sử dụng thang điểm

VAS, NRS…[85]. Một số đánh giá được khuyến cao như:

Đánh giá quan sát và hành vi, bao gồm các dấu hiệu đau không lời.

Đánh giá và ghi nhận cường độ đau theo chu kỳ thường xuyên và

đều đặn.

Đánh giá đau khi vận động hoặc gắng sức như mức độ ảnh hưởng

của ho với khả năng chịu đựng cơn đau của người bệnh.

Đối với quản lý đau sau phẫu thuật nên có sự đánh giá phù hợp

với từng bệnh nhân. [59]

Có sự trao đổi với người bệnh và gia đình về lựa chọn phương

pháp giảm đau, kỳ vọng đạt được khi thực hiện phương pháp giảm đau.

Phối hợp sử dụng thuốc với các phương pháp hỗ trợ khác.

* Sử dụng thuốc trong giảm đau cho người cao tuổi

Bắt đầu với các liều thấp, tăng dần về liều và tần xuất sử dụng.

Ưu tiên sử dụng thuốc đạt hiệu quả giảm đau nhanh và dễ sử dụng.

Cân nhắc chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang uống thuốc giảm đau khi

bệnh nhân có thể dùng chúng an toàn.

Đánh giá chức năng gan và thận đặc biệt là sau phẫu thuật khi

người bệnh bị mất máu sau phẫu thuật và sử dụng các thuốc có ảnh

hưởng tới chức năng thận.

Ưu tiên các loại thuốc không chứa opioid khi bị đau nhẹ đến trung

bình và xem xét opioid khi bị đau từ trung bình đến nặng.

Xem xét sử dụng thuốc giảm đau trước khi kết thúc phẫu thuật. [59]

* Thuốc và các phương pháp giảm đau thường sử dụng ở người cao tuổi

- Acetaminophen: Là thuốc điều trị đầu tiên vì hiệu quả và an toàn

của nó, đặc biệt là trong cơn đau từ nhẹ đến trung bình. Liều tối đa

không quá 4g/ 24 giờ. Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân mắc bệnh gan.

- NSAID: Thuốc có tác dụng giảm đau tốt tuy nhiên tác dụng

không mong muốn cần phải xem xét. Sử dụng liều thấp nhất trong thời

gian ngắn nhất. Theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ bao gồm xuất huyết

tiêu hóa, độc tính thận và mê sảng [18]

- Opioid: Thường được sử dụng đường tĩnh mạch hoặc qua đường

ngoài màng cứng trong 24-48 giờ sau phẫu thuật. Giảm đau do bệnh

nhân tự điều khiển mang lại hiệu quả cao trên những bệnh nhân có thể

phối hợp để sử dụng máy PCA. Tăng độ nhạy cảm với tác dụng an thần

của opioid thường được thấy ở người cao tuổi. [25]

Theo dõi chặt chẽ các tác dụng không mong muốn như ức chế hô

hấp, an thần, bí tiểu và táo bón.

- Gây tê vùng: Là phương pháp giảm đau tốt, có tác dụng kéo dài

như giảm đau ngoài màng cứng mang lại hiệu quả giảm đau tốt với thời

gian kéo dài tới 72 giờ. Sử dụng gây tê thân thần kinh trong điều kiện

cho phép. [64] [108] [131]

Kết hợp gây tê vùng với opioid trong giảm đau đa phương thức

giúp tăng hiệu quả giảm đau và giảm các tác dụng không mong muốn.

Nhân viên y tế cần được đào tạo về thực hiện giảm đau bằng gây tê vùng

cả về kỹ thuật, thuốc sử dụng, cách theo dõi và xử trí các tai biến, biến

chứng. Đặc biệt là đề phòng ngộ độc thuốc tê.

- Giảm đau đa phương thức: Phối hợp các nhóm thuốc khác nhau

trong đó giảm đau bằng gây tê vùng, thuốc opioid và các thuốc giảm đau

phi steroid được coi là thành phần chủ yếu. Các thuốc phối hợp được lựa

chọn như thuốc tác động chống động kinh, lidocain tĩnh mạch, ketamin,

nefopam… là các thuốc dự phòng đau được phối hợp với các thuốc giảm

đau mạnh với mục đích tăng hiệu quả giảm đau và giảm lượng thuốc cần

sử dụng đặc biệt là với opioid. Phối hợp với các phương pháp không sử

dụng thuốc can thiệp như tác động tâm lý, vật lý trị liệu, châm cứu…[7]

[59] [101]

1.2 Phẫu thuật thay khớp háng

1.2.1 Giải phẫu khớp háng

* Thành phần cầu tạo khớp háng

Khớp háng là khớp chỏm điển hình tiếp nối xương đùi vào chậu

hông. Khớp nằm giữa bẹn và mông, có nhiều cơ che phủ nên phẫu thuật

khó khăn.

Thành phần chính của khớp gồm chỏm xương đùi, ổ cối của

xương chậu và sụn viền.

Khớp được che phủ và bảo vệ bởi bao khớp, các dây chằng. Có

hai loại dây chằng là dây chằng tròn trong khớp bám từ hõm chỏm

xương đùi đến đáy ổ cối rồi vòng xuống bám vào khuyết ổ cối. Dây

chằng ngoài khớp gồm ba dây chằng chính là dây chằng ngồi đùi, dây

chằng chậu đùi và dây chằng mu đùi.

Khớp háng có liên quan tới nhiều thành phần trong đó mặt trước

khớp liên quan với tam giác đùi có bó mạch thần kinh đùi. Phía sau liên

quan tới mạch máu, cơ và thần kinh khu mông trong đó đặc biệt là dây

thần kinh hông to.

Khớp háng là khớp chỏm điển hình với động tác rộng rãi hay bị chấn

thương. Đường rạch vào khớp an toàn và thuận lợi là đường rạch từ gai chậu

trước dưới dọc theo bờ ngoài của cơ may để vào ổ khớp. [3] [10] [17]

* Chi phối thần kinh cho khớp háng

Chi phối thần kinh chính cho khớp háng là thần kinh bịt. Đây là

thần kinh được tách ra từ đám rối thắt lưng. Thần kinh bịt được tạo thành

bởi các nhánh trước của các dây thần kinh đốt sống LII, III, IV tạo nên.

Thần kinh bịt chi phối vận động cho các cơ ở đùi trong và chi phối cảm

giác của khớp háng, khớp gối, mặt trong đầu gối. [17]

Trong phẫu thuật, ngoài tổn thương tại vị trí khớp háng cảm giác

đau còn được nhận cảm tại vị trí đường rạch da, các tổ chức bị tổn

thương khi phẫu thuật viên phẫu tích bộc lộ khớp. Các vùng da và tổ

chức này thường được chỉ phối bởi dây thần kinh đùi bì ngoài là dây

thần kinh được tạo thành bởi các nhánh sau của thần kinh LII, III với vùng

chi phối cảm giác cho mặt ngoài đùi và phần ngoài của mông. Các cơ

liên quan tới phẫu thuật như nhóm cơ tứ đầu đùi, cơ mông lớn, cơ mông

bé… thường được chi phối bởi dây thần kinh đùi và dây thần kinh chậu

hạ vị, chậu bẹn. Đây là các dây thần kinh được tác ra từ đám rối thần

kinh thắt lưng. Đám rối này được tạo thành bởi ngành trước của bốn dây

thần kinh thắt lưng đầu tiên là LI, II, III, IV. [17]

1.2.2 Phẫu thuật thay khớp háng

Phẫu thuật thay khớp háng là phẫu thuật với mục đích thay thế

khớp bị tổn thương bởi một khớp nhân tạo. Khớp nhân tạo có các thành

phần là ổ cối, chỏm khớp và cán khớp, các thành phần này có thể được

làm từ kim loại, vật liệu sinh học hoặc gốm. Các vật liệu được sử dụng

thay thế có tính chất tương hợp sinh học - có nghĩa là chúng được chấp

nhận bởi cơ thể - và có thể chống ăn mòn.[77]

Thay thế khớp háng thường được sử dụng cho những người bị tổn

thương khớp háng từ bệnh lý nội khoa như viêm khớp, hoại tử khớp hoặc

chấn thương. Cùng với phục hồi chức năng, thay khớp háng có thể làm

giảm đau và phục hồi khả năng vận động và chức năng của khớp. [8]

Trên lâm sàng, việc thay khớp sẽ được bác sỹ phẫu thuật quyết

định dựa vào các yếu tố như tổn thương của bệnh lý, tuổi của bệnh nhân,

mức độ cần thay thế của khớp… Thay khớp háng được phân thành hai

loại chính là thay khớp toàn phần và thay khớp bán phần. Trong đó, thay

khớp háng toàn phần là thay thế toàn bộ khớp với các thành phần ổ cối,

chỏm khớp. Phẫu thuật thay khớp háng bán phần là phẫu thuật chỉ thay

phần chỏm xương đùi hoặc ổ cối bị hư hỏng bằng chỏm xương đùi hoặc

ổ cối nhân tạo. Thông thường, trong hầu hết các trường hợp, ổ cối vẫn

được giữ nguyên và chỉ thay thế chỏm xương đùi bị tổn thương bằng

chỏm xương đùi nhân tạo.[19] [47] [135]

Hiện nay, khớp háng nhân tạo bán phần đã được cải tiến và gồm

nhiều phần cấu trúc (module) liên kết với nhau, giúp bệnh nhân vận động

linh hoạt hơn và không bị hạn chế. Hình thức phổ biến của nhất của

khớp háng nhân tạo bán phần là khớp lưỡng cực. Thay khớp háng bán

phần được chỉ định cho tổn thương cổ hoặc chỏm xương đùi ở người già,

cần rút ngắn thời gian phẫu thuật. Một số trường hợp gãy phức tạp khối

mấu chuyển ở người lớn tuổi cũng được chỉ định thay khớp háng bán

phần để giúp bệnh nhân vận động sớm ngay sau khi mổ. Phần chỏm

khớp được gắn với xương đùi của người bệnh bằng phần cán khớp. Phần

cán này có thể được cố định tự nhiên hoặc được gắn thêm xi măng sinh

học để tăng thêm độ vững chắc.[44]

Phẫu thuật thay thế khớp háng nói chung là an toàn, nhưng như

với bất kỳ phẫu thuật, biến chứng có thể xảy ra. Các biến chứng của thay

khớp háng như huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi do cục máu

đông… Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, trật khớp sau mổ, lỏng khớp, cứng

khớp và khớp giả sẽ bị bào mòn theo thời gian… Vì vậy, bệnh nhân cần

được tư vấn cụ thể và chi tiết trước khi phẫu thuật để có sự chuẩn bị tốt

nhất. Đồng thời, gia đình cũng cần phải lưu ý chăm sóc sau phẫu thuật

để bệnh nhân phục hồi tốt nhất [8] [54] [67] [114]

1.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật khớp háng

Chuẩn bị bệnh nhân được tiến hành sớm ngay từ khi bệnh nhân có

chỉ định phẫu thuật. Khám và chuẩn bị trước gây mê là bước bắt buộc

phải thực hiện. Phương pháp vô cảm sẽ được bác sĩ gây mê lựa chọn để

phù hợp nhất với từng người bệnh cụ thể. Gây mê nội khí quản có ưu

điểm về kiểm soát đường thở và huyết động, tuy nhiên đối với người cao

tuổi phương pháp vô cảm thường được lựa chọn là gây tê tủy sống hoặc

gây tê thân thần kinh. Đây là các phương pháp có mức vô cảm tốt, gây tê

tủy sống có những ảnh hưởng đặc biệt trên tuần hoàn của bệnh nhân

nhưng gây tê thân thần kinh giúp hạn chế ảnh hưởng trên tuần hoàn cũng

như toàn thân [64] [99] [121].

Việc dự phòng các tai biến như là nhiễm trùng và huyết khối tĩnh

mạch đòi hỏi phải được tiến hành ngay từ trước khi phẫu thuật. Kháng

sinh dự phòng, pha loãng máu, dự phòng huyết khối là những việc được

ưu tiên.

* Dự phòng huyết khối

Sau khi phẫu thuật, nguy cơ hình thành các cục máu đông ở chi

dưới đặc biệt ở các tĩnh mạch sâu [27]. Biện pháp có thể để ngăn ngừa

biến chứng này bao gồm:

Vận động sớm được khuyến khích để ngồi dậy và thậm chí cố

gắng đi bộ với nạng hay khung tập đi ngay sau khi phẫu thuật. Điều này

có thể bắt đầu trong cùng một ngày phẫu thuật hoặc vào ngày hôm sau.

Tất áp lực được duy trì cả trong và sau khi phẫu thuật, có thể mặc

tất đàn hồi hoặc tất bơm hơi ở chi dưới. Áp lực tác dụng làm giảm lượng

máu bị ứ đọng trong các tĩnh mạch chi dưới, đặc biệt là các tĩnh mạch bị

giãn hoặc suy van tĩnh mạch. Từ đó làm giảm nguy cơ hình thành các

cục máu đông [27].

Thuốc chống đông có thể được sử dụng trên các bệnh nhân có

nguy cơ tắc mạch cao như rung nhĩ, tiền sử huyết khối… Các thuốc được

sử dụng có thể là heparin trọng lượng phân tử thấp, các thuốc kháng vitamin

K… Các thuốc được sử dụng có chỉ dịnh và phác đồ rõ ràng [27] [127]

1.2.4 Đau sau phẫu thuật thay khớp háng

Đau sau phẫu thuật khớp háng nói riêng và đau sau mổ nói chung là

đau có nguồn gốc xuất phát từ tổn thương ở vị trí phẫu thuật. Trong phẫu thuật

khớp háng, thành phần tổn thương bao gồm đầu trên xương đùi, khớp háng và

ổ cối ở xương chậu. Ngoài ra, tồn thương da và tổ chức phần mềm theo đường

mở vào khớp. Một số trường hợp, đau còn do nguyên nhân dẫn tới phải thay

khớp háng như viêm khớp, thoái hóa … [46] [119]

Đau sau phẫu thuật thay khớp háng ngoài vấn đề ảnh hưởng lên

toàn thân như những đau cấp tính sau mổ khác. Việc hạn chế vận động

do đau sau mổ còn là nguyên nhân dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm.

Việc giảm đau sau mổ tốt là yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân sớm phục

hồi và có thể xuất viện sớm. [8] [32] [47]

* Giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng

Có nhiều phương pháp giảm đau được áp dụng trong quản lý đau

sau phẫu thuật thay khớp háng. Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân như

NSAID [18], nefopam, các opioid… [20] [51] Phương pháp gây tê vùng

thường được áp dụng như gây tê ngoài màng cứng, gây tê đám rối thần

kinh thắt lưng, gây tê thân thần kinh cũng mang lại hiệu quả cao [130]

[29]. Mô hình giảm đau đa phương thức với việc phối hợp các phương

pháp giảm đau với nhau để nâng cao hiệu quả giảm đau và giảm lượng

thuốc sử dụng, qua đó giảm các tác dụng không mong muốn, tai biến và

biến chứng. [28] [33]

1.3 Phương pháp giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân

tự điều kiển.

1.3.1 Gây tê ngoài màng cứng

1.3.1.1 Giải phẫu khoang ngoài màng cứng

Những hiểu biết về sự khác nhau giữa khoang ngoài màng cứng

góp phần vào thành công của kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng. Vị trí

gây tê ngoài màng cứng thường được tiến hành ở vùng cột sống thắt lưng

và cột sống ngực. Một số chuyên ngành có sử dụng phương pháp gây tê

ngoài màng cứng đoạn cổ nhưng có chỉ định hạn chế. Phương pháp gây

tê khoang ngoài màng cứng đoạn xương cùng có kỹ thuật thực hiện khác

với kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng ngực và lưng. Có 12 đốt sống ngực

và 5 đốt sống thắt lưng, giới hạn phía trước là giây chằng dọc sau. Giới

hạn trước bên được tạo nên từ các cuống sống, giới hạn sau bên là bản

mỏng và dây chằng vàng. Dây chằng vàng nằm ngay sát phía trong các

dây chằng liên gai. Các dây chằng trên ̉ người cao tuổi thường xơ dày,

đôi khi vôi hóa làm cản trở việc tiến kim gây tê ngoài màng cứng. Các

gai sau được liên kết theo độ nghiêng dốc từ trên xuống. [14]

Khoang ngoài màng cứng là khoang ảo và không liên tục và phân

bố theo phân đoạn. Màng cứng dính trực tiếp vào thành ống sống ̉ vùng

thắt lưng và khoang ngoài màng cứng thắt lưng chứa nhiều mỡ hơn.

Ngược lại, khoang ngoài màng cứng ngực chứa ít mỡ hơn và màng cứng

ít gắn kết với thành ống sống hơn. Phía trước khoang ngoài màngcứng

ngực có nhiều tĩnh mạch nối với đám rối tĩnh mạch đốt sống thân nền và

tĩnh mạch azygos. Đường kính rễ thần kinh vùng ngực chỉ bằng một nửa

rễ thần kinh vùng lưng.

Khi tiêm vào khoang ngoài màng cứng, thuốc lan tỏa qua các kênh

nhỏ, thể tích càng lớn sự lan tỏa càng nhiều. Thuốc lan tỏa theo hướng ra

rễ thần kinh qua lỗ gian đốt. Khoang ngoài màng cứng phía trước hẹp,

phía sau có chỗ rộng từ 1 - 3 mm, rộng nhất ngang mức L2 tới 5 - 6 mm

rồi hẹp dần lên phía cổ. Có tất cả 58 lỗ nối thông khoang ngoài màng

cứng với khoang cạnh sống. Thể tích khoang ngoài màng cứng khoảng

100 - 150 ml. Sự lan tỏa của thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng

rộng hơn ở người cao tuổi. [14]

1.3.1.2 Ảnh hưởng của tuổi tới phân bố trong khoang ngoài màng cứng

Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 - 20 tuổi, cao

nhất là 2 ml/phân đốt, sau đó giảm dần cho tới tuổi 80, thấp nhất là 0,8

ml/phân đốt. Cùng một thể tích thuốc tê được tiêm vào khoang NMC, ở

nhóm trên 60 tuổi thuốc lan tỏa và ức chế lên cao hớn 3-8 đốt sống so

với nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi.

Giảm số lượng các sợi thần kinh được bọc myelin, sự thoái hóa

lớp mucopolysaccharid trong chất nền tế bào thần kinh trên người cao

tuổi làm thuốc tê dễ dàng thâm nhập vào các rễ thần kinh hơn.

Thể tích thuốc tê: Là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt

bị ức chế, thể tích càng cao số phân đốt bị ức chế càng nhiều. Thể tích

cần để ức chế 1 phân đốt tỷ lệ nghịch với tuổi. [14] [22]

1.3.1.3 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng

* Ảnh hưởng lên tuần hoàn

Phẫu thuật làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim trong khi lại làm co

mạch vành (giảm cung cấp) là nguyên nhân chính gây thiếu máu cục bộ

và nhồi máu cơ tim giai đoạn chu phẫu. Gây tê ngoài màng cứng bằng

thuốc tê nồng độ thấp phối hợp với thuốc opioid có tác dụng giảm đau

tốt, giảm kích thích của đau lên hệ tuần hoàn, cải thiện sự cân bằng giữa

nhu cầu và cung cấp oxy cho cơ tim. Mức độ ảnh hưởng tới tuần hoàn

phụ thuộc vào lượng thuốc tê sử dụng, vùng phong bế rộng hay hẹp.

Vùng phong bế càng rộng, thì mức độ ức chế giao cảm càng nhiều, từ đó

dẫn tới hiện tượng thiếu khối lượng tuần hoàn do giãn các mạch máu ở

ngoại vi làm giảm tuần hoàn về gây giảm tiền gánh.

* Ảnh hưởng lên chức năng hô hấp

Sau phẫu thuật lớn, người bệnh thường có thời gian nằm trên

giường bệnh kéo dài mà nguyên nhân chủ yếu là đau sau mổ. giảm đau

sau phẫu thuật tốt có thể giúp người bệnh vận động sau mổ sớm, có thể

thay đổi tư thế, tập ngồi và đứng dậy sớm. Từ đó làm giảm các biến

chứng về hô hấp như viêm phổi do ứ đọng… giảm đau ngoài màng cứng

là phương pháp có mức giảm đau tốt nhất, đặc biệt là hiệu quả giảm đau

khi vận động. Do đó, giảm đau ngoài màng cứng có ảnh hưởng tốt lên

chức năng hô hấp của người bệnh, đặc biệt là người cao tuổi có nhiều

yếu tố nguy cơ suy hô hấp.

* Ảnh hưởng lên hệ tiêu hóa – tiết niệu

Gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc tê làm tăng tưới máu ruột,

giảm hoạt tính giao cảm ruột, tăng nhu động và lưu thông ruột. Ngược

lại, gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc opioids làm giảm nhu động ruột

và gây táo bón. Các opioid làm tăng tỷ lệ bí tiểu khi được sử dụng trong

phong bế thần kinh trung ương. Tuy nhiên, mức độ giảm đau tốt có ảnh

hưởng tốt lên chức năng thận.

* Ảnh hưởng lên vận động

Một trong những ảnh hưởng không mong muốn của gây tê ngoài

màng cứng ở thấp là nguy cơ gây ức chế vận động. Đây là tác động dẫn

tới sự khó chịu trên người bệnh. Khi tiến hành gây tê ngoài màng cứng,

thuốc tê sẽ ức chế thần kinh giao cảm, thần kinh cảm giác rối mới tới

thần kinh vận động. Việc ức chế vận động có nhiều tác động không tốt

trên người bệnh. Ức chế vận động làm giảm khả năng vận động sớm của

người bệnh, gia tăng nguy cơ tắc mạch sau mổ … Trong giảm đau sau

mổ, người bệnh cũng như bác sĩ mong muốn ức chế cảm giác đau và hạn

chế ức chế vận động. Thuốc tê ropivacain là thuốc tê có mức độ ức chế

cảm giác nhiều hơn so với ức chế vận động. Đây là ưu điềm nổi bật của

ropivacain so với các thuốc tê khác đang sử dụng như bupivacain hay

levobupivacain. [14]

1.3.2 Giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển

Từ những năm 60 của thế kỷ trước đã có những nghiên cứu chứng

minh hiệu quả của việc sử dụng morphin tĩnh mạch giúp kiểm soát đau

tốt hơn so với tiêm bắp. Tuy nhiên việc duy trì morphin tĩnh mạch còn

khó khăn do thiếu thốn trang thiết bị. Năm 1968 tác giả Phillip Sechzer

đã đưa ra vấn đề sử dụng morphin theo nhu cầu của người bệnh nhưng

việc tiêm thuốc được thực hiện bởi y tá. Phương pháp trên đã chứng

minh được tính hiệu quả, tuy nhiên việc giảm đau với số lượng lớn bệnh

nhân lại không khả thi do không có đủ nhân lực. Do đó, nhu cầu có một

trang thiết bị giúp cung cấp thuốc cho người bệnh một cách có kiểm soát

là cần thiết [53].

Đến năm 1976, máy PCA đầu tiên được đưa ra thị trường. Cardiff

Palliator là thương hiệu máy PCA đầu tiên được giới thiệu bởi Trường Y

Khoa quốc gia Welsth. Sau đó, nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật

người ta không ngừng cải tiến máy PCA, cho đến nay, PCA đã trở thành

một thiết bị nhỏ gọn, dễ vận hành, có thể di chuyển cùng người bệnh. [53]

Ưu điểm của PCA hiện nay là tính linh động cao, có thể thay đổi

các thông số cài đặt trên máy một cách đơn giản (liều bolus, giới hạn

liều, thời gian khóa, liều duy trì liên tục…). Các thông số cài đặt này cho

phép bác sỹ kiểm soát lượng thuốc sử dụng, người bệnh dễ dàng sử dụng

máy do chỉ cần bấm máy khi có nhu cầu sử dụng thuốc [23] [53].

Một số máy PCA nhỏ gọn đã được nghiên cứu và đưa ra thị trường,

máy PCA sử dụng một lần cũng được giới thiệu, thiết bị này giảm bớt sự

phụ thuộc vào nguồn điện, giúp bệnh nhân có thể di chuyển dễ dàng hơn,

ít sai sót khi phải cài đặt thông số. Tuy nhiên giá thành cao, việc tiếp cận

với bộ phận chứa thuốc dễ dàng cũng là những vấn đề cần lưu ý.

Ngày nay, có rất nhiều phương pháp giảm đau được nghiên cứu và

áp dụng trên lâm sàng nhưng PCA vẫn là phương pháp giảm đau tiêu

chuẩn, an toàn và hiệu quả. Phương pháp còn dễ dàng kết hợp với các

phương pháp khác trong giảm đau đa phương thức. [53]

Cùng với phát triển giảm đau PCA đường tĩnh mạch, giảm đau

PCA cũng được nghiên cứu và phát triển với các kỹ thuật gây tê như gây

tê ngoài màng cứng.

Nhiều nghiên cứu kết luận PCEA giảm đau tốt hơn, bệnh nhân hài

lòng hơn và tiêu thụ ít thuốc giảm đau hơn, ít tác dụng không mong

muốn như ít ức chế giao cảm và vận động hơn so với gây tê ngoài màng

cứng liên tục CEI (Continuous Epidural Infusion). [2]

Giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng vẫn sử dụng các

thông số cài đặt như khi giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch như

liều nạp ban đầu, liều yêu cầu, khoảng thời gian khóa, tốc độ nền, liều

giới hạn trong 1 giờ hoặc 4 giờ. Tuy nhiên, thuốc sử dụng trong PCEA

hiện nay là sự phối hợp giữa thuốc tê nồng độ thấp với thuốc họ morphin

để vừa tăng cường chất lượng giảm đau, vừa giảm tác dụng không mong

muốn so với khi dùng các thuốc đơn thuần liều cao. [128]

Cho đến nay, PCA tĩnh mạch opioid và PCEA là hai kỹ thuật tiên

tiến trong điều trị đau cấp tính sau phẫu thuật. Phần mềm tự điều khiển

được tích hợp vào bơm tiêm điện giúp bệnh nhân chủ động điều chỉnh

liều thuốc giảm đau trong giới hạn cài đặt của bác sỹ. [63] [74]

1.3.3 Nguyên lý hoạt động

Patient controlled epidural analgesia là phương pháp đưa thuốc

giảm đau vào đường ngoài màng cứng qua một thiết bị cho phép bệnh

nhân tự sử dụng các liều thuốc theo nhu cầu giảm đau của bản thân.

Thuốc và liều thuốc đưa vào được kiểm soát bởi bác sĩ thông qua việc cài

đặt thông số trên máy.

Bằng việc sử dụng thiết bị này, bác sĩ có thể sử dụng nhiều loại

thuốc khác nhau, sử dụng nhiều đường khác nhau như tĩnh mạch với các

thuốc họ opioid hoặc ngoài màng cứng với các thuốc gây tê.

Nguyên lý vận hành máy PCA dựa vào vòng phản hồi ngược đơn

giản, trong đó sau khi được thiết lập, khi người bệnh xuất hiện đau ở

mức độ mong muốn sử dụng thuốc, người bệnh chỉ phải thực hiện với

máy qua một nút bấm để thông báo nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau tới

máy PCA, lúc này dựa vào thông số được đặt trên máy, một lượng thuốc

giảm đau được tiêm vào tĩnh mạch cho người bệnh

Hình 1.1: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu

Jeffrey A. Grass, Anesth Analg. Vol 101, pg. S44–S61. [53]

Như vậy, lượng thuốc giảm đau sẽ phụ thuộc vào chính người

bệnh, việc cài đặt thông số máy giúp kiểm soát tổng lượng thuốc đưa

vào, quá trình phân bố thuốc trong suốt thời gian giảm đau. Điều này

giúp giảm bớt tai biến do quá liều thuốc và các tác dụng không mong

muốn khi sử dụng một lượng thuốc lớn.

Khi sử dụng PCA, người bệnh tự điều chỉnh mức độ đau, từ đó

giảm bớt lượng thuốc sử dụng mà vẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau, giảm

các tác dụng không mong muốn. Đây cũng là một ưu điểm nổi bật so với

các phương pháp giảm đau khác. [53] [107]

Bằng việc duy trì cung cấp một liều nhỏ thuốc giảm đau theo nhu

cầu tối thiểu của người bệnh giúp duy trì nồng độ thuốc giảm đau trong

máu của người bệnh ở trong ngưỡng có mức giảm đau, như vậy lượng

thuốc giảm đau được sử dụng là tối ưu. Về điểm nay, PCA thể hiện ưu

thế vượt trội so với các phương pháp giảm đau thông thường khác như

tiêm bắp hoặc tiêm dưới da [107].

1.3.4 Thông số trên máy PCEA

Trên bất kỳ máy PCA nào cũng có phần cài đặt, một số máy PCA

sử dụng một lần phần cài đặt được mặc định sẵn. Các thông số cài đặt

trên máy giúp cho bác sĩ kiểm soát được lượng thuốc người bệnh sử

dụng và sự phân bố thuốc trong thời gian sử dụng, từ đó giúp tối ưu hóa

lượng thuốc, cân bằng giữa giảm đau và tác dụng không mong muốn.

Các yếu tố trên đảm bảo sự an toàn cho người bệnh trong quá trình thực

hiện giảm đau.

1.3.4.1 Liều tấn công

Khi bắt đầu sử dụng giảm đau, theo nguyên tắc nên đưa mức độ

đau của người bệnh theo thang điểm VAS < 4. Do đó, các máy giảm đau

tự điều khiển có cài đặt để sử dụng liều tấn công khi bắt đầu, tuy nhiên

do nhu cầu lúc này của mỗi bệnh nhân là khác nhau, với một liều tấn

công cố định thường hiệu quả không cao, một số bệnh nhân không đủ để

giảm VAS < 4, trong khi một số khác có thể quá thừa thuốc dẫn đến các

tác dụng không mong muốn. Hiện nay, trên thực hành lâm sàng các bác

sĩ thường tiến hành chuẩn độ với liều nhỏ thuốc opioid tới khi điểm đau

dưới 4, sau đó cài đặt máy PCA cho người bệnh. Khi sử dụng đường

ngoài màng cứng, liều tấn công thường được các bác sỹ lựa chọn tính

theo công thức liên quan tới chiều cao, một số tác giả cũng sử dụng liều

chuẩn độ bằng đường ngoài màng cứng. [53] [107]

1.3.4.2 Liều bolus

Còn gọi là liều yêu cầu, là lượng thuốc giảm đau được tiêm sau

mỗi lần bấm nút yêu cầu thành công. Đây là phần cài đặt quan trọng,

người đặt cân nhắc tính toán liều lượng thuốc thông qua liều bolus vì

lượng thuốc sử dụng chính thông qua liều bolus. Mỗi bệnh nhân đáp ứng

với một lượng thuốc khác nhau, do đó nếu đặt chung cho tất cả các bệnh

nhân dẫn tới thừa hoặc thiếu thuốc trong mỗi lần yêu cầu.

Liều bolus có ảnh hưởng lớn tới sự thành công hay thất bại của

phương pháp PCA, nếu lượng thuốc quá nhỏ không đủ để giảm đau, nếu

lượng thuốc quá lớn có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn.

Ngoài việc điều chỉnh liều bolus, người bệnh cũng có thể tự điều

chỉnh liều thuốc bằng tăng số lần bấm. Tuy nhiên nếu liều đặt bolus

không phù hợp thường làm tăng số lần bấm yêu cầu giảm đau, tăng mức

độ khó chịu của người bệnh. Một số tác giả cho rằng PCA không phải là

một phương tiện trong đó “một chế độ phù hợp cho tất cả các bệnh nhân”

và đây không phải là phương pháp được sử dụng theo “kiểu cài đặt rồi

quên”. Cần có sự phối hợp giữa người bệnh, máy và nhân viên y tế, sự

hiệu chỉnh liều là cần thiết giúp phương pháp đạt hiệu quả tối đa.

Khi tiến hành đặt liều bolus cần tính tới các yếu tố ảnh hưởng đến

nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau của người bệnh, một số yếu tố ảnh

hưởng như tuổi của người bệnh, tiền sử sử dụng opioid… ngoài ra trong

quá trình vận hành liều bolus nên được hiệu chỉnh để đạt cân bằng giữa

hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn.[107]

Trong thực hành lâm sàng, có hai thông số liên quan tới liều bolus

là số lần bấm nút yêu cầu của người bệnh (D = demand) và số lần bấm

nút yêu cầu thành công (A = actual) có nghĩa là có bơm thuốc vào người

bệnh, dựa vào tỷ lệ giữa A/D cũng có thể có sự điều chỉnh liều bolus cho

phù hợp. Tuy nhiên, tỷ lệ A/D nhiều khi chịu ảnh hưởng bởi tâm lý của

người bệnh như quá lo lắng, sợ hãi, hoặc do người bệnh chưa thực sự

hiểu cách sử dụng máy PCA. Một yếu tố quan sát thấy trên lâm sàng là

sau khi bấm bolus mà chưa đạt hiệu quả mong muốn, người bệnh có xu

hướng liên tục bấm nút yêu cầu thêm thuốc.

1.3.4.3 Thời gian khóa

Là khoảng thời gian giữa hai lần bolus thành công gần nhất nghĩa

là sau một liều bolus thì phải đợi hết thời gian khóa PCA mới thực hiện

liều bolus tiếp theo. Đây là một yếu tố giúp kiểm soát lượng thuốc đưa

vào và kiểm soát cả tiến trình phân bố sử dụng thuốc của người bệnh.

Thời gian khóa phải đạt được tiêu chí như sau liều bolus đã đạt được

hiệu quả giảm đau không, có xuất hiện tác dụng phụ không trước khi sử

dụng liều thuốc bolus tiếp theo.

Có thể thấy rằng mỗi loại thuốc khác nhau yêu cầu có thời gian

khóa khác nhau, mỗi liều bolus khác nhau cũng yêu cầu một thời gian

khóa khác nhau nó phụ thuộc vào đường dùng thuốc, thời gian tác dụng,

thời gian đạt tác dụng tối đa. Tuy nhiên, các khuyến cáo đều đưa ra thời

gian khóa của thuốc họ morphin thường từ 5-10 phút. Các nghiên cứu chỉ

ra rằng không có sự khác biệt về mức độ giảm đau và tác dụng phụ với

thời gian khóa của một thuốc opioid. Khi một bệnh nhân chưa đạt đủ

mức độ giảm đau có thể hiệu chỉnh thời gian khóa, tuy nhiên nếu thời

gian khóa là 5-6 phút thì xem xét thay đổi cả liều bolus để mang lại hiệu

quả tốt nhất. [107]

1.3.4.4 Giới hạn liều

Là lượng thuốc tối đa mà người bệnh có thể sử dụng trong một

khoảng thời gian, tùy theo từng cách cài đặt có thể là trong 1 giờ hoặc

trong 4 giờ. Trong khoảng thời gian này, cho dù người bệnh có bấm máy

rất nhiều lần nhưng lượng thuốc tối đa không thể vượt quá liều giới hạn.

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, các triệu chứng ngộ độc opioid có

thể xuất hiện trước khi tới liều giới hạn. Đây vẫn là một phần quan trọng

để kiểm soát lượng thuốc được đưa vào người bệnh nhân.

Bằng cách thay đổi nhu cầu opiod của bệnh nhân, chúng ta có thể

làm giảm lượng thuốc và tăng tính hiệu quả của PCA.

Mặc dù đã có các cơ chế giúp kiểm soát liều, nhưng công tác đào tạo

nhân viên y tế về theo dõi, kiểm tra và xử trí tình huống vẫn là yếu tố tiên

quyết không thể thay thế. Việc giáo dục bệnh nhân, đào tạo nhân viên y tế là

hết sức quan trọng trong việc sử dụng hiệu quả phương pháp giảm đau và

giám sát sự an toàn của phương pháp. [53]

1.3.4.5 Liều duy trì

Các máy PCA đều có chế độ đặt liều duy trì liên tục. Mục đích là

giữ cho nồng độ thuốc trong máu hằng định, như vậy bệnh nhân ít phải

bấm nút yêu cầu thuốc. Người ta hy vọng với liều duy trì người bệnh có

thể nghỉ ngơi nhiều hơn do không bị làm phiền bởi cơn đau. Không nên

đặt liều duy trì vượt quá 50% tổng liều trong 24 giờ. Nếu đặt lượng thuốc

duy trì cao có thể dẫn tới tăng cao tác dụng không mong muốn.

Liều duy trì không khuyến cáo khi sử dụng PCA các thuốc họ

morphin đường tĩnh mạch, tuy nhiên trong giảm đau ngoài màng cứng do

bệnh nhân tự điều khiển, liều duy trì có vai trò quan trọng trong việc duy

trì tác động liên tục của thuốc tê. [53]

1.3.5 Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn của PCEA bao gồm các tác dụng liên

quan tới sử dụng thuốc như các thuốc opioid và thuốc tê. Các tác dụng

không mong muốn thường gặp như ức chế hô hấp, an thần, ngứa, buồn

nôn, nôn, giảm nhu động dạ dày ruột, bí đái… Các thuốc gây tê thường

dẫn tới tụt huyết áp, ức chế vận động… Ngoài ra còn có thể gặp phải các

vấn đề khi vận hành máy PCEA như đường truyền thuốc không tốt, trào

ngược thuốc vào hệ thống dây truyền, cài đặt sai chương trình, pha nhầm

nồng độ thuốc hay phối hợp không đúng thuốc… Một số nghiên cứu của

các tác giả cho thấy nguy cơ gặp phải các tác dụng không mong muốn

của PCEA tương tự như việc sử dụng truyền liên tục khoang ngoài màng

cứng thông thường. Các nghiên cứu cũng chỉ ra sai sót xảy ra chủ yếu do

lỗi trong quá trình cài đặt với 7,9% có hại cho người bệnh [107].

Cùng với giảm đau PCA các thuốc họ morphine đường tĩnh mạch,

giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) được

nghiên cứu và áp dụng trong điều trị đau cấp tính trên lâm sàng cho

người bệnh. Phương pháp giảm đau PCEA đã được ứng dụng rộng rãi

đểu giảm đau cho các phẫu thuật ngực, bụng, chi dưới .... Tương tự như

PCA đường tĩnh mạch, PCEA tối ưu hóa hiệu quả giảm đau nhưng giảm

lượng thuốc tê cần sử dụng so với truyền liên tục từ đó giảm thiểu tác

dụng không mong muốn như ức chế thần kinh giao cảm và ức chế vận động.

1.3.6 Một số thiết bị PCEA

Lịch sử ra đời của các phương tiện PCA cho thấy, khởi điểm đầu

tiên các liều bolus được thực hiện bởi nhân viên y tế. Điều này cho thấy

sự phức tạp trong việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân, thời gian chờ đợi

kéo dài. Việc thực hiện gây khó khăn cho cả nhân viên y tế và người bệnh.

Hình 1.2: Thiết bị PCA của hãng Bbraun

Cùng với sự phát triển, các máy móc thay thế dần trong việc cung

cấp thuốc cho bệnh nhân. Tuy nhiên, các phương tiện cung cấp thuốc

theo phương pháp PCA lúc đầu còn phức tạp, khó di chuyển.

Các thiết bị PCA này có tính chính xác cao. Các phương thức

cung cấp thuốc được thiết lập tốt. Sau cài đặt của bác sĩ đảm bảo cung

cấp giảm đau cho bệnh nhân và an toàn khi dùng thuốc.

Tuy nhiên, máy thường phải lắp đặt cố định do thiết bị có kích thước lớn,

trọng lượng nặng và cần để gần nguồn điện. Một số thiết bị có pin, tuy

nhiên thời gian dự trữ của pin thường chỉ kéo dài 6-8 giờ nên máy luôn

cần nguồn điện để sạc hoặc cắm liên tục. Do đó hạn chế việc vận động

sớm và tập luyện của người bệnh. [96]

* Bóng PCA

Bóng PCA là thiết bị nhỏ, gọn, dễ sử dụng. Các bóng PCA thường

được thiết kế sẵn các chỉ số bolus, thời gian khóa. Bóng PCA cho phép

bác sĩ cài đặt theo một số chỉ số đã được thiết lập sẵn có. Ưu điểm là

giúp bệnh nhân dễ mang theo thiết bị PCA khi di chuyển, khi tập vận

động sớm. Tuy nhiên, nhược điểm bóng PCA là khó thay đổi liều cài đặt,

một số bóng PCA có liều cài đặt cố định, một số bóng PCA có thể thay

đổi liều cài đặt theo một số chương trình được cài đặt sẵn. [96]

* Thiết bị PCA phối hợp

Thiết bị PCA mới kết hợp của thiết bị điện tử với phần túi chứa

thuốc bằng nhựa. Thiết bị giúp kiểm soát chính xác lượng thuốc được sử

dụng theo cài đặt của bác sỹ. Đồng thời đây cũng là các thiết bị với thiết

kế nhỏ, gọn, có thể mang theo dễ dàng trong quá trình di chuyển.

Thiết bị PCA mới dễ dàng thiết lập quá trình cung cấp thuốc qua

phần thiết bị điện tử một cách chính xác. Lượng pin có thể kéo dài và dễ

dàng thay thế trong quá trình sử dụng.

Hình 1.3: Thiết bị PCA automed 3400 [89]

Ưu điểm: Thiết bị cung cấp liều lượng thuốc chính xác, dễ dàng.

Người bệnh có thể dễ dàng vận động. Nhân viên y tế có thể dễ dàng thay

đổi cài đặt cho phù hợp với từng đối tượng sử dụng máyMáy sử dụng

nhiều lần, mỗi người bệnh chỉ cần thay túi chứa thuốc tê. [61]

1.4 Thuốc tê ropivacain

Ropivacain là thuốc tê được đưa vào sử dụng từ năm 1997, đây là

thuốc tê họ amino – amid, thuốc được cho là có tác dụng gây tê tương tự

như bupivacain nhưng có độc tính trên tim mạch thấp hơn. [55]

1.4.1 Công thức cấu tạo

Ropivacaine HCl được mô tả về mặt hóa học như s-(-)-1-propyl-2

', 6'-pipecoloxylidide hydrochloride monohydrate. Thuốc ở trạng thái rắn

là một loại bột tinh thể màu trắng, với một công thức phân tử C17H26N2O

– HCl – H2O, trọng lượng phân tử 328,89 và công thức cấu trúc như sau:

Hình 1.4: Công thức cấu tạo của ropivacain [55]

Ở 25 °C ropivacaine hidroclorid có khả năng hòa tan 53,8 mg/ml

trong nước, tỷ lệ phân phối giữa n-octanol và đệm phosphat là 14:01 ở

pH 7,4 và pKa của ropivacain là 8.07. Ropivacaine có pka gần giống

bupivacain (8.1) và levobupivacain. Tuy nhiên, ropivacaine có khả năng

hòa tan thấp hơn so với bupivacain và mepivacain.

Ropivacaine HCl dạng tiêm có nhiều nồng độ khác nhau 2mg/ml

(0,2%), 5mg/ml (0,5%), 7,5mg/ml (0,75%). Trọng lượng riêng của

Ropivacaine HCl trong các dung dịch tiêm là đẳng trọng (trong khoảng

1,002 - 1,005 ở 25°C).

1.4.2 Cơ chế tác dụng

Giống như các thuốc tê amino amid khác, ropivacain ở dạng liên

hợp đi qua màng tế bào vào trong tế bào, tại đây thuốc phân li trở lại

dạng tự do và gắn với các receptor tại mặt trong màng tế bào. Thuốc có tác động trực tiếp lên các kênh Na+ – K+ và kênh K+ - Ca2+, thuốc ức chế

hoạt động của các kênh vận chuyển làm ức chế quá trình tái cực và khử

cực màng, từ đây làm mất điện thế hoạt động tại màng tế bào. Chính bởi

quá trình này làm cho các xung thần kinh không thể dẫn truyền qua các

tế bào bị thuốc tê tác động từ đó làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh cả

hai chiều hướng tâm và ly tâm [21] [25]

Khả năng ức chế của thuốc có liên quan đến đường kính dây thần

kinh, sự myelin hóa. Thuốc có khả năng ức chế cảm giác nhiều hơn so

với ức chế vận động. Ở cùng nồng độ, thuốc ức chế cảm giác tương

đương bupivacain nhưng ít ức chế vận động hơn.

Các phân tử thuốc tê dưới dạng ion tác động lên mặt trong màng tế

bào thân thần kinh. Chúng vừa làm chậm tốc độ khử cực vừa kéo dài

thời gian nghỉ. Nếu đậm độ thuốc tê tại vùng xung quanh thần kinh ở

mức đủ cao, sợi thần kinh trở nên mất kích thích và không còn điện thế

hoạt động. Lúc này các tế bào thần kinh không còn khả năng tiếp nhận

và dẫn truyền các xung thần kinh. Chỉ khi nào nồng độ thuốc tê giảm

xuống dưới một mức nhất định thì sợi thần kinh mới bị kích thích trở lại.

Ngưỡng của đậm độ thuốc tê này được gọi là nồng độ ức chế tối thiểu.

1.4.3 Dược lý, dược động học

1.4.3.1 Dược lý

Ropivacaine gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh

bằng cách ức chế ion natri đi vào tế bào thần kinh. Thuốc cũng có tác

động tương tự trên màng tế bào dễ bị kịch thích ở não và cơ tim.

Ropivacaine có tác dụng gây tê và giảm đau. Ở nồng độ sử dụng, thuốc

có tác dụng làm co mạch nhẹ.

Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động

vật cho thấy ropivacaine có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và

chất lượng, so với bupivacaine. Ropivacaine ít kéo dãn phức hợp QRS

hơn so với bupivacaine và sự thay đổi xảy ra ở liều ropivavcaine và

levobupivacaine cao hơn so với bupivacaine. Các tác dụng trực tiếp lên

tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế có

bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim và ngừng tim [60] [126] [132].

Khi truyền tĩnh mạch ropivacaine trên người tình nguyện khỏe

mạnh cho thấy khả năng gây độc tính trên thần kinh trung ương và tim

mạch ít hơn đáng kể so với truyền bupivacaine [72] [88]. Đối với

bupivacaine, các triệu chứng trên thần kinh trung ương cũng tương tự

xuất hiệu ở liều và nồng độ huyết thanh thấp hơn. Các tác dụng gián tiếp

lên trên tĩnh mạch (tăng huyết áp, chậm nhịp tim) có thể xuất hiện sau

phong bế ngoài màng cứng, phụ thuộc vào mức độ lan rộng phong bế

giao cảm đồng thời. Tuy nhiên, những triệu chứng này ít xuất hiện hơn ở

trẻ em. Nếu một lượng thuốc lớn đi vào tuần hoàn, các triệu chứng thần

kinh trung ương và tim mạch sẽ xuất hiện nhanh chóng [45] .

1.4.3.2 Dược động học

Ropivacaine có một trung tâm quay cực và tồn tại dưới dạng đồng

phân S. Nó tan rất tốt trong dầu, giá trị pKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu

nước là 114 (ở 25 độ C, n-octanol/ đệm phosphate với pH 7,4). Tất cả

các chất chuyển hóa của nó đều có tác dụng gây tê tại chỗ nhưng với

hoạt tính kém hơn và thời gian ngắn hơn đáng kể so với bupivacaine.

Phân bố

Trong huyết tương, ropivacaine chủ yếu liên kết với α1- acid

glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm 6%. Thể tích phân bố ở trạng

thái hằng định là 47 lít. Nồng độ huyết tương toàn phần của ropivacaine

và PPX tăng lên khi truyền liên tục ngoài màng cứng, phụ thuộc vào sự

tăng α1- acid glycoprotein sau phẫu thuật. Nồng độ trung bình của PPX

tự do cao hơn 7-9 lần so với nồng độ trung bình cảu ropivacaine tự do sau

khi truyền ngoài màng cứng liên tục 72 giờ. Ropivacaine có thể đi qua rau

thai với nồng độ ropivacaine tự do cân bằng nhau ở mẹ và thai nhi. Lượng

protein liên kết trong máu của thai nhi thấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ

thuốc trong huyết tương toàn phần của thai nhi sẽ thấp hơn mẹ.

Hấp thu, chuyển hóa và thải trừ

Nồng độ ropivacaine trong huyết tương phụ thuộc vào liều lượng,

phương pháp gây tê và sự phân bố mạch ví trí gây tê.

Ropivacaine hấp thu hoàn toàn theo 2 pha từ khoang màng cứng,

với thời gian bán thải của 2 pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha hấp

thụ chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacaine, giải

thích lý do tại sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha

cuối kéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch.

Ropivacaine được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng

hydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacaine (được chuyển

hóa bởi CYP1A2) và phản ứng khử N-alkyl thành PPX (được chuyển

hóa bởi CYP3A4). Ngưỡng gây độc của PPX tự do trên thần kinh trung

ương cao gấp khoảng 20 lần so với ropivacaine tự do. PPX là một chất

chuyển hóa ít quan trọng khi dùng 1 liều, nhưng là một chất chuyển hóa

rất quan trọng khi truyền ngoài màng cứng liên tục [136].

Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận. Khoảng 1%

ropivacaine đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa. Ropivacaine có

độ thanh thải huyết tương toàn phần trung bình là 440ml/phút, độ thanh

thải của ropivacaine không gắn kết là 8L/phút và độ thanh thải ở thận là

1ml/phút.

Liều lượng

Ropivacain phải được giám sát chặt chẽ của bác sĩ có kinh

nghiệm. Mục tiêu là nên dùng liều thấp nhất mà vẫn đạt được hiệu quả

gây tên mong muốn.

Bảng 1.2: Liều lượng ropivacain sử dụng trên lâm sàng [55]

Thời gian

Thời

Nồng độ

Thể tích

Liều dùng

khởi phát

gian tê

Chỉ định

(mg/ml)

(mL)

(mg)

(phút)

(giờ)

Phẫu thuật

7,5 15-25 113-188 10-20 3-5

Tiêm ngoài màng cứng vùng thắt lưng trong phẫu thuật Giảm đau

Ngoài màng cứng Truyền liên tục 2,0

6-14 ml/giờ 12-28 mg/h

tê vùng có 2,0 1-100 2-200 1-5 2-6

2,0

Gây chọn lọc Phong bế thần kinh ngoại biên 5-10 ml/giờ 10-20 mg/h

[[

1.4.3.3 Qúa liều

Trong phong bế đám rối thần kinh và thần kinh ngoại biên, co giật

do tiêm nhầm vào mạch máu đã được ghi nhận. Phản ứng nhiễm độc

toàn thân chủ yếu liên quan đến hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch.

Triệu chứng trên thần kinh trung ương của các thuốc amide là giống

nhau, trong khi đó các triệu chứng trên tim mạch lại phụ thuộc vào lượng

thuốc tê và từng loại thuốc tê khác nhau. [106] [132]

Khi tiêm nhầm vào mạch máu hoặc nồng độ ropivacain tăng cao

bất thường trong máu sẽ gây ra tình trạng ngộ độc tương tự như các

thuốc tê amino amid khác, tuy nhiên mức độ thấp hơn so với bupivacain.

Quy trình điều trị ngộ độc ropivacain cũng được khuyến cáo như quy

trình cấp cứu ngộ độc các thuốc tê khác nhu bupivacain hoặc

levobupivacain. Khuyến cáo được đưa ra bởi ARSA và hội hồi sức Anh.

Điều trị co giật với benzodiazepin hoặc barbiturat, các báo cáo

trường hợp chỉ ra rằng tiêm tĩnh mạch 1mg/kg propofol và 2mg/kg

thiopental thành công trong việc cắt cơn giật do thuốc gây tê cục bộ và

co quắp cơ.

Hội Gây tê vùng Mỹ (ASRA) khuyến cáo benzodiazepin là lựa

chọn đầu tiên điều trị co giật do thuốc gây tê cục bộ vì những thuốc này

ít gây suy tim. Nếu vẫn còn co giật dù đã sử dụng benzodiazepin, ASRA

khuyến cáo dùng liều nhỏ succinylcholin hoặc loại thuốc ức chế thần

kinh cơ tương tự để giảm thiểu tối đa tình trạng toan hoá và thiếu oxy

máu. Khi sử dụng thuốc ức chế thần kinh cơ cần đặt nội khí quản.

Nếu không sẵn có benzodiazepin, ASRA cân nhắc sử dụng

propofol hoặc thiopental thay thế nhưng chú ý cần sử dụng liều thấp nhất

có hiệu quả bởi chúng có khả năng làm hạ huyết áp hoặc ngừng tim. Đặc

biệt, propofol không nên sử dụng ở những bệnh nhân huyết động không

ổn định bởi nó có thể làm chậm nhịp tim.

Hồi sức tim ở những bệnh nhân này khó và kéo dài (30-45 phút) vì

một số loại thuốc tê tan nhiều trong lipid và đòi hỏi thời gian phân bố lại

dài. Nếu có ngừng tim, ASRA khuyến cáo sử dụng phương pháp hỗ trợ

tim nâng cao chuẩn hoá cùng với các thay đổi sau:

Nếu sử dụng epinephrin, dùng liều nhỏ ban đầu (thêm 10-100 μg)

ở người lớn

Không khuyến cáo sử dụng vasopressin

Tránh sử dụng chẹn kênh calci và chẹn beta giao cảm

Nếu rối loạn nhịp thất tiến triển, sử dụng amiodarone

Ở các bệnh nhân ngộ độc tim, tránh sử dụng lidocain và thuốc chống

loạn nhịp nhóm IB vì có thể làm nặng tình trạng bệnh.

Liên hệ ngay với trung tâm có tim phổi nhân tạo gần nhất.

Liệu pháp sử dụng lipid

Truyền tĩnh mạch dung dịch nhũ tương lipid 20% là một phần

quan trọng trong điều trị ngộ độc toàn thân. Đặc biệt trong trường hợp

ngừng tim không đáp ứng với liệu pháp điều trị tiêu chuẩn. ASRA

khuyến cáo sử dụng liệu pháp nhũ tương lipid ngay khi có các dấu hiệu

đầu tiên của ngộ độc toàn thân do thuốc gây tê cục bộ, sau khi đã xử trí

tốt đường thở.

Truyền lipid đã tạo ra một giai đoạn lipid kéo các phân tử hòa tan trong

lipid ra khỏi huyết tương (lipid sink hypothesis). Việc kích thích chuyển hoá

năng lượng cũng có thể đóng vai trò nhất định. Một nghiên cứu trong phòng

thí nghiệm đã chứng minh rằng thuốc gây tê tan nhiều trong lipid và có khả

năng gắn cao vào các hạt lipid.

Liều khuyến cáo

Liệu pháp nhũ tương lipid được thực hiện bằng dung dịch lipid 20%.

Ban đầu, tiêm truyền liều lớn 1,5ml/kg trong 1 phút. Sau đó truyền với tốc độ

0,25 mL/kg/phút trong 20 phút, 30-60 phút, hoặc cho tới khi huyết động ổn

định. Một khi huyết động ổn định, nên truyền tiếp trong ít nhất 10 phút nữa.

Nếu liều như trên không đáp ứng được, có một vài lựa chọn khác.

Lặp lại liều trên 2 lần, khoảng cách giữa 2 lần có thể là 5 phút, hoặc cứ

lặp lại 5 phút/lần cho tới khi mạch ổn định. Cách khác là truyền tốc độ

tăng lên (ví dụ tới 0,5mL/kg/phút trong 10 phút). Giới hạn trên của dung

dịch nhũ tương lipid khuyến cáo là xấp xỉ 10 ml/kg trong 30 phút đầu

tiên.[88] [39] [45] [91]

1.5 Một số nghiên cứu về PCEA

1.5.1 Tại Việt Nam

Năm 2014 Nguyễn Trung Kiên [13] thực hiện nghiên cứu so sánh

hiệu quả của phương pháp PCEA sử dụng bupivacain phối hợp fentanyl

với PCA-IV morphin. Kết quả cho thấy:

Trong nghiên cứu, tác giả thiết kế chương trình PCEA với các

thông số:

Liều khởi đầu được tính theo công thức:

Chiều cao (cm) – 100

Thể tích tiêm (ml) = 10

Sau liều khởi đầu, người bệnh được đánh giá mức độ đau bằng

phương pháp châm kim đầu tù, nếu VAS > 4 thì tiêm thêm 2ml mỗi 3

phút, cho tới khi VAS ≤ 4.

Đặt các thông số máy:

Liều yêu cầu (bolus): 2 ml/ lần

Thời gian khóa 10 phút.

Liều duy trì 3 ml/h.

Tổng liều giới hạn trong 04 giờ là 40 ml.

Thời gian thực hiện giảm đau trong nghiên cứu của tác giả là 72 giờ.

Kết quả thu được trong nghiên cứu của tác giả cho thấy điểm VAS

trung bình của nhóm PCTEA luôn thấp hơn nhóm IV- PCA cả khi nghỉ

và khi vận động. Số lần tiêm fentanyl bổ sung đường tĩnh mạch ̉ nhóm

PCTEA thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm IV-PCA.

Mức độ hài lòng rất tốt nhóm PCTEA (85,4%) cao hơn có ý nghĩa

thống kê so với nhóm IV-PCA (56,2%). Đánh giá ảnh hưởng trên hô hấp

PaO2 của nhóm PCTEA cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm IV-

PCA trong 72 giờ theo dõi giảm đau sau mổ (p< 0,05).

Trong nghiên cứu gặp một số tác dụng không mong muốn như

buồn nôn, nôn, ngứa. Không gặp biến chứng thủng màng cứng, tổn

thương thần kinh, tụt huyết áp, ức chế vận động chi, huyết khối hoặc áp

xe khoang ngoài màng cứng ở nhóm giảm đau đường ngoài màng cứng

ngực do bệnh nhân tự điều khiển.

Tác giả Đỗ Trung Dũng [24], tác giả thực hiện so sánh hiệu quả

giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê đám rối thần kinh thắt lưng

dưới hướng dẫn của siêu âm với phương pháp giảm đau ngoài màng

cứng. Phân tích trên 90 bệnh nhân được chia đều cho hai nhóm nghiên

cứu. Kết quả thu được cho thấy hai nhóm có sự tương đương nhau ở độ

tuổi, chiều cao, cân nặng… Đánh giá hiệu quả giảm đau cho thấy nhóm

gây tê đám rối thần kinh thắt lưng có hiệu quả gần bằng với nhóm giảm

đau ngoài màng cứng. Trong đó nhóm giảm đau ngoài màng cứng so

mức điềm VAS thấp hơn (p> 0,05). Liều lượng thuốc giảm đau tăng

cường như morphin ở nhóm ngoài màng cứng cần dùng là 0,7 ± 0,27 mg

thấp hơn so với nhóm sử dụng gây tê đám rối thần kinh thắt lưng là 1,0 ±

0,53 mg. Trong nghiên cứu, tác giả sử dụng giảm đau ngoài màng cứng

truyền liên tục với liều cài đặt là 4 ml/giờ. Thuốc sử dụng trong nghiên

cứu của tác giả là hỗn hợp levobupivacain 0,1% (50 mg) + fentanyl 2

µg/ml. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật thay

khớp háng vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong chống đau sau phẫu

thuật khớp háng. Đây được coi là thang đo để đánh giá hiệu quả và phát

triển các phương pháp giảm đau mới trong tương lai.

Năm 2017, tác giả Phạm Xuân Hùng [9] thực hiện đánh giá hiệu

quả của phương pháp giảm đau ngoài màng cứng cho bệnh nhân sau

phẫu thuật khớp háng của hỗn hợp levobupivacain với fentanyl.

Trong nghiên cứu, tác giả chia thành 3 nhóm nghiên cứu với mỗi

nhóm có 45 bệnh nhân.

Nhóm 1: Levobupivacain0,125%+2μg/ml fentanyl 4ml/giờ.

Nhóm 2: Levobupivacain0,0625%+1μg/ml fentanyl 8ml/giờ.

Nhóm 3: Levobupivacain0,05%+0,8μg/ml fentanyl 10ml/giờ.

Kết quả thu được cho thấy nhóm sử dụng levobupivacain nồng độ

0,125% có hiệu quả giảm đau tốt hơn, số lần giải cứu đau ít hơn và mức

độ hài lòng của bệnh nhân cao hơn so với hai nhóm còn lại. Tuy nhiên

nhóm levobupivacain 0,125% cũng có tỷ lệ ức chế vận động cao hơn là

22,2% so với 8,9% ở nhóm levobupivacain 0,0625%.

Năm 2016, tác giả Trần Đắc Tiệp [26] nghiên cứu hiệu quả giảm

đau của phương pháp giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều

khiển sử dụng thuốc tê ropivacain cho bệnh nhân sau phẫu thuật thay

khớp háng. Trong nghiên cứu, tác giả so sánh hiệu quả của phương pháp

gây tê NMC do bệnh nhân tự điều khiển giữa nhóm sử dụng ropivacain

và nhóm sử dụng ropivacain phối hợp với fentanyl. Thông số cái đặt trên

máy PCEA là:

Liều yêu cầu: 3 ml

Thời gian khóa: 10 phút

Liều duy trì: 3 ml/giờ

Tổng liều tối đa trong 4 giờ: 40 ml.

Kết quả phương pháp có hiệu quả giảm đau tốt với điểm VAS

trong nghiên cứu thấp hơn 4.

- Liều trung bình tiêm khoang NMC lần đầu của ropivacain 0,1% -

fentanyl 2 mcg/ml là 6,6 ± 1,2 ml, tổng liều ropivacain 161,9 ± 4,4

mcg/48 giờ, số lần bolus khoang NMC 6,0 ± 1,5 lần/48 giờ.

- BN được giảm đau tốt cả khi nghỉ và vận động.

- 100% BN hài lòng về phương pháp

Tác giả có gặp một số tác dụng không mong muốn như ngứa, tụt

huyết áp, nôn – buồn nôn.

1.5.2 Trên thế giới

Năm 1993, Cooper [118] đã nghiên cứu giảm đau tự điều khiển

đường ngoài màng cứng sau mổ chỉnh hình và so sánh hiệu quả giảm

đau giữa bupivacain, fentanyl và hỗn hợp bupivacain - fentanyl. Đây là

một nghiên cứu mù đôi, các bệnh nhân được ghi nhận với hai phẫu thuật

chính là phẫu thuật vào khớp háng và khớp gối. Trong thiết kế của tác

giả, lượng thuốc được bolus là 4 ml trong vòng 5 phút, thời gian khóa là

10 phút. Kết quả cho thấy phối hợp bupivacain 0,125% với fentnayl 5

µg/ml dung dịch có hiệu quả giảm đau cao hơn khi dùng bupivacain

0,125% hoặc fentanyl 5 µg/ml đơn thuần. Trong nghiên cứu tác giả cũng

ghi nhận một số tác dụng không mong muốn như nôn, buồn nôn, đặc biệt

là ức chế vận động lên tới 29% trong cả nghiên cứu.

Năm 1998, Liu S. [82] nghiên cứu giảm đau tự điều khiển ngoài

màng cứng 1030 bệnh nhân sau mổ lớn sử dụng dung dịch bupivacain

0,05% phối hợp fentanyl 4 µg/ml. Trong nghiên cứu, tác giả sử dụng liều

nền liên tục là 4 ml/giờ, liều bolus là 2 ml/lần với thời gian khóa là 10

phút. Trong nghiên cứu tác giả cho thấy lượng thuốc sử dụng trung bình

lớn nhất là 9 ml/h với tỷ lệ giảm đau tốt thấp nhất là 75% ở nhóm phẫu

thuật thay thế và cao nhất là 89% ở nhóm phẫu thuật phụ khoa và phẫu

thuật chỉnh hình. Tác giả kết luận PCEA là phương pháp giảm đau hiệu

quả, an toàn sau các phẫu thuật lớn.

Tác giả Francois J. Singelyn và Jean-Marie A. Gouverneur [52]

thực hiện nghiên cứu về so sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thay

khớp háng toàn bộ giữa ba phương pháp giảm đau. Giảm đau bằng PCA

morphin tĩnh mạch, PCEA và gây tê 3 trong 1. Trong nghiên cứu, các tác

giả sử dụng bupivacain 0,125% phối hợp với sulfetanin 1mcg/ml. Liều

duy trì được sử dụng từ 5-7 ml/h và liều bolus tự động 2,5ml sau mỗi 30

phút. Hiệu quả được đánh giá trong 48 giờ sau phẫu thuật. Cả ba phương

pháp giảm đau đều mang lại hiệu quả như nhau. Tuy nhiên, gây tê 3

trong 1 được cho là có lợi thế về kỹ thuật và ít tác dụng không mong

muốn hơn hai phương pháp giảm đau còn lại.

Năm 2015, tác giả Kethy M. Jules-Elysee [66] thực hiện nghiên

cứu so sánh hiệu quả của phương pháp giảm đau PCEA với phương pháp

gây tê bao khớp sau phẫu thuật khớp gối. Các thuốc sử dụng bao gồm

bupivacain kết hợp với hydromorphon ở nhóm PCEA còn nhóm PAI bao

gồm gây tê phối hợp NSAID, oxycodon, acetaminophen.

Kết quả cho thấy, việc sử dụng hai phương pháp giảm đau trên

đều có hiệu quả tốt. Phương pháp PCEA đảm bảo giảm đau sau mổ có

hiệu quả trong cả lúc nghỉ và khi vận động.

Jae Chul Koh [74] cùng cộng sự đã thực hiện nghiên cứu về sử

dụng PCEA trên người trẻ tuổi và trên nhóm người cao tuổi. Nhóm trẻ

tuổi được chọn từ 20-39 tuổi trong khi nhóm người cao tuổi được lựa

chọn là > 70 tuổi. Nghiên cứu với mục đích so sánh sự khác biệt khi thực

hiện PCEA trên hai nhóm bệnh nhân trên. Trong đó, kết quả nghiên cứu

cho thấy điểm đau có sự khác biệt không đáng kể. Tuy nhiên, các tác

dụng không mong muốn lại có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm trong

nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ tuổi có tỷ lệ ngừng PCEA

cao hơn so với người cao tuổi là 18,5% so với 13,5%. Nguyên nhân

khiến người bệnh không hài lòng với PCEA cho thấy ở nhóm trẻ tuổi,

nguyên nhân hàng đầu dẫn tới ngừng PCEA là ức chế vận động gây yếu

chi chiếm 68,7% so với 11,5% ở người cao tuổi. Trong khi đó nguyên

nhân khiến người cao tuổi gặp khó khăn khi sử dụng PCEA là tụt huyết

áp với 20,1% so với 3,1% ở nhóm trẻ tuổi. Từ đó nhóm tác giả đưa ra kết

luận cần có sự cái đặt khác nhau về chương trình PCEA ở nhóm người

trẻ tuổi và nhóm người cao tuổi với mục đích tăng cường hiệu quả giảm

đau và giảm các tác dụng không mong muốn.

T. N. Chethanananda (2018) [40] và cộng sự đánh giá mức độ ảnh

hưởng của ropivacain với bupivacain trên vận động. Nồng độ thuốc tê

của nhóm bupivacain là 0,0625% và nhóm ropivacain là 0,1%. Kết quả

cho thấy mức độ ức chế vận động của hai nhóm là tương đương với mức

ức chế vận động là M0 (55%) và M1 (45%). Tuy nhiên, mức độ hài lòng

của nhóm bupivacain là 83,3% cao hơn so với nhóm ropivacain là 73,3%.

Năm 2019, tác giả K. K. Lim [81] cùng cộng sự thực hiện nghiên

cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ gây ảnh hưởng tới kết quả điều trị của

phẫu thuật thay khớp háng ở người ≥ 50 tuổi. Kết quả thống kê từ năm

2010 tới 2017, đã có 98 bài báo với 13186 bệnh nhân được đưa vào đánh

giá. Kết quả cho thấy 107 yếu tố tiên lượng trước khi xuất viện và sắp

xếp chúng thành bảy loại sau: nhân khẩu học, thể chất, nhận thức, tâm lý

xã hội, kinh tế xã hội, liên quan đến chấn thương và quá trình chăm sóc.

Các yếu tố có thể thay đổi với bằng chứng mạnh bao gồm tổng thời gian

nằm viện, chức năng vận động khi xuất viện.

Qua quá trình phân tích, một số yếu tố tiên lượng được xác định

bởi nghiên cứu như vận động sớm với tập đứng bằng chân phẫu thuật,

tập vật lý trị liệu để phục hồi chức năng của khớp phẫu thuật. Kiểm soát

đau sau phẫu thuật và tình trạng dinh dưỡng. Đây là các yếu tố có khả

năng thay đổi kết quả điều trị và nằm trong khuyến nghị của các hướng

dẫn lâm sàng hiện nay.

Tác giả Jan Maca (2020) [86] và cộng sự thực hiện nghiên cứu với

mục tiêu so sánh hiệu quả giảm đau PCEA với giảm đau CEA thông

thường sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần. Tổng cộng có 119

bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu. Sau phẫu thuật thay khớp háng

bệnh nhân được đưa vào khoa chăm sóc đặc biệt và được phân ngẫu

nhiên vào một trong hai nhóm (PCEA 61 bệnh nhân và không PCEA 58

bệnh nhân).

Nhóm PCEA được điều trị bằng cách sử dụng một chương trình

cài đặt với liều bolus là 4 ml/ lần, thời gian khóa là 20 phút, liều nền liên

tục là 3 ml/h, tổng liều giới hạn là 40 ml/ 4 giờ. Nhóm không PCEA

được truyền liên tục 5 ml/h và bolus 8 ml nếu điểm đau tăng cao. Tổng

mức tiêu thụ thuốc giảm đau, sự hài lòng của bệnh nhân, cường độ đau

và các biến chứng liên quan đến giảm đau đã được ghi nhận trong 24 giờ

sau phẫu thuật.

Kết quả nhóm PCEA có tổng mức tiêu thụ hỗn hợp giảm đau thấp

hơn đáng kể là 0,9 ± 0,3ml/kg/24h so với 1,3 ± 0,4 ml/kg/24h ở nhóm

không PCEA với p <0,001. Có sự hài lòng của bệnh nhân cao hơn

(p<0,001) ở nhóm PCEA. Cường độ đau trung bình trong 24 giờ sau

phẫu thuật là tương tự nhau đối với cả hai nhóm (P = 0,14). Không có sự khác

biệt đáng kể về tỷ lệ các biến chứng liên quan đến giảm đau giữa các nhóm.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật khớp háng tại khoa Gây

mê hồi sức, bệnh viện Trung ương quân đội 108.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Tuổi ≥ 60.

ASA I-III.

Bệnh nhân có thể phối hợp để thực hiện giảm đau PCEA.

Không có chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng.

Tình nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có tai biến về gây mê, phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu.

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

Bênh nhân phải thực hiện phẫu thuật lại trong thời gian làm giảm đau.

Bệnh nhân phải thở máy kéo dài sau phẫu thuật.

Bệnh nhân không đặt được catheter ngoài màng cứng.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, có so sánh.

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

* Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10 năm 2015 tới tháng 10 năm 2019

* Địa điểm nghiên cứu

Khoa Gây mê hồi sức bệnh viện trung ương quân đội 108

Khoa B1C, viện Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Trung ương

quân đội 108.

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, mục tiêu chính là so sánh hiệu

quả giảm đau của nhóm sử dụng ropivacain với nhóm bupivacain. Như

vậy, đây là nghiên cứu can thiệp lâm sàng có so sánh hiệu quả giảm đau

của hai nhóm.

Theo tác giả Nguyễn Văn Tuấn [30], cỡ mẫu của nghiên cứu so

sánh tỷ lệ của hai nhóm được tính theo công thức:

Trong đó

n: là số cỡ mẫu cần ở mỗi nhóm

p = (p1+p2)/2

q = 1 – p

p1: là tỷ lệ giảm đau tốt ở nhóm nghiên cứu

p2: là tỷ lệ giảm đau tốt ở nhóm đối chứng

Z1-α/2: Hệ số tin cậy là 95% thì Z1-α/2 = 1,96

Z1-β/2: Với lực mẫu là 80% thì Z1-β/2 = 0,84.

Theo nghiên cứu của tác giả L. Bertini [35] thực hiện nghiên cứu

so sánh tác dụng của ropivacain với bupivacain trong giảm đau đối với

bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng cho thấy mức giảm đau có hiệu quả

của nhóm ropivacain là 84% và nhóm bupivacain là 60%.

Thay vào công thức trên, với p1= 0,84, p2=0,6. Với hệ số tin cậy

95% và lực mẫu là 80%.

Như vậy cần chọn vào nghiên cứu ≥ 51 bệnh nhân ở mỗi nhóm.

Từ kết quả trên, chúng tôi chọn vào nghiên cứu mỗi nhóm 52 bệnh nhân. Các

bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm.

Nhóm B: Nhóm giảm đau PCEA bằng Bupivacain 0,1% phối hợp

với fentanyl 1mcg/ml.

Nhóm R: Nhóm giảm đau PCEA bằng Ropivacain 0,1% phối hợp

với fentanyl 1mcg/ml.

Cách phân nhóm ngẫu nhiên

Tạo 104 phiếu bốc thăm được cho vào phong bì dán kín. Trong đó có

52 phiếu viết chữ “B” tương ứng là nhóm sử dụng bupivacaine 0,01% phối

hợp với fentanyl 1mcg/ml giảm đau và 52 phiếu viết chữ “R” tương ứng là

nhóm sử dụng ropivacaine 0,01% phối hợp với fentanyl 1 mcg/ml giảm đau.

Khi bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu sẽ tự bốc thăm lá phiếu, tùy vào

phiếu bốc thăm người bệnh được thực hiện giảm đau tương ứng.

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Phương tiện nghiên cứu

* Bộ catheter ngoài màng cứng

Hình 2.1: Bộ catheter ngoài màng cứng Perifix của hãng Bbraun

* Máy giảm đau PCEA

Hình 2.2: Máy giảm đau PCEA Auto Med 3400

* Thước đo VAS hãng Astrazeneca

Hình 2.3: Thước đo VAS của hãng Astrazeneca

2.2.4.2 Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu

* Thuốc tê

- Thuốc tê tủy sống bupivacain heavy 0,5% 4ml của hãng Astrazeneca.

- Thuốc tê ngoài màng cứng bupivacain 0,5% 20ml của hãng

Aguettant.

- Thuốc tê ngoài màng cứng ropivacain 0,2% 20ml của hãng

Astrazeneca.

- Lidocain 2% 2ml của dược phẩm Vĩnh Phúc.

- Fentanyl 0,1mg/2ml.

Hình 2.4 Thuốc tê ropivacain (Anaropin) của hãng Astrazeneca

* Các thuốc hồi sức khác:

- Atropin 0,25 mg, ephedrin 30 mg, Phenylephedrin 500mcg,

adrenalin 1mg/ ml. Calci clorid 500mg/5ml. Kali clorid 500 mg/ 5 ml.

* Các loại dịch truyền:

- Dd Natriclorid 0,9%/ 500ml, dung dịch ringer lactat, dung dịch

Voluven, dung dịch Gelofusin, dung dịch Geloplasma…

Dd lipid 20% 250ml/chai, dự phòng điều trị ngộ độc thuốc tê.

2.2.4.3 Khám bệnh nhân trước mổ

Khám bệnh nhân một ngày trước mổ: đánh giá bệnh nhân theo quy

định khám chuẩn bị trước mê cho bệnh nhân mổ có kế hoạch.

Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, chăm sóc trước mổ, chế độ nhịn ăn.

Vệ sinh toàn thân và vùng phẫu thuật.

Giải thích rõ mục tiêu nghiên cứu, cách tiến hành và đánh giá

trong nghiên cứu.

Cách đánh giá mức độ đau bằng thang điểm VAS.

Giải thích và hướng dẫn cụ thể cách sử dụng máy giảm đau PCEA.

* Chuẩn bị bệnh nhân trên phòng mổ

Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ.

Lập đường truyền ngoại vi bằng kim luồn G18, đảm bảo chảy tốt.

Đo các chỉ số sinh tồn: Mạch, Huyết áp, SpO2, theo dõi ECG.

Hình 2.5: Theo dõi bệnh nhân trong phòng mổ

2.2.4.4 Tiến hành gây tê

* Gây tê ngoài màng cứng

Đặt tư thế bệnh nhân: Có thể đặt tư thế bệnh nhân năm nghiêng

hoặc tư thế ngồi.

+ Đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng vuông góc với mặt bàn mổ,

cong lưng tôm.

+ Đặt tư thế bênh nhân ngồi trên bàn mổ, thẳng lưng, đầu hơi cúi,

chân buông xuống dưới.

Thầy thuốc rửa tay vô trùng, đeo găng, mặc áo mổ, mũ khẩu trang

vô trùng. Sát khuẩn vùng lưng định chọc gây tê bằng hai lần cồn iod và một lần cồn trắng 70o

Trải săng mổ có lỗ vô khuẩn.

- Vị trí chọc: có thể chọc các khe liên đốt L1-2 đến L4-5.

- Mốc xác định vị trí chọc kim: Đường thẳng nối mào chậu hai bên

đi ngay trên khe đốt sống L4-5.

- Tê tại chỗ bằng dung dịch lidocain 1%.

Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân và các mốc giải phẫu

Nguyễn Trung Kiên, Gây tê ngoài màng cứng [14]

- Dùng kim Tuohy NMC chọc theo hướng mũi kim lên phía đầu,

đưa kim sâu khoảng 2-2,5 cm, dừng lại rút nòng ra. Dùng test mất sức

cản để xác định vị trí đầu kim vào tới khoang NMC. Sử dụng bơm thử áp

lực, vừa đưa kim Tuohy sâu vào tổ chức vừa giữ áp lực trong bơm khi

đầu kim Tuohy vào tới khoang ngoài màng cứng sẽ mất sức cản của bơm

áp lực.

- Luồn catheter vào khoang NMC lên phía đầu và để chiều dài

catheter nằm trong khoang NMC tương ứng với mức đầu catheter ở vị trí

L1 hoặc D12.

- Cố định catheter bằng băng dính hoặc opsite.

- Test lidocain 2% 2 ml (có adrenalin 1/200.000 qua catheter để

phân biệt catheter vào khoang NMC hoặc khoang dưới nhện hoặc mạch

máu). Theo dõi bệnh nhân trong vòng 5 phút nếu nhịp tim > 20% có thể

catheter vào mạch máu, nếu tê 2 chi dưới có thể tiêm vào khoang dưới

nhện. Các bệnh nhân nghi ngờ đều bị loại khỏi nghiên cứu.

- Thời gian lưu catheter là 72 giờ tính từ khi thực hiện giảm đau NMC.

Hình 2.7: Đặt catheter vào khoang NMC

* Tiến hành gây tê tủy sống để phẫu thuật

Bệnh nhân được tiến hành gây tê tủy sống đoạn thắt lưng. Vị trí

gây tê thường được lựa chọn là L2-3 và L 3-4, đây là hai vị trí thuận lợi để

tiến hành gây tê tủy sống.

Liều gây tê tủy sống của bupivacain được lựa chọn là 6mg, 7mg

hoặc 8mg. Phối hợp với fentanyl 0,03 mg.

Sau gây tê tủy sống, bệnh nhân được đưa về tư thế phẫu thuật.

Người bệnh được theo dõi chặt chẽ các chỉ số sinh tồn trong thời

gian phẫu thuật bằng monitor.

Kết thúc phẫu thuật bệnh nhân được chuyển về phòng hồi tỉnh để

theo dõi và đánh giá làm giảm đau sau mổ cho người bệnh.

2.2.4.5 Tiến hành giảm đau sau mổ và theo dõi sau mổ

Điều kiện làm giảm đau: Sau khi bệnh nhân kết thúc phẫu thuật và

chuyển về phòng hồi tỉnh, bệnh nhân được theo dõi và đánh giá theo tiêu

chuẩn. Khi đạt đủ tiêu chuẩn sẽ tiến hành giảm đau sau mổ.

- Bệnh nhân tỉnh.

- Mạch, huyết áp, SpO2 ổn định.

- Bệnh nhân tự lượng giá mức độ đau bằng kéo thước đo độ đau

tương ứng.

+ NếuVAS < 4 thì theo dõi và đánh giá lại 15 phút / lần.

+ Nếu VAS > 4 thì tiến hành tiêm liều khởi đầu để giảm đau sau

mổ, đây chính là thời điểm H0 trong nghiên cứu.

* Liều khởi đầu

Tiêm thuốc qua catheter NMC đối với cả 2 nhóm nghiên cứu, tính

thể tích tiêm như sau [57]:

Chiều cao (cm) – 100

Thể tích tiêm (ml) = 10

Sau khi tiêm liều khởi đầu vào khoang NMC, mức ức chế cảm

giác trên da được kiểm tra bằng thử cảm giác lạnh trên da hoặc phương

pháp châm kim đầu tù lên da. Từ đó xác định được số phân đốt ức chế

cảm giác khoanh tủy của thuốc tê sau khi tiêm vào khoang NMC.

* Cách pha dung dịch thuốc truyền vào khoang ngoài màng cứng:

Nhóm Bupivacain: Lấy 03 lọ bupivacain 0,5% 20ml cùng với 03

ống fentanyl 0,1mg/2ml pha cùng với Natri clorid 0,9% với thể tích là

234ml. Hỗn hợp nhận được bao gồm 300ml trong đó nồng độ bupivacain

0,1% và fentanyl 1 mcg/ml.

Nhóm Ropivacain: Lấy 7,5 lọ ropivacain 0,2% 20ml cùng với 03

ống fentanyl 0,1mg/2ml pha với natri clorid 0,9% với thể tích là 144ml.

Hỗn hợp thu được có thể tích 300ml trong đó nồng độ ropivacain 0,1%

và fentanyl 1mcg/ml.

Cài đặt giảm đau PCEA:

Bệnh nhân bắt đầu thực hiện giảm đau tự điều khiển sau khi tiêm

liều khởi đầu có điểm VAS < 4.

- Sử dụng hỗn hợp thuốc đối với từng nhóm nghiên cứu như sau:

+ Nhóm B: dùng hỗn hợp Bupivacain 0,1% + fentanyl 1 mcg/ml.

+ Nhóm R: dùng hỗn hợp Ropivacain 0,1% + fentanyl 1 mcg/ml.

- Đặt các thông số máy:

+ Liều yêu cầu: 3 ml.

+ Thời gian khóa: 15 phút.

+ Liều duy trì: 3 ml/giờ.

+ Tổng liều giới hạn trong 4 giờ: 40 ml.

Trong quá trình nghiên cứu nếu sau hai lần bấm liều yêu cầu liên

tiếp có đáp ứng mà điểm VAS >4 thì bác sỹ tiêm thêm liều “giải cứu

đau” gồm 5ml hỗn hợp thuốc giảm đau tương ứng với từng nhóm nghiên

cứu. Các thông số máy được giữ nguyên. Bệnh nhân được theo dõi đánh

giá mỗi 15 phút trong 1 giờ đầu. Nếu điểm VAS<4, tiếp tục thực hiện

giảm đau theo nghiên cứu. Nếu sau liều “giải cứu đau” 15 phút mà bệnh

nhân vẫn đau thì coi là thất bại của giảm đau NMC và chuyển sang sử

dụng morphin đường tĩnh mạch PCA.

- Rút catheter sau 72 giờ tính từ khi thực hiện giảm đau NMC.

Hình 2.8: Thông số cài đặt trên máy giảm đau PCEA

2.2.4 Các thời điểm theo dõi

- Các chỉ tiêu theo dõi gồm điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận

động, tần số tim, huyết áp tâm thu, huyếp áp tâm trương, tần số thở, độ

bão hòa oxy mao mạch, được ghi chép ở các thời điểm sau:

+ H0: Ngay trước khi tiêm liều khởi đầu.

+ H0,25: Sau khi thực hiện giảm đau 15 phút.

+ H1: Sau khi thực hiện giảm đau 1 giờ.

+ H6: Sau khi thực hiện giảm đau 6 giờ.

+ H12: Sau khi thực hiện giảm đau 12 giờ.

+ H24: Sau khi thực hiện giảm đau 24 giờ.

+ H36: Sau khi thực hiện giảm đau 36 giờ.

+ H48: Sau khi thực hiện giảm đau 48 giờ.

+ H60: Sau khi thực hiện giảm đau 60 giờ.

+ H72: Sau khi thực hiện giảm đau 72 giờ.

- Các biến chứng và tác dụng không mong muốn được đánh giá

liên tục trong thời gian giảm đau 72 giờ.

2.2.5 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu

* Mục tiêu 1

- So sánh điểm đau VAS lúc nghỉ tại các thời điểm nghiên cứu

giữa hai nhóm.

- Điểm đau VAS khi vận động tại các thời điểm nghiên cứu giữa

hai nhóm.

- Vị trí chọc, mức phong bế cảm giác đau.

- Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau.

- Mức phong bế sau liều bolus, sau 24 giờ, sau 48 giờ, sau 72 giờ.

- Nhu cầu giảm đau PCEA và nhu cầu dùng liều “giải cứu đau”:

+ Số lần yêu cầu (D=Demand và yêu cầu thành công (A=Actual,

tỷ lệ yêu cầu thành công A/D (%).

+ Số lần tiêm thêm liều “giải cứu đau”

+ Thể tích hỗn hợp thuốc tê tiêm liều khởi đầu.

+ So sánh lượng thuốc tê bupivacain và ropivacain để giảm đau

trong ngày thứ 1, ngày thứ 2, ngày thứ 3 và tổng liều trong ba ngày thực

hiện giảm đau.

- Thời gian từ lúc bắt đầu làm giảm đau tới lúc bệnh nhân bấm liều

yêu cầu đầu tiên.

- Ảnh hưởng lên vận động sau mổ theo thang điểm Bromage tại

thời điểm sau liều bolus 1 giờ.

- Mức độ hài lòng của bệnh nhân khi thực hiện giảm đau ở hai nhóm

* Mục tiêu 2

- Ảnh hưởng lên tuần hoàn: thay đổi tần số tim, huyết áp tại các

thời điểm nghiên cứu.

- Ảnh hưởng lên hô hấp: thay đổi tần số thở, SpO2 tại các thời

điểm nghiên cứu.

- Các tác dụng không mong muốn khác:

+ Độ an thần.

+ Nôn và buồn nôn.

+ Bí tiểu.

+ Ngứa.

+ Biến chứng liên quan đến kỹ thuật gây tê NMC

* Các tiêu chí đánh giá khác

- Đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân: chiều cao (cm), cân nặng

(kg), tuổi (năm), giới.

- Tình trạng trước mổ: ASA, bệnh lý mạn tính kèm theo.

- Đặc điểm gây mê và phẫu thuật:

+ Thời gian thời gian phẫu thuật: Từ lúc bắt đầu rạch da tới lúc kết

thúc đóng da.

+ Lượng thuốc sử dụng trong gây tê tủy sống: bupivacaine (mg),

fentanyl (mcg).

+ Đánh giá tình trạng xét nghiệm máu: Số lượng hồng cầu (T/L),

huyết sắc tố (g/L) và thể tích hồng cầu (L/L).

+ Đặc điểm vị trí phẫu thuật, loại phẫu thuật, chẩn đoán trước mổ.

2.2.6 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu

- Thể tích hỗn hợp thuốc tê tiêm liều khởi đầu vào khoang NMC

(ml): Là thể tích thuốc tê Bupivacain 0,1% + fentanyl 1 mcg/ml hoặc

hỗn hợp Ropivacain 0,1% + fentanyl 1 mcgg/ml tiêm khởi đầu khoang

NMC của hai nhóm PCEA, tính bằng ml dung dịch với thể tích được tính

bằng công thức.

- Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (phút): Là khoảng thời

gian tính từ khi tiêm thuốc vào khoang NMC ở hai nhóm nghiên cứu tới

khi có tác dụng giảm đau với điểm VAS < 4. Thời gian khởi phát được

tính bằng phút.

- Thời gian bấm liều bolus đầu tiên: là khoảng thời gian được tính

từ thời điểm H0 đến khi bệnh nhân bấm liều yêu cầu đầu tiên. Thời gian

được tính bằng giờ.

- Số phân đốt da bị ức chế ở hai nhóm: xác định bằng nghiệm

pháp châm kim đầu tù lên da để xác định mức ức chế cảm giác sau khi

tiêm thuốc tê vào khoang NMC.

- Mức độ hài lòng: Sau 72 giờ thực hiện giảm đau bằng phương

pháp PCEA, bệnh nhân được hỏi đánh giá mức độ hài lòng với phương

pháp giảm đau dựa trên hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong

muốn theo các mức như sau:

+ Không hài lòng: còn đau nhiều trong quá trình dùng PCEA

và/hoặc có tác dụng không mong muốn gây lo lắng khó chịu nhiều.

Không muốn dùng lại PCEA nếu được lựa chọn.

+ Hài lòng: còn đau nhẹ hoặc có tác dụng không mong muốn

thoáng qua, ít gây khó chịu và chấp nhận được. Tiếp tục chọn PCEA ở

lần phẫu thuật tiếp theo nếu có.

+ Rất hài lòng: không hoặc đau nhẹ, thoải mái trong quá trình sử

dụng PCEA, không có tác dụng không mong muốn.

Một số thang điểm đánh giá sử dụng trong nghiên cứu:

- Mức độ liệt chi dưới: đánh giá theo thang điểm Bromage [43]

+ M0: Không liệt, bệnh nhân cử động chi dưới bình thường.

+ M1: Liệt một phần, bệnh nhân không nhấc chân lên được khỏi

bàn mổ chỉ cử động được đầu gối.

+ M2: Liệt gần hoàn toàn, bệnh nhân chỉ cử động được bàn chân.

+ M3: Liệt hoàn toàn, bệnh nhân không cử động được bàn chân và

đầu gối.

- Xếp loại sức khỏe theo ASA [62]

+ ASA 1: tình trạng sức khỏe tốt.

+ ASA 2: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và

sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.

+ ASA 3: có một bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân.

+ ASA 4: bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng.

+ ASA 5: tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối, không có khả

năng sống được 24 giờ dù có được phẫu thuật hoặc không.

- Đánh giá buồn nôn, nôn theo phân độ của Pang (2000) [93]:

+ Độ 0: Không buồn nôn, nôn.

+ Độ 1: Buồn nôn < 10 phút hoặc chỉ nôn 1 lần.

+ Độ 2: Buồn nôn > 10 phút hoặc nôn 2 lần, nhưng không cần điều trị.

+ Độ 3: Buồn nôn > 10 phút và/hoặc nôn 2 lần, cần điều trị.

- Tiêu chuẩn đánh giá suy hô hấp:

+ Thở chậm < 8 lần/phút

+ Thở nhanh nông > 30 lần/phút – SpO2 < 92%

+ PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg

+ Khó thở, co kéo các cơ hô hấp

+ Vả mồ hôi, vật vã lơ mơ

- Đánh giá tình trạng huyết động:

Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu > 140mmHg hoặc huyết áp tâm

trương > 90 mmHg, huyết áp tăng > 20% huyết áp nền.

Giảm huyết áp: Huyết áp tâm thu< 90 mmHg, huyết áp tối thiểu <

50 mmHg, huyết áp giảm > 20% so với huyết áp nền.

Tăng nhịp tim: Nếu nhịp tim > 90 lần/phút hoặc nhịp tim tăng

>20% trị số ban đầu

Giảm nhịp tim: nếu nhịp tim < 50 lần/phút hoặc nhịp tim giảm

>20% so với trị số ban đầu.

2.2.7 Xử trí một số tác dụng không mong muốn

- Ức chế vận động

Nếu bệnh nhân bị ức chế vận động mức M1 hoặc M2 theo điểm

Bromage: Đối với các nhóm sử dụng PCEA: Tạm dừng máy PCA cho

đến khi vận động được trở lại và VAS ≥ 4 thì bơm một liều bolus 5ml

dung dịch thuốc tê đang sử dụng và tiếp tục PCA theo chế độ cũ.

- Tụt huyết áp

Nếu sau gây tê hoặc liều bolus bệnh nhân có mức giảm HA <

10%. Theo dõi sát chỉ số về huyết động: Mạch, Huyết áp. Nếu sau gây tê

hoặc liều bolus bệnh nhân mức giảm HA ở trong khoảng 10 - 20%, BN

được bù dịch cao phân tử như voluven... Theo dõi sự thay đổi HA và điều

chỉnh theo mức thay đổi. Nếu sau gây tê hoặc liều bolus có mức giảm

HA> 20%. Tiến hành bù khối lượng tuần hoàn bằng dịch cao phân tử, sử dụng

thuốc co mạch như ephedrin 3mg/ml tiêm ngắt quãng 1-2 ml/ lần. Đo lại HA

sau sử dụng thuốc, có thể lặp lại liều trên nếu HA chưa phục hồi.

- Ngộ độc thuốc tê

Theo dõi sát bệnh nhân khi bắt đầu gây tê, trong trường hợp BN có các

triệu chứng sau cần đán giá cần thận để chẩn đoán ngộ độc thuốc tê:

- Tê quanh miệng và/hoặc lưỡi

- Lưỡi có cảm giác vị kim loại

- Đau đầu nhẹ, hoa mắt, chóng mặt, choáng váng

- Rối loạn thị giác và thính giác (khó tập trung và ù tai)

- Tình trạng ngủ gà

Xử trí cấp cứu: chú ý nguy cơ đe dọa đường thở, tụt huyết áp, rối

loạn nhịp tim và các tiền triệu của co giật. Khi đã loại trừ được các nguyên

nhân có thể gây ra những triệu chứng mới của bệnh nhân, hãy bắt đầu tiến

hành xử trí các triệu chứng đặc hiệu. [90] Xử trí theo trình tự sau:

- Kiểm soát đường thở

- Giảm co giật (benzodiazepin)

- Xử trí các rối loạn nhịp tim

- Liệu pháp lipid

Liệu pháp nhũ tương lipid: được thực hiện bằng dung dịch lipid

20%. Ban đầu, tiêm truyền liều lớn 1,5ml/kg trong 1 phút. Sau đó truyền

với tốc độ 0,25 mL/kg/phút trong 20 phút, 30-60 phút, hoặc cho tới khi

huyết động ổn định. Một khi huyết động ổn định, nên truyền tiếp trong ít

nhất 10 phút nữa [104] [109]

Nếu liều như trên không đáp ứng được, có một vài lựa chọn khác.

Lặp lại liều trên 2 lần, khoảng cách giữa 2 lần có thể là 5 phút, hoặc cứ

lặp lại 5 phút/lần cho tới khi mạch ổn định. Cách khác là truyền tốc độ

tăng lên (ví dụ tới 0,5mL/kg/phút trong 10 phút). Giới hạn trên của dung

dịch nhũ tương lipid khuyến cáo là xấp xỉ 10 mL/kg trong 30 phút đầu tiên.

2.2.8 Xử lý số liệu

- Các số liệu được thu thập và xử lý dựa trên phần mềm SPSS 22.0.

- Các số liệu mô tả được trình bày dưới dạng X± SD hoặc n (%).

- So sánh sự khác biệt:

Biến định lượng: sử dụng test T-student để so sánh hai giá trị

trung bình của hai nhóm, test T ghép cặp để so sánh hai giá trị trung bình

của một nhóm và test ANOVA để so sánh ba giá trị trung bình trở lên.

Giá trị p < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Biến định tính: sử dụng test χ2 để kiểm định thông qua bảng 2x2,

test chính xác Fisher khi có một ô nhỏ hơn 5.

2.2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương được thông qua hội đồng khoa học của Bộ môn gây mê

- Hồi sức, Viện nghiên cứu khoa học Y - Dược lâm sàng 108. Nghiên

cứu được sự đồng ý của Ban lãnh đạo Bệnh viện trung ương quân đội

108, Viện Chấn thương chỉnh hình và Khoa C Bệnh viện trung ương

quân đội 108, khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Trung ương quân đội 108.

Thực hiện đầy đủ các nguyên tắc cơ bản cho tất cả những người tham gia

nghiên cứu và tuân thủ theo tuyên ngôn Helsinki, tiêu chuẩn của Tổ chức

Y tế Thế giới (2011) trong nghiên cứu y sinh học. Mọi thông tin cá nhân

của bệnh nhân đều được giữ bí mật. Bệnh nhân và người thân của gia

đình bệnh nhân được giải thích rõ ràng, hiểu được mục đích của kỹ thuật

gây tê NMC và phương pháp giảm đau PCEA. Mục đích của nghiên cứu

là nhằm điều trị đau sau mổ hiệu quả hơn, giảm tỷ lệ các biến chứng do

đau, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, nâng cao chất lượng điều trị

của bệnh nhân. Các bệnh nhân từ chối không tham gia nghiên cứu không

bị phân biệt đối xử. Các số liệu nghiên cứu được ghi chép đầy đủ từ bệnh

án bệnh nhân.

Kết quả sẽ được công bố khi nghiên cứu hoàn thành.

2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu

Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

104 bệnh nhân

Tiến hành gây tê, phẫu thuật

Nhóm Bupivacain Nhóm Ropivacain

(52 BN): giảm đau bằng (52 BN): giảm đau bằng

bupivacain 0,1% phối hợp ropivacain 0,1% phối hợp

fentanyl 1 mcg/ml fentanyl 1 mcg/ml

Cài đặt PCEA

Bolus 3 ml/lần

Khóa 15 phút

Giới hạn: 40 ml/4h

Liều nền: 3 ml/h

Đánh giá đau theo

thang điểm VAS

Ghi lại các chỉ tiêu

nghiên cứu vào phiếu

thu thập số liệu

Kết thúc giảm đau

Rút catheter NMC

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Đặc điểm chung về người bệnh

* Tuổi, chiều cao, cân nặng

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng của hai nhóm

Nhóm

p Nhóm B (n=52) Nhóm R (n=52) Tổng (n=104) Đặc điểm

72,2 ± 8,1 71,0 ± 9,8 71,6 ± 8,9 >0,05 (Min-Max) 60 -90 60 - 98 60 - 98 Tuổi (Năm)

159,2 ± 7,1 159,0 ± 9,3 159,1 ± 8,2 >0,05 (Min-Max) 148-175 140-180 140-180 Chiều cao (Cm)

54,9 ± 7,3 53,9 ± 10,2 54,4 ± 8,8 >0,05 (Min-Max) 42-70 36-81 36-81 Cân nặng (Kg)

Nhận xét:

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 71,6 ± 8,9, với

tuổi thấp nhất trong nghiên cứu là 60 và cao nhất là 98. Tuổi trung bình

của hai nhóm có sự khác biệt, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê với p> 0,05.

Chiều cao trung bình của hai nhóm trong nghiên cứu có sự khác

biệt nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trong

đó chiều cao thấp nhất là 140 cm và cao nhất là 180 cm.

Cân nặng trung bình trong nghiên cứu là 54,4 ± 8,8kg, với mức

thấp nhất là 36kg và cao nhất là 81kg. Sự khác biệt về cân nặng của hai

nhóm trong nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

* Phân bố về giới tính

Bảng 3.2: Phân bố về giới tính của hai nhóm

Nhóm

Nhóm B (n=52) Nhóm R (n=52) Tổng (n=104) p

n (%) n (%) n (%) Giới

22 (42,3) 29 (55,8) 51 (49,0) Nam

>0,0 5 30 (57,7) 23 (44,2) 53 (51,0) Nữ

52 (100) 52 (100) 104 (100) Tổng

Nhận xét:

Tỷ lệ phân bố về giới tính trong nghiên cứu không có sự khác biệt

với tỷ lệ nam là 49 % và nữ là 51%. Sự khác biệt về giới tính của hai

nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

* Phân bố theo tình trạng sức khỏe theo ASA

Bảng 3.3: Phân bố về phân loại sức khỏe theo ASA

Nhóm p

Đặc điểm Nhóm B (n=52) n (%) Nhóm R (n=52) n (%) Tổng (n=104) n (%)

ASA 1 7 (13,5) 7 (13,5) 14 (13,5)

> 0,05 ASA 2 38 (73,1) 40 (76,9) 78 (75,0)

ASA 3 7 (13,5) 5 (9,6) 12 (11,5)

Tổng 52 (100) 52 (100) 104 (100)

Nhận xét:

Tỷ lệ phân loại sức khỏe theo ASA của nghiên cứu là ASA 1

13,5%, ASA2 là 75% và ASA3 là 11,5%.

Cả hai nhóm trong nghiên cứu đều có phân loại sức khỏe ASA 2 là

cao nhất lần lượt là 73,1% ở nhóm bupivacain và 76,9% ở nhóm

ropivacain. Sự khác biệt của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

* Bệnh lý mạn tính

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh mạn tính của hai nhóm

Nhóm p

Đặc điểm Nhóm B (n=52) n (%) Nhóm R (n=52) n (%) Tổng (n=104) n (%)

Tăng huyết áp 24 (46,1) 17 (32,6) 41 (39,4)

> Đái tháo đường 7 (13,4) 3 (5,7) 10 (9,6)

0,05 Rối loạn thông khí 1 (1,9) 3 (5,7) 4 (3,8)

Bệnh lý tim mạch 7 (13,4) 9 (17,3) 16 (15,3)

Tổng 39 (75) 32 (61,5) 71 (68,2)

Nhận xét:

Bệnh lý mạn tính gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là

tăng huyết áp với 39%. Tiếp theo là đái tháo đường với 19,2%.

Tỷ lệ các bệnh lý mạn tính của hai nhóm nghiên cứu có sự khác

biệt, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.1.2 Đặc điểm chung về gây tê và phẫu thuật

* Bệnh lý cần phẫu thuật

Biểu đồ 3.1: Bệnh lý phẫu thuật của hai nhóm

Nhận xét:

Bệnh lý cần phẫu thuật gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là gẫy cổ

xương đùi với tỷ lệ 54,8%. Tiếp theo là hoại tử chỏm xương đùi với 32.7%.

Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh lý phẫu thuật của hai nhóm không có ý

nghĩa thống kê với p>0,05

* Đặc điểm về xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrid

Bảng 3.5: Về xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrid

Nhóm p Đặc điểm

>0,05 (Min-Max)

>0,05 (Min-Max) Nhóm B (n=52) 4,3 ± 0,5 3,3 – 5,3 128,0 ± 15,6 91,0 - 158,0 38,8 ± 4,7 30 - 49 Nhóm R (n=52) 4,4 ± 0,5 3,2 - 5,6 134,0 ± 16,9 86 - 173 40,6 ± 4,9 27 - 51

Hồng cầu (T/L) Huyết sắc tố (g/L) Hematocrid (%) Nhận xét:

Chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrid của nhóm bupivacain thấp

hơn so với nhóm ropivacain. Sự khác biệt của hai nhóm về chỉ số số lượng

hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrid không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

* Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.6: Thời gian phẫu thuật của hai nhóm

Nhóm Nhóm B Nhóm R p Đặc điểm (n=52) (n=52)

Thời gian phẫu thuật 78,3 ± 19,7 75,0 ± 20,2 >0,05 (Phút) (Min-Max) (50 -130) (40 – 130)

Nhận xét:

Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu ngắn nhất là 40 phút và dài

nhất là 130 phút. Thời gian phẫu thuật của hai nhóm tương đương nhau

với p>0,05.

* Thuốc sử dụng trong gây tê tủy sống

Bảng 3.7: Thuốc sử dụng gây tê tủy sống

Nhóm p Đặc điểm

>0,05 (Min-Max)

>0,05 Bupivacain (mg) Fentanyl (mcg) (Min-Max) Nhóm B (n=52) 7,2 ± 1,1 (5 – 10) 28,2 ± 4,7 (20 – 40) Nhóm R (n=52) 7,3 ± 1,1 (5 -10) 28,5 ± 3,6 (20 – 30)

Nhận xét

Lượng thuốc tê dùng để gây tê tủy sống của hai nhóm thấp nhất là

5mg và cao nhất là 10mg. Lượng fentanyl sử dụng trong nghiên cứu thấp

nhất là 20 mcg và cao nhất là 40 mcg.

Sự khác biệt của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

* Cách thức phẫu thuật

Biểu đồ 3.2: Phân bố loại phẫu thuật của hai nhóm

Nhận xét:

Cách thức phẫu thuật trong nghiên cứu nhiều nhất là thay khớp

toàn phần không xi măng với 57,7% và ít nhất là thay khớp toàn phần có

xi măng với 6,7%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.1.3 Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng

p Nhóm R (n=52) Nhóm B (n=52) Tổng (n=104) * Khoảng cách từ da tới NMC và chiều dài catheter trong NMC Bảng 3.8: Khoảng cách từ da tới NMC và chiều dài catheter trong NMC Nhóm Chiều dài

4,6 ± 0,7 4,4 ± 0,6 4,5 ± 0,69 > 0,05

Từ da tới khoang NMC (cm) Min –Max 3 - 6 3 - 5 3 - 6

4,17± 0,9 4,11±0,87 4,1 ± 0,89

> 0,05 Min –Max 3 - 6 3 - 5 3-6 Catheter trong khoang NMC (cm)

Nhận xét:

Khoảng cách từ da tới khoang ngoài màng cứng trung bình trong

nghiên cứu là 4,5 ± 0,69 cm. Chiều dài catheter đặt trong khoang ngoài màng

cứng là 4,1 ± 0,89 cm. Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống

kê với p>0,05.

* Vị trí chọc kim gây tê ngoài màng cứng

Bảng 3.9: Vị trí chọc kim gây tê ngoài màng cứng

Nhóm

Nhóm B (n=52) Nhóm R (n=52) Tổng (n=104) p

n (%) n (%) n (%) Vị trí gây tê NMC

36 (69,2) 38 (73,1) 74 (71,2) > 0,05 L2-3

16(30,7) 14 (26,9) 30 (28,8) > 0,05 L3-4

Tổng 52 (100) 52 (100) 104 (100)

Nhận xét:

Vị trí chọc gây tê NMC nhiều nhất trong nghiên cứu là L2-3 với tỷ

lệ 71,2 % vị trí gây tê tại L3-4 với 28,8 %.

Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về vị trí chọc kim gây tê

ngoài màng cứng với p> 0,05.

3.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ

3.2.1 Điểm VAS 2 nhóm khi nghỉ ngơi

Bảng 3.10: Điểm VAS lúc nghỉ ngơi của hai nhóm

Nhóm Nhóm B Nhóm R p Thời điểm (n=52) (n=52)

5,3 ± 0,9* 5,17 ± 0,65* >0,05 H0 (Min – Max) (4 – 7) (4 – 6)

1,54 ± 0,8 1,73 ± 0,84 >0,05 H0,25 (Min – Max) (0 – 3) (0 – 4)

1,6 ± 0,77 1,7 ± 0,75 >0,05 H1 (Min – Max) (0 – 3) (0 – 3)

1,5 ± 0,73 1,6 ± 0,75 >0,05 H6 (Min – Max) (0 – 3) (0 – 3)

1,54 ± 0,87 1,58 ± 0,83 >0,05 H12 (Min – Max) (0 – 3) (0 – 3)

1,56 ± 0,69 1,62 ± 0,74 >0,05 H24 (Min – Max) (0 – 3) (0 – 3)

1,4 ± 0,69 1,54 ± 0,75 >0,05 H36 (Min – Max) (0 – 3) (0 – 3)

1,29 ± 0,82 1,46 ± 0,67 >0,05 H48 (Min - Max) (1 – 3) (0 – 3)

1,21 ± 0,72 1,29 ± 0,53 >0,05 H60 (Min – Max) (0 – 3) (0 – 3)

1,12 ± 0,7 1,15 ± 0,46 >0,05 H72 (Min – Max) (0 – 3) (0 – 2)

p<0,05 p<0,05

*: giá trị p<0,05 khi phân tích dọc theo thời điểm nghiên cứu,

điểm VAS tại H0 cao hơn các thời điểm còn lại trong nghiên cứu.

Nhận xét:

Trước khi bắt đầu làm giảm đau, nhóm bupivacain có điểm VAS

trung bình là 5,3 ± 0,9 cao hơn so với nhóm ropivacain 5,1 ± 0,65.

Trong đó mức thấp nhất là 4 điểm và cao nhất là 7 điểm.

Sau khi bắt đầu làm giảm đau 15 phút, điểm VAS của nhóm

bupivacain là 1,54 ± 0,8 thấp hơn so với nhóm ropivacain là 1,73 ± 0,84.

Sau khi bắt đầu làm giảm đau, điểm VAS trung bình của hai

nhóm tại các thời điểm nghiên cứu đều thấp hơn 4.

Mức điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu có sự khác biệt với

thời điểm H0 với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,01.

Tại các thời điểm nghiên cứu, điểm VAS của hai nhóm có sự

khác biệt, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Biểu đồ 3.3: Thay đổi điểm VAS lúc nghỉ của hai nhóm

3.2.2 Điểm VAS 2 nhóm khi vận động

Bảng 3.11: Điểm VAS của hai nhóm khi vận động

Nhóm Nhóm B Nhóm R p Thời điểm (n=52) (n=52)

6,25 ± 0,68 6,15 ± 0,6 >0,05 H0 (Min – Max) (5 – 7) (5 – 8)

2,6 ± 0,66 2,75 ± 0,84 >0,05 H0,25 (Min – Max) (2 – 4) (1 – 5)

2,54 ± 0,61 2,52 ± 0,8 >0,05 H1 (Min – Max) (2 – 4) (1 – 5)

2,38 ± 0,63 2,54 ± 0,78 >0,05 H6 (Min – Max) (2 – 4) (1 – 5)

2,44 ± 0,61 2,56 ± 0,75 >0,05 H12 (Min – Max) (2 – 4) (1 – 4)

2,52 ± 0,64 2,54 ± 0,7 >0,05 H24 (Min – Max) (2 – 4) (1 – 4)

2,48 ± 0,61 2,52 ± 0,55 >0,05 H36 (Min – Max) (1 – 4) (0 – 4)

2,29 ± 0,7 2,38 ± 0,77 >0,05 H48 (Min - Max) (1 – 4) (0 – 4)

2,25 ± 0,83 2,33 ± 0,78 >0,05 H60 (Min – Max) (1 – 4) (0 – 3)

2,17 ± 0,9 2,29 ± 0,72 >0,05 H72 (Min – Max) (1 – 4) (1 – 3)

p<0,05* p<0,05*

*: giá trị p<0,05 khi phân tích dọc theo thời điểm nghiên cứu,

điểm VAS tại H0 cao hơn các thời điểm còn lại trong nghiên cứu.

Nhận xét:

Trước khi thực hiện giảm đau, điểm VAS lúc vận động của hai

nhóm ở mức cao với điểm VAS trung bình của bupivacain là 6,25 ± 0,68

và của nhóm ropivacain là 6,15 ± 0,6. Với mức thấp nhất là 5 điểm và

cao nhất là 8 điểm.

Tại thời điểm H0,25 mức độ đau của hai nhóm giảm thấp với mức

trung bình của nhóm bupivacain là 2,6 ± 0,66 và của nhóm ropivacain là

2,75 ± 0,84.

Mức điểm VAS trung bình của hai nhóm giảm dần theo thời gian

nghiên cứu. Trong đó, mức điểm VAS khi vận động của hai nhóm không

có sự khác biệt tại các thời điểm nghiên cứu với p>0,05.

Mức điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu còn lại có mức thấp

hơn so với thời điểm Ho với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.

Biểu đồ 3.4: Điểm VAS của hai nhóm khi vận động

3.2.3 Lượng thuốc tê sử dụng ở hai nhóm

* Thể tích liều đầu của hai nhóm

Bảng 3.12: Đặc điểm liều đầu của hai nhóm

p Nhóm B (n=52) Nhóm R (n=52) Nhóm Đặc điểm

5,92 ± 0,71 5,9 ± 0,92 > 0,05 Thể tích liều đầu (ml) Min –Max 4,8 – 7,5 4 – 8

10,8 ± 1,9 13,0 ± 1,6 < 0,05 Thời gian onset liều đầu (phút) Min –Max 8 - 16 10 - 16

8,6 ± 1,5 7,1 ± 1,65 < 0,05

Min –Max 5 - 13 4 - 13 Thời gian BN bấm liều yêu cầu đầu tiên (giờ)

Nhận xét:

Thể tích liều đầu của hai nhóm thấp nhất là 4 ml và cao nhất là 8

ml, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê vơi p>0,05.

Thời gian onset của nhóm bupivacain là 10,8 ± 1,9 phút, là ngắn

hơn so với nhóm ropivacain là 13,0 ± 1,6. Sự khác biệt của hai nhóm có ý

nghĩa thống kê với p< 0,05.

Thời gian từ lúc bắt đầu làm giảm đau tới lúc bệnh nhân bấm liều yêu

cầu đầu tiên của nhóm bupivacain là 8,6 ± 1,5 giờ, dài hơn so với nhóm

ropivacain là 7,1 ± 1,65 giờ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,05.

* Lượng thuốc tê sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 3.13: Thể tích thuốc NMC sử dụng của hai nhóm (ml)

Nhóm Nhóm B Nhóm R p Thời điểm (n=52) (n=52)

Từ 0 – 24h >0,05 (Min – Max)

Từ 24 – 48h >0,05 (Min – Max)

Từ 48 – 72h >0,05 (Min – Max)

Tổng >0,05 (Min – Max) 90,3 ± 3,2 (81 – 96) 95,0 ± 4,2 (87 – 105) 94,7 ± 4,7 (87 – 105) 280,0 ± 10,0 (255 – 303) 90,9 ± 3,1 (87 – 102) 95,8 ± 3,5 (87 – 102) 96,1 ± 3,6 (87 – 102) 282,9 ± 7,6 (264 – 301)

Nhận xét:

Thể tích thuốc tê sử dụng ngày đầu tiên là thấp hơn so với hai

ngày sau. Lượng thuốc tê sử dụng hàng ngày của hai nhóm có sự khác

biệt nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Mức sử dụng trung bình của nhóm bupivacain là 3,89ml/h trong

72 giờ. Nhóm ropivacain là 3,93 ml/h trong 72 giờ. Sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Biểu đồ 3.5: Lượng thuốc tê sử dụng của hai nhóm mỗi 24 giờ

3.2.4 Tỷ lệ A/D của hai nhóm

* Số lần bấm yêu cầu của hai nhóm

Bảng 3.14: Số lần bấm yêu cầu của hai nhóm

Nhóm Nhóm B Nhóm R p (n=52) (n=52) Thời điểm

Từ 0 – 24h >0,05 (Min – Max)

Từ 24 – 48h >0,05 (Min – Max)

Từ 48 – 72h >0,05 (Min – Max)

Tổng >0,05 (Min – Max) 6,17 ± 1,0 3 - 8 7,92 ± 1,6 5 - 12 7,90 ± 1,87 5 - 12 22,04 ± 3,8 13 - 32 6,42 ± 1,1 5 - 11 8,33 ± 1,3 5 - 12 8,4 ± 1,27 5 - 11 23,12 ± 2,58 16 - 28

Nhận xét:

Số lần bấm yêu cầu của nhóm ropivacain là 23,12 ± 2,58 nhiều

hơn so với nhóm bupivacain 22,04 ± 3,8. Nhưng sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với p> 0,05. Trong nghiên cứu, số lần bấm yêu cầu ít

nhất là 13 và nhiều nhất là 32 lần. Trong đó, số lần bấm yêu cầu trong

ngày đầu tiên ít hơn so với ngày thứ hai và thứ 3.

* Số lần đáp ứng của hai nhóm

Bảng 3.15: Số lần bấm yêu cầu thành công của hai nhóm

Nhóm Nhóm B Nhóm R p Thời điểm (n=52) (n=52)

Từ 0 – 24h >0,05 (Min – Max)

>0,05 Từ 24 – 48h (Min – Max)

>0,05 Từ 48 – 72h (Min – Max)

>0,05 Tổng 6,1 ± 1,07 3-8 7,65 ± 1,41 5 - 11 7,56 ± 1,56 5 - 11 21,3 ± 3,37 13 - 29 6,29 ± 1,03 5 - 11 7,94 ± 1,16 5 – 10 8,01 ± 1,19 5 - 10 22,25 ± 2,41 16 - 27 (Min – Max)

Nhận xét:

Nhóm ropivacain có số lần đáp ứng nhiều hơn so với nhóm

bupivacain. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

* Tỷ lệ A/D của hai nhóm

Bảng 3.16: Tỷ lệ A/D của hai nhóm nghiên cứu

Nhóm Nhóm B Nhóm R p Thời điểm (n=52) (n=52)

Từ 0 – 24h >,05 (Min – Max)

Từ 24 – 48h >0,05 (Min – Max)

Từ 48 – 72h >0,05 98,7 ± 4,48 83,3 - 100 97,05 ± 5,59 83,3 - 100 96,35 ± 6,25 81,82 - 100 98,11 ± 4,94 83,3 - 100 95,8 ± 6,76 77,78 - 100 95,67 ± 1,19 77,78 - 100 (Min – Max)

Nhận xét:

Tỷ lệ A/D của nhóm bupivacain cao hơn so với nhóm ropivacain ở

cả ngày thứ nhất, thứ hai và thứ ba. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p> 0,05.

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ A/D của hai nhóm trong thời gian nghiên cứu

3.2.5 Giải cứu đau của hai nhóm

Bảng 3.17: Số bệnh nhân giải cứu đau của hai nhóm

Nhóm p

Thời điểm Nhóm B (n=52) n (%) Nhóm R (n=52) n (%) Tổng (n=104) n (%)

1(1,9) 0(0) 1(0,96) 0 – 24h

> 0,05 1(1,9) 2(3,8) 3(2,88) 24 – 48h

1(1,9) 1(3,8) 2(1,9) 48 – 72h

3(5,7) 3(5,7) 6(5,7) Tổng

Nhận xét:

Số lần giải cứu đau trong nghiên cứu của hai nhóm tương đương

nhau với p > 0,05.

3.2.6 Mức độ phong bế vận động và cảm giác

* Mức phong bế của hai nhóm

Bảng 3.18: Số khoanh tủy phong bế cảm giác của hai nhóm

Nhóm Nhóm B Nhóm R Tổng p Đặc điểm (n=52) (n=52) (n=104)

Bolus >0,05 (Min – Max)

24h >0,05 (Min – Max)

48h >0,05 (Min – Max)

72h >0,05 5,5 ± 0,54 5 – 7 3,4 ± 0,6 3 – 5 3,33 ± 0,47 3 – 4 3,31 ± 0,47 3- 4 5,52 ± 0,58 4 – 7 3,29±0,49 3 – 5 3,27 ± 0,49 3 – 5 3,31 ± 0,5 3 - 5 5,51 ± 0,56 4 -7 3,35 ± 0,55 3 – 5 3,3 ± 0,48 3 - 5 3,31 ± 0,48 3 - 5 (Min – Max)

Nhận xét:

Mức khoanh tủy phong bế sau liều bolus của hai nhóm trung bình

là 5,51 ± 0,56. Trong đó mức phong bế thấp nhất là 4 và nhiều nhất là 7

khoanh tủy.

Số khoanh tủy bị phong bế của hai nhóm tại các thời điểm nghiên cứu

có sự khác biệt, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

* Mức độ phong bế vận động theo Bromage sau liều đầu

Bảng 3.19: Mức độ ức chế vận động theo Bromage

Nhóm p

Bromage Nhóm B (n=52) n (%) Nhóm R (n=52) n (%) Tổng (n=104) n (%)

35(67,3) 38(73,1) 73(70,2) M0

< 0,05 10(19,2) 14(26,9) 24(23,1) M1

7(13,5) 0(0) 7(6,7) M2

Tổng 52 (100) 52(100) 104(100)

Nhận xét:

Mức độ ức chế vận động của hai nhóm sau liều đầu theo thang

điểm Bromage nhiều nhất ở mức độ M0 với tỷ lệ 70,2%. Nhóm

bupivacain có mức độ ức chế vận động M2 chiếm 13,5% cao hơn so với

nhóm ropviacain. Sự khác biệt về tỷ lệ ức chế vận động của hai nhóm

nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Biểu đồ 3.7: Mức độ ức chế vận động theo Bromage sau liều đầu

3.2.7 Mức độ hài lòng của người bệnh

Biểu đồ 3.8: Mức độ hài lòng của người bệnh trong nghiên cứu

Nhận xét:

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân rất hài lòng với hiệu quả giảm

đau là 69,2%. Trong đó nhóm bupivacain có mức rất hài lòng là 63,5%

và nhóm ropivacain là 75%.

Cả hai nhóm không có bệnh nhân nào không hài lòng. Sự khác

biệt về mức độ hài lòng của người bệnh ở hai nhóm không có ý nghĩa

thống kê với p> 0,05.

3.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn.

3.3.1 Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu

Bảng 3.20: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm

Nhóm p

Mức độ giảm Nhóm B (n=52) n (%) Nhóm R (n=52) n (%) Tổng (n=104) n (%)

42(80,8) 45(86,5) 87(83,7) < 10%

> 0,05 7(13,5) 6(11,5) 13(12,5) 10 – 20%

3(5,8) 1(1,9) 4(3,8) > 20%

52 (100) 52(100) 104(100) Tổng

Nhận xét:

Huyết áp của hai nhóm trong nghiên cứu sau liều bolus có mức

giảm dưới 10% chiếm 83,7%. Nhóm bupivacain có 3 trường hợp chiếm

5,8% có mức tụt huyết áp lớn hơn 20% nhiều hơn so với nhóm ropivacain

có 1 trường hợp chiếm 1,9%. Sự khác biệt về mức độ tụt huyết áp của hai

nhóm không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm

3.3.2 Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu

Bảng 3.21: Thay đổi huyết áp trung bình của hai nhóm (mmHg)

Nhóm Nhóm B Nhóm R p Thời điểm (n=52) (n=52)

92,8 ± 7,53 93,65 ± 8,23 >0,05 H0 (Min – Max) (78 – 110,3) (79,3 – 115,3)

91,06 ± 6,49 91,12 ± 6,83 >0,05 H0,25 (Min – Max) (66,67–102,67) (73,67 – 106,0)

90,07 ± 7,73 90,52 ± 6,39 >0,05 H1 (Min – Max) (67,67–102,67) (79,3 – 107,0)

90,67 ± 6,74 90,01 ± 7,02 >0,05 H6 (Min – Max) (72,67–107,67) (67,3 – 105,67)

89,93 ± 5,71 90,5 ± 6,5 >0,05 H12 (Min – Max) (77,3 – 102,3) (70,67 – 103,3)

89,9 ± 6,88 89,7 ± 7,08 >0,05 H24 (Min – Max) (75,0 – 104,0) (69,67 – 113,0)

90,6 ± 5,39 90,5 ± 6,6 >0,05 H36 (Min – Max) (80,0 – 106,0) (69,67 – 111,0)

90,5 ± 6,74 90,28 ± 4,74 >0,05 H48 (Min - Max) (72,67 – 102,0) (75,67 – 103,0)

90,83 ± 5,56 90,85 ± 5,4 >0,05 H60 (Min – Max) (78,0 – 100,3) (73,67 – 104,0)

90,7 ± 4,4 90,36 ± 4,26 >0,05 H72 (Min – Max) (79,67 – 98,3) (76,3 – 96,67)

Nhận xét:

Huyết áp trung bình của hai nhóm cao nhất ở thời điểm trước khi

bắt đầu làm giảm đau. Sau khi làm giảm đau, HATB của cả hai nhóm đều

giảm.

Mức huyết áp trung bình của nhóm ropivacain thấp nhất là 67,3

mmHg, còn nhóm bupivacain có mức HATB thấp nhất là 67,7mmHg.

Thời điểm mức HATB của hai nhóm thấp nhất là giờ thứ 24. Nhóm

bupivacain có mức HATB là 89,9 ± 6,88 mmHg, nhóm ropivacain có

mức HATB là 89,7 ± 7,08 mmHg.

Sự khác biệt về mức HATB của hai nhóm tại các thời điểm trong

nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Biểu đồ 3.10: Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu

Từ biểu đồ 3.13 cho thấy mức thay đổi HATB của nhóm

ropivacain tương đương so với nhóm bupivacain.

3.3.3 Thay đổi tần số tim theo thời điểm nghiên cứu

Bảng 3.22: Thay đổi tần số tim của hai nhóm (lần/phút)

Nhóm Nhóm B Nhóm R P Thời điểm (n=52) (n=52)

87,4 ± 8,6 87,21 ± 7,05 >0,05 H0 (Min – Max) (65 – 106) (66 – 105)

81,46 ± 8,14 82,1 ± 6,8 >0,05 H0,25 (Min – Max) (60 – 98) (67 – 99)

80,48 ± 9,0 81,7 ± 7,34 >0,05 H1 (Min – Max) (58 – 99) (63 – 98)

80,63 ± 9,07 81,56 ± 7,73 >0,05 H6 (Min – Max) (58 – 98) (62 – 94)

79,87 ± 8,83 81,25 ± 7,25 >0,05 H12 (Min – Max) (60 – 98) (67 – 97)

79,75 ± 8,39 80,87 ± 6,36 >0,05 H24 (Min – Max) (62 – 98) (70 – 94)

79,98 ± 8,1 81,17 ± 5,66 >0,05 H36 (Min – Max) (63 – 99) (1 – 3)

80,56 ± 7,38 81,23 ± 6,1 >0,05 H48 (Min - Max) (62 – 98) (66 – 95)

80,13 ± 7,0 82,02 ± 5,7 >0,05 H60 (Min – Max) (61 – 95) (68 – 96)

80,56 ± 6,1 82,02 ± 5,83 >0,05 H72 (Min – Max) (62 – 92) (68 – 98)

Nhận xét:

Tại thời điểm H0, tần số tim của hai nhóm cao hơn so với các thời

điểm còn lại trong nghiên cứu. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với

p<0,05.

Tại các thời điểm còn lại của nghiên cứu, tần số tim của nhóm

ropivacain cao hơn so với nhóm bupivacain. Nhưng tại các thời điểm

nghiên cứu, sự khác biệt về tần số tim của hai nhóm không có ý nghĩa

thống kê với p> 0,05.

Biểu đồ 3.11: Thay đổi tần số tim của hai nhóm

Từ biểu đồ 3.14, mức giảm tần số tim của nhóm bupivacain nhiều

hơn so với nhóm ropivacain sau khi bắt đầu làm giảm đau.

3.3.3 Thay đổi tần số thở theo thời điểm nghiên cứu

Nhóm Bảng 3.23: Thay đổi tần số thở của hai nhóm (lần/phút) Nhóm B Nhóm R p Thời điểm (n=52) (n=52)

22,08 ± 3,95 21,69 ± 2,85 >0,05 H0 (Min – Max) (15 – 28) (15 – 28)

17,06 ± 2,24 17,15 ± 2,1 >0,05 H0,25 (Min – Max) (12 – 22) (14 – 22)

16,31 ± 2,39 16,58 ± 2,21 >0,05 H1 (Min – Max) (13 – 22) (13 – 25)

16,4 ± 2,48 16,62 ± 2,12 >0,05 H6 (Min – Max) (12 – 22) (13 – 24)

16,67± 2,65 16,54 ± 2,0 >0,05 H12 (Min – Max) (12 – 23) (12 – 22)

16,73 ± 2,76 16,71 ± 1,81 >0,05 H24 (Min – Max) (13 – 25) (14 – 22)

16,48 ± 2,6 16,58 ± 2,07 >0,05 H36 (Min – Max) (12 – 23) (12 – 23)

16,44 ± 2,51 16,92 ± 1,92 >0,05 H48 (Min - Max) (12 – 23) (13 – 22)

16,6 ± 2,14 16,62 ± 1,89 >0,05 H60 (Min – Max) (13 – 22) (12 – 20)

16,67 ± 2,47 16,83 ± 2,05 >0,05 H72 (Min – Max) (13 – 23) (13 – 22)

Nhận xét:

Tại thời điểm H0, tần số thở của nhóm bupivacain là 22,08 ± 3,95

cao hơn so với nhóm ropivacain là 21,69 ± 2,85. Sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với p>0,05.

Tần số thở của hai nhóm tại H0 có mức cao hơn so với các thời

điểm còn lại của hai nhóm tại các thời điểm khác trong nghiên cứu. Sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Tần số thở của hai nhóm sau khi bắt đầu làm giảm đau thấp nhất là

12 lần/phút và nhanh nhất là 25 lần/phút.

Sự khác biệt về tần số thở của hai nhóm tại các thời điểm nghiên

cứu không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Biểu đồ 3.12: Thay đổi tần số thở của hai nhóm nghiên cứu

3.3.4 Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu

Bảng 3.24: Thay đổi SpO2 của hai nhóm (%)

Nhóm Nhóm B Nhóm R p Thời điểm (n=52) (n=52)

99,88 ± 0,38 99,81 ± 0,56 >0,05 H0 (Min – Max) (98 – 100) (98 – 100)

99,46 ± 0,54 99,58 ± 0,78 >0,05 H0,25 (Min – Max) (98 – 100) (97 – 100)

99,25 ± 0,74 99,37 ± 0,77 >0,05 H1 (Min – Max) (98 – 100) (97 – 100)

99,13 ± 0,72 99,35 ± 0,79 >0,05 H6 (Min – Max) (98 – 100) (97 – 100)

99,1 ± 0,69 99,17 ± 0,79 >0,05 H12 (Min – Max) (97 – 100) (97 – 100)

98,92 ± 0,95 99,0 ± 0,89 >0,05 H24 (Min – Max) (96 – 100) (97 – 100)

99,0 ± 0,86 98,94 ± 1,04 >0,05 H36 (Min – Max) (97 – 100) (97 – 100)

99,08 ± 0,79 98,92 ± 1,05 >0,05 H48 (Min - Max) (97 – 100) (97 – 100)

99,06 ± 0,94 99,0 ± 0,93 >0,05 H60 (Min – Max) (97 – 100) (97 – 100)

99,19 ± 0,77 99,0 ± 0,82 >0,05 H72 (Min – Max) (97 – 100) (97 – 100)

Nhận xét:

Tại thời điểm H0, độ bão hòa oxy của hai nhóm tương đương nhau

với mức 99,88 ± 0,38 (%) ở nhóm bupivacain và 99,81 ± 0,56 (%) ở

nhóm ropivacain (p>0,05).

Mức SpO2 thấp nhất trong nghiên cứu là 96% và cao nhất là

100%, độ bão hòa oxy có xu hướng giảm dần theo thời gian nghiên cứu.

Tại các thời điểm nghiên cứu, có sự khác biệt về độ bão hòa oxi

giữa hai nhóm trong nghiên cứu, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê với p>0,05.

Biểu đồ 3.13: Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu

3.3.5 Số ngày nằm viện sau mổ

Bảng 3.25: Số ngày nằm viện sau phẫu thuật

p Nhóm B (n=52) Nhóm R (n=52) Nhóm Đặc điểm

6,22 ± 1,2 5,9 ± 1,09 Ngày nằm viện > 0,05

Min –Max 4 - 8 4 - 8

Nhận xét:

Thời gian nằm viện sau mổ của nhóm ropivacain là 5,9 ± 1,09

ngày, ngắn hơn so với nhóm bupivacain là 6,22 ± 1,2 ngày. Sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Biểu đồ 3.14: Phân tích bằng Kaplan – Meier về số ngày nằm viện sau mổ của hai nhóm

3.3.7 Tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu

Bảng 3.26: Tác dụng không mong muốn của hai nhóm

Nhóm

Đặc điểm Nhóm B (n=52) n(%) Nhóm R (n=52) n(%) Tổng (n=104) n(%)

Buồn nôn 3(5,7) 2(3,8) 5(4,8)

Nôn 1(1,9) 1(1,9) 2(1,9)

Tụt huyết áp 10(19,2) 7(13,4) 17(16,3) > 0,05

Ngứa 2(3,8) 3(5,7) 5(4,8)

Bí tiểu 1(1,9) 1(1,9) 2(1,9)

Tổng 17(32,7) 14(26,9) 31(29,8)

Nhận xét:

Tác dụng không mong muốn gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của

chúng tôi là tụt huyết áp với tỷ lệ gặp chung trong nghiên cứu là 16,3%.

Trong đó, nhóm bupivacain có tỷ lệ tụt huyết áp là 19,2% nhiều hơn so

với nhóm ropivacain 13,4%.

Ngoài ra trong nghiên cứu còn gặp các tác dung không mong

muốn khác như nôn, buồn nôn, ngứa, bí tiểu.

Sự khác biệt về tỷ lệ các tác dụng không mong muốn của hai

nhóm trong nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân

* Tuổi

Từ kết quả bảng 3.1 tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng

tôi là 71,6 ± 8,9 trong đó tuổi thấp nhất là 60 và cao nhất là 98. Tuổi

trung bình của nhóm bupivacain là 72,2 ± 8,1 cao hơn so với nhóm

ropivacain là 71,0 ± 9,8. Sự khác biệt của hai nhóm không có ý nghĩa

thống kê với p> 0,05.

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với

kết quả của tác giả Nguyễn Trung Kiên [13], nhóm giảm đau PCEA của

tác giả có tuổi trung bình là 70,0 ± 5,8 tuôi, trong đó tuổi thấp nhất trong

nghiên cứu của tác giả là 61 và cao nhất là 87 tuổi.

Tác giả Trần Đắc Tiệp [26] nghiên cứu giảm đau PCEA trên nhóm

bệnh nhân thay khớp háng cho thấy tuổi trung bình của nhóm sử dụng

ropivacain là 70,29 ± 14,2, trong đó thấp nhất là 37 và cao nhất là 91.

Nghiên cứu của tác giả Francois J. Singelyn [52] và cộng sự so

sánh hiệu quả giảm đau của ba phương pháp trên 1300 bệnh nhân phẫu

thuật thay khớp háng cho kết quả tuổi trung bình của nhóm giảm đau

PCEA là 59 ± 17, tuổi trung bình cao nhất trong nghiên cứu là của nhóm

giảm đau 3 trong 1 là 65 ± 14. Tuy nhiên, tác giả nghiên cứu trên nhóm

thay khớp háng chung bao gồm cả bệnh nhân trẻ tuổi và bệnh nhân cao

tuổi chứ không phải thay khớp háng trên người cao tuổi. Mặc dù vậy,

tuổi trung bình trong nghiên cứu của tác giả cũng cho thấy độ tuổi trung

bình là 60. Tác giả Shenghui Sun [116] nghiên cứu trên 300 bệnh nhân

thay khớp háng có tuổi tử 75 -90.

Theo nghiên cứu của Kanonidou Z [48] và trong nghiên cứu của

Jaap Vuyk [120] cho thấy, người cao tuổi có nhiều thay đổi đặc biệt là

quá trình hấp thu, chuyển hóa các thuốc. Nhu cầu sử dụng các thuốc nói

chung hay thuốc giảm đau nói riêng có thể giảm hơn so với người trẻ

tuổi, tuy nhiên việc thay đổi tỷ lệ lượng mỡ, cơ bắp của người cao tuổi

làm cho việc hấp thu và chuyển hóa các thuốc giảm. Nghiên cứu của

Beamy S. Sharma [109] trong mô hình dự đoán các yếu tố ảnh hưởng tới

kết quả của bệnh nhân sau mổ thay khớp háng cho thấy tuổi ≥ 65 là yếu

tố ảnh hưởng nhiều tới kết quả của quá trình điều trị.

Trong nghiên cứu của Felix Greimel [46] cho thấy, tuổi càng cao

thì càng tăng các yếu tố làm tổn thương khớp háng, mức độ tổn thương

đạt đỉnh ở độ tuổi 70. Tuổi cao cũng là nguyên nhân làm tăng nguy cơ

chảy máu trong quá trình phẫu thuật. Tác giả cho thấy, người cao tuổi

cảm nhận đau ít hơn so với người trẻ tuổi. Nghiên cứu của P. B. Petersen

[98] cho nhóm người cao tuổi dễ gặp loạn thần sau mổ, biến chứng làm

tăng thời gian nằm viện, nguy cơ tử vong.

* Chiều cao

Chiều cao trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1) là

159,1 ± 8,2 cm. Trong đó, chiều cao thấp nhất là 140 cm và cao nhất là

180 cm. Chiều cao trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương

đương với chiều cao trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Trung Dũng với

chiều cao của nhóm PCTEA là 163,1 ± 7,8 cm. Nghiên cứu của tác giả

Đỗ Trung Dũng [5] cũng được tiến hành trên người cao tuổi. Chiều cao

trong nghiên cứu của tác giả Trần Đắc Tiệp [26] với chiều cao thấp nhất

là 146cm và cao nhất là 168 cm.

* Cân nặng

Cân nặng trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1) là

54,4 ± 8,8 kg. Trong đó nhóm bupivacain có cân nặng trung bình là 54,9

± 7,3kg cao hơn so với cân nặng trung bình của nhóm ropivacain là 53,9

± 10,2 kg. Sự khác biệt về cân nặng của hai nhóm nghiên cứu không có ý

nghĩa thống kê, trong đó nhóm ropivacain có trường hợp cân nặng nhỏ

nhất là 36kg và cân nặng lớn nhất là 81 kg. Cân nặng trung bình trong nghiên

cứu của chúng tôi tương đương với của tác giả Trần Đắc Tiệp [26] với cân

nặng của nhóm R là 55,3 ± 6,7kg và nhóm RF là 54,6 ± 6,6kg.

Cân nặng trong nghiên cứu của tác giả Francois J. Singelyn [52] là

72 ± 16kg ở nhóm PCEA. Trong nghiên cứu của tác giả, cân nặng lớn

hơn trong nghiên cứu của chúng tôi vì sự khác biệt về chiều cao, cân

nặng giữa người châu Âu và người châu Á.

Trong một số nghiên cứu khác, các tác giả thường sử dụng chỉ số

BMI để đánh giá các chỉ số về nhân chắc của nhóm nghiên cứu. Tác giả

Xiaofen Liu [130] và cộng sự khi nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ

thay khớp háng trên người cao tuổi của phương pháp phong bế tại vết

mổ có chỉ số BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 22,81 ± 3,02. Tác

giả Kethy M. Jules-Elysee [66] và cộng sự nghiên cứu về PCEA cho

thấy chỉ số BMI trung bình là 27,9 ± 6,2. Tác giả Nguyễn Trung Kiên

[13] trong nghiên cứu về hiệu quả của PCTEA cho thấy chỉ số BMI là

18,7 ± 1,0, thấp hơn so với các nghiên cứu của tác giả nước ngoài.

* Giới tính

Từ kết quả bảng 3.2 phân bố về giới tính chung trong nghiên cứu của

chúng tôi là nam giới chiếm 49% và nữ giới là 51%. Nhóm bupivacain có tỷ lệ

nữ lớn hơn nam và nhóm ropivacain có tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới. Sự

khác biệt của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.

Tỷ lệ phân bố giới tính của chúng tôi tương đương với của tác giả

Jan Maca và cộng sự với tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của tác giả là

49,1% và nữ giới là 50,9%.

Tác giả Lâm Đạo Giang [7] nghiên cứu giảm đau cho thay khớp

háng bán phần cho thấy tỷ lệ nữ giới trong nghiên cứu là 73,2% ở nhóm

thứ nhất và 67,8% ở nhóm thứ hai.

Theo nghiên cứu của tác giả Mahendra Singh [110] trong nghiên

cứu giảm đau ngoài màng cứng cho phẫu thuật chỉnh hình chi dưới cho

thấy tỷ lệ nam lớn hơn nữ. Trong đó nhóm ropivacain có tỷ lệ nam/nữ là

26/14 và ở nhóm ropivacain với clonidin là 28/12.

Theo tác giả Nina Solheim [113] phân tích mức độ cảm nhận đau

giữa nữ giới và nam giới sau phẫu thuật khớp gối. Nghiên cứu phân tích

mức độ cảm nhận đau và tương quan của mức độ đau với các chỉ số

viêm được định lượng trong nghiên cứu. Các yếu tố viêm được nghiên

cứu là IL-8, CCL-4, MCP-2, MMP-10, MCP-1, CXCL-1, CCL-23, µPA,

TRAIL, FGF-19, ADA, SIRT-2, CD5. Kết quả nghiên cứu cho thấy, nữ

giới có mức độ cảm nhận đau nhiều hơn nam giới mặc dù các chỉ số

viêm ở nam giới định lượng được lại cao hơn so với ở nữ giới. Nghiên

cứu của tác giả đưa ra kết luận các cơ chế nhận cảm đau ở thần kinh

trung ương có ý nghĩa hơn so với nồng độ các hoạt chất viêm trong máu.

* Phân loại sức khỏe theo ASA

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3), tỷ lệ ASA2 chiếm tỷ lệ

lớn nhất là 75%. Tỷ lệ phân loại sức khỏe của chúng tôi tương đương với

của tác giả Jan Maca [86] với tỷ lệ ASA2 là 92,7% ở nhóm PCEA. Tỷ lệ

ASA của chúng tôi có khác biệt với của tác giả Mahendra Singh với tỷ lệ

ASA1/ASA2 là 39/1 ở nhóm 1 và 40/0 ở nhóm 2. Tuy nhiên, nghiên cứu

của tác giả Mahendra Singh [110] có tuổi trung bình là 35,35±10,35,

thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của tác giả cũng

mở rộng trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới chứ không giới hạn ở phẫu

thuật khớp háng như trong nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của

Felix Greimel [46] trên 103 bệnh nhân cho thấy ASA2 chiếm 59,2%.

Phân loại sức khỏe trên cho phép các bệnh nhân có thể thực hiện

tốt các hướng dẫn trong nghiên cứu. Như vậy đảm bảo tính chính xác về

kết quả nghiên cứu của hai nhóm.

* Bệnh lý mạn tính kém theo

Tử bảng 3.4, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh lý

mạn tính của hai nhóm nghiên cứu hay gặp là tăng huyết áp (39,4%), đái

tháo đường (9,6%), rối loạn thông khí (3,8%) và bệnh lý tim mạch

(15,3%). Không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu về bệnh lý

mạn tính thường gặp.

Các bệnh lý mạn tính thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi

cũng giống với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Kiên [13]. Trong

nghiên cứu tác giả cũng thường gặp là tăng huyết áp, đái tháo đường,

COPD và bệnh lý tim mạch. Trong đó, tăng huyết áp là bệnh lý có tỷ lệ

mắc cao nhất. Tác giả Đỗ Trung Dũng [5] trong nghiên cứu giảm đau

cho phẫu thuật chi dưới bằng gây tê đám rối thần kinh thắt lưng cũng cho

thấy tỷ lệ bệnh lý mạn tính thường gặp là tăng huyết áp (15,6%), đái tháo

đường (6,7%) và bệnh lý hô hấp (2,2%).

Theo tác giả Phạm Vũ Khánh [11], người cao tuổi thường có

những thay đổi về sinh lý, giải phẫu. Chính các thay đổi của người cao

tuổi so với người trưởng thành là một phần nguyên nhân dẫn tới các

bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp, bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch.

Theo tác giả Nguyễn Quốc Kính [15], đánh giá về thay đổi của tuần

hoàn, hô hấp của người cao tuổi cho thấy có tới 50 – 65% người cao tuổi

mắc các bệnh lý tim mạch có ý nghĩa. Sự thay đổi về giải phẫu làm cho

sự đàn hồi của cơ hoành giảm 23- 25%.

* Xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrid

Trong nghiên cứu (bảng 3.5), số lượng hồng cầu của nhóm

ropivacain là 4,4 ± 0,5 T/L, huyết sắc tố 134,0 ± 16,9 g/L, hematocrid là

40,6 ± 4,9%. Chỉ số xét nghiệm của nhóm ropivacain cao hơn so với

nhóm bupivacain với số lượng hồng cầu là 4,3 ± 0,5 T/L, huyết sắc tố

128,0 ± 15,6 g/L và hematocrid là 38,8 ± 4,7%. Sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê. Xét nghiệm trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương

với của tác giả Đỗ Trung Dũng [5], với nhóm gây tê ngoài màng cứng có

lượng huyết sắc tố là 137,6 ± 19 g/L, hematocrid là 42,2 ± 5,6%.

Trong nghiên cứu của tác giả Merete Gregersen [54], từ phân tích

284 bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng. Từ kết quả

nghiên cứu của tác giả cho thấy, mức hemoglobin được tác giả lựa chọn

là 11,3 g/dL cho thấy có khả năng cải thiện tỷ lệ tử vong, tăng cao tỷ lệ

phục hồi sau mổ của người bệnh. Nghiên cứu theo dõi bệnh nhân cho

thấy tỷ lệ tử vong cải thiện là 7% so với 16% ở nhóm đối chứng. Kết

luận của tác giả cũng cho thấy chấn thương khớp háng ở người cao tuổi

có liên quan đến sự phục hồi kém từ sự suy giảm về thể chất. Mất máu

và thiếu máu là nguyên nhân gây tử vong ở người già yếu.

Furong Zhang [138] và cộng sự đánh giá kết quả phẫu thuật thay

khớp háng khi bị ảnh hưởng bởi nguy cơ thiếu oxy tổ chức. Nghiên cứu

cho thấy mức độ mất máu trong quá trính phẫu thuật của hai nhóm trong

nghiên cứu là 372±65 ml ở nhóm thiếu oxy máu tổ chức và 357±71ml ở

nhóm có mức độ tưới máu tổ chức bình thường. Mức tụt huyết áp ở

nhóm có tác dụng không mong muốn sau mổ là 66,1%. Gây mê toàn

thân và tụt huyết áp là yếu tố nguy cơ gây tác dụng không mong muốn

nghiêm trọng sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu của F. Reguant [105] về

đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật thay khớp háng,

nghiên cứu đánh giá các đặc điểm tuổi, giới, ASA, loại phẫu thuật,

phương pháp vô cảm, thời gian trì hoãn phẫu thuật. Kết quả cho thấy,

thay vì trì hoãn phẫu thuật thì yếu tố chuẩn bị bệnh nhân, sửa chữa các

bệnh lý nền có hiệu quả cải thiện kết quả điều trị. Brunskill SJ [111]

phân tích đánh giá trong Cochrane Collaboration cho thấy thay khớp

háng ở người cao tuổi có nguy cơ mất máu cao, tuy nhiên việc truyền

máu trước mổ mang lại hiệu quả thấp, chỉ nên truyền máu ở những bệnh

nhân có mức độ thiếu hụt lượng máu lớn.

4.1.2 Đặc điểm bệnh lý phẫu thuật

Trong nghiên cứu (biểu đồ 3.1), bệnh lý cần phẫu thuật gặp nhiều

nhất trong nghiên cứu là gẫy cổ xương đùi với tỷ lệ 54,8%. Tiếp theo là

hoại tử chỏm xương đủi với 32,7%, thoái hóa khớp háng 6,7%, gẫy liên mấu

chuyển 3,8% và 2 trường hợp thay lại khớp háng.

Các bệnh lý trên là nguyên nhân chủ yếu mà người bệnh gặp phải trong

chỉ định phẫu thuật thay khớp háng. Theo tác giả Nguyễn Đức Phúc [19],

phẫu thuật thay khớp háng ở các bệnh lý ngoại khoa như gây liên mấu chuyển

xương đùi, gẫy cổ xương đùi hay các bệnh lý toàn thân như thoái hóa khớp

háng, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi đặc biệt là trên người cao tuổi có hiệu

quả cao. Từ những năm 2010, số lượng thay khớp háng ở Mỹ khoảng 15000

ca với tỷ lệ thành công lên tới 90%. Nghiên cứu của tác giả Đỗ Trung Dũng

[5] về gây tê đám rối thần kinh thắt lưng cho phẫu thuật chi dưới cho thấy

bệnh lý phẫu thuật vào khớp háng thường gặp là thoái hóa khớp háng, gẫy cổ

xương đùi và gây liên mấu chuyển – thân xương đùi.

Các tác giả khác cũng có nhưng nghiên cứu thay khớp háng trong

những bệnh lý cụ thể như tác giả Trần Trung Dũng [6] nhận xét kết quả thay

khớp háng toàn bộ trong bệnh lý gẫy cổ xương đùi, kết quả điều trị đạt tốt và

rất tốt là 93,3%.

* Thời gian phẫu thuật

Từ kết quả bảng 3.6, thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên

cứu của chúng tôi là 78,3 ± 19,7 phút ở nhóm bupivacain và 75,0 ± 20,2

phút ở nhóm ropivacain. Trong đó thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 40

phút và dài nhất là 130 phút. Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật của hai

nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương

với nghiên cứu của Đỗ Trung Dũng [5] với thời gian phẫu thuật thay

khớp háng là 73,3 ± 21,2 phút (38 – 145 phút). Thời gian phẫu thuật của

Lâm Đạo Giang [7] lần lượt ở nhóm A là 62,68 ± 6,10 phút và nhóm B là

63,57 ± 6,59 phút, thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của tác giả ngắn

hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu của tác giả

Francois J. Singelyn [52], thời gian phẫu thuật của nhóm giảm đau bằng

PCEA là 134 ± 57 phút, thời gian phẫu thuật của tác giả dài hơn so với

nghiên cứu của chúng tôi.

* Liều lượng thuốc gây tê tủy sống

Từ bảng 3.7, lượng bupivacain và fentanyl tiêm tủy sống của hai nhóm

trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương nhau với p>0,05. Trong đó, liều

gây tê của bupivacain từ 5 mg đến 10 mg. Đây là liều thuốc tê tủy sống

thường được sử dụng trong gây tê tủy sống cho phẫu thuật từ vùng dưới rốn

trở xuống. Phương pháp gây tê tủy sống được lựa chọn cho phẫu thuật thay

khớp háng cho thấy có tác dụng tốt hơn so với gây mê toàn thân. Trong

nghiên cứu của Furong Zhang [138] cho thấy gây mê toàn thân là yếu tố

nguy cơ cao dẫn tới tăng tỷ lệ tử vong của người bệnh ở ngày thứ 30.

Trong nghiên cứu của tác giả Bruce Ben-David [34] với liều

bupivacain rất thấp là 4mg phối hợp với fentanyl 20 µg. Phương pháp

gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được đánh giá là có lợi cho phẫu

thuật thay khớp háng trên người cao tuổi. Julia Van Waesberghe [121]

phân tích về phong bế thần kinh ngoại vi với gây mê toàn thân cho thấy

phong bế thần kinh ngoại vi giúp giảm tỷ lệ tử vong và giảm thời gian

nằm viện. Chengwei Liang [80] thực hiện so sánh giữa 3 phương pháp

vô cảm cho phẫu thuật thay khớp háng. Kết quả nghiên cứu của tác giả

cho thấy gây tê khoang cùng và gây tê tủy sống phối hợp gây tê ngoài

màng cứng cho kết quả tốt hơn so với gây mê toàn thân. Tác giả A. P.

Wolff [124] đã thực hiện nghiên cứu gây tê ngoài màng cứng trong phẫu

thuật khớp háng. Tác giả so sánh tác dụng của ropivacain với

bupivacain, trong đó ropivacain được thực hiện nghiên cứu ở cả 3 nồng

độ là 0,5%, 0,75% và 1%.

R. L. Johnson [65] phân tích từ 29 nghiên cứu với 10488 bệnh

nhân cho thấy, các phương pháp gây tê có hiệu quả tốt hơn so với gây

mê toàn thân trên phẫu thuật thay khơp háng. Tuy nhiên, vẫn còn cần

những nghiên cứu dài hơn để khẳng định kết quả. María Mercedes López

[84] phân tích trên 2 bệnh nhân hẹp động mạch chủ nặng được sử dụng

gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng. Tuy nhiên, tác giả khẳng

định cần các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng để khẳng định kết quả.

Chin Chen Chu [42] cũng cho thấy gây tê có ít tác dụng không mong

muốn hơn so với gây mê toàn thân.

* Phẫu thuật

Từ kết quả biểu đồ 3.2 tỷ lệ phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

không xi măng chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,7%. Phẫu thuật thay khớp háng bán

phần có xi măng có tỷ lệ cao thứ hai là 23,1%.

Phẫu thuật thay khớp háng được phẫu thuật viên lựa chọn dựa vào tổn

thương mà người bệnh gặp phải. Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần thường

được lựa chọn cho người bệnh có tổn thương cả phần chỏm khớp và ổ cối.

Những bệnh nhân có thời gian tiên lượng sống còn kéo dài. Trong khi các

phẫu thuật thay khớp háng bán phần thường là phẫu thuật thay phần chỏm

khớp với các chỉ định cho bệnh nhân cao tuổi, cần rút ngắn thời gian phẫu

thuật. Việc sử dụng xi măng trong phẫu thuật thường dựa vào mức độ loãng

xương của người bệnh, trong các trường hợp mức độ loãng xương nặng việc

sử dụng xi măng để cố định cán khớp là cần thiết và mang lại hiệu quả cao.

100

Trong nghiên cứu của tác giả Trần Đắc Tiệp [26], tỷ lệ thay khớp háng

toàn phần có tỷ lệ cao hơn so với thay khớp háng bán phần, Trong đó, tỷ lệ

thay khớp háng toàn phần ở nhóm R là 61,3% và nhóm RF là 54,8%.

4.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ

4.2.1 Đánh giá theo thang điểm VAS

* Điểm VAS lúc nghỉ

Từ bảng 3.10, điểm VAS lúc nghỉ của hai nhóm tại thời điểm H0 đều

cao hơn 4 điểm với mức trung bình của hai nhóm lần lượt là 5,3 ± 0,9 ở

nhóm bupivacain và 5,17 ± 0,65 ở nhóm ropivacain. Sau khi thực hiện

giảm đau, điểm VAS lúc nghỉ của hai nhóm giảm sâu so với thời điểm

H0, tại thời điểm H0,25 mức điểm VAS trung bình của nhóm bupivacain

là 1,54 ± 0,8 và nhóm ropivacain là 1,73 ± 0,84. Như vậy có thể thấy,

điểm VAS của nhóm bupivacain có mức giảm nhiều hơn so với nhóm

ropivacain. Mức giảm của điểm VAS lúc nghỉ của hai nhóm tại thời

điểm H0,25 so với H0 có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Trong nghiên cứu của Đỗ Trung Dũng [5], mức điểm VAS lúc

nghỉ của nhóm gây tê ngoài màng cứng ở thởi điểm trước khi làm giảm

đau là 4,02 ± 0,15, mức điểm VAS này giảm xuống 0,53 ± 07,6 tại thời

điểm VAS1N. Mức giảm này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Trong

nghiên cứu của tác giả Trần Đức Thọ [24], mức điểm VAS tại thời điểm

H0 là 6,90±1,18 ở nhóm sử dụng levobupivacain phối hợp với fentanyl,

tuy nhiên sau khi tiến hành làm giảm đau tại thời điểm H0,25 giảm xuống

2,14±0,61. Mức giảm này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Từ biểu đồ 3.3 cho thấy, mức độ giảm từ thời điểm H0 tới H0,25

của nhóm bupivacain nhiều hơn so với nhóm ropivacain. Tại các thời

điểm còn lại của nghiên cứu, điểm VAS của nhóm bupivacain luôn thấp

hơn so với nhóm ropivacain. Sau thời điểm H0,25 điểm VAS tại các thời

101

điểm nghiên cứu của cả hai nhóm nghiên cứu giảm dần theo thời gian,

tuy nhiên mức giảm không có ý nghĩa thống kê so với thời điểm H0,25.

Từ thời điểm H0,25 tới thời điểm H72, mức điểm VAS trung bình lúc

nghỉ của hai nhóm đều thấp hơn 4 điểm. Như vậy, mức điểm VAS lúc nghỉ

trong thời gian làm giảm đau của hai nhóm đều có hiệu quả tốt.

Trong nghiên cứu của tác giả P. A. Kostamovaara [75], nhóm PCEA

được cài đặt với liều duy trì là 3 ml/h, liều bolus là 3ml/lần với thời gian khóa

là 15 phút. Trong nghiên cứu của tác giả cũng cho thấy nhóm sử dụng

ropivacain có mức điểm VAS trung bình nhỏ hơn 4. Cũng trong nghiên cứu

về so sánh giảm đau PCEA so với truyền liên tục vào khoang ngoài màng

cứng sau phẫu thuật thay khớp háng của tác giả Jan Maca [86], phân tích trong

24 giờ đầu về sự thay đổi của điểm VAS cho thấy mức độ điểm VAS của

nhóm PCEA thấp hơn so với nhóm truyền liên tục. Trong đó, tại giờ thứ 6, thứ

10 và 23 sự khác biệt của điểm VAS giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê

Trong nghiên cứu của tác giả Shruti Shrikant Patil [134], tác giả sử

dụng ropivacain 0,125% với bupivacain 0,125% trong giảm đau sau mổ cho

thấy mức giảm đau bằng phương pháp truyền liên tục ngoài màng cứng ở cả

hai nhóm đều đạt mức tốt với mức trung bình < 3 điểm. Trong suốt thời gian

nghiên cứu, nhóm ropivacain có mức điểm VAS trung bình thấp hơn so với

nhóm bupivacain.

* Điểm VAS khi vận động

Từ bảng 3.11, điểm VAS khi vận động của hai nhóm từ trước khi bắt

đầu làm giảm đau giảm từ 6,25 ± 0,68 xuống còn 2,6 ± 0,66 ở nhóm

bupivacain và từ 6,15 ± 0,6 xuống 2,75 ± 0,84 ở nhóm ropivacain.

Không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu về điểm VAS ở các

trước và sau khi bắt đầu làm giảm đau. Có thể thấy nhóm bupivacain có

mức độ giảm nhiều hơn so với nhóm ropivacain. Từ biểu đồ 3.7, mức độ

điểm VAS lúc vận động của nhóm bupivacain luôn thấp hơn so với

102

ropivacain. Tại thời điểm 6 giờ, 12 giờ và 72 giờ, sự khác biệt của điểm

VAS giữa hai nhóm là nhiều nhất, tuy nhiên sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với p>0,05.

Cũng từ biểu đồ 3.4, tại các thời điểm nghiên cứu có thể thấy mức

điểm VAS trung bình lúc vận động của hai nhóm đều thấp hơn 4 điểm.

Điểm VAS trung bình giảm dần theo thời gian nghiên cứu của hai nhóm,

mức điểm VAS trung bình này cho thấy hiệu quả giảm đau của cả hai

nhóm là tốt. Mức điểm VAS trung bình khi vận động < 4 điểm cho phép

bệnh nhân có thể thực hiện vận động sớm. Đặc biệt từ ngày thứ 2 trở đi,

mức điểm VAS thấp cho phép thực hiện các bài tập phục hồi chức năng

cần thiết. Việc vận động sớm và tập luyện giúp nâng cao hiệu quả của

phẫu thuật và giảm các nguy cơ xảy ra các tai biến sau mổ.

Trong nghiên cứu của Đỗ Trung Dũng [5], trong nhóm ngoài

màng cứng điểm VAS lúc vận động giảm từ mức nền là 4,44 ± 1,2

xuống 1,4 ± 1,3. Mức độ điểm VAS lúc bắt đầu nghiên cứu của tác giả

thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, mức giảm của điểm VAS lúc

vận động cũng ít hơn nhưng điểm VAS trung bình tại thời điểm 1 giờ lại

thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, mức điểm VAS

của tác giả từ thời điểm 1 giờ lại tăng dần và đạt mức cao nhất là 6 giờ

với mức trung bình là 2,78 ± 1,26 với mức cao nhất là 6 điểm. Như vậy

trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Trung Dũng tại thời điểm 6 giờ có

những bệnh nhân mức điểm đau khi vận động vẫn ở mức cao. Sự khác

biệt này có thể do trong nghiên cứu, tác giả nghiên cứu cho phẫu thuật

vùng chi dưới, do đó có thể vùng chi phối có sự khác biệt nhiều hơn so

với nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm đối

tượng nghiên cứu là phẫu thuật thay khớp háng, do đó có mức độ tập

trung cao hơn, vùng phong bế thường được chi phối bởi các khoanh tủy

103

từ L1 – L3. Như vậy, trong kỹ thuật làm giảm đau của chúng tôi tập trung

hơn so với nghiên cứu của tác giả Đỗ Trung Dũng [5].

Trong nghiên cứu của Trần Đức Thọ [24], mức điểm VAS lúc ho

trong nghiên cứu của cả ba nhóm nghiên cứu đều từ mức trung bình 7

điểm giảm xuống 5 điểm tại H0,25, tại H1 nhóm levobupivacain phối hợp

với fentanyl có mức thấp nhất là 3 điểm. Sau đấy mức điểm VAS giảm

dần theo thời gian nghiên cứu. Mức điểm VAS của tác giả giảm thấp hơn

so với nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt này do nghiên cứu của tác

giả thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng. Khi bệnh nhân ho, các

cơ thành bụng thường phải vận động mạnh một cách đột ngột, do đó

mức điểm đau sẽ cao hơn so với các vận động thông thường khác. Trong

nghiên cứu của tác giả Trần Đắc Tiệp [26], mức điểm VAS lúc vận dộng

cũng giảm thấp và chậm, sau 24 giờ các bệnh nhân trong nghiên cứu của

tác giả mới có mức điểm VAS trung bình <4 điểm.

Trong nghiên cứu của tác giả Felix Greimel [46], mức độ đau

được theo dõi bởi thang điểm NRS trong 30 ngày cho thấy mức điểm

đau cao nhất là ngày đầu tiên nhưng sau đấy giảm dần. Trong thời gian

nghiên cứu, mức độ điểm đau cũng thấp hơn 4 điểm. Tác giả Kethy M.

Jules-Elysee [66] và cộng sự so sánh hiệu quả giảm đau của PCEA với

PAI cho thấy, mức điểm NRS lúc vận động từ 6,1 ± 2,8 giảm xuống 1,5

± 1,3. Sau đấy mức điểm NRS tăng lên ở ngày thứ 2 với mức trung bình

là 2,4 ± 2,4 và giảm xuống ngày thứ 3 với mức trung bình là 2,3 ± 0,8.

Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên

cứu của các tác giả với mức điểm đau khi vận động < 4 điểm. Mức điểm

đau này cho phép các bệnh nhân vận động sớm.

Trong phân tích của Felix Greimel [46], theo dõi trong thời gian

dài 4 tuần để đánh giá các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới đau sau phẫu

thuật khớp háng, các yếu tố được đánh giá là giới tính, tuổi, BMI, ASA,

104

thời gian phẫu thuật. Ngoài ra yếu tố tâm lý cũng được tác giả khuyến

cáo là có ảnh hưởng vì mức độ cảm giác đau của mỗi cá nhân là khác nhau.

4.2.2 Lượng thuốc ngoài màng cứng

* Thuốc tê

Từ kết quả của bảng 3.12 và bảng 3.13 cho thấy thể tích thuốc tê

sử dụng của hai nhóm có sự khác biệt. Ở liều bolus, thể tích liều thuốc tê

của hai nhóm tương đương nhau với 5,92 ± 0,71ml ở nhóm bupivacain

và 5,9 ± 0,92ml ở nhóm ropivacain. Thể tích của liều bolus phụ thuộc

vào chiều cao của bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu. Liều thuốc của

ngày thứ nhất của hai nhóm đều thấp hơn ngày thứ 2 và thứ 3. Trong đó,

trong ngày thứ 3, thể tích nhóm ropivacain cao hơn so với nhóm

bupivacain. Tổng lượng thuốc tê của nhóm ropivacain là 282,9 ± 7,6ml

cao hơn so với nhóm bupivacain là 280,0 ± 10,0 ml. Mức sử dụng trung

bình của nhóm bupivacain là 3,89ml/h trong 72 giờ. Nhóm ropivacain là

3,93 ml/h trong 72 giờ.

Theo nghiên cứu của Trần Đắc Tiệp [26], liều thuốc tê bolus ban

đầu là 6,9 ± 1,2 ml ở nhóm ropivacain và 6,6 ± 1,2 ml ở nhóm RF. Liều

bolus ban đầu của tác giả cũng được tính theo công thức dựa vào chiều

cao của bệnh nhân nghiên cứu. Tác giả Trần Đức Thọ [24], thế tích liều

đầu tiên là 6,11 ± 0,62 ml. Như vậy liều bolus đầu tiên của chúng tôi

thấp hơn so với nghiên cứu của hai tác giả. Sự khác biệt này có thể do

đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ trên người cao tuổi. Do đó có sự

khác biệt về chỉ số nhân trắc so với các tác giả trên.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Trung Cường [2], khi so sánh hiệu

quả của giảm đau truyền liên tục ngoài màng cứng và giảm đau đường

ngoài màng cứng do bệnh nhân tự kiểm soát sau phẫu thuật ổ bụng.

Nhóm truyền liên tục thuốc tê được truyền từ 4-8 ml/h, còn nhóm PCEA

được truyền 2 ml/h, bolus 2ml/lần với thời gian khóa là 15 phút. Trong

105

nghiên cứu nhóm PCEA có lượng thuốc tê thấp hơn so với nhóm truyền

liên tục với thể tích thuốc tê trong 24 giờ là 133,1±25ml so với 164,1±2

ơ nhóm truyền liên tục. Lượng thuốc tê sử dụng trong nghiên cứu của tác

giả cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi có thể do đối tượng nghiên

cứu của tác giả là các bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng.

Trong nghiên cứu của Jan Maca [86], lượng thuốc tê được tính

theo cân nặng, trong đó liều bolus của nhóm PCEA là 0,9±0,3 ml/kg ở

nhóm PCEA và 1,3±0,4 ml/kg ở nhóm non – PCEA. Trong nghiên cứu,

thể tích thuốc tê của nhóm PCEA thấp hơn so với nhóm non-PCEA,

trong đó nhóm PCEA là 73,0±17,1 ml/ngày và ở nhóm non-PCEA là

97,9±25,0 ml/ngày. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so

với tác giả có thế do sự cài đặt PCEA có sự khác nhau, trong nghiên cứu

của tác giả liều duy trì cũng được đặt là 3ml/h, nhưng liều bolus là 4

ml/lần và thời gian khóa là 20 phút, liều giới hạn trong nghiên cứu là

40ml/4h. Ngoài ra, các bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả có sử

dụng midazolam trước khi phẫu thuật và propofol TCI trong quá trình

phẫu thuật.

Trong nghiên cứu của tác giả Tomonori Tetsunaga [117], nhóm sử

dụng giảm đau ngoài màng cứng lại sử dụng 262 ± 147 ml thuốc tê trong

48 giờ. Trong đó liều thuốc tê được sử dụng là từ 2-4 ml/h trong 48 giờ.

Trong nghiên cứu, chúng tôi lựa chọn ropivacain là thuốc tê để

thực hiện nghiên cứu và so sánh với thuốc tê bupivacain. Trong đó,

thuốc tê ropivacain là thuốc tê mới thuộc nhóm amino amid, thuốc được

sử dụng trong nhiều nghiên cứu với các phương pháp gây tê khác nhau

như gây tê tại chỗ [49] [130], tiêm vào khớp [58], gây tê ngoài màng

cứng cho phẫu thuật khớp gối [125], gây tê đám rối và thân thần kinh

[52]. Trong đó, thuốc tê ropivacain trong các nghiên cứu đều cho thấy là

106

thuốc tê có hiệu quả giảm đau tốt, mức ức chế vận động ít hơn so với các

thuốc tê khác như bupivacain và levobupivacain [102] [115].

R. Stienstra [115] đánh giá vai trò của ropivacain trong giảm đau,

nghiên cứu đánh giá vai trò của ropivacain trong gây tê tủy sống, gây tê

ngoài màng cứng và cả trên đối tượng giảm đau trong chuyển dạ. Kết

quả tác giả thấy ropivacain có hiệu quả giảm đau tốt với mức ức chế vận

động thấp hơn so với bupivacain và levobupivacain, trong nghiên cứu

của T. Koch [73], nồng độ ropivacain được sử dụng cao hơn so với

bupivacain với levobupivacain ở cả giảm đau trong phẫu thuật và giảm

đau sau mổ, nồng độ ropivacain trong mổ là 0,75% so với 0,5% của

bupivacain và levobupivacain, trong giảm đau sau mổ nồng độ

ropivacain là 0,2% so với 0,125% của bupivacain và levobupivacain.

Trong nghiên cứu của Jorg Quitmann [103], tác giả đánh giá dược

động học của ropivacain trong gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật

thay khớp háng. Trong 11 bệnh nhân được gây tê ngoài màng cứng bằng

ropivacain 10mg/ml với thể tích thuốc tê được sử dụng là 12 – 15mg.

Nồng độ ropivacain được định lượng tại các thời điểm 10, 15, 20, 30, 45,

60, 90 và 120 phút. Có 2 bệnh nhân được sử dụng liều thuốc tê ngoài

màng cứng là 144 ± 13 mg với liều trung bình là 1,9 6 ± 0,4 mg/kg cân

nặng, 8 bệnh nhân được sử dụng với liều 184 ± 32 mg với liều trung bình

là 2,5 ± 0,6 mg/kg cân nặng. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đo được tại

thời điểm 22 ± 10 phút với nồng độ trung bình là 1,38 ± 0,42 µg/ml với

nồng độ thuốc gắn với protein là 97 ± 2%.

Nồng độ ropivacain được các tác giả sử dụng trong nghiên cứu có

thể từ 0,1% (P. A. Kostamovaara) [75], 0,125% (Shruti Shrikant Patil)

[134] 0,2% (Sidharth Bhasin) [36]. Trong đó, nồng độ 0,1% được nhiều

tác giả sử dụng trong các nghiên cứu khác nhau [40]. Trong các nghiên

cứu cũng chỉ ra rằng, nồng độ thuốc tê càng cao thì mức độ ức chế vận

107

động càng lớn [97]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ ropivacain

được lựa chọn là 0,1%, đây là nồng độ tương tự như trong nhiều nghiên

cứu của các tác giả P. A. Kostamovaara [75], Trần Đắc Tiệp [26],

Sidharth Bhasin [36], Ashish Khanna [69]. Trong nghiên cứu, chúng tôi

lựa chọn nồng độ ropivacain 0,1% là do muốn sử dụng nồng độ có mức

độ ức chế vận động thấp nhất và muốn sử dụng lượng thuốc tê thấp nhất.

Sau phẫu thuật khớp háng, việc vận động sớm giúp cho bệnh nhân sớm

hồi phục và tránh được các tai biến, biến chứng nguy hiểm. Trên thực tế

trong nghiên cứu, nồng độ ropivacain 0,1% có hiệu quả giảm đau tốt.

* Lượng fentanyl

Nồng độ thuốc fentanyl được sử dụng trong nghiên cứu của chúng

tôi là 1µg/ml. Như vậy, theo kết quả từ bảng 3.13, lượng thuốc fentanyl

được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi là 280,0 ± 10,0 mcg ở

nhóm bupivacain và 282,9 ± 7,6 mcg ở nhóm ropivacain.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên [13], nồng độ fentanyl

được tác giả dụng trong nghiên cứu là 1 µg/ml. Tác giả Trần Đắc Tiệp

[26] và Đỗ Văn Lợi [16] lựa chọn sử dụng liều fentanyl trong nghiên cứu

là 2 µg/ml. Nghiên cứu của tác giả Đỗ Trung Dũng [5] sử dụng fentanyl

là 2 µg/ml trong giảm đau sau phẫu thuật chi dưới. Tác giả S. Kiran [71]

cũng sử dụng fentanyl phối hợp với ropivacain trong gây tê ngoài màng cứng.

Tác giả Spencer S. Liu [82] sử dụng nồng độ fentanyl là 4 µg/ml

để phối hợp với bupivacain 0,05% trong nghiên cứu. Mới đây nhất, tác

giả Jan Maca [86] sử dụng hỗn hợp thuốc tê levobupivacain 0,1% phối

hợp với sulfentanin 1 µg/ml trong giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng.

Trong nghiên cứu của T. Ishiyama [63], tác giả sử dụng fentanyl

đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật ổ

bụng ở hai nhóm, một nhóm ≥65 tuổi, một nhóm từ 20-64 tuổi, kết quả

cho thấy hai nhóm có mức độ sử dụng fentanyl là như nhau để đạt được

108

hiệu quả giảm đau mong muốn. Nồng độ fentanyl trong 24 giờ đầu tại

hai nhóm lần lượt là 10,7 ± 3,7µg/kg ở nhóm ≥65 tuổi và 10,5 ± 2,7

µg/kg ở nhóm trẻ tuổi (20-64 tuổi). Tác giả Sang Jun Park [95] cũng sử

dụng fentanyl phối hợp ropivacain trong gây tê ngoài màng cứng.

Việc sử dụng một opioid phối hợp với thuốc tê trong gây tê ngoài

màng cứng cho phép rút ngắn thời gian onset, nâng cao hiệu quả giảm

đau và giảm liều lượng thuốc tê cần sử dụng, qua đó làm giảm các tác

dụng không mong muốn trong quá trình gây tê. Các opiopid sử dụng

trong gây tê khoang ngoài màng cứng có tác động vào các rễ thần kinh đi

ra từ tủy sống, một phần nhỏ opioid ngấm qua màng cứng để tác động

lên các receptor trên sừng sau tủy sống. Một phần opioid vào tuần hoàn

chung và có tác động giống như các opioid sử dụng đường tĩnh mạch.

Việc sử dụng opioid trong gây tê thần kinh trung ương có hiệu quả cao,

tuy nhiên khi các opioid đã đủ gắn vào các receptor giảm đau thì việc sử

dụng nhiều hơn nữa các opioid sẽ không những không thể làm tăng hiệu

quả giảm đau mà còn làm tăng các tác dụng không mong muốn của opioid.

Trong so sánh của tác giả Trần Đức Thọ [24] cho thấy, việc phối

hợp với fentnayl cho hiệu quả giảm đau tốt hơn so với phối hợp với

clonidin và sulfentanin trong gây tê ngoài màng cứng.

Trong đánh giá của Simon Haroutounian [56], đau sau mổ có

những ảnh hưởng tới người bệnh như làm tăng stress, thay đổi nồng độ

hormon, trong đó, việc sử dụng opioid được cho là có vai trò quan trọng

trong chống đau sau mổ, phối hợp giảm đau đa phương thức giữa gây tê

vùng và các thuốc khác giúp tăng khả năng giảm đau sau mổ. Bogumił

Olczak [133] sử dụng oxycodone trong gây tê ngoài màng cứng giúp kéo

dài thời gian giảm đau lên tới 10,3±4,89 giờ.

109

4.2.3 Đặc điểm gây tê

* Số khoanh tủy phong bế

Từ kết quả bảng 3.18, số khoanh tủy phong bế của hai nhóm cao

nhất sau liều bolus, nhóm bupivacain có số khoanh tủy bị phong bế là

5,5 ± 0,54 và nhóm ropivacain có số khoanh tủy phong bế là 5,52 ± 0,58.

Sau thời điểm bolus, các thời điểm đánh giá tại 24h, 48h, 72h đều có

mức phong bế khoanh tủy đều thấp hơn so với thời điểm bolus. Mức

phong bế giảm có thể do thể tích của liều bolus thấp hơn so với thể tích

của liều tiêm ngoài màng cứng đầu tiên. Liều bolus được cài đặt là 3

ml/lần. Trong khi liều tiêm ngoài màng cứng của hai nhóm được tính

theo thời gian với mức trung bình của hai nhóm lần lượt là 5,92 ± 0,71 ở

nhóm bupivacain và 5,9 ± 0,92 ở nhóm ropivacain.

Trong nghiên cứu của Trần Đức Thọ [24], số khoanh tủy bị phong

bế sau liều tiêm ngoài màng cứng đầu tiên cao hơn so với nghiên cứu

của chúng tôi. Số khoanh tủy bị phong bế của tác giả là 6,75±1,02 chung

trong cả nghiên cứu. Số khoanh tủy phong bế phụ thuộc vào mức độ

thuốc lan được trong khoang ngoài màng cứng. Trong đó, khoang ngoài

màng cứng ở vùng thắt lưng có mức độ rộng nhất và khoang ngoài màng

cứng ngực hẹp hơn và có áp lực âm lớn nhất.

* Thời gian chờ tác dụng

Từ bảng 3.12, thời gian chờ tác dụng của nhóm ropivacain là 13,0

± 1,6 phút, dài hơn so với nhóm bupivacain là 10,8 ± 1,9 phút. Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Thời gian chờ tác dụng trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so

với tác giả Trần Đắc Tiệp [26], trong nghiên cứu của tác giả, thời gian

chờ tác dụng của nhóm RF là 9,0 ± 2,0 phút. Sự khác biệt này có thể do

nồng độ fentanyl của tác giả sử dụng cao hơn trong nghiên cứu của

chúng tôi. Fentanyl là thuốc có tác dụng tan tốt trong mỡ, do đó thuốc dễ

110

dàng ngấm qua lớp màng lipid ở thành tế bào thần kinh. Tác giả Trần

Đức Thọ [24] có thời gian onset của nhóm LF là 8,86±1,91 phút với thời

gian ngắn nhất là 7 phút và thời gian dài nhất là 14 phút. Thuốc tê được

tác giả lựa chọn là levobupivacain 0,125% và fentanyl 2 µg/ml, do đó

thời gian onset ngắn hơn trong nghiên cứu của chúng tôi với nồng độ

thuốc tê là 0,1% và fentanyl là 1µg /ml.

Trong nghiên cứu của Mahendra Singh [110], thời gian onset của

20ml ropivacain 0,75% ngoài màng cứng là 15,43±2,70 phút, khi phối

hợp với clonidin 75µg/ml thì thời gian onset rút ngắn hơn là 10,55±1,85.

Trong nghiên cứu, tác giả cũng đánh giá mức độ ức chế vận động cho

thấy thời gian ức chế vận động của ropivacain đơn thuần là 172,46±6,32

phút, ngắn hơn so với ropivacain phối hợp với clonidin là 253,43±8,32 phút.

Trong gây tê ngoài màng cứng, thời gian onset phụ thuộc vào

nồng độ thuốc tê, nồng độ thuốc phối hợp và mức độ lan của hỗn hợp

thuốc trong khoang ngoài màng cứng. Nồng độ thuốc sử dụng càng thấp

thì thời gian chờ tác dụng càng dài.

* Thời gian từ lúc bắt đầu tới lúc bấm liều bolus đầu tiên

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi có đánh giá khoảng

thời gian từ lúc bắt đầu làm giảm đau tới lúc bệnh nhân cảm nhận cảm

giác đau tăng lên và muốn sử dụng liều bolus. Từ bảng 3.12, thời gian để

bệnh nhân bấm liều bolus đầu tiên ở nhóm bupivacain là 8,6 ± 1,5 giờ,

với thời gian ngắn nhất là 5 giờ và dài nhất là 13 giờ. Khoảng thời gian

này của nhóm ropivacain là 7,1 ± 1,65 giờ, ngắn hơn so với nhóm

bupivacain, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân bắt đầu làm giảm đau tới thời

điểm bệnh nhân tự bấm liều bolus đầu tiên phụ thuộc vào thể tích thuốc

tê sử dụng và thời gian có tác dụng của thuốc tê. Như vậy, có thể thấy

111

bupivacain có thời gian tác dụng dài hơn so với ropivacain. Điều này

cũng phù hợp với các nghiên cứu về thời gian tác dụng của ropivacain.

Trong nghiên cứu của Stefania Leone [78] khi so sánh về dược

động học của ba thuốc tê là bupivacain, levobupivacain và ropivacain thì

thời gian T1/2 của bupivacain là dài nhất là 210 phút, của levobupivacain

là 157 phút và của ropivacain là 111 phút.

4.2.4 Các chỉ số theo cài đặt của PCEA

* Số lần bấm yêu cầu và số lần đáp ứng

Từ kết quả của bảng 3.14 và bảng 3.15, số lần bấm yêu cầu của

ngày thứ nhất thấp hơn so với ngày thứ hai và thứ ba. Số lần bấm yêu

cầu của nhóm ropivacain cao hơn so với nhóm bupivacain. Sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm

đánh giá.

Trong nghiên cứu của tác giả Spencer S. Liu [82] và cộng sự về sử

dụng bupivacain phối hợp với fentanyl trong giảm đau PCEA cho các

loại phẫu thuật khác nhau. Kết quả cho thấy mức tiêu thụ tổng của lượng

thuốc tê ngoài màng cứng là 9ml/h thì có 6ml/h là do liều truyền liên tục.

Lượng thuốc tê được bệnh nhân sử dụng trong liều bolus thấp hơn so với

liểu truyền liên tục, trong đó liều sử dụng cao nhất là 14ml/h.

Nghiên cứu của tác giả Trần Đắc Tiệp [26], số lần bấm yêu cầu

của bệnh nhân ở nhóm RF là 4,4 ± 1 với số lần ít nhất là 3 lần và nhiều

nhất là 6 lần. Nhóm R có số lần bấm yêu cầu nhiều hơn là 5,8 ± 0,8 trong

24 giờ đầu. Từ giờ 24-48, số lần bấm yêu cầu tăng lên ở cả hai nhóm

trong nghiên cứu, trong đó nhóm R có số lần bấm yêu cầu là 8,9 ± 1,2 và

nhóm RF là 6,0 ± 1,5. Số lần bấm yêu cầu của tác giả có mức thấp hơn

trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên trong nghiên cứu của tác giả

Trần Đắc Tiệp, ngoài liều bolus đầu tiên, tác giả còn sử dụng liều chuẩn

112

độ ngoài màng cứng với thể tích 2 ml/lần, còn trong nghiên cứu của

chúng tôi không sử dụng liều chuẩn độ ngoài màng cứng.

Tác giả Trần Đức Thọ [24] nghiên cứu PCEA trong giảm đau cho

phẫu thuật ổ bụng, tác giả thấy nhóm LF có số lần bấm yêu cầu thấp nhất

với tổng số lần bấm yêu cầu là 52,2±7,2 trong 72 giờ. Số lần bấm yêu

cầu trong nghiên cứu của tác giả cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi

thấp hơn so với của tác giả, sự khác biệt này có thể trong nghiên cứu của

tác giả đối tượng nghiên cứu là phẫu thuật ổ bụng nên nhu cầu giảm đau

của người bệnh cao hơn so với trong nghiên cứu của chúng tôi. Cũng

trong nghiên cứu của tác giả, khi so sánh 3 nhóm giảm đau thì nhóm có

nhiều số lần bấm yêu cầu càng cao thì tỷ lệ giữa số lần đáp ứng với số

lần bấm yêu cầu càng thấp. Trong đó, nhóm LC có số lần bấm yêu cầu là

99,0±9,8 thì tỷ lệ A/D là 79,0±1,0%, nhóm LS có số lần bấm yêu cầu là

94,0±5,4 thì tỷ lệ A/D là 81,7±6,1% và nhóm LF có số lần bấm yêu cầu

là 57,8±6,8 thì tỷ lệ A/D cao nhất là 89,9±3,0%.

Tác giả Đỗ Văn Lợi [16] nghiên cứu sử dụng PCEA với

bupivacain 0,1% và fentanyl 2mcg/ml trên giảm đau cho quá trình

chuyển dạ. Trong nghiên cứu, tác giả so sánh hiệu quả của 3 nhóm

PCEA với nhóm không sử dụng liều nền, nhóm sử dụng liều nền 2 ml/h

và nhóm sử dụng liều nền 4 ml/h. Kết quả nghiên cứu của tác giả cho

thấy, nhóm không sử dụng liều nền có tỷ lệ A/D là 80,5 ± 44,8%, nhóm

sử dụng liều nền 2 ml/h là 80,0 ± 29,25% và tỷ lệ A/D đạt cao nhất là

nhóm có liều nền 4ml/h với tỷ lệ đạt được là 89,7 ± 25,3%.

Từ kết quả của bảng 3.17 và biểu đồ 3.10, kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cho thấy tỷ lệ A/D của hai nhóm trong nghiên cứu đều trên

90%. Trong đó, nhóm bupivacain có tỷ lệ A/D cao hơn so với nhóm

ropivacain. Mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê nhưng cho

thấy mức độ hiệu quả của bupivacain cao hơn so với ropivacain.

113

* Số lần giải cứu đau

Số lần giải cứu đau (bảng 3.17) trong nghiên cứu của chúng tôi ở

cả hai nhóm trong nghiên cứu đều thấp ở mức 5,7% trong cả nghiên cứu

trong 72 giờ. Tỷ lệ giải cứu đau của tác giả Trần Đắc Tiệp [26] là 61,3%

ở nhóm R và 16,1% ở nhóm RF. Như vậy, khi phối hợp với fentanyl,

hiệu quả giảm đau tăng lên nên số lần giải cứu đau giảm có ý nghĩa

thống kê. Trong nghiên cứu của Francois J. Singelyn [52], nhóm sử dụng

PCEA có 8% bệnh nhân có nhu cầu sử dụng opioid và 12% số bệnh nhân

ở nhóm giảm đau 3 trong 1 có nhu cầu sử dụng opioid. Tác giả Kethy M.

Jules-Elysee [66] so sánh hiệu quả giảm đau của PCEA với giảm đau đa

phương thức cho thấy lượng opioid của nhóm PCEA thấp hơn so với

nhóm giảm đau đa phương thức là 28 ± 23 so với 43 ± 21. Như vậy,

phương pháp giảm đau PCEA có hiệu quả cao, xong vẫn có những bệnh

nhân cần sử dụng opioid hoặc cần sử dụng thêm các thuốc giảm đau

khác. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho thấy dù sử

dụng phương pháp giảm đau nào cũng vẫn có những bệnh nhân phải giải

cứu đau bằng các thuốc NSAID, paracetamol hoặc sử dụng các opioid

đường tĩnh mạch.

4.2.5 Ảnh hưởng lên vận động

Từ kết quả của bảng 3.19 và biểu đồ 3.7 cho thấy, nhóm

bupivacain có mức ức chế vận động theo Bromage cao hơn so với nhóm

ropivacain, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Văn Lợi [16] cho thấy mức ức

chế vận động của nhóm PCEA không sử dụng liều nền là thấp nhất và

nhóm PCEA sử dụng liều nền là 4ml/h là cao nhất. Tuy nhiên, nhóm

PCEA có tỷ lệ ức chế vận động thấp hơn so với nhóm truyền liên tục với

tỷ lệ ức chế vận động 13,3%. Nghiên cứu của tác giả có mức ức chế vận

động theo Bromage thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, sự khác

114

biệt có thể do nghiên cứu của tác giả trên nhóm sản phụ chuyển dạ còn

chúng tôi tiến hành trên nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng.

Đây là nhóm bệnh nhân vừa được tiến hành gây tê tủy sống để phẫu

thuật. Theo tác giả Đỗ Trung Dũng [5], mức ức chế vận động của nhóm

gây tê ngoài màng cứng là cao với 73,3% bệnh nhân chỉ co nhẹ được

chân sau khi được loại bỏ trọng lượng của cơ thể. Theo nghiên cứu của

Nguyễn Văn Chinh [1] về phối hợp CSE trong phẫu thuật thay khớp

háng khớp gối cho thấy tỷ lệ ức chế vận động trong giảm đau sau mổ

theo Bromage ở mức M0 là 87,3%, M1 là 10,6% và M2 là 2,1%.

Gaurav Kuthiala [49] đánh giá vai trò của ropivacain trong gây tê

ngoài màng cứng trên bệnh nhân phẫu thuật khớp háng hoặc chi dưới

cho thấy mức độ ức chế vận động hoàn toàn khi bolus 20ml ropivacain

0,5% là 15%. Đánh giá trong nghiên cứu của Yuhong Li [79] cho thấy,

tuổi cao là một trong yếu tố liên quan tới mức độ phong bế vận động khi

sử dụng ropivacain đường ngoài màng cứng. Trong nghiên cứu tác giả

thấy mức độ phong bế vận động ở nhóm tuổi ≥70 đạt được ở nồng độ

ropivacain là 0,383% so với nhóm <70 cần đạt được với nồng độ

ropivacain là 0,536% sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01.

Trong nghiên cứu của L. Bertini [35], nhóm bupivacain có mức độ

ức chế vận động cao hơn so với nhóm ropivacain. Trong đó, ở nồng độ

0,2% nhóm bupivacain có mức độ ức chế vận động theo Bromage>2 là

27,3% cao hơn có ý nghĩa với nhóm ropivacain với nồng độ 0,2% không

có bệnh nhân nào có mức ức chế vận động >2. Trong đánh giá của

Stefan A. Girsberger [50], khi gây tê ngoài màng cứng ngực, ropivacain

0,2% có mức ức chế vận động ít hơn so với bupivacain 0,125% sử dụng

đường ngoài màng cứng ngực. Đánh giá trên lượng nước tiểu tồn dư do

ức chế vận động bàng quan cho thấy sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê.

115

4.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn và hô hấp

4.3.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn

* Tỷ lệ tụt huyết áp sau liều đầu

Từ kết quả của bảng 3.20 cho thấy, nhóm bupivacain có tỷ lệ tụt

huyết áp nhiều hơn so với nhóm ropivacain. Sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với p>0,05. Trong đó tỷ lệ tụt huyết áp ở mức < 10%

chiếm đa số ở hai nhóm với 80,8% ở nhóm bupivacain và 86,5% ở nhóm

ropivacain. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tụt huyết áp chủ yếu

gặp phải ở thời điểm sau liều bolus đầu tiên. Đây cũng là liều bolus

thuốc lớn nhất trong quá trình nghiên cứu vì lượng thuốc bolus được tính

theo công thức dựa vào chiều cao. Các thời điểm còn lại trong nghiên

cứu không thấy có trường hợp nào có mức tụt huyết áp >20%. Trong

nghiên cứu của Jan Maca [86] thì tình trạng thay đổi huyết áp có liên

quan nhiều tới liều bolus. Trong đó, nhóm PCEA có tần số thay đổi

huyết áp nhiều hơn so với nhóm non-PCEA trong đó có 20% số bệnh

nhân có tụt huyết áp liên quan tới liều bolus.

K. Knudsen (1997) [72] thực hiện đánh giá so sánh tác động lên

tim giữa ropivacain với bupivacain trên người tình nguyện khỏe mạnh.

cho thấy bupivacain có tác động làm kéo dài QRS trên điện tim nhiều

hơn so với ropivacain, thời gian để hồi phục của bupivacain là lâu hơn so

với ropivacain. Tác giả Pamela Williams-Russo [123] và cộng sự đánh

giá sự ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng trên bệnh nhân cao tuổi

được phẫu thuật thay khớp háng. Kết quả rút ra từ 235 bệnh nhân cho

thấy việc thực hiện kiểm soát huyết áp theo chương trình không gây ảnh

hưởng xấu tới kết quả của phẫu thuật. Trong đó mức huyết áp trung bình

được lựa chọn để tiến hành nghiên cứu là hạ từ 45- 55mmHg so với mức

hạ 55-70 mmHg.

116

* Ảnh hưởng lên tần số tim

Tần số tim (bảng 3.22) của nhóm bupivacain giảm từ 87,4 ± 8,6

lần/phút xuống 81,46 ± 8,14 lần/phút nhiều hơn so với mức giảm của

nhóm ropivacain là 87,21 ± 7,05 lần/phút xuống 82,1 ± 6,8 lần/ phút.

Cũng từ biểu đồ 3.14, tần số tim của nhóm bupivacain có mức trung bình

thấp hơn so với nhóm ropivacain tại các thời điểm nghiên cứu. Tuy

nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Nghiên cứu của Trần Đức Thọ [24] ở nhóm sử dụng

levobupivacain phối hợp với fentanyl cho thấy, tần số tim giảm từ mức

103,14 ±10,74 lần/phút tại thời điểm H0 xuống 92,18 ± 11,07 lần/ phút

tại H0,25. Nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên [13] cho thấy, mức giảm

tần số tim từ H0 là 88,1 ± 9,3 lần/ phút xuống 82,2 ± 7,5lần/phút ở H0,25.

Sau đấy tần số tim ổn định tại các thời điểm nghiên cứu.

* Ảnh hưởng lên HATB

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.21 và biểu đồ 3.10), mức

thay đổi của HATB của hai nhóm không có sự khác biệt tại các thời

điểm nghiên cứu với p>0,05. Mức HATB cao nhất tại thời điểm trước

khi bắt đầu làm giảm đau, sau đấy giảm dần và ổn định sau 6 giờ.

Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với tác giả Đỗ Trung

Dũng [5], trong nghiên cứu của Đỗ Trung Dũng HATB cũng cao nhất tại

thời điểm bắt đầu làm giảm đau. Tại T0 của tác giả, HATB cao hơn có ý

nghĩa so với mức huyết áp nền, sau khi bắt đầu làm giảm đau, HATB

của cả hai nhóm nghiên cứu của tác giả đều giảm so với thời điểm bắt

đầu. Sau đấy ổn định trong suốt thời gian nghiên cứu.

Trong nghiên cứu của Shin Hyung Kim [70]và cộng sự về sử dụng

PCEA ropivacain phối hợp với fetnanyl tỷ lệ tụt huyết áp thấp hơn với 6,9%.

117

Trong nghiên cứu của tác giả Raha Khaneshi [68], tác giả đánh giá

việc sử dụng PCEA có sử dụng liều nền truyền liên tục với PCEA không

sử dụng liều nên. Tác giả nhận thấy, nhóm sử dụng PCEA có ít ảnh

hưởng lên huyết áp hơn so với nhóm CEI. Trong đó, nhóm CEI cho thấy

huyết áp giảm dần theo thời gian sử dụng, còn ở nhóm PCEA huyết áp

có giảm tại thời điểm ban đầu sau khi sử dụng PCEA, nhưng sau đấy

huyết động ổn định trong thời gian sử dụng giảm đau.

Trong nghiên cứu của Shivali Panwar [94] về sử dụng ngoài màng

cứng ropivacain với fentanyl cho thấy, mức huyết áp trung bình của thời

điểm trước khi làm giảm đau cao nhất và giảm xuống theo thời điểm

nghiên cứu.

4.3.2 Ảnh hưởng lên hô hấp

* Ảnh hưởng lên tần số thở

Từ kết quả của bảng 3.23 và biểu đồ 3.12, giữa hai nhóm trong

nghiên cứu không có sự khác biệt về tần số thở. Tuy nhiên, tần số thở ở

thời điểm trước khi bắt đầu làm giảm đau cao hơn các thời điểm còn lại

của nghiên cứu. Sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p<0,05.

Các nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên [13] và Trần Đức Thọ

[24] cho thấy phương pháp giảm đau ngoài màng cứng có ảnh hưởng tốt

lên chức năng hô hấp của bệnh nhân trong nghiên cứu. Tuy nhiên,

nghiên cứu của hai tác giả trên các bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng, có ảnh

hưởng lớn tới hô hấp vì liên quan trực tiếp tới sự vận động của các cơ hô

hấp như cơ thành bụng, cơ liên sườn...

* Ảnh hưởng lên SpO2

Từ kết quả của bảng 3.24 và biểu đồ 3.13 cho thấy tỷ lệ SpO2

trong nghiên cứu của hai nhóm tương đương nhau ở các thời điểm

nghiên cứu. Trong đó, mức SpO2 giảm dần theo thời gian nghiên cứu ở

118

cả hai nhóm, nhưng mức giảm không đáng kể, với giá trị trung bình

không có sự khác biệt so với thời điểm ban đầu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật thay khớp háng không

có nhiều sự ảnh hưởng tới hoạt động của các cơ hô hấp, tuy nhiên sự

thay đổi về giải phẫu và sinh lý trên người cao tuổi có sự ảnh hưởng

không nhỏ tới hô hấp. Ngoài ra, đau sau mổ còn ảnh hưởng toàn thân,

đặc biệt trong đó có ảnh hưởng tới các yếu tố nội tiết, làm tăng tiết các

hormon thuộc nhóm cathecolamin có tác dụng chống lại stress do đau

gây ra dẫn đến tăng nhịp tim, tăng huyết áp và tăng mức tiêu thụ oxy.

Một trong những biến chứng nặng sau phẫu thuật thay khớp háng là tắc

mạch do mỡ hoặc tắc mạch do huyết khối. Cả hai yếu tố trên đều là

nguyên nhân gây tắc mạch phổi. Đây là một biến chứng nghiêm trọng về

hô hấp trên người bệnh.

4.3.3 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện sau mổ (bảng 3.25) của nhóm ropivacain là

5,9 ± 1,09 ngày, ngắn hơn so với nhóm bupivacain là 6,22 ± 1,2 ngày.

Phân tích bằng biểu đồ Kaplan – Mayer cho thấy thời gian xuất viện của

hai nhóm sau phẫu thuật không có sự khác biệt.

Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi ngắn hơn so với của tác

giả Đỗ Trung Dũng [5], trong nghiên cứu của tác giả nhóm giảm đau

ngoài màng cứng có thời gian nằm viện là 8,1 ± 1,6 ngày. Tác giả

Spencer S. Liu [83] đánh giá hiệu quả của PCEA trên 1000 bệnh nhân

phẫu thuật thay khớp háng cho thấy thời gian nằm viện trung bình là 92

± 26 giờ.

Phân tích của tác giả Choi P [92], từ các tài liệu và phân tích tổng

hợp tác giả đưa ra kết quả về so sánh thời gian nằm viện sau mổ của các

tác giả trong phân tích gộp từ thư viện Cochrane. Theo kết quả phân tích,

nghiên cứu của tác giả Moiniche cho thấy thời gian xuất viện của nhóm

119

gây tê ngoài màng cứng cũng tương tự với giảm đau tĩnh mạch với thời

gian là 9 ngày. Tác giả Singelyn giữa 3 phương pháp cho thấy nhóm gây

tê ngoài màng cứng có thời gian xuất viện trung bình là 16 ngày, nhóm

gây tê 3 trong 1 là 17 ngày và nhóm sử dụng thuốc giảm đau tĩnh mạch

là 21 ngày. Tác giả Capdevila lại cho thấy kết quả nhóm ngoài màng

cứng có thời gian trung bình là 37 ngày, nhóm gây tê thân thần kinh là

40 ngày và nhóm sư dụng PCA tĩnh mạch là 50 ngày. Thời gian nằm

viện sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi do các phẫu thuật viên quyết

định. Dựa vào tình trạng vết mổ, tình trạng toàn thân và cách thực hiện

luyện tập để phục hồi sau mổ mà thời gian xuất viện của các cơ sở y tế là

khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện sau mổ

là khoảng thời gian cho phép bệnh nhân có thể xuất viện và tiếp tục

chương trình phục hồi sau mổ ở khoa phục hồi chức năng.

Trong nhiều nghiên cứu, các tác giả nghiên cứu các yếu tố ảnh

hưởng tới hiệu quả điều trị của phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối.

Nghiên cứu của U. Plenge [100] xác định 10 yếu tố ảnh hưởng tới kết

quả sau phẫu thuật khớp háng đặc biệt trong đó có các yếu tố là vận động

sớm sau phẫu thuật, chăm sóc tiêu chuẩn, phác đồ giảm đau không cần

dùng thuốc opioid, dự phòng huyết khối tĩnh mạch, giảm đau có kiểm

soát của bệnh nhân và phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Tác giả K. K.

Lim [81] đánh giá các yếu tố tiên lượng khả năng xuất viện trên các bệnh

nhân cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng, từ 98 bài báo từ 2010 tới

2017, kết quả cho thấy có tới 107 yếu tố được tác giả chia thành 7 nhóm

yếu tố chính là đặc điểm người bệnh, trình độ, tâm lý, kinh tế, liên quan

đến chấn thương và quá trình chăm sóc.

4.3.4 Mức độ hài lòng của người bệnh

Từ kết quả ở biểu đồ 3.8 trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm

ropivacain cao hơn so với nhóm bupivacain. Trong đó, nhóm ropivacain

120

có tỷ lệ rất hài lòng là 75% và hài lòng là 25%. Nhóm bupivacain có

mức rất hài lòng là 63,5% và hài lòng là 36,5%. Cả hai nhóm nghiên cứu

đều không có bệnh nhân nào không hài lòng với hiệu quả giảm đau.

Theo Nguyễn Văn Chinh [1], mức độ hài lòng của người bệnh ở

mức tốt là 87,3%, khá là 8,5% và trung bình là 4,2%. Tác giả Trần Đắc

Tiệp [26] có mức rất hài lòng của nhóm RF là 51,6%, hài lòng là 48,4%,

còn ở nhóm R có tỷ lệ không hài lòng là 9,7%. Nghiên cứu của tác giả

Đỗ Trung Dũng [5] cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hài lòng là 84,4% và tạm

được là 15,6% ở nhóm giảm đau ngoài màng cứng, ngoài ra nghiên cứu

còn đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên với tỷ lệ hài lòng là

80% và tạm được là 20%, nghiên cứu không ghi nhận trường hợp bệnh

nhân hay phẫu thuật viên nào không hài lòng với các phương pháp giảm đau.

Trong nghiên cứu của Ashish Khanna [69] cho thấy, tỷ lệ hài lòng là

76,7 % ở nhóm sử dụng ropivacain phối hợp với fentanyl.

Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật khớp háng, tác giả

Francois J. Singelyn [52] đánh giá gây tê ngoài màng cứng, gây tê 3

trong 1 và PCA morphin. Collin LaPorte [76] đánh giá các phương pháp

giảm đau bằng tiêm thuốc tê nội khớp, gây tê lớp cân, gây tê thân thần

kinh. Dario Bugada [37] cũng cho thấy nhiều phương pháp gây tê được

sử dụng trong giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng. Nhiều phương

pháp gây tê được nghiên cứu và phát triển để ứng dụng trong giảm đau

sau phẫu thuật thay khớp háng, tuy nhiên các nghiên cứu đều cho thấy

cần thêm các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nữa để khẳng định kết

quả và đánh giá mức độ ảnh hưởng sau mổ kéo dài, trong các nghiên cứu

cũng cho thấy phương pháp giảm đâu PCEA là phương pháp giảm đau được

coi là tiêu chuẩn trong giảm đau sau phẫu thuật vào khớp lớn [137].

121

4.4 Tác dụng không mong muốn

Từ bảng 3.26, tác dụng không mong muốn thường gặp nhiều nhất

trong nghiên cứu của chúng tôi là tụt huyết áp, nôn, buồn nôn, ngứa, bí

tiểu. Sự khác biệt về các tác dụng không mong muốn giữa hai nhóm

trong nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Đây là các tác dụng không mong muốn thường gặp trong gây tê

ngoài màng cứng. Trong nghiên cứu của Trần Đức Thọ [24], tỷ lệ tác

dụng không mong muốn của nhóm LF là buồn nôn – nôn 12%, bí tiểu

14%, ngứa 10%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên [13] là ngứa

8,3% và buồn nôn là 6,2%. Trong nghiên cứu của Đỗ Trung Dũng [5],

nhóm giảm đau ngoài màng cứng gặp phải triệu chứng chướng bụng với

tỷ lệ 17,8%, run 15,6%, nôn 13,3%, ngứa 17,8% và nhức đầu là 2,2%.

Trong nghiên cứu của A. Hole [57], tác dụng không mong muốn

gặp phải là nôn và buồn nôn với tần số là 12/29, đau đầu 1/29, bí tiểu

8/29 và run 3/29. Tác giả Yvan Pouzeratt [102] trong đánh giá hiệu quả

của PCEA giữa ropivacain với bupivacain cho thấy tỷ lệ HA<90mmHg

của nhóm bupivacain 0,125% là 58%, ropivacain 0,125% là 63% và

ropivacain 0,2% là 83%. Trong đó tỷ lệ phải sử dụng ephedrin của nhóm

bupivacain là 3mg, nhóm ropivacain 0,125% là 6mg và nhóm ropivacain

0,2% là 14mg. Nghiên cứu của Stefan A. Girsberger cho thấy ropivacain

có ít ảnh hưởng lên trương lực cơ bàng quan hơn bupivacain [50].

Trong nghiên cứu của Spencer S. Liu [82], tác giả đã phân tích các

yếu tố nguy cơ liên quan tới các tác dụng không mong muốn. Trong đó

triệu chứng ngứa có liên quan nhiều tới tuổi < 58 và thể tích thuốc tê lớn,

nôn có yếu tố nguy cơ liên quan tới giới tính nữ. Tụt huyết áp có yếu tố

nguy cơ là giới nữ, cân nặng thấp và sử dụng thể tích thuốc tê lớn. Ức

chế vận động có liên quan tới gây tê ngoài màng cứng đoạn thắt lưng và

cân nặng thấp < 73kg.

122

Trong nghiên cứu của Jan Maca [86], tụt huyết áp và ngứa là hai

tác dụng không mong muốn được quan sát nhiều nhất. Tác giả không

thấy có các tác dụng không mong muốn như nhịp chậm, nôn, buồn nôn.

Byung-Gun Kim [129] lại cho thấy tỷ lệ nôn, buồn nôn ở bệnh nhân

PCEA sau phẫu thuật vào khớp gối và khớp háng là 18,4% ở nhóm sử

dụng palonosetron và 36,7% ở nhóm dexamethasone.

Trong các nghiên cứu, rất ít các tai biến và biến chứng của phương

pháp gây tê ngoài màng cứng được quan sát thấy tuy nhiên, trong các

trường hợp báo cáo ca bệnh đặc biệt, một số tai biến của kỹ thuật gây tê

ngoài màng cứng cũng được báo cáo như tác giả Võ Thị Nhật Khuyên

[12] báo cáo một trường hợp tụ máu ngoài màng cứng sau khi rút ngoài

màng cứng trên bệnh nhân sau mổ rút lõm lồng ngực. Tác giả Nguyễn

Thị Ngọc Đào [4] báo cáo trường hợp thủng màng cứng sau đặt catheter

ngoài màng cứng, trong báo cáo của tác giả cũng cho thấy, các tai biến

của gây tê thần kinh trung ương có mức độ nguy hiểm cao, có thể dẫn tới

các hậu quả nghiêm trọng. Tuy nhiên, khi được theo dõi và xử trí kịp thời, việc

điều trị đúng giúp bệnh nhân sớm phục hồi và không để lại di chứng.

123

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu so sánh hiệu quả của hỗn hợp ropivacain 0,1% -

fentanyl 1 mcg/ml với hỗn hợp bupivacain 0,1% - fentanyl 1 mcg/ml

trong giảm đau PCEA trên 104 bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng tại

bệnh viện trung ương quân đội 108 từ tháng 10 năm 2015 tới tháng 10

năm 2019 chúng tôi rút ra kết luận sau:

1. Hiệu quả giảm đau và ức chế vận động

Phương pháp PCEA có hiệu quả giảm đau tốt sau phẫu thuật thay

khớp háng trên người cao tuổi. Điểm VAS trung bình lúc vận động và

khi nghỉ ngơi của cả hai nhóm trong nghiên cứu đều thấp hơn 4.

Tổng lượng thuốc tê sử dụng trong 72 giờ là bupivacain 280,0 ±

10,0 mg và ropivacain là 282,9 ± 7,6 mg.

Tỷ lệ A/D của nhóm bupivacain cao hơn so với nhóm ropivacain

(98,7% so với 98,1% ở ngày thứ nhất, 97% so với 95,8% ở ngày thứ 2 và

96,4% so với 95,7% ở ngày thứ 3). Tỷ lệ bệnh nhân rất hài lòng của

nhóm ropivacain là 75% cao hơn của nhóm bupivacain là 63,5%. Nhóm

bupivacain có thời gian chờ tác dụng là 10,8 ± 1,9 phút là ngắn hơn so

với nhóm ropivacain là 13,0 ± 1,6 phút (p<0,05). Thời gian bấm liều

bolus đầu tiên của nhóm bupivacain là 8,6±1,5 giờ là dài hơn so với nhóm

ropivacain là 7,1 ± 1,65 giờ (p<0,05).

Nhóm bupivacain có mức độ ức chế vận động M2 là 13,5% cao hơn

so với nhóm ropivacain không có ức chế vận động mức M2 (p<0,05).

2. Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn

Sau liều đầu, nhóm bupivacain có mức tụt huyết áp 10-20% là 13,5%

cao hơn nhóm ropivacain là 11,5%, mức độ tụt huyết áp >20% của nhóm

bupivacain là 5,8% cao hơn so với 1,9% của nhóm ropivacain. (p<0,05).

Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tần số thở và SpO2 tại các

thời điểm nghiên cứu.

124

Tác dụng không mong muốn gặp trong nghiên cứu của hai nhóm

là tương đương với nhau với p>0,05. Tác dụng không mong muốn

thường gặp là tụt huyết áp 16,3%, buồn nôn 4,8%, ngứa 4,8%, nôn 1,9%

và ngứa là 1,9 %.

125

KIẾN NGHỊ

1. Ứng dụng phương pháp giảm đau PCEA bằng ropivacain 0,1%

- fentanyl 1 mcg/ml trong giảm đau sau mổ thay khớp háng tại các cơ sở

đảm bảo về chuyên môn và phương tiện.

2. Thực hiện nghiên cứu với các cài đặt PCEA khác nhau trong

giảm đau sau mổ thay khớp háng trên người cao tuổi để đưa ra khuyến

cáo về cài đặt có hiệu quả giảm đau tốt nhất và ít tác dụng không mong

muốn nhất.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn Thị Lệ Mỹ, Công Quyết Thắng (2020), Đánh giá hiệu quả

giảm đau sau mổ thay khớp háng trên người cao tuổi của phương

pháp gây tê ngoài màng cứng do bệnh nhân tự kiểm soát. Tạp chí Y

học Việt Nam, số 1 & 2/2020, tập 492, 97-101.

2. Nguyễn Thị Lệ Mỹ, Công Quyết Thắng (2020), So sánh hiệu quả gây

tê ngoài màng cứng bằng Ropivacaine 0,1% với Bupivacain 0,1%

sau phẫu thuật thay khớp háng trên người cao tuổi. Tạp chí Y học

Việt Nam, số 1 & 2/2020, tập 492, 68-72.

3. Nguyễn Thị Lệ Mỹ, Công Quyết Thắng (2020), So sánh tác dụng ức

chế vận động, cảm giác và ảnh hưởng trên tuần hoàn của ropivacain

0,1% và bupivacain 0,1% trong giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu

thuật khớp háng trên người cao tuổi, Tạp chí y dược lâm sàng 108,

Tập 13 - Số 7/2020, 57-63.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

Nguyễn Văn Chinh (2012), "Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật thay khớp gối, khớp háng", Y học TP Hồ Chí Minh. 16(1), pag. 328-336. Nguyễn Trung Cường (2015), "So sánh hiệu quả tê ngoài màng cứng truyền liên tục và tê ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển giảm đau sau phẫu thuật bụng trên", Y học TP Hồ Chí Minh. 19(1), pag. 413-418. Trịnh Xuân Đàn (2008), Giải phẫu chi dưới - Bài giảng giải phẫu tập 1, Nhà xuất bản Y Học. Nguyễn Thị Ngọc Đào (2011), "Tai biến, biến chứng sau gây tê thần kinh trung ương", Y học TP Hồ Chí Minh. 15(1), pag. 319-326. Đỗ Trung Dũng (2018), Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê đám rối thần kinh thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm trong các phẫu thuật chi dưới, Bộ môn Gây mê hồi sức - Đại học Y Hà Nội. Trần Trung Dũng (2014), "Nhận xét kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ với đường mổ nhỏ điều trị gãy cổ xương đùi do chấn thương", Y Học Thực Hành. 90(3), pag. 9-12. Lâm Đạo Giang (2015), "Hiệu quả kiểm soát đau bằng giảm đau đa mô thức trong thay khớp háng bán phần", Y học TP Hồ Chí Minh. 19(1), pag. 52-59. Lâm Đạo Giang (2015), "Khảo sát đau và những ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật thay khớp háng tại bệnh viện Chợ Rẫy", Y học TP Hồ Chí Minh. 19(1), pag. 60-66. Phạm Xuân Hùng (2018), Nghiên cứu ảnh hưởng của nồng độ và thể tích hỗn hợp levobupivacain - fentanyl đường ngoài màng cứng trong giảm đau sau mổ vùng khớp háng, Bộ môn Gây mê hồi sức, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108. 10. Mircea Ifrim (2004), ATLAS giải phẫu người, nhà xuất bản Y Học. 11. Phạm Vũ Khánh (2009), Lão khoa y học cổ truyền, Nhà xuất bản

Giáo Dục Việt Nam.

12. Võ Thị Nhật Khuyên (2010), "Tụ máu ngoài màng cứng sau gây tê ngoài màng cứng", Y học TP Hồ Chí Minh. 14(1), pag. 278-282. 13. Nguyễn Trung Kiên (2014), Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain - fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao

tuổi, Luận án tiến sĩ, Bộ môn Gây mê hồi sức, Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108.

14. Nguyễn Trung Kiên (2015), Gây tê ngoài màng cứng. Giáo trình gây mê - bộ môn Gây mê hồi sức. Học viện Quân Y, Nhà xuất bản Quân Đội Nhân Dân.

15. Nguyễn Quốc Kinh (2013), Gây mê cho người cao tuổi. Bài

giảng gây mê hồi sức nội soi, Nhà xuất bản Giáo Dục.

16. Đỗ Văn Lợi (2017), Nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của phƣơng pháp gây tê ngoài màng cứng do và không do bệnh nhân tự điều khiển, Luận án tiến sĩ y khoa, Bộ môn Gây mê hồi sức, Đại học Y Hà Nội.

17. Trịnh Văn Minh (2010), Giải phẫu người. Giải phẫu học đại cương chi trên - chi dưới - đầu mặt cổ, Nhà Xuất bản Giáo dục Việt Nam.

18. Đào Văn Phan (2012), Các thuốc giảm đau chống viêm, Nhà xuất

bản Y Học.

19. Nguyễn Đức Phúc (2010), Kỹ thuật mổ chấn thương chỉnh hình,

Nhà xuất bản Y Học.

20. Vũ Hoàng Phương (2014), Thuốc giảm đau họ morphin. Bài giảng Gây mê hồi sức. Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y Học.

21. Bộ Y Tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam Nhà Xuất bản Y Học. 22. Công Quyết Thắng (2006), Gây tê tủy sống - gây tê ngoài màng cứng. Bài giảng Gây mê hồi sức - ĐH Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y Học. 23. Nguyễn Toàn Thắng (2016), Luận án Tiến sĩ Y học " Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của fentanyl, morphin, morphin - ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát",, Đại học Y Hà Nội. . 24. Trần Đức Thọ (2017), Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của levobupivacain phối hợp với sufentanil hoặc fentanyl hoặc clonidin qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển, Luận án tiến sĩ y khoa, Bộ môn Gây mê hồi sức, Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108.

25. Nguyễn Thụ (2008), Thuốc sử dụng trong gây mê, Nhà xuất bản

Y Học.

26. Trần Đắc Tiệp (2017), "Nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng ropivacain - fentanyl qua catheter ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển sau mổ thay khớp háng", Tạp chí Y Dược học Quân Sự. 4, pag. 184-192.

27. Nguyễn Văn Trí (2016), Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam Hội Tim Mạch học Việt Nam.

28. Nguyễn Hữu Tú (2014), Dự phòng và chống đau sau mổ. Bài giảng Gây mê hồi sức. Bộ môn Gây mê hồi sức - đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y Học.

29. Nguyễn Hữu Tú (2016), Gây tê thần kinh ngoại vi dưới hướng dẫn siêu âm ở người lớn, Bộ môn Gây Mê Hồi Sức - Đại Học Y Hà Nội.

30. Nguyễn Văn Tuấn (2020), ước tính cỡ mẫu - Phân tích số liệu

với R, Nhà xuất bản tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh.

Tài liệu tiếng Anh 31. Abdulla A (2013), "Guidance on the management of pain in older

people", Age and ageing. 42, pag. i1–i57.

32. Matthew W. Swisher Beamy S. Sharma, Christina N. Doan (2018), "Predicting patients requiring discharge to post-acute care facilities following primary total hip replacement: Does anesthesia type play a role?", Journal of Clinical Anesthesia. 51, pag. 32-36. 33. N. H. Bech (2016), "Perioperative pain management in hip arthroscopy; what options are there?", Journal of Hip Preservation Surgery. 3(3), pag. 181–189.

34. Bruce Ben-David (2000), "Minidose bupivacaine - fentanyl spinal anesthesia for surgical repair oh hip fracture in the aged", Anesthesiology. 92, pag. 6-10.

following hip replacement:

35. L. Bertini (2001), "Postoperative analgesia by combined continuous infusion and patient-controlled epidural analgesia (PCEA) ropivacaine versus bupivacaine", Acta Anaesthesiol Scand. 45, pag. 782-785. 36. Sidharth Bhasin (2018), "Comparison of efficacy of epidural ropivacaine versus bupivacaine for postoperative pain relief in total knee replacement surgeries", Anesth Essays Res. 12, pag. 26-30. 37. Dario Bugada (2018), "Update on Selective Regional Analgesia

for Hip Surgery Patients", Anesthesiology Clin.

38. Thomas A. Cavalieri (2007), "Managing Pain in Geriatric Patients", J Am Osteopath Assoc. 107(4), pag. ES10-ES16. 39. Martyn Harvey and Grant Cave (2016), "Lipid Emulsion in Local Anesthetic Toxicity Long-winded, Rude, and Right", Anesthesiology. 125(3), pag. 451-453.

40. T. N. Chethanananda (2017), "Comparative Efficacy of Minimal Concentration of Racemic Bupivacaine (0.0625%) with Fentanyl and Ropivacaine (0.1%) with Fentanyl for Epidural Labor Analgesia", Anesth Essays Res. 11, pag. 583-8.

41. Roger Chou (2016), "Guidelines on

the Management of Postoperative Pain Management of Postoperative Pain: A Clinical

Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council", The Journal of Pain. 17(2), pag. 131-157.

42. Chin-Chen Chu (2015), "Propensity Score–matched Comparison of Postoperative Adverse Outcomes between Geriatric Patients Given a General or a Neuraxial Anesthetic for Hip Surgery: A Population-based Study", Anesthesiology. 123, pag. 136-47. 43. Douglas Craig (2018), "Bromage motor blockade score – a score that has lasted more than a lifetime", Canadian Journal of Anesthesia. 65, pag. 837–838.

44. B. Darrith (2018), "Outcomes of dual mobility components in total hip arthroplasty. A Systematic review of the literature ", Bone Joint J. 100-B, pag. 11–19.

correlation, examining inluence,

45. Pauline Dureau (2016), "Effect of Intralipid® on the Dose of Ropivacaine or Levobupivacaine Tolerated by Volunteers A Clinical and Pharmacokinetic Study", Anesthesiology. 125, pag. 474-83. 46. Felix Greimel (2018), "Course of pain after total hip arthroplasty within a standardized pain management concept: a prospective study and outcome of postoperative pain on 103 consecutive patients", Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery Published online part of Springer nature.

47. Paolo Ferrata (2011), "Painful hip arthroplasty: definition", Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism. 8(2), pag. 19-22. 48. Kanonidou Z and Karystianou G (2007), "Anesthesia for the

elderly", Hippokratia. 11(4), pag. 175-177.

49. Kuthiala G and Chaudhary G. (2011), "Ropivacaine: A review of its

pharmacology and clinical use.", Indian J Anaesth. 55, pag. 104-110.

51.

50. Stefan A. Girsberger (2018), "Effect of thoracic epidural ropivacaine versus bupivacaine on lower urinary tract function: A randomized clinecal trial", Anesthesiology. 128, pag. 511-519. Jenna Goesling (2016), "Trends and predictors of opioid use after total knee and total hip arthroplasty", Pain. 157, pag. 1259–1265.

52. Francois J. Singelyn and Jean Marie A. Gouverneur (1999), "Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: IV PCA with morphine, patient controlled epidural analgesia, or continuous "3- in-1" block?: a prospective evaluation by our acute pain service in more than 1300 patients", Journal of Clinical Anesthesia. 11, pag. 550-554.

53.

Jeffrey A. Grass (2005), "Patient-Controlled Analgesia", Anesth Analg. 101, pag. S44–S61.

54. Merete Gregersen (2016), "Postoperative red blood cell transfusion strategy in frail anemic elderly with hip fracture ", Danish Medical Journal. 63(4), pag. B5221.

55. Tom G Hansen (2009), "Ropivacain: A pharmacological review",

Expert Rev. Neurotherapeutics. 4(5), pag. 781-791.

56. Simon Haroutounian (2018), "Postoperative opioids, endocrine changes, and immunosuppression", PAIN Reports, pag. e640. 57. A. Hole (1980), "Epidural versus general anaesthesia for total hip arthroplasty in elderly patients", Acta Anaesthesiol Scand. 24, pag. 279-287.

59.

58. Ernst-Peter Horn (1999), "Wound Infiltration and Drain Lavage with Ropivacaine After Major Shoulder Surger", Anesth Analg. 89, pag. 1461–6. IASP (2017), Management of Postsurgical Pain in Older Adults chủ biên, International Association for the Study of Pain.

60. Yuko Ikeda "Pharmacokinetics (2010),

of Lidocaine, Bupivacaine, and Levobupivacaine in Plasma and Brain in Awake Rats", Anesthesiology. 112, pag. 1396–1403.

61. Brian M Ilfeld (2003), "Portable infusion pumps used for continuous regional analgesia: delivery rate accuracy and consistency", Reg Anesth Pain Med. 28(5), pag. 424-32.

62. T Irlbeck (2017), "ASA classification : Transition in the course of time

and depiction in the literature", Anaesthesist. 66(1), pag. 5-10.

63. T. Ishiyama (2007), "The use of patient-controlled epidural fentanyl in elderly patients", Anaesthesia. 62, pag. 1246–1250. 64. Guay J (2017), "Peripheral nerve blocks for hip fractures",

Cochrane Database of Systematic Reviews(5).

65. R. L. Johnson (2016), "Neuraxial vs general anaesthesia for total total knee arthroplasty: a systematic review of Jounal of research", British effectiveness

hip and comparative anaesthesia. 116(2), pag. 163-176.

66. Kethy M. Jules-Elysee (2015), "Patient-controlled epidural analgesia or multimodal pain regimen with periarticular injection after total hip arthroplasty", J Bone Joint Surg Am. 97, pag. 789-798.

67. Babar Kayani (2019), "The direct superior approach in total hip arthroplasty", British Journal of Hospital Medicine. 80(6), pag. 320- 324.

68. Raha Khaneshi (2020), "Comparison of Continuous Epidural Infusion of Bupivacaine and Fentanyl Versus Patient Controlled

Analgesia Techniques for Labor Analgesia: A Randomized Controlled Trial (RCT) ", J Reprod Infertil. 21(1), pag. 42-48. 69. Ashish Khanna (2017), "Comparison of ropivacaine with and without fentanyl vs bupivacaine with fentanyl for postoperative epidural analgesia in bilateral total knee replacement surgery", Journal of Clinical Anesthesia. 37, pag. 7-13.

70. Shin Hyung Kim (2013), "Patient controlled epidural analgesia with ropivacaine and fentanyl: experience with 2276 surgical patients", Korean J Pain. 26(1), pag. 39-45.

71. S. Kiran (2018), "Evaluation of dexmedetomidine and fentanyl as additives to ropivacaine for epidural anesthesia and postoperative analgesia", J Anaesthesiol Clin Pharmacol 34, pag. 41-45. 72. K. Knuden (1997), "Central nervous and cardiovascular effects of in

i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo volunteers† ", British Journal of Anaesthesia. 78, pag. 507–514.

74.

73. T. Koch (2008), "Levobupivacain for epidural anaesthesia and postoperative analgesia in hip surgery: A multi-center effecacy and safety equivalence study with bupivacaine and ropivacaine", Anaesthesist. 57, pag. 475-482. Jae Chul Koh (2017), "Postoperative pain and patient controlled epidural analgesia related adverse effects in young and elderly patients: a retrospective analysis of 2435 patients", Journal of Pain Research. 10, pag. 897-904.

75. P. A. Kostamovaara (2001), "Ropivacaine 1 mg.ml-1 does not decrease the need for epidural fentanyl after hip replacement surgery", Acta Anaesthesiol Scand. 45, pag. 489 - 494.

(2019), "Postoperative Pain Management in in Hip Arthroscopy", Current Reviews

77.

76. Collin Laporte Strategies Musculoskeletal Medicine. 12, pag. 479–485. Joong-Myung Lee (2016), "The Current Concepts of Total Hip Arthroplasty", Hip Pelvis. 28(4), pag. 191-200.

78. Stefania Leone (2008), "Pharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine", Acta Biomed. 79, pag. 92-105.

79. Yuhong Li (2006), "The effects of age on the median effective concentration of ropivacaine for motor blockade after epidural anesthesia with ropivacaine", Regional Anesthesia. 102, pag. 1847-1850.

80. Chengwei Liang (2017), "Efficacy and Safety of 3 Different Anesthesia Techniques Used in Total Hip Arthroplasty", Med Sci Monit. 23, pag. 3752-3759.

81. K. K. Lim (2019), "Pre-discharge prognostic factors of physical function among older adults with hip fracture surgery: a systematic review", Osteoporosis International. Publisher online

82. Spencer S. Liu (1998), "Patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards", Anesthesiologe. 88, pag. 688-695.

83. Spencer S. Liu (2011), "A prospective survey of patient controlled epidural analgesia with bupivacaine and clonidine after total hip replacement: a pre and postchange comparison with bupivacaine and hydromorphone in 1000 patients", Anesth Analg. 113, pag. 1213-1217.

84. Maria Mercedes Lopez (2016), "Continuous spinal anaesthesia with minimally invasive haemodynamic monitoring for surgical hip repair in two patients with severe aortic stenosis", Rev Bras Anestesiol. 66(1), pag. 82-85.

86.

85. Maria Laura De Luca (2018), "Pain monitoring and management in a rehabilitation setting after total joint replacement", Medicine. 97, pag. 40(e12484). Jan Macaa (2020), "Patient-controlled epidural analgesia versus conventional epidural analgesia after total hip replacement – a randomized trial", Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 164(1), pag. 108-114.

87. Prasanthi Maddali (2017), "Anatomical complications of epidural anesthesia: A comprehensive review", Clin Anat. 30(3), pag. 342-346.

88. Colin J.L. McCartney (2003), "Intravenous ropivacaine bolus is a reliable marker of intravascular injection in premedicated healthy volunteers", Can J Anesth. 50(8), pag. 795–800.

89. Ace Medical (2020), AutoMed 3400, https://www.news-

medical.net/Ace-Medicals-AutoMed-3400-Ambulatory-Infusion- System.

91.

90. American society of regional anesthesia and pain medicine (2018), "Checklist for treatment of local anesthetic systemic toxicity", Reg anesth pain med. 43, pag. 113-123. Jerry P. Nolan (2010), "European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010", Resuscitation. 81, pag. 1219–1276.

92. Choi P (2003), "Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement.", Cochrane Database of Systematic Reviews(3). 93. W W Pang (2000), "Intraoperative loading attenuates nausea and tramadol patient-controlled analgesia", Can J

vomiting of Anaesth. 47(10), pag. 968-73.

94. Shivali Panwar (2017), "Comparative evaluation of ropivacaine and fentanyl versus ropivacaine and fentanyl with clonidine for postoperative epidural analgesia in total kne replacement surgery", Journal of clinical and diagnostic research. 11(9), pag. 9-13. 95. Sang Jun Park (2017), "Comparison of Dexmedetomidine and Fentanyl as an Adjuvant to Ropivacaine for Postoperative Epidural Analgesia in Pediatric Orthopedic Surgery", Yonsei Med J. 58(3), pag. 650-657.

96. Alexander Pastino (2019), Patient Controlled Analgesia (PCA),

StatPearls. 97. Amitesh Pathak (2017), "Comparison of

three different concentrations 0,2%, 0,5%, and 0,75% epidural ropivacaine for postoperative analgesia in lower limb orthopedic surgery", Anesth Essays Res. 11, pag. 1022-1025.

98. P. B. Petersen (2017), "Delirium after fast-track hip and knee arthroplasty – a cohort study of 6331 elderly patients", Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 61, pag. 767–772.

99. Michael Pitta (2017), "Lumbar chance fracture after direct anterior

total hip arthroplasty", Arthroplasty Today. 3, pag. 247e250.

100. U. Plenge (2018), "Optimising perioperative care for hip and knee arthroplasty in South Africa: a Delphi consensus study", BMC Musculoskeletal Disorders 19, pag. 140-146.

101. By Rosemary C. Polomano (2017), "Multimodal Analgesia for Acute Postoperative and Trauma-Related Pain Current recommendations from evidence-based guidelines and expert consensus reports.", The American Journal of Nursing. 117(3), pag. s12-s26.

102. Yvan Pouzeratte (2001), "Patient-Controlled Epidural Analgesia After Abdominal Surgery: Ropivacaine Versus Bupivacaine", Anesth Analg. 93, pag. 1587–92.

103. Jorg Quitmann (2000), "Pharmacokinetics of ropivacaine during extradural anesthesia for total hip replacement", J. Clin. Anesthe. 12, pag. 36-39.

104. Niraja Rajan (2009), "Management of severe local anesthetic

toxicity", Update in Anaesthesia. 25(2), pag. 74-79.

105. F. Reguant (2019), "E(cid:0)cacy of a multidisciplinary approach on postoperative morbidity and mortality of elderly patients with hip fracture", Journal of Clinical Anesthesia. 53, pag. 11–19.

106. Alan C. Santos (2001), "Systemic Toxicity of Levobupivacaine, Bupivacaine, and Ropivacaine during Continuous Intravenous

Infusion to Nonpregnant and Pregnant Ewes", Anesthesiology. 95, pag. 1256–64

107. Stephan A Schug (2015), Acutepain Management: Scientific evidence Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine.

108. Alisa Seangleulur (2016), "The effecacy of local infitration analgesia in the early postoperative period after total knee arthroplasty: A systematic review and meta - analysis", Eur J Anaesthesiol. 33, pag. 816-831.

109. Beamy S. Sharma (2018), "Predicting patients requiring discharge to post-acute care facilities following primary total hip replacement: Does anesthesia type play a role?", Journal of Clinical Anesthesia. 51, pag. 32-36.

110. Mahendra Singh (2017), "Comparative Study of clonidine with ropivacaine versus ropivacaine alone in epidural anesthesia for lower limb orthopedic surgery", Anesth Essays Res. 11, pag. 1035-1039. 111. Brunskill SJ (2015), "Red blood cell transfusion for people undergoing hip fracture surgery (Review)", The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.(4).

112. I. Smet (2008), "Randomized controlled trial of patient-controlled epidural analgesia after orthopaedic surgery with sufentanil and ropivacaine 0,165% or levobupivacaine 0,125%", Brithis Journal of Anaesthesia. 100(1), pag. 99-103.

113. Nina Solheim (2017), "Women report higher pain intensity at a lower level of inflammation after knee surgery compared with men", PAIN Reports. 2, pag. e595.

114. Jeffrey B. Stambough (2015), "Rapid Recovery Protocols for Primary Total Hip Arthroplasty Can Safely Reduce Length of Stay Without Increasing Readmissions", J Arthroplasty. 30(4), pag. 521–526.

115. R. Stienstra (2003), "The place of ropivacaine in anesthesia",

Acta Anaesth. Belg. 54, pag. 141-148.

116. Shenglui Sun (2017), "Dose-dependent effects of intravenous methoxamine infusion during hip-joint replacement surgery on postoperative cognitive dysfunction and blood TNF-a level in elderly patiens: a randumized controlled trial", Anesthesiology. 17, pag. 75-85.

117. Tomonori Tetsunaga (2015), "Comparison of Continuous Epidural Analgesia, Patient-Controlled Analgesia with Morphine, and Continuous Three-in-One Femoral Nerve Block on

Postoperative Outcomes after Total Hip Arthroplasty", Clinics in Orthopedic Surgery. 7(2), pag. 164-170.

118. D. W. Cooper and G. Turner (1993), "Patient - Controlled extradural analgesia to compare bupivacaine, fentanyl and bupivacaine with fentanyl in the treatment of postoperative pain", Brithis Journal of Anaesthesia. 70, pag. 503-507.

119. Hui Yun Vivian (2009), "Predictors of Postoperative Pain and Analgesic Consumption: A Qualitative Systematic Review", Anesthesiology. 111, pag. 657–77

121. Julia Van vWaesberghe

120. Jaap Vuyk (2003), "Pharmacodynamics in the elderly", Best Practice Research Clinical Anaesthesiology. 17(2), pag. 207-218. (2017), "General vs. neuraxial anaesthesia in hip fracture patients: a systematic review and meta- analysis", Anesthesiology. 17, pag. 87-112.

122. S. M. vWhite (2014), "Outcome by mode of anaesthesia for hip fracture surgery. An observational audit of 65535 patients in a national dataset", Anaesthesia. 69, pag. 224-230.

123. Pamela vWilliams-Russo (1999),

"Randomized Trial of hypotensive epidural anesthesia in older adults", Anesthesiology. 91, pag. 926-935.

124. A. P. vWolff (1995), "Extradural ropivacaine and bupivacaine in hip surgery", British Jounal of anaesthesia. 74, pag. 458-460. 125. H. vWulf (1999), "Ropivacaine epidural anesthesia and analgesia versus general anesthesia and intravenous patient controlled analgesia with morphine in the perioperative management of hip replacement", Anesth Analg. 89, pag. 111-116.

126. Masashi Yoshimoto (2017), "Recovery From Ropivacaine- Induced or Levobupivacaine-Induced Cardiac Arrest in Rats: Comparison of Lipid Emulsion Effects", Anesth Analg. 125, pag. 1496–502.

127. D.R. Anderson (2018), "Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty", The new england journal of medicine. 378(8), pag. 699-707.

128. Florian gessler (2016), "Postoperative patient-controlled epidural analgesia in patients with spondylodiscitis and posterior spinal fusion surgery", J neurosurg Spine. 24, pag. 965–970.

receiving patients

129. Byung-Gun Kim (2017), "A comparison of palonosetron and in dexamethasone for postoperative nausea and vomiting orthopedic epidural patient-controlled analgesia", Korean J Anesthesiol. 70(5), pag. 520-526.

130. Xiaofen Liu (2020), "Combination of post-fascia

iliaca compartment block and dexmedetomidine in pain and inflammation control after total hip arthroplasty for elder patients: a randomized control study", Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 15(42), pag. 1-6.

131. Sanjay Mohanty (2016), "Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient: A Best Practices Guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society", Journal of the American College of Surgeons. 132. Shigeo Ohmura (2001), "Systemic Toxicity and Resuscitation in Bupivacaine-, Levobupivacaine-, or Ropivacaine-Infused Rats", Anesth Analg. 93, pag. 743–748.

133. Bogumił Olczak (2017), "Analgesic efficacy and safety of epidural oxycodone in patients undergoing total hip arthroplasty: a pilot study", Journal of Pain Research. 10, pag. 2303–2309. 134. Patil (2018), "Comparison of continuous epidural infusion of 0.125% ropivacaine with 1 mug/ml fentanyl versus 0.125% bupivacaine with 1 mug/ml fentanyl for postoperative analgesia in major abdominal surgery", J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 34(1), pag. 29-34.

135. Stephen Petis (2015), "Surgical approach in primary total hip arthroplasty: anatomy, technique and clinical outcomes", J can chir. 58(2), pag. 128-139.

136. Jeroen vWink (2008), "The effect of a long-term epidural infusion of ropivacaine on CYP2D6 activity", Anesth Analg. 106, pag. 143-146.

137. Huan Yan (2016), "Comparison of local infiltration and epidural analgesia for postoperative pain control in total knee arthroplasty and total hip arthroplasty: A systematic review and meta- analysis", Bosn J Basic Med Sci. 16(4), pag. 239-246.

138. Furong Zhang (2017), "Effects of preoperative chronic hypoxemia on geriatrics outcomes after hip arthroplasty A hospital-based retrospective analysis study", Medicine. 96, pag. 15-19.

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain phối hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

Thời gian

Thời

Nồng độ

Thể tích

Liều dùng

khởi phát

gian tê

(mg/ml)

(mL)

(mg)

(phút)

(giờ)

[[

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain phối hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

Thời gian

Thời

Nồng độ

Thể tích

Liều dùng

khởi phát

gian tê

(mg/ml)

(mL)

(mg)

(phút)

(giờ)

[[

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok