BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN BÁ THIẾT
NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA PH¦¥NG PH¸P
NONG VßI Tö CUNG QUA SOI BUåNG Tö CUNG
KÕT HîP VíI NéI SOI æ BôNG TR£N BÖNH NH¢N
V¤ SINH DO T¾C §O¹N GÇN VßI Tö CUNG
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số : 9720105
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2024
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Viết Tiến
2. PGS.TS. Vũ Văn Du
Phản biện 1: PGS.TS. Lê Hoàng
Phản biện 2: TS. Nguyễn Mạnh Trí
Phản biện 3: PGS.TS. Vũ Văn Tâm
Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường
tổ chức tại Trường Đại Học Y Hà Nội.
Vào hồi giờ, ngày tháng năm .
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những nguyên nhân phổ biến gây vô sinh (VS) nữ là các bệnh
lý vòi tử cung (VTC), chiếm khoảng 25% - 35%3. Trong đó VS do tắc đoạn gần
VTC chiếm khoảng 10% - 25%.
Hiện nay có ba phương pháp để điều trị VS do tắc đoạn gần VTC như:
nong VTC, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC và thụ tinh trong ống nghiệm
(TTTON)4. Trong đó:
TTTON là một trong những phương pháp hiệu quả cho bệnh nhân
VS do VTC, trong đó có bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC. Tỷ lệ có thai
trên 70% sau 4 chu kỳ chuyển phôi. Trên những bệnh nhân không có ứ dịch
VTC thì tỷ lệ có thai trung bình là 31,2% cho mỗi chu kỳ chuyển phôi. Tuy
nhiên đây là phương pháp có giá thành cao, do đó không phải bất kỳ bệnh
nhân nào cũng có thể chi trả được.
Phương pháp nong VTC qua soi buồng tử cung (BTC) kết hợp với nội soi
ổ bụng (NSOB) được Ủy ban thực hành - Hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ cũng
như nhiều tác giả trên thế giới khuyến cáo lựa chọn trước khi TTTON đối với
bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC trẻ tuổi và chưa có tổn thương nặng đoạn xa
VTC. Phương pháp này có nhiều ưu điểm như: đánh giá được mức độ tổn thương
của VTC và các bệnh lý khác của tiểu khung, từ đó giúp lựa chọn bệnh nhân
chính xác cho chỉ định nong VTC, hỗ trợ và kiểm soát catheter khi nong, gỡ dính
phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ nong VTC thành công. Đồng thời không
yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với phẫu thuật viên và có thể dễ dàng áp dụng
rộng rãi ở tất cả các phòng phẫu thuật nội soi.
Thực tế tại Việt Nam hiện nay, vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC
đang áp dụng trên những bệnh nhân đã triệt sản có nhu cầu sinh thêm con,
còn vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC cũng như phương pháp nong VTC
trên bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC thì chưa thấy có nghiên cứu nào.
Phương pháp TTTON là giải pháp duy nhất đối với những bệnh nhân vô
sinh do tắc đoạn gần VTC, tuy nhiên do mặt bằng về kinh tế của người dân
chưa cao nên còn nhiều bệnh nhân VS do VTC vẫn chưa tiếp cận được. Mặt
khác, một số bệnh nhân vẫn muốn có nguyện vọng có được thai theo phương
pháp tự nhiên.
Trước tình hình trên ở Việt Nam cũng như thấy được những lợi ích
của phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB như: an toàn,
hiệu quả, dễ thực hiện, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả
của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội
soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử
cung kết hợp với nội soi ổ bụng ngay sau phẫu thuật.
2. Xác định tỷ lệ có thai và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai sau phẫu
thuật nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng
2
Tính cấp thiết của luận án
Trên thế giới, có ba phương pháp để điều trị vô sinh do tắc đoạn gần
VTC: nong VTC, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC và TTTON. Tuy nhiên,
theo Ủy ban thực hành - Hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ cũng như nhiều tác giả
trên thế giới khuyến cáo thì nong VTC tử cung nên được lựa chọn trước khi
TTTON hoặc vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC đối với bệnh nhân VS do tắc đoạn
gần VTC trẻ tuổi và chưa có tổn thương nặng đoạn xa VTC. Trong khi đó, tại
Việt Nam trước khi có phương nong VTC thì TTTON là phương pháp duy nhất
cho những bệnh nhân này. Do đó, Phương pháp nong VTC qua soi buồng tử cung
kết hợp với nội soi ổ bụng là thêm một lựa chọn cho những bệnh nhân vô sinh do
tắc đoạn gần VTC đặc biệt với những bệnh nhân có nguyện vọng có thai tự nhiên.
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về phương pháp
này. Với mong muốn bước đầu thực hiện, đánh giá hiệu quả của phương pháp và
từ đây có thể triển khai rộng rãi.
Những đóng góp mới của luận án
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu về hiệu quả của
phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB trên những bệnh
nhân vô sinh do tắc đoạn gần VTC.
So với một số nghiên cứu khác đã thực hiện trên thế giới nghiên cứu
này có một số điểm mới:
- Lần đầu tiên phương pháp nong VTC chỉ nghiên cứu trên những
bệnh nhân tắc đoạn gần cả 2 VTC và không có tổn thương đoạn xa
VTC (tắc, chít hẹp hoặc xơ cứng) cũng như không có các yếu tố gây
vô sinh khác kèm theo nhằm tập trung đánh giá hiệu quả của phương
pháp trên bệnh nhân vô sinh do nguyên nhân tắc đoạn gần VTC.
- Đặt ra một gợi ý cho việc tiên lượng khả năng nong VTC thành công
cao hơn khi trên phim chụp tử cung VTC có tắc đoạn kẽ VTC so với
tắc ở đoạn eo VTC.
- Đặt ra một hướng điều trị tiếp theo cho những trường hợp tắc đoạn
eo VTC mà nong VTC thất bại: tái tạo lại đoạn gần VTC qua NSOB
ngay khi nong VTC thất bại với hỗ trợ của catheter được đặt qua soi
BTC.
Bố cục của luận án
Luận án có 113 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng
quan (35 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), kết quả (26
trang), bàn luận (31 trang), kết luận (1 trang), kiến nghị : 1 trang. Luận án có
40 bảng, 17 hình, 3 biểu đồ và 1 sơ đồ. 127 tài liệu tham khảo (tiếng Anh và
tiếng Việt).
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu đoạn gần VTC và nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC
- Phân loại giải phẫu theo bệnh lý thì VTC được chia thành 2 đoạn: đoạn
gần và đoạn xa VTC.
1. Đoạn kẽ VTC 2. Đoạn eo VTC 3. Đoạn bóng VTC 4. Đoạn loa VTC
Hình 1.1. Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung
- Theo Novy 1995, có nhiều nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC. Tuy
nhiên chỉ một số nguyên nhân thường gặp như: viêm dạng nốt eo vòi tử cung,
mảng kết tinh vô định hình, viêm xơ vòi tử cung, viêm vòi tử cung mạn tính,
lạc nội mạc tử cung.
Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung theo
mức độ đáp ứng với kỹ thuật nong vòi tử cung của Novy 1995
Đáp ứng với nong vòi tử cung
Mảng kết tinh vô định hình
Mảng mô vụn
Nút nhầy kết tụ
Co th
ắ
t vòi t
ử
cung
Đáp ứng ít với nong vòi tử cung
Viêm dạng nốt eo vòi tử cung
Lạc nội mạc tử cung
Viêm vòi tử cung mạn tính
Polyp niêm mạc vòi tử cung
Dính buồng tử cung
Nhi
ễ
Không đáp ứng hoặc rất hiếm đáp ứng với nong vòi tử cung
Viêm xơ vòi tử cung
Lao vòi tử cung
Tắc vòi tử cung bẩm sinh
Có ti
ề
n s
ử
ph
ẫ
u thu
ậ
t tái t
ạ
o l
ạ
i đo
ạ
n g
ầ
n vòi t
ử
cung
4
1.2. Chẩn đoán tắc đoạn gần vòi tử cung
Chụp tử cung - vòi tử cung (hysterosalpingography - HSG) là phương
pháp kinh điển nhất để đánh giá BTC và VTC. Tuy nhiên, 16% đến 40% tắc
đoạn gần VTC trên HSG khi đối chiếu với NSOB thì đấy là tắc giả hay còn gọi là
dương tính giả do sự co thắt đoạn gần VTC. Do đó, theo ủy ban thực hành hiệp
hội y học sinh sản Hoa kỳ khuyến cáo rằng tắc đoạn gần VTC được chẩn
đoán xác định trên chụp vòi tử cung chọn lọc hoặc trên HSG khi có kèm theo
viêm dạng nốt eo VTC. Như vậy, trong chẩn đoán tắc đoạn gần VTC thì HSG
chỉ có giá trị chẩn đoán xác định duy nhất trong trường hợp có kèm theo viêm
dạng nốt eo VTC.
Cũng theo ủy ban thực hành hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ thì tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán tắc đoạn gần VTC là nội soi ổ bụng hoặc chụp vòi
tử cung chọn lọc. Tại Việt Nam hiện nay chưa có kỹ thuật chụp VTC chọn
lọc nên khi phát hiện có tắc đoạn gần VTC trên HSG ở những bệnh nhân vô
sinh thì nội soi ổ bụng là phương tiện duy nhất để chẩn đoán xác định tắc
đoạn gần VTC.
Ngoài ra, nội soi VTC qua ống cổ tử cung được thực hiện với ống
soi mềm cũng là phương tiện cho chẩn đoán xác định tắc đoạn gần VTC. Hơn
nữa, có thể đánh giá và chẩn đoán phân loại được các nguyên nhân gây tắc
đoạn gần VTC nhằm đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Tuy nhiên, đây là
phương tiện yêu cầu cao về kỹ thuật và kinh phí nên không được thế giới sử
dụng phổ biến.
1.3. Các phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung
Có ba phương pháp phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử
cung mà thế giới hiện nay đang sử dụng:
- Nong vòi tử cung.
- Vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung.
- Thụ tinh trong ống nghiệm.
1.3.1. Vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung
Đây phương pháp cắt phần tổn thương gây tắc đoạn gần và khâu
phục hồi lại VTC dưới kính hiển vi hoặc qua nội soi ổ bụng. Phương pháp
này được khuyến cáo chỉ định với những trường hợp nong VTC thất bại,
đồng thời không có các tổn thương khác đi kèm như: tổn thương đoạn xa
nặng, lạc nội mạc tử cung độ 3 hoặc 4, VTC dài dưới 4 cm.
5
1.3.2. Thụ tinh trong ống nghiệm
TTTON có thể giải quyết được mọi vấn đề của bệnh lý VTC trong đó
có VS do tắc đoạn gần VTC. Tỷ lệ thành công của TTTON phụ thuộc nhiều
vào tuổi của bệnh nhân, càng lớn tuổi tỷ lệ thành công càng thấp. Tuy nhiên
TTTON có giá thành cao nên cũng không thể áp dụng cho tất cả mọi đối tượng.
1.3.3. Nong vòi tử cung
Nong VTC là kỹ thuật đưa dụng cụ nong (dây dẫn, catheter, bóng nong)
qua lỗ trong VTC vào trong lòng VTC để làm thông tắc đoạn gần VTC. Quá trình
nong có thể được kiểm soát dưới màn huỳnh quang tăng sáng, siêu âm, NSOB
hoặc nong trực tiếp bằng bóng nong có camera đồng trục trong nội soi VTC qua
ống cổ tử cung. Hiện nay một số kỹ thuật nong VTC sau đây đang được thế giới
ứng dụng:
- Nong VTC dưới kiểm soát của màn huỳnh quang tăng sáng.
- Nong VTC dưới sự kiểm soát của siêu âm.
- Nong VTC bằng bóng qua nội soi VTC (Falloposcopic Tuboplasty)
có hoặc không kết hợp với NSOB.
- Nong VTC qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng.
Có 03 loại dụng cụ được áp dụng để nong VTC cho bệnh nhân VS do
tắc đoạn gần VTC: dây dẫn đơn thuần (guidewire), catheter (có cả dây dẫn),
bóng nong. Tuy nhiên, các tác giả khuyến cáo không nên chỉ sử dụng dây dẫn
đơn thuần để nong tắc đoạn gần VTC vì mang lại tỷ lệ có thai sau nong rất
thấp và thấp hơn rất nhiều so với nong bằng catheter. Vì vậy, nong VTC bằng
catheter được ưu tiên lựa chọn nhiều hơn. Hiện nay loại catheter được dùng
phổ biến nhất là bộ catheter có tên Modified Novy của hãng Cook Medical
sản xuất chuyên dùng cho nong VTC. Còn lại riêng bóng nong thường được
thiết kế đồng trục với ống soi mềm để sử dụng trong nội soi VTC đồng thời
nong tắc đoạn gần VTC.
Chống chỉ định nong VTC:
- Viêm sinh dục cấp.
- Tổn thương đoạn xa VTC: xơ cứng, chít hẹp, ứ nước.
- Dính đặc vùng tiểu khung.
- Lao sinh dục.
- Tiền sử phẫu thuật VTC: triệt sản, bảo tồn VTC trong chửa ngoài tử
6
cung, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC, mở thông VTC.
Ngoài ra, nhiều tác giả cũng khuyến cáo không nên nong VTC cho các
trường hợp như tắc đoạn gần do viêm dạng nốt eo VTC, tắc đoạn gần có kèm
tắc cả đoạn xa VTC, do tỷ lệ có thai sau nong của những trường hợp này rất
thấp và nguy cơ chửa ngoài tử cung cao. Theo khuyến cáo của Ủy ban thực
hành hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ năm 2021 thì nong VTC nên được thực
thiện trên những bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC còn trẻ tuổi và không có
các yếu tố VS khác kèm theo.
1..3.4. Phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với
nội soi ổ bụng
Là phương pháp sử dụng ống soi cứng có tích hợp thêm đường dẫn
catheter (hoặc dây dẫn đơn thuần) để soi BTC và nong VTC qua lỗ trong
VTC, trong quá trình nong sẽ được kiểm soát và hỗ trợ của NSOB.
C D
Hình 1.2. Hình ảnh mô phỏng nong vòi tử cung bằng catheter qua soi
buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng
A, B. Mô phỏng catheter và guidewire trước và sau nong qua đoạn tắc VTC
C. Hình ảnh đưa catheter qua lỗ trong VTC theo nòng định hướng trên soi
BTC
A. Hình ảnh nong VTC trên nội soi ổ bụng
7
- NSOB được thực hiện trước khi soi BTC trong quy trình nong VTC
nhằm mục đích:
+ Đánh giá tình trạng VTC: xác định lại VTC có thực sự bị tắc đoạn
gần hay không, tổn thương VTC, dính phần phụ
+ Đánh giá tình trạng tiểu khung: để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung,
lao, viêm dính tiểu khung, dị dạng sinh dục, u xơ cơ tử cung, u buồng trứng.
Đây cũng là những yếu tố góp phần trong việc lựa chọn phương pháp điều trị
cho bệnh nhân.
- Soi BTC nong VTC được thực hiện ngay sau khi NSOB với chẩn
đoán xác định có tắc đoạn gần VTC cùng với tình trạng VTC và tiểu khung
đủ tiêu chuẩn cho chỉ định này.
1.5. Các nghiên cứu về phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử
cung kết hợp với nội soi ổ bụng
Theo một phân tích gộp của PM De Silva năm 2017 trên 27 nghiên
cứu về hai kỹ thuật nong VTC dưới màn huỳnh quang tăng sáng và qua soi
BTC kết hợp NSOB từ năm 1988 - 2016 trên 1720 trường hợp VS do tắc
đoạn gần VTC. Kết quả, tỷ lệ có thai cộng gộp của phương pháp nong VTC
qua soi BTC kết hợp NSOB và phương pháp nong VTC dưới màn huỳnh
quang tăng sáng lần lượt là 31% (KTC 95%: 26 - 37) và 26% (KTC 95%: 23
- 29%). Tỷ lệ có thai chung là 27% (KTC 95%: 25 - 30%), trong đó sau 6
tháng đầu là 22,3% (KTC 95%: 17,8 - 27,8%) và sau 48 tháng là 28,5%
(KTC 95%: 25,5 - 31,8%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p =
0,584).
Hai Yan Hou và cộng sự năm 2014 đã công bố một nghiên cứu theo
dõi dọc từ năm 2008 đến năm 2010 tại một Bệnh viện của Thiên Tân, Trung
quốc khi thực hiện nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB cho trường
hợp tắc đoạn gần VTC: 107 trường hợp tắc cả 2 VTC và 61 trường hợp chỉ
tắc 1 bên VTC. Tất cả những trường hợp này đều có những đặc điểm chung:
không có tổn thương đoạn xa VTC, không dính phần phụ nặng, không có các
nguyên nhân gây VS khác như: rối loạn phóng noãn, lạc nội mạc tử cung, do
bệnh lý BTC hoặc do chồng. Những trường hợp nong VTC thành công sẽ
được theo dõi có thai tự nhiên trong 2 năm đầu tiên sau phẫu thuật. Kết quả
nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân được nong VTC thành công là 61,9% và tỷ lệ
VTC được nong thành công là 54,2%. Nhóm 107 trường hợp tắc cả 2 VTC có
71 (66,6%) trường hợp được nong thành công ít nhất 1 VTC, trong đó 45
(42,1%) trường hợp được nong thành công cả 2 VTC và 26 (24,3%) trường
hợp được nong thành công chỉ 1 VTC. Trong 93 trường hợp được nong ít
nhất 1 VTC thành công có 40 trường hợp có thai sau 2 năm theo dõi, cho tỷ lệ
có thai thô của nghiên cứu này là 43%, trong đó tỷ lệ chửa ngoài tử cung là
12%. Tỷ lệ có thai tích lũy là 30,1% sau 6 tháng, 37,6% sau 1 năm và 43,7%
sau 2 năm. Nhóm những trường hợp được nong thành công cả 2 VTC có tỷ lệ
8
có thai sau 1 năm là 36,6% và sau 2 năm là 39%, còn trên những trường hợp
tắc 2 VTC nhưng chỉ nong thành công 1 VTC thì tỷ lệ có thai sau 1 năm là
20,8% và sau 2 năm là 30,3%. Tỷ lệ có thai sau nong VTC thành công cao
nhất là ở nhóm bệnh nhân chỉ tắc 1 bên VTC là 60,7%. Sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê (p = 0,03). Ngoài ra, tỷ lệ có thai của những trường hợp có
dính phần phụ nhẹ là 27% còn những trường hợp không có dính phần phụ là
35,1%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Tại Việt Nam tính đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứa nào về
phương pháp nong vòi tử cung qua soi BTC kết hợp với NSOB.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để xác định tỷ lệ nong vòi tử cung thành công
qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng
Bệnh nhân là những phụ nữ vô sinh được phẫu thuật nội soi vô sinh tại
bệnh viện Phụ Sản Trung ương với các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại
trừ được đánh giá cả trước và trong phẫu thuật.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Phụ nữ có chồng trong độ tuổi từ 18 - 40.
- Chu kỳ kinh nguyệt đều.
- Tắc đoạn gần cả 2 VTC trên HSG và NSOB.
- Tinh dịch đồ của chồng bình thường.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đang có nhiễm khuẩn đường sinh dục cấp tính.
- Có các chống chỉ định của phẫu thuật NSOB
- Tiền sử phẫu thuật trên VTC
- Các bệnh lý kèm theo được phát hiện qua soi BTC và NSOB như:
polyp buồng tử cung, u xơ cơ tử cung, dị dạng sinh dục, lạc nội mạc
tử cung, khối u buồng trứng.
- Dính đặc vùng tiểu khung.
- Bệnh lý VTC:
+ Tổn thương đoạn gần VTC: viêm dạng nốt eo VTC, xơ cứng.
+ Tổn thương đoạn xa VTC: chít hẹp, ứ nước, xơ cứng.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu để xác định tỷ lệ có thai sau khi nong vòi tử
cung thành công
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để thực hiện mục tiêu 1.
- Đã được thực hiện nong thành công VTC qua soi BTC kết hợp NSOB.