50
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 10/2020
Nghiên cứu hội chứng bệnh lý ngoài tuyến giáp (non-thyroidal illness
sydrome) trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp
Nguyễn Duy Duẫn, Hoàng Khánh
Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế
Tóm tắt
Mục tiêu: Khảo sát hội chứng bệnh lý ngoài tuyến giáp (NTIS) và mối liên quan với các thang điểm đột quỵ
não của các Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS), thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) và khả năng phục hồi
chức năng sau 3 tháng trên những bệnh nhân nhồi máu não (NMN) cấp. Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu trên 57 bệnh nhân NMN cấp điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết -
Thần kinh tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 5/2018 đến tháng 6/2019. Kết quả: Tỷ lệ NTIS là 17,54% với
biểu hiện là giảm nồng độ FT3 và nồng độ FT4 và TSH trong giới hạn bình thường. Điểm NIHSS trong nhóm
có NTIS và nhóm không có NTIS lần lượt là 12 (8,75-15,75;CI: 95%) và 6 (4,00-8,00;CI: 95%). Điểm mRS nhập
viện và sau 3 tháng của nhóm có NTIS cao hơn nhóm không có NTIS trung bình lần lượt là 1,21 điểm và 2,41
điểm. Điểm mRS nhập viện là yếu tố độc lập có ý nghĩa tiên lượng điểm mRS sau 3 tháng. Với điểm cắt FT3 >
3,755 thì tiên lượng bệnh nhân có phục hồi chức năng sau 3 tháng với độ nhạy là 63,90% và độ đặc hiệu là
71,40% với diện tích dưới đường cong ROC là 0,70 (95%CI: 0,55 – 0,85). Kết luận: Tỷ lệ NTIS trong nghiên cứu
là 17,54%. Tiên lượng mức độ nặng lúc nhập viện và phục hồi chức năng sau 3 tháng của bệnh nhân NMN
cấp của nhóm có NTIS xấu hơn so với nhóm không có NTIS qua thang điểm NIHSS, mRS nhập viện và sau 3
tháng theo dõi.
Từ khóa: Hội chứng bệnh lý ngoài tuyến giáp, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, tiên lượng nhồi máu não cấp.
Abstract
Non-thyroidal illness syndrome in prognosis of acute ischemic stroke
Nguyen Duy Duan, Hoang Khanh
Department of Internal Medicine, Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University
Purpose: To investigate Non-Thyroidal Illness Syndrome (NTIS) and the association with National Institutes
of Health Stroke Scale (NIHSS), modified Rankin Scale (mRS) and functional improvement at 3 months in
patients with acute ischemic stroke (AIS). Materials and methods: We conducted a longitudinal observational
study of 57 patients with AIS in Department of Endocrinology-Neurology of Hue Central Hospital from May
2018 to June 2019. Results: NTIS presenting with low FT3 and normal FT4, TSH accounted for 17.54% patients
with AIS. NIHSS in the group with NTIS and without NTIS were 12 (8.75 - 15.75;CI: 95%) and 6 (4.00 - 8.00;CI:
95%), respectively. mRS on admission and at 3 months in the group with NTIS are 1.21 and 2.41 higher than
in those without NTIS. mRS on admission was an independent prognostic factor of mRS at 3 months. With
the cut-off FT3 > 3.755, it predicts patients are likely to recover with 63.90% sensitivity and 71.40% specificity
with the Area Under the Cure of 0.70 (95%CI: 0.55 – 0.85). Conclusion: 17.54% patients with AIS had NTIS.
The severity of stroke on admission with NIHSS and 3-months functional recovery with mRS in patients with
NTIS are worse than in those without NTIS.
Keywords: Non-thyroidal Illness Syndrome, Thyroid function test, acute ischemic stroke prognosis.
Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Duy Duẫn, email: ndduan@huemed-univ.edu.vn DOI: 10.34071/jmp.2020.5.7
Ngày nhận bài: 15/7/2020; Ngày đồng ý đăng: 26/10/2020
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não có hai thể thiếu máu não và xuất
huyết não. Thể thiếu máu não gồm cơn thoáng thiếu
máu não và nhồi máu não (NMN). Tỷ lệ NMN tại Việt
Nam năm 1990 là 59,58% và tại Huế là 60,58% [1],
[6]. Lượng hormone tuyến giáp lưu hành trong máu
có thể giúp điều hòa kết cục của tưới máu. Trong
tình huống nguy kịch, hormone tuyến giáp có thể
kích hoạt quá mức chuyển hóa và khuếch đại tác
dụng hệ thần kinh giao cảm, biểu lộ các gene đóng
góp vào việc điều hòa các quá trình viêm tại não, sự
hình thành và duy trì mạch máu não [2], [4], [8].
Hội chứng bệnh lý ngoài tuyến giáp (Non-
Thyroidal Illness Syndrome, NTIS), hay còn gọi là hội
51
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 10/2020
chứng bệnh lý bình giáp trong bệnh nặng, được mô
tả bằng sự bất thường trong xét nghiệm chức năng
tuyến giáp trong bối cảnh không có bệnh lý tuyến
giáp, không có sự bất thường trong trục dưới đồi-
yên và rối loạn chức năng tại tuyến giáp. Sau khi
hồi phục bệnh lý nền, những xét nghiệm này sẽ trở
về giới hạn bình thường [2], [10]. Biểu hiện của hội
chứng này là nồng độ FT3 thấp, FT4 bình thường
hoặc thấp và TSH trong giới hạn bình thường. Nhiều
bằng chứng đưa ra rằng nồng độ FT3 máu thấp theo
ngay sau NMN cấp liên quan đến độ trầm trọng của
bệnh, tỷ lệ tử vong cao hơn, và kết cục hồi phục
chức năng thấp hơn [3]. Tuy nhiên, trong nước vẫn
chưa có nghiên cứu nào về khảo sát hội chứng này
trên đối tượng bệnh nhân NMN cấp.
Do vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu hội
chứng bệnh lý ngoài tuyến giáp (Non-Thyroidal
Illness Syndrome) trong tiên lượng bệnh nhân nhồi
máu não cấp” nhằm:
1. Khảo sát hội chứng bệnh lý ngoài tuyến giáp
trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tại khoa Nội tiết -
Thần kinh, Bệnh viện Trung ương Huế.
2. Xác định mối liên quan giữa hội chứng bệnh
lý ngoài tuyến giáp với thang điểm đột quỵ não của
các Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS) và thang
điểm Rankin sửa đổi và khả năng phục hồi chức
năng sau 3 tháng trên những bệnh nhân nhồi máu
não cấp.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 57 bệnh nhân
NMN cấp nhập viện tại Khoa Nội tiết - Thần kinh,
Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 5/2017 đến
tháng 6/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không
có tiêu chuẩn loại trừ.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ NMN giai
đoạn cấp (trong vòng 7 ngày từ lúc khởi phát).
- Bệnh nhân không có tiền sử bị đột quỵ và
không mất chức năng trước nhập viện (mRS trước
nhập viện = 0).
- Có xét nghiệm TSH bình thường (0,35 – 4,94
µUI/mL) và FT3 thấp hoặc bình thường (≤ 5,7
mmol/L) và FT4 thấp hoặc bình thường (≤ 19,00
pmol/L).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tuyến giáp đã và
đang điều trị.
- Bệnh nhân có xét nghiệm chức năng tuyến giáp
cho thấy bệnh lý tuyến giáp rõ hoặc dưới lâm sàng:
TSH bất thường (< 0,35 hoặc > 4,94 µUI/mL) hoặc
tăng FT4 (> 5,7 mmol/L) hoặc tăng FT3 (> 19,00
pmol/L).
- Bệnh nhân mắc các bệnh lý khác ảnh hưởng
đến xét nghiệm chức năng tuyến giáp: bệnh đa nội
tiết tự miễn, bệnh lý tiêu hóa, bệnh phổi, bệnh lý tim
mạch, bệnh lý thận, bệnh lý rối loạn chuyển hóa, nhiễm
trùng, nhồi máu cơ tim, bỏng, chấn thương, sau phẫu
thuật, ghép tủy xương, hoặc các bệnh lý ác tính.
- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc có ảnh
hưởng đến xét nghiệm chức năng tuyến giáp:
Propylthiouracil, Methimazole, Lithium, Iodide,
Amiodarone, Amioglutethimide, INF, IL2, Sunitinib,
Iodide, Amiodarone, Glucocorticoids, đồng vận
Dopamin, đồng phân Somatostatin, Rexinoid,
Carbamazepine, Metformin, Metyparone,
Furosemid, Phenyltoin, Probenecid, Heparin, thuốc
kháng viêm không steroid hoặc đang điều trị các
thuốc ức chế miễn dịch [2], [10].
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt
ngang cỡ mẫu thuận tiện.
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu theo sơ đồ nghiên
cứu sau:
2.2.3. Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê
SPSS 19.0 và Excel 2010.
- Khảo sát sự tương quan tuyến tính giữa hai
biến số định lượng bằng hệ số tương quan r theo
Pearson (nếu hai biến phân phối chuẩn) và theo
Spearman (nếu hai biến phân phối không chuẩn).
- Xác định các yếu tố có liên quan đến dự báo
NMN bằng phân tích hồi quy logistic đơn biến. Các
yếu tố liên quan có mức ý nghĩa p < 0,05 sẽ được đưa
vào phân tích hồi quy đa biến logistic bằng phương
pháp đưa vào hết (Enter) nhằm xác định yếu tố độc
lập thật sự có giá trị tiên đoán
- Đánh giá năng lực tiên lượng phục hồi chức năng
sau 3 tháng bằng chỉ số diện tích dưới đường cong dựa
vào đường cong ROC.
52
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 10/2020
3. KẾT QUẢ
3.1. Tỷ lệ NTIS trong bệnh nhân NMN
Biểu đồ 1. Tỷ lệ hội chứng bệnh lý ngoài tuyến giáp
Tỷ lệ NTIS là 17,54% với biểu hiện là giảm nồng độ FT3 và nồng độ FT4 và TSH trong giới hạn bình thường.
3.2. Mối liên quan của NTIS, FT3, FT4 và TSH với các thang điểm NIHSS, mRS và khả năng phục hồi chức
năng sau 3 tháng.
Biểu đồ 2. Phân bố điểm NIHSS nhập viện ở nhóm có NTIS và nhóm không có NTIS
Điểm NIHSS trong nhóm có NTIS và nhóm không có NTIS lần lượt là 12 (8,75-15,75;CI: 95%) và 6 (4,00-
8,00;CI: 95%).
Bảng 1. Đặc điểm thang điểm mRS nhập viện và sau thời gian 3 tháng và các thông số cận lâm sàng
của nhóm có NTIS và nhóm không có NTIS
Thông số Nhóm có NTIS (n=10) Nhóm không có NTIS (n=47) p
mRS nhập viện 4,10 ± 0,74 2,89 ± 1,11 < 0,05
mRS sau 3 tháng 4,30 ± 1,16 1,89 ± 1,29 < 0,05
FT3 1,98 ± 0,52 3,95 ± 0,83 < 0,05
FT4 12,77 ± 1,88 13,70 ± 2,53 > 0,05
TSH 3,00 ± 1,26 2,30 ± 1,13 > 0,05
Điểm mRS nhập viện và sau 3 tháng của nhóm có NTIS cao hơn nhóm không có NTIS trung bình lần lượt
53
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 10/2020
là 1,21 điểm và 2,41 điểm. Nồng độ FT3 trong máu của nhóm bệnh nhân có NTIS thấp hơn nhóm không có
NTIS 1,97 pmol/L. Sự khác biệt nồng độ FT4, TSH không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có NTIS và nhóm
không có NTIS.
Biểu đồ 3. Tương quan giữa nồng độ FT3 và điểm
NIHSS nhập viện
Biểu đồ 4. Tương quan giữa nồng độ FT3 và điểm
mRS nhập viện
Biểu đồ 5. Tương quan giữa nồng độ FT3 và điểm
mRS sau 3 tháng
Biểu đồ 6. Tương quan giữa nồng độ FT3 và mức độ
cải thiện điểm mRS sau 3 tháng
Nồng độ FT3 có mối tương quan nghịch với điểm NIHSS nhập viện với r = - 0,43; điểm mRS nhập viện với
r = - 0,31; điểm mRS sau 3 tháng với r = - 0,43; và mối tương quan thuận với mức độ cải thiện điểm mRS sau
3 tháng với r = 0,28. Không có mối tương quan giữa nồng độ FT4, và TSH với thang điểm NIHSS, thang điểm
mRS và mức độ cải thiện điểm của mRS. Điểm mRS nhập viện là yếu tố độc lập có ý nghĩa tiên lượng điểm
mRS sau 3 tháng.
Bảng 2. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến giữa điểm mRS sau 3 tháng và các thông số
Chỉ số B p
Hằng số 0,869 > 0,05
Điểm NIHSS nhập viện 0,073 > 0,05
Điểm mRS nhập viện 0,612 < 0,01
Nồng độ FT3 -0,280 > 0,05
Kết quả đánh giá mô hình hồi quy:
Hệ số hồi quy r = 0,73, p < 0,05
Mô hình hồi quy có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên khả năng tiên lượng trung bình (r = 0,73, p < 0,05).
Sau khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến chỉ có điểm mRS nhập viện là yếu tố độc lập có ý nghĩa thống
kê để dự đoán điểm mRS sau 3 tháng (p < 0,05) với phương trình hồi quy đa biến:
Điểm mRS sau 3 tháng = 0,869 + 0,62*Điểm mRS nhập viện + 0,07* Điểm NIHSS nhập viện - 0,28 *nồng
độ FT3.
54
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 10/2020
Biểu đồ 7. Xác suất bệnh nhân NMN có hồi phục chức năng sau 3 tháng
Với điểm cắt FT3 > 3,755 thì tiên lượng bệnh nhân có phục hồi chức năng sau 3 tháng với độ nhạy là
63,90% và độ đặc hiệu là 71,40% với diện tích dưới đường cong ROC là 0,70 (95% CI: 0,55 – 0,85).
4. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân
NMN có NTIS là 17,54% cao hơn so với nghiên cứu
của Akram Mohammed Al-Mahdawi ở Iraque với tỷ
lệ 3,80% nhưng lại thấp hơn rất nhiều so với nghiên
cứu phân tích tổng hợp của Adomas Bunevicius
và cộng sự với tỷ lệ NTIS lên đến 61% bệnh nhân
bị NMN và 32% trong quần thể bệnh nhân tai biến
mạch máu não nói chung [5], [9]. Sự khác biệt này
có thể trong nghiên cứu của chúng tôi, định lượng
FT3 có giá trị < 2,6 pmol/L và FT4, TSH bình thường
được xem là có NTIS trong khi đó nghiên cứu họ sử
dụng một số định lượng có độ chính xác cao hơn
như T3 toàn phần và rT3 và nghiên cứu trên nhóm
chứng bình thường.
Mức độ nặng của NMN lúc nhập viện qua thang
điểm NIHSS và mRS nhập viện cao hơn trong nhóm
có NTIS. Cụ thể là nhóm có NTIS có điểm NIHSS cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có NTIS
6 điểm (p>0,05) và điểm mRS nhập viện trung bình
cao hơn 1,21 điểm. Tương tự, với điểm mRS sau 3
tháng thì nhóm có NTIS cao hơn nhóm không có
NTIS 2,41 điểm. Kết quả trên sơ bộ cho thấy những
bệnh nhân NMN cấp có NTIS có khiếm khuyết thần
kinh nhập viện và sau 3 tháng nặng hơn so với nhóm
bình giáp không có NTIS.
Có mối tương quan nghịch mức độ trung bình
và yếu giữa nồng độ FT3 với điểm NIHSS nhập viện,
điểm mRS nhập viện và điểm mRS sau 3 tháng. Tuy
nhiên lại không có mối tương quan nào giữa nồng
độ FT4 và TSH với các chỉ số trên, điều này cho thấy
vai trò quan trọng của T3 trong độ nặng của NMN
và tiên lượng hồi phục chức năng não. Kết quả này
phù hợp với các nghiên cứu của Apurva P. và Dhital
R. [4], [7]. Với mô hình hồi quy tuyến tính của mRS
sau 3 tháng cho thấy: sự thay đổi của mRS nhập viện
có thể giải thích được 45% sự thay đổi của mRS sau
3 tháng, và NIHSS có thể giải thích được 40% sự
thay đổi của điểm mRS sau 3 tháng; cứ mỗi điểm
NIHSS nhập viện tăng lên thì điểm mRS sau 3 tháng
tăng thêm 0,20 điểm; cứ mỗi điểm mRS nhập viện
tăng thêm thì điểm mRS sau 3 tháng tăng thêm 0,92
điểm; cứ mỗi mmol/L nồng độ FT3 tăng thêm thì
mRS sau 3 tháng giảm đi 0,62 điểm. Tuy nhiên chỉ
có mức độ nặng của khiếm khuyết chức năng lúc
nhập viện có giá trị tiên đoán tiên lượng độ nặng
của khiếm khuyết chức năng sau 3 tháng.
Với điểm cắt FT3 > 3,755 thì tiên lượng bệnh
nhân có phục hồi chức năng sau 3 tháng với độ nhạy
là 63,90% và độ đặc hiệu là 71,40% với diện tích dưới
đường cong ROC là 0,70 (95% CI: 0,55 – 0,85). Với
điểm cắt này thì khả năng tiên lượng bệnh nhân có
phục hồi chức năng dựa vào FT3 ở mức trung bình.
5. KẾT LUẬN
Tỷ lệ NTIS trong nghiên cứu là 17,54%. Tiên lượng
mức độ nặng lúc nhập viện và phục hồi chức năng sau
3 tháng của bệnh nhân NMN cấp của nhóm có NTIS
xấu hơn so với nhóm không có NTIS qua thang điểm
NIHSS, mRS nhập viện và sau 3 tháng theo dõi. Nồng