Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 --------------------------------------------------------------------------

NGUYỄN HOÀNG MINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội tim mạch

Mã số: 62720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 --------------------------------------------------------------------------

NGUYỄN HOÀNG MINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH Ngành/Chuyên ngành: Nội khoa/ Nội tim mạch

Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1. PGS.TS. Phạm Thái Giang

2. PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

Hà Nội – 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với

sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong đề tài này là trung thực

và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án

chưa từng được công bố.

Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Hoàng Minh Phương

MỤC LỤC

MỤC LỤC .................................................................................................... 4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................. 8

DANH MỤC BẢNG .................................................................................. 10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................. 13

DANH MỤC HÌNH ................................................................................... 14

DANH MỤC SƠ ĐỒ ................................................................................. 16

ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4

1.1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG

MẠCH VÀNH TRÁI ........................................................................ 4

1.1.1. Giải phẫu thân chung động mạch vành trái ................................ 4

1.1.2. Bệnh thân chung động mạch vành trái ........................................ 5

1.1.3. Chẩn đoán bệnh thân chung động mạch vành trái ...................... 8

1.1.4. Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái ......................... 11

1.2. SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI .................. 19

1.2.1. Siêu âm nội mạch ...................................................................... 19

1.2.2. Siêu âm nội mạch đánh giá tổn thương thân chung động mạch

vành trái .................................................................................... 24

1.2.3. Siêu âm nội mạch hướng dẫn can thiệp thân chung động mạch

vành trái .................................................................................... 28

1.2.4. Vai trò cải thiện tiên lượng của siêu âm nội mạch trong hướng

dẫn can thiệp bệnh thân chung động mạch vành trái ............... 34

1.3. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ................................................. 35

1.3.1. Các nghiên cứu về kích thước thân chung trên IVUS .............. 35

1.3.2. Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch hướng dẫn chiến

lược can thiệp thân chung ......................................................... 36

1.3.3. Các nghiên cứu về vai trò của siêu âm nội mạch hướng dẫn can

thiệp giúp cải thiện kết cục ....................................................... 37

1.3.4. Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch trong can thiệp thân

chung tại Việt Nam ................................................................... 38

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 41

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................... 41

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................. 41

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................... 41

2.1.3. Cỡ mẫu ...................................................................................... 42

2.1.4. Nơi tiến hành nghiên cứu .......................................................... 42

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................... 42

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ........................................................... 42

2.2.2. Tiến hành nghiên cứu ................................................................ 42

2.3. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ............................................... 51

2.3.1. Thông số lâm sàng .................................................................... 51

2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán................................................................ 53

2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu................................... 56

2.3.4. Thông số cận lâm sàng .............................................................. 57

2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................................................ 63

2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................. 64

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 66

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ....................................................................... 66

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG

THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM

NỘI MẠCH..................................................................................... 67

3.2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm .......................... 67

3.2.2. Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng .............................................. 68

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................. 70

3.2.4. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp

mạch vành qua da ..................................................................... 72

3.2.5. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu

âm nội mạch .............................................................................. 80

3.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG

MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI

MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN

TÍNH ............................................................................................... 86

3.3.1. Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch ...................... 86

3.3.2. Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái ................. 87

3.3.3. Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung .............................. 91

3.3.4. Kết quả can thiệp thân chung .................................................... 94

Chương 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 98

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ....................................................................... 98

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG

THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM

NỘI MẠCH..................................................................................... 99

4.2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm .......................... 99

4.2.2. Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng ............................................ 102

4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................... 103

4.2.4. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp

mạch vành qua da ................................................................... 104

4.2.5. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu

âm nội mạch ............................................................................ 108

4.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG

MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI

MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN

TÍNH ............................................................................................. 116

4.3.1. Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch .................... 116

4.3.2. Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái ............... 117

4.3.3. Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung ............................ 122

4.3.4. Kết quả can thiệp thân chung .................................................. 126

KẾT LUẬN .............................................................................................. 128

KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 131

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ................................................. 132

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................... 133

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .................................... 152

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI VIỆN TIM MẠCH

BỆNH VIỆN BẠCH MAI ....................................................................... 157

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh Tiếng Việt Chữ viết tắt

ACC

American Cardiology College Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

AHA American Heart Association Hội Tim Hoa Kỳ

AUC area under curve diện tích dưới đường cong

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

CABG phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Coronary Artery bypass graft

CSA cross sectional area diện tích cắt ngang vùng

ĐLC độ lệch chuẩn

ĐM động mạch

ĐMV động mạch vành

EEL external elastin lamina lớp chun ngoài mạch

EEM External elastin membrane màng chun ngoài

EEMA diện tích màng chun ngoài

External elastin membrane area

ESC Hội Tim Châu Âu

European Society Cardiology

FFR fraction flow reserved phân suất lưu lượng dự trữ

HR hazard ratio tỷ số rủi ro

IVUS intravascular ultrasound siêu âm nội mạch

KTC Khoảng tin cậy

LAD Left anterior descending Động mạch liên thất trước

Tiếng Anh Tiếng Việt Chữ viết tắt

LCx left circumflex động mạch mũ

LM left main thân chung

LMCA left main coronary artery

thân chung động mạch vành trái

MACE Major adverse cardiac event biến cố tim mạch chính

MLA Minimal lumen area diện tích lòng mạch tối thiểu

MLD Minimal lumen diameter

đường kính lòng mạch tối thiểu

MSA Minimal stent area diện tích tối thiểu trong stent

OCT chụp cắt lớp quang học

optical coherence tomography

OR odd ratio số chênh

PCI can thiệp mạch vành qua da

percutaneous coronary intervention

POC polygon of confluence đa giác dòng chảy

POT proximal optimal technique kỹ thuật tối ưu hoá đoạn gần

THA tăng huyết áp

TB trung bình

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. So sánh những tiếp cận xâm lấn ................................................. 10

Bảng 1.2. Thay đổi của các chiến lược điều trị can thiệp thân chung động

mạch vành trái ............................................................................................. 14

Bảng 1.3. Khuyến cáo từ ACC/AHA/SCAI 2021 và ESC/EACTS 2018 liên

quan bệnh nhân bệnh thân chung ................................................................ 16

Bảng 1.4. Các chỉ số đo đạc thường dùng trên IVUS ................................. 22

Bảng 1.5. Thông số thân chung động mạch vành trái bình thường hoặc

bệnh nhẹ ...................................................................................................... 25

Bảng 1.6. Khuyến cáo ESC 2018 về IVUS ................................................ 34

Bảng 2.1. Lựa chọn chiến lược can thiệp thân chung ................................. 46

Bảng 2.2. Xác định kích thước stent dựa vào IVUS ................................... 48

Bảng 2.3. Phân loại chỉ số khối cơ thể ........................................................ 51

Bảng 2.4. Phân độ đau ngực theo CCS ....................................................... 52

Bảng 2.5. Phân độ huyết áp ......................................................................... 54

Bảng 2.6. Trị số lipid máu bình thường ...................................................... 55

Bảng 3.1. Tuổi và giới ................................................................................. 66

Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm ........................... 67

Bảng 3.3. Tiền sử bệnh mạch vành ............................................................. 68

Bảng 3.4. Biểu hiện lâm sàng ..................................................................... 68

Bảng 3.5. Chẩn đoán lâm sàng .................................................................... 70

Bảng 3.6. Kết quả sinh hoá - huyết học ...................................................... 70

Bảng 3.7. Đặc điểm điện tâm đồ ................................................................. 71

Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm tim ................................................................. 72

Bảng 3.9. Đặc điểm thân chung trên chụp mạch vành qua da .................... 72

Bảng 3.10. Các động mạch vành tổn thương đi kèm .................................. 74

Bảng 3.11. Phân loại bệnh thân chung ........................................................ 74

Bảng 3.12. Vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái .................. 75

Bảng 3.13. Các thông số kích thước tổn thương thân chung động mạch

vành trái ....................................................................................................... 75

Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và

động mạch mũ ............................................................................................. 76

Bảng 3.15. Phân độ Medina ........................................................................ 77

Bảng 3.16. Điểm SYNTAX ........................................................................ 78

Bảng 3.17. Liên quan giữa diện tích lòng mạch tối thiểu trên siêu âm nội

mạch và hẹp thân chung trên chụp mạch vành ........................................... 80

Bảng 3.18. Vị trí hẹp thân chung động mạch vành theo siêu âm nội mạch 80

Bảng 3.19. Thông số đường kính và diện tích trên siêu âm nội mạch vị trí

tổn thương thân chung động mạch vành trái ............................................... 81

Bảng 3.20. Kết quả siêu âm nội mạch các vị trí không tổn thương thân

chung động mạch vành trái ......................................................................... 82

Bảng 3.21. Thông số về mảng xơ vữa thân chug động mạch vành trái trên

siêu âm nội mạch ......................................................................................... 82

Bảng 3.22. Thông số về cung can xi và tái định dạng mạch máu thân chung

động mạch vành trái .................................................................................... 83

Bảng 3.23. Thông số siêu âm nội mạch tổn thương đoạn gần động mạch

liên thất trước, động mạch mũ .................................................................... 84

Bảng 3.24. So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa

chụp mạch vành và siêu âm nội mạch ......................................................... 85

Bảng 3.25. Thay đổi chiến lược can thiệp dựa siêu âm nội mạch .............. 86

Bảng 3.26. Các yếu tố ảnh hưởng đường vào can thiệp thân chung động

mạch vành trái ............................................................................................. 87

Bảng 3.27. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp một stent ..................................... 88

Bảng 3.28. Kỹ thuật can thiệp thân chung hai stent ................................... 89

Bảng 3.29. Đặc điểm chung của stent ......................................................... 90

Bảng 3.30. IVUS đánh giá áp thành sau đặt stent ....................................... 91

Bảng 3.31. Diện tích tối thiểu lòng stent và gánh nặng mảng xơ vữa các

đầu stent ....................................................................................................... 92

Bảng 3.32. Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn

xa stent thân chung ...................................................................................... 93

Bảng 3.33. Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn

gần stent thân chung .................................................................................... 93

Bảng 3.34. Biến chứng thủ thuật IVUS ...................................................... 94

Bảng 3.35. Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành .............................. 95

Bảng 3.36. Cải thiện mức độ đau ngực ....................................................... 95

Bảng 3.37. Cải thiện mức độ suy tim .......................................................... 96

Bảng 4.1. Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm trong một số nghiên cứu ... 99

Bảng 4.2. Tiền căn bệnh mạch vành ......................................................... 101

Bảng 4.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng.................................................. 103

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Mức độ đau ngực .................................................................... 69

Biểu đồ 3.2. Mức độ suy tim ....................................................................... 69

Biểu đồ 3.3. Phân loại thân chung động mạch vành trái ............................ 73

Biểu đồ 3.4. Phân loại góc B ....................................................................... 73

Biểu đồ 3.5. Các tổn thương động mạch liên thất trước, động mạch mũ và

thân chung động mạch vành trái ................................................................. 77

Biểu đồ 3.6. Nhóm SYNTAX ..................................................................... 79

Biểu đồ 3.7. Vị trí hẹp thân chung trên siêu âm nội mạch .......................... 81

Biểu đồ 3.8. Chiến lược can thiệp thân chung ............................................ 86

Biểu đồ 3.9. Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái .......... 87

Biểu đồ 3.10. Mức độ đau ngực trước và sau can thiệp .............................. 96

Biểu đồ 3.11. Mức độ suy tim trước và sau can thiệp ................................ 97

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các đoạn thân chung động mạch vành trái trên IVUS ................. 5

Hình 1.2. Phân loại Medina ........................................................................... 7

Hình 1.3. PCI và CABG ở bệnh nhân bệnh thân chung động mạch vành

trái ................................................................................................................ 13

Hình 1.4. Lược đồ quyết định điều trị bệnh thân chung động mạch trái .... 18

Hình 1.5. Các dạng đầu catheter ................................................................. 19

Hình 1.6. Các dạng đầu dò .......................................................................... 20

Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm nội mạch ......................................................... 21

Hình 1.8. Phân loại trên IVUS phân bố mảng xơ vữa ở thân chung động

mạch vành trái. ............................................................................................ 26

Hình 1.9. Đánh giá hẹp thân chung qua hai kéo về từ 2 nhánh LAD, LCx . 27

Hình 1.10. Một số kỹ thuật can thiệp chỗ chia đôi thân chung động mạch

vành trái ....................................................................................................... 29

Hình 1.11. Ví dụ lựa chọn đường kính stent với hướng dẫn IVUS ........... 30

Hình 1.12. Can thiệp tổn thương lỗ vào thân chung đơn độc ..................... 31

Hình 1.13. Chiến lược can thiệp thân chung Medina 1,1,0 ........................ 32

Hình 1.14. IVUS hướng dẫn can thiệp tối ưu chỗ chia đôi thân chung ...... 33

Hình 2.1. Máy siêu âm trong lòng mạch, đầu dò và thiết bị kéo ngược ..... 44

Hình 2.2. Các kỹ thuật đặt 2 stent ............................................................... 49

Hình 2.3. Các thông số trên siêu âm nội mạch (đường kính) ..................... 59

Hình 2.4. Các thông số trên siêu âm nội mạch (diện tích) .......................... 60

Hình 2.5. Các vị trí đánh giá sau đặt stent thân chung lỗ vào hay đoạn giữa

..................................................................................................................... 61

Hình 2.6. Các vị trí đánh giá sau đặt stent thân chung vị trí chia đôi ......... 62

Hình 2.7. Nguyên tắc 5 - 6 - 7 - 8 đánh giá tối ưu đặt stent thân chung ..... 63

Hình 3.1. Tỷ lệ phân loại Medina ............................................................... 78

Hình 3.2. Các kỹ thuật đặt 2 stent ............................................................... 90

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Qui trình can thiệp thân chung động mạch vành trái

dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch .......................................... 50

Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................... 65

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành là nguyên nhân tử vong và tàn phế hàng đầu ở

các nước đang phát triển và phát triển. Tại Hoa Kỳ năm 2017, có 395.914

bệnh nhân bệnh động mạch vành tử vong, 6,7% người lớn trên 20 tuổi có

bệnh mạch vành. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ nhập

viện do bệnh động mạch vành tăng từ 3,4 - 6,0% (năm 1994 - 1996) lên đến

11,2 - 24% (năm 2003 - 2007) [1].

Nguyên nhân chủ yếu bệnh động vành là do xơ vữa động mạch vành.

Động mạch vành chia làm 2 nhánh bên trái và bên phải. Động mạch vành

trái có đường kính lớn hơn động mạch vành phải vì nó cung cấp máu cho

vùng cơ tim lớn hơn (khoảng 75%, hầu như toàn bộ thất trái và nhĩ trái) [2].

Do liên quan vùng cơ tim lớn, bệnh thân chung động mạch vành trái liên

quan tử vong và tàn phế cao. Chính vì vậy, Hội Tim Châu Âu năm 2019

khuyến cáo tái tưới máu ở bệnh nhân hẹp > 50% đường kính thân chung

động mạch vành trái để cải thiện tiên lượng ở mức khuyến cáo I-A. Trước

đây phẫu thuật bắc cầu được xem là tiếp cận tái tưới máu chuẩn. Tuy nhiên,

những năm gần đây, can thiệp mạch vành được xem xét nhiều hơn. Những

tiến bộ về stent, kỹ thuật, thuốc hỗ trợ điều trị đã cải thiện kết cục can thiệp

bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ [3]. Đặc biệt, với việc

sử dụng stent phủ thuốc rộng rãi, can thiệp thân chung được ưa chuộng hơn

và cho kết cục tốt hơn. Gần đây, kết quả ban đầu 2 nghiên cứu lớn dùng stent

phủ thuốc thế hệ thứ hai EXCEL [4] và NOBLE [5] đã cho thấy những cải

thiện của PCI trong điều trị bệnh thân chung.

Để can thiệp thân chung thuận lợi, việc đánh giá chính xác mảng xơ

vữa động mạch là cần thiết cho quyết định điều trị tiếp theo. Để tránh phân

loại sai bệnh, nhiều công cụ bổ trợ hữu ích được ứng dụng vào việc ra quyết

định [6]. Trong đó, siêu âm nội mạch (IVUS) là phương pháp hình ảnh nội

mạch được xem tốt nhất trong đánh giá thân chung động mạch vành trái. Nó

có thể cung cấp thông tin có giá trị về mức độ mảng xơ vữa, đặc điểm cắt

ngang tổn thương và diện tích lòng mạch tối thiểu của thân chung và các

nhánh. IVUS không chỉ là công cụ hữu để đánh giá thân chung mà còn có

thể cung cấp thông tin quan trọng về việc đặt và nong stent phù hợp [7]. Từ

đó, IVUS giúp cải thiện hiệu quả can thiệp mạch vành, dẫn đến ít biến chứng

liên quan đến thủ thuật hơn và tiên lượng tốt hơn ở bệnh nhân bệnh thân

chung động mạch vành trái. Hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội Tim Châu Âu

đã xem xét sử dụng IVUS trong đánh giá mức độ nặng của tổn thương thân

chung động mạch vành trái với mức khuyến cáo IIa, chứng cứ B [7].

Tại Việt Nam, các kỹ thuật tim mạch can thiệp đã được triển khai rộng

rãi các tỉnh. Tuy nhiên, can thiệp thân chung động mạch vành trái vẫn còn là

thách thức cho nhiều phòng can thiệp. Việc thực hiện siêu âm nội mạch trong

can thiệp đến nay vẫn chưa được sử dụng rộng rãi tại các địa phương. Các

nghiên cứu về đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái nói

chung và trên siêu âm nội mạch nói riêng cũng như kết quả can thiệp thân

chung dưới hướng dẫn của IVUS còn ít.

Đó là lý do chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung

động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh

động mạch vành mạn tính”, với các mục tiêu.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương thân chung

động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động

mạch vành mạn tính được can thiệp.

2. Đánh giá kết quả sớm của can thiệp thân chung động mạch vành trái

dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

mạn tính.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG

MẠCH VÀNH TRÁI

1.1.1. Giải phẫu thân chung động mạch vành trái

Thân chung chạy từ nguyên ủy ở động mạch chủ đến chỗ chia đôi thành

động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đường kính trung bình đo trên

chụp mạch là 4,5 ± 0,5mm ở nam, và 3,9 ± 0,4 mm ở nữ, mặc dù một số

nghiên cứu tử thiết tim bình thường có ghi nhận đường kính đến 10mm.

Chiều dài của thân chung thì rất thay đổi: trong một nghiên cứu trên 160

trường hợp, chiều dài thay đổi từ 2 đến 40mm. Thân chung ngắn có liên quan

đến van động mạch chủ hai lá [9]. Ít có tương quan giữa chiều dài thân chung

và kích thước tim, hay chiều cao người bệnh.

Thân chung được chia thành 3 phần: nguyên ủy của thân chung ngay

phía trên xoang Valsalva trái, phần giữa (thân) và phần xa hay chỗ chia đôi.

Thành phần lỗ vào thân chung có nhiều cơ trơn và mô chun giãn hơn phần

còn lại [10].

Chuyên gia can thiệp thường quan tâm đến giải phẫu của thân chung để

tiếp cận điều trị can thiệp mạch vành. Trong khi phẫu thuật viên ít quan tâm

đến giải phẫu thân chung. Giải phẫu thân chung được chuyên gia can thiệp

đánh giá dựa vào tương quan với động mạch chủ lên, đường đi, chiều dài, và

cấu trúc chia đôi.

Chưa có phân chia hệ thống nào cho giải phẫu của thân chung, tạm thời

có 5 vấn đề được quan tâm gồm: góc xuất phát từ động mạch chủ, đường đi,

cấu trúc chỗ chia đôi, chiều dài, và đường kính. Các góc chụp để đánh giá

giải phẫu thân chung gồm trước sau, chếch chân trước sau, chếch trước trái

LCX carina: ngã ba động mạch mũ, Ostial LCX: lỗ vào động mạch mũ

LAD carina: ngã ba động mạch liên thất trước, Ostial LAD: lỗ vào động mạch liên thất trước

Proximal LM: đoạn gần thân chung, POC: đa giác dòng chảy

với nghiêng đầu và chếch đầu trước trái [10].

Hình 1.1. Các đoạn thân chung động mạch vành trái trên IVUS

Nguồn Kang S.J., 2011 [11].

1.1.2. Bệnh thân chung động mạch vành trái

1.1.2.1. Tần suất

Hẹp thân chung động mạch vành trái có ý nghĩa xuất hiện ở 6% bệnh

nhân được chụp mạch vành qua da [12].

Bệnh xơ vữa của thân chung đơn độc thì hiếm gặp, thường có liên quan

bệnh nhiều nhánh mạch vành [12], [13]. Chiều dài mạch máu là yếu tố giải

phẫu thuận lợi cho khởi phát hẹp nặng ở nhánh xuất phát từ nó (thân càng

ngắn, phơi nhiễm xơ vữa đoạn xa càng nặng).

1.1.2.2. Các định nghĩa

Tổn thương hẹp có ý nghĩa thân chung động mạch vành trái được định

nghĩa là hẹp > 50% đường kính của tổn thương thân chung.

Bệnh thân chung trung gian: được định nghĩa khi độ nặng thân chung

khó đánh giá bởi chụp mạch nhưng có hẹp khoảng 30 - 50%. Những bệnh

nhân này cần thêm kết quả kiểm tra của FFR hay IVUS để hướng dẫn điều

trị [14].

Bệnh tương đương thân chung được định nghĩa là hẹp nặng (≥70%)

đoạn gần động mạch liên thất trước và động mạch mũ, có tiên lượng tương

tự như bệnh thân chung thật sự [15].

Bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ - Bệnh thân

chung động mạch vành trái bảo vệ

Bệnh thân chung động mạch vành trái được bảo vệ: bệnh nhân đã được

phẫu thuật bắc cầu chủ vành vào nhánh mũ hay nhánh liên thất trước, trước

khi bệnh nhân được can thiệp đặt stent thân chung [16].

Bệnh thân chung động mạch vành trái không được bảo vệ: bệnh nhân chưa

được phẫu thuật hay không có cầu nối vào nhánh mũ hay liên thất trước.

1.1.2.3. Phân loại và nguyên nhân

Phân loại theo vị trí tổn thương: có vai trò trong gợi ý chiến lược điều

trị [10].

Tổn thương lỗ vào thân chung

Tổn thương lỗ vào thân chung là một thách thức cho kỹ thuật can thiệp.

Cần chú ý những vấn đề sau:

• Lỗ vào thân chung cấu tạo chủ yếu bởi sợi chun giãn. Do đó nguy cơ

co thắt cao.

• Liên quan đến đoạn đầu của ống thông can thiệp đặc biệt ở người lớn

tuổi có xơ vữa động mạch chủ và tăng huyết áp, tăng nguy cơ stent

không đúng vị trí.

• Góc xuất phát của thân chung từ động mạch chủ.

• Kích thước của thân chung có thể lớn và do đó cần stent có đường

kính lớn hơn bình thường được dùng trong động mạch vành.

1) Tổn thương thân

2) Tổn thương đoạn xa

Tổn thương đoạn xa cần phải xem xét liên quan đến nhánh bên. Có

nhiều phân loại nhánh bên, thường dùng phân loại Medina [17]. Nó chia chỗ

chia đôi thành ba đoạn: nhánh chính (MB: main branch), đoạn gần, đoạn xa

và nhánh bên (SB: side branch).

Hình 1.2. Phân loại Medina

Nguồn: Medina A. (2006) [17].

Nguyên nhân bệnh thân chung động mạch vành trái [18]

Tắc nghẽn

Xơ vữa động mạch: mảng xơ vữa động mạch, huyết khối trên mảng

xơ vữa không ổn định.

Bóc tách động mạch vành: tự nhiên, do thầy thuốc.

Bóc tách động mạch chủ type A.

Xạ trị.

Viêm động mạch.

Viêm động mạch giang mai.

Viêm động mạch Takayasu.

Bệnh van động mạch chủ bao gồm van cơ học lệch vị trí.

Co thắt mạch.

Do thầy thuốc: can thiệp, tổn thương trực tiếp trong phẫu thuật.

Chèn ép bên ngoài: phình động mạch chủ, u.

Không tắc nghẽn

Phình mạch lan toả.

Phình mạch xơ vữa động mạch.

Bệnh Kawasaki.

1.1.3. Chẩn đoán bệnh thân chung động mạch vành trái

1.1.3.1. Lâm sàng bệnh thân chung động mạch vành trái

Bệnh thân chung động mạch vành có biểu hiện tương tự như các bệnh

động mạch vành khác, có thể gặp trong cả hội chứng động mạch vành cấp

và mạn. Các triệu chứng thường gặp gồm: đau ngực điển hình hoặc không

điển hình, tiền sử có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (tuổi, giới, hút thuốc lá,

béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid máu, đái tháo đường), nhồi máu cơ tim

trước đó, bệnh mạch máu khác (động mạch cảnh, động mạch chi) [19], [20].

[21].

Tần suất xơ vữa động mạch thân chung có ý nghĩa khi chụp mạch vành ở

nam trên 65 tuổi với đau ngực CCS II là 11%, đau ngực CCS III là 13%, và

CCS IV là 9%. Đối với nữ các chỉ số này lần lượt là 0%, 7% và 12% [22].

Shah phân tích tổng hợp 13.625 chụp mạch vành có 1422 (10,4%) bệnh

thân chung được phát hiện. Trong đó có 953 ca (6,99%) có bệnh thân chung

không tắc nghẽn, 468 ca (3,43%) có tắc nghẽn. Tiền sử bệnh mạch vành phát

hiện ở 30,98% ca. Đau thắt ngực không ổn định thấy ở 71,79% ca. Trên điện

tim, ST chênh lên (> 0,05 mV) ở chuyển đạo aVR hiện diện 83,97% ca [23].

1.1.3.2. Thăm dò hình ảnh, chức năng bệnh thân chung động mạch vành

trái

Thăm dò chức năng bằng phân suất lưu lượng dự trữ (FFR) mạch vành.

Đó là tỷ số giữa lưu lượng lúc giãn mạch tối đa qua động vành bị hẹp với lưu

lượng tối đa lý thuyết. FFR có tương quan với áp lực tưới máu cơ tim đoạn

xa của mạch vành khi giãn tối đa (sử dụng adenosin hoặc papaverin) [24].

Trong đánh giá hẹp thân chung, FFR cần đánh giá ở cả hai nhánh LAD, LCx.

Thăm dò hình ảnh: chủ yếu gồm chụp mạch vành, siêu âm nội mạch,

cắt lớp quang học.

Chụp động mạch vành là phương pháp chính để đánh giá hẹp động

mạch vành. Trong khi đánh giá tổn thương nặng dễ dàng, phân tích tổn

thương trung gian thường khó khăn và khác nhau giữa từng người đọc. Do

đặc điểm giải phẫu thân chung ĐMV trái ngắn và cong làm tiếp cận chụp

mạch khó khăn. Ngoài ra tổn thương lỗ vào thân chung thường nặng hơn

thực sự do xảo ảnh của catheter, và độ nặng vị trí chia đôi cũng khó diễn giải

chính xác. Do đó chỉ chụp mạch vành khó xác định chính xác phân bố mảng

xơ vữa ở vị trí chia đôi trong bệnh thân chung không bảo vệ đoạn xa [25],

[26].

Do chụp mạch vành chỉ cho hình ảnh lòng mạch, nên hạn chế đánh giá

tổn thương giải phẫu và huyết động. Nên, siêu âm nội mạch thường dùng để

đánh giá mức độ hẹp của thân chung. Chi tiết về siêu âm nội mạch sẽ bàn

bên dưới.

Chụp cắt lớp quang học (OCT: Optical coherence tomography) dựa trên

ghi nhận sóng dội (phản chiếu) của ánh sáng (bước sóng trong khoảng 1300

nm) để quan sát hình ảnh cắt ngang của mô. OCT cho hình ảnh độ phân giải

cao hơn 10 lần IVUS, cho phép hình ảnh mạch vành chi tiết hơn và cung cấp

cái nhìn bên trong sinh lý bệnh mạch vành [27], [28].

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch được thực hiện bằng cách tiêm

thuốc cản quang chứa iod vào tĩnh mạch ngoại biên. Khi nồng độ thuốc cản

quang trong động mạch chủ đạt đến mức độ nhất định, máy sẽ quét và hình

ảnh được ghi nhận. Các hình được phân tích bằng phần mềm máy tính, cho

phép tái tạo hình ảnh 2D và dựng hình 3D của động mạch vành, các buồng

tim, cũng như cho biết các thông số thể tích. Chụp cắt lớp mạch vành

(CCTA) được chứng minh có hiệu quả đánh giá bệnh thân chung tương

đương với chụp động mạch vành và IVUS, với độ nhạy và độ đặc hiệu 100%

trong cả hai trường hợp [29]. CCTA cũng dùng để đánh giá theo dõi điều trị

đặt stent thân chung.

Ngoài ra còn có phân tích hình ảnh mạch vành 3D, chụp cộng hưởng

từ.

Bảng 1.1. So sánh những tiếp cận xâm lấn

Khả năng

Chụp mạch IVUS VH OCT FFR

Phân tích định tính ++ +++ + +

Đánh giá chức năng _ - - +++ -

Xác định thành phần mảng xơ vữa +++ +++ ++ - +

Xác định dạng thành mạch +++ +++ + - -

Xác định huyết khối nguy cơ +/- + + +++ -

Đánh giá kết quả đặt stent +/- ++ + +++ -

Đánh giá bệnh lỗ vào thân chung +/- + + - -

Nguồn: Raber L. (2018) [28]

1.1.4. Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái

1.1.4.1. Thang điểm nguy cơ cho lựa chọn chiến lược điều trị bệnh thân

chung

Có nhiều thang điểm dựa trên đặc điểm chụp mạch hay lâm sàng để

đánh giá tiên lượng của bệnh nhân bệnh thân chung được phẫu thuật bắc cầu.

Hướng dẫn ACC/AHA gợi ý việc tính thang điểm SYNTAX và STS có lý ở

bệnh nhân bệnh thân chung không bảo vệ và bệnh mạch vành phức tạp (mức

khuyến cáo IIa, mức chứng cứ B).

SYNTAX là một nghiên cứu lớn so sánh kết cục của PCI với CABG ở

bệnh nhân bệnh 3 nhánh mạch vành và bệnh thân chung. Điểm càng cao, tổn

thương càng phức tạp và lan rộng. Nghiên cứu SYNTAX chia 3 nhóm điểm,

ghi nhận nhóm thấp nhất (0 - 22) có kết cục PCI cũng tốt như CABG, nhóm

cao nhất (≥ 33) phẫu thuật tốt hơn rõ rệt.

Thang điểm SYNTAX II là kết hợp giữa giải phẫu và đặc điểm lâm

sàng (tuổi, độ thanh thải careatinin, chức năng thất trái, giới, bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính, và bệnh mạch máu ngoại biên) và kết cục tử vong dài hạn ở

bệnh nhân bệnh ba nhánh mạch vành phức tạp hay bệnh thân chung. Điểm

này hiệu quả hơn SYNTAX trong hướng dẫn lựa chọn CABG và PCI trong

nghiên cứu SYNTAX, và giá trị trong điều trị stent phủ thuốc cho bệnh thân

chung trong nghiên cứu DELTA.

STS là một mô thức tiên đoán nguy cơ, giá trị ở bệnh nhân phẫu

thuật tim, với mô thức chuyên biệt cho CABG và CABG kết hợp phẫu

thuật van tim. Điểm này dùng để tiên lượng tử vong trong viện hay 30

ngày [30].

1.1.4.2. Các chiến lược điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái

Các chiến lược điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái gồm điều

trị nội khoa, can thiệp mạch vành, và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

Nội khoa bao gồm: điều trị yếu tố nguy cơ và điều trị nội khoa. Điều

trị yếu tố nguy cơ với hai nội dung gồm thay đổi lối sống (bỏ thuốc lá, chế

độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, tăng cường hoạt động thể lực), điều trị

yếu tố nguy cơ (điều trị rối loạn lipid máu, điều trị tăng huyết áp, điều trị đái

tháo đường). Điều trị nội khoa với hai mục tiêu giảm triệu chứng do thiếu

máu cục bộ cơ tim và phòng ngừa các biến cố tim mạch. Thuốc phòng ngừa

các biến cố tim mạch cần thiết đặc biệt ở bệnh nhân bệnh thân chung gồm

thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc điều trị hạ lipid máu, thuốc ức chế hệ

Renin - Angiotensin – Aldosterone [31], [32].

Điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) gồm các phương

pháp: bắc cầu chủ vành truyền thống, CABG không sử dụng tuần hoàn ngoài

cơ thể (OPCAB), và CABG ít xâm lấn [22], [33].

Điều trị tái thông bằng phương pháp can thiệp mạch vành sẽ bàn bên

dưới.

Hình 1.3. PCI và CABG ở bệnh nhân bệnh thân chung

động mạch vành trái

Nguồn: Larsen A. (2013) [30]

Trước đây, phẫu thuật bắc cầu được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều

trị bệnh thân chung. Tuy nhiên, với sự tiến bộ về kỹ thuật cũng như trang

thiết bị, can thiệp mạch vành ngày càng có vai trò trong điều trị bệnh thân

chung.

Bảng 1.2. Thay đổi của các chiến lược điều trị can thiệp thân chung

động mạch vành trái

Hướng dẫn Mức khuyến cáo

Mức chứng cứ

III - PCI không khuyến cáo ở bệnh nhân thân chung không bảo vệ và có thể CABG.

2005 ACC/AHA/SCAI [34]

2005 ESC/ EACTS [35] IIb - đặt stent bệnh thân chung không bảo vệ chỉ nên xem xét khi không có lựa chọn tái tưới máu khác.

2009 ACC/AHA/ SCAI [36]

IIb - PCI thân chung thay thế cho CABG có thể xem xét cho bệnh nhân đặc điểm giải phẫu liên quan nguy cơ PCI thấp và lâm sàng tăng nguy cơ phẫu thuật.

2010 ESC/ EACTS [37]

IIa - bệnh thân chung đơn độc hay với một nhánh, lỗ vào/thân. IIb - bệnh thân chung đơn độc hay với một nhánh, chỗ chia đôi xa. IIb - bệnh thân chung với hai hay ba nhánh, SYNTAX score ≤ 32. III - bệnh thân chung với hai hay ba nhánh, SYNTAX score ≥ 33.

2011 ACCF/ AHA/ SCAI [16]

IIa - với bệnh nhân BMV mạn có cả hai: đặc điểm giải phẫu liên quan PCI nguy cơ thấp và kết cục lâu dài tốt (như SYNTAX score ≤ 22), hẹp lỗ vào hay thân thân chung). Đặc điểm lâm sàng tiên đoán nguy cơ phẫu thuật cao (như STS ≥ 5%). IIb - với bệnh nhân BMV mạn có cả hai: đặc điểm giải phẫu liên quan PCI nguy cơ thấp và kết cục lâu dài tốt (như SYNTAX score <33), hẹp chỗ chia đôi thân chung). Đặc điểm lâm sàng tiên đoán nguy cơ phẫu thuật cao (như STS ≥ 2%, bệnh phổi tắc nghẽn mạn vừa - nặng, đột quỵ cũ, phẫu thuật tim B B

trước đó). III - bệnh nhân BMV mạn giải phẫu không thích hợp cho PCI mà tốt cho CABG.

2014 ESC/ EACTS [8]

I - bệnh thân chung với SYNTAX score ≤ 22 IIa - bệnh thân chung với SYNTAX score 23 – 32. III - bệnh thân chung với SYNTAX score ≥33

2014 ACC/AHA 2015 AATS/PCNA/ SCAI/STS [38]

B B IIa - với bệnh nhân BMV mạn có cả hai: Đặc điểm giải phẫu liên quan PCI nguy cơ thấp và kết cục lâu dài tốt (như SYNTAX score ≤ 22), hẹp lỗ vào hay thân thân chung) Đặc điểm lâm sàng tiên đoán nguy cơ phẫu thuật cao (như STS ≥ 5%) IIb - với bệnh nhân BMV mạn có cả hai: đặc điểm giải phẫu liên quan PCI nguy cơ thấp và kết cục lâu dài tốt (như SYNTAX score <33), hẹp chỗ chia đôi thân chung). Đặc điểm lâm sàng tiên đoán nguy cơ phẫu thuật cao (như STS ≥ 2%, bệnh phổi tắc nghẽn mạn vừa - nặng, đột quỵ cũ, phẫu thuật tim trước đó). III - bệnh nhân BMV mạn giải phẫu không thích hợp cho PCI mà tốt cho CABG.

2018 ESC/ EACTS [39]

I - bệnh thân chung với SYNTAX score ≤ 22. IIa - bệnh thân chung với SYNTAX score 23 – 32. III - bệnh thân chung với SYNTAX score ≥33 A A B

Cân nhắc giữa can thiệp và phẫu thuật bắc cầu, các khuyến cáo hiện

nay về lựa chọn điều trị tái thông bệnh thân chung động mạch vành trái.

Bảng 1.3. Khuyến cáo từ ACC/AHA/SCAI 2021 và ESC/EACTS 2018

liên quan bệnh nhân bệnh thân chung

Nội dung Khuyến cáo ACC/AHA/SCAI [40] Khuyến cáo ESC/EACTS [39]

Mức khuyến cáo, bằng chứng

Ra quyết định

Mức khuyến cáo, bằng chứng I, C-LD I, C-LD

Đội tim I, C

I, B- NR

Khuyến cáo hướng dẫn nội viện bởi đội tim nhấn mạnh chiến lược tái thông thích hợp dựa vào các hướng dẫn hiện hành.

IIa, B

tiến Ở bệnh nhân hành tái thông, quyết định nên lấy bệnh nhân làm trung tâm, nghĩa là xem xét sở thích và mục đích của bệnh nhân, tôn giáo, tình trạng sức khỏe, quan hệ xã hội. tiến Ở bệnh nhân hành chụp mạch vành hay tái thông, thông tin thích hợp về lợi ích, nguy cơ, điều trị phối hợp, khả năng tiến hành can thiệp qua da và phẫu thuật tái thông cơ tim nên xem xét với thời gian hiệu quả cho việc ra quyết định để cải thiện kết cục lâm sàng. Ở bệnh nhân chiến lược điều trị tối ưu chưa rõ ràng, tiếp cận đội tim gồm đại diện tim mạch can thiệp, phẫu thuật tim, tim mạch lâm sàng được khuyến cáo để cải thiện kết cục lâm sàng. Ở bệnh nhân hẹp trung gian động mạch Đánh giá độ IIa, B- NR IVUS nên xem xét để đánh giá độ nặng

của sang thương thân chung không bảo vệ

thân chung, siêu âm nội mạch là có lý để giúp đánh giá độ nặng tổn thương.

I, A

I, B IIa, B- NR

nặng tổn thương trong bệnh thân chung trung gian Chỉ định tái thông để cải thiện sống còn so với điều trị nội khoa

Ở bệnh nhân BMVM và hẹp thân chung có ý nghĩa, CABG được khuyến cáo để cải thiện sống còn. Ở bệnh nhân BMVM chọn lọc và hẹp thân chung có ý nghĩa mà PCI có thể tái thông tương đương CABG, PCI có lý để cải thiện sống còn.

I, B-R

Ở bệnh nhân cần tái thông cho bệnh mạch vành thân chung với bệnh mạch vành phức tạp cao, khuyến cáo chọn CABG hơn PCI để cải thiện sống còn.

Tình huống PCI hay CABG nên được lựa chọn

I, A so với I, A I, A so với IIa, A I, A so với III, B

Ở bệnh nhân đau ngực ổn định hay thiếu máu cơ tim thầm lặng và bệnh thân chung với hẹp > 50% với bằng chứng thiếu máu hay hẹp mạch vành có ý nghĩa huyết động (FFR ≤ 80% hay iwFR ≤ 0,89 hay hẹp > 90%), điều trị tái thông được khuyến cáo. Ở bệnh thân chung với SYNTAX score trung gian (0-22), CABG và PCI được khuyến cáo tương đương. Ở bệnh thân chung với SYNTAX score trung gian (23-32), CABG được khuyến cáo hơn PCI. Ở bệnh thân chung với SYNTAX score cao (≥ 34), CABG được khuyến cáo, không PCI.

IIa, C IIa, C

Kinh nghiệm phẫu thuật viên/ viện trong tái thông cơ tim Nên xét xem CABG tiến hành tại viện có số ca CABG hàng năm ≥ 200 ca. Nên xem xét PCI tiến chung thân hành bởi thủ thuật viên có PCI thân chung ≥25 ca mỗi năm.

Tóm lại, gợi ý lựa chọn can thiệp hay phẫu thuật bắc cầu bệnh thân

chung dựa vào hình sau.

Hình 1.4. Lược đồ quyết định điều trị bệnh thân chung động mạch trái

Nguồn Davidson L.J. (2022) [41]

1.2. SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI

1.2.1. Siêu âm nội mạch

1.2.1.1. Đại cương

Siêu âm nội mạch (IVUS: intravascular ultrasound) là một chẩn đoán hình ảnh xâm lấn dựa trên catheter. Nó cho hình ảnh cắt ngang mạch máu tại một thời điểm và một loạt hình ảnh theo một tốc độ định trước. Dựa vào các hình ảnh thu được, người ta sẽ phân tích cấu trúc mảng xơ vữa, tính chất mạch máu.

Hệ thống IVUS bao gồm một catheter, thiết bị kéo ngược, và đầu dò

[42].

IVUS catheter IVUS catheter mang đầu dò siêu âm. Có thể kết hợp với bóng, có hay không stent. IVUS catheter dài 150cm, có đầu tip kích thước 3,2 - 3,5F (1,2 - 1,5mm), có thể đi trong lòng ống thông can thiệp 5 - 6F. Nó có thể đi vào động mạch vành để ghi hình. Vùng ghi nhận hình ảnh có thể đến 15 - 20mm, đủ cho động mạch vành, đường kính hình ảnh trung bình 4 - 5mm ở vị trí thân chung và giảm đến 2mm ở vị trí nhỏ nhất.

Catheter được đưa vào ống thông can thiệp, vào động mạch vành dựa trên dây dẫn. Catheter có thể thấy được trên hình ảnh soi chụp mạch. Đường ray cho dây dẫn có thể nằm bên cạnh đầu catheter hay nằm giữa trung tâm.

Hình 1.5. Các dạng đầu catheter

(a) Catheter không có dây dẫn, (b) catheter có đường ray cho dây dẫn bên cạnh, (c) catheter có đường ray dây dẫn ở trung tâm, (d) catheter có dây dẫn ở trung tâm, mang theo bóng, stent.

Nguồn: Archana K. V. (2017) [43]

Đầu dò IVUS:

Có hai dạng đầu dò IVUS trên thị trường: gồm đầu dò đơn dãy và đa

dãy. Sự khác biệt giữa hai dạng đầu dò chủ yếu là cách dẫn truyền và thu

nhận tín hiệu siêu âm.

Hình 1.6. Các dạng đầu dò

(a) transducer đơn dãy xoay, (b) transducer đa dãy

Nguồn: Archana K. V. (2017) [43]

Thiết bị kéo lui catheter: catheter trước tiên được đưa đến đầu xa của

mạch vành (thường sau vị trí hẹp), sau đó được kéo về bằng tay hay hệ thống

kéo về tự động, với tốc độ 0,5 - 1mm/giây.

Hệ thống phân tích IVUS

Hệ thống phân tích gồm một máy tính dùng phân tích và lưu giữ dữ liệu

IVUS. Một cáp nối được gắn vào đầu cuối thiết bị kéo lui để truyền dữ liệu

về máy tính. Trong quá trình thông tim, bác sĩ sẽ nhập dữ liệu bệnh nhân,

xác định phần trăm hẹp, phân tích hình để đánh giá đặc tính mảng xơ vữa và

chọn kỹ thuật tích hợp.

1.2.1.2. Hình ảnh động mạch vành trên IVUS

Dữ liệu trên IVUS cho ta hình ảnh động mạch vành cắt ngang, cắt dọc

(L mode). Hình ảnh cắt dọc là tổ hợp lại hình ảnh cắt ngang.

Siêu âm trong lòng mạch phân biệt được cấu trúc của thành động mạch

vành bình thường gồm 3 lớp:

• Lớp áo trong (Intima): bao gồm các tế bào nội mạc, các tế bào cơ trơn

phía dưới và chất ngoại bào dày 150 - 200 µm và ngăn cách với lớp

áo giữa bởi màng chun trong.

• Lớp áo giữa (Media): bao gồm các tế bào cơ trơn, sợi đàn hồi và chất

tạo keo dày 100 - 350mm và được bao xung quanh bởi màng chun

ngoài (EEM).

• Lớp áo ngoài (Adventitia): bao gồm các tổ chức xơ, giàu collagen, dày

300 - 500mm và được bọc bởi chất đệm ngoại mạch và lớp mỡ màng

ngoài tim [44].

Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm nội mạch

A: màng chun ngoài (EEM); B: lớp áo trong

C: lòng mạch; D: lớp áo giữa, E: lớp áo ngoài

Thành phần của mảng xơ vữa [44]

Lớp áo ngoài giàu collagen thường dùng để tham chiếu.

• Can xi hóa: mảng xơ vữa canxi hóa được xác định bởi độ sáng, sáng

hơn lớp áo ngoài và kèm bóng cản. Định lượng mức độ canxi hóa bằng

cách đo cung canxi bằng compa và đo độ dài trên trục dọc tính bằng

mm. Vị trí canxi hóa trong mảng xơ vữa có thể bên trên bề mặt (canxi

gần lòng mạch hơn lớp áo ngoài), và canxi ở sâu (gần lớp áo ngoài

hơn lòng mạch).

• Mảng xơ vữa nhiều chất xơ: có độ sáng bằng hoặc sáng hơn lớp áo

ngoài, thành phần chủ yếu là xơ.

• Mảng xơ vữa mềm hay mảng xơ vữa giảm âm: không sáng bằng lớp

áo ngoài, giàu lipid. Vùng giảm âm có thể do hoại tử ở trong mảng xơ

vữa, xuất huyết trong thành mạch hoặc huyết khối.

• Mảng xơ vữa hỗn hợp: mảng xơ vữa có chỗ tăng âm, có chỗ giảm âm,

có chỗ canxi hóa.

• Huyết khối: khối trong lòng mạch, thường được chia thành lớp, thành

thùy, có thể có cuống, tương đối giảm âm, có thể chuyển động.

• Tăng sinh nội mạc: tăng sinh nội mạch sau đặt Stent thường giảm âm.

• Mảng xơ vữa không ổn định và mảng xơ vữa vỡ:

✓ Mảng xơ vữa không ổn định: tất cả các mảng xơ vữa dễ tạo thành

huyết khối và những mảng xơ vữa có khả năng tiến triển nhanh.

✓ Mảng xơ vữa dễ vỡ: có lõi lipid lớn và vỏ xơ mỏng, xâm nhập đại thực

bào.

Bảng 1.4. Các chỉ số đo đạc thường dùng trên IVUS

Các chỉ số Định nghĩa và cách tính

Diện tích cắt ngang Diện tích giới hạn bởi bờ lòng mạch (CSA) lòng mạch

Đường kính lòng mạch Đường kính ngắn nhất qua trung tâm lòng mạch tối thiểu

Đường kính lòng mạch Đường kính dài nhất qua trung tâm lòng mạch tối đa

CSA lòng mạch tham chiếu - CSA lòng mạch tối Diện tích hẹp lòng mạch thiểu/CSA lòng mạch tham chiếu

EEM CSA Diện tích giới hạn bởi EEM

Diện tích mảng xơ vữa EEM CSA - CSA lòng mạch

Gánh nặng mảng xơ vữa CSA mảng xơ vữa/EEM CSA

Cung canxi Góc độ của cung canxi hoá

Tăng sản nội mạc CSA stent - CSA lòng mạch

Độ đồng tâm của mảng 100 x (độ dày mảng xơ vữa tối đa-độ dày mảng

xơ vữa xơ vữa tối thiểu)/độ dày mảng xơ vữa tối đa

Tái định dạng động mạch

Có 3 định nghĩa về tái định dạng động mạch như sau [29]:

1. Tái định dạng động mạch tính toán = EEM CSA ở vị trí tổn

thương/trung bình đường kính tham khảo EEM CSA gần + xa

• Tái định dạng dương khi chỉ số > 1,0.

• Tái định dạng âm < 1,0.

2. Định nghĩa thứ hai:

• Tái định dạng dương: EEM tổn thương > EEM tham chiếu gần.

• Tái định dạng trung gian: EEM tổn thương nằm giữa EEM tham

chiếu gần và xa.

• Tái định dạng âm: EEM tổn thương < EEM tham chiếu xa.

3. Chỉ số tái định dạng = EEM tổn thương/EEM tham chiếu

• Tái định dạng dương = chỉ số > 1,05.

• Tái định dạng trung gian = chỉ số khoảng 0,95 - 1,05.

• Tái định dạng âm = chỉ số < 0,95.

Độ an toàn của thủ thuật IVUS

Thường gặp nhất là co thắt mạch vành (2,9%), có thể giảm với tiêm

mạch vành nitroglycerin thường quy trước ghi hình. Các nguy cơ rất thấp

khác: tắc, thuyên tắc, bóc tách, huyết khối chiếm 0,4% [45].

Không có liên quan giữa biến cố và kích thước hay dạng catheter

IVUS. Tiến hành IVUS không làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch [46].

1.2.2. Siêu âm nội mạch đánh giá tổn thương thân chung động mạch

vành trái

Vì thân chung động mạch vành trái có vai trò quan trọng trong cung cấp

máu cơ tim, kích thước ngắn, khó đánh giá chính xác trên chụp mạch, nên

các thăm dò hình ảnh xâm lấn được khuyến cáo (nhóm khuyến cáo IIA theo

khuyến cáo của Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ [12], đối với tổn thương

thân chung trung gian, và khuyến cáo IIA khi can thiệp theo khuyến cáo của

Hội Tim Châu Âu [36]). Các thông số siêu âm nội mạch cần được thu thập

để chẩn đoán tổn thương thân chung, theo đề xuất của de la Torre Hernandez

[47] gồm:

- Diện tích lòng mạch dọc theo chiều dài của thân chung (từ chỗ chia

đôi đoạn xa đến lỗ vào).

• Diện tích lòng mạch tối thiểu (MLA)

• Gánh nặng mảng xơ vữa tại vị trí MLA.

• Canxi hoá tại vị trí MLA.

• Mức độ lan toả của mảng xơ vữa.

- Những đo đạc thêm ở đoạn xa thân chung:

• Lỗ vào - đoạn gần động mạch liên thất trước: diện tích lòng mạch, diện

tích mảng xơ vữa, canxi hoá.

• Lỗ vào - đoạn gần động mạch mũ: diện tích lòng mạch, diện tích mảng

xơ vữa, canxi hoá.

Các kích thước trên IVUS của thân chung động mạch vành trái bình

thường (hay bệnh nhẹ) trong dữ liệu cắt ngang từ các nghiên cứu.

Bảng 1.5. Thông số thân chung động mạch vành trái bình thường

hoặc bệnh nhẹ

Thông số Montreff Fassa PROSPECT Kim [48] [49] [50] [29]

175 (mảng xơ 141 116 28 (23 nam) 122 vữa nguy cơ thấp nam nữ nhất)

Thân chung động mạch vành trái

CSA mạch 20,6 ± 17,2 25,3 (IQR 21,1 - 24,9 ± 5,4 21,0 ± 6,5 máu, mm2 4,9 ± 4,0 29,1)

CSA lòng 16,3 ± 4,3 16,7 ± 14,0 18,9 (IQR 15,5 - mạch, mm2 18,1 ± 3,9 (khoảng 4,0 ± 3,2 21,9) 8,3 - 28,5)

Đường kính

lòng mạch, 4,8 ± 0,5

Đường kính

lòng mạch tối 4,8 ± 0,7

đa, mm

Đường kính 4,3 ± 3,9 ± lòng mạch tối 4,2 ± 0,6 0,6 0,5 thiểu, mm

Mảng xơ vữa 26,5 (IQR 21,3 - 27,0 ± 6,9 26,3 ± 8,3 nguy cơ, % 30,0)

Nghiên cứu PROSPECT gợi ý rằng, khi mảng xơ vữa tiến triển, thân

chung động mạch vành trái sẽ tái định dạng dương đáp ứng lại với lắng đọng

xơ vữa để bảo tồn đường kính lòng mạch, ngược lại, nếu hẹp ở vị trí lỗ vào,

thân chung động mạch vành trái sẽ tái định dạng âm [51], [52]. Thân chung

ngắn có khuynh hướng tiến triển hẹp lỗ vào, trong khi thân chung dài có

khuynh hướng tiến triển hẹp chỗ chia đôi.

Ghi nhận hình ảnh trên IVUS từ cả LAD và LCx kéo về thân chung cho

thấy bệnh chỗ chia đôi hiếm khi khu trú. Trong 140 bệnh nhân, theo phân

loại Medina chỗ chia đôi, mảng xơ vữa liên tục từ thân chung đến đoạn gần

LAD thấy ở 90%, từ thân chung đến LCx thấy ở 66%, và lan toả từ thân

chung đến cả hai nhánh là 62%. Ngoài ra, tổn thương khu trú ở LAD hay

LCx mà không ảnh hưởng thân chung chỉ có 9% với LAD và 17% với LCx

[53].

Hình 1.8. Phân loại trên IVUS phân bố mảng xơ vữa ở thân chung

động mạch vành trái.

Nguồn: Oviedo C. (2010) [53]

Trước khi can thiệp thân chung động mạch vành trái cần chú ý đánh giá

các vấn đề sau bằng IVUS:

• Khi khảo sát hẹp lỗ vào thân chung động mạch vành trái, khi cài ống

thông can thiệp vào thân chung động mạch vành trái, để tránh nhầm

lẫn và cũng rất quan trọng, phải giữ đồng trục giữa catheter IVUS và

lỗ vào thân chung.

• Không thể chỉ dựa vào hình ảnh IVUS khi kéo về từ LAD hay LCx để

đánh giá tổn thương, vì có thể bỏ sót mảng xơ vữa hay bệnh lỗ vào ở

nhánh còn lại.

• Sự khác nhau về diện tích lòng mạch tối thiểu của thân chung động

mạch vành trái khi kéo đầu IVUS về từ LAD hay LCx do góc từ nhánh

con vào thân chung động mạch vành trái và chùm tia quét. Khi đó,

Khi kéo về từ LAD (hình trên) diện tích thân chung chỗ hẹp thấp hơn kéo về từ LCX (hình dưới) 2,6 mm2 so với 4,2 mm2 do góc quét sóng. Ngoài ra, ghi nhận hẹp 80% lỗ vào LCX mà kéo về từ LAD không ghi nhận được. Do vị trí mảng xơ vữa đối diện chỗ phân dòng (dấu *) nên ngã ba ít ảnh hưởng.

diện tích nhỏ nhất là chính xác nhất [54].

Hình 1.9. Đánh giá hẹp thân chung qua hai kéo về từ 2 nhánh

LAD, LCx

Nguồn: Mintz G.S. (2018) [54]

Hẹp thân chung có ý nghĩa cần can thiệp nên được xác định bởi diện tích

lòng mạch hoàn toàn, không bởi mức độ mảng xơ vữa hay diện tích hẹp. Vì

tái định dạng, một mảng xơ vữa lớn có thể tồn tại mà không hẹp lòng mạch.

Ngưỡng giá trị diện tích lòng mạch tối thiểu thân chung động mạch vành

trái được chọn để quyết định can thiệp có sự khác biệt giũa các tác giả. Nhìn

chung có 2 ngưỡng thường áp dụng là 6 mm2, 4,8 mm2.

Đa số các nghiên cứu tại Hàn Quốc và một số nước châu Á sử dụng

ngưỡng MLA là 4,8 mm2. Giá trị này dựa vào các nghiên cứu của Park, Kang

so sánh giữa MLA và FFR ghi nhận diện tích lòng mạch tối thiểu trên IVUS

của thân chung tiên đoán tốt giá trị FFR ≤ 0,80 là < 4,8mm2 (độ nhạy 89%,

độ đặc hiệu 83%, giá trị chẩn đoán 86%) [55].

De la Torre Hernandez [45] chọn ngưỡng là 6 mm2 vì dựa vào nghiên

cứu ghi nhận bệnh nhân có MLA < 6 mm2 được can thiệp mạch vành có kết

cục tương đương với nhóm có MLA ≥ 6 mm2 không được can thiệp. Ngưỡng

6 mm2 thường được các tác giả nghiên cứu Âu Mỹ sử dụng.

Theo nghiên cứu LITRO thì giá trị 6 mm2 có thể chấp nhận trên lâm

sàng hơn, với những bệnh nhân trên ngưỡng này có thể trì hoãn can thiệp.

Giá trị MLA thân chung từ 5 - 6 mm2 được xem là vùng xám, quyết định lâm

sàng cá thể hoá từng bệnh nhân.

Dựa theo công thức tính toán nhất là qui luật Linear với ngưỡng các

nhánh bên của thân chung là 3 mm2 [56]. Tính theo luật Linear điểm cắt thân

chung sẽ là 5,8 mm2, gần như đề nghị 6 mm2.

1.2.3. Siêu âm nội mạch hướng dẫn can thiệp thân chung động mạch

vành trái

1.2.3.1. Trước can thiệp

Trước khi tiến hành can thiệp, IVUS dùng để đánh giá: nguy cơ tắc hẹp

nhánh bên, và xác định kích thước stent.

1) Nguy cơ tắc hẹp nhánh bên. Sang thương đoạn gần hay xa lan toả

đến nhánh bên hay hẹp lỗ vào nhánh bên ảnh hưởng nguy cơ hẹp nhánh bên

sau đặt stent nhánh chính. Bệnh nhân có dấu hiệu ngã ba nguy cơ hay canxi

hoá rõ trên IVUS có nguy cơ cao lệch ngã ba vào LCx [57].

Tuỳ vào vị trí tổn thương ở thân chung và ngã ba, mà người ta lựa chọn

kỹ thuật can thiệp.

Khi tổn thương liên quan đến chỗ chia đôi, tùy theo dạng bifurcation

một hay hai stent.

Kỹ thuật TAP (một stent) (A, B).

Kỹ thuật 2 stent gồm: culotte (C, D), DK crush (E - H).

Hình 1.10. Một số kỹ thuật can thiệp chỗ chia đôi thân chung

động mạch vành trái

Nguồn: Sulaiman M. J. (2017) [58]

2) Xác định kích thước stent

* Chiều dài stent. Khi sử dụng kéo về tự động, chiều dài stent có thể

được đo để giới hạn hẹp tồn lưu ở đoạn kế cận.

* Đường kính stent. Đường kính đoạn stent có thể dựa trên đo kích đoạn

tham khảo gần và xa.

Trong thời kỳ stent thuốc, khuyến cáo đặt stent với hướng dẫn IVUS

hay nong bóng sau đặt stent được dựa trên: (1) đường kính EEL đoạn tham

chiếu gần, xa hay vị trí tổn thương, thường giảm khoảng 0,5mm; (2) đường

kính lòng mạch tham chiếu. Cả hai thường lớn hơn đường kính lòng mạch

đo trên chụp mạch, đặc biệt ở mạch máu nhỏ [59].

Chieffo gợi ý lựa chọn đường kính stent trong nghiên cứu AVIO [60].

Kích thước bóng tối ưu được xác định dựa vào trung bình đường kính trung

mạc đoạn stent xa và gần, cũng như vị trí hẹp nhất trong stent. Diện tích stent

tối ưu đích đựa trên diện tích bóng tối ưu bình thường.

Trong hình ảnh trước PCI, đường kính EEL được đo đoạn xa (3,1 x 3,1 mm) và gần (5,2 x 4,5mm) và ở vị trí tổn thương (4,7 x 4,6 mm). Đường kính trung bình tất cả đường kính EEL được giảm và chọn stent 3,5mm vì tham chiếu xa có vẻ bình thường và đường kính là 3,1mm. sau can thiệp MSA 7,0 mm2 và stent nở (MSA/ trung bình diện tích lòng mạch tham chiếu gần và xa) là 88,2%. Hình 1.11. Ví dụ lựa chọn đường kính stent với hướng dẫn IVUS

Nguồn: Maehara A. (2017) [59]

1.2.3.2. Trong quá trình can thiệp

Khi tổn thương ở lỗ vào thân chung, sau khi đi dây dẫn vào LAD và

LCx, IVUS được tiến hành cả hai nhánh để đánh giá mức độ lan rộng, đặc

tính của tổn thương. Từ đó, tiến hành đặt stent thích hợp.

Stent được chọn vào LAD với đường kính stent tùy thuộc vào LAD.

Tuy nhiên, nếu LAD có vẻ bình thường trên IVUS và LCx lớn và/hoặc ưu

thế, đặt stent vào LCx được lựa chọn đầu tiên. Loại stent được chọn cho phép

nong lên sau can thiệp đến đường kính phù hợp thân chung động mạch vành

trái, thường là > 5mm.

IVUS sau can thiệp đánh giá kết quả của stent [61].

Hình 1.12. Can thiệp tổn thương lỗ vào thân chung đơn độc

Nguồn: De Maria G.L. (2017) [61]

Để quyết định stent thứ 2, IVUS (cũng như FFR) có vai trò quan trọng

đánh giá mức độ lan rộng tổn thương (cũng như chức năng) trước và sau

stent thứ nhất, và đánh giá kết quả can thiệp [61].

Sau khi đặt stent thứ nhất, IVUS được thực hiện để loại trừ hẹp tồn lưu ở đầu stent hay bóc tách đầu stent, đánh giá stent áp thành hay chưa nở, loại

trừ đi dây dẫn lại sai lòng, xác định biến chứng, và trong một số trường hợp xác định vị trí dây dẫn sau khi qua nhánh bên. Kỹ thuật POT nên tiến hành trước khi đi dây dẫn lại vào nhánh bên, đi dây dẫn lại tối ưu là vào mắt stent xa. Khi stent thứ hai cần đặt, kỹ thuật nong bóng chạm nhau (kissing balloon) với hai bóng nong còn tuỳ. Khuyến cáo là thực hiện POT cuối. Sau đó IVUS có thể thực hiện để đánh giá lỗ vào nhánh bên, nở stent (đặc biệt ở vị trí lỗ vào LCx), áp thành và đặc biệt là chèn ép theo chiều dài [53], [54].

Hình 1.13. Chiến lược can thiệp thân chung Medina 1,1,0

Nguồn: De Maria G.L. (2017) [61]

1.2.3.3. Sau can thiệp

Sau khi đặt stent, IVUS được dùng để đánh giá biến chứng của thủ thuật

và nguy cơ tái hẹp trong stent.

Theo đồng thuận tại Hoa Kỳ thì các diện tích trong stent được khuyến

cáo ở các vị trí thân chung, lỗ vào động mạch liên thất trước, động mạch mũ

lần lượt là 8 mm2, 6 mm2, 5 mm2.

De la Torre Hernandez đưa ra các tiêu chuẩn IVUS tối ưu sau can thiệp

như sau [47]:

1) Stent thân chung áp thành hoàn toàn

2) Stent thân chung nở tối ưu, được định nghĩa là:

a) Tổn thương thân chung lỗ vào và giữa thân: nở > 90% diện tích

tham chiếu đoạn xa thân chung (> 80% nếu thân chung dạng

phễu).

b) Tổn thương đoạn xa thân chung: nở > 90% diện tích tham chiếu

đoạn gần thân chung (> 80% nếu thân chung dạng vòi rõ).

c) Trong trường hợp bệnh thân chung lan toả, ước tính đường kính

lòng mạch tham khảo lý thuyết tương đương 90% diện tích mạch

máu nhỏ nhất trong thân chung.

3) Stent nở tối ưu ở vị trí lỗ vào động mạch liên thất trước và động mạch

mũ với > 90% đường kính tham chiếu đoạn gần.

4) Gánh nặng mảng xơ vữa đầu stent < 40%, không có bóc tách hay huyết

Bệnh nhân được điều trị DK crush stent. (A) trước thủ thuật cho thấy hẹp chỗ chia đôi đoạn xa, (B) hình ảnh sau can thiệp cho kết quả tối ưu, (c - F) hình ảnh stent nở tối ưu trên IVUS ở cả 4 đoạn chỗ chia đôi thân chung

khối và không biến dạng stent đoạn gần.

Hình 1.14. IVUS hướng dẫn can thiệp tối ưu chỗ chia đôi thân chung

Nguồn: Chen S.L. (2005) [62]

1.2.4. Vai trò cải thiện tiên lượng của siêu âm nội mạch trong hướng dẫn

can thiệp bệnh thân chung động mạch vành trái

Đánh giá tác động của hướng dẫn IVUS trên kết cục lâm sàng sau can

thiệp thân chung vẫn còn ít dữ liệu. Một loạt phân tích tổng hợp cho thấy

PCI có hướng dẫn IVUS giảm có ý nghĩa MACE, tử vong, nhồi máu cơ tim,

tái thông mạch máu, và huyết khối stent. Tuy nhiên, đến nay, vai trò của

hướng dẫn IVUS trên can thiệp thân chung chỉ thấy ở nghiên cứu quan sát.

Mặc dù những hạn chế của nghiên cứu quan sát, tất cả nghiên cứu đều

chỉ ra hướng dẫn IVUS đóng vai trò cải thiện tiên lượng lâu dài và tử vong.

Tóm lại, khuyến cáo về sử dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và

can thiệp thân chung động mạch vành trái theo ESC năm 2018 [39].

Bảng 1.6. Khuyến cáo ESC 2018 về IVUS

Mức Mức

Khuyến cáo ESC 2018 khuyến chứng

cáo cứ

Khuyến cáo thăm dò chức năng và hình ảnh nội mạch để đánh giá tổn

thương

IVUS nên được xem xét đánh giá độ nặng tổn IIa B

thương thân chung không bảo vệ.

Khuyến cáo hình ảnh nội mạch để tối ưu hoá thủ thuật

IVUS hay OCT nên xem xét ở bệnh nhân lựa chọn IIa B

để tối ưu hoá đặt stent.

IVUS nên xem xét để tối ưu hoá điều trị tổn thương IIa B

thân chung không bảo vệ.

Nguồn: Neumann F. J. (2018) [39]

1.3. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.3.1. Các nghiên cứu về kích thước thân chung trên IVUS

Abizaid và cộng sự báo cáo 122 bệnh nhân được theo dõi một năm [63].

Tần suất biến cố tim mạch là 60% với MLD thân chung trên IVUS < 2,0mm,

24% với MLD 2,0 - 2,5mm, 16% với MLD 2,5 - 3,0mm, và 3% với MLD >

3,0mm.

Fassa và cộng sự báo cáo diện tích lòng mạch tối thiểu (MLA) của 121

bệnh nhân có chụp mạch vành thân chung bình thường hay bệnh tối thiểu là

16,25 ± 4,30 mm2 với giới hạn bình thường dưới (dựa trên trung bình trừ hai

độ lệch chuẩn) 7,65 mm2 [50]. Trong nhóm thứ hai với 214 bệnh nhân có

bệnh thân chung động mạch vành trái trung gian, 83 (38%) có MLA < 7,5

mm2, hầu hết được phẫu thuật bắc cầu, nhưng 12/83 không phẫu thuật do

nhiều lý do, có tỷ lệ biến cố rất cao. Ngược lại bệnh nhân với MLA ≥ 7,5

mm2 được điều trị nội khoa hay phẫu thuật hay bệnh nhân với MLA < 7,5

mm2 được điều trị phẫu thuật có kết cục tương tự nhau.

Nghiên cứu sổ bộ LITRO báo cáo 354 bệnh nhân tái tưới máu thân

chung động mạch vành trái tiến hành ở 90,5% (152/168) có MLA trên IVUS

< 6mm2 và trì hoãn trong 96% (179/186) có MLA ≥ 6mm2; sống còn sau 2

năm là 97,7% ở nhóm trì hoãn so với 94,5% ở nhóm tái tưới máu (p = 0,5)

với sống còn không biến cố lần lượt là 87,3% so với 80,6% (p = 0,3) [64].

Tuy nhiên, trong số 16 bệnh nhân MLA trên IVUS 5 - 6 mm2 không được

tái tưới máu, sống còn là 86% với chỉ 62,5% không có biến cố.

Jasti và cộng sự báo cáo IVUS MLA < 5,9 mm2 và MLD < 2,8 mm có

ý nghĩa tiên lượng FFR < 0,5 [65].

Kang và cộng sự báo cáo IVUS MLA < 4,8 mm2 tiên lượng tốt cho FFR

< 0,8. Ngoài ra, giá trị cắt mảng xơ vữa nguy cơ ≥ 72% tiên lượng FFR < 0,8

(độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 79%, AUC 0,79, p < 0,001) [11]. Chú ý, FFR

thấp rõ ở 18 tổn thương có mảng xơ vữa nguy cơ so với tổn thương không

có vỡ mảng xơ vữa (0,76 ± 0,09 so với 0,82 ± 0,09, p = 0,018).

Park nghiên cứu 112 bệnh nhân, yếu tố tiên đoán độc lập cho FFR ≤ 0,8

là mảng xơ vữa vỡ (OR = 4,47, p = 0,014), chỉ số khối cơ thể (OR = 1,19, p

= 0,05), tuổi bệnh nhân (OR = 0,95, p = 0,031) và IVUS MLA (OR = 0,37,

p < 0,001) [66]. Giá trị cắt IVUS MLA tiên lượng FFR ≤ 0,8 là 4,5 mm2 (độ

nhạy 77%, độ đặc hiệu 82%, AUC 0,83, p < 0,001) với mảng xơ vữa IVUS

77% (độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82%, AUC 0,8).

1.3.2. Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch hướng dẫn chiến lược

can thiệp thân chung

Kang và cộng sự nghiên cứu sự cần thiết đặt stent thứ hai sau khi đặt

stent vào động mạch liên thất trước vượt qua động mạch mũ. Các tác giả báo

cáo 23 trường hợp tổn thương thân chung với chụp mạch vành trước thủ

thuật đường kính hẹp lỗ vào LCx < 50%, đánh giá sử dụng IVUS trước và

sau đặt stent ở cả nhánh LAD và LCx [67]. MLA trong lỗ vào LCx giảm từ

5,4mm2 đến 4,0 mm2 sau khi đặt stent (p < 0,001). Điều này liên quan giảm

có ý nghĩa diện tích lòng mạch và tăng lệch tâm mạch, nhưng không tăng

khối lượng mảng xơ vữa (mặc dù có tăng mảng xơ vữa nguy cơ liên quan

giảm diện tích lòng mạch), cho thấy cơ chế chính của giảm diện tích lòng

mạch tại lỗ vào LCx là do lệch ngã ba khi đặt stent vượt qua.

Kang cũng ghi nhận trước thủ thuật MLA < 3,7 mm2 ở lỗ vào LCx có

giá trị tiên lượng FFR sau đặt stent < 0,8 (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 71%,

giá trị tiên đoán dương 16% và giá trị tiên đoán âm 100%). Mảng xơ vữa

nguy cơ trước thủ thuật > 56% ở lỗ vào LCx cũng tiên đoán FFR sau đặt

stent < 0,8 với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 65%, giá trị tiên đoán dương 14%

và giá trị tiên đoán âm 100% [68]. Do đó, lỗ vào LCx trên IVUS có MLA >

3,5 - 4 mm2 và/ hoặc mảng xơ vữa nguy cơ < 50 - 55% có thể dùng như tiêu

chuẩn lựa chọn tiếp cận đặt stent vượt qua LCx. MLA trong lỗ vào LCX

giảm từ 5,4 mm2 đến 4,0 mm2 sau khi đặt stent (p < 0,001).

Sato và cộng sự báo cáo bệnh nhân tiến hành đặt stent duy nhất vượt

qua LAD vào thân chung động mạch vành trái và kiểm tra IVUS [57]. Hẹp

sau đặt stent ở lỗ vào LCX (được định nghĩa khi hẹp > 50% đường kính trên

chụp mạch vành) hiện diện ở 27 bệnh nhân (35%) có mảng xơ vữa vôi hoá

được xác định bởi IVUS ở vị trí thủ phạm với cung canxi lớn. Trên phân tích

đa biến, cung canxi > 600 là yếu tố tiên lượng độc lập hẹp lỗ vào LCx. Trong

kỹ thuật 2 stent, cho dù có kế hoạch trước đó hay không, đánh giá IVUS sau

khi đi dây dẫn lại có thể hữu ích.

1.3.3. Các nghiên cứu về vai trò của siêu âm nội mạch hướng dẫn can

thiệp giúp cải thiện kết cục

Từ nghiên cứu EXCEL, Kim và cộng sự báo cáo biến dạng stent dài

trong 33/506 (6,5%) với 81,8% ở lỗ vào thân chung động mạch vành trái ,

15,2% ở thân thân chung động mạch vành trái, và 3,0% ở LAD, không có ở

POT hay LCx. Sau 3 năm theo dõi, nhồi máu cơ tim có liên quan thân chung

động mạch vành trái (18,9% so với 4,6%, p = 0,0005) và tái thông mạch

máu do thiếu máu có liên quan thân chung động mạch vành trái (19,6% so

với 7,7%, p = 0,02) lớn hơn ở tổn thương có so với không có biến dạng mặc

dù chỉ có khuynh hướng MLA nhỏ hơn ở tổn thương bị biến dạng 8,6 (7,1 -

10,9) mm2 so với 10,0 (8,3 - 11,5) mm2, p = 0,06) [69].

Nghiên cứu IVUS hướng dẫn PCI bắt cặp 210 bệnh nhân từ nghiên cứu

đa trung tâm MAIN - COMPARE. Trong phân tích này, có xu hướng giảm

tử vong 3 năm với chiến lược can thiệp dưới hướng dẫn IVUS so với chỉ

chụp mạch (6,0% so với 13,6%, p = 0,063). Trong phân nhóm 145 bệnh nhân

đặt stent thuốc, tử vong 3 năm thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm IVUS hướng dẫn

(4,7% so với 16,0%, p = 0,048). Cơ chế lợi ích này được cho là giảm nguy

cơ đột tử liên quan huyết khối trong stent muộn. Chú ý, nguy cơ tử vong,

TVR không thay đổi ở nhóm hướng dẫn IVUS, lợi ích trên tử vong không

ghi nhận ở nhóm can thiệp stent thường [70].

Gần đây, Kang và cộng sự báo cáo vai trò của IVUS hướng dẫn can

thiệp thân chung trên tử vong dài hạn (10 năm) và biến cố tim mạch của can

thiệp thân chung từ nghiên cứu MAIN - COMPARE [71]. Trong số 975 bệnh

nhân được nghiên cứu, IVUS hướng dẫn can thiệp sử dụng trong 756 bệnh

nhân (77,5%). Quan sát 10 năm ghi nhận, so sánh giữa hai nhóm IVUS và

chụp mạch hướng dẫn, tử vong (16,4% so với 31,0%, p < 0,001) và cộng dồn

tử vong, nhồi máu cơ tim sóng Q, đột quị (19,2% so với 32,9%, p < 0,001)

của nhóm IVUS thấp hơn có ý nghĩa thống kê.

Sau khi hiệu chỉnh, nhóm bệnh nhân dùng IVUS có tỷ lệ tử vong thấp

hơn (HR: 0,75, KTC 95% 0,55 - 1,03, p = 0,07), và biến chứng nặng thấp

hơn (HR 0,79, KTC 95% 0,59 - 1,06, p = 0,11), nhưng không có ý nghĩa

thống kê. Trong 208 bắt cặp, bẹnh nhân có IVUS cũng cho thấy thấp hơn về

tử vong (HR: 0,73, KTC 95% 0,53 - 1,02) và biến cố kết cục nặng (HR: 0,71,

KTC 95% 0,52 - 0,97, p = 0,032).

1.3.4. Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch trong can thiệp thân

chung tại Việt Nam

Tại Việt Nam, chưa có các nghiên cứu chuyên biệt về ứng dụng siêu

âm nội mạch trong can thiệp thân chung động mạch vành trái.

Các nghiên cứu về can thiệp thân chung động mạch vành trái có:

Trần Nguyễn Phương Hải nghiên cứu 55 bệnh nhân can thiệp thân

chung động mạch vành trái trong thời gian từ tháng 01/2006 đến tháng

12/2009. Tác giả không sử dụng IVUS để hướng dẫn can thiệp. Sau 3 tháng

theo dõi, tỷ lệ tử vong là 1,8%, tái thông tổn thương đích 1,8%, MACE 3,6%

[72].

Hoàng Văn nghiên cứu 84 bệnh nhân can thiệp thân chung động mạch

vành trái trong thời gian từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2014. Tác giả cũng

không sử dụng IVUS để hướng dẫn can thiệp. Sau thời gian theo dõi trung

bình 30,67 ± 9,15 tháng ghi nhận tỷ lệ tử vong tim mạch 5,0%, tái thông

mạch đích 8,75%, tai biến mạch não 2,5%, nhồi máu cơ tim 2,5% [73].

Các nghiên cứu về ứng dụng siêu âm nội mạch trong can thiệp mạch

vành có:

Ngô Minh Hùng nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch để hướng dẫn

can thiệp mạch vành qua da trên 101 bệnh nhân trong thời gian từ tháng

02/2007 đến tháng 04/2009. Trong đó, có 15 bệnh nhân khảo sát có tổn

thương thân chung. Tuy nhiên, tác giả không đánh giá kết quả can thiệp ở

từng vị trí mạch vành, nên không có dữ liệu cho can thiệp thân chung [74].

Hoàng Văn Sỹ nghiên cứu siêu âm nội mạch trên 215 bệnh nhân với

261 tổn thương hẹp mức độ trung bình trên chụp mạch cản quang trong thời

gian từ tháng 03/2007 đến tháng 02/2012. Trong nghiên cứu, có 32 tổn

thương thân chung được ghi nhận. Tác giả không phân các nhánh mạch vành

để đánh giá hình thái tổn thương, kết quả can thiệp [75].

Khổng Nam Hương nghiên cứu trên 16 bệnh nhân có can thiệp thân

chung động mạch vành trái trong thời gian từ tháng 09/2009 đến tháng

10/2012. Ghi nhận diện tích lòng mạch tối thiểu trung bình là: 7,29 ± 3,0

mm2 ở vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái và 3,88 ± 1,44 mm2

ở vị trí lỗ vào thân chung động mạch vành. Tại vị trí tổn thương mảng xơ

vữa chiếm trung bình 62% diện tích lòng mạch. Về hướng dẫn điều trị can

thiệp, nghiên cứu kết luận chiều dài stent phủ thuốc lớn hơn chiều dài tổn

thương, tức stent đã phủ hết tổn thương, đường kính stent bằng đường kính

lòng mạch trung bình ở vị trí tham chiếu đầu xa. Sau can thiệp diện tích lòng

mạch đã được cải thiện đáng kể [76].

Nhìn chung, các nghiên cứu về IVUS trong chẩn đoán và điều trị thân

chung tại Việt Nam còn hạn chế.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 55 bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai có

chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn được can thiệp thân chung động mạch

vành trái có sử dụng siêu âm nội mạch trong thời gian nghiên cứu từ tháng

04 năm 2017 đến tháng 10 năm 2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn có chỉ định chụp mạch vành theo

Hướng dẫn của Bộ Y Tế [77] và được chụp động mạch vành dưới DSA.

- Kết quả chụp động mạch vành dưới DSA ghi nhận có hẹp thân chung

động mạch vành trái (> 50% đường kính lòng mạch theo phương pháp

lượng hóa hình ảnh chụp động mạch vành) hoặc có tổn thương

nặng (≥ 70% đường kính lòng mạch) lỗ vào động mạch liên thất trước

và/hoặc động mạch mũ.

- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân đồng ý siêu âm nội mạch, bệnh

nhân có nguy cơ phẫu thuật cao và điểm SYNTAX ≤ 32.

- Bệnh nhân được khảo sát thân chung và động mạch liên trước, động

mũ bằng siêu âm nội mạch.

- Bệnh nhân dược chỉ định can thiệp thân chung khi có diện tích lòng

mạch tối thiểu (MLA) ≤ 6 mm2 trên IVUS theo đa số các tác giả

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

nghiên cứu trước đây [6].

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:

• Tổn thương thân chung động mạch vành trái < 30% đường kính lòng

mạch.

• Tổn thương thân chung động mạch vành trái > 50% có điểm

SYNTAX ≥ 33 và nguy cơ phẫu thuật thấp.

• Bệnh nhân đã được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

• Có các bệnh kèm theo nặng hoặc khả năng sống thêm < 1 năm.

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3. Cỡ mẫu

Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không phân biệt dân tộc, tuổi, giới.

Số lượng bệnh nhân bằng 55 bệnh nhân

2.1.4. Nơi tiến hành nghiên cứu

Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả , không có nhóm chứng.

2.2.2. Tiến hành nghiên cứu

2.2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu

- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được đưa vào nghiên cứu.

Tiến hành thu thập số liệu về tiền sử, bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng theo

bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục bệnh án nghiên cứu).

- Lâm sàng được ghi nhận: các yếu tố nguy cơ tim mạch (hút thuốc lá,

béo phì, rối loạn chuyển hoá lipid máu), tiền sử bệnh mạch vành và can thiệp

mạch vành, các bệnh lý đi kèm (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim,

suy tim, bệnh thận mạn, bệnh phổi mạn, bệnh mạch não, bệnh động mạch

ngoại biên), mức độ đau ngực khi vào viện theo CCS, mức độ suy tim khi

vào viện theo NYHA.

- Cận lâm sàng: khi vào viện bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm tại

khoa Huyết Học, khoa Hoá Sinh, Bệnh viện Bạch Mai. Ghi nhận các kết quả

hemoglobin, creatinin, triglycerid, HDL - C , LDL - C, NT - proPNP,

Troponin T, CKMB.

- Bệnh nhân được siêu âm tim tại Phòng siêu âm,Viện Tim mạch, Bệnh

viện Bạch Mai ghi nhận đường kính các buồng tim, phân suất tống máu

(phương pháp Teicholz), mức độ hở/hẹp các van tim, rối loạn vận động vùng.

- Bệnh nhân được đo điện tâm đồ tại các phòng của Viện Tim mạch,

Bệnh viện Bạch Mai.

- Tiến hành chụp ĐMV qua da bằng đường ống thông tại phòng chụp

mạch, Viện Tim mạch Việt Nam.

- Kết quả chụp mạch của bệnh nhân sẽ được đánh giá bằng phần mềm

lượng hoá hình ảnh chụp ĐMV (QCA - Quantitative Coronary Angiography).

- Kết quả chụp ĐMV có hẹp thân chung ≥ 50% đường kính lòng mạch,

hoặc có bệnh tương đương thân chung, giải thích cho bệnh nhân và người

nhà về chỉ định siêu âm nội mạch. Nếu bệnh nhân và người nhà đồng ý, tiến

hành siêu âm nội mạch. Đồng thời, thảo luận ê kíp can thiệp dự đoán chiến

lược can thiệp thân chung động mạch vành trái trên cơ sở thông tin của chụp

mạch vành.

- Căn cứ vào kết quả siêu âm nội mạch và chụp động mạch vành ekip

can thiệp hội chẩn quyết định can thiệp và phương pháp can thiệp thân chung.

- Sau khi đặt stent thân chung, tiến hành siêu âm nội mạch kiểm tra để

tối ưu hoá stent cũng như đánh giá biến chứng.

- Đánh giá thành công về hình ảnh dựa vào chụp mạch vành sau can

thiệp.

- Khi bệnh nhân ra viện, đánh giá lâm sàng người bệnh gồm các biến

chứng của thủ thuật can thiệp, mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng (đau

ngực, suy tim), các thuốc tim mạch được sử dụng sau can thiệp.

2.2.2.2. Trang thiết bị kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): Máy chụp mạch số hóa xóa nền

một bình diện Allura Xper FD10 (ceiling) của hãng Phillip.

Máy siêu âm nội mạch

- Máy siêu âm trong lòng mạch Ilab Ultrasound Imaging System của

hãng Boston Scientific, Hoa kỳ. Đầu dò siêu âm trong lòng mạch (đầu dò

cơ): Atlantis Pro 40 có tần số 40 MHz.

- Hình ảnh thu được sẽ được đo, phân tích, đánh giá bằng phần mềm

iReview version 1.0.

Hình 2.1. Máy siêu âm trong lòng mạch, đầu dò và thiết bị kéo ngược

2.2.2.3. Các quy trình kỹ thuật

A. Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về lợi ích và tiến trình của thủ thuật.

Bệnh nhân hoặc người có trách nhiệm trong gia đình phải ký vào giấy

cam đoan để làm thủ thuật.

B. Các bước tiến hành thủ thuật

Các bước tiến hành thủ thuật bao gồm:

- Chụp động mạch vành bằng máy chụp mạch số hoá xoá nền (DSA).

- Siêu âm trong lòng mạch (IVUS).

- Can thiệp động mạch vành dưới sự hướng dẫn của IVUS.

- Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) lại sau can thiệp.

- Chụp lại ĐMV sau can thiệp.

- Kết thúc thủ thuật.

B.1. Qui trình chụp mạch vành

- Đường vào động mạch đùi hoặc động mạch quay.

- Ống thông chụp động mạch vành được đưa qua sheath dựa trên dây

dẫn đẩy vào đến gốc động mạch chủ. Sau đó, dây dẫn được rút ra ngoài.

- Ống thông được nối với manifold để theo dõi áp lực, bơm nước, bơm

thuốc cản quang.

- Ống thông lần lượt được cài vào lỗ động mạch vành trái, phải.

- Để bộc lộ rõ thân chung 3 tư thế cơ bản:

+ Tư thế nghiêng phải (RAO) 100 và chếch chân (CAU) 300 cho phép

quan sát rõ thân chung động mạch vành trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ

LCx.

+ Tư thế nghiêng trái (LAO) 30 – 400 và chếch chân (CAU) 30 – 400

(còn gọi là tư thế Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và

đoạn 1 của LAD và LCx.

+ Tư thế nghiêng trái (LAO) 300 và chếch đầu (CRA) 300, cho phép

quan sát LM và toàn bộ LAD, các nhánh Diagonal [73].

B.2. Qui trình siêu âm nội mạch

- Dùng ống thông can thiệp đưa vào nhánh động mạch vành cần làm

siêu âm trong lòng mạch.

- Thuốc nitroglycerine với liều 150 mg được bơm qua ống thông can

thiệp vào ĐMV để làm giãn ĐMV.

- Một guidewire được đưa qua thân chung đến động mạch liên thất trước

và/ hoặc động mạch mũ (tùy vào đánh giá tổn thương nhánh nào quan trọng

hơn).

- Đưa catheter IVUS đến đoạn gần động mạch liên thất trước và/ hoặc

động mạch mũ.

- Bắt đầu ghi hình và điều chỉnh để được hình ảnh rõ nét.

- Đầu dò được tự động rút dần ra với tốc độ 0,5mm/giây.

- Máy siêu âm sẽ tự động ghi lại các hình ảnh thu được qua đầu dò.

- Khi ghi hình ảnh có thể chụp động mạch vành với một lượng thuốc cản

quang nhỏ để nhìn và theo dõi vị trí của đầu dò.

- Rút catheter, xem hình đã thu được và tiến hành các đo đạc cần thiết.

B.3. Qui trình can thiệp mạch vành

- Luồn, lái hai guidewire can thiệp qua thân chung tới đầu xa của động

mạch liên thất trước và động mạch mũ [77].

- Dựa vào hình ảnh thu được trên IVUS xác định chiến lược can thiệp

thân chung động mạch vành trái.

Bảng 2.1. Lựa chọn chiến lược can thiệp thân chung

Một stent (provisional)

- Động mạch mũ nhỏ.

- Không có bệnh động mạch mũ.

- Tổn thương lỗ vào động mạch mũ lan toả < 5 mm.

- Không hẹp có ý nghĩa lỗ vào động mạch mũ trên IVUS (MLA > 4

mm2 và gánh nặng mảng xơ vữa < 50%).

Hai stent

Động mạch mũ không nhỏ và một trong các đặc điểm:

- Tổn thương lỗ vào động mạch mũ có ý nghĩa và dài (> 5mm).

- Tổn thương phức tạp lỗ vào động mạch mũ.

- Tổn thương có ý nghĩa lỗ vào động mạch mũ trên IVUS (MLA < 4

mm2 và gánh nặng mảng xơ vữa > 50%).

- Kết quả xấu sau đặt stent đầu tiên:

o Hẹp > 75%

o Dòng chảy chậm (TIMI < III)

o Bóc tách

o Lỗ vào động mạch mũ sau đặt có MLA < 4 mm2.

Nguồn. de la Torre Hernandez (2020)[78].

− Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương.

• Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng.

• Luồn bóng vào guidewire và đẩy trượt bóng tới vị trí mong muốn, test

lại bằng thuốc cản quang để đảm bảo vị trí chính xác của bóng.

• Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn ở bảng áp lực, thời gian lên bóng

tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp, thường từ 10 - 30 giây.

• Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter.

− Tiến hành đặt stent mạch vành.

• Chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của

tổn thương được xác định bằng IVUS.

Bảng 2.2. Xác định kích thước stent dựa vào IVUS

Kích thước stent Cách xác định

Chiều dài Che phủ hết mảng xơ vữa được xác định bằng chiều

dài từ vị trí có gánh nặng mảng xơ vữa < 50% xa

đến gần.

Đường kính Chỉ 1 stent ở nhánh chính: Đường kính stent thân

chung = đường kính lòng mạch (tối đa) tham chiếu

xa - 0,5 mm.

≥ 2 stent ở nhánh chính: đường kính stent thân

chung = trung bình của stent đoạn xa và đường kính

lòng mạch tham chiếu đoạn gần thân chung.

Chọn loại stent có thể nong áp lực cao đạt đến

đường kính lòng mạch tham chiếu gần.

• Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn,

test thử để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent.

• Làm nở stent với áp lực theo bảng áp lực và ý định của bác sĩ can

thiệp.

- Kiểm tra xem stent đã nở tốt hay không trên chụp mạch vành và siêu

âm nội mạch.

- Luồn lại guidewire vào nhánh bên, nong bóng và đặt stent nhánh bên

nếu cần.

- Nếu stent chưa nở tốt theo lòng mạch có thể sử dụng bóng loại chịu

được áp lực cao nong lại stent để đảm bảo stent áp sát thành động

mạch tốt nhất.

Hình 2.2. Các kỹ thuật đặt 2 stent

Nguồn Davidson L.J. (2022) [41].

B4. Siêu âm nội mạch sau can thiệp

- Sau khi đặt stent đưa catheter IVUS trượt trên guidewire can thiệp đến

đoạn xa động mạch liên thất trước hoặc động mạch mũ (dưới vị trí

stent).

- Bắt đầu ghi hình đầu dò được tự động rút dần ra.

- Máy siêu âm sẽ ghi lại các hình ảnh ở hai đầu stent.

- Rút catheter xem hình đã thu được để đánh giá stent được đặt tối ưu

hoá hay chưa.

B5. Chụp mạch vành sau can thiệp

- Bơm thuốc cản quang qua ống thông chụp chọn lọc vị trí mạch được

đặt stent.

- Kiểm tra, đánh giá: hẹp tồn lưu trong stent, dòng chảy đoạn xa, biến

chứng thủ thuật.

- Khi đạt yêu cầu của thủ thuật, rút ống thông và dây dẫn.

- Kết thúc thủ thuật.

Sơ đồ 2.1. Qui trình can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới

hướng dẫn siêu âm nội mạch

2.3. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

2.3.1. Thông số lâm sàng

Hút thuốc lá

Theo tiêu chuẩn của TCYTTG, tiền sử hút thuốc lá được tính theo đơn

vị bao/năm: số bao thuốc lá hút trong ngày nhân với số năm hút thuốc chia

làm 3 mức độ: < 10 bao/năm, 10 - 20 bao/năm và > 20 bao/năm [79].

Trong nghiên cứu, hút thuốc lá có 2 giá trị có và không.

Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

Tính chỉ số khối lượng cơ thể:

BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/(chiều cao (m)) 2.

Đánh giá BMI theo phân loại của Hiệp hội ĐTĐ Châu Á - Thái Bình

Dương [80].

Bảng 2.3. Phân loại chỉ số khối cơ thể

BMI (kg/ m2) Phân loại

< 18,5 Gầy (thiếu cân)

18,5 – 22,9 Bình thường

23 – 24,9 Thừa cân (tiền béo phì)

25 – 29,9 Béo phì độ I

≥ 30 Béo phì độ II

Nguồn: WHO (2004) [80]

Trong nghiên cứu, béo phì có 2 giá trị có và không. Có béo phì khi BMI

≥ 25.

Mức độ đau ngực:

Theo Hội Tim mạch Canada (CCS) [31]

Bảng 2.4. Phân độ đau ngực theo CCS

Độ Đặc điểm Chú thích

Đau thắt ngực xảy ra khi làm việc nặng hoặc gắng sức nhiều

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh, nhanh hoặc các hoạt động thể lực bình thường nhưng thời gian kéo dài (đi bộ, leo cầu thang).

Đau thắt ngực xảy ra khi hoạt động thể lực ở mức độ trung bình

Ít hạn chế các hoạt động thường ngày khi chúng được tiến hành nhanh, sau bữa ăn, trong trời lạnh, trong gió, trong trạng thái căng thẳng hay vài giờ sau khi thức dậy; nhưng vẫn thực hiện được leo dốc, leo cao hơn 1 tầng gác với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thường.

III Đau thắt ngực xảy ra khi hoạt động thể lực ở mức độ nhẹ Khó khăn khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác với tốc độ và điều kiện bình thường.

IV Đau thắt ngực xảy ra khi

nghỉ ngơi Không cần gắng sức để khởi phát cơn đau thắt ngực.

Nguồn: Vũ Điện Biên (2017) [31]

Trong nghiên cứu, mức độ đau ngực có 3 giá trị: không đau ngực, CCS

I - II, CCS III - IV.

Phân độ suy tim:

Theo NYHA (New York Heart Association: Hội tim mạch New

York), đánh giá mức độ suy tim căn cứ vào triệu chứng khó thở [81]:

- NYHA I: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có khó thở, vẫn sinh

hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.

- NYHA II: Khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị

giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.

- NYHA III: Khó thở xuất hiện kể cả gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều

các hoạt động thể lực.

- NYHA IV: Khó thở tồn tại một cách thường xuyên, kể cả khi bệnh

nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.

Trong nghiên cứu, suy tim có 3 giá trị: không suy tim, NYHA I - II,

NYHA III - IV.

Các bệnh đi kèm

Dựa vào tiền sử, gồm: bệnh van tim, bệnh mạch máu não, bệnh động

mạch ngoại biên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn.

Các biến này có 2 giá trị: Có - Không.

2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bệnh động mạch vành mạn tính

Bệnh động mạch vành mạn còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh

mạch vành ổn định. Bao gồm: bệnh thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt

ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định có nguy cơ thấp, bệnh nhân mạch

vành đã can thiệp mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu [31], [82].

Đau thắt ngực ổn định:

Khi bệnh nhân có đau ngực kiểu mạch vành (lan lên hàm, vai và lưng)

xuất hiện khi gắng sức và xúc động, giảm khi nghỉ ngơi hay khi xịt hoặc

ngậm dưới lưỡi nitroglycerin [83].

Đau thắt ngực không ổn định:

Khi bệnh nhân có đau ngực xảy ra khi nghỉ hay khi gắng sức nhẹ kéo

dài hơn 10 phút hoặc đau ngực mới xuất hiện trong vòng 6 tuần, hoặc đau

ngực tăng lên về tần số, thời gian và mức độ đau [32].

Đánh giá nguy cơ đau thắt ngực không ổn định dựa vào thang điểm

TIMI. Thang điểm này bao gồm 7 yếu tố: tuổi trên 65, có ít nhất 3 yếu tố

nguy cơ của bệnh động mạch vành, có tiền sử hẹp động mạch vành từ 50%

trở lên, có thay đổi ST trên điện tâm đồ, có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện

trong vòng 24 giờ, có tăng men tim (Troponin T, I), đã dùng aspirin trên 7

ngày.

Thiếu máu cơ tim yên lặng

Được chẩn đoán khi bệnh nhân không có triệu chứng đau thắt ngực.

Bệnh mạch vành được phát hiện qua thăm khám đánh giá nguy cơ tim mạch,

và các cận lâm sàng như test gắng sức, hình ảnh học mạch vành [83].

Những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp và không triệu chứng cũng

được xét là thiếu máu cơ tim yên lặng.

Tăng huyết áp

Tăng huyết áp được chẩn đoán khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140

mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg hoặc đã được chẩn

đoán và điều trị THA trước đó [84].

Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được.

Bảng 2.5. Phân độ huyết áp

Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)

Huyết áp tối ưu Huyết áp bình thường Tiền tăng huyết áp < 120 và 120 - 129 và/hoặc 130 - 139 và/hoặc < 80 80 < 84 85 - 89

Tăng huyết áp độ 1 Tăng huyết áp độ 2 Tăng huyết áp độ 3 140 - 150 và/hoặc 160 - 179 và/hoặc ≥ 180 và/hoặc 90 - 99 110 - 109 ≥ 110

≥ 140 và < 90

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Nguồn: Hội Tim mạch học Việt Nam (2018) [84]

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ

thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ

theo các mức biến động của huyết áp tâm thu.

Trong nghiên cứu, biến số tăng huyết áp có 2 giá trị: Có - Không.

Đái tháo đường:

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2011 [85].

Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có một trong bốn tiêu chuẩn dưới

đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau (vào

ngày khác, không bắt buộc phải đúng với thời điểm xét nghiệm lần đầu):

1. HbA1c ≥ 6,5%

2. Nồng độ gluccose huyết thanh lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/L)

(đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường).

3. Nồng độ glucose huyết thanh 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200

mg/dL (1,1 mmol/L) trong quá trình làm nghiệm pháp dung nạp glucose

bằng đường uống.

4. Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hoặc cơn

tăng đường huyết, nồng độ glucose huyết thanh bất kỳ trong ngày ≥ 200

mg/dL (11,1 mmol/L).

Trong nghiên cứu, biến số đái tháo đường có hai giá trị: Có – Không.

Rối loạn lipid máu:

Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu dựa vào phân loại của NCEP,

ATPIII 5/2001 và khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam [86].

Phân loại theo Adult Treatment Panel III (ATP III) của chương trình

giáo dục Quốc Gia về cholesterol máu [87].

Bảng 2.6. Trị số lipid máu bình thường

Thành phần Trị số lipid máu bình thường

Cholesterol ≤ 5,2 (mmol/L)

Triglycerid ≤ 2,3 (mmol/L)

HDL-Cholesterol ≥ 0,9 (mmol/L)

LDL-Cholesterol ≤ 3,4 (mmol/L)

CT/HDL-C ≤ 4 ,45 (mmol/L)

LDL-C/HDL-C ≤ 2,3 (mmol/L)

Nguồn: Vũ Điện Biên (2017) [86]

2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu

− Thành công trên hình ảnh chụp mạch

• Mức độ hẹp < 10% (với mục tiêu tối ưu là hẹp là 0%) đánh giá trên

chụp mạch.

• Dòng chảy TIMI - 3.

• Không bị tắc nhánh bên có ý nghĩa.

• Không bị lóc tách thành mạch làm hạn chế dòng chảy.

• Không bị thuyên tắc mạch đoạn xa hoặc có hình huyết khối trên chụp

mạch.

− Thành công về mặt thủ thuật

• Thành công về mặt thủ thuật là thành công trên hình ảnh chụp mạch

mà không có các biến chứng lâm sàng chính như tử vong, nhồi máu

cơ tim, đột quỵ và phải phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu trong

thời gian nằm viện.

− Thành công về lâm sàng

• Thành công về mặt lâm sàng trong ngắn hạn bao gồm cả thành công

trên chụp mạch và thành công về mặt thủ thuật cùng với việc làm giảm

triệu chứng và/hoặc dấu hiệu thiếu máu cơ tim. Thành công về mặt

lâm sàng dài hạn là tiếp tục duy trì thành công về mặt lâm sàng ngắn

hạn kéo dài > 9 tháng sau thủ thuật.

− Biến chứng của thủ thuật: gồm 3 biến cố tim mạch chính: NMCT tái

phát, tử vong, tái tưới máu mạch vành cấp cứu sau thời gian can thiệp

bằng mổ bắc cầu qua da hay phải tái can thiệp mạch vành đích.

− Các biến chứng khác:

• Suy thận cấp do thuốc cản quang: bệnh nhân có tăng creatinin máu >

0,5 mg/dL (hoặc tăng > 25 % chỉ số cơ bản trước đó) so với trước khi

làm thủ thuật.

• Xuất huyết cần phải điều trị: có xuất huyết mất máu tại vị trí đường

vào động mạch đòi hỏi phải truyền máu và/hoặc làm giảm hemogloin

> 3mg/dL [88].

2.3.4. Thông số cận lâm sàng

Thông số trên chụp động mạch vành

- Chiều dài thân chung được đo từ lỗ xuất phát thân chung từ động mạch

chủ đến chỗ chia đôi động mạch liên thất trước và động mạch mũ.

- Phân loại thân chung dài khi chiều dài thân chung ≥ 10mm, thân chung

ngắn khi chiều dài thân chung < 10 mm.

- Đường kính lòng mạch nhỏ nhất (mm): khoảng cách nhỏ nhất giữa hai

bờ lòng mạch ngấm thuốc cản quang của đoạn tổn thương.

- Đường kính lòng mạch tham chiếu đầu gần với đầu xa (mm): khoảng

cách giữa hai bờ lòng mạch ngấm thuốc cản quang tại ranh giới đoạn

tổn thương - bình thường ở đầu gần và đầu xa.

- Phần trăm hẹp lòng mạch theo đường kính (%) = (1 - ĐK lòng

mạch nhỏ nhất/ĐK lòng mạch tham chiếu) x 100.

- Phân loại tổn thương chỗ chia ba theo Medina [17]: trình bày ở hình

1.2..

- Phân đoạn thân đoạn chung động mạch vành trái gồm: lỗ vào, đoạn

giữa, đoạn xa [89].

o Lỗ vào: được định nghĩa là khoảng cách 5 mm từ vị trí xuất phát

của thân chung.

o Đoạn giữa được phân tích khi thân chung dài > 10 mm. Thân

chung ngắn < 10 mm không phân đoạn giữa thân chung.

o Vị trí đoạn xa thân chung được định nghĩa là tổn thương cách chỗ

chia đôi 5mm kể cả các tổn thương từ đoạn giữa lan đến chỗ chia

đôi thân chung.

1. Phân đoạn động mạch liên thất trước chia làm ba đoạn:

o Lỗ vào: được tính khoảng 3 mm kể từ vị trí chia đôi của thân chung.

o Đoạn gần: từ lỗ vào cho tới nhánh vách đầu tiên.

o Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai.

o Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai.

2. Phân đoạn động mạch mũ chia làm hai đoạn:

o Lỗ vào: được tính khoảng 3 mm kể từ vị trí chia đôi của thân chung.

o Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.

o Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.

− Đánh giá dòng chảy sau can thiệp:

o TIMI 0 (Không tưới máu): không có dòng chảy phía sau chỗ tắc.

o TIMI 1 (có thấm qua nhưng không tưới máu): chất cản quang đi qua

chỗ tắc nhưng không làm cản quang phần động mạch vành phía sau

chỗ tắc.

o TIMI 2 (tưới máu một phần): chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm

cản quang phần động mạch phía xa nhưng tốc độ dòng cản quang hay

tốc độ thải thuốc cản quang ở các nhánh mạch phía xa (hay cả hai)

chậm hơn động mạch vành bên đối diện.

o TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xa

của chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự như động mạch

vành bên đối diện.

Thang điểm SYNTAX score: dựa vào hình ảnh chụp mạch vành, điểm

SYNTAX score được tính theo phần mềm SYNTAX score calculator 2.28.

tại địa chỉ www.syntaxscore.com

Thông số trên siêu âm nội mạch

Trên mặt cắt ngang ở các vị trí đoạn gần động mạch liên thất trước,

đoạn gần động mạch mũ, đoạn xa thân chung, đoạn gần thân chung và vị trí

hẹp, khảo sát các thông số:

Hình 2.3. Các thông số trên siêu âm nội mạch (đường kính)

- A1, A2: đường kính mạch máu. Ghi nhận đường kính nhỏ nhất (MVD:

Minimum Vessel Diameter).

- B1, B2: đường kính lòng mạch. Ghi nhận đường kính nhỏ nhất (MLD:

Minimum Lumen Diameter).

- Trong đánh giá tổn thương chú ý các đường kính nhỏ nhất, trong chọn

kích thước stent lưu ý đường kính lớn nhất.

Hình 2.4. Các thông số trên siêu âm nội mạch (diện tích)

− A: diện tích mạch giới hạn bởi lớp áo ngoài (External Elastic

Membrance Area: EEMA) (mm2).

− B: diện tích lòng mạch. Khi đo tại vị trí tổn thương, ta có diện tích nhỏ

nhất (Minimum Lumen Area: MLA) (mm²).

− (A - B): diện tích mảng xơ vữa và lớp áo giữa (diện tích mãng xơ vữa)

𝐴

(P & M): (= EEMA - MLA) (mm2). 𝐴−𝐵 − ( 𝑥 100%): Gánh nặng mảng xơ vữa (%) = (P&M/EEMA) x 100.

- Ngoài ra, còn ghi nhận thêm:

+ Cung canxi hóa (độ): được đo bằng compa.

+ Chỉ số tái định dạng (remodeling index: RI) = EEM tổn thương/

EEM tham chiếu.

• Tái định dạng dương = chỉ số > 1,05.

• Tái định dạng trung gian = chỉ số khoảng 0,95 – 1,05.

• Tái định dạng âm = chỉ số < 0,95.

− Đặc tính mảng xơ vữa theo Hội Siêu Âm Hoa Kỳ [88].

• Mảng xơ vữa mềm: mảng xơ vữa giảm echogen chiếm > 80% diện

tích mảng xơ vữa với mật độ echogen thấp hơn lớp áo ngoài.

• Mảng xơ vữa cứng hay xơ hoá: mảng xơ vữa tăng echogen chiếm >

80% diện tích mảng xơ vữa với mật độ echogen cao hơn lớp áo ngoài.

• Mảng xơ vữa vôi hoá: mảng xơ vữa tăng echogen với hình ảnh bóng

lưng có cung can xi > 900.

• Mảng xơ vữa hỗn hợp: kết hợp hai hay nhiều các dạng trên.

• Huyết khối: nghi ngờ khi có hình ảnh nhiều thuỳ dao động, rất sáng

hay tạo thành nhiều lớp di động trong lòng mạch. Nếu là huyết khối

cũ sẽ có hình ảnh tăng echogen.

Sau khi đặt stent, đo thêm:

− Diện tích trong stent nhỏ nhất (Minimum Stent Area: MSA) tại các vị

trí đầu stent, tuỳ thuộc vào vị trí đặt stent như hình 2.5, 2.6.

− Đánh giá: áp thành, bóc tách/máu tụ ở bờ stent.

Hình 2.5. Các vị trí đánh giá sau đặt stent thân chung lỗ vào

hay đoạn giữa

(đánh giá MSA ở vị trí bờ stent, đánh giá áp thành ở vị trí nong rộng stent)

Hình 2.6. Các vị trí đánh giá sau đặt stent thân chung vị trí chia đôi

(đánh giá MSA ở vị trí bờ stent, đánh giá áp thành ở vị trí nong rộng stent)

Thành công của đặt stent thân chung trên IVUS gồm:

• Diện tích stent tối thiểu (MSA) > 8 mm2, hoặc > 90% lòng mạch

tham chiếu.

• Gánh nặng mảng xơ vữa (MXV) tồn lưu < 50%.

• Áp thành.

• Không bóc tách, máu tụ rìa stent.

Hình 2.7. Nguyên tắc 5 - 6 - 7 - 8 đánh giá tối ưu đặt stent thân chung

Nguồn Kang S.J. (2011) [67].

Biến chứng của thủ thuật siêu âm nội mạch gồm:

• Co thắt mạch.

• Thủng mạch vành.

• Bóc tách mạch vành.

• Rơi, gãy dụng cụ.

2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for

Window phiên bản 20.00, Chicago, IL).

- Dùng phép kiểm Kolmogorov - Smirnov để kiểm khảo sát xem phân

phối có phải là phân phối bình thường hay không.

- Các biến số định lượng có phân phối bình thường và được trình bày

dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.

- Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm.

Các phép kiểm định thống kê chính được dùng là:

- So sánh sự khác biệt giữa các biến số định lượng:

• Để so sánh hai số trung bình của các mẫu độc lập có phân phối chuẩn

thì dùng phép kiểm T-student và có xét đến sự khác biệt về phương

sai dựa vào kiểm định Levene để xem có đồng nhất hay không để chọn

giá trị xác suất phù hợp.

• Dùng kiểm định t ghép cặp (Paired sample T test) để so sánh những biến

số định lượng trên cùng một đối tượng nhưng đánh giá bằng hai phương

pháp khác nhau và trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.

- So sánh sự khác biệt giữa các biến số định tính:

• Phép kiểm Chi bình phương (hiệu chỉnh Fisher’s exact test nếu cần)

để kiểm định sự khác biệt tỷ lệ giữa hai nhóm của biến số định tính.

• Đánh giá sự tương quan giữa 2 biến số định danh thứ bậc dùng kiểm

định dấu và hạng Wilcoxon (Wilcoxon Singed - Rank test).

• Đánh giá sự tương đồng giữa các nhận định bằng chỉ số đồng thuận

Kappa.

- Với khoảng tin cậy 95%, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống

kê khi giá trị p < 0,05 [90], [91].

2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu nhằm làm giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh chứ

không nhằm gây hại.

- Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng khoa học và

Hội đồng đạo đức Bệnh viện Bạch Mai.

- Kỹ thuật siêu âm nội mạch, đặt stent thân chung động mạch vành trái

không được bảo vệ đã được thực hiện trước đó ở các trung tâm tim

mạch trên thế giới và đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn.

Khi áp dụng ở Viện tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, các bác sĩ đã

được đào tạo chuyên sâu và có kinh nghiệm thực tiễn.

- Bệnh nhân và người có trách nhiệm trong gia đình được giải thích đầy

đủ về lợi ích, nguy cơ có thể có của thủ thuật và tự nguyện ký vào giấy

cam đoan tham gia nghiên cứu.

Bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có chỉ định chụp mạch vành

Khác

Chụp mạch vành

- Hẹp thân chung > 50% - Hẹp thân chung trung gian 30 – 50% hay hẹp > 70% lỗ vào LAD, LCx

IVUS/ thân chung Loại khỏi nghiên cứu

Không can thiệp thân chung

Can thiệp thân chung dưới hướng dẫn IVUS

MLA ≥ 6 mm2 MLA < 6 mm2

Đánh giá KQ ra viện Loại khỏi nghiên cứu

Mục tiêu 1 Mục tiêu 2

Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 04/2017 đến tháng 10/2019, có 55 bệnh nhân

can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch

được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi.

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Bảng 3.1. Tuổi và giới

Tuổi N = 55 Giá trị

Trung bình (TB ± ĐLC); (năm) 68,9 ± 8,7

Tuổi nhỏ nhất (năm) 52

Tuổi lớn nhất (năm) 85

Nhóm tuổi (n; %)

- 50 - 70 tuổi (n; %) 27 (49,1)

- > 70 tuổi (n; %) 28 (50,9)

Giới (n; %) N = 55

Nam (n; %) 34 (61,8)

Nữ (n; %) 21 (38,2)

Nhận xét:

• Tuổi trung bình 68,9 tuổi, không có bệnh nhân nhỏ hơn 50 tuổi,

tỷ lệ bệnh nhân trên và dưới 70 tuổi gần tương đương nhau.

• Nam giới chiếm đa số 61,8 %.

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG

THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI

MẠCH

3.2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm

Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm

Các yếu tố nguy cơ tim mạch Tần suất (n) Tỉ lệ (%)

N = 55

Hút thuốc lá 15 27,3

Béo phì 3 5,5

Rối loạn chuyển hoá lipid 24 43,6

Đái tháo đường type 2 21 38,2

Tăng huyết áp 45 81,8

Suy tim 34 61,8

Bệnh van tim 7 12,7

Bệnh thận mạn 5 9,1

Bệnh động mạch ngoại biên 4 7,3

Nhận xét:

Bệnh phổi mạn tính 1 1,8

- Có 27,3% bệnh nhân bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá.

- Có gần ½ bệnh nhân rối loạn chuyển hoá lipid.

- Đa số bệnh nhân có tăng huyết áp (81,8%). Tỉ lệ đái tháo đường

chiếm 38,2%.

- Đa số có tiền sử bệnh suy tim từ trước (61,8%).

- Béo phì, bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ thấp.

Bảng 3.3. Tiền sử bệnh mạch vành

Tiền sử bệnh mạch vành Tần suất (n) Tỉ lệ (%)

N = 55

Bệnh mạch vành mạn 38 69,1

Đã can thiệp mạch vành qua da 25 45,5

Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân đã có chẩn đoán bệnh mạch vành mạn, chiếm 69,1%.

- Bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành chiếm 45,5%.

3.2.2. Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng

Bảng 3.4. Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng Tần suất (n) Tỉ lệ (%)

N = 55

Mức độ đau ngực

8 14,5 • Không đau ngực

35 63,6 • CCS I – II

12 21,8 • CCS III – IV

Mức độ suy tim

20 36,4 • Không suy tim

29 52,7 • NYHA I – II

6 10,9 • NYHA III – IV

Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân có CCS I – II (63,6%) và suy tim NYHA I – II

(52,7%).

14.5

21.8

63.6

Không đau ngực

CCS I, II

CCS III, IV

Đau ngực

Biểu đồ 3.1. Mức độ đau ngực

Suy tim

10.9

36.4

52.7

Không suy tim

NYHA I - II

NHYA III - IV

Biểu đồ 3.2. Mức độ suy tim

Bảng 3.5. Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán N = 55 Tần suất (n) Tỉ lệ (%)

Đau thắt ngực ổn định 39 70,9

Thiếu máu cơ tim thầm lặng 4 7,3

Nhồi máu cơ tim cũ 12 21,8

Nhận xét: đa số đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim cũ.

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.6. Kết quả sinh hoá - huyết học

Sinh hoá - huyết học Kết quả (TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa

N = 55

Hemoglobin (g/dL) 13,9 ± 1,5 9,8 16,9

Ure (mmol/L) 8,3 ± 2,4 3,6 16,8

Creatinin (µmol/L) 85,8 ±28,9 7,2 179

Cholesterol (mmol/L) 4,5 ± 1,2 2,6 6,9

Triglycerid (mmol/L) 2,6 ± 1,6 0,9 7,3

HDL - C (mmol/L) 1,0 ± 0,1 0,7 1,5

LDC - C (mmol/L) 2,5 ± 1,1 0,7 5,9

NT - proBNP (pmol/L) 247,8 ± 247,4 10,2 842,0

Troponin T (ng/mL) 10,9 ± 15,7 0,01 94,2

CKMB (U/L) 22,8 ± 26,0 5,7 185

Nhận xét: các giá trị sinh hoá, huyết học trung bình không ghi nhận gì đặc

biệt.

Bảng 3.7. Đặc điểm điện tâm đồ

Đặc điểm N = 55 Tần suất Tỷ lệ %

Nhịp tim

Nhịp xoang 46 83,6

Nhanh/chậm xoang 3 5,5

Rung/cuồng nhĩ 3 5,5

Ngoại tâm thu thất/rung thất 3 5,5

ST ở aVR

Đẳng điện 42 76,4

Chênh lên 11 20,0

Chênh xuống 2 3,6

ST ở DI, aVL

Đẳng điện 42 76,4

Chênh lên 3 5,5

Chênh xuống 10 18,2

ST ở DII, DIII, aVF

Đẳng điện 41 74,5

Chênh lên 4 7,3

Chênh xuống 10 18,2

Nhận xét:

- Có một trường hợp rung thất khi vào viện.

- Đa số bệnh nhân có nhịp xoang, ST đẳng điện ớ các chuyển đạo.

- Chỉ có 20% có ST chênh lên ở aVR.

Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm tim

Giá trị Đặc điểm siêu âm tim N = 55

Đường kính thất trái tâm thu (TB ± ĐLC); mm 29,2 ± 7,3

Đường kính thất trái tâm trương (TB ± ĐLC); mm 45,9 ± 6,5

Phân suất tống máu (TB ± ĐLC); % 64,2 ± 11,7

Nhóm EF < 40% n (%) 4 (7,3)

Có rối loạn vận động vùng n (%) 6 (10,9)

Kèm hở van tim n (%) 6 (10,9)

Nhận xét: các chỉ số trung bình trong giới hạn bình thường. Có 4 bệnh nhân

có EF < 40%. Không ghi nhận hẹp van tim trên siêu âm tim ở tất cả các bệnh

nhân nghiên cứu.

3.2.4. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp

mạch vành qua da

3.2.4.1. Đặc điểm thân chung động mạch vành trái

Bảng 3.9. Đặc điểm thân chung trên chụp mạch vành qua da

Đặc điểm N = 55 Tối thiểu Tối đa Trung bình (TB ± ĐLC)

Chiều dài (mm) 16,7 ± 4,2 6,2 24,5

Đường kính đoạn gần (mm) 1,1 5,0 3,9  0,9

Đường kính đoạn xa (mm) 0,5 4,6 2,7  0,9

84,0 ± 23,1 37 157

Góc B (giữa LAD và LCx; độ) Nhận xét:

- Thân chung dài trung bình 16,7 mm, thay đổi tử 6,2 mm đến 24,5 mm.

- Đường kính đoạn gần trung bình lớn hơn đoạn xa (3,9 mm so với 2,7

mm)

Phân loại thân chung

Thân chung dài Thân chung ngắn

Biểu đồ 3.3. Phân loại thân chung động mạch vành trái

Nhận xét: chỉ có 4 trường hợp (7,2%) thân chung ngắn.

Góc B

< 70 độ

≥ 70 độ

Biểu đồ 3.4. Phân loại góc B

Nhận xét:

Đa số thân chung dài (chiếm 92,7%). Góc B đa số ≥ 700, với trung

bình là 840.

Bảng 3.10. Các động mạch vành tổn thương đi kèm

Tổn thương mạch vành N = 55 Tần suất n (%)

Động mạch liên thất trước 53 (96,3)

Động mạch mũ 27 (49,0)

Động mạch vành phải 31 (56,4)

Số nhánh mạch vành liên quan bệnh thân chung

14 (25,5) • 1 nhánh

26 (47,3) • 2 nhánh

15 (27,3) • 3 nhánh

Nhận xét:

- Đa số kèm tổn thương động mạch liên thất trước (96,3%).

- Kèm tổn thương động mạch vành phải 56,4%.

- 47,3% bệnh thân chung có kèm 2 nhánh mạch vành khác.

3.2.4.2. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp

mạch vành

Bảng 3.11. Phân loại bệnh thân chung

Phân loại bệnh thân chung N = 55 Tần suất n (%)

Hẹp thân chung có ý nghĩa (> 50%) 16 (29,1)

Hẹp thân chung trung gian (30 – 50%) 39 (70,9)

Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi hẹp thân chung trung gian chiếm

đa số. hẹp thân chung trung gian được can thiệp mạch vành do có kèm tổn

thương đoạn gần động mạch liên thất trước và/hay động mạch mũ (trình bày

bên dưới).

Bảng 3.12. Vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái

Vị trí tổn Hẹp thân chung Hẹp thân chung Tổng cộng

có ý nghĩa trung gian thương

n(%) n(%) N = 55 n(%)

4 (10,3) 10 (18,2) Lỗ vào, đoạn 6 (37,5)

gần

Đoạn giữa 0 2 (5,1) 2 (3,6)

Đoạn xa 10 (62,5) 33 (84,6) 43 (78,2)

Cộng 16 (100) 39 (100) 55 (100)

Nhận xét:

- Tổn thương đoạn xa thân chung chiếm đa số (78,2%) ở nhóm nghiên

cứu chung cũng như trong từng nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa và

hẹp thân chung trung gian.

- Tổn thương đoạn giữa ít nhất (3,6%).

Bảng 3.13. Các thông số kích thước tổn thương thân chung động mạch

vành trái

Hẹp thân chung có ý Hẹp thân chung trung

nghĩa gian

Đặc điểm Trung Tối Tối Trung Tối Tối đa

N = 55 bình thiểu đa bình thiểu

(TB ± (TB ±

ĐLC) ĐLC)

Đường kính 3,2 ± 1,2 1,1 4,5 4,1 ± 0,6 2,1 5,0

đoạn gần (mm)

Đường kính 2,4 ± 1,4 0,5 4,6 2,9 ± 0,6 1,7 4,6

đoạn xa (mm)

Đường kính 1,5 ± 0,5 0,5 2,4 2,6 ± 0,3 1,7 3,5

hẹp (mm)

Chiều dài thân 17,6 ± 2,7 10,9 21,1 16,4 ± 6,2 24,5

4,7 chung (mm)

Tỷ lệ hẹp (%) 64,6 ± 51 90 38,2 ± 30 50

Nhận xét:

11,2 7,2

- Ở nhóm tổn thương thân chung động mạch vành trái có ý nghĩa: tỷ lệ

hẹp thân chung trung bình 64,6%, với đường kính hẹp trung bình 1,5

mm, thấp nhất 0,5 mm, cao nhất 2,4 mm.

- Ở nhóm tổn thương trung gian thân chung động mạch vành trái: đường

kính hẹp trung bình 2,6 mm, thấp nhất 1,7 mm, cao nhất 3,5 mm; tỷ lệ

hẹp trung bình 38,2%.

Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước

và động mạch mũ

Vị trí tổn thương N = 55 Kết quả

Động mạch liên thất trước

Hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước n(%) 52 (94,5)

Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,03 ± 0,06

Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 68,0 ± 1,9

Động mạch mũ

Hẹp đoạn gần động mạch mũ n(%) 20 (36,4)

Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,23 ± 0,05

Nhận xét:

Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 52,0 ± 3,0

- Đa số có hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước (94,5%).

- Tỷ lệ hẹp trung bình của động mạch liên thất trước 68%, động mạch

mũ 52%.

Tổn thương thân chung và LAD, LCx

5.5

16.4

29.1

49.1

Tổn thương LM đơn độc

Tổn thương LM và LAD

Tổn thương LM và LAD, LCx Tương đương LM

Biểu đồ 3.5. Các tổn thương động mạch liên thất trước, động mạch mũ

và thân chung động mạch vành trái

Tổn thương thân chung đơn độc có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất

(5,5%). Đa số tổn thương thân chung kèm tổn thương đoạn gần động mạch

liên thất trước (27 trường hợp, chiếm 49,1%).

Bảng 3.15. Phân độ Medina

Medina Hẹp thân chung Hẹp thân Tổng cộng

có ý nghĩa chung trung n(%)

N = 43 (n = 10) gian (n = 43)

(n = 33)

1,0,0 1 (10,0) 2 (6,1) 2 (4,7)

1,1,0 3 (30,0) 16 (48,5) 19 (44,2)

1,1,1 6 (60,0) 9 (27,3) 15 (34,9)

0,1,0 0 5 (15,2) 5 (11,6)

0,1,1 1 (10,0) 1 (3,0) 2 (4,7)

Hình 3.1. Tỷ lệ phân loại Medina

Nhận xét:

- Vị trí chỗ chia ba có phân loại Medina 1,1,0 chiếm đa số (44,2%).

- Không ghi nhận tổn thương thân chung chỉ kèm động mạch mũ và tổn

thương đoạn gần động mạch mũ đơn độc.

Bảng 3.16. Điểm SYNTAX

Điểm Tổng

N = 55 cộng Hẹp thân chung trung gian (n = 33)

Hẹp thân chung có ý nghĩa (n = 10)

SYNTAX score trung 22,6 ± 6,5 18,2 ± 6,1 19,5 ± 6,4 bình (TB ± ĐLC)

SYNTAX score < 22 7 (43,8) 27 (69,2) 34 (61,8) (n; %)

Nhận xét:

- SYNTAX trung bình 19,5 điểm.

- Nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa có SYNTAX 22 – 32 điểm chiếm đa

số (56,2%).

- Nhóm hẹp thân chung trung gian có SYNTAX < 22 chiếm đa số

(69,2%).

Hẹp thân chung có ý nghĩa

56.3

SYNTAX < 22

43.8

30.8

Hẹp thân chung trung gian

SYNTAX < 22

SYNTAX 22 - 32

69.2

Biểu đồ 3.6. Nhóm SYNTAX

3.2.5. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu

âm nội mạch

3.2.5.1. Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lòng mạch

Bảng 3.17. Liên quan giữa diện tích lòng mạch tối thiểu trên siêu âm nội

mạch và hẹp thân chung trên chụp mạch vành

MLA (mm2) Hẹp thân Bệnh thân chung p

N = 55 chung trung gian

Trung bình 4,8 ± 0,7 5,6 ± 0,6 < 0,01

Tối thiểu 3,8 2,6

Tối đa 5,8 6,0

Nhận xét: diện tích lòng mạch tối thiểu ở nhóm hẹp thân chung nhỏ hơn

nhóm bệnh thân chung trung gian có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Xét giá trị

tối đa cả hai nhóm không khác biệt, và cao nhất là 6 mm2.

Với ngưỡng hẹp thân chung trên siêu âm nội mạch dựa vào MLA ≤ 6

mm2, và có 51 trường hợp thân chung dài > 10 mm được đánh giá đủ 3 đoạn,

4 trường hợp thân chung ngắn chỉ đánh giá đoạn gần và đoạn xa, chúng tôi

ghi nhận.

Bảng 3.18. Vị trí hẹp thân chung động mạch vành theo siêu âm nội mạch

Hẹp theo MLA

Đoạn gần n = 55 Đoạn giữa n = 51 Đoạn xa n = 55

Không hẹp (n; %) 45 (81,8) 44 (80) 12 (21,8)

Hẹp (n; %) 10 (18,2) 7 (12,7) 43 (78,2)

Nhận xét:

Trong số 51 trường hợp thân chung dài > 10 mm (đủ 3 đoạn), có 12,7%

hẹp đoạn giữa. Tuy nhiên theo định nghĩa, tổn thương đoạn giữa có lan tới

đoạn xa được tính là tổn thương đoạn xa, nên chúng tôi phân tích theo 2 vị

trí đoạn gần và xa thân chung.

Vị trí hẹp

Đoạn gần

Đoạn giữa

Đoạn xa

Hẹp

Không hẹp

Biểu đồ 3.7. Vị trí hẹp thân chung trên siêu âm nội mạch

Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lòng mạch tối thiểu ở đoạn xa

chiếm đa số (78,2 %)

3.2.5.2. Các thông số trên siêu âm nội mạch của thân chung động mạch

vành trái

Bảng 3.19. Thông số đường kính và diện tích trên siêu âm nội mạch vị trí

tổn thương thân chung động mạch vành trái

Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa

Thông số (TB ± ĐLC) N = 55 Đường kính lòng mạch tối 2,52  0,11 2,91  0,23 2,70  0,08 thiểu (mm)

Diện tích lòng mạch tối 5,15  0,14 5,32  0,46 5,47  0,09 thiểu (mm2)

Nhận xét:

- Đường kính lòng mạch tối thiểu các vị trí tương tự nhau ở cả ba vị trí

đoạn gần, giữa, xa (lần lượt 2,52 mm; 2,91 mm; 2,7 mm).

- Diện tích lòng mạch tối thiểu ở tổn thương của ba vị trí đoạn gần, giữa,

xa cũng tương tự nhau.

Bảng 3.20. Kết quả siêu âm nội mạch các vị trí không tổn thương thân

chung động mạch vành trái

Thông số (TB ± ĐLC) N = 55 Đoạn gần Đoạn xa

Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 4,55  0,06 4,28  0,16

Đường kính mạch máu tối thiểu (mm) 5,08  0,50 4,85  0,57

Diện tích lòng mạch tối thiểu (mm2) 11,09  0,29 10,75  0,87

Diện tích lớp màng chun tối thiểu 17,62  3,49 16,32  3,70 (mm2)

Nhận xét:

- Đường kính lòng mạch trung bình các đoạn thân chung động mạch

vành trái đều trên 4 mm.

- Diện tích lòng mạch trung bình các đoạn đều trên 10 mm2.

Bảng 3.21. Thông số về mảng xơ vữa thân chug động mạch vành trái

trên siêu âm nội mạch

Thông số Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa (n = 55)

Diện tích mảng xơ vữa hẹp 11,1  1,3 10,4  1,4 10,7  0,6

(TB ± ĐLC; mm2)

Gánh nặng mảng xơ vữa hẹp 64,7  3,2 59,4  3,4 63,6  1,7

(TB ± ĐLC; %)

Tính chất mảng xơ vữa (n; %)

5 (9,1) Xơ hoá 3 (5,5) 8 (14,5)

3 (5,5) Mềm 0 12 (21,8)

0 Vôi hoá 0 17 (30,9)

0 Hỗn hợp 3 (5,5) 17 (30,9)

Nhận xét:

- Gánh nặng mảng xơ vữa cả ba vị trí đều trên 50%.

- Tính chất mảng xơ vữa xơ hóa gặp cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa.

Mảng xơ vữa vôi hóa, hỗn hợp gặp chủ yếu ở đoạn giữa và xa.

Bảng 3.22. Thông số về cung can xi và tái định dạng mạch máu thân

chung động mạch vành trái

Thông số Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa (n = 55)

Cung canxi (o) 110  69 69,14  25,34 63,88  12,06

Tái định dạng (n; %)

Âm 0 2 (3,6) 21 (38,2)

Trung gian 30 (53,5) 48 (87,3) 27 (49,1)

Dương 21 (38,2) 5 (9,1) 7 (12,7)

Nhận xét:

- Cung canxi cả ba vị trí đều cao trên 500.

- Tái định dạng trung gian chiếm chủ yếu ở cả ba vị trí đoạn gần, giữa,

xa.

Bảng 3.23. Thông số siêu âm nội mạch tổn thương đoạn gần động mạch

liên thất trước, động mạch mũ

Động mạch Động mạch Thông số liên thất trước mũ (TB ± ĐLC) (n = 52) (n = 20)

Đường kính mạch máu đoạn gần (mm) 1,39 ± 0,06 1,39 ± 0,10

Diện tích lòng mạch tối thiểu vị trí hẹp 2,74 ± 0,08 2,48 ± 0,19

(mm2)

Diện tích mảng xơ vữa 9,3 ± 0,2 4,79 ± 0,33

Gánh nặng mảng xơ vữa (%) 76,7 ± 0,9 65,6 ± 1,8

Nhận xét:

- Đoạn gần động mạch liên thất trước có đường kính mạch máu trung

bình 1,39 mm trên IVUS, diện tích lòng mạch tối thiểu 2,74 mm2, gánh

nặng mảng xơ vữa trung bình 76,7%.

- Đoạn gần động mạch mũ có đường kính mạch máu trung bình 1,39

mm trên IVUS, diện tích lòng mạch tối thiểu 4,0 mm2, gánh nặng

mảng xơ vữa trung bình 65,6%.

3.2.5.3. So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa chụp

mạch vành và siêu âm nội mạch

Bảng 3.24. So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa

chụp mạch vành và siêu âm nội mạch

Thông số N = 55 Chụp mạch vành IVUS p

Đường kính lòng mạch gần < 0,001 3,9  0,9 4,2  0,7

TB ± ĐLC (mm)

Đường kính lòng mạch xa < 0,001 2,7  0,9 3,1  0,8

TB ± ĐLC (mm)

Tổn thương đoạn gần động 52 (94,5) 47 (90,4) -

mạch liên thất trước (n; %)

Tổn thương đoạn gần động 20 (36,4) 12 (21,8) < 0,001

mạch mũ (n; %) Kappa = 0,57

Tổn thương có liên quan 20 (36,4) 12 (21,8) < 0,001

đến chỗ chia ba (n; %) Kappa = 0,57

Nhận xét: So với chụp mạch vành, đường kính lòng mạch trên IVUS lớn

hơn trung bình 0,33 ± 0,36 mm (đoạn gần), 0,33 ± 0,38 mm (đoạn xa) có ý

nghĩa thống kê.

So sánh về đánh giá tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước không

thực hiện được phép kiểm. Đối với đoạn gần động mạch mũ, hai phương pháp

chụp mạch vành và siêu âm nội mạch có đồng thuận khá Kappa = 0,57 (p <

0,001).

Đánh giá tổn thương chỗ chia ba giữa IVUS và chụp mạch vành có đồng

thuận khá Kappa = 0,57 (p < 0,001).

3.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH

VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở

BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

3.3.1. Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch

Bảng 3.25. Thay đổi chiến lược can thiệp dựa siêu âm nội mạch

Chiến lược

Dựa vào

p

N = 55

Chụp mạch vành Siêu âm nội mạch

Can thiệp một stent (n; %) 36 (65,5) 43 (78,2) < 0,01

Kappa = Can thiệp 2 stent (n; %) 19 (34,5) 12 (21,8) 0,604

Nhận xét: dựa vào IVUS, chiến lược can thiệp hai stent giảm còn 12

trường hợp (21,8%). Trong đó, chỉ có 1 trường hợp từ chiến lược một stent

dựa vào chụp mạch vành thay đổi thành hai stent dựa vào IVUS, chiến lược

hai stent dựa vào chụp mạch vành giảm 8 trường hợp còn 11 trường hợp can

thiệp 2 stent dựa vào IVUS.

2 Stent

! Stent

Dựa vào IVUS

Dựa vào chụp mạch vành

Chiến lược can thiệp

Biểu đồ 3.8. Chiến lược can thiệp thân chung

3.3.2. Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái

3.3.2.1. Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái

Đường vào

ĐM quay

ĐM đùi

Biểu đồ 3.9. Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái

Đa số đường vào động mạch quay phải được chọn để tiến hành can

thiệp mạch vành.

Bảng 3.26. Các yếu tố ảnh hưởng đường vào can thiệp thân chung động

mạch vành trái

Yếu tố ảnh hưởng N = 55 ĐM quay ĐM đùi p

Chiến lược can thiệp 2 stent (n; %) 5 (14,7) 7 (33,3) 0,17

SYNTAX ≥ 22 (n; %) 8 (23,5) 13 (61,9) 0,009

Nhận xét:

- Tổn thương mạch vành có SYNTAX ≥ 22 là yếu tố ảnh hưởng lựa

chọn đường vào động mạch đùi có ý nghĩa thống kê với p = 0,009, OR

= 5,28 (KTC 95% 1,61 – 17,26).

- Chiến lược 2 stent không ảnh hưởng quyết định lựa chọn đường vào

can thiệp.

3.3.2.2. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái

một stent

Có 43 trường hợp can thiệp thân chung bằng chiến lược một stent với

đặc điểm

Bảng 3.27. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp một stent

Tần suất n (%) Đặc điểm N = 43

Vị trí

Từ động mạch liên thất trước 41 (95,3)

Từ động mạch mũ 2 (4,7)

Chuẩn bị trước đặt stent

Nong bóng 43 (100)

Khoan cắt mảng xơ vữa 0

Sau đặt stent

Nong bóng sau đặt stent 41 (95,3)

Nhận xét:

Kỹ thuật kissing balloon 19 (44,2)

- Đa số được đặt từ động mạch liên thất trước vào đến thân chung

(95,3%). Chỉ có 2 trường hợp đặt stent động mạch mũ vào thân chung.

- Trước can thiệp, tất cả đều được nong bóng chuẩn bị tổn thương.

- Sau can thiệp, có 19 trường hợp thực hiện kỹ thuật bóng chạm (kissing

balloon) do cần mở rộng mắt stent tại lỗ vào động mạch mũ (kỹ thuật

POT).

3.3.2.3. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt

hai stent

Có 12 trường hợp can thiệp thân chung bằng chiến lược hai stent với

đặc điểm

Bảng 3.28. Kỹ thuật can thiệp thân chung hai stent

Tần suất n (%) Đặc điểm N = 12

Vị trí đặt stent thứ nhất

Từ động mạch liên thất trước 3 (25,0)

Từ động mạch mũ 9 (75,0)

Chuẩn bị trước đặt stent

Nong bóng 12 (100)

Khoan cắt mảng xơ vữa 3 (25,0)

Kỹ thuật đặt stent thứ hai

Culotte 7 (58,3)

Crush 2 (16,7)

TAP 3 (25,0)

Sau đặt stent

Nong bóng sau đặt stent 12 (100)

Kỹ thuật kissing balloon 12 (100)

Nhận xét:

- Theo kỹ thuật 2 stent được thực hiện, có 75% stent thứ nhất được vào

động mạch mũ, 25% đặt vào động mạch liên thất trước.

- Tất cả bệnh nhân đều được nong bóng cả hai nhánh động mạch trước

thủ thuật. Có 3 trường hợp được khoan phá mảng xơ vữa bằng dụng

cụ trước thủ thuật ở vị tri lỗ vào động mạch liên thất trước,

- Kỹ thuật đặt stent được dùng chủ yếu là Culotte (58,3%).

- Tất cả bệnh nhân đều được kissing bóng khi kết thúc thủ thuật.

Hình 3.2. Các kỹ thuật đặt 2 stent

3.3.2.4. Đặc điểm chung của stent

Bảng 3.29. Đặc điểm chung của stent

Đặc điểm Stent đặt từ LAD đến Stent đặt từ LCx đến

thân chung (n; %) thân chung (n; %)

n = 53 n = 14

Loại thuốc phủ stent

Sirolimus 18 (33,9) 4 (28,6)

Zotarolimus 16 (30,2) 3 (21,4)

Everolimus 16 (30,2) 6 (42,9)

Biolimus 3 (5,7) 1 (7,1)

Đường kính stent (mm)

- Trung bình 3,5 ± 0,3 3,2 ± 0,4

- Tối thiếu 3,0 2,5

4,5 4,0 - Tối đa

Chiều dài stent (mm)

- Trung bình 30,9 ± 9,8 28,8 ± 8,2

- Tối thiếu 12 18

- Tối đa 48 43

Nhận xét:

- Thuốc phủ stent Everolimus và Sirolimus chiếm đa số (cùng 22/67

stent được đặt). Không ghi nhận thuốc paclitaxel.

- Đường kính stent đặt vào LAD cao hơn LCx, với trung bình stent vào

LAD là 3,5 mm so với 3,2 mm vào LCx.

- Chiều dài trung bình stent LAD cao hơn LCx (30,9 mm so với 28,8

mm).

3.3.3. Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung

3.3.3.1. Đánh giá stent áp thành và biến chứng stent

Bảng 3.30. IVUS đánh giá áp thành sau đặt stent

Kết quả N=55 Sau đặt stent Trước kết thúc thủ thuật

Áp thành (n; %) 47 (85,5) 55 (100)

Nhận xét:

• Không ghi nhận biến chứng bóc tách hoặc máu tụ ở rìa stent.

• Có 14,5% trường hợp chưa đạt tiêu chuẩn áp thành. Sau khi nong bóng

áp lực cao, tất cả trường hợp đạt tiêu chuẩn áp thành khi chúng tôi kết

thúc thủ thuật.

3.2.3.2. Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa trước

và sau can thiệp

Bảng 3.31. Diện tích tối thiểu lòng stent và gánh nặng mảng xơ vữa các

đầu stent

Thông số

Trung bình ± ĐLC Tối thiểu Tối đa

Đoạn xa stent thân chung N = 55

MSA (mm2) 9,03 ± 1,05 6,9 12,5

Gánh nặng MXV (%) 28,66 ± 11,88 0,6 49,1

Đoạn gần stent thân chung N = 55

MSA (mm2) 15,92 ± 2,73 9,8 21,7

Gánh nặng MXV (%) 34,11 ± 9,45 11,2 48,7

Đoạn xa stent động mạch mũ N = 12

MSA (mm2) 4,4 7,92 6,10  0,28

Gánh nặng MXV (%) 4,92 31,58 20,43  2,33

Diện tích lòng mạch đoạn gần

(chiến lược 1 stent); (mm2) 4,41 ± 0,11 2,8 6,7

N = 43

Nhận xét:

- Với chiến lược một stent, đoạn gần và xa của stent thân chung đều đạt MSA > 8 mm2 (đoạn gần), 6 mm2 (đoạn xa), gánh nặng

mảng xơ vữa tồn lưu < 50%.

- Với chiến lược hai stent, đoạn gần và xa của stent thân chung

cũng tương tự, MSA stent động mạch mũ trung bình cũng đạt > 5 mm2, và gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu < 50%.

- Với gánh nặng tồn lưu < 50%, tất cả các trường hợp đều đạt tiêu

chuẩn che phủ tổn thương.

Bảng 3.32. Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa

đoạn xa stent thân chung

Thông số (TB ± ĐLC) Trước can thiệp Sau can thiệp p

N = 55

Diện tích lòng mạch đoạn 6,8 ± 2,8 9,0 ± 1,0 <0,01

xa (mm2)

Gánh nặng mảng xơ vữa 57,9 ± 15,8 28,6 ± 11,8 <0,01

đoạn xa stent (%)

Nhận xét:

Sau can thiệp diện tích lòng mạch cũng như gánh nặng mảng xơ vữa

đoạn xa stent (nằm tại động mạch liên thất trước hay động mạch mũ) đều

thay đổi có ý nghĩa thống kê, với diện tích lòng mạch tăng, gánh nặng mảng

xơ vữa giảm, p < 0,01.

Bảng 3.33. Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa

đoạn gần stent thân chung

Vị trí đoạn Thông số Trước can Sau can p

gần stent (TB ± ĐLC) thiệp thiệp

Đoạn gần Diện tích lòng mạch 9,5 ± 2,6 16,4 ± 3,3 < 0,01

thân chung (mm2)

(n = 55) Gánh nặng mảng xơ 46,7 ± 36,2 ± 0,009

vữa (%) 15,8 10,2

Đoạn giữa Diện tích lòng mạch 12,5 ± 2,3 16,4 ± 3,5 0,035

thân chung (mm2)

(n = 51) Gánh nặng mảng xơ 24,7 ± 26,9 ± 7,8 0,77

vữa (%) 17,9

Đoạn xa Diện tích lòng mạch 5,8 ± 1,2 16,0 ± 2,3 < 0,01

thân chung (mm2)

Gánh nặng mảng xơ 64,1 ± 34,0 ± < 0,00 (n = 55) vữa (%) 10,5 10,2

Nhận xét:

• Sau đặt stent ở vị trí đoạn gần stent, diện tích lòng mạch đều tăng có

ý nghĩa thống kê.

• Gánh nặng mảng xơ vữa giảm có ý nghĩa thống kê đoạn gần stent khi

đặt vào đoạn gần và xa thân chung.

3.3.3.3. Biến chứng thủ thuật siêu âm nội mạch

Bảng 3.34. Biến chứng thủ thuật IVUS

Biến chứng N = 55 Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Không 53 96,3

Co thắt 2 3,6

Nhận xét: chỉ có 2 trường hợp có co thắt mạch khi làm thủ thuật IVUS,

đều được xử lý thành công với tiêm Nitroglycerin vào mạch vành.

Không ghi nhận biến chứng thủng mạch vành, rơi dụng cụ khi làm thủ

thuật IVUS.

3.3.4. Kết quả can thiệp thân chung

3.3.4.1. Thành công hình ảnh và thủ thuật

Đánh giá hình ảnh chụp mạch vành sau can thiệp:

Sau can thiệp đặt stent, chúng tôi không ghi nhận hẹp tồn lưu thân

chung > 10%. Dòng chảy LAD, LCx đều đạt TIMI 3.

Như vậy, tất cả bệnh nhân thành công về hình ảnh.

Bảng 3.35. Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành

Biến chứng N = 55 Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành

53 96,4 Không

2 3,6 Suy thận cấp

Nhận xét:

- Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp có tăng creatinin sau can thiệp đủ

tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp. Hai trường hợp này sau đó đều hồi

phục chức năng thận khi ra viện.

- Không ghi nhận các biến chứng khác của thủ thuật can thiệp mạch

vành.

- Như vậy, thành công về thủ thuật đạt 100%.

3.3.4.2. Thành công lâm sàng

Bảng 3.36. Cải thiện mức độ đau ngực

p Trước can thiệp (n; %) Sau can thiệp (n; %) Mức độ đau ngực N = 55

Không đau ngực 8 (14,5) 47 (85,5)

Z = -6,296 p <0,01 35 (63,6) 8 (14,5) CCS I - II

12 (21,8) 0 CCS III - IV

Nhận xét:

- Sau can thiệp, mức độ đau ngực cải thiện có ý nghĩa thống kê với p <

0,01.

- Không còn đau ngực CCS III - IV sau can thiệp.

Không đau ngực

CCS I, II

CCS III, IV

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Biểu đồ 3.10. Mức độ đau ngực trước và sau can thiệp

Bảng 3.37. Cải thiện mức độ suy tim

Mức độ suy tim Trước can thiệp Sau can thiệp p

N = 55

Không suy tim 20 (36,4) 44 (80,0) Z = -5,332

p < 0,001 NYHA I - II 29 (52,7) 11 (20,0)

NYHA III - IV 6 (10,9) 0

Nhận xét:

- Sau can thiệp, mức độ suy tim cải thiện có ý nghĩa thống kê với p <

0,001.

- Không còn suy tim NYHA III - IV sau can thiệp.

NYHA III, IV

NYHA I, II

Không suy tim

Trước can thiệp

Sau can thiệp

Biểu đồ 3.11. Mức độ suy tim trước và sau can thiệp

Như vậy, thành công về lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi đạt

100%.

3.3.4.3. Tỷ lệ thành công

Thủ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái của chúng tôi

thành công 100% về hình ảnh, thủ thuật và lâm sàng.

Chương 4

BÀN LUẬN

Qua nghiên cứu 55 bệnh nhân bệnh thân chung động mạch vành trái

được can thiệp dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch trong thời gian từ tháng

04/2017 đến tháng 10/2019 tại Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi nhận thấy:

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 68,9 ± 8,7, với tỷ lệ

người bệnh > 70 tuổi chiếm đa số 50,9%.

Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu trước đây như:

Bệnh nhân trong nghiên cứu của Hoàng Văn [73], tuổi trung bình là

67,6 ± 10.

Jian Tian nghiên cứu can thiệp thân chung ở 1.899 người bệnh tại Bệnh

viện Fu Wai, Bắc Kinh, Trung Quốc. Tác giả chia 2 nhóm có sử dụng IVUS

hướng dẫn can thiệp (713 bệnh nhân) và dùng chụp mạch vành hướng dẫn

can thiệp (1.186 bệnh nhân). Nghiên cứu ghi nhận độ tuổi trung bình ở nhóm

có sử dụng IVUS nhỏ hơn chúng tôi là 59,6 ± 10,9 [92].

Nghiên cứu MAIN - COMPARE có độ tuổi trung bình ở nhóm có sử

dụng IVUS nhỏ hơn chúng tôi là 59,7 ± 11,5 [70].

Nghiên cứu EXCEL ghi nhận tuổi trung bình trong nhóm can thiệp đặt

stent thân chung là 66,0 ± 9,6 [5].

Tuổi trung bình trong nghiên cứu NOBLE ở cả hai nhóm can thiệp và

CABG đều 66,2 ± 9,9 [4].

Nghiên cứu ADAPT - DES nghiên cứu can thiệp stent phủ thuốc có sử

dụng và không sử dụng IVUS ở tất cả các vị trí mạch vành, tiến hành trên

8.852 bệnh nhân tại 11 trung tâm ở Hoa Kỳ và Đức [93]. Tổng kết nghiên

cứu, tuổi trung bình ở nhóm có sử dụng IVUS là 62,9 ± 10,8.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nam giới chiếm đa số 61,8%.

So với các nghiên cứu tương tự trong nước, tỷ lệ giới nam của chúng

tôi có thấp hơn, như:

Nghiên cứu của Khổng Nam Hương [94] trên đối tượng tổn thương

động mạch vành mức độ vừa hoặc thân chung động mạch vành trái, cùng

thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ nam cũng chiếm đa số 67%

(75 bệnh nhân). Hoàng Văn nghiên cứu can thiệp thân chung tổn thương

động mạch vành trái tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Tim Hà Nội số

lượng bệnh nam chiếm đến 71,4% [73].

Các nghiên cứu nước ngoài về can thiệp thân chung có sử dụng siêu âm

nội mạch, tỷ lệ nam cũng khá cao.

Nghiên cứu về can thiệp thân chung ở 12 trung tâm tại Hàn Quốc,

MAIN - COMPARE [70], số bệnh nhân nam chiếm 69,0% (522 ca).

Nghiên cứu EXCEL, nghiên cứu can thiệp thân chung động mạch vành

trái tiến hành tại Châu Âu và Bắc Mỹ, có số bệnh nhân nam chiếm 76,2%

(722 ca) [5].

Nghiên cứu NOBLE là nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mở so sánh

can thiệp thân chung với phẫu thuật bắc cầu. Trong đó có 592 bệnh nhân can

thiệp thân chung, nam chiếm 80% cao hơn chúng tôi [4].

Trong các y văn cũng đều ghi nhận nam giới là yếu tố nguy cơ của bệnh

mạch vành. Do đó, tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp.

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG

THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI

MẠCH

4.2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm

Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận một số yếu tố nguy cơ tim mạch như

hút thuốc lá, thừa cân, rối loạn chuyển hoá lipid máu cũng tương tự các tác

giả trong nước.

Bảng 4.1. Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm trong một số nghiên cứu

100

Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm (%) Chúng tôi Khổng Nam Hương [94] Hoàng Văn [73]

Hút thuốc lá 27,3 38,4 38,1

Béo phì 5,5 6,3

Rối loạn chuyển hoá lipid máu 43,6 65,2 67,8

Tăng huyết áp 81,8 66,7 77,4

Đái tháo đường típ 2 38,2 19,6 26,2

Bệnh thận mạn 9,1

Suy tim mạn 61,8

Bệnh mạch máu ngoại biên 7,3

Tỷ lệ tăng huyết áp và đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi

cao hơn trong hai nghiên cứu trên.

So với các nghiên cứu nước ngoài:

Nghiên cứu của Jian Tian ghi nhận hút thuốc lá chiếm 35,9% ở nhóm

có sử dụng IVUS, và BMI trung bình 25,6, rối loạn chuyển hoá lipid máu

54,3% [92] cũng tương tự chúng tôi. Các bệnh đi kèm được ghi nhận là tăng

huyết áp 56,1%, đái tháo đường 24,3%, tiền căn bệnh mạch máu ngoại biên

6,3% tương tự chúng tôi, tiền căn đột quị 7,0% cao hơn chúng tôi.

Nghiên cứu j-Cypher [95] ghi nhận tăng huyết áp 74,6%, đái tháo

đường 42,6%, tiền căn đột quị 13,2%, bệnh mạch máu ngoại biên 13,4% cao

hơn chúng tôi, các bệnh đi kèm này nhiều hơn chúng tôi có thể do độ tuổi

trung bình trong nghiên cứu cao. Suy tim chiếm 24%, hút thuốc lá 15,1%

thấp hơn chúng tôi.

Nghiên cứu SYNTAX ghi nhận ở nhóm PCI, tỷ lệ hút thuốc lá chiếm

17,9% thấp hơn chúng tôi, rối loạn chuyển hoá lipid máu cao chiếm 81,0%,

BMI trung bình 28,2 cao hơn chúng tôi [96]. Tăng huyết áp và đái tháo

101

đường đều chiếm lần lượt 48,2% và 26,7% trong nhóm PCI SYNTAX thấp

và trung bình, 59,1% và 43,0% trong nhóm nguy cơ SYNTAX cao.

Nghiên cứu EXCEL [5] cũng có tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm PCI 24,1%,

rối loạn lipid máu 71,5% và BMI trung bình là 28,6 cao hơn chúng tôi. Bệnh

đi kèm có tăng huyết áp chiếm 74,5%, đái tháo đường chiếm 30,2%, đều

thấp hơn chúng tôi. Nghiên cứu NOBLE [4] có tỷ lệ hút thuốc lá 19%, đái

tháo đường 15% thấp hơn chúng tôi, tăng huyết áp 65% cao hơn chúng tôi.

Như vậy, so với các nghiên cứu tại Âu Mỹ, nghiên cứu của chúng tôi

có tỷ lệ hút thuốc lá cao hơn, tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid máu, béo phì

thấp hơn.

Do thiết kế nghiên cứu, nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên đối

tượng người bệnh mạch vành mạn.

Nghiên cứu của Hoàng Văn được tiến hành trên cả bệnh mạch vành cấp

và mạn. trong đó bệnh mạch vành mạn chiếm 40,5% (34 ca) [73]. Nghiên

cứu của Khổng Nam Hương cũng tiến hành trên cả bệnh mạch vành cấp và

mạn, trong đó số người bệnh tổn thương thân chung có chẩn đoán đau thắt

ngực ổn định chiếm 13,6% (2 ca).

Do đó, tiền căn bệnh mạch vành và can thiệp mạch vành của bệnh nhân

trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Hoàng Văn và

Khổng Nam Hương.

Bảng 4.2. Tiền căn bệnh mạch vành

Tiền căn (tỷ lệ %) Chúng tôi Khổng Nam Hương [94] Hoàng Văn [73]

Bệnh mạch vành 69,1 18,8

Can thiệp mạch vành 45,5 9,6

Nghiên cứu j-Cypher có 43,3% bệnh nhân có tiền căn được can thiệp

mạch vành tương tự chúng tôi.

Trong nghiên cứu của Jian Tian, đau thắt ngực ổn định chiếm 36,4%,

102

trong đó 261 bệnh nhân (13,7%) được can thiệp có hướng dẫn IVUS. Tiền

căn PCI chiếm 23,1% thấp hơn chúng tôi.

Nghiên cứu MAIN - COMPARE tiến hành trên đối tượng can thiệp

chọn lọc trong đó hội chứng động mạch vành cấp chiếm 61,6% (466/756 ca)

nhóm người bệnh được can thiệp có sử dụng IVUS.

Nghiên cứu EXCEL tiến hành trên cả bệnh mạch vành cấp và mạn,

trong đó bệnh mạch vành mạn chiếm 60,8% (573 ca) người bệnh được PCI.

Trong đó, tỷ lệ người bệnh có tiền sử PCI là 18,4%, thấp hơn chúng tôi.

Nghiên cứu NOBLE có tiền sử PCI trong nhóm PCI thân chung là 20% [88],

tương tự nghiên cứu EXCEL.

Trong nghiên cứu ADAPT – DES, tỷ lệ người bệnh được can thiệp sử

dụng IVUS có tiền sử PCI là 43,0%, tương tự chúng tôi.

Do khác biệt về đối tượng nghiên cứu nên trong nghiên cứu của chúng

tôi tỷ lệ người bệnh đã được chẩn đoán bệnh động mạch vành và tỷ lệ người

bệnh đã được can thiệp mạch vành cao hơn các nghiên cứu khác.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân đã biết bệnh mạch

vành (69,1%) và có 45,5% đã can thiệp động mạch vành qua da. Tỷ lệ này

cao hơn các nghiên cứu trước đây như nghiên cứu của Hoàng Văn có 40,5%

bệnh mạch vành mạn, Khổng Nam Hương chỉ có 13,6%. Sự khác biệt này là

do nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn đối tượng bệnh nhân bệnh động mạch

vành mạn, và can thiệp thân chung thường được lựa chọn để tiến hành sau

can thiệp nhánh động mạch vành khác.

4.2.2. Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng

Chúng tôi ghi nhận đa số bệnh nhân trong nghiên cứu không đau ngực

hay chỉ đau ngực mức độ nhẹ (CCS I – II) (78,1%). Biểu hiện suy tim trong

nghiên cứu của chúng tôi cũng nhẹ, từ không có biểu hiện đến mức độ nhẹ

(khó thở NYHA I – II) (89,1%). Các biểu hiện lâm sàng mức nhẹ chủ yếu

do chúng tôi chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu bệnh động mạch vành mạn,

103

trong đó có gần 1/4 bệnh nhân (21,8%) đã biết tổn thương mạch vành, vào

viện với ý định can thiệp thân chung động mạch vành trái.

Trong nghiên cứu EXCEL,nhóm tác giả nghiên can thiệp ở tất cả đối

tượng bệnh mạch vành, với đa số đau thắt ngực ổn định và thiếu máu cơ tim

yên lặng chiếm tỷ lệ 60,8%, và đau thắt ngực không ổn định chiếm tỷ lệ

24,2%, chỉ có 1,4% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Tỷ lệ này

tương đương nhau cả hai nhánh can thiệp và phẫu thuật bắc cầu trong nghiên

cứu EXCEL [5].

Tỷ lệ suy tim sung huyết chỉ chiếm 7,1% trong nhóm can thiệp mạch

vành và 6,2% trong nhóm phẫu thuật bắc cầu ở nghiên cứu EXCEL.

Trong hướng dẫn mới về lựa chọn giữa can thiệp và phẫu thuật bắc

cầu điều trị bệnh thân chung, yếu tố hướng đến lựa chọn cho can thiệp mạch

vành thân chung là nhồi máu cơ tim cấp hay sốc tim. Tuy nhiên, do nghiên

cứu của chúng tôi mới tiến hành lần đầu nên chưa thực hiện trên nhóm đối

tượng này.

4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 4.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng

Thông số Chúng tôi Hoàng Văn

Creatinin (µmol/L) 85,8 ± 28,9 89,6 ± 21,4

Cholesterol (mmol/L) 4,5 ± 1,2 5,1 ± 1,21

Triglycerid (mmol/L) 2,6 ± 1,6 2,2 ± 1,06

HDL - C (mmol/L) 1,0 ± 0,1 1,0 ± 0,32

LDL - C (mmol/L) 2,5 ± 1,1 3,1 ± 1,03

EF (%) 64,2 ± 11,7 58,5 ± 14,8

Các thông số creatinin, bilan lipid máu của chúng tôi cũng tương đương

với tác giả Hoàng Văn [73].

104

Phân suất tống máu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu

của Khổng Nam Hương (63,6 ± 12,0%) [76].

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ ST chênh lên ở aVR chỉ chiếm

21,7% thấp hơn trong phân tích tổng hợp của Shah 83,97% [23]. Khác biệt

có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh thân chung trung gian

chiếm đa số (70,9%).

Nghiên cứu j-Cypher ghi nhận ở nhóm can thiệp thân chung, phân suất

tống máu trung bình 56 ± 15%, có 24,1% bệnh nhân suy tim, độ lọc cầu thận

tính toán trung bình là 55± 24 mL/phút/1,75 m2, suy thận chiếm 15,3% [95].

Jian Tian nghiên cứu tại Bắc Kinh ghi nhận creatinin trung bình 80,4 ±

16,6 µmol/L, phân suất tống máu trung bình 63,2 ± 6,8% [86], tương tự

chúng tôi.

4.2.4. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp

mạch vành qua da

4.2.4.1. Đặc điểm thân chung động mạch vành trái

Chúng tôi ghi nhận chiều dài thân chung trung bình là 16,7 mm với

đường kính đoạn gần và đoạn xa lần lượt là 3,9 và 2,7 mm.

Theo y văn thế giới, trên giải phẫu học chiều dài thân chung trung bình

là 10,8 ± 5,2 mm và đường kính trung bình là 4,9 ± 0,8 mm [97], khi thông

tim chiều dài thân chung là 11,6 ± 5,0 mm và đường kính 4,9 ± 1,0 mm [10].

Vũ Duy Tùng nghiên cứu so sánh giữa chụp mạch vành MSCT 64 lát

ghi nhận trên chụp mạch vành thân chung có chiều dài 14,3 ± 6,4 mm và

đường kính 5,1 ± 1,1 mm [93].

Các nghiên cứu trên có đường kính thân chung lớn hơn trong nghiên

cứu của chúng tôi có thể do khác biệt về đối tượng nghiên cứu. Chúng tôi

tiến hành khảo sát trên người bệnh thân chung nên đường kính trung bình

nhỏ hơn.

105

Nghiên cứu của Hoàng Văn trên đối tượng người bệnh thân chung ghi

nhận đường kính trung bình của thân chung là 3,31 ± 0,27 mm [73] thấp hơn

chúng tôi.

Chúng tôi ghi nhận chỉ có 3 trường hợp tổn thương thân chung đơn độc

(5,4%). Đa số có kèm tổn thương động mạch liên thất trước (93,8%) và động

mạch mũ (56,3%). Tổn thương kèm một, hai, và ba nhánh chiếm tỷ lệ lần

lượt là 25,5%, 47,3%, và 27,3%.

Nghiên cứu của Hoàng Văn ghi nhận 6% tổn thương thân chung đơn

thuần, tổn thương thân chung kèm một, hai, ba nhánh lần lượt là 28,6%,

26,2%, và 39,3% [69], như vậy có số ca bệnh thân chung kèm ba nhánh mạch

vành cao hơn.

4.2.4.2. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái

Chúng tôi ghi nhận đường kính hẹp trung bình 2,5 ± 0,8 mm, tỷ lệ hẹp

trung bình 45,9%.

Oviedo nghiên cứu phân bố mảng xơ vữa ở vị trí chỗ chia đôi thân

chung ghi nhận đường kính hẹp ở vị trí thân chung trung bình là 3,3 ± 1,2

mm, tỷ lệ hẹp trung bình là 29,4% [53]. Đường kính thân chung lớn hơn

trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do tỷ lệ hẹp ít hơn, trong nghiên cứu

Oviedo chỉ có 30,7% có hẹp thân chung.

Nghiên cứu của Khổng Nam Hương ghi nhận đường kính thân chung ở

vị trí hẹp là 1,90 ± 0,47 mm, đường kính tham chiếu lớn nhất là 3,60 ± 0,68

mm [76]. Tương đương chúng tôi, tuy nhiên số trường hợp thân chung được

nghiên cứu ít (22 ca).

Nghiên cứu của Hoàng Văn không ghi nhận đường kính thân chung

trung bình, tác giả đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân có hẹp thân chung

> 50% trên chụp mạch vành.

Nghiên cứu EXCEL tiến hành can thiệp thân chung khi ước đoán hẹp

trên chụp mạch > 70%, khi hẹp 50 - 70%, các phương pháp thăm dò khác

106

được tiến hành hay hội chẩn chuyên gia quyết định can thiệp.

Nghiên cứu đa trung tâm LITRO tiến hành ở 22 trung tâm tại Tây Ban

Nha trong năm 2007 với 358 bệnh nhân bệnh thân chung trung gian trên

chụp mạch (25 - 60%). Các tác giả ghi nhận đường kính thân chung tại vị trí

hẹp trung bình là 2,5 ± 0,6 mm ở nhóm không can thiệp, 2,3 ± 0,7 mm ở

nhóm can thiệp, tỷ lệ hẹp đánh giá bằng QCA là 36,2 ± 9,0% ở nhóm không

can thiệp, 40,4 ± 10,0% ở nhóm can thiệp (sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý

nghĩa thống kê) [64]. Các giá trị ở nhóm can thiệp cũng tương tự chúng tôi.

Ở nhóm bệnh nhân tổn thương trung gian thân chung động mạch vành

trái, chúng tôi ghi nhận tất cả đều có kèm hẹp lỗ vào và/ hoặc đoạn gần động

mạch liên thất trước, động mạch mũ. Với 66,7% kèm hẹp đoạn gần động

mạch liên thất trước đơn độc, và 5,1% kèm tổn thương đoạn gần động mạch

mũ. Các tổn thương lỗ vào/ đoạn gần này, chiến lược đặt stent có thể vượt

qua hay tại lỗ vào. Quyết định chọn chiến lược đặt stent tùy thuộc vào nhánh

chính phía trước. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí thân chung đi kèm

ở nhóm này chỉ hẹp trung gian, nhưng vì kèm hẹp đoạn gần động mạch liên

thất trước và/ hay động mạch mũ nên chiến lược đặt stent chọn là vượt qua

vào thân chung, từ đó chúng tôi đưa nhóm bệnh nhân này vào nghiên cứu.

Elkhateeb nghiên cứu hiệu quả đặt stent lỗ vào động mạch liên thất

trước với hai chiến lược đặt từ lỗ vào và đặt vượt qua vào thân chung. Tác

giả định nghĩa hẹp thân chung khi có đường kính hẹp < 40%, khi đó nhóm

đặt stent vượt qua (25 ca) có 64% kèm hẹp thân chung và 56% dùng IVUS

đánh giá tổn thương, cao hơn nhóm đặt ở lỗ vào (12,7% và 12,7% lần lượt)

[101].

Các giá trị đường kính đoạn gần, đoạn xa của nhóm này đều cao hơn

nhóm có tổn thương thân chung (4,1 mm so với 3,2 mm, 2,9 mm so với 2,4

mm). Và các giá trị gần với giá trị bình thường trong nghiên cứu của chúng

tôi.

107

Phân loại Medina

Chúng tôi ghi nhận phân loại Medina 1,1,0 chiếm đa số (44,2%), chỉ có

2 trường hợp (4,7%) tổn thương đoạn xa thân chung không kèm động mạch

liên thất trước và mũ. Khảo sát theo 2 nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa và

hẹp thân chung trung gian, chúng tôi ghi nhận:

Nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa phân loại Medina 1,1,1 chiếm đa số

(60%), Trong nghiên cứu Hoàng Văn ở hẹp thân chung nặng, tổn thương

Medina 1,1,0 chiếm đa số 60,7%, kế đến tổn thương chỗ chia đôi Medina

1,1,1 chiếm 25% [69], khác với chúng tôi.

So với các nghiên cứu nước ngoài về hẹp thân chung nặng, chúng tôi

ghi nhận các tác giả đều ghi nhận Medina 1,1,1 chiếm đa số tương tự chúng

tôi.

Trong nghiên cứu của Xiao-Fei Gao, Medina 1,1,1 chiếm đa số ở cả hai

nhóm can thiệp có hướng dẫn IVUS và chụp mạch vành với tỷ lệ lần lượt là

41,5%, 46,1% [99].

Nhóm can thiệp PCI trong nghiên cứu SYNTAX có tổn thương Medina

1,1,1 chiếm đa số 24,5%, kế đến Medina 0,0,1 chiếm 20,4% [90].

Oviedo khảo sát ở vị trí chia đôi thân chung, ghi nhận tỷ lệ Medina 1,1,1

trên chụp mạch vành chiếm đa số với 21 ca trong tổng số 80 ca có tổn thương

(26,2%) [53].

Trong nghiên cứu ISAR-LEFT MAIN trên 607 bệnh nhân bệnh thân

chung không bảo vệ được can thiệp, 235 bệnh nhân (39%) có tổn thương chỗ

chia ba (Medina 1,1,1) với hẹp ≥ 50% ở cả ba nhánh. Tổn thương chỗ chia

ba có liên quan với yêu cầu nhiều stent (72% so với 37%, p < 0,001) [100].

Chúng tôi ghi nhận ở nhóm bệnh trung gian, Medina 1,1,0 chiếm đa

số (66,7) do kèm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước chủ yếu

(94,9%).

108

Rigatelli nghiên cứu đặt stent vượt qua ở bệnh nhân hẹp lỗ vào động

mạch liên thất trước (bênh tương đương thân chung) ghi nhận Medina 0,1,0

chiếm đa số (88,8% nhóm đăt stent vượt qua), chỉ 11,1% có Medina 0,1,1

[102]. Như vậy nhóm Medina 0,1,1 thấp hơn chúng tôi.

Điểm SYNTAX

Điểm SYNTAX 22 – 32 trong nhóm bệnh hẹp thân chung có ý nghĩa

của chúng tôi chiếm đa số (56,3%). So với các nghiên cứu khác như: nghiên

cứu Hoàng Văn có tỷ lệ bệnh điểm SYNTAX 0 - 22 thấp hơn chúng tôi

(21%), và có đến 29% bệnh nhân có điểm SYNTAX trên 33 [73], trong khi

chúng tôi không ghi nhận nhóm bệnh có điểm SYNTAX trên 33. Sự khác

biệt do chúng tôi có tiêu chuẩn loại trừ là SYNTAX > 32.

Nghiên cứu EXCEL, trong nhóm PCI, điểm nguy cơ SYNTAX thấp (0

- 22) chiếm đa số 59,2%, còn lại là nguy cơ trung bình (23 - 32) 40,8%,

không ghi nhận nguy cơ cao [5], tương tự chúng tôi.

Trong nhóm hẹp thân chung trung gian điểm SYNTAX thấp hơn nhóm

hẹp có ý nghĩa với điểm SYNTAX < 22 chiếm đa số (69,2%), điều này là do

điểm của hẹp thân chung khi đánh giá điểm SYNTAX đã giảm.

Nghiên cứu Rigatelli ghi nhận điểm SYNTAX trung bình ở nhóm đặt

stent vượt qua là 24,1, nhóm đặt từ lỗ vào là 16,2 [102], tương tự chúng tôi.

4.2.5. Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu

âm nội mạch

4.2.5.1. Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lòng mạch

Trên y văn, có hai cách chọn điểm cắt diện tích lòng mạch để quyết

định can thiệp gồm so sánh về kết cục khi can thiệp hay trì hoãn, và so sánh

với phân suất lưu lượng dự trữ vành.

Các nghiên cứu quyết định điểm cắt dựa vào FFR được tiến hành tại

Hàn Quốc gồm:

Park ghi nhận giá trị cắt MLA trên IVUS trong lòng thân chung tiên

109

đoán FFR ≤ 0,80 là 4,5 mm2 (độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 82%, AUC 0,83,

KTC 95% 0,759 - 0,960, p < 0,001). Các giá trị khác tiên đoán FFR ≤ 0,80

gồm gánh nặng mảng xơ vữa 77% (độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82%, AUC

0,80), đường kính hẹp 51% (độ nhạy 48%, độ đặc hiệu 82%, AUC 0,69),

đường kính lòng mạch tối thiểu 1,9 mm (độ nhạy 64%, độ đặc hiệu 75%,

AUC 0,75) [66].

Kang ghi nhận giá trị cắt MLA tiên đoán FFR < 0,75 là < 4,1 mm2 (độ

nhạy 95%, độ đặc hiệu 83%, AUC 0,92, KTC 95% 0,810 - 0,976, p < 0,001)).

Giá trị cắt tiên đoán FFR < 0,75 của gánh nặng mảng xơ vữa là ≥ 76% (độ

nhạy 79%, độ đặc hiệu 80%, AUC 0,84 KTC 95% 0,718 - 0,925, p < 0,001).

Trong phân nhóm không nứt vỡ mảnh xơ vữa (37 sang thương), giá trị cắt

tiên đoán FFR < 0,75 của MLA là < 4,8 mm2 (độ nhạy 93%, độ đặc hiệu

86%); ở nhóm có nứt vỡ mảnh xơ vữa (18 sang thương) MLA < 4,8 mm2

tiên đoán FFR < 0,8 có độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 67%, giá trị chẩn đoán chỉ

77% [11].

Các nghiên cứu so sánh kết cục giữa can thiệp với trì hoãn để chọn điêm

cắt diện tích lòng mạch được tiến hành tại Âu Mỹ gồm:

Fassa khảo sát đặc điểm IVUS của 121 bệnh nhân có thân chung bình

thường so với 214 bệnh nhân có bệnh thân chung trung bình [50] ghi nhận

MLA trung bình ở nhóm thân chung bình thường là 16,25 ± 4,30 mm2, giá

trị bình thường thấp nhất là 7,65 mm2..Nhóm bệnh thân chung trung gian có

38,8% có MLA < 7,5 mm2 và 61,2 % có MLA ≥ 7,5 mm2. 71 bệnh nhân có

MLA trung bình 5,8 mm2 được can thiệp (PCI hay CABG) có kết cục sau 3

năm theo dõi tương đương nhóm điều trị bảo tồn có MLA 11,7 ± 3,6 mm2.

Nhóm có MLA trung bình 6,1 ± 1,0 mm2 trì hoãn can thiệp có biến cố sau

3 năm cao nhất (58,3%). Do đó, tác giả đề nghị ngưỡng MLA để quyết định

trì hoãn can thiệp mạch máu là ≥ 7,5 mm2 .

Nghiên cứu LITRO, được tiến hành tại Tây Ban Nha, thăm dò ban đầu

110

gồm 79 bệnh nhân có MLA ≤ 6 mm2, 48 bệnh nhân > 6 mm2 không được

can thiệp. Sau 40 tháng, chỉ 2 bệnh nhân cần can thiệp mạch máu. Sau đó

với nghiên cứu LITRO lớn hơn, De la Torre Hernandez nghiên cứu 358 bệnh

nhân từ 22 viện ở Tây Ban Nha năm 2007 với hẹp thân chung 25 - 60% ghi

nhận liên quan ít giữa hẹp động mạch vành trên chụp mạch vành MLA 6

mm2 là r = - 0,18 (p = 0,0015), đường kính lòng mạch trên chụp mạch với

MLA có r = 0,34 (p < 0,0001). Một phần ba bệnh nhân có MLA thấp hơn 6

mm2 có mức độ hẹp lòng mạch trên chụp mạch < 30%, trong khi có 43%

bệnh nhân hẹp lòng mạch > 50% có MLA > 6 mm2 [64].

Sự khác biệt các giá trị cắt MLA có thể do chủng tộc. Rusinova nghiên

cứu trên bệnh nhân có mức độ hẹp thân chung > 30% khi chụp mạch vành,

tác giả so sánh đặc điểm thân chung ở 99 bệnh nhân Châu Á (Nhật Bản, Hàn

Quốc) và 99 bệnh nhân da trắng (Mỹ) ghi nhận ở nhóm bệnh Châu Á có diện

tích cắt ngang lòng mạch tối thiểu nhỏ hơn (5,2 mm2 so với 6,2 mm2, p <

0,001), diện tích lớp ngoại mạc trung bình lớn hơn (20,7 ± 4,5 mm2 so với

19,3 ± 4,2 mm2, p = 0,024) [103].

Trong nghiên cứu chúng tôi chọn điểm cắt MLA 6 mm2 để tiến hành

can thiệp, đồng thời cũng có căn cứ các yếu tố khác như đặc tính mảng xơ

vữa.

Dựa vào MLA, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ hẹp ở vị trí đoạn xa thân chung

chiếm đa số (78,2%), hẹp vị trí đoạn gần và giữa tương tự nhau. So với kết

quả chụp chụp mạch vành, chúng tôi ghi nhận thêm 5 trường hợp từ đoạn

giữa thân chung (7 bệnh nhân hẹp đoạn giữa thân chung theo IVUS so với 2

ca theo chụp mạch vành). Sự khác biệt này có thể do theo IVUS chúng tôi

đánh giá mảng xơ vữa lan đến đoạn giữa trong khi trên chụp mạch vành

không thể hiện rõ.

111

4.2.5.2. Các thông số trên siêu âm nội mạch của thân chung động mạch

vành trái

Các đường kính và diện tích đo trên siêu âm nội mạch

Chúng tôi ghi nhận ở cả ba vị trí tổn thương đoạn gần, giữa, xa thân

chung đường kính lòng mạch và diện tích lòng mạch tối thiểu gần tương tự

nhau. Do tổn thương của chúng tôi đa số là trung gian nên giá trị trung bình

diện tích lòng mạch tối thiểu đều trên 5mm2, cao hơn giá trị trong các nghiên

cứu của Hàn quốc:

Soo-Jin Kang nghiên cứu IVUS ở 55 bệnh nhân bệnh thân chung trung

gian ghi nhận MLA trong lòng thân chung 4,9 ± 2,4 mm2, diện tích lớp áo

ngoài 17,8 ± 5,5 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa 69,3 ± 15,4%. Ở vị trí lỗ vào

động mạch liên thất trước, MLA 5,9 ± 2,3 mm2, diện tích lớp áo ngoài 13,5

± 3,8 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa 57,0 ± 15,4% [11]. Các thông số thân

chung cũng tương tự chúng tôi.

Cùng tác giả Soo-Jin Kang khi nghiên cứu IVUS ở bệnh nhân hẹp lỗ

vào ghi nhận diện tích lòng mạch trung bình thân chung là 8,6 ± 4,5 mm2,

diện tích lớp ngoại mạc là 21,3 ± 5,9 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa trung

bình 60,1 ± 15,5% [104].

Seung-Jung Park nghiên cứu IVUS ở 112 bệnh nhân hẹp lỗ vào và thân

của thân chung ghi nhận MLA 4,8 ± 2,2 mm2, diện tích lớp ngoại mạc 18,9

± 5,9 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa 72,6 ± 13,9% [66]. Cũng tương tự chúng

tôi.

Chang nghiên cứu đặc điểm mảng xơ vữa ở thân chung trên siêu âm nội

mạc ở 120 bệnh nhân chụp mạch hẹp thân chung > 50% [105] ghi nhận diện

tích lòng mạch đoạn xa, gần thân chung đều nhỏ hơn chúng tôi, có thể do đối

tượng chọn nghiên cứu của tác giả có hẹp thân chung trên chụp mạch vành

> 50% nhiều hơn chúng tôi. Diện tích mạch máu của tác giả lớn hơn chúng

tôi, do đó gánh nặng mảng xơ vữa cũng lớn hơn chúng tôi ở cả đoạn gần và

112

xa thân chung.

De la Torre Hernadez nghiên cứu 358 bệnh nhân từ 22 viện ở Tây Ban

Nha năm 2007 [64] với hẹp thân chung 25 – 60% ghi nhận ở nhóm được can

thiệp đường kính lòng mạch nhỏ nhất 2,2 ± 0,3 mm, lớn nhất 3,1 ± 0,7mm,

diện tích lòng mạch tham chiếu 11,0 ± 4,0 mm2, diện tích lớp ngoại mạc

tham chiếu 19,5 ± 5,0 mm2, các giá trị này tương tự chúng tôi.

Gánh nặng mảng xơ vữa

Gánh nặng mảng xơ vữa cũng là một yếu tố để quyết định can thiệp

mạch vành. Khảo sát gánh nặng mảng xơ vữa, chúng tôi ghi nhận trung bình

64,7% ở vị trí lỗ vào, 63,2% ở vị trí đoạn xa thân chung.

Ở vị trí lỗ vào động mạch liên thất trước, gánh nặng mảng xơ vữa trung

bình 60%, ở vị trí lỗ vào động mạch mũ, gánh nặng mảng xơ vữa trung bình

là 38%. Điều này phù hợp với phân độ Medina trong nghiên cứu của chúng

tôi, có Medina 1,1,0 chiếm đa số.

Gánh nặng mảng xơ vữa trong nghiên cứu của Khổng Nam Hương [94]

thấp hơn chúng tôi. Tác giả ghi nhận ở đoạn xa thân chung là 28,3 ± 8,7%,

ở vị trí tổn thương thân chung 58,4 ± 9,4%.

Oviedo ghi nhận gánh nặng mảng xơ vữa ≥ 70% ở đoạn xa thân chung

19,2%, ở lỗ vào động mạch liên thất trước là 24,3%, lỗ vào động mạch mũ

8,5%. Các giá trị thấp hơn chúng tôi do đối tượng nghiên cứu khác nhau [53].

Gánh nặng mảng xơ vữa trong nghiên cứu của Chang với đối tượng hẹp

thân chung > 50% khi chụp mạch lên đến 62,8% ở đoạn gần thân chung,

71,7% ở đoạn xa thân chung, 70,4% ở lỗ vào động mạch liên thất trước,

73,2% ở đoạn gần động mạch liên thất trước. Tỷ lệ cao hơn chúng tôi, có thể

do trong nghiên cứu của tác giả có đến 81,7% bệnh nhân có tổn thương liên

quan động mạch liên thất trước (các phân độ MEDINA 1,1,1, và 1,1,0) [105].

Rusinova [103] ghi nhận gánh nặng mảng xơ vữa ở vị trí cắt ngang chỗ

hẹp là 73 ± 10%, ở toàn bộ thân chung là 58 ± 10%. Các yếu tố liên quan

113

gánh nặng mảng xơ vữa gồm tuổi, giới, đái tháo đường và MLA trên IVUS.

Soo-Jin Kang khảo sát thân chung ở 145 bệnh nhân nhân hẹp thân

chung trung bình (30 - 80% trên chụp mach) tại vị trí hẹp thân chung, MLA

4,9 ± 2,4 mm2, diện tích EEM 17,8 ± 5,5 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa 69,3

± 15,4%. Đối với động mạch liên thất trước tại lỗ vào, MLA 5,9 ± 2,3 mm2,

diện tích EEM 13,5 ± 3,8 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa 57,0 ± 15,4% [11].

Tương tự chúng tôi.

Tính chất mảng xơ vữa

Tuỳ vào đầu dò siêu âm nội mạch mà tính chất mảng xơ vữa có thể

được phân tích khác nhau. Phân chia chung nhất thường gồm xơ hoá, xơ

chứa mỡ, vôi hoá, và các tình huống đặc biệt gồm bóc tách, huyết khối. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, tại vị trí lỗ vào thân chung, đa số mảng xơ vữa là

xơ hoá (9,1%), kế đó mảng xơ vữa mềm (5,5%); tại vị trí đoạn xa thân chung,

đa số mảng xơ vữa là vôi hoá (30,9%), và hỗn hợp (30,9%).

Một vài nghiên cứu khác ghi nhận

Inaba mô tả trong 552 mảng xơ vữa thân chung không thủ phạm có

1,1% có canxi, 56,6% mô xơ, 29,2% là xơ mỡ (fibrofatty). Đặc điểm tổn

thương 41,6% có mũ dày, 49,6% dày nội mạc bệnh lý [29].

Chang cũng ghi nhận mảng xơ vữa ở có mô xơ chiếm đa số (56,6%),

lõi hoại tử chiếm đến 19% (tổn thương đoạn gần thân chung) và 23,6% (đoạn

xa thân chung) [105]. Tỷ lệ lõi hoại tử cao hơn nghiên cứu của chúng tôi

cũng như các nghiên cứu ở trên có thể do trong nghiên cứu của tác giả có 36

bệnh nhân (30,0%) hội chứng mạch vành cấp.

Cung can xi

Khảo sát cung canxi, chúng tôi ghi nhận cung can xi đo được trung bình

110  69o ở vị trí lỗ vào thân chung, và 75,2 ± 71,1o ở đoạn xa thân chung.

Như vậy cung canxi ở đoạn xa thấp hơn lỗ vào.

So với các nghiên cứu khác:

114

Rusinova ghi nhận cung canxi ở nhóm bệnh Châu Á thấp hơn da trắng (49

± 45o so với 82 ± 74o, p = 0,0002) [103]. Các yếu tố liên quan cung canxi gồm

chủng tộc da trắng, tuổi cao, đái tháo đường, vị trí sang thương chỗ chia đôi.

Xiao-Fei Gao khảo sát đặc tính tổn thương ở thân chung ghi nhận canxi

hoá chiếm 35,6% (362 ca), có 2,4% (25 ca) cần dùng đến khoan phá mảng

xơ vữa (rotablator), có 2,3% (23 ca) có chứa huyết khối [99].

Meahara ghi nhận cung canxi hoá ở vị trí lỗ vào thân chung là 78 ± 65o,

ở vị trí khác là 195 ± 101o, trong khi hẹp mạch vành các vị trí khác khoảng

115 ± 110o [106].

Như vậy, chúng tôi có khác biệt Maehara khi ghi nhận lỗ vào thân

chung có cung canxi cao hơn vị trí khác.

Cung canxi là yếu tố ảnh hưởng đến chiến lược can thiệp thân chung

người bệnh.

Tái định dạng mạch máu

Tái định định dạng máu thường gặp ở mạch máu xơ vữa. Xác định tái

định dạng góp phần trong quyết định lựa chọn kích thước stent can thiệp cho

người bệnh.

Chúng tôi ghi nhận tái định dạng trung gian chiếm đa số ở tất cả vị trí.

Ở đoạn xa thân chung, tái định dạng âm chiếm tỷ lệ cao hơn đoạn gần

Khổng Nam Hương đánh giá tái định dạng âm theo tiêu chuẩn chuẩn

số tái định dạng < 1 (không có tái định dạng trung gian), ghi nhận tái cấu

trúc âm chiếm đa số (68 bệnh nhân, 84,0%) tái cấu trúc dương có ở 13 bệnh

nhân (16%).

Nghiên cứu IVUS của Hoàng Văn Sỹ trên tất cả các nhánh mạch vành

với tiêu chuẩn chẩn đoán tái dịnh dạng tương tự Khổng Nam Hương, cũng

báo cáo tái định dạng âm cao hơn tái định dạng dương (62,5% so với 37,5%)

[75].

Fujii nghiên cứu IVUS trên 340 sang thương ở 324 bệnh nhân, ghi nhận

115

tái định âm thường gặp ở vị trí chỗ chia đôi (73%) hơn vị trí không chia đôi

(49%, p < 0,001) [51].

Theo y văn, tái cấu trúc dương liên quan với nứt vỡ mảng xơ vữa, mảng

xơ vữa thủ phạm. Tái cấu trúc dương được quan sát thấy thường hơn ở bệnh

nhân hội chứng mạch vành cấp, và được xác định là yếu tố tiên đoán độc lập

biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Dạng của

tái định dạng cũng có liên quan với thành phần mảng xơ vữa, mảng xơ vữa

mềm có liên quan với tái định dạng dương trong khi mảng xơ vữa xơ vôi hoá

thường có tái định dạng âm hay co thắt [97], [107], [108], [109], [110].

Tỷ lệ tái định dạng âm, dương trong nghiên cứu của chúng tôi cũng

tương tự các nghiên cứu khác.

4.2.5.3. So sánh giữa siêu âm nội mạch với chụp động mạch vành trong

đánh giá tổn thương thân chung

Chúng tôi ghi nhận các thông số đường kính lòng mạch đoạn gần, xa

thân chung động mạch trái trên IVUS đều cao hơn chụp mạch vành có ý

nghĩa thống kê, với sự khác biệt khoảng 0,3mm. Giải thích vấn đề này, y văn

cho rằng siêu âm nội mạch cho thông số về đường kính lòng mạch cũng như

mạch máu trên mặt cắt ngang. Với mặt cắt ngang, chúng ta có được đánh giá

chính xác đường kính mạch máu, từ đó có thể chọn kích thước stent tốt hơn.

Với chụp mạch, do được chụp theo các mặt cắt thông thường có thể đánh giá

không chính xác đường kính lòng mạch.

Nghiên cứu của Fisher (CASS) [111] cũng như nghiên cứu của

Abizaid [63] đã chứng minh thân chung động mạch vành trái có biến thiên

lớn nhất trên chụp mạch vành. Các tác giả ghi nhận: đường kính tham chiếu

QCA 3,91 ± 0,76 mm tương quan vừa phải với đường kính tham chiếu IVUS

4,25 ± 0,78 mm (r = 0,492, p = 0,0001), đường kính lòng mạch tối thiểu từ

QCA (MLD) 2,26 ± 0,82 mm tại vị trí tổn thương tương quan kém với IVUS

2,81 ± 0,82 mm (r = 0,364, p = 0,0005)

116

Trong khảo sát tổn thương thân chung, đánh giá tổn thương vị trí chia

đôi động mạch liên thất trước và mũ quan trọng trong định hướng chiến lược

do vai trò quan trọng của thân chung, nên can thiệp vị trí này cần đánh giá,

chuẩn bị cẩn thận trước. Nghiên cứu chúng tôi khảo sát vị trí này đã giảm tỷ

lệ tổn thương chỗ chia đôi khi đánh giá bằng IVUS so với chụp mạch từ

36,4% xuống còn 21,8%. Trong đó chủ yếu giảm tỷ lệ hẹp đoạn gần động

mạch mũ, từ 36,4% còn 21,8%. IVUS giúp giảm đánh giá hẹp đoạn gần LCx

do: tiêu chuẩn hẹp (trên chụp mạch đánh giá theo % đường kính, trên IVUS

đánh giá theo MLA và gánh nặng mảng xơ vữa), góc quan sát. Việc thay đổi

chẩn đoán chỗ chia ba ảnh hưởng đến chiến lược can thiệp mạch vành.

4.3. KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH

VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở

BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

4.3.1. Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch

Trước can thiệp, siêu âm nội mạch giúp đánh giá kích thước mạch máu

giúp chọn stent phù hợp, và đánh giá tổn thương nhằm định hướng kỹ thuật

can thiệp, tiên lượng khó khăn trong can thiệp. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, IVUS giúp chọn đường kính stent dựa vào đường kính mạch máu. Trong

thời kỳ stent thuốc, khuyến cáo đặt stent với hướng dẫn IVUS hay nong bóng

sau đặt stent được dựa trên: (1) đường kính mạch máu đoạn tham chiếu gần,

xa hay vị trí tổn thương, thường giảm khoảng 0,5 mm; (2) đường kính lòng

mạch tham chiếu. Cả hai thường lớn hơn đường kính lòng mạch đo trên chụp

mạch, đặc biệt ở mạch máu nhỏ.

Nghiên cứu của Hoàng Văn Sỹ sử dụng IVUS trong can thiệp nhưng

việc chọn stent không dựa vào thông số trên IVUS [75].

Siêu âm nội mạch trước can thiệp còn giúp thay đổi chiến lược đặt

stent so với chụp mạch vành, do đánh giá tổn thương nhánh bên khác hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm nội mạch trước can thiệp giúp giảm

117

quyết định chiến lược can thiêp 2 stent vị trí chia đôi từ 36,4% xuống còn

21,8%, trong đó chủ yếu giảm tỷ lệ đánh giá hẹp đoạn gần động mạch mũ từ

36,4% còn 21,8%. Chiến lược can thiệp dựa vào IVUS có liên quan với chụp

mạch vành, mức độ đồng thuận tốt (Kappa = 0,604, p < 0,001).

4.3.2. Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái

4.3.2.1. Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái

Nghiên cứu của chúng tôi có đường vào động mạch quay chiếm đa số

58,2%. So sánh giữa đường vào động mạch quay hay đùi, chúng tôi ghi nhận

mức độ phức tạp của mạch vành dựa vào thang điểm SYNTAX là yếu tố ảnh

hưởng đến quyết định giữa việc lựa chọn đường vào có ý nghĩa thống kê.

Wang nghiên cứu can thiệp thân chung ở 928 bệnh nhân tại Bắc

Kinh,Trung Quốc [112]. Ở nhóm bệnh thân chung đơn giản, đường vào động

mạch quay khác nhau ở hai nhóm 1 và 2 stent có ý nghĩa thống kê (69,4%

so với 54,1%, p < 0,001). Ở nhóm bệnh thân chung phức tạp, không có sự

khác biệt đường vào động mạch quay giữa hai nhóm 1 và 2 stent (60,7% so

với 63,7%, p = 0,6). Chúng tôi không phân biệt bệnh thân chung phức tạp

hay đơn giản, cũng ghi nhận sự khác biệt về đường vào giữa kỹ thuật 1 stent

và 2 stent. Trước đây do kỹ thuật 2 stent cần ống thông can thiệp có kích

thước lớn (7F) nên đường vào động mạch đùi sẽ thuận tiện hơn. Gần đây,

với sự tiến bộ của kỹ thuật, dụng cụ có kích thước nhỏ hơn, nên có thể can

thiệp với ống thông 6F, do đó làm tăng tỷ lệ sử dụng đường vào động mạch

quay.

4.3.2.2. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt

một stent

Nghiên cứu chúng tôi có tỷ lệ đặt 1 stent ở vị trí thân chung chiếm đa

số (78,2%). Trong đó, đặt stent từ động mạch liên thất trước chủ yếu (95,3%).

Do đặc điểm giải phẫu bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi kèm hẹp

động mạch liên thất trước chủ yếu và chiến lược can thiệp một stent được

118

xác định ban đầu cũng là phần lớn. Có 2 trường hợp chúng tôi đặt stent từ

động mạch mũ vào thân chung; những trường hợp này do chúng tôi khảo sát

không ghi nhận tổn thương ở đoạn gần động mạch liên thất trước.

Nghiên cứu stent thân chung mạch vành của Câu lạc bộ Chỗ chia đôi

Châu Âu (EBC MAIN) [113] so sánh chiến lược 1 stent từng bước với tiếp

cận 2 stent hệ thống trong tổn thương thân chung đoạn xa ảnh hưởng cả lỗ

vào động mạch liên thất trước và động mạch mũ cho thấy cả hai chiến lược

có hiệu quả tương đương nhau về tử vong chung, nhồi máu cơ tim, tái thông

mạch đích (14,7% trong nhóm 1 stent và 17,7% trong nhóm 2 stent). So với

nghiên cứu DKCRUSH (bàn bên dưới), nghiên cứu EBC MAIN có tổn

thương đơn giản hơn (SYNTAX score trung bình 23, sang thương nhánh bên

< 10 mm), tương tự chúng tôi.

Gần đây, nghiên cứu DEFINITION [114] với đặc điểm bệnh nhân

tương tự nghiên cứu DKCRUSH-V (LCx hẹp ≥70%, chiều dài tổn thương ≥

10mm) cho thấy tỷ lệ nhồi máu cơ tim, tái thông mạch đích giảm ở nhóm

chiến lược 2 stent từ đầu. trong khi ở nhóm hẹp lỗ vào nhánh bên < 70% và

chiều dài tổn thương < 10 mm, không có sự khác biệt giữa 2 chiến lược 1

stent (provisional) và DK-Crush.

Như vậy, với sang thương không thật sự chỗ chia đôi thân chung, đặt

một stent provisional được xem chiến lược tiêu chuẩn. Với tổn thương chỗ

chia đôi thật, hiệu quả hai chiến lược một và hai stent tương đương. Trong

khi, tổn thương chỗ chia đôi phức tạp với nhánh bên hẹp lỗ vào > 70% và

chiều dài tổn thương > 10 mm, kỹ thuật hai stent được ưa chuộng hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm thân chung phức tạp không

nhiều nên tỷ lệ can thiệp một stent của chúng tôi là chủ yếu.

Nong bóng sau đặt stent ở kỹ thuật một stent, chúng tôi áp dụng kỹ

thuật POT. Đó là kỹ thuật nong sau đặt stent bằng bóng ngắn và đường kính

lớn hơn đường kính đầu xa stent, trước chỗ chia đôi, từ đó điều chỉnh stent

119

theo hình thái giải phẫu phân nhánh, sau đó áp dụng kỹ thuật kissing

ballooon. Nghiên cứu gần đây trên 4.395 bệnh nhân thân chung ghi nhận kỹ

thuật POT giúp giảm tỷ lệ tái thông mạch đích ở tổn thương chia đôi thực sự

sau đặt stent [115].

4.3.2.3. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt

hai stent

Trong các kỹ thuật hai stent, kỹ thuật Culotte được sử dụng nhiều nhất

(58,3%). Kỹ thuật can thiệp thân chung trong các nghiên cứu khác như sau:

Tian so sánh kỹ thuật can thiệp với nhóm không dùng IVUS, nhóm

dùng IVUS hướng dẫn có tỷ lệ sử dụng kỹ thuật một stent thấp hơn (54,7%

so với 75,3%), kỹ thuật hai stent cao hơn (45,3% so với 24,7%) [92]. Sự khác

biệt so với chúng tôi có thể tổn thương vị trí chia đôi của tác giả cao hơn

(82,3% so với 53,3%).

Do can thiệp thân chung động mạch vành trái thường liên quan chỗ chia

đôi, nên việc đánh giá chính xác tổn thương chỗ chia đôi quan trọng, ảnh

hưởng chiến lược can thiệp.

Chiến lược can thiệp sang thương chỗ chia đôi tuỳ thuộc vào đặc điểm

tổn thương cũng như kinh nghiệm của thầy thuốc. Một số nghiên cứu so sánh

giữa kỹ thuật một và hai stent cũng chưa xác định được chiến lược tối ưu

cho tổn thương chia đôi [116], [117].

Gần đây, nghiên cứu DK-CRUSH-V cho thấy hiệu quả vượt trội của kỹ

thuật DK-CRUSH so vói kỹ thuật một stent cho tổn thương đoạn xa thân

chung, thể hiện ở tỷ lệ mất tổn thương đích thấp hơn sau 1 năm với kỹ thuật

DK-CRUSH (5% so với 10,7%, p = 0,02) và tắc stent (0,4% so với 3,3%, p

= 0,02). Trong DK-CRUSH-III, cùng tác giả cho thấy ưu thế của kỹ thuật

DK-CRUSH hơn Culotte với giảm biến cố tim mạch chính (8,2% so với

23,7%, p < 0,001) và tắc stent (0% so với 3,7%, p = 0,007) sau 3 năm theo

dõi [118], [119].

120

Chuẩn bị trước can thiệp, chúng tôi đều nong bóng để chuẩn bị tổn

thương. Đặc biệt có 3 trường hợp chúng tôi áp dụng kỹ thuật khoan phá mảng

xơ vữa để chuẩn bị tổn thương.

Đây là vai trò của IVUS. Theo các nghiên cứu trước đây, IVUS giúp

phát hiện canxi trong 82,7% tổn thương, trong khi chụp mạch vành chỉ phát

hiện 40,2%, OCT phát hiện 76,8%. Việc phát hiện vôi hóa quan trọng vì nó

là nguyên nhân stent không nở hoàn toàn, và dẫn đến tái hẹp trong stent. Do

đó, khi ghi nhận mức độ vôi hóa nhiều, bác sĩ cần chuẩn bị sang thương tốt

trước khi đặt stent, như khoan cắt mảng xơ vữa [6].

Tất cả thủ thuật trong kỹ thuật đặt 2 stent của chúng tôi đề áp dụng

kissing balloon (chạm bóng) phù hợp với các khuyến cáo về kỹ thuật can

thiệp hiện nay [113].

4.3.2.4. Đặc điểm chung của stent

Thuốc phủ stent

Nghiên cứu chúng tôi, thuốc phủ stent chủ yếu là zotarolimus và

everolimus (cùng 33,3%), kế đến là sirolimus (25%).

Nghiên cứu của tác giả Jian Tian tại Bắc Kinh sử dụng 68,3% stent

thuốc thế hệ thứ nhất, còn lại là stent thế hệ thứ 2 [92]. Tỷ lệ stent thuốc thế

hệ thứ nhất cao hơn chúng tôi do tác giả tiến hành nghiên cứu trong giai đoạn

2004 - 2010.

Nghiên cứu MAIN - COMPARE, hai loại stent phủ thuốc được chọn là

paclitaxel và sirolimus. Trong nghiên cứu EXCEL về can thiệp thân chung,

stent phủ thuốc everolimus được chọn để so sánh với phẫu thuật bắc cầu [5].

Nghiên cứu ADAPT - DES, có 319 bệnh nhân được can thiệp thân chung,

stent everolimus chiếm đa số 64,5%, kế đến là paclitaxel 16,4% [93]. Nghiên

cứu NOBLE, có 73 bệnh nhân đầu được dùng stent phủ thuốc thế hệ 1, sau

đó stent được nghiên cứu là umirolimus (biolimus) [120].

So sánh với stent thường, stent phủ thuốc giảm nguy cơ tái hẹp trên

121

chụp mạch và tái can thiệp thân chung động mạch vành trái. Trong nghiên

cứu thăm dò đầu tiên, nguy cơ can thiệp lại sau đặt stent thuốc là 2 - 19% so

với 12 - 31% đối với stent thường [42]. Tuy nhiên, nguy cơ tái hẹp còn liên

quan với vị trí sang thương, stent thuốc điều trị tổn thương lỗ vào hay thân

thân chung động mạch vành trái có nguy tái hẹp lâm sàng hay chụp mạch rất

thấp. Nghiên cứu 144 bệnh nhân hẹp lỗ vào và thân, tái hẹp trên chụp mạch

và tái thông mạch đích sau 1 năm chỉ xuất hiện lần lượt 1 (1%) và 2 (2%)

bệnh nhân. Ngược lại can thiệp thân chung chỗ chia đôi nguy cơ có thể lên

đến 60% trong các nghiên cứu trước [36], [121], [122]. Nghiên cứu khác

đánh giá kết cục stent thuốc trong điều trị bệnh thân chung cho thấy nguy cơ

tái thông mạch đích ở vị trí chỗ chia đôi gấp 6 lần chỗ không chia đôi (13%

so với 3%). Nguy cơ hẹp chỗ chia đôi trong nghiên cứu của Price cho thấy

nguy cơ tái thông mạch đích sau đặt stent sirolimus đến 44% [123].

Nghiên cứu so sánh giữa stent phủ thuốc zotarolimus và everolimus cho

thấy kết cục lâm sàng và chụp mạch sau một năm theo dõi tương đương nhau

[124]. Phân tích tổng hợp 3 nghiên cứu so sánh các loại stent thuốc thế hệ

với nhau, cũng không ghi nhận sự khác biệt giữa các loại thuốc phủ, nguy

cơ tắc stent < 1% cho tất cả các nhóm [125].

Đường kính stent

Chúng tôi tiến hành dựa vào đường kính lòng mạch tham chiếu xa tối

đa trên IVUS để chọn đường kính stent. Nên so với đường kính tham chiếu

trên chụp mạch vành có khác biệt.

Lo nghiên cứu can thiệp thân chung tại Hongkong [116] ghi nhận đường

kính stent ở nhánh chính trung bình là 3,5 ± 0,4 mm tương tự chúng tôi.

Andell nghiên cứu 2.468 bệnh nhân can thiệp thân chung động mạch

vành trái [127] ghi nhận nhóm can thiệp sử dụng IVUS hướng dẫn có đường

kính stent lớn hơn nhóm can thiệp dựa vào chụp mạch (trung vị 4 mm so với

3,5 mm).

122

De la Torre Hernandez phân tích tổng hợp về IVUS hướng dẫn can

thiệp thân chung từ 4 nghiên cứu sổ bộ tại Tây Ban Nha với 1.670 bệnh nhân.

Tác giả ghi nhận đường kính stent thân chung ở nhóm IVUS lớn hơn nhóm

không dùng (3,8 ± 0,4 mm so với 3,65 ± 0,4, p = 0,0001) [45]. Kỹ thuật can

thiệp hai stent tương đương cả hai nhóm (12,5% và 12,2%, p = 0,9). Tỷ lệ

thành công về mặt hình ảnh cũng tương đương (98,6% và 98,0%, p = 0,6).

Về lựa chọn đường kính stent, do đặt stent từ thân chung vào động

mạch liên thất trước chiếm đa số, nên đường kính stent sẽ tuỳ thuộc vào

đường kính động mạch liên thất trước. Lưu ý chọn loại stent có thể nong

bóng áp lực sau đó để đạt đường kính tham chiếu đoạn gần, thông tin này

được nhà sản xuất stent cung cấp.

4.3.3. Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung

4.3.3.1. Đánh giá stent áp thành và biến chứng stent

Sau đặt stent, chúng tôi ghi nhận áp thành đạt 85,5%. Đây là tỷ lệ rất có

ý nghĩa, vì không áp thành được xem là nguyên nhân chính gây tái hẹp trong

stent, theo y văn chiếm khoảng 31 - 58% [7]. Do thân chung có vai trò quan

trọng trong cung cấp máu cho cơ tim, nên việc phòng tránh tái hẹp trong

stent khi can thiệp rất quan trọng. Để đánh giá áp thành, vai trò hình ảnh nội

mạch là quan trọng. Trong nghiên cứu các trường hợp thất bại sau đạt stent

thân chung, tác giả Mori ghi nhận tỷ lệ không áp thành gặp > 20%, và là yếu

tố tiên lượng biến cố sau đặt stent (OR 8,0, KTC 95% 1,8 - 45,4, p < 0,01)

[128]. Tỷ lệ không áp thành tương tự với ghi nhận của chúng tôi khi IVUS

lần đầu sau đặt stent. Kết thúc thủ thuật, tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều

đạt áp thành.

Chúng tôi không ghi nhận biến chứng bóc tách, máu tụ rìa stent. Hai

biến chứng này cũng là nguyên nhân gây tái hẹp trong stent. Phòng tránh hai

biến chứng này, chúng tôi đạt được nhờ lựa chọn đường kính stent, áp lực

bóng nong dựa vào thông số đường kính trên IVUS.

123

Các nghiên cứu sử dụng IVUS trong hướng dẫn can thiệp đặt mục tiêu

không xảy ra biến chứng của đặt stent. Nếu có, các tác giả khác sẽ nong bóng

lại hoặc đặt thêm stent.

4.3.3.2. Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa trước

và sau can thiệp

Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá stent tối ưu trên IVUS. Đối với stent

thường, có các tiêu chuẩn MUSIC, TULIP, RESIST, Moussa. Đối với stent

thuốc có tiêu chuẩn AVIO, và hiện đại . Do nghiên cứu chúng tôi chỉ sử dụng

stent thuốc nên chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn hiện đại khi tiến hành.

Sau đặt stent, diện tích lòng stent đoạn xa đạt 8,8 mm2, đoạn gần 10,8

mm2, đều thay đổi so với trước đó có ý nghĩa thống kê, và đạt yêu cầu MSA

tối thiểu để hạn chế tái hẹp (đoạn gần thân chung 8 mm2, đoạn xa thân chung

7 mm2).

Kang nghiên cứu diện tích stent sau đặt stent thân chung ở 403 bệnh

nhân ghi nhận diện tích stent ở đoạn xa thân chung trung bình là 8,7 ± 1,9

mm2, có sự khác biệt giữa kỹ thuật 1 stent và 2 stent với MSA ở kỹ thuật 1

stent cao hơn (9,1 ± 1,9 mm2 so với 8,1 ± 1,8 mm2, p < 0,001). Gánh nặng

mảng xơ vữa tồn lưu trung bình là 52,2 ± 9,2% [50]. Như vậy, MSA sau can

thiệp của chúng tôi cũng tương đương nhưng gánh nặng mảng xơ vữa thấp

hơn.

Fujino dựa vào nghiên cứu EXCEL [129] ghi nhận MSA thân chung

trung bình sau can thiệp là 10,3 mm2. Các yếu tố ảnh hưởng MSA gồm mạch

máu nhỏ, thể tích mảng xơ vữa lớn, cung canxi rộng và sang thương ở lỗ vào

thân chung. Khi phân tích đa biến chỉ có mạch máu nhỏ, cung canxi lớn có

liên quan đến MSA nhỏ.

Sau nong bóng, chúng tôi chọn các thông số MSA, gánh nặng mảng xơ

vữa tại vị trí xa và gần stent để đánh giá thành công về thủ thuật. Khác với

nghiên cứu của Hoàng Văn Sỹ, Khổng Nam Hương theo tiêu chuẩn MUSIC,

124

do tiêu chuẩn MUSIC áp dụng cho stent thường, còn chúng tôi sử dụng stent

thuốc nên chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn hiện đại khi tiến hành. Cụ thể sau đặt

stent, diện tích lòng stent đoạn xa đạt 8,8 mm2, đoạn gần 10,8 mm2, đều thay

đổi so với trước đó có ý nghĩa thống kê, và đạt yêu cầu MSA tối thiểu để hạn

chế tái hẹp (đoạn gần thân chung 8 mm2, đoạn xa thân chung 7 mm2).

Trong kỹ thuật can thiệp 1 stent, diện tích lòng mạch đoạn gần động

mạch mũ có giảm nhưng vẫn đạt mức khuyến cáo (MLA lỗ vào LCx >

4mm2).

4.3.3.3. Biến chứng của thủ thuật siêu âm nội mạch

Chúng tôi không ghi nhận biến chứng thủ thuật khi làm IVUS thân

chung động mạch vành trái.

Khổng Nam Hương ghi nhận có 3 trường hợp co thắt mạch (2,6%), 1

trường hợp tách thành mạch vành (0,9%), và 4 trường hợp gãy chỗ nối giữa

catheter và đầu dò IVUS (3,4%). Sự khác biệt có thể do kỹ thuật tiến hành

đã cải thiện, tác giả Khổng Nam Hương tiến hành nghiên cứu ở giai đoạn

đầu triển khai IVUS tại Bệnh viện Bạch Mai; hiện nay, đầu dò IVUS được

xử lý tốt, giảm việc tái sử dụng [94].

Hoàng Văn Sỹ nghiên cứu 261 lượt siêu âm nội mạch ghi nhận biến

chứng co thắt mạch vành ở 4 trường hợp (1,53%), ngoài ra không ghi nhận

biến chứng quan trọng nào khác [75].

Agostoni nghiên cứu can thiệp thân chung có sử dụng IVUS ở 24 ca

trong thời gian tháng 04/2002 đến tháng 12/2003 cũng không ghi nhận biến

chứng của thủ thuật [130].

Jian Tian ghi nhận biến chứng của thủ thuật chiếm 2,7% ở nhóm có

dùng IVUS, 3,7% ở nhóm không dùng IVUS, tuy nhiên sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê (p = 0,21) [92].

Hoàng Văn nghiên cứu can thiệp thân chung không dùng IVUS ghi

nhận có 5 biến chứng (6%) trong và sau can thiệp gồm: suy thận cấp (1,2%),

125

tai biến mạch não (1,2%), tụ máu vết chọc (2,4%), tử vong (1,2%) [73].

Theo y văn, IVUS có thể tiến hành an toàn với tác dụng phụ (co thắt

mạch khu trú nặng) thấp khoảng 1%. Trong báo cáo đa trung tâm với 2.000

bệnh nhân, các biến chứng hay gặp là co thắt mạch, tắc cấp, thuyên tắc, bóc

tách, và hình thành huyết khối ở các bệnh nhập viện với biến cố chính như

nhòi máu cơ tim cấp hay phẫu thuật bắc cầu cấp cứu. Nguy cơ biến chứng

cao hơn trong trường hợp hội chứng mạch vành cấp (2,1%) so với bệnh bệnh

nhân đau thắt ngực ổn định (0,8%) và không triệu chứng (0,4%) [45], [131].

Trong nghiên cứu PROSPECT, 1,6% biến cố (10 bóc tách mạch vành, 1

thủng mạch vành) được ghi nhận trong 697 bệnh nhân hội chứng mạch vành

cấp [132]. Trong 103 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được khảo sát hình ảnh

cả ba nhánh mạch vành khi làm PCI ở nghiên cứu IBIS-4 [133], khảo sát

hình ảnh nhánh mạch vành không thủ phạm thành công khoảng 90% mà

không có biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi. Báo cáo khác với 2.500

thủ thuật IVUS, biến cố liên quan khoảng 0,5%. Biến chứng tự giới hạn sau

khi rút ống thông chẩn đoán hình ảnh hay có thể điều trị dễ dàng trong phòng

can thiệp mà không có biến cố tim mạch chính [134].

An toàn lâu dài của IVUS cũng được báo cáo. Hẹp trên chụp mạch sau

đó được quan sát thấy ở 19,5 % (107/548) động mạch được ghi hình so với

16,2% (21/130) động mạch không được ghi hình (p = 0,4) [135]. Một nghiên

cứu khác báo cáo, phân tích chụp động mạch vành so sánh giữa động mạch

được IVUS và không IVUS sau 18 – 24 tháng ở 525 bệnh nhân. Sang thương

hẹp mới xuất hiện ở 3,6% và 3,9% lần lượt ở động mạch vành được IVUS

và không IVUS (p = 0,84). Khi tất cả các sang thương mạch vành được xem

xét, nguy cơ tiến triển mảng xơ vữa khác biệt không ý nghĩa giữa động mạch

được IVUS (11,6%) và không IVUS (9,8%) [99]. Có thể kết luận rằng khảo

126

sát IVUS an toàn, biến chứng thấp và không gây tiến triển mảng xơ vữa ở

mạch vành.

4.3.4. Kết quả can thiệp thân chung

4.3.4.1. Thành công hình ảnh và thủ thuật

Chúng tôi ghi nhận tất cả bệnh nhân đều thành công về hình ảnh và thủ

thuật. Có 2 trường hợp suy thận cấp (3,6%), tuy nhiên tất cả đều hồi phục.

Suy thận cấp không nằm trong tiêu chuẩn đánh giá thành công thủ thuật.

Jian Tian ghi nhận biến chứng của thủ thuật chiếm 2,7% ở nhóm có

dùng IVUS, 3,7% ở nhóm không dùng IVUS, tuy nhiên sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê (p = 0,21) [92].

Hoàng Văn nghiên cứu can thiệp thân chung không dùng IVUS ghi

nhận có 5 biến chứng (6%) trong và sau can thiệp gồm: suy thận cấp (1,2%),

tai biến mạh não (1,2%), tụ máu vết chọc (2,4%), tử vong (1,2%) [69]. Các

biến chứng của Hoàng Văn cao hơn chúng tôi có thể do chúng tôi nghiên

cứu trên đối tượng bệnh mạch vành mạn, và tiêu chuẩn loại trừ đã bao gồm

các bệnh nhân nặng, SYNTAX > 32. Trong khi, nghiên cứu của Hoàng Văn

có 29% bệnh nhân có SYNTAX ≥ 33.

4.3.4.2. Thành công lâm sàng

Đánh giá kết quả can thiệp khi bệnh nhân ra viện, chúng tôi ghi nhận

mức độ đau ngực của người bệnh cải thiện có ý nghĩa thống kê. Với không

còn bệnh nhân đau ngực mức độ CCS III - IV, và 85,5% bệnh nhân không

còn triệu chứng đau ngực. Nghiên cứu của Khổng Nam Hương đánh giá mức

độ đau ngực trong vòng 24 giờ can thiệp mạch vành thay đổi có ý nghĩa

thống kê với giá trị CCS trung bình trước thủ thuật là 2,4 và sau thủ thuật

1,1, p < 0,05 [94].

Đánh giá mức độ suy tim, chúng tôi ghi nhận khi ra viện không còn

127

bệnh nhân có mức độ suy tim NYHA III - IV. Mức độ suy tim cải thiện có ý

nghĩa thống kê với chỉ số Wilcoxon Z = -5,3, p < 0,001. Tác giả Khổng Nam

Hương so sánh NYHA trung bình trước và sau thủ thuật 24 giờ ghi nhận có

ý nghĩa thống kê (1,8 so với 1,0, p < 0,05). Có thể do nghiên cứu của Khổng

Nam Hương có đối tượng bệnh cảnh cấp tính nên hồi phục mức độ suy tim

rõ hơn chúng tôi.

4.3.4.3. Tỷ lệ thành công

Tỷ lệ thành công của chúng tôi đạt 100%, tương đương với các tác giả

khác như Hoàng Văn 97,6% [73], Park đạt tỷ lệ 99,2% [136].

Hạn chế của nghiên cứu:

➢ Số bệnh nhân ít do bệnh thân chung động mạch vành trái ít gặp, thời gian

nghiên cứu ngắn và có giai đoạn không thực hiện được kỹ thuật IVUS

vì không có nhà phân phối dụng cụ siêu âm lòng mạch.

➢ Thiếu nhóm chứng để so sánh hiệu quả.

➢ Chưa theo dõi ngắn và dài hạn, cũng như chưa IVUS lại sau thời gian

theo dõi để có bằng chứng hiệu quả can thiệp tốt hơn.

128

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 55 bệnh nhân can thiệp thân chung động mạch vành trái

dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 04/2017

đến tháng 10/2019, chúng tôi ghi nhận:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận sàng và tổn thương thân chung động mạch

vành trái trên siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

mạn tính được can thiệp.

- Đa số bệnh nhân nam (61,8%), tuổi trung bình 68,9 ± 8,7.

- Các yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp bao gồm: tăng huyết áp

(81,8%), rối loạn chuyển hóa lipid (43,6%), đái tháo đường type 2

(38,2%).

- Tình trạng vào viện: đau ngực mức độ CCS I – II chiếm đa số

(63,6%), mức độ khó thở suy tim NYHA I – II chiếm 52,7%.

- Có 20% bệnh nhân có ST chênh lên ở aVR, ST đẳng điện chủ yếu

(76,4%). Đa số bệnh nhân có các thông số trên siêu âm tim bình

thường, chỉ có 7,3% bệnh nhân có phân suất tống máu < 40%, 10,9%

có rối loạn vận động vùng.

- Khảo sát chụp mạch vành: 29,1% hẹp thân chung có ý nghĩa, 70,9%

hẹp thân chung trung gian. Trên chụp mạch vành; vị trí hẹp thân

chung có 18,2% ở lỗ vào, 80% đoạn xa, mức độ hẹp trung bình 45,7±

14,9%, SYNTAX trung bình 19,5 ± 0,8, Medina 1,1,0 chiếm đa số

44,2%.

- Trên siêu âm nội mạch, hẹp thân chung và bệnh thân chung trung

gian đều có MLA ≤ 6 mm2 . Theo ngưỡng MLA ≤ 6 mm2 , hẹp thân

chung ở các đọan gần, giữa, xa lần lượt chiếm 18,2%, 12,7%, 78,2%.

Tại vị trí hẹp, gánh nặng mảng xơ vữa đều > 50%, mảng xơ vữa hỗn

hợp, vôi hoá, và tái định dạng trung gian chiếm đa số.

129

- Đánh giá kích thước mạch máu trên IVUS cho giá trị cao hơn trên

chụp mạch có ý nghĩa thống kê.

- Đánh giá tổn thương liên quan chỗ chia ba, IVUS ghi nhận chỉ có

21,8% bệnh nhân tổn thương chỗ chia đôi thật sự so với 36,4% khi

đánh giá bằng chụp mạch vành, sự đánh giá này có đồng thuận khá

với Kappa = 0,57 (p < 0,001).

2. Đánh giá kết quả của can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới

hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn

tính.

- Chiến lược dựa vào siêu âm nội mạch giảm can thiệp 2 stent vị trí

chia đôi từ 36,4% xuống còn 21,8%, trong đó chủ yếu giảm tỷ lệ đánh

giá hẹp đoạn gần động mạch mũ từ 36,4% còn 21,8%. Chiến lược

can thiệp dựa vào IVUS có liên quan với chụp mạch vành, mức độ

đồng thuận tốt (Kappa = 0,604, p < 0,001).

- Về kỹ thuật: đa số đường vào động mạch quay (58,2%).

- Kỹ thuật can thiệp một stent chủ yếu (78,2%). Đa số đặt từ động

mạch liên thất trước vào thân chung (95,3%). Có 19 trường hợp

(44,2%) kết thúc thủ thuật với kỹ thuật kissing balloon.

- Kỹ thuật can thiệp hai stent chủ yếu là Culotte (58,3%). Có 3 trường

hợp (25%) sử dụng kỹ thuật khoan cắt mảng xơ vữa trước đặt stent.

Tất cả trường hợp 2 stent đều dùng kỹ thuật kissing balloon khi kết

thúc thủ thuật.

- Đặc điểm chung của stent: phủ thuốc sirolimus, everolimus là chủ

yếu. Đường kính và chiều dài stent trung bình khi đặt từ động mạch

liên thất trước lần lượt là 3,5 ± 0,3 mm và 30,9 ± 9,8 mm. Đường

kính và chiều dài stent trung bình khi đặt từ động mạch mũ lần lượt

là 3,2 ± 0,4 mm và 28,8 ± 8,2 mm

- Khảo sát IVUS sau can thiệp ghi nhận diện tích lòng stent tối thiểu

130

trung bình ở các vị trí thân chung, động mạch liên thất trước, động

mũ đều đạt yêu cầu với các giá trị lần lượt là 15,92 ± 2,73 mm2, 9,03

± 1,05 mm2, 6,10 ± 0,28 mm2.

- Sau đặt stent, các giá trị diện tích lòng mạch tối thiểu trung bình,

gánh nặng mảng xơ vữa tại vị trí đầu stent ở thân chung, động mạch

liên thất trước, động mạch mũ thay đổi tăng có ý nghĩa thống kê.

- Không ghi nhận biến chứng của thủ thuật IVUS.

- Thủ thuật can thiệp thân chung đạt tỷ lệ thành công 100% về hình

ảnh, thủ thuật, lâm sàng.

131

KIẾN NGHỊ

1. Bệnh nhân có hẹp thân chung hoặc bệnh tương đương thân chung động

mạch vành trái khi chụp mạch vành có thể sử dụng siêu âm nội mạch

để đánh giá chính xác tổn thương thân chung động mạch trái, từ đó có

chiến lược can thiệp tốt hơn.

2. Sau đặt stent thân chung động mạch vành trái, có thể sử dụng siêu âm

nội mạch để tối ưu hóa kỹ thuật stent.

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn Hoàng Minh Phương, Phạm Thái Giang, Phạm Mạnh Hùng

(2021), “Khảo sát đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái

trên siêu âm nội mạch ở bệnh nhân động mạch vành mạn tính được can

thiệp”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 8, tr.72-79.

2. Nguyễn Hoàng Minh Phương, Phạm Thái Giang, Phạm Mạnh Hùng

(2021), “Đánh giá kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái

dưới hướng dẫn của siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch

vành mạn tính”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 8, tr.87-93.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Thị Bạch Yến, Trần Tuấn Việt (2019).

Tim mạch dự phòng (Tăng huyết áp; Rối loạn lipid máu; đái tháo

đường và bệnh lý tim mạch). Lâm sàng tim mạch học, Nhà xuất bản

Y học, Hà Nội, 195-276.

2. Vũ Điện Biên, Phạm Nguyên Sơn (2017). Giải phẫu chức năng tim.

Giáo trình nội tim mạch, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 7-41.

3. Lee P.H., Ahn J.M., Chang M. et al (2016). Left main coronary artery

disease: secular trends in patient characteristics, treatments, and

outcomes. J Am Coll Cardiol, 68, 1233-1246.

4. Mäkikallio T., Holm N.R., Lindsay M. et al (2016). Percutaneous

coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in

treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective,

randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 388(10061),

2743-2752.

5. Stone G.W., Sabik J.F., Serruys P.W. et al (2016). Everolimus-Eluting

Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N

Engl J Med, 375(23), 2223-2235.

6. Mintz G.S., Ali Z.A., Maehara (2021). Use of intracoronary imaging

to guide optimal percutaneous coronary intervention procedures and

outcomes. Heart, 107, 755-764.

7. Bing R., Yong A.S., Lowe H.C. (2015). Percutaneous Transcatheter

Assessment of the Left Main Coronary Artery: Current Status and

Future Directions. JACC Cardiovasc Interv, 8(12), 1529-1539.

8. Windecker S., Kolh P. , Alfonso F. et al (2014). 2014 ESC/EACTS

Guidelines on myocardial revascularization. Kardiol Pol, 72(12),

1253-1379.

9. Bergelson B.A., Tommaso C.L. (1995). Left main coronary artery

diease: assessment, diagnosis, and therapy. Am Heart J, 129(2), 350-

359.

10. Tamburino C. (2019). Anatomy. Left main coronary artery disease :

a practical guide for the interventional cardiologist, Springer,

Dordrecht: New York, 1-12.

11. Kang S.J., Lee Y.A., Ahn J.M. et al (2011). Intravascular ultrasound-

derived predictors for fractional flow reserve in intermediate left main

disease. JACC Cardiovasc Interv, 4(11), 1168-1174.

12. Cannan C.R., Yeh W., Kelsey S.F. et al (1999). Incidence and

predictors of target vessel revascularization following percutaneous

transluminal coronary angioplasty: a report from the National Heart,

Lung, and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary

Angioplasty Registry. Am J Cardiol, 84(2), 170-175.

13. Guiteras-Val P., Varas-Lorenzo C., Garcia-Picart J. et al (1999).

Clinical and sequential angiographic follow-up six months and 10

years after successful percutaneous transluminal coronary

angioplasty. Am J Cardiol, 83(6), 868-874.

14. McDaniel M.C., Eshtehardi P., Sawaya F.J. et al (2011).

Contemporary clinical applications of coronary intravascular

ultrasound. JACC Cardiovasc Interv, 4(11), 1155-1167.

15. Chaitman B.R., Davis K., Fisher L.D. et al (1983). A life table and

Cox regression analysis of patients with combined proximal left

anterior descending and proximal left circumflex coronary artery

disease: non-left main equivalent lesions (CASS). Circulation, 68(6),

1163-1170.

16. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C. et al (2011). 2011

ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary

Intervention. A report of the American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and

Interventions. J Am Coll Cardiol, 58(24), e44-122.

17. Medina A., Suárez de Lezo J., Pan M. (2006). A new classification of

coronary bifurcation lesions. Rev Esp Cardiol, 59(2), 183-184.

18. Chikwe J., Kim M., Goldstone A.B. et al (2010). Current diagnosis

and management of left main coronary disease. Eur J Cardiothorac

Surg, 38(4), 420-428.

19. Tamburino C. (2009). Left Main Coronary Artery Percutaneous

Interventions: Materials and Techniques. Left Main Coronary Artery

Disease : a practical guide for the interventional cardiologist,

Springer, Dordrecht: New York, 43-110.

20. Pryor D.B., Shaw L., Harrell F.E. et al (1991). Estimating the

likelihood of severe coronary artery disease. Am J Med. 90(5), 553-

562.

21. Kallikazaros I., Tsioufis C., Sideris S. et al (1999). Carotid artery

disease as a marker for the presence of severe coronary artery disease

in patients evaluated for chest pain. Stroke, 30(5), 1002-1007.

22. Diodato M., Chedrawy E.G. (2014). Coronary artery bypass graft

surgery: the past, present, and future of myocardial revascularisation.

Surg Res Pract, 2014(726158), 1-6.

23. Shah R., Morsy M.S., Weiman D.S. et al (2017). Meta-Analysis

Comparing Coronary Artery Bypass Grafting to Drug-Eluting Stents

and to Medical Therapy Alone for Left Main Coronary Artery

Disease. Am J Cardiol, 120(1), 63-68.

24. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Ngọc Quang và cs

(2019). Thông tim thăm dò huyết động và can thiệp tim mạch. Lâm

sàng tim mạch học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 907-981.

25. Bartúnek J., Sys S.U., Heyndrickx G.R. et al (1995). Quantitative

coronary angiography in predicting functional significance of stenoses

in an unselected patient cohort. J Am Coll Cardiol, 26(2), 328-334.

26. Brueren B.R., Ten Berg J.M., Suttorp M.J. et al (2002). How good are

experienced cardiologists at predicting the hemodynamic severity of

coronary stenosis when taking fractional flow reserve as the gold

standard. Int J Cardiovasc Imaging, 18(2), 73-76.

27. Pak H.C., Algeria-Barrio C. (2012). Tools & Techniques:

Intravascular ultrasound and optical coherence tomography.

EuroIntervention, 7, 1343-1349.

28. Raber L., Mintz G.S., Koskinas K.C. et al (2018). Clinical use of

intracoronary imaging. Part 1: Guidance and optimization of coronary

interventions. An expert consensus document of the European

Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions.

EuroIntervention, 14, 656-677.

29. Inaba S., Mintz G.S., Shimizu T. et al (2014). Compensatory

enlargement of the left main coronary artery: insights from the

PROSPECT study. Coron Artery Dis, 25(2), 98-103.

30. Larsen A., Nilsen D., Yu J. et al (2013). Long-term prognosis of

patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction

with no significant coronary artery disease (from the HORIZONS-

AMI Trial). Am J Cardiol, 111, 643-648.

31. Vũ Điện Biên, Phạm Nguyên Sơn (2017). Chẩn đoán và điều trị bệnh

động mạch vành mạn tính. Giáo trình nội tim mạch, Nhà xuất bản Y

học, Hà Nội, 159-173.

32. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Nguyễn Hữu Tuấn và cs

(2019), Bệnh động mạch vành. Lâm sàng Tim mạch học, Nhà xuất bản

Y Học, Hà Nội, 503-581.

33. Rosengart T.K., Feldman T., Borger M.A. et al (2008). Percutaneous

and minimally invasive valve procedures: a scientific statement from

the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery

and Anesthesia, Council on Clinical Cardiology, Functional

Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working

Group, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary

Working Group. Circulation, 117(13), 1750-1767.

34. Smith S.C., Feldman T.E., Hirshfeld J.W. et al (2006).

ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary

intervention: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001

Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation,

113(7), e166-286.

35. Silber S., Albertsson P., Avilés F.F. et al (2005). Guidelines for

percutaneous coronary interventions. The Task Force for

Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of

Cardiology. Eur Heart J, 26(8), 804-847.

36. Kushner F.G., Hand M., Smith S.C. et al (2009). 2009 focused

updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with

ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and

2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on

percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and

2007 focused update) a report of the American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines. J Am Coll Cardiol, 54(23), 2205-2241.

37. Wijns W., Kolh P. , Danchin N. et al (2010). Guidelines on myocardial

revascularization. Eur Heart J, 31(20), 2501-2555.

38. Fihn S.D., Blankenship J.C., Alexander K.P. et al (2015). 2014

ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline

for the diagnosis and management of patients with stable ischemic

heart disease: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery,

Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for

Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of

Thoracic Surgeons. J Thorac Cardiovasc Surg, 149(3), e5-23.

39. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. et al (2018). 2018

ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Kardiol

Pol, 76(12), 1585-1664.

40. Lawton J.S., Tamis-Holland J.E., Bangalore S. et al (2022). 2021

ACC/AHA/SCAL guideline for coronary artery revascularization: a

report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am

Coll Cardiol, 79, e21-e129.

41. Davidson L.J., Cleverland J.C., Welt F.G. et al (2022). A Practical

Approach to Left Main Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol,

80, 2119-2134.

42. Hassan A., Tomotaka D., Hiryuki D. (2016). Current use of

Intravascular Ultrasound in Coronary Artery Disease. Clinical

Medicine Insights: Therapeutics, 8, 45.

43. Archana K.V.,Vanithamani R. (2017). Review on Intravascular

Ultrasound (IVUS) Image Detection. IJARSET, 4(7), 4278-4285.

44. Mintz G.S., Nissen S.E., Anderson W.D. et al (2001). American

College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on

Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of

Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American

College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus

Documents. J Am Coll Cardiol, 37(5), 1478-1492.

45. Hausmann D., Erbel R., Alibelli-Chemarin M. J. et al (1995). The

safety of intracoronary ultrasound. A multicenter survey of 2207

examinations. Circulation, 91(3), 623-630.

46. Guedes A., Keller P.F., L'Allier P.L. et al (2005). Long-term safety of

intravascular ultrasound in nontransplant, nonintervened,

atherosclerotic coronary arteries. J Am Coll Cardiol, 45, 559-564.

47. de la Torre Hernandez J.M., Garcia C.T. (2015). Intravascular

Ultrasound for the Diagnosis and Treatment of Left Main Coronary

Artery Disease. Interv Cardiol Clin, 4(3), 361-381.

48. Kim S.G., Apple S., Mintz G.S. et al (2004). The importance of gender

on coronary artery size: in-vivo assessment by intravascular

ultrasound. Clin Cardiol, 27(5), 291-294.

49. Motreff P., Rioufol G., Gilard M. et al (2010). Diffuse atherosclerotic

left main coronary artery disease unmasked by fractal geometric law

applied to quantitative coronary angiography: an angiographic and

intravascular ultrasound study. EuroIntervention, 5(6), 709-715.

50. Fassa A.A., Wagatsuma K., Higano S.T. et al (2005). Intravascular

ultrasound-guided treatment for angiographically indeterminate left

main coronary artery disease: a long-term follow-up study. J Am Coll

Cardiol, 45(2), 204-211.

51. Fujii K., Kobayashi Y., Mintz G.S. et al (2003). Dominant

contribution of negative remodeling to development of significant

coronary bifurcation narrowing. Am J Cardiol, 92(1), 59-61.

52. Yakushiji T., Maehara A., Mintz G.S. et al (2013). An intravascular

ultrasound comparison of left anterior descending artery/first diagonal

branch versus distal left main coronary artery bifurcation lesions.

EuroIntervention, 8(9), 1040-1046.

53. Oviedo C., Maehara A., Mintz G.S. et al (2010). Intravascular

ultrasound classification of plaque distribution in left main coronary

artery bifurcations: where is the plaque really located?. Circ

Cardiovasc Interv, 3(2), 105-112.

54. Mintz G.S., Lefèvre T., Lassen J.F. et al (2018). Intravascular

ultrasound in the evaluation and treatment of left main coronary artery

disease: a consensus statement from the European Bifurcation Club.

EuroIntervention, 14(4), e467-e474.

55. Kang S.J., Ahn J.M., Song H. et al (2011). Comprehensive

intravascular ultrasound assessment of stent area and its impact on

restenosis and adverse cardiac events in 403 patients with unprotected

left main disease. Circ Cardiovasc Interv, 4(6), 562-569.

56. Waksman R., Legutko J., Singh J. et al (2013). FIRST: Fractional

Flow Reserve and Intravascular Ultrasound Relationship Study. J Am

Coll Cardiol, 61(9), 917-923.

57. Sato K., Naganuma T., Costopoulos C. et al (2014). Calcification

analysis by intravascular ultrasound to define a predictor of left

circumflex narrowing after cross-over stenting for unprotected left

main bifurcation lesions. Cardiovasc Revasc Med, 15(2), 80-85.

58. Sulaiman M.J., Chen S. L. (2017). Intravascular ultrasound-guided

percutaneous coronary intervention in left main coronary bifurcation

lesions: a review. Research Reports in Clinical Cardiology, 8, 49-59.

59. Maehara A., Matsumura M., Ali Z.A. et al (2017). IVUS-Guided

Versus OCT-Guided Coronary Stent Implantation: A Critical

Appraisal. JACC Cardiovasc Imaging, 10(12), 1487-1503.

60. Chieffo A., Latib A., Caussin C. et al (2013). A prospective,

randomized trial of intravascular-ultrasound guided compared to

angiography guided stent implantation in complex coronary lesions:

the AVIO trial. Am Heart J, 165(1), 65-72.

61. De Maria G.L., Banning A.P. (2017). Use of Intravascular Ultrasound

Imaging in Percutaneous Coronary Intervention to Treat Left Main

Coronary Artery Disease. Interv Cardiol. 12(1), 8-12.

62. Chen S.L., Ye F., Zhang J.J. et al (2005). DK crush technique:

modified treatment of bifurcation lesions in coronary artery. Chin

Med J (Engl), 118(20), 1746-1750.

63. Abizaid A.S., Mintz G.S., Abizaid A. et al (1999). One-year follow-

up after intravascular ultrasound assessment of moderate left main

coronary artery disease in patients with ambiguous angiograms. J Am

Coll Cardiol, 34(3), 707-715.

64. de la Torre Hernandez J.M., Hernández H.F., Alfonso F. et al (2011).

Prospective application of pre-defined intravascular ultrasound

criteria for assessment of intermediate left main coronary artery

lesions results from the multicenter LITRO study. J Am Coll Cardiol,

58(4), 351-358.

65. Jasti V., Ivan E., Yalamanchili V. et al (2004). Correlations between

fractional flow reserve and intravascular ultrasound in patients with

an ambiguous left main coronary artery stenosis. Circulation,

110(18), 2831-2836.

66. Park S.J., Ahn J.M. , Kang S.J. et al (2014). Intravascular ultrasound-

derived minimal lumen area criteria for functionally significant left

main coronary artery stenosis. JACC Cardiovasc Interv, 7(8), 868-

874.

67. Kang S.J., Mintz G.S., Kim W.J. et al (2011). Changes in left main

bifurcation geometry after a single-stent crossover technique: an

intravascular ultrasound study using direct imaging of both the left

anterior descending and the left circumflex coronary arteries before

and after intervention. Circ Cardiovasc Interv, 4(4), 355-361.

68. Kang S.J., Ahn J.M., Kim W.J. et al (2014). Functional and

morphological assessment of side branch after left main coronary

artery bifurcation stenting with cross-over technique. Catheter

Cardiovasc Interv, 83(4), 545-552.

69. Kim T.O., Ahn J.M., Kang D.Y. et al (2020). Rates and Independent

Correlates of 10-Year Major Adverse Events and Mortality in Patients

Undergoing Left Main Coronary Arterial Revascularization. Am J

Cardiol, 125, 1148-1153.

70. Park S.J., Kim Y.H., Park D.W. et al (2009). Impact of intravascular

ultrasound guidance on long-term mortality in stenting for unprotected

left main coronary artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv, 2(3), 167-

177.

71. Park S., Ahn J.M., Lee K. et al (2019). Long-term (10-year) outcomes

of stenting or bypass surgery for acute coronary syndromes and stable

ischemic heart disease with unprotected left main coronary artery

disease. Am Heart J, 218, 9-19.

72. Trần Nguyễn Phương Hải (2009). Điều trị bệnh thân chung động

mạch vành trái bằng kỹ thuật can thiệp qua da: kết quả trước mắt,

ngắn hạn và trung hạn, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y

Dược TP Hồ Chí Minh.

73. Hoàng Văn (2016). Nghiên cứu kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng

phương pháp đặt stent trong điều trị tổn thương thân chung động

mạch vành trái, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.

74. Ngô Minh Hùng (2008). Khảo sát vai trò hướng dẫn siêu âm nội mạch

trong can thiệp động mạch vành qua da, Luận văn Thạc sĩ Y học,

Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

75. Hoàng Văn Sỹ (2014). Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán

và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành, Luận án Tiến sĩ Y học,

Trường Đạị học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

76. Khổng Nam Hương, Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Mạnh Hùng (2013).

Giá trị của siêu âm trong lòng mạch (IVUS) trong hướng dẫn điều trị

thân chung động mạch vành trái. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam,

64, 1-8.

77. Bộ Y Tế (2014). Các quy trình kỹ thuật can thiệp tim mạch. Hướng

dẫn Qui trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Tim mạch (Ban hành

kèm theo Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014

của Bộ trưởng Bộ Y Tế), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 13-132.

78. de la Torre Hernandez JM, Garcia Camarero T, Baz Alonso JA et al

(2020). Outcomes of predifined optimasation criteria for intravascular

ultrasound guidance of the left main stenting. EuroIntervention, 16,

210 - 217.

79. World Health Organization, Tobacco Laboratory Network (2012).

Standard operating procedure for intense smoking of cigarettes.

World Health Organization, 1, 35-55.

80. WHO expert consultation (2004). Appropriate body-mass index for

Asian populations and its implications for policy and intervention

strategies. Lancet, 363, 157-163.

81. Nguyễn Thị Thu Hoài, Nguyễn Thị Miên, Trần Tuấn Việt và cs

(2019). Suy tim. Lâm sàng tim mạch học, Nhà xuất bản Y học, Hà

Nội, 463-497.

82. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J. et al (2012). 2012

ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the

Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart

Disease. A Report of the American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines, and the American College of Physicians, American

Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses

Association, Society for Cardiovascular Angiography and

Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol,

126(25), 354-471.

83. Antman E. M., Loscalzo J. (2018). Ischemic Heart Disease.

Harrison’s Principles of Internal Medicine 20th edition. Mc Graw

Hill. 1850–1865.

84. Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (2018). Khuyến cáo chẩn đoán

và điều trị tăng huyết áp ở người lớn của Hội Tim mạch Việt Nam/

Phân hội THA Việt Nam (VNHA/VSH) 2018.

85. Association American Diabetes (2011). Standards of medical care in

diabetes-2011. Diabetes Care, 34 Suppl 1, pp. S11-61.

86. Vũ Điện Biên, Phạm Nguyên Sơn (2017). Rối loạn lipid máu. Giáo

trình nội tim mạch, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 271-278.

87. McKenney J.M. (2003). Update on the National Cholesterol

Education Program Adult Treatment Panel III guidelines: getting to

goal. Pharmacotherapy. 23(9 Pt 2), 26S-33S.

88. Nguyễn Quang Tuấn (2017). Stent và kỹ thuật đặt stent. Chụp và can

thiệp động mạch vành qua. Một số nguyên lý và kỹ thuật cơ bản, Nhà

xuất bản Y Học, Hà Nội, 355-372.

89. Nguyễn Quang Tuấn (2017). Giải phẫu chức năng động mạch vành.

Chụp và can thiệp động mạch vành qua da. Một số nguyên lý và kỹ

thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, 92-123.

90. Hoàng Trọng, Chu Nguyễn Mộng Ngọc (2008). Kiểm định mối quan

hệ giữa hai biến định tính. Phân tích dữ liệu với SPSS, Nhà xuất bản

Hồng Đức, Trường Đại học Kinh tế TP Hồ Chí Minh, 116-131.

91. Hoàng Trọng, Chu Nguyễn Mộng Ngọc (2008). Kiểm định phi tham

số. Phân tích dữ liệu nghiên cứu với SPSS, Nhà xuất bản Hồng Đức,

Trường Đại học Kinh tế TP Hồ Chí Minh, 165-188.

92. Tian J., Guan C., Wang W. et al (2017). Intravascular Ultrasound

Guidance Improves the Long-term Prognosis in Patients with

Unprotected Left Main Coronary Artery Disease Undergoing

Percutaneous Coronary Intervention. Sci Rep, 7(2377), 1-9.

93. Maehara A., Mintz G.S., Witzenbichler B. et al (2018). Relationship

Between Intravascular Ultrasound Guidance and Clinical Outcomes

After Drug-Eluting Stents. Circ Cardiovasc Interv, 11(e006243), 1-

10.

94. Khổng Nam Hương (2005). Nghiên cứu siêu âm trong lòng mạch

IVUS trong đánh giá tổn thương động mạch vành và góp phần hướng

dẫn điều trị can thiệp bệnh động mạch vành, Luận án tiến sĩ y học,

Trường Đại học Y Hà Nội.

95. Toyofuku M., Kimura T. , Morimoto T. et al (2009). Three-year

outcomes after sirolimus-eluting stent implantation for unprotected

left main coronary artery disease: insights from the j-Cypher registry.

Circulation, 120(19), 1866-1874.

96. Morice M.C., Serruys P.W., Kappetein A.P. et al (2010). Outcomes in

patients with de novo left main disease treated with either

percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or

coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between

Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac

Surgery (SYNTAX) trial. Circulation, 121(24), 2645-2653.

97. Nakamura M., Nishikawa H., Mukai S. et al (2001). Impact of

coronary artery remodeling on clinical presentation of coronary artery

disease: an intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol, 37(1),

63-69.

98. Vũ Duy Tùng (2016). Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành trên hình

ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp so với hình ảnh mạch qua da, Luận án

tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

99. Gao X.F., Kan J., Zhang Y.J. et al (2014). Comparison of one-year

clinical outcomes between intravascular ultrasound-guided versus

angiography-guided implantation of drug-eluting stents for left main

lesions: a single-center analysis of a 1,016-patient cohort. Patient

Prefer Adherence, 8, 1299-1309.

100. Tiroch K., Mehilli J., Byrne R.A. et al (2014). Impact of

coronary anatomy and stenting technique on long-term outcome after

drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary

artery disease. JACC Cardiovasc Interv, 7(1), 29-36.

101. Elkhateeb O., Thambi S., Title L. (2022). Long-term outcomes

following ostial left anterioir descending artery intervention with or

without crossover to left-main. Am J Cardiovasc Dis, 12, 73-80.

102. Rigatelli G., Zuin M., Baraca E. et al (2019). Long-term clinical

outcomes of isolated ostial left anterior descending disease treatment:

Ostial stenting versus left main cross-over stenting. Cardiovascular

Revscularization Medicine,

https://doi.org/10.1016/j.carrev.2019.01.030.

103. Rusinova R.P., Mintz G.S., Choi S.Y. et al (2013). Intravascular

ultrasound comparison of left main coronary artery disease between

white and Asian patients. Am J Cardiol, 111(7), 979-984.

104. Kang S.J., Ahn J.M., Kim W.J. et al (2013). Intravascular

ultrasound assessment of drug-eluting stent coverage of the coronary

ostium and effect on outcomes. Am J Cardiol, 111(10), 1401-1407.

105. Chang M., Kang S.J., Yoon S.H. et al (2016). Plaque

composition and morphologic characteristics in significant left main

bifurcation disease; virtual histology intravascular ultrasound study.

Coron Artery Dis, 27(8), 623-628.

106. Maehara A., Mintz G.S., Castagna M.T. et al (2001).

Intravascular ultrasound assessment of the stenoses location and

morphology in the left main coronary artery in relation to anatomic

left main length. Am J Cardiol, 88(1), 1-4.

107. Gyöngyösi M., Yang P., Hassan A. et al (1999). Arterial

remodelling of native human coronary arteries in patients with

unstable angina pectoris: a prospective intravascular ultrasound study.

Heart, 82(1), 68-74.

108. Jeremias A., Spies C., Herity N.A. et al (2000). Coronary artery

compliance and adaptive vessel remodelling in patients with stable

and unstable coronary artery disease. Heart, 84(3), pp. 314-319.

109. Maehara A., Mintz G.S., Bui B.A. et al (2002). Morphologic

and angiographic features of coronary plaque rupture detected by

intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol, 40(5), 904-910.

110. Tauth J., Pinnow E., Sullebarger J.T. et al (1997). Predictors of

coronary arterial remodelling patterns in patients with myocardial

ischemia. Am J Cardiol, 80(10), 1352-1355.

111. Fisher L.D., Judkins M.P., Lesperance J. et al (1982).

Reproducibility of coronary arteriographic reading in the coronary

artery surgery study (CASS). Catheter Cardiovasc Interv., 8, 565-575.

112. Juan W., Guan C., Chen J. et al (2020). Validation of

bifurcation DEFINITION criteria and comparison of stenting

strategies in true left main bifurcation lesions. Scientific Reports,

10(10461), 1-12.

113. Hildick-Smith D., Egred M., Banning A. et al (2021). The

European bifurcation club Left Main Coronary Stent study: a

randomized comparison of stepwise provisional vs. systematic dual

stenting strategies (EBC MAIN). European Heart Journal, 42, 3829-

3839.

114. Zhang J.J., Ye F., Xu K. et al (2020). Multicentre, randomized

comparison of two-stent and provisional stenting techniques in

patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITION

II trial. EuropeanHeart Journal. 41, 2523-2536.

115. Chevalier B., Mamas M.A., Hovasse T. et al (2021). Clinical

outcomes of the proximal optimisation technique (POT) in bifurcation

stenting. EuroIntervention,17, e910-e918.

116. Colombo A., Moses J.W., Morice M.C. et al (2004).

Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at

coronary bifurcation lesions. Circulation, 109(10), 1244-1249.

117. Steigen T.K., Maeng M., Wiseth R. et al (2006). Randomized

study on simple versus complex stenting of coronary artery

bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study. Circulation,

114(18), 1955-1961.

118. Chen S.L., Xu B., Han Y.L. et al (2015). Clinical Outcome

After DK Crush Versus Culotte Stenting of Distal Left Main

Bifurcation Lesions: The 3-Year Follow-Up Results of the

DKCRUSH-III Study. JACC Cardiovasc Interv, 8(10), 1335-1342.

119. Chen S.L., Zhang J.J., Han Y. et al (2017). Double Kissing

Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation

Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol,

70(21), 2605-2617.

120. Holm N.R., Mäkikallio T., Lindsay M.M. et al (2020).

Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass

grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-

year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial.

Lancet, 395(10219), 191-199.

121. Chieffo A., Stankovic G., Bonizzoni E. et al (2005). Early and

mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left

main. Circulation, 111(6), 791-795.

122. Seung K.B., Park D.W., Kim Y.H. et al (2008). Stents versus

coronary-artery bypass grafting for left main coronary artery disease.

N Engl J Med, 358(17), pp. 1781-1792.

123. Price M.J., Cristea E., Sawhney N. et al (2006). Serial

angiographic follow-up of sirolimus-eluting stents for unprotected left

main coronary artery revascularization. J Am Coll Cardiol, 47(4),

871-877.

124. Mehilli J., Richardt G., Valgimigli M. et al (2013).

Zotarolimus- versus everolimus-eluting stents for unprotected left

main coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 62(22), 2075-2082.

125. Lee P.H., Kwon O., Ahn J.M. et al (2018). Safety and

Effectiveness of Second-Generation Drug-Eluting Stents in Patients

With Left Main Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol, 71(8),

832-841.

126. Lo K.Y., Chan C.K. (2014). Characteristics and outcomes of

patients with percutaneous coronary intervention for unprotected left

main coronary artery disease: a Hong Kong experience. Hong Kong

Med J, 20, 187-193.

127. Andell P., Karlsson S., Mohammad M.A. et al (2017).

Intravascular Ultrasound Guidance Is Associated With Better

Outcome in Patients Undergoing Unprotected Left Main Coronary

Artery Stenting Compared With Angiography Guidance Alone. Circ

Cardiovasc Interv, 10(5), 1-11.

128. Hiroyoshi M., Torii S., Harari E. et al (2018). Pathological

mechanisms of left main stent failure. Intern J Cardio, 263, 9-16.

129. Akiko F., Meahara A., Mintz G. et al (2018). Predictors of Left

Main Coronary Artery Stent Dimensions: an EXCEL Trial

Intravascular Ultrasound substudy. J Am Coll Cardiol, 71(11), 1451.

130. Agostoni P., Valgimigli M., Van Mieghem C. A. et al (2005).

Comparison of early outcome of percutaneous coronary intervention

for unprotected left main coronary artery disease in the drug-eluting

stent era with versus without intravascular ultrasonic guidance. Am J

Cardiol, 95(5), 644-647.

131. Batkoff B.W., Linker D.T. (1996). Safety of intracoronary

ultrasound: data from a Multicenter European Registry. Cathet

Cardiovasc Diagn, 38(3), 238-241.

132. Stone G.W., Maehara A., Lansky A.J. et al (2011). A

prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl

J Med, 364(3), 226-235.

133. Taniwaki M., Radu M.D., Garcia-Garcia H.M. et al (2015).

Long-term safety and feasibility of three-vessel multimodality

intravascular imaging in patients with ST-elevation myocardial

infarction: the IBIS-4 (integrated biomarker and imaging study)

substudy. Int J Cardiovasc Imaging, 31(5), 915-926.

134. van der Sijde J.N., Karanasos A. , van Ditzhuijzen N.S. et al

(2017). Safety of optical coherence tomography in daily practice: a

comparison with intravascular ultrasound. Eur Heart J Cardiovasc

Imaging, 18(4), 467-474.

135. Ramasubbu K., Schoenhagen P., Balghith M.A. et al (2003).

Repeated intravascular ultrasound imaging in cardiac transplant

recipients does not accelerate transplant coronary artery disease. J Am

Coll Cardiol, 41(10), 1739-1943.

136. Park S.J., Hong M.K., Lee C.W. et al (2001). Elective stenting

of unprotected left main coronary artery stenosis: effect of debulking

before stenting and intravascular ultrasound guidance. J Am Coll

Cardiol, 38(4), 1054-1060.

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

Số phiếu: ____________

HÀNH CHÍNH

Họ tên: _____________________________________________________

Giới: ______ 0. Nữ, 1. Nam .

Năm sinh:___ ____

Số HSBA:____________ ________________

Ngày vào viện:_____/____/_______. Ngày ra viện:______/_ ____/_______

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Tiền sử

Hút thuốc lá: ___ 0. Không, 1. Có.

Rối loạn lipid máu (trước đây): ___ 0. Không, 1. Có, 9. Không biết

Tăng huyết áp: ___ 0. Không, 1. Có, đang điều trị, 2. Có, không điều trị, 9. Không biết.

Đái tháo đường: __ 0. Không, 1. Có, đang điều trị, 2. Có, không điều trị, 9. Không biết.

Tai biến mạch não: ___ 0. Không, 1. Có.

Bệnh van tim: ___ 0. Không, 1. Van hai lá, 2. Van ĐMC, 3. Nhiều van, 9. Không biết.

Bệnh mạch vành: ___ 0. Không, 1. BMV mạn, 2. BMV cấp, 9. Không biết.

Can thiệp mạch vành (trước đây): ___ 0. Không, 1. Có.

Suy tim (trước đây): ___ 0. Không, 1. Có.

Bệnh thận mạn: ___ 0. Không, 1. Có, 9. Không biết.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn: ______0. Không, 1. Có.

Lâm sàng lúc vào viện

BMI: _____

Mức độ đau ngực: CCS _____ .Mức độ khó thở: NYHA___

Chẩn đoán lúc vào (ICD):___________ ____________

Cận lâm sàng

Xét nghiệm

Hemoglobin

Triglycerid

NT proBNP

Ure

Cholesterol

Troponin T

Creatinine

HDL – C

CKMB

LDL – C

Điện tâm đồ:

Nhịp: __ 0. Xoang, 1. Nhanh/ chậm xoang, 2. Rung, cuồng nhĩ, 3. NTT thất,

4. Rung, cuồng thất.

Thay đổi ST – T: 0. Đẳng điện, 1. Chênh lên, 2. Chênh xuống

aVR

I, aVL, V5, V6

II, III, aVF

Siêu âm tim

Đường kính thất trái: tâm thu_________mm, tâm trương_______mm

Phân suất tống máu: _________%, EF < 40%:_______

Rối loạn vận động vùng: ___ 0. Không, 1. Mỏm, 2. Vách, 3. Sau, 4. Trước, 5. Nhiều vùng.

Hở van tim: ___ 0. Không, 1. Van động mạch chủ, 2. Van hai lá, 3. Nhiều van.

Hẹp van tim: ___ 0. Không, 1. Van động mạch chủ, 2. Van hai lá, 3. Nhiều van.

CHỤP MẠCH VÀNH Ngày tiến hành: ______________

Tổn thương thân chung

Chiều dài (mm)

LM dài:

Vi trí hẹp (0.không, 1. Lỗ vào, 2. Giữa, 3. Xa)

Đường kính gần (mm)

Đường kính xa (mm)

Đường kính nhỏ nhất (mm)

% chỗ hẹp theo đường kính (%)

Bệnh LM

Tổn thương khác:

LAD

LCx

Vi trí hẹp (0.không, 1. Lỗ vào, 2. Giữa, 3. Xa)

Đường kính đoạn gần (mm)

Tỷ lệ hẹp (%)

Đường kính tham chiếu xa (mm)

Góc B: __________,

ĐMV phải (0. không hẹp, 1. Có hẹp):______ _____

Phân độ MEDINA: _______________, Bifurcation (0. Không, 1. Có):___ __

SYNTAX score: _____________,

Chiến lược can thiệp dự tính (1. Một stent, 2. Hai stent):_____ ____

SIÊU ÂM NỘI MẠCH

Thân chung

Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa

MLD (mm)

ĐK mạch máu (mm)

MLA (mm2)

EEMA (mm2)

(0.không, 1. Xơ, 2. Mềm, 3. Vôi, 4.

Hỗn hợp, 5. Bóc tách, 6. Huyết khối)

Tính chất MXV

Cung canxi (0)

Diện tích MXV (mm2)

Gánh nặng MXV

Chỉ số tái định dạng

Tái định dạng

Động mạch liên thất trước

Đoạn gần

MLD (mm)

ĐK mạch máu (mm)

MLA (mm2)

EEMA (mm2)

Diện tích MXV (mm2)

Gánh nặng (%)

Động mạch mũ

Đoạn gần

MLD (mm)

ĐK mạch máu (mm)

MLA (mm2)

EEMA (mm2)

Diện tích MXV (mm2)

Bifurcation IVUS: (0. Không, 1. Có):_____ ____

Gánh nặng (%)

CAN THIỆP MẠCH VÀNH Ngày tiến hành : __/_/______

Đường vào: ___ 1. Quay, 2. Đùi.

Kỹ thuật can thiệp

Kỹ thuật đặt stent: __ 1. Provision, 2. T stent, 3. Culott, 4. Crushing.

Loại stent: 1. Không phủ thuốc, 2. Phủ paclitaxel, 3. Phủ sirolimus, 4. Phủ

zotarolimus, 5. Phủ everolimus, 6. Phủ biolimus, 7. Tự tiêu

Vị trí

Loại

Đường kính

Chiều dài

Thân chung

IVUS sau đặt stent LM

Kết quả

Stent (0. Tốt, 1. Không áp thành, 2. Bóc tách, 3. Máu tụ, 4,

cả hai)

IVUS kết thúc stent LM

Kết quả

Diện tích trong stent nhỏ nhất (mm2)

- Đoạn xa thân chug

- Đoạn gần thân chung

Gánh nặng MXV (%)

- Đoạn xa thân chug

- Đoạn gần thân chung

Stent (0. Tốt, 1. Không áp thành, 2. Bóc tách, 3. Máu tụ, 4,

cả hai)

Biến chứng IVUS (0. Không, 1. Co thắt, 2. Gãy, rơi dụng cụ, 3.

Bóc tách/ thủng mạch vành, 4. Khác)

KẾT QUẢ CAN THIỆP MẠCH VÀNH

Dòng chảy sau can thiệp (TIMI): LAD: __________, LCx:_____ ______

Biến chứng trong thủ thuật

Biến chứng IVUS: ________ (0. Không, 1. Co thắt, 2. Gãy, rơi dụng cụ,

3. Bóc tách/ thủng mạch vành, 4. Khác)

Biến chứng thủ thuật can thiệp: __________ (0. Không, 1. Rối loạn nhịp

nguy hiểm, 2. Dòng chảy chậm, 3. Bóc tách, thủng mạch vành, 4. Biến chứng tại

vị trí chọc mạch, 5. khác)

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội tim mạch

Mã số: 62720141

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH Ngành/Chuyên ngành: Nội khoa/ Nội tim mạch

Hà Nội – 2023

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Khả năng

Chụp mạch IVUS VH OCT FFR

Mức khuyến cáo, bằng chứng

Mức khuyến cáo, bằng chứng I, C-LD I, C-LD

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

10.9

36.4

52.7

Phân loại thân chung

Góc B

Tổn thương thân chung và LAD, LCx

5.5

16.4

29.1

49.1

Vị trí hẹp

Bảng 3.23. Thông số siêu âm nội mạch tổn thương đoạn gần động mạch

Chiến lược

Dựa vào

p

Chụp mạch vành Siêu âm nội mạch

Đường vào

Thông số

Trung bình ± ĐLC Tối thiểu Tối đa

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

Số phiếu: ____________

HÀNH CHÍNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Tiền sử

Lâm sàng lúc vào viện

Cận lâm sàng

CHỤP MẠCH VÀNH Ngày tiến hành: ______________

SIÊU ÂM NỘI MẠCH

CAN THIỆP MẠCH VÀNH Ngày tiến hành : ____/_____/________

Kỹ thuật can thiệp

IVUS sau đặt stent LM

Kết quả

IVUS kết thúc stent LM

Kết quả

KẾT QUẢ CAN THIỆP MẠCH VÀNH

Biến chứng trong thủ thuật

Biến chứng trong thời gian nằm viện ___________ (0. Không, 1. Tử vong, 2.

Ra viện: CCS ______, NYHA_______, Kết quả______

Thành công: hình ảnh:________, thủ thuật: ________, lâm sàng:_____ ____

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

TẠI VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

CAN THIỆP MẠCH VÀNH Ngày tiến hành : __/_/______

Ra viện: CCS __, NYHA_, Kết quả____

Thành công: hình ảnh:__, thủ thuật: , lâm sàng:_ __