Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THÁI SƠN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG

PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THÁI SƠN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG

PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1. PGS.TS Trần Văn Hinh

2. PGS.TS Lê Anh Tuấn

HÀ NỘI – 2023

Lời Cảm Ơn

Để hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học Học viện Quân y, Bộ môn – Khoa Phẫu thuật tiết niệu Học viện Quân y. Đảng ủy Bộ Tư lệnh Quân khu 5, Cục Hậu Cần Quân khu 5, Bệnh viện Quân y 17 đã tạo mọi điều kiện rất tốt cho tôi trong suốt thời gian học tập nghiên cứu. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ tới: PGS.TS. Trần Văn Hinh – Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Quân y 103, người thầy hướng dẫn đã hết lòng giảng dạy, chỉ bảo tận tình và truyền đạt kinh nghiệm quý báu cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

PGS.TS. Lê Anh Tuấn, người thầy hướng dẫn đã quan tâm, động viên

và đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này.

TS. Trần Ngọc Dũng Chủ nhiệm bộ môn Giải phẫu bệnh Bệnh viện Quân y 103, PGS.TS Phùng Anh Tuấn phó giám đốc trung tâm chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Quân y 103 đã hết lòng giúp đỡ, hỗ trợ trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

Tôi xin gởi lời cảm ơn đến quý Thầy Cô, tập thể bác sỹ và nhân viên bộ môn khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện 103 đã quan tâm giúp đỡ tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới Ba, Mẹ hai bên gia đình. Các anh chị em, bạn bè và đồng nghiệp, Vợ và các con những người đã luôn ở bên tôi động viên, chia sẽ và giúp đỡ tôi trong những lúc khó khăn nhất.

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 4 năm 2023

Huỳnh Thái Sơn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự

hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần

trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì

sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Huỳnh Thái Sơn

MỤC LỤC

1 ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................

4 CHƯƠNG I ......................................................................................................

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 ................................................................................

4 1.1 Giải phẫu bàng quang. .........................................................................

4 1.1.1. Cấu tạo. ........................................................................................

1.1.2. Liên quan bàng quang và thần kinh. 4 ............................................

1.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang. 5 ....................................

5 1.2.1. Thuốc lá. .......................................................................................

5 1.2.2. Nghề nghiệp. ...............................................................................

1.2.3. Tuổi và giới tính. 6 ..........................................................................

6 1.2.4. Yếu tố di truyền và chủng tộc. .....................................................

6 1.2.5. Các nguy cơ khác. ........................................................................

6 1.3. Chẩn đoán. ..........................................................................................

1.3.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản. 6 ..........................................

1.3.2. Các phương pháp mới để tìm u. 11 .................................................

1.4. Điều trị. 12 .............................................................................................

13 1.4.1. Điều trị phẫu thuật mở. ...............................................................

1.4.2. Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. ... 13

1.4.3. Điều trị nội soi bốc hơi ung thư biểu mô BQ chưa xâm lấn cơ. . 17

1.4.4. Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

18 bằng dao điện lưỡng cực. ...........................................................

1.4.5. Các nghiên cứu ứng dụng tê TK bịt trong vô cảm mổ nội soi qua

25 niệu đạo cắt u bàng quang. .......................................................

1.4.6. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi. 25 ........................................

1.5. Vai trò mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong tiên lượng ung thư

30 bàng quang chưa xâm lấn cơ. ...........................................................

1.5.1. Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng. 30 .................

1.5.2. Các hóa mô miễn dịch có ý nghĩa tiên lượng. 32 ............................

35 CHƯƠNG II ...................................................................................................

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 .................................

2.1. Đối tượng nghiên cứu. 35 ......................................................................

35 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. ..................................................................

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 35 ....................................................................

2.2. Phương pháp nghiên cứu. 35 .................................................................

2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. 36 ....................................................

36 2.3.1. Chẩn đoán ung thư bàng quang. ................................................

2.3.2. Chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ. 37 ....................

- Độ mô học: Chẩn đoán độ mô học tế bào dựa theo tiêu chuẩn của WHO

38 1973, chia thành 3 loại: ...................................................................

+ Grade 1 (độ mô học 1): các tế bào ung thư biệt hóa tốt. 38 .............

+ Grade 2 (độ mô học 2): các tế bào ung thư biệt hóa vừa. 38 ...........

+ Grade 3 (độ mô học 3): các tế bào ung thư biệt hóa kém [22]. ... 38

2.3.3. Chỉ định và quy trình kỹ thuật cắt ung thư biểu mô bàng quang

chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực qua nội soi niệu đạo.

38 ....................................................................................................

2.4. Thu thập các biến số và chỉ số nghiên cứu. 47 ......................................

2.4.1. Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. 47 ......................

47 2.4.1.1. Đặc điểm chung. ......................................................................

2.4.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. 48 .......................

2.4.2. Kết quả phẫu thuật điều trị UTBQ CXLC 49 ..................................

2.4.2.1. Một số tiêu chí về phẫu thuật. 49 .................................................

a. Một số chỉ tiêu thời gian. 49 ..................................................................

- Thời gian mổ: được tính từ lúc bắt đầu đặt máy đến khi rút máy khỏi

niệu đạo. Thời gian mổ chia thành nhóm: 49 ..................................

[< 15 phút], [15-30 phút], [31-45 phút], [46-60 phút], [> 60 phút].

49 ....................................................................................................

- Thời gian rửa bàng quang sau mổ: chia nhóm 49 ..................................

[< 24h], [24 - 48h], [> 48h]. 49 ..........................................................

- Thời gian nằm viện sau mổ: chia làm 3 mức 49 ....................................

[< 4 ngày], [4 - 6 ngày], [> 6 ngày]. 50 ..............................................

b. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật. 50 ............................................

2.4.3. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau

53 PT. .............................................................................................

a. Đặc điểm đại thể khối u bàng quang liên quan đến kết quả điều trị. 53

e. Dự đoán tái phát và tiến triển xâm lấn của u sau phẫu thuật liên quan

57 đến nguy cơ tái phát: .................................................................

Bệnh nhân sau phẫu thuật sẽ được dự đoán nguy cơ tái phát và

tiến triển xâm lấn dựa vào các yếu tố nguy cơ: số lượng u, kích

thước u, tần suất tái phát, có hay không sự hiện diện của Tis, giai

đoạn tiến triển, độ biệt hóa tế bào (bảng 2.2) theo tiêu chuẩn của

tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu (EORTC) [4].

Mỗi bệnh nhân sẽ có tổng số điểm về nguy cơ tái phát và tiến

triển xâm lấn (bảng phụ lục), từ đó phân loại bệnh nhân vào các

57 nhóm dự đoán nguy cơ thích hợp. .............................................

+ Dự đoán nguy cơ tái phát (tính điểm theo bảng 2.2). 57 .......................

Nhóm dự đoán nguy cơ tái phát rất thấp: 0 điểm. 57 ..........................

Nhóm dự đoán nguy cơ tái phát thấp: 1 – 4 điểm. 57 .........................

Nhóm dự đoán nguy cơ tái phát trung bình: 5 – 9 điểm. 57 ...............

Nhóm dự đoán nguy cơ tái phát cao: 10 – 17 điểm. 57 ......................

+ Dự đoán nguy cơ tiến triển xâm lấn (tính điểm theo bảng 2.2). 57 .......

Nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển xâm lấn rất thấp: 0 - 1 điểm. 57 ....

Nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển xâm lấn thấp: 2 – 6 điểm. 57 .........

Nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển xâm lấn trung bình: 7 – 13 điểm.

57 ....................................................................................................

Nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển xâm lấn cao: 14 – 23 điểm. 57 ......

2.5. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu. 58 ...........................................

59 2.6. Đạo đức nghiên cứu. .........................................................................

CHƯƠNG III 61 .................................................................................................

KẾT QUẢ 61 .......................................................................................................

3.1. Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. 61 ............................

61 3.1.1. Đặc điểm chung. ........................................................................

3.1.1.1. Tuổi: trung bình 61,9 ± 15,1 tuổi, thấp nhất 26, cao nhất 91

tuổi. 61 .............................................................................................

62 3.1.1.2. Giới tính. .................................................................................

62 3.1.1.3. Nghề nghiệp. ...........................................................................

62 3.1.1.4. Tiền sử hút thuốc. ...................................................................

64 3.1.1.5. Thời gian mắc bệnh. ................................................................

Có 51 trường hợp xác định được thời gian mắc bệnh, 11 trường

hợp không triệu chứng và tình cờ phát hiện bệnh nên không xác

định được thời gian mắc bệnh. 64 ...................................................

64 3.1.1.6. Tiền sử bệnh lý tim mạch. .......................................................

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 64 .........................................

3.1.2.1. Lý do vào viện. 64 ........................................................................

65 3.1.2.2. Kết quả siêu âm trước mổ. ......................................................

3.1.2.3. Kết quả CT scanner trước mổ. 66 ................................................

3.1.2.4. Kết quả nội soi bàng quang trước mổ: 62 bệnh nhân trong

nghiên cứu được soi bàng quang trước mổ, 100% phát hiện có u

67 và kích thước u ≤ 5cm. ...............................................................

3.1.2.5. Thay đổi chỉ số trong máu trước và sau mổ. 68 ...........................

3.2. Kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ ... 69

69 3.2.1. Một số tiêu chí phẫu thuật. .........................................................

3.2.1.1. Một số tiêu chí về thời gian. 69 ...................................................

69

70 3.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật. .....................................................

3.2.3. Đánh giá tái phát sau phẫu thuật. 71 ...............................................

3.3. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu

74 thuật ..................................................................................................

3.3.1. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 74 ...................................

* Số lượng u liên quan đến thời gian phẫu thuật. 75 ..........................

* So sánh giá trị của số lượng u bàng quang. 75 .......................................

3.3.1.2. Tình trạng u trước mổ liên quan với độ xâm lấn (T). 80 .............

80 P = 0,52. ...................................................................................................

3.3.1.3. Quy trình kỹ thuật liên quan kết quả điều trị. 81 .............................

a. Phương pháp vô cảm. 81 ..........................................................................

* Liên quan của kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật tê thần kinh

bịt. 81 ...............................................................................................

3.3.2. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu thuật. 82 ........

3.3.2.1. Các đặc điểm khối u liên quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu

82 thuật. ...........................................................................................

3.3.2.2. Tiền sử điều trị u bàng quang trước đó. 84 ..................................

(Trong đó có 13 trường hợp mổ nội soi và 5 trường hợp mổ mở cắt u

84 BQ) ...................................................................................................

85

3.3.2.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý khối u bàng quang sau mổ liên

quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu thuật. 85 ..................................

3.3.2.5. Các nhóm dự đoán nguy cơ tái phát và xâm lấn sau phẫu thuật

87 liên quan tỷ lệ tái phát. ...............................................................

3.3.2.6. Điều trị hỗ trợ bơm thuốc vào bàng quang sau mổ. 89 ................

CHƯƠNG IV 90 .................................................................................................

BÀN LUẬN 90 ....................................................................................................

90 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu. .............................................................

90 4.1.1. Các đặc điểm chung. ..................................................................

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 92 .........................................

4.1.2.5. Sự thay đổi xét nghiệm Hb máu trong và sau mổ. 95 ..................

Để khẳng định tính cầm máu hiệu quả của dao điện lưỡng cực trong

phẫu thuật cắt nội soi cắt u BQ chưa xâm lấn cơ, kết quả ở nghiên

cứu này: giảm Hb trung bình là 7,9 g/L (0,79 g/dL), với mức độ

giảm Hb như vậy thì hiện tượng mất máu sau mổ trong nghiên cứu

này là tương đối ít. Theo y văn BN được chẩn đoán thiếu máu sau

mổ do mất máu chỉ khi nồng độ Hb giảm trên 10% (tương đương

giảm từ 14-16g/l ở nam và 12-14g/l ở nữ) [106]. 96 ............................

Giảm Hb trung bình trong nghiên cứu này tương đương với giảm Hb

trong nghiên cứu về cắt lưỡng cực u bàng quang CXLC của các tác

giả khác như Bolat D. (0,7 ± 0,9 g/dL), Del Rosso A. (0,6 g/dL),

Puppo P. (0,7g/dL). 96 ..........................................................................

4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư

biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. 96 .............................................

96 4.2.1. Một số tiêu chí phẫu thuật. .........................................................

96 4.2.1.1. Thời gian phẫu thuật. ...............................................................

4.2.1.2. Thời gian rửa bàng quang sau mổ. 97 ..........................................

4.2.1.3. Thời gian nằm viện sau mổ. 98 ....................................................

99 4.2.1.4. Tai biến biến chứng. ................................................................

105 4.2.2. Kết quả phẫu thuật sớm. ...........................................................

4.2.3. Đánh giá tái phát sau phẫu thuật 106 ..............................................

Trong nghiên cứu này về dự đoán tiến triển giai đoạn xâm lấn: có hơn

85% bệnh nhân được phân vào nhóm nguy cơ tiến triển giai đoạn là

rất thấp và thấp, chỉ có 14,5% có nguy cơ tiến triển giai đoạn trung

bình, không có bệnh nhân nào có nguy cơ tiến triển giai đoạn mức

độ cao. Tỷ lệ dự đoán này phù hợp với thực tế ở 8 bệnh nhân tái phát

sau mổ, không có bệnh nhân nào kết quả giải phẫu bệnh có tiến triển

giai đoạn xâm lấn và tăng độ mô học. Điều này một lần nữa khẳng

định tính hiệu quả của kỹ thuật TURBT lưỡng cực trong điều trị

bệnh UTBQ CXLC của nghiên cứu. Chúng tôi chỉ xử lý sau phẫu

thuật nội soi qua niệu đạo cắt u tái phát là tiếp tục điều trị bổ trợ,

theo dõi và nội soi bàng quang định kỳ sau mổ. 107 ............................

4.3. Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát

107 sau phẫu thuật. ...............................................................................

4.3.1. Đặc điểm đại thể của u bàng quang liên quan kết quả điều trị và

107 nguy cơ tái phát sau phẫu thuật. .............................................

4.3.2. Xuất độ tái phát liên quan kết quả điều trị và tỷ lệ tái phát sau

phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ.

112 ..................................................................................................

4.3.3. Đặc điểm mô bệnh học vi thể liên quan nguy cơ tái phát sau

phẫu thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. 113 ......

4.3.4. Các nhóm nguy cơ sau phẫu thuật liên quan tỷ lệ tái phát. 115 ......

4.3.5. Các nhóm dự đoán tái phát liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật

ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. 116 ........................

4.3.6. Điều trị bổ trợ sau mổ liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật. 117

4.3.7. Quy trình kỹ thuật cắt lưỡng cực liên quan kết quả điều trị

120 UTBQ chưa xâm lấn cơ. ...........................................................

KẾT LUẬN 127 ..................................................................................................

129 KIẾN NGHỊ .................................................................................................

129 ..............................................................................................................

1. Trong phẫu thuật điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

để hạn chế kích thích thần kinh bịt có thể phối hợp kỹ thuật cắt nội soi u

bàng quang qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực với: 129 .........................

+ Vô cảm tê tủy sống có phối hợp tê cục bộ thần kinh bịt. 129 ...................

+ Giảm giảm áp lực nước rửa và cường độ dòng điện lưỡng cực khi cắt

u bàng quang ở thành sau bên hoặc những vị trí nghi ngờ có thể kích

thích thần kinh bịt. 129 ......................................................................................

2. Sau phẫu thuật nên phân chia bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ, cũng

như phân vào các nhóm dự đoán tái phát và dự đoán tiến triển giai đoạn

bệnh, theo hướng dẫn của hội niệu khoa Châu Âu, nhằm có kế hoạch

theo dõi điều trị bổ trợ cụ thể cho từng bệnh nhân cũng như tiên lượng

129 bệnh. ..............................................................................................................

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ

CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 130 ........................................

1 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..............................................................................

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân

BQ Bàng quang

BCG Bacille calmette – Guerin

BV Bệnh viện

CT scanner Chụp cắt lớp vi tính

CIS Carcinoma in situ (Ung thư tại chỗ)

cs Cộng sự

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).

EORTC European Organization for the Research and Treatment of

Cancer - Tổ chức chống ung thư của cộng đồng châu Âu

EAU European Association of Urology (Hội niệu khoa Châu Âu)

GPB Giải phẫu bệnh

G Grade (Độ mô học)

HA Huyết áp

HG High grade (Độ mô học cao)

h Hours (giờ)

HR Hazard Ratio (Tỷ số rủi ro)

KT Kỹ thuật

LG Low grade (Độ mô học thấp)

NC Nghiên cứu

MMC Mitomycin C

MIBC Muscle invasive bladder cancer

Ung thư bàng quang xâm lấn cơ

MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

NMIBC Non muscle invasive bladder cancer

Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ NBI Narrow band imaging (Ánh sáng dải hẹp)

NKN Nhiễm khuẩn niệu

NKQ Nội khí quản

ONB Obturator Nerve Block (Tê thần kinh bịt)

OR Odds Ratio (Tỷ số của 2 xác suất)

PT Phẫu thuật

PDD Photodynamic dignosis (Chẩn đoán quang động học)

PUNLMP Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential

Khối u biểu mô dạng nhú tiềm năng ác tính thấp

PTV Phẫu thuật viên

RR Relative Risk (Tỷ số của: 2 tỷ lệ hoặc 2 nguy cơ)

T Stage (Độ xâm lấn – Giai đoạn xâm lấn)

TK Thần kinh

TLT Tiền liệt tuyến

TUR Transurethral resection (Cắt nội soi qua niệu đạo)

TURBT Transurethral resection bladder tumor

Nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo

TNM Tumour, node, metastasis (U, hạch, di căn)

TB Tai biến

UIV Urographie intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)

UICC Union for international control cancer

Tổ chức chống ung thư thế giới

UTBQ Ung thư bàng quang

UTBQ CXLC Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

UTBQ XLC Ung thư bàng quang xâm lấn cơ

XN Xét nghiệm

VI-RADS Vesical Imaging-Reporting and Data System

Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh bàng quang

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

WLI White light imaging (Ánh sáng trắng)

DANH MỤC CÁC BẢNG

TT Tên bảng Trang

Bảng 2.1. Phân loại u theo nhóm nguy cơ. 45 ..................................................

Bảng 2.2. Bảng điểm tái phát và xâm lấn của u. 57 .........................................

61 Bảng 3.1. Tuổi. ...............................................................................................

62 .........................................................................................................................

62 Bảng 3.2. Nghề nghiệp. ..................................................................................

Bảng 3.3. Tiền sử hút thuốc. 63 .........................................................................

Bảng 3.4. Số lượng điếu thuốc/ngày. 63 ............................................................

Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh. 64 .....................................................................

Bảng 64 3.6. Lý do vào viện. ..............................................................................

65 Bảng 3.7. Kết quả siêu âm. ...........................................................................

(có 58 bệnh nhân được siêu âm trước mổ) 65 ..................................................

Bảng 3.8. Siêu âm kích thước u. 65 ..................................................................

66 Bảng 3.9. Kết quả CT scanner. ....................................................................

(Có 41 bệnh nhân được chụp CT scanner trước mổ, n = 41) 66 ....................

Bảng 3.10. Số lượng u qua nội soi bàng quang trước mổ. 67 .........................

Bảng 3.11. Độ mô học mẫu u qua nội soi bàng quang trước mổ. 68 ..............

Bảng 3.12. Các thay đổi chỉ số máu trước và sau mổ. 68 ...............................

Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật. 69 .................................................................

Bảng 3.14. Thời gian rửa bàng quang sau mổ. 69 ...........................................

Bảng 3.15. Thời gian nằm viện sau mổ. 69 .......................................................

71 .........................................................................................................................

Bảng 3.18. Đánh giá độ xâm lấn của u sau tái phát. 74 ...................................

Bảng 3.19. Số lượng u qua nội soi bàng quang trong mổ. 75 ..........................

Bảng 3.20. Liên quan thời gian phẫu thuật với nhóm số lượng u trong mổ

75 .........................................................................................................................

75 Nhóm số lượng u ............................................................................................

Thời gian phẫu thuật (phút) 75 .........................................................................

75 Tổng ................................................................................................................

75 n (%) ...............................................................................................................

75 ....................................................................................................................... p

75 0-40 phút .......................................................................................................

75 n (%) ...............................................................................................................

75 41-60 phút .......................................................................................................

75 n (%) ...............................................................................................................

75 Nhóm BN đơn u .............................................................................................

75 14 (56,0) ..........................................................................................................

75 11 (44,0) ..........................................................................................................

75 25 (100) ...........................................................................................................

75 0,32 ..................................................................................................................

75 Nhóm BN đa u ................................................................................................

75 16 (43,2) ..........................................................................................................

75 21 (56,8) ..........................................................................................................

75 37 (100) ...........................................................................................................

75 Tổng ................................................................................................................

75 ..................................................................................................................... 30

75 ..................................................................................................................... 32

75 ..................................................................................................................... 62

Bảng 3.21. So sánh giá trị của số lượng u bàng quang giữa soi bàng

quang trước mổ và đánh giá trong phẫu thuật. 75 ..........................................

Bảng 3.22. Kích thước u bàng quang soi trong mổ. 77 ...................................

Bảng 3.23. Liên quan kích thước u với thời gian phẫu thuật. 78 ...................

Bảng 3.24. Liên quan kích thước u trong mổ với kết quả siêu âm. 78 ..........

Bảng 3.25. Vị trí u trong mổ theo khối u lớn nhất và phân bố vị trí theo

79 tần suất khối u. ...............................................................................................

Bảng 3.27. Liên quan tình trạng u trước mổ với độ xâm lấn (T). 80 ............

Bảng 3.28. Phương pháp vô cảm. 81 .................................................................

Bảng 3.29. Vô cảm có phối hợp tê thần kinh bịt. 81 ........................................

Bảng 3.30. Liên quan kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật tê TK bịt. 81 ....

Bảng 3.31. Kỹ thuật cắt u bàng quang. 82 .......................................................

Bảng 3.32. Tái phát bệnh liên quan với số lượng u. 82 ...................................

Bảng 3.33. Tái phát bệnh liên quan kích thước u. 83 ......................................

Bảng 3.34. Liên quan tái phát bệnh với vị trí u (tính theo khối u lớn nhất)

83 .........................................................................................................................

Bảng 3.35. Tiền sử điều trị u bàng quang. 84 ...................................................

Bảng 3.36. Liên quan của tái phát bệnh với tình trạng u trước mổ. 84 ........

Bảng 3.37. Độ xâm lấn (T) của u bàng quang sau mổ. 85 ...............................

Bảng 3.38. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ xâm lấn (T). 85 .........

Bảng 3.39. Độ mô học của u bàng quang sau mổ. 86 ......................................

Bảng 3.40. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ mô học (G). 86 .........

Bảng 3.41. Tái phát bệnh liên quan với các nhóm nguy cơ. 87 ......................

Bảng 3.42. Các nhóm dự đoán nguy cơ tái phát. 88 ........................................

Bảng 3.43. Tái phát bệnh liên quan với các nhóm dự đoán tái phát. 88 ......

Bảng 3.44. Các nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển giai đoạn xâm lấn. 89 ......

Bảng 3.45. Tác dụng phụ sau điều trị doxorubicin. 89 ...................................

Bảng 4.1. Tuổi trung bình của BN UTBQ CXLC trong một số nghiên cứu

90 .........................................................................................................................

Bảng 4.2. Tỷ lệ bệnh nhân u BQ có hút thuốc lá trong một số nghiên cứu.

92 .........................................................................................................................

Bảng 4.3. So sánh giảm trung bình Hb máu trước và sau mổ của TURBT

lưỡng cực và TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu. 95 ..........................

Bảng 4.4. So sánh thời gian nằm viện sau mổ giữa TURBT lưỡng cực và

TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu. 98 .................................................

Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ kích thích TK bịt giữa TURBT lưỡng cực và

TURBT đơn cực ở một số nghiên cứu. 100 ......................................................

Bảng 4.6. Tai biến thủng bàng quang, chảy máu lớn phải truyền máu

trong một số nghiên cứu về TURBT lưỡng cực. 101 .......................................

Bảng 4.7. So sánh giảm Natri máu trung bình trong một số nghiên cứu về

TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực. 103 ....................................................

Bảng 4.8. Tỷ lệ tái phát sau mổ cắt UTBQ CXLC trong một số NC. 107 .....

Bảng 4.9. Phân bố vị trí u bàng quang trong một số nghiên cứu. 109 ...........

Bảng 4.10. Liên quan độ mô học và tỷ lệ tái phát trong một số nghiên cứu

114 .......................................................................................................................

Biểu đồ 3.1. Giới tính. 62 ....................................................................................

Biểu đồ 3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật. 71 ...................................................

Biểu đồ 3.3. Phân loại nguy cơ. 87 ....................................................................

Tập trung nhiều nhất ở 2 nhóm 51-60 tuổi: 24,2% và 61-70 tuổi:

24,2%. Bệnh ung thư biểu mô bàng quang có thể xảy ra ở các lứa tuổi,

tuy nhiên bệnh tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 51-70 tuổi. Trong

nhiều nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân UTBQ CXLC tập trung chủ

yếu ở nhóm tuổi này và không thấy có sự khác biệt về nhóm tuổi mắc

bệnh theo vị trí địa lý cũng như thời điểm phẫu thuật. 90 .............................

TT Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1. Giới tính. 62 ....................................................................................

Biểu đồ 3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật. 71 ...................................................

Biểu đồ 3.3. Phân loại nguy cơ. 87 ....................................................................

Tập trung nhiều nhất ở 2 nhóm 51-60 tuổi: 24,2% và 61-70 tuổi:

24,2%. Bệnh ung thư biểu mô bàng quang có thể xảy ra ở các lứa tuổi,

tuy nhiên bệnh tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 51-70 tuổi. Trong

nhiều nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân UTBQ CXLC tập trung chủ

yếu ở nhóm tuổi này và không thấy có sự khác biệt về nhóm tuổi mắc

bệnh theo vị trí địa lý cũng như thời điểm phẫu thuật. 90 .............................

TT Tên sơ đồ Trang

Biểu đồ 3.1. Giới tính. 62 ....................................................................................

Biểu đồ 3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật. 71 ...................................................

Biểu đồ 3.3. Phân loại nguy cơ. 87 ....................................................................

Tập trung nhiều nhất ở 2 nhóm 51-60 tuổi: 24,2% và 61-70 tuổi:

24,2%. Bệnh ung thư biểu mô bàng quang có thể xảy ra ở các lứa tuổi,

tuy nhiên bệnh tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 51-70 tuổi. Trong

nhiều nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân UTBQ CXLC tập trung chủ

yếu ở nhóm tuổi này và không thấy có sự khác biệt về nhóm tuổi mắc

bệnh theo vị trí địa lý cũng như thời điểm phẫu thuật. 90 .............................

DANH MỤC CÁC HÌNH

TT Tên hình Trang

Hình 1.1. (A) Siêu âm vi mô (B) Mô bệnh học của thành BQ bình thường.

7 ...........................................................................................................................

3 lớp cấu trúc gồm: niêm mạc bên trong (tăng âm), lớp cơ BQ (tính chất

siêu âm trung tính đồng nhất) và thanh mạc ngoài cùng (vệt tăng âm

7 mỏng). ...............................................................................................................

Hình 1.2. CT scanner u bàng quang (kích thước 1,9 x 0,9cm). 8 ...................

Hình 1.3. Hình ảnh u bàng quang không có cuống. 9 .....................................

Hình 1.4. Tế bào nước tiểu (+) ung thư biểu mô BQ độ mô học cao. 9 ..........

Hình 1.5. Mức độ xâm lấn vào thành bàng quang theo tổ chức chống ung

10 thư thế giới (UICC). ......................................................................................

Hình 1.6. Vi thể ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang. 10 ..........................

11 ....................................................................................................................

Hình 1.7. Tổn thương bàng quang soi dưới ánh sáng trắng và chẩn đoán

12 quang động học. .............................................................................................

12 .....................................................................................................................

Hình 1.8. Tổn thương BQ dưới ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp. 12 ....

34 .........................................................................................................................

Hình 1.9. Hóa mô miễn dịch Ki67 và TP53: ung thư BQ độ mô học thấp.

34 .........................................................................................................................

Hình 2.1. Các mức độ xâm lấn của u T1. 38 ...................................................

Hình 2.2. Quai cắt lưỡng cực và điện cực hình nấm. 41 .................................

41 .....................................................................................................................

Bộ máy cắt đốt lưỡng cực. Nguồn điện lưỡng cực UES-40 Surg

41 Master. ............................................................................................................

Hình 2.3. Bộ máy cắt đốt và nguồn điện lưỡng cực (Olympus). 41 ................

Hình 2.4. Kỹ thuật cắt u BQ xuôi dòng và ngược dòng. 43 ............................

Hình 2.5. Kỹ thuật cắt u bàng quang có chân rộng. 44 ...................................

(Cắt toàn bộ u quan sát thấy và lấy mẫu u làm GPB, cắt tăng cường để

lấy thêm mẫu ở đáy u và vùng bên chân u, cắt rộng 1cm quanh rìa chân

44 u). ....................................................................................................................

Hình 2.6. Kỹ thuật cắt ở đáy và mảnh bên của khối u. 44 ..............................

Hình 4.1. Kết quả CT scanner bệnh nhân Nguyễn Trọng Q. 93 ....................

Hình 4.2. Cắt nguyên khối u bàng quang 124 .................................................

(u kích thước 2,5cm, cuống 0,7cm) 124 .............................................

*Nguồn: BN Trần Văn N.,66t, ID: 160522100, chụp tại phòng mổ BV 103

124 (30/5/2016). .................................................................................................

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang là u ác tính đường tiết niệu thường gặp, phổ biến là

ung thư biểu mô. Theo tạp chí ung thư GLOBOCAN, ung thư bàng quang có

tỷ lệ mắc đứng hàng thứ 8 trên thế giới và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 11, từ

năm 2018 đến 2022 bệnh nhân ung thư bàng quang mới trên thế giới tăng từ

549.400 lên 573.278 người, số lượng tử vong do ung thư bàng quang từ

199.900 tăng lên 212.536 người [1], [2]. Tại Việt Nam ung thư bàng quang

đứng vị trí thứ 2 sau ung thư tuyến tiền liệt. Số lượng mỗi năm khoảng 2000

trường hợp bệnh, tỷ lệ nam/nữ thay đổi từ 1,2/1 lên 3,5/1 [3].

Theo hướng dẫn của hội niệu khoa Châu Âu ung thư bàng quang được

chia thành hai loại: ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ (Tis, Ta, T1) và ung

thư bàng quang xâm lấn cơ (T2, T3, T4) [4]. Tại thời điểm chẩn đoán có

khoảng 75-80% là ung thư biểu mô chưa xâm lấn cơ, trong đó 70% là ung thư

dạng nhú chưa xâm lấn: Ta, 20% u xâm lấn đến màng đáy dưới biểu mô: T1,

và 10% là u bề mặt: Tis [5]. Sau phẫu thuật nội soi cắt ung thư bàng quang

chưa xâm lấn cơ, bệnh tái phát khoảng 61%, tăng độ mô học 16,3% và 4,5%

tiến triển giai đoạn, xâm lấn hơn trước [6].

Bệnh ung thư bàng quang đứng thứ hai trong các ung thư đường tiết

niệu, tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ chết do bệnh và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn

còn cao. Cho đến nay ung thư bàng quang ở giai đoạn chưa xâm lấn cơ được

điều trị cơ bản bằng phẫu thuật nội soi để loại bỏ khối u đồng thời dự phòng

tái phát và tiến triển xâm lấn sau phẫu thuật bằng liệu pháp bổ trợ gồm hóa

chất hoặc miễn dịch trị liệu.

Tuy nhiên, trong quá trình áp dụng phương pháp cắt đốt u bằng dao điện

đơn cực, các nghiên cứu tổng kết của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ tai biến biến

chứng còn khá cao: tỷ lệ biến chứng chung có nghiên cứu lên đến 43,3%;

người ta đã ghi nhận các nguy cơ bất lợi như: tỷ lệ phản xạ thần kinh bịt cao

2

gây co giật khối cơ khép đùi dễ gây tai biến thủng bàng quang (1,3 - 5%),

chảy máu trong lúc phẫu thuật và hậu phẫu (13%), khó cắt hết tổ chức ung

thư....[7]. Ngoài ra dao điện đơn cực hoạt động ở nhiệt độ 400⁰C nên mô cắt

bị hóa than đáng kể, cản trở việc cắt lớp mô bên dưới, mẫu bệnh phẩm bị đốt

cháy nhiều ảnh hưởng đến chẩn đoán giai đoạn xâm lấn và độ mô học [8].

Gần đây sự phát minh ra dao điện lưỡng cực khắc phục được những

nhược điểm của dao điện đơn cực, cắt lưỡng cực dòng điện không đi qua cơ

thể nên hạn chế kích thích thần kinh bịt, từ đó giảm tỷ lệ tổn thương bàng

quang, chảy máu… [9], [10]. Ngoài ra khi cắt bằng dao điện lưỡng cực, năng

lượng tần số vô tuyến (RF) ở nhiệt độ 40-70⁰C nên mô ít bị hóa than, đường

cắt vào mô sắc nét và chính xác, cầm máu tốt hơn, từ đó việc cắt và lấy lớp cơ

bên dưới thuận lợi hơn, đảm bảo cắt hết u đồng thời có được mẫu bệnh phẩm

chất lượng góp phần phân tầng chính xác bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ,

nhằm tiên lượng và theo dõi điều trị, từ đó nâng cao chất lượng chẩn đoán và

điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ [8], [11].

Gần đây trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tính

ưu việt của dao điện lưỡng cực so với đơn cực trong ứng dụng cắt u bàng

quang, cùng với phối hợp điều trị bằng đa mô thức đã góp phần nâng cao chất

lượng trong điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ [12], [13],

[14].

Tại Việt Nam, ứng dụng dao điện lưỡng cực trong phẫu thuật nội soi tiết

niệu mới chỉ thực hiện ở một vài trung tâm tiết niệu lớn, đã có nhiều nghiên

cứu cho thấy tính ưu việt của dao điện lưỡng cực trong phẫu thuật tuyến tiền

liệt, rất ít nghiên cứu ứng dụng dao điện lưỡng cực trong nội soi điều trị ung

thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ.

Nhằm khảo sát đánh giá ứng dụng của dao điện lưỡng cực điều trị ung

thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên

3

cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng

phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo điều

trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ tại Bệnh viện Quân y 103.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát

sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.

4

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu bàng quang.

1.1.1. Cấu tạo.

Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp: lớp ngoài là thanh mạc, lớp

giữa là các lá cơ và lớp trong cùng là niêm mạc, ở giữa lớp cơ và lớp niêm

mạc có lớp dưới niêm mạc. Cơ bàng quang được cấu tạo gồm các cơ dọc ở

ngoài cùng, cơ vòng ở giữa và thớ cơ dọc ở phía trong.

Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt, khi bàng quang rỗng niêm

mạc xếp nếp tạo thành các nếp niêm mạc. Hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo là 3

đỉnh của tam giác bàng quang (trigone) [15].

Lớp cơ là ranh giới để xác định UTBQ đang ở giai đoạn nào đã xâm lấn

hay chưa, trong phẫu thuật nội soi khi cắt hết đáy khối u cần cắt thêm mảnh

cơ dưới đáy u làm giải phẫu bệnh nhằm xác định độ xâm lấn.

1.1.2. Liên quan bàng quang và thần kinh.

Các dây thần kinh đều tách ở đám rối hạ vị và thần kinh cùng II, III chi

phối vận động cơ và cảm giác của bàng quang.

Dây TK bịt được hợp thành từ các nhánh trước của dây thần kinh thắt

lưng 2, 3, 4. TK bịt đi ở bờ trong của cơ thắt lưng, chạy xuống dưới rồi đi vào

rãnh bịt cùng với động mạch bịt. Dây TK đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước

và sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn. Nhánh trước chi phối cho khớp háng, cơ

khép dài, cơ khép ngắn và các nhánh da cho mặt sau đùi, nhánh sau chi phối

cho cơ khép lớn và thường tách ra một nhánh cho khớp gối [16].

5

Dây TK bịt chạy qua hố bịt nằm sát thành bên của BQ. Tùy thuộc vào

thể tích nước trong BQ mà mối liên quan của thành bên và dây bịt có chặt chẽ

hay không. Khi cắt u BQ không nên để BQ đầy nước rửa nhằm giảm tiếp xúc

của thành BQ với TK bịt, ngoài ra nên dùng dao điện có cường độ tối thiểu để

cắt u ở vị trí thành bên BQ nhằm giảm kích thích mạnh lên dây TK bịt tránh

gây co giật cơ khép đùi, phòng ngừa tai biến tổn thương thành BQ.

1.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang.

1.2.1. Thuốc lá.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với UTBQ, được

đánh giá chiếm khoảng 50% các trường hợp u BQ. Khói thuốc lá chứa các

amin thơm như β naphthylamine và hydrocarbon thơm đa vòng, được đào thải

qua thận và gây ra chất sinh ung thư ảnh hưởng lên toàn bộ đường tiết niệu.

Phơi nhiễm môi trường với khói thuốc lá cũng có liên quan đến việc tăng

nguy cơ mắc UTBQ [17].

Nguy cơ ung thư BQ tăng dần theo thời gian hút và nguy cơ càng tăng

cao khi hút hơn 15 điếu thuốc mỗi ngày và 50 gói năm. Sự ngừng hút có lợi

nhất là từ 20 năm trước khi chẩn đoán, do vậy ngay cả khi ngừng hút trong

thời gian dài, nguy cơ ung thư BQ vẫn tăng cao [18].

1.2.2. Nghề nghiệp.

Phơi nhiễm nghề nghiệp với các amin thơm (benzidine, 4-

aminobiphenyl, 2-naphtylamine, 4-chloro-o-toluidine), hydrocarbon thơm đa

vòng và hydrocarbon clo hóa là yếu tố nguy cơ quan trọng thứ hai đối với ung

thư BQ. Chất Naphtylamine vào cơ thể qua mũi, miệng, da. Theo đường máu

đến gan, nó được oxy hóa thành 2-amin 1-naphtyl, sau đó tiếp hợp với

glucuronic thành 2-amin 1-naphtyl glucuronic. Chất này qua thận xuống BQ,

tại đây 2-amin 1-naphtyl glucuronic bị beta glucuronidase của nước tiểu phân

hủy thành axit glucuronic + 2- amin 1-naphtyl. Chất 2-amin 1-naphtyl là

nguyên nhân chủ yếu gây ung thư khi nó hấp thu qua niêm mạc BQ.

6

Khoảng 20% UTBQ liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp. Loại tiếp

xúc nghề nghiệp xảy ra chủ yếu trong các nhà máy công nghiệp, trong đó xử

lý sơn, thuốc nhuộm, kim loại và sản phẩm dầu khí [17].

1.2.3. Tuổi và giới tính.

Khả năng bị UTBQ tăng lên theo độ tuổi. Gặp tỷ lệ cao ở người già độ

tuổi trung bình 73 tuổi (64-80 tuổi) [19]. Bệnh cũng có thể gặp ở người dưới

30 tuổi hoặc trên 90 tuổi.

Phụ nữ có tỷ lệ mắc UTBQ thấp hơn bốn lần so với nam giới khả năng là

do tỷ lệ hút thuốc lá thấp hơn và ít phơi nhiễm nghề nghiệp với chất gây ung

thư hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do UTBQ ở nữ lại cao hơn nam giới và

nguyên nhân này vẫn còn chưa được xác định rõ [17], [20].

1.2.4. Yếu tố di truyền và chủng tộc.

Yếu tố di truyền được nghiên cứu ở đây là do sự thay đổi bất thường

trong quá trình sao chép từ ADN sang ARN dẫn tới sự thay đổi trong quá

trình tổng hợp protein. Nhiều thống kê cho thấy người da trắng dễ bị UTBQ

gấp 2 lần so với người da đen. Người Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất.

Trong khi tiền sử gia đình dường như có ít tác động và cho đến nay, không có

nội dung của bất kỳ biến thể di truyền cho UTBQ được thông báo [4].

1.2.5. Các nguy cơ khác.

Ô nhiễm môi trường tiếp xúc với asen trong nước uống được công nhận

là nguyên nhân của UTBQ. Sử dụng thuốc nhuộm tóc cá nhân có liên quan

đến UTBQ hay không. Trong một NC kiểm soát trường hợp dân số, Koutros

S. và cs (2011) không tìm thấy mối liên quan giữa sử dụng thuốc nhuộm tóc

và nguy cơ UTBQ ở nữ [21]. Các mối nguy cơ khác như nước uống có chất

khử trùng trihalomethan, cà phê, rượu… còn gây tranh cãi, nhưng qua các

nghiên cứu gần đây cho thấy chưa có mối liên quan đến UTBQ [17].

1.3. Chẩn đoán.

1.3.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản.

7

1.3.1.1. Siêu âm.

Siêu âm là một XN cận lâm sàng tiện lợi và đạt hiệu quả cao, ngày càng

được sử dụng nhiều hơn như một công cụ khởi đầu để đánh giá đường tiết

niệu. Siêu âm qua thành bụng cho phép khảo sát các đặc tính của khối bất

thường ở thận, phát hiện thận ứ nước hay có thể nhìn thấy các khối u trong

BQ [22].

Gần đây nhất (2019) một công nghệ mới là siêu âm vi mô

(MicroUltrasound), với độ phân giải 29-MHz cho phép phân giải cao hơn

khoảng 300% so với các hệ thống siêu âm thông thường, đã được đề xuất như

là một giải pháp thay thế không thua kém so với MRI đa thông số (mpMRI)

nhằm phát hiện ung thư BQ cũng như phân biệt được rõ ràng ba lớp của thành

BQ: niệu mạc, cơ BQ, ngoại mạc. Tất cả những ung thư ≥ 0,5cm được nhìn

thấy rõ. Tuy số lượng NC còn ít nhưng bước đầu cho thấy siêu âm vi mô có

khả năng phân biệt được khối u BQ đã phát triển xâm lấn cơ hay chưa [23].

Hình 1.1. (A) Siêu âm vi mô (B) Mô bệnh học của thành BQ bình thường.

tính đồng nhất) và thanh mạc ngoài cùng (vệt tăng âm mỏng).

3 lớp cấu trúc gồm: niêm mạc bên trong (tăng âm), lớp cơ BQ (tính chất siêu âm trung

*Nguồn: theo Alberto S. và cs (2019) [23].

1.3.1.2. Chụp cắt lớp điện toán (CT-scanner).

Ở nhiều trung tâm, chụp cắt lớp điện toán hệ tiết niệu được sử dụng như

là một sự lựa chọn trong chẩn đoán UTBQ, đặc biệt ở các UTBQ xâm lấn cơ

8

và các u ở đường tiết niệu trên, CT scanner cung cấp thông tin về tình trạng

hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận...

Trong trường hợp tiểu máu, chụp cắt lớp CT scanner hệ tiết niệu có thể

được sử dụng nhằm đánh giá toàn bộ hệ thống tiết niệu, loại trừ các tổn

thương đường tiết niệu trên, chẩn đoán nguyên nhân gây ra tiểu máu. Chụp

CT scanner hệ tiết niệu đòi hỏi thời gian kiểm tra ngắn, độ chính xác cao và là

xét nghiệm mà bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn thủ thuật nội soi bàng quang.

Hình 1.2. CT scanner u bàng quang (kích thước 1,9 x 0,9cm). *Nguồn: Theo Trinh T. W. (2018) [24].

Các chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm, chụp CT scanner hệ tiết niệu đều

không có vai trò trong chẩn đoán Tis [4].

1.3.1.3. Chụp MRI.

Cũng như CT scanner, chụp MRI hệ tiết niệu ngoài khả năng chẩn đoán

u BQ còn thông báo tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận. Ngoài

ra, bằng cách sử dụng MRI đa thông số: quan sát hệ thống dữ liệu và báo cáo

hình ảnh BQ (VI-RADS) có thể phân biệt chính xác giữa UTBQ chưa xâm

lấn cơ với UTBQ xâm lấn cơ, với độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu là 89% (ở

mức VI-RADS > 2) [25].

1.3.1.4. Soi bàng quang.

Chẩn đoán ung thư BQ cuối cùng tùy thuộc vào kiểm tra nội soi BQ, lấy

mẫu u bằng sinh thiết tức thì để đánh giá mô học. Tis được chẩn đoán bởi kết

9

hợp nội soi BQ, tế bào nước tiểu, đánh giá mô bệnh học của sinh thiết đa

điểm [4].

Hình 1.3. Hình ảnh u bàng quang không có cuống.

Soi dưới ánh sáng trắng (a) và ánh sáng dải hẹp (b). *Nguồn: theo Liem E. I. M. L. (2017) [26].

1.3.1.5. Xét nghiệm tế bào học nước tiểu.

Việc XN các mẫu nước tiểu hoặc nước rửa BQ tìm tế bào ung thư bong

tróc đặc hiệu cao với u grade 3 hoặc HG (84%), nhưng độ nhạy thấp ở u grade

1, grade 2 (16%). Độ nhạy trong phát hiện Tis là 28-100%. Xét nghiệm tế bào

là có lợi, đặc biệt là hỗ trợ cho soi BQ; ở bệnh nhân với u G3/HG, tế bào nước

tiểu dương tính chỉ ra rằng có u ở bất kỳ đâu trên đường tiết niệu; tuy nhiên:

tế bào niệu âm tính, cũng không loại trừ được sự hiện diện của khối u [4].

Hình 1.4. Tế bào nước tiểu (+) ung thư biểu mô BQ độ mô học cao. *Nguồn: theo Compérat E. [27].

1.3.1.6. Giải phẫu bệnh.

10

Việc đánh giá GPB các mẫu mô thu được từ cắt đốt nội soi hay qua sinh

thiết là bước cần thiết trong chẩn đoán UTBQ. Kết quả GPB có thể chỉ rõ loại

ung thư, độ mô học và độ xâm lấn của ung thư vào thành BQ. Điều cần thiết

để kết quả GPB chính xác là mẫu mô thu được phải có chất lượng cao, đồng

thời phải lấy đến lớp cơ thành BQ [28].

Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ gồm u giai đoạn Ta, T1, Tis. Ung

thư bàng quang xâm lấn cơ gồm u giai đoạn T2, T3, T4 [4].

Hình 1.5. Mức độ xâm lấn vào thành bàng quang theo tổ chức chống ung

*Nguồn: theo Compérat E. [27].

thư thế giới (UICC).

*Nguồn: theo MacVicar A. D. [29].

Hình 1.6. Vi thể ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang.

11

1.3.1.7. Xét nghiệm chất đánh dấu phân tử trong nước tiểu.

Hiện nay trong thực hành niệu khoa có 3 XN mang nhiều hứa hẹn:

NMP22 (Nuclear matrix protein 22), Uro Vision và ImmunoCyt [30].

Số lượng test đường niệu đã phát triển, tuy nhiên cho đến nay theo tổng

kết của hội niệu khoa Châu Âu vẫn không có marker nào được chấp nhận cho

chẩn đoán hoặc theo dõi trong các hướng dẫn thực hành và lâm sàng thông

thường [22].

1.3.2. Các phương pháp mới để tìm u.

1.3.2.1. Chẩn đoán quang động học: PDD - Photodynamic Dignosis.

Theo quy trình chuẩn, soi bàng quang và cắt đốt nội soi được thực hiện

bằng ánh sáng trắng. Tuy nhiên, khi sử dụng ánh sáng trắng có thể dẫn đến bỏ

sót các tổn thương đã hiện diện nhưng rất nhỏ hoặc tổn thương dạng Tis.

Chẩn đoán quang động học thực hiện bằng ánh sáng xanh tím sau khi

truyền nhỏ giọt liên tục 5-aminolaevulinic acid (5-ALA) hay

hexaminolaevulinic acid (HAL) vào bàng quang. Tế bào ung thư tích tụ

những hợp chất phản ứng quang học và phát ra huỳnh quang trong dải màu đỏ

của quang phổ khi bị kích thích bằng ánh sáng màu xanh tím. Khi đó việc

sinh thiết và cắt đốt được hướng dẫn bởi ánh sáng huỳnh quang, u sẽ hiện ra

màu đỏ trên nền ánh sáng xanh, làm tăng độ chính xác hơn so với cách chẩn

đoán dùng ánh sáng trắng, đặc biệt là cho việc chẩn đoán Tis [3], [31].

12

Hình 1.7. Tổn thương bàng quang soi dưới ánh sáng trắng và chẩn đoán quang động học. *Nguồn: theo Seisen T. (2013) [32].

1.3.2.2. Ánh sáng dải hẹp: NBI – Narrow Band Imaging.

Ánh sáng dải hẹp làm tăng tính rõ rệt của cấu trúc cơ trên bề mặt màng

nhầy, không giống như ánh sáng trắng sử dụng tất cả các màu quang phổ.

Ánh sáng dải hẹp chỉ dùng ánh sáng xanh thẫm (blue light - 415nm) và xanh

lá cây (green light - 540nm), hai loại ánh sáng này được hấp thu mạnh bởi

hồng cầu và xuất hiện đậm hơn mô thường. Ánh sáng xanh thẫm làm nổi bật

những mao mạch nông, ánh sáng xanh lá cây làm nổi bật các tĩnh mạch sâu.

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng nội soi bằng NBI có nhiều hiệu quả

trong việc phát hiện UTBQ tiên phát và tái phát hơn so với soi bằng ánh sáng

trắng (WLI). Ye Z. và cs (2015) nghiên cứu trên 384 bệnh nhân cho thấy: đối

với soi bằng NBI: độ nhạy 97,7%, độ đặc hiệu 50%, trong khi soi bằng WLI:

độ nhạy 66,7%, độ đặc hiệu 25% [33].

Hình 1.8. Tổn thương BQ dưới ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp.

*Nguồn: theo Zainfeld D. (2017) [34].

1.4. Điều trị.

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị UTBQ khác nhau như hóa chất

tại chỗ, hóa chất toàn thân, xạ trị, phẫu thuật hoặc kết hợp các phương pháp

trên với nhau. Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc nhiều yếu tố, trong

13

đó đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý đóng vai trò quyết định. Ngoài ra

còn căn cứ vào tình hình thực tế như thể trạng bệnh nhân, kinh tế, cơ sở vật

chất và trang thiết bị cũng như trình độ của nhân viên y tế.

1.4.1. Điều trị phẫu thuật mở.

- Việc cắt bỏ khối u phụ thuộc mức độ tổn thương GPB của khối u.

+ Với các UTBQ chưa xâm lấn cơ, mục tiêu của cắt nội soi là nhằm có

được chẩn đoán đúng và cắt hết các tổn thương nhìn thấy được. Đây là quy

trình chủ yếu trong chẩn đoán và điều trị UTBQ [4]. Trong đó cắt u nội soi

qua niệu đạo là phương pháp lý tưởng được áp dụng, tuy nhiên tại các cơ sở

chưa được trang bị phương tiện đầy đủ thì có thể tiến hành mở bàng quang cắt

u hoặc cắt bàng quang bán phần.

+ Đối với các UTBQ xâm lấn qua lớp màng đáy vào lớp cơ thì chỉ định

cắt bỏ bàng quang toàn bộ là phương pháp tối ưu [4]. Đây là PT nặng nề cho

BN bởi phải cắt bỏ toàn bộ hệ thống bàng quang - tuyến tiền liệt - túi tinh (ở

nam), cắt bàng quang và tử cung buồng trứng và phần niệu đạo ở nữ, bóc lấy

hết lớp mỡ quanh bàng quang và cuống mạch, đồng thời nạo vét hạch chậu,

việc chuyển dòng tiểu được tiến hành theo hai hướng chính: tạo hình bàng

quang mới bằng ruột hoặc chuyển dòng nước tiểu ra da [35], [36], [37]. Các

phương pháp chuyển dòng nước tiểu ra da bao gồm: đưa 2 niệu quản ra da

trực tiếp hoặc gián tiếp (Bricker), đưa nước tiểu vào ruột (Kofey), tạo hình

bàng quang bằng đoạn ruột (Calmey) [38]. Tuy nhiên phương pháp nào cũng

gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống [37].

- Tại Việt Nam đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu cắt BQ toàn bộ và

tạo hình BQ bằng quai ruột giúp cải thiện tốt lưu lượng dòng tiểu, thể tích tồn

lưu bàng quang và nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân [39]. Ngoài ra,

bước đầu đã ứng dụng thành công cắt BQ toàn bộ bằng Robot [40], [41], [42].

1.4.2. Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.

1.4.2.1. Cắt đốt u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng đơn cực.

14

Năm 1910, Beer E. là người đầu tiên sử dụng dòng điện cao tần vào việc

cắt đốt u BQ [43]. Việc cắt nội soi u BQ được áp dụng rộng rãi với mục đích:

• Điều trị chủ yếu cho phần lớn các UTBQ chưa xâm lấn cơ (kèm theo

điều trị hỗ trợ với liệu pháp hóa trị hay miễn dịch trong bàng quang).

• Cung cấp thông tin chính xác về giai đoạn, cũng như mức độ biệt hóa tế

bào của u bàng quang thông qua giải phẫu bệnh.

• Làm giảm triệu chứng như là tiểu máu, nhất là khi không thể áp dụng

các phương pháp điều trị khác: cắt bỏ bàng quang, xạ trị (radiotherapy)...

• Làm giảm kích thước hay số lượng u trước khi tiến hành xạ trị.

Tỷ lệ biến chứng chung còn khá cao, từ 5,1 - 43,3% tùy theo tác giả [7].

Tần suất biến chứng xảy ra là cao hơn ở các u lớn, nhiều u, u nằm ở vị trí khó

như thành trước, đỉnh hay túi thừa bàng quang và phụ thuộc vào kinh nghiệm

của phẫu thuật viên. Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu. Biến chứng

nghiêm trọng nhất là thủng bàng quang tùy theo tác giả và phần lớn là hệ quả

của sự kích thích thần kinh bịt [44].

Một nghiên cứu gần đây của tác giả Zhang K. Y. (2017) sử dụng dao

điện đơn cực để cắt nguyên khối UTBQ CXLC, với kích thước u ≤ 3cm

(80%), u > 3cm (20%). Với những u nhỏ thì dùng vòng cắt (loop) đốt nhẹ

đánh dấu niêm mạc vòng quanh cách bờ khối u 0,5-1cm, đồng thời đốt cầm

máu các mạch máu đi vào khối u, sau đó dùng vòng cắt cắt vào niêm mạc

từng đoạn nhỏ, khi quan sát thấy được lớp cơ sâu thì vòng cắt di chuyển ra

trước dọc theo lớp cơ, đáy khối u dần dần được nâng lên và u được cắt ra

nguyên khối. Với những u lớn hơn thì phần u nhô ra được cắt trước, phần

cuống còn lại và đáy khối u được cắt nguyên khối với kỹ thuật nêu trên. Kỹ

thuật này mang lại ưu điểm là tất cả các khối u được cắt thành công, không có

hiện tượng sót u, 100% có mảnh cơ ở bệnh phẩm, tuy nhiên tỷ lệ kích thích

thần kinh bịt vẫn còn cao (22%), tỷ lệ thủng bàng quang 5% [45].

1.4.2.2. Cắt đốt u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng laser.

15

Đây là phương pháp tương đối mới, việc ứng dụng laser trong điều trị

bệnh UTBQ CXLC qua niệu đạo có nhiều ưu thế hơn so với phương pháp cổ

điển như: cải thiện tình trạng cầm máu, ít đau hơn so với sử dụng điện đơn

cực, giảm thời gian cần thiết lưu sonde niệu đạo - bàng quang, giảm thời gian

nằm viện, không kích thích TK bịt, hạn chế thủng bàng quang, sử dụng dung

dịch nước muối sinh lý nên tránh được hội chứng nội soi [46], [47].

Năm 2014, He D. và cs ứng dụng laser green-light potassium titanyl

phosphate (KTP) với kỹ thuật cắt nguyên khối u cho 45 bệnh nhân UTBQ

CXLC. Tác giả thấy thời gian phẫu thuật ngắn, rửa bàng quang sau mổ là

không cần thiết cho hầu hết BN, thời gian nằm viện sau mổ là 2,5 ngày [48].

Năm 2022 tác giả Mao T. sử dụng laser diode 980nm cắt nguyên khối

cho 88 bệnh nhân UTBQ CXLC, tác giả sử dụng sợi quang laser 600µm, công

suất 120W cắt vòng theo chu vi cách rìa khối u 0,5-1cm (đối với u nhỏ) hoặc

cắt ngay ranh giới khối u (đối với u lớn), vết cắt sâu dần vào lớp cơ BQ bên

dưới khối u, bóc tách sắc nét giữa lớp cơ và thanh mạc BQ, đáy khối u và lớp

cơ được tách khỏi lớp thanh mạc, toàn bộ khối u được cắt nguyên khối. Kết

quả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình 37,7 ± 4,6 phút, thời gian rửa BQ

sau mổ ngắn 4,1 ± 0,6 giờ; không có phản xạ TK bịt, không có chảy máu lớn,

thủng BQ 1,1% [46]. Tác giả Leonardi R. sử dụng laser diode 980-1470nm

cắt nguyên khối cho 189 bệnh nhân UTBQ CXLC, kích thước u lớn nhất 3cm,

kết quả tất cả các khối u được cắt thành công, các mẫu bệnh phẩm đều có

mảnh cơ, không có tai biến biến chứng trong và sau phẫu thuật, theo dõi 6

tháng không thấy u tái phát tại vị trí u mổ lần trước [47].

Nhằm so sánh các kỹ thuật mổ TURBT đơn cực, TURBT lưỡng cực và

holmium laser, năm 2010 Xishuang S. và cs ứng dụng các kỹ thuật mổ này để

cắt u cho 173 bệnh nhân u bàng quang CXLC, tác giả thông báo TURBT

lưỡng cực và TURBT holmium laser có thời gian rửa bàng quang sau phẫu

16

thuật ngắn hơn, các biến chứng trong và sau mổ: thủng bàng quang, phản xạ

TK bịt, biến chứng chảy máu là ít hơn [49].

17

1.4.3. Điều trị nội soi bốc hơi ung thư biểu mô BQ chưa xâm lấn cơ.

1.4.3.1. Bốc hơi u BQ chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng dao điện đơn cực.

Năm 1996 McKiernan J. và cs thông báo về sử dụng bốc hơi bằng dao

điện đơn cực cho 9 bệnh nhân u nông BQ. Kỹ thuật này làm bốc hơi nhanh tổ

chức mô u BQ, đồng thời làm đông máu tức thì toàn bộ bề mặt rộng của diện

phẫu thuật. Những đặc điểm này đặc biệt hữu ích khi phẫu thuật u BQ kích

thước lớn nhằm kiểm soát tốt các khối u lớn và tránh được các biến chứng.

Tuy nhiên thời gian phẫu thuật kéo dài, trong NC này kích thước u trung bình

khoảng 4,3cm, nhưng thời gian phẫu thuật trung bình lên đến 80 phút [50].

1.4.3.2. Bốc hơi u BQ chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng

cực

Thiết bị lưỡng cực bốc hơi UTBQ CXLC có điện cực hoạt động và điện

cực hồi lưu được gắn trên một thanh mang đơn. Các khối u được bốc hơi theo

kiểu từng bước, từ ngoại vi đến đáy. Đáy khối u được cắt bởi vòng cắt điện

tiêu chuẩn và cắt sâu đến lớp cơ nhằm khảo sát được giai đoạn xâm lấn của u.

Với kỹ thuật này Pu X. Y. và cs (2008) nghiên cứu 121 BN được điều trị bốc

hơi lưỡng cực các khối u bàng quang, thời gian theo dõi 3 - 5,5 năm. Thời

gian mổ trung bình 25 ± 16 phút, thời gian nằm viện sau mổ: 3 ngày. Biến

chứng 13,2%. Trong đó có 2,5% chảy máu phải truyền máu, 1,7% tổn thương

thành BQ mức độ nhẹ, 4,9% có biểu hiện co thắt cơ khép, 4,1% xơ hẹp niệu

đạo, không có hội chứng nội soi xảy ra sau PT. Theo dõi sau mổ có 33,9% tái

phát, 10,7% tiến triển giai đoạn. Tỷ lệ không tái phát 5 năm là 45,5% [51].

1.4.3.3. Bốc hơi u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng laser.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy bốc hơi u bằng laser có nhiều ưu điểm

hơn so với điện đơn cực. Tuy nhiên tính ưu việt giữa laser và điện lưỡng cực

thì chưa rõ ràng và còn đang trong nghiên cứu.

Gần đây, nhằm mục đích nghiên cứu liệu pháp laser bốc hơi có phải là

sự lựa chọn thay thế cho điều trị bệnh UTBQ CXLC, tác giả Cheng B. và cs

18

(2017) nghiên cứu so sánh 64 trường hợp nội soi cắt u BQ CXLC bằng dụng

cụ đơn cực và bốc hơi bằng laser KTP (potassium titanyl phosphate laser).

Kết quả cho thấy bốc hơi bằng laser KTP vượt trội hơn TURBT đơn cực với

thời gian PT ngắn hơn (p = 0,008), tỷ lệ không có cơ ở mẫu bệnh phẩm thấp

hơn (p = 0,044), thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn (p = 0,044), ít biến

chứng hơn và tỷ lệ tái phát sau mổ 1 năm thấp hơn (p = 0,015). Tác giả kết

luận: KTP laser bốc hơi điều trị UTBQ CXLC là an toàn và khả thi, xa hơn

cần xác thực rộng rãi ở các nhóm NC lớn và thời gian theo dõi dài hơn [52].

1.4.4. Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng

dao điện lưỡng cực.

1.4.4.1. Ứng dụng TURBT lưỡng cực trên thế giới.

Từ năm 1988, với sự phát triển của công nghệ, điện lưỡng cực có thể

hoạt động trong các dụng cụ nội soi tiết niệu, không cần điện cực trung gian

nên không gây bỏng da và có thể hoạt động trong môi trường nước muối. Do

vậy các nhà nội soi bắt đầu hướng đến sử dụng các hệ thống dao điện lưỡng

cực hơn là hệ thống PT dao điện đơn cực. Hơn nữa các NC trên động vật cũng

chỉ ra rằng điện lưỡng cực có hiệu quả trong dung dịch muối thông thường và

sử dụng năng lượng thấp hơn so với điện đơn cực. Nhằm xác nhận dao điện

lưỡng cực có hoạt động tốt như dao điện đơn cực và có khả năng cầm máu

đầy đủ về mặt lâm sàng hay không. Năm 1990 Kramolosky E. và Tucker R.

tại bệnh viện trường đại học Iowa đã tiến hành dùng dao điện lưỡng cực sinh

thiết và lấy những u BQ nhỏ trên 36 BN. Kết quả không có hiện tượng chảy

máu sau thủ thuật, không có điện cực trung gian nên không gây bỏng da [53].

1.4.4.2. Cơ chế hoạt động của hệ thống dao điện lưỡng cực.

Công nghệ điện lưỡng cực đã được phát triển với điện cực hoạt động và

điện cực trung gian ở gần nhau, chỉ bị ngăn cách bởi một lớp cách điện. Năng

lượng từ máy phát chạy qua điện cực hoạt động, qua quầng plasma (lớp khí

mỏng bao quanh điện cực), qua dung dịch dẫn điện tới mô cắt và quay trở lại

19

qua điện cực trung gian ngay trong vòng cắt tới dây chủ động tới mặt đất nên

hạn chế nguy cơ bỏng do sơ xuất từ sự tiếp xúc không đúng quy cách. Với

dòng hoạt động và điện thế thấp của điện lưỡng cực sẽ hạn chế bất kỳ nguy cơ

giao thoa nào với thiết bị tạo nhịp tim [54].

1.4.4.3. Kỹ thuật cắt u bàng quang bằng dao điện lưỡng cực.

Kỹ thuật cắt u bàng quang bằng dao điện lưỡng cực cũng tương tự như

cắt bằng dao điện đơn cực, vòng cắt của dao điện lưỡng cực nhỏ hơn nên mô

cắt thường nhỏ hơn so với dao điện đơn cực. Với những u bàng quang nhỏ (≤

1cm) hoặc có cuống nhỏ có thể cắt nguyên khối u, với những u bàng quang

lớn hoặc u có chân bám rộng thì cắt từng lớp từ ngoài vào, cắt hết u, lấy lớp

cơ dưới chân u và cắt rộng ra xung quanh khoảng 1cm. Mẫu bệnh phẩm gửi

làm GPB phải để trong các lọ riêng biệt và phải đảm bảo có mảnh cơ [55].

1.4.4.4. Những nghiên cứu lâm sàng về TURBT lưỡng cực trên thế giới.

Với mục đích khắc phục những nhược điểm của dao điện đơn cực, việc

ứng dụng dao điện lưỡng cực trong TURBT cho phép sử dụng nước muối

sinh lý làm dịch truyền rửa trong lúc thao tác, vì vậy tránh được nguy cơ bị

hội chứng nội soi. Ngoài ra phương pháp này làm giảm thiểu nguy cơ phản xạ

thần kinh bịt nên giảm được tỷ lệ thủng bàng quang trong lúc cắt đốt.

Nghiên cứu lâm sàng ban đầu và những nghiên cứu so sánh TURBT

lưỡng cực với TURBT đơn cực.

Năm 2001 Wang D. S. ứng dụng dao điện lưỡng cực cắt nội soi ở 11

bệnh nhân u BQ, nhằm đánh giá mô cắt có thể được sử dụng để đánh giá độ

xâm lấn và độ mô học. Kết quả cho thấy dao điện lưỡng cực thích hợp cho

TURBT, mô BQ thu được có chất lượng mô học đảm bảo cho chẩn đoán [56].

Từ năm 2002 đến năm 2007, nhằm so sánh tính hiệu quả, an toàn và đặc

điểm mô bệnh học của mẫu mô cắt giữa TURBT lưỡng cực và TURBT đơn

cực, nghiên cứu của Yang S. J. và cs cho thấy so với dao điện đơn cực, sử

dụng dao điện lưỡng cực cắt u BQ chưa xâm lấn cơ, sự thay đổi nồng độ

20

hemoglobin trong máu sau phẫu thuật là thấp hơn (p = 0,038), thời gian lưu

sonde niệu đạo - bàng quang ngắn hơn (p = 0,026). Mức độ tổn thương do

nhiệt nơi sinh thiết không khác nhau giữa hai nhóm. Sự thay đổi bệnh học nơi

sinh thiết sau khi sử dụng dao điện đơn cực và lưỡng cực là giống nhau [57].

Từ 10/2007 đến 12/2009 với mục tiêu đánh giá tính hiệu quả và an toàn

của TURBT lưỡng cực so với TURBT đơn cực. Del Rosso A. và cs so sánh

khoảng 132 trường hợp nội soi cắt u nông bàng quang bằng dao điện đơn cực

và lưỡng cực. Kết quả cho thấy ở nhóm dùng dao điện đơn cực có 2 trường

hợp bị thủng bàng quang và 1 trường hợp có phản xạ thần kinh bịt, các biến

chứng này không xảy ra ở nhóm dùng dao điện lưỡng cực. Thời gian nằm

viện ngắn hơn ở nhóm dùng dao điện lưỡng cực (p < 0,05) [58].

Năm 2016, để khảo sát liệu dao điện lưỡng cực có thể là thay thế cho dao

điện đơn cực trong điều trị UTBQ CXLC. Chenming Z. tổng kết 8 nghiên cứu

so sánh 500 bệnh nhân TURBT lưỡng cực với 490 bệnh nhân TURBT đơn

cực, kết quả ở nhóm TURBT lưỡng cực có thời gian mổ ngắn hơn, thời gian

lưu sonde niệu đạo bàng quang ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít mất

máu và ít giảm nồng độ Hb hơn so với TURBT đơn cực (p < 0,05). Kết quả

cho thấy những lợi điểm của TURBT lưỡng cực so với TURBT đơn cực, cũng

như chứng minh sự an toàn và hiệu quả của TURBT lưỡng cực trong điều trị

UTBQ CXLC [59].

Năm 2017, với mục đích khảo sát tỷ lệ về tai biến biến chứng cũng như

đánh giá tính an toàn, hiệu quả của TURBT lưỡng cực. Nghiên cứu của

Thirugnanasambandam V. so sánh khoảng 100 trường hợp nội soi cắt u BQ

chưa xâm lấn cơ bằng dao điện đơn cực và lưỡng cực. Tác giả kết luận cắt

lưỡng cực các khối u bàng quang có tỷ lệ biến chứng thấp hơn, đặc biệt là

chảy máu, hội chứng nội soi, kích thích thần kinh bịt và thủng bàng quang.

TURBT lưỡng cực là an toàn và hiệu quả trong điều trị UTBQ CXLC [60].

21

Năm 2021 có nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp của các tác giả:

Sharma G., Mao X., Tzelves L., kết quả nghiên cứu một lần nữa khẳng định

sự ưu việt của dao điện lưỡng cực so với đơn cực: ít kích thích TK bịt nên

giảm tỷ lệ thủng BQ, giảm chảy máu, thời gian nằm viện sau mổ ngắn, mẫu

bệnh phẩm ít bị đốt cháy đảm bảo chất lượng cho nhà GPB [61], [62], [63].

Để đánh giá tính khả thi và hiệu quả của dao điện lưỡng cực so với laser

thulium CW trong điều trị UTBQ CXLC, nghiên cứu của Zhang X. R. và cs

(2015) cho thấy: thời gian PT ở nhóm TURBT lưỡng cực 28,43 phút thấp hơn

so với nhóm laser thulium CW 31,5 phút (p = 0,044), không có sự khác biệt

giữa hai nhóm TURBT lưỡng cực và laser thulium CW về các biến khác như:

sự tái phát, tiến triển giai đoạn, thời gian sống trung bình không có u… [64].

TURBT lưỡng cực và các vấn đề liên quan.

Với mục đích nghiên cứu về mẫu cơ ở bệnh phẩm u BQ trong phẫu thuật

cắt u bằng dao điện đơn cực so với lưỡng cực, NC của tác giả Jeremy Y. C. T.

và cs (2017) trên 160 bệnh nhân UTBQ CXLC cho thấy tỷ lệ mẫu u BQ có

mảnh cơ ở nhóm TURBT lưỡng cực (84,6%) nhiều hơn ở nhóm TURBT đơn

cực (67,7%) (p = 0,025); tỷ lệ phải rửa BQ liên tục sau mổ ở nhóm TURBT

lưỡng cực (18,7%) ít hơn ở nhóm TURBT đơn cực (43%) (p = 0,001). Tác giả

kết luận TURBT lưỡng cực có tỷ lệ chảy máu sau mổ ít hơn đồng thời mang

lại cho Bác sỹ giải phẫu bệnh những mẫu bệnh phẩm chất lượng hơn [8].

Đã có những nghiên cứu khảo sát cho thấy tính an toàn và hiệu quả của

dao điện lưỡng cực trong cắt nguyên khối UTBQ CXLC [65], [66], [67]. Năm

2017, Abotaleb A. A. và cs bước đầu ứng dụng điện cực hình nấm cắt nguyên

khối u bàng quang chưa xâm lấn cơ cho 46 bệnh nhân. Kết quả trung bình: về

thời gian khoét u là 17 phút, thời gian phẫu thuật 27,9 phút, giảm Hb máu

1,3g/dL, thời gian rửa bàng quang sau mổ 1,7 giờ, thời gian nằm viện sau mổ

35,4 giờ; có 1 ca phải truyền máu trong 3 trường hợp chảy máu trong mổ,

22

không có dấu hiệu kích thích thần kinh bịt, kiểm tra sau mổ 1 tháng có 13%

được chẩn đoán sót u, tỷ lệ tái phát toàn bộ ở tháng thứ 12 là 15,2% [68].

Năm 2018, Junfeng Z. và cs sử dụng dao điện lưỡng cực với năng lượng

dòng cắt 280W dòng đốt 110W, để cắt nguyên khối u bàng quang chưa xâm

lấn cơ cho 82 bệnh nhân. Tác giả dùng điện cực hình nấm cắt vòng cách rìa

chân khối u khoảng 0,5-1cm, cắt đến lớp cơ sâu và lấy nguyên khối u bao

gồm chân u, lớp cơ và mảnh bên. Kích thước u trung bình là 2,42 ± 1,34cm,

thời gian phẫu thuật trung bình 35 ± 14 phút. Kết quả nghiên cứu cho thấy

không có tai biến biến chứng như chảy máu, thủng bàng quang và không có

kích thích TK bịt. Tỷ lệ rửa bàng quang sau mổ chỉ còn 8,5%. Theo dõi 18

tháng tỷ lệ tái phát của u Ta 11,5%, u T1 25,5% [12].

Với mục đích làm giảm tỷ lệ tái phát sau PT cho bệnh nhân UTBQ

CXLC bằng điều trị đa mô thức, NC gần đây của tác giả Sörenby A. (2019)

dùng chẩn đoán quang động học (PDD) soi BQ trong mổ, vô cảm toàn thân

để tránh kích thích TK bịt, cắt nội soi u BQ bằng dao điện lưỡng cực hoặc

đơn cực, không nhỏ giọt hóa chất ngay sau mổ, mà rửa BQ bằng nước vô

trùng trong 4 giờ đầu sau mổ, hóa trị bổ trợ tiến hành ở tuần thứ hai hoặc tuần

thứ tư sau mổ tùy theo nhóm nguy cơ; tỷ lệ tái phát sau 1 năm giảm từ 22%

còn 9,6%; Tác giả cho rằng điều trị đa mô thức cho bệnh nhân UTBQ CXLC

đã cải thiện kết quả PT, chế độ điều trị bổ trợ sau mổ làm giảm tỷ lệ tái phát

[14].

Các phẫu thuật viên tiết niệu ngày càng đối mặt với nhiều bệnh nhân có

bệnh lý kết hợp, đặc biệt là bệnh lý tim mạch kèm theo hoặc có rối loạn đông

chảy máu. Với mục tiêu khảo sát sự chảy máu cũng như sự giảm Hb sau mổ

khi phẫu thuật u bàng quang có kích thước lớn trên bệnh nhân có rối loạn về

đông chảy máu. Nghiên cứu của Mohamed M. H. và cs (2017) nội dung so

sánh cắt u bàng quang bằng dao điện đơn cực so với lưỡng cực trên 200 bệnh

nhân có u lớn hơn 3cm, tất cả bệnh nhân đều dùng duy trì chống đông Aspirin

23

liều thấp (81mg/ngày) và không ngừng thuốc trước và sau phẫu thuật. Kết

quả: tất cả bệnh nhân đều được cắt u hoàn hảo, không phải rửa bàng quang

liên tục sau mổ, rút dẫn lưu niệu đạo trong 24-48h sau mổ. Giảm nồng độ Hb

trung bình sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể ở nhóm TURBT lưỡng cực

(0,55g/dL) so với nhóm TURBT đơn cực (1,24g/dL) (p < 0,001). Thời gian

nằm viện trung bình sau mổ cũng ngắn hơn ở nhóm TURBT lưỡng cực (31,20

giờ) so với nhóm TURBT đơn cực (42,24 giờ) (p < 0,001) [69].

Từ 10/2009 đến 10/2010 nhằm đánh giá tính hiệu quả và an toàn của

TURBT lưỡng cực với năng lượng thấp ở bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp.

Nghiên cứu của Gupta N. P. (2011) trên 98 bệnh nhân UTBQ CXLC được cắt

nội soi bằng dao điện lưỡng cực với năng lượng thấp, dòng cắt 50w dòng đốt

40w, trong đó có 27 BN có bệnh kèm (18 trường hợp bệnh mạch vành, 6

trường hợp mang máy tạo nhịp, 1 trường hợp dãn cơ tim, 2 trường hợp tiền sử

nhồi máu cơ tim, 22 trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, 11

trường hợp đái tháo đường…) tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt u

hoàn hảo, không có kích thích thần kinh bịt trong mổ, không xảy ra tai biến

biến chứng trong và sau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát sau 1 năm là 12,4% [9].

Trước đây khi cắt nội soi bằng dao điện đơn cực, ở những bệnh nhân có

mang thiết bị cấy ghép điện tử như máy điều hòa nhịp tim.., đều phải ngừng

hoạt động thiết bị trước khi tiến hành phẫu thuật hoặc cần có sự giúp đỡ của

bác sỹ tim mạch và máy hỗ trợ điều khiển nhịp tim. Với dao điện lưỡng cực,

dòng điện chỉ chạy giữa hai cực ở đầu que cắt, nên không ảnh hưởng đến máy

tạo nhịp tim. Do vậy mang máy tạo nhịp không còn là chống chỉ định của cắt

nội soi u BQ. Tác giả Lee D. (2005) thông báo sử dụng dao điện lưỡng cực

cắt nội soi u BQ ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp mà không xảy ra biến cố

cũng như không cần ngừng hoạt động của thiết bị trước phẫu thuật [70].

Giới tính không phải là yếu tố ảnh hưởng tới chỉ định cắt nội soi điều trị

bệnh UTBQ CXLC. Tuy nhiên phẫu thuật UTBQ trên bệnh nhân nữ đang

mang thai thì cần phải cân nhắc đến tình trạng của thai nhi. Tác giả Öğreden

24

E. (2015) gợi ý thực hiện chẩn đoán xác định u bàng quang nên ở quý 2 của

thai kỳ và cho rằng chỉ định cắt u bàng quang nội soi bằng dao điện lưỡng cực

ở phụ nữ đang mang thai mang lại kết quả tốt [71].

1.4.4.5. Những nghiên cứu lâm sàng về TURBT lưỡng cực tại Việt Nam.

Tại Việt Nam trước đây có rất nhiều nghiên cứu cắt u bàng quang chưa

xâm lấn cơ bằng dao điện đơn cực của tác giả Vũ Văn Lại (2007), Lê Đình

Khánh (2012), Nguyễn Văn Trí Dũng (2017)… [72], [73], [74]. Gần đây nhất

là nghiên cứu của nhóm tác giả Hà Mạnh Cường, Đỗ Trường Thành, Hoàng

Long (2019) tại bệnh viện Việt Đức [75]. Các nghiên cứu đều cho thấy việc

chẩn đoán và điều trị bệnh UTBQ CXLC đã có nhiều bước tiến đáng kể.

Dao điện lưỡng cực bước đầu được ứng dụng trong điều trị bệnh tăng

sinh lành tính tuyến tiền liệt với các nghiên cứu của tác giả Đỗ Ngọc Thể

(2019), Nguyễn Ngọc Châu (2019), Nguyễn Lê Quý Đông (2021) [54], [76],

[77]. Tuy nhiên nghiên cứu dùng dao điện lưỡng cực cắt ung thư BQ chưa

xâm lấn cơ còn rất ít, mới chỉ thực hiện ở một vài trung tâm tiết niệu lớn.

Năm 2019 tác giả Nguyễn Ngọc Châu và năm 2021 tác giả Trịnh

Nguyên Bách, nghiên cứu cắt nguyên khối u bàng quang chưa xâm lấn cơ

bằng dao điện lưỡng cực, kết quả bước đầu cho thấy sự an toàn, hiệu quả của

kỹ thuật cũng như mang lại sự chính xác trong phân giai đoạn bướu bàng

quang [78], [79].

Từ năm 2013, tác giả Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt và cs đã ứng

dụng cắt u bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực trong môi

trường nước muối, kết quả bước đầu đã chứng tỏ tính ưu việt của kỹ thuật

này. Các tác giả nhận thấy cần nghiên cứu sâu hơn nữa để đánh giá tính an

toàn và hiệu quả cũng như có một chỉ định và quy trình kỹ thuật cụ thể hơn

cho kỹ thuật dùng dao điện lưỡng cực điều trị u bàng quang chưa xâm lấn cơ

trong điều kiện thực tiễn của Việt Nam.

25

1.4.5. Các nghiên cứu ứng dụng tê TK bịt trong vô cảm mổ nội soi qua niệu

đạo cắt u bàng quang.

Gây tê tủy sống trong cắt u bàng quang qua niệu đạo không ngăn được

sự kích thích bất thường của thần kinh bịt khi thực hiện những nhát cắt điện ở

thành bên bàng quang, dẫn đến sự co thắt khối cơ khép đùi, việc này có thể

dẫn đến thủng thành BQ do vòng cắt nội soi. Để hạn chế nguy cơ này đã có

nhiều nghiên cứu ứng dụng tê TK bịt trong cắt nội soi UTBQ CXLC.

Có nhiều phương thức tiếp cận để gây tê TK bịt, nghiên cứu của Hizli F.

và cs (2016) với 41 bệnh nhân cắt u BQ nội soi qua niệu đạo (TURBT) sau

khi được gây tê tủy sống, số BN này được chia thành 2 nhóm, nhóm 1 có 21

bệnh nhân được gây tê TK bịt qua đường bẹn, nhóm 2 có 20 bệnh nhân tiếp

cận trong lòng bàng quang để gây tê TK bịt, kết quả ở nhóm 1 có 2 trường

hợp thủng BQ, ở nhóm 2 có đến 6 trường hợp thủng BQ (p = 0,130). Tác giả

nhận xét tê TK bịt với phương thức tiếp cận qua vùng bẹn có hiệu quả cao

hơn so với ONB tiếp cận qua đường trong lòng bàng quang (p = 0,032) [80].

Gần đây, NC của Kim Y. B. và cs (2019) với 62 BN cắt nội soi UTBQ

CXLC, sau khi gây tê tủy sống, số BN này được chia thành 2 nhóm, nhóm 1

phối hợp tê TK bịt dưới hướng dẫn của siêu âm (có sử dụng máy kích thích

TK) phong bế thuốc tê vào khoang gian cơ khép nơi có nhánh trước và nhánh

sau của TK bịt. Nhóm 2 dưới hướng dẫn của siêu âm, tiêm thuốc tê vào

khoang gian cơ vị trí nhánh trước và nhánh sau TK bịt mà không sử dụng máy

kích thích TK. Kết quả: nhóm 1 tỷ lệ thất bại 0%, nhóm 2 thất bại 19,4% [81].

1.4.6. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi.

Theo hướng dẫn của EAU-2022: Mặc dù TURBT có thể cắt hết hoàn

toàn các khối u Ta T1, nhưng những khối u này thường hay tái phát và tiến

triển xâm lấn cơ. Vì vậy cần xem xét liệu pháp bổ trợ ở tất cả các bệnh nhân

sau TURBT [82].

1.4.6.1. Hóa trị lòng bàng quang.

26

Điều trị nhỏ giọt liều đơn ngay sau phẫu thuật nhằm tiêu diệt các tế bào

u còn lại sau TURBT, hoặc loại bỏ các tế bào u còn sót tại vị trí cắt và những

khối u nhỏ không nhìn thấy. Tổng kết các nghiên cứu cho thấy nhỏ giọt liều

đơn ngay sau TURBT đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát so với TURBT đơn

thuần. Nhỏ giọt liều đơn ngay sau TURBT đã giảm 14% tỷ lệ tái phát trong 5

năm (từ 59% xuống 45%). Chỉ định dùng nhỏ giọt liều đơn ngay sau TURBT:

bệnh nhân có khối u nguyên phát hoặc bệnh nhân có khối u tái phát với nguy

cơ trung bình (với tỷ lệ tái phát trước đó ≤ 1 lần/năm) và những BN có điểm

tái phát EORTC 2006 < 5. Những trường hợp khác thì nhỏ giọt liều đơn ngay

sau TURBT không hiệu quả. Sử dụng mitomycin C hoặc các anthracycline

nhỏ giọt liều đơn ngay sau TURBT cho thấy tác dụng có lợi. Nhỏ giọt nước

cất liên tục trong 24h đầu sau phẫu thuật có hiệu quả trong ngăn ngừa tái phát

sớm. Sau phẫu thuật các tế bào u còn sót có thể cấy ghép trở lại trong vài giờ

đầu, sau đó các tế bào u được cấy chắc chắn và được phủ bởi chất nền ngoại

bào (extracelluar matrix), do vậy nhỏ giọt liên tục ngay sau TURBT nên được

tiến hành trong 24 giờ đầu [82].

Điều trị bổ trợ kéo dài tùy thuộc vào chẩn đoán, phương pháp này làm

cải thiện thời gian sống bệnh không tái phát ở những bệnh nhân nhóm nguy

cơ trung bình. Liệu trình tối ưu của điều trị nhỏ giọt hóa chất kéo dài, thời

gian và tần suất của các đợt truyền hóa chất vẫn còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên

thời gian điều trị thường không quá 1 năm [82].

Các hoá chất được ứng dụng bơm vào trong lòng bàng quang là

mitomycin C (MMC), các anthracycline (doxorubicin, epirubucin,

valrubicin), thiotepa và mitoxantrone.

Doxorubicin (anthracycline): Là một kháng sinh hóa trị liệu có trọng

lượng phân tử 580 dalton, do trọng lượng phân tử cao nên rất ít vượt qua

thành BQ vào máu nên hầu như không có tác dụng phụ toàn thân. Tuy nhiên,

tác dụng phụ tại chỗ như viêm bàng quang (25%) là phổ biến và nhiều hơn

27

các tác nhân khác. Liều thường dùng từ 30-100mg, 3 lần 1 tuần, trong 3

tháng. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 47% [72].

1.4.6.2. Liệu pháp miễn dịch lòng bàng quang.

Miễn dịch trị liệu trong bàng quang được chỉ định cho các bệnh nhân

UTBQ CXLC thuộc nhóm nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và những trường

hợp thất bại với hóa trị liệu trong bàng quang. Có nhiều tác nhân miễn dịch

khác nhau như BCG (Bacillus Calmette-Guerin), Interferon (IFN),

Interleukine (IL), Tumor necrosis factor (TNF), Bropirimine, Rubratin KLH

(Keyhole Limpet Hemocyanin)… nhưng phổ biến nhất là BCG.

Qua nghiên cứu nhiều tác giả đã kết luận: BCG vào BQ sẽ tạo nên đáp

ứng miễn dịch tại chỗ và đáp ứng miễn dịch toàn thân thông qua vai trò đáp

ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Dưới tác động của BCG đã xảy ra một

đáp ứng miễn dịch tại chỗ bằng việc tăng cường sự thâm nhiễm các tế bào có

thẩm quyền miễn dịch tại thành BQ (đại thực bào, lympho, Natural Killer…).

Khi các tế bào miễn dịch được hoạt hóa sẽ tiết ra các loại cytokine khác nhau

(IL-2, IFN-?, TNFα…) đặc trưng cho từng loài. Sự tăng cường có mặt các tế

bào có thẩm quyền miễn dịch cùng các cytokine đặc trưng do chúng tiết ra đã

tạo nên khả năng thực bào mạnh mẽ, tiêu diệt và loại bỏ tế bào UTBQ tại chỗ.

Cùng với đáp ứng miễn dịch tại chỗ, BCG tác động trực tiếp lên các tế bào

UTBQ thậm chí thâm nhập vào bên trong tế bào u, làm cho các tế bào này

tăng cường biểu lộ các kháng nguyên bề mặt (MHC-II, MHC-I…), các phân

tử bám dính tế bào (ICAM-1) và biến đổi thành những tế bào có vai trò như

các tế bào trình diện kháng nguyên. Nhờ có các biến đổi quan trọng này của

các tế bào UTBQ mà khả năng bám dính của chúng được tăng lên, đặc biệt là

khả năng nhận diện kháng nguyên và chức năng gây độc tế bào của các tế bào

lympho T, đại thực bào, Natural Killer tăng lên. Bên cạnh đó BCG còn tăng

28

cường, hoạt hóa các tế bào T mà chủ yếu là Th1 tiết ra các cytokine đặc trưng

như IL-2 và IFN-? trong huyết thanh. Một mặt các cyctokine này thúc đẩy

quá trình đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, mặt khác chúng trực tiếp

chống lại các tế bào UTBQ [72].

Tuy nhiên, những tác dụng không mong muốn do việc bơm BCG vào

trong bàng quang chính là nhược điểm lớn nhất của liệu pháp này. Phản ứng

viêm bàng quang sau bơm BCG gây ra cho BN rất nhiều khó chịu, như các

triệu chứng kích thích, đái buốt thậm chí đái máu. Do bị hấp thụ vào tuần

hoàn qua thành BQ bị tổn thương sau cắt nội soi, việc bơm BCG vào bàng

quang chỉ được thực hiện sau mổ 2 đến 3 tuần, nhưng với doxorubicin hoặc

mytomicin C có thể được bơm ngay vào bàng quang sau cắt nội soi.

Để đánh giá tính hiệu quả của liệu pháp miễn dịch BCG trong điều trị bổ

trợ bệnh nhân UTBQ CXLC, cũng như xác định những BN ít có khả năng đáp

ứng với liệu pháp BCG nhằm cho phép các nhà niệu khoa thay đổi các

phương pháp điều trị khác có khả năng mang lại nhiều lợi ích hơn cho BN.

Nghiên cứu phân tích tổng hợp của tác giả Steinberg R. L. (2015) tại đại học

Iowa Hoa Kỳ cho thấy BCG vẫn là liệu pháp điều trị bổ trợ hiệu quả nhất cho

UTBQ CXLC nhưng vẫn có tỷ lệ thất bại khoảng 40% các trường hợp. Những

BN không đáp ứng với liệu pháp BCG rơi vào các trường hợp sau:

1. Những bệnh nhân với khối u T1 độ mô học cao (HG) tái phát trong

vòng 6 tháng (kể từ lúc khối u tiên phát) đã được điều trị ít nhất 1 đợt BCG,

hoặc những bệnh nhân đã thất bại ít nhất với 2 đợt BCG.

2. Những bệnh nhân u dạng Ta đơn thuần tái phát trong vòng 6 tháng.

3. Những bệnh nhân u dạng Tis tái phát trong vòng 12 tháng [83].

1.4.6.3. Các nghiên cứu ứng dụng nhóm anthracycline và mytomycin C trong

điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi u bàng quang.

Để so sánh hiệu quả các liệu trình điều trị ngắn hạn và dài hạn của

pirarubicin trên UTBQ CXLC nguy cơ trung bình và cao, tác giả Hendricksen

29

K. (2008) nghiên cứu 731 bệnh nhân UTBQ CXLC, sau phẫu thuật nội soi cắt

u được chia thành 3 nhóm: nhóm 1 bơm vào lòng BQ 1 liều 50mg pirarubicin

hòa với 50ml NaCl 0,9% mỗi tuần trong 4 tuần đầu sau PT và duy trì bơm

mỗi tháng 1 lần trong 5 tháng. Nhóm 2 cũng dùng liệu trình như nhóm 1

nhưng bơm thêm 1 liều ngay sau PT (< 48 giờ). Nhóm 3 dùng liệu trình như

nhóm 1 nhưng bơm duy trì thêm ở tháng thứ 9 và 12 sau mổ. Sau 5 năm theo

dõi tỷ lệ không tái phát ở các nhóm 1, 2 và 3 lần lượt là 44,4%, 42,7% và

45,0% (p = 0,7), tỷ lệ không tiến triển giai đoạn lần lượt là 90,0%, 87,7% và

88,2% (p = 0,5). Tác giả kết luận không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát và tỷ

lệ tiến triển giai đoạn ở các nhóm BN dù có điều trị bổ trợ pirarubicin ngay

sau PT (< 48 giờ) hoặc điều trị duy trì thêm ở tháng thứ 9 và 12 sau mổ [84].

Nhằm đánh giá hiệu quả của sử dụng liều đơn pirarubicin so với nhỏ giọt

ngắn hạn pirarubicin vào lòng BQ sau phẫu thuật ở BN cắt nội soi UTBQ

CXLC nguy cơ thấp và trung bình. Tác giả Naya Y. (2018) nghiên cứu trên

113 BN, chia làm 2 nhóm, nhóm A dùng liều đơn 30mg pirarubicin bơm vào

lòng BQ ngay sau PT, nhóm B sau khi dùng liều đơn thì dùng thêm 30mg

pirarubicin/tuần trong 8 tuần tiếp theo. Theo dõi bằng nội soi BQ và XN tế

bào nước tiểu định kỳ mỗi 3 tháng. Thời gian theo dõi 3 năm: tỷ lệ sống

không tái phát ở nhóm A là 69,3% nhóm B là 85,3% (p < 0,01). Tác giả cho

rằng điều trị bổ trợ bơm pirarubicin (30mg) hàng tuần trong 8 tuần liên tiếp

giảm nguy cơ tái phát mà không cần sử dụng liệu pháp miễn dịch BCG [85].

Gần đây, tác giả Bijalwan P. (2017) cho rằng nước rửa vô trùng có thể

làm chết đáng kể tế bào ung thư, NC so sánh gồm 2 nhóm, nhóm 1: rửa BQ

bằng 1 lít nước vô trùng ngay sau TURBT lưỡng cực, sau đó duy trì rửa BQ

bằng nước vô trùng liên tục trong 24 giờ tiếp theo (2 lít/1 giờ đầu, 1 lít/3 giờ

tiếp theo và 250ml/14-18 giờ, tổng số khoảng 8,5-9,5 lít); nhóm 2: chỉ dùng

liều đơn MMC ngay sau TURBT lưỡng cực; kết quả NC cho thấy tỷ lệ về thời

gian sống bệnh không tái phát không có sự khác biệt giữa 2 nhóm, ở nhóm 1

30

là 52,6%, nhóm 2 là 47,1%; ngoài ra biến chứng sau điều trị MMC ở nhóm 2

cao hơn so với nhóm 1 (p = 0,047) [13]. Một NC khác của Sörenby A. (2019)

không nhỏ giọt hóa chất ngay sau mổ, mà rửa BQ bằng nước vô trùng trong 4

giờ đầu sau mổ, hóa trị bổ trợ tiến hành ở tuần thứ hai hoặc tuần thứ tư sau

mổ tùy theo nhóm nguy cơ; tỷ lệ tái phát sau 1 năm giảm từ 22% còn 9,6%;

Tác giả cho rằng điều trị đa mô thức cho bệnh nhân UTBQ CXLC đã cải thiện

kết quả PT, chế độ điều trị bổ trợ sau mổ làm giảm tỷ lệ tái phát [14].

Việc hóa trị tại chỗ BQ ngay sau TURBT là cơ bản, có thể chọn một

trong các thuốc: doxorubicin, epirubicin, mitomycin C. Hóa trị tại chỗ làm

giảm nguy cơ tái phát nhưng không giảm tiến triển, và nó cũng có những tác

dụng phụ nhỏ. Liệu pháp miễn dịch BCG tốt hơn hóa trị tại chỗ trong việc

giảm tái phát và tốt hơn trong ngăn chặn hoặc trì hoãn sự tiến triển UTBQ

xâm lấn cơ. Tuy nhiên BCG cũng có nhiều tác dụng phụ hơn [86].

1.5. Vai trò mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong tiên lượng ung thư

bàng quang chưa xâm lấn cơ.

1.5.1. Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng.

1.5.1.1. Số lượng u.

Số lượng u là một yếu tố nguy cơ trong sự tái phát.

Nghiên cứu của Heney N. về tiến triển giai đoạn và tái phát sau phẫu

thuật u bàng quang chưa xâm lấn cơ, theo dõi sau PT 1 năm thấy tỷ lệ tái phát

của đơn u khoảng 30%, bốn u tỷ lệ tái phát 65% (p < 0,01) [87].

Wang L. và cs (2014) nghiên cứu 268 trường hợp UTBQ giai đoạn Ta,

T1 sau cắt u nội soi và điều trị bổ trợ chống tái phát cho kết quả:

- Khi số lượng u trong mổ là 1 u tỷ lệ tái phát là 24,3%

- Khi số lượng nhiều u tỷ lệ tái phát tăng lên 44,7% (p < 0,0001) [88].

1.5.1.2. Kích thước u.

Theo Heney N. khi u nhỏ hơn 1cm tỷ lệ tái phát sau mổ 1 năm khoảng

30%, khi u lớn hơn 5cm tỷ lệ tái phát sau mổ 1 năm khoảng 50% (p < 0,05);

31

khi u nhỏ hơn 5cm tỷ lệ tiến triển giai đoạn sau mổ 9%, khi u lớn hơn 5cm tỷ

lệ tiến triển giai đoạn 35% (p < 0,01) [87].

Theo Sylvester R. những u có kích thước lớn 3cm sẽ có tỷ lệ tái phát cao

hơn và tiên lượng bệnh xấu hơn [89]. Một số báo cáo khác cho rằng kích

thước u không liên quan tới giai đoạn u và không ảnh hưởng đến sự tiến triển

bệnh [90].

Lopez B. A. và cs nghiên cứu 51 bệnh nhân UTBQ CXLC tiên phát giai

đoạn T1G3, được điều trị TURBT, sau phẫu thuật được nhỏ giọt BCG 6 tuần

liên tiếp kết quả: khi u lớn hơn 5cm tỷ lệ tái phát 100% (p < 0,0034), khi u lớn

hơn 6cm tỷ lệ tiến triển giai đoạn bệnh 100% (p < 0,0001) [91].

1.5.1.3. Hình thái u trước mổ.

Hình thái u nhiễm cứng là biến tiên lượng tốt nhất cho sự tiến triển giai

đoạn bệnh. Rodríguez A. A. và cs nghiên cứu 175 bệnh nhân u bàng quang

giai đoạn T1 thấy:

+ Khi u ở dạng nhú: tỷ lệ bệnh tiến triển giai đoạn trong 5 năm là 15,07%,

bệnh tiến triển giai đoạn trong 12 năm là 22,16%.

+ Khi u ở dạng nhiễm cứng: tỷ lệ bệnh tiến triển giai đoạn trong 5 năm tăng

lên 50%, tiến triển giai đoạn trong 12 năm tăng 66,67% (p = 0,0004) [92].

1.5.1.4. Độ mô học (grade).

Xếp độ mô học chưa được thống nhất giữa xếp loại 3 bậc: grade 1, grade

2, grade 3 (WHO 1973) hoặc 2 bậc: low grade và high grade (WHO 2004),

nhưng một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa độ mô học

với tỷ lệ tiến triển giai đoạn và tỷ lệ sống còn của u, vì vậy độ mô học là yếu

tố tiên lượng có ý nghĩa.

Theo Heney N. u có độ mô học là G1, G2 và G3 tương ứng với tỷ lệ tiến

triển giai đoạn bệnh là 2%, 11% và 45% (p < 0,05). Tỷ lệ tiến triển giai đoạn

của u TaG1 là 2%, u TaG2 6%, u TaG3 25%, u T1G2 21%, u T1G3 48% [87]

32

Theo Holmang S. (2001) tiến triển giai đoạn của u G2 là 20%, u G3 là

45% (p < 0,0011) [93].

NC của Wang L. và cs (2014) cho thấy: tỷ lệ tái phát của u ở độ mô học

PUNLMP là 26,7%, low grade là 27,9%, high grade 48,8% (p < 0,0001) [88].

1.5.1.5. Độ xâm lấn (stage).

Mức độ xâm lấn của u có giá trị tiên lượng rất quan trọng. Nghiên cứu

của Wang L. và cs (2014) cho thấy: tỷ lệ tái phát của u giai đoạn Ta là 31,1%,

giai đoạn T1 là 66,7% (p < 0,0001) [88]. Theo Bol Marco G. W. tỷ lệ tiến

triển giai đoạn của u Ta là 5,2%, u T1 12,2% (p = 0,09) [94].

Nghiên cứu của Cheng L. với 138 bệnh nhân ung thư niệu mạc tại chỗ

(Tis) thời gian theo dõi trung bình sau mổ 11 năm (7-25 năm), tỷ lệ tử vong

do bệnh khoảng 20,3%; tỷ lệ tiến triển giai đoạn 34,8% (thời gian trung bình

từ lúc mổ đến lúc tiến triển giai đoạn bệnh là 5 năm) [95].

1.5.1.6. Khả năng tái phát và xâm lấn.

Theo tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu (EORTC), khả

năng tái phát và xâm lấn của u sau điều trị cần được đánh giá để theo dõi và

điều trị bổ túc sau phẫu thuật dựa vào các yếu tố nguy cơ sau: số lượng u, kích

thước u, tần suất tái phát, sự hiện diện của Tis, độ xâm lấn, độ mô học. Dựa

vào các yếu tố nguy cơ để phân loại và cho điểm. Kết hợp các yếu tố là tổng

điểm, chia thành 2 nhóm điểm tái phát và xâm lấn, căn cứ vào tổng điểm để

tiên lượng khả năng tái phát và xâm lấn của u (bảng 2.2) [4].

1.5.2. Các hóa mô miễn dịch có ý nghĩa tiên lượng.

Gần đây dự đoán tiến triển giai đoạn từ UTBQ CXLC đến UTBQ xâm

lấn cơ đã dựa vào các biến bệnh học lâm sàng như: kích thước u, độ mô học,

nhiều u, sự tồn tại của Tis... Dù vậy đã có nhiều trường hợp UTBQ CXLC có

cùng độ xâm lấn và độ mô học nhưng diễn biến lâm sàng có thể khác nhau,

đây là điều khó khăn trong dự đoán diễn biến bệnh. Hơn nữa, vì những lý do

33

khách quan việc diễn giải các mẫu bệnh phẩm giữa các nhà bệnh học cũng

khác nhau. Do vậy việc sử dụng các marker phân tử sẽ góp phần hỗ trợ tốt

hơn trong việc dự đoán diễn biến bệnh [96].

Trong UTBQ biểu hiện của vài marker sinh học có liên quan đến giai

đoạn bệnh, độ mô học, sự tái phát của u, một số marker đã được chứng minh

là những nhân tố tiên lượng sống còn đáng kể. Theo y văn marker tân sinh tế

bào Ki67 và marker điều hòa chu kỳ tế bào P53 là quan trọng nhất [97].

Nghiên cứu gần đây nhất của Ko K. và cs (2017) cho thấy: hiện tại hơn

90% các nhà bệnh học trên thế giới sử dụng hóa mô miễn dịch nhằm chẩn

đoán UTBQ và Ki67 đã được sử dụng như là một marker tiên lượng với trên

84% các mẫu ở Châu Âu. Ưu điểm của marker sinh học này là có thể đo lường

khách quan và những thay đổi trong biểu hiện có thể được so sánh sau khi can

thiệp điều trị. Kết quả tổng hợp phân tích 39 nghiên cứu từ khắp nơi trên thế

giới với 5.229 bệnh nhân cho thấy biểu hiện Ki67 cao liên quan với:

+ Tỷ lệ bệnh tái phát tăng 1,78 lần (HR 1,78; 95%CI 1.48-2,15).

+ Tỷ lệ bệnh tiến triển giai đoạn tăng 1,28 lần (HR 1,28; 95%CI 1,13-2,15).

+ Tỷ lệ chết do ung thư tăng 2,24 lần (HR 2,24; 95%CI 1,47-2,15).

+ Thời gian sống toàn bộ kém, tỷ lệ chết tăng 2,29 lần.

(HR 2,29; 95%CI 1,24-4,22).

Phân tích cho thấy hiện tại Ki67 có giá trị tiên lượng ở bệnh nhân UTBQ

CXLC [96].

Rodríguez A. A. nghiên cứu 175 bệnh nhân UTBQ giai đoạn T1 nhận thấy:

biểu hiện p53 càng tăng cao, nguy cơ chết do ung thư càng nhiều. Khi p53 lớn

hơn 14%, chết do ung thư tăng hơn 29 lần (RR 29,24; p = 0,0028) [98].

34

Hình 1.9. Hóa mô miễn dịch Ki67 và TP53: ung thư BQ độ mô học thấp. *Nguồn: Theo Wang L. [97].

Cho đến nay việc chẩn đoán và điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn

cơ bằng phẫu thuật nội soi qua niệu đạo đã đạt nhiều thành tựu đáng kể. Tuy

nhiên việc sử dụng dao điện đơn cực trong điều trị nội soi cắt UTBQ CXLC

vẫn còn những hạn chế: tỷ lệ kích thích thần kinh bịt cao dễ gây thủng bàng

quang và chảy máu lớn trong mổ, điều này cũng làm cho phẫu thuật viên khó

khăn trong xác định cắt hết tổ chức u và cắt lấy mảnh cơ dưới chân u. Sự phát

minh ra dao điện lưỡng cực khắc phục được những nhược điểm của dao điện

đơn cực, cắt lưỡng cực dòng điện không đi qua cơ thể nên hạn chế kích thích

thần kinh bịt, từ đó giảm tỷ lệ tổn thương bàng quang, chảy máu…. Ngoài ra

khi cắt bằng dao điện lưỡng cực, mô ít bị hóa than, đường cắt vào mô sắc nét

và chính xác, cầm máu tốt hơn, từ đó việc cắt và lấy lớp cơ bên dưới thuận lợi

hơn, đảm bảo cắt hết u đồng thời có được mẫu bệnh phẩm chất lượng góp

phần phân tầng chính xác bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ, nhằm tiên lượng

và theo dõi điều trị; từ đó nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh ung

thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.

35

CHƯƠNG II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu.

Gồm nhóm bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang và có kết quả

giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ: pTa, pT1,

pTis. Điều trị bằng phương pháp cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.

Địa điểm: Bộ môn – Khoa phẫu thuật tiết niệu – Bệnh viện Quân y 103.

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2015 đến tháng 11/2018.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.

+ Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ được phẫu

thuật nội soi cắt u qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực, được xác định giai

đoạn ung thư bằng giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: pTa, pT1, pTis.

+ Ung thư bàng quang lần đầu hoặc tái phát.

+ Bệnh nhân có hồ sơ theo dõi đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.

+ Không đủ hồ sơ để tiến hành phân tích nghiên cứu.

+ Bệnh nhân không được theo dõi và điều trị sau phẫu thuật.

2.2. Phương pháp nghiên cứu.

+ Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc tiến cứu.

36

+ Thiết kế nghiên cứu: cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức của

nghiên cứu mô tả một tỷ lệ, với độ chính xác mong muốn, như sau:

Trong đó: n là số bệnh nhân tối thiểu cần cho nghiên cứu.

= 1,96 (tra theo bảng ứng với mức độ tin cậy 95%).

p = tỷ lệ thành công trong PT TURBT ở các NC gần đây là 100% [78]

d = Độ chính xác tương đối được lấy bằng 0,05 (5%).

+ Nếu chọn tỷ lệ thành công là 98%: số BN cần cho NC ít nhất là: 30 BN.

+ Nếu chọn tỷ lệ thành công là 96%: số BN cần cho NC ít nhất là: 60 BN.

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn n = 62 bệnh nhân theo đúng tiêu

chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu.

2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.

2.3.1. Chẩn đoán ung thư bàng quang.

2.3.1.1. Lâm sàng.

- Triệu chứng đái máu đại thể, rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó

hoặc tình cờ phát hiện [3].

2.3.1.2. Cận lâm sàng.

- Siêu âm bàng quang: thấy hình ảnh u ở bàng quang: là cấu trúc tăng âm,

không đồng nhất nhô ra từ thành bàng quang, không có bóng cản, không thay

đổi vị trí khi thay đổi tư thế bệnh nhân [23].

+ Chỉ định: làm bilan chẩn đoán UTBQ chưa xâm lấn cơ, những trường

hợp UTBQ tái phát, UTBQ nghi ngờ xâm lấn cơ di căn hạch. Siêu âm nhằm

phát hiện những khối u ở thận hoặc hình ảnh thận ứ niệu, phát hiện các khối u

trong lòng bàng quang nhưng chưa loại trừ hết các nguyên nhân khác của đái

máu [99].

- Chụp CT – scanner:

37

+ U bàng quang thường là những khối sùi, tỷ trọng tổ chức ngấm thuốc

cản quang thay đổi từ 40 đơn vị Hounsfield trước khi tiêm đến 70 đơn vị

Hounsfield sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch [100].

+ Chỉ định: trường hợp UTBQ nghi ngờ xâm lấn cơ di căn hạch (u tái

phát, chân u rộng, bề mặt u sùi). Chụp CT scanner hệ tiết niệu nhằm phát hiện

những u nhú đường tiết niệu trên, những trường hợp thận ứ niệu; chụp CT

trong những trường hợp nghi ngờ u bàng quang khi soi bàng quang hoặc siêu

âm; chụp CT khi có u ở vùng Trigon (khi có u ở vùng Trigon thì tỷ lệ đồng

thời phát hiện u ở đường niệu trên sẽ từ 1,8% tăng lên 7,5%); chụp CT ở

những bệnh nhân có nhiều khối u ở bàng quang, hoặc u BQ ở nhóm nguy cơ

cao (nguy cơ u đường niệu trên tăng lên trong những trường hợp này) [99].

- Soi bàng quang và sinh thiết [4]:

+ Thực hiện khi bệnh nhân có hồ sơ vào viện và tiến hành tại phòng thủ

thuật khoa B7 – Bệnh viện 103.

+ Soi bàng quang xác định các khối u của bàng quang, đánh giá vị trí, kích

thước, số lượng, tính chất khối u có cuống hay không, bề mặt khối u, cũng

như đánh giá được sự toàn vẹn của 2 lỗ niệu quản.

+ Lấy mảnh u bằng dụng cụ bấm sinh thiết: tìm tế bào ung thư và xác định

độ mô học [4]. Loại trừ những trường hợp viêm dày niệu mạc BQ hoặc

cystitis giandularis.

2.3.2. Chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.

- Được xác định sau phẫu thuật, lấy mẫu u và mảnh cơ chân u làm GPB.

- Theo hướng dẫn của EAU-2022: UTBQ chưa xâm lấn cơ gồm 3 dạng, chia

theo hệ thống phân loại TNM (bổ sung năm 2017):

+ U BQ dạng nhú, giới hạn ở lớp niêm mạc được xếp vào giai đoạn Ta.

+ U bàng quang dạng nhú xâm lấn qua lớp màng đáy nhưng chưa xâm lấn

vào lớp cơ bàng quang được xếp vào giai đoạn T1.

38

+ U bàng quang có dạng bề mặt phẳng, độ mô học cao, vẫn còn giới hạn

trong lớp niêm mạc được xếp vào giai đoạn Tis [82].

*Nguồn: theo Yun S. J. (2016) [101].

Hình 2.1. Các mức độ xâm lấn của u T1. (Phân loại u T1 dựa trên sự xâm lấn chiều sâu: T1a xâm lấn trên lớp cơ niêm mạc, T1b xâm lấn giữa lớp cơ niêm mạc, T1c xâm lấn dưới lớp cơ niêm mạc; dựa trên sự xâm lấn chiều ngang: T1m xâm lấn khu trú lớp cơ niêm đơn điểm ≤ 0,5mm; T1e hiển thị xâm lấn lớp cơ niêm > 0,5mm hoặc xâm lấn đa điểm).

- Độ mô học: Chẩn đoán độ mô học tế bào dựa theo tiêu chuẩn của WHO

1973, chia thành 3 loại:

+ Grade 1 (độ mô học 1): các tế bào ung thư biệt hóa tốt.

+ Grade 2 (độ mô học 2): các tế bào ung thư biệt hóa vừa.

+ Grade 3 (độ mô học 3): các tế bào ung thư biệt hóa kém [22].

2.3.3. Chỉ định và quy trình kỹ thuật cắt ung thư biểu mô bàng quang chưa

xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực qua nội soi niệu đạo.

2.3.3.1. Chuẩn bị trước mổ.

- Chuẩn bị chung:

+ Chức năng đông chảy máu, nhóm máu.

+ Xét nghiệm điện giải đồ, glucosa máu.

+ Các xét nghiệm đánh giá chức năng: gan, thận, tim, phổi.

39

+ Xét nghiệm nước tiểu: những bệnh nhân có bạch cầu niệu (+) thì

được lấy nước tiểu giữa dòng cho vào ống nghiệm vô trùng để nuôi cấy phân

lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ [102].

- Chuẩn bị trước ngày phẫu thuật:

+ Giải thích với người bệnh và gia đình.

+ Chuẩn bị đại tràng: thụt tháo.

+ Vệ sinh vùng bộ phận sinh dục ngoài.

+ Mạch, nhiệt độ, huyết áp sáng hôm phẫu thuật.

+ Thuốc tiền mê do bác sỹ gây mê chỉ định.

2.3.3.2. Chỉ định và chống chỉ định cắt ung thư biểu mô bàng quang chưa

xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực.

a. Chỉ định.

- Đặc điểm đại thể u bàng quang:

+ Số lượng u: đơn u hoặc đa u.

+ Kích thước u: u có đường kính ≤ 5 cm (xác định trên CT hoặc siêu âm).

(khi u 6 cm thường có tiến triển xâm lấn cơ) [91].

+ Vị trí u: U nằm ở các thành bàng quang.

U ở vùng quanh cổ bàng quang (bao gồm tam giác bàng quang).

- Bệnh toàn thân kết hợp:

+ Bệnh tim mạch đã điều trị ổn định: tăng huyết áp…

+ BN có mang máy tạo nhịp không phải là chống chỉ định của kỹ thuật.

+ Bệnh hô hấp: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)…

+ Rối loạn đông chảy máu: bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông:

ngừng thuốc 7 ngày trước mổ, xét nghiệm: tỷ lệ prothrombine > 70%, số

lượng tiểu cầu > 100.000/ml thì mới tiến hành phẫu thuật.

- Đặc điểm mô bệnh học vi thể u bàng quang:

+ Độ mô học (G): độ mô học thấp (G1, G2), độ mô học cao (G3) (xác

định qua sinh thiết trước mổ).

40

b. Chống chỉ định.

- U bàng quang có các bệnh lý toàn thân nặng không cho phép phẫu thuật: rối

loạn đông chảy máu không điều chỉnh được, bệnh đái tháo đường chưa được

điều trị, bệnh tim mạch hô hấp nặng, tâm thần kinh.

- Hẹp niệu đạo, niệu đạo nhỏ không cho phép đặt máy.

- Cứng khớp háng, không đặt được bệnh nhân ở tư thế sản khoa.

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa được điều trị ổn định.

- Ung thư bàng quang trong túi thừa.

2.3.3.3. Quy trình kỹ thuật.

a. Tư thế bệnh nhân và phương pháp vô cảm.

- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, mông sát mép bàn.

- Vô cảm:

+ Mê NKQ: chỉ áp dụng khi gây tê tủy sống thất bại hoặc bệnh nhân có

chống chỉ định với gây tê tủy sống hoặc dự kiến phẫu thuật kéo dài, phức tạp.

+ Tê tủy sống bằng marcain với liều 0,18 - 0,2 mg/kg trọng lượng cơ thể.

* Tê thần kinh bịt phối hợp với tê tủy sống: khi u ở thành bên, thành sau

bên; nhiều u và có u gần thành bên, u gần lỗ niệu quản; nhiều u vùng cổ bàng

quang và có u gần thành bên và gần lỗ niệu quản.

* Sau khi tê tủy sống, sử dụng phương pháp tê thần kinh bịt sau:

Gây tê thần kinh bịt dưới hướng dẫn siêu âm: Lấy mốc là vùng đùi

trên trong ngay dưới nếp bẹn. Khảo sát bằng đầu dò siêu âm 10 MHz đặt

vuông góc với da song song với nếp bẹn, dùng kim 22G dài 120mm, dưới

hướng dẫn của siêu âm, đầu kim đi vào vùng giữa cân mạc của cơ khép dài,

cơ khép ngắn và cơ lược, sử dụng máy kích thích thần kinh, khi thấy có sự co

giật cơ khép, tiêm 10ml thuốc tê vào vùng giữa cân mạc này để phong bế

nhánh trước thần kinh bịt. Sau đó di chuyển kim đến vùng cân mạc giữa cơ

khép ngắn và cơ khép lớn, sử dụng máy kích thích thần kinh, nếu thấy có sự

co giật cơ khép, tiêm 10ml thuốc tê phong bế nhánh sau thần kinh bịt [81].

41

b. Dụng cụ.

- Dàn nội soi phẫu thuật của hãng Olympus:

+ Camera, nguồn sáng, màn hình.

+ Dao điện lưỡng cực UES 40 - Olympus.

- Máy cắt đốt nội soi lưỡng cực Olympus:

+ Ống soi 30º, vỏ máy cắt đốt 26Fr và 24Fr loại rotatif.

+ Tay cắt lưỡng cực.

+ Điện cực lưỡng cực: điện cực cắt vòng, điện cực hình nấm, điện cực xẻ.

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

- Bộ nong niệu đạo (Béniqué).

Quai cắt lưỡng cực. Điện cực hình nấm.

Hình 2.2. Quai cắt lưỡng cực và điện cực hình nấm. *Nguồn: chụp tại phòng mổ Bệnh viện Quân Y 103.

Bộ máy cắt đốt lưỡng cực. Nguồn điện lưỡng cực UES-40 Surg Master. Hình 2.3. Bộ máy cắt đốt và nguồn điện lưỡng cực (Olympus).

*Nguồn: chụp tại phòng mổ Bệnh viện Quân Y 103. c. Kỹ thuật.

42

- Thì 1: Kỹ thuật đặt máy nội soi: nong niệu đạo (đối với nam), đặt máy cắt

đốt vào bàng quang.

- Thì 2: Soi bàng quang, đánh giá tổn thương, tiến hành kiểm tra thăm dò trên

toàn bộ bề mặt bàng quang. Đánh giá vị trí, số lượng, kích thước (đo theo

đường kính của điện cực cắt vòng xấp xỉ 0,8cm), tính chất khối u, đặc điểm

bề mặt khối u và mối liên quan của u với 2 lỗ niệu quản và cổ bàng quang.

- Thì 3: Kỹ thuật cắt u bàng quang:

+ Các u bàng quang có cuống rõ hoặc cuống nhỏ thì tiến hành cắt và

kiểm soát ngay cuống khối u.

+ Các u bàng quang không có cuống hoặc cuống lớn thì cắt lần lượt từ

bề mặt vào tới chân khối u.

+ Sau khi cắt toàn bộ phần u lồi vào lòng bàng quang, tiến hành cắt

chân u cho tới tận lớp cơ. Cắt mảnh bên chân u rộng ra khoảng 1cm (thận

trọng tránh gây tổn thương lỗ niệu quản khi u gần lỗ niệu quản).

+ Lấy mảnh cắt, gửi làm giải phẫu bệnh lý thành 2 loại: loại bề mặt u

và loại chân u.

+ Cầm máu kỹ, đốt các vị trí chân u và đốt đám mạch máu niêm mạc tụ

thành hình sao trên bề mặt niêm mạc bàng quang.

+ Khi u nằm sát lỗ niệu quản, đặt sonde JJ niệu quản, cắt thận trọng

tránh tổn thương niệu quản.

+ Giảm áp lực nước rửa vào bàng quang, hạ cường độ dòng điện, dòng

cắt còn khoảng 120W, dòng đốt còn khoảng 80W khi u ở thành bên hoặc khi

nghi ngờ có thể kích thích thần kinh bịt.

+ Kỹ thuật cắt xuôi dòng: thực hiện với những u lớn, đặt vòng cắt nội

soi phía trước u và kéo lùi nhẹ nhàng về phía tay cầm của máy cắt nội soi cắt

từng miếng nhỏ bắt đầu từ mặt trên và di chuyển dần đến cuống u. Những u

có cuống nhỏ hơn có thể được cắt nguyên khối bằng cách cắt tại cuống u.

43

+ Kỹ thuật cắt ngược dòng: thực hiện với những u có cuống nhỏ. Đặt

vòng cắt nội soi tại mặt trước cuống u và cao hơn niệu mạc. Cuống u được cắt

ngang bằng cách di chuyển vòng cắt nhẹ nhàng về phía trước, u được cắt

nguyên khối. Sau đó cắt chỉnh đáy khối u bằng kỹ thuật xuôi dòng [55].

+ Đánh giá cắt hết u: đảm bảo cắt hết khối u qua đánh giá bằng mắt

thường cắt khối u đến lớp cơ bàng quang, lấy được lớp cơ dưới chân u và

mảnh bên chân u làm giải phẫu bệnh [55], [103].

- Thì 4: rút máy cắt, đặt thông foley 3 chạc 18Fr, rửa bàng quang liên tục

bằng dung dịch nước cất vô trùng.

Hình 2.4. Kỹ thuật cắt u BQ xuôi dòng và ngược dòng. *Nguồn: Theo Wiesner C. (2010) [55].

44

(Cắt toàn bộ u quan sát thấy và lấy mẫu u làm GPB, cắt tăng cường để lấy thêm mẫu ở

đáy u và vùng bên chân u, cắt rộng 1cm quanh rìa chân u).

*Nguồn: theo Yunkai Q. (2016) [103].

Hình 2.5. Kỹ thuật cắt u bàng quang có chân rộng.

*Nguồn: Theo Wiesner C. và cs (2010) [55].

Hình 2.6. Kỹ thuật cắt ở đáy và mảnh bên của khối u.

2.3.3.4. Theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật.

a. Chăm sóc sau mổ.

- Rửa BQ liên tục trong 24 giờ sau mổ, tới khi nước rửa trong.

45

(Rửa BQ bằng 1 lít nước cất vô trùng ngay sau TURBT lưỡng cực, sau đó duy

trì rửa BQ bằng nước cất vô trùng liên tục trong 24 giờ tiếp theo: 2 lít/1 giờ

đầu, 1 lít/3 giờ tiếp theo và 250ml/14-18 giờ, tổng số khoảng 8,5-9,5 lít) [13].

- Xét nghiệm công thức máu, điện giải đồ ngay sau mổ.

- Truyền dịch cho bệnh nhân.

- Kháng sinh sau mổ (7 ngày).

- Cho bệnh nhân ăn nhẹ sau mổ 6 giờ.

- Rút thông tiểu sau ngừng rửa bàng quang 24 giờ.

- Ra viện: khi bệnh nhân ổn định, tự tiểu nước tiểu vàng trong, không có diễn

biến bất thường.

- Hẹn bệnh nhân tới bơm doxorubicin sau mổ 1 tuần (theo phác đồ).

b. Theo dõi u bàng quang chưa xâm lấn cơ.

Phân loại nhóm nguy cơ theo hướng dẫn của Hội niệu khoa Châu Âu.

(Nguy cơ tái phát và tiến triển xâm lấn sau phẫu thuật cắt u BQ)

Bảng 2.1. Phân loại u theo nhóm nguy cơ.

Các nhóm nguy cơ Đặc điểm U nguy cơ thấp

1. u T1. 2. u G3. 3. Tis. 4. Có đủ các yếu tố: u TaG1G2, đa u, u tái phát

U nguy cơ trung bình U nguy cơ cao U TaG1 (PUNLMP, LG), nguyên phát, đơn độc, u < 3cm, không Tis. Tất cả các u ở giữa 2 nhóm: nguy cơ thấp và nguy cơ cao. Có bất kỳ các điểm sau:

và u lớn (>3cm).

* Nguồn: “Guidelines on non-muscle invasive (Tis, Ta, T1) bladder cancer”[4].

Nhóm nguy cơ cao nhất: - U T1G3 kết hợp có Tis. - U T1G3 đa u và/hoặc u lớn và/hoặc u T1G3 tái phát. - U T1G3 với Tis ở niệu đạo TLT, một số dạng mô học biến thể của ung thư đường niệu, xâm lấn mạch lympho.

* Quy trình đánh giá kết quả theo dõi sau phẫu thuật: Theo dõi u tái phát

46

- Đối với u nguy cơ thấp: nội soi bàng quang vào tháng thứ 3, nếu âm tính nội

soi bàng quang tiếp theo sau 9 tháng.

- Đối với u nguy cơ trung bình: linh hoạt tái khám nội soi bàng quang mỗi 3

tháng sau mổ.

- Đối với u nguy cơ cao: soi bàng quang ở tháng thứ 3, nếu âm tính nội soi

tiếp theo được nhắc lại mỗi 3 tháng.

(Theo hướng dẫn của Hội niệu khoa Châu Âu) [4].

Nhóm nguy cơ cao nhất tái khám nội soi khoảng 4-6 tuần sau mổ.

c. Quy trình bơm doxorubicin trong nghiên cứu.

- Chỉ định:

+ GPB sau phẫu thuật xác định là UTBQ CXLC (Ta, T1, Tis).

+ Các tế bào có độ mô học: grade 1, 2, 3.

- Chống chỉ định:

+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm bàng quang.

+ Tiểu máu đại thể.

- Phác đồ:

+ Thời gian bắt đầu bơm: sau mổ cắt u bàng quang 1 tuần.

+ Liều: doxorubicin 50mg/1 lần bơm lòng bàng quang.

+ Liệu trình: bơm 1 tuần 1 lần trong thời gian 8 tuần liên tục.

- Chuẩn bị trước khi bơm thuốc.

+ Bệnh nhân được giải thích tác dụng, tác dụng phụ của thuốc có thể xảy

ra, thời gian cũng như phương pháp bơm thuốc vào bàng quang.

+ Pha thuốc: Dùng bơm tiêm 50ml lấy 50mg doxorubicin pha dung dịch

NaCl 0,9% vừa đủ 50ml.

- Kỹ thuật:

+ Bệnh nhân nằm ngửa.

+ Sát trùng bộ phận sinh dục, đi găng, trải toan vô khuẩn để lộ bộ phận

sinh dục ngoài.

47

+ Đặt một ống thông Nelaton 8-10Fr vào bàng quang qua đường niệu

đạo, lấy hết nước tiểu tồn dư ra ngoài, bơm toàn bộ dung dịch doxorubicin

vào lòng BQ, rút thông tiểu. BN nhịn tiểu trong 2 giờ sau bơm thuốc. Hướng

dẫn BN nằm trên giường tự thay đổi các tư thế: nghiên phải, nghiên trái, nằm

sấp, nằm ngửa (mỗi tư thế khoảng 15 phút), đi lại trong phòng (khoảng 15

phút) để thuốc tráng đều toàn bộ bình diện bàng quang (đặc biệt vị trí có u

BQ). Sau 2 giờ, tháo hết thuốc ra khỏi bàng quang bằng sonde tiểu [104].

Theo dõi các tai biến và biến chứng sau bơm thuốc vào bàng quang:

+ Sốt, buồn nôn, nôn, người khó chịu, dị cảm, suy nhược, mệt mỏi, chán

ăn, giảm cân.

+ Ban ngoài da.

+ Viêm niêm mạc bàng quang.

+ Đái máu.

+ Hẹp niệu đạo.

* Xử lý biến chứng sau bơm thuốc: truyền dịch nuôi dưỡng nâng cao thể

trạng, hạ sốt, cầm máu, kháng sinh, kháng viêm, chống dị ứng khi cần thiết.

Theo dõi sát mức độ mất máu và hẹp niệu đạo để xử lý kịp thời.

2.4. Thu thập các biến số và chỉ số nghiên cứu.

2.4.1. Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.

2.4.1.1. Đặc điểm chung.

a. Tuổi: phân thành các nhóm:

[≤ 40 tuổi], [41-50 tuổi], [51-60 tuổi], [61-70 tuổi], [71-80 tuổi], [> 80 tuổi].

b. Giới tính: tính tỷ lệ nam/nữ.

c. Yếu tố nguy cơ:

- Nghề nghiệp: Có/Không tiếp xúc với hóa chất độc hại.

(Hóa chất: sơn nhuộm, thuộc da, thuốc súng, cao su) [17].

- Hút thuốc lá:

(Nguy cơ UTBQ khi hút trung bình 15 điếu/ngày hoặc > 50 gói/năm) [18].

48

+ Có/Không.

+ Số lượng: < 10 điếu /ngày, 10-19 điếu/ngày, 20-29 điếu/ngày.

+ Thời gian hút thuốc.

d. Thời gian mắc bệnh.

+ Được tính từ khi xuất hiện triệu chứng đái máu lần đầu hoặc có rối

loạn tiểu tiện cho tới lúc nhập viện điều trị. Các bệnh nhân tình cờ phát hiện

bệnh thì không xác định được thời gian mắc bệnh [105].

+ Thời gian: < 6 tháng, 6-12 tháng, > 12 tháng.

e. Tiền sử bệnh tim mạch:

+ Suy tim, tăng HA, đặt máy tạo nhịp, đặt stent mạch máu, đột quỵ…

2.4.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

a. Lý do vào viện: chia làm 3 loại:

+ Đái máu đại thể.

+ Rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó.

+ Tình cờ phát hiện.

b. Siêu âm: xác định kích thước u (cm), phân thành 5 nhóm:

[ ≤ 1cm], [>1 – 2cm], [>2 – 3cm], [>3 – 4cm], [>4 – 5cm].

(Những bệnh nhân có nhiều u, thì lấy kích thước u lớn nhất)

+ Hình ảnh thận và niệu quản: Có/ không giãn thận, niệu quản.

c. Chụp CT – scanner hệ tiết niệu.

+ Có/Không u.

+ Số lượng u: đơn u, đa u.

+ Đo kích thước u.

[ ≤ 1cm], [>1 – 2cm], [>2 – 3cm], [>3 – 4cm], [>4 – 5cm].

(Những bệnh nhân có nhiều u, thì lấy kích thước u lớn nhất)

+ Hình ảnh thận và niệu quản: Có/ không giãn thận, niệu quản; có/

không có u đường niệu trên.

d. Khảo sát sự trùng lặp về kết quả của siêu âm và CT scanner trước mổ.

e. Soi bàng quang trước mổ.

* Kích thước u: (mô tả theo khối u lớn nhất).

49

- ≤ 1 cm, >1-2cm, >2-3cm, >3-4cm, >4-5cm.

* Vị trí u trong lòng bàng quang: (mô tả theo khối u lớn nhất).

- Thành phải, thành trái, mặt trước, thành sau, vùng đỉnh, vùng quanh

cổ bàng quang (bao gồm tam giác trigon) [51].

- Mối liên quan với 2 lỗ niệu quản.

* Số lượng u: có 1 u, có nhiều u ≥ 2u.

* Độ mô học mẫu u qua nội soi trước mổ:

Mẫu bệnh phẩm được xử lý và kết luận tại Bộ môn Khoa GPB-Bệnh viện 103

(Dựa theo tiêu chuẩn của WHO 1973)

+ Grade 1 (độ mô học 1): các tế bào ung thư biệt hóa tốt.

+ Grade 2 (độ mô học 2): các tế bào ung thư biệt hóa vừa.

+ Grade 3 (độ mô học 3): các tế bào ung thư biệt hóa kém [22], [82].

f. Thay đổi một số chỉ số xét nghiệm máu.

* Điện giải đồ trước và sau mổ: đánh giá sự thay đổi nồng độ Na⁰ trung bình

trước và sau mổ.

* Tình trạng mất máu trong mổ: đánh giá dựa vào sự giảm nồng độ Hb trung

bình trước và ngay sau mổ, bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu sau mổ do

mất máu khi nồng độ Hb giảm trên 10% (tương đương giảm từ 14-16g/l ở

nam và 12-14g/l ở nữ) [106]. Chia làm 3 mức độ: mức độ ít giảm < 10g/L;

mức độ trung bình giảm từ 10-20g/L, mức độ nhiều giảm > 20g/L.

2.4.2. Kết quả phẫu thuật điều trị UTBQ CXLC

2.4.2.1. Một số tiêu chí về phẫu thuật.

a. Một số chỉ tiêu thời gian.

- Thời gian mổ: được tính từ lúc bắt đầu đặt máy đến khi rút máy khỏi niệu

đạo. Thời gian mổ chia thành nhóm:

[< 15 phút], [15-30 phút], [31-45 phút], [46-60 phút], [> 60 phút].

- Thời gian rửa bàng quang sau mổ: chia nhóm

[< 24h], [24 - 48h], [> 48h].

- Thời gian nằm viện sau mổ: chia làm 3 mức

50

[< 4 ngày], [4 - 6 ngày], [> 6 ngày].

b. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật.

+ Tai biến trong mổ.

- Chảy máu lớn phải truyền máu: mất máu nhiều gây rối loạn huyết

động, biểu hiện mạch nhanh > 120 lần/phút, HA < 90/60 mmHg, phải truyền

máu trong hoặc sau mổ.

- Thủng bàng quang: tổn thương dưới thanh mạc bàng quang và tổn

thương thủng bàng quang hoàn toàn [107].

- Giật chân do kích thích dây thần kinh bịt: phân loại theo mức độ

nghiêm trọng của kích thích thần kinh bịt.

* Kích thích thần kinh bịt mức độ nặng: khi co thắt khối cơ khép đùi

rất mạnh gây ảnh hưởng đến quá trình cắt của phẫu thuật viên.

* Kích thích thần kinh bịt mức độ trung bình: khi co thắt khối cơ khép

đùi không đủ mạnh để gây nhiễu đến quá trình cắt của phẫu thuật viên [107].

Chúng tôi xem kích thích TK bịt không phải là tai biến thực thụ mà là

nguyên nhân dẫn đến các tai biến khác. Khi xảy ra kích thích TK bịt ghi nhận

những đặc điểm như: vị trí u, kích thước u, mức độ căng của bàng quang tại

thời điểm xảy ra tai biến, dòng điện sử dụng lúc xảy ra tai biến, hậu quả: có

thủng BQ không, có chảy máu không?, vị trí chọc tủy sống và liều thuốc tê.

- Tổn thương lỗ niệu quản: khi khối u nằm cạnh bên hoặc u ngay vị trí lỗ

niệu quản, phẫu thuật cắt u có thể gây tổn thương lỗ niệu quản hoặc tổn

thương vào niệu quản đoạn thành bàng quang.

- Rách tuyến tiền liệt gây chảy máu: tổn thương rách niêm mạc và tổ

chức tuyến tiền liệt gây chảy máu.

- Thủng niệu đạo: tổn thương rách niêm mạc hoặc dưới niêm mạc niệu

đạo gây chảy máu trong lúc đặt máy.

- Vỡ bàng quang do nổ bóng khí (hiếm gặp): thường xảy ra khi cắt các u

ở vùng đỉnh bàng quang.

51

+ Biến chứng sớm sau mổ: là những biến chứng xảy ra sau mổ trong thời

gian bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại bệnh viện.

- Chảy máu sau phẫu thuật: được xác định khi quan sát thấy ống thông

niệu đạo tắc do máu cục, hoặc màu hồng - đỏ, xét nghiệm máu thấy các chỉ số

huyết học đều giảm, siêu âm có thể thấy máu cục trong lòng bàng quang [54].

Mất máu nhiều gây rối loạn huyết động, biểu hiện mạch nhanh > 120

lần/phút, HA < 90/60 mmHg, phải truyền máu.

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu:

* Lâm sàng: biểu hiện sốt cao (> 39⁰C) kèm theo rét run, môi khô

lưỡi bẩn, thể trạng mệt mỏi. Đái buốt, đái rắt, đái đục.

* Cận lâm sàng: xét nghiệm

+ Máu: bạch cầu tăng cao (10.000-20.000/mm³), bạch cầu đa

nhân trung tính tăng.

+ Nước tiểu: có nhiều bạch cầu (hơn 10 bạch cầu/ 1 vi trường

hoặc > 5.000 bạch cầu/ phút). Hoặc cấy khuẩn nước tiểu thường có trực

khuẩn gram âm (vi khuẩn > 10?/ml) [108].

+ Trường hợp tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết: biểu hiện lâm

sàng, cận lâm sàng như trên kèm theo huyết áp tụt (< 90/60mmg), cấy máu vi

khuẩn dương tính.

- Hội chứng nội soi: tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm nồng độ Na? trong

máu ≤ 125 mmol/L và có 1 hoặc nhiều hơn các triệu chứng của tuần hoàn

hoặc thần kinh (buồn nôn - nôn, đau đầu, đau ngực, tăng HA, tụt HA, mạch

chậm, bồn chồn lo lắng, lú lẫn, hôn mê) [107].

- Biến chứng toàn thân: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh...

+ Biến chứng muộn sau mổ.

- Nhiễm khuẩn niệu: (tiêu chuẩn như NKN của biến chứng sớm).

- Hẹp niệu đạo: đái tia nhỏ, yếu dần mà trước đó vẫn đái bình thường,

nong niệu đạo phát hiện thấy hẹp, xác định vị trí, thời điểm xuất hiện [54].

52

2.4.2.2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật.

Tiêu chuẩn phân loại dựa theo tác giả Nguyễn Kỳ được đánh giá sau

phẫu thuật nội soi và trong giai đoạn điều trị sau mổ (trích theo tài liệu [104]).

- Kết quả tốt:

+ Phẫu thuật an toàn, quan sát toàn bộ bề mặt lòng BQ thấy cắt hết u.

+ Không có tai biến, biến chứng.

+ Không có nhiễm khuẩn niệu sau mổ.

- Kết quả khá:

+ Quan sát toàn bộ bề mặt lòng bàng quang thấy cắt hết u.

+ Không có tai biến. Có biến chứng nhẹ sau phẫu thuật (chảy máu ít...)

nhưng điều trị được, bệnh nhân xuất viện an toàn.

+ Có nhiễm khuẩn niệu sau mổ, được điều trị khỏi.

- Kết quả xấu:

+ Quan sát thấy cắt không hết tổ chức u, phải chuyển mổ đường trên.

+ Có tai biến lớn trong phẫu thuật: thủng bàng quang, chảy máu phải mổ

mở cầm máu, hội chứng nội soi.

+ Tử vong.

2.4.2.3. Đánh giá tái phát của ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ sau mổ.

- Tái phát được xác định bởi siêu âm hoặc soi BQ phát hiện thấy u [104].

- Tỷ lệ tái phát = Tổng số bệnh nhân tái phát/Tổng số bệnh nhân nghiên cứu.

- Thời gian tái phát: (đơn vị tháng).

+ Được tính từ khi phẫu thuật nội soi cắt u đến khi siêu âm hoặc nội

soi bàng quang phát hiện u tái phát.

+ Chia làm 2 nhóm: < 6 tháng và từ 6 - 12 tháng.

- Thời điểm tái phát ghi nhận: vị trí u, số lượng u, kích thước u, độ xâm lấn,

độ mô học.

- Đánh giá sự trùng lặp vị trí của u mổ khi tái phát so với vị trí mổ lúc đầu.

- Xâm lấn được xác định khi u đã phát triển xâm lấn vào lớp cơ BQ [104].

53

2.4.3. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau PT.

2.4.3.1. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

a. Đặc điểm đại thể khối u bàng quang liên quan đến kết quả điều trị.

+ Số lượng u.

- 1u, 2u, 3u, 4u, 5u, 6u, 7u, ≥ 8u.

- Chia nhóm đơn u và nhóm đa u.

So sánh 2 nhóm bệnh nhân có số lượng u trong mổ: nhóm đơn u, nhóm

* Phân tích liên quan của số lượng u với thời gian phẫu thuật:

nhóm đa u với 2 nhóm bệnh nhân có thời gian phẫu thuật: nhóm từ 0-40 phút

và nhóm từ 41-60 phút. (Chúng tôi chia thời gian phẫu thuật thành 2 nhóm để

sự so sánh có kết quả chính xác hơn ở bảng 2x2).

* So sánh giá trị của số lượng u bàng quang giữa soi bàng quang trước

mổ và đánh giá trong phẫu thuật:

So sánh giá trị của số lượng u bàng quang giữa 2 nhóm số lượng u soi

bàng quang trước mổ: nhóm đơn u và nhóm đa u với 2 nhóm số lượng u đánh

giá trong phẫu thuật: nhóm đơn u và nhóm đa u. Tính giá trị phù hợp, giá trị

mong muốn, giá trị P, hệ số tương hợp (hệ số Kappa).

+ Kích thước u (mô tả theo khối u lớn nhất; đo bằng dụng cụ cắt, đường kính

vòng cắt xấp xỉ 0,8 cm).

- ≤ 1cm, > 1-2cm, > 2-3cm, > 3-4cm, > 4-5cm.

- Chia làm 2 nhóm theo bảng phân loại u theo nhóm nguy cơ, nhóm kích

thước u > 3cm và nhóm kích thước u ≤ 3cm [4].

* Phân tích liên quan của kích thước u với thời gian phẫu thuật:

So sánh 2 nhóm bệnh nhân có kích thước u đo trong mổ: nhóm ≤ 3cm,

nhóm > 3cm với 2 nhóm bệnh nhân có thời gian phẫu thuật: nhóm từ 0-40

phút và nhóm từ 41-60 phút. (Chúng tôi chia thời gian phẫu thuật thành 2

nhóm để sự so sánh có kết quả chính xác hơn ở bảng 2x2).

* Liên quan của kích thước u đo trong mổ với kết quả siêu âm:

54

So sánh các nhóm bệnh nhân có kích thước u đo trong mổ: nhóm ≤ 1cm,

nhóm >1-3cm, nhóm >3-5cm với các nhóm bệnh nhân: có kết quả siêu âm là

phát hiện được u và kết quả siêu âm không phát hiện được u.

+ Vị trí u (mô tả theo khối u lớn nhất).

- Thành phải, thành trái, thành trước, thành sau, vùng đỉnh và vùng

quanh cổ bàng quang (bao gồm tam giác trigon) [51].

+ Hình thái u (mô tả theo khối u lớn nhất).

- Bề mặt bèo hoa dâu.

- Bề mặt chảy máu.

- Bề mặt hoại tử, nhiễm cứng.

b. Liên quan tình trạng u trước mổ với độ xâm lấn (T):

So sánh nhóm bệnh nhân có tình trạng u trước mổ là u nguyên phát hay u

tái phát với các nhóm bệnh nhân có độ xâm lấn sau mổ: nhóm có u ở giai

đoạn Tis, nhóm có u ở giai đoạn Ta, nhóm có u ở giai đoạn T1.

c. Quy trình kỹ thuật liên quan kết quả điều trị.

+ Phương pháp vô cảm.

- Số bệnh nhân tê tủy sống.

- Số bệnh nhân tê tủy sống phối hợp tê thần kinh bịt.

- Số bệnh nhân mê nội khí quản.

* Phân tích vô cảm có phối hợp với tê TK bịt liên quan đến kết quả điều trị:

+ Liên quan của kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật tê thần kinh bịt:

So sánh 2 nhóm bệnh nhân có kích thích thần kinh bịt và không kích

thích thần kinh bịt với 2 nhóm bệnh nhân: nhóm tê tủy sống không phối hợp

tê thần kinh bịt và nhóm tê tủy sống có phối hợp tê thần kinh bịt.

+ Liên quan của kích thích thần kinh bịt với vị trí u bàng quang.

+ Kỹ thuật cắt u.

- Cắt u nguyên khối.

- Cắt ngược dòng – kiểm soát chân u.

55

- Cắt từng mảnh u từ ngoài vào.

- Phân tích các kỹ thuật cắt u bàng quang liên quan đến kết quả điều trị.

+ Phương tiện và dụng cụ phẫu thuật.

- Dàn nội soi phẫu thuật và máy cắt lưỡng cực của hãng Olympus.

- Phân tích các dụng cụ cắt u bàng quang liên quan đến kết quả điều trị.

2.4.3.2. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.

a. Đánh giá mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với các đặc điểm đại thể khối u.

- Đánh giá mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với số lượng u.

+ Chia số lượng u làm 3 nhóm theo bảng điểm các yếu tố tiên lượng đối

với nguy cơ tái phát của NMIBC theo Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư

Châu Âu: 1 khối u; 2-7 khối u, ≥ 8 khối u [4].

+ So sánh tỷ lệ tái phát giữa nhóm bệnh nhân: nhóm có số lượng 1 u,

nhóm có số lượng 2-7 u và nhóm có số lượng ≥ 8 u.

- Đánh giá mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với kích thước u.

So sánh tỷ lệ tái phát của nhóm bệnh nhân có kích thước khối u ≤ 3cm

với tỷ lệ tái phát của nhóm bệnh nhân có kích thước khối u > 3cm.

- Đánh giá mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với vị trí u.

So sánh tỷ lệ tái phát ở các nhóm bệnh nhân: nhóm có u ở thành bên,

nhóm có u ở thành trước, nhóm có u ở thành sau, nhóm có u ở vùng đỉnh,

nhóm có u ở quanh cổ bàng quang.

b. Tiền sử điều trị phẫu thuật u bàng quang liên quan đến nguy cơ tái phát.

- Đã điều trị phẫu thuật: cắt nội soi u BQ, mổ mở cắt u BQ…

- Chưa điều trị phẫu thuật u bàng quang.

* Đánh giá mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với tình trạng u trước mổ:

So sánh tỷ lệ tái phát của nhóm bệnh nhân có tình trạng trước mổ là u tái

phát với tỷ lệ tái phát của nhóm BN có tình trạng trước mổ là u nguyên phát.

c. Đặc điểm giải phẫu bệnh khối u liên quan đến nguy cơ tái phát.

Mẫu bệnh phẩm được xử lý và kết luận tại Bộ môn Khoa GPB-Bệnh viện 103

56

- Độ xâm lấn: dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức ung thư thế giới UICC.

+ Ta: u dạng nhú, giới hạn ở lớp niêm mạc bàng quang.

+ T1: u dạng nhú, xâm lấn qua mô liên kết dưới niêm mạc (lớp màng

đáy) nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ bàng quang.

+ Tis: u có dạng bề mặt phẳng, còn giới hạn trong lớp niêm mạc [22].

* Đánh giá mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với độ xâm lấn của u sau mổ:

+ Chia nhóm giai đoạn u: nhóm u giai đoạn T1, nhóm u giai đoạn Ta,

nhóm u giai đoạn Tis.

+ So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nhóm bệnh nhân: nhóm có u ở giai

đoạn Tis, nhóm có u ở giai đoạn Ta, nhóm có u ở giai đoạn T1.

- Độ mô học: dựa theo tiêu chuẩn của WHO 1973.

+ Grade 1 (độ mô học 1): các tế bào ung thư biệt hóa tốt.

+ Grade 2 (độ mô học 2): các tế bào ung thư biệt hóa vừa.

+ Grade 3 (độ mô học 3): các tế bào ung thư biệt hóa kém [22], [82].

* Đánh giá mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với độ mô học của u sau mổ:

+ Chia nhóm độ mô học của u: nhóm u có độ mô học 1 (grade 1), nhóm

u có độ mô học 2 (grade 2), nhóm u có độ mô học 3 (grade 3).

+ So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nhóm BN: nhóm có u ở độ mô học 1

(grade 1), nhóm có u độ mô học 2 (grade 2), nhóm u độ mô học 3 (grade 3).

d. Các nhóm nguy cơ liên quan đến tỷ lệ tái phát.

Phân loại theo hướng dẫn của EAU (bảng 2.1).

- Nhóm nguy cơ thấp.

- Nhóm nguy cơ trung bình.

- Nhóm nguy cơ cao [4].

* Đánh giá mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với các nhóm nguy cơ của u

bàng quang sau mổ:

So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nhóm bệnh nhân: nhóm có u nguy cơ thấp,

nhóm có u nguy cơ trung bình, nhóm có u nguy cơ cao.

57

e. Dự đoán tái phát và tiến triển xâm lấn của u sau phẫu thuật liên quan đến

nguy cơ tái phát:

Bệnh nhân sau phẫu thuật sẽ được dự đoán nguy cơ tái phát và tiến triển

xâm lấn dựa vào các yếu tố nguy cơ: số lượng u, kích thước u, tần suất tái

phát, có hay không sự hiện diện của Tis, giai đoạn tiến triển, độ biệt hóa tế

bào (bảng 2.2) theo tiêu chuẩn của tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư

Châu Âu (EORTC) [4]. Mỗi bệnh nhân sẽ có tổng số điểm về nguy cơ tái phát

và tiến triển xâm lấn (bảng phụ lục), từ đó phân loại bệnh nhân vào các nhóm

dự đoán nguy cơ thích hợp.

+ Dự đoán nguy cơ tái phát (tính điểm theo bảng 2.2).

Nhóm dự đoán nguy cơ tái phát rất thấp: 0 điểm.

Nhóm dự đoán nguy cơ tái phát thấp: 1 – 4 điểm.

Nhóm dự đoán nguy cơ tái phát trung bình: 5 – 9 điểm.

Nhóm dự đoán nguy cơ tái phát cao: 10 – 17 điểm.

+ Dự đoán nguy cơ tiến triển xâm lấn (tính điểm theo bảng 2.2).

Nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển xâm lấn rất thấp: 0 - 1 điểm.

Nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển xâm lấn thấp: 2 – 6 điểm.

Nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển xâm lấn trung bình: 7 – 13 điểm.

Nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển xâm lấn cao: 14 – 23 điểm.

Bảng 2.2. Bảng điểm tái phát và xâm lấn của u.

Yếu tố nguy cơ Số điểm

Điểm tái phát Điểm xâm lấn

Số lượng u 1 0 0

2-7 3 3

≥8 6 3

Kích thước u <3 0 0

≥3 3 3

Xuất độ tái phát Lần đầu 0 0

58

< 1 lần /1 năm 2 2

> 1 lần /1 năm 4 2

Độ xâm lấn Ta 0 0

T1 1 4

Tis Có 0 0

Không 1 6

Độ mô học tế bào G1 0 0

G2 1 0

G3 2 5

* Nguồn: Uropean Association of Urology Guideline on NMIBC – 2019 [4].

Tổng cộng 0 - 17 0 - 23

Khả năng tái phát: điểm từ 0 – 17 điểm.

Khả năng xâm lấn: điểm từ 0 – 23 điểm.

* Đánh giá mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với các nhóm dự đoán nguy cơ

tái phát sau mổ:

So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nhóm bệnh nhân: nhóm có dự đoán nguy

cơ tái phát rất thấp, nhóm có dự đoán nguy cơ tái phát thấp, nhóm có dự đoán

nguy cơ tái phát trung bình, nhóm có dự đoán nguy cơ tái phát cao.

f. Điều trị bổ trợ.

- Số bệnh nhân được điều trị bổ trợ doxorubicin sau mổ.

- Đánh giá tác dụng phụ sau điều trị doxorubicin: nôn, ngứa, tiểu máu, tiểu

buốt rắt, sốt, ban da, hẹp niệu đạo.

- Phân tích các yếu tố của điều trị bổ trợ liên quan tỷ lệ tái phát sau mổ.

2.5. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu.

Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu để thu thập số liệu. Số liệu thu thập

được xử lý theo chương trình thống kê Epi Info 7. Tính các tỷ lệ, trị số trung

bình và độ lệch chuẩn của chỉ số ở nhóm nghiên cứu. Kiểm định các tỷ lệ, chỉ

số trung bình theo phương pháp thống kê y học thông qua việc xử lý bảng T-

59

test, χ². So sánh sự khác biệt: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê, p < 0,01 rất có ý

nghĩa thống kê, p > 0,05 không có ý nghĩa thống kê, tính hệ số tương hợp.

2.6. Đạo đức nghiên cứu.

Nghiên cứu đảm bảo quyền tự nguyện tham gia của đối tượng nghiên

cứu. Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích cụ thể về mục đích, ý

nghĩa, lợi ích và rủi ro khi tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân và người nhà có

quyền lựa chọn hay từ chối tham gia nghiên cứu ở bất kỳ thời điểm nào.

Quyết định có hay không tham gia nghiên cứu đều không ảnh hưởng đến quy

trình điều trị của người bệnh.

Các thông tin về bệnh lý của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn được bảo

mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý

của Bộ môn Khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Quân y 103, Hội đồng y đức và

Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y.

Sơ đồ chuẩn bị bệnh nhân nghiên cứu.

Bệnh nhân vào viện

Làm Bilan chẩn đoán UTBQ CXLC

XN, SA, CT scanner, soi BQ, xác định độ mô học của u

Phẫu thuật nội soi lưỡng cực

Kết quả mô bệnh học

pT2, pT3, pT4

pTis, pTa, pT1

Loại khỏi nhóm nghiên cứu

60

Lấy vào nhóm nghiên cứu

Không theo dõi điều trị

Theo dõi, đánh giá u tái phát hay không tái phát ở các thời điểm 3, 6, 9 và 12 tháng

U không tái phát

U tái phát

Đánh giá kết quả phẫu thuật

và nghiên cứu một số yếu tố liên quan

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu.

61

CHƯƠNG III

KẾT QUẢ

Nghiên cứu thực hiện trên 62 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng

quang và có kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư biểu mô bàng quang

chưa xâm lấn cơ (pTa - pT1 - pTis). Điều trị bằng phương pháp cắt nội soi

lưỡng cực qua niệu đạo, tại Khoa Tiết niệu - Bệnh viện Quân y 103, thời gian

từ tháng 10/2015 đến tháng 11/2018.

3.1. Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.

3.1.1. Đặc điểm chung.

3.1.1.1. Tuổi: trung bình 61,9 ± 15,1 tuổi, thấp nhất 26, cao nhất 91 tuổi.

Bảng 3.1. Tuổi.

Nhóm tuổi Số bệnh nhân

<= 40 tuổi 41 – 50 tuổi 51 – 60 tuổi 61 – 70 tuổi 71 – 80 tuổi >80 tuổi Tổng n (%) 5 (8,1) 10 (16,1) 15 (24,2) 15 (24,2) 8 (12,9) 9 (14,5) 62 (100)

Bệnh nhân u bàng quang CXLC tập trung nhiều nhất ở 2 nhóm tuổi:

nhóm [51-60] tuổi: 24,2% và nhóm [61-70] tuổi: 24,2%

62

3.1.1.2. Giới tính.

Biểu đồ 3.1. Giới tính.

Tỷ lệ nam mắc bệnh u bàng quang cao hơn tỷ lệ nữ: nam 80,7% (50/62),

nữ 19,3% (12/62).

3.1.1.3. Nghề nghiệp.

Bảng 3.2. Nghề nghiệp.

Nghề nghiệp Số bệnh nhân

(Có hay không tiếp xúc với hóa n (%)

chất: sơn nhuộm, thuộc da,

thuốc súng, cao su)

Không tiếp xúc hóa chất 61 (98,4)

Có tiếp xúc hóa chất 1 (1,6)

Tổng 62 (100)

Nghề nghiệp có tiếp xúc hóa chất chỉ có 1 trường hợp, tỷ lệ 1,6%. Còn

lại 98,4% là không có tiếp xúc hóa chất.

3.1.1.4. Tiền sử hút thuốc.

63

Bảng 3.3. Tiền sử hút thuốc.

Tiền sử hút Có hút thuốc Không hút thuốc Tổng p

0,0009

thuốc n (%) n (%) n (%)

Nam 25 (50) 25 (50) 50 (100)

Nữ 0 (0) 12 (100) 12 (100)

Tổng 25 (40,3) 37 (59,7) 62 (100)

Có hút thuốc lá 25 ca chiếm tỷ lệ 40,3%.

Tỷ lệ nam có hút thuốc chiếm 50%, tỷ lệ nữ có hút thuốc 0%.

Tỷ lệ nam hút thuốc lá cao hơn tỷ lệ nữ (p < 0,05).

Bảng 3.4. Số lượng điếu thuốc/ngày.

Số bệnh nhân Số điếu/ngày n (%)

< 10 điếu 3 (12,0)

10-19 điếu 20 (80,0)

20-29 điếu 2 (8,0)

Tổng 25 (100)

Có 80,0% hút từ 10-29 điếu/ngày và 8,0% hút từ 20-29 điếu/ngày.

Có 88,0% hút trung bình hơn 15 điếu/ngày.

Tổng kết có 100% khoảng thời gian hút thuốc trên 4 năm.

64

3.1.1.5. Thời gian mắc bệnh.

Có 51 trường hợp xác định được thời gian mắc bệnh, 11 trường hợp

không triệu chứng và tình cờ phát hiện bệnh nên không xác định được thời

gian mắc bệnh.

Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh.

Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân

< 6 tháng 6-12 tháng > 12 tháng Tổng n (%) 43 (84,3) 5 (9,8) 3 (5,9) 51 (100)

Thời gian mắc bệnh đa số dưới 6 tháng, chiếm tỷ lệ 84,3%.

3.1.1.6. Tiền sử bệnh lý tim mạch.

- Không có bệnh nhân suy tim hoặc đặt máy tạo nhịp.

- Có 9 bệnh nhân tăng HA chiếm tỷ lệ 14,6% (9/62).

- Có 3 bệnh nhân đặt stent mạch máu chiếm tỷ lệ 4,8% (3/62).

- Đột quỵ cũ 1,6% (1/62).

- Ngoài ra trên điện tim có 4 bệnh nhân rối loạn dẫn truyền: 2 bệnh nhân

bloc nhánh P không hoàn toàn chiếm tỷ lệ 3,2%, 2 bệnh nhân bloc nhĩ thất độ

1 chiếm tỷ lệ 3,2%.

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

3.1.2.1. Lý do vào viện.

Bảng 3.6. Lý do vào viện.

65

Lý do vào viện Số bệnh nhân

n (%) 43 (69,4) 8 (12,9) 11 (17,7) 62 (100) Đái máu đại thể Rối loạn tiểu tiện Không triệu chứng Tổng

Lý do vào viện đa số là đái máu đại thể: 69,4%, triệu chứng rối loạn tiểu

tiện 12,9%, không có triệu chứng 17,7%.

3.1.2.2. Kết quả siêu âm trước mổ.

Bảng 3.7. Kết quả siêu âm.

(có 58 bệnh nhân được siêu âm trước mổ)

Số bệnh nhân Siêu âm n (%)

Không phát hiện u 13 (22,4)

Phát hiện u 45 (77,6)

Tổng 58 (100)

58 ca siêu âm trước mổ, trong đó có 45 ca phát hiện có u chiếm tỷ lệ

77,6%; 13 ca không phát hiện được u chiếm tỷ lệ 22,4%.

58 trường hợp siêu âm không phát hiện u đường tiết niệu trên, không dãn

đài bể thận, không thấy hạch.

Bảng 3.8. Siêu âm kích thước u.

(Số ca siêu âm phát hiện được u là 45, n = 45)

Số bệnh nhân

Kích thước u đo được trên siêu âm n (%)

≤ 1cm 6 (13,3)

>1-2cm 23 (51,1)

66

9 (20,0) >2-3cm

5 (11,1) >3-4cm

2 (4,5) >4-5cm

45 (100) Tổng

Kích thước u nhiều nhất ở nhóm >1-2cm: 51,1%; nhóm >2-3cm: 20,0%.

3.1.2.3. Kết quả CT scanner trước mổ.

Bảng 3.9. Kết quả CT scanner.

(Có 41 bệnh nhân được chụp CT scanner trước mổ, n = 41)

Số bệnh nhân Kết quả CT scanner n (%)

Không phát hiện u 1 (2,4)

Có u 40 (97,6)

Tổng 41 (100)

Có 41 ca được CT scanner trước mổ trong đó có 40 ca phát hiện có u

(97,6%), 1 ca không phát hiện được u (tỷ lệ âm tính giả 2,4%).

Các trường hợp chụp CT scanner không phát hiện thấy u đường niệu

trên, không dãn đài bể thận, không thấy xâm lấn các cơ quan khác. Trong 41

ca được CT scanner trước mổ có 39 ca có kết luận về hạch: với 38 ca không

có hạch, một ca nghi ngờ có hạch cạnh bàng quang chiếm tỷ lệ 2,7% (1/39).

Sự trùng lặp về kết quả của siêu âm và CT scanner.

Có 40 ca được làm cả siêu âm và CT scanner trước mổ.

- Trong số các trường hợp kết quả siêu âm phát hiện được u (32 ca):

+ 100% (32/32) có sự trùng lặp về kết quả phát hiện được u giữa siêu

âm và CT scanner.

- Trong số các trường hợp kết quả siêu âm không phát hiện được u (8

ca):

+ 12,5% (1/8) có sự trùng lặp về kết quả với CT scanner.

67

+ 87,5% (7/8) không trùng lặp, 7 trường hợp này CT scanner phát hiện

được u nhưng siêu âm không phát hiện được, trong 7 trường hợp không trùng

lặp này kích thước u soi trong mổ từ 1-3 cm (2 ca 3cm, 4 ca 2cm, 1 ca 1cm).

Như vậy khi u ≤ 3 cm có sự khác biệt về kết quả phát hiện u giữa siêu âm và

CT scanner nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,2).

3.1.2.4. Kết quả nội soi bàng quang trước mổ: 62 bệnh nhân trong nghiên cứu

được soi bàng quang trước mổ, 100% phát hiện có u và kích thước u ≤ 5cm.

a. Số lượng u qua nội soi bàng quang trước mổ.

Bảng 3.10. Số lượng u qua nội soi bàng quang trước mổ.

Số lượng u bàng quang/1 bệnh nhân Số bệnh nhân

n (%)

29 (46,8) Đơn u

33 (53,2) Đa u (≥ 2 u)

62 (100) Tổng

Đơn u chiếm tỷ lệ 46,8%, đa u chiếm tỷ lệ 53,2%.

b. Kích thước u lớn qua nội soi bàng quang trước mổ:

- U ≤ 1cm 11,3% (7/62).

- U > 1-2cm 61,3% (38/62).

- U > 2-3cm 16,1% (10/62).

- U > 3-4cm 6,5% (4/62).

- U > 4-5cm 4,8% (3/62).

c. Vị trí u lớn qua nội soi bàng quang trước mổ:

68

Thành phải 45,2% (28/62); thành trái 24,2% (15/62); thành trước 6,4%

(4/62); thành sau 11,3% (7/62); vùng đỉnh 1,6% (1/62); quanh cổ BQ 11,3%

(7/62).

d. Độ mô học mẫu u qua nội soi bàng quang trước mổ.

Bảng 3.11. Độ mô học mẫu u qua nội soi bàng quang trước mổ.

Độ mô học Số bệnh nhân

n (%)

Độ mô học 1 (grade 1) 55 (88,7)

Độ mô học 2 (grade 2) 6 (9,7)

Độ mô học 3 (grade 3) 1 (1,6)

Tổng 62 (100)

Độ mô học 1 (grade 1) chiếm tỷ lệ 88,7%, độ mô học 2 (grade 2) 9,7%;

độ mô học 3 (grade 3) 1,6%.

3.1.2.5. Thay đổi chỉ số trong máu trước và sau mổ.

Bảng 3.12. Các thay đổi chỉ số máu trước và sau mổ.

Các chỉ số máu Na? (mmol/L) HC (Tera/L) Hb (g/L) Hct (L/L) Trước mổ 139,34 ± 4,08 4,69 ± 0,59 137,17 ± 16,69 0,41 ± 0,04 Sau mổ 137,56 ± 4,00 4,42 ± 0,61 129,24 ± 15,34 0,39 ± 0,04 Giảm trung bình 1,78 ± 4,97 0,27 ± 0,4 7,9 ± 9,5 0,02 ± 0,04

Giảm trung bình: Na? máu 1,78 ± 4,97 mmol/L, HC 0,27 ± 0,4 Tera/L

Hb 7,9 ± 9,5 g/L, Hct 0,02 ± 0,04 L/L.

69

3.2. Kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

3.2.1. Một số tiêu chí phẫu thuật.

3.2.1.1. Một số tiêu chí về thời gian.

Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật.

Thời gian mổ Số bệnh nhân

n (%)

15-30 phút 25 (40,3)

31-45 phút 17 (27,4)

46-60 phút 20 (32,3)

Tổng 62 (100)

Thời gian phẫu thuật trung bình 42,6 ± 13,3 phút.

Thời gian phẫu thuật dưới 30 phút 40,3%, không có trường hợp nào thời

gian phẫu thuật trên 60 phút.

Bảng 3.14. Thời gian rửa bàng quang sau mổ.

Thời gian rửa bàng quang sau Số bệnh nhân

mổ n (%)

< 24 giờ 41 (66,1)

24-48 giờ 21 (33,9)

Tổng 62 (100)

Thời gian rửa bàng quang sau mổ: dưới 24 giờ là 66,1%.

Từ 24-48 giờ là 33,9%.

Không có trường hợp nào rửa bàng quang quá 48 giờ.

Bảng 3.15. Thời gian nằm viện sau mổ.

70

Số ngày nằm viện sau mổ Số bệnh nhân

< 4 ngày 4 - 6 ngày > 6 ngày

Tổng n (%) 1 (1,6) 57 (92,0) 4 (6,4) 62 (100)

Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,19 ± 0,98 ngày, thấp nhất 3

ngày, cao nhất 8 ngày.

3.2.1.2. Tai biến, biến chứng.

a. Tai biến biến chứng trong mổ.

Không có tai biến trong phẫu thuật.

Trong nhóm không tê thần kinh bịt có 2 trường hợp kích thích thần kinh

bịt trong mổ, chiếm tỷ lệ 3,2%, hai trường hợp này không gây thủng bàng

quang và không gây chảy máu phải truyền máu nên không tính vào tai biến.

b. Biến chứng sớm sau mổ:

Không có biến chứng sớm sau mổ (biến chứng: chảy máu, nhiễm khuẩn

niệu, hội chứng nội soi, biến chứng tim mạch, hô hấp)

c. Biến chứng muộn sau mổ:

Có 2 trường hợp nhiễm khuẩn niệu muộn sau mổ, chiếm tỷ lệ 3,2%

Không có các biến chứng muộn khác như: chảy máu muộn, hẹp niệu

đạo, biến chứng toàn thân: tim mạch, hô hấp.

3.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật.

71

Biểu đồ 3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật.

Kết quả tốt 96,8% (60/62); kết quả khá 3,2% (2/62).

3.2.3. Đánh giá tái phát sau phẫu thuật.

Bảng 3.16. Kết quả tái khám soi BQ nhóm < 6 tháng đầu sau mổ.

(Có 41 bệnh nhân kiểm tra soi bàng quang, 21 bệnh nhân vì nhiều lý do

không đến tái khám được)

Kết quả Số bệnh nhân

n (%) 5 (12,2) 36 (87,8) 41 (100) Có u tái phát Không có u Tổng

Kiểm tra trong nhóm < 6 tháng đầu có 5 trường hợp tái phát chiếm tỷ lệ

12,2%.

Trong đó:

Trường hợp 1: - Tái phát tháng thứ 3.

- Số lượng 11 u, kích thước u lớn 3cm, vị trí u lớn: thành phải.

72

Trường hợp 2: - Tái phát tháng thứ 4.

- Số lượng 1 u, kích thước u lớn 2cm, vị trí u lớn: thành phải.

Trường hợp 3: - Tái phát tháng thứ 2.

- Số lượng 7 u, kích thước u lớn 1cm, vị trí u lớn: thành sau.

Trường hợp 4: - Tái phát tháng thứ 4.

- Số lượng 2 u, kích thước u lớn 0,5cm, vị trí u lớn: vùng cổ

BQ

Trường hợp 5: - Tái phát tuần thứ 4.

- Số lượng 2 u, kích thước u lớn 3cm, vị trí u lớn: thành phải.

Bảng 3.17. Kết quả tái khám soi BQ nhóm từ 6-12 tháng sau mổ.

(Có 62 bệnh nhân kiểm tra soi bàng quang)

Số bệnh nhân tái khám Tái phát (có u) Tổng

Có: n Không: n

5 BN tái phát trong nhóm < 6 tháng đầu 0 5 5

Số bệnh nhân chưa tái phát 3 54 57

Tổng: n (%) 3 (4,8) 59 (95,2) 62 (100)

Có 62 bệnh nhân kiểm tra soi bàng quang trong nhóm 6-12 tháng sau mổ,

có 3 trường hợp tái phát chiếm tỷ lệ 4,8%.

Trong đó:

Trường hợp 1: - Tái phát tháng thứ 8.

- Số lượng 1 u, kích thước u lớn 1cm, vị trí u lớn: thành trái.

Trường hợp 2: - Tái phát tháng thứ 7.

- Số lượng 11 u, kích thước u lớn 2cm, vị trí u lớn: vùng cổ BQ

Trường hợp 3: - Tái phát tháng thứ 12.

- Số lượng 6 u, kích thước u lớn 0,5cm, vị trí u lớn: vùng cổ

73

BQ.

Đến tháng thứ 12 sau mổ tất cả 62 bệnh nhân đều được theo dõi tái khám

soi bàng quang, số bệnh nhân tái phát qua theo dõi 12 tháng có 8 trường hợp,

tỷ lệ tái phát sau 12 tháng là 12,9% (8/62).

Khảo sát vị trí u của 8 trường hợp tái phát thấy có 4 trường hợp trùng lặp

vị trí so với u mổ lần đầu (50%), và 4 trường hợp không trùng lặp vị trí

(50%).

74

Bảng 3.18. Đánh giá độ xâm lấn của u sau tái phát.

Bệnh GPB GPB của u tái phát Chuyển độ

Tái phát Tái phát nhân tái sau mổ xâm lấn

ở < 6 tháng ở tháng 6-12

T1-G1

Ta-G1 Ta-G1

Ta-G2 Ta-G1 Ta-G1

Ta-G1

phát BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 BN 6 BN 7 BN 8 (lần đầu) T1-G2 Ta-G2 Ta-G1 Ta-G2 Ta-G1 Ta-G1 Ta-G1 T1-G3 T1-G1 (T) 0 0 0 0 0 0 0 0

- Trong số 8 bệnh nhân tái phát không có trường hợp nào chuyển độ xâm lấn.

- Bệnh nhân tái phát số 8: GPB sau mổ lần đầu T1G3, GPB sau mổ tái phát

T1G1, có vị trí u tái phát khác với vị trí u mổ lần đầu.

- BN tái phát được phân nhóm nguy cơ: (bảng phụ lục)

+ Nhóm nguy cơ cao: BN 1 và BN 8.

+ Nhóm nguy cơ trung bình: BN 2, BN 3, BN 4, BN 5, BN 6, BN 7.

- BN tái phát được phân vào các nhóm dự đoán: (bảng phụ lục)

+ Dự đoán tái phát cao: BN 1, BN 3; dự đoán tái phát trung bình: BN 5,

BN 6, BN 7, BN 8; dự đoán tái phát thấp: BN 2, BN 4.

+ Dự đoán xâm lấn trung bình: BN 1, BN 3, BN 8; dự đoán xâm lấn thấp:

BN 2, BN 4, BN 5, BN 6, BN 7.

- Tiền sử phẫu thuật của các BN tái phát sau mổ: (bảng phụ lục)

+ BN trước mổ là u nguyên phát: BN 3, BN 4, BN 5, BN 8.

+ BN trước mổ là u tái phát: BN 1, BN 2, BN 6, BN 7.

3.3. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu

thuật

3.3.1. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

75

3.3.1.1. Một số chỉ số về khối u liên quan kết quả điều trị.

a. Số lượng u qua nội soi bàng quang trong mổ.

Bảng 3.19. Số lượng u qua nội soi bàng quang trong mổ.

Số bệnh nhân Phân nhóm đơn u và đa u n (%)

Nhóm đơn u 25 (40,3)

Nhóm đa u 37 (59,7)

Tổng 62 (100)

Nhóm đơn u chiếm tỷ lệ 40,3%; nhóm đa u chiếm tỷ lệ 59,7%.

Nhóm bệnh nhân có 1 u chiếm tỷ lệ 40,3% (25/62), có từ 2-7 u chiếm tỷ

lệ 48,4% (30/62), có trên 8 u chiếm tỷ lệ 11,3% (7/62).

* Số lượng u liên quan đến thời gian phẫu thuật.

Bảng 3.20. Liên quan thời gian phẫu thuật với nhóm số lượng u trong mổ

Nhóm số lượng u p Tổng

Thời gian phẫu thuật (phút) 41-60 phút 0-40 phút n (%)

0,32

Nhóm BN đơn u Nhóm BN đa u Tổng n (%) 14 (56,0) 16 (43,2) 30 n (%) 11 (44,0) 21 (56,8) 32 25 (100) 37 (100) 62

Bệnh nhân đa u có thời gian phẫu thuật dài hơn, đa số ở nhóm 41-60 phút

(56,8%), nhóm 0-40 phút chỉ có 43,2%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p = 0,32.

* So sánh giá trị của số lượng u bàng quang.

Bảng 3.21. So sánh giá trị của số lượng u bàng quang giữa soi bàng

quang trước mổ và đánh giá trong phẫu thuật.

Số lượng u soi bàng Số lượng u trong mổ Tổng

quang trước mổ Đơn u Đa u

76

25 29 4 Đơn u

0 33 33 Đa u

25 62 37 Tổng

93,5% Giá trị phù hợp (Po)

50% Giá trị mong muốn (Pe)

0,86 Hệ số Kappa

0,000 Giá trị P

So sánh giữa số lượng u BQ qua soi BQ trước mổ và số lượng u BQ đánh

giá trong phẫu thuật cho thấy có sự đồng nhất rất tốt của hai đo lường với hệ

số Kappa = 0,86 (p = 0,000), (tương hợp rất tốt: Kappa = 0,81-1,00).

77

b. Kích thước u: chọn khối u lớn nhất nếu là đa u.

Bảng 3.22. Kích thước u bàng quang soi trong mổ.

Số bệnh nhân

Kích thước u

n (%)

≤ 1cm 6 (9,7)

>1-2cm 36 (58,1)

>2-3cm 13 (21,0)

>3-4cm 3 (4,8)

>4-5cm 4 (6,4)

Tổng 62 (100)

U tập trung nhiều nhất ở nhóm >1-2cm chiếm tỷ lệ 58,1%, sau đó là

nhóm >2-3cm chiếm tỷ lệ 21,0%.

Nhóm u có kích thước ≤ 3cm chiếm tỷ lệ 88,7% (55/62).

Nhóm kích thước u > 3cm chiếm tỷ lệ 11,3% (7/62).

78

* Liên quan của kích thước u trong mổ với thời gian phẫu thuật.

Bảng 3.23. Liên quan kích thước u với thời gian phẫu thuật.

Kích thước u Thời gian phẫu thuật (phút) p

Tổng n (%)

0-40 phút n (%) 41-60 phút n (%)

0,42

28 (50,9) 27 (49,1) 55 (100) Nhóm BN có u ≤ 3cm

Nhóm BN có u > 3cm 2 (28,6) 5 (71,4) 7 (100)

Tổng 30 32 62

Khi BN có u lớn hơn 3cm: thời gian phẫu thuật đa số ở nhóm 41-60 phút (71,4%), thời gian phẫu thuật ở nhóm 0-40 phút chỉ có 28,6%, p = 0,42.

* Liên quan của kích thước u trong mổ với kết quả siêu âm.

Bảng 3.24. Liên quan kích thước u trong mổ với kết quả siêu âm.

Kích thước u trong mổ Tổng p

Kết quả siêu âm

Không có u ≤ 1cm n (%) 4 (66,7) >1-3cm n (%) 9 (20,0) >3-5cm n (%) 0 (0,0) 13

0,01

Phát hiện u 2 (33,3) 36 (80,0) 7 (100) 45

Tổng 6 (100) 45 (100) 7 (100) 58

Khi u ≤1cm (đo trong mổ) siêu âm phát hiện được u 33,3%, khi u >1-3cm

tỷ lệ siêu âm phát hiện được u 80,0%, khi u >3-5cm thì tỷ lệ siêu âm phát hiện

được u 100%, u càng lớn thì tỷ lệ phát hiện u trên siêu âm càng tăng, với p =

0,01.

6 trường hợp kích thước u đo trong mổ ≤ 1cm không trùng lặp với 6

trường hợp kích thước u ≤ 1cm đo trên siêu âm.

79

c. Vị trí u qua nội soi bàng quang trong mổ.

Bảng 3.25. Vị trí u trong mổ theo khối u lớn nhất và phân bố vị trí theo

tần suất khối u.

Vị trí

Vị trí theo khối u lớn nhất Vị trí theo tần suất u Số bệnh nhân: n (%) Số lượng u: n (%)

Thành bên phải Thành bên trái Thành trước Thành sau Vùng đỉnh Quanh cổ bàng quang Tổng 27 (43,5) 14 (22,6) 5 (8,1) 7 (11,3) 2 (3,2) 7 (11,3) 62 (100) 53 (23,5) 44 (19,5) 32 (14,1) 48 (21,2) 12 (5,3) 37 (16,4) 226 (100)

Phân bố vị trí theo khối u lớn nhất: (từ vị trí nhiều u nhất đến vị trí ít u nhất).

- Thành phải 43,5%.

- Thành trái 22,6%.

- Thành sau 11,3%.

- Quanh cổ bàng quang 11,3%.

- Thành trước 8,1%.

- Vùng đỉnh 3,2%.

Phân bố vị trí theo tần suất khối u: (từ vị trí nhiều u nhất đến vị trí ít u nhất).

- Thành phải 23,5%.

- Thành sau 21,2%.

- Thành trái 19,5%.

- Quanh cổ bàng quang 16,4%.

- Thành trước 14,1%.

- Vùng đỉnh bàng quang 5,3%.

d. Bề mặt u quan sát trong mổ.

Bảng 3.26. Bề mặt u bàng quang trong mổ (mô tả theo khối u lớn nhất).

80

(Có 58 trường hợp được mô tả cụ thể bề mặt u trong mổ, 4 trường hợp không

được mô tả).

Bề mặt u trong mổ Số bệnh nhân

n (%)

Bề mặt bèo hoa dâu 50 (86,2)

Bề mặt chảy máu 8 (13,8)

Tổng 58 (100)

Bề mặt hoa dâu chiếm tỷ lệ 86,2%, bề mặt chảy máu chiếm tỷ lệ 13,8%,

bề mặt hoại tử nhiễm cứng 0%.

3.3.1.2. Tình trạng u trước mổ liên quan với độ xâm lấn (T).

Bảng 3.27. Liên quan tình trạng u trước mổ với độ xâm lấn (T).

Tình trạng u Tổng p

Tis Độ xâm lấn (T) Ta T1 bàng quang n (%)

n (%) n (%) n (%)

0,52

trước mổ U nguyên phát U tái phát Tổng 1 (2,3) 0 (0,0) 1 41 (93,2) 16 (88,9) 57 2 (4,5) 2 (11,1) 4 44 (100) 18 (100) 62

Tình trạng trước mổ là u nguyên phát, tỷ lệ xâm lấn T1 thấp: 4,5%.

Tình trạng trước mổ là u tái phát, tỷ lệ xâm lấn T1 tăng lên 11,1%.

P = 0,52.

81

3.3.1.3. Quy trình kỹ thuật liên quan kết quả điều trị.

a. Phương pháp vô cảm.

Bảng 3.28. Phương pháp vô cảm.

Phương pháp vô cảm Số bệnh nhân

n (%)

Tê tủy sống 61 (98,4)

Mê nội khí quản 1 (1,6)

Tổng 62 (100)

Hầu hết là tê tủy sống chiếm 98,4%. 1 ca mê nội khí quản (1,6%), trường

hợp này là u tái phát, số lượng u rất nhiều (>20 u), dự kiến thời gian mổ kéo

dài, hơn nữa còn có u ở thành sau bên nên dự phòng nguy cơ giật do kích

thích thần kinh bịt.

Bảng 3.29. Vô cảm có phối hợp tê thần kinh bịt.

Phối hợp tê thần kinh bịt Số bệnh nhân

n (%)

41 (66,1) Có

21 (33,9) Không

62 (100) Tổng

Có 41 ca vô cảm tê tủy sống có phối hợp tê thần kinh bịt chiếm tỷ lệ

66,1%.

* Liên quan của kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật tê thần kinh bịt.

Bảng 3.30. Liên quan kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật tê TK bịt.

82

Kích thích thần kinh bịt p

Tổng n (%) Phối hợp tê thần kinh bịt Không n (%) Có n (%)

0,04 19 (90,5) 2 (9,5) 21 (100) Tê tủy sống không phối hợp tê thần kinh bịt

41 (100) 0 (0,0) 41 (100) Tê tủy sống có phối hợp tê thần kinh bịt

Tổng 60 2 62

Có phối hợp tê thần kinh bịt tỷ lệ kích thích thần kinh bịt trong mổ là 0,0%;

không tê thần kinh bịt tỷ lệ kích thích thần kinh bịt 9,5% với p = 0,04.

Hai trường hợp kích thích thần kinh bịt trong mổ chỉ xảy ra ở thành bên

bàng quang; không có trường hợp nào kích thích thần kinh bịt xảy ra ở các vị

trí khác ở bàng quang.

b. Kỹ thuật cắt u bàng quang.

Bảng 3.31. Kỹ thuật cắt u bàng quang.

Kỹ thuật Số lần

n (%)

Cắt nguyên khối u 1 (1,6)

Cắt ngược dòng - kiểm soát chân u 4 (6,5)

Cắt từng mảnh u - từ ngoài vào 57 (91,9)

Tổng số 62 (100)

Đa số là kỹ thuật cắt từng mảnh từ ngoài vào chiếm tỷ lệ 91,9%, kỹ thuật

cắt nguyên khối u 1,6%, kỹ thuật cắt ngược dòng kiểm soát chân u 6,5%.

3.3.2. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.

3.3.2.1. Các đặc điểm khối u liên quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.

a. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với số lượng u trong mổ.

Bảng 3.32. Tái phát bệnh liên quan với số lượng u.

83

Số lượng u Tái phát Tổng p

Có tái phát Không tái phát n (%)

0,0008

BN có 1 u BN có 2-7 u BN có ≥ 8 u Tổng số BN n (%) 1 (4,0) 3 (10,0) 4 (57,1) 8 n (%) 24 (96,0) 27 (90,0) 3 (42,9) 54 25 (100) 30 (100) 7 (100) 62

Bệnh nhân có 1 u tỷ lệ tái phát 4%, có từ 2-7 u tỷ lệ tái phát 10%, có từ 8

u trở lên tái phát tăng đến 57,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =

0,0008.

b. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với kích thước u trong mổ.

Bảng 3.33. Tái phát bệnh liên quan kích thước u.

Tái phát Tổng p

Có tái phát Không tái phát Kích thước u n (%)

n (%) n (%)

0,63

Nhóm u ≤ 3cm Nhóm u > 3cm Tổng 7 (12,7) 1 (14,3) 8 48 (87,3) 6 (85,7) 54 55 (100) 7 (100) 62

Nhóm u kích thước ≤ 3cm tỷ lệ tái phát 12,7%, nhóm u có kích thước >

3cm tỷ lệ tái phát tăng lên 14,3% với p = 0,63.

c. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với vị trí u trong mổ.

Bảng 3.34. Liên quan tái phát bệnh với vị trí u (tính theo khối u lớn nhất)

Vị trí u Tái phát Tổng p

Có: n (%) Không: n (%)

Thành bên 4 (9,8) 23 (90,2) 41 0,65

Thành trước 1 (20,0) 4 (80,0) 5

Thành sau 2 (28,6) 5 (71,4) 7

84

Vùng đỉnh 0 (0,0) 2 (100) 2

Quanh cổ BQ 1 (14,3) 6 (85,7) 7

Tổng 8 (12,9) 54 (87,1) 62

Tỷ lệ tái phát cao nhất là ở thành sau 28,6%, tiếp đến là thành trước 20%

và quanh cổ bàng quang 14,3%. Ít tái phát là vùng đỉnh 0% và thành bên

9,8% với p = 0,65.

3.3.2.2. Tiền sử điều trị u bàng quang trước đó.

Bảng 3.35. Tiền sử điều trị u bàng quang.

Tiền sử điều trị u bàng quang Số bệnh nhân

Đã phẫu thuật cắt u bàng quang Chưa phẫu thuật cắt u bàng quang Tổng n (%) 18 (29,0) 44 (71,0) 62 (100)

18 ca có tiền sử phẫu thuật cắt u bàng quang chiếm tỷ lệ 29,0% (18/62).

(Trong đó có 13 trường hợp mổ nội soi và 5 trường hợp mổ mở cắt u BQ)

* Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với tình trạng u trước mổ.

Bảng 3.36. Liên quan của tái phát bệnh với tình trạng u trước mổ.

Tái phát Tổng

Tình trạng u trước mổ n (%) p = 0,039 Không tái phát Có tái phát

n (%) n (%)

U nguyên phát 41 (93,2) 3 (6,8) 44 (100)

U tái phát 13 (72,2) 5 (27,8) 18 (100)

Tổng số BN 54 8 62

85

Tình trạng u trước mổ là u nguyên phát tỷ lệ tái phát là 6,8%, trước mổ

là u tái phát tỷ lệ tái phát sau mổ tăng lên 27,8%. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p = 0,039.

3.3.2.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý khối u bàng quang sau mổ liên quan đến

nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.

a. Độ xâm lấn của u bàng quang sau mổ.

Bảng 3.37. Độ xâm lấn (T) của u bàng quang sau mổ.

Độ xâm lấn Số bệnh nhân

n (%) 1 (1,6) 57 (91,9) 4 (6,5) 62 (100) Tis Ta T1 Tổng

Tỷ lệ cao nhất Ta 91,9%, tiếp đến là T1 6,5%, sau cùng là Tis 1,6%.

(Mẫu bệnh phẩm: 100% có mảnh cơ để xác định độ xâm lấn).

* Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ xâm lấn (T).

Bảng 3.38. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ xâm lấn (T).

Tái phát Tổng p

Tis Độ xâm lấn (T) Ta T1

sau phẫu

n (%) n (%) n (%)

thuật

0,06

Không Có Tổng (%) 1 (100) 0 (0,0) 1 (100) 51 (89,5) 6 (10,5) 57 (100) 2 (50,0) 2 (50,0) 4 (100) 54 8 62

U giai đoạn Ta tỷ lệ tái phát 10,5%, giai đoạn T1 tỷ lệ tái phát 50%,

p = 0,06.

b. Độ mô học của u bàng quang sau mổ.

86

Bảng 3.39. Độ mô học của u bàng quang sau mổ.

Độ mô học Số bệnh nhân

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Tổng n (%) 50 (80,7) 11 (17,7) 1 (1,6) 62 (100)

Độ mô học 1 (grade 1) chiếm tỷ lệ 80,7%; độ mô học 2 (grade 2) 17,7%;

độ mô học 3 (grade 3) chiếm tỷ lệ 1,6%.

* Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ mô học (G).

Bảng 3.40. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ mô học (G).

Tái phát Tổng p

Grade1 Độ mô học (grade) Grade2 Grade3

sau phẫu

n (%) n (%) n (%)

thuật

0,0073

Không Có Tổng 46 (92,0) 4 (8,0) 50 (100) 8 (72,7) 3 (27,3) 11 (100) 0 (0,0) 1 (100) 1 (100) 54 8 62

Có sự liên quan giữa độ mô học và tỷ lệ tái phát: độ mô học 1 (grade1) tái

phát 8%; độ mô học 2 (grade2) tái phát 27,3% và độ mô học 3 (grade3) tái

phát 100%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0073).

3.3.2.4. Phân loại nguy cơ chung: theo hướng dẫn của EAU-2019 (bảng 2.1).

87

Biểu đồ 3.3. Phân loại nguy cơ.

Nguy cơ thấp 21,0% (13/62); nguy cơ trung bình 69,3% (43/62).

Nguy cơ cao 9,7% (6/62).

* Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với các nhóm nguy cơ.

Bảng 3.41. Tái phát bệnh liên quan với các nhóm nguy cơ.

Tái phát Các mức độ nguy cơ Tổng p

Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ cao Số BN (%) Số BN (%) 2 (33,3) 6 (13,9) Số BN (%) 0 (0,0) BN có tái phát 0,12 8

BN không tái phát 13 (100) 37 (86,1) 4 (66,7) 54

Tổng số BN 13 (100) 43 (100) 6 (100) 62

Nhóm nguy cơ thấp tỷ lệ tái phát 0,0%, nhóm nguy cơ trung bình tái

phát 13,9%, nhóm nguy cơ cao tái phát tăng đến 33,3%; p = 0,12.

3.3.2.5. Các nhóm dự đoán nguy cơ tái phát và xâm lấn sau phẫu thuật liên

quan tỷ lệ tái phát.

88

a. Các nhóm dự đoán nguy cơ tái phát theo điểm tái phát:

Theo hệ thống điểm của EORTC (bảng 2.2 và bảng phụ lục).

Bảng 3.42. Các nhóm dự đoán nguy cơ tái phát.

Nhóm dự đoán nguy cơ tái phát Số bệnh nhân: n (%)

Dự đoán tái phát: rất thấp (điểm: 0) 12 (19,4)

Dự đoán tái phát: thấp (điểm: 1 – 4) 26 (41,9)

Dự đoán tái phát: trung bình (điểm 5 – 9) 20 (32,3)

Dự đoán tái phát: cao (điểm 10 – 17) 4 (6,4)

Tổng 62 (100)

Theo điểm dự đoán tái phát, nhóm nguy cơ tái phát rất thấp chiếm

19,4%, nguy cơ tái phát thấp chiếm 41,9%, nhóm nguy cơ tái phát trung bình

chiếm 32,3%, nguy cơ tái phát cao chiếm 6,4%.

* Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với các nhóm dự đoán nguy cơ tái phát.

Bảng 3.43. Tái phát bệnh liên quan với các nhóm dự đoán tái phát.

Các nhóm dự đoán nguy cơ tái phát Tổng p

Rất thấp Thấp Trung bình Cao Tái phát bệnh

Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%)

Có 0 (0,0) 2 (7,7) 4 (20,0) 2 (50,0) 0,042 8

Không 12 (100) 24 (92,3) 16 (80,0) 2 (50,0) 54

Tổng 12 (100) 26 (100) 20 (100) 4 (100) 62

Nhóm dự đoán tái phát rất thấp tỷ lệ tái phát 0,0%, dự đoán tái phát thấp

tỷ lệ tái phát 7,7%, dự đoán tái phát trung bình tỷ lệ tái phát tăng lên 20,0%,

dự đoán tái phát cao tỷ lệ tái phát tăng đến 50,0%, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p = 0,042.

89

b. Các nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển giai đoạn của u theo điểm tiến triển

giai đoạn: theo hệ thống điểm của EORTC (bảng 2.2 và bảng phụ lục).

Bảng 3.44. Các nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển giai đoạn xâm lấn.

Nhóm dự đoán nguy cơ xâm lấn Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Dự đoán xâm lấn: rất thấp (điểm: 0 - 1) 13 21,0

Dự đoán xâm lấn: thấp (điểm: 2 – 6) 40 64,5

Dự đoán xâm lấn: trung bình (điểm: 7 – 13) 9 14,5

Dự đoán xâm lấn: cao (điểm: 14 – 23) 0 0,0

Tổng 62 100

Theo điểm dự đoán tiến triển giai đoạn xâm lấn, nhóm nguy cơ tiến triển

xâm lấn rất thấp chiếm tỷ lệ 21,0%, nhóm nguy cơ tiến triển xâm lấn thấp

64,5%, nhóm nguy cơ tiến triển xâm lấn trung bình 14,5%.

3.3.2.6. Điều trị hỗ trợ bơm thuốc vào bàng quang sau mổ.

Có 62 bệnh nhân được bơm doxorubicin sau mổ.

- Tác dụng phụ khi bơm doxorubicin.

Bảng 3.45. Tác dụng phụ sau điều trị doxorubicin.

Tác dụng phụ Số bệnh nhân

Buồn nôn, nôn Đái máu Viêm bàng quang Hẹp niệu đạo Không tác dụng phụ Tổng n (%) 0 (0,0) 6 (9,7) 5 (8,0) 0 (0,0) 49 (82,3) 62 (100)

Có 6 trường hợp sau bơm thuốc nước tiểu đỏ hồng chiếm tỷ lệ 9,7%,

5 trường hợp viêm bàng quang tỷ lệ 8,0%.

- Tỷ lệ tái phát sau điều trị doxorubicin.

62 ca sau điều trị doxorubicin có 8 ca tái phát chiếm tỷ lệ 12,9% (8/62).

90

CHƯƠNG IV

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.

4.1.1. Các đặc điểm chung.

4.1.1.1. Tuổi: trung bình 61,91 ± 15,14 tuổi, thấp nhất 26, cao nhất 91 tuổi.

Tập trung nhiều nhất ở 2 nhóm 51-60 tuổi: 24,2% và 61-70 tuổi: 24,2%.

Bệnh ung thư biểu mô bàng quang có thể xảy ra ở các lứa tuổi, tuy nhiên bệnh

tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 51-70 tuổi. Trong nhiều nghiên cứu cũng

cho thấy bệnh nhân UTBQ CXLC tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi này và

không thấy có sự khác biệt về nhóm tuổi mắc bệnh theo vị trí địa lý cũng như

thời điểm phẫu thuật.

Bảng 4.1. Tuổi trung bình của BN UTBQ CXLC trong một số nghiên cứu

Tác giả

Tuổi thấp nhất-cao nhất 56 - 77

33 - 81 32 - 80 18 - 95

Del Rosso A. (2013) [58] Bolat D. (2016) [107] Abotaleb A. A. (2017) [68] Thirugnanasambandam V. (2017) [60] Balci M. (2017) [109] Teoh J. Y.C (2017) [8] Zhang J. (2018) [12] Tuổi trung bình 64,9 69,78 ± 9,16 62,7 ± 8,5 56,5 ± 10,4 59,5 ± 13,8 72,9 ± 12,1 58,4 ± 5,6 32 - 88

91

4.1.1.2. Giới.

Tỷ lệ nam cao hơn tỷ lệ nữ: Nam 80,7%; Nữ 19,3%.

Bệnh UTBQ CXLC thường xảy ra nhiều hơn ở nam. Theo thống kê của

tạp chí ung thư GLOBOCAN (2019) trong năm 2018 UTBQ là ung thư phổ

biến hàng thứ tám trên toàn thế giới ở nam và giảm xuống hàng thứ mười hai

khi cả hai giới được xem xét [1]. Các NC khác cũng cho thấy tỷ lệ BN nam

cao hơn BN nữ. NC của Narmada P. G. (2011) tỷ lệ nam 91,83%; nữ 8,16%

[9]. NC của Thirugnanasambandam V. (2017) tỷ lệ nam 88%; nữ 12% [60].

Ở nữ tỷ lệ hút thuốc lá thấp hơn và ít phơi nhiễm nghề nghiệp với chất

gây ung thư hơn, do vậy phụ nữ có tỷ lệ mắc UTBQ thấp hơn bốn lần so với

nam; tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do UTBQ ở nữ lại cao hơn nam và nguyên nhân

này vẫn còn chưa được xác định rõ [17], [20].

4.1.1.3. Tiền sử hút thuốc.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với UTBQ, được

đánh giá chiếm khoảng 50% các trường hợp u bàng quang. Phơi nhiễm môi

trường với khói thuốc lá cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc UTBQ,

ảnh hưởng của phơi nhiễm mạnh hơn ở phụ nữ và mạnh nhất ở phụ nữ chưa

bao giờ hút thuốc [17].

Nguy cơ UTBQ tăng dần theo thời gian hút và nguy cơ càng tăng cao khi

hút hơn 15 điếu thuốc mỗi ngày và 50 gói năm. Sự ngừng hút có lợi nhất là từ

20 năm trước khi chẩn đoán, do vậy ngay cả khi ngừng hút trong thời gian

dài, nguy cơ UTBQ vẫn tăng cao [18].

Nghiên cứu này, hút thuốc lá có 25 trường hợp, chiếm tỷ lệ 40,3%, tỷ lệ

nam hút thuốc cao hơn tỷ lệ nữ (p < 0,05). Ở số bệnh nhân hút thuốc thì 100%

có thời gian hút thuốc trên 4 năm và trong số này có 88,0% hút trung bình

hơn 15 điếu thuốc ngày, đây là một tỷ lệ cao về số lượng điếu thuốc trong

ngày cũng như thời gian hút thuốc kéo dài, góp phần làm tăng nguy cơ mắc

UTBQ như khuyến cáo của các nghiên cứu.

92

Bảng 4.2. Tỷ lệ bệnh nhân u BQ có hút thuốc lá trong một số nghiên cứu.

Tác giả Tỷ lệ hút thuốc lá (%)

Gupta N. P. (2011) [9] 57

Venkatramani V. (2014) [11] 66,7

Bolat D. (2016) [107] 56

Nguyễn Văn Trí Dũng (2017) [74] 40

Thirugnanasambandam V. (2017) [60] 70

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

4.1.2.1. Lý do vào viện.

Trong nghiên cứu này, lý do vào viện đa số là đái máu đại thể 69,4%,

triệu chứng rối loạn tiểu tiện 12,9%, không có triệu chứng 17,7%. Các nghiên

cứu khác thì lý do vào viện với triệu chứng đái máu cũng chiếm đa số, như

nghiên cứu của Hà Mạnh Cường (2021) tỷ lệ đái máu đại thể là 71,2%,

nghiên cứu của Vũ Văn Lại (2007) tỷ lệ đái máu đại thể 88,9% [104], [72].

4.1.2.2. Chụp CT scanner hệ tiết niệu.

Chụp CT hệ tiết niệu đòi hỏi thời gian kiểm tra ngắn, độ chính xác cao và

là xét nghiệm mà bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn thủ thuật nội soi BQ, tuy

nhiên độ nhạy tổng thể của CT scanner vẫn không đủ để thay thế nội soi BQ.

Nghiên cứu này có 41 bệnh nhân được CT scanner trước mổ, trong đó có

40 ca phát hiện có u chiếm tỷ lệ 97,6%. 1 ca không phát hiện được u chiếm tỷ

lệ 2,4%, đây là trường hợp âm tính giả: BN tên Nguyễn Trọng Q. (45 tuổi, ID

180110113) tiền sử đã phẫu thuật u BQ, CT scanner trước mổ thấy thành

trước BQ có chỗ dày 1,4cm, bắt thuốc mạnh sau tiêm; thực tế soi BQ trước

mổ là những u nhỏ 0,5cm, vị trí ở thành trước gần cổ BQ. Trường hợp này

tiền sử đã mổ u BQ, u nhỏ và ở thành trước, lỗi âm tính giả ở trường hợp này

theo cách phân tích của tác giả Trinh T. W. là lỗi diễn giải (ở phân loại 2):

nghĩa là tổn thương BQ đã được báo cáo nhưng diễn giải chưa chính xác [24].

93

Hình 4.1. Kết quả CT scanner bệnh nhân Nguyễn Trọng Q. *Nguồn: Khoa XQ – Bệnh viện Quân y 103 (2018).

Trong nghiên cứu này các trường hợp chụp CT scanner không phát hiện

thấy u đường niệu trên, không dãn đài bể thận, không thấy xâm lấn các cơ

quan khác. Trong 41 ca được CT scanner trước mổ có 39 ca có kết luận về

hạch, với một ca nghi ngờ có hạch cạnh BQ chiếm tỷ lệ 2,7% (1/39), trường

hợp này chúng tôi khảo sát trên siêu âm thì không có hạch vùng tiểu khung,

kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là UTBQ chưa xâm lấn cơ giai đoạn Ta,

G1; theo dõi sau phẫu thuật 1 năm không thấy tái phát. Theo nghiên cứu của

Nguyễn Viết Hiếu và cs (2021) tỷ lệ chẩn đoán đúng giai đoạn hạch của CT

scanner căn cứ theo GPB sau mổ là 52,9%, chẩn đoán quá mức là 8,2% [110].

Theo y văn, hạch thường gặp ở các u BQ đã có xâm lấn, khi đã có di căn hạch

là yếu tố dự báo tái phát của u BQ và tiên lượng xấu; ngoài ra chụp cắt lớp vi

tính khó có khả năng phân biệt các lớp thành BQ do vậy khó xác định được

mức độ xâm lấn thành BQ: niêm mạc, cơ, thanh mạc; việc đánh giá hiệu quả

khi khối u đã vượt ra ngoài thành BQ [100]. Độ chính xác trong chẩn đoán

giai đoạn u của UTBQ xâm lấn cơ trên CT là 49%, chẩn đoán vượt giai đoạn

là 23,4%, chẩn đoán dưới giai đoạn là 24,7% [111]. Gần đây nhất, nghiên cứu

của Barchetti G. (2019) về sự xâm lấn của UTBQ trên MRI cũng cho kết quả

về sự xâm lấn cơ: tỷ lệ dương tính giả từ 23-31% (ngưỡng VI-RADS > 2)

[25].

4.1.2.3. Siêu âm hệ tiết niệu.

94

Siêu âm là công cụ hỗ trợ đặc hiệu để phát hiện u BQ, số lượng u, đo

kích thước tương đối của khối u, phần nào đánh giá được tình trạng u trong

BQ, thành bàng quang hoặc u xâm lấn ra ngoài thành BQ, tổ chức mỡ quanh

BQ. Ngoài ra siêu âm còn đánh giá được tình trạng thận, niệu quản, dãn đài

bể thận, tình trạng tuyến tiền liệt, tuy nhiên trong trường hợp u nhỏ hoặc cần

khảo sát độ xâm lấn thành BQ thì độ nhạy của siêu âm thấp. Siêu âm có nhiều

ưu điểm như đơn giản, dễ áp dụng, không gây xâm lấn nên có thể thực hiện

được nhiều lần. Tuy nhiên siêu âm có nhược điểm là phụ thuộc người làm,

khi có máu cục trong BQ thì việc siêu âm phát hiện u sẽ khó khăn hơn.

Theo Nguyễn Diệu Hương siêu âm chẩn đoán chắc chắn u bàng quang

chiếm tỷ lệ 81,7% [104]. Nghiên cứu này có 58 bệnh nhân được siêu âm trước

mổ, trong đó có 45 ca phát hiện có u (77,6%), 13 ca không phát hiện được u

(22,4%). Chúng tôi so sánh kết quả siêu âm với kích thước u lớn nhất soi

trong mổ, nhận thấy: khi đo trong mổ kích thước u ≤1cm tỷ lệ siêu âm phát

hiện được u chỉ có 33,3%; khi kích thước u >1-3cm tỷ lệ siêu âm phát hiện

được u tăng lên 80%, khi kích thước u >3-5cm thì siêu âm phát hiện được u

100%. Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa kích thước u với tỷ

lệ phát hiện u trên siêu âm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01.

4.1.2.4. Nội soi chẩn đoán.

Theo hướng dẫn của hội niệu khoa Châu Âu-2022. Chẩn đoán UTBQ

cuối cùng tùy thuộc vào kiểm tra nội soi bàng quang, lấy mẫu u bằng bấm

sinh thiết tức thì để đánh giá độ mô học [82]. Chúng tôi luôn tuân thủ nguyên

tắc này, qua nghiên cứu chúng tôi thấy nếu chỉ dựa trên hình ảnh nội soi trước

mổ thì sẽ có nhiều trường hợp dương tính giả, ví dụ như viêm dày ở niệu mạc

hoặc bệnh lý cystitis giandularis cũng có hình ảnh như u sùi ở niêm mạc bàng

quang… do vậy việc chẩn đoán xác định bệnh UTBQ cần phải có mẫu mô

bàng quang để làm sinh thiết. Ở nghiên cứu này 62 bệnh nhân được chẩn

95

đoán xác định là UTBQ đều dựa trên kết quả cuối cùng là GPB, các trường

hợp dương tính giả khi soi bàng quang trước mổ đều được loại trừ.

Ngoài ra nghiên cứu cũng cho thấy sự đồng nhất mức độ rất tốt giữa số

lượng u bàng quang qua nội soi trước mổ với số lượng u đánh giá trong phẫu

thuật, với hệ số Kappa = 0,86 (p = 0,000).

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được nội soi bàng quang và bấm

lấy mảnh u làm sinh thiết trước mổ; 100% chẩn đoán xác định có u, kết quả

GPB qua sinh thiết trước mổ: độ mô học 1 (grade 1) tỷ lệ 88,7%; độ mô học 2

(grade 2) tỷ lệ 9,7%; độ mô học 3 (grade 3) tỷ lệ 1,6%

4.1.2.5. Sự thay đổi xét nghiệm Hb máu trong và sau mổ.

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định lượng máu mất ở nhóm TURBT lưỡng

cực là ít hơn nhóm TURBT đơn cực [57], [69], [112]. Với cơ chế cắt mô bàng

quang bằng quầng plasma của dao điện lưỡng cực, sự hàn cầm máu tại mô cắt

rất hiệu quả, nên không mất nhiều máu trong và sau PT, nhiều nghiên cứu cho

thấy giảm Hb máu trung bình trước và sau mổ là rất thấp [58], [60], [112].

Ngoài ra, sử dụng dao lưỡng cực cắt u bàng quang trong môi trường

nước muối, vì lượng dịch bị hấp thu là dịch đẳng trương nên không dẫn đến

sự pha loãng gây hạ Na⁰ máu, không làm giảm áp lực thẩm thấu của máu nên

không gây ra hiện tượng nước vào hồng cầu làm vỡ hồng cầu.

Bảng 4.3. So sánh giảm trung bình Hb máu trước và sau mổ của TURBT

lưỡng cực và TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu.

Tác giả Giảm trung bình Hb (g/dL)

P

TURBT đơn cực 0,95 ± 1,28 0,9 1 0,038 0,0001 0,36

Yang S. J. (2011) [57] Geavlete B. (2012) [112] Del Rosso A. (2013) [58] Abotaleb A. A. (2017) [68] Thirugnanasambandam (2017) [60] Balci M. (2017) [109] TURBT lưỡng cực 0,58 ± 0,91 0,2 0,6 1,3 ± 0,9 0,37 0,97 0,42 1,02 0,12 0,73

96

1,24 ± 0,61 0,98 <0,001 0,016

Hashad M. M. (2017) [69] Pradhan M. (2020) [113] Nghiên cứu này 0,55 ± 0,26 0,49 0,79 ± 0,95

Để khẳng định tính cầm máu hiệu quả của dao điện lưỡng cực trong phẫu

thuật cắt nội soi cắt u BQ chưa xâm lấn cơ, kết quả ở nghiên cứu này: giảm

Hb trung bình là 7,9 g/L (0,79 g/dL), với mức độ giảm Hb như vậy thì hiện

tượng mất máu sau mổ trong nghiên cứu này là tương đối ít. Theo y văn BN

được chẩn đoán thiếu máu sau mổ do mất máu chỉ khi nồng độ Hb giảm trên

10% (tương đương giảm từ 14-16g/l ở nam và 12-14g/l ở nữ) [106].

Giảm Hb trung bình trong nghiên cứu này tương đương với giảm Hb

trong nghiên cứu về cắt lưỡng cực u bàng quang CXLC của các tác giả khác

như Bolat D. (0,7 ± 0,9 g/dL), Del Rosso A. (0,6 g/dL), Puppo P. (0,7g/dL).

4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư

biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ.

4.2.1. Một số tiêu chí phẫu thuật.

4.2.1.1. Thời gian phẫu thuật.

Khác với kỹ thuật TURBT đơn cực, việc sử dụng dao lưỡng cực trong

môi trường nước muối 0,9% không bị khống chế về thời gian mổ, lượng nước

muối dù ngấm nhiều vào mô khi thời gian mổ kéo dài cũng không đủ gây nên

hội chứng nội soi. Do vậy có thể chỉ định cắt những khối u bàng quang lớn

hơn và u bàng quang nhiều vị trí. Để khẳng định sự ưu việt về thời gian phẫu

thuật của TURBT lưỡng cực so với TURBT đơn cực: tác giả Zhao C. (2016)

tổng kết so sánh các nghiên cứu cho thấy nhóm TURBT lưỡng cực có thời

gian mổ ngắn hơn và mổ ít mất máu hơn nhóm TURBT đơn cực (p < 0,05)

[59]. Tác giả Del Rosso A. (2013) cho rằng TURBT lưỡng cực có khả năng

cắt sắc nét và đặc tính cầm máu chắc chắn tạo nên vết cắt chính xác và an

toàn trong từng lớp bàng quang, kết quả là giảm nguy cơ chảy máu, do vậy

thời gian phẫu thuật ở TURBT lưỡng cực thường ngắn hơn [58].

97

Nghiên cứu này thời gian phẫu thuật trung bình 42,6 ± 13,3 phút, thời

gian PT dưới 30 phút chiếm 40,3%, không có trường hợp nào PT trên 60

phút. Thời gian PT trung bình trong nghiên cứu của Zhang J. (2018) 35 ± 14

phút; nghiên cứu của Venkatramani V. (2014) là 41,6 ± 23,1 phút[12], [11].

Trong nghiên cứu này để thuận lợi hơn trong việc đánh giá mối liên

quan của thời gian phẫu thuật với số lượng u và kích thước u, chúng tôi chia

thời gian phẫu thuật thành 2 nhóm: nhóm ≤ 40 phút và nhóm từ 41-60 phút.

Khi BN có đa u thời gian phẫu thuật dài hơn, đa số ở nhóm 41-60 phút:

56,8%, (p = 0,32). Hoặc khi u có kích thước lớn hơn 3cm, thời gian PT cũng

dài hơn, đa số ở nhóm 41-60 phút: 71,4%, nhóm 0-40 phút chỉ có 28,6% (p =

0,42). Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên chúng tôi ghi nhận

rằng ở cùng một thời điểm thời gian phẫu thuật không chỉ phụ thuộc kích

thước hay số lượng u mà còn có thể phụ thuộc vào vị trí u; khi kích thước u

nhỏ nhưng nằm ở vị trí khó cắt thì thời gian mổ sẽ kéo dài hơn; ngoài ra thời

gian phẫu thuật có thể kéo dài do chất lượng của thiết bị phẫu thuật (camera,

màng hình tivi…) cũng như kỹ năng phẫu tích của mỗi phẫu thuật viên.

4.2.1.2. Thời gian rửa bàng quang sau mổ.

Khi sử dụng dao điện lưỡng cực, năng lượng RF chuyển hóa thành

trường plasma của những phân tử ion hóa cao, ở nhiệt độ 40-70ºC, bẻ gãy các

liên kết phân tử hữu cơ giữa các mô và ít gây hóa than mô, nên vết cắt vào các

lớp thành bàng quang thường sắc nét, chính xác và khả năng cầm máu tốt, vì

vậy ít chảy máu trong và sau mổ [8].

Gần đây nhiều NC cho thấy thời gian rửa BQ sau mổ ở TURBT lưỡng

cực thường rất ngắn. Tác giả Hashad M. M. (2017) thông báo không rửa BQ

sau mổ, mà sau 24-48h thấy nước tiểu trong thì rút sonde tiểu [69]. NC của

Zhang J. (2018) chỉ rửa BQ khi thấy nước tiểu đỏ, tỷ lệ cần rửa BQ sau mổ là

8,5% [12]. NC của Thirugnanasambandam V. (2017) khi thấy nước tiểu trong

98

thì rút sonde tiểu và ra viện, do đó thời gian nằm viện chỉ còn 2,1 ± 0,36 ngày,

lưu sonde BQ kéo dài chỉ còn trong trường hợp có tổn thương thành BQ [60].

Trong nghiên cứu này không có chảy máu trong và sau mổ, do vậy thời

gian rửa BQ ngắn. Thời gian rửa BQ sau mổ đa số là ít hơn 24 giờ: 66,1%; từ

24-48 giờ là 33,9%; không có trường hợp nào rửa BQ sau mổ quá 48 giờ.

Ngày nay sau phẫu thuật nội soi UTBQ CXLC nhiều phẫu thuật viên

không rửa BQ sau mổ, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi rửa BQ liên

tục trong 24h đầu nhằm mục đích điều trị đa mô thức, rửa sạch các tế bào u

còn sót lại sau phẫu thuật [13]. Sự nhỏ giọt nước cất liên tục ngay sau phẫu

thuật có hiệu quả trong ngăn ngừa tái phát sớm, sau phẫu thuật các tế bào u

còn sót có thể cấy ghép trở lại trong vài giờ đầu, sau đó các tế bào u được cấy

chắc chắn và được phủ bởi chất nền ngoại bào (extracelluar matrix), do vậy

nhỏ giọt liên tục ngay sau TURBT nên được tiến hành trong 24 giờ đầu [82].

4.2.1.3. Thời gian nằm viện sau mổ.

So với TURBT đơn cực thời gian nằm viện sau mổ ở TURBT lưỡng cực

đã ngắn hơn rất nhiều [58], [107].

Bảng 4.4. So sánh thời gian nằm viện sau mổ giữa TURBT lưỡng cực và

TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu.

Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) Tác giả TURBT lưỡng cực TURBT đơn cực

Geavlete B.(2012) [112] 2,9 4,1

Del Rosso A. (2013) [58] 2,2 3,5

Bolat D. (2016) [107] 1,7 1,7

Ưu điểm của phương pháp cắt nội soi nói chung là giảm sang chấn, hiệu

quả cao, bệnh nhân hồi phục nhanh, giảm thời gian nằm viện. Trong nghiên

cứu này số ngày nằm viện trung bình 5,1 ngày cũng tương đương với nghiên

cứu của Sugihara T. 6,4 ngày, Yang S. J. 4,22 ± 1,86 ngày[19], [57]. Nghiên

cứu này không có chảy máu trong và sau mổ, nên thời gian rửa BQ sau mổ đa

99

số là ít hơn 24 giờ và theo tiêu chuẩn bệnh nhân ra viện sau khi rút sonde tự

tiểu nước tiểu trong, toàn trạng ổn định. Tuy nhiên chúng tôi có một số bệnh

nhân ở xa, đi lại khó khăn; mặc dù đã tiểu bình thường sau phẫu thuật, đủ tiêu

chuẩn ra viện nhưng vẫn lưu lại bệnh viện chờ kết quả giải phẫu bệnh và điều

trị bổ trợ ở tuần đầu, nên một số rất ít trường hợp có ngày điều trị kéo dài.

4.2.1.4. Tai biến biến chứng.

Mổ nội soi cắt u bàng quang thường gặp các tai biến biến chứng như tổn

thương thành BQ do kích thích dây thần kinh bịt, chảy máu lớn phải truyền

máu, tổn thương lỗ niệu quản, nhiễm khuẩn niệu sau mổ, hẹp niệu đạo…

a. Kích thích thần kinh bịt.

So với TURBT đơn cực tỷ lệ kích thích TK bịt trong mổ ở TURBT

lưỡng cực đã giảm hơn rất nhiều [107], [112]. Chúng tôi xem kích thích thần

kinh bịt là nguyên nhân dẫn đến tai biến. Với kỹ thuật TURBT lưỡng cực về

lý thuyết là giảm thiểu tỷ lệ kích thích TK bịt do dòng điện không đi qua cơ

thể. Hơn nữa kích thích TK bịt chỉ xảy ra khi cắt u ở thành bên bàng quang và

xảy ra lúc đầu khi kích hoạt vòng cắt [60], [109], [114].

Nghiên cứu này có 2 trường hợp kích thích dây TK bịt đều xảy ra ở

thành bên bàng quang, chiếm tỷ lệ 3,2%; trong đó 1 trường hợp kích thích

mức độ nhẹ, 1 trường hợp kích thích thần kinh bịt mức độ trung bình. Trường

hợp kích thích mức độ trung bình xảy ra khi cắt u kích thước 2cm ở thành

phải bàng quang, ở cường độ dòng cắt 220W dòng đốt 180W, kiểm tra tổn

thương đến lớp cơ nông, không thủng bàng quang; chúng tôi hạ áp lực nước

vào bàng quang, giảm dòng cắt còn 120W dòng đốt 80W, thì thấy cắt đốt bình

thường, cắt trọn hết u. Trong quá trình PT khi u ở những vị trí nghi ngờ kích

thích TK bịt hoặc u ở thành bên, chúng tôi đều giảm áp lực nước vào bàng

quang, giảm cường độ dòng điện thì thấy hạn chế tối đa hiện tượng co giật

khối cơ khép đùi; ngoài ra chúng tôi có phối hợp tê cục bộ TK bịt trong một

số trường hợp (n = 41), kết quả bước đầu cho thấy tỷ lệ kích thích TK bịt đã

100

giảm đáng kể. Có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ kích thích TK bịt: khi tê tủy

sống có phối hợp tê cục bộ TK bịt tỷ lệ kích thích TK bịt trong mổ là 0%;

không có phối hợp tê TK bịt tỷ lệ kích thích TK bịt 9,5% (p = 0,04).

Kết quả chung về tỷ lệ kích thích TK bịt trong nghiên cứu này là 3,2%,

cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trong những

năm gần đây: Geavlete B. (2012) 3,2%, Del Rosso A. (2013) 1,49%, Bolat D.

(2016) 4,6%. Kết quả này cho thấy kỹ thuật TURBT lưỡng cực đã giảm thiểu

tỷ lệ kích thích TK bịt so với kỹ thuật TURBT đơn cực.

Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ kích thích TK bịt giữa TURBT lưỡng cực và

TURBT đơn cực ở một số nghiên cứu.

Tác giả

TURBT đơn cực

0,001 0,013 18,6% 21,5%

20% 20,3% 0,49

0,025

25% 17,5%

Gupta N. P. (2011) [9] Geavlete B. (2012) [112] Bolat D. (2016) [107] Abotaleb A. A. (2017) [68] Thirugnanasambandam V. (2017) [60] Teoh J. Y.C (2017) [8] Zhang J. (2018) [12] Mahmoud A. (2019) [115] Shaikh A. A. (2020) [116] Nghiên cứu này Tỷ lệ kích thích thần kinh bịt P TURBT lưỡng cực 0% 3,2% 4,6% 0% 8% 16% 0% 5% 7,5% 3,2%

b. Tai biến thủng bàng quang, chảy máu lớn phải truyền máu.

Trong phẫu thuật UTBQ CXLC, khi giảm thiểu tối đa việc kích thích TK

bịt gây co giật khối cơ khép đùi, thì tổn thương thủng BQ sẽ giảm, từ đó giảm

chảy máu lớn.

Trước đây, cắt UTBQ CXLC bằng điện đơn cực tỷ lệ kích thích thần

kinh bịt thường cao lên đến 47,5%; vì vậy tỷ lệ thủng bàng quang cũng tăng

cao. Nghiên cứu về cắt u bàng quang CXLC bằng dụng cụ đơn cực của tác giả

101

Thirugnanasambandam V. (2017) tỷ lệ kích thích thần kinh bịt là 20% và tỷ lệ

thủng bàng quang 6%; nghiên cứu của Bolat D. (2016) tỷ lệ kích thích thần

kinh bịt 21,5% và tỷ lệ thủng bàng quang lên đến 21,5% [60], [107].

Các nghiên cứu gần đây về TURBT lưỡng cực tỷ lệ thủng bàng quang đã

giảm còn 0 - 6,1%, nên chảy máu lớn phải truyền máu chỉ còn từ 0 - 3,1% tùy

tác giả [12], [107], [112].

Tác giả Sugihara T. và cs (2014) phân tích tổng hợp 8188 bệnh nhân

UTBQ CXLC ở mỗi nhóm TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực, thấy tỷ lệ

tổn thương BQ rất thấp, trong đó tổn thương BQ xảy ra ở nhóm TURBT đơn

cực (0,6%) nhiều gấp đôi ở nhóm TURBT lưỡng cực (0,3%) (p = 0,016). Và

tỷ lệ phải mổ mở để xử lý tổn thương bàng quang ở nhóm TURBT đơn cực

0,02% và ở nhóm TURBT lưỡng cực là 0,01% [19].

Nghiên cứu này tỷ lệ kích thích TK bịt giảm rõ rệt (3,2%) do vậy tỷ lệ tai

biến cũng giảm, không có trường hợp tổn thương thủng BQ phải mổ mở hay

chảy máu lớn phải truyền máu, góp phần nâng cao chất lượng điều trị.

Bảng 4.6. Tai biến thủng bàng quang, chảy máu lớn phải truyền máu

trong một số nghiên cứu về TURBT lưỡng cực.

Tác giả

TB chảy máu lớn phải truyền máu 2,5%

Pu X. Y. (2008) [51] Golan S. (2011) [117] Geavlete B. (2012) [112] Del Rosso A. (2013) [58] Sugihara T. (2014) [19] Bolat D. (2016) [107] Thirugnanasambandam V.(2017) [60] Teoh J. Y.C (2017) [8] Balci M. (2017) [109] Hashad M. M. (2017) [69] Zhang J. (2018) [12] Nghiên cứu này TB thủng bàng quang 1,7% 0,36% 1,1% 0% 0,3% 6,1% 0% 0% 2,5% 1% 0% 0% 1,1% 0% 0,9% 3,1% 0% 0% 2,5% 0% 0% 0%

102

Tổn thương thành BQ có thể chia thành hai mức độ: tổn thương dưới

thanh mạc BQ và tổn thương thủng BQ hoàn toàn. Trong đó nhóm thủng BQ

hoàn toàn có thể đối diện với nguy cơ phẫu thuật tức thì để giải quyết chỗ

thủng. Việc cân nhắc phẫu thuật để giải quyết chỗ thủng còn tùy theo tình

trạng cụ thể của tổn thương, với thủng bàng quang vào phúc mạc: xử lý mổ

mở hoặc mổ nội soi khâu lỗ thủng; với thủng bàng quang vào phúc mạc lỗ

nhỏ: có thể đặt sonde bàng quang và theo dõi sát tình trạng ổ bụng, nếu tiến

triển ổn định thì không cần phẫu thuật khâu lỗ thủng. Theo Bolat D. (2016)

những trường hợp thủng BQ ngoài phúc mạc tác giả xử lý bằng lưu sonde

niệu đạo kéo dài mà không can thiệp bằng phẫu thuật mở bụng [107].

c. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn đường

tiết niệu giữa TURBT đơn cực và TURBT lưỡng cực, tổng kết các nghiên cứu

của Sugihara T. và cs (2014) cho thấy NKN đã giảm nhiều ở cắt nội soi u

bàng quang CXLC, tỷ lệ này ở nhóm TURBT đơn cực là 0,9%, ở nhóm

TURBT lưỡng cực là 0,6% (p = 0,009) [19]. Nghiên cứu của tác giả Teoh J.

Y.C. (2017) cũng cho kết quả: không có NKN ở nhóm TURBT lưỡng cực,

nhóm TURBT đơn cực tỷ lệ NKN là 5,1% [8].

Nhóm vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn niệu là E. Coli [102], [118].

Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước PT hay dùng kéo dài sau PT vẫn còn

nhiều quan điểm khác nhau. Trước đây cắt u BQ bằng điện đơn cực tỷ lệ

NKN thường rất cao. Gần đây biến chứng NKN được quan sát thấy thấp hơn

ở cắt u BQ bằng dao điện lưỡng cực, khả năng là do cắt và hàn cầm máu của

dao điện lưỡng cực có thể rút ngắn được thời gian rửa BQ và lưu sonde tiểu,

từ đó giảm tỷ lệ NKN [19]. Chúng tôi gặp hai trường hợp nhiễm khuẩn niệu

sau mổ, biểu hiện với sốt cao, bạch cầu tăng, trong đó 1 trường hợp cấy khuẩn

nước tiểu có E. Coli, cả 2 trường hợp đều được điều trị kháng sinh, kết quả ổn

103

định ra viện. Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong nghiên cứu này là 3,2%

cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của Teoh J. Y. C. (0 - 5,1%) [8].

d. Hội chứng nội soi.

Ngày nay trong PT nội soi cắt u BQ chưa xâm lấn cơ tỷ lệ mắc hội

chứng nội soi hầu như không xảy ra. Chủ yếu do dùng nước cất hoặc dịch rửa

nhược trương trong mổ, trình độ PTV nâng cao, thời gian phẫu thuật ngắn…

Tuy nhiên, cũng phải ghi nhận rằng sử dụng dao điện lưỡng cực cắt u

bàng quang trong môi trường nước muối là một ưu điểm, bởi vì ngay cả khi

một lượng lớn nước muối sinh lý bị hấp thu, nhưng là dịch đẳng trương nên

không dẫn đến sự pha loãng hạ natri máu [60].

Trong nghiên cứu này sau mổ không xảy ra hội chứng nội soi: không có

dấu hiệu về rối loạn tuần hoàn cũng như triệu chứng thần kinh như tăng huyết

áp, đau bụng, buồn nôn hoặc nôn, nồng độ Na⁰ máu không thấp hơn 125

mmol/l [107]; xét nghiệm Na? máu trung bình trước mổ 139,34 ± 4,08

mmol/l và sau mổ 137,56 ± 4,00 mmol/l, giảm Na? máu trung bình 1,78 ±

4,97 mmol/l, cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của Gupta N. P. giảm

Na? 2,06 ± 0,66 mEq/l, của Del Rosso A. giảm Na? 1,3 mEq [9], [58].

Bảng 4.7. So sánh giảm Natri máu trung bình trong một số nghiên cứu về

TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực.

Tác giả

Giảm Natri máu trung bình (mmol/l hoặc mEq/l) Cắt lưỡng cực Cắt đơn cực

2,2 1,97 ± 4,65 0,7 ± 2,0 3,2 0,84 p 0,59 0,25 0,42 0,6 0,26

Del Rosso A. (2013) [58] Venkatramani V. (2014) [11] Bolat D. (2016) [107] Thirugnanasambandam (2017) [60] Balci M. (2017) [109] Nghiên cứu này 1,3 1,17 ± 3,08 1,0 ± 2,6 3,02 0,37 1,78 ± 4,97

e. Các tai biến biến chứng khác.

104

Tổn thương lỗ niệu quản: Việc cắt u BQ bằng dao điện lưỡng cực hạn

chế được tổn thương mô vùng cắt, đặc biệt khi sử dụng năng lượng lưỡng cực

thấp thì mô cắt càng ít tổn thương hóa than và ít bị bôi đen. Do vậy cắt bằng

dao điện lưỡng cực cho phép quan sát được cấu trúc giải phẫu rõ ràng và việc

cắt u có thể được điều chỉnh để tránh tổn thương những cấu trúc lân cận [9].

Trong nghiên cứu này không gặp trường hợp nào tổn thương lỗ niệu

quản. Những trường hợp u nằm ngay lỗ niệu quản chúng tôi đặt sonde niệu

quản rồi mới phẫu thuật cắt u, khảo sát tốt để tránh tổn thương niệu quản, sau

phẫu thuật thì đặt sonde JJ niệu quản. Những trường hợp u nằm gần lỗ niệu

quản, sau phẫu thuật mà nghi ngờ có khả năng tổn thương niệu quản, chúng

tôi đều soi lại niệu quản, khảo sát không có tổn thương thì mới rút máy.

Nghiên cứu của Gupta N. P. có 6,12% là u BQ ngay lỗ niệu quản, được

cắt bằng dao điện lưỡng cực năng lượng thấp, sau cắt u thấy vùng mô cắt bình

thường, dễ dàng xác định lỗ niệu quản để đặt sonde JJ niệu quản [9].

Hẹp niệu đạo: Nghiên cứu này không gặp trường hợp nào hẹp niệu đạo

sau mổ. Puppo P. và cs (2009) nghiên cứu 480 trường hợp TURBT lưỡng cực

thấy tỷ lệ hẹp niệu đạo 2,5% [114]. Pu X. Y. (2008) ứng dụng TURBT lưỡng

cực điều trị 121 bệnh nhân UTBQ CXLC: tỷ lệ hẹp niệu đạo 4,1% [51].

Chảy máu sau mổ: Khi sử dụng dao điện lưỡng cực vết cắt vào các lớp

thành bàng quang thường sắc nét, chính xác và khả năng cầm máu tốt, vì vậy

ít chảy máu trong và sau mổ [8]. Chúng tôi không gặp trường hợp nào chảy

máu nặng sau mổ, việc không phải súc rửa bàng quang nhiều sau mổ đã

khẳng định điều này. Thời gian rửa bàng quang sau mổ trong nghiên cứu đa

số dưới 24 giờ, không gặp trường hợp nào phải rửa bàng quang trên 48 giờ.

Gần đây Hà Mạnh Cường nghiên cứu về TURBT đơn cực tỷ lệ chảy máu sau

mổ là 8,5% [104]. Kết quả nghiên cứu Teoh J. Y. C. (2017) cũng khẳng định

bệnh nhân cần rửa bàng quang sau mổ ở nhóm TURBT lưỡng cực (18,7%) ít

hơn so với nhóm TURBT đơn cực (43%) (p = 0,001) [8].

105

Nghiên cứu này không gặp các biến chứng toàn thân khác như rối loạn

tim mạch, hô hấp, tiêu hóa…

4.2.2. Kết quả phẫu thuật sớm.

Cho đến nay bệnh UTBQ chưa xâm lấn cơ được điều trị bằng phẫu thuật

nội soi với mục tiêu loại bỏ hoàn toàn khối u đồng thời dự phòng tái phát và

tiến triển xâm lấn sau phẫu thuật bằng liệu pháp bổ trợ. Tuy nhiên việc phẫu

thuật nội soi để đảm bảo cắt hết khối u phụ thuộc vào các yếu tố:

1. Quá trình phẫu thuật nếu thường xuyên bị kích thích thần kinh bịt gây

co giật khối cơ khép đùi hoặc bị chảy nhiều máu sẽ ảnh hưởng đến việc cắt

hết u đặc biệt là giai đoạn cắt lớp cơ dưới chân u.

2. Dụng cụ cắt nếu ở nhiệt độ quá cao sẽ gây bỏng và hóa than vùng mô

cắt, lúc này mô vùng cắt sẽ bị cứng cản trở việc cắt mô bên dưới và sẽ khó tạo

nên những lát cắt sắc nét và chính xác.

3. Kỹ năng phẫu tích của Phẫu thuật viên cùng với kỹ thuật cắt u phải

đảm bảo quan sát cắt hết chân u và phải có lớp cơ dưới chân u để gửi Bác sỹ

giải phẫu bệnh.

Trong nghiên cứu này việc ứng dụng dao điện lưỡng cực cùng với các kỹ

thuật hỗ trợ trong quá trình mổ đã phần nào đáp ứng được các tiêu chí trên.

Kết quả là tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật an toàn, cắt hết u, không có

tai biến biến chứng nặng trong và sau mổ. Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều có

mảnh cơ đã khẳng định khối u đã được cắt hết cho đến lớp cơ và cũng giúp

cho Bác sỹ giải phẫu bệnh chẩn đoán chính xác giai đoạn xâm lấn của u. Kết

quả chính xác về độ xâm lấn và độ mô học sẽ giúp cho việc phân loại nguy

cơ, tiên lượng và theo dõi điều trị hỗ trợ chống tái phát sau phẫu thuật.

Nghiên cứu này ở kết quả khá 3,2% là có 2 bệnh nhân biểu hiện nhiễm khuẩn

niệu sau mổ, đã được điều trị ổn định ra viện.

Chúng tôi khảo sát việc đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều

trị UTBQ CXLC trong các nghiên cứu từ 10 năm trở lại đây tại Việt Nam:

106

- Lê Đình Khánh (2012): tốt 93,9%, khá 6,1%, không có kết quả xấu [73].

- Nguyễn Văn Ân (2014): tốt 90,9%, khá 9,1%, không có kết quả xấu [105].

- Hà Mạnh Cường (2021): tốt 91,5%, khá 8,5%, không có kết quả xấu [104].

- Nghiên cứu này: kết quả tốt 96,8%, khá 3,2%, không có kết quả xấu.

Với những kết quả phẫu thuật nêu trên đã khẳng định việc chẩn đoán và

điều trị bệnh UTBQ CXLC tại Việt Nam đã có nhiều bước tiến đáng kể. Việc

so sánh cho thấy kết quả phẫu thuật ở nghiên cứu này có phần khả quan hơn,

kết quả này phần nào khẳng định tính ưu việt cũng như hiệu quả cao của dao

điện lưỡng cực trong điều trị UTBQ CXLC.

Phẫu thuật nội soi UTBQ CXLC được coi là thành công khi phẫu thuật

không bỏ sót tổn thương, đánh giá chính xác giai đoạn của khối u và không có

tai biến. Để nâng cao hiệu quả phẫu thuật nội soi UTBQ CXLC cần phối hợp

của các yếu tố: đào tạo kỹ năng phẫu thuật viên niệu khoa, trang thiết bị hiện

đại như dao điện lưỡng cực, laser.., nâng cao khả năng phát hiện u bằng hệ

thống ánh sáng quang động hoặc ánh sáng dải hẹp.

4.2.3. Đánh giá tái phát sau phẫu thuật

Đặc điểm của u bàng quang là hay tái phát, tái phát cần xác định rõ là sự

tái phát u đơn thuần hay kèm theo chuyển độ xâm lấn của u. Đặc biệt dựa trên

khám các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy dấu hiệu

nghi ngờ u bàng quang xâm lấn trên CT-scanner, siêu âm, thì cần chuyển

phương pháp điều trị như đối với u bàng quang xâm lấn.

Trong nghiên cứu này, sau 12 tháng theo dõi có tổng số 8 trường hợp tái

phát, tỷ lệ tái phát chung 12,9%. Theo EAU-2022 tỷ lệ tái phát thường cao

trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật, nghiên cứu này có 5 ca tái phát trong < 6

tháng đầu và 3 ca tái phát trong khoảng tháng thứ 6 - 12 sau mổ. Tỷ lệ tái phát

này cũng phù hợp với tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu của Gupta N. P. (2011)

12,24% và thấp hơn so với nghiên cứu của Abotaleb A. A. (2017) 15,2%, Hà

Mạnh Cường (2021) tái phát sau 12 tháng là 13,5% [82], [9], [68], [104].

107

Bảng 4.8. Tỷ lệ tái phát sau mổ cắt UTBQ CXLC trong một số NC.

Tác giả

Tái phát sau mổ 18 tháng (%)

Tái phát sau mổ 1 năm (%) 12,24 7,9 15,2

Ta: 11,5, T1: 25,5

Gupta N. P. (2011) [9] Geavlete B. (2012) [112] Abotaleb A. A. (2017) [68] Zhang J. (2018) [12] Sörenby A. (2019) [14] Nghiên cứu này 9,6 12,9

Trong nghiên cứu này về dự đoán tiến triển giai đoạn xâm lấn: có hơn 85%

bệnh nhân được phân vào nhóm nguy cơ tiến triển giai đoạn là rất thấp và

thấp, chỉ có 14,5% có nguy cơ tiến triển giai đoạn trung bình, không có bệnh

nhân nào có nguy cơ tiến triển giai đoạn mức độ cao. Tỷ lệ dự đoán này phù

hợp với thực tế ở 8 bệnh nhân tái phát sau mổ, không có bệnh nhân nào kết

quả giải phẫu bệnh có tiến triển giai đoạn xâm lấn và tăng độ mô học. Điều

này một lần nữa khẳng định tính hiệu quả của kỹ thuật TURBT lưỡng cực

trong điều trị bệnh UTBQ CXLC của nghiên cứu. Chúng tôi chỉ xử lý sau

phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt u tái phát là tiếp tục điều trị bổ trợ, theo

dõi và nội soi bàng quang định kỳ sau mổ.

4.3. Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát

sau phẫu thuật.

4.3.1. Đặc điểm đại thể của u bàng quang liên quan kết quả điều trị và

nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.

Các đặc điểm đại thể của u bàng quang là những thông số không những

có ý nghĩa trong chỉ định phẫu thuật, ảnh hưởng đến kỹ thuật, thời gian, kết

quả phẫu thuật; mà còn là những thông số có giá trị góp phần tiên lượng khả

năng tái phát và tiến triển giai đoạn của u bàng quang sau mổ. Từ đó định

hướng chế độ điều trị bổ trợ sau mổ, cũng như chế độ theo dõi sau mổ.

4.3.1.1. Số lượng u bàng quang.

108

Số lượng u bàng quang nhiều hay ít không ảnh hưởng đến chỉ định phẫu

thuật. Tuy nhiên, khi số lượng u bàng quang nhiều thì sự phân bố u cũng sẽ ở

nhiều vị trị trí khác nhau, đáng lưu ý là u gần lỗ niệu quản hay ở thành bên, kỹ

thuật cắt cũng bị ảnh hưởng, dễ tai biến biến chứng. Ngoài ra, khi số lượng u

càng nhiều và có những u quá nhỏ, kết quả phẫu thuật cũng thay đổi với nguy

cơ bỏ sót u trong mổ. Nếu điều này xảy ra sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Ở nghiên cứu này bệnh nhân đa u có thời gian phẫu thuật dài hơn, đa số ở

nhóm 41-60 phút (56,8%), nhóm 0-40 phút chỉ có 43,2%. Sự khác biệt chưa

có ý nghĩa thống kê với p = 0,32.

Số lượng u là yếu tố nguy cơ tiên lượng tái phát, bệnh nhân đa u thường

có tỷ lệ tái phát cao hơn đơn u nhiều lần. Kết quả của nghiên cứu này cho

thấy có mối liên quan giữa số lượng u và tỷ lệ tái phát, những bệnh nhân có 1

u tỷ lệ tái phát 4%, có từ 2-7 u tỷ lệ tái phát 10%, có từ 8 u trở lên tỷ lệ tái

phát tăng đến 57,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,0008.

Nghiên cứu của Hà Mạnh Cường, Hoàng Long và cs (2019) khi bệnh

nhân có 1 u tỷ lệ tái phát 5,55%, có từ 2-7 u tỷ lệ tái phát 11,11%, từ 8 u trở

lên tái phát tăng 66,66%; với p < 0,01, thời gian theo dõi 18 tháng [75].

Có rất nhiều các công bố cũng khẳng định nguy cơ tái phát càng cao khi

số lượng u trong bàng quang càng nhiều. Nghiên cứu của Vũ Văn Lại ở bệnh

nhân đa u tỷ lệ tái phát cao gấp 1,8 lần so với bệnh nhân đơn u [72]. Nghiên

cứu của Heney N. về tiến triển giai đoạn và tái phát sau phẫu thuật u bàng

quang chưa xâm lấn cơ, theo dõi sau phẫu thuật 1 năm thấy tỷ lệ tái phát của

đơn u khoảng 30%, bốn u tỷ lệ tái phát 65% (p <0,01), nghiên cứu của Wang

L. và cs (2014) khi số lượng u trong mổ là 1 u tỷ lệ tái phát là 24,3%, khi mổ

số lượng nhiều u tỷ lệ tái phát tăng lên 44,7% (p < 0,0001) [87], [88].

4.3.1.2. Vị trí u bàng quang.

Một số vị trí trong lòng bàng quang rất khó tiếp cận và thực hiện kỹ

thuật cắt u nội soi, đó là khi u nằm quanh cổ BQ, nhưng ở điểm 12 giờ. Mặc

109

dù đã hạ thân máy xuống tối đa, nhưng cũng có thể chỉ thấy một phần khối u.

Ở những BN béo, việc thực hiện cắt u lại càng khó khăn hơn. Phải tháo hết

nước BQ, kết hợp với ấn bàn tay trên vùng hạ vị mới có thể cắt được u BQ.

Khi u nằm ở vòm, nguy cơ thủng BQ khi cắt sâu vào trong thành cơ BQ

là rất cao. Tai biến này càng dễ xảy ra nếu BQ căng đầy nước tiểu. Thủng BQ

ở vị trí này, thường gây thông với ổ phúc mạc, đây là tai biến nặng.

U bàng quang ở thành bên thường hay gặp với tỷ lệ cao nhất. Mà đây lại

là vị trí dễ gây kích thích dây TK bịt, dễ gây thủng bàng quang [60], [109].

Nghiên cứu này, tần suất u cũng xuất hiện nhiều nhất ở 2 thành bên BQ

43,0%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với tỷ lệ phân bố u trong nghiên cứu của các

tác giả Pu X. Y. (2008) 55,4%, Abotaled A. A. (2017) 56,6% [51], [68].

Nghiên cứu này có 2 trường hợp kích thích TK bịt xảy ra ở thành phải

BQ. Nghiên cứu của các tác giả: Thirugnanasambandam V., Balci M., Puppo

P. cũng cho thấy kích thích TK bịt chỉ xảy ra khi cắt u ở thành bên BQ [60],

[109], [114]. Do vậy vị trí u cũng góp phần ảnh hưởng đến kết quả PT, khi u

BQ nằm ở vị trí dễ tiếp cận, cách xa lỗ niệu quản và dây TK bịt thì việc cắt u

nội soi sẽ dễ thực hiện hơn, khả năng lấy hết tổ chức u cũng tốt hơn, BN có ít

tai biến biến chứng hơn và tỷ lệ tái phát u sau mổ, vì vậy cũng thấp hơn [114].

Bảng 4.9. Phân bố vị trí u bàng quang trong một số nghiên cứu.

Tác giả ∑

Vùng Trigon (%) Gần niệu quản

Thành bên (%) 55,4 Thành sau (%) 9,9 Quanh cổ BQ (%) 17,4 Thành trước (%) 4,9 Vùng đỉnh (%) 12,4 (%) 100

64,8 13,3 3,8 6,7 5,7 100 5,7

56,6 21,7 13 8,7 100

58,6 10,8 25 5,4 100

Pu X. Y. (2008) [51] Gupta N. P. (2011) [9] Abotaled A. A. (2017) [68] Zhang J. (2018) [12] Nghiên cứu này 43,0 21,2 16,4 14,1 5,3 100

110

Nghiên cứu này tỷ lệ tái phát cao nhất là u ở thành sau bàng quang

28,6%, tiếp đến là thành trước 20% và quanh cổ bàng quang 14,3%. Ít tái phát

là u vùng đỉnh 0% và thành bên BQ 9,8% với p = 0,65; sự khác biệt chưa có ý

nghĩa thống kê khả năng do số lượng mẫu nghiên cứu tại mỗi vị trí còn ít.

Vị trí u bàng quang trong túi thừa có phải là chỉ định cho cắt nội soi hay

không vẫn chưa có câu trả lời thống nhất. Do thành bàng quang trong túi thừa

thiếu lớp cơ nên ngay dưới lớp niêm mạc là thanh mạc của bàng quang, vì vậy

thực hiện kỹ thuật cắt nội soi đối với u bàng quang trong túi thừa nguy cơ gây

thủng bàng quang cao, hơn nữa khi thiếu lớp cơ thì u giai đoạn T1 tiến triển

xâm lấn qua khỏi lớp màng đáy và lúc này giai đoạn của u lại tương đương

với T3, điều này đòi hỏi sự điều trị đặc hiệu hơn [55], [119]. Trong nghiên

cứu này không có trường hợp nào là u bàng quang trong túi thừa. Tuy nhiên,

cũng có tác giả đã cắt nội soi thành công u bàng quang trong túi thừa, những

trường hợp này được đánh giá và theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật [120].

4.3.1.3. Kích thước u bàng quang.

Kích thước u bàng quang ảnh hưởng đến mức độ khó khăn khi phẫu

thuật, u càng lớn thì cắt u càng khó, nguy cơ chảy máu tăng lên và nguy cơ

xuất hiện biến chứng cũng cao hơn. Những trường hợp khối u có kích thước

lớn phẫu thuật viên vừa phải đảm bảo lấy hết tổ chức u, cắt tới lớp cơ, vừa

phải đảm bảo lát cắt không đi sâu quá gây thủng bàng quang. Hơn nữa với

một bàng quang đang được bơm căng nước, bị giãn mỏng khi phẫu thuật thì

càng phải đề phòng tai biến thủng bàng quang.

Ở những u dưới 1cm, dễ dàng thực hiện KT cắt nguyên khối, có đầy đủ

mẫu u và mẫu cơ phục vụ cho GPB. Với những u bàng quang có kích thước

dưới 2cm, KT cắt u được thực hiện khá thuận lợi, thường không có tai biến

biến chứng xảy ra trên nhóm BN này. Khi kích thước u BQ vượt quá 3cm, có

sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ tai biến biến chứng cũng như kết quả điều trị. Ở

nghiên cứu này không xảy ra tai biến biến chứng trong mổ, khi BN có u lớn

111

hơn 3cm: thời gian PT dài hơn, đa số ở nhóm 41-60 phút (71,4%), thời gian

PT ở nhóm 0-40 phút chỉ có 28,6%, p = 0,42.

Kích thước u cũng là yếu tố tiên lượng tái phát và tiến triển giai đoạn

bệnh, khi u lớn hơn 3cm tỷ lệ tái phát sẽ cao hơn và tiên lượng bệnh xấu hơn.

Điều này được lý giải, ngoài lý do kích thước u lớn gây khó khăn cho kỹ thuật

mổ thì khi u bàng quang trên 3cm, tỷ lệ u có chân bám rộng sẽ cao hơn, độ

xâm lấn, độ mô học của tế bào cũng cao hơn, vì vậy nguy cơ tái phát sau mổ

của u bàng quang cũng cao hơn [88], [121].

Trong nghiên cứu này, qua theo dõi 1 năm, chúng tôi thấy: khi u ≤ 3cm

tỷ lệ tái phát 12,7%, khi u có kích thước > 3cm tỷ lệ tái phát tăng lên 14,3%

(p = 0,63). Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê khả năng do thời gian theo

dõi sau mổ ở nghiên cứu này còn ngắn.

Nghiên cứu của Wang L. và cs (2014) khi u ≤ 3 cm tỷ lệ tái phát 30,8%,

u > 3cm tỷ lệ tái phát 44,8% (p = 0,006), thời gian theo dõi trung bình 27

tháng [88]. Nghiên cứu của Vũ Văn Lại khi u lớn hơn 3cm tỷ lệ tái phát cao

Kết quả phẫu thuật không có trường hợp nào tổn thương thủng bàng

gấp 2 lần so với u nhỏ hơn 3cm [72].

quang hay chảy máu lớn phải truyền máu do u lớn, do vậy trong nghiên cứu

này chỉ định phẫu thuật khi u bàng quang nhỏ hơn 5cm là an toàn và hiệu quả.

4.3.1.4. Hình thái u.

Bề mặt u BQ chủ yếu là có dạng bèo hoa dâu, đây là dạng hay gặp nhất

trên lâm sàng và cũng là đặc điểm đại thể của u BQ. Nghiên cứu này tỷ lệ u

bề mặt hoa dâu là 86,2%; trong nghiên cứu không gặp trường hợp nào bề mặt

khối u hoại tử hoặc xù xì nhiễm cứng. Khi bề mặt khối u xù xì hay nhiễm

cứng thì thường đã chuyển giai đoạn sang u BQ thể xâm lấn cơ. Khi BN có

nhiều khối u, nếu có một khối u có tính chất xù xì hay nhiễm cứng thì tiên

lượng của BN dựa theo đặc điểm khối u này. Theo Rodríguez A. A. và cs:

hình thái u nhiễm cứng là biến tiên lượng tốt nhất cho sự tiến triển bệnh:

112

Khi u ở dạng nhú: tỷ lệ bệnh tiến triển giai đoạn trong 5 năm là 15,07%,

bệnh tiến triển giai đoạn trong 12 năm là 22,16%.

Khi u dạng nhiễm cứng: bệnh tiến triển giai đoạn trong 5 năm là 50%,

bệnh tiến triển giai đoạn trong 12 năm tăng đến 80,95%, p = 0,0004 [92].

4.3.2. Xuất độ tái phát liên quan kết quả điều trị và tỷ lệ tái phát sau phẫu

thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ.

Tình trạng trước mổ là u nguyên phát hay u tái phát là yếu tố tiên lượng

cho điều trị cũng như tiên lượng sự tái phát sau mổ. Nội soi chẩn đoán và bấm

mảnh u làm sinh thiết là một thủ thuật cần thiết, đặc biệt khi tình trạng trước

mổ là u bàng quang tái phát, nhằm có được kết quả GPB về độ mô học của tế

bào, góp phần tiên lượng và có kế hoạch điều trị.

Khảo sát mối liên quan của xuất độ tái phát với giai đoạn xâm lấn của u:

khi tình trạng trước mổ là u nguyên phát tỷ lệ u giai đoạn T1 là 4,5%, tình

trạng trước mổ là u tái phát, tỷ lệ u giai đoạn T1 tăng lên 11,1% (p = 0,52).

Như vậy khi trước mổ là u tái phát thì nguy cơ u giai đoạn T1 sẽ tăng lên, BN

dễ rơi vào nhóm nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao, sẽ ảnh hưởng đến kết

quả điều trị. Trong 18 trường hợp tình trạng trước mổ là u tái phát (15 trường

hợp ở nhóm nguy cơ trung bình, 3 trường hợp ở nhóm nguy cơ cao), chiếm tỷ

lệ 29,0%, kết quả sinh thiết qua nội soi trước mổ: 100% có độ mô học thấp

(15 ca G1 và 3 ca G2). Kết quả GPB sau mổ: không có trường hợp nào

chuyển sang độ mô học cao (G3) và không có tiến triển xâm lấn cơ, chúng tôi

xử lý bước tiếp theo là tiếp tục điều trị bổ trợ và theo dõi định kỳ sau mổ,

không có trường hợp nào phải chuyển sang cắt bàng quang toàn bộ.

Như vậy, trước khi bệnh nhân có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là UTBQ

đã xâm lấn cơ hay chưa, có chỉ định mổ mở cắt bàng quang toàn bộ hay

không thì chỉ định nội soi qua niệu đạo cắt u vẫn được đặt ra, mục tiêu vừa là

để chẩn đoán giai đoạn xâm lấn của u vừa là để điều trị cắt hết u.

113

Trước phẫu thuật là u tái phát thì tỷ lệ tái phát sau mổ thường tăng hơn.

Nghiên cứu này, trước mổ là u nguyên phát tỷ lệ tái phát 6,8%, trước mổ là u

tái phát tỷ lệ tái phát sau mổ tăng lên 27,8%, với p = 0,039; sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Vũ Văn Lại trước mổ là u tái phát tỷ lệ tái

phát sau mổ tăng lên 2,8 lần [72].

Nghiên cứu của Hà Mạnh Cường, Hoàng Long và cs (2019) khi trước

mổ là u nguyên phát tỷ lệ tái phát là 7,54%, trước mổ là u tái phát tỷ lệ tái

phát sau mổ 31,25%, với p < 0,05 [75].

Nghiên cứu của Wang L. và cs (2014): trước mổ là u nguyên phát tỷ lệ

tái phát là 24,9%, trước mổ là u tái phát thì tỷ lệ tái phát sau mổ lên đến

67,8% (p < 0,0001), thời gian theo dõi trung bình 27 tháng [88].

4.3.3. Đặc điểm mô bệnh học vi thể liên quan nguy cơ tái phát sau phẫu

thuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ.

Khảo sát bệnh học các mẫu mô BQ thu được từ TURBT và sinh thiết là

bước cần thiết trong quy trình ra quyết định chẩn đoán và điều trị UTBQ

CXLC. Mô cắt để khảo sát đảm bảo có chất lượng cao: không dập nát, không

hóa than và phải có đủ cơ trong mẫu để khảo sát đúng giai đoạn xâm lấn. Bên

cạnh những thông số lâm sàng, thì độ xâm lấn và độ mô học là những thông

số bệnh học quan trọng để phân tầng nguy cơ trong bệnh UTBQ CXLC.

Việc phân loại độ mô học 3 bậc theo WHO 1973 (Grade 1, 2, 3) hay

phân loại 2 bậc theo WHO 2004/2016 (PUNLMP, độ mô học thấp/LG và độ

mô học cao/HG) vẫn còn chưa thống nhất giữa các nhà niệu khoa.

Theo hướng dẫn của EAU-2019:

- Phân loại giai đoạn UTBQ dựa theo phân loại TNM năm 2009 được phê

duyệt bởi tổ chức ung thư thế giới và đã được cập nhật vào năm 2017.

- Phân loại độ mô học: dùng cả hai hệ thống WHO 1973 và WHO 2004/2016.

114

- Không dùng thuật ngữ “ung thư bàng quang nông” (superficial Bladder

Cancer) vì không chính xác mà dùng thuật ngữ “ung thư bàng quang chưa

xâm lấn cơ” (NMIBC) [4].

- Độ xâm lấn: Tis 1,6%, Ta 91,9%, T1 6,5%.

- Độ mô học: G1 80,7%, G2 17,7%, G3 1,6%.

Trong nghiên cứu này kết quả giải phẫu bệnh sau mổ như sau:

Kết quả của nghiên cứu: ở độ xâm lấn (T) tỷ lệ Ta cao hơn so với T1, các

nghiên cứu khác thì Ta cũng chiếm tỷ lệ cao: nghiên cứu của Del Rosso A.

(2013): Ta 73,13%, T1 26,86% [58]. Về độ mô học (G) kết quả của chúng tôi

phân độ theo WHO 1973, tỷ lệ này cũng tương đương như nghiên cứu của Pu

X. Y. (2008): G1 73,6%, G2 23,9%, G3 5,8% [51].

4.3.3.1. Liên quan độ mô học (G) và tỷ lệ tái phát.

Nghiên cứu này cho thấy có mối liên quan giữa độ mô học và tỷ lệ tái

phát: ở độ mô học G1 tỷ lệ tái phát 8,0%, G2 tái phát 27,3% và G3 tỷ lệ tái

phát 100%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0073.

Nghiên cứu của Vũ Văn Lại nguy cơ tái phát của u G3 cao gấp 1,8 lần so

với u G2 [72]. Nghiên cứu của Hà Mạnh Cường, Hoàng Long và cs (2019)

cho thấy độ mô học càng cao tỷ lệ tái phát càng tăng: grade 1 tỷ lệ tái phát

2,85%, grade 2 tái phát 18,75%, grade 3 tái phát 27,77% (p < 0,05) [75].

Khảo sát kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác cũng khẳng định

vai trò của độ mô học trong dự đoán tái phát.

Bảng 4.10. Liên quan độ mô học và tỷ lệ tái phát trong một số nghiên cứu

P <0,0001

WHO 1988

Tác giả Holmӓng S. (2001) [93]

WHO 2004

Wang L. (2014) [88] Phân loại độ mô học PUNLMP Độ mô học thấp (low grade) Độ mô học cao (high grade) PUNLMP Độ mô học thấp (low grade) Độ mô học cao (high grade) Tái phát 35% 71% 73% 26.7% <0,0001 27.9% 48.8%

115

< 0,05

WHO 1973

Nghiên cứu này (2019) Grade 1 Grade 2 Grade 3 8,0% 27,3% 100%

4.3.3.2. Liên quan độ xâm lấn (T) và tỷ lệ tái phát.

Mức độ xâm lấn của u có giá trị tiên lượng quan trọng. Trong nghiên cứu

này, u giai đoạn Ta tỷ lệ tái phát 10,5%, u giai đoạn T1 tỷ lệ tái phát tăng đến

50,0%, với p = 0,06. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Wang L.

và cs (2014) u giai đoạn Ta tỷ lệ tái phát 31,1%, u giai đoạn T1 tỷ lệ tái phát

tăng lên 66,7% (p < 0,0001) [88]. Một nghiên cứu gần đây của Zhang J. và cs

(2018) với 82 bệnh nhân UTBQ CXLC điều trị bằng TURBT lưỡng cực, kết

quả theo dõi 18 tháng cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm u Ta: 11,5% ở nhóm u

T1: 25,5% (p = 0,16) [12]. Nghiên cứu của Vũ Văn Lại u giai đoạn T1 tỷ lệ

tái phát cao hơn u Ta 1,6 lần [72].

Với ung thư niệu mạc tại chỗ (Tis), NC của Cheng L. phẫu thuật 138 BN

Tis thời gian theo dõi trung bình sau mổ 11 năm (7-25 năm), tỷ lệ tử vong do

bệnh khoảng 20,3% [95]. Nghiên cứu này có 1 trường hợp Tis nguyên phát;

được tính điểm và xếp vào nhóm nguy cơ cao, nhóm dự đoán tái phát thấp,

nhóm dự đoán tiến triển xâm lấn trung bình (BN Nguyễn Thế D. - bảng phụ

lục), sau PT được theo dõi soi BQ định kỳ 3, 6, 12 tháng không thấy tái phát.

Nghiên cứu không có trường hợp nào bệnh tiến triển giai đoạn sau tái

phát, do vậy chúng tôi không có cơ hội đánh giá sự liên quan của độ mô học

cũng như độ xâm lấn của u với tiến triển giai đoạn sau tái phát.

4.3.4. Các nhóm nguy cơ sau phẫu thuật liên quan tỷ lệ tái phát.

Sự phân tầng bệnh nhân u bàng quang vào các nhóm nguy cơ nhằm mục

đích theo dõi, tiên lượng và điều trị bổ trợ sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu

này, phân tầng theo hướng dẫn của EAU-2019: nhóm BN nguy cơ thấp chiếm

21,0%, nhóm nguy cơ trung bình 69,3%, nhóm nguy cơ cao 9,7% [4].

116

Qua nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ tái phát sau mổ tăng dần theo mức

độ nguy cơ. Nhóm nguy cơ thấp tái phát 0,0%, nhóm nguy cơ trung bình tái

phát 13,9%, nhóm nguy cơ cao tái phát tăng đến 33,3%, với p = 0,12. Thực tế

8 bệnh nhân tái phát sau mổ trong nghiên cứu này không có trường hợp nào ở

nhóm nguy cơ thấp, có 2 trường hợp ở nhóm nguy cơ cao, 6 trường hợp ở

nhóm nguy cơ trung bình (bảng phụ lục).

Nghiên cứu gần đây của Hà Mạnh Cường, Hoàng Long và cs (2019)

cũng cho thấy tỷ lệ tái phát tăng dần theo mức độ nguy cơ. Nhóm BN nguy cơ

thấp tỷ lệ tái phát 5,26%, nhóm nguy cơ trung bình tái phát tăng 9,75%, nhóm

nguy cơ cao tỷ lệ tái phát tăng đến 44,44% [75].

4.3.5. Các nhóm dự đoán tái phát liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật

ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ.

Để tăng khả năng dự đoán tái phát cũng như dự đoán tiến triển xâm lấn

cơ trong từng trường hợp cụ thể. Theo hướng dẫn của EAU-2019, dựa trên hệ

thống thang điểm tái phát và điểm xâm lấn của EORTC, tất cả BN trong

nghiên cứu này được cho điểm (bảng phụ lục) và dựa trên tổng số điểm để

xếp nhóm dự đoán nguy cơ tái phát [4].

- Nhóm dự đoán tái phát rất thấp: có tỷ lệ tái phát 0%

- Nhóm dự đoán tái phát thấp: có tỷ lệ tái phát 7,7%

- Nhóm dự đoán tái phát trung bình: có tỷ lệ tái phát tăng lên 20%

- Nhóm dự đoán tái phát cao: có tỷ lệ tái phát tăng đến 50%

Qua khảo sát thấy có mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát trong nghiên

cứu với các nhóm dự doán nguy cơ tái phát, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p = 0,042. Thực tế 8 BN tái phát trong nghiên cứu không có BN nào

ở nhóm dự đoán tái phát rất thấp, có 2 BN ở nhóm dự đoán tái phát cao, 4

BN ở nhóm dự đoán tái phát trung bình, 2 BN ở nhóm dự đoán tái phát

thấp (bảng phụ lục). Kết quả này một lần nữa khẳng định việc cho điểm và

117

sắp xếp bệnh nhân vào các nhóm dự đoán tái phát là có ý nghĩa và cần thiết

nhằm có cơ sở dự đoán và tiên lượng bệnh sau phẫu thuật.

Ngoài ra, tỷ lệ tái phát thực tế sau 1 năm, trong từng nhóm dự đoán của

nghiên cứu này cũng thấp hơn nhiều so với dự đoán lý thuyết về tái phát sau 1

năm của EORCT (nhóm rất thấp 15%; nhóm thấp 24%; nhóm trung bình

38%; nhóm cao 61%) [4]. Kết quả này đã khẳng định tính hiệu quả của kỹ

thuật TURBT lưỡng cực trong điều trị bệnh UTBQ CXLC của nghiên cứu.

4.3.6. Điều trị bổ trợ sau mổ liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật.

Ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ là bệnh thường gặp, hay

tái phát, đòi hỏi sự theo dõi và điều trị kéo dài. Hầu hết bệnh nhân UTBQ

CXLC được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt u và điều trị phối hợp chống

tái phát sau mổ. Tuy nhiên cho đến nay quy trình hóa trị trong lòng bàng

quang sao cho mang lại hiệu quả tốt nhất vẫn còn chưa rõ, việc sử dụng thuốc

còn tùy theo thói quen của mỗi tác giả, có tác giả bơm thuốc vào BQ trong 24

giờ đầu sau mổ, hoặc bơm liều duy nhất ngay sau mổ; có tác giả điều trị ngắn

hạn: bơm thuốc cách sau mổ 1-2 tuần, bơm mỗi tuần 1 lần và duy trì từ 6-8

tuần, có tác giả điều trị kéo dài: điều trị ngắn hạn kết hợp tiếp tục bơm thuốc

duy trì mỗi tháng/1 lần kéo dài đến tháng thứ 12 sau mổ; cũng có những

nghiên cứu phối hợp nhiều hóa chất nhằm tăng hiệu quả điều trị… Việc lựa

chọn quy trình điều trị bổ trợ sau mổ cũng cần được cân nhắc: điều trị liều

duy nhất, điều trị ngắn hạn hay điều trị kéo dài. Nghiên cứu này chúng tôi

chọn quy trình điều trị doxorubicin ngắn hạn vì những lý do sau:

- Theo tổng kết của EAU-2019, so với chỉ phẫu thuật nội soi cắt u bàng

quang đơn thuần, việc kết hợp điều trị nhỏ giọt hóa chất liều duy nhất ngay

sau mổ làm giảm tỷ lệ tái phát thêm 14% sau 5 năm. So với điều trị nhỏ giọt

bàng quang liều duy nhất ngay sau cắt nội soi qua niệu đạo, việc nhỏ giọt hóa

chất lòng bàng quang sau cắt nội soi 2 tuần và duy trì nhiều tuần sau đó sẽ

làm giảm tỷ lệ tái phát thêm 9% sau 3 năm [4].

118

- Tham khảo thêm một số nghiên cứu khác chúng tôi rút ra được một số

định hướng trong điều trị bổ trợ sau mổ:

+ Đối với những khối u nguy cơ thấp và trung bình: theo nghiên cứu

của tác giả Naya Y. (2018) việc điều trị bổ trợ bơm pirarubicin (30mg) hàng

tuần trong 8 tuần liên tiếp giảm nguy cơ tái phát mà không cần sử dụng liệu

pháp miễn dịch BCG, điều trị hàng tuần trong 8 tuần liên tiếp tốt hơn điều trị

liều duy nhất ngay sau phẫu thuật (p < 0,05) [85]. Theo kết quả nghiên cứu

của tác giả Hendricksen điều trị bơm pirarubicin (50mg) vào BQ sau mổ:

không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát và tỷ lệ tiến triển giai đoạn giữa các

nhóm a, b, c trong nghiên cứu:

* Nhóm a: điều trị 1lần/tuần x 4 tuần đầu + 1 lần/tháng x 5 tháng tiếp

theo (tổng là 9 đợt bơm pirarubicin).

* Nhóm b: như nhóm a và thêm 1 liều ngay sau mổ.

* Nhóm c (dài hạn): như nhóm a và kéo dài đến tháng thứ 9-12 sau mổ

[84].

+ Đối với những khối u nguy cơ cao: lịch trình điều trị BCG tối ưu

vẫn chưa được xác định, thời gian điều trị có thể từ 1 đến 3 năm, do vậy lợi

ích khi điều trị BCG cần được cân nhắc vì nhiều độc tính, thời gian điều trị

kéo dài, chi phí cao và gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân [122]. Hơn nữa,

liệu pháp BCG vẫn có tỷ lệ thất bại khoảng 40% các trường hợp [83].

+ Ngoài ra, đối với những khối u nguy cơ cao, điều cần ghi nhận nhất

là tỷ lệ sót u sau lần cắt đầu lên đến 55%, nên việc tái phẫu thuật lần 2 rất

quan trọng và hữu ích nhằm cắt u triệt để [122], [123].

Do vậy, với những tiêu chí nêu trên, nhằm mang lại sự hiệu quả, an toàn

trong điều trị; giảm thời gian, chi phí điều trị cũng như tạo điều kiện thuận lợi

thoải mái cho người bệnh; trong nghiên cứu này tất cả bệnh nhân đều được

điều trị bổ trợ bằng doxorubicin ngắn hạn sau mổ, những bệnh nhân giải phẫu

bệnh sau mổ được xếp vào nhóm nguy cơ cao: u T1, u G3, u T1G3; tiêu chí

119

của chúng tôi là theo dõi sát, nội soi lại sớm trong 4-6 tuần đầu sau mổ, nếu

phát hiện có u tái phát sẽ phẫu thuật cắt u triệt để cho bệnh nhân.

Chúng tôi có một bệnh nhân u T1G3 được bơm doxorubicin sau mổ vì

những lý do sau: hiện tại thị trường Việt Nam BCG khan hiếm không có để sử

dụng, tiền sử BN trước mổ không phải là u tái phát, tham khảo trong nhiều

nghiên cứu với u T1G3 việc tái phẫu thuật nội soi lần 2 là hữu ích nhất [122],

[123]; trường hợp này theo dõi nội soi BQ 4 tuần sau mổ có u tái phát, được

tái PT nội soi cắt u, GPB sau mổ là u T1G1 (vị trí u tái phát không trùng vị trí

u mổ lần đầu), chúng tôi tiếp tục điều trị bổ trợ bằng doxorubicin, theo dõi

định kỳ 6-12 tháng không thấy tái phát. Đây chỉ là một trường hợp cá biệt mà

chúng tôi mạnh dạn sử dụng liệu pháp bơm hóa chất sau mổ, chúng tôi không

khuyến cáo sử dụng chỉ định này cho bệnh nhân u T1G3.

NC này có 62 trường hợp bơm doxorubicin sau mổ chiếm tỷ lệ 100%.

Theo dõi đến tháng thứ 12 sau mổ, trong 62 trường hợp này có 8 ca tái phát,

tỷ lệ tái phát là 12,9%. Tỷ lệ tái phát sau điều trị doxorubicin trong nghiên

cứu này so với nghiên cứu của các tác giả khác cũng có phần khả quan hơn.

Tỷ lệ tái phát ở các nghiên cứu sử dụng nhóm anthracyline sau mổ khác:

+ Nghiên cứu của Nguyễn Văn Trí Dũng và cs (2017) bơm doxorubicin

vào bàng quang sau TURBT đơn cực, bơm 1 lần/ tuần x 6 tuần liên tiếp, tỷ lệ

tái phát 42% sau 1 năm [74].

+ Tác giả Hà Mạnh Cường (2021) nghiên cứu 59 bệnh nhân UTBQ chưa

xâm lấn cơ trong đó có 28 ca u T1, 15 ca u G3, tỷ lệ u T1G3 là 10,2%, sau

TURBT đơn cực, tất cả bệnh nhân đều được điều trị bổ trợ doxorubicin 1 lần/

tuần x 8 tuần liên tiếp, tỷ lệ tái phát sau 12 tháng là 13,5% (8/59) [104].

+ Nghiên cứu của tác giả Naya Y. và cs (2018): cho rằng điều trị bổ trợ

bơm pirarubicin hàng tuần trong 8 tuần liên tiếp giảm nguy cơ tái phát tốt hơn

so với dùng liều đơn (tỷ lệ tái phát sau 3 năm lần lượt là 14,7% và 30,7%, p <

0,01) [85].

120

Về biến chứng, có 6 ca sau bơm thuốc xuất hiện tiểu máu chiếm tỷ lệ

9,7%, trong đó có 5 trường hợp tiểu máu mức độ nhẹ (4 trường hợp xuất hiện

ở đợt bơm thứ nhất, 1 trường hợp ở đợt thứ 8), 5 ca này dùng kháng sinh,

chống viêm, cầm máu thì ổn định; có 1 trường hợp sau bơm thuốc lần 1 xuất

hiện chảy máu số lượng nhiều phải truyền máu (không phải mổ cầm máu),

trường hợp này sau đó không tiếp tục bơm doxorubicin nữa. Có 5 trường hợp

viêm BQ chiếm tỷ lệ 8,0%, biểu hiện với tiểu buốt rắt, dùng thuốc kháng sinh

chống viêm thì ổn định. Để tăng hiệu quả của thuốc cần thay đổi tư thế BN để

thuốc tráng đều lòng bàng quang nhất là vùng tổn thương. Để giảm tác dụng

phụ của thuốc lên niệu đạo nên đặt sonde tiểu để lấy toàn bộ dung dịch thuốc

ra khỏi BQ sau điều trị.

Tác dụng phụ sau điều trị doxorubicin trong nghiên cứu gần đây của Hà

Mạnh Cường, Hoàng Long và cs (2019) tại bệnh viện Việt Đức tỷ lệ tiểu máu

10,14%, tiểu buốt rắt 23,19%, sốt nhẹ 14,49% [75].

4.3.7. Quy trình kỹ thuật cắt lưỡng cực liên quan kết quả điều trị UTBQ

chưa xâm lấn cơ.

Qua 62 trường hợp UTBQ CXLC được điều trị bằng TURBT lưỡng

cực, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật thực hiện thành công ở cả 100% trường

hợp, không có tai biến trong mổ, biến chứng muộn sau mổ 3,2%. Kết quả

phẫu thuật là sự khẳng định khách quan cho chỉ định cũng như quy trình kỹ

thuật được áp dụng trong nghiên cứu này.

4.3.7.1. Vô cảm.

Trong phẫu thuật nội soi cắt UTBQ CXLC dễ xảy ra kích thích thần kinh

bịt khi thực hiện những nhát cắt ở thành bên bàng quang. Nên trước đây nhiều

tác giả cho rằng vô cảm bằng gây mê nội khí quản là tốt nhất cho mổ nội soi

cắt u bàng quang qua niệu đạo, vì có dùng thuốc dãn cơ toàn thân nên hạn chế

giật chân do thần kinh bịt bị kích thích. Từ đó giảm được tỷ lệ tai biến thủng

121

bàng quang [124]. Xu hướng này có sự thay đổi khi tỷ lệ bệnh nhân được mổ

dưới vô cảm vùng, gây tê tủy sống ngày càng tăng.

Nghiên cứu này có 98,4% BN được tiến hành vô cảm theo phương

pháp tê tủy sống ở vị trí L2-3. Có 1 ca (1,6%) mê nội khí quản ngay từ đầu,

do trường hợp này là u tái phát, số lượng u rất nhiều (>20 u), dự kiến thời

gian mổ kéo dài, ngoài ra u có ở thành sau bên nên cần đề phòng nguy cơ giật

do kích thích TK bịt. Kỹ thuật tê tủy sống bằng Macain với liều 0,18 - 0,2

mg/kg trọng lượng, để tăng hiệu quả và thời gian tác dụng của thuốc, tất cả

BN đều được kết hợp Marcain và Fentanyl để tiêm vào khoang dưới nhện,

thời gian vô cảm có thể kéo dài trên 60 phút, đảm bảo đủ thời gian để tiến

hành phẫu thuật, không có trường hợp nào phải chuyển gây mê nội khí quản.

Vô cảm tê tủy sống phối hợp tê thần kinh bịt.

Việc dùng dao lưỡng cực cắt nội soi u BQ trong nhiều nghiên cứu cho

thấy dòng điện đi giữa 2 điện cực là que cắt, không chạy qua thành BQ nên

giảm đáng kể kích thích TK bịt [9], [60]. Tuy nhiên, thực tế gây tê tủy sống

trong kỹ thuật TURBT lưỡng cực vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ co giật chân

bất thường khi thực hiện những nhát cắt ở thành bên [125]. Do vậy để đảm

bảo an toàn trong việc cắt hết khối u và lấy được mảnh cơ dưới chân u mà

không xảy ra tai biến biến chứng, chúng tôi áp dụng gây tê khu trú TK bịt

dưới hướng dẫn của siêu âm, có sử dụng máy kích thích TK nhằm xác định

chính xác vị trí dây TK đi qua để phong bế đạt hiệu quả cao, đây là một thủ

thuật có lợi nhằm ngăn chặn sự co cơ khép đùi, dự phòng cho những nhát cắt

sâu khó kiểm soát ở những vị trí u nằm ở phần sau bên của thành bàng quang.

Ở nghiên cứu này, số bệnh nhân được vô cảm tê tủy sống có phối hợp tê

thần kinh bịt chiếm tỷ lệ 66,1% (n = 41). Khảo sát nhóm bệnh nhân được phối

hợp tê TK bịt này không có trường hợp nào xảy ra kích thích thần kinh bịt.

Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Kim Y. B. (2019) gây tê tủy

sống kết hợp tê TK bịt dưới hướng dẫn của siêu âm (có sử dụng máy kích

122

thích TK), phong bế chính xác nhánh trước và nhánh sau của TK bịt, kết quả

rất tốt không có trường hợp nào xảy ra kích thích TK bịt [81].

Kỹ thuật tê tủy sống phối hợp tê thần kinh bịt mà đặc trưng là tê thần

kinh bịt dưới hướng dẫn của siêu âm (có hỗ trợ máy kích thích thần kinh) là

thủ thuật an toàn và có lợi nhằm giảm thiểu kích thích thần kinh bịt gây co

thắt khối cơ khép đùi, từ đó giảm thiểu tai biến và biến chứng trong và sau

phẫu thuật TURBT, góp phần nâng cao chất lượng điều trị.

4.3.7.2. Kỹ thuật cắt u bàng quang.

Kỹ thuật cắt nội soi.

Kỹ thuật cắt không những phải cắt hết tổ chức u, mà còn phải đảm bảo

có mẫu bệnh phẩm hoàn hảo cho nhà GPB: tổ chức u không mũn nát, không

bị đốt cháy và phải có mảnh cơ bàng quang trong mẫu cắt.

Để nâng cao chất lượng điều trị, ngoài việc vô cảm có phối hợp tê thần

kinh bịt, giảm áp lực nước rửa khi cắt u ở thành sau bên… nhằm hỗ trợ cho

việc đảm bảo cắt hết u; kỹ thuật cắt nội soi của chúng tôi còn tuân theo hướng

dẫn của hội niệu khoa châu âu-2013 (bổ sung 2017): những u nhỏ (< 1cm) có

thể được cắt nguyên khối (en bloc), những khối u lớn được cắt chia ra thành

những mảnh nhỏ, phải quan sát đảm bảo cắt hết u bao gồm: cả những phần u

bất thường dị dạng, phần nằm dưới thành bàng quang có chứa lớp cơ, và phần

bờ rìa của vùng cắt. Các mẫu từ những mảnh cắt nhỏ khác nhau phải được

chuyển đến các nhà bệnh học trong các lọ chứa riêng biệt. Việc đốt thành

bàng quang nên tránh càng nhiều càng tốt trong suốt quá trình cắt nội soi

nhằm tránh tàn phá mô [22], [126].

Khi thao tác cắt đốt u, có thể cắt xuôi dòng hoặc ngược dòng. Nếu u nhỏ

thì trong thao tác cắt ngược dòng việc định vị và cắt ngay tại chân u dễ thực

hiện hơn. Ưu điểm của việc cắt ngay tận gốc là vào thẳng cuống mạch máu,

cầm máu ngay từ đầu, lấy trọn u và tránh gieo rắc tế bào ung thư [55].

123

Nghiên cứu này đa phần chúng tôi dùng kỹ thuật cắt từng mảnh từ ngoài

vào (91,9%), hầu hết là thuận lợi, cắt hết u, lấy được mẫu cơ chân u, cầm máu

tốt. Có 5 trường hợp cắt nguyên khối, trong đó có 4 ca (6,5%) chúng tôi tiếp

cận và kiểm soát cắt cuống u nguyên khối theo kỹ thuật ngược dòng, chúng

tôi nhận thấy việc tiếp cận được cuống u ngay từ đầu sẽ kiểm soát tốt việc

cầm máu và cắt trọn u, tuy nhiên đây là phẫu thuật khó, cắt ngược có nhiều

nguy cơ gây tổn thương thành BQ, do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều

kinh nghiệm, kỹ thuật phải thận trọng tránh gây tổn thương thành bàng quang.

Các kỹ thuật khác.

Làm thế nào để cắt hết tổ chức u BQ là vấn đề không dễ. Nhiều trường

hợp rất khó phân biệt tổ chức u BQ với các tổn thương khác như viêm nhiễm

phù nề của niêm mạc BQ. Khi u BQ không có cuống, hay chân u bám rộng

trên bề mặt BQ, khi u BQ nhiều vị trí, đủ các loại kích thước thì dễ bỏ sót u.

Để tăng tính hiệu quả của điều trị, ngày nay có nhiều nghiên cứu cắt

UTBQ CXLC bằng dao điện lưỡng cực kết hợp với các kỹ thuật khác như:

Soi bàng quang bằng chẩn đoán quang động học (PDD) hoặc ánh

sáng dải hẹp (NBI): Để khắc phục tình trạng không nhìn thấy được tổ chức u

trong mổ, hoặc không phân biệt rõ u [33], [127], [128].

Tái phẫu thuật nội soi lần 2: Mục tiêu của cắt nội soi lần 2 (thực hiện

sau mổ lần đầu 4-6 tuần) là để giảm tỷ lệ sót u và chẩn đoán sai giai đoạn mà

đặc biệt là những trường hợp bị chẩn đoán dưới giai đoạn ở lần cắt đầu. Tuy

nhiên, tổng hợp các NC cho thấy PT nội soi lần 2 chỉ hữu ích với các trường

hợp u T1G3 và chỉ mang lại lợi ích cho 1/3 BN trong NC [123], [129]. Ngoài

ra theo hội niệu khoa Hoa Kỳ, điều trị tiêu chuẩn: việc PT nội soi lần 2 khi

BN có u T1 nhưng không có cơ trong mẫu cắt đốt nội soi lần đầu [130].

Với những lý do nêu trên, trong nghiên cứu này 62 bệnh nhân đều có

mảnh cơ ở mẫu bệnh phẩm, nên chúng tôi không thực hiện kỹ thuật cắt nội

soi lại lần 2 cho tất cả bệnh nhân, nhưng với những trường hợp bệnh nhân ở

124

nhóm nguy cơ cao, u T1G3, chúng tôi đề nghị theo dõi sát, nội soi BQ lại sớm

trong 4-6 tuần đầu sau mổ, nếu phát hiện u tái phát hoặc có sót u thì tiến hành

PT nội soi cắt u. Chúng tôi cũng không có cơ hội mổ cắt u bàng quang dưới

chẩn đoán quang động học hay ánh sáng dải hẹp, tuy nhiên, chúng tôi cho

rằng thực hiện kỹ thuật TURBT lưỡng cực dưới chẩn đoán quang động học

hoặc ánh sáng dải hẹp là có lợi nhằm phát hiện triệt để u bàng quang.

Cắt nguyên khối (En bloc resection): Ngày nay nhiều tác giả mở rộng

kỹ thuật cắt nguyên khối cho cả những u BQ kích thước lớn hơn 4cm, bằng

cách sử dụng điện cực hình nấm của dụng cụ lưỡng cực, kết quả bước đầu cho

thấy một số ưu điểm của kỹ thuật: các mẫu bệnh phẩm đều đạt 100% có mảnh

cơ, tỷ lệ sót u sau phẫu thuật lần đầu là rất thấp hạn chế phải tái phẫu thuật lần

2, không có biến chứng kích thích TK bịt, thủng BQ hay chảy máu lớn. Cắt

nguyên khối còn đảm bảo được nguyên tắc cơ bản trong PT ung thư là hạn

chế những mảnh cắt nhỏ rơi vãi dễ gieo rắc tế bào ung thư [12], [68], [131].

Hình 4.2. Cắt nguyên khối u bàng quang (u kích thước 2,5cm, cuống 0,7cm) *Nguồn: BN Trần Văn N.,66t, ID: 160522100, chụp tại phòng mổ BV 103 (30/5/2016).

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ thực hiện kỹ thuật cắt nguyên khối

cho những u có kích thước nhỏ hơn 1cm, hoặc có cuống nhỏ hơn 1cm, bước

đầu thấy được ưu điểm của kỹ thuật: tiếp cận cuống u ngay từ đầu và cầm

máu tốt, trường mổ rõ ràng, dễ dàng lấy được mẫu cơ làm GPB.

125

Các kỹ thuật hạn chế kích thích thần kinh bịt:

Tai biến kích thích thần kinh bịt thường xảy ra khi cắt u bàng quang ở

thành bên gần hố bịt, u có kích thước lớn, chân rộng và không kiểm soát tốt

được chân khối u. Các kỹ thuật mà chúng tôi áp dụng phối hợp trong nghiên

cứu cho thấy không còn hiện tượng co thắt khối cơ khép đùi:

+ Khi u ở những vị trí nghi ngờ kích thích thần kinh bịt thì giảm áp lực

nước rửa vào BQ, giảm cường độ dòng điện thì thấy cắt đốt bình thường.

+ Gây tê tủy sống phối hợp với tê cục bộ thần kinh bịt, đánh giá bước

đầu cho thấy tính hiệu quả của kỹ thuật, không có trường hợp nào kích

thích thần kinh bịt trong nhóm này.

4.3.7.3. Phương tiện và dụng cụ.

Ngoài việc cắt u an toàn, việc thu được một mẫu bệnh phẩm đạt chất

lượng, có đủ lớp cơ để phân tích mô bệnh học là vấn đề quan trọng nhằm

chẩn đoán chính xác mức độ xâm lấn và độ mô học của u, góp phần phân tầng

BN vào các nhóm nguy cơ cũng như các nhóm dự đoán tái phát và tiến triển

giai đoạn bệnh, nhằm có kế hoạch theo dõi và điều trị bổ trợ thích hợp cho

từng bệnh nhân sau phẫu thuật, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị. Chúng tôi

chưa có cơ hội để nghiên cứu cụ thể hơn về chất lượng mẫu mô cắt của dao

điện lưỡng cực: về độ dày của mẫu bệnh phẩm, mức độ hóa than của mẫu?…

Tuy nhiên dựa trên những nghiên cứu gần đây cho thấy thiết bị lưỡng cực

phần lớn đã đảm bảo được các tiêu chí này.

Theo nghiên cứu của Teoh J. Y. C. (2017) khi sử dụng năng lượng đơn

cực, điện trở tạo nên một nhiệt độ cao đến 400ºC, gây tổn thương mô rộng và

sâu, mô bị hóa than (cacbon hóa) đáng kể và cản trở việc cắt lớp mô bên dưới.

Khi sử dụng năng lượng lưỡng cực, năng lượng tầng số vô tuyến (RF) sẽ biến

đổi môi trường dẫn điện thành một trường plasma của các hạt ion hóa cao

(nhiệt độ 40-70ºC); việc này sẽ phá vỡ các liên kết phân tử hữu cơ giữa các

mô, kết quả là mô ít bị hóa than, đường cắt vào mô sẽ sắc nét và chính xác

126

hơn, từ đó việc cắt và lấy lớp cơ bên dưới thuận lợi hơn. Kết quả nghiên cứu:

tỷ lệ mẫu bệnh phẩm có lớp cơ bàng quang ở nhóm TURBT lưỡng cực

(84,6%) cao hơn ở nhóm TURBT đơn cực (67,7%), p = 0,025 [8]. Trong NC

này chúng tôi thấy quá trình PT bằng dao điện lưỡng cực nhát cắt qua mô

chính xác và cầm máu tốt, trường mổ sạch và khi không có hiện tượng kích

thích TK bịt thì PTV dễ dàng xác định và cắt lấy mảnh cơ dưới chân u và

mảnh bên để làm GPB đảm bảo tất cả các mẫu bệnh phẩm đều có mảnh cơ.

Hình ảnh như bị đốt cháy được tạo ra do tổn thương nhiệt trong quá trình

cắt u, có ảnh hưởng đến chất lượng mẫu bệnh phẩm và phân tích mô bệnh học

hay không. Nghiên cứu của Venkatramani V. và cs (2014) thấy tỷ lệ tổn

thương nhiệt của mẫu bệnh phẩm ở nhóm TURBT lưỡng cực (25%) thấp hơn

nhóm TURBT đơn cực (46,7%), p = 0,0096 [11]. Tổng kết so sánh các nghiên

cứu của Zhao C. và cs (2016) cho thấy mức độ tổn thương nhiệt của mẫu bệnh

phẩm ở nhóm TURBT lưỡng cực là ít hơn so với nhóm TURBT đơn cực, p =

0,03 [59]. Với kết quả trên, có thể khẳng định sử dụng dao điện lưỡng cực

mang lại mẫu bệnh phẩm đạt chất lượng cho các nhà GPB.

Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng máy lưỡng cực UES-40 của hãng

Olympus, đi kèm là nước muối sinh lý 0,9% là dung dịch tưới rửa trong mổ.

Kết quả cho thấy 62 bệnh nhân nghiên cứu được cắt đốt u thuận lợi và an

toàn, các mẫu bệnh phẩm thu được 100% có mảnh cơ và đảm bảo chất lượng

cung cấp thông tin chẩn đoán cho các Bác sỹ Giải phẫu bệnh.

127

KẾT LUẬN

Nghiên cứu kết quả điều trị 62 bệnh nhân ung thư biểu mô bàng quang

chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo, tại Bệnh

viện Quân y 103 – Học viện Quân y, thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng

11/2018, chúng tôi rút ra kết luận sau:

1. Kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư biểu mô

bàng quang chưa xâm lấn cơ.

Kỹ thuật cắt ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện

lưỡng cực là phương pháp an toàn và đạt hiệu quả cao.

- Tỷ lệ cắt hết u đạt 100%.

- Kết quả phẫu thuật tốt: 96,8%; khá: 3,2%.

- Tai biến chung trong mổ là 0%.

- Biến chứng chung sau mổ là 3,2%.

- Thời gian phẫu thuật trung bình 42,61 ± 13,27 phút.

- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,19 ± 0,98 ngày (3 - 8 ngày).

- Phẫu thuật có thể thực hiện an toàn, hiệu quả dưới vô cảm:

+ Tê tủy sống ở 98,4% trường hợp (61/62).

+ Tê tủy sống có phối hợp tê thần kinh bịt, ở 66,1% trường hợp (41/62)

- Kết quả theo dõi 12 tháng: tỷ lệ tái phát 12,9%.

128

2. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu

thuật.

* Các yếu tố liên quan kết quả điều trị:

- Bệnh nhân đa u có thời gian phẫu thuật dài hơn:

Đa số ở nhóm 41-60 phút: 56,8%. Nhóm 0-40 phút: 43,2%, với p = 0,32

- Khi u lớn có thời gian phẫu thuật dài hơn:

Khi u > 3cm: 71,4% có thời gian phẫu thuật ở nhóm 41-60 phút

28,6% có thời gian phẫu thuật ở nhóm 0-40 phút, p = 0,42

- Trước mổ là u nguyên phát tỷ lệ u giai đoạn T1 là 4,5%

Trước mổ là u tái phát tỷ lệ u giai đoạn T1 tăng lên 11,1%, p = 0,52

- Có phối hợp tê thần kinh bịt, tỷ lệ kích thích thần kinh bịt 0%

Không phối hợp tê thần kinh bịt, tỷ lệ kích thích thần kinh bịt 9,5%, p = 0,04

- Phẫu thuật có thể thực hiện an toàn, hiệu quả với các kỹ thuật:

Kỹ thuật cắt từng mảnh từ ngoài vào 91,9%. Kỹ thuật cắt nguyên khối u

1,6%. Kỹ thuật cắt ngược dòng kiểm soát chân u 6,5%.

* Các yếu tố liên quan tỷ lệ tái phát của u sau phẫu thuật:

- Có sự liên quan giữa số lượng u và tỷ lệ tái phát:

Có 1 u tỷ lệ tái phát 4%, có từ 2-7 u tỷ lệ tái phát 10%, có từ 8 u trở lên tái

phát tăng đến 57,1%, p = 0,0008.

- U kích thước ≤ 3cm tỷ lệ tái phát 12,7%.

U có kích thước > 3cm tỷ lệ tái phát tăng lên 14,3%, p = 0,63.

- Có sự liên quan giữa tình trạng u trước mổ và tỷ lệ tái phát:

+ Tình trạng u trước mổ là u nguyên phát tỷ lệ tái phát là 6,8%

+ Trước mổ là u tái phát tỷ lệ tái phát sau mổ tăng lên 27,8%, p = 0,039.

- Có sự liên quan giữa độ xâm lấn và tỷ lệ tái phát:

U giai đoạn Ta tỷ lệ tái phát 10,5%. U T1 tỷ lệ tái phát 50%, p = 0,06.

- Có sự liên quan giữa độ mô học và tỷ lệ tái phát:

Độ mô học 1 tỷ lệ tái phát 8%. Độ mô học 2 tỷ lệ tái phát 27,3%

129

Độ mô học 3 tỷ lệ tái phát 100%, p = 0,0073.

- Nhóm nguy cơ thấp tỷ lệ tái phát 0,0%, nhóm nguy cơ trung bình tỷ lệ tái

phát 13,9%, nhóm nguy cơ cao tỷ lệ tái phát tăng đến 33,3%, p = 0,12.

- Có sự liên quan giữa các nhóm dự đoán tái phát với tỷ lệ tái phát:

+ Nhóm dự đoán tái phát rất thấp tỷ lệ tái phát 0,0%

+ Nhóm dự đoán tái phát thấp tỷ lệ tái phát 7,7%

+ Nhóm dự đoán tái phát trung bình tỷ lệ tái phát tăng lên 20,0%

+ Nhóm dự đoán tái phát cao tỷ lệ tái phát tăng đến 50,0%, p = 0,042.

KIẾN NGHỊ

1. Trong phẫu thuật điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ để hạn

chế kích thích thần kinh bịt có thể phối hợp kỹ thuật cắt nội soi u bàng quang

qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực với:

+ Vô cảm tê tủy sống có phối hợp tê cục bộ thần kinh bịt.

+ Giảm giảm áp lực nước rửa và cường độ dòng điện lưỡng cực khi cắt u

bàng quang ở thành sau bên hoặc những vị trí nghi ngờ có thể kích thích thần

kinh bịt.

2. Sau phẫu thuật nên phân chia bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ, cũng như

phân vào các nhóm dự đoán tái phát và dự đoán tiến triển giai đoạn bệnh, theo

hướng dẫn của hội niệu khoa Châu Âu, nhằm có kế hoạch theo dõi điều trị bổ

trợ cụ thể cho từng bệnh nhân cũng như tiên lượng bệnh.

130

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ

CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Huynh Thai Son, Tran Van Hinh, Le Anh Tuan, Pham Quang Vinh,

Nguyen Phu Viet (2021). ‟Bipolar energy for transurethral resection of non

muscle invasive bladder cancer – Histopathological and predicting disease

recurrence”. Journal of Military Pharmaco-Medicine, Vol 46 (5): 192-199.

2. Huỳnh Thái Sơn, Trần Văn Hinh, Lê Anh Tuấn, Phạm Quang Vinh,

Nguyễn Phú Việt (2022). ‟Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đốt

qua niệu đạo điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao

lưỡng cực”. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 17 (7): 119-124.

131

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ferlay J., Colombet M., Soerjomataram I., et al. (2019). Estimating the

global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources

and methods. International journal of cancer, 144(8): 1941-1953.

2. Sung H., Ferlay J., Siegel Rebecca L., et al. (2021). Global cancer

statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality

worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for

clinicians, 71(3): 209-249.

3. Vũ Lê Chuyên, Đào Quang Óanh (2012). Phẫu thuật cắt bàng quang.

Nhà xuất bản Y học: 29-42.

4. Babjuk M., Burger M., Compérat E. M., et al. (2019). European

Association of Urology Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder

Cancer (TaT1 and Carcinoma In Situ)-2019 Update. European urology:

7 - 32.

5. Colombel M., Soloway M., Akaza H., et al. (2008). Epidemiology,

staging, grading, and risk stratification of bladder cancer. European

Urology Supplements, 7(10): 618-626.

6. Prout G. R., Barton B. A., Griffin P. P., et al. (1992). Treated history of

noninvasive grade 1 transitional cell carcinoma. The Journal of

urology, 148(5): 1413-1419.

7. Nieder A. M., Meinbach D. S., Kim S. S., et al. (2005). Transurethral

bladder tumor resection: intraoperative and postoperative complications

in a residency setting. The Journal of urology, 174(6): 2307-2309.

8. Teoh J. Y. C., Chan E. S. Y., Yip S. Y., et al. (2017). Comparison of

Detrusor Muscle Sampling Rate in Monopolar and Bipolar

Transurethral Resection of Bladder Tumor: A Randomized Trial.

Annals of surgical oncology, 24(5): 1428-1434.

9. Gupta N. P., Saini A. K., Dogra P. N., et al. (2011). Bipolar energy for

‐ transurethral resection of bladder tumours at low power settings: initial

experience. BJU international, 108(4): 553-556.

10. Kihl B., Nilson AE., Pettersson S. (1981). Thigh adductor contraction

during transurethral resection of bladder tumours: evaluation of

inactive electrode placement and obturator nerve topography.

Scandinavian journal of urology and nephrology, 15(2): 121-125.

11. Venkatramani V., Panda A., Manojkumar R., et al. (2014). Monopolar

versus bipolar transurethral resection of bladder tumors: a single center,

parallel arm, randomized, controlled trial. The Journal of urology,

191(6): 1703-1707.

12. Zhang J., Wang L., Mao S., et al. (2018). Transurethral en bloc

resection with bipolar button electrode for non-muscle invasive bladder

cancer. International urology and nephrology, 50(4): 619-623.

13. Bijalwan P., Pooleri G. K., Thomas A. (2017). Comparison of sterile

water irrigation versus intravesical mitomycin C in preventing

recurrence of nonmuscle invasive bladder cancer after transurethral

resection. Indian journal of urology: IJU: journal of the Urological

Society of India, 33(2): 144-148.

14. Sörenby A., Baseckas G., Bendahl P. O., et al. (2019). Reducing

recurrence in non-muscle-invasive bladder cancer by systematically

implementing guideline-based recommendations: effect of a

prospective intervention in primary bladder cancer patients.

Scandinavian journal of urology: 1-7.

15. Nguyễn Quang Quyền (2018). Bài giảng giải phẫu người tập 2. Nhà

xuất bản Y học: 208-214.

16. Nguyễn Quang Quyền (2018). Bài giảng giải phẫu người tập 1. Nhà

xuất bản Y học: 184-185.

17. Burger M., Catto J. W. F., Dalbagni G., et al. (2013). Epidemiology

and risk factors of urothelial bladder cancer. European urology, 63(2):

234-241.

18. Van Osch F. H. M., Jochems S. H. J., Van Schooten F. J. et al. (2016).

Quantified relations between exposure to tobacco smoking and bladder

cancer risk: a meta-analysis of 89 observational studies. International

journal of epidemiology, 45(3): 857-870.

19. Sugihara T., Yasunaga H., Horiguchi H., et al. (2014). Comparison of

perioperative outcomes including severe bladder injury between

monopolar and bipolar transurethral resection of bladder tumors: a

population based comparison. The Journal of urology, 192(5): 1355-

1359.

20. Fajkovic H., Halpern J. A., Cha Eugene K., et al. (2011). Impact of

gender on bladder cancer incidence, staging, and prognosis. World

journal of urology, 29(4): 457-463.

21. Koutros S., Silverman D. T., Baris D., et al. (2011). Hair dye use and

risk of bladder cancer in the New England bladder cancer study.

International journal of cancer, 129(12): 2894-2904.

22. Babjuk M., Böhle A., Burger M., et al. (2017). EAU guidelines on

non–muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2016.

European urology, 71(3): 447-461.

23. Saita A., Lughezzani G., Buffi N. M., et al. (2019). Assessing the

Feasibility and Accuracy of High-resolution Microultrasound Imaging

for Bladder Cancer Detection and Staging. European urology: 1-6.

24. Trinh T. W., Glazer D. I., Sadow C. A., et al. (2018). Bladder cancer

diagnosis with CT urography: test characteristics and reasons for false-

positive and false-negative results. Abdominal Radiology, 43(3): 663-

671.

25. Barchetti G., Simone G., Ceravolo I., et al. (2019). Multiparametric

MRI of the bladder: inter-observer agreement and accuracy with the

Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS) at a single

reference center. European Radiology: 1-9.

26. Liem E. I. M. L., de Reijke T. M. (2017). Can we improve transurethral

resection of the bladder tumour for nonmuscle invasive bladder cancer?

Current opinion in urology, 27(2): 149-155.

27. Compérat E., Babjuk M., Algaba F., et al. (2019). SIU–ICUD on

bladder cancer: pathology. World journal of urology, 37(1): 41-50.

28. Lopez B. A., Bassi P., Pavone M. M., et al. (2004). Handling and

pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary

bladder, ureter, and renal pelvis. European urology, 45(3): 257-266.

29. MacVicar A. D. (2000). Bladder cancer staging. BJU international,

86(s1): 111-122.

30. Fradet Y., Hemstreet G. P., Malmstrom P-U., et al. (2015). Molecular

Markers for Bladder Cancer Screening, Early Diagnosis, and

Surveillance: The WHO/ICUD Consensus, Urology international: 1-24

31. Jichlinski P., Guillou L., Karlsen S. J., et al. (2003). Hexyl

aminolevulinate fluorescence cystoscopy: a new diagnostic tool for

photodiagnosis of superficial bladder cancer—a multicenter study. The

Journal of urology, 170(1): 226-229.

32. Seisen T., Rouprêt M. (2013). Transurethral bladder resection of non

muscle invasive bladder cancer with Hexvix®. Progres en urologie:

journal de l'Association francaise d'urologie et de la Societe francaise

d'urologie, 23(14): 1177-1180.

33. Ye Z., Hu J., Song X., et al. (2015). A comparison of NBI and WLI

cystoscopy in detecting non-muscle-invasive bladder cancer: A

prospective, randomized and multi-center study. Scientific reports, 5: 1-

6.

34. Zainfeld D., Daneshmand S. (2017). Transurethral Resection of

Bladder Tumors: Improving Quality Through New Techniques and

Technologies. Current urology reports, 18(5): 34.

35. Đỗ Trường Thành (2020). U bàng quang - Bài giảng bệnh học ngoại

khoa. Nhà xuất bản Y học Hà Nội: 286-301.

36. Nguyễn Vũ Minh Thiện, Trần Chí Thanh, Đỗ Trường Thành (2021).

Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang đưa niệu quản ra

da điều trị ung thư bàng quang tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Tạp

chí y học Việt nam, 509 (12): 194-201.

37. Đỗ Ngọc Thể (2021). Biến chứng sớm sau mổ cắt bàng quang toàn bộ.

Tạp chí y học Việt nam, 509 (12): 186-194.

38. Kỳ Nguyễn, Đỗ Trường Thành (2003). U bàng quang - Bệnh học tiết

niệu. Nhà xuất bản Y học Hà Nội: 471-482.

39. Trương Văn Cẩn, Phạm Ngọc Hùng, Võ Đại Hồng Phúc, và cs. (2019).

Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang xâm lấn với kỹ thuật

khâu treo thành trước bàng quang tân tạo trong tạo hình bàng quang

bằng ruột sau phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ. Tạp chí y học Việt

nam, 481 (8): 23-29.

40. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Vĩnh Hưng, Đỗ Vũ Phương, và cs.

(2017). Phẫu thuật Robot cắt bàng quang tận gốc, tạo hình bàng quang

bằng hồi tràng nối thẳng: báo cáo một trường hợp đầu tiên. Tạp chí y

dược học, Đại học Y Dược Huế: 217-223.

41. Thái Minh Sâm, Châu Quý Thuận, Thái Kinh Luân, và cs. (2019). Kinh

nghiệm bước đầu áp dụng phẫu thuật Robot trong bệnh lý tiết niệu tại

bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí y học Việt nam, 481 (8): 253-261.

42. Nguyễn Ngọc Châu, Văn Thành Trung, Hồ Xuân Tuấn, và cs. (2021). Các

tiến bộ kỹ thuật tác động đến kết quả phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc và

tạo hình bàng quang ruột. Tạp chí y học Việt nam, 509 (12): 46-53.

43. Beer E. (1910). Removal of neoplasms of the urinary bladder: A new

method, employing high-frequency (Oudin) currents through a

catheterizing cystoscope. Journal of the American Medical Association,

54(22): 1768-1769.

44. Babjuk M. (2009). Transurethral resection of non–muscle-invasive

bladder cancer. European Urology Supplements, 8(7): 542-548.

45. Zhang K. Y., Xing J. C., Li W., et al. (2017). A novel transurethral

resection technique for superficial bladder tumor: retrograde en bloc

resection. World journal of surgical oncology, 15(1): 1-7.

46. Mao T., Zhang H., Cui J., et al. (2022). 980nm diode laser treatment for

non-muscle-invasive bladder tumor with En bloc technique: single

center experience. Research Square: 1-12.

47. Leonardi R., Calarco A., Falcone L., et al. (2022). Endoscopic laser en

bloc removal of bladder tumor. Surgical radicality and improvement of

the pathological diagnostic accuracy. Archivio Italiano di Urologia e

Andrologia, 94(2): 134-137.

48. He D., Fan J., Wu K., et al. (2014). Novel green-light KTP laser en

bloc enucleation for nonmuscle-invasive bladder cancer: technique and

initial clinical experience. Journal of endourology, 28(8): 975-979.

49. Xishuang S., Deyong Y., Xiangyu C., et al. (2010). Comparing the

safety and efficiency of conventional monopolar, plasmakinetic, and

holmium laser transurethral resection of primary non-muscle invasive

bladder cancer. Journal of endourology, 24(1): 69-73.

50. McKiernan J. M., Kaplan S. A., Santarosa R. P., et al. (1996).

Transurethral electrovaporization of bladder cancer. Urology, 48(2):

207-210.

51. Pu X. Y., Wang H. P., Wu Y. L., et al. (2008). Use of bipolar energy

for transurethral resection of superficial bladder tumors: long-term

results. Journal of endourology, 22(3): 545-550.

52. Cheng B., Qiu X., Li H., et al. (2017). The safety and efficacy of front-

firing green-light laser endoscopic en bloc photoselective vapo-

enucleation of non-muscle-invasive bladder cancer. Therapeutics and

clinical risk management, 13: 983-988.

53. Kramolowsky E. V., Tucker R. D. (1990). Use of 5F bipolar

electrosurgical probe in endoscopic urological procedures. The Journal

of urology, 143(2): 275-277.

54. Đỗ Ngọc Thể (2019). Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị

bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp bốc hơi

lưỡng cực qua nội soi niệu đạo. Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân y.

55. Wiesner C., Jäger W., Thüroff J. W. (2010). Surgery illustrated–

surgical atlas: Transurethral resection of bladder tumours. BJU

international, 105(11): 1610-1621.

56. Wang D. S., Bird V. G., Leonard V. Y., et al. (2004). Use of bipolar

energy for transurethral resection of bladder tumors: pathologic

considerations. Journal of endourology, 18(6): 578-582.

57. Yang S. J., Song P. H., Kim H. T. (2011). Comparison of deep biopsy

tissue damage from transurethral resection of bladder tumors between

bipolar and monopolar devices. Korean journal of urology, 52(6): 379-

383.

58. Del Rosso A., Pace G., Masciovecchio S., et al. (2013). Plasmakinetic

‐ bipolar versus monopolar transurethral resection of non muscle

invasive bladder cancer: A single center randomized controlled trial.

International journal of urology, 20(4): 399-403.

59. Zhao C., Tang K., Yang H., et al. (2016). Bipolar versus monopolar

transurethral resection of nonmuscle-invasive bladder cancer: a meta-

analysis. Journal of endourology, 30(1): 5-12.

60. Thirugnanasambandam V., Ramanathan J. (2017). Safety and efficacy

of bipolar energy for transurethral resection of bladder tumours: a

prospective quasi-randomized study. Turkish journal of urology, 43(2):

141-146.

61. Mao X., Zhou Z., Cui Y., et al. (2021). Outcomes and complications of

bipolar vs. monopolar energy for transurethral resection of bladder

tumors: a systematic review and meta-analysis of randomized

controlled trials. Frontiers in Surgery, 146: 1-14.

62. Sharma G., Sharma A. P., Mavuduru R. S., et al. (2021). Safety and

efficacy of bipolar versus monopolar transurethral resection of bladder

tumor: a systematic review and meta-analysis. World journal of

urology, 39(2): 377-387.

63. Tzelves L., Mourmouris P., Skolarikos A. (2021). Does bipolar energy

provide any advantage over monopolar surgery in transurethral

resection of non-muscle invasive bladder tumors? A systematic review

and meta-analysis. World journal of urology, 39(4): 1093-1105.

64. Zhang X. R., Feng C., Zhu W. D., et al. (2015). Two micrometer

continuous-wave thulium laser treating primary non-muscle-invasive

bladder cancer: is it feasible? A randomized prospective study.

Photomedicine and laser surgery, 33(10): 517-523.

65. Ohsugi H., Mishima T., Sugi M., et al. (2021). En bloc resection of

bladder tumor using transurethral enucleation with bipolar electrode: a

case series. Urology Video Journal, 11: 100092.

66. Mori K., D’Andrea D., Enikeev D. V., et al. (2020). En bloc resection

for nonmuscle invasive bladder cancer: review of the recent literature.

Current opinion in urology, 30(1): 41-47.

67. Bălan G. X., Geavlete P. A., Georgescu D. A., et al. (2018). Bipolar en

bloc tumor resection versus standard monopolar TURBT-which is the

best way to go in non-invasive bladder cancer. Rom J Morphol

Embryol, 59(3): 773-780.

68. Abotaleb A. A., Kandeel W. S., Elmohamady B., et al. (2017). Bipolar

plasma kinetic enucleation of non-muscle-invasive bladder cancer:

Initial experience with a novel technique. Arab journal of urology,

15(4): 355-359.

69. Hashad M. M., Abdeldaeim H. M., Moussa A., et al. (2017). Bipolar vs

monopolar resection of bladder tumours of> 3cm in patients maintained

on low-dose aspirin: A randomised clinical trial. Arab journal of

urology: 1-5.

70. Lee D., Sharp V. J., Konety B. R. (2005). Use of bipolar power source

for transurethral resection of bladder tumor in patient with implanted

pacemaker. Urology, 66(1): 194-195.

71. Ögreden E., Guner B., Demirelli E., et al. (2015). A Rare Bladder

Tumor in a Young Pregnant Woman: Case Report. Journal of

Reconstructive Urology, 6(2): 49-52.

72. Vũ Văn Lại (2007). Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang nông bằng

phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo kết hợp với bơm BCG vào bàng

quang. Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

73. Lê Đình Khánh, Hoàng Văn Tùng, Đoàn Quốc Huy (2012). Đánh giá

kết quả sớm điều trị u bàng quang nông bằng cắt đốt nội soi kết hợp

doxorubicin một liều duy nhất sau mổ. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh,

16(3): 283-288.

74. Nguyễn Văn Trí Dũng, Trần Lê Duy Anh, Trương Hoàng Minh (2017).

Nhận xét kết quả điều trị bướu bàng quang nông bằng phương pháp cắt

đốt nội soi và bơm tráng hóa chất niêm mạc bàng quang tại BV Nhân

dân 115. Tạp chí y dược học, số đặc biệt (8): 74-76.

75. Hà Mạnh Cường, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành (2019). Nghiên cứu

các yếu tố nguy cơ tái phát và kết quả điều trị của ung thư bàng quang

chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức. Tạp

chí Y học Việt nam, 481: 48-53.

76. Nguyễn Ngọc Châu, Hồ Xuân Tuấn (2019). Các đặc điểm trong bóc

nhân tuyến tiền liệt thể tích lớn bằng dao điện lưỡng cực qua ngả nội

soi niệu đạo. Tạp chí y học Việt nam, 481 (8): 30-34.

77. Nguyễn Lê Quý Đông, Trần Đỗ Hữu Toàn, Dương Cao Trí, và cs.

(2021). Bóc trọn khối bướu tuyến tiền liệt bằng dụng cụ điện lưỡng

cực: kinh nghiệm ban đầu. Tạp chí y học Việt nam, 509 (12): 70-78.

78. Nguyễn Ngọc Châu, Văn Thành Trung. (2019). Đánh giá tính an toàn

và kết quả giải phẫu bệnh của kỹ thuật cắt trọn bướu bàng quang qua

ngả niệu đạo. Tạp chí y học Việt nam, 481 (8): 35-39.

79. Trịnh Nguyên Bách, Văn Thành Trung. (2021). Đánh giá tính an toàn,

kết quả giải phẫu bệnh của kỹ thuật cắt trọn bướu bàng quang qua ngả

niệu đạo. tạp chí y học Việt nam, 509 (12): 41-45.

80. Hızlı F., Argun G., Güney I., et al. (2016). Obturator nerve block

transurethral surgery for bladder cancer: comparison of inguinal and

intravesical approaches: prospective randomized trial. Irish Journal of

Medical Science (1971-), 185(3): 555-560.

81. Kim Y. B., Park H. Y., Kim K. M., et al. (2019). The effect of

interfascial injection on obturator nerve block compared with nerve

stimulating approach by ultrasound-guide: A randomized clinical trial.

Urology journal, 16(4): 407-411.

82. Babjuk M., Burger M., Capoun O., et al. (2022). EAU guidelines on

non–muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1, and Cis). European

urology: 13-36.

83. Steinberg R. L., Thomas L. J., O’Donnell M. A. (2015). Bacillus

Calmette-Guerin (BCG) treatment failures in non-muscle invasive

bladder cancer: what truly constitutes unresponsive disease. Bladder

Cancer, 1(2): 105-116.

84. Hendricksen K., Witjes Wim PJ., Idema J. G., et al. (2008).

Comparison of three schedules of intravesical epirubicin in patients

with non–muscle-invasive bladder cancer. European urology, 53(5):

984-991.

85. Naya Y., Mikami K., Takaha N., et al. (2018). Randomized study of

intravesical pirarubicin chemotherapy with low and intermediate-risk

nonmuscle-invasive bladder cancer in Japan: comparison of a single

immediate postoperative intravesical instillation with short-term

adjuvant intravesical instillations after transurethral resection.

Medicine, 97(42): 1-5.

86. Babjuk M., Oosterlinck W., Sylvester R., et al. (2010).Guidelines on

non-muscle invasive bladder cancer. European urology: 1-15.

87. Heney N. M., Ahmed S., Flanagan M. J., et al. (1983). Superficial bladder

cancer: progression and recurrence. Differences, 5(7/20): 1083-1086.

88. Wang L., Feng C., Ding G., et al. (2014). Ki67 and TP53 expressions

predict recurrence of non-muscle-invasive bladder cancer. Tumor

Biology, 35(4): 2989-2995.

89. Sylvester R. J., van der Meijden A. P. M., Oosterlinck W., et al. (2006).

Predicting recurrence and progression in individual patients with stage

Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of

2596 patients from seven EORTC trials. European Urology, 49(3):

466-477.

90. Kirkali Z., Chan T., Manoharan M., et al. (2005). Bladder cancer:

epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology, 66(6): 4-34.

91. Lopez B. A., Luque R. J., Alvarez K. J., et al. (2004). Prognostic

factors in stage T1 grade 3 bladder cancer survival: the role of G1–S

modulators (p53, p21Waf1, p27Kip1, Cyclin D1, and Cyclin D3) and

proliferation index (ki67-MIB1). European urology, 45(5): 606-612.

92. Rodríguez A. A., Pita F. S., Gonzalez C. J., et al. (2003). [Multivariate

analysis of recurrence and progression in stage T1 transitional-cell

carcinoma of the bladder. Prognostic value of p53 and Ki67]. Actas

urologicas espanolas, 27(2): 132-141.

93. HolmÄng S., Andius P., Hedelin H., et al. (2001). Stage progression in

Ta papillary urothelial tumors: relationship to grade,

immunohistochemical expression of tumor markers, mitotic frequency

and DNA ploidy. The Journal of urology, 165(4): 1124-1130.

94. Bol M. G. W., Baak J. P. A., Rep S., et al. (2002). Prognostic value of

proliferative activity and nuclear morphometry for progression in TaT1

urothelial cell carcinomas of the urinary bladder. Urology, 60(6): 1124-

1130.

95. Cheng L., Cheville J. C., Neumann R. M., et al. (1999). Survival of

patients with carcinoma in situ of the urinary bladder. Cancer, 85(11):

2469-2474.

96. Ko K., Jeong C. W., Kwak C., et al. (2017). Significance of Ki-67 in

non-muscle invasive bladder cancer patients: a systematic review and

meta-analysis. Oncotarget, 8(59): 100614-100630.

97. Wang L., Feng C., Ding G., et al. (2013). Relationship of TP53 and

Ki67 expression in bladder cancer under WHO 2004 classification. J

BUON, 18(2): 420-424.

98. Rodrı́guez A. A., Pita F. S., González C. J., et al. (2002). p53 and ki67

expression as prognostic factors for cancer-related survival in stage T1

transitional cell bladder carcinoma. European urology, 41(2): 182-189.

99. Babjuk M., Burger M., Capoun O., et al. (2021). European Association

of Urology guidelines on non–muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1,

and carcinoma in situ). European urology: 1-20.

100. Bùi Văn Lệnh (2004). Chụp cắt lớp vi tính bộ máy tiết niệu. Tạp chí

huấn luyện CT xoắn ốc, Trường Đại học y Hà nội: 246-276.

101. Yun S. J., Kim S. K., Kim W. J. (2016). How do we manage high-grade

T1 bladder cancer? Conservative or aggressive therapy? Investigative

and clinical urology, 57(Suppl 1): S44-S51.

102. Lê Thị Thanh Huyền, Nguyễn Ngọc Sáng, Hồ Hữu Thọ (2021). Đặc

điểm dịch tễ học lâm sàng và xét nghiệm của 71 trường hợp nhiễm

khuẩn tiết niệu do E. Coli tại bệnh viện sản nhi Nghệ An. Tạp chí y học

Việt nam, 509 (12): 124-130.

103. Qie Y., Hu H., Tian D., et al. (2016). The value of extensive

transurethral resection in the diagnosis and treatment of nonmuscle

invasive bladder cancer with respect to recurrence at the first follow-up

cystoscopy. OncoTargets and therapy, 9: 2019-2025.

104. Hà Mạnh Cường (2021). Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư bàng

quang nông bằng phẫu thuật nội soi kết hợp bơm doxorubicin tại bệnh

viện Việt Đức. Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

105. Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Ngọc Châu, Nguyễn Hoàng Luông (2014).

Đánh giá kết quả sớm điều trị ung thư bàng quang không xâm lấn cơ

bằng cắt đốt qua ngả niệu đạo với Thulium Yag Laser kết hợp

Mitomycin C trong bàng quang sau mổ. Tạp chí Y học TP Hồ Chí

Minh, 18(1): 330-335.

106. Nguyễn Thị Minh An, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Hà Thanh, và cs.

(2018). Chẩn đoán hội chứng thiếu máu - Triệu chứng học nội khoa tập

2. Nhà xuất bản Y học: 205-207.

107. Bolat D., Gunlusoy B., Degirmenci T., et al. (2016). Comparing the

short-term outcomes and complications of monopolar and bipolar

transurethral resection of non-muscle invasive bladder cancers: a

prospective, randomized, controlled study. Archivos espanoles de

urologia, 69(5): 225-233.

108. Hà Phan Hải An (2020). Nhiễm khuẩn tiết niệu - Bệnh học nội khoa tập

1. Nhà xuất bản Y học Hà nội: 425-439.

109. Balci M., Tuncel A., Keten T., et al. (2017). Comparison of Monopolar

and Bipolar Transurethral Resection of Non-Muscle Invasive Bladder

Cancer. Urologia Internationalis: 1-5.

110. Nguyễn Viết Hiếu, Đỗ Ngọc Thể, Trần Đức, và cs. (2021). Đặc điểm

bệnh học ung thư bàng quang tiến triển tại chỗ. Tạp chí y học Việt nam,

509 (12): 96-105.

111. Tritschler S., Mosler C., Straub J., et al. (2012). Staging of muscle-

invasive bladder cancer: can computerized tomography help us to

decide on local treatment? World journal of urology, 30(6): 827-831.

112. Geavlete B., Multescu R., Georgescu D., et al. (2012). Narrow band

imaging cystoscopy and bipolar plasma vaporization for large

nonmuscle-invasive bladder tumors—results of a prospective,

randomized comparison to the standard approach. Urology, 79(4): 846-

852.

113. Pradhan M. M., Poudyal S., Chapagain S., et al. (2020). Safety and

efficacy of bipolar vs monopolar transurethral resection of bladder

tumor-A randomized controlled trial. Nepal Medical College Journal,

22(3): 123-128.

114. Puppo P., Bertolotto F., Introini C., et al. (2009). Bipolar transurethral

resection in saline (TURis®): outcome and complication rates after the

first 1000 cases. Journal of endourology, 23(7): 1145-1149.

115. Mahmoud M. A., Tawfick A., Mostafa D. E., et al. (2019). Can bipolar

energy serve as an alternative to monopolar energy in the management

of large bladder tumours> 3 cm? A prospective randomised study.

Arab journal of urology, 17(2): 125-131.

116. Shaikh A. A., Shaikh A. B., Soomro M. I., et al. (2020). Comparisons

of obturator jerk using monopolar versus bipolar diathermy following

transurethral resection of urinary bladder tumor. Rawal Medical

Journal, 45(3): 622-622.

117. Golan S., Baniel J., Lask D., et al. (2011). Transurethral resection of

bladder tumour complicated by perforation requiring open surgical

repair–clinical characteristics and oncological outcomes. BJU

international, 107(7): 1065-1068.

118. Quế Anh Trâm, Lê Nguyễn Minh Hoa, Trần Anh Đào (2021). Khảo sát

tính kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường

tiết niệu phân lập được tại bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ an

(1/2020-12/2020). Tạp chí y học Việt nam, 509 (12): 210-216.

119. Trần Thanh Tùng, Vũ Thị Thanh Thủy, Đỗ Ngọc Thể, và cs. (2021).

Ung thư túi thừa bàng quang: nhân 1 trường hợp. tạp chí y học Việt

nam, 509 (12): 230-237.

120. Raheem O. A., Besharatian B., Hickey David P. (2011). Surgical

management of bladder transitional cell carcinoma in a vesicular

diverticulum: case report. Canadian Urological Association Journal,

5(4): 60-64.

121. Ugurlu O., Gonulalan U., Adsan O., et al. (2007). Effects of

simultaneous transurethral resection of prostate and solitary bladder

tumors smaller than 3 cm on oncologic results. Urology, 70(1): 55-59.

122. Arends T. J. H. (2016). Intravesical strategies for non-muscle invasive

bladder cancer: A new approach. Journal of Oncopathology: 9-19.

123. Schips L., Augustin H., Zigeuner R. E., et al. (2002). Is repeated

transurethral resection justified in patients with newly diagnosed

superficial bladder cancer? Urology, 59(2): 220-223.

124. Brunken C., Qiu H., Tauber R. (2004). Transurethral resection of

bladder tumours in sodium chloride solution. Der Urologe [A], 43(9):

1101-1105.

125. Pladzyk K., Jureczko L., Łazowski T. (2012). Over 500 obturator nerve

blocks in the lithotomy position during transurethral resection of

bladder tumor. Central European journal of urology, 65(2): 67-70.

126. Babjuk M., Burger M., Zigeuner R., et al. (2013). EAU guidelines on

non–muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013.

European urology, 64(4): 639-653.

127. Kobatake K., Mita K.i, Ohara S., et al. (2015). Advantage of

transurethral resection with narrow band imaging for non-muscle

invasive bladder cancer. Oncology letters, 10(2): 1097-1102.

128. Patel P., Bryan R. T., Wallace D. M. A. (2011). Emerging endoscopic

and photodynamic techniques for bladder cancer detection and

surveillance. The Scientific World Journal, 11: 2550-2558.

129. Herr H. W. (2011). Role of re-resection in non–muscle-invasive

bladder cancer. The Scientific World Journal, 11: 283-288.

130. Hall M. C., Chang S. S., Dalbagni G., et al. (2007). Guideline for the

management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and

Tis): 2007 update. The Journal of urology, 178(6): 2314-2330.

131. Hurle R., Casale P., Lazzeri M., et al. (2019). En bloc re-resection of

high-risk NMIBC after en bloc resection: results of a multicenter

observational study. World journal of urology: 1-6.

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN MINH HỌA

1. Bệnh án 1.

Bệnh nhân Lữ Thanh B., 48 tuổi, Nam. Mã lưu trữ: 580.

Ngày vào viện: 17/4/2018, ngày mổ: 18/4/2018, ngày ra viện: 20/4/2018.

Tiền sử khỏe mạnh. Cách nhập viện khoảng 2 tuần xuất hiện tiểu máu

đỏ toàn bãi có lẫn máu cục, kèm theo tiểu buốt rắt, không sốt. Siêu âm có hình

ảnh u bàng quang kích thước 1,8cm. Nội soi bàng quang: thành phải cách lỗ

niệu quản phải 1,5cm có khối u kích thước 1x1cm bề mặt hoa dâu, rỉ máu, có

cuống. Sinh thiết lạnh trước mổ: ung thư biểu mô đường niệu độ 1 (G1)

Chẩn đoán: U bàng quang.

Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang bằng dao điện

lưỡng cực, vô cảm: tê tủy sống kết hợp tê thần kinh bịt. Quá trình phẫu thuật

thuận lợi, thời gian mổ 60 phút, thời gian rửa bàng quang sau mổ < 48 giờ.

Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: ung thư biểu mô đường niệu Ta, G1. Diễn

biến sau mổ ổn định, tự tiểu nước tiểu vàng trong, ra viện ngày thứ 3 sau mổ.

Tiếp tục điều trị bổ trợ bơm doxorubicin bàng quang từ ngày 26-4-2018 (1

lần/tuần x 8 tuần)

+ Hình ảnh minh họa phẫu thuật

U thành phải bàng quang Cắt và quan sát thấy hết u

Cắt mảnh cơ dưới chân u, lấy mẫu cơ làm giải phẫu bệnh lý

Cắt rộng lấy mảnh bên vùng chân u

+ Hình ảnh giải phẫu bệnh

Số tiêu bản T2081 (H.E x 400) Số tiêu bản T2082 (H.E x 200)

Hình ảnh vi thể ung thư bàng quang: u Ta G1 *Nguồn Khoa GPB Bệnh viện 103

+ Hình ảnh tái khám và theo dõi điều trị sau phẫu thuật

Tái khám bơm doxorubicin bàng quang sau mổ

Hình ảnh soi BQ tháng thứ 3 và tháng thứ 12 sau mổ

Bệnh nhân được tái khám vào tháng thứ 3, tháng thứ 6 và 12 sau mổ.

Kết quả nội soi bàng quang thấy thành phải sẹo lành tốt.

2. Bệnh án 2

Bệnh nhân Cao Thị Xuân T., 76 tuổi, Nữ. Mã lưu trữ: 2016.

Ngày vào viện: 4/11/2016, ngày mổ: 9/11/2016, ngày ra viện: 14/11/2016.

Tiền sử: tăng HA, đã đặt stent động mạch vành năm 2008. Cách nhập

viện khoảng 5 ngày xuất hiện tiểu máu đỏ toàn bãi, kèm theo tiểu buốt rắt.

Siêu âm có hình ảnh u bàng quang kích thước 1,4cm. CT scanner: hình ảnh u

bàng quang kích thước 0,8cm. Nội soi bàng quang: thành phải ngoài lỗ niệu

quản phải có khối u kích thước 1x2cm bề mặt hoa dâu, chân bám rộng. Sinh

thiết trước mổ: ung thư biểu mô đường niệu độ 1 (G1)

Chẩn đoán: U bàng quang.

Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang bằng dụng cụ

lưỡng cực, vô cảm: tê tủy sống. Quá trình phẫu thuật thuận lợi, thời gian mổ

60 phút, thời gian rửa bàng quang sau mổ < 24 giờ. Kết quả giải phẫu bệnh

sau mổ: ung thư biểu mô đường niệu Ta, G1. Diễn biến sau mổ ổn định, tự

tiểu nước tiểu vàng trong, ra viện ngày thứ 6 sau mổ. Tiếp tục điều trị bổ trợ

bơm doxorubicin bàng quang từ ngày 16-11-2016 (1 lần/tuần x 8 tuần)

+ Hình ảnh minh họa:

Hình ảnh u bàng quang trên CT scanner *Nguồn: Khoa X-Quang Bệnh viện 103

Số tiêu bản R5830 (H.E x 400) Số tiêu bản R5831 (H.E x 200)

Hình ảnh vi thể ung thư bàng quang: u Ta G1

*Nguồn: Khoa GPB Bệnh viện 103

Hình tái khám kiểm tra nội soi bàng quang tháng thứ 3 và tháng thứ 12

Bệnh nhân được tái khám vào tháng thứ 3, 6 và 12 sau mổ. Kết quả nội

soi bàng quang không thấy u tái phát.

Số lưu trữ

Ngày vào

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Họ tên

Số ID

Ngày ra

Địa chỉ

Tuổi

Ngày mổ

3 -4 -5 -6 -7 -8 Số ngày ĐT sau mổ

Giới

Nữ (0) Nam(1) Nhóm tuổi

Nghề

-LĐ chân tay (1) -LĐ trí óc (2) -Già (3)

Chẩn đoán

U bàng quang⁰(0)

U bàng quang tái phát⁰(1)

Không: (0) có⁰(1)

Bệnh kết hợp

T.mạch:0(0) có⁰(1)

Hô hấp: 0(0) có⁰(1) Đái đường:0(0) có⁰(1) Tiết niệu:0(0) có⁰(1) Khác:0⁰(0) có⁰(1)

YẾU TỐ NGUY CƠ

Có: ⁰(1)

Không: (0)

<10: (0)

10-19: (1)

20-29 (2) 30-39: (3) ≥40: (4)

Thuốc lá

Số lượng: điếu/ngày

<12: (0)

12-23: (1)

24-35 (2) 36-47: (3) ≥48: (4)

Thời gian: (tháng)

Có TX hóa chất: ⁰(1)

Không TX hóa chất: (0)

Nghề nghiệp

Loại hóa chất

Khác:

Thuộc da  (1)

Sơn nhuộm (2)

Thuốc súng (3)

Cao su  (4)

 (5)

Không người bị u bàng quang: (0)

Gia đình

Có người bị u BQ: (1)

Chưa điều trị ung thư bàng quang: (0) Đã điều trị ung thư bàng quang: ⁰(1)

Thời gian PT:

Loại PT: - PT nội soi u BQ: (1)

Bản thân

- PT mở u BQ: (2) - PT mở+nội soi u BQ: (3)

LÂM SÀNG

LDVV

Đái máu: (0)

Tình cờ: (1)

RLTT: (2)

Số lần:

1-2: (1)

3-4: (2)

5-6: (3)

> 6: (4)

Thời gian (tháng)

Đái máu

<1: (0)

1-3: (1)

4-6: (2)

> 6: (3)

Mức độ

Nhẹ: (0)

TB: (1)

Nặng: (2)

Không có: (0)

Đau hạ vị: (1)

TC khác

RLTT: (2) Bí đái cấp⁰(5)

Cầu BQ (+): ⁰(3)

Sờ thấy khối u hạ vị: (4)

Thời gian mắc bệnh

< 6 tháng: (0)

6-12 tháng: (1)

> 12 tháng: (2)

XÉT NGHIỆM MÁU

Glu:

Ure:

Crea:

Pro:

OT:

PT:

BilTP:

BilTT:

Sinh hóa trước mổ

Na

+ :

K+:

Cl:

Urie:

Glu:

Ure:

Crea:

Pro:

Sinh hóa sau mổ

OT:

PT:

BilTP:

BilTT:

Na+:

K+:

Cl:

Urie:

Trước mổ

HC

Hb

Hct

BC

TC

Sau mổ 1

HC

Hb

Hct

BC

TC

Xét nghiệm huyết học

Sau mổ 2

HC

Hb

Hct

BC

TC

PT(s)

PT(%)

PT(INR)

FIB

Chức năng đông máu

APTT(s)

APTT(R)

MĐ

MC

HC

Glu

BC

Nit

Pro

SG

Tế bào ung thư:

Không có TB (0) Có TB UT (1) Không làm (2)

XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU

XÉT NGHIỆM KHÁC

ECG

XQ phổi

Nhóm máu

Khác

SIÊU ÂM U BÀNG QUANG

Phát hiện u

Không u: (0)

Có u: (1)

Số lượng

1: 

2: 

3: 

4: 

5: 

6: 

Kích thước (cm) ≤1 (1) >1-2: (2) >2-3: (3) >3-4: (4) >4-5: (5) >5 (0)

Vị trí

Thành bên P: 

Thành bên T: 

Thành trước: 

Thành sau: 

Đỉnh: 

Quanh cổ BQ: 

Chân bám

Không cuống: 

Có cuống: 

Chân nhỏ:  Chân rộng: 

SIÊU ÂM CƠ QUAN TIẾT NIỆU

Dãn thận và NQ Không: (0)

Có: -Dãn thận NQ-P (1) -Dãn thận NQ-T (2) -Dãn thận NQ-2bên (3)

Không: (0) Có: -U bên P (1) -U bên T (2)

U đường niệu cao

-U tiết niệu cao 2 bên (3)

Tuyến tiền liệt

BT (0)

Phì đại TLT: (1)

CHỤP UIV

Phát hiện u BQ Không u: (0)

Có u: (1)

Không: (0)

Dãn đài bể thận

Có: -Dãn ĐBT (P): (1) -Dãn ĐBT (T): (2) -Dãn ĐBT 2 bên: (3)

Chức năng bài tiết

Bình thường: (0)

-Giảm bên (P): (1) -Giảm bên (T): (2) -Giảm CNBT 2 bên: (3)

CHỤP CT-SCANER Ổ BỤNG

Phát hiện u

Không có u (0)

Có u: (1)

1: (1)

2: (2)

3: (3)

4: (4)

5: (5)

Số lượng u

>5:  (0)

Kích thước u (cm) ≥1 (1) >1-2:(2) >2-3: (3) >3-4: (4) >4-5:(5)

>5: (0)

Thành bên P: (0)

Thành bên T: (1)

Thành trước: (2)

Vị trí

Thành sau: (3)

Đỉnh: (4)

Quanh cổ BQ: (5)

Chân bám

Không cuống: (0)

Có cuống: (1)

Chân nhỏ: (1)

Chân rộng: (2)

Độ xâm lấn

Chưa xâm lấn lớp cơ: (0) Xâm lấn lớp cơ (1) -Không đọc (2)

Nodes

N0: (0)

N (1) (Vị trí: ) -Không đọc (2)

Metastases

M0: (0)

M (1) (Vị trí: ) -Không đọc (2)

Chèn lỗ NQ

Không: (0)

Có: -bên P: (1) -bên T: (2) -2 bên (3)

Dãn đài bể thận Không: (0)

Có :-bên P: (1) -bên T: (2) -2 bên (3)

Có:

SOI BÀNG QUANG TRƯỚC MỔ

Phát hiện u

Không: (0)

Tổng số u

1: (1)

2: (2)

3: (3)

4: (4)

5: (5)

>5: (6)

>1-2: (2) >2-3: (3) >3-4: (4) >4-5: (5)

>5: (0)

K.thước UL (cm)

≤1:(1 )

Thành bên P: (0)

Thành bên T: (1)

Thành trước: (2)

Vị trí (u lớn nhất)

Thành sau: (3)

Đỉnh: (4)

Quanh cổ BQ: (5)

Không cuống: 

Có cuống: 

Chân nhỏ: 

Chân rộng: 

Chân bám

0-Thành phải:

1-Thành trái:

2-Thành trước:

Số lượng u tại mỗi vị trí

3-Thành sau:

4-Đỉnh:

5-Quanh cổ BQ:

Có:

SOI BÀNG QUANG TRONG PHẪU THUẬT

Phát hiện u

Không: (0)

1: (1)

2: (2)

3: (3)

4: (4)

5: (5)

Tổng số u

>5:  (6)

>1-2:(2) >2-3: (3) >3-4: (4) >4-5: (5)

>5: (0)

Kích thước u lớn

≤1:(1 )

Thành bên P: (0)

Thành bên T: (1)

Thành trước: (2)

Vị trí(u lớn nhất)

Thành sau: (3)

Đỉnh: (4)

Quanh cổ BQ: (5)

Ch. rộng (2)

Chân bám u lớn

1.Không cuống: (0)

2.Chân nhỏ (1)

Có cuống: (1)

Nhẵn: (0)

Hoại tử: (1)

Hoa dâu: (2)

Chảy máu: (3)

Bề mặt u lớn

0-Thành phải:

1-Thành trái:

2-Thành trước:

Số lượng u tại mỗi vị trí

3-Thành sau:

4-Đỉnh:

5-Quanh cổ BQ:

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

PP vô cảm

Tê TS: (0) NKQ: (1)

Tê TS+TK bịt: không ⁰(0) có (1)

Thuốc tê TS

Mar + Fen: 

Mar đơn thuần: 

Vị trí chọc TS

L2-3: (0)

L3-4: (1)

L4-5: (2)

Thời gian mổ (P)

<15’: (0) 15-30: (1)

31-45: (2)

46-60: (3) > 60’: (4)

Thể tích NaCl (lít) 5-10: (0)

11-15:(1)

16-20: (2)

21-25:(3)

26-30: (4)

≤ 110: (0)

120-150(1)

160-190(2)

200-230(3)

240-270(4)

Cutting (W)

≤ 60: (0)

70-90: (1)

100-120(2)

130-150(3)

160-180(4)

Coagulation (W)

Kỹ thuật

KT1: Resec: (0)

Resec & Vapo: (1)

Vapo: (2)

KT2: Không sonde JJ(0) Đặt sonde JJ trước PT (1)

Sonde JJ sau PT (2)

KT3: Blocage:

Kiểm soát cuống: (1)

Cắt từ ngoài vào: (2)

Cắt ngược dòng: (3)

(0)

>48h: ⁰(2)

Thời gian rửa BQ <24h: (0)

24-48h: (1)

Thể tích rửa BQ

<10lít: (0)

10-15: (1)

16-20: (2)

>20lít: (3)

Vị trí:

TAI BIẾN TRONG MỔ

Thủng NĐ

Không: (0)

Có: (1)

Có:

Tổn thương lỗ NQ Không: (0)

Do cắt: (1) Do đốt: (2)

TT:

Số lần:

Kích thích TK bịt Không: (0)

Có: (1)

Có:

Vị trí:

Không: (0)

Thủng BQ

Mức độ:

Nặng: (1)

Vừa: (2)

Ng nhân: Cắt sâu: 

k.thích TK bịt: 

(thủng bàng quang)

Xử trí:

Cắt NS tiếp: 

Mổ mở: 

1.Không: (0) Có: do

Chảy máu

Nguyên nhân U to: (1)

T.thương mạch (2)

2.Truyền máu Không: ⁰(0)

Có: ⁰(1)

Rách tiền liệt tuyến Không: (0) Có: (1) Vị trí:

Có:

Ng.Nh:

Không: (0)

BIẾN CHỨNG SAU MỔ:

Mức độ

Nặng: (1)

Vừa: (2)

Nhẹ: (3)

Thời điểm:

Chảy máu sớm

0-24h: (0)

25-48: (1) >48h: (2)

Truyền máu

Không: (0)

Có: (1) SL: ml

Xử trí

Bảo tồn: 

Mổ lại: 

VK:

NKN sớm

Không: (0)

Có: (1)

Na+:

HC nội soi

Không: (0)

Có: (1)

NN:

Hẹp niệu đạo Không: (0)

Có: (1)

Có:

Không: (0)

Mức độ

Nặng: (1)

Vừa: (2)

Nhẹ: (3)

Chảy máu muộn

Truyền máu:  Đặt lại sonde: 

Xử trí

Rửa BQ: 

Mổ lại: 

VK:

NKN muộn

Không: (0)

Có: (1)

Khác

Không(0) Tmạch: (1) Hô hấp: (2) Khác ⁰(3) Phối hợp⁰(4)

KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH TRƯỚC MỔ

pT

Tis: 

pTa: 

pT1: 

G1: (1)

G2: (2)

G3: (3)

Grade

PUNLMP ⁰(1) High grade (2) High grade ⁰(3)

KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH SAU MỔ

pT

Tis: (0)

pTa: (1)

pT1: (2)

Không có mẫu cơ (3)

G1: (1)

G2: (2)

G3: (3)

Grade

PUNLMP ⁰(1)

Low grade ⁰(2)

High grade ⁰(3)

Không bơm: ⁰(0)

Có bơm⁰(1)

BƠM DOXORUBICIN:

Thời điểm Ngay sau mổ: (0)

1 tuần sau mổ: (1)

2 tuần sau mổ: (2)

Thời gian 4 tuần: (0)

8 tuần: (1)

Liều

20mg/tuần: 

50mg/tuần: 

10mg/tuần: 

Nôn: (0) (1) Ngứa: (0) (1) Chảy máu: (0) (1)

NKN: (0) (1) Sốt: (0) (1) Ban da: (0) (1)

Tác dụng phụ

(0):KHÔNG (1):CÓ

Hẹp niệu đạo: (0) (1)

SOI BÀNG QUANG KIỂM TRA SAU MỔ

3 tháng

Bình thường: (0) Tái phát: (1)

pT

Tis: (0)

pTa: (1)

pT1: (2) Không có mẫu cơ (3)

Grade

G1: (1)

G2: (2)

G3: (3)

PUNLMP ⁰(1)

Low grade ⁰(2)

High grade ⁰(3)

6 tháng

Bình thường: (0) Tái phát: (1)

pT

Tis: (0)

pTa: (1)

pT1: (2) Không có mẫu cơ (3)

G1: (1)

G2: (2)

G3: (3)

Grade

PUNLMP ⁰(1)

High grade ⁰(3)

Low grade (2)

12 tháng

Bình thường: (0) Tái phát: (1)

pT

Tis: (0)

pTa: (1)

pT1: (2) Không có mẫu cơ (3)

G1: (1)

G2: (2)

G3: (3)

Grade

PUNLMP ⁰(1)

High grade ⁰(3)

Low grade (2)

TÁI PHÁT Không ⁰(0) Có ⁰(1)

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm 20…..

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Tốt ⁰(1) Khá ⁰(2) Xấu ⁰(3)

Người làm bệnh án

Bs Huỳnh Thái Sơn

BẢNG PHỤ LỤC: DỰ ĐOÁN MỨC ĐỘ TÁI PHÁT - MỨC ĐỘ XÂM LẤN - PHÂN LOẠI CÁC NHÓM NGUY CƠ

Tuổi

BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT U BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ (8/2015 – 11/2018)

Họ và tên Điểm tái phát Điểm xâm lấn

∑ Mức ∑ Số TT

Nhóm nguy cơ

Mức độ

độ

Điểm tương ứng theo các mục: 1-2-3-4-5-6

Điểm tương ứng theo các mục: 1-2-3-4-5-6

Số lần TP/năm (3) 1lần

3-0-2-0-1 0-0 3-3 0-0 3-3 0-0

X 3-0-0-0-0-1 3-0-2 0-0 3-3 0-0 3-3 0-0 3-0-0-0-0-6

1lần

1lần

>1lần 1lần

1lần 1lần

Số lượng u (1) 3 1 2 1 2 1 2 20 1 1 3 12 1 3 5 1 5 1 1 3 4 Kích thước u (2) 2 2 3 2 3 2 1 2 3 5 2 3 3 2 3 2 2 2 5 2 2 GPB sau mổ Hiện diện G Tis (6) (5) 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 T (4) Ta Ta Ta Ta Ta Ta Tis T1 Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta 6-0-2-1-1 0-3 0-3 3-0-0-0-1 6-3-2 0-3 3-0-4 3-3-2 0-0 3-0-2 0-0-2 0-3-0-0-1 3-0 3-0 75 57 75 84 81 69 39 50 66 29 52 49 87 47 71 76 61 85 91 65 57 01 Lê Văn B. 02 Trần Văn T. 03 Hà Văn S. 04 Nguyễn Thị C. 05 Đào Thị M. 06 Đỗ Quang T. 07 Nguyễn Thế D. 08 Mai Xuân H. 09 Trần Văn N. 10 Dương Đức H. 11 Trương Công M. 12 Đặng Nam L. 13 Trịnh Quang Đ. 14 Nguyễn Văn L. 15 Vũ Văn D. 16 Cao Thị Xuân T. 17 Trịnh Quang H. 18 Nguyễn Văn N. 19 Nguyễn Thị Đ. 20 Đỗ Bá T. 21 Nguyễn Thị Đ. 6 0 6 0 6 0 4 10 3 3 4 11 3 7 8 0 5 2 4 3 3 III I III I III I II IV 3-0-2-4-0 0-3 II 0-3 II II 3-0 IV 3-3-2 II III III I III II II II II 0-3 3-0-2 3-3-2 0-0 3-0-2 0-0-2 0-3 3-0 3-0 5 0 6 0 6 0 9 9 3 3 3 8 3 5 8 0 5 2 3 3 3 II I II I II I III III II II II III II II III I II II II II II II I II I II I III III II II II II II II II I II II II II II

1lần 1lần

1lần

1lần

3-0-2 3-0-2 0-3 3-0 3-0-2-4 3-0 3-0-0-4 3-0 3-0 3-0-2 0-0 3-0

1lần 1lần 1lần

1lần 1lần

1lần

22 Trần Hữu T. 23 Nguyễn Tất T. 24 Nguyễn Văn Đ. 25 Lương Văn Đ. 26 Phạm Văn T. 27 Nguyễn Văn K. 28 Đỗ Thị L. 29 Trần Văn T. 30 Phạm Ngọc T. 31 Lê Hữu K. 32 Hoang Văn L. 33 Nguyễn Văn Đ. 34 Trần Hải S. 35 Phùng Gia D. 36 Bùi Văn K. 37 Tống Thị C. 38 Nguyễn Văn H. 39 Nguyễn Trọng Q. 40 Nguyễn Thị C. 41 Nguyễn Văn N. 42 Phạm Đình D. 43 Lữ Thanh B. 44 Cao Thị C. 45 Nguyễn Bá M. 46 Nguyễn Văn Đ. 47 Lương Hữu T. 48 Nguyễn Hữu Đ. 49 Đào Văn C. 57 68 51 62 51 42 70 40 26 85 55 57 75 70 60 68 47 45 91 73 68 48 68 47 39 86 45 70 3 14 1 2 4 4 2 5 20 3 1 2 9 9 7 4 6 8 1 1 3 1 1 1 4 2 3 7 2 2 4 2 1 2 2 2 1 1 2 2 4 3 1 5 2 2 2 4 3 2 1 3 2 2 2 2 1lần Ta Ta Ta Ta T1 Ta T1 Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3-0-2 6-0-2 0-3 3-0 3-0-2-1-1 3-0 3-0-0-1 3-0 6-0 3-0-2-0-1 0-0 3-0 6-3-2-0-1 6-3-2-0-1 3-0-2 3-3 3-0-2 6-0-2 0-0 0-3 3-3 0-0 0-0-0-0-1 0-3 3-0 3-0-2 3-0 3-0-2 5 8 3 3 7 3 4 3 6 6 0 3 12 12 5 6 5 8 0 3 6 0 1 3 3 5 3 5 III III II II III II II II III III I II IV 3-3-2 IV 3-3-2 3-0-2 III 3-3 III 3-0-2 III 3-0-2 III 0-0 I 0-3 II 3-3 III 0-0 I 0-0 II 0-3 II 3-0 II 3-0-2 III 3-0 II 3-0-2 III 5 5 3 3 9 3 7 3 3 5 0 3 8 8 5 6 5 5 0 3 6 0 0 3 3 5 3 5 II II II II III II III II II II I II III III II II II II I II II I I II II II II II II II II II III II III II II II I II III II II II II II I II II I I II II II II II

50 Đinh H. 51 Nguyễn Trọng M. 52 Nguyễn Công C. 53 Tưởng Văn L. 54 Nguyễn Thị B. 55 Vũ Văn X. 56 Hoàng Viết C. 57 Nguyễn Thị S. 58 Đào Thị H. 59 Bùi Văn K. 60 Trần Ngọc K. 61 Phạm Văn Đ. 62 Phạm Văn T. 77 67 51 84 55 54 62 58 57 50 56 66 72 1 1 1 6 1 2 1 1 1 1 4 4 1 2 3 2 3 2 2 5 3 2 3 2 2 2 Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta Ta T1 Ta Ta 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 3 1 1 0-0 0-3 0-0 3-3 0-0 3-0 0-3-0-0-1 0-3 0-0 0-3-0-0-1 3-0-0-1-2 3-0 0-0 0 3 0 6 0 3 4 3 0 4 6 3 0 I II I III I II II II I II III II I 0-0 0-3 0-0 3-3 0-0 3-0 0-3 0-3 0-0 0-3 3-0-0-4-5 3-0 0-0 0 3 0 6 0 3 3 3 0 3 12 3 0 I II I II I II II II I II III II I I II I II I II II II I II III II I

Ghi chú: 1. Khả năng tái phát: (I) rất thấp: điểm 0, (II) thấp: điểm 1-4, (III) trung bình: điểm 5-9, (IV) cao: điểm 10-17

2. Khả năng xâm lấn: (I) rất thấp: điểm 0-1, (II) thấp: điểm 2-6, (III) trung bình: điểm 7-13, (IV) cao: điểm 14-23

3. Các nhóm nguy cơ: (I) nguy cơ thấp, (II) nguy cơ trung bình, (III) nguy cơ cao

4. Bệnh nhân tái phát sau mổ, tên được in đậm.

HỌC VIỆN QUÂN Y BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ngày tháng năm 2022

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

- Tên đề tài/luận án: Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo - Chủ nhiệm: NCS. Huỳnh Thái Sơn (Theo QĐ giao đề tài/luận án số: 3318/QĐ-HVQY của Giám đốc HVQY ngày 08/12/2015) - Giáo viên hướng dẫn:

1. PGS.TS Trần Văn Hinh

2. PGS.TS Lê Anh Tuấn - Thời gian thu thập mẫu: 8/2015 – 11/2018 - Địa điểm thu thập mẫu: Bộ môn khoa Ngoại Tiết Niệu - Bệnh viện Quân y 103

Họ và tên Giới Ngày ra viện Số lưu trữ

Số TT 01 Lê Văn B. 02 Trần Văn T. 03 Hà Văn S. 04 Nguyễn Thị C. 05 Đào Thị M. 06 Đỗ Quang T. 07 Nguyễn Thế D. 08 Mai Xuân H. 09 Trần Văn N. 10 Dương Đức H. 11 Trương Công M. 12 Đặng Nam L. 13 Trịnh Quang Đ. 14 Nguyễn Văn L. 15 Vũ Văn D. 16 Cao Thị Xuân T. 17 Trịnh Quang H. 18 Nguyễn Văn N. 19 Nguyễn Thị Đ. 20 Đỗ Bá T. 21 Nguyễn Thị Đ. Năm sinh 1940 Nam 1958 Nam 1940 Nam Nữ 1932 1935 Nữ 1947 Nam 1977 Nam 1966 Nam 1950 Nam 1987 Nam 1964 Nam 1967 Nam 1929 Nam 1969 Nam 1945 Nam 1940 Nữ 1956 Nam 1932 Nam 1926 Nữ 1952 Nam Nữ 1960 Ngày vào viện 20/10/2015 25/11/2015 09/12/2015 29/01/2016 10/03/2016 16/03/2016 23/03/2016 21/04/2016 22/05/2016 08/06/2016 01/07/2016 11/07/2016 15/08/2016 10/10/2016 02/11/2016 04/11/2016 03/01/2017 11/01/2017 12/01/2017 12/01/2017 27/02/2017 02/11/2015 B07 15-1730 04/12/2015 B07 15-1917 18/12/2015 B07 15-1989 06/02/2016 B07 16-198 21/03/2016 B07 16-347 25/03/2016 B07 16-375 01/04/2016 B07 16-417 04/05/2016 B07 16-576 03/06/2016 B07 16-775 20/06/2016 B07 16-903 11/07/2016 B07 16-1086 22/07/2016 B07 16-1200 26/08/2016 B07 16-1454 17/10/2016 B07 16-1813 11/11/2016 B07 16-1988 14/11/2016 B07 16-2016 16/01/2017 B07 17-103 20/01/2017 B07 17-119 23/01/2017 B07 17-148 23/01/2017 B07 17-137 06/03/2017 B07 17-291

Họ và tên Giới Ngày ra viện Số lưu trữ

Số TT 22 Trần Hữu T. 23 Nguyễn Tất T. 24 Nguyễn Văn Đ. 25 Lương Văn Đ. 26 Phạm Văn T. 27 Nguyễn Văn K. 28 Đỗ Thị L. 29 Trần Văn T. 30 Phạm Ngọc T. 31 Lê Hữu K. 32 Hoàng Văn L. 33 Nguyễn Văn Đ. 34 Trần Hải S. 35 Phùng Gia D. 36 Bùi Văn K. 37 Tống Thị C. 38 Nguyễn Văn H. 39 Nguyễn Trọng Q. 40 Nguyễn Thị C. 41 Nguyễn Văn N. 42 Phạm Đình D. 43 Lữ Thanh B. 44 Cao Thị C. 45 Nguyễn Bá M. 46 Nguyễn Văn Đ. 47 Lương Hữu T. 48 Nguyễn Hữu Đ. 49 Đào Văn C. 50 Đinh H. 51 Nguyễn Trọng M. 52 Nguyễn Công C. 53 Tưởng Văn L. 54 Nguyễn Thị B. 55 Vũ Văn X. 56 Hoàng Viết C. 57 Nguyễn Thị S. 58 Đào Thị H. 59 Bùi Ngọc K. 60 Trần Ngọc K. 61 Phạm Văn Đ. 62 Phạm Văn T. Năm sinh 1960 Nam 1949 Nam 1966 Nam 1955 Nam 1966 Nam 1975 Nam 1947 Nữ 1977 Nam 1991 Nam 1932 Nam 1962 Nam 1960 Nam 1942 Nam 1947 Nam 1957 Nam 1949 Nữ 1971 Nam 1973 Nam 1927 Nữ 1945 Nam 1950 Nam 1970 Nam Nữ 1950 1971 Nam 1979 Nam 1932 Nam 1973 Nam 1948 Nam 1941 Nam 1951 Nam 1967 Nam 1934 Nam 1963 Nữ 1964 Nam 1956 Nam Nữ 1960 1961 Nữ 1968 Nam 1962 Nam 1952 Nam 1946 Nam Ngày vào viện 14/03/1017 22/03/2017 10/04/2017 03/05/2017 10/05/2017 16/06/2017 21/06/2017 28/07/2017 03/08/2017 24/08/2017 22/08/2017 12/09/2017 16/09/2017 18/09/2017 17/05/2017 25/10/2017 08/01/2018 10/01/2018 18/12/2017 06/03/2018 07/03/2018 17/04/2018 16/04/2018 03/05/2018 14/05/2018 31/05/2018 11/06/2018 27/06/2018 04/07/2018 16/07/2018 24/07/2018 07/08/2018 13/09/2018 17/09/2018 18/09/2018 19/09/2018 25/09/2018 09/10/2018 26/10/2018 22/10/2018 06/11/2018 27/03/2017 B07 17-401 03/04/2017 B07 17-438 17/04/2017 B07 17-527 12/05/2017 B07 17-669 18/05/2017 B07 17-705 26/06/2017 B07 17-995 27/06/2017 B07 17-1004 07/08/2017 B07 17-1333 18/08/2017 B07 17-1425 30/08/2017 B07 17-1512 01/09/2017 B07 17-1525 22/09/2017 B07 17-1653 22/09/2017 B07 17-1663 25/09/2017 B07 17-1690 29/05/2017 B07 17-776 06/11/2017 B07 17-2021 15/01/2018 B07 18- 97 19/01/2018 B07 18-116 19/01/2018 B07 18-118 16/03/2018 B07 18-343 16/03/2018 B07 18-347 20/04/2018 B07 18-580 23/04/2018 B07 18-584 11/05/2018 B07 18-703 21/05/2018 B07 18-783 15/06/2018 B07 18-979 18/06/2018 B07 18-989 06/07/2018 B07 18-1151 13/07/2018 B07 18-1220 23/07/2018 B07 18-1284 30/07/2018 B07 18-1357 20/08/2018 B07 18-1541 19/09/2018 B07 18-1761 25/09/2018 B07 18-1861 27/09/2018 B07 18-1874 27/09/2018 B07 18-1836 08/10/2018 B07 18-1914 12/10/2018 B07 18-1956 05/11/2018 B07 18-2151 09/11/2018 B07 18-2178 B07 18-2206 13/112018

Học viên:

Đã ký: Huỳnh Thái Sơn

Xác nhận cơ quan thu thập mẫu:

Đã ký: P CNK - PGS TS Nguyễn Phú Việt

Xác nhận bộ môn chủ quản:

Đã ký: P CNBM - PGS TS Phạm Quang Vinh

Xác nhận Phòng KHTH:

Đã ký: TS Phạm Duy Hùng

Xác nhận của BVQY 103:

Đã ký và đóng dấu

HỌC VIỆN QUÂN Y BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ngày tháng năm 2022

PGĐ - PGS TS Nguyễn Văn Nam

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT U BÀNG QUANG TÁI PHÁT

- Tên đề tài/luận án: Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo - Chủ nhiệm: NCS. Huỳnh Thái Sơn (Theo QĐ giao đề tài/luận án số: 3318/QĐ-HVQY của Giám đốc HVQY ngày 08/12/2015) - Giáo viên hướng dẫn: 1. PGS.TS Trần Văn Hinh 2. PGS.TS Lê Anh Tuấn

- Thời gian thu thập mẫu: 8/2015 – 11/2018 - Địa điểm thu thập mẫu: Bộ môn khoa Ngoại Tiết Niệu - Bệnh viện Quân y 103

Họ và tên Giới Số lưu trữ Ngày vào viện Ngày ra viện

Trương Công M.

Số TT 1 Mai Xuân H. 2 3 Đặng Nam L. 4 Nguyễn Thị Đ. 5 Nguyễn Tất T. Bùi Văn K. 6 7 Nguyễn Trọng Q. Trần Ngọc K. 8 Năm sinh 1966 Nam 05/08/2016 1964 Nam 27/02/2017 1967 Nam 08/02/2017 1926 Nữ 08/05/2017 1949 Nam 31/05/2017 1957 Nam 25/09/2017 1973 Nam 26/12/2018 1962 Nam 10/12/2018 02/08/2016 B07 16-1319 03/03/2017 B07 17-296 17/02/2017 B07 17-208 15/05/2017 B07 17-687 12/6/2017 B07 17-870 09/10/2017 B07 17-1862 16/01/2019 A71 19 0005 18/12/2018 B07 18 2264

Học viên:

Đã ký: Huỳnh Thái Sơn

Xác nhận cơ quan thu thập mẫu:

Đã ký: P CNK - PGS TS Nguyễn Phú Việt

Xác nhận bộ môn chủ quản:

Đã ký: P CNBM - PGS TS Phạm Quang Vinh

Xác nhận Phòng KHTH:

Đã ký: TS Phạm Duy Hùng

Xác nhận của BVQY 103:

Đã ký và đóng dấu: PGĐ - PGS TS Nguyễn Văn Nam