Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG VĂN MAI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG VĂN MAI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. TS. NGUYỄN VĂN SƠN

2. BSCKII NGUYỄN VĂN SỬU

THÁI NGUYÊN, NĂM 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được

công bố dưới bất cứ hình thức nào trước đây.

Tác giả luận văn

Dương Văn Mai

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn

tới Đảng uỷ - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học và các thầy cô trong

bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ

tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện, các bác sỹ,

điều dưỡng khối Ngoại Bệnh Viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Bệnh

viện trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi Trung ương và

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời

gian học tậpvà lấy số liệu nghiên cứu.

Đặc biệt tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Văn Sơn,

BSCK II Nguyễn Văn Sửu – người thầy luôn tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn tôi

cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trần Ngọc Sơn, TS Vũ Thị

Hồng Anh – những người thầy đã luôn truyền kiến thức, nhiệt huyết học tập

và nghiên cứu khoa học cho tôi trong suốt thời gian qua.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ bến với công lao sinh thành dưỡng

dục của bố mẹ tôi. Tôi xin cảm ơn vợ và con gái của tôi đã luôn bên cạnh tôi,

quan tâm, động viên tinh thần cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Chân thành cảm ơn những bệnh nhân và gia đình bệnh nhân trong

nghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, cảm ơn

những người thân, anh em, các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp

đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay.

Thái Nguyên, ngày 10 tháng 11 năm 2016

Dương Văn Mai

iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

HCP : Hố chậu phải

Ig A : Globulin miễn dịch A

(Immune Globulin A)

: Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu N

PaCO2 : Phân áp CO2 trong máu động mạch

(Pressure of arterial CO2)

PT : Phẫu thuật

PTNS : Phẫu thuật nội soi

RT : Ruột thừa

T : Thân nhiệt

VRT : Viêm ruột thừa

% : Tỷ lệ phần trăm

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i

LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iii

MỤC LỤC ........................................................................................................ iv

DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vii

DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... viii

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3

1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa……………………………………...3

1.1.1. Phôi thai học ............................................................................................ 3

1.1.2. Giải phẫu ruột thừa .................................................................................. 3

1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp .......... 5

1.2.1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp ............................................................. 5

1.2.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp.................................................................. 5

1.2.3. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp ......................................................... 6

1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em ................................. 6

1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em .......................... 8

1.5. Biến chứng của viêm ruột thừa ................................................................ 10

1.6. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em ........................................................ 11

1.6.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng ............................ 12

1.6.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em .............................................. 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 21

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 21

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 21

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 21

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 21

2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 21

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 21

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...................................................... 21

2.4. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................... 22

2.4.1. Biến số và định nghĩa ............................................................................ 22

2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 23

2.5. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 28

2.6. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu ................................ 28

2.7. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ..................................................... 29

2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 31

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em ........ 31

3.2. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi ..... 36

Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 45

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em ........ 45

4.2. Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 3 troca ............... 51

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 60

KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................

DANH MỤC BẢNG

3.1 Liên quan giữa tuyến y tế tiếp nhận và chẩn đoán ban đầu … 33

3.2 Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ………………. 34

36 3.3 Vị trí ruột thừa trên siêu âm …………………………………

36 3.4 Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật ………………………

3.5 Kỹ thuật xử lý ruột thừa ……………………………………… 37

38 3.6 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí ruột thừa …….

39 3.7 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ……………..

3.8 Liên quan giữa kết quả điều trị và thời gian từ khi đau bụng

đến khi được phẫu thuật ……………………………………… 41

3.9 Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí ruột thừa trong phẫu

thuật …………………………………………………………... 42

3.10 Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch trong ổ

bụng …………………………………………………………... 42

3.11 Liên quan giữa thời gian có nhu động ruột và dịch ổ bụng

trong phẫu thuật ……………………………………………… 43

4.1 So sánh thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện của

Nguyễn Thế Sáng với nghiên cứu của chúng tôi ………….... 46

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………….…… 31

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ……………...……… 32

Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện …………….. 32

Biểu đồ 3.4. Vị trí khơi phát đau bụng …………………………… 34

Biểu đồ 3.5. Số lượng bạch cầu trong máu ..…………………….. 35

Biểu đồ 3.6. Hình ảnh ruột thừa trên siêu âm …………………...... 35

Biểu đồ 3.7. Thời gian phẫu thuật ………………………………... 37

Biểu đồ 3.8. Thời gian có nhu động ruột …………………………. 38

Biểu đồ 3.9. Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật …………. 39

Biểu đồ 3.10. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) ………….. 40

Biểu đồ 3.11. Kết quả giải phẫu bệnh ……………………………... 40

Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật ………………… 41

Biểu đồ 3.13. Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau mổ …….. 44

viii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa……………………………………….. 3

Hình 1.2 Động mach mạc treo ruột thừa………………………….. 4

Hình 1.3 Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm…………………….. 9

Hình 1.4 Vị trí đặt troca trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa .... 13

Hình 1.5 Nội soi cắt ruột thừa ………..………….……………….… 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên

nhân do vi khuẩn kết hợp với yếu tố cơ học (sỏi phân, giun đũa, hạt sạn…)

làm tắc nghẽn lòng ruột thừa gây nên. Theo thống kê viêm ruột thừa cấp

chiếm 60-70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [2].

Ở trẻ em do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, biểu hiện các

triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất

dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, nếu điều trị không kịp thời sẽ gây ra

viêm phúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đến

tính mạng trẻ [8]. Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh

học, tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ

trợ cho chẩn đoán cũng như điều trị, nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn

cao. Tại Mỹ, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ < 4 tuổi là 1 – 2/10.000/ năm

[27]. Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em

là 20% [19]. Như vậy, việc chẩn đoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để có thái

độ xử trí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng,

nhất là các bác sĩ nhi khoa.

Khi trẻ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp điều trị kinh điển là phẫu thuật

mở cắt ruột thừa, phẫu thuật mở cắt ruột thừa có lịch sử hơn 100 năm và được

coi là phẫu thuật tiêu chuẩn [8]. Năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện

cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng [59]. Từ đó đến nay, cắt ruột thừa nội soi đã

chứng minh được sự vượt trội hơn phẫu thuật mở về các mặt như: hạ thấp tỉ lệ

biến chứng và tử vong, hồi phục sớm, giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng

trở về sinh hoạt hằng ngày, vết mổ nhỏ, ít đau và thẩm mỹ. Do vậy, cắt ruột

thừa nội soi được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và dần thay cho phẫu

thuật mở cắt ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa cấp [49]. Trên thế giới đã

có nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

đạt hiệu quả cao, từ việc sử dụng 3 trocar trong nghiên cứu của Millendez

[47], hay đến những kĩ thuật sử dụng 1 trocar của Sesia (2011) [54], Kang

(2012) [35]… Ở Việt Nam, cũng có một vài công trình nghiên cứu áp dụng

phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em đạt kết quả tốt, tỷ lệ

thành công cao như: Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp (1999 – 2006) tại Bệnh

viện Trung ương Huế nghiên cứu trên 500 bệnh nhi thì chỉ có 2% có biến

chứng sau phẫu thuật trong đó có 2 bệnh nhi phải phẫu thuật lại [4], Trần

Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2011) tại Bệnh viện Nhi Trung ương thì tỉ lệ

biến chứng sau phẫu thuật là 2,3% [19]. Tại các bệnh viện tuyến tỉnh phẫu

thuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành thường quy, tuy nhiên, các phẫu thuật

viên cũng như các bác sĩ gây mê hồi sức vẫn phải cân nhắc khi lựa chọn phẫu

thuật nội soi để cắt ruột thừa viêm ở trẻ em.

Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ

em và người lớn đã được áp dụng từ năm 2007, bệnh viện không ngừng đầu

tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi và đội ngũ phẫu thuật viên thường xuyên

được đào tạo nâng cao, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa dần trở thành thường

quy, đã có báo về kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở người lớn với 247

BN của tác giả Nguyễn Quang Hoà năm 2009 [5] với tỷ lệ thành công 97,2%,

tuy nhiên chưa có báo cáo tổng kết nào về điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

bằng phẫu thuật nội soi một cách hệ thống và tỉ mỉ, để từ đó nâng cao hơn nữa

chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện

Đa khoa tỉnh Phú Thọ ngày một tốt hơn.

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị

viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa

tỉnh Phú Thọ” với mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa

cấp ở trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng

hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 - 4/2016.

2. Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu

thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ

tháng 9/2014 – 4/2016.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa

1.1.1. Phôi thai học

Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triển

quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang

màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp

xếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp

về bên phải. Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng

một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó là

đoạn thụt vào sau cùng. lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng

bụng, ngay dưới thuỳ gan phải. Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hố

chậu phải, tạo ra đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng. Đồng

thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa,

mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố

chậu phải [56].

1.1.2. Giải phẫu ruột thừa

Hình 1.1. Giải phẫu ruột thừa

[Nguồn: bài giảng giải phẫu học, 2009] [20]

Ruột thừa (RT) là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm, đường

kính 0,5 – 1cm. Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml –

1ml [33]. Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp. Từ hai tuổi, gốc

ruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột

thừa dễ bị tắc và gây viêm. Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm

gặp ở trẻ dưới hai tuổi [8].

Vị trí ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc

ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh tràng

hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa. Ở trẻ lớn do manh

tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau và vào

trong. Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dưới sườn

trái ở tháng thứ ba, sau đó quay sang dưới sườn phải vào tháng thứ tư và cuối

cùng kết thúc quá trình quay ở hố chậu phải. Quá trình đó có thể dừng lại bất

thường ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ [20]. Theo Nguyễn Quang

Quyền RT ở hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại

RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [6].

Ruột thừa

Động mạch

ruột thừa

Manh tràng

Mạch treo

ruột thừa

Hình 1.2. Động mạch mạc treo ruột thừa

[Nguồn: pediatric surgery] [50]

Mạc treo ruột thừa: RT được treo vào manh tràng và hồi tràng nhờ mạc

treo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non, trong mạc treo ruột thừa có

động mạch ruột thừa [6].

1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp

1.2.1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp

Nguyên nhân gây viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa,

sự tắc nghẽn này thường do: sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60%

các trường hợp viêm ruột thừa. Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa 35%.

Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường gặp là các

hạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt... hoặc ký sinh trùng đường ruột. Bướu

thành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bị gập hay bị xoắn vặn,

chiếm 1% các trường hợp [2].

1.2.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp

Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích

lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruột thừa,

tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa. Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất

trong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vi

trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa . Đây là giai đoạn viêm

ruột thừa cấp. Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non nên

biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh

rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn. Sự xuất tiết ngày càng tăng làm

tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột thừa.

Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ. Lúc này lớp thanh mạc ruột thừa viêm

tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm nhận ở

nửa dưới bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu khi ấn tay vào.

Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính là bờ

tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử,

là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử này ruột

thừa bị thủng và vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ loang nhanh vào xoang phúc

mạc gây viêm phúc mạc. Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản phân từ manh

tràng trào ra xoang phúc mạc khi ruột thừa bị thủng. Khi quá trình viêm

không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ viêm nhiễm

tạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú. Ở trẻ em diễn tiến quá

nhanh của bệnh lý viêm ruột thừa sẽ đưa đến bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn

thể [56].

1.2.3. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to hơn bình thường,

đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có

hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc RT còn nguyên vẹn.

Không có phản ứng của phúc mạc.

Viêm ruột thừa cấp thể mủ: RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi

đầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột

thừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối. Ổ

bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc. Về

vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ

áp xe nhỏ ở thành ruột thừa.

Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử

đen. Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở

ruột thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có

vi khuẩn. Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa

[1], [2], [29].

1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng (80 – 100 %): là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện,

lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở

HCP hay lan ra khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên, lúc đầu đau ít, sau

đó đau tăng lên. Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau

nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thường dễ chẩn đoán nhầm với cơn

đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn [1]. Theo nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Văn Đạt [11] có 100% BN có đau bụng, trong đó 99,1% BN đau

bụng ở HCP, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] khởi phát đau bụng

ở HCP chỉ có 35,9%.

Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy

nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng không nôn.

Đi ngoài phân lỏng (15 – 17%) thường gặp ở trẻ nhỏ.

Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28% [1].

Triệu chứng toàn thân:

Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút. Nếu

sốt cao 39 - 40 ºC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc

mạc hay áp xe ruột thừa [1], [34]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn

Đạt [11] có 68,8% BN có sốt nhẹ, 1 BN hạ thân nhiệt. Nghiên cứu của

Nguyễn Thế Sáng [9] có 66,2% BN có sốt.

Triệu chứng thực thể:

Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,

trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường là điểm

Mac- Burney [36].

Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầy

thuốc ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì

nhiễm trùng càng nặng. Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi

nhiều lần để so sánh [56]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt có

100% BN có phản ứng thành bụng ở HCP, tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] cho

kết quả là 84,6%.

Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc khi bị kích thích biểu hiện bằng cảm ứng

phúc mạc. Thường có ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn [2].

Thăm trực tràng: đối với trẻ em phải dùng ngón út, mục đích là tìm điểm

đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu

hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn [22].

Như vậy, viêm ruột thừa ở trẻ em triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng,

sốt, buồn nôn, khám có phản ứng thành bụng. Tuy nhiên, do đặc điểm tâm

sinh lý ở trẻ em và biểu hiện bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩn

đoán còn khó khăn, phát hiện muộn làm cho bệnh càng nặng thêm.

1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Công thức máu

Số lượng bạch cầu thường tăng trên 10.000/mm3, công thức bạch cầu

chuyển trái, tỷ lệ bạch cầu da nhân trung tính tăng trên 75%. Vẫn có trường

hợp bạch cầu bình thường (27% theo thống kê của Nguyễn Thanh Liêm),

thậm chí 5% bệnh nhi có số lượng bạch cầu giảm [8]. Nếu số lượng bạch cầu

trên 18.000/mm3 thì thường đã có biến chứng thủng hay hoại tử gây viêm

phúc mạc.

Xét nghiệm CRP

Là xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C – reactive protein

[CRP]). CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết hợp

với polysaccharide C của phế cầu, bình thường không thấy protein này trong

máu. Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất

protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C trong huyết thanh.

CRP điển hình sẽ tăng trong vòng 6 giờ kể từ khi có tình trạng viêm, điều này

cho phép xác định tình trạng viêm sớm hơn nhiều so với khi sử dụng tốc độ

máu lắng. Giá trị của CPR không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi nồng độ

globulin máu và hematocrit nên có giá trị khi nồng độ globulin hoặc

hematocrit máu. Giới hạn bình thường: 0 -10 mg/dl hay <10mg/l [1].

Siêu âm chẩn đoán

Hình ảnh trên siêu âm bao gồm các tiêu chuẩn sau: kích thước ruột thừa

≥ 6mm và không bị xẹp khi đè nén. Thành ruột thừa dày ≥ 3mm, ranh giới

giữa các lớp không rõ do tình trạng viêm. Có hình ảnh ngón tay, không có

nhu động. Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúc

thành ruột thừa. Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa. Dịch tiết xung

quanh ruột thừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa.

Ngoài ra trên siêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như: sỏi phân

trong lòng ruột thừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treo vùng lân

cận [26]. Theo nghiên cứu của Kiran Sargar [53] độ nhạy của siêu âm trong

chẩn đoán VRT khoảng 80 -95%, độ đặc hiệu 89 – 100%, độ chính xác 90 –

96%.

Ruột thừa

Hình 1.3. Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm

[Nguồn: pediatric sugery, 2009] [50]

Hình ảnh X – Quang

X – Quang: hình ảnh X – quang trên phim chụp bụng không chuẩn bị

không đặc hiệu nên ít có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa.

Chụp cắt lớp vi tính:

Hiện nay chụp cắt lớp vi tính cũng được áp dụng trong chẩn đoán viêm

ruột thừa, đặc biệt cần thiết trong các trường hợp khó. Chụp cắt lớp vi tính

trong chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%, độ chính

xác 93 – 98% [50]. Đối với những trẻ có thể trạng béo nghi ngờ viêm ruột

thừa thì bác sĩ lâm sàng nên chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán rõ hơn giúp

cho tiên lượng và điều trị [51].

Nội soi ổ bụng chẩn đoán

Cùng với sự phát triển của dụng cụ và kỹ thuật nội soi, nội soi ổ bụng

chẩn đoán là phương pháp chẩn đoán rất chính xác bệnh lý các cơ quan trong

ổ bụng nhờ hình ảnh quan sát trực tiếp các tạng. Hơn thế nữa phẫu thuật cắt

ruột thừa bằng nội soi có thể thực hiện ngay sau khi nội soi chẩn đoán. Nội

soi ổ bụng giúp quan sát trực tiếp được hình ảnh đại thể của ruột thừa, khi nội

soi ổ bụng trong viêm ruột thừa cấp thấy ruột thừa viêm đỏ, xung huyết, có

thể có ít giả mạc bao quanh, có ít dịch viêm… [1].

Hiện nay khoa học kỹ thuật phát triển, các phương pháp cận lâm sàng

giúp ích rất nhiều trong chuẩn đoán. Trong bệnh lý viêm ruột thừa cấp, hình

ảnh siêu âm và công thức bạch cầu có giá trị gợi ý cao trong chẩn đoán, bên

cạnh đó là các kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, nội soi ổ bụng

chẩn đoán cũng đóng góp một phần trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ

em, tuy nhiên do giá thành chụp cắt lớp vi tính còn cao nên mới chỉ được áp

dụng cho những trường hợp khó chẩn đoán.

1.5. Biến chứng của viêm ruột thừa

Viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc có thể xuất hiện ngay hay viêm phúc mạc kỳ đầu thường

sau 48 giờ, có thể là viêm phúc mạc toàn thể hoặc viêm phúc mạc khu trú. Có

thể viêm phúc mạc nhiều thì. Viêm phúc mạc hai thì: viêm ruột thừa không

được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng,

khoảng vài ba ngày các dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành

viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột

do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng; Viêm phúc mạc ba thì:

viêm ruột thừa tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc

mạc gây viêm phúc mạc rất nặng [2], [41].

Có nhiều yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em. Theo

Nguyễn Thanh Liêm tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em liên quan chặt

chẽ với tuổi, nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi dù tần suất bị viêm ruột thừa thấp

nhưng tỷ lệ biến chứng cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi. Vị trí

đau bụng trong những giờ đầu cũng liên quan với tỷ lệ biến chứng viêm phúc

mạc, các bệnh nhân có vị trí đau bụng không ở vùng HCP có nguy cơ bị viêm

phúc mạc cao hơn các bệnh nhân có vị trí đau ở vùng HCP. Bệnh nhân ở vùng

nông thôn, gia đình kinh tế thấp cũng có nguy cơ bị biến chứng viêm phúc

mạc cao hơn [8].

Áp xe ruột thừa

Ruột thừa viêm vỡ mủ ra, được các quai ruột và mạc nối bọc lại thành

một ổ mủ, mủ mỗi ngày một nhiều nhưng được ngăn cách hoàn toàn với

xoang phúc mạc còn lại. Ổ áp xe ngày càng lớn, nếu không được can thiệp sẽ

vỡ vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc ba thì [42].

Đám quánh ruột thừa

Ruột thừa viêm được mạc nối lớn, các quai ruột bọc lại do sức đề kháng

tốt của cơ thể hay do tác dụng của kháng sinh, quá trình viêm lui dần rồi được

dập tắt. Bệnh nhân đến khám sau khi có triệu chứng đau hố chậu phải 4-5

ngày, lúc này đau có giảm nhưng chưa hết hẳn. Khám bụng thì có một mảng

cứng ranh giới không rõ, ấn không đau hoặc đau nhẹ [2].

1.6. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Về nguyên tắc mọi viêm ruột thừa đều phải được mổ càng sớm càng tốt,

đặc biệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp

đám quánh và áp xe ruột thừa. Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì

kháng sinh có thể làm giảm nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm

phúc mạc hai thì xảy ra là rất nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ

là cần thiết vì nó hạn chế quá trình viêm và các biến chứng sau mổ. Cho đến

nay có hai phương pháp cắt ruột thừa đó là: phẫu thuật mở kinh điển cắt ruột

thừa và mổ cắt ruột thừa nội soi [46], [48], [57], [52], [61].

1.6.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng

Nội soi đã có từ thời Hypocrates nhưng mãi đến cuối thế kỉ XVIII đầu thế

kỉ XIX mới bắt đầu phát triển. Phẫu thuật nội soi đã trở thành hiện thực là nhờ

3 bước đột phá khoa học kỹ thuật quan trọng: sự phát minh ra bóng đèn đốt

nóng bằng dây tóc của Thomas Edison, sự phát triển hệ thống kính soi vào

cuối thập niên 1870 và 1880, sự phát minh ra hệ thống ống soi hình que của

Hopkins vào cuối thập niên 1950 và sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào

đầu thập niên 1960, sự phát triển của các mini camera có vi mạch điện tử

(Computer Chip Video Camera) vào thập niên 1980. Năm 1971 Stephan Gans

sử dụng thiết bị nội soi để chẩn đoán bệnh lý viêm ruột thừa ở trẻ em. Năm

1981, Leape và Ramenofsky lần đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa nội soi ở trẻ

em với kỹ thuật mở bụng hỗ trợ. Năm 1983 Kurt Semm cũng như Fleming và

Wilson thực hiện phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa với kỹ thuật cắt ruột thừa

trong ổ bụng. Năm 1986, Patrick Oregan báo cáo cắt ruột thừa trong viêm

ruột thừa cấp với sự trợ giúp của camera có vi mạch điện tử. Năm 1987,

Phillipe Mouret (Lyon – Pháp) lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi ổ

bụng qua màn hình video, từ đó phẫu thuật nội soi phát triển mạnh nhờ vào hệ

thống phóng đại hình ảnh các tạng trên màn hình [59].

Tại Việt Nam, ngay từ những năm 1992 – 1993, phẫu thuật nội soi

(PTNS) ổ bụng đã được thực hiện tại các trung tâm lớn ở Hà Nội và thành

phố Hồ Chí Minh. Đến nay hầu hết các bệnh viện tỉnh, thành, ngành trong cả

nước đều đã và đang áp dụng kỹ thuật mổ nội soi trong thực hành điều trị cho

bệnh nhân. Năm 2007, bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ bắt đầu áp dụng phẫu

thuật nội soi cắt ruột thừa.

1.6.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em

Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa nội soi ở trẻ em không khác ở người lớn, tuy

nhiên ở trẻ em do thể tích ổ phúc mạc nhỏ nên thao tác kỹ thuật khó khăn

hơn. Kỹ thuật gồm các bước cơ bản sau:

- Đặt troca thứ nhất (10 mm) trên rốn theo kiểu Hasson cải tiến dành cho

camera: dùng dao rạch quanh trên rốn khoảng 10 mm và xẻ cân rồi dùng đầu

Kelly banh rộng ra. Đưa troca 10 mm vào ổ phúc mạc qua vết rạch. Bơm CO2

qua kênh bơm khí của troca từ từ cho đến khi bụng căng tròn đều và gõ vang,

tiếp tục bơm cho đến khi áp lực ổ phúc mạc đạt mức cần thiết, áp lực bơm hơi

tối đa bằng 1/10 huyết áp tâm thu của bệnh nhân.

- Đặt troca thứ hai (5 mm) ở HCP thấp hơn vị trí Mac – Burney.

- Đặt troca thứ ba (5 mm hoặc 10 mm) ở hố chậu trái sao cho thuận lợi

thực hiện các thao tác phẫu thuật [50].

Hình 1.4. Vị trí đặt troca trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

[ Nguồn:pediatric surgery] [50]

- Cho bàn mổ nghiêng trái đầu thấp 10o để cho các quai ruột và mạc nối

lớn đổ sang bên trái.

- Kiểm tra đánh giá tình trạng ổ phúc mạc và tìm ruột thừa, hút bớt mủ và

lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm nếu cần.

Hình 1.5. Nội soi cắt ruột thừa

[Nguồn: pediatric Surgery] [33]

- Đốt và giải phóng mạc treo ruột thừa: trường hợp ruột thừa tự do thì kẹp

đầu mút ruột thừa ở phần sát mạc treo, nâng ruột thừa lên và đẩy về phía gan,

sau đó dùng kẹp phẫu tích đốt mạc treo ruột thừa từ đầu đến gốc ruột thừa. Cố

gắng đốt mạc treo càng sát ruột thừa càng tốt nhưng tránh để thủng ruột thừa.

- Buộc gốc ruột thừa: dùng k3ẹp nâng cao đầu ruột thừa lên rồi dùng kẹp

phẫu tích bóp nhẹ ở gốc ruột thừa để nghiền nát niêm mạc ruột thừa. Đưa sợi

chỉ đã được làm nơ chỉ cho đến gốc ruột thừa ngang vị trí dấu của kẹp phẫu

tích đã bóp, dùng pince kẹp vào nút chỉ đồng thời rút dần sợi chỉ bên ngoài cho

đến khi nơ chỉ chặt sát gốc ruột thừa. Dùng kéo cắt đầu chỉ có kim và để lại

chiều dài đoạn chỉ khoảng 4 – 6cm, đưa dụng cụ vào buộc khóa và cắt nút chỉ

bằng kéo. Ngoài ra, có thể sử dụng clip để kẹp gốc ruột thừa cũng an toàn và

hiệu quả [39].

- Trường hợp ruột thừa quặt ngược sau manh tràng tiến hành phẫu tích

dọc theo bờ ngoài manh tràng và đại tràng lên, lật manh tràng và đại tràng lên

vào trong để bộc lộ xử lý ruột thừa bình thường. Nhưng nếu đầu mút ruột thừa

cố định hay không thể thấy thì có thể tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng.

Dùng pince cặp và kéo căng gốc ruột thừa, đục một lỗ ở góc mạc treo ruột

thừa. Banh rộng lỗ này ra, thắt hai nút chỉ hoặc hai clip ở gốc ruột thừa cách

nhau 1 cm, cắt gốc ruột thừa giữa hai nút chỉ, cắt mạc treo ruột thừa từ gốc

đến đầu [18].

- Cắt ruột thừa bằng kéo và bỏ ruột thừa vào bao nilon hoặc ngón của

găng tay phẫu thuật.

- Lấy ruột thừa ra ngoài theo nguyên tắc thẳng hàng; dùng panh kẹp bao

chứa ruột thừa, đưa ngược qua lỗ trocart 10mm sao cho 2 trocart thẳng hàng

nhau. Dùng kẹp Kelly giữ lấy túi chứa ruột thừa và kéo ra ngoài thành bụng

sau khi đã hút hết dịch máu mủ.

- Trong trường hợp ruột thừa căng sắp vỡ hay đã vỡ thì thao tác phải thật

nhẹ nhàng tránh làm vỡ ruột thừa hay làm lan rộng mủ khắp ổ phúc mạc cũng

như tổn thương các quai ruột [56].

- Làm sạch ổ bụng: trường hợp viêm phúc mạc khu trú, mủ và giả mạc

không nhiều thì có thể hút và lau sạch ổ phúc mạc. Nhưng nếu viêm phúc mạc

toàn thể, mủ và giả mạc nhiều thì phải súc rửa bằng nước muối sinh lý đến

khi ổ bụng sạch.

- Đặt dẫn lưu: trường hợp cần đặt dẫn lưu, sau khi làm sạch ổ phúc mạc sẽ

đưa ống dẫn lưu vào vị trí cần đặt qua troca 5mm ở hố chậu phải.

- Xả hết hơi, rút các troca và đóng các lỗ troca. Phải đóng cân thành bụng

tại vị trí troca 10mm.

- Sau mổ: dùng kháng sinh điều trị tiếp tục 5 – 7 ngày và khi lâm sàng ổn

định trong viêm ruột thừa có biến chứng. Ăn lại sau 24 giờ đối với viêm ruột

thừa có biến chứng khu trú. Ăn lại khi có nhu động ruột đối với viêm phúc

mạc toàn thể. Dẫn lưu nên rút sớm sau 24 – 48 giờ. Sử dụng thuốc giảm đau

sau phẫu thuật vì sau mổ bệnh nhân đau [1], [40].

* Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

- Biến chứng do chọc kim hay troca gồm các tổn thương sau:

+ Thoát vị qua lỗ đặt troca do đóng thành bụng không kỹ.

+ Chảy máu từ lỗ troca.

+ Nhiễm trùng lỗ troca.

+ Thủng đường tiêu hoá, thủng quai ruột và các tạng trong ổ bụng.

+ Mạch máu trong ổ bụng.

- Biến chứng do cắt ruột thừa:

+ Chảy máu sau mổ: nguyên nhân chủ yếu là do chảy máu thứ phát từ

mạch máu mạc treo ruột thừa. Biểu hiện bằng dấu hiệu chảy máu trong sau

mổ. Cần mổ lại sớm để tìm nguyên nhân và xử lý [60].

+ Nhiễm trùng vết mổ: theo Trần Bình Giang và Tôn Thất Bách [17] thì

tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ khoảng 1%, nhưng biến chứng cao hơn ở các trường

hợp viêm phúc mạc ruột thừa. Thường nhiễm trùng thành bụng là do khi lấy

ruột thừa làm tiếp xúc với thành bụng. Việc xử lý gồm cắt bỏ chỉ khâu, mở và

làm sạch vết thương.

+ Viêm phúc mạc sau mổ: chủ yếu do đọng dịch khu trú tại túi cùng

Douglas hay giữa các quai ruột vì rửa hút không kỹ. Biểu hiện bằng sốt dao

động, bụng có khối ấn đau, siêu âm phát hiện khối áp xe. Xử lý bằng cách dẫn

lưu ra ngoài tùy theo vị trí tình trạng ổ áp xe.

+ Tắc ruột sớm sau mổ cho tới nay có rất ít thông tin tắc ruột sớm sau

mổ ruột thừa qua nội soi.

- Biến chứng do bơm hơi khoang phúc mạc:

+ Biến chứng liên quan tới tim mạch: rối loạn nhịp tim gặp ở 17%

trường hợp. Cơ chế có thể do bơm khí ổ bụng, thiếu oxy, kích thích dây thần

kinh phế vị, thay đổi tư thế bệnh nhân trong lúc mổ, loại thuốc gây mê sử

dụng. Việc theo dõi chặt chẽ nồng độ khí CO2 trong máu động mạch (PaC02)

để điều chỉnh kịp thời với mức độ thông khí phù hợp là một biện pháp có hiệu

quả kiểm soát tình trạng rối loạn tim mạch trong mổ nội soi.

+ Các biến chứng liên quan đến hô hấp: có thể gặp là tràn khí màng phổi,

tràn khí trung thất, phù phổi cấp. Nguyên nhân có thể do tổn thương cơ hoành

trong quá trình phẫu tích. Diễn tiến thường nhẹ.

+ Hạ thân nhiệt: nguy cơ xảy ra khi cuộc mổ kéo dài do sử dụng C02

nhiều. Để phòng ngừa nên sử dụng bộ phận lọc và sưởi ấm CO2 , làm ấm

dung dịch khi truyền và kiểm soát tốt dịch truyền vào cơ thể [17].

- Tai biến và biến chứng do gây mê

+ Nôn và trào ngược: nôn là tác động sinh lý đẩy ra miệng các chất chứa

trong ống tiêu hoá do tác dụng của các cơ. Nó được báo trước bởi các triệu

chứng như tăng tiết nước bọt, thở nhanh, da xanh, đổ mồ hôi và tim đập

nhanh.

+ Biến chứng về hô hấp có thể gặp: ngừng thở, nhịp thở bất thường, ho, nấc.

+ Biến chứng về tuần hoàn gây loạn nhịp tim, tăng huyết áp [17].

* Ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa

Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa có những ưu điểm và hạn chế

Ưu điểm: dễ dàng quan sát khắp ổ bụng, nhìn thấy rõ các vị trí đọng dịch

nên dễ dàng làm sạch và ít bỏ sót. Ít tổn thương các quai ruột nên thời gian tái

lập nhu động ruột sớm. Vết mổ nhỏ, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, sẹo

mổ nhỏ và mang tính thẩm mỹ cao. Giảm các biến chứng sau mổ như: áp xe

tồn dư, áp xe thành bụng. Thời kì hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, giảm đau sau mổ,

trung tiện sớm. Thời gian nằm viện ngắn, sớm trở lại cuộc sống bình thường.

Hạn chế: các tai biến trong mổ có thể xảy ra như chảy máu thành bụng,

chảy máu mạc treo ruột, tổn thương ruột và bỏng tổ chức do dao điện. Trường

hợp các quai ruột chướng nhiều sẽ làm giảm thể tích khoang phúc mạc làm

hạn chế theo tác và dễ làm tổn thương các quai ruột do dao điện. Chi phí cho

cuộc mổ cao nhưng chi phí cho cả quá trình điều trị thì không cao.

* Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về phẫu thuật nội soi cắt

ruột thừa ở trẻ em.

Koudelka và cộng sự (1996) [38] báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi cắt

ruột thừa ở 70 trẻ, trong giai đoạn hậu phẫu có 7 trẻ xuất hiện biến chứng. 1

trẻ gái xuất hiện sốt và đau bụng sau mổ ngày thứ hai, 4 trẻ khác xuất hiện

đau bụng vào ngày thứ 5 – 7, 2 trẻ khác nhiễm trùng vết mổ. Ở 5 BN sốt và

đau bụng được điều trị nội khoa, các triệu chứng giảm sau 2 ngày. 2 trẻ nhiễm

trùng vết mổ được điều trị lành. Không có biến chứng muộn được ghi lại

trong nghiên cứu. Như vậy, ngay từ những năm đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt

ruột thừa ở trẻ em đã đạt được những thành công nhất định, mang lại hiệu quả

trong điều trị cho bệnh nhi.

Faruquzzaman và cộng sự (2010) [27], tiến hành nghiên cứu phẫu thuật

nội soi 51 bệnh nhi viêm ruột thừa cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung

bình là 112 phút, thời gian nằm viện sau mổ 5,7 ngày, tỷ lệ áp xe tồn dư là

12%. Trong nghiên cứu này thời gian phẫu thuật tương đối dài so với một số

nghiên cứu khác, có thể do ruột thừa ở vị trí bất thường, do thao tác của phẫu

thuật viên…

Masoomi [43] thực hiện nghiên cứu trên 212.958 trẻ được phẫu thuật

viêm ruột thừa cấp ở Mỹ trong hai năm (2006 – 2008) đã chỉ ra rằng nội soi

cắt ruột thừa ở trẻ em là an toàn và hiệu quả kể cả trong trường hợp viêm ruột

thừa vỡ, thời gian nằm viện ngắn hơn. Và để khẳng định thêm điều này đến

năm 2014, Masoomi [44] tiếp tục thực hiện nghiên cứu với số lượng

2.593.786 bệnh nhân được phẫu thuật từ năm 2004 – 2011 cho thấy tỷ lệ phẫu

thuật nội soi cắt ruột thừa ở Mỹ tăng đáng kể theo từng năm, từ 43,3% năm

2004 tăng lên 75% năm 2011. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại Mỹ dần trở

thành thường quy và đem lại hiệu qua cao trong điều trị viêm ruột thừa cấp.

Theo nghiên cứu của Gurrado [30] với 1024 BN (từ năm 1992 – 2007) cho

thấy tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 1,3%. Nguyên nhân chuyển từ PTNS sàng mổ

mở được các tác giả nhắc đến chủ yếu là do viêm dính nhiều, sau đó là các nguyên

nhân khác như chảy máu mạc treo, RT không kiểm soát được, tụt gốc RT.

Nghiên cứu của Kim Hyung Ook (2012) [37] ở 50 BN VRT cho thấy thời

gian trung tiện sau PT trung bình là 19 giờ, có 72% số BN chỉ đau 1 ngày sau PT.

Zhang và cộng sự (2015) [63] tiến hành nghiên cứu trên 2249 bệnh nhi

trong đó có 744 bệnh nhi được tiến hành phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa một

lỗ và 1505 bệnh nhi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 3 lỗ, cho thấy không có

sự khác biệt đáng kể nào giữa các nhóm về tỷ lệ tổng số biến chứng hậu phẫu,

áp xe trong ổ bụng, tắc ruột, tụ máu vết mổ, thời gian nằm viện, hoặc tần suất

sử dụng thuốc giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

một lỗ có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ (OR = 2,25; 95% = 1,21-4,17; P = 0,01)

cao hơn so với phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ba lỗ và thời gian phẫu thuật

dài hơn (WMD = 5,73 phút; CI 95% 4,17-7,28 = ; P <0.00001). Phẫu thuật

nội soi cắt ruột thừa một lỗ là một kỹ thuật mới, tương đối an toàn với trẻ em,

tuy nhiên chỉ nên áp dụng với những phẫu thuật viên có kinh nghiện.

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em không ngừng phát triển, những

cải tiến về kỹ thuật được báo cáo ở nhiều nước: Sesia (2010) [55], Mayer

(2011) [45], Fukuzawa (2011) [28], Van der Linden (2015) [58], Wu (2015)

[62] đã báo cáo phẫu thuật nội soi một lỗ cắt ruột thừa ở trẻ em đem lại kết

quả cao.

Tại Việt Nam, viêm ruột thừa ở trẻ em đã được Nguyễn Xuân Thụ

nghiên cứu từ năm 1979 [14], sau đó Nguyễn Thanh Liêm cũng đã có những

nghiên cứu về viêm ruột thừa cấp ở trẻ em, bước đầu áp dụng nội soi cắt ruột

thừa ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương (1996) [7].

Lê Trí Dũng và Phạm Như Hiệp (2005) [4] tiến hành nghiên cứu 500

bệnh nhi viêm ruột thừa được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện

Trung ương Huế từ 2/1999-7/2005. Kết quả: trong 500 bệnh nhi chỉ có 1,8%

số bệnh nhi có biến chứng sau mổ, trong đó có 2 bệnh nhi phải mổ lại. Tỉ lệ

mở bụng là 0,4%. Thời gian nằm viện trung bình là 2,8 ngày. Tác giả đưa ra

kết luận phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa ở trẻ em cũng có các lợi điểm như

ở người lớn và không có chống chỉ định ngay cả trong trường hợp có viêm

phúc mạc ruột thừa.

Vũ Trường Nhân [21] nghiên cứu so sánh kết quả điều trị viêm ruột thừa

bằng nội soi và mổ mở ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2 kết luận mổ nội soi

ruột thừa ở trẻ em cho kết quả an toàn, hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn, ít

biến chứng nhiễm trùng và mang tính thẩm mỹ.

Trần Ngọc Sơn và Nguyễn Thanh Liêm (2011) [19], nghiên cứu trên 483

bệnh nhi viêm ruột thừa cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ (nhiễm khuẩn vết mổ,

viêm phúc mạc khu trú kéo dài, tắc ruột dính sau mổ) ở nhóm bệnh nhi phẫu thuật

nội soi thấp hơn so với mổ mở có ý nghĩa thống kê (2,3% so với 6,7%, p = 0,02).

Nguyễn Văn Hải (2011) [12] nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị

viêm ruột thừa ở trẻ em cũng cho kết quả tốt là 96,9%, kết quả trung bình 3,1%.

Phan Xuân Cảnh (2013) [16], tiến hành nghiên cứu 63 bệnh nhi viêm RT

có biến chứng được phẫu thuật nội soi, 2 ca phải chuyển mổ mở. Biến chứng

sau mổ: nhiễm trùng vết mổ 3 ca (4,9%), tắc ruột sau mổ 1 ca (1,6%), áp xe

tồn lưu: 2 ca (3,3%). Kết quả sau mổ: tốt (90,2%), khá (6,5%), xấu (3,3%).

Tác giả Nguyễn Văn Đạt (2015) [11] khi nghiên cứu tại Bệnh viện Đa

khoa tỉnh Bắc Ninh 234 trường hợp VRT cấp ở trẻ em được PTNS cũng có 8

BN (3,4%) chuyển từ PTNS sang mổ mở, thời gian trung tiện sau PT trung

bình là 12,5 ± 6,8 giờ. Đánh giá kết quả sớm sau mổ cho kết quả tốt 92,7%,

trung bình 4,3%, kém có 3%.

Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng (2016) [9] ở 234 BN, đánh giá kết quả

sớm sau mổ cho kết quả tốt 95,7%. Như vậy phẫu thuật nội soi điều trị viêm

ruột thừa ở trẻ em cho kết quả tốt.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhi được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp và được phẫu

thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú

Thọ từ 01/9/2014 đến 30/04/2016.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tuổi ≤ 15 tuổi.

Được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp.

Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật là viêm ruột thừa: ruột thừa viêm mủ chưa

vỡ, ruột thừa xung huyết.

Tiêu chuẩn vàng: giải phẫu bệnh hình ảnh viêm ruột thừa cấp.

Được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Viêm ruột thừa có kèm theo các bệnh lý khác như: có túi thừa Meckel, u

nang buồng trứng (ở trẻ nữ), lồng ruột…

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ 1/9/2014 đến tháng 30/4/2016 tại khoa

Ngoại tổng hợp, bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh kết hợp hồi cứu và tiến cứu.

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

 Cỡ mẫu.

Được tính theo công thức:

(1-α/2) × p × q

n =

Với:

n: là cỡ mẫu tối thiểu

Z: là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z(1-α/2)= 1,96

p: là tỷ lệ biến chứng theo y văn nghiên cứu của tác giả Lê Trí Dũng

và Phạm Như Hiệp báo cáo 500 bệnh nhi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

viêm là 2% [4].

p = 0,02 => q = 1 – p = 1 – 0,02 = 0,98

d: là sai số ước lượng, tôi chọn d = 3%

(1,96)2 × 0,02 × 0.98

n = = 83

(0,03)2

Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 83 trường hợp.

 Phương pháp chọn mẫu.

Chọn mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhi phẫu thuật

nội soi cắt ruột thừa đảm bảo đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

2.4. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Biến số và định nghĩa

- Thời gian phẫu thuật: là khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt

đầu rạch da đến khi khâu da xong. Đơn vị tính: phút.

- Tai biến trong phẫu thuật: là các tai biến xảy ra trong thời gian phẫu

thuật.

- Biến chứng sau phẫu thuật: là các biến chứng xảy ra từ khi kết thúc phẫu

thuật đến khi ra viện.

- Thời gian hồi phục nhu động ruột: là khoảng thời gian từ khi cuộc phẫu

thuật kết thúc đến khi bệnh nhân trung tiện. Đơn vị tính bằng: giờ.

- Thời gian hậu phẫu: là khoảng thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến

ngày cho bệnh nhân xuất viện. Đơn vị tính: ngày.

- Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau khi ra viện: là khoảng thời

gian tính từ sau khi ra viện đến khi bệnh nhân đi lại hoạt động bình thường.

Đơn vị tính bằng: ngày.

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật

- Tốt: trung tiện sớm (≤ 48giờ), vết mổ khô và không có các biến chứng sau

mổ.

- Trung bình: trung tiện sau 49 – 72 giờ hoặc vết mổ nề đỏ, sau mổ có

biến chứng nhưng đáp ứng điều trị nội khoa tốt.

- Kém: bị tai biến trong mổ hoặc có biến chứng sau mổ điều trị nội khoa

không kết quả phải can thiệp ngoại khoa.

2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu

Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

* Thông tin chung về bệnh nhân.

- Tuổi được chia thành 3 nhóm theo Trần Ngọc Bích [15]:

+ 0 đến 5 tuổi.

+ 6 đến 10 tuổi.

+ 11 đến 15 tuổi.

- Giới tính: Nam, nữ.

- Địa dư được chia ra 2 vùng:

+ Thành Phố.

+ Huyện.

- Thời gian từ khi đau đến khi vào viện (giờ). Chia thành 4 nhóm: ≤ 6

giờ, 7 - 12 giờ, 13 – 24 giờ, > 24 giờ.

- Lý do vào viện.

- Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị của tuyến đầu tiên: viêm ruột thừa

cấp, rối loạn tiêu hóa, viêm ruột, bệnh khác.

- Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật (giờ).

- Thời gian từ khi đau đến khi phẫu thuật (giờ).

- Nơi tiếp nhận BN đầu tiên.

* Biểu hiện lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân lúc vào viện: thân nhiệt bệnh nhân được lấy ở

hõm nách, và được chia ra làm các mức độ:

+ Hạ thân nhiệt: < 36,5oC

+ Không sốt: 36,5oC ≤ t< 37,5oC

+ Sốt nhẹ: 37,5 oC ≤ t < 38,5 oC

+ Sốt cao : ≥ 38,5 oC

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng: vị trí và tính chất đau, thời gian từ bắt đầu đến khi vào viện.

+ Nôn hay buồn nôn.

+ Rối loạn tiêu hóa khác: tiêu chảy, biếng ăn.

- Triệu chứng thực thể:

+ Phản ứng thành bụng HCP.

+ Ấn điểm Mac – burney đau.

+ Chướng bụng.

* Cận lâm sàng:

- Công thức máu [1]:

+ Số lượng bạch cầu. Tăng khi số lượng bạch cầu ≥ 10.000 bạch cầu/mm3,

bình thường ( 4000 – 10.000 bạch cầu/mm3), giảm khi số lượng bạch cầu <

4000 bạch cầu/mm3.

+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.

- Siêu âm chẩn đoán:

+ Vị trí ruột thừa: hố chậu phải, sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan, các

vị trí hiếm gặp khác.

- Kết quả siêu âm ở VRT được chia làm hai nhóm:

+ Có VRT cấp: siêu âm có hình ảnh viêm ruột thừa rõ hoặc nghi ngờ có

VRT (kết quả dương tính).

+ Không có viêm ruột thừa: siêu âm khẳng định không có viêm ruột thừa

(kết quả âm tính)

Kết quả giải phẫu bệnh: VRT cấp thể xung huyết, VRT cấp thể mủ.

Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi

* Kết quả trong phẫu thuật

- Ghi nhận vị trí ruột thừa trong mổ: hố chậu phải, sau manh tràng, tiểu

khung, dưới gan, vị trí khác.

- Các tai biến trong mổ: tổn thương mạch máu, các tạng trong ổ bụng.

Cách xử trí. Kết quả.

- Các tai biến do gây mê ghi nhận theo hồ sơ bệnh án.

- Thời gian phẫu thuật.

- Thời gian phẫu thuật theo vị trí ruột thừa.

- Các hình thức thay đổi phẫu thuật: đặt thêm trocart, chuyển mổ mở.

- Nguyên nhân thay đổi phẫu thuật: RT ở vị trí bất thường, do tai biến

trong mổ, trục trặc máy móc và dụng cụ nội soi.

- Kỹ thuật buộc gốc RT: buộc gốc RT bằng chỉ, khâu vùi gốc, kẹp clip.

- Đặt dẫn lưu.

- Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật: RT xung huyết, viêm mủ, sỏi

trong lòng RT, tình trạng ổ bụng.

* Kết quả sau phẫu thuật

+ Thời gian hồi phục nhu động ruột: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án.

+ Thuốc giảm đau sau mổ: loại thuốc, thời gian dùng, số liều dùng (tính

theo kg cân nặng).

+ Sử dụng kháng sinh sau mổ: số loại kháng sinh, phối hợp kháng sinh,

thời gian dùng kháng sinh.

+ Thời gian hậu phẫu.

- Biến chứng sau mổ:

+ Tràn khí dưới da: sờ bề mặt da thấy nổ lép bép.

+ Chảy máu trong ổ bụng: đau bụng âm ỉ liên tục, đau khi thay đổi tư thế,

bụng chướng, khi mất máu nhiều mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, xét nghiệm

Hemoglobin < 110 g/l, HCT < 35%, Hồng cầu <3 triệu/mm3, siêu âm có dịch

tự do trong ổ bụng.

+ Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ nề đỏ hoặc có mủ.

+ Tắc ruột sau mổ: đau bụng cơn, bụng chướng, nôn hoặc buồn nôn, bệnh

nhân sau mổ > 72 giờ không trung tiện, xquang có hình ảnh tắc ruột.

+ Áp xe tồn dư sau mổ: đau bụng, sốt, có phản ứng thành bụng, siêu âm

thấy khối áp xe trong ổ bụng.

+ Dò tiêu hóa: bệnh nhân đau bụng sau mổ, sốt cao, dẫn lưu ra dịch tiêu

hóa, siêu âm có nhiều dịch ổ phúc mạc.

+ Tử vong sau mổ, ghi nhận nguyên nhân theo chẩn đoán lâm sàng trong

hồ sơ bệnh án.

- Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị:

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian từ khi đau đến khi PT.

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí RT trong phẫu thuật: RT ở

HCP, sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan.

+ Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch ổ bụng: dịch trong,

dịch đục.

- Đánh giá kết quả điều trị theo Phạm Xuân Cảnh (có cải tiến) [16]:

+ Tốt: trung tiện sớm (≤ 48giờ), vết mổ khô và không có các biến chứng

sau mổ.

+ Trung bình: trung tiện sau 49 – 72 giờ, vết mổ có tụ máu, tụ dịch hay nhiễm

trùng vết mổ, sau mổ có biến chứng nhưng đáp ứng điều trị nội khoa tốt.

+ Kém: bị tai biến trong mổ hoặc có biến chứng sau mổ điều trị nội khoa

không kết quả phải can thiệp ngoại khoa.

Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật

- Với nhóm bệnh nhân hồi cứu (bệnh nhân vào viện điều trị từ tháng 9/2014 –

10/2015) hẹn bệnh nhân đến khám lại đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu:

+ Vết mổ: phẳng, lồi hay nhắn nhúm.

+ Màu sắc vết mổ: giống màu da, nhạt màu hơn màu da, đậm màu hơn

màu da xung quanh.

+ Từ khi ra viện đến khi khám lại có biểu hiện triệu chứng bán tắc ruột

hoặc tắc ruột: đau bụng, buồn nôn, nôn, bụng chướng…

+ Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau khi ra viện (ngày): Bệnh

nhân đi lại bình thường, đi học trở lại…

- Với nhóm bệnh nhân tiến cứu (bệnh nhân vào viện từ tháng 11/2015 –

4/2016) hẹn bệnh nhân khám lại sau 4 tuần đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu:

+ Vết mổ: phẳng, lồi hay nhắn nhúm.

+ Màu sắc vết mổ: giống màu da, nhạt màu hơn màu da, đậm màu hơn

màu da xung quanh.

+ Từ khi ra viện đến khi khám lại có biểu hiện triệu chứng bán tắc ruột

hoặc tắc ruột: đau bụng, buồn nôn, nôn, bụng chướng không?

+ Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau khi ra viện (ngày).

Tất cả các bệnh nhân chưa được khám lại sẽ được gửi giấy mời, gọi điện

thoại hẹn khám lại vào tháng 6/2016 đánh giá các chỉ tiêu:

+ Vết mổ: phẳng, lồi hay nhắn nhúm.

+ Màu sắc vết mổ: giống màu da, nhạt màu hơn màu da, đậm màu hơn

màu da xung quanh.

+ Từ khi ra viện đến khi khám lại có biểu hiện triệu chứng bán tắc ruột

hoặc tắc ruột: đau bụng, buồn nôn, nôn, bụng chướng không?

+ Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau khi ra viện (ngày).

Đánh giá kết quả khám lại theo tác giả Nguyễn Quang Hoà [5] phân làm 3

loại:

- Tốt: BN không có các biến chứng liên quan đến cuộc mổ như dò chỉ hay

nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ troca.

- Trung bình: BN có các biến chứng nhẹ liên quan đến cuộc mổ như dò

chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ troca, được

điều trị khỏi bằng nội khoa.

- Kém: Có biến chứng liên quan đến cuộc mổ như dò chỉ hay nhiễm trùng

vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ troca, điều trị nội khoa không kết

quả, phải mổ lại.

2.5. Phương tiện nghiên cứu

Hệ thống trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật nội soi KARL – STORZ.

Bệnh án nghiên cứu.

2.6. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Điều trị nội khoa trước mổ.

+ Kháng sinh sử dụng trước mổ.

+ Vệ sinh vùng mổ.

+ Đặt sonde tiểu để làm xẹp bàng quang.

- Phương pháp gây mê: gây mê nội khí quản, hô hấp có kiểm soát và có

máy theo dõi các chỉ số: mạch, huyết áp, SpO2, khí CO2 trong thì thở ra.

- Vị trí nhóm mổ: phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, màn hình bên

phải hướng về phía phẫu thuật viên. Người phụ mổ đứng bên trái bệnh nhân,

phía trên phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân, bàn dụng

cụ đặt cùng bên với người đưa dụng cụ.

- Kỹ thuật đặt troca và bơm hơi ổ phúc mạc [18]:

+ Đặt troca đầu tiên 10 mm ở rốn theo nguyên tắc Hasson: rạch da 1cm

vùng trên hoặc dưới rốn sau đó tiếp tục mở cân, cơ cho đến khi qua phúc mạc

vào ổ bụng, qua vết mổ nhỏ này đặt một troca 10mm và bơm khí CO2 qua van

bơm khí của troca.

+ Tiến hành bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực: trẻ ≤ 10 tuổi 8 – 10 mmHg,

trẻ > 10 tuổi 11 – 12 mmHg, tùy theo thể trạng của từng trẻ. Tốc độ bơm hơi

trung bình 1 – 2 lít CO2/phút [23].

+ Đặt hai troca 5 mm tiếp theo: một troca ở hai hố chậu phải, một troca ở

hố chậu trái dưới sự quan sát của camera.

+ Sau khi bơm hơi đủ áp lực, chuyển bệnh nhân tư thế đầu thấp nghiêng

trái nhằm bộc lộ vùng mổ ở hố chậu phải. Quan sát tình trạng ổ phúc mạc:

RT, các quai ruột, dịch, manh tràng… Trường hợp khó xác định ruột thừa thì

cần phải xác định manh tràng trước rồi lần theo các dải cơ dọc tìm đến gốc

ruột thừa.

+ Xác định tình trạng ruột thừa: viêm xung huyết (ruột thừa viêm đỏ, có ít

giả mạc bao quanh, ruột thừa viêm mủ chưa vỡ).

+ Tình trạng dịch ổ bụng: không có dịch, có ít dịch viêm, có dịch đục, dịch

mủ.

+ Tình trạng các tạng trong ổ bụng: manh tràng, các quai ruột non, túi

thừa Meckel, mạc nối lớn, cơ quan sinh dục ở bé gái.

+ Kỹ thuật cắt ruột thừa: tiến hành cầm máu và cắt mạc treo ruột thừa

bằng đốt điện, làm nơ chỉ ở ngoài đưa vào siết buộc khóa hoặc kẹp gốc ruột

thừa bằng clip, dùng kéo cắt ruột thừa. RT được bỏ vào túi, lấy ra ngoài qua

lỗ troca ở rốn. Lau rửa ổ bung, đặt dẫn lưu sau mổ nếu cần. Rút các troca và

đóng các lỗ troca [18], [56].

2.7. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Thu thập số liệu tiến cứu kết hợp với hồi cứu hồ sơ bệnh án.

+ Hồi cứu: Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhi

được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt

ruột thừa từ 01/9/2014 – 31/10/2015

+ Tiến cứu: Thu thập thông tin trực tiếp từ bệnh nhi được chẩn đoán xác

định viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa

Ngoại tổng hợp từ 01/11/2015 – 30/4/2016.

- Tiến hành thu thập số liệu theo 5 bước:

Bước 1: xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu.

Bước 2: đến phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ xin

xem sổ phẫu thuật, lấy danh sách bệnh nhân.

Bước 3: tham gia khám, điều trị, tư vấn bệnh nhân và thu nhận các chỉ

tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

Bước 4: hẹn bệnh nhân đến khám lại đánh giá sau phẫu thuật.

Bước 5: vào số liệu bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0.

- Xử lý số liệu:

+ Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm

SPSS 20.0

+ Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỉ lệ phần trăm (%).

+ Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo trung bình.

+ Các chỉ tiêu được so sánh, sự khác biệt kiểm định ý nghĩa thống kê bằng

test khi bình phương, Test chính xác Fisher, Test T – student và test INOVA.

Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là khác biệt

có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.

2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân và gia đình tự nguyên tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút

khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.

Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân.

Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khỏe người bệnh.

Kết quả nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho bệnh

nhân.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu: hồi cứu từ tháng 9/2014 đến tháng hết tháng

10/2015, tiến cứu từ tháng 11/2015 đến hết tháng 4/2016 có 85 BN viêm ruột

thừa cấp thoả mãn tiêu chuẩn chọn đối tượng đưa vào nghiên cứu trong đó có

61 BN hồi cứu, 24 BN tiến cứu, kết quả như sau:

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

- Tuổi

Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu: 11,79 ± 2,21 tuổi, nhỏ nhất 7

tuổi, lớn nhất 15 tuổi.

Số BN

0 -5 tuổi 6 -10 tuổi 11 -15 tuổi Nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi

Nhận xét:

Có 24 BN 6 – 10 tuổi chiếm 28,2%, có 61 BN nhóm tuổi 11 – 15 tuổi

chiếm 71,8%, không có BN nhóm tuổi 0 -5 tuổi.

- Giới

Trong 85 BN có 56 nam, 29 nữ. tỉ lệ nam/nữ = 2/1.

- Địa dư

Thành phố

44,7%

huyện

55,3%

Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo địa dư

Nhận xét:

Có 38 BN ở thành phố chiếm 44,7%, 47 BN ở huyện chiếm 55,3%.

* Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

- Lý do vào viện

Tất cả các BN trong nghiên cứu vào viện vì lý do đau bụng (100%).

- Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện

Thời gian từ khi đau đến khi tới viện trung bình 15,24 ± 6,91 giờ, ngắn

nhất là 3 giờ, dài nhất là 30 giờ

Số BN

18 11 10

Thời gian ≤ 6 giờ 7 - 12 giờ 13 - 24 giờ > 24 giờ

Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện

Nhận xét:

Phần lớn BN nhập viện sau khi đau khoảng 13 -24 giờ (46/85 BN).

- Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ

Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi mổ trung bình là 2 giờ,

nhanh nhất là 1 giờ, chậm nhất là 32 giờ

- Thời gian từ khi đau đến khi phẫu thuật

Thời gian từ khi đau đến khi mổ trung bình là 19,44 ± 7,7 giờ, nhanh nhất

là 5 giờ, chậm nhất là sau khi đau 37 giờ.

Có 65 BN (76,5%) được phẫu thuật trước 24 giờ, 20 BN (23,5%) phẫu

thuật sau 24 giờ.

- Nơi tiếp nhận BN ban đầu

Trong 85 BN có 32 BN từ tuyến dưới chuyển lên chiếm 37,6%, 53 BN

trực tiếp vào viện chiếm 62,4%.

- Chẩn đoán của tuyến tiếp nhận BN đầu tiên

Bảng 3.1. Liên quan giữa tuyến y tế tiếp nhận và chẩn đoán ban đầu

Tuyến y tế tiếp nhận Tuyến dưới Tuyến tỉnh

(số lượng/ %) (số lượng/ %) p Chẩn đoán ban đầu

VRT 23 (71,9%) 50 (94,3%)

Đau bụng chưa rõ nguyên nhân 7 (3,1%) 3 (5,7%)

Rối loạn tiên hoá 1 ( 3,1%) 0

Khác 1 (3,1%) 0 0,03

Tổng 32 53

Nhận xét:

Chẩn đoán ban đầu khi vào viện ở tuyến tỉnh chính xác cao hơn ở tuyến

dưới. Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05

- Vị trí khởi phát đau bụng

21,2%

Đau ở HCP

Đau không ở HCP 78,8%

Biểu đồ 3.4. Vị trí khơi phát đau bụng

Nhận xét:

Có 67 BN (78,8%) khởi phát đau bụng ở HCP.

Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp

Triệu chứng Số lượng BN %

Đau bụng 85 100%

Nôn 4 4,7%

Sốt 43 50,6%

Không sốt 42 49,4%

Hạ thân nhiệt 0 0 Thân nhiệt lúc vào viện

Phản ứng thành bụng dương tính 85 100%

Ấn điểm Mac – Burney đau 85 100%

Bụng chướng 5 5,9%

Nhận xét:

Tất cả các BN có biểu hiện đau bụng (100%), 4 BN (4,7%) có nôn, 43 BN

sốt (50,6%), 100% BN có phản ứng thành bụng và ấn điểm Mac – burney

đau. Có 5 BN (5,9%) biểu hiện bụng chướng nhẹ.

- Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

9,4%

90,6%

4.000 - 10.000 bạch cầu/mm3

> 10.000 bạch cầu /mm3

Biểu đồ 3.5. Số lượng bạch cầu trong máu

Nhận xét: Có 77 BN (90,6%) có số lượng bạch cầu > 10.000 bạch cầu /mm3

- Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

Có 51 BN (60%) tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng ≥ 75%, 34 BN

(40%) < 75%.

- Siêu âm ổ bụng

22% Ruột thừa viêm

73%

Ruột thừa không viêm Không quan sát thấy ruột thừa

Biểu đồ 3.6. Hình ảnh ruột thừa trên siêu âm

Nhận xét:

Có 62 BN hình ảnh ruột thừa viêm, 19 BN không thấy hình ảnh ruột thừa

viêm, 4 BN không quan sát thấy ruột thừa trên siêu âm.

Bảng 3.3. Vị trí ruột thừa trên siêu âm ổ bụng.

Vị trí RT Số lượng (n = 81) Tỷ lệ %

HCP 77 95,1

Sau manh tràng 3 3,7

Dưới gan 1 1,2

Tiểu khung 0 0

Nhận xét: Trên siêu âm ổ bụng có 95,1% BN ruột thừa ở HCP.

3.2. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi * Kết quả trong phẫu thuật

Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật ( n = 85)

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %

69 HCP 81,2

9 Sau manh tràng 10,6 Vị trí RT 1 Dưới gan 1,2

6 Tiểu khung 7,1

58 Ruột thừa xung huyết 68,2

Hình ảnh đại thể 27 Ruột thừa viêm mủ 31,8

5 Có sỏi phân trong lòng ruột thừa 5,9

Không có dịch 20 23,5

Tình trạnh ổ bụng Dịch tiết, trong 27 31,8

Dịch đục 38 44,7

Nhận xét:

Vị trí ruột thừa trong mổ chủ yếu nằm ở HCP có 69 BN (81,2%). 58 BN

(68,2%) có hình ảnh ruột thừa viêm xung huyết. Có 5 BN (5,9%)có sỏi phân

trong lòng ruột thừa. 38 BN (44,7%) trong ổ bụng có dịch đục.

- Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi

Bảng 3.5. Kỹ thuật xử lý ruột thừa ( n = 85)

Xử lý ruột thừa Số lượng Tỷ lệ %

Buộc gốc RT bằng chỉ 85 100

Chuyển cách thức phẫu thuật 1 1,2

Đặt dẫn lưu 19 22,4

Nhận xét:

Tất cả 85 BN (100%) được xử trí gốc ruột thừa bằng buộc chỉ gốc ruột thừa.

Có 1/85 BN phải chuyển cách thức phẫu thuật sang mổ mở (1,2%).

19/85 BN được đặt dẫn lưu ổ bụng (22,4%).

- Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình là 40,7 ± 9,7 phút (20 – 80 phút).

Số BN

67

17

1

0 Thời gian ≤ 30 phút 31 - 60 phút > 60 phút

Biểu đồ 3.7. Thời gian phẫu thuật

Nhận xét:

Chủ yếu các BN có thời gian phẫu thuật từ 31- 60 phút (67/85 BN).

Bảng 3.6. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí RT

Thời gian PT Trung bình Ngắn nhất Dài nhất

p Vị trí RT (phút) (phút) (phút)

HCP 40,4 ± 10,3 20 80

Vị trí khác 42,5 ± 6,6 30 55 0,43

Nhận xét:

Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa nhóm BN có RT ở vị

trí HCP và RT ở vị trí khác. Với p> 0,05.

* Kết quả sau phẫu thuật

- Thời gian có nhu động ruột

- Thời gian có nhu động ruột sau phẫu thuật trung bình 25,5 ±7,5 giờ

(14- 58 giờ).

2,4%

≤ 24 giờ

47%

50,6%

25 -48 giờ

> 48 giờ

Biểu đồ 3.8. Thời gian có nhu động ruột

Nhận xét:

Có 40 BN (47%) có nhu động ruột trở lại trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật.

Có 43 BN (50,6%) có nhu động ruột trở lại trong khoảng 25- 48 giờ.

- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật

Bảng 3.7. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (n = 85)

Số lượng % Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật

1 ngày 76 89.4%

2 ngày 8 9,4%

3 ngày 1 1,2%

Nhận xét:

Có 89,4% BN chỉ cần dùng giảm đau sau phẫu thuật 1 ngày.

- Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật

Thời gian dùng kháng sinh trung bình: 5,5 ± 1,2 ngày.

Số BN

17 16

3 1 Thời gian (ngày)

(ngày) Biểu đồ 3.9. Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật

Nhận xét:

Các BN chủ yếu được dùng kháng sinh sau mổ 5 – 7 ngày, 3 BN dùng

kháng sinh 3 ngày, 26/85 BN dùng kháng sinh trong 6 ngày, chỉ có 1 BN

dùng kháng sinh 8 ngày.

- Không có biến chứng sau phẫu thuật ở 85 BN trong nghiên cứu.

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 5,5 ± 1 ngày (3 – 8 ngày).

Số BN 26 24

12

4 3

Thời gian (ngày)

Biểu đồ 3.10. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày)

Nhận xét:

Các bệnh nhân được nằm viện khoảng 5 – 7 ngày, số BN nằm viện 6 ngày

nhiều nhất (26/85 BN),

- Kết quả giải phẫu bệnh.

25,9%

VRT thể xung huyết

74,1%

VRT thể mủ

Biểu đồ 3.11. Kết quả giải phẫu bệnh

Nhận xét:

Có 63 BN (74,1%) viêm ruột thừa xung huyết.

- Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật

2.4%

97,6%

Trung bình Tốt

Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật

Nhận xét:

Tỷ lệ BN đạt quả tốt cao chiếm 97,6%.

- Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng 3.8. Liên quan giữa kết quả điều trị và thời gian từ khi đau

bụng đến khi được phẫu thuật.

Kết quả điều trị Trung Tốt Kém bình Thời gian đau bụng P

≤ 24 giờ 65 0 0

0,01 > 24 giờ 18 2 0

Nhận xét:

Kết quả điều trị ở nhóm BN có thời gian đau bụng dưới 24 giờ tốt hơn ở

nhóm được mổ sau khi đau bụng > 24 giờ. Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.

Bảng 3.9. Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí ruột thừa trong PT

Kết quả điều trị Trung Tốt Kém P bình Vị trí RT trong mổ

69 0 0 HCP

8 1 0 Sau manh tràng

0,018

1 0 0 Dưới gan

5 1 0 Tiểu khung

Nhận xét:

Vị trí ruột thừa ở hố chậu phải đều có kết quả điều trị tốt, trong khi đó ruột

thừa không ở hố chậu phải: sau manh tràng có 1 BN, 1 BN ruột thừa ở tiểu khung

có kết quả điều trị trung bình. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.10. Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch trong ổ bụng

Kết quả điều trị

Dịch ổ bụng Tốt Trung bình Kém P

0 0 Không có dịch 20

1 0 Dịch trong 26 0,7

1 0 Dịch đục 37

Nhận xét:

Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các BN có dịch ổ bụng và

không có dịch ổ bụng với p > 0,05.

Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian có nhu động ruột và dịch ổ bụng

trong phẫu thuật

Thời gian có nhu > 48 giờ n= 85 ≤ 24 giờ 25 - 48 giờ động ruột (số p (số lượng/ (số lượng/ lượng/ %) %) %) Dịch ổ bụng

20 13 (32,5%) 7 (16,3%) 0 Không có dịch

18/ 45% 8 (18,6%) 1 (50%) 27 Dịch trong 0,03

9/ 22,5% 28 (65,1%) 1 (50%) 38 Dịch đục

43 2 85 Tổng 40

Nhận xét:

Thời gian có nhu động ruột sau PT có liên quan với tình trạng dịch ổ

bụng. Thời gian có nhu động ruột trở lại sau PT ở những BN không có dịch ổ

bụng sớm hơn ở những BN có dịch ổ bụng. Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.

* Kết quả khám lại từ 3 tháng sau phẫu thuật

Chúng tôi đã khám lại được 63/85 BN trong nghiên cứu. Thời gian theo

dõi sau phẫu thuật trung bình là 12 ± 5,5 tháng (3 – 21 tháng).

Có 2/63 BN (3,2%) có biểu hiện bán tắc ruột (đau bụng, bí trung đại tiện)

điều trị nội khoa ổn định.

Đánh giá kết quả khám lại: loại tốt có 61 BN (96,8%), trung bình có 2 BN

(3,2%), không có kết quả kém.

Thời gian trở về sinh hoạt bình thường 4,5 ± 1,5 ngày (2 – 10 ngày).

Tình trạng vết mổ có 47 BN (74,6%) vết mổ phẳng, 16 BN (25,4%) có

sẹo mổ lồi, không có BN nào sẹo mổ nhăn nhúm.

Màu sắc vết mổ có 40BN (63,5%) có màu giống với da xung quanh, 9 BN

(14,3%) có màu nhạt hơn da xung quanh, 14 BN (22,2%) có màu đậm hơn da

xung quanh.

Số BN

2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày 7 ngày 10 ngày Thời gian

Biểu đồ 3.13. Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau mổ

Nhận xét:

Sau phẫu thuật BN trở về sinh hoạt bình thường, tự phục vụ cá nhân và đi

học trở lại sớm. Có 21/63 BN trở lại sinh hoạt bình thường sau 4 ngày, chỉ có

1 BN trở về sinh hoạt bình thường sau 10 ngày.

Chương 4

BÀN LUẬN

Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị, phẫu thuật

nội soi cắt ruột thừa ngày càng được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Tại

bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Hoà

việc áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở người lớn tỷ lệ

thành công là 98% [5], đây chính là tiền đề để phát triển phẫu thuật nội soi

điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

Theo kết quả nghiên cứu, kỹ thuật được thực hiện trên đối tượng BN có

tuổi trung bình là 11,8 ± 2,2 tuổi, nhỏ nhất 7 tuổi, lớn nhất 15 tuổi. Nhóm tuổi

11 – 15 tuổi chiếm 71,8%, không có BN nhóm tuổi 0 - 5 tuổi (biểu đồ 3.1),

điều này có thể giải thích là do viêm ruột thừa ở trẻ em dưới 5 tuổi ít gặp, hơn

nữa số lượng BN của chúng tôi là 85 nên có thể chưa đủ lớn để gặp đối tượng

BN ở lứa tuổi này. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy BN chủ yếu

trong nhóm tuổi 11 – 15 tuổi, tượng tự với một số nghiên cứu của các tác giả

khác. Tác giả Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp [4] khi nghiên cứ 500 trẻ ở Bệnh

viện Trung ương Huế thấy tuổi trung bình là 13,4 tuổi (6 – 15 tuổi). Nguyễn

Văn Đạt [11], với 234 BN trẻ em VRT cấp nhận thấy tỉ lệ BN phân bố ở

nhóm tuổi 11 – 15 tuổi là cao nhất (49,6%), nhóm 6 – 10 tuổi chiếm 38,9%,

nhóm 2 – 5 tuổi chiếm 11,5%. Nghiên cứu của Phan Thanh Lương, Trần

Ngọc Bích [15], cho thấy nhóm 3 – 5 tuổi chiếm 8,6%, nhóm 6 – 10 tuổi

chiếm 34% và nhóm 11 – 15 tuổi chiếm 57,4%. Nghiên cứu của Nguyễn Thế

Sáng [9], lại cho thấy tỷ lệ BN ở nhóm 6 – 10 tuổi chiếm ưu thế với 46,6%,

nhóm 11 – 15 tuổi chiếm 34,2%. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ

lệ BN phân bố tập trung ở nhóm tuổi 11 -15 tuổi, điều này cũng phù hợp với

các tác giả khác và y văn. Trong y văn có viết tỷ lệ viêm ruột thừa cấp ở trẻ

em tăng dần theo lứa tuổi [3], [8].

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/ nữ là 2/1. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương tự các tác giả khác. Theo y văn, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ

lệ nam/ nữ từ 1,3/1 đến 1,6/1 [3]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt [11] tỷ lệ

nam/ nữ là 1,85/1. Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng tỷ lệ nam/ nữ là 1,3/1. Tác

giả Gustavo Stringel [31] nghiên cứu 50 BN cho thấy tỷ lệ nam/ nữ là 1,78/1.

Tác giả Jafrul Hannan [32] nghiên cứu trên 1899 BN thì tỷ lệ nam/ nữ là 1,4/1.

Như vậy ở trẻ em các trẻ nam hay gặp viêm ruột thừa hơn ở trẻ nữ.

 Địa dư

Kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy 44,7% BN ở thành phố, 55,3% BN ở tuyến

huyện. Tại các trung tâm y tế tuyến huyện, do kinh nghiệm chẩn đoán và điều

trị bệnh lý ngoại nhi còn hạn chế, cộng thêm trang thiết bị máy móc còn thiếu

thốn, nên các bệnh nhi có đau bụng được chuyển lên bệnh viện tỉnh khám và

điều trị, vì thế tỷ lệ BN ở tuyến huyện cao.

 Thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện

Đau bụng trong viêm ruột thừa ở trẻ em giai đoạn đầu thường không rõ

ràng, nên bố mẹ trẻ dễ bỏ sót và không đưa bệnh nhân đến viện sớm.

Bảng 4.1. So sánh thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện trong

nghiên cứu của chúng tôi với tác giả Nguyễn Thế Sáng

Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện

Tác giả nghiên cứu 13 – 24 giờ ≤ 12 giờ >24 giờ

Nguyễn Thế Sáng (n 16,3% 44% 39,7%

= 234) [9]

Nghiên cứu của 11,8% 34,1% 54,1%

chúng tôi (n = 85)

Theo kết quả biểu đồ 3.3: thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện của

các BN tập trung ở khoảng 13 – 24 giờ (54,1%), trong khi đó nghiên cứu của

tác giả Nguyễn Thế Sáng 44% BN đến trước 12 giờ. BN trong nghiên cứu của

chúng tôi chủ yếu đến viện trong khoảng 13 – 24 giờ sau đau bụng do trẻ đau

bụng không rõ ràng, mặt khác số BN trong nghiên cứu có 55,3% BN ở tuyến

huyện, xa bệnh viện nên thời gian đến viện chậm hơn (biểu đồ 3.2).

 Tuyến y tế tiếp nhận bệnh nhân ban đầu

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 62,4% BN trực tiếp nhập vào Bệnh

viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, 37,6% BN vào viện từ tuyến dưới sau đó được

chuyển lên. Điều này có thể lý giải do tâm lý người dân khi có người nhà bị

bệnh thường muốn đưa BN đến cơ sở y tế tuyến cao hơn, không vào những

tuyến y tế cơ sở để khám và điều trị.

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng, VRT được chẩn đoán ở

tuyến tỉnh chính xác hơn tuyến huyện, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 (bảng

3.1). Có sự khác biệt này là do đội ngũ y tế ở tuyến tỉnh có trình độ chuyên

môn cao hơn, máy móc trang thiết bị hiện đại hơn phục vụ trong chẩn đoán và

điều trị.

 Thời gian từ khi đau bụng đến khi phẫu thuật

Bệnh nhân VRT cấp đến viện càng muộn thì bệnh càng nặng và có nguy

cơ biến chứng. Theo Trần Bình Giang [18], biến chứng sau mổ thường gặp

nhất là nhiễm trùng vết mổ, tỷ lệ 0 – 7,8%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, do tiêu chuẩn chọn là các BN VRT cấp,

loại trừ các trường hợp viêm phúc mạc nên kết quả cho thấy phần lớn BN

(76,5%) đến viện và được phẫu thuật trước 24 giờ kể từ khi bắt đầu đau bụng.

Thời gian từ khi vào viện đến phẫu thuật trung bình là 2 giờ. Thời gian từ khi

đau đến khi mổ trung bình là 19,44 ± 7,7 giờ, nhanh nhất là 5 giờ, có một

trường hợp thời gian từ khi đau bụng đến khi phẫu thuật dài nhất là 37 giờ,

qua khai thác được biết BN đã được dùng kháng sinh ở nhà 1 ngày, khám

bụng không có dấu hiệu viêm phúc mạc, trên siêu âm xác định ruột thừa viêm

rõ. Sau khi đặt camera quan sát đánh giá RT viêm rõ và quyết định thực hiện

kỹ thuật nội soi cắt ruột thừa, theo dõi điều trị sau phẫu thuật khỏi ra viện,

không có biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian khởi phát đau bụng đến khi

phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu

của các tác giả khác. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải [13] có thời gian trung

bình là 20,08 ± 8,4 giờ.

 Một số đặc điểm lâm sàng.

Đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp, là dấu hiệu chính khiến BN

đến viện. Trong nghiên cứu, tất cả 85 BN (100%) đều nhập viện vì đau bụng,

trong đó 67 BN (78,8%) khởi phát đau ở hố chậu phải, có 18 BN (21,2%)

khởi phát không đau ở hố chậu phải mà đau ở vị trí khác ( đau ở vùng thượng

vị, quanh rốn, hạ vị) (biểu đồ 3.4). Sau khi nhập viện khai thác kỹ, chúng tôi

nhận thấy có 4 BN (4,7%) có nôn. Kết quả này cũng phù hợp với bệnh lý

viêm ruột thừa. Theo y văn, triệu chứng đau bụng phát hiện được từ 80 –

100% BN, vị trí khởi phát đau khoảng 93% đau ở hố chậu phải, đau âm ỉ,

tăng dần theo thời gian [3]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt cũng cho

thấy 100% BN có đau bụng, trong đó đau bụng ở hố chậu phải chiếm 99,1%,

chỉ có 2/234 BN (0,9%) là đau ở vị trí khác. Trong khi đó Nghiên cứu của tác

giả Nguyễn Thế Sáng khởi phát đau ở hố chậu phải chỉ có 84/234 BN

(35,9%).

Ấn điển Mac – Burney đau và phản ứng thành bụng hố chậu phải là hai

dấu hiệu thực thể quan trọng trong chẩn đoán VRT cấp. Theo Nguyễn Tòng

[10], khám bụng ở hố chậu phải và vùng lân cận để tìm hai dấu hiệu: đau khi

khám là dấu hiệu chủ quan, phản ứng thành bụng là dấu hiệu khách quan. Hai

dấu hiệu này đi đôi với nhau, rất có giá trị để chẩn đoán đúng. Vùng đau và

phản ứng thành bụng càng rộng thì nhiễm trùng càng nặng. Đau và phản ứng

thành bụng hố chậu phải là hai dấu hiệu chủ yếu nhưng lại khó đánh giá. Nếu

nghi ngờ cần khám kỹ lưỡng so sánh giữ hai lần khám. Thực tế cũng cho thấy

việc xác định hai dấu hiệu này phụ thuộc vào thể bệnh, cơ địa BN và kỹ năng

thăm khám, nhận định của thầy thuốc. Phản ứng thành bụng là triệu chứng

đáng tin cậy hơn trong chẩn đoán VRT. Khảo sát tỷ lệ hai triệu chứng này

theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt [11] là 100%. Nghiên cứu của

Nguyễn Thế Sáng [9] ở 234 BN thấy rằng phản ứng thành bụng 84,6%, ấn

điểm Mac – Burney đau gặp ở 85%. Theo y văn, đau và phản ứng thành bụng

ở hố chậu phải phát hiện ở 90 – 96 % các BN. Nghiên cứu của chúng tôi,

100% các bệnh nhân có đau và phản ứng thành bụng hố chậu phải, tỷ lệ này

cao hơn có lẽ do chúng tôi xác định triệu chứng đau không cố định tại điểm

Mac – Burney mà cả vị trí tại vùng hố chậu phải đau khi ấn đều được xác

định là có triệu chứng. Một số bệnh nhân khi nhập viện, chúng tôi thăm khám

thấy phản ứng thành bụng không rõ ràng, hỏi bệnh thì biết BN đã dùng kháng

sinh tại nhà 1 ngày, do đó chúng tôi lưu BN theo dõi, qua thời gian theo dõi

và khám kiểm tra lại chúng tôi nhận thấy bệnh nhân đau bụng tăng và tập

trung HCP, có phản ứng thành bụng HCP, chính vì vậy với những BN vào

viện có biểu hiện đau bụng mà có dùng kháng sinh tại nhà, nếu lúc đầu khám

chưa biểu hiện rõ ràng, cần theo dõi bệnh nhân và khám lại vài lần để tránh bỏ

sót triệu chứng. Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng

hỗ trợ chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh, nên khám lâm sàng nói

chung phần nào bị xem nhẹ, theo chúng tôi thì máy móc trang thiết bị dù có

hiện đại cũng không thể thay thế con người, vả lại cũng phụ thuộc vào kinh

nghiệm của người chẩn đoán hình ảnh.

Sốt: bệnh VRT cấp có hội chứng nhiễm khuẩn nhưng thường kín đáo, sốt

chỉ 37,5 – 38,5 oC, sốt cao 39 - 40 oC gặp khi viêm ruột thừa thủng. Theo y

văn, sốt gặp ở khoảng 70% BN [3]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt

[11] có 161/234 BN (68,8%) có sốt nhẹ, có 1 trường hợp BN hạ thân nhiệt.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng [9], 66,2% có sốt. Nghiên cứu của

chúng tôi 50,6% BN có sốt, không có trường hợp nào hạ thân nhiệt, tuy nhiên

có tới 49,4% BN không có sốt (biểu đồ 3.5), đây là một yếu tố mà các bác sỹ

lâm sàng, đặc biệt là các bác sỹ ngoại nhi cần chú ý trong chẩn đoán viêm

ruột thừa cấp, ở giai đoạn sớm BN không sốt.

 Đặc điểm cận lâm sàng.

Trong chẩn đoán VRT, xét nghiệm máu thường được làm là xét nghiệm

công thức máu với việc đánh giá số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân

trung tính. Kết quả ở biểu đồ 3.5 cho thấy có 77 BN (90,6%) số lượng bạch

cầu > 10.000 bạch cầu /mm3 , 8 BN (9,4%) có số lượng bạch cầu 4.000 -

10.000 bạch cầu/mm3, không có bệnh nhân nào có số lượng bạch cầu <4.000

bạch cầu/mm3. Bạch cầu đa nhân trung tính có 51 BN (60%) tỉ lệ bạch cầu đa

nhân trung tính ≥ 75%, 34 BN (40%) < 75%. Theo y văn, khoảng 75 -90% số

BN có số lượng bạch cầu tăng cao trên 10.000 bạch cầu/mm3. Công thức bạch

cầu chuyển trái gặp ở 75 – 91% số BN [3]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt

[11], có 89,3% số BN có số lượng bạch cầu tăng > 10.000 bạch cầu/mm3. Tác

giả Nguyễn Thế Sáng [9] nghiên cứu trên 234 BN VRT nhận thấy có 88,9%

số BN có số lượng bạch cầu > 10.000, công thức bạch cầu chuyển trái ở

74,8% số BN. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên

cứu của các tác giả khác trước đây. Theo Cardall [24] nghiên cứu 274 trường

hợp VRT thấy số lượng bạch cầu tăng > 10.000 có độ nhạy 76%, độ đặc hiệu

là 52%, xét nghiệm công thức máu không xác định chẩn đoán VRT mà cung

cấp thông tin hỗ trợ chẩn đoán, trong đó tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng

> 75% có giá trị hơn tăng số lượng bạch cầu. Không thể loại trừ VRT khi mà

kết quả xét nghiệm máu bình thường.

Siêu âm ổ bụng: ngày nay với sự cải tiến của các thế hệ máy mới, kinh

nghiệm và sự hiểu biết của người làm siêu âm được nâng cao càng khẳng định

được vai trò, giá trị của siêu âm trong khảo sát bệnh lý VRT. Theo nghiên cứu

của Kiran Sargar [53] độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VRT khoảng 80 –

95%, độ đặc hiệu 89 – 100%, độ chính xác 90 – 96%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả 85 BN đều được làm siêu âm ổ

bụng, trong đó có 73% số BN có hình ảnh VRT trên siêu âm, 22% số BN ruột

thừa không viêm và 5% số BN không quan sát thấy ruột thừa trên siêu âm

(biểu đồ 3.6). Chẩn đoán nội soi trong phẫu thuật của các bệnh nhân này đều

xác định chẩn đoán VRT. Theo tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] nghiên cứu 234

BN VRT ở trẻ em cho kết quả siêu âm chẩn đoán VRT là 56,8%. Nghiên cứu

của Nguyễn Văn Đạt [11] 234 BN VRT ở trẻ em cho kết quả siêu âm có hình

ảnh VRT 61%, hình ảnh theo dõi VRT là 32%. Siêu âm chẩn đoán VRT cấp ở

trẻ em có phần khó khăn do trẻ em khó thăm khám, trong khi siêu âm các trẻ

không hợp tác, kinh nghiệm siêu âm ở trẻ em còn hạn chế, vì vậy kết quả

chẩn đoán VRT thấp hơn so với các nghiên cứu trên thế giới.

Việc xác định vị trí ruột thừa trên siêu âm giúp cho các bác sĩ lâm sàng

định hướng được những trường hợp ruột thừa ở vị trí bất thường, tránh bỏ sót

bệnh. Mặt khác, ruột thừa ở vị trí bất thường sẽ gây khó khăn hơn trong quá

trình phẫu thuật, chính vì vậy, việc siêu âm xác định vị trí ruột thừa giúp bác

sĩ lâm sàng tiên lượng cuộc mổ, từ đó có chuẩn bị gây mê, dự kiến thời gian

phẫu thuật và dụng cụ phẫu thuật hợp lý. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị

trí ruột thừa trên siêu âm có 95,1% BN có RT ở HCP, sau manh tràng là 3,7%

số BN, dưới gan có 1,2% số BN (bảng 3.3).

4.2. Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 3 troca

 Đặc điểm kỹ thuật

Chúng tôi đặt 3 troca ở 3 vị trí là rốn, HCP và hố chậu trái. 1 troca 10mm

ở rốn là để đặt ống soi camera, 1 troca 5mm ở hố chậu trái là kênh thao tác kỹ

thuật chính, 1 troca 5mm ở HCP để cặp giữ RT. Với cách đặt vị trí 3 troca

như trên chúng tôi thực hiện việc cắt RT rất thuận lợi. Camera đặt ở lỗ rốn

cho phép quan sát được toàn bộ ổ bụng cũng như cho phép lau và rửa ổ bụng

dễ dàng khi kết hợp với việc thay đổi tư thế của BN trên bàn mổ. Khi cần đặt

dẫn lưu ổ bụng chúng tôi sử dụng luôn lỗ troca 5mm ở HCP để đưa ống dẫn

lưu vào ổ bụng.

Thao tác cắt RT bằng PTNS 3 troca gồm các thao tác cơ bản: bộc lộ, cắt

mạc treo giải phóng RT, xử lý gốc RT, cắt và lấy RT ra khỏi ổ bụng, hút rửa ổ

bụng và đặt dẫn lưu nếu cần, cuối cùng là đóng các lỗ troca. Trong nghiên

cứu của chúng tôi có 100% BN được xử trí gốc RT bằng cách buộc gốc RT

bằng hai vòng chỉ vicryl 1.0. Có 19 BN (22,4%) được đặt dẫn lưu ổ bụng do

trong mổ thấy ổ bụng có nhiều dịch đục, RT viêm mủ sắp vỡ. Có 1 BN

(1,2%) chuyển đổi cách thức phẫu thuật sang mổ mở do RT viêm dính, được

các quai ruột bao bọc khó phẫu tích, để an toàn cho BN nhóm phẫu thuật viên

chúng tôi quyết định chuyển sang mổ mở (bảng 3.5). Việc một tỷ lệ rất nhỏ

BN chuyển từ PTNS sang mổ mở là hoàn toàn bình thường trong trường hợp

PTNS không giải quyết được, trường hợp chuyển sang mổ mở trong nghiên

cứu của chúng tôi là do khi đặt troca vào ổ bụng quan sát thấy các quai ruột

bao bọc lấy ruột thừa, chúng tôi tiến hành phẫu tích tuy nhiên quá trình gỡ

dính khó khăn, có nguy cơ gây thủng ruột, chính vì vậy để an toàn cho BN

chúng tôi quyết định chuyển mổ mở để gỡ dính bằng tay, sau khi gỡ dính

kiểm tra thấy ruột thừa viêm chưa vỡ, chúng tôi tiến hành cắt ruột thừa, lau

rửa ổ bụng, và khâu lại vết mổ. Tác giả Nguyễn Văn Đạt khi nghiên cứu tại

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh 234 trường hợp VRT cấp ở trẻ em được

PTNS cũng có 8 BN (3,4%) chuyển từ PTNS sang mổ mở [11]. Nghiên cứu

của Lê Dũng Trí và Phạm Như Hiệp [4] với 500 BN nhi VRT cho thấy tỷ lệ

chuyển sang mổ mở là 0,4%. Theo nghiên cứu của Gurrado [30] với 1024 BN

(từ năm 1992 – 2007) cho thấy tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 1,3%. Nguyên

nhân chuyển từ PTNS sang mổ mở được các tác giả nhắc đến chủ yếu là do

viêm dính nhiều, sau đó là các nguyên nhân khác như chảy máu mạc treo, RT

không kiểm soát được, tụt gốc RT.

 Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật

Vị trí ruột thừa: vị trí ruột thừa trong nghiên cứu chủ yếu ở vị trí bình

thường nơi HCP với 69/85 BN (81,2%), RT sau manh tràng có 9 BN (10,6%),

RT ở tiểu khung 6 BN (7,1%), RT dưới gan 1 BN (1,2%) (bảng 3.4). Đối

chiếu với kết quả siêu âm của từng BN chúng tôi nhận thấy có 5/9 BN siêu

âm đúng vị trí sau manh tràng, trong 6 BN có RT ở tiểu khung kết quả siêu

âm 5 BN thấy RT ở HCP 1 BN không xác định vị trí RT. Với những BN có

RT ở vị trí bất thường, BN thường khởi phát đau bụng không ở HCP, khi

thăm khám chúng tôi thăm khám tỉ mỉ, kĩ lưỡng, phát hiện điểm đau và có

phản ứng thành bụng, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng và có chỉ định

mổ cho BN. Khi đặt camera soi vào ổ bụng kiểm tra, bộc lộ RT thấy ruột thừa

viêm rõ nên chúng tôi tiếp tục cắt RT thường quy. Nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Văn Đạt [11] 234 BN ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh có 91,9%

RT ở vùng HCP, 8,1% số BN có RT sau manh tràng. Theo y văn, vị trí RT

trong ổ bụng chủ yếu ở HCP vào khoảng 90% [3]. Sở dĩ vị trí của RT được

quan tâm đề cập vì là yếu tố liên quan đến quá trình PT. Trong PT mở nếu

thấy rõ vị trí RT bất thường thì thực sự gây khó khăn phải mở rộng vết mổ,

thậm chí phải mở thêm đường mổ khác. Trong PT nội soi, liệu vị trí RT có

ảnh hưởng nhiều đến quá trình phẫu thuật và kết quả điều trị hay không? Tác

giả Nguyễn Quang Hoà [5] tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ với 254 BN

có tỷ lệ RT ở HCP 87%, sau manh tràng 7,9%, trong tiểu khung 3,9%, dưới

gan 1,2%. Kết quả thể hiện nhóm những BN có RT ở vùng HCP có thời gian

PT ngắn hơn những BN có RT ở những vị trí bất thường khác. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm BN có RT ở HCP

là 40,4 ± 10,3 phút, trong khi đó của nhóm BN có RT ở vị trí khác là 42,5 ±

6,6 phút. Thời gian phẫu thuật với những trường hợp ở vị trí bất thường

không chênh lệch nhiều, điều này là do phẫu thuật viên tại bệnh viện chúng

tôi đã thành thạo các thao tác nội soi ổ bụng cắt RT, xử trí tốt những trường

hợp RT ở vị trí bất thường nên rút ngắn được thời gian phẫu thuật.

 Tổn thương RT: do chọn BN là nhóm VRT cấp nên tổn thương RT gặp

là VRT xung huyết 58 BN (68,2%), RT viêm mủ sắp vỡ 27 BN (31,8%), có

76,5% số BN có dịch ổ bụng, chủ yếu là dịch tiết hoặc dịch đục ở vùng HCP

và tiều khung [bảng 3.4]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hải [13] với 64

BN cho kết quả 31,25% RT viêm xung huyết, 68,75% BN RT viêm mủ sắp

vỡ, 79,69% có dịch ổ bụng. BN viêm ruột thừa xung huyết trong mổ thao tác

sẽ dễ dàng hơn, nên thời gian phẫu thuật nhanh hơn.

 Thời gian phẫu thuật.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật trung bình là 40,7 ±

9,7 phút, nhanh nhất là 20 phút, chậm nhất là 80 phút. Có 67 BN có thời gian

phẫu thuật trong khoảng 31 – 60 phút (biểu đồ 3.7). Kết quả này của chúng

tôi cũng tương tự với một số tác giả khác. Theo Nguyễn Văn Đạt [11] thời

gian phẫu thuật trung bình là 40,4 ± 13,2 phút. Theo Gurrado [30] thời gian

phẫu thuật trung bình khoảng 38 phút. Thời gian PTNS cắt RT phụ thuộc vào

nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là phụ thuộc vào trình độ của phẫu

thuật viện và tính phức tạp của bệnh lý, vị trí RT. Các trường hợp ruột thừa

sau manh tràng sẽ phức tạp hơn, hoặc những trường hợp có dịch ổ bụng sẽ

mất thời gian hút rửa. Theo Gustavo Stringel [31] thời gian phẫu thuật sẽ rút

ngắn khi kinh nghiệm phẫu thuật viên tăng lên, thời gian PTNS cắt RT trung

bình khoảng 40 phút, sẽ giảm xuống còn 30 phút. Một số báo cáo khác còn

cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình giảm xuống khoảng 20 - 25 phút, ở

đây tác giả nhấn mạnh việc cải thiện kỹ năng PTNS của mình làm giảm thời

gian PT [37]. Kết quả bảng 3.6 trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy,

không có mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí RT, với p > 0,05.

Điều này có thể giải thích được do kinh nghiệm của phẫu thuật viên tại bệnh

viện chúng tôi ngày càng được tích lũy tăng lên, vì vậy các trường hợp RT ở

vị trí bất thường chúng tôi cũng xử lý thành thục, nên thời gian phẫu thuật

không có sự khác biệt.

 Diễn biến điều trị sau phẫu thuật.

Thời gian có lưu thông ruột trở lại: có lưu thông ruột trở lại thể hiện bằng

có trung tiện, là dấu hiệu cho biết sự phục hồi hoạt động sinh lý của hệ tiêu

hoá. Đây là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá mức độ hồi phục nhanh

hay chậm của BN. Thời gian liệt ruột sau mổ của BN phụ thuộc vào hai yếu

tố chính: phương pháp vô cảm đã sử dụng và tính chất của cuộc PT [3].

Nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung tiện sau PT trung bình là 25,5 ±

5,5 giờ. Có 97,6% số BN trung tiện trong 2 ngày đầu sau PT, chỉ có 2 BN

(2,4%) trung tiện sau 2 ngày [biểu đồ 3.8]. Theo Nguyễn Văn Đạt [11] thời

gian trung tiện sau PT trung bình là 12,5 ± 6,8 giờ. Nghiên cứu của Kim

Hyung Ook [37] ở 50 BN VRT cho thấy thời gian trung tiện sau PT trung

bình là 19 giờ. Thời gian trung tiện sau PT của chúng tôi có lâu hơn so với

những nghiên cứu khác có thể do các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều

được gây mê nội khí quản, và 76,5% số BN có dịch ổ bụng, khảo sát cũng cho

thấy có mối liên quan giữa dịch ổ bụng và thời gian có trung tiện sau mổ,

những BN không có dịch ổ bụng thì thời gian có nhu động ruột sau mổ sớm

hơn với p< 0,05 [bảng 3.11].

Thời gian dùng thuốc giảm đau sau PT: giảm sang chấn, ít đau sau PT là

ưu thế của PTNS so với PT mở. Đau sau PT có thể tại vị trí đặt Troca, tổn

thương các lớp giải phẫu thành bụng, đau do sang chấn tác động cơ học lên

thành ruột gây ra hoặc đau do áp lực bơm khí, đặc thù của PTNS ổ bụng được

mô tả đau khắp bụng lan lên ngực và vai trái [18]. Có nhiều cách xác định

mức độ đau sau PT tuỳ theo tác giả, thông thường dựa vào thang điểm VAS

hay cảm giác chủ quan của BN khi hỏi bệnh. Chúng tôi đánh giá thời gian đau

dựa vào số ngày dùng thuốc giảm đau sau PT. Kết quả ở bảng 3.7 có 76/85

BN (89,4%) chỉ dùng thuốc giảm đau sau PT 1 ngày, 8/85 BN (9,4%) dùng

thuốc giảm đau 2 ngày, có 1/85 BN (1,2%) dùng thuốc giảm đau 3 ngày. Thời

gian dùng thuốc giảm đau sau PT trung bình là 1,1 ± 0,4 ngày. Kết quả của

chúng tôi cũng tượng tự với các tác giả khác. Nghiên cứu của Kim Hyung

Ook [37] có 72% số BN chỉ đau 1 ngày sau PT. Tác giả Nguyễn Quang Hoà

có thời gian đau sau PT trung bình là 1,3 ± 0,5 ngày [5].

Thời gian dùng kháng sinh sau PT: sau PT chúng tôi chủ động dùng phối

hợp kháng sinh phổ rộng có tác dụng với vi khuẩn đường ruột nhằm mục đích

hạn chế các biến chứng sau PT [25]. Chúng tôi dùng Cephalosporin thế hệ III

kết hợp Metronidazol, không có trường hợp nào bị dị ứng phải đổi kháng

sinh. Kết quả biểu đồ 3.9 cho biết số BN dùng kháng sinh theo ngày điều trị

sau PT. Các BN chủ yếu được dùng kháng sinh sau mổ 5 – 7 ngày, 3 BN

dùng kháng sinh 3 ngày, cao nhất có 26/85 BN dùng kháng sinh trong 6 ngày,

chỉ có 1 BN dùng kháng sinh 8 ngày. Thời gian dùng kháng sinh sau mổ trung

bình 5,5 ± 1,2 ngày. Theo tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] thời gian dùng kháng

sinh sau mổ là 4,5 ± 2,5 ngày. Sở dĩ số ngày dùng kháng sinh sau mổ của

chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu khác vì chúng tôi thực hiện dùng kháng

sinh cho BN khoảng 5 ngày đề phòng biến chứng nhiễm trùng vết mổ. Theo

nghiên cứu của Daskalakis [25] BN sau phẫu thuật VRT nên sử dụng kháng

sinh sau mổ khoảng 5 ngày đề phòng biến chứng.

Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu của

chúng tôi là 5,5 ± 1,0 ngày (3 – 8 ngày). Các BN trong nghiên cứu chủ yếu

được nằm viện khoảng 5 – 7 ngày, có 24 BN nằm viện 5 ngày, 26 BN nằm

viện 6 ngày, 16 BN nằm viện 7 ngày (biểu đồ 3.10). Kết quả của chúng tôi

cũng tương đương với một số tác giả khác. Theo Gustavo [31] thời gian nằm

viện trung bình 5,4 ngày. Theo Nguyễn Văn Đạt [11] thời gian nằm viện

trung bình 6,7 ± 1,8 ngày ( 5 – 16 ngày). Một số nghiên cứu khác lại cho thấy

thời gian nằm viện ngắn hơn. Theo Gurrado [30] thời gian nằm viện trung

bình 2,5 ngày. Kim Hyung Ook [37] thời gian nằm viện trung bình 3 ngày.

Theo tác giả Lê Dũng Trí và Phạm Như Hiệp [4] tại bệnh viện Trung ương

Huế cho thấy thời gian nằm viện trung bình là 2,8 ngày. Thời gian nằm viện

sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn so với một vài nghiên cứu

khác là do sau phẫu thuật chúng tôi chủ động theo dõi BN ở tại viện, đến khi

hoàn toàn ổn định chúng tôi mới cho ra viện.

Biến chứng sớm sau phẫu thuật: theo Trần Bình Giang [17] tỷ lệ biến

chứng sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chỉ khoảng 1%, hay gặp nhất là

nhiễm trùng vết mổ, thoát vị qua lỗ troca, chảy máu trong ổ bụng, áp xe tồn

dư, bục mỏm RT… Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] trong 234

BN có 5 BN (2,1%) bị nhiễm trùng vết mổ, 2 BN (0,9%) có áp xe tồn dư sau

mổ. Nghiên cứu của Lê Dũng Trí [4] với 500 BN nhận thấy tỷ lệ biến chứng

sau phẫu thuật là 1,8%. Nghiên cứu của chúng tôi không có BN nào có biến

chứng sau phẫu thuật, có lẽ do những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng

tôi là VRT cấp nên tình trạng bệnh không quá phức tạp, nhóm phẫu thuật viên

trong nghiên cứu cũng đã có nhiều kinh nghiệm, mặt khác số lượng BN trong

nghiên cứu của chúng tôi chưa thực sự lớn vì vậy không gặp biến chứng sớm

sau phẫu thuật.

Kết quả giải phẫu bệnh: kết quả giải phẫu bệnh là rất quan trọng không chỉ

trong ngành ung thư mà cả với những cơ sở điều trị PT. Kết quả giải phẫu bệnh

giúp xác định chẩn đoán, phản hồi lại với các bác sỹ lâm sàng, có tác dụng

nâng cao năng lực chẩn đoán trước PT và trong PT. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, có 63 BN (74,1%) viêm ruột thừa xung huyết, 22 BN (25,9%) viêm

ruột thừa cấp thể mủ (biểu đồ 3.11). Kiểm chứng với chẩn đoán trước mổ

chúng tôi thấy hoàn toàn phù hợp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng

tương tự như các tác giả khác. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt [11] có

174/234 BN (74,3%) VRT thể xung huyết, 42/234 BN (17,9%) VRT cấp thể

mủ, 18/234 BN ruột thừa hoại tử.

 Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật.

Chúng tôi đánh giá kết quả sớm ngay sau khi BN ổn định ra viện, phân ra

làm 3 loại: tốt, trung bình và kém. Kết quả ở biểu đồ 3.12 cho thấy: kết quả

tốt có 82 BN (97,6%), trung bình có 2 BN (2,4%), không có kết quả kém.

Điều này cho thấy điều trị VRT cấp ở trẻ em bằng PTNS là tốt và an toàn. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác. Đánh giá kết

quả sớm sau mổ của Nguyễn Văn Đạt [11] ở 234 BN cho kết quả tốt 92,7%,

trung bình 4,3%, kém có 3%. Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng [9] cũng cho

kết quả tốt là 95,7%. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải [13] kết quả

tốt là 96,9%, kết quả trung bình là 3,1%.

Trong nghiên cứu, chúng tôi tiến hành đánh giá một số yếu tố liên quan

đến kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật và nhận thấy rằng kết quả điều trị có

liên quan với: thời gian từ khi khởi phát đau đến khi được phẫu thuật (với

những BN đến viện sớm kết quả sẽ tốt hơn), liên quan đến vị trí RT (những

trường hợp RT ở HCP kết quả điều trị tốt hơn so với những trường hợp RT ở

vị trí bất thường) (kết quả bảng 3.8, bảng 3.9).

Kết quả bảng 3.11 cho thấy có mối liên quan giữa thời gian có nhu động

ruột và dịch ổ bụng trong mổ, với p < 0,05. Chúng tôi nhận thấy rằng, những

trường hợp bệnh nhân có dịch ổ bụng, đặc biệt có dịch đục thì phần lớn bệnh

nhân có nhu động ruột muộn ( 65,1% BN có nhu động ruột trong khoảng 25 –

48 giờ có dịch đục ổ bụng trong mổ), 2 BN có nhu động ruột sau 48 giờ đều

có dịch ổ bụng, những BN không có dịch ổ bụng thường có nhu động ruột

sớm trước 24 giờ.

 Kết quả khám lại

Do nhiều nguyên nhân mà thực tế chúng tôi chỉ có được thông tin của

63/85 BN (74,1%). Thời gian theo dõi trung bình là 12 ± 5,5 tháng (3 – 21

tháng). Kết quả hầu hết các BN đều ổn định sau phẫu thuật, không có biến

chứng nhiễm trùng vết mổ, thoát vị qua lỗ troca. Chỉ có 2/63 BN (3,17%) biểu

hiện bán tắc ruột, phải vào viện điều trị, trong đó 1 BN có biểu hiện bán tắc

ruột sau mổ 2 tháng, 1 BN biểu hiện sau mổ 5 tháng. Qua nghiên cứu tìm hiểu

chúng tôi thấy rằng ở 2 BN có biểu hiện bán tắc ruột, đánh giá tổn thương

trong mổ hình ảnh đại thể RT viêm xung huyết và ổ bụng không có dịch, sau

khi cắt ruột thừa BN không đặt dẫn lưu, BN có nhu động ruột trước 24 giờ.

Kết quả khám lại: loại tốt có 61 BN (96,8%), trung bình có 2 BN (3,2%),

không có kết quả kém. Kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu trước

đó tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ của tác giả Nguyễn Quang Hoà: tốt

96,4%, trung bình 3,6%, không có kết quả kém. Nghiên cứu của Nguyễn Văn

Hải [13] kết quả loại tốt 94,3%, trung bình 5,7%.

Chúng tôi nhận thấy PTNS điều trị VRT có sẹo mổ đẹp, thẩm mỹ. Tỷ

lệ BN có sẹo mổ cũ lồi là 25,4%, màu sắc vết mổ đậm màu hơn so với

vết mổ khác là 22,2%.

Nghiên cứu của chúng tôi, thời gian BN trở về với sinh hoạt bình thường

trung bình 4,5 ± 1,5 ngày (2 – 10 ngày). Thực tế khi nghiên cứu tìm hiểu, sau khi

ra viện khoảng 2 ngày BN đã vận động đi lại được, tự phục vụ cá nhân, có BN

sau 2 ngày đã được bố mẹ cho đi học, tuy nhiên nhiều bố mẹ của BN chưa yên

tâm nên vẫn cho các BN nghỉ thêm vài ngày ở nhà trước khi đến trường học. Sau

khi cắt ruột thừa bằng PTNS bệnh nhân hồi phục sớm hơn, sớm trở về với sinh

hoạt bình thường, và trở lại học tập, đây cũng chính là một ưu điểm của PTNS.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 85 BN VRT cấp được điều trị bằng PTNS tại bệnh viện

Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 đến hết tháng 4/2016, chúng tôi rút ra

một số kết luận như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Tuổi trung bình: 11,8 ± 2,2 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ = 2/1.

- Chẩn đoán ban đầu ở tuyến tỉnh chính xác hơn ở tuyến dưới, với p < 0,05.

- Cơ năng: 100% BN có đau bụng, đau ở hố chậu phải 67 BN (78,8%).

-Toàn thân: Có 42 BN (49,4%) nhiệt độ bình thường, 43 BN sốt (51,6%).

- Thực thể: 100% BN có phản ứng thành bụng và ấn điểm Mac – burney đau.

- Cận lâm sàng: 77 BN (90,6%) có số lượng bạch cầu > 10.000 bạch cầu /mm3 . 51 BN (60%) tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng ≥ 75%. Có 62/85

BN siêu âm hình ảnh ruột thừa viêm.

- Kết quả giải phẫu bệnh: có 63 BN (74,1%) viêm ruột thừa xung huyết,

22 BN (25,9%) viêm ruột thừa cấp thể mủ.

2. Kết quả phẫu thuật

- Kết quả trong phẫu thuật: BN có vị trí RT ở HCP 81,2%, sau manh tràng

10,6%, tiểu khung 7,1%, dưới gan 1,2%. Có 76,5% BN có dịch ổ bụng. Thời

gian PT trung bình: 40,7 ± 9,7 phút (20 – 80 phút). Có 1,2% số BN chuyển từ

PTNS sang phẫu thuật mở.

- Kết quả sau phẫu thuật: thời gian BN có nhu động ruột trung bình 25,5

±7,5 giờ, thời gian có nhu động ruột liên quan với tình trạng dịch ổ bụng

trong mổ. Thời gian đau trung bình 1,1 ± 0,4 ngày. Thời gian dùng kháng sinh

trung bình 5,5 ± 1,2 ngày. Thời gian nằm viện trung bình 5,5 ± 1,0 ngày.

- Kết quả điều trị sớm sau PT: kết quả tốt có 83 BN (97,6%), trung bình

có 2 BN (2,4%). Chúng tôi nhận thấy thời gian từ khi đau bụng đến khi phẫu

thuật và vị trí RT có liên quan đến kết quả điều trị sớm sau PT

- Kết quả khám lại:

+ Kết quả tốt 61 BN (96,8%), trung bình 2 BN (3,2%).

+ Thời gian BN trở về sinh hoạt bình thường trung bình 4,5 ± 1,5

ngày (2 – 10 ngày).

KIẾN NGHỊ

Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS cắt ruột thừa ở trẻ em là an toàn, có

hiệu quả, giảm đau, đảm bảo tính thẩm mỹ, ít có tỷ lệ tai biến, biến chứng,

thời gian nằm viện ngắn. Vì vậy chúng tôi đề nghị cần phát triển hơn nữa

PTNS điều trị VRT ở trẻ em.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ NGHIÊN CỨU

VÀ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1. Chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng tại Bệnh viện đa khoa Trung

ương Thái Nguyên (Tạp chí y học thực hành trang 4, số 5 (1010)

/2016))

2. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp thể sau manh tràng ((Tạp chí y học

thực hành trang 160, số 5 (1009)/2016)).

3. Kết quả điều trị U quái vùng cùng cụt ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung

ương (báo cáo hội nghị Nhi Khoa mở rộng Bệnh viện Nhi Đồng 2 –

tháng 10/2016).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2013), "Viêm ruột thừa". Phác đồ điều trị

Ngoại Nhi, p. 63.

2. Bộ môn Ngoại _ Trường Đai Học Y - Dược Thái Nguyên (2006), "Bệnh

Học Ngoại Khoa", pp. 1- 7.

3. Bộ Môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2005), "Viêm ruột thừa ở trẻ em", Cấp cứu Ngoại khoa Nhi khoa, Nhà xuất bản Y Học. pp. 170 - 180

4. Lê DũngTrí, Phạm Như Hiệp (2005), "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý viêm ruột thừa cấp ở trẻ em tại bệnh viện Trung ương Huế", Luận văn thạc sỹ. Trường đại học Y khoa Huế.

5. Nguyễn Quang Hoà (2009), "Đánh giá kết quả điều trị Viêm ruột thừa cấp ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ", Luận án bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

6. Nguyễn Quang Quyền (1993), "Giải Phẫu Bụng", Nhà xuất bản Y

Học Hà Nội.

7. Nguyễn Thanh Liêm (1996), "Chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa ở trẻ

em", Tạp chí y học thực hành. 3(323), pp. 27 - 29.

8. Nguyễn Thanh Liêm (2003), "Viêm ruột thừa cấp tính", Nhà xuất

bản Y Học, p. 353.

9. Nguyễn Thế sáng, Nguyễn Văn Chung (2016), "Chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên".

10. Nguyễn Tòng (1991), "Viêm ruột thừa", Trung tâm Quốc gia biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam. Bách khoa thư bệnh học, pp. 358 - 363.

11. Nguyễn Văn Đạt, Lô Quang Nhật (2015), "Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh", Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

12. Nguyễn Văn Hải (2011), "Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa trẻ em tại Bệnh viện đa khoa số 1 tỉnh Lào Cai", Ngoại khoa. Đại hội phẫu thuật nội soi châu Á - Thái Bình Dương lần thứ 10, pp. 140 - 144.

13. Nguyễn Văn Hải (2013), "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ cải tiến điều trị viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai", Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

14. Nguyễn Xuân Thụ (1991), "Bệnh lý ngoại khoa sau đại học", Học viên

Quân Y, pp. 293 - 297.

15. Phan Thành Lương, Trần Ngọc Bích (2003), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh lý trong viêm ruột thừa cấp ở trẻ em", Tạp chí Ngoại Khoa. 53(2), pp. 27 - 32.

16. Phan Xuân Cảnh (2013), "Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa có biến chứng ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định", Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định.

17. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2005), "Biến chứng của phẫu thuật nội soi", Phẫu thuật nội soi ổ bụng. Nhà xuất bản Y Học, pp. 387 - 406.

18. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2005), "Phẫu thuật cắt ruột thừa qua

nội soi", Phẫu thuật nội soi ổ bụng. Nhà xuất bản Y Học, pp. 340 - 348.

19. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2011), "Điều trị viêm ruột thừa thủng ở trẻ em: so sánh giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở", Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh. tập 15(số 3), p. 43.

20. Trịnh Xuân Đàn, Đại học Y - Dược Thái Nguyên (2009), "Bài giảng

Giải Phẫu Học đại cương", Nhà xuất bản Y Học Hà Nội, p. 112.

21. Vũ Trường Nhân (2009), "So sánh kết quả điều trị viêm ruột thừa bằng nội soi và mổ mở ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2", Y học thành phố Hồ Chí Minh. 13(6).

B. TÀI LIỆU TIẾNG ANH

22. Akkoyun I (2013), "Outpatient laparoscopic appendectomy in children: a single center experience with 92 cases", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 23(1), pp. 49-50.

23. Berger M, et al. (2012), "Physiological impact of pneumoperitoneum on gastric mucosal CO2 pressure during laparoscopic versus open appendectomy in children", J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 22(1), pp. 107-12.

24. Cardall T, Glasser J, and Guss D. A. (2004), "Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis", Acad Emerg Med. 11(10), pp. 1021-7.

25. Daskalakis K, Juhlin C, and Pahlman L. (2014), "The use of pre- or postoperative antibiotics in surgery for appendicitis: a systematic review", Scand J Surg. 103(1), pp. 14-20.

26. Doria A, et al. (2006), "US or CT for Diagnosis of Appendicitis in

Children and Adults? A Meta-Analysis", Radiology. 241(1), pp. 83-94.

27. Faruquzzaman and Mazumder S. (2010), "Complicated appendectomy in children in relation to laparoscopic vs open procedures", Bratisl Lek Listy. 111(11), pp. 610-5.

28. Fukuzawa T, et al. (2011), "Laparoscopy-assisted appendectomy through an umbilical port in children", Asian J Endosc Surg. 4(1), pp. 11-5.

29. Groves L, et al. (2013), "Comparing the cost and outcomes of laparoscopic versus open appendectomy for perforated appendicitis in children", Am Surg. 79(9), pp. 861-4.

30. Gurrado A, et al. (2009), "Laparoscopic appendectomies: experience of a surgical unit", Minim Invasive Ther Allied Technol. 18(4), pp. 242-7.

31. Gustavo Stringel (1997), "Laparoscopic Appendectomy in Children",

JSLS. 1(1), pp. 37-9.

32. Hannan M.

in Children: (2014), "Laparoscopic Appendectomy Experience in a Single Centre in Chittagong, Bangladesh", Minim Invasive Surg. 2014.

33. James C. Y. (2007), "appendicitis", pediatr Surg. Seventh Edition, p.

1255.

34. Jen H. C and Shew S. B (2010), "Laparoscopic versus open appendectomy in children: outcomes comparison based on a statewide analysis", J Surg Res. 161(1), pp. 13-7.

35. Kang D. B, et al. (2012), "Application of single incision laparoscopic surgery

for appendectomy in children", J Korean Surg Soc. 82(2), pp. 110-5.

36. Kaselas C, et al. (2009), "Postoperative bowel obstruction after laparoscopic and open appendectomy in children: a 15-year experience", J Pediatr Surg. 44(8), pp. 1581-5.

37. Kim H. O, et al. (2012), "Pain after laparoscopic appendectomy: a comparison of transumbilical single-port and conventional laparoscopic surgery", J Korean Surg Soc. 82(3), pp. 172-8.

38. Koudelka J, et al. (1996), "[Laparoscopy-assisted appendectomy in

children]", Rozhl Chir. 75(10), pp. 482-5.

39. Langer M, Safavi A, and Skarsgard E. D. (2013), "Management of the base of the appendix in pediatric laparoscopic appendectomy: clip, ligate, or staple?", Surg Technol Int. 23, pp. 81-3.

40. Liu Y, et al. (2013), "A retrospective study of multimodal analgesic treatment after laparoscopic appendectomy in children", Paediatr Anaesth. 23(12), pp. 1187-92.

41. Mallick M. S, Al-Qahtani A, and Al-Bassam A (2007), "Laparoscopic appendectomy is a favorable alternative for complicated appendicitis in children", Pediatr Surg Int. 23(3), pp. 257-9.

42. Markar S. R, Penna M, and Harris A (2014), "Laparoscopic approach to appendectomy reduces the incidence of short- and long-term post- operative bowel obstruction: systematic review and pooled analysis", J Gastrointest Surg. 18(9), pp. 1683-92.

43. Masoomi H, et al. (2012), "Comparison of outcomes of laparoscopic versus open appendectomy in children: data from the Nationwide Inpatient Sample (NIS), 2006-2008", World J Surg. 36(3), pp. 573-8.

44. Masoomi H, et al. (2014), "Laparoscopic appendectomy trends and outcomes in the United States: data from the Nationwide Inpatient Sample (NIS), 2004-2011", Am Surg. 80(10), pp. 1074-7.

45. Mayer S, et al. (2011), "Single-incision multiport laparoscopy does not cause more pain than conventional laparoscopy: a prospective evaluation in children undergoing appendectomy", J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 21(8), pp. 753-6.

46. Michailidou M, et al. (2015), "Laparoscopic versus open appendectomy in children: the effect of surgical technique on healthcare costs", Am J Surg. 210(2), pp. 270-5.

47. Millendez M. B, et al. (2012), "Evaluation of intestinal viability using 3- charge coupled device image enhancement technology in a pediatric laparoscopic appendectomy model", J Pediatr Surg. 47(1), pp. 142-7.

48. Naiditch J. A, et al. (2012), "Effect of resident postgraduate year on outcomes after laparoscopic appendectomy for appendicitis in children", J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 22(7), pp. 715-9.

49. Pham V. A, Pham H. N, and Ho T. H (2009), "Laparoscopic appendectomy: an efficacious alternative for complicated appendicitis in children", Eur J Pediatr Surg. 19(3), pp. 157-9.

50. Prem Puri (2009), "appendicitis", pediatric surgery, p. 477.

51. Roy H and Burbridge B (2015), "To CT or not to CT? The influence of computed tomography on the diagnosis of appendicitis in obese pediatric patients", Can J Surg. 58(3), pp. 181-7.

52. Saha N, et al. (2010), "Comparison of post operative morbidity between laparoscopic and open appendectomy in children", Mymensingh Med J. 19(3), pp. 348-52.

53. Sargar K. M and Siegel M. J. (2014), "Sonography of acute appendicitis and its mimics in children", Indian J Radiol Imaging. 24(2), pp. 163-70.

54. Sesia S. B, et al. (2011), "[Laparoscopic "single-port" appendectomy in

children]", Zentralbl Chir. 136(1), pp. 50-5.

55. Sesia S. B, et al. "Laparoscopy-assisted (2010),

single-port appendectomy in children: is the postoperative infectious complication rate different?", J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20(10), pp. 867-71.

56. Shawn D. (2010), "Appendicitis", Aschraft, s Pediatric Surgery. chapter

43, p. 549.

57. Stilling N. M, et al. (2013), "Acceptable outcome after laparoscopic

appendectomy in children", Dan Med J. 60(1), p. A4564.

58. Van der Linden Y. T, et al. (2015), "Single-port laparoscopic appendectomy in children: single center experience in 50 patients", Acta Chir Belg. 115(2), pp. 118-22.

59. Vecchio R, MacFayden B. V, and Palazzo F (2000), "History of

laparoscopic surgery", Panminerva Med. 42(1), pp. 87-90.

60. Vendryes C, et al. (2011), "Pneumatosis intestinalis after laparoscopic appendectomy: case report and review of the literature", J Pediatr Surg. 46(11), pp. e21-4.

61. Wang X, et al. (2009), "Complicated appendicitis in children: is laparoscopic appendectomy appropriate? A comparative study with the open appendectomy--our experience", J Pediatr Surg. 44(10), pp. 1924-7.

62. Wu K, et al. (2015), "Single-site laparoscopic appendectomy in children using conventional instruments: a prospective, randomized, control trial", Pediatr Surg Int. 31(2), pp. 167-71.

63. Zhang Z, et al. (2015), "Systematic review and meta-analysis of single- incision versus conventional laparoscopic appendectomy in children", J Pediatr Surg. 50(9), pp. 1600-9.

PHỤ LỤC

Phụ lục 1.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI KHOA

NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

Nghiên cứu:  Hồi cứu1  Tiến cứu2

Mã bệnh án (số hồ sơ):

Số

NC:…………….

A. HÀNH CHÍNH

A1. Họ tên bệnh nhân:…………………………………………………….

A2. Tuổi:………

ngày sinh:…../……./………..

0 – 5 tuổi1

 6 – 12 tuổi2

 13 – 15 tuổi3

A3. Giới:  Nam1  Nữ2

A4. Địa chỉ:………………………………………………………………..

Điện thoại: ………………………………………………………………...

A5. Họ tên bố: ………………………………. Học vấn:.../...

Nghề

nghiệp:…

A6. Họ tên mẹ: ……………………………… Học vấn:…/… Nghề

nghiệp:…

A7. Lý do vào viện:

Đau bụng1

Sốt2

Buồn nôn, nôn3

Rối loạn tiêu hóa (biếng ăn, tiêu chảy…)4

 Khác5 (cụ thể):………………………..

A8. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện (giờ):……..giờ

≤ 6 giờ1

 7 – 12 giờ2

 12 – 24 giờ3

> 24 giờ4

A9. Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ (giờ): ……..

A10. Bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển đến hay vào trực tiếp:

 Từ tuyến dưới1

 Trực tiếp vào viện2

A11. Chẩn đoán của tuyến ban đầu tiếp đón bệnh nhân:

 VRT1

 Rối loạn tiêu hóa2

 Đau bụng chưa rõ nguyên nhân3

 Sốt chưa rõ nguyên nhân4

 Bệnh khác5 (ghi cụ thể) ………………………………..

A12. Ngày vào viện:......./……./…….

Ngày mổ:……./……./…….

Ngày ra viện:…./……./…...

A13. Thời gian hậu phẫu: ……… ngày.

B. Triệu chứng lâm sàng

B1. Nhiệt độ lúc vào: …… oC

< 36,5oC1

36,5 - 37,5 oC2

 37,5 – 38,5 oC3

> 38,5oC4

B2. Cân nặng: …….. Kg

B3. Triệu chứng cơ năng lúc vào:

 Đau bụng1

 Buồn nôn, nôn2

 Rối loạn tiêu hóa3 (biếng ăn, đi ngoài phân lỏng)

B4. Vị trí đau bụng lúc đầu:

 hố chậu phải 1

 không ở hố chậu phải 2

B5. Triệu chứng thực thể:

 Ấn điểm Mac – Burney đau.1

 Phản ứng thành bụng hố chậu phải.2

 Bụng chướng.3

 Triệu chứng khác4 (ghi cụ thể): ………………….

C. Cận lâm sàng

C1. Số lượng bạch cầu: …………. bạch cầu /mm3:

< 4.000bạch cầu/mm3. 1

4.000 - 10.000 bạch cầu/mm3. 2

> 10.000 bạch cầu /mm3 3

C2. Bạch cầu đa nhân trung tính: …... %

< 75%1

≥ 75 %2

C3. Vị trí ruột thừa trên siêu âm:

 Bình thường (HCP)1

 Quặt sau manh tràng 2

 Dưới gan 3

Tiểu khung4

 Khác 5(.............................................................................)

C4. Kích thước ruột thừa trên siêu âm:………. mm

C5. Độ dày thành ruột thừa trên siêu âm: ………… mm

C6. Dấu hiệu đè ép trên siêu âm:  có1

 không2

C7. Dịch ổ bụng trong siêu âm: có1

 không2

C8. Có sỏi phân trong lòng ruột thừa : có1

 không2

C9. Thâm nhiễm mỡ cạnh ruột thừa: có1

 không2

C10. Giải phẫu bệnh ruột thừa:

 viêm ruột thừa cấp thể xung huyết1

 viêm ruột thừa cấp thể mủ2

 ruột thừa không viêm 3

D. Phẫu thuật

D1. Vị trí ruột thừa trong mổ:

 Bình thường (HCP)1

 Quặt sau manh tràng 2

 Dưới gan 3

Tiểu khung4

Khác5(................................................)

D2. Tình trạng dịch trong ổ bụng:

 Không có dịch1  Dịch trong2  Dịch đục3  Mủ4

D3. Gốc ruột thừa:

 Bình thường1

 Mủn2

D4. Hình ảnh đại thể ruột thừa trong mổ:

 Xung huyết, có giả mạc1

 RT viêm mủ sắp vỡ2

D5. Sỏi phân trong lòng ruột thừa:  có1

 không2

D6. Kỹ thuật xử lý gốc ruột thừa.

 Buộc gốc1

 Khâu vùi gốc2

 Kẹp clip3

D7. Các tai biến trong mổ:……………………………….

Cách xử trí tai biến: ………………………………..

Kết quả : ……………………………………………

D8. Thời gian mổ: ……… phút

D9. Chuyển cách thức mổ :  có1

 không2

D10. Các hình thức thay đổi cách thức phẫu thuật:

 Chuyển mổ mở 1

 Thêm trocart2

 Khác 3 (ghi cụ thể ……………………….)

D11. Lý do thay đổi cách thức phẫu thuật:

 Ruột thừa vị trí bất thường 1

 Do tai biến trong mổ 2

 Do trục trặc máy móc, dụng cụ nội soi 3

 Khác 4( ghi cụ thể: …………………………….)

D12. Đặt dẫn lưu:

 Có 1

 Không 2

E. Kết quả gần

E1. Thời gian hồi phục nhu động ruột sau mổ: …………. giờ

≤ 48 giờ1

 49 – 72 giờ2

> 72 giờ3

E2. Thời gian đau sau mổ:

 1 ngày1

 2 ngày2

 ≥ 3 ngày3

E3. Thuốc giảm đau sau mổ:

 Không1  Có2 (ghi cụ thể):…………………………………………

E4. Số liều giảm đau được dùng:

 1 liều1  2 liều2  3 liều3  4 liều4 ≥ 5 liều5

E5. Điều trị kháng sinh nhóm:

 Cephalosporine 1  5-Nitro-imidazole 2

 Aminoside 3

 Quinolone 4  Macrolide và Lincosamide 5 Ampicilline+Sulbactam6

Fosfomycine7 Amoxicilline+a.Clavulanic8  Cloramphenicol 9

Penem 10

 Tetracycline 11

 Sulfonamide 12

 Khác 13............................................................................

E6. Số ngày điều trị kháng sinh ……. Ngày

E7. Phối hợp kháng sinh:  có 1  Không 2

E8. Số loại kháng sinh:

 1 loại 1  2 loại 2  3 loại 3

E9. Biến chứng sau mổ:

 Có1

 Không 2

 Chảy máu 1

 Nhiễm trùng vết mổ 2  Áp xe tồn dư 3

 Viêm phúc mạc 4

 Rò tiêu hoá 5

Nặng về 6

 Tử

vong 7

 Biến chứng khác (suy kiệt, suy hô hấp, RL đông máu....) 8

E10. Xử trí biến chứng sau mổ:

 Điều trị nội khoa 1

 Điều trị ngoại khoa 2

E11. Thời gian rút dẫn lưu: …. ngày

E12. Đánh giá kết quả điều trị:

 Tốt 1

 Trung bình 2

 Xấu 3

F. Kết quả xa

F1. Tình trạng vết mổ:

 Phẳng 1  Lồi 2

 Nhăn nhúm 3

F2. Màu sắc vết mổ:

 Giống màu da xung quanh 1

 Nhạt màu hơn màu da xung quanh 2

 Đậm màu hơn màu da xung quanh 3

F3. Thời gian trở về sinh hoạt ngày thường: ……… ngày

F4. Có biểu hiện triệu chứng bất thường:  Có 1

 Không 2

 Đau bụng 1

 Buồn nôn, nôn

 Bụng chướng 3

 Khác 4(ghi cụ thể: ……………………..……….)

G. Ghi chú (ghi lại tất cả các thông tin cần thiết hoặc các thông tin chưa

được nêu ở trên):

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..

Xác nhận của cơ quan chủ quản

ngày….tháng….năm…….

Người làm nghiên cứu

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tuổi

NGÀY

MÃ

STT

HỌ VÀ TÊN

NGÀY VÀO

RA

BN

ĐỊA CHỈ

Nam Nữ

24.12.15

30.12.15

271527

Phù Ninh, Phú Thọ

BÙI THỊ NGỌC M.

02.6.15

10.06.15

218444

Phù Ninh, Phú Thọ

BÙI VĂN T.

14.02.16

21.02.16

281194

Vĩnh Tường, Vĩnh Phúc

CHU VĂN H.

06.08.15

13.08.15

235557

Tam Nông, Phú Thọ

CÙ THỊ L.

06.07.15

14.07.15

227054

Tam Nông, Phú Thọ

ĐẶNG ĐỨC L.

29.01.16

03.02.16

2555556

Việt Trì, Phú Thọ

ĐẶNG HỒNG P.

13.08.15

20.08.15

237486

Việt Trì, Phú Thọ

ĐẶNG NGỌC A.

14.03.15

21.03.15

288864

Lâm Thao, Phú Thọ

ĐÀO HOÀNG V.

29.03.16

04.04.16

292689

Việt Trì, Phú Thọ

ĐÀO NHẬT M.

24.08.15

29.08.15

240244

Việt Trì, Phú Thọ

DƯƠNG ĐỖ H.

20.11.15

26.11.15

263726

Việt Trì, Phú Thọ

DƯƠNG MẠNH D.

25.10.15

30.10.15

169729

Tam Nông, Phú Thọ

DƯƠNG TIẾN M.

25.07.15

30.07.15

232523

Thanh Thuỷ, Phú Thọ

DƯƠNG VĂN T.

13.08.15

21.08.15

81883

Việt Trì, Phú Thọ

HÀ NHƯ Q.

14.10.15

21.10.15

166055

Việt Trì, Phú Thọ

HÀ PHẠM MINH N.

08.03.15

15.03.15

197621

Cẩm Khê, Phú Thọ

HÀ QUỐC Đ.

15.09.14

19.09.14

159221

Phù Ninh, Phú Thọ

HÁN ĐỨC D.

03.11.14

08.11.14

172030

Phù Ninh, Phú Thọ

HỒ QUANG H.

07.04.15

14.04.15

1205048

Việt Trì, Phú Thọ

HOÀNG CÔNG N.

25.11.15

1.12.15

264799

Việt Trì, Phú Thọ

HOÀNG ĐỨC T.

23.04.15

01.05.15

209317

Việt Trì, Phú Thọ

HOÀNG HẢI L.

20.11.14

26.11.14

176254

Thanh Ba, Phú Thọ

HOÀNG TRUNG C.

29.03.16

05.04.16

292847

Phù Ninh, Phú Thọ

HOÀNG VĂN T.

18.02.16

24.02.16

282451

Lâm Thao, Phú Thọ

LÊ ANH T.

22.09.14

27.09.14

160940

Phù Ninh, Phú Thọ

LÊ ĐỖ KHÁNH L.

29.06.15

04.07.15

225608

Cẩm Khê, Phú Thọ

LÊ HÀ L.

23.08.15

28.08.15

239924

Việt Trì, Phú Thọ

LÊ HUY T.

28.07.15

05.08.15

233035

Phù Ninh, Phú Thọ

LÊ NGÔ THU P.

06.06.15

13.06.15

219474

Tân Sơn, Phú Thọ

LÊ QUANG D.

02.11.15

11.11.15

212064

Việt Trì, Phú Thọ

LÊ TRẦN NHẬT L.

09.08.15

14.08.15

235983

Việt Trì, Phú Thọ

LÊ XUÂN B.

07.04.15

14.04.15

182025

Việt Trì, Phú Thọ

LỖ VĂN A.

08.11.15

12.11.15

184110

Việt Trì, Phú Thọ

LƯƠNG CÔNG H.

14.07.15

18.07.15

229740

Lâm Thao, Phú Thọ

LÝ ĐÌNH T.

23.09.14

30.09.14

161248

Việt Trì, Phú Thọ

35 MAI ĐỨC B.

03.10.14

08.10.14

163763

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN HẢI D.

18.03.15

24.03.15

240032

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN ĐĂNG K.

18.11.14

22.11.14

175410

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN DIỆU H.

21.01.15

27.01.15

55298

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN DUY T.

14.06.15

19.06.15

221460

Lâm Thao, Phú Thọ

NGUYỄN HÀ T.

15.07.15

21.07.15

23162

TX Phú Thọ, Phú Thọ

NGUYỄN HOÀNG T.

08.08.15

15.08.15

235939

Tân Sơn, Phú Thọ

NGUYỄN HỒNG Đ.

01.09.15

08.09.15

242112

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN HỒNG H.

08.08.15

14.08.15

225940

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYỄN KIỀU T.

24.11.15

30.11.15

264604

Cẩm Khê, Phú Thọ

NGUYỄN LAN H.

10.11.15

17.11.15

261211

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN LÊ D.

15.10.14

22.10.14

166600

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYỄN MAI A.

03.04.15

08.04.15

204098

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN MINH H.

24.07.15

30.07.15

232339

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN NGỌC Q.

15.11.14

20.11.14

174965

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN NGỌC V.

07.10.14

14.10.14

164595

Lâm Thao, Phú Thọ

NGUYỄN QUANG M.

15.04.16

19.04.16

297656

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN QUỲNH A.

28.09.15

03.10.15

249510

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN T DIỆU T.

14.03.15

19.03.15

199002

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYỄN T HOÀI T.

26.03.15

31.03.15

202880

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYỄN T KIỀU M.

26.11.14

02.12.14

177409

Lâm Thao, Phú Thọ

NGUYỄN T NGỌC H.

24.10.14

30.10.14

169621

Lập Thạch, Vĩnh Phúc

NGUYỄN T NGỌC N.

01.11.14

08.11.14

171616

Tân Sơn, Phú Thọ

NGUYỄN T PHƯƠNG T.

14.02.15

18.02.15

193439

Lâm Thao, Phú Thọ

NGUYỄN THỊ THANH D.

26.03.16

30.03.16

292010

Tam Nông, Phú Thọ

NGUYEENC THỊ THUỲ T.

18.09.15

23.09.15

247065

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN THU H.

12.11.15

17.11.15

261705

Đoan Hùng, Phú Thọ

NGUYỄN TRUNG K.

07.11.15

12.11.15

260447

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN TUẤN A.

13.03.16

18.03.16

288418

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYỄN VŨ MINH A.

07.09.14

13.09.14

157118

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYÊN XUÂN M.

15.02.15

19.02.15

193591

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYỄN XUÂN T.

18.10.15

23.10.15

255040

Phù Ninh, Phú Thọ

PHẠM QUANG A.

19.08.15

25.08.15

239043

Phù Ninh, Phú Thọ

PHẠM THANH B.

04.01.16

09.01.16

273573

Tam Nông, Phú Thọ

PHAN THUỲ CH.

16.12.14

23.12.14

181532

Lâm Thao, Phú Thọ

QUẢN ĐỨC ĐẠI D.

16.02.15

19.02.15

193736

Cẩm Khê, Phú Thọ

TRẦN DUY H.

21.10.14

28.10.14

168331

Thanh Sơn, Phú Thọ

TRẦN HOÀNG G.

25.05.15

30.05.15

216664

Việt Trì, Phú Thọ

TRẦN QUANG HẢI D.

08.01.16

14.01.16

274760

Tam Nông, Phú Thọ

TRẦN QUỐC Đ.

09.05.15

15.05.15

1212799

Đoang Hùng, Phú Thọ

TRẦN THẾ H.

10.11.15

17.11.15

261151

Việt Trì, Phú Thọ

TRỊNH NGỌC M.

20.09.14

27.09.14

160561

Yên Lập, Phú Thọ

TRỊNH THỊ S.

12.01.16

16.01.16

2756141

Việt Trì, Phú Thọ

TRƯƠNG HẢI Đ.

11.05.15

16.05.15

212976

Việt Trì, Phú Thọ

TRƯƠNG MINH A.

01.10.14

07.10.14

162943

Việt Trì, Phú Thọ

TRƯƠNG NGỌC A.

18.07.15

22.07.15

230687

Việt Trì, Phú Thọ

TRƯƠNG NGỌC S.

10.03.16

14.03.16

136259

Việt Trì, Phú Thọ

VŨ QUỐC A.

04.11.14

07.11.14

172124

Việt Trì, Phú Thọ

VŨ THỊ ÁNH D.

08.11.14

13.11.14

173191

Phù Ninh, Phú Thọ

VŨ THỊ NGỌC CH.

17.07.15

24.07.15

236350

Việt Trì, Phú Thọ

XA THÀNH Đ.

Phú Thọ, ngày tháng năm 2016

XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN

NGƯỜI THU THẬP SỐ LIỆU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tuổi

STT

HỌ VÀ TÊN

ĐỊA CHỈ

NGÀY VÀO

NGÀY RA

MÃ BN

24.12.15

30.12.15

271527

Phù Ninh, Phú Thọ

Nam

Nữ 11

BÙI THỊ NGỌC M.

02.6.15

10.06.15

218444

Phù Ninh, Phú Thọ

BÙI VĂN T.

14.02.16

21.02.16

281194

CHU VĂN H.

06.08.15

13.08.15

235557

Vĩnh Tường, Vĩnh Phúc Tam Nông, Phú Thọ

CÙ THỊ L.

06.07.15

14.07.15

227054

Tam Nông, Phú Thọ

ĐẶNG ĐỨC L.

29.01.16

03.02.16

2555556

Việt Trì, Phú Thọ

ĐẶNG HỒNG P.

13.08.15

20.08.15

237486

Việt Trì, Phú Thọ

ĐẶNG NGỌC A.

14.03.15

21.03.15

288864

Lâm Thao, Phú Thọ

ĐÀO HOÀNG V.

29.03.16

04.04.16

292689

Việt Trì, Phú Thọ

ĐÀO NHẬT M.

24.08.15

29.08.15

240244

Việt Trì, Phú Thọ

DƯƠNG ĐỖ H.

20.11.15

26.11.15

263726

Việt Trì, Phú Thọ

DƯƠNG MẠNH D.

25.10.15

30.10.15

169729

Tam Nông, Phú Thọ

DƯƠNG TIẾN M.

25.07.15

30.07.15

232523

Thanh Thuỷ, Phú Thọ

DƯƠNG VĂN T.

13.08.15

21.08.15

81883

Việt Trì, Phú Thọ

HÀ NHƯ Q.

14.10.15

21.10.15

166055

Việt Trì, Phú Thọ

HÀ PHẠM MINH N.

08.03.15

15.03.15

197621

Cẩm Khê, Phú Thọ

HÀ QUỐC Đ.

15.09.14

19.09.14

159221

Phù Ninh, Phú Thọ

HÁN ĐỨC D.

03.11.14

08.11.14

172030

Phù Ninh, Phú Thọ

HỒ QUANG H.

07.04.15

14.04.15

1205048

Việt Trì, Phú Thọ

HOÀNG CÔNG N.

25.11.15

1.12.15

264799

Việt Trì, Phú Thọ

HOÀNG ĐỨC T.

23.04.15

01.05.15

209317

Việt Trì, Phú Thọ

HOÀNG HẢI L.

20.11.14

26.11.14

176254

Thanh Ba, Phú Thọ

HOÀNG TRUNG C.

29.03.16

05.04.16

292847

Phù Ninh, Phú Thọ

HOÀNG VĂN T.

18.02.16

24.02.16

282451

Lâm Thao, Phú Thọ

LÊ ANH T.

22.09.14

27.09.14

160940

Phù Ninh, Phú Thọ

LÊ ĐỖ KHÁNH L.

29.06.15

04.07.15

225608

Cẩm Khê, Phú Thọ

LÊ HÀ L.

23.08.15

28.08.15

239924

Việt Trì, Phú Thọ

LÊ HUY T.

28.07.15

05.08.15

233035

Phù Ninh, Phú Thọ

LÊ NGÔ THU P.

06.06.15

13.06.15

219474

Tân Sơn, Phú Thọ

LÊ QUANG D.

02.11.15

11.11.15

212064

Việt Trì, Phú Thọ

LÊ TRẦN NHẬT L.

09.08.15

14.08.15

235983

Việt Trì, Phú Thọ

LÊ XUÂN B.

07.04.15

14.04.15

182025

Việt Trì, Phú Thọ

LỖ VĂN A.

08.11.15

12.11.15

184110

Việt Trì, Phú Thọ

LƯƠNG CÔNG H.

14.07.15

18.07.15

229740

Lâm Thao, Phú Thọ

LÝ ĐÌNH T.

23.09.14

30.09.14

161248

Việt Trì, Phú Thọ

35 MAI ĐỨC B.

03.10.14

08.10.14

163763

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN HẢI D.

18.03.15

24.03.15

240032

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN ĐĂNG K.

18.11.14

22.11.14

175410

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN DIỆU H.

21.01.15

27.01.15

55298

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN DUY T.

14.06.15

19.06.15

221460

Lâm Thao, Phú Thọ

NGUYỄN HÀ T.

15.07.15

21.07.15

23162

TX Phú Thọ, Phú Thọ

NGUYỄN HOÀNG T.

08.08.15

15.08.15

235939

Tân Sơn, Phú Thọ

NGUYỄN HỒNG Đ.

01.09.15

08.09.15

242112

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN HỒNG H.

08.08.15

14.08.15

225940

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYỄN KIỀU T.

24.11.15

30.11.15

264604

Cẩm Khê, Phú Thọ

NGUYỄN LAN H.

10.11.15

17.11.15

261211

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN LÊ D.

15.10.14

22.10.14

166600

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYỄN MAI A.

03.04.15

08.04.15

204098

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN MINH H.

24.07.15

30.07.15

232339

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN NGỌC Q.

15.11.14

20.11.14

174965

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN NGỌC V.

07.10.14

14.10.14

164595

Lâm Thao, Phú Thọ

NGUYỄN QUANG M.

15.04.16

19.04.16

297656

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN QUỲNH A.

28.09.15

03.10.15

249510

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN T DIỆU T.

14.03.15

19.03.15

199002

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYỄN T HOÀI T.

26.03.15

31.03.15

202880

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYỄN T KIỀU M.

26.11.14

02.12.14

177409

Lâm Thao, Phú Thọ

NGUYỄN T NGỌC H.

24.10.14

30.10.14

169621

Lập Thạch, Vĩnh Phúc

NGUYỄN T NGỌC N.

NGUYỄN T PHƯƠNG T.

01.11.14

08.11.14

171616

Tân Sơn, Phú Thọ

14.02.15

18.02.15

193439

Lâm Thao, Phú Thọ

NGUYỄN T THANH D.

26.03.16

30.03.16

292010

Tam Nông, Phú Thọ

THỊ

NGUYEENC THUỲ T.

18.09.15

23.09.15

247065

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN THU H.

12.11.15

17.11.15

261705

Đoan Hùng, Phú Thọ

NGUYỄN TRUNG K.

07.11.15

12.11.15

260447

Việt Trì, Phú Thọ

NGUYỄN TUẤN A.

13.03.16

18.03.16

288418

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYỄN VŨ MINH A.

07.09.14

13.09.14

157118

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYÊN XUÂN M.

15.02.15

19.02.15

193591

Phù Ninh, Phú Thọ

NGUYỄN XUÂN T.

18.10.15

23.10.15

255040

Phù Ninh, Phú Thọ

PHẠM QUANG A.

19.08.15

25.08.15

239043

Phù Ninh, Phú Thọ

PHẠM THANH B.

04.01.16

09.01.16

273573

Tam Nông, Phú Thọ

PHAN THUỲ CH.

16.12.14

23.12.14

181532

Lâm Thao, Phú Thọ

QUẢN ĐỨC ĐẠI D.

16.02.15

19.02.15

193736

Cẩm Khê, Phú Thọ

TRẦN DUY H.

21.10.14

28.10.14

168331

Thanh Sơn, Phú Thọ

TRẦN HOÀNG G.

25.05.15

30.05.15

216664

Việt Trì, Phú Thọ

TRẦN QUANG HẢI D.

08.01.16

14.01.16

274760

Tam Nông, Phú Thọ

TRẦN QUỐC Đ.

09.05.15

15.05.15

1212799

Đoang Hùng, Phú Thọ

TRẦN THẾ H.

10.11.15

17.11.15

261151

Việt Trì, Phú Thọ

TRỊNH NGỌC M.

20.09.14

27.09.14

160561

Yên Lập, Phú Thọ

TRỊNH THỊ S.

12.01.16

16.01.16

2756141

Việt Trì, Phú Thọ

TRƯƠNG HẢI Đ.

11.05.15

16.05.15

212976

Việt Trì, Phú Thọ

TRƯƠNG MINH A.

01.10.14

07.10.14

162943

Việt Trì, Phú Thọ

TRƯƠNG NGỌC A.

18.07.15

22.07.15

230687

Việt Trì, Phú Thọ

TRƯƠNG NGỌC S.

10.03.16

14.03.16

136259

Việt Trì, Phú Thọ

VŨ QUỐC A.

04.11.14

07.11.14

172124

Việt Trì, Phú Thọ

VŨ THỊ ÁNH D.

08.11.14

13.11.14

173191

Phù Ninh, Phú Thọ

VŨ THỊ NGỌC CH.

17.07.15

24.07.15

236350

Việt Trì, Phú Thọ

XA THÀNH Đ.

Phú Thọ, ngày tháng năm 2016

XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN

NGƯỜI THU THẬP SỐ LIỆU