Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

------------

THI THỊ DUYÊN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI SỬ DỤNG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ

ĐIỀU BIẾN LIỀU Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III

KHÔNG PHẪU THUẬT ĐƯỢC

Ngành: Nội khoa

Mã số: 9.72.01.07

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Nguyễn Đình Tiến 2. PGS.TS. Tạ Bá Thắng

1. PGS. TS. Nguyễn Đình Tiến

2. PGS. TS. Tạ Bá Thắng

HÀ NỘI - 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa

học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong

các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai, tôi xin

hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Người cam đoan

Thi Thị Duyên

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến Đảng ủy – Ban Giám đốc Học viện

Quân Y đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hiện chương trìnhnghiên cứu sinh

này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến,

PGS.TS. Tạ Bá Thắng, những người Thầy hướng dẫn đã luôn tận tình chỉ bảo tôi,

truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghiên cứu, kiên trì giúp đỡ và động viên tôi trong

suốt quá trình thực hiện và nghiêm khắc góp ý kiến, chỉnh lý trong suốt quá trình hoàn

thành luận án.

Tôi xin được trân trọng cảm ơn Bộ môn – Khoa Bệnh phổi (AM3), Phòng Đào

tạo Sau đại học - Học viện Quân y đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn

thành nhiệm vụ và chương trình học tập.

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng ủy– Ban Giám đốc Bệnh viện TWQĐ

108, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng Chính trị Bệnh viện Trung ương Quân đội 108,

chỉ huy Khoa Hô hấp - Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện, quan tâm và tận

tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án.

Trong suốt quá trình nghiên cứu thực hiện luận án, tôi cũng nhận được sự

động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến của các Thầy, Cô và các bạn đồng nghiệp. Xin

được bày tỏ sự cảm ơn chân thành với những tình cảm và sự giúp đỡ tốt đẹp đó.

Nhân dịp này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn, yêu thương và kính trọng sâu

sắc tới các bậc sinh thành đã nuôi dưỡng và dạy dỗ tôi trong suốt những năm qua.

Cảm ơn chồng và các con luôn là nguồn động viên tinh thần lớn lao giúp tôi hoàn

thành nhiệm vụ học tập và nghiên cứu.

Để thực hiện được luận văn này tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn đến bệnh nhân,

người đã tình nguyện tham gia vào nghiên cứu của tôi, tôi luôn cầu chúc bình an và

hạnh phúc cho họ.

Và cho phép tôi được coi luận án này như một món quà tinh thần tặng những

người thân yêu của gia đình, các thầy cô giáo, đồng nghiệp và bạn bè vô cùng quý

mến của tôi.

Thi Thị Duyên

DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng Trang

Bản g

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn T theo phiên bản lần thứ 8

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn hạch vùng theo phiên bản 8

Bảng 1.3. Phân loại di căn xa theo phiên bản 8

Bảng 1.4. Giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ phiên bản TNM 8

Bảng 2.1. Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST

Bảng 2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0

Bảng 2.3. Phân độ tác dụng phụ trên hệ thống tạo máu

Bảng 2.4. Phân độ tác dụng phụ của thuốc với gan, thận

Bảng 2.5. Phân độ tác dụng phụ khác

Bảng 2.6. Phân độ tác dụng phụ ngoài hệ thống tạo máu khác

Bảng 3.1. Phân bố BN nghiên cứu theo nhóm tuổi

Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc lá và bệnh kèm theo

Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.4. Nồng độ một số dấu ấn ung thư trong huyết thanh

Bảng 3.5. Vị trí khối u trên phim CT ngực

Bảng 3.6. Giai đoạn khối u (T) và hạch di căn (N) trên phim CT.

Bảng 3.7. Kích thước và giá trị SUVmax khối u

Bảng 3.8. Giá trị SUVmax theo kích thước khối u

Bảng 3.9. Kích thước và giá trị SUVmax hạch di căn lớn nhất

Bảng 3.10. Kết quả phát hiện hạch di căn trên PET/CT so với CT ngực .

Bảng 3.11. Đặc điểm giai đoạn khối u (T) trên PET/CT so với CT

Bảng 3.12. Đặc điểm giai đoạn hạch di căn (N) trên PET/CT

Bảng 3.13. Kết quả đánh giá giai đoạn bệnh theo PET/CT

Bảng 3.14. Liều bức xạ tại các cơ quan lành

Bảng 3.15. Giá trị các thể tích điều trị trên CT và PET/CT

Bảng 3.16. Liều xạ trị

Bảng 3.17. Liều xạ trị theo điểm toàn trạng của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.18. Liều xạ trị theo týp mô bệnh học

Bảng 3.19. Liều xạ trị theo giai đoạn bệnh

Bảng 3.20. Liều xạ trị theo kích thước khối u

Bảng 3.21. Số chu kì hóa chất đã điều trị ở bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.22. Số chu kì hóa chất theo một số đặc điểm bệnh nhân và liều xạ

Bảng 3.23.Kết quả HXTĐT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 và RECIST 1.1

Bảng 3.24. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0 theo nhóm tuổi.

Bảng 3.25. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0. theo giới

Bảng 3.26. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0.theo giai đoạn khối

u........

Bảng 3.27. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0 theo giai đoạn

hạch ....

Bảng 3.28. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0 theo liều xạ

Bảng 3.29. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST theo số chu kì hóa chất

và liều xạ

Bảng 3.30. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo điểm toàn trạng và

giai đoạn bệnh

Bảng 3.31.Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo mức độ đáp ứng điều

trị

Bảng 3.32. Thời gian sống thêm toàn bộ theo theo điểm toàn trạng và giai đoạn

bệnh

Bảng 3.33. Phân bố mức độ tác dụng phụ trên nhóm bệnh nhân

Bảng 3.34. Tác dụng phụ trên hệ tạo máu

Bảng 3.35. Các tác dụng phụ ngoài hệ tạo máu

Bảng 4.1. Tóm tắt kết quả HXTĐT trong các nghiên cứu

Bảng 4.2. Thời gian sống thêm trong các nghiên cứu HXTĐT

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

Hình 1.1. Tổn thương trên nội soi phế quản bệnh nhân ung thư phổi

Hình 1.2. Bản đồ hạch vùng rốn phổi và trung thất

Hình 1.3. PET/CT (c và d) xác định hạch di căn chính xác hơn CT (a và b)

Hình 1.4. PET/CT xác định chính xác khối u và vùng xẹp phổi

Hình 1.5. Sử dụng kết quả PET/CT lập kế hoạch xạ trị điều biến liều IMRT ở

bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật.

Hình 1.6. Các thể tích xạ trị

Hình 2.1. Hệ thống máy PET/CT 710 tại Khoa học hạt nhân Bệnh viện Trung

ương Quân đội 108.

Hình 2.2. Hệ thống máy CT mô phỏng chuyên dụng CT 580RT tại Khoa Xạ trị -

Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương quân đội 108.

Hình 2.3. Hệ thống máy xạ trị TrueBeam STx tại Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh

viện Trung ương quân đội 108.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Biểu Tên biểu đồ, sơ đồ Trang

Sơ đồ 2.1. Quy trình xạ trị

Sơ đồ 2.2. Phác đồ hóa xạ trị đồng thời

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính

Biểu đồ 3.2. Tình trạng gầy sút cân ở nhóm BN nghiên cứu

Biểu đồ 3.3. Toàn trạng bệnh nhân lúc vào viện

Biểu đồ 3.4. Kết quả mô bệnh của bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ đột biến gen EGFR nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (OS) và thời gian sống

thêm toàn bộ (PFS) ở bệnh nhân nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) là một trong các bệnh ung thư thường gặp nhất và là

nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư trên thế giới và

Việt Nam. Tại Hoa Kì năm 2022 có 236.740 ca UTP mới được chẩn đoán và

có 130.180 ca tử vong do UTP. Ở nước ta, theo Globocan năm 2020 có

26.262 ca UTP mới được chẩn đoán trong cả 2 giới, chiếm 14,4% các loại ung

thư và có 23.797 ca tử vong do UTP, chiếm 19,4% tổng số các ca tử vong do

ung thư [1][2], [3].

Trong UTP có 2 nhóm týp mô bệnh: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư

phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), trong đó UTPKTBN chiếm đa số với

khoảng 80 - 85%. Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị

nên đã cải thiện rõ rệt tiên lượng ở bệnh nhân UTP, đặc biệt là UTPKTBN.

Cơ sở chính để lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân

UTPKTBN dựa trên: phân loại giai đoạn theo TNM, típ mô bệnh, tình trạng

đột biến gen, mức độ biểu lộ miễn dịch, toàn trạng của bệnh nhân và bệnh

đồng mắc. Bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển tại vùng (giai đoạn III),

chiếm tỷ lệ khoảng một phần ba tổng số các bệnh nhân ở thời điểm chẩn

đoán. Ở phân nhóm này có nhiều lựa chọn điều trị khác nhau liên quan chỉ

định và cho thấy có sự khác nhau về kết quả điều trị cũng như tiên lượng sống

còn đối với bệnh nhân. Theo các khuyến cáo hiện hành, nhóm bệnh nhân

UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật được thì hóa xạ đồng thời (HXĐT)

triệt căn nên được ưu tiên lựa chọn hàng đầu bởi các nghiên cứu trên thế giới

đều cho thấy phương pháp này cho kết quả điều trị tốt hơn hóa xạ trị tuần tự

hay xạ trị đơn thuần. Cùng với sự tiến bộ của các kỹ thuật xạ trị, xạ điều biến

liều (IMRT) đã chứng minh được ưu điểm là xạ chính xác khối u, và quan

trong nhất là hạn chế tối đa tia xạ vào tổ chức lành xung quanh, do đó nâng

cao hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn hơn trong HXĐT [4]. Bên cạnh đó,

hiện nay kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh PET/CT không chỉ là một công cụ hữu

ích thể hiện được trong chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN, mà còn giúp lập kế

hoạch điều trị chính xác vượt trội hơn so kỹ thuật chụp cắt lớp (CT) đơn

thuần. Theo Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế (IAEA) khuyến nghị

PET/CT với ưu điểm xác định chính xác hạch di căn trung thất cũng như phân

biệt khối u với tổ chức xẹp phổi và hoại tử, do đó khi lập kế hoạch xạ trị có

thể đạt được mức tăng liều kiểm soát khối u có ý nghĩa lâm sàng, trong khi

hạn chế liều cho các cơ quan lành có nguy cơ [5]. Trong vài năm trở lại đây,

trên thế giới đã có các nghiên cứu về hiệu quả của hóa xạ trị đồng thời có sử

dụng PET/CT để lập kế hoạch xạ trị, tuy nhiên phác đồ hóa chất và kỹ thuật

xạ trị khác nhau theo từng nghiên cứu . Tại Việt Nam cũng có một số nghiên

cứu về kết quả HXĐT trong điều trị UTPKTBN nhưng chủ yếu sử dụng CT

mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị, chưa sử dụng PET/CT mô phỏng, lập kế hoạch

xạ trị và phác đồ hóa chất, cũng như kỹ thuật xạ trị, giai đoạn bệnh khác nhau

theo từng nghiên cứu. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu

kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng PET/CT lập kế hoạch xạ trị điều biến

ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu

thuật được” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh PET/CT ở bệnh

nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được

trước điều trị hóa xạ trị đồng thời.

2. Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời với phác đồ hóa chất

Paclitaxel/Carboplatin, có sử dụng PET/CT để lập kế hoạch xạ trị điều

biến liều ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không

phẫu thuật được.

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

1. 1.1.1. Dịch tễ

- Trên thế giới:

Ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử

vong hàng đầu trên thế giới và đang có xu hướng gia tăng. Năm 2012, theo

báo cáo dịc tễ toàn cầu, có 1,8 triệu trường hợp mắc mới UTP trên toàn cầu,

chiếm 12,9% tổng các ca bệnh ung thư mới mắc, trong đó ước tính có

1.242.000 ca UTP mới là nam giới, chiếm 17%, và 583.000 ca UTP mới là nữ

giới, tương ứng 9%. Theo thống kê dịch tễ gần đây nhất (Globocan năm

2020), trên toàn cầu ước tính có khoảng 2,2 triệu ca mắc ung thư mới - chiếm

khoảng 1/10 (11,4%) tổng số bệnh ung thư được chẩn đoán và 1,8 triệu ca tử

vong - chiếm 1/5 (18,0%) tổng số bệnh nhân tử vong do ung thư. UTP là loại

ung thư phổ biến thứ 2 trên toàn thế giới, với tỷ lệ đứng đầu ở nam giới và

đứng thứ 2 ở phụ nữ trong các bệnh ung thư [1]. Như vậy tỷ lệ mắc UTP tăng

đáng kể trong những năm gần đây.

Có khoảng 58% các trường hợp mắc UTP xảy ra ở các nước đang phát

triển, có liên quan với sự gia tăng tiêu thụ thuốc lá, kể cả những người hút

thuốc lá thụ động. Khoảng 85-90% bệnh nhân UTP có liên quan tới hút thuốc

lá, nguy cơ tăng khả năng bị UTP cao hơn từ 10 đến 20 lần ở người hút thuốc

lá so với người không hút. Hút thuốc lá là nguyên nhân chính gây ra bệnh ung

thư phổi ở hầu hết các quần thể dân cư và các vùng địa lý, nó phản ánh việc

gia tăng tiêu thụ thuốc lá trong những thập kỷ trước ở nhiều nước và khu vực

như Trung Quốc, Châu Phi,…. Do đó, phòng ngừa ban đầu thông qua kiểm

soát thuốc lá vẫn là cách tiếp cận chính trong cuộc chiến chống UTP, đặc biệt

là ở các nước có thu nhập thấp. Bên cạnh đó, hút thuốc còn là nguyên nhân có

liên quan đến các loại ung thư khác, biến chứng khi điều trị và vì vậy làm

giảm khả năng sống sót của BN [2].

Bên cạnh hút thuốc lá, các yếu tố khác như ô nhiễm môi trường, bao gồm

ô nhiễm không khí và chất radon, tính nhạy cảm di truyền, các bệnh phổi mạn

tính, các sắc tộc khác nhau cũng có sự khác biệt về tỷ lệ mắc UTP. Kiểm soát

việc tiếp xúc với các chất gây UTP khác ngoài thuốc lá, trong cả môi trường nói

chung và môi trường nghề nghiệp, đã có một tác động đáng kể trong một số

quần thể có nguy cơ cao. Ở các quốc gia có dân đa sắc tộc đã cho thấy có sự

khác biệt về tỷ lệ UTP giữa các sắc tộc, tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc UTP trong nhóm

nam giới da đen cao hơn nhiều so với các sắc tộc khác [2]. Những người có các

yếu tố nguy cơ cao mắc UTP là người trong độ tuổi từ 55-75 tuổi, có tiền sử hút

thuốc lá từ 30 bao-năm trở lên và hiện vẫn hút hoặc đã bỏ thuốc trong vòng 15

năm [4]

- Tại Việt Nam:

Ở nước ta trong một thời gian dài, UTP vẫn được xếp là một trong năm

loại ung thư hàng đầu tại Việt Nam ở cả tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Xu hướng

mắc bệnh ngày càng gia tăng cùng những phơi nhiễm yếu tố nguy cơ, và đang

ngày càng trở thành những thách thức lớn cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng.

Theo số liệu thống kê năm 2018, tổng số ca mắc ung thư mới nói chung lên

đến 164671 ca, trong đó UTP chiếm hàng thứ hai (14,4%) chỉ đứng sau ung

thư gan (15,4%) tính theo cả hai giới. Nếu tính theo giới thì tỷ lệ mắc mới này

đứng đầu ở năm giới (21,5%). Và trong số 114871 ca tử vong do ung thư năm

2018 có đến 18% do UTP (xếp thứ hai sau ung thư gan). Theo Globocan năm

2020, nước ta có 26.262 ca UTP mới được chẩn đoán trong cả 2 giới, chiếm

14,4% các loại ung thư và có 23.797 ca tử vong do UTP, chiếm 19,4% tổng số

các ca tử vong do ung thư [3].

1.1.2. Đặc điểm lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ

Triệu chứng lâm sàng của UTP tại thời điểm được chẩn đoán phụ thuộc

vào vị trí của khối u nguyên phát, mức độ xâm lấn và vị trí di căn xa. Biểu

hiện lâm sàng trên 3 nhóm triệu chứng: triệu chứng hô hấp, triệu chứng toàn

thân và triệu chứng của di căn xa. Mặc dù hai phần ba bệnh nhân UTPKTBN

lúc chẩn đoán là giai đoạn III - IV, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân không có triệu

chứng lâm sàng lúc chẩn đoán có thể gặp 5-15%. Trong số bệnh nhân có triệu

chứng, thì triệu chứng hô hấp chỉ gặp khoảng 27%, triệu chứng di căn xa gặp

32%, triệu chứng toàn thân và hội chứng cận u gặp khoảng 34% [6].

2. 1.1.2.1. Nhóm triệu chứng hô hấp

3.

Các triệu chứng cơ năng hô hấp có thể gặp trong UTPKTBN bao

gồm:

- Ho khan hoặc ho khạc đờm: là triệu chứng hay gặp nhất, từ 62% - 88%. Đây

là những triệu chứng đầu tiên và thường bị bỏ sót do lẫn nhiều với các bệnh

hô hấp khác. Ho trong UTP có thể liên quan đến nhiều yếu tố như khối u ở

trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, di căn nhu mô nhiều và tràn dịch màng phổi

- Ho ra máu thường gặp với tỷ lệ 20 - 40% với nhiều mức độ khác nhau.

Trong UTP thường gặp ho máu với số lượng ít, sẫm màu, lẫn đờm vào buổi

sáng. Ho ra máu hay gặp ở UTP thể trung tâm.

- Đau ngực: đây cũng triệu chứng hay gặp, có nghiên cứu thấy tỷ lệ này gặp

tỷ lệ rất cao tới 90%. Thường gặp đau ngực nhẹ hoặc vừa ở giai đoạn sớm của

bệnh. Đau ngực nhiều thường xảy ra ở UTP ngoại vi, đau ngực là dấu hiệu

ung thư xâm lấn vào màng phổi, thành ngực hoặc do tràn dịch màng phổi.

- Khó thở: gặp vào khoảng 30 - 60%, là triệu chứng không đặc hiệu. Khó thở

do nhiều cơ chế khác nhau như khối u ở phế quản lớn gây chít hẹp hoặc phế

quản bị u chèn ép, tràn dịch màng phổi, hoặc do bệnh phổi mạn tính kết hợp,

liệt hoành… [6].

Triệu chứng thực thể hô hấp thường không phong phú như triệu chứng

cơ năng và hình ảnh tổn thương trên X quang ngực. Triệu chứng thực thể

phong phú thường gặp ở bệnh nhân UTP đã ở giai đoạn muộn. Ở vùng phổi

có khối u có thể khám thấy tiếng gõ đục, rì rào phế nang giảm, rung thanh

giảm, ít khi nghe thấy tiếng ran nổ, ran ẩm, tiếng thở rít (Wheezing). Trong

những trường hợp khối u to chèn ép các tổ chức xung quanh có thể gặp các

hội chứng như:

- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phù ở mặt, cổ (phù áo khoác), lồng

ngực, tĩnh mạch cổ nổi, tĩnh mạch bàng hệ phát triển, tím nửa mặt.

- Chèn ép vào thực quản: Gây khó nuốt hoặc nuốt nghẹn.

- Chèn ép thần kinh: Chèn ép dây quặt ngược trái gây nói khàn, mất giọng,

giọng đôi; chèn ép thần kinh giao cảm cổ làm đồng tử co lại, khe mắt hẹp,

giãn mạch bên tổn thương (hội chứng Claude Bernard - Horner).

- Triệu chứng di căn trong lồng ngực: Chủ yếu biểu hiện bằng hội chứng trung

thất như khàn tiếng, nuốt nghẹn; hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên; liệt

vòm hoành, nấc. Ở giai đoạn cuối có thể gặp tràn dịch màng phổi, di căn viêm

bạch mạch ung thư có thể làm cho khó thở nặng lên [7].

4. 1.1.2.2. Triệu chứng hệ thống

Triệu chứng toàn thân: có thể gặp sút cân (gặp từ 30 - 74%), sốt (gặp

khoảng 45%) thường do biến chứng nhiễm khuẩn nhưng cũng có thể là một

triệu chứng của hội chứng cận u, mệt mỏi, chán ăn: các dấu hiệu này gặp

khoảng 20% - 38,5%. Các triệu chứng này thường gặp ở bệnh nhân giai đoạn

muộn và có giá trị trong lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh [6],

[7].

Hội chứng cận u: là sự tác động gián tiếp của khối u lên cơ thể, không

liên quan tới vị trí, kích thước hoặc di căn của khối u nguyên phát. Cơ chế của

hội chứng cận u là do u bài tiết ra các polypeptid có tác dụng sinh học hoặc

các polypeptid dạng hormon, phụ thuộc vào tổ chức u. Tần xuất gặp hội

chứng cận u dao động từ 10% - 20%. Hội chứng cận u có nhiều biểu hiện lâm

sàng như: hội chứng cận u xương khớp: điển hình như hội chứng Pierre -

Marie hay gặp trong UTPKTBN; Hội chứng cận u huyết học: biểu hiện tăng

bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu ái toan, tăng hoặc giảm tiểu cầu; thiếu máu;

Hội chứng cận u thần kinh - cơ: biểu hiện bệnh thần kinh ngoại vi, viêm não

tuỷ, thoái hóa não bán cấp, nhược cơ [6], [7].

5. 1.1.2.3. Triệu chứng của di căn xa

UTP giai đoạn muộn (giai đoạn IV) sẽ biểu hiện những di căn xa. UTP

có thể di căn tới các cơ quan trong cơ thể, trong đó hay gặp là di căn não,

hạch, xương, gan, thận, phổi bên đối diện, màng phổi, v.v. Đôi khi triệu chứng

đầu tiên lại là biểu hiện của cơ quan bị di căn. UTP ngoại vi, UTP loại tế bào

nhỏ di căn sớm hơn UTP ở trung tâm và các týp tế bào khác. Di căn não hay

gặp nhất, xảy ra sớm với các biểu hiện nhức đầu, buồn nôn, nôn, thay đổi tính

tình, liệt khư trú, tri giác chậm chạp, có thể có cơn động kinh, tổn thương dây

thần kinh sọ não, liệt nửa người. Di căn xương thường gặp ở các xương dẹt

như xương chậu, xương sườn, biểu hiện thường là đau lien tục, tang dần, và

xác định chẩn đoán bằng căn lâm sang (chụp Xquang, CT, MRI, chụp xạ hình

xương). Di căn gan với các biểu hiện như gan to, đau hoặc không đau, bề mặt

gan lổn nhổn. Di căn hạch có thể là hạch tại vùng như ngã ba khí phế quản,

vùng cựa phế quản thuỳ, phân thuỳ, hạch thượng đòn, có thể hạch di căn xa

như hạch nách, hạch ổ bụng,… [6], [7].

6. 1.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ

7. 1.1.3.1. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực

Chụp CT ngực (Computed Tomagraphy) là một kỹ thuật chẩn đoán hiệu

quả đối với các tổn thương ở phổi và trung thất, xác định được chính xác

hình thể, kích thước, bờ khối u.

- Đặc điểm u phổi trên CT ngực: vị trí khối u khoảng 2/3 nằm ở thùy trên và

thùy trên bên phải gặp nhiều hơn, khoảng 60% các trường hợp được chẩn

đoán với tổn thương ở ngoại vi. Đường bờ khối u trên CT ngực thường không

đều, không rõ ràng, tua gai hoặc đa cung, nó cũng có thể dưới dạng một đám

tổn thương đông đặc như viêm phổi, thường gặp trong ung thư tiểu phế quản

tận phế nang, đôi khi cũng gặp dạng kính mờ. Có khoảng 10% khối u phổi có

hoại tử, trong đó có đến 80% gặp ở ung thư biểu mô vảy. Đậm độ của khối u

phổi hầu hết các nốt hoặc khối đều có đậm độ mô mềm, trên cửa sổ trung thất

với tỷ trong trung bình là 20-40HU, ngấm thuốc cản quang mạnh, với mốc

tăng ngấm thuốc cản quang là 15HU để định hướng ác tính thì độ nhạy là

98%, độ đặc hiệu là 58%. Tính chất xâm lấn thành ngực và trung thất là tiêu

chí phân loại giai đoạn của ung thư phổi [9].

- Hạch bất thường trên CT ngực: đường kính ngang bé nhất của hạch rốn

phổi, trung thất trên 1cm được coi là mốc để định hướng đến hạch di căn hay

hạch viêm, trừ hạch dưới carina phải trên 1,5cm. Khi hạch lớn trên 2cm thì

gần như chắc chắn là hạch di căn. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT trong chẩn

đoán hạch trung thất ác tính là 51% là 86% [10].

1.1.3.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi phế quản

Nội soi phế quản là kỹ thuật khá an toàn, có giá trị rất quan trọng trong

UTP gồm: sinh thiết để chẩn đoán xác định UTP, phân loại giai đoạn ung thư

phổi và theo dõi sau điều trị. Nếu là khối u trung tâm nhìn thấy tổn thương

khi nội soi thì sinh thiết khối u, hiệu quả chẩn đoán tới 95%. Nếu khối u ngoại

vi không nhìn thấy tổn thương thì chọc hút sinh thiết xuyên thành khí - phế

quản, chải phế quản, rửa phế nang có định hướng xét nghiệm tế bào, hiệu quả

chẩn đoán thấp hơn, từ 50 - 60%. Qua nội soi có thể áp dụng kỹ thuật sinh

thiết xuyên thành phế quản, rửa phế quản - phế nang sẽ cho kết quả cao hơn.

Một số hình ảnh thường gặp khi soi phế quản bệnh nhân ung thư phổi: thâm

nhiễm niêm mạc (13- 42%), u sùi trong lòng phế quản (22 - 55%), chít hẹp

A B C D

(24 - 30%), đè ép từ ngoài vào (3 - 21 %) [11].

8. Hình 1.1. Tổn thương trên nội soi phế quản bệnh nhân ung thư phổi

9. (A - thâm nhiễm niêm mạc phế quản, B - u sùi tắc gần hoàn toàn phế quản gốc, C - u sùi tắc hoàn toàn phế quản phế gốc, D- u chèn đẩy gây hẹp lòng phế quản)

*Nguồn: Ngô Quý Châu và CS (2007). [12].

10.

1.1.3.3. Một số dấu ấn khối u trong huyết thanh

Chất chỉ điểm ung thư là những chất do các tế bào ung thư hoặc các tế

bào khác của cơ thể sản sinh ra đáp ứng với ung thư hoặc một số bệnh lành

tính. Các chất chỉ điểm u được sử dụng rộng rãi nhất cho ung thư phổi không

phải tế bào nhỏ là CEA, CYFRA 21-1 và SCC, trong ung thư phổi tế bào nhỏ

là NSE và Pro -GRP. Tuy nhiên, độ nhậy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán

không cao và thường có giá trị tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị hơn là

giá trị chẩn đoán [13].

1.1.3.4. Phân loại típ mô bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ

Phân loại UTP của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015 có nhiều

thay đổi quan trọng so với phân tích nhóm năm 2004, chi tiết phân loại các

dưới típ mô bệnh [14].

Trong thực tế lâm sàng chia thành hai nhóm chính là UTPKTBN chiếm

khoảng 80-85% và UTP tế bào nhỏ chiếm khoảng 15-20%. Một số típ mô

bệnh chủ yếu của UTPKTBN bao gồm:

- Ung thư biểu mô tuyến: chiếm tỷ lệ khoảng 60 - 70% các loại UTPKTBN,

và hơn 70% các ca UTPKTBN được phẫu thuật. Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô

tuyến đã tăng đều đặn trong nhiều thập kỷ qua. Ung thư biểu mô tuyến phổi

thường ở ngoại vi. Các khối u được phân loại theo thể nào chiếm ưu thế, gồm

các típ: lepidic, túi nang, nhú, vi nhú và týp đặc. Các biến thể của ung thư

biểu mô tuyến của phổi gồm: nhầy xâm nhập, dạng keo, dạng bào thai, dạng

ruột. Tế bào ung thư biểu mô tuyến phổi thường biểu hiện các dấu hiệu thể

tích tế bào sinh học. Nhiều đột biến gen có thể phát hiện trong ung thư biểu

mô tuyến và liệu pháp nhắm trúng đích cải thiện đáng kể sự sống sót của bệnh

nhân [15].

- Ung thư biểu mô vảy: chiếm khoảng 20%, khối u thường khu trú ở các phế

quản lớn, trung tâm, gặp nhiều ở nam giới và liên quan đến hút thuốc lá.

Phân chia dưới nhóm gồm: ung thư biểu mô vảy sừng hóa, vảy không sừng hóa,

vảy với dáng vẻ của ung thư biểu mô tuyến, vảy dạng đáy .

- Ung thư biểu mô tế bào lớn: chiếm 7 - 10%, có thể khu trú ở trung tâm hoặc

ngoại vi.

- Ung thư biểu mô thể hỗn hợp tuyến - vảy: tỷ lệ dưới 10%, ung thư biểu mô

tuyến - gvảy là 1 u có các thành phần của cả ung thư biểu mô tế bào vảy và

tuyến, với mỗi thành phần chiếm ít nhất 10% của khối u. U thường nằm ở

ngoại vi của phổi và thường kết hợp với sẹo cũ.

- Ung thư biểu mô dạng Sarcomatoid: bao gồm ung thư biểu mô (carcinoma),

carcinosarcoma và blastoma phổi [14].

1.1.4. Phân loại giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ

Bảng phân loại giai đoạn UTP theo TNM dựa trên: phân loại khối u

(Tumor-T), hạch di căn (Node-N) và di căn xa (Metastasis-M) được ban hành

bởi Liên minh Quốc tế Kiểm soát ung thư (UICC - the Union for International

Cancer Control) và Ủy ban hỗn hợp Hoa Kỳ về ung thư (AJCC - the

American Joint Committee on Cancer). Phiên bản phân loại TNM gần đây

nhất (lần thứ 8 năm 2017) dựa trên hai cơ sở dữ liệu quốc tế của Hiệp hội

Nghiên cứu Ung thư Phổi quốc tế (IASLC - the International Association for

the Study of Lung Cancer). Phân loại TNM lần thứ 8 có một số thay đổi so

với phiên bản phân loại TNM lần thứ 7: giai đoạn T được phân chia từ nhỏ

hơn mỗi cm có tác động tiên lượng và phân tách thành các T khác nhau, khối

u lớn hơn 5 cm nhưng nhỏ hơn 7 cm bây giờ là T3, và những u lớn hơn 7 cm

bây giờ là T4, không tính khoảng cách đến carina trên và dưới 2 cm như phiên

bản 7. Giai đoạn N phần lớn vẫn giữ nguyên [16].

11.

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn T theo phiên bản lần thứ 8

T0 Không có u nguyên phát

Kích thước u ≤ 3cm, bao quanh bởi nhu mô hoặc màng phổi

tạng, không dấu xâm lấn gần hơn cuống phổi thùy trên nội soi

phế quản

T1a Kích thước u ≤ 1cm

T1b Kích thước u > 1cm nhưng ≤ 2cm

Kích thước u > 2cm nhưng ≤ 3cm

T1c T2

Kích thước u >3cm nhưng ≤ 5cm hoặc có bất kỳ đặc tính sau

đây: xâm lấn màng phổi tạng, xâm lấn phế quản gốc cách carina

xa hơn 2cm, xẹp/viêm phổi thùy nhưng không hết toàn bộ phổi. Kích thước u >3cm nhưng ≤ 4cm T2a

T2b Kích thước u >4cm nhưng ≤ 5cm Kích thước u> 5cm nhưng ≤ 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào T3

thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất,

màng ngoài tim; hoặc u xâm lấn phế quản gốc cách carina gần

hơn 2cm; hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ một bên

phổi; hoặc nốt di căn cùng thùy phổi. Kích thước u >7cm hoặc bất kỳ kích thước nhưng xâm lấn vào

tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh hồi thanh quản, thực

quản, thân đốt sống, carina; hoặc nốt di căn khác thủy cùng bên

* Nguồn: Theo Rami-Porta R. và cộng sự [16].

T4 phổi.

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn hạch vùng theo phiên bản 8

N0 Không di căn hạch vùng.

N1 Di căn hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi, trong phổi cùng bên, kể cả

do xâm lấn trực tiếp (từ nhóm 10-14 cùng bên).

Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina (từ nhóm 1-9

N2 cùng bên).

Di căn hạch rốn phổi- trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang, hạch thượng

* Nguồn: Theo Rami-Porta R. và cộng sự [16].

N3 đòn.

* Nguồn: Theo Rami-Porta R. và cộng sự [16].

Hình 1.2. Bản đồ hạch vùng rốn phổi và trung thất

Bảng 1.3. Phân loại di căn xa theo phiên bản 8

M0 Không di căn xa

Di căn thùy phổi đối bên, nốt màng phổi hoặc di căn gây tràn dịch

M1a màng phổi

M1b Di căn ngoài lồng ngực đơn ổ một vị trí.

* Nguồn: Theo Rami-Porta R. và cộng sự [16].

M1c Di căn ngoài lồng ngực nhiều ổ ở một hoặc nhiều vị trí.

12.

Bảng 1.4. Giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ phiên bản TNM 8

T/M N0 N1 N2 N3

T1 T1a IA1 IIB IIIA IIIB

T1b IA2 IIB IIIA IIIB

T1c IA3 IIB IIIA IIIB

T2 T2a IB IIB IIIA IIIB

T2b IIA IIB IIIA IIIB

T3 IIB IIIA IIIB IIIC

T4 IIIA IIIA IIIB IIIC

M1 M1a IVA IVA IVA IVA

M1b IVA IVA IVA IVA

M1c IVB IVB IVB IVB

* Nguồn: Theo Rami-Porta R. và cộng sự [16].

Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với

UTPKTBN. Theo Rami-Porta R. và cộng sự (2018). Giai đoạn I và II phẫu

thuật được có tiên lượng sống 5 năm từ 50 - 80%, trong đó giai đoạn IA1 là

90%, giai đoạn IA2 85%, giai đoạn IA3 80%, giai đoạn IB 73%, giai đoạn IIA

65%, giai đoạn IIB 56%. Giai đoạn III tỉ lệ này giảm xuống còn 20 - 40%,

trong đó giai đoạn IIIA là 41%, giai đoạn IIIB 24%, IIIC 12%. Riêng giai

đoạn IV tỉ lệ sống 5 năm rất thấp (<5%), IVA là 10%, IVB là 0% [16].

13.

1.1.5. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Nguyên tắc điều trị UTPKTBN: điều trị cá thể hóa, phụ thuộc vào típ mô

bệnh, giai đoạn bệnh, tình trạng đột biến gen, cũng như thể trạng chung và bệnh

kết hợp của bệnh nhân.

Xu hướng hiện nay là điều trị đa mô thức có nghĩa là kết hợp các

phương pháp. Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật, tia xạ, hóa chất,

điều trị đích và điều trị miễn dịch, điều trị chăm sóc giảm nhẹ [17].

- Phẫu thuật: đối với UTPKTBN, phẫu thuật là phương pháp điều trị quan

trọng nhất, chủ yếu được chỉ định cho bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn I,

II và IIIA có đủ điều kiện (chức năng hô hấp tốt, tình trạng toàn thân tốt, bệnh

kết hợp không nặng,…). Ngoài mục đích điều trị triệt căn thì phẫu thuật còn

được chỉ định trong điều trị triệu chứng cho những bệnh nhân UTP giai đoạn

tiến xa như giải quyết tắc nghẽn đường thở trung tâm, điều trị ho ra máu mức

độ nặng,… [4], [11].

- Hoá trị: là một biện pháp điều trị toàn thân, sử dụng thuốc chống ung thư

(thuốc gây độc tế bào) để tiêu diệt tế bào ung thư hoặc ngăn chặn chúng phân

chia. Thuốc chủ yếu được dùng theo đường tiêm truyền tĩnh mạch hoặc

đường uống. Điều trị hoá chất trong ung thư phổi nhằm mục đích giảm nguy

cơ di căn xa, cải thiện thời gian sống thêm. Có thể chỉ định hoá chất bổ trợ

trước phẫu thuật, hoá trị sau phẫu thuật hay hoá chất bước 1 cho BN giai đoạn

muộn hoặc HXTĐT. Nguyên tắc điều trị hoá chất là phải phối hợp thuốc.

Điều trị hoá chất nói chung có nhiều tác dụng phụ toàn thân nên cần được

theo dõi chặt chẽ và xử trí kịp thời [7], [11].

- Xạ trị: Đối với bệnh nhân UTPKTBN, xạ trị triệt căn có thể được áp dụng

giai đoạn sớm do điều kiện toàn trạng bệnh nhân không thể phẫu thuật được.

Xạ trị kết hợp đồng thời hoặc tuần tự với hóa trị cho bệnh nhân giai đoạn III

không thể phẫu thuật được. Có thể là xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời tân bổ

trợ trước phẫu thuật, hoặc xạ trị kết hợp với hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật.

Ngoài ra, xạ trị còn là biện pháp điều trị giảm nhẹ triệu chứng như khó thở, ho

ra máu, đau do di căn xương, di căn não [4].

- Điều trị đích: là sử dụng các loại thuốc hoặc các chất có khả năng ngăn chặn

sự tăng sinh và lan rộng của khối u bằng cách can thiệp vào các phân tử đặc

hiệu được chứng minh có liên quan đến sự tăng sinh, tiến triển và lan rộng

của tế bào ung thư. Điều trị đích gồm 2 nhóm chính: nhóm thuốc phân tử nhỏ

(small molecule medicines) và nhóm thuốc kháng thể đơn dòng (monoclonal

antibodies). Ưu điểm của phương pháp điều trị đích là ít tác dụng phụ, dễ sử

dụng và đáp ứng điều trị khả quan [7], [9].

- Điều trị miễn dịch: hiện đang một phương thức can thiệp điều trị có hiệu quả

trong các bệnh lý ác tính nói chung và UTP nói riêng. Các hướng điều trị

miễn dịch chủ yếu tập trung vào việc giúp các thành phần của hệ miễn dịch

của bệnh nhân có thể nhận diện tế bào ung thư dễ dàng hơn và tăng cường

hiệu quả của các phản ứng miễn dịch tiêu diệt tế bào ung thư, như sử dụng các

kháng thể đơn dòng (monoclonal antibodies - mAbs) hay sử dụng các tế bào

miễn dịch đã biến đổi [5], [18].

14. 1.2. VAI TRÒ PET/CT TRONG MÔ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH

XẠ TRỊ Ở UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

15.

1.2.1. Nguyên lý và chỉ định của PET/CT

Đầu những năm 1970, Phelps M. và cộng sự tại trường đại học

Washington đã thiết kế máy chụp cắt lớp phát bức xạ positron (Positron

Emission Tomography-PET). Năm 1980 PET lần đầu tiên được sử dụng như

một công cụ chẩn đoán, và được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng từ 1997.

Năm 2001, tại Hoa Kỳ đã chế tạo được máy PET/CT là cách kết hợp chụp

PET và chụp CT, ghép nối hai khung máy trong cùng một khung chụp, sử

dụng một giường chụp cho bệnh nhân, sau đó có phép chồng hình ảnh của

PET và CT lên nhau, tận dụng những ưu điểm của cả PET và CT [19].

Nguyên tắc của ghi hình khối u bằng PET là cơ chế tập trung dược chất

phóng xạ một cách đặc hiệu dựa trên cơ sở những khác biệt về sinh lý học

hoặc chuyển hóa giữa khối u và tổ chức lành. Quá trình trao đổi chất, chuyển

hóa và tổng hợp protein ở khối u tăng cao hơn so với tổ chức lành khoảng 20

lần, do đó tăng cao nhu cầu sử dụng các acid amin, glucose hơn các tổ chức

bình thường. Khi đánh dấu một số chất là tiền thân của DNA hoặc glucose với

các đồng vị phóng xạ thích hợp như 11C, 18F ... thì các dược chất phóng xạ

này sẽ thâm nhập và tập trung nhiều vào trong tế bào khối u theo cơ chế

chuyển hóa. Chính vì vậy sẽ ghi hình được khối u một cách khá đặc hiệu với

cả thông tin về chuyển hóa và hình thái. Dược chất phóng xạ được sử dụng

rộng rãi cho PET/CT hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam là 18F-FDG. Trong

cơ thể, não là cơ quan hấp thu FDG cao nhất, phổi bình thường không hấp thu

FDG, tim thường ở mức vừa và đồng nhất, gan và lách hấp thu mức thấp và

lan tỏa, dạ dày và ruột ở các mức hấp thu khác nhau.

Giá trị hấp phụ chuẩn (Standard uptake value - SUV) xác định hoạt

động trong hình ảnh PET/CT là tỷ lệ của nồng độ phóng xạ mô tại một thời

điểm C(T) và liều lượng phóng xạ được tiêm trên mỗi kilogam trọng lượng cơ

thể của bệnh nhân: SUV = C(T)/[liều tiêm (MBq)/cân nặng của bệnh nhân

(kg)]

Theo Hiệp hội Y học hạt nhân Châu Âu (The European Association of

Nuclear Medicine EANM Version 2.0), giá trị lớn nhất của nồng độ hấp phụ

chuẩn (maximum Standardized Uptake Value - SUVmax) tại 2,5 được lấy làm

điểm cắt để phân biệt giữa tổn thương lành tính và ác tính [19], [20]. Tuy

nhiên, trên PET/CT âm tính giả hay gặp với các khối u carcinoid hoặc ung thư

biểu mô tuyến thể Lepidic, dương tính giả thường gặp trong các trường hợp tăng

chuyển hóa đường như nhiễm khuẩn, lao hoặc nhiễm nấm [21], [16].

Hiện nay đối với UTP, PET/CT được chỉ định chủ yếu trong trường hợp

sau: định hướng chẩn đoán phân biệt tổn thương ác tính và lành tính, xác định

giai đoạn, lập kế hoạch điều trị xạ, đánh giá kết quả điều trị, theo dõi bệnh tái

phát và tiên lượng bệnh [22].

1.2.2. Vai trò PET/CT trong mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi

không tế bào nhỏ

PET-CT ngày càng trở nên quan trọng hơn trong các khía cạnh

khác nhau của ung thư nói chung và UTP nói riêng. Cho đến gần đây,

PET/CT được sử dụng như một phần quan trọng của quy trình chẩn

đoán, mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị và đánh giá kết quả điều trị

UTPKTBN. Cùng với sự phát triển của vấn đề cá thể hóa trong xạ trị,

các đặc điểm thể tích và sinh học phóng xạ của từng khối u đã được

tích hợp trong quy trình lập kế hoạch xạ trị. Nếu CT cung cấp hình

ảnh giải phẫu tiêu chuẩn khối u, thì PET/CT được làm phong phú thêm

bằng thông tin về sinh học khối u, vì vậy PET/CT cung cấp một bản đồ

hoàn chỉnh về chuyển hóa và giải phẫu của khối u, từ đó lập kế hoạch xạ

trị về vị trí, liều lượng chính xác, tăng cường có chọn liều xạ vào khối u

trong khi giảm liều xạ tối đa đến các cơ quan lành lân cận, giúp tỷ lệ kiểm

soát khối u cục bộ có thể tăng lên mà không làm tăng tác dụng phụ [23].

Thể tích sinh học khối u (Biological Target Volume - BTV): là thể

tích thực của khối u với mục tiêu tăng cường có chọn lọc chùm tia vào

khối u và giảm tối đa ảnh hưởng vào các cơ quan lành lân cận trong khi xạ

trị [24]. Đối với bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật

được, chụp PET/CT vừa là để đánh giá giai đoạn để lựa chọn bệnh nhân

điều trị thích hợp, và nếu phù hợp thì xác định thể tích khối u thô (GTV-

gross tumor volume) từ đó lập kế hoạch xạ trị. Sử dụng PET/CT trong lập

kế hoạch xạ trị giúp xác định thể tích GTV chính xác, tránh bỏ sót tổn

thương, hạn chế tia vào tổ chức lành. Sử dụng PET/CT giúp cải thiện độ

chính xác trong vẽ thể tích khối u và hạch trung thất, giảm thể tích cơ

quan lành xung quanh bị chiếu xạ không cần thiết. Các nghiên cứu cho

thấy PET/CT làm thay đổi GTV ở trên 30 - 60% bệnh nhân [23]. Các thể

tích GTV của khối u và hạch được sao chép từ chuỗi ảnh PET sang chuỗi

ảnh CT mô phỏng để so sánh. Sau khi vẽ được thể tích khối u thô GTV,

cần xác định thể tích bia lâm sàng (Clinical tumor volume - CTV) và thể

tích bia lập kế hoạch (Planning target volume - PTV). PTV được xác định

bằng CTV cộng biên thêm để bù trừ cho sự di động của khối u và hạch di

căn theo nhịp thở và sai số đặt BN khi điều trị. Biên cộng thêm này có thể

từ 10- 15 mm tùy theo vị trí khối u và 5 - 10mm đối với hạch di căn nếu

không sử dụng 4D CT trong lập kế hoạch và xạ trị dưới hướng dẫn hình

ảnh. Biên này giảm xuống 3 - 5 mm nếu có sử dụng 4D CT trong lập kế

hoạch kết hợp xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh conebeam CT. Việc giảm

biên cộng từ CTV thành PTV sẽ làm giảm thể tích PTV và giảm thể tích

cơ quan lành như phổi, thực quản bị chiếu xạ với liều tương đương của

khối u và do đó làm giảm tác dụng phụ. Hình ảnh PET/CT được chụp

trong 2 - 3 phút trong nhiều chu kỳ hô hấp khác nhau của BN, do đó có

thể cho phép đánh giá được sự di động của khối u theo nhịp thở ở một

mức độ nhất định. Hình ảnh này đại diện cho sự tổng hợp toàn bộ di động

của khối u và có sự khác biệt với hình ảnh CT mô phỏng thông thường

[19].

PET/CT đặc biệt giá trị vượt trội ở khả năng phát hiện thêm hạch di căn

khoảng 30% so với CT, đặc biệt hạch có kích thước nhỏ, làm tăng khả năng

kiểm soát tại vùng, nâng cao hiệu quả điều trị [23]. Trong một phân tích

tổng hợp 39 nghiên cứu Gould M. K. và cộng sự (2003) ghi nhận độ nhạy

và độ đặc hiệu của PET/CT đều cao hơn CT trong việc đánh giá di căn

hạch vùng tương ứng, độ nhạy và độ đặc hiệu của PET/CT là 81% và 90%,

so với của CT ngực là với 59% và 79%. Phân tích này cũng ghi nhận giá trị

hấp thu tiêu chuẩn hóa tối đa SUV max ≥ 2,5 trên PET/CT như là tiêu chuẩn

để phân biệt hạch ác tính với lành tính [26]. Trong phân tích Cochrane của

Schmidt-Hansen M. và cộng sự (2014) trên 45 nghiên cứu cũng thấy rằng

hạch trung thất trên PET/CT với giá trị hấp thu tiêu chuẩn tối đa SUVmax ≥

2,5 có độ nhạy khoảng 77,4% và độ đặc hiệu khá cao 90,1% [27]. Nghiên

cứu của Gregory D. L. và cộng sự (2012) cho thấy UTPKTBN được chẩn

đoán giai đoạn dựa trên PET/CT có tương quan mạnh mẽ hơn đáng kể

với tỷ lệ sống sót tổng thể so với chẩn đoán giai đoạn dựa trên hình ảnh

thông thường, trên tất cả các giai đoạn và trong nhóm bệnh nhân được sử

dụng bất kỳ hình thức điều trị cụ thể nào [28]. Theo Greco C. và cộng sự

(2008), việc lập kế hoạch xạ trị với PET/CT làm giảm tái phát, tăng thời

gian sống thêm đáng kể so với lập kế hoạch bằng CT ở bệnh nhân

UTPKTBN [29].

*Nguồn: Theo Kitajima K. và cộng sự (2016) [31].

Hình 1.3. PET/CT (c và d) xác định hạch di căn chính xác hơn CT (a và b)

PET/CT còn giúp phân biệt khối u nguyên phát với tổn thương xẹp phổi,

các mô bình thường lân cận (như các mạch lớn...), xác định mức độ xâm

lấn ở thành ngực. Khi so sánh với lập kế hoạch bằng CT, thể tích xạ trị

trong các trường hợp này thường giảm do loại được vùng phổi xẹp. Tuy

nhiên, trong một số trường hợp thể tích xạ lại tăng lên do PET/CT xác định

nhiều hạch nghi ngờ di căn hơn CT và tính cả sự di động của khối u liên

quan nhịp thở. Do đó, muốn đảm bảo kết quả chính xác thì thời gian từ

lúc chụp PET/CT đến lúc điều trị không quá 4 tuần [30][31].

Hình 1.4. PET/CT xác định chính xác khối u và vùng xẹp phổi

* Nguồn: Theo Greco C. và cộng sự 2008 [29].

(A: Xác định vùng xẹp phổi ở thùy trên bên phải, B: Xác định chính xác bờ khối u).

Hình 1.5. Sử dụng kết quả PET/CT lập kế hoạch xạ trị điều biến liều IMRT ở

* Nguồn: Theo Erasmus J. J. (2018) [20].

bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật.

1.3. HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG

TẾ BÀO NHỎ

16.

1.3.1. Khái quát về hóa xạ trị đồng thời

HXĐT là kết hợp hóa chất và xạ trị cùng lúc: hóa chất được sử dụng

trong quá trình điều trị xạ trị. Khác với điều trị tuần tự, khi điều trị đồng thời

hóa chất được sử dụng theo cách thức chia nhỏ liều theo chu kỳ ba tuần, hai

tuần, hàng ngày.

Mục đích của HXĐT là kiểm soát tổn thương tại vùng và di căn xa.

Khả năng tiêu diệt tế bào ung thư trong khi kết hợp hóa chất và xạ trị là do

tăng cường và phát huy tác dụng kiểm soát tế bào ung thư trên 2 khía cạnh tại

chỗ - tại vùng và toàn thân. Hóa chất có vai trò tại chỗ và toàn thân, trong khi

xạ trị có hiệu quả mạnh trong điều trị tại chỗ - tại vùng. Nhiều nghiên cứu trên

thế giới đã chứng minh HXĐT cho kết quả điều trị tốt hơn hẳn hóa xạ trị tuần

tự [32], [33].

Liều xạ trong HXĐT thường vẫn giữ nguyên liều chuẩn: trong nghiên

cứu RTOG 06-17 so sánh hóa trị liệu đồng thời ở liều chuẩn với xạ trị tăng

liều 70Gy với xạ trị tiêu chuẩn 60Gy và đánh giá vai trò của Cetuximab, kết

quả cho thấy tỷ lệ sống sót sau 2 năm là 58% đối với nhóm xạ liều tiêu chuẩn

và 45% đối với nhóm xạ tăng liều. Ở nhóm điều trị củng cố Cetuximab cũng

có tỷ lệ điều trị thất bại cao hơn nhóm không dùng Cetuximab, 38,6% so với

30,7%, tương ứng ở 2 năm [34].

Trong HXĐT, tác dụng phụ thường tăng hơn so với hóa xạ trị tuần tự

[35], [36]. Có thể gặp các tác dụng phụ cấp tính hoặc muộn. Viêm thực quản

cấp tính và viêm phổi do xạ có thể xảy ra ở 1/5 bệnh nhân. Nguy cơ viêm

thực quản và viêm phổi có thể ảnh hưởng đến quyết định có tiếp tục điều trị

đồng thời và giới hạn tổng liều xạ trị có thể thực hiện. Độc tính huyết học và

buồn nôn cũng là những độc tính phổ biến từ các liệu pháp thân và có thể dẫn

đến việc trì hoãn việc dùng thuốc hóa trị hoặc giảm liều hóa chất. Các độc

tính muộn, bao gồm xơ phổi và nhiễm độc tim, cũng có thể ảnh hưởng đáng

kể đến chất lượng cuộc sống và thậm chí khả năng sống sót [37].

17.

1.3.2. Lựa chọn hóa xạ trị đồng thời đối với ung thư phổi không tế

bào nhỏ giai đoạn III.

UTPKTBN giai đoạn III là giai đoạn bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng với

đặc điểm có di căn hạch vùng cùng bên, đối bên hoặc xâm lấn vào các cấu

trúc lân cận, chiếm khoảng một phần ba trong các giai đoạn tại thời điểm chẩn

đoán [38]. Theo bảng phân loại TNM phiên bản 8, giai đoạn IIIA bao gồm:

T3N1M0, T4N0-1M0, T1-2N2M0; giai đoạn IIIB gồm: T3-4N2; giai đoạn

IIIC gồm: T3-4N3M0. Đây là giai đoạn có tính không đồng nhất rất cao và

mỗi phân nhóm có mối liên quan với thời gian sống thêm sau 5 năm, dao

động từ 36% đối với bệnh giai đoạn lâm sàng IIIA, 26% đối với giai đoạn

IIIB, và chỉ có 13% đối với giai đoạn IIIC [39].

Việc điều trị UTPKTBN giai đoạn III nên được quyết định bởi một

nhóm đa chuyên ngành liên quan thông qua hội chẩn đa chuyên khoa, bao

gồm bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ xạ trị, bác sỹ điều trị hóa chất và bác sỹ chuyên

ngành chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ hô hấp. UTPKTBN giai đoạn tiến triển tại

chỗ vẫn là một giai đoạn rất khó khăn trong việc lựa chọn phương pháp điều

trị và đối diện nhiều nguy cơ cho hầu hết các BN.

Đối với những BN UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật, với

thang điểm thể trạng tốt PS (ECOG) 0-1, HXĐT là lựa chọn được ưu tiên

[38], [39], [40]. Nếu giai đoạn IIIB và IIIC chỉ định HXĐT là ưu tiên hàng

đầu, thì giai đoạn IIIA chỉ định phải hết sức chặt chẽ và cần thiết vai trò của

hội chẩn đa chuyên khoa [39].

Đối với giai đoạn giai đoạn IIIA, những BN nếu còn khả năng phẫu thuật

thì ưu tiên phẫu thuật và điều trị bổ trợ bằng hóa chất và/hoặc xạ trị tùy nhóm

bệnh.

- Đối với giai đoạn IIIA với T4N0-1M0: phải được lựa chọn cẩn thận

18.

với hội chẩn đa chuyên khoa, phẫu thuật có thể được chỉ định kết hợp có

hoặc không có hóa trị hoặc hóa xạ trị tân bổ trợ (đặc biệt khối u Pancoast).

Khả năng phẫu thuật triệt căn ở giai đoạn này thường bị giới hạn bởi các

yếu tố như khối u như T4 lớn hoặc xâm lấn, không thể được cắt bỏ hoàn

toàn, hoặc các yếu tố liên quan đến bệnh nhân có chống chỉ định phẫu

thuật. Phẫu thuật cắt bỏ cơ hoành, đốt sống và thậm chí các khu vực liên

quan của mạch máu không còn được coi là một chống chỉ định tuyệt đối

nếu thực sự cần thiết và đúng đắn với điều trị đa mô thức phẫu thuật kết

hợp với hóa chất, xạ trị hoặc hóa xạ trị [41].

- Đối với giai đoạn IIIA với T3N1: điều trị tốt nhất bằng phẫu thuật

19.

triệt căn, sau đó là hóa trị bổ trợ. Trong quá trình phẫu thuật sau khi cắt

khối u và vét hạch bạch huyết, một số bệnh nhân phát hiện thêm được hạch

N2 di căn, những bệnh nhân này tốt nhất là cắt bỏ tất cả các vị trí u và hạch

đã biết và điều trị bổ trợ với hóa trị. Những BN UTPKTTBN giai đoạn IIIA

sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn, cũng như nhóm bệnh nhân giai đoạn II,

hóa trị bổ trợ được khuyến nghị với bốn chu kỳ với hóa trị bộ đôi trên nền

platin. Các nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân nhóm giai đoạn III được

điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật tỷ lệ sống sót cải thiện 5,4% so với

nhóm chỉ được phẫu thuật đơn thuần [39]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong chung

liên quan phẫu thuật là 7,8% và các biến chứng nặng xảy ra là 30%. Nếu

phẫu thuật cắt rộng tới carina tỷ lệ tử vong lên tới 10-15% [41]. Chính vì

vậy, nếu giai đoạn IIIA với N0-1 không thể phẫu thuật được như khối u

nguyên phát T xâm lấn rộng vào các tổ chức quan trọng trong trung thất,

hoặc hạch N1 nhưng kích thước lớn hơn 3cm và xâm lấn rộng, nguy cơ bóc

cắt không triệt để hoặc nguy cơ chảy máu cao trong phẫu thuật, thì HXĐT

triệt căn nên được là lựa chọn được ưu tiên [42]. Riêng với giai đoạn IIIA

N2, rất khó chắc chắn về phương án điều trị tối ưu. Vấn đề đặt ra là có phẫu

thuật được hay không, nếu phải điều trị tân bổ trợ thì bằng hóa chất hay

HXĐT, HXĐT tân bổ trợ trước phẫu thuật hay HXĐT triệt căn, HXĐT

hoặc tuần tự triệt căn. Nghiên cứu EORTC của Van Meerbeeck J. P. (2007)

so sánh vai trò của phẫu thuật và xạ trị ở BN UTPKTBN giai đoạn III N2

tiến hành trên 579 BN được điều trị tân bổ trợ 3 chu kỳ hóa chất trên nền

Cisplatin, 332 BN có đáp ứng với hóa chất tân bổ trợ được ngẫu nhiên chia

làm 2 nhóm: 167 BN được phẫu thuật và 165 BN được HXĐT. Kết quả ghi

nhận thời gian sống thêm toàn bộ nhóm phẫu thuật so với HXĐT tương

ứng là 16,4 so với 17,5 tháng, tỷ lệ sống thêm 5 năm là 15,7% so với 14%,

tỷ lệ sống thêm không tiến triển cũng tương đương giữa 2 nhóm. Tuy

nhiên, tỷ lệ biến chứng và chết liên quan đến phẫu thuật lại cao hơn. Từ kết

quả trên, tác giả đã đi đến kết luận HXĐT là phương pháp được ưu tiên hơn

trong giai đoạn này [42]. Tác giả Albain K. S. và cộng sự (2009) nghiên

cứu pha III đánh giá vai trò phẫu thuật sau hóa xạ trị đồng thời, trong

nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu so sánh nhánh thứ nhất là 202 BN sau

hóa xạ đồng thời được phẫu thuật và nhánh thứ 2 là hóa xạ trị đồng thời

triệt căn không phẫu thuật. Kết quả ghi nhận thời gian sống không bệnh

tiến triển nhóm HXĐT triệt căn tốt hơn ở nhóm phẫu thuật sau HXĐT

(12,8 tháng so với 10,5 tháng), tỉ lệ tử vong do điều trị lại cao hơn (7,9% so

với 2,1%) [43]. Chính vì vậy, khuyến cáo đối với BN UTPKTBN giai đoạn

III N2 nên được lựa chọn HXĐT, đặc biệt khi di căn hạch trung thất N2

đường kính từ 2cm trở lên hoặc di căn nhiều chặng hạch [4].

20.

1.3.3. Xạ trị điều biến liều trong hóa xạ trị đồng thời.

Xạ trị ung thư là phương pháp sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt các

tế bào trong khối u. Các bức xạ ion hóa có thể ion hóa trực tiếp hoặc gián tiếp

các phần tử môi trường, gây tổn thương trực tiếp AND hoặc gián tiếp lên

ADN thông qua ion hóa nước, vốn chiếm tỉ trọng chủ yếu trong cơ thể, tạo ra

các gốc tự do và tác động lên ADN. Mục đích xạ trị là kiểm soát tốt khối u tại

chỗ và giảm độc tính đối với cơ quan lân cận tối đa [42].

Xạ trị UTP có đặc điểm riêng vì phổi là một cơ quan rất nhạy cảm đối

với tia xạ, chỉ cần một liều xạ nhỏ 10- 20 Gy cũng đã có thể gây ra biến

chứng viêm phổi. Biến chứng này thường xảy ra sau 3 đến 6 tuần sau điều trị

và tăng lên khi liều lượng xạ trị tăng lên. Mặt khác, các cơ quan xung quanh

phổi là các cơ quan nguy cấp như tim, thực quản, tủy sống, nên khi di căn

hạch trung thất thì xạ trị cũng sẽ càng ảnh hưởng đến các cơ quan này. Một

vấn đề đáng lưu tâm nữa, phổi là cơ quan di động, khối u trong phổi cũng di

động theo nhịp thở, nhịp đập của tim… Vì vậy, khi lập một kế hoạch xạ trị

cho bệnh nhân UTP cần phải tối ưu việc đảm bảo khối u có được liều lượng là

tối đa đủ để kiểm soát được sự phát triển, lại phải hạn chế tối đa chiếu xạ vào

nhu mô phổi [5], [43].

Cùng với sự phát triển của công nghệ thông tin, các thế hệ máy vi tính

mới với phần mềm xử lý tinh vi, kết hợp với sự phát triển trong chẩn đoán

hình ảnh, tái tại và chuyển tải hình ảnh đã có những ảnh hưởng rất lớn tới

dựng hình khối u trong lập kế hoạch xạ trị. Các kỹ thuật xạ trị bao gồm: kỹ

thuật xạ theo hình dạng khối u (3D Conformal Radiation Therapy: 3D-CRT),

xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT - Image Guided Radiation Therapy), xạ

trị quay điều biến thể tích hình cung (VMAT-Volume Modulated Arc

Therapy), xạ trị lập thể định vị thân (stereotactic body radiation therapy -

SBRT), xạ trị proton (proton therapy), kèm theo các kỹ thuật khắc phục sự di

động của khối u theo nhịp thở như chụp 4DCT, đồng bộ nhịp thở (gating), kỹ

thuật ép bụng, kỹ thuật định vị thời gian thực theo dõi di động của khối u (real

time tracking) đã đem lại kết quả cao trong việc kiểm soát tại chỗ và giảm tác

dụng không mong muốn đối với các cơ quan lành lân cận [5].

Xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy-IMRT) là

kỹ thuật xạ trị tiên tiến sử dụng máy gia tốc tuyến tính để đưa liều bức xạ

chính xác tới khối u hoặc thể tích cần điều trị. Kỹ thuật này sử dụng phần

mềm lập kế hoạch ngược (inversed planning) chia các trường chiếu ra nhiều

chùm tia nhỏ (beamlet) và điều biến, kiểm soát cường độ của các chùm tia

nhỏ này để đảm bảo phân bố liều chính xác theo yêu cầu của thể tích điều trị.

Ưu điểm vượt trội của IMRT so với kỹ thuật xạ trị thường quy: kĩ thuật này

cho phép nâng liều cao tại khối u trong khi hạn chế liều chiếu vào mô lành

xung quanh và khả năng kê liều đồng thời vào nhiều thể tích điều trị, do đó sẽ

làm tang hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ tác dụng phụ cho các cơ quan lành

[44].

21. Hình 1.6. Các thể tích xạ trị

22. Chú thích: GTV-Gross tumour volume: thể tích khối u thô, CTV-

Clinical target volume: thể tích bia lâm sàng, ITV- Internal target volume:

thể tích khối u di động, PTV- Planning target volume: thể tích khối u lập kế

hoạch, Treated Planning target volume: thể tích bia điều trị, Irradiated

volume: thể tích bia chiếu xạ.

* Nguồn: Ủy ban Quốc tế về Đơn vị và Phép đo Bức xạ, báo cáo 62 - ICRU-62

23.

[45].

Nghiên cứu RTOG 0617 của Chun H. G. và cộng sự (2015), 482 BN

UTPKTBN giai đoạn III được điều trị với 3D-CRT và IMRT, kết quả cho thấy

kỹ thuật IMRT giúp làm giảm V20 ở phổi (p = 0,08) và giảm liều xạ ở tim

(V5, V20 và V40) so với kỹ thuật 3D-CRT, tỷ lệ viêm phổi cấp độ 3-4 thấp

hơn 2 lần (3,5 so với 7,9%) (p = 0,0653), bệnh nhân được xạ trị bằng IMRT

cũng có nhiều khả năng hơn nhận đủ liều xạ trị so với 3D-CRT (37 so với

29%) (p = 0,05), mặc dù thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm

không bệnh hai nhóm tương tự nhau [44].

1.3.4. Lựa chọn phác đồ hóa chất thích hợp cho hóa xạ đồng thời

Về vấn đề hóa chất sử dụng khi HXĐT bệnh nhân UTPKTBN giai

đoạn III không phẫu thuật được, các yêu cầu đặt ra là đảm bảo về mặt hiệu

quả, hạn chế các tác dụng phụ và phải phù hợp với khả năng chi trả của bệnh

nhân.

Nghiên cứu WJTOG0105 của Nobuyuki Y. (2010) so sánh hóa chất thế

hệ 3 và thế hệ 2. BN được chia làm 3 nhóm: nhóm thứ nhất sử dụng hóa chất

phác đồ Mitomycin/Vindesine/Cisplatin đồng thời với xạ 60 Gy, nhóm thứ hai

điều trị hóa chất Irinotecan/Carboplatin đồng thời với xạ 60 Gy, theo sau với

2 chu kỳ Irinotecan/Carboplatin, nhóm thứ 3 điều trị hóa chất

Paclitaxel/Carboplatin đồng thời với xạ 60 Gy, theo sau với hai chu kỳ

Paclitaxel/Carboplatin. Kết quả thời gian sống sót trung bình ba nhóm 20,5

tháng, 19,8 tháng và 22 tháng, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ba nhóm lần lượt là

17,5%, 17,8% và 19,8%. Mặc dù không có sự khác biệt đáng kể về thời gian

sống thêm tỷ lệ sống thêm 5 năm giữa các nhóm điều trị, nhưng tỷ lệ giảm

bạch cầu cấp độ 3-4 và rối loạn tiêu hóa ở nhóm thứ nhất cao hơn đáng kể ở

nhóm thứ 2 và nhóm thứ 3 (p <0,001), sự gián đoạn hóa trị thường xảy ra ở

nhóm thứ 2 hơn ở nhóm 1 hoặc 3. Điều này cho nhóm 3 có hiệu quả như nhau

nhưng tác dụng phụ ít hơn trong nhóm thứ 3. Chính vì vậy được

Paclitaxel/Carboplatin coi là một phác đồ tiêu chuẩn trong điều trị hóa xạ

đồng thời UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật [48]. Một phân tích

gộp của Steuer C. E. (2017) trên 3090 BN từ 31 nghiên cứu sử dụng phác đồ

Cisplatin/Etoposide đồng thời với liều xạ 63 Gy và 3728 BN từ 48 nghiên cứu

sử dụng phác đồ Carboplatin/Paclitaxel đồng thời với xạ trị liều 64,6 Gy, kết

quả không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ đáp ứng hai nhóm với 58% và

56% (p = 0,26), không có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống thêm bệnh

không tiến triển trung bình hai nhóm,12 tháng và 9,3 tháng (p = 0,20), thời

gian sống thêm toàn bộ là 19,6 tháng và 18,4 tháng (p = 0,40), tỷ lệ sống 3

năm,31% so với 25% (p = 0,5). Tuy nhiên, nhóm sử dụng Cisplatin/Etoposide

có liên quan đến các tác dụng phụ trên huyết học độ 3 - 4 cao hơn hẳn so với

nhóm sử dụng Carboplatin/Paclitaxel (giảm bạch cầu trung tính 54% so với

23%, p <0,001, buồn nôn và nôn cấp độ 3 - 4 (20% so với 11%, p = 0,03)), tỷ

lệ viêm phổi độ 3 - 4 (12% so với 9%, p = 0,12), chỉ có biến chứng viêm thực

quản là tương tự giữa hai nhóm (23% so với 21%, p = 0,27) [46]. Trong

nghiên cứu PROCLAIM, tác giả Senan S. và cộng sự (2016) so sánh kết quả

hóa xạ đồng thời với hai phác đồ hóa chất Pemetrexed/Cisplatin và

Etoposide/Cisplatin, đồng thời với xạ từ 60 đến 66 Gy. Kết quả không có sự

khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ giữa hai nhóm, 26,8 tháng so với 25

tháng (p = 0,831), nhưng so sánh tác dụng phụ độ 3 - 4 thì nhóm

Pemetrexed/Cisplatin thấp hơn hẳn nhóm Etoposide/Cisplatin, 64% so với

76,8% (p = 0,001) [47].

Như vậy, có nhiều phác đồ hóa chất khác nhau được sử dụng khi

HXĐT. Hiện tại xu hướng là áp dụng các phác đồ hóa trị thế hệ mới vẫn đảm

bảo kết quả điều trị mà giảm được tác dụng phụ. Theo hướng dẫn của

NCCCN (2020), các phác đồ hóa chất cho hóa xạ đồng thời UTPKTBN giai

đoan III không thể phẫu thuật như sau:

- Cho típ ung thư biểu mô không vảy:

+ Carboplatin AUC5, Pemetrexed500mg/m2 ngày 1, chu kỳ 21 ngày, 4 chu

kỳ.

+ Cisplatin 75 mg/m2, Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, chu kỳ 21 ngày, 3 chu

kỳ, ± 4 chu kỳ Pemetrexed 500 mg/m2.

+ Paclitaxel 45–50mg/m2, Carboplatin AUC2 hàng tuần, ± 2 chu kỳ bổ sung

sau mỗi 21 ngày Paclitaxel 200mg/m2 và Carboplatin AUC 6.

+ Cisplatin 50 mg/m2 ngày 1, 8, 29 và 36; Etoposide 50 mg/m2 ngày 1–5 và

29–33.

- Cho típ ung thư biểu mô vảy:

+ Paclitaxel 45–50 mg/m2, Carboplatin AUC 2 hàng tuần, ± 2 chu kỳ bổ

sung sau mỗi 21 ngày Paclitaxel 200 mg/m2 và Carboplatin AUC 6.

+ Cisplatin 50 mg/m2 vào các ngày 1, 8, 29 và 36, Etoposide 50 mg/m2 ngày

1–5 và 29–33 [5].

Dựa trên các kết quả được báo cáo về kết quả điều trị, khả năng dung

nạp tốt của phác đồ phối hợp Paclitaxel/Carboplatin, cũng như liên quan

tới vấn đề bệnh nhân được bảo hiểm Y tế Việt Nam chi trả 100%, chúng

tôi lựa chọn phác đồ này khi HXTĐT cho bệnh nhân UTPKTBN giai

đoạn III không thể phẫu thuật trong đề tài. Mặt khác, phác đồ này phù

hợp cho cả típ mô bệnh học ung thư biểu mô vảy và không vảy, do đó

đảm bảo tính thống nhất trong điều trị.

- Đặc điểm phác đồ hóa chất phối hợp Paclitaxel/Carboplatin:

+ Paclitaxel được chiết xuất từ vỏ cây thông đỏ Taxus brevifolia.

Paclitaxel gây ức chế sự phân rã mạng lưới vi thể của thoi nhiễm sắc, nó

kích thích quá trình ghép các dimer của vi ống thành mạng lưới vi thể và

ổn định mạng lưới vi thể bằng cách ngăn chặn quá trình tháo xoắn của

chúng. Tính ổn định này ức chế sự tái tổ chức bình thường của mạng

lưới vi thể, một hiện tượng chủ yếu của chức năng sống của tế bào trong

gian kỳ của gián phân. Ngoài ra, Pactitaxel còn gây sự hình thành không

bình thường các nhóm hay bó mạng lưới vi thể trong suốt chu kỳ tế bào.

+ Carboplatin là một platin thế hệ 2 sau Ciplatin. Cơ chế tác

dụng là thuốc gắn với phân tử ADN qua liên kết alkylqua đó ức chế quá

trình tổng hợp qua sao chép hoặc tác đôi phân tử ADN, ức chế quá trình

tổng hợp ADN và protein của tế bào [48].

1.4. CÁC NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI CÓ SỬ

DỤNG PET/CT MÔ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

1.4.1. Trên thế giới

Trong những năm gần đây đã có một số nghiên cứu về hiệu quả của

HXĐT trong điều trị UTPKTBN.

Nghiên cứu thử nghiệm pha III so sánh HXĐT với hóa xạ tuần tự RTOG

9410, Curran W. và cộng sự (2011), nghiên cứu trên 610 bệnh nhân, phân

ngẫu nhiên vào ba nhánh: nhánh thứ nhất hóa xạ tuần tự, bệnh nhân điều trị

hóa chất Cisplatin 100 mg/m2 vào ngày 1 và 29, Vinblastine 5 mg/m2 mỗi

tuần trong 5 tuần, xạ trị 60 Gy bắt đầu vào ngày 50; Nhánh thứ hai điều trị

chế độ hóa trị tương tự như nhóm 1, xạ trị 60 Gy hàng ngày nhưng bắt đầu

từ ngày 1; Nhánh thứ 3 sử dụng Cisplatin 50 mg/m2 vào các ngày 1, 8, 29

và 36 với Etoposide uống 50 mg x 2 lần/ngày trong 10 tuần vào các ngày 1,

2, 5 và 6, xạ trị 69,6 Gy ngày 2 lần 1,2 Gy mỗi ngày bắt đầu từ ngày 1. Kết

quả thời gian sống thêm trung bình 3 nhóm lần lượt là 14,6, 17,0 và 15,6

tháng, thời gian sống sót sau 5 năm cao hơn đáng kể đối với những BN

được điều trị bằng HXĐT với xạ trị một lần mỗi ngày so với điều trị tuần

tự (sống sót sau 5 năm: nhánh 1 là 10%, nhánh 2 là 16%, nhánh 3 là 13%.

Với thời gian theo dõi trung bình là 11 năm, tỷ lệ biến chứng cấp tính độ 3–

5 nhóm điều trị đồng thời cao hơn so với điều trị tuần tự, nhưng biến chứng

muộn tương tự nhau. Các giả đã kết luận HXĐT với phác đồ hóa trị liệu

dựa trên nền platin, xạ trị ngày một lần với liều 60 Gy mang lại lợi ích

sống sót lâu dài hơn so với hóa xạ tuần tự, và kỹ thuật xạ ngày 2 lần 1,2Gy

với liều xạ 69,6Gy không mang lại lợi ích sống còn, chỉ tốn thêm chi phí

[33]. Trong thử nghiệm pha 3 RTOG 0617 đánh giá xạ liều cao (74 Gy

trong 37 phân liều hàng ngày) so với xạ trị tiêu chuẩn (60 Gy trong 30 lần

mỗi ngày), so sánh phương pháp xạ IMRT so với xạ 3D, đánh giá vai trò

của Cetuximab khi HXĐT với phác đồ hóa chất Carboplatin/Paclitaxel ở

bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật, J. D. và cộng sự

(2015) nghiên cứu trên 544 bệnh nhân, trong đó 166 bệnh nhân được phân

ngẫu nhiên vào xạ trị liều tiêu chuẩn, 121 nhận xạ trị liệu liều cao, 147 hóa

xạ trị liệu liều tiêu chuẩn và Cetuximab và 110 nhận hóa xạ trị liệu liều cao

và cetuximab. Trung bình thời gian sống thêm toàn bộ là 28,7 tháng đối với

bệnh nhân được xạ liều tiêu chuẩn, cao hơn hẳn 20,3 tháng cho những

người được xạ trị liều cao (p = 0, 004). Không có sự khác biệt giữa khác

biệt giữa nhóm không dùng và có dùng Cetuximab là 21,3 tháng, nhóm có

dùng Cetuximab có thời gian sống thêm toàn bộ là 25 tháng, so với nhóm

không dùng là 24 tháng (p = 0,29). Về tác dụng phụ, việc sử dụng

Cetuximab được liên quan với tỷ lệ cao hơn của tác dụng phụ cấp độ 3 trở

lên (p <0 ,0001). Có nhiều ca tử vong liên quan đến điều trị hơn trong liệu

pháp hóa xạ trị liều cao có dùng Cetuximab. Không có sự khác biệt về các

biến cố phổi nặng giữa các nhóm điều trị. Viêm thực quản nặng phổ biến

hơn ở những BN được hóa xạ trị liệu liều cao so với những người được

điều trị liều tiêu chuẩn (p<0,0001) [34].

Konert T. và cộng sự (2019) trong nghiên cứu PERTAIN trên 128 bệnh

nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật được HXĐT có sử dụng

PET/CT lập kế hoạch xạ trị từ 2015-2018 ở các nước đang phát triển, so sánh

với nhóm hồi cứu gồm 230 bệnh nhân nhóm mô phỏng xạ bằng CT. Kết quả

cho thấy thời gian sống thêm toàn bộ nhóm được sử dụng PET/CT lập hế

hoạch xạ trị dài hơn đáng kể trong nhóm hồi cứu (23 tháng so với 14 tháng

với p = 0,012), thời gian sống thêm bệnh không tiến triển cũng có sự khác

biệt rõ rệt là 17 tháng sơ với 11 tháng (p = 0,012) [30]. Xiang Z. L. và cộng sự

(2012) nghiên cứu trên 84 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu

thuật được, được chụp PET/CT trước và trong vòng 6 tháng sau khi điều trị,

HXĐT liều cao 74 Gy với lập kế hoạch xạ trị trên PET/CT. Kết quả thời gian

sống thêm trung bình là 29,9 tháng. Tại thời điểm 3 năm, tỷ lệ sống không

tiến triển là 31,2%, và tỷ lệ sống sót tổng thể 37,2% [49].

Mac Manus M. P. (2013) nghiên cứu trên 76 bệnh nhân UTPKTBN giai

đoạn III không thể phẫu thuật định hóa xạ trị ban đầu, sau khi chụp PET/CT chỉ

lựa chọn được 50 bệnh nhân (66%) được hóa xạ trị triệt căn, 26 bệnh nhân phát

hiện di căn (34%) chuyển điều trị giảm nhẹ. 46/50 bệnh nhân được lựa chọn dựa

trên PET/CT được lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT. Kết quả những BN được sử

dụng PET/CT trong chẩn đoán và lập kế hoạch xạ trị khi hóa xạ trị đồng thời có

thời gian sống thêm sau 1 và 4 năm lần lượt là 77,5% và 35,6%, trong đó bệnh

nhân giai đoạn IIIA sống thêm sau 4 năm là 32%. So sánh với nhứng bệnh nhân

chuyển điều trị giảm nhẹ do bệnh tiến triển thời gian sống thêm sau 1 và 4 năm

lần lượt là 16,3% và 4,1%. Từ đó tác giả kết luận lập kế hoạch dựa trên PET/CT

làm thay đổi chiến lược điều trị và có liên quan đến tỷ lệ sống thêm vượt trội.

[50].

Nghiên cứu của Cerfolio R. J. và cộng sự (2007), trên 93 BN

UTPKTBN giai đoạn IIIA N2 được đánh giá đáp ứng sau hóa xạ trị tân bổ trợ,

tất cả được so sánh đáp ứng điều trị giữa PET/CT và CT, kết quả ghi nhận

bằng PET/CT cho kết quả tốt điều trị hơn hẳn khi đánh giá bằng CT trong

đánh giá hạch trung thất, với mức SUVmax giảm trên 50% ở chặng hạch N2

thì coi như có đáp ứng, có chỉ định phẫu thuật ngay sau đó [25]. PET/CT

cũng có vai trò đánh giá đáp ứng điều trị với các phương pháp điều trị đích,

đánh giá có thể được thực hiện 1–2 tuần sau bắt đầu điều trị và các khối u cho

thấy một giảm hoạt động trao đổi chất, tiên lượng đáp ứng tối, do đó tiếp tục

điều trị [31].

Các nghiên cứu cho thấy các kết quả HXĐT khác nhau có thể do đối

tượng nghiên cứu, phác đồ hóa chất, kỹ thuật xạ trị khác nhau và còn ít

nghiên cứu có sử dụng PET/CT mô phỏng và lập kế hoạch xạ trị.

1.4.2. Tại Việt Nam

Tại Việt Nam những năm gần đây đã có các nghiên cứu về HXTĐT

điều trị UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật được và chỉ có một

nghiên cứu có sử dụng PET/CT mô phỏng lập kế hoạch xạ trị được công bố,

nhưng không phải là HXĐT.

Nghiên cứu về HXTĐT điều trị UTPKTBN giai đoạn III của Bùi Công

Toàn (2012) tại Bệnh viện K trên 50 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III (IIIA

56%, IIIB 44%), với phác đồ hóa chất là Cisplatin/Etoposide, xạ trị 3D liều

65 Gy, kết quả cho thấy bệnh nhân dung nạp tốt với điều trị, không có trường

hợp nào tử vong do điều trị, đáp ứng điều trị đạt 64%, trong đó đáp ứng hoàn

toàn 10%, đáp ứng một phần 54%, tỷ lệ kiểm soát bệnh 92%. Tỷ lệ đáp ứng

cao nhất trong nhóm ung thư biểu mô tuyến. Giai đoạn IIIA có đáp ứng 93%,

tốt hơn giai đoạn IIIB với 27,3%, IIIB-T4 có đáp ứng cao hơn IIIB-N3. Tỷ lệ

kiểm soát bệnh nhóm IIIA là 100% so với nhóm IIIB với 81,8% [51].

Lê Tuấn Anh (2015) nghiên cứu HXTĐT cho 60 bệnh nhân UTPKTBN

giai đoạn III bằng phác đồ hóa xạ trị đồng thời Paclitaxel/Carboplatin kết hợp

đồng thời xạ trị 60 Gy. Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng điều trị là 57,2%, trong

đó 5,4% đáp ứng hoàn toàn, 51,8% đáp ứng một phần, trung vị thời gian sống

thêm không bệnh tiến triển 10,8 tháng và sống thêm toàn bộ là 17,5 tháng; tỷ

lệ sống thêm toàn bộ 1 năm và 2 năm lần lượt là 55% và 37,5%. Về tác dụng

phụ liên quan điều trị trên huyết học gặp giảm bạch cầu 65%, trong đó giảm

bạch cầu độ 3-4 là 11,7%, và giảm huyết sắc tố 61,7. Các tác dụng phụ khác

như mệt mỏi 80%, viêm thực quản 66,7%, trong đó viêm thực quản độ 3-4 là

21,7%. Chỉ có 6,7% viêm phổi độ 3-4. Tác giả đã đi đến kết luận HXĐT trên

là có hiệu quả và độc tính chấp nhận được [52].

Nguyễn Đức Hạnh (2018) khi nghiên cứu 66 bệnh nhân tại Bệnh viện

Phổi Trung ương HXĐT sử dụng phác đồ Paclitaxel/Carboplatin. Kết quả tỷ

lệ đáp ứng chung là 81,8% trong đó 9,1% đáp ứng hoàn toàn và 72,7% đáp

ứng một phần. Thời gian sống thêm bệnh không bệnh tiến triển 16,9 tháng và

sống còn toàn bộ 20,9 tháng. Tỷ lệ sống thêm không bệnh tiến triển 1 năm và

2 năm lần lượt là 49,5% và 31%. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1 năm và 2 năm lần

lượt là 69,3% và 35,5%. Tác dụng phụ huyết học giảm huyết sắc tố (78,8%),

giảm bạch cầu (68,1%), tuy nhiên chủ yếu mức độ nhẹ độ 1, 2, giảm huyết sắc

tố mức độ nặng (1,5%), và giảm bạch cầu nặng (4,5%). Tác dụng phụ ảnh

hưởng tới chức năng gan rất thấp và ở mức độ nhẹ (9,1%), không có trường

hợp nào ảnh hưởng tới chức năng thận. Các tác dụng phụ khác chủ yếu ở mức

độ nhẹ, không gặp trường hợp nào ở mức độ nặng trong đó viêm da (100%),

rụng tóc (98,5%), mệt mỏi/chán ăn (86,4%), buồn nôn/nôn (47%), viêm xơ

phổi (42,4%), viêm thực quản (24,2%) [53].

Lê Thị Yến (2019) khi nghiên cứu 70 bệnh nhân HXTĐT tại bệnh viện

K sử dụng phác đồ Paclitaxel/Carboplatin và xạ trị đồng thời điều biến, ghi

nhận kết quả thời gian sống thêm không bệnh đạt 15,8 tháng, thời gian sống

thêm toàn bộ 23,3 tháng [54]. Tuy nhiên, tác giả không dùng PET/CT mô

phỏng, lập kế hoạch xạ trị và đánh giá sau điều trị.

Như vậy các nghiên cứu về HXĐT điều trị UTPKTBN giai đoạn III

không thể phẫu thuật chủ yếu sử dụng CT mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị, còn

ít sử dụng PET/CT mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị và phác đồ hóa chất, cũng

như kỹ thuật xạ trị khác nhau theo từng nghiên cứu. Vấn đề sử dụng PET/CT

mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị hiện vẫn còn mới, đòi hỏi các nghiên cứu tiếp

theo để đánh giá kết quả HXTĐT có sử dụng PET/CT mô phỏng, lập kế

hoạch xạ trị trên thực tế lâm sàng ở những thời điểm và địa điểm khác nhau.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 30 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật được, điều

trị bằng hóa xạ đồng thời triệt căn, có sử dụng PET/CT trong mô phỏng, lập

kế hoạch xạ trị điều biến và đánh giá kết quả điều trị tại Bệnh viện Trung

ương Quân đội 108 từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2021.

24.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Chẩn đoán xác định ung thư phổi không tế bào nhỏ dựa vào chẩn đoán

mô bệnh và hóa mô miễn dịch từ bệnh phẩm khối u nguyên phát (qua sinh

thiết phế quản hoặc xuyên thành phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực).

- Chẩn đoán giai đoạn TNM theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn TNM

phiên bản 8 của Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về ung thư phổi (IASLC 2016)

[16]. Những bệnh nhân được thu thập số liệu trước thời điểm năm 2017 sẽ

được phân loại giai đoạn lại theo phân loại giai đoạn TNM phiên bản 8.

- Bệnh nhân không phẫu thuật được: bệnh nhân ở giai đoạn III không

phẫu thuật được theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn TNM phiên bản 8

(IASLC 2016), bao gồm: giai đoạn IIIB, IIIC, giai đoạn IIIA với giai đoạn T4

lan rộng, hoặc tình trạng N2 lớn, xâm lấn hoặc nhiều chặng hạch, và thông

qua hội chẩn đa chuyên khoa, phẫu thuật viên xác định không phẫu thuật

được.

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị HXĐT theo tiêu chuẩn của

Hiệp hội Ung thư Bức xạ Hoa Kỳ (American Society for Radiation Oncology

-ASTRO) năm 2015 [34]:

+ Bệnh nhân ở giai đoạn III không phẫu thuật

+ FEV1 ≥ 50% số lý thuyết.

+ Điểm toàn trạng PS (Performance Status- PS) theo thang điểm ECOG

(Eastern Cooperative Oncology Group): là 0-1 điểm.

+ Tuổi < 75 tuổi và > 18 tuổi.

+ Các xét nghiệm công thức máu, chức năng tim, gan và thận trong giới

hạn bình thường.

+ Tất cả các bệnh nhân đều được hội chẩn đa chuyên khoa trước điều

trị: hội chẩn của Tiểu ban Ung thư phổi - Trung thất, Bệnh viện TWQĐ 108,

bao gồm bác sỹ phẫu thuật lồng ngực, ung thư, xạ trị, giải phẫu bệnh, hô hấp.

- Bệnh nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu.

25.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân trước đó đã được điều trị bằng phương pháp khác như phẫu

thuật, hóa chất, xạ trị.

- Có chống chỉ định với hóa chất Paclitaxel và Carbopaltin.

- Có chống chỉ định xạ trị.

- Bệnh nhân có bệnh ung thư khác kết hợp.

- Mô bệnh là thể hỗn hợp gồm cả UTPKTBN và UTP tế bào nhỏ.

- Bệnh nhân đang có bệnh nhiễm trùng cấp tính kèm theo

- Thể trạng bệnh nhân kém: điểm ECOG ≥ 2 điểm.

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

26. 2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

27.

2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của

bệnh nhân trước khi điều trị hóa xạ trị đồng thời.

- Đặc điểm chung của các BN nghiên cứu:

+ Tuổi, giới.

+ Tiền sử hút thuốc, bệnh kết hợp

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Thang điểm toàn trạng, mức độ gầy sút cân.

+ Triệu chứng hô hấp, triệu chứng toàn thân và hội chứng cận u.

- Cận lâm sàng:

+ Nồng độ các dấu ấn ung thư trong huyết thanh: CEA, Cyfra 21-1.

+ Phân típ mô bệnh.

+ Xét nghiệm đột biến gen EGFR bằng bệnh phẩm mô sinh thiết.

+ Đặc điểm hình ảnh CT ngực: kích thước trước điều trị, vị trí u phổi.

+ Đặc điểm ung thư phổi trên PET/CT: giá trị SUV, kích thước u, giai

đoạn T, N.

- Giai đoạn bệnh.

28.

2.2.2. Kết quả điều trị hóa xạ đồng thời có sử dụng PET/CT mô

phỏng, lập kế hoạch xạ trị ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ

giai đoạn đoạn III không thể phẫu thuật

29.

- Kết quả lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT:

30.

+ Liều bức xạ tại các cơ quan lành

31.

+ Giá trị các thể tích điều trị trên CT và PET/CT

- Đặc điểm hóa xạ trị đồng thời: liều xạ, số chu kì hóa chất…

- Kết quả điều trị hóa xạ trị đồng thời:

+ Đánh giá đáp ứng sau 3 tháng điều trị theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0.

+ Kết quả điều trị HXĐT theo nhóm tuổi, giới, giai đoạn T, giai đoạn N,

liều xạ, số chu kì hóa chất.

+ Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (Progression-Free

Survival - PFS) và thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS).

+ Đánh giá mối liên quan giữa PFS với PS, giai đoạn bệnh, kích thước

u, mức độ đáp ứng điều trị.

+ Mối liên quan giữa OS với điểm toàn trạng và giai đoạn bệnh.

- Xác xuất sống còn toàn bộ tại thời điểm 1 năm, 2 năm.

- Đánh tác dụng phụ liên quan điều trị.

32. 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

33.

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:

34.

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc.

35.

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu:

Cỡ mẫu trong nghiên cứu được tính theo công thức:

Trong đó:

n: là cỡ mẫu

α: mức ý nghĩa thống kê

Z: giá trị thu được từ bảng Z, với α = 0,05 thì Z = 1,96

p: tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại thời điểm 1 năm; Chúng tôi tham khảo và

lấy p = 0,775 từ nghiên cứu của Mac Manus M.P. [50].

D: sai số, lấy giá trị là 0,15

Từ công thức trên, tính được n = 29,8.

Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 30 bệnh nhân.

2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu

Từ các bệnh nhân nhập viện nghi ngờ UTP được khám lâm sàng, làm

các xét nghiệm và các kỹ thuật can thiệp chẩn đoán (nội soi phế quản

sinh thiết, sinh thiết u qua thành ngực dưới hướng dẫn chup cắt lớp vi

tính … lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh). Dựa vào kết quả xét nghiệm

mô bệnh, hoá mô miễn dịch để lựa chọn các bệnh nhân là UTPKTBN.

Các bệnh nhân sau khi được xác định là UTPKTBN sẽ được chụp

PET/CT và MRI não để đánh giá giai đoạn TNM, hội chẩn đa chuyên

khoa, nếu là giai đoạn III không phẫu thuật được sẽ được lựa chọn vào

nghiên cứu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tuyển chọn ban đầu được

52 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật được, nhưng

cuối cùng chỉ có 30 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn HXTĐT và chấp

thuận vào nghiên cứu chính thức.

2.3.4. Các kỹ thuật thu thập dữ liệu

2.3.3.1. Khám lâm sàng

Tất cả bệnh nhân được khai thác tiền sử, bệnh sử và thăm khám

lâm sàng phát hiện các triệu chứng cơ năng hô hấp, triệu chứng thực thể,

triệu chứng toàn thân, các triệu chứng cận u, đánh giá toàn trạng. Đăng

kí các biến số nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất

2.3.3.2. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: công thức máu, chức năng gan,

thận, điện tim, siêu âm tim, đo chức năng hô hấp, các dấu ấn ung thư

(CEA, Cyfra 21-1) tại Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện TWQĐ 108 vào

các thời điểm trước điều trị, sau mỗi chu kì HXTĐT và mỗi 3 tháng sau

khi kết thúc HXTĐT hoặc khi bệnh nhân có diễn biến bất thường phải

đến bệnh viện khám và điều trị.

- Chụp CT ngực: các BN được chụp CT lồng ngực lấy đến tuyến thượng

thận để đánh giá tổn thương nhu mô phổi, trung thất, thành ngực, tổn

thương gan, thượng thận, hạch ổ bụng và các bất thường khác trước điều

trị để đánh giá tổn thương và định hướng giai đoạn bệnh. Chụp CT ngực

sau khi kết thúc HXTĐT và mỗi 3 tháng tiếp theo để đánh giá kết quả

điều trị. Chụp CT bằng máy CT Brivo 385 với 16 dãy đầu thu (GE- Mỹ),

tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh- Bệnh viện TWQĐ 108 và phân tích

hình ảnh bởi các bác sỹ chuẩn đoán hình ảnh cùng NCS và nhóm hướng

dẫn thực hiện.

- Thực hiện các kỹ thuật xâm nhập lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm

mô bệnh trước khi điều trị: sinh thiết khối u dưới hướng dẫn của chụp cắt

lớp vi tính lồng ngực hoặc qua nội soi phế quản ống mềm bằng nội soi

phế quản được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa Nội Hô hấp - Bệnh

viện TWQĐ 108.

- Xét nghiệm mô bệnh, hóa mô miễn dịch và đọc kết quả giải phẫu

bệnh bởi các bác sỹ Giải phẫu bệnh tại Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện

TWQĐ 108.

- Xét nghiệm đột biến gen EGFR mẫu mô tại khoa Sinh học phân

tử - Bệnh viện TWQĐ 108.

- Siêu âm ổ bụng để đánh giá tổn thương gan, thượng thận, hạch ổ

bụng và các bất thường khác trong ổ bụng tại Khoa Chẩn đoán chức

năng- Bệnh viện TWQĐ 108.

- Chụp MRI sọ não để loại trừ di căn não bằng máy MR PT tima

360 1.5 Tesla (GE- Mỹ) tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh- Bệnh viện

TWQĐ 108.

2.3.3.3. Chụp PET/CT

Các bệnh nhân được chụp PET/CT tại thời điểm trước điều trị và

sau khi kết thúc liệu trình HXTĐT 3 tháng. Chụp PET/CT bằng hệ thống

máy PET/CT Discovery LightSpeed, STE 16 dãy và PET/CT 710 của

hãng GE, Hoa Kỳ. Dược chất phóng xạ:18F-FDG (18-flouro-2-deoxy-D-

glucose) dạng dung dịch. TI/2:120 phút, năng lượng bức xạ: 511 keV,

được sản xuất và kiểm chuẩn chất lượng tại Trung tâm Cyclotron - Bệnh

viện Trung ương Quân Đội 108.

Quy trình chụp PET/CT theo quy trình của hãng GE (Hoa Kỳ):

- Chuẩn bị bệnh nhân: BN nhịn ăn ít nhất 4 - 6 giờ, có thể uống nước lọc và

được kiểm tra glucose máu trước tiêm dược chất phóng xạ. Nồng độ glucose

máu không được vượt quá 200 mg/dL (11 mmol/l).

- Tiêm tĩnh mạch 18F-FDG với liều 0,14 - 0,2 mCi/kg.

- Bệnh nhân nằm trong phòng chờ nghỉ ngơi và được yêu cầu đi tiểu trước

khi vào chụp để giảm liều phóng xạ ở hệ tiết niệu, bàng quang và không mang

theo các đồ vật kim loại vào phòng chụp.

- Chụp PET/CT với phương tiện cố định và hệ thống laser định vị không gian

3 chiều.

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa thoải mái, hai tay giơ cao ngang đầu

để lên trên wing board như tư thế lúc xạ trị. Trong quá trình chụp yêu

cầu bệnh nhân bất động và duy trì nhịp thở bình thường.

- Sau tiêm 18F-FDG 60 phút, tiến hành chụp CT định hướng và chụp CT liều

thấp với các thông số chụp như sau: 130 kV, 80-120 mAs, 2,5 mm/lát

cắt, cao độ (pitch) 1,6.

Hình 2.1. Hệ thống máy PET/CT 710 tại Khoa học hạt nhân Bệnh viện

* Nguồn: Hãng GE.

Trung ương Quân đội 108.

- Chụp PET toàn thân với tốc độ 2,5 – 4 phút một tư thế giường, mỗi BN

thường chụp 5-6 giường.

- Hình ảnh CT được tái tạo theo phương thức filtered back projection. Hình

ảnh PET được tái tạo lặp 3D và hiệu chỉnh sự suy giảm bằng hình ảnh

CT, sau đó tích hợp với hình ảnh CT. Hình ảnh PET/CT được trình bày

và phân tích trên phần mềm chuyên dụng bao gồm hình ảnh CT, PET

và hình ảnh trộn giữa PET và CT trên các bình diện ngang (axial), đứng

dọc (sagittal) và đứng ngang (coronal) cũng như hình ảnh 3D động

(maximum-intensity-projection images). Khi chụp BN chuẩn bị để lựa

chọn HXTĐT, được hỗ trợ thêm bằng cách thích ứng với phần cứng, sử

dụng bàn cố định (pallet) xạ trị để định vị bệnh nhân và kết nối DICOM

với các hệ thống lập kế hoạch xạ trị [30].

- Phân tích hình ảnh PET/CT theo quy trình thống nhất bởi các bác sỹ y học

hạt nhân cùng nghiên cứu sinh và thầy hướng dẫn.

2.3.3.3. Lập kế hoạch xạ trị điều biến IMRT có sử dụng PET/CT mô phỏng

và lập kế hoạch xạ trị

Sau khi bệnh nhân được lựa chọn có chỉ định xạ trị sẽ được chụp CT

mô phỏng. Chụp CT mô phỏng có tiêm cản quang với tư thế và dụng cụ cố

định wingboard giống như khi chụp PET/CT mô phỏng trên máy CT mô

phỏng chuyên dụng CT 580RT (hãng GE, Hoa Kỳ) tại Khoa Xạ trị - Xạ phẫu,

Bệnh viện Trung ương quân đội 108, không sử dụng dụng cụ ép bụng.

Hình 2.2. Hệ thống máy CT mô phỏng chuyên dụng CT 580RT tại Khoa

*Nguồn: Bệnh viện Trung ương quân đội 108

Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương quân đội 108.

Hình ảnh CT ngực và PET/CT mô phỏng được hợp nhất (fusion) và sau

đó vẽ các thể tích điều trị trên phần mềm lập kế hoạch Eclipse 10.0 (Varian,

Hoa Kỳ):

- Xác định các thể tích cần tia xạ:

+ Vẽ GTV-T và GTV-N trên hình ảnh CT mô phỏng.

+ Vẽ reGTV-T và reGTV-N trên hình ảnh PET/CT mô phỏng theo quy

trình của nghiên cứu PERTAIN, có sự phối hợp thống nhất giữa bác sỹ xạ trị

và bác sỹ y học hạt nhân.

+ Xác định thể tích xạ là bước quan trọng nhất trong lập kế hoạch xạ

trị. Theo Uỷ ban quốc tế về đo lường và đơn vị bức xạ (International

Committee on Radiological Units and Measurements - ICRU) 50 và 62, các

thể tích xạ trị được xác định như sau:

* Thể tích u thô (Gross Tumor Volume - GTV): bao gồm thể tích khối u

nguyên phát qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Thể tích u đại thể luôn

được xem là nơi có mật độ tế bào ung thư cao nhất. Thể tích u đại thể được

xác định là khối u và hạch di căn. Nếu lập kế hoạch xạ trị bằng CT, hạch bạch

huyết được xem là có liên quan nếu có kích thước lớn hơn 10 mm được xác

định dựa trên hình ảnh cửa sổ trung thất có tiêm thuốc cản quang. Vẽ GTV-T và

GTV-N trên hình ảnh CT mô phỏng (vẽ GTV-T trên cửa sổ nhu mô và GTV-N

trên cửa sổ trung thất).

Vẽ re_GTV T và re_GTV N trên hình ảnh PET đen trắng với ngưỡng

SUV = 2,5 của PET/CT mô phỏng. Kết hợp hai GTV của CT mô phỏng và

PET/CT để tạo thành GTV chung.

* Thể tích bia lâm sàng (Clinical Target Volume - CTV): gồm thể tích

khối u và những tổn thương xâm lấn và di căn vi thể xung quanh. Thể tích bia

lâm sàng được xác định bằng cách thêm biên 6-8 mm vào GTV tuỳ theo thể

mô bệnh học của khối u. CTV-T được xác định bằng GTV-T+ 8 mm đối với

ung thư biểu mô tuyến, + 6mm đối với ung thư biểu mô vảy, GTV-N +5mm

đối với hạch (không xạ dự phòng hạch trung thất).

* Thể tích bia lập kế hoạch (Planning Target Volume - PTV): khi bệnh

nhân dịch chuyển tư thế sẽ sự thay đổi về kích thước và hình dạng trong quá

trình xạ trị. Thể tích bia kế hoạch được xác định bằng cách cộng thêm biên

vào thể tích bia lâm sàng. PTV bao gồm CTV có tính đến sự di động của khối

u theo nhịp thở và sự di lệch khi đặt bệnh nhân trong quá trình điều trị.

PTV = CTV + di động của khối u + di lệch do đặt BN trong quá trình xạ trị.

Vị trí của khối u khác nhau có liên quan sự di động theo nhịp thở khác

nhau, thuỳ trên di động ít hơn, vị trí u càng xuống dưới nhất là khối u gần cơ

hoành sự di động càng lớn. Trong nghiên cứu này PTV_T = CTV_T + (5 đến

10mm) và PTV_N = CTV_N + 5mm. Kết hợp PTV_T và PTV_N lại thành

một PTV chung [45], [55], [121].

- Vẽ các cơ quan lành lân cận cần bảo vệ với liều giới hạn chịu đựng theo kết

quả các thử nghiệm RTOG SABR trials (RTOG 0618, 0813, & 0915) [4]:

+ Tuỷ sống: liều tối đa không quá 50 Gy.

+ Phổi: liều trung bình cho phổi không quá 20 Gy, không quá 35% thể

tích phổi (đã trừ phần PTV) chịu liều quá 20 Gy.

+ Tim: liều trung bình cho tim không quá 35 Gy, không quá 80% thể

tích tim nhận liều từ 40 Gy, không quá 30% thể tích tim nhận liều từ 60 Gy.

+ Thực quản: liều trung bình không quá 34 Gy, liều cao nhất tại một

điểm trên thực quản (maxdose) không quá 75 Gy.

+ Đám rối thần kinh cánh tay: liều tối đa không quá 66 Gy [4].

- Tổng liều và phân liều xạ trị: xạ trị được tiến hành đồng thời với hóa trị, bắt

đầu từ ngày đầu tiên của chu kỳ hóa chất thứ nhất. Tổng liều xạ trị là 60 Gy

được chia thành 5 phân liều hàng ngày trong mỗi tuần với mỗi phân liều là 2

Gy.

- Tạo các khối che chắn: các khối che chắn cơ quan lành được thiết kế dựa

trên hệ thống phần mềm tính liều của máy tính, các khối che chắn được đổ

khuôn bằng một loại hợp kim đặc biệt, có đặc điểm nóng chảy nhanh và làm

nguội nhanh giúp che chắn các cơ quan lành xung quanh thể tích xạ và tạo

nên hình dạng trường chiếu xạ. Kỹ sư vật lý y khoa thiết lập trường chiếu, lập

kế hoạch IMRT theo phương pháp lập kế hoạch ngược trên phần mềm Eclipse

10.0 theo chỉ định của bác sỹ, đảm bảo liều xạ trị bao phủ 95% PTV và liều

của các cơ quan lành thấp hơn giới hạn cho phép.

- Mô phỏng kiểm tra: bác sỹ xạ trị đánh giá kế hoạch xạ trị của bệnh nhân

cùng kỹ sư vật lý và ký phê duyệt kế hoạch. Trước khi xạ trị trên máy gia tốc

bệnh nhân được kiểm tra tư thế xạ trị với dung cụ cố định trên máy mô

phỏng, các khối che chắn được lắp đặt trên máy mô phỏng để xác định lại

các trường chiếu xạ và so sánh với hình ảnh tái tạo kỹ thuật số của trường

chiếu xạ trên hệ tống máy tính lập kế hoạch điều trị trước khi xạ trị thực tế.

Kỹ sư vật lý y khoa kiểm chuẩn kế hoạch (Quality Assurance) bằng IMRT

Matrixx (IBA, Áo) và phần mềm Portal Dosimetry (Varian, Hoa Kỳ). Nếu kế

hoạch đạt tiêu chí Gamma Index ≥ 95% thì in và chuyển kế hoạch sang máy

xạ trị [118], [121].

- Bác sỹ xạ trị kê liều điều trị 60 Gy/30 phân liều cho kế hoạch điều trị của

bệnh nhân.

- Kỹ sư vật lý y khoa thiết lập trường chiếu, lập kế hoạch IMRT theo phương

pháp lập kế hoạch ngược trên phần mềm Eclipse 10.0 theo chỉ định của bác

sỹ, đảm bảo liều xạ trị bao phủ 95% PTV và liều của các cơ quan lành thấp

hơn giới hạn cho phép.

- Bác sỹ xạ trị đánh giá kế hoạch xạ trị của bệnh nhân cùng kỹ sư vật lý và ký

phê duyệt kế hoạch.

- Kỹ sư vật lý y khoa kiểm chuẩn kế hoạch (Quality Assurance) bằng IMRT

Matrixx (IBA, Áo) và phần mềm Portal Dosimetry (Varian, Hoa Kỳ). Nếu kế

hoạch đạt tiêu chí Gamma Index ≥ 95% thì in và chuyển kế hoạch sang máy xạ trị.

36.

Sơ đồ 2.1. Quy trình xạ trị

2.3.3.4. Điều trị hóa xạ đồng thời

Quy trình HXĐT gồm 6 chu kỳ điều trị hóa chất bằng phác đồ

Paclitaxel/Carboplatin tiến hành đồng thời với xạ trị liều 60 Gy/30 phân

liều.

Điều trị hóa chất theo hướng dẫn của Bộ y tế []:

- Phác đồ hóa chất: gồm Paclitaxel 45 mg/m2, Carboplatin AUC2

(Liều Carboplatin (mg) = AUC 2 (mg/mL/min) x (125 mL/min + 25))

- Các chu kì hóa chất: truyền 6 chu kỳ tiến hành đồng thời với xạ trị. Thêm 2

chu kỳ bổ trợ chu kỳ mỗi 3 tuần Paclitaxel 175 mg/m2, Carboplatin AUC6.

* Hóa chất:

Ngày 1 8 15 22 29 36

6 weeks

Radiation 54 - 66Gy / 28-30 Fx

* Xạ trị 60 Gy/30Fx

* Nguồn: Theo NCCN 2015 [56].

Sơ đồ 2.2. Phác đồ hóa xạ đồng thời

- Hàng tuần truyền hóa chất vào ngày 1 với liều Paclitaxel 45mg/m2,

Carboplatin AUC2, truyền tĩnh mạch, trong 6 tuần liên tục. Các bước tiến

hành truyền hóa chất:

+ Bước 1: giải thích với bệnh nhân về quy trình tiến hành điều trị,

các tác dụng không mong muốn của điều trị để phối hợp với bác sỹ điều trị.

+ Bước 2: chuẩn bị các thuốc: Paclitaxel, Carboplatin sẽ được pha tại

phòng pha chế Khoa Dược, sau đó chuyển lên khoa lâm sàng là Khoa Nội

hô hấp, thuốc chống nôn, thuốc dự phòng chống sốc.

+ Bước 2: đặt đường truyền tĩnh mạch Natriclorua 0,9% 500ml,

truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút. Trước khi truyền hoá trị 30 phút:

Solumedrol 40mg x 1 ống, tiêm tĩnh mạch, Ondansetron 8mg x 1 ống, tiêm

tĩnh mạch, Dimerdol 10mg x 1 ống, tiêm tĩnh mạch.

+ Bước 4: liều Paclitaxel 45 mg/m2, pha trong 500ml Natriclorua

0,9% truyền tĩnh mạch trong 120 phút.

+ Bước 5: liều Carboplatin AUC 2 pha trong 250ml Glucose 5%,

truyền tĩnh mạch trong 60 phút.

+ Bước 6: truyền Natriclorua 0,9% 500ml bổ sung.

+ Bước 7: theo dõi, đánh giá và xử trí các tác dụng không mong

muốn. Hàng tuần, trước mỗi chu kỳ điều trị hoá chất, bệnh nhân đều được

khám lâm sàng đánh giá lại toàn trạng, làm các xét nghiệm công thức máu,

sinh hoá máu, chụp XQ tim phổi, nếu đủ điều kiện thì điều trị chu kỳ hoá

trị tiếp theo. Sau khi bệnh nhân truyền xong hoá chất tại khoa Nội hô hấp,

sẽ đến Khoa Xạ trị để xạ trị theo kế hoạch.

Quy trình xạ trị điều biến theo hướng dẫn ROTG (The Radiation

Oncology Therapy Group) [44]:

- Xạ trị trên hệ thống máy xạ trị CX và TrueBeam (Varian, Hoa Kỳ) tại Khoa

Xạ trị - Xạ phẫu, Viện Ung thư, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Máy

được đo liều kiểm tra chất lượng điều trị (QA) trước khi điều trị, sai số cho

phép giữa liều thực tế và liều lập kế hoạch điều trị nhỏ hơn 0,5% .

- Liều và phân liều: UTPKTBN xạ triệt căn liều mục tiêu là 60Gy, phân liều 2

Gy, tuần 5 buổi.

- Thời gian xạ trị: được tiến hành trong ngày thứ nhất sau hóa trị với phân liều

2Gy/ngày x 5 ngày/tuần, trong 6 tuần (ngay sau khi bệnh nhân hoàn thành

quy trình truyền hoá chất của ngày 1, 8, 15, 22, 29, 36), tổng thời gian điều

trị không quá 7 tuần.

- Các bước tiến hành xạ trị:

+ Bác sỹ và kỹ thuật viên xạ trị hướng dẫn bệnh nhân quy trình điều trị,

tác dụng phụ và viết cam kết điều trị.

+ Kỹ thuật viên xạ trị đặt bệnh nhân trên máy xạ trị với tư thế và sử

dụng thiết bị cố định như khi chụp CT mô phỏng (wingboard, không sử dụng

kiểm soát nhịp thở). Xác định tâm ban đầu và dịch tâm căn cứ vào kế hoạch

xạ trị và hệ thống laser định vị trong phòng điều trị.

+ Tiến hành chụp Xquang kỹ thuật số (MV, kV) và/hoặc conebeam CT

(xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh IGRT) hàng ngày trước điều trị, đối chiếu

với hình ảnh tái tạo kỹ thuật số (DRR) khi lập kế hoạch trên phần mềm để xác

định tâm trường chiếu và tư thế bệnh nhân đúng như khi mô phỏng điều trị.

+ Bác sỹ xạ trị kiểm tra trước khi xạ trị phân liều đầu tiên, nếu sai số

cho phép <3mm sẽ tiến hành phát tia điều trị. Trong quá trình điều trị kỹ thuật

viên xạ trị theo dõi tình trạng bệnh nhân qua camera, các thông số điều trị trên

màn hình máy tính.

+ Sau khi điều trị xong, kỹ thuật viên xạ trị hẹn lịch điều trị các phân

liều tiếp theo cho bệnh nhân vào phiếu xạ trị, hướng dẫn bệnh nhân về khoa

Nội hô hấp theo dõi và điều trị tiếp theo.

- Bác sỹ xạ trị phối hợp với bác sỹ khoa Nội hô hấp theo dõi chăm sóc các tác

dụng phụ của bệnh nhân, khám bệnh nhân 1 lần/tuần hoặc khi bệnh nhân có

bất thường.

- Sau xạ trị 20 buổi (4 tuần), bệnh nhân được chụp CT mô phỏng đánh giá đáp

ứng điều trị và lập kế hoạch lại cho 10 buổi tiếp theo. Khi bệnh nhân có tác

dụng không mong muốn (viêm phổi, viêm thực quản do tia xạ) độ 2 trở lên sẽ

tạm dừng điều trị.

37. Hình 2.3. Hệ thống máy xạ trị TrueBeam STx tại Khoa Xạ trị - Xạ

* Nguồn: Bệnh viện Trung ương quân đội 108

phẫu, Bệnh viện Trung ương quân đội 108.

Hóa trị củng cố: sau khi HXĐT, bệnh nhân nghỉ 1 tháng, sau đó

được đánh giá lại toàn trạng, công thức máu, chức năng gan thận, CT ngực,

siêu âm bụng, nếu tình trạng bệnh nhân đủ điều kiện, bệnh không tiến triển

sẽ được điều trị tiếp 2 chu kỳ hóa trị củng cố với liều Paclitaxel 175mg/m2,

Carboplatin AUC 6, cách nhau 21 ngày [4], [8].

* Điều chỉnh kế hoạch hóa hóa chất và xạ trị đồng thời:

- Độc tính huyết học: trong trường hợp bệnh nhân có sốt giảm bạch cầu, bạch

cầu hạt, giảm số lượng tiểu cầu mức độ 3-4, hóa xạ trị đều phải tạm dừng cho

đến khi bệnh nhân hết sốt và các xét nghiệm ổn định. Nếu tình trạng lâm

sàng không cải thiện sau 2 tuần, bệnh nhân nên dừng điều trị.

- Viêm thực quản độ 3: hóa xạ trị sẽ trì hoãn 1 tuần. Nếu tình trạng lâm sàng

không cải thiện sau 2 tuần, bệnh nhân nên được rút khỏi nghiên cứu. Viêm

thực quản độ 4 thì dừng xạ trị hoàn toàn.

- Tác dụng phụ trên phổi mức độ 3 - 4: dừng xạ trị.

- Đối với viêm niêm mạc: viêm da mức độ 3 – 4 dừng xạ trị.

Nếu vào ngày dự kiến điều trị hóa chất thì điều trị Carboplatin không

giảm liều, dừng Paclitaxel. Sau khi điều chỉnh tác dụng phụ đến 1- 2 thì dùng

Paclitaxel bắt đầu lại với liều giảm 50% liều trước đó trong thời gian điều trị

còn lại. Thời gian ngừng xạ trị không được vượt quá 1 tuần.

- Tác dụng phụ tăng men gan: nếu men gan tăng từ 1,5 lần giới hạn trên bình

thường và men kiềm phosphatase lớn hơn 2,5 lần thì phải giảm 20-25% liều

hóa chất. Đối với bệnh nhân có bilirubin huyết thanh và/hoặc AST và ALT

>3,5 lần, cùng với men kiềm phosphatase >6 lần thì phải ngưng hóa chất.

- Tác dụng phụ suy thận: phải giảm liều hóa chất khi suy thận độ 1-2. Nếu suy

thận độ 3-4 thù dừng hẳn hóa chất [57], [58].

2.3.3.5. Theo dõi, đánh giá bệnh nhân sau điều trị

Bệnh nhân HXĐT 3 tháng được khám lâm sàng, chức năng gan thận

và công thức máu, chụp CT lồng ngực, MRI sọ não, PET/CT. Sau đó định

kỳ được khám theo dõi 3 tháng/lần trong vòng 2 năm và sau đó mỗi 6 tháng

được khám lâm sàng, chức năng gan thận và công thức máu, chụp CT lồng

ngực - bụng, MRI sọ não, xạ hình xương. Mục đích để ghi nhận thời gian

sống thêm gồm thời gian sống thêm bệnh không tiến triển, thời gian sống

thêm toàn bộ và các tác dụng phụ muộn của HXĐT. Trong quá trình điều trị

và theo dõi sau điều trị bệnh nhân được điều trị giảm nhẹ theo hướng dẫn

thống nhất của Bộ y tế.

Nếu bệnh tiến triển trong hoặc sau khi kết thúc hoá xạ trị đồng

thời, sẽ tiến hành đánh giá lại toàn trạng, sau đó điều trị theo phác đồ điều

trị cho bệnh nhân theo hướng dẫn thực hành lâm sàng điều trị UTPKTBN

tại thời điểm đó của Bộ Y tế và ghi nhận thời gian sống thêm toàn bộ của

đối tượng nghiên cứu.

38.

2.3.4. Phương pháp đánh giá kết quả nghiên cứu

39.

2.3.4.1. Đánh giá lâm sàng:

- Đánh giá tình trạng toàn thân theo thang điểm toàn trạng của ECOG

(Eastern Cooperative Oncology Group) [32]:

+ 0 điểm: bình thường, không có triệu chứng

+ 1 điểm: có triệu chứng nhẹ, không ảnh hưởng đến hoạt động hàng

ngày.

+ 2 điểm: có triệu chứng ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày, tuy

nhiên, thời gian nằm hoặc ngồi trên ghế tựa không quá 1/2 ngày.

+ 3 điểm: có triệu chứng ảnh hưởng rõ rệt đến hoạt động hàng ngày, tuy

nhiên, thời gian nằm tại giường hoặc ngồi trên ghế tựa trên 1/2 ngày.

+ 4 điểm: nằm một chỗ hoàn toàn.

2.3.4.2. Đánh giá cận lâm sàng

- Đánh giá tổn thương trên CT ngực: đánh giá hạch di căn rốn phổi, trung thất

trên CT ngực theo tiêu chuẩn của Silvestri G. và cộng sự (2013) [59].

- Đánh giá di căn não trên MRI sọ não có tiêm thuốc cản quang: theo tiêu

chuẩn của Hollings N. (2002) (các ổ di căn não với các đặc điểm tổn thương

ngấm thuốc dạng viền và có phù não xung quanh tổn thương) [10].

- Đánh giá tổn thương trên PET/CT: theo tiêu chuẩn của Schelbert. H. R.

(1998) (tổn thương bất thường trên PET/CT được xác định khi có tăng chuyển

hóa FDG với giá trị SUVmax ≥ 2,5) [26].

- Đánh giá vị trí khối u trung tâm hay ngoại vi dựa trên hình ảnh nội soi phế quản

và CT ngực theo tiêu chuẩn của Nhóm Ung thư Trị liệu Bức xạ (RTOG): khối u

trung tâm khi khối u cách <2 cm của cây phế quản hoặc gần trung thất hoặc màng

ngoài tim bao gồm carina, phế quản chính bên phải và bên trái, và cây phế quản

đến phân nhánh thứ hai [133].

- Phân loại giai đoạn TNM: theo phân loại TNM phiên bản 8 [16].

- Đánh giá thay đổi các dấu ấn ung thư: nồng độ CEA tăng khi ≥ 5ng/ml,

Cyfra 21-1 tăng khi ≥ 3,3ng/ml [14].

2.3.4.3. Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời:

- Đánh giá đáp ứng sau điều trị: theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng của các

khối u với điều trị RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid

Tumors) [35]:

40.

Bảng 2.1. Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST

Đáp ứng Tổn thương trên CT ngực

Đáp ứng toàn bộ Tất cả các tổn thương biến mất sau điều trị

Đáp ứng một phần Giảm ≥ 30% tổng đường kính các tổn thương được điều trị.

Bệnh tiến triển

Tăng ≥ 20% tổng các đường đường kính các tổn thương được điều trị hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới.

Bệnh ổn định

* Nguồn: Wahl R. L.(2009) [101].

Không đủ tiêu chuẩn cho bệnh tiến triển hoặc đáp ứng một phần.

- Đánh giá đáp ứng về chuyển hoá của khối u sau hóa xạ trị đồng thời trên

PET/CT: theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 (PET Response Criteria in Solid

Tumors) [1101]:

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

Bảng 2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0

Đáp ứng Tổn thương trên PET/CT

Đáp ứng toàn bộ

Biến mất tất cả các khối u có tăng hoạt tính chuyển hóa ở thời điểm đánh giá và giá trị SUV max giảm xuống tương đương phổi lành.

Đáp ứng một phần Giảm ≥ 30% giá trị SUVmax giữa tổn thương có

tăng chuyển hóa cao nhất trước và sau điều trị

Bệnh tiến triển

Tăng ≥ 30% giá trị SUVmax hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới.

Bệnh ổn định

* Nguồn: Wahl R. L.(2009) [101].

Không đủ tiêu chuẩn cho bệnh tiến triển hoặc đáp ứng một phần.

- Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng: tỉ lệ đáp ứng toàn bộ (Overall Response

rate - ORR), thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (Progression-Free

Survival - PFS), thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS), tỉ lệ

sống còn toàn bộ tại các thời điểm 1, 2 năm sau điều trị:

+ Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (PFS): là khoảng thời gian

tính từ khi bắt đầu điều trị đến khi bệnh tiến triển qua đánh giá đáp ứng khách

quan (đối với BN tử vong hoặc mất thông tin mà không có bệnh tiến triển

được xem như có bệnh tiến triển tại thời điểm tử vong hoặc mất thông tin).

+ Thời gian sống thêm toàn bộ (OS): là khoảng thời gian tính từ ngày

bắt đầu hóa xạ trị đồng thời cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, là ngày

chết do bệnh, ngày mất theo dõi, ngày khám bệnh cuối cùng còn sống, sau đó

không còn thông tin khác hay ngày chết do các nguyên nhân khác.

+ Xác định các xác suất sống thêm không tiến triển: tại thời điểm 1

năm, 2 năm, 3 năm sau điều trị và ước lượng thời gian sống thêm theo

phương pháp Kaplan - Meier.

+ Phân tích mối liên quan giữa sống thêm không tiến triển và sống thêm

toàn bộ với một số yếu tố như: giới, tuổi, chỉ số PS (ECOG), tình trạng sút cân,

tình trạng u, hạch, giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học, liều xạ, số đợt hóa trị… sử

dụng kiểm định Logrank, có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.

- Đánh giá tác dụng phụ của điều trị: theo Tiêu chuẩn của Viện ung thư quốc

gia Mỹ (National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse

Events - CTCAE) phiên bản 4.03 năm 2010 [60]:

+ Độc tính trên hệ tạo máu

Độ

Bảng 2.3. Phân độ tác dụng phụ trên hệ thống tạo máu

Độ 0

1

2

3

4 Tế bào máu

Bạch cầu

(109/l) Bạch cầu hạt

≥ 4 ≥ 2

3 - 3,9 1,5 - 1,9

2 - 2,9 1 - 1,4

1 - 1,9 0,5 - 0,9

< 1 < 0,5

Bình thường

(109/l) Huyết sắc tố

(BT)

100 - BT

80 -100

65 - 79

< 65

(g/l) Tiểu cầu

75 - BT

50 -74,9

25 - 49,9

< 25

(109/l)

+ Độc tính ngoài hệ tạo máu: đánh giá tác dụng phụ của hóa chất đối

với gan, thận, đường tiêu hóa, phổi, tác dụng phụ khác...

Bảng 2.4. Phân độ tác dụng phụ của thuốc với gan, thận

Độ

Độ 0

1

2

3

4 Gan, thận

Gan

(GOT và/hoặc GPT)

< 2,5 lần BT 2,6-5 lần BT 5,1-20 lần BT > 20 lần BT

(UI/ml) Thận

< 1,5 lần BT 1,5-3 lần BT 3,1-6 lần BT > 6 lần BT

Creatinine ((cid:0) mol/l)

Bảng 2.5. Phân độ tác dụng phụ khác

Độ

Độ 0

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Độc tính

Có thể ăn

không thể ăn

Khó ăn

Buồn nôn

Không

được

2-5

>10

Nôn

Không

1 lần/ngày

6-10 lần/ngày

lần/ngày

Không giảm

Không giảm khi

Giảm khi

khi nghỉ, hạn

Mệt mỏi

Không

nghỉ, hạn chế sinh

nghỉ ngơi

chế sinh hoạt

hoạt hàng ngày

cơ bản

Bảng 2.6. Phân độ tác dụng phụ ngoài hệ thống tạo máu khác

Độ

0

1

2

3

4 Tên

Không

Viêm thực quản

Nuốt khó nhẹ, vẫn ăn

Nuốt khó, phải ăn lỏng

Nuốt nghẹn, không ăn được,

được

Không

Viêm phổi do xạ

Khó thở khi gắng sức nhẹ

phải bù nước và nuôi ăn Khó thở khi nghỉ ngơi

Khó thở khi gắng sức vừa

Xơ phổi do xạ

Không

Giảm oxy máu nhẹ; xơ phổi do xạ <25% thể tích phổi.

Giảm oxy máu vừa, bằng chứng của tăng áp động mạch phổi, Xquang phổi xơ hóa 25–50%.

Giảm oxy máu nghiêm trọng; bằng chứng của suy tim bên phải; Xquang phổi xơ hóa > 50–75%.

Khó thở đe dọa tính mạng, cần hỗ trợ hô hấp nhân tạo Đe dọa tính mạng (biến chứng huyết động/phổi), đặt nội khí quản, thở máy hỗ trợ; Xquang phổi xơ hóa> 75% có tổ ong nặng.

* Độ 5: tử vong.

51.

2.3.5. Xử lý số liệu

Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê STADA 15.0. So sánh

các số trung bình bằng test t-student. Thời gian sống thêm được biểu thị bằng

đường cong Kaplan Meier. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với các đặc

điểm được phân tích bằng Cox-Regression. Sử dụng kiểm định Logrank, có ý

nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.

2.3.6. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức y sinh của Bệnh

viện TWQĐ 108

Mọi can thiệp trên bệnh nhân đều tuân thủ theo các hướng dẫn Quốc tế

và Bộ Y tế Việt Nam và đều mục đích phục vụ cho người bệnh. Phương pháp

HXTĐT đã được thế giới đồng thuận với nhiều chứng cứ cho kết quả điều trị

tốt, an toàn.

Mọi thông tin về bệnh nhân đều được bảo mật và bệnh nhân đều tự

nguyện tham gia nghiên cứu.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

52. 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH

PET/CT Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

GIAI ĐOẠN III KHÔNG THẺ PHẪU THUẬT TRƯỚC HÓA XẠ

ĐỒNG THỜI

53.

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

54.

3.1.1.1. Tuổi, giới và tiền sử hút thuốc

55.

Bảng 3.1. Phân bố BN nghiên cứu theo nhóm tuổi

Số lượng (n=30) 4 12 13 1 30 Tỷ lệ (%) 13,34 40 43,33 3,33 100

Nhóm tuổi 41-50 51-60 61-70 71-75 Tổng Trung bình 58,23 ± 8,17 (43 - 74)

Nhận xét: tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,23 tuổi, trong đó nhóm

tuổi gặp nhiều nhất là 61 - 70 tuổi chiếm 44,33%, tiếp đến là nhóm tuổi 51 -

16.67%

83.33%

Nữ giới

Nam giới

60 tuổi gặp 40%.

56.

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính

Nhận xét: bệnh nhân là nam giới chiếm đa số (83,33%), nữ giới chiếm

tỷ lệ thấp (16,67%), tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 5:1.

57.

Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc lá và bệnh kèm theo

Số lượng (n=30) Tỷ lệ (%)

Hút thuốc lá

7 10 13 19 2 23,33 33,33 43,34 63,33 6,67

Bệnh kèm theo

Không ≥30 bao - năm <30 bao - năm Không có COPD (FEV1 ≥50% số lý thuyết) Đái tháo đường Tăng huyết áp Khác 4 5 3 13,33 16,67 10

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá là 76,67%, trong đó 43,34%

BN hút ≥30 bao - năm và 33,33% bệnh nhân hút <30 bao - năm.

- Các bệnh kèm theo gặp tăng huyết áp với tỷ lệ nhiều nhất (16,67%),

tiếp đến đái tháo đường 13,33%, 6,67% COPD mức độ nhẹ đến vừa

(FEV1≥50% số lý thuyết).

58.

3.1.1.2. Triệu chứng lâm sàng

59.

Biểu đồ 3.2. Tình trạng gầy sút cân ở nhóm BN nghiên cứu Nhận xét: có 70,0% bệnh nhân có triệu chứng sút cân, trong đó sút cân

dưới 5% và ≥5% có tỷ lệ gần tương đương (36,67% và 33,33%).

60.

Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

61.

Triệu chứng Tỷ lệ (%)

62.

Số lượng (n=30)

Sốt Ho kéo dài 1 18 3,33 60,0

Ho ra máu Đau ngực Khó thở Hội chứng trung thất Hội chứng cận u xương khớp 2 23 2 2 2 6,67 76,67 6,67 6,67 6,67

Nhận xét:

- Các triệu chứng gặp phổ biến là đau ngực (76,67%), ho kéo dài

(60,0%); ho ra máu và khó thở gặp tỷ lệ thấp (6,67%).

- Hội chứng cận u gặp tỷ lệ thấp: hội chứng cận u xương khớp gặp

6,7% và hội chứng trung thất chỉ gặp ở 1 BN (3,33%).

63.

64.

Biểu đồ 3.3. Toàn trạng bệnh nhân lúc vào viện

Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có điểm toàn trạng 1 điểm chiếm đa số

(60%), điểm toàn trạng khỏe mạnh (0 điểm) gặp thấp hơn (40%).

65. 66.

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu 3.1.2.1. Nồng độ các dấu ấn ung thư trong huyết thanh:

Bảng 3.4. Nồng độ một số dấu ấn ung thư trong huyết thanh

Tỷ lệ (%) Số lượng (n=30)

67. Một số dấu ấn ung thư

CEA (mg/ml) Tăng Bình thường Tổng 17 13 30 56,67 43,33 100

Trung vị (Min-Max) 5,38 (3,85 - 9,12)

Tăng Bình thường Tổng 21 9 30 70 30 100 Cyfra 21-1 (ng/ml) Trung vị (Min-Max)

3,09 (2,00 - 3,70)

Nhận xét: đa số bệnh nhân có tăng nồng độ Cyfra 21-1 huyết thanh

(70,0%) và tăng nồng độ CEA huyết thanh gặp 56,67% BN.

68.

3.1.2.2. Kết quả mô bệnh và đột biến gen EGFR

69.

Biểu đồ 3.4. Kết quả mô bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 70. Nhận xét: trong số bệnh nhân nghiên cứu týp ung thư biểu mô tuyến

chiếm đa số (73,33%), týp ung thư biểu mô vảy chỉ gặp 26,67%.

71.

72.

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ đột biến gen EGFR nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm đột biến gen EGFR

với mẫu mô, kết quả có 20% bệnh nhân có đột biến gen EGFR.

73.

3.1.2.3. Kết quả hình ảnh cắt lớp vi tính ngực (CT)

74.

Bảng 3.5. Vị trí khối u trên phim CT ngực

75.

Vị trí khối u Số lượng (n=30) Tỷ lệ (%)

Thùy trên 11 36,67

Thùy giữa 3 10 Bên phải

Thùy dưới 2 6,67

Thùy trên 10 33,33

Bên trái Thùy dưới 4 13,33

30 100 Tổng

Trung tâm 13 43,33

Vị trí Ngoại vi 17 56,67

30 100 Tổng

Nhận xét: khối u ở thùy trên hai bên đều chiếm tỷ lệ cao nhất và tương

đương nhau: thùy trên phổi phải là 36,67% và thùy trên phổi trái là 33,33%.

Tỷ lệ bệnh nhân có khối u ở ngoại vi (56,67%) cao hơn u ở trung tâm

(43,33%).

76.

Bảng 3.6. Giai đoạn khối u (T) và hạch di căn (N) trên phim CT.

77.

Phân loại Tỷ lệ (%)

T (n=30)

N (n=30)

Số lượng (n=30) T1 T2 T3 T4 Tổng N0 N1 N2 N3 Tổng 4 1 8 17 30 10 1 11 8 30 13,33 3,33 26,67 56,67 100 33,33 3,33 36,67 26,67 100

Nhận xét:

- Trên hình ảnh cắt lớp vi tính, giai đoạn T4 chiếm tỷ lệ cao nhất

(56,67%), tiếp theo là T3 gặp 26,67%

- Hạch di căn giai đoạn N2 gặp 36,67%, tiếp theo N0 với 33,33%, có

26,67% hạch N3.

78.

3.1.2.4. Đặc điểm hình ảnh PET/CT của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

79.

Bảng 3.7. Kích thước và giá trị SUVmax khối u

80.

Trung bình Lớn nhất Nhỏ nhất Số BN

80 20 30

Đặc điểm u Kích thước khối u (mm) SUVmax 45,20 ± 14,41 13,2 ±7,71 42,5 5,4 30

Nhận xét: kích thước trung bình của khối u là 45,2 ± 14,41mm (nhỏ

nhất là 20 mm và lớn nhất là 80 mm). Giá trị SUVmax trung bình của khối u

là 13,2 ±7,71 (giá trị nhỏ nhất là 5,4 và lớn nhất là 42,5).

81.

Bảng 3.8. Giá trị SUVmax theo kích thước khối u

82.

0,132

Kích thước khối u (mm) ≤ 50 >50 Tổng Số lượng (n=30) 18 (60%) 12 (40%) 30 (100%) SUVmax (Trung bình± SD) 11,21 ± 5,22 16,17 ± 9,93 13,19 ± 7,71

Nhận xét: giá trị SUVmax trung bình ở nhóm có đường kính khối u

>50mm là 16,17, cao hơn so với nhóm có kích thước khối u ≤ 50 mm với

11,21, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

83.

Bảng 3.9. Kích thước và giá trị SUVmax hạch di căn lớn nhất

Trung bình Lớn nhất Nhỏ nhất 15,10 ± 6,51 10 45 n 29

Hạch (n=29) Đường kính hạch (mm) SUVmax 5,04 ± 3,17 19,4 2,8 29

Nhận xét:

- Có 29 BN có hạch di căn phát hiện được trên PET/CT với kích thước

trung bình là 15,10 ± 6,51 mm, nhỏ nhất là 10mm và lớn nhất là 45mm.

- Giá trị SUVmax trung bình của hạch di căn là 5,04 ± 3,17, nhỏ nhất là

2,8 và lớn nhất là 19,4.

84.

Bảng 3.10. Kết quả phát hiện hạch di căn trên PET/CT so với CT

ngực

85.

86.

Phát hiện thêm hạch di căn Số lượng (n=30) Tỷ lệ (%)

Phát hiện thêm hạch di căn Không phát hiện thêm hạch Tổng 10 20 30 33,33 66,67 100

Nhận xét: kết quả PET/CT phát hiện được thêm hạch di căn ở 10/30

BN (33,33%) so với chụp cắt lớp vi tính ngực.

87.

Bảng 3.11. Đặc điểm giai đoạn khối u (T) trên PET/CT so với CT

88.

PET/CT CT

Giai đoạn T Số lượng Tỷ lệ (%) p Tỷ lệ (%)

<0,05

Số lượng 4 1 8 17 30 13,33 3,33 26,67 56,67 100 10 3,33 40 46,67 100 T1 T2 T3 T4 Tổng 3 1 12 14 30

Nhận xét: có sự khác biệt về giai đoạn T trên PET/CT và CT. Mặc dù

phần lớn khối u đều ở giai đoạn T4 và T3, tuy nhiên trên PET/CT giai đoạn

T4 chiếm 46,67%, tiếp theo là T3 với 40%, trong khi CT với T4 là 56,67% và

T3 là 26,67% .

89.

Bảng 3.12. Đặc điểm giai đoạn hạch di căn (N) trên PET/CT

90.

PET/CT CT p

Giai đoạn hạch Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

<0,05

3,33 6,67 40 50 100 10 1 11 8 30 33,33 3,33 36,67 26,67 100 N0 N1 N2 N3 Tổng 1 2 12 15 30

Nhận xét: có sự khác biệt về giai đoạn N trên PET/CT và CT. Trên

PET/CT chủ yếu có hạch ở giai đoạn N3 nhiều nhất với 50,0%, tiếp theo là

N2 với 40,0%, N1 là 6,67% và N0 chỉ có 3,33%. Trong khi trên hình ảnh CT

giai đoạn N2 có tỷ lệ lớn nhất 36,67%, N0 chiếm tới 33,33%, N3 chỉ chiếm

26,67%.

Bảng 3.13. Kết quả đánh giá giai đoạn bệnh theo PET/CT

Số lượng 6 16 8 30

91. Giai đoạn IIIA IIIB IIIC Tổng

Tỷ lệ (%) 20 53,33 26,67 100

Nhận xét: đánh giá giai đoạn bệnh dựa trên PET/CT cho thấy giai đoạn

IIIB chiếm tỷ lệ cao nhất (53,33%), tiếp đến là giai đoạn IIIC (26,67%), chỉ

có 6 bệnh nhân (20,0%) ở giai đoạn IIIA.

92. 3.2. KẾT QUẢ HÓA XẠ ĐỒNG THỜI CÓ SỬ DỤNG PET/CT

MÔ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ

93.

3.2.1. Kết quả lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT

94.

Bảng 3.14. Liều bức xạ tại các cơ quan lành

Thông số cơ bản

Lớn nhất

Cơ quan lành

Trung vị ± SD

Nhỏ nhất

Giới hạn cho phép [4]

Liều trung bình (Gy)

12,43 ± 4,05

4,71

20,60

Phổi lành

V20 (% thể tích phổi chịu liều từ 20 Gy trở lên)

21,06 ± 7,15

8,69

35,87

Liều trung bình (Gy)

19,87 ± 9,15

5,50

47,65

Thực quản

Liều cực đại (Gy)

55,61 ± 12,44

22,48

68,16

Tủy sống Liều trung bình (Gy)

6,73 ± 3,28

1,42

13,56

Liều cực đại (Gy)

34,81± 1,17

4,95

50,44

Liều trung bình (Gy)

8,78 ± 10,78

0,32

42,33

Tim

V40 (% thể tích tim chịu liều từ 40 Gy trở lên)

4,05 ± 6,65

26,63

Nhận xét: liều bức xạ tại các cơ quan lành khi lập kế hoạch với PET/CT

đều trong giới hạn cho phép theo đúng chỉ định điều trị.

95.

Bảng 3.15. Giá trị các thể tích điều trị trên CT và PET/CT

96.

97.

Thể tích

99. Nhỏ

100. Lớn nhất 101. p

Trung bình ± SD 98. điều trị nhất

102. GTV_T (cc) 103. 96,34 ±

104. 19,82

105. 348,95

106. <

84,12

107.

reGTV_T

108. 161,08

109. 44,10

110. 383,18

0,001

± 96,83 (cc)

111. GTV_N

112. 11,07 ±

113. 1,42

114. 96,55

115. <

25,90 (cc)

116.

reGTV_N

117. 26,33 ±

118. 2,78

119. 200,12

0,001

50,50 (cc)

120.

Nhận xét: reGTV_T và reGTV_N trung bình trên PET/CT là

161,09 cc và 26,31 cc, lớn hơn GTV_T và GTV_N trung bình trên CT là

96,36 cc và 11,8 cc, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với so với 161,09

và 26,31 cc, với p < 0,001).

121. 3.2.2. Đặc điểm hóa xạ trị đồng thời 122.

123. Bảng 3.16. Liều xạ trị 124.

Liều (Gy) Số lượng Tỷ lệ (%)

2 6,67 50 - <60

28 93,33 60

30 100 Tổng

Trung vị ± SD (Min - Max) 59,53 ± 2,81 (50 - 66)

Nhận xét: hầu hết bệnh nhân (93,33%) nhận được liều xạ trị 60Gy, tổng

liều xạ trị trung bình là 59,53 ± 2,81 Gy.

125. Bảng 3.17. Liều xạ trị theo điểm toàn trạng của bệnh nhân nghiên cứu

126.

Liều xạ Liều xạ trung vị

Điểm toàn trạng (ECOG) 50 - <60 Gy 60 Gy

0 12 (100%) 60 ± 0,00 0 điểm (n=12)

2 (11,11%) 16 (88,89%) 59,22 ± 3,63 1 điểm (n=18)

p 0,503 0,468

Nhận xét: ở nhóm thể trạng là 0 điểm có 100% bệnh nhân có tổng liều xạ

trung vị là 60 Gy, còn nhóm toàn trạng 1 điểm có 88,89% bệnh nhân có tổng

liều xạ là 60 Gy. Tuy nhiên, chưa thấy sự khác biệt giữa liều xạ và liều xạ

trung bình ở 2 nhóm theo thang điểm toàn trạng (p>0,05).

127. Bảng 3.18. Liều xạ trị theo típ mô bệnh học 128.

Liều xạ Liều xạ trung vị

Týp mô bệnh học

50 - <60 Gy 60 Gy

1 (4,55%) 21 (95,45%) 59,82±2,53 Biểu mô tuyến (n=22)

1 (12,50%) 7 (87,50%) 58,75±3,54 Biểu mô vảy (n=8)

p 0,469 0,367

Nhận xét: ở nhóm bệnh nhân típ biểu mô tuyến có 95,45% BN với tổng

liều xạ là 60 Gy, ở nhóm tế bào vẩy có 87,5% BN với tổng liều xạ là 60 Gy.

Tuy nhiên, chưa thấy sự khác biệt giữa tổng liều xạ và liều xạ trung bình theo

týp mô bệnh (p>0,05).

129. Bảng 3.19. Liều xạ trị theo giai đoạn bệnh 130.

Liều xạ Liều xạ trung vị

Giai đoạn bệnh

50 - <60 Gy 60 Gy

IIIA (n=6) 1 (16,67%) 5 (83,33%) 58,33±4,08

IIIB (n=16) 0 16 (100%) 60,38±1,50

IIIC (n=8) 1 (12,50%) 7 (87,50%) 58,75±3,54

p 0,209 0,653

Nhận xét:

- Ở cả giai đoạn IIIA, IIIB, IIIC đa số bệnh nhân với tổng liều xạ là

60Gy, tương ứng các tỷ lệ là 83,33%, 100%, 87,5%.

- Không có sự khác biệt giữa tổng liều xạ và liều xạ theo giai đoạn

IIIA, IIIB và IIIC (p>0,05).

131. Bảng 3.20. Liều xạ trị theo kích thước khối u 132.

Liều xạ Liều xạ trung vị

Kích thước khối u 50 - <60 Gy 60 Gy

≤ 50 mm (n=18) 2 (11,11%) 16 (88,89%) 58,89±3,23

>50 mm (n=12) 0 12 (100%) 60,5±1,73

So sánh p 0,503 0,126

Nhận xét:

- Ở nhóm bệnh nhân có kích thước khối u >50 mm thì 100% BN có liều

xạ 60 Gy, ở nhóm có kích thước khối u ≤50 mm có 88,89% BN có liều xạ 60

Gy. Tuy vậy, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

- Chưa thấy sự khác biệt giữa tổng liều xạ và liều xạ theo kích thước

khối u với p>0,05.

133. Bảng 3.21. Số chu kì hóa chất đã điều trị ở bệnh nhân nghiên cứu

134.

Số chu kỳ Số lượng Tỷ lệ (%)

17 56,76

Hoàn thành 6 chu kì hóa chất + 2 chu kì bổ trợ (1)

Hoàn thành 6 chu kì hóa chất (2) 11 36,67

Hoàn thành 6 chu kì hóa chất trở lên (1+2) 28 93,33

Hoàn thành 4-5 chu kì hóa chất 2 6,67

Tổng 30 100

Nhận xét: hầu hết bệnh nhân (93,33%) hoàn thành đủ 6 chu kỳ hóa chất

trở lên, trong đó 56,67% bệnh nhân điều trị thêm 2 chu kỳ bổ trợ và có 2 bệnh

nhân (6,67%) chỉ điều trị được 4-5 chu kỳ hóa chất.

135. Bảng 3.22. Số chu kì hóa chất theo một số đặc điểm bệnh nhân và liều

xạ

136.

Số chu kì hóa chất Min-Max

Điều trị chu kì bổ trợ n (%) Đặc điểm

0 điểm (n=12) 6 - 6 10 (83,33%) 0,3

Điểm toàn trạng 1 điểm (n=18) 4 - 6 7 (38,89%)

4 – 6 14 (63,64%) 0,536 Biểu mô tuyến (n=22)

Týp mô bệnh 4 - 6 3 (37,50%) Biểu mô vảy (n=8)

4 - 6 5 (88,33%) 0,754 IIIA (n=6)

4 - 6 10 (62,50%) IIIB (n=16) Giai đoạn bệnh

5 - 6 2 (25%) IIIC (n=8)

4 - 6 9/18 (50%) 0,5 ≤ 50 mm (n=18) Kích thước khổi u

5 - 6 8 (66,67%) >50 mm (n=12)

4 - 5 0 (0%) 0,739 50 - < 60 Gy (n=2)

Mức liều xạ 4 - 6 17 (60,71%) 60 Gy (n=28)

Nhận xét:

- Ở bệnh nhân có điểm toàn trạng 0 điểm: 100% bệnh nhân điều trị

đủ 6 chu kỳ hóa chất và 83,33% bệnh nhân điều trị thêm 2 chu kỳ hóa chất

bổ trợ, cao hơn nhóm có điểm toàn trạng là 1, tuy nhiên sự khác biệt chưa có

ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

- Nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có tỷ lệ điều trị thêm 2 chu

kỳ bổ trợ là 63,64%, cao hơn so với nhóm ung thư biểu mô vảy (63,64% so

với 10%), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

- Nhóm giai đoạn IIIA có tỷ lệ điều trị thêm 2 chu kỳ bổ trợ cao nhất

(83,33%), tiếp đến là ở giai đoạn IIIB là 62,5% và ở giai đoạn IIIC là thấp

nhất (6,67%), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

- Nhóm có kích thước khối u >50 mm có tỷ lệ điều trị thêm 2 chu kỳ bổ

trợ là 66,67%, cao hơn so với nhóm có kích thước khối u ≤50mm (66,67%so

với 50%), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

- Nhóm điều trị xạ đủ 60Gy có 60,71% BN điều trị thêm 2 chu kỳ bổ

trợ, trong khi 2 bệnh nhân không điều trị đủ 60Gy đều không điều trị được 2

chu kỳ bổ trợ.

137. 3.2.3. Kết quả điều trị hóa xạ trị đồng thời

Bảng 3.23.Kết quả HXĐT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 và RECIST 1.1

Kết quả PERCIST RECIST 1.1

1.0

Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng một phần Bệnh ổn định Bệnh tiến triển n* n 10 13 3 3 29 % 34,48 44,84 10,34 10,34 100 n 4 17 5 3 29 % 13,79 58,63 17,24 10,34 100

* Có 1 BN tử vong nên không đánh giá.

Nhận xét:

- Đánh giá kết quả HXĐT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 trên bệnh nhân

cho thấy đáp ứng một phần chiếm tỷ lệ cao nhất (44,84%), tiếp theo là đáp

ứng hoàn toàn chiếm 34,48%, bệnh ổn định và tiến triển đều gặp tỷ lệ như

nhau (10,34%).

- Đánh giá kết quả HXĐT theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 trên BN cho

thấy đáp ứng một phần chiếm tỷ lệ cao nhất (89,66%), tiếp theo là bệnh ổn

định là (17,24%), đáp ứng hoàn toàn là 13,79%, bệnh tiến triển gặp 10,34%.

- Có sự khác biệt vể đánh giá kết quả HXĐT theo tiêu chuẩn PERCIST

1.0 và RECIST 1.1: tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 cao

hơn so với tiêu chuẩn RECIST 1.1. (34,48% so với 13,79%), ngược lại tỷ lệ

đáp ứng một phần và bệnh ổn định theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 thấp hơn so

với tiêu chuẩn RECIST 1.1. (44,84% và 10,34% so với 58,63% và 17,24%).

Bảng 3.24. Kết quả HXĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0 theo nhóm tuổi

Tổng n (%)

Nhóm tuổi

Đáp ứng hoàn toàn và một phần Bệnh ổn định Bệnh tiến triển

3 (20%) 15 (100%)

41-60 (n= 15) 11 (73,33%) 1 (6,67%)

61-75 (n=14) 12 (85,71%) 2 (14,29%) 14 (100%)

p 0,768 0,543 0,862 0,695

Nhận xét: ở cả hai nhóm tuổi (41-60 tuổi và 61-75 tuổi), bệnh nhân có

tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn và một phần đều chiếm tỷ lệ cao nhất (73,33%-

85,71%), tiếp đến là bệnh ổn định (6,67%-14,29%), và ở nhóm 61-75 tuổi

không có bệnh nhân bệnh tiến triển sau HXĐT. Tuy nhiên chưa có sự khác

biệt có ý nghĩa về kết quả HXĐT theo nhóm tuổi 41-60 và 61-75 tuổi

(p>0,05).

138. Bảng 3.25. Kết quả HXĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0. theo giới

n (%)

Giới tính

Bệnh tiến triển Tổng Bệnh ổn định

Đáp ứng hoàn toàn và một phần 20 (83,33%) Nam (n=24) 1 (4,17%) 3 (12,50%) 24 (100%)

Nữ (n=5) 3 (60%) 2 (40%) 0 5 (100%)

So sánh p 0,135 0,263 0,178

Nhận xét: ở nhóm bệnh nhân nam, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn và một phần

là cao nhất (83,33%), bệnh ổn định là 12,5% đều cao hơn so với nữ, ngược lại

tỷ lệ bệnh tiến triển thấp hơn so với nữ (4,17% so với 40%), tuy nhiên chưa

có sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả HXTĐT theo giới (p >0,05).

139. Bảng 3.26. Kết quả HXĐT tiêu chuẩn PERCIST 1.0. theo giai đoạn

khối u

n (%) Tổng

Giai đoạn T

Bệnh ổn định Đáp ứng hoàn toàn và một phần Bệnh tiến triển

3 (75%) 1 (25%) 0 4 (100%)

T1, T2 (n=4)

10 (83,34%) 1 (8,33%) 1 (8,33%) 12 (100%)

T3 (n=12)

10 (76,93%) 1 (7,69%) 2 (15,38%) 13 (100%)

T4 (n=13)

p 0,772 0,617 0,675

Nhận xét: ở các giai đoạn T, đáp ứng hoàn toàn và một phần đều chiếm

tỷ lệ cao nhất (75%-83,34%); ở giai đoạn T1 và T2, không có bệnh nhân tiến

triển; ở giai đoạn T3 tỷ lệ bệnh tiến triển và ổn định gặp như nhau (8,33%); ở

giai đoạn T4 tỷ lệ bệnh tiến triển cao hơn bệnh ổn định (15,38% so với

7,69%). Tuy nhiên chưa có sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả HXĐT theo

giai đoạn T với p >0,05.

140. Bảng 3.27. Kết quả HXĐT tiêu chuẩn PERCIST 1.0 theo giai đoạn

hạch

141.

Bệnh ổn định Tổng Giai đoạn N Đáp ứng hoàn toàn và một phần Bệnh tiến triển

0 0

N0 (n=1) 1 (100%) 1 (100%)

0 0

N1 (n=2) 2 (100%) 2 (100%)

N2 (n=12) 10 (83,33%) 2 (16,67%) 12 (100%)

N3 (n=14) 9 (64,28%) 2 (14,29%) 3 (21,43%) 14 (100%)

p 0,698 0,245 0,396

Nhận xét: ở mọi giai đoạn N, tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn và một

phần chiếm đa số (68,75%-100%), tuy nhiên chưa có sự khác biệt có ý nghĩa

về kết quả HXĐT theo giai đoạn N (p >0,05).

142. Bảng 3.28. Kết quả HXĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0 theo liều

xạ

143.

Bệnh ổn định Tổng Liều xạ (Gy) Đáp ứng hoàn toàn và một phần Bệnh tiến triển

0 0

50- < 60 (n=2) 2 (100%) 2 (100%)

60 (n=27) 21 (77,78%) 3 (11,11%) 3 (11,11%) 27 (100%)

p 0,999 0,999

Nhận xét: ở cả nhóm điều trị liều xạ 50-<60Gy và 60Gy, tỷ lệ bệnh

nhân đáp ứng hoàn toàn và một phần chiếm đa số (77,78%-100%), tuy nhiên

chưa có sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả HXĐT theo 2 mức liều xạ (p

>0,05).

144. Bảng 3.29. Kết quả HXĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST theo

số chu kì hóa chất và liều xạ

Tổng Số chu kỳ hóa chất+liều xạ Đáp ứng hoàn toàn và một phần Bệnh ổn định Bệnh tiến triển

≥ 6 chu kỳ, liều xạ 60Gy (n=26) 20 (76,92%) 3 (11,54%) 3 (11,54%) 26 (100%)

≥ 6 chu kỳ, liều xạ 50-<60Gy (n=1) 1(100%) 0 0 1 (100%)

4-5 chu kì, liều xạ 60Gy (n=1) 1 (100%) 0 0 1 (100%)

4-5 chu kì, liều xạ 50-<60Gy (n=1) 1 (100%) 0 0 1 (100%)

0,999 0,999

Nhận xét: ở cả 2 nhóm điều trị 4-5 chu kì hóa chất và ≥6 chu kì hóa

chất kết hợp với liều xạ ở 2 mức (50-<60Gy và 60Gy), tỷ lệ bệnh nhân đáp

ứng hoàn toàn và một phần chiếm đa số (76,92%-100%), tuy nhiên chưa có

sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả HXĐT theo số chu kì hóa chất và liều xạ (p

0 8

0 6

0 4

0 2

Thời gian không tiến triển

Thời gian sống thêm

>0,05).

PFS OS

Thời gian (tháng) Trung vị

21,03 ± 21,12

- Thời gian số thêm bệnh không tiến triển (PFS):

26,27 ± 22,30

- Thời gian sống thêm toàn bộ (OS):

145. Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (OS) và thời gian sống thêm toàn bộ (PFS) ở bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: thời gian sống thêm bệnh không tiến triển trung trình của các

bệnh nhân nghiên cứu là 21,03 tháng và thời gian sống thêm toàn bộ trung

bình là 26,27 tháng.

Bảng 3.30. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo

điểm toàn trạng và giai đoạn bệnh

Đặc điểm (n=29) Trung vị PFS (tháng)

30,25 ± 23,83

0 (n=12)

0,03 Điểm toàn trạng 14,89 ± 17,14

1 (n=18)

14,17 ± 7,81

IIIA (n=6)

26,75 ± 23,76

IIIB (n=16) 0,30 Giai đoạn bệnh

14,75 ± 20,86

IIIC (n=8)

Nhận xét:

- Ở nhóm BN có điểm toàn trạng là 0 có thời gian sống thêm bệnh

không tiến triển là 30,25 ± 23,83 tháng, cao hơn rõ rệt so với nhóm BN có

điểm toàn trạng là 1 (30,25 ± 23,83 tháng so với 14,89± 17,14 tháng) với

p<0,05.

- Ở nhóm BN giai đoạn IIIB có thời gian sống thêm bệnh không tiến

triển là 26,75 ± 23,76 tháng, cao hơn so với nhóm BN ở giai đoạn IIIA và

IIIC, tuy nhiên chưa có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống thêm bệnh

không tiến triển theo giai đoạn bệnh với p>0,05.

146. Biều đồ 3.7. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo kích thước khối u

Nhận xét: thời gian sống thêm bệnh không tiến triển ở nhóm có đường

kính khối u ≤ 5cm là 24,42 tháng, cao hơn so với nhóm có đường kính khối u

>5cm (24,42 tháng so với 18,78 tháng), tuy nhiên chưa thấy sự khác biệt có

có ý nghĩa về thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo kích thước khối

u (p >0,05).

147. Bảng 3.31.Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo mức độ đáp ứng điều trị

p Trung vị PFS (tháng) Min – max (tháng)

25,70 ± 21,83 5 – 73 Đáp ứng (n=26) Hoàn toàn và một phần (n=23) 0,017

Bệnh ổn định (n=3) 13,33 ± 1,53 12 – 15

Nhận xét: ở 26 bệnh nhân (do có 1 bệnh nhân tử vong ngay sau điều trị

và 3 bệnh nhân tiến triển nên chúng tôi không tính thời gian sống thêm bệnh

không tiến triển), thời gian sống thêm bệnh không tiến triển ở nhóm đáp ứng

điều trị hoàn toàn và một phần là 25,70 ± 21,83 tháng, cao hơn rõ rệt so với

nhóm bệnh ổn định (25,7± 21,83 tháng so với 13,33 ± 1,53 tháng) với p<0,05.

148. Bảng 3.32. Thời gian sống thêm toàn bộ theo theo điểm toàn trạng và giai đoạn bệnh

Đặc điểm

Trung vị OS (tháng) 0 (n=12) 34,67 ± 25,77 0,156

Điểm toàn trạng 1 (n=18) 20,67 ± 18,33

IIIA (n=6) 20 ± 14,41 0,225

Giai đoạn bệnh IIIB (n=16) 33 ± 24,77

IIIC (n=8) 17,5 ± 19,31

Nhận xét:

- Ở nhóm bệnh nhân có điểm toàn trạng là 0 có thời gian sống thêm

toàn bộ là 34,67 ± 25,77 tháng, cao hơn so với nhóm BN có điểm toàn trạng

là 1, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

- Ở nhóm bệnh nhân giai đoạn IIIB có thời gian sống thêm là 33,0 ±

24,77 tháng, cao hơn so với nhóm BN ở giai đoạn IIIA và IIIC, tuy nhiên

chưa có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn

bệnh với p>0,05.

149. 150. Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm toàn bộ theo liều xạ

151. Nhận xét: thời gian sống thêm toàn bộ ở nhóm điều trị tổng liều

xạ <60Gy là 25,21 tháng, ở nhóm điều trị tổng liều xạ 60Gy là 27 tháng,

nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

Thời gian (năm) 1 năm 2 năm

Xác suất sống còn (%) 89% 83%

Biểu đồ 3.9. Xác suất sống còn của bệnh nhân

Nhận xét: xác suất sống còn của BN tại thời điểm 1 năm là 89%, 2 năm

là 83%.

152. 3.2.4. Tác dụng phụ

153. Bảng 3.33. Phân bố mức độ tác dụng phụ trên nhóm bệnh nhân

Tác dụng phụ Số lượng Tỷ lệ (%)

0 0 Độ 0

10 33,33 Độ 1

12 40 Độ 2

7 23,33 Độ 3

0 0 Độ 4

1 3,33 Độ 5

30 100,0 Tổng

Nhận xét: trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tác dụng phụ độ 2 gặp tỷ

lệ nhiều nhất (40%), tiếp theo là độ 1 gặp 33,33%, độ 3 là 33,33% và chỉ có 1

bệnh nhân (3,33%) gặp tác dụng phụ nặng nhất (độ 5) (BN viêm phổi do xạ

và tử vong).

154. Bảng 3.34. Tác dụng phụ trên hệ tạo máu

Giảm tiểu cầu

Thiếu máu

Giảm bạch cầu Tác dụng phụ

n 13 % 43,33 n 29 % 96,67 % 93,34 n 28 Độ 0

5 16,67 1 3,33 3,33 1 Độ 1

8 26,67 0 3,33 1 Độ 2

4 13,33 0 0 Độ 3

0 0 0 Độ 4

Tổng 30 100 30 100 30 100

Nhận xét: Bệnh nhân điều trị HXĐT gặp tác dụng phụ chủ yếu ở mức

độ nhẹ (độ 1-2), trong đó tỷ lệ giảm bạch cầu gặp nhiều nhất ở các bệnh nhân

nghiên cứu (17/30 bệnh nhân - 51,0%) và chủ yếu gặp độ 1-2, tiếp đến thiếu

máu gặp ở 2/30 BN (6,66%) với độ 1-2. Chỉ có 1/30 BN (3,33%) có giảm tiểu

cầu độ 1.

155. Bảng 3.35. Các tác dụng phụ ngoài hệ tạo máu

156.

Độ 5

Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3-4

n % n % n % n % n % Tác dụn g phụ

1 3,33 1 3,33 22 73,34 5 1 16,6 7 3,3 3

Viêm phổi do xạ Xơ phổi do xạ 20 1 3,33 20 66,67 6 3 10

8 26,67 19 3 10 63,3 3

3,33 29 96,67 1

0 30 100,0 0 0 0

23 76,67 5 2

Viêm thực quản Tổn thương gan Tổn thương thận Nôn, buồn nôn Mệt mỏi 12 40 17 1 16,6 7 56,6 7 6,6 6 3,3 3

Nhận xét: các tác dụng phụ ngoài hệ tạo máu gặp nhiều nhất là viêm

thực quản (73,33%), tiếp đến mệt mỏi gặp 60%, nhưng chủ yếu là độ 1 và độ

2. Các tác dụng phụ như nôn - buồn nôn, viêm phổi do xạ, xơ phổi do xạ, tổn

thương gan gặp tỷ lệ thấp (3,33%-26,66%). Có 1 bệnh nhân viêm phổi do xạ

(3,33%) mức độ 5 và tử vong sau HXĐT.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH PET/CT Ở

BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN

III KHÔNG THỂ PHẪU THUẬT TRƯỚC HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG

THỜI

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng

4.1.1.1. Tuổi, giới, tiền sử hút thuốc và bệnh lý mắc kèm

Về tuổi và giới: ở các bệnh nhân nghiên cứu, tuổi trung bình là 58,23

tuổi (thấp nhất là 43 tuổi và cao nhất là 74 tuổi), trong đó nhóm tuổi gặp nhiều

nhất là 61 - 70 tuổi, chiếm 44,33%, tiếp đến là nhóm tuổi 51 - 60 tuổi gặp

40% (Bảng 3.1). Về giới, nam giới chiếm đa số (83,33%), nữ giới chiếm tỷ lệ

thấp (16,67%), tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 5:1 (Biểu đồ 3.1). Như vậy BN chủ yếu là

ở lứa tuổi trung niên và người cao tuổi, trong đó nam giới chiếm đa số. Kết quả

về phân bố tuổi và giới trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với

các nghiên cứu trong và ngoài nước.

Nghiên cứu của Bùi Công Toàn và cộng sự (2013) tại Bệnh viện K ở

nhóm BN UTPKTBN giai đoạn III HXĐT cho thấy nhóm tuổi gặp nhiều

nhất là 51-60 tuổi (51%), tuổi trung bình là 55,2 tuổi, tuổi mắc bệnh cao nhất

là 71 tuổi và có bệnh nhân tuổi mắc bệnh thấp nhất chỉ là 28 tuổi, tỷ lệ

nam/nữ là 4/1 [51]. Tác giả Nguyễn Đức Hạnh (2018) nghiên cứu phân bố

tuổi, giới ở bệnh nhân UTP hóa xạ trị đồng thời tại Bệnh viện Phổi Trung

ương thấy tuổi trung bình là 58, tuổi lớn nhất là 73 tuổi, tuổi thấp nhất là 41

tuổi, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 50 - 60 chiếm (50%), nam chiếm đa số với

86,4% [53]. Lê Tuấn Anh (2013) nghiên cứu trên 1158 bệnh nhân UTP tại

Trung tâm Ung Bướu, bệnh viện Chợ Rẫy, gặp tuổi trung bình là 56 tuổi, đa

số ở tuổi từ 50 – 59 và tỉ lệ nam/nữ là 4/1 [52].

Venuta F. (2016) nghiên cứu dịch tễ UTP trên toàn cầu cho thấy thực tế

có ít các ca tử vong liên quan đến UTP ở độ tuổi dưới 40 tuổi, chỉ khoảng

0,5%. Tại Vương quốc Anh mỗi năm có khoảng 61% bệnh nhân UTP được

chẩn đoán ở những người từ 70 tuổi trở lên. Độ tuổi chẩn đoán trung bình ở

Hoa Kỳ là 70 tuổi và 68% bệnh nhân được chẩn đoán trên 65 tuổi. Nakamura

K. và cộng sự (2017), trong nghiên cứu trên 2299 bệnh nhân UTP là nam và

1283 nữ tại Nhật Bản, thấy tuổi trung bình mắc bệnh của nam là 67,5 tuổi và

nữ là 65,9 tuổi, cao nhất ở nhóm từ 70 đến 74 tuổi đối với nam và từ 65 đến

69 tuổi đối với nữ [60]. Trong nghiên cứu điều trị HXĐT cho BN UTPKTBN

giai đoạn III không thể phẫu thuật tại Nhật, Nobuyuki Y. (2010) ghi nhận tuổi

bệnh nhân trung bình là 63 tuổi, cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi [32].

Sự khác biệt về phân bố tuổi của bệnh nhân trong các nghiên cứu về HXTĐT

do sự khác nhau về đặc điểm đối tương nghiên cứu: những bệnh nhân phải có

thể trạng tốt mới có đủ điều kiện để thực hiện hết liệu trình điều trị.

Tuổi là một yếu tố tiên lượng không mạnh đối với UTP, tuổi trẻ thì liên

quan tới yếu tố thể trạng tốt hơn nhưng mức độ ác tính cao, bệnh tiến triển

nhanh. Tuổi già thì thường thể trạng chung kém, có các bệnh lý phối hợp, khó

khăn trong việc triển khai điều trị đa mô thức [2]. Giới tính cũng là yếu tố tiên

lượng yếu. Nữ giới có tỷ lệ mắc thấp hơn có liên quan đến tình trạng hút

thuốc lá thường ít hơn nam giới. Tuy nhiên, trong một vài thập kỷ gần đây, xu

hướng bệnh nhân nữ mắc UTP tăng nhanh, có liên quan tới tình trạng đột biến

gen, đặc biệt là đột biến gen EGFR, do vậy khi bệnh xuất hiện di căn thì khả

năng đáp ứng với các thuốc điều trị đích cao hơn, nên tiên lượng lại tốt hơn so

với nam giới [2].

Về tiền sử hút thuốc và bệnh lý mắc kèm: tiền sử hút thuốc lá là một

yếu tố liên quan chặt chẽ với bệnh UTP. Trong kết quả nghiên cứu của chúng

tôi, tỷ lệ BN có tiền sử hút thuốc lá là 76,67%, trong đó 43,34% BN hút ≥30

bao - năm và 33,33% BN hút <30 bao - năm (Bảng 3.2). Kết quả này phù hợp

100

với các nghiên cứu trước đây trên thế giới và ở Việt Nam. Tác giả Phạm Văn

Thái (2015) nghiên cứu trên 81 bệnh nhân UTPKTBN di căn não thấy tỷ lệ

hút thuốc là 63,0%, trong đó mức độ hút >20 bao-năm là 28,3%, thấp hơn tỷ

lệ hút thuốc so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi [62].

Về bệnh kết hợp, chúng tôi ghi nhận ở các bệnh nhân nghiên cứu gồm

tăng huyết áp với tỷ lệ nhiều nhất (16,67%), tiếp đến đái tháo đường 13,33%,

có 6,67% mắc kèm COPD mức độ nhẹ đến vừa (FEV1≥50% số lý thuyết)

(Bảng 3.2). Tỷ lệ BN có bệnh lý kết hợp trong nghiên cứu của chúng tôi thấp

cũng là do tiêu chuẩn lựa chọn để đáp ứng yêu cầu BN phải có thể trạng tốt

trong chỉ định HXĐT ở UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật. Lê Thị

Yến (2019), trong nghiên cứu về HXĐT điều trị UTPKTBN cũng ghi nhận tỷ

lệ bệnh kết hợp thấp (8,6%) [55].

4.1.1.2. Triệu chứng lâm sàng

- Về điểm toàn trạng:

Điểm toàn trạng là một yếu tố tiên lượng quan trọng và dự báo độc lập

trong điều trị UTP. Thang điểm toàn trạng tốt là một trong bốn yếu tố

tiên lượng tốt (gồm: giai đoạn bệnh sớm, điểm toàn trạng tốt, gầy sút cân

dưới 5% và giới nữ) [8]. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân để HXĐT phải

đảm bảo có chỉ số toàn trạng tốt (theo thang điểm ECOG là 0-1) mới thì

có thể chịu đựng được các tác dụng phụ có thể xảy ra liên quan quá trình

điều trị phác đồ này [5]. Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn thang

điểm toàn trạng của tất cả bệnh nhân theo ECOG là 0-1, trong đó 40%

BN 0 điểm, 60% BN 1 điểm (Biểu đồ 3.3). Điểm toàn trạng của bệnh

nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của một

số nghiên cứu trong nước và ngoài nước. Tác giả Nguyễn Đức Hạnh

(2018) nghiên cứu HXĐT ở bệnh nhân UTPKTBN thấy tỷ lệ bệnh nhân

có điểm PS 0 điểm là 62,7%, cao hơn so với kết quả trong nghiên cứu

của chúng tôi [54]. Tác giả Bùi Công Toàn và cộng sự (2013) khi nghiên

101

cứu HXĐT điều trị UTPKTBN cũng ghi nhận tất cả các bệnh nhân đều

có toàn trạng tốt với 0 điểm chiếm 52% [51]. Trong nghiên cứu

PROCLAIM, Senan S. và cộng sự (2016), thấy tỷ lệ bệnh nhân HXĐT

UTPKTBN có điểm toàn trạng 0 - 1 điểm gần tương tự nhau (khoảng

50%) [48]. Tác giả Bradley J. D. (2015), trong nghiên cứu RTOG 0617

trên bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIB điều trị HXĐT cùng phác đồ

hóa trị, tỷ lệ toàn trạng 0 điểm chiếm 59% [34]. Nghiên cứu KCSG-

LU05 04 của Ahn J. S. và cộng sự (2015) gặp tỷ lệ bệnh nhân có điểm

toàn trạng 0 điểm chiếm đa số với 63% [63]. Tác giả Nobuyuki Y. và

cộng sự (2010) ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có điểm toàn trạng Karnofsky

90-100, (tương đương với PS 0 điểm) chiếm 47% [32].

- Các triệu chứng lâm sàng:

Gầy sút cân cũng là một triệu chứng tiên lượng độc lập đối với bệnh

nhân UTPKTBN [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 70% BN có

triệu chứng sút cân, trong đó sút cân dưới 5% và ≥5% có tỷ lệ gần tương

đương (36,67% và 33,33%) (Biểu đồ 3.2). Kết quả này cũng tương tự các

nghiên cứu trước đây trong nước và trên thế giới. Tác giả Bùi Công Toàn và

cộng sự (2013) cũng ghi nhận 88% các bệnh nhân UTP sút cân ở mức tối

thiểu dưới 5% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng trước điều trị [51].

Nguyễn Đức Hạnh (2018) cũng ghi nhận tỷ lệ gầy sút cân là 62,1% ở các

bệnh nhân nghiên cứu [53]. Nghiên cứu của Lê Thị Yến (2019) gặp 65,8%

bệnh nhân sút cân dưới 5% [54].

Kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy các triệu chứng lâm sàng hay

gặp là đau ngực (76,67%), ho kéo dài (60,0%); ho ra máu và khó thở gặp tỷ lệ

thấp (6,67%). Hội chứng cận u gặp tỷ lệ thấp: hội chứng cận u xương khớp

gặp 6,7% và hội chứng trung thất chỉ gặp ở 1 BN (3,33%) (Bảng 3.3). Nguyễn

Đức Hạnh (2018), thấy triệu chứng đau ngực ở nhóm bệnh nhân UTP nghiên

cứu là 71,2%, ho khan gặp ở 51,5% bệnh nhân [53]. Nghiên cứu của Lê Thị

102

Yến (2019) trên nhóm bệnh nhân UTP gặp triệu chứng ho là 67,1%, đau ngực

là 61,4% [54]. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết

quả của một số nghiên cứu trong nước, các triệu chứng đau ngực và ho kéo

dài đều là triệu chứng hay gặp nhất.

157. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng - Một số dấu ấn ung thư:

CEA và Cyfra 21-1 là các dấu ấn có giá trị trong định hướng chẩn đoán,

theo dõi kết quả điều trị và tiên lượng đối với bệnh nhân UTPKTBN [65].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị trung bình Cyfra 21-1 trong huyết

tương là 5,38 mg/ml và đa số bệnh nhân tăng Cyfra 21-1 huyết tương (70%);

giá trị trung bình CEA là 3,09 ng/ml và 56,67% BN tăng CEA huyết tương

(Bảng 3.4). Kết quả cho thấy mức CEA và Cyfra 21-1 trong nhóm BN nghiên

cứu của chúng tôi tương tự như một số nghiên cứu trong và ngoài nước. Phạm

Văn Trân và cộng sự (2021), nghiên cứu tại Bệnh viện K trên 40 bệnh nhân

UTPKTBN thấy tỷ lệ nồng độ CEA huyết tương tăng ở 85% BN, Cyfra 21-1

tăng ở 70% BN, trong đó có 65% bệnh nhân tăng đồng thời cả CEA và Cyfra

21-1 huyết tương [13]. Sone. K. và cộng sự (2017) nghiên cứu trên 100 bệnh

nhân UTPKTBN thấy 58,4% BN tăng nồng độ Cyfra 21-1, 51,3% BN tăng

nồng độ CEA huyết tương [65]. Các nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ CEA

và Cyfra 21-1 trong huyết tương chủ yếu được sử dụng trong đánh giá, theo

dõi đáp ứng điều trị hóa chất, xạ trị và điều trị miễn dịch đối với UTPKTBN

khi sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và

thường không sử dụng trong chẩn đoán.

- Đặc điểm mô bệnh học và đột biến gen:

Trong hơn một thập kỷ đây cùng với những tiến bộ trong sinh học phân

tử UTPKTBN, đặc biệt là phát hiện các đột biến gen, đã cung cấp các phương

pháp điều trị nhắm trúng đích, cho kết quả cải thiện thời gian sống còn rất

đáng kể, đặc biệt cho nhóm bệnh nhân ở giai đoạn di căn xa. Do đó, chẩn

103

đoán típ mô bệnh và xét nghiệm đột biến gen cũng là một yếu tố tiên lượng

cho bệnh nhân UTPKTPN. Mặc dù hầu hết các bệnh nhân ung thư phổi đều

có liên quan đến hút thuốc, song có khoảng 15% bệnh nhân UTP xảy ra ở

những người không bao giờ hút thuốc, và đột biến EGFR chủ yếu ở BN típ

ung thư biểu mô tuyến [66], [67].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: trong số BN nghiên cứu típ

ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số (73,33%), típ ung thư biểu mô vảy chỉ gặp

26,67% (Biểu đồ 3.4). Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước hiện nay

cũng nhận thấy xu hướng típ ung thư biểu mô tuyến ngày càng trở nên phổ

biến và chiếm tỷ lệ cao nhất ở các bệnh nhân UTPKTBN. Tại Việt Nam,

nghiên cứu của Nguyễn Đức Hạnh (2018) cũng thấy típ ung thư biểu mô

tuyến là cao nhất nhất (53%), biểu mô vảy chỉ chiếm 22,7% [53]. Vũ Hữu

Khiêm (2017) nghiên cứu tại Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai ở

nhóm bệnh nhân UTPKTBN được điều trị HXĐT cũng thấy tỉ lệ típ biểu mô

tuyến cao nhất (73%), týp biểu mô vảy chỉ gặp 21,4% [68]. Tác giả Auperin

A. (2010) trong phân tích tổng hợp 6 nghiên cứu về HXĐT ở UTPKTBN giai

đoạn III trên 1205 bệnh nhân thấy ung thư biểu mô tuyến chỉ chiếm 33%, và

23% BN không phân loại được týp mô bệnh [35]. Travis W.D. và cộng sự

(2015) ghi nhận ở bệnh nhân UTPKTBN típ ung thư biểu mô tuyến có tỷ lệ

cao nhất (40%), tiếp đến là ung thư tế bào vảy 30%, típ tế bào nhỏ khoảng

15%, ung thư biểu mô tế bào lớn chỉ gặp khoảng 3-9% [14]. Trong nghiên

cứu KCSG-LU05-04, Ahn J.S. và cộng sự (2015) thấy típ ung thư biểu mô

tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất với 51,7% bệnh nhân UTPKTBN [63]. Bradley

J.D. và cộng sự (2015) trong nghiên cứu RTOG 0617 cũng ghi nhận thấy ung

thư biểu mô vảy có tỷ lệ cao nhất với 46,5%, trong khi típ ung thư biểu mô

tuyến đứng sau với 40.08% [55]. Từ các kết quả này cho thấy sự thay đổi bộ

mặt týp mô bệnh học trong nhóm UTPKTBN trong những năm gần đây, xu

hướng ung thư biểu mô tuyến có xu hướng có tỷ lệ tăng dần so với các nhóm

104

khác, có liên quan tới số lượng bệnh nhân nữ giới tăng lên, số bệnh nhân

không hút thuốc lá tăng lên và tỷ lệ các đột biến gen, đặc biệt là gen EGFR

[69]. Trong nghiên cứu JCOG003A, Yuichiro O. (2003) phân tịch trên 240

bệnh nhân của 6 nghiên cứu HXĐT với các phác đồ hóa chất khác nhau trên

bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật, thấy sự phân bố các

típ mô bệnh không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các phân nhóm bệnh

nhân (p = 0,696) và tác giả cũng không có sự liên quan giữa týp mô bệnh học

với kết quả điều trị các phác đồ hóa xạ trị đồng thời ở bệnh nhân UTPKTBN

[70]. Ung thư biểu mô tế bào lớn và típ hỗn hợp tuyến vảy ít gặp hơn ở Việt

Nam cũng như trên thế giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp ca

bệnh nào típ tế bào lớn. Tác giả Vũ Hữu Khiêm (2017) báo cáo gặp tỷ lệ ung

thư tế bào lớn thấp, chỉ 4,8% [68].

Tỷ lệ đột biến gen EGFR thường chiếm tỷ lệ cao ở BN nữ, người châu

Á. Đây là một yếu tố tiên lượng tốt đối với BN UTPKTBN giai đoạn di căn,

đặc biệt đây là yếu tố thuận lợi tiên lượng thời gian sống thêm bệnh không

tiến triển, tăng tỷ lệ kiểm soát bệnh ở BN được điều trị với thuốc ức chế

tyrosine kinase [2], [71]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy 6/30 BN (20%)

có đột biến gen EGFR (Biểu đồ 3.5). Theo Horn L. và cộng sự, tỷ lệ đột biến

gen EGFR khoảng 10-35% ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến [7]. Masion

P.P. (2020) thấy tỷ EGFR ở 9-46% bệnh nhân UTPKTBN. Tỷ lệ đột biến

EGFR có sự dao động lớn là do có liên quan đến các yếu tố như nguồn gốc

địa lý, chủng tộc, giới tính và tình trạng hút thuốc lá [72]. Riêng người châu Á

tỷ lệ đột biến EGFR có thể gặp 50%, nữ giới thường có cao hơn nam giới,

người không hút thuốc lá có tỷ lệ gặp cao hơn người không hút [2]. Theo Vũ

Hoàng Anh và cộng sự (2015), nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy về tình

trạng đột biến EGFR ở bệnh nhân UTPKTBN ở tất cả các giai đoạn, ghi nhận

tỷ lệ đột biến EGFR là 40,7% [73]. Trong một nghiên cứu tại Nhật Bản,

Ishihara M. và cộng sự (2017) nghiên cứu trên 64 bệnh nhân UTPKTBN giai

105

đoạn III không phẫu thuật được HXĐT với hóa trị liệu dựa trên nền platin, với

thời gian theo dõi trung vị là 27,4 tháng cho thấy 23% BN có đột biến EGFR

và chủ yếu ở những người không hút thuốc. Kết quả ghi nhận, thời gian trung

bình sống thêm bệnh không tiến triển ở nhóm có đột biến EGFR dương tính là

6,3 tháng, ngắn hơn đáng kể so với nhóm đột biến EGFR âm tính (6,3 tháng

so với 9,5 tháng, p<0,001). Ngược lại, thời gian trung bình sống thêm toàn bộ

ở nhóm có đột biến EGFR dương tính là 37,1 tháng, dài hơn so với nhóm

không có đột biến EGFR (37,1 tháng so với 21,1 tháng), tuy nhiên sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,26. Nghiên cứu cũng ghi nhận ở

nhóm có đột biến EGFR khi có biểu hiện bệnh tiến triển, thời gian sống thêm

bệnh không tiến triển dài hơn đáng kể so với nhóm EGFR âm tính, trung bình

lần lượt là 29,9 tháng so với 11,2 tháng (p=0,015) [15]. Tuy nhiên, đối với

bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật đã được HXĐT triệt

căn, các nghiên cứu về điều trị đích bổ trợ sau đó chưa thấy cải thiện được kết

cục sống sót. Kelly K. và cộng sự (2008) trong nghiên cứu SWOG S0023 ghi

nhận điều trị duy trì với Gefitinib sau HXĐT không thấy cải thiện, mà còn

làm giảm nhẹ thời gian sống thêm so với nhóm không điều trị đích [74].

158.

- Hình ảnh cắt lớp vi tính ngực:

CT ngực cho đến nay vẫn là xét nghiệm có giá trị cung cấp thông tin về

khối u nguyên phát và mối tương quan với các cấu trúc lân cận, mặc dù có

nhược điểm trong chẩn đoán hạch trung thất, đặc biệt là hạch có đường kính

nhỏ. Trong nghiên cứu chúng tôi, ở các bệnh nhân nghiên cứu cho thấy tỷ lệ

BN có khối u ở thùy trên hai bên đều chiếm tỷ lệ cao nhất và tương đương

nhau (thùy trên phổi phải là 36,67% và thùy trên phổi trái là 33,33%) (Bảng

3.5). Nguyễn Đức Hạnh (2018), ghi nhận trên hình ảnh CT ngực của bệnh

nhân UTP vị trí khối u ở thùy trên chiếm tỷ lệ cao nhất (65,2%), trong đó u ở

thùy trên trái chiếm tỷ lệ 37,9%, u thùy trên phải chiếm 27,3% [53]. Tác giả

Lê Thị Yến (2019) cũng thấy khối u thùy trên hai bên chiếm 64,3% bệnh nhân

106

UTPKTBN [54]. Vị trí nguyên phát có giá trị quan trọng trong đánh giá giai

đoạn và lựa chọn kỹ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh. Vị trí

u là ngoại vi hay trung tâm liên quan đánh giá giai đoạn T và dự đoán di căn

hạch, đặc biệt là ở N2 [75]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ khối

u nằm ở vị trí ngoại chiếm 56,67%, cao hơn nhóm khối u trung tâm với

43,33%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của

De Groot P. M. và cộng sự (2018), thấy khoảng 2/3 u phổi nằm ở thùy trên và

hầu hết là thùy trên bên phải, khoảng 60% các trường hợp được chẩn đoán là

khối u ở ngoại vi [76].

Về phân loại T và N, kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy giai đoạn

T4 chiếm tỷ lệ cao nhất (6,67%), tiếp theo là T3 gặp 26,67%; hạch di căn giai

đoạn N2 gặp 50%, chỉ có 16,67% bệnh nhân là hạch N3 (Bảng 3.6). Giai đoạn

T không thể phẫu thuật được ở bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III là khối u

xâm lấn rộng với khả năng cao là không thể phẫu thuật cắt bỏ triệt căn toàn

bộ khối u. Do tiêu chí lựa chọn bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể

phẫu thuật để HXĐT có giai đoạn T trên CT ngực phù hợp nên tỷ lệ giai đoạn

T trong nghiên cứu của chúng tôi có khác với một số các nghiên cứu của các

tác giả trước đó. Nghiên cứu của Lê Thị Yến (2019), trong nhóm bệnh nhân

HXTĐT có tới 54,3% ở giai đoạn T4, 24,3% ở giai đoạn T3 [54]. Tuy nhiên,

tác giả Bùi Công Toàn và cộng sự (2013) lại ghi nhận bệnh nhân có giai đoạn

T2 và T3 với nhiều hơn (đều là 42%); có 44% bệnh nhân hạch ở giai đoạn N2

và 56% hạch ở giai đoạn N3, trong đó có 28% bệnh nhân có di căn hạch

thượng đòn [51]. Tương tự trong nghiên cứu của Furuse F. và cộng sự (1999),

trên 156 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật điều trị

HXTĐT, giai đoạn T4 chiếm tỷ lệ cao nhất (46,15%), nhóm hạch N2 chiếm tỷ

lệ 26,28% [69]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào di

căn hạch thượng đòn được lựa chọn.

159. 4.1.3. Đặc điểm tổn thương trên PET/CT trước điều trị

107

Đặc điểm tổn thương trên PET/CT trước điều trị có vai trò quan trọng

trong đánh giá chi tiết loại tổn thương (tổn thương ác tính, lành tính), kích

thước tổn thương ác tính để làm cơ sở cho mô phỏng và lập kế hoạch xạ trị

cũng như đánh giá đá ứng sau điều trị.

Kết quả nghiên cứu trên hình ảnh PET/CT của bệnh nhân, cho thấy

kích thước trung bình của khối u là 45,2 ± 14,41mm (nhỏ nhất là 20 mm và

lớn nhất là 80 mm); Giá trị SUVmax trung bình của khối u là 13,2 ±7,71 (giá

trị nhỏ nhất là 5,4 và lớn nhất là 42,5) (Bảng 3.7). Trong đó, giá trị SUVmax

trung bình ở nhóm có kích thước khối u>50mm là 16,17 ± 9,93, cao hơn so

với nhóm có kích thước khối u ≤ 50 mm, (16,17 so với 11,21), tuy nhiên sự

khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (Bảng 3.8). Một số nghiên

cứu trong nước và trên thế giới cho thấy có mối liên quan giữa kích thước

khối u và giá trị SUVmax: SUVmax càng cao, tiên lượng bệnh nhân càng

xấu. Tác giả Vũ Hữu Khiêm (2017) khi nghiên cứu hình ảnh PET/CT của

bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III tại trung tâm u bướu Bệnh viện Bạch Mai

nhận thấy kích thước trung bình khối u là 53,5mm, khối u lớn nhất 123mm,

khối u nhỏ nhất 16mm, SUVmax trung bình của u dao động từ 1,46 đến

33,35, trong đó khối u có đường kính >50mm có 20/42 bệnh nhân tương ứng

là 47,6%, khối u ≤5 cm có 22/42 bệnh nhân tương ứng là 53,4%; Giá trị

SUVmax trung bình nhóm u >50mm là 13,00 ± 6,46, cao hơn hẳn so với

nhóm khối u ≤50mm (13,00 ± 6,46 so với 8,29 ± 4,69) với p = 0,009 [68].

Özgül M.A. và cộng sự (2013), khi nghiên cứu so sánh kết quả điều trị của

bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III N2 và giai đoạn IIIB theo phiên bản

TNM7, được HXĐT hoặc phẫu thuật sau hóa chất hoặc HXTĐT tân bổ trợ,

ghi nhận SUVmax khối u có liên quan đến kích thước khối u, nhưng không

liên quan đến di căn xa hoặc liên quan đến hạch bạch huyết: kích thước khối

u>50mm có SUVmax là 17,91 ± 7,27, cao hơn khác biệt có ý nghĩa thống kê

so với khối u<30mm (17,91 ± 7,27 so với 13,40 ± 6,57) và 30

108

(17,91 ± 7,27 so với 13,98 ± 5,90) (p= 0.006) [77]. Ercelep O. và cộng sự

(2019), phân tích trên 73 BN UTPKTBN giai đoạn III được HXĐT với cùng

phác đồ hóa chất Paclitaxel/Carboplatin, nhưng với các phương pháp xạ 3D,

có sử dụng PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và đánh giá

kết quả, ghi nhận SUVmax của khối u có giá trị dự đoán đáp ứng hoàn toàn

với độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 55%: khối u có SUVmax <12 tỷ lệ đáp ứng

hoàn toàn là 60%, trong khi khối u có SUV ≥12 thì tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn

thấp hơn nhiều (19%) (P = 0,002). Qua đó tác giả cho rằng SUVmax là yếu tố

duy nhất cho thấy lợi ích đáng kể khi phân tích tỷ lệ sống sót trong cả phân

tích đơn biến và đa biến [78]. Các nghiên cứu cho thấy tình trạng khối u

nguyên phát là một yếu tố tiên lượng mạnh [71]. Tình trạng u bao gồm nhiều

yếu tố khác nhau như vị trí khối u, kích thước khối u, mức độ xâm lấn... Kích

thước u càng lớn thì khả năng di căn hạch, di căn xa càng cao. Vị trí u cũng

liên quan đến týp mô bệnh, những khối u trung tâm thường là ung thư biểu

mô vảy, khối u ngoại vi thường là ung thư biểu mô tuyến [14]. Như vậy phân

tích vị trí và kích thước khối u trên hình ảnh PET/CT có vai trò rất quan trọng

trong đánh giá trước và sau điều trị ở bệnh nhân UTPKTBN.

Về đánh giá giai đoạn khối u nguyên phát (T): chúng tôi nhận thấy giai

đoạn T3 và T4 chiếm đa số, trong đó giai đoạn T4 trên PET/CT là 46,67% thấp

hơn so với giai đoạn T4 CT là 56,67%, nhưng phát hiện tỷ lệ giai đoạn T3 cao

hơn rõ rệt so với trên CT (40% so với 26,67%) với p<0,05 (Bảng 3.11). Như

vậy có sự khác biệt về các giai đoạn T giữa hình ảnh trên PET/CT và CT ngực.

Vũ Hữu Khiêm (2017), ghi nhận kết quả về hình ảnh PET/CT ở bệnh nhân

UTPKTBN giai đoạn III thấy giai đoạn T3, T4 chiếm chủ yếu (78,6%) [68].

Bùi Công Vinh (2020), khi nghiên cứu vai trò của PET/CT khi chẩn đoán

UTPKTBN giai đoạn III cũng cho thấy tỷ lệ giai đoạn T4 và T3 chiếm đa số,

trong đó tỷ lệ các nhóm T1a,T1b T1c, T2a, T2b, T3, T4 lần lượt là 2,5%, 0%,

22,5%, 6,3%, 22,5% và 46,3% [79]. Konert T. và cộng sự (2019), khi sử dụng

109

PET/CT trong chẩn đoán và mô phỏng xạ trị đối với bệnh nhân UTPKTBN

giai đoạn III không thể phẫu thuật cũng ghi nhận nhóm giai đoạn T4 và T3

chiếm đa số, trong đó giai đoạn T1, T2, T3 và T4 có tỷ lệ lần lượt là 1,74%,

18,70%, 37,82% và 41,74% [30]. Hillner B. E. và cộng sự (2008), khi sử dụng

CT đánh giá giai đoạn cho kết quả chính xác đạt tỷ lệ là 64%, trong khi đó sử

dụng PET/CT phân giai đoạn khối u đạt tỷ lệ chính xác tới 86% [81]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, PET/CT đã phát hiện 1/30 bệnh nhân có xẹp phổi

kèm khối u. Ưu điểm lớn nhất của PET/CT trong chẩn đoán giai T trước điều

trị là phân biệt được khối u phổi ác tính với tổ chức phổi xẹp và các tổ chức

xơ sẹo do các bệnh lý trước đó như lao phổi, xơ phổi giúp xác định chính giai

đoạn của khối u (T). Việc xác định chính xác giai đoạn T giúp cho lựa chọn

phương pháp điều trị thích hợp hơn đối với bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III

[82].

Bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật được gồm

những bệnh nhân giai đoạn IIIB, IIIC, riêng nhóm IIIA không thể phẫu thuật

được chỉ trong trường hợp T xâm lấn rộng và hạch N1-2 lớn xâm lấn hoặc

nhiều chặng hạch. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận PET/CT phát

hiện được 29 bệnh nhân có hạch di căn với kích thước trung bình là 15,10 ±

6,51 mm, nhỏ nhất là 10mm và lớn nhất là 45mm. Giá trị SUVmax trung bình

của hạch di căn là 5,04 ± 3,17, nhỏ nhất là 2,8 và lớn nhất là 19,4 (Bảng 3.9).

Khi so sánh kết quả phát hiện hạch trên PET/CT so với trên CT ngực, chúng

tôi thấy PET/CT phát hiện thêm hạch di căn ở 10/30 bệnh nhân (33,33%) so

với chụp cắt lớp vi tính ngực (Bảng 3.10). Vũ Hữu Khiêm (2017), ghi nhận

PET/CT phát hiện thêm được tổn thương hạch di căn ở 13/42 BN tương ứng

31% [68]. Birim O. (2005), trong một phân tích tổng hợp của 17 nghiên cứu

gồm 833 bệnh nhân cho thấy PET/CT phát hiện di căn hạch trung thất với độ

nhạy là 83% (66-100%) và độ đặc hiệu là 92% (81-100%), trong khi đó kết

quả phát hiện di căn hạch trung thất của CT thấp hơn với tỷ lệ độ nhạy và độ

110

đặc hiệu lần lượt là 59% (20-81%) và 78% (44-100%) [23]. Nghiên cứu của

Zhou X. và cộng sự (2017), đã báo cáo tỷ lệ di căn hạch ẩn tới 25,9%, và chỉ

phát hiện được khi chụp PET/CT, do vậy tác giả đã nhận định, việc kết hợp

kích thước khối u với SUVmax mang lại khả năng dự đoán hạch di căn: đối

với khối u >2,5 cm với SUVmax >4,35 sẽ có khả năng phát hiện di căn hạch

bạch huyết là 88,9% [82]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với

các nghiên cứu trong nước và trên thế giới khi ghi nhận khả năng phát hiện

thêm hạch của PET/CT khoảng 30% [20]. Điều này cho thấy, PET/CT có ý

nghĩa rất lớn trong chẩn đoán giai đoạn và lập kế hoạch xạ trị, tránh không bị

bỏ sót tổn thương, giúp tăng khả năng kiểm soát tại vùng, nâng cao hiệu quả

điều trị.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự khác biệt về giai đoạn N

trên PET/CT so với CT ngực: trên PET/CT phát hiện hạch ở giai đoạn N3

nhiều nhất (50,0%), tiếp theo là N2 với 40,0%, N1 và N0 đều chỉ chiếm tỉ lệ

thấp là 3,33% và 6,67%. Tỷ lệ phát hiện hạch N3 trên PET/CT cao hơn rõ rệt

so với phát hiện trên CT (50,0% so với 26,67%) (Bảng 3.12). Tỷ lệ hạch N3

chiếm tỷ lệ cao nhất cũng là một khó khăn cho xạ trị vì lập kế hoạch xạ trị sẽ

phức tạp hơn do trường chiếu xạ rộng hơn, khó khăn trong bảo vệ cơ quan

lành, khó khăn hơn trong việc kiểm soát biến chứng do xạ trị. Konert T. và

cộng sự (2019) cũng ghi nhận nhóm bệnh nhân UTPKTBN được HXTĐT có

tỷ lệ nhóm hạch N2 chiếm tới 61%, nhóm hạch N3 chiếm 27% [30]. Theo

Rami-Porta R. và cộng sự (2018), thời gian sống thêm trung bình có liên quan

nghịch với số lượng hạch di căn [16], do vậy việc phát hiện chính xác số

lượng và giai đoạn hạch rất quan trọng cho việc lựa chọn phương pháp điều

trị và tiên lượng bệnh nhân.

Về giai đoạn bệnh theo phân loại TNM: đánh giá giai đoạn bệnh trong

nhóm bệnh nhân nghiên cứu dựa trên PET/CT chúng tôi nhận thấy giai đoạn

IIIB chiếm tỷ lệ cao nhất (53,33%), tiếp đến là giai đoạn IIIC (26,67%), chỉ

111

có 6 bệnh nhân (20,0%) ở giai đoạn IIIA (Bảng 3.13). Vũ Hữu Khiêm (2017)

trong nghiên cứu kết hợp hóa xạ trị cho nhóm UTPKTBN giải đoạn III không

thể phẫu thuật, sử dụng phân loại giai đoạn bệnh theo phân loại TNM phiên bản

7 thấy tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn IIIA là 59,5% và chỉ có 40,5% số bệnh nhân

ở giai đoạn IIIB [68]. Tác giả Bùi Công Toàn và cộng sự (2013) cũng phân

loại giai đoạn bệnh theo phân loại TNM phiên bản 7, cũng tỷ lệ bệnh nhân ở

giai đoạn IIIB gặp nhiều nhất (57,1%), giai đoạn IIIA là 42,9% [51]. Trong

nghiên cứu PERTAIN, Konert T. và cộng sự (2019) tiến hành nghiên cứu tiến

cứu trên 69 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III điều trị HXTĐT có sử dụng

PET/CT trong chẩn đoán và lập kế hoạch xạ trị tại các nước thu nhập trung

bình thấp, thấy tỷ lệ các giai đoạn IIIA, IIIB, IIIC lần lượt là 42%, 39% và

19% [65]. Bradley J. D. và cộng sự (2015) trong nghiên cứu RTOG 0617 trên

544 BN, sử dụng phân loại TNM phiên bản 7 cũng ghi nhận tỷ lệ giai đoạn

IIIA với N2 ở 4 nhánh đều cao hơn hẳn giai đoạn IIIB (63-66% so với 34-

37%) [30]. Một tổng kết trên 89 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không

thể phẫu thuật sử dụng phân loại TNM phiên bản 7 được HXĐT triệt căn tại

Bệnh viện Quốc gia Kyoto Nhật Bản từ 2008 đến 2018 cho thấy: tỷ lệ giai

đoạn IIIA theo phiên bản 8 là 32,6%, giai đoạn IIIB là 51,7%, giai đoạn IIIC

15,7%, kết quả này gần tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của chúng

tôi [110]. Theo các hướng dẫn hiện nay, trong thực hành lâm sàng, đối với

giai đoạn IIIA, nếu còn khả năng phẫu thuật thì đây phải là lựa chọn ưu tiên,

sau đó sẽ điều trị bổ trợ với hóa chất hoặc/và xạ trị, hoặc tân bổ trợ trước phẫu

thuật. HXĐT triệt căn chỉ được lựa chọn nếu không thể phẫu thuật được và

phải thông qua hội chẩn đa chuyên khoa [83].

Điểm cần lưu ý khi sử dụng PET/CT để đánh giá giai đoạn T, N và M

đối với UTPKTBN cũng có thể có kết quả âm tính giả do các tổn thương vi di

căn nằm dưới ngưỡng phân giải không gian của PET/CT hoặc dương tính giả

do các bệnh lý như lao hạch, đặc biệt ở các nước có tỷ lệ lưu hành bệnh lao

112

cao như Việt Nam. Nghiên cứu của Lee N. Y. và cộng sự (2013) cho thấy

PET/CT có giá trị dự đoán âm tính cao (91%), nhưng có giá trị dự đoán

dương tính thấp (29%) trong chẩn đoán hạch trung thất di căn [84]. Giá trị dự

đoán dương tính thấp cho thấy PET/CT không thể thay thế kỹ thuật sinh thiết

các hạch trung thất lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh, nhất là trong các

trường hợp nghi ngờ và kết quả có thể làm thay đổi quyết định có điều trị

phẫu thuật được hay không [90]. Ngược lại, giá trị dự đoán âm tính cao của

PET/CT gợi ý việc sinh thiết hạch trung thất có thể là không cần thiết, trừ

trường hợp các khối u trung tâm gây ảnh hưởng đến đánh giá hạch trung thất

do sự hạn chế về độ phân giải không gian của PET/CT [31]. Các hướng dẫn

về điều trị UTPKTBN hiện nay đều cho thấy cần phải kết hợp giữa đánh giá

giai đoạn T, N, M trên PET/CT với hội chẩn đa chuyên khoa, bao gồm các

bác sỹ phẫu thuật lồng ngực, nội hô hấp, bác sỹ chuyên khoa ung thư, xạ trị,

bác sỹ giải phẫu bệnh và bác sỹ chẩn đoán hình ảnh để đưa ra quyết định lựa

chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân [85].

4.2. KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI CÓ SỬ DỤNG PET/CT MÔ

PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ

4.2.1. Kết quả lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT

HXTĐT là lựa chọn được ưu tiên trong điều trị UTPKTBN giai đoạn III

không thể phẫu thuật [4], [8], [38]. Khó khăn lớn nhất trong xạ trị UTP là

việc vẽ chính xác thể tích điều trị và đánh giá được sự di động của khối u

theo nhịp thở khi điều trị. Thông thường khi vẽ thể tích điều trị được tiến

hành trên hình ảnh CT mô phỏng nhưng rất khó xác định chính xác khối u

trong các trường hợp có kèm xẹp phổi và có những hạn chế trong xác định

chính xác hạch trung thất di căn. Các nghiên cứu cho thấy PET/CT đã khắc

phục được những hạn chế này do: có với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn

CT trong chẩn đoán hạch trung thất di căn vùng và xác định chính xác hơn

đường rìa khối u, do đó giúp việc vẽ thể tích điều trị chính xác hơn [30],

113

[80].

Khi sử dụng PET/CT mô phỏng và lập kế hoạch xạ trị trên nhóm bệnh

nhân nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cho thấy:

- Liều bức xạ tại các cơ quan lành khi lập kế hoạch với PET/CT đều trong

giới hạn cho phép theo đúng chỉ định điều trị (Bảng 3.14).

- Các thể tích điều trị trên PET/CT cho thấy: reGTV_T và reGTV_N trung

bình trên PET/CT là 161,09 và 26,31 cc, lớn hơn rõ rệt so với GTV_T và

GTV_N trung bình trên CT (161,09 và 26,31 cc so với 96,36 cc và 11,8 cc,

với p < 0,001) (Bảng 3.15). Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết

quả nghiên cứu của tác giả Hanna G.G. và cộng sự (2010) khi nghiên cứu

trên 28 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IA-IIB chẩn đoán giai đoạn và lập

kế hoạch xạ trị bàng hình ảnh PET/CT ghi nhận thể tích khối u khi vẽ trên

CT là 0.57 cc và trên PET/CT là 0.64 cc (p = 0,032) [86]. Tuy nhiên, trong

nghiên cứu của Bradley J. D. và cộng sự (2004), thể tích khối u GTV-T dựa

trên tăng chuyển hóa khối u đã cho thấy sự khác biệt đáng kể so với GTV

chỉ được vẽ trên CT, lập kế hoạch dựa trên PET/CT có khả năng tăng liều

cho các vùng khối u có mức hấp thu FDG cao nhất để có khả năng đạt được

khả năng kiểm soát cục bộ được cải thiện cũng như giảm liều quá mức cho

các cơ quan có nguy cơ như phổi, tim và thực quản. Tác giả cũng ghi nhận

reGTV - T trung bình của PET/CT là 86,2 cc, nhỏ hơn so với trên CT ngực

là 98,7 cc (p<0,0001) [87]. Greco C. và cộng sự (2006) trong tổng kết có

khoảng 25% reGTV khối u thay đổi giảm thể tích dựa trên hình ảnh

PET/CT so với CT ngực [29].

Trong các nghiên cứu lập kế hoạch, một số tác giả cũng cho thấy lập kế

hoạch xạ trị dựa trên PET/CT làm thay đổi GTV từ 38 - 100% trong đó đa

số GTV vẽ trên PET/CT có thể tích nhỏ hơn so với GTV khi vẽ trên CT. Có

sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể là do khi sử dụng cách vẽ GTV trên

hình ảnh PET/CT mà các tác giả không đánh giá hết các yếu tố như sự di

114

động của khối u và hạch, vì dựa trên PET/CT thì hình ảnh khối u được ghi

nhận trong nhiều nhịp thở có tính đến sự di động của khối u, do đó khối u ở

các vị trí khác nhau có khoảng dao động khác nhau trong nhịp thở, liên

quan tới gần hay xa cơ hoành [89]. Nestle U. và cộng sự (2005) nghiên cứu

trên 25 bệnh nhân ghi nhận GTV có thể thay đổi tới 41% giữa việc sử dụng

lập kế hoạch HXTĐT UTPKTBN có bằng CT và PET/CT [91]. Vanuytsel

L.J. và cộng sự trong một nghiên trên 73 hạch trung thất dương tính, kết

quả khi sử dụng GTV trên CT độ chính xác là 75%, so với reGTV trên

PET/CT đạt độ chính xác đến 89% (p = 0,005), trong đó, chụp PET/CT làm

thay đổi thể tích điều trị tới 62%, gồm cả tăng và giảm GTV [93].

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, các bệnh nhân được sử dụng

hình ảnh PET/CT 3D để vẽ thể tích khối u và hạch trên hình ảnh PET/CT

theo quy trình trong nghiên cứu PERTAIN của IAEA có đánh giá sự di

động của khối u và hạch trên PET dựa trên phần bờ viền của khối u bị mờ

đi. Vì vậy, thể tích GTV khối (reGTV_T) u và GTV hạch (reGTV_N)

tương tự như thể tích bia nội tại (ITV- internal target volume) [30]. Thể tích

này cũng được Mac Manus M. P. (2003) đề cập đến như thể tích bia sinh

học (Biological Target Volume- BTV) và thường lớn hơn khối u nguyên

phát [88]. Khi xạ trị UTP, các cơ quan lành cần quan tâm nhất bao gồm

phổi lành, thực quản, tủy sống, tim. Mục tiêu của lập kế hoạch xạ trị

luôn phải đảm bảo liều tại thể tích bia (gồm u và hạch vùng di căn) phải

đạt liều chỉ định, trong khi liều tại các cơ quan nguy cấp phải ở mức an

toàn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo đúng yêu cầu chỉ định hướng

dẫn xạ trị ung thư, liều bức xạ tại các cơ quan lành khi lập kế hoạch với

PET/CT mô phỏng đều nằm trong giới hạn cho phép.

Như vậy lập kế hoạch xạ trị trên PET/CT có ưu điểm là nổi trội so

với CT ngực là phân biệt khối u lành tính và ác tính, phân biệt được tổ chức

phổi xẹp với khối u phổi và phát hiện thêm hạch di căn, và tính toán đến cả

115

sự di động của khối u. Trong trường hợp có xẹp phổi và xơ phổi, giá trị

GTV_T trên PET/CT thường nhỏ hơn so với trên CT, ngược lại giá trị

GTV_N trên PET/CT thường lớn hơn so với trên CT do khả năng phát hiện

thêm hạch di căn rốn phổi, trung thất của PET/CT vượt trội hơn so với CT

[92], [93], [94].

160. 4.2.2. Đặc điểm hóa xạ trị đồng thời - Về liều xạ trị:

Mức độ hoàn thành liều xạ phụ thuộc giới hạn chịu đựng của từng cá thể,

dựa trên yếu tố thể trạng, tác dụng phụ trên các cơ quan lành như phổi, thực

quản, tủy sống, tim. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều

được xạ trị với kỹ thuật xạ điều biến liều IMRT, tổng liều xạ trị trung bình ở

BN là 59,53 ± 2,81 Gy, trong đó hầu hết bệnh nhân (93,33%) nhận được

liều xạ trị 60Gy (Bảng 3.16). Lê Thị Yến (2019) khi nghiên cứu kết quản

HXTĐT bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIB tại bệnh viện K ghi nhận có

80% số bệnh nhân nhận được liều xạ ≥ 60 Gy, số bệnh nhân nhận được liều

xạ < 60 chiếm tỷ lệ 20% [54]. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hạnh (2018)

cũng ghi nhận có tới 95,5% bệnh nhân đạt liều xạ ≥ 60 Gy [53]. Vũ Hữu

Khiêm (2017) nghiên cứu điều trị hóa chất kết hợp với kỹ thuật xạ trị khu trú

(IFRT) thì liều xạ mục tiêu cao nhất là 70Gy, có 91,5% bệnh nhân đạt liều xạ

chỉ định và chỉ có 8,5% bệnh nhân không đạt liều xạ 70Gy, trong đó liều xạ

trị thấp nhất chỉ đạt 16 Gy [68]. Senan S. và cộng sự (2019) phân tích trên

598 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III HXTĐT khi so sánh phác đồ hóa

chất bằng Pemetrexed/cisplatin và Etoposide/cisplatin ghi nhận cũng chỉ có

6 - 8,1% bệnh nhân không hoàn thành liều xạ mục tiêu [47]. Tuy vậy, các

nghiên cứu đều chỉ ra rằng liều xạ <60Gy có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ kém hơn

[95]. Các tác giả cho rằng việc tăng liều xạ phải tùy thuộc từng trường hợp

cụ thể, đảm bảo liều bức xạ cho các cơ quan lành trong ngưỡng cho phép.

Nếu tăng liều cao một cách đồng loạt cũng không mang lại không mang đến

116

lợi ích sống thêm do liên quan do tác dụng phụ của xạ trị tăng lên. ASTRO

(2011) đã đưa ra khuyến cáo liều xạ 74 Gy không mang lại lợi ích hơn khi so

với liều 60 Gy [34]. Cùng với sự phát triển của công nghệ thông tin và các

hệ thống phần mềm, các kỹ thuật xạ trị trong UTP hiện nay cũng chuyển từ

xạ trị dự phòng sang xạ trị trường chiếu liên quan với các kỹ thuật xạ trị

tiên tiến như xạ trị điều biến liều, xạ trị quay điều biến thể tích [4].

161. Về liều xạ trị theo điểm toàn trạng của bệnh nhân nghiên cứu: kết

quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm thể trạng là 0 điểm có 100%

bệnh nhân có tổng liều xạ là 60 Gy, còn nhóm toàn trạng 1 điểm có 88,89% đạt

liều xạ là 60 Gy, tuy nhiên chưa thấy sự khác biệt giữa liều xạ và liều xạ trung

bình ở 2 nhóm theo thang điểm toàn trạng (p>0,05) (Bảng 3.17).

Về liều xạ trị theo típ mô bệnh: ở nhóm bệnh nhân týp biểu mô tuyến

có 95,45% bệnh nhân hoàn thành liều xạ 60 Gy, ở nhóm tế bào vảy thấp hơn,

chỉ có 87,5% đạt liều xạ 60 Gy, tuy nhiên chúng tôi cũng chưa thấy sự khác

biệt giữa tổng liều xạ và liều xạ trung bình theo týp mô bệnh (p>0,05) (Bảng

3.18).

Về liều xạ trị theo giai đoạn bệnh và kích thước khối u: ở cả giai đoạn

IIIA, IIIB, IIIC đa số bệnh nhân hoàn thành liều xạ mục tiêu là 60Gy, tương

ứng các tỷ lệ là 83,33%, 100%, 87,5%. Không có sự khác biệt giữa tổng liều

xạ và liều xạ trung bình theo giai đoạn IIIA, IIIB và IIIC (p>0,05). Ở nhóm

bệnh nhân có kích thước khối u >50 mm thì 100% bệnh nhân hoàn thành liều

xạ 60 Gy, ở nhóm có kích thước khối u ≤50 mm có 88,89% bệnh nhân hoàn

thành liều xạ 60 Gy, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với

p>0,05 (Bảng 3.19 và 3.20). Như vậy liều xạ trị chưa có sự khác biệt có ý

nghĩa theo điểm toàn trạng, týp mô bệnh, giai đoạn bệnh và kích thước khối u

ở các bệnh nhân nghiên cứu.

- Về phác đồ hóa chất:

117

Trong nghiên cứu của chúng tôi phác đồ hóa chất được sử dụng là

Paclitaxel/Carboplatin, trong đó Paclitaxel 45 mg/m2, Carboplatin AUC 2 mỗi

tuần, phối hợp đồng thời với xạ trị, thêm 2 chu kỳ bổ trợ Paclitaxel 200 mg/m2 và

Carboplatin AUC 6 nếu bệnh chưa tiến triển và yếu tố toàn trạng bệnh nhân đảm

bảo có khả năng dung nạp được. Kết quả chúng tôi nhận thấy hầu hết BN

(93,33%) hoàn thành đủ 6 chu kỳ hóa chất trở lên, trong đó 56,67% bệnh

nhân điều trị thêm 2 chu kỳ bổ trợ và có 2 BN (6,67%) chỉ điều trị được 4-5

chu kỳ hóa chất (Bảng 3.21).

Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy kết quả có sự khác

biệt nhất định: Lê Thị Yến (2019), nghiên cứu HXĐT cũng với phác đồ hóa

chất Paclitaxel/Carboplatin trên 90 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIB (theo

phân loại TNM phiên bản 7), ghi nhận có 65,7% hoàn thành 7 chu kỳ, 21,4%

điều trị 6 chu kỳ hoá trị, có 12,9% điều trị <6 chu kỳ hoá trị [54]. Nguyễn

Đức Hạnh (2018), cũng sử dụng phác đồ Paclitaxel/Carboplatin khi nghiên

cứu điều trị HXĐT trên 66 bệnh nhân UTPKTBN cũng thấy đa số bệnh nhân

(95,5%) hoàn thành đủ 6 chu kỳ hóa chất theo tuần cùng với xạ trị, và tỷ lệ

điều trị thêm 2 chu kỳ hóa chất củng cố sau hóa xạ trị đồng thời đạt tới 85,1%

[53]. Tác giả Santana-Davila R. và cộng sự (2014) nghiên cứu hồi cứu so sánh

hiệu quả của hai phác đồ Paclitaxel-Carboplatin và Cisplatin-Etoposide khi

hóa xạ đồng thời cho thấy, trong 1343 bệnh nhân được điều trị với phác đồ

Paclitaxel/Carboplatin thì nhận được trung bình 5 chu kỳ, trong đó có 46.8%

BN nhận được sáu hoặc bảy chu kỳ [99]. Nhìn chung, các nghiên cứu trên

thế giới đều ghi nhận phác đồ hóa chất kết hợp Paclitaxel/Carboplatin mỗi

tuần là phác đồ có thể dung nạp tốt khi HXĐT đối với bệnh nhân

UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật [100].

Về mối liên quan giữa số chu kì hóa chất theo một số đặc điểm bệnh

nhân và liều xạ, kết quả trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy: ở bệnh nhân có điểm toàn trạng 0 điểm, 100% BN điều trị đủ 6 chu kỳ

118

hóa chất và 83,33% BN điều trị thêm 2 chu kỳ hóa chất bổ trợ, cao hơn

nhóm có điểm toàn trạng là 1, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống

kê với p> 0,05. Nhóm BN ung thư biểu mô tuyến có tỷ lệ điều trị thêm 2 chu

kỳ bổ trợ là 63,64%, cao hơn so với nhóm ung thư biểu mô vảy (63,64% so

với 10%), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Nhóm

giai đoạn IIIA có tỷ lệ điều trị thêm 2 chu kỳ bổ trợ cao nhất (83,33%), tiếp

đến là ở giai đoạn IIIB là 62,5% và ở giai đoạn IIIC là thấp nhất (6,67%), tuy

nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nhóm có kích thước

khối u >50 mm có tỷ lệ điều trị thêm 2 chu kỳ bổ trợ là 66,67%, cao hơn so

với nhóm có kích thước khối u ≤50mm (66,67% so với 50%), tuy nhiên sự

khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Nhóm điều trị xạ đủ 60Gy có

60,71% BN điều trị thêm 2 chu kỳ bổ trợ, trong khi 2 bệnh nhân không điều

trị đủ 60Gy đều không điều trị được 2 chu kỳ bổ trợ (Bảng 3.22). Tuy nhiên

do số BN trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít và thời gian theo dõi còn ngắn

nên khi phân tích các mối liên quan chưa thấy có mối liên quan giữa số chu kì

hóa chất theo một số đặc điểm bệnh nhân và liều xạ ở nhóm nghiên cứu. Vấn

đề này cần được tiếp tục nghiên cứu thêm.

4.2.3. Kết quả hóa xạ trị đồng thời

4.2.3.1. Kết quả hóa xạ trị đồng thời theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0

Thông thường trong thực hàng lâm sàng hiện nay đánh giá đáp ứng điều trị

ở bệnh nhân UTPKTBN chủ yếu theo tiêu chuẩn RECIST 1.1: dựa trên

khám lâm sàng, đánh giá thay đổi thể tích khối u trên hình ảnh CT ngực,

CT bụng hoặc siêu âm bụng, xạ hình xương và MRI sọ não. Tuy nhiên,

đánh giá theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 cũng có một số hạn chế như khó phân

biệt khối u ác tính còn lại với tổ chức hoại tử hoặc xơ sẹo do mô khối u còn

sót lại. Đánh giá theo PERCIST 1.0 với ưu điểm vừa đánh giá cấu trúc vừa

đánh giá chuyển hóa khối u, giúp cung cấp thông tin đáp ứng có giá trị tại

thời điểm sớm hơn, và khắc phục được những hạn chế khi đánh giá bởi CT

119

ngực [31], [101].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân sau khi kết thúc HXĐT 3

tháng được đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0: dựa trên

khám lâm sàng, chụp PET/CT và MRI sọ não. Chúng tôi đánh giá kết quả

HXĐT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0, kết quả ghi nhận tỷ lệ kiểm soát bệnh

89,64%, trong đó tỷ lệ đáp ứng một phần chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,84, tiếp

theo là đáp ứng hoàn toàn chiếm 34,48%, bệnh ổn định 10,34% và tiến triển

cũng là 10,34%. So sánh với khi đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn RECIST 1.1

cho thấy có sự khác biệt đáng kể, mặc dù tỷ lệ kiểm soát bệnh cũng là

89,64%, đáp ứng một phần chiếm vẫn tỷ lệ cao nhất với 58,63%, tiếp theo là

bệnh ổn định với 17,24%, trong khi đáp ứng hoàn toàn chỉ chiếm 13,79%,

bệnh tiến triển vẫn là 10,34%. Chúng tôi thấy có sự khác biệt khi đánh giá kết

quả HXĐT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 và RECIST 1.1: tỷ lệ đáp ứng hoàn

toàn theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 cao hơn so với tiêu chuẩn RECIST 1.1.

(34,48% so với 13,79%), ngược lại tỷ lệ đáp ứng một phần và bệnh ổn định

theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 thấp hơn so với tiêu chuẩn RECIST 1.1.

(44,84% và 10,34% so với 58,63% và 17,24%) (p<0,05) (Bảng 3.23).

Mức độ chính xác trong đánh giá kết quả điều trị có vai trò rất quan

trọng trong tiên lượng và lựa chọn các chiến thuật điều trị tiếp theo cho mỗi

bệnh nhân. Do đó, nếu thực hiện được việc đánh giá kết quả sau HXĐT triệt

căn đối với bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không thể phẫu thuật bằng

PET/CT kết hợp với cộng hưởng từ sọ não có tiêm thuốc cản quang sẽ làm

tăng cơ hội đươc điều trị phù hợp trong các bước tiếp theo, giúp cản thiện thời

gian sống thêm bệnh không tiến triển và sống thêm toàn bộ cho bệnh nhân.

Mac Manus M.P. và cộng sự (2003) khi nghiên cứu 73 BN UTPKTBN

sau xạ trị triệt căn và hóa trị ghi nhận có sự khác biệt giữa đánh giá đáp ứng

bằng PET/CT và CT, và kết quả chỉ phù hợp ở 40% bệnh nhân. Tác giả cũng

ghi nhận khi đánh giá đáp ứng bằng PET/CT có liên quan đáng kể với thời

120

gian sống thêm của bệnh nhân (p<0,0001). Kết quả trong nghiên cứu của

chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả [88].

So sánh với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới khi mô phỏng

xạ bẳng CT và kỹ thuật xạ 3D với cùng phác đồ hóa chất

Paclitaxel/Carboplatin, đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn RECIST 1.1, chúng

tôi nhận thấy tỷ lệ kiểm soát bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi đều cao

hơn, đặc biệt tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn cao hơn hẳn các nghiên cứu trước đây.

Lê Tuấn Anh (2015), nghiên cứu kết quả HXĐT trên 60 BN ghi nhận tỷ lệ

kiểm soát bệnh đạt 84%, trong đó đáp ứng hoàn toàn chỉ có 5,4%, đáp ứng

một phần 51,7%, bệnh ổn định 26,8% [52]. Lê Thị Yến (2019), nghiên cứu

trên 70 bệnh nhân UTPKTBN được HXTĐT ghi nhận tỷ lệ kiểm soát bệnh là

82,9%, trong đó đáp ứng hoàn toàn chỉ đạt 2,9%, đáp ứng một phần là 75,7%,

bệnh ổn định là 4,3% và bệnh tiến triển là 17,1% [54]. Nguyễn Đức Hạnh

(2018), nghiên cứu trên 66 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ đáp ứng là 80%, trong đó

chỉ có 9% là đáp ứng hoàn toàn, 71% đáp ứng một phần, 8% bệnh ổn định và

bệnh tiến triển là 12% [53]. Trong nghiên cứu WJTOG0105, Nobuyuki Y. và

cộng sự (2010) đánh giá HXĐT trong đó xạ với kỹ thuật 3D, phác đồ hóa chất

Paclitaxel/Carboplatin, đánh giá theo tiêu chuẩn RECIST 1.1, đã ghi nhận tỷ lệ

kiểm soát bệnh là 83,3%, trong đó tỷ lệ là đáp ứng hoàn toàn chỉ có 3,4%, có

59,9% BN đáp ứng một phần, 21% BN bệnh ổn định và bệnh tiến triển là

10,9% [32]. Huber R. M. và cộng sự (2006) khi nghiên cứu HXĐT trên 92 BN,

đánh giá theo tiêu chuẩn RECIST 1.1, nhận thấy tỷ lệ kiểm soát bệnh lên tới

96%, tuy nhiên tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn rất thấp chỉ 1%, tỷ lệ đáp ứng một phần

là 45,5%, bệnh ổn định là 49,5% và bệnh tiến triển là 2%, có 2% BN không

được đánh giá. Huber R.M. cũng ghi nhận tỉ lệ đáp ứng tốt hơn ở bệnh nhân

HXTĐT với đáp ứng hoàn toàn 12,1% và tỷ lệ bệnh tiến triển thấp hơn so với

BN chỉ xạ đơn thuần, nhưng cũng ghi nhận số bệnh nhân tử vong trong 3

tháng đầu cao hơn ở nhóm HXĐT [102]. Takamats K. và cộng sự (2017),

121

nghiên cứu trên 31 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III được HXTĐT, với

phác đồ hóa chất Pacltiaxel/Carboplatin, xạ trị 60 Gy, đánh giá theo tiêu

chuẩn RECIST 1.1, kết quả cho thấy tỉ lệ kiểm soát bệnh rất cao (91,7%)

[103]. Vũ Hữu Khiêm (2017) nghiên cứu kết quả HXĐT với kỹ thuật xạ trị

khu trú (Involved field radiation therapy - IFRT) liều mục tiêu 70 Gy, đánh

giá theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 thấy tỷ lệ kiểm soát bệnh đạt 90,5%, trong

đó đáp ứng hoàn toàn 28,6%, đáp ứng một phần 59,5%, bệnh ổn định 2,4%,

có 9,5% BN bệnh tiến triển [68]. Ercelep O. và cộng sự (2019), phân tích

trên 73 BN UTPKTBN giai đoạn III được HXĐT với phác đồ hóa chất

Paclitaxel/Carboplatin nhưng với các phương pháp xạ proton 74 Gy, có sử

dụng PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và đánh giá kết

quả, kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn của toàn bộ là 26%, tỷ lệ kiểm

soát bệnh sau 2 năm là 83,3% [78]. Kết quả HXĐT ở các bệnh nhân trong

nghiên cứu của chúng tôi cũng tương với các kết quả nghiên cứu trước đó.

Như vậy, các kết quả HXĐT có sử dụng PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn,

lập kế hoạch xạ trị và đánh giá kết quả đã ghi nhận vai trò đánh giá đáp ứng

sớm của PET/CT sau HXĐT [96], [97], [98].

122

162. Bảng 4.1. Tóm tắt kết quả HXTĐT trong các nghiên cứu 163.

Tác giả Tỷ lệ đáp ứng %)

Tỷ lệ đáp ứng (%)

Hoàn toàn Một phần Bệnh ổn định Tiến triển

Phác đồ hóa chất, xạ trị, phương pháp đánh giá

3,4 59,5 21,8 10,9 89,1

12,1 34,4 15,2 28,3 71,7

Nobuyuki Y. (n = 147) [32] Huber R. M. (n=99) [102] HC aclitaxel/Carboplatin Xạ 60 Gy, 3D, Đánh giá RECIST 1.1 Paclitaxel/Carboplatin Xạ 60-63 Gy, 3D, RECIST 1.1

2,7 83,8 10,8 2,7 97,3

24,2 62,9 2,9 30 70

Lê Tuấn Anh (n = 37) [52] Lê Thị Yến (n=70) [54]

34,48 44,84 10,34 89,66

10,3 4

Etoposide/Cisplatin Xạ 60-63 Gy, IMRT, RECIST 1.1 Paclitaxel/Carboplatin 63 Gy, xạ gia tốc, RECIST 1.1 Paclitaxel/Carboplatin Xạ 60 Gy, IMRT, PERCIST 1.0

Nghiên cứu của chúng tôi (n=30)

4.2.3.2. Kết quả hóa xạ đồng thời theo một số đặc điểm lâm sàng và điều trị

Khi đánh giá kết quả HXĐT theo nhóm tuổi và giới trên BN nghiên

cứu chúng tôi nhận thấy: ở cả hai nhóm tuổi (41-60 tuổi và 61-75 tuổi), BN có

tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn và một phần đều chiếm tỷ lệ cao nhất (73,33%-

85,71%), tiếp đến là bệnh ổn định (6,67%-14,29%), và ở nhóm 61-75 tuổi

không có bệnh nhân bệnh tiến triển sau HXĐT. Tuy nhiên chưa có sự khác

biệt có ý nghĩa về kết quả HXĐT theo nhóm tuổi 41-60 và 61-75 tuổi

(p>0,05). (Bảng 3.24). Tương tự ở nhóm bệnh nhân nam, tỷ lệ đáp ứng hoàn

toàn và một phần là cao nhất (83,33%), bệnh ổn định là 12,5% đều cao hơn so

123

với nữ, ngược lại tỷ lệ bệnh tiến triển thấp hơn so với nữ (4,17% so với 40%),

tuy nhiên chưa có sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả HXĐT theo giới (p

>0,05) (Bảng 3.25). Một số nghiên cứu trên thế giới cũng chưa thấy có mối

liên quan giữa kết quả HXĐT với nhóm tuổi và giới, tuy nhiên số BN trong

nghiên cứu của chúng tôi còn ít nên cần phải tiếp tục nghiên cứu thêm về vấn

đề này.

Về mối liên quan giữa kết quả HXĐT với giai đoạn khối u (T) và giai

đoạn hạch (N), chúng tôi cũng chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả

HXTĐT theo giai đoạn T và N (p>0,05) (Bảng 3.26 và 3.27). Kết quả này

cũng tương đồng với Bùi Công Toàn và cộng sự (2013), trong nghiên cứu của

mình cũng không thấy sự khác biệt giai đoạn hạch N với mức độ kiểm soát

bệnh [74]. Tuy nhiên, Lê Thị Yến (2019) lại ghi nhận kết quả HXĐT có sự

khác biệt liên quan týp mô bệnh và tình trạng u (p<0,05) [54]. Theo Rami-

Porta R. và cộng sự (2018), khi phân tích tỷ lệ sống còn theo giai đoạn T

(phân loại theo phiên bản TNM lần thứ 8) trên 100.000 bệnh nhân, ghi nhận

có sự khác biệt rõ ràng về đáp ứng điều trị của bệnh nhân giữa giai đoạn T3

và T4 [16].

Về mối liên quan giữa kết quả HXĐT với liều xạ, kết quả trên nhóm

bệnh nhân cho thấy: ở cả nhóm điều trị liều xạ 50-<60Gy và 60Gy, tỷ lệ bệnh

nhân đáp ứng hoàn toàn và một phần chiếm đa số (77,78%-100%), tuy nhiên

chưa có sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả HXĐT theo 2 mức liều xạ (p

>0,05) (Bảng 3.28). Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với tác giả Lê Thị

Yến (2019) khi không thấy mối liên quan giữa đáp ứng điều trị và liều xạ

[54].

Về mối liên quan giữa kết quả HXĐT với số chu kỳ hóa chất và liều xạ

ở các BN nghiên cứu cho thấy: ở cả 2 nhóm điều trị 4-5 chu kì hóa chất và ≥6

chu kì hóa chất kết hợp với liều xạ ở 2 mức (50 - <60Gy và 60Gy), tỷ lệ bệnh

nhân đáp ứng hoàn toàn và một phần chiếm đa số (76,92%-100%), tuy nhiên

124

chưa có sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả HXĐT theo số chu kì hóa chất và

liều xạ (p >0,05) (Bảng 3.29). Nguyễn Đức Hạnh (2018) nghiên cứu kết quả

HXĐT cũng không thấy mối liên quan giữa liều xạ với tỷ lệ kiểm soát bệnh

[53]. Như vậy ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi chưa thấy sự khác biệt

về đáp ứng điều trị theo liều xạ và số chu kì hóa chất.

4.2.3.3. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và sống thêm toàn bộ

Trong các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sống thêm

bệnh không tiến triển trung vị là 21,03 tháng và thời gian sống thêm toàn bộ

trung vị là 26,27 tháng (Biểu đồ 3.6). Khi so sánh với các nghiên cứu trong

nước nghiên cứu về HXĐT ở bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu

thuật được, không sử dụng PET/CT trong chẩn đoán và lập kế hoạch xạ trị,

với cùng phác đồ hóa chất, nhưng kỹ thuật xạ 3D, thì thời gian sống thêm

bệnh không tiến triển và thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm BN trong

nghiên cứu của chúng tôi đều cao hơn rõ rệt: Bùi Công Toàn và cộng sự

(2013) đánh giá kết quả HXĐT có hóa trị củng cố Docetaxel sau hóa trị

Cisplatin/Etoposide, xạ trị 3D, đã ghi nhận thời gian sống thêm bệnh không

tiến triển trung bình là 15 tháng, sống thêm toàn bộ trung bình là 25 tháng,

trong đó, thời gian sống còn toàn bộ của nhóm bệnh nhân giai đoạn IIIA dài

hơn nhóm bệnh nhân giai đoạn IIIB rõ rệt (p=0,0004) [51]. Nguyễn Đức

Hạnh (2018), nghiên cứu HXĐT trên bệnh nhân UTPKTBN với phác đồ hóa

chất giống như nhóm BN trong nghiên cứu của chúng tôi, nhưng xạ trị 3D,

nhận thấy thời gian sống thêm không bệnh tiến triển trung bình của BN là

16,9 tháng, thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 20,9 tháng, trong đó

69,3% sống còn toàn bộ tại thời điểm 1 năm, 35,5% sống còn toàn bộ tại

thời điểm 2 năm [53]. Lê Tuấn Anh (2015) nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ

Rẫy trên 60 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III với phác đồ hóa chất giống

như nhóm BN trong nghiên cứu của chúng tôi, nhưng xạ 3D, đã ghi nhận thời

gian sống bệnh không tiến triển trung bình là 10,8 tháng, thời gian sống thêm

125

toàn bộ trung bình là 17,5 tháng, trong đó 55% BN đạt sống còn toàn bộ là 1

năm và 37,5% đạt tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm [52]. Tác giả Bradley J. D. và

cộng sự (2015) trong thử nghiệm RTOG 0617 điều trị HXĐT với xạ IMRT

liều chuẩn 60 Gy, phác đồ hóa chất Paclitaxel/Carboplatin có thêm 2 chu kỳ

bổ trợ thấy thời gian sống thêm bệnh không tiến triển trung bình là 11,8 tháng,

thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 28,7 tháng [34]. Các tác giả cũng đã

chứng minh kết quả của xạ IMRT hơn hẳn so với xạ trị 3D. Huber R. M. và

cộng sự (2006) trong nghiên cứu CTRT99/97 điều trị hóa xạ đồng thời phác

đồ Paclitaxel/Carboplatin có 2 chu kỳ bổ trợ, xạ trị 3D, cho thấy thời gian

sống thêm bệnh không tiến triển trung bình là 11,5 tháng, thời gian sống thêm

toàn bộ trung bình là 18,7 tháng [103]. Nobuyuki Y. cộng sự (2010) trong

nghiên cứu WJTOG0105 khi HXTĐT với xạ trị 3D, so sánh các phác đồ hóa

chất gồm: Cisplatin/Vindesine/Mitomycin C, Carboplatin/Irinotecan và

Paclitaxel/Carboplatin, kết quả cho thấy BN được sử dụng phác đồ

Paclitaxel/Carboplatin có thêm 2 chu kỳ bổ cho kết quả tốt nhất với thời gian

sống thêm bệnh không tiến triển trung bình là 9,5 tháng và thời gian sống

thêm toàn bộ trung bình là 22 tháng, tỷ lệ sống thêm 3 năm và 5 năm là

26.4% và 19.5% [32]. Nghiên cứu của Belani C. P. và cộng sự (2005) khi so

sánh giữa nhánh hóa xạ tuần tự, nhánh điều trị 2 chu kỳ hóa chất trước, sau đó

HXTĐT và nhánh HXĐT sau đó thêm hai chu kỳ Paclitaxel/Carboplatin, kết

quả ghi nhận nhánh HXĐT có thêm hai chu kỳ hóa chất củng cố cho kết quả

tốt nhất với gian sống thêm trung bình là 16,3 tháng, thời gian sống thêm

không tiến triển trung bình là 8,7 tháng [104].

Khi so sánh với các nghiên cứu HXĐT có sử dụng PET/CT trong chẩn

đoán và lập kế hoạch xạ trị, chúng tôi thấy có sự tương đồng về thời gian sống

thêm toàn bộ và sống thêm bệnh không tiến triển. Vũ Hữu Khiêm (2017), khi

sử dụng PET/CT trong chẩn đoán và lập kế hoạch xạ trị, xạ trị kỹ thuật xạ trị

khu trú IFRT liều 74Gy, cùng phác đồ hóa chất, ghi nhận thời gian sống thêm

126

toàn bộ trung bình là 34,1 tháng, thời gian sống thêm không tiến triển trung

bình là 24,2 tháng [698]. Ercelep O. và cộng sự (2019), phân tích kết quả

HXĐT có sử dụng PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và

đánh giá kết quả trên 73 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III, phác đồ hóa chất

Paclitaxel/Carboplatin, xạ trị 3D, kết quả cho thấy thời gian sống thêm toàn

bộ trung bình là 23 tháng, thời gian sống không bệnh tiến triển trung bình chỉ

là 9 tháng, trong đó tác giả ghi nhận thời gian sống thêm trung bình là 26

tháng ở những BN có khối u trước điều trị SUVmax < 12, và 21 tháng ở

những BN có SUVmax ≥ 12 (p = 0,087) [78]. Konert T. và cộng sự (2019)

trong nghiên cứu PERTAIN trên 128 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III

không phẫu thuật, điều trị HXĐT có sử dụng PET/CT lập kế hoạch xạ trị từ

2015-2018 ở các nước đang phát triển, ghi nhận thời gian sống thêm toàn bộ

trung bình là 23 tháng, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển trung bình

là 17 tháng [30]. Xiang Z.L. (2012) nghiên cứu trên 84 bệnh nhân UTPKTBN

giai đoạn III không thể phẫu thuật được, được chụp PET/CT khi chẩn đoán

giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và đánh giá đáp ứng, điều trị HXĐT, liều xạ 74

Gy và cùng với phác đồ hóa chất Paclitaxel/Carboplatin hàng tuần trong 7

tuần, kết quả thời gian sống thêm trung bình lên tới 29,9 tháng, tại thời điểm 3

năm tỷ lệ sống không tiến triển là 31,2% và tỷ lệ sống sót tổng thể 37,2%

[49].

Như vậy, khi so sánh với các nghiên cứu HXĐT cho bệnh nhân

UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật được có sử dụng PET/CT trong

chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, cùng phác đồ hóa chất, với các kỹ thuật xạ

trị khác nhau, thời gian sống thêm ở nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi cũng

tương đương, nhưng thời gian sống thêm bệnh không tiến triển cao hơn. Kết

quả này cũng ghi nhận vai trò của PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn, lập kế

hoạch xạ trị và giá trị của kỹ thuật xạ điều biến là một hình thức điều trị phù

hợp.

127

Bảng 4.2. Thời gian sống thêm trong các nghiên cứu HXTĐT

Nghiên cứu Phác đồ

Trung vị sống thêm bệnh không tiến triển (tháng)

Thời gian sống thêm toàn bộ (tháng)

8,7

16,3

Belani C. P. và cs [104]

Lập kế hoạch xạ bằng CT, xạ chất hóa 3D, Paclitaxel/Carbopaltin

11,5

18,7

Huber R. và cs [102]

Lập kế hoạch xạ bằng CT, xạ 3D, chất hóa Paclitaxel/Carbopaltin

9,5

Nobuyuki Y. và cs (2010) [32]

Lập kế hoạch xạ bằng CT, xạ 3D, chất hóa Paclitaxel/Carbopaltin

Konert T. và cs [30]

Lập kế hoạch xạ bằng PET/CT, xạ 3Dhoặc IMRT hoặc VMAT, chất hóa Paclitaxel/Carbopaltin

10,8

17,5

Lê Tuấn Anh [52]

Mô phỏng xạ bằng CT, xạ 3D, HC Paclitaxel/Carbopaltin

16,9

20,9

Nguyễn Đức Hạnh [53]

Mô phỏng xạ bằng CT, xạ 3D, chất hóa Paclitaxel/Carbopaltin

21,03

26,27

Nghiên cứu của chúng tôi

Lập kế hoạch xạ PET/CT/ Xạ IMRT/ chất hóa Paclitaxel/Carbopaltin

Liên quan giữa thời gian sống thêm bệnh không tiến triển với thang

điểm toàn trạng và giai đoạn bệnh: kết quả nghiên cứu trên BN cho thấy ở

nhóm BN có điểm toàn trạng là 0 có thời gian sống thêm bệnh không tiến

triển là 30,25 ± 23,83 tháng, cao hơn rõ rệt so với nhóm BN có điểm toàn

trạng là 1 với 14,89± 17,14 tháng với p<0,05 (Bảng 3.30). Kết quả nghiên cứu

128

của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Lê Tuấn Anh (2015)

ghi nhận có mối liên quan giữa thời gian sống không bệnh tiến triển và thời

gian sống còn toàn bộ với điểm toàn trạng và tình trạng sụt cân ở nhóm bệnh

nhân nghiên cứu [52]. Ở nhóm bệnh nhân giai đoạn IIIB, chúng tôi nhân thấy

thời gian sống thêm bệnh không tiến triển là 26,75 ± 23,76 tháng, cao hơn so

với nhóm BN ở giai đoạn IIIA và IIIC, tuy nhiên chưa có sự khác biệt có ý

nghĩa về thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo giai đoạn bệnh với

p>0,05 ở nhóm BN nghiên cứu (Bảng 3.30). Bùi Công Toàn và cộng sự

(2013) nghiên cứu kết quả HXĐT đã ghi nhận tỷ lệ sống thêm toàn bộ của

nhóm bệnh nhân giai đoạn IIIA cao hơn nhóm bệnh nhân giai đoạn IIIB, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,015 [51].

164. Liên quan giữa thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo

kích thước khối u: kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian sống

thêm bệnh không tiến triển ở nhóm có đường kính khối u ≤5cm là 24,42

tháng, cao hơn so với nhóm có đường kính khối u >5cm (24,42 tháng so với

18,78 tháng), tuy nhiên chưa thấy sự khác biệt có có ý nghĩa về thời gian sống

thêm bệnh không tiến triển theo kích thước khối u (p>0,05) (Biểu đồ 3.7).

Các kết quả nghiên cứu trên thế giới cũng chưa thấy có mối liên quan giữa

thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo kích thước khối u.

Liên quan giữa thời gian sống thêm bệnh không tiến triển với mức độ

đáp ứng điều trị: đánh giá thời gian sống thêm bệnh không tiến triển ở 26 BN

(do có 1 bệnh nhân tử vong ngay sau điều trị và 3 bệnh nhân tiến triển nên

chúng tôi không tính thời gian sống thêm bệnh không tiến triển), cho thấy thời

gian sống thêm bệnh không tiến triển ở nhóm đáp ứng điều trị hoàn toàn và

một phần là 25,70 ± 21,83 tháng, cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh ổn định

(25,7± 21,83 tháng so với 13,33 ± 1,53 tháng) với p<0,05 (Bảng 3.31). Như

vậy nhóm bệnh ổn định có thời gian sống thêm bệnh không tiến triển dài hơn

129

rõ rệt so với nhóm đáp ứng điều trị hoàn toàn và một phần. Do vậy đáp ứng

điều trị như là một yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm cho BN.

165. Liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với liều xạ: kết quả

trên bệnh nhân cho thấy thời gian sống thêm toàn bộ ở nhóm điều trị tổng liều

xạ <60Gy là 25,21 tháng và ở nhóm điều trị tổng liều xạ 60Gy là 27,0 tháng,

nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p >0,05 (Biểu đồ 3.8). Như

vậy chưa thấy sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ theo liều xạ ở BN

nghiên cứu. Lê Thị Yến (2019) lại ghi nhân nhóm nhận điều trị đủ liều hóa xạ

trị có thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm bệnh không tiến

triển là dài hơn nhóm điều trị không đủ liều hoá xạ trị (p=0,035) [54]. Aupérin

A. và cộng sự (2010), trong phân tích gộp các nghiên cứu so sánh giữa HXĐT

với hóa xạ trị tuần tự và xạ trị đơn thuần cũng ghi nhận giai đoạn bệnh, tuổi

BN và giai đoạn IIIA có liên quan đến thời gian sống không bệnh tiến triển và

thời gian sống còn toàn bộ [35]. Như vậy ngoài phác đồ HXĐT còn có nhiều

yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm bệnh

không tiến triển tùy theo đặc điểm của BN trong các nghiên cứu (tuổi, giới,

giai đoạn bệnh…).

4.2.3.4. Xác suất sống còn của bệnh nhân nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận xác suất xác suất sống còn

của BN tại thời điểm 1 năm là 89%, 2 năm là 83% (Biểu đồ 3.9). Nghiên cứu

của Mac Manus M.P. (2013) đánh giá kết quả HXĐT cho 50 bệnh nhân

UTPKTBN giai đoạn III, có sử dụng PET/CT trong chẩn đoán, nhận thấy tỷ lệ

sống thêm tại thời điểm 1 năm là 77,5% và 4 năm là 35,6%, trong đó tỷ lệ sống

thêm ở giai đoạn IIIA tại thời điểm 4 năm là 32% [50]. Tác giả Xiang X. L. và

cộng sự (2012) nghiên cứu 84 BN UTPKTBN giai đoạn III không mổ, có sử

dụng PET/CT chẩn đoán, được điều trị HXĐT với kỹ thuật xạ khu trú liều 74

Gy, hóa chất phác đồ Paclitaxel/Carboplatin, ghi nhận tỷ lệ sống thêm toàn bộ

sau 2 năm là 83,3% [49]. Theo nghiên cứu PERTAIN (2019), kết quả cho thấy

130

có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống

thêm bệnh không tiến triển giữa bệnh nhân được sử dụng PET/CT trong chẩn

đoán và lập kế hoạch xạ trị: thời gian sống thêm bệnh không tiến triển trung

bình ở nhóm có sử dụng PET/CT trong chẩn đoán và lập kế hoạch xạ trị là 17

tháng, dài hơn so nhóm không sử dụng PET/CT (17 tháng so với 11 tháng với

p= 0,012); thời gian sống thêm toàn bộ ở nhóm có sử dụng PET/CT là 23

tháng, dài hơn so với nhóm không sử dụng PET/CT (p = 0,012); tỷ lệ sống

thêm bệnh không tiến triển sau hai năm là 45%, dài hơn so với nhóm không

sử dụng PET/CT [30]. Lê Thị Yến (2019) ghi nhận tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại

thời điểm 1 năm, 2 năm ở bệnh nhân HXĐT là 78% và 67% [54]. Lê Tuấn

Anh (2015) ghi nhận tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1 năm, 2 năm ở các BN nghiên

cứu lần lượt là 55% và 37,5% [52]. Nguyễn Đức Hạnh (2018) ghi nhận tỷ lệ

sống còn toàn bộ sau 1 năm ở các BN nghiên cứu là 69,3%, sau 2 năm là

35,5% [53]. Nghiên cứu của Vũ Hữu Khiêm (2017) về hóa xạ kết hợp với kỹ

thuật xạ khu trú, liều xạ mục tiêu 70Gy, hóa chất Paclitaxel/Carboplatin chu

kỳ mỗi 3 tuần, có sử dụng PET/CT trong chẩn đoán và lập kế hoạch xạ trị, có

xác suất sống sau 1 năm, 2 năm tương ứng là 78,6% và 51,3% [68]. Mac

Manus M.P. và cộng sự (2013) trong nghiên cứu trên 50 bệnh nhân UTPKTBN

giai đoạn tiến triển tại chỗ, có sử dụng PET/CT trong chẩn đoán và lập kế

hoạch xạ trị, cho thấy tỷ lệ sống thêm tại thời điểm 1 năm và 4 năm lần lượt là

77,5% và 35,6%, tỷ lệ sống thêm ở BN giai đoạn IIIA tại thời điểm 4 năm là

32% [88].

Kết quả HXTĐT ở các BN nghiên cứu của chúng tôi có xác suất sống

còn sau 1 và 2 năm đều cao hơn so với kết quả của các nghiên cứu có thể có

các lý do như sau:

- Thứ nhất là đánh giá chính xác giai đoạn trước điều trị: tất cả bệnh nhân đều

được sử dụng PET/CT cùng với MRI não chẩn đoán giai đoạn theo hướng dẫn

của hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ NCCN, do đó loại ra những bệnh nhân mà các

131

phương tiện chẩn đoán hình ảnh thông thường chẩn đoán là giai đoạn III nhưng

sau chụp PET/CT thay đổi giai đoạn như phát hiện di căn xa, không phù hợp

với điều trị hóa xạ đồng thời triệt căn. Các BN đều được hội chẩn đa chuyên

ngành mới được quyết định có đủ tiêu chuẩn để lựa chọn HXĐT.

- Thứ hai, tất cả các bệnh nhân này đều được sử dụng kết quả PET/CT để lập

kế hoạch xạ trị. Kết quả PET/CT sẽ được bác sỹ Khoa Y học hạt nhân và bác sỹ

Khoa xạ trị thống nhất trong tính liều xạ. PET/CT giúp mô phỏng, lập kế hoạch

chính xác, tránh bỏ sót tổn thương góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.

- Thứ ba, tất cả bệnh nhân đều được sử dụng kỹ thuật xạ điều biến IMRT với

liều xạ mục tiêu là 60Gy.

- Thứ tư, tất cả bệnh nhân được được điều trị nội trú, được khám lâm sàng và

làm xét nghiệm theo dõi tác dụng phụ hàng tuần, kịp thời phát hiện ngay khi

có biến chứng để xử trí kịp thời.

- Thứ năm, tất cả bệnh nhân sau điều trị, trong thời gian 3 tháng sau điều trị

không có dấu hiệu tiến triển đều được chụp PET/CT đánh giá kết quả điều trị.

Tiêu chuẩn PERCIST 1.0 giúp đánh giá chính xác đáp ứng sớm của khối u

sau HXĐT.

166. 4.2.4. Tác dụng phụ hóa xạ trị đồng thời

Điều trị HXTĐT có kết quả cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ tốt

hơn so với hóa xạ trị tuần tự, tuy nhiên phác đồ này có tỷ lệ tác dụng phụ cao

hơn [121]. Các tác dụng phụ cấp tính của HXĐT như viêm thực quản, viêm

phổi, tác dụng phụ trên huyết học, trong đó viêm thực quản là những độc tính

phổ biến có thể dẫn đến việc trì hoãn hoặc giảm liều trong việc dùng thuốc

hóa chất và xạ trị trong quá trình điều trị [122]. Các tác dụng phụ muộn bao

gồm xơ phổi và độc tính trên tim, cũng có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất

lượng cuộc sống và thậm chí là tính mạng bệnh nhân [49], [111], [126].

Về mức độ tác dụng phụ: trên nhóm BN nghiên cứu, tác dụng phụ độ 2

gặp tỷ lệ nhiều nhất (40%), tiếp theo là độ 1 gặp 33,33%, độ 3 là 33,33% và

132

chỉ có 1 BN (3,33%) gặp tác dụng phụ nặng nhất (độ 5: BN viêm phổi do xạ

và tử vong) (Bảng 3.33).

Tác dụng phụ trên huyết học: ở các BN nghiên cứu, tác dụng phụ trên

huyết học là giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, trong đó giảm bạch cầu

gặp nhiều nhất (17/30 BN - 51,0%) và chủ yếu gặp độ 1-2, tiếp đến thiếu máu

gặp ở 2/30 BN (6,66%) với độ 1-2, chỉ có 1/30 BN (3,33%) có giảm tiểu cầu

độ 1 (Bảng 3.34). Tác dụng phụ trên hệ huyết học chủ yếu do điều trị hóa chất

bộ đôi Paclitaxel/Carbopatin, làm tăng ức chế tuỷ xương, trong đó chủ yếu

làm giảm bạch cầu, đặc biệt bạch cầu trung tính. Tỷ lệ các tác dụng phụ trên

hệ huyết học ở các BN trong nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự hoặc thấp

hơn so với một số nghiên cứu về HXĐT trong và ngoài nước. Nguyễn Đức

Hạnh (2018) ghi nhận tỷ lệ giảm huyết sắc tố 78,8%, giảm số lượng bạch cầu

là 67,2%, giảm bạch cầu trung tính 42,4%, giảm tiểu cầu 25,8%, trong đó chủ

yếu là tác dụng phụ độ 1 và 2 [53]. Bùi Công Toàn và cộng sự (2013) ghi

nhận tỷ lệ giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu và huyết

sắc tố ở BN nghiên cứu lần lượt là 95,1%, 93,9%, 46,9% và 69,4%, trong đó,

tỷ lệ giảm bạch cầu và bạch cầu trung tính thường gặp ở độ 2 (tương ứng là

53,1% và 36,7%), giảm tiểu cầu và huyết sắc tố chủ yếu gặp ở độ 1 (tương

ứng là 40,8% và 51%), không có BN nào hạ tiểu cầu độ 3 và 4 [51]. Lê Thị

Yến (2019), ghi nhận giảm huyết sắc tố tới 78,6% với độ 1 là 74,2%, giảm

tiểu cầu là 24,2% [54]. Aupérin A. và cộng sự (2010), khi phân tích tổng hợp

6 nghiên cứu so sánh HXĐT với hóa xạ trị tuần tự cũng ghi nhận biến chứng

huyết học độ 3-4 dao động từ 20% đến 90% [35]. Tác giả Belani C.P. và cộng

sự (2005) ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân giảm giảm bạch cầu độ 3-4 là 51%, giảm

tiểu cầu độ 3-4 là 12% [49]. Huber M.R. và cộng sự (2006) thấy 3,8% bệnh

nhân giảm bạch cầu và bạch cầu hạt độ 3-4, trong đó độ 4 là 2,1% [102].

Vokes E.E. và cộng sự (2007) so sánh phác đồ hóa xạ đồng thời có hoặc

không có hai chu kỳ hóa chất củng cố, ghi nhận biến chứng giảm bạch cầu hạt

133

độ 3- 4 ở hai nhóm có điều trị thêm hai chu kỳ củng cố là 20%, nhóm không

điều trị 2 chu kỳ củng cố là 18%, giảm bạch cầu trung tính tăng lên đáng kể ở

nhóm có điều trị hai chu kỳ củng cố [106]. Trong thực tế lâm sàng, do bệnh

nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được điều trị nội trú, xét nghiệm

máu hàng tuần để theo dõi sát các tác dụng phụ và được điều trị thuốc kích

bạch cầu dự phòng ngay sau truyền hóa chất nếu đã có biến chứng lần trước

có giảm bạch cầu độ 1-2. Theo các hướng dẫn khi BN có biến chứng giảm

bạch cầu độ 3-4 sẽ dùng ngay thuốc kích bạch cầu và giảm liều hoặc dừng

hóa trị nếu cần thiết [37], [105].

Tác dụng phụ ngoài hệ tạo máu:

* Viêm thực quản do xạ: điều trị HXĐT làm tăng độc tính thực quản so

với điều trị tuần tự do tác dụng hiệp đồng giữa hóa chất và xạ trị. Mức độ

viêm thực quản phụ thuộc vị trí u nguyên phát, vị trí của hạch di căn có gần

thực quản hay không và liều xạ tới vị trí thực quản. Nếu bệnh nhân đã có

bệnh thực quản từ trước (trào ngược dạ dày thực quản…) thì triệu chứng có

thể trầm trọng hơn, tuy nhiên rất hiếm gặp chảy máu thực quản [37].

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận viêm thực quản ở

22/30 bệnh nhân, tương ứng với 73,33%, tuy nhiên đều là biến chứng độ 1-2,

đáp ứng nhanh với thuốc điều trị, không có trường hợp nào bị biến chứng

mức độ 3-4 và không phải gián đoạn điều trị xạ (Bảng 3.35). Kết quả này

cũng tương đồng với tác giả Lê Thị Yến (2019), ghi nhận tỷ lệ viêm thực

quản là 51,4%, chỉ gặp độ 1 - 2, không ghi nhận trường hợp nào xuất hiện

viêm thực quản độ 3- 4 [54]. Bùi Công Toàn và cộng sự (2013) cũng ghi nhận

tỷ lệ viêm thực quản cấp là 55,1%, trong đó 40,8% là độ 1 - 2, độ 3 gặp

14,3% [51]. Trong thử nghiệm RTOG 9410, Curran W. và cộng sự (2003) ghi

nhận tỷ lệ viêm thực quản cấp độ 3 chỉ gặp 4% ở BN hóa xạ trị tuần tự, nhưng

gặp tới 22% ở BN điều trị HXTĐT với xạ trị 1 lần trong ngày, và tỷ lệ này

tăng lên tới 45% ở BN điều trị HXTĐT xạ trị hai lần mỗi ngày [33]. Chun H.

134

G. và cộng sự (2015), khi so sánh giữa xạ 3D và xạ điều biến IMRT ghi nhận

tỷ lệ viêm thực quản độ 3-4 nhóm xạ 3D là 15,4%, cao hơn so với nhóm xạ

điều biến (15,4% so với 13,2%) [57]. Huber và cộng sự (2006), cũng ghi nhận

có 13% bệnh nhân bị viêm thực quản cấp độ 3 khi HXĐT [44]. Tỷ lệ biến

chứng viêm thực quản độ 3-4 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với

các nghiên cứu khác có thể do sử dụng PET/CT mô phỏng và lập kế hoạch xạ

trị, cùng với xạ trị điều biến liều đã giúp bảo vệ tối đa tổ chức lành xung

quanh trong đó có thực quản.

* Viêm phổi do xạ: biến chứng viêm phổi xảy ra do sự nhạy cảm của

nhu mô phổi bình thường với xạ trị. Viêm phổi do xạ hiếm khi xảy ra ngay

trong quá trình điều trị mà phổ biến xảy ra trong sáu tháng đầu tiên sau khi

hoàn thành xạ trị. Tổn thương xơ phổi tiến triển có thể xảy ra khi tổn thương

phổi mạn tính quá 3-6 tháng. Do đó, khi lập kế hoạch xạ trị HXĐT cho bệnh

nhân UTPKTBN giai đoạn III rất cần quan tâm tới biến chứng này, đặc biệt

với trường hợp khối u lớn. Các yếu tố ảnh hưởng đến viêm phổi do xạ như

tiền sử hút thuốc lá, tuổi bệnh nhân, chức năng phổi trước đó, kích thước và vị

trí khối u, giải phẫu lồng ngực [37].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng viêm phổi do xạ gặp ở

26,66%, trong đó có 16,67% có viêm phổi độ 1, viêm phổi độ 3 gặp 3,33%,

và có 1 bệnh nhân suy hô hấp do viêm phổi diện rộng hai bên gây tử vong

(Bảng 3.35). Tỷ lệ viêm phổi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự

như kết quả các nghiên cứu trong nước trước đó. Tác giả Lê Thị Yến (2019)

gặp 42,8% viêm phổi do xạ, trong đó viêm phổi độ 1 chiếm tỷ lệ 31,4%, độ 2

là 11,4%, không có BN độ 3-4 [54]. Vũ Hữu Khiêm (2017), ghi nhân tỷ lệ

viêm phổi là 28,6%, trong đó viêm phổi độ 3- 4 gặp 7,1% [68]. Theo Ding N.

và cộng sự (2013), nếu viêm thực quản do xạ trị hiếm khi dẫn đến tử vong, thì

viêm phổi do xạ có nguy cơ tử vong với tỷ lệ 2% [67]. Curran W. và cộng sự

(2003), cho thấy biến chứng viêm phổi do xạ độ 3 trở lên ở các nhóm hóa xạ

135

trị tuần tự là 9%, hóa xạ đồng thời với xạ trị 1 lần trong ngày là 4%, và hóa xạ

trị đồng thời với xạ trị hai lần mỗi ngày là 2% [33]. Belani C. P. và cộng sự

(2005), ghi nhận tỷ lệ viêm phổi độ 3-4 là 16% ở nhóm HXTĐT và có 2/92

bệnh nhân tử vong liên quan đến viêm phổi [104].

Về biến chứng xơ phổi do xạ, kết quả trên BN nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ là 33,33%, trong đó chủ yếu là độ 1-2 (30%), chỉ có 3,3% độ 3 (Bảng 3.35).

Nguyễn Đức Hạnh (2018), ghi nhận xơ phổi do xạ gặp 42,4% và chủ yếu mức

độ 1-2 [53]. Vũ Hữu Khiêm (2017),tỷ lệ xơ phổi do xạ độ 1-2 là 28%, không

gặp độ 3-4 [68]. Bradley J.D. và cộng sự (2015), trong thử nghiệm RTOG

9410 ghi nhận tỷ lệ xơ phổi độ 3-4 là 13% ở nhóm HXĐT với xạ mỗi lần một

ngày [34]. Tỷ lệ xơ phổi do xạ trị ở các bệnh nhân trong nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của các tác giả.

* Các tác dụng phụ khác: ở các bệnh nhân nghiên cứu gặp các tác dụng

phụ khác như mệt mỏi, chán ăn độ 1-2 gặp nhiều nhất (60%), nôn độ 1-2 là

23,33%, có 3,33% BN tổn thương gan độ 1, không có trường hợp nào tổn

thương thận. Các biến chứng này đều hồi phục sau điều trị nội khoa (Bảng

3.35). Vũ Hữu Khiêm (2017), ghi nhận 28,6% các trường hợp có tăng men

gan trong đó mức độ nhẹ 26,2%, chỉ có 2,4% BN tăng men gan độ 3, và 4,8%

BN tăng creatinin độ 1, nôn gặp 26,2% chỉ ở mức độ 1-2 với [68]. Nguyễn

Đức Hạnh (2018) ghi nhận mệt mỏi, chán ăn gặp tỷ lệ cao (86,4%), nhưng

chủ yếu gặp ở mức độ nhẹ và trung bình, không có trường hợp nào gặp ở mức

độ nặng [53]. Tỷ lệ các tác dụng phụ khác trong nghiên cứu của chúng tôi

cũng tương tự như các nghiên cứu trong nước.

167. 4.2.5. Đánh giá về các bệnh nhân thất bại điều trị

Trong 30 BN nghiên cứu sau điều trị HXĐT chúng tôi gặp 4/30 BN

thất bại điều trị, trong đó có 1 BN tử vong và 3 BN bệnh tiến triển.

Về bệnh nhân tử vong do biến chứng viêm phổi cấp diện rộng gây suy

hô hấp ngay sau khi hóa xạ trị đồng thời: đây là một trong những bệnh nhân

136

đầu tiên được tuyển chọn vào nhóm nghiên cứu. Bệnh nhân được lập kế

hoạch xạ trị bằng PET/CT với liều xạ trung bình dưới 20 Gy. Trong quá trình

điều trị BN có 2 lần bị biến chứng giảm bạch cầu và được điều trị hồi phục.

Tuy nhiên, sau kết thúc điều trị 6 chu kỳ hóa chất và hoàn thành tổng liều xạ

60 Gy, bệnh nhân ra viện. Sau 5 ngày bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu vì

suy hô hấp, sốt cao do viêm phổi diện rộng hai bên. Căn nguyên viêm phổi

chủ yếu là do nhiễm khuẩn (BN có hội chứng nhiễm khuẩn rõ, tổn thương

trên Xquang phổi là đám mờ không thuần nhất cả hai bên phổi, không có phá

hủy, co kéo) kết hợp với tổn thương phổi do xạ trị. Rút kinh nghiệm từ ca

bệnh này, tất cả những bệnh nhân sau này của chúng tôi trước, trong và sau

điều trị, vấn đề kiểm soát nhiễm khuẩn được chú trọng hơn. Các bệnh nhân

được sắp xếp tại buồng bệnh riêng, thường xuyên thực hiện tốt các biện pháp

dự phòng nhiễm trùng như đeo khẩu trang, vệ sinh tay và răng miệng hàng

ngày, tăng cường dinh dưỡng. Bởi vậy chúng tôi không gặp thêm BN có biến

chứng viêm phổi nhiễm trùng.

Về 3 BN có bệnh tiến triển sau HXĐT: cả 3 bệnh nhân này được đánh

giá toàn diện sau 3 tháng sau điều trị, chúng tôi phát hiện cả 3 bệnh nhân đều

xuất hiện di căn não. Các bệnh nhân này đều được tiếp tục điều trị các biện

pháp phù hợp theo hướng dẫn điều trị của Bộ y tế. Tỷ lệ bệnh tiến triển trong

nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như một số nghiên cứu trong và

ngoài nước: Lê Tuấn Anh (2015) thấy tỷ lệ di căn não sau HXTĐT là 56,5%,

di căn xương là 39,1%, gan 17,4% và phổi 13% [52]. Choy H. và cộng sự

(1998), ghi nhận nguyên nhân thất bại điều trị chủ yếu ở các bệnh nhân sau

điều trị HXTĐT là tình trạng di căn xa với tỷ lệ gặp 46,6%, trong đó di căn

não là vị trí di căn phổ biến nhất (50%) [105]. Do vậy, việc đánh giá bệnh

trước điều trị và sau điều trị, đặc biệt là chụp MRI sọ não có tiêm thuốc thuốc

cản quang là cần thiết để tránh trường hợp bỏ sót di căn não [4].

4.2.6. Hạn chế của nghiên cứu

137

Trong khuôn khổ của đề tài luận án, chúng tôi nhận thấy đề tài còn một

số hạn chế sau:

- Cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên kết quả nghiên cứu chưa thực sự mang tính

đại diện, đặc biệt là khi phân tích kết quả theo những đặc điểm cá thể của đối

tượng nghiên cứu (tuổi, giới, điểm thể trạng, các phân nhóm TNM…). Phương

pháp điều trị HXĐT đã được đưa vào các hướng dẫn điều trị hiện hành trên thế

giới và Việt Nam, tuy nhiên ở nước ta mới được thực hiện ở các bệnh viện

chuyên khoa ung bướu tuyến trung ương và bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt.

Mặt khác sử dụng PET/CT để đánh giá đáp ứng điều trị hiện vẫn chưa được sử

dụng thường quy bởi quy định của bảo hiểm và chi phí cao. Các kỹ thuật xạ trị

của các bệnh viện cũng khác nhau và thay đổi theo trang thiết bị. Nhân lực để

thực hiện cho các kỹ thuật HXĐT ở các bệnh viện còn hạn chế. Chính vì vậy

việc lựa chọn bệnh nhân, thực hiện quy trình điều trị, đánh giá đáp ứng và theo

dõi BN điều trị HXĐT còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt trong thời gian đại

dịch COVID-19 vừa qua và vấn đề chi phí cho điều trị trên bệnh nhân đã ảnh

hưởng đến quá trình nghiên cứu của đề tài.

- Đây là một nghiên cứu mô tả tiến cứu không phải là nghiên cứu can thiệp lâm

sàng bởi quy trình điều trị đã được đưa vào các hướng dẫn chẩn đoán và điều

trị, tuy nhiên hạn chế của đề tài là mới đánh giá được kết quả ngắn hạn trong

vòng 2 năm. Lí do chủ yếu của việc theo dõi ngắn hạn vì thời gian thực hiện đề

tài của nghiên cứu sinh phải theo quy định và trong quá trình hoàn thành luận

án phải có kết quả bước đầu báo cáo hội nghị khoa học, đăng bài báo trên tạp

chí,...Tuy nhiên chúng tôi vẫn tiếp tục theo dõi, đánh giá và lựa chọn các biện

pháp điều trị tiếp theo cho các BN trong nghiên cứu để lựa chọn các biện pháp

điều trị phù hợp sau HXĐT theo hướng dẫn của Bộ y tế, đảm bảo lợi ích tốt

nhất cho người bệnh. Đây là một hướng cần cứu tiếp theo trong tương lai.

138

139

KẾT LUẬN

Nghiên cứu kết quả HXĐT với kỹ thuật xạ điều biến và phác đồ hóa

chất Paclitaxel/Carboplatin trên 30 BN UTPKTBN giai đoạn III không phẫu

thuật được, có sử dụng PET/CT trong chẩn đoán, lập kế hoạch xạ trị và đánh

giá kết quả, chúng tôi đưa ra một số kết luận như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh PET/CT ở bệnh nhân ung

thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được trước

điều trị hóa xạ trị đồng thời:

- Tuổi trung bình của BN là 58,23 tuổi, nam giới chiếm đa số (83,33%).

86,67% BN có tiền sử hút thuốc lá.

- Triệu chứng lâm sàng hay gặp là sút cân (70%), đau ngực (76,67%), ho kéo

dài (60%).

- Đa số bệnh BN có tăng nồng độ Cyfra 21-1 huyết thanh (70,0%); týp ung

thư biểu mô tuyến chiếm 73,33%, ung thư biểu mô vảy chỉ chiếm 26,67%.

- Trên hình ảnh trên CT ngực: tỷ lệ BN có khối u ở thùy trên hai bên chiếm tỷ

lệ cao nhất (33,33% và 36,67%), giai đoạn T4 chiếm tỷ lệ cao nhất (56,67%),

giai đoạn N2 gặp 50%.

- Trên hình ảnh PET/CT: kích thước trung bình của khối u là 45,2±14,41mm,

giá trị SUVmax trung bình là 13,2. PET/CT phát hiện được thêm 33,33%

hạch di căn so với CT ngực; phát hiện giai đoạn T3, N3 nhiều hơn so với CT

ngực (với tỷ lệ tương ứng là 40,0% so với 26,67% và 50,0% so với 26,67%).

2. Kết quả hóa xạ trị đồng thời với phác đồ Paclitaxel/Carboplatin, có sử

dụng PET/CT để lập kế hoạch xạ trị điều biến liều ở bệnh nhân ung thư

phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được:

- Kết quả chung: tỷ lệ kiểm soát bệnh đạt 89,66%, trong đó đáp ứng hoàn toàn

34,48%, đáp ứng một phần 44,84%, bệnh ổn định 10,34%. Có 1 BN tử vong

và 3 BN bệnh tiến triển sau điều trị.

140

- Chưa có sự khác biệt về kết quả HXĐT theo tuổi, giới, giai đoạn T, giai

đoạn N, tổng liều xạ và số chu kỳ hóa chất (p>0,05).

- Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển vị là 21,03 tháng. Xác suất sống

còn của BN cao: tại thời điểm 1 năm là 89%, 2 năm là 83%. Thời gian sống

thêm toàn bộ trung bình của các bệnh nhân là 26,27 tháng.

- Ở nhóm BN có điểm toàn trạng là PS (ECOG) 0 điểm có thời gian sống

thêm bệnh không tiến triển dài hơn rõ rệt so với nhóm BN có điểm toàn trạng

là 1điểm (30,25 ± 23,83 tháng so với 14,89 ± 17,14 tháng) (p<0,05). Thời

gian sống thêm bệnh không tiến triển ở nhóm đáp ứng điều trị hoàn toàn và

một phần dài hơn rõ rệt so với nhóm bệnh ổn định (25,7± 21,83 tháng so với

13,33 ± 1,53 tháng) (p<0,05).

- Tác dụng phụ: giảm bạch cầu gặp tỷ lệ cao nhất (56,67%), viêm thực quản

gặp 73,33%, viêm phổi do xạ gặp 26,66%, các biến chứng khác gặp tỷ lệ thấp.

Đa số các biến chứng nhẹ (độ 1 và 2), có 1 bệnh nhân tử vong do viêm phổi

nặng.

KIẾN NGHỊ

141

1. Nên áp dụng PET/CT trong chẩn đoán, lập kế hoạch xạ trị và đánh giá kết quả

sau điều trị ở bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật được tại

các bệnh viện chuyên khoa hoặc có chuyên khoa ung bướu tuyến trung ương.

2. Hóa xạ trị đồng thời bằng kỹ thuật xạ điều biến liều kết hợp với phác đồ

hóa chất Paclitaxel/Carboplatin có kết quả bước đầu triển vọng ở nhóm bệnh

nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật được, cần được tiếp tục triển

khai điều trị và đánh giá tại các bệnh viện chuyên khoa hoặc có chuyên khoa

u bướu tuyến trung ương.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Thi Thi Duyen, Nguyen Dinh Tien, Ta Ba Thang, Bui Quang Bieu,

Nguyen Anh Tuan (2022). Results of concurrent chemoradiotherapy of 30

patients with inoperable stage III non-small cell lung cancer, used PET/CT

planning radiation plan at Military Central Hospital 108, Tạp chí Y dược quân

sự 7/2022: 224-235.

2. Thi Thị Duyên, Nguyễn Đình Tiến, Tạ Bá Thắng, Bùi Quang Biểu,

Nguyen Anh Tuấn (2022). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai

đoạn III không thể phẫu thuật được điều trị hóa xạ đồng thời tại Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108, Tạp chí y dược lâm sàng 108 7/2022: 13-18.

1. Sung H., Ferlayb J. and Siegel R. L. (2021). Global Cancer Statistics

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide

for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians,

2.Paolo Boffetta (2018). Classic Epidemiology of Lung Cancer. In: IASLC

71 (3): 209-249. doi: 10.3322/caac.21660.

3.WHO (2021). 704vietnamfactsheets.pdf. iarc.fr.

4.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (2020), Non-small cell

Thoracic Oncology, ELSEVIER (6): 1-8.

lung cancer, Version 3.2020. NCCN.org.

5.Blodgett

. M., McCook B. M., Federle M. P. (2006). Positron emission

tomography/computed tomography: protocol issues and options.

Seminars in Nuclear Medicine, 36 (2): 157-68. doi:

6. Đồng Khắc Hưng (2017). Ung thư phổi. Trong: Giáo trình Bệnh Hô

10.1053/j.semnuclmed.2005.12.004.

7. Horn L., Lovly C. M., David H., et al. (2015). Neoplasms of the Lung,

hấp, Học Viện Quân y, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân: 183-224.

8. Bộ Y tế (2018). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế

In: Harrison's Principles of Internal Medicine, (2): 506 – 516.

9. Pastis N. J., Gonzalez A. V., Silvestri G. A., et al. (2020). Lung cancer:

bào nhỏ. http://moh.gov.vn.

Diagnosis and staging. In: Murray and Nadels Textbook of Respiratory

10. Richard W. W., Higgins C. B., Williams & Wilkins L. (2016). Thoracic

Medicine, seventh Edition (7): pp 1039-53.

Lippincott Imaging: Pulmonary and Cardiovascular Radiology.

Williams and Wilkins.

11. Harvey I.P., David P.C., David H.J. (2010). Lung Cancer principles and

practicce, 4rd edition. Lippicott William and Wilkins a Wolters Kluwer

12. Ngô Quý Châu và CS (2007). Nội soi phế quản. Nhà xuất bản Y học,

Company.

Hà Nội.

13. Ph m Văn Trân, Hu nh Quang Thu n, Nguy n Th Thu Hi n (2015).

ỳ ề ậ ạ ễ ị

Nồng độ CEA, Cyfra 21-1 huyết tương và mối liên quan với một số đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào

14. Travis W. D., Brambilla E., Nicholson A.G., et al (2015). The 2015

nhỏ. Tạp chí Y dược học quân sự, số 42015.

World Health Organization Classification of Lung Tumors: Impact of

Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004

Classification. Journal of Thoracic Oncology, 10 (9):1243-122doi:

15. Ishihara M., Igawa S., Sasaki J., et al (2017).Evaluation of concurrent

10.1097/JTO.0000000000000630.

chemoradiotherapy for locally advanced NSCLC according to EGFR

mutation status. Spandidos Publications: 1705, Published online

16. Rami-Porta R., Goldstraw P., Pass H. I. (2018). The Eighth Edition of

on: May 23, 2017, https://doi.org/10.3892/ol.2017.6231.

the Tumor, Node, and Metastasis Classification of Lung Cancer. In:

17. Antonia S. J., Augusto A., M.D., Daniel D., et al (2017). Durvalumab

IASLC thoracic oncology, 2th edition, ELSEVIER, 253-265.

after Chemoradiotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. N

18. Simon G. R., Costa R. R., Gandara D. R. (2018). Pharmacogenomics in

Engl J Med; 377:1919-1929.

Lung Cancer: Predictive Biomarkers for Chemotherapy. In: IASLC

thoracic oncology, 2th edition, ELSEVIER, 466-478.

19. Groheuxa D., Querec G., E. Blanca E., et al. (2016). FDG PET-CT for

solitary pulmonary nodule and lung cancer: Literature review. Diagnostic

and Interventional Imaging, 97 (10): 1003-1017. doi:

20. Erasmus J. J., Kong F-M., Macapinlac H. A. (2018). Positron

10.1016/j.diii.2016.06.020.

Emission Tomography imaging of lung cancer. In: IASLC Thoracic

21. Mac Manus

Oncology, 2th edition: 219 - 232.

M. P., Hicks R. J., Matthews J. P., et al. (2003). Positron

Emission Tomography Is Superior to Computed Tomography Scanning

for Response-Assessment After Radical Radiotherapy or

Chemoradiotherapy in Patients With Non–Small-Cell Lung Cancer.

Journal of Clinical Oncology; 21(7):1285-1292. doi:

22. Cuaron J., Dunphy M., Rimner A. (2013). Role of FDG-PET scans in

10.1200/JCO.2003.07.054.

staging, response assessment, and follow-up care for non-small cell

lung cancer. Frontier in Oncology; 2: 208.

23. Birim O., Kappetein A. P., Stijnen T., et al. (2005). Meta-Analysis of

doi: 10.3389/fonc.2012.00208.

Positron Emission Tomographic and Computed Tomographic Imaging

in Detecting Mediastinal Lymph Node Metastases in Nonsmall Cell

Lung Cancer. Annals of Thoracic Surgery, 79 (1): 375-382. doi:

24. Kim S. K., Allen-Auerbach M., Goldin J., et al. (2007). Accuracy of

10.1016/j.athorac sur.2004.06.041.

PET/CT in characterization of solitary pulmonary lesions. Journal of

25. Cerfolio R. J., Bryant A. S., Ojha B. (2006). Restaging patients with

Nuclear Medicine 48 (2): 214-220.

N2 (stage IIIa) non–small cell lung cancer after neoadjuvant

chemoradiotherapy: A prospective study. The Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery, 131(6): 1229-1235. doi:

26. Gould M. K., Kuschner W. G., Chara E., et al (2003). Test performance of

10.1016/j.jtcvs.2005.08.070.

positron emission tomography and computed tomography for mediastinal

staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Annals

of Internal Medicine, 139 (11): 879-92. doi: 7326/0003-4819-139-11-

27. Schmidt-Hansen M., Baldwin D.R., Hasler E., et al (2014). PET-CT for

200311180-00013.

assessing mediastinal lymph node involvement in patients with

suspected resectable non-small cell lung cancer. Cochrane Database

28. Gregory D. L., Hicks R. J., Hogg A., et al. (2012). Effect of PET/CT

Syst Rev

on management of patients with non-small cell lung cancer: results of a

prospective study with 5-year survival data. Journal of Nuclear

29. Greco C. and Rosenzweig K. (2008). Non Small Cell Lung Cancer,

Medicine, 53(7): 1007-1015. doi: 10.2967/jnumed.111.099713.

PET/CT in Radiotherapy Treatment Planning. Saunders Elsevier,

30. Konert T., Vogel & D W. V., et al. (2019). Introducing FDG PET/CT-

Philadelphia,186-204.

guided chemoradiotherapy for stage III NSCLC in low- and middle-

income countries: preliminary results from the IAEA PERTAIN trial.

European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 46

31. Kitajima K., Doi H., Tomonori T., et al. (2016). Present and future roles

(11): 2235-2243. doi: 10.1007/s00259-019-04421-5.

of FDGPET/CT imaging in the management of lung cancer. Japanese

Journal of Radiology, 34 (6): 387-399. doi: 10.1007/s11604-016-0546-

32. Nobuyuki Y., Kazuhiko N., Yasumasa N., et al. (2010). Phase III study

comparing second-and third-generation regimens with concurrent

thoracic radiotherapy in patients with unresectable stage III non–small-

cell lung cancer: West Japan Thoracic Oncology Group WJTOG0105.

Journal of Clinical Oncology, 28 (23): 3739-3745. doi:

33. Curran W., Scott C., Langer C. (2003). Sequential vs. concurrent

10.1200/JCO.2009.24.5050.

chemoradiation for stage III non-small cell lung cancer: randomized

phase III trial RTOG 9410. Journal of the National Cancer Institute

34. Bradley J.D., Paulus R., Komaki R., et al. (2015). Standard-dose

103 (19): 1452–1460. doi: 10.1093/jnci/djr325.

versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and

consolidation carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for

patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG

0617): a randomised, two-by-two factorial phase 3 study”. Lancet

Oncology, 16 (2):187-99. doi: 10.1016/ S1470-2045(14)71207-0.

35. Aupérin A., Le Péchoux C., Rolland E., et al (2010). Metaanalysis of

concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced

nonsmallcell lung cancer. Journal of Clinical Oncology, 28 (13):

36. Zatloukal P.P., Zemanova M., Havel L. (2004). Concurrent versus

21812190. doi: 10.1200/JCO.2009.26.2543.

sequential chemoradiotherapy with cisplatin and vinorelbine in locally

advanced non- small cell lung cancer: a randomized study. Lung

37. Verma

Cancer, 46 (1): 87-98. doi: 10.1016/j.lungcan.2004.03.004.

V., Simone C. B., WernerWasik M. (2017). Acute and Late

Toxicities of Concurrent Chemoradiotherapy for Locally-Advanced

Non-Small Cell Lung Cancer. (9): 120, Cancers (Basel),

38. Daly M. E., Singh N., Ismaila N., et al. (2022). Management of Stage

doi: 10.3390/cancers 9090120.

III Non–Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline. Journal of Clinical

39. Conibear J. (2020). Rationale for concurrent chemoradiotherapy for

Oncology, (40):1356-84. doi: 10.1200/JCO.21.02528

patients with stage III non-small-cell lung cancer. British Journal of

Cancer, 123(Suppl 1):10-17; https://doi.org/10.1038/s4141602001070

40. Van Schil P. E., Berzenji L., Yogeswaran S. K., et al. (2017). Surgical

Management of Stage IIIA Non-Small Cell Lung Cancer. Frontiers in

41. Remon J., Soria J. C., Peters S. (2021). Early and locally advanced

Oncology, 7: 249. doi: 10.3389/fonc.2017.00249

non-small-cell lung cancer: an update of the ESMO Clinical Practice

Guidelines focusing on diagnosis, staging, systemic and local therapy.

Annals of Oncology, 32 (12):1637-1642. doi:

42. Van Meerbeeck J. P., Kramer G. W. P. M., Paul E . Y . Van Schil, et al

10.1016/j.annonc.2021.08.1994.

(2007). Randomized Controlled Trial of Resection Versus Radiotherapy

After Induction Chemotherapy in Stage IIIA-N2 Non – Small-Cell

Lung Cancer. Journal of the National Cancer Institute, 99 (6): 442-450.

43. Albain K. S., Swann, R. S., Rusch V. W., et al. (2009). Radiotherapy

doi: 10.1093/jnci /djk093.

plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non–

small-cell lung cancer: A phase III randomised controlled trial. Lancet,

44. Chun H. G., Hu C., Choy H., et al. (2015). Comparison of 3-D

374 (9687): 379-386. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60737-6.

Conformal and Intensity Modulated Radiation Therapy Outcomes for

Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer in NRG

Oncology/RTOG0617. Astro,

45. Halperin E. C., Perez C. A., Brady L. W. (2013). Perez and Brady's

https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2015.07.010.

Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition, chapter 51,

46. Steuer C. E.,

Lippincott Williams & Wilkins.

Behera M., Ernani V., et al. (2017). Comparison of

Concurrent Use of Thoracic Radiation With Either Carboplatin-

Paclitaxel or Cisplatin-Etoposide for Patients With Stage III Non–

Small-Cell Lung Cancer. JAMA Oncology, 3 (8):1120-1129. doi:

47. Senan S., Brade A., Wang L. H., et al. (

10.1001/jamaoncol.2016.4280

2016 ). PROCLAIM:

Randomized Phase III Trial of PemetrexedCisplatin or Etoposide

Cisplatin Plus Thoracic Radiation Therapy Followed by Consolidation

Chemotherapy in Locally Advanced Nonsquamous NonSmallCell

Lung Cancer. Journal of Clinical Oncology, 34 (9): 95362. doi:

48. Nguyễn Bá Đức (2005). Hoá chất điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản

10.1200/JCO.2015.64.8824.

49. Xiang Z-L. (2012). FDG uptake correlates with recurrence and survival

y học.

after treatments of unresectable stage III non small cell lung cancer

50. Mac Manus M. P. (2013). The use of fused PET/CT images for patient

with high dose proton. Radiation Oncology (7): Article number: 144.

selection and radical radiotherapy target volume definition in patients

with non small cell lung cancer. Radiotherapy and Oncology, 106 (3):

51. Bùi Công Toàn, Trần Văn Thuấn, Lê Thanh Đức và cộng sự (2013).

292-298. doi: 10.1016/j.radonc.2012.12.018.

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị trong ung thư phổi không tế bào

52. Lê Tuấn Anh (2015). Hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào

nhỏ bằng hóa xạ trị đồng thời. Tạp chí Y học thực hành,899: 47-52.

nhỏ giai đoạn III. Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y dược Thành

53. Nguyễn Đức Hạnh (2018). Đánh giá kết quả hoá xạ trị đồng thời ung

phố Hồ Chí Minh.

thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB tại Bệnh viện Phổi Trung

54. Lê Thị Yến (2019). Đánh giá kết quả hoá xạ trị đồng thời phác đồ

ương. Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.

Paclitaxel- Carboplatin trong ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn

55. Bradley J. D., Bae K., Choi N., et al (2012). A phase ii comparative

IIIB tại Bệnh viện K. Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

study of gross tumor volume definition with or without PET/CT fusion

in dosimetric planning for non–small-cell lung cancer (NSCLC):

primary analysis of radiation therapy oncology group (RTOG) 0515. i.

J. Radiation Oncology d Biology d Physics Volume 82, Number 1, pp:

56. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (2015), Non-small cell

435-41.

57. Edward Chu, et al (2015). Physicians’ Cancer Chemotherapy Drug

lung cancer, Version 3.2020. NCCN.org.

58. William Small Jr. and Gayle E. Woloschak (2006). Radiation toxicity: a

Manual 2015. Jones & Bartlett Learning, Burlington.

59. Silvestri G. A., Gonzalez A. V., Jantz M. A., et al (2013). Methods for

practical guide. Springer Science Business Media, New York.

staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung

cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based

clinical practice guidelines. Chest, 143 (5): e211S-e250S. doi:

10.1378/chest.12-2355.

60. U.S. department of health and human services (2009). Common

Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4. National

61. Nakamura K., Ukawa S., Okada E., et al. (2017), Characteristics and

Institutes of Health National Cancer Institute.

prognosis of Japanese male and female lung cancerpatients: The

BioBank Japan Project. Journal of Epidemiology, 27(3S): S49-S57.

62. Phạm Văn Thái (2015). Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không

doi: 10.1016/ j.je.2016.12.010.

tế bào nhỏ di căn não bằng hoá chất phác đồ PC kết hợp xạ phẫu dao

63. Ahn J. S., Ahn Y. C., Kim J-H. (2015). Multinational Randomized Phase III

gamma quay. Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

Trial With or Without Consolidation Chemotherapy Using Docetaxel and

Cisplatin After Concurrent Chemoradiation in Inoperable Stage III Non–

Small-Cell Lung Cancer: KCSG-LU05-04. Journal of Clinical Oncology,

64. Filippo G.,

33 (24): 2660-2666.

Dall’Olio , Abbati F., et al (2020). CEA and CYFRA 21-1

as prognostic biomarker and as a tool for treatment monitoring in

advanced NSCLC treated with immune checkpoint inhibitors. Ther Adv

65. Sone K., Oguri T., Ito K., et al. (2017). Predictive Role of CYFRA21-1

Med Oncol 2020, Vol. 12: 1–1.

and CEA for Subsequent Docetaxel in Non-small Cell Lung Cancer

Patients. Anticancer research, 37 (9): 5125-5131.

66. Wistuba I. I., Brambilla E., and Noguchi M. (2018). Classic Anatomic

doi:10.21873/anticanres.11932.

Pathology and Lung Cancer. In: IASLC thoracic oncology, 2th edition,

67. Min Zheng (2016). Classification and Pathology of Lung Cancer. Surg

ELSEVIER, pp 143-63.

Oncol Clin N Am 25. pp 447–468,

68. Vũ Hữu Khiêm (2017). Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế

http://dx.doi.org/10.1016/j.soc.2016.02.003.

bào nhỏ bằng phác đồ hóa xạ trị với kỹ thuật PET/CT mô phỏng. Luận

án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

Furuse F., Fukuoka M., Kawahara M., ét al (1999).Phase III

69.

Study of Concurrent Versus Sequential Thoracic Radiotherapy in

Combination With Mitomycin, Vindesine, and Cisplatin in

Unresectable Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. Journal of

70. Yuichiro O., Naoki I., Tamura, et al (2003). Long - term follow - up of

Clinical Oncology, Vol 17, No 9 (September), 1999: pp 2692-2699.

patients with unresectable locally advanced non - small cell lung cancer

treated with chemoradiotherapy: A retrospective analysis of the

datafrom the Japan Clinical Oncology group trials (JCOG0003A).

Cancer Science, 94(8):729-734. doi: 10.1111/j.1349-

71. Nackaerts K., Park K., Jong-Mu Sun (2018). Clinical Presentation and

7006.2003.tb01510.x.

Prognostic Factors in Lung Cancer. In: IASLC thoracic oncology, 2th

72. Masion P. P. and Lehman J. M. (2020), Lung cancer: Lung Cancer:

edition, ELSEVIER, 186-198.

Molecular Biology and Targets. In: Murray and Nadels Textbook of

73. Hoang Anh Vu

Respiratory Medicine, 7th Edition, 1005-1017.

, Phan Thi Xinh, Hua Thi Ngoc Ha, et al. (2015).

Spectrum of EGFR gene mutations in Vietnamese patients with non–

small cell lung cancer. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology,

74. Kelly K., Chansky K., Gaspar L. E., et al. (2008). Phase III Trial of

12(1):86-90. doi: 10.1111/ ajco.12448.

Maintenance Gefitinib or Placebo After Concurrent Chemoradiotherapy

and Docetaxel Consolidation in Inoperable Stage III Non–Small-Cell

Lung Cancer: SWOG S0023. Journal of Clinical Oncology, 26 (15):

75. Xueqi X., Xiaolin L., Tang, Wenjie T., et al (2022). Primary tumor

2450-2456. doi: 10.1200/JCO.2007.14.4824.

location in lung cancer: the evaluation and administration. Chinese

76. De Groot P. M., Carter B. W., Munden R. F. (2018). Conventional

Medical Journal 135(2):p 127136 .

imaging of lung cancer. In: IASLC Thoracic Oncology, 2th edition,

77. Özgül

ELSEVIER (6): 199-218.

M. A., Kirkil G., Seyhan E. C., et al. (2013). The maximum

standardized FDG uptake on PET-CT in patients with non-small cell

lung cancer. Multidisciplinary Respiratory Medicine (8),

78.

Article number: 69.

Ercelep O., Alan O., Sahin D., et al (2019). Effect of PET/CT

standardized uptake values on complete response to treatment before

definitive chemoradiotherapy in stage III non-small cell lung cancer.

79. Bùi Công Vinh (2020). Vai trò của PET/CT trong chẩn đoán ung thư

Clinical and Translational Oncology volume 21, pages 499–504.

phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III. Tạp chí ung thư học Việt Nam (5),

80. Konert T., Vogel W., MacManus M. P., et al. (2014). PET/CT imaging

tập 1.

for target volume delineation in curative intent radiotherapy of non-

small cell lung cancer. IAEA consensus report 2014. Radiother

81. Hillner

Oncology, 116(1): 27-34. doi: 10.1016/j.radonc.2015.03.014.

B. E., Siegel B. A., Liu D., et al (2008). Impact of positron

emission tomography/computed tomography and positron emission

tomography (PET) alone on expected management of patients with

cancer: initial results from the National Oncologic PET Registry. J Clin

Oncol. 2008 Sep 1;26(25): 4229

Zhou X., Chen R., Huang G., et al (2017). Potential clinical

82.

value of PET/CT in predicting occult nodal metastasis in T1-T2N0M0

83. Kawamura M., Araki N., Kishi N., et al. (2021). Retrospective

lung cancer patients staged by PET/CT. Oncotarget 2017;8:82437-45.

Treatment Outcomes of Concurrent Chemoradiotherapy in Patients

with Stage III Non-small Cell Lung Cancer at a Single Institution: The

Pre-PACIFIC Era. The Japan Lung Cancer Society, 61 (5): 383-388.

84. Lee N.Y., et al (2013). Non-small cell lung cancer and small cell lung

https://doi.org/10.2482/ haigan.61.383.

cancer, Target Volume Delineation and Field Setup - A practical guide

85. Bilfinger T. V., Albano D., Perwaiz M., et al. (2015). Survival

for Conformal and IMRT. Springer, pp: 87 - 104.

Outcomes Among Lung Cancer Patients Treated Using a

Multidisciplinary Team Approach. Clinical lung cancer, 19 (4): 346-351. doi:

86. Hanna N., Neubauer M., Yiannoutsos C., et al. (2008). Phase III study

10.1016/j.cllc.2018.01.006.

of cisplatin, etoposide, and concurrent chest radiation with or without

consolidation docetaxel in patients with inoperable stage III nonsmall-

cell lung cancer. Journal of Clinical Oncology, 26 (35): 5755-60. doi:

10.1200/ JCO.2008.17.7840.

Bradley J.., Thorstad W. L., Sasa Mutic S., et al (2004). Impact of

87.

FDG-PET on radiation therapy volume delineation in non-small-cell

lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004 May 1;59(1):78-86,

doi: 10.1016/j.ijrobp.2003.10.044.

88. Mac Manus M.P., Hicks R. J., Matthews J. P., et al. (2003). Positron

emission tomography is superior to computed tomography scanning for

response assessment after radical radiotherapy or chemoradiotherapy in

patients with non-small-cell lung cancer. Journal of Clinical Oncology,

89. Bùi Quang Biểu, Nguyễn Anh Tuấn, và cộng sự (2019). Vai trò của

21 (7): 1285-92. doi: 10.1200/JCO.2003.07.054.

FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

90. Darling G. E., Rami-Porta R., Yasufuku K. (2018). Preoperative and

giai đoạn III, http://www.vinatom.gov.vn.

Intraoperative Invasive Staging of the Mediastinum. In: IASLC

91. Nestle U., Kremp S., Schaefer-Schuler A., et al (2005). Comparison of

thoracic oncology, 2th edition, ELSEVIER, 318-330

different methods for delineation of 18F-FDG PET-positive tissue for

target volume definition in radiotherapy of patients with non-small cell

92. Mönnich D., Lächelt S., Beyer T., et al (2012). Combined PET/CT for

lung cancer. J Nucl Med 2005;46:1342-8.

IMRT treatment planning of NSCLC: Contrast-enhanced CT images for

93. Vanuytsel L. J., Vansteenkiste J. F., Stroobants S. G., et al (2000). The

Monte Carlo dose calculation. Physica Medica 29: 644-649

impact of (18)F-fluoro-2-deoxyD-glucose positron emission

tomography (FDG-PET) lymph node staging on the radiation treatment

volumes in patients with non-small cell lung cancer. Radiother Oncol

94. Lardinois D, Weder W., Hany T. F., et al (2003). Staging of non-small-

2000;55: 317-24.

cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and

95. Palma D. A., Senan S., Tsujino K., et al. (2013). Predicting radiation

computed tomography. N Engl J Med 2003;348:2500-7.

pneumonitis after chemoradiation therapy for lung cancer: An

international individual patient data meta-analysis. International

Journal of Radiation Oncology-Biology-Physics, 85 (2):444-450.

doi:10.1016/j.ijrobp.2012.04.043.

Feng-Ming Kong F. M. , Haken R. K. T., Schipper M., et al

96.

(2017). Effect of Midtreatment PET/CT-Adapted Radiation Therapy

With Concurrent Chemotherapy in Patients With Locally Advanced

Non–Small-Cell Lung CancerA Phase 2 Clinical Trial. JAMA

97. Hanna G. G., McAleese J., Carson K. J., et all (2010), 18F-FDG

Oncol. 2017;3(10):1358-1365. doi:10.1001/jamaoncol.2017.0982

PET/CT simulation for non-small cell lung cancer: effect in patients

already staged by PET-CT, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol.

98. Messa C, Ceresoli GL, Rizzo G, Artioli D, Cattaneo M, et al (2005).

77, No. 1, pp. 24–30.

Feasibility of [18F]FDG-PET and coregistered CT on clinical target

volume definition of advanced non-small cell lung cancer. Q J Nucl

99. Santana-Davila R., Devisetty K., Szabo A., et al. (2014). Cisplatin and

Med Mol Imaging 2005;49:259-66.

Etoposide Versus Carboplatin and Paclitaxel With Concurrent

Radiotherapy for Stage III Non–Small Cell Lung Cancer: An Analysis

of Veterans Health Administration Data. American Society of Clinical

Oncology, 33(6):567-74. doi: 10.1200/JCO.2014.56.2587.

100.

Hung A., Lee K. L., Lynch J. A., et al. (2021). Chemoradiation

treatment patterns among United States Veteran Health Administration

patients with unresectable stage III non-small cell lung cancer. BMC

Cancer, 21, Article number: 824. https://doi.org/10.1186/s12885021

08577.

101.

Wahl R. L., Jacene H., Kasamon Y., et al (2009). From RECIST

to PERCIST: evolving considerations for PET response criteria in solid

tumors. Journal of Nuclear Medicine, 50 (Suppl 1): S122-150.

https://doi.org/ 10.2967/jnumed.108.057307.

102.

Huber R. M., Flentje M., Schmidt M., et al. (2006).

Simultaneous chemoradiotherapy compared with radiotherapy alone

after induction chemotherapy in inoperable stage IIIA or IIIB non

small-cell lung cancer: study CTRT 99/97 by the Bronchial Carcinoma

Therapy Group. Journal of Clinical Oncology, 24 (27): 4397-404. doi:

10.1200/JCO.2005.05.4163.

103.

Takamatsu K., Marumo S., Takagi T. (2017). Phase I/II study of

weekly paclitaxel and carboplatin with concurrent radiation therapy in

locally advanced nonsmall-cell lung cancer: Kansai Clinical Oncology

Group T0401. Integrative Molecular Medicine, doi:

10.15761/IMM.1000300.

104.

Belani C. P., Choy H., Bonomi P., et al (2005). Combined

Chemoradiotherapy Regimens of Paclitaxel and Carboplatin for

Locally Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer: A Randomized Phase

II Locally Advanced Multi-Modality Protocol. Journal of Clinical

Oncology, 23 (25): 5883-5891. doi: 10.1200/JCO.2005.55.405.

105.

Choy H., Akerley W., Safran H., et al. (1998). Multiinstitutional

phase II trial of paclitaxel, carboplatin, and concurrent radiation therapy

for locally advanced non-small-cell lung cancer. Journal of clinical

oncology, 16 (10): 3316-3322. doi: 10.1200/JCO.1998.16.10.3316.

106.

Vokes E. E., Herndon J. E., Kelley M. J., et al. (2007). Induction

Chemotherapy Followed by Chemoradiotherapy Compared With

Chemoradiotherapy Alone for Regionally Advanced Unresectable Stage

III Non–Small-Cell Lung Cancer: Cancer and Leukemia Group B.

American Society of Clinical Oncology, 25 (13): 1698-1704. doi:

10.1200/JCO.2006. 07.3569.

107.

Mai Trọng Khoa (2012). Vai trò của PET/CT trong ung thư phổi,

Y học hạt nhân sách dùng cho sau đại học, Nhà xuất bản Y học: 278-

282.

108.

Yap C. S., Schiepers C., Fishbein M. C., et al. (2002). FDG-PET

imaging in lung cancer: how sensitive is it for bronchioloalveolar

carcinoma?. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular

Imaging; 29(9): 1166-1173. doi: 10.1007/s00259-002-0853-y.

109.

Larry R. Kaiser (2015). Treatmennt of Non- Small –Cell- Lung

cancer: surgical. In: Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders (2):

1850-1887.

110.

Machtay M. (2015). Treatment of Non-Small -Cell - Lung cancer:

radiation therapy. In: Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders (2):

1883-1889.

111.

Postmus P. E., Kerr K. M., Oudkerk M., et al (2017). Early and

locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, the ESMO

Guidelines Committee. Annals of Oncology, 28 (4): iv1-iv21. doi:

10.1093/annonc/mdx 222.

112.

Rallis K. S., Yau T. H. L., Sideris M. (2021), Chemoradiotherapy

in Cancer Treatment: Rationale and Clinical Applications. Anticancer

Research 41(1): 1-7. doi: 10.21873/anticanres.14746.

113.

Liu L., Nan B. I., Zhe J., et al. (2015). Consolidation

chemotherapy may improve survival for patients with locally advanced

non-small-cell lung cancer receiving concurrent chemoradiotherapy -

retrospective analysis of 203 case. BMC Cancer, (15): Article number

715.

114.

Perrotin C., Lemeunier P., Grahek D., et al. (2005). Results of

FDG-PET scanning in the pre-operative staging of broncho-pulmonary

tumors. Revue des Maladies Respiratoires 22 (4): 579-585. doi:

10.1016/s0761-8425(05)856 10-4.

115.

Jelercic S. and Rajer M. (2015), The role of PET-CT in

radiotherapy planning of solid tumours. Radiol Oncology, 49 (1): 1-9.

doi: 10.2478/raon-2013-0071.

116.

Greenspan B. S. (2017). Role of PET/CT for precision medicine

in lung cancer: perspective of the Society of Nuclear Medicine and

Molecular Imaging. Translational Lung Cancer Research, 6 (6): 617-

620. doi: 10.21037/ btlcr.2017.09.01.

117.

Eberhardt W. E. E., Ruysscher D. D., Weder W., et al. (2015). 2nd

ESMO Consensus Conference in Lung Cancer: locally advanced stage

III non-small-cell lung cancer. Annals of Oncology, 26 (8): 1573-1588.

doi: 10.1093/annonc/ mdv187.

118.

Boellaard R., O’Doherty M. J., Wolfgang A. Weber W. A., et al

(2009). FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for

tumour PET imaging: version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging, DOI

10.1007/s00259-009-1297-4.

119.

Khalil A., Majlatha M., Gounant V., et al. (2016). Contribution of

magnetic resonance imaging in lung cancer imaging. Diagnostic and

Interventional Imaging; 97 (10): 991-1002. doi:

10.1016/j.diii.2016.08.015.

120.

Abbas M. N., Ayoola A., Sunita Padman S., et al. (2019).

Survival and late toxicities following concurrent chemo-radiotherapy

for locally advanced stage III non-small cell lung cancer: findings of a

10-year Australian single centre experience with long term clinical

follow up. Journal of Thoracic Disease, 11(10): 4241-4248. doi:

10.21037/jtd.2019.09.56.

121.

Houtte P. V., Choy H., Nakamichi S., et al. (2018). Radiotherapy

for Locally Advanced Nonsmall Cell Lung Cancer Including Combined

Modality. In: IASLC thoracic oncology, second edition, ELSEVIER,

363-373.

122.

Rivera M. P., Mody G. N., Weiner A. A. (2020). Lung cancer:

treatment. Neoplasms of the lung. In: Murray and Nadels Textbook of

Respiratory Medicine, 7th Edition (7): 1052-1079.

123.

Fernando H. C. and Leyn P. D. (2018). Surgical Management of

Patients Considered Marginally Resectable. In: IASLC thoracic

oncology, 2th edition, ELSEVIER, 314-317.

124.

Doi H. and Kuribayashi K. (2020). Definitive Radiotherapy for

Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: Current Status and

Future Perspectives. In: Lung Cancer - Modern Multidisciplinary

125.

Management. doi: 10.5772/intechopen.93927.

FaivreFinn C., Vicente D., Kurata T., et al. (2021). Four-Year

Survival With Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III

NSCLC-an Update From the PACIFIC Trial. Journal of Thoracic

Oncology, 16 (5): 860-867. doi: 10.1016/j.jtho.2020.12.015.

126.

Eberhardt W. E. E., Pöttgen C. , Gauler T. C., et al. (2015). Phase

III Study of Surgery Versus Definitive Concurrent Chemoradiotherapy

Boost in Patients With Resectable Stage IIIA(N2) and Selected IIIB

Non–Small-Cell Lung Cancer After Induction Chemotherapy and

Concurrent Chemoradiotherapy (ESPATUE). Journal of Clinical

Oncology, 33 (35): 4194-4201, doi: 10.1200/JCO.2015.62.6812.

PHỤ LỤC 1

MINH HỌA KẾT QUẢ Ở MỘT SỐ CA LÂM SÀNG

1. Ca lâm sàng 1: PET/CT thay đổi chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN

Bệnh nhân Hà Văn B.nam, 66 tuổi, số hồ sơ: 21018942.

- Trên hình ảnh CT ngực: nốt mờ thùy trên phổi phải đường kính 13mm, hạch

rốn phổi phải 11mm ngấm thuốc cản quang (T1N1M0) (hình A+B).

- Hình ảnh PET/CT: nốt mờ 14x13mm tăng chuyển hóa FDG SUVmax 7,8;

hạch rốn phổi phải 10mm tăng chuyển hóa FDG SUVmax 9,2, ngoài ra còn

phát hiện thêm hạch nhóm 4R đường kính 12mm SUVmax 4,5, hạch nhóm 6

đường kính 8mm SUVmax 4,3 (T1N3M0) (Hình C+D).

A B

C D

Hình 4.1. Hình ảnh CT (A và B) và PET/CT ngực (C và D)

của bệnh nhân

2. Ca lâm sàng 2: Sử dụng PET/CT lập kế hoạch xạ trị

BN Trịnh Văn Ph. nam, 61tuổi, hồ sơ số: 21397106

- Trên hình ảnh CT ngực: khối u thùy trên phổi phải 32x24mm, hạch 4R

8mm có ngấm thuốc cản quang, giai đoạn IIIB (T2N2M0).

- Hình ảnh PET/CT: khối u 32x25mm SUVmax 15,5, hạch 4R 9mm, hạch 4L

8mm SUVmax 3,6, giai đoạn IIIB (T2N3M0), thể tích điều trị GVT trên

PET/CT thay đổi lớn hơn so với trên CT ngực.

Hình 4.2. Hình ảnh khối mờ trên CT (A và B) và trên PET/CT (C và D)

trên bệnh nhân

Hình 4.3. Hình ảnh lập kế hoạch xạ trị trên bệnh nhân

3. Ca lâm sàng 3: Kết quả HXTĐT ở bệnh nhân có sử dụng PET/CT

trong chẩn đoán giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và đánh giá kết quả, đáp

ứng hoàn toàn.

Bệnh nhân Trần Đình L., nam, 61 tuổi, số hồ sơ: 20927080.

- Chẩn đoán: ung thư biểu mô tuyến thùy trên phổi phải giai đoạn

IIIB(T1bN3M0).

- Hình ảnh PET/CT trước điều trị: khối u 20mm SUVmax 11,7, hạch nhóm 4

phải 14mm SUVmax 3,5, hạch nhóm 5 đường kính 18mm SUVmax 3.

- Bệnh nhân đã được sử dụng kết quả PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều

biến liều, đồng thời với phác đồ hóa chất Paclitaxel/Carboplatin. Đánh giá sau

điều trị bằng PET/CT: kết quả đáp ứng hoàn toàn.

- Hình ảnh PET/CT sau điều trị: đáp ứng hoàn toàn. PET/CT: tổn thương khối

u nguyên phát xóa hết, hạch nhóm 5 xóa hết, hạch 4R 14mm không tăng

chuyển hóa FDG.

PET/CT trước điều trị

Lập kế hoạch xạ trị

PET/CT sau điều trị

Hình 4.4. Hình ảnh lập kế hoạch xạ trị và đánh giá đáp ứng sau điều trị

trên bệnh nhân

4. Ca lâm sàng 4: Kết quả HXTĐT ở bệnh nhân có sử dụng PET/CT

trong chẩn đoán giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và đánh giá kết quả, đáp

ứng một phần.

Bệnh nhân Phạm Xuân K., nam, 74 tuổi, số hồ sơ: 30251 03

- Chẩn đoán: ung thư biểu mô tuyến thủy giữa phổi phải di căn hạch rốn phổi

trung thất cùng bên, giai đoạn IIIB (T4N2M0), điều trị hóa xạ đồng thời triệt

căn, kết quả đáp ứng một phần.

- PET/CT trước điều trị: khối u thùy giữa phổi phải xâm lấn màng tim đường

kính 46x50mm SUVmax 11, hạch rốn phổi trung thất phải max 16mm SUV

max 3,4.

- PET/CT sau điều trị: đám mờ không thuần nhất thùy giữa phải SUVmax 4,4,

hạch rốn phổi trung thất phải SUVmax 3,3.

PET/CT trước điều trị

Lập kế hoạch xạ trị

PET/CT sau điều trị

Hình 4.4. Hình ảnh lập kế hoạch xạ trị và đánh giá đáp ứng sau điều trị

trên bệnh nhân

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

(cid:0) Họ và tên:

(cid:0) Năm sinh:

1. Hành chính

(cid:0) Giới: nam

(cid:0) Địa chỉ:

nữ

(cid:0) Số điện thoại liên lạc:

(cid:0) Ngày nhập viện trị: Ngày ra viện:

(cid:0) Ngày nhập viện đánh giá:

(cid:0) Số hồ sơ:

(cid:0) Ngày tử vong:

(cid:0) Thời gian tiến triển sau điều trị:

2. Chẩn đoán:

3. Lâm sàng:

3.1. Tiền sử:

- Hút thuốc lá (bao năm): không hút

dưới 30 bao năm

trên 30 bao năm

- Bệnh kèm theo: không

COPD

đái tháo đường

tăng huyết áp

khác: []

3.2. Bệnh sử:

- Thời gian khởi phát bệnh:

<=2 tuần

2-4 tuần

>=4tuần

- Lý do vào viện:

(cid:0) Không triệu chứng

- Triệu chứng cơ năng, toàn thân:

(cid:0) Sốt: có không

(cid:0) Sút cân: Cân nặng trước khi ốm: Cân nặng hiện tại:

o Không sút cân

(cid:0) Ho kéo dài: có

sút cân dưới 5% sút cân trên 5%

(cid:0) Ho ra máu: có

không

(cid:0) Đau tức ngực: Có

không

(cid:0) Khó thở: có

không

(cid:0) Sưng đau các khớp: có không

(cid:0) Khàn tiếng: có

(cid:0) Đau khớp dai dẳng: có

không

1.3 . Khám:

không

(cid:0) Móng tay khum, ngón dùi trống

(cid:0) PS: 0 điểm 1điểm

(cid:0) HC Pancoast Tobiat

(cid:0) HC 3 giảm (xẹp phổi)

(cid:0) HC phế quản chít hẹp (ran rít, ngáy)

(cid:0) Hội chứng cận u khác: cận u xương khớp

HC chèn ép TMCT

4. Cận lân sàng:

4.1. CT

- T- Khối u: Đường kính [ ] mm

Bên phải Thuỳ trên giữa dưới

Bên trái Thuỳ đỉnh lưỡi dưới

+ Trước điều trị: đường kính [ ] mm

T T1a T1b T1c T2a T2b T3 T4

+ Sau điều trị: đường kính [ ] mm

- Hạch

+ Trước điều trị: đường kính max [ ]mm

N N0 N1 N2 N3

+ Sau điều: đường kính max [ ]mm

- RECIST

N N0 N1 N2 N3

Tiêu chuẩn Đáp ứng

Tất cả các tổn thương biến mất sau điều trị Đáp ứng toàn bộ

Đáp ứng một phần Giảm ≥ 30% tổng đường kính các tổn thương sau điều trị

Bệnh tiến triển

Tăng ≥ 20% tổng các đường đường kính các tổn thương sau điều trị hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới

Bệnh ổn định Không đủ tiêu chuẩn cho bệnh tiến triển hoặc đáp ứng một phần

4.2. PET/CT:

- Khối u

Trước điều trị: Đường kính [ ] mm SUVmax [ ]

T T1a T1b T1c T2a T2b T3 T4

Sau điều trị: đường kính [ ]mm SUVmax [ ]

- Hạch:

Trước điều trị : đường kính max [ ] mm SUV max [ ]

N N0 N1 N2 N3

Sau điều trị: đường kính max [ ] mm SUV max [ ]

- PERCIST

N N0 N1 N2 N3

Tiêu chuẩn Đáp ứng

Tất cả tổn thương không tăng hấp thu FDG Đáp ứng toàn bộ

Đáp ứng một phần Giảm hấp thu ≥ 30% SULpeak và một tổn thương giảm tuyệt đối 0,8 đơn vị SULpeak

Bệnh tiến triển

Tăng ≥ 30% SULpeak hấp thu FDG và tăng tuyệt đối 0,8 SULpeak, hoặc xuất hiện các tổn thương mới do FDG

4.3. Nội soi phế quản

Bệnh ổn định Không đủ tiêu chuẩn cho bệnh tiến triển hoặc đáp ứng một phần

- Không quan sát thấy tổn thương

- Thấy tổn thương phế quản gốc thùy phân thùy

Thâm nhiễm chít hẹp chèn đẩy chảy máu

4.4. Týp mô bệnh: tuyến vảy tuyến-vảy tế bào lớn

4.5. Dấu ấn sinh học:

Trước điều trị: CEA: [] nmol/ml (ngưỡng 0-5)

Cyfra 21-1: [] nmol/ml (ngưỡng 0-2,08).

4.6 Đột biến gen EGFR: Không , có Exon [ ]

5. Điều trị xạ

5.1. Các thể tích điều trị:

PET/CT CT

reGTV-T (cc) reGTV- N (cc) GTV-T (cc) GTV-N(cc)

5.2. Tia xạ: Tổng liều xạ: [ ] Fx

Cơ quan Các thông số cơ bản Liều

lành

Liều trung bình (Gy)

Phổi lành V20 (% thể tích phổi chịu

liều từ 20 Gy trở lên)

Liều trung bình (Gy) Thực

quản Liều cực đại (maxdose, Gy)

Liều trung bình (Gy)

Tủy sống

Liều cực đại (maxdose, Gy)

Liều trung bình (Gy)

Tim V40 (% thể tích tim chịu liều

từ 40 Gy trở lên)

6. Truyền hoá chất Paclitaxel/Carboplatin:

Số chu kỳ: 4 5 6 Điều trị củng cố thêm 1 chu kỳ 2 chu kỳ

7. Biến chứng:

0 1 2 3 4

Độ Tác dụng phụ Thiếu máu

Giảm bạch cầu

Giảm tiểu cầu

Suy thận

Tăng men gan

Viêm thực quản

Nôn

Mệt mỏi

Viêm phổi do xạ

Xơ phổi do xạ

Tử vong

8. Thời gian sống thêm:

- Thời gian bệnh không tiến triển tiến triển: [ ] tháng

- Thời gian sống thêm toàn bộ: [ ]tháng

Ngày ..tháng.. năm…

Cán bộ hướng dẫn Nghiên cứu sinh