NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2 BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN 108

Triệu Triều Dương*

TÓM TẮT

Cơ sở nghiên cứu: Phẫu thụât cắt dạ dày, vét hạch D2 có sự hỗ trợ của nội soi trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển, cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận về khả năng thực hiện của kỹ thuật. Chúng tôi thực hiện đề tài nhằm góp phần làm rõ thêm khả năng ứng dụng của kỹ thụât mổ nội soi trong điều trị triệt căn ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, dựa trên thiết kế nghiên cứu lâm sàng, ngẫu nhiên. Với

mẫu n=75.

Kết quả nghiên cứu: Từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 12 năm 2007, tại bệnh viện TƯQĐ108, chúng tôi đã thực hiện phẫu thụât cho 75 bệnh nhân (31 ca mổ nội soi, 44 ca mổ mở), cắt rộng dạ dày, vét hạch DII, trong đó: nam/nữ: 38/37, tuổi trung bình: 57,3. Thời gian mổ trung bình của mổ nội soi và mổ mở lần lượt là 264phút, 184 phút; số lượng hạch vét được là 37,2 trong mổ nội soi và 42,4 trong mổ mở; số lượng máu mất là:188ml trong mổ nội soi và 392ml trong mổ mở; thời gian nằm viện là:7,7 ngày trong mổ nội soi và 9,4 ngày trong nhóm mổ mở. Thời gian trung tiện lần đầu tiên sau mổ: 3,3 ngày (nhóm mổ nội soi) và 4,4 ngày (nhóm mổ mở); không có trường hợp nào tử vong trong mổ.

Kết luận: PTNS cắt dạ dày, vét hạch D2 là phương pháp an toàn và đảm bảo được tính nguyên tắc trong điều trị triệt căn ung thư như kỹ thuật mổ mở. Mặc dù thời gian mổ kéo dài hơn so với mổ mở nhưng mổ nội soi giúp cho bệnh nhân phục hồi sau mổ nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, giá trị tính thẩm mỹ cao. Hạn chế của đề tài là cỡ mầu nghiên cứu còn nhỏ và chưa đủ thời gian đánh giá kết quả xa, cần tiếp tục nghiên cứu thêm, để khẳng định phạm vi ứng dụng của phương pháp.

ABSTRACT

LAPAROSCOPY‐ASSISTED DISTAL GASTRECTOMY WITH D2 LYMPH NODE DISSECTION FOR ADVANCED GASTRIC CANCER

Trieu Trieu Duong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 ‐ 2008: 204 – 208

Background Laparoscopy‐assisted distal gastrectomy (LADG) with lymph node dissection for advanced gastric cancer is still controversial. To evaluate the technical and oncologic feasibility and advantage of LADG with D2 lymph node dissection, the authors compared the surgical outcomes of LADG with D2 dissection and those of conventional open distal gastrectomy (ODG) for patients with early gastric cancer (EGC).

Methods Between September 2006 and November 2007, the study enrolled 75 patients with a preoperative diagnosis of EGC. Of these 75 patients, 31 underwent LADG, and remaining 44 underwent ODG. All the patients received D2 lymph node dissection. Their clinicopathologic characteristics, postoperative outcomes, and retrieved lymph nodes were compared at each station.

Results Although the operative time was significantly longer for the LADG group than for the ODG group, the perioperative recovery was shorter and, consequently, the postoperative hospital stay was significantly shorter for the LADG group (7.7 vs 9.4 days, respectively; p = 0.003). No significant differences were found in the total number of retrieved lymph nodes (37.2 vs 42.4; p > 0.05) or node stations (p > 0.05) between the two groups.

Conclusions LADG with D2 lymph node dissection is a safe and feasible procedure, and it is oncologically

* BV 108

204 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 compatible with open gastrectomy. A large‐scaled prospective randomized trial with advanced gastric cancer patients should be conducted to confirm the benefit of LADG.

Bảng 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vị trí u Nhóm hạch vét Phần ba giữa 1, 3, 4d, 4sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a

Phần ba dưới 1, 3, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v

Kỹ thuật

PTNS cắt dạ dày được thực hiện đầu tiên tại Nhật Bản, do Kitano và cộng sự năm 1994(7). Gần đây phương pháp này đă được ứng dụng trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Tại Hàn quốc năm 2004 có 1089 b/n đã được phẫu thụât nội soi cắt bán phần dạ dày và cắt dạ dày toàn bộ. Mỗi năm, số lượng b/n cắt dạ dày bằng nội soi có xu hướng tăng dần (năm 2001: 55 ca, năm 2002: 150 ca, năm 2003: 364 ca, 2004: 738)(9).

Duy trì áp lực ổ bụng bằng bơm co2 12mmHg, mạc nối lớn được cắt phía trung tâm, cách vành vị 4‐5cm hướng về phía cực dưới của lách có sử dụng Harmonic Scalpel. Đối với ung thư 1/3 giữa, gốc của bó mạch vị trái được bộc lộ và cắt bằng 2 clip. Đối với ung thư 1/3 dưới, tĩnh mạch mạc treo tràng trên được bộc lộ bằng Harmonic Scalpel. Các tổ chức mỡ cùng với các hạch nhóm 14v cũng được lấy bỏ. Tĩnh mạch vị mạc nối phải được khống chế và cắt tại gốc cùng với hạch nhóm 4sb. Hạch nạo vét dựa trên mốc giải phẫu và lấy bỏ thành 1 khối cùng với phần dạ dầy tổn thương theo sơ đồ hạch đã quy định tuỳ thuộc vào vị trí của khối ung thư tương ứng trên dạ dầy ( khác quan điểm nhặt hạch trước đây)

Mặc dù PTNS đã được công nhận như một phương pháp lựa chọn thích hợp để điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm, nhưng đối với ung thư giai đoạn tiến triển thì vẫn còn nhiều tác giả nghi ngại do sự hạn chế của phương pháp khi thực hiện nạo vét hạch. Gần đây, một số tác giả, điển hình là các tác giả Nhật bản đã đề cập đến việc ứng ụng PTNS trong điều trị triệt căn ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển nhưng chưa được thuyết phục vì số lượng còn ít, thời gian theo dõi ngắn. Chúng tôi đặt mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm góp phần làm rõ thêm khả năng ứng dụng của kỹ thụât mổ nội soi trong điều trị triệt căn ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.

ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Ảnh 1. Trường mổ sau khi vét hạch quanh TM mạc treo tràng trên.

Từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 12 năm 2007, chúng tôi đã phẫu thuật cho 75 b/n được chẩn đoán trước mổ là ung thư dạ dày bằng nội soi, chụp CT Scan và sinh thiết tế bào. Có 31 trường hợp được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi và 44 b/n mổ mở. Tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật vét hạch mức D2, tuân thủ theo quy trình vét hạch nghiêm ngặt của tổ chức nhật bản đề xướng năm 1995.

Mức độ vét hạch D2: Hạch được lấy bỏ cùng với phần da dầy thành 1 khối theo kiểu cuốn chiếu tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương trên dạ dầy (bảng 1). Kỹ thuật mổ tuân thủ theo phân loại của Nhật Bản, tái bản lần hai bằng tiếng Anh(6).

Sau khi bộc lộ và cắt động mạch vị phải tại gốc và kẹp bằng 2 clíp, tá tràng được cắt ngang, dưới cơ môn vị 2cm bằng Endocutter 45. Tổ chức mỡ cùng với hạch dọc phía sau động mạch gan chung (nhóm 8p) được lấy bỏ và dây chằng gan tá tràng (nhóm hạch 12), hạch phía trước trên của

205 Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008

trạng mạch, nhiệt độ, huyết áp, lượng dịch vị, thời gian xuất hiện trung tiện lần đầu. Các biến chưng khác (xì dò, nhiễm trùng, chẩy máu, tắc ruột...)

Xử lý số liệu

Nghiên cứu Y học động mạch gan chung (8a), nhóm hạch dọc động mạch thân tạng (nhóm 9), đầu gần của động mạch lánh (nhóm 11p), động, tĩnh mạch vị trái cũng được bộc lộ và cắt tận gốc vét nhóm hạch 7, nhóm hạch dọc bờ cong nhỏ phía trên, đến tận vị trí nối với thực quản cũng được vét.

Giá trị được biểu diễn bằng độ lệch chuẩn trung bình, Student t‐test để so sánh số lượng hạch giữa 2 nhóm, và Khi bình phương để so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 2. Đặc điểm bệnh nhân

Yếu tố Mổ nội so (n = 31) Mổ mở (n = 31) p

Giới (nam:nữ) 20:24 18:13 0,351

Kết quả bảng 2 cho thấy: không có sự khác biệt về tuổi, giới của bệnh nhân trong hai nhóm (p>0,05).

Tuổi(từ - đến) 56,0 (31–78) 58,7 (31–78) 0,335

Bảng 3. Kết quả của phẫu thuật nội soi

Hình 2. Trường mổ sau vét hạch nhóm 12, mũi tên chỉ tĩnh mạch cữa.

Đặc điểm p Mổ nội soi (n = 31) Mổ mở (n = 44)

0,000 264,0 (160– 390) 184,2 (105– 260) Thời gian mổ: phút(ngắn nhất, dài nhất)

158 ± 121 392 ± 297 0,000 Lượng máu mất (ml, ±độ lệch)

3,3 (2–5) 4,4 (3–8) 0,000

Thời gian xuất hiện trung tiện lần đầu sau mổ, ngày (ngắn nhất, dài nhất)

5,8 (4–9) 6,4 (5–10) 0,007 Thời gian phục hồi ăn đường miệng, ngày (ngắn nhất, dài nhất)

7,7 (6–13) 9,4 (7–24) 0,003 Thời gian nằm viện: ngày (ngắn nhất, dài nhất)

Hình 3. Trường mổ sau vét hạch nhóm 11, quanh động mạch lách, mũi tên chỉ động mạch lách.

1,0 (0–5) 2,3 (0–8) 0,001 Nhu cầu dùng thuốc giảm đau nhóm IV (ít nhất, nhiều nhất),

3 (9,6) 8 (18,1) 0,509 Biến chứng sau mổ: tỷ lệ (%)

Đối với phương pháp nối dạ dày‐ tá tràng kiểu Bilroth II, đường rạch da trên rốn, kéo dài 4cm, từ mũi ức, và tiến hành khâu tay. Phương pháp Billroth I cũng có thể được thực hiện bằng thiết bị khâu nối CDH 25‐ 29. Đối với phẫu thụât mở, việc cắt dạ dày và vét hạch cũng được thực hiện theo các mốc như mổ nội soi.

37,2 (16–69) 42,4 (16–79) 0,103 Hạch vét được (ít nhất, nhiều nhất)

Điều trị sau mổ

Kết quả trong bảng 3 cho thấy: thời gian mổ trung bình của mổ nội soi là: 264 phút, dài hơn đáng kể, có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ mở (184,2 phút) với p<0,05. Lượng máu mất trung bình trong mổ nội soi là 158ml, ít hơn mổ mở

Tất cả bệnh nhân đều được dùng thuốc giảm đau, theo dõi diễn biến sau mổ 6giờ 1 lần về tình

206 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 (392ml), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trong khi đó, thời gian xuất hiện trung tiện lần đầu tiên, sau mổ nội soi là 3,3 ngày, ngắn hơn đáng kể so với nhóm mổ mở (4,4 ngày) với p<0,05. Kết quả kéo theo là: bắt đầu được ăn đường miệng sau mổ đối với nhóm nội soi ngắn hơn, thời gian nằm viện được rút ngắn đáng kể.

thụât nội soi điều trị ung thư dạ dày tiến triển. Trong khi đó, các nghiên cứu khác(12,16,18)… cho thấy phẫu thụât nội soi cắt dạ dày và vét hạch DII là hoàn toàn khả thi, an toàn và có một số lợi ích hơn hẳn phẫu thuật cổ điển tuy nhiên kết quả này phụ thuộc chủ yếu vào trình độ và ky nghiệm của phẫu thuật viên nội soi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu nhận được trên 31 b/n cắt dạ dày, vét hạch DII, không có trường hợp nào tử vong và các biến chứng không có sự khác biệt với nhóm mổ mở.

KẾT LUẬN

Biến chứng liên quan đến phẫu thuật trong nhóm mổ nội soi bao gồm: nhiễm trùng vết mổ: 3 ca, trong khi đó, biến chứng trong mổ của nhóm mổ mở bao gồm: bán tắc ruột sau mổ 2 ca, chảy máu sau mổ: 1 ca, nhiễm trùng vết mổ 5 ca. Sự khác biệt này không có y nghĩa thống kê (p > 0,05), và tất cả các trường hợp đều được điều trị bảo tồn thành công.

Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch D2 là an toàn hiệu quả, có thể thực hiện được ở những cơ sở điều trị lớn có kỹ thuật và được trang bị đầy đủ dụng cụ phương tiện.

Số lượng hạch vét được của hai nhóm không có sự khác biệt (37,2 ± 13,3 trong nhóm mổ nội soi, trong khi đó, trong nhóm mổ mở là 42.4 ± 14.2; p = 0.103).

Không có sự khác biệt nào về khả năng nạo vét hạch giữa hai phương pháp mổ nội soi và mổ mở.

Nên mở rộng chỉ định phẫu thụât nội soi điều trị ung thư dạ dày tiến triển. Cần có nhưng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và đánh giá kết quả xa để khẳng định vai trò của phương pháp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.

Với sự tiến bộ đáng kể của kỹ thuật và trang thiết bị liên quan mổ nội soi trong hơn thập kỷ qua, chỉ định phẫu thụât soi cắt dạ dày đã được nhiều người quan tâm(17). Nhưng dù sao, nội soi cắt dạ dày điều trị ung thư giai đoạn tiến triển vẫn còn nhiều tranh cãi vì liên quan đến khả năng vét hạch chặng 2 gặp khó khăn, phụ thuộc rất nhiều vào trình độ của phẫu thuật viên. Tuy nhiên, qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cũng như một số tác giả khác(13,14,17) đều cho thấy, khả năng vét hạch mức DII bằng nội soi không khác so với mở mở. Nhưng kết quả sau mổ nội soi có nhiều ưu điểm hơn mổ mở như phục hồi sau mổ nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện.

(1998)

Nghiên cứu về tính an toàn của phẫu thụât nội soi tác giả Kitano và đồng sự(8) đã thực hiện kỹ thuật mổ nhằm so sánh đánh giá giữa hai nhóm mổ mở và nội soi. Nhưng dù sao, nghiên cứu của tác giả này vẫn còn hạn chế và thiếu thuyết phục vì nhóm hạch được vét chỉ là cạnh dạ dày và nhóm 7. Gần đây, tác giả Fujiwara và cộng sự(4), đã công bố triển vọng của phẫu thuật nội soi cắt dạ dày và vét hạch hệ thống cho 43 trường hợp, nhưng tỷ lệ tử vong cao hơn so với mổ mở nên tác giả cho rằng cần xem xét lại chỉ định của phẫu

Bonenkamp JJ, Songun J,(1995) Randomized comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 345:745–748 Cuschieri A, Fayers P, Fielding J,(1996) Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomized controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group. Lancet 347:995–999 Etoh T, Shiraishi N, Kitano S (2002) Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer. Dig Dis 23:113–118 Fujiwara M, Kodera Y,(2003) Laparoscopy‐assisted distal gastrectomy with systemic lymph node dissection for early gastric carcinoma: a review of 43 cases. J Am Coll Surg 196:75– 81 Han HS, Kim YW, (2003) Laparoscopy‐assisted D2 subtotal gastrectomy in early gastric cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 13:361–365 Japanese Japanese Gastric Cancer Association classification of gastric carcinoma. 2nd English ed. Gastric Cancer 1:10–24 Kitano S, Iso Y, Moriyama M, Sugimachi K (1994) Laparoscopy‐assisted Billroth I gastrectomy. Surg Laparosc Endosc 4:146–148 Kitano S, Shiraishi N, Fujii K, Yasuda K, Inomata M, Adachi Y (2002) A randomized controlled trial comparing open vs

207 Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008

Nghiên cứu Y học

14.

15.

Sasako M (1997) Risk factors for surgical treatment in the Dutch gastric cancer trial. Br J Surg 84:1567–1571 Sasako M, McCulloch P, Kinoshita T, Maruyama K (1995) New method to evaluate the therapeutic value of lymph node dissection for gastric cancer. Br J Surg 82:346–351

16. Tanimura S, Higashino M, Fukunaga Y, Osugi H (2003) Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer. Surg Endosc 17:758–762

laparoscopy‐assisted distal gastrectomy for the treatment of early gastric cancer: an interim report. Surgery 131:306–311 Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group (2005) Nationwide Survey of Laparoscopic Gastric Surgery in Korea, 2004. J Korean Gastric Cancer Assoc 5:295–303 10. Miura S, Kodera Y, Fujiwara M, (2004) Laparoscopy‐assisted distal gastrectomy with systemic lymph node dissection: a critical reappraisal from the viewpoint of lymph node retrieval. J Am Coll Surg 198:933–938

11. Nakajima T (2002) Gastric cancer treatment guideline in

Japan. Gastric Cancer 5:1–5

17. Uyama I, Sugioka A, Matsui H, Fujita J, Komori Y, Hasumi A (2000) Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer located in the middle or lower third portion of the stomach. Gastric Cancer 3:50–55

12. Noshiro H, Nagai E, Shimizu S, Uchiyama A, Tanaka M (2005) Laparoscopically assisted gastrectomy with standard radical lymph node dissection for gastric cancer Surg Endosc 19:1692–1596

laparoscopic extraperigastric

18. Uyama I, Sugiola A, Fujita J, Komori Y, Matsui H, Soga R, Wakayama A, Okamoto K, Ohyama A, Hasumi A (1999) Completely lymph node dissection for gastric malignancies located in the middle or lower third of the stomach. Gastric Cancer 2:186–190.

13. Roukos DH, Loren M, Encke A (1998) Evidence of survival benefit of extended (D2) lymphadenectomy in Western patients with gastric cancer based on a new concept: a prospective long‐term follow‐up study. Surgery 1253:573–578

NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008

Nghiên cứu Y học