Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tổn thương cơ quan đích và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có rối loạn glucose máu lúc đói

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------------

NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG

CƠ QUAN ĐÍCH VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở

BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------------

NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG

CƠ QUAN ĐÍCH VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở

BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI Chuyên ngành : NỘI TIM MẠCH

Mã số : 62720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:

TS. VIÊN VĂN ĐOAN PGS.TS. NGUYỄN VĂN QUÝNH

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Bạch mai, Ban

giám đốc bệnh viện Trung Ương quân đội 108, Bộ môn Tim mạch, Phòng

sau đại học Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 đã tạo mọi điều

kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Viên Văn Đoan,Trưởng

khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm bộ môn Tim mạch trường

Đại học Quốc Gia. Thầy đã chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức quý

báu cũng như lương tâm, đạo đức nghề nghiệp, thầy cũng đã tận tình giúp

đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình làm việc, học tập.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS Nguyễn Văn Quýnh -Viện 108

là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình cho tôi trong quá trình hoàn

thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Vũ Điện Biên, thầy Phạm

Nguyên Sơn, thầy Phạm Thái Giang và toàn thể các thầy cô trong bộ môn tim

mạch và trong hội đồng chấm luận án đã hướng dẫn tôi trong quá trình hoàn

thành luận án.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể cán bộ nhân viên khoa

Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp tôi nuôi dưỡng đam mê với học

tập, với công việc trong suốt quá trình làm việc tại bệnh viện Bạch Mai.

Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối với gia đình là

nguồn động lực, cổ vũ cho tôi và tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới

bạn bè đã luôn giúp đỡ cho tôi hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày 18 tháng 02 năm 2019

Nguyễn Thị Hồng Vân

LỜI CAM ĐOAN

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện tại Khoa Khám bệnh

Bệnh viện Bạch Mai.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Hồng Vân

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3

1.1. KHÁI NIỆM VỀ INSULIN VÀ KHÁNG INSULIN ............................... 3

1.1.1. Khái niệm về insulin ....................................................................... 3

1.1.2. Khái niệm về kháng insulin ............................................................ 3

1.1.3. Các phương pháp xác định kháng insulin ....................................... 5

1.1.4. Các bệnh lý, hội chứng lâm sàng liên quan với kháng insulin ......... 8

1.2. TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI............................................... 18

1.2.1. Rối loạn chức năng nội mạc ......................................................... 18

1.2.2. Tổn thương hệ thống mạch máu lớn ............................................. 20

1.2.3. Tổn thương hệ thống mạch máu nhỏ ............................................ 25

1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ THA CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU

LÚC ĐÓI TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM .......................................... 31

1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên Thế giới .............................................. 31

1.3.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ................................................ 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 35

2.1.1. Nhóm bệnh: .................................................................................. 35

2.1.2. Nhóm chứng ................................................................................. 36

2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU........................................ 38

2.2.1. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 38

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 38

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 39

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 39

2.3.2. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 39

2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ................................. 40

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ......................................................... 51

2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ..................................................... 52

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 54

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH,

KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE VÀ TÌNH TRẠNG

KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MỚI PHÁT HIỆN

CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI............................................... 54

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 54

3.1.2. Một số tổn thương cơ quan đích ................................................... 60

3.1.3. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống của nhóm bệnh . 65

3.1.4. Tình trạng kháng insulin ở các nhóm nghiên cứu ......................... 66

3.2. ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VÀ TỔN

THƯƠNG MỘT SỐ CƠ QUAN ĐÍCH ........................................................ 75

3.2.1. Mối liên quan với tổn thương tim mạch ........................................ 75

3.2.2. Mối liên quan với tổn thương thận ................................................ 79

3.2.3. Mối liên quan với tổn thương mắt ................................................ 82

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 86

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH,

KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE, TÌNH TRẠNG

KHÁNG INSULIN CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ....................................... 86

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu ..................... 86

4.1.2. Một số tổn thương cơ quan đích ................................................... 96

4.1.3. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose ở nhóm bệnh tăng huyết áp

có rối loạn glucose máu lúc đói .................................................... 104

4.1.4. Tình trạng kháng insulin ở các nhóm nghiên cứu ....................... 106

4.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VỚI TỔN THƯƠNG

MỘT SỐ CƠ QUAN ĐÍCH Ở NHÓM NGHIÊN CỨU ............................. 112

4.2.1. Mối liên quan với tim mạch ........................................................ 112

4.2.2. Mối liên quan giữa kháng insulin và một số tổn thương thận ...... 113

4.2.3. Mối liên quan với tổn thương đáy mắt ........................................ 115

KẾT LUẬN ............................................................................................... 117 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 119

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN CỦA NGHIÊN CỨU SINH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Albumin Creatinin Ratio ACR:

Chỉ số khối lượng cơ thể BMI:

Bệnh nhân BN:

Đái tháo đường ĐTĐ:

eGFR: Mức lọc cầu thận ước tính

G0: Nồng độ Glucose máu lúc đói

G120: Nồng độ Glucose tại thời điểm 120 phút sau NPDNG

Nồng độ Insulin lúc đói I0:

Nồng độ Insulin tại thời điểm 120 phút sau NPDNG I120:

LVMI: Chỉ số khối cơ thất trái

MAU: Microalbumin niệu

NPDNG: Nghiệm pháp dung nạp glucose

RLDNG: Rối loạn dung nạp glucose

RLGLĐ: Rối loạn glucose máu lúc đói

RWT: Relative Wall thickness – Bề dày thành thất tương đối

THA: Tăng huyết áp

WHR: Chỉ số vòng eo/ vòng hông

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 1.1. Phân loại bệnh thận mạn theo 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu

thận ước tính theo công thức tính có điều chỉnh trong bệnh lý

thận-MDRD phân loại albumin niệu theo KDIGO .................. 29

Bảng 2.1. Phân độ THA theo Hội tim mạch học Việt Nam (2008)............ 45

Bảng 2.2. Đánh giá BMI theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới áp dụng

cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương ................................... 46

Bảng 2.3. Phân loại rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của Hội tim mạch

Việt Nam 2008 ......................................................................... 47

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. .............................. 54

Bảng 3.2. Đặc điểm về nhóm tuổi ............................................................. 55

Bảng 3.3. Đặc điểm về giới giữa 2 nhóm nghiên cứu................................ 55

Bảng 3.4. Đặc điểm chỉ số nhân trắc giữa 2 nhóm nghiên cứu .................. 56

Bảng 3.5. Đặc điểm một số thói quen giữa 2 nhóm nghiên cứu ................ 57

Bảng 3.6. Phân độ huyết áp giữa 2 nhóm nghiên cứu ............................... 57

Bảng 3.7. Kết quả một số xét nghiệm sinh hoá giữa 2 nhóm nghiên cứu .. 58

Bảng 3.8. Tỷ lệ rối loạn lipid máu giữa các nhóm nghiên cứu .................. 59

Bảng 3.9. Tỷ lệ phì đại thất trái giữa 2 nhóm nghiên cứu .......................... 60

Bảng 3.10. Tỷ lệ phì đại thất trái giữa các phân nhóm trong nhóm bệnh .... 60

Bảng 3.11. Phân loại tổn thương thận giữa 2 nhóm nghiên cứu .................. 61

Bảng 3.12. Phân loại tổn thương thận giữa các phân nhóm của nhóm bệnh62

Bảng 3.13. Phân loại tổn thương đáy mắt giữa 2 nhóm nghiên cứu ............ 63

Bảng 3.14. Phân loại tổn thương đáy mắt giữa các phân nhóm của nhóm bệnh ... 64

Bảng 3.15. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose của nhóm bệnh ........... 65

Bảng 3.16. Nồng độ glucose và insulin trung bình tại thời điểm ban đầu của

các nhóm nghiên cứu ................................................................ 66

Bảng 3.17. Nồng độ glucose, insulin máu tại các thời điểm giữa các phân

nhóm của nhóm bệnh ................................................................ 66

Bảng 3.18. Tương quan nồng độ glucose và insulin tại các thời điểm của

nhóm bệnh ................................................................................ 67

Bảng 3.19. Đánh giá kháng insulin và chức năng tế bào β của các nhóm

nghiên cứu ................................................................................ 69

Bảng 3.20. Đánh giá kháng insulin giữa các phân nhóm của nhóm bệnh ... 70

Bảng 3.21. Tứ phân vị chỉ số kháng insulin của nhóm chứng thường ......... 70

Bảng 3.22. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR của các nhóm nghiên cứu71

Bảng 3.23. Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI của các nhóm nghiên cứu .... 72

Bảng 3.24. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR giữa các phân nhóm ở

nhóm bệnh ................................................................................ 73

Bảng 3.25. Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI giữa các phân nhóm ở nhóm

bệnh .......................................................................................... 74

Bảng 3.26. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (HOMA – IR) qua

phân tích hồi quy đơn biến logistic ........................................... 75

Bảng 3.27. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (QUICKI) qua phân

tích hồi quy đơn biến Binary logistic ........................................ 76

Bảng 3.28. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (HOMA – IR) qua

phân tích hồi quy đa biến Binary logistic .................................. 77

Bảng 3.29. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (QUICKI) qua phân

tích hồi quy đa biến Binary logistic .......................................... 78

Bảng 3.30. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo HOMA - IR

qua phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic ......................... 79

Bảng 3.31. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo QUICKI

qua phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic ......................... 79

Bảng 3.32. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo HOMA –

IR qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic ...................... 80

Bảng 3.33. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo chỉ số

QUICKI qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic ............. 81

Bảng 3.34. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng Insulin theo HOMA_ IR qua

phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic................................ 82

Bảng 3.35. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng insulin theo QUICKI qua

phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic................................ 83

Bảng 3.36. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng insulin tính theo chỉ số

HOMA_IR qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic......... 84

Bảng 3.37. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng insulin theo chỉ số QUICKI

qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic ........................... 85

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ MAU (+) giữa 2 nhóm nghiên cứu ............................... 61

Biểu đồ 3.2. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose của nhóm bệnh ........ 65

Biểu đồ 3.3. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ I0, G0 ............................ 68

Biểu đồ 3.4. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ G0, G120 ........................ 68

Biểu đồ 3.5. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ G0, I120 .......................... 69

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR của các nhóm NC........ 72

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI của các nhóm NC ............. 73

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR giữa các phân nhóm ở

nhóm bệnh ............................................................................. 74

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

Sơ đồ 1.1. Các vị trí kháng insulin................................................................ 11

Sơ đồ 1.2. Liên quan kháng insulin và tăng huyết áp .................................... 14

Sơ đồ 1.3. Liên quan kháng insulin với béo phì ............................................ 15

Sơ đồ 1.4. Hình dạng tế bào cơ tim đáp ứng với quá tải về huyết động ........ 22

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn glucose máu lúc đói là một khái niệm mới được Hội Đái Tháo

Đường Hoa Kỳ đưa ra 1997 và được Tổ chức Y thế Thế giới thông qua 1998

để chỉ những trường hợp “tiền đái tháo đường” là yếu tố nguy cơ gây ra đái

tháo đường type 2. Ban đầu tiêu chí chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói khi

nồng độ glucose máu từ 6,1 - 6,9 mmol/l [31]. Đến năm 2003 Hội Đái tháo

đường Hoa Kỳ đề xuất hạ ngưỡng xuống 5,6 mmol/l và rối loạn glucose máu

lúc đói được định nghĩa khi nồng độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/l [32].

Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới 2017 có khoảng

352,1 triệu người trên toàn thế giới từ 20-79 tuổi bị tiền đái tháo đường,

chiếm tỷ lệ 7,3% người trưởng thành. Khoảng gần một nửa người trưởng

thành có tiền đái tháo đường và có tới 28,8% người trong độ tuổi từ 20-39

tuổi có tiền đái tháo đường đây là những người có nguy cơ cao tiến triển

thành đái tháo đường thực sự trong tương lai. Tỷ lệ tiền đái tháo đường ở nam

cao hơn so với nữ trên 50 tuổi và ở đối tượng dưới 45 tuổi nữ lại cao hơn nam

[74]. Tỷ lệ tiền đái tháo đường đang gia tăng một cách nhanh chóng, đặc biệt

trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ tim mạch cao. Nghiên cứu của Yu S. ở

người tăng huyết áp ghi nhận giai đoạn 2011 - 2013 tỷ lệ mắc rối loạn glucose

máu lúc đói chiếm tỷ lệ 13,6% cao hơn nhiều so với giai đoạn 2003 - 2005 tỷ

lệ rối loạn glucose máu lúc đói ở người tăng huyết áp là 9,7% (p<0,001)

[144]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Tạ Văn Bình năm 2002 trong điều tra

dịch tễ ở cộng đồng cho thấy tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là 2,2%.

Nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa 2007, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói

trên đối tượng có yếu tố nguy cơ cao chiếm tỷ lệ là 4,5% [22]. Mặc dù ở giai

đoạn tiền đái tháo đường nồng độ glucose máu tăng nhẹ, nhưng đã bắt đầu

gây tổn thương ở các cơ quan đích, nhất là khi tình trạng rối loạn glucose máu

2

lúc đói xuất hiện ở người có yếu tố nguy cơ tim mạch cao như tăng huyết áp,

tình trạng kháng insulin, béo phì, rối loạn lipid máu… thì các tổn thương xuất

hiện sớm và nhiều hơn. Nghiên cứu của Novoa F.J. nhận thấy những người có

rối loạn glucose lúc đói có đề kháng insulin và tăng nguy cơ tổn thương cơ

quan đích hơn so với nhóm có nồng độ glucose lúc đói bình thường [104].

Nghiên cứu của Sarwar. N. dựa trên phân tích gộp ghi nhận nồng độ glucose

máu là yếu tố nguy cơ độc lập, làm tăng gấp đôi các bệnh lý mạch máu.Ở

những người nồng độ glucose dưới 5,6 mmol/l thì không có mối liên quan

tuyến tính đến nguy cơ bệnh mạch máu [118].

Tại Việt Nam tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm như tăng huyết áp, đái

tháo đường đang gia tăng một cách nhanh chóng nhưng phần lớn người bệnh

cũng như thầy thuốc mới chỉ chú trọng điều trị bệnh khi đã xảy ra các biến

chứng mà chưa quan tâm một cách đúng mức đến dự phòng nguy cơ phát

triển bệnh. Nghiệm pháp dung nạp glucose chưa được áp dụng thường quy

đối với những trường hợp rối loạn glucose máu lúc đói vì vậy bỏ sót nhiều

trường hợp đái tháo đường. Hơn nữa, việc tầm soát các tổn thương đích ở

những người có yếu tố nguy cơ cao để can thiệp điều trị tích cực với mục đích

làm chậm xuất hiện hay giảm biến chứng chưa được quan tâm đúng mức. Vì

vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số tổn thương cơ quan đích, kết quả

nghiệm pháp dung nạp glucose và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tăng

huyết áp mới phát hiện có rối loạn glucose máu lúc đói.

2. Đánh giá mối liên quan giữa kháng insulin và một sốtổn thương cơ quan

đích ở bệnh nhân nhân tăng huyết áp mới phát hiện có rối loạn glucose máu lúc

đói.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. KHÁI NIỆM VỀ INSULIN VÀ KHÁNG INSULIN

1.1.1. Khái niệm về insulin

Insulin là hormon do tế bào β tuyến tụy tiết ra nhằm duy trì lượng

glucose trong máu bình thường. Insulin có vai trò điều hòa chuyển hóa

carbohydrate, chuyển hóa lipid và protein, thúc đẩy sự phân chia và tăng

trưởng tế bào.

(cid:0) Vai trò tác dụng của insulin.

- Tác dụng lên chuyển hóa glucid: insulin là hormon có tác dụng giảm

glucose máu do tăng thoái hóa glucose ở cơ, tăng dự trữ glycogen ở cơ, tăng

thu nhập, dự trữ, sử dụng glucose ở gan, ức chế quá trình tân tạo glucose.

- Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng tổng hợp acid béo, triglycerid và

vận chuyển acid béo, tăng dự trữ lipid ở mô mỡ.

- Tác dụng lên chuyển hóa protein và sự tăng trưởng: insulin làm tăng

tổng hợp và dự trữ protein tham gia làm phát triển cơ thể.

(cid:0) Điều hòa bài tiết:

- Cơ chế thể dịch: phụ thuộc nồng độ glucose, acid amin, nồng độ các

hormon ống tiêu hóa như incretin, gastrin, secretin, cholecystokinin…

- Cơ chế thần kinh: kích thích thần kinh giao cảm và phó giao cảm có

thể tăng tiết insulin.

1.1.2. Khái niệm về kháng insulin

Đầu tiên kháng insulin là thuật ngữ dùng để chỉ những bệnh nhân đái tháo

đường type 1 khi điều trị phải dùng đến hay nhiều hơn 200 đơn vị insulin/ ngày

mới kiểm soát được glucose máu. Tình trạng này chủ yếu do sự xuất hiện các

4

kháng thể kháng lại insulin được chiết xuất từ insulin bò hay lợn.

Ngày nay thuật ngữ kháng insulin không còn mang ý nghĩa đơn thuần

trong điều trị mà chủ yếu dùng để chỉ tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân

đái tháo đường type 2 hay ở người có hội chứng chuyển hóa bao gồm tập hợp

các tình trạng hay hội chứng như tăng huyết áp, béo phì, rối loạn chuyển hóa

lipid, rối loạn chuyển hóa glucose, béo dạng nam…

“Kháng insulin là tình trạng giảm đáp ứng sinh học của các tế bào, cơ

quan, tổ chức đối với tác động của insulin". Khái niệm kháng insulin để chỉ

tình trạng suy giảm hiệu quả đáp ứng sinh học của insulin trên tế bào đích,

biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin trong máu. Có thể nói

cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc

bản thân tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Insulin từ tế bào β lưu hành

trong máu tác dụng đến tế bào đích, các biến cố xảy ra ở bất kỳ khâu nào cũng

ảnh hưởng tác dụng của hormone này.

(cid:0) Nguyên nhân kháng insulin.

- Tế bào β bài tiết sản phẩm bất thường: Phân tử insulin có thể bị bất

thường về cấu trúc, đột biến gen cấu trúc insulin hay bất thường tại các vị trí

cắt C - peptide của phân tử oroinsulin làm tăng proinsulin dẫn tới bất thường

về tác dụng sinh học.

- Xuất hiện kháng thể kháng insulin: ở người điều trị Insulin động vật

lâu ngày.

- Xuất hiện kháng thể kháng receptor insulin: gặp chủ yếu ở nữ và có

các bệnh tự miễn khác như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gai đen, dày sừng...

- Rối loạn dẫn truyền tín hiệu insulin: khiếm khuyết tại thụ thể và sau thụ

thể, do giảm số lượng các thụ thể gắn với insulin tại các tế bào nhưng hiếm gặp.

Giảm hoạt tính của kinase ở thụ thể, giảm các chất vận chuyển glucose (GLUT)

tại tế bào mỡ và tế bào cơ là cơ chế chính trong đề kháng insulin ở bệnh nhân

5

tăng glucose máu. Giảm gắn insulin là vấn đề chính trên người có rối loạn dung

nạp glucose và tăng glucose máu nhẹ. Khi nồng độ glucose máu vượt quá 7,8

mmol/l thì khiếm khuyết sau thụ thể chiếm ưu thế [17].

- Giảm tác dụng của insulin tại mô đích: kháng insulin được đặc trưng

bởi giảm tác dụng của insulin tại rất nhiều cơ quan đích. Ở người khoẻ mạnh

bình thường mô cơ sử dụng khoảng 70 - 80% nguồn glucose được cung cấp

và mô mỡ sử dụng khoảng 10%. Sự thu nạp glucose ở các cơ quan nội tạng

chiếm khoảng 7% liên quan mật thiết với insulin và các acid béo. Giảm sử

dụng glucose qua trung gian insulin chủ yếu ở mô cơ, là cơ chế bệnh sinh chủ

yếu trong rối loạn chuyển hóa glucose.

1.1.3. Các phương pháp xác định kháng insulin

Hiện nay vì không có chỉ số nào đánh giá tình trạng kháng insulin

chính xác tuyệt đối nên người ta sử dụng nhiều phương pháp và chỉ số để

đánh giá tình trạng kháng insulin.

(cid:0) Các phương pháp nội sinh

Đây là những phương pháp đánh giá hoạt động insulin nội sinh có kết

hợp với đưa glucose vào cơ thể hoặc không.

- Định lượng insulin máu cơ bản lúc đói: là phương pháp đơn giản và

được áp dụng rộng rãi nhất để xác định tình trạng kháng insulin (I0).

- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống: định lượng nồng độ

glucose và insulin lúc đói (G0, I0), sau uống 75g glucose trong vòng 5-10

phút. Sau 120 phút, lấy lại máu để định lượng nồng độ glucose và insulin

(G120, I120) lần 2.

(cid:0) Các phương pháp ngoại sinh

Đây là phương pháp đánh giá đáp ứng glucose máu đối với một lượng

insulin nhất định được đưa từ ngoài vào trong cơ thể.

6

- Kỹ thuật "kẹp" glucose (the glucose clamp): phương pháp này được coi

là chính xác nhất hay "tiêu chuẩn vàng". Nồng độ glucose được "kẹp" chặt

hay cố định ở một mức nhất định trong khi đánh giá sự tiết của insulin. Tiêm

insulin vào tĩnh mạch để nâng cao nồng độ insulin lúc đói, sau đó truyền tĩnh

mạch liên tục để duy trì nồng độ insulin vào khoảng 100 U/ml. Đồng thời

truyền cả glucose tĩnh mạch để ngăn không cho giảm glucose máu và "kẹp"

hay duy trì nồng độ glucose 100mg/dl (5,5 mmol/l). Ở tình trạng này lượng

glucose truyền vào tương ứng với sự thu nạp glucose ở các mô và qua đó tính

được sự chuyển hóa glucose qua trung gian insulin hay nói cách khác tình

trạng nhạy cảm với insulin tại mô.

Nếu khi làm nghiệm pháp người tiến hành thực nghiệm cần một lượng

lớn glucose để duy trì nồng độ glucose máu ở mức bình thường thì chứng tỏ

trường hợp đó không kháng insulin. Ngược lại nếu chỉ cần một lượng nhỏ

glucose để duy trì nồng độ glucose máu ở mức bình thường thì chứng tỏ

trường hợp đó kháng mạnh với insulin.

- Nghiệm pháp dung nạp insulin hay ức chế insulin: tiêm vào tĩnh mạch

insulin hoặc epinephrine và propranolol, tiến hành định lượng glucose và

insulin, kỹ thuật này hiện nay ít được áp dụng vì có nhiều tác dụng phụ [44].

(cid:0) Một số chỉ số đánh giá kháng insulin

- Chỉ số HOMA - IR (Homeostasis Model Assessment Insulin

Resistance): Phương pháp đánh giá kháng insulin nội sinh theo tác giả

(/)×(/ ) ,

Matthew đề xuất. HOMA -IR =

- Tổ chức Y tế Thế giới đã công nhận công thức tính này để làm tiêu

với kỹ thuật kẹp insulin – glucose [89].

chuẩn chẩn đoán kháng insulin vì đã được tính toán có giá trị tương đương

7

- Nhược điểm: đối với các đối tượng có giảm nặng hoặc mất chức năng

tế bào β thì chỉ số HOMA –IR không cho kết quả dự báo chính xác nữa.

- Chỉ số QUICKI: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index.

QUICKI = 1/log (I0 + G0)

- Chỉ số đánh giá chức năng tiết của tế bào ß (β cell function

Homeostasis Model Assessment) theo công thức do Matthew D đề xuất [89]

× (/) (/) ,

Để đánh giá giảm chức năng tế bào β đa số các tác giả chọn điểm trên

giới hạn < – 1SD.

- Chỉ số ISI0-120 (Chỉ số độ nhạy của insulin).

ISI0-120 = (m/MPG)/log (MSI).

ISI: Insulin Sensitivity Index.

m = [75000 mg + (G0 - G120) x 0,19 x cân nặng (kg)]/120 phút.

MPG = (G0 + G120)/2: Giá trị trung bình của nồng độ glucose lúc đói

(G0) và glucose tại thời điểm 120 phút (G120) khi thực hiện NPDNG (mg/dl).

MSI = (I0 + I120)/2: Giá trị trung bình của nồng độ insulin lúc đói (I0) và

insulin tại thời điểm 120 phút (I120) khi thực hiện NPDNG (mU/l).

+ HOMA - %β =

- Chỉ số I0/G0 (tỷ lệ insulin và glucose lúc đói), chỉ số AUC (Area Under

the Curve - tỉ số diện tích dưới đường biểu diễn).

- Chỉ số glucose/insulin (G/I): Một số nghiên cứu sử dụng chỉ số G/I để

đánh giá kháng insulin (đặc biệt là sử dụng cho các bệnh nhân mắc hội chứng

này ít có giá trị vì nồng độ glucose và insulin có sai số lớn giữa các thời điểm

lấy máu xét nghiệm.

buồng trứng đa nang). Tuy nhiên, đối với bệnh nhân đái tháo đường chỉ số

8

- Chỉ số MMAMG (Minimal Model Approximation of the Metabolism of

Glucose). Công thức tối thiểu này được tác giả Bergman và cộng sự đề xuất

từ năm 1979, cung cấp một phương pháp gián tiếp tính độ nhạy/kháng insulin

trên cơ sở thông số glucose, insulin thu được trong suốt nghiệm pháp dung

nạp glucose bằng đường truyền tĩnh mạch. Công thức tối thiểu được tính bằng

hai phép tính với 4 thông số. Phép tính thứ nhất thể hiện động học glucose

huyết tương. Phép tính thứ hai mô tả động học của insulin.

- Chỉ số McAuley (dựa vào sự gia tăng của nồng độ triglycerid và insulin

máu lúc đói do McAuley đề xuất), công thức tính:

f(x) = exp [2,63 - 0,28ln) I0 U/ml) - 0,31ln (TG mmol/l),

- Chỉ số Bennett = 1/[ln(i0 U/ml) x ln(G0mmol/l).

1.1.4. Các bệnh lý, hội chứng lâm sàng liên quan với kháng insulin

Kháng insulin có mối liên quan chặt chẽ với bệnh đái tháo đường type

2 và hội chứng chuyển hóa như tình trạng béo phì, tăng huyết áp, hội chứng

buồng trứng đa nang, gan nhiễm mỡ không do rượu, chứng ngưng thở khi ngủ

và một số bệnh lý ung thư.... Kháng insulin thứ phát do tăng sản xuất các

hormone điều hòa ngược như trong các bệnh cấp tính, xơ gan, suy thận, mang

thai, cường giáp, bệnh Cushing, bệnh to đầu chi, u tủy thượng thận… tuy

nhiên ít gặp hơn.

1.1.4.1. Vai trò của kháng insulin trong bệnh đái tháo đường type 2

Kháng insulin là yếu tố tiên quyết trong rối loạn chuyển hóa glucose.

Người ta nhận thấy kháng insulin ở người tiền đái tháo đường như rối loạn

glucose máu lúc đói hay rối loạn dung nạp glucose cũng gần tương đương

như trong đái tháo đường type 2 mới phát hiện, insulin máu tăng kèm glucose

năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô

ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. Pha sớm tiết

máu tăng. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả

9

insulin bị suy giảm ở cả người rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung

nạp glucose. Pha muộn tiết insulin thì người rối loạn glucose máu lúc đói bình

thường, người rối loạn dung nạp glucose bị suy giảm. Ở người đái tháo

đường, nồng độ glucose máu khi đói tăng cao, dẫn đến nồng độ insulin máu

tăng cao ức chế gan sản xuất glucose. Do cơ chế tự điều chỉnh tại gan sinh ra

tình trạng kháng insulin tại gan tiếp tục sản xuất glucose đáp ứng theo yêu cầu

của cơ thể. Nồng độ đường máu lúc đói tăng cao ở mức nhẹ hoặc trung bình,

lượng các sản phẩm glucose từ gan sẽ tăng khoảng 0,5 mg/kg/phút. Ngay tại

thời điểm ban đêm, lượng glucose từ gan tiếp tục đưa vào máu khá cao do đó

gây bất thường chuyển hóa ngay cả trong lúc ngủ. Chính tình trạng tăng

glucose máu trên cũng bắt buộc gan sinh ra phản ứng kháng lại sự tăng

glucose máu. Hậu quả của rối loạn trên là sự suy giảm khả năng ức chế sản

xuất glucose tại gan nặng lên song hành với tiến triển của bệnh đái tháo

đường type 2. Ngay cả khi nồng độ glucose máu và insulin máu thấp thì

những khiếm khuyết trong việc ức chế sản xuất glucose tại gan vẫn tiếp tục

xảy ra. Tăng sản xuất glucose tại gan là do hoặc tăng sản xuất đường mới

hoặc tăng phân hủy glycogen hoặc cả hai [43].

Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp tăng insulin bình đường đã chứng

minh ở những người kháng insulin kèm theo có hoặc không có đái tháo đường

type 2 thấy có tình trạng suy giảm quá trình chuyển hóa glucose theo con

đường không oxy hóa liên quan trước tiên đến khiếm khuyết tổng hợp

glycogen. Sử dụng kỹ thuật kẹp insulin để đánh giá tình trạng sử dụng glucose

của các cơ quan nội tạng cũng nhận thấy độ nhạy insulin ở các mô này bị

giảm đáng kể.

Phóng thích glucose tại gan có thể bị ức chế hoàn toàn bởi nồng độ cao

insulin sinh lý và insulin quá mức sinh lý ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.

Kháng insulin tại gan góp phần làm tăng quá mức tốc độ sản xuất glucose,

10

tăng glucose máu. Giảm khả năng phóng thích glucose tại gan ở bệnh nhân

đái tháo đường type 2 có thể thứ phát sau rối loạn tác dụng ức chế sinh acid

béo tự do của insulin. Tăng lượng acid béo chưa este hóa tới gan làm tăng

lượng triglyceride trong gan, tăng tổng hợp glucose và triglyceride, giải

phóng VLDL, tạo vòng xoắn bệnh lý. Thêm vào đó, gia tăng luồng tiền chất

của glucose như lactate, alanine và glycerol từ tổ chức ngoại biên đến gan

cũng tham gia vào sự duy trì gia tăng tốc độ phóng thích glucose tại gan trong

tình trạng có đề kháng insulin [78].

Tại mô và các cơ quan: mô cơ xương là mô ngoại vi quan trọng nhất

trong đề kháng insulin gây tăng glucose máu. Các nghiên cứu trên mô hình

thực nghiệm cũng như trên cơ thể cho thấy giảm dẫn truyền tín hiệu insulin

gây giảm vận chuyển glucose ở cơ xương. Nguyên nhân gây đề kháng insulin

tại các mô cơ xương là sự thay đổi đặc hiệu các con đường dẫn truyền tín hiệu

insulin, bao gồm giảm chất lượng protein IRS- 1, rối loạn phosphoryl hóa IRS

-1, giảm hoạt tính PI3K hoặc thay đổi trình diện protein của tiểu đơn vị điều

hòa PI3K. Thay đổi sự trình diện hoặc di chuyển GLUT4 đến màng tế bào là

cơ chế sinh bệnh chính. Tuy nhiên sự thay đổi này là tiên phát hay thứ phát

sau một chuỗi các rối loạn chuyển hóa thì chưa rõ ràng. Kháng insulin ở cơ

xương là hậu quả của các tương tác phức tạp giữa các yếu tố nội – ngoại sinh.

Giảm quá trình chuyển GLUT4 từ khoang trong bào tương ra màng tế

bào để vận chuyển glucose dưới tác dụng của insulin. Nồng độ GLUT4 trong

tế bào và khả năng vận chuyển glucose của các tế bào cơ và tế bào mỡ giảm

đi 40% ở những người béo không bị bệnh đái tháo đường và 85% ở những

người béo có đái tháo đường type 2. Giảm hoạt động của men chịu trách

nhiệm tổng hợp glycogen (enzym glycogen synthase) giảm khả năng

phosphoryl hóa để chuyển glucose thành G6P ở cơ. Ngoài ra còn thấy có hiện

tượng giảm hoạt tính enzym chủ yếu trong quá trình oxy hóa glucose (enzyme

11

pyruvate – dehydrogenase – PHD) do tăng acid béo tự do sinh ra từ phân hủy

lipid. Quá thừa lượng acid béo tự do trong cơ thể gây đề kháng insulin. Cơ

chế chưa rõ ràng. Các acid béo tự do cũng làm giảm độ nhạy insulin ở cơ do

ức chế thu nhận glucose, tăng sản xuất PAI – 1 và fibrinogen. Các acid béo tự

do ức chế hoạt động của insulin lên quá trình tạo ra glucose nội sinh. Chuyển

hóa acid béo ở các cơ vân có liên quan chặt chẽ tới kháng insulin và ngược lại

chính nồng độ glucose huyết thanh lại ảnh hưởng lên quá trình chuyển hóa

acid béo. Quá trình ức chế tiết insulin ở người béo, ở những đối tượng kháng

insulin sẽ gây tăng độ nhạy của insulin.

Sơ đồ 1.1. Các vị trí kháng insulin

Đối với các trường hợp rối loạn chuyển hóa carbohydrate mà chưa đủ

các tiêu chuẩn xét nghiệm để chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biểu hiện

lâm sàng trước đây người ta dùng các thuật ngữ như “Đái tháo đường tiềm

tàng”, “Đái tháo đường đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”

khái niệm chỉ các hình thái rối loạn này là rối loạn dung nạp glucose và rối

loạn glucose máu lúc đói.

hay “Tiền đái tháo đường”. Ngày nay Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra hai

12

(cid:0) Rối loạn glucose máu lúc đói

Rối loạn glucose máu lúc đói là một khái niệm mới được Hiệp hội Đái

tháo đường Hoa Kỳ đề nghị vào năm 1997 và sau đó được Tổ chức Y tế Thế

giới công nhận vào năm 1998. Trong nghiên cứu Paris Prospective Study,

Charles và cộng sự đã chọn một nhóm có glucose lúc đói (6,1 - 7,8 mmol/l)

để dự báo nguy cơ đái tháo đường. Qua nghiên cứu tác giả nhận thấy nhóm có

glucose lúc đói từ 6,1 - 7,8 mmol/l và nhóm rối loạn dung nạp glucose đều có

nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường như nhau. Cũng xuất phát từ các

nghiên cứu điều tra dịch tễ người ta thấy rằng tần suất tổn thương mạch máu

nhỏ tương ứng với mức tăng glucose máu, với mức glucose lúc đói từ 6,1

mmol/l (110 mg/dl) trở lên thì thấy tần suất tổn thương mạch máu cũng tăng

lên rõ rệt [47].

(cid:0) Rối loạn dung nạp glucose

Rối loạn dung nạp glucose là khái niệm được Tổ chức Y tế Thế giới

thống nhất năm 1980 đưa ra để áp dụng cho những trường hợp tiền đái tháo

đường và quy định sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống để

chẩn đoán, định lượng nồng độ glucose lúc đói sau đó dùng 75g glucose hòa

tan trong 250 - 300ml nước uống trong vòng 5 - 10 phút. Sau 120 phút, lấy lại

máu để định lượng nồng độ glucose để đánh giá kết quả.

- Nồng độ glucose sau 2 giờ nghiệm pháp dung nạp glucose < 7.8

mmol/l: dung nạp glucose bình thường.

- Nếu nồng độ glucose sau 2 giờ nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8 –

đến 11 mmol/l: rối loạn dung nạp glucose.

- Nếu nồng độ glucose sau 2 giờ nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1

mmol/l: đái tháo đường.

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 1997 đưa ra khái niệm rối loạn

glucose máu lúc đói, và đề nghị bỏ nghiệm pháp dung nạp glucose vì cho rằng

13

nghiệm pháp dung nạp glucose phức tạp, tốn kém, chủ yếu dùng để nghiên

cứu, khó nhắc lại, khó áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và cũng khó

được bệnh nhân chấp thuận và coi glucose lúc đói là một chỉ tiêu rất tốt để

sàng lọc chẩn đoán đái tháo đường [31]. Tuy nhiên nhiều tác giả không nhất

trí sự thống nhất giữa hai khái niệm rối loạn dung nạp glucose và rối loạn

glucose máu lúc đói bởi vì sự liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose với

các biến cố tim mạch và tử vong ở nhóm rối loạn dung nạp glucose cao hơn

so với nhóm rối loạn glucose máu lúc đói.

Hơn nữa khi Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng

glucose lúc đói để thay cho glucose sau 2 giờ, sau nghiệm pháp dung nạp

glucose thì rất nhiều đối tượng bị rối loạn dung nạp glucose là những đối

tượng có nguy cơ tim mạch cao lại bị bỏ qua. Chính vì vậy, Hiệp hội đái tháo

đường Hoa Kỳ (2003) khuyến cáo hạ ngưỡng glucose lúc đói xuống còn 5,6

mmol/l (100/mg/dl) và rối loạn glucose máu lúc đói được xác định khi nồng

độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/l. Tiêu chuẩn này được áp dụng rộng rãi

cho đến ngày nay [32].

1.1.4.2. Vai trò của kháng insulin và tăng huyết áp

Mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin trong tăng huyết áp hiện

nay vẫn là vấn đề thách thức của các nhà khoa học. Sự tồn tại đồng thời của

kháng insulin và tăng huyết áp có thể được nhìn dưới mối quan hệ nhân quả

(kháng insulin gây ra tăng huyết áp và ngược lại) hoặc mối quan hệ độc lập

của cùng một tình trạng rối loạn chuyển hóa (tích lũy Ca++ tự do nội mô) do

thay đổi phosphoryl hóa các chất chuyển vận glucose và các chất nền nội bào

khác. Vấn đề này vẫn còn là điều bàn cãi của các nhà khoa học. Nhiều nghiên

cứu thấy vai trò trực tiếp của insulin có thể làm tăng huyết áp thông qua một

vài cơ chế: tăng tái hấp thu muối, hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, thay đổi

vận chuyển ion qua màng, tăng sức cản mạch máu. Ngược lại tăng huyết áp

14

có thể gây ra kháng insulin do thay đổi chuyển vận insulin và glucose đến các

tế bào cơ xương, hậu quả gây rối loạn dung nạp glucose. Tăng huyết áp có thể

làm giảm giãn mạch ở cơ xương do thay đổi cấu trúc mạch máu, tăng đáp ứng

với các kích thích co mạch. Cơ chế bệnh sinh phổ biến của cả kháng insulin

và tăng huyết áp có thể do hoạt hóa hệ thần kinh trung ương, gây ra co mạch,

thay đổi cấu trúc mạch máu và tăng số lượng sợi cơ co rút nhanh.

Sơ đồ 1.2. Liên quan kháng insulin và tăng huyết áp

Những nghiên cứu ủng hộ suy đoán rằng tăng insulin máu có thể là

nguyên nhân quan trọng gây tăng huyết áp, nhất là ở người béo phì kèm tình

trạng kháng insulin. Xem xét kháng insulin và tăng huyết áp trong mối quan

hệ nhân quả người ta cho rằng kháng insulin là nguyên nhân gây ra tăng huyết

áp và ngược lại tăng huyết áp là nguyên nhân của kháng insulin.Tăng huyết

áp có thể dẫn đến kháng insulin do tăng huyết áp làm thay đổi sự phân phối

insulin và glucose đến các tế bào cơ, kết quả là làm giảm hấp thu glucose

ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn hơn so với nhóm chứng huyết áp bình thường

và mức Ca++ có liên quan chặt chẽ không chỉ đến huyết áp mà còn liên quan

[146]. Mặt khác, có nghiên cứu cho rằng nồng độ Ca++ tự do trong bào tương

15

đến tăng insulin máu. Hoặc giả thiết kháng insulin là một marker gen trong cơ

chế bệnh sinh của những bất thường chuyển hóa đa dạng thường có liên quan

đến tăng huyết áp. Điều trị bằng tiêm insulin lâu dài không làm tăng huyết áp

và bệnh nhân tăng insulin máu do u tế bào β đảo tụy, cũng không có tăng

huyết áp [7].

1.1.4.3. Vai trò của kháng insulin và béo phì

Mặc dù kháng insulin và tăng huyết áp thường liên quan chặt chẽ với

nhau, nhưng hầu hết các bằng chứng đều cho thấy mối liên quan là hệ quả của

béo phì gây kháng insulin và tăng huyết áp thông qua các cơ chế như nhau.

Béo phì đặc biệt tích mỡ ở tạng là nguyên nhân chủ yếu của toàn bộ các yếu

tố nguy cơ tim mạch, liên quan đến hội chứng chuyển hóa. Phần lớn các bệnh

nhân có hội chứng chuyển hóa và kháng insulin đều thừa cân hoặc béo phì.

Khoảng 65% đến 75% các trường hợp tăng huyết áp nguyên phát có thừa cân.

Quan trọng là tất cả các rối loạn đi kèm trong hội chứng chuyển hóa đều có

thể đảo ngược được khi giảm cân [142], [103].

Sơ đồ 1.3. Liên quan kháng insulin với béo phì

16

1.1.4.4. Vai trò của kháng insulin và rối loạn lipid máu

Insulin là yếu tố điều hòa quan trọng hoạt tính của enzyme Lipase trong

chuyển hóa lipid. Chuyển hóa các lipoprotein ở gan chủ yếu được kiểm soát

bởi insulin. Khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, làm tăng thủy phân lipid ở

tổ chức mỡ, dẫn tới làm tăng acid béo tự do trong máu. Các acid béo tự do

này để tổng hợp triglycerid và được vận chuyển dưới dạng lipoprotein tỷ

trọng rất thấp (VLDL).

Khi có kháng insulin, acid béo tự do sẽ tăng cường đến gan làm tăng

tổng hợp triglyceride. Đồng thời cũng tăng tạo mỡ, giảm nồng độ lipoprotein

lipase ở mô ngoại biên. Sự tích lũy cholesterol trong máu là biểu hiện sự cân

bằng giữa hai quá trình thu nhận và loại bỏ cholesterol. Trong đó vai trò quan

trọng của các HDL - C. Gắn HDL - cholesterol vào các trí gắn bề mặt của tế

bào làm khởi phát sự chuyển vận của cholesterol từ kho nội bào ra bề mặt tế

bào. Các vị trí gắn HDL - cholesterol trên bề mặt tế bào tăng lên để đáp ứng

với sự tích tụ cholesterol, tạo thuận lợi cho tế bào loại bỏ cholesterol dư thừa.

Đây được xem là cơ chế bảo vệ thành mạch của HDL - cholesterol. Tình trạng

kháng insulin làm thay đổi hoạt tính của men lipase nội bào và men

lipoprotein lipase do đó liên quan đến sự tăng triglyceride và giảm HDL -

cholesterol ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 [12], [40].

1.1.4.5. Vai trò của kháng insulin và một số rối loạn khác

(cid:0) Kháng insulin và rối loạn đông máu

Kháng insulin làm tăng nồng độ insulin và proinsulin trong máu gây

hậu quả là tăng lượng PAI-1, làm cho quá trình tiêu fibrin bị rối loạn, gây tổn

thương mạch máu dễ dàng hơn. Kháng insulin làm kích hoạt tiểu cầu, tăng

quá trình hình thành cục máu đông, giảm quá trình tiêu sợi huyết gây rối loạn

chức năng tế bào nội mạc và hậu quả là rối loạn quá trình đông máu [130].

17

(cid:0) Kháng insulin và hội chứng buồng trứng đa nang:

Có nhiều bằng chứng thuyết phục chứng minh mối liên quan giữa

kháng insulin, khiếm khuyết trong bài tiết insulin với hội chứng buồng trứng

đa nang. Những bất thường này, cùng với béo phì, giải thích sự gia tăng đáng

kể tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose trong hội chứng buồng trứng đa nang. Rối

loạn chức năng buồng trứng liên quan đến tác động của cường insulin làm

tăng tiết LH tuyến yên và sản xuất androgen của buồng trứng. Tăng sản xuất

oestrogens, tiếp tục làm suy yếu chức năng của trục dưới đồi tuyến yên tuyến

sinh dục, tăng androgens làm trầm trọng thêm sự đề kháng insulin. Các

phương pháp điều trị làm giảm sức đề kháng insulin như giảm cân, tập thể

dục và các thuốc làm tăng nhạy cảm insulin như metformin và

troglitazone góp phần cải thiện chức năng buồng trứng [96].

(cid:0) Kháng insulin và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

Gan nhiễm mỡ không do rượu: ngày càng tăng với tỷ lệ phổ biến chiếm

10 -24% dân số, người béo phì chiếm tỷ lệ tới 50 - 75%, trẻ em béo phì chiếm

tỷ lệ tới 25 - 50%. Kháng insulin ngoại vi ở mô mỡ và mô cơ dẫn đến tăng

vận chuyển các axit béo tự do tới gan, làm tăng tổng hợp triglycerid. Gan

nhiễm mỡ tiến triển khi tổng hợp triglycerid trong gan vượt quá tổng hợp và

vận chuyển VLDL triglyceride [80].

(cid:0) Kháng insulin và các bệnh lý ung thư:

Kháng insulin với cường insulin liên quan đến nguyên nhân của một số

bệnh ung thư, bao gồm đại tràng, nội mạc tử cung, tuyến tụy, thận và ung thư

vú. Trong ung thư đại tràng, kháng insulin dẫn đến tăng insulin máu với mức

IGF-1 tăng cao thúc đẩy sự tăng sinh tế bào biểu mô ruột, thay đổi trong tín

hiệu hoạt hóa thụ thể của NF-B và peroxisome ảnh hưởng đến động học tế

bào đại tràng. Ngoài tác dụng kích thích tế bào tăng sinh của chính insulin, tác

động của kháng insulin trên chức năng buồng trứng và quá trình chuyển hóa

các hormone sinh dục có khả năng tăng mức hormone sinh học có sẵn, cũng

có thể góp phần gây ung thư [127], [76].

18

1.2. TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT

ÁP CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI

Các nghiên cứu lâm sàng ghi nhận khoảng 50% bệnh nhân tăng huyết áp

có cường insulin hoặc không dung nạp glucose, trong khi tới 80% bệnh nhân

mắc bệnh đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp. Tăng huyết áp, rối loạn

chuyển hóa glucose là các thành phần của hội chứng chuyển hóa thường cùng

tồn tại gây tổn hại hệ thống mạch máu trong cơ thể. Cơ chế tổn thương giữa các

tình trạng rối loạn này rất phức tạp và đa yếu tố bao gồm rối loạn chức năng

nội mạc, xơ vữa hệ thống động mạch, thay đổi các yếu tố viêm và các yếu tố

đông máu…làm thay đổi hình thái, chức năng của hệ thống mạch máu.

1.2.1. Rối loạn chức năng nội mạc

Rối loạn chức năng nội mạc bao gồm sự biến đổi chất chống đông và

chất kháng viêm trong các tế bào nội mạc, khiếm khuyết trong điều hòa yếu tố

tăng trưởng mạch máu, ngăn chặn sự phục hồi của mạch máu, giảm sản xuất

NO và các chất vận mạch khác (endothelin-1, thromboxane A2, và

angiotensin II). Trong điều kiện cơ bản, tác dụng sinh học của NO trong cơ

thể giữ vai trò làm giảm huyết áp do tác dụng giãn mạch, tế bào nội mô còn

giải phóng acetylcholine, chất P, serotonin, prostacyclin... Prostacyclin làm

gia tăng 3’,5’- adenosine monophosphate vòng trong các tế bào cơ trơn và

tiểu cầu [41].

Stress oxy hóa đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển tổn thương

nội mô được tìm thấy trong tăng huyết áp nguyên phát. Gia tăng sản xuất các

gốc oxy hóa tự do trong mạch máu, đặc biệt là anion superoxide góp phần

đáng kể thay đổi về mặt chức năng và hình thái trong tăng huyết áp. Các phân

tử kết dính và các gốc oxy hóa tự do dường như đóng vai trò sinh lý bệnh chủ

chốt trong quá trình hình thành xơ vữa. Tăng sản xuất gốc oxy hóa tự do kết

hợp với giảm hoạt tính của NO làm co tiểu động mạch đến, tăng tái hấp thu

19

Na+ làm tăng huyết áp. Hơn nữa, các gốc oxy hóa tự do gây bất hoạt NO, giúp

hình thành peroxy nitrit dẫn đến bài tiết các chất chống oxy hóa nhiều hơn

NO[58],[136]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh stress oxy hóa mãn tính ở

người và động vật bị đái tháo đường, có liên quan đến sự chuyển hóa chất nền

dư thừa (glucose và axit béo) hiện diện ở người có tăng đường huyết, cũng

như rối loạn chức năng ty thể liên quan đến kháng insulin. Ở cấp độ tế bào,

nguyên nhân của sự đề kháng insulin và bệnh đái tháo đường, cũng như các

biến chứng của chúng, liên quan chặt chẽ đến các khuyết tật trong chức năng

ty lạp thể. Ti thể sản xuất phần lớn lượng adenosine triphosphate cần thiết

của cơ thể thông qua quá trình phosphoryl hóa (thông qua chuỗi vận chuyển

điện tử). Stress oxy hóa hiện là yếu tố thống nhất trong sự phát triển của các

biến chứng tim mạch của người bệnh đái tháo đường.

Yếu tố điều hòa huyết áp được biết đến nhiều nhất và là yếu tố quyết

định tổn thương cơ quan đích trong tăng huyết áp nhiều nhất là hệ thống

renin-angiotensin-aldosterone (RAAS). Các bằng chứng gần đây cho thấy

rằng bên cạnh hệ thống renin-angiotensin-aldosterone tuần hoàn, hệ thống

renin-angiotensin-aldosterone ở mô cũng tồn tại và có thể có tầm quan trọng

lớn hơn hệ thống renin-angiotensin-aldosterone mô là yếu tố quan trọng nhất

trong thành mạch máu, tim và thận [66].

Rối loạn chức năng nội mô là sự biến đổi thấy được đầu tiên có thể

phát hiện sớm bằng các phương pháp đo lường sự thay đổi huyết động bằng

sóng siêu âm, đo lường sự có mặt các sản phẩm của các tế bào nội mô

(angiotensin I, các phân tử bám dính, yếu tố Von Willebrand, yếu tố hoạt hóa

thụ thể plasminogen-1, dimethyl L-arginine bất đối xứng) [57].

Rối loạn chức năng nội mô có thể được cải thiện hoặc thậm chí khôi

phục bằng các biện pháp phòng ngừa như loại bỏ hay quản lý các yếu tố nguy

cơ ví dụ như điều trị tăng cholesterol máu với statin [41].

20

1.2.2. Tổn thương hệ thống mạch máu lớn

Khi nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch ở cấp độ tế

bào và cấp độ phân tử cũng như sinh bệnh học người ta thấy hai quá trình

bệnh lý này chắc chắn có cơ chế chung liên quan với nội mạc. NO hoạt động

như một chất giãn mạch, ức chế sự bám dính và kết tập tiểu cầu, tăng sinh cơ

trơn. Giảm hoạt động của NO có thể góp phần quan trọng vào sự khởi phát và

tiến triển bệnh xơ vữa động mạch. Các nhà khoa học cho rằng một số quá

trình có sự tương quan giữa cấp độ phân tử hay tế bào như viêm có thể là hậu

quả của những tổn thương nội mô cơ học và hóa học được gây ra bởi các yếu

tố khác nhau, bao gồm tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa glucid. Trong

quá trình tiến triển xơ vữa động mạch, sự hình thành mảng bám do các yếu tố

tăng trưởng được tiết ra bởi đại thực bào kích thích sự di chuyển của tế bào cơ

trơn, tăng sinh tổng hợp collagen ở tế bào kẽ. Trong giai đoạn cuối của bệnh,

biến cố làm khởi phát sự phát triển của đa số các cơn nhồi máu cơ tim là sự

đứt lớp sợi của mảng bám tạo thành các huyết khối [57], [55].

Đáng chú ý là các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạnh thường có xu

hướng gộp chung lại với nhau, tăng huyết áp nguyên phát là một yếu tố nguy

cơ rất hiếm khi được phát hiện độc lập trên một bệnh nhân mà thường kèm

với hội chứng chuyển hóa, bao gồm một nhóm các yếu tố nguy cơ như: béo

phì, rối loạn lipid máu, giảm dung nạp glucose, chứng tiền huyết khối (nồng

độ cao của các chất ức chế fibrinogen và plasminogen) và trạng thái tiền viêm

(TNFα, interleukin -1, -2 và protein C hoạt hóa có nồng độ cao). Các yếu tố

phức tạp này tạo thuận lợi cho xơ vữa động mạch phát triển. Người có hội

chứng chuyển hóa sẽ tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành cũng như các bệnh

khác liên quan đến tích tụ mảng bám trong thành động mạch [41].

1.2.2.1. Tổn thương tại tim và hệ thống động mạch vành

Rối loạn hệ thần kinh giao cảm do hoạt hóa hệ renin-angiotensin-

21

aldosterone, tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, tăng sản xuất hoặc

giảm thoái hoá các phân tử sinh học như angiotensin II, cytokine... cùng với

rối loạn huyết động như tăng sức cản ngoại vi, tăng sức căng thành tim, giảm

dự trữ vành, thay đổi cấu trúc mạch máu như rối loạn chức năng nội mạc, xơ

vữa động mạch vành, động mạch ngoại vi, thay đổi cấu trúc cơ tim: tái cấu

trúc, phì đại tế bào cơ tim và thay đổi chất nền ngoài tế bào là những tổn

thương hay gặp do tăng huyết áp. Rối loạn chức năng nội mạc, tăng các yếu tố

gây viêm và tình trạng tăng glucose máu làm tăng con đường glycat hóa, hoạt

hóa PKC và stress oxy hóa nhanh chóng dẫn đến tổn thương mạch máu. Cơ

chế tổn thương mạch máu ở người rối loạn glucose máu lúc đói không chỉ

đơn thuần do tăng nồng độ glucose máu mà còn do tăng nồng độ nồng độ

insulin và kháng insulin. Nhiều công trình nghiên cứu đều chứng minh rằng

nguy cơ mắc bệnh và tử vong tim mạch ở những đối tượng rối loạn glucose

máu lúc đói cao hơn nhiều lần so với những đối tượng có những đối tượng có

nồng độ glucose máu lúc đói bình thường [126].

(cid:0) Phì đại tế bào cơ tim, tái cấu trúc cơ tim, rối loạn chức năng thất trái,

suy tim

Có hai loại phì đại tế bào cơ tim đáp ứng với hai loại quá tải về thể tích

và áp lực. Trong tăng huyết áp tế bào cơ tim phì đại đáp ứng với quá tải về áp

lực. Kiểu phì đại này gọi là phì đại đồng tâm. Ngược lại trong quá tải thể tích

gây giãn thất trái được gọi là phì đại lệch tâm [105], [115].

22

Sơ đồ 1.4. Hình dạng tế bào cơ tim đáp ứng với quá tải về huyết động [19]

Tái cấu trúc cơ tim làm phì đại cơ tim, giãn các buồng tim, xơ hóa

khoảng kẽ và thay đổi hình dạng quả tim, giảm tiêu thụ oxy cơ tim và gây thiếu

máu cơ tim. Mặt khác tái cấu trúc cơ tim làm giảm phân suất cơ tim, giảm cung

lượng tim và tưới máu tổ chức, khởi động các đáp ứng của hệ tuần hoàn tạo

thành một vòng xoắn bệnh lý làm cho tái cấu trúc ngày càng nặng [81].

Theo cơ chế tác động của huyết áp, khi quá tải áp lực máu, thất trái là

cơ quan chịu ảnh hưởng đầu tiên, khi thất trái phì đại, khả năng thư giãn kém,

thành thất “cứng” ảnh hưởng đến khả năng giãn ra của thất trái. Sau thời gian

dài quá tải thể tích, nhĩ trái sẽ bị giãn ra, nhĩ trái bắt đầu có dấu hiệu suy.

Chính vì thế trên những người tăng huyết áp càng nặng, thời gian bị tăng

huyết áp càng dài, tỷ lệ suy chức năng tâm trương càng cao thì nhĩ trái càng

giãn [116].

23

Sau đó là suy chức năng tâm thu thất trái, giảm khả năng tống máu của

thất trái EF< 50%. Đến giai đoạn sau sẽ suy cả chức năng tâm thu và tâm

trương mức độ nặng, hậu quả cuối cùng là suy tim toàn bộ [60].

(cid:0) Thiếu máu cục bộ cơ tim, hội chứng mạch vành cấp.

Do khối lượng cơ thất trái tăng lên làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, đồng

thời vữa xơ, tổn thương nội mạc động mạch gây hẹp, tắc động mạch vành.

Thiếu máu cơ tim, nhất là ở lớp dưới nội tâm mạc, có thể dẫn đến xơ hóa cơ

tim. Đặc biệt thiếu máu cục bộ sẽ tăng thêm khi đồng thời có hẹp các động

mạch lớn bên ngoài tim. Tổn thương tim do thiếu máu cơ tim cũng là một

nguyên nhân gây tử vong cao nhất trên những bệnh nhân tăng huyết áp.

Nghiên cứu của Lawes C.M. và cộng sự (2002) chỉ ra rằng giảm 10 mmHg

huyết áp tâm thu giảm 10 - 30% nguy cơ bệnh mạch vành [82]. Đối với những

bệnh nhân có rối loạn glucose máu lúc đói thường có biểu hiện thiếu máu cơ

tim thầm lặng hoặc nhồi máu cơ tim không nhận biết được. Bằng các kỹ thuật

thăm dò như nghiệm pháp gắng sức, holter điện tim, xạ hình tưới máu cơ tim

cho thấy những người tăng glucose máu có biểu hiện thiếu máu cơ tim thầm

lặng hay hội chứng mạch vành cấp, nguy cơ tử vong cao hơn so nhóm không

tăng glucose máu cả trong giai đoạn cấp tính và giai đoạn về sau. Đặc điểm

tổn thương mạch vành, thiếu máu cơ tim ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường

thường lan tỏa, tổn thương nhiều, đặc biệt tổn thương ở cả các mạch máu nhỏ.

Không chỉ ở những bệnh nhân đái tháo đường mà cả ở bệnh nhân rối loạn

glucose máu lúc đói nguy cơ mắc bệnh và tử vong do các bệnh tim mạch cũng

tăng cao hơn so với nhóm có nồng độ glucose máu lúc đói bình thường. Tác

giả Chi Pang Wen ghi nhận tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch ở nhóm có

rối loạn glucose máu lúc đói cao hơn nhóm có nồng độ glucose máu lúc bình

thường và coi rối loạn glucose máu lúc đói là một yếu tố nguy cơ tim mạch

độc lập và cần phải điều trị tích cực như bệnh đái tháo đường [139].

24

1.2.2.2. Tổn thương hệ thống mạch máu não

Tăng huyết áp là nguy cơ cao nhất gây tai biến mạch máu não. Tùy

thuộc vào vị trí tổn thương của động mạch não mà gây những triệu chứng lâm

sàng khác nhau như:

- Nhồi máu não: Huyết khối động mạch não, nhồi máu ổ khuyết, tắc

mạch não.

- Xuất huyết não: Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não

thất.

- Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA transient ischemic attack): Bệnh

nhân bị tổn thương thần kinh khu trú nhưng phục hồi hoàn toàn trong 24 giờ.

Tai biến mạch máu não là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới,

đứng sau bệnh mạch vành và ung thư. Khoảng 80% tai biến mạch máu não là

nhồi máu não, 15% chảy máu não và khoảng 5% là xuất huyết dưới nhện.

Cũng như đối với bệnh mạch vành, sự liên quan giữa huyết áp tâm thu, huyết

áp tâm trương và tai biến mạch máu não là một đường thẳng tuyến tính. Mặc

dù đường thẳng này ở nhóm bệnh nhân tai biến mạch máu não dốc hơn so với

nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành và nhóm tăng huyết áp tâm thu cao hơn

nhóm tăng huyết áp tâm trương. Khoảng 60% bệnh nhân bị tai biến mạch máu

não có tiền sử tăng huyết áp trong quá khứ và hiện đang bị tăng huyết áp.

Khoảng 78%bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát huyết áp một cách phù

hợp. Trị số huyết áp có mối liên quan khác nhau với từng loại tai biến: tăng

huyết áp liên quan chặt chẽ với xuất huyết não hơn nhồi máu não. Nhồi máu

não do xơ vữa động mạch chiếm tỷ lệ khoảng 50% bệnh nhân tăng huyết áp

hay xảy ra ở các động mạch não lớn hay các động mạch ngoài sọ. Nhồi máu ổ

khuyết do tổn thương các động mạch xuyên nhỏ ở lớp sâu của vỏ não gặp ở

70% bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt hay gặp ở người đái tháo đường, kể cả

ở những người mới có rối loạn glucose máu lúc đói. Điều trị tăng huyết áp

25

làm giảm 35 - 44% nguy cơ tai biến mạch máu não. Khi bệnh nhân bị tai biến

mạch máu não không nên hạ huyết áp quá mức do huyết áp cũng tăng sau khi

bệnh nhân tai biến mạch máu não giúp duy trì tưới máu não ở các vùng tranh

tối tranh sáng của não bị nhồi máu [8].

1.2.2.3. Tổn thương hệ thống động mạch chủ, động mạch chi dưới

Phình hệ thống động mạch chủ ở người tăng huyết áp là khá phổ biến.

Tăng huyết áp gặp ở 60% bệnh nhân phình động mạch chủ và 80% bệnh nhân

tách thành động mạch chủ [114]. Trong các nguyên nhân của phình động

mạch thì nguyên nhân xơ vữa mạch chiếm tỷ lệ đáng kể, có thể liên quan đến

cơ chế thay đổi tính thấm nội mô và chuyển hoá ở mô liên kết, tăng áp của

sóng xung phản xạ và thương tổn trực tiếp [124]. Một mặt khác tăng huyết áp

và xơ vữa mạch còn liên quan đến yếu tố huyết động, huyết áp càng cao thì

khả năng tách thành động mạch lại càng lớn. Tổn thương hệ thống mạch máu

ngoại vi ở người có rối loạn glucose máu lúc đói chủ yếu gặp ở chi dưới do

các mảng vữa xơ động mạch. Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm đau cách hồi,

đau ở đùi, bắp chân, giai đoạn nặng có các dấu hiệu thâm tím, hoại tử đầu chi

do thiếu máu. Các tổn thương mạch máu ở người bệnh sẽ tăng song hành

cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,

hút thuốc lá, đái tháo đường … Cần làm siêu âm doppler mạch là biện pháp

can thiệp không xâm lấn để chẩn đoán sớm [124], [123].

1.2.3. Tổn thương hệ thống mạch máu nhỏ

1.2.3.1. Tổn thương thận

Rối loạn cả cấu trúc và chức năng thận hầu như luôn hiện diện ở người

tăng huyết áp với đặc trưng là tổn thương động mạch đến cầu thận tuy nhiên

không đặc hiệu vì còn thấy trong các bệnh lý mạch máu thận. Phản ứng dày

thành động mạch xảy ra trước tiên, sau đó là hyalin hóa, xơ hóa lớp áo giữa ở

động mạch đến và động mạch trong cầu thận [94].

26

Tăng huyết áp gây tổn thương thận bao gồm hai dạng: xơ mạch thận ác

tính và lành tính [39].

(cid:0) Xơ mạch thận ác tính

Xơ mạch thận ác tính là hậu quả của tăng huyết áp ác tính thường có

liên quan đến hoạt hóa quá mức hệ renin-angiotensin-aldosteron với đặc trưng

cơ bản do bong lớp nội mạc khỏi màng nền, tạo ra các khoang lấp đầy huyết

tương và collagen, gây hẹp lòng động mạch. Hoại tử lớp áo giữa, xẹp các búi

mao mạch cầu thận do thiếu máu. Biểu hiện lâm sàng của xơ mạch thận ác

tính khởi đầu là suy thận cấp, nếu BN sống sót sẽ tiến triển nhanh đến suy

thận giai đoạn cuối.

(cid:0) Xơ mạch thận lành tính

Biểu hiện lâm sàng của xơ mạch thận lành tính gồm hai giai đoạn, giai

đoạn im lặng chỉ có microalbumin niệu, sau đó là giai đoạn lâm sàng biểu

hiện bằng hội chứng cầu thận mạn tính, cuối cùng là suy thận mạn. Giai đoạn

lâm sàng im lặng, chỉ phát hiện được bằng xét nghiệm thấy microalbumin

niệu. Thời kỳ đầu microalbumin niệu xuất hiện không thường xuyên, xuất

hiện khi huyết áp tăng, nếu huyết áp được điều chỉnh và duy trì ở mức bình

thường thì microalbumin niệu trở về âm tính. Microalbumin niệu là biểu hiện

sớm của tổn thương thận, nó phản ánh thời kỳ tăng lưu lượng dòng huyết

tương qua thận và tăng áp lực trong mao mạch cầu thận. Microalbumin niệu

xuất hiện cũng là một dấu chứng phản ánh mức độ tổn thương các mạch máu

nhỏ và mao mạch ở các cơ quan khác. Khi có microalbumin niệu, chứng tỏ

các mạch máu đã qua giai đoạn dày thành mạch máu thích nghi, đến giai đoạn

tổn thương hyalin hóa, hoại tử lớp áo giữa, tăng tính thấm thành mạch. Các

nghiên cứu lâm sàng cho thấy, khi xuất hiện microalbumin niệu thì nguy cơ

biến chứng tim mạch tăng lên 5 - 7 lần. Điều trị bằng thuốc ức chế men

chuyển có tác dụng làm giảm hoặc hết microalbumin niệu. Thuốc vừa có tác

27

dụng làm giảm huyết áp hệ thống, vừa làm giảm áp lực thủy tĩnh trong mao

mạch cầu thận. Khi bệnh tiến triển, nhất là những người kiểm soát huyết áp

kém, microalbumin niệu trở nên thường xuyên hơn và nồng độ tăng lên rồi

xuất hiện macroalbumin niệu. Giai đoạn lâm sàng, giai đoạn này xơ hóa cầu

thận phát triển. Protein niệu thường dưới 1g/24 giờ, có thể có phù, mức lọc

cầu thận giảm. Lâm sàng ở giai đoạn này là biểu hiện của hội chứng viêm cầu

thận mạn. Tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối nhanh hay chậm tùy thuộc

vào mức độ kiểm soát huyết áp.

- Microalbumin niệu: Microalbumin trong nước tiểu được coi là dấu hiệu

sớm nhất của tổn thương thận, nó là yếu tố dự báo cho sự xuất hiện protein

niệu cũng như suy thận về sau [109]. Khoảng 1/3 người bệnh tăng huyết áp có

microalbumin niệu phát triển thành bệnh thận lâm sàng trong khoảng thời

gian 5 năm [29].

Microalbumin niệu có thể được chẩn đoán từ mẫu nước tiểu 24 giờ

hoặc trong một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên. Trong thực tiễn lâm sàng việc lấy

mẫu nước tiểu 24 giờ khó áp dụng do có nhiều hạn chế nên phương pháp sử

dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên được ưu tiên sử dụng. Để hạn chế sai số có

thể gặp ở các mẫu nước tiểu được lấy một cách ngẫu nhiên, người ta thường

so sánh lượng albumin với nồng độ của creatinin trong cùng mẫu nước tiểu.

Sự so sánh này được gọi là tỷ số albumin/creatinin (ACR) và microalbumin

niệu được chẩn đoán chắc chắn khi tỷ số albumin/creatinin nằm trong khoảng

30 - 300 mg/mmol. Đây là chỉ số đáng tin cậy được nhiều hiệp hội khuyến

cáo để đánh giá trong các nghiên cứu lâm sang [38].

Microalbumin niệu không những là chỉ điểm quan trọng của bệnh lý

tim mạch mà đối với các trường hợp đái tháo đường microalbumin niệu được

xem như yếu tố nguy cơ cao không những đối với sự tiến triển của bệnh thận

mà còn là nguy cơ đối với cả bệnh võng mạc, thần kinh ngoại biên [92].

28

- Protein niệu: Sự giãn các động mạch đến của cầu thận làm tăng lưu

lượng huyết tương qua thận làm tăng áp lực thủy tĩnh qua mao mạch, qua

màng đáy cầu thận kết hợp thay đổi cấu trúc tổ chức cầu thận (tăng sinh gian

chất, tổn thương các cơ chất và dày màng nền). Hàng năm có khoảng 2 - 5%

trường hợp microalbumin niệu âm tính chuyển thành microalbumin niệu

dương tính, 2 - 3% microalbumin niệu dương tính chuyển thành protein niệu

dương tính và 2 - 3% protein niệu dương tính chuyển thành suy thận [86].

- Suy thận: tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây ra hơn 25.000 ca

suy thận mới hàng năm, đây cũng chính là nguyên nhân thứ hai dẫn đến suy

thận giai đoạn cuối tại Hoa Kỳ [70], [101]. Các tổn thương xơ cứng của các

động mạch đến, động mạch đi và bó mao mạch cầu thận là những tổn thương

mạch máu thận hay gặp nhất trong bệnh tăng huyết áp, làm cho mức lọc cầu

thận giảm và rối loạn chức năng ống thận. Tăng huyết áp kéo dài sẽ làm cho áp

lực động mạch thận tăng, dẫn đến tổn thương ngay trong lòng các tiểu động

mạch thận, thậm chí gây mất chức năng thận. Triệu chứng lâm sàng của suy

thận có thể chỉ xuất hiện khi chức năng thận còn lại 1/10 so với mức bình

thường. Dần dần nếu không được điều trị sẽ dẫn đến suy thận ở những mức độ

khác nhau thậm chí phải lọc máu chu kỳ, ghép thận. Suy thận do tăng huyết áp

thường liên quan đến huyết áp tâm thu hơn là huyết áp tâm trương [85].

Tỷ lệ mắc bệnh thận giai đoạn cuối đã tăng lên đáng kể trong thập kỷ

qua, chủ yếu là do sự gia tăng tỷ lệ đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose

và tăng huyết áp đều là những yếu tố quan trọng giúp tăng tỷ lệ bệnh thận giai

đoạn cuối. Béo phì, đặc biệt là béo nội tạng liên quan đến tình trạng kháng

insulin và tăng insulin máu là nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường.

Khuynh hướng kết hợp rối loạn chuyển hóa như rối loạn lipid máu, rối loạn

chức năng nội mạc, bất thường yếu tố chống đông và các yếu tố viêm, phì đại

thất trái, microalbumin niệu, và tăng stress oxy hóa, được gọi là hội chứng tim

29

mạch. Các thành phần của hội chứng này, cá nhân và phụ thuộc lẫn nhau, làm

tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận, bệnh tim mạch và tử vong. Đặc biệt

quan trọng là tăng huyết áp và kháng insulin, tăng insulin máu, thường xuyên

cùng tồn tại và đóng góp đáng kể cho bệnh lý tim mạch và bệnh suy thận giai

đoạn cuối.

Bảng 1.1. Phân loại bệnh thận mạn theo 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận ước tính theo công thức tính có điều chỉnh trong bệnh lý thận-MDRD

phân loại albumin niệu theo KDIGO [64], [102]

Phân loại Albumin niệu dai dẳng

Mô tả và phạm vi A2

Tăng trung bình

A1 Bình thường đến tăng nhẹ

Phân loại bệnh thận mạn tính theo phân loại GFR và phân loại albumin niệu KDIGO.

< 30mg/g < 3mg/mmol

30 - 300mg/g 3 - 30mg/mmol

A3 Tăng nghiêm trọng > 300mg/g > 30mg/mmo l

≥ 90

G1

60 - 89

G2

45 - 59

G3a

Phân loại GFR(m l/min/1.

G3b

30 - 44

Bình thường hoặc cao Giảm nhẹ Giảm nhẹ đến trung bình Giảm trung bình đến giảm nghiêm trọng

2 73m ) Mô tả và phạm vi

G4

15 - 29

G5

Giảm nghiêm trọng Suy thận

<15

1.2.3.2. Tổn thương mắt

Sự tự điều chỉnh của dòng chảy mạch máu giúp cho lượng máu đến các

tổ chức được ổn định kể cả khi có sự thay đổi áp lực dòng chảy. Khi huyết áp

30

tăng hoặc giảm tương ứng các tiểu động mạch sẽ co hoặc giãn để điều chỉnh

dòng chảy. Có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra sự tự điều chỉnh chỉ có ở hệ mạch

võng mạc và đầu thị thần kinh, không có ở hệ mạch hắc mạc. Tuy nhiên sự tự

điều chỉnh này sẽ trở nên kém hiệu quả khi mà áp lực mạch máu vượt quá

ngưỡng bởi sự co, giãn của tiểu động mạch chỉ ở một mức độ nhất định [133].

Đáp ứng của mạch máu võng mạc với tăng huyết áp trải qua các giai đoạn:

Đầu tiên co hẹp động mạch là đáp ứng sinh lý đối với tình trạng tăng

huyết áp động mạch hệ thống. Sau đó thành động mạch dày lên, xơ cứng làm

hẹp lòng động mạch lại. Màng đàn hồi của mạch máu võng mạc sẽ bị phá

hủy, bị hyaline hóa. Những dấu hiệu xơ cứng động mạch này có thể gặp ở cả

những người không có huyết áp cao nhưng thường đó là giai đoạn đầu của

bệnh võng mạc tăng huyết áp. Khi có quá trình xơ cứng thành mạch thì động

mạch sẽ đè bẹp tĩnh mạch và cản trở tuần hoàn tạo dấu hiệu bắt chéo động

tĩnh mạch. Bệnh tiến triển có những xuất huyết nông và sâu ở khắp võng mạc.

Có những xuất tiết bông hay còn gọi là xuất tiết mềm và xuất tiết cứng nằm

sâu, ranh giới rõ thường ở cực sau tạo thành sao hoàng điểm. Nguy hiểm nhất

là phù đĩa thị giác làm giảm thị lực. Nếu huyết áp được kiểm soát tốt thì phù

đĩa thị sẽ được phục hồi. Các bệnh lý khác như: bệnh hắc mạc, tắc động

mạch, tĩnh mạch võng mạc hay bong võng mạc, có khi teo thị thần kinh là

những biến chứng nguy hiểm tại đáy mắt, tuy nhiên ít gặp [91].

Có nhiều cách phân loại tổn thương võng mạc do tăng huyết áp nhưng

cách phân độ do Keith và cộng sự đưa ra năm 1939 được áp dụng rộng rãi

trong thực tiễn lâm sàng cho đến ngày nay. Phân độ này chia những thay đổi

ở võng mạc thành 4 độ:

- Độ I: Có sự co mạch toàn bộ.

- Độ II: Co mạch tại chỗ, bắt chéo động tĩnh mạch, dấu hiệu Salus günn (+).

31

- Độ III: Đi kèm với những thay đổi ở độ II là xuất huyết, xuất tiết bông.

- Độ IV: Tổn thương như độ III nhưng trầm trọng hơn và có phù đĩa thị.

Giai đoạn III, IV trong bệnh võng mạc tăng huyết áp theo phân độ của

Keith – Wagener – Baker được coi là tổn thương cơ quan đích tại mắt do tăng

huyết áp, có thể dùng để tiên lượng bệnh [91].

Tổn thương võng mạc đáy mắt do tăng glucose máu là nguyên nhân

hàng đầu của tổn thương thị giác và gây mù loà. Không chỉ ở những bệnh

nhân ĐTĐ mà ngay ở cả bệnh nhân tiền ĐTĐ bệnh đã xuất hiện. Tần suất của

bệnh võng mạc tăng lên theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ và cũng liên quan đến

một số yếu tố nguy cơ khác như nồng độ glucose máu, tăng huyết áp và rối

loạn lipid máu, tuổi, béo phì. Nghiên cứu của Robyn J cho thấy tỷ lệ bệnh

võng mạc ở nhóm đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước là 21,9%, ở nhóm mới

được chẩn đoán ĐTĐ là 6,2% và đặc biệt ở nhóm tiền ĐTĐ là 6,7%.

1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ THA CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE

MÁU LÚC ĐÓI TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên Thế giới

Theo báo cáo mới nhất của Liên đoàn đái tháo đường Thế giới năm

2017 về tiền đái tháo đường cho thấy có khoảng 7,3% người trưởng thành từ

20 - 79 tuổi được ước tính có tiền ĐTĐ tương đương với 352,1 triệu người

trên toàn thế giới. Những nước có tỷ lệ tiền đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao là

Trung Quốc, Mỹ… trong khi ở Đông Nam Á có tỷ lệ thấp nhất 3,0% thô, và

3,5% theo điều chỉnh tuổi. Về phân bố theo giới tính: ở đối tượng trên 50 tuổi

nam giới cao hơn so với nữ và đối tượng dưới 45 tuổi nữ lại cao hơn nam.

Khoảng gần một nửa (49%) người trưởng thành từ 20 - 79 tuổi có tiền đái

tháo đường là dưới 50 tuổi. Quan trọng là có tới 28,8% người tiền đái tháo

đường ở trong độ tuổi từ 20 - 39 tuổi có thể trải qua nhiều năm có nguy cơ

32

cao tiến triển thành đái tháo đường [74]. Đái tháo đường đang trở thành đại

dịch trên thế giới, việc phát hiện sớm người rối loạn glucose máu lúc đói và

người rối loạn dung nạp glucose là rất quan trọng, nếu có chế độ ăn uống,

luyện tập hợp lý có thể phòng ngừa, làm chậm xuất hiện bệnh đái tháo đường

thực sự trong tương lai.

Von E. A. nghiên cứu 3.773 tỷ lệ phát hiện bệnh đái tháo đường trong

vòng 10 năm ứng với mức nồng độ glucose lúc đói ban đầu, nồng độ glucose

lúc đói càng cao, nguy cơ bị đái tháo đường càng lớn. Nghiên cứu ở Anh năm

2003, trên 327 bệnh nhân tăng huyết áp với độ tuổi trung bình là 67,87 thì có

12,92% có rối loạn dung nạp glucose và hoặc rối loạn glucose máu lúc đói.

Trong số đó 13,60% là nam giới và 12,44% là nữ giới. Độ tuổi trung bình ở

các bệnh nhân tăng huyết áp xuất hiện rối loạn dung nạp glucose và hoặc rối

loạn glucose máu lúc đói ở nam giới là 67,58 [137].

Bonora E. và cộng sự nghiên cứu 1.326 người trong 4,5 năm đã nhận

xét kháng insulin (chỉ số HOMA - IR) là một yếu tố tiên đoán độc lập cho các

bệnh tim mạch ở những bệnh nhân rối loạn chuyển hóa glucose [43].

Nghiên cứu của Garcia P.J. trên bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát có rối loạn

chuyển hóa glucose ghi nhận tỷ lệ rối loạn chuyển hoá glucose bất thường ở

bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát chiếm tỷ lệ tới 68,5% (95% CI: 63,7 -

72,9). Kháng insulin tính theo chỉ số (HOMA - IR) ≥ 3,8 chiếm tỷ lệ 9,3%

(95% CI: 6,7 - 12,5); RLGLĐ chiếm tỷ lệ 11,2% (95% CI: 8,6 - 14,7);

RLDNG chiếm tỷ lệ 22,5% (95% CI: 18,5 - 26,9); đái tháo đường mới được

phát hiện chiếm tỷ lệ 11,5% (95% CI: 8,6 -14,5). Hội chứng chuyển hóa được

chẩn đoán theo tiêu chuẩn của NCEP – ATP - III chiếm tỷ lệ 41,5% (95% CI:

35,9 - 47,3). Tỷ lệ dày thất trái (được xác định bởi chỉ số khối lượng thất trái

LVMI > 125 g/m2) chiếm tỷ lệ là 44,2%. Mối quan hệ giữa kháng insulin tính

theo chỉ số HOMA - IR và LVMI không có ý nghĩa thống kê, và các giá trị

33

LVMI trong các phần tư HOMA - IR tương tự nhau. Tỷ lệ bệnh nhân có từ 2

yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc nhiều hơn chiếm tỷ lệ tới 65% nhưng không

kiểm soát được (95% CI: 60,3 - 69,4). Chỉ có 6,4% cho thấy kiểm soát tốt các

yếu tố nguy cơ tim mạch [62].

Khi nồng độ glucose máu càng cao thì nguy cơ tổn thương các cơ quan

đích càng nhiều. Nghiên cứu phân tích gộp của Sarwar.N. bao gồm 698.782

người từ 102 nghiên cứu tiền cứu ghi nhận HRs bệnh mạch vành ở phụ nữ cao

hơn nam giới. Nồng độ đường huyết lúc đói từ 3.90 mmol/l và 5,59 mmol/l

không có sự liên quan đáng kể đến nguy cơ mạch máu, HRs cho bệnh mạch

vành là: 1,07 (0,97 - 1,18) dưới 3,90 mmol/l; nồng độ đường huyết lúc đói từ

5,60 - 6,09 mmol/l, HRs cho bệnh mạch vành là 1,11 (1,04 - 1,18) trong và

HRs cho bệnh mạch vành là 1,17 (1,08 - 1,26) khi nồng độ đường huyết lúc

đói từ 6,10 - 6,99 mmol/l [118].

1.3.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Tại Việt Nam cùng với sự phát triển của kinh tế, kỹ thuật thì tỷ lệ các

bệnh không lây nhiễm như tăng huyết áp, đái tháo đường đang gia tăng một

cách nhanh chóng.

Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự (2002) trong nghiên cứu điều

tra dịch tễ ở cộng đồng cho thấy rằng tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là

2,2% [22].Tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói trên đối tượng là người tăng

huyết áp chiếm tỷ lệ cao hơn như kết quả nghiên cứu của Cao Mỹ Phượng tỷ

lệ tiền đái tháo đường chiếm tỷ lệ 24,27% [1]. Nghiên cứu của Phạm Thị

Ngọc Anh rối loạn glucose máu lúc đói chiếm tỷ lệ là 8,39% [20]. Sự khác

nhau giữa các nghiên cứu là do tiêu chí phân loại theo tiêu chí cũ của Hiệp

hội đái tháo đường Hoa Kỳ 1997 chưa sử dụng các tiêu chí chẩn đoán theo

phân loại mới của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2003 [32].

34

Nghiên cứu về tình trạng kháng insulin trên đối tượng tăng huyết áp đã

được nghiên cứu từ lâu như nghiên cứu của Huỳnh Văn Minh, Thái Hồng

Quang, Nguyễn Đức Ngọ, Trần Thừa Nguyên, Nguyễn Cửu Lợi, Nguyễn

Văn Sơn ….đều ghi nhận có tình trạng kháng insulin ở nhóm bệnh nhân tăng

huyết áp trong bối cảnh có hội chứng chuyển hóa [9], [12], [27]. Nghiên cứu

của tác giả Trần Thừa Nguyên ở người cao tuổi thừa cân, béo phì đã nhận

định tỷ lệ kháng insulin ở người cao tuổi, thừa cân là 34,24% và ở người béo

phì độ I là 67,24% (dù áp dụng chỉ số HOMA hay QUICKI), tỷ lệ kháng

insulin ở người rối loạn dung nạp glucose lúc đói cao hơn người có dung nạp

glucose bình thường (50% so với 17,24%) [27].

Nghiên cứu về tổn thương cơ quan đích và kháng insulin của Nguyễn

Đức Hoan ghi nhận nồng độ insulin máu lúc đói, các chỉ số HOMA - IR, tỷ lệ

kháng insulin theo chỉ số HOMA - IR ở nhóm rối loạn glucose máu lúc đói

đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05). Ở phân nhóm

ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose tình trạng kháng insulin và các tổn thương

tim mạch, mắt và thận đều cao hơn so với phân nhóm dung nạp glucose bình

thường và tăng lên khi có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và kháng insulin

[5]. Lê Thanh Hải (2006) nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân có

tai biến mạch máu não tác giả thấy có sự hiện diện của tình trạng kháng

insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não. Kháng insulin có thể là yếu tố

nguy cơ dự phần vào bệnh sinh tai biến mạch máu não. Chỉ số HOMA và chỉ

số QUICKI là các chỉ số gián tiếp, đơn giản và có thể chấp nhận để đánh giá

tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não [7].Các nghiên

cứu này đều dựa theo tiêu chí phân loại theo tiêu chí cũ của Hiệp hội Đái tháo

đường Hoa Kỳ 1997.

35

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm có 472 người được chọn vào nghiên cứu sau khi đáp ứng

được các tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại trừ, được phân loại thành 3 nhóm

nghiên cứu: nhóm bệnh có 218 người, nhóm chứng bệnh có 199 người và 55

người nhóm chứng thường.

2.1.1. Nhóm bệnh:

(cid:0) Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: đủ 2 tiêu chuẩn

Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp nguyên phát khi huyết áp tâm

thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg mới được phát

hiện lần đầu tiên theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tim mạch học Việt Nam

2008 [5].

Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói khi nồng độ

glucose máu lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/l áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán

của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2003 [32].

(cid:0) Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán hay đang dùng thuốc điều trị bệnh tăng

huyết áp.

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp thứ phát: bệnh do nhu mô,

mạch máu thận: cầu thận mạn, thận đa nang, suy thận mạn, bệnh hẹp động

mạch thận, hẹp eo động mạch chủ, hội chứng Cushing, hội chứng cường

aldosteron, hội chứng Conn…

36

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường ở trước hay bệnh nhân

đang dùng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường.

- Bệnh nhân có nồng độ glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l, hoặc nồng độ

glucose máu lúc đói < 5,6 mmol/l .

- Bệnh nhân có bệnh mạn tính đã được chẩn đoán ung thư, lao, suy gan,

phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú...

- Bệnh nhân đang có bệnh lý cấp tính ảnh hưởng đến độ nhạy của insulin

và chức năng của tế bào ß: Bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua, xuất

huyết não cấp, nhồi máu não cấp, cơn tăng huyết áp ác tính, đau thắt ngực

không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp….

- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm

như nhóm, glucocorticoid, niacin, cocain, amphetamine, erythropoietin,

cyclosporine, thuốc tránh thai, cam thảo...

- Bệnh nhân đang có biểu hiện nhiễm khuẩn cấp tính, hội chứng nhiễm

trùng… ảnh hưởng đến độ nhạy của insulin và chức năng của tế bào ß.

2.1.2. Nhóm chứng

Bao gồm có 2 nhóm: 199 người nhóm chứng bệnh và 55 người nhóm

chứng thường.

2.1.2.1. Nhóm chứng bệnh

Bao gồm 199 người.

(cid:0) Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp nguyên phát khi huyết áp tâm

thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg mới được phát

hiện lần đầu tiên theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tim mạch học Việt Nam

2008 [5]. Bệnh nhân có nồng độ glucose máu lúc đói < 5,6 mmol/l được xác

định không có rối loạn glucose lúc đói áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của

Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2003 [32].

37

(cid:0) Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp từ trước, hay bệnh nhân

đang dùng thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp.

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp thứ phát: bệnh do nhu mô,

mạch máu thận: cầu thận mạn, thận đa nang, suy thận mạn, bệnh hẹp động

mạch thận, hẹp eo động mạch chủ, hội chứng cushing, cường aldosteron, hội

chứng Conn…

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường từ trước, hay bệnh nhân

đang dùng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường.

- Bệnh nhân có nồng độ glucose máu lúc đói hoặc nồng độ glucose máu

bất kỳ ≥ 5,7 mmol/l.

- Bệnh nhân có bệnh mạn tính đã được chẩn đoán: ung thư, lao, suy gan,

suy thận mạn, phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú...

- Bệnh nhân đang có bệnh lý cấp tính ảnh hưởng đến độ nhạy của insulin

và chức năng của tế bào ß: BN có cơn thiếu máu não thoáng qua, xuất huyết

não cấp, nhồi máu não cấp, cơn tăng huyết áp kịch phát, đau thắt ngực không

ổn định, nhồi máu cơ tim cấp…

- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm

như nhóm glucocorticoid, niacin, cocain, amphetamine, erythropoietin,

cyclosporine, thuốc tránh thai, cam thảo...

- Bệnh nhân đang có biểu hiện nhiễm khuẩn cấp tính, hội chứng nhiễm

trùng… ảnh hưởng đến độ nhạy của insulin và chức năng của tế bào ß.

2.1.2.2. Nhóm chứng thường

Gồm 55 người

Nhóm chứng thường là những người có cùng độ tuổi và giới tính với

nhóm bệnh, lựa chọn từ những người khỏe mạnh đi khám kiểm tra sức khỏe

định kỳ.

38

Do chỉ số kháng insulin không có giá trị hằng định vì vậy chúng tôi

chọn nhóm chứng thường làm xét nghiệm định lượng glucose máu lúc đói và

định lượng insulin máu lúc đói để tính chỉ số giới hạn kháng insulin theo như

khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới.

(cid:0) Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Là những người có trị số huyết áp trong giới hạn bình thường.

- Và xét nghiệm nồng độ glucose máu lúc đói < 5,6 mmol/l.

(cid:0) Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân có nồng độ glucose máu lúc đói hoặc nồng độ glucose máu

bất kỳ ≥ 5,7 mmol/l.

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường từ trước, hay bệnh nhân

đang dùng thuốc điều trị đái tháo đường.

- Bệnh nhân có bệnh mạn tính đã được chẩn đoán: ung thư, lao, suy gan,

suy thận mạn, phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú...

- Bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị bất kỳ bệnh lý cấp tính. Bệnh nhân

đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm như nhóm

glucocorticoid, niacin, cocain, amphetamine, erythropoietin, cyclosporine,

thuốc tránh thai, cam thảo… ảnh hưởng đến độ nhạy của insulin và chức năng

của tế bào ß.

2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10/2011 đến tháng 10/2014.

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu

Khoa khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai.

39

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả.

- Theo dõi cắt ngang.

- Phân tích tương quan, so sánh cặp, so sánh trung bình.

- Cỡ mẫu thuận tiện.

2.3.2. Quy trình nghiên cứu

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được hỏi bệnh, khai thác bệnh

sử, khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu thống nhất theo các bước.

- Bước 1: Thu thập các số liệu lâm sàng, phân nhóm bệnh nhân

+ Tuổi, giới

+ Tiền sử: hút thuốc, uống rượu, thói quen vận động

+ Đo chỉ số cân nặng, chiều cao

+ Đo chỉ số vòng eo, vòng hông

+ Đo huyết áp theo như hướng dẫn chẩn đoán, phân loại tăng huyết áp

của Hội tim mạch học Việt Nam.

Dựa trên kết quả huyết áp bệnh nhân được phân vào nhóm có tăng

huyết áp và nhóm không tăng huyết áp.

+ Khai thác tiền sử gia đình và tiền sử bản thân, đặc biệt lưu ý tới các tiêu

chuẩn loại trừ.

- Bước 2: Thu thập các số liệu cận lâm sàng để phân nhóm bệnh nhân

làm 3 nhóm.

+ Xét nghiệm nồng độ glucose lúc đói.

Dựa trên kết quả glucose máu lúc đói bệnh nhân được phân vào 3 nhóm:

nhóm bệnh, nhóm chứng bệnh và nhóm chứng thường.

40

● Hai nhóm bao gồm nhóm bệnh và nhóm chứng bệnh được làm các xét

nghiệm sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu đầy đủ.

● Riêng nhóm chứng thường chỉ làm xét nghiệm glucose lúc đói, insulin

máu lúc đói để xác định chỉ số giới hạn kháng insulin.

● Riêng nhóm bệnh có rối loạn glucose máu lúc đói tiếp tục làm nghiệm

pháp dung nạp glucose đường uống, sau khi đánh giá kết quả glucose sau 2h

làm nghiệm pháp bệnh nhân được phân thành các phân nhóm nhỏ: nhóm có

dung nạp glucose bình thường, nhóm có rối loạn dung nạp glucose và nhóm

được chẩn đoán đái tháo đường dựa theo kết quả của nghiệm pháp dung nạp

glucose.

- Bước 3: Thu thập các số liệu cận lâm sàng, tiến hành các xét nghiệm

thăm dò, chẩn đoán chức năng để đánh giá tổn thương cơ quan đích ở nhóm

bệnh và nhóm chứng bệnh.

+ Xét nghiệm sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu

+ Siêu âm doppler tim

+ Soi đáy mắt và chụp đáy mắt màu

2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chí đánh giá

2.3.3.1. Thu thập các số liệu nghiên cứu

+ Đo chiều cao: Bệnh nhân đứng thẳng người theo tư thế đứng nghiêm,

bốn điểm phía sau là chân, lưng, mông và gót chân áp sát thước đo.

Đơn vị của chiều cao được tính bằng mét và số đo được tính chính xác đến

0,5 cm.

+ Đo cân nặng: đơn vị đo là kg và số đo được tính đến 0,5 kg.

41

(cid:0) Tính chỉ số khối lượng cơ thể

cân nặng (kg)

BMI (kg/m2) = --------------------

chiều cao (m)2

(cid:0) Tính chỉ số WHR (Waist Hip Ratio):

Vòng eo

WHR = ---------------

Vòng hông

- Vòng eo: đo ngang qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu.

- Vòng hông: đo ngang qua mấu chuyển lớn.

(cid:0) Đo huyết áp và ghi chỉ số huyết áp

- Bệnh nhân nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 - 10 phút trước khi

đo huyết áp. Bệnh nhân không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu

bia…) trước đó 2 giờ.

- Bệnh nhân không nói chuyện khi đang đo huyết áp.

- Tư thế đo: Người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng

trên bàn, nếp gấp khuỷu ngang mức với tim.

+ Sử dụng huyết áp kế thủy ngân thiết bị đo được kiểm chuẩn định kỳ. Bề

dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng

tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao

đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0

của thang đo ngang mức với tim.

+ Trước khi đo phải xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe.

Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ

2 – 3mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập

đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất

42

hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff).

+ Đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có con số huyết áp cao hơn sẽ

dùng để theo dõi huyết áp.

+ Đo huyết áp ba lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1 - 2 phút. Nếu số đo

huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau

khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo

cuối cùng.

+ Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng huyết áp tâm thu/ huyết áp

tâm trương, không làm tròn số quá hàng đơn vị.

(cid:0) Định lượng glucose máu:

Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch buổi sáng sau khi đã nhịn ăn qua

đêm khoảng 8 – 10h bằng phương pháp enzym so màu với thuốc thử và chuẩn

của hãng Roche, tiến hành trên máy Cobas 8000. Định lượng glucose máu

trong vòng 2h sau khi lấy máu để tránh hiện tượng đường phân.

Kết quả được hiển thị bằng mmol/l.

Với nhóm bệnh nhân trong nhóm bệnh sẽ được lấy máu lần 2 sau khi

tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose máu đường uống để xác định nồng

độ glucose máu sau 2h.

(cid:0) Định lượng insulin máu

Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch buổi sáng bằng phương pháp miễn

dịch điện hóa phát quang với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche, tiến hành

trên máy Cobas E6 - 8000.

Kết quả được hiển thị bằng mU/ml.

Với bệnh nhân trong nhóm bệnh sẽ được lấy máu lần 2 sau khi tiến

hành nghiệm pháp dung nạp glucose máu đường uống để xác định nồng độ

insulin máu sau 2h.

43

(cid:0) Định lượng các thành phần lipid máu

Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng sau khi đã nhịn ăn qua đêm khoảng 8 -

10h. Máu được quay ly tâm, tách lấy huyết tương tươi và tiến hành định

lượng. Định lượng các thành phần lipid máu: cholesterol toàn phần,

triglyceride, HDL - cholesterol, LDL - cholesterol bằng phương pháp enzym

so màu với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche, thực hiện định lượng trên

máy sinh hoá tự động Cobas 8000.

Tất cả các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Sinh hoá Bệnh viện

Bạch Mai đã được kiểm chuẩn theo quy định của Bộ Y tế.

(cid:0) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (NPDNG)

- Chuẩn bị nguyên liệu, dụng cụ.

Nguyên liệu bao gồm 75g đường glucose, cốc đựng 300ml có chia

vạch, nước sôi để nguội, bơm kim tiêm lấy máu, ống xét nghiệm.

- Chuẩn bị bệnh nhân.

Nghiệm pháp dung nạp glucose được thực hiện cho nhóm bệnh là

những người có nồng độ glucose máu lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/l.

Bệnh nhân được lấy máu khi đói sau khi đã nhịn ăn qua đêm (tối thiểu

8 - 10 tiếng), sáng ngày lấy máu bệnh nhân nhịn ăn sáng. Bệnh nhân nghỉ

ngơi tại chỗ, không dùng coffee, thuốc lá, không hoạt động mạnh.

- Tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose.

Trước khi tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose bệnh nhân được lấy

máu lần 1 để định lượng nồng độ glucose và insulin lúc đói (G0 và I0). Sau đó

cho bệnh nhân uống 75g đường glucose hoà tan trong 300ml nước sôi để

nguội, bệnh nhân uống hết trong vòng 5 phút. Đúng sau 120 phút bệnh nhân

được lấy máu lần 2 để định lượng glucose và insulin tại thời điểm sau 120

phút (G120 và I120).

44

- Tiêu chí đánh giá kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose.

Dựa vào định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đường của Hội

Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2003, phân loại dựa vào kết quả định lượng

glucose G120 khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose như sau.

+ Nếu G120< 7,8 mmol/l: dung nạp glucose bình thường (DNGBT)

+ Nếu G120 từ 7,8 - 11 mmol/l: rối loạn dung nạp glucose (RLDNG)

+ Nếu G120 ≥ 11,1 mmol/l: đái tháo đường (ĐTĐ)

(cid:0) Định lượng albumin, creatinin niệu - tính chỉ số ACR

Albumin niệu được định lượng theo phương pháp đo độ đục miễn dịch

(Immunoturbidimetric) trên máy Cobas 8000 với thuốc thử và chuẩn của hãng

Roche, tiến hành tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai.

Nồng độ Albumin niệu được tính theo đơn vị mg/l.

Xét nghiệm lượng albumin với nồng độ của creatinin trong cùng mẫu

nước tiểu. Tính chỉ số albumin /creatinin (ACR: albumin /creatinin rate).

(cid:0) Siêu âm Doppler tim:

Siêu âm Doppler tim được thực hiện trên máy siêu âm màu ALOKA

SSD 2200 tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai.

(cid:0) Đánh giá một số các chỉ số sau:

- NT (đường kính nhĩ trái cm).

- ĐMC (đường kính động mạch chủ cm).

- Dd (đường kính thất trái cuối tâm trương cm).

- Ds (đường kính thất trái cuối tâm thu cm).

- IVDs (chiều dày vách liên thất cuối tâm trương cm).

- LWd (chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương cm).

- RWT (độ dày thành thất tương đối).

- EF (phân số tống máu %): được tính theo công thức Teicholz

+ EF (%): EDV - ESV/EDV × 100

45

+ EDV: thể tích thất trái cuối tâm trương.

+ ESV: thể tích thất trái cuối tâm thu.

- LVM (khối lượng cơ thất trái - Left Ventricular Mass) tính theo quy

ước Penn (Penn convention) và tính theo công thức Devereux:

LVM = 1,04 x [(Dd + IVSd + LWd)3 - Dd3] - 13,6 (g)

- LVMI (chỉ số khối lượng cơ thất trái - Left Ventricular Mass Index) LVMI (g/m2) = LVM (g)/BSA (m2) [54].

(cid:0) Khám chuyên khoa mắt: tại khoa Mắt Bệnh viện Bạch Mai.

- Soi đáy mắt bằng máy soi đáy mắt cầm tay trực tiếp.

- Chụp ảnh màu đáy mắt bằng máy Visucam.

2.3.3.2. Các tiêu chí, tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu

(cid:0) Chỉ tiêu để đánh giá, phân loại tăng huyết áp

Tiêu chuẩn chẩn đoán Tăng huyết áp theo Khuyến cáo của Hội Tim

mạch học Việt Nam 2008 dựa trên kết quả đo huyết áp tại phòng khám ở 3 lần

khám[5].

Bảng 2.1. Phân độ THA theo Hội tim mạch học Việt Nam (2008)

Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

Tối ưu < 120 Và < 80

Bình thường 120 - 129 và/hoặc 80 – 84

Bình thường cao 130 - 139 và/hoặc 85 – 89

THA độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 – 99

THA độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 – 109

THA độ 3 và/hoặc ≥ 180 ≥ 110

và < 90 ≥ 140 THA tâm thu đơn độc

46

(cid:0) Chỉ tiêu đánh giá sử dụng rượu:

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2008, mức sử dụng rượu

bia được khuyến cáo để giảm huyết áp và/hoặc nguy cơ tim mạch là 20 - 30

g/ngày ở nam tương ứng với 60 ml đến 90 ml rượu mạnh hoặc 400ml đến 600

ml bia 5%, 10 - 20g/ngày ở nữ [5].

(cid:0) Chỉ tiêu đánh giá sử dụng thuốc lá:

Người không hút thuốc lá: là người từ trước tới lúc nghiên cứu chưa hút

thuốc lá hoặc hiếm khi hút hoặc đã bỏ không hút thuốc lá được ít nhất là 2

năm.

Người được coi là có hút thuốc: là thường xuyên hút thuốc lá, hút nhiều

hơn 05 điếu thuốc lá một ngày và thời gian hút liên tục trên 2 năm trở nên [5].

(cid:0) Chỉ tiêu đánh giá về hoạt động thể lực:

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam (2008) người có

thói quen hoạt động thể lực hoặc chơi thể thao ≥ 30 phút/ngày và ≥ 5

ngày/tuần được coi là tích cực hoạt động thể lực. Hội tim mạch Quốc Gia Việt Nam

Người ít vận động thể lực: ngược lại tiêu chí trên.

(cid:0) Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

Bảng 2.2. Đánh giá BMI theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới áp dụng cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương [140]

BMI (kg/m2) PHÂN LOẠI

< 18,5 Gầy (thiếu cân)

18,5 - 22,9 Bình thường

23 - 24,9 Thừa cân

Béo phì độ II

30

25 - 29,9 Béo phì độ I

47

(cid:0) Tiêu chí đánh giá chỉ số WHR (Waist hip ratio)

Sử dụng theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới áp dụng cho khu

vực châu Á - Thái Bình Dương [140].

+ Vòng eo 90 cm: béo bụng đối với nam giới.

+ Vòng eo 80 cm: béo bụng đối với nữ giới.

+ WHR 0,9: tăng chỉ số vòng eo/vòng hông đối với nam giới.

WHR tăng như tiêu chuẩn trên được xem như phân bố nhiều mỡ ở

vùng bụng, nội tạng hay còn gọi là béo kiểu nam, béo bụng hay béo phì trung

tâm: mô mỡ tập trung ở nửa trên cơ thể: cổ, tay, vai, bụng, các tạng sâu.

(cid:0) Phân loại rối loạn lipid máu

+ WHR 0,8: tăng chỉ số vòng eo/vòng hông đối với nữ giới.

Bảng 2.3. Phân loại rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2008[5].

Các thông số

Bình thường

Tăng

Cholesterol

< 5,2 mmol/l

5,2 mmol/l

Triglyceride

< 1,7 mmol/l

1,7 mmol/l

HDL – cholesterol > 0,9 mmol/l 0,9 mmol/l

LDL – cholesterol < 3,4 mmol/l 3,4 mmol/l

48

- Tiêu chí đánh giá kháng insulin dựa vào mô hình HOMA–IR, chỉ số

QUICKI và chức năng tế bào ß.

+ Đánh giá kháng insulin theo chỉ số HOMA–IR (Homeostasis Model

Assessment Insulin Resistance): theo mô hình đánh giá cân bằng nội mô

(HOMA = Homeostasis model assessment) được đề xuất vào năm 1985, đây

là một mô hình đánh giá tương tác giữa động học insulin và glucose, được sử

dụng để tiên đoán nồng độ insulin và glucose trong trạng thái ổn định (lúc

đói). Cả công thức HOMA cổ điển cũng như HOMA2 đều nhằm đánh giá tác

động phản hồi qua gan và tế bào beta, ví dụ: nồng độ glucose máu được điều

hòa bởi quá trình sinh glucose tại gan nhờ tác động insulin và ngược lại nồng

độ insulin máu lại được quyết định bởi phản ứng của tế bào beta với nồng độ

glucose máu. Giảm chức năng tế bào beta là giảm đáp ứng tiết insulin với

kích thích từ nồng độ glucose máu, kháng insulin là giảm phản ứng ức chế

sinh glucose ở gan của insulin. HOMA mô tả cân bằng động giữa insulin và

glucose không theo liên quan tuyến tính. Công thức lập trình trên máy cho

phép tính toán sự kết hợp giữa S1 (HOMA%S) với chức năng tế bào beta

(HOMA%B) khi nhập thông số glucose và insulin máu lúc đói của từng bệnh

nhân. Tuy nhiên, trong thực tế rất khó hay có thể nói là không thể đánh giá

chính xác cập nhật chức năng tiết insulin của tế bào beta. Do đó, người ta tính

mức độ kháng insulin dựa theo công thức HOMA (HOMA – IR).

● HOMA - IR=

● I0 : Nồng độ insulin máu lúc đói tính bằng đơn vị μU/ml

● G0: Nồng độ glucose máu lúc đói tính bằng đơn vị mmol/l

● Tiêu chí đánh giá kết quả: năm 1988 Tổ chức Y tế Thế giới quy ước

được coi là kháng insulin khi chỉ số HOMA- IR lớn hơn tứ phân vị cao nhất

trong nhóm chứng thường.

49

Sensitivity Check Index.

1

+ Đánh giá kháng Insulin theo chỉ số QUICKI: Quantitative Insulin

Log (I0 + G0)

● QUICKI = -----------------------

● I0: Nồng độ insulin máu lúc đói tính bằng đơn vị μU/ml

● Tiêu chí đánh giá kết quả: Tổ chức Y tế Thế giới quy ước được coi là

kháng insulin khi chỉ số QUICKI nhỏ hơn tứ phân vị nhỏ nhất trong nhóm

chứng thường.

Chỉ số QUICKI được coi có giá trị cao, liên quan chặt chẽ với nghiệm

pháp kẹp (r=0,8-0,9), được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu dịch tễ học

● G0: Nồng độ glucose máu lúc đói tính bằng đơn vị mmol/l

+ Đánh giá chức năng tiết của tế bào theo chỉ số HOMA - % ß (ß cell

function Homeostasis Model Assessment) theo công thức Matthew D.

● HOMA - % ß =

× ˳(/) ˳(/) ,

● Chỉ số đánh giá chức năng tiết của tế bào ß (ß cell function

Homeostasis Model Assessment) theo công thức Matthew D so sánh với

nhóm chứng thường.

Để đánh giá giảm chức năng tế bào ß đa số các tác giả chọn điểm trên

giới hạn < – 1SD.

Tổ chức Y tế thế giới đã công nhận công thức tính này để làm tiêu

với kỹ thuật kẹp insulin - glucose.

chuẩn chẩn đoán kháng insulin vì đã được tính toán có giá trị tương đương

50

- Đánh giá biến chứng thận

Albumin

+ Định lượng albumin niệu và creatinin niệu- tính chỉ số ACR

Creatinin

Albumin

● Nếu ACR= ----------------------- < 30 μg/mg: MAU: (-).

Creatinin

Albumin

● Nếu ACR= ----------------------- >300μg/mg: Macroalbumin.

Creatinin

Bệnh nhân được đánh giá có tổn thương thận giai đoạn sớm khi có

MAU (+), giai đoạn muộn có protein trong nước tiểu (Macroalbumin) hay suy

thận [33].

+ Tính mức lọc cầu thận ước tính eGFR dựa vào nồng độ creatinin

● Nếu ACR= ----------------------- : 30 - 300μg/mg: MAU(+).

máu theo công thức MDRD.

Công thức tính eGFR ở người lớn ≥ 18 tuổi: ước đoán độ lọc cầu thận

từ creatinin huyết thanh theo công thức MDRD (Modification of Diet in

Renal Disease):

eGFR (ml/min/1,73 m2) = 1.86 x [(Cre/84.4) – 1.154] x [(Tuổi) – 0.203]( x

+ Đánh giá phì đại thất trái trên siêu âm được coi là tổn thương tim do

0.742: với nữ)

+ Bệnh nhân được đánh giá phì đại thất trái khi trên siêu âm có dấu hiệu:

THA theo tiêu chí của Hội tim mạch Châu Âu [113].

LVMI

95 g/m2 (đối với nữ).

LVMI 115 g/m2 (đối với nam).

51

độ dày thành thất tương đối.

0,42 được coi là có phì đại đồng tâm. Đây được coi là

+ Phì đại đồng tâm: tim có khối lượng thất trái bình thường nhưng tăng

tổn thương cơ quan đích ở tim do THA.

- Đánh giá tổn thương mắt:

+ Nếu RWT

+ Phân loại tổn thương bệnh võng mạc do tăng huyết áp áp dụng theo

tiêu chuẩn của các tác giả Keith-Wagener –Barker (1988) [133].

Phân độ võng mạc dựa theo tổn thương nặng nhất xuất hiện ở bất cứ

góc 1/4 nào của võng mạc.

Trong trường hợp phân độ võng mạc ở hai mắt không giống nhau thì

đánh giá theo mắt nặng hơn.

● Độ I: Các động mạch hẹp lòng, dáng cứng.

● Độ II: Động mạch cứng bắt chéo TM, dấu hiệu Salus günn (+).

● Độ III: Xuất huyết, xuất tiết.

● Độ IV: Xuất huyết, xuất tiết kèm phù gai thị.

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

- Tất cả các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS for windows 16.0

(Statistical Package for Social Sciences) tại Bộ môn Thống kê Tin học Y học –

Viện đào tạo Y học dự phòng và y tế công cộng - Trường Đại học Y Hà Nội.

- Giá trị của các chỉ số được trình bày dưới dạng số trung bình độ lệch

chuẩn ( SD) và được kiểm định so sánh text Student (t - test).

- Tính hồi quy tuyến tính và hệ số tương quan r.

- Các biến định tính được trình bày dưới dạng phần trăm (%) và nghiên

square.

cứu quan hệ giữa các biến định tính được kiểm định bằng cross - tab và Chi -

52

- Tính tỷ suất chênh thô OR thông qua bảng 2x2, khoảng tin cậy 95%

của OR có ý nghĩa khi không chứa 1.

- Giá trị của p tính toán < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Thực hiện đúng quy định về đạo đức nghiên cứu của Hội đồng thông

qua đề cương nghiên cứu sinh của Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm

sàng Bệnh viện 108.

- Trước khi tiến hành nghiên cứu các đối tượng đã được thông báo nội

dung nghiên cứu cũng như những xét nghiệm liên quan sẽ tiến hành. Những

đối tượng không hợp tác tham gia nghiên cứu sẽ được loại trừ, hoặc trong quá

trình nghiên cứu, đối tượng có thể từ chối tham gia tiếp vào bất kỳ thời gian

nào mà không gây trở ngại đối với đối tượng nghiên cứu.

- Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp đều được tư vấn về chế độ ăn,

uống, điều trị theo dõi và quản lý, kê đơn điều trị theo khuyến cáo hiện hành.

- Kết quả nghiên cứu chỉ dùng trong mục đích nghiên cứu và làm cơ sở

để chẩn đoán và giúp cho việc đưa ra phương hướng điều trị những bệnh nhân

bị tăng huyết áp có RLGLĐ và hiệu quả dự phòng cao.

53

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Nhóm chứng thường

Nhóm chứng bệnh

Nhóm bệnh

( Go <5,6 + có THA )

( Go<5,6–không THA)

(5,6 ≤ Go ≤ 6,9 + có THA)

ĐTĐ

XÉT NGHIỆM SINH HÓA MÁU GO, IO

( G120 ≥ 11,1 )

BẠN đồng ý tham gia nghiên cứu

RLDNG (7,8 ≤ G120 < 11,1 )

NGHIỆM PHÁP DUNG NẠPGLUCOSE

DNGBT ( G120 < 7,8 )

Đánh giá tổn thương cơ quan đích:

SH: Creatnin máu .

NT: Creatnin niệu, ACR

Mắt: Soi đáy mắt, chụp đáy mắt

Tim: siêu âm Doppler tim

tình Mục tiêu 2: Đánh giá mối liên quan giữa kháng insulin và tỏn thương cơ quan đích

Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose, trạng kháng insulin ở BN THA có rối loạn glucose máu lúc đói

54

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN

ĐÍCH, KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE VÀ TÌNH

TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MỚI

PHÁT HIỆN CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Trị số

Nhóm chứng

Đặc điểm chung P ANOVA

Nhóm bệnh (n= 218) ( X ± SD) Nhóm chứng thường (n=55) ( X ± SD) Nhóm chứng bệnh (n=199) ( X ± SD)

63,9 ± 8,2 63,5 ± 7,9

61,9±8,4 41,8%/51,2% 37,2%/62,6% 39,9%/60,1% p>0,05 p>0,05 Tuổi Giới (Nam/Nữ)

P<0,05 Huyết áp tâm thu 122,73±7,25 148,60 ± 12,16

p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 147,79 ± 12,43 159±0,07 58,35±8,27 85,16±6,78 0,91 ± 0,04 23,07 ± 2,23 159±0,06 56,71±7,54 81,49±7,39 0,89±0,05 22,03±2,54 158±0,07 56,8±8,40 81,93±7,44 0,89 ± 0,05 22,68 ± 2,25

Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) Vòng eo (cm) WHR BMI Nhận xét:

Tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu là 472 , trong đó nhóm bệnh là

218 người, nhóm chứng bệnh là 199 người, nhóm chứng thường là 55 người.

Trong 3 nhóm nghiên cứu, đặc điểm về tuổi và giới là tương đương nhau.

55

Bảng 3.2. Đặc điểm về nhóm tuổi

Nhóm chứng bệnh Nhóm bệnh Phân bổ tuổi (n=199) (n= 218) p (năm) n % n %

10 5,0 8 3,7 p>0,05 <50

40 20,1 55 25,2 p>0,05 50-59

95 47,8 106 48,6 p>0,05 60-69

54 27,1 49 22,5 p>0,05 ≥70

Tuổi trung bình 63,9 ± 8,2 63,5 ± 7,9 p>0,05

Nhận xét

Tuổi trung bình của đối tượng tham gia nghiên cứu là 63 tuổi. Nhóm

tuổi 60 - 69 chiếm tỷ lệ cao nhất trong cả 2 nhóm, sự khác biệt phân bố nhóm

tuổi trong 2 nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.3. Đặc điểm về giới giữa 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng bệnh Nhóm bệnh

(n = 199) (n = 218) Giới p

n % n %

74 37,2 87 39,9 p>0,05 Nam

125 62,8 131 60,1 p>0,05 Nữ

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nữ trong nhóm bệnh chiếm tỷ lệ 60,1%, tỷ lệ nam

trong nhóm bệnh là 39,9%, (p>0,05).

56

Bảng 3.4. Đặc điểm chỉ số nhân trắc giữa 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm bệnh (n = 218) Thông số p

Nhóm chứng bệnh (n = 199) % n n %

BMI trung bình 22,68 ± 2,25 23,07 ± 2,23 p>0,05

BMI<18,5 5 2,5% 3 1,4% p>0,05

BMI: 18,5 - 22,9 108 54,3% 111 50,9% p>0,05

BMI: 23 - 24,9 63 31,7% 68 31,2% p>0,05

BMI: 25 -29,9 21 10,6% 35 16,1% p>0,05

BMI ≥ 30 2 1% 1 0,5% p>0,05

WHR trung bình 0,89 ± 0,05 0,91 ± 0,04 p<0,05

↑WHR 139 69,8% 181 83% p<0,05

Nhận xét:

Chỉ số BMI trung bình tương đồng giữa 2 nhóm nghiên cứu (p > 0,05).

Chỉ số WHR trung bình ở nhóm bệnh cao hơn ở nhóm chứng bệnh, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Tỷ lệ bệnh nhân có tăng WHR ở nhóm bệnh là 83%, ở nhóm chứng

bệnh 69,8 %, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

57

Bảng 3.5. Đặc điểm một số thói quen giữa 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng bệnh Nhóm bệnh

(n =199) (n= 218) Thông số p

n % n %

Hút thuốc 40 20,1 54 24,8 p>0,05

Uống rượu 42 21,1 62 28,4 p>0,05

Ít vận động 80 40,2 108 49,5 p>0,05

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm bệnh có tỷ lệ hút thuốc lá, ít vận động và

uống rượu cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm chứng bệnh (p>0,05).

Bảng 3.6. Phân độ huyết áp giữa 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng bệnh Nhóm bệnh Thông số p (n = 199) (n = 218)

THA độ I 134 67,3% 153 70,2% p>0,05

THA độ II 61 30,7% 60 27,5% p>0,05

THA độ III 4 2% 5 2,3% p>0,05

HATTh trung bình 148,60 ± 12,16 147,79 ± 12,43 p>0,05

HATTr trung bình 90,20 ± 14,94 91,10 ± 3,46 p>0,05

Nhận xét:

Trị số huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm trương trung bình ở

cả 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

58

Bảng 3.7. Kết quả một số xét nghiệm sinh hoá giữa 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng bệnh (n=199)

Nhóm bệnh (n=218)

Thông số

p

(

± SD)

(

± SD)

Ure (mmol/l)

5,20 ± 1,38

5,77 ± 1,57

p < 0,01

Creatinin

p>0,05

80,23 ± 16,76

80,66 ± 16,14

CT (mmol/l)

5,84 ± 0,51

6,07 ± 0,68

p<0,01

TG (mmol/l)

1,97 ± 1,61

2,23 ± 1,57

p>0,05

1,33 ± 0,34

1,25 ± 0,30

p<0,05

HDL - cholesterol (mmol/l)

2,81 ± 0,96

2,87 ± 0,98

p>0,05

LDL - cholesterol (mmol/l)

Glucose đói

4,87 ± 0,46

6,05 ± 0,36

p<0,01

Insulin đói

7,12 ± 4,41

13,08 ± 11,72

p<0,01

Acid uric (mmol/l)

331,62 ± 79,25

356,14 ± 91,14

p<0,01

Nhận xét:

Nồng độ trung bình chỉ số cholesterol, glucose đói, insulin đói, acid

uric của nhóm bệnh cao hơn so với nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p<0,01).

Nồng độ trung bình triglyceride, LDL - cholesterol của nhóm bệnh cao

(p>0,05)

hơn so với nhóm chứng bệnh, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

59

Bảng 3.8. Tỷ lệ rối loạn lipid máu giữa các nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng Nhóm bệnh bệnh

(n=218) Thông số p (n=199)

n % n %

↑Cholesterol tp 198 99,5 216 99,1 p>0,05 (≥5,2 mmol/l)

↑Triglyceride 100 50,3 117 53,7 p>0,05 (≥1,7 mmol/l)

↓HDL - cholesterol 15 7,5 23 10,6 p>0,05 (≤0,9 mmol/l)

↑LDL - cholesterol 60 30,2 71 32,6 p>0,05 (≥3.4 mmol/l)

Nhận xét:

Tỷ lệ tăng Cholesterol toàn phần, tăng triglyceride, giảm nồng độ HDL

- cholesterol, tăng nồng độ LDL - cholesterol ở 2 nhóm nghiên cứu tương

đương, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

60

3.1.2. Một số tổn thương cơ quan đích

Bảng 3.9. Tỷ lệ phì đại thất trái giữa 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng bệnh Nhóm bệnh

Thông số (n = 199) (n = 218) p

n % n %

64 32,2 83 38,1 p>0,05 Tăng LVMI

46 23,1 51 23,4 p>0,05 RWT ≥ 0,42

Nhận xét:

Tỷ lệ tăng chỉ số LVMI ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng bệnh, sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.10. Tỷ lệ phì đại thất trái giữa các phân nhóm

trong nhóm bệnh

Nhóm bệnh

(n=218)

DNGBT (1) RLDNG (2) ĐTĐ (3) Thông số p

(n = 107) (n = 67) (n = 44)

n % n % n %

P12>0,05

Tăng LVMI 43 40,2 23 34,3 17 38,6 P13>0,05

P23>0,05

P12>0,05

RWT ≥ 0,42 26 24,3 13 19,4 12 27,3 P13>0,05

P23>0,05

Nhận xét:

Tỷ lệ tăng chỉ số LVMI, tăng RWT giữa các phân nhóm của nhóm

bệnh tương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

61

Bảng 3.11. Phân loại tổn thương thận giữa 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng bệnh (n = 199)

Nhóm bệnh (n = 218)

Thông số

p

n

%

n

%

MAU(-)

181

91

169

77,5

p<0,01

MAU(+)

18

9

49

22,5

eGFR trung bình

80,00 ± 23,51

77,45 ± 16,34

p>0,05

ACR trung bình

13,74 ± 15,13

22,99 ± 21,81

p<0,01

Nhận xét:

Tỷ lệ MAU (+) ở nhóm bệnh cao hơn tỷ lệ MAU (+) ở nhóm chứng

bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

Nồng độ eGFR trung bình ở nhóm bệnh thấp hơn nồng độ eGFR trung

bình ở nhóm chứng bệnh (p >0,05).

Trị số ACR trung bình ở nhóm bệnh cao hơn so với trị số ACR ở nhóm

chứng bệnh (p<0,01).

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ MAU (+) giữa 2 nhóm nghiên cứu

62

Bảng 3.12. Phân loại tổn thương thận giữa các phân nhóm

của nhóm bệnh

Nhóm bệnh (n=218)

Thông số p

DNGBT (1) (n =107) RLDNG (2) (n = 67) ĐTĐ (3) (n = 44)

n n % n % %

MAU(-) 91 54 80,6 24 54,5 85

P12>0,05 p13< 0,01 p23<0,01 MAU(+) 16 15 13 19,4 20 45,5

77,58 ± 17,08 77,91 ± 15,17 76,43 ± 16,55 eGFR trung bình p12>0,05 p13>0,05 p23>0,05

19,62 ± 21,88 20,02 ± 21,88 35,74 ± 16,63 ACR trung bình p12>0,05 p13<0,05 p23<0,05

Nhận xét:

Tỷ lệ MAU (+) cao nhất ở phân nhóm ĐTĐ, trung bình ở phân nhóm

rối loạn dung nạp glucose và thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình

thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

Trị số eGFR trung bình cao nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình

thường, thấp nhất ở phân nhóm ĐTĐ (p>0,05).

Trị số ACR trung bình cao nhất ở phân nhóm ĐTĐ và thấp nhất ở phân

nhóm dung nạp glucose bình thường (p>0,05).

63

Bảng 3.13. Phân loại tổn thương đáy mắt giữa 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng bệnh Nhóm bệnh

Phân loại tổn (n = 199) (n = 218) p thương đáy mắt

n % n %

Không tổn thương 99 49,8 76 34,8 p<0,05

Độ I: ĐM cứng 51 25,6 64 29,4 p>0,05

Độ II: Salus günn(+) 46 23,1 55 25,2 p>0,05

Độ III: Xuất huyết 1,5 20 9,2 p<0,01 3 - xuất tiết

Độ IV: Phù gai thị 0 3 1,4 - 0

Nhận xét:

Tỷ lệ tổn thương đáy mắt độ I và độ II ở nhóm bệnh cao hơn so với

nhóm chứng bệnh, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Tỷ lệ tổn thương đáy mắt độ III ở nhóm bệnh là 9,2% cao hơn so với

nhóm chứng bệnh là 1,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

64

Bảng 3.14. Phân loại tổn thương đáy mắt giữa các phân nhóm của nhóm

bệnh

Nhóm bệnh

(n=218)

RLDNG Thông số DNGBT (1) ĐTĐ (3) p

(2)

( n=107) (n=44) (n=67)

n % n % n %

P12>0,05

Độ I: Động mạch 31 29 18 26,9 15 34,1 P13>0,05 cứng

P23>0,05

P12>0,05

Độ I: Salus Günn(+) 24 22,4 16 23,9 15 34,1 P13>0,05

P23>0,05

P12<0,05

Độ III: Xuất huyết- 2 1,9 8 11,9 10 22,7 P13<0,01 xuất tiết

P23>0,05

Độ IV: Phù gai thị 1 0,9 - - 2 4,5 -

Nhận xét:

Tỷ lệ tổn thương đáy mắt độ I đến độ IV đều cao nhất ở phân nhóm

được chẩn đoán có ĐTĐ, trung bình ở phân nhóm rối loạn dung nạp glucose,

thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình thường, sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê (p>0,05).

65

3.1.3. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống của nhóm bệnh

Bảng 3.15. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose của nhóm bệnh

Kết quả DNGBT RLDNG ĐTĐ Tổng

107 67 44 218 n

49,1 30,7 20,2 100 Tỷ lệ %

Nhận xét:

Trong nhóm bệnh số bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose chiếm tỷ

lệ 30,7% và số bệnh nhân bị đái tháo đường chiếm tỷ lệ là 20,2%.

)

ệ l

%

(

ỷ T

Biểu đồ 3.2. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose của nhóm bệnh

66

3.1.4. Tình trạng kháng insulin ở các nhóm nghiên cứu

Bảng 3.16. Nồng độ glucose và insulin trung bình tại thời điểm ban đầu

của các nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng

Thông số p Nhóm bệnh(3) (n = 218)

Nhóm chứng thường(1) (n=55) Nhóm chứng bệnh(2) (n = 199)

I0 (µUm/l)

6,55 ± 2,62

7,12 ± 4,41

13,08 ± 11,72

4,79 ± 0,43 4,87 ± 0,46 6,05 ± 0,36 G0 (mmol/l)

P12>0,05 p13<0,01 p23<0,01 P12>0,05 p13<0,01 p23<0,01

Nhận xét:

Nồng độ G0, I0 trung bình ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (p<0,01).

Bảng 3.17. Nồng độ glucose, insulin máu tại các thời điểm giữa các phân

nhóm của nhóm bệnh

G0 (mmol/l)

5,97 ± 0,31

6,04 ± 0,33

6,27 ± 0,42

I0 (µUm/l)

12,23 ± 11,42

10,55 ± 6,64

18,98 ± 16,00

G120(mmol/l)

6,94 ± 0,60

9,45 ± 0,95

13,00 ± 1,96

I120 (µUm/l)

67,32 ± 51,42

76,79 ± 48,52

125,79 ± 110,44

p12>0,05 p13<0,01 p23>0,05 p12>0,05 p13<0,01 p23<0,01 p12<0,01 p13<0,01 p23<0,01 p12<0,01 p13<0,01 p23<0,01

Thông số p DNGBT (1) (n = 107) RLDNG (2) (n = 67) ĐTĐ (3) (n = 44)

Nhận xét:

Nồng độ G0, I0, G120, I120 trung bình cao nhất ở phân nhóm ĐTĐ và

thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình thường (p<0,01).

67

Bảng 3.18. Tương quan nồng độ glucose và insulin tại các thời điểm

của nhóm bệnh

G0 G120 I0 I120 Thông số (n=218)

G0 1 0,365** 0,132 0,156*

0,365** 1 0,177** 0,352** G120

0,132 0,177** 1 0,199** I0

I120 0,156* 0,352** 0,199** 1

* Tương ứng với *p<0,05

** Tương ứng với **p<0,01.

Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa nồng độ G0 với I0, G0 với G120, G0

với I120

68

G o (

m m o l / l )

Io(mmol/l)

Biểu đồ 3.3. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ I0, G0

) l / l o m m

( o G

G120(mmol/l)

Biểu đồ 3.4. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ G0, G120

69

) l / l o m m

( o G

I120( μU/ml)

Biểu đồ 3.5. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ G0, I120

Bảng 3.19. Đánh giá kháng insulin và chức năng tế bào β

của các nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng

p Thông số Nhóm bệnh(3) (n = 218)

Nhóm chứng thường(1) (n=55) Nhóm chứng bệnh(2) (n = 199)

1,40±0,60 1,54±1,00 3,54±3,23 HOMA – IR p12>0,05 p13<0,01 p23<0,01

QUICKI 0,97±0,09 0,96±0,11 0,83±0,12

p12>0,05 p13<0,01 p23<0,01

HOMA – β 136,68±141,17 138,19±156,77 102,96±92,82

p12>0,05 p13<0,01 p23<0,01

70

Nhận xét:

Kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR cao nhất ở nhóm bệnh

(p<0,01).

Kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI và chỉ số HOMA - β có giá trị

cao nhất ở nhóm chứng thường, thấp nhất ở nhóm bệnh (p<0,01).

Bảng 3.20. Đánh giá kháng insulin giữa các phân nhóm

của nhóm bệnh

Thông số p DNGBT (1) (n = 107 ) RLDNG (2) (n = 67) ĐTĐ (3) (n = 44 )

p12>0,05 p13<0,01 p23<0,01

HOMA – IR 3,25 ± 3,02 2,83 ± 1,84 5,33 ± 4,54

p12>0,05 p13<0,01 p23<0,01

QUICKI 0,84 ± 0,12 0,85 ± 0,11 0,76 ± 0,12

Nhận xét:

Kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR có giá trị thấp nhất ở phân

nhóm rối loạn dung nạp glucose, cao nhất ở phân nhóm ĐTĐ (p<0,01).

Kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI có giá trị ngược lại (p<0,01).

Bảng 3.21. Tứ phân vị chỉ số kháng insulin của nhóm chứng thường

Thông số Tứ phân vị thứ 1 Tứ phân vị thứ 2 Tứ phân vị thứ 3

HOMA - IR 0,966 1,286 1,883

QUICKI 0,959 1,028 0,887

71

Nhận xét:

Tứ phân vị lớn nhất của nhóm chứng thường là 1,883 được chọn là

điểm cắt giới hạn của kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR.

Tứ phân vị nhỏ nhất của nhóm chứng thường là 0,887 được chọn là

điểm cắt giới hạn của kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI.

Bảng 3.22. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR của các nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng

Nhóm Nhóm chứng Nhóm chứng bệnh(3)

bệnh(2) thường(1) Thông số p (n = 218)

(n = 199) (n = 55)

n % n % n %

Có kháng

insulin theo 138 14 25,5 42 21,1 63,3 p12>0,05 HOMA – IR

p13<0,01

Không kháng p23<0,01 insulin theo 41 74,5 157 78,9 80 36,7

HOMA - IR

Nhận xét:

Tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số HOMA – IR của nhóm bệnh chiếm

tỷ lệ là 63,3% cao hơn so với các nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p<0,01).

72

)

%

(

ệ l ỷ T

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR của các nhóm NC

Bảng 3.23. Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI của các nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng

p

Thông số

Nhóm bệnh(3) (n = 218)

Nhóm chứng thường(1) (n = 55)

n

%

Nhóm chứng bệnh(2) (n = 199) % n

%

n

Có kháng insulin

12

21,8

38

19,1

136

62,4

theo QUICKI

Không kháng p12>0,05 p13<0,01 p23<0,01 insulin theo 43 78,2 161 80,9 82 37,6

QUICKI

Tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI của nhóm bệnh chiếm tỷ

lệ là 62,4% cao hơn so với các nhóm chứng (p<0,01).

Nhận xét:

73

)

ệ

%

(

l ỷ T

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI của các nhóm NC

Bảng 3.24. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR giữa các phân nhóm ở nhóm bệnh

Thông số p

Nhóm bệnh ( n= 218) RLDNG (2) (n =67) n % DNGBT (1) (n =107) n % %

79,5 62 57,9 41 61,2

Có kháng insulin theo HOMA – IR ĐTĐ (3) (n =44 ) n 35

p12>0,05 p13<0,05 p23<0,05 45 42,1 26 38,8 9 20,5

Không kháng insulin theo HOMA – IR

Nhận xét:

Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR cao nhất ở phân nhóm ĐTĐ trong

nhóm bệnh, thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình thường, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

74

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR giữa các phân nhóm ở

nhóm bệnh

Bảng 3.25. Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI giữa các phân nhóm ở nhóm

bệnh

Nhóm bệnh

(n=218)

Thông số DNGBT (1) RLDNG (2) ĐTĐ (3) p

(n =107) (n =67) (n =44 )

n % n % n %

62 57,9 39 58,2 35 79,5 p12>0,05 Có kháng insulin theo QUICKI

p13<0,05

45 42,1 28 41,8 9 20,5 p23<0,05 Không kháng insulin theo QUICKI

Nhận xét:

Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI cao nhất ở phân nhóm ĐTĐ trong nhóm bệnh, thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

75

3.2. ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VÀ TỔN

THƯƠNG MỘT SỐ CƠ QUAN ĐÍCH

3.2.1. Mối liên quan với tổn thương tim mạch

Bảng 3.26. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (HOMA – IR) qua

phân tích hồi quy đơn biến logistic

Không kháng

Có kháng insulin

insulin

(HOMA – IR)

Thông số

OR

95%CI

p

(HOMA – IR)

n

%

n

%

Tăng chỉ số khối cơ thất trái LVMI

Có

63

75,9

20

24,1

2,52

1,37 - 4,62

p<0,01

Không

75

55,6

60

44,4

Dày thất trái đồng tâm RWT ≥ 0,42

Có

35

68,6

16

31,4

1,36

0,70 - 2,65

p>0,05

Không

103

61,7

64

38,3

Nhận xét:

Nguy cơ tăng LVMI ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA -

IR tăng 2,52 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 2,52 (95% CI: 1,37 -

4,62).

Nguy cơ dày thất trái đồng tâm ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ

số HOMA - IR tăng 1,36 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 1,36

(95% CI: 0,70 - 2,65).

76

Bảng 3.27. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (QUICKI) qua phân

tích hồi quy đơn biến Binary logistic

Có kháng

Không kháng

insulin

insulin

Thông số

OR

95%CI

p

(QUICKI)

(QUICKI)

n

%

n

%

Tăng chỉ số khối cơ thất trái LVMI

Có

62

74,7

21

25,3

2,43

1,34 - 4,43

p<0,01

Không

74

54,8

61

45,2

Dày thất trái đồng tâm RWT ≥ 0,42

Có

35

68,6

16

31,4

1,43

0,73 - 2,79

p>0,05

Không

101

60,5

66

39,5

Nhận xét

Nguy cơ tăng LVMI ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI

tăng 2,43 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 2,43 (95% CI: 1,34 - 4,43).

Nguy cơ tăng RWT ở nhóm có kháng insulin tính theo QUICKI tăng

1,43 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 1,43 (95% CI: 0,73 - 2,79).

77

Bảng 3.28. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (HOMA – IR) qua

phân tích hồi quy đa biến Binary logistic

OR Khoảng tin cậy

Tăng LVMI

p

Yếu tố

95%

n

%

Không tăng LVMI n %

Giới

0,629-5,636

p>0,05

46 37

35,1 42,5

85 50

64,9 57,5

Nữ Nam Nhóm tuổi

p>0,05 p>0,05 p>0,05

1 13 45 24

< 50 tuổi 50 - 59 tuổi 60 - 69 tuổi ≥ 70 tuổi

7 42 61 25

87,5 76,4 57,5 51,0

1 1,883 1 2,609 6,829 6,898

0,280 – 24,331 0,772 – 60,402 0,751 – 63,351

12,5 23,6 42,5 49,0 Kháng insulin theo HOMA - IR 45,7 25,0

63 20

75 60

54,3 75,0

2,717 1

1,397 – 5,284

p<0,01

0,295 - 2,088

p>0,05

24 59

44,4 36,0

30 105

55,6 64,0

0,785 1

0,395- 3,335

p>0,05

27 56

43,5 35,9

35 100

56,5 64,1

1,148 1

0,825 - 3,359

p>0,05

Có kháng Không kháng Tiền sử hút thuốc lá Có hút Không hút Tiền sử uống rượu Có uống Không uống Tăng vòng bụng Có Không

55 28

41,0 33,3

79 56

59,0 66,7

1,665 1

Nồng độ glucose sau NPDNG

43 23 17

40,2 34,3 38,6

64 44 27

59,8 65,7 61,4

1 0,735 0,652

0,365 - 1,482 0,291 - 1,463

p>0,05 p>0,05

G120<7,8 7,8< G120<11,1 G120 ≥11,1 Phân độ THA THA độ I THA độ II THA độ III

57 22 4

37,3 36,7 80,0

96 38 1

62,7 63,3 20,0

1 0,763 7,360

0,389 - 1,495 0,654 – 82,859

p>0,05 p>0,05

Nhận xét:

Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy nguy cơ tăng LVMI

ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR tăng 2,717 lần so với

nhóm không kháng insulin OR: 2,717 (95% CI: 1,397 – 5,284).

78

Bảng 3.29. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (QUICKI) qua phân

tích hồi quy đa biến Binary logistic

Tăng LVMI

Không tăng LVMI

OR

p

Yếu tố

Khoảng tin cậy 95%

n

%

n

%

Giới

Nữ

35,1

85

64,9

1

46

p>0,05

Nam

42,5

50

57,5

2,003

0,672 – 5,974

37

Nhóm tuổi

< 50 tuổi

12,5

7

87,5

1

1

50 - 59 tuổi

23,6

42

76,4

3,002

0,326 – 27,602

p>0,05

13

60 - 69 tuổi

42,5

61

57,5

7,503

0,860 – 65,429

p>0,05

45

≥ 70 tuổi

49,0

25

51,0

7,572

0,842 – 68,109

p>0,05

24

Kháng insulin theo QUICKI

Có kháng

45,6

74

54,4

2,623

1,379 - 4,989

p<0,01

62

Không kháng

25,6

61

74,4

1

21

Tiền sử hút thuốc lá

Có hút

44,4

30

55,6

0,978

24

0,369 - 2,588

p>0,05

Không hút

36,0

105

64,0

1

59

Tiền sử uống rượu

Có uống

43,5

35

56,5

0,842

27

0,300 - 2,366

p>0,05

Không uống

35,9

100

64,1

1

56

Tăng WHR

39,8

109

60,2

2,067

72

Có

0,872 – 4,899

p>0,05

29,7

26

70,3

1

11

Không

Nhận xét:

Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy nguy cơ tăng LVMI

ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI tăng 2,623 lần so với nhóm

không kháng insulin OR: 2,623 (95% CI: 1,379 - 4,989).

79

3.2.2. Mối liên quan với tổn thương thận

Bảng 3.30. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo HOMA -

IR qua phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic

Có kháng Không kháng

insulin insulin Thông số OR 95% CI p HOMA - IR HOMA - IR

n % n %

38 77,6 MAU(+) 11 22,4 2,38 1,14 - 4,98 p<0,05 MAU(-) 100 59,2 69 40,8

Nhận xét:

Nguy cơ tổn thương thận MAU (+) ở nhóm BN có kháng insulin tính

theo chỉ số HOMA - IR tăng 2,38 lần so với nhóm không có kháng insulin

OR: 2,38 (95% CI: 1,14 - 4,98).

Bảng 3.31. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo QUICKI

qua phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic

Có kháng Không kháng

insulin insulin Thông số OR 95%CI p QUICKI QUICKI

n % n %

38 77,6 11 22,4 MAU(+) 2,5 1,20 - 5,23 p<0,05 98 58 71 42 MAU(-)

Nhận xét:

Nguy cơ tổn thương thận MAU(+) ở nhóm BN có kháng insulin tính

theo chỉ số QUICKI tăng 2,5 lần so với nhóm không có kháng insulin OR: 2,5

(95% CI: 1,20 - 5,23).

80

Bảng 3.32. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo HOMA –

IR qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic

MAU (+) MAU (-)

OR

p

Yếu tố

Khoảng tin cậy 95%

n %

n %

Giới

32 17

24,4 19,5

99 70

75,6 80,5

0,196 – 3,006

p>0,05

Nữ Nam Nhóm tuổi

< 50 tuổi 50 - 59 tuổi 60 - 69 tuổi ≥ 70 tuổi

2 16 21 10

25,0 29,1 19,6 20,8

6 39 86 38

75,0 70,9 80,4 79,2

1 0,767 1 1,934 0,712 0,816

0,306 -12,240 0,105 – 4,812 0,115 – 5,794

p>0,05 p>0,05 p>0,05

Kháng insulin theo HOMA - IR 27,5

38

100 72,5

2,307

1,014 – 5,250

p<0,05

11

13,8

69

86,2

1

Có kháng Không kháng

0,221 - 1,240

p>0,05

17 32

20,7 23,5

65 104

79,3 76,5

0,523 1

0,143 - 1,574

p>0,05

9 40

16,7 24,4

45 124

83,3 75,6

0,475 1

0,392 – 6,144

p>0,05

Tiền sử gia đình Có Không Tiền sử hút thuốc lá Có hút Không hút Tiền sử uống rượu Có uống Không uống

13 36

21,0 23,1

49 120

79,0 76,9

1,552 1

0,344-1,481

p>0,05

24 25

22,2 22,7

84 85

77,8 77,3

0,714 1

Ít vận động Có Không ít vận động Nồng độ glucose sau NPDNG

16 13 20

15,0 19,4 45,5

91 54 24

85,0 80,6 54,5

1 1,113 4,969

0,470 – 2,635 2,062 -11,975

p>0,05 p<0,01

G120<7,8 7,8 < G120 < 11,1 Glucose120 ≥ 11,1

Nhận xét:

Qua phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy nguy cơ MAU (+) ở

nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR tăng 2,307 lần so với

nhóm không kháng insulin OR: 2,307 (95% CI: 1,014 - 5,250).

81

Bảng 3.33. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo chỉ số

QUICKI qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic

MAU (+)

MAU (-)

Khoảng tin cậy

Yếu tố

p

n %

n

%

OR

95%

Giới

Nữ

32

24,4

99

75,6

1

Nam

17

19,5

70

80,5

0,897

0,233- 3,448

p>0,05

Nhóm tuổi

< 50 tuổi

2

25,0

6

75,0

1

50 - 59 tuổi

16

29,1

39

70,9

2,503

0,417 – 15,645

p>0,05

60 - 69 tuổi

21

19,6

86

80,4

1,376

0,235 – 8,046

p>0,05

≥ 70 tuổi

10

20,8

38

79,2

1,448

0,235 – 9,405

p>0,05

Kháng insulin theo chỉ số QUICKI

Có kháng

38

27,9

98

72,1

2,389

1,058 - 5,396

p<0,05

Không kháng

11

13,4

71

86,6

1

Tiền sử hút thuốc lá

Có hút

9

16,7

45

83,3

0,431

0,129 - 1,439

p>0,05

Không hút

40

24,4

124

75,6

1

Tiền sử uống rượu

Có uống

13

21,0

49

79,0

1,399

0,356 – 5,488

p>0,05

Không uống

36

23,1

12

76,9

1

0

Ít vận động

Có vận động

24

22,2

84

77,8

0,778

p>0,05

Không vận động

25

22,7

85

77,3

0,374 - 1,616

1

Nồng độ Glucose sau NPDNG

G120 < 7,8

16

15,0

91

85,0

1

7,8< G120 <11

13

19,4

54

80,6

1,248

0,533 - 2,921

p>0,05

G120 ≥ 11,1

20

45,5

24

54,5

5,038

2,089 - 12,152

p<0,01

Phân độ THA

THA độ I

39

25,5

114

74,5

1

THA độ II

9

15,0

51

85,0

0,501

0,211 - 1,187

p>0,05

THA độ III

1

20,0

4

80,0

0,541

0,048 - 6,165

p>0,05

82

Nhận xét:

Kết quả phân tích đa biến logistic của chúng tôi ở bảng 3.31 nguy cơ

tổn thương MAU (+) ở bệnh nhân có kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI

cao gấp 2,389 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 2,389 (95% CI:

1,058 - 5,396).

Tỷ lệ bệnh nhân MAU (+) ở bệnh nhân ở phân nhóm ĐTĐ cao gấp:

5,038 lần so với phân nhóm dung nạp glucose bình thường OR: 5,038 (95%

CI: 2,089 - 12,152).

3.2.3. Mối liên quan với tổn thương mắt

Bảng 3.34. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng Insulin theo HOMA_ IR qua phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic

OR 95%CI p Có kháng insulin (HOMA – IR) Không kháng insulin (HOMA – IR) Thông số

n %

% n Độ I: Động mạch cứng

3,91 1,89 - 8,06 Có 53 82,8 11 17,2 p<0,01 1 Không 85 55,2 69 44,8

Độ II: Salus günn (+)

1,26 - 5,22 Có 43 78,2 12 21,8 2,56 p<0,01 1 Không 95 58,3 68 41,7

Độ III: Xuất huyết - xuất tiết

1,02 - 12,71 3,61 Có 17 85 3 15 p<0,05 1 Không 121 61,1 77 38,9

Độ IV: Phù gai thị

Có 3 100 - - - - - Không 135 62,8 80 37,2

83

Nhận xét:

Nguy cơ tổn thương đáy mắt độ I ở BN có kháng insulin tính theo chỉ

số HOMA - IR cao gấp 3,91 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 3,91

(95% CI: 1,89 - 8,06).

Nguy cơ tổn thương đáy mắt độ II ở BN có kháng insulin tính theo chỉ

số HOMA - IR cao gấp 2,56 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 2,56

(95% CI: 1,26 - 5,22).

Nguy cơ tổn thương đáy mắt độ III xuất huyết – xuất tiết ở BN có

kháng Insulin tính theo chỉ số HOMA - IR cao gấp 3,61 lần so với nhóm

không kháng insulin OR: 3,61 (95% CI: 1,02 - 12,71).

Bảng 3.35. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng insulin theo QUICKI qua

phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic

Thông số OR 95%CI p Có kháng insulin (QUICKI)

n % Không kháng insulin (QUICKI) % n

Độ I: Động mạch cứng

4,12 2,00 - 8,50 p<0,01 Có 53 82,8 11 17,2

Không 83 53,9 71 46,1 1

Độ II: Salus günn (+)

2,37 1,18 - 4,75 p<0,05 Có 42 76,4 13 23,6

1 Không 94 57,7 69 42,3

Độ III: Xuất huyết - xuất tiết

3,76

1,07 - 13,26

p<0,05 Có 17 85 3 15

1

119 60,1 79 39,9

- - - Không Độ IV: Phù gai thị Có Không 3 133 100 61,9 - 82 - 38,1

84

Nhận xét:

Nguy cơ tổn thương đáy mắt độ I ở BN có kháng insulin tính theo chỉ

số QUICKI cao gấp 4,12 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 4,12

(95% CI: 2,00 - 8,50).

Nguy cơ tổn thương đáy mắt độ II ở BN có kháng Insulin tính theo chỉ

số QUICKI cao gấp 2,37 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 2,37

(95% CI: 1,18 - 4,75).

Nguy cơ tổn thương đáy mắt độ III xuất huyết – xuất tiết ở BN có

kháng Insulin tính theo chỉ số QUICKI cao gấp 3,76 lần so với nhóm không

kháng insulin OR: 3,76 (95% CI: 1,07 - 13,26).

Bảng 3.36. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng insulin tính theo chỉ số

HOMA_IR qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic Không xuất huyết, xuất tiết

Có xuất huyết, xuất tiết

OR

Yếu tố

p

CI 95%

n

%

n

%

Giới

p>0,05

Nữ Nam

13 7

9,9 8,0

118 80

90,1 92,0

1 0,978

0,357 - 2,678

Nhóm tuổi

< 50 tuổi 50 - 59 tuổi 60 - 69 tuổi ≥ 70 tuổi

1 6 10 3

12,5 10,9 9,4 6,1

7 49 96 46

87,5 89,1 90,6 93,9

1 1,283 1,143 0,570

0,129 -12,720 0,122 – 10,675 0,051 – 6,432

p>0,05 p>0,05 p>0,05

Kháng insulin theo HOMA - IR

Có kháng

17

12,3

121

87,7

4,057

1,124-14,648

p<0,05

Không kháng

3

3,8

77

96,2

1

Phân độ THA

1 0,434

0,119-1,581

p>0,05

THA độ I THA độ II THA độ III

17 3 -

11,1 5,0 -

136 57 5

88,9 95,0 100

85

Nhận xét:

Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến, nguy cơ tổn thương xuất

huyết, xuất tiết ở bệnh nhân có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR gấp

4,057 lần so những người không có kháng insulin OR: 4,057 (95% CI: 1,124

– 14,648).

Bảng 3.37. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng insulin theo chỉ số QUICKI

qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic

Không xuất

Có xuất huyết, xuất tiết

p

Yếu tố

Khoảng tin cậy 95%

n

%

huyết, xuất tiết OR % n

Giới

9,9

118

90,1

1

Nữ

13

p>0,05

8,0

80

92,0

0,968

0,354 - 2,648

Nam

7

Nhóm tuổi

12,5

7

87,5

1

< 50 tuổi

1

10,9 9,4

49 96

89,1 90,6

1,291 1,171

0,130 – 12,790 0,125 - 10,942

p>0,05 p>0,05

50 - 59 tuổi 60 - 69 tuổi

6 10

6,1

46

93,9

0,571

0,051– 6,442

p>0,05

≥ 70 tuổi

3

Kháng insulin theo chỉ số QUICKI

12,5

119

87,5

4,232 1,173 - 15,262

Có kháng

17

p<0,05

3,7

79

96,3

1

3

Không kháng

Phân độ THA

11,1

136

88,9

1

THA độ I

17

p>0,05

5,0 -

57 5

95,0 100

0,438 -

0,120 - 1,598 -

THA độ II THA độ III

3 -

Nhận xét:

Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến: nguy cơ tổn thương đáy mắt

xuất huyết - xuất tiết ở bệnh nhân có kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI

cao gấp 4,232 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 4,232 (95% CI:

1,173 – 15,262.

86

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN

ĐÍCH, KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE, TÌNH

TRẠNG KHÁNG INSULIN CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu

* Đặc điểm về tuổi

Theo các nghiên cứu dịch tễ tuổi càng cao làm gia tăng tỷ lệ các bệnh

lý không lây nhiễm như tăng huyết áp hay đái tháo đường càng nhiều. Tăng

huyết áp là bệnh lý tiến triển thầm lặng trong thời gian dài, dần dần gây tổn

thương ở các cơ quan đích như tim, thận, mắt và mạch máu. Từ 40 tuổi trở lên

cấu trúc thành mạch những người trong độ tuổi bắt đầu có sự xơ vữa thoái hóa

do vậy khả năng tổn thương cơ quan đích cũng cao hơn. Giai đoạn tăng huyết

áp âm thầm không triệu chứng có khi kéo dài tới 15 - 20 năm. Theo Myer

M.G. khoảng 30% người bị tăng huyết áp có biến chứng xơ vữa động mạch

và trên 50% có tổn thương cơ quan đích do chính huyết áp gây ra [97].

Tỷ lệ rối loạn chuyển hóa glucose cũng gia tăng cùng với tuổi tác.

Nghiên cứu của Yu S. ghi nhận tỷ lệ mới mắc rối loạn glucose máu lúc đói

tăng lên theo tuổi ở phụ nữ và đạt đỉnh điểm ở nhóm cao tuổi nhất ≥ 65 tuổi.

Ở nam giới, tỷ lệ mắc rối loạn glucose máu lúc đói tăng theo tuổi và đạt đỉnh

điểm ở tuổi 55 - 65, sau đó giảm đáng kể ở những người ≥ 65 tuổi [144].

Theo nghiên cứu của Kim S.M. thì tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói

tăng lên theo tuổi và gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 50 - 59 (nhóm tuổi từ 20 - 29

tuổi chiếm tỷ lệ 15%; nhóm tuổi từ 30 - 39 tuổi chiếm tỷ lệ 21%; nhóm tuổi từ

50 - 59 tuổi chiếm tỷ lệ 26% và nhóm tuổi ≥ 70 tuổi chiếm tỷ lệ 23%) [79].

87

Còn theo nghiên cứu của Chen K.T. tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói chiếm

tỷ lệ là 21%, ở lứa tuổi 50 - 59 tuổi chiếm tỷ lệ 23,6% ở nữ giới và 30,7% ở

nam giới [49]. Nghiên cứu của Maureen I. H. cũng cho thấy tỷ lệ rối loạn

glucose máu lúc đói tăng lên theo tuổi: nhóm tuổi 60 - 74 tuổi chiếm tỷ lệ

14,0% và nhóm tuổi ≥ 75 tuổi chiếm tỷ lệ 14,1% [90].

Nghiên cứu của Cao Mỹ Phượng và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ tiền đái

tháo đường ở người có tăng huyết áp trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ là 24,27%. Tỷ lệ

tiền đái tháo đường độ tuổi dưới 60 chiếm tỷ lệ là 22,47% và ở lứa tuổi trên

60 chiếm tỷ lệ là 22,77% [1]. Hoàng Trung Vinh và cộng sự ghi nhận tỷ lệ

tăng đường máu ở bệnh nhân tăng huyết áp có độ tuổi trên 40 thấy rối loạn

glucose máu khi đói chiếm tỷ lệ là 41,22% trong đó rối loạn dung nạp glucose

chiếm tỷ lệ là 23,66% và tỷ lệ đái tháo đường chiếm tỷ lệ là 17,56% [4].

Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoan trên đối tượng là nam giới lứa tuổi có rối

loạn glucose máu khi đói từ 40 - 49 tuổi chiếm tỷ lệ 6,9%, nhóm tuổi từ 50 -

59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 38,4%, nhóm tuổi 60 - 69 tuổi chiếm tỷ lệ 28,6%

và nhóm tuổi 70 - 75 tuổi chiếm tỷ lệ 26,1% [11].

Nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.2 được tiến hành trên đối tượng

nhóm bệnh có độ tuổi trung bình là 63,5 ± 7,9 tuổi. Phân bố theo nhóm tuổi

chúng tôi nhận thấy ở nhóm tuổi < 50 chiếm tỷ lệ ít nhất là 3,7%, nhóm tuổi

từ 50 đến 59 chiếm tỷ lệ là 25,2%, nhóm tuổi ≥ 60 - 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao

nhất 48,6%, nhóm tuổi trên 70 chiếm tỷ lệ là 22,5%. Kết quả của chúng tôi

cũng tương tự như kết quả của các tác giả khác, xu hướng tuổi càng cao thì

nguy cơ rối loạn chuyển hóa glucose càng nhiều.

* Đặc điểm về giới

Theo nhiều nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ rối loạn glucose lúc đói ở nam

cao hơn tỷ lệ ở nữ. Theo nghiên cứu của Gourdy P. và cộng sự, tỷ lệ rối loạn

88

glucose lúc đói ở nam chiếm tỷ lệ là 11,8% và ở nữ giới là chiếm tỷ lệ 5,1%

[65]. Theo nghiên cứu của Catherine C. tỷ lệ rối loạn glucose lúc đói là 26%,

trong đó nam giới chiếm tỷ lệ là 32% và nữ giới chiếm tỷ lệ là 20% [46].

Nghiên cứu của Yu S. tỷ lệ rối loạn glucose lúc đói chiếm tỷ lệ chung là

40,7% (trong đó tỷ lệ ở nam giới là 44,1% và 34,7% ở giới nữ) Yu S. Nghiên

cứu của Đỗ Trung Quân và cộng sự qua sàng lọc 1054 người từ 30 đến 69 đến

khám kiểm tra sức khỏe năm 2013 nhận thấy tỷ lệ tiền đái tháo đường chiếm

tỷ lệ là 38%, trong đó tỷ lệ nữ chiếm 68,5% [3], [2].

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.3, tỷ lệ bệnh nhân nữ

chiếm tỷ lệ 60,1% cao hơn số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ là 39,9%, sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Sự khác biệt về giới tính của chúng

tôi với các tác giả khác là do nghiên cứu của các tác giả được tiến hành trong

cộng đồng dân cư, còn nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại Khoa Khám bệnh

Bệnh viện Bạch Mai nơi người bệnh đến khám là nữ giới chiếm tỷ lệ đa số.

* Đặc điểm về chỉ số nhân trắc: BMI và tỷ lệ WHR

Béo phì hiện nay được coi là yếu tố trung tâm của hội chứng chuyển

hóa liên quan mật thiết với tình trạng kháng insulin. Theo tiêu chí của

Chương trình giáo dục Quốc gia điều trị Cholesterol dành cho người lớn III

(NCEP - ATP III) căn nguyên gốc rễ của hội chứng chuyển hóa là thừa cân,

béo phì, ít hoạt động thể lực và yếu tố gen. Tăng khối lượng tế bào mỡ, tăng

acid béo tự do, béo bụng… là nguyên nhân đề kháng insulin. Còn theo tiêu

chí của Liên đoàn Đái tháo đường thế giới thì béo phì là tiêu chuẩn bắt buộc

không thể thiếu trong hội chứng chuyển hóa. Tỷ lệ kháng insulin trên đối

tượng có thừa cân, béo phì chiếm đa số đã được nhiều nghiên cứu chứng

minh. Mối liên quan giữa béo phì với huyết áp gần như là một đường thẳng.

Thực nghiệm lâm sàng cho thấy giảm cân có hiệu quả làm giảm huyết áp,

giảm nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường type 2 [128], [52].

89

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ người có

BMI trong giới hạn bình thường chiếm khoảng 50%, tỷ lệ thừa cân trong

nhóm bệnh của chúng tôi chiếm tỷ lệ là 31,2%, nhóm chứng bệnh là 31,7%,

(p>0,05). Tỷ lệ béo phì trong đối tượng nghiên cứu ở nhóm bệnh chiếm tỷ lệ

là 16,1%, ở nhóm chứng bệnh là 10,6%, (p>0,05). Tỷ lệ béo phì trong nghiên

cứu của chúng tôi ít hơn đáng kể so với tỷ lệ béo phì trong các nghiên cứu ở

nước ngoài Trung Á, Châu Âu, Châu Mỹ … chiếm tỷ lệ đáng kể. Như vậy có

thể thấy thể trạng người Việt Nam có đặc điểm nhân trắc BMI không cao

nhiều, tuy nhiên tỷ lệ người có biểu hiện béo tạng (vòng bụng to) lại chiếm tỷ

lệ cao đáng kể.

Chỉ số WHR (vòng eo/vòng hông) trong nhóm bệnh chiếm tỷ lệ là 83%

cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng bệnh là 69,8%, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Trước đây mô mỡ chỉ được xem là nơi dự trữ mỡ cho cơ thể. Nhưng

gần đây, người ta thấy tế bào mỡ là một tổ chức trong cơ thể giữ vai trò quan

trọng trong điều hoà chuyển hoá năng lượng và liên quan đến tình trạng đề

kháng insulin, là một trong những nguyên nhân tiến triển của bệnh đái tháo

đường. Tác giả Vague J. ngay từ năm 1956 đã lưu ý sự liên quan mật thiết

giữa sự phân bố mỡ bất thường này và ghi nhận tần suất cao người có rối loạn

dung nạp glucose. Béo bụng giữ vai trò quyết định tình trạng kháng insulin và

nguy cơ bệnh lý tim mạch nói chung, cũng như bệnh tăng huyết áp, hay bệnh

đái tháo đường nói riêng đã được minh chứng. Nghiên cứu của Geiss L.S. và

cộng sự cho thấy chu vi vòng bụng tăng cao là yếu tố nguy cơ cao của bệnh

đái tháo đường [63].

Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự cho thấy: tăng chỉ số vòng

bụng làm tăng nguy cơ bị đái tháo đường lên 1,75 lần (p<0,005), thừa cân

tăng nguy cơ đái tháo đường lên 1,56 lần (p<0,001) [21].

90

* Đặc điểm về thói quen hút thuốc

Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch cũng như của bệnh

đái tháo đường. Trong khói thuốc lá có nhiều chất độc hại cho cơ thể, đặc biệt

là nicotin có thể làm tổn thương chức năng của các tế bào nội mạc, gây tổn

thương vữa xơ động mạch, góp phần làm tăng kháng insulin, làm tăng nguy cơ

đái tháo đường. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa

hút thuốc và rối loạn glucose máu khi đói và đái tháo đường [13], [104], [89].

Nakanishi Noriyuki và cộng sự nghiên cứu 1.266 người đàn ông Nhật

Bản tuổi từ 35 - 59, có nồng độ glucose lúc đói bình thường, theo dõi trong 5

năm (1994 - 1999) cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ rối loạn glucose

máu khi đói lên 1,62 lần (95% CI: 0,85 - 3,10) [98].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.5 cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân

có tiền sử hút thuốc ở nhóm bệnh là 24,8%, cao hơn không có ý nghĩa so với

nhóm chứng bệnh là 20,1% (p>0,05).

Thói quen hút thuốc lá là thói quen rất phổ biến ở người dân Việt Nam,

đặc biệt là nam giới. Tuy nhiên trong số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu

tỷ lệ bệnh nhân là nữ giới chiếm tỷ lệ đa số. Nếu như tính trên cộng đồng dân

cư thì tỷ lệ hút thuốc lá của nam giới sẽ tăng đáng kể.

* Đặc điểm về thói quen uống rượu

Uống rượu cũng là một trong những yếu tố làm thúc đẩy bệnh lý tim

mạch. Nếu uống rượu với nồng độ vừa phải (< 30ml/ngày) thì không có hại

mà còn làm giảm được nguy cơ tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch nhưng nếu

uống rượu nhiều (> 30ml/ngày) thì làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch, tiêu

hóa, đái tháo đường [100].

Nghiên cứu của Wei M. ghi nhận những người đàn ông uống nhiều bia,

91

rượu có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường cao hơn người không có thói quen

uống bia, rượu là 2,2 - 2,4 lần. Nakanishi N. nghiên cứu 2.953 người đàn ông

Nhật tuổi từ 35 - 59 cho thấy nếu uống bia rượu nhiều (≥ 50g ethanol/ngày)

thì làm tăng nguy cơ bị rối loạn glucose máu khi đói lên 1,5 lần (95% CI: 1,07

- 2,13) [100].

Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự cũng cho thấy người uống bia

rượu thường xuyên có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường cao gấp 3 lần so với

nhóm chứng [22].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ uống rượu

> 30ml/ngày ở nhóm bệnh chiếm tỷ lệ là 28,4%, cao hơn không có ý nghĩa so

với nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ là 21,1% (p>0,05). Thói quen uống rượu

bia là thói quen rất phổ biến ở người dân Việt Nam, đặc biệt là nam giới. Tuy

nhiên trong số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu tỷ lệ nam giới chỉ chiếm

1/3 so với giới nữ. Nếu như tính trên cộng đồng dân cư thì tỷ lệ uống rượu bia

của nam giới sẽ chiếm tỷ lệ đáng kể.

* Đặc điểm về thói quen ít hoạt động thể lực

Lối sống ít hoạt động thể lực là một trong những yếu tố thúc đẩy bệnh

lý đái tháo đường. Nhiều công trình nghiên cứu đều cho thấy có mối liên quan

chặt chẽ giữa lối sống ít hoạt động thể lực và rối loạn glucose máu khi đói và

đái tháo đường. Nakanishi N. và cộng sự nghiên cứu những người lao động

chân tay, làm việc bận rộn với cường độ cao hơn thì thấy tỷ lệ đái tháo đường

và rối loạn glucose máu khi đói cũng thấp hơn so với nhóm ít vận động [99].

Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự cũng cho thấy ở nhóm ít hoạt

động thể lực nguy cơ bị đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose cao hơn

nhóm chứng là 2,4 lần [22]. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy nếu giảm

được 7 - 10% trọng lượng cơ thể, chế độ ăn uống hợp lý và tích cực vận động

92

thể lực thì sẽ cải thiện được độ nhạy cảm của insulin và làm chậm sự tiến

triển của bệnh đái tháo đường [79]. Theo kết quả nghiên cứu Da Qing Trung

Quốc nghiên cứu trên đối tượng có thừa cân kèm rối loạn dung nạp glucose

ghi nhận tất cả các đối tượng được can thiệp chỉ bằng chế độ ăn, chỉ bằng hoạt

động thể lực và kết hợp cả 2 biện pháp trên đều giảm có ý nghĩa nguy cơ tiến

triển thành bệnh đái tháo đường type 2 so với nhóm chứng là 36%, 39% và

47% (p<0,05). Tỷ lệ nguy cơ đái tháo đường type 2 giảm chung là 40,2%, không có sự khác biệt trong việc giảm nguy cơ giữa các nhóm can thiệp [45].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.5 cho thấy: tình trạng ít hoạt

động thể lực ở nhóm bệnh chiếm tỷ lệ là 49,5%, tình trạng ít hoạt động thể lực

ở nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ là 40,2%, sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p>0,05).

Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với một số tác giả như Kim.S M.

và một số tác giả khác [120], [79].

* Đặc điểm về huyết áp

Tăng huyết áp là căn bệnh tiến triển thầm lặng trong thời gian dài, hầu

như không có triệu chứng đặc hiệu, có khi người bệnh chỉ được phát hiện khi

đã xảy ra biến chứng do tăng huyết áp. Trong báo cáo chương trình mục tiêu

quốc gia phòng chống tăng huyết áp năm 2015 khi điều tra 5.454 người

trưởng thành Việt Nam ghi nhận có tới 39,1% những người có tăng huyết áp

mà không được phát hiện, có tới 69% người bị tăng huyết áp nhưng chưa

kiểm soát được huyết áp [15]. Nghiên cứu của Yu S. trên đối tượng là người

tăng huyết áp tỷ lệ mắc đái tháo đường và rối loạn glucose lúc đói cũng gia

tăng theo mức độ tăng huyết áp. Bằng cách sử dụng phân tích hồi quy logistic

đa biến thì phân độ tuổi, thói quen uống rượu hiện tại, thừa cân hoặc béo phì,

huyết áp tâm thu, tăng cholesterol toàn phần, tăng triglyceride và HDL -

93

cholesterol thấp được xác định là các yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo

đường (p<0,05). Huyết áp tâm trương, cholesterol toàn phần và HDL -

cholesterol thấp được xác định là các yếu tố liên quan đến rối loạn glucose lúc

đói (p<0,05) [144].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.6 trong nhóm bệnh tỷ lệ

tăng huyết áp độ I chiếm tỷ lệ nhiều nhất 70,2%, tỷ lệ tăng huyết áp độ II

chiếm tỷ lệ 27,5%, tỷ lệ tăng huyết áp độ III chiếm tỷ lệ là 2,3%. Tỷ lệ tăng

huyết áp ở nhóm chứng bệnh với phân độ tăng huyết áp tương ứng là 67,3%,

30,7%, 2%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả của

chúng tôi cũng tương đồng với báo cáo kết quả chương trình quốc gia phòng

chống tăng huyết áp năm 2010 tỷ lệ tăng huyết áp độ I chiếm tỷ lệ nhiều nhất

và ít nhất là tỷ lệ tăng huyết áp độ III.

* Rối loạn chuyển hoá lipid huyết thanh

Tăng nồng độ cholesterol toàn phần là dạng rối loạn lipid máu rất

thường gặp ở những người rối loạn glucose máu khi đói cũng như đái tháo

đường. Nhiều công trình nghiên cứu đều ghi nhận có tình trạng tăng

cholesterol toàn phần ở những người rối loạn glucose máu khi đói như nghiên

cứu của Farah M.C. cho thấy nồng độ cholesterol toàn phần trung bình cũng

như tỷ lệ tăng cholesterol toàn phần ở nhóm rối loạn glucose máu khi đói cao

hơn so với nhóm chứng [59].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.7 cho thấy nồng độ

cholesterol toàn phần trung bình ở nhóm bệnh là 6,07 ± 0,68 mmol/l, cao hơn

so với nồng độ cholesterol toàn phần trung bình ở nhóm chứng bệnh là 5,84 ±

0,51 mmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ tăng

cholesterol toàn phần ở nhóm bệnh chiếm tỷ lệ là 99,1%, tỷ lệ tăng

94

cholesterol toàn phần ở nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ là 99,5%, sự khác biệt

giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Tăng nồng độ triglyceride máu và giảm nồng độ HDL - cholesterol là

kiểu rối loạn lipid máu điển hình nhất ở những người rối loạn glucose máu

khi đói. Tăng nồng độ triglyceride cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự

phát triển của rối loạn glucose máu khi đói và đái tháo đường. Một trong

những lý do gây tăng triglyceride là do tăng sản xuất quá mức VLDL -

cholesterol, khiếm khuyết về thanh thải VLDL - cholesterol và hoạt tính của

lipoprotein lipase giảm do sự kết hợp giữa giảm tiết insulin và kháng insulin ở

những người có rối loạn chuyển hoá glucose [111].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.7 cho thấy nồng độ

triglyceride trung bình ở nhóm bệnh là 2,23 ± 1,57 mmol/l, cao hơn nồng độ

triglyceride trung bình ở nhóm chứng bệnh là 1,97 ± 1,61mmol/l, sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ tăng nồng độ triglyceride ở nhóm

bệnh (bảng 3.7) chiếm tỷ lệ là 53,7%, tỷ lệ tăng triglyceride ở nhóm chứng

bệnh chiếm tỷ lệ là 50,3% (p>0,05).

Giảm nồng độ HDL - cholesterol cũng là kiểu rối loạn lipid máu điển

hình ở những người rối loạn glucose máu khi đói hay đái tháo đường do có sự

gia tăng sự thanh thải HDL - cholesterol. Tăng hoạt tính của lipase gan cũng

góp vào việc giảm nồng độ HDL - cholesterol ở bệnh nhân tăng glucose máu,

bởi vì enzym này đóng vai trò chìa khoá trong sự chuyển hoá của HDL -

cholesterol. Glycat hóa HDL - cholesterol tương tác với sự gắn kết với thụ thể

HDL– cholesterol và glycat hoá HDL – cholesterol cũng đóng vai trò trong

việc làm giảm nồng độ HDL - cholesterol ở bệnh nhân rối loạn chuyển hoá

glucose. Giảm nồng độ HDL - cholesterol và thay đổi các thành phần trong

phân tử HDL - cholesterol là một phần trong rối loạn chuyển hóa lipid của

tình trạng kháng insulin [75].

95

Nghiên cứu của Bardini G. và cộng sự nhận thấy có sự tương quan

nghịch giữa HDL - cholesterol với tình trạng kháng insulin và rối loạn dung

nạp glucose [37]. Nghiên cứu của Durrington P.N. đã cho thấy sự tăng

triglyceride và giảm HDL - cholesterol kết hợp tình trạng kháng insulin [56].

Nồng độ HDL - cholesterol trung bình ở nhóm bệnh là 1,25 ± 0,30

mmol/l, thấp hơn nồng độ HDL - cholesterol trung bình ở nhóm chứng bệnh

là 1,33 ± 0,34 mmol/l (p<0,05). Tỷ lệ giảm HDL - cholesterol ở nhóm bệnh

(bảng 3.7) chiếm tỷ lệ là 10,6%, nhiều hơn tỷ lệ giảm HDL - cholesterol ở

nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ là 7,5% (p>0,05).

Nồng độ LDL - cholesterol trung bình (bảng 3.7) ở nhóm bệnh là 2,87

± 0,98 mmol/l, nồng độ LDL - cholesterol trung bình ở nhóm chứng bệnh là

2,81 ± 0,96 mmol/l, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ

tăng LDL - cholesterol ở nhóm bệnh (bảng 3.8) chiếm tỷ lệ là 32,6%, tỷ lệ

tăng LDL - cholesterol ở nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ là 30,2% (p>0,05).

So với nồng độ cholesterol toàn phần, triglyceride thì nồng độ HDL -

cholesterol và nồng độ LDL - cholesterol ít thay đổi ở những bệnh nhân rối

loạn glucose máu lúc đói. Nghiên cứu của Drexel H. cho thấy nồng độ LDL -

cholesterol ở nhóm rối loạn glucose máu lúc đói tương đương với nhóm dung

nạp glucose bình thường. Như vậy, dạng rối loạn lipid huyết thanh ở người có

rối loạn glucose máu lúc đói chủ yếu là kiểu rối loạn lipid huyết thanh hỗn

hợp vừa tăng cholesterol toàn phần, vừa tăng triglyceride, vì vậy trong điều trị

chúng ta phải chú ý chọn cách thức điều trị phù hợp để làm sao vừa giảm

được cholesterol toàn phần vừa giảm được triglyceride. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Nguyễn Đức Hoan và một số tác

giả khác [55].

96

4.1.2. Một số tổn thương cơ quan đích

* Tại tim

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc bệnh và tử vong do

tổn thương tim mạch ở nhóm tăng huyết áp có rối loạn chuyển hóa glucose

cao hơn nhiều lần so với những đối tượng có nồng độ glucose máu lúc đói

bình thường. Nghiên cứu của Sarwar N. dựa trên phân tích gộp ghi nhận nồng

độ glucose máu là yếu tố nguy cơ độc lập, làm tăng gấp đôi các bệnh lý mạch

máu như bệnh mạch vành và đột quỵ do thiếu máu não. Ở những người bình

thường, glucose máu lúc đói từ 3,9 mmol/l đến 5,6 mmol/l thì không có mối

liên quan tuyến tính đến nguy cơ bệnh mạch máu [118]. Nghiên cứu của

Henry P. ghi nhận nguy cơ tử vong do tim mạch ở người bị rối loạn glucose

khi đói cao gấp 2,97 lần so với người có glucose lúc đói bình thường OR:

2,97 (95% CI: 1,58 - 5,55) [73]. Còn trong nghiên cứu của Francisco F.J.

nhận thấy những người có rối loạn glucose lúc đói hay rối loạn dung nạp

glucose có đề kháng insulin và tăng nguy cơ biến chứng tim mạch [104].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng bệnh nhân là những người

tăng huyết áp được phát hiện lần đầu đi khám bệnh ngoại trú tại Khoa Khám

bệnh, không có bệnh nhân nào bị biến chứng như tai biến mạch máu não do

nhồi máu hay xuất huyết não, bệnh mạch vành cấp tính hay nhồi máu cơ tim...

Tổn thương tim trong nghiên cứu của chúng tôi được đánh giá bằng chỉ số phì

đại thất trái qua tăng chỉ số khối cơ thất trái LVMI trên siêu âm tim và phì đại

đồng tâm thất trái. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, nếu không dùng siêu âm

tim để đánh giá phì đại thất trái sẽ làm phân loại sai các yếu tố nguy cơ tim

mạch đối với tăng huyết áp đến 50% trường hợp. Đánh giá phì đại thất trái

bằng siêu âm tim có độ nhạy và độ đặc hiệu hơn nhiều so với đánh giá phì đại

thất trái trên điện tim đồ [26], [119], [77].

97

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tăng LVMI ở nhóm bệnh chiếm tỷ

lệ là 38,1%, tỷ lệ tăng LVMI ở nhóm chứng bệnh là 32,2% (p>0,05) (Bảng

3.8). Khi phân tích trong nhóm bệnh ở bảng 3.9 chúng tôi thấy các tỷ lệ tăng

LVMI khác biệt ở các phân nhóm của nhóm bệnh, tuy nhiên sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Trong tăng huyết áp tế bào cơ tim phì đại đáp ứng với quá tải về áp lực.

Kiểu phì đại này gọi là phì đại đồng tâm. Đây được coi là tổn thương cơ quan

đích do tăng huyết áp. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phì đại thất trái

đồng tâm ở nhóm bệnh chiếm tỷ lệ là 23,4%, ở nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ

là 23,1%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (Bảng 3.9).

Còn có rất nhiều các kỹ thuật hiện đại để tầm soát và chẩn đoán các tổn

thương tim mạch do tăng huyết áp như siêu âm doppler hệ thống mạch máu,

điện tim đồ gắng sức, chụp mạch vành bằng máy chụp cắt lớp vi tính siêu

tốc…Tuy nhiên, trong phạm vi nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại Khoa

Khám bệnh nên không thể làm thường quy cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu,

đây cũng là hạn chế của đề tài.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn

Trung Kiên cho thấy biến đổi hình thái ở nhóm rối loạn dung nạp glucose chủ

yếu là tăng chiều dày vách liên thất, thành sau thất trái và chỉ số khối cơ thất

trái. Các rối loạn về hình thái và chức năng thất trái nặng hơn ở nhóm rối loạn

dung nạp glucose khi có kèm theo béo phì, tăng huyết áp [18]. Hay trong

nghiên cứu của Garcia-Puig J. cho thấy khối lượng cơ thất trái, chiều dày

vách liên thất ở nhóm rối loạn glucose lúc đói đều cao hơn so với nhóm

chứng. Bệnh nhân bị phì đại thất trái sẽ có nguy cơ tử vong hoặc mắc các biến

cố tim mạch gấp trên 2 lần so với người không bị phì đại thất trái [62].

98

* Tại thận

Microalbumin niệu được coi như một dấu hiệu tốt nhất phản ánh rối

loạn chức năng nội mạc, là dấu hiệu sớm để đánh giá tổn thương thận.

Microalbumin niệu còn là yếu tố nguy cơ mắc bệnh và tử vong do các bệnh

tim mạch ở cả những bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường,

đồng thời là một yếu tố dự báo nguy cơ suy thận sau này. Đánh giá tổn

thương thận ở giai đoạn sớm người ta dựa vào nồng độ microalbumin niệu khi

nồng độ ure máu, nồng độ creatinin máu, mức lọc cầu thận vẫn ở trong giới

hạn bình thường và protein niệu thường âm tính.

Tỷ lệ albumin niệu trong dân số chung dao động chiếm tỷ lệ từ 7,2%

đến 7,8% và có thể đạt tới tỷ lệ 16% ở bệnh nhân tăng huyết áp và thậm chí

chiếm tỷ lệ từ 29% đến 31% ở bệnh nhân đái tháo đường. Mối liên quan trực

tiếp giữa tỷ lệ albumin niệu và khả năng dung nạp glucose đã được báo cáo

nhiều năm trước. Mối liên hệ này được chứng minh không phụ thuộc vào các

yếu tố nguy cơ truyền thống như tuổi tác, huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc

phì đại thất trái. Những dữ liệu này là minh chứng cho Ủy ban quốc gia Hoa

Kỳ chấp nhận albumin niệu là yếu tố nguy cơ tim mạch bậc nhất [135].

Trong nghiên cứu Verdecchia P. ở Úc tỷ lệ albumin niệu ở những bệnh

nhân có nồng độ glucose đói bình thường ở chiếm tỷ lệ là 5,1%, tỷ lệ albumin

niệu tăng lên tới tỷ lệ 9,3% đối với những người rối loạn glucose lúc đói và

trong nhóm đái tháo đường tỷ lệ này cao nhất chiếm tỷ lệ tới 21%. Tỷ lệ xuất

hiện microalbumin niệu song hành với trị số tăng huyết áp, chỉ số khối cơ thất

trái và các biến cố tim mạch [135].

Nghiên cứu của Mennno T.P. trên 1.255 người tăng huyết áp nhận thấy

tỷ lệ microalbumin niệu (+) ở người có trong độ tuổi 55 - 64 chiếm tỷ lệ là

23,6% [93]. Jianzhong Xiao và cộng sự nghiên cứu trên 6.092 người Trung

99

Quốc có rối loạn dung nạp glucose thì tỉ lệ microalbumin niệu (+) ở nam và

nữ lần lượt chiếm tỷ lệ là 32,6% và 34,3% [141].

Ở Việt Nam nghiên cứu về microalbumin niệu đã được thực hiện trên

304 bệnh nhân tăng huyết áp có các yếu tố nguy cơ tim mạch từ 7 trung tâm ở

thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tần suất lưu hành microalbumin niệu chiếm

tỷ lệ là 46%, của macroalbumin niệu lâm sàng chiếm tỷ lệ là 26,6%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ MAU (+)

ở nhóm bệnh chiếm tỷ lệ là 22,5% cao hơn nhiều so với tỷ lệ MAU (+) ở

nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ là 9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p<0,01).

Kết quả trị số ACR trung bình của nhóm bệnh là 22,99 ± 21,81, của

nhóm chứng bệnh là 13,74 ± 15,13, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p<0,01). Kết quả trị số eGFR trung bình của nhóm bệnh là 77,45 ± 16,34

thấp hơn ở nhóm chứng bệnh là 80,00 ± 23,51 (p>0,05).

Sự khác biệt về tần suất microalbumin niệu (+) trong nghiên cứu của

chúng tôi với kết quả nghiên cứu của tác giả khác là do cách lựa chọn đối

tượng nghiên cứu, phương pháp đánh giá albumin niệu thuộc loại định tính,

bán định lượng hay định lượng và các tiêu chí khác nhau của microalbumin

niệu. Phương pháp lấy mẫu nước tiểu trong 24 giờ là phương pháp lý tưởng

để đánh giá albumin trong nước tiểu, tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện

được với đa số người bệnh trong nghiên cứu lâm sàng ngoại trú nên phương

pháp chọn mẫu nước tiểu ngẫu nhiên buổi sáng để tính albumin và creatinin

của cùng mẫu nước tiểu là cách thực hiện thuận tiện nhất được áp dụng rộng

rãi trong các thử nghiệm lâm sàng. Trong nghiên cứu này của chúng tôi cũng

áp dụng phương pháp này. Mặt khác, đối tượng của chúng tôi là những bệnh

nhân có tăng huyết áp có rối loạn glucose lúc đói nên tỉ lệ microalbumin niệu

100

(+) cũng sẽ thấp hơn so với các đối tượng mắc tăng huyết áp kèm theo đái

tháo đường.

Khi phân tích trong nhóm bệnh ở bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ MAU (+)

cao nhất ở phân nhóm được chẩn đoán đái tháo đường chiếm tỷ lệ là 45,5%,

tiếp đến ở phân nhóm rối loạn dung nạp glucose chiếm tỷ lệ là 19,4% và thấp

nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình thường chiếm tỷ lệ là 16%, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

Có thể nhận thấy mức độ rối loạn glucose máu càng tăng thì tỷ lệ

microalbumin niệu (+) càng lớn như trong nghiên cứu MAPS

(Microalbuminuria Prevalence Study) thực hiện trên 10 quốc gia và lãnh thổ

của Châu Á (gồm Trung Quốc, Hồng Kông, Indonesia, Malaysia, Pakistan,

Philippin, Singapore, Hàn Quốc, Đài Loan và Thái Lan [61], [131]. Kết quả

của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Marin R và cộng sự

trên 10.320 bệnh nhân tăng huyết áp, tỷ lệ MAU (+) tỉ lệ thuận với nồng độ

glucose máu: ở nhóm glucose máu bình thường albumin niệu chiếm tỷ lệ là

39,4%, ở nhóm rối loạn glucose máu khi đói chiếm tỷ lệ là 48,3% và ở nhóm

đái tháo đường chiếm tỷ lệ là 65,6% (p<0,01). Tỷ lệ bài tiết albumin niệu giữa

nhóm rối loạn glucose lúc đói và nhóm có nồng độ glucose bình thường khác

biệt có ý nghĩa thống kê OR: 1,74 (95% CI: 1,08 - 2,80) [88].

Kháng insulin có thể chính là nguyên nhân gây tăng glucose máu thứ

phát và tăng glucose máu lại làm tăng bài xuất albumin niệu và mối liên quan

giữa kháng insulin và microalbumin niệu có thể do tăng glucose máu [108].

* Tại mắt:

Nhiều nghiên cứu cho thấy ngay ở giai đoạn tiền đái tháo đường, mặc

dù nồng độ glucose máu chưa cao nhiều nhưng bệnh nhân đã có tổn thương

võng mạc[132]. Nghiên cứu của Yu T. trên 3.644 người tăng huyết áp không

101

mắc bệnh đái tháo đường ghi nhận tỷ lệ tổn thương võng mạc là 9,8%, tỷ lệ

xuất huyết võng mạc và tăng sinh mạch máu võng mạc là những tổn thương

tương đối thường gặp ở người cao tuổi mà không có bệnh đái tháo đường và

có liên quan đáng kể với mức độ tăng huyết áp. Ở những người tăng huyết áp

tỷ lệ mắc bệnh võng mạc cao hơn ở những người không kiểm soát được so

với người huyết áp được kiểm soát (p<0,001) [145]. Nghiên cứu của Gabir

M.M. cho thấy tỷ lệ tổn thương đáy mắt ở nhóm có rối loạn chuyển hoá

glucose chiếm tỷ lệ là 21%, cao hơn nhóm chứng chiếm tỷ lệ là 4,7% [61].

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.13 trong nhóm bệnh

thì tỷ lệ tổn thương đáy mắt độ I chiếm tỷ lệ 29,4%, tỷ lệ tổn thương đáy mắt

độ II chiếm tỷ lệ 25,2%, tỷ lệ tổn thương đáy mắt độ I và độ II tương ứng ở

nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ là 25,6% và 23,1%, sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ tổn thương đáy mắt độ III: xuất huyết, xuất tiết

ở nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ 9,2 cao hơn nhiều tỷ lệ tổn thương đáy mắt

tương ứng ở nhóm chứng bệnh chiếm tỷ lệ là 1,5%, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p<0,01). Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương đáy mắt độ IV ở nhóm

nghiên cứu chiếm tỷ lệ là 1,4%, trong nghiên cứu chúng tôi không gặp trường

hợp nào ở nhóm chứng bệnh bị tổn thương đáy mắt ở mức độ IV.

Khi đánh giá tổn thương mắt ở đối tượng là bệnh nhân tăng huyết áp,

tác giả Nguyễn Diệu Linh ghi nhận tỷ lệ tổn thương đáy mắt độ I, II, III, IV

chiếm tỷ lệ tương ứng là 59%, 27%, 9%, 5%. Trong nghiên cứu tại cộng đồng

về tăng huyết áp và biến chứng cơ quan đích ở người dân bị tăng huyết áp của

Nguyễn Lân Việt ghi nhận tổn thương đáy mắt độ I bệnh võng mạc tăng huyết

áp chiếm tỷ lệ là 29%, tỷ lệ tổn thương đáy mắt độ II chiếm tỷ lệ là 45,2%,

nghiên cứu của tác giả ghi nhận có mối tương quan tỷ lệ thuận giữa trị số

huyết áp và mức độ tổn thương võng mạc do tăng huyết áp. Trị số huyết áp

102

càng cao tỷ lệ tổn thương đáy mắt và cơ quan đích càng nhiều và kiểm soát tốt

trị số huyết áp có liên quan biến đổi tổn thương ở đáy mắt [10], [16].

Gần đây các nhà khoa học dựa trên nhiều nghiên cứu lớn thống nhất

công nhận tổn thương đáy mắt độ III và IV do tăng huyết áp mạn tính là tổn

thương đích do tăng huyết áp, do đây là tổn thương không thay đổi khi huyết

áp được kiểm soát. Khác với tổn thương giai đoạn đầu: tổn thương đáy mắt độ

I, độ II như co hẹp mạch, bắt chéo động - tĩnh mạch có thể đảo ngược nếu

được kiểm soát tốt huyết áp. Soi đáy mắt là một thăm dò đơn giản giúp phát

hiện ra tổn thương đáy mắt trên bệnh nhân tăng huyết áp. Việc phát hiện tổn

thương đáy mắt trong tăng huyết áp có ý nghĩa vô cùng quan trọng, không

những để dự phòng và điều trị tăng huyết áp mà còn có các biện pháp điều trị

kịp thời ở những tổn thương phối hợp ở cơ quan đích khác do tăng huyết áp

[50], [48], [51].

Bệnh nhân tăng huyết áp nếu có kèm theo rối loạn chuyển hoá glucose

thì nguy cơ bị biến chứng tại mắt cao gấp nhiều lần và mức độ tiến triển của

bệnh lý võng mạc cũng nhanh hơn so với nhóm chứng. Kiểm soát chặt chẽ

huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ tiến triển của bệnh võng mạc. Mức độ huyết áp

tăng tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh võng mạc đái tháo đường. Mối

quan hệ giữa mức độ kiểm soát trị số huyết áp và mức độ bệnh võng mạc tăng

huyết áp là mối quan hệ thuận chiều. Bệnh nhân kiểm soát được huyết áp thì

tỷ lệ gặp tổn thương ở đáy mắt ít hơn và chủ yếu là tổn thương ở mức độ nhẹ.

Ngược lại, ở những bệnh nhân không kiểm soát được trị số huyết áp do không

điều trị thường xuyên hoặc không biết mình bị tăng huyết áp để điều trị thì tỷ

lệ có tổn thương đáy mắt do tăng huyết áp gặp nhiều hơn và ở giai đoạn nặng

gặp nhiều hơn trong nhóm kiểm soát được trị số huyết áp. Thực tế cho thấy

nếu bệnh tăng huyết áp được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì tổn thương

võng mạc độ III và IV rất ít khi gặp [16].

103

Mức độ và tốc độ tổn thương đáy mắt ở bệnh nhân tăng huyết áp phụ

thuộc nhiều vào trị số huyết áp, độ biến thiên của trị số huyết áp cũng như phụ

thuộc nhiều vào nồng độ glucose máu. Ở giai đoạn tiền đái tháo đường, mặc

dù nồng độ glucose máu chưa cao nhiều nhưng bệnh nhân đã có tổn thương

võng mạc [132]. Nghiên cứu của Liu L. tiến hành trên 1.163 người ghi nhận

tỷ lệ mắc bệnh võng mạc chiếm tỷ lệ là 9,64% ở bệnh nhân tăng huyết áp có

rối loạn glucose máu và tỷ lệ mắc bệnh võng mạc chiếm tỷ lệ là 3,91% ở bệnh

nhân không có rối loạn chuyển hoá glucose [84]. Nghiên cứu của Hendrik A

nghiên cứu 2.484 bệnh nhân cho thấy: tỷ lệ tổn thương đáy mắt tỷ lệ thuận

với các mức độ tăng glucose máu: ở nhóm đái tháo đường đã được chẩn đoán

từ trước chiếm tỷ lệ là 34%, tỷ lệ tổn thương đáy mắt ở nhóm mới được chẩn

đoán đái tháo đường type 2 chiếm tỷ lệ là 23%, tỷ lệ tổn thương đáy mắt ở

nhóm rối loạn glucose máu khi đói chiếm tỷ lệ là 21% và tỷ lệ tổn thương đáy

mắt ở nhóm có nồng độ glucose lúc đói bình thường chiếm tỷ lệ thấp nhất là

9% [72].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.14 về so sánh tổn thương

đáy mắt giữa các phân nhóm trong nhóm bệnh cho thấy tỷ lệ tổn thương đáy

mắt cao nhất ở phân nhóm được chẩn đoán đái tháo đường: tổn thương đáy

mắt độ III chiếm tỷ lệ là 22,7%, tổn thương đáy mắt độ IV chiếm tỷ lệ là

4,5%, ở phân nhóm rối loạn dung nạp glucose tỷ lệ tổn thương đáy mắt độ III

chiếm tỷ lệ 11,9% và không gặp bệnh nhân nào có tổn thương đáy mắt độ IV,

ở nhóm dung nạp glucose bình thường tỷ lệ tổn thương đáy mắt độ III chiếm

tỷ lệ 1,9% và không có bệnh nhân nào có tổn thương đáy mắt độ IV, sự khác

biệt tổn thương ở các phân nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu một số tác giả

khác. Các thử nghiệm DCCT và UKPDS cho thấy việc kiểm soát glucose kém

thúc đẩy sự phát triển và tiến triển của bệnh võng mạc. Do vậy kiểm soát tốt

104

các yếu tố nguy cơ như nồng độ glucose, trị số huyết áp, rối loạn chuyển hóa

lipid, tình trạng thừa cân, béo phì…sẽ cải thiện được mức độ kháng insulin

[107], [143], [71], [42].

4.1.3. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose ở nhóm bệnh tăng huyết áp

có rối loạn glucose máu lúc đói

Rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose là tình trạng

tiền đái tháo đường, diễn tiến âm thầm kéo dài trong nhiều năm trước khi trở

thành đái tháo đường thật sự. Theo tổng kết các nghiên cứu của David M.

Nathan cho thấy khoảng 25% bệnh nhân rối loạn glucose máu khi đói tiến

triển thành đái tháo đường, khoảng 25% trở lại bình thường và 50% còn lại vẫn

giữ nguyên trong thời gian 3 - 5 năm. Nếu chỉ quan tâm đến chỉ số glucose

máu lúc đói mà không làm nghiệm pháp dung nạp glucose thì có một tỷ lệ lớn

bệnh nhân đái tháo đường không được phát hiện từ giai đoạn sớm [117].

Nghiệm pháp dung nạp glucose được sử dụng như là một công cụ để

chẩn đoán bệnh đái tháo đường, đặc biệt ở những người có nhiều yếu tố nguy

cơ, thậm chí tác giả Agewall S. còn khuyến cáo bệnh nhân tăng huyết áp có

nguy cơ tim mạch cao cần làm nghiệm pháp dung nạp glucose ngay cả khi

nồng độ glucose máu ở ngưỡng giới hạn bình thường [28].

Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose cũng dao động ở các nghiên

cứu khác nhau như nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Anh tiến hành trên bệnh

nhân tăng huyết áp nằm viện đã phát hiện được 22,8% trường hợp có rối loạn

dung nạp glucose, 9,79% trường hợp đái tháo đường. Tỷ lệ đái tháo đường

trong nghiên cứu của Quách Hữu Trung chiếm tỷ lệ là 41,22%, nghiên cứu

của Trần Hữu Dàng chiếm tỷ lệ là 31,5%, nghiên cứu của Huỳnh Văn Minh

chiếm tỷ lệ là 24,07%. Kết quả của Nguyễn Đức Hoan có 33% trường hợp có

rối loạn dung nạp glucose, 29% trường hợp được chẩn đoán đái tháo đường

[20],[6], [11].

105

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nghiệm pháp dung nạp glucose được

tiến hành cho nhóm người tăng huyết áp có rối loạn glucose lúc đói. Kết quả

ở bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ người có dung nạp glucose bình thường là 49,1%,

rối loạn dung nạp glucose chiếm tỷ lệ là 30,7% và đái tháo đường chiếm tỷ lệ

là 20,2%. Như vậy nếu không dùng nghiệm pháp dung nạp glucose thì có đến

20,2% bệnh nhân bị đái tháo đường không được chẩn đoán.

Sự khác biệt về tỷ lệ đái tháo đường giữa nghiên cứu của chúng tôi với

các nghiên cứu khác là do lựa chọn nhóm đối tượng bệnh nhân tham gia

nghiên cứu và tiêu chí sử dụng để chẩn đoán rối loạn glucose lúc đói. Các

nghiên cứu trước đây các tác giả chủ yếu sử dụng theo tiêu chí chẩn đoán cũ,

còn trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng theo tiêu chuẩn mới của Hội Đái

tháo đường Hoa Kỳ 2003. Việc sử dụng theo tiêu chuẩn mới sẽ giúp phát hiện

được sớm hơn có biện pháp dự phòng tích cực hơn ngăn ngừa sớm các biến

chứng không mong muốn.

Mặc dù lợi ích của nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống áp dụng

cho đối tượng có rối loạn glucose máu đã được chứng minh qua hàng loạt các

nghiên cứu, các tổ chức và hiệp hội đái tháo đường khuyến cáo sử dụng

nghiệm pháp để chẩn đoán phát hiện bệnh đái tháo đường. Tuy nhiên, vì

nghiệm pháp phải tiến hành lấy máu nhiều lần, bệnh nhân phải được giải

thích, chuẩn bị từ trước... nên trên thực tế lâm sàng, các bệnh nhân đi khám

bệnh ngoại trú chưa được các thầy thuốc quan tâm đúng mức để khuyến cáo

để chẩn đoán, can thiệp sớm, phòng ngừa, giảm thiểu tối đa nguy cơ tiến triển

bệnh và tổn thương cơ quan đích do tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose

mạn tính gây ra.

Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi tiến hành nghiên cứu cắt ngang

nên chưa đánh giá được tỷ lệ bệnh nhân phát triển thành bệnh đái tháo đường.

Về vấn đề này chúng tôi vẫn đang tiếp tục nghiên cứu.

106

4.1.4. Tình trạng kháng insulin ở các nhóm nghiên cứu

* Nồng độ glucose máu trung bình tại các thời điểm

Tình trạng kháng insulin thể hiện qua nhiều chỉ số trong đó biểu hiện

dễ thấy nhất là tăng nồng độ insulin và glucose máu lúc đói do tình trạng

kháng insulin tại gan làm gan tăng sản xuất glucose, còn tăng nồng độ glucose

sau 120 phút làm nghiệm pháp dung nạp glucose chủ yếu do đề kháng insulin

ở các mô cơ, mô mỡ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.10 cho thấy: kết quả glucose

máu lúc đói ở nhóm bệnh có giá trị trung bình là 6,05 ± 0,36 mmol/l, ở nhóm

chứng bệnh có giá trị là 4,87 ± 0,46 mmol/l, (p<0,01).

Trong phân nhóm của nhóm bệnh (Bảng 3.17) kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cho thấy: nồng độ G0 và G120 có giá trị trung bình cao nhất ở phân

nhóm đái tháo đường, có giá trị trung bình ở phân nhóm rối loạn dung nạp

glucose và có giá trị thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình thường.

Khi đánh giá mối tương quan giữa các nồng độ glucose tại các thời điểm

(bảng 3.18) chúng tôi nhận thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng

độ G0 và nồng độ G120 (r=0,365; p=0,0001), nồng độ G0 càng cao thì nồng độ

G120 càng cao. Điều đó cũng chứng tỏ nồng độ glucose máu càng cao thì nguy

cơ bị rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường càng nhiều khi thực hiện

nghiệm pháp dung nạp glucose.

Nghiên cứu của Swislocki A.L.M. đánh giá dung nạp glucose ở đối

tượng tăng huyết áp ghi nhận tăng nồng độ glucose máu (p<0,01) và nồng độ

insulin (p<0,01) khi đói và sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose so với

người bình thường [129].

Nghiên cứu của Wang F. trên 10.230 người sử dụng phân tích đa biến

cho thấy nồng độ insulin khi đói và kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR

là yếu tố nguy cơ độc lập với tăng huyết áp RR: 1,54 (95% CI: 1,34 - 1,76)

107

đối với nồng độ insulin khi đói và RR: 1,43 (95% CI: 1,27 - 1,62) đối với chỉ

số HOMA - IR. Kết quả phân tích nhóm cho thấy mối liên quan giữa nồng độ

insulin khi đói với nguy cơ tăng huyết áp rõ hơn ở phụ nữ so với nam giới.

Nghiên cứu cũng ghi nhận can thiệp sớm tình trạng tăng insulin máu hoặc cải

thiện tình trạng kháng insulin có thể giúp giảm nguy cơ tăng huyết áp [138].

Trong nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.9 cho thấy: kết quả glucose

máu lúc đói ở nhóm bệnh có giá trị trung bình là 6,05 ± 0,36 mmol/l, ở nhóm

chứng bệnh có giá trị là 4,87 ± 0,46 mmol/l, (p<0,01).

Trong phân nhóm của nhóm bệnh (Bảng 3.17), kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cho thấy: nồng độ G0 và G120 có giá trị trung bình cao nhất ở phân

nhóm ĐTĐ, có giá trị trung bình ở phân nhóm rối loạn dung nạp glucose và có

giá trị thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình thường. Khi đánh giá mối

tương quan giữa các nồng độ glucose tại các thời điểm (bảng 3.18) chúng tôi

nhận thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa G0 và G120 (r=0,365;

p=0,0001), nồng độ G0 càng cao thì nồng độ G120 càng cao. Điều đó cũng chứng

tỏ nồng độ glucose máu càng cao thì nguy cơ bị rối loạn dung nạp glucose và đái

tháo đường càng nhiều khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên

cứu của nhiều tác giả khác như Nguyễn Đức Hoan, Hanley A.J.G và các tác

giả khác [11], [69], [137], [14].

Tăng nồng độ insulin lúc đói hay cường insulin cũng là một trong

những biểu hiện của tình trạng kháng insulin, là yếu tố nguy cơ dự báo sự tiến

triển của đái tháo đường. Nồng độ insulin máu sau khi làm nghiệm pháp dung

nạp glucose phản ánh gián tiếp tình trạng kháng insulin.

Nồng độ insulin máu thay đổi rất khác nhau phụ thuộc nhiều về phương

pháp định lượng trong các nghiên cứu và cũng như chủng tộc và cách chọn

mẫu nghiên cứu, nên cho đến nay trên thế giới cũng chưa thống nhất được giá

trị bình thường của insulin máu lúc đói.

108

Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ insulin máu lúc đói ở nhóm

bệnh có giá trị trung bình là 13,08 ± 11,72 µU/ml, nhóm chứng bệnh có giá trị

là 7,12 ± 4,41 µU/ml (p<0,01) (Bảng 3.15).

Khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose ở nhóm bệnh chúng tôi

thấy: giá trị trung bình của nồng độ I0 và I120 ở phân nhóm đái tháo đường có

giá trị cao nhất, tiếp theo đến phân nhóm rối loạn dung nạp glucose và có giá

trị thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình thường (Bảng 3.17).

Khi đánh giá mối tương quan giữa nồng độ glucose và insulin tại các

thời điểm của nhóm bệnh bảng 3.18 chúng tôi nhận thấy có mối tương quan

thuận giữa I0 và I120 (r=0,199; p=0,003), nồng độ I0 càng cao thì nồng độ I120

càng cao. Khi so sánh giữa G120 và I120 chúng tôi nhận thấy có mối tương quan

chặt chẽ (r=0,352; p=0,001). Điều đó có thể giải thích nồng độ glucose máu

càng cao là yếu tố chính kích thích tiết insulin, nên khi nồng độ glucose càng

cao thì nồng độ insulin máu cũng cao.

Nghiên cứu của Gerald G.M. và cộng sự về kháng insulin và cường

insulin máu ở đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp chỉ rõ những bệnh nhân tăng

huyết áp không điều trị có tình trạng đề kháng insulin, tăng đường huyết và

tăng insulin máu khi đói và sau khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết so với

nhóm có nồng độ glucose máu bình thường (p<0,01) [111].

Nghiên cứu của Wang F. sử dụng phân tích đa biến trên 10.230 người

cho thấy nồng độ insulin khi đói và kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR

là yếu tố nguy cơ độc lập với tăng huyết áp RR: 1,54 (95% CI: 1,34 - 1,76)

đối với nồng độ insulin khi đói và RR: 1,43 (95% CI: 1,27 - 1,62) đối với chỉ

số HOMA - IR. Kết quả phân tích đa biến cho thấy mối liên quan giữa nồng

độ insulin khi đói với nguy cơ tăng huyết áp ở phụ nữ rõ hơn so với nam giới.

Nghiên cứu cũng ghi nhận can thiệp sớm tình trạng tăng insulin máu hoặc cải

109

thiện tình trạng kháng insulin có thể giúp giảm nguy cơ tăng huyết áp [138].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu

của nhiều tác giả khác như Nguyễn Đức Hoan, Hanley A.J.G., và các tác giả

khác [11], [69], [137].

- Đánh giá kháng insulin theo chỉ số HOMA- IR, QUICKI

Có rất nhiều phương pháp và chỉ số đánh giá kháng insulin trong đó

nghiệm pháp “kẹp glucose” bình đường tăng insulin máu là phương pháp

chính xác nhất hay được coi là “tiêu chuẩn vàng” do A. DeFronzo và cộng sự

đề xuất nhưng phương pháp này rất phức tạp và rất khó thực hiện trong

nghiên cứu dịch tễ và thực hành lâm sàng. Trên thực tế thường dùng phương

pháp gián tiếp như phương pháp đánh giá nội sinh HOMA (Homeostasis

Model Assessment) để chẩn đoán kháng insulin. Phương pháp này đã được

Tổ chức Y tế Thế giới công nhận áp dụng trên lâm sàng vì khá chính xác khi

so sánh với phương pháp “kẹp glucose”. Nghiên cứu của Haffner S.M. trong

nghiên cứu San Antonio Heart Study cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa

kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR với glucose máu và insulin lúc đói

cũng như sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose (r = 0,98). Tăng insulin

máu khi đói làm tăng nguy cơ đái tháo đường lên 6,95 lần, giảm pha tiết sớm

của insulin làm tăng nguy cơ của đái tháo đường lên 20 lần [67]. Theo nghiên

cứu của Resnick Helain E. và cộng sự trên 2.283 người chưa đái tháo đường,

theo dõi trong 7,6 ± 1,8 năm cho thấy chỉ số HOMA - IR có mối liên quan

chặt chẽ với nguy cơ bị đái tháo đường, tỷ lệ phát triển đái tháo đường chiếm

tỷ lệ là 6,3%, 14,6%, và 30,1% ứng với phân vị thứ nhất, thứ hai và thứ ba

của chỉ số HOMA – IR [112]. Nghiên cứu của Lee C.H. chỉ rõ kháng insulin

đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của rối loạn glucose máu và

đái tháo đường type 2, điểm cắt HOMA - IR tối ưu rối loạn glucose máu lúc

110

đói và đái tháo đường type 2 là 1,37 và 1,97 lần lượt tương ứng với giá trị 75th

và 90th của dải tham chiếu HOMA – IR [83].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.19 cho thấy chỉ số HOMA -

IR trung bình ở nhóm bệnh có giá trị là 3,54 ± 3,23, cao hơn chỉ số HOMA -

IR trung bình ở nhóm chứng bệnh có giá trị là 1,54 ± 1,00 (p<0,01).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.20, chỉ số HOMA -IR trung

bình có trị số cao nhất ở phân nhóm đái tháo đường, có trị số trung bình ở

phân nhóm dung nạp glucose bình thường và có trị số thấp nhất ở phân nhóm

rối loạn dung nạp glucose (p<0,01). Chỉ số QUICKI trung bình có trị số thấp

nhất ở phân nhóm đái tháo đường, có trị số trung bình ở phân nhóm rối loạn

dung nạp glucose và có trị số cao nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình

thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên

cứu của một số tác giả khác như nghiên cứu của Sekiya M nhận thấy ở người

THA có rối loạn dung nạp glucose, đáp ứng tiết insulin pha 1 thấp hơn có ý

nghĩa nhưng pha 2 tương đương với nhóm không tăng huyết áp không rối loạn

dung nạp glucose [122]. Những bệnh nhân tăng huyết áp không có rối loạn

dung nạp glucose, có tình trạng kháng insulin có thể làm tăng tiết bù insulin ở

pha 2 gây cường insulin. Ở những bệnh nhân tăng huyết áp mà dung nạp

glucose bình thường, sự đề kháng insulin có thể gây tăng đường huyết sau ăn,

dẫn đến tăng glucose máu do tiết insulin ở pha hai ở mức độ tương tự như ở

những người có mức huyết áp bình thường. Nghiên cứu của Garcia-Puig J. trên

bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát có rối loạn chuyển hóa glucose nhận thấy

tình trạng kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR tăng tỷ lệ thuận với tình

trạng rối loạn chuyển hóa glucose: rối loạn glucose máu lúc đói OR: 11,2 (95%

CI: 8,6 - 14,7); rối loạn dung nạp glucose là OR: 22,5 (95% CI: 18,5 - 26,9);

111

đái tháo đường type 2 chưa được chẩn đoán OR: 11,5 (95% CI: 8,6 - 14,5); và

đái tháo đường type 2 đã biết rõ OR: 13,9 (95% CI: 10,4 - 17,2) [62].

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, kháng insulin được xác

định khi chỉ số HOMA - IR cao hơn tứ phân vị cao nhất trong nhóm chứng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tứ phân vị cao nhất theo chỉ số HOMA - IR

trong nhóm chứng ở những người khỏe mạnh bình thường là 1,883. Vì vậy

những trường hợp nào ở nhóm bệnh có chỉ số HOMA - IR <1,883 được coi là

không có kháng insulin và những trường hợp nào có chỉ số HOMA - IR ≥

1,883 được coi là có kháng insulin bảng 3.21.

Kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI được xác định dựa trên điểm cắt

là tứ phân vị nhỏ nhất trong nhóm chứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tứ

phân vị thấp nhất theo chỉ số QUICKI trong nhóm chứng ở những người khỏe

mạnh bình thường là 0,887. Vì vậy những trường hợp nào ở nhóm bệnh có chỉ

số QUICKI ≥ 0,887 được coi là không có kháng insulin và những trường hợp

nào có chỉ số QUICKI < 0,887 được coi là có kháng insulin (Bảng 3.21).

Tỷ lệ kháng insulin theo chỉ số HOMA - IR ở nhóm bệnh (Bảng 3.22)

chiếm tỷ lệ là 63,3%, ở nhóm chứng thường chiếm tỷ lệ là 25,5%, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

Tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI ở nhóm bệnh (Bảng 3.23)

chiếm tỷ lệ là 62,4%, cao hơn tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI ở

nhóm chứng thường là 21,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

Kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR chiếm tỷ lệ cao nhất ở phân

nhóm được chẩn đoán đái tháo đường, chiếm tỷ lệ trung bình ở phân nhóm rối

loạn dung nạp glucose và thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình

thường bảng 3.24 sự khác biệt giữa phân nhóm đái tháo đường với 2 phân

nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

112

Tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI cao nhất ở phân nhóm

ĐTĐ tiếp đến ở phân nhóm rối loạn dung nạp glucose và thấp nhất ở phân

nhóm dung nạp glucose bình thường bảng 3.25 sự khác biệt giữa phân nhóm

ĐTĐ với 2 phân nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều tác giả như Trần Hữu

Dàng, Trần Thừa Nguyên, Nguyễn Đức Hoan, Thái Hồng Quang Schiana G.,

Haffner S.M [25], [27], [11], [14], [121], [68].

4.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VỚI TỔN THƯƠNG

MỘT SỐ CƠ QUAN ĐÍCH Ở NHÓM NGHIÊN CỨU

4.2.1. Mối liên quan với tim mạch

Nhiều nghiên cứu đã minh chứng nguy cơ mắc bệnh và tử vong tim

mạch ở những đối tượng có rối loạn glucose máu lúc đói, rối loạn dung nạp

glucose hay đái tháo đường cao hơn hẳn so với những đối tượng có nồng độ

glucose máu lúc đói bình thường [95],[106]. Trong nghiên cứu phân tích gộp

DECODE đã chứng minh mối liên quan giữa nồng độ glucose trong máu và

nguy cơ xuất hiện biến chứng tim mạch có mối quan hệ tuyến tính ngay từ khi

nồng độ glucose trong phạm vi bình thường, sự tương quan mạnh nhất là với

mức đường huyết sau bữa ăn. Trong một nghiên cứu gần đây của Áo trên

1.040 bệnh nhân tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 2,2% ở bệnh nhân có

nồng độ glucose máu bình thường, tỷ lệ từ 2,7% - 3,7% ở những bệnh nhân có

rối loạn dung nạp glucose hay rối loạn glucose lúc đói, tỷ lệ lên tới 5,5% ở

bệnh nhân đái tháo đường type 2 được chẩn đoán mới. Tỷ lệ tử vong do bệnh

tim mạch tương đương ở 2 nhóm rối loạn glucose máu khi đói và rối loạn

dung nạp glucose, cao hơn so với nhóm có nồng độ glucose máu bình thường

[53]. Nghiên cứu của Garcia-Puig J. cho thấy mối liên quan giữa tình trạng

kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR và LVMI không có ý nghĩa thống

113

kê, và các giá trị LVMI trong các phần tử của tứ phân vị HOMA - IR tương tự

nhau (OR: 0,65, 95% CI: 0,60 - 0,69) [62].

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi: Nguy cơ tăng LVMI ở nhóm

có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR tăng 2,52 lần OR: 2,52 (95%

CI: 1,37 – 4,62) bảng 3.26. Nguy cơ tăng LVMI ở nhóm có kháng insulin tính

theo chỉ số QUICKI tăng 2,43 lần OR: 2,43 (95% CI: 1,34 - 4,43) so với

nhóm không kháng insulin (Bảng 3.27).

Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic ở bảng 3.28 cho thấy nguy

cơ tăng LVMI ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR tăng

2,717 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 2,717 (95% CI: 1,397 -

5,284). Tương tự ở bảng 3.29 cho thấy nguy cơ tăng LVMI ở nhóm có kháng

insulin tính theo chỉ số QUICKI tăng 2,623 lần so với nhóm không kháng

insulin OR: 2,623 (95% CI: 1,379 - 4,989).

Như vậy có mối liên quan giữa kháng insulin dù tính theo chỉ số

HOMA - IR hay QUICKI với tổn thương tim mạch ở nhóm có kháng insulin

có ý nghĩa thống kê so với nhóm không kháng insulin.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác [30], [53], [62], [24].

4.2.2. Mối liên quan giữa kháng insulin và một số tổn thương thận

Insulin ảnh hưởng đến huyết động ở tiểu cầu thận, tăng áp lực thủy tĩnh

trong tiểu cầu thận và tăng bài xuất albumin niệu. Tăng nồng độ insulin còn

làm rối loạn chức năng nội mạc, tăng tính thấm của thành mạch và làm tăng

siêu lọc albumin qua nước tiểu. Ngoài ra giảm độ nhạy của insulin cũng liên

quan đến rối loạn chuyển hóa của các tế bào và điện thế trong tiểu cầu thận,

làm tăng sinh màng đáy, phì đại và tăng sinh các tế bào nội mạc, gây lắng

đọng lipid ở ngoại bào và thúc đẩy quá trình tổn thương thận 131].

114

Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2, kháng insulin là nguyên nhân

gây tăng glucose máu, tăng glucose máu lại làm tăng bài xuất albumin niệu và

mối liên quan giữa kháng insulin và microalobumin niệu qua trung gian tăng

glucose máu [108].

Riêng đối với bệnh nhân không bị đái tháo đường thì các nghiên cứu về

kháng insulin và albumin niệu còn chưa nhiều, do đó còn rất ít hiểu biết về

albumin niệu với kháng insulin.

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.30 nguy cơ xuất hiện

microalbumin niệu (+) ở nhóm có kháng insulin tính theo HOMA - IR tăng

lên 2,38 lần OR: 2,38 (95% CI: 1,14 - 4,98) so với nhóm không có kháng

insulin. Nguy cơ MAU (+) ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI

bảng 3.31 tăng 2,5 lần OR: 2,5 (95% CI: 1,20 - 5,23) so với nhóm không có

kháng insulin.

Kết quả phân tích đa biến logistic của chúng tôi ở bảng 3.32 cho thấy

nguy cơ tổn thương MAU (+) ở bệnh nhân có kháng insulin tính theo chỉ số

HOMA-IR cao gấp 2,307 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 2,307

(95% CI: 1,014 - 5,250). Tỷ lệ bệnh nhân MAU (+) ở bệnh nhân ở phân nhóm

đái tháo đường cao gấp 4,969 lần so với phân nhóm dung nạp glucose bình

thường OR: 4,969 (95% CI: 2,062 - 11,975).

Kết quả phân tích đa biến logistic của chúng tôi ở bảng 3.33 nguy cơ

tổn thương MAU (+) ở bệnh nhân có kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI

cao gấp 2,389 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 2,389 (95% CI:

1,058 - 5,396). Tỷ lệ bệnh nhân MAU (+) ở bệnh nhân ở phân nhóm đái tháo

đường cao gấp 5,038 lần so với phân nhóm dung nạp glucose bình thường

OR: 5,038 (95% CI: 2,089 - 12,152).

Như vậy có mối liên quan giữa kháng insulin dù tính theo chỉ số

HOMA - IR hay chỉ số QUICKI với tổn thương thận ở nhóm tăng huyết áp có

rối loạn glucose lúc đói có ý nghĩa thống kê.

115

Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của một

số tác giả khác như nghiên cứu của Marin R và cộng sự trên 10.320 bệnh

nhân tăng huyết áp ghi nhận gần một nửa số bệnh nhân tăng huyết áp có rối

loạn glucose lúc đói có tăng microalbumin niệu tăng tỷ lệ mắc biến chứng tim

mạch và suy thận so với người không có rối loạn glucose lúc đói [36], [131],

[35], [110], [23].

4.2.3. Mối liên quan với tổn thương đáy mắt

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.34 trong phân tích đơn biến

đánh giá mối liên quan giữa kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR và tổn

thương đáy mắt cho thấy nguy cơ tổn thương xuất huyết – xuất tiết ở bệnh

nhân có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR cao gấp 3,61 lần OR: 3,61

(95% CI: 1,02 - 12,71), nguy cơ tổn thương xuất huyết – xuất tiết ở bệnh nhân

có kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI: OR: 3,76 (95% CI: 1,07 -13,26) so

với nhóm không kháng insulin (bảng 3.37).

Kết quả phân tích đa biến logistic của chúng tôi ở bảng 3.36 cho thấy

nguy cơ tổn thương đáy mắt độ III xuất huyết - xuất tiết ở bệnh nhân có kháng

insulin tính theo chỉ số HOMA - IR cao gấp 4,057 lần so với nhóm không

kháng insulin OR: 4,057 (95% CI: 1,124 - 14,648).

Kết quả phân tích đa biến logistic của chúng tôi ở bảng 3.37 cho thấy

nguy cơ tổn thương đáy mắt độ III xuất huyết - xuất tiết ở bệnh nhân có kháng

insulin tính theo chỉ số QUICKI cao gấp 4,232 lần so với nhóm không kháng

insulin OR: 4,232 (95% CI: 1,173 - 15,262).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của các

tác giả khác như nghiên cứu của Liu L. tiến hành trên 1.163 người ghi nhận

nguy cơ mắc bệnh võng mạc ở người có rối loạn glucose khi đói cao hơn OR

1,07 (95% CI: 1,02 - 1,11) và tăng glucose huyết tương sau khi ăn cao hơn

116

OR 1,17 (95% CI: 1,12 đến 1,21) so với nhóm chứng có nồng độ glucose lúc

đói trong giới hạn bình thường [84]. Nghiên cứu của Tunckale A. cho thấy

bệnh nhân THA có chỉ số kháng insulin tính theo HOMA - IR trên 3 có nguy

cơ tổn thương võng mạc và dày thất trái cao hơn so với nhóm chứng [134].

Nghiên cứu của Franco Maneschi F sử dụng kỹ thuật kẹp glucose nhận thấy

đề kháng insulin đóng vai trò quan trọng biến chứng vi mạch đái tháo đường

[87]. Trong nghiên cứu của Stolk R.P. ghi nhận nồng độ glucose và

fructosamine trong huyết thanh ở người có bệnh lý võng mạc cao hơn so với

những người không có bệnh võng mạc (p<0,001) [125]. Nghiên cứu của

Aneliya Parvanov nhận thấy những người có bệnh lý võng mạc có kháng

insulin cao, giảm HDL- cholesterol và albumin niệu (+), (p<0,05), kháng

insulin là marker độc lập của bệnh lý võng mạc (p = 0,016) làm tăng nguy cơ

mù lòa [107]. Nghiên cứu của Anan F. nhận thấy bệnh nhân có nồng độ

insulin đói cao hơn (p<0,001) và chỉ số HOMA - IR cao hơn (p<0,001). Phân

tích hồi quy cho thấy chỉ số HOMA - IR dự đoán độc lập với bệnh lý võng

mạc (p<0,01) [34].

117

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 472 người trong đó 218 người nhóm bệnh vừa có tăng

huyết áp và có rối loạn glucose máu lúc đói, 199 người nhóm chứng bệnh chỉ

có tăng huyết áp và không có rối loạn glucose máu khi đói, 55 người khỏe

mạnh nhóm chứng thường, chúng tôi có kết luận như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, một số tổn thương cơ quan đích, kết quả nghiệm

pháp dung nạp glucose và tình trạng kháng insulin đích ở bệnh nhân

THA mới phát hiện có rối loạn glucose lúc đói:

* Đặc điểm lâm sàng:

- Tuổi: trung bình của nhóm bệnh 63,5. Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam (p>0,05).

- BMI đa số bình thường nhưng tình trạng béo bụng chiếm tỷ lệ cao 83%.

* Một số tổn thương cơ quan đích

- Tim mạch: tỷ lệ phì đại thất trái và phì đại đồng tâm của nhóm bệnh cao

hơn nhóm chứng bệnh, không có sự khác biệt giữa các phân nhóm của nhóm

bệnh (p>0,05).

- Thận: Tỷ lệ MAU (+) của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng bệnh, cao

nhất ở phân nhóm đái tháo đường và thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose

bình thường (p<0,01).

- Mắt: Tỷ lệ tổn thương đáy mắt các mức độ ở nhóm bệnh cao hơn nhóm

chứng bệnh, cao nhất ở phân nhóm đái tháo đường và thấp nhất ở phân nhóm

dung nạp glucose bình thường (p<0,01).

* Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose:

- Tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucose là 30,7% và đái tháo đường chiếm

tỷ lệ là 20,2%.

118

* Tình trạng kháng insulin:

- Tỷ lệ kháng insulin tính theo chỉ số HOMA – IR và chỉ số QUICKI ở

nhóm bệnh chiếm tỷ lệ 63,3% và 62,4%, cao nhất ở phân nhóm đái tháo

đường và thấp nhất ở phân nhóm dung nạp glucose bình thường (p<0,05).

2. Mối liên quan giữa kháng insulin với một số tổn thương cơ quan đích ở

bệnh nhân THA mới phát hiện có rối loạn glucose lúc đói:

- Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy nguy cơ tăng LVMI ở

nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR tăng 2,717 lần so với nhóm

không kháng insulin OR: 2,717 (95% CI: 1,397 – 5,284). Tương tự nguy cơ tăng

LVMI ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI tăng 2,623 lần so với

nhóm không kháng insulin OR: 2,623 (95% CI: 1,379 - 4,989).

- Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy nguy cơ MAU (+) ở

nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR tăng 2,307 lần so với

nhóm không kháng insulin OR: 2,307 (95% CI: 1,014 - 5,250). Tương tự

nguy cơ MAU (+) ở nhóm có kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI cao gấp

2,389 lần so với nhóm không kháng insulin OR: 2,389 (95% CI: 1,058 -

5,396). Tỷ lệ bệnh nhân MAU (+) ở bệnh nhân ở phân nhóm đái tháo đường

cao gấp 5,038 lần so với phân nhóm dung nạp glucose bình thường OR: 5,038

(95% CI: 2,089 - 12,152).

- Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến, nguy cơ tổn thương xuất

huyết, xuất tiết ở bệnh nhân có kháng insulin tính theo chỉ số HOMA - IR gấp

4,057 lần so với những người không có kháng insulin OR: 4,057 (95% CI:

1,124 - 14,468). Tương tự nguy cơ tổn thương xuất huyết, xuất tiết ở bệnh

nhân có kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI cao gấp 4,232 lần so với

những người không có kháng insulin OR: 4,232 (95% CI: 1,173 - 15,262).

119

KIẾN NGHỊ

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống cần được chỉ định bắt buộc

đối với những trường hợp rối loạn glucose máu lúc đói mục đích phát hiện

những trường hợp bị bệnh đái tháo đường nhằm điều trị sớm, dự phòng tích

cực, làm chậm hoặc ngăn cản tiến triển các tổn thương cơ quan đích.

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN CỦA NGHIÊN CỨU SINH

1. Nguyễn Thị Hồng Vân, Phạm Thái Giang, Viên Văn Đoan, Nguyễn Văn

Quýnh (2018), “Mối liên quan giữa kháng insulin với phì đại thất trái ở

bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn glucose lúc đói”, Tạp chí Y Dược

lâm sàng 108, Số 9 (ISSN 1859 – 2872), tr. 209 – 215.

2. Nguyễn Thị Hồng Vân, Phạm Thái Giang, Viên Văn Đoan, Nguyễn Văn

Quýnh (2018), “Mối liên quan kháng insulin với tổn thương mắt ở bệnh

nhân tăng huyết áp có rối loạn glucose lúc đói”, Tạp chí Y Dược lâm

sàng 108, Số 9 (ISSN 1859 – 2872), tr. 213 – 215.

3. Nguyễn Thị Hồng Vân, Phạm Thái Giang, Viên Văn Đoan, Nguyễn Văn

Quýnh (2017), “Mối liên quan kháng insulin và tổn thương thận ở bệnh

nhân tăng huyết áp có rối loạn glucose lúc đói”, Tạp chí Y học Thực

hành, Số 12 (1065), tr. 83 – 86.

4. Nguyễn Thị Hồng Vân, Phạm Thái Giang, Viên Văn Đoan, Nguyễn Văn

Quýnh (2018), “Đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tăng

huyết áp có rối loạn glucose lúc đói”, Tạp chí Y học Thực hành, Số 1

(1066), tr. 83 – 86.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Cao Mỹ Phượng (2014), Nghiên cứu kết quả can thiệp cộng đồng

phòng chống tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2 tại Huyện Cầu

Ngang - Tỉnh Trà Vinh, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Huế,

Thành phố Huế.

2. Đỗ Trung Quân (2013), "Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở người

tiền đái tháo đường ", Y học Việt Nam. 2, tr. 83-87.

3. Đỗ Trung Quân và Trịnh Ngọc Cảnh (2013), "Tỷ lệ tiền đái tháo đường

tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bạch Mai", Y học

Việt Nam. 1, tr. 87-91.

4. Hoàng Trung Vinh (2005), "Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose

máu ở bệnh nhân tăng huyết áp ", Y học thực hành. 1(501), tr. 37-39.

5. Hội tim mạch Quốc Gia Việt Nam (2008), "Khuyến cáo về chẩn đoán

và điều trị rối loạn lipid máu", Khuyến cáo 2008 về các bệnh Tim mạch

và chuyển hóa, Nhà xuất bản Y học, tr. 478- 496.

6. Huỳnh văn Minh (1996), Nghiên cứu sự kháng insulin, một yếu tố nguy

cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, Luận án tiến sỹ, Trường đại

học Y Hà Nội, Hà Nội.

7. Lê Thanh Hải (2006), Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân

có tai biến mạch máu não, Luận án tiến sĩ, Đại học Y Dược Huế,

Thành phố Huế.

8. Nguyễn Quang Tuấn (2012), "THA trong thực hành lâm sàng", Nhà

xuất bản y học, tr. 60- 65.

9. Nguyễn Cửu Lợi (2003), "Nghiên cứu sự kháng insulin ở Nam giới,

một số yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành", Luận án tiến sĩ y

học, Đại học Y Dược Huế, Thành phố Huế.

10. Nguyễn Diệu Linh (2007), Nghiên cứu những biến đổi của đáy mắt

trên bệnh nhân tăng huyết áp ở bệnh viện Mắt trung ương, Luận văn

thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

11. Nguyễn Đức Hoan (2008), Nghiên cứu rối loạn lipid máu, kháng

insulin và tổn thương một số cơ quan ở người có rối loạn glucose máu

lúc đói, Luận án tiến sĩ, Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108, Hà Nội.

12. Nguyễn Đức Ngọ (2008), Nghiên cứu mối liên quan kháng insulin với béo

phì, rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp2, Luận án tiến sĩ y học, Viện

nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108, Hà Nội.

13. Nguyễn Hải Thủy (2006), "Đặc điểm kháng Insulin trong bệnh đái tháo

đường", Y học thực hành. 610, tr. 17-27

14. Nguyễn Kim Lương và Thái Hồng Quang (2000), "Kháng insulin ở

bệnh nhân đái tháo đường type 2 và bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát",

Kỷ yếu toàn văn công trình nghiên cứu khoa học: Nội tiết và chuyển

hóa, tr. 376-380.

15. Nguyễn Lân Việt (2014), "Dự án phòng chống tăng huyết áp báo cáo

tình hình thực hiện dự án giai đoạn 2011-2014 và định hướng thực hiện

dự án giai đoạn 2016-2020", Tạp chí tim mạch học Việt nam, tr.1-63

16. Nguyễn Lân Việt (2014), "Tổn thương đáy mắt ở bệnh nhân tăng huyết

áp", Tạp chí y học thực hành. 11(941).

17. Nguyễn Thị Thu Thảo (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình

trạng kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mới chẩn đoán,

Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.

18. Nguyễn Trung Kiên (2010), "Nghiên cứu hình thái, chức năng thất trái ở

BN RLDNG bằng siêu âm doopler tim", Tạp chí Nội Khoa. 4, tr. 892- 897.

19. Nguyễn Văn Sơn (2008), "Nghiên cứu kháng Insulin ở bệnh nhân tăng

huyết áp có rối loạn glucose máu lúc đói", Tạp chí y dược học Việt

Nam. 12, tr. 22-24.

20. Phạm Thị Ngọc Anh và Dương Hồng Thái (2010), "Đánh giá tình trạng

dung nạp glucose máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị

ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên", Tạp chí y

học thực hành. 12, tr. 79-82.

21. Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý nền tảng đái tháo đường-tăng

glucose máu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

22. Tạ Văn Bình, Hoàng Kim Ước và Nguyễn Minh Hùng (2002), Báo cáo

tóm tắt những kết quả nghiên cứu Dịch tễ học bệnh đái tháo đường, các

yếu tố nguy cơ và các vấn đề liên quan đến quản lý bệnh đái tháo

đường trong phạm vi toàn quốc, Một số công trình nghiên cứu khoa

học tiêu biểu của các dự án quốc gia thực hiện tại bệnh viện nội tiết

1969– 2003, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 339 – 352.

23. Thái Hồng Quang (2000), "Bệnh thận do đái tháo đường vai trò của

microalbumin trong chẩn đoán và theo dõi", Kỷ yếu toàn văn công trình

nghiên cứu khoa học: Nội tiết và chuyển hóa, tr. 490-498.

24. Thái Hồng Quang, Trần Văn Riệp và Nguyễn Kim Thuỷ (2004), "Tìm

hiểu mối liên quan giữa béo phì và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái

tháo đường type 2", Y học thực hành, tr. 75-77.

25. Trần Hữu Dàng và Trần Thừa Nguyên (2005), "Đánh giá nồng độ

insulin với tỷ lệ tăng glucose máu ở người béo phì", Tạp chí y học thực

hành 521, tr. 325-330.

26. Trần Lộc, Bùi Thị Loan và Lê Thị Bích Thuận (2014), "Khảo sát giá trị

chẩn đoán phì đại thất trái trên điện tâm đồ ở bệnh nhân tăng huyết áp

nguyên phát so sánh với siêu âm tim", Tạp chí tim mạch học Việt Nam.

66, tr. 353- 361.

27. Trần Thừa Nguyên và cộng sự (2011), Cơ chế kháng insulin ở người

béo phì, Luận án tiến sĩ, Đại học Y Dược Huế, Thành phố Huế.

TIẾNG ANH 28. Agewall S. (2001), "Should we do an oral glucose tolerance test in hypertensive men with normal fasting blood-glucose", J Hum

Hypertens. 15(1), pp. 71-74.

29. Agewall S., Persson B., and Samuelsson O. (1993), "Microalbuminuria in

treated hypertensive men at high risk of coronary disease. The Risk Factor

Intervention Study Group", Journal of hypertension. 11(4), pp. 461-469.

30. Alain G.B., Joseph F.P., and David C.G. (2006), "Diabetic

Cardiomyopathy and Subclinical Cardiovascular Disease", Diabetes

Care (29), pp. 588-594.

31. American Diabetes Association (1997), "Report of the expert

committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus",

Diabetes care. 20, pp. 1183-1197.

32. American Diabetes Association (2003), "Standards of medical care for

patients with diabetes mellitus", Diabetes care. 26, p. S33.

33. American Diabetes Association (2016), "Standards of medical care in

diabetes- 2016", The journal of clinical applied research and

education. 39(1), pp. 111-112.

34. Anan F., Takayuki M., and Takahashi N. (2009), "Diabetic retinopathy is

associated with insulin resistance and cardiovascular autonomic

dysfunction in type 2 diabetic patients", Hypertens Res. 32(4), pp. 299-305.

35. Ashwani P., Lalit J., and Trishala C. (2017), "Association between

Kidney Disease and Pre-diabetes by Plasma Glucose and Hba1c

Levels", Original Article. 5(9), pp. 66-70.

36. Bahar A., Makhlough A., and Yousefi A. (2013), "Correlation Between

Prediabetes Conditions and Microalbuminuria", Nephro-urology

Monthly. 5(2), pp. 741-744.

37. Bardini G., Dicembrini I., and Rotella C.M. (2013), "Correlation between

HDL cholesterol levels and beta-cell function in subjects with various

degree of glucose tolerance", Acta Diabetol. 50(2), pp. 277-281.

38. Basi S., Fesler P., and Mimran A. (2008), "Microalbuminuria in type 2

diabetes and hypertension: a marker, treatment target, or innocent

bystander", Diabetes Care. 31 (2), pp. 194-201.

39. Bidani A.K. and Griffin K. A. (2004), "Pathophysiology of

Hypertensive Renal Damage: implications for therapy", Hypertension.

44(5), pp. 595-601.

40. Boden G. (1999), "Free fatty acids, insulin resistance, and type 2

diabetes mellitus", Proc Assoc Am Physicians. 111(3), pp. 241-248.

41. Bogomir Ž. (2012), "Genetics and Pathophysiology of Essential

Hypertension, Target Organ Damage in Essential Hypertension",

InTech, Department of Angiology, University Medical Centre,

Ljubljana, Slovenia, pp. 2-42.

42. Bonakdaran S. and Yaghoubi M.A. (2013), "Relation of high sensitive

CRP and insulin resistance to retinopathy in type 2 diabetes",

Endocrine Abstracts 32, p. 437.

43. Bonora E., Targher G., and Alberiche M. (2002), " Predictors of insulin

sensitivity in Type 2 diabetes", Diabetic Medicine. Vol 19 ( 7), pp. 535-542.

44. Borai A., Livingstone C., and Kaddam I. (2011), "Selection of the

appropriate method for the assessment of insulin resistance", BMC Med

Res Methodol. 11, p. 158.

45. Brunström M. (2014), "Cardiovascular outcomes in the Da Qing

Diabetes Prevention Study", The Lancet Diabetes & Endocrinology.

2(7), pp. 539-540.

46. Cathrine C.C., Keth F. R., and Michel M. E. (2006), " Prevalence of

Diabetes and Impaired Fasting Glucose in Adults in the U.S

Population", Diabetes Care (29), pp. 1263-1268.

47. Charles M. A., Fontbonne A., and Thibult N. (1991), "Risk factors for

NIDDM in white population. Paris prospective study", Diabetes. 40(7),

pp. 796-799.

48. Chatterjee S. (2002), "Hypertension and the eye: changing

perspective", Journal of Human Hypertension. 16(10), pp. 667 – 675.

49. Chen K.T., et al. (1999), "High prevalence of impaired fasting glucose

and type 2 diabetes mellitus in Penghu Islets, Taiwan: Evidence of a

rapidly emerging epidemic", Diabetes Research & Clinical Practice

(44), pp. 59- 69.

50. Crispin S.M and Mould J.R (2001), "Systemic hypertensive disease and

the feline fundus", Veterinary Ophthalmology. 4, pp. 131 – 140.

51. Cuspidi C., Salerno M., and Salerno D. (2004), "High prevalence of

retinal vascular changes in never treated essential: an inter and intra

observer reproducibility study with non - mydriatic retinography",

Blood Pressure. 13, pp. 25 – 30.

52. De P G., Nardecchia A., and Cirillo M. (2015), "Higher Waist

Circumference, Fasting Hyperinsulinemia And Insulin Resistance

Characterize Hypertensive Patients With Impaired Glucose Metabolism",

Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 15(4), pp. 297-301.

53. DeFronzo R. A. and Abdul-G. M. (2011), "Assessment and treatment

of cardiovascular risk in prediabetes: impaired glucose tolerance and

impaired fasting glucose", Am J Cardiol. 108(3 Suppl), p. 013.

54. Devereux R. B., Alonso D. R., and Lutas E. M. (1986),

"Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy:

comparison to necropsy findings", American Journal of Cardiology.

57(6), pp. 450-458.

55. Drexel H., Aczel S., and Marte T. (2005), "Is Atherosclerosis in Diabetes and

Impaired Fasting Glucose Driven by Elevated LDL Cholesterol or by

Decreased HDL Cholesterol", Diabetes Care (28), pp. 101-107.

56. Durrington P. N., Mackness B., and Mackness M. I. (2001),

"Paraoxonase and atherosclerosis", Arterioscler Thromb Vasc Biol.

21(4), pp. 473-480.

57. Ebrahimian T., Li Melissa W., and Lemarié C. A. (2011), "Mitogen-

Activated Protein Kinase–Activated Protein Kinase 2 in Angiotensin

II–Induced Inflammation and Hypertension", Hypertension. 57(2), pp.

245-254.

58. Esper R. J., Nordaby R. A., and Vilariño J. O. (2006), "Endothelial dysfunction:

a comprehensive appraisal", Cardiovascular diabetology. 5(1), p. 4.

59. Farah M.C., Cadwel B. L., and Gregg E. W. (2006), "Impaired Fasting

glucose and Distribution of Cardiovascular Disease Risk Factors in

United States", Diabetes. 55(1), pp. 208-214

60. Frohlich E. D., Apstein C., and Chobanian A. V. (1992), "The heart in

hypertension", N Engl J Med. 327(14), pp. 998-1008.

61. Gabir M.M., Hanson R.L., and Dabelea D. (2000), "Plasma glucose and

prediction of microvascular disease and mortality: evaluation of 1997

ADA and 1999 WHO criteria for diagnosis of diabetes", Diabetes

Care. 23(8), pp. 1113-1118.

62. Garcia-Puig J., Ruilope L. M., and Luque M. (2006), "Glucose

metabolism in patients with essential hypertension", Am J Med. 119(4),

pp. 318-326.

63. Geiss L. S., et al. (2010), "Diabetes risk reduction behaviors among US

adults with prediabetes", American journal of preventive medicine.

38(4), pp. 403-409.

64. Goolsby MJ (2002), "National Kidney Foundation Guidelines for chronic

kidney disease: evaluation, classification, and stratification", Journal of the

American Academy of Nurse Practitioners. 14, pp. 238-242.

65. Gourdy P., Ruidavets J.B., and Ferrieres J. (2001), " Prevalence of type

2 diabetes and impaired fasting glucose in the middle-aged population

of three French regions – The MONICA study 1995-1997", Diabetes &

Metabolism. 27(3), pp. 347-358.

66. Guzik T.J. and Harrison D.G. (2007), "Endothelial NF-κB As a Mediator of

Kidney Damage: The Missing Link Between Systemic Vascular and Renal

Disease", Circulation Research. 101(3), pp. 227-229.

67. Haffner S. M. (2000), "Obesity and the metabolic syndrome: The San

Antonio Heart Study", Br J Nutr. 83(1), pp. S67-70.

68. Haffner S.M., Heikki M., and Stern M.P. (1995), "Decreased insulin

secretion and increased insulin resistance are independently related to

the 7-year risk of NIDDM in Mexican-Americans", Diabetes care.

44(12), pp. 1386-1391.

69. Hanley A. J.G., Williams K., and Gonzalez C. (2003), "Prediction of

Type 2 Diabetes Using Simple Measures of Insulin Resistance:

Combined Results from the San Antonio Heart Study, the Mexico City

Diabetes Study, and the Insulin Resistance Atherosclerosis Study",

Diabetes Care. 52(2), pp. 463-469.

70. Health United States (2011), "End-stage renal disease patients, by selected characteristics: United States, selected years 1980–2010. Centers for Disease

Control and Prevention. Updated 2011", Accessed December 20.

71. Henderson A. D., Bruce B. B., and Newman N. J. (2011),

"Hypertension-related eye abnormalities and the risk of stroke", Reviews in neurological diseases. 8(1-2), pp. 1-9.

72. Hendrik A., Jacqueline M. D., and Annette C. M. (2002), "Blood Pressure, Lipids, and Obesity Are Association With Retinopathy", Diabetes Care (25), pp. 1320-1325.

73. Henry P., Thomas F., and Benetos A. (2002), "Impaired fasting glucose, blood pressure and cardiovascular disease mortality",

Hypertension. 40(4), pp. 458-463.

74. International Diabetes Federation (2017), Idf Diabetes atlas, accessed.

75. Jellinger P. S., Handelsman Y., and Rosenblit P. D. (2017), "American

association of clinical endocrinologists and american college of

endocrinology guidelines for management of dyslipidemia and

prevention of cardiovascular disease", Endocr Pract. 23 ( 2), pp. 1-87.

76. Kaaks R. (1996), "Nutrition, hormones, and breast cancer: is insulin the

missing link?", Cancer Causes Control. 7(6), pp. 605-625.

77. Kaftan H. A., Evrengul H., and Tanriverdi H. (2006), "Effect of Insulin

Resistance on Left Ventricular Structural Changes in Hypertensive

Patients", Int Heart J. 47(3), pp. 391-400.

78. Kahn S.E. (2003), "The relative contribution of insulin resistance and

beta-cell dysfunction to the pathophysiology of Type 2 diabetes",

Diabetologia. 46(1), pp. 5-19.

79. Kim S.M., Yoon D.K., and LeeJ.S. (2006), "Prevalence of diabetes and

impaired fasting glucose in Korea", Diabetes Care (29), pp. 226-231.

80. Kitade H., Chen G., and Ni Y. (2017), "Nonalcoholic Fatty Liver

Disease and Insulin Resistance: New Insights and Potential New

Treatments", Nutrients. 9(4), p. 387.

81. Kolwicz S.C., MacDonnell S.M., and Renna B.F. (2009), "Left

ventricular remodeling with exercise in hypertension", American

Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology. 297(4), pp.

H1361-H1368.

82. Lawes C. M., Bennett D. A., and Lewington S. (2002), "Blood pressure

and coronary heart disease: a review of the evidence", Semin Vasc Med.

2(4), pp. 355-368.

83. Lee C. H., Shih A. Z. L., and Woo Y. C. (2016), "Optimal Cut-Offs of

Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR) to

Identify Dysglycemia and Type 2 Diabetes Mellitus: A 15-Year

Prospective Study in Chinese", PLoS ONE. 11(9), pp. 163-424.

84. Liu L., Yue S., and Wu J. (2015), "Prevalence and risk factors of

retinopathy in patients with or without metabolic syndrome: a

population-based study in Shenyang", BMJ Open. 5(12), p. e008855.

85. Luf F.C. (2000), "Hypertensive nephrosclerosis–a cause of end‐stage renal

disease", Nephrology Dialysis Transplantation. 15(10), pp. 1515-1517.

86. Luft F.C. (2000), " Renal disease as a risk factor for cardiovascular

disease", Basic Res Cardiol. 95(Suppl 1), pp. 72-76.

87. Maneschi F., Mashiter K., and Kohner E. M. (1983), "Insulin

Resistance and Insulin Deficiency in Diabetic Retinopathy of Non-

insulin-dependent Diabetes", Diabetes. 32(1), p. 82.

88. Marin R., Rodriguez P., and Tranche S. (2006), "Prevalence of

abnormal urinary albumin excretion rate in hypertensive patients with

impaired fasting glucose and its association with cardiovascular

disease", J Am Soc Nephrol. 17(3), pp. 178-188.

89. Matthew D.R., Hosker J.P., and Rudenski A.S. (1985), "Homeostasis

model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting

plasma glucose and insulin concentrations in man", Diabetologia,

28(7), pp. 412-419.

90. Maureen I. H, David E. G, and Katherine M. F (1998), "Prevalence of

diabetes, Impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in

U.S. adults", Diabetes Care (21), pp. 518-524.

91. Mazouz H. and Fournier A. (1995), "Accelerated and malignant

hypertension, two distinct forms of severe hypertensive disease",

American Journal of Hypertension. 8(4), p. 196.

92. McFarlane P., Gilbert R.E., and MacCallum L., "Chronic Kidney Disease

in Diabetes", Canadian Journal of Diabetes. 37, pp. S129-S136.

93. Menno T. P., George M., and Walter F. R. (2008), "Prevalence of

microalbuminuria in the general population of Seychelles and strong

association with diabetes and hypertension independent of renal

makers", journal of hypertension. 26, pp. 871-877.

94. Middleton J. P. and Pun P. H. (2018), "Hypertension, chronic kidney

disease, and the development of cardiovascular risk: a joint primacy",

Kidney International. 77(9), pp. 753-755.

95. Milwidsky A., Maor E., and Kivity S. (2015), "Impaired fasting

glucose and left ventricular diastolic dysfunction in middle-age adults:

a retrospective cross-sectional analysis of 2971 subjects", Cardiovasc

Diabetol. 14, p. 119.

96. Moghetti P. (2016), "Insulin Resistance and Polycystic Ovary

Syndrome", Curr Pharm Des. 22(36), pp. 5526-5534.

97. Myers M.G. (2007), "Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th edn (2005)",

The Canadian Journal of Cardiology. 23(7), pp. 605-605.

98. Nakanishi N., Nakamura K., and Matsuo Y. (2000), "Cigarette smoking

and risk impaired fasting glucose and type 2 diabetes in middle aged

Japanese men", Annals of Internal Medicine. 133(3), pp. 183-191.

99. Nakanishi N., Nishima K., and Yoshida H. (2001), "Hours of work and

the risk of developing impaired fasting glucose or type 2 diabetes

mellitus in Japanese male office workers", Occupational &

Environmental Medicine. 58, pp. 569-574.

100. Nakanishi N., Yoshida H., and Nakamura K. (2001), "Alcohol

consumption and risk for hypertension in middle-aged Japanese men",

J Hypertens. 19(5), pp. 851-855.

101. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (2012),

United States Renal Data System 2012 Annual Data Report: Volume 2:

Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, Editor^Editors,

Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office. Report.

102. National Kidney Foundation (2002), "K/DOQI clinical practice

guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and

stratification", Am J Kidney Dis. 39(2 Suppl 1), pp. 261-266.

103. Noakes T. D. (2018), "So What Comes First: The Obesity or the Insulin

Resistance? And Which Is More Important?", Clinical Chemistry.

64(1), pp. 7-9.

104. Novoa F. J., Boronat M., and Saavedra P. (2005), "Differences in

cardiovascular risk factors, insulin resistance, and insulin secretion in

individuals with normal glucose tolerance and in subjects with impaired

glucose regulation: the Telde Study", Diabetes Care. 28(10), pp. 2388-2393.

105. Olivetti G., Melissari M., and Balbi T. (1994), "Myocyte cellular

hypertrophy is responsible for ventricular remodeling in the

hypertrophied heart of middle aged individuals in the absence of

cardiac failure", Cardiovasc Res. 28, pp. 1199 -1208.

106. Pareek M., Aharaz A., and Lundgren N. M. (2015), Untreated diabetes

mellitus, but not impaired fasting glucose, is associated with increased

left ventricular mass and concentric hypertrophy in an elderly, healthy,

Swedish population, Vol. 9, 39-47.

107. Parvanova A., Iliev I., and Filipponi M. (2004), "Insulin resistance and

proliferative retinopathy: a cross-sectional, case-control study in 115

patients with type 2 diabetes", J Clin Endocrinol Metab. 89(9), pp. 43-76.

108. Parvanova A. I., Trevisan R., and Iliev I. P. (2006), "Insulin resistance

and microalbuminuria: a cross-sectional, case-control study of 158

patients with type 2 diabetes and different degrees of urinary albumin

excretion", Diabetes. 55(5), pp. 1456-1462.

109. Pontremoli R., Nicolella C., and Viazzi F. (1998), "Microalbuminuria

is an early marker of target organ damage in essential hypertension",

Am J Hypertens. 11(4 Pt 1), pp. 430-438.

110. Prasanna V., Jayasingh K., and Srikanth K. (2018), "Cross sectional

study of microalbuminuria, C-peptide and fundal changes in pre-

diabetics", Original Research Article. 5(2), pp. 271-275.

111. Reaven G.M. (1991), "Insulin resistance, hyperinsulinemia, and

hypertriglyceridemia in the etiology and clinical course of

hypertension", The American Journal of Medicine. 90(2), pp. S7-S12.

112. Resnick H.E., Jones K., and Ruotolo G. (2003), "Insulin Resistance, the

Metabolic Syndrome, and Risk of Incident Cardiovascular Disease in

Nondiabetic American Indians", The Strong Heart Study. 26(3), pp.

861-867.

113. Roberto M. L, Michelle B, and Richard B. D (2006),

"Recommendations for chamber quantification", European Society of

Cardiology – ESC, pp. 79-108.

114. Roberts W.C. (1975), "The hypertensive diseases: Evidence that

systemic hypertension is a greater risk factor to the development of

other cardiovascular diseases than previously suspected", The American

Journal of Medicine. 59(4), pp. 523-532.

115. Rossi M.A. (1998), "Pathologic fibrosis and connective tissue matrix in

left ventricular hypertrophy due to chronic arterial hypertension in

humans", JHypertens. 16, pp. 1331 -1341.

116. Rovner A., Fuentes L., and Waggoner A. (2006), "Characterization of

Left Ventricular Diastolic Function in Hypertension by Use of Doppler

Tissue Imaging and Color M-Mode Techniques ", Journal of the

American Society of Echocardiography. 19(7), pp. 872 -879.

117. Sacks D. B., Arnold M., and Bakris G. L. (2011), "Guidelines and

Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and

Management of Diabetes Mellitus", Diabetes Care. 34(6), pp. e61-e99.

118. Sarwar N., Gao P., and Seshasai S. R. (2010), "Diabetes mellitus,

fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a

collaborative meta-analysis of 102 prospective studies", Lancet.

375(9733), pp. 2215-2222.

119. Sasson Z., Rasooly Y., and Bhesania T. (1993), "Insulin resistance is an

important determinant of left ventricular mass in the obese",

Circulation. 88(4 Pt 1), pp. 1431-1436.

120. Sayeed M.., Mahtab H., and Khanam P. A. (2003), "Diabetes and

Impaired Fasting Glycemia in a Rural Population of Bangladesh",

Diabetes Care. 26(4), pp. 1034-1039.

121. Schianca GPC., Antonello R., and Pier P.S. (2003), " The significance

of impaired fasting glucose versus impaired glucose tolerance",

Diabetes Care (26), pp. 1333-1337.

122. Sekiya M., Yamasaki Y., and Tsujino T. (1995), "Insulin resistance in

essential hypertensive patients with impaired glucose tolerance",

Diabetes Res Clin Pract. 29(1), pp. 49-56.

123. Simpson C.F. and Harms R.H. (1969), "Aortic dissecting aneurysms",

Adv Vet Sci Comp Med. 13, pp. 21-28.

124. Spittell JA. Jr. (1983), "Hypertension and arterial aneurysm", J Am Coll

Cardiol. 1(2 Pt 1), pp. 533-540.

125. Stolk R. P., Vingerling J. R., and de Jong P. T. (1995), "Retinopathy,

glucose, and insulin in an elderly population. The Rotterdam Study",

Diabetes. 44(1), pp. 11-15.

126. Strait J.B. and Lakatta E.G. (2012), "Aging-associated cardiovascular

changes and their relationship to heart failure", Heart failure clinics.

8(1), pp. 143-164.

127. Sun J-W., Zhao L-G., and Yang Y. (2015), "Obesity and Risk of

Bladder Cancer: A Dose-Response Meta-Analysis of 15 Cohort

Studies", PLOS ONE. 10(3), pp. 119-313.

128. Susan B.B. (2004), "Obesity-Initiated Metabolic Syndrome and the

Kidney: A Recipe for Chronic Kidney Disease?", Am Soc Nephrol (15),

pp. 2775-2791.

129. Swislocki A.L. M., Hoffman B. B., and Reaven G. M. (1989), "Insulin

Resistance, Glucose Intolerance and Hyperinsulinemia in Patients with

Hypertension", American Journal of Hypertension. 2(6_Pt_1), pp. 419-423.

130. Takanashi K. and Inukai T. (2000), "Insulin resistance and changes in

the blood coagulation-fibrinolysis system after a glucose clamp

technique in patients with type 2 diabetes mellitus", J Med. 31(1-2), pp.

45-62.

131. Talib S H., Dase R., and Dalvi V. (2015), "The Role of

Microalbuminuria for Assessment of Atherogenicity in Prediabetics",

Dental and Medical Sciences 14(2), pp. 21-24.

132. The Expert Committee on the diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus (2003), "Report of the Expert of Committee on the diagnosis

and Classification of Diabetes Mellitus", Diabetes Care (26), pp. 5-16.

133. Tso Mark O. M. and Jampol Lee M. (1982), "Pathophysiology of

hypertensive retinopathy", Ophthalmology. 89(10), pp. 1132-1145.

134. Tunckale A., Aran S. N., and Karpuz H. (2004), "Relationship between

insulin resistance and end-organ damage in white coat hypertension",

Am J Hypertens. 17(11 Pt 1), pp. 1011-1016.

135. Verdecchia P and Reboldi G. P (2004), "Hypertension and microalbuminuria:

the new detrimental duo", Blood Press. 13(4), pp. 198-211.

136. Volpe M, Battistoni A, and Savoia C (2015), "Understanding and

treating hypertension in diabetic populations", Cardiovascular

Diagnosis and Therapy. 5(5), pp. 353-363.

137. Von E. A., Schulte H., and Assmann G. (2000), "Risk for diabetes

mellitus in middle-aged Caucasian male participants of the PROCAM

study: implications for the definition of impaired fasting glucose by the

American Diabetes Association. Prospective Cardiovascular Munster",

J Clin Endocrinol Metab. 85(9), pp. 3101-3108.

138. Wang F., Han L., and Hu D. (2017), "Fasting insulin, insulin resistance

and risk of hypertension in the general population: A meta-analysis",

Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry. 464,

pp. 57-63.

139. Wen C. P., Cheng T. Y., and Tsai S. P. (2005), "Increased mortality

risks of pre-diabetes (impaired fasting glucose) in Taiwan", Diabetes

Care. 28(11), pp. 2756-2761.

140. World Health Organization Western pacific (2000), "Redefining

Obesity and Treatment", The Asia-Pacific perspective, pp. 52-55.

141. Xiao J.H., Xing X., and Lu J. (2013), "Prevalence and associated

factors of microalbuminuria in Chinese individuals without diabetes:

cross-sectional study", BMJ Open. 3(11).

142. Ye J. (2013), "Mechanisms of insulin resistance in obesity", Frontiers

of medicine. 7(1), pp. 14-24.

143. Yoshimatsu H. (2009), "Diabetic retinopathy is associated with insulin

resistance and cardiovascular autonomic dysfunction in type 2 diabetic

patients", Hypertens Res. 32(4), pp. 299-305.

144. Yu S., Sun Z., and Zheng L. (2015), "Prevalence of Diabetes and Impaired

Fasting Glucose in Hypertensive Adults in Rural China: Far from Leveling-

Off", Int J Environ Res Public Health. 12(11), pp. 1476-1479.

145. Yu T., Mitchell P., and Berry G. (1998), "Retinopathy in older persons

without diabetes and its relationship to hypertension", Archives of

Ophthalmology. 116(1), pp. 83-89.

146. Zhou M-S., Wang A., and Yu H. (2014), "Link between insulin

resistance and hypertension: What is the evidence from evolutionary

biology", Diabetology & Metabolic Syndrome. 6(1), p. 12.