Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

*****

PHẠM THỊ NGỌC ANH

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM

LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb

VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

*****

PHẠM THỊ NGỌC ANH

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM

LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb

VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

C u n n n NỘI KHOA

M s 7 7

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hƣớn dẫn k oa ọc 1. PGS.TS HOÀNG TRUNG VINH

2. PGS.TS PHẠM TRỌNG VĂN

HÀ NỘI - 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả

nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa

từng đƣợc bảo vệ ở bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Phạm Thị Ngọc Anh

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học - Học Viện Quân Y đã tạo điều kiện

thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Toàn thể các Thầy/Cô Bộ môn Khớp và Nội tiết - Học Viện Quân Y đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tập thể Khoa Bệnh lý Tuyến Giáp, Khoa Nội Tiết, Khoa Tim Mạch, Khoa Điều trị kỹ thuật cao, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương. Tập thể Khoa Khám bệnh và Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Mắt Trung ương, đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Ban Giám hiệu, tập thể: Bộ môn Nội, Bộ môn Huấn Luyện kỹ năng Y Khoa - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Khoa Nội Tiết - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong công tác để tôi được học tập, thực hiện nghiên cứu, hoàn thành luận án.

PGS.TS. Hoàng Trung Vinh - Học viện Quân Y; PGS.TS. Phạm Trọng Văn - Trưởng Bộ môn Mắt - Đại Học Y Hà Nội. Các thầy là người đã giúp tôi định hướng, tận tình chỉ bảo, truyền đạt những kinh nghiệm quí báu, đồng thời luôn động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Các Thầy, cô trong hội đồng đề cương, hội đồng bộ môn, đã giúp đỡ và đóng

góp nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thiện luận án.

Các bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu và các nghiên cứu viên trong nhóm nghiên cứu của đề tài đã tình nguyện tham gia, đóng góp công sức để tôi có thể hoàn thành nghiên cứu.

Bố mẹ, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, đã khích lệ, tạo điều kiện thuận

lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Hà Nội, tháng 11 năm 2022

iii

DANH MỤC VIẾT TẮT

: Antigen Presenting Cell APC (Tế bào trình diện kháng nguyên)

: Clinical activity score CAS (Điểm hoạt động lâm sàng)

: Cluster of differentiation CD (Dấu ấn bề mặt tế bào)

: European Group on Graves' orbitopathy EUGOGO (Hội bệnh mắt Basedow Châu Âu)

: Glycosaminoglycan GAG (Mucopolysacarit)

: Graves’ disease GD (Bệnh Basedow)

: Kháng nguyên bạch cầu ngƣời HLA (Human Leukocyte Antigen)

: Huyết áp HA

: Interferon - gamma IFN-γ (Interferon loại II)

: Insulin - like Growth Factor -1 receptor IGF-1R (Thụ thể yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1)

: Interleukin IL

: Interquartile range IQR (Tứ phân vị)

: Major histocompatibility complex MCH (Phức hợp hòa hợp mô)

: Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma PPAR γ (Thụ thể kích hoạt peroxisome proliferator kích thích

gamma)

: Regulated on activation, normal T cell expressed and

RANTES secreted (Yếu tố được biểu hiện và tiết ra khi tế bào

lympho T được kích hoạt)

T3 : Triiodothyronine

T4 : Thyroxine

: T cell receptor TCR (Thụ thể bề mặt tế bào lympho T)

: Thyroglobulin antibodies TGAb (Kháng thể kháng thyroglobulin)

Th : T help (Tế bào lympho T hỗ trợ)

: Tumor Necrosis Factors TNF (Yếu tố hoại tử u)

: Thyrotropin Stimulating Hormone TSH (Hormon kích thích tuyến giáp)

: Thyrotropin Stimulating Hormone Receptor TSH-R (Thụ thể hormon kích thích tuyến giáp)

: TSH receptor autoantibodies

: Thyroperoxidase antibodies TPOAb (Kháng thể kháng thyroperoxidase)

TRAb (Tự kháng thể kháng TSH-R)

: T suppressor Ts (Tế bào lympho T ức chế)

: World Health Organization WHO (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................... ….i

LỜI CẢM ƠN .............................................................................................. …ii

DANH MỤC VIẾT TẮT .............................................................................. ...iii

MỤC LỤC .................................................................................................... …v

DANH MỤC SƠ ĐỒ .................................................................................... .viii

DANH MỤC HÌNH ..................................................................................... ...ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ …x

DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... . xi

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 3

1.1. MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW ......................... 3

1.1.1. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................................ 3

1.1.2. Biểu hiện lâm sàng ............................................................................................. 4

1.1.3. Biểu hiện cận lâm sàng ...................................................................................... 5

1.1.4. Chẩn đoán bệnh .................................................................................................. 7

1.2. BIỂU HIỆN TỔN THƢƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW .......... 8

1.2.1. Dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ .............................................................. 8

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh mắt Basedow ..................................................... 10

1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................................... 19

1.2.4. Biểu hiện cận lâm sàng .................................................................................... 24

1.2.5. Chẩn đoán và tiến triển bệnh mắt Basedow .................................................. 28

1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH MẮT BASEDOW .......................... 29

1.3.1. Một số nghiên cứu của tác giả nƣớc ngoài .................................................... 29

1.3.2. Một số nghiên cứu của tác giả trong nƣớc .................................................... 31

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 34

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................................... 34

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu .................................................... 34

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................ 35

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................ 35

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 35

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................................................... 35

2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ................................................................................... 36

2.2.4. Công cụ nghiên cứu ......................................................................................... 36

2.2.5. Nội dung nghiên cứu ....................................................................................... 37

2.2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ................. 45

2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................. 54

2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ........................................................................... 55

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 57

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................... 57

3.2. KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT,

HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ

TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ........................... 64

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng mắt ............................................................... 64

3.2.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết của bệnh

nhân Basedow .................................................................................................. 69

3.3. TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN

THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT

VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC

NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON

TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW. ................................. 75

3.3.1. Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số lâm sàng bệnh Basedow 75

3.3.2. Liên quan giữa bệnh mắt với nồng độ TRAb một số thông số cận lâm sàng

bệnh Basedow .................................................................................................. 82

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 89

vii

4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ................................................... 89

4.1.1. Tuổi và giới ....................................................................................................... 89

4.1.2. Tiền sử liên quan đến bệnh mắt Basedow ...................................................... 90

4.1.3. Cận lâm sàng ..................................................................................................... 92

4.2. KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT,

HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ

TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ........................... 93

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng mắt ............................................................... 93

4.2.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb .................. 101

4.3. TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN

THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT

VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC

NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON

TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW. ............................... 108

4.3.1. Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số lâm sàng ở bệnh nhân

Basedow ..........................................................................................................108

4.3.2. Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số cận lâm sàng và nồng độ

TRAb................................................................................................................116

MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...........................................................122

KẾT LUẬN ............................................................................................................... 124

KHUYẾN NGHỊ ......................................................................................................126

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ T n sơ đồ Trang

1.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow. ....................................................................... 4

1.2. Sơ đồ chẩn đoán các nguyên nhân gây cƣờng giáp ......................................... . 7

1.3. Tóm tắt sinh lý bệnh miễn dịch bệnh mắt Basedow. ...................................... 12

1.4. Cơ chế kích hoạt tế bào lympho và nguyên bào sợi CD34+ ......................... 15

1.5. Cơ chế kích hoạt OFs tăng tổng hợp GAG và tạo mỡ.................................... 18

2.1. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................................ 56

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Hình ảnh lâm sàng tổn thƣơng mắt Basedow. .............................................. 24

1.2. Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt. ................................................ 27

2.1. Kỹ thuật đo chiều cao khe mi ........................................................................ . 38

2.2. Kỹ thuật đo độ lồi mắt. .................................................................................... 40

2.3. Đo kích thƣớc các cơ vận nhãn trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt. ............. 43

2.4. Hình minh họa đo độ lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt .................. 44

2.5. Minh họa phƣơng pháp đo chỉ số cơ vận nhãn ............................................. 44

2.6. Hình ảnh minh họa dấu hiệu ban đỏ mi. ........................................................ 46

2.7. Hình ảnh minh họa phù mi. ............................................................................ 47

2.8. Hình ảnh minh họa đỏ kết mạc. ...................................................................... 49

2.9. Hình minh họa phù kết mạc mắt trái. ............................................................. 49

2.10. Minh họa đo bề dày cơ thẳng trong mắt trái ................................................. 52

2.11. Minh họa đo chỉ số Barrett theo chiều ngang của hốc mắt .......................... 52

2.12. Minh họa đo độ lồi mắt ở đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 53

4.1. Hình ảnh 2 mắt phù mi. ................................................................................... 96

4.2. Hình ảnh co rút mi dƣới, sƣng cục lệ, đỏ mi mắt......................................... . 97

4.3. Hình ảnh 2 mắt phù kết mạc, phù mi, chảy nƣớc mắt .................................. 98

4.4. Hình ảnh tổn thƣơng co rút mi và lồi mắt ................................................... 100

4.5. Hình ảnh bệnh mắt hoạt động ở bệnh nhân nghiên cứu ............................. 104

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Phân bố chức năng tuyến giáp .......................................................................... 58

3.2. Đặc điểm thị lực ................................................................................................. 67

3.3. Đặc điểm thể bệnh bệnh mắt Basedow theo EUGOGO ................................ 72

3.4. Đặc điểm nồng độ TRAb ở đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 73

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

2.1. Bảng CAS, ...................................................................................................... . 39

2.2. Phân độ lớn của tuyến giáp theo WHO ......................................................... 46

2.3. Đánh giá kích thƣớc các cơ vận nhãn theo Lee và cộng sự nghiên cứu

trên ngƣời Hàn Quốc ....................................................................................... 51

2.4. Giá trị bình thƣờng nồng độ hormon và TRAb theo các thông số đƣợc

sử dụng .............................................................................................................. 54

3.1. Đặc điểm về tuổi, giới ..................................................................................... 57

3.2. Một số đặc điểm về tiền sử và quá trình điều trị ........................................... 59

3.3. Đặc điểm biểu hiện tim mạch và tuyến giáp ................................................. 60

3.4. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng nhóm có nhiễm độc giáp và bình giáp ..... 61

3.5. Đặc điểm nồng độ hormon ............................................................................. 62

3.6. Đặc điểm giá trị trung vị một số chỉ số hormon............................................ 63

3.7. Đặc điểm thể tích tuyến giáp trên siêu âm ..................................................... 63

3.8. Đặc điểm một số triệu chứng cơ năng ở mắt ................................................ 64

3.9. Một số đặc điểm tổn thƣơng mi mắt .............................................................. 65

3.10. Một số đặc điểm tổn thƣơng kết mạc và giác mạc ....................................... 66

3.11. Đặc điểm các dấu hiện tổn thƣơng thị thần kinh trên lâm sàng .................. 67

3.12. Đặc điểm độ lồi mắt đo bằng thƣớc Hertel ................................................... 68

3.13. Đặc điểm nhãn áp và vận nhãn ....................................................................... 68

3.14. Đặc điểm tổn thƣơng trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt 69

3.15. Đặc điểm bề dày cơ vận nhãn, độ lồi mắt, chỉ số khối cơ trên chụp cắt

vi tính lớp hốc mắt ........................................................................................... 70

3.16. Đặc điểm phì đại cơ vận nhãn theo lồi mắt trên phim chụp cắt lớp vi

tính hốc mắt ...................................................................................................... 71

xii

3.17. Sự tƣơng đồng giữa phƣơng pháp đô độ lồi mắt bằng chụp cắt lớp vi

tính hốc mắt và lồi mắt theo Hertel ................................................................ 72

3.18. Đặc điểm mức độ nặng bệnh mắt Basedow theo EUGOGO ...................... 73

3.19. Đặc điểm nồng TRAb theo chức năng tuyến giáp ....................................... 74

3.20. Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với tuổi, giới. .... 75

3.21. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với tuổi, giới .................. 76

3.22. Liên quan giữa với mức độ nặng bệnh mắt với thời gian bị bệnh

Basedow ............................................................................................................ 76

3.23. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng mắt với chức

năng tuyến giáp ................................................................................................ 77

3.24. Liên quan giữa tổn thƣơng trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với

chức năng tuyến giáp ....................................................................................... 78

3.25. Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với chức năng tuyến giáp 79

3.26. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với chức năng tuyến

giáp .................................................................................................................... 79

3.27. Liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với mức độ

bƣớu giáp theo WHO ...................................................................................... 80

3.28. Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với mức độ

bƣớu giáp theo WHO ...................................................................................... 80

3.29. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với mức độ bƣớu giáp

theo WHO ......................................................................................................... 81

3.30. Liên quan giữa giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với

nồng độ hormon tuyến giáp ............................................................................ 82

3.31. Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với nồng độ hormon tuyến giáp 83

3.32. Mối liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với nồng độ

hormon tuyến giáp ........................................................................................... 84

3.33. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa giai đoạn hoạt động bệnh

mắt Basedow nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb ................................... 85

xiii

3.34. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt lớp

vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb .......................... 85

3.35. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa đặc điểm lồi mắt trên chụp

cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb ............. 86

3.36. Phân tích hồi quy đa biến liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với nhiễm

độc giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, TRAb ............................................... 86

3.37. Liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với thể tích

tuyến giáp trên siêu âm .................................................................................... 87

3.38. Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với thể tích

tuyến giáp trên siêu âm .................................................................................... 87

3.39. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với thể tích tuyến giáp

trên siêu âm ....................................................................................................... 88

3.40. Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với thể tích tuyến giáp trên siêu âm .. 88

4.1. Tình trạng chức năng tuyến giáp trong bệnh mắt tuyến giáp .................... 114

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mắt Basedow hay còn gọi là bệnh mắt Graves (Graves’s

ophthalmopathy - GO) là một bệnh lý ở mắt do rối loạn miễn dịch có liên

quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp [1]. Bệnh mắt Basedow xuất hiện với

các biến đổi sinh lý bệnh ở mô hốc mắt phức tạp, cơ chế bệnh sinh chƣa thật

sự rõ ràng, liên quan đến sự xuất hiện rầm rộ của các thụ thể thyrotropin

(TSH-R) trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt kích thích sinh các tự kháng thể

kháng thụ thể thyrotropin (TSH receptor autoantibodies - TRAb). Sự kết hợp

giữa TRAb với TSH-R trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt dẫn đến tổn

thƣơng: viêm, tăng thể tích mô mỡ và tăng sinh các Glycosaminoglycan

(GAG). Biểu hiện lâm sàng thƣờng là sƣng nề mi và tổ chức hốc mắt, lồi mắt,

co rút mi, lác...chèn ép thị thần kinh và tăng nhãn áp có thể dẫn tới mù lòa [2],

[3]. Theo quan niệm của nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng biểu hiện bệnh mắt

Basedow chỉ là dấu hiệu lồi mắt, song thực tế ngoài lồi mắt là dấu hiệu dễ

dàng nhận thấy còn có nhiều triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng do tổn thƣơng

các cấu trúc của mắt gây ra, có thể đơn độc hoặc phối hợp. Nếu không đƣợc

phát hiện, đánh giá đầy đủ sẽ để lại hậu quả không hề nhỏ.

Bệnh Basedow ảnh hƣởng tới 0,5% dân số chủ yếu là bệnh nhân trong

độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, tỷ lệ nữ : nam là 5 : 1 đến 10 : 1 [4], [5]. Tỷ lệ bệnh

mắt ở bệnh nhân Basedow là từ 25% - 50%, trong đ khoảng 3% - 5% bệnh

nhân có bệnh về mắt nghiêm trọng [6], [7]. Theo Lê Đức Hạnh (2013), 45,5%

bệnh nhân Basedow có tổn thƣơng mắt [8].

Bệnh mắt có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh Basedow và

đôi khi không tƣơng ứng với mức độ của bệnh chính [9]. Nhƣng nghiên cứu

cho thấy làm giảm cƣờng giáp thì cải thiện bệnh lý mắt, nồng độ TRAb huyết

thanh liên quan bệnh mắt hoạt động và mức độ lồi mắt của bệnh mắt

Basedow, nồng độ TRAb ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mắt cao hơn nh m

bệnh nhân không có bệnh lý mắt. Nồng độ TRAb tăng cao song hành với thể

tích tuyến giáp. Định lƣợng nồng độ TRAb huyết thanh có giá trị tiên lƣợng

bệnh và hƣớng dẫn trong điều trị bệnh mắt Basedow [10], [11], [12]. Biểu

hiện của bệnh mắt Basedow rất phong phú đa dạng, tỷ lệ khác nhau theo các

báo cáo. Hiện nay vấn đề điều trị bệnh mắt Basedow vẫn còn một số hạn chế,

chƣa đánh giá về mức độ hoạt động, mức độ nghiêm trọng và ảnh hƣởng đến

chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh trƣớc khi tiến hành điều trị. Ngoài việc

phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu bệnh mắt dựa vào khám lâm sàng của các

bác sĩ chuyên khoa nội tiết, chuyên khoa mắt cần kết hợp xác định tổn thƣơng

trên chẩn đoán hình ảnh. Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt vẫn là lựa chọn trƣớc

tiên, phổ biến ở cơ sở khám chuyên khoa mắt và giúp giảm chi phí cho bệnh

nhân, đánh giá đƣợc tổn thƣơng thâm nhiễm, xơ hóa các cơ vận nhãn, đặc biệt

là mức độ lồi mắt, phì đại tổ chức mỡ hốc mắt, chèn ép thị thần kinh là cần

thiết cho việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị phù hợp đặc biệt là can thiệp

ngoại khoa và tiên lƣợng bệnh. [2], [13], [14].

Tại Việt Nam đã c một số nghiên cứu về bệnh mắt Basedow, các

nghiên cứu chủ yếu tập trung vào biểu hiện lồi mắt, khảo sát nồng độ TRAb

hoặc đánh giá can thiệp ngoại khoa. Tuy nhiên chƣa c nghiên cứu nào chụp

cắt lớp vi tính hốc mắt đánh giá tổn thƣơng do bệnh mắt Basedow. Hơn nữa

khảo sát bệnh bệnh mắt Basedow cần phải dựa vào triệu chứng, dấu hiệu tổn

thƣơng, nồng độ TRAb cùng với kết quả chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp vi

tính hốc mắt, tạo ra sự đa dạng phong phú, đầy đủ làm cơ sở cho chẩn đoán,

điều trị và tiên lƣợng. Đề tài đƣợc thực hiện với hai mục tiêu sau:

1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt

lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình

ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb, tuổi, giới, thời gian bị

bệnh, chức năng tuyến giáp, độ to tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp,

nồng độ TSH ở bệnh nhân Basedow.

CHƢƠNG

TỔNG QUAN

1.1. MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW

1.1.1 Cơ c ế bện sin

Đa số các tác giả cho rằng bệnh Basedow là do rối loạn tự miễn dịch cơ

quan đặc hiệu. Sự xuất hiện lạc chỗ kháng nguyên bạch cầu ngƣời DR

(Human leukocyte antigen, HLA - DR) trên bề mặt màng nền của tế bào

tuyến giáp là yếu tố khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn. Đồng thời, sự xuất

hiện của tự kháng thể kháng thụ thể tiếp nhận thyrotropin làm tăng tổng hợp

hormon và biểu lộ kháng nguyên tuyến giáp. Trong huyết thanh bệnh nhân

Basedow còn lƣu hành các kháng thể có tác dụng ức chế tuyến giáp. Cả hai

loại kháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp đƣợc gọi chung là TRAb). Do

sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu về chức năng tế bào lympho T ức chế (T

suppressor - Ts), làm giảm sự ức chế các quần thể của tế bào lympho Th cơ

quan tuyến giáp (Th - T helper). Các lympho Th đặc hiệu này khi có mặt các

monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất ra γ-interferon (IFNγ),

mặt khác kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến

giáp (Thyroid Stimulating Antibodies - TSAb). Kết quả các tế bào tuyến giáp

trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên, tham gia kích thích các tế bào

lympho Th đặc hiệu, duy trì, kéo dài quá trình bệnh. Mặt khác, các hormon

tuyến giáp tiết quá nhiều sẽ tác động lên tế bào lympho Ts và kích thích các tế

bào lympho Th tạo ra một vòng xoắn bệnh lý liên tục xảy ra [15].

TRAb liên kết với TSH-R ở mô sau hốc mắt

Bất thƣờng tế bào lympno T ức chế

Tế bào Th nhân lên

Tế bào lympho B sản xuất TRAb

GAG

Tuyến Yên

Tế bào lympho T sản xuất cytokin viêm Kháng thể kháng cơ mắt

Tuyến giáp

Phì đại cơ và tổ chức sau hốc mắt

Bệnh mắt

TRAb liên kết với các TSH-R

*Nguồn: Ginsberg (2003) [15].

HC cƣờng giáp trên lâm sàng lâm sàng Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow.

1.1.2 Biểu iện lâm s n

Từ sự rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu trong bệnh Basedow làm

tăng sinh nồng độ TRAb dẫn đến tăng tổng hợp hormon T3, T4, giảm nồng

độ TSH, lâm sàng là hội chứng cƣờng giáp điển hình với tình trạng nhiễm độc

giáp, bƣớu giáp to, bệnh lý mắt tiến triển…

* Nhiễm độc hormon tuyến giáp

Rối loạn điều hoà nhiệt: bàn tay bệnh nhân ấm, ẩm ƣớt, ra nhiều mồ hôi

có thể sốt nhẹ 37,5oC - 38,0oC.

Biểu hiện tim mạch: Kahaly, Dillmann (2005) ghi nhận các triệu chứng: nhịp

tim nhanh, hồi hộp đánh trống ngực, đau tức ngực gặp ở bệnh nhân Basedow [16].

Thần kinh - tinh thần - cơ: bệnh nhân thƣờng đau đầu, chóng mặt, rối

loạn giấc ngủ, run tay ngọn chi với tần số cao, biên độ nhỏ.

* Bướu tuyến giáp

Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, mật độ mềm, và bƣớu mạch. Các

TRAb lƣu hành trong máu, gây phì đại tuyến giáp và lồi mắt. Độ to của bƣớu

giáp, độ lồi của mắt lại c liên quan đến sự xuất hiện và nồng độ TRAb [17].

* Bệnh lý mắt do Basedow (ophthalmopathy)

Tiến triển và tổn thƣơng mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnh

Basedow. Phản ứng tự miễn dịch ở mô hốc mắt gây kích thích, viêm, tăng

sinh tổ chức mỡ, tổ chức liên kết ở mô hốc mắt. Lâm sàng thƣờng gặp các triệu

chứng: chói, chảy nƣớc mắt, khô mắt, phù mi, đỏ kết mạc, phù kết mạc, xung

huyết kết mạc, lồi mắt, rối loạn vận động các cơ vận nhãn [2].

* Phù niêm khu trú (localized myxedema).

Tế bào lympho kích thích các tế bào sợi có ở mô sau hốc mắt và cũng

xuất hiện ở mặt trƣớc xƣơng chày ở bệnh nhân Basedow, gây ra hiện tƣợng lắng

đọng các GAG hay phù niêm khu trú mặt trƣớc xƣơng chày [18].

* Một số biểu hiện khác.

Bệnh to đầu chi do tuyến giáp (thyroid acropathy) là hiện tƣợng các tổ

chức lỏng lẻo bị nề lên, phì đại ở ngọn chi. Thứ tự xuất hiện thƣờng đầu tiên

là lồi mắt, tiếp theo là phù niêm trƣớc xƣơng chày và sau cùng là to đầu chi,

hay còn gọi là hội chứng Diamond. Đây là một biểu hiện lâm sàng rất hiếm

gặp nhƣng đặc hiệu trong bệnh lý tự miễn [19].

1.1.3 Biểu iện cận lâm s n

* Các xét nghiệm nồng độ hormon tuyến giáp

Định lƣợng nồng độ T4, T3 toàn phần hoặc T4, T3 tự do (FT4, FT3),

TSH là những xét nghiệm cơ bản trong bệnh Basedow. Mức TSH huyết thanh

thấp c độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán cƣờng giáp. Định lƣợng

TSH huyết thanh sử dụng phƣơng pháp xét nghiệm miễn dịch với độ nhạy cao

và chính xác hơn so với phƣơng pháp miễn dịch ph ng xạ. Độ chính xác chẩn

đoán sẽ tăng khi định lƣợng nồng độ TSH huyết thanh cùng với nồng độ các

hormon tuyến giáp tự do FT4, FT3. Do FT4 c sẵn trong mô ngoại vi và bị

ảnh hƣởng bởi các protein mang, nên đo nồng độ FT3, FT4 c giá trị hơn

nồng độ T3 và T4 toàn phần [1].

Nếu FT4 bình thƣờng, TSH giảm thì cần làm thêm FT3, nếu FT3 tăng thì

c thể nghĩ đến giai đoạn đầu của bệnh Basedow (Basedow dƣới lâm sàng)

[20]. Khoo và cộng sự (2000) nghiên cứu xác định tỷ lệ cao bệnh nhân c

nồng độ hormon tuyến giáp tăng trong bệnh mắt Basedow [21].

* Tự kháng thể miễn dịch tuyến giáp

+ Định lƣợng nồng độ TRAb: định lƣợng nồng độ TRAb là cần thiết và

c ý nghĩa. Nồng độ TRAb c thể đƣợc sử dụng cho mục đích chẩn đoán xác

định, đánh giá điều trị và phục hồi ở các bệnh nhân Basedow. Scappaticcio và

cộng sự (2020) khi nghiên cứu 124 bệnh nhân cƣờng giáp không đƣợc điều

trị, xét nghiệm TRAb c độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán 93% và 86,8%

bệnh nhân Basedow chƣa đƣợc điều trị [22].

Khi c nghi ngờ bệnh mắt Basedow không c biểu hiện cƣờng giáp, xét

nghiệm TRAb là cần thiết và giúp phân biệt với các bệnh mắt do nguyên nhân

khác. Đánh giá những bệnh nhân này c thể dựa trên hình ảnh mắt, TSH

huyết thanh, T3, và FT4, TRAb, và mức độ men thyroperoxidase [23].

* Siêu âm tuyến giáp

Nên sử dụng siêu âm đầu dò tuyến tính tần số cao. Trong bệnh Basedow

hình ảnh siêu âm tuyến giáp thƣờng đƣợc đặc trƣng bởi tuyến giáp to, lan tỏa

và nhu mô giáp giảm âm. Trong phần lớn các trƣờng hợp, xét nghiệm huyết

thanh TRAb dƣơng tính cùng với kết quả siêu âm tuyến giáp điển hình giúp

cung cấp chẩn đoán xác định đáng tin cậy, nhanh ch ng và đầy đủ về

Basedow [24].

1.1.4 C ẩn đoán bện

Tiêu chuẩn chẩn đoán Basedow đƣợc dựa theo Menconi và cộng sự

(2013) [25], bệnh nhân c các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của

nhiễm độc giáp kèm theo ít nhất một trong những dấu hiệu sau:

+ Tăng nồng độ TRAb

+ C biểu hiện ở mắt hoặc phù niêm trƣớc xƣơng chày.

+ Tăng hấp thu iốt tại tuyến giáp (trên thiết bị đo độ tập trung hoặc xạ

hình tuyến giáp).

Hiện nay quy trình chẩn đoán cƣờng giáp do Basedow đƣợc Hiệp hội

tuyến giáp Châu Âu (2018) (European Thyroid Association - ETA) khuyến

cáo theo sơ đồ nhƣ sau [26].

Sinh hóa Miễn dịch Hình ảnh

TRAb

Siêu âm

Bình thƣờng

Thấp/ức chế

Dƣơng tính

Âm tính

Nhân >2cm

Nguyên nhân cƣờng giáp khác:

Bình giáp

Không

Có

- Nhiễm độc u tuyến - Nhiễm độc giáp đa nhân - Viêm tuyến giáp bán cấp

Cƣờng giáp Basedow

Cƣờng giáp rõ

Xạ hình

Nhiễm độc T3

Cƣờng giáp cận lâm sàng

Xét nghiệm miễn dịch

*Nguồn: Kahaly và Bartalena (2018) [26].

Sơ đồ 1.2. Sơ đồ chẩn đoán các nguyên nhân gây cường giáp.

1.2. BIỂU HIỆN TỔN THƢƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

Dịc tễ ọc và một s ếu t n u cơ

* Dịch tễ học

Bệnh mắt Basedow chiếm 1% của bệnh lý hốc mắt. Tỷ lệ hiện mắc trên thế

giới theo thống kê của một số nghiên cứu từ 90 - 300/100.000 ngƣời. Lồi mắt

thƣờng xuất hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh lâu ngày song cũng c thể xảy

ra trong giai đoạn sớm của bệnh [27], [28].

* Yếu tố nguy cơ

Yếu tố tác động đến bệnh mắt Basedow dƣờng nhƣ đƣợc điều hòa bởi sự

tƣơng tác phức tạp của các yếu tố di truyền và môi trƣờng.

- Yếu tố di truyền: phần lớn giống với bệnh Basedow. Một số nghiên cứu

đánh giá rối loạn các gen điều hòa miễn dịch ở bệnh mắt Basedow bao gồm:

kháng nguyên bạch cầu ngƣời - DR3 (HLA-DR3), interleukin-1 (IL-1), thụ

thể IL-23 (IL-23R), CD40, kháng nguyên tế bào lympho T gây độc tế

bào (CTLA-4), thụ thể tế bào T chuỗi β (TCR-β)... các đa hình gen TSH-R.

Hơn nữa, sự tăng sinh adipogenesis trong hốc mắt góp phần vào việc kiểm tra

di truyền đối với thụ thể peroxisome liên quan đến gen tăng sinh thụ thể - γ

adipogenesis (PPARγ) [29].

- Tuổi và giới tính: bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow thƣờng gặp ở nữ

giới với tỷ lệ 2: 1, tuổi càng cao nguy cơ bệnh mắt càng cao [29]. Nam giới

thƣờng mắc bệnh mắt Basedow nặng hơn nữ giới, tuổi trung bình của nam

cũng cao hơn nữ mắc bệnh mắt nghiêm trọng [30].

- Chủng tộc: ngƣời Châu Âu có nguy cơ mắc bệnh mắt Basedow cao hơn

gấp 6 lần so với ngƣời Châu Á, nhƣng ngƣời Châu Á c nguy cơ bệnh mắt

cao hơn so với ngƣời da đen. Ở ngƣời Châu Âu, biểu hiện ở mô mềm và co

rút mi trên là những triệu chứng thƣờng gặp nhất, trong khi ở ngƣời Châu Á,

co rút mi dƣới thƣờng gặp hơn [29], [31].

- Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ mạnh nhất và có thể thay đổi đƣợc về

tần suất mắc bệnh mắt Basedow. Hút thuốc lá làm độ trầm trọng của bệnh

mắt, nguy cơ mắc bệnh mắt cao gấp 5,2 lần ngƣời không hút thuốc lá [29].

Hút thuốc lá liên quan nhiều đến bệnh tự miễn có lẽ do ức chế không đặc hiệu

quá trình kích hoạt tế bào lympho T, giảm số lƣợng các tế bào lympho Ts, suy

giảm miễn dịch do tác động trực tiếp của các chất độc trong thuốc lá và tác

động nhiệt nóng qua các xoang gốc mũi [32]. Hút thuốc làm tình trạng thiếu

oxy, nguyên bào sợi hốc mắt tăng sản xuất axit hyaluronic, chiết xuất khói

thuốc lá kết hợp với interleukin (IL)-1 tăng tạo mỡ trong các tế bào này [29].

- Thể tích tuyến giáp: nghiên cứu của Profilo và cộng sự (2013) cho thấy

thể tích tuyến giáp liên quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh mắt Basedow

mới đƣợc chẩn đoán, đặc biệt liên quan với điểm hoạt động lâm sàng (Clinical

activity score - CAS) của bệnh mắt Basedow. Hệ thống miễn dịch phản ứng

mạnh hơn ở những bệnh nhân có tuyến giáp to và bệnh mắt nặng [17].

- Tự kháng thể kháng thụ thể thyropropin: nồng độ TRAb huyết thanh

cao làm tăng nguy cơ phát triển bệnh mắt Basedow và dự báo đáp ứng kém

với điều trị ức chế miễn dịch và nguy cơ tái phát sau điều trị [10], [11], [33].

Nghiên cứu của Gerding và cộng sự (2000) tìm thấy mối tƣơng quan nổi bật

và c ý nghĩa cao giữa CAS và nồng độ TRAb. Ngoài ra, mối quan hệ yếu

hơn nhƣng vẫn c ý nghĩa đƣợc tìm thấy giữa lồi mắt với TRAb [11].

- Điều trị bệnh Basedow bằng iốt phóng xạ: nghiên cứu của Bartalena và

cộng sự (1998) tƣơng tự nghiên cứu của Li và cộng sự (2016) cung cấp bằng

chứng thuyết phục cho thấy điều trị cƣờng giáp bằng iốt phóng xạ là một

nguy cơ rõ ràng về sự phát triển xấu đi của tổn thƣơng mắt [34], [35]. Bệnh

mắt tiến triển nặng lên sau điều trị iốt phóng xạ do hiện tƣợng tăng nồng độ

TRAb huyết thanh [31], [33], [36] [37]. Ngƣợc lại, điều trị bằng thuốc kháng

giáp hoặc cắt bỏ tuyến giáp nói chung sẽ giảm dần, sau đ biến mất TRAb ở

70% - 80% bệnh nhân sau 18 tháng. Những hƣớng dẫn thực hành gần đây

cƣờng giáp ở bệnh nhân bệnh mắt nặng nên đƣợc điều trị bằng thuốc kháng

giáp hoặc cắt bỏ tuyến giáp. Các yếu tố nguy cơ gồm: giới tính nam, tuổi cao

và thời gian kể từ khi bắt đầu bệnh mắt đến khi suy giáp sau điều trị cƣờng

giáp bằng iốt phóng xạ làm tăng sự kích hoạt bệnh mắt do Basedow [29].

- Tình trạng tuyến giáp: bệnh mắt Basedow có thể gặp ở mọi giai đoạn

của bệnh chính. Trong một số nghiên cứu cho thấy bệnh Basedow ở giai đoạn

cƣờng giáp hoặc suy giáp, tỷ lệ bệnh mắt và bệnh mắt nặng cao hơn nh m

bình giáp. Khi rối loạn chức năng tuyến giáp có thể tạo thuận lợi cho sự xuất

hiện hoặc tiến triển nặng lên của bệnh mắt, cơ chế do sự kích hoạt TSH-R bởi

TRAb khi cƣờng giáp hoặc tăng TSH khi suy giáp [7], [38].

- Rối loạn lipid máu: một nghiên cứu trên 86 bệnh nhân mắc bệnh

Basedow mới khởi phát đƣợc chuyển điều trị iốt phóng xạ tuyến giáp, nồng

độ cholesterol và LDL-C trong huyết thanh ở những bệnh nhân bệnh mắt cao

hơn so với những bệnh nhân không mắc bệnh mắt Basedow [39]. Một phân

tích lớn từ Hoa Kỳ, gồm 8.404 bệnh nhân mới mắc bệnh Basedow, cho thấy

sử dụng statin trong ít nhất hai tháng giảm 40% tỷ lệ nguy cơ (đặc biệt sau điều trị I131) [40].

Cơ c ế bện sin của bện mắt Basedow

Trên lâm sàng bệnh mắt Basedow có biểu hiện đau nhức hốc mắt, lồi

mắt, phù nề quanh hốc mắt, phù kết mạc…Khi chụp cắt lớp vi tính hốc mắt

thấy tổn thƣơng tăng sinh tổ chức mỡ hốc mắt, thâm nhiễm và phì đại cơ vận

nhãn. Các nguyên bào sợi hốc mắt ở bệnh nhân Basedow không có tính thuần

nhất. Một tiểu quần thể nguyên bào sợi hốc mắt sinh ra acid hyaluronic và các

prostanoid viêm đƣợc thấy ở tổ chức liên kết bao quanh cơ vận nhãn. Một tiểu

quần thể khác gọi là "tiền tế bào mỡ" có thể biệt hóa thành tế bào mỡ trƣởng

thành đƣợc thấy chủ yếu tại tổ chức mỡ hốc mắt [41].

Các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh bệnh mắt luôn đƣợc quan tâm từ trƣớc

tới nay và ngày càng sáng tỏ. Tuy nhiên chúng ta vẫn chƣa hiểu đƣợc một cách

đầy đủ cơ chế bệnh sinh bệnh mắt do bệnh Basedow, nhƣng c nhiều bằng

chứng đã xác nhận rằng, cơ chế bệnh sinh của bệnh liên quan đến mất tự dung

nạp (self-tolerance) với thụ thể hormon kích thích tuyến giáp và thụ thể yếu tố

tăng trƣởng giống insulin dẫn đến sự tăng sinh và biệt hóa các nguyên bào sợi

hốc mắt [11], [42]. Bằng chứng sự xuất hiện của các tự kháng nguyên trong

bệnh sinh bệnh mắt Basedow:

- Thụ thể hormon kích thích tuyến giáp (thyroid - stimulating hormone

receptor - TSH-R): là các tự kháng nguyên, TSH-R có mặt trên tế bào tuyến

giáp cũng đƣợc tìm thấy rầm rộ hơn tại bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt ở bệnh

nhân bệnh mắt Basedow [31], [43]. Khoo và cộng sự (2007) cho thấy TSH-R

ngoài tuyến giáp và trong tuyến giáp đều có thuộc tính tƣơng tự nhau [44].

- Thụ thể yếu tố tăng trưởng giống insulin (Insulin - like Growth Factor

1: IGF-1R): IGF-1R là tyrosine kinase receptor xuyên màng điều hòa trên

diện rộng các gen đích quan trọng trong chuyển hóa tế bào, phát triển và miễn

dịch. Bộc lộ quá mức IGF-1R đƣợc quan sát thấy trên nguyên bào sợi hốc

mắt, cũng nhƣ trên tế bào lympho T và lympho B thâm nhiễm có lẽ là trung

tâm trong cơ chế bệnh sinh lồi mắt do bệnh Basedow, hoạt động của IGF-1R

nhƣ là một tự kháng nguyên và là yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh lồi mắt

do Basedow. TSH-R chức năng và IGF-1R cũng đƣợc tìm thấy trên tế bào sợi, tế bào có nguồn gốc tủy xƣơng CD34+ từ dòng bạch cầu đơn nhân [18].

- Vai trò của tự kháng thể TRAb trong cơ chế bệnh sinh bệnh mắt

Basedow: trƣớc đây ngƣời ta cho rằng TRAb hoạt hóa trực tiếp các IGF-1R

[45], [46]. Song gần đây các nghiên cứu cho thấy TRAb ở bệnh nhân

Basedow kích hoạt TSH-R hơn là sự kích hoạt trực tiếp IGF-1R và dẫn đến

kích thích hiệp đồng do liên kết chéo giữa TSH-R và IGF-1R ở cả tuyến giáp

và tổ chức hốc mắt. TRAb kích hoạt chu trình tự miễn dịch tại hốc mắt dẫn đến

sự xâm nhập và hoạt hóa của các tế bào lympho B và lympho T, cũng nhƣ các tế

bào sợi có nguồn gốc từ tủy xƣơng (CD34 + fibrocyte - CD34+) [47], [48]. TRAb

từ bệnh nhân Basedow gây ra sự biểu hiện IL-6 và RANTES ở nguyên bào

sợi, hóa ứng động các tế bào lympho T di chuyển vào hốc mắt sản xuất các

cytokin, chemokine, interlerkin gây viêm hốc mắt, hoạt hoác các Fibroblasts,

tăng sinh GAG và giai đoạn muộn là xơ h a hốc mắt [49]. Kết quả TRAb kích

hoạt chu trình tự miễn dịch tại hốc mắt dẫn đến kích thích nguyên bào sợi hốc

mắt tiết hyaluronan và tăng tổng hợp GAG, làm tăng sinh viêm, phì đại và xơ

h a cơ vận nhãn, tăng sinh mô mỡ hốc mắt gây lồi mắt và các biểu hiện lâm

sàng ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow.

Tế bào sợi CD34+

Nguyên bào sợi hốc mắt

Xơ h a cơ

Tế bào mỡ

*Nguồn: Gontarz – Nowak, (2020) [31].

Sơ đồ 1.3. Tóm tắt sinh lý bệnh miễn dịch bệnh mắt Basedow.

Quá trình tạo ra TRAb trong mô hốc mắt: các tế bào lympho B di

chuyển đến hốc mắt và nhận ra TSH-R và/hoặc IGF-1R thông qua các thụ thể

của tế bào lympho B, tín hiệu đầu tiên để kích hoạt tế bào lympho B. Tế bào

lympho T liên kết với CD40 trên bề mặt của tế bào lympho B thông qua

CD40L, cung cấp tín hiệu thứ hai để kích hoạt tế bào lympho B. Trong khi

đ , IL-4 do tế bào lympho T tiết ra là yếu tố cần thiết để kích hoạt thêm tế bào

lympho B và chuyển đổi lớp kháng thể của chúng. Hơn nữa, yếu tố tăng trƣởng

IGF-1 cũng làm tăng khả năng phát triển tế bào và hoạt hóa tế bào lympho B [50].

Các dòng tế bào lympho B đƣợc hoạt h a gây tăng sinh và biệt hóa thành các

tế bào plasma tạo ra các tự kháng thể TRAb. TRAb do tế bào lympho B biệt

hóa sinh ra tại mô hốc mắt, cũng nhƣ TRAb sinh ra tại tuyến giáp di chuyển

đến mô hốc mắt tấn công các nguyên bào sợi khi liên kết chéo với TSH-R và

IGF-1R mặc dầu cơ chế chính xác còn chƣa rõ, dẫn đến viêm hốc mắt. TSH-R

và IGF-1R tham gia vào phản ứng và tái cấu trúc tổ chức của mắt thông qua

sản xuất các cytokine tiền viêm và tổng hợp hyaluronan [51]. IGF-1R bộc lộ

quá mức trong tế bào lympho T, lympho B, fibroblasts, myofibroblasts và

fibroblasts ở bệnh nhân Basedow, cả IGF-1 và TRAb ở bệnh nhân Basedow

làm tăng nồng độ hyaluronan, cũng nhƣ tăng fibroblasts hốc mắt ở bệnh nhân

Basedow, nhƣng không tăng ở nhóm chứng [29], [31], [52].

Quá trình hoạt hóa các tế bào lympho T: các tế bào trình diện kháng

nguyên nhận ra TSH-R và/hoặc IGF-1R, các nguyên bào sợi hốc mắt hoạt

động nhƣ các tế bào trình diện kháng nguyên (APC) cơ bản để kích thích sự

gia tăng của các tế bào lympho T đặc hiệu với kháng nguyên. Tế bào lympho

T tại chỗ tự phản ứng chống lại các nguyên bào sợi hốc mắt. Heufelder và

cộng sự (1996) thấy ở hai bệnh nhân Basedow có cả bệnh cơ và bệnh da thì

phần lớn các phân tử TCR trong mô liên kết hốc mắt và mô liên kết trƣớc

xƣơng chày là chuỗi α, β chứ không phải chuỗi γ, δ [53]. Các tế bào lympho T

biểu lộ TCR đƣợc lựa chọn này tự phản ứng và đƣợc h a hƣớng động vào hốc

mắt khi nhận diện tự kháng nguyên trên nguyên bào sợi hốc mắt bộc lộ phân

tử MCH II liên kết với phân tử TCR. Điều này có thể gợi ý một cơ chế đáp

ứng tự miễn dịch trong mô hốc mắt độc lập với tuyến giáp [54]. Tín hiệu thứ

hai để kích hoạt tế bào lympho T đƣợc cung cấp bởi B7 trên tế bào lympho B

và CD28 trên bề mặt tế bào lympho T [19], [43], [44]. Bình thƣờng dƣới sự

kiểm soát của tế bào lympho T điều hòa (regulatory T lymphocytes - Tregs)

(CD4+ CD24+) làm giảm hoạt động các tế bào Th1 và Th2, Tregs kiểm soát

phản ứng viêm trực tiếp chống lại tổ chức của bản thân mình (autoantigen).

Tregs phá hủy các tế bào lympho T tại chỗ tự phản ứng hay tế bào lympho T hỗ

trợ (T help - Th), chống lại các kháng nguyên tế bào nang giáp, mô hốc mắt.

Trong bệnh Basedow, sự thiếu hụt kiểu gen - 3279AA của gen P3 (FOXP 3) dẫn

đến phiên mã bị lỗi của FOXP3, mất liên kết với một số yếu tố phiên mã nhất

định, làm suy giảm chức năng, số lƣợng tế bào Tregs và sự nhân lên của các tế

bào Th [55], [43], [56]. Tế bào lympho Th xâm nhập vào mô hốc mắt liên kết

với phối tử CD40L và MCH II trên bề mặt của nguyên bào sợi hốc mắt thông

qua phân tử CD40 và phân tử protein kết dính TCR cung cấp tín hiệu làm gia

tăng hoạt động của các tế bào lympho Th1, Th2, Th17. Sự gia tăng hoạt động của

các tế bào lympho Th1 sản xuất ra các cytokine: IL-1β , IL-2, TNF - α và IFN-

γ. Đồng thời các mô hốc mắt bị xâm nhập bởi các tế bào đơn nhân hoạt hóa, tế

bào plasmocyte, đại thực bào và tế bào mast, sản xuất các cytokine IFN-γ,

IL-1α (IL-5), và leukoregulin. Các cytokine tiền viêm này giúp tăng sinh nguyên

bào sợi và sản xuất GAG ƣa nƣớc. Giai đoạn muộn quá trình viêm dẫn đến

việc kích hoạt các tế bào lympho Th2, tế bào này giải ph ng các cytokine nhƣ

IL-4, IL-5, IL-10 và IL-13, kích hoạt các phản ứng dịch thể và sản xuất IgG

tham gia vào quá trình tái cấu trúc, xơ h a các mô và xơ h a cơ [18].

Hơn nữa các IFN-γ, IL-1β kích thích các nguyên bào sợi sản xuất

CXCL9, CXCL10 và CXCL11, IL-6, IL-8, CCL2, CCL5 và IL-16 thúc đẩy

các tế bào lympho đến các mô hốc mắt. Sự tƣơng tác giữa phân tử CD154 khu

trú trên tế bào T và phân tử CD40 trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt kích

thích sản xuất các chất trung gian gây viêm khác nhau (nhƣ IL-1α , IL-6, IL-

8, CCL2 và PGE2). IL-1α , IL-1β , TNF-α , IFN-γ, sự tƣơng tác phân tử

CD40 - CD154 tăng cƣờng biểu hiện phân tử kết dính ICAM-1. Các phân tử

kết dính kích hoạt tế bào lympho T tự hoạt động, dẫn đến tăng phản ứng tế bào

và phát triển giai đoạn hoạt động của bệnh mắt. Nồng độ L - selectin và ICAM-1

NB sợi

Yếu tố

viêm

Hóa ứng

Hoạt

động

hóa

Tế bào mỡ

Tái cấu trúc mô

tăng cao trong giai đoạn hoạt động của bệnh [18].

Hốc mắt Máu ngoại vi

*Nguồn: Sijie Fang và cộng (2021) [54]

Sơ đồ 1.4. Cơ chế kích hoạt tế bào lympho và nguyên bào sợi CD34+

Các biến thể IL-23R trên gen có thể tăng tính nhạy cảm với bệnh mắt

Basedow bằng cách điều chỉnh sự biểu hiện hoặc chức năng của IL-23R trên

tế bào lympho Th17. Tế bào Th17 xâm nhập vào hốc mắt biểu hiện thụ thể

CC chemokine (CCR6), thụ thể MIP-3 do nguyên bào sợi ở bệnh mắt

Basedow tiết ra, có thể là một chất h a hƣớng động các tế bào Th17 dẫn đến

các vị trí của các mô liên kết hốc mắt bị viêm. Tế bào Th17 sản xuất IL-17A

là tiền viêm và tiền bào. Sự biểu hiện IL-17A, IL-23, IL-6 và IL-1β, tạo ra vi

môi trƣờng thích hợp cho sự tồn tại và hoạt hóa của các tế bào Th17 trong

bệnh mắt Basedow. Trong khi đ , CD34+ nguồn gốc tủy xƣơng thâm nhập

vào các mô liên kết hốc mắt và chuyển đổi thành nguyên bào sợi hốc mắt

(CD34+ OFs). Khi kích thích IFN-γ và IL-17A, các tế bào CD34+ này không

chỉ sản xuất mạnh mẽ các chemokine nhƣ phối tử mô típ CXC 9/10/11 mà

còn tiết ra một lƣợng lớn các cytokine nhƣ IL-1β và prostaglandin E2 làm

trầm trọng thêm tình trạng viêm hốc mắt. CD34+OFs cuối cùng tổng hợp axit

hyaluronic và biệt hóa thành tế bào mỡ hoặc nguyên bào sợi gây tái tạo mô

hốc mắt [43], [54], [57].

Vai trò của TRAb tổng hợp GAG và hiện tƣợng tạo mỡ mới (De novo

adipogenesis): các nghiên cứu chỉ ra IL-1β , IL-6 và prostaglandin E2 (PGE2),

TRAb kích thích các nguyên bào sợi biệt hóa thành tiền tế bào mỡ

(preadipocyte) và sẽ biệt hóa thành các tế bào mỡ. Do đ , TRAb lƣu hành ở

bệnh nhân Basedow có thể kích thích không chỉ sản xuất quá mức hormon

tuyến giáp mà còn làm tăng thể tích mô mỡ hốc mắt ở bệnh nhân Basedow.

Tổ chức mỡ hốc mắt ở bệnh nhân bị lồi mắt do bệnh Basedow (kể cả bình

giáp) c đặc điểm bộc lộ nhiều TSH-R hơn tổ chức hốc mắt ở những ngƣời

không bị bệnh Basedow [19], [44]. Bahn và các cộng sự tìm thấy sự gia tăng

biểu hiện của các gen tế bào mỡ (adiponectin và leptin) và sự tích tụ lipid

trong nguyên bào sợi hốc mắt đƣợc nuôi cấy với sự hiện diện của TRAb đơn

dòng kích thích (gọi là M22) hoặc TSH của bò. Điều này bị ức chế khi điều trị

với chất ức chế PI3 - kinase LY294002 [29]. TSH-R là yếu tố kích thích miễn

dịch tại nguyên bào sợi hốc mắt, ICAM-1 và các cytokine nhƣ IL-6, IL-8,

CCL-2 và CCL-5, prostaglandin E2 hoạt hóa TSH-R. TRAb liên kết với TSH-

R và IGF-1R hoạt hóa nguyên bào sợi hốc mắt. Tiểu đơn vị Gαs gây ra sự

hoạt hóa của adenylate cyclase (AC) gây ra sự gia tăng sản xuất cyclic

adenosine monophosphate (cAMP) và tiếp tục kích hoạt protein kinase A

(PKA) và yếu tố phiên mã liên kết với yếu tố phản ứng cAMP (CREB). Tiểu

đơn vị Gαq kích hoạt phospholipase C (PLC), lần lƣợt kích hoạt

phosphoinositide 3 - kinase (PI3K), protein kinase B (Akt) và rapamycin

(mTOR). TSH-R kích hoạt các nguyên bào sợi hốc mắt do đ gây ra tăng tổng

hợp GAG và tạo mỡ [49], [58]. Tăng sản xuất các GAG, còn đƣợc gọi là

mucopolysacarit là các glucidic, thành phần chính của cấu trúc ngoại bào

trong mô liên kết): mô mỡ/liên kết của hốc mắt cũng nhƣ các cơ vận nhãn rất

giàu GAG, chondroitin sulphate và hyaluronan synthase (HA) là chất rất háo

nƣớc. Các nguyên bào sợi hốc mắt biểu lộ rất nhiều hyaluronan, gây ra hiện

tƣợng ứ nƣớc khu trú và làm phù bên trong mô liên kết ở cả trong và ngoài

các cơ vận nhãn [3], [59]. Fibroblasts hốc mắt (orbital fibroblasts) là tiền tế

bào mỡ (preadipocytes) vì chúng có khả năng biệt hóa thành những tế bào mỡ

trƣởng thành (mature adipocytes) [18]. Fibroblasts hốc mắt bộc lộ TSH-R,

IGF-1R và CD40, thâm nhiễm các tế bào miễn dịch, TRAb, tiết các cytokine

và các chemokine, yếu tố phát triển và phối tử CD40-CD154 hoạt hóa

fibroblasts hốc mắt. Các yếu tố viêm trung gian (IL-1β, và IL-6) làm tăng

hoạt động tạo mỡ Thyl - fibroblasts hốc mắt biệt hóa thành myofibroblasts.

Điều này có thể là do tăng biểu hiện của các thụ thể kích hoạt chất tăng sinh

peroxisome (PPAR γ) ở thụ thể nhân của tế bào mỡ, hoạt động nhƣ các yếu tố

phiên mã và điều chỉnh cân bằng nội môi của lipid và glucose. Tạo mỡ trong

nguyên bào sợi đƣợc tăng cƣờng nhờ sự hoạt hóa của PPAR γ với

rosiglitazone. PPAR γ chất chủ vận kích thích không chỉ tạo mỡ mà còn kích

thích sự biểu hiện TSH-R trong tiền tế bào hốc mắt đƣợc nuôi cấy. Hơn nữa,

chúng ức chế viêm và sản xuất hyaluronan. Hoạt động của cyclooxygenase-2

(COX2) trong các tế bào T đƣợc hoạt hóa dẫn đến việc sản xuất các

prostaglandin tiền sinh (PPAR γ ligands). Kết quả là, các prostaglandin kích

Lympho B

thích quá trình tạo mỡ trong nguyên bào sợi hốc mắt gây lồi mắt [3], [18], [59].

Tế bào mỡ

TRAb

*Nguồn: Diana và cộng (2021) [58]

Sơ đồ 1.5. Cơ chế kích hoạt OFs tăng tổng hợp GAG và tạo mỡ

Quá trình miễn dịch trên xảy ra trong mô hốc mắt với sự xuất hiện của tự

kháng nguyên TSH-R, IGF -1R trên nguyên bào sợi hốc mắt, sự gia tăng nồng độ

TRAb thu hút sự xâm nhập các tế bào lympho T và B, CD34+ đến hốc mắt. Các

tế bào đến giải phóng nhiều cytokine và chemokine, IL gây viêm hốc mắt, tăng

sinh mỡ, và xơ h a các mô liên kết, phù nề tổ chức, và cuối cùng dẫn đến tái tạo

mô hốc mắt [31], [60]. Kết quả là hốc mắt gia tăng khối lƣợng, tăng áp suất đẩy

mắt lồi ra phía trƣớc. Hiện tƣợng viêm ở mi mắt cũng gây phù ở mi, kết mạc, cục

lệ, đỏ kết mạc, đỏ mi mắt. Quá trình viêm các cơ vận nhãn hạn chế chuyển động

phối hợp của mắt gây hiện tƣợng nhìn đôi, phì đại cơ và xơ h a dần dẫn đến lác.

1.2.3. Triệu c ứn lâm sàng

Triệu chứng đầu tiên và thƣờng gặp nhất của bệnh mắt là thay đổi biểu hiện

bên ngoài của mắt và vẻ mặt của bệnh nhân, hơn 70% do co kéo mi mắt gây ra,

tạo cảm giác mắt bệnh nhân luôn nhìn trừng trừng. Giai đoạn sớm của bệnh

khoảng 40% bệnh nhân có những triệu chứng do hiện tƣợng kích thích bề mặt mắt

nhƣ cảm giác cộm, sợ ánh sáng và chảy nƣớc mắt [2]. Bartley và cộng sự (1996)

nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh gồm 120 bệnh nhân từ Minnesota (Mỹ) nhận thấy

co rút mi là dấu hiệu mắt thƣờng gặp nhất, xảy ra ở 108/119 (91%), tiếp theo là lồi

mắt (73/117, 62%), và rối loạn chức năng cơ vận nhãn (51/120, 43%) [61].

*Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng c giá trị trong chẩn đoán và đánh giá bệnh mắt

hoạt động, cũng nhƣ mức độ nặng bệnh mắt Basedow [2]. Bệnh nhân

Basedow đang cƣờng giáp có các biểu hiện nhƣ cảm giác khô, sợ ánh sáng,

chảy nƣớc mắt, nhìn đôi và cảm giác căng mắt gặp với tỷ lệ rất khác nhau

theo các nghiên cứu [34], [62], [63].

Đau phía sau hốc mắt (tự phát hoặc chỉ đau khi vận động mắt). Tuy

vậy gặp với tỷ lệ không cao. Cảm giác đau trong bệnh mắt Basedow là đau

nhức và căng tức nhƣ c áp lực đẩy ở phía trên và sau hốc mắt. Đau phát

sinh do các cơ vận nhãn bị viêm và phì đại kéo dài, đặc biệt do co rút mi

trên (attempted upgaze), đau có thể do gia tăng áp lực nội nhãn, do tăng thể

tích hốc mắt qua tích tụ nƣớc và xâm nhập tế bào trong mô hốc mắt [64].

Cảm giác khô mắt là triệu chứng thƣờng gặp ở bệnh mắt Basedow. Khô

mắt ảnh hƣởng lớn đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh, có thể dẫn tới

viêm giác mạc, ảnh hƣởng thị lực. Khoảng 65% - 85% bệnh nhân bệnh mắt

Basedow có triệu chứng này. Cơ chế đƣợc cho là do tổn thƣơng về cơ và rối

loạn chức năng tuyến lệ đạo ở mô hốc mắt gây rối loạn màng nƣớc mắt [65].

Song thị trong bệnh mắt Basedow là do các cơ vận nhãn bị viêm ở giai

đoạn sau cơ dễ bị xơ h a xuất hiện lác kèm hạn chế vận nhãn. Đây là triệu

chứng quan trọng đánh giá mức độ nặng bệnh mắt. Triệu chứng song thị gặp

với tỉ lệ rất khác nhau ở các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc [34], [66], [67].

* Triệu chứng thực thể

Các tổn thƣơng ở mi mắt và kết mạc rất dễ thay đổi trong quá trình thăm

khám vì vậy cần thăm khám đánh giá các tổn thƣơng này đầu tiên. Biểu hiện

tổn thƣơng mô mềm dựa trên đánh giá mức độ phù, đỏ mi mắt, kết mạc, cục

lệ, đau nhức hốc mắt là một trong những tiêu chí để đánh giá mức độ tổn

thƣơng bệnh mắt [2], [68].

- Khám mi mắt: thấy có các biểu hiện đỏ mi, phù, dày mi cả trên và dƣới.

+ Co rút mi: triệu chứng thƣờng gặp nhất của bệnh mắt Basedow là co

rút mi và thƣờng thay đổi khi có nhìn chủ ý (dấu hiệu Kocher) [2].

Elner và cộng sự (2003) đo độ co rút mi theo khoảng cách từ ánh phản

xạ giác mạc đến bờ mi ở tƣ thế nguyên phát, khoảng cách bình thƣờng là 3,5

mm. Phân độ co rút mi làm 3 độ [69].

. Co rút mi trên mức độ nhẹ: độ co rút < 5 mm

. Co rút mi trên mức độ trung bình: độ co rút từ 5 - 7 mm

. Co rút mi trên mức độ nặng: độ co rút > 7 mm.

Đa số tác giả đánh giá mức độ co rút mi bằng khoảng cách bờ mi trên so

với vị trí bình thƣờng, từ 1 mm trở lên đƣợc gọi là co rút mi, theo phân độ của

Hội bệnh mắt Basedow Châu Âu (European Group on Graves' orbitopathy -

EUGOGO) [68].

Cơ chế gây ra co rút mi: co rút cơ Mulller do tăng kích thích thần kinh giao

cảm, viêm và xơ h a cơ nâng mi trên, hiện tƣợng dính các cơ trong hốc mắt vào

vách hốc mắt và vào cân của cơ nâng mi trên, xơ h a cơ vận nhãn trên (thƣờng

đi kèm co rút và xơ h a cơ nâng mi bên kia) cũng là lý do gây co rút mi [2], [13].

Ngƣợc lại, co cơ kéo mi dƣới liên quan đến lồi mắt. Co rút mi trên hay dƣới là

các triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán bệnh, nếu không có dấu hiệu co rút mi

cần xem lại chẩn đoán bệnh tuyến giáp và cần xét nghiệm hình ảnh [2]. Triệu

chứng co rút mi thƣờng gặp với một tỷ lệ rất cao từ 62% - 91% [61], [67], [70].

+ Rộng khe mi: đo chiều cao khe mi từ điểm giữa bờ tự do mi trên đến

điểm giữa bờ tự do mi dƣới đi qua tâm giác mạc ở tƣ thế mắt nhìn thẳng.

Bình thƣờng: chiều cao khe mi 9m - 10 mm. Rộng khe mi khi chiều cao

khe mi > 10 mm.

+ Hở mi: là tình trạng mắt nhắm không kín khi bệnh nhân nhắm mắt

hoặc khi ngủ gây hở bề mặt mắt, độ hở mi > 1 mm khi nhắm mắt. Triệu

chứng hở mi có liên quan mật thiết tới mức độ co rút mi và lồi mắt. Hở mi sẽ

dẫn tới tổn thƣơng viêm, loét giác mạc và các biến chứng nặng có khi dẫn tới

mù lòa. Theo các nghiên cứu của nhiều tác giả, triệu chứng hở mi cũng tƣơng

đối hay gặp ở bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow [32], [62].

- Khám kết mạc: triệu chứng ở kết mạc bao gồm cƣơng tụ kết mạc, phù

nề kết mạc và sƣng cục lệ, đỏ kết mạc. Những dấu hiệu này là một trong

những dấu hiệu đánh giá tổn thƣơng mô mềm, có giá trị trong đánh giá CAS,

và bệnh mắt hoạt động. Đây là biểu hiện thƣờng gặp của bệnh mắt Basedow.

Hiện tƣợng phù nề kết mạc và xung huyết kết mạc đều bắt nguồn từ viêm và

giảm lƣu thông tĩnh mạch trong hốc mắt [2].

- Tổn thương giác mạc: tổn thƣơng hình dải băng, viêm chấm nông, loét,

và thủng giác mạc. Nghiên cứu Muralidhar và cộng sự (2020), tỷ lệ bệnh nhân

có tổn thƣơng giác mạc gặp 33,96% [62]. Tất cả dấu hiệu về giác mạc là biểu

hiện thứ phát của bệnh mắt Basedow. Khe mi mắt rộng làm mắt mau khô phối

hợp với ít chớp mắt sẽ gây ra các tổn thƣơng trên bề mặt mắt. Loét giác mạc

do hở mi, lồi mắt, co kéo mi dƣới và/hoặc giảm hoạt động cơ nâng mi thƣờng

nặng lên nếu có phối hợp với hạn chế vận động cơ thẳng dƣới [2], [32].

- Thị lực: trong Basedow, thị lực giảm có thể do tổn thƣơng giác mạc,

bệnh mắt đang trong giai đoạn hoạt động hoặc bệnh lý thị thần kinh. Có mối

tƣơng quan chặt chẽ giữa mất thị giác và cấu trúc của cơ vận nhãn trên phim

chụp cắt lớp hốc mắt ở bệnh nhân Basedow [2], [71].

- Bệnh thị thần kinh: hốc mắt là một khoang hẹp, những bệnh nhân có

tăng thể tích hốc mắt, có thể tổn thƣơng thị thần kinh do chèn ép gọi là bệnh

thị thần kinh. Nghiên cứu của Changanti và cộng sự (2019) cho thấy tổn

thƣơng thị thần kinh có liên quan chặt chẽ với mức độ phì đại các cơ vận nhãn

và các dấu hiệu lâm sàng nhƣ thị lực giảm, rối loạn sắc giác và tổn hại thị

trƣờng với tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng, gai thị phù hoặc bạc mầu [2],

[71]. Bệnh lý thị thần kinh do chèn ép gặp tỷ lệ rất thấp (3% -5%) theo các

nghiên cứu [32]. Cần lƣu ý nguy cơ bệnh lý thị thần kinh ở những bệnh nhân

có biểu hiện hạn chế hoạt động cơ vận nhãn nhƣng không c lồi mắt [2].

- Thị trường: khám thị trƣờng có thể có ám điểm trung tâm do thị thần

kinh bị chèn ép và giảm độ cảm nhận khi sử dụng máy phân tích trị trƣờng

Humphrey. Đây là dấu hiệu gợi ý đến tổn thƣơng thị thần kinh trong bệnh

Basedow [2].

- Sắc giác: dấu hiệu rối loạn cảm nhận màu sắc do bệnh thị thần kinh

trong bệnh Basedow đƣợc khám với bảng thị lực mầu Ishihra bệnh nhân sử

dụng từng mắt để nhìn màu đỏ. Phƣơng pháp đo này đơn giản, dễ thực hiện

đƣợc, có thể sàng lọc nhanh, giúp phân biệt với rối loạn sắc giác hoàn toàn do

bẩm sinh. Có thể đo thị lực mầu chính xác hơn bằng kỹ thuật chuyên sâu,

nhƣng khá phức tạp, khó thực hiện đƣợc trên bệnh nhân [72]. Các phép đo thị

lực màu cho thấy mối tƣơng quan nghịch với đƣờng kính tối đa cơ vận nhãn,

cơ càng lớn thì thị lực màu càng kém với (p < 0,05) [71].

- Lồi mắt: lồi mắt là một triệu chứng hay gặp và đƣợc chú ý nhiều nhất

trên những bệnh nhân bị bệnh Basedow. Lồi mắt có thể xuất hiện một hoặc cả

hai mắt, tuy nhiên lồi một bên mắt có thể dần tiến triển thành lồi cả 2 mắt

[73]. Đo độ lồi mắt bằng thƣớc Hertel có mối liên quan chặt chẽ với hình ảnh

chụp cắt lớp hốc mắt [71].

Cần phải lƣu ý triệu chứng lồi mắt giả ở bệnh Basedow do khe mắt rộng,

co rút mi trên hay dƣới, nhƣng đo độ lồi mắt bình thƣờng. Lồi mắt c thể gặp

ở ngƣời cận thị nặng, hốc mắt hẹp, lồi mắt bẩm sinh hoặc gia đình, lồi mắt do

não úng thủy, u mắt, do các khối u của não. Lồi mắt một bên ngoài bệnh

Basedow c thể gặp do bệnh lý gây chèn ép hoặc bệnh lý một bên hốc mắt: u

máu, u tuyến lệ, viêm tổ chức bao quanh mắt [2]

Đo độ lồi mắt: hiện nay có hai phƣơng pháp đo độ lồi thƣờng đƣợc áp

dụng là đo bằng thƣớc độ lồi (thƣớc Hertel hoặc Krahn) và đo trên phim chụp

cắt lớp vi tính hốc mắt. Đo độ lồi bằng thƣớc Hertel là phƣơng pháp dễ thực

hiện nhiều lần, tuy vậy không đánh giá đƣợc trực tiếp thƣơng tổn thâm nhiễm

sau hốc mắt.

Độ lồi mắt trung bình của ngƣời Châu Âu là 15 mm, theo Wiersinga

(2006), độ lồi mắt ngƣời Châu Á da vàng là ≥ 18mm, ngƣời Châu Âu da trắng

là ≥ 20 mm, ngƣời Châu Phi là ≥ 21 mm và độ lồi giữa hai mắt chênh lệch từ

3 mm trở lên thì đƣợc chẩn đoán là lồi mắt do bệnh Basedow [74].

- Tăng nhãn áp: phì đại cơ vận nhãn, phù nề tổ chức có thể gây chèn ép

tĩnh mạch hốc mắt và chèn ép mắt gây tăng nhãn áp. Tăng nhãn áp đƣợc xác

định khi nhãn áp ≥ 24 mmHg. Thâm nhiễm chất aminoaglycan góc tiền phòng

cũng gây tăng nhãn áp.

- Rối loạn vận nhãn: bệnh nhân mắt Basedow có rối loạn chức năng cơ

vận nhãn khi hai mắt không thể định hƣớng vào cùng một vật trong không

gian, thƣờng đồng thời nhìn thấy hai hình ảnh của cùng một vật bị di lệch

theo chiều vận nhãn và song thị xuất hiện gây trở ngại sinh hoạt. Do sự thâm

nhiễm, phù nề, sẹo co kéo gây thắt nghẹt các cơ vận nhãn, khám lâm sàng hạn

chế vận động mắt về hƣớng vận động đối vận với cơ bị tổn thƣơng [75].

C nhiều phƣơng pháp đánh giá hạn chế vận động các cơ vận nhãn nhƣ: ƣớc tính lƣợng biên độ vận động theo từng mức 50 theo các hƣớng vận nhãn

khi bệnh nhân liếc tối đa về hƣớng đ hay dùng thị trƣờng kế Goldman.

Lồi mắt và co rút mi mắt 2 bên Mắt phải viêm, giảm thị lực

*Nguồn: Luigi Bartalena (2009) [76].

Hình 1.1. Hình ảnh lâm sàng tổn thương mắt Basedow.

1.2.4. Biểu iện cận lâm s n

* Siêu âm

Hình ảnh siêu âm trong bệnh mắt Basedow có thể có những đặc điểm

sau: không có tổn thƣơng dạng khối, các mô hốc mắt phì đại, hồi âm không

đồng nhất. Có sự dày lên của ít nhất hai cơ vận nhãn, mở rộng khoang dƣới

nhện của dây thị thần kinh và dày mô quanh mắt [77]. Ở những bệnh nhân

bệnh mắt đang hoạt động có hình ảnh giảm âm các cơ vận nhãn, thâm nhiễm,

tiết dịch viêm và xơ h a ở giai đoạn cuối của bệnh [78].

* Chụp cộng hưởng từ

Do c độ tƣơng phản cao nên chụp cộng hƣởng từ có:

- Ưu điểm

Có giá trị nhận định tốt về cấu trúc mềm, phản ánh chính xác và rõ nét

kích thƣớc cơ phì đại, tổ chức mỡ hốc mắt, phù nề tổ chức kẽ và bệnh thị thần

kinh. Có thể tái tạo hình ảnh đa chiều với lát cắt mỏng.

- Nhược điểm

Kh đánh giá cấu trúc xƣơng, kh phát hiện vết vôi hóa. Thời gian chụp

lâu khoảng 30 phút, yêu cầu bệnh nhân hợp tác tốt, không thực hiện ở bệnh

nhân có hội chứng sợ buồng kín, có thiết bị cấy ghép kim loại: máy tạo nhịp,

nẹp kim loại, máy kích thích tủy sống. Giá thành đắt và kh xác định mỏm

xƣơng gò má để đánh giá độ lồi mắt [79].

* Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt

Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt phát hiện sớm các bất thƣờng ở hốc mắt, cơ

vận nhãn, đo độ lồi mắt khi chƣa c biểu hiện lâm sàng và giúp phân biệt các

nguyên nhân gây lồi mắt khác. Hay lập kế hoạch phẫu thuật giảm áp [75].

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hốc mắt: Với các lớp cắt ngang (axial) và

các lớp cắt đứng dọc (sagital), lớp cắt đứng ngang (coronal). Lát cắt đứng

ngang cung cấp rõ nhất về thiết diện các cơ thẳng. Các lát cắt ở đỉnh hốc mắt

cho thấy hình ảnh bụng cơ chèn ép vào thị thần kinh, hay hội chứng chèn ép

vào đỉnh hốc mắt.

- Chỉ định

Bệnh nhân bị bệnh Basedow có giảm thị lực. Phân biệt bệnh mắt

Basedow với bệnh mắt do nguyên nhân khác. Lựa chọn liệu pháp điều trị ức

chế miễn dịch trong bệnh mắt hoạt động và can thiệp ngoại khoa với bệnh mắt

không hoạt động. Phân biệt bệnh thị thần kinh c cƣờng giáp với bệnh thị

thần kinh không do các nguyên nhân khác. Đánh giá mức độ lồi mắt, đánh giá

mức độ và phì đại cơ vận nhãn. Theo dõi tiến trình, đáp ứng với điều trị [79].

Dấu hiệu điển hình bệnh mắt Basedow trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc

mắt là phì đại các cơ vận nhãn, các cơ vận nhãn có bờ rõ nét, phì đại hình thoi

chủ yếu ở phần bụng cơ. Phần gân cơ thƣờng mảnh không thay đổi. Khi có

thay đổi gân cơ là dấu hiệu của viêm cơ hốc mắt. Giãn to tĩnh mạch hốc mắt

cần lƣu ý đến rò hay thông xoang động mạch cảnh - xoang hang. Các cơ c

thể bị phì đại. Cơ thẳng dƣới thƣờng bị ảnh hƣởng nhiều nhất, tiếp theo là cơ

thẳng trong, cơ thẳng trên và cuối cùng là cơ thẳng ngoài. Phì đại cơ thẳng

ngoài riêng lẻ ít xảy ra trong bệnh mắt Basedow [36], [65].

Đánh giá phì đại các cơ vận nhãn trên phim dựa theo nguyên tắc Ewa

Fidor - Mikita và cộng sự (2008), đo kích thƣớc bụng cơ ở lát cắt có kích

thƣớc dày nhất là chiều dày các cơ vận nhãn. Một cơ vận nhãn phì đại khi có

đƣờng kích bụng cơ vƣợt quá ngƣỡng giá trị trung bình cộng hai độ lệch

chuẩn [80].

- Dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt giúp đánh giá

+ Hình ảnh rõ cấu trúc xƣơng, hệ thống xoang và hốc mắt.

+ Thời gian chụp ngắn khoảng 5 phút.

+ Chi phí chấp nhận đƣợc so với cộng hƣởng từ.

+ Có thể chụp đƣợc ở bệnh nhân cấy ghép các thiết bị điện, điện tử [79].

Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt đo độ lồi mắt đo theo nguyên tắc Ewa Fidor

- Mikita và cộng sự (2008). Đo khoảng cách từ cực sau mắt đến đƣờng thẳng

nối liền hai mỏm xƣơng gò má cắt ngang qua hốc mắt, khi đ độ lồi mắt (giải

phẫu) có giá trị dƣơng. Trƣờng hợp lồi mắt nặng, mắt bị đẩy ra ngoài quá

mức, đƣờng thẳng này không ngang qua mắt giải phẫu có giá trị âm. Lồi mắt

khi giá trị giải phẫu thấp hơn giá trị bình thƣờng từ 7,5 mm - 14,7 mm [80].

Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt có thể chẩn đoán bệnh thị thần kinh.

Birchall và cộng sự (1996) cho rằng hình ảnh của tổ chức mỡ hốc mắt chèn

vào phần hở phía đỉnh hốc mắt là dấu hiệu có giá trị ở bệnh nhân mắt

Basedow có chèn ép thị thần kinh. Tuy nhiên đánh giá theo phƣơng pháp này

khá kh khăn do kh xác định ranh giới của bờ cơ vận nhãn tại đỉnh hốc mắt

[81]. Barrett và cộng sự (1988) đã đƣa ra một phƣơng pháp dễ áp dụng để

đánh giá mối liên quan giữa mức độ phì đại cơ vận nhãn và bệnh thị thần

kinh. Chỉ số Barrett theo chiều đứng bằng tổng độ dày của cơ theo chiều đứng

chia cho độ dài hốc mắt theo chiều đứng của hốc mắt. Chỉ số Barrett theo

chiều ngang bằng tổng độ dày của cơ theo chiều ngang chia cho độ dài của

hốc mắt theo chiều ngang của hốc mắt. Vị trí lát cắt của phim theo mặt phẳng

đứng đi qua điểm giữa mặt sau mắt và đỉnh hốc mắt. Sử dụng để tính toán chỉ

số Barrett chiều nào có giá trị cao hơn. Khi chỉ số cơ là 67% hoặc lớn hơn là

đƣợc chẩn đoán bệnh thị thần kinh [82].

Trong thực hành lâm sàng chụp cắt lớp vi tính hốc mắt vẫn là lựa chọn

trƣớc tiên, phổ biến ở cơ sở khám chuyên khoa mắt và giúp giảm chi phí cho

bệnh nhân, thời gian chụp nhanh, ít có chống chỉ định, đánh giá tổn thƣơng

thâm nhiễm, phì đại, xơ hoá, chèn ép và đặt ra vấn đề phẫu thuật giảm áp hốc

mắt khi cần thiết. Ngoài ra các phát hiện trên hình ảnh khác giúp chẩn đoán

phân biệt bao gồm sa nội sọ của tổ chức mỡ thông qua các khe nứt trần trên

hốc mắt, hay sự tác động của hệ thống cơ về thị thần kinh. Chẩn đoán phân

biệt với các đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt Basedow bao gồm điều kiện hốc

mắt và truyền nhiễm nhƣ viêm cơ vận nhãn, hội chứng viêm tổ chức hốc mắt

không rõ nguyên nhân, viêm mô tế bào và hốc mắt. Điều kiện hiếm c nhƣ u

trong hốc mắt và dò động mạch cảnh - dò xoang hang.

Hình 1.2. Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt.

"Nữ 43 tuổi với mắt Basedow có lồi mắt liên quan đến việc mở rộng của

khoang mỡ, phì đại nhẹ của các cơ vận nhãn, chưa có tổn thương thị thần

*Nguồn: Garrity, Bahn (2006) [83].

kinh trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt".

5 C ẩn đoán v tiến triển bện mắt Basedow

Bệnh mắt Basedow đƣợc chẩn đoán xác định theo hƣớng dẫn của Học

viện Mắt - Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology) [84].

Có một mối quan hệ chặt chẽ giữa khởi phát của bệnh cƣờng giáp

Basedow và khởi phát của bệnh mắt, bởi vì trong khoảng 85% trƣờng hợp

bệnh mắt phát triển trong vòng 18 tháng trƣớc hoặc sau khi bắt đầu bệnh

cƣờng giáp [27], [36]. Tiến triển của bệnh mắt Basedow trong một nghiên cứu

của Wiersinga (1998) với 59 bệnh nhân có tổn thƣơng mắt đƣợc theo dõi

trong một năm, tình trạng này đƣợc cải thiện đáng kể trong 22% và cải thiện

một phần trong 42%, 22% không có sự thay đổi, và 14% tiến triển xấu đi

[85]. Nhìn chung, có vẻ nhƣ bệnh mắt, nếu không xuất hiện ở dạng nặng ngay

từ đầu, sẽ tiến triển ở một số ít bệnh nhân (khoảng dƣới 3%) theo thời gian và có

khả năng thuyên giảm ở một số trƣờng hợp [27], [86]. Bệnh mắt có thể thay đổi

theo điều trị quy ƣớc, cƣờng giáp ảnh hƣởng xấu đến tiến triển bệnh mắt, và

phục hồi bình giáp có thể giúp sự ổn định hoặc cải thiện của bệnh mắt [27]. Lồi

mắt c khi duy trì rất lâu ở mức độ nhẹ hoặc c thể tiến triển nặng lên nhanh.

C khi lồi mắt nhanh, c thể đẩy hẳn mắt ra khỏi hố mắt gây mù nhanh hoặc

loét giác mạc gây mù thứ phát. Noh và cộng sự (2000) nghiên cứu thấy nồng

độ TRAb tăng cao ở 100% các trƣờng hợp có bệnh mắt (lồi mắt) [87]. Nhiều

tác giả cũng nhận thấy nồng độ TRAb có liên quan trực tiếp với các triệu

chứng của lồi mắt, bệnh mắt hoạt động [48].

1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH MẮT BASEDOW

1.3.1. Một s nghiên cứu của tác giả nƣớc ngoài

Bartley và cộng sự (1996) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh mắt

Basedow ở một nhóm bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thấy: 10(90%) bệnh

nhân bị cƣờng giáp, 1(1%) bị suy giáp nguyên phát, 4(3%) kèm theo viêm

tuyến giáp Hashimoto. Nghiên cứu đã mô tả đặc điểm lâm sàng của một

nhóm thuần tập tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow, co rút mi là dấu hiệu

lâm sàng phổ biến nhất của bệnh mắt Basedow [61].

Gerding và cộng sự (2000), nghiên cứu ở 63 bệnh nhân mắc bệnh mắt

Basedow trên 2 tháng, đang đƣợc điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng

hợp có hoặc không kết hợp với thyroxine (với giá trị FT4 và T3 bình thƣờng,

giá trị TSH không tăng). Kết quả cho thấy: tuổi trung bình là 53,0 ± 9,5 (tuổi),

thời gian mắc bệnh Basedow trung bình là 21 (0 - 310) (tháng), thời gian mắc

bệnh mắt trung bình là 15 (4 - 240) tháng, không có mối liên quan giữa nồng độ

TRAb với tuổi, thời gian mắc bệnh Basedow và thời gian mắc bệnh mắt

Basedow (p > 0,05). Tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ TRAb với NOSPECS

độ 2b, c và NOSPECS độ 3, CAS trung bình 3,3 ± 1,8, p < 0,05 [11].

Lim và cộng sự (2008) nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc, các yếu tố nguy cơ và

đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp ở bệnh nhân

Malaysia đa sắc tộc mắc bệnh Basedow. Kết quả triệu chứng lồi mắt là dấu

hiệu phổ biến nhất (65,5%). Co rút mi dƣới cũng phổ biến và xuất hiện trong

60% trƣờng hợp. Nghiên cứu cũng khảo sát liên quan tiến triển của bệnh mắt

với nồng độ hormon tuyến giáp và không thấy liên quan [88].

Kozaki và cộng sự (2010) nghiên cứu lồi mắt trong bệnh mắt do rối loạn

chức năng tuyến giáp. Các tác giả phân tích mối quan hệ giữa sự co rút mi,

phù mi và phì đại các cơ vận nhãn. Lồi mắt đƣợc đo bằng thƣớc Hertel, phân

loại độ phù và co rút mi. Chụp cộng hƣởng từ hốc mắt hoặc chụp cắt lớp vi

tính đƣợc sử dụng để định lƣợng sự phì đại của các cơ vận nhãn. Nghiên cứu

này đánh giá các đặc điểm có thể đo lƣờng đƣợc của bệnh lồi mắt ở bệnh

nhân Nhật Bản bị rối loạn chức năng tuyến giáp [89].

Byun và cộng sự (2016), tiến hành nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi

tính hốc mắt thu đƣợc từ 80 bệnh nhân bệnh mắt Basedow và 40 bệnh nhân

nhóm chứng. Kết quả cho thấy thể tích trung bình của mỡ ngoài hốc mắt và

trong hốc mắt cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (p = 0,0019, p = 0,0004),

không có sự khác biệt đáng kể giữa đối tƣợng bệnh mắt hoạt động và không

hoạt động. Tổng thể tích cơ vận nhãn trung bình ở bệnh nhân bệnh mắt hoạt

động cao hơn các nh m khác (p < 0,0001). Thể tích mỡ trong hốc mắt, mật độ

mỡ ngoài hốc mắt có thể dự đoán tình trạng đang hoạt động ở bệnh nhân với

độ chính xác 84,5% [90].

Lat và cộng sự (2017), tiến hành nghiên cứu phân tích cắt ngang trên

163 ngƣời lớn mắc bệnh Basedow ở Philippin để xác định các yếu tố nguy

cơ liên quan đến hoạt động và tiến triển bệnh mắt nặng đã nhận thấy: 8%

biểu hiện bệnh mắt trong đ đa số (85%) mức độ nhẹ. Phân tích tƣơng quan

đa biến cho thấy giới tính nam liên quan đến mức độ của bệnh mắt (OR = 3,71;

p = 0,041, tăng TRAb liên quan đến bệnh mắt hoạt động (OR = 1,03; p =

0,002) và mức độ nặng của bệnh mắt Basedow (OR = 1,02; p = 0,007) [91].

Trong những năm gần đây đã c nhiều tác giả áp dụng các biện pháp

điều trị nội khoa bệnh mắt Basedow không thuyên giảm khi đã đạt bình giáp

bằng việc sử dụng các thuốc điều biến miễn dịch mạnh và cho kết quả rất

đáng khích lệ. Vannucchi và cộng sự (2010) sử dụng Rituximab để điều trị

bệnh mắt hoạt động thông qua tác dụng ức chế kháng nguyên tế bào lympho

B [92]. Đặc biệt trong năm 2019 đã c một số tác giả công bố hiệu quả cao

của biện pháp điều trị bệnh mắt Basedow bằng cách phối hợp glucocorticoid

liều cao với một số thuốc điều biến miễn dịch nhƣ Rituximab, Cyclosporine,

Mycophenolate mofetil (MMF) và Methotrexate [93], [94]. Sanchez - Bilbao

và cộng sự (2020), tiến hành nghiên cứu đa trung tâm trên 48 bệnh nhân về

bệnh mắt Basedow, kháng glucocorticoid đƣợc điều trị bằng Tocilizumab

(TCZ) là một kháng thể đơn dòng chống lại thụ thể IL-6. Kết quả sau 6 tháng

điều trị cho thấy hiệu quả giảm mức độ viêm và độ an toàn của TCZ trong

bệnh mắt so với liệu pháp thông thƣờng [95]. Teprotumumab, một chất đối

kháng IGF-1R, điều trị bệnh mắt hoạt động trung bình đến nặng đã làm giảm

độ lồi mắt từ 2-3mm [96]. Đây đƣợc coi là những tác nhân mới, tiềm năng để

điều trị bệnh mắt Basedow.

1.3.2. Một s n i n cứu của tác iả tron nƣớc

Trong thập niên gần đây một số tác giả trong nƣớc đã c quan tâm đến

bệnh mắt Basedow trên nhiều khía cạnh nhằm điều trị toàn diện bệnh nhân có

hiệu quả và thiết lập cơ sở lý thuyết phục vụ cho việc thực hành bệnh mắt

Basedow. Một số tác giả đã đăng tải các bài tổng quan đề cập đến nhiều khía

cạnh bao gồm đến đặc điểm dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng,

cận lâm sàng, phân loại bệnh mắt hoạt động và bƣớc đầu điều trị bệnh mắt

Basedow [9], [97]. Lê Văn Chi (2012) đã trình bày cơ chế miễn dịch tế bào và

dịch thể của bệnh mắt Basedow đồng thời đã điểm nhiều thang điểm, cách

phân loại đánh giá hoạt động và độ trầm trọng trong bệnh mắt Basedow. Đây

là cơ sở quan trọng trong thực hành lâm sàng nhằm đánh giá đúng mức và

đƣa ra biện pháp điều trị tƣơng ứng [2].

Hội Nội tiết Đái tháo đƣờng Việt Nam (2019) cũng đã cho ra mắt các

khuyến cáo về thực hành lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh mắt Basedow.

Đây là tài liệu c cơ sở khoa học và pháp lý nhằm hƣớng dẫn cho các bác sỹ

chuyên ngành nội tiết và mắt tham khảo để có thống nhất chung trong thực hành

lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh mắt Basedow [98].

Trong thực hành lâm sàng có một số tác giả dành sự quan tâm đến bệnh

mắt Basedow. Hoàng Trung Vinh và cộng sự (2000) đã tiến hành điều trị 10

bệnh nhân có biểu hiện rõ lồi mắt do Basedow bằng biện pháp kết hợp dùng

thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, prednisolon, kết hợp tiêm hydrocortison sau

hốc mắt. Kết quả sau 4 tuần nhận thấy độ lồi đã giảm c ý nghĩa, thị lực và các

biểu hiện tổn thƣơng khác của mắt đã đƣợc cải thiện rõ rệt. Tuy vậy, đây c thể

chỉ là nghiên cứu mang tính định hƣớng cho các nghiên cứu tiếp theo [66].

Tác giả Ngô Thị Phƣợng và cộng sự (2007) nhận thấy bệnh nhân

Basedow nói chung và có lồi mắt n i riêng sau 3 tháng điều trị về bình giáp

bằng biện pháp nội khoa đơn thuần thì nồng độ TRAb và độ tổn thƣơng mắt

giảm chƣa c ý nghĩa thống kê. Kết quả trên cho thấy nếu chỉ điều trị bệnh

nhân bệnh mắt Basedow bằng nội khoa đơn thuần sẽ khó cải thiện đƣợc biểu

hiện của bệnh [12]. Qua khảo sát phân tích các tác giả cũng nhận thấy ở bệnh

nhân lồi mắt thì nồng độ T3, T4, TSH lại liên quan không c ý nghĩa với lồi

mắt [99]. Những nghiên cứu trên cũng đƣa ra một số kết quả chƣa phù hợp

cao với lý thuyết cơ bản đã đƣợc công nhận và nêu trong y văn, hơn nữa số

lƣợng khảo sát chƣa lớn, biện pháp đánh giá biểu hiện tổn thƣơng mắt vẫn

chủ yếu dựa vào quan sát lâm sàng.

Basedow nói chung và lồi mắt n i riêng cũng đã nhận đƣợc sự quan tâm

đối với chuyên khoa mắt nhất là trong điều trị. Nguyễn Chiến Thắng và cộng

sự (2016), đã thông báo kết quả ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị

bệnh mắt Basedow mức độ nặng cho 44 bệnh nhân bao gồm 65 mắt đƣợc can

thiệp, trong đ c 43 mắt có biểu hiện tổn thƣơng thị thần kinh, 22 mắt có tổn

thƣơng mức độ nặng, biện pháp đƣợc thực hiện là cắt thành trong hốc mắt và

kết hợp lấy mỡ hốc mắt. Sau phẫu thuật, thị lực tăng trung bình 1 đến 2 hàng

trên bảng Snellen, giảm độ lồi trung bình 2 mm so với trƣớc và sau phẫu thuật

ở nhóm lồi mắt nặng [100].

Phạm Thị Mỹ Hạnh và cộng sự (2019) cũng đã thông báo kết quả phẫu

thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow cho 20 bệnh nhân với

25 mắt. Sau mổ trung bình 3,5 tháng độ lồi mắt giảm trung bình 1,44 mm (từ 0m

- 3 mm). Đối với nhóm tổn thƣơng thị thần kinh thì chỉ sau 1 tuần đã nhận thấy

thị lực tăng, không c trƣờng hợp nào giảm thị lực sau mổ [101].

Đặc biệt gần đây Tác giả Thái Hồng Quang (2021) đã trình bày khá chi

tiết về cơ chế phân tử của lồi mắt do Basedow và vai trò của thuốc điều biến

miễn dịch mới, tiếp cận điều trị đích phân tử nhƣ Teprotumumab, Rituximab

đang mở ra triển vọng mới trong điều trị lồi mắt do bệnh Basedow [102].

Tóm lại, biểu hiện mắt nói chung và lồi mắt nói riêng của bệnh vẫn còn

là nội dung thời sự, chƣa đƣợc quan tâm đầy đủ, đúng mức, và là một thách

thức trong thực hành lâm sàng. Mặc dù đã c không ít đề tài nghiên cứu, song

đa số mới dừng lại ở quan sát bƣớc đầu, chủ yếu dựa vào khảo sát lâm sàng

còn các phƣơng pháp cận lâm sàng đánh giá hình ảnh tổn thƣơng lại chƣa

đƣợc áp dụng rộng rãi. Đây cũng là điểm hạn chế nhằm đánh giá chi tiết mức

độ tổn thƣơng của các cấu trúc mắt, làm cơ sở đƣa ra các biện pháp can thiệp

phù hợp. Các tác giả chuyên khoa mắt thì mới chỉ can thiệp những trƣờng hợp

bệnh mắt nặng đe dọa thị lực, do đ chƣa c biện pháp điều trị những trƣờng

hợp vẫn còn mức độ nhẹ nhằm tiên lƣợng và dự phòng tiến triển của bệnh

theo thời gian. Chƣa c nghiên cứu nào tìm hiểu mối liên quan yếu tố miễn

dịch với bệnh mắt. Thực hành lâm sàng nội và ngoại khoa vẫn cần có nhiều

hơn những nghiên cứu về bệnh mắt Basedow và trong tƣơng lai.

CHƢƠNG

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đƣợc thực hiện trên 82 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán bệnh mắt

Basedow, khám và điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ƣơng cơ sở 2.

2.1.1. Ti u c uẩn lựa c ọn đ i tƣợn n i n cứu

Chọn bệnh nhân thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn sau:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh Basedow

Theo Menconi và cộng (2013) [25], khi bệnh nhân đã hoặc đang c các

triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm độc giáp kèm theo ít nhất

một trong những dấu hiệu sau:

+ Tăng TRAb.

+ Có biểu hiện ở mắt hoặc phù niêm trƣớc xƣơng chày.

+ Tăng hấp thu iốt tại tuyến giáp (trên thiết bị đo độ tập trung hoặc xạ

hình tuyến giáp).

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh mắt Basedow

Bệnh mắt Basedow đƣợc chẩn đoán xác định theo Học viện Mắt - Hoa

Kỳ [84], khi có 2 trong số 3 dấu hiệu sau:

- Thứ nhất, có ít nhất một trong các dấu hiệu biểu hiện tổn thương hốc

mắt điển hình:

+ Phù mi hoặc ban đỏ mi thay đổi.

+ Phù đọng dịch kết mạc, phù cục lệ.

+ Co rút mi một hoặc hai bên (có hoặc không kèm hở mi).

+ Tổn thƣơng thị thần kinh do chèn ép.

+ Lồi mắt một hoặc hai bên.

+ Lác do hội chứng rối loạn vận nhãn.

- Thứ hai, có tiền sử cường chức năng tuyến giáp liên quan đến tự miễn

+ Cƣờng giáp, bình giáp hoặc suy giáp sau điều trị do Basedow.

+ Xuất hiện TRAb trong huyết thanh mà chƣa phát hiện đƣợc rối loạn chức

năng tuyến giáp kèm theo.

- Thứ ba, có dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của bệnh mắt Basedow

+ Phì đại hình thoi của ít nhất một trong các cơ vận nhãn.

* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Ti u c uẩn loại trừ

+ Bệnh nhân mắc các loại bệnh mắt mạn tính đã đƣợc xác định nguyên

nhân trƣớc khi bị bệnh Basedow gây giảm thị lực nhƣ: bệnh mắt do đái tháo

đƣờng, giảm thị lực do đục thể tinh thể tuổi già, tật khúc xạ - nhƣợc thị không

đƣợc chỉnh kính, viêm kết mạc, giác mạc cấp do vi khuẩn…

+ Lồi mắt do các nguyên nhân khác.

+ Đã hoặc đang điều trị bệnh mắt bằng các phƣơng pháp khác nhau.

+ Bệnh nhân đã hoặc đang điều trị các thuốc ức chế miễn dịch nhƣ:

corticoid, endoxan, 6 - mercaptopurin (6MP), cyclosporine, globulin… cho

các bệnh lý khác nhau trong vòng 3 tháng gần đây.

+ Bệnh nhân nữ đang mang thai hoặc có chống chỉ định chụp cắt lớp vi

tính hốc mắt.

+ Không thực hiện đủ quy trình khám, xét nghiệm bệnh Basedow nói

chung và bệnh mắt nói riêng.

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

T iết kế n i n cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang.

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nội tiết Trung Ƣơng cơ sở 2 và Bệnh

viện Mắt Trung ƣơng

Cỡ mẫu n i n cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả, cắt ngang

+ Z1-α/2 = 1,96 (độ tin cậy 95%).

+ p = tỷ lệ co rút mi của bệnh mắt Basedow. (Chọn tỷ lệ triệu chứng có

giá trị chẩn đoán bệnh mắt Basedow. Theo Li và cộng sự (2017), tỷ lệ co rút

mi là 83,33% [103]. Lấy p = 83,33%.

+ Với: ε = 10%.

+ n = 78 bệnh nhân.

3 P ƣơn p áp c ọn mẫu

+ Chọn toàn bộ bệnh nhân theo dõi bệnh Basedow hoặc đã và đang điều

trị bệnh Basedow tại Viện Nội tiết Trung uơng cơ sở 2, đƣợc hỏi có ít nhất

một trong các biểu hiện bất thƣờng ở mắt điển hình (trang 34), đƣợc khám

toàn diện theo một quy trình do một bác sĩ khám Nội tiết và một bác sĩ khám

chuyên khoa Mắt khám và ghi phiếu khám, bệnh án hoặc sổ khám bệnh của

bệnh nhân, nghiên cứu sinh ngồi cùng bác sĩ khám, kiểm tra thỏa mãn đủ các

tiêu chí chọn và loại trừ lấy vào nhóm nghiên cứu, đƣợc làm bệnh án nghiên

cứu thống nhất.

2.2.4. Công cụ nghiên cứu

+ Thƣớc đo đơn vị mi - li - mét.

+ Đèn khám mắt hoặc đèn khe.

+ Bảng đo thị lực Snellen.

+ Máy đo thị trƣờng tự động Humphrey.

+ Bảng thị lực màu Ishihara.

+ Kính sinh hiển vi.

+ Máy soi đáy mắt cầm tay.

+ Đèn bút khám phản xạ đồng tử.

+ Thƣớc đo độ lồi Hertel (Đức).

+ Bộ đo nhãn áp hơi.

+ Máy siêu âm Doppler màu ALOKA SSD 500 (Nhật) để xác định thể tích

tuyến giáp.

+ Máy chụp cắt lớp vi tính.

+ Máy xét nghiệm tự động ELECYS 2010 hãng Rocher (Nhật).

+ Máy COBAS 8000 của hãng Rocher.

5 Nội dun n i n cứu

* Khai thác một số thông tin tiền sử, bệnh sử.

- Tiền sử

+ Tuổi, giới tính bệnh nhân.

+ Thời gian phát hiện bệnh Basedow: thời điểm bắt đầu xuất hiện biểu

hiện bệnh Basedow.

+ Quá trình điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, iốt phóng xạ,

phẫu thuật tuyến giáp.

+ Hút thuốc lá.

+ Tiền sử gia đình bị bệnh tuyến giáp.

- Bệnh sử

+ Dấu hiệu chức năng tuyến giáp tại thời điểm lấy mẫu:

o Nhiễm độc giáp: mệt mỏi, hồi hộp, trống ngực, nhịp tim nhanh, ra

nhiều mồ hôi, mất ngủ, thay đổi tính tình, gầy sút cân, cảm giác

nóng bức, rối loạn kinh nguyệt, tiêu chảy.

o Bình giáp: hết hồi hộp, hết nóng bức, ngủ đƣợc.

+ Các biểu hiện cơ năng tại mắt: đau nhức sau mắt, song thị, nhìn mờ, sợ

ánh sáng, cảm giác khô mắt, chảy nƣớc mắt, cộm mắt…

* Khám lâm sàng

- Khám toàn trạng

+ Toàn thân: run ngọn chi, phù niêm trƣớc xƣơng chày, to đầu chi, vàng

da, mạch quay, nhiệt độ, huyết áp

+ Tuyến giáp: khám tuyến giáp và phân độ theo WHO [104].

+ Tim mạch: tần số tim.

* Khám chuyên khoa mắt.

Bệnh nhân phải đƣợc sự đồng ý của bác sỹ điều trị chỉ định khám chuyên

khoa mắt tại Bệnh Viện Mắt Trung Ƣơng. Nghiên cứu sinh trực tiếp đƣa bệnh

nhân đi khám bằng phƣơng tiện do nghiên cứu sinh tự chịu trách nhiệm. Bệnh

nhân đƣợc hƣởng chế độ bảo hiểm Y tế đƣợc làm thủ tục chuyển viện, khám

theo Bảo hiểm y tế. Những bệnh nhân khám và điều trị tự nguyện, kinh phí

khám chuyên mắt do bệnh nhân và nghiên cứu sinh đồng chi trả.

- Khám mi mắt

+ Ban đỏ mi.

+ Phù/dày mi trên/dƣới.

+ Đo co rút mi trên: tƣ thế bệnh nhân mắt nhìn thẳng, đo khoảng cách từ

bờ mi trên (ở vị trí cao nhất) đến vị trí dƣới rìa trên giác mạc 2 mm. Kết quả

tính bằng đơn vị mi - li - mét [68].

+ Đo co rút mi dƣới: tƣ thế mắt nhìn thẳng, đo khoảng cách từ bờ mi dƣới

(ở vị trí thấp nhất) đến rìa giác mạc (vị trí 6h) tính bằng đơn vị (mm) [68].

+ Đo chiều cao khe mi: đƣợc đo từ điểm giữa bờ tự do mi trên đến điểm

giữa bờ tự do mi dƣới đi qua tâm giác mạc ở tƣ thế mắt nhìn thẳng (hƣớng dẫn

khám bệnh mắt Basedow - năm 2001).

*Nguồn: Dickinson và cộng sự (2001) [105]

Hình 2.1. Kỹ thuật đo chiều cao khe mi.

+ Đo độ hở mi: yêu cầu bệnh nhân nhắm nhẹ mắt nhƣ lúc ngủ và đánh

giá xem mi mắt c khép kín hoàn toàn không. Độ hở mi đƣợc đo từ trung tâm

mi trên xuống mi dƣới khi mi mắt nhắm, tính bằng đơn vị (mm).

- Khám kết mạc:

+ Xung huyết kết mạc.

+ Phù kết mạc.

+ Sƣng cục lệ.

+ Đỏ kết mạc.

- Điểm hoạt động lâm sàng: CAS đánh giá theo EUGOGO [106].

Bảng 2.1. Bảng CAS, (khám từng mắt và lấy theo mắt c đặc điểm tổn

thƣơng ở mức độ nặng hơn).

Đau phía sau mắt tự phát 1

Đau sau mắt khi liếc mắt 2

Ban đỏ mi mắt 3

Xung huyết kết mạc 4

Phù kết mạc 5

Sƣng nề cục lệ 6

Phù/dày mi trên/dƣới 7

Bệnh nhân đến khám đƣợc đánh giá theo 7 đặc điểm, mỗi một đặc điểm

tƣơng ứng với 1 điểm, tổng c 7 điểm viêm (điểm CAS).

- Khám giác mạc: bằng đèn khám mắt thông thƣờng phát hiện tổn

thƣơng lớn. Nhuộm huỳnh quang và dùng đèn khe để phát hiện tổn thƣơng

của giác mạc.

- Đo thị lực: bệnh nhân đƣợc chỉnh tật khúc xạ nếu có. Thị lực đƣợc ghi

theo kết quả đọc bảng Snellen.

- Bệnh thị thần kinh:

+ Đo thị trƣờng: bằng máy phân tích thị trƣờng Humphrey với test

ngƣỡng toàn bộ 30 - 2.

+ Thị lực màu: cho bệnh nhân đọc bảng thị lực màu Ishihara, đánh giá

khi bệnh nhân nhìn mầu đỏ bởi từng mắt.

+ Soi đáy mắt: dùng kính Volk với đèn khe hoặc máy soi đáy mắt cầm

tay, phát hiện phù đĩa thị hoặc đĩa thị bạc màu.

+ Khám tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng: bệnh nhân đƣợc ngồi trong

phòng ánh sáng mờ và dùng đèn bút khám phản xạ đồng tử, đánh giá bằng

test ánh sáng mạnh qua lại. Bệnh nhân nhìn cố định vào một vật ở xa và 2 mắt

đƣợc kích thích nhƣ nhau (ánh sáng luân chuyển nhanh từ trục mắt này sang

mắt kia).

- Đo độ lồi mắt: sử dụng thƣớc Hertel do hãng Olympus (Đức). Thƣớc đo

độ lồi gồm hai gƣơng phẳng gắn trên một thang ngang đặt hai bên thái dƣơng, một gƣơng chếch 450 so với mặt phẳng cắt qua hai đỉnh giác mạc, sau khi hai

thành tỳ của dụng cụ đè lên điểm cố định ở bờ xƣơng và hốc mắt, đỉnh giác

mạc sẽ in hình lên mặt gƣơng, gƣơng này c in hình phản chiếu của một thƣớc

đo đơn vị (mm). Đặt song song với bình diện cắt ngang qua hai đỉnh giác mạc

cho phép xác định độ lồi của mắt. Độ lồi mắt tính làm tròn (mm).

*Nguồn: Liu và cộng sự [72].

Hình 2.2. Kỹ thuật đo độ lồi mắt.

- Đo nhãn áp: sử dụng nhãn áp hơi đo nhãn áp ở tƣ thế mắt bệnh nhân nhìn

thẳng theo quy trình bệnh viện Mắt Trung Ƣơng. Kết quả tính bằng mmHg.

- Khám vận nhãn: ƣớc tính biên độ vận động theo từng mức 50 theo các

hƣớng vận nhãn khi bệnh nhân liếc tối đa về hƣớng đ và đo biên độ vận nhãn

2 mắt thị trƣờng kế Goldman.

- Khám song thị: khám khi mắt nhìn thẳng và khi liếc mắt.

* Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu

Phƣơng pháp lấy mẫu, bảo quản, xét nghiệm theo quy trình của khoa hóa

sinh Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng.

+ Bệnh nhân nhịn ăn sáng trƣớc khi lấy máu.

+ Lấy 5 ml máu tĩnh mạch, ly tâm và tách lấy huyết thanh, không dùng

huyết thanh bị vỡ hồng cầu hoặc nhiều lipid.

+ Làm xét nghiệm trên huyết thanh tƣơi: tiến hành định lƣợng nồng độ

các hormon.

+ Định lƣợng nồng độ hormon tuyến giáp: T3, FT3, FT4 bằng phƣơng pháp

miễn dịch hóa phát quang cạnh tranh - chemiluninesce immunoassay Assay

(CLIA) tiến hành trên máy tự động ELECYS 2010 hãng Roche (Nhật).

+ Định lƣợng nồng độ hormon TSH bằng phƣơng pháp miễn dịch hóa

phát quang cạnh tranh immuno - Chemiluninesce Metric Assay (ICLMA).

- Xét nghiệm TRAb

+ Định lƣợng nồng độ TRAb trong huyết thanh: bằng bộ TR - AB - CT

trên máy bán tự động COBAS E 8000, bằng phƣơng pháp thụ thể phóng xạ

(RRA-Radioreceptor assay), hoá chất xét nghiệm TRAb cho máy COBAS

8000 của hãng ROCHE cung cấp.

- Siêu âm tuyến giáp

+ Tƣ thế bệnh nhân nằm ngửa trên giƣờng, kê gối dƣới vai để bộc lộ rõ

tuyến giáp, sử dụng thêm túi nƣớc chuyên dụng (kèm theo máy) trong những

trƣờng hợp cần thiết.

+ Sử dụng máy siêu âm Doppler màu ALOKA SSD 500 của Nhật, sử dụng đầu

dò tần số 7,5 MHZ, các thông số đƣợc tính tự động bằng phần mềm trên máy.

+ Thể tích tuyến giáp theo công thức của R.Guterkunst đã đƣợc

WHO/UNICEF/IDD công nhận năm 1992.

V = 0,479 x a x b x c

Trong đ :

o V : thể tích của mỗi thùy tuyến (cm3).

o a: chiều cao (dài) của một thùy (cm).

o b: chiều rộng của một thùy (cm).

o c: chiều dày (sâu) của một thùy (cm).

Nếu eo tuyến giáp lớn hơn 1cm3 thì phải cộng thêm thể tích của eo vào

và nếu thể tích của hai thùy không bằng nhau thì tính tổng thể tích hai thùy.

- Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt

+ Chỉ định chụp cắt lớp hốc mắt: Kirsch và cộng sự (2009) [79]. Do Bác

sĩ khám chuyên khoa mắt chỉ định.

o Bệnh nhân bị bệnh Basedow kèm giảm thị lực.

o Phân biệt bệnh mắt Basedow với bệnh mắt do nguyên nhân khác.

o Lựa chọn liệu pháp điều trị ức chế miễn dịch trong bệnh mắt hoạt

động và can thiệp ngoại khoa với thể không hoạt động.

o Phân biệt bệnh thị thần kinh c cƣờng giáp với bệnh thị thần kinh

do chấn thƣơng khác.

o Đánh giá mức độ lồi mắt.

o Đánh giá trong tổn thƣơng co rút mi và điều trị can thiệp.

o Theo dõi tiến trình và đáp ứng với điều trị.

+ Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hốc mắt: chụp cắt lớp vi tính đƣợc thực

hiện với các lát cắt 2 mm, độ tƣơng phản xét ở mức độ hằng số cửa sổ ở mức

50 - 250 HU. Bệnh nhân nhìn thẳng, mắt nhắm nhẹ để cơ 2 bên đối xứng

nhau. Sử dụng các lát cắt ngang (axial) và lát cắt đứng ngang (coronal).

+ Đo kích thƣớc bề dày các cơ vận nhãn:

o Đo theo nguyên tắc của Mikita và cộng sự (2008) [80], đo kích

thƣớc bụng cơ ở lát cắt c kích thƣớc dày nhất là chiều dày các cơ

vận nhãn.

o Đo kích thƣớc bề dày từng cơ vận nhãn bao gồm:

Cơ thẳng trên

Cơ thẳng trong

Cơ thẳng dƣới.

Cơ thẳng ngoài

*Nguồn: Nugent và cộng sự (1990) [107].

Hình 2.3. Đo kích thước các cơ vận nhãn trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt.

+ Đo độ lồi mắt: theo nguyên tắc của Ewa Fidor - Mikita và cộng sự

(2008). Đo khoảng cách từ cực sau mắt đến đƣờng thẳng nối liền hai mỏm

xƣơng gò má (interzygomatic line) khoảng cách này có thể dƣơng hoặc âm

tùy thuộc vào mức độ lồi mắt của bệnh nhân.

*Nguồn: Ewa Fidor - Mikita và cộng sự (2008) [80]

Hình 2.4. Hình minh họa đo độ lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt

+ Đo chỉ số khối cơ theo Barrett và cộng sự: tại vị lát cắt theo mặt phẳng

đứng đi qua điểm giữa mặt sau hốc mắt và đỉnh hốc mắt, đo kích thƣớc cơ và tính

toán chỉ số Barrett (1988) [82].

o Chỉ số cơ ngang: là tỷ lệ giữa kích thƣớc có thẳng trong (A) và cơ

thẳng ngoài (B) với độ rộng của hốc mắt (C).

o Chỉ số cơ dọc: chỉ số dọc là tỷ lệ giữa kích thƣớc ngang bụng cơ cơ

thẳng trên (D) và cơ thẳng dƣới (E) với chiều cao của hốc mắt (F).

Chỉ số nào lớn hơn đƣợc lấy vào mẫu nghiên cứu.

*Nguồn: Barrett và cộng sự (1988) [82].

Hình 2.5. Minh họa phương pháp đo chỉ số cơ vận nhãn

6 Các ti u c uẩn c ẩn đoán, p ân loại sử dụn tron n i n cứu

* Tiểu chuẩn chẩn đoán chức năng tuyến giáp trong chẩn đoán bệnh Basedow:

theo Hoàng Trung Vinh và cộng sự 2019 [98].

- Tiêu chuẩn chẩn đoán Basedow có nhiễm độc giáp: bệnh nhân Basedow có

triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng nhiễm độc giáp

+ Nhịp tim nhanh, thƣờng xuyên với tần số ≥ 90 chu kì/phút

+ Mệt mỏi, ăn nhiều, uống nhiều, sút cân, tiêu chảy, vàng da…

+ Run tay đầu ng n, biên độ nhỏ tần số lớn.

+ Thay đổi tính tình.

+ Nóng bức, da nóng ẩm, nhiều mồ hôi, sốt nhẹ.

+ Định lƣợng nồng độ T3 huyết thanh tăng (T3 > 3,1 nmol/l) hoặc FT3

huyết thanh tăng (Ft3 > 6,8 pmol/l) và/hoặc FT4 trong huyết thanh tăng (FT4

> 22,0 pmol/lL.

+ TSH trong huyết thanh giảm < 0,27 μUI/L.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán Basedow bình giáp: bệnh nhân Basedow có các

dấu hiệu lâm sàng, nồng độ FT4 trở về bình thƣờng.

+ Hết hồi hộp.

+ Hết nóng bức.

+ Da bình thƣờng.

+ Ngủ đƣợc.

+ Nồng độ T3 hoặc FT3, FT4 trở về trong giới hạn bình thƣờng

+ Nồng độ TSH huyết thanh thấp hoặc bình thƣờng.

* Tiêu chuẩn phân chia độ lớn tuyến giáp

Bảng 2.2. Phân độ lớn của tuyến giáp theo WHO (1992 ) [108].

Độ to Đặc điểm

Tuyến giáp không sờ thấy đƣợc. 0

Tuyến giáp sờ thấy, không nhìn thấy và không xác định đƣợc ở tƣ Ia

thế ngửa đầu. Tuyến giáp to tối thiểu to hơn đốt 2 ngón cái của

ngƣời bệnh.

Tuyến giáp sờ đƣợc dễ dàng, nhìn thấy ở tƣ thế ngửa đầu ra sau. Ib

Tuyến giáp nhìn thấy rõ, đầu ở tƣ thế bình thƣờng. II

Đứng từ xa đã nhìn thấy tuyến giáp. III

Bệnh nhân có biểu hiện tổn thƣơng mắt khi có ít nhất một mắt có biểu

hiện tổn thƣơng tƣơng ứng ở mắt.

* Tiêu chuẩn phân loại tổn thương mi mắt: khám đánh giá theo từng mắt, theo

EUGOGO [75]. Phân loại tổn thƣơng mi ở bệnh nhân theo mắt có mức độ tổn

thƣơng lớn hơn.

- Ban đỏ mi:

+ Không đỏ mi.

+ C đỏ mi.

(a) không đỏ mi; b [i], b [ii]): đỏ mi.

*Nguồn: Dickinson và cộng sự (2001) [105].

Hình 2.6. Hình ảnh minh họa dấu hiệu ban đỏ mi.

- Phù mí mắt:

+ Phù/dày mi:

o Không phù/dày mi.

o Có phù/dày mi.

+ Mức độ phù mi: chia làm 4 mức độ theo EUGOGO.

o Không phù.

o Phù mi nhẹ: không có dấu hiệu nào của phù vừa và nặng.

o Phù mi vừa: sƣng rõ ràng nhƣng không c nếp gấp ở mí mắt

dƣới và ở mi mắt trên, nếp da sụp xuống khi mắt nhìn ở tƣ thế góc < 45o.

o Phù mi nặng: mi mắt dƣới có nếp gấp da hoặc nếp mí trên vẫn

tròn, trên 450, lõm xuống.

a [i], a [ii]: phù mi nhẹ; b [i],(b [ii]: phù mi vừa; c [i], c [ii]: phù mi nặng.

*Nguồn: Dickinson và cộng sự (2001) [105].

Hình 2.7. Hình ảnh minh họa phù mi.

- Co rút mi: khi bệnh nhân có co rút mi trên hoặc dƣới hoặc cả mi trên,

dƣới một hoặc cả hai mắt.

o Co rút mi trên: khi bờ mi trên cao hơn vị trí rìa trên giác mạc.

o Co rút mi dƣới: khi bờ mi dƣới thấp hơn bờ dƣới giác mạc .

+ Đánh giá mức độ co rút mi trên theo Barterley (1994) [109].

(Mức độ co rút mi lấy theo mắt có mức độ co rút mi trên lớn hơn).

o Co rút mi trên mức độ nhẹ < 2 mm.

o Co rút mi trên mức độ vừa từ 2 – 4 mm.

o Co rút mi trên mức độ nặng > 4 mm.

- Độ hở mi: có hở mi khi độ hở mi đo đƣợc khi nhắm mắt > 1mm.

- Rộng khe mi: bình thƣờng: chiều cao khe mi 9m - 10 mm.

+ Rộng khe mi khi chiều cao khe mi > 10 mm.

* Tiêu chuẩn phân loại tổn thương kết mạc: theo hƣớng dẫn EUGOGO [75].

- Xung huyết kết mạc:

+ Không xung huyết kết mạc.

+ Có xung huyết kết mạc.

- Sưng cục lệ:

+ Không sƣng cục lệ.

+ C sƣng cục lệ.

- Đỏ kết mạc: chia làm 4 mức độ, mức độ đỏ kết mạc của bệnh nhân lấy

theo mắt có mức độ đỏ kết mạc nặng hơn.

+ Không đỏ.

+ Đỏ nhẹ: đỏ không đều hoặc rất ít.

+ Đỏ trung bình: < 50% kết mạc đỏ rõ ràng.

+ Đỏ mi nặng: > 50% kết mạc đỏ rõ.

(a): bình thƣờng; b[i] và b[ii]: đỏ kết mạc nhẹ; c[i] và c[ii]: đỏ kết mạc

trung bình; d[i] và d[ii]: đỏ kết mạc nặng.

*Nguồn: Dickinson và cộng sự (2001) [105].

Hình 2.8. Hình ảnh minh họa đỏ kết mạc.

- Dấu hiệu phù kết mạc:

+ Không phù.

+ Có phù kết mạc.

*Nguồn: Luigi Bartalena (2009) [76].

Hình 2.9. Hình minh họa phù kết mạc mắt trái.

* Tổn thương giác mạc

- Không có tổn thƣơng giác mạc.

- Tổn thƣơng lớn: loét, thủng giác mạc, đe dọa thị lực.

- Tổn thƣơng nhỏ: chấm, trợt giác mạc.

- Thị lực:

+ Không giảm thị lực: khi thị lực đo đƣợc > 20/25.

+ Giảm thị lực: khi đo thị lực ≤ 20/25.

* Bệnh thị thần kinh

- Thị trường có ám điểm trung tâm: trong nhiên cứu chúng tôi chỉ đánh

giá tổn thƣơng thị trƣờng c hay không c ám điểm trung tâm là dấu hiệu tổn

thƣơng thị thần kinh trong bệnh Basedow.

- Rối loạn cảm nhận mầu sắc: bệnh nhân có rối loạn cảm nhận màu sắc

khi nhìn mầu đỏ (màu đỏ trở nên kém tƣơi hơn hoặc nhạt hơn và c khi nhìn

thành màu vàng da cam hoặc màu nâu).

- Tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng:

+ Không có tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng.

+ Có tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng.

- Gai thị: bạc mầu hoặc phù gai thị.

* Đánh giá tổn thương thị thần kinh trên lâm sàng

Theo quy trình và tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thƣơng thị thần kinh của

EUGOGO [75]. Quy trình chẩn đoán đƣợc tóm tắt:

+ Bệnh nhân có những dấu hiệu của tổn thƣơng thị thần kinh trên lâm sàng:

o Giảm thị lực đọc bảng.

o Rối loạn thị lực màu.

o Tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng.

o Tổn hại thị trƣờng ám điểm trung tâm.

o Gai thị phù hoặc bạc màu.

+ Khám loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn thị lực không phải do

bệnh mắt Basedow.

+ Lâm sàng nghi ngờ tổn thƣơng thị thần kinh chụp cắt lớp vi tính hốc

mắt chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thƣơng thị thần kinh.

* Độ lồi mắt bằng thước đo độ lồi Hertel.

Theo Wiersinga (2006) độ lồi mắt ngƣời Châu Á da vàng là ≥ 18 mm và

độ lồi giữa hai mắt chênh lệch từ 3 mm trở lên thì đƣợc chẩn đoán là lồi mắt

do bệnh Basedow [74].

Nếu bệnh nhân có lồi cả 2 mắt thì phân mức độ lồi mắt theo mắt c độ

lồi lớn hơn

* Nhãn áp: tăng nhãn áp khi nhãn áp đo đƣợc ≥ 24 mmHg. * Hạn chế vận nhãn: khi biện độ vận nhãn đo đƣợc < 450.

- Song thị:

+ Không c song thị hoặc song thị khi mệt mỏi.

+ Song thị khi mắt nhìn thẳng.

+ Song thị khi liếc mắt.

* Đánh giá chụp cắt lớp vi tính hốc mắt.

- Đánh giá phì đại cơ vận nhãn trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt. Xác

định c phì đại cơ khi c ít nhất 1 cơ phì đại.

Bảng 2.3. Đánh giá kích thước các cơ vận nhãn theo Lee và cộng sự nghiên

cứu trên người Hàn Quốc

Phì đại cơ vận nhãn khi bề dày cơ lớn

hơn giá trị trung bình + 2 độ lệch chuẩn Giá trị bình thƣờng theo Lee và cộng sự (2001) ̅ ± 2SD [110].

Cơ thẳng trên là 4,0 ± 1,4 mm. > 5,4 mm

Cơ thẳng trong 3,7 ± 1,5 mm. > 5,2 mm

Cơ thẳng dƣới là 4,1 ± 1,6 mm. > 5,7 mm

Cơ thẳng ngoài là 3,4 ± 1,3 mm. > 4,7 mm

Hình 2.10. Minh họa đo bề dày cơ thẳng trong mắt trái

(Hình ảnh lát cắt trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt đo được bề dày

*Nguồn: bệnh nhân Trương Thị L,55 tuổi, giới nữ, SBA 20393307

cơ thẳng trong trái: 4mm)

- Đánh giá tổn thương thị thần kinh trên chụp cắt lớp

Đánh giá tổn thƣơng thị thần kinh theo chỉ số Barrett (1988) [82]. Khi chỉ

số cơ là 67% hoặc lớn hơn là chẩn đoán tổn thƣơng thị thần kinh.

Hình 2.11. Minh họa đo chỉ số Barrett theo chiều ngang của hốc mắt

(Hình ảnh lát cắt trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt đo bề dày cơ hốc

*Nguồn: bệnh nhân Phạm Văn Tr, 33 tuổi, giới nam, SBA 21005666

mắt và độ dài hốc mắt).

- Tiêu chuẩn đánh giá độ lồi mắt trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt

+ Trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt khoảng cách từ đáy hốc mắt đến

đƣờng liên xƣơng gò má (interzygomatic line) còn đƣợc gọi là “chỉ số Hertel”

trên chụp cắt lớp. Tiêu chuẩn lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính khi chỉ số này

thấp hơn 7,6 mm [107].

Hình 2.12: Minh họa đo độ lồi mắt ở đối tượng nghiên cứu

(Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt đo chỉ số độ lồi mắt phải: 5mm,

*Nguồn: bệnh nhân Lương Thị Thu Ng, 18 tuổi, giới nữ, SBA 20393395

độ lồi mắt trái: 5mm).

* Bệnh mắt hoạt động: CAS đánh giá theo EUGOGO [106].

+ Điểm CAS ≥ 3 thì mắt đƣợc coi là đang viêm hay bệnh mắt hoạt động.

+ Điểm CAS < 3 mắt đƣợc coi là bệnh mắt ổn định.

* Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo tiêu chuẩn chẩn đoán

của EUGOGO [106].

Chia làm 3 mức độ:

+ Mức độ nhẹ: các đặc điểm bệnh mắt Basedow ít ảnh hƣởng đến cuộc

sống hàng ngày của bệnh nhân do đ không cần điều trị nội khoa hoặc ngoại

khoa. Thƣờng chỉ có một hoặc nhiều triệu chứng sau:

o Độ co rút mi nhẹ (< 2 mm).

o Tổn thƣơng mô mềm nhẹ.

o Độ lồi mắt < 3 mm (độ lồi mắt < 21 mm, bằng thƣớc đo Hertel).

o Không có song thị hoặc song thị khi mệt mỏi.

o Hở lộ giác mạc đáp ứng tốt với thuốc tra mắt.

+ Mức độ trung bình đến nặng: bệnh mắt Basedow không đe dọa thị lực,

có ảnh hƣởng đến cuộc sống hàng ngày và cần phải đƣợc điều trị nội khoa

(nếu ở giai đoạn viêm) hoặc ngoại khoa (nếu ở giai đoạn mạn tính). Bệnh

nhân có một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

o Co rút mi (≥ 2 mm).

o Tổn thƣơng mô mềm ở mức độ trung bình hoặc nặng.

o Lồi mắt ≥ 3 mm (độ lồi mắt ≥ 21 mm, bằng thƣớc đo Hertel)

o Song thị khi cố gắng liếc mắt hoặc song thị khi mắt nhìn thẳng

+ Mức độ đe dọa thị lực: bệnh nhân có bệnh lý thị thần kinh do rối loạn

chức năng tuyến giáp (dysthyroid optic neuropathy - DON) và/hoặc tổn

thƣơng giác mạc rất nặng, lồi mắt nặng gây bất động mắt nghiêm trọng. Bệnh

nhân mức độ này cần can thiệp ngay.

Bảng 2.4. Giá trị bình thường nồng độ hormon và TRAb theo các thông số

được sử dụng

STT Chỉ số Đơn vị tính Giá trị bình thƣờng [108]

1 nmol/l 1,3 - 3,1 T3

2 FT3 pmol/l 3,1 - 6,8

3 pmol/l 12 - 22 FT4

4 TSH μIU/ml 0,27 - 4,2

5 TRAb IU/ml 1 - 1,58

2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các biến định lƣợng (liên tục) đƣợc trình bày dƣới dạng trung bình và độ

lệch chuẩn hoặc trung vị và IQR. Để so sánh và kiểm định sự khác biệt giữa

các nh m, tùy theo đặc điểm của biến chúng tôi sử dụng các phép kiểm định

khác nhau: nếu biến có phân bố chuẩn chúng tôi sử dụng Student test (t - test)

hoặc Anova test (kiểm định phƣơng sai đồng nhất), nếu biến có phân phối

không chuẩn chúng tôi sử dụng trung vị, tứ phân vị (IQR), Mann - Whitney

test hoặc Kruskal - Wallis test.

Các biến định tính (rời rạc) đƣợc trình bày dƣới dạng tỷ lệ phần trăm

(%), sử dụng các test thống kê để kiểm định sự khác biệt. Nếu kiểm định có

giá trị mong đợi ≥ 5 dùng Chi - Square test, nếu kiểm định có giá trị mong đợi

< 5 dùng Fisher's exact test.

Phân tích mối tƣơng quan giữa các chỉ số chúng tôi sử dụng tỷ xuất

chênh OR và thiết lập mô hình hồi quy Logistic hoặc tuyến tính để diễn tả

mối tƣơng quan giữa các biến số.

Chọn mức ý nghĩa thông kế α = 0,05 và khoảng tin cậy là 95%. Sự khác

biệt c ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Xử lý số liệu bằng phƣơng pháp thống kê Y học, sử dụng phần mềm

SPSS, và Epi data và stata để nhập liệu, quản lý và phân tích số liệu.

2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

+ Bệnh nhân đƣợc giải thích rõ mục đích và ý nghĩa của nghiên cứu,

hoàn toàn tự nguyên tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân hoàn toàn có thể dừng

tham gia bất kỳ lúc nào nếu bệnh nhân muốn.

+ Đề cƣơng nghiên cứu đã đƣợc thông qua và đƣợc sự đồng ý của hội

đồng đạo đức trong nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng và Bệnh

viện Mắt Trung Ƣơng.

+ Mọi thông tin của bệnh nhân đều đƣợc bảo mật và chỉ sử dụng trong

nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả, không can thiệp xâm lấn, bệnh nhân tham gia

nghiên cứu nhận đƣợc điều trị tƣơng đƣơng nhƣ những bệnh nhân khác.

Nghiên cứu không đƣợc tài trợ và hoàn toàn vì mục đích cải thiện tình trạng

sức khỏe của bệnh nhân.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân Basedow có biểu hiện bệnh mắt (n = 82)

Khám chuyên khoa mắt, chụp

Hỏi, khám LS, XN chẩn đoán

bệnh Basedow, nồng độ cắt lớp vi tính hốc mắt TRAb

Khảo sát một số đặc Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm

điểm lâm sàng tổn thƣơng sàng tổn thƣơng mắt, hình ảnh chụp cắt lớp

mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và tuổi,

vi tính hốc mắt và nồng độ giới, thời gian bị bệnh, chức năng tuyến

TRAb huyết thanh ở bệnh giáp, độ to tuyến giáp, nồng độ hormon

nhân Basedow. tuyến giáp, TSH ở bệnh nhân Basedow

Mục tiêu 2 Mục tiêu 1

Khuyến nghị

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới

Số lƣợng Tỷ lệ

Tuổi, giới (n=82) (%)

Tuổi trung vị (IQR) 34,0 (28,0 - 48,5)

Tuổi trung vị giới nữ (IQR) 33 (28 - 46)

Tuổi trung vị giới nam (IQR) 43 (33 - 54)

< 20 6 7.3

20 - 29 18 22,0

30 - 39 27 32,9

Nhóm tuổi

40 - 49 11 13,4

(năm)

50 - 59 14 17,1

60 - 69 3 3,7

≥ 70 3 3,7

69 84,1 Giới nữ

13 15,9 Nam

5,3/1 Tỷ lệ nữ/nam

Tuổi của bệnh nhân là 34, trong đ nữ là 33, nam 43. Xu hƣớng tỷ lệ

bệnh mắt tăng ở nhóm tuổi 30 - 39 tuổi. Tỷ lệ nữ/nam là 5,31/1.

29 (35,4%))

53 (64,6%)

Bình giáp Nhiễm độc giáp

Biểu đồ 3.1. Phân bố chức năng tuyến giáp

+ Theo chức năng tuyến giáp bao gồm nhiễm độc giáp (cƣờng chức

năng) và bình giáp.

+ Bệnh nhân bình giáp nhiều hơn so với bệnh nhân đang nhiễm độc giáp.

Bảng 3.2. Một số đặc điểm về tiền sử và quá trình điều trị

Tần số Tỷ lệ

Tiền sử (n=82) (%)

Thời gian bị bệnh Basedow (IQR) (n = 82) 1,53 (0,61 - 3,88)

< 1 năm 32 39,0

1 - 2 năm 15 18,3

> 2 năm 35 42,7

Thời gian bị bệnh mắt (tháng) 6,97 (2,49 - 19,45)

6 7,3 Hút thuốc lá

10 12,2 Gia đình mắc bệnh tuyến giáp

5 6,1 Phƣơng pháp đã điều Chƣa điều trị

trị bệnh tuyến giáp 48 58,5 Bệnh lần đầu đang điều trị

29 35,4 Bệnh tái phát đang điều trị

+ Bệnh nhân có thời gian bị bệnh Basedow khác nhau.

+ Thời gian bị bệnh > 2 năm chiếm tỷ lệ cao nhất, 1 - 2 năm chiếm tỷ lệ

thấp nhất.

+ Bệnh nhân Basedow tái phát gặp 35,4%.

+ Hầu hết bệnh nhân đã và đang điều trị bệnh Basedow.

Bảng 3.3. Đặc điểm biểu hiện tim mạch và tuyến giáp

Tần số Tỷ lệ

Biến số (n=82) (%)

Mạch trung vị (IQR) 80,0 (72,75 - 97,25)

< 90 (ck/phút) 56 68,3

≥ 90 (ck/phút) 26 31,7

Huyết áp HA tăng 9 11,0

HA không tăng 73 89,0

Độ 0 26 31,7

Độ I 27 32,9

Phân độ to tuyến Độ II 22 26,8 giáp theo WHO

Độ III 7 8,5

Tổng 82 100

+ Tỷ lệ bệnh nhân với tần số tim < 90 ck/phút cao hơn so với tần số tim

≥ 90 ck/phút.

+ Biểu hiện huyết áp tăng ít hơn so với trƣờng hợp có huyết áp bình

thƣờng.

+ Tuyến giáp của bệnh nhân phân bố ở các độ to khác nhau từ độ 0 đến

độ III. Bệnh nhân với tuyến giáp to độ I, chiếm tỷ lệ cao nhất, bƣớu giáp to độ

III chiếm tỷ lệ thấp nhất.

Bảng 3.4. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng nhóm có nhiễm độc giáp và

bình giáp

Tỷ lệ Số lƣợng Triệu chứng (n) (%)

Mệt mỏi 28 96,6

Ra nhiều mồ hôi 26 89,7

Cảm giác nóng bức 23 79,3

Nhịp tim nhanh > 90 ck/phút 21 72,4

Hồi hộp, trống ngực 20 69,0

Mất ngủ 17 58,6 Nhiễm độc

giáp Run tay ngọn chi 16 55,2

(n = 29) Thay đổi tính tình 14 48,3

Sút cân 13 44,8

Rối loạn kinh nguyệt 10 34,5

Tiêu chảy 7 24,1

Phù niên trƣớc xƣơng chày 3 10,3

To đầu chi 1 3,4

Hết hồi hộp 53 100

53 100 Hết nóng bức Bình giáp

(n = 53) 53 100 Ngủ đƣợc

48 90,6 Nhịp tim bình thƣờng (< 90 ck/phút)

+ Bệnh nhân nhiễm độc giáp chƣa hoặc đang điều trị có nhiều triệu

chứng lâm sàng tƣơng ứng với tình trạng bệnh.

+ Các triệu chứng của bệnh nhân nhiễm độc giáp gặp với tỷ lệ cao bao

gồm hồi hộp, đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi, cảm giác nóng bức (dao động

trong khoảng (79,3% - 96,6%).

+ Những bệnh nhân bình giáp hầu nhƣ không còn các triệu chứng lâm

sàng của nhiễm độc giáp.

Bảng 3.5. Đặc điểm nồng độ hormon

Số lƣợng Tỷ lệ

Nồng độ hormon

(n) (%)

Tăng 9 45,0 T3 (nmol/L)

(n = 20) Không tăng 11 55,0

Tăng 19 30,6 FT3 (pmol/L)

(n = 62) Không tăng 43 69,4

Tăng 30 36,6 FT4 (pmol/L)

(n = 82) Không tăng 52 63,4

Giảm 43 52,4 TSH (μlU/mL)

(n = 82) Bình thƣờng 39 47,6

Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu c tăng nồng độ FT3 chiếm 30,6%, tăng

nồng độ FT4 là 36,6%, giảm nồng độ TSH là 52,4%.

Bảng 3.6. Đặc điểm giá trị trung vị một số chỉ số hormon

Nhiễm độc giáp Bình giáp

Nồng độ hormon (IQR) (n=29) (n=53)

T3 (nmol/L) 3,23 8,14 1,70

(n = 20) (1,61 - 9,03) (4,02 - 10,45) (1,27 - 2,23)

FT3 (pmol/L) 5,53 17,48 5,72

(n = 62) (4,78 - 22,85) (10,98 - 27,22) (4,11 - 5,60)

FT4 18,08 51,67 15,96

(pmol/L) (n=82) (15,16 - 38,86) (38,01 - 68,10) (14,20 - 17,84)

TSH (μlU/mL) 0,075 0,03 1,22

(n=82) (0,03 - 1,74) (0,03 - 0,03) (0,10 - 2,50)

Đối tƣợng nghiên cứu có giá trị trung vị nồng độ FT3 là 5,33, trung vị

nồng độ FT4 là 18,08, trung vị nồng độ TSH là 0,075.

Bảng 3.7. Đặc điểm thể tích tuyến giáp trên siêu âm

Tần số Tỷ lệ

Thể tích tuyến giáp (ml) (n = 78) (%)

< 20 32 41,0

20 - 40 37 47,4

> 40 9 11,6

+ Số bệnh nhân đƣợc làm siêu âm xác định thể tích tuyến giáp là 95,1%

+ Thể tích tuyến giáp của bệnh nhân thuộc các mức khác nhau.

+ Nhóm có thể tích tuyến giáp > 40 ml chiếm tỷ lệ thấp. Tỷ lệ nhóm có

thể tích tuyến giáp < 20 ml và nhóm có thể tích tuyến giáp 20 ml - 40 ml, gần

tƣơng đƣơng nhau.

3.2. KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT,

HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb

HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

3 Đặc điểm lâm s n tổn t ƣơn mắt

Bảng 3.8. Đặc điểm một số triệu chứng cơ năng ở mắt

Triệu chứng cơ năng Tần số Tỷ lệ

(n=82) (%)

87,8 72 Cảm giác khô giác mạc

87,8 72 Chảy nƣớc mắt

68,3 56 Cộm mắt

48,8 40 Sợ ánh sáng

23,2 19 Đau sau mắt khi liếc mắt

14,6 12 Đau sau mắt tự phát

+ Bệnh nhân với bệnh mắt biểu hiện triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

khác nhau.

+ Dấu hiệu khô mắt chiếm tỷ lệ cao nhất, cảm giác đau sau mắt chiếm tỷ

lệ thấp nhất.

Bảng 3.9. Một số đặc điểm tổn thương mi mắt

Số lƣợng Tỷ lệ

Triệu chứng mi mắt (n=82) (%)

Ban đỏ mi mắt 28 34,1

Phù/dày mi trên/dƣới 28 34,1

Mức độ phù mi Nhẹ 20 74,1

Trung bình 7 25,9

Nặng 0 0,00

Co rút mi 63 76,8

Co rút mi trên 59 72,0

Co rút mi dƣới 18 22,0

Nhẹ Mức độ co rút mi 33 55,9

trên Vừa 25 42,4

Nặng 1 1,7

Rộng khe mi 43 52,4

Hở mi 6 7,3

+ Tổn thƣơng mi mắt với nhiều biểu hiện khác nhau.

+ Tất cả đều có phù mi mắt, thƣờng gặp phù mi mức độ nhẹ, không có

trƣờng hợp nào phù mi mức độ nặng.

+ Co rút mi cũng gặp với tỷ lệ cao (76,8%), thƣờng gặp co rút mi trên

mức độ nhẹ, co rút mi trên mức độ nặng ít gặp.

+ Các triệu chứng ban đỏ mi, phù/dày mi, rộng khe mi thƣờng gặp. Tỷ lệ

hở mi ít gặp trong nghiên cứu.

Bảng 3.10. Một số đặc điểm tổn thương kết mạc và giác mạc

Số lƣợng Triệu chứng kết mạc/giác mạc Tỷ lệ (%) (n=82)

Xung huyết kết mạc 43 52,4

Phù kết mạc 9 11,0

Sƣng cục lệ 15 18,3

Kết mạc Đỏ kết mạc 16 19,5 (n = 82)

Nhẹ 13 81,3

Trung bình 2 12,5

Nặng 1 6,3

Tổn thƣơng chấm/chợt 16 19,5 Giác mạc

(n = 81) Tổn thƣơng loét/thủng 3 3,7

+ Có nhiều biểu hiện tổn thƣơng kết mạc hoặc giác mạc gặp với tỷ lệ

khác nhau.

+ Xung huyết kết mạc gặp trên 50% các trƣờng hợp.

+ Phù kết mạc, sƣng cục lệ, đỏ kết mạc gặp với tỷ lệ ít hơn.

+ Tổn thƣơng giác mạc khi khám lâm sàng gặp với tỷ lệ thấp trong đ

tổn thƣơng dạng chấm/chợt gặp cao hơn so với tổn thƣơng dạng loét/thủng

giác mạc.

Thị lực giảm 39%

Bình thƣờng 61%

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm thị lực

Tỷ lệ 39,0% bệnh nhân c giảm thị lực.

Bảng 3.11. Đặc điểm các dấu hiện tổn thương thị thần kinh trên

lâm sàng

Số lƣợng Tỷ lệ

Biến số (n=81) (%)

Thị trƣờng ám điểm TT 3 3,7

Rối loạn cảm nhận mầu sắc 0 0

Tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng 0 0

Gai thị phù, bạc mầu 7 8,5

Tỷ lệ 3,7% bệnh nhân c tổn thƣơng thị trƣờng c ám điểm trung tâm.

8,5% c tổn thƣơng gai thị phù hoặc bạc mầu. Không c trƣờng hợp nào rối

loạn cảm nhận mầu sắc và tổn hại phản xạ đồng tử.

Bảng 3.12. Đặc điểm độ lồi mắt đo bằng thước Hertel

Số lƣợng Tỷ lệ

Lồi mắt (n=82) (%)

40 48,8 Không lồi mắt

42 51,2 Có lồi mắt

Tỷ lệ bệnh nhân có lồi mắt trên lâm sàng là thƣờng gặp.

Bảng 3.13. Đặc điểm nhãn áp và vận nhãn

Số lƣợng Tỷ lệ

Nhãn áp, vận nhãn (n = 82) (%)

2 2,4 Tăng nhãn áp

10 12,3 Song thị

7 8,5 Hạn chế vận nhãn

Tỷ lệ song thị và hạn chế vận nhãn, tăng nhãn áp ít gặp trong nghiên cứu.

3.2.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính h c mắt và nồn độ TRAb huyết của

bệnh nhân Basedow

Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt

Chung Mắt phải Mắt trái Tổn thƣơng trên chụp cắt

lớp vi tính hốc mắt (n=82) (%) (n) (%) (n) (%)

55 Không c phì đại cơ 67,1 57 69,5 59 72,0

27 C phì đại cơ 32,9 25 30,5 23 28,0

13 Phì đại cơ thẳng trên 15,9 12 14,6 11 13,4

19 Phì đại cơ thẳng trong 23,3 14 17,1 17 20,7

26 Phì đại cơ thẳng dƣới 31,7 24 29,3 22 26,8

8 Phì đại cơ thẳng ngoài 8,9 7 8,5 3 3,7

44 Lồi mắt 53,7 40 48,8 39 47,6

5 Thâm nhiễm hốc mắt 6,1 5 6,1 4 4,9

+ Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt phát hiện đƣợc các dạng

tổn thƣơng quan trọng gồm lồi mắt, phì đại cơ, thâm nhiễm hốc mắt với các tỷ

lệ khác nhau.

+ Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt xác định đƣợc 32,9% bệnh nhân có phì

đại cơ vận nhãn. Và tỷ lệ lồi mắt là 53,7%, cao hơn không đáng kể khi xác

định bằng thƣớc Hertel.

+ Tỷ lệ phì đại cơ thẳng dƣới và cơ thẳng trong gặp với tỷ lệ cao hơn so

với phì đại cơ thẳng trên và cơ thẳng ngoài.

+ Không gặp bệnh nhân nào có tổn thƣơng thị thần kinh trên chụp cắt

lớp vi tính hốc mắt. Tỷ lệ thâm nhiễm hốc mắt gặp 6,1%.

Bảng 3.15. Đặc điểm bề dày cơ vận nhãn, độ lồi mắt, chỉ số khối cơ trên

chụp cắt vi tính lớp hốc mắt

Biến số (IQR) Mắt phải Mắt trái

Chiều dày cơ thẳng trên 3,0 (3,0 - 5,0) 3,0 (3,0 - 4,0)

Chiều dày cơ thẳng trong 3,0 (3,0 - 4,0) 3,0 (3,0 - 5,0)

Chiều dày cơ thẳng dƣới 3,5 (3,0 - 5,0) 4,0 (3,0 - 5,0)

Chiều dày cơ thẳng ngoài 3,0 (2,0 - 3,0) 3,0 (2,0 - 3,0)

Chỉ số độ lồi trên CT 8,0 (4,75 - 9,25) 8,0 (4,0 - 10,0)

Chỉ số khối cơ (%) 26,1 (22,7 - 32,0) 26,6 (24,2 - 33,3)

Giá trị trung vị kích thƣớc các cơ vận nhãn tƣơng đƣơng nhau và tƣơng

đƣơng giữa hai mắt.

Bảng 3.16. Đặc điểm phì đại cơ vận nhãn theo lồi mắt trên phim chụp

cắt lớp vi tính hốc mắt

Lồi mắt Không lồi mắt Biến số p (n=38), (%) (n=44), (%)

Không c phì đại cơ 20 (45,5) 35 (92,1) < 0,01

C phì đại cơ 24 (54,5) 3 (7,9)

Phì đại cơ Có 13 (29,5) 0 (0,0) < 0,01

thẳng trên Không 31(29,5) 38 (100)

Phì đại cơ Có 19 (43,2) 0 (0,0) < 0,01

thẳng trong Không 25(56,8) 38 (100)

Phì đại cơ Có 23 (52,3) 3 (7,9) < 0,01

thẳng dƣới Không 21 (47,7) 35 (92,1)

Phì đại cơ Có 8 (18,2) 0 (0,0) < 0,05*

thẳng ngoài Không 36 (81,8) 38 (100)

*Fisher Exact Test

+ Có sự khác nhau về tỷ lệ phì đại các nh m cơ ở bệnh nhân có lồi mắt

so với không có lồi mắt.

+ Tỷ lệ c phì đại cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng dƣới, thẳng ngoài ở

bệnh nhân có lồi mắt đều cao hơn c ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân

không có lồi mắt.

+ Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt giúp phát hiện 7,9% bệnh nhân c phì đại

cơ nhƣng không c lồi mắt.

Bảng 3.17. Sự tương đồng giữa phương pháp đô độ lồi mắt bằng chụp

cắt lớp vi tính hốc mắt và lồi mắt theo Hertel

Lồi mắt theo CT

Lồi mắt theo KAPPA p Không Có Hertel

(n) (n)

Có 41 4

0,828 < 0,001

Không 3 34

Giữa 2 phƣơng pháp đo độ lồi mắt có sự tƣơng đồng rất tốt với K =

0,828 (p < 0,001)

Số lƣợng (n = 82)

25 (30,5%)

57 (69,5%)

Hoạt động Ổn định

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm thể bệnh bệnh mắt Basedow theo EUGOGO

Tỷ lệ bệnh mắt ổn định thƣờng gặp hơn bệnh mắt hoạt động

Bảng 3.18. Đặc điểm mức độ nặng bệnh mắt Basedow theo EUGOGO

Tần số Tỷ lệ

Mức độ nặng bệnh mắt (n=82) (%)

Nhẹ 47 57,3

Trung bình - nặng 33 40,2

Đe dọa thị lực 2 2,4

Tổng 82 100%

Tỷ lệ bệnh mắt ở mức độ nhẹ chiếm đa số và chỉ có 2,4% bệnh mắt ở

Max: 40,0

IQR: 4,82 - 21,48

Trung vị: 8,97

Min: 2,32

mức đe dọa thị lực.

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm nồng độ TRAb ở đối tượng nghiên cứu (n = 82)

+ Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều c tăng nồng độ TRAb.

+ Giá trị của TRAb là 8,97 IU/ml, cao hơn so với giá trị bình thƣờng (1,0

- 1,58 IU/ml). Nồng độ TRAb của toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu dao động

trong khoảng 2,32 - 40,0 IU/ml).

Bảng 3.19. Đặc điểm nồng TRAb theo chức năng tuyến giáp

Bình giáp Nhiễm độc giáp Nồng độ TRAb (n=29) (n=53) p (lU/mL) (IQR) (IQR)

20,77 5,67 TRAb (n=82) < 0,01*

(10,08 - 25,40) (4,41 - 10,60)

*Mann - Whitney test

Giá trị trung vị nồng độ TRAb của đối tƣợng nghiên cứu là 8,97

(lU/mL).

Giá trị trung vị nồng độ TRAb tăng cả ở nhóm có nhiễm độc giáp và

nh m bình giáp, cao hơn ở nhóm có nhiễm độc giáp, sự khác biệt này có ý

nghĩa thống kê.

3.3. TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN

THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI

NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC NĂNG

TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON TUYẾN

GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW.

3.3.1. Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số lâm sàng bệnh Basedow

Bảng 3.20. Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với

tuổi, giới.

Lồi mắt Không lồi mắt OR Nhóm tuổi/Giới P

(n=44),(%) (n=38),(%) (KTC 95%)

< 30 15 (62,5) 9 (37,5)

0,52 (0,17 - 1,58) > 0,05

30 - 39 13 (46,4) 15 (53,6)

> 40 16 (53,3) 14 (46,7) 0,69 (0,23 - 2,05) > 0,05

Nữ 33 (47,8) 36 (52,2)

6,0 (1,24 - 29,1) < 0,05

Nam 11 (84,6) 2 (15,4)

+ Nam giới c nguy cơ lồi mắt cao hơn so với nữ giới (p < 0,05, OR = 6,0).

+ Không thấy có mối tƣơng quan giữa tình trạng lồi mắt với tuổi ở bệnh

nhân Basedow.

Bảng 3.21. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với tuổi,

giới

TB/Nặng/Đe Nhẹ OR dọa thị lực p Nhóm tuổi/Giới (n=47),(%) (KTC 95%) (n=35),(%)

< 30 15 (62,5) 9 (37,5) 0,28 < 0,05 (0,09 - 0,89) Tuổi 30 - 40 9 (32,1) 19 (67,9)

(năm) 0,35 > 40 11 (36,7) 19 (63,3) > 0,05 (0,11 - 1,06)

Nữ 26 (37,7) 43 (62,3) 3,72 < 0,05 Giới (1,04 - 13,31) Nam 9 (69,2) 4 (30,8)

Nhóm tuổi 30 tuổi - 40 tuổi có tỷ lệ bệnh mắt mức trung bình đến đe dọa

thị lực bằng 0,28 lần nhóm tuổi < 30. Nam giới c nguy cơ mắc bệnh mắt

mức độ trung bình đến nặng và đe dọa thị lực cao hơn 3,72 lần nữ giới.

Bảng 3.22. Liên quan giữa với mức độ nặng bệnh mắt với thời gian bị

bệnh Basedow

p Thời gian bị bệnh (năm) Nhẹ (n=47),(%) OR (KTC 95%)

TB/Nặng/Đe dọa thị lực (n=35),(%) 19 (67,9%) < 1 năm 9 (32,1%) 0,17 < 0,05 (0,04 - 0,69) 1 - 2 năm 4 (23,7%) 11(73,3%)

0,21 > 2 năm 12 (30,8%) 27 (69,2%) < 0,05 (0,07 - 0,59)

Bệnh nhân có thời gian bị bệnh < 1 năm c tỷ lệ bệnh mắt mức độ trung

bình đến nặng cao hơn nh m c thời gian bị bệnh > 1 năm. Tuy nhiên tỷ xuất

chênh giữa các nhóm thời gian bị bệnh là không đáng kể.

Bảng 3.23. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt với

chức năng tuyến giáp

Nhiễm độc giáp Bình giáp

Triệu chứng mi mắt (n = 29) (n = 53) P

(%) (%)

Ban đỏ mi mắt 13 (44,8) 15 (28,3) > 0,05

Phù/dày mi trên/dƣới 15 (51,7) 13 (24,5) < 0,05

Co rút mi 20 (69,0) 43 (81,1) > 0,05

Co rút mi trên 18 (62,1) 41 (77,4) > 0,05

Co rút mi dƣới 9 (31,0) 9 (17,0) > 0,05

Xung huyết kết mạc 20 (69,0) 23 (43,4) < 0,05

Sƣng cục lệ 10 (34,5) 5 (9,4) < 0,05

Đỏ kết mạc 6 (20,7) 10 (18,9) > 0,05

Tỷ lệ bệnh nhân có xung huyết kết mạc, sƣng cục lệ, phù/dày mi ở nhóm

có nhiễm độc giáp cao hơn nh m bình giáp, sự khác biệt này c ý nghĩa thống

kê với p < 0,05.

Bảng 3.24. Liên quan giữa tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc

mắt với chức năng tuyến giáp

Nhiễm độc Bình giáp

giáp (n=29) (n=53) Biến số p

(n),(%) (n),(%)

Có 10 (34,50) 17 (32,1)

Phì đại cơ > 0,05

Không 19 (65,5) 36 (67,9)

7 (24,1) 6 (4,7) Có

Phì đại cơ thẳng trên > 0,05

Không 22 (75,9) 47 (88,7)

8 (27,6) 11 (20,8) Có Phì đại cơ thẳng > 0,05 trong Không 21(72,4) 42(79,2)

10 (34,5) 16 (30,2) Có Phì đại cơ thẳng > 0,05 dƣới Không 19 (65,5) 37 (69,8)

Có 3 (10,3) 5 (9,4) Phì đại cơ thẳng > 0,05 ngoài Không 26 (89,7) 48 (90,6)

Có 17 (58,6) 27 (50,9)

Lồi mắt trên CT > 0,05

Không 12 (41,4) 26 (49,1)

Tỷ lệ bệnh nhân phì đại cơ, lồi mắt ở nhóm có nhiễm độc giáp và bình

giáp không có sự khác biệt.

Bảng 3.25. Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với chức năng tuyến giáp

Bệnh mắt hoạt Bệnh mắt ổn OR động định Tình trạng tuyến giáp p

(KTC 95%) (n=25),(%) (n=57),(%)

Bình giáp 10 (18,9) 43 (81,1) 4,6

< 0,05 (1,69 - 12,55) Nhiễm độc giáp 15 (51,7) 14 (48,3)

Bệnh nhân nhiễm độc giáp có nguy có bị bệnh mắt hoạt động gấp 4,6 lần

so với nhóm bệnh nhân bình giáp. Bệnh nhân Basedow đạt bình giáp tỷ lệ

bệnh mắt ổn định cao hơn bệnh nhân đang c nhiễm độc giáp.

Bảng 3.26. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với chức

năng tuyến giáp

TB/Nặng/Đe Nhẹ OR dọa thị lực Tình trạng tuyến giáp p

(n=47),(%) (KTC 95%) (n=35),(%)

Nhiễm độc giáp 16 (55,2) 13 (44,8) 0,45 > 0,05

(0,18 - 1,14) Bình giáp 19 (35,9) 34 (64,1)

Không có mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh mắt với mức độ

nhiễm độc giáp.

Bảng 3.27. Liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt

với mức độ bướu giáp theo WHO

C phì đại cơ OR Không có phì Bƣớu giáp đại cơ n,(%) n,(%) (KTC 95%) p

Độ 0 3 (23,1) 20 (76,9) 1,4 > 0,05 (0,41 - 4,81) Độ I 8 (29,6) 19 (70,4)

2,78 Độ II 10 (45,5) 12 (54,5) > 0,05 (0,8 - 9,59)

2.5 Độ III 3 (42,9) 4 (57,1) > 0,05 (0,43 - 14,4)

Không tìm thấy liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc

mắt với mức độ bƣớu giáp theo WHO

Bảng 3.28. Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với

mức độ bướu giáp theo WHO

Bƣớu giáp OR p Lồi mắt (n=44),(%) Không lồi mắt (n=38),(%) (KTC 95%)

Độ 0 10 (38,5) 16 (61,5) 1,72 > 0,05 (0,58 - 5,13) Độ I 14 (51,9) 13 (48,1)

2,80 Độ II 14 (63,6) 8 (36,4) > 0,05

(0,87 - 9,06) 9,60 Độ III 6 (85,7) 1 (14,3) 0,05 (1,002 - 91,96)

Nhóm bệnh nhân c bƣớu giáp độ III c nguy cơ bị lồi mắt cao gấp 9,6

lần nh m c bƣớu giáp độ 0.

Bảng 3.29. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với mức độ

bướu giáp theo WHO

TB/Nặng/Đe Nhẹ OR

Bƣớu giáp dọa thị lực (n=47),(%) (KTC 95%) p (n=35),(%)

7 (26,9) 19 (73,1) Độ 0

1,6 (0,5 -5,12) > 0,05

10 (37,0) 17 (63,0) Độ I

Độ II 13 (59,1) 9 (41,9) 3,9 (1,16 - 13,19) < 0,05

5 (71,4) 2 (28,6) 6,8 (1,06 - 43,4) < 0,05 Độ III

Bƣớu giáp càng to thì tỷ lệ mắt bệnh mắt nặng càng tăng. Trong đ bệnh

nhân c bƣớu giáp độ III c nguy cơ bị bệnh mắt mức độ nặng cao gấp 6,8 lần

nhóm khác, 95% CI từ 1,06 - 43,4.

3.3.2. Liên quan giữa bệnh mắt với nồn độ TRAb một s thông s cận

lâm sàng bệnh Basedow

Bảng 3.30. Liên quan giữa giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc

mắt với nồng độ hormon tuyến giáp

C phì đại Không có OR cơ phì đại cơ Biến số p

(KCT 95%) (n),(%) (n),(%)

Không tăng 12 (27,9) 31 (72,1) FT3 0.92

> 0,05 (n=62) (0,27 - 3,12) Tăng 5 (26,3) 14 (73,7)

Không tăng 11 (36,7) FT4 19 (63,3) 0,77

> 0,05 (n=82) (0,29 - 1,98) Tăng 16 (30,8) 36 (69,2)

Bình thƣờng 13 (33,3) 26 (66,7) TSH 1,04 > 0,05

(n=82) (0,41 - 2,6) Giảm 14 (32,6) 29 (67,4)

Không có mối liên quan giữa phì đại cơ chụp cắt lớp vi tính hốc mắt

với nồng độ hormon tuyến giáp

Bảng 3.31. Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với nồng độ hormon

tuyến giáp

OR Bệnh mắt Bệnh mắt

Biến số hoạt động ổn định (KCT 95%) p

(n),(%) (n),(%)

Không tăng 4 (9,3) 39 (90,7) FT3 11,38 < 0,01

(n=62) (3,40 - 38,01) Tăng 21 (53,9) 18 (46,2)

Không tăng 9 (17,3) 43 (82,7) FT4 5,46

< 0,01

(n-82) (1,98 - 15,07) Tăng 16 (53,3) 14 (46,7)

Bình thƣờng 8 (20,5) 31 (79,5) TSH 2,53

> 0,05

(n=82) (0,94 - 6,81) Giảm 17 (39,5) 26 (60,5)

Tăng FT3 khiến bệnh nhân c nguy cơ bị bệnh mắt hoạt động gấp

11,38 lần nhóm bệnh nhân không tăng FT3. Tƣơng tự tăng FT4 c nguy c bị

bệnh mắt hoạt động gấp 5,46 lần so với bệnh nhân không c tăng FT4,

với p < 0,05.

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với nồng

độ hormon tuyến giáp

TB/Nặng/Đe Nhẹ OR dọa thị lực Biến số (n),(%) (KTC 95%) p (n),(%)

Không tăng 12 (27,9) 31 (72,1) FT3 3,71

< 0,05

(n=62) 1,47 - 9,34 Tăng 23 (58,9) 16 (41,1)

Không tăng 18 (34,6) 34 (65,4) FT4 2.47

> 0,05 (n-82) 0,98 - 6,2 Tăng 17 (56,7) 13 (43,3)

Bình thƣờng 13 (33,3) 26 (66,7) TSH 2,09

> 0,05 (n=82) 0, 86 - 5,13 Giảm 22 (51,2) 21 (48,8)

Nhóm bệnh nhân tăng nồng độ FT3 c nguy cơ bị bệnh mắt từ trung

bình đến đe dọa thị lực cao gấp 3,71 lần so với bệnh nhân không tăng nồng độ

FT3, sự khác biệt c ý nghĩa thông kê, với p < 0,05.

Bảng 3.33. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa giai đoạn hoạt

động bệnh mắt Basedow nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb

Chỉ số hormon và KTC 95% p OR TRAb

1,03 - 1,19 < 0,05 1,11 FT3

1,01 - 1,05 < 0,05 1,03 FT4

0,53 - 1,19 > 0,05 0,79 TSH

1,07 - 1,19 < 0,01 1,13 TRAb

Khi nồng độ TRAb tăng lên 1 đơn vị, thì xu hƣớng bị bệnh mắt hoạt

động tăng lên 1,13 lần, với (p < 0,05).

Bảng 3.34. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa phì đại cơ trên

chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb

Chỉ số hormon và KTC 95% p OR TRAb

0,96 - 1,09 > 0,05 1,03 FT3

0,98 - 1,02 > 0,05 0,99 FT4

0,77 - 1,56 > 0,05 1,09 TSH

0,99 - 1,07 > 0,05 1,03 TRAb

Không tìm thấy mối liên quan giữa phi đại cơ trên chụp cắt lớp vi tính

hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb khi phân tích hồi quy đơn

biến.

Bảng 3.35. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa đặc điểm lồi mắt

trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb

Nồng độ hormon và TRAb OR KTC 95% p

0,99 0,98 - 1,02 > 0,05 FT4

1,06 0,75 - 1,49 > 0,05 TSH

1,07 1,02 - 1,13 < 0,05 TRAb

Khi nồng độ TRAB tăng lên 1 UI/L thì xu hƣớng bị lồi mắt tăng lên

1,07 lần, với (p < 0,05).

Bảng 3.36. Phân tích hồi quy đa biến liên quan giữa bệnh mắt hoạt động

với nhiễm độc giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, TRAb

Biến số KTC 95% p OR

8,25 0,83 - 81,97 > 0,05 Nhiễm độc giáp

0,95 0,82 - 1,11 > 0,05 FT3

1,0 0,94 - 1,06 > 0,05 FT4

1,16 1,06 - 1,27 < 0,01 TRAb

Khi phân tích đồng thời các yếu tố: nhiễm độc giáp, FT3, FT4, TRAb

cho thấy nồng độ TRAb tác động tới tình trạng bệnh mắt hoạt động.

Bảng 3.37. Liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt

với thể tích tuyến giáp trên siêu âm

p C phì đại Không có OR Thể tích tuyến giáp cơ phì đại cơ

trên siêu âm (ml) (KTC 95%) (n),(%) (n),(%)

< 20 6 (18,8) 26 (84,2) 3,3

< 0,05 (1,09 - 9,92) 20 - 40 16 (43,2) 21 (56,8)

3,47 > 40 4 (44,4) 5 (55,6) > 0,05

(0,71 - 16,94)

Nhóm bệnh nhân có thể tích tuyến giáp từ 20 ml - 40 ml c nguy cơ phì đại

cơ gấp 3,3 lần nhóm có thể tích tuyến giáp < 20 ml.

Bảng 3.38. Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với

thể tích tuyến giáp trên siêu âm

p Lồi mắt Không lồi mắt OR Thể tích tuyên giáp

trên siêu âm (ml) (n),(%) (n),(%) (KTC 95%)

< 20 11 (34,4) 21 (65,6) 3,52

< 0,05

1,3 - 9,5 20 - 40 24 (64,9) 13 (35,1)

15,3

> 40 8 (88,9) 1 (11,1) < 0,05 1,69 - 138,3

Bệnh nhân thể tích tuyến giáp từ 20 - 40 ml và nhóm trên 40 ml có

nguy cơ lồi mắt cao gấp là 3,52 và 15,3 lần so với nhóm có thể tích tuyến giáp

< 20 ml, với p < 0,05.

Bảng 3.39. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với thể tích

tuyến giáp trên siêu âm

TB/Nặng/Đe p Nhẹ OR Thể tích tuyến giáp dọa thị lực trên siêu âm (ml) (n),(%) (KTC 95%) (n),(%)

< 20 6 (18,8) 26 (81,2) 4,57 < 0,05

1,53 - 13,70 20 - 40 19 (51,4) 18 (48,6)

15,17 > 40 7 (77,8) 2 (22,2) < 0,05 2,49 - 92,2

Nhóm bệnh nhân có thể tích tuyến giáp từ 20 ml - 40 ml c nguy cơ bị bệnh

mắt từ trung bình đến đe dọa thị lực gấp 4,57 lần nhóm có thể tích tuyến giáp < 20

ml. Tƣơng tự nguy cơ bị bệnh mắt trung bình đến đe dọa thị lực ở nhóm có thể

tích tuyến giáp > 40 ml gấp 15,17 lần nhóm có thể tích tuyến giáp < 20 ml.

Bảng 3.40. Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với thể tích tuyến giáp

trên siêu âm

Bệnh mắt Bệnh mắt ổn OR Thể tích tuyên giáp trên hoạt động định p siêu âm (ml) (KTC 95%) (n),(%) (n),(%)

< 20 8 (25,0) 24 (75,0) 1,63 > 0,05 (0,57 - 4,63) 20 - 40 13 (35,1) 24 (64,9)

1,5 > 40 3 (33,3) 6 (66,7) > 0,05 (0,30 - 7,43)

Không thấy mối liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với thể tích tuyến

giáp trên siêu âm.

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh mắt Basedow (còn đƣợc gọi là bệnh nhãn giáp) là một bệnh tự

miễn dịch xảy ra ở mô hốc mắt trên một số bệnh nhân mắc bệnh

Basedow. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô tả tổng quan về cơ

chế bệnh sinh, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mắt Basedow và

tìm hiểu một số mối liên quan của bệnh. Qua nghiên cứu 82 trƣờng hợp bệnh

mắt Baswdow đang điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng, ở các giai

đoạn của bệnh. Chúng tôi nhận thấy:

4.1.1. Tuổi và giới

Tuổi tính theo giá trị trung vị của giới nữ là 33 (28 - 46), tuổi trung vị

của giới nam là 43 (33 - 54), tuổi trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi 34

(28 - 48,4) (bảng 3.1) tƣơng tự nhƣ: Kozaki và cộng sự (2010) ở Nhật Bản

trên 10.931 bệnh nhân liên tiếp, độ tuổi trung vị của bệnh mắt Basedow là 39

tuổi ở phụ nữ và 43 tuổi ở nam giới [89]. Hay nghiên cứu của Annabelle và

cộng sự (2017), tuổi trung bình là 35 ± 14,45 [91]. Nhƣng trẻ hơn một số các

nghiên cứu khác trên quần thể Đông Nam Á [70]. Perros và cộng sự (1993),

tuổi trung vị ở những ngƣời bị bệnh mắt Basedow là 49,2 tuổi [111]. Bartley

và cộng sự (1994), tuổi trung vị bệnh mắt giai đoạn viêm là 43 tuổi (8 - 88).

Prummel và cộng sự (2003) nghiên cứu 152 bệnh nhân bệnh mắt Basedow ở

Châu Âu, tuổi trung bình là 49 ± 13 [63]. Muralidhar và cộng sự (2020), tuổi

trung bình của bệnh mắt là 41,30 ± 14,76 [62].

Trong nghiên cứu ở Thụy Điển, bệnh mắt Basedow ở tất cả các mức độ

đều gặp cao nhất ở nhóm tuổi 40 - 44 tuổi và 60 - 64 tuổi ở phụ nữ, 45 - 49

tuổi và 65 - 69 tuổi ở nam giới [109].

Tỷ lệ nữ/nam tƣơng đƣơng 5,3/1. Bệnh mắt thƣờng xuyên xảy ra hơn ở

phụ nữ so với nam giới, mặc dù tỷ lệ giữa nữ và nam trong các nghiên cứu rất

khác nhau. Tỷ lệ nữ/nam trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số

nghiên cứu trong và ngoài nƣớc: Nghiên cứu Abraham - Nordling và cộng sự

(2011), tỷ lệ này là 4,2 [112]. Lim và cộng sự (2008) nghiên cứu trong dân số

Malaysia đa sắc tộc là 1,5 [88]. Tỷ lệ nữ/nam trong những nghiên cứu bệnh

mắt Basedow ở một số nƣớc: Thụy Điển (4,2) [112], Anh (4,05) [111]. Rất

tiếc tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có ở nam và tỷ lệ

gặp cũng rất thấp nên chúng tôi không phân tích đƣợc ảnh hƣởng mối liên

quan của hút thuốc lá với bệnh mắt Basedow.

4.1.2 Tiền sử li n quan đến bện mắt Basedow

* Thời gian bị mắc bệnh Basedow: đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi là

những bệnh nhân Basedow mới đƣợc chẩn đoán chƣa điều trị hoặc đang điều

trị, có nhiễm độc giáp hoặc đạt đƣợc bình giáp. Có thời gian mắc bệnh

Basedow trung vị là 1,53 (0,61 - 3,88) năm (bảng 3.2). Lat (2017), nghiên cứu

trên 163 bệnh nhân bệnh mắt Basedow ở đối tƣợng có thời gian mắc bệnh

Basedow trung vị là 24 (12 - 60) tháng [91]. Đối tƣợng nghiên cứu của chúng

tôi chỉ c 6,1% trƣờng hợp bệnh mắt ở Basedow mới chẩn đoán chƣa điều trị

và đang c nhiễm độc giáp. Basedow tái phát là 35,4% (bảng 3.3). Thời gian

mắc bệnh Basedow thƣờng gặp nhất là > 2 năm, chiếm tỷ lệ 44,9%. Thời gian

mắc bệnh Basedow < 1 năm cũng gần bằng nh m > 2 năm, tỷ lệ là 35,9%.

Điều này cũng là phù hợp so với báo cáo Bartley và cộng sự (1994), Tanda và

cộng sự (2013) nhận thấy 81,9% bệnh nhân Basedow mới chẩn đoán và khởi

phát cƣờng giáp không có bệnh mắt ban đầu. Trong số những bệnh nhân bị

cƣờng giáp, 61% phát triển bệnh mắt trong vòng một năm sau khi bắt đầu

nhiễm độc giáp [86], [109].

Basedow mới khởi phái, nguy cơ của bệnh mắt là cƣờng giáp, ở nhóm

bệnh nhân Basedow mới chẩn đoán tổn thƣơng mắt thƣờng ở giai đoạn đầu,

liên quan tới viêm và phù nề. Basedow tái phát, thƣờng tiến triển lâu năm, tổn

thƣơng mắt liên quan tới quá trình xơ h a. Một số nghiên cứu cho thấy thời

gian mắc cƣờng giáp do Basedow càng lâu thì nguy cơ mắc bệnh mắt càng

cao, Basedow càng lâu năm nguy cơ bệnh mắt càng nặng [9]. Cơ sở bệnh

Basedow càng lâu năm bệnh mắt càng nặng liên quan đến tổn thƣơng mắt xơ

hóa dần theo thời gian, cũng nhƣ bệnh khó kiểm soát, tái phát nhiều lần là do

tình trạng tự miễn dịch.

* Thời gian mắc bệnh mắt Basedow:

Đối tƣợng nghiên cứu có thời gian mắc bệnh mắt Basedow trung vị là

6,97 (2,49 - 19,45) tháng. Inoue và cộng sự (2020), khảo sát ở 19 bệnh nhân

bệnh mắt Basedow, thời gian bệnh mắt trung bình là 52,9 ± 21,5 tháng [113].

Nhiều các nghiên cứu ở bệnh mắt Basedow là cắt ngang mô tả tại thời điểm

bất kỳ của bệnh mắt hoặc hồi cứu [103], [113]. Chúng tôi cũng hy vọng sẽ có

những nghiên cứu tiến cứu ở nhóm bệnh nhân Basedow mới đƣợc chẩn đoán

hoặc bệnh mắt mới xuất hiện để có những phân tích sâu hơn về nguy cơ khởi

phát hay tiến triển của bệnh mắt trên bệnh nhân Basedow.

Nhƣ vậy đối tƣợng nghiên cứu có thời gian mắc bệnh Basedow > 2 năm

chiếm tỷ lệ cao, thời gian mắc bệnh mắt Basedow trung bình kéo dài nhiều

tháng ít nhiều đều có ảnh hƣởng tới cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân.

Song tất cả họ đều chƣa đƣợc điều trị bệnh mắt. Trong một cuộc khảo sát lớn

trên toàn quốc ở Anh, chỉ 56% ngƣời đƣợc hỏi hài lòng sự quan tâm đối với

bệnh mắt Basedow mà họ nhận đƣợc, tuy nhiên, những ngƣời đã đến phòng

khám chuyên khoa bệnh mắt Basedow hài lòng hơn những ngƣời không đến

phòng khám chuyên khoa (67% so với 52%, p < 0,05) [14]. Vấn đề điệu trị

bệnh mắt Basedow còn chƣa thật sự đƣợc quan tâm ở nhiều nơi. Cần quan

tâm điều trị bệnh mắt Basedow theo chuyên khoa và đặc biệt cần kết hợp cả

điều trị chuyên khoa nội tiết và chuyên khoa mắt để ngăn chặn sự tiến triển

của bệnh và nâng cao chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh.

* Hút thuốc lá

Hút thuốc lá trong tiền sử hoặc hiện tại nghiên cứu của chúng tôi 100 nữ

giới không có hút thuốc. Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ thấp,

nên tỷ lệ bệnh nhân có hút thuốc chiếm tỷ lệ 7,3% (bảng 3.2). Hút thuốc lá

đƣợc chứng minh là yếu tố nguy cơ mạnh của bệnh mắt Basedow. Cần tƣ vấn

tích cực bệnh nhân ngƣng sử dụng thuốc lá là bắt buộc. Hút thuốc còn làm

tăng nguy cơ tiến triển bệnh mắt sau điều trị phóng xạ. Bệnh nhân Basedow

hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh mắt cao gấp 7,7 lần những ngƣời không hút

[32]. Tiền sử hút thuốc cho thấy mối tƣơng quan thuận với mức độ lồi mắt

trên chụp cắt lớp với (p < 0,05) [71]. Ngừng hút thuốc là biện pháp duy nhất

có thể ngăn ngừa bệnh mắt [13], [114].

4.1.3 Cận lâm sàng

* Nồng độ hormon

Giá trị trung vị nồng độ FT4 ở nhóm bệnh nhân có nhiễm độc giáp 51,67

(38,01 - 68,10), nh m bệnh nhân đang bình giáp là 15,96 (14,20 - 17,84). Giá

trị trung vị của nồng độ FT4 chung của đối tƣợng nghiên cứu là 18,08 (15,16 -

38,86). Giá trị trung vị nồng độ TSH ở nh m bệnh nhân c nhiễm độc giáp

0,03 (0,03 - 0,03), nh m bệnh nhân đang bình giáp là 1,12 (0,10 - 2,50). Giá

trị trung vị của nồng độ TSH chung của đối tƣợng nghiên cứu là 0,075 (0,03 -

1,74) (bảng 3.6). Kết quả của chúng tôi tƣơng tự nghiên cứu của Lat và cộng

sự (2017), thời gian mắc bệnh Basedow trung vị là 24 (12 - 60), giá trị trung

vị của nồng độ FT4 là 19,82 (13,30 - 38,98) [91]. Theo Khoo và cộng sự

(2020) nghiên cứu xác định tỷ lệ cao bệnh nhân c nồng độ hormon tuyến

giáp tăng cao trong bệnh mắt Basedow, c 19/1020 trƣờng hợp bệnh mắt

tuyến giáp đƣợc đánh giá [21]. Nghiên cứu của Lim và cộng sự, kiểm tra chức

năng tuyến giáp và bệnh mắt. Giá trị trung bình FT4 tại thời điểm chẩn đoán

Basedow, nhóm có bệnh mắt là 53,1 ± 21,3 pmol/L. TSH trung bình tại thời

điểm chẩn đoán Basedow nh m c bệnh mắt là 0,2 ± 0,2 mIU/L [88]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 6,1% bệnh nhân Basedow tại thời điểm mới

đƣợc chẩn đoán. Hầu hết là bệnh nhân Basedow đã điều trị.

4.2. KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT,

HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb

HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

4 Đặc điểm lâm s n tổn t ƣơn mắt

4.2.1.1. Triệu chứng cơ năng tại mắt

Biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau, từ bệnh rất nhẹ nhƣ chảy nƣớc

mắt, sợ ánh sáng, phồng kết mạc đến các biến chứng nặng đe dọa thị lực

không hồi phục do bệnh tổn thƣơng thị thần kinh. Nhƣng nhìn chung triệu

chứng cơ năng về mắt ở bệnh mắt Basedow là thƣờng gặp. Trong nghiên cứu

của chúng tôi: triệu chứng cơ năng thƣờng gặp nhất là chảy nƣớc mắt, gặp

87,8%, tỷ lệ sợ ánh sáng là 48,8% (bảng 3.8). Nhƣng tƣơng tự nhƣ nghiên cứu

của tác giả Hoàng Trung Vinh và cộng sự (2000), tỷ lệ triệu chứng chảy nƣớc

mắt là 80%. Chói mắt, sợ ánh sáng, chảy nƣớc mắt là biểu hiện cơ năng c thể

gặp do viêm, xung huyết kết mạc, co rút mi và lồi mắt nặng, hoặc các kích

thích ở bề mặt mắt do khô mắt. Khuranaet và cộng sự (2020) cũng đã báo cáo

chảy nƣớc mắt (80%) và cảm giác có dị vật trong mắt (53,3%) là triệu chứng

xuất hiện phổ biến nhất ở bệnh nhân Ấn Độ bị bệnh mắt Basedow [62]. Con

số này lớn hơn so với báo cáo ở một dân số Đông Nam Á, biểu hiện kích ứng

mắt, phù nề và sợ ánh sáng lần lƣợt là 29,3%, 36,2% và 7,5% bệnh nhân [70].

Các triệu chứng khác gặp trong nghiên cứu nhƣ: cộm mắt là 68,3%, thƣờng

gặp ở những bệnh nhân có co rút mi. Cộm mắt thƣờng là lý do đến khám của

bệnh nhân Basedow bắt đầu xuất hiện dấu hiệu có co rút mi. Các triệu chứng

cơ năng khác của mắt trong nghiên cứu chung tôi gặp: đau sau mắt tự phát là

14,6%. Tỷ lệ đau sau mắt khi liếc mắt gặp 23,2%. Song thị gặp 12,3%. Tất cả

các trƣờng hợp có song thị ở nhóm có lồi mắt. Tỷ lệ đau sau mắt tƣơng tự nhƣ

nghiên cứu của Bartley là 30% [109]. Đau mắt do bệnh mắt Basedow có thể

do nhiều nguyên nhân. Đau sau mắt thƣờng gặp trong mắt giai đoạn viêm.

Phần đa các bệnh nhân bệnh mắt Basedow không ở giai đoạn này. Theo

Bartalena và cộng sự (1998) song thị gặp với tỷ lệ 33% [34]. Bartley và cộng

sự (1994) tỷ lệ song thị là 16,7% [109]. Song thị trong bệnh mắt Basedow là

do các cơ vận nhãn bị viêm ở giai đoạn đầu, giai đoạn sau trở nên xơ h a xuất

hiện lác. Nên song thị thƣờng xuất hiện ở một giai đoạn nào đ của bệnh mắt,

thƣờng xuất hiện thoáng qua, hoặc chỉ ở các hƣớng nhìn lên tối đa nên một số

bệnh nhân xuất hiện song thị trong tiền sử mà không có ở hiện tại, hoặc bệnh

nhân không để ý nên cũng không phát hiện ra biểu hiện này.

Khô mắt: Nhiều bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow bị hội chứng khô mắt,

và đây là một trong những lý do phổ biến gây khó chịu cho mắt ở bệnh

nhân. Những thay đổi trên bề mặt mắt liên quan đến những thay đổi ở nƣớc

mắt, giác mạc, kết mạc và các tuyến xảy ra ở bệnh nhân mắt Basedow [115].

Khô mắt gặp trong nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ cao, chiếm 87,8% (bảng

3.9), hầu hết các trƣờng hợp có chảy nƣớc mắt cũng c khô mắt. Khô mắt

thƣờng gặp cả ở bệnh nhân đang c cƣờng giáp, bình giáp với tỷ lệ tƣơng ứng

là (37,5%, 62,5%) (Bảng 3.8). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp: Một số

nghiên cứu đã ƣớc tính rằng 65% - 85% bệnh nhân bệnh mắt Basedow bị khô

mắt. Khô mắt có thể phổ biến ở bất kỳ trạng thái hoặc giai đoạn nào trong quá

trình xuất hiện và phát triển của bệnh mắt [115], [116]. Khô mắt gây khó chịu,

suy giảm thị lực cũng nhƣ mất ổn định màng nƣớc mắt, dẫn đến tổn thƣơng

bề mặt mắt [117]. Đối với bệnh mắt Basedow, chứng lồi mắt và co mí mắt có

thể khiến mắt tiếp xúc nhiều hơn, mở rộng hốc mắt và làm tăng sự bay hơi

của nƣớc mắt dẫn tới khô mắt. Các phản ứng tự miễn dịch và phản ứng viêm

có thể ảnh hƣởng đến thành phần của nƣớc mắt, dẫn đến tổn thƣơng giác mạc

và kết mạc. Bệnh mắt Basedow cũng liên quan đến phì đại tuyến lệ và tuyến

meibomian. Do đ , những thay đổi ở nƣớc mắt, giác mạc, kết mạc và các

tuyến ở bệnh mắt đƣợc coi là yếu tố nguy cơ của khô mắt [65]. Inoue và cộng

sự (2020), nghiên cứu mối quan hệ giữa rối loạn chức năng tuyến meibomian

và bệnh mắt Basedow ở 19 bệnh nhân (38 mắt) có các triệu chứng khô mắt

chủ quan. Kết quả có mối liên hệ chặt chẽ giữa các triệu chứng khô mắt ở

bệnh nhân bệnh mắt Basedow và các thông số bề mặt mắt, bao gồm rối loạn

chức năng tuyến meibomian và khô mắt. Tổn thƣơng sa tuyến meibomian ở

trung tâm của mí mắt, cũng nhƣ căng và viêm mạch máu rìa mí mắt. Viêm và

thay đổi hình thái của các tuyến meibomian có thể là những phát hiện đặc

trƣng ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow và gây ra những triệu chứng khó chịu

liên quan đến khô mắt [113]. Lâm sàng bệnh nhân mắt Basedow thƣờng phàn

nàn về những cảm giác chủ quan của họ bao gồm đau mắt, cảm giác dị vật, sợ

ánh sáng, cảm giác nóng rát và khô mắt.

4.2.1.2. Triệu chứng thực thể tại mắt

* Các tổn thương ở mi mắt và kết mạc: tỷ lệ các tổn thƣơng khi quan sát

mi mắt và kết mạc hốc mắt là thƣờng gặp (Bảng 3.9 và 3.10), thƣờng gặp nhất

là xung huyết kết mạc là 52,4%. Tỷ lệ phù kết mạc ít gặp chiếm tỷ lệ là

11,0%. Tỷ lệ đỏ kết mạc gặp 19,5%. Tỷ lệ sƣng cục lệ là 18,3%. Phù/dày mi

trên/dƣới là 34,1%. Phù/dày mi trên/dƣới và sƣng cục lệ ở nhóm có nhiễm

độc giáp lần lƣợt là (51,7% và 34,5%). Đối tƣợng nghiên cứu chủ yếu c đỏ

kết mạc mức độ nhẹ là 81,3%. Trong nghiên cứu của Hoàng Trung Vinh và

cộng sự (2000), tỷ lệ xung huyết kết mạc là 70%, phù kết mạc gặp 40% [66].

Theo Muralidhar và cộng sự (2020), đỏ mi mắt là 20,75%, tỷ lệ đỏ kết mạc là

37,74%, phù kết mạc là 17,92%, phù mi mắt là 49,1% [62].

*Nguồn: bệnh nhân Dương Thị D, tuổi 56, giới nữ, SBA 16001123

Hình 4.1. Hình ảnh 2 mắt phù mi.

* Đặc điểm co rút mi: đối tƣợng nghiên cứu có tỷ lệ co rút mi trên là

72,0% Tỷ lệ co rút mi là 76,8%. Theo các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc

đều gặp triệu chứng co rút mi với một tỷ lệ rất cao từ 60% - 91%. Cụ thể với

các nghiên cứu, Nigel cộng sự, Lim và cộng sự gặp 62,1% [70]. Theo

Muralidhar và cộng sự (2020) tỷ lệ này là 63,61% [62]. Bartley và cộng sự

năm 1996, tỷ lệ co rút mi gặp 90,8% [61]. Theo Li và cộng sự (2017) co rút mi

(83,33%), tỷ lệ co rút mi dƣới là 19,77% [103]. Theo Muralidhar và cộng sự

(2020), tỷ lệ co rút mi dƣới (28,3%) [62]. Li và cộng sự 19,77% bệnh nhân bị

co rút mi dƣới [103], tƣơng tự với phát hiện của Singapore [70] và Malaysia

[88]. Những phát hiện này chỉ ra rằng co rút mi dƣới là một đặc điểm lâm sàng

ở bệnh nhân Châu Á và nên đƣợc đƣa vào tiêu chuẩn chẩn đoán. Theo Bartley

và cộng sự (1996) tỷ lệ co rút mi trên là 55,0%, co rút mi dƣới là 21,6% [61].

Nhƣ vậy tỷ lệ co rút mi trong các nghiên cứu cũng rất khác nhau, có thể do

cách đo và lấy các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. Co rút mi là triệu chứng rất

có giá trị chẩn đoán bệnh mắt Basedow [118]. Tỷ lệ có co rút mi ở bệnh nhân

có lồi mắt cao hơn nh m không c lồi mắt. Co rút mi trên chủ yếu là do tổn

thƣơng xơ h a và viêm dính cơ nâng mi trên hay cân bao mi của mi dƣới, hiện

tƣợng dính vào các cơ trong hốc mắt vào vách hốc mắt của cơ nâng mi trên và

cân bao mi dƣới, lẩn ác gây co rút mi và mắt lồi ra trƣớc [13]

Hình 4.2. Hình ảnh co rút mi dưới, sưng cục lệ, đỏ mi mắt. *Nguồn: bệnh nhân Đỗ Hải Ch, tuổi 27, giới nam, SBA 21019105

Tổn thƣơng co rút mi c thể xuất hiện từ rất sớm cùng với sự xuất hiện

bệnh Basedow, hoặc bất kì vào thời điểm nào của bệnh chính. Tổn thƣơng

này tồn tại lâu dài cả khi bệnh chính đã ổn định do tình trạng viêm, xơ h a và

dính cơ nâng mi trên, lâm sàng tổn thƣơng co rút mi c thể gây ra một số triệu

chứng chủ quan cho ngƣời bệnh: cộm, chảy nƣớc mắt, sợ ánh sáng, ảnh

hƣởng chất lƣợng cuộc sống hàng ngày của ngƣời bệnh. Thay đổi hình thức,

khiến mặt bệnh nhân có cảm giác mắt nhìn trừng trừng, ảnh hƣởng thẩm mỹ,

tinh thần bệnh nhân. Khi co rút mi nặng, gây hở mi, khô mắt, tổn thƣơng giác

mạc c nguy cơ đe dọa thị lực. Vì vậy co rút mi nhiều cần đƣợc điều trị. Tiêm

Botulinum toxin chống co rút mi là một lựa chọn hiệu quả, nhƣng tác dụng

của nó chỉ thoáng qua và cần phải tiêm nhiều lần. Phẫu thuật kéo dài mi trên

thế giới hiện nay có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật [13]. Trƣớc đây, chỉ định

phẫu thuật mi khi bệnh nhân bị hở mi, đe dọa loét hoặc loét giác mạc. Hiện

nay phẫu thuật mi với nhu cầu phẫu thuật thẩm mỹ sau khi điều trị nội khoa

hoặc sau phẫu thuật giảm áp hốc mắt [2], [119].

*Nguồn: bệnh nhân Ngô Văn T, tuổi 43, giới nam, SBA 151574664

Hình 4.3. Hình ảnh 2 mắt phù kết mạc, phù mi, chảy nước mắt

Tỷ lệ 52,4% đối tƣợng nghiên cứu có rộng khe mi. Rộng khe mi có liên

quan trực tiếp với tình trạng co rút mi và lồi mắt, tăng áp lực trong hốc mắt

làm mở rộng góc mắt. Mở rộng góc mắt cũng thƣờng gặp theo các nghiên cứu

và là dấu hiệu sớm. Tỷ lệ bệnh nhân có co rút mi và lồi mắt của chúng tôi đều

cao tỷ lệ rộng khe mi, hay mở rộng góc mắt do trong bệnh mắt Basedow.

* Hở mi: co rút mi và lồi mắt nhiều gây hở mi mắt. Khi mắt nhắm không

kín, hiện tƣợng bay hơi nƣớc, mắt bị khô nguy cơ bệnh nhân viêm giác mạc,

loét, thủng giác mạc, thậm trí đe dọa thị lực. Nghiên cứu của chúng tôi có

9/82 bệnh nhân có hở mi, chiếm tỷ lệ thấp (11,0%) tƣơng ứng với 10 mắt có

hở mi. Nhƣng những bệnh nhân này nên đƣợc điểu trị phẫu thuật kéo dài mi

[2], [119]. Tuy nhiên trong số những trƣờng hợp này khi đƣợc hỏi thì mắt họ

rất khó chịu, ảnh hƣởng cuộc sống hàng ngày, nhƣng sự kết hợp khám và điều

trị chuyên khoa Nội tiết và chuyên khoa Mắt chƣa thƣờng xuyên nên họ

thƣờng đƣợc khám và điều trị mắt chậm chễ.

Giác mạc: Do mắt phải tiếp xúc nhiều hơn và tình trạng chảy nƣớc mắt

bất thƣờng trong bệnh mắt Basedow, bệnh nhân có thể bị tổn thƣơng biểu mô

giác mạc và thậm chí có thể bị viêm giác mạc [2].

Bệnh nhân có giảm thị lực, nguyên nhân do đục thủy tinh thể, chủ yếu

giảm thị lực gặp trong mắt đang viêm, bệnh mắt hoạt động, bệnh nhân có

viêm loét giác mạc, phù, teo đĩa thị do bệnh Basedow. 4 mắt có tổn hại thị

trƣờng c ám điểm trung tâm, 9 mắt có biểu hiện phù đĩa thị. Không có

trƣờng hợp nào có tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng và rối loạn cảm nhận mầu

sắc. Những bệnh nhân này nghi ngờ có tổn thƣơng thị thần kinh, không có

trƣờng hợp nào c đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thƣơng thị thần kinh trên lâm

sàng. Khi chụp cắt lớp vi tính cũng không c trƣờng hợp nào có tổn thƣơng

thị thần kinh. Giảm thị lực do bệnh mắt Basedow có hai nguyên nhân: viêm

loét giác mạc do hở mi và mắt viêm hoạt động có hoặc không có tổn thƣơng

thị thần kinh, tổn thƣơng thị thần kinh do phì đại các cơ vận nhãn, tổ chức

mỡ, mô liên kết sau hốc mắt.

* Đặc điểm lồi mắt đo bằng thước Hertel:

Có 42 bệnh nhân lồi mắt dựa trên kết quả của thƣớc đo Hertel, tỷ lệ lồi

mắt ở bệnh nhân mắt Basedow trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 51,2%

(bảng 3.12).

Theo tác giả Prummel và cộng sự (2008) tỷ lệ lồi mắt là 63% [63]. Lim

và cộng sự (2008), tỷ lệ lồi mắt là 65% [88]. Bartley và cộng sự (1996) tỷ lệ

lồi mắt là 62% [61]. Theo Muralidhar và cộng sự (2020) tỷ lệ này là 64,15%

[62]. Kozaki (2010) tỷ lệ lồi mắt ở bệnh mắt tuyến giáp gặp 74,2% [89]. Tỷ lệ

có lồi mắt ở bệnh mắt Basedow cũng rất khác nhau trong các nghiên cứu, có

lẽ là do việc lựa chọn cỡ mẫu nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn độ lồi khác nhau.

Tỷ lệ lồi mắt ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow trong nghiên cứu của chúng tôi

thấp hơn các tác giả khác. Chỉ số độ lồi thƣớc Hertel trung vị của bệnh nhân của

ngƣời Mã Lai (19,4 mm), ngƣời Singapore (18,8 mm), ngƣời Đài Loan (18,32

mm) và Ấn Độ (17,7 mm), Trung Quốc 15,75 [103].

100

Tiêu chuẩn độ lồi mắt rất khác nhau trong các nghiên cứu. Lồi mắt tới

mức độ nào có giá trị chẩn đoán và phân độ lồi mắt bệnh Basedow còn chƣa

thống nhất. Các nghiên cứu khu vực Châu Á thƣờng lấy phân độ lồi mắt theo

Wiersinga. Tuy nhiên một nghiên cứu của Nhật Bản của tác giả Kozaki

(2010) trên 10.931 bệnh nhân rối loạn chức năng tuyến giáp. Theo tác giả nếu

lấy độ lồi mắt là 19 mm - 23 mm thì rất ít bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

có mức tăng độ lồi mắt đáng kể [89]. Nghiên cứu của Nakamura (2010), thì chỉ số

lồi mắt ở dân số Nhật Bản trƣởng thành là 15 ± 2 mm [89]. Chính vì vậy Kozaki

lấy phân độ lồi mắt thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu trƣớc đây.

Lồi mắt là hình ảnh lâm sàng đặc trƣng của bệnh mắt Basedow do cơ chế

tăng thể tích của các thành phần chứa đựng trong hốc mắt: tăng sinh mô mỡ,

phì đại cơ vận nhãn, phù nề hốc mắt và xơ h a dẫn tới tăng áp lực hốc mắt.

Mức độ trầm trọng của lồi mắt liên quan với sự phì đại tổ chức mỡ và tổ chức

liên kết của hốc mắt hơn là sự phì đại của cơ vận nhãn. Sự thay đổi của lồi

mắt có thể dự đoán đƣợc tiến triển của bệnh [2], [13].

*Nguồn: bệnh nhân Phạm Văn Tr, tuổi 33, giới nam, SBA 21005666

Hình 4.4. Hình ảnh tổn thương co rút mi và lồi mắt

Ngoài việc gây ra lồi mắt, tăng thể tích của các thành phần chứa đựng

trong hốc mắt còn có thể dẫn đến tăng nhãn áp do chèn ép hệ thống tĩnh

mạch, bạch mạch và mắt từ phía sau. Lồi mắt ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow

101

thƣờng khiến bệnh nhân lo lắng. Lồi mắt nhiều có thể gây biến chứng về mi

mắt, tăng nhãn áp, loét giác mạc, tổn thƣơng thị thần kinh là những biến

chứng nguy hiểm đe dọa thị lực vì vậy điều trị lồi mắt cần đƣợc quan tâm.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lồi mắt khi đo bằng 2 phƣơng pháp

trong nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh thấy rất tƣơng đồng khi đánh giả

chỉ số Kappar. Phƣơng pháp đo độ lồi mắt bằng thƣớc Hertel đơn giản dễ thực

hiện. Trên thực hành lâm sàng có thể sử dụng thƣớc đo độ lồi mắt Hertel cho

kết quả tƣơng đồng với chụp cắt lớp vi tính. Tuy nhiên để hạn chế sai số nên

thực hiện nhiều lần. Hạn chế của phƣơng pháp này là không đánh giá đƣợc

trực tiếp thƣơng tổn thâm nhiễm sau hốc mắt. Và trên chụp cắt lớp vi tính

chúng tôi còn phát hiện cả trƣờng hợp c phì đại cơ vận nhãn mà không có lồi

mắt và rối loạn vận nhãn trên lâm sàng.

Một số nghiên cứu cho thấy nhãn áp tăng khi bệnh nhân cố liếc mắt lên

trên là do cơ thẳng dƣới bị xơ h a cùng tổ chức hốc mắt phì đại chèn ép

đƣờng kính thoát của thủy dịch qua tĩnh mạch xoáy. Lý do là do cơ thẳng

dƣới bị xơ h a trong bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp có xu thế kéo mắt liếc

xuống dƣới nên cơ thẳng trên đã phải tăng cƣờng kéo mắt liếc lên trên ngay

cả ở tƣ thế nhìn thẳng và lúc kéo càng tăng hơn nữa khi mắt liếc lên trên. Đây

là cơ chế của tăng nhãn áp của mắt ở tƣ thế nhìn thẳng và tăng cao hơn khi

mắt gắng liếc lên trên [2], [75], [120].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 mắt tăng nhãn áp. Trong tăng nhãn

áp do bệnh mắt Basedow điều trị thuốc giảm áp chỉ là tạm thời vì những

nguyên nhân gây bệnh gây nên nhãn áp cao chƣa đƣợc giải quyết.

4 Đặc điểm ìn ản cắt lớp vi tín c mắt v nồn độ TRAb

* Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt

+ Về kích thƣớc các cơ vận nhãn

Trong đánh giá các đặc điểm cơ vận nhãn trong bệnh mắt tuyến giáp,

chụp cắt lớp vi tính là các kỹ thuật hình ảnh đƣợc ƣu tiên. Trên thực tế siêu

102

âm hốc mắt cũng c thể hữu ích sử dụng để đo các cơ vận nhãn và loại trừ các

bệnh khác. Tuy nhiên, kỹ thuật siêu âm c độ chính xác hạn chế và thiếu

thông tin về hốc mắt hơn so với chụp cắt lớp vi tính hốc mắt. Chụp cắt lớp vi

tính là một phƣơng thức hình ảnh rất c giá trị trong việc đánh giá bệnh mắt

liên quan tuyến giáp, sự hấp thụ tia X thay đổi theo cấu trúc hốc mắt giúp

định lƣợng và xác định bệnh lý hốc mắt. Do cấu trúc của hốc mắt chủ yếu là

cơ, mỡ, dây thần kinh và xƣơng nên hình ảnh thu đƣợc trên chụp cắt lớp vi

tính hốc mắt là khá cao ngay cả không tiêm thuốc cản quang. Đặc biệt là với

các kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy xoắn ốc với lát cát mỏng ngày càng cho

hình ảnh rõ nét về bệnh lý mắt tuyến giáp [121]. Các nghiên cứu trƣớc đây

không c sự thống nhất về giá trị kích thƣớc các cơ vận nhãn liên quan với bệnh

lý mắt tuyến giáp [122]. Tuy nhiên ngày nay với các kỹ thuật hiện đại thì các tác

giả cơ bản thống nhất c mối liên quan giữa kích thƣớc cơ vận nhãn liên quan

đến bệnh lý mắt tuyến giáp [82].

Một nghiên cứu hàng loạt trƣờng hợp bao gồm 10931 bệnh nhân bệnh

mắt tuyến giáp Nhật Bản có tỷ lệ phì đại cơ vận nhãn là 40,8% [89]. Nghiên

cứu của chúng tôi, tỷ lệ c phì đại cơ vận nhãn là 32,9%, chúng tôi cũng thấy

rằng phì đại cơ thẳng dƣới là thƣờng gặp nhất. Tƣơng tự theo Li và cộng sự

(2017), tỷ lệ phì đại cơ thẳng dƣới là thƣờng gặp nhất [103].

+ Bệnh thị thần kinh

Weis và cộng sự (2012) đã tiến hành chụp cắt lớp 198 hốc mắt từ 99

bệnh nhân bị bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp. Kết quả cho thấy: kích thƣớc

cơ thẳng trong (medial rectus) đƣợc coi là yếu tố dự đoán quan trọng nhất của

chèn ép thị thần kinh ở những bệnh nhân bị bệnh mắt tuyến giáp. Nghiên cứu

này cũng cho biết giá trị đƣờng kính cơ thẳng trong duy nhất cũng c khả

năng tiên đoán với bệnh chèn ép thị thần kinh hơn giá trị thể tích hốc mắt.

Hình dạng hốc mắt, bao gồm: cung của vách giữa, g c đỉnh hốc mắt, đƣờng

kính mắt và thể tích hốc mắt, không phải là yếu tố dự đoán bệnh thị thần kinh

103

[123]. Hơn nữa Wakelkamp và cộng sự (2005) cũng không tìm thấy mối liên

quan về thể tích hốc mắt với bệnh lý thị thần kinh tuyến giáp [124]. Điều này

cho thấy rằng thay đổi thể tích hốc mắt không phải là vấn đề chính ảnh hƣởng

đến bệnh lý thị thần kinh tuyến giáp.

Barrett và cộng sự (1988) [82] sử dụng kích thƣớc chiều đứng và chiều

ngang của các cơ vận nhãn để tính toán “chỉ số cơ” (MI). Theo báo cáo của

Barrett thì giá trị chỉ số khối cơ nằm trong khoảng từ 50% đến 67%. Giaconi

và cộng sự (2002) [125] cũng phát hiện chỉ số khối cơ trên 50% c độ nhạy

100% đối với bệnh thị thần kinh liên quan tuyến giáp, nhƣng chỉ c độ đặc

hiệu là 47%. Một nghiên cứu của Monteiro và cộng sự (2008) cũng thấy độ nhạy

100% đối với giá trị chỉ số khối cơ 40% - 50% và độ đặc hiệu giảm dần trong

khoảng đ . Đối với chỉ số khối cơ 70% độ nhạy 32% và độ đặc hiệu 100%. Với

chỉ số khối cơ 60% c độ nhạy 79% và đặc hiệu 72% đối với bệnh thị thần kinh

liên quan tuyến giáp. Nhƣ vậy giá trị chỉ số khối cơ tốt nhất khoảng 60% c độ

nhạy và độ đặc hiệu cao và tƣơng tƣơng quan lâm sàng tốt [126].

Trong nghiên cứu của chúng tôi c 23,2% phì đại cơ thẳng trong không

gặp mắt nào tổn thƣơng thị thần kinh trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt, c lẽ

do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ.

Thực tế cho thấy chẩn đoán phì đại cơ vận nhãn, tổn thƣơng thị thần kinh

ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow có thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, khi

dấu hiệu lâm sàng không đầy đủ có thể dựa vào chẩn đoán hình ảnh để xác

định. Mặt khác phì đại cơ vận nhãn trong bệnh mắt Basedow thƣờng tiến triển

chậm, có thể có một thời gian dao động trƣớc khi trở thành ổn định và thậm

trí hồi phục, có lẽ khỏi sau 6 tháng đến nhiều năm. Bệnh nhân bị tổn thƣơng

thị thần kinh cũng c thể thuyên giảm sau khi dùng thuốc kháng giáp. Điều trị

bệnh nhân bị tổn thƣơng thị thần kinh nên phối hợp dùng liệu pháp

Glucocorticoidsteroid và phẫu thuật lác trƣớc khi phẫu thuật giảm áp.

104

* Bệnh mắt hoạt động và mức độ nặng bệnh mắt Basedow

- Bệnh mắt hoạt động

Theo mô tả ban đầu của Rundle và Wilson, ngƣời ta chấp nhận rộng rãi

rằng bệnh mắt Basedow biểu hiện lâm sàng phong phú, trải qua giai đoạn ban

đầu của những thay đổi viêm tƣơng ứng với sự kích hoạt liên tục của dòng

phản ứng miễn dịch tại mô hốc mắt (bệnh mắt hoạt động, hoặc mắt giai đoạn

hoạt động, hoặc mắt giai đoạn viêm), bệnh sau đ ổn định khi tình trạng viêm

bắt đầu giảm dần (giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn tĩnh), và sau đ cải thiện

dần dần kết hợp với hết viêm (giai đoạn không hoạt động), mà không trở lại

bình thƣờng [120]. Không biết mất bao lâu để bệnh mắt Basedow không hoạt

động, giai đoạn này thƣờng xảy ra trong vòng 18 tháng - 24 tháng. Cần phải

lƣu ý rằng, việc kích hoạt lại bệnh mắt muộn có thể xảy ra. Trong một nghiên

cứu đánh giá trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt, sự gia tăng thể tích cơ vận

nhãn là hiện tƣợng ban đầu, trong khi sự gia tăng thể tích mỡ hốc mắt xảy ra

muộn hơn. Tuy nhiên, quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh mắt Basedow ở

mọi mức độ là bị cản trở bởi thực tế là bệnh nhân mắc bệnh Basedow đƣợc

điều trị bằng các phƣơng pháp, c thể ảnh hƣởng đến quá trình tiến triển miễn

dịch của bệnh và ảnh hƣởng đến tiến trình tiến triển tự nhiên của bệnh mắt [27].

Hình 4.5. Hình ảnh bệnh mắt hoạt động ở bệnh nhân nghiên cứu

(Phù cục lệ 2 mắt, xung huyết kết mạc, đỏ kết mạc, mắt nhìn mờ do mắt viêm

*Nguồn: bệnh nhân Nguyễn Đức L, tuổi 65, giới nam, SBA 21008530

hoạt động, lồi mắt, không tổn thương thị thần kinh).

105

Trong nghiên cứu của chúng tôi: bệnh mắt hoạt động chiếm tỷ lệ 30,5%.

Lat và cộng sự (2017), chỉ 8% biểu hiện bệnh mắt hoạt động, có khả năng là

hậu quả của việc mắc bệnh lâu năm [91]. Tỷ lệ phổ biến bệnh mắt hoạt động

đƣợc báo cáo theo các nghiên cứu khoảng từ 11% - 32% [91]. Tỷ lệ phổ biến

đƣợc báo cáo khác nhau có thể do việc sử dụng các tiêu chí để xác định bệnh

mắt hoạt động khác nhau. Hơn nữa, thời gian mắc bệnh Basedow hoặc bệnh

mắt không tƣơng đồng cho tất cả các nghiên cứu. Nhƣ vậy tỷ lệ này của

chúng tôi cũng là phù hợp với một số các báo cáo. Đối tƣợng nghiên cứu của

chúng tôi, 39% Basedow mắc dƣới một năm, giai đoạn ban đầu của những

thay đổi viêm sớm, nên tỷ lệ bệnh mắt hoạt động trong nghiên cứu của chúng

tôi cũng là thƣờng gặp. Hơn nữa chúng tôi cũng thấy ở một số bệnh nhân

Basedow mắc bệnh lâu năm, sau chuyển điều trị iốt phóng xạ tuyến giáp,

không đƣợc điều trị dự phòng bệnh mắt bằng glucocorrticod bệnh mắt hoạt

động lại xuất hiện và tiến triển.

- Mức độ nặng bệnh mắt: bệnh mắt mức độ nhẹ là 57,3%, mức độ trung

bình đến nặng 40,2%, mức độ đe dọa thị lực là 2,5% (do có tổn thƣơng giác

mạc nặng: loét, thủng giác mạc nặng, không c trƣờng hợp nào có tổn thƣơng

thị thần kinh). Tỷ lệ bệnh mắt mức độ nhẹ gặp trong nghiên cứu là thƣờng

gặp nhất. Tƣơng tự nhƣ kết quả tác giả Esra Savku và cộng sự. Tuy nhiên tỷ

lệ bệnh mắt ở mức độ nhẹ trong nghiên cứu của chúng tôi giƣờng nhƣ thấp

hơn so với các nghiên cứu khác. Theo tác giả Savku và cộng sự (2015) bệnh

mắt tuyến giáp mức độ nhẹ là 64,4%, trung bình đến nặng 33,6% và nặng ở

2% mắt [127]. Theo y văn tỷ lệ bệnh mắt nặng đe dọa thị lực gặp từ 3% - 5%.

Lat và cộng sự (2017), nghiên cứu ở 163 bệnh nhân bệnh mắt Basedow, tỷ lệ

bệnh mắt mức độ nhẹ (139 /163 hoặc 85%) trong khi 8% mắc bệnh mắt từ

trung bình đến nặng. Chỉ có 1 bệnh nhân bị bệnh mắt đe dọa thị giác do có

loét giác mạc. Không có bệnh nhân nào bị bệnh thị thần kinh [91]. Chúng tôi

nghĩ rằng bệnh mắt mức độ nhẹ có thể còn nhiều hơn nữa chƣa đƣợc chẩn

106

đoán, do cơ sở khám và điều trị hiện tại chƣa c chuyên khoa mắt khám đầy

đủ và kết hợp với chuyên khoa nội tiết, nên kh khăn cho vấn đề khám và

chẩn đoán sớm ở những bệnh nhân có biểu hiện mắt chủ quan không đáng kể,

nên chẩn đoán thƣờng là muộn khi biểu hiện mắt đã rõ.

Mặc dù đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ lồi mắt mức độ

trung bình chiếm tỷ lệ cao, c trƣờng hợp bệnh mắt hoạt động nặng, giảm thị

lực và tổn hại thị trƣờng trên lâm sàng, tăng nhãn áp, hạn chế vận nhãn nặng.

Nghiên cứu bệnh mắt ở dân số Châu Á, do đặc điểm thể tích hốc mắt nhỏ

hơn, nguy cơ tổn thƣơng thị thần kinh cao hơn dân tộc khác [36]. Nhƣng

chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào có tổn thƣơng thị thần kinh.

Những bệnh nhân bị hạn chế vận nhãn nặng ở tất cả các hƣớng có nguy

cơ cao bị tổn thƣơng thị thần kinh, do hốc mắt là một khoang trống đƣợc giới

hạn bởi các thành của xƣơng, trừ đáy hốc mắt. Nếu bệnh nhân bị phù nề tổ

chức hốc mắt nhƣng vách trƣớc hốc mắt rất chặt sẽ không có lồi mắt rõ,

nhƣng sẽ tăng áp lực hốc mắt rõ rệt. Hậu quả là bệnh nhân bị tổn thƣơng thị

thần kinh với các biểu hiện giảm thị lực, rối loạn cảm nhận mầu sắc và tổn

thƣơng phản xạ động tử. Ngƣợc lại những bệnh nhân bị phù nề tổ chức hốc

mắt nhƣng vách trƣớc hốc mắt lỏng lẻo sẽ biểu hiện lồi mắt và áp lực trong

hốc mắt ít tăng cao [2].

Thực tế cho thấy chẩn đoán phì đại cơ vận nhãn, tổn thƣơng thị thần kinh

ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, khi

dấu hiệu lâm sàng không đầy đủ có thế tham khảo hình ảnh chụp cắt lớp vi

tính hốc mắt. Hình ảnh chụp cộng hƣởng từ hốc mắt cho thấy rõ hơn tổn

thƣơng chèn ép thị thần kinh tại đỉnh hốc mắt. Mặt khác phì đại cơ vận nhãn

trong bệnh mắt Basedow thƣờng tiến triển chậm, sự xơ h a và phì đại cơ vận

nhãn, mô mỡ hốc mắt tiến triển ở giai đoạn muộn, nguy cơ tổn thƣơng thị

thần kinh là vẫn còn. Cũng c thể có một thời gian dao động trƣớc khi trở

thành ổn định và thậm trí hồi phục, có lẽ khỏi sau 6 tháng đến nhiều năm.

107

Bệnh nhân bị tổn thƣơng thị thần kinh cũng c thể thuyên giảm sau khi dùng

thuốc kháng giáp. Nên ở các đối tƣợng lâm sàng có biểu hiện nghi nghờ chép

ép thị hoặc chỉ số khối cơ cao nên vẫn cần đƣợc tiếp tục theo dõi [2], [13].

* Nồng độ kháng thể TRAb huyết tƣơng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị trung vị của nồng độ TRAb ở

nhóm bệnh nhân có nhiễm độc giáp 20,77 (10,08 - 25,40), cao hơn nh m

bệnh nhân đang bình giáp là 5,67 (4,41 - 10,06). Giá trị trung vị của nồng độ

TRAb chung của đối tƣợng nghiên cứu là 8,97 (4,82 - 21,48). Nồng độ kháng

thể TRAb tăng ở 100% bệnh nhân bệnh mắt Basedow. Đối tƣợng nghiên cứu

có bệnh nhân bệnh mắt Basedow đã điều trị đạt bình giáp, nhƣng vẫn tăng

nồng độ TRAb. Kết quả của chúng tôi tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Lat và

cộng sự nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến CAS và mức

độ nghiêm trọng của bệnh mắt Basedow, nồng độ TRAb dƣơng tính ở 78%

bệnh mắt Basedow, giá trị trung vị là 8,9 UI/L [91]. Lytton và cộng sự (2010),

nồng độ TRAb dƣơng tính trong số những ngƣời mắc bệnh mắt Basedow

(77%), mức độ của chúng cao hơn ở bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow so

với ở những ngƣời không có bệnh mắt và tƣơng quan chặt chẽ với bệnh mắt

hoạt động [128].

Kết quả trên cho thấy tăng nồng độ TRAb huyết thanh trong bệnh mắt

Basedow là phù hợp với cơ chế bệnh sinh của bệnh. Đặc biệt ở những bệnh

nhân đã đạt bình giáp trong nghiên cứu nồng độ kháng thể TRAb vẫn cao hơn

giá trị bình thƣờng giải thích cho sự xuất hiện và duy trì của bệnh mắt có thể

không song hành với bệnh chính, hay bệnh mắt có thể xuất hiện và tồn tại cả

giai đoạn bình giáp ở bệnh nhân Basedow c tăng nồng độ TRAb. Tăng nồng

độ kháng thể TRAb nhƣ là một yếu tố nguy cơ bệnh mắt Basedow.

108

4.3. TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN

THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI

NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC NĂNG

TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON TUYẾN

GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW.

4.3.1. Liên quan giữa bệnh mắt với một s thông s lâm sàng ở bệnh nhân

Basedow

* Liên quan bệnh mắt với tuổi, giới

Theo các báo cáo tuổi, giới tính có liên quan tới bệnh mắt Basedow. Tuy

nhiên vấn đề này cũng cho các kết quả khác nhau trong các nghiên cứu:

Trong một nghiên cứu ở Ý, tuổi trung bình không khác nhau ở bệnh

nhân Basedow không bị bệnh mắt và ở những ngƣời bị bệnh mắt nhẹ (tƣơng

ứng là 46 tuổi và 44 tuổi), nhƣng cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân mắc

bệnh mắt từ trung bình đến nặng (54 tuổi) [86]. Tƣơng tự, trong một nghiên

cứu của Đan Mạch về nhóm bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow từ trung bình

đến nặng, độ tuổi trung bình lần lƣợt là 50 tuổi và 56 tuổi, nguy cơ phát triển

bệnh mắt từ trung bình đến nặng cao hơn ở những bệnh nhân 40 tuổi - 60 tuổi

[129]. Bartalena và cộng sự (2020), tuổi tác là một yếu tố liên quan ảnh

hƣởng đến mức độ nghiêm trọng của bệnh mắt, và căn bệnh này c xu hƣớng

nặng hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi [27]. Tuy nhiên báo cáo của Lee và

cộng sự (2010) tuổi tác không liên quan đến bệnh mắt hoạt động hoặc mức độ

nghiêm trọng của bệnh mắt [130].

Giới tính liên quan tới mức độ nặng của bệnh mắt cũng đƣợc quan tâm

với tỷ lệ mắc bệnh mắt mức độ trung bình đến nặng /đe dọa thị lực của nam

cao hơn nữ. Bệnh mắt c xu hƣớng nặng hơn trên bệnh nhân nam. Giới tính

cũng ảnh hƣởng đến mức độ nghiêm trọng của bệnh mắt, tỷ lệ nữ/nam giảm

dần khi mức độ nghiêm trọng của bệnh mắt ngày càng tăng [111]. Mặc dù

một nghiên cứu của Đan Mạch không cho thấy bất kỳ nguy cơ phát triển bệnh

mắt Basedow từ trung bình đến nặng nào ở nam giới và phụ nữ khác nhau

đáng kể [129].

109

Tuy nhiên, trong một nghiên cứu thuần tập trên 2045 bệnh nhân

Basedow của Manji và cộng sự (2006) mặc dù tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh mắt

Basedow, nh m (NOSPECS ≥ 2) ở phụ nữ và nam giới là tƣơng đƣơng nhau

(51,5% và 52,7%), nhƣng bệnh nhân mắc bệnh mắt nặng hơn (nh m

NOSPECS 4 - 6) là nam giới thƣờng xuyên hơn (30,4% so với 21,3%, p <

0,001), và tuổi trung vị của họ cũng cao hơn ở những phụ nữ có mức độ bệnh

mắt nghiêm trọng (52 tuổi so với 44 tuổi, p < 0,05) [131]. Li và cộng sự

(2017), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp

từ trung bình đến nặng ở 354 trƣờng hợp Trung Quốc. Tuổi trung bình của

nam (46,56 ± 11,08 tuổi) cao hơn đáng kể so với nữ (41,39 ± tuổi). Mức độ

nghiêm trọng của bệnh liên quan đáng kể đến nam giới, tuổi lớn hơn [103]. Nhƣ

vậy bệnh mắt Basedow c xu hƣớng mắc nặng hơn trên bệnh nhân nam và

nhiều tuổi hơn nữ. Lý do ảnh hƣởng của gen chƣa rõ ràng nhƣng ảnh hƣởng

của hút thuốc lá chủ yếu ở nam giới có thể là một lý do [7].

* Tiến triển bệnh mắt liên quan với thời gian mắc bệnh Basedow

Tiến triển bệnh mắt sau giai đoạn viêm cấp tính kéo dài nhiều tháng, sau

đ là giai đoạn mạn tính, đặc trƣng bởi sự phì đại và xơ h a của các cơ vận

nhãn, tuyến lệ và mỡ hốc mắt, với những thay đổi dƣới da, mi mắt thƣờng xuyên và không đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch. Cùng với sự tái phát

của Basedow lâu năm, kích hoạt miễn dịch dẫn đến tiến triển bệnh mắt và

Basedow dai dẳng ngày càng nặng.

Thời gian mắc bệnh Basedow trung vị của đối tƣợng nghiên cứu là 1.53

(0,61 - 3,88) năm. Một số các nghiên cứu chỉ ra rằng, thời gian mắc cƣờng

giáp do Basedow càng lâu thì nguy cơ mắc bệnh mắt càng cao, Basedow càng

lâu năm nguy cơ bệnh mắt càng nặng [9]. Tanda và cộng sự (2013) thấy 13%

bệnh nhân không mắc bệnh mắt Basedow ban đầu sẽ phát triển tình trạng

bệnh mắt. Trong đ 42% sẽ bị bệnh mắt mức độ nhẹ và 2,6% sẽ phát triển

bệnh mắt mức độ vừa - nặng trong thời gian 18 tháng khi điều trị bằng thuốc

kháng giáp. Đối với những ngƣời bị bệnh mắt nhẹ, 58% sẽ cho thấy sự tự cải

110

thiện trong khoảng thời gian 18 tháng, trong khi khoảng 2,4% sẽ tiến triển

thành bệnh mắt trung bình - nặng. Khoảng 6% bệnh nhân mắc bệnh mắt phát

triển bệnh thị thần kinh, một biến chứng có khả năng gây mù [86]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi không tìm mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh

Basedow với mức độ nặng bệnh mắt và lồi mắt.

* Liên quan bệnh mắt với chức năng tuyến giáp

- Đặc điểm lâm sàng bệnh mắt

Nhìn chung, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có xung

huyết kết mạc, sƣng cục lệ, phù/dày mi ở nhóm có nhiễm độc giáp cao hơn

nhóm bình giáp, sự khác biệt này c ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong

nghiên cứu của Prummel và cộng sự năm (2003), 75% bệnh nhân bệnh mắt

Basedow có tổn thƣơng mô mềm, thƣờng gặp hơn ở bệnh nhân cƣờng giáp

[63]. Muralidhar và cộng sự (2020), đã nhận thấy dấu hiệu mi mắt phổ biến

hơn ở bệnh nhân cƣờng giáp (51,2%) [62]. Các dấu hiệu tổn thƣơng này

thƣờng sảy ra cả hai mắt. Các dấu hiệu tổn thƣơng mô mềm thƣờng gặp ở giai

đoạn cƣờng giáp hoặc diễn biến sau phẫu thuật hoặc điều trị iốt phóng xạ

tuyến giáp. Điều này cũng c thể nói lên bệnh nhân Basedow sau điều trị đạt

bình giáp giảm biểu hiện của viêm tổ chức phần mềm trƣớc hốc mắt.

- Đặc điểm tổn thƣơng trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt ở bệnh nhân

Basedow đang c nhiễm độc giáp và bình giáp:

Nhiễm độc giáp và bình giáp là 2 tình trạng chức năng tuyến giáp ở bệnh

nhân Basedow. Nếu bệnh nhân Basedow chƣa điều trị thì đều biểu hiện nhiễm

độc giáp, còn những bệnh nhân Basedow có nhiễm độc giáp thì dƣới tác dụng

của các phƣơng pháp điều trị có thể đạt bình giáp hoặc suy giáp. Quá trình

chuyển đổi trạng thái chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow có thể xảy

ra trong thời gian tƣơng đối ngắn theo tuần, theo tháng. Tuy vậy những biến

đổi các cấu trúc của mắt ở bệnh nhân Basedow là những tổn thƣơng thực thể,

có thể xuất hiện từ giai đoạn sớm của bệnh Basedow, tồn tại lâu dài và có thể

tiếp tục tiến triển trong quá trình bệnh tồn tại [6]. Chính vì vậy khi chức năng

111

tuyến giáp chuyển đổi từ tình trạng nhiễm độc giáp sang bình giáp thì những

tổn thƣơng cấu trúc của mắt không thể thay đổi ngay, thậm chí một số biểu

hiện có thể tồn tại lâu dài hơn, tiến triển tăng dần. Do đ không xác định đƣợc

sự khác biệt có ý nghĩa giữa các tổn thƣơng hốc mắt trên phim chụp cắt lớp vi

tính hốc mắt cũng là sự phù hợp, logic. Đây cũng là lý do là cơ sở để không

sử lý toàn bộ số liệu bằng cách so sánh các biểu hiện tổn thƣơng trên phim

chụp cắt lớp vi tính hốc mắt giữa 2 phân nhóm bệnh nhân biểu hiện nhiễm

độc giáp và bình giáp [23]. Cách tiếp cận trên đây cũng phù hợp với quan

niệm của nhiều tác giả [23], [41], [55]. Tuy vậy mức độ hoạt động bệnh mắt

lại có thể liên quan với nhiều yếu tố và đƣợc xử lý số liệu đƣa ra những kết

quả phù hợp, c ý nghĩa [35], [40].

Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa phì đại cơ và lồi mắt trên

chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nhiễm độc giáp (Bảng 3.14). Nhóm bệnh

nhân c bƣớu giáp độ III c nguy cơ bị lồi mắt cao gấp 9,6 lần nh m c bƣớu

giáp độ 0. Khi nồng độ TRAb tăng lên 1 UI/L thì xu hƣớng bị lồi mắt tăng lên

1,07 lần, với (p < 0,05). Charles (1722) lần đầu tiên mô tả 1 trƣờng hợp lồi

mắt ác tính. Những liên quan về lồi mắt và bệnh lý tuyến giáp đƣợc biết bởi

Parry vào cuối thế kỉ thứ 18. Tuy vậy mãi đến cuối năm 1835, Graves và năm

1840 Basedow mới mô tả hội chứng "bƣớu giáp - lồi mắt" [97]. Triệu chứng

lồi mắt có giá trị chẩn đoán chủ yếu trong tổn thƣơng mắt Basedow. Đặc điểm

tổn thƣơng của cơ vận nhãn là sự thâm nhiễm, phù nề, xơ h a dần dẫn tới lác.

Lồi mắt lại chủ yếu do tăng sinh tổ chức mỡ hốc mắt, thâm nhiễm và phù nề.

Nhiều bằng chứng miễn dịch đƣợc chứng minh cho thấy sự xuất các tự kháng

nguyên và kháng thể trong mô hốc mắt. Sự di chuyển và xâm nhập của các tế bào

miễn dịch dẫn đến quá trình viêm trong các mô hốc mắt, giống nhƣ quá trình xảy

ra trong tuyến giáp. Kháng thể TRAb tƣơng quan chặt chẽ với hoạt động lâm sàng

và mức độ nghiêm trọng của bệnh mắt và lồi mắt [42]. Pappa và cộng sự (2000)

đã sinh thiết sợi cơ vận nhãn từ các bệnh nhân bệnh mắt basedow thấy tăng

biểu hiện HLA - DR trên nguyên bào sợi hốc mắt, mà không có trên các sợi

112

cơ cả ở bệnh nhân bệnh mắt hoạt động và ổn định [132]. Bahn và các cộng sự

tìm thấy sự gia tăng biểu hiện của các gen tế bào mỡ muộn (adiponectin và

leptin) và sự tích tụ lipid trong nguyên bào sợi hốc mắt đƣợc nuôi cấy với sự

hiện diện của TRAb đơn dòng kích thích (gọi là M22) hoặc TSH của bò mà

không có trong các sợi cơ. Điều này bị ức chế khi đồng điều trị với chất ức

chế PI3 - kinase LY294002, cho thấy rằng tín hiệu PI3K/pAkt một phần làm

trung gian cho sự hình thành mỡ gây ra bởi TRAb và TSH [133]. Gần đây các

nghiên cứu báo cáo, kháng thể đơn dòng Ig M22 ở bệnh nhân Basedow kích

hoạt TSH-R hơn là sự kích hoạt trực tiếp IGF-1R và dẫn đến sự kích thích

hiệp đồng do sự liên kết chéo giữa TSH-R và IGF-1R, kích thích nguyên bào

sợi/tiền tế bào ở bệnh mắt Basedow tiết hyaluronan [52]. Các nghiên cứu cho

thấy rằng IGF1-R c liên quan đến tín hiệu làm thắt chặt TRAb với TSH-R

làm tăng sinh viêm và tăng mô mỡ hốc mắt [29], [51]. Smith và cộng sự đã

phát hiện các kháng thể IgG này (bao gồm TRAb và các IgG khác) hoạt hóa

các IGF-1R kích thích nguyên bào sợi hốc mắt biệt hóa tế bào mỡ mới tạo các

hyaluronan ƣa nƣớc trong các tế bào cơ và mô hốc mắt [45]. Các nghiên cứu

microarray đã chỉ ra sự điều hòa các gen liên quan đến tế bào mỡ (gen mã hóa

PPAR γ , IL-6, adiponectin và leptin) trong bệnh mắt Basedow. Hoạt động

của cyclooxygenase-2 (COX2) trong các tế bào lympho T đƣợc hoạt hóa dẫn

đến việc sản xuất các prostaglandin tiền sinh (PPAR γ ligands). COX2 đƣợc

điều chỉnh theo quỹ đạo ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow, và kết quả là, các

prostaglandin kích thích quá trình tạo mỡ trong nguyên bào sợi. Trên thực

nghiệm các nguyên bào sợi hốc mắt biệt hóa thành các tế bào mỡ trƣởng

thành khi đƣợc điều trị bằng chất đồng vận thụ thể PPARγ là roisiglitazone,

kết quả này phù hợp với quan sát lâm sàng thấy bệnh lý mắt tiến triển ở một

bệnh nhân, và gây lồi mắt nhẹ ở một nhóm bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2

đƣợc điều trị bằng pioglitazone [3], [59].

Kết quả của các nghiên cứu trên đã chứng minh cho cơ chế miễn dịch

trong sinh bệnh học bệnh mắt Basedow và vai trò của các TRAb và IGF1-R

113

và tế bào lympho T và tế bào lympo B dẫn đến sự tăng sinh tổ chức mỡ,

hyaluronan trong các nguyên bào sợi hốc mắt, GAG và xơ h a cơ dẫn đến lồi

mắt. Khi chụp cắt lớp vi tính hốc mắt thấy tổn thƣơng tăng sinh tổ chức mỡ,

thâm nhiễm và phì đại cơ vận nhãn. Các nguyên bào sợi hốc mắt ở bệnh nhân

Basedow không có tính thuần nhất. Một tiểu quần thể nguyên bào sợi hốc mắt

sinh ra acid hyaluronic và các prostanoid viêm đƣợc thấy ở tổ chức liên kết

bao quanh cơ vận nhãn. Một tiểu quần thể khác gọi là "tiền tế bào mỡ" có thể

biệt hóa thành tế bào mỡ trƣởng thành đƣợc thấy chủ yếu tại tổ chức mỡ hốc

mắt [41]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sự tiến triển không

tƣơng đồng giữa lồi mắt và phì đại cơ với tiển triển của bệnh chính vì mức độ

nhiễm độc giáp phụ thuộc nhiều vào điều trị mà lồi mắt phụ thuộc vào sự

thâm nhiễm GAG không thể thay đổi nhanh chóng và sự xơ h a cơ tiến triển

dần theo thời gian.

- Đặc điểm hoạt động lâm sàng và mức độ nặng của bệnh mắt

Bệnh mắt Basedow trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở các giai đoạn

của bệnh tuyến giáp, trong đ thƣờng gặp nhất là bệnh mắt Basedow đang c

bình giáp, chiếm 64,6%, nhiễm độc giáp là 35,4% (biểu đồ 3.1). Một số các

nghiên cứu trên thế giới cho thấy bệnh mắt Basedow thƣờng gặp nhất ở giai

đoạn cƣờng giáp, Muralidhar và cộng sự (2020) 46,23% cƣờng giáp và 19,81%

bình giáp [62]. Ortiz và cộng sự nghiên cứu, năm 2020 cũng đã đƣa ra một nghiên

cứu thống kê tỷ lệ cƣờng giáp, thấy bệnh mắt thƣờng gặp nhất ở cƣờng giáp

trong bệnh tuyến giáp, tƣơng tự nhƣ cƣờng giáp do Basedow [23].

114

Bảng 4.1. Tình trạng chức năng tuyến giáp trong bệnh mắt tuyến giáp

Năm nghiên Cƣờng Suy Bình Tác giả cứu giáp giáp giáp

Ackuaku-Dogbe và cộng sự (cs) 2014 - 2016 88,9 4,3 6,8

Expossito và cs 2007 - 2011 66,7 33,3 -

Eckstein và cs 2000 78,6 6 15,4

Medghalchi và cs 2010 88,2 - 0,9

Ponto và cs 2005 - 2012 95,6 2,6 1,7

*Nguồn: Ortiz và cộng sự (2020) [23].

Cozma và cs 1997 - 2005 65,7 20,7 13,6

Lytton và cộng sự (2010), nghiên cứu ở 200 bệnh nhân Basedow đã điều

trị, tỷ lệ bệnh mắt Basedow bình giáp là 59%, cƣờng giáp là 41%, tƣơng tự

nhƣ nghiên cứu của chúng tôi [128]. Tỷ lệ mắc bệnh mắt Basedow ở ngƣời

Châu Á bị cƣờng giáp đƣợc ghi nhận là từ 35% đến 60% [88], [91]. Theo

Savku và cộng sự (2015), trong số bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp, 135 bệnh

nhân (80,4%) mắc bệnh Basedow. Tại thời điểm xuất hiện bệnh mắt, bình

giáp là tình trạng tuyến giáp phổ biến nhất (64,9%), tiếp theo là cƣờng giáp

(27,4%) [127]. Đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là bệnh nhân

Basedow đã điều trị đạt bình giáp, điều trị ngoại trú theo hẹn, và bệnh mắt ở

nhiều thời điểm. Mà diễn biến của bệnh mắt Basedow đôi khi duy trì rất lâu

và không song hành với bệnh chính nên kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cũng tƣơng tự nhƣ một số nghiên cứu bệnh mắt ở bệnh nhân đã điều trị bệnh

Basedow.

115

Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh mắt mức độ nặng

và lồi mắt c xu hƣớng tăng ở nhóm bệnh nhân có nhiễm độc giáp, song chƣa

tìm thấy mối liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt và lồi mắt với tình trạng

chức năng tuyến giáp. Chúng tôi tìm thấy mối liên quan giữa bệnh nhân

nhiễm độc giáp có nguy có bị bệnh mắt hoạt động gấp 4,6 lần so với nhóm

bệnh nhân bình giáp. Ở bệnh nhân đang c cƣờng giáp Basedow hầu hết có

tăng nồng độ TRAb và ở bệnh nhân suy giáp c tăng nồng độ TSH. Cả kháng

thể TRAb và TSH đều kích hoạt TSH-R trên nguyên bào sợi hốc mắt tham gia

vào quá trình viêm, tăng hyaluronan và tăng sinh mô mỡ gây nên biểu hiện bệnh

mắt Basedow xuất hiện hoặc nặng lên. Nhiều tác giả thống nhất rằng việc điều

trị để đƣa bệnh nhân về tình trạng bình giáp là cần thiết và c tác dụng tích cực

tới quá trình điều trị bệnh mắt Basedow [30], [31]. Do đ , việc phục hồi nhanh

chóng tình trạng cƣờng giáp và duy trì ổn định bình giáp, tránh các biến động về

tình trạng tuyến giáp, đƣợc các hƣớng dẫn khuyến nghị nhƣ một biện pháp

phòng ngừa quan trọng bệnh mắt Basedow [13]. Trong điều trị bệnh Basedow

bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, chúng cũng c thể giúp kiểm soát bệnh

bằng cách ảnh hƣởng gián tiếp đến hệ thống miễn dịch. Các nghiên cứu in vivo

khác nhau đã cho thấy sự giảm các phân tử liên quan đến miễn dịch nhƣ phân tử

kết dính nội bào 1 và IL-2 hòa tan cũng nhƣ giảm các TRAb theo thời gian [4].

Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu về Carbimazole làm giảm dần nồng độ

TRAb, TSI theo thời gian dùng thuốc kháng giáp. Nghiên cứu Tanda và cộng sự

(2013) bệnh mắt Basedow từ trung bình đến nặng và hoạt động hoặc bệnh mắt

Basedow nguy cơ tổn thƣơng thị thần kinh hiếm khi c biểu hiện và hiếm khi

phát triển trong quá trình điều trị kháng giáp trạng tổng hợp. Sau thời gian theo

dõi 18 tháng điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp: hầu hết bệnh nhân (> 80%)

không bị bệnh mắt ban đầu không phát triển bệnh mắt Basedow, bệnh nhân bị

bệnh mắt Basedow nhẹ và không hoạt động lúc ban đầu 58,1% thuyên giảm

hoàn toàn [86].

116

4.3.2. Liên quan giữa bệnh mắt với một s thông s cận lâm sàng và nồng

độ TRAb

* Liên quan bệnh mắt với nồng độ các hormon TSH, FT4, FT3

TRAb gắn với TSH-R trên tế bào tuyến giáp kích thích tăng cƣờng sản

xuất hormon giáp FT3, TF4 và ức chế tiết TSH, gây cƣờng giáp, tăng thể tích

tuyến giáp và đồng thời khi TRAb gắn trên TSH-R trên nguyên bào sợi hốc

mắt. Nhƣ vậy tăng nồng hormon giáp FT3, TF4 và ức chế tiết TSH c tƣơng

quan với bệnh mắt hay không. Trong nghiên cứu của chúng tôi không tìm

thấy mối tƣơng quan giữa tăng nồng độ TF4 và giảm nồng độ TSH liên quan

đến mức độ nặng của bệnh mắt, cũng nhƣ bệnh mắt hoạt động và lồi mắt.

Nhƣng tìm thấy mối liên quan giữa tăng nồng độ FT3 với bệnh mắt hoạt

động, Tăng FT3 khiến bệnh nhân c nguy cơ bị bệnh mắt hoạt động gấp 11

lần nhóm bệnh nhân không tăng FT3.

Xét nghiệm xác định nồng độ T3 huyết thanh hầu nhƣ luôn tăng trong

nhiễm độc giáp và là một xét hữu ích nhƣng không phải là xét nghiệm phổ

biến cần thiết. Thông thƣờng, xét nghiệm T3 trong huyết thanh đƣợc diễn giải

trực tiếp mà không sử dụng hiệu chỉnh liên kết protein, vì những thay đổi của

protein liên kết ảnh hƣởng đến T3 ở mức độ thấp hơn T4.

Nghiên cứu của Lim và cộng sự (2008), kiểm tra chức năng tuyến giáp

và bệnh mắt. Không tìm thấy mối liên quan giữa sự phát triển của bệnh mắt

tuyến giáp và nồng độ hormon tuyến giáp khi chẩn đoán Basedow hoặc nồng

độ hormon tuyến giáp tại thời điểm khám mắt. Giá trị trung bình nồng độ FT4

tại thời điểm chẩn đoán Basedow, nh m không c bệnh mắt là 47,4 ± 20,4

pmol/L và nhóm có bệnh mắt là 53,1 ± 21,3 pmol/L, sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với (p > 0,05). Nồng độ TSH trung bình tại thời điểm chẩn đoán

Basedow nhóm không có bệnh mắt là 1,2 ± 3,6 mIU/L, có bệnh mắt là 0,2 ± 0,2

mIU/L với (p > 0,05) [88].

117

* Liên quan bệnh mắt với nồng độ TRAb huyết thanh

Trong nghiên cứu chúng tôi thấy khi nồng độ TRAb tăng lên 1 đơn vị,

thì xu hƣớng bị lồi mắt tăng lên 1,07 lần, với (p < 0,05 và xu hƣớng bị bệnh

mắt hoạt động tăng lên 1,13 lần, với (p < 0,05). Khi phân tích đồng thời các

yếu tố: nhiễm độc giáp, FT3, FT4, TRAb cho thấy nồng độ TRAb tác động

tới tình trạng hoạt động của bệnh mắt Basedow. Không tìm thấy mối liên

quan giữa phì đại cơ vận nhãn với tăng nồng độ TRAb. Hầu hết các nghiên

cứu có sự thống nhất: mức TRAb tƣơng quan với hoạt động và mức độ

nghiêm trọng của bệnh mắt Basedow [11], [48], [87].

Lat và cộng sự (2017), những ngƣời bị bệnh mắt Basedow nặng có xu

hƣớng có hiệu giá TRAb cao hơn (trung bình 43 ± 27 U/L; p = 0,0097) so với

những ngƣời bị bệnh nhẹ (trung bình 22 ± 29 U/L). Phân tích đơn biến cho

thấy hiệu giá TRAb cao c liên quan đến tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh

mắt. Phân tích đa biến cho thấy nồng độ TRAb cao (p = 0,007) và giới tính

nam (p = 0,041) c liên quan đến bệnh mắt nặng hơn. Phân tích đa biến của

tất cả các yếu tố quan trọng cho thấy hiệu giá TRAb (OR 1,03, 95% CI 1,01 -

1,04, p = 0,002) c liên quan đến bệnh mắt hoạt động. Chỉ 8% biểu hiện bệnh

mắt hoạt động, có khả năng là hậu quả của việc mắc bệnh lâu năm [91].

Định lƣợng nồng độ TRAb huyết thanh rất có giá trị không chỉ trong

chẩn đoán bệnh Basedow mà còn có giá trị tiên lƣợng bệnh, điều trị, khả năng

tái phát, nguy cơ bệnh mắt nặng.

Gerding và cộng sự (2000) cũng nhận thấy nồng độ TRAb có liên quan

trực tiếp với các triệu chứng của lồi mắt [11]. De Bellis và cộng sự (2003) cho

rằng nồng độ TRAb cao là dấu hiệu xuất hiện và hoạt động của bệnh lý mắt

do Basedow, ngoài ra còn là chỉ số để chỉ định sử dụng và theo dõi phƣơng

pháp điều trị bệnh lý mắt bằng pulse - therapy [134]. Nhƣ vậy tiến triển bệnh

mắt c liên quan đến tình trạng nồng độ TRAb trong huyết thanh của bệnh

nhân. Nicili và cộng sự (2021) nghiên cứu 90 bệnh nhân bệnh mắt Basedow

118

không đƣợc điều trị thấy có mối tƣơng quan trực tiếp, c ý nghĩa thống kê giữa

nồng độ TRAb huyết thanh và bệnh mắt hoạt động [48].

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 159 bệnh nhân với bệnh mắt

Basedow của Eckstein và cộng sự (2006), những ngƣời bị bệnh mắt nặng có

mức TRAb cao hơn đáng kể khi chẩn đoán và khi theo dõi. Giá trị TRAb >

8,8 IU/L sau 5 tháng - 8 tháng kể từ khi bắt đầu bệnh mắt c liên quan đến

tăng gấp 18 lần nguy cơ mắc bệnh mắt nghiêm trọng [10].

Laurberg và cộng sự (2008) đã đánh giá tác dụng của việc điều trị

Basedow trên hiệu giá TRAb. Nghiên cứu ngẫu nhiên ở 131 bệnh nhân

Basedow để điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (n = 48), phẫu

thuật tuyến giáp (n = 47) hoặc iốt phóng xạ tuyến giáp (n = 36, nếu tuổi > 35).

Định lƣợng nồng độ TRAb liên tục từ khi bắt đầu điều trị (3 tháng một lần

cho đến 3 năm và sau đ 6 tháng một lần) đến 5 năm sau. Kết quả sự giảm

dần nồng độ TRAb đã đƣợc ghi nhận ở những bệnh nhân đƣợc điều trị bằng

kháng giáp trạng và phẫu thuật tuyến giáp, với sự âm tính của TRAb ở 70%

đến 80% bệnh nhân sau 18 tháng. Liệu pháp iốt phóng xạ tuyến giáp trên đã

dẫn đến mức TRAb tăng lên trong một năm, sau đ là sự giảm dần trong

nhiều năm sau đ (khoảng 60 tháng). Khoảng một phần ba số bệnh nhân đƣợc

điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp đã phát triển bệnh cƣờng giáp tái phát

sau khi ngừng thuốc. Những bệnh nhân này có mức TRAb dƣơng tính liên tục

18 tháng sau khi điều trị, với mức tăng TRAb tăng cao hơn nữa tại thời điểm

tái phát, nhƣng dƣới giá trị cơ bản. Nồng độ TRAb trƣớc điều trị và sự suy giảm

nồng độ TRAb trong quá trình điều trị chồng chéo lên nhau giữa những bệnh nhân

bình giáp và những trƣờng hợp tái phát. Cho thấy, các mức TRAb đáp ứng tƣơng

đƣơng với liệu pháp điều trị ngoại trừ những trƣờng hợp đƣợc điều trị bằng iốt

phóng xạ [42].

Các TRAb sinh ra liên kết với các TSH-R trên các nguyên bào sợi hốc

mắt, hoạt hóa chéo với IGF-1R, gây viêm và tăng sinh tế bào mỡ ở hốc mắt.

119

Viêm hốc mắt và lồi mắt, giải thích cho mối liên quan nồng độ TRAb huyết

thanh liên quan tới bệnh mắt Basedow.

Tự kháng thể đơn dòng TSH, kiểu ức chế (K1 - 70 IgG) có hoạt động đối

kháng và có thể hữu ích trong việc ức chế TRAb kích thích ở bệnh nhân

Basedow. Nghiên cứu thực nghiệm của Furmaniak và cộng sự (2011). Đo nồng

độ T4, FT4, M22 và K1 - 70 trong huyết thanh sau khi tiêm bắp M22 IgG (2 - 4

μg/con), K1 - 70 IgG (10 - 200 μg/con) hoặc cả hai vào chuột. M22 (TRAb) là

một chất kích thích mạnh của AMP vòng trong các tế bào CHO biểu hiện

TSHR, tiết hormon tuyến giáp. Ngƣợc lại, K1 - 70 ức chế bài tiết hormon tuyến

giáp. Hơn nữa, K1 - 70 có khả năng ức chế hoạt động kích thích của M22 và do

đ c tiềm năng nhƣ một loại thuốc mới để ngăn chặn sự kích thích TSH-R của

các tự kháng thể trong bệnh Basedow [135]. Đây sẽ là một tiềm năng mới về

thuốc điều trị ức chế TRAb trong bệnh mắt Basedow.

Nghiên cứu về sử dụng liệu pháp miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên đầu

tiên ở ngƣời với sự kết hợp của hai peptit TSHR (đƣợc gọi là ATX - GD - 59)

trong bệnh cƣờng giáp của Basedow. ATX - GD - 59 là một peptit tổng hợp

bắt chƣớc các biểu mô tế bào lympho T CD4 + (apitope), làm giảm sản xuất

TRAb kích thích và thể hiện tiềm năng phòng ngừa và điều trị bệnh mắt

Basedow. Apitopes - các biểu mô độc lập xử lý kháng nguyên - bắt chƣớc các

biểu mô tế bào lympho T CD4 đã đƣợc xử lý tự nhiên. Tế bào lympho T

giống nhƣ cơ chế điều hòa (loại 1) với các tính năng ức chế miễn dịch đƣợc

tạo ra sau khi sử dụng apitopes [136].

* Liên quan bệnh mắt với thể tích tuyến giáp

Theo quan sát, bệnh mắt nghiêm trọng thấy ở những bệnh nhân c bƣớu

cổ lớn có thể chỉ đơn giản là do cƣờng giáp càng nặng. Tuy nhiên, dù cơ chế nào

gây ra mối tƣơng quan giữa bệnh mắt và thể tích tuyến giáp, bệnh mắt nghiêm

trọng vẫn có thể xảy ra ở bệnh nhân c bƣớu cổ nhỏ hoặc có tuyến giáp bình

thƣờng, thậm chí ở những bệnh nhân phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp

120

Hiểu biết về bệnh sinh bệnh mắt ngày càng sáng tỏ, nhiều các nghiên

cứu thống nhất các tự kháng nguyên bao gồm cả các phân tử các tế bào biểu

mô tuyến giáp, hoặc các tế bào mô hốc mắt, hoặc đƣợc giải phóng từ tuyến

giáp cùng với các tế bào lympho T tự hoạt động để đến các mô hốc mắt đ ng

vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh [32], [45].

Phân độ to của tuyến giáp theo WHO thế giới ở đối tƣợng nghiên cứu,

chúng tôi thấy bệnh nhân Basedow có biểu hiện mắt trong nghiên cứu chủ yếu

có tuyến giáp to độ I chiếm 32,9%. Đặc điểm phân bố thể tích tuyến giáp trên siêu âm chúng tôi thấy: nhóm thể tích tuyến giáp < 20 ml chiếm 41,6%, nhóm

thể tích tuyến giáp từ 20 ml – 40 ml là 46,8%, nhóm thể tích tuyến giáp > 40

ml là 11,7%. Chúng tôi tìm thấy mối liên quan giữa thể tăng thể tích tuyến

giáp và mức độ nặng bệnh mắt, bệnh mắt hoạt động và cả lồi mắt. Kết qủa

nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Profilo và cộng sự, tìm

thấy mối liên quan giữa thể tích tuyến giáp ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow với lồi

mắt và mức độ nặng bệnh mắt theo NOSPECS [17].

Dựa trên quan điểm này, một số nghiên cứu đã loại bỏ kháng nguyên

tuyến giáp, và có lẽ là tế bào lympho T tự hoạt động xâm nhập vào tuyến

giáp, kết quả thấy có lợi cho bệnh mắt Basedow. Bằng cách cắt bỏ toàn bộ

tuyến giáp, lần đầu tiên đƣợc đề xuất bởi Catz và Perzik vào những năm 1960

[137]. Giảm độ lồi mắt xảy ra ở hai bệnh nhân sau sáu đến tám tuần sau phẫu

thuật tuyến giáp, (trung bình 2mm đến 3mm.). Quan sát trong bốn bệnh nhân

khác, phù kết mạc, song thị giảm hoàn toàn ở bốn bệnh nhân và cải thiện ở

hai bệnh nhân sau phẫu thuật bốn đến sáu tuần. Và kết quả hai nghiên cứu hồi

cứu nhận thấy, việc loại bỏ tuyến giáp có lợi cho bệnh nhân bệnh mắt

Basedow Leslie và cộng sự, nghiên cứu không ngẫu nhiên trên 15 bệnh nhân

bị bệnh mắt tuyến giáp, bệnh mắt ổn định ở mức độ nặng trong năm thứ ba, đã đƣợc điều trị trƣớc đ bằng steroid. Sau đ uống I131 phá hủy tế bào tuyến

giáp, 11 bệnh nhân phản ứng tích cực, chỉ số bệnh mắt giảm trung bình 51%.

121

Sự cải thiện rõ ràng xảy ra từ 4 đến 24 tháng sau khi điều trị I131 thành công,

với khoảng thời gian trung bình là 9 tháng [138]. Và nghiên cứu Moleti và

cộng sự (2003), 55 bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow nhẹ đến trung bình đã

trải qua phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp. Giá trị CAS đƣợc ghi lại ở 6,

12 và 24 tháng sau khi phẫu thuật. Trong suốt thời gian theo dõi, bệnh mắt trở

nên không hoạt động (CAS < 2) ở khoảng 70% bệnh nhân ban đầu có bệnh

mắt hoạt động với CAS > 3, p < 0,0001 [139]. Các TRAb sinh ra liên kết với

các TSH-R ở biểu mô tuyến giáp, mà trên các nguyên bào sợi còn gây viêm

và tăng sinh tế bào mỡ ở hốc mắt gây phì đại tuyến giáp, viêm hốc mắt và lồi

mắt, giải thích cho mối liên quan mức độ nặng bệnh mắt Basedow, lồi mắt với

kích thƣớc tuyến giáp. Việc loại bỏ tế bào tuyến giáp có lợi cho bệnh nhân

bệnh mắt Basedow.

122

MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

Mặc dù trong y văn đã có báo cáo về các chỉ số miễn dịch thƣờng gặp

trong bệnh tuyến giáp nhƣ kháng thể kháng thyroglobulin - thyroglobulin

antibody (TGAb) và kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp - thyroid

peroxidase antibody (TPOAb) không c vai trò trong cơ chế bệnh sinh của

bệnh bệnh mắt Basedow và các biến đổi này có thể coi là không đặc hiệu ở

bệnh nhân Basedow n i chung cũng nhƣ bệnh mắt Basedow nói riêng. Tuy

vậy khi xây dựng đề cƣơng nghiên cứu cũng muốn khảo sát đồng thời ba chỉ

số miễn dịch gồm TRAb, TGAb, TPOAb do đ trong tên đề tài mới xuất hiện

cụm từ “Một số chỉ số miễn dịch”. Song khi thu thập số liệu thì cơ sở mà

nghiên cứu sinh lấy số liệu không có chỉ định xét nghiệm TGAb và TPOAb ở

bệnh nhân Basedow nói chung mà chỉ xét nghiệm TRAb. Do đ không c số

liệu của TGAb và TPOAb. Với lý do trên nghiên cứu sinh và nhóm cán bộ

hƣớng dẫn khoa học mong muốn và đề nghị đƣợc chỉnh tên đề tài thay cụm từ

“một số chỉ số miễn dịch” bằng “TRAb” cho phù hợp.

Bệnh mắt Basedow có thể xuất hiện, tồn tại và tiến triển trong mọi tình

trạng chức năng tuyến giáp bao gồm nhiễm độc giáp, bình giáp và suy giáp.

Số liệu thu thập đƣợc trong đề tài này chỉ trình bày bệnh mắt ở bệnh nhân

đang c nhiễm độc giáp và bình giáp mà không có suy giáp. Thực tế có 6

bệnh nhân biểu hiện bệnh mắt Basedow trong tình trạng suy giáp sau điều trị

nội khoa. Các trƣờng hợp này vẫn đƣợc khai thác các thông tin liên quan,

khám lâm sàng và xét nghiệm tƣơng tự nhƣ các bệnh nhân khác song nếu

phân nhóm bệnh mắt suy giáp mà chỉ có 6 bệnh nhân sẽ là mẫu rất nhỏ thì khi

xử lý số liệu thống kê sẽ không c ý nghĩa nếu so sánh với các phân nhóm

khác, do đ 6 trƣờng hợp này đã loại khỏi đối tƣợng nghiên cứu của đề tài.

123

Do đề tài có thiết kế quan sát, mô tả cắt ngang nên không thể phân tích

đƣợc mối liên quan của bệnh mắt Basedow với những biện pháp hoặc thuốc

điều trị mà bệnh nhân đã hoặc đang sử dụng nhất là những trƣờng hợp bình

giáp sau điều trị bằng phƣơng pháp nội khoa (sử dụng thuốc) cũng nhƣ không

đánh giá đƣợc tiến triển của bệnh nói chung và bệnh mắt nói riêng theo

thời gian.

124

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 82 bệnh nhân bệnh mắt Basewdow ở các giai đoạn khác

nhau của bệnh. Chúng tôi rút ra kết luận sau:

1. KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT,

HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb

HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW.

+ Có nhiều triệu chứng cơ năng tại mắt gặp với tỷ lệ cao. Có biểu hiện

tổn thƣơng nhiều cấu trúc của mắt trên lâm sàng, gặp với tỷ lệ khác nhau bao

gồm: mi mắt, kết mạc và giác mạc, thị lực, lồi mắt, rối loạn vận nhãn. Co rút

mi gặp tỷ lệ cao nhất (76,8%), lồi mắt (51,2%), tổn thƣơng giác mạc dạng

chấm hoặc loét 23,2%, giảm thị lực 39%, song thị 12,3%.

+ Tổn thƣơng chủ yếu trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt bao

gồm phì đại cơ (32,9%), lồi mắt (53,7%), tỷ lệ phì đại cơ khi c lồi mắt cao

hơn so với không có lồi mắt.

+ Tất cả đều tăng nồng độ TRAb với giá trị 8,97 IU/ml (2,32 – 40,0)

trong đ nồng độ ở đối tƣợng nhiễm độc giáp cao hơn so với bình giáp.

2. TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN

THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI

NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC NĂNG

TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON TUYẾN

GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW.

+ Mức độ nặng bệnh mắt gia tăng ở bệnh nhân: nam, đang c nhiễm độc

giáp hoặc khi tuyến giáp to độ II, III so với độ , I, tăng nồng độ FT3, tăng thể

tích tuyến giáp > 40 ml hoặc khi c lồi mắt.

+ Bệnh nhân Basedow đạt bình giáp tỷ lệ bệnh mắt ổn định cao hơn bệnh

nhân đang c nhiễm độc giáp. Nhiễm độc giáp và tăng nồng độ T3 làm tăng

nguy cơ bệnh mắt hoạt động.

125

+ Khi phân tích hồi quy đa biến đồng thời với nồng độ FT3, FT4, TSH,

TRAb nhận thấy nồng độ TRAb, FT3, FT4 làm gia tăng nguy cơ lồi mắt.

+ Phân tích hồi quy đa biến đồng thời với nhiễm độc giáp, nồng độ FT3,

FT4, TRAb chỉ thấy tỷ lệ bệnh mắt hoạt động gia tăng theo nồng độ TRAb.

Một số triệu chứng: phù/dày mi, xung huyết kết mạc, sƣng cục lệ cao

hơn ở bệnh nhân nhiễm độc giáp và giảm ở bệnh nhân bình giáp (p < 0,05).

+ Nguy cơ phì đại cơ khi chụp cắt lớp vi tính hốc mắt ở bệnh nhân có thể

tích tuyến giáp trên siêu âm 20 ml - 40 ml. Tỷ lệ các biểu hiện tổn thƣơng trên

chụp cắt lớp vi tính hốc mắt ở bệnh nhân nhiễm độc giáp và bình giáp khác

biệt không c ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

126

KHUYẾN NGHỊ

Dựa vào kết quả nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn

thƣơng mắt và nồng độ TRAb ở bệnh nhân Basedow đang c nhiễm độc giáp

và bình giáp có khuyến nghị sau:

+ Khảo sát bệnh mắt ở bệnh nhân Basedow cần đánh giá tổn thƣơng

nhiều cấu trúc của mắt trên lâm sàng bao gồm mi mắt, kết mạc và giác mạc,

thị thần kinh, biểu hiện lồi mắt, rối loạn vận nhãn thị lực.

+ Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt sẽ bổ sung một số tổn thƣơng của bệnh

mắt nhất là xác định biểu hiện phì đại cơ vận nhãn.

+ Nồng độ TRAb vừa là chỉ số có giá trị xác định bản chất bệnh

Basedow là tự miễn dịch, đồng thời cũng là chỉ số liên quan có ý nghĩa làm

gia tăng nguy cơ lồi mắt và tỷ lệ bệnh mắt hoạt động.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Phạm Thị Ngọc Anh, Hoàng Trung Vinh, Phạm Trọng Văn (2021). Tìm

hiểu mối liên quan giữa bệnh mắt với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng,

nồng độ TRAb ở bệnh nhân basedow. Tạp chí Y học Việt nam. 504(1): 96 - 98.

2. Pham Thi Ngoc Anh, Hoang Trung Vinh, Pham Trong Van (2021).

Survey on some clinical and subclinical features of eye lesions and TRAB

concentration in patients with Graves’ disease. Journal of Military Pharmaco-

Medicine. 46(6): 156 - 161.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Subekti, I. và Pramono, L. A. (2018). Current Diagnosis and Management 1.

of Graves' Disease, Acta Med Indones, 50(2): 177-182.

2. Lê Văn Chi (2012). Chẩn đoán và điều trị bệnh mắt Graves, Tạp chí Nội

tiết Đái Tháo Đường, Hội nghị Nội tiết - Đái tháo đường - Rối loạn

chuyển hoá, 7 : 133-153.

3. Virakul, S., van Steensel, L., Dalm, V. A., et al. (2014). Platelet-derived

growth factor: a key factor in the pathogenesis of graves' ophthalmopathy

and potential target for treatment, Eur Thyroid J, 3(4): 217-226.

4. Abraham, P. Acharya, S. (2010). Current and emerging treatment options

for Graves' hyperthyroidism, Ther Clin Risk Manag, 6: 29-40.

5. Brent, G. A. (2008). Clinical practice. Graves' disease, N Engla Journal

of Med, 358(24): 2594-2605.

6. Huang, Y., Fang, S., Zhang, S., et al. (2020). Progress in the pathogenesis

of thyroid-associated ophthalmopathy and new drug development,

Taiwan J Ophthalmol, 10(3): 174-180.

7. Wiersinga, W. M. và Bartalena, L. (2002). Epidemiology and prevention

of Graves' ophthalmopathy, Thyroid, 12(10): 855-860.

8. Lê Đức Hạnh và Bùi Ngọc Huệ (2013). Nghiên cứu đánh giá 1 số đặc

điểm dịch tễ bệnh Basedow và bệnh mắt Basedow, Tạp chí y học Thực

hành, 2(859): 28-31.

9. Hoàng Trung Vinh (2018). Chẩn đoán và điều trị bệnh mắt Grave, Tạp

chí Nội tiết và Đái tháo đường, 32: 29-38.

10. Eckstein, A. K., Plicht, M., Lax, H., et al. (2006). Thyrotropin receptor

autoantibodies are independent risk factors for Graves' ophthalmopathy

and help to predict severity and outcome of the disease, J Clin Endocrinol

Metab, 91(9): 3464-3470.

11. Gerding, M. N., van der Meer, J. W., Broenink, M., et al. (2000).

Association of thyrotrophin receptor antibodies with the clinical features

of Graves' ophthalmopathy, Clin Endocrinol (Oxf), 52(3): 267-271.

12. Ngô Thị Phƣợng, Trần Xuân Trƣờng, và Hoàng Trung Vinh (2007).

Nghiên cứu thực trạng nồng độ T3, FT4, TSH, TRAb, TPOAb, TGAb,

thể tích tuyến giáp và độ tổn thƣơng mắt sau 3 tháng điều trị bằng thuốc

kháng giáp trạng tổng hợp ở bệnh nhân Basedow, Tạp chí Y học thực

hành, 8(575+576): 17-20.

13. Bartalena, L., Baldeschi, L., Boboridis, K., et al. (2016). The 2016

European Thyroid Association/European Group on Graves' Orbitopathy

Guidelines for the Management of Graves' Orbitopathy, Eur Thyroid J,

5(1): 9-26.

14. Estcourt, S., Hickey, J., Perros, P., et al. (2009). The patient experience of

services for thyroid eye disease in the United Kingdom: results of a

nationwide survey, Eur J Endocrinol, 161(3): 483-487.

15. Ginsberg, J. (2003). Diagnosis and management of Graves' disease,

Cmaj, 168(5): 575-585.

16. Kahaly, G. J. và Dillmann, W. H. (2005). Thyroid hormone action in the

heart, Endocr Rev, 26(5): 704-728.

17. Profilo, M. A., Sisti, E., Marcocci, C., et al. (2013). Thyroid volume and

severity of Graves' orbitopathy, Thyroid, 23(1): 97-102.

18. Łacheta, D., Miśkiewicz, P., Głuszko, A., et al. (2019). Immunological

Aspects of Graves' Ophthalmopathy, Biomed Res Int, 375(16): 1552-1565.

19. Smith, T. J. và Hegedüs, L. (2016). Graves' Disease, N Engl J of

Medicine, 375(16): 1552-1565.

20. Ross, D. S., Burch, H. B., Cooper, D. S., et al. (2016). 2016 American

Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of

Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis, Thyroid, 26(10):

1343-1421.

21. Khoo, D. H., Eng, P. H., Ho, S. C., et al. (2000). Graves' ophthalmopathy

in the absence of elevated free thyroxine and triiodothyronine levels:

prevalence, natural history, and thyrotropin receptor antibody levels,

Thyroid, 10(12): 1093-1100.

22. Scappaticcio, L., Trimboli, P., Keller, F., et al. (2020). Diagnostic testing

for Graves' or non-Graves' hyperthyroidism: A comparison of two

thyrotropin receptor antibody immunoassays with thyroid scintigraphy

and ultrasonography, Clinical Endocrinol (Oxf), 92(2): 169-178.

23. Muñoz-Ortiz, J., Sierra-Cote, M. C., Zapata-Bravo, E., et al. (2020).

Prevalence of hyperthyroidism, hypothyroidism, and euthyroidism in

thyroid eye disease: a systematic review of the literature, Syst Rev, 9(1):

201.

24. Kahaly, G. J. (2020). Management of Graves Thyroidal and

Extrathyroidal Disease: An Update, Journal of Clinical

Endocrinology & Metabolism, 105(12): 3704-3720.

25. Menconi, F., Marcocci, C., và Marinò, M. (2014). Diagnosis and

classification of Graves' disease, Autoimmun Rev, 13(4-5): 398-402.

26. Kahaly, G. J., Bartalena, L., Hegedüs, L., et al. (2018). 2018 European

Thyroid Association Guideline for the Management of Graves'

Hyperthyroidism, Eur Thyroid J, 7(4): 167-186.

27. Bartalena, L., Piantanida, E., Gallo, D., et al. (2020). Epidemiology,

Natural History, Risk Factors, and Prevention of Graves' Orbitopathy,

Front Endocrinol (Lausanne), 11: 615993.

28. Lazarus, J. H. (2012). Epidemiology of Graves' orbitopathy (GO) and

relationship with thyroid disease, Best Practice & Res Clin

Endocrinol & Metab, 26(3): 273-279.

29. Bahn, R. S. (2015). Current Insights into the Pathogenesis of Graves'

Ophthalmopathy, Horm Metab Res, 47(10): 773-778.

30. Khong, J. J., Finch, S., De Silva, C., et al. (2016). Risk Factors for

Graves' Orbitopathy; the Australian Thyroid-Associated Orbitopathy

Research (ATOR) Study, J Clin Endocrinol Metab, 101(7): 2711-2720.

31. Gontarz-Nowak, K., Szychlińska, M., Matuszewski, W., et al. (2020).

Current Knowledge on Graves' Orbitopathy, J Clin Med, 10(1).

32. Bahn, R. S. (2010), Graves' ophthalmopathy, N Engl J Med, 362(8): 726-738.

33. Roos, J. C. P., Paulpandian, V., và Murthy, R. (2019). Serial TSH-

receptor antibody levels to guide the management of thyroid eye disease:

the impact of smoking, immunosuppression, radio-iodine, and

thyroidectomy, Eye (Lond), 33(2): 212-217.

34. Bartalena, L., Marcocci, C., Bogazzi, F., et al. (1998). Relation between

therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy, N

Engl J Med, 338(2): 73-78.

35. Li, H. X., Xiang, N., Hu, W. K., et al. (2016). Relation between therapy

options for Graves' disease and the course of Graves' ophthalmopathy: a

systematic review and meta-analysis, J Endocrinol Invest.

36. Hiromatsu, Y., Eguchi, H., Tani, J., et al. (2014). Graves' ophthalmopathy:

epidemiology and natural history, Intern Med, 53(5): 353-360.

37. Acharya, S. H., Avenell, A., Philip, S., et al. (2008). Radioiodine therapy

(RAI) for Graves' disease (GD) and the effect on ophthalmopathy: a

systematic review, Clin Endocrinol (Oxf), 69(6): 943-950.

38. Bartalena, L. (2012). Prevention of Graves' ophthalmopathy, Best Pract

Res Clin Endocrinol Metab, 26(3): 371-379.

39. Lanzolla, G., Sabini, E., Profilo, M. A., et al. (2018). Relationship

between serum cholesterol and Graves' orbitopathy (GO): a confirmatory

study, J Endocrinol Invest, 41(12): 1417-1423.

40. Stein, J. D., Childers, D., Gupta, S., et al. (2015). Risk factors for

developing thyroid-associated ophthalmopathy among individuals with

Graves disease, JAMA Ophthalmol, 133(3): 290-296.

41. Smith, T. J., Koumas, L., Gagnon, A., et al. (2002). Orbital fibroblast

heterogeneity may determine the clinical presentation of thyroid-

associated ophthalmopathy, J Clin Endocrinol Metab, 87(1): 385-392.

42. Laurberg, P., Wallin, G., Tallstedt, L., et al. (2008). TSH-receptor

autoimmunity in Graves' disease after therapy with anti-thyroid drugs,

surgery, or radioiodine: a 5-year prospective randomized study, Eur J

Endocrinol, 158(1): 69-75.

43. Huang, Y., Fang, S., Li, D., et al. (2019). The involvement of T cell

pathogenesis in thyroid-associated ophthalmopathy, Eye (Lond), 33(2):

176-182.

44. Khoo, T. K. và Bahn, R. S. (2007). Pathogenesis of Graves'

ophthalmopathy: the role of autoantibodies, Thyroid, 17(10): 1013-1018.

45. Smith, T. J., Hegedüs, L., và Douglas, R. S. (2012). Role of insulin-like

growth factor-1 (IGF-1) pathway in the pathogenesis of Graves'

orbitopathy, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 26(3): 291-302.

46. van Zeijl, C. J., Fliers, E., van Koppen, C. J., et al. (2011). Thyrotropin

receptor-stimulating Graves' disease immunoglobulins induce hyaluronan

synthesis by differentiated orbital fibroblasts from patients with Graves'

ophthalmopathy not only via cyclic adenosine monophosphate signaling

pathways, Thyroid, 21(2): 169-176.

47. Diana, T., Ponto, K. A., Kahaly, G. J. (2020). Thyrotropin receptor

antibodies and Graves' orbitopathy, J Endocrinol Invest, 12: 01-17.

48. Nicolì, F., Lanzolla, G., Mantuano, M., et al. (2021). Correlation between

serum anti-TSH receptor autoantibodies (TRAbs) and the clinical feature

of Graves' orbitopathy, J Endocrinol Invest, 44(3): 581-585.

49. Khong, J. J., McNab, A. A., Ebeling, P. R., et al. (2016). Pathogenesis of

thyroid eye disease: review and update on molecular mechanisms, Br J

Ophthalmol, 100(1): 142-150.

50. Douglas, R. S., Naik, V., Hwang, C. J., et al. (2008). B cells from patients

with Graves' disease aberrantly express the IGF-1 receptor: implications

for disease pathogenesis, J Immunol, 181(8): 5768-5774.

51. Minich, W. B., Dehina, N., Welsink, T., et al. (2013). Autoantibodies to

the IGF1 receptor in Graves' orbitopathy, J Clin Endocrinol Metab,

98(2): 752-760.

52. Krieger, C. C., Neumann, S., Place, R. F., et al. (2015). Bidirectional

TSH and IGF-1 receptor cross talk mediates stimulation of hyaluronan

secretion by Graves' disease immunoglobins, J Clin Endocrinol Metab,

100(3): 1071-1077.

53. Heufelder, A. E., Wenzel, B. E., và Scriba, P. C. (1996). Antigen receptor

variable region repertoires expressed by T cells infiltrating thyroid,

retroorbital, and pretibial tissue in Graves' disease, J Clin Endocrinol

Metab, 81(10): 3733-3739.

54. Fang, S., Lu, Y., Huang, Y., et al. (2021). Mechanisms That Underly T

Cell Immunity in Graves' Orbitopathy, Front Endocrinol (Lausanne), 12:

648732.

55. Inoue, N., Watanabe, M., Morita, M., et al. (2010). Association of

functional polymorphisms related to the transcriptional level of FOXP3

with prognosis of autoimmune thyroid diseases, Clin Exp Immunol,

162(3): 402-406.

56. Lu, L., Barbi, J., và Pan, F. (2017). The regulation of immune tolerance

by FOXP3, Nat Rev Immunol, 17(11): 703-717.

57. Fang, S., Huang, Y., Wang, N., et al. (2019). Insights Into Local Orbital

Immunity: Evidence for the Involvement of the Th17 Cell Pathway in

Thyroid-Associated Ophthalmopathy, J Clin Endocrinol Metab, 104(5):

1697-1711.

58. Diana, T., Ponto, K. A., và Kahaly, G. J. (2021). Thyrotropin receptor

antibodies and Graves' orbitopathy, J Endocrinol Invest, 44(4): 703-712.

59. Dik, W. A., Virakul, S., và van Steensel, L. (2016). Current perspectives

on the role of orbital fibroblasts in the pathogenesis of Graves'

ophthalmopathy, Exp Eye Res, 142: 83-91.

60. Wang, Y. và Smith, T. J. (2014). Current concepts in the molecular

pathogenesis of thyroid-associated ophthalmopathy, Invest Ophthalmol

Vis Sci, 55(3): 1735-1748.

61. Bartley, G. B., Fatourechi, V., Kadrmas, E. F., et al. (1996). Clinical

features of Graves' ophthalmopathy in an incidence cohort, Am J

Ophthalmol, 121(3): 284-290.

62. Muralidhar, A., Das, S., và Tiple, S. (2020). Clinical profile of thyroid

eye disease and factors predictive of disease severity, Indian J

Ophthalmol, 68(8): 1629-1634.

63. Prummel, M. F., Bakker, A., Wiersinga, W. M., et al. (2003). Multi-

center study on the characteristics and treatment strategies of patients

with Graves' orbitopathy: the first European Group on Graves'

Orbitopathy experience, Eur J Endocrinol, 148(5): 491-495.

64. Mourits, M. P., Koornneef, L., Wiersinga, W. M., et al. (1989). Clinical

criteria for the assessment of disease activity in Graves' ophthalmopathy:

a novel approach, Br J Ophthalmol, 73(8): 639-644.

65. Selter, J. H., Gire, A. I., và Sikder, S. (2015). The relationship between

Graves' ophthalmopathy and dry eye syndrome, Clin Ophthalmol, 9: 57-62.

66. Hoàng Trung Vinh, Nguyễn Văn Đàm (2000). Đặc điểm Lâm sàng và kết

quả bƣớc đầu điều trị Nội khoa bệnh lý mắt do Basedow, Công trình

nghiên cứu Y học Quân sự, Học viện Quân Y, (2): 133-142.

67. Lê Đức Hạnh (2012). Nghiên cứu đánh giá các tổn thƣơng bệnh mắt do

rối loạn hormon tuyến giáp theo bảng phân độ Nospecs, Tạp chí Y học

Thực hành, 843(10): 59-62.

68. Salvi, Secretary Dr Mario (2010). EUGOGO ATLAS.

69. Elner, V. M., Hassan, A. S., và Frueh, B. R. (2003). Graded full-thickness

anterior blepharotomy for upper eyelid retraction, Trans Am Ophthalmol

Soc, 101: 67-73; discussion 73-65.

70. Lim, N. C., Sundar, G., Amrith, S., et al. (2015). Thyroid eye disease: a

Southeast Asian experience, Br J Ophthalmol, 99(4): 512-518.

71. Chaganti, S., Mundy, K., DeLisi, M. P., et al. (2019). Assessment of

Orbital Computed Tomography (CT) Imaging Biomarkers in Patients

with Thyroid Eye Disease, J Digit Imaging, 32(6): 987-994.

72. Liu, Grant T., Volpe, Nicholas J., và Galetta, Steven L. (2019). 2 - The

Neuro-Ophthalmic Examination, in Liu, Grant T., Volpe, Nicholas J., and

Galetta, Steven L., Editors, Liu, Volpe, and Galetta's Neuro-

Ophthalmology (Third Edition), Elsevier: 7-36.

73. Panagiotou, G. và Perros, P. (2020). Asymmetric Graves' Orbitopathy,

Front Endocrinol (Lausanne), 11: 611845.

74. Wiersinga, W. M., Perros, P., Kahaly, G. J., et al. (2006). Clinical

assessment of patients with Graves' orbitopathy: the European Group on

Graves' Orbitopathy recommendations to generalists, specialists and

clinical researchers, Eur J Endocrinol, 155(3): 387-389.

75. Barrio-Barrio, J., Sabater, A. L., Bonet-Farriol, E., et al. (2015). Graves'

Ophthalmopathy: VISA versus EUGOGO Classification, Assessment,

and Management, J Ophthalmol, 2015: 249125.

76. Luigi Bartalena, M.D. và Maria Laura Tanda, M.D. (2009). Graves’

Ophthalmopathy, N Engl J Med, 360: 994-1001.

77. Kahaly, G. J. (2001). Imaging in thyroid-associated orbitopathy, Eur J

Endocrinol, 145(2): 107-118.

78. Ossoinig, K. C. (1989). The role of standardized ophthalmic echography in

the management of Graves' ophthalmopathy, Dev Ophthalmol, 20: 28-37.

79. Kirsch, E., Hammer, B., và von Arx, G. (2009). Graves' orbitopathy:

current imaging procedures, Swiss Med Wkly, 139(43-44): 618-623.

80. Ewa Fidor-Mikita và Witold Krupski (2008). Computed tomography

imaging of orbits in thyroid orbitopathy, Pre-Clin and Clin Res, 2(1):

059-063.

81. Birchall, D., Goodall, K. L., Noble, J. L., et al. (1996). Graves

ophthalmopathy: intracranial fat prolapse on CT images as an indicator of

optic nerve compression, Radiology, 200(1): 123-127.

82. Barrett, L., Glatt, H. J., Burde, R. M., et al. (1988). Optic nerve

dysfunction in thyroid eye disease: CT, Radiology, 167(2): 503-507.

83. Garrity, J. A. và Bahn, R. S. (2006). Pathogenesis of graves

ophthalmopathy: implications for prediction, prevention, and treatment,

Am J Ophthalmol, 142(1): 147-153.

84. John Bryan Holds (2011 - 2012). Section 07: Orbit, Eyelids, and Lacrimal

System. Basic and Clinical Science Course (BCSC), American Academy

of Ophthalmology, (7): 47-49.

85. Wiersinga, W. M. (1998). Preventing Graves' ophthalmopathy, N Engl J

Med, 338(2): 121-122.

86. Tanda, M. L., Piantanida, E., Liparulo, L., et al. (2013). Prevalence and

natural history of Graves' orbitopathy in a large series of patients with

newly diagnosed graves' hyperthyroidism seen at a single center, J Clin

Endocrinol Metab, 98(4): 1443-1449.

87. Noh, J. Y., Hamada, N., Inoue, Y., et al. (2000). Thyroid-stimulating

antibody is related to Graves' ophthalmopathy, but thyrotropin-binding

inhibitor immunoglobulin is related to hyperthyroidism in patients with

Graves' disease, Thyroid, 10(9): 809-813.

88. Lim, S. L., Lim, A. K., Mumtaz, M., et al. (2008). Prevalence, risk

factors, and clinical features of thyroid-associated ophthalmopathy in

multiethnic Malaysian patients with Graves' disease, Thyroid, 18(12):

1297-1301.

89. Kozaki, A., Inoue, R., Komoto, N., et al. (2010). Proptosis in dysthyroid

ophthalmopathy: a case series of 10,931 Japanese cases, Optom Vis Sci,

87(3): 200-204.

90. Byun, J. S., Moon, N. J., và Lee, J. K. (2017). Quantitative analysis of

orbital soft tissues on computed tomography to assess the activity of

thyroid-associated orbitopathy, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,

255(2): 413-420.

91. Lat, A. M., Jauculan, M. C., Sanchez, C. A., et al. (2017). Risk Factors

Associated with the Activity and Severity of Graves' Ophthalmopathy

among Patients at the University of the Philippines Manila-Philippine

General Hospital, J ASEAN Fed Endocr Soc, 32(2): 151-157.

92. Vannucchi, G., Campi, I., Bonomi, M., et al. (2010). Rituximab treatment

in patients with active Graves' orbitopathy: effects on proinflammatory

and humoral immune reactions, Clin Exp Immunol, 161(3): 436-443.

93. Genere, N. và Stan, M. N. (2019). Current and Emerging Treatment

Strategies for Graves' Orbitopathy, Drugs, 79(2): 109-124.

94. Marcinkowski, P., Hoyer, I., Specker, E., et al. (2019). A New Highly

Thyrotropin Receptor-Selective Small-Molecule Antagonist with Potential for

the Treatment of Graves' Orbitopathy, Thyroid, 29(1): 111-123.

95. Sánchez-Bilbao, L., Martínez-López, D., Revenga, M., et al. (2020). Anti-

IL-6 Receptor Tocilizumab in Refractory Graves' Orbitopathy: National

Multicenter Observational Study of 48 Patients, J Clin Med, 9(9).

96. Douglas, R. S., Kahaly, G. J., Patel, A., et al. (2020). Teprotumumab for

the Treatment of Active Thyroid Eye Disease, N Engl J Med, 382(4):

341-352.

97. Hoàng Trung Vinh (2011). Bệnh mắt Basedow. Hội nghị Nội tiết - Đái

tháo đường, Khu vực miền núi phía bắc mở rộng, Thái Nguyên 2011, Tạp

chí Y học Thực hành, (794 +795): 47-52.

98. Hoàng Trung Vinh, Vũ Bích Nga, Nguyễn Kim Lƣơng. (2019). Thực hành lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh mắt do bệnh Grave (Grave's

ophthalmopathy). Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam, 33: 345-361

99. Trần Xuân Trƣờng, Hoàng Trung Vinh, (2007). Nghiên cứu mối tƣơng

quan giữa nồng độ tự kháng thể kháng thụ thể TSH với một số chỉ số có

liên quan trong bệnh Basedow, Tạp chí Nội tiết và các Rối loạn chuyển

hóa, 15+16: 65-71.

100. Nguyễn Chiến Thắng, Lƣu Viết Tiến, Lê Đình Anh (2016). Nghiên cứu

ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ

nặng, Tạp chí Nội tiết Đái tháo đường, Hội nghị Hội Nội tiết đái tháo

đường Hà Nội lần thứ V, 20: 118-123.

101. Phạm Thị Mỹ Hạnh, Phạm Trọng Văn, Nguyễn Chiến Thắng (2019). Kết

quả ban đầu phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt

Basedow, Tạp chí Nội tiết và Đái tháo đường, Hội Nội tiết - Đái tháo

đường - Rối loạn chuyển hóa toàn quốc lần thứ IX, 33: 245-253.

102. Thái Hồng Quang (2021). Lồi mắt do bệnh Basedow tiếp cận điều trị đích

phân tử, giới thiệu hai thuốc mới Teprotumumab và Rituximap, Tạp chí Nội

tiết và Đái tháo đường, Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam, 49: 1-16.

103. Li, Q., Ye, H., Ding, Y., et al. (2017). Clinical characteristics of

moderate-to-severe thyroid associated ophthalmopathy in 354 Chinese

cases, PLoS One, 12(5): 0176064.

104. Peterson, S., Sanga, A., Eklöf, H., et al. (2000). Classification of thyroid

size by palpation and ultrasonography in field surveys, Lancet,

355(9198): 106-110.

105. Dickinson, A. Jane và Perros, Petros (2001). Controversies in the clinical

evaluation of active thyroid-associated orbitopathy: use of a detailed

protocol with comparative photographs for objective assessment, Clin

Endocrino 55(3): 283-303.

106. Bartalena, L., Baldeschi, L., Dickinson, A., et al. (2008). Consensus

statement of the European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) on

management of GO, Eur J Endocrinol, 158(3): 273-285.

107. Nugent, R. A., Belkin, R. I., Neigel, J. M., et al. (1990). Graves

orbitopathy: correlation of CT and clinical findings, Radiology, 177(3):

675-682.

108. Nguyễn Minh Hùng (2007). Đại cƣơng về tuyến giáp trạng, Bệnh học

tuyến giáp, Nhà xuất bản Y học: 7-23.

109. Bartley, G. B. (1994). The epidemiologic characteristics and clinical

course of ophthalmopathy associated with autoimmune thyroid disease in

Olmsted County, Minnesota, Trans Am Ophthalmol Soc, 92: 477-588.

110. Lee, J. S., Lim, D. W., Lee, S. H., et al. (2001). Normative measurements

of Korean orbital structures revealed by computerized tomography, Acta

Ophthalmol Scand, 79(2): 197-200.

111. Perros, P., Crombie, A. L., Matthews, J. N., et al. (1993). Age and gender

influence the severity of thyroid-associated ophthalmopathy: a study of

101 patients attending a combined thyroid-eye clinic, Clin Endocrinol

(Oxf), 38(4): 367-372.

112. Abraham-Nordling, M., Byström, K., Törring, O., et al. (2011). Incidence

of hyperthyroidism in Sweden, Eur J Endocrinol, 165(6): 899-905.

113. Inoue, S., Kawashima, M., Arita, R., et al. (2020). Investigation of

Meibomian Gland Function and Dry Eye Disease in Patients with Graves'

Ophthalmopathy, J Clin Med, 9(9).

114. Wiersinga, W. M. (2013). Smoking and thyroid, Clin Endocrinol (Oxf),

79(2): 145-151.

115. Sun, R., Zhou, H. F., và Fan, X. Q. (2021). Ocular surface changes in

Graves' ophthalmopathy, Int J Ophthalmol, 14(4): 616-621.

116. Achtsidis, V., Tentolouris, N., Theodoropoulou, S., et al. (2013), Dry eye

in Graves ophthalmopathy: correlation with corneal hypoesthesia, Eur J

Ophthalmol, 23(4): 473-479.

117. Wei, Y. H., Chen, W. L., Hu, F. R., et al. (2015). In vivo confocal

microscopy of bulbar conjunctiva in patients with Graves'

ophthalmopathy, J Formos Med Assoc, 114(10): 965-972.

118. Bartley, G. B. và Gorman, C. A. (1995). Diagnostic criteria for Graves'

ophthalmopathy, Am J Ophthalmol, 119(6): 792-795.

119. Eckstein, A., Schittkowski, M., và Esser, J. (2012). Surgical treatment of

Graves' ophthalmopathy, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 26(3):

339-358.

120. Luigi Bartalena, Aldo Pinchera, và Claudio Marcocci (2000).

Management of Graves’ Ophthalmopathy: Reality and Perspectives,

Endocrine Rev, 21(2): 168-199.

121. Rabinowitz, M. P. và Carrasco, J. R. (2012). Update on advanced

imaging options for thyroid-associated orbitopathy, Saudi J Ophthalmol,

26(4): 385-392.

122. Enzmann, D., Marshal, W. H., Jr., Rosenthal, A. R., et al. (1976).

Computed tomography in Graves' ophthalmopathy, Radiology, 118(3):

615-620.

123. Weis, E., Heran, M. K., Jhamb, A., et al. (2012). Quantitative computed

tomographic predictors of compressive optic neuropathy in patients with

thyroid orbitopathy: a volumetric analysis, Ophthalmol, 119(10): 2174-

2178.

124. Wakelkamp, I. M., Baldeschi, L., Saeed, P., et al. (2005). Surgical or

medical decompression as a first-line treatment of optic neuropathy in

Graves' ophthalmopathy? A randomized controlled trial, Clin Endocrinol

(Oxf), 63(3): 323-328.

125. Giaconi, J. A., Kazim, M., Rho, T., et al. (2002). CT scan evidence of

dysthyroid optic neuropathy, Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 18(3):

177-182.

126. Monteiro, M. L., Gonçalves, A. C., Silva, C. T., et al. (2008). Diagnostic

ability of Barrett's index to detect dysthyroid optic neuropathy using

multidetector computed tomography, Clinics (Sao Paulo), 63(3): 301-306.

127. Savku, E. và Gündüz, K. (2015). Diagnosis, Follow-Up and Treatment

Results in Thyroid Ophthalmopathy, Turk J Ophthalmol, 45(4): 156-163.

128. Lytton, S. D., Ponto, K. A., Kanitz, M., et al. (2010). A Novel Thyroid

Stimulating Immunoglobulin Bioassay Is a Functional Indicator of

Activity and Severity of Graves’ Orbitopathy, J Clin Endocrinol &

Metab, 95(5): 2123-2131.

129. Laurberg, P., Berman, D. C., Bülow Pedersen, I., et al. (2012). Incidence

and clinical presentation of moderate to severe graves' orbitopathy in a

Danish population before and after iodine fortification of salt, J Clin

Endocrinol Metab, 97(7): 2325-2332.

130. Lee, J. H., Lee, S. Y., và Yoon, J. S. (2010). Risk factors associated with

the severity of thyroid-associated orbitopathy in Korean patients, Korean

J Ophthalmol, 24(5): 267-273.

131. Manji, N., Carr-Smith, J. D., Boelaert, K., et al. (2006). Influences of age,

gender, smoking, and family history on autoimmune thyroid disease

phenotype, J Clin Endocrinol Metab, 91(12): 4873-4880.

132. Pappa, A., Lawson, J. M., Calder, V., et al. (2000). T cells and fibroblasts

in affected extraocular muscles in early and late thyroid associated

ophthalmopathy, Br J Ophthalmol, 84(5): 517-522.

133. Kumar, S., Nadeem, S., Stan, M. N., et al. (2011). A stimulatory TSH

receptor antibody enhances adipogenesis via phosphoinositide 3-kinase

activation in orbital preadipocytes from patients with Graves'

ophthalmopathy, J Mol Endocrinol, 46(3): 155-163.

134. De Bellis, A., Bizzarro, A., Conte, M., et al. (2003). Relationship between

longitudinal behaviour of some markers of eye autoimmunity and

changes in ocular findings in patients with Graves' ophthalmopathy

receiving corticosteroid therapy, Clin Endocrinol (Oxf), 59(3): 388-395.

135. Furmaniak, J., Sanders, J., Young, S., et al. (2012). In vivo effects of a

human thyroid-stimulating monoclonal autoantibody (M22) and a human

thyroid-blocking autoantibody (K1-70), Auto Immun Highlights, 3(1): 19-25.

136. Pearce, S. H. S., Dayan, C., Wraith, D. C., et al. (2019). Antigen-Specific

Immunotherapy with Thyrotropin Receptor Peptides in Graves'

Hyperthyroidism: A Phase I Study, Thyroid, 29(7): 1003-1011.

137. Catz, B. và Perzik, S. L. (1969). Total thyroidectomy in the management

of thyrotoxic and euthyroid Graves' disease, Am J Surg, 118(3): 434-439.

138. Degroot, Leslie J. và Benjasuratwong, Yupin (1996). Evaluation of

thyroid ablative therapy for ophthalmopathy of Graves' disease, Orbit,

15(3): 187-196.

139. Moleti, M., Mattina, F., Salamone, I., et al. (2003). Effects of

thyroidectomy alone or followed by radioiodine ablation of thyroid remnants

on the outcome of graves' ophthalmopathy, Thyroid, 13(7): 653-658.

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow

Tags: