Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết tương với kháng insulin và hiệu quả bổ sung vitamin D đối với kháng insulin trong đái tháo đường thai kỳ

1

Ộ

Ộ

Ụ

Ế

Ạ B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O                             B  Y T

ƯỜ

Ạ Ọ

TR

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

LÊ QUANG TOÀN

NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN gi÷a NåNG §é  25­HYDROXYVITAMIN D HUYÕT T¦¥NG Víi  kh¸ng insulin vµ HIÖU QU¶ Bæ SUNg VITAMIN  D ®èi víi KH¸NG INSULIN TRONG §¸I TH¸O  §¦êNG THAI kú

Chuyên ngành: N i ti

ộ ế t

ố

Mã s : 62720145

Ọ

Ắ

Ậ

Ế

TÓM T T LU N ÁN TI N SĨ Y H C

AA

Ộ HÀ N I – 2016

ƯỢ

Ạ Ọ

ƯỜ

Ạ

CÔNG TRÌNH Đ T I TR

C HOÀN THÀNH Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

ẫ

ọ

Ng

ườ ướ i h

ng d n khoa h c:

ỗ 1. PGS.TS. Đ  Trung Quân

ế

ễ 2. TS. Nguy n Văn Ti n

ệ

ả

Ph n bi n 1:

PGS.TS. Hoàng Trung Vinh

ệ

ả

ả

Ph n bi n 2:

ủ ễ GS.TS. Nguy n H i Th y

ệ

ả

ệ

ễ

Ph n bi n 3:

PGS.TS. Nguy n Khoa Di u Vân

3

ể

ể

ậ

ạ

Có th  tìm hi u lu n án t

i:

ư ệ

ố

­ Th  vi n Qu c gia

ườ

ạ ọ

ư ệ ­ Th  vi n Tr

ộ ng Đ i h c Y Hà N i

ư ệ

ọ

ươ

­ Th  vi n thông tin Y h c Trung

ng

Ụ

Ố

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH ĐàCÔNG B

ỗ

ễ

ệ

ườ

ạ

ọ

ế   1. Lê   Quang   Toàn,   Đ   Trung   Quân,   Nguy n   Văn   Ti n ả ổ ậ   (2014).  Nh n   xét   hi u   qu   b   sung   vitamin   D   lên   kháng ự   ỳ T p chí Y h c th c insulin trong đái tháo đ ng thai k .   hành, 8 (928), 53 – 55.

ỗ

ễ

ớ

ở

ph

an gi a vitamin D v i kháng insulin  ạ

ườ

ứ

ữ ng thai k .

ế   2. Lê   Quang   Toàn,   Đ   Trung   Quân,   Nguy n   Văn   Ti n ụ  ố (2014). M i liên  ọ   ỳ T p chí Nghiên c u Y h c, ữ ắ n  m c đái tháo đ 91 (6), 31 – 37.

4

5

ỳ

ườ

ng thai k

ộ

ồ

ạ

1,25(OH)2D 25(OH)D ĐTĐ/ĐTĐTK GHt HbA1c HOMA HOMA2­IR­Cp HOMA2­IR­In Ht KI MT Nđ NPDNG

Ắ

Ữ Ế CÁC CH  VI T T T 1,25­dihydroxyvitamin D 25­hydroxyvitamin D ườ ng/Đái tháo đ Đái tháo đ ế ươ Glucose huy t t ng Hemoglobin glycosyl hóa A1c ằ Mô hình cân b ng n i môi HOMA2­IR theo glucose và C­peptid Htlúc đói HOMA2­IR theo glucose và insulin Ht lúc đói ế ươ Huy t t ng Kháng insulin Mang thai ộ N ng đ ệ Nghi m pháp dung n p glucose

Ặ Ấ Ề Đ T V N Đ

ấ ế ế ớ ổ ế ị ế ế ổ ế ở ề ượ ườ ụ ữ   i và ph  n  mang Thi u vitamin D r t ph  bi n trên th  gi Ở ệ ơ   t Nam  Vi thai là nhóm có nguy c  cao b  thi u vitamin D.  ớ ỷ ệ ừ ấ ụ ữ    l  ph  n  cũng r t ph  bi n v i t thi u vitamin D   52,0 –  t ậ ỷ ầ ủ 60,0%.Trong vài th p k  g n đây nhi u vai trò khác c a vitamin D,   ố   ể c phát hi n, trong đó có vai trò đ i ngoài các vai trò kinh đi n, đ ỳ ớ v i kháng insulin (KI) trong đái tháo đ

ệ ng thai k  (ĐTĐTK).  ầ ờ T  l ẩ ế ệ ậ ị ớ ượ ả ị ị ờ ả ế ố ệ ủ ể ồ ệ ạ ạ ố ượ ế t insulin ch a đ ử ụ ệ ở ả ể ử ụ ở ự ễ ỷ ệ  ĐTĐTK đang gia tăng nhanh trong th i gian g n đây   ế ớ ẩ   i và Vi trên th  gi t Nam, lên đ n 20,3% theo tiêu chu n ch n ộ ớ ạ ệ ả ẹ  ề i m t đô th  l n. B nh gây nhi u h u qu  cho c  m đoán m i t ế ệ   ề ẩ và thai nhi n u không đ c ch n đoán và đi u tr  k p th i, hi u ả ơ ả ủ ứ   qu . Hai y u t  b nh sinh c  b n c a ĐTĐTK là suy gi m ch c ủ   ế ả ụ năng t  bào beta c a ti u đ o t y và KI, bao g m KI sinh lý c a ừ ướ   c mang thai. Hi n nay các thai nghén và KI m n tính có t  tr ế ả ớ ơ ố   thu c u ng h  glucose máu v i c  ch  gi m kháng insulin hay ấ ư ậ   c ch p thu n cho s  d ng  tăng bài ti  thai ứ ụ ắ ế ố ậ    có hi u qu  làm ph  m c ĐTĐTK. Vì v y nghiên c u các y u t ụ ữ ắ ả gi m KI và có th  s  d ng     ph  n  m c ĐTĐTK có ý nghĩa khoa h c và th c ti n.

N ng đ  25­hydroxyvitamin D huy t t ế ươ ị ươ ổ ọ ồ ạ ộ tình tr ng vitamin D ­ có t ỉ ố ng – ch  s  đánh giá ớ ng quan ngh ch v i KI và b  sung

6

ặ ề ấ ả ớ ệ ả ả ồ ứ ệ ứ ắ ế ố ế ở ụ ữ ắ ứ ả ổ ỉ ố ớ ỉ ế ầ ư ế

ề ậ ch a có nghiên c u đ  c p đ n các v n đ  này. ề ế Vì v y  chúng tôi ti n hành  đ   tài “ ớ   ổ vitamin D so v i placebo ho c b  sung vitamin D li u cao so v i ộ   ề li u th p có hi u qu  gi m KI, c i thi n glucose máu trong m t ả ụ ữ  ố s  nghiên c u. Tuy nhiên, các nghiên c u này bao g m c  ph  n ắ   m c và không m c ĐTĐTK, có thi u và  không thi u vitamin D. Vì ậ  ph  n  m c ĐTĐTK v y nghiên c u m i liên quan này ch  riêng    ệ ở  và hi u qu  b  sung vitamin D đ i v i kháng insulin ch  riêng  ế ụ ữ ắ ặ t. M t khác ph  n  m c ĐTĐTK mà có thi u vitamin D là c n thi   ề ấ ứ ở ệ t Nam   Vi ậ ữ ồ ộ ệ ườ ụ ớ

ỳ  v i các m c tiêu sau: ở ph  n  m c đái tháo đ ỷ ệ  l thi u vitamin D  ệ ụ ữ ắ ụ ả ươ ườ   ng ệ   ng và B nh ố ứ   Nghiên c u m i  liên ớ   ế ươ quan   gi a   n ng   đ   25­hydroxyvitamin   D   huy t   t ng   v i ố ớ ả ổ kháng insulin và hi u qu  b  sung vitamin D đ i v i kháng   ng thai k ” insulin trong đái tháo đ ế ị 1. Xác đ nh t ạ ệ ỳ ế i B nh vi n Ph  s n Trung  thai k  đ n khám t ươ ộ ế vi n N i ti ng.

t Trung  ố ộ ụ ữ ắ ớ ở ữ 2. Kh o   sát   m i   liên   quan   gi a   n ng   đ   25­hydroxyvitamin   D   ườ   ng ồ  ph  n  m c đái tháo đ ng v i kháng insulin

ệ ả ế ươ huy t t thai k .ỳ ướ ệ ụ ắ ườ ố ớ   ả ủ 3. B c đ u nh n xét hi u qu  c a b  sung vitamin D đ i v i ế   ỳ ng   thai   k   có   thi u ổ   ph   m c   đái   tháo   đ ậ ầ ở kháng   insulin   vitamin D.

ế ề l ượ ỷ ệ c  t ở ề ổ ế

ẳ ồ ở ả ủ ề ị ệ ề ự ủ ơ ở ể ư ố ả ỳ ụ ữ ắ ế ổ ư ơ ở ứ ế ế

Những điểm mới về mặt khoa học và giá trị thực tiễn của đề tài ụ ữ ắ   ị   ph   n  m c  thi u vitamin  D  ­ Đ  tài  xác  đ nh đ ọ ế ự ơ ở ĐTĐTK, làm c  s  cho xây d ng khuy n cáo v  sàng l c phát   ố ượ   ệ hi n thi u vitamin D và b  sung vitamin D cho nhóm đ i t ng này. ế ươ   ộ ị ế ng ­ K t qu  c a đ  tài kh ng đ nh n ng đ  25(OH)D huy t t ớ ụ ữ ắ    ph  n  m c ĐTĐTK và có liên quan ngh ch v i kháng insulin  ả ượ ộ ủ ổ ượ ị   xác đ nh đ t tr i c a b  sung vitamin D li u cao c hi u qu  v ơ ớ ề ấ ề ơ   h n so v i li u th p h n v  làm gi m s  gia tăng c a kháng ỳ ế ừ ữ   insulin t  gi a thai k  đ n cu i thai k . Đây là c  s  đ  đ a ra khuy n cáo b  sung vitamin D cho ph  n  m c ĐTĐTK và có   ề  thi u vitamin D, cũng nh  c  s  cho các nghiên c u ti p theo v

7

ệ ả ủ ổ ự ề ị ỗ ợ hi u qu  c a b  sung vitamin D trong d  phòng và đi u tr  h  tr ĐTĐTK.

Cấu trúc của luận án

ậ ệ ả ớ ể ể ả ồ ề ệ ả ổ ươ ứ ế ng và ph ả ế ế ậ ị ồ Lu n án này g m 117 trang (không k  tài li u tham kh o và ươ ụ ụ ng, 27 b ng, 12 bi u đ , 6 hình và 143 tài ph  l c), v i 4 ch ệ ặ ấ li u tham kh o. Đ t v n đ  3 trang, t ng quan tài li u 36 trang, ố ượ ng pháp nghiên c u 16 trang, k t qu  nghiên đ i t ậ ứ c u 26 trang, bàn lu n 34 trang, k t lu n 2 trang và ki n ngh  1 trang.

ươ Ổ Ệ Ch ng 1. T NG QUAN TÀI LI U

ề ổ ấ ả ể ọ ủ ồ 1.1. T ng quan v  vitamin D  1.1.1. B n ch t hóa h c và chuy n hóa c a vitamin D  ạ

ầ ể ầ ở ể ấ ượ ộ c coi là m t hormon. Vitamin   D   g m   2   lo i   là   Cholecalciferol   (Vitamin   D3)   và   cượ   Ergocalciferol   (Vitamin   D2).   Khi   đi   vào   máu   vitamin   D   đ ể ạ ầ ở     gan   đ   t o   ra   25­hydroxyvitamin   D hydroxyl   hóa   l n   đ u   ể ậ ứ   th n   đ   chuy n   thành   1,25­ (25(OH)D)   và   l n   th   2   ụ   dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D) – ch t chuy n hóa có tác d ng ọ sinh h c, nên đ 1.1.2. Đánh giá tình tr ng vitamin D ạ Nđ   25(OH)D   Ht   đ ượ ự ỉ ố ậ ộ ấ ủ ủ

ớ ệ ự ồ ề ạ   ọ c   ch n   là   ch   s   đánh   giá   tình   tr ng ờ   ế vitamin D vì liên quan tr c ti p v i thu nh p vitamin D, có th i ế ố ề   gian bán h y dài nh t và không ch u tác đ ng c a các y u t  đi u hòa so v i vitamin D và 1,25(OH) ư ế ạ ỹ ượ ả ̀ ằ ậ ế ậ ạ ở ươ  x

ớ ị 2D. ẩ ậ ộ Hi n nay ch a có s  đ ng thu n r ng rãi v  tiêu chu n đánh   ả ộ   ủ ẩ giá tình tr ng thi u vitamin D (b ng 1.2). Tiêu chu n c a H i ế ớ ủ   ố ộ ế i  ng  trên th  gi t M  năm 2011 đ N i ti c đa s  các tác gi ố ự ứ ừ ộ ứ  các nghiên c u vê m i liên h  và d a trên các b ng ch ng t   ớ ữ ụ  ấ quan gi a Nđ 25(OH)D Ht v i hormon c n giáp tr ng, h p th ả ủ ở ộ calci  ng.  ru t và các h u qu  c a thi u vitamin D  Bảng 1.1.Các tiêu chuẩn phân loại tình trạng vitamin D

ạ

Tình tr ng vitamin D theo Nđ 25(OH)D huy t t

ế ươ   ng

Tác giả

ế

ặ

Thi u n ng

(nmol/L) ẹ ế Thi u nh

Đủ

ộ ộ Ng  đ c

8

80 ­ 225

< 80

> 225

ệ ộ

<50 < 30 < 50

50 ­ <75 30 ­ <50 50 ­ <75

> 225 75 – 225 ≥  50 75 – 250

> 250

Hollis 2005  Holick 2007  ọ ỹ Vi n Y h c M  2010 ỹ ộ ế t M  2011 H i N i ti

ế 1.1.3. Thi u vitamin D ế ệ ặ ấ t Nam thi u vitamin D t là ph ở  ph ụ  ụ ổ ế ấ ạ Thi u vitamin D là tình tr ng r t ph  bi n, đ c bi ế ớ Ở ệ i.   Vi ớ ỷ ệ ừ  t  l ổ ế ế  52,0 – 60,0%. ề ị ế ề ổ ế

ữ n  mang thai trên th  gi ữ n  cũng r t ph  bi n v i t 1.1.4. Khuy n cáo v  b  sung vitamin D và đi u tr  thi u vitamin D ậ ế ề ệ ị ư ề ế ệ ườ ớ ầ ộ ế ỹ

ở ổ ế ổ  ỹ  ọ i l n là 600   ầ   t   M   (2011)   khuy n   cáo   nhu   c u ụ     tu i 14–18

tu i 19­50. ề ườ ớ ớ ạ i l n (k  c cho ng ụ ữ ệ ọ ỹ ộ ế ỹ ự ồ Hi n nay cũng ch a có s  đ ng thu n v  khuy n cáo b ế sung   vitamin   D   và   đi u   tr   thi u   vitamin   D.   Vi n   Y   h c   M khuy n cáo nhu c u vitamin D hàng ngày cho ng ộ ế IU/ngày   (2010).   H i   N i   ti ụ ữ ố ớ vitamin D đ i v i ph  n  mang thai là 600 IU/ngày, cho thai ph ơ ị có nguy c  b  thi u vitamin D là 600–1000 IU/ngày  ở ổ và 1500–2000 IU/ngày  ể ả  ạ * Gi i h n dung n p trên v  vitamin D   ph  n  mang thai) theo Vi n Y h c M  là 4.000 IU/ngày (2010)   ộ và theo H i N i ti t M  năm là 10.000 IU/ngày (2011).

ỳ ườ ng thai k  và kháng insulin ẩ 1.2. Đái tháo đ ị 1.2.1. Đ nh nghĩa và tiêu chu n ch n đoán ĐTĐTK ạ ở ứ ộ ạ ệ ầ ị ế

ầ ở ể ượ ở i không mang thai, tiêu chu n đ ế ng ừ ừ ườ  2011 và WHO khuy n cáo t ẩ  2013:

ẩ ở ấ ỳ  ạ ố  b t k ĐTĐTK là tình tr ng r i lo n dung n p glucose  ầ ặ ượ c phát hi n l n đ u tiên trong lúc m c đ  nào, kh i phát ho c đ   ộ   ủ mang thai theo đ nh nghĩa c a WHO năm 1999. Đ n 2010, H i ứ ố ế    các nhóm nghiên c u ĐTĐ trong thai nghén (IADPSG) Qu c t ệ ầ ụ ữ ệ  ph  n  mang thai: 1) phân bi   t 2 th  ĐTĐ phát hi n l n đ u  ạ   ẩ c ch n đoán khi có glucose máu đ t ĐTĐTKvà 2) “ĐTĐ rõ” ­ đ ượ   ẩ ưỡ ng ch n đoán  ng c ụ ỹ ộ H i ĐTĐ M  áp d ng t Bảng 1.2. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán tăng glucose máu phát hiện lần đầu ở phụ nữ mang thai (ADA 2011, WHO 2013)

Tiêu chí GHt lúc đói b ĐTĐ thai kỳa 5,6 – 6,9 ĐTĐ rõ/ĐTĐmang thaia ≥ 7,0

9

ờ b GHt 1 gi  ờ b GHt 2 gi ấ ỳ c GHt b t k ≥ 10,0 8,5 – 11,0 ­ ­ ≥ 11,1 ≥ 11,1

a: Ch n đoán khi có ≥ 1 c: + tri u ch ng lâm sàng. ứ

ẩ ơ ị ệ Chú thích: Đ n v  glucose máu là mmol/L,  tiêu chu n; ẩ b: K t qu  NPDNG;  ả ế

1.2.2. Kháng insulin trong ĐTĐTK ạ ồ ủ ọ ấ ứ ợ ế ạ ả ộ ạ   ườ KI là tình tr ng khi n ng đ  (Nđ) bình th ng c a insulin t o ườ ơ ề ra các đáp  ng sinh h c th p h n bình th   ng v  kích thích các ổ   ổ ế ậ  bào, t ng h p glycogen, t ng quá trình thu nh n glucose vào t ả lipid và  c ch  các quá trình ly gi   i glycogen, tân t o glucose, ly gi ủ ơ ớ c mang thai, cao h n so v i thai ph ừ ử ủ ỳ ầ ế ế ự ừ ướ  tr ắ ầ ẻ ợ ố ượ ế ỡ ơ ể ủ ng m  c  th  c a m  và các y u t ứ i lipid. ụ ữ ắ ồ ở    ph  n  m c ĐTĐTK bao g m KI sinh lý c a thai nghén KI  ụ  ạ và KI m n tính có t ắ   không m c ĐTĐTK, b t đ u tăng t  n a sau c a thai k  và tăng ướ c khi đ . KI trong thai nghén và ĐTĐTK liên d n cho đ n tr   ổ   t các hormon nhau thai và các quan đ n s  tăng t ng h p, bài ti ế ố  ẹ cytokin viêm, tăng kh i l khác.

ộ ằ 1.2.3. Đánh giá KI b ng mô hình cân b ng n i môi (HOMA) ằ ằ ồ ộ ừ ố ươ ở ạ ữ   tr ng   thái   n   đ nh   lúc   đói,   t ế ươ ổ ừ ự ị  th c nghi m. ượ đ insulin   huy t   t ph ề ệ ử ụ Đánh giá KI b ng HOMA (Homeostasis Model Assessment) ự ự   ng tác gi a n ng đ  glucose và c xây d ng d a trên m i t ế ươ     các ng   (Ht)   ng trình không tuy n tính rút ra t ­ HOMA1 do Mathews đ  xu t năm 1985, s  d ng ph ươ   ng ể ọ ơ ả trình toán h c đ n gi n đ  tính ch  s  KI. ậ ậ ạ ọ ọ ớ ươ ằ ơ ể ử ụ ệ ệ ế ấ ỉ ố   ­ Mô hình HOMA c p nh t, còn g i là HOMA vi tính hóa hay ể   ư HOMA2 (Đ i h c Oxford, Anh) so v i HOMA1 có các  u đi m ng trình vi tính, chính sau: Đánh giá KI chính xác h n b ng ch   ặ   ặ ầ có th  s  d ng xét nghi m insulin toàn ph n ho c insulin đ c ể hi u, C­peptid có th  thay th  cho insulin.  ệ Ư ể ơ ư ế ẽ ớ ủ ặ ng  quan  ch t  ch   v i  ph ệ ố ươ ả ng   pháp  tham  chi u  là  k ừ ả ươ ậ ẹ ế   ự u đi m chính c a HOMA: th c hi n đ n gi n nh ng k t ỹ  ươ ng quan r t qu  t thu t k p insulin (h  s  t 0,73 ­ 0,87).

10

1.2.4. Nghiên c u v  vitamin D và KI trong ĐTĐTK ị ươ ứ ề Nđ 25(OH)D có t ượ ph ỉ ế ố ổ ớ ổ ặ ề ả ớ ề ự ặ ệ ố ắ ở ụ ữ ả ắ ph  n  mang thai m c và không m c ĐTĐTK. ủ ộ ớ ụ  ở ng quan ngh ch v i kháng insulin  ệ ả ắ ắ ữ   c hi u ch nh n  mang thai m c và không m c ĐTĐTK c  khi đ ớ ở Maghbooli 2008,  b i các y u t  khác liên quan v i kháng insulin ( ủ   Lacroix   2014).   B   sung   vitamin   D   so   v i   placebo   (2   NC   c a ấ   Asemi 2013) ho c b  sung li u cao vitamin D so v i li u th p (Soheilykhah 2013) làm gi m tuy t đ i ho c gi m s  gia tăng   kháng insulin  ơ ế 1.2.5. C  ch  tác đ ng c a vitamin D lên KI ơ ả ế ế ố ợ th  th  insulin; 2) Kích thích t ng h p PPAR δ ­ y u t ể ợ ộ Ứ ị c ch ộ Ứ ợ ể   Vitamin D làm gi m KI thông qua các c  ch : 1) Tăng bi u ộ ụ ể ổ  sao mã l   ổ ề   các gen t ng h p các protein tham gia chuy n hóa lipid; 3) Đi u ế  ổ ằ hòa cân b ng n i môi calci và  n đ nh calci n i bào; 4)  ế ệ ổ t ng   h p   các   cytokin   viêm   gây   KI   và   5)   c   ch   h   renin­ angiotensin.

ƯƠ Ứ NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U ứ ụ ở ầ ạ ươ Ch 2.1. Đ i t Đ i t Ố ƯỢ ng nghiên c u ng NC là các thai ph tu n thai 24 – 28 t i BV Ph ụ ộ ế ồ ng 2.Đ I T ố ượ ố ượ ả s n TW và BV N i ti t TW, g m 2 nhóm : ắ ­ Nhóm m c ĐTĐTK ứ ộ ỹ ị ĐTĐ TK đ ắ ­ Nhóm ch ng [không m c ĐTĐTK –(KĐTĐTK)] ẩ ượ c xác đ nh theo tiêu chu n H i ĐTĐ M  2011:

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG uống 75g theo Hội ĐTĐ Mỹ 2011

ạ

ờ ể Th i đi m Lúc đói 1 giờ 2 giờ Nđ glucose Ht tĩnh m ch (mmol/L) 5,1 ­ 6,9 ≥10,0 8,5 ­ 11,0

ổ ­ Tiêu chu n ch n nhóm ĐTĐTK b  sung vitamin D ọ ụ ượ ẩ Thai   ph   đ ế   c   ch n   đoán   ĐTĐTK   nh   trên   và   có   thi u ộ ế ả ộ ẩ ẩ ủ ư ỹ t M  2011 (b ng 2.2). vitamin D theo tiêu chu n c a H i N i ti Bảng 2.2. Tình trạng vitamin D theo Hội Nội tiết Mỹ 2011

11

ạ Tình tr ng vitamin D Nđ 25(OH)D huy t t ế ươ   ng

ặ ế ế ẹ ủ Thi u n ng (deficiency) Thi u nh  (insufficiency) Đ  (sufficiency) (nmol/L) < 50 50 – <75 75 ­ 250

ẩ ặ ắ ế ể ưở ưở ố ắ ấ ệ ồ ứ ễ ộ ị

ạ ừ ố ớ ố ầ ạ ừ ố ớ ­ Tiêu chu n lo i tr  đ i v i nhóm ĐTĐTK ướ c khi có thai ho c ĐTĐ mang thai; 2)Đã/đang 1) ĐTĐ tr ả ệ ng đ n chuy n hoá glucose; 3) Đang dùng m c các b nh  nh h ể ế ố ả các thu c  nh h ng đ n chuy n hoá glucose; 4) Đang dùng các thu c có ch a vitamin D; 5)  Đang  m c  các b nh c p tính; 6) Đang   b   nhi m   đ c   thai   nghén   và   6)   Không   đ ng   ý   tham   gia nghiên c uứ ẩ ổ ­ Tiêu chu n lo i tr  đ i v i các nhóm b  sung vitamin D ứ ­ Đang dùng các thu c ch a vitamin D ­ Có tăng calci máu: Calci toàn ph n Ht > 2,5 mmol/L ứ ạ ừ ố ớ ­ Tiêu chu n lo i tr  đ i v i nhóm ch ng ử ở ầ ử 1) Ti n s  gia đình ĐTĐ; 2) Ti n s  ĐTĐTK ề ạ ướ ề ố ẩ ề c; 3) Ti n s  THA, r i lo n lipid máu; 4) BMI tr l n mang   ướ   c ề ử ả ấ ử thai tr mang thai ≥ 23kg/m2; 5) Ti n s  s n khoa x u.

ị ứ ạ ế ứ ụ ả ể Nghiên c u đ ộ   i BV Ph  S n TW và BV N i ế t TW t ế ế t k  NC mô t ệ ề ệ ả ố ớ

ỡ ẫ ớ ị ế ả ể ả  đ  gi ứ ố ụ ế i quy t m c tiêu 3 ấ ỷ ệ  l ủ ề ươ ả

ự ế ủ  c a nhóm ĐTĐTK là 104, nhóm ch ng là 55. ế ứ ờ 2.2. Đ a đi m và th i gian nghiên c u ượ c ti n hành t ế ừ  tháng 4/2012 đ n tháng 4/2014. ti ứ Thi ế ế ế i quy t các t k  nghiên c u: 2.3.Thi ụ ế ế t k  NC can thi p có đ i ch ng so sánh 2 m c tiêu 1 và 2, thi ể ả ề li u vitamin D v  hi u qu  đ i v i KI đ  gi ỡ ẫ   ứ Là c  m u l n nh t trong các c  m u ỡ ẫ 2.4. C  m u nghiên c u:  ỡ ẫ ụ  thi u vitamin D, cho 3 m c tiêu c a đ  tài: c  m u xác đ nh t   ớ   ữ ế ỡ ẫ ng quan tuy n tính gi a Nđ 25(OH)D Ht v i c  m u kh o sát t ổ ữ ỡ ẫ   HOMA2­IR, c  m u so sánh HOMA2­IR gi a 2 nhóm sau b  sung ụ ắ ỡ ẫ   ỡ ẫ vitamin D. C  m u chung là 95 thai ph  m c ĐTĐTK. C  m u ứ th c t 2.5. Ti n hành nghiên c u

12

ẫ ẫ ổ ọ ẫ Ch n  m u  tích  lũy và  phân  b   ng u  nhiên

ọ 2.5.1. Ch n  m u:   kh i.ố ệ ổ 2.5.2. Can thi p b  sung vitamin D ụ ắ ế ồ ổ ủ ệ ế ủ ế ề ộ Các thai ph  m c ĐTĐTK, có thi u vitamin D và đ ng ý tham   ẫ ứ ượ c phân b  ng u nhiên vào 2 nhóm dùng vitamin gia nghiên c u đ   ọ   ề D3: Nhóm dùng li u 500IU/ngày (khuy n cáo c a Vi n Y H c ộ   M ) và nhóm dùng li u 1500 IU/ngày (khuy n cáo c a H i N i ti ẩ ỹ ỹ ế t M ).  ế

ỏ ọ ắ ủ ượ ọ ị ậ t (có b  ph n nh  gi Ch  ph m vitamin D3: Aquadetrim c a hãng Medana Pharma ng  15.000 UI/ml,  500  10 ml.  ứ ộ ụ (Ba  Lan):   dung d ch  vitamin D3  hàm l ọ ề t g n li n), l IU/gi ố Thai ph  không dùng các thu c khác có ch a vitamin D trong ờ ệ th i gian can thi p. ầ ầ Các l n khám đánh giá sau l n khám (LK) 1: L n khám 2 vào ầ ầ ầ

ầ tu n thai 31 – 33 và l n khám 3 vào tu n thai 36 – 38. ậ ạ ầ i các l n khám

Thông số

LK 1 KĐTĐTK

LK 2 ĐTĐTK

LK 3 ĐTĐTK

ả

x

x

c MT

x

x

x x x x x x x

x x

x

x x x x

ầ

x

Tu iổ ề ử Ti n s  ĐTĐ, thai s n  ầ Tu n thai ướ ặ Cân n ng tr ạ ặ i LK Cân n ng t ề Chi u cao GHt lúc đói HbA1c Insulin Ht lúc đói C­peptid Ht lúc đói Triglycerid Ht lúc đói HDL­C Ht lúc đói Calci ion và toàn ph n Ht 25(OH)D Ht

x x x x x x x x x x x x x x

x x

x

ố ệ 2.5.3. Các s  li u thu th p t Bảng 2.3. Các số liệu thu thập tại các lần khám (đánh dấu x)

ị 2.5.4. Đi u tr  ĐTĐTK ề ấ ả ụ ượ ẩ ượ T t c  các thai ph  đ c ch n đoán ĐTĐTK đ c theo dõi

13

ướ ề ẫ i BV N i ti t TW b ng h ộ ế ố ư ng d n nh  nhau v  ch ế ộ ụ ị ụ ề ị ạ ế  ề ằ đi u tr  t ệ ậ ệ   ầ ộ đ  luy n t p, ăn u ng. Sau 2 tu n áp d ng ch  đ  ăn và luy n ượ   ạ ế ậ t p, n u glucose máu không đ t m c tiêu đi u tr , insulin đ c ế ợ k t h p.

ng pháp thu th p s  li u

ỏ ậ ố ệ 2.6. Ph ắ ấ 2.6.1. H i b nh/ph ng v n, đo các ch  s  nhân tr c ươ ỏ ệ ậ ố ọ ­ Thu th p thông tin dân s  h c, ti n s  b n thân, gia đình và ỉ ố ề ử ả ầ ả s n khoa, cân n ng tr c khi mang thai, tu n thai. ướ ề ặ ặ ­ Đo cân n ng, chi u cao

ờ ể ượ ươ ằ ố ng insulin, C­peptid Ht b ng ph ủ ạ ễ ị ng pháp mi n d ch   ộ ế   t i BV N i ti

ươ ượ ễ ằ ị ng 25(OH)D Ht b ng ph ủ ưỡ ệ ạ ệ 2.6.2. Xét nghi m hóa sinh ­ NPDNG u ng 75g 3 th i đi m ị ­ Đ nh l hoá phát quang (kit c a Roche, máy Hitachi E170, t TW).  ị ng pháp mi n d ch hóa phát ­ Đ nh l quang   (kit   Architech   25(OH)D   c a   Abbott,   trên   máy   Architech j2000 t i Vi n Dinh d ng).

ẩ ẩ ộ ẩ ượ ủ c   ch n   đoán   theo   tiêu   chu n   c a   H i   Đái   tháo ỹ ố ằ ạ ộ ế

ộ ủ ố ế ỉ ố ẩ ủ ườ ỹ t M  năm 2011. ụ ướ  giành cho ng c mang thai i châu 2.7. Các tiêu chu n ch n đoán và đánh giá ẩ ­   ĐTĐTK   đ ườ đ ng M  2011 b ng NPDNG u ng 75g. ­ Đánh giá tình tr ng vitamin D theo H i N i ti ố ơ ể ­ Đánh giá ch  s  kh i c  th  (BMI) c a thai ph  tr ộ ệ theo tiêu chu n c a Hi p h i ĐTĐ qu c t Á:

ưỡ ấ Tăng: BMI  ≥ 23,0 kg/m2; Không tăng: BMI < 23,0 kg/m2 ng bình th ườ   ng ủ

ươ ủ ố ­ Đánh giá insulin và C­peptid Ht lúc đói: l y ng ứ là ? ± 1SD c a nhóm ch ng (KĐTĐTK). ­   Đánh   giá   kháng   insulin   b ngằ   HOMA2   calculator   phiên   b nả   2.2.3.năm 2013 c a Đ i h c Oxford, V ng qu c Anh: ớ ạ ọ ằ Ch  s ỉ ố HOMA2 KI b ng Nđ glucose v i insulin HT lúc đói

ắ ứ ủ ể ấ ị ị ủ    phân v  trên c a HOMA­IR c a ứ (HOMA2­IR­In) và C­peptid Ht lúc đói (HOMA2­IR­Cp). ­ Xác đ nh KI: L y đi m c t t nhóm ch ng theo WHO 1999.

14

ầ ầ ằ ử ử ụ ụ ụ thi u vitamin D b ng ph n trăm. ữ ế ỉ ố ữ ớ ỉ ố ớ ị ữ ụ ề ổ ố ệ 2.8. X  lý và phân tích s  li u ố ề S  d ng các ph n m m th ng kê SPSS 13.0. ế ỷ ệ ­ M c tiêu 1: Tính t  l ươ ả ng   quan   tuy n   tính   gi a   Nđ   ­   M c   tiêu   2:   Kh o   sát   t ế   25(OH)D   Ht   v i   các   ch   s   HOMA2­IR;   liên   quan   gi a   thi u   vitamin D v i các ch  s  HOMA2­IR (so sánh giá tr  HOMA2­IR).   ­ M c tiêu 3: So sánh gi a 2 nhóm b  sung vitamin D v  các ỉ ố ổ ch  s  HOMA­IR sau b  sung vitamin D.

Ứ Ả ng 3. K T QU  NGHIÊN C U

ứ ng nghiên c u ặ ố ổ ắ   T ng s  104 ph  n  m c ĐTĐTK và 55 thai ph  không m c ở ầ ượ ư ị ứ Ế ươ Ch ủ ố ượ ể 3.1. Các đ c đi m c a đ i t ụ ữ ắ  tu n thai 24 – 28 đ ụ c đ a vào nghiên c u. ĐTĐTK xác đ nh  Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và tuổi trung bình

p

n n Nhóm  tu iổ

ĐTĐTK (n = 104) T  lỷ ệ  % 4,8 37,5 34,6 23,1 5 39 36 24 KĐTĐTK (n = 55) T  lỷ ệ  % 16,4 38,2 36,3 9,1 9 21 20 5 < 25 25 – 29 30 ­ 34 ≥ 35 ? ± SD 28,9 ± 4,3 30,8 ± 4,4 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05   0,01

ữ ố ề ầ ầ ị ươ ủ ứ ầ ầ     Gi a 2 nhóm ĐTĐTK và KĐTĐTK không có ­ Tu n thai: ệ ề t v  phân b  theo tu n thai và v  tu n thai trung bình     ng  ng c a 2 nhóm là 26,6 ± 1,3 và 26,9 ± 1,3 tu n, p >

ộ ố ế ố ạ khác bi (giá tr  t 0,05). 3.2. Tình tr ng vitamin D và m t s  y u t  liên quan

ỷ ệ ế ở T  l thi u vitamin D nhóm ĐTĐTK là 81,7%

15

Biểu đồ 3.2. Tình trạng vitamin D ở nhóm KĐTĐTK và ĐTĐTK Chú thích: Giá trị trình bày là ? (SD) ơ

ỷ ệ  l Nhóm ĐTĐTK có Nđ 25(OH)D Ht th p h n và t ơ ơ ấ ắ ầ ể ồ

Y u tế ố

ế    thi u ế   vitamin   D  cao  h n có  YNTK,   nguy  c   m c   ĐTĐTK   do  thi u vitamin D tăng 2,18 l n (95%CI 1,03 – 4,61) (bi u đ  3.2) Bảng 3.2. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ 25(OH)D huyết tương và một số yếu tố ở nhóm ĐTĐTK ệ ố H  s  r 0,130 0,019 0,006 ­0,201 Giá tr  pị 0,189 0,486 0,951 0,041

­0,230 0,019

0,219 Tu i mổ ẹ ầ Tu n thai ướ c MT  BMI tr ừ  khi MT – LK 1  Tăng cân t ừ Tăng BMI t  khi MT – LK  1  BMI LK 1 ­0,122

Bảng 3.3. Tương quan giữa Nđ 25(OH)D với glucose Ht trong NPDNG uống

Chung (n = 159) KĐTĐ TK (n = 55) GHt (mmol/ L) ĐTĐT K (n =  104)

p 0,248 p 0,456 0 giờ r ­0,158 r ­0,074 r ­0,186 p 0,019

16

Chung (n = 159) KĐTĐ TK (n = 55) GHt (mmol/ L) ĐTĐT K (n =  104)

p 0,132 0,500 p 0,740 0,282 1 giờ 2 giờ r ­0,206 ­0,093 r ­0,033 0,106 r ­0,232 ­0,117 p 0,003 0,143

ồ ộ ộ Khi   g p  chung  hai  nhóm,  n ng   đ  25(OH)D  Ht   có  t ộ ị ươ   ng ờ ả    (b ng ớ ồ quan ngh ch có YNTK v i n ng đ  GHt lúc đói và 1 gi 3.3).

ộ ố ế ố liên quan

p

Ch  sỉ ố

KĐTĐTK (n = 55)

ĐTĐTK (n = 104)

1,16 ± 0,44

1,44 ± 0,63

? ± SD

0,001

24,1%

HOMA2­ IR­In

1,42

ộ ệ Đ  l ch  trung bình ớ ạ Gi i h n  trên Tăng  (n, %)

13 (23,6%)

45 (43,3%)

<0,05

3.3. Kháng insulin và m t s  y u t Bảng 3.4. Chỉ số HOMA2-IR-In ở nhóm ĐTĐTK và KĐTĐTK

ơ ớ

c MT

BMI tr

n 86 18

Nhóm ĐTĐTK có HOMA2­IR­In trung bình cao h n 24,1% ơ ỷ ệ   tăng   HOMA2­IR­In   cao   h n   so   v i   nhóm   KĐTĐTK   l và   t ả (b ng 3.4). Bảng 3.5. Các chỉ số HOMA2-IR theo tình trạng BMI trước mang thai ở nhóm ĐTĐTK

ướ < 23 (kg/m2) ≥ 23 (kg/m2) Giá tr  pị

HOMA2­IR­In 1,39 ± 0,61 1,72 ± 0,67 < 0,05

HOMA2­IR­Cp 1,45 ± 0,59 1,82 ± 0,59 < 0,05

2)   có   các   ch   sỉ ố  HOMA2­IR   cao   h n   có   YNTK   so   v i   nhóm   không   tăng   BMI   tr

2) (b ng 3.5).

ướ Nhóm   có   tăng   BMI   tr c   MT   (≥   23kg/m ớ ướ ả ơ c MT (< 23 kg/m

17

ỉ ố ươ ậ Các ch  s  HOMA2­IR có t ướ ừ c MT, tăng cân và tăng BMI t ớ   ng quan thu n có YNTK v i ế    khi MT đ n LK 1, BMI ả BMI tr LK 1 và Nđ triglycerid Ht lúc đói (b ng 3.6).

Bảng 3.6. Tương quan tuyến tính giữa các chỉ số HOMA2-IR với một số yếu tố ở nhóm ĐTĐTK (n = 104)

HOMA2­IR­Cp HOMA2­ IR­In Y u tế ố

p 0,220

ổ ầ p 0,913 0,203 r ­0,009 0,054 r ­0,121 0,195 0,047

ẹ Tu i m   Tu n thai ướ BMI tr 0,250 0,286 0,001 0,003

c MT ừ Tăng cân t khi MT­LK 1 0,354 0,274 < 0,001 0,005

BMI LK 1 0,387 0,371 < 0,001 <0,00 1

ừ Tăng BMI t khi MT­LK 1 0,356 0,277 < 0,001 0,004

0,001 0,952 0,045 0,166 Triglycerid Ht lúc đói HDL­C Ht lúc đói 0,323 ­0,006 0,197 0,137

ố ữ ồ

ộ 3.4. M i liên quan gi a n ng đ  25(OH)D Ht và kháng insulin ữ ươ ớ ế ng quan tuy n tính gi a Nđ 25(OH)D Ht v i KI 3.4.1. T

18

Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa Nđ 25(OH)D huyết tương các chỉ số HOMA2-IR ươ

ộ ị ớ   ng quan ngh ch có YNTK v i N ng đ  25(OH)D Ht có t ồ ỉ ố các ch  s  HOMA2­IR.

Bảng 3.7. Tương quan giữa 25(OH)D Htvới các chỉ số HOMA2- IR trong mô hình hồi quy tuyến tính đa biến ở nhóm ĐTĐTK

HOMA2­IR­Cp HOMA2­ IR­In Y u tế ố

p p H  sệ ố Hệ  s  ố

ủ Chung c a mô hình 0,464 0,496

ố

khi MT­LK1

<0,00 1 0,170 0,039 0,003 0,215 0,002 0,688 ằ H ng s ầ Tu n thai  ướ c MT BMI tr ừ Tăng BMI t 25(OH)D Ht Triglycerid Ht lúc đói 0,218 0,040 0,158 0,158 ­0,225 0,199 ­1,809 0,190 0,278 0,121 ­0,283 0,038 <0,00 1 0,877 0,591 0,102 0,129 0,018 0,041

19

ẫ ươ ớ Nđ 25(OH)D Ht v n có t ng quan ngh ch có YNTK v i các ồ ị ế ế ỉ ố

ữ

ch  s  HOMA­IR trong mô hình h i quy tuy n tính đa bi n. ạ 3.4.2. Liên quan gi a tình tr ng vitamin D và kháng insulin Bảng 3.8. Các chỉ số HOMA2-IR theo tình trạng vitamin D ở nhóm ĐTĐTK ế ủ p Ch  sỉ ố

HOMA2­IR­In HOMA2­IR­Cp Thi u vitamin D (n = 85) 1,51 ± 0,64 1,58 ± 0,61 Đ  vitamin D (n = 19) 1,15 ± 0,50 1,20 ± 0,45 <0,05 <0,05

ỉ ố ế ơ Nhóm thi u vitamin D có các ch  s  HOMA2­IR cao h n có ớ ả

ủ YNTK so v i nhóm đ  vitamin D (b ng 3.8). Bảng 3.9. Mô hình phân tích phương sai hiệp biến với các chỉ số HOMA2-IR ở nhóm ĐTĐTK

HOMA2­IR­Cp HOMA2­ IR­In Y u tế ố

ạ

Chú thích: PES (Partial Eta Squared): Hệ số ảnh hưởng riêng phần

ầ ừ khi MT­LK1 Mô hình chung  ệ ố ặ H  s  ch n Tình tr ng vitamin D ướ Tăng BMI tr c MT Tu n thai LK 1 Tăng BMI t Triglycerid Htlúc đói p <0,001 0,383 0,009 0,020 0,071 0,102 0,344 PES 0,211 0,001 0,048 0,030 0,001 0,034 0,057 PES 0,206 0,008 0,067 0,054 0,033 0,027 0,009 p <0,001 0,755 0,028 0,082 0,729 0,067 0,016

ươ ệ ế Trong các mô hình ph ẫ ế ớ ạ   ng sai hi p bi n (đa bi n) tình tr ng p =

ệ vitamin D v n có liên quan có YNTK v i HOMA2­IR­In ( 0,028) và HOMA­IR­Cp (p = 0,009) (b ng 3.9).  3.5. Hi u qu  b  sung vitamin D đ i v i kháng insulin ả ố ớ ầ ắ ở 60   thai   ph   m c   ĐTĐTK ẫ ổ ổ ượ ỗ ề ả ổ ế   ụ   tu n   thai   24   –   28,   có   thi u   vitamin D đ c phân b  ng u nhiên vào 2 nhóm b  sung vitamin   D3 (n = 30 m i nhóm): nhóm dùng li u 500IU/ngày và nhóm dùng

20

ề ặ ủ ố ượ ứ ướ ng nghiên c u tr c và sau

li u 1500IU/ngày.  ể 3.5.1. Các đ c đi m c a đ i t ổ b  sung vitamin D ướ ự ệ ­ Tr c b  sung vitamin D, không có s  phác bi ổ ổ ữ ề ổ ẹ ầ ừ ế ở khi MT đ n LK1, BMI ỉ ố ỉ ố t có YNTK   ướ   gi a 2 nhóm b  sung vitamin D v  tu i m , tu n thai, BMI tr c ề    LK1, ti n MT, tăng cân và tăng BMI t ề ử ử ả s  s n khoa và ti n s  gia đình ĐTĐ, các ch  s  sinh hóa máu và   các ch  s  HOMA2­IR. ệ ề ầ ạ ­ Không có s  khác bi t gi a 2 nhóm v  tu n thai t ổ

̀ ́ ừ ề ầ   i các l n ầ ở  ầ ở p >   nhóm 1500 IU/ngày,   ́  khi MT đên cac làn khám 1, 2, 3   ̀ ̀ ̣

Biểu đồ 3.4. Nđ 25(OH)D Httrước và sau bổ sung vitamin D Chú thích: Giá trị trình bày ? (SD); p: so sánh giữa 2 nhóm tại mỗi LK; so sánh trong mỗi nhóm giữa LK 1 với LK 3:† p < 0,01, ‡ p < 0,001.

ự ữ ề ờ khám 1, 2, 3, v  th i gian b  sung vitamin D (9,7  ± 1,5 tu n  nhóm 500 IU/ngày và 9,9 ± 1,7 tu n  0,05), v  tăng cân va tăng BMI t ́ ầ và vê BMI tai cac l n khám 1, 2 va 3. ổ ổ ề 3.5.2. Thay đ i v  vitamin D sau b  sung vitamin D

ổ ồ ớ ơ ứ ớ ơ ể ồ ộ  Sau   b   sung   vitamin   D   nhóm   1500   UI/ngày   có   n ng   đ p  25(OH)D Ht cao h n (79,82 ± 10,11 so v i 67,41 ± 10,62 nmol/L,  < 0,001) và m c tăng cao h n có YNTK (16,91 ± 9,64 so v i 6,00   ± 10,48 nmol/L, p < 0,001 (bi u đ  3.4).

Biểu đồ 3.5. Tình trạng vitamin D sau bổ sung vitamin D ỷ ệ ủ  l Sau b  sung vitamin D, t ớ

ổ ở đ  vitamin D ơ nhóm 1500   ồ  ể IU/ngày cao h n có YNTK so v i nhóm 500 IU/ngày (bi u đ 3.5).

ị 3.5.3. Đi u tr  ĐTĐ thai k

ỳ ề ị ế ợ ả ớ T  l ế ộ ở ụ  thai ph  ph i đi u tr  k t h p insulin (v i ch  đ  ăn) ở  nhóm  nhóm 500 IU/ngày và 10,0% (n = 3) ệ ề ỷ ệ là 6,7% (n = 2)  1500 IU/ngày, khác bi t không có YNTK.

ổ ề ổ

3.5.4. Thay đ i v  glucose máu và HbA1c sau b  sung vitamin D

21

Biểu đồ 3.6. Glucose Ht lúc đói và HbA1c trong thời gian theo dõi Chú thích: Giá trị trình bày là ? (SD); p: so sánh giữa 2 nhóm tại cùng LK; so sánh trong cùng một nhóm giữa LK 1 với các LK 2 và 3: NS: không có YNTK, *: p < 0,05; †: p < 0,01; ‡: p < 0,001

ở ủ ấ ơ ­ GHt lúc đói

Ở ấ ớ LK 3 c a nhóm 1500 IU/ngày th p h n nhóm  nhóm 500 IU/ngày, GHt lúc đói vào LK 2 va 3̀  nhóm 1500 IU/ngày, ề ấ ớ ở ơ 500UI/ngày.  không th p h n có YNTK so v i LK 1.  GHt lúc đói Ở ơ  LK 2 và 3 đ u th p h n có YNTK so v i LK 1.

ủ ề ở ­ HbA1c c a nhóm 500 UI/ngày vào LK 2 và 3 đ u tăng có  nhóm 1500 UI/ngày, HbA1c vào LK 2 ớ ớ YNTK so v i LK 1, còn  và 3 không tăng có YNTK so v i LK 1.

ổ ề ỉ ố ổ

Biểu đồ 3.7. Các chỉ số HOMA2-IR từ LK 1 đến LK 3 Chú thích: Số liệu sau loại trừ thai phụ điều trị insulin; giá trị trình bày là ? (SD); p: so sánh giữa 2 nhóm trong cùng LK; so sánh LK 1 với LK 3 trong mỗi nhóm: NS: không có YNTK, *: p < 0,05, †: p < 0,01, ‡ : p < 0,001.

3.5.5. Thay đ i v  các ch  s  HOMA2­IR sau b  sung vitamin D

ấ ơ   ­ Vào LK 3 nhóm 1500 IU/ngày có HOMA2­IR­In th p h n p < 0,01) và HOMA2­IR­Cp th pấ ớ ớ (1,64 ± 0,54 so v i 2,05 ± 0,54,  ơ h n (1,62 ± 0,50 so v i 2,01 ± 0,50,

p < 0,01). ừ ỉ ố ầ ­ Thay đ i các ch  s  HOMA2­IR t ổ ầ ổ ỉ ố ư LK 1 (tu n thai 24 – 28) Ở ế   đ n LK 3 (tu n thai 36 – 38) sau b  sung vitamin D:   nhóm 500 ở ề    nhóm 1500 IU/ngày các ch  s  HOMA2­IR đ u tăng có YNTK,  IU/ngày HOMA2­IR­In tăng có YNTK nh ng HOMA2­IR­Cp không   tăng có YNTK. ổ ứ ỉ ố ừ ­ So sánh m c thay đ i các ch  s  HOMA2­IR t ứ ứ ớ ơ ấ ớ ế    LK 1 đ n ấ   ỉ ố LK 3: nhóm 1500 IU/ngày m c tăng ch  s  HOMA2­IR­In th p ơ p   <   0,01)và   m c   tăng h n   (0,18   ±   0,41   so   v i   0,58   ±   0,57,     p =  HOMA2­IR­Cp th p h n (0,10  ± 0,33 so v i 0,48  ± 0,47,   0,001).

22

Chú thích: Giá trị trình bày là ? (SD); giá trị p: so sánh giữa 2 nhóm

ỉ ố ơ ớ ầ ấ

ứ ấ ở ứ ­ Nhóm 1500 IU/ngày có m c tăng các ch  s  HOMA2­IR     theo ph n trăm th p h n có YNTK so v i nhóm 500 IU/ngày: tăng ớ p < 0,01); tăng  HOMA2­IR­In 18,6 ± 31,1% so v i 64,6 ± 74,7% ( ớ HOMA2­IR­Cp 9,4 ± 20,8% so v i 41,6 ± 38,6% ( ­ Khi l y m c tăng ch  s  HOMA­IR

ả p < 0,001).    nhóm 500 IU/ngày là ệ    nhóm 1500 IU/ngày  (chênh  l ch ề ng   đ i)   gi m   71,2%   v   HOMA2­IR­In   và   gi m   77,4%   v ỉ ố ứ ở 100%, m c  tăng  HOMA­IR   ề ả ố ươ t HOMA2­IR­Cp.

ươ Ậ Ch ng 4. BÀN LU N

4.1. Đ i t

ố ượ ng nghiên c u ố ổ ứ ụ ắ ụ ượ ứ ư ứ T ng s  104 thai ph  m c  ĐTĐTK và 55 thai ph  không ầ   c yêu c u c đ a vào nghiên c u, đáp  ng đ

ượ ắ m c ĐTĐTK  đ ề ỡ ẫ ủ ề v  c  m u c a đ  tài. ươ ố ượ ng t Đ i t ứ ế ố ơ ả ố ớ ố ồ ầ   ấ ề ầ ng đ i đ ng nh t v  tu n thai (24 – 28 tu n) ứ   ụ ắ ạ ừ và m c glucose máu (lo i tr  các thai ph  m c “ĐTĐ rõ”, có m c ễ ả glucose máu cao h n) giúp làm làm gi m các y u t    nhi u khi ữ kh o sát các m i liên quan gi a vitamin D v i kháng insulin.

ố ạ 4.2. Tình tr ng vitamin D và các m i liên quan

23

thi u vitamin D

4.2.1. T  l Ở ỷ ệ  l ặ ế ỷ ệ ế ỷ ệ  l ơ

ở ụ ữ

ế t đ i, thi u vitamin D ệ ớ ụ ữ ở

vùng nhi ệ ở t  ườ ầ ế ắ ỷ ệ ế ế   ẹ  nhóm ĐTĐTK t  thi u vitamin D nh  là 73,1% và thi u vitamin D n ng là 8,6% và t  thi u vitamin D chung là 81,7%   ề ồ ể ứ ở  ớ  này cao h n khá nhi u so v i nghiên c u  (bi u đ  3.1). T  l ụ ữ ướ ở ở   các ph  n  không mang thai và mang thai: 58,6%  trong n c  ộ ẻ ở ộ ụ ữ ộ ổ  n i thành Hà N i, 52%  ph  n  đ  tu i sinh đ      n  n  cùng ộ ổ ở ề ươ ả   đ  tu i   nông thôn H i D ng (V.T.T. Hi n và CS, 2007); 60% ở ụ ữ ở  nông thôn Hà Nam (Hanieh và CS, 2014).  ph  n  mang thai    ệ   ở ằ ở ặ Nh  v y, m c dù n m  t  Vi ự ặ ổ ế  khu v c Hà Nam r t ph  bi n, đ c bi    ph  n  mang thai  ặ   ụ ữ N i. B  sung vitamin D th ng quy cho ph  n  mang thai, đ c ự bi ư ậ ấ ổ  khu v c phía B c là c n thi ộ ệ ở t t.

ồ 4.2.2. N ng đ  25(OH)D Ht và m t s  y u t

ươ ộ ố ế ố ị

ả ộ Nđ 25(OH)D Ht có t ế ầ  khi mang thai đ n l n khám 1 (r = ­0,201, ế ầ  khi mang thai đ n l n khám 1 (r = ­0,231,  ừ ố ữ ế ữ ừ ạ ở ỡ liên quan ớ ng quan ngh ch có YNTK v i tăng cân    p = 0,041), tăng BMI  p = 0,019) (b ng 3.2).   ớ ự     mô m  trong tình tr ng th a cân, béo vitamin D ừ t ừ t ớ M i liên quan gi a th a cân v i thi u vitamin D liên quan v i s tăng giam gi phì.

ộ ố ế ố 4.3. Kháng insulinvà m t s  y u t

liên quan ủ ị ơ ả ắ ụ ụ ắ ủ ừ ướ  tr c mang thai (Catalano 1997, Xiang 1999).

ươ ạ Các  ch   s   HOMA2­IR  c a   nhóm  ĐTĐTK   có  t ướ ừ ế ậ ớ ủ c MT, tăng cân t ế ủ ứ ể ặ ả ộ ỷ  Nhóm ĐTĐTK có giá tr  trung bình c a HOMA2­IR­In và t ệ    tăng HOMA2­IR­In cao h n nhóm KĐTĐTK (b ng 3.4).Thai l ớ ụ ắ   ph  m c ĐTĐTK có tăng KI so v i thai ph  không m c ĐTĐTK do ngoài KI sinh lý c a thai nghén thai ph  m c ĐTĐTK còn có   KI m n tính có t ỉ ố   ng  quan    khi MT đ n LK thu n có YNTK v i BMI tr ừ   1, BMI LK 1, tăng BMI t  khi MT đ n LK 1, Nđ triglycerid Ht đói ể (b ng 3.6) ­ các đ c đi m c a KI trong h i ch ng chuy n hóa,   ĐTĐ týp 2 và ĐTĐTK, trong đó KI là trung tâm.

ữ ớ

4.4. Liên quan gi a vitamin D v i kháng insulin, glucose máu và ĐTĐTK

ữ ớ 4.4.1. Liên quan gi a vitamin D v i kháng insulin

24

ế ữ ươ *T

ở ế ươ ị ỉ ố ng quan tuy n tính gi a Nđ 25(OH)D Ht v i KI Nđ 25(OH)D Ht  ớ ồ ồ ế ế ướ liên quan đ n KI (tu n thai, BMI tr

ế c MT và hi n t  khi MT đ n LK 1, Nđ triglycerid Ht đói)  ươ ớ ẩ ị ệ ố ươ ằ ế ứ ng  ng b ng  ư ậ ươ  ph  n  m c ĐTĐTK.

ạ

ơ ớ   ng quan tuy n tính  nhóm ĐTĐTK có t ơ   ngh ch có YNTK v i các ch  s  HOMA2­IR trong phân tích đ n ể ớ   ế bi n (bi u đ  3.3). Trong mô hình h i quy tuy n tính đa bi n v i ầ ệ ạ   ế ố i các y u t ế ừ ở Nđ   LK 1, tăng BMI t 25(OH)D Ht  v n  ẫ có t ớ ng quan ngh ch có YNTK v i HOMA2­ ng   quan   chu n   hóa   β IR­In   và   HOMA2­IR­Cp   v i   h   s   t   ­0,225 (p = 0,018) và  ­0,283 (p = 0,002) (b ngả   ươ t ị 3.7). Nh  v y, Nđ 25(OH)D Ht có t   ng quan ngh ch tuy n tính ở ụ ữ ắ ộ ậ ớ đ c l p v i KI  ữ *Liên quan gi a tình tr ng vitamin D v i KI ế Nhóm thi u vitamin D có

ớ ệ ế ế ớ ngươ   sai  hi p  bi n ộ ớ ỉ ố ả ỉ ố ạ ế   v i  các   ch   s   HOMA2­IR  là   bi n  ph ộ ậ  là tình tr ng vitamin D và các y u t ướ ạ ớ ừ ế ẫ ớ ộ ậ các ch  s  HOMA2­IR cao h n có ủ   Trong phân tích  YNTK so v i nhóm đ  vitamin D (b ng 3.8). ụ  ph ế ố  thu c, còn các bi n đ c l p ồ   liên quan v i KI bao g m tình tr ng BMI tr c mang thai (< 23 và ≥ 23 kg/m2), BMI  ở    LK 1, tăng BMI t  khi mang thai đ n LK 1 ế và  Nđ   triglycerid  Ht  đói,  thi u  vitamin  D  v n  có  liên   quan   có   ớ  (b ngả   YNTK v i tăng HOMA2­IR­In  và v i tăng HOMA2­IR­Cp ớ ư ậ 3.9).  Nh   v y, thi u vitamin  D có  liên  quan  đ c l p v i  tăng   kháng insulin

ph  n  m c ĐTĐTK. ế ớ ế ế ở ụ ữ ắ ứ Nhi u nghiên c u trên th  gi i cũng có k t qu  t ủ ề ứ ị

ở ầ ỉ ẻ ở ứ ủ ươ ỉ ố ỉ ố ộ ớ ớ ươ ị ậ ở ầ ạ ố ươ tu n thai 24­28, m i t

ượ ồ ớ ủ ữ ỉ ự   : ng t ươ   ng ụ   phở ố    tu n thai 24 – 28 và m i liên quan v n có YNTK ố ầ   c hi u ch nh b i BMI và s  l n đ  trong phân tích đa ở    ng quan ngh ch v i ch  s  HOMA­IR (r = ng quan thu n v i ch  s  đ  nh y insulin     ng quan ệ   c hi u ộ ẫ ụ ở ầ  tu n thai 6­13 và n ng đ ậ ả ươ Nghiên c u c a Maghbooli và CS, 2008: Nđ 25(OH)D Ht t ớ p = 0,002)  quan ngh ch có YNTK v i HOMA­IR (r = ­0,20;  ẫ ữ n  mang thai  ệ ượ khi đ ế bi n. Nghiên c u c a Lacroix và CS (2014): Nđ 25(OH)D Ht  ầ tu n thai 6­13 có t ­0,08; p = 0,03) và t Mastuda (r = 0,13; p = 0,001)  gi a Nđ 25(OH)D Ht v i HOMA­IR v n có YNTK khi đ ụ ở ch nh b i vòng b ng c a thai ph   hormon c n giáp.

25

ạ ả ủ ở Tóm l ị ộ ậ ố ể ế ể ầ ộ ữ ớ ố ấ ư ế ấ ề   i, k t qu  c a đ  tài cho th y Nđ 25(OH)D Ht có liên ụ ữ ắ ớ    ph  n  m c ĐTĐTK và m i liên quan ngh ch v i kháng insuin  ể quan này có th  là đ c l p, nghĩa là thi u vitamin D có th  góp   ả   ph n gây tăng kháng insulin. Đây có th  là m t trong lý do gi i thích   m i   liên   quan   gi a   Nđ   25(OH)D   Ht   th p   v i   tăng   Nđ   ậ ở   ơ ắ glucose máu và tăng nguy c  m c ĐTĐTK nh  đã bàn lu n  trên.

ữ 4.4.3. Liên quan gi a vitamin D v i glucose máu

ươ ạ ớ ờ ả ươ ự ấ ớ ng t ớ ị

ớ ộ   Khi g p chung 2 nhóm ĐTĐTK và KĐTĐTK, Nđ 25(OH)D ị ờ   i th i ng quan ngh ch có YNTK v i Nđ glucose máu t ứ    trong NPDNG (b ng 3.3). Các nghiên c u ị ng quan ngh ch v i Nđ   (cid:0)   ­0,08) (Clifton­ ớ ng quan ngh ch v i Nđ glucose Ht lúc   p = 0,05 trong c  2ả   ớ  trong NPDNG v i r = ­ 0,16 và  ng quan (Lau và CS, 2011). Ht có t ể đi m lúc đói và 1 gi ươ t  cho th y Nđ 25(OH)D Ht có t glucose Ht lúc đói v i r = ­ 0,20 (CI95% ­0,31   ươ Bligh và CS, 2008) và t ờ đói và 2 gi ươ t

ữ 4.4.4. Liên quan gi a vitamin D v i ĐTĐTK

ấ ơ ơ ắ ế ầ ồ ộ ầ ấ ơ ầ ớ ớ ớ   Nhóm ĐTĐTK có Nđ 25(OH)D Ht th p h n có YNTK so v i nhóm KĐTĐTK và nguy c  m c ĐTĐTK do thi u vitamin D tăng   ể   2,18 l n (95%CI 1,03 – 4,61) (bi u đ  3.2). Các phân tích g p cho ớ   ế th y   nguy   c   ĐTĐTK   do   thi u   vitamin   D   tăng   1,609   l n   v i CI95%: 1,19 – 2,17 (Poel và CS 2012) và tăng 1,49 l n v i CI95%:   1,18 – 1,89 (Aghajafari và CS 2013).

ố ớ ả ổ ệ 4.5. Hi u qu  b  sung vitamin D đ i v i kháng insulin

t k  nghiên c u

ụ ữ 4.5.1. Thi ở ừ ử KI ắ ầ ế ế ế ứ  ph  n  mang thai b t đ u tăng t ầ ế ế ẻ ớ ị ể ể ự ỉ ủ ơ ầ ả ế ế ữ ỳ ụ ứ ể ớ ỳ  ủ  n a sau c a thai k ứ ế t k  nghiên c u so sánh   và tăng d n cho đ n khi đ , vì th  thi ả  ệ ượ vitamin   D   v i   placebo   có   th   không   xác   đ nh   đ c   hi u   qu ả vitamin D do  vitamin D có th  ch  làm gi m s  gia tăng c a KI   ấ ỳ ở ố ứ    cu i thai k  (tu n thai 36 – 38) th p h n so ch  không gi m KI  ề   ầ ớ t k  so sánh  2 li u v i gi a  thai  k  (tu n  thai  24 – 28).  Thi ả  ợ vitamin D khác nhau là phù h p v i m c đích ki m ch ng gi

26

ế ề ừ ầ t tu n thai ứ ớ ề ế ấ ố ơ ơ ẽ t li u vitamin D3 cao h n s  có m c gia tăng KI thi ơ 24 – 28 đ n cu i thai k  ít h n so v i li u th p h n.

ỳ ề ọ ầ ề ề ọ ệ ủ ủ ộ ộ ưỡ ể ề c s  khác bi t đ ề

ể ớ ể ố ớ KI. ả đ i v i  ủ ố ượ ứ ờ ể ng nghiên c u trong th i gian ớ   Đ  tài đã ch n 2 li u vitamin D3, li u 500 IU/ngày, g n v i ỹ ề ế khuy n   cáo   c a   Vi n   Y   h c   M   (600   IU/ngày)   và   li u   1500   IU/ngày, n mằ   trong ng ỹ  ế ế t M ng khuy n cáo c a H i N i ti ữ   ệ ả ệ t gi a (1500 – 2000 IU/ngày) đ  so sánh hi u qu  lên KI. Khác bi ữ ệ ệ ượ ự 2 li u là khá l n đ  có th  phân bi   t gi a 2 ề ệ li u v  hi u qu   ặ 4.5.2. Đ c đi m c a các đ i t ổ b  sung vitamin D

ổ ự ệ ề Gi a 2 nhóm b  sung vitamin D không có s  khác bi ặ ậ ế c b  sung vitamin D, cũng không có khác bi ạ ấ ả ả ề ầ ả ệ ủ ị ễ ầ ự ế ố

ờ

ờ ữ t v  các    các ch  sỉ ố  ể đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng liên quan đ n KI và ệ ề  ướ ổ t v HOMA2­IR tr ữ   i các l n khám. T t c  nh ng tăng cân, tăng BMI và tu n thai t ả ế đi u này đ m b o cho s  so sánh k t qu  can thi p c a hai nhóm   ở  này. không b  nhi u b i các y u t ổ 4.5.3. Th i gian b  sung vitamin D ổ ủ Th i gian b  sung vitamin D trung bình c a 2 nhóm t ổ ng nhau (9,7 ± 1,5 và 9,9 ± 1,7, ư ậ ệ ệ ấ ph ủ ứ ủ ầ ệ ề ả ầ

ổ ươ   ng ờ ươ p > 0,05). Th i gian b  sung   đ ả ủ ể vitamin D nh  v y đ  dài đ  phát hi n hi u qu  c a vitamin D   ụ  ở lên KI. Hai nghiên c u c a Asemi cho th y sung vitamin D  ữ n  mang thai trong 6 tu n và 9 tu n đ u làm gi m rõ r t KI. 4.5.4. Thay đ i v  vitamin D sau b  sung vitamin D

ệ ơ ớ ổ B  sung ề ớ ề ứ ể p < 0,001) (bi u đ  3.4) và v  t đ ớ ổ ề ả ệ   1500 UI/ngày có hi u qu  cao h n rõ r t so v i 500   IU/ngày v  Nđ 25(OH)D Ht (79,82 ± 10,11 so v i 67,41 ± 10,62   nmol/L, p < 0,001) và v  m c tăng Nđ 25(OH)D Ht (16,91 ± 9,64 so ề ỷ ệ ủ  ớ v i 6,00±10,48 nmol/L,    l vitamin D (70,0% so v i 23,3%, ồ ể ồ p < 0,001, bi u đ  3.5).

ề ỳ ị 4.5.5. Đi u tr  ĐTĐ thai k

ụ ụ ề ị ụ ề ớ ị ế Nhóm   500   IU/ngày   có   2   (6,7%)   thai   ph   và   nhóm   1500 ệ t không có IU/ngày có 3 (10,0%) thai ph  đi u tr  insulin, khác bi   ượ ỏ   ạ YNTK v i p > 0,50. Các thai ph  đi u tr  insulin đ c lo i kh i ỉ ố phân tích liên quan đ n insulin, C­peptid và các ch  s  HOMA2­

27

ữ ị ủ ệ ề ỷ ệ ề  l ố ượ ế ạ    đi u tr  insulin h n ệ   ng đ n vi c so sánh t ệ gi a 2 nhóm v  t IR. S  ự không khác bi ạ ỏ ưở ế ả ch   nh h ng c a vi c lo i b  các đ i t ữ ả ổ ệ hi u qu  b  sung vitamin D gi a 2 nhóm.

ỉ ố ổ ề

ế ề ổ ễ

4.5.6. Thay đ i v  glucose máu, HbA1c và các ch  s  HOMA2­ IR  sau b  sung vitamin D 4.6.6.1. Di n bi n v  tình tr ng glucose máu ễ ạ Nhóm 1500 IU/ngày có GHt lúc đói di n bi n t ơ ế ố ơ ớ ơ ấ

ơ ấ ồ

ế ố ơ ể ễ t h n nhóm ấ 500   IU/ngày:   GHt   lúc   đói   th p   h n   vào   LK   3   so   v i   nhóm 500IU/ngày, GHt lúc đói vào LK 2 và 3 th p h n LK 1 có YNTK ủ trong khi GHt lúc đói c a nhóm 500IU/ngày vào LK 2 và 3 không ớ th p h n có YNTK so v i LK 1 có (bi u đ  3.6). Nhóm 1500IU/ngày có HbA1c di n bi n t nhóm 1500IU/ngày không tăng có YNTK t ở t h n nhóm 500 ừ     nhóm 500IU/ngày vào LK ồ

c can thi p t ế ộ ư ẫ c ượ h đ ể ề ớ ề

ả ổ ề ỉ ố ở IU/ngày: HbA1c  ế LK 1 đ n LK 2 và 3 trong khi HbA1c  ể ớ 2 và 3 tăng có YNTK so v i LK 1 (bi u đ  3.6) ệ ươ   ướ ạ ng Vì 2 nhóm có tình tr ng glucose máu tr ệ ậ   ề ướ ươ ng d n nh  nhau v  ch  đ  luy n t p ng nhau và  đ và ăn u ngố ,  b  sung vitamin D li u 1500 IU/ngày  ộ   ổ có th  là m t ệ nguyên nhân giúp c i thi n glucose máu so v i li u 500 IU/ngày.  4.5.6.2. Thay đ i v  các ch  s  HOMA2­IR

ạ ố ơ ớ   ệ t h n rõ r t so v i Nhóm 1500IU/ngày có tình tr ng KI t ổ :

ỉ ỉ ố ả ể ồ

ỉ ố ấ ơ ở LK 3

ể ứ ế ầ ỉ ố l n khám 1 đ n l n khám 3 ể ấ ơ

ứ ấ ơ th p h n có ớ nhóm 500 IU/ngày sau b  sung vitamin D ­ Ch  có HOMA2­IR tăng có YNTN còn HOMA2­IR­Cp không   tăng có YNTK trong khi nhóm 500 IU/ngày có c  2 ch  s  này   tăng có YNTK (bi u đ  3.7). ­ Các ch  s  HOMA2­IR­In th p h n nhóm 500 IU/ngày  ồ (bi u đ  3.7). ừ ầ ­ M c tăng các ch  s  HOMA2­IR t ồ th p h n nhóm 500 IU/ngày (bi u đ  3.7). ầ ỉ ố ­  M c tăng các ch  s  HOMA­IR   theo ph n trăm   ồ 8). ể YNTK so v i nhóm 500IU/ngày (bi u đ  3.

28

ở ấ ứ ỉ ố ứ ủ nhóm 500 IU/này là   ề  ả c 71,2% v

ượ ồ ỳ ử ủ

ư ạ c rõ r t s ề ế ượ c tuy t đ i KI, nh ng h n ch  đ ầ ­  Khi l y m c tăng các ch  s  HOMA­IR  100%, m c tăng c a nhóm 1500 IU/ngày gi m đ ề ể HOMA2­IR­In và 77,4% v  HOMA2­IR­Cp (bi u đ  3.8). ầ   ướ ừ ầ  đ u n a sau c a thai k  và tăng d n ng tăng t KI có xu h ẻ Nh  v y, b  sung vitamin D li u 1500 IU/ngày ổ ư ậ ế   cho đ n khi đ .   ệ ố ệ ự   ượ ả không gi m đ ế ừ ầ gia tăng KI trong giai t    tu n thai 24 – 28 đ n tu n thai 36 – 38 so v i b  sung 500 IU/ngày.

ế ớ ấ ớ ổ ứ Các nghiên c u trên th  gi ấ ặ ổ ớ ề ắ i cũng cho th y b  sung vitamin ề ớ ơ   D so v i placebo ho c li u cao vitamin D so v i li u th p h n ắ   ụ ữ ở ả làm gi m kháng insulin   ph  n  mang thai m c và không m c ĐTĐTK. ủ ứ ổ ầ ở ớ ph  n ề ắ ầ ừ ầ ả ơ ở ớ ­   Nghiên   c u   c a   Asemi,   Samimi   và   CS   so   sánh   b   sung ụ ữ  vitamin D li u 400 IU/ngày v i placebo trong 9 tu n  ầ  tu n thai 25. Sau 9 tu n, nhóm vitamin D có mang thai b t đ u t   ớ   ề gi m Nđ glucose Ht lúc đói nhi u h n nhóm placebo (­0,65 so v i ả ­0,12   mg/dL,  p   =   0,01),   gi m   HOMA­IR   so   v i   tăng       nhóm p= 0,06). placebo  (­0,34 so v i +0,60, ớ ủ ứ ở ầ ớ ầ ế ự ng t ầ ả

ứ ổ ụ ắ   ­ Nghiên c u c a Asemi, Hashemi và CS trên thai ph  m c ề    tu n thai 24 – 28 so sánh vitamin D li u 50.000 IU 2 ĐTĐTK  ả ươ ầ . Sau   l n cách nhau 2 tu n v i placebo cũng cho k t qu  t ỉ ố  6   tu n,   nhóm   dùng   vitamin   D   có   gi m   có   YNTK   các   ch   s glucose Ht lúc đói (­17,12 ± 14,84mg/dl, p < 0,001), HOMA­IR (­ ỉ ố  1,21 ± 1,41,  p = 0,001). Trong khi đó nhóm ch ng có các ch  s này không thay đ i có YNTK sau b  sung vitamin D. ứ ề ở ầ ụ ữ ế ổ

ổ ứ ơ ơ

ổ ủ   ­ Nghiên c u c a Soheilykhah và CS so sánh li u vitamin D    tu n 12 cho đ n khi khác nhau b  sung cho ph  n  mang thai  ẻ ỗ   ớ đ . Sau b  sung, so v i nhóm 200 IU/ngày, nhóm 50.000 IU/m i 2 ớ   ầ tu n có m c tăng Nđ insulin Ht lúc đói ít h n (3,58 ± 4,16 so v i 6,9 ± 7 IU/ml, p = 0,01), m c tăng HOMA1­IR ít h n (0,7 ± 1,04   so v i 1,46 ± 1,69,  ụ ữ ở ụ ữ ệ ặ ớ KI ừ ử ầ ề ố ề ớ ề ả ủ ả ế ấ ứ p = 0,02). ắ   t là ph  n  mang thai m c  ph  n  mang thai, đ c bi ế   ỳ ủ ắ ầ ĐTĐTK b t đ u tăng t  n a sau c a thai k  và tăng d n cho đ n ệ ỳ   cu i thai k . Đ  tài so sánh hi u qu  c a li u vitamin D 1500   IU/ngày so v i li u 500 IU/ngày. K t qu  cho th y nhóm 1500

29

ệ ố ố ơ ượ c tuy t đ i m c KI, nh ng gi m đ ư ế ặ ứ ộ ợ ề ổ

ỳ ả ỳ m c dù  ặ  nh ng ư ế ố  đ u thai k  cho đ n cu i thai k ,  ệ ố ượ c tuy t đ i KI ề ứ ả ộ ơ ấ ả   ạ IU/ngày có tình tr ng glucose máu t t h n và m c dù không gi m ả ứ ượ   c m c đ  gia tăng KI so đ ả ủ   ớ ế ả ớ v i nhóm 500 IU/ngày. K t qu  này phù h p v i k t qu  c a ớ Soheilykhah b  sung vitamin D v i các li u khác nhau (200, 2000   tấ   ừ ầ và 4000 IU/ngày) t t li uề   ề ề ả c  các li u cũng đ u không gi m đ ớ ề   ượ ơ cao h n gi m đ c m c đ  gia tăng KI nhi u h n so v i li u ơ . th p h n

ứ ự ư ả ệ ộ ố ơ ậ ở ế ầ ữ th ể ổ ồ δ – y u t ế ố ộ ể ổ ộ (cid:0) ế ổ ợ ứ ượ   c Vitamin D làm làm gi m KI theo m t s  c  ch   đã đ ố  ph n m i liên   ch ng minh trong th c nghi m nh  đã bàn lu n  ể ộ ụ  ỉ ố quan gi a các ch  s  KI và vitamin D, bao g m: Tăng bi u l ấ   ợ th  insulin; kích thích t ng h p PPAR  sao mã các ch t ứ   ồ ị tham gia chuy n hóa lipid;  n đ nh n ng đ  calci ion n i bào;  c , Interleukin­1β,  ư ch  t ng h p các cytokin viêm gây KI nh  TNF­ ế ệ Interleukin­6;  c ch  h  renin ­ angiotensin.

30

Ế Ậ

Qua nghiên c u 104 thai ph  m c ĐTĐTK t ụ ả   i BV Ph  s n ượ ế ạ ả c k t qu  sau: TW và BV N i ti

ở ầ K T LU N ụ ắ ứ ộ ế t TW chúng tôi thu đ ở ế ỷ ệ ụ ắ  thai ph  m c ĐTĐTK ụ ả ộ ế ạ i BV Ph  s n TW và BV N i ti tu n thai t TW là

thi u vitamin D  1. T  l ế 24 – 28  đ n khám t 81,7%. ồ ị ộ ế ươ ớ   ngcó   liên   quan   ngh ch   v i ở ụ ữ ắ ph  n  m c ĐTĐTK vào tu n thai 24 – 28. ươ 2.   N ng   đ   25(OH)D   huy t   t kháng insulin  ộ ồ ị N ng đ 25(OH)D Ht có t

ằ ố ị ầ c hi u ch nh b i tu n thai, BMI tr ừ ồ ầ ớ   ế ng quan tuy n tính ngh ch v i ố ớ p = 0,002  đ i v i HOMA2 tính   ằ   ố ớ p = 0,001 đ i v i HOMA2 tính b ng ẫ   ng quan ngh ch này v n có ý nghĩa th ng kê khi ướ ệ   ở c mang thai, BMI hi n ế ươ   ộ ng khi mang thai và n ng đ  triglycerid huy t t ớ kháng insulin v i r = ­0,298 và   b ng insulin và r = ­0,314 và  ố ươ C­peptid. M i t ượ ỉ ệ đ ạ t i, tăng BMI t lúc đói. ế ố ở ượ ố ừ ớ Thi u vitamin D có liên quan v i tăng kháng insulin. M i liên ỉ c hi u ch nh b i các  khi mang thai ệ ứ c mang thai, m c tăng BMI t ệ ạ ẫ quan này v n có ý nghĩa th ng kê khi đ ướ ế ố  tăng BMI tr y u t ầ ế đ n tu n thai 24 ­ 28, BMI hi n t

i và Nđ triglycerid Htlúc đói. ừ ầ ổ ầ ế ệ ụ ắ ự

ề  tu n thai 24 – 28   3. B  sung vitamin D li u 1500 IU/ngày t ế   ỳ ở đ n tu n thai 36 – 38   thai ph  m c ĐTĐ thai k  và thi u ả ả   vitamin D có hi u qu  làm gi m s  gia tăng kháng insulin so ớ ề v i li u 500 IU/ngày trong giai đo n này. ự ả ổ ằ ằ ớ ạ Sau b  sung vitamin D, nhóm 1500 IU/ngày có gi m s  gia tăng kháng insulin 71,2% theo HOMA2 tính b ng insulin và 77,4% theo HOMA2 tính b ng C­peptid so v i nhóm 500 IU/ngày.

Ế Ị KI N NGH ấ ổ ế ở ầ ế ệ ườ ở ụ ắ    thai ph  m c ố    nhóm đ i ế ng quy thi u vitamin D ế ổ

ứ ế ụ ị ỗ ợ ệ ụ ả ổ ụ ề ạ 1. Do tình tr ng thi u vitamin D r t ph  bi n  ĐTĐTK, c n phát hi n th ượ ng này và b  sung vitamin D cho thai ph  có thi u vitamin D. t ề ệ ầ   2. C n ti p t c nghiên c u v  hi u qu  b  sung vitamin D trong ặ   ế ở  thai ph  có thi u vitamin D, đ c đi u tr  h  tr  b nh ĐTĐTK

31

ệ ặ ụ ạ ớ ả ự t   là   thi u   vitamin   D   n ng,   nghiên   c u   hi u   qu   d   phòng      thai ph  có ế ệ ủ ừ  giai đo n s m c a thai k , đ c bi ệ ở t ế ắ ơ ứ bi ỳ ặ ĐTĐTK t nguy c  cao m c ĐTĐTK và thi u vitamin D .