Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết tương với kháng insulin và hiệu quả bổ sung vitamin D đối với kháng insulin trong đái tháo đường thai kỳ

Ộ

Ụ

Ạ

Ế

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B Y T

ƯỜ

Ạ Ọ

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

LÊ QUANG TOÀN

NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN gi÷a NåNG §é 25HYDROXYVITAMIN D HUYÕT T¦¥NG Víi kh¸ng insulin vµ HIÖU QU¶ Bæ SUNg VITAMIN D ®èi víi KH¸NG INSULIN TRONG §¸I TH¸O §¦êNG THAI kú

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I – 2016

Ộ

Ụ

Ạ

Ế

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B Y T

ƯỜ

Ạ Ọ

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

LÊ QUANG TOÀN

NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN gi÷a NåNG §é 25HYDROXYVITAMIN D HUYÕT T¦¥NG Víi kh¸ng insulin vµ HIÖU QU¶ Bæ SUNG VITAMIN D ®èi víi KH¸NG INSULIN TRONG §¸I TH¸O §¦êNG THAI kú

ộ ế

Chuyên ngành: N i ti

ố

Mã s : 62720145

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

ẫ

ọ

ườ ướ i h

ng d n khoa h c:

ỗ

a.i.1.a.i.1. PGS.TS. Đ Trung

Quân

ễ

a.i.1.a.i.2. TS. Nguy n Văn

Ti nế

Ộ HÀ N I – 2016

Ụ

M C L C

Ờ Ả Ơ L I C M N

Ờ L I CAM ĐOAN

Ụ Ả DANH M C CÁC B NG

Ụ Ể Ồ DANH M C CÁC BI U Đ

Ụ

Ắ DANH M C CÁC HÌNH Ữ Ế CÁC CH VI T T T

Ặ

ươ Ch

ng 1. T NG QUAN TÀI LI U ổ ề Ề ................................................................................................... 1 Ấ Đ T V N Đ Ệ .............................................................. 4 Ổ ............................................................................. 4

1.1. T ng quan v vitamin D ấ ả ọ ể ủ 1.1.1. B n ch t hóa h c và chuy n hóa c a vitamin D .................................... 4

ồ ả ấ ấ ọ 1.1.1.1. B n ch t hóa h c và ngu n cung c p vitamin D ................................. 4

ể 1.1.1.2. Chuy n hóa vitamin D .......................................................................... 4

ơ ế ạ ộ ủ ............................... 5

1.1.2. C ch ho t đ ng và vai trò sinh lý c a vitamin D ủ ơ ế ạ ộ 1.1.2.1. C ch ho t đ ng c a vitamin D ......................................................... 5

ủ 1.1.2.2. Vai trò sinh lý c a vitamin D ................................................................ 5

ạ 1.1.3. Đánh giá tình tr ng vitamin D ................................................................. 6

ế

....................................................................................... 8 1.1.4. Thi u vitamin D ủ ế

1.1.4.1. Nguyên nhân c a thi u vitamin D ........................................................ 8 ớ ủ ế ệ 1.1.4.2. Liên quan c a thi u vitamin D v i các b nh lý ................................. 8

ế ớ ệ t Nam ......................... 9

ế 1.1.4.3. Tình hình thi u vitamin D trên th gi ề ề ổ ế i và Vi ự ị ế 1.1.5. Khuy n cáo v b sung vitamin D, đi u tr và d phòng thi u vitamin D .10

ườ ỳ ng thai k và kháng insulin

1.2. Đái tháo đ ị ẩ ườ 1.2.1. Đ nh nghĩa và ch n đoán ĐTĐ đ ...................................................11 ỳ ........................................11 ng thai k

ị ỳ 1.2.1.1. Đ nh nghĩa ĐTĐ thai k

ẩ ẩ 1.2.1.2. Tiêu chu n ch n đoán ĐTĐ thai k

ọ ỳ

1.2.1.3. Sàng l c ĐTĐ trong thai k và sau đ ủ

ơ ế ạ ộ ể ỳ .....................................................12 ẻ .................................................14 ỳ .......................14 ơ ế ệ 1.2.2. Các nguyên nhân và c ch b nh sinh c a ĐTĐ thai k 1.2.3. Kháng insulin trong ĐTĐ thai k ỳ ............................................................15 ủ ................15 1.2.3.1. Vai trò và c ch ho t đ ng c a insulin trong chuy n hóa

ệ 1.2.3.2. Khái ni m kháng insulin ......................................................................16

ạ ớ 1.2.3.3. Các nguyên nhân kháng kháng insulin .................................................16 ạ ả i các mô nh y c m v i insulin ..................................17 1.2.3.4. Kháng insulin t

ả

ế ố ườ

ơ ế ử ủ 1.2.4.8. Các c ch phân t

ươ ạ ắ ....................................18 1.2.3.5. Các nguyên nhân m c ph i gây kháng insulin 1.2.3.6. Kháng insulin trong thai nghén và ĐTĐ thai k ỳ ..................................19 ng và ĐTĐ gây kháng insulin trong thai nghén bình th 1.2.3.7. Các y u t thai k ỳ ..........................................................................................................20 c a kháng insulin trong thai nghén và ĐTĐ thai k ỳ ..........................................................................................................21 ................................22 ộ ng pháp đánh giá đ nh y/kháng insulin 1.2.4. Các ph

ự ế ạ ộ ...........................................22

ạ ộ ...........................................22

1.2.4.1. Đánh giá tr c ti p đ nh y/kháng insulin ế 1.2.4.2. Đánh giá gián ti p đ nh y/kháng insulin ự ở ạ ế ượ ỉ ố ổ ị 1.2.4.3. Các ch s thay th đ c xây d ng .......23

ỉ ố tr ng thái n đ nh lúc đói ộ ự c xây d ng trên các test đ ng

ề 1.2.4.4. Các ch s thay th đ ị 1.2.5. Đi u tr ĐTĐ thai k

ụ ề 1.2.5.1. M c tiêu đi u tr

ị ằ ề 1.2.5.2. Đi u tr b ng ch đ ăn và luy n t p

ị ằ ề 1.2.5.3. Đi u tr b ng thu c

ơ ế ủ ộ ế ượ .......................26 ỳ ...............................................................................26 ị ...................................................................................26 ế ộ ệ ậ ..................................................26 ố ..............................................................................27 ....................................27 1.3. C ch tác đ ng c a vitamin D lên kháng insulin

ộ ủ ể ộ ụ ể .....................27

th th insulin ợ ủ ộ ổ ............................29

ủ ề ằ ộ ộ 1.3.1. Tác đ ng c a vitamin D làm tăng bi u l 1.3.2. Tác đ ng c a vitamin D kích thích t ng h p PPAR δ 1.3.3. Tác đ ng c a vitamin D đi u hòa cân b ng n i môi calci và PTH .......29

ế ổ ủ ộ ợ .................29

ứ 1.3.4. Tác đ ng c a vitamin D c ch t ng h p các cytokin viêm ứ ế ệ ủ ộ 1.3.5. Tác đ ng c a vitamin D c ch h reninangiotensin

ứ ề ...........................30 ỳ ..........30 1.4. Các nghiên c u v vitamin D và kháng insulin trong ĐTĐ thai k

ứ ề ữ ở ụ ữ 1.4.1. Nghiên c u v liên quan gi a kháng insulin và vitamin D ph n

mang thai .....................................................................................................30

ứ ề ệ ả ủ ổ ạ 1.4.2. Nghiên c u v hi u qu c a b sung vitamin D lên tình tr ng vitamin

ở ụ ữ D ph n mang thai .................................................................................32

ứ ề ệ ả ổ 1.4.3. Nghiên c u v hi u qu b sung vitamin lên kháng insulin ở ườ ng i

không mang thai ..........................................................................................33

ứ ề ệ ở ụ ữ ả ổ 1.4.4. Nghiên c u v hi u qu b sung vitamin lên kháng insulin ph n

ƯƠ Ố ƯỢ Ch NG VÀ PH

ng 2. Đ I T ố ượ 2.1. Đ i t ng nghiên c u

ẩ ự 2.1.1. Tiêu chu n l a ch n

ẩ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr

ị ể

ế ế t k nghiên c u 2.3.Thi

ỡ ẫ 2.4. C m u nghiên c u

ế

2.5. Ti n hành nghiên c u ẫ ọ

ệ

ậ ạ ...................................................45

mang thai ....................................................................................................34 Ứ ..................39 ươ NG PHÁP NGHIÊN C U ứ ................................................................................39 ọ ................................................................................39 ạ ừ .................................................................................40 ứ .............................................................41 ờ 2.2. Đ a đi m và th i gian nghiên c u ứ ...................................................................................41 ứ ...................................................................................41 ứ ................................................................................44 ầ ...............................................................44 2.5.1. Ch n m u và đánh giá ban đ u ổ 2.5.2. Can thi p b sung vitamin D ..................................................................44 ầ i các l n khám ế ố ệ 2.5.3. Các s li u thu th p t ị ề 2.5.4. Đi u tr ĐTĐTK và thi u vitamin D

ươ 2.6. Ph

ng pháp thu th p s li u ẩ ẩ 2.7. Các tiêu chu n ch n đoán và đánh giá

ế ố 2.8. Các bi n s nghiên c u

ử

2.9. X lý và phân tích s li u ề ạ ứ ấ

ươ Ế 2.10. V n đ đ o đ c trong nghiên c u Ả ng 3. K T QU NGHIÊN C U Ch

ủ ố ượ ể ặ ng nghiên c u 3.1. Các đ c đi m c a đ i t

ặ ể ......................................................47 ậ ố ệ ...................................................................47 .......................................................49 ứ .............................................................................51 ố ệ .........................................................................51 ứ ..........................................................54 Ứ .............................................................55 ứ ..................................................55 ................................................................................55

ề ặ 3.1.1. Các đ c đi m chung ể 3.1.2. Đ c đi m v hóa sinh ..............................................................................57

ộ ố ế ố ạ 3.2. Tình tr ng vitamin D và m t s y u t liên quan ....................................58

ộ ố ế ố 3.3. Kháng insulin và m t s y u t liên quan

ữ ồ ố ộ ................................................61 ế ươ ớ 3.4. M i liên quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i kháng insulin ....65

ươ ữ ồ ế ớ 3.4.1. T ộ ng quan tuy n tính gi a n ng đ 25(OH)D HT v i kháng insulin .65

ữ ạ ớ 3.4.2. Liên quan gi a tình tr ng vitamin D v i kháng insulin .........................67

ệ ố ớ ả ổ .................................69

3.5. Hi u qu b sung vitamin D đ i v i kháng insulin ướ ổ ủ ố ượ ứ ể ặ 3.5.1. Các đ c đi m c a đ i t

ầ ờ ng nghiên c u tr ặ .....69 c b sung vitamin D ụ ủ 3.5.2. Tu n thai, th i gian dùng vitamin D, cân n ng và BMI c a thai ph

ạ t ầ i các l n khám ..........................................................................................72

ổ ề ổ 3.5.3. Thay đ i v vitamin D sau b sung vitamin D

ề ị 3.5.4. Đi u tr ĐTĐ thai k

ổ ề ổ 3.5.5. Thay đ i v glucose máu và HbA1c sau b sung vitamin D ......................................73 ỳ ...............................................................................74 .................75

ổ ề ỉ ố 3.5.6. Thay đ i v insulin, Cpeptid HT lúc đói và các ch s HOMA2IR

ổ ..................................................................................76

sau b sung vitamin D ổ ồ ộ ế ươ 3.5.7. Thay đ i n ng đ calci huy t t ng sau b sung vitamin D

ươ Ch

ng 4. BÀN LU N ố ượ ộ ố ặ ứ

ng nghiên c u và m t s đ c đi m ọ ố ượ 4.1. Đ i t ự ng nghiên c u

ổ ................79 Ậ .....................................................................................81 ể ..............................................81 ứ .............................................................81 ..................................................................................................82 4.1.1. L a ch n đ i t ầ 4.1.2. Tu n thai

ể ạ ừ 4.1.3. Tăng cân và th tr ng t ..................................................82

ạ khi mang thai ộ ố ế ố 4.2. Tình tr ng vitamin D và m t s y u t liên quan ....................................83

ỷ ệ ế thi u vitamin D

4.2.1. T l ồ ộ ..............................................................................83 ế ươ ộ ố ế ố 4.2.2. N ng đ 25(OH)D huy t t ng và m t s y u t ...............84 liên quan

ộ ố ế ố 4.3. Kháng insulin và m t s y u t liên quan ................................................ 86

ạ 4.3.1. Tình tr ng kháng insulin

ữ 4.3.2. Liên quan gi a kháng insulin và m t s y u t

ữ ồ ố ế ươ ộ ớ 4.4. M i liên quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t .......................................................................... 86 ộ ố ế ố ..................................... 88 ng v i kháng insulin,

glucose máu và ĐTĐTK............................................................................... 90 ữ ồ ố ệ ố ớ ộ 4.4.1. Phân tích s li u m i liên quan gi a n ng đ 25(OH)D HT v i kháng

insulin .......................................................................................................... 90

ươ ế ươ ế ộ ớ 4.4.2. T ữ ồ ng quan tuy n tính gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i kháng

insulin ................................................................................................................ 91

ữ ạ ớ ......................... 94

4.4.3. Liên quan gi a tình tr ng vitamin D v i kháng insulin ộ ế ươ ữ ồ ớ 4.4.4. Liên quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i glucose máu ......... 98

ữ ớ ạ 4.5.2. Liên quan gi a tình tr ng vitamin D v i ĐTĐTK ................................. 99

ệ ả ổ

ố ượ 4.5. Hi u qu b sung vitamin D lên kháng insulin ế ế 4.5.1. Đ i t t k nghiên c u

ố ượ ướ ứ ặ ng và thi ủ ể 4.5.2. Đ c đi m c a các đ i t

ng nghiên c u tr ặ ụ ầ ờ .........................................100 ứ ..........................................................100 ệ .....................102 c can thi p ủ 4.5.3. Tu n thai, th i gian dùng vitamin D, cân n ng và BMI c a thai ph

ạ t ầ i các l n khám ..........................................................................................103

ổ ề ổ 4.5.4. Thay đ i v vitamin D sau b sung vitamin D

ề ị 4.5.5. Đi u tr ĐTĐ thai k

ổ ề ......................................104 ỳ ...............................................................................107 4.5.6. Thay đ i v glucose máu và HbA1c, insulin và Cpeptid HT lúc đói,

ỉ ố ổ các ch s HOMA2IR sau b sung vitamin D ..........................................107

ộ ầ ổ 4.6.7. N ng đ calci toàn ph n và calci ion HT sau b sung vitamin D

Ế K T LU N

Ế ồ ..........113 Ậ .......................................................................................................115 Ị .......................................................................................................117 KI N NGH

Ụ Ố DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG B

Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O

Ụ Ụ PH L C

Ờ Ả Ơ L I C M N

ậ ể ượ ự ủ ậ

ế Đ hoàn thành lu n án này, tôi đã nh n đ ườ ừ ứ ầ ơ Nhà tr

ế ứ ệ ỏ ỡ ướ ộ c s ng h , giúp đ , h ng ạ ng, c quan, các th y cô, b n bè, ế ơ ọ t n lòng bi

ẫ d n và ki n th c vô cùng quý báu t ồ đ ng nghi p và gia đình mà tôi h t s c trân tr ng và xin bày t i: ớ t

ệ ườ ạ ọ ả ạ ộ Ban Giám hi u tr

ườ ạ ọ ộ ổ ầ ộ ộ

ọ h c Tr ườ ộ ế ươ ệ ệ ộ ố

ng Đ i h c Y Hà N i, Ban Giám đ c B nh vi n N i ti ọ t Trung ự ệ ố ọ ậ ệ ề ấ ạ ng Đ i h c Y Hà N i, Phòng qu n lý Đào t o sau đ i ợ ng Đ i h c Y Hà N i, các th y giáo, cô giáo B môn N i t ng h p ạ ọ ng đã ậ t nh t cho tôi trong quá trình h c t p và th c hi n lu n Tr ạ t o m i đi u ki n t

án.

ộ ổ ả ạ ỗ ộ ộ

ạ ọ ườ ướ ẫ ẫ ắ ộ ỡ ườ ợ PGS.TS. Đ Trung Quân, cán b gi ng d y B môn N i t ng h p ng d n đã d n d t, giúp đ tôi ng Đ i h c Y Hà N i, ng ầ i th y h Tr

ọ ậ ứ ậ ố trong su t quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành lu n án này.

ự ề ố ườ ố ấ ng qu c gia đã cung c p

Ban đi u hành D án Phòng ch ng đái tháo đ ể ự ệ ề kinh phí vô cùng quý báu đ th c hi n đ tài.

ễ ộ ế ươ ệ ệ ế ố t Trung ng,

TS. Nguy n Văn Ti n, Nguyên giám đ c B nh vi n N i ti ỡ ạ ướ ề ườ ẫ ệ ng d n đã giúp đ , t o đi u ki n cho tôi trong quá trình nghiên ầ i th y h

ậ ng ứ c u và hoàn thành lu n án này.

ộ ổ ủ ệ ộ ợ

GS.TS. Ngô Quý Châu, Ch nhi m B môn N i t ng h p, PGS.TS. ễ ệ ậ ạ ả ợ ộ

ọ ậ ữ ứ ế ỡ ố

ộ ổ Nguy n Khoa Di u Vân, B môn N i t ng h p đã t n tình gi ng d y, cung ấ c p nh ng ki n th c quý báu, giúp đ tôi trong su t quá trình h c t p, nghiên ứ ừ c u v a qua.

ươ ọ ộ ế ệ ố ệ ng, Giám đ c B nh vi n N i ti

ệ ọ ậ ợ ể ượ ọ ậ ứ t TW, đã giúp ể ầ PGS.TS. Tr n Ng c L ề ỡ ạ đ , t o m i đi u ki n thu n l i đ tôi đ c h c t p và nghiên c u đ hoàn

ậ thành lu n án này.

ỗ ễ ầ ị

ThS. Đ Trung Thành, TS. Nguy n Vinh Quang, TS. Tr n Th Thanh Hóa, ố ộ ế ươ ướ ươ ệ ệ t Trung

ỡ ộ ọ ậ ề ệ ọ ThS. Phan H ng D ng Phó Giám đ c B nh vi n N i ti ạ t o m i đi u ki n, giúp đ , đ ng viên tôi trong quá trình h c t p, thu th p s ng đã ậ ố

ệ ể ậ li u đ hoàn thành lu n văn này.

ậ ể ườ ị ồ ạ T p th Khoa Đái tháo đ

ưở ể ể ậ ậ Tr ng khoa Hóa sinh và t p th Khoa Hóa sinh, t p th Khoa Dinh d

ế ế ạ ạ lâm sàng và ti

ộ ế ỡ ạ ươ ủ ề ế ệ ọ t Trung

ậ ố ệ ậ ợ ể ng, PGS.TS. Ph m Th H ng Vân, Nguyên ưỡ ng ỉ ạ t ch , Phòng NCKH và Đào t o, Trung tâm Đào t o và Ch đ o ệ ệ ng đã giúp đ , t o m i đi u ki n tuy n 5 c a B nh vi n N i ti ứ i, giúp tôi trong quá trình nghiên c u, thu th p s li u đ hoàn thành

thu n l ậ lu n án này.

ả ố ệ ệ ệ Ban giám đ c, Phòng qu n lý NCKH và Khoa Khám b nh, B nh vi n Ph

ươ ố ưỡ ệ ng, Ban giám đ c và Khoa Hóa sinh, Vi n Dinh d

ng đã nhi ệ ự ứ ố ượ ậ ỡ ả s n Trung ợ ụ ệ t ng nghiên c u và th c hi n xét tình h p tác và giúp đ tôi thu th p đ i t

ụ ụ ề ệ nghi m ph c v đ tài.

ạ ữ ứ ữ ệ ế ệ ồ

ỡ ộ ượ ổ ọ Các b n bè, đ ng nghi p đã cho tôi nh ng ki n th c, nh ng tài li u khoa ở ọ h c và luôn chân thành giúp đ , đ ng viên, c vũ, giúp tôi v t qua m i tr

ụ ọ ậ ộ ố ể ệ ệ ạ ng i trong công vi c và cu c s ng đ hoàn thành nhi m v h c t p.

ế ơ ưỡ ẹ ạ ỗ Tôi vô cùng bi t n Cha, M , đã sinh thành, nuôi d

ả ơ ộ ạ ủ ề ợ ọ ườ ng

ọ ậ ể ồ ộ ớ ậ ợ ng, d y d tôi lên ệ i. Tôi xin c m n v và các con tôi đã luôn ng h , t o m i đi u ki n ậ i, là ngu n đ ng viên to l n đ tôi yên tâm h c t p và hoàn thành lu n thu n l

án này.

ộ Hà N i, ngày 20 tháng 5 năm 2015

Tác giả

Lê Quang Toàn

Ờ

L I CAM ĐOAN

ứ ườ Tôi là Lê Quang Toàn, nghiên c u sinh khóa 28, Tr ạ ọ ng Đ i h c Y Hà

ộ ế ộ N i, chuyên ngành N i ti t, xin cam đoan:

ự ự ế ệ ả ướ ự ướ i s h ủ ẫ ng d n c a

ậ ỗ ế ễ 1. Đây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n d PGS.TS. Đ Trung Quân và TS. Nguy n Văn Ti n.

ớ ấ ứ ừ

ừ ướ ớ ệ 2. Công trình này không trùng l p v i b t kì nghiên c u nào khác đã t ng công ố ạ b t ặ i nay. t Nam t i Vi c t tr

ứ

ậ ủ ơ ở ơ ượ ứ

ậ ệ ự ố ệ 3. Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác, trung th c ấ và khách quan, đã đ ề ờ ị Tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m v l c xác nh n và ch p nh n c a c s n i nghiên c u. i cam đoan này.

ộ Hà N i, ngày 20 tháng 5 năm 2016

Tác giả

Lê Quang Toàn

Ụ

Ả

DANH M C CÁC B NG

ẩ ả ạ ạ B ng 1.1. Các tiêu chu n phân lo i tình tr ng vitamin D ............................. 7

ả ủ ệ ế ậ ọ ỹ

ế ộ B ng 1.2. Khuy n cáo thu nh p vitamin D c a Vi n Y h c M 2010 và H i ....................................................................................10 ỹ t M 2011 ộ N i ti

ệ ầ ầ ở ụ ữ ẩ ẩ ả B ng 1.3. Tiêu chu n ch n đoán ĐTĐ phát hi n l n đ u ph n mang

ộ ỹ thai theo IADPSG, H i ĐTĐ M 2011 và WHO .....................................13

ẩ ẩ ả ằ ộ ố B ng 2.1. Tiêu chu n ch n đoán ĐTĐTK b ng NPDNG u ng 75g theo H i

ỹ ĐTĐ M 2011 ..........................................................................................39

ộ ế ạ ả ộ ạ B ng 2.2. Phân lo i tình tr ng vitamin D theo H i N i ti ỹ t M 2011 .........40

ố ệ ậ ạ ả B ng 2.3. Các s li u thu th p t ầ i các l n khám ..........................................45

ẩ ủ ể ạ ự ạ ả B ng 2.4. Phân lo i th tr ng d a trên BMI theo tiêu chu n c a WHO và

ố ế ệ ộ ườ Hi p h i ĐTĐ qu c t giành cho ng i châu Á .....................................50

ố ố ượ ả ổ ổ B ng 3.1. Phân b đ i t ng theo nhóm tu i và tu i trung bình ..................55

ầ ẩ ả B ng 3.2. Tu n thai khi ch n đoán ĐTĐTK ................................................56

ặ ả ướ ế ầ B ng 3.3. Cân n ng và BMI tr c khi mang thai đ n l n khám 1 ...............57

ả ế ả ẩ ố B ng 3.4. K t qu NPDNG u ng ch n đoán ĐTĐTK ..................................57

ỉ ố ủ ả B ng 3.5. Các ch s hóa sinh máu c a nhóm ĐTĐTK .................................58

ả ươ ế ươ ế ộ B ng 3.6. T ữ ồ ng quan tuy n tính gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng và

ộ ố ế ố ở m t s y u t nhóm ĐTĐTK ...............................................................60

ả ươ ế ươ ế ộ ớ B ng 3.7. T ữ ồ ng quan tuy n tính gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i

ố glucose máu trong NPDNG u ng và HbA1c ............................................60

ế ươ ả ồ ộ ở B ng 3.8. N ng đ insulin huy t t ng lúc đói nhóm ĐTĐTK và KĐTĐ

TK..............................................................................................................61

ỉ ố ả ở B ng 3.9. Ch s HOMA2IRIn nhóm ĐTĐTK và KĐTĐTK ..................62

ả ươ ộ ố ỉ ố ữ ế ớ ng quan tuy n tính gi a các ch s HOMA2IR v i m t s

B ng 3.10. T ế ố ở y u t nhóm ĐTĐTK ...........................................................................63

ề ử ỉ ố ả ầ ổ B ng 3.11. Các ch s HOMAIR theo nhóm tu i, tu n thai, ti n s gia đình

ở ĐTĐ và BMI nhóm ĐTĐTK

...................................................................................................................

ả ế ươ ươ ữ ớ B ng 3.12. T ng quan gi a 25(OH)D huy t t ỉ ố ng v i các ch s HOMA2

ế ở ế ồ IR trong mô hình h i quy tuy n tính đa bi n nhóm ĐTĐTK ..................66

ả ươ ế ớ ỉ ố ệ B ng 3.13. Mô hình phân tích ph ng sai hi p bi n v i các ch s HOMA2

ở IR nhóm ĐTĐTK ...................................................................................68

ủ ể ặ ả ướ ổ B ng 3.14. Các đ c đi m lâm sàng c a 2 nhóm tr c b sung vitamin D . .69

ủ ể ặ ả ả ướ ổ ề ử B ng 3.15. Các đ c đi m ti n s và s n khoa c a 2 nhóm tr c b sung

vitamin D...................................................................................................70

ỉ ố ả ố ở B ng 3.16. NPDNG u ng, các ch s hóa sinh và HOMA2IR 2 nhóm

ướ ổ tr c b sung vitamin D ..........................................................................71

ầ ả ạ ầ ờ ổ B ng 3.17. Tu n thai t i các l n khám và th i gian b sung vitamin D .......72

ổ ề ồ ế ươ ả ầ ộ B ng 3.18. Thay đ i v n ng đ calci toàn ph n và calci ion huy t t ng

ướ ổ tr cvà saub sung vitamin D ..................................................................79

ụ ắ ữ ả ắ B ng 4.1. So sánh HOMA1IR gi a thai ph m c và không m c ĐTĐTK

ứ trong các nghiên c u khác nhau ................................................................88

ứ ề ế ả ổ ộ ồ B ng 4.2. Li u b sung vitamin D và m c tăng n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ở ụ ữ t ng ph n mang thai và cho con bú theo các nghiên c ứ..............105

Ể Ồ

Ụ

DANH M C CÁC BI U Đ

ể ạ ố ồ ở ụ Bi u đ 3.1. Phân b thai ph theo tình tr ng vitamin D nhóm ĐTĐTK ..58

ể ạ ồ ở Bi u đ 3.2. Tình tr ng vitamin D nhóm ĐTĐTK và KĐTĐTK ............59

ể ữ ồ ớ ồ ươ ế ộ ồ Bi u đ 3.3. T

ng quan tuy n tính gi a n ng đ 25(OH)D HT v i n ng ỉ ố ộ đ insulin và Cpeptid HT lúc đói, các ch s HOMAIR .......................65

ỉ ố ể ạ ồ ở Bi u đ 3.4. Các ch s HOMA2IR theo tình tr ng vitamin D nhóm

ĐTĐTK.....................................................................................................67

ể ồ ờ ổ Bi u đ 3.5. Tăng cân, BMI trong th i gian b sung vitamin D ...................72

ể ế ươ ộ ồ ướ ổ ồ Bi u đ 3.6. N ng đ 25(OH)D huy t t ng tr c và sau b sung vitamin D

...................................................................................................................73

ể ạ ồ ổ Bi u đ 3.7. Tình tr ng vitamin D sau b sung vitamin D ............................74

ể ươ ề ị ồ Bi u đ 3.8. Ph ng pháp đi u tr ĐTĐTK ..................................................74

ế ươ ế ễ ể ồ ồ ộ Bi u đ 3.9. Di n bi n n ng đ glucose huy t t ng lúc đói và HbA1c

ờ trong th i gian theo dõi .............................................................................75

ế ươ ể ồ ộ ồ ừ ầ Bi u đ 3.10. N ng đ insulin và Cpeptid huy t t ng lúc đói t l n

ế ầ khám1đ n l n khám 3 ..............................................................................76

ỉ ố ể ồ ừ ầ ế ầ Bi u đ 3.11. Các ch s HOMA2IR t l n khám 1 đ n l n khám 3 .........77

ỉ ố ể ồ ổ ừ ầ ế ầ Bi u đ 3.12. Thay đ i các ch s HOMA2IR t l n khám 1 đ n l n

ầ khám 3 theo ph n trăm .............................................................................78

Ụ

DANH M C CÁC HÌNH

ơ ồ ắ ườ Hình 1.1. S đ tóm t t các con đ ệ ng tín hi u insulin ................................15

ồ ươ ể ữ Hình 1.2. Bi u đ t ng quan gi a glucose và insulin máu trong các mô

hình HOMA1 (A) và HOMA2 (B)............................................................24

ơ ế ủ ộ Hình 1.3. Các c ch tác đ ng c a vitamin D lên kháng insulin ...................28

ồ ộ ố Hình 1.4. N ng đ gluoce và insulin HT trong NPDNG u ng 75g ..............35

ơ ồ ế ế Hình 2.1. S đ thi t k nghiên c u ứ ..............................................................46

ữ ồ ố ệ ơ ồ ộ Hình 2.2. S đ phân tích s li u liên quan gi a n ng đ 25(OH)D HT

ớ v i kháng insulin ......................................................................................52

Ắ

Ữ Ế CÁC CH VI T T T

AMPK

ượ ạ ở Adenosine monophosphateactivated protein kinase Protein c ho t hóa b i adenosin monophosphat kinase đ

ố ơ ể ỉ ố Body mass index – Ch s kh i c th BMI

ậ ả 95% Confidence interval Kho ng tin c y 95% 95%CI

ố ượ Đ i t ng ĐT

Đái tháo đ ĐTĐ

ngườ ườ ỳ Đái tháo đ ng thai k ĐTĐTK

ế ươ Glucose huy t t ng GHT

ấ ậ ể Glucose transporter – Ch t v n chuy n glucose GLUT

HbA1c

HDLC

ỷ ọ Glycosylated Hemoglobin – Hemoglobin glycosyl hóa High density lipoprotein cholesterol Cholesterol c a ủ lipoprotein t tr ng cao

ằ HOMA

Homeostasis model assessment – Đánh giá b ng mô hình cân ộ ằ b ng n i môi

ỉ ố ằ HOMA2IR Ch s kháng insulin đánh giá b ng HOMA2

ỉ ố ằ HOMA2IRIn Ch s kháng insulin đánh giá b ng HOMA2 theo insulin

ỉ ố ằ HOMA2IRCp Ch s kháng insulin đánh giá b ng HOMA2 theo Cpeptid

ế ươ Huy t t ng HT

ố ế ộ IADPSG H i qu c t ứ các nhóm nghiên c u ĐTĐ và thai nghén

kháng insulin IK

ụ ể Insulin receptor – Th th insulin IR

ấ ề ủ ụ ể Insulin receptor substrate – Ch t n n c a th th insulin IRS

cJun Nterminal kinase JNK

ầ L n khám LK

ượ ạ c ho t MAPK

ấ ở Mitogen activated protien kinase – Protein kinase đ hóa b i ch t kích thích phân bào

Mang thai MT

Messenger ribonucleic acid – acid ribonucleic thông tin

mRNA NF Bκ

ẹ ỗ nhân tăng sao mã chu i nh kappa c a t bào

ượ Nuclear factor kappalightchainenhancer of activated B ế ố ủ ế cells – Y u t ạ c ho t hóa B đ

ệ ạ NPDNG Nghi m pháp dung n p glucose

25(OH)D 25hydroxyvitamin D

1,25dihydroxyvitamin D 1,25(OH)2D

PI PKB PPARδ

ạ ở c ho t hóa b i y u t peroxisome delta bi

t hóa ậ ạ PTH Phosphatidylinositol Protein kinase B ụ ể Peroxisome proliferatoractivated receptor delta Th th ở ế ố ệ ượ đ Parathyroid hormone – Hormon c n giáp tr ng

ẩ ộ ệ

ế ố Y u t ho i t u

ạ ử α ứ ố SD TNF(cid:0) VDRE ớ đáp ng v i vitamin

Đ l ch chu n Tumor necrotic factor (cid:0) Vitamin D response element – Thành t D

ụ ể VDR Vitamin D receptor – Th th vitamin D

ị Giá tr trung bình

ổ ứ ế WHO T ch c Y t Th gi ế ớ i

Ặ

Ấ

Ề

Đ T V N Đ

ổ ế ế ớ ế ấ ể ả ở ướ Thi u vitamin D r t ph bi n trên th gi i, k c các n c vùng

ệ ớ ụ ữ ế ơ ị nhi t đ i và ph n mang thai có nguy c cao b thi u vitamin D. T l ỷ ệ

ế ặ ở ụ ữ ế ớ ộ ừ thi u vitamin D n ng ph n mang thai trên th gi i dao đ ng t ế 18 đ n

ế ở ổ ế ụ ữ 84% [1]. Ở ệ Vi t Nam thi u vitamin D ấ ph n cũng r t ph bi n, v i t ớ ỷ

ạ ộ ộ ạ ả ươ ở ệ l là 58,6% t i n i thành Hà N i và 52,0% t i nông thôn H i D ng ph ụ

ẻ ở ụ ữ ưở ạ ố ồ ữ ộ ổ n đ tu i sinh đ [2], 46% ph n tr ng thành t i Thành ph H Chí

ở ụ ữ ạ Minh [3] và 60,0% ph n mang thai t i vùng nông thôn Hà Nam [4].

ể ế ạ ố ỉ ố Thi u vitamin D không ch gây ra các r i lo n chuy n hóa calci và ph t

ệ ỷ ầ ậ ố pho, các b nh lý ở ươ x ủ ng. Trong vài th p k g n đây m i liên quan c a

ế ệ ớ ượ ệ thi u vitamin D v i các b nh lý khác nhau đ c phát hi n, trong đó có đái

ườ ỳ tháo đ ng thai k (ĐTĐTK).

ỷ ệ ầ ờ T l ĐTĐTK đang gia tăng nhanh trong th i gian g n đây trên th ế

ớ ệ ườ ặ gi i song hành cùng b nh đái tháo đ ng (ĐTĐ) týp 2, đ c bi ệ ở t các n ướ c

ể Ở ệ ứ ở đang phát tri n. Vi t Nam, t ỷ ệ l ĐTĐTK trong các nghiên c u ự khu v c

ờ ị ừ thành th tăng lên theo th i gian, t 3,6% vào năm 2000 [5] lên 5,9% vào năm

ẩ ẩ ướ 2002 [6] và 7,8% vào năm 2009 [7] theo tiêu chu n ch n đoán tr c đây, và

ớ ầ ế ẩ ẩ lên đ n 20,3% vào năm 2012 [8] theo tiêu chu n ch n đoán m i g n đây.

ả ẹ ế ể ề ặ ế ứ ĐTĐTK có th gây nhi u bi n ch ng n ng cho c m và thai nhi n u

ượ ệ ệ ề ẩ ả ờ ị ị không đ c ch n đoán, đi u tr k p th i và hi u qu [9]. B nh ĐTĐTK phát

ứ ể ề ả ế ả ụ ế ợ ủ ể tri n trên n n suy gi m ch c năng t ớ bào beta c a ti u đ o t y k t h p v i

ạ ạ kháng insulin m n tính m n tính có t ừ ướ tr c khi mang thai và kháng insulin

ạ ườ ủ ế ố sinh lý c a thai nghén [10],[11]. Cho đ n nay các thu c h đ ế ng huy t

ế ả ặ ơ ế thông qua c ch gi m kháng insulin ho c kích thích bài ti ư t insulin ch a

ượ ử ụ ấ ậ ở ụ ữ đ c ch p thu n cho s d ng ậ ắ ph n mang thai m c ĐTĐTK. Vì v y,

ế ố ứ ệ ả ả nghiên c u các y u t có liên quan, có kh năng c i thi n kháng insulin và

ở ụ ữ ắ ọ ể ử ụ có th s d ng ph n mang thai m c ĐTĐTK có ý nghĩa khoa h c và

ự ễ th c ti n.

ữ ố ớ M i liên quan gi a vitamin D v i kháng insulin trong ĐTĐTK đ ượ c

ứ ứ ề ồ ộ ế ch ng minh trong nhi u nghiên c u. N ng đ 25hydroxyvitamin D huy t

ươ ỉ ố ạ ươ ị t ng ch s đánh giá tình tr ng vitamin D có t ớ ng quan ngh ch v i

ươ ớ ộ ậ ạ ở ụ ữ kháng insulin hay t ng quan thu n v i đ nh y insulin ph n mang

ố ươ ắ ắ thai m c và không m c ĐTĐTK, và các m i t ẫ ng quan này v n có ý nghĩa

ố ượ ế ố ệ ở ỉ ớ th ng kê sau khi đ c hi u ch nh b i các y u t khác liên quan v i kháng

ằ ổ insulin [12],[13],[14],[15]. B sung vitamin D b ng 1,25dihydroxyvitamin D

ứ ủ ổ ớ trong nghiên c u c a Rudnicki và CS [16], b sung vitamin D so v i placebo

ứ ủ ề ổ trong 2 nghiên c u c a Asemi và CS [17],[18] và b sung vitamin li u cao so

ứ ủ ệ ấ ả ớ ề v i li u th p trong nghiên c u c a Soheilykhah và CS [19] có hi u qu làm

ệ ả ở ụ ữ ắ ả gi m kháng insulin, c i thi n glucose máu ph n mang thai m c và

ắ không m c ĐTĐTK.

ố ượ ứ ứ ỗ Tuy nhiên, đ i t ồ ng nghiên c u trong m i nghiên c u trên bao g m

ụ ắ ụ ụ ế ắ ả ả c thai ph m c và thai ph không m c ĐTĐTK, c thai ph có thi u và

ộ ế ố ệ ụ ế thai ph không thi u vitamin D. Kháng insulin là m t y u t b nh sinh

ủ ế ớ chính c a ĐTĐTK và thi u vitamin D có liên quan v i tăng kháng insulin,

ế ươ ữ ứ ố ồ ộ do đó nghiên c u m i liên quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ớ ng v i

ỉ ở ụ ữ ắ ệ kháng insulin ch riêng ph n m c ĐTĐTK và đánh giá hi u qu b ả ổ

ỉ ở ố ớ sung vitamin D đ i v i kháng insulin ch ụ ắ riêng thai ph m c ĐTĐTK có

ế ầ ế Ở ệ ư ế kèm thi u vitamin D là c n thi Vi t. t Nam cho đ n nay ch a có nghiên

ư ố ề ậ ữ ế ứ c u đ c p đ n vitamin D nói chung cũng nh m i liên quan gi a vitamin

ớ ở ụ ữ ắ ứ ứ ị D v i kháng insulin ph n m c ĐTĐTK. Nghiên c u xác đ nh m c đ ộ

ổ ế ữ ủ ế ố ớ ph bi n c a thi u vitamin D, m i liên quan gi a vitamin D v i kháng

ả ủ ệ ổ ớ ố insulin và hi u qu c a b sung vitamin D đ i v i kháng insulin trong

ơ ở ấ ổ ở ụ ữ ắ ĐTĐTK cung c p c s cho b sung vitamin D ph n m c ĐTĐTK và

ị ỗ ợ ề ự ứ ề ề ề ế ti n đ cho nghiên c u ti p theo v d phòng và đi u tr h tr ĐTĐTK

ằ b ng vitamin D.

ề ế ậ ứ Vì v y chúng tôi ti n hành đ tài “ ữ ố Nghiên c u m i liên quan gi a

ế ươ ồ ộ ớ n ng đ 25hydroxyvitamin D huy t t ệ ng v i kháng insulin và hi u

ố ớ ả ổ ườ qu b sung vitamin D đ i v i kháng insulin trong đái tháo đ ng thai

ụ ớ k ”ỳ v i các m c tiêu sau:

1. Xác đ nh t

ị ế ở ụ ữ ắ ườ ỷ ệ l thi u vitamin D ph n m c đái tháo đ ỳ ế ng thai k đ n

ạ ệ ụ ả ệ ươ ộ ế ệ ệ khám t i B nh vi n Ph s n Trung ng và B nh vi n N i ti t Trung

ươ ng.

ữ ả ố ộ ồ 2. Kh o sát m i liên quan gi a n ng đ 25hydroxyvitamin D huy t t ế ươ ng

ở ụ ữ ắ ườ ớ v i kháng insulin ph n m c đái tháo đ ỳ ng thai k .

3. B

ướ ố ớ ả ủ ệ ậ ầ ổ c đ u nh n xét hi u qu c a b sung vitamin D đ i v i kháng

ở ụ ắ ườ ế ỳ insulin ph m c đái tháo đ ng thai k có thi u vitamin D.

ươ

ng 1

Ổ

Ệ

T NG QUAN TÀI LI U

ổ ề 1.1. T ng quan v vitamin D

ủ ọ ả ấ ể 1.1.1. B n ch t hóa h c và chuy n hóa c a vitamin D [20],[21],[22]

ấ ả ấ ọ ồ 1.1.1.1. B n ch t hóa h c và ngu n cung c p vitamin D

ạ ấ ẫ ồ Vitamin D g m 2 lo i là Cholecalciferol (Vitamin D3) d n su t 27

ử ủ ẫ nguyên t ấ carbon c a cholesterol và Ergocalciferol (Vitamin D2) d n su t

ử ự ậ ủ 28 nguyên t carbon c a sterol ergosterol th c v t.

ơ ể ủ ế ấ ồ ợ ổ Ngu n cung c p vitamin D ch y u cho c th là t ng h p vitamin

ở ủ ơ ể ế ổ D3 ậ da, chi m 90 – 95% t ng thu nh p vitamin D c a c th . Quá trình

ả ợ ướ ủ ộ ổ t ng h p vitamin D3 x y ra d ắ ự i tác đ ng c a tia c c tím trong ánh n ng

ặ ờ ớ ướ ứ ế ấ ồ m t tr i v i b c sóng 290 – 315 nm. Ngu n cung c p th y u vitamin D

ừ ứ ủ ơ ể ế ậ ổ là t ầ ớ th c ăn, chi m 5 – 10% t ng thu nh p vitamin D c a c th , ph n l n

là vitamin D2.

ể 1.1.1.2. Chuy n hóa vitamin D

ượ ở Khi đi vào trong máu vitamin D đ c hydroxyl hóa b i 25

ở ể ể hydroxylase gan đ chuy n thành 25hydroxyvitamin D (25(OH)D), sau

ượ ở ở ậ đó 25(OH)D đ c hydroxyl hóa b i 1 (cid:0) hydroxylase ể ể th n đ chuy n

ượ c bài ti ế ừ t t thành 1,25dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D). 1,25(OH)2D đ

ơ ể ể ạ ệ ứ ế ậ ơ ọ th n vào máu đ n các c quan trong c th đ t o ra hi u ng sinh h c, do

ượ ề ế ạ ộ đó nó đ c coi là m t hormon. Bên c nh đó, nhi u t bào khác trong c th ơ ể

ư ầ ế ạ ầ ế ề ế ở nh neuron th n kinh, t bào b ch c u, các t tuy n vú, ti n li bào

ế ạ ể ể tuy n, đ i tràng … cũng có 1 ệ t (cid:0) hydroxylase đ chuy n 25(OH)D thành

ử ụ ạ ệ ượ ỗ i ch . Đây là hi n t ng t ự ộ ế n i ti t (autocrine). 1,25(OH)2D cho s d ng t

ơ ế ạ ộ ủ 1.1.2. C ch ho t đ ng và vai trò sinh lý c a vitamin D

ơ ế ủ ạ ộ 1.1.2.1. C ch ho t đ ng c a vitamin D

2D – là hormon tác đ ngộ

ạ ộ ủ ạ D ng ho t đ ng c a vitamin D – 1,25(OH)

ụ ể ắ ạ thông qua g n lên ho t hóa th th vitamin D (vitamin D receptor VDR) ở

ế ượ ụ ể ấ ắ ạ ộ nhân t bào. Khi đ ớ c ho t hóa, VDR g n v i m t th th có c u trúc

ươ ự ụ ể ạ t ng t ứ là th th retinoidX (retinoidXreceptor RXR), t o thành ph c

ạ ấ ỗ ồ ợ h p 2 chu i không đ ng nh t (heterodimer) và thu n p thêm các y u t ế ố

ứ ợ ụ ể ấ ồ ế ạ ạ ồ đ ng ho t hóa khác. Các ch t đ ng ho t hóa liên k t ph c h p th th này

ư ế ề ẫ ớ ộ v i b máy sao mã và nh th đi u hòa quá trình sao chép các gen đích, d n

ọ ủ ệ ứ ế đ n các hi u ng sinh h c c a vitamin D.

ơ ế ộ ộ Vitamin D còn có c ch tác đ ng không thông qua b gen, mà thông

ụ ể ế ủ ồ qua th th trên màng t bào c a 1,25(OH) ặ ở 2D, bao g m: m kênh calci ho c

ạ ườ ứ ấ ư ệ chlorid, ho t hóa các con đ ng tín hi u th c p nh quay vòng

ạ ượ ề ở phosphoinositide, ho t hóa protein kinase C, kinase đ c đi u hòa b i tín

ệ ạ ượ ở ế ố ạ hi u ngo i bào, protein kinase đ c ho t hóa b i y u t kích thích phân

ạ ườ bào (MAPK), kháng l i con đ ệ ng tín hi u JNK.

ủ 1.1.2.2. Vai trò sinh lý c a vitamin D

ủ ể ố ươ * Vai trò c a vitamin D trong chuy n hóa calci, ph tpho và x ng

2+) và

ộ ồ ị ổ Vitamin D tham gia duy trì n đ nh n ng đ ion calci (Ca

3) trong máu. Khi n ng đ Ca

3 trong máu gi m, s n ả

2+, PO4

ồ ộ ả phosphat (PO4

ấ ở ậ ế ơ xu t 1,25(OH) ả th n tăng lên thông qua các c ch khác nhau. Gi m

3 trong máu ho t hóa 1 4

ộ ạ ở ậ ồ ồ n ng đ PO αhydroxylase ả th n và gi m n ng đ ộ

ế ậ ạ Ca2+ máu kích thích bài ti ạ t hormon c n giáp tr ng (PTH) hormon gây ho t

ở ậ ạ ế hóa 1αhydroxylase th n. Ho t hóa 1 αhydroxylase d n đ n tăng s n ả ẫ

3 t

2D, hormon này làm tăng h p th Ca

2+ và PO4

ấ ụ ấ ừ ộ xu t 1,25(OH) ru t vào

ụ ấ ở ậ ướ ủ ộ máu, tăng tái h p th Ca th n. D i tác đ ng c a PTH và 1,25(OH)

ạ ươ ượ ể ế ạ ế t bào t o x ng (osteoblast) đ c ho t hóa và gây chuy n t ề ủ bào ti n h y

ươ ế ủ ươ ưở x ng (preosteoclast) thành t bào h y x ng tr ng thành (osteoclast). T ế

3 vào

2+ và PO4

ủ ươ ưở ươ ả bào h y x ng tr ng thành gây tiêu x ng và gi i phóng Ca

ả ủ ế ế ồ ộ ẫ máu. K t qu c a các quá trình trên d n đ n tăng n ng đ hai ion này trong

ượ ạ ả ồ ộ máu. Ng c l ấ i, khi n ng đ hai ion này trong máu tăng, s n xu t

ở ậ ả th n gi m và các quá trình làm tăng 2 ion này trong máu ở 1,25(OH)2D

ả trên gi m đi.

ủ * Các vai trò khác c a vitamin D

ưở ự ề Vitamin D tham gia vào s đi u hòa các quá trình tăng tr ng, tăng

ệ ế ặ ệ ở ế ề ệ ế ạ sinh và bi t hóa t bào, đ c bi t là tuy n vú, ti n li t tuy n và đ i tràng,

ư ở ơ ừ ệ ậ do v y vitamin D có vai trò ngăn ng a b nh ung th các c quan này.

ự ề ế ễ ộ ị Vitamin D cũng tham gia vào s đi u bi n mi n d ch thông qua tác đ ng lên

ự ụ ầ ạ ặ ơ ờ ệ ạ b ch c u đ n nhân và đ i th c bào, nh đó nó có tác d ng ngăn ch n b nh

ự ễ ể ẩ t mi n và giúp ki m soát vi khu n. Vitamin D còn đóng vai trò trong s ự

ệ ầ ệ ệ ể ề ả ạ ả ả ế phát tri n h th n kinh, đi u hòa huy t áp, b o v h tim m ch, đ m b o

ứ ườ ủ ạ ả ả ơ ch c năng bình th ng c a c , tăng nh y c m insulin hay gi m kháng

insulin.

ạ 1.1.3. Đánh giá tình tr ng vitamin D

ơ ấ ủ ủ ề ầ ờ Th i gian bán h y c a 25(OH)D là 2 – 3 tu n, dài h n r t nhi u so

ủ ớ ờ ớ ờ ớ v i vitamin D v i th i gian bán h y là 1 – 2 ngày và 1,25(OH)2D v i th i

ủ ả ờ ặ ồ ộ gian bán h y kho ng 4 gi . M t khác, n ng đ 25(OH)D trong máu liên

ự ế ậ ớ ượ ạ ở ướ ự quan tr c ti p v i thu nh p vitamin D đ c t o thành da d ủ i s xúc c a

ụ ừ ứ ủ ự ấ ồ ộ da c a tia c c tím và h p th t th c ăn, trong khi n ng đ 1,25(OH)

ượ ở ồ ủ ế ể ộ đ c ki m soát ch y u b i n ng đ calci, phosphat và PTH máu, và không

ự ế ậ ớ ồ ộ ự ữ liên quan tr c ti p v i thu nh p, d tr vitamin D. Do đó n ng đ 25(OH)D

ế ươ ỉ ố ố ạ ấ ưỡ ủ huy t t ng là ch s đánh giá t t nh t tình tr ng dinh d ng c a vitamin

ủ ể ấ ượ ữ ự D [23], [24]. Vitamin D và các ch t chuy n hóa c a nó đ c d ch ch ủ

ủ ế ỡ ờ ế ở y u mô m . Ngoài ra, do th i gian bán h y trong máu kéo dài đ n 2 – 3

ượ ộ ạ ự ữ ầ tu n, l ng 25(OH)D trong máu cũng là m t d ng d tr ể ủ đáng k c a

vitamn D.

ự ồ ư ề ế ậ ưỡ Cho đ n nay ch a có s đ ng thu n v ng ế ng 25(OH)D huy t

ươ ế ạ ả t ng trong đánh giá tình tr ng thi u vitamin D. Các tác gi , các t ổ ứ ch c y

ư ạ ẩ ế t khác nhau đã đ a ra các tiêu chu n đánh giá trình tr ng vitamin D khác

Bảng 1.1.Các tiêu chuẩn phân loại tình trạng vitamin D

nhau:

ộ ồ ạ ế Tình tr ng vitamin D theo n ng đ 25(OH)D huy t

ng (nmol/L) t Tác giả

ươ Thiếu nhẹ (Insufficiency)

Ngộ độc (Intoxication)

Thiếu nặng (Deficiency )

Đủ (Sufficiency )

< 80 80 225 > 225

Hollis 2005 [25]

<50 50 <75 75 – 225 > 225

ọ < 30 30 <50 ≥ 50

ộ ế < 50 50 <75 75 – 250 > 250 ệ ỹ ộ ỹ Holick 2007 [21] Vi n Y h c M 2010 [23] H i N i ti t M 2011 [24]

ưỡ ế ươ ế ộ ướ Ng ồ ng thi u vitamin D khi n ng đ 25(OH)D huy t t ng d i 75

ộ ế ủ ể ộ ỹ ượ nmol/L theo quan đi m c a H i N i ti t M năm 2011 [24] đ ố c đa s các

ả ế ớ ủ ự ứ ằ ộ ừ tác gi trên th gi i ng h do d a trên các b ng ch ng t ứ các nghiên c u

ế ươ ̀ ố ữ ộ ạ ớ ồ vê m i liên quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i tình tr ng PTH

ế ươ ụ ấ ở ộ ế ậ huy t t ng, h p th calci ả ủ ru t và các h u qu c a thi u vitamin D nh ư

ươ ươ ươ ễ ươ ươ ổ t n th ng x ể ng vi th , còi x ng, nhuy n x ng, loãng x ng và nguy

ơ ẫ ươ c g y x ng:

ế ươ ộ ồ ươ ồ ớ ị N ng đ PTH huy t t ng có t ng quan ngh ch v i n ng đ ộ

ế ươ ế ạ ộ ồ 25(OH)D huy t t ng cho đ n khi n ng đ 25(OH)D đ t 75 – 100 nmol/L,

ừ ứ ế ươ ủ ồ ộ ạ t m c này c a 25(OH)D, n ng đ PTH huy t t ng có d ng bình nguyên.

̀ ́ ̀ ở ̃ ̣ ư ̣ ̉ ̣ Vân chuyên calci t ̀ ư ruôt vao mau tăng 45 – 65% ̣ phu n khi nông đô

̀ư ứ ủ 25(OH)D tăng t 50 lên 80 nmol/L. ề ố Nghiên c u c a Priemel và CS v m i

ố ấ ữ ươ liên quan gi a các thông s c u trúc x ng trên sinh thi ế ươ t x ng ch u ậ ở

ườ ự ấ ươ ườ 675 ng i cho th y không có s tích lũy khuôn x ấ ng b t th ư ng ch a

ế ươ ồ ộ hóa vôi (osteoid) ở ươ x ng khi n ng đ 25(OH)D huy t t ng trên 75

ứ ề ỏ ưỡ ố ở ỹ ầ nmol/L. Trong Đi u tra s c kh e và dinh d ng toàn qu c ứ M l n th 3

ơ ườ ậ ộ ươ ươ trên h n 13 nghìn ng i m t đ x ng ở ổ ươ c x ng đùi có t ng quan

ớ ồ ế ươ ậ ố ả ồ ộ ừ ộ thu n v i n ng đ 25(OH)D huy t t ng trong su t gi i n ng đ t 22,5 –

ế ươ ồ ộ 92,5 nmol/L [26], có nghĩa là n ng đ 25(OH)D huy t t ng trên 75 nmol/L

ợ ố ớ ậ ộ ươ ố ộ ộ ẫ v n có l i đ i v i m t đ x ng. M t phân tích g p công b vào năm 2005

ệ ấ ả ẫ ố ươ ệ ấ ồ ộ cho th y hi u qu ch ng g y x ng xu t hi n khi n ng đ 25(OH)D

ế ươ ạ ượ ố ể huy t t ng đ t đ c t i thi u là 75 nmol/L [24].

ế 1.1.4. Thi u vitamin D [21],[22]

ủ ế 1.1.4.1. Nguyên nhân c a thi u vitamin D

ế ượ ủ Các nguyên nhân c a thi u vitamin D đ c chia thành 4 nhóm chính:

ả ổ ở ụ ả ấ ở ộ ợ gi m t ng h p vitamin D da, gi m h p th vitamin D ạ ố ru t, r i lo n

ứ ể ạ ớ ố chuy n hóa vitamin D và r i lo n đáp ng v i vitamin D.

ủ ệ ớ ế 1.1.4.2. Liên quan c a thi u vitamin D v i các b nh lý

ế ề ệ ế Thi u vitamin D có liên quan đ n nhi u b nh lý khác nhau ngoài các

ệ ề ể ạ ố r i lo n v chuy n hóa calci và các b nh lý ở ươ x ệ ng. Sau đây là các b nh

ả ủ ế ậ ặ lý có liên quan ho c là h u qu c a thi u vitamin D:

ươ ươ ễ ươ Còi x ng ở ẻ tr em; loãng x ng, nhuy n x ng, tăng nguy c ơ

ở ườ ớ ặ ệ ở ụ ữ ườ ổ ẫ ươ g y x ng i l n, đ c bi ng t là ph n mãn kinh, ng i cao tu i.

ơ ự ả ơ Suy gi m c l c, tăng nguy c ngã ở ườ ng ổ i cao tu i

ơ ắ ệ ế ẫ ộ Tăng kháng insulin d n đ n tăng nguy c m c b nh ĐTĐ 2 và h i

ứ ể ch ng chuy n hóa

ả ứ ế ế ẫ Tăng huy t áp và các protein ph n ng viêm d n đ n tăng nguy c ơ

ạ ệ b nh tim m ch

ơ ắ ư ặ ệ ệ Tăng nguy c m c các b nh ung th , đ c bi ạ ư t là ung th vú, đ i

ề ệ ế tràng và ti n li t tuy n

ệ ự ư ễ ơ ắ Tăng nguy c m c các b nh t mi n nh ĐTĐ týp 1, lupus ban đ ỏ

ơ ứ ệ ạ ả ấ ớ ệ ố h th ng, viêm kh p d ng th p, x c ng r i rác, b nh Crohn….

ư ự ễ ả ả ẩ ẩ ị ố Gi m kh năng mi n d ch ch ng vi khu n nh tr c khu n lao

ơ ắ ệ ầ ệ ầ ả Tăng nguy c m c b nh tâm th n phân li t, tr m c m

ộ ố ậ ờ ỳ ế * Thi u vitamin D trong th i k mang thai còn gây thêm m t s h u qu ả

ơ ề ả ố ớ ơ ắ ẹ ậ Đ i v i m : tăng nguy c m c ĐTĐTK, tăng nguy c ti n s n gi t

ố ớ ẻ ậ ưở ặ Đ i v i thai nhi và tr em: ch m tăng tr ng thai nhi, cân n ng s ơ

ấ ạ ươ ở ẻ ơ ơ sinh th p, h calci máu, còi x ng tr s sinh, tăng nguy c hen ph ế

ả ở ẻ qu n tr em.

ế ớ ệ ế 1.1.4.3. Tình hình thi u vitamin D trên th gi i và Vi t Nam

ổ ế ở ế ấ ạ ố Thi u vitamin D là tình tr ng r t ph bi n dân s chung cũng nh ư

ở ụ ữ ụ ữ ế ơ ị ph n và ph n mang là nhóm có nguy c cao b thi u vitamin D. T l ỷ ệ

ấ ặ ớ ồ ế ươ ế ộ thi u vitamin D r t n ng v i n ng đ 25(OH)D huy t t ng <25 nmol/L ở

ụ ữ ộ ừ ở ướ ậ ph n dao đ ng t 26 – 84% các n c khác nhau [1]. Th m chí ở ả c

ệ ớ ỷ ệ ế ấ ở ụ ữ ở ộ vùng nhi t đ i t l thi u vitamin D cũng r t cao ph n : m t vùng

ộ ỷ ệ Ấ ộ ế ặ ở ụ ữ thu c Nam n Đ t l thi u vitamin D n ng là 92%, ph n Hong Kong

ế ế ặ t ỷ ệ l thi u vitamin D là trên 90% và t ỷ ệ l thi u vitamin D n ng là 40% [27],

ở ụ ữ ế ở ụ ữ ph n Thái Lan t ỷ ệ l thi u vitamin D là 57% [28], ph n Malaysia t ỷ

ỷ ệ ế ấ ặ ế ệ l thi u vitamin D là 49% [29]. T l ớ ồ thi u vitamin D r t n ng v i n ng

ế ươ ở ụ ữ ở 25(OH)D huy t t ng < 25 nmol/L ph n mang thai các vùng khác

ế ớ ộ ừ ở ươ nhau trên th gi i dao đ ng t 18 – 84%: 25% ể Ti u v ng qu c ố Ả ậ r p

ố ở ở ắ Ấ ộ ở ấ th ng nh t; 80% Iran; 42% B c n Đ ; 61% New Zealand và 6080%

ở ụ ữ ở ph n mang thai da màu Hà Lan [1].

ứ ề ư Ở ệ Vi ấ t Nam còn có ít nghiên c u v vitamin D, nh ng cũng cho th y

ế ở ổ ế ụ ữ ỷ ệ ế ở thi u vitamin D ấ ph n cũng r t ph bi n. T l thi u vitamin D ph ụ

ổ ạ ộ ạ ả ữ n 15 – 49 tu i t ộ i n i thành Hà N i là 58,6% và t ươ i nông thôn H i D ng

ở ụ ữ ổ ạ ố ồ là 52,0% [2], ph n 18 – 87 tu i t i Thành ph H Chí Minh là 46% [3],

ở ụ ữ ầ ạ ph n mang thai vào tu n thai 32 t i nông thôn Hà Nam là 60% [4].

ự ố ấ ề ư ế ầ ề Cho đ n nay còn ch a có s th ng nh t v nhu c u vitamin D, li u

ự ề ầ ị ế vitamin D cho d phòng và đi u tr thi u vitamin D. Trong gian g n đây các

ế ư ế ậ ổ ứ t ch c y t ứ đ a ra các khuy n cáo tăng m c thu nh p vitamin D. Năm 1997

ứ ế ệ ậ ọ ỹ Vi n Y h c M (Institute of Medicine) [30] khuy n cáo m c thu nh p đ ủ

ẻ ườ ớ ế vitamin D là 200 IU/ngày cho tr em và ng ổ i l n đ n 50 tu i, 400 UI/ngày

ườ ổ ườ ổ cho ng i tu i 51 – 70, 600 UI/ngày cho ng i trên 70 tu i, 200 UI/ngày

ụ ữ ừ ệ ế ổ ọ ỹ cho ph n mang thai t 14 – 50 tu i. Đ n năm 2010 Vi n Y h c M đã

ứ ậ ế ư đ a ra khuy n cáo m i ớ [23], nâng m c thu nh p vitamin D lên 600 UI/ngày

ộ ổ ụ ữ ể ả cho đ tu i 1 – 70, k c ph n mang thai và cho con bú, 800 UI/ngày cho

ườ ả ng ổ i trên 70 tu i (b ng 1.2).

ề ổ ự ề ế ế ị 1.1.5. Khuy n cáo v b sung vitamin D, đi u tr và d phòng thi u vitamin

Bảng 1.2. Khuyến cáo thu nhập vitamin D

ộ ộ ế

[24]

H i N i ti

ỹ t M 2011

ế

ệ Vi n Y t ỹ M 2010 [23]

ộ ổ Đ tu i

Giới hạn dung nạp trên (UL)

Nhu cầu hàng ngày (DR)

Khuyến cáo thu nhập hàng ngày (RDA)

400

0 – 6 tháng

1000

400 1000

2000

400

7– 12 tháng

1500

400 1000

2000

400

1 3 tu iổ

2500

600 1000

4000

400

4 – 8 tu iổ

3000

600 1000

4000

600

9 – 18 tu iổ

4000

600 1000

4000

600

19 70 tu iổ

4000

1500 2000

10000

800

> 70 tu iổ

4000

1500 2000

10000

1418 tu iổ 600

4000

600 1000

4000

ụ ữ

1950 tu iổ 600

4000

1500 2000

10000

Ph n mang thai, cho con bú

ố ế

ị

Chú thích: Đ n v vitamin D là đ n v qu c t

(IU)

ứ ổ ố ả ề Căn c vào các nghiên b sung vitamin D, đa s các tác gi ố đ u th ng

ấ ằ ủ ế ệ ổ ọ ứ nh t r ng b sung vitamin D theo m c khuy n cáo trên đây c a Vi n Y h c

ạ ượ ỹ ứ ườ ế ươ ủ M không đ t đ c m c bình th ng c a 25(OH)D huy t t ng [31] ,[32].

[24] đã đ a ra khuy n cáo

ộ ế ộ ỹ ư ế Năm 2011 H i N i ti t M (Endocrine Society)

ủ ề ế ệ ầ ớ ơ ề v nhu c u vitamin D, cao h n khá nhi u so v i khuy n cáo c a Vi n Y

ỹ ụ ể ố ớ ở ộ ổ ụ ữ ọ h c M , c th đ i v i ph n mang thai và cho con bú đ tu i 19 – 50

ầ ố ể ể nhu c u t ể ầ i thi u là 600 IU/ngày và có th c n 1500 – 2000 UI/ngày đ duy

ế ươ ứ trì m c 25(OH)D huy t t ầ ng > 75 nmol/L, nhu c u hàng ngày cho thai ph ụ

ế ơ ở ộ ổ ị có nguy c cao b thi u vitamin D đ tu i 14 – 18 là 600 – 1000 IU/ngày

ở ộ ổ và đ tu i 19 – 50 là 1500 – 2000 IU/ngày.

ề * Li u an toàn:

ứ ệ ế ọ ỹ ớ ạ ạ Năm 2010 Vi n Y h c M khuy n cáo m c gi i h n dung n p trên

ườ ớ ể ả (Tolerable upper intake level) cho ng ụ ữ i l n, k c ph n mang thai, cho

ầ ả con bú là 4.000 UI/ngày (b ng 1.3) mà không c n theo dõi [23]. Tuy nhiên,

ơ ấ ứ ứ ề ề ằ ớ ề nhi u nghiên c u ch ng minh r ng li u vitamin D cao h n r t nhi u so v i

ứ ề m c này là an toàn. Li u 5.000 UI vitamin D3/ngày trong 5 tháng đ ượ c

ứ ứ ộ ồ ỉ ch ng minh là an toàn trong m t nghiên c u, khi ch làm tăng n ng đ ộ

ế ươ ừ 25(OH)D huy t t ng thêm 36,8 nmol/l, t 27,7 nmol/L lên 64,5 nmol/L.

ề ậ ồ Th m chí li u 10.000 UI/ngày trong 5 tháng không làm tăng n ng đ ộ

ừ ậ 25(OH)D lên quá 90 nmol/l (t 26,2 lên 90,0 nmol/l) [33]. Vì v y năm 2011

ộ ế ộ ứ ế ỹ ớ ạ H i N i ti t M khuy n cáo m c gi ạ i h n dung n p trên cho ng ườ ớ i l n,

[24].

ả ể ả ụ ữ k c ph n mang thai, cho con bú là 10.000 UI/ngày (b ng 1.3)

ườ ỳ 1.2. Đái tháo đ ng thai k và kháng insulin

ẩ ị ỳ 1.2.1. Đ nh nghĩa và ch n đoán ĐTĐ thai k

ị ỳ 1.2.1.1. Đ nh nghĩa ĐTĐ thai k

ứ ủ ổ ị Theo đ nh nghĩa c a T ch c Y t ế ế ớ th gi i (WHO) năm 1999 [34]

ạ ạ ạ ở ấ ỳ ứ ộ ố ĐTĐTK là tình tr ng r i lo n dung n p glucose ở b t k m c đ nào, kh i

ặ ượ ệ ầ ầ ị phát ho c đ c phát hi n l n đ u tiên trong lúc mang thai. Đ nh nghĩa này

ạ ừ ể ả ả ạ ố không lo i tr ạ kh năng r i lo n dung n p glucose có th x y ra t ừ ướ c tr

ư ượ ệ ượ khi mang thai nh ng không đ ị c phát hi n. Đ nh nghĩa này đ ụ c áp d ng

ầ ượ ử ụ ể ể ấ ể b t k insulin có c n đ c s d ng đ ki m soát glucose máu hay không

ồ ạ ạ ặ ẻ ho c tình tr ng này có t n t i sau đ hay không.

ổ ề ữ ữ ẩ ẩ Do nh ng thay đ i v tiêu chu n ch n đoán ĐTĐTK trong nh ng năm

ộ ố ủ ị ầ ượ ạ ệ ỉ ầ g n đây, m t s khía c nh c a đ nh nghĩa trên c n đ c hi u ch nh.

ẩ ẩ ỳ 1.2.1.2. Tiêu chu n ch n đoán ĐTĐ thai k

ừ ướ ổ ứ ế ụ ế T tr c 2010 các t ch c y t khác nhau khuy n cáo áp d ng các tiêu

ổ ế ẩ ẩ ấ ẩ chu n ch n đoán ĐTĐTK khác nhau, ph bi ủ t nh t là các tiêu chu n c a

ượ ệ ỉ O’Sullivan và Mahan [35], đ c Carpenter – Coustan hi u ch nh năm 1982,

ố ế ề ủ ẩ ầ ộ ị tiêu chu n c a H i ngh Qu c t ứ v ĐTĐTK l n th 4 năm 1998 [36] và

ủ ẩ ẩ ượ tiêu chu n c a WHO năm 1999 [34]. Các tiêu chu n này đ ự c xây d ng

ệ ạ ố ờ ằ b ng nghi m pháp dung n p glucose (NPDNG) u ng 75g 2 gi ể ờ 3 th i đi m

ặ ờ ể ờ ị ưỡ ẩ ừ ho c 100g 3 gi 4 th i đi m và xác đ nh ng ng ch n đoán t ị giá tr trung

ẩ ủ ộ ệ ứ ẫ ượ ể bình và đ l ch chu n c a m u nghiên c u. Do đó nh ọ c đi m quan tr ng

ự ữ ẩ ố ủ c a các tiêu chu n này là không d a trên m i liên quan gi a glucose máu

ế ụ ả ẹ m và các k t c c s n khoa.

ố ế ộ ứ Năm 2010 H i Qu c t các nhóm nghiên c u ĐTĐ trong thai nghén

ự ư ẩ ẩ ầ ằ (IADPSG) [37] đ a ra tiêu chu n ch n đoán ĐTĐTK đ u tiên d a vào b ng

ề ố ẹ ở ữ ủ ứ ữ ạ ch ng v m i liên quan gi a glucose máu c a m giai đo n gi a thai k ỳ

ế ụ ả ấ ợ ế ứ ộ ơ ớ v i các k t c c s n khoa b t l ứ i trong m t nghiên c u ti n c u trên h n 25

ụ ẩ ượ ự ằ ố nghìn thai ph . Tiêu chu n này đ c xây d ng b ng NPDNG u ng 75g 2

ờ ấ ờ ưỡ ẩ ỷ gi ể 3 th i đi m, l y ng ứ ng ch n đoán là m c glucose có tăng t ấ su t

ủ ứ ề ầ ẫ ớ ị ế ụ chênh 1,75 l n so v i giá tr trung bình c a m u nghiên c u v các k t c c

ấ ợ ượ ẩ ẫ ị ả s n khoa b t l i. ĐTĐTK đ ằ c ch n đoán xác đ nh khi có ≥1 m u b ng

ượ ưỡ ụ ẩ ẩ ộ ặ ho c v t ng ỹ ng ch n đoán. H i ĐTĐ M áp d ng tiêu chu n này t ừ

ụ ế ẩ 2011 [38] và WHO cũng khuy n cáo áp d ng tiêu chu n này năm 2013 [39].

ớ ữ ể ẩ ộ ớ ẩ M t đi m m i n a trong tiêu chu n ch n đoán ĐTĐTK m i năm 2010

ệ ể ầ ủ c a IADPSG [37] là phân bi ệ ầ t 2 th ĐTĐ phát hi n l n đ u khi mang thai:

ĐTĐTK (gestational diabetes mellitus) và “ĐTĐ rõ” (overt diabetes) do sự

ố ể ả ở ộ ổ ẻ ủ gia tăng t ỷ ệ l ĐTĐ týp 2 trong dân s , k c ụ ữ đ tu i sinh đ c a ph n .

ượ ụ ộ ỹ ừ ẩ Tiêu chu n này đ c H i ĐTĐ M áp d ng t ủ năm 2011 [38] và WHO ng

ữ ư ậ ộ h năm 2013, nh ng dùng thu t ng “ĐTĐ mang thai” (diabetes mellitus in

ượ ẩ pregnancy) thay cho “ĐTĐ rõ” [40]. ĐTĐTK đ c ch n đoán theo tiêu

ủ ẩ ượ ẩ chu n c a IADPSG và ĐTĐ rõ/ĐTĐ mang thai đ c ch n đoán theo tiêu

ẩ ủ ụ ườ ả chu n c a WHO năm 2006 áp d ng cho ng i không mang thai (b ng 1.3).

ư ậ ượ ầ ạ ấ ỳ ờ Nh v y, tăng glucose máu đ ệ ầ c phát hi n l n đ u t ể i b t k th i đi m

ượ ặ ỳ nào khi mang thai đ c phân thành ĐTĐ thai k ho c ĐTĐ mang thai. ĐTĐ

ầ ượ ứ ơ rõ/ĐTĐ mang thai có m c glucose máu cao h n ĐTĐTK, c n đ c theo dõi,

Bảng 1.3. Phân loại và tiêu chuẩn đoán các thể tăng glucose máu phát

ự ơ ề ị ẻ đi u tr tích c c h n trong khi mang thai và sau đ .

hiện lần đầu khi mang thai

ệ ầ ầ

Tăng glucose máu phát hi n l n đ u khi mang thai Tiêu chí

ĐTĐ thai kỳ ĐTĐ mang thai /ĐTĐ rõ

5,6 – 6,9 ≥ 7,0 GHT lúc đói a

≥ 10,0 GHT 1 gi ờ a

8,5 – 11,0 ≥ 11,1 GHT 2 gi ờ a

≥ 11,1 ấ ỳ ứ ệ GHT b t k + tri u ch ng ủ lâm sàng c a ĐTĐ

ị

ẩ ượ

ẳ

ố

ị

b: ch n đoán ĐTĐ rõ c n đ ẩ

ụ

ặ

ỹ

ị Chú thích: Đ n v glucose máu là mmol/L, đ n v HbA1c là %; Ch n đoán khi có ≥1 tiêu chu n; ẩ a: NPDNG 75g u ng; ầ ẩ c kh ng đ nh c: tiêu chu n do H i ĐTĐ M áp d ng. ộ ạ ằ l

i b ng glucose HT lúc đói ho c HbA1c;

≥ 6,5 HbA1c c

ạ ệ ỳ ượ ướ Tóm l i, khái ni m ĐTĐ thai k đã đ ẹ c thu h p so tr c đây và

ủ ầ ế ả ượ ệ ỉ ị đ nh nghĩa ĐTĐ TK năm 1999 c a WHO c n thi t ph i đ c hi u ch nh

ạ ộ ế ậ ộ ỹ ị l i. Vì v y, H i N i ti t M (Endocrine Society) [41] vào năm 2013 đã đ nh

ế ạ ỳ nghĩa l ủ i ạ "ĐTĐ thai k là tình tr ng liên quan đ n tăng glucose máu c a

ứ ộ ấ ẹ ớ ư ế ơ ớ m v i m c đ th p h n so v i ĐTĐ rõ nh ng liên quan đ n tăng nguy c ơ

ế ụ ả ấ ợ các k t c c s n khoa b t l i".

ọ ỳ ẻ 1.2.1.3. Sàng l c ĐTĐ trong thai k và sau đ

ậ ộ ự ồ ệ ề ệ ọ Hi n nay đã có s đ ng thu n r ng rãi v sàng l c phát hi n ĐTĐ

ự ỳ ở ả ườ ẻ ổ ầ trong thai k . Do s gia tăng t ỷ ệ l ĐTĐ týp 2 c ng ế i tr tu i, h u h t

ổ ứ ế ệ ố ế ệ ộ các t ch c y t hi n nay, trong đó có Hi p h i ĐTĐ Qu c t ộ (2009), H i

ỹ ừ ế ệ ệ ề ở ĐTĐ M (t 2011), đ u khuy n cáo xét nghi m phát hi n ĐTĐ thai ph ụ

ầ ầ ơ ổ ứ ế có nguy c vào l n khám thai đ u tiên [38],[42]. Các t ch c y t ề cũng đ u

ấ ằ ố ấ ả ọ ụ ế th ng nh t r ng t t c m i thai ph không bi ắ t có m c ĐTĐ t ừ ướ tr c đó

ượ ầ ạ ọ ỗ ề đ u đ ờ c sàng l c ĐTĐTK vào tu n thai 24 28 [38],[42]. T i m i th i

ể ượ ạ ộ đi m trên tăng glucose máu đ ể c phân lo i thành m t trong hai th :

ề ậ ở ư ặ ĐTĐTK ho c ĐTĐ mang thai/ĐTĐ rõ nh đã đ c p trên.

ổ ế ụ ắ ế ọ Các t ứ ch c y t ầ cũng khuy n cáo m i thai ph m c ĐTĐTK c n

ượ ẻ ể ồ ạ ầ ị đ c làm NPDNG vào 6 12 tu n sau đ đ xác đ nh ĐTĐ còn t n t i [38],

ả ể ư ạ ẩ ị [42], nh ng không ph i đ xem xét l i chu n đoán ĐTĐTK đã xác đ nh

ỳ ướ trong thai k tr c đó.

ơ ế ệ ủ ỳ 1.2.2. Các nguyên nhân và c ch b nh sinh c a ĐTĐ thai k

ệ ở ể ấ ụ ữ ồ Các th ĐTĐ xu t hi n ph n mang thai bao g m ĐTĐ týp 1,

ể ề ạ ơ ế ợ ĐTĐ đ n gien và ĐTĐ phát tri n trên n n kháng insulin m n tính k t h p

ứ ả ế ớ v i suy gi m ch c năng t bào beta [43],[44].

ế ơ ỉ ỏ ườ ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ đ n gen ch chi m t ỷ ệ l nh trong các tr ợ ng h p

ệ ầ ầ ở ụ ữ ố ĐTĐ phát hi n l n đ u ph n mang thai [44]. Trong đa s các tr ườ ng

ạ ề ố ứ ệ ấ ạ ế ợ h p còn l i, tăng glucose máu xu t hi n trên n n r i lo n ch c năng t bào

ạ ươ ự ư ệ beta và kháng insulin m n tính t ng t ế ủ nh b nh sinh c a ĐTĐ týp 2, k t

ớ ự ự ủ ợ h p v i tăng kháng insulin sinh lý c a thai nghén, đây là ĐTĐTK th c s .

ụ ữ ắ ặ ắ ơ M t khác, ph n m c ĐTĐTK có nguy c cao m c ĐTĐ týp 2 sau này. Dó

ạ ớ ế ể ế ể đó có th coi ĐTĐTK là giai đo n s m trong quá trình ti n tri n đ n ĐTĐ

ụ ữ ắ ớ týp 2. Ph n mang thai m c ĐTĐTK có tăng kháng insulin so v i thai ph ụ

ờ ở ắ ồ ụ ữ ắ ứ không m c ĐTĐTK. Đ ng th i, ph n m c ĐTĐTK đáp ng bài ti ế t

ả ươ ạ ố ớ insulin gi m t ng đ i so v i tình tr ng tăng kháng insulin. Khi bài ti ế t

ạ insulin không bù l ạ ượ i đ c tình tr ng kháng insulin, gluocose máu tăng lên và

ệ ấ ĐTĐTK xu t hi n [45].

1.2.3. Kháng insulin trong ĐTĐ thai kỳ

ơ ế ạ ộ ủ ể 1.2.3.1. Vai trò và c ch ho t đ ng c a insulin trong chuy n hóa [46]

Thụ thể insulin/IGF-1

GLUT-4

Chuyển hóa glucose Tổng hợp glycogen/lipid/protein Biểu lộ các gen đặc hiệu

Hình 1.1. Sơ đồ tóm tắt các con đường tín hiệu insulin

ồ Ngu n: Saltiel AR and Kahn CR[47]

Chú gi i:ả

ượ ế ừ ế ủ ể ộ Insulin là m t hormon đ c bài ti t t t ả ụ bào beta c a ti u đ o t y.

ệ ứ ể ề ồ ậ ủ Các hi u ng v chuy n hóa chính c a insulin bao g m kích thích thu nh n

ế ơ ợ ổ ỡ ở ơ glucose vào các t bào c và m , kích thích t ng h p glycogen c và gan,

ứ ả ạ ở ợ ổ ế c ch ly gi i glycogen và tân t o glucose gan, kích thích t ng h p lipid

ứ ế ả ở ọ ủ ệ ứ ả ỡ và c ch ly gi i lipid mô m . Các hi u ng sinh h c c a insulin x y ra là

ố ế ả ủ ỗ ượ ở ả ứ ế k t qu c a các chu i ph n ng hóa sinh n i ti p nhau, đ c kh i phát khi

ệ ắ ế ượ ọ ụ ể ặ insulin g n lên th th đ c hi u trên màng t bào, đ c g i là các con

ệ ườ ủ ế ệ ả ườ đ ng tín hi u insulin. Các con đ ng tín hi u insulin ch y u x y ra theo

ự ắ ế trình t ể sau: G n insulin lên th insulin (IR) trên màng t ớ ạ bào ho t hóa v i

ấ ề ủ ạ ớ phosphoryl hóa IR ho t hóa v i phosphoryl hóa các ch t n n c a IR (IRS)

ạ ị ề ể ơ ớ ho t hóa Phosphatidylinositol 3 kinase (PI3 kinase) v i 2 ti u đ n v đi u hòa

ạ (p85) và xúc tác (p110) ho t hóa Akt/protein kinase B (Akt/PKB) và protein

ự ệ ề ế ể ượ kinase C không đi n hình (aPKC). Đ n đây s truy n tín hi u đ c phân

ể ậ ấ ị ể theo các nhánh: (1) Kích thích chuy n v ch t v n chuy n glucose – 4

ừ ươ ế ế ể ậ ể (GLUT4) t trong bào t ng đ n màng t bào đ v n chuy n glucose vào

ế ứ ạ trong t bào; (2) Ho t hóa Phosphorylase Phosphatase 1 (PP1) và c ch ế

ế ạ ổ ợ ẫ Glycogen Synthase Kinase (GSK), d n đ n ho t hóa các enzym t ng h p

ứ ế ạ ườ glycogen và c ch các enzym tham gia tân t o glucose. Con đ ệ ng tín hi u

ứ ế ể ẫ ị ễ insulin th 2 d n đ n chuy n v GLUT4 không thông qua các IRS mà di n

ớ ự ả ứ ủ ỗ ra theo chu i ph n ng v i s tham gia c a các protein CAP, Cbl, Crk, C3G

và TC10.

ệ 1.2.3.2. Khái ni m kháng insulin [48]

ộ ồ ườ ủ ạ Kháng insulin là tình tr ng khi n ng đ bình th ng c a insulin trong

ứ ạ ấ ọ ơ ườ máu t o ra đáp ng sinh h c th p h n bình th ng. Kháng insulin liên quan

ể ượ ệ ể ậ ả ằ ế đ n chuy n hóa glucose và lipid đ c bi u hi n b ng gi m thu nh n và

ể ướ ủ ở ơ ả ứ chuy n hóa glucose d i kích thích c a insulin ỡ c và mô m , gi m c ch ế

ấ ừ ả ứ ế ả bài xu t glucose t gan, gi m c ch ly gi ỡ i m .

1.2.3.3. Các nguyên nhân kháng kháng insulin [48],[49]

Các nguyên nhân kháng insulin bao g m:ồ

ấ ấ ườ ứ ủ ế ế C u trúc b t th ng, khi m khuy t ch c năng c a insulin và th ụ

ế ể ấ ộ ế th insulin do đ t bi n c u trúc gen insulin, đây là các nguyên nhân hi m

g p. ặ

ấ ố ư ồ Các ch t đ i kháng insulin l u hành, bao g m các hormon và các

ả ấ ưở ch t không ph i hormon: glucagon, cortisol, hormon tăng tr ng và các

ự ư ế ố catecholamin; các acid béo t do; các cytokin viêm nh y u t ho i t ạ ử u

α ể alpha (TNF ) và interleukin 6; các kháng th kháng insulin và các kháng

ụ ể ể th kháng th th insulin.

ế ạ ề ệ ậ ế Các khi m khuy t t i khâu truy n tín hi u insulin h u th th ụ ể ở

ế ủ ạ ả ớ các t ủ ế bào c a mô đích nh y c m v i insulin là các nguyên nhân ch y u

ạ ấ ứ ủ ặ ồ ố ủ c a kháng insulin, bao g m: 1) r i lo n c u trúc và/ho c ch c năng c a các

ứ ệ ẫ ề protein, enzym tham gia vào d n truy n tín hi u insulin; 2) tăng ch c năng

ứ ủ ế ố ệ ố ứ ế ệ quá m c c a các y u t ề và h th ng c ch truy n tín hi u insulin: protein

ậ ơ ế ố ạ kinase C; kinase cJun có t n cùng nit (JNK); y u t nhân ho t hóa trình t ự

ườ ẹ ỗ tăng c ng sao mã chu i nh kappa (NF (cid:0) B) y u t ế ố ổ sao mã các gen t ng

ủ ế ố ứ ợ h p các cytokin viêm gây kháng insulin; kinase c a y u t ế c ch NF (cid:0) B(cid:0)

ế ả ậ ơ ưỡ ư ườ (IKK(cid:0) ); các c ch c m nh n dinh d ng nh các con đ ng hexosamin,

ủ ộ ậ đích rapamycin c a đ ng v t có vú (mTOR).

ạ ạ ả 1.2.3.4. Kháng insulin t ớ i các mô nh y c m v i insulin [48, 49],[50]

* Kháng insulin ở ơ c

ở ơ ẫ ế ả ấ ả ổ Kháng insulin ợ ụ c d n đ n gi m h p th glucose và gi m t ng h p

ở ơ ủ ế ế ề ệ ậ glycogen ế c , ch y u do khi m khuy t truy n tín hi u insulin h u th ụ

ủ ể ả ạ th : tăng phosphoryl serin hóa IRS1 và tăng phân h y IRS1, gi m ho t tính

ế ủ ế ể ậ ủ c a PI3 kinase, khi m khuy t c a các protein tham gia v n chuy n GLUT

ế ế ả ả ổ ợ 4đ n màng t bào; gi m t ng h p glycogen do gi m phosphoryl hóa

ủ ả ạ ổ glucose, gi m ho t tính hexokinase II và c a các enzym khác tham gia t ng

ợ h p glycogen.

ở * Kháng insulin gan

ở ế ả ẫ ấ ở ả Kháng insulin gan d n đ n tăng s n xu t glucose gan c trong tình

ạ ấ ọ ượ ử ấ ả tr ng đói và sau ăn, tăng s n xu t lipoprotein tr ng l ng phân t ấ r t th p.

ở ế ế Kháng insulin gan liên quan đ n tăng triglycerid trong t bào gan, đ ượ ọ c g i

ễ ạ ỡ ượ ế là tình tr ng gan nhi m m không do r u. Tăng triglycerid trong t bào gan

ể ấ gây kháng insulin do làm tăng 2 ch t chuy n hóa lipid là các ceramid và

ợ ổ diacylglycerol. Các ceramid gây tăng t ng h p các cytokin kháng insulin còn

ạ ứ Diacylglycerol ho t hóa protein kinase C (cid:0) (PKC(cid:0) ), ch t g n vào và c ch ấ ắ ế

ư ủ ề ệ ấ các ch t tham gia truy n tín hi u insulin nh tyrosin kinase c a IR và IRS2.

ở ỡ * Kháng insulin mô m

ở ỡ ượ ở ự ả ụ ư ặ Kháng insulin mô m đ ố c đ c tr ng b i s gi m tác d ng ch ng

ả ỡ ủ ệ ượ ụ ế ly gi i m c a insulin, thi u h t adiponectin và hi n t ng viêm. Tăng ly

ả ỡ ẫ ế ả ự gi i m d n đ n tăng gi i phóng các acid béo t do không ester hóa vào

ế ẫ ở ơ ậ ả máu, d n đ n tăng tích lũy triglycerid c và gan và h u qu là tăng kháng

ở ạ ả insulin 2 mô này. Trong tình tr ng kháng insulin có gi m adiponectin

ỡ ả ụ ấ ạ ộ ố ả m t hormon do mô m s n xu t, có tác d ng ch ng viêm, tăng nh y c m

ả ượ ệ ượ ỡ ở ớ ự ỡ ả insulin và gi m l ng m . Hi n t ng viêm mô m x y ra v i s thâm

ư ự ễ ạ ấ ả nhi m đ i th c bào và tăng s n xu t các protein viêm nh TNF α,

ư ướ ầ ộ Interleukin 6 và các chemokin nh protein hóa h ơ ạ ng đ ng b ch c u đ n

ở ỡ nhân đóng vai trò làm tăng kháng insulin mô m và các mô khác nh ư ở

gan.

ắ ả 1.2.3.5. Các nguyên nhân m c ph i gây kháng insulin

ắ ả ồ ạ Các nguyên nhân m c ph i gây kháng insulin bao g m béo phì, ít ho t

ể ự ạ ộ đ ng th l c và tăng glucose máu m n tính.

ấ ừ ế ẫ ả Béo phì d n đ n tăng các acid béo không ester hóa s n xu t t mô

ỡ ụ ỡ ế ứ ơ m và tích t m trong các t bào c . Các acid béo không ester hóa c ch ế

(cid:0) ủ ủ ạ ạ ho t tính c a PI3 kinase và tăng ho t tính c a protein kinase C y u tế ố

ế ố ạ ủ ổ ho t hóa y u t sao mã NF (cid:0) B c a các gen t ng h p các cytokin viêm gây ợ

kháng insulin.

ạ ộ ể ự ả Ít ho t đ ng th l c làm tăng kháng insulin do làm gi m protein

ượ ạ ở ộ kinase đ c ho t hóa b i adenosin monophosphat (AMPK) n i bào – y u t ế ố

ể ế ế ể ậ ể ị kích thích chuy n v GLUT4 đ n màng t bào đ v n chuy n glucose vào

ế ạ ộ ố ượ ả trong t ể ự bào. Ít ho t đ ng th l c cũng làm gi m s l ng GLUT4 ở ế t

ơ bào c vân.

ộ ế ể ế ể ẫ Tăng glucose máu d n đ n chuy n chuy n hóa glucose n i t bào

ườ ứ ế ạ ổ ợ sang con đ ng th y u là sinh t ng h p hexosamin, t o ra N

ượ ắ acetylglucosamin (GlcNAc). GlcNAc đ ế c g n qua liên k t oligosaccharid

ứ ế ề ệ ấ (Oglycosyl hóa) vào và c ch các ch t tham gia truy n tín hi u insulin là

IR, IRS1, Akt/PKB và GLUT4.

1.2.3.6. Kháng insulin trong thai nghén và ĐTĐ thai kỳ

ủ * Vai trò c a kháng insulin sinh lý trong thai nghén [51]

ấ ồ ượ ủ ế ủ Ngu n cung c p năng l ng ch y u c a thai nhi là glucose và các

ượ ể ế ế ậ ơ acid amin. Glucose đ c v n chuy n qua nhau thai theo c ch khu ch tán

ậ ợ ủ ụ ẹ ộ ồ ộ thu n l i, do đó ph thu c vào n ng đ glucose máu c a m .

ắ ầ ủ ừ ử ủ Kháng insulin sinh lý c a thai nghén b t đ u tăng t n a sau c a thai

ẻ ạ ậ ợ ầ ự ấ ế ỳ k và tăng d n cho đ n khi đ , t o thu n l ể i cho s chuy n các ch t dinh

ưỡ ừ ẹ ư ự ủ d ng t m sang thai nhi nh sau. S gia tăng c a kháng insulin làm tăng

ả ỡ ượ ệ ươ ọ ly gi i m lúc đói – đây đ c g i là hi n t ng “tăng đói” (accelerated

ế ả ử ụ ớ ẫ starvation), d n đ n tăng gi ả i phóng và s d ng acid béo, đi kèm v i gi m

ụ ở ẹ ạ ậ ợ ự ấ h p th và oxy hóa glucose m , t o thu n l ể i cho s chuy n glucose và

ừ ẹ ở ữ ạ các acid amin t m sang thai nhi giai đo n đói, xa b a ăn trong ngày.

ộ ồ ướ ụ ố N ng đ glucose máu sau ăn có xu h ng tăng liên t c trong su t th i k ờ ỳ

ạ ậ ạ ợ mang thai cũng do tình tr ng tăng kháng insulin, t o thu n l i cho s ự

ể ừ ẹ ở chuy n glucose t m sang thai nhi ạ giai đo n sau ăn.

* Kháng insulin trong ĐTĐ thai kỳ

ụ ữ ắ ủ Ph n m c ĐTĐTK, ngoài kháng insulin sinh lý c a thai nghén, còn

ạ ụ ữ ắ có kháng insulin m n tính có t ừ ướ tr c khi mang thai. Ph n m c ĐTĐTK

ụ ữ ắ ớ có tăng kháng insulin so v i ph n không m c ĐTĐTK t ừ ướ tr c khi mang

ẻ thai [52], trong khi mang thai [52],[53],[54] và sau đ [54],[55],[56].

ở ụ ữ ắ ắ ầ ừ ử Kháng insulin ph n m c ĐTĐTK cũng b t đ u tăng t n a sau

ế ầ ỳ ướ ứ ẻ ủ c a thai k và tăng d n cho đ n tr ủ c khi đ . Theo nghiên c u c a

ụ ắ ạ ộ ằ Catalano và CS trên thai ph m c ĐTĐTK, đ nh y insulin đánh giá b ng

ậ ẹ ở ả ớ ố ỹ k thu t k p ầ ủ ba tháng thai cu i gi m 43,1% so v i ba tháng thai đ u c a

ứ ủ ậ ẹ ằ ỹ ỳ thai k [52]. Theo nghiên c u c a Sivan và CS b ng k thu t k p insulin ở

ụ ắ ơ ở ụ ấ ứ thai ph m c ĐTĐTK, h p th glucose vào c ả ba tháng thai th 3 gi m

ế ả ứ ả ấ ở 28%, oxy hóa carbohydrat gi m 46% và c ch s n xu t glucose gan

ứ ả ớ gi m 39% so v i ba tháng thai th 2 [57].

ế ố ườ 1.2.3.7. Các y u t gây kháng insulin trong thai nghén bình th ng và ĐTĐ

ườ ỳ đ ng thai k

* Các hormon [58]

ừ ư Các hormon t nhau thai nh hormon kích thích ti ế ữ ừ t s a t nhau thai

ườ ưở ừ ng i (human placental lactogen hLP), hormon tăng tr ng t nhau thai

ườ ng i (human placental growth hormon hPGH), estrogen và progesteron,

ỏ ượ ề ậ ượ ả ấ ế hormon v th ng th n cortisol đ u đ c tăng s n xu t, bài ti t vào máu.

ế ươ ồ ạ ự ạ ủ ầ ộ N ng đ huy t t ng c a chúng tăng d n và đ t c c đ i vào ba tháng thai

ề ầ ớ ở ầ ấ ố ỳ cu i, cao g p nhi u l n so v i đ u thai k . Các hormon này gây ra các

ệ ứ ư ạ ở ế ấ ứ hi u ng kháng insulin nh tăng tân t o glucose gan, c ch h p th ụ

ơ ỡ ả ỡ ẫ ế ự glucose vào c vân và mô m , tăng ly gi i m d n đ n tăng acid béo t do

ơ ế ủ trong máu [59]. Các c ch gây kháng insulin c a các hormon này thông qua

ề ệ ả ộ ồ tác đ ng vào quá trình truy n tín hi u insulin, bao g m: gi m th th ụ ể

ể ộ ứ ế ả ở insulin và c ch PI3 b i hPGH [60],[61] và cortisol [62], gi m bi u l các

ả ở IRS b i estrogen [63],[64] và cortisol [62], kích thích s n xu t y u t ấ ế ố ồ đ ng

ụ ể ượ ạ ở ế ố ệ ạ ở ho t hóa th th đ c ho t hóa b i y u t bi t hóa perixosom gamma 1

ế ố ể ộ ạ (PGC1) y u t gây tăng bi u l các enzyme tham gia vào tân t o glucose

ở b i cortisol [65].

ư * Các adipokin TNF(cid:0) , leptin và adiponectin là các adipokin, nh ng không ch đ ỉ ượ c

ế ỡ ượ ạ ế bài ti ế ừ t t các t bào m mà còn đ c bài ti ế ừ t t các lo i t bào khác nhau

(cid:0) ượ ế ề ừ ế ươ ủ ̣ và đ c bài ti t nhi u t ̀ nhau thai. Nông đô huy t t ng c a TNF tăng

ệ ở ỳ ủ ủ ạ ộ ừ ớ rõ r t giai đo n mu n c a thai k , c a leptin tăng t ạ giai đo n s m và

ộ ủ ủ ế ạ ỳ ạ ả duy trì đ n giai đo n mu n c a thai k , còn c a adiponectin l ầ i gi m d n

ờ ồ ộ theo th i gian mang thai. N ng đ TNF α [66],[67],[68] và leptin [69],[70]

ươ ậ ươ ị có t ng quan thu n, trong khi adiponectin [71] có t ớ ng quan ngh ch v i

ở ụ ữ ắ ắ kháng insulin ụ ữ ắ ph n mang thai m c và không m c ĐTĐTK. Ph n m c

ộ ơ ồ ĐTĐTK có n ng đ TNF α [67],[68] và leptin [72],[73] cao h n và

ụ ữ ấ ắ ơ ớ adiponectin [74] th p h n so v i ph n mang thai không m c ĐTĐTK.

ộ TNF(cid:0) gây kháng insulin thông qua tác đ ng làm tăng phosphoryl hóa

ả ấ serin IRS1 và IRS2 [75], leptin gây kháng insulin do kích thích s n xu t

ả ộ TNFα [76]. Adiponectin làm gi m kháng insulin thông qua tác đ ng ho t ạ

ế ố ứ ể ậ ơ hóa AMPK, y u t ế ả làm tăng v n chuy n glucose vào c vân và c ch s n

ấ ở xu t glucose gan [10].

* Tăng cân

ế ố ừ ả ắ Th a cân, béo phì là y u t gây kháng insulin m c ph i đã đ ượ c

ề ậ ở ư ừ ứ ậ ch ng minh và th a nh n nh đã đ c p trên. ấ ứ Các nghiên c u cho th y

ở ụ ữ ớ tăng cân ph n mang thai có liên quan v i tăng kháng insulin [77], thai

ụ ắ ơ ừ ề ầ ph m c ĐTĐTK có tăng cân nhi u h n t ế khi mang thai đ n tu n thai 24

ề ở ụ ắ ớ ụ ữ so v i thai ph không m c ĐTĐTK [78] và tăng cân nhi u ph n mang

ơ ắ ế ơ thai làm tăng nguy c m c ĐTĐTK [79], [80] thông qua c ch gây tăng

kháng insulin.

ơ ế ử ủ 1.2.3.8. Các c ch phân t c a kháng insulin trong thai nghén và ĐTĐTK

ế ơ ử ế ỳ Các c ch phân t liên quan đ n kháng insulin trong thai k và

ĐTĐTK bao g m:ồ

ả ở ơ Gi m phosphoryl hóa IR c vân [81]

ể ộ ả ả ả Gi m bi u l và gi m phosphoryl hóa tyrosin IRS1 (gi m hóa IRS

ở ơ ơ ở ứ ề ả ớ ụ ữ ắ 1) c vân v i m c gi m nhi u h n ph n m c ĐTĐTK [81]. Tuy

ở ỡ ỉ ụ ữ ắ ể ộ ả nhiên, mô m ch ph n m c ĐTĐTK có gi m bi u l IRS1 [82].

ứ ế Tăng phosphoryl hóa serin các IRS (gây c ch các IRS) [10].

ể ộ ể ị ề ủ ẫ ơ Tăng bi u l ế ứ ti u đ n v đi u hòa p85 c a PI3 kinase d n đ n c

ế ạ ch ho t hóa protein kinase này [81].

ị ủ ứ ể ả ơ ế Gi m đáp ng chuy n v c a GLUT4 ở ế t bào c vân và t bào

ệ ự ể ộ ả ỡ ở ổ ợ ỡ m , gi m rõ r t s bi u l GLUT4 mô m (sao mã và t ng h p) [74].

ươ ộ ạ [83],[84] 1.2.4. Các ph ng pháp đánh giá đ nh y/kháng insulin

ỉ ự ứ ể ệ ả ạ ớ ộ Khái ni m nh y c m insulin dùng đ ch s đáp ng v i tác đ ng

ư ậ ệ ớ ố ậ ủ c a insulin, nh v y nó có nghĩa đ i l p v i kháng ni m kháng insulin. Vì

ỉ ố ỉ ố ả ạ ộ ậ v y khi ch s đánh giá đ nh y insulin gi m thì ch s đánh giá kháng

insulin tăng và ng ượ ạ c l i.

ự ế ạ ộ 1.2.4.1. Đánh giá tr c ti p đ nh y/kháng insulin

ậ ẹ ỹ ườ K thu t k p tăng insulin – glucose máu bình th ng đ ượ ử ụ c s d ng

ạ ở ạ ổ ượ ộ ể đ đánh giá đ nh y insulin ị tr ng thái n đ nh khi insulin đ ẹ c “k p” ở

ượ ở ứ ườ ằ ỉ ồ n ng cao và glucose đ ẹ c “k p” m c bình th ố ề ng b ng đi u ch nh t c

ề ạ ượ ượ ề ộ đ truy n tĩnh m ch glucose. Khi đó l ng glucose đ c truy n vào chính

ượ ượ ấ ụ ơ ậ ằ b ng l ng glucose đ c h p th vào các c quan và nó t ỷ ệ l thu n v i đ ớ ộ

ủ ạ ươ ự ế ạ ộ nh y c a insulin. Đây là ph ng pháp đánh giá tr c ti p đ nh y insulin

ộ ơ ể ượ ươ ế ể ẩ ủ c a toàn b c th và đ c coi là ph ng pháp chu n tham chi u đ đánh

ạ ộ ươ ứ ạ ấ giá đ nh y/kháng insulin. Tuy nhiên ph ng pháp này r t ph c t p và ch ỉ

ượ ử ụ ứ ệ ệ ạ đ c s d ng trong các phòng xét nghi m nghiên c u hi n đ i.

ạ ộ ế 1.2.4.2. Đánh giá gián ti p đ nh y/kháng insulin

ố ể ề ạ ẫ Mô hình phân tích t i thi u NPDNG tĩnh m ch nhi u m u (Frequently

ươ sampled intravenous glucose tolerance tests FSIVGTT) là ph ộ ng pháp đ ng

ế ộ ạ ệ ồ ề ộ đánh giá gián ti p đ nh y insulin trong đi u ki n n ng đ insulin và glucose

ộ ượ ề ổ ề ẵ ẫ thay đ i sau truy n m t l ị ng glucose và insulin đ nh s n, nhi u m u máu

ượ ấ ể ị ượ ề ầ ộ ẫ (25 m u) đ c l y đ đ nh l ng glucose và insulin. M t ph n m m vi tính

ượ ử ụ ể ạ ộ ượ MINMOD đ c s d ng đ tính đ nh y insulin là l ng glucose thoát đi

ộ ơ ị ồ ộ ươ (glucose disappearance) trên m t đ n v n ng đ insulin. Ph ng pháp này

ả ạ ơ ượ ươ ẽ ặ ộ ơ đ n gi n h n và đ nh y insulin thu đ c có t ng quan ch t ch so v i đ ớ ộ

ạ ượ ằ ươ ậ ẹ ẩ ặ ỹ nh y thu đ c b ng ph ậ ng pháp chu n là k thu t k p. M c dù v y,

ươ ứ ạ ườ ạ ộ ph ng pháp này còn khá ph c t p và th ấ ng đánh giá đ nh y insulin th p

ự ự ơ h n th c s .

ỉ ố ế ượ ự ở ạ ị 1.2.4.3. Các ch s thay th đ c xây d ng ổ tr ng thái n đ nh lúc đói

ế ự ỉ ố ồ ộ ở ạ Các ch s thay th d a trên n ng đ insulin và glucose tr ng thái

ơ ở ạ ổ ồ ộ ị ượ đói tr ng thái n đ nh c s khi n ng đ glucose máu đ ổ c duy trì n

ự ữ ề ằ ồ ộ ổ ấ ị đ nh, n ng đ insulin không thay đ i nhi u, và có s cân b ng gi a bài xu t

ủ ơ ể ự ậ glucose t ừ ở gan và s thu nh n glucose vào các mô c a c th . Các ch s ỉ ố

ế ượ ự ở ạ ườ ượ ử ụ thay th đ c xây d ng tr ng thái đói th ng đ c s d ng là:

ằ ằ ộ * Đánh giá b ng mô hình cân b ng n i môi (Homeostasis model assessment

– HOMA) (hình 2.1).

ượ ự ươ ế Mô hình đ ự c xây d ng d a trên các ph ng trình không tuy n tính

ừ ự ử ụ ự ệ rút ra t ộ th c nghi m. Trong th c hành, Mathews và CS (1985) s d ng m t

ươ ả ơ ả ầ ố ươ ph ọ ng trình toán h c đ n gi n mô t g n đúng m i t ng quan không

ỉ ố ể ế tuy n tính này đ tính ch s HOMA kháng insulin (HOMA1IR) = [Insulin

lúc đói (µU/ml) x Glucose lúc đói (mmol/l)]/22,5. Trong đó 22,5 là h sệ ố

ằ ẩ ị ườ ủ ộ ồ chu n hóa, b ng tích các giá tr bình th ng lúc đói c a n ng đ glucose

ượ ọ (4,5 mmol/l) và insulin (5 µU/ml). Đây đ ầ c g i là mô hình HOMA1 (ph n

A hình 1.2) .

ậ ậ ọ Mô hình HOMA c p nh t, còn g i là HOMA vi tính hóa hay HOMA2

ạ ọ ươ ự ố ừ ượ đ c Đ i h c Oxford (v ng qu c Anh) xây d ng năm 1996 t ố HOMA g c

ư ư ể ằ ớ ươ nh ng có các u đi m so v i HOMA1: HOMA2 tính toán b ng ch ng trình

ươ ế ộ vi tính các ph ố ủ ng trình không tuy n tính g c c a mô hình m t cách chính

ủ ụ ế ả ơ ủ xác h n. HOMA2 còn tính đ n kháng glucose c a gan (gi m tác d ng c a

ế ả ứ ấ ở ở tăng glucose máu c ch s n xu t glucose gan) và kháng glucose ạ ngo i

ụ ủ ụ ả ấ ơ vi (gi m tác d ng c a tăng glucose máu kích thích h p th glucose vào c và

mô m ). ỡ

Giảm chức năng TB beta (%)

Giảm độ nhạy Insulin (%)

Insulin huyết tương cơ sở (pmol/L)

Glucose huyết tương cơ sở (nmol/L)

Insulin đặc hiệu huyết tương lúc đói (pmol/L)

Glucose huyết tương lúc đói (nnmol/L)

Hình 1.2. Biểu đồ tương quan giữa glucose và insulin máu trong

các mô hình HOMA1 (A) và HOMA2 (B)

ồ

Ngu n: Wallace và CS [84] ướ ả

ề ề ứ ộ ướ ể ễ ả ng theo chi u d ng theo chi u trên trái – d

ườ ườ ồ ụ ộ

ỗ ặ ứ ị ộ ườ ươ

ể ộ ị ứ ằ ườ ế ằ ễ ể Chú thích: Các đ i trái – trên ph i bi u di n ch c năng ạ ế i ph i bi u di n đ nh y bào beta; các đ t ụ insulin; m i c p n ng đ glucose (tr c hoành) và insulin (tr c tung) HT lúc ộ ớ ng ng v i m t đi m có giá tr đ nh y insulin n m trên đ đói t ế ứ ạ nh y insulin và giá tr ch c năng t ạ bào beta n m trên đ ng đ ng ch c năng t

β ứ ạ ằ ộ ế bào beta

bào beta; %S: đ nh y insulin tính b ng %; %B/% : ch c năng t ằ tính b ng %.

ế ự ế ớ ồ HOMA2 cũng tính đ n s tăng bài ti ứ t insulin đáp ng v i n ng đ ộ

ế ươ ừ ả ậ ở glucose huy t t ng t 10 mmol/l tr lên và th i glucose qua th n. Mô hình

ể ử ụ ệ ệ ầ ặ ặ có th s d ng xét nghi m insulin toàn ph n ho c insulin đ c hi u, C

ể ế peptid có th thay th cho insulin.

ủ ố ỗ ử Cpeptid là peptid n i 2 chu i peptid c a phân t proinsulin. Tr ướ c

ế ừ ế ượ khi bài ti t t t bào beta vào máu, proinsulin đ c tách thành Cpeptid và

ư ậ ượ ế insulin. Nh v y, Cpeptid và insulin đ c bài ti t vào máu v i s l ớ ố ượ ng

ử ứ ư ả ồ ộ phân t nh nhau và n ng đ Cpeptid máu cũng ph n ánh ch c năng bài

ế ủ ế ươ ự ti t insulin c a t ạ bào beta và tình tr ng kháng insulin t ng t ư ồ nh n ng

ế ươ ồ ộ ộ đ insulin máu. Tuy nhiên, n ng đ Cpeptid huy t t ơ ng cao h n insulin

ề ầ ế ươ ủ ờ ủ nhi u l n do th i gian bán h y trong huy t t ơ ng c a Cpeptid dài h n

ề ầ ặ ớ insulin nhi u l n (30 phút so v i 4 phút). M t khác, Cpeptid không có tác

ỉ ố ự ể ậ ộ đ ng lên chuy n hóa glucose. Do v y ch s HOMA d a vào Cpeptid đ ượ c

ư ử ụ ứ ể ế ự u tiên s d ng đ đánh giá ch c năng t bào beta, còn HOMA d a vào

ượ ư ử ụ ể insulin đ c u tiên s d ng đ đánh giá kháng insulin.

Ư ể ủ ằ ự ơ u đi m chính c a đánh giá kháng insulin b ng HOMA là s đ n

ư ế ả ả ươ ỉ ố ộ ẽ ớ ặ ạ gi n nh ng cho k t qu có t ng quan ch t ch v i ch s đ nh y insulin

ớ ệ ố ươ ậ ẹ ừ ế thu đ ượ ừ ỹ c t k thu t k p, v i h s t ng quan r t 0,73 đ n 0,87 trong

ứ ươ các nghiên c u khác nhau. Do đó HOMA là ph ng pháp đánh giá kháng

ượ ử ụ ổ ế ự ứ ấ insulin đ c s d ng ph bi n nh t trong nghiên c u và th c hành lâm

sàng.

ỉ ố ể ị ượ ạ ộ * Ch s ki m tra đ nh l ng đ nh y insulin (Quantitative insulin

sensitivity check index – QUICKI)

ỷ ố Các t s 1/Insulin lúc đói và Glucose/Insulin lúc đói là các ch s ỉ ố

ư ạ ộ ở ữ đánh giá đ nh y/kháng insulin nh ng không chính xác nh ng đ i t ố ượ ng

ứ ả ế có tăng glucose máu và suy gi m ch c năng t bào beta. Khi đó, logarit hóa

ỉ ố ượ ỉ ố ươ các ch s này thu đ c ch s đánh giá kháng insulin có t ặ ng quan ch t

ỉ ố ộ ẽ ơ ạ ớ ượ ậ ẹ ằ ỹ ch h n v i ch s đ nh y insulin thu đ c b ng k thu t k p. QUICKI

ỉ ố ộ ượ ệ ằ ừ là m t ch s đánh giá kháng insulin thu đ ự c b ng th c nghi m t ể chuy n

ố ươ ọ ữ ạ d ng toán h c logarit hóa m i t ng quan gi a glucose và insulin lúc đói:

QUICKI =1/[log(Insulin lúc đói, µU/ml) + log(Glucose lúc đói, mmol/l)]. Về

ặ ự ấ ớ ị ọ m t toán h c QUICKI t ỷ ệ l ngh ch v i HOMAIR, th c ch t là QUICKI t ỷ

ậ ớ ệ l thu n v i 1/log(HOMAIR).

ỉ ố ế ượ ự ộ 1.2.4.4. Các ch s thay th đ c xây d ng trên các test đ ng

ố ượ ụ ự Mô hình t ể i thi u đ ộ c áp d ng trong xây d ng mô hình đ ng

ự ệ ạ ờ ố ữ glucose và insulin trong th i gian th c hi n test dung n p glucose u ng/b a

ỉ ố ượ ặ ạ ạ ăn ho c test dung n p glucose tĩnh m ch. Các ch s đ ự c xây d ng trên

ả ở ạ ổ ị ứ ế ộ test đ ng tính đ n m c glucose và insulin c tr ng thái n đ nh lúc đói và

ạ ộ ả ư ỉ ố ộ ạ tr ng thái đ ng sau t i glucose nh ch s đ nh y insulin Matsuda, ch s ỉ ố

ỉ ố ỉ ố ươ ượ Gutt, ch s Strumvol, ch s Avignon. Các ph ng pháp này thu đ c ch ỉ

ươ ươ ỉ ố ặ ố ố s kháng insulin có t ng quan t ẽ ớ ng đ i ch t ch v i ch s thu đ ượ c

ậ ẹ ờ ỹ ượ ứ ế ồ ằ b ng k thu t k p, đ ng th i cũng đánh giá đ c ch c năng t bào beta.

ỉ ố ế ỉ Tuy nhiên, khi ch quan tâm đ n kháng insulin thì các ch s thu đ ượ ừ c t

ế ơ ự ư ệ ạ ả ơ ơ tr ng thái đói có u th h n do th c hi n đ n gi n h n.

ề ỳ ị 1.2.5. Đi u tr ĐTĐ thai k

ụ ề ị 1.2.5.1. M c tiêu đi u tr

ề ầ ạ Theo dõi glucose máu mao m ch nhi u l n trong ngày là ph ươ ng

ố ấ ở ụ ữ ắ ụ pháp đánh giá t ạ t nh t tình tr ng glucose ph n m c ĐTĐTK. M c tiêu

ờ glucose máu lúc đói < 5,3 mmol/L, glucose máu 1 gi sau ăn < 7,8 mmol/L

ờ ự ể ọ ờ và glucose máu 2 gi sau ăn < 6,7 mmol/L (l a ch n 1 trong 2 th i đi m sau

ượ ậ ộ ỉ ố ăn) [38],[42]. HbA1c không đ c công nh n r ng rãi là ch s đánh giá tình

ọ ở ự ạ ụ ắ tr ng glucose l a ch n thai ph m c ĐTĐTK.

ế ộ ị ằ ề 1.2.5.2. Đi u tr b ng ch đ ăn và luy n t p ệ ậ [43],[85],[86].

ệ ậ ượ ị ằ ề ụ ế ộ Đi u tr b ng ch đ ăn và luy n t p đ c áp d ng cho m i t ọ hai phụ

ầ ắ ượ ượ ự ặ ưở m c ĐTĐTK. Nhu c u năng l ng đ c d a vào cân n ng lý t ng, nhu

ượ ứ ủ ẹ ặ ầ c u năng l ạ ộ ng c a m (25 35kcal/cân n ng/ngày tùy theo m c ho t đ ng

ể ự ượ ấ th l c) và năng l ng cung c p cho thai (360 kcal/ngày cho 3 tháng thai

ố ớ ụ ữ ố gi a và 475 kcal/ngày cho 3 tháng thai cu i). Đ i v i thai ph béo phì tr ướ c

ế ạ ầ ậ ượ ở ứ ặ mai thai c n h n ch thu nh p năng l ng m c 25 kcal/kg/cân n ng/ngày

ả ặ ầ ượ ầ ấ [43] ho c gi m 30% nhu c u năng l ng [86]. Thành ph n các ch t dinh

ượ ự ứ ọ d ngưỡ đ c phân b ổ: Carbohydrat: 45 – 60%, l a ch n th c ăn có ch s ỉ ố

ườ ấ ổ đ ng máu th p; Protein: 20%; Lipid: 25 35% t ng calo/ngày (acid béo

ế ố bão hòa < 10% và acid béo không no chi m 4 – 01%). Phân b năng l ượ ng

ỏ ữ ụ ữ ữ ữ vào các b a ăn: Chia nh b a ăn: 3 b a chính và 2 3 b a ph , phân chia

ữ ố ư ữ ữ ữ ổ t ng calo/ngày: b a sáng 20%, b a tr a 30%, b a t i 30% và các b a ph ụ

20%.

ụ ắ ệ ậ ể ự ứ ầ ộ ẹ Các thai ph m c ĐTĐ thai c n luy n t p th l c m c đ nh

ườ ầ trung bình th ng xuyên 30 phút/ngày, trong 5 7 ngày/tu n.

ị ằ ề ố 1.2.5.3. Đi u tr b ng thu c

ấ ượ ế ố ứ ế Cho đ n nay insulin là thu c duy nh t đ c chính th c khuy n cáo

ề ị ướ ư ử ụ s d ng trong đi u tr ĐTĐTK [38],[43]. Tr c kia khi ch a phân bi ệ t

ớ ượ ẩ ị ỉ ĐTĐTK v i ĐTĐ mang thai, insulin đ c ch đ nh ngay khi chu n đoán

ế ặ ờ ĐTĐTK n u glucose máu đói ≥ 7,0 mmol/L và ho c glucose máu 2 gi sau

ụ ệ ẩ ẩ ớ ăn ≥ 11,1 mmol/L [7],[86]. V i vi c áp d ng tiêu chu n ch n đoán ĐTĐTK

ớ ườ ề ắ ợ m i, các tr ng h p m c ĐTĐTK đ u có glucose máu lúc đói < 7,0 mmol/L

ờ ướ ề ầ và glucose máu 2 gi < 11,0 mmol/L. Do đó, b c đ u tiên trong đi u tr ị

ệ ậ ế ộ ụ ế ầ ĐTĐTK là áp d ng ch đ ăn và luy n t p trong vòng 2 tu n. N u không

ế ợ ụ ầ ớ ồ ạ đ t m c tiêu glucose máu thì k t h p v i insulin. Phác đ insulin c n đ ượ c

ỗ ệ ủ ứ ể ể ặ cá th hóa, căn c vào đ c đi m glucose máu c a m i b nh nhân [87].

ơ ế ủ ộ (hình 1.3) 1.3. C ch tác đ ng c a vitamin D lên kháng insulin

ể ộ ụ ể ủ ộ 1.3.1. Tác đ ng c a vitamin D làm tăng bi u l th th insulin

ụ ể ủ ứ ợ ắ ớ ụ ể Khi 1,25(OH)2D g n vào ph c h p th th c a vitamin D v i th th

ế ứ ợ ượ ạ retinoidX(VDRRXR) trong nhân t bào, ph c h p này đ c ho t hóa và

ớ ố ứ ớ ắ g n v i thành t đáp ng v i vitamin D (vitamin D response element

ằ ự ở ộ ủ ạ VDRE) n m trên trình t ẫ kh i đ ng c a gen IR, gây ho t hóa gen IR và d n

2D làm tăng

ự ệ ợ ổ ế đ n tăng t ng h p IR [88]. Trong th c nghi m, 1,25(OH)

ủ ể ả ậ ấ mRNA c a IR, tăng s n xu t IR và tăng v n chuy n glucose vào trong t ế

bào [89].

Hình 1.3. Các cơ chế tác động của vitamin D lên kháng insulin

ể ở ế th n và có th

ơ ượ ạ ạ ậ các t ự ạ

ầ ụ ể

ứ ế

ụ ể ấ ậ ể

ố

ế ở ậ Chú thích: 1,25(OH)2D đ bào khác (t c t o ra ơ ầ ỡ ạ 2D bào c , m , c nh c u th n, b ch c u đ n nhân, đ i th c bào). 1,25(OH) kích thích gen th th insulin (IR) và gen PPARd (perisoxome proliferator activated receptor delta), c ch gen cytokin và gen renin; AII: Angiotensin II; AT1R: Th th angiotensin 1; GLUT4: ch t v n chuy n glucose 4; ứ ụ ể ụ ể đáp ng VDR: Th th vitamin D; RXR: Th th retinoid; VDRE: Thành t ớ v i vitamin D

ồ Ngu n: Eliades M [88], Teegarden D [90], Chagas C.E.A [91],

Rammos G [92], Yuan W [93].

δ ủ ợ ổ ộ 1.3.2. Tác đ ng c a vitamin D kích thích t ng h p PPAR

ươ ự ụ ể ượ ủ ủ ư ạ T ng t nh gen c a IR, gen c a th th đ c ho t hóa b i y u t ở ế ố

ệ ở bi t hóa peroxisome delta [Peroxisome proliferatoractivated receptor delta

ư ậ ổ (PPARδ)] cũng có VDRE. Nh v y, 1,25(OH) ợ 2D cũng kích thích t ng h p

ế ố ể ề PPARδ y u t sao mã các protein tham gia vào đi u hòa chuy n hóa lipid,

ự ế ẫ ả ệ carbohydrat, d n đ n gi m kháng insulin [94].Trong th c nghi m

ể ộ ừ ầ ở ế PPAR δ t 1,5 – 3,2 l n các dòng t bào ung 1,25(OH)2D làm tăng bi u l

ư ề ệ th vú và ti n li ế t tuy n [95].

ộ ủ ộ ề ằ 1.3.3. Tác đ ng c a vitamin D đi u hòa cân b ng n i môi calci và PTH

ề ộ ồ ọ 1,25(OH)2D đóng vai trò quan tr ng trong đi u hòa n ng đ ion calci

ạ ế ộ ồ ộ ngo i bào, dòng calci vào t ổ bào và n ng đ ion calci n i bào. Thay đ i

ế ế ẫ ạ ộ ộ ồ n ng đ calci ion n i bào trong tình tr ng thi u vitamin D d n đ n tăng

kháng insulin.

ế ươ ặ ồ ươ ị ộ M t khác, n ng đ 25(OH)D huy t t ng t ớ ng quan ngh ch v i

ế ươ ộ ộ ồ ồ n ng đ PTH huy t t ạ ng. Do đó, khi n ng đ 25(OH)D tăng (tình tr ng

ế ươ ồ ộ ả ả ủ đ vitamin D), n ng đ PTH huy t t ng gi m và kháng insulin gi m vì

PTH gây tăng kháng insulin. PTH gây tăng kháng insulin thông qua c chứ ế

ể ừ ươ ế ế ị chuy n v GLUT4 t trong bào t ng đ n màng t ồ bào và làm tăng n ng

ứ ộ ộ ộ đ calci n i bào. Tăng calci n i bào gây kháng insulin thông qua c ch ế

ử ủ ư ệ ề ộ truy n tín hi u insulin n i bào nh kh phosphoryl c a enzym glycogen

ả synthase và GLUT4, gi m phosphoryl tyrosin hóa PI3kinase.

ế ổ ủ ợ ộ ứ 1.3.4. Tác đ ng c a vitamin D c ch t ng h p các cytokin viêm

ế ệ ứ ẹ ạ ộ ơ ủ ộ Viêm m n tính m c đ nh là m t trong các c ch b nh sinh c a

ứ ệ ề ạ ồ ộ ể nhi u tình tr ng b nh lý bao g m kháng insulin, béo phì, h i ch ng chuy n

ơ ữ ạ ộ ườ ả ứ ẫ ạ hóa, x v a đ ng m ch,.... Ho t hóa con đ ế ng ph n ng viêm d n đ n

ư ạ kháng insulin thông qua ho t hóa các kinase nh JNK và IKK β,có tác d ngụ

ứ ề ế ệ ặ c ch truy n tín hi u insulin thông qua phosphoryl serine hóa IRS1. M t

ế ạ khác, IKKβ gây kháng insulin thông qua ho t hóa y u sao mã NF (cid:0) B các

(cid:0) ư ủ gen c a các cytokin viêm gây kháng insulin nh TNF , Interleukin 1β và

Interleukin 6 [91].

2D3 c ch bài ti

ự ệ ứ ế ế ở ạ Trong th c nghi m 1,25(OH) t TNF α ự đ i th c

ộ ượ ế ố ở ở ộ bào chu t đ c kích thích b i lipopolysaccharid – y u t ả kh i đ ng ph n

ứ ở ạ ứ ế ầ ơ ng viêm [96] và ổ b ch c u đ n nhân thông qua c ch sao mã gen t ng

ụ ể ế ụ ể ậ ợ h p th th TLR4 th th ti p nh n các kích thích gây viêm [97].

ế ệ ứ ủ ộ 1.3.5. Tác đ ng c a vitamin D c ch h reninangiotensin (RAS)

ế ệ ạ ẫ ộ Ho t hóa h reninangiotensin d n đ n tăng angiotensin II. Tác đ ng

ụ ể ủ c a angiotensin lên th th angiotensin týp 1 (angiotensin type 1 receptor

ứ ế ế ẫ AT1R), ngoài gây tăng huy t áp, còn d n đ n kháng insulin do c ch ế

ụ ể ứ ệ ề ậ ấ ạ truy n tín hi u insulin h u th th thông qua b t ho t các IRS và c ch ế

ạ ho t hóa Akt/PKB [92].

ẹ ự ứ ế ứ ợ 1,25(OH)2D c ch gen renin, thông qua ch n s hình thành ph c h p

ồ ố ứ ắ 3 protein, bao g m thành t đáp ng AMP vòng (CRE), protein g n thành t ố

ứ ắ ắ ố đáp ng AMP vòng (CREB) và protein g n protein g n thành t ứ đáp ng

ứ ạ ợ AMP vòng (CBP). Ph c h p CRECREBCBP ho t hóa RNA poplymerase

ự ệ II – enzym xúc tác sao mã gen renin [93]. Trong th c nghi m 1,25(OH)

ủ ả ậ ủ ộ làm gi m mRNA c a renin ở ế t bào th n c a chu t [98].

ứ ề ỳ 1.4. Các nghiên c u v vitamin D và kháng insulin trong ĐTĐ thai k

ở ệ ề ậ ư ế ế Cho đ n này Vi ố ứ t Nam ch a có nghiên c u nào đ c p đ n m i

ư ở ữ ớ liên quan gi a vitamin D v i kháng insulin nói chung cũng nh ph n ụ ữ

ắ ắ ỳ mang thai m c và không m c ĐTĐ thai k nói riêng. Sau đây là các nghiên

ế ớ ề ậ ề ế ấ ứ c u trên th gi i đ c p đ n v n đ này.

ứ ề ữ 1.4.1. Nghiên c u v liên quan gi a kháng insulin và vitamin D ở ụ ữ ph n

mang thai

ố ươ ứ ấ ữ ồ ị Các nghiên c u cho th y có m i t ng quan ngh ch gi a n ng đ ộ

ế ươ ớ ở ụ ữ 25(OH)D huy t t ng v i kháng insulin ph n mang thai và ph n ụ ữ

ắ m c ĐTĐTK.

ụ ở ủ ứ Nghiên c u c a CliftonBligh và CS [12] trên 307 thai ph ba

ủ ứ ứ ộ ở ộ tháng thai th 2 và th 3, thu c các ch ng t c khác nhau ấ Úc cho th y

ế ươ ộ ươ ị ồ n ng đ 25(OH)D huy t t ng có t ớ ồ ng quan ngh ch có YNTK v i n ng

ế ươ ộ đ insulin huy t t ớ ng lúc đói (r = 0,2; 95%CI: 0,31 – 0,08) và v i

HOMAIR (r = 0,21, 95%CI: 0,32 – 0,09).

ữ ứ ố ớ Maghbooli và CS [13] nghiên c u m i liên quan gi a vitamin D v i

ụ ữ ở ầ ở kháng insulin trên 741 ph n mang thai tu n thai 24 – 28 ồ Iran. N ng

ế ươ ươ ớ ị ộ đ 25(OH)D huy t t ng có t ng quan ngh ch có YNTK v i HOMAIR (r

ố ươ ẫ ượ ệ ỉ = 0,20; p = 0,002) và m i t ng quan v n có YNTK khi đ c hi u ch nh

ế ố ố ơ ể ỉ ố ế ở b i các y u t có liên quan đ n kháng insulin là ch s kh i c th (BMI)

ớ ệ ố ươ ẩ ồ trong mô hình h i quy v i h s t ng quan chu n hóa β = 0,29, p = 0,001.

ế ươ ồ ờ ồ ươ ớ ộ Đ ng th i, n ng đ 25(OH)D huy t t ngcó t ậ ng quan thu n v i ch s ỉ ố

ạ ượ ố ị ộ đ nh y insulin đ c xác đ nh trong NPDNG u ng (r = 0,462, p = 0,011) và

ố ươ ượ ệ ỉ m i t ng quan cũng còn có YNTK khi đ ở c hi u ch nh b i BMI trong mô

ế ồ hình h i quy v i h s ớ ệ ố β = 0,21, p = 0,025. Nhóm thi u vitamin D có t ỷ ệ l

ủ ơ ớ ớ HOMAIR ≥ 3,0 cao h n có YNTK so v i nhóm đ vitamin D (43,3% so v i

30,5%, p = 0,003).

ề ố ứ ứ ế ệ Wang và CS [99] ti n hành nghiên c u b nh ch ng v m i liên

ữ ồ ế ươ ể ớ ộ quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i chuy n hóa glucose và kháng

ở ụ ườ insulin 200 thai ph có glucose máu bình th ụ ắ ng và 200 thai ph m c

ở ắ ế ả ầ ĐTĐTK vào tu n thai 26 – 28 ấ ố B c Kinh, Trung Qu c. K t qu cho th y

ở ụ ắ ế ỷ ệ ỉ ố thai ph m c ĐTĐTK, nhóm thi u vitamin D có t ch s HOMAIR ≥ l

ủ ơ ớ ớ p = 3,0 cao h n có YNTK so v i nhóm đ vitamin D (18,3% so v i 7,8%,

0,041).

ứ ủ ụ ở ầ Nghiên c u c a PerezFerre và CS [14] trên 266 thai ph tu n thai

ở ế ươ ấ ộ 24 – 28 ồ Tây Ban Nha cho th y n ng đ 25(OH)D huy t t ngcó t ươ ng

ớ ồ ộ ị ờ ố quan ngh ch v i n ng đ glucose máu lúc đói và 1 gi trong NPDNG u ng,

ế ươ ồ ộ HbA1c, n ng đ insulin huy t t ỉ ố ng lúc đói và ch s HOMAIR (r =

0,251, p < 0,001).

ữ ồ ố ứ Lacroix và CS [15] nghiên c u m i liên quan gi a n ng đ ộ

ế ươ ở ầ ở ầ 25(OH)D huy t t ng ớ tu n thai 613 v i kháng insulin tu n thai 24 – 28

ụ ở ế ươ ồ ở ầ trên 665 thai ph ộ Canada. N ng đ 25(OH)D huy t t ng tu n thai 6

ế ượ ụ ụ ệ ở ỉ 13 trong phân tích đa bi n, khi đ c hi u ch nh b i vòng b ng thai ph và

ế ươ ươ ớ ị PTH huy t t ng, có t ỉ ố ng quan ngh ch v i ch s HOMAIR v i h s ớ ệ ố

(cid:0) ươ ẩ ươ ớ t ng quan chu n hóa = 0,08, p = 0,03 và t ậ ng quan thu n v i ch s ỉ ố

(cid:0) ạ ở ầ ộ đ nh y insulin Mastuda ( = 0,13, p = 0,001) tu n thai 2428.

ứ ố ớ ấ Ngoài m i liên quan v i kháng insulin, các nghiên c u cũng cho th y

ơ ắ ữ ế ố ớ ị có m i liên quan ngh ch gi a thi u vitamin D v i nguy c m c ĐTĐTK.

ụ ắ ấ ớ ồ ơ ộ Thai ph m c ĐTĐTK có n ng đ 25(OH)D th p h n so v i thai ph ụ

ế ắ ở ạ ớ ỳ không m c ĐTĐTK, thi u vitamin D ủ giai đo n s m c a thai k làm tăng

ơ ắ ở ỳ ở ủ ạ ộ ơ ụ ữ nguy c m c ĐTĐTK giai đo n mu n h n c a thai k ph n mang

ứ ứ ế ệ thai trong các nghiên c u b nh ch ng [13],[99],[100]. Thi u vitamin D làm

ơ ắ ầ tăng nguy c m c ĐTĐTK lên 1,609 l n (95%CI: 1,19 – 2,17) trong phân tích

ủ ầ ộ g p c a Poel và CS [101] và tăng 1,49 l n (95%CI: 1,18 – 1,89) trong phân

ộ ủ tích g p c a Aghajafari và CS [102].

ạ ế ươ ồ ộ ươ ớ Tóm l i, n ng đ 25(OH) huy t t ng có t ị ng quan ngh ch v i các

ặ ươ ỉ ố ỉ ố ộ ậ ớ ch s kháng insulin và/ho c t ạ ng quan thu n v i các ch s đ nh y

ở ụ ữ ự ươ ắ ắ insulin ph n mang thai không m c và m c ĐTĐTK. S t ẫ ng quan v n

ượ ế ố ệ ở ỉ ế có YNTK sau khi đ c hi u ch nh b i các y u t có liên quan đ n kháng

ứ ỏ ộ ậ ể ạ ớ insulin, ch ng t vitamin D có th liên quan đ c l p v i tình tr ng kháng

insulin.

ứ ề ệ ạ ả ủ ổ 1.4.2. Nghiên c u v hi u qu c a b sung vitamin D lên tình tr ng

ở ụ ữ vitamin D ph n mang thai

ứ ổ ở ụ ữ Các nghiên c u b sung vitamin D ph n mang thai, cho con bú đã

ề ệ ấ ả ố ồ ớ ử ụ s d ng các li u u ng hàng ngày r t khác nhau v i hi u qu tăng n ng đ ộ

ế ươ ề ấ 25(OH)D huy t t ổ ng r t khác nhau. Li u b sung vitamin D3 trong các

ế ươ ứ ộ ồ ư nghiên c u làm tăng thêm n ng đ 25(OH)D huy t t ề ng nh sau: li u

ừ ế 400UI/ngày tăng thêm t ề 9,25 đ n 17,3 nmol/L [33],[103],[104],[18]; li u

ừ ế ề 1000UI/ngày làm tăng thêm t 12,0 đ n 40 nmol/L [33], li u 2000UI/ngày

ừ ề ế làm tăng thêm t 21,25 đ n 57,5 nmol/L [33],[104]; li u 4000UI/ngày làm

ừ ế ề tăng thêmt 29,75 đ n 52,8 nmol/L [33],[104] và li u 10.000UI/ngày làm

ủ ế ồ tăng thêm 59,5 nmol/L [33]. Theo mô hình h i quy tuy n tính c a Heaney

ổ [105], 1(cid:0) g vitamin D3/ngày (40 UI/ngày) b sung làm tăng 0,70 nmol/L

ế ươ ộ ồ n ng đ 25(OH)D huy t t ng.

ứ ổ ớ ề ử ụ ề Các nghiên c u b sung vitamin D v i li u cao cũng s d ng các li u

ộ ố ề ộ ề ộ ế ấ ặ ấ r t khác nhau, m t li u duy nh t ho c m t s li u cách nhau m t đ n vài

ế ươ ệ ầ ả ồ ộ tu n và cũng có hi u qu tăng n ng đ 25(OH)D huy t t ấ ng r t khác

ề ấ ồ ộ ầ nhau. Li u 80.000 IU duy nh t vào tu n thai 32 làm tăng n ng đ 25(OH)D

ề ề ầ 13,5 nmol/L [106], li u 50.000UI/tu n làm tăng 25,4 nmol/L [107], li u

ầ ầ ầ ề 50.000UI 2 l n cách nhau 3 tu n làm tăng 46,3 nmol/L sau 6 tu n [18], li u

ề ầ ỗ ỗ ầ 50.000 IU m i 4 tu n làm tăng 49,8 nmol/L và li u 50.000 IU m i 2 tu n

ề ầ làm tăng 67,0 nmol/L [108], li u 35.000IU/tu n làm tăng 89,0 nmol/L [109]

ề ấ ắ và li u 300.000IU duy nh t tiêm b p làm tăng 37,85 nmol/L [110].

ề ệ ả ổ ứ 1.4.3. Nghiên c u v hi u qu b sung vitamin lên kháng insulin ở

ườ ng i không mang thai

ứ ứ ệ ổ ả Các nghiên c u can thi p ch ng minh b sung vitamin D làm gi m

ở ố ượ ề kháng insulin nhi u đ i t ng khác nhau.

ứ ủ ả ổ ệ Nghiên c u c a Pittas và CS [111] đánh giá hi u qu b sung vitamin

ế ợ ề ề ớ ớ D3 li u 700 IU/ngày k t h p v i calci li u 500 mg/ngày so v i placebo trên

ườ ắ ạ ố ỹ 314 ng i M da tr ng có r i lo n glucose máu lúc đói. Sau 3 năm, nhóm

ượ ổ đ c b sung vitamin D và calci có glucose máu lúc đói và HOMAIR tăng

ư ầ ơ ớ ít h n có YNTK so v i nhóm dùng placebo, HOMAIR h u nh không thay

ệ ở ệ ớ ổ ở đ i nhóm can thi p trong khi tăng rõ r t nhóm placebo (0,05 so v i 0,91,

p = 0,031).

ả ủ ứ ủ ệ ổ Nghiên c u c a Nagpal và CS [112] đánh giá hi u qu c a b sung

ề ầ ớ ớ vitamin D3 v i 3 li u 120.000 IU cách nhau 2 tu n so v i placebo lên đ ộ

ạ ở ườ ế ấ ả ổ nh y insulin ng i tu i trung niên có béo trung tâm. K t qu cho th y đ ộ

ằ ạ ở ệ nh y insulin đánh giá b ng NPDNG tăng lên nhóm can thi p và gi m ả ở

ệ ự ữ ệ ẫ ứ nhóm ch ng, khác bi t gi a 2 nhóm có YNTK. S khác bi t v n có YNTK

ượ ổ ỷ ố ệ ở ố ỉ kê sau khi đ c hi u ch nh b i tu i, t ử ụ s eo/hông, s d ng thu c lá nhai

ế ươ ồ ộ ầ và n ng đ 25(OH)D huy t t ng ban đ u.

ả ủ ổ ệ Von Hurst và CS [113] đánh giá hi u qu c a b sung vitamin D lên

ở ụ ữ ố ở kháng insulin ph n Nam Á s ng ớ New Zeland có kháng insulin v i

ớ ồ ế ươ ế ặ HOMAIR > 1,9 và thi u vitamin D n ng v i n ng 25(OH)D huy t t ng<

ệ ạ ộ ượ 50 nmol/L. Đ nh y insulin và kháng insulin sau can thi p đ c đánh giá

ụ ữ ở ệ ượ ằ b ng HOMA2. 42 ph n nhóm can thi p đ ớ ề c dùng vitamin D3 v i li u

ụ ữ ở ứ ượ 4.000 IU/ngày trong 6 tháng, 39 ph n nhóm ch ng đ c dùng placebo.

ệ ầ ả ớ ộ ồ ế Sau 6 tháng, so v i ban đ u, nhóm can thi p có gi m n ng đ insulin huy t

ươ ả ạ ộ t ng lúc đói, tăng đ nh y insulin và gi m kháng insulin. Trong khi đó,

ỉ ố ứ ự ề ổ ồ ờ nhóm ch ng không có s thay đ i có YNTK v các ch s này. Đ ng th i,

ế ươ ệ ồ ộ ấ ơ sau 6 tháng, nhóm can thi p có n ng đ insulin huy t t ng th p h n, đ ộ

ạ ấ ơ ơ ớ nh y insulin cao h n và kháng insulin th p h n có YNTK so v i nhóm

ch ng. ứ

ứ ề ệ ả ổ 1.4.4. Nghiên c u v hi u qu b sung vitamin lên kháng insulin ở ụ ph

ữ n mang thai

́ư ̉ * Nghiên c u cua Rudnicki và CS [16]

́ ̀ ả ủ ́ ư ệ ể ́ Nghiên c u nay đanh gia hi u qu c a 1,25(OH) 2D lên chuy n hóa

ở ượ ẩ ở ầ glucose ụ ắ 12 thai ph m c ĐTĐTK đ c ch n đoán tu n thai 17 33. Các

ụ ượ ớ ấ ầ ỗ ố thai ph đ c làm NPDNG u ng 75g l n 1 v i l y máu m i 30 phút trong

ẫ ứ ầ vòng 180 phút (7 m u). Hai gi ờ ướ tr c làm NPDNG l n 2 vào ngày th 2 các

2D3 li u 2ề

ụ ượ thai ph đ ạ c tiêm tĩnh m ch 1,25(OH) (cid:0) g/m2. Sau đó các thai phụ

ượ ố ế đ c u ng 1,25(OH) (cid:0) g/ngày trong 14 ngày ti p theo cho đ n ế ề 2D3 li u 0,25

ứ ầ khi làm NPDNG l n 3 vào ngày th 16.

ớ ướ ả ộ ồ c khi Sau tiêm 1,25(OH)2D, n ng đ glucose máu gi m so v i tr

ế ươ ộ ồ tiêm. Trong khi đó, n ng đ insulin huy t t ng lúc đói không khác bi ệ t

2D. Đi u này ch ng t

ướ ứ ề ỏ ổ tr c và sau khi tiêm 1,25(OH) b sung vitamin D

ế ả ả ơ làm gi m glucose máu thông qua c ch làm gi m kháng insulin. Sau tiêm

2D, n ng đ insulin huy t t

ố ế ươ ồ ộ ờ và sau u ng 1,25(OH) ể ng vào các th i đi m

ớ ướ ấ ơ 90, 120, 150 và 180 phút trong NPDNG th p h n so v i tr ổ c khi b sung

ệ ở ờ ể vitamin D và khác bi t có YNTK th i đi m 120 phút sau tiêm vitamin D

ứ ấ ớ p < (723 ± 292% so v i 926 ± 306% l y m c insulin lúc đói là 100%;

ế ươ ộ ể ờ ồ 0,05). Trong khi đó n ng đ glucose huy t t ng vào các th i đi m này

ự ệ ướ ề ổ không có s khác bi t tr c và sau b sung vitamin D. Đi u này cũng

Hình 1.4. Nồng độ gluoce và insulin HT trong NPDNG uống 75g

ỏ ổ ứ ch ng t ả b sung vitamin D làm gi m kháng insulin (hình1.4).

ng;

● ộ ướ Bên ph i:ả N ng đ ạ c dùng ( ồ sau tiêm tĩnh m ch ( ộ ■) và

▲) 1,25(OH)2D

ế ươ ồ Chú thích: Bên trái: N ng đ glucose huy t t ờ insulin HT trong NPDNG; tr ), 2 gi ố 14 ngày sau u ng (

ồ Ngu n: Rudnicki và CS [16].

ộ ố ạ ử ụ ủ ế ứ ế Nghiên c u này có m t s h n ch , ch y u là không s d ng nhóm

ứ ậ ưở ủ ố ch ng, do v y không lo i tr ạ ừ ượ ả đ c nh h ng c a các yêu t ễ nhi u lên

ỉ ử ụ ả ủ ứ ệ ổ ồ ặ hi u qu c a b sung vitamin D. M t khác, nghiên c u ch s d ng n ng

ế ươ ử ụ ỉ ố ộ đ insulin huy t t ng trong NPDNG mà không s d ng ch s đánh giá

ệ ượ ứ ộ kháng insulin chuyên bi t nên không đánh giá đ c chính xác m c đ kháng

ề ậ ữ ứ ể ế ộ ạ insulin. M t đi m khác n a là nghiên c u không đ c p đ n tình tr ng

ủ ệ ướ ổ vitamin D c a các b nh nhân tr c khi b sung vitamin D.

ứ ủ * Nghiên c u c a Asemi, Hashemi và CS [17]

ứ ử ệ ệ ẫ ố ̣ Đây là môt th nghi m ng u nhiên, có đ i ch ng, đánh giá hi u qu ả

ở ụ ượ ẩ ắ ở ầ ủ ổ c a b sung vitamin D thai ph đ c ch n đoán m c ĐTĐTK tu n thai

ở ệ ớ 24 – 28 ề Iran, trong đó nhóm can thi p (n = 27) dùng vitamin D3 v i 2 li u

ắ ầ ứ ầ ứ 50.000 IU vào lúc b t đ u nghiên c u và 3 tu n sau đó, nhóm ch ng dùng

ộ ỷ ệ ứ ỏ ố ượ ẫ placebo (n = 27). M u nghiên c u m t t l không nh đ i t ồ ng có n ng

ế ươ ứ ế ộ đ 25(OH)D huy t t ng trên 30 ng/L, t c là không có thi u vitamin D.

ố ượ ế ươ Các thông s đ ồ c đánh giá bao g m glucose huy t t ng lúc đói,

ế ươ ỉ ố ể ỉ ố ị insulin huy t t ng lúc đói, ch s HOMAIR, ch s ki m tra đ nh l ượ ng

ạ ầ ớ ộ đ nh y insulin (QUICKI). Sau 6 tu n, khi so sánh v i nhóm placebo, nhóm

ế ươ ả ơ dùng vitamin D có gi m glucose huy t t ề ng lúc đói nhi u h n (17,12 ±

ớ ế ươ ả 14,84 so v i 0,9 ± 16,6 mg/dL p < 0,001), gi m insulin huy t t ng lúc đói

ớ ớ so v i tăng (3,08 ± 6,62 so v i +1,34 ± 6,51 (cid:0) IU/L , p = 0,01), gi mả

ớ ớ HOMAIR so v i tăng (1,21 ± 1,41 so v i +0,34 ± 1,79, p < 0,001) và tăng

ỉ ố ộ ạ ả ớ ớ ch s đ nh y insulin QUICKI so v i gi m (+0,03 ± 0,03 so v i 0,001 ±

ế ể ả ả 0,02, p = 0,003). Trong mô hình phân tích đa bi n đ kh o sát nh h ưở ng

ế ố ệ ữ ổ ủ c a các y u t các khác bi t nêu trên gi a 2 nhóm sau b sung vitamin D

ạ ừ ệ ề ồ ế ươ ộ ẫ v n có YNTK, ngo i tr khác bi t v n ng đ glucose huy t t ng lúc đói

ở ư ậ ổ tr thành không có YNTK ( ả p = 0,09). Nh v y b sung vitamin D làm gi m

ệ ạ ộ ở ụ ữ ắ rõ r t kháng insulin và tăng đ nh y insulin ph n m c ĐTĐTK.

ứ ủ * Nghiên c u khác c a Asemi, Samimi và CS [18]

ứ ử ệ ệ ẫ ố Đây cũng là th nghi m ng u nhiên, có đ i ch ng, đánh giá hi u qu ả

ố ượ ượ ư ứ ổ b sung vitamin D lên kháng insulin. Đ i t ng đ c đ a vào nghiên c u là

ụ ắ ở ầ ở ượ ổ 54 thai ph không m c ĐTĐTK tu n thai 25 Iran, đ ẫ c phân b ng u

ệ ề nhiên vào 2 nhóm: nhóm can thi p dùng vitamin D3 li u 400 UI/ngày và

ụ ứ ế ầ ầ ờ ế nhóm ch ng dùng placebo, trong th i gian 9 tu n. H u h t thai ph có thi u

ế ươ ồ ở ộ vitamin D (n ng đ 25(OH)D huy t t ng trung bình nhóm placebo và

ệ ươ ứ ủ nhóm can thi p t ng ng là 14,56 ± 1,2 và 17,86 ± 1,3 (cid:0) g/L, đ vitamin D

ị ầ ớ khi giá tr ≥ 30 (cid:0) g/L). Sau 9 tu n, khi so sánh v i nhóm placebo, nhóm

ế ươ ả ơ vitamin D có glucose huy t t ề ng lúc đói gi m nhi u h n (0,65 ± 0,11 so

ế ươ ả ớ v i 0,12 ± 0,17 mg/dL, p = 0,01), insulin huy t t ớ ng lúc đói gi m so v i

ớ ả tăng (1,0 ± 0,9 so v i +2,6 ± 1,4 (cid:0) IU/mL, p= 0,04), HOMAIR gi m so v i ớ

ớ ộ tăng (0,34 ± 0,19 so v i 0,60 ± 0,46, ạ ỉ ố ể p= 0,06) và ch s ki m tra đ nh y

ị ượ ả ớ ớ insulin đ nh l ng QUICKI tăng so v i gi m (+0,02 ± 0,007 so v i 0,02 ±

0,008, p= 0,006).

ứ ủ * Nghiên c u c a Soheilykhah và CS [108]

̀ ử ệ ề ̣ ả ủ Th nghiêm nay so sánh hi u qu c a các li u vitamin D3 khác nhau

ố ượ ụ ữ ứ ở ầ lên kháng insulin. Đ i t ng nghiên c u là ph n mang thai tu n thai 12

ầ ơ ượ ẫ ổ ổ ặ ớ tu n ho c s m h n, đ c phân b ng u nhiên vào 3 nhóm b sung vitamin

ề ầ ỗ D3: nhóm dùng li u 200 UI/ngày, nhóm dùng 50.000 UI/m i 4 tu n và nhóm

ẻ Ở ố ế ầ ỗ dùng 50.000 UI/m i 2 tu n cho đ n khi đ . cu i thai k , ỳ ở ấ ả t t c các

ế ươ ề ộ ồ nhóm đ u có tăng n ng đ insulin huy t t ng lúc đói và tăng HOMAIR

ễ ế ầ ớ ợ ớ ờ có YNTK so v i ban đ u phù h p v i di n bi n tăng kháng insulin theo th i

ế ươ ứ ả gian mang thai. M c tăng insulin huy t t ng và HOMAIR gi m d n t ầ ừ

ầ ồ ế ế ỗ nhóm 200 UI/ngày đ n nhóm 50.000 UI/m i 4 tu n r i đ n nhóm 50.000

ế ươ ứ ầ ỗ ầ ượ ở UI/m i 2 tu n. M c tăng insulin huy t t ng lúc đói l n l t các nhóm là

ủ ứ ề 6,9 ± 7, 4,83 ± 4,9 và 3,58 ± 4,16 mU/L, trong đó m c tăng c a nhóm li u

ề ấ ầ ấ ỗ ớ ơ ấ cao nh t, 50.000 UI/m i 2 tu n, th p h n có YNTK so v i nhóm li u th p

ấ ươ ự ầ ượ ứ nh t, 200 UI/ngày (p = 0,01). T ng t , m c tăng HOMAIR l n l t là

ứ ở 1,46 ± 1,69, 1,01 ± 1,01 và 0,7 ± 1,04 và m c tăng ỗ nhóm 50.000 UI/m i 2

ấ ầ ơ ớ tu n là th p h n có YNTK so v i nhóm 200 UI/ngày ( ư ậ p = 0,02). Nh v y,

ướ ầ ừ ử ủ ỳ trong khi kháng insulin có xu h ng tăng d n t ạ n a sau c a thai k và đ t

ỳ ề ạ ầ ố ỗ ả ự c c đ i vào cu i thai k , li u vitamin D3 50.000 UI/m i 2 tu n làm gi m

ớ ề ứ ệ m c tăng kháng insulin rõ r t so v i li u 200 UI/ngày.

ạ ứ ở ụ ữ ắ Tóm l i, các nghiên c u ắ ph n mang thai m c và không m c

ấ ặ ả ổ ĐTĐTK cho th y b sung vitamin D làm gi m kháng insulin và ho c làm

ớ ướ ạ ộ ặ ổ ớ tăng đ nh y insulin so v i tr c b sung [16] ho c so v i placebo [17],

ệ ề ặ ả ặ ộ ạ ho c li u cao vitamin D làm c i thi n kháng insulin và/ho c đ nh y

ớ ề ấ ơ insulin so v i li u th p h n [18],[108].

́ ̀ ̀ ́ ́ ư ́ ư ̣ ̣ ̉ Trong cac nghiên c u trên con môt sô tôn tai. Nghiên c u cua

̀ ́ ́ ứ ́ ư ̉ ̉ Rudnicki thiêu nhóm đôi ch ng. Hai nghiên c u cua Asemi bao gôm ca thai

́ ̀ ́ ́ ươ ̣ ̉ ̣ phu thiêu va không thiêu vitamin D tr ́ ́ ư c bô sung, trong đo môt nghiên c u

̀ ́ ́ ̀ ́ ư ̉ ̣ ̉ bao gôm ca thai phu măc va không măc ĐTĐTK. Nghiên c u cua

́ ̀ ́ ̀ ̃ ̉ ̣ Soheilykhah cung bao gôm ca thai phu thiêu va không thiêu vitamin D, va ̀

́ ̀ ́ ́ ́ ̣ ̉ ̣ ̉ ̣ ̣ môt ty lê nho măc ĐTĐTK. Thai phu măc ĐTĐTK co tinh trang tăng khang

́ ̀ ́ ́ ́ ́ ư ́ ơ ́ ơ ̣ ̉ ̉ insulin so v i thai phu không măc ĐTĐTK va co thê co đap ng v i bô sung

́ ́ ́ ́ ơ ̣ ̣ ̣ ́ vitamin D khac so v i thai phu không măc ĐTĐTK. Măt khac, thai phu thiêu

́ ́ ́ ̃ ́ ́ ́ ư ̉ ̣ ̉ ́ ơ vitamin D cung co thê co đap ng v i tac đông cua vitamin D lên khang

́ ơ ứ ậ ̣ ́ ệ insulin khác so v i thai phu không thiêu vitamin D. Do v y, nghiên c u hi u

ả ổ ở ụ ừ ắ qu b sung vitamin D lên kháng insulin thai ph v a m c ĐTĐTK và

ế ầ ế ừ v a có thi u vitamin D là c n thi t.

ươ

ng 2

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

ố ượ ứ 2.1. Đ i t ng nghiên c u

ố ượ ụ ở ầ ế ứ Đ i t ng nghiên c u là các thai ph tu n thai 24 – 28 đ n khám

ạ ụ ả ệ ệ ươ ộ ế ệ ệ ươ t i B nh vi n Ph s n Trung ng và B nh vi n N i ti t Trung ng,

ế ắ ướ ượ ự ự ọ ư ch a bi t có m c ĐTĐ tr c đó, đ c l a ch n vào 2 nhóm d a vào

NPDNG u ng:ố

ụ ượ ẩ ị ắ c ch n đoán xác đ nh m c Nhóm ĐTĐTK: Các thai ph đ

ĐTĐTK

ụ ắ Các thai ph không m c ĐTĐTK (KĐTĐTK). Nhóm ch ng: ứ

ẩ ự ọ 2.1.1. Tiêu chu n l a ch n

ẩ ọ 2.1.1.1. Tiêu chu n ch n nhóm ĐTĐTK

ụ ượ ẩ ở ầ Thai ph đ c ch n đoán ĐTĐTK ẩ tu n thai 24 – 28 theo tiêu chu n

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG uống 75g theo

ộ ố ỹ ằ ủ c a H i ĐTĐ M 2011 b ng NPDNG u ng75g [38]:

Hội ĐTĐ Mỹ 2011 [38]

ồ ộ ạ ờ ể Th i đi m N ng đ glucose HT tĩnh m ch (mmol/L)

Lúc đói 5,1 – 6,9

1 giờ ≥ 10,0

2 giờ 8,5 – 11,0

ẩ ấ ộ Chú thích: Ch n đoán ĐTĐTK khi có ít nh t m t trong 3 tiêu chu n trên.

ẻ ể ầ ẩ ạ i

ẩ ỳ ẩ Không dùng ch n đoán ĐTĐ sau đ 6 12 tu n đ xét l ch n đoán ĐTĐ thai k

ứ ẩ ọ 2.1.1.2. Tiêu chu n ch n nhóm ch ng

ụ ở ầ ố ườ Thai ph tu n thai 24 – 28 có NPDNG u ng 75g bình th ng theo

ẩ ủ ỹ ộ tiêu chu n c a H i ĐTĐ M 2011.

ẩ ọ ổ 2.1.1.3. Tiêu chu n ch n nhóm ĐTĐTK b sung vitamin D

ụ ượ ẩ ở ầ Thai ph đ c ch n đoán ĐTĐTK ẩ tu n thai 24 – 28 theo tiêu chu n

ẩ ủ ộ ỹ ộ ế ủ c a H i ĐTĐ M năm 2011 và có thi u vitamin D theo tiêu chu n c a H i

Bảng 2.2. Phân loại tình trạng vitamin D theo Hội Nội tiết Mỹ 2011 [24]

ộ ế ế ươ ồ ỹ ả N i ti ộ t M 2011 (n ng đ 25(OH)D huy t t ng < 75 nmol/L) (b ng 2.2).

ạ ồ ộ Tình tr ng vitamin D N ng đ 25(OH)D huy t t ế ươ ng

(nmol/L)

ế ặ Thi u n ng (deficiency) < 50

ế ẹ Thi u nh (insufficiency) 50 – <75

ủ Đ (sufficiency) 75 250

ẩ ạ ừ 2.1.2.Tiêu chu n lo i tr

ạ ừ ố ớ ẩ 2.1.2.1. Tiêu chu n lo i tr đ i v i nhóm ĐTĐTK

ạ ừ ỏ ụ ế ế ố ứ ộ Lo i tr kh i nghiên c u các thai ph n u có m t trong các y u t sau

đây:

ượ ẩ ặ Đã đ c ch n đoán ĐTĐ t ừ ướ tr c khi có thai ho c ĐTĐ mang

thai/ĐTĐ rõ.

ề ử ệ ắ ặ ả ắ ưở ế Ti n s có m c ho c đang m c các b nh có nh h ể ng đ n chuy n

ế ậ ứ ệ ộ hoá glucose: Basedow, suy giáp, b nh tuy n c n giáp, h i ch ng Cushing, u

ỷ ượ ứ ệ ậ ậ ộ tu th ầ ng th n, h i ch ng Conn, to đ u chi, b nh lý gan, suy th n.

ử ụ ố ả ưở ế Đang s d ng các thu c nh h ể ng đ n chuy n hoá glucose:

(cid:0) ả ố ả ợ ể ố corticoid, thu c kích thích giao c m, thu c ch n ẹ (cid:0) giao c m, l i ti u nhóm

thiazide.

ử ụ ứ ố Đang s d ng các thu c có ch a vitamin D

ệ ễ ệ ắ ấ ấ Đang m c các b nh nhi m trùng c p tính và các b nh c p tính khác

ễ ộ ị Đang b nhi m đ c thai nghén

ụ ồ ứ Thai ph không đ ng ý tham gia nghiên c u

ạ ừ ố ớ ẩ ổ 2.1.2.2. Tiêu chu n lo i tr đ i v i các nhóm ĐTĐTK b sung vitamin D

ư ụ ổ Không đ a vào các nhóm b sung vitamin D các thai ph :

ứ ố Đang dùng các thu c ch a vitamin D

ầ Có tăng calci máu: Calci toàn ph n HT > 2,5 mmol/L [114]

ạ ừ ố ớ ứ ẩ 2.1.2.3. Tiêu chu n lo i tr đ i v i nhóm ch ng

ụ ứ ạ ộ Không thu n p vào nhóm ch ng các thai ph có m t trong các y u t ế ố

sau đây:

ề ử Ti n s gia đình ĐTĐ

ề ử ở ầ ướ Ti n s ĐTĐTK l n mang thai tr c

ề ử ế ạ ố Ti n s tăng huy t áp, r i lo n lipid máu

ướ BMI tr c mang thai ≥ 23kg/m

ề ầ ử ả ư ẻ ề ả ấ Ti n s s n khoa x u: thai l u, s y thai nhi u l n, đ con trên

4000g

ứ ể ị ờ 2.2. Đ a đi m và th i gian nghiên c u

ứ ượ ế ạ ụ ả ệ ệ ươ Nghiên c u đ c ti n hành t i B nh vi n Ph S n Trung ng và

ộ ế ệ ươ ừ ệ B nh vi n N i ti t Trung ng t ế tháng 4/2012 đ n tháng 4/2014.

ế ế ứ 2.3.Thi t k nghiên c u

ứ ử ụ ế ế ả ứ ệ ố Nghiên c u s d ng thi t k mô t và can thi p có đ i ch ng.

ỡ ẫ ứ 2.4. C m u nghiên c u

ỡ ẫ ị ế ở ụ ắ 2.4.1. C m u xác đ nh t ỷ ệ l thi u vitamin D thai ph m c ĐTĐTK

ứ ứ ả Áp d ng ụ công th c cho cho nghiên c u mô t :

Trong đó:

ụ ắ ố n: S thai ph m c ĐTĐTK

/2 = 1,96 t

ươ ứ ớ ộ ậ ng ng v i đ tin c y 95% Z1(cid:0)

ỷ ệ ế ở ụ ắ ướ p: T l thi u vitamin D thai ph m c ĐTĐTK ằ c tính b ng 60%

[115]

ằ ố ệ ố d: Sai s tuy t đ i, b ng 0,1

ỡ ẫ Tính ra c m u n = 95

ữ ồ ỡ ẫ ộ ố ả 2.4.2. C m u kh o sát m i liên quan gi a n ng đ 25(OH)D và kháng

insulin

ữ ế ồ ộ ươ ế ng quan tuy n tính gi a n ng đ 25(OH)D huy t

ỡ ẫ ớ a/ C m u kh o sát t ươ t ả ỉ ố ng v i ch s HOMAIR

ỡ ẫ ứ ươ ụ ứ ữ Áp d ng công th c tính c m u cho nghiên c u t ng quan gi a 2

ụ ế bi n liên t c [116]:

Trong đó:

/2 = 1,96 t

ươ ứ ậ ộ ng ng đ tin c y 95% Z1(cid:0)

ươ ứ ớ ự ẫ ằ = 0,84 t ng ng v i l c m u b ng 80% Z1(cid:0)

ệ ố ươ ế ấ ằ r: H s t ng quan tuy n tính, l y b ng 0,3

ượ Tính đ c n = 92.

ỡ ẫ ủ ữ ủ

ế b/ C m u so sánh trung bình c a HOMA1IR gi a nhóm đ và nhóm thi u vitamin D

ụ ứ ị Áp d ng công th c so sánh 2 giá tr trung bình [117]:

(cid:0)

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)

Z

(cid:0) 2

(

/)1

(cid:0)

n 1

2 () 2

1 (cid:0)

(cid:0)

)

2/ (cid:0) (

(cid:0)

n

n 1

Trong đó :

ụ ắ ố ủ ươ ứ ở ng ng nhóm đ vitamin D n1 và n2: S thai ph m c ĐTĐTKt

ế và nhóm thi u vitamin D

/2 = 1,96, t

ươ ứ ậ ộ ng ng đ tin c y 95% Z1(cid:0)

ươ ứ ớ ự ẫ ng ng v i l c m u 80% Z1(cid:0) = 0,84 t

(cid:0) ẩ ủ ộ ệ ỉ ố ấ ằ : Đ l ch chu n c a ch s HOMA1IR, l y b ng 0,75 [99]

(cid:0) : T s n ỷ ố 1:n2

ệ ề ữ ấ ị t v giá tr trung bình HOMA1IR gi a 2 nhóm, l y (cid:0) 1 (cid:0) 2 : Khác bi

ằ b ng 0,6

ỡ ẫ Tính ra c m u:

(cid:0) =1: n1 = n2=30

(cid:0) =2: n1 =22; n2 = 44

(cid:0) =3: n1 =20; n2 = 59

(cid:0) = 4: n1 =19; n2 = 73

ỡ ẫ ố ườ C m u t i đa là 92 ng i

ả ủ ổ ỡ ẫ ệ 2.4.3. Tính c m u đánh giá hi u qu c a b sung vitamin D

ủ ứ ụ ổ ị Áp d ng công th c cho so sánh 2 giá tr trung bình c a thay đ i ch s ỉ ố

ở ề ổ HOMAIR sau b sung vitamin D 2 nhóm dùng li u vitamin D khác nhau:

Trong đó :

ụ ắ ế ố ở ượ ổ n: S thai ph m c ĐTĐTK thi u vitamin D 2 nhóm đ c b sung

ề vitamin D theo 2 li u khác nhau.

/2 = 1,96 t

ươ ứ ậ ộ ng ng đ tin c y 95% Z1(cid:0)

ươ ứ ớ ự ẫ ằ = 0,84 t ng ng v i l c m u b ng 80% Z1(cid:0)

(cid:0) ẩ ủ ộ ệ ổ ổ : Đ l ch chu n c a thay đ i HOMA1IR sau b sung vitamin

ằ ấ

ệ ề ủ ủ ổ ị t v giá tr trung bình c a thay đ i HOMA1IR c a 2 D, l y b ng 1,66[18],[19]. (cid:0) 1 (cid:0) 2 : Khác bi

ệ ấ ằ nhóm sau thi p l y b ng 1,21 [18],[19].

(cid:0) ượ Tính đ c n 25.

ấ ư ỡ ẫ ụ ỗ L y d c m u 27 thai ph cho m i nhóm.

ụ ắ ỡ ẫ ụ ả *C m u chung cho c 3 m c tiêu: 95 thai ph m c ĐTĐTK.

ớ ỡ ẫ ị ế V i c m u xác đ nh t ỷ ệ l thi u vitamin D là 95, t ỷ ệ ướ l ế c tính thi u

ướ ủ ụ ế vitamin D là 60%, c tính có 57 thai ph thi u vitamin D và 38 đ vitamin

ủ ỡ ẫ ớ ủ ế D, đ c m u cho so sánh 2 nhóm thi u v i đ vitamin D và chia vào 2

ệ ỗ ườ nhóm 2 thi p m i nhóm 28 ng i.

ứ ế 2.5. Ti n hành nghiên c u

ọ ẫ ầ 2.5.1. Ch n m u và đánh giá ban đ u

ụ ắ ẩ Thai ph m c ĐTĐTK và không có các tiêu chu n lo i tr đ ạ ừ ượ ư c đ a

ụ ứ ẫ ắ ọ vào nghiên c u theo cách ch n m u tích lũy. Thai ph không m c ĐTĐTK

ạ ừ ượ ẩ ư ứ và không có tiêu chu n lo i tr đ c đ a vào nhóm ch ng. Các s li u ố ệ ở

ứ ượ ậ ạ ầ ầ ố ươ đ i t ng nghiên c u đ c thu th p t ầ i l n khám ban đ u (l n khám 1).

ệ ổ 2.5.2. Can thi p b sung vitamin D

ứ ổ ổ ọ ụ 2.5.2.1. Ch n và phân b thai ph vào nghiên c u b sung vitamin D

ụ ắ ế ồ ờ Các thai ph m c ĐTĐTK và đ ng th i có thi u vitamin D, không có

ạ ừ ề ổ ẩ các tiêu chu n lo i tr ứ ồ v b sung vitamin D, đ ng ý tham gia nghiên c u

ượ ẫ ổ ổ ổ b sung vitamin D đ c và phân b ng u nhiên vào 2 nhóm b sung vitamin

ỗ ệ ậ ằ ổ ố ỹ ở ộ ẫ D b ng k thu t phân b ng u nhiên kh i, m i b nh nhân ố m t kh i

ượ ố ẫ ổ ộ đ c b c thăm ng u nhiên vào m t trong 2 nhóm b sung vitamin D.

ổ 2.5.2.2. B sung vitamin D

ượ ự ề ổ Nhóm 1 đ ế c b sung vitamin D li u 500 IU/ngày d a trên khuy n

ủ ệ ọ ượ ề ổ cáo c a Vi n Y H c M ỹ [23], nhóm 2 đ c b sung vitamin D li u 1500

ộ ế ủ ự ộ ỹ ế IU/ngày d a trên khuy n cáo c a H i N i ti t M [24].

ế ẩ ượ ử ụ ủ Ch ph m vitamin D đ c s d ng là Aquadetrim c a hãng Medana

ứ ớ ị ượ Pharma (Ba Lan), dung d ch ch a vitamin D3 v i hàm l ng 15.000 UI/ml,

ọ ỏ ọ ắ ề ộ ọ 500 IU/gi t (có b phân nh gi t g n l n), l 10 ml.

ụ ượ ệ ờ ổ Trong th i gian can thi p b sung vitamin D, thai ph đ ỉ ẫ c ch d n

ứ ố không dùng các thu c khác có ch a vitamin D.

ổ 2.5.2.3. Đánh giá sau b sung vitamin D

ụ ắ ở ổ ượ Thai ph m c ĐTĐTK 2 nhóm b sung vitamin D đ c khám đánh

ầ ầ ầ ướ ổ giá 2 l n sau l n khám 1 (l n khám tr c b sung):

ầ ầ L n khám 2 vào tu n thai 31 – 33

ầ ầ L n khám 3 vào tu n thai 36 – 38.

Bảng 2.3. Các số liệu thu thập tại các lần khám

ậ ạ ố ệ 2.5.3. Các s li u thu th p t ầ i các l n khám

ầ ầ ầ Thông số L n khám 1 L n khám 2 L n khám 3

KĐTĐTK ĐTĐTK ĐTĐTK

Tu iổ

ề ử Ti n s liên quan ĐTĐTK và thai s nả

ầ Tu n thai

ướ ặ Cân n ng tr c mang thai

Cân n ngặ

ề Chi u cao

Glucose HT lúc đói

HbA1c

Insulin HT lúc đói

Cpeptid HT lúc đói

Triglycerid HT lúc đói

HDLC HT lúc đói

Calci ion HT

ầ Calci toàn ph n HT

ế ươ ng

ượ ậ ượ ở ươ ứ 25(OH)D huy t t Chú thích: Các thông tin đ c thu th p đ c đánh d u ấ x LK t ng ng

ế ề ị 2.5.4. Đi u tr ĐTĐTK và thi u vitamin D

ề ị 2.5.4.1. Đi u tr ĐTĐTK

ụ ắ ấ ả ượ ị ạ ề T t c các thai ph m c ĐTĐTK đ c theo dõi đi u tr t ệ i B nh

ộ ế ệ ươ vi n N i ti t Trung ng:

ệ ậ ế ộ ướ ẫ ấ ố ổ H ng d n ch đ luy n t p, ăn u ng và b sung vi ch t theo

ủ ệ ế ệ ưỡ ụ ư khuy n cáo hi n hành c a Vi n Dinh d ng [85],[118] áp d ng nh nhau

ấ ả ụ ắ ụ ở ả ồ cho t t c các thai ph m c ĐTĐTK, bao g m c các thai ph 2 nhóm b ổ

ứ ổ ụ sung vitamin D và các ph không tham gia nghiên c u b sung vitamin D.

ề ầ ướ ẫ ằ H ng d n theo dõi glucose máu nhi u l n hàng ngày b ng máy đo

glucose máu cá nhân.

ệ ậ ế ộ ụ ế ầ Sau 2 tu n áp d ng ch đ ăn và luy n t p, n u glucose máu không

ủ ụ ề ế ộ ỹ ị ạ đ t m c tiêu đi u tr theo khuy n cáo c a H i ĐTĐ M 2010 (glucose máu

ạ ờ ờ mao m ch lúc đói < 5,3 mmol/L, 1 gi sau ăn < 7,8 mmol/L, 2 gi sau ăn <

ượ ị ế ợ ề 6,7 mmol/L) insulin đ c đi u tr k t h p.

ề ế ị 2.5.4.2. Đi u tr thi u vitamin D

ụ ắ ứ ổ Thai ph m c ĐTĐTK và tham gia nghiên c u b sung vitamin D

ượ ổ ế ế ứ đ c b sung vitamin D theo thi t k nghiên c u.

ụ ế ấ ắ ắ T t các các thai ph (m c và không m c ĐTĐTK) có thi u vitamin

ứ ổ ượ ướ D và không tham gia nghiên c u b sung vitamin D đ c h ẫ ng d n b ổ

ủ ệ ế ưỡ sung vitamin D theo khuy n cáo c a Vi n Dinh d ng.

ươ ậ ố ệ 2.6. Ph ng pháp thu th p s li u

ỏ ệ ỉ ố ắ 2.6.1. H i b nh, đo các ch s nhân tr c

ượ ằ ỏ ệ Các thông tin thu đ c b ng h i b nh:

+ Tu iổ

ề ử ắ ở ế ệ ậ ị + Ti n s gia đình m c ĐTĐ ề ố ẹ th h c n k (b m , anh ch em

ru t)ộ

ề ử ỳ ở ầ ướ + Ti n s ĐTĐ thai k l n mang thai tr c

ề ử ả ố ầ ả ố ầ ố ầ + Ti n s s n khoa: s l n mang thai, s l n s y thai, s l n đ , s ẻ ố

ố ầ ố ầ ư ẻ ổ ẻ ầ l n đ non, s l n thai l u, sinh con to > 4000g, s l n m đ .

ệ ạ ầ ạ ỗ ầ ầ + Tu n thai hi n t i và t ủ i m i l n khám tính theo ngày đ u tiên c a

ố ệ ỳ k kinh nguy t cu i cùng.

ặ ướ + Cân n ng tr c khi mang thai.

ặ ắ ướ ề ệ Đo cân n ng: Dùng cân bàn có g n th c đo chi u cao. B nh nhân

ỉ ặ ộ ế ầ ỏ ch m c b qu n áo m ng. Cân chính xác đ n 0,1 kg.

ề ắ ướ Đo chi u cao: Dùng cân bàn có g n th ề c đo chi u cao. Ng ườ i

ượ ứ ề ẳ ặ ướ ủ đ c đo đ ng th ng m t nhìn v phía tr ặ c, 2 chân sát m t sau c a cân.

ủ ạ ướ ể ạ ố H thanh ngang c a th ấ c đo xu ng, khi thanh ngang ch m đi m cao nh t

ừ ạ ế ề ế ả ầ ủ ỉ c a đ nh đ u thì d ng l i và ghi k t qu chi u cao. Đo chính xác đ n cm.

ệ 2.6.2. Xét nghi m hóa sinh

ệ ạ ố 2.6.2.1. Nghi m pháp dung n p glucose (NPDNG) u ng

ậ ố ỹ ượ ự ế ệ K thu t làm NPDNG u ng đ c th c hi n theo quy trình khuy n cáo

ị ố ế ầ ộ ư ứ ề ủ c a H i ngh qu c t l n th 4 v ĐTĐTK [36] nh sau:

ế ộ ụ ế ạ + Thai ph có ch đ ăn không h n ch carbonhydrat (l ượ ng

ướ carbonhydrat ≥ 150g/ngày) trong 3 ngày tr c đó.

ệ ấ ổ ị + L y máu xét nghi m glucose máu bu i sáng sau nh n đói 8 – 12 gi ờ .

ố ố + U ng u ng 75g glucose khan (82,5g glucose monohydrate) pha trong

ướ ọ 250ml n c l c trong vòng 5 phút.

ệ ể ấ ờ ờ ừ + L y máu xét nghi m glucose máu vào th i đi m 1 và 2 gi tính t khi

ắ ầ ố b t đ u u ng glucose .

ừ ế ấ ẫ ố ờ ụ T khi u ng glucose đ n khi l y m u máu lúc 2 gi ỉ ơ thai ph ngh ng i,

ạ ộ ử ụ ể ự ứ ướ ố ượ không ho t đ ng th l c, không s d ng th c ăn, n c u ng có năng l ng.

ệ 2.6.2.2. Các xét nghi m hóa sinh khác

ỉ ố ướ ượ ị ượ ừ ẫ Các ch s sinh hóa d i đây đ c đ nh l ng t ạ m u máu tĩnh m ch

ờ ị ổ ấ l y vào lúc đói, bu i sáng sau 8 – 12 gi nh n đói qua đêm.

ượ ồ ộ ậ ỹ ị Đ nh l ng n ng đ glucose HT ằ b ng k thu t phân tích đo quang dùng

ủ ệ h enzym GODPOD trên máy AU2700 c a hãng Beckman Coulter t ạ i

ộ ế ệ ươ ơ ệ B nh vi n N i ti t Trung ị ng, đ n v mmol/L.

ượ ươ ộ ụ ễ ị ị Đ nh l ng HbA1c ằ b ng ph ng pháp mi n d ch đo đ đ c trên máy

ủ ạ ệ ộ ế ươ Integra 400 plus c a hãng Roche t ệ i B nh vi n N i ti t Trung ơ ng, đ n v ị

ượ ầ ằ ươ ị Đ nh l ng triglycerid, HDLC và calci toàn ph n HT b ng ph ng pháp

ủ enzym so màu trên máy trên máy AU2700 c a hãng Beckman Coulter t ạ i

ộ ế ệ ươ ơ ệ B nh vi n N i ti t Trung ị ng, đ n v mmol/L.

ượ ươ ng calci ion HT ị Đ nh l ằ b ng ph ổ ng pháp trao đ i ion trên máy

ủ ạ ệ EasyLyteCalcium Na/K/Ca/pH Analyzer c a hãng Medica t ệ i B nh vi n

ộ ế ươ ơ N i ti t Trung ị ng, đ n v mmol/L.

ượ ươ ễ ị ị Đ nh l ng insulin và Cpeptid HT ằ b ng ph ng pháp mi n d ch hóa phát

ủ ằ ạ ệ ệ quang b ng kit c a hãng Roche trên máy Hitachi E 170 t ộ i B nh vi n N i

ế ươ ị ủ ủ ơ ti t Trung ng, đ n v c a insulin HT là pmol/L và c a Cpeptid HT là

nmol/L.

ượ ế ươ ạ ươ ị Đ nh l ng 25(OH)D huy t t ng tĩnh m ch ằ b ng ph ễ ng pháp mi n

ủ ớ ị d ch hóa phát quang v i kit Architech 25OH vitamin D c a hãng Abbott trên

ạ ệ ưỡ ơ máy Architech j2000 t i Vi n Dinh d ị ng, đ n v nmol/L.

ẩ ẩ 2.7. Các tiêu chu n ch n đoán và đánh giá

ẩ ườ ỳ 2.7.1. Ch n đoán đái tháo đ ng thai k

ượ ủ ẩ ẩ ộ ĐTĐTK đ c ch n đoán theo tiêu chu n c a H i Đái tháo đ ườ ng

ằ ố ỹ M 2011 b ng NPDNG u ng 75g.

ạ 2.7.2. Đánh giá tình tr ng vitamin D

ộ ế ạ ộ ỹ Đánh giá tình tr ng vitamin D theo H i N i ti t M năm 2011.

ướ 2.7.3. Đánh giá BMI tr c mang thai

Bảng 2.3. Phân loại thể trạng dựa trên BMI theo tiêu chuẩn của WHO và Hiệp hội ĐTĐ quốc tế dành cho người châu Á [119]:

ể ạ Th tr ng BMI (kg/m2)

G yầ < 18,5

Bình th ngườ 18,5 22,9

ừ Th a cân 23,0 – 24,9

Béo phì ≥ 25

ượ ứ BMI đ c tính theo công th c:

ề ặ BMI = Cân n ng(kg)/Chi u cao(m)

ủ ướ ự ặ ướ BMI c a thai ph (d a vào cân n ng tr c mang ụ tr c mang thai

ừ ệ ạ ủ ụ ượ ề ấ ỏ thai t ph ng v n và chi u cao hi n t i c a thai ph ) đ c đánh giá theo

ố ế ủ ệ ẩ ộ ườ tiêu chu n c a WHO và Hi p h i ĐTĐ qu c t dành cho ng i châu Á

ả (b ng 2.3).

ộ ồ 2.7.4. Đánh giá n ng đ insulin và Cpeptid HT lúc đói

ế ươ ộ ồ ượ N ng đ insulin và Cpeptid huy t t ng lúc đói đ c coi là bình

? ± 1SD, tăng khi >? + 1SD và gi m khi <

ườ ằ ả ả th ng khi n m trong kho ng

ị ủ ứ 1SD giá tr c a nhóm ch ng (KĐTĐTK) [120],[121].

2.7.5. Đánh giá kháng insulin

ề ằ ầ Đánh giá kháng insulin theo HOMA2 b ng ph n m m HOMA

ạ ọ ả ạ calculator phiên b n 2.2.3. năm 2013 ch y trên Excel do Đ i h c Oxford

ươ ấ ố (V ng qu c Anh) cung c p trên trang web:

http://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/download.php [122]:

ỉ ố ằ ồ + HOMA2IRIn: ch s HOMA2 kháng insulin tính b ng n ng đ ộ

ế ươ glucose và insulin huy t t ng lúc đói

ỉ ố ằ ồ + HOMA2IRCp: ch s HOMA2 kháng insulin tính b ng n ng đ ộ

ế ươ glucose và Cpeptid huy t t ng lúc đói.

ắ ứ ể ấ ị ủ ị Xác đ nh kháng insulin: L y đi m c t t phân v trên c a ch s ỉ ố

ủ ứ ủ ế HOMA2IR c a nhóm ch ng theo khuy n cáo c a WHO năm 1999 [34].

ụ ụ ứ (Ph l c 5) ế ố 2.8. Các bi n s nghiên c u

ế ố ặ ể 1/ Nhóm bi n s đ c đi m chung

ụ ề ử ả ề ử ả ổ ầ Tu i thai ph , ti n s b n thân, ti n s gia ĐTĐ và s n khoa, tu n

ưỡ ụ ướ ủ ạ thai, tình tr ng dinh d ng c a thai ph tr c mang thai và LK1

ế ố ề ở ầ 2/ Nhóm bi n s v gluocose, lipid và calci máu l n khám 1

ế ố ề ạ ở ầ 3/ Nhóm bi n s v tình tr ng kháng insulin l n khám 1

ở ầ ế ố ề 4/ Nhóm bi n s v vitamin D l n khám 1

ế ố ề ổ ề ị 5/ Nhóm bi n s v b sung vitamin D và đi u tr ĐTĐTK

ế ố ề ặ ầ ổ ờ 6/ Nhóm bi n s v thay đ i tu n thai cân n ng và BMI trong th i gian

theo dõi

ế ố ề ổ ờ 7/ Nhóm bi n s v thay đ i glucose và calci máu trong th i gian theo dõi

ế ố ề ổ ờ 8/Nhóm bi n s v thay đ i vitamin D trong th i gian theo dõi

ế ố ề ổ ờ 9/ Nhóm bi n s v thay đ i kháng insulin trong th i gian theo dõi

ố ệ ử 2.9. X lý và phân tích s li u

ử ụ ố ề ầ 2.9.1. Ph n m m và test th ng kê s d ng

ử ụ ể ử ề ầ ố S d ng các ph n m m th ng kê SPSS13.0 đ x lý và phân tích s ố

ể ệ ậ ố ọ ử ụ li u theo các thu t toán th ng kê s d ng trong y h c: Ttest đ so sánh các

ữ ị ươ ể giá tr trung bình gi a 2 nhóm, phân tích ph ng sai đ so sánh các giá tr ị

ể ề ặ ơ ị trung bình khi có nhi u h n 2 nhóm, Ttest c p đ so sánh các giá tr trung

ỗ ướ ổ ể bình trong m i nhóm tr c và sau b sung vitamin D, test (cid:0) 2 đ so sánh các

ể ị ỳ ọ t ỷ ệ l , test Fisher chính xác đ so sánh các t ỷ ệ l khi có giá tr k v ng < 5.

ị ế 2.9.2.Xác đ nh t ỷ ệ l thi u vitamin D

ế ầ ằ Tính t ỷ ệ l thi u vitamin D b ng ph n trăm

ữ ế So sánh t ỷ ệ l thi u vitamin D gi a nhóm KĐTĐTK và ĐTĐTK, tính

ỷ ấ t su t chênh (OR).

ữ ồ ế ươ ố ộ ả 2.9.3. Kh o sát m i liên quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ớ ng v i

kháng insulin (hình 2.2)

Phân tích liên quan giữa 25(OH)D HT với HOMA2-IR

Phân tích đơn biến

Khảo sát liên quan giữa tình trạng vitamin D với HOMA2-IR

Phân tích tương quan tuyến tính giữa 25(OH)D HT với HOMA2-IR

ng vitamin D, ạ

HOMA2

Phân tích đơn biến liên quan giữa HOMA2-IR với các yếu tố khác

Tình tr

25(OH)D, HOMA2

Phân tích đa biến

Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến giữa HOMA2-IR với 25(OH)D và các yếu tố liên quan

Phân tích phương sai hiệp biến liên quan giữa HOMA2-IR với tình trạng vitamin D và các yếu tố liên quan

Hình 2.2. Sơ đồ phân tích số liệu liên quan giữa nồng độ 25(OH)D HT với kháng insulin

ố ươ ả ế ộ Kh o sát m i t ế ữ ồ ng quan tuy n tính gi a n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ỉ ố ế ế ớ ơ t ng v i các ch s HOMA2IR (phân tích đ n bi n và đa bi n)

ữ ế ạ ớ Phân tích liên quan gi a tình tr ng thi u vitamin D v i HOMA2IR

ủ ữ ằ ế (so sánh HOMA2IR gi a nhóm thi u và nhóm đ vitamin D) b ng Ttest

ơ ươ ệ ế ế ế (phân tích đ n bi n) và phân tích ph ng sai hi p bi n (phân tích đa bi n).

ố ớ ả ổ ệ ậ 2.9.4. Nh n xét hi u qu b sung vitamin D đ i v i kháng insulin

ướ ổ 2.9.4.1. So sánh tr c b sung vitamin D

ướ ề ồ ộ ổ ữ So sánh gi a 2 nhóm tr c b sung vitamin D v n ng đ 25(OH)D

ế ươ huy t t ỉ ố ng và các ch s HOMA2IR.

ỗ ướ ớ ổ 2.9.4.2. So sánh trong m i nhóm tr c v i sau b sung vitamin D

ề ỗ ọ ướ ổ So sánh trong m i nhóm theo chi u d c (so sánh tr c – sau b sung

ỉ ố ề ổ ị ồ vitamin D) v các ch s HOMA2IR (giá tr trung bình và thay đ i), n ng

ộ đ 25(OH)D

ữ ổ 2.9.4.3. So sánh gi a 2 nhóm sau b sung vitamin D

ướ ổ ượ Tr c b sung vitamin D 2 nhóm đ ề c so sánh v các ch s ỉ ố

ế ươ ộ ồ ề ị HOMA2IR và n ng đ 25(OH)D huy t t ng (v giá tr trung bình và thay

đ i).ổ

ổ ổ ỉ ố 2.9.4.4. Đánh giá thay đ i các ch s HOMAIR sau b sung vitamin D

ệ ố ủ ỉ ố ổ ổ ị ầ Tính giá tr tuy t đ i c a thay đ i các ch s HOMA2IR sau b sung (l n

ớ ướ ổ ầ ỗ khám 3) so v i tr c b sung vitamin D (l n khám 1) trong m i nhóm:

ỉ ố ầ ổ ỗ Tính thay đ i các ch s HOMA2IR theo ph n trăm trong m i nhóm:

Trong đó:

ỉ ố ổ ừ ướ tr ế c đ n sau + HOMAC và HOMAC(%): Thay đ i ch s HOMA t

ươ ứ ệ ố ầ ị b ổ sung vitaimin D t ng ng theo giá tr tuy t đ i và ph n trăm

ỉ ố ướ ổ c b sung vitamin D + HOMAA: Ch s HOMA tr

ỉ ố ổ + HOMAB: Ch s HOMA sau b sung vitamin D

ả ươ ệ ố ươ ề ố ứ Tính m c gi m t ng đ i (chênh l ch t ng đ i) v gia tăng ch s ỉ ố

ở ớ ừ ầ HOMA2IR nhóm 1500 IU/ngày so v i nhóm 500 IU/ngày t l n khám 1

ướ ổ ế ầ ổ tr c b sung đ n l n khám 3 sau b sung vitamin D:

Trong đó:

ứ ả ươ ệ ố ươ ề ố ng đ i (chênh l ch t ng đ i) v gia + HOMAC21(%): M c gi m t

ỉ ố ừ ướ ế ủ ổ tăng ch s HOMA2IR t c đ n sau b sung vitamin D c a nhóm 1500 tr

ớ IU/ngày so v i nhóm 500 IU/ngày.

ỉ ố ầ ổ + HOMAC1 và HOMAC2: Thay đ i ch s HOMA2IR theo ph n trăm

ớ ướ ổ ổ sau b sung so v i tr c b sung vitamin D t ươ ứ ở ng ng nhóm 500 IU/ngày

ứ ở và nhóm 1500 IU/ngày (tính theo công th c (2) trên).

ề ạ ứ ứ ấ 2.10. V n đ đ o đ c trong nghiên c u

ứ ẽ ượ ấ ả ụ ả T t c các thai ph tham gia nghiên c u s đ c gi i thích c th ụ ể

ứ ộ ồ ự ệ ủ ề ụ v m c đích, n i dung c a nghiên c u và đ ng ý t nguy n tham gia vào

nghiên c u.ứ

ủ ố ượ ọ ứ ề ượ ữ M i thông tin c a đ i t ng nghiên c u đ u đ c gi ậ bí m t và ch ỉ

ứ ụ ử ụ s d ng cho m c đích nghiên c u.

ụ ắ ấ ả ề ượ ộ T t c các thai ph m c ĐTĐTK và gia đình đ u đ c đ ng viên

ả ướ ẫ ự ị ệ và thông c m, đ ượ ư ấ c t v n và h ng d n cách t ề theo dõi, đi u tr b nh,

ượ ề ế ệ ị ị ỉ đ c ch đ nh đi u tr theo các khuy n cáo hi n hành.

ụ ắ ấ ả T t c các thai ph m c ĐTĐTKtham gia và không tham gia nghiên

ề ổ ượ ấ ả ề ị ứ c u b sung vitamin D, đ u đ c theo dõi đi u tr . T t c các thai ph ụ

ế ắ ắ thi u vitamin D m c hay không m c ĐTĐTK, tham gia hay không tham gia

ứ ề ổ ượ ị ổ ề ị ỉ nghiên c u b sung vitamin D đ u đ c ch đ nh đi u tr b sung vitamin

ươ

ng 3

Ứ

Ả

Ế

K T QU NGHIÊN C U

ủ ố ượ ể ặ ứ 3.1. Các đ c đi m c a đ i t ng nghiên c u

ụ ữ ắ ụ ắ ổ ố T ng s 104 ph n m c ĐTĐTK và 55 thai ph không m c ĐTĐTK

ở ầ ẩ ự ể ọ ỏ ị xác đ nh tu n thai 24 – 28, th a mãn các ti u chu n l a ch n và lo i tr ạ ừ

ượ ư ứ đ c đ a vào nghiên c u.

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và tuổi trung bình

ể ặ 3.1.1. Các đ c đi m chung

KĐTĐTK ĐTĐTK Giá tr pị (n = 55) (n = 104)

Nhóm tu iổ T l %ỷ ệ T l %ỷ ệ

ố ố S đ i ngượ t ố ố S đ i ngượ t

< 25 5 4,8 9 16,4 < 0,05*

> 0,05* 21 25 – 29 38,2 39 37,5

> 0,05* 20 30 – 34 36,3 36 34,6

≥ 35 24 23,1 5 9,1 < 0,05*

ấ ấ Th p nh t 22 21

Cao nh tấ 38 42

?± SD Chú thích: *: Test (cid:0) 2; #: Ttest

28,9 ± 4,3 30,8 ± 4,4 0,01#

ậ Nh n xét:

ầ ớ ổ ừ ụ ế ở Ph n l n thai ph có tu i t 25 – 34, chi m 74,5% nhóm KĐTĐTK

ở ộ ổ ấ ơ và 72,1% nhóm ĐTĐTK. Nhóm ĐTĐTK có đ tu i < 25 th p h n và đ ộ

ổ ơ ố ớ ổ tu i ≥ 35 cao h n có ý nghĩa th ng kê (YNTK) so v i nhóm KĐTĐTK. Tu i

ấ ở ở ổ ấ th p nh t là 22 nhóm KĐTĐTK và 21 ấ nhóm ĐTĐTK, tu i cao nh t

ươ ứ ổ t ổ ng ng là 38 và 42. Nhóm ĐTĐTK có tu i trung bình là 30,8 ± 4,3 tu i,

Bảng 3.2. Tuần thai khi chẩn đoán ĐTĐTK

ơ ớ cao h n có YNTK so v i nhóm KĐTĐTK là 28,9 ± 4,3 v i ớ p = 0,01.

KĐTĐTK ĐTĐTK Giá tr pị (n = 55) (n = 104)

ầ Tu n thai T l %ỷ ệ T l %ỷ ệ

ố ố S đ i ngượ t ố ố S đ i ngượ t

24 – <25 8 14,5 14 13,5

25 – <26 8 14,5 8 7,7

> 0,05*

26 – <27 10 18,2 19 18,2

? ± SD

27 – 28 29 52,8 63 60,6

Chú thích: *: Test (cid:0) 2; #: Ttest

> 0,05# 26,6 ± 1,3 26,9 ± 1,3

ậ Nh n xét:

ầ ố ừ ế ầ ở ụ Đa s thai ph có tu n thai t 27 – 28 tu n, chi m 52,8% nhóm

ở ự ệ ề KĐTĐTK và 60,6% nhóm ĐTĐTK. Không có s khác bi t v phân b ố

ề ầ ữ ầ ố ượ đ i t ng theo tu n thai và v tu n thai trung bình gi a 2 nhóm.

Bảng 3.3. Cân nặng và BMI trước khi mang thai đến lần khám 1

ể ặ Đ c đi m KĐTĐTK ĐTĐTK

? ± SD

Giá trị p (n = 55) (n = 104)

20,0 ± 1,8 20,9 ± 2,0 < 0,05#

c ướ BMI tr MT (kg/m2) < 23 55 (100%) 86 (82,7%)

ố ố S đ i ngượ t ≥ 23 0 (0%) 18 (17,3%) < 0,001* (t l )ỷ ệ

ừ Tăng cân t ế khi MT đ n LK 1 (kg) 8,1 ± 3,3 9,5 ± 3,4 > 0,05#

ầ BMI l n khám 1 (kg/m 23,4 ± 2,4 24,8 ± 2,6 0,001#

2) 3,4 ± 1,4

ừ ế khi MT đ n LK 1 (kg/m 3,9 ± 1,5 >0,05#

Tăng BMI t Chú thích: *: Test (cid:0) 2; #: Ttest

ậ Nh n xét:

ướ Nhóm ĐTĐTK có BMI tr c mang thai (MT), t ỷ ệ l tăng BMI tr ướ c

ầ ơ ớ MT (≥ 23 kg/m2) và BMI l n khám (LK) 1 cao h n có YNTK so v i nhóm

KĐTĐTK.

Bảng 3.4. Kết quả NPDNG uống chẩn đoán ĐTĐTK

ề ặ ể 3.1.2. Đ c đi m v hóa sinh

Glucose máu KĐTĐTK ĐTĐTK Giá tr pị

(n = 55) (n = 104)

ờ < 0,001 Glucose HT 0 gi (mmol/L) 4,33 ± 0,37 4,99 ± 0,69

ờ < 0,001 Glucose HT 1 gi (mmol/L) 7,42 ± 1,30 10,49 ± 1,46

ờ < 0,001 Glucose HT 2 gi (mmol/L) 6,37 ± 0,98 8,83 ± 1,44

ậ Nh n xét :

ộ ạ ể ờ ờ ồ Nhóm ĐTĐTK có n ng đ glucose HT t i các th i đi m 0 gi , 1 gi ờ

ờ ệ ố ớ ơ và 2 gi trong NPDNG u ng cao h n rõ r t và có YNTK so v i nhóm

Bảng 3.5. Các chỉ số hóa sinh máu ở nhóm ĐTĐTK

ớ KĐTĐTK v i p < 0,001.

?± SD

Ch sỉ ố n

Glucose HT lúc đói (mmol/L) 104 4,73 ± 0,55

Insulin HT lúc đói (pmol/L) 104 69,20 ± 30,36

Cpeptid HT lúc đói (nmol/L) 104 0,70 ± 0,28

ầ Calci toàn ph n HT (mmol/L) 104 2,19 ± 0,08

Calci ion HT (mmol/L) 104 1,15 ± 0 05

Triglycerid HT lúc đói (mmol/L) 104 2,94 ± 1,40

HDLC HT lúc đói (mmol/L) 104 1,64 ± 0,42

Biểu đồ 3.1.Phân bố thai phụ theo tình trạng vitamin D ở nhóm ĐTĐTK

ộ ố ế ố ạ 3.2. Tình tr ng vitamin D và m t s y u t liên quan

ậ Nh n xét:

ụ ắ ụ ế ặ Trong 104 thai ph m c ĐTĐTK, có 9 thai ph thi u vitamin D n ng,

ụ ế ẹ ế ế chi m 8,6%; 76 thai ph có thi u vitamin D nh , chi m 73,1%, t ỷ ệ l ế thi u

ụ ủ ế vitamin D chung là 81,7%; 19 thai ph đ vitamin D, chi m 18,3%.

Biểu đồ 3.2. Tình trạngvitamin D ở nhóm ĐTĐTK và KĐTĐTK

ộ

ị ỷ ệ ữ ế

ị ỷ ấ ế ươ Bên ph i:ả T l ả su t chênh, 95%CI: kho ng tin c y 95%, p: Test ng, giá tr trình bày là ? thi u vitamin (cid:0) 2 so sánh gi a 2ữ

ồ Chú thích: Bên trái: N ng đ 25(OH)D huy t t (SD), giá tr p: Ttest so sánh gi a 2 nhóm; ậ D, OR: t nhóm

ậ Nh n xét:

ụ ắ ồ ộ Nhóm thai ph m c ĐTĐTK có n ng đ 25(OH)D huy t t ế ươ ng

ấ ơ ớ ớ th p h n có YNTK so v i nhóm KĐTĐTK (64,83 ± 10,68 nmol/L so v i

70,65 ± 13,18 nmol/L, p < 0,01).

ỷ ệ ế ở ơ T l thi u vitamin D nhóm ĐTĐTK là 81,7%, cao h n có YNTK

ớ ỷ ệ ớ so v i nhóm KĐTĐTKv i t l ế ơ ắ là 67,3%, nguy c m c ĐTĐTK do thi u

ầ ớ p < 0,05. vitamin D tăng 2,18 l n, có YNTK v i 95%CI 1,03 – 4,61 và

Bảng 3.6. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ 25(OH)D huyết tương

và một số yếu tố ở nhóm ĐTĐTK

ệ ố ươ H s t ng quan Y u tế ố Giá tr pị r

ẹ 0,189 0,130 Tu i mổ

ầ 0,486 0,019 Tu n thai

ướ 0,951 0,006 BMI tr c mang thai

ừ ế 0,201 Tăng cân t khi mang thai đ n LK 1 0,041

ừ ế Tăng BMI t khi mang thai đ n LK 0,230 0,019 1

ầ 0,219 0,122 BMI l n khám 1

ậ Nh n xét:

Ở ế ươ ồ ộ ươ nhóm ĐTĐTK, n ng đ 25(OH)D huy t t ng có t ng quan

ớ ị ừ ế ầ ngh ch có YNTK v i tăng cân t khi mang thai đ n l n khám 1 (r = 0,201,

ế ầ p = 0,041) và tăng BMI t ừ ướ tr c khi mang thai đ n l n khám 1 (r = 0,230,

Bảng 3.7. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ 25(OH)D huyết tương

p = 0,019).

với glucose máu trong NPDNG uống và HbA1c

KĐTĐT

ĐTĐTK

Chung

Y u tế ố

(n = 104)

(n = 159)

(n = 55)

ờ

0,248

0,456

GHT 0 gi

(mmol/L)

0,158

0,074

0,186

0,019

ờ

0,132

0,740

GHT 1 gi

(mmol/L)

0,206

0,033

0,232

0,003

ờ

0,500

0,282

GHT 2 gi

(mmol/L)

0,093

0,106

0,117

0,143

KĐTĐT

ĐTĐTK

Chung

Y u tế ố

(n = 104)

(n = 159)

(n = 55)

0,222

HbA1c (%)

0,121

ậ Nh n xét:

ế ươ ồ ộ ươ ị N ng đ 25(OH)D huy t t ng có t ớ ng quan ngh ch có YNTK v i

ộ ờ ộ ố ồ n ng đ glucose HT lúc đói và 1 gi trong NPDNG u ng khi g p chung 2

nhóm ĐTĐTK và KĐTĐTK.

Bảng 3.8. Nồng độ insulin huyết tương lúc đói ở nhóm ĐTĐTK và

ộ ố ế ố 3.3. Kháng insulin và m t s y u t liên quan

KĐTĐTK

Ch sỉ ố KĐTĐTK ĐTĐTK Giá tr pị

? ± SD

(n = 55) (n = 104)

60,76 ± 22,57 69,20 ± 30,36 < 0,05*

ỉ ố ớ Ch s gi i 38,19 – 83,33 h nạ

Tăng 8 (14,5%) 30 (28,8%) < 0,05# Insulin HT lúc đói (pmol/L)

Bình th ngườ 39 (71,0%) 57 (54,9%) > 0,05#

8 (14,5%) 17 (16,3%) > 0,05#

Gi mả Chú thích: *: TTest; #: Test (cid:0) 2

ậ Nh n xét:

ế ươ ộ ơ ồ Nhóm ĐTĐTK có n ng đ insulin huy t t ng lúc đói cao h n có

ị ớ ạ ớ ồ YNTK (p < 0,05) so v i nhóm KĐTĐTK. Giá tr gi ủ i h n c a n ng đ ộ

ế ươ ị ủ ấ ằ insulin huy t t ng lúc đói l y b ng trung bình ± 1SD giá tr c a nhóm

ớ KĐTĐTK là 38,19 – 83,33 pmol/L. So v i nhóm KĐTĐTK, nhóm ĐTĐTK

ế ươ ơ có t ỷ ệ l tăng insulin huy t t ớ ng lúc đói cao h n có YNTK (28,8% so v i

Bảng 3.9. Chỉ số HOMA2-IR-In ở nhóm ĐTĐTK và KĐTĐTK

14,5%, p < 0,05).

ĐTĐTK Không ĐTĐT Ch sỉ ố Giá tr pị (n = 104) (n = 55)

? ± SD

0,001* 1,16 ± 0,44 1,44 ± 0,63

ộ ệ Đ l ch 24,1% trung bình

ớ ạ Gi i h n 1,42 trên HOMA2IR In

ố ố ượ S đ i t ng 13 45

Tăng

T lỷ ệ 23,6% 43,3%

< 0,05# ố ố ượ S đ i t ng 42 59 Không

Chú thích: *: TTest; #: Test (cid:0) 2

tăng T lỷ ệ 76,4% 56,7%

ậ Nh n xét:

ỉ ố ủ ơ Nhóm ĐTĐTK có ch s trung bình c a HOMA2IRIn cao h n có

ớ ớ p < YNTK so v i nhóm không ĐTĐTK (1,44 ± 0,63 so v i 1,16 ± 0,44,

ế ấ ủ ị 0,001). N u l y giá tr HOMA2IRIn c a nhóm không ĐTĐTK là 100%,

ộ ệ ỉ ố nhóm ĐTĐTK có ch s này (đ l ch trung bình) tăng 24,1%.

ớ ạ ứ ủ ị Gi i h n trên (t ủ phân v trên cùng c a nhóm KĐTĐTK) c a

HOMA2IRIn là 1,42. Nhóm ĐTĐTK có t ỷ ệ l ơ tăng HOMA2IRIn cao h n

Bảng 3.10. Tương quan tuyến tính giữa các chỉ số HOMA2-IR với một

ớ có YNTK (43,3% so v i 23,6%, p < 0,05).

số yếu tố ở nhóm ĐTĐTK

HOMA2IRCp HOMA2IR In (n = 104) Y u tế ố (n = 104)

p p r r

ổ 0,913 0,220 ẹ Tu i m 0,009 0,121

ầ 0,203 Tu n thai 0,054 0,195 0,047

ướ BMI tr c MT 0,250 0,286 0,001 0,003

ừ ế Tăng cân t khi MT đ n LK 1 0,354 0,274 < 0,001 0,005

BMI LK 1 0,387 0,371 < 0,001 <0,001

ừ ế Tăng BMI t khi MT đ n LK 1 0,356 0,277 < 0,001 0,004

Triglycerid HT lúc đói 0,323 0,197 0,001 0,045

0,166 0,137

ệ ố ị ủ ươ 0,952 ế HDLC HT lúc đói Chú thích: H s r và giá tr p c a t 0,006 ng quan tuy n tính

ậ Nh n xét:

ỉ ố ươ ậ ớ Các ch s HOMA2IR có t ng quan thu n có YNTK v i BMI tr ướ c

ừ ế ầ mang thai (MT), tăng cân và tăng BMI t khi mang thai đ n l n khám 1,

ế ươ ầ ồ ộ BMI l n khám 1 và n ng đ triglycerid huy t t ng lúc đói. Các ch s ỉ ố

ươ ẹ ồ ộ ớ HOMA2IR không có t ổ ng quan có YNTK v i tu i m , n ng đ HDLC

ế ươ ầ ớ ỉ ươ huy t t ng lúc đói. V i tu n thai, ch có HOMA2IRCp có t ng quan

ậ thu n có YNTK.

Bảng 3.11. Các chỉ số HOMA2-IR theo nhóm tuổi, tuần thai, tiền sử gia đình ĐTĐ và BMI trước mang thai ở nhóm ĐTĐTK

Y u tế ố n HOMA2IRIn HOMA2IRCp

< 25 5 1,36 ± 0,45 1,38 ± 0,46

25 29 39 1,54 ± 0,68 1,59 ± 0,60

Tu iổ 30 34 36 1,43 ± 0,62 1,51 ± 0,64

≥ 35 24 1,34 ± 0,63 1,40 ± 0,59

Giá tr p*ị > 0,05 > 0,05

24 <25 1,40 ± 0,56 1,36 ± 0,41

ầ

Tu n thai

25 <26 1,33 ± 0,72 1,37 ± 0,55

26 <27 1,46 ± 0,67 1,48 ± 0,72

27 28 1,46 ± 0,64 1,57 ± 0,61

Không

1,44 ± 0,67

1,47 ± 0,63

Có

1,46 ± 0,52

1,64 ± 0,50

ề ử Ti n s gia đình ĐTĐ

Giá tr p*ị > 0,05 > 0,05

< 23 86 1,39 ± 0,61 1,45 ± 0,59

c ướ BMI tr MT (kg/m2) ≥ 23 18 1,72 ± 0,67 1,82 ± 0,59

< 0,05 < 0,05

? ± SD; *: TTest

Giá tr p*ị ị Chú thích: Giá tr trình bày là

ậ Nh n xét:

ỉ ệ ỉ ố ữ ề ự Ch có s khác bi t có YNTK v các ch s HOMA2IR gi a 2 nhóm

ướ ướ phân theo BMI tr c mang thai: Nhóm tăng BMI tr c mang thai (≥

ỉ ố ớ ơ 23kg/m2) có các ch s HOMA2IR cao h n có YNTK so v i nhóm không

2).

ướ tăng BMI tr c mai thai (< 23kg/m

ố ữ ộ ế ươ ớ ng v i kháng

ồ 3.4. M i liên quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t insulin

ế ươ ộ ế ươ ữ ồ ng quan tuy n tính gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ớ ng v i

3.4.1. T kháng insulin

Biểu đồ 3.3. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ 25(OH)D với nồng độ insulin và C-peptid huyết tương lúc đói, các chỉ số HOMA2-IR

ậ Nh n xét:

ế ươ ộ ồ ươ ị N ng đ 25(OH)D huy t t ng có t ớ ng quan ngh ch có YNTK v i

ế ươ ộ ồ n ng đ insulin và Cpeptid huy t t ớ ỉ ố ng lúc đói, các ch s HOMA2IR v i

ươ ư ế các ph ng trình tuy n tính nh sau:

0,875 x 25(OH)D (nmol/L) + 125,947 InsulinHT lúc đói(pmol/L) =

r = 0,308; p = 0,001.

CpeptidHT lúc đói (nmol/L) = 0,008 x 25(OH)D (nmol/L) + 1,236

r = 0,319; p = 0,001.

HOMA2IRIn = 0,018 x 25(OH)D (nmol/L) + 2,591

r = 0,298; p = 0,002.

HOMA2IRCp = 0,018 x 25(OH)D (nmol/L) + 2,657

Bảng 3.12. Tương quan giữa 25(OH)D huyết tương với các chỉ số

r = 0,313; p = 0,001.

HOMA2-IR trong mô hình hồi quy tuyến tính đa biến ở nhóm ĐTĐTK

HOMA2IRCp HOMA2 IRIn Y u tế ố

p p H sệ ố Hệ s ố

ủ Chung c a mô hình 0,464 a 0,496 a <0,001 <0,00 1

ố 0,877 0,170 ằ H ng s 0,218b 1,809b

ầ 0,591 Tu n thai 0,040c 0,190c 0,039

ướ 0,102 BMI tr c MT 0,158c 0,278c 0,003

ừ 0,129 0,215 Tăng BMI t ế khi MT đ n LK 1 0,158c 0,121c

ế ươ 25(OH)D huy t t ng 0,225c 0,283c 0,018 0,002

ế ươ

β 0,688 ẩ 0,199c b: h s t ệ ố ươ 0,041 ng quan 0,038c không chu n hóa;

ệ ố ươ β ệ ố ươ Triglycerid huy t t Chú thích: a: h s t c: h s t ng quan ng lúc đói ế ng tuy n tính; ẩ chu n hóa

ậ Nh n xét:

ế ố ầ ồ ớ Các y u t có liên quan v i kháng insulin, bao g m tu n thai, BMI

ướ ừ ế ầ ồ tr c mang thai, tăng BMI t khi mang thai đ n l n khám 1, n ng đ ộ

ế ươ ượ ư triglycerid và 25(OH)D huy t t ng lúc đói đ c đ a vào mô hình phân tích

ộ ậ ụ ư ế ế ế ộ ớ ầ ế ồ h i quy tuy n tính đa bi n nh các bi n đ c l p, v i bi n ph thu c là l n

ỉ ố ế ươ ồ ộ ượ l t là các ch s HOMA2IR. N ng đ 25(OH)D huy t t ẫ ng v n có t ươ ng

(cid:0) ỉ ố ớ ớ ị quan ngh ch có YNTK v i các ch s HOMA2IR: v i HOMA2IRIn có =

(cid:0) ầ ớ 0,225, p = 0,018 và v i HOMA2IRCp có = 0,284, p = 0,002. Tu n thai

ướ ươ ậ và BMI tr c mang thai có t ng quan thu n có YNTK trong mô hình v iớ

ế ươ ộ ồ ươ HOMA2IRCp, n ng đ triglycerid huy t t ng lúc đói có t ng quan

ậ ớ thu n có YNTK trong mô hình v i HOMA2IRIn.

ữ ớ ạ 3.4.2. Liên quan gi a tình tr ng vitamin D v i kháng insulin

ểu đồ 3.4. Các chỉ số HOMA2-IR theo tình trạng vitamin D ở nhóm

ĐTĐTK

Chú thích: Giá tr trình bày là

? (SD)

ị

ậ Nh n xét:

ủ ế ớ So v i nhóm đ vitamin D, nhóm thi u vitamin D có:

ế ươ ộ ồ ơ N ng đ insulin huy t t ớ ng lúc đói cao h n (72,48 ± 30,95 so v i

ế ươ ộ ồ 54,57 ± 22,39 pmol/L) và n ng đ Cpeptid huy t t ơ ng lúc đói cao h n

ề ớ (0,73 ± 0,28 so v i 0,56 ± 0,21 nmol/L), đ u có YNTK v i ớ p < 0,05.

ỉ ố ớ ơ Ch s HOMA2IRIn cao h n (1,51 ± 0,64 so v i 1,15 ± 0,50) và

ề ơ ớ ớ HOMA2IRCp cao h n (1,58 ± 0,61 so v i 1,20 ± 0,45), đ u có YNTK v i

Bảng 3.13. Mô hình phân tích phương sai hiệp biến với các chỉ số

p < 0,05.

HOMA2-IR ở nhóm ĐTĐTK

HOMA2IR HOMA2IRCp

Y u tế ố In

Giá tr pị Giá tr pị PES PES

0,211 0,206 <0,001 <0,001 Mô hình chung

0,755 0,383 0,001 0,008 ệ ố ặ H s ch n

0,048 0,067 ạ 0,028 0,009 Tình tr ng vitamin D

0,082 0,030 0,054 ướ 0,020 Tăng BMI tr c MT

0,729 0,071 0,001 0,033 ầ Tu n thai LK 1

0,067 0,102 0,034 0,027 ừ ế Tăng BMI t khi MT đ n LK 1

0,344 0,016

0,057 ưở ỷ

ế ố ươ ủ ủ Triglycerid HT Chú thích: PES (Partial Eta Squared): H s nh h ế ố ổ ố ươ s ph 0,009 ằ ầ ệ ố ả ng riêng ph n (b ng t ố ng sai c a các bi n s và sai s ) ng sai c a bi n s /t ng ph

ậ Nh n xét:

ế ỗ ươ ệ ồ M i mô hình phân tích đa bi n ph ế ng sai hi p bi n bao g m các

ư ế ỉ ố ế ặ ố ị bi n s sau: ch s HOMA2IRIn ho c HOMA2IRCp nh bi n đ nh

ượ ụ ế ế ạ ộ ị l ộ ậ ng ph thu c; các bi n nh phân đ c l p: tình tr ng vitamin D (thi u và

2) và

ướ ủ đ vitamin D), tăng BMI tr c mang thai (có: ≥ 23; không < 23 kg/m

ộ ậ ế ị ượ ầ ừ các bi n đ c l p đ nh l ng: tu n thai, tăng BMI t ế ầ khi mang thai đ n l n

ộ ồ ạ khám 1, n ng đ triglycerid HT lúc đói. Trong các mô hình này tình tr ng

ẫ ớ vitamin D v n có liên quan có YNTK v i HOMA2IRIn ( p = 0,028) và v iớ

2) có

ướ HOMAIRCp (p = 0,009). Tăng BMI tr c mang thai (BMI ≥ 23 kg/m

ớ ồ ộ liên quan có YNTK v i HOMA2IRCp ( p = 0,028), n ng đ triglycerid HT

ớ lúc đói liên quan có YNTK v i HOMA2IRIn ( p = 0,016).

ố ớ ả ổ ệ 3.5. Hi u qu b sung vitamin D đ i v i kháng insulin

ụ ắ ổ ố ở ầ T ng s 60 thai ph m c ĐTĐTK ế tu n thai 24 – 28, có thi u

ạ ừ ượ ư ẩ ự ỏ ọ vitamin D, th a mãn tiêu chu n l a ch n, lo i tr đ ứ c đ a vào nghiên c u

ẫ ổ ổ b sung vitamin D và phân b ng u nhiên vào 2 nhóm dùng D3: nhóm dùng

ề ề li u 500 IU/ngày và nhóm dùng li u 1500 IU/ngày.

ủ ố ượ ể ặ ứ ướ ổ 3.5.1. Các đ c đi m c a đ i t ng nghiên c u tr c b sung vitamin D

Bảng 3.14. Các đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm trước bổ sung vitamin D

ể

ặ

Đ c đi m

500 IU/ngày

1500 IU/ngày

Giá trị p

(n = 30)

(Ttest)

ẹ

Tu i mổ

ầ

Tu n thai

> 0,05 30,9 ± 3,6 30,2 ± 5,3

ướ

BMI tr

c MT (kg/m

> 0,05 27,0 ± 1,3 26,7 ± 1,3

ừ

Tăng cân t

ế khi MT đ n LK 1 (kg)

> 0,05 20,8 ± 1,8 20,4 ± 2,3

ầ

> 0,05

BMI l n LK 1 (kg/m

24,7 ± 2,3

24,1 ± 2,9

ừ

ế

khi MT đ n LK1 (kg/m

> 0,05 9,4 ± 3,7 9,1 ± 3,6

2) 3,9 ± 1,6

ị

Tăng BMI t Chú thích: Giá tr trình bày là

?± SD

> 0,05 3,7 ± 1,4

ậ Nh n xét:

ướ ự ổ ệ ữ Tr c b sung vitamin D, không có s khác bi t có YNTK gi a 2

ề ổ ầ ướ ầ ẹ nhóm v tu i m , tu n thai, BMI tr c mang thai và l n khám 1, tăng cân

ừ ế ầ ừ t khi mang thai đ n l n khám 1 và tăng BMI t ế ầ khi mang thai đ n l n

khám 1.

Bảng 3.15. Các đặc điểm tiền sử và sản khoa của 2 nhóm trước bổ sung vitamin D

500 IU/ngày 1500 IU/ngày Giá tr pị (Test (cid:0) 2) (n = 30) (n = 30) ể ặ Đ c đi m

T l %ỷ ệ T l %ỷ ệ

ố ệ S b nh nhân

Số b nhệ nhân

ề ử > 0,05 Ti n s gia đình ĐTĐ 6 20,0 30,0 9

ề ử > 0,05 Ti n s ĐTĐTK 0 0,0 0,0 0

> 0,05 Đã sinh con 15 50,0 53,3 16

ề ử ả > 0,05 Ti n s s y thai 3 10,0 4 13,3

> 0,05 ề ử ẻ Ti n s đ non 2 6,7 1 3,3

ề ử > 0,05 ư Ti n s thai l u 3 10,0 6 20,0

ề ử ổ ẻ > 0,05 Ti n s m đ 7 23,3 4 13,3

ề ử > 0,05 1 3,3 1 3,3 Ti n s sinh con > 4000g

ề ử ả ấ > 0,05 36,7 Ti n s s n khoa x u 11 12 40,0

ậ Nh n xét:

ướ ữ ự ổ ệ Tr c khi b sung vitamin D, gi a 2 nhóm không có s khác bi t có

ề ử ả ử ề ề ắ YNTK v các t ỷ ệ l ắ : ti n s gia đình m c ĐTĐ, ti n s b n thân m c

ướ ổ ẻ ư ẻ ả ĐTĐTK, đã sinh con tr c đây, s y thai, thai l u, đ non, m đ , sinh con

ự ặ ệ ữ cân n ng > 4000g. Cũng không có s khác bi t gi a 2 nhóm v t ề ỷ ệ ề l ti n

ề ử ư ẻ ấ ấ ộ ử ả s s n khoa x u khi có ít nh t m t trong các ti n s thai l u, đ non, m ổ

Bảng 3.16. NPDNG uống, các chỉ số hóa sinh và HOMA2-IR ở 2 nhóm

ặ ớ ẻ đ và sinh con cân n ng > 4000g (30,0% so v i 40,0%, p > 0,05).

trước bổ sung vitamin D

Ch sỉ ố 500 IU/ngày 1500 IU/ngày Giá tr pị

(Ttest) (n = 30) (n = 30)

ờ > 0,05 Glucose HT 0 gi (mmol/L)* 4,96 ± 0,62 4,88 ± 0,60

ờ > 0,05 Glucose HT 1 gi (mmol/L)* 10,17 ± 1,58 10,52 ± 1,20

ờ > 0,05 Glucose HT 2 gi (mmol/L)* 8,87 ± 1,47 8,70 ± 1,49

> 0,05 Glucose HT lúc đói (mmol/L) 4,71 ± 0,52 4,74 ± 0,35

> 0,05 HbA1c (%) 5,25 ± 0,38 5,29 ± 0,47

Insulin HT lúc đói (pmol/L) 69,53 ± 30,32 69,50 ± 29,44 > 0,05

> 0,05 Cpeptid HT lúc đói (nmol/L) 0,71 ± 0,26 0,70 ± 0,26

> 0,05 HOMA2IRIn 1,45 ± 0,63 1,45 ± 0,59

> 0,05 HOMA2IRCp 1,52 ± 0,58 1,50 ± 0,55

1 2,66 ± 0,80

Triglycerid HT lúc đói > 0,05 2,94 ± 1,74 (mmol/L)

1,70 ± 0,48

1,63 ± 0,41 ạ ệ ị HDLC HT lúc đói (mmol/L) Chú thích: Giá tr trình bày: > 0,05 ố ? ± SD; *: Nghi m pháp dung n p glucose u ng

ậ Nh n xét:

ướ ự ổ ệ ữ Tr c b sung vitamin D không có s khác bi t có YNTK gi a 2

ề ồ ế ươ ạ ể ờ ộ nhóm v n ng đ glucose huy t t ng t i các th i đi m trong NPDNG

ế ươ ồ ộ ủ ố u ng, n ng đ huy t t ng lúc đói c a glucose, insulin, Cpeptid,

triglycerid và HDLC, HbA1c, HOMA2IRIn và HOMA2IRCp.

ủ ờ ầ ặ 3.5.2. Tu n thai, th i gian dùng vitamin D, cân n ng và BMI c a thai

Bảng 3.17. Tuần thai tại các lần khám và thời gian bổ sung vitamin D

ụ ạ ph t ầ i các l n khám

500 IU/ngày 1500 IU/ngày Giá tr pị

(Ttest) (n = 30) (n = 30)

ầ > 0,05 ầ Tu n thai l n khám 1 27,0 ± 1,3 26,7 ± 1,3

ầ > 0,05 ầ Tu n thai l n khám 2 31,8 ± 0,7 31,9 ± 1,0

ầ > 0,05 ầ Tu n thai l n khám 3 36,8 ± 0,6 36,6 ± 1,1

ờ ổ > 0,05 Th i gian b sung vitamin D 9,7 ± 1,5 9,9 ± 1,7

Chú thích: Giá tr trình bày là

?± SD

ị

ậ Nh n xét:

ự ệ ề ầ ữ ạ ầ Không có s khác bi t gi a 2 nhóm v tu n thai t i các l n khám 1,

ề ờ ầ ở ổ 2, 3 và v th i gian b sung vitamin D (9,7 ± 1,5 tu n nhóm 500 UI/ngày

Biểu đồ 3.5. Tăng cân, BMI trong thời gian bổ sung vitamin D

ầ ở và 9,9 ± 1,7 tu n nhóm 1500 UI/ngày, p > 0,05).

́ Chu thich:

̀ ́ ́ ̀ ̀ ư khi mang thai đên các lân kham 1, 2 va 3;

A: Tăng cân t ế ừ ạ ầ BMI t B: Tăng ầ i các l n khám

khi mang thai đ n các l n khám 1, 2 và 3; ̀ ́ ́ ́ ̃ ư ở ̣ 1, 2 và 3; gia tri p: Ttest so sanh gi a 2 nhom C: BMI t ́ ̀ cung lân kham

ậ Nh n xét:

̀ ự ệ ữ ề ừ Không có s khác bi t gi a 2 nhóm v tăng cân va tăng BMI t khi

́ ̀ ́ ̀ ̀ ́ ́ ầ ̣ ữ mang thai đên cac l n khám 1, 2, 3 và vê BMI tai cac lân kham 1, 2 va 3 gi a

ổ 2 nhóm b sung vitamin D.

ổ ề ổ 3.5.3. Thay đ i v vitamin D sau b sung vitamin D

Biểu đồ 3.6. Nồng độ 25(OH)D huyết tương trước và sau bổ sung vitamin D

ữ ị

ữ ầ ỗ ầ ặ ỗ

ạ i Chú thích: Giá trình bày là ? (SD); giá tr p: Ttest so sánh gi a 2 nhóm t ớ ầ m i l n khám; Ttest c p so sánh trong m i nhóm gi a l n khám 1 v i l n khám 3: † p < 0,01, ‡ p < 0,001.

ậ Nh n xét:

ướ ổ ữ ầ Tr c b sung vitamin D (tu n thai 24 – 28), gi a 2 nhóm không có s ự

ệ ề ồ ế ươ ữ ộ khác bi t có YNTK gi a 2 nhóm v n ng đ 25(OH)D huy t t ng. Sau b ổ

ề ầ ả ồ ộ sung vitamin D (tu n 36 – 38) c 2 nhóm đ u có tăng n ng đ 25(OH)D

ế ươ ư ồ ộ huy t t ng có YNTK, nh ng nhóm 1500 UI/ngày có n ng đ 25(OH)D

ế ươ ơ ớ huy t t ng cao h n (79,82 ± 10,11 so v i 67,42 ± 10,62 nmol/L, p < 0,001)

ứ ơ ớ p < và m c tăng cao h n có YNTK (16,91 ± 9,64 so v i 6,00 ± 10,48 nmol/L,

0,001).

ấ ở ổ ộ ồ Sau b sung vitamin D, n ng đ 25(OH)D cao nh t nhóm 500

Biểu đồ 3.7. Tình trạng vitamin D sau bổ sung vitamin D

ươ ứ IU/ngày và 1500 IU/ngày t ng ng là 91,10 và 93,60 nmol/L.

ậ Nh n xét:

ướ ổ ấ ả ụ ề ế ị Tr c b sung vitamin D, t t c các thai ph đ u b thi u vitamin D.

ổ ỷ ệ ủ ở Sau b sung vitamin D, t đ vitamin D l nhóm 1500 IU/ngày là 70,0%,

ớ ỷ ệ ơ ớ cao h n có YNTK so v i nhóm 500 IU/ngày v i t l là 23,3%, p <0,001.

Biểu đồ 3.8. Phương pháp điều trị ĐTĐTK

ề ỳ ị 3.5.4. Đi u tr ĐTĐ thai k

ậ Nh n xét:

ụ ờ Trong th i gian theo dõi, nhóm 500 IU/ngày có 2 (6,7%) thai ph và

ụ ượ ề ị nhóm 1500 IU/ngày có 3 (10,0%) thai ph đ ệ ế ộ c đi u tr ch đ ăn, luy n

ế ợ ớ ệ ườ ậ t p k t h p v i insulin, khác bi t không có YNTK. Các tr ợ ng h p này

ượ ắ ầ ữ ầ ề ả ờ ị ề đ u đ c b t đ u đi u tr insulin trong kho ng th i gian gi a l n khám 1

ỷ ệ ề ị ế ợ và 2. T l đi u tr k t h p insulin chung cho 2 nhóm là 8,3%.

ổ ề ổ 3.5.5. Thay đ i v glucose máu và HbA1c sau b sung vitamin D

Biểu đồ 3.9. Diễn biến nồng độ glucose HT lúc đói và HbA1c trong thời gian theo dõi

ị

ữ

ạ

ị

? (SD); giá tr p: Ttest so sánh gi a 2 nhóm t

ữ ầ

ặ

ộ

ớ

Chú thích: Giá tr trình bày là i cùng ầ ầ l n khám; Ttest c p so sánh trong cùng m t nhóm gi a l n khám 1v i các l n khám 2 và 3: NS: không có YNTK,*: p < 0,05;†: p < 0,01;‡: p < 0,001

ậ Nh n xét:

ữ ự ệ Glucose HT lúc đói: Gi a 2 nhóm không có s khác bi t có YNTK

ở ầ ầ ề v glucose HT lúc đói l n khám 1 và 2. Vào l n khám 3, nhóm 1500

ấ ộ ồ ơ ớ IU/ngày có n ng đ glucose HT lúc đói th p h n có YNTK so v i nhóm

Ở ầ 500 UI/ngày. nhóm 500 IU/ngày, glucose HT lúc đói vào l n khám 2 va 3̀

ớ ầ ấ ơ ở không th p h n có YNTK so v i l n khám 1 trong khi nhóm 1500

ầ ừ ầ ả IU/ngày, glucose HT lúc đói gi m d n t ế ầ l n khám 1 đ n l n khám 2, 3 và

ị ở ầ ớ ầ ề ấ ơ giá tr l n khám 2 và 3 đ u th p h n có YNTK so v i l n khám 1.

ự ữ ệ ề HbA1c: Gi a 2 nhóm không có s khác bi t có YNTK v HbA1c ở

Ở ả ướ ầ l n khám 1, 2 và 3. c 2 nhóm, HbA1c có xu h ng tăng d n t ầ ừ ầ l n

ế ầ ỉ ở khám 1 đ n l n khám 2 và 3. Tuy nhiên, ch nhóm 500 UI/ngày HbA1c ở

ớ ầ ề ở ầ l n khám 2 và 3 đ u tăng có YNTK so v i l n khám 1, còn nhóm 1500

ở ầ ớ ầ UI/ngày, HbA1c l n 2 và 3 không tăng có YNTK so v i l n khám 1.

ổ ề ỉ ố 3.5.6. Thay đ i v insulin, Cpeptid HT lúc đói và các ch s HOMA2IR

Biểu đồ 3.10. Nồng độ insulin và C-peptid huyết tương lúc đói từ lần

ổ sau b sung vitamin D

khám 1 đến lần khám 3

ố ệ

ạ ừ

ị ằ

ụ

ề

ữ

ầ

ị

ớ ầ

ặ

ầ

ỗ

ị Chú thích: S li u sau khi lo i tr các thai ph có đi u tr b ng insulin; giá tr trình bày là ?(SD); giá tr p: Ttest so sánh gi a 2 nhóm trong cùng l n khám; T †: p < test c p so sánh l n khám 1 v i l n khám 3 trong m i nhóm: *: p < 0,05, 0,01, ‡ : p < 0,001.

ậ Nh n xét:

ướ ầ ầ ổ Tr c b sung vitamin D, vào l n khám 1 (tu n thai 24 – 28), không

ự ệ ề ồ ữ có s khác bi ộ t gi a 2 nhóm v n ng đ insulin và Cpeptid huy t t ế ươ ng

ổ ừ ầ ế ầ ầ lúc đói. Sau b sung vitamin D t l n khám 1 đ n l n khám 3 (tu n thai 36

́ ̀ ́ ́ ́ ồ ộ ươ ở – 38) n ng đ insulin va Cpeptid huyêt t ng luc đoi tăng co YNTK 2

́ ế ươ ộ ồ nhom. Nhóm 1500 IU/ngày có n ng đ insulin và Cpeptid huy t t ng lúc

̀ ́ ́ ̀ ấ ầ ơ ́ ư ừ ầ ̉ đói th p h n vào l n khám 3, va m c tăng cac chi sô nay t ế l n khám 1 đ n

ấ ơ ớ ầ l n khám 3 th p h n có YNTK so v i nhóm 500 IU/ngày.

100

Biểu đồ 3.11. Các chỉ số HOMA2-IR từ lần khám 1 đến lần khám 3

ạ ừ

ố ệ

ụ

ề

ị

Chú thích: S li u sau khi lo i tr các thai ph có đi u tr insulin; giá tr trình bày

ữ

ầ

ị

ặ là ? (SD); giá tr p: Ttest so sánh gi a 2 nhóm trong cùng l n khám; TTest c p

ớ ầ

ầ

ỗ

sánh l n khám 1 v i l n khám 3 trong m i nhóm: *: p < 0,05,

†: p < 0,01, ‡ : p <

0,001.

ậ Nh n xét:

ướ ổ ướ ữ So sánh gi a 2 nhóm tr c và sau b sung vitamin D: Tr c b ổ

ự ầ ệ ề sung vitamin D (l n khám 1) không có s khác bi ỉ ố t v các ch s HOMA2

ữ ầ ổ IR gi a 2 nhóm; sau b sung vitamin D (l n khám 3) nhóm 1500 IU/ngày có

ỉ ố ấ ớ ơ các ch s HOMA2IR th p h n có YNTK so v i nhóm 500 IU/ngày.

ỉ ố ự ổ ừ ướ ế So sánh s thay đ i các ch s HOMA2IR t c đ n sau khi b tr ổ

ở ỗ Ở ỉ ố sung vitamin D m i nhóm: ề nhóm 500 IU/ngày các ch s HOMA2IR đ u

Ở ỉ tăng có YNTK. nhóm 1500 IU/ngày ch có HOMA2IRIn tăng có YNTK,

còn HOMA2IRCp không tăng có YNTK.

ỉ ố ứ ổ ổ So sánh m c thay đ i các ch s HOMA2IR t ừ ướ tr ế c b sung đ n

ữ ề ổ ứ sau b sung vitamin D gi a 2 nhóm: nhóm 1500 IU/ngày đ u có các m c

ỉ ố ấ ớ ơ tăng các ch s HOMA2IR th p h n có YNTK so v i nhóm 500 IU/ngày:

ớ HOMA2IRIn tăng 0,16 ± 0,42 so v i 0,63 ± 0,56, p < 0,01; HOMA2IRCp

ớ tăng 0,11 ± 0,31 so v i 0,51 ± 0,44, p < 0,01.

101

Biểu đồ 3.12. Thay đổi các chỉ số HOMA2-IR từ lần khám 1 đến lần

khám 3 theo phần trăm

ị

ữ

ị

Chú thích: Giá tr trình bày là

? (SD); giá tr p: Ttest so sánh gi a 2 nhóm

ậ Nh n xét:

ỉ ố ề ả ổ C 2 nhóm đ u có tăng các ch s HOMA2IR t ừ ướ tr ầ c b sung (l n

ế ầ ổ ầ khám 1) đ n sau b sung vitamin D(l n khám 3) tính theo ph n trăm, trong

ứ ấ ớ ơ đó nhóm 1500 IU/ngày có m c tăng th p h n có YNTK so v i nhóm

ớ 500IU/ngày: HOMA2IRIn tăng 18,6 ± 77,2% so v i 64,6 ± 77,2%, p < 0,01;

ớ HOMA2IRCp tăng 9,4 ± 20,8% so v i 41,6 ± 38,6%, p < 0,001.

ỉ ố ứ ấ ở Khi l y m c tăng ch s các HOMA2IR nhóm 500 IU/ngày là

ỉ ố ứ ở 100%, m c tăng các ch s HOMA2IR ệ nhóm 1500 IU/ngày (chênh l ch

ươ ề ề ả ả ố t ng đ i) gi m 71,2% v HOMA2IRIn và gi m 77,4% v HOMA2IR

Cp.

Bảng 3.18. Thay đổi về nồng độ calci toàn phần và calci ion huyết

ổ ồ ế ươ ộ ổ 3.5.7. Thay đ i n ng đ calci huy t t ng sau b sung vitamin D

tương trước và sau bổ sung vitamin D

102

ầ

Ch sỉ ố

Nhóm

L n khám 2

L n khám 3

L n khám 1

? ± SD

2,15 ± 0,07

2,20 ± 0,09†

2,15 ± 0,07NS

500 IU/ngày

n =30

Cao nh tấ

2,30

2,32

Cacli toàn ph nầ (mmol/L)

? ± SD

2,20 ± 0,08

2,19 ± ,06NS

2,22 ± 0,07NS

1500 IU/ngày

n = 30

Cao nh tấ

2,40

2,30

2,40

Giá tr pị

> 0,05

< 0,05

?± SD

1,15 ± 0,04

1,13 ± 0,05NS

1,16 ± 0,04NS

500 IU/ngày

n = 30

Cao nh tấ

1,22

1,23

Calci ion (mmol/L)

? ± SD

1,15 ± 0,04

1,15 ± 0,04NS

1,17 ± 0,04NS

1500 IU/ngày

n = 30

Cao nh tấ

1,25

1,23

1,24

> 0,05

Giá tr pị

ỗ ầ

ạ

ị

i m i l n khám; so sánh l n khám 1

ầ

Chú thích: Giá tr p: so sánh gi a 2 nhóm t ữ ỗ ớ v i các l n khám 2 và 3 trong m i nhóm: NS: không có YNTK;

ầ † p < 0,01.

ậ Nh n xét:

ế ươ ầ ồ ộ ủ N ng đ calci toàn ph n huy t t ng c a nhóm 1500 UI/ngày cao

́ ̀ ́ ̀ ở ớ ớ ơ h n có YNTK so v i nhóm 500 UI/ngày ứ cac lân kham 1 va 2 v i m c

́ ́ ́ ̀ ệ ớ ở ữ ̣ khác bi t không l n, không khac biêt co YNTK lân kham 3. Gi a 2 nhóm

ệ ề ồ ế ươ ạ ấ ả không có khác bi t v n ng calci ion huy t t ng t ầ t c các l n khám. i t

ề ồ ự ề ầ ổ ộ ế Không có s thay đ i nhi u v n ng đ calci toàn ph n và calci ion huy t

ươ ụ ờ ộ ồ t ng trong th i gian theo dõi. Không có thai ph nào có n ng đ calci toàn

103

ế ươ ặ ầ ớ ạ ườ ph n ho c calci ion huy t t ng tăng trên gi i h n bình th ng t ạ ấ ả t c i t

ầ các l n khám.

104

ươ

ng 4

BÀN LU NẬ

ố ượ ộ ố ặ ứ ể 4.1. Đ i t ng nghiên c u và m t s đ c đi m

ọ ố ượ ự ứ 4.1.1. L a ch n đ i t ng nghiên c u

ụ ụ ắ ổ ố ắ T ng s 104 thai ph m c ĐTĐTK và 55 thai ph không m c

ạ ừ ượ ư ẩ ự ỏ ọ ĐTĐTK th a mãn các tiêu chu n l a ch n và lo i tr đ c đ a vào nghiên

ứ ượ ề ỡ ẫ ủ ề ầ ứ c u, đáp ng đ c yêu c u v c m u c a đ tài.

ụ ể ề ẩ ờ ạ Th i đi m và tiêu chu n đoán ĐTĐTK áp d ng trong đ tài giúp h n

ế ả ưở ứ ủ ề ụ ế ch các nh h ng đ n các m c tiêu nghiên c u c a đ tài:

ư ụ ể ẩ ấ ờ Th i đi m ch n đoán ĐTĐTK: T t các các thai ph ch a đ ượ c

ẩ ướ ượ ố ở ầ ch n đoán ĐTĐ tr c đó đ c làm NPDNG u ng tu n thai 24 – 28 đ ể

ệ ạ ứ ệ ề ả phát hi n ĐTĐTK. Nghiên c u hi n t i kh o sát v kháng insulin trong

ế ố ắ ầ ờ ổ ĐTĐTK, y u t luôn thay đ i theo th i gian mang thai và b t đ u tăng t ừ

ố ượ ủ ệ ậ ọ ỳ ượ ẩ ử n a sau c a thai k . Vì v y vi c ch n đ i t ng đ c ch n đoán ĐTĐTK

ầ ả ươ ố ẹ ư ậ ả ộ trong kho ng tu n thai t ủ ế ng đ i h p nh v y làm gi m tác đ ng c a y u

ữ ả ớ ố ờ t ố th i gian mang thai lên kh o sát m i liên quan gi a kháng insulin v i các

ế ố y u t khác.

ứ ụ ẩ ẩ ẩ Tiêu chu n ch n đoán ĐTĐTK: Nghiên c u này áp d ng tiêu chu n

ẩ ớ ch n đoán ĐTĐTK m i theo IADPSG (2010)/ADA(2011)/WHO(2013), khi

́ ạ ừ ư ứ ụ ẩ ơ ̣ ẩ lo i tr các thai ph có m c glucose máu cao h n, đat m c tiêu chu n ch n

ư ở ườ ượ ọ đoán ĐTĐ nh ng i không mang thai, đ c g i là “ĐTĐ rõ” (“overt

ộ ỹ diabetes” theo IADPSG và H i ĐTĐ M ) hay “ĐTĐ mang thai” (“diabetes

ể ượ in pregnancy” theo WHO), th ĐTĐ đ c coi là ĐTĐ týp 2 không đ ượ c

ệ ướ ứ ụ ệ ơ phát hi n tr c đó và có m c glucose máu cao h n. Vi c áp d ng tiêu

105

ẩ ẫ ượ ấ ơ ỉ ồ ồ chu n này cũng giúp cho m u thu đ ố c đ ng nh t h n, ch g m các đ i

ượ ế ố ắ ả ễ ả t ự ự ng m c ĐTĐTK th c s , làm gi m các y u t nhi u khi kh o sát các

ữ ố ớ m i liên quan gi a vitamin D v i kháng insulin.

ầ 4.1.2. Tu n thai

ụ ượ ố ở ầ Đa s các thai ph đ ệ c phát hi n ĐTĐTK tu n thai 27 – 28,

ế ế ả ả ươ ự ư ứ ủ chi m 60,6% (b ng 3.2). K t qu này t ng t nh nghiên c u c a Lê

ớ ỷ ệ ủ ị Thanh Tùng [123] v i t l 57,6%, c a Thái Th Thanh Thúy [124] v i t ớ ỷ ệ l

ụ ườ ề ả ạ ế trên 50%. Đi u này ph n ánh tình tr ng thai ph th ả ng đ n khám thai s n

ạ ơ ở ư ệ ệ ố ộ t i các c s y t ế ươ t ng đ i mu n cũng nh xét nghi m phát hi n ĐTĐTK

ượ ế ộ ố đ ứ ủ c ti n hành mu n. Trong nghiên c u c a Lê Thanh Tùng, trong s 1811

ụ ượ ệ ệ ụ ở ầ thai ph đ c làm xét nghi m phát hi n ĐTĐTK, t ỷ ệ l thai ph tu n thai

ế 28 chi m 58,1%.

ầ ở ụ ắ Tu n thai trung bình ầ thai ph m c ĐTĐTK là 26,9 ± 1,3 tu n,

ứ ế ả ươ ự ứ ủ ư ả ủ (b ng 3.2). K t qu c a nghiên c u này t ng t nh nghiên c u c a Thái

̀ ầ ớ ị Th Thanh Thúy [124] v i tuân thai trung bình là 27,17 ± 1,57 tu n.

ể ạ ừ 4.1.3. Tăng cân và th tr ng t khi mang thai

́ ướ ề ̉ ̣ BMI trung bình tr c mang thai cua thai phu măc ĐTĐTK trong đ tài

̀ ́ ́ ơ ả ơ ̣ la 20,9 ± 2,0kg/m ́ 2 (b ng 3.3), cao h n so v i dân sô thai phu chung trong cac

́ư ở ướ ủ ứ ễ nghiên c u trong n c c a Nguy n Đ c Vy và CS (19,57 ± 2,12kg/m

2) [125] và c a Thái Th ủ

ủ ễ ị [6], c a Nguy n Th Kim Chi và CS (19,7 ± 2,3kg/m ị

ặ ỷ ệ ừ Thanh Thúy (19,65 ± 1,95kg/m2) [124]. M t khác, t th a cân béo phì l

2) c a thai ph m c ĐTĐTK trong nghiên

ướ ụ ắ ủ tr c mang thai (BMI ≥ 23kg/m

ụ ơ ớ ố ứ c u này là 17,3%, cũng cao h n so v i dân s thai ph chung trong các

ớ ỷ ệ ứ ướ ừ ế nghiên c u trên v i t l tăng BMI tr c mang thai t 3,6% đ n 9,9% [6],

ụ ắ ư ậ ứ [7], [124],[125]. Nh v y, nhóm thai ph m c ĐTĐTK trong nghiên c u

106

ừ ạ ố ượ ứ này có tăng tình tr ng th a cân béo phì, yêu t đã đ c ch ng minh làm

ư ế ơ ơ tăng nguy c ĐTĐ týp 2 cũng nh ĐTĐTK thông qua c ch gây kháng

insulin.

ứ ớ ừ So v i nhóm KĐTĐTK, nhóm ĐTĐTK có m c tăng cân t khi mang

ế ầ ứ ơ ớ thi đ n l n khám 1 cao h n (9,5 ± 3,4 so v i 8,1 ± 3,3 kg) và m c tăng BMI

ừ ế ầ ớ ơ t khi mang thai đ n l n khám 1 cao h n (3,9 ± 1,5 so v i 3,4 ± 1,4 kg/m

ả ệ ứ ạ ặ (b ng 3.3), tuy nhiên các khác bi t không đ t m c YNTK. M t khác, nhóm

ở ầ ớ ơ ĐTĐTK có BMI l n khám 1 cao h n có YNTK so v i nhóm KĐTĐTK

2, p = 0,001) (b ng 3.3). Tăng cân nhi u ề

ả ́ơ (24,8 ± 2,6 so v i 23,4 ± 2,4 kg/m

ế ố ỳ ơ ắ trong thai k cũng là y u t nguy c m c ĐTĐTK do tăng kháng insulin.

ụ ứ ủ Theo nghiên c u c a Hedderson và CS [79], nhóm thai ph tăng trên

ầ ở ấ ầ 0,27kg/tu n ầ ơ ắ 3 tháng thai đ u có nguy c m c ĐTĐTK tăng g p 1,43 l n

ớ ướ ầ so v i nhóm tăng d i 0,27kg/tu n.

ộ ố ế ố ạ 4.2. Tình tr ng vitamin D và m t s y u t liên quan

ỷ ệ ế 4.2.1. T l thi u vitamin D

ở ụ ắ ỷ ệ ủ ề Trong đ tài này thai ph m c ĐTĐTK, t ồ đ vitamin D (n ng l

ế ươ ế ộ đ 25(OH)D huy t t ẹ ồ ng ≥ 75nmol/L) là 18,3%, thi u vitamin D nh (n ng

ế ươ ế ộ đ 15(OH)D huy t t ng 50 < 75nmol/L) là 73,1% và thi u vitamin D

ế ươ ồ ộ ộ ặ n ng (n ng đ 25(OH)D huy t t ng < 50nmol/L) là 8,6%. G p chung, t ỷ

ể ế ồ ệ l thi u vitamin D là 81,7% (bi u đ 3.1).

ỷ ệ ế ở ụ ắ ứ T l thi u vitamin D thai ph m c ĐTĐTK trong nghiên c u này

ứ ở ề ơ ớ cao h n khá nhi u so v i nghiên c u trong n ướ ở c ụ ữ các ph n không

ỷ ệ ế ở ụ ữ mang thai và mang thai. T l thi u vitamin D ph n trong các nghiên

ự ồ ằ ắ ộ ộ ừ ứ ở c u khu v c đ ng b ng B c B dao đ ng t ứ 52 – 60%. Trong nghiên c u

ề ị ế ở ủ c a Vũ Th Thu Hi n và CS [115] t ỷ ệ l thi u vitamin D ụ ữ ộ ổ ph n đ tu i

107

ẻ ở ộ ậ ộ ơ sinh đ ộ m t qu n n i thành Hà N i là 58,6%, cao h n so v i ớ ở ộ m t

ả ươ ệ ủ ớ ỷ ệ ỷ ệ ế huy n c a H i D ng v i t l là 52%. T l thi u vitamin D trong nghiên

ở ụ ầ ở ủ ỉ ứ ủ c u c a Hanieh và CS [4] thai ph vào tu n thai 32 nông thôn c a T nh

Ở ộ ầ ộ ỷ ệ ắ ớ Hà Nam là 60%. ạ Nam B , g n xích đ o so v i B c B , t l ế thi u

ở ụ ữ ấ ổ ế ư ơ vitamin D ứ ủ ph n th p h n, nh ng cũng ph bi n. Trong nghiên c u c a

ườ ưở ổ ở HoPham LT và CS [3] trên ng i tr ng thành 18 – 87 tu i ậ các qu n

ở ồ ế ở ữ khác nhau TP H Chí Minh t ỷ ệ l thi u vitamin D n là 46%.

ỷ ệ ế ở ổ ế ụ ữ ấ T l thi u vitamin D ph n cũng r t ph bi n trên th gi ế ớ Kể i.

ướ ệ ớ ớ ị ự ầ ả ở c các n c nhi ạ t đ i trong khu v c Đông Nam Á v i v trí g n xích đ o

ắ ộ ươ ươ ộ ủ ệ ế ơ h n B c B và t ng đ ng Nam B c a Vi t Nam, t ỷ ệ l thi u vitamin D

ở ụ ữ ế ấ ở ở ph n cũng r t cao, lên đ n 57% Thái Lan [28] và 49% Malaysia

ỷ ệ ơ ở ữ ớ ế ớ ớ [29]. T l thi u vitamin D cao và cao h n n gi i so v i nam gi i cũng

ướ ệ ư ở ớ ứ ặ ở g p các n c nhi t đ i khác nh ủ Singapore theo nghiên c u c a

ớ ỷ ệ ế ở ớ ữ ớ Hawkins [126] v i t l thi u vitamin D nam gi i là 70% và n gi i là

ở ớ ỷ ệ ế 85%, ứ ủ Thái Lan theo nghiên c u c a Chailurkit [28] v i t l thi u vitamin

ở ư ậ ở ụ ữ ỷ ệ ế D ữ nam là 32,6% và n là 57,3%. Nh v y, ph n t l thi u vitamin D

ấ r t cao.

ụ ữ ế ơ ị Ph n mang thai là nhóm nguy c cao b thi u vitamin D. T l ỷ ệ

ế ộ ấ ặ r t n ng thi u vitamin D ớ ồ v i n ng đ 25(OH)D huy t t ế ươ < 25 nmol/L ở ng

ụ ữ ạ ế ớ ộ ừ ph n mang thai t i các vùng khác nhau trên th gi i dao đ ng t 18 –

ở ể ươ ố Ả ậ ấ ố ở 84%: 25% Ti u v ng qu c r p th ng nh t; 80% Iran; 42% ở ắ B c

Ấ ộ ở ở ụ ữ ở n Đ ; 61% New Zealand và 6080% ph n mang thai da màu Hà

Lan[1].

ư ậ ằ ở ệ ớ ỷ ệ ế ặ Nh v y, m c dù n m vùng nhi t đ i, t l thi u vitamin D ở

ệ ơ ở ấ ự ắ Vi ổ ế t Nam r t ph bi n, cao h n khu v c phía B c và ở ữ ớ n gi ớ i so v i

ớ ụ ữ ắ ế nam gi ặ i, đ c bi ệ ở t ề ph n m c ĐTĐTK. Đi u này liên quan đ n thái đ ộ

108

ụ ữ ệ ặ ờ ọ ườ ố ụ ủ c a ph n Vi ắ t Nam đ i ánh n ng m t tr i, h th ệ ng áp d ng các bi n

ụ ữ ế ặ ớ ờ ắ pháp phòng tránh ti p xúc v i ánh n ng m t tr i, trong đó ph n đang

ụ ữ ở ờ ỳ ụ ệ ị trong th i k mang thai, ph n đô th áp d ng các bi n pháp này tri ệ ể t đ

h n. ơ

ạ ổ ế ở ế ấ ụ ắ Tóm l i, thi u vitamin D r t ph bi n thai ph m c ĐTĐTK t ạ i

ế ươ ự ắ ồ ộ ể ệ khu v c phía B c. Xét nghi m n ng đ 25(OH)D huy t t ệ ng đ phát hi n

ạ ở ụ ữ ặ ệ ế tình tr ng thi u vitamin D ph n mang thai, đ c bi ụ ữ ắ t là ph n m c

ổ ườ ụ ữ ĐTĐTK và b sung vitamin D th ầ ng quy cho ph n mang thai là c n

thi t.ế

ế ươ ồ ộ ộ ố ế ố 4.2.2. N ng đ 25(OH)D huy t t ng và m t s y u t liên quan

ế ươ ộ ồ ở ụ ữ ắ ề N ng đ 25(OH)D huy t t ng ph n m c ĐTĐTK trong đ tài

ứ ủ ể ấ ớ ồ ơ là 64,84 ± 10,68 nmol/L (bi u đ 3.2), th p h n so v i nghiên c u c a Ho

ở ụ ữ ổ ạ ồ Pham [3] ph n 18 – 87 tu i t i TP H Chí Minh (75,25 ± 14,7nmol/L),

ề ắ ắ ờ ớ ơ ơ n i có th i gian n ng trong năm cao h n so v i mi n B c.

ả ươ ế ở ấ ồ Kh o sát t ng quan tuy n tính nhóm ĐTĐTK cho th y n ng đ ộ

ế ươ ươ ớ ị ừ 25(OH)D huy t t ng có t ng quan ngh ch có YNTK v i tăng cân t khi

ế ầ ừ mang thai đ n l n khám 1 (r = 0,201, p = 0,041), tăng BMI t khi mang thai

ư ươ ớ ế ầ đ n l n khám 1 (r = 0,231, p = 0,019), nh ng không t ng quan v i BMI

ướ ả tr c mang thai (b ng 3.6).

ừ ữ ố ớ M i liên quan gi a th a cân/béo phì v i vitamin D không hoàn toàn

ụ ữ ứ ấ nh t quán trong các nghiên c u trên ph n mang thai:

ở ỹ ồ ộ ứ ủ Trong nghiên c u c a Bodnar [127] ế M , n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ươ ế ớ ị ướ t ng có t ng quan tuy n tính ngh ch v i BMI tr c mang thai, nhóm thai

2) có n ng đ 25(OH)D huy t ế

ụ ướ ồ ộ ph béo phì tr c mang thai (BMI ≥ 30kg/m

ươ ấ ơ ụ ế t ng th p h n và t ỷ ệ l ơ thi u vitamin D cao h n nhóm thai ph có BMI

2). Trong m t nghiên c u khác

ườ ứ ộ ở ỹ ủ bình th ng (BMI < 25kg/m M c a Burris

109

ướ ầ ừ ả ồ [128] BMI tr c mang thai gi m d n t ế ộ nhóm có n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ế ươ ế ấ ộ ơ t ồ ng th p đ n nhóm có n ng đ 25(OH)D huy t t ng cao h n.

ả ủ ề ớ ế ế ả ợ ứ ủ Tuy nhiên, k t qu c a đ tài phù h p v i k t qu nghiên c u c a

ở ụ ầ ạ ệ Hanieh và CS [4] thai ph tu n thai 32 t i Hà Nam (Vi t Nam), trong đó

ự ệ ề ồ ế ươ ộ ữ không có s khác bi t v n ng đ 25(OH)D huy t t ng gi a nhóm thai

2 và nhóm thai ph có BMI tr

ụ ướ ụ ph có BMI tr c mang thai < 18,5kg/m ướ c

ớ mang thai 18,5 – 25kg/m2 (70,7 ± 22,4nmol/L so v i 69,8 ± 21,4nmol/L). S ự

ệ ữ ề ố ướ ớ ồ khác bi t v m i liên quan gi a BMI tr c mang thai v i n ng đ ộ

ế ươ ứ ở ủ ệ ề 25(OH)D huy t t ng c a các nghiên c u Vi t Nam, trong đó có đ tài

ớ ể ộ ứ này, v i các nghiên ở ướ n ộ ừ ầ c ngoài có th m t ph n là do m c đ th a

ứ ở ố ệ ấ ơ cân/béo phì trong dân s nghiên c u Vi t Nam th p h n so v i n ớ ướ c

ngoài.

ề ậ ữ ứ ấ ố ở ụ Có r t ít nghiên c u đ c p m i liên quan gi a BMI ph mang

ớ ồ ế ươ ộ ả ủ ế ợ thai v i n ng đ 25(OH)D huy t t ớ ề ng. K t qu c a đ tài phù h p v i

ứ ủ ố ươ ả ế k t qu nghiên c u c a Lau và CS [129] trong đó không có m i t ng quan

ớ ồ ế ươ ữ ộ ở ụ ủ ộ gi a BMI v i n ng đ 25(OH)D huy t t ng ắ thai ph đa ch ng t c m c

ở ầ ĐTĐTK tu n thai 26 –28.

ả ủ ề ố ươ ế ấ ữ ị K t qu c a đ tài tìm th y m i t ng quan ngh ch gi a tăng cân và

ừ ớ ồ ế ươ ộ tăng BMI t khi mang thai v i n ng đ 25(OH)D huy t t ư ng nh đã nêu

ế ớ ả ứ ề ậ ế ấ trên (b ng 3.6). Trên th gi ữ i cho đ n nay còn r t ít nghiên c u đ c p gi a

ứ ạ ớ ủ tăng cân khi mang thai v i tình tr ng vitamin D. Trong nghiên c u c a

ở ụ ầ ồ ộ Viljakainen [130] ế Ph n Lan, nhóm thai ph có n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ấ ừ ề ớ ồ t ng th p có tăng cân t ơ khi mang thai nhi u h n so v i nhóm có n ng đ ộ

ế ươ ư ớ 25(OH)D huy t t ng cao, tuy nhiên, ch a có YNTK (14,0 ± 4,6 so v i 12,8

ộ ầ ỉ ố ± 3,7kg, p = 0,113). Tăng cân và ch s BMI khi mang thai cũng m t ph n

110

ố ượ ả ỡ ủ ơ ể ẹ ể ự ph n ánh s tăng kh i l ng m c a c th m và do đó có th liên quan

ế ươ ế ồ ị ộ ngh ch đ n n ng đ 25(OH)D huy t t ng.

ừ ữ ế ố ớ ượ M i liên quan gi a th a cân v i thi u vitamin D đ c cho là liên

ộ ố ơ ụ ể ứ ế ế ấ ượ quan đ n m t s c ch [131]. Th nh t, th th vitamin D đ c bi u l ể ộ

2D. Th hai, vitamin D

ở ế ứ ỡ ớ ứ ấ r t cao các t bào m và có đáp ng v i 1,25(OH)

ể ị ỡ ừ ạ ỡ tan trong m nên có th b tăng giam gi ữ ở mô m trong tình tr ng th a cân,

ứ ủ ậ ộ ộ ố béo phì. Tuy nhiên, nghiên c u trên mô hình đ ng v t không ng h m i

ụ ể ậ ị ế ộ ộ liên quan này khi đ ng v t b gây đ t bi n không có th th vitamin D l ạ i

ố ượ ả ỡ ơ ể ụ ượ có gi m kh i l ng m c th và tăng tiêu th năng l ấ ư ậ ng. Nh v y v n

ừ ữ ớ ạ ề đ liên quan gi a th a cân/béo phì và tăng cân khi mang thai v i tình tr ng

ầ ượ ế ụ ứ ỏ ả vitamin D c n đ c ti p t c nghiên c u và làm sáng t ồ , bao g m c các

ố ớ ứ ề ệ ạ ả ộ ủ nghiên c u can thi p v tác đ ng c a gi m cân đ i v i tình tr ng vitamin

ộ ố ế ố 4.3. Kháng insulin và m t s y u t liên quan

ạ 4.3.1. Tình tr ng kháng insulin

ạ ữ So sánh tình tr ng kháng insulin gi a nhóm KĐTĐTK và nhóm ĐTĐTK

ế ươ ồ ộ ủ ơ N ng đ insulin huy t t ng lúc đói c a nhóm ĐTĐTK cao h n có

ớ ớ YNTK so v i nhóm KĐTĐTK ( 69,20 ± 30,36 so v i 60,76 ± 22,57 pmol/L,

ủ ả ớ ạ p < 0,05) (b ng 3.8). N u l y ế ấ ? ± 1SD c a nhóm KĐTĐTK là gi i h n bình

ườ ư ử ụ th ng nh theo các tác gi ả ườ th ng s d ng [120],[121], ch s gi ỉ ố ớ ạ i h n

ế ươ ộ ủ ồ c a n ng đ insulin huy t t ạ ng lúc đói là 38,19 – 83,33 pmol/L. Phân lo i

ị ớ ạ theo giá tr gi i h n này, nhóm ĐTĐTK có t ỷ ệ l tăng insulin huy t t ế ươ ng

ơ ớ ớ p < lúc đói cao h n có YNTK so v i nhóm KĐTĐTK (28,8% so v i 14,5%,

0,05).

111

ụ ắ ỉ ố ủ ơ Ch s HOMA2IRIn c a nhóm thai ph m c ĐTĐTK cao h n có

ớ ớ YNTK so v i nhóm KĐTĐTK (1,44 ± 0,63 so v i 1,16 ± 0,44; p < 0,001)

ế ấ ắ ủ ỉ ố ả ể (b ng 3.9) và tăng 24,1%. N u l y đi m c t c a ch s HOMA2IRIn là t ứ

ủ ị ớ ạ phân v trên cùng c a nhóm KĐTĐTK theo WHO [34], gi ủ i h n trên c a

ỷ ệ ở HOMA2IRIn là 1,42. T l tăng kháng insulin nhóm ĐTĐTK là 43,3%,

ơ cao h n nhóm KĐTĐTK là 23,6%, có YNTK v i ớ p < 0,05.

ả ủ ứ ề ế ớ ợ K t qu c a đ tài phù h p v i các nghiên c u trên th gi ế ớ ề ự i v s

ở ụ ắ ụ ớ tăng kháng insulin ắ thai ph m c ĐTĐTK so v i thai ph không m c

ụ ắ ạ ạ ĐTĐTK. Thai ph m c ĐTĐTK có tình tr ng kháng insulin m n tính t ừ

ướ ớ tr ủ c khi mang thai, trong khi mang thai cùng v i kháng insulin sinh lý c a

ứ ủ ẻ thai nghén, và sau khi đ [11],[45]. Các nghiên c u c a Catalano và CS [52],

ụ ắ ả ấ ộ ạ ủ c a Xiang và CS [132] cho th y thai ph m c ĐTĐTK có gi m đ nh y

ậ ẹ ừ ướ ằ ỹ ị ở ả ả c m insulin xác đ nh b ng k thu t k p t tr c khi mang thai, c giai

ộ ủ ạ ớ ụ ắ ỳ ớ đo n s m và mu n c a thai k so v i thai ph không m c ĐTĐTK. Trong

ứ ở ầ ụ ắ ủ nghiên c u c a Xiang [132], tu n thai 28 – 34 thai ph m c ĐTĐTK có

ậ ẹ ụ ạ ằ ấ ơ ớ ỹ ị ộ đ nh y insulin xác đ nh b ng k thu t k p th p h n so v i thai ph không

ứ ả ắ ớ ở ạ ơ ở ẹ m c ĐTĐTK v i m c gi m 8,6% tr ng thái k p c s và 20% ở ạ tr ng

ẹ ở ụ ữ ắ thái k p tăng insulin máu. Kháng insulin ắ ph n m c ĐTĐTK cũng b t

ừ ử ủ ế ầ ỳ ướ ẻ ầ đ u tăng t n a sau c a thai k và tăng d n cho đ n tr c khi đ .

ử ụ ỉ ố ủ ứ ộ Các nghiên c u trên các ch ng t c khác nhau, s d ng ch s HOMA

ụ ắ ấ ớ IR cũng cho th y thai ph m c ĐTĐTK có tăng kháng insulin so v i thai

ụ ả ắ ph không m c ĐTĐTK (b ng 4.1).

Bảng 4.1. So sánh HOMA-IR giữa thai phụ mắc và không mắc ĐTĐTK trong các nghiên cứu khác nhau

ầ

Tác giả

Tu n thai

KĐTĐTK

ĐTĐTK

Maghbooli [13]

24 28

2,45 ± 1,78

5,98 ± 6,62

0,001

112

ầ

Tác giả

Tu n thai

KĐTĐTK

ĐTĐTK

Lacroix [15]

24 28

1,2 (0,9 – 1,7)

1,7 (1,2 – 3,2)

< 0,0001

Xu [133]

26,3 (?)

1,2 (0,9 – 1,7)

1,7 (1,2 – 2,3)

0,007

Pan [134]

24 28

1,57 ± 0,88

2,25 ± 1,50

< 0,01

26 28

1,3 (0,9 – 1,8)

< 0,001

Wang [99] Chú thích: Giá tr trình bày là

?± SD ho c ặ ? (kho ng t

1,7 (1,2 – 2,2) ị phân v )

ị ả ứ

ụ ắ ư ậ ạ Nh v y, thai ph m c ĐTĐTK có tình tr ng tăng kháng insulin so

ỉ ố ụ ể ệ ắ ằ ớ v i thai ph không m c ĐTĐTK, bi u hi n b ng tăng các ch s HOMAIR

và tăng t ỷ ệ l có tăng kháng insulin.

ộ ố ế ố ữ 4.3.2. Liên quan gi a kháng insulin và m t s y u t

ươ ỉ ố ế ế ơ Trong phân tích t ng quan tuy n tính đ n bi n, các ch s HOMA2

ủ ươ ậ ớ ướ IR c a nhóm ĐTĐTK có t ng quan thu n có YNTK v i BMI tr c mang

ừ ế ầ ầ thai, tăng cân t khi mang thai đ n l n khám 1, BMI l n khám 1, tăng BMI

ừ ế ầ ế ươ ộ ồ t khi mang thai đ n l n khám 1, n ng đ triglycerid huy t t ng lúc đói,

ươ ẹ ầ ộ ồ ổ ớ và không có t ế ng quan v i tu i m , tu n thai và n ng đ HDLC huy t

ươ ụ ả ặ ướ t ng lúc đói (b ng 3.10). M t khác nhóm thai ph có tăng BMI tr c mang

ỉ ố ơ thai (BMI ≥ 23kg/m2) có các ch s HOMA2IR cao h n nhóm không tăng

2) (b ng 3.11).

ướ ả BMI tr c mang thai (BMI < 23kg/m

ừ ả Th a cân/béo phì, tăng triglycerid máu và gi m HDLC máu là các

ứ ủ ể ể ặ ộ đ c đi m c a kháng insulin trong h i ch ng chuy n hóa [34],[135]. Trong

ế ố ừ ộ ắ đó, th a cân/béo phì là m t trong các y u t ả gây kháng insulin m c ph i

ế ơ ụ ở ơ thông qua c ch tăng tích t acid béo không ester hóa c và gan [49],

ạ ồ [50]. Kháng insulin trong ĐTĐTK bao g m kháng insulin m n tính có t ừ

ướ ừ tr c khi mang thai và kháng insulin sinh lý do thai nghén. Th a cân, béo phì

ạ ộ ướ là m t trong các nguyên nhân gây kháng insulin m n tính tr c mang thai ở

ụ ắ ở ụ ữ ầ ộ thai ph m c ĐTĐTK. Tăng cân và BMI ph n mang thai m t ph n là

113

ố ượ ỡ ủ ơ ể ẹ ế do tăng kh i l ng m c a c th m , do đó cũng liên quan đ n tăng kháng

ở ẹ ặ ệ ừ ử ủ ứ ấ ỳ insulin m , đ c bi t t n a sau c a thai k . Các nghiên c u cho th y tăng

ở ụ ữ cân ớ ph n mang thai có liên quan v i tăng kháng insulin [77], thai ph ụ

ơ ừ ề ắ ầ m c ĐTĐTK có tăng cân nhi u h n t ế khi mang thai đ n tu n thai 24 so

ề ở ụ ữ ụ ắ ớ v i thai ph không m c ĐTĐTK [78] và tăng cân nhi u ph n mang thai

ơ ắ làm tăng nguy c m c ĐTĐTK [79], [80] do tăng kháng insulin.

ả ủ ậ ả ạ Tăng triglycerid máu và gi m HDLC máu là h u qu c a tình tr ng

ự ả ứ ớ ả ế ủ ố ấ tăng kháng insulin [49]. S gi m c ch c a insulin đ i v i s n xu t

ỷ ọ ấ ở ế ẫ lipiprotein t ấ tr ng r t th p (VLDL) gan do kháng insulin d n đ n tăng

ấ ở ả ậ ả s n xu t lipoprotein này gan và h u qu là tăng triglycerid máu. Tăng

ủ ớ ổ triglycerid máu gây ra tăng trao đ i cholesterol ester c a HDLC v i

ề ế ả ẫ triglycerid, d n đ n gi m HLDC máu. Trong đ tài này các ch s ỉ ố

ươ ớ ồ ế ươ ộ ị HOMA2IR có t ng quan ngh ch v i n ng đ triglycerid huy t t ng lúc

ư ươ ớ ồ ế ươ ộ đói, nh ng không có t ng quan v i n ng đ HDLC huy t t ng lúc đói.

ồ ộ ườ ứ Tuy nhiên, n ng đ HDLC th ng tăng trong ba tháng thai th 2 và ba

ứ ủ ạ ỳ tháng thai th 3 c a thai k [136], [137], do tình tr ng tăng estrogen máu đi

ả ủ ề ế ấ ồ ộ kèm trong thai nghén. K t qu c a đ tài cũng cho th y n ng đ HDLC là

ụ ữ ể ả ớ ơ 1,64 ± 1,42 mmol/L (b ng 3.6), cao h n đáng k so v i ph n không mang

ệ ổ ề ồ thai trong các nghiên c u ứ ở Vi t Nam [138], [139]. Thay đ i v n ng đ ộ

ủ ể ờ HDLC trong th i gian mang thai có th là nguyên nhân c a thi u s t ế ự ươ ng

ữ ồ ộ quan gi a kháng insulin và n ng đ HDLC máu.

ữ ề ấ ớ ố Trong đ tài này không th y m i liên quan gi a kháng insulin v i

ộ ố ế ố ề ử ầ ắ ồ ổ m t s y u t ủ , bao g m tu i, tu n thai và ti n s gia đình m c ĐTĐ c a

ụ ả ả ướ thai ph (b ng 3.9 và b ng 3.10). Kháng insulin có xu h ổ ng tăng theo tu i,

ạ ộ ủ ế ừ ế ạ ch y u liên quan đ n tăng tình tr ng th a cân/béo phì và ít ho t đ ng th ể

ổ ươ ả ố ẹ ừ ế ậ ớ ự l c. Tuy nhiên, v i kho ng tu i t ng đ i h p t 22 đ n 38 và t p trung

114

ủ ế ở ủ ế ả ổ ộ ch y u ổ nhóm tu i 25 – 34, chi m 72,1% (b ng 3.1), tác đ ng c a tu i

ầ ừ ử ư ố ớ đ i v i kháng insulin ch a rõ ràng. Kháng insulin tăng d n t ủ n a sau c a

ư ả ầ ớ ỳ ươ ố ẹ ừ ậ thai k . Nh ng v i kho ng tu n thai t ng đ i h p t 24 – 28, t p trung

ủ ế ở ầ ế ả ả ưở ch y u tu n thai >27 – 28, chi m 60,6% (b ng 3.2), nh h ủ ng c a

ề ử ố ớ ư ầ ắ tu n thai đ i v i kháng insulin ch a rõ ràng. Ti n s gia đình m c ĐTĐ týp

ở ế ệ ậ ề ố ẹ ế ố ộ ị 2 th h c n k (b m , anh ch em ru t) là y u t ắ ơ nguy c cao m c

ế ỉ ĐTĐ týp 2 và ĐTĐTK, liên quan đ n không ch gen kháng insulin mà còn

ứ ế ạ ế ặ ạ ố liên quan đ n gen r i lo n ch c năng t ừ bào beta. M t khác, tình tr ng th a

ạ ộ ể ự ế ố ắ ả cân/béo phì và ít ho t đ ng th l c – các y u t m c ph i gây kháng insulin

ở ế ệ ụ ấ ế ệ ẹ ủ ơ ớ – ụ ệ th h cha m c a các thai ph th p h n so v i th h thai ph hi n

ể ệ ư ệ ề ể nay nên các gen kháng insulin ch a có đi u ki n th hi n. Đó có th là

ủ ự ữ ệ ề ữ nh ng nguyên nhân c a s không có khác bi t v kháng insulin gi a thai

ụ ắ ề ử ph có và không có ti n s gia đình m c ĐTĐ.

ế ươ ữ ố ộ ớ ồ 4.4. M i liên quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i kháng

insulin, glucose máu và ĐTĐTK

ố ệ ữ ồ ộ ố ớ 4.4.1. Phân tích s li u m i liên quan gi a n ng đ 25(OH)D HT v i

kháng insulin

ố ươ ề ữ ồ ộ ả Đ tài kh o sát m i t ng quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ế ươ ng

ở ụ ắ ứ ạ ấ ớ v i kháng insulin thai ph m c ĐTĐTK theo hai khía c nh. Th nh t là

ố ươ ả ữ ế ộ kh o sát m i t ồ ng quan tuy n tính gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ế ươ ng

ỉ ố ỉ ố ư ụ ế ớ v i các ch s HOMA2IR nh 2 bi n liên t c, trong đó các ch s HOMA2

ế ươ ụ ế ộ ồ ộ ế IR là bi n ph thu c, còn n ng đ 25(OH)D huy t t ộ ậ ng là bi n đ c l p.

ỉ ố ủ ứ ị Th hai là so sánh giá tr trung bình c a các ch s HOMA2IR theo tình

ứ ế ạ ữ tr ng vitamin D, t c là so sánh gi a nhóm thi u vitamin D và nhóm đ ủ

ườ ỉ ố ế ợ vitamin D. Trong tr ụ ng h p này các ch s HOMA2IR là bi n liên t c

115

ộ ậ ụ ế ạ ộ ị ị ph thu c và tình tr ng vitamin D là bi n đ nh tính nh phân đ c l p.

ả ườ ả ầ ợ ơ Trong c 2 tr ế ng h p kh o sát trên, ban đ u các phân tích đ n bi n

ượ ộ ậ ủ ự ệ ể ố ị đ ữ c th c hi n. Tuy nhiên, đ xác đ nh tính đ c l p c a m i liên quan gi a

ế ớ ượ ế vitamin D v i kháng insulin các phân tích đa bi n đ c ti n hành. Trong

ế ố ế ấ ấ phân tích đa bi n, các y u t ủ ặ gây kháng insulin ho c là các d u n c a

ượ ộ ậ ư ư ế kháng insulin đ c đ a vào mô hình phân tích nh các bi n đ c l p, cùng

ế ươ ộ ặ ạ ớ ồ v i n ng đ 25(OH)D huy t t ư ậ ng ho c tình tr ng vitamin D. Nh v y,

ữ ồ ố ế trong các mô hình phân tích đa bi n này, m i liên quan gi a n ng đ ộ

ế ươ ỉ ố ặ ạ ớ 25(OH)D huy t t ng ho c tình tr ng vitamin D v i các ch s HOMA2IR

ượ ế ố ệ ở ỉ ế ễ đ c hi u ch nh b i các y u t nhi u liên quan đ n kháng insulin và tính

ố ượ ộ ậ ủ đ c l p c a m i liên quan đ c đánh giá.

ươ ế ươ ộ ế ớ 4.4.2. T ữ ồ ng quan tuy n tính gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i

kháng insulin

ử ụ ề S d ng HOMA đánh giá kháng insulin trong đ tài

ố ươ ả ữ HOMA là mô hình ph n ánh m i t ng tác gi a insulin và glucose

ở ạ ư ố ươ ữ ấ ừ máu tr ng thái đói cũng nh m i t ng tác gi a bài xu t glucose t gan

ế ư ồ và bài ti t insulin t ừ ế t ế ờ bào beta, nh ng đ ng th i cũng còn liên quan đ n

ơ ể ủ ụ ơ ỡ ấ h p th gluocose vào c , mô m và các mô khác c a c th . Mô hình

́ ̀ ầ ượ ự ự ự ệ HOMA ban đ u đ c xây d ng d a trên th c nghi m va rut ra các ph ươ ng

́ ̀ ́ ữ ồ ế ươ ộ trinh không tuyên tinh gi a n ng đ insulin và glucose huy t t ng lúc đói.

ố ươ ứ ả ả ầ ộ ơ ơ M t công th c đ n gi n h n, ph n ánh g n đúng m i t ng quan không

ế ượ ư ạ tuy n tính này đ ể c Mathews và CS đ a ra đ đánh giá tình tr ng kháng

ượ ọ insulin, sau này đ c g i là HOMA1 [83],[84].

ậ ậ ượ ọ Mô hình HOMA c p nh t, còn đ c g i là HOMA2 hay HOMA vi

ề ư ể ơ ươ tính hóa, có nhi u u đi m h n HOMA1. Trong HOMA2 các ph ng trình

116

ề ươ ữ ượ ế không tuy n tính v t ng quan gi a insulin và glucose máu đ c tính toán

ằ ươ ứ ơ ả ơ chính xác h n b ng ch ầ ng trình vi tính, thay cho công th c đ n gi n g n

ề ề ế ờ ồ ế đúng. Đ ng th i, HOMA2 còn tính đ n các bi n thiên v đ kháng glucose

ở ứ ụ ủ ế ả ế ừ gan (gi m tác d ng c a tăng glucose máu c ch bài ti t glucose t gan)

ở ủ ụ ả ạ ấ và ngo i vi (gi m tác d ng c a tăng glucose máu kích thích h p th ụ

ể ử ụ ệ ỡ ơ glucose vào c và mô m ). Mô hình có th s d ng xét nghi m insulin toàn

ế ể ệ ặ ặ ầ ph n ho c insulin đ c hi u, Cpeptid có th thay th cho insulin [83],[84].

Ư ể ự ủ ằ ệ u đi m chính c a đánh giá kháng insulin b ng HOMA là th c hi n

ư ế ả ả ươ ỉ ố ộ ặ ơ đ n gi n nh ng cho k t qu có t ạ ẽ ớ ng quan ch t ch v i ch s đ nh y

ươ ể insulin thu đ ượ ừ ỹ c t ậ ẹ k thu t k p ph ế ng pháp tham chi u đ đánh giá đ ộ

ớ ệ ố ươ ạ ừ ế nh y/kháng insulin, v i h s t ng quan t trên 0,7 đ n 0,87 trong các

ứ ươ nghiên c u khác nhau [84],[83]. Do đó, đây là ph ng pháp đánh giá kháng

ượ ử ụ ứ ự ấ ộ insulin đ c s d ng r ng rãi nh t trong các nghiên c u và th c hành lâm

sàng.

ươ ế ươ ữ ồ ộ ỉ ố ớ T ng quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i các ch s HOMA2

ế ế ồ ơ IR trong phân tích h i quy tuy n tính đ n bi n

ế ươ ề ộ ồ ươ Trong đ tài này n ng đ 25(OH)D huy t t ngcó t ng quan

ế ươ ộ ị p = ớ ồ ngh ch có YNTK v i n ng đ insulin huy t t ng lúc đói (r = 0,308,

ớ ồ ế ươ ộ 0,001) và v i n ng đ Cpeptid huy t t ng lúc đói (r = 0,319, p = 0,001)

ứ ề ể ồ ỏ ồ ế ươ ộ (bi u đ 3.3). Đi u này ch ng t n ng đ 25(OH)D huy t t ng có t ươ ng

ế ươ ớ ộ ồ ị ngh ch v i kháng insulin vì n ng đ insulin và Cpeptid huy t t ng lúc đói

ả ạ ặ ệ ồ cũng ph n ánh tình tr ng kháng insulin, đ c bi ộ t khi n ng đ glucose máu

ớ ạ ườ ư ở ề ặ trong gi i h n bình th ng ho c không tăng nhi u nh ụ ắ các thai ph m c

ử ụ ơ ỉ ố ĐTĐTK. Tuy nhiên, s d ng các ch s HOMA2IR đánh giá chính xác h n

117

ớ ồ ạ ộ tình tr ng kháng insulin so v i n ng đ insulin và Cpeptid huy t t ế ươ ng

ầ ơ đ n thu n.

ả ủ ế ươ ề ế ộ ồ ấ K t qu c a đ tài cho th y n ng đ 25(OH)D huy t t ng cũng

ươ ỉ ố ế ớ ơ ị t ng quan ngh ch v i các ch s HOMA2IR trong phân tích đ n bi n: r =

ớ 0,298, p = 0,002 v i HOMA2IRIn và r = 0,314, ớ p = 0,001 v i HOMA2

ồ ể IRCp (bi u đ 3.3).

ứ ề ế ụ ắ Nhi u nghiên c u trên th gi ớ ở i ắ thai ph m c và không m c

ế ươ ấ ồ ộ ươ ị ĐTĐTK cho th y n ng đ 25(OH)D huy t t ng có t ớ ng quan ngh ch v i

ạ tình tr ng kháng insulin:

ứ ủ ụ ở Nghiên c u c a CliftonBligh và CS[12] trên 307 thai ph ba tháng

ủ ứ ứ ộ ộ ở ồ thai th 2 và th 3, thu c các ch ng t c khác nhau ấ Úc cho th y n ng đ ộ

ế ươ ươ ớ ồ ị 25(OH)D huy t t ng có t ng quan ngh ch và có YNTK v i n ng đ ộ

ế ươ ớ insulin huy t t ng lúc đói (r = 0,2; CI95%: 0,31 – 0,08) và v i HOMA

IR (r = 0,21, CI 95%: 0,32 – 0,09).

ụ ữ ủ ứ Trong nghiên c u c a Maghbooli và CS[13] trên 741 ph n mang

ườ ạ ạ ố thai (527 có glucose máu bình th ng, 162 r i lo n dung n p glucose và 52

ở ầ ở ế ươ ồ ộ ĐTĐTK) tu n thai 24 – 28 Iran, n ng đ 25(OH)D huy t t ng t ươ ng

ị ươ ớ quan ngh ch có YNTK v i HOMAIR (r = 0,20; p = 0,002), t ng quan

ạ ậ ớ ượ ằ ố ị ỉ ố ộ thu n v i ch s đ nh y insulin đ c xác đ nh b ng NPDNG u ng (r =

0,462, p = 0,011).

ứ ủ ụ ở ầ Nghiên c u c a PerezFerre và CS [14] trên 266 thai ph tu n thai

ở ế ươ ộ ồ ươ 24 – 28 Tây Ban Nha: n ng đ 25(OH)D huy t t ng có t ng quan

ỉ ố ớ ị ngh ch v i ch s HOMAIR (r = 0,251, p < 0,001).

ứ ủ ữ ồ ề ố Nghiên c u c a Lacroix và CS [15] v m i liên quan gi a n ng đ ộ

ế ươ ở ầ ở ầ 25(OH)D huy t t ng ớ tu n thai 613 v i kháng insulin tu n thai 24 – 28

118

ụ ườ trên 665 thai ph (601 có glucose máu bình th ắ ng và 54 m c ĐTĐTK) ở

ế ươ ồ ở ầ ươ ộ Canada: N ng đ 25(OH)D huy t t ng tu n thai 613 có t ng quan

ỉ ố ớ ị ươ ậ ngh ch v i ch s HOMAIR (r = 0,08, p = 0,03) và t ớ ng quan thu n v i

ỉ ố ộ ạ ở ầ ch s đ nh y insulin Mastuda (r = 0,13, p = 0,001) tu n thai 2428.

ươ ế ươ ữ ồ ộ ỉ ố ớ T ng quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i các ch s HOMA2

ế ế ồ IR trong phân tích h i quy tuy n tính đa bi n

ư ậ ố ươ ế ị ề Nh v y, trong đ tài này có m i t ữ ng quan ngh ch tuy n tính gi a

ế ươ ộ ớ ở ồ n ng đ 25(OH)D huy t t ỉ ố ng v i các ch s HOMA2IR ụ ắ thai ph m c

ể ế ế ả ơ ộ ậ ướ ĐTĐTK trong phân tích đ n bi n. B c ti p theo, đ kh o sát tính đ c l p

ố ươ ế ươ ữ ồ ộ ớ ủ c a m i t ng quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i các ch s ỉ ố

ế ề ươ ế HOMA2IR đ tài đã ti n hành phân tích t ế ng quan tuy n tính đa bi n.

ỉ ố ỗ Trong mô hình này, m i trong các ch s HOMA2IRIn và HOMA2IRCp

ượ ư ế ụ ụ ụ ư ế ộ đ ộ c đ a vào nh bi n ph thu c. Các bi n liên t c không ph thu c

ượ ế ố ư ể đ c đ a vào mô hình là các y u t có th gây kháng insulin v m t c ề ặ ơ

ế ệ ầ ướ ồ ch b nh sinh, bao g m tu n thai, BMI tr c mang thai và BMI hi n t ệ ạ ở i

ừ ế ồ ầ l n khám 1, tăng BMI t ầ khi mang thai đ n l n khám 1 và n ng đ ộ

ế ươ triglycerid huy t t ng lúc đói.

ế ế ươ ấ ộ ồ ả K t qu phân tích cho th y n ng đ 25(OH)D huy t t ng v n ẫ có

ớ ị ươ t ng quan ngh ch có YNTK v i HOMA2IRIn và HOMA2IRCp v i h ớ ệ

β ẩ ươ ứ ằ ố ươ s t ng quan chu n hóa t ng ng b ng 0,225 (p = 0,018) và 0,283 (p

ả ư ậ ượ ế ố ệ ở ỉ = 0,002) (b ng 3. 13). Nh v y, sau khi đ c hi u ch nh b i các y u t liên

ố ươ ế ữ ồ ế ộ quan đ n kháng insulin, m i t ng quan tuy n tính gi a n ng đ 25(OH)D

ế ươ ỉ ố ứ ề ớ huy t t ẫ ng v i các ch s HOMA2IR v n có YNTK. Đi u này ch ng t ỏ

ố ươ ả ế ươ ữ ồ ộ ớ kh năng m i t ng quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i kháng

ộ ậ insulin là đ c l p.

119

ạ ế ươ ồ ộ ươ ị Tóm l i, n ng đ 25(OH)D huy t t ng có t ộ ng quan ngh ch đ c

ở ụ ắ ở ầ ỉ ố ậ ớ l p v i các ch s HOMA2IR thai ph m c ĐTĐTK tu n thai 24 – 28.

ữ ớ ạ 4.4.3. Liên quan gi a tình tr ng vitamin D v i kháng insulin

ế ươ ồ ộ ng, các ch s ỉ ố So sánh các n ng đ insulin và Cpeptid huy t t

ủ ữ ở ụ ế HOMA2IR gi a nhóm thi u và nhóm đ vitamin D ắ thai ph m c

ĐTĐTK.

ữ ề ả ạ ố ớ Đ kh o sát m i liên quan gi a tình tr ng vitamin D v i kháng

ế ươ ồ ộ insulin, n ng đ insulin và Cpeptid huy t t ng lúc đói, các ch s ỉ ố

ượ ữ ế ộ ồ HOMA2IR đ c so sánh gi a nhóm thi u vitamin D (n ng đ 25(OH)D

ế ươ ủ ộ ồ huy t t ế ng < 75 nmol/L) và nhóm đ vitamin D (n ng đ 25(OH)D huy t

ươ t ng ≥ 75 nmol/L).

ủ ề ế ớ Trong đ tài này, so v i nhóm đ vitamin D, nhóm thi u vitamin D có

ế ươ ộ ơ ớ ồ n ng đ insulin huy t t ng lúc đói cao h n (72,48 ± 30,95 so v i 54,57 ±

ế ươ ồ ộ 22,93 pmol/L; p < 0,05) và n ng đ Cpeptid huy t t ơ ng lúc đói cao h n

ớ ể (0,73 ± 0,28 so v i 0,56 ± 0,21nmol/L; ồ p < 0,05) (bi u đ 3.4). Tuy nhiên,

ỉ ố ạ ơ đánh giá chính xác h n tình tr ng kháng insulin là các ch s HOMA2IR.

ỉ ố ế ơ ớ Nhóm thi u vitamin D có các ch s HOMA2IR cao h n có YNTK so v i

ủ ớ p < 0,05 nhóm đ vitamin D: HOMA2IRIn: 1,51 ± 0,64 so v i 1,15 ± 0,50,

ớ ể ồ và HOMA2IRCp: 1,58 ± 0,61 so v i 1,20 ± 0,45 , p < 0,05 (bi u đ 3.4).

ứ ủ ế ả ợ ớ K t qu này phù h p v i nghiên c u c a PerezFerre và CS [14] và

ứ ủ nghiên c u c a Walsh và CS [140]:

ụ ữ ứ ủ Nghiên c u c a PerezFerre và CS [14] chia ph n mang thai ở

ầ ồ ộ ộ ế ồ tu n thai 24 – 28 thành các nhóm n ng đ có n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ầ t ng tăng d n: <25nmol/L; 25 <50nmol/L; 50 <75nmol/L và ≥

ế ươ ộ ồ ị ả 75nmol/L. N ng đ insulin huy t t ng lúc đói trung v gi m d n t ầ ươ ng

120

ứ ng theo các nhóm vitamin D là 7,8; 5,1; 4,7 và 3,7µU/mL ( p < 0,01) và

ầ ươ ả ứ p < ị HOMA1IR trung v cũng gi m d n t ng ng là 2,1; 1,6; 1,3 và 1,0 (

0,01).

ứ ủ ụ ở ầ Trong nghiên c u c a Walsh [140] trên 60 thai ph tu n thai 28,

ụ ớ ồ ế ươ ộ ướ ứ ị nhóm thai ph v i n ng đ 25(OH)D huy t t ng d i m c trung v có

ụ ơ ồ ộ ớ ế HOMA1IR cao h n so v i nhóm thai ph có n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ư ứ ớ ị t ạ ng trên m c trung v (3,05 ± 3,1 so v i 1,72 ± 1,7), tuy nhiên ch a đ t

ỡ ẫ ươ ứ ầ ộ m c YNTK (p = 0,07), m t ph n vì c m u t ỏ ố ng đ i nh .

ữ ạ ố ớ ở Đánh giá m i liên quan gi a tình tr ng vitamin D v i kháng insulin thai

ụ ắ ế ph m c ĐTĐTK trong mô hình phân tích đa bi n

ư ậ ậ ở ư ế ơ Nh v y, trong phân tích đ n bi n nh bàn lu n ế trên thi u vitamin

ỉ ố ể ế ả ộ ậ D có liên quan đ n tăng các ch s HOMA2IR. Đ kh o sát tính đ c l p

ữ ế ề ế ố ớ ủ c a m i liên quan gi a thi u vitamin D v i kháng insulin, đ tài ti n hành

ươ ế ợ ỗ phân tích ph ng sai h p bi n. Trong phân tích này, m i trong các ch s ỉ ố

ượ ư ế ụ ụ ư ộ HOMA2IR đ ế c đ a vào mô hình nh bi n liên t c ph thu c. Các bi n

ượ ư ế ồ ị ộ ậ đ c l p đ ạ c đ a vào mô hình phân tích bao g m bi n nh phân tình tr ng

ộ ậ ế ế ế vitamin D (thi u và không thi u vitamin D) và các bi n đ c l p khác là các

ế ớ ị ướ ế ố y u t liên quan v i kháng insulin: bi n nh phân BMI tr c mang thai (2

2), các bi n đ nh l ế

ị ị ượ ầ giá tr là < 23 và ≥ 23 kg/m ng là BMI l n khám 1, tăng

ừ ế ầ ế ươ ộ ồ BMI t khi mang thai đ n l n khám 1, n ng đ triglycerid huy t t ng lúc

ế ẫ ớ đói. Trong các mô hình này thi u vitamin D v n có liên quan có YNTK v i

ụ ể ớ ỉ ố ự s tăng các ch s HOMA2IR, c th v i HOMA2IRIn: p = 0,028 và v iớ

ả HOMAIRCp: p = 0,008 (b ng 3.14).

ạ ộ ậ ế ớ Tóm l i, thi u vitamin D có liên quan đ c l p v i tăng kháng insulin

ở ụ ữ ắ ph n m c ĐTĐTK.

121

ế ớ ề ố ữ ứ Các nghiên c u trên th gi ớ i v m i liên quan gi a vitamin D v i

ế ệ ế ở ỉ kháng insulin cũng ti n hành phân tích đa bi n, hi u ch nh b i các y u t ế ố

ả ươ ế ế ự ớ ề ượ khác liên quan đ n kháng insulin. K t qu t ng t v i đ tài đ c tìm

ứ ủ ứ ủ ấ th y trong nghiên c u c a Maghbooli và CS và nghiên c u c a Lacroix và

ẫ ở ế ố ụ ộ CS trích d n ế trên khi HOMAIR là bi n ph thu c và các y u t khác

ộ ậ ư ế ế ượ ư liên quan đ n kháng insulin nh các bi n đ c l p đ c đ a vào mô hình

phân tích đa bi n.ế

ố ầ ư ủ ứ ẻ Nghiên c u c a Maghbooli và CS [13] đ a BMI và s l n đ nh ư

ộ ậ ế ế ộ ồ bi n đ c l p vào phân tích đa bi n. Trong mô hình này, n ng đ 25(OH)D

ế ươ ẫ ươ ệ ố ươ huy t t ng v n t ớ ng quan có YNTK v i HOMA1IR (h s t ng quan

ẩ ươ ớ chu n hóa β = 0,29 và p = 0,001) và t ậ ng quan thu n v i BMI ( β = 0,2, p

ư ươ ớ ố ầ = 0,002), nh ng t ng quan không có YNTK v i s l n đ ( ẻ β = 0,12, p =

0,054).

ử ụ ủ ứ ụ Trong nghiên c u c a Lacroix và CS [15] khi s d ng vòng b ng

ụ ở ầ ậ ồ ủ c a thai ph ộ tu n thai 6 – 13 và n ng đ hormon c n giáp huy t t ế ươ ng

ộ ậ ố ươ ư ế ữ ồ ộ nh các bi n đ c l p, m i t ng quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ế ươ ng

ớ ệ ố ươ ẫ ẩ ớ v i HOMAIR v n có YNTK v i h s t ng quan chu n hóa β = 0,09 và

p = 0,03.

ủ ả ộ Tác đ ng c a vitamin D làm gi m kháng insulin thông qua m t s c ộ ố ơ

ế ượ ứ ấ ự ứ ệ ch đã đ c ch ng minh trên th c nghi m. Th nh t, 1,25(OH) ạ 2D ho t hóa

ở ế ư ế ạ ả ớ ụ ể gen th th insulin các t bào nh y c m v i insulin nh t ơ ẫ bào c , d n

ụ ể ổ ở ế ứ ợ ế đ n tăng t ng h p th th insulin các t bào này [88], [89]. Th hai,

ủ ạ ế ẫ ả δ d n đ n gi m kháng insulin. PPAR δ 1,25(OH)2D ho t hóa gen c a PPAR

ế ố ề ể là y u t sao mã các protein tham gia vào đi u hòa chuy n hóa lipid và

ế ẫ ả ả carbohydrate, d n đ n gi m kháng insulin thông qua gi m tích lũy

ở ơ ệ triglycerid và các ceramid c vân, tăng quá trình sinh nhi t và oxy hóa acid

122

ở ả ấ ỡ béo mô m , gi m bài xu t glucose do tăng thoái giáng glucose [94], [95].

ứ ề ề ằ ộ ộ Th ba, thông qua tác đ ng đi u hòa cân b ng n i môi calci và đi u hòa bài

2D giúp n đ nh n ng đ calci ion n i bào,

ế ậ ổ ộ ồ ộ ị ti t hormon c n giáp, 1,25(OH)

ệ ầ ề ế ể ề ệ ấ ộ đi u ki n c n thi t đ cho các ch t tham gia truy n tín hi u insulin n i bào

ạ ộ ườ ứ ư ứ ho t đ ng bình th ng [90], [141]. Th t , 1,25(OH) ế ố ế 2D c ch các y u t

(cid:0) ủ ế ố ư sao mã các gen c a các y u t viêm gây kháng insuin nh TNF ,

ứ Interleukin1β, Interleukin6 [91],[96],[97]. Th năm, 1,25(OH) ế ứ 2D c ch

ả ế ế ả ẫ gen renin, d n gi m bài ti ả t renin và k t qu là gi m kháng insulin. Renin

ụ ể ơ ơ ạ ạ gây ho t hóa th th angiotensin týp 1 (AT1R) trên c tr n m ch máu và c ơ

ứ ế ẫ ấ ạ vân, d n đ n kháng insulin thông qua qua b t ho t các các IRS và c ch ế

ế ố ạ ệ ề ộ ho t hóa Akt/PKB – các y u t tham gia truy n tín hi u insulin n i bào

[92],[98].

ạ ấ ồ ả ủ ề ế ộ Tóm l i, k t qu c a đ tài cho th y n ng đ 25(OH)D huy t t ế ươ ng

ớ ị ở ụ ữ ắ ố có liên quan ngh ch v i kháng insulin ph n m c ĐTĐTK và m i liên

ộ ậ ế ể ể quan này có th là đ c l p, nghĩa là thi u vitamin D có th là nguyên nhân

ầ ố ị ữ góp ph n gây tăng kháng insulin trong ĐTĐTK. M i liên quan ngh ch gi a

ế ươ ộ ể ớ ộ ồ n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i kháng insulin có th là m t trong lý do

ả ế ươ ữ ố ồ ộ gi i thích m i liên quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ấ ớ ng th p v i tăng

ơ ắ ư ậ ộ ồ n ng đ glucose máu và tăng nguy c m c ĐTĐTK nh đã bàn lu n d ướ i

đây.

ữ ồ ế ươ ộ ớ 4.4.4. Liên quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i glucose máu

ố ươ ề Trong đ tài này, không có có m i t ữ ồ ng quan có YNTK gi a n ng

ế ươ ớ ồ ở ể ờ ộ đ 25(OH)D huy t t ộ ng v i n ng đ glucose máu các th i đi m trong

ẽ ở ả ộ ố NPDNG u ng riêng r ầ nhóm KĐTĐTK và ĐTĐTK (b ng 3.7), m t ph n

ỡ ẫ ủ ớ ư ộ ồ là do c m u ch a đ l n. Tuy nhiên khi g p chung 2 nhóm, n ng đ ộ

ế ươ ươ ớ ồ ộ ị 25(OH)D huy t t ng có t ng quan ngh ch có YNTK v i n ng đ glucose

123

ạ ể ờ ờ ờ ớ máu t i th i đi m lúc đói và 1 gi : 0 gi v i r = 0,186 và p = 0,019; 1 giờ

ế ươ ồ ươ ớ v i r = 0,232 và ộ p = 0,003. N ng đ 25(OH)D huy t t ng có t ng quan

ớ ồ ư ộ ị ở ngh ch v i n ng đ HbA1c nh ng không có YNTK nhóm ĐTĐTK (r =

0,113, p = 0,222).

ữ ồ ế ươ ố ộ ớ M i liên quan gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i glucose máu

ượ ụ ắ ứ ề ấ đ ắ c tìm th y trong nhi u nghiên c u trên thai ph m c và không m c

ủ ứ ĐTĐTK. Trong nghiên c u c a CliftonBligh và CS [12] trên 307 thai ph ụ

ộ ở ữ ế ươ ộ ỳ ủ đa ch ng t c ồ gi a thai k , logarit n ng đ 25(OH)D huy t t ng có

ươ ớ ồ ế ươ ộ ị t ng quan ngh ch có YNTK v i n ng đ glucose huy t t ng lúc đói (r =

ứ ủ 0,20, CI95% 0,31 (cid:0) 0,08). Trong nghiên c u c a Lau và CS [129] trên 147

ụ ắ ở ầ ạ ồ ộ thai ph m c ĐTĐTK tu n thai 26 – 28 t ế i Úc, n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ươ ớ ồ ế ươ ộ ị t ng có t ng quan ngh ch v i n ng đ glucose huy t t ng lúc đói và 2

ờ ớ ả ườ ợ gi trong NPDNG v i r = 0,16 và p = 0,05 trong c 2 tr ng h p. Nghiên

ụ ắ ụ ứ ủ c u c a Wang và CS [99] trên 400 thai ph (200 thai ph m c và 200 thai

ụ ắ ở ầ ạ ế ph không m c ĐTĐTK tu n thai 26 – 28 t ố i Trung Qu c có k t qu ả

ươ ự ứ ủ ư ộ ồ t ng t nh nghiên c u c a chúng tôi khi n ng đ 25(OH)D huy t t ế ươ ng

ươ ế ươ ộ ạ không có t ớ ồ ng quan có YNTK v i n ng đ glucose huy t t ng t i các

ẽ ở ừ ư ể ờ ố th i đi m trong NPDNG u ng 100g riêng r t ng nhóm, nh ng có t ươ ng

ị ủ ỉ ố ớ ộ ớ quan v i các ch s này khi g p chung 2 nhóm v i các giá tr c a r và p

ươ ứ ờ ớ ờ ớ p < t ng ng là: 0 gi v i r = 0,194 và p < 0,001; 1 gi v i r = 0,179 và

ờ ớ ờ ớ 0,001; 2 gi v i r = 0,169 và p 0,001; 3 gi v i r = 0,107 và p = 0,034 và

ế ươ ộ ươ ị ồ n ng đ 25(OH)D huy t t ng cũng có t ớ ng quan ngh ch có YNTK v i

ở HbA1c riêng nhóm ĐTĐTK (r = 0,185, p = 0,018).

ư ậ ế ấ ồ ộ ế Nh v y, thi u vitamin D hay n ng đ 25(OH)D th p liên quan đ n

ở ụ ữ ụ ữ ắ tăng glucose máu ph n mang thai và ph n m c ĐTĐTK.

124

ữ ớ ạ 4.4.5. Liên quan gi a tình tr ng vitamin D v i ĐTĐTK

ế ớ ứ ề ả ộ ồ Nhi u nghiên c u trên th gi i, bao g m c các phân tích g p cho

ơ ắ ữ ế ấ ố ớ th y có m i liên quan gi a thi u vitamin D v i tăng nguy c m c ĐTĐTK

ế ươ ớ ồ ộ ả và ĐTĐTK có liên quan v i gi m n ng đ 25(OH)D huy t t ng.

ộ ủ ộ ồ ế Phân tích g p c a Poel và CS [101] so sánh n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ụ ắ ứ ữ ắ t ng gi a thai ph m c và không m c ĐTĐTK trong 7 nghiên c u. Trong

ủ ứ ộ phân tích g p này, 4 nghiên c u c a Zhang [142], CliftonBligh [12],

ấ ộ ồ ế Maghbooli [13] và Soheilykhah [143] cho th y n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ở ụ ắ ụ ấ ơ ớ t ng thai ph m c ĐTĐTK th p h n có YNTK so v i thai ph không

ụ ắ ứ ắ ồ m c ĐTĐTK. Trong 2 nghiên c u khác, thai ph m c ĐTĐTK có n ng đ ộ

ế ươ ư ơ ệ 25(OH)D huy t t ng cao h n nh ng khác bi t không có YNTK. Trong

ứ ộ ạ ự ệ ữ ế ả m t nghiên c u còn l i không có s khác bi t gi a 2 nhóm. K t qu phân

ụ ắ ấ ấ ộ ồ ộ ơ tích g p cho th y thai ph m c ĐTĐTK có n ng đ 25(OH)D th p h n

ụ ắ ớ ệ 5,33 nmol/L so v i thai ph không m c ĐTĐTK, khác bi ớ t có YNTK v i

ế ơ ắ ế CI95% 9,7 đ n 0,9nmol/L và thi u vitamin D làm tăng nguy c m c

ằ ớ ớ ừ ộ ĐTĐTK v i OR b ng 1,609, có YNTK v i 95%CI t 1,19 – 2,17. M t phân

ủ ộ ừ ứ ấ tích g p khác c a Aghajafari và CS [102] t ế 10 nghiên c u cho th y thi u

ơ ắ ớ vitamin D làm tăng có YNTK nguy c m c ĐTĐTK v i OR = 1,49 (95%CI:

1,18 – 1,89).

ả ủ ả ủ ế ề ộ ợ ớ ế K t qu c a đ tài phù h p v i k t qu c a các phân tích g p trên

ế ươ ồ ộ ủ ấ ơ khi n ng đ 25(OH)D huy t t ng c a nhóm ĐTĐTK th p h n có YNTK

ớ ớ so v i nhóm KĐTĐTK (64,83 ± 10,68 nmol/L so v i 70,65 ± 13,18 nmol/L,

ế ở ụ ữ ắ ơ p < 0,01) và t ỷ ệ l thi u vitamin D ph n m c ĐTĐTK cao h n có

ụ ớ ớ ắ YNTK so v i thai ph không m c ĐTĐTK (81,7% so v i 67,3%, p < 0,05),

ơ ắ ế ầ nguy c m c ĐTĐTK do thi u vitamin D tăng 2,18 l n (CI95% 1,03 – 4,61)

ụ ứ ề ể ằ ồ ố (bi u đ 3.2). Tuy nhiên, đ tài không nh m m c tiêu nghiên c u m i liên

125

ơ ắ ữ ế ặ ớ ộ quan gi a thi u vitamin D v i nguy c m c ĐTĐTK. M t khác, đây m t

ứ ể ắ ượ ố nghiên c u c t ngang, do đó không th đánh giá đ c m i liên quan nhân

ả ữ ơ ắ ế ầ ậ qu gi a thi u vitamin D và nguy c m c ĐTĐTK. Vì v y, c n có các

ớ ế ế ư ầ ậ ư ứ ể ế ơ ứ nghiên c u v i thi t k u đi m h n nh thu n t p ti n c u và t ố ư i u

ể ệ ấ ổ ố nh t là can thi p b sung vitamin D đ đánh giá chính xác m i liên quan

này.

ư ậ ế ấ ồ ộ ế Nh v y, thi u vitamin D hay n ng đ 25(OH)D th p liên quan đ n

ơ ắ tăng nguy c m c ĐTĐTK.

ố ớ ả ổ ệ 4.5. Hi u qu b sung vitamin D đ i v i kháng insulin

ố ượ ế ế ứ 4.5.1. Đ i t ng và thi t k nghiên c u

ề ố ượ ệ V đ i t ng can thi p:

ố ượ ụ ượ ủ ệ ẩ Đ i t ng c a can thi p là các thai ph đ c ch n đoán ĐTĐTK

ủ ẩ ộ ỹ ở ầ theo tiêu chu n c a H i ĐTĐ M 2011 ế tu n thai 24 – 28 và có thi u

ố ượ ề ấ ề ự ồ ề vitamin D. Đi u này giúp cho đ i t ng có s đ ng nh t v nhi u y u t ế ố

ả ưở ố ớ ả ổ ế ệ nh h ng đ n hi u qu b sung vitamin D đ i v i kháng insulin, bao

g m: ồ

ẩ ở ả ầ ươ ừ ầ Ch n đoán ĐTĐTK kho ng tu n thai t ố ẹ ng đ i h p, t tu n 24 –

ế ự ệ ề ế ạ ờ ề 28, giúp h n ch s chênh l ch nhi u v kháng insulin liên quan đ n th i

gian mang thai.

ạ ừ ụ ắ ứ ớ Lo i tr thai ph m c ĐTĐ rõ/ĐTĐ mang thai v i m c glucose máu

ủ ẩ ẫ ơ ộ ỹ cao h n theo tiêu chu n c a H i ĐTĐ M 2011 cũng giúp cho m u thu

ượ ấ ơ ỉ ồ ố ượ ồ ự ự ắ đ c đ ng nh t h n, ch g m các đ i t ng m c ĐTĐTK th c s , làm

ế ố ả ễ ả ố ớ gi m các y u t nhi u khi kh o sát các m i liên quan v i kháng insulin.

ụ ượ ề ệ ế ọ Các thai ph đ ồ c ch n vào can thi p đ u có thi u vitamin D (n ng

ế ươ ẩ ủ ộ ế ộ ộ đ 25(OH)D huy t t ng< 75 nmol/L) theo tiêu chu n c a H i N i ti t M ỹ

ế ế ố ạ năm 2011. Thi u vitamin D liên quan đ n tăng kháng insulin và r i lo n

126

ạ ỏ ố ượ ệ ậ ế glucose máu, do v y vi c lo i b các đ i t ng không thi u vitamin D giúp

ả ổ ệ ể ệ ệ ơ ố ớ cho hi u qu b sung vitamin D đ i v i kháng insulin bi u hi n rõ r t h n.

ử ụ ụ ổ ố Các thai ph đang s d ng thu c b sung vitamin D cũng không đ ượ ư c đ a

ể ạ ừ ả ệ ưở vào can thi p đ lo i tr nh h ng.

ế ế ứ ề V thi t k nghiên c u:

ứ ử ụ ế ế ệ ệ ằ Nghiên c u s d ng thi ả ủ t k can thi p nh m đánh giá hi u qu c a

ố ớ ộ ế ổ b sung vitamin D đ i v i kháng insulin. Kháng insulin là m t trong hai y u

ơ ả ủ ạ ồ ố ệ t b nh sinh c b n c a ĐTĐTK và bao g m kháng insulin m n tính và

ắ ầ ủ ừ ử kháng insulin sinh lý c a thai nghén. Kháng insulin b t đ u tăng t n a sau

ầ ủ ự ế ẻ ầ ỳ ủ c a thai k và tăng d n cho đ n khi đ . Do s tăng d n c a kháng insulin

ứ ộ ể ổ ỉ ả m c đ gia tăng trong ĐTĐTK nên b sung vitamin D có th ch làm gi m

ạ ấ ượ ứ ố kháng insulin mà không h th p đ ỳ c m c kháng insulin vào cu i thai k so

ậ ử ụ ắ ầ ệ ầ ớ v i khi b t đ u can thi p vào tu n thai 24 – 28. Do v y s d ng thi ế ế t k

ứ ứ ệ ể ố nghiên c u can thi p không có nhóm đ i ch ng có th không đánh giá đ ượ c

ệ ả ả ổ ủ hi u qu làm gi m kháng insulin c a b sung vitamin D trong ĐTĐTK.

ế ế ớ ưở ể ệ Thi t k so sánh vitamin D v i placebo là lý t ng đ đánh giá hi u qu b ả ổ

ượ sung vitamin D lên kháng insulin, tuy nhiên không đ c cho phép v ph ề ươ ng

ố ượ ứ ệ ạ ế ề ậ ị di n đ o đ c do các đ i t ng đ u b thi u vitamin D. Vì v y, thi ế ế t k

ụ ứ ề ợ ớ ể nghiên c u so sánh 2 li u vitamin D khác nhau là phù h p v i m c đích ki m

ứ ả ế ề ơ ẽ ứ ch ng gi thi t li u vitamin D3 cao h n s có m c gia tăng kháng insulin ít

ấ ơ ớ ề ơ h n so v i li u th p h n.

ề ề ổ V li u vitamin D b sung:

ả ử ụ ề ấ Các tác gi khác nhau đã s d ng các li u vitamin D r t khác nhau

ứ ổ ở ụ ữ ề trong các nghiên c u b sung vitamin D ph n mang thai. Li u vitamin

ụ ữ ử ụ ứ ổ D s d ng trong các nghiên c u b sung vitamin cho ph n mang thai dao

127

ừ ề ế ế ộ đ ng t ỗ 200 IU/ngày đ n 4000 IU/ngày và li u cao lên đ n 50.000 IU m i 2

ầ ổ ứ ế ế ổ tu n [19]. Các t ch c y t khác nhau cũng khuy n cáo b sung vitamin D

ụ ữ ệ ề ớ ế ỹ cho ph n mang thai v i các li u khác nhau. Vi n Y t M năm 2010

ụ ữ ế ậ khuy n cáo thu nh p vitamin D hàng ngày cho ph n mang thai là 600

ề ả ằ ổ IU/ngày [23]. Tuy nhiên, nhi u tác gi ớ ề cho r ng b sung vitamin D v i li u

ư ậ ạ ượ ủ ạ ớ ồ nh v y không đ t đ c tình tr ng đ vitamin D [31], [32]. Đ ng tình v i đa

ả ộ ế ế ầ ỹ ố s tác gi ộ này, H i N i ti t M năm 2011 khuy n cáo nhu c u vitamin D cho

ậ ằ ụ ữ ừ ổ ph n mang thai tu i 19 – 50 là 1500 – 2000 IU/ngày và th a nh n r ng đây

ượ ố ớ ồ ủ ể ể ạ là l ng vitamin D t i thi u đ duy trì tình tr ng đ vitamin D v i n ng đ ộ

ế ươ ế 25(OH)D huy t t ứ ng > 75 nmol/L [24]. Căn c vào các khuy n cáo này, đ ề

ề ề ế ầ ọ ớ ủ tài đã ch n 2 li u vitamin D3, li u 500 IU/ngày, g n v i khuy n cáo c a

ề ệ ọ ỹ ưỡ ướ Vi n Y h c M và li u 1500 IU/ngày, ng ng d ủ ế i theo khuy n cáo c a

ộ ế ộ ỹ ể ệ ả ở H i N i ti t M đ so sánh hi u qu lên kháng insulin ụ ắ thai ph m c

ế ĐTĐTK có thi u vitamin D.

ặ ự ệ ữ ề M t khác, s khác bi t gi a li u vitamin D 500IU/ngày và

ể ể ấ ượ ự ệ ề ệ ớ 1500IU/ngày là khá l n đ có th cho th y đ c s khác bi t v hi u qu ả

ữ ề ố ớ đ i v i kháng insulin gi a 2 li u này.

ử ụ ứ ụ ờ ố Các thai ph không s d ng các thu c ch a vitamin D trong th i gian

ả ủ ễ ệ ề ệ ể ế ổ can thi p b sung vitamin D đ tránh gây nhi u đ n hi u qu c a li u can

thi p.ệ

ố ượ ủ ể ặ ứ ướ ệ 4.5.2. Đ c đi m c a các đ i t ng nghiên c u tr c can thi p

ặ ể Các đ c đi m lâm sàng:

ướ ự ữ ệ ệ ề Tr c can thi p gi a 2 nhóm không có s khác bi t có YNTK v các

ể ế ẹ ầ ổ ồ ế ố y u t có th có liên quan đ n kháng insulin, bao g m tu i m , tu n thai,

ướ ừ BMI tr c mang thai, tăng BMI t ả ế ầ khi mang thai đ n l n khám 1 (b ng

128

ướ ữ ự ổ 3.14). Tr c khi b sung vitamin D, gi a 2 nhóm cũng không có s khác

ệ ề ỷ ệ ề ử ề ử ả ắ bi t có YNTK v các t : ti n s gia đình m c ĐTĐ, ti n s b n thân l

ắ ầ ầ ướ ả m c ĐTĐTK, mang thai l n đ u, đã sinh con tr ư c đây, s y thai, thai l u,

ổ ẻ ự ặ ẻ đ non, m đ , sinh con cân n ng > 4000g. Cũng không có s khác bi ệ t

ề ỷ ệ ề ử ả ữ ấ ấ gi a 2 nhóm v t ề ti n s s n khoa x u (khi có ít nh t 1 trong các ti n l

ổ ẻ ư ẻ ặ ả ử ả s s y thai, thai l u, đ non, m đ và sinh con cân n ng > 4000g) (b ng

3.15).

ể ậ ặ Các đ c đi m c n lâm sàng:

ướ ữ ệ ệ ề Tr c can thi p, gi a 2 nhóm cũng không có khác bi t v các ch s ỉ ố

ộ ố ồ n ng đ gluose máu trong NPDNG u ng, glucose máu lúc đói, insulin và C

ỉ ố ồ peptid máu lúc đói, các ch s HOMA2IRIn, HOMA2IRCp, n ng đ ộ

ế ươ ả triglycerid và HDLC huy t t ng lúc đói (b ng 3.16).

ướ ổ ự ươ ữ ư ậ Nh v y, tr c b sung vitamin D gi a 2 nhóm có s t ồ ng đ ng v ề

ế ể ặ ậ các đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng liên quan đ n kháng insulin, các ch ỉ

ự ả ả ệ ề ố s glucose máu và HOMA2IR. Đi u này đ m b o cho s so sánh hi u

ố ớ ả ổ ữ ị ễ qu b sung vitamin D đ i v i kháng insulin gi a 2 nhóm không b nhi u

ế ố ở b i các y u t này.

ầ ặ ạ ờ ổ ầ 4.5.3. Tu n thai, cân n ng, BMI t i các l n khám và th i gian b sung

vitamin D

ầ ạ ự ầ ệ Tu n thai t i các l n khám 1, 2 và 3 không có s khác bi ữ t gi a 2

ầ ừ ử ả ổ nhómb sung vitamin D (b ng 3.17). Do kháng insulin tăng d n t n a sau

ỳ ự ươ ề ầ ữ ồ ạ ầ ủ c a thai k , s t ng đ ng v tu n thai gi a 2 nhóm t i các l n khám giúp

ế ả ưở ự ủ ủ ờ ạ h n ch nh h ng c a c a th i gian mang thai lên s so sánh kháng

ữ ổ insulin gi a 2 nhóm sau b sung vitamin D.

ủ ổ ờ Th i gian b sung vitamin D trung bình c a nhóm 500 IU/ngày là 9,7

129

ự ủ ầ ầ ± 1,5 tu n, c a nhóm 1500 IU/ngày là 9,9 ± 1,7 tu n, không có s khác bi ệ t

ữ ả ổ ờ gi a 2 nhóm (p > 0,05) (b ng 3.17). Th i gian b sung vitamin D t ươ ng

ươ ạ ỏ ả ữ ưở ế ố ủ ế đ ng gi a 2 nhóm giúp lo i b nh h ng c a y u t này đ n so sánh

ả ủ ề ệ ặ ờ hi u qu c a 2 li u vitamin D lên kháng insulin. M t khác, th i gian b ổ

ả ủ ủ ệ ể ệ ề sung vitamin D trong đ tài là đ dài đ phát hi n hi u qu c a vitamin D

ề ệ ả ổ ứ ố ớ đ i v i kháng insulin. Các nghiên c u v hi u qu b sung vitamin D ở

ụ ữ ử ụ ờ ổ ph n mang thai s d ng th i gian b sung vitamin D khác nhau. Nghiên

ụ ữ ổ ắ ầ ứ ủ c u c a Asemi và CS [18] b sung vitamin D trên ph n mang thai b t đ u

ừ ầ ủ ứ ầ t ộ tu n thai 25 và kéo dài 9 tu n. M t nghiên c u khác c a Asemi và CS

ụ ữ ắ ắ ầ ở ầ ổ [17] b sung vitamin D trên ph n m c ĐTĐTK b t đ u tu n thai 24 –

ứ ệ ề ầ ấ ả ả 28 và kéo dài 6 tu n. Các nghiên c u này đ u cho th y hi u qu làm gi m

ủ ủ ề ặ ớ kháng insulin c a vitamin D so v i placebo ho c c a li u vitamin D cao

ớ ề ấ ơ ơ h n so v i li u vitamin D th p h n.

ứ ừ M c tăng cân và tăng BMI t ế ầ khi mang thai đ n l n khám 1, 2, 3 và

ạ ệ ạ ủ ầ ầ BMI t i các l n khám 1, 2, 3 c a 2 nhóm can thi p t i các l n khám không

ự ệ ế ố ắ ừ ể ả ồ có s khác bi t (bi u đ 3.5). Th a cân, béo phì là y u t m c ph i gây

ứ ể ộ ộ ầ kháng insulin, m t trong các thành ph n trong h i ch ng chuy n hóa [34],

Ở ụ ữ ế ố ọ [135]. ph n mang thai tăng cân là y u t quan tr ng gây tăng kháng

ự ươ ồ ơ ắ insulin và tăng nguy c m c ĐTĐTK [79]. S t ề ng đ ng v tăng cân và

ở ệ ướ ổ ờ BMI 2 nhóm can thi p tr c và trong th i gian b sung vitamin D nh ư

ả ả ưở ễ ủ ế ố ậ v y giúp làm gi m nh h ng nhi u c a các y u t ả ủ ệ này lên hi u qu c a

ố ớ vitamin D đ i v i kháng insulin.

ổ ề ổ 4.5.4. Thay đ i v vitamin D sau b sung vitamin D

ướ ữ ầ ổ Tr c b sung vitamin D (tu n thai 24 – 28), gi a 2 nhóm không có

ệ ề ồ ế ươ ữ ộ ổ ự s khác bi t gi a 2 nhóm v n ng đ 25(OH)D huy t t ng. Sau b sung

130

ề ầ ả ộ ồ ế vitamin D (tu n 36 – 38) c 2 nhóm đ u có tăng n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ạ ồ ư ộ t ế ng có YNTK, nh ng nhóm 1500 UI/ngày đ t n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ơ ớ t ng cao h n (79,82 ± 10,11 so v i 67,42 ± 10,62 nmol/L, p < 0,001) và

ứ ơ ớ p < m c tăng cao h n có YNTK (16,91 ± 9,64 so v i 6,00 ± 10,48 nmol/L,

ồ ể 0,001) (bi u đ 3.6).

ứ ở ụ ữ ề ổ Các nghiên c u v b sung vitamin D ph n mang thai và cho con

ộ ề ề ồ ứ ớ ộ ế bú v i cùng m t li u cho m c tăng khác nhau v n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ộ ề ư ậ ứ ả ớ ổ t ng (b ng 4.2). Nh v y, v i cùng m t li u vitamin D b sung, m c tăng

ứ ề ề khác nhau khá nhi u trong các nghiên c u khác nhau. Đi u này là do s ự

ộ ế ự ứ ắ ị khác bi ệ ề ố ượ t v đ i t ng, khu v c đ a lý, m c đ ti p xúc ánh n ng và các

ứ ủ ữ ồ ế ố y u t khác gi a các nghiên c u. Theo mô hình h i quy c a Heaney [105],

ế ươ ỗ ổ ồ ộ m i 40 IU viamin D b sung, n ng đ 25(OH)D huy t t ng tăng 0,7

nmol/L.

Bảng 4.2. Liều bổ sung vitamin D và mức tăng nồng độ 25(OH)D huyết tương ở phụ nữ mang thai và cho con bú theo các nghiên cứu [18], [33],[104].

ờ

ề

Tác giả

Th i gian dùng

Tăng 25(OH)D

Li u vitamin D (IU/ngày)

(nmol/L)

400

4 tháng

3,75

Cockburn

400

009 tu nầ

9,25

Asemi

ầ

400

Tu n thai 1239

17,8

Hollis

1000

5 tháng

Heaney

1000

3 tháng

15,75

Mallet

1000

3 tháng

32,5

Delvin

1000

4,5 tháng

AlaHouhala

131

3 tháng

21,25

2000

Hollis

ầ

2000

Tu n thai 1239

47,1

Hollis

2000

4,5 tháng

57,5

AlaHouhala

Lê Quang Toàn

500

9,8 ± 1,7 tu nầ

5,6

1500

9,9 ± 1,6 tu nầ

17,2

ồ

ỗ

0,7

M i 40 IU

Mô hình h i quy Heaney [105]

ế ươ ứ ồ ủ ề ấ ơ ộ M c tăng n ng đ 25(OH)D huy t t ơ ng c a đ tài h i th p h n so

ế ự ủ ứ ớ v i tính toán theo lý thuy t d a trên mô hình c a Heaney. Tuy nhiên, m c

ế ươ ồ ộ ề ả ằ tăng n ng đ 25(OH)D huy t t ữ ng trong đ tài n m trong kho ng gi a

ấ ở ứ ấ ớ ề ứ ấ m c tăng cao nh t và th p nh t các nghiên c u khác nhau v i li u b ổ

ầ ươ ươ sung vitamin D g n t ng đ ng.

ề ạ ổ ở V tình tr ng vitamin D sau b sung, nhóm 1500 IU/ngày, t ỷ ệ ủ đ l

ế ươ ồ ộ vitamin D (n ng đ 25(OH)D huy t t ơ ng ≥ 75 nmol/L) là 70,0%, cao h n

ớ ớ p < 0,001 so v i nhóm 500 IU/ngày v i t ớ ỷ ệ ủ l đ vitamin D là 23,3% v i

ư ậ ở ể ồ ụ ề ắ (bi u đ 3.7). Nh v y, thai ph mang thai m c ĐTĐTK trong đ tài, b ổ

ạ ỏ ượ ế ạ sung 500 và 1500 IU/ngày không lo i b đ c tình tr ng thi u vitamin D ở

ấ ả ụ ị ế ướ ả ổ t t c các thai ph b thi u vitamin D tr ỉ ạ c b sung, ch đ t kho ng 2/3 ở

ướ ở ứ nhóm 1500 IU/ngày và d i 1/3 nhóm 500 IU/ngày. Các nghiên c u trên

ế ớ ạ ỏ ượ ề ấ th gi i cũng cho th y li u cao vitamin D cũng không lo i b đ c hoàn

ế ạ ở ụ ữ hoàn tình tr ng thi u vitamin D ứ ủ ph n mang thai. Theo nghiên c u c a

ổ ở ụ ữ Soheilykhah và CS [19], b sung vitamin D trong 5 tháng ph n mang

ớ ề ầ ỗ ỗ ầ thai v i li u 200 IU/ngày, 50.000 IU/m i 4 tu n và 50.000 IU/m i 2 tu n

ươ ứ ch đ t đ ỉ ạ ượ ỷ ệ ủ c t đ vitamin D t l g ng là 11,4%, 39,5% và 62,5%. Trong

ứ ủ ề ổ nghiên c u c a Hollis và CS [104], b sung vitamin D li u 4000 IU/ngày

132

ở ớ ồ ụ ữ ế ươ ộ trong 3 tháng ph n mang thai v i n ng đ 25(OH)D huy t t ng trung

ầ ỉ ượ ồ bình ban đ u là 81,5 ± 17,25 nmol/L cũng ch duy trì đ ộ c n ng đ 25(OH)D

ế ươ ở ứ ở ụ huy t t ng m c ≥ 80 nmol/L 83,9% thai ph .

Ở ệ ổ ồ ộ ế 2 nhóm can thi p sau b sung vitamin D, n ng đ 25(OH)D huy t

ươ ấ ươ ơ ấ ứ ề ấ t ng cao nh t t ng ng là 91,10 và 93,60 nmol/L, th p h n r t nhi u so

ưỡ ộ ộ ớ v i ng ng ng đ c vitamin D là 225 250 nmol/L [17],[21],[25].

ả ơ ư ậ ệ ề ề Nh v y, li u 1500 IU/ngày có hi u qu h n li u 500 IU/ngày v ề

ứ ồ ế ươ ỷ ệ ủ ộ tăng m c n ng đ 25(OH)D huy t t ng và tăng t đ vitamin D, và an l

ở ụ ắ toàn thai ph m c ĐTĐTK.

ề ị ườ ỳ 4.5.5. Đi u tr đái tháo đ ng thai k

ụ Nhóm 500 IU/ngày có 2 (6,7%) thai ph và nhóm 1500 IU/ngày có 3

ị ế ợ ụ ề ả ệ (10,0%) thai ph ph i đi u tr k t h p insulin, khác bi t không có YNTK

ứ ể ề ồ ỏ ươ ươ ớ v i p > 0,50 (bi u đ 3.8). Đi u này ch ng t 2 nhóm t ng đ ng nhau

ạ ướ ụ ề ổ ề v tình tr ng glucose máu tr c b sung vitamin D. Các hai ph có đi u tr ị

ượ ạ ỏ insulin đ ế c lo i kh i phân tích liên quan đ n insulin và Cpeptid máu cũng

ỉ ố ự ư ệ ề ỷ ệ ề nh các ch s HOMA2IR. S không khác bi t v t ị đi u tr insulin l

ế ả ữ ưở ạ ỏ ố ượ ủ ệ ạ gi a 2 nhóm h n ch nh h ng c a vi c lo i b các đ i t ề ng đi u tr ị

ả ủ ữ ự ế ệ insulin đ n s so sánh hi u qu c a vitamin D lên kháng insulin gi a 2

nhóm.

ỷ ệ ề ị ế ợ ả T l đi u tr k t h p insulin chung cho c 2 nhóm là 8,3%. T l ỷ ệ

ứ ủ ấ ị ơ này th p h n so v i t ớ ỷ ệ ề l đi u tr insulin trong nghiên c u c a Vũ Bích Nga

ớ ỷ ệ ụ ề ề ầ ộ [7] v i t l ẩ là 22,3%. Đi u này m t ph n là do đ tài áp d ng tiêu chu n

ớ ủ ẩ ớ ỹ ưỡ ẩ ấ ơ ộ ch n đoán m i c a H i ĐTĐ M 2011 v i ng ng ch n đoán th p h n và

ạ ừ ườ ứ ợ ớ ơ lo i tr các tr ng h p ĐTĐ rõ v i m c glucose máu cao h n nên thai ph ụ

ề ắ ở ứ ộ ấ ơ m c ĐTĐTK trong đ tài có tăng glucose máu ớ m c đ th p h n so v i

ứ ủ nghiên c u c a Vũ Bích Nga nêu trên.

133

ổ ề ế 4.5.6. Thay đ i v glucose máu và HbA1c, insulin và Cpeptid huy t

ỉ ố ổ ươ t ng lúc đói, các ch s HOMA2IR sau b sung vitamin D

ổ ề ạ 4.5.6.1. Thay đ i v tình tr ng glucose máu

* Glucose máu lúc đói

Ở ả ả ổ ề c 2 nhóm b sung vitamin D đ u có gi m glucose máu lúc đói t ừ

ế ầ ể ớ ồ ị ầ l n khám 1 đ n l n khám 2 và 3 (bi u đ 3.9), v i giá tr trung bình d ướ i 5

ở ấ ả ươ ự ư mmol/L ầ t c các l n khám, t t ng t ứ ủ nh nghiên c u c a Vũ Bích Nga

[7].

ế ươ ồ ộ ở ầ N ng đ glucose huy t t ng lúc đói l n khám 1, 2 và 3 t ươ ứ ng ng

:ở

nhóm 500 IU/ngày: 4,71 ± 0,52; 4,58 ± 0,51 và 4,51 ± 0,46 mmol/L

nhóm 1500 IU/ngày: 4,74 ± 0,35; 4,40 ± 0,43 và 4,18 ± 0,37 mmol/L

ự ữ ệ Gi a 2 nhóm không có s khác bi ế ề t có YNTK v glucose huy t

ươ ầ ầ t ng lúc đói vào l n khám 1 và 2. Vào l n khám 3, nhóm 1500 IU/ngày có

ế ươ ộ ấ ơ ớ ồ n ng đ glucose huy t t ng lúc đói th p h n có YNTK so v i nhóm 500

Ở ế ươ ở ầ UI/ngày. nhóm 500 IU/ngày, glucose huy t t ng lúc đói l n khám 2

̀ ớ ầ ấ ơ Ở va 3 không th p h n có YNTK so v i l n khám 1. nhóm 1500 IU/ngày,

ế ươ ầ ừ ầ ả glucose huy t t ng lúc đói gi m d n t ế ầ l n khám 1 đ n l n khám 2, 3 và

ị ở ầ ớ ầ ề ấ ơ giá tr l n khám 2 và 3 đ u th p h n có YNTK so v i l n khám 1.

ồ ộ * N ng đ HbA1c

Ở ả ẹ ứ ề ổ c 2 nhóm b sung vitamin D đ u có tăng nh m c HbA1c t ừ ầ l n

ế ầ ứ ủ ể ầ ồ khám 1 đ n l n khám 2 và l n khám 3 (bi u đ 3.9). Nghiên c u c a Vũ

ả ươ ế ự ẹ ờ Bích Nga [7] cũng cho k t qu t ng t khi HbA1c tăng nh trong th i gian

ẩ ả ớ ồ theo dõi so v i lúc ch n đoán. HbA1c ph n ánh n ng glucose máu trong

ờ ướ ươ ả th i gian kho ng 3 tháng tr c đó. Glucose trong ĐTĐTK t ắ ầ ng b t đ u

134

ừ ử ủ ể ẩ ờ ỳ tăng t n a sau c a thai k . Do đó vào th i đi m ch n đoán ĐTĐTK ở ầ tu n

ư ư ờ thai 24 – 28 th i gian tăng glucose máu ch a dài nên HbA1c cũng ch a tăng

ề ề ả ẩ ờ ị nhi u. Trong th i gian sau khi ch n đoán, glucose máu có gi m do đi u tr ,

ớ ở ử ủ ư ế ẫ ầ ẫ ơ ỳ nh ng v n cao h n so v i ế n a đ u c a thai k , vì th HbA1c v n ti p

ẹ ụ t c tăng nh .

ồ ở ầ ộ N ng đ HbA1c các l n khác 1, 2 và 3 t ươ ứ ở ng ng :

nhóm 500 IU/ngày: 5,25 ± 0,38; 5,42 ± 0,42 và 5,56 ± 0,37%

nhóm 1500 IU/ngày: 5,29 ± 0,47; 5,36 ± 0,31 và 5,42 ± 0,23%

ồ ở ệ ở ầ ộ N ng đ HbA1c 2 nhóm không có khác bi ư l n khám 1, nh ng t

ướ ứ ầ ầ ở có xu h ng tăng d n vào l n 2 và 3. Trong đó, m c tăng HbA1c nhóm

ớ ở ề ơ Ở 500 IU/ngày nhi u h n so v i nhóm 1500 IU/ngày. nhóm 500 IU/ngày,

ớ ầ ầ p < 0,05 ơ HbA1c vào l n khám 2 và 3 cao h n có YNTK so v i l n khám 1 (

ở và p < 0,001). Trong khi đó, HbA1c ầ nhóm tăng không có YNTKvào l n

ớ ầ ữ ầ khám 2 và l n khám 3 so v i l n khám 1. Tuy nhiên, gi a 2 nhóm không có

ệ ề ạ ỗ ầ ự s khác bi t có YNTK v HbA1c t i m i l n khám.

ư ậ ạ Nh v y, nhóm 1500 IU/ngày có tình tr ng glucose máu đánh giá

ố ơ ớ ằ b ng glucose máu lúc đói và HbA1c t t h n so v i nhóm 500 IU/ngày, tuy

ệ ề ạ ự nhiên s khác bi t không nhi u. Do 2 nhóm có tình tr ng glucose máu tr ướ c

ệ ươ ươ ượ ướ ư ề ẫ can thi p t ng đ ng nhau và đ c h ng d n nh nhau v ch đ ế ộ

ệ ậ ệ ả ố ờ ổ luy n t p và ăn u ng trong th i gian can thi p, có kh năng là b sung

ớ ề ệ ề ả vitamin D li u 1500 IU/ngày giúp c i thi n glucose máu so v i li u 500

IU/ngày.

ổ ề ồ ế ươ ộ 4.5.6.2. Thay đ i v n ng đ insulin và Cpeptid huy t t ng lúc đói

ướ ổ ầ ầ Tr c b sung vitamin D (l n khám 1 vào tu n thai 24 – 28) không có

ệ ề ồ ế ươ ữ ự s khác bi ộ t gi a 2 nhóm v n ng đ insulin và Cpeptid huy t t ng lúc

135

ầ ầ ổ đói.Sau b sung vitamin D (l n khám 3 vào tu n thai 36 – 38) so v i tr ớ ướ c

ề ả ổ ồ ổ b sung vitamin D, c 2 nhóm b sung vitamin D đ u tăng có YNTK n ng

ế ươ

ơ ấ ng th p h n

ế ươ ể ổ ộ đ insulin và Cpeptid huy t t ồ ng lúc đói (bi u đ 3.10). Sau b sung

ỉ ố

ứ

ề

ấ

ớ

và m c tăng 2 ch s này th p h n so v i nhóm 500 IU/ngày, đ u có YNTK.

vitamin D nhóm 1500 IU/ngày đ u có insulin và Cpeptid huy t t ề

Như

ộ ồ ậ v y, nhóm 1500 IU/ngày có tăng n ng đ insulin và Cpeptid huy t t ế ươ ng

ớ ơ ổ ừ ữ lúc đói ít h n so v i nhóm 500 IU/ngày sau b sung vitaminn D t gi a thai

ể ố ỳ ệ ủ ỳ ế k đ n cu i thai k . Tăng insulin và Cpeptid máu lúc đói là bi u hi n c a

ứ ỏ ự tăng kháng insulin, ch ng t nhóm 1500 IU/ngày có s gia tăng kháng

ể ơ ớ insulin ít h n so v i nhóm 500 IU/ngày. Tuy nhiên, đ đánh giá chính xác

ầ ử ụ ề ự ỉ ố ơ h n v s gia tăng kháng insulin, c n s d ng các ch s đánh giá chuyên

ệ ư bi ỉ ố t nh các ch s HOMA2IR.

ổ ề ỉ ố 4.5.6.3. Thay đ i v các ch s HOMA2IR

ổ ừ ầ ầ Sau b sung vitamin D t ế tu n thai 24 – 28 đ n tu n thai 36 – 38,

ệ ấ ạ ơ ớ nhóm 1500 IU/ngày có tình tr ng kháng insulin th p h n rõ r t so v i nhóm

ể ồ 500 IU/ngày (bi u đ 3.11 và 3.12):

ỉ ố ở Các ch s HOMA2IR không tăng có YNTK nhóm 1500IU/ngày,

ư ở ể ồ ệ nh ng tăng rõ r t và có YNTK nhóm 500IU/ngày (bi u đ 3.11)

ỉ ố ấ ơ Các ch s HOMA2IRIn th p h n (HOMA2IRIn: 1,64 ± 0,54 so

ớ p ớ v i 2,05 ± 0,54, p < 0,01; HOMA2IRCp: 1,62 ± 0,50 so v i 2,01 ± 0,50,

ồ ể < 0,01) (bi u đ 3.11).

ứ ừ ầ ầ M c tăng các HOMA2IR t ế ầ l n khám 1 (tu n thai 24 – 28) đ n l n

ầ ấ ơ ớ khám 3 (tu n thai 36 – 38) th p h n (tăng HOMA2IRIn: 0,18 ± 0,41 so v i

ớ p 0,58 ± 0,57, p < 0,01; tăng HOMA2IRCp: 0,10 ± 0,33 so v i 0,48 ± 0,47,

ồ ể = 0,001) (bi u đ 3.11).

136

ỉ ố ứ ừ ầ M c tăng các ch s HOMA2IR ầ theo ph n trăm t ế l n khám 1 đ n

ở ấ ơ ớ ầ l n khám 3 nhóm 1500 IU/ngày th p h n so v i nhóm 500 IU/ngày: tăng

HOMA2IRIn: 18,6 ± 31,1% so v i ớ 64,6 ± 74,7%, p < 0,01 và tăng HOMA2

ớ ồ IRCp: 9,4 ± 20,8% so v i 41,6 ± 38,6%, ể p < 0,001 (bi u đ 3.12).

ỉ ố ứ ấ ạ ở Khi l y m c tăng các ch s HOMA2IR trong gia đo n này nhóm

ủ ứ ả ượ 500 IU/ngày là 100%, m c tăng c a nhóm 1500 IU/ngày gi m đ c 71,2%

ể ồ ố ớ ố ớ đ i v i HOMA2IRIn và 77,4% đ i v i HOMA2IRCp (bi u đ 3.12).

ướ ừ ầ ử ỳ Kháng insulin có xu h ng tăng t ủ đ u n a sau c a thai k và tăng

ư ậ ề ổ ẻ Nh v y, b sung vitamin D li u 1500 IU/ngày không ế ầ d n cho đ n khi đ .

ượ ệ ố ế ượ ư ạ ệ ự ả gi m đ c tuy t đ i kháng insulin, nh ng h n ch đ c rõ r t s gia tăng

ừ ầ ế ầ kháng insulin trong giai t tu n thai 24 – 28 đ n tu n thai 36 – 38 so v i b ớ ổ

ự ả ạ ể ộ ệ sung 500 IU/ngày.S c i thi n tình tr ng kháng insulin có th là m t trong

ữ ả ở nh ng nguyên nhân c i thi n ệ tình tr ng ạ glucose máu nhóm 1500 IU/ngày

ậ ở ư ớ so v i nhóm 500 IU/ngày nh đã bàn lu n trên.

ủ ộ Các nghiên c u ứ ở ố ượ đ i t ộ ng không mang thai thu c các ch ng t c

ấ ả ổ ồ ộ khác nhau cho th y b sung vitamin D làm gi m n ng đ insulin máu và

ứ ủ ặ ớ ho c HOMAIR so v i placebo. Trong nghiên c u c a Pittas và CS [111]

ườ ắ ỹ ưở ạ ố trên ng i M da tr ng tr ng thành có r i lo n glucose máu lúc đói, nhóm

ượ ổ ổ đ c b sung vitamin D trong 3 năm có HOMAIR không thay đ i, trong

ỉ ố ứ ủ khi nhóm placebo có tăng ch s này. Trong nghiên c u c a Nagpal và CS

ườ ạ ộ [112] trên ng ằ i trung niên có béo trung tâm, đ nh y insulin đánh giá b ng

ở ượ ổ ề ố NPDNG u ng tăng nhóm đ ỗ c b sung 3 li u vitamin D3 120.000 IU m i

ả ở ầ ứ ủ ư 2 tu n nh ng gi m nhóm placebo. Trong nghiên c u c a von Hurst và CS

ố ở ượ ổ ụ ữ [113] trên ph n Nam Á s ng New Zeland, nhóm đ c b sung vitamin

ề ả ộ ồ D li u 4.000 IU/ngày trong 6 tháng có gi m n ng đ insulin và Cpeptid

137

ế ươ huy t t ng lúc đói và HOMA2IR, trong khi nhóm placebo có tăng ch s ỉ ố

này.

ụ ắ ề ổ ứ Các nghiên c u v b sung vitamin D trên thai ph m c và không

ấ ắ ả ổ ớ m c ĐTĐTK cho th y b sung vitamin D làm gi m kháng insulin so v i

ề ệ ặ ạ ả placebo ho c li u cao vitamin D làm c i thi n tình tr ng kháng insulin so

ấ ớ ề v i li u th p:

ự ủ ứ ệ ầ ố Nghiên c u c a Rudnicki và CS [16] th c hi n 3 l n NPDNGu ng

ướ ờ ụ ắ trên thai ph m c ĐTĐTK tr c dùng vitamin D, 2 gi ạ sau tiêm tĩnh m ch

2 và 14 ngày sau u ng 1,25(OH)

2D li u 0,5 µ/ngày.

ề ố ề 1,25(OH)2D li u 2 µg/m

ư ả ố ồ ộ ồ Sau tiêm và u ng vitamin D, n ng đ glucose máu lúc đói gi m nh ng n ng

ứ ả ỏ ả ạ ộ đ insulin máu không gi m ch ng t ờ có gi m kháng insulin. T i các th i

ể ố ộ ồ ệ ữ đi m sau u ng glucose, n ng đ glucose máu không khác bi ầ t gi a 3 l n

ệ ở ư ả ồ ờ ộ NPDNG, nh ng n ng đ insulin máu gi m rõ r t ể các th i đi m 90, 120

ố ở ầ ệ ầ và 150 phút sau u ng glucose ệ l n nghi m pháp sau tiêm và l n nghi m

ứ ố ỏ ả pháp sau u ng vitamin D, ch ng t ặ có gi m kháng insulin sau tiêm ho c

ố u ng vitamin D.

ứ ủ ổ Nghiên c u c a Asemi, Samimi và CS [18] so sánh b sung vitamin

ầ ở ụ ữ ề ớ D li u 400 IU/ngày v i placebo trong 9 tu n ph n mang thai b t đ u t ắ ầ ừ

ầ ầ ớ tu n thai 25. Sau 9 tu n, khi so sánh v i nhóm placebo, nhóm vitamin D có

ế ươ ề ả ơ ớ glucose huy t t ng lúc đói gi m nhi u h n (0,65 ± 0,11 so v i 0,12 ±

ế ươ ả ớ 0,17 mg/dL, p = 0,01), insulin huy t t ng lúc đói gi m so v i tăng (1,0 ±

ớ ả ớ 0,9 so v i +2,6 ± 1,4 (cid:0) IU/mL, p= 0,04), HOMAIR gi m so v i tăng (0,34 ±

ỉ ố ể ạ ớ ộ ị 0,19 so v i 0,60 ± 0,46, p= 0,06) và ch s ki m tra đ nh y insulin đ nh

ượ ả ớ ớ l ng QUICKI tăng so v i gi m (+0,02 ± 0,007 so v i 0,02 ± 0,008, p=

0,006).

138

M t nghiên c u khác c a Asemi, Hashemi và CS [17] trên thai ph

ủ ứ ộ ụ

ắ ở ầ ề m c ĐTĐTK ầ tu n thai 24 – 28 so sánh vitamin D li u 50.000 IU 2 l n

ả ươ ế ầ ớ ự cách nhau 2 tu n v i placebo cũng cho k t qu t ng t ầ . Sau 6 tu n, khi so

ế ươ ả ớ v i nhóm placebo, nhóm dùng vitamin D có gi m glucose huy t t ng lúc

ề ơ ớ ả đói nhi u h n (17,12 ± 14,84 so v i 0,9 ± 16,6 mg/dL p < 0,001), gi m

ế ươ ớ ớ insulin huy t t ng lúc đói so v i tăng (3,08 ± 6,62 so v i +1,34 ± 6,51

ả ớ ớ (cid:0) IU/L , p = 0,01), gi m HOMAIR so v i tăng (1,21 ± 1,41 so v i +0,34 ±

ỉ ố ộ ả ớ ạ 1,79, p < 0,001) và tăng ch s đ nh y insulin QUICKI so v i gi m (+0,03

ớ ± 0,03 so v i 0,001 ± 0,02, p = 0,003).

Nghiên c u c a Soheilykhah và CS [19] so sánh li u vitamin D 200

ủ ứ ề

ụ ữ ổ IU/ngày, 2000 IU/ngày và 4000 IU/ngày b sung cho ph n mang thai t ừ

ẻ ế ề ầ ổ tu n thai 12 cho đ n khi đ . Sau b sung vitamin D, nhóm dùng li u vitamin

ế ươ ơ ộ ồ D cao h n có tăng n ng đ insulin huy t t ng lúc đói và tăng HOMA1IR

ề ấ ớ ơ ớ ơ ít h n so v i nhóm dùng li u vitamin D th p h n. Trong đó, so v i nhóm

ứ ầ ộ ỗ ồ 200 IU/ngày, nhóm 50.000 IU/m i 2 tu n có m c tăng n ng đ insulin

ế ươ ơ ớ huy t t ng lúc đói ít h n (3,58 ± 4,16 so v i 6,9 ± 7 IU/L, p = 0,01), m cứ

ơ ớ ề tăng HOMA1IR ít h n (0,7 ± 1,04 so v i 1,46 ± 1,69, p = 0,02), đ u có

YNTK.

ở ụ ữ ặ ệ ụ ữ Kháng insulin ph n mang thai, đ c bi t là ph n mang thai

ắ ầ ắ ừ ử ủ ế ầ ỳ m c ĐTĐTK b t đ u tăng t ố n a sau c a thai k và tăng d n cho đ n cu i

ả ủ ề ệ ề ỳ ớ ề thai k [52],[57]. Đ tài so sánh hi u qu c a li u 1500 IU/ngày so v i li u

ế ả ấ ạ 500 IU/ngày. K t qu cho th y nhóm 1500 IU/ngày có tình tr ng glucose

ố ơ ặ ả ượ ệ ố máu t t h n và m c dù không gi m đ ứ c tuy t đ i m c kháng insulin,

ư ả ượ ứ ộ ớ nh ng gi m đ c m c đ gia tăng kháng insulin so v i nhóm 500 IU/ngày.

ớ ế ả ủ ế ả ợ K t qu này phù h p v i k t qu c a Soheilykhah và CS [19] trong đó b ổ

139

ề ớ sung vitamin D v i các li u khác nhau (200, 2000 và 4000 IU/ngày) t ừ ầ đ u

ỳ ề ế ả ố ơ ỳ ượ ứ thai k cho đ n cu i thai k , li u cao h n gi m đ ộ c m c đ gia tăng

ớ ề ứ ấ ả ề ấ ơ ơ kháng insulin nhi u h n so v i li u th p h n ch t ề ề t c các li u cũng đ u

ả ượ ệ ố ứ ứ không gi m đ ủ c tuy t đ i m c kháng insulin. Trong hai nghiên c u c a

ề ề ấ Asemi và CS [17],[18] các li u vitamin D r t cao (2 li u vitamin D 50.000

ầ ầ ầ ỗ ỗ ả IU cách nhau 2 tu n, 50.000 IU/m i 4 tu n và 50.000/m i 2 tu n) làm gi m

ượ ệ ố ử ụ ứ ề ề ấ đ ơ c tuy t đ i m c kháng insulin. Đ tài s d ng li u vitamin D th p h n

ể ề ả ộ ượ ệ ố ứ nhi u, đó có th là m t trong lý do không gi m đ c tuy t đ i m c kháng

ừ ỳ ế ữ ạ ố ỳ insulin t giai đo n gi a thai k đ n cu i thai k .

ộ ố ơ ế ả Vitamin D làm làm gi m kháng insulin theo m t s c ch đã đ ượ c

ậ ở ư ứ ự ệ ầ ố ch ng minh trong th c nghi m nh đã bàn lu n ữ ph n m i liên quan gi a

ỉ ố ạ ồ các ch s kháng insulin và vitamin D, bao g m: ho t hóa gen th th ụ ể

ạ ổ ồ ộ ị insulin [88], [89], ho t hóa gen PPAR δ [94], [95], n đ nh n ng đ calci ion

ế ố ứ ế ế ố ủ ộ n i bào [90], [141], c ch các y u t sao mã các gen c a các y u t viêm

(cid:0) ư nh gây kháng insulin TNF , Interleukin1β, Interleukin6[91],[96],[97], cứ

ế ch gen renin [92],[ 98].

ồ ộ ổ ầ 4.5.7. N ng đ calci toàn ph n và calci ion HT sau b sung vitamin D

ự ề ờ ổ ổ Trong th i gian b sung vitamin D, không có s thay đ i nhi u v ề

ế ươ ộ ở ả ớ ầ ồ n ng đ calci toàn ph n và calci ion huy t t ng c 2 nhóm, v i các giá

ị ượ ưỡ ườ ư ậ ả ấ tr cao nh t không v t ng ng bình th ề ng (b ng 3.19). Nh v y li u

ạ ộ ộ vitamin D 500 IU/ngày và 1500 IU/ngày không gây tình tr ng ng đ c

ế ớ ế ề ấ vitamin D. Các nghiên trên th gi i cho th y li u cao vitamin D đ n 4000

ở ấ ỳ ụ ữ ụ IU/ngày ố ph n mang thai không gây b t k tác d ng không mong mu n

ồ ề ậ ả nào, bao g m c tăng calci máu [ 104] và th m chí li u 10.000 UI/ngày trong

ồ ừ ộ 5 tháng không làm tăng n ng đ 25(OH)D lên quá 90 nmol/l (t 26,2 lên

140

ứ ệ ọ ộ 90,0 nmol/l) trong m t nghiên c u khác [ 33]. Năm 2010 Vi n Y h c M ỹ

ứ ế ớ ạ ạ khuy n cáo m c gi i h n dung n p trên (Tolerable upper intake level) cho

ườ ớ ụ ữ ể ả ng i l n, k c ph n mang thai, cho con bú là 4.000 UI/ngày mà không

ộ ế ộ ứ ế ỹ ầ c n theo dõi [23] và năm 2011 H i N i ti t M khuy n cáo m c gi ớ ạ i h n

ạ ườ ớ ụ ữ ể ả dung n p trên cho ng i l n, k c ph n mang thai, cho con bú là 10.000

ả UI/ngày (b ng 1.3).

141

Ậ

Ế

K T LU N

ụ ắ ỳ ạ ứ ệ Qua nghiên c u 104 thai ph m c ĐTĐ thai k t ụ ả ệ i B nh vi n Ph s n

ươ ộ ế ệ ệ ươ ượ Trung ng và B nh vi n N i ti t Trung ng chúng tôi thu đ ế c k t qu ả

ỷ ệ ế ươ ế ồ ộ ở thi u vitamin D (n ng đ 25(OH)D huy t t ng< 75 nmol/L) thai 1. T l

ụ ắ ế ạ ệ ầ ph m c ĐTĐTK vào tu n thai 24 – 28 đ n khám t ụ ả ệ i B nh vi n Ph s n

ươ ộ ế ệ ệ ươ Trung ng và B nh vi n N i ti t Trung ng là 81,7%

ế ươ ộ ồ ớ ị ng có liên quan ngh ch v i kháng insulin ở ụ ph 2. N ng đ 25(OH)D huy t t

ố ỳ ể ệ ữ ắ n m c ĐTĐ thai k , th hi n qua 2 m i liên quan:

ế ươ ồ ộ ươ ế ị N ng đ 25(OH)D huy t t ng có t ớ ng quan tuy n tính ngh ch v i

ở ụ ắ ầ ươ kháng insulin ỳ thai ph m c ĐTĐ thai k vào tu n thai 24 – 28. T ng quan

ữ ồ ế ươ ế ộ ằ ớ tuy n tính gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ng v i HOMA2 tính b ng insulin

ằ ớ p = có r = 0,298 (p = 0,002) và v i HOMA2 tính b ng Cpeptid có r = 0,314 (

ố ươ ế ươ ữ ộ ị 0,001). M i t ồ ng quan ngh ch gi a n ng đ 25(OH)D huy t t ớ ng v i

ẫ ố ượ ệ ầ ỉ kháng insulin v n có ý nghĩa th ng kê khi đ ở c hi u ch nh b i tu n thai, BMI

ướ ệ ạ ừ ồ tr c mang thai, BMI hi n t i, tăng BMI t khi mang thai và n ng đ ộ

ế ươ triglycerid huy t t ng lúc đói.

ộ ồ ế ươ ế ồ ộ Thi u vitamin D (n ng đ n ng đ 25(OH)D huy t t ng < 75

ớ ở ụ ắ ỳ nmol/L) có liên quan v i tăng kháng insulin thai ph m c ĐTĐ thai k vào

ầ ẫ ố ố ượ ệ ỉ tu n thai 24 28. M i liên quan v n có ý nghĩa th ng kê khi đ c hi u ch nh

ế ố ướ ừ ở b i các y u t tăng BMI tr ứ c mang thai, m c tăng BMI t ế khi mang thai đ n

ệ ạ ầ ế ươ ộ ồ tu n thai 24 28, BMI hi n t i và n ng đ triglycerid huy t t ng lúc đói.

142

ề ổ ừ ầ ế ầ tu n thai 24 – 28 đ n tu n thai 36 3. B sung vitamin D li u 1500 IU/ngày t

ở ụ ắ ế ệ ả ả ỳ – 38 thai ph m c ĐTĐ thai k và thi u vitamin D có hi u qu làm gi m s ự

ớ ề ủ ớ ạ gia tăng c a kháng insulin trong giai đo n này so v i so v i li u 500 IU/ngày.

ổ ừ ầ ế ầ Sau b sung vitamin D t tu n thai 24 – 28 đ n tu n thai 36 38, nhóm

ự ả ằ 1500 IU/ngày có gi m s gia tăng kháng insulin 71,2% theo HOMA2 tính b ng

ổ ớ ằ insulin và 77,4% theo HOMA2 tính b ng Cpeptid so v i nhóm b sung 500

IU/ngày.

143

Ế

Ị

KI N NGH

ứ ế ả ượ ộ ố ế ị Qua k t qu nghiên c u thu đ c, chúng tôi có m t s ki n ngh sau:

ổ ế ở ế ạ ấ 1. Do tình tr ng thi u vitamin D r t ph bi n ụ ắ thai ph m c đái tháo

ườ ỳ ầ ệ ườ ế ở đ ng thai k , c n phát hi n th ng quy thi u vitamin D ố nhóm đ i

ượ ụ ế ổ t ng này b sung vitamin D cho thai ph có thi u vitamin D.

ứ ề ệ ế ụ ả ổ ề ầ 2. C n ti p t c nghiên c u v hi u qu b sung vitamin D trong đi u tr h ị ỗ

ợ ệ ườ ỳ ở ụ ế ặ ệ tr b nh đái thái đ ng thai k thai ph có thi u vitamin D, đ c bi t là

ả ự ệ ế ặ ườ ứ thi u vitamin D n ng, nghiên c u hi u qu d phòng đái tháo đ ng thai

ạ ớ ỳ ặ ụ ơ ỳ ừ k t ủ giai đo n s m c a thai k , đ c bi ệ ở t ắ thai ph có nguy c cao m c

ườ ặ ỳ đái tháo đ ế ng thai k và thi u vitamin D n ng.

Ụ

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH

ĐÃ CÔNG BỐ

ễ

ế

ậ

ỗ

1. Lê Quang Toàn, Đ Trung Quân, Nguy n Văn Ti n (2014). Nh n xét

ả ổ

ệ

ườ

hi u qu b sung vitamin D lên kháng insulin trong đái tháo đ

ng thai

ự

ạ

ọ k . ỳ T p chí Y h c th c hành,

8(928), 53 – 55.

ỗ

ố ườ

ữ

ễ ế ở ụ ữ ắ ph n m c đái tháo đ

ng thai

ớ ứ

ạ

2. Lê Quang Toàn, Đ Trung Quân, Nguy n Văn Ti n (2014). M i liên quan gi a vitamin D v i kháng insulin k . ỳ T p chí Nghiên c u Y h c,

ọ 91 (6), 31 – 37.

144

Ả

Ệ

TÀI LI U THAM KH O

1. Dawodu A, Wagner CL (2007). Motherchild vitamin D deficiency: an

international perspective. Arch. Dis. Child, 92, 737740.

ư ề ễ ồ ị ị ế 2. Vũ Th Thu Hi n, Nguy n Th Lâm, L u H ng Anh và cs (2007). Thi u

ế ố ở ụ ữ ổ ạ vitamin D và các y u t liên quan ph n 1549 tu i t ả ộ i Hà N i và H i

ạ ưỡ T p chí Ding d ự ng và Th c hành, ươ D ng. 6 (3), 40 47.

3. HoPham LT, Nguyen ND, Lai TQ et al (2010). Vitamin D status and

parathyroid hormone in a urban population in Vietnam. Osteoporos Int,

Published online 23 april 2010

4. Hanieh, Tran T. Ha, Simpson JA et al (2014). Maternal Vitamin D Status and

Infant Vietnam: A Prospective Cohort Study. PloS One, 9, e9905.

ễ ệ ỷ ệ ườ . Phát hi n t l đái tháo đ ng thao nghén ở ị 5. Nguy n Th Kim Chi (2001)

ụ ả ế ố ể ệ ệ ộ ậ B nh vi n Ph s n Hà N i và tìm hi u các y u t liên quan, ạ Lu n văn Th c

ộ ọ ạ ọ ỹ s Y h c, Đ i h c Y Hà N i.

ễ ể ỷ ệ ườ . Tìm hi u t l Đái tháo đ ộ ng thai nghén và m t ứ 6. Nguy n Đ c Vy (2004)

ở ụ ữ ả ạ ệ ụ ả ệ ố ế ố s y u t liên quan ph n qu n lý thai nghén t i b nh vi n Ph S n trung

ươ ụ ả ệ ề ệ ấ ướ ng và b nh vi n Ph S n Hà N i, ộ Đ tài nhánh c p Nhà n c, Mã s ố

KC.10.15.02.

ứ ưỡ ể ọ ng glucose máu lúc đói đ sàng l c 7. Vũ Bích Nga (2009). Nghiên c u ng

ườ ỳ ướ ầ ả ề ệ ậ đái tháo đ ng thai k và b c đ u đánh giá hi u qu đi u tr , ế ị Lu n án Ti n

ườ ạ ọ ộ ọ ỹ s Y h c, Tr ng Đ i h c Y Hà N i.

8. Hirst JE, Tran TS, Do MAT et al (2012). Consequences of Gestational

Diabetes in an Urban Hospital in Viet Nam: A Prospective Cohort Study. PLoS

Medicine, 9 (7), 1 10.

9. Shou C and Yang H (2010). Burdens of Gestational Diabetes in developing

countries. Gestational Diabetes during and after Pregnancy, Springer, London,

85 90.

10. Barbour LA, McCurdy CE, Hernandex TL et al (2007). Cellular

Mechanisms for Insulin Resistance in Normal Pregnancy and Gestational

Diabetes. Diabetes care, 30 (suppl 2), 112 – 119.

11. Buchanan TA and Xiang AH (2005). Gestational diabetes mellitus. The

Journal of Clinical Investigation, 115(3), 485 – 491.

12. CliftonBligh R J, McElduff P, McElduff A (2008). Maternal vitamin D

deficiency, ethnicity and gestational diabetes. Diabetic Medicine, 25 (6), 678

684.

13. Maghbooli Z, HosseinNezhad A, Karimi F et al (2008). Correlation

between vitamin D3 deficiency and insulin resistance in pregnancy. Diabetes

Metab Res Rev, 24(1), 2732.

14. PerezFerre N, Torrejon MJ, FuentesM et al (2012). Association of low

serum 25hydroxyvitamin D levels in pregnancy with glucose homeostasis and

obstetric and newborn outcomes. Endocr Pract, 18(5), 676 684.

15. Lacroix M, Battista MC, Doyon M et al (2014). Lower vitamin D levels at

first trimester are associated with higher risk of developing gestational diabetes

mellitus. Acta Diabetol, online

16. Rudnicki PM and MølstedPedersen L (1997). Effect of 1,25

dihydroxycholecalciferol on glucose metabolism in gestational diabetes mellitus.

Diabetologia, 40(1), 40 44.

17. Asemi Z, Hashemi T, Karamali M et al (2013). Effects of vitamin D

supplementation on glucose metabolism, lipid concentrations, inflammation, and

oxidative stress in gestational diabetes: a doubleblind randomized controlled

clinical trial. Am J Clin Nutr, 98, 1425–1432.

18. Asemi Z, Samimi M, Tabassi Z et al (2013). Vitamin D Supplementation

Affects SerumHighSensitivity CReactive Protein, Insulin Resistance, and

Biomarkers of Oxidative Stress in Pregnant Women. J. Nutr., 143, 1432–1438.

19. Soheilykhah S, Mojibian M, Moghadam MJ et al (2013). The effect of

different doses of vitamin D supplementation on insulin resistance during

pregnancy. Gynecol Endocrinol, 29, 396–399.

20. Holick M (2005). The Vitamin D Epidemic and its Health Consequences. J.

Nutr, 135, 2739S–2748S.

21. Holick M (2007). Vitamin D deficiency. New Eng J Med, 357, 266281.

22. Holick M, Chen T (2008). Vitamin D deficiency: a worldwide problem with

health consequences. Am J Clin Nutr, 87(4), 1080S – 1086S.

23. Institute of Medicine (2010). Dietary Reference Intakes for Calcium and Ngày truy c p:ậ .

Vitamin D. 17.3.2012.

24. Endocrine Society (2011). Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin

D Deficiency. Journal of Clin Endcorinol & Metab, 96(7), 19111930.

25. Hollis BW (2005). Circulating 25hydroxyvitamin D levels indicative of

vitamin D sufficiency: implications for establishing a new effective dietary

intake recommendation for vitamin D. J Nutr, 136, 317 322.

26. BischoffFerrari HA, Giovannucci E, Willett WC et al (2006). Estimation of

optimal serum concentrations of 25hydroxyvitamin D for multiple health

outcomes. Am J Clin Nutr, 84, 18 – 28.

27. Woo J, Lam CWK, Leung J et al (2008). Very high rates of vitamin D

insufficiency in women of childbearing age living in Beijing and Hong Kong.

British Journal of Nutrition, 99, 1330 – 1334.

28. Chailurkit L, Aekplakorn W and Ongphiphadhanakul B (2011). Regional

variation and determinants of vitamin D status in sunshineabundant Thailand.

BMC Public Health, 11, e17.

29. Malhotra N and Mithal A (2009). Vitamin D status in Asia.

http://www.iofbonehealth.org/sites/default/files/PDFs/Vitamin_D_Asia.pdf.

Ngày truy c p: ậ 15.3.2012.

30. Institute of Medicine (1997) Dietary Reference Intakes for Calcium,

phosphorus, magnesium, Vitamin D, and fluoride.

ậ openbook.php?record_id=5776&page=270287>. Ngày truy c p: 17.3.2012 .

31. Cannell JJ and Hollis BW (2008). Use of vitamin D in clinical practice.

Alternative Medicine Review, 13, 6 – 20.

32. Grant WB (2011). Is the Institute of Medicine Report on Calcium and Vitamin D Good Science? Biol Res Nurs published online 10 January 2011,

, 1 3. ậ Ngày truy c p: 17.3.2012 .

33. Hollis BW and Wagner CL (2004). Assessment of dietary vitamin D

requirements during pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr, 79, 717726.

34. World Health Organization (1999). Definition, Diagnosis and Classification

of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification

of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2.

35. Knopp R (2002). John B. O’Sullivan: A Pioneer in the Study of Gestational

Diabetes. Diabetes care, 25, 934.

36. Metzger BE and Coustan DM (1998). Summary and recommendations of the

Fourth international Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus.

Diabetes Care, 21 (Suppl 2), B161B167.

37. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson et al (2010). International

association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the

diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, 33,

676 682

38. American Diabetes Association (2011). Standards of medical care in diabetes

– 2011. Diabetes care, 34 (suppl 1), S15.

39. World Health Organization (2013). Diagnostic Criteria and Classification of

Hyperglycemia First Detected in Pregnancy. In WHO/NMH/MND/13.2.

40. World Health Organization (2013). Diagnostic Criteria and Classification of

Hyperglycemia First Detected in Pregnancy. In WHO/NMH/MND/13.2

41. Endocrine Society (2013). Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society

Clinical Practice Guideline, 19.

42. International Diabetes Federation (2009). Global guideline for preganancy

and diabetes. 5 15.

43. Metzger BE, Buchanan TA (2007). Summary and Recommendations of the

Fifth International WorkshopConference on Gestational Diabetes Mellitus.

Diabetes Care, 30 (supple 2), S251 260.

44. Buchanan TA, Xiang AH (2007). Gestational Diabetes Mellitus. Journal of

Clinical Investigation, 115 (3), 485 – 491

45. Buchanan TA and Xiang AH (2010). What causes gestational diabetes?

Gestational Diabetes during and after Pregnancy, Springer, London, 113 115.

46. Wu X, Garvey WT (2010). Insulin action. Textbook of Diebetes, 4th edition,

Holt RIG et al, Wiley and Blackwell, Singapore, 104 – 121.

47. Saltiel AR and Kahn CR (2001). Insulin signalling and the regulation of

glucose and lipid metabolism. Nature, http://www.nature.com/nature/journal/

v414/n6865/fig_tab/414799a_ft.html, 414, 799806. Ngày truy c p: ậ 14.2.2013.

48. Courtney CH and Olefsky JM (2006). Type 2 Diabetes Mellitus: Etiology,

Pathogenesis, and Natural History. Endocrinology, 5th edition, DeGroot LJ et al,

Elsvier Saunders, Philadelphia, 1093 – 1108.

49. YjiJarvinen (2010). Insulin Resistance in Type 2 Diabetes. Textbook of

Diebetes, 4th edition, Holt RIG et al, Wiley – Blackwell, Philadelphia, 174 –

188.

50. Buse JB, Polonsky K, Burant CF (2011). Type 2 Diabetes Mellitus. Williams

texbook of Endocrinology, 12th edition, Melmed S et al, Elsviers Saunders,

Philadelphia, 819 – 832.

ỗ ườ ộ ế ệ B nh n i ti ể t chuy n 51. Đ Trung Quân (2005). Đái tháo đ ng thai nghén.

ườ ọ ộ hoá th ng g p, ặ NXB Y H c, Hà N i: 5475

52. Catalano PM, Tyzbir ED, Wolfe RR el at (1993). Carbohydrate metabolism

during pregnancy in control subjects and women with gestational diabetes. A J

Physiol, 264

53. Xiang AH, Peters RK, Trigo E et al (1999). Multiple Metabolic Defects

During Late Pregnancy in Women at High Risk for Type 2 Diabetes. Diabetes,

48, 848 – 854.

54. KautzkyWiller A, Prager R, Waldhausl W et al (1997). Pronounced insulin

resistance and inadequate betacell secretion characterize lean gestational

diabetes during and after pregnancy. Diabetes Care, 20(11) 17171723.

55. Osei K, Gaillard TR, Schuster DP (1998). History of gestational diabetes

leads to distinct metabolic alterations in nondiabetic africanAmerican women

with a parental history history of type 2 diabetes. Diabetes Care, 21, 1250–1257.

56. Damm P, Vestergaard H, Kuhl C et al (1996). Impaired insulinstimulated

nonoxidative glucose metabolism in glucosetolerant women with previous

gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol, 174, 722–729.

57. Sivan E, Chen X, Homko CJ et al (1997). Longitudinal study of carbohydrate

metabolism in healthy obese pregnant women. Diabetes Care, 20 (9), 1470

1475.

58. Braunstein GD (2011). Endocrine Changes in Pregnancy. Williams texbook

of Endocrinology, 12th edition, Melmed S et al, Elsviers Saunders, Philadelphia,

1371 1392.

59. McCurly CE and Friedman JE (2010). Mechanisms underlying insulin

resistance in human pregnancy and gestational diabetes. Gestational Diabetes

during and after Pregnancy, Springer, London, 125 134.

60. Barbour LA, Shao J, Qiao L et al (2002). Human placental growth hormone

causes severe insulin resistance in transgenic mice. Am J Obstet Gynecol,

186(3), 512517.

61. Barbour L, Shao J, Qiao L et al (2002). Human placental growth hormone

increases expression of the p85 regulatory unit of phosphatidylinositol 3kinase

and triggers severe insulin resistance in skeletal muscle. Endocrinology, 145 (3),

11441150.

62. Turnbow M, Keller S, Rice K et al (1994). Dexamethasone downregulation

of insulin receptor substrate 1 in 3T3 L1 adipocytes. J Biol Chem, 269, 2516 –

2520.

63. Collison M, Campbell IW, Salt IP et al (2000). Sex hormones induce insulin

resistance in 3T3L1 adipocytes by reducing cellular content of IRS proteins.

Diabetologia, 43, 1374 1380.

64. González C, Alonso A, Grueso NA et al (2001). Effect of Treatment with

Different Doses of 17bEstradiol on Insulin Receptor Substrate1. JOP. J.

Pancreas, 2(4), 140149.

65. Alsat E, Guiberdenche J, Luton D et al (1997). Human placental growth

hormone. Am J Obstet Gynecol, 177, 15261534.

66. Kirwan JP, HauguelDe Mouzon S, Lepercq J et al (2002). TNFa Is a

Predictor of Insulin Resistance in Human Pregnancy. Diebetes, 51, 2207 – 2213.

67. Winkler G1, Cseh K, Baranyi E et al (2002). Tumor necrosis factor system in

insulin resistance in gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract, 56(2), 93

99.

68. Kinalski M, Kuźmicki M, Telejko B et al (2002). Tumor necrosis factor

alpha system in patients with gestational diabetes. Przegl Lek, 63(4), 173175.

69. McLachlan KA, O’Neal D, Jenkins A et al (2006). Do adiponectin, TNF ,α

leptin and CRP relate to insulin resistance in pregnancy? Studies in women with

and without gestational diabetes, during and after pregnancy. Diabetes Metab

Res Rev, 22, 131–138.

70. McIntyre HD, Chang AM, Callaway et al (2010). Hormonal and Metabolic

Factors Associated With Variations in Insulin Sensitivity in Human Pregnancy.

Diabetes Care, 33, 356–360.

71. Cseh K, Baranyi E, Melczer Z et al (2004). Plasma adiponectin and

pregnancyinduced insulin resistance. Diabetes Care, 27, 274 –275.

72. Vitoratos N, Salamalekis E, Kassanos D et al (2001). Maternal plasma leptin

levels and their relationship to insulin and glucose in gestationalonset diabetes.

Gynecol Obstet Invest, 51 (1), 1721.

73. Ategbo JM,Grissa O, Yessoufou A et al (2006). Modulation of Adipokines

and Cytokines in Gestational Diabetes and Macrosomia. J Clin Endocrinol

Metab, 91, 4137–4143.

74. Okuno S, Akazawa S, Yasuhi I et al (1995). Decreased expression of the

GLUT4 glucose transporter protein in adipose tissue during pregnancy. Horm

Metab Res, 27, 231–234.

75. Hotamisligil GS, Peraldi P, Budavari A et al (1996). IRS1mediated

inhibition of insulin receptor tyrosine kinase activity in TNFalpha and obesity

induced insulin resistance. Science, 271(5249), 665668.

76. Miehle K, Stepan H,Fasshauer M (2012). Leptin, adiponectin and other

adipokines in gestational diabetes mellitus and preeclampsia. Clinical

Endocrinology, 76, 2–11.

77. Walsh JM, McGowan CA, Mahony RM et al (2014). Obstetric and metabolic

implications of excessive gestational weight gain in pregnancy. Obesity (Silver

Spring), 22(7), 15941600.

78. Gibson KS, Waters TP, Catalano PM (2012). Maternal weight gain in

women who develop gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol., 119(3), 560

565.

79. Hedderson MM, Gunderson EP, Ferrara A (2010). Gestational Weight Gain

and Risk of Gestational Diabetes Mellitus. Obstetrics & Gynecology, 115, 597

604.

80. Liu Z, Ao D, Yang H et al (2014). Gestational weight gain and risk of

gestational diabetes mellitus among Chinese women. Chin Med J (Engl), 127(7),

12551260.

81. Friedman JE, Ishizuka T, Shao J et al (1999). Impaired glucose transport and

insulin receptor tyrosine phosphorylation in skeletal muscle from obese women

with gestational diabetes. Diabetes, 48, 18071814.

82. Catalano PM, Nizielski SE, Shao J et al (2002). Downregulated IRS1 and

PPARgamma in obese women with gestational diabetes: relationship to FFA

during pregnancy. Am J Physiol Endocrinol Metab, 282, E522–E533.

83. Muniyappa R, Lee S, Chen H et al (2007). Current approaches for assessing

insulin sensitivity and resistance in vivo: advantages, limitations, and

appropriate usage. Am J Physiol Metab, 294, E15 – 26.

84. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR (2004). Use and Abuse of HOMA

modeling. Diabetes Care, 27(6), 14871495.

ị ợ ễ ẩ ầ Nhu c u dinh 85. Lê Th H p, Hà Huy Khôi, Nguy n Công Kh n et al (2012).

ưỡ ế ị ườ ệ ộ ọ d ng khuy n ngh cho ng i Vi t Nam, NXB Y h c Hà N i, 18 150.

86. American Diabetes Association (2000). Gestational diabetes mellitus.

Diabetes Care, 23 (Suppl. 1), S77–S79.

87. Coustan DR, Jovanovic L, David M et al (2014). Medical management and

followup of gestational diabetes mellitus.

http://www.uptodate.com/contents/medicalmanagementandfollowupof

ậ gestationaldiabetesmellitus. Ngày truy c p: 22.5.2015

88. Eliades M, Pittas AG (2009). Vitamin D and Type 2 Diabetes. Clinic Rev of

Bone and Miner Metab 7, 185 – 198.

89. Maestro B, Campion J, Davila N et al (2000). Stimulation by 1,25

dihydroxyvitamin D3 of insulin receptor expression and insulin responsiveness

for glucose transport in U937 human promonocytic cells. Endocr J, 47, 383–

391.

90. Teegarden D, Donkin SS (2009). Vitamin D: emerging new roles in insulin

sensitivity. Nutrition research reviews, 22(01), 82 – 92.

91. Chagas CEA, Borges MC, Martini LA et al (2012). Focus on Vitamin D,

Inflammation and Type 2 diabetes. Nutrients; 4, 52 – 67.

92. Rammos G, Tseke P, Ziakka S (2008). Vitamin D, the reninangiotensin

system, and insulin resistance. Int Urol Nephrol, 40(2), 419426.

93. Yuan W, Pan W, Kong J et al (2007). 1,25Dihydroxyvitamin D3 Suppresses

Renin Gene Transcription by Blocking the Activity of the Cyclic AMP

Response Element in the Renin Gene Promoter. J Biol Chem, 282(41), 28921 –

29830.

94. Takahashi S, Tanaka T, Juro S (2007). New Therapeutic Target for

Metabolic Syndrome: PPAR . δ Endocrine journal, 54(3), 347357.

95. Dunlop TW, Väisänen S, Frank C et al (2005). The human peroxisome

proliferatoractivated receptor delta gene is primary target of 1alpha,25

dihydroxyvitamin D3 and its nuclear receptor. J Mol Biol, 349(2), 248260.

96. CohenLahav M, Douvdevani A, Chaimovitz C et al (2001). Regulation of

TNFalpha by 1alpha,25dihydroxyvitamin D3 in human macrophages from

CAPD patients. Kidney Int, 59, 69–75.

97. Sadeghi K, Wessner B, Laggner U et al (2006). Vitamin D3 downregulates

monocyte TLR expression and triggers hyporesponsiveness to pathogen

associated molecular patterns,. Eur. J. Immunol, 36, 361–370.

98. Li YC, Kong J, Wei M et al (2002). 1,25Dihydroxyvitamin D3 is a negative

endocrine regulator of the reninangiotensin system. J. Clin. Invest., 110, 229–

238.

99. Wang O, Nie M, Hu YY, Zhang K et al (2012). Association between vitamin

D insufficiency and the risk for gestational diabetes mellitus in pregnant Chinese

women. Biomed Environ Sci, 25(4), 399406.

100. Zhang C, Qiu C, Hu FB et al (2008). Maternal Plasma 25Hydroxyvitamin

D Concentrations and the Risk for Gestational Diabetes Mellitus. PLoS ONE,

3(11), e3753

101. Poel YH, Hummel P, Lips P et al (2012). Vitamin D and gestational

diabetes: a systematic review and metaanalysis. Eur J Intern Med, 23, 465–469.

102. Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley PE et al (2013). Association

between maternal serum 25hydroxyvitamin D level and pregnancy and neonatal

outcomes: systematic review and metaanalysis of observational studies. BMJ,

346, 10.

103. Hollis BW (2007). Vitamin D Requirement During Pregnancy and

Lactation. J Bone Miner Res 22 (suppl 2), V39 V44.

104. Hollis BW, Johson D, Hulsey TC (2011). Vitamin D Supplementation

during Pregnancy: Double Blind, Randomized Clinical Trial of Safety and

Effectiveness. J Bone Miner Res., 26(10), 2341–2357.

105. Heaney RP, Davies KM, Chen TC et al (2003). Human serum 25

hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol.

Am J Clin Nutr, 77, 204–210.

106. Madelenat P, Bastian H, Menn S (2001). Supplémentation hivernale au 3e

trimestre de la grossesse par une dose de 80 000 UI de vitamine D. J Gynecol

Obstet Biol Reprod, 30, 761767.

107. Emadi SA and Hammoudeh M (2013). Vitamin D study in pregnant women

and their babies. Qatar Medical Journal, 2013(1), 32 37.

108. Soheilykhah S, Mojibian M, Moghadam MJ et al (2013). The effect of

different doses of vitamin D supplementation on insulin resistance during

pregnancy. Gynecol Endocrinol Early online, , 14.

109. Roth DE, Mahmud AA, R.R.e.a. (2013). Randomized placebocontrolled

trial of highdose prenatal thirdtrimester vitamin D3 supplementation in

Bangladesh: the AViDD trial. Journal of Nutrition, 14(47), 216.

110. HosseinzadehShamsiAnar1 M, MozaffariKhosravi H, Salami MA et al

(2012). The Efficacy and Safety of a High Dose of Vitamin D in Mothers with

Gestational Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Clinical Trial. Iran J

Med Sci, 37(3), 159 – 165.

111. Pittas AG, Harris SS, Stark PC et al (2007). The effects of calcium and

vitamin D supplementation on blood glucose and markers of inflammation in

nondiabetic adults. Diabetes Care, 30 (4), 980–986.

112. Nagpal J, Pande JN, Bhartia A (2009). A doubleblind, randomized,

placebocontrolled trial of the shortterm effect of vitaminD3 supplementation

on insulin sensitivity in apparently healthy, middleaged, centrally obese men.

Diabetic Medicine, 26 (1), 19–27.

113. von Hurst PR, Stonehouse1 W, Coad J (2010). Vitamin D supplementation

reduces insulin resistance in South Asian women living in New Zealand who are

insulin resistant and vitamin D deficient – a randomised, placebocontrolled

trial. British Journal of Nutrition, 103, 549–555.

114. Sundeep Khosla (2010). Approach to hypercalcemia and hypocalcemia.

Harrison's Endocrinology, 2nd Edition, New York, 406 408.

ư ễ ề ồ ị ị ế 115. Vũ Th Thu Hi n, Nguy n Th Lâm, L u H ng Anh và cs (2007). Thi u

ế ố ở ụ ữ ổ ạ vitamin D và các y u t liên quan ph n 1549 tu i t ả ộ i Hà N i và H i

ạ ưỡ T p chí Ding d ự ng và Th c hành, ươ D ng. 6 (3), 40 47.

ữ ề ễ ấ ầ ấ ế ế ứ Y 116. Nguy n Văn Tu n (2008). Ph n II. Nh ng v n đ thi t k nghiên c u.

ấ ả ọ ộ ự ọ h c th c ch ng, ứ Nhà xu t b n Y h c, Hà N i., 90 91.

ỡ ẫ ươ ử ệ ệ ị . D ch t ễ 117. D ng Đình Thi n (1998). C m u trong th nghi m lâm sàng.

ấ ả ộ ọ h c lâm sàng, ọ Nhà xu t b n Y h , Hà N i, 58 68.

ế ộ ễ ễ ệ ị 118. Nguy n Thanh Hà và Nguy n Th Lâm (2002). Ch đ ăn trong b nh đái

ườ ưỡ ọ ộ Dinh d ng lâm sàng, tháo đ ng. NXB Y h c Hà N i, 202 217.

119. Inoue S, Zimmet P et al (2000). The Asia Pacific perspective: Redefining

obesity and its treatment. Health Communications Australia Pty Limited, 18

25.

ễ ả ứ ặ ể . Nghiên c u đ c đi m lâm sàng và tình ị 120. Nguy n Th Thu Th o (2012)

ạ ở ệ ườ ớ ượ ẩ tr ng kháng insulin b nh nhân đái tháo đ ng týp 2 m i đ c ch n đoán,

ế ỹ ệ ậ ọ ọ Lu n án Ti n s y h c, H c Vi n Quân Y.

ễ ọ ứ ạ . Nghiên c u tình tr ng kháng insulin ở ệ b nh ứ 121. Nguy n Đ c Ng (2009)

ườ ạ ố ậ ọ nhân đái tháo đ ng týp 2 có r i lo n lipid máu. ọ ế ỹ Lu n án ti n s y h c. H c

ệ vi n Quân Y.

122. University of Oxford, Diabetes Trials Unit The Oxford Center for

Diabetes, Endocrinology and Metabolism (2013). HOMA caculator. Ngày truy c p:ậ

. 22.12.2013.

ộ ố ế ố ơ ứ ỷ ệ ắ l m c, m t s y u t nguy c và 123. Lê Thanh Tùng (2010). Nghiên c u t

ủ ể ườ ậ ọ ặ đ c đi m lâm sàng c a đái tháo đ ng thai k , ạ ỳ Lu n án ti n s y h c, Đ i ế ỹ

ộ ọ h c Y Hà N i.

ị ườ ứ . Nghiên c u đái tháo đ ỳ ng thai k theo tiêu 124. Thái Th Thanh Thúy (2012)

ộ ố ế ố ẩ ạ ỹ ậ chu n ADA năm 2011 và m t s y u t nguy c , ọ ơ Lu n văn Th c s y h c,

ườ ạ ọ ộ Tr ng Đ i h c Y Hà N i.

ứ ễ ầ ỗ ọ ị . Phát hi nệ 125. Nguy n Th Kim Chi, Đ Trung Quân, Tr n Đ c Th (2000)

ườ ế ố ể ậ t ỷ ệ l đái tháo đ ng thai nghén và tìm hi u các y u t liên quan, Lu n văn t ố t

ỹ ộ ệ ệ ệ ườ ạ ọ ộ nghi p bác s n i trú b nh vi n, Tr ng Đ i h c Y Hà N i.

126. Hawkins RC (2009). 25OH vitamin D3 concentrations in Chinese, Malays,

and Indians. Clin Chem, 55, 1749 – 1751.

127. Bodnar LM, Catov JM, Roberts et al (2007). Prepregnancy Obesity

Preidicts Poor Vitamin D Status in Mothers and Their Neonates. The Journal of

Nutrition, 137, 2437 2442.

128. Burris HH, RifasShiman SL, Kleinman et al (2012). Vitamin D Deficiency

in Pregnancy and Gestational Diabetes. Am J Obstet Gynecol, 207(3), 182.e181–

182.e188

129. Lau SL, Gunton JE, Athayde NP et al (2011). Serum 25hydroxyvitamin D

and glycated haemoglobin levels in women with gestational diabetes mellitus.

MJA, 194, 334 – 337.

130. Viljakainen HT, Saarnio E, Hytinantti T et al (2010). Maternal Vitamin D

Status Determines Bone Variables in the Newborn. J Clin Endocrinol Metab,

95, 1749–1757.

131. Rosen CJ, Adams JS, Bikle DD et al (2012). The Nonskeletal Effects of

Vitamin D: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocrine Reviews, 33,

456–492.

132. Xiang A.H, Peters R.K, Trigo E. et al (1999). Multiple metabolic defects

during late pregnancy in women at high risk for type 2 diabetes. Diabetes, 48,

848 – 854

133. Xu L, Ping F, Yin J et al (2012). Elevated Plasma SPARC Levels Are

Associated with Insulin Resistance, Dyslipidemia, and Inflammation in

Gestational Diabetes Mellitus. PLoS ONE, 8 (12), e81615

134. Pan J, Zhang F, Zhang L et al (2013). Influence of insulin sensitivity and

secretion on glycated albumin and hemoglobin A1c in women with gestational

diabetes. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 121, 252 256.

135. International Diabetes Federation (2006.). The IDF concensus worldwide

definition of metabolic syndrome. Brussel, Belgium.

136 van Stiphout WA, Hofman A, de Bruijn AM (1987). Serum lipids in young

women before, during, and after pregnancy. Am J Epidemiol, 126(5), 922 928.

137. Parchwani D and Patel D (2011). Status oF lipid profile in pregnancy.

National Journal of Medical Research, 1(1), 10 12.

̃ ́ ́ ́ ư ̉ ̀ ́ . Nghiên c u 5 chi sô liporpotein gop phân 138. Nguyên Trung Chinh (1989)

́ ̀ ̃ ơ ư ơ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ nhân đinh nguy c v a x đông mach trên bênh nhân đông vanh, tai biên mach

̃ ́ ̀ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ́ mao nao. ́ ̃ Luân an tiên sy y hoc. Tr ̀ ươ ng Đai hoc Y Ha Nôi.

̀ ́ ́ ́ ́ ́ ̀ ư ̣ ̉ ̉ . Nghiên c u môt sô chi sô lipid mau va biên đôi 139. Lê Quang Toan (2005)

̃ ̃ ̃ ở ̣ ư ̣ ̉ ̣ ̣ ̣ estradiol phu n đô tuôi quanh man kinh (47 + 3). Luân văn thac sy y hoc.

̀ ươ ̣ ̣ ̣ Tr ̀ ng Đai hoc Y Ha Nôi.

140. Walsh JM, McGowan CA, Kilbane M et al (2012). The Relationship

Between Maternal and Fetal Vitamin D, Insulin Resistance, and Fetal Growth.

Reproductive Sciences, 20(5), 536 541.

141. Alwarez JA, Ashraf A (2010). Role of Vitamin D in Insulin Secretion and

Insulin Sensitivity for Glucose Homeostasis. International Journal of

Endocrinology, 2010, 1 – 18.

142. Zhang C, Qiu C, Hu FB et al (2008). Maternal Plasma 25Hydroxyvitamin

D Concentrations and the Risk for Gestational Diabetes Mellitus. PLoS ONE,

3(11), 3753 3756.

143. Soheilykhah S, Mojibian M, Rashidi M et al (2010). Maternal Vitamin D

Status in Gestational Diabetes Mellitus. Nutr Clin Pract., 25, 524 527.

HỒ SƠ KHÁM BAN ĐẦU BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

ộ

ả

N i dung

K t quế

HÀNH

A. CHÍNH

Ngày khám

........./........./201...

ọ

H và tên thai ph

ụ................................................................……

Ngày tháng năm sinh

........./......../.........

ị

ỉ

ố

Đ a ch : …………………………………………………………

S ĐT:

..................

………………………………………………………………….

..............................

ộ ọ ấ

ế ọ

Trình đ h c v n

Không bi

t vi

t đ c, không bi

ố

ế t =1 ọ ơ ở

ệ

ố

ế ộ ể Trình đ Ti u h c = 2 T t nghi p TH c s = 3 T t nghi p THPT/THCN =4 ạ ọ ẳ Cao đ ng/Đ i h c = 5 ạ ọ Trên đ i h c = 6

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

ề

ệ

6 Ngh nghi ……………………………………………………..

Ả

Ử Ề B. TI N S B N THÂN, GIA ĐÌNH

ề ử ả 7 Ti n s b n thân

Có Không

ườ

ở ữ

ầ

Đái tháo đ

ng thai nghén

nh ng l n mang thai tr

[ ] [ ]

ạ

ố

ướ c Tăng huy t ápế R i lo n lipid máu

[ ] [ ]

ệ

B nh khác (ghi rõ)………………………………

[ ] [ ]

ố ẹ

ộ

ị

8 Có b m , anh ch em ru t m c đ

ắ ái tháo đ

ngườ

Có Không

ế

N u có ghi rõ ai:.............................................................................

[ ] [ ]

ộ

ả

N i dung

K t quế

Ả

Ử Ề C. TI N S Ụ Ả S N PH KHOA C AỦ B N THÂN

ổ ắ ầ

ệ 9 Tu i b t đ u có kinh nguy t

[ ] [ ]

ụ

ệ

ướ

10 B nh ph khoa tr

c đây

(Có = 1, Không = 2)

[ ]

ế

N u có,

ghi rõ ……………………………………………………

ụ

ệ

B nh ph khoa hi n nay (có=1, không=2)

[ ]

ế

N u có, ghi rõ

………………………………………………….

ề ử ả

ố ầ

Ti n s s n khoa:

ố ầ ặ

ẹ

ố ầ

ễ

ộ

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ][ ][ ][ ]g [ ][ ][ ][ ]g [ ] [ ] [ ] [ ]

ả ầ S l n mang thai (tính c l n này) ố ầ ả S l n s y thai ẻ ố ầ S l n đ ổ ẻ ố ầ S l n m đ ẻ ố ầ S l n đ non ế ư S l n thai ch t l u ấ Con n ng nh t lúc sinh ấ Con nh nh t lúc sinh S l n mang thai có nhi m đ c thai nghén Khác …………………………………………

Ử Ụ

Ứ

Ạ

Ẩ

Ế

D. SINH HO T, S D NG CH PH M CH A VITAMIN D

ạ ộ

ấ

ẹ

ặ

ạ

ệ 13 Tính ch t ho t đ ng th l c c a công vi c Tĩnh t

ể ự ủ i = 1, Nh = 2, Trung bình = 3, N ng = 4

[ ]

ệ ậ

ể ự

ờ

ệ 14 Luy n t p th l c ngoài th i gian làm vi c

Có [ ] Không [ ]

ạ ộ

ạ

15 N u có, ế

Lo i ho t đ ng

ộ

ườ

ặ

ậ ậ

ẹ C ng đ (nh =1; trung bình =2; n ng=3) ầ ố S ngày t p trung bình/tu n ờ Th i gian t p trung bình/ngày

…………………. [ ] [ ] .................phút

ộ

ả

N i dung

K t quế

ứ

ầ

ố

Dùng thu c ch a vitamin D trong vòng 4 tu n g n đây

ề

ừ ầ

tu n thai

ố ế

Tên thu c:…………………. Li u dùng:..………… t ………đ n …………

ề

ừ ầ

tu n thai

ố ế

Tên thu c:…………………. Li u dùng:..………… t ………đ n …………

ề

ừ ầ

tu n thai

ố ế

Tên thu c:…………………. Li u dùng:..………… t ………đ n …………

ữ

ầ

Dùng s a trong vòng 4 tu n g n đây

ượ

ừ ầ

ng dùng:…..………t

tu n thai……..…

ữ Tên s a :…………………L ế đ n...……..…

ượ

ừ ầ

ng dùng:…..………t

tu n thai……..…

ữ Tên s a :…………………L ế đ n...……..…

ượ

ừ ầ

ng dùng:…..………t

tu n thai……..…

ữ Tên s a :…………………L ế đ n...……..…

ờ

ầ ngoài tr i trung bình/tu n trong th i gian có ánh

ở ờ 18 Th i gian ặ ờ ắ n ng m t tr i

……………. phút

ủ ơ ể

ờ ắ

ầ

ượ

19 Khi

ngoài tr i n ng ph n nào c a c th không đ

c che

…………………

ở n ng?ắ

Ệ

Ả Ạ

E. TÌNH Ạ TR NG THAI S N HI N T I, KHÁM LÂM SÀNG

ủ ỳ

ầ

ố

20 Ngày đ u tiên c a k kinh cu i cùng

........./…..../........

ổ

21 Tu i thai hi n t

ệ ạ i

................... tu nầ

ễ

ế

ấ

ườ

ế

ầ

22 Di n bi n b t th

ng l n mang thai này (n u có):

…………………………………………………………………….

ụ ướ

ủ

ặ

23 Cân n ng c a thai ph tr

c khi có thai

[ ] [ ].[ ]kg

ệ ạ ủ

ụ

ặ 24 Cân n ng hi n t

i c a thai ph

[ ] [ ].[ ]kg

ủ

ề

ụ

25 Chi u cao c a thai ph

[ ][ ][ ].[ ]cm

ủ

ạ

ụ

26 M ch c a thai ph

[ ][ ][ ]/phút

ế

27 Huy t áp (mmHg)

......../........mmHg

28 Tim thai

[ ][ ][ ]/phút

ặ

29 Cân n ng thai

[ ][ ][ ][ ]g

ộ

ả

N i dung

K t quế

ệ

30 Các b nh lý khác:…………..……………….………………….. …………………………………………………………………..

ệ

ạ

Ả Ế G. K T QU XÉT NGHI MỆ 31 Nghi m pháp dung n p glucose (Glucose HT) Lúc đói Sau 1h Sau 2h

.................mmol/l .................mmol/l .................mmol/l

……….. mmol/l

Glucose (lúc đói)

.............. % …..…….pmol/l …..…….nmol/l ..…..….. pmol/l ….…..…nmol/l

HbA1c Insulin (lúc đói) Cpeptide (lúc đói) PHT 25(OH)D

Urê Creatinin CaTP Ca+2 TG TC HDLC LDLC

……..…mmol/l …………..(cid:0) mol /l .……..…mmol/l ……..…mmol/l ……..…mmol/l ……..…mmol/l ……..…mmol/l ……..…mmol/l

ướ

33 XN n

ể c ti u

Glucose ni uệ

.................mmol/l .................g/l .................mmol/l

ề

Protein ni uệ Ceton ni uệ 34 Li u Vitamin D3 (Aquadetrim) Không dùng

[ ]

500 UI/ngày

[ ]

1.500 UI/ngày

[ ]

Ế Ộ Ề

Ị

H CH Đ ĐI U TR ĐTĐ THAI NGHÉN 35

ế ộ

ỉ

Ch dùng ch đ ăn

[ ]

ế ợ

ế ộ

Ch đ ăn k t h p insulin

[ ]

Ỹ

BÁC S KHÁM

Ắ ÔNG M C đtddtk

ả

ộ

K tquế

N i dung

A. HÀNH CHÍNH

Ngày khám

........./........./201...

ọ

H và tên thai ph

ụ................................................................……

Ngày tháng năm sinh

........./......../.........

ỉ

ị

ố

Đ a ch : …………………………………………………………

S ĐT:

..................

………………………………………………………………….

..............................

ộ ọ ấ

ế ọ

Trình đ h c v n

Không bi

t vi

t đ c, không bi

ố

ế t =1 ọ ơ ở

ệ

ố

ế ộ ể Trình đ Ti u h c = 2 T t nghi p TH c s = 3 T t nghi p THPT/THCN =4 ạ ọ ẳ Cao đ ng/Đ i h c = 5 ạ ọ Trên đ i h c = 6

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

ệ

ề

6 Ngh nghi p……………………………………………………..

Ử Ả Ề B. TI N S B N THÂN, GIA ĐÌNH

ề ử ả 7 Ti ns b nthân

Có Không

ườ

ở ữ

ầ

Đáitháođ

ngthainghén

nh ngl nmangthaitr

[ ] [ ]

ố ạ

ướ c Tănghuy tápế R ilo n lipid máu

[ ] [ ]

ệ

B nhkhác (ghirõ)………………………………

[ ] [ ]

ố ẹ

ộ

ị

8 Có b m , anh ch em ru t m c đ

ắ ái tháo đ

ngườ

Có Không

ế

N u có ghi rõ ai:.............................................................................

[ ] [ ]

Ề

Ụ

Ử Ả Ả

Ủ

C. TI N S S N PH KHOA C A B N THÂN

ổ ắ ầ

ệ 9 Tu i b t đ u có kinh nguy t

[ ] [ ]

Có Không

ụ

ệ

ướ

10 B nh ph khoa tr

c đây

[ ] [ ]

ế

N u có,

ghi rõ : …..…………………………………………..…

ộ

ả

N i dung

K tquế

Có Không

ệ

ụ 10 B nh ph khoa hi n nay

[ ] [ ]

ế

N u có,

ghi rõ : …..…………………………………………..…

ề ử ả

ố ầ

Ti n s s n khoa:

ố ầ ặ

ẹ

ố ầ

ễ

ộ

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ][ ][ ][ ]g [ ][ ][ ][ ]g [ ] [ ] [ ] [ ]

Ử Ụ

Ứ

Ạ

Ẩ

Ế

D. SINH HO T, S D NG CH PH M CH A VITAMIN D

ạ ộ

ấ

ẹ

ặ

ạ

ệ 13 Tính ch t ho t đ ng th l c c a công vi c Tĩnh t

ể ự ủ i = 1, Nh = 2, Trung bình = 3, N ng = 4

[ ]

ệ ậ

ể ự

ờ

ệ 14 Luy n t p th l c ngoài th i gian làm vi c

Có [ ] Không [ ]

ạ ộ

ạ

15 N ucó, ế

Lo i ho t đ ng

ộ

ườ

ặ

ầ

ậ ậ

ẹ C ng đ (nh =1; trungbình =2; n ng=3) ố S ngày t p trung bình/tu n ờ Th i gian t p trung bình/ngày

…………………. [ ] [ ] .................phút

ứ

ầ

ố

Dùng thu c ch a vitamin D trong vòng 4 tu n g n đây

ố

ề

ừ ầ tu n

Tên thu c:………………….Li u dùng:..………… t ế thai ………đ n…………

ố

ề

ừ ầ tu n

Tên thu c:………………….Li u dùng:..………… t ế thai ………đ n…………

ố

ề

ừ ầ tu n

Tên thu c:………………….Li u dùng:..………… t ế thai ………đ n…………

ữ

ầ

Dùng s a trong vòng 4 tu n g n đây

ữ

ượ

ừ ầ

ng dùng:…..………t

tu n

Tên s a:…………………L ế thai……..…đ n...……..…

ữ

ượ

ừ ầ

ng dùng:…..………t

tu n

Tên s a:…………………L ế thai……..…đ n...……..…

ữ

ượ

ừ ầ

ng dùng:…..………t

tu n

Tên s a:…………………L ế thai……..…đ n...……..…

ả

ộ

K tquế

N i dung

ờ

ầ ngoài tr i trung bình/tu n trong th i gian có ánh

ờ ở 18 Th i gian ặ ờ ắ n ng m t tr i

……………. phút

ủ ơ ể

ờ ắ

ầ

ượ

19 Khi

ngoài tr i n ng ph n nào c a c th không đ

c che

…………………

ở n ng?ắ

Ả

Ệ

Ạ E. TÌNH TR NG THAI Ạ S N HI N T I, KHÁM LÂM SÀNG

ủ ỳ

ầ

ố

20 Ngày đ u tiên c a k kinh cu i cùng

........./…..../........

ổ

21 Tu i thai hi n t

ệ ạ i

...................tu nầ

ế

ễ

ấ

ườ

ế

ầ

22 Di n bi n b t th

ng l n mang thai này (n ucó):

…………………………………………………………………….

ụ ướ

ủ

ặ

23 Cân n ng c a thai ph tr

c khi có thai

[ ] [ ].[ ]kg

ệ ạ ủ

ụ

ặ 24 Cân n ng hi n t

i c a thai ph

[ ] [ ].[ ]kg

ủ

ề

ụ

25 Chi u cao c a thai ph

[ ][ ][ ].[ ]cm

ủ

ạ

ụ

26 M ch c a thai ph

[ ][ ][ ]/phút

ế

27 Huy t áp (mmHg)

......../........mmHg

28 Tim thai

[ ][ ][ ]/phút

ặ

29 Cân n ng thai

[ ][ ][ ][ ]g

ệ

30 Các b nh lý khác:…………..……………….………………….. …………………………………………………………………..

Ả

K T QU XÉT

ệ

ạ

Ế G. NGHI MỆ 31 Nghi m pháp dung n p glucose (Glucose HT) Lúcđói Sau 1h Sau 2h

.................mmol/l .................mmol/l .................mmol/l

Insulin HT (lúcđói) 25(OH)D HT

…....…….pmol/l …..…..….nmol/l

Ỹ

BÁC S KHÁM

HỒ SƠ THEO DÕI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

ọ 1 ụ……………………………………………2. Năm sinh:

H và tên thai ph ………………………

ầ ầ ầ ầ ầ L n khám L n 2 (tu n thai 3133) L n 3 (tu n thai 3638)

Ngày khám …....../….…/201 …....../….…/201 2

Ạ Ộ Ể Ự A. THÓI QUEN HO T Đ NG TH L C

ệ ạ ệ Làm vi c hi n t i Có [ ] Có [ ] 3

Không [ ] Không [ ]

ấ ạ ộ ặ N ng [ ] Trung bình [ ] 4

ể ự ế N u có, tích ch t ho t đ ng th l c ệ ủ c a công vi c ẹ ạ Nh [ ] Tĩnh t i [ ]

ệ ậ ể ự ệ Luy n t p th l c ngoài công vi c? Có [ ] Không [ ] Có [ ] Không [ ] 5

ế ạ ộ ạ N u có: Lo i ho t đ ng ….……………..……...….. ….……………..……...…..

ứ ộ ẹ ặ ẹ ặ ể ự ạ ộ M c đ ho t đ ng th l c N ng [ ] TB [ ] Nh [ ] N ng [ ] TB [ ] Nh [ ]

ầ ậ ố S ngày t p/tu n [ ] [ ]

…………. phút …………. phút

ờ ờ ậ ở ờ ầ ngoài tr i trung bình/tu n 6

ắ ờ Th i gian t p/ngày Th i gian ặ ờ trong th i gian có ánh n ng m t tr i …………………….. ……………………..

7 ủ ơ ……………………… ……………………… ngoài tr i n ng ph n nào c a c ắ ượ ở Khi ể th không đ ờ ắ ầ c che n ng?

Ạ Ả B. TÌNH TR NG THAI S N

ủ ạ ụ 8 M ch c a thai ph [ ][ ][ ]/phút [ ][ ][ ]/phút

ủ ế ụ 9 Huy t áp c a thai ph …........../….........mmHg …........../….........mmHg

ủ ặ ụ 10 Cân n ng c a thai ph [ ][ ][ ],[ ] kg [ ][ ][ ],[ ] kg

ầ ..................... ..................... Tu n thai 11

[ ][ ][ ]/phút [ ][ ][ ]/phút Tim thai 12

ặ 13 Cân n ng thai [ ][ ][ ][ ]g [ ][ ][ ][ ]g

ệ ặ ………………………………… ………………………………… 14

ệ ừ ầ ả l n khám tr ệ t, b nh lý ướ c (ghi ………………………………… ………………………………… ạ Tình tr ng thai s n đ c bi ấ ớ m i xu t hi n t rõ)

…….…………………..….…. …….…………………..….….

Ố Ữ Ề Ị C. DÙNG THU C, S A VÀ ĐI U TR

ố 15 [ ][ ] [ ][ ]

168

ầ S ngày dùng Vitamin D3 (Aquadetrim trong 4 tu n qua)

ầ ầ ừ ừ 16 Dùng thu c vitamin trong 4 tu n g n 1………………..t ……….…… 1………………..t ……….……

ề ố đây (tên, li u dùng) ừ ừ 2………………..t ……….…… 2………………..t ……….……

ừ ừ 3………………..t ……….…… 3………………..t ……….……

ầ ầ ừ ừ 17 Dùng s a u ng trong 4 tu n g n đây? 1………………..t ……….…… 1………………..t ……….……

ữ ố ạ ữ ượ ố (lo i s a, l ng u ng/ngày) ừ ừ 2………………..t ……….…… 2………………..t ……….……

ừ ừ 3………………..t ……….…… 3………………..t ……….……

ế ộ ề ị 18 Ch đ đi u tr

ế ộ ỉ Ch dùng ch đ ăn [ ] ế ộ ỉ Ch dùng ch đ ăn [ ]

ế ộ ế ợ ế ộ ế ợ

Ch đ ăn k t h p insulin [ ] Ch đ ăn k t h p insulin [ ]

ề ạ 19 Dùng insulin (lo i, li u) ừ ừ 1………………..t ……….…… 1………………..t ……….……

ừ ừ 2………………..t ……….…… 2………………..t ……….……

ừ ừ 3………………..t ……….…… 3………………..t ……….……

ề ố 20 Các thu c khác (tên, li u dùng) ừ ừ 1………………..t ……….…… 1………………..t ……….……

ừ ừ 2………………..t ……….…… 2………………..t ……….……

ừ ừ 3………………..t ……….…… 3………………..t ……….……

Ả Ế Ệ D. K T QU XÉT NGHI M

21 Glucose HTLĐ (mmol/l)

22 HbA1c (%)

23 Insulin HTLĐ (pmol/l)

24 Cpeptide HTLĐ (nmol/l)

25 25(OH)D (nmol/l)

26 PTH (pmol/l)

27 Urê (mmol/l)

28 Creatinin (µmol/l)

29 CaTP (mmol/l)

30 Ca+2 (mmol/l)

31 Glucose ni uệ

32 Protein ni uệ

33 Ceton ni uệ

ạ ạ ụ ạ ụ ệ 34 Xét nghi m glucose máu t i nhà

ạ ạ

170

ạ ườ ạ ườ Đ t m c tiêu: [ ] ụ Không đ t m c tiêu [ ] ng máu [ ] H đ Đ t m c tiêu: [ ] ụ Không đ t m c tiêu [ ] ng máu [ ] H đ

ế ộ ề ị ế 35 Ch đ đi u tr ti p theo

ế ộ ỉ Ch dùng ch đ ăn [ ] ế ộ ỉ Ch dùng ch đ ăn [ ]

ế ộ ế ợ ế ộ ế ợ

Ch đ ăn k t h p insulin [ ] Ch đ ăn k t h p insulin [ ]

ề ạ 36 Dùng insulin (lo i, li u) 1………………………..…… .. 1………………………..…… ..

2…………………….….…… .. 2…………………….….…… ..

3……………………….…… ..… 3……………………….…… ..…

Ỹ BÁC S KHÁM

CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

TT Tên bi n sế ố Tên ch sỉ ố

T T

1. Tu iổ

ể Nhóm bi nế ố ỉ ố s /ch s Các đ c ặ đi m chung 2. Nhóm tu iổ

ề ử 3. Ti n s ĐTĐTK

ề ử 4. Ti n s gia đình ĐTĐ

ố ầ ầ ầ S l n mang thai 6. Mang thai l n đ u 5.

ố ầ ừ S l n sinh con 8. Đã t ng sinh con 7.

ề ử ả 9. Ti n s s y thai

ề ử 10. ư Ti n s thai l u

11. ề ử ẻ Ti n s đ non

ề ử ổ ẻ 12. Ti n s m đ

ề ử 13. Ti n s sinh con > 4000g

ề ử ả ấ 14. Ti n s s n khoa x u

ầ 15. Tu n thai

ướ 16. ặ Cân n ng tr c MT

17. ặ Cân n ng LK1

ừ 18. khi MT

Tăng cân t LK1

ướ ừ ướ 19. BMI tr c MT 20. Th a cân/béo phì tr c MT

21. BMI LK1

ừ 22. khi MT

Tăng BMI t LK1

TT Tên bi n sế ố Tên ch sỉ ố

T T

24. ĐTĐ thai kỳ ồ

Nhóm bi nế ố ỉ ố s /ch s Tình tr ng ạ gluocose, ộ 23. N ng đ GHT 0h (NPDNG)

TT Tên bi n sế ố Tên ch sỉ ố

T T

ồ 25. N ng đ GHT 1h

Nhóm bi nế ố ỉ ố s /ch s lipid và calci máu LK1

ồ

ộ (NPDNG) ộ 27. N ng đ GHT 2h (NPDNG) ộ 28. N ng đ GHT lúc đói

ồ LK1 29. HbA1c LK1 ộ ồ 30. N ng đ Triglycerid HT đói LK1 ộ 31. N ng đ HDLC HT

33. HOMA2IRIn LK1 ộ 32. N ng đ insulin HT đói

35. HOMA2IRCp LK1 Tình tr ngạ kháng insulin LK1 ồ LK1 ồ LK1 ồ

ạ 37. Tình tr ng vitamin D LK1 ộ 34. N ng đ Cpeptide HT đói LK1 ộ 36. N ng đ 25(OH)D HT

ồ LK1

ề ổ 38. Nhóm b sung vitamin D 39. ị ng pháp đi u tr

ề ươ Ph ĐTĐTK

ờ

Vitamin D LK1 ổ B sung vitamin D và ị đi u tr ĐTĐTK Thay đ i ổ ầ tu n thai cân ặ n ng và BMI trong th i gian theo dõi

Thay đ i ổ glucose và calci máu

ầ Tu n thai LK2 40. ầ Tu n thai LK3 41. ặ 42. Cân n ng LK2 ặ 43. Cân n ng LK3 ừ Tăng cân t 44. khi MT LK2 ừ khi MT LK3 Tăng cân t 45. ừ khi MTLK2 Tăng BMI t 46. ừ Tăng BMI t khi MT 47. LK3 ộ ồ 48. N ng đ GHT đói LK2 49. HbA1c LK2 ộ ồ 50. N ng đ GHT đói LK3 ầ ộ ồ 51. N ng đ calci toàn ph n HT LK2

TT Tên bi n sế ố Tên ch sỉ ố

T T

ộ 52. N ng đ calci ion HT

Nhóm bi nế ố ỉ ố s /ch s trong th i ờ gian theo dõi

ầ ồ LK2 53. HbA1c LK3 ồ 54. N ng đ calci toàn ph n

ộ HT LK3 ộ 55. N ng đ calci ion HT

ộ 56. N ng đ insulin HT đói

ừ ồ LK3 ồ LK3

ừ ờ

Thay đ i ổ kháng insulin trong th i gian theo dõi

ồ 57. HOMA2IRIn LK3 ổ 58. Thay đ i HOMA2IRIn t ế LK1 đ n LK3 ổ 59. Thay đ i HOMA2IRIn t ế LK1 đ n LK3 theo % 61. HOMA2IRCp LK3

60. N ng đ Cpeptide HT ộ đói LK3

62. Thay đ i HOMA2IRCp t ừ

ừ

ổ ế LK1 đ n LK3 ổ ế ạ 64. N ng đ 25(OH)D HT ộ 63. Thay đ i HOMA2IRCp t LK1 đ n LK3 theo % 65. Tình tr ng vitamin D LK3

66. 67.

Thay đ i ổ vitamin D trong th i ờ gian theo dõi ừ ồ LK3 Thay đ i NĐ 25(OH)D HT t ổ ế LK1 đ n LK3

Ụ Ụ PH L C 5

HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ ĂN CHO THAI PHỤ MẮC ĐTĐTK

ụ ắ ế ộ ướ ẫ ượ ự ệ H ng d n ch đ ăn cho thai ph m c ĐTĐTK đ c th c hi n

ướ qua các b c sau:

ế ộ ệ ạ ủ ụ 1. Đánh giá ch đ ăn hi n t i c a thai ph

ụ ượ ệ ạ ấ ỏ ố ỏ Thai ph đ ề ế ộ c ph ng v n v ch đ ăn u ng hi n t ồ i, bao g m h i ghi

ử ụ ứ ờ ế ế ố th c ăn s d ng trong 24 gi ự qua, thói quen ăn u ng, cách ch bi n th c

ế ộ ừ ề ẩ ầ ậ ổ ph m. T đó đánh giá t ng thu nh p calo/ngày, thành ph n ch đ ăn v các

ấ ưỡ ấ ơ ự ch t dinh d ẩ ng (carbohydrat, protein, lipid, ch t x ) và các nhóm th c ph m

ư ứ ữ ủ ạ ả ẩ ạ ố (rau c , ngũ c c, đ m, s n ph m s a và trái cây), các lo i th c ăn a thích và

ế ế ứ cách ch bi n th c ăn.

ầ ượ ệ ạ ụ 2. Tính nhu c u năng l ng hi n t i cho thai ph

ượ ệ ạ ụ ượ ầ Nhu c u năng l ng hi n t i cho thai ph đ ự c tính toán d a trên: cân

ưở ướ ứ ừ ế ờ ặ n ng lý t ng tr c mang thai, m c tăng cân t ể khi mang thai đ n th i đi m

ệ ạ ầ ướ hi n t i, tu n thai, qua các b c sau:

ụ ầ Nhu c u calo cho thai ph =

ượ ữ ưở Năng l ng calo gi ặ cân n ng lý t ể ng + calo đ nuôi thai

ưở ướ ưở ề Cân năng lý t ng tr c khi mang thai = 22 (BMI lý t ng) x chi u cao (m)

ượ ữ ưở ầ ặ L ng calo gi ặ cân n ng lý t ng = nhu c u calo/kg cân n ng lý

ưở ưở t ng/ngày ặ x cân n ng lý t ng

ấ ừ ặ ầ ộ Nhu c u calo/kg cân n ng/ngày l y t ứ 25 – 35 kcal/kg, tùy thu c vào: m c

ụ ừ ủ ứ ẹ ộ lao đ ng (nh hay trung bình), m c tăng cân c a thai ph t ế khi mang thai đ n

ệ ạ ờ ứ ủ ớ ợ ể th i đi m hi n t i so v i m c tăng cân h p lý theo BMI c a thai ph tr ụ ướ c

mang thai:

ổ ở BMI tr c mang 3 tháng thai

Tăng cân ứ ầ ướ thai (kg/m2) ứ T ng m c tăng cân (kg) th 2 và 3 (kg/tu n)

< 18,5 18,5 – 22,9 22,9 – 24,9 ≥ 25,0 12,5 – 17,0 11,5 – 16,0 7,0 – 11,5 5,0 – 9,0 0,44 – 0,58 0,35 – 0,50 0,25 – 0,33 0,17 – 0,27

ứ ứ ế ầ ặ ặ ộ Tăng nhu c u calo/kg cân n ng n u m c lao đ ng cao ho c m c tăng

ợ ự ụ ấ ứ ủ ớ ướ cân c a thai ph th p so v i m c tăng cân thích h p d a trên BMI tr c mang

ủ ụ ứ ế ả ầ ặ thai c a thai ph . Ng ượ ạ c l i, gi m nhu c u calo/kg cân n ng n u m c lao

ẹ ơ ủ ụ ứ ứ ặ ơ ớ ộ đ ng nh h n ho c m c tăng cân c a thai ph cao h n so v i m c tăng cân

thích h p.ợ

ượ ữ ể L ng calo đ nuôi thai = 360 kcal/ngày cho 3 tháng thai gi a và 475

kcal/ngày cho 3 tháng thai cu i.ố

ự ụ ự ơ 3. Xây d ng th c đ n cho thai ph

ầ ố ượ ầ ổ Phân b nhu c u năng l ng/ngày (t ng calo/ngày) cho 3 thành ph n dinh

ưỡ d ư ng nh sau:

+ Carbohydrat: ổ 45 – 60% t ng calo/ngày

ầ ổ ườ + Protein: 20% t ng calo/ngày (= nhu c u bình th ng +

ở ế ầ ở ế 10 đ n 15g 6 tháng thai đ u và + 12 đ n 18g

3 tháng thai cu i ố

ổ + Lipid: 25 35% t ng calo/ngày (acid béo bão hòa < 10%

ế và acid béo không no chi m 4 – 01%)

ượ ứ ổ Phân b năng l ng vào 5 nhóm th c ăn:

ạ ố ọ ố ượ ơ + Nhóm ngũ c c: ch n ngũ c c nguyên h t, hàm l ng x cao (ch s ỉ ố

ườ ế ấ ạ ườ ả đ ng máu th p giúp h n ch tăng đ ng máu sau ăn, làm gi m l ượ ng

ứ ạ ầ ờ ụ th c ăn nh tác d ng làm đ y d dày)

ấ ơ ủ ấ ấ + Nhóm rau c : cung c p ch t x , khoáng ch t, vitamin

ạ ớ ế ế ị ạ ự ạ ọ ỡ ỡ ớ + Nhóm đ m: l a ch n th t n c ít m v i cách ch bi n lo i b t m , cá, các

ạ ậ ạ lo i đ u h t

ữ ữ ẩ ả ấ + Nhóm s n ph m s a: cung c p protein và calci. Nên dùng s a dành

ườ ụ ậ ấ ổ riêng cho ng ấ ơ i ĐTĐ ít béo, h p th ch m, có b sung thêm ch t x .

ỉ ố ướ ạ ọ ọ ề + Nhóm trái cây: ch n lo i ít ng t (ch s đ ấ ng máu th p), nhi u x ,ơ

ế ắ ướ ả ạ ấ vitamin, khoáng ch t. Nên ăn nguyên qu , h n ch v t n c.

ượ ữ ố Phân b năng l ng vào các b a ăn:

ỏ ữ ữ ụ ữ ổ Chia nh b a ăn: 3 b a chính và 2 3 b a ph , phân chia t ng calo/ngày:

ữ ố ư ữ ụ ữ ữ b a sáng 20%, b a tr a 30%, b a t i 30% và các b a ph 20%.

ứ ầ Các th c ăn c n tránh:

ứ ề ấ ị ỡ + Th c ăn hi u ch t béo: socola, bánh kem, th t m

ỡ ộ ấ ậ ơ + Ch t béo bão hòa: m đ ng v t, b

ỉ ố ườ ứ ạ ứ ề ườ + Các lo i th c ăn có ch s đ ng máu cao (ch a nhi u đ ậ ng): m t

ứ ả ướ ọ ọ ong, m t, hoa qu khô, n ọ c ng t, socola, bánh ng t, kem, trái cây ng t.

ế ở ề ệ ạ ả ế ủ Tính đ n s thích cá nhân, đi u ki n sinh ho t và hoàn c nh kinh t c a thai

ụ ể ậ ợ ự ơ ph đ l p th c đ n cho phù h p.

ử ụ ể ả ự ủ ạ ạ ẩ ả ấ S d ng đa d ng các lo i th c ph m đ đ m b o cung c p đ các thành

ầ ưỡ ệ ấ ấ ph n dinh d ặ ng, đ c bi t là acid béo không no, các khoáng ch t, vi ch t và

các vitamin:

ầ ấ ụ Nhu c u các vitamin và khoáng ch t/ngày cho thai ph :

ắ ớ S t: + thêm 1530mg so v i không mang thai

ẽ ữ ố

ố

Calci: 1000mg ầ K m: 3 tháng đ u: 3,411mg, 3 tháng gi a: 4,214, 3 tháng cu i: 620mg Phospho: 7001250mg Vitamin A: 800 µg Vitamin C: 80 mg Selen: 26 30 mg Vitamin D: 200 IU Vitamin B1: 1,4mg I t: 200µg Vitamin E: 12 mg Vitamin B2: 1,4mg

Folat: 600 µg

Vitamin B6: 1,9 mg Vitamin K: 51mg

ụ ầ ấ ổ Vitamin B3: 18mg Vitamin B12: 2,6 µg ế ộ ắ Ngoài ch đ ăn giàu vitamin và vi ch t, thai ph c n b sung thêm s t

ớ ượ ố ớ ượ v i l ng 60mg/ngày và acid folic v i l ng 400 (cid:0) g/ngày, ăn mu i và b t ộ

canh i t.ố

ỗ ợ ể ử ụ ề ầ ự ộ ầ S d ng ph n m m h tr đ tính toán t đ ng các thành ph n dinh d ưỡ ng

ể ả ủ ứ ự ả ả ấ ơ ủ c a các th c ăn và th c đ n cho c ngày đ đ m b o cung c p đ năng

ượ ầ ưỡ l ng và các thành ph n dinh d ấ ng (carbohydrat, protein, lipid, khoáng ch t,

ấ vi ch t và vitamin).

ữ ố ộ

ệ ng và b

DANH SÁCH THAI PHỤ THAM GIA ĐỀ TÀI ớ ồ ứ Nghiên c u m i liên quan gi a kháng insulin v i n ng đ 25hydroxyvitamin ả ổ ướ ầ ế ươ c đ u nh n xét hi u qu b sung vitamin D lên kháng D huy t t ườ insulin trong đái tháo đ ậ ng thai nghén.

Ụ Ở Ệ Ụ Ả Ệ ƯƠ 1. DANH SÁCH THAI PH B NH VI N PH S N TRUNG NG

ắ ườ 1.1. Nhóm không m c đái tháo đ ng thai nghén

ọ

ị

H và tên

ỉ Đ a ch

ị

Ph m Th C m G.

ố ố

ị Ph m Th Q. ị

T T 1 Đoàn Th L. ị ễ 2 Nguy n Th V. ị ẩ ạ 3 4 Vũ Thùy L. ỗ 5 Đ Th D. ị ạ 6 7 Cao Th M. ị ầ 8 Tr n Th Thúy H. ị 9 Vũ Th Hoàng Y.

Mã b nhệ án 26297001 124764003 17843004 257721224 13204005 116980221 35736002 41564002 12872003

Ngày khám 6/8/2012 6/8/2012 7/8/2012 7/8/2012 7/8/2012 7/8/2012 7/8/2012 3/8/2012 7/82012

ắ

Năm sinh 1998 1990 1987 1988 1980 1980 1980 1980 1982 1985

ị

ng N. ỳ

ồ

ị ọ

Hoàng Mai Hà N iộ Thanh Trì Hà N iộ Hoàng Mai Hà N iộ ộ Đ ng Đa Hà N i ộ Đ ng Đa Hà N i Hoàng Mai Hà N iộ Văn Lâm H ng Yên Hoàng Mai Hà N iộ ố ộ Đ ng Đa Hà N i ệ Hi p Hòa B c Giang ộ ừ T Liêm Hà N i ộ ố Đ ng Đa Hà N i Long Biên Hà N iộ ộ ế Hoàn Ki m Hà N i Khoái C. H ng Yên Thanh Trì Hà N iộ

40208002 11246026 13189008 15653002 124403003 38343002 11325703

13/8/2012 8/8/2012 8/8/2013 8/8/2013 8/82012 8/8/2012 8/8/2012

10 Văn Th H. ị ễ 11 Nguy n Th O. ươ ễ 12 Nguy n Ph ị ươ 13 D ng Th Qu nh H. 14 Vũ H ng N. 15 Đào Th V. 16 Vũ Ng c L. ươ

ươ

ng T. Ph

1988 1974 1981 1987 1990 1990 1982

ố

ị

Tr 17 M. 18 Vũ Th H.

31110001 8565062

8/8/2012 9/8/2012

ươ

ỹ ng M Hà

1980 1987

ị

ươ

ị

ễ 19 Nguy n Th N. ễ 20 Nguy n Bích N. 21 Bùi Bích P. 22 Lê Th Ph

ng L.

26417004 7373007 1132081 6479011

9/8/2012 13/8/2013 9/8/2013 9/8/2012

ươ

ư ỹ ỹ ng M Hà

1995 1978 1981 1984

ị

ễ 23 Nguy n Th N.

ộ Đ ng Đa Hà N i Duy Tiên Hà Nam Ch N iộ ộ HB Tr ng Hà N i Long Biên Hà N iộ Yên M H ng Yên Ch N iộ

20025037

9/8/2012

ọ

ị

H và tên

ỉ Đ a ch

ừ ọ

ị ị ị

ừ ơ ẩ

ắ

ậ

ị

ễ

ượ

ị

ắ

ư ộ

ạ

Văn Lâm H ng Yên Ba Đình Hà N iộ ộ HB Tr ng Hà N i ộ T Liêm Hà N i Th XuânThanh Hóa Thanh Trì Hà N iộ ắ T S n B c Ninh ả ươ C m G. H i D ng Thu n T. B c Ninh Mê Linh Hà N iộ Ứ ộ ng Hòa Hà N i Nông C. Thanh Hóa Đông Anh Hà N iộ ộ ng Tín Hà N i Th ế ộ Hoàn Ki m Hà N i ả ươ TP H i D ng Xuân T. Nam Đ nhị Đông Anh Hà N iộ ộ HB Tr ng Hà N i Ba Đình Hà N iộ Gia Lâm Hà N i ộ ộ S n Tây Hà N i Yên PhongB c Ninh Vũ Th – Thái Bình Thanh Trì – Hà N iộ ư TP H ng Yên Hoàng Mai – Hà N iộ ĐôngH ngThái Bình Kim Đ ngH ng Yên Hà Đông – Hà N iộ

Mã b nhệ án 10879005 42282992 128856003 128850003 42190002 11647005 43551002 22848004 3696001 36937001 33579002 14891008 37386002 9833011 37070001 13373036 39446002 10459001 17765022 46111002 29165001 134700003 147305003 161805003 68857051 71876051 90302051 22074005 36629062 90784051

Ngày khám 10/8/2012 13/8/2012 10/8/2012 10/8/2012 10/8/2012 24/8/2012 23/8/2012 9/10/2012 10/10/2012 8/10/2012 9/10/2012 9/10/2012 8/10/2012 9/10/2012 9/10/2012 10/10/2012 10/10/2012 4/12/2012 4/12/2012 4/12/2012 4/12/2012 4/12/2012 15/4/2014 17/4/2014 18/4/2014 18/4/2014 21/4/2014 22/4/2014 22/4/2014 23/4/2014

ị ươ

Năm sinh 1989 1982 1983 1985 1980 1974 1974 1985 1983 1988 1986 1989 1987 1988 1986 1978 1986 1984 1974 1981 1987 1984 1991 1986 1982 1989 1983 1986 1983 1984 1978

T T ị 24 Lê Th Thu H. ễ 25 Nguy n Minh T. ễ 26 Nguy n Thúy H. ặ 27 Đ ng Th Thùy D. ị 28 Tr nh Th T. ạ 29 Ph m Th T. ị ễ 30 Nguy n Th D. ị ễ 31 Nguy n Th Bích V. ị ễ 32 Nguy n Th H. ị 33 Ngô Th L. 34 Nguy n Th Minh T. ị ọ 35 Ng Th L. ị 36 Cung Th C. ạ ị 37 T Th N. ọ 38 Lê Ng c A. ị ễ 39 Nguy n Th Q. ạ 40 Ph m Th P. ọ ễ 41 Nguy n Ng c A. ễ 42 Nguy n Yên K. 43 Đinh Th Thu H. ễ 44 Nguy n Th H. ị ấ 45 Khu t Th Thu H. ị ỗ 46 Đ Th N. ị ố 47 T ng Th Vân A. ị ị 48 Tr nh Th L. ị ễ 49 Nguy n Th Minh H. ị ươ 50 Lê Th H ng L. ị ễ 51 Nguy n Th L. ị ễ 52 Nguy n Th Q. ị ồ 53 Ph m Th H ng H. ễ Nguy n Th Ph T.

54 55 Lê Linh C.

1981

ộ ế Hoàn Ki m – Hà N i Ba Đình – Hà N iộ

6864067 32541008

25/4/2014 25/4/2014

ườ ắ 1.2. Nhóm m c đái tháo đ ng thai nghén

ọ

ị

H và tên

ỉ Đ a ch

Năm sinh

Mã b nhệ án

Ngày ch nẩ đoán

ị

ễ 1 Nguy n Th P.

Phú Xuyên Hà N i ộ

1982

20106004

10/5/2012

ị

2 Đào Th Thu T.

ộ HB Tr ng Hà N i

8247011

15/5/2012

1982

ươ

ị

ụ

3 D ng Th Lý

Bình L c Hà Nam

8715011

18/5/2012

1984

ị

ắ

ễ 4 Nguy n Th N.

Gia Bình B c Ninh

6489011

6/6/2012

1979

ễ

ị

ợ

5 Nguy n Th Bích H.

Lê L i H ng Yên

1987

21715004

5/6/2012

ị

ễ 6 Nguy n Th V.

Thanh Trì Hà N iộ

1980

6142002

7/6/2012

ị

ượ

ễ 7 Nguy n Th H.

ộ ng Tín Hà N i

1989

8785011

15/6/2012

ặ

ị

8 Đ ng Th H.

Ân Thi H ng Yên

1987

11558011

18/6/2012

ị

ế

ắ

ễ 9 Nguy n Th T.

Qu Võ B c Ninh

1981

7673011

29/6/2012

ươ

ị

10 Ph

ng Th N.

Hoàng Mai Hà N iộ

1981

13389008

15/6/2012

ị

ỗ 11 Đ Th P.

Long Biên Hà N iộ

1979

27943001

16/7/2012

ươ

12 D ng Thu H.

Hoàng Mai Hà N iộ

1978

28472001

17/7/2012

ị

ễ 13 Nguy n Th Thu T.

Long Biên Hà N iộ

1987

127935003

23/7/2012

ị

ố

ễ 14 Nguy n Th T.

ộ Đ ng Đa Hà N i

1982

126265003

25/7/2012

ễ

ị

15 Nguy n Th Bích N.

Phú Xuyên Hà N i ộ

1983

3511021

24/7/2012

ị 16 Vũ Th Xuân M.

ộ HB Tr ng Hà N i

1980

29438002

8/8/2012

ị

ữ

17 Lê Th N.

Tiên L H ng Yên

1982

127107003

9/9/2012

ị

ắ

18 Đào Th B.

Tiên Du B c Ninh

1976

42098002

9/8/2012

ử

ị

ỳ

19 Ch Th Kim D.

ộ Vĩnh Qu nh Hà N i

1977

2104021

14/8/2012

ị

ự

ị

ễ 20 Nguy n Th D.

Tr c NinhNam Đ nh

1985

128462003

2/8/2012

ị

21 Ngô Th H.

Hà Đông Hà N iộ

1984

1751097

15/8/2012

ị

ễ 22 Nguy n Th Thanh

ộ HB Tr ng Hà N i

1981

1104045

14/8/2012

ị ỹ

23 Mai Th M H.

Hoàng Mai Hà N iộ

1983

27510004

29/8/2012

ị

24 Vũ Th M.

Ân Thi H ng Yên

1974

13642005

27/8/2012

ị

25 Đào Th Thu H.

Hà Đông Hà N iộ

1984

21310213

30/8/2012

ọ

26 Cao Ng c B.

Hoàng Mai Hà N iộ

1985

13303004

21/9/2012

ị

ễ 27 Nguy n Th B.

Gia Lâm Hà N iộ

1987

20475004

18/9/2012

ị

ễ 28 Nguy n Th Thu H.

Thanh Xuân Hà N iộ

1975

2787061

11/10/2012

ị

ầ 29 Tr n Th H.

Yên Mô Ninh Bình

1987

132239003

12/10/2012

ị

Ứ

ễ 30 Nguy n Th H.

ộ ng Hòa Hà N i

1990

126418003

17/10/2012

ế

ạ 31 Ph m Thu H.

ộ Hoàn Ki m Hà N i

1975

38147001

20/10/2012

ề

32 Bùi Huy n H.

Phú Xuyên Hà N i ộ

1980

27320004

22/10/2012

ị

33 Mai Th L.

Thanh Oai Hà N iộ

1984

132444003

22/10/2012

ị

ạ 34 Ph m Th T.

Thanh Xuân Hà N iộ

1981

10790011

22/10/2012

ị

ắ

ễ 35 Nguy n Th Thu L.

Ninh Xá B c Ninh

1980

49535002

24/10/2012

ị

36 Vũ Th Q.

ộ Sóc S n Hà N i

1984

37794002

31/10/2012

ị

ắ

ễ 37 Nguy n Th Y.

Ninh Xá B c Ninh

1983

31585052

31/10/2012

ệ

ạ

38 Ph m Nguy t H.

Ba Đình Hà N iộ

1979

16023008

2/11/2012

ị

ạ

ề 39 Ki u Th L.

ộ ấ Th ch Th t Hà N i

1982

17297022

2/11/2012

ủ

ễ 40 Nguy n Th y C.

ộ HB Tr ng Hà N i

1978

14758052

7/11/2012

ấ

ầ

ễ 41 Nguy n Thanh T.

ộ C u Gi y Hà N i

1977

8161062

10/11/2012

ị

ừ ơ

ắ

42 Vũ Th L.

T S n B c Ninh

1981

29109004

12/11/2012

ị

ễ 43 Nguy n Th Thu T.

Long Biên Hà N iộ

1986

10652011

9/11/2012

ị

ỗ 44 Đ Th Y.

Gia Lâm Hà N iộ

1985

44454002

9/11/2012

ị

ừ ơ

ắ

ễ 45 Nguy n Th Thu H.

T S n B c Ninh

1984

5331061

12/11/2012

ọ

ễ 46 Nguy n Ng c L.

Hoàng Mai Hà N iộ

1982

38960001

13/11/2012

ễ

ị

47 Nguy n Th Thu H.

Gia Lâm Hà N i ộ

1980

25948004

13/11/2012

ị

ươ

ễ 48 Nguy n Th H.

ỹ ng M Hà

1979

133631003

13/11/2012

Ch N iộ

ễ 49 Nguy n Thanh T.

Long Biên Hà N iộ

1980

16452008

13/11/2012

ọ

ễ 50 Nguy n Ng c L.

Đông Đa Hà N iộ

1973

48650002

9/11/2012

ỗ 51 Đ Thu T.

Long Biên Hà N iộ

1988

17509022

15/11/2012

ồ

ị

52 H Th Cam L.

Long Biên Hà N i ộ

1980

13060005

16/11/2012

ị ệ

ỹ

53 Hà Th L H.

Yên M H ng Yên

1991

37058001

19/11/2012

ị

ỹ

ị 54 Tr nh Th V.

M Hào H ng Yên

1984

30745004

19/11/2012

ễ

55 Nguy n Kim Vân A.

ộ HB Tr ng Hà N i

5423061

8/11/2012

1981

ị ạ

ố

56 T ng Th B ch L.

ộ HB Tr ng Hà N i

875027

20/11/2012

1975

ễ 57 Nguy n Thu T.

Đông Anh Hà N iộ

1984

11780026

19/11/2012

ị

58 Đinh Th H.

Văn GiangH ng Yên

1989

122145003

22/11/2012

ị

59 Hoàng Th H.

TX Cao B ngằ

1975

133360003

7/11/2012

ị

ạ 60 Ph m Th A.

Long Biên Hà N iộ

1985

30916004

19/11/2012

61 Ngô Minh L.

Thanh XuânHà N iộ

1975

52618002

29/11/2012

ị

62 Đ nh Th L.

Nghĩa H.Nam Đ nhị

1984

134711003

4/12/2012

ươ

ị

ậ

ộ

63 Tr

ng Th H.

H u L cThanh Hóa

1985

47271002

30/11/2012

ị

ồ

64 Ngô Th C.

ộ Tây H Hà N i

1979

7740008

13/11/2012

ị

65 Vũ Th Bích H.

Ba Vì Hà N iộ

1983

30425001

7/12/2012

ạ

66 Ph m Thanh H.

Thanh Trì Hà N iộ

1975

28505004

18/12/2012

ị

ễ 67 Nguy n Th Y.

Long Biên Hà N iộ

1981

13323008

19/12/2012

ễ

ọ

ị

68 Nguy n Th Ng c A.

Ba Đình Hà N iộ

1976

49164002

18/12/2012

ườ

ễ 69 Nguy n Bích H.

ộ ng TínHà N i

1976

135702003

20/12/2012

ị

ố

ễ 70 Nguy n Th Mai T.

ộ Đ ng Đa Hà N i

1978

13251036

26/12/2012

ị

ỗ 71 Đ Th X.

Khoái C. H ng Yên

1981

26814004

27/12/2012

ị

ử 72 Ch Th L.

Thanh Trì Hà N iộ

1981

41744001

20/12/2012

ạ

ị

73 Ph m Th Minh P.

Hoàng Mai Hà N iộ

1986

9167007

4/1/2013

ị

ừ ơ

ắ

ễ 74 Nguy n Th C.

T S n B c Ninh

1986

36747001

11/1/2013

ị

ỹ ứ

ễ 75 Nguy n Th L.

ộ M Đ c Hà N i

1988

30614004

10/1/2013

ễ

ị

76 Nguy n Th Anh Đ.

ơ TP S n La

1980

136641003

11/1/2013

ễ 77 Nguy n Thùy D.

ộ HB Tr ng Hà N i

1985

30330002

15/1/2013

ị ả

78 Chu Th H i Đ.

Văn Lâm H ng Yên

1983

44465002

21/1/2013

ị

ừ

79 Vũ Th Bích D.

ộ T Liêm Hà N i

1977

15515008

22/1/2013

ị

ườ

ễ 80 Nguy n Th C.

ộ ng TínHà N i

1979

34746004

30/1/2013

ị

ồ

ạ 81 Ph m Th A.

ộ Tây H Hà N i

1973

3962012

30/1/2013

ị

ế

ầ 82 Tr n Th T.

ộ Hoàn Ki m Hà N i

1975

29066004

1/2/2013

ị

ọ

ầ 83 Tr n Th M.

ơ Thanh S nPhú Th

1982

57291002

5/2/2013

ị

ế

ễ 84 Nguy n Th T.

ộ Hoàn Ki m Hà N i

1986

9846021

5/2/2013

ị ồ

ễ

ố

85 Nguy n Th H ng H.

ộ Đ ng Đa Hà N i

1979

34944004

5/2/2013

ặ

ị

ỹ

86 Đ ng Th N.

M Hào H ng yên

1985

39942001

5/2/2013

ườ

ị

ấ

ầ

87 T

ng Th P.

ộ C u Gi y Hà N i

1978

9007021

19/2/2013

ễ

ị

88 Nguy n Th Nh H.

ộ Sóc S n Hà N i

1987

137764003

1/2/2013

ị ồ

ễ

89 Nguy n Th H ng N.

Hoàng Mai Hà N iộ

1978

39471052

24/2/2013

ị

90 Bùi Th Y.

Hoàng Mai Hà N iộ

1984

138788003

8/3/2013

ấ

ị 91 Lê Th Thúy H.

Tr n Yên Yên Bái

1983

36019004

6/3/2013

ạ

ị

92 Ph m Th Thanh H.

Long Biên Hà N iộ

1976

21608008

22/4/2013

ị

93 Vũ Th H.

Phú Xuyên Hà N iộ

1971

135578003

7/5/2013

ị

ễ 94 Nguy n Th Thanh

Hoàng Mai Hà N iộ

1987

46868001

7/5/2013

ề

ọ ơ

ệ

ễ 95 Nguy n Huy n T.

Th S n Vi

t Trì

1986

24921005

7/11/2013

Ộ ƯỚ

Ẫ

ƯỞ

CÁN B H

NG D N

Ọ

NG PHÒNG Ứ

NGHIÊN C U KHOA H C

ỗ PGS.TS. Đ Trung Quân

ỗ TS.BS. Đ Quan Hà

Ụ Ở Ệ Ộ Ế Ệ ƯƠ 2. DANH SÁCH THAI PH B NH VI N N I TI T TRUNG NG

ườ Nhóm đái tháo đ ng thai nghén

ọ

ị

H và tên

ỉ Đ a ch

T T

Năm sinh

Mã b nhệ án

Ngày ch nẩ đoán

ươ

ị ươ

1985

ừ

D ng Th H ng G.

ộ T Liêm Hà N i

12060673

22/5/2012

ị

ễ 2 Nguy n Th H.

Hoàng Mai Hà N iộ

1977 12060450

23/5/2012

3 Bùi Mai C.

Ba Đình Hà N iộ

1983 12067670

7/6/2012

ị

ỹ

ễ 4 Nguy n Th H.

Yên M H ng Yên

1986

12071274

13/6/2012

ị

ễ 5 Nguy n Th H.

Thanh Xuân Hà N iộ

1977

12087118

16/7/2012

ươ

ị

ng Th H.

Hoàng Mai Hà N iộ

1987

12132853

11/10/2012

ị ươ

ặ

7 Đ ng Th H ng L.

ộ ọ Phúc Th Hà N i

1976

12141303

24/10/2012

ị

Ứ

ễ 8 Nguy n Th C.

ộ ng Hòa Hà N i

1984

12175803

27/12/2012

ị

ầ

ấ

9 Bùi Th Thu H.

ộ C u Gi y Hà N i

1973 13042420

28/4/2013

Ộ ƯỚ

Ẫ

CÁN B H

NG D N

KT. GIÁM Đ CỐ PHÓ GIÁM Đ CỐ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết tương với kháng insulin và hiệu quả bổ sung vitamin D đối với kháng insulin trong đái tháo đường thai kỳ

ƯỜ

Ạ Ọ

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

LÊ QUANG TOÀN

NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN gi÷a NåNG §é 25­HYDROXYVITAMIN D HUYÕT T¦¥NG Víi kh¸ng insulin vµ HIÖU QU¶ Bæ SUNg VITAMIN D ®èi víi KH¸NG INSULIN TRONG §¸I TH¸O §¦êNG THAI kú

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I – 2016

ƯỜ

Ạ Ọ

Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I

LÊ QUANG TOÀN

NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN gi÷a NåNG §é 25­HYDROXYVITAMIN D HUYÕT T¦¥NG Víi kh¸ng insulin vµ HIÖU QU¶ Bæ SUNG VITAMIN D ®èi víi KH¸NG INSULIN TRONG §¸I TH¸O §¦êNG THAI kú

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I – 2016

Ụ

Ụ

Ờ Ả Ơ L I C M N

Ờ

Ụ

Ả

Ể Ồ

Ụ

Ụ

Ắ

Ữ Ế CÁC CH VI T T T

Ặ

Ấ

Ề

ươ

Ổ

Ệ

Ngộ độc (Intoxication)

Thiếu nặng (Deficiency )

Đủ (Sufficiency )

ộ ộ ế

ỹ t M 2011

ế

ệ Vi n Y t ỹ M 2010 [23]

ộ ổ Đ tu i

Giới hạn dung nạp trên (UL)

Giới hạn dung nạp trên (UL)

Nhu cầu hàng ngày (DR)

Khuyến cáo thu nhập hàng ngày (RDA)

hiện lần đầu khi mang thai

Thụ thể insulin/IGF-1

GLUT-4

Chuyển hóa glucose Tổng hợp glycogen/lipid/protein Biểu lộ các gen đặc hiệu

Giảm chức năng TB beta (%)

Giảm độ nhạy Insulin (%)

Insulin huyết tương cơ sở (pmol/L)

Glucose huyết tương cơ sở (nmol/L)

Insulin đặc hiệu huyết tương lúc đói (pmol/L)

Glucose huyết tương lúc đói (nnmol/L)

các mô hình HOMA1 (A) và HOMA2 (B)

ươ

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Hội ĐTĐ Mỹ 2011 [38]

(cid:0)

(cid:0)

Z

Z

(cid:0) 2

(

/)1

n 1

)

(cid:0)

n

n 1

Bảng 2.3. Phân loại thể trạng dựa trên BMI theo tiêu chuẩn của WHO và Hiệp hội ĐTĐ quốc tế dành cho người châu Á [119]:

Phân tích liên quan giữa 25(OH)D HT với HOMA2-IR

Hình 2.2. Sơ đồ phân tích số liệu liên quan giữa nồng độ 25(OH)D HT với kháng insulin

ươ

NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN gi÷a NåNG §é 25HYDROXYVITAMIN D HUYÕT T¦¥NG Víi kh¸ng insulin vµ HIÖU QU¶ Bæ SUNg VITAMIN D ®èi víi KH¸NG INSULIN TRONG §¸I TH¸O §¦êNG THAI kú

NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN gi÷a NåNG §é 25HYDROXYVITAMIN D HUYÕT T¦¥NG Víi kh¸ng insulin vµ HIÖU QU¶ Bæ SUNG VITAMIN D ®èi víi KH¸NG INSULIN TRONG §¸I TH¸O §¦êNG THAI kú