1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng áp lực nội sọ (TALNS) là một biến chứng nặng gặp ở các bệnh nhân đột quỵ não đặc biệt là những bệnh nhân chảy máu não (CMN). Ngoài việc thăm khám lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thì đo áp lực nội sọ (ALNS) ở bệnh nhân CMN là một phương pháp theo dõi chính xác và khách quan thường được áp dụng ở các nước phát triển. Theo dõi ALNS trên bệnh nhân CMN giúp phẫu thuật viên thần kinh cũng như bác sĩ hồi sức thần kinh đưa ra thời điểm quyết định chính xác về can thiệp ngoại khoa hay bảo tồn. Theo Raboel P. và cộng sự (2012) giám sát ALNS đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ trong lĩnh vực phẫu thuật thần kinh và nội thần kinh. Đo ALNS và áp lực tưới máu não (ALTMN) cho phép theo dõi và đánh giá chính xác theo thời gian thực những thay đổi áp lực và lưu lượng máu trong não. TALNS biểu hiện nặng nề trong 5 ngày đầu kể từ khi khởi phát CMN, điều này thể hiện rất rõ trên phim chụp CLVT sọ não. Theo dõi ALNS và ALTMN cho phép các bác sỹ điều trị theo đích nhằm giảm ALNS và hỗ trợ tưới máu não ở bệnh nhân TALNS. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng theo ALNS và ALTMN có thể giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TALNS. Tại các nước phát triển, chỉ định đo ALNS, ALTMN khá rộng rãi. Tại Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về theo dõi ALNS, ALTMN ở bệnh nhân CMN.

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối tƣơng quan giữa đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số sinh lý nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu” với 2 mục tiêu sau:

1. Xác định áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não ở bệnh nhân

chảy máu não 5 ngày đầu.

2

2. Đánh giá mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu. Bố cục của luận án: Luận án được trình bày 115 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 25 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang.

Luận án có 33 bảng, 26 biểu đồ, 9 hình, gồm 100 tài liệu tham

khảo trong đó có 20 tài liệu tiếng Việt và 80 tài liệu tiếng Anh.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chảy máu não cấp 1.1.1. Đặc điểm lâm sàng chảy máu não 1.1.2. Chẩn đoán hình ảnh chảy máu não 1.2. Áp lực nội sọ 1.2.1. Áp lực nội sọ và thuyết Monro – Kellie

Thể tích trong sọ = Thể tích nhu mô + Thể tích máu + Thể tích

dịch não tủy 1.2.2. Tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp

Theo thuyết Monro – Kellie, cơ chế gây tăng ALNS khi xuất hiện các thành phần bất thường: khối máu tụ, giãn não thất và hiện tượng phù não.

Thể tích khối máu tụ và tăng kích thước khối máu tụ gây choán chỗ làm tăng áp lực trong sọ não. Sự gia tăng kích thước khối máu tụ sau khởi phát góp phần làm đè đẩy đường giữa và làm xấu đi các triệu chứng thần kinh. 1.3. Áp lực tƣới máu não và các yếu tố ảnh hƣởng đến lƣu lƣợng máu não 1.3.1. Áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não

1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não

3

1.4. Các phƣơng pháp theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn 1.4.1. Lịch sử phát triển 1.4.2. Các phương pháp đo áp lực nội sọ xâm lấn

- Trong não thất. - Ngoài màng cứng. - Dưới màng nhện. - Trong nhu mô não.

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán CMN và được đặt Catheter đo ALNS trong 5 ngày đầu của bệnh tại Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2019. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Lâm sàng:

+ Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là CMN dựa trên lâm sàng của WHO với 4 tiêu chuẩn đặc trưng: bệnh xảy ra đột ngột, có tổn thương chức năng của não bộ, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ và do căn nguyên mạch máu.

+ Các bệnh nhân được chỉ định đặt Catheter vào não thất để theo

dõi ALNS trong 5 ngày đầu của bệnh tính đến thời điểm làm thủ thuật. + Các bệnh nhân không có chống chỉ định làm thủ thuật. - Cận lâm sàng: trên phim chụp CLVT sọ não có hình ảnh tăng tỷ trọng từ 60 – 90 HU, khối tăng tỷ trọng có tỷ trọng của máu tụ có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh do phù não, có hiệu ứng choán chỗ. Nếu máu chảy vào trong khoang dịch não tủy, có thể các não thất và các bể não có hình tăng tỷ trọng. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

4

- Bệnh nhân đột quỵ CMN tái phát. - Bệnh nhân CMN chuyển dạng. - CMN trong u não. - Bệnh nhân có các bệnh não khác trong tiền sử hoặc kèm theo. - Tiền sử dùng thuốc chống đông đường uống. - Bệnh nhân đột quỵ não kèm hôn mê do hạ đường máu. - Tình trạng lâm sàng quá nặng không thể tiến hành đo ALNS, rối loạn đông máu, bệnh nhân và người nhà không đồng ý làm thủ thuật,... 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu - Cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện. - Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 70 bệnh nhân. 2.2.2. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu

Máy theo dõi ALNS (máy Camino® Intracranial Pressure Monitor/CAM02 của hãng Integra, Mỹ), máy xét nghiệm huyết học, máy xét nghiệm đông máu, máy xét nghiệm sinh hoá máu, máy xét nghiệm khí máu động mạch, máy chụp phim cắt lớp vi tính, các phương tiện khác phục vụ cho quá trình nghiên cứu: máy đo huyết áp, máy làm điện tim, máy truyền dịch, bơm tiêm điện, máy thở và các phương tiện khác, hồ sơ bệnh án gốc, mẫu bệnh án nghiên cứu . 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng - Khai thác tiền sử: Thông qua hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân bao gồm tiền sử THA, ĐQN, đái tháo đường, uống rượu, hút thuốc lá, bệnh tim mạch và các bệnh nội khoa khác. - Bệnh sử: Bệnh nhân được khai thác hoàn cảnh xuất hiện, cách khởi phát, triệu chứng ban đầu.

5

- Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân được thăm khám đầy đủ chi tiết theo mẫu bệnh án thống nhất để phát hiện các triệu chứng khu trú, các bệnh kèm theo. Theo dõi các chức năng sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp.

+ Khám lâm sàng thần kinh hàng ngày, đánh giá mức độ thiếu hụt

thần kinh theo các thang điểm

+ Các thang điểm được dùng để đánh giá lâm sàng:

. Thang điểm Glasgow: chia thành các mức độ: 3 điểm, 4 - 5 điểm, 6 - 8 điểm, 9 - 14 điểm, 15 điểm. . Thang điểm NIHSS: Nặng > 20 điểm; Vừa 10 - 20 điểm; Nhẹ < 10 điểm.

2.2.3.2. Nghiên cứu cận lâm sàng - Chụp CLVT sọ não: được tiến hành chụp khi vào viện và chụp lại khi bệnh nhân làm thủ thuật hoặc có diễn biến bất thường, CLVT sọ não giúp xác định có CMN không, ghi nhận vị trí và thể tích của ổ chảy máu. - Các xét nghiệm thường quy: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, sinh hoá máu, xét nghiệm đông máu cơ bản, xét nghiệm khí máu, xét nghiệm nước tiểu, vi sinh vật. Điện tim, siêu âm tim và ổ bụng, X – quang tim phổi thẳng. 2.2.3.3. Đo áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não - Đo ALNS: Các chỉ số ALNS sẽ được đo vào các thời điểm: lúc bắt đầu nghiên cứu (sau đặt Catheter), các thời điểm từ T0 đến T24 trong ngày, các chỉ số này sẽ được thể hiện trên màn hình Monitor và được đo bởi máy theo dõi ALNS. ALNS sẽ được theo dõi cho đến khi bệnh nhân được rút Catheter hoặc không còn chỉ định theo dõi. - Đo ALTMN: ALTMN được tính cùng các thời điểm đo ALNS. ALTMN được tính theo công thức:

ALTMN = HA động mạch trung bình - ALNS .

6

2.2.3.4. Nghiên cứu các mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Nghiên cứu mối tương quan giữa ALNS, ALTMN với điểm Glasgow, điểm NIHSS, tình trạng di lệch đường giữa trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não, tổng thể tích chảy máu não, tình trạng ra viện. 2.3. Xử lý và phân tích số liệu thống kê

Xử lý số liệu sau khi thu thập bằng phương pháp thống kê y

học với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS16.0.

2.4. Đạo đức nghiên cứu

Đảm bảo y đức trong nghiên cứu

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số triệu chứng khi vào viện

3.1.1. Một số triệu chứng lâm sàng khi vào viện Bảng 3.1. Điểm Glasgow khi nhập viện

Điểm Glasgow khi nhập viện Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

3 điểm 3 4,3

4 – 5 điểm 13 18,6

6 – 8 điểm 30 42,9

Điểm Glasgow 9 – 14 điểm 19 27,1

15 điểm 5 7,1

7,9 ± 3,2 𝑋 ± SD

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có Glasgow 6 – 8 điểm chiếm tỷ lệ

42,9%.

7

Bảng 3.2. Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS khi vào viện

Số bệnh nhân Tỷ lệ Số điểm Mức độ (n) (%)

<10 Nhẹ 3 4,3

10 – 20 Vừa 12 17,1

>20 Nặng 55 78,6

26,3 ± 8,1 𝑋 ± SD

Tổng số 70 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có điểm NIHSS > 20 chiếm tỷ lệ 78,6%.

3.1.2. Đặc điểm hình ảnh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.3. Tổn thương trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não

Tổn thƣơng trên hình ảnh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) cắt lớp vi tính sọ não (n)

Chảy máu não – não thất 64 91,4

Máu tụ trong não 52 74,3

Chảy máu dưới nhện 28 40

Di lệch đường giữa 16 22,9

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân CMN có tổn thương trên hình ảnh CLVT sọ não là chảy máu não - não thất, 64 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 91,4%.

Bảng 3.4. Tổng thể tích chảy máu não

Tổng thể tích chảy máu não Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân (n)

< 30ml 30 – 60ml > 60ml Tổng 30 24 16 70 42,9 34,3 22,9 100

8

Trung vị 38,25

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có tổng thể tích chảy máu não < 30ml, chiếm tỷ lệ 42,9%.

3.2. Kết quả áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não của nhóm bệnh

nhân nghiên cứu

Bảng 3.5. Chỉ số áp lực nội sọ đo lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu.

Chỉ số ALNS đo lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

ALNS bình thường ALNS tăng nhẹ ALNS tăng trung bình ALNS tăng nguy hiểm 22,9 14,3 41,4 21,4 16 10 29 15

Trung vị 25,00

Tổng 100 70

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân CMN có TALNS trung bình (21–

40mmHg) chiếm tỷ lệ 41,4%.

Bảng 3.6. Chỉ số áp lực tưới máu não đo lần đầu tiên lúc bắt đầu

nghiên cứu.

Chỉ số ALTMN lần đầu tiên lúc bắt Số bệnh nhân Tỷ lệ

đầu nghiên cứu (n) (%)

ALTMN giảm nguy hiểm 12 17,1 (< 60mmHg)

ALTMN giảm ( 60 – < 70 mmHg) 14 20,0

ALTMN bình thường (70 –100mmHg) 35 50,0

ALTMN tăng ( >100mmHg) 9 12,9

76,2 ± 18,7 𝑋 ± SD

70 100 Tổng Nhận xét: ALTMN giảm nguy hiểm (< 60mmHg) chiếm 17,1%.

9

r = - 0,329

r = 0,307

Biểu đồ 3.1. Diễn biến áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 3.3. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.3.1. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng 3.3.1.1. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow

Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não

lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow.

10

3.3.1.2. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não

với điểm Glasgow, điểm NIHSS theo thời gian

Bảng 3.7. Giá trị áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não theo thời gian

Thời gian ALNS (Trung vị ) ALTMN (Trung vị ) n

Ngày 1 70 15 88,15

Ngày 5 45 12 91,7

Ngày 10 9 10 86,7

r = - 0,333

r = - 0,139

r = -0,469

Nhận xét: Giá trị trung vị của ALNS cao nhất ở ngày thứ nhất (15) và giảm dần vào ngày thứ 5 và thứ 10.

Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa ALNS và điểm Glasgow ngày thứ

nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10.

r = 0,278

r = 0,232

r = 0,324

11

Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa ALTMN và điểm Glasgow ngày

r = 0,155

r = 0,298

r = 0,327

thứ nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10.

Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa ALNS và điểm NIHSS ngày thứ

nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10.

r = -0,078

r = -0,386

r = -0,220

12

Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa ALTMN và điểm NIHSS ngày thứ

nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10.

3.3.1.3. Liên quan giữa giá trị áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não

với tình trạng ra viện

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa chỉ số áp lực nội sọ lúc bắt đầu

nghiên cứu và tình trạng ra viện.

Tử vong- Tình trạng ra viện Sống Nặng xin Tổng p n(%) về n(%) Chỉ số ALNS n(%)

ALNS bình thường 11 16 5

(0 – 15mmHg) (68,8) (31,2) (100)

5 ALNS tăng nhẹ (16 – 10 5

(50) 20mmHg) (50) (100) 0,298 21 Tăng ALNS trung bình 29 8

(21 – 40mmHg) (72,4) (27,6) (100)

Tăng ALNS nguy hiểm 7 15 8

(Trên 40mmHg) (46,7) (53,3) (100)

13

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong - nặng xin về chiếm tỷ lệ 53,3% trong nhóm tăng ALNS nguy hiểm.

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa chỉ số áp lực tưới máu não lúc bắt đầu

nghiên cứu và tình trạng ra viện.

Tình trạng ra viện Tử vong- Sống Tổng Nặng xin p n(%) n(%) về n(%) Chỉ số ALTMN

ALTMN giảm nguy 5 12 7

hiểm(< 60mmHg) (41,7) (58,3) (100)

14 7 7 ALTMN giảm (< 70 mmHg) (100) (50) (50) 0,160 35 10 ALTMN bình thường 25

(70 –100mmHg) (71,4) (28,6) (100)

ALTMN tăng 7 2 9

(>100mmHg) (77,8) (22,2) (100)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân sống trong nhóm ALTMN tăng chiếm tỷ

lệ cao hơn rõ rệt( 77,8%) so với nhóm bệnh nhân tử vong - nặng xin

về ( 22,2%).

3.3.2. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần đầu

tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với một số đặc điểm cận lâm sàng

3.3.2.1. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ lần đầu tiên lúc bắt đầu

nghiên cứu với đặc điểm cận lâm sàng

14

r = 0,07

Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa ALNS lần đầu và TV. Bảng 3.10. Mối liên quan giữa chỉ số áp lực nội sọ lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường giữa trên phim cắt lớp vi tính sọ não

Di lệch đƣờng giữa p Không n(%) Có n(%) Tổng n(%) Chỉ số ALNS

ALNS bình thường >0,05 16 (100) 12 (75,0) 4 (25,0) (0 – 15mmHg)

>0,05 ALNS tăng nhẹ (16 – 20mmHg) 10 (100) 7 (70,0) 3 (30,0)

ALNS tăng trung bình >0,05 29 (100) 24 (82,8) 5 (17,2) (21 – 40mmHg)

>0,05 11 (73,3) 4 (26,7) 15 (100)

ALNS tăng nguy hiểm (Trên 40mmHg) 3.3.2.2. Mối tương quan giữa áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc

bắt đầu nghiên cứu với đặc điểm cận lâm sàng

15

r = - 0,047

Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa ALTMN lần đầu và TV.

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa chỉ số áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường giữa trên phim cắt lớp vi tính sọ não. Có Không Di lệch đƣờng giữa Tổng

p

Chỉ số ALTMN n(%) n(%) n(%)

ALTMN giảm nguy hiểm 8 4 12 >0,05

(< 60mmHg)

(66,7) 13 (33,3) 1 (100) 14 >0,05 ALTMN giảm (< 70 mmHg)

ALTMN bình thường (92,9) 26 (7,1) 9 (100) 35 >0,05

(70 –100mmHg) (100)

(74,3) 7 (25,7) 2 >0,05 ALTMN tăng (>100mmHg) 9 (100) (77,8) (22,2)

16

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Một số triệu chứng lâm sàng khi vào viện

Điểm Glasgow

Đa số bệnh nhân nhập viện có điểm Glasgow từ 6 – 8 điểm

chiếm tỉ lệ 42,9%. Tỉ lệ này thấp hơn với nghiên cứu của Nguyễn Sĩ

Bảo (2015) với tỉ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow từ 5 – 8 điểm chiếm

72,6%. Nhưng nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn Swamy (2007)

với tỉ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow < 8 là 41,6%.

Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm NIHSS

Điểm NIHSS khi vào viện theo nghiên cứu của chúng tôi chủ

yếu là mức độ nặng với 78,6% bệnh nhân thuộc mức độ nặng với số

điểm > 20. Điểm NIHSS có ý nghĩa lớn trong tiên lượng bệnh tật,

cho thấy tỷ lệ bệnh và tử vong của bệnh nhân mới vào viện.

4.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của nhóm bệnh nhân

nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân chảy máu

não thất với trên 90% bệnh nhân, tỉ lệ này cao hơn so với Nguyễn Sĩ

Bảo (2015) là 43,5% . Tỉ lệ bệnh nhân có máu tụ trong não chỉ chiếm

74,2% nhỏ hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Bảo 93,5%

máu tụ trong não. Di lệch đường giữa > 5mm chiếm 22,9% kết quả

này cũng nhỏ hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Bảo với 54,8%,

cũng như nghiên cứu của Swamy M. (2007) với 58,33%. CMN lúc

đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục, lớn lên dần và bóc tách, đẩy, chèn

ép tổ chức não. Sự lan rộng của cục máu bao giờ cũng đi vào hướng

trung tâm đến các não thất. Chảy máu não thất thường xảy ra như

một hiện tượng thứ phát khi chảy máu não vỡ vào khoang não thất

hoặc khi chảy máu dưới nhện mở rộng vào trong não thất.

17

Đặc điểm thể tích ổ máu tụ: chúng tôi tiến hành tính thể tích

ổ máu tụ trong nhu mô não (VICH )và thể tích máu trong não thất (VIVH), từ đó tính được tổng thể tích chảy máu (TV) theo công thức đã trình bày ở Chương 2. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thang

điểm mới IVH score và bảng chuyển đổi từ IVH score với giá trị định

lượng cụ thể hơn là chỉ xác định việc có hay không có chảy máu vào

não thất. Giãn não thất xảy ra trong 45% trường hợp CMN là một yếu

tố dự báo độc lập đã biết về kết cục xấu trên bệnh nhân CMN và một

số nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ trực tiếp giữa VIVH và kết cục kém hoặc tử vong. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu về VIVH sử dụng các phân tích thể tích phức tạp và tốn thời gian. Tác giả Hallevi

H. và cộng sự (2009) đưa ra công thức tính VIVH. Mục đích của nhóm tác giả này là tạo ra một công cụ hữu ích để xác định nhanh VIVH và khẳng định thêm ý nghĩa tiên lượng của VIVH. Cụ thể, Hallevi H. và cộng sự đánh giá mối quan hệ giữa VIVH hoặc tổng thể tích chảy máu (là tổng của VICH và VIVH ) và kết quả lâm sàng. 4.3. Kết quả áp lực nội sọ và áp lực tƣới máu não của nhóm bệnh

nhân nghiên cứu

Chỉ số áp lực nội sọ

Có 22,9% bệnh nhân có ALNS bình thường đo ở lần đầu tiên lúc bắt

đầu nghiên cứu và có đến 77,1% bệnh nhân có ALNS cao trên mức

bình thường (>16mmHg), trong đó ALNS bất thường (16 - 20

mmHg) chiếm tỉ lệ 14,3%, TALNS trung bình (21 – 40 mmHg)

chiếm tỉ lệ cao nhất 41,4%, TALNS nguy hiểm (trên 40 mmHg)

chiếm tỉ lệ 21,4%, giá trị ALNS trung bình là 26,6 ± 12,0. Nguyễn Sĩ

Bảo và cộng sự (2015) chỉ ra giá trị ALNS trung bình trong nghiên

cứu là 20,1 ± 3,2 (18 – 38 mmHg), nhóm nghiên cứu cũng so sánh

18

giá trị ALNS ở nhóm can thiệp phẫu thuật và nhóm điều trị nội khoa

đơn thuần cho thấy ở nhóm can thiệp phẫu thuật có giá trị ALNS

trung bình cao hơn so với nhóm điều trị nội khoa (21,7 ± 2,5 mmHg

so với 19,2 ± 3,2 mmHg) có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Theo

nghiên cứu của Mitsuhiro H. và cộng sự (1998) về mối tương quan

giữa ALNS và thay đổi trên hình ảnh CLVT sọ não của CMN cho

thấy ở những bệnh nhân chảy máu nội sọ không chấn thương có 6/21

trường hợp ALNS ≤ 20mmHg, 9/21 trường hợp ALNS 21 –

40mmHg, 2/21 trường hợp có ALNS 41mmHg và 4/21 trường hợp có

ALNS > 41mmHg, với p < 0,05.

Chỉ số áp lực tƣới máu não

ALTMN được tính bằng hiệu số HATB và ALNS, bình thường

sọ não có cơ chế tự điều hòa ALTMN để giúp não được tưới máu đầy

đủ. ALTMN là chênh lệch HA đi qua não. Một mức ALTMN đủ là

cần thiết để duy trì một lực đẩy đủ cho máu đến não để ngăn ngừa

các đợt thiếu máu não. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Sĩ Bảo

và cộng sự (2015) giá trị ALTMN trung bình trong thời gian theo dõi

là 74,5 ± 7mmHg, nhóm can thiệp phẫu thuật có giá trị ALTMN

trung bình thấp hơn so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (71,3 ±

4,4mmHg so với 76,4 ± 7,5mmHg) có ý nghĩa thống kê (p = 0,002).

Còn theo nghiên cứu của Jennifer D. (2014) ALTMN trung bình là

78mmHg, theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trọng Diện và cộng

sự (2013) thì giá trị trung bình của ALTMN tại thời điểm đặt dụng cụ

đo ALNS là 65,5 ± 19,06 .Tổ chức thần kinh, đặc biệt là não chịu

đựng thiếu oxy kém nhất. Vì các nơron thần kinh sản sinh năng lượng

từ chuyển hóa ái khí đối với các chất của cơ thể như glucose, ceton

và rất ít từ chuyển hóa hiếm khí. Nếu thiếu oxy nặng và kéo dài sẽ

19

dẫn tới hiện tượng thiếu năng lượng cho tế bào thần kinh. Sau 3 đến 8

phút, không có lưu lượng máu não dẫn đến không có oxy, quá trình

chuyển hóa năng lượng của tế bào dừng lại, gây nên tổn thương tế

bào không hồi phục. Chính vì vậy, lưu lượng máu não phải được duy

trì nhằm cung cấp đầy đủ oxy cũng như các chất cho tế bào não và

mang các chất cặn của quá trình chuyển hóa ra khỏi não.

4.4. Mối tƣơng quan giữa chỉ số sinh lý nội sọ với một số đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Mối tương quan giữa ALNS lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm

Glasgow: theo nghiên cứu của chúng tôi về mối liên quan giữa

ALNS lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow thì

ALNS và điểm Glasgow có mối tương quan nghịch mức độ vừa và

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, giá trị trung bình điểm Glasgow

giữa nhóm TALNS nguy hiểm có sự khác biệt rõ rệt với nhóm ALNS

bình thường và nhóm TALNS trung bình với p < 0,05. Theo tác giả

Nguyễn Sỹ Bảo (2015) khi phân tích mối tương quan giữa các biến

gồm điểm Glasgow lúc nhập viện, thể tích ổ chảy máu, ALNS ban

đầu, ALNS và ALTMN trung bình ghi nhận kết quả có mối tương

quan thuận mức độ trung bình giữa ALNS trung bình và kết quả GOS

với hệ số tương quan r = 0,404. Tác giả Nguyễn Viết Quang (2013)

khi nghiên cứu mối tương quan giữa ALNS và điểm Glasgow trên

bệnh nhân CTSN tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy nhóm bệnh

nhân có điểm Glasgow 3 - 6 điểm có ALNS 32,78 ± 9,63 mmHg cao

hơn hẳn nhóm có Glasgow 7 - 8 điểm là 30,06 ± 9,25 mmHg. ALNS

nhóm bệnh nhân tử vong có ALNS cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân còn

sống sót, điều đó cho thấy rằng ALNS là một yếu tố tiên lượng về độ

nặng của CTSN. Khi ALNS càng cao, thang điểm Glasgow càng

20

thấp, tiên lượng càng xấu. Nói tóm lại, biết được nguyên nhân gây

tăng ALNS và biết được giá trị ALNS, các bác sỹ Hồi sức Cấp cứu

có thể có những giải pháp hữu hiệu trong điều trị để gia tăng tỉ lệ

sống, giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân.

- Mối liên quan giữa ALTMN lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm

Glasgow: ALTMN và điểm Glasgow có mối tương quan thuận mức

độ vừa với nhau và có ý nghĩa về mặt thống kê. ALTMN càng cao

thì điểm Glasgow càng cao. Giá trị trung bình điểm Glassgow giữa

nhóm ALTMN giảm nguy hiểm có sự khác biệt với nhóm ALTMN

bình thường với p < 0,05 và nhóm có ALTMN tăng với p < 0,05.

Theo tác giả Eide P. và cộng sự (2006) nghiên cứu mức ALNS và

biên độ sóng ALNS với điểm Glasgow và điểm GOS trên bệnh nhân

chảy máu dưới nhện cho thấy biên độ sóng ALNS trung bình trong

khoảng ngày 1 – 6 sau chảy máu dưới nhện liên quan đến điểm

Glasgow cũng như điểm GOS 6 tháng sau chảy máu dưới nhện. Mối

liên quan tương tự không thấy đối với ALNS trung bình hay ALTMN

trung bình, ngoại trừ ALNS trung bình cao hơn ở những bệnh nhân

tử vong hơn là những bệnh nhân tàn tật vừa/hồi phục tốt .

- Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với

điểm Glassgow, điểm NIHSS theo thời gian: Theo kết quả nghiên

cứu của chúng tôi cho thấy giá trị của ALNS giảm dần theo thời gian

từ ngày 1 đến ngày 10 (giá trị trung vị từ 15 xuống 10) tương ứng với

mức tăng dần của ALTMN (giá trị trung vị từ 88,15 đến 91,7 ở ngày

thứ 5). Tuy nhiên từ ngày thứ 5 so với ngày thứ 10 giá trị ALNS

trung bình tăng nhẹ (từ 14,98 ± 9,07 lên 15,67 ± 12,35) tương ứng

với giá trị ALTMN trung bình giảm nhẹ ngày thứ 10 so với ngày thứ

5 (từ 91,3 ± 12,09 xuống 85,81 ± 8,61), chúng tôi cho rằng sự tăng

21

giá trị trung bình ALNS ngày thứ 10 so với ngày thứ 5 không đáng

kể và có lẽ do cỡ mẫu của ngày thứ 10 so với ngày thứ 5 có sự thay

đổi đáng kể và số lượng bệnh nhân ngày thứ 10 rơi vào nhiều bệnh

nhân có tình trạng lâm sàng nặng nề, vào những ngày cuối nằm viện

tuy nhiên kết quả điều trị là nặng xin về nên ALNS trung bình có giá

trị cao vào thời điểm này, tương ứng với đó là giá trị trung bình

ALTMN ngày thứ 10 thấp hơn so với ngày thứ 5. Trong các mối

tương quan thu được theo thời gian đa số cho kết quả với mức tương

quan có ý nghĩa thống kê.

- Mối liên quan giữa chỉ số áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và

tình trạng ra viện: tỷ lệ bệnh nhân nặng xin về chiếm tỉ lệ 37%, bệnh

nhân có ALNS càng cao thì tỉ lệ nặng xin về càng cao, tỉ lệ ALNS bình

thường ở bệnh nhân nặng xin về là 7,1%, ALNS tăng nhẹ (16 –

20mmHg) là 7,1%, tỉ lệ bệnh nhân có ALNS tăng trung bình (21 –

40mmHg) là 11,4% và TALNS nguy hiểm (> 40mmHg) là 11,4%. Tỉ

lệ bệnh nhân sống chiếm tỉ lệ cao hơn 63%. Giá trị p > 0,05 không có ý

nghĩa về mặt thống kê. Giá trị ALTMN giảm nguy hiểm ở bệnh nhân

nặng xin về cao hơn tỷ lệ bệnh nhân sống sót. Theo kết quả nghiên cứu

của tác giả Nguyễn Sĩ Bảo và cộng sự (2015) trên bệnh nhân CMN:

kết quả GOS xuất viện và ALNS trung bình có mối tương quan thuận

mức độ trung bình với hệ số tương quan r = 0,473: khi giá trị ALNS

trung bình càng tăng thì tiên lượng kết quả GOS xuất viện càng xấu và

sự tương quan này có ý nghĩa về mặt thống kê với p < 0,05. Kết quả

GOS xuất viện và ALTMN trung bình có mối tương quan nghịch mức

độ rất yếu với hệ số tương quan r = - 0,015: khi giá trị ALTMN trung

bình càng giảm thì tiên lượng kết quả GOS xuất viện càng xấu và sự

tương quan này không có ý nghĩa về mặt thống kê với p > 0,05. Khi đo

22

được ALNS, chúng ta sẽ đánh giá sự tăng ALNS rất sớm. Ngay khi

chưa có thay đổi về lâm sàng hay tổn thương trên chụp CLVT chúng ta

đã đánh giá được giá trị thực của ALNS.

- Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lúc

bắt đầu nghiên cứu với hình ảnh CLVT sọ não

Về mối tương quan giữa ALNS, ALTMN với thể tích khối

máu tụ theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi giữa ALNS, ALTMN

và thể tích khối máu tụ có mối tương quan yếu. Cụ thể về mối tương

quan của ALNS và ALTMN lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với

TV và VICH thì mối tương quan của ALNS với TV và VICH có hệ số tương quan lần lượt là 0,07 và - 0,056, mối tương quan của ALTMN

với TV và VICH có hệ số tương quan lần lượt là - 0,047 và 0,036. Giải thích cho mối tương quan yếu này là có thể do trong một số các

trường hợp thể tích khối máu tụ dù lớn (thậm chí trên 60ml) nhưng ở

nông sát vỏ não hoặc mức độ phù não ít hay ở những bệnh nhân lớn

tuổi có teo não thì cũng không gây hiệu ứng choán chỗ lớn nên bệnh

nhân vẫn có thể tỉnh và giá trị ALNS và ALTMN tương ứng với tình

trạng tri giác của bệnh nhân, ngược lại thể tích ổ máu tụ dù nhỏ

nhưng nếu ở sâu, sát đường giữa hoặc gây phù não lớn vẫn có thể

chèn ép vào nhu mô não lành gây hiệu ứng choán chỗ mạnh mà biểu

hiện bằng mức độ di lệch đường giữa lớn, triệu chứng lâm sàng khi

đó có thể vẫn rất nặng nề. Theo Qureshi A. và cộng sự (2001), các tác

giả đã tìm ra tỷ lệ tử vong trong tháng đầu được tiên đoán bằng cách

xác định điểm Glasgow vào viện và thể tích ổ chảy máu ban đầu.

Những bệnh nhân có điểm Glasgow < 9 và thể tích ổ chảy máu

>60ml, có tỷ lệ tử vong là 90%, trong khi đó những bệnh nhân có

điểm Glasgow ≥ 9 và thể tích ổ chảy máu < 30ml thì tỷ lệ tử vong chỉ

23

17% . Theo Hallevi H. và cộng sự (2009) khi nghiên cứu trên 174

bệnh nhân CMN, nhóm tác giả tìm mối tương quan của VICH , VIVH và TV với kết cục cho kết quả lần lượt với r = 0,305; r = 0,468 và r = 0,3

với p < 0,001. Kết quả này khẳng định việc bổ sung VIVH vào TV trên bệnh nhân CMN. Nhóm tác giả nghiên cứu đưa ra kết quả TV:

ngưỡng 40 ml đối với kết quả hồi phục kém và 60 ml đối với tỷ lệ tử

vong. Trên thực tế, ngoài 50 ml TV, 100% bệnh nhân có kết quả

không tốt. VICH cho kết quả là 30 ml đối với tỷ lệ tử vong và 25 ml đối với kết quả kém. Nhóm tác giả đưa ra kết luận: TV là một yếu tố

dự đoán tốt hơn đáng kể so với VICH đơn độc .

- Mối liên quan giữa chỉ số áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần

đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường giữa trên

phim cắt lớp vi tính sọ não: Trong nhóm bệnh nhân có di lệch đường

giữa thì tỷ lệ bệnh nhân giữa các mức ALNS, ALTMN có khác nhau,

tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa về mặt thống kê.

KẾT LUẬN

1. Kết quả áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não của nhóm bệnh

nhân nghiên cứu

- Chỉ số áp lực nội sọ đo lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu đa số ở

mức tăng trung bình (chiếm tỷ lệ 41,4%).

- Chỉ số áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu giảm

chiếm tỷ lệ 20%, giảm nguy hiểm chiếm tỷ lệ 17,1%.

- Giá trị áp lực nội sọ giảm dần từ ngày 1 đến ngày 5: giá trị trung vị

ngày 1 là 15mmHg, ngày 5 là 12mmgHg. Giá trị áp lực tưới máu não

tăng dần từ ngày 1 đến ngày 5: ngày 1 là 88,15mmHg, ngày 5 là 91,7

mmHg.

24

2. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não và một

số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc bắt đầu

nghiên cứu có mối tương quan nghịch mức độ trung bình với r = -

0,462, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Đa số bệnh nhân có áp lực nội sọ tăng nguy hiểm có kết cục là tử

vong và nặng xin về (chiếm tỷ lệ 53,3%).

- Đa số bệnh nhân có áp lực tưới máu não tăng có kết cục sống chiếm

tỷ lệ cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân tử vong - nặng xin về (tỷ

lệ sống khi ra viện 77,8%; tỷ lệ tử vong - nặng xin về 22,2%).

- Áp lực nội sọ lần đầu và điểm Glasgow có mối tương quan nghịch

với r = - 0,329;. Áp lực tưới máu não lần đầu và điểm Glasgow có mối

tương quan thuận với r = 0,307; p < 0,05.

- Áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và điểm Glasgow ngày thứ nhất

có mối tương quan yếu (r = - 0,333; r = 0,287).

- Áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và điểm Glasgow ngày thứ 5 có

mối tương quan yếu (r = - 0,139; r = 0,324).

- Tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và điểm

Glasgow ngày thứ 10 không có ý nghĩa thống kê.

- Tương quan giữa áp lực nội sọ lần đầu, áp lực tưới máu não lần đầu

và tổng thể tích máu tụ, thể tích chảy máu nhu mô não không có ý

nghĩa thống kê.

- Áp lực nội sọ tăng nguy hiểm và áp lực tưới máu não giảm nguy hiểm ở bệnh nhân có di lệch đường giữa chiếm tỷ lệ 5,7%.