vietnam medical journal n01 - APRIL - 2019
62
Biểu đồ trên cho thấy chi phí cho corticoid
trong điều trị viêm phổi tại BV huyện (3,75%).
Chi phí cho paracetamol cho bệnh nhân THA tại
BVĐK huyện là 0,78%. Có sự lạm dụng
paracetamol trong giảm đau đầu cho bệnh
nhânTHA. Đau đầu là một triệu chứng lâm sàng
củaTHA, khi kiểm soát được huyết áp bệnh nhân
sẽ hết đau đầu, như vậy là lạm dụng
paracetamol điều trị triệu chứng đau đầu trong
khi Hướng dẫn điều trị THA của quốc tế và Bộ Y
tế không có chỉ định này.
IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
4.1. Kết luận
- Số thuốc điều trị viêm phổi/viêm phế quản là
7,08 thuốc và thuốc VE là 6,36/7,08 thuốc
(89,8%). Số thuốc điều trị tiêu chảy nhiễm khuẩn
là 6,80 thuốc. Số thuốc điều trị cho mỗi bệnh
nhân THA là 7,69 thuốc. Tỷ trọng thuốc VE chiếm
80,5% trong khi tỷ trọng thuốc N chiếm 19,5%.
- Chi phí trung bình cho thuốc/bệnh nhân với 3
bệnh khảo sát chiếm 14,79% tổng chi phí, trong
đó bệnh viêm phổi/viêm phế quản chiếm tỷ lệ
chi phí trung bình thuốc/bệnh nhân cao nhất.
- Chi phí thuốc được BHYT thanh toán thuốc
rất cao ở cả 3 mặt bệnh (92,49% - 97,78%).
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong điều
trị viêm phổi/phế quản và tiêu chảy nhiễm khuẩn
tại BVĐK huyện đều khá cao (97% và 82%).
- Tiền thuốc kháng sinh so với tổng chi phí tiền
thuốc/bệnh nhân hai bệnh viêm phổi/phế quản
và tiêu chảy nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ chưa đến
10% chi phí điều trị tại BVĐK huyện.
- Đối với điều trị THA, tiền thuốc bổ trợ so với
tổng tiền thuốc điều trị/bệnh nhân THA là
15,6%, cao hơn so với thuốc điều trị chính
(14,5%) và chi phí cho corticoid trong điều trị
viêm phổi tại BVĐK huyện (3,75%).
4.2. Kiến nghị
- Tăng cường cập nhật thông tin thuốc và kiến
thức điều trị (sử dụng hướng dẫn điều trị của Bộ
Y tế) để lựa chọn thuốc, xây dựng dự trù thuốc
hợp lý, tránh lạm dụng thuốc khi điều trị.
- Cần tuân thủ hướng dẫn điều trị bệnh nhiễm
khuẩn thường gặp. Tăng cường sử dụng kháng
sinh hợp lý để vừa tăng hiệu quả vừa tránh
kháng kháng sinh.
- Có biện pháp tránh lạm dụng thuốc bổ trợ y
học cổ truyền và vitamin nhóm B (B1+B6+B12),
thuốc N không hiệu quả. Can thiệp để tránh lạm
dụng corticoid trong điều trị viêm phế quản và lạm
dụng paracetamol trong điều trị tăng huyết áp.
- Tăng cường hoạt động truyền thông giáo dục
cộng đồng về sử dụng thuốc hợp lý.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2010), Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày
31/08/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp.
2. Lê Nguyễn Hải Anh (2015), “Bước đầu nghiên
cứu chi phí sử dụng thuốc BHYT của một số cơ sở
khám chữa bệnh theo các tuyến tại một số tỉnh ở
Việt Nam năm 2014-2015”, Khóa luận tốt nghiệp,
Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.
3. Kathleen Holloway, Terry Green, WHO/EDM/
PAR/2004.1, Drug Therapeutics Committees (A
Practical Guide). Page vii, 71, 74, 78.
4. Tổng cục Thống kê (2016). Niên giám thống kê
y tế năm 2016./.
NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ
CHỦNG VI KHUẨN GRAM ÂM PHÂN LẬP Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Trần Viết Tiến*, Nguyễn Thị Hải Yến**
TÓM TẮT17
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ và tính nhạy cảm kháng
sinh của một số chủng vi khuẩn gram âm gây nhiễm
khuân huyết ở bệnh nhân ĐTĐ. Đối tượng và
phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 83
bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết gram
âm có ĐTĐ tại bệnh viện 103 và bệnh viện Hữu Nghị
*Bệnh viện Quân y 103
**Bệnh viện Hữu Nghị
Chịu trách nhiệm chính: Trần Viết Tiến
Email: tientv@vmmu.edu.vn
Ngày nhận bài: 14.2.2019
Ngày phản biện khoa học: 25.3.2019
Ngày duyệt bài: 29.3.2019
trong thời gian từ 1/1/2013 đến 30/3/2017. Kết quả:
Nguyên nhân gây bệnh thường gặp E. coli (49,9%); K.
pneumoniae (28,9%), A. baumannii (8,4%). E.coli còn
nhạy cảm cao với Meropenem 97,4%, Amikacin
96,8%, Ertapenem 95,2%, Imipenem 94,7%, Colistin
83,3%. Trong khi đó đã kháng lại kháng sinh
Ciprofloxacin (47,1%); Levofloxacin (62,5%);
ceftazidim (59%); cefotaxim (66,7%). K. pneumoniae
còn nhạy cảm với carbapenam (86,7% to 95,5%). Tỷ
lệ kháng kháng sinh cao nhất thuộc các kháng sinh
nhóm cephalosporin. Kết luận: Nguyên nhân gây
nhiễm khuẩn huyết gram âm ở bệnh nhân có ĐTĐ typ
2 hay gặp gồm có E. coli, K. pneumoniae, A.
Baumannii. E. coli và K. pneumonia còn nhạy cảm với
các kháng sinh nhóm carbapenem, amikacin, colistin.
Một số chủng xuất hiện đề kháng với kháng sinh
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 477 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2019
63
nhóm cephalosporin.
Từ khóa:
kháng sinh, nhiễm khuân huyết gram
âm, đái tháo đường typ 2,
SUMMARY
STUYDY ON ANTIBIOTIC SUSCEPTIBILITY
OF SOME GRAM-NEGATIVE STRAINS
ISOLATED FROM SEPTIC PATIENTS WITH
TYPE 2 DIABETES
Objective: To determine the propotion and antibiotic
susceptibility of some negative gram strains isolated from
diabetic patients with sepsis. Subjects and methods:
Cross-sectional descriptive study on 83 diabetic patients
with gram-negative sepsis at 103 hospital and Friendship
hospital, during period from 1/1/2013 to 30/3/2017.
Results: Common Pathogens are E. coli (49.9%);
followed by K. pneumoniae (28.9%), A. baumannii
(8.4%). E.coli strains are highly susceptible to
Meropenem 97.4%, Amikacin 96.8%, Ertapenem
95.2%, Imipenem 94.7%, Colistin 83.3%. Meanwhile
they resist to Ciprofloxacin (47.1%); Levofloxacin
(62.5%); ceftazidim (59%); cefotaxim (66.7%). K.
pneumoniae strains are still susceptible to carbapenam
(86.7% to 95.5%). The highest resistance antibiotic
belongs to cephalosporin groups. Conclusion: The main
gram negative pathogens in septic patients with type 2
diabetes are: E. coli, K. pneumoniae, A. Baumannii. Most
of E. coli, K. pneumonia strains are susceptible to
carbapenem, amikacin, colistin. Some strains resist to
cephalosporin groups.
Key words:
antibiotic, gram-negative sepsis,
diabetic type 2
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một nguyên
nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân đái
tháo đường (ĐTĐ), trong nhiều trường hợp là
nguyên nhân trực tiếp gây tử vong. Nghiên cứu
của Barati cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết có ĐTĐ chiếm 80% cao hơn
so với tỷ lệ 37% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
không có ĐTĐ [6]. Một số nghiên cứu gần đây
cho thấy vi khuẩn gram âm ngày càng được ghi
nhận là nguyên nhân chính gây NKH ở bệnh
nhân ĐTĐ. NKH gram âm thường do nhiều
nguyên nhân khó xác định, các vi khuẩn có tính
kháng kháng sinh cao [5]. Việc xác định các
chủng vi khuẩn gây bệnh và tính kháng kháng
sinh của những chủng phổ biến là hết sức cần
thiết, giúp bác sỹ lâm sàng lựa chọn được kháng
sinh phù hợp và tiên lượng điều trị. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu xác
định chủng vi khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn
huyết và tính kháng kháng sinh của một số
chúng phổ biến phân lập được ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết có ĐTĐ typ 2.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 83 bệnh nhân
được chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết
gram âm có ĐTĐ týp 2 điều trị tại Bệnh viện
Quân y 103 và Bệnh viện Hữu Nghị trong khoảng
thời gian từ 01/01/2013 đến 30/3/2017. Tiêu
chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Có biểu hiện lâm
sàng của NKH và cấy máu dương tính, phân lập
được vi khuẩn gram âm; Chẩn đoán ĐTĐ typ 2
dựa theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ
týp 2 của BYT (2015). Tiêu chuẩn loại trừ: Các
trường hợp nhiễm khuẩn huyết cấy máu phân
lập được vi khuẩn gram dương; Kết quả cấy máu
(+) với ít nhất 2 mầm bệnh trở lên.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Phương
pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
Máu của bệnh nhân được lấy theo đúng quy
trình cấy máu, được nuôi cấy tại khoa Vi sinh
trên máy cấy máu tự động Batec 9050- 1995-
USA. Vi khuẩn được định danh trên hệ thống
máy định danh tự động Vitek 2 BIOMÉRIEUX.
Kháng sinh đồ được thực hiện tự động trên hệ
thống máy định danh Vitek 2 – BIOMÉRIEUX
hoặc thực hiện bằng kỹ thuật kháng sinh đồ định
tính (Kirby – Bauer).
Xử lý số liệu:
Số liệu nghiên cứu được lưu
trong bảng tính excel, xử lý theo phương pháp
thống kê y học, sử dụng phần mềm thống kê
SPSS 22.0
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1. Căn nguyên gây NKH trên bệnh nhân có ĐTĐ týp 2
Tên vi khuẩn
Số chủng
Tỷ lệ
Tổng
E.coli
E.coli ESBL( -)
24
28,9
49,4
E.coli ESBL(+)
17
20,5
K.pneumoniae
K.pneumoniae ESBL(-)
20
24,1
28,9
K.pneumoniae ESBL(+)
4
4,8
A. baumanni
7
8,4
P. aeruginosa
3
3,6
B.cepacia
2
2,4
B.pseudomallei
2
2,4
K.terrigena
1
1,2
Enterobacter aerogenes
1
1,2
vietnam medical journal n01 - APRIL - 2019
64
Enterobacter cloacea
1
1,2
Acinetobacter Iwoffii
1
1,2
Trong 83 mẫu máu phân lập được vi khuẩn
gram âm gặp nhiều nhất là Ecoli với 41 (49,4%)
ca trong đó có 17 ca Ecoli sinh ESBL (20,5%);
tiếp đến là Klebsiella pneumoniae 24 ca (28,9%)
trong đó có 4 ca sinh ESBL (4,8%); ESBL là một
men betalactamase có hoạt phổ rộng, khi các
chủng vi khuẩn sinh ESBL đồng nghĩa với việc
chúng có khả năng đề kháng nhiều kháng sinh
nhomms beta-lactam, bên cạnh đó chúng còn
kháng chéo với nhiều kháng sinh khác như
amynoglycosids, quinolones, cotrimoxazole.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
Acinetobacter baumanni chiếm 8,4%; P.
Aeruginosa chiếm 3,6%; B. cepacia và
B.pseudomallei cùng chiếm tỷ lệ 2,4%.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Trang
trên NKH do vi khuẩn gram âm thấy E. coli
chiếm tỷ cao nhất (59,8%), tiếp đến là
K.pneumoniae (23,3%), B.cepacia (7,5%), các
loại vi khuẩn còn lại chiếm tỷ lệ 9,4%[3]. Các
nghiên cứu tuy có khác nhau về tỷ lệ nhưng đều
thống nhất các loại vi khuẩn gram âm gây NKH
hay gặp là E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa,
A.baumanii và B.cepacia.
Bảng 2. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli
Kháng sinh
Tổng
số
Kháng
Trung gian
n
%
n
%
n
%
Meropenem
39
38
97,4
1
2,6
0
0
Amikacin
31
30
96,8
1
3,2
0
0
Ertapenem
21
20
95,2
1
4,8
0
0
Imipenem
38
36
94,7
2
5,3
0
0
Tazobactam/Piperacilin
21
19
90,5
1
4,8
1
4,8
Fosfomicin
28
25
89,3
3
10,7
0
0
Colistin
24
20
83,3
3
12,5
1
4,2
Gentamycin
25
13
52
10
40
2
8
Ciprofloxacin
34
16
47,1
16
47,1
2
5,9
Ceftazidim
39
16
41
23
59
0
0
Ceftriaxone
26
10
38,5
16
61,5
0
0
Cefepim
35
13
37,1
21
60
1
2,9
Cefotaxime
12
4
33,3
8
66,7
0
0
Levofloxacin
24
8
33,3
15
62,5
1
4,2
E.coli còn nhạy cảm cao với KS Meropenem 97,4%, Amikacin 96,8%, Ertapenem 95,2%,
Imipenem 94,7%, Tazobactam/Piperacilin 90,5%, Fosfomicin 89,3%, Colistin 83,3%. Theo nghiên
cứu của Lê Văn Nam trên bệnh nhân NKH do E. coli thấy nhạy Ertapenem là 94,6%; Doripenem
96,4% và Amikacin 96,4% [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vi khuẩn đề kháng cao một số kháng
sinh thuộc nhóm Betalactam và Quinolon vẫn thường được sử dụng trên lâm sàng như: Ciprofloxacin
(47,1%); Levofloxacin (62,5%); ceftazidim (59%); cefotaxim (66,7%).
Bảng 3. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn K. pneumoniae
Kháng sinh
Tổng
số
Kháng
Trung gian
n
%
n
%
n
%
Meropenem
22
21
95,5
0
0
1
4,5
Amikacin
19
18
94,7
1
5,3
0
0
Colistin
18
17
94,4
0
0
1
5,6
Imipenem
23
21
91,3
0
0
2
8,7
Ertapenem
15
13
86,7
2
13,3
0
0
Ciprofloxacin
17
12
70,6
5
29,4
0
0
Levofloxacin
16
11
68,8
5
31,2
0
0
Fosfomicin
18
12
66,6
3
16,7
3
16,7
Cefepim
23
15
65,2
8
34,8
0
0
Tazobactam/Piperacilin
17
11
64,7
2
11,8
4
23,5
Ceftazidim
22
10
45,5
12
54,5
0
0
Ceftriaxone
16
6
37,5
10
62,5
0
0
K.pneumoniae còn nhạy cảm với các KS nhóm
Carbapenem (dao động từ 86,7% đến 95,5%), colistin (94,4%). Dưới áp lực chọn lọc của kháng
sinh được sử dụng trong thực hành điều trị,
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 477 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2019
65
K.pneumoniae đã xuất hiện tình trạng đề kháng
cao với các KS nhóm cephalosporin: Ceftriaxone
62,5%, Ceftazidim 54,5%, Cefepim 34,8%.
Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Thảo cũng cho
thấy vi khuẩn còn nhạy cảm cao với kháng sinh
nhóm Carbapenem và Colistin [2].
IV. KẾT LUẬN
Vi khuẩn gram âm gây NKH ở bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 thường gặp gồm có E. coli (49,9%); K.
pneumonia (28,9%); A. baumannii (8,4%). Các vi
khuẩn E. coli và K. pneumonia còn nhạy cảm cao
với các kháng sinh nhóm carbapenem, colistin và
amikacin (tỷ lệ dao động 83,3%-97,4%). Trong
khi đó các vi khuẩn này đã xuất hiện đề kháng
cao với các kháng sinh nhóm cephalosporin như
Ceftriaxone, Ceftazidim, Cefotaxime.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Văn Nam, Trần Viết Tiến, Phạm Văn Ca và
cộng sự (2016), "Nghiên cứu tình trạng đề kháng
kháng sinh của các chủng Escherichia coli ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện bệnh nhiệt đới
Trung ương và Bệnh viện Quân y 103 (12-2012 đến
6-2014)", Tạp chí y dược học quân sự số 1 - 2016.
2. Phạm Thị Ngọc Thảo (2010), "Đặc điểm bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa Hồi sức
cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy", Tạp chí Y học TP. Hồ
Chí Minh, 14(2), 348-352.
3. Nguyễn Thị Ngọc Trang (2015), "Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết gram âm ở
người cao tuổi tại bệnh viện Hữu nghị", luận văn
thạc sỹ, Học viện quân y.
4. Nguyễn Thị Thu Trang (2012), "Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên nhiễm
khuẩn huyết trên bệnh nhân đái tháo đường tại
bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương (2009-2012)",
Đại học y Hà Nội, luận văn tốt nghiệp BSNT.
5. Phạm Hùng Vân MIDAS và nhóm nghiên cứu
(2010), "Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề
kháng Imipenem và Meropenem của trực khuẩn
gram (-) dễ mọc kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt
Nam", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 14(2).
6. Barati Mitra, Taher Mahshid Talebi, Golgiri
Fatemeh (2008), "Evaluation of diabetes mellitus
in patients with sepsis", Archives of Clinical
Infectious Diseases, 3(4), 221-225.
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN XƯƠNG BÀN TAY
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH
Vũ Minh Hải*
TÓM TẮT18
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy
kín xương bàn tay di lệch tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Thái Bình. Phương pháp: Mô tả cắt ngang 56 bệnh
nhân gãy kín xương bàn tay di lệch được điều trị phẫu
thuật kết hợp xương. Kết quả: 56 bệnh nhân (50
nam, 6 nữ), lứa tuổi lao động (18 – 60 tuổi) chiếm
76,8%. Vị trí gãy chủ yếu gặp gãy thân xương 57,7%,
cổ đốt 22,5%, thấp nhất là gãy chỏm đốt và nền đốt
chiếm 9,9%. Phương pháp kết hợp xương bằng đinh
Kirschner 66,1%, nẹp vít 33,9%. Đánh giá kết quả sau
mổ theo Larson-Bostmant: Tốt và rất tốt 87,5%, trung
bình 10,7% và kết quả kém 1,8%. Kết luận: Phẫu
thuật kết hợp xương điều trị gãy kín xương bàn tay di
lệch là một lựa chọn phù hợp, cho kết quả liền xương
và chức năng cao.
Từ khóa:
gãy kín xương bàn tay, kết hợp xương
bàn tay
SUMMARY
THE RESULTS OF CLOSED HAND FRACTURES
SURGERY AT THAI BINH GENERAL HOSPITAL
Objective: To evaluate the results of closed hand
fractures surgery at Thai Binh General Hospital.
*Trường Đại học Y Dược Thái Bình
Chịu trách nhiệm chính: Vũ Minh Hải
Email: vuminhhai777@gmail.com
Ngày nhận bài: 13.2.2019
Ngày phản biện khoa học: 22.3.2019
Ngày duyệt bài: 28.3.2019
Methods: Cross-sectional study carried out among 56
patients with displaced closed hand fractures treated
with fixation. Results: 56 patients (50 males and 6
females), working age (18-60 years old) accounted for
76.8%, fracture positions were mainly at the shafts of
hand bones, 57.7%, at necks was 22.5%, the lowest
is the fractures at heads and bases, accounted for
9.9%. Fixation with K-wire made up 66.1%, with plates
was 33.9%. Postoperative evaluation according to
Larson-Bostmant: Good and very good was 87.5%,
moderate: 10.7% and poor: 1.8%. Conclusion: Closed
hand fractures surgery is the suitable option with high
fracture healing and good functional recovery.
Keywords:
hand fractures, fixation
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy kín xương bàn tay có thể điều trị bằng bó
bột, nẹp bột hoặc phẫu thuật. Phương pháp bó
bột nhanh và rẻ tiền thường áp dụng với những
trường hợp xương không di lệch hoặc di lệch ít.
Với những gãy xương di lệch nhiều nếu bó bột
thì có nhược điểm như nắn chỉnh không hết di
lệch, dễ bị cứng khớp khi bất động lâu. Phương
pháp kết hợp xương bên trong bao gồm xuyên
đinh Kirschner, đinh nội tủy, nẹp vít và sự phối
hợp của các phương pháp này có hiệu quả về độ
vững của xương hơn cả, tạo điều kiện cho việc
phục hồi chức năng bàn tay tốt hơn sau mổ [4].
Hiện tại, bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
thường thực hiện kết hợp xương bên trong điều