Luận văn Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN HUY HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI

TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

THÁI NGUYÊN - 2013

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN HUY HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI

TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hƣớng dẫn khoa học: TS NGUYỄN TRỌNG KHÌN

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

THÁI NGUYÊN - 2013

3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các

số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được

ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, ngày 30 tháng 4 năm 2013 Tác giả

NGUYỄN HUY HOÀNG

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

4

LỜI CẢM ƠN

Trong trang đầu của luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học

Y - Dược Thái Nguyên.

- Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng hợp, Khoa Ngoại Tim mạch - Lồng ngực, Khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

- Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Bệnh viện trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên.

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án. Cảm ơn tập thể Khoa 14, Phòng mổ C, Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm, Khoa Gây mê hồi sức, các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học

tập, công tác và hoàn thành luận văn này.

Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin đươc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- TS.Nguyễn Trọng Khìn, người thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tâm dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và giúp đỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

- PGS.TS Trần Đức Quý - Phó hiệu trưởng - Trưởng phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, TS Vũ Thị Hồng Anh, TS Lô Quang Nhật, BSCKII Nguyễn Vũ Phương, BSCKII Nguyễn Văn Sửu, BSCKII Nguyễn Công Bình, những người thầy đã chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn.

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo

vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.

Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc cha, mẹ, gia đình những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các anh em Bác sỹ nội trú đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

NGUYỄN HUY HOÀNG

5

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN : Bệnh nhân

BN

BQ : Bàng quang

CLVT : Cắt lớp vi tính

ĐM : Động mạch

HCNT : Hội chứng nhiễm trùng

n : Số lượng bệnh nhân

NQ : Niệu quản

THA : Tăng huyết áp

TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ thể

TSNS : Tán sỏi nội soi

UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

% : Phần trăm

6

MỤC LỤC

Lời cảm ơn ...................................................................................................................................................................................

Lời cam đoan .............................................................................................................................................................................

Danh mục chữ viết tắt .....................................................................................................................................................

Mục lục ............................................................................................................................................................................................

Danh mục bảng .....................................................................................................................................................................

Danh mục biểu đồ ..............................................................................................................................................................

Danh mục hình .......................................................................................................................................................................

Đặt vấn đề ................................................................................................................................................................................................1

Chƣơng 1: Tổng quan .............................................................................................................................................................3

1.1. Giải phẫu sinh lý của niệu quản ....................................................................................................................3

1.1.1.Giải phẫu niệu quản .............................................................................................................................................3

1.1.2. Sinh lý niệu quản ...................................................................................................................................................9

1.2. Sự hình thành sỏi và diễn biến tự nhiên của sỏi ..................................................................... 11

1.2.1. Thành phần hóa học của sỏi.................................................................................................................. 11

1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu ........................................................................................................ 12

1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu ....................................................................................................... 13

1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản ............ 14

1.3.1. Giai đoạn còn bù ................................................................................................................................................. 14

1.3.2. Giai đoạn mất bù ................................................................................................................................................. 15

1.3.3. Các biến chứng sỏi niệu quản ............................................................................................................. 15

1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản................................................................................................................................. 16

1.4.1. Triêu chứng lâm sàng.................................................................................................................................... 16

1.4.2. Cận lâm sàng............................................................................................................................................................ 17

1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản .......................................................................................... 18

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

1.5.1 Điều trị nội khoa ................................................................................................................................................... 18

7

1.5.2. Phẫu thuật mở lấy sỏi .................................................................................................................................... 19

1.5.3. Tán sỏi ngoài cơ thể............................................................................................................................................. 19

1.5.4. Phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi ............................................................................ 20

Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................. 27

2.1. Thời gian nghiên cứu ............................................................................................................................................... 27

2.2. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu ......................................................................................................... 27

2.2.1. Tiêu chuẩn chon bệnh nhân ................................................................................................................... 27

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................................................................ 27

2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................................................................... 27

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................................................................... 27

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu .............................................................................................................................. 28

2.4. Nội dung và các phương tiện, kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu .................. 28

2.4.1. Khám lâm sàng ..................................................................................................................................................... 28

2.4.2. Cận lâm sàng............................................................................................................................................................ 28

2.5. Quy trình tán sỏi niệu quản nôi soi ngược dòng bằng laser ............................... 31

2.5.1. Dụng cụ .......................................................................................................................................................................... 32

2.5.2. Quy trình tán sỏi .................................................................................................................................................. 34

2.6. Theo dõi sau tán sỏi nội soi ............................................................................................................................. 39

2.7. Thời gian nằm viện .................................................................................................................................................... 39

2.8. Thời gian tán sỏi ............................................................................................................................................................ 39

2.9. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ................................................................................................................. 40

2.10. Khám lại ............................................................................................................................................................................... 40

2.11. Một số quy ước về các thông số nghiên cứu .......................................................................... 40

2.11.1. Kích thước sỏi..................................................................................................................................................... 40

2.11.2. Tiêu chuẩn sạch sỏi ...................................................................................................................................... 41

2.12. Phương pháp thu nhận thống kê xử lý số liệu ....................................................................... 41

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

2.13. Đạo đức nghiên cứu............................................................................................................................................... 41

8

Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu .............................................................................................................................. 42

3.1. Đặc điểm chung.............................................................................................................................................................. 42

3.1.1. Tuổi và giới tính .................................................................................................................................................. 42

3.1.2. Tiến sử sỏi tiết niệu ......................................................................................................................................... 43

3.1.3. Lý do vào viện ....................................................................................................................................................... 44

3.1.4. Xét nghiệm nước tiểu .................................................................................................................................... 44

3.2. Các đặc điểm về viên sỏi .................................................................................................................................... 45

3.2.1. Kích thước của viên sỏi theo siêu âm ....................................................................................... 45

3.2.2. Bề mặt sỏi và tính chất cản quang của sỏi .......................................................................... 45

3.2.3. Phân bố vị trí niệu quản có sỏi (phải, trái) .......................................................................... 46

3.2.4. Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác .............................................................................. 47

3.3. Đặc điểm thận và niệu quản trên siêu âm ...................................................................................... 47

3.3.1. Tình trạng niệu quản phía trên viên sỏi niệu quản .................................................... 47

3.3.2. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm .................................................................................................. 48

3.4. Chức năng thận ............................................................................................................................................................... 49

3.4.1. Kết quả đánh giá mức độ suy thận ............................................................................................... 49

3.4.2. Kết quả chụp cắt lớp vi tính và UIV........................................................................................... 50

3.5.Kết quả tán sỏi nội soi .............................................................................................................................................. 51

3.5.1. Khả năng tiếp cận viên sỏi ...................................................................................................................... 51

3.5.2. Đặc điểm niêm mạc niệu quản ở vị trí viên sỏi ............................................................ 51

3.5.3. Số lượng viên sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi....................................................... 52

3.5.4. Xử lý sau tán sỏi nội soi ............................................................................................................................ 53

3.5.6. Tai biến trong tán sỏi ...................................................................................................................................... 54

3.5.5. Thời gian tán sỏi .................................................................................................................................................. 53

3.6. Diễn biến sau tán soi nội soi ........................................................................................................................... 54

3.6.1. Biến chứng sau tán sỏi nội soi ........................................................................................................... 54

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

3.6.2. Thời gian nằm viện .......................................................................................................................................... 55

9

3.7. Kết quả khám lại ........................................................................................................................................................... 55

3.7.1. Tỷ lệ sạch sỏi trên X-Quang và siêu âm ................................................................................ 55

3.7.2. Siêu âm kiểm tra mức độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi ............................... 56

3.7.3. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ....................................................................................................... 58

Chƣơng 4: Bàn luận ............................................................................................................................................................... 59

4.1. Đặc điểm chung.............................................................................................................................................................. 59

4.1.1. Tuổi ..................................................................................................................................................................................... 59

4.1.2. Giới tính ......................................................................................................................................................................... 59

4.1.3. Tiền sử mắc bệnh ............................................................................................................................................... 59

4.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................................................ 60

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................................................................................... 60

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................................................................... 60

4.3. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi nội soi ..................................................................................................... 64

4.3.1. Vô cảm ............................................................................................................................................................................ 64

4.3.2. Đặc điểm niệu quản vị trí viên sỏi ................................................................................................ 64

4.3.3. Kỹ thuật tán sỏi nội soi ............................................................................................................................... 65

4.3.4. Thời gian tán sỏi .................................................................................................................................................. 67

4.3.5. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ....................................................................................................... 68

4.3.6. Thời gian hậu phẫu........................................................................................................................................... 70

4.3.7. Tai biến và biến chứng ................................................................................................................................ 70

4.4. Theo dõi sau tán sỏi................................................................................................................................................... 71

Kết luận ............................................................................................................................................................. 73

Khuyến nghị ..................................................................................................................................................................................... 74

Tài liệu tham khảo .................................................................................................................................................................... 75

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Phụ lục ..........................................................................................................................................................................................................

10

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu ................................................. 44

Bảng 3.2: Bề mặt sỏi niệu quản trên X-Quang .................................................................................... 45

Bảng 3.3: Tính chất cản quang của sỏi niệu quản trên X-Quang................................... 46

Bảng 3.4: Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác......................................................................... 47

Bảng 3.5: Giãn niệu quản trên siêu âm ........................................................................................................... 47

Bảng 3.6: Kết quả chụp CLVT và UIV .......................................................................................................... 50

Bảng 3.7: Mức độ ngấm thuốc thận trên phim chụp UIV ....................................................... 50

Bảng 3.8: Khả năng tiếp cận viên sỏi niệu quản. ................................................................................ 51

Bảng 3.9: Đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi. .......................................................................... 53

Bảng 3.10: Thời gian tán sỏi ........................................................................................................................................ 53

Bảng 3.11: Tai biến trong tán sỏi ............................................................................................................................ 54

Bảng 3.12: Biến chứng sau tán sỏi nội soi .................................................................................................. 54

Bảng 3.13: Thời gian nằm viện. ............................................................................................................................... 55

Bảng 3.14: Tỷ lệ sạch sỏi niệu quản trên X-Quang và siêu âm. ...................................... 55

Bảng 3.15:. Mức độ ứ nước thận trước và sau tán sỏi .................................................................. 56

Bảng 3.16: Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi. ............................................................................................ 58

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Bảng 4.1: So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác. ................................................. 68

11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Độ tuổi .............................................................................................................................................................. 42

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố giới tính ........................................................................................................................... 43

Biểu đồ 3.3: Tiến sử sỏi tiết niệu ........................................................................................................................... 43

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện .......................................................................................................................................... 44

Biểu đồ 3.5: Kích thước sỏi đo trên siêu âm ............................................................................................. 45

Biểu đồ 3.6: Phân bố vị trí niệu quản có sỏi ............................................................................................. 46

Biểu đồ 3.7: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm ..................................................................................... 48

Biểu đồ 3.8: Mức độ suy thận ................................................................................................................................... 49

Biểu đồ 3.9: Đặc điểm niêm mạc niệu quản vị trí viên sỏi ..................................................... 51

Biểu đồ 3.10: Số lượng viên sỏi ............................................................................................................................... 52

Biểu đồ 3.11: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm sau tán sỏi nội soi ............................ 56

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Biểu đồ 3.12: Giảm độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi .............................................................. 57

12

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước ..........................................................................................................................3

Hình 1.2: Niệu quản bắt chéo động mạch chậu .........................................................................................4

Hình 1.3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ và nam ............................................................................5

Hình 1.4: Hình dạng, kích thước và chia đoạn của niệu quản trên UIV .....................6

Hình 1.5: Bàng quang, niệu đạo nữ và nam ...................................................................................................7

Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bang quang ..........................................................................7

Hình 1.7: Cấu tạo vi thể niệu quản ..........................................................................................................................8

Hình 2.1: Máy soi niệu quản .......................................................................................................................................... 32

Hình 2.2: Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz ..................................... 32

Hình 2.3: Máy phát laser và dây tán do Mỹ Trung sản xuất ................................................ 33

Hình 2.4: Dụng cụ tán sỏi nội soi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.......................... 33

Hình 2.5: Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường ..................... 35

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Hình 2.6: Động tác xoay ống soi 180°............................................................................................................... 36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến, đứng hàng đầu trong các bệnh của hệ tiết

niệu. Việt Nam là một nước nằm trong bản đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao [16].

Theo thống kê tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu chiếm

30%-40% tổng số các bệnh nhân đến khám tiết niệu [44]. Tỷ lệ bệnh nhân

phải can thiệp phẫu thuật chiếm tới 50% - 60% tổng số phẫu thuật tiết niệu.

Trong số các sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản là loại sỏi thường gây tắc và

ảnh hưởng sớm đến chức năng thận [34].

Sỏi niệu quản thường là sỏi thận di chuyển xuống, tại thận sỏi thường ở

thể yên lặng và biểu hiện triệu chứng khi nó di chuyển trong niệu quản [50].

Sau đó sỏi có thể tiếp tục di chuyển xuống bàng quang hoặc dừng tại một vị

trí nào đó trong niệu quản gây tắc dòng nước tiểu. Sỏi niệu quản có thể gây ra

các biến chứng nguy hiểm như thận ứ nước, thận ứ mủ, suy thận, vô niệu.

Chính vì vậy việc tìm ra một phương pháp tối ưu điều trị sỏi niệu quản là rất

cần thiết.

Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp

điều trị sỏi tiết niệu không gây sang chấn ngày càng phổ biến như phương

pháp tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phương pháp tán sỏi qua nội soi.

Theo thời gian tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện, phát triển, trở thành

một phương pháp điều trị rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi

niệu quản.

Tuy nhiên, khi áp dụng tán sỏi nội soi chúng ta cần xem xét tính hiệu quả

và các tai biến của nó. Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản

như tán sỏi nội soi bằng xung hơi, bằng laser hay bằng sóng siêu âm. Mỗi

phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

trong điều trị sỏi niệu quản [10], [41]. Ở nước ta, trong những năm gần đây

2

tán sỏi nội soi bằng laser đã được triển khai tại một số bệnh viện tại thành phố

Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế... Tại Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu

nghị Việt Đức bắt đầu áp dụng tán sỏi nội soi bằng laser từ tháng 7 năm 2011

và đạt được kết quả tốt. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser

holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”. Với mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản

được phẫu thuật nội soi tán sỏi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2. Đánh giá kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN

1.1.1. Giải phẫu niệu quản

1.1.1.1. Hình thể và liên quan của niệu quản

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm

sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,

niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi

bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào

bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn

hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4 - 5 mm, đường kính

trong khoảng 3 - 4 mm [46].

Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

(Nguồn: Atlas Nguyễn Quang Quyền) [32].

4

Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:

* Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các

dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang

của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch

chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố

chậu có tĩnh mạch sinh dục [46].

* Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo

trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt

chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản

bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản

đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động

mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây

bệnh sỏi niệu quản [46].

Hình 1.2:Niệu quản bắt chéo động mạch chậu

( Nguồn: Atlas Netter FH)[71]

* Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu

tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu

5

hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan

của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh

bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ.

- Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng

rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi

qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.

- Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và

túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau [46].

a b

Hình 1.3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ (a) và nam (b)

(Nguồn Atlas Netter FH) [71]

* Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo

hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trước khi đổ

vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van

sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.

Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

quang đầy [46].

6

Niệu quản: Có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ

thận xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường

kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động

mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F). Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ

vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) [64], [68].

Hình 1.4: Hình dạng, kích thước và chia đoạn của niệu quản trên UIV (Nguồn theo Campbell-Walsh Urology, 9th, 2007) [49].

Trên lâm sàng, dựa trên phim chụp X-Quang, chia niệu quản ra thành 3

đoạn [49]:

- Niệu quản đoạn trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản

đến bờ trên của xương cùng.

- Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy

xuống bờ dưới xương cùng.

- Niệu quản đoạn dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

xuống bàng quang.

7

Hình 1.5: Bàng quang, niệu đạo nữ (a) và nam (b)

(Nguồn Netter FH) [71].

1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản

Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang [71]

- Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động

mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận (chi tiết 1). Các nhánh

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

nhỏ từ động mạch chủ bụng (chi tiết 3), động mạch mạch treo tràng dưới,

8

động mạch chậu trong, động mạch sinh dục (chi tiết 2) cấp máu cho 1/3 giữa

niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong (chi tiết 5)

cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành

một lưới mạch phong phú quanh niệu quản.

- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh

mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên.

- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động

mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,

gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác

mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [31].

1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản

Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp [46], [56], [61].

Hình 1.7: Cấu tạo vi thể niệu quản (Nguồn Campbell’s Urology) [56]

- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức

9

sợi xơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng

và xẹp khi co bóp khi có nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, ở

đoạn niệu quản trong thành bàng quang có sáu lớp tế bào và đoạn niệu quản

chỗ nối với bể thận có hai lớp tế bào.

- Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp

ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.

- Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và

ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ

thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.

1.1.2. Sinh lý niệu quản

1.1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản

* Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản

Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện

chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Khi bể thận nhận đầy

nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích

thích trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản

mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái xẹp, áp lực co bóp của niệu quản

để đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận và chỗ nối bể thận niệu quản được

đóng lại để cho nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận [1], [15], [20].

* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản:

- Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp của

niệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu

quản dưới. Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu quản,

như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn

cản nước tiểu khỏi trào ngược. Nhu động như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu

khác xuống dưới. Tốc độc của nhu động khoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

phút [5], [20].

10

- Có hai loại áp lực trong lòng niệu quản. Thứ nhất là áp lực tĩnh của niệu

quản khoảng từ 0 đến 5 cm H2O. Thứ hai là áp lực co bóp của niệu quản

khoảng từ 20 đến 80 cm H2O, tuỳ từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp

của niệu quản khác nhau, cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu

được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều. Trong đó áp lực ở bể thận là 15 cm

H2O, áp lực ở đoạn thắt lưng là 20 đến 30 cm H2O, áp lực đoạn chậu là 30

đến 40 cm H2O, áp lực đoạn chậu hông là 40 đến 50 cm H2O [20], [56].

* Sinh lý chỗ nối niệu quản - bàng quang:

Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ

nối thành bàng quang, tại đây áp lực nước tiểu phải vượt quá áp lực trong

bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang. Nếu

bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực

co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu

quản [20].

1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản

Sự di chuyển nhịp nhàng của nước tiểu trong niệu quản là nhờ sự vận

động của hệ thống cơ thành ống tiết niệu. Bình thường, tần số co bóp từng

đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản . Tần số co

bóp của bể thận có thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống

niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu

động co bóp của niệu quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển

xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho

không có hiện tượng trào ngược. Hoạt động này còn phụ thuộc vào tình trạng

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

nước tiểu trong bàng quang và mức độ cản trở của đường tiết niệu [20].

11

1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI

1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi

Ở Việt Nam hầu như tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên,

Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số

sỏi là sỏi Canxi (91,65 %) trong đó thành phần hay gặp nhất là Calcium

oxalate (tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni

urat, cystin [12]. Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên

sỏi, giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể. Vì vậy gọi tên một cách chính

xác cho thành phần hoá học của một viên sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân là

một điều rất khó. Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại

5% là nước, 3% là protein, ngoài ra là các yếu tố vi lượng khác như citrat,

kim loại kiềm, fluor... [22].

Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại [12], [39]:

+ Calcium oxalate: Hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, dưới dạng

có hai phân tử nước và một phân tử nước, màu vàng hoặc đen, sỏi cản quang,

bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.

+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, có

nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán.

+ Struvite: Magnesium ammonium phosphate chiếm 5 – 15% các loại

sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm vi

khuẩn gram âm, nên nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặp

nhiều khó khăn.

+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 –

20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Calcium oxalate, rất cứng.

12

+ Cystine: Chiếm 1-2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có

Cystine, đôi khi kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,

sỏi cứng, ít gặp ở Việt Nam.

Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo

thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có

thể tiên lượng được mức độ rắn của sỏi.

1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu

Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung còn là vấn đề chưa được xác

định rõ ràng, một số giả thuyết được đưa ra như [23]:

Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt

(1952) [51]. Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch

mật, dịch tụy, nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là:

các tinh thể và chất keo( hay còn gọi là chất keo che chở).

Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin...

các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình

thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước

tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể

cũng chuyển động theo, nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi

về số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm),

thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.

Số lượng chất keo che chở giảm khi:

+ Có tình trạng nhiễm khuẩn niệu.

+ Rối loạn toàn thân: Hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng thái stress

dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.

Chất lượng chất keo che chở giảm khi:

+ Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là tác nhân thu hút các tinh

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

thể để kết tụ thành sỏi.

13

+ Niêm mạc đường niệu bị viêm.

+ Nước tiểu kiềm hoá.

+ Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu,

tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.

Ngoài ra sự hình thành sỏi còn được giải thích bởi thuyết “Hạt nhân”,

thuyết nhiễm khuẩn, giả thuyết Randall (1973), thuyết tác dụng của

Mucoprotein hay thuyết “Khuôn đúc” [26], [69] . Tuy nhiên mỗi thuyết chỉ

giải thích được một khía cạnh nhỏ của qua trình hình thành sỏi phức tạp và

đang còn được tiếp tục nghiên cứu.

1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu

* Yếu tố nội sinh:

Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy

nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu

niên (13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ

hooc môn giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi[55]

Chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da

đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á [39].

Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã

được nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình

cũng có vai trò quan trọng [39].

Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận,

phình to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng

nước tiểu và nhiễm khuẩn [39].

Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

thành sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp...[39].

14

* Yếu tố ngoại sinh [5], [25]

- Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước (< 1200ml/ ngày) là

tăng nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm

thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi. Ăn một số thức ăn

mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate,

hoặc calcium, phosphate…

- Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải

ngồi nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt

độ cao cũng có nguy cơ bị sỏi niệu.

- Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với

nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở

những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp (

người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có

tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cân

đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây. Khí hậu nóng ẩm theo

mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều.

1.3. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƢỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO

SỎI NIỆU QUẢN

Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, gây nên các thương

tổn niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu,

dẫn đến ứ đọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành niệu quản. Sự ứ đọng của nước

tiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng khác và dần dần phá hủy thận bên có sỏi.

1.3.1. Giai đoạn còn bù

Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để

tống nước tiểu qua chỗ bế tắc. Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra

thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản.

15

1.3.2. Giai đoạn mất bù

Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng

mỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên hiện tượng

ứ nước tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và niệu quản.

Thay đổi ở thận: Thận ứ nước kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo

mỏng, nếu phối hợp với nhiễm trùng. Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy

dần đến hết [34].

Thay đổi ở niệu quản: Sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bám dính

vào niêm mạc và không di chuyển được. Khi đó niệu quản bị xơ hóa và có

khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi [34], [48].

1.3.3. Các biến chứng sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến

chứng trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí

kịp thời.

1.3.3.1. Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ

Sỏi nằm ở niệu quản lâu gây ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi, dẫn đến viêm

thận bể thận. Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) [18], tỷ lệ nhiễm khuẩn

niệu do sỏi trước mổ chiếm 63,34%. Vi khuẩn thường gặp là E. Coli (Nguyễn

Văn Sáng, 1998) [33].

Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt

mỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể. Viêm đài bể thận

mạn, thể trạng chung suy sụp, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu

giảm nhiều.

1.3.3.2. Ứ nước, ứ mủ thận

Sỏi niệu quản để lâu chít hẹp niệu quản đây là một quá trình viêm xơ

niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ thành niệu quản gây ứ đọng nước tiểu bên

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

trên sỏi, thận giãn to. Dương Văn Trung (2000) nghiên cứu 1519 bệnh nhân

16

có 44,70% thận ứ nước độ III do sỏi niệu quản [42]. Nguyễn Phúc Cẩm

Hoàng (2006) có 30,9% thận ứ nước nặng trong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản

[11]. Theo Vũ Quỳnh Giao (1997) 87% thận ứ nước hoặc ứ mủ [8].

Theo Lê Ngọc Từ (2002), sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước, ứ mủ thận,

phá huỷ nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng [45].

1.3.3.3. Vô niệu và thiểu niệu

Sỏi niệu quản gây tắc kết hợp với viêm nhiễm làm ảnh hưởng nhanh

chóng đến chức năng thận. Vô niệu thường gặp khi sỏi niệu quản trên bệnh

nhân thận đơn độc, sỏi niệu quản hai bên, hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kia

bệnh lý. Đây là biến chứng nặng, khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu),

hoặc < 100ml /24 giờ (vô niệu). Vũ Quỳnh Giao (1997) 41,66% vô niệu thiểu

niệu do sỏi niệu quản hai bên[45].

1.3.3.4. Suy thận cấp và mạn

Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóng

niệu quản kịp thời. Sỏi có thể gây tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính, ứ đọng

nước tiểu ở thận, trong một số trường hợp gây phản xạ ngừng bài tiết của

thận. Nhiễm khuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng

nguy cơ suy thận cấp và mạn. Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục

của thận khác nhau [22].

Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy sỏi niệu quản đều gây tổn

thương thận và niệu quản. Bởi vậy cần can thiệp sớm nhằm tránh các biến

cứng nặng nề do sỏi niệu quản gây ra.

1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng [1], [2], [38], [56]

* Triệu chứng cơ năng:

Biểu hiện lâm sàng của sỏi niệu quản đa dạng, khi sỏi niệu quản di

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chuyển gây co thắt niệu quản, viêm phù nề niệu quản triệu chứng cơ năng

17

điển hình là cơn đau quặn thận, bệnh nhân đau thành từng cơn dữ dội vùng

thắt lưng trong vài phút, có khi hàng giờ, nếu không được điều trị giảm đau

khó cắt được cơn đau. Sỏi niệu quản thường đau lan xuống bìu.

+ Có thể chỉ biểu hiện đau thắt lưng hoặc đau hạ vị âm ỉ.

+ Đái máu toàn bãi ít, thoáng qua.

+ Đái dắt, đái buốt khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang.

+ Khi đau bệnh nhân có thể nôn, bụng chướng.

* Triệu chứng thực thể:

+ Cơn đau do sỏi niệu quản: Đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng,

bụng chướng.

+ Sỏi gây tắc nghẽn niệu quản, gây ứ nước thận, ứ mủ thận thì thận to và

dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận dương tính khi thăm khám.

+ Thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt về kích thước, bề mặt, mật độ,

cũng như điểm đau niệu quản dưới.

* Triệu chứng toàn thân:

+ Ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên.

+ Sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu.

+ Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên

thì gây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây hội chứng ure máu cao, thiểu

niệu, vô niệu [15], [22].

1.4.2. Cận lâm sàng [3], [38]

* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: Cỡ phim 30x40cm lấy chính

giữ từ xương xườn 11 đến bờ dưới khớp mu. Có thể phát hiện được 90% sỏi

tiết niệu, sỏi niệu quản. Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm theo.

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Đánh giá được vị trí thận và chức năng

thận bên có sỏi và bên đối diện, đường bài xuất và độ giãn của đài bể thận và

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

niệu quản.

18

* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông

của niệu quản, các biến đổi giải phẫu của niệu quản, phân biệt các trường hợp

vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi niệu quản.

* Siêu âm hệ tiết niệu: Xác định vị trí, kích thước của sỏi niệu quản, độ

giãn của thận và niệu quản [9], [21].

* Chụp cắt lớp vi tính và MSCT: Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi

niệu quản, đặc biệt sỏi niệu quản nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường

hợp suy thận có creatinin máu tăng không chụp được UIV thì chỉ định chụp

cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang. Hiện nay chỉ định chụp cắt lớp vi

tính đặc biệt MSCT ngày càng mở rộng, giúp xác định được vị trí, kích thước

sỏi, mức độ cản quang của sỏi, có thể thấy được sỏi kích thước nhỏ hơn 2mm

và phần tổn thương phần mềm quang viên sỏi. Ngoài ra còn khảo sát được

toàn bộ hệ tiết niệu và các tạng trong ổ bụng.

* Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu: Đánh giá mức độ thiếu máu,

chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo...

Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp X

quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch.

1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

1.5.1. Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước

nhỏ < 5 mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp

ứng với thuốc giảm đau [68], [76].

Điều trị cơn đau quặn thận: Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co

thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề. Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc

giảm đau với kháng sinh.

Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

phối hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ.

19

Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và

hướng dẫn chế độ ăn uống [7], [33], [34].

1.5.2. Phẫu thuật mở lấy sỏi

Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trong

tiểu khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh

như bó mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo… [44], [46], [75].

Chỉ định: Cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các

phương pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường

tiết niệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản.

Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi. Hiện nay dần thay thế

bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn [7], [10], [44].

1.5.3. Tán sỏi ngoài cơ thể [7], [19], [41]

Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên

nguyên lý sóng tập trung vào vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp

lực cao làm vỡ sỏi thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài.

* Chỉ định:

+ Kích thước sỏi từ 5 - 10mm.

+ Số lượng sỏi nhỏ hơn 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở hai vị trí

khác nhau.

+ Chức năng thận còn tốt, còn bài tiết nước tiểu để đẩy các sỏi vụn

xuống bàng quang.

+ Không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài tiết nước nước tiểu phía dưới

viên sỏi định tán.

+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim.

20

* Chống chỉ định:

+ Sỏi có đường kính quá lớn.

+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm.

+ Sỏi nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu.

+ Bệnh nhân nữ mang thai.

+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận,

các bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.

+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo.

* Biến chứng:

Có thể gặp là cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi di

chuyển sau tán sỏi.

1.5.4. Phƣơng pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi

1.5.4.1. Lịch sử phẫu thuật nội soitán sỏi niệu quản [35], [41], [52], [53]

- Năm 1912, Hugh H. Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống

soi bàng quang cứng cỡ 9,5 F cho một bệnh nhi bị giãn niệu quản bẩm sinh.

Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng dẫn

truyền ánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưa

ống soi lên niệu quản đoạn trên. Goodman (1977) và Lyon (1978) lập lại ý

tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang cỡ 11 F và chủ động nong niệu

quản trước khi soi. Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf lần đầu tiên

đã cho ra đời ống soi niệu quản cứng có chiều dài 23 cm, cỡ 13 đến 16 F, dựa

trên mô hình của ống soi bàng quang, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cả

nam và nữ. Sau đó năm 1980 phẫu thuật viên niệu khoa Eerique Perez Castro

phối hợp với công ty Karl Storz đã chế ra ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 09 - 11

F, bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

hiện đại như ngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường tiết niệu trên.

21

- Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13 - 16 F, được chế tạo dựa

trên nguyên tắc của ống soi bàng quang, không có kênh thao tác, ống soi thế

hệ thứ hai nhỏ hơn (8,5 - 11 F) có kênh thao tác 3,5 F, thế hệ thứ 3 có kích

thước 6,9 - 7,2 F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sáng

với hai kênh thao tác kích thước lớn (2,1 F hoặc 2,3 F và 3,4 F). Các thế hệ

ống soi thứ ba đều được gọi là ống soi bán cứng (Semirigid) vì ống có khả

năng uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng gì đến chất lượng hình ảnh soi

và có thể có kênh thao tác. Ống có nhiều loại vật kính 0° hoặc 5° hoặc 70°.

Loại 70° thường được dùng để quan sát bể thận và đài dưới, ống soi loại 5°

phổ biến nhất. Từ những năm 80, ống soi niệu quản được cải tiến từng bước

và cho ra đời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 F đến 9,4 F, ống soi bán cứng,

giúp dễ dàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ít tổn thương niệu

quản, bệnh nhân ít đau. Ống soi mềm (Fleable ureteroscope): Kích thước ống

soi thay đổi từ 4,9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8F

đến 11F, chiều dài ống từ 54cm – 70cm. Đa số các ống mềm chỉ có một kênh

thao tác1,5 F đến 4,5 F. Đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 120˚ – 270˚.

- Tán sỏi nội soi có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản, việc

sử dụng máy nội soi ống mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và tăng tỷ

lệ thành công.

- Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệu

quản ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi. Các viên sỏi to hơn và ở cao

hơn có thể được tán dễ dàng. Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khác

nhau lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soi

ngày càng hoàn thiện và phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản.

Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủy điện

lực, siêu âm, laser, xung hơi. Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủy điện lực

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

với một lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu này

22

xẹp lại sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý cần

tránh cho đầu cần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi. Tán sỏi nội soi

bằng siêu âm có xảy ra quá trình biến đổi năng lượng điện thành sóng siêu âm

với tần số 25000 Hz. Cần tán sỏi hoạt động và rung với tần số cao, năng

lượng sinh ra có hiệu quả tán sỏi. Tán sỏi nội soi bằng xung hơi, đầu cần tán

nối trực tiếp với bộ phận điều khiển có chứa viên bi nhỏ bằng kim loại, khi

máy hoạt động, khí nén đẩy viên bi đập vào đầu cần tán với áp lực bằng 3

atmosphere và tần số 12 Hz. Va chạm này sinh ra năng lượng, cho đến khi

năng lượng này vượt quá sức căng bề mặt viên sỏi làm viên sỏi vỡ [77].

1.5.4.2. Chỉ định, chống chỉ định [7], [15], [37]

* Chỉ định tán sỏi nội soi sỏi niệu quản:

- Bệnh nhân với cơn đau quặn thận không đáp ứng với điều trị nội khoa.

- Bế tắc kèm theo giãn đài bể thận và niệu quản trên viên sỏi.

- Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản thất bại, bệnh nhân có chống chỉ định với

phương pháp này.

* Chống chỉ định:

+ Chống chỉ định tuyệt đối:

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị ổn định.

- Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc

chống đông.

- Bệnh nhân có dị tật tiết niệu không đặt được máy.

+ Chống chỉ định tương đối:

- Hẹp niệu đạo.

- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram.

- Hẹp xơ lỗ niệu quản.

- Các phẫu thuật cũ đường tiết niệu.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Các khối u đường tiết niệu.

23

- Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng

chít hẹp sau chấn thương, xạ trị...

Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năng

đặt được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng.

1.5.4.3. Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng laser

Kỹ thuật kích thích sự phát tia xạ laser được tóm tắt như sau: Nguồn

phát xạ laser là một cái que tạo ra năng lượng cao gây dịch chuyển vị trí của

các proton, làm cho các electron trở nên dễ kích thích. Sự kích thích này tạo

ra một nguồn sáng đơn sắc có quang phổ rộng và bước sóng ngắn. Trong y

học nguồn phát laser thường sử dụng có hiệu điện thế 220V (một hoặc ba

pha), cường độ dòng điện 30 - 50 ampere, phát xung theo nhịp. Có nhiều loại

laser được sử dụng trong niệu khoa, mỗi loại có một tính năng khác nhau tùy

thuộc vào bước sóng và nhịp phát xung của nguồn phát. Một số loại được

dùng: Nd: YAG ( bước sóng 1064 nm, công suất 40 - 100W, cường độ dòng

điện 20 - 40 ampere, hiệu điện thế 220V một pha), KTP ( là một dạng của Nd:

YAG, bước sóng 532nm), Argon (bước sóng 488nm hoặc 515 nm), CO2

(bước sóng 10500nm), Alexandrite LASER ( bước sóng 577nm) và Holmium

(bước sóng 2-2,1 micromet)... [29].

Lúc đầu laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục.

Tanahashi (1979) và Pnsel (1980) lần đầu tiên công bố thành công khi sử

dụng dạng nguồn Nd: YAG LASER 70W để phá sỏi bàng quang. Nhược

điểm của loại này là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá

sỏi. Điều này được khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser theo nhịp

dài để các viên sỏi hấp thu hết năng lượng phát ra, làm tăng hiệu quả phá sỏi.

Hiện nay nguồn laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có nhiều

ưu điểm. Loại laser Holmium này phát theo từng xung nhịp, giúp cho viên sỏi

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng máy cao giúp cắt cắt đốt

24

cầm máu nếu phải cắt qua các mô. Mặt khác có thể điều chỉnh được nhịp phát

xung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với tùy từng trường

hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản.

Mục đích của tán sỏi nội soi là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước

dưới 2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ

lệ khá cao tán sỏi nội soi lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ [68].

Đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi: Sau khi rút máy soi vẫn để dây

dẫn đường lại trong niệu quản, và xem xét đặt thông niệu quản. Sau khi đặt

thông niệu quản rút dây dẫn đường ra ngoài và đặt thông bàng quang.

1.5.4.4. Các biến chứng, tai biến của của tán sỏi nội soi

* Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi niêm mạc tổn thương đến lớp cơ.

Biến chứng này xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản

hoặc khi gắp các mảnh sỏi nhỏ [43].

* Thủng niệu quản: Khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức

mỡ quanh niệu quản. Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máy

tán qua những chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phù

nề... [43]

* Đứt niệu quản: Là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3 trên

khi dùng rọ kéo mảnh mảnh sỏi to. Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản

và dẫn lưu thận.

* Hẹp niệu quản: Thường do di chứng của tổn thương cũ của niệu quản

sau tán sỏi như chấn thương niệu quản, niệu quản bị thiếu máu do chèn ép khi

dùng dụng cụ nội soi có đường kính lớn, tổn thương do nhiệt[43] [74].

* Nhiễm trùng tiết niệu: Liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt, thời

gian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thương niệu quản [43].

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

* Chảy máu: Thường do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật [40].

25

1.5.5. Tình hình tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng laser trên thế giới và

Việt Nam

1.5.5.1. Tình hình tán sỏi nôi soi sỏi niệu quản bằng laser trên thế giới

- Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp điều trị sỏi

niệu quản không xâm lấn cũng ngày càng phát triển trong đó có tán sỏi nội soi

bằng laser. Tán sỏi nội soi bằng năng lượng laser được phát minh từ thập niên

80 của thế kỷ XX.

- Tại Canada, năm 1990, Psihramis K.E và cộng sự, phân tích kết quả tán

sỏi nội soi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản, tỷ lệ thành công đạt 74% [72].

Cùng với sự cải tiến về kỹ thuật, trang thiết bị, tỷ lệ thành công của phương pháp

tán sỏi nội soi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản ngày càng thay đổi rõ rệt.

- Nghiên cứu năm 1992 của tác giả người Tây Ban Nha Hofstetter cùng

Alvarez Alarcon-Hofstetter đã chỉ ra rằng tán sỏi nội soi bằng laser là một

phương pháp an toàn với tỉ lệ thành công đạt tới 95% trong điều trị sỏi niệu

quản [59].

- Từ năm 1994-2000, Sun.Y và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của tán sỏi

nội soi bằng xung hơi và tán sỏi nội soi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản.

Trong 285 bệnh nhân có 140 bệnh nhân được điều trị bằng tán sỏi nội soi

bằng laser, tỷ lệ thành công là 95,7% [79].

- Để đánh giá độ an toàn và hiệu quả của năng lượng laser, Jiang, Wu và

cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến hành từ năm 2002 - 2006 tại Bệnh viện

Huashan – Trung Quốc trên 697 bệnh nhân, trong đó có 382 bệnh nhân có sỏi

niệu quản 1/3 dưới, 143 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 giữa và 172 bệnh nhân

sỏi niệu quản 1/3 trên. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sạch sỏi chung là

92,2%, trong đó tỉ lệ sạch sỏi ở bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 dưới là 100%,

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

1/3 giữa là 97,9% và 1/3 trên là 90,3% [63].

26

1.5.5.2. Tình hình tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng laser ở Việt Nam

- Tán sỏi nội soi bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm

cuối thế kỷ XX. Từ đó tới nay, tán sỏi nội soi bằng laser ngày càng phát triển

và có vai trò rất quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản.

- Từ năm 1999 - 2004, tại Bệnh viện Bưu điện Hà Nội, Dương Văn

Trung nghiên cứu tán sỏi nội soi trên 1519 bệnh nhân có sỏi niệu quản, trong

đó có 150 bệnh nhân được tán sỏi bằng laser. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần tán là

96,0%, sau 2 lần tán là 97,3% [42].

- Từ năm 2000 - 2002, tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh,

Lê Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinh đã tiến hành tán sỏi nội soi bằng laser

cho 175 bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 trên cho kết quả sỏi tán thành công

đạt 98,3% [47].

- Tác giả Nguyễn Hoàng Đức từ năm 2006 - 2007, nghiên cứu trên 40

bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn trên được tán sỏi nội soi ngược dòng với

Holmium: YAG laser tại khoa Niệu bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ

Chí Minh, tỷ lệ thành công 95,0%, tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm một tháng sau

phẫu thuật là 92,5% [6].

- Tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, Đoàn Trí Dũng và cộng sự tán

sỏi nội soi cho 90 bệnh nhân sỏi niệu quản từ năm 2006 – 2008 (trong đó có 25

bệnh nhân được điều trị bằng tán laser Holmium), cho thấy tỉ lệ sạch sỏi là

95,5%.

- Theo Lê Kim Lộc và cộng sự, từ 2006 - 2009 tại Bệnh viện Trung ương

Huế, trong 604 trường hợp có sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi ngược dòng

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

có 584 trường hợp được tán bằng laser. Tỷ lệ thành công đến 93,87% [24].

27

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Từ tháng 01/01/2013 đến 30/04/2013.

2.2. ĐỐI TƢỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Với 114 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản và được phẫu

thuật nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại Khoa phẫu thuật tiết

niệu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2013 đến 04/2013.

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản một bên hoặc hai bên có chỉ định phẫu thuật.

- Sỏi niệu quản gây đau nhiều, điều trị nội khoa không đáp ứng.

- Chức năng thận bình thường.

- Suy thận độ 1, độ 2.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suy

tim, điện tâm đồ chưa ổn định.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic...

- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản vào bàng quang.

- Hẹp niệu quản: Không đặt được ống soi lên niệu quản, không tiếp cận

được viên sỏi.

- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sản khoa.

- Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: Ung thư niệu quản, lao

niệu quản.

2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Phương pháp mô tả cắt ngang.

28

2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu

Chọn toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Sử dụng cỡ mẫu không xác xuất

(mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

2.4. NỘI DUNG VÀ CÁC PHƢƠNG TIỆN KĨ THUẬT ÁP DỤNG TRONG

NGHIÊN CỨU

2.4.1. Khám lâm sàng:

Khám lâm sàng từng bệnh nhân và ghi nhận đầy đủ thông tin thu được:

+ Tiền sử nội khoa: Bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh đái tháo đường,

bệnh mạn tính …

+ Tiền sử ngoại khoa: Mổ sỏi niệu quản, bệnh thận tiết niệu, bệnh ngoại

khoa khác …

+ Triệu chứng cơ năng: Phỏng vấn trực tiếp bằng câu hỏi theo bệnh án

mẫu: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, đái máu, đái dắt…

+ Triệu chứng thực thể: Khám trực tiếp bệnh nhân do bác sĩ chuyên khoa

tiết niệu Việt Đức khám: Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, điểm niệu quản,

thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt…

+ Triệu chứng toàn thân: Đánh giá huyết động, hội chứng nhiễm trùng…

2.4.2. Cận lâm sàng

2.4.2.1. Xét nghiệm

* Tất cả 114 bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm tại khoa xét

nghiệm Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức do các bác sĩ chuyên khoa xét nghiệm

tiết niệu thực hiện.

* Bệnh nhân nhịn ăn uống tứ sáng sớm được điều dưỡng khoa ngoại tiết

niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức lấy máu rồi gửi mẫu máu xét nghiệm.

* Xét nghiệm máu:

- Công thức máu.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Sinh hoá máu

29

+ Chức năng gan: AST, ALT, protide máu, albumin máu.

+ Chức năng thận: Ure, creatinin huyết tương, điện giải đồ.

* Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981)

Giai đoạn Creatininmáu (mol/l) Lâm sàng

I 120 - 129 Chưa biểu hiện

II 130 - 299 Thiếu máu, THA

IIIA 300 - 499 Thiếu máu, THA, mệt mỏi

IIIB 500 - 900 Thiếu máu, THA, chán ăn, buồn nôn

IV >900 Thiếu máu, THA, xuất huyết, hôn mê

* Xét nghiệm nước tiểu:

- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số.

+ Đái ra hồng cầu vi thể: 20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+). 50 hồng

cầu/vi trường tương ứng (++), > 300 hồng cầu/vi trường tương ứng (+++).

+ Đái máu đại thể: Đái máu với số lượng nhiều, soi tươi thấy hồng cầu

dày đặc vi trường.

+ Đái ra bạch cầu: 25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+), 50 bạch cầu/vi

trường tương ứng (++), > 500 bạch cầu/vi trường tương ứng (+++).

Trong lâm sàng khi bạch cầu (+++) hoặc (++++) là có nhiễm khuẩn tiết

niệu. Nếu có trụ bạch cầu càng chắc chắn là viêm đường tiết niệu, > 30 bạch

cầu/vi trường (bạch cầu dày đặc vi trường) và có nhiều bạch cầu thoái hoá,

nước tiểu nhìn bằng mắt thường có nhiều vẩn đục [22].

- Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: Tìm vi khuẩn trong nước tiểu và

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

làm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ.

30

2.4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

* Tất cả 114 bệnh nhân nghiên cứu đều được chẩn đoán hình ảnh tại

khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức do các bác sĩ chuyên khoa chẩn

đoán hình ảnh tiết niệu thực hiện.

* Điện tim.

* X- quang ngực thẳng.

* Siêu âm hệ tiết niệu: (máy siêu âm Medison accuvix v10 của Korea và

sonascap s11của China).

- Phân chia mức độ ứ nước thận theo 3 độ [9], [13]:

+ Đài bể thận giãn độ I: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước,

sau > 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài

thận vẫn cong lõm ra ngoài.

+ Đài bể thận giãn độ II: Kích thước trước sau bể thận < 30 mm. Các đài

thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội

tụ vào phía bể thận.

+ Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều

dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các

vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng.

- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dầy của nhu mô thận.

- Siêu âm đo vị trí, số lượng, kích thước chiều dọc, chiều ngang của sỏi,

xác định hình ảnh tăng âm của sỏi niệu quản với bóng cản âm phía sau.

- Siêu âm còn phát hiện ứ mủ thận, và dịch thoát ra ngoài thận trong tắc

niệu quản hoàn toàn cấp tính.

* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị [3]:

- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30-40,

lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối cột sống, tia chụp nhìn rõ

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

bóng hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên.

31

- Đánh giá: Vị trí, số lượng, kích thước, hình thể, mức độ cản quang của

sỏi cũng như sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi các

vị trí khác kèm theo.

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch [3], [17]:

- Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp. Thuốc dùng

Telebrix với liều 1mg/ kg cân nặng. Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60

phút chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu.

- Đánh giá tình trạng giãn nở đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của

thận, độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi hay

không, các dị dạng đường tiết niệu kèm theo.

- Căn cứ vào mức độ ngấm và bài tiết thuốc cản quang, đánh giá kết quả

được chia ra 4 mức độ:

+ Thận ngấm thuốc bình thường: 15-30 phút thuốc ngấm rõ đài bể thận.

+ Giảm chức năng: Thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phút.

+ Chức năng kém: Thuốc bài tiết chậm hơn 45 đến 60 phút.

+ Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phút.

* Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng: Thực hiện khi trên phim hệ tiết

niệu và niệu đồ tĩnh mạch chưa xác định rõ nguyên nhân gây tắc niệu quản.

* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 64 dãy (máy Aquilion 64 tsx 101a/h

toshiba japan): Áp dụng chỉ định với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không

cản quang mà trên siêu âm, X-Quang, UIV không thấy rõ được sỏi niệu quản.

2.5. QUY TRÌNH TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƢỢC DÒNG BẰNG LASER

* Được các phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tiến hành theo quy trình sau:

32

2.5.1. Dụng cụ

- Máy soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F.

Hình 2.1. Máy soi niệu quản

(Nguồn Karl Storz products online) [65].

- Hệ thống nguồn ánh, camera, màn hình của hãng Karl Storz.

Hình 2.2. Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz

tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- Máy và sợi phát laser do Mỹ-Trung sản xuất, bước sóng 2080nm, phát

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

xung thành nhịp 3-10 hz, năng lượng thay đổi từ 500-1800mJ.

33

Hình 2.3: Máy phát laser và dây tán do Mỹ Trung sản xuất,

tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Hình 2.4. Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- Dây dẫn đường.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Thông niệu quản, thông JJ đường kính 6F, 7F.

34

- Rọ lấy sỏi, pince gắp sỏi.

- Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%.

2.5.2. Quy trình tán sỏi

* Chuẩn bị bệnh nhân:

- Trước khi thực hiện tán sỏi bệnh nhân được giải thích rất kỹ về tình

trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản. Bệnh nhân đồng ý chọn

phương pháp tán sỏi nội soi bằng laser holmium.

- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ.

- Kháng sinh dự phòng.

* Vô cảm và tư thế bệnh nhân:

- Gây tê tủy sống.

- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.

- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%.

* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí hòn sỏi:

- Đặt ống soi qua niệu đạo vào bàng quang.

- Tiến hành tìm lỗ niệu quản:

+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang

giãn nở từ từ.

+ Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới

để phát hiện gờ của niệu quản.

+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa

30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên

niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Đưa ống soi vào lỗ niệu quản.

35

Hình 2.5. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường [40]

+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản

vào niệu quản.

+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn,

dùng dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới

hướng dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc.

Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc

dây dẫn nằm bên cạnh ống soi.

+ Lưu ý kiểm tra vị trí của dây dẫn đường trong lúc đưa dây dẫn qua sỏi

vì thao tác này có thể đẩy sỏi lên trên.

+ Một số phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy

vượt qua sỏi ngay, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới

đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi.

+ Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi luôn luôn phải chú ý

lượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và

viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệu

quản hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

dàng hơn.

36

Hình 2.6. Động tác xoay ống soi 180°

(Nguồn: Theo Nguyễn Bửu Triều (2003) [40].

- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản:

+ Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ

niệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó

soi lại niệu quản.

+ Tuyến tiền liệt thuỳ giữa lớn làm che khuất lỗ niệu quản, xoay ống soi

bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thùy giữa sang một bên để thấy được

lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.

+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt

tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống

thông bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản.

+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ

niệu quản.

+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.

37

* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:

- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị

trí sỏi:

+ Niệu quản rộng hay hẹp.

+ Niệu quản gấp khúc hay không.

+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Niêm mạc bình thường, niêm mạc

phù nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản.

- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năng

đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán.

- Luồn sợi quang laser vào kênh làm việc của ống soi. Khi thấy đầu sợi

quang trên màn hình thì bật sang chế độ tán.

- Khi tán, để đầu que tán laser cách sỏi 0,2 - 1mm, hướng điểm sáng laser

vào vị trí sỏi định tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán và vị trí sỏi cần tán.

Nên tán chậm để sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ và tránh sỏi di chuyển. Tán từ

bờ ngoài sỏi tới trung tâm, cho tới khi sỏi được tán vụn hoàn toàn.

- Nếu sỏi chạy lên trên cao hoặc sỏi to trên 3 mm, dùng rọ giữ lấy sỏi,

sau đó tán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết.

- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản,

đánh giá niệu quản có bị tổn thương do tán sỏi gây nên hay không.

* Các tai biến trong tán sỏi nội soi:

- Không đặt được máy vào trong lòng niệu quản.

- Không tìm thấy lỗ niệu quản.

- Lạc đường, gây thủng niệu quản.

- Sỏi chạy lên thận.

- Chảy máu, không tìm thấy lỗ niệu quản, không nhìn thấy sỏi phải chuyển

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

phương pháp khác để điều trị.

38

* Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi:

Đặt ống thông niệu quản cho các trường hợp sau tán sỏi.

- Chỉ định chung:

+ Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đưa ống soi vào tán sỏi.

+ Niêm mạc niệu quản bị tổn thương: Do đặt ống soi, do tán sỏi và do

chính sỏi niệu quản để lâu gây nên.

+ Còn sỏi vụn nhưng tiên lượng có thể di chuyển trong niệu quản dễ dàng.

- Đặt thông JJ sau tán sỏi [23], [66]:

+ Chỉ định tuyệt đối đặt ống thông JJ sau tán có thủng niệu quản.

o Niệu quản quanh vị trí sỏi phù nề nhiều, có tổn thương niêm mạc niệu

+ Chỉ định tương đối đặt ống thông JJ:

o Suy thận cấp do sỏi niệu quản.

o Tổn thương niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: Niêm mạc

quản trong quá trình tán.

niệu quản phù nề dạng polype, sỏi bám dính niệu quản, niệu quản xơ

o Hẹp niệu quản.

o Còn mảnh sỏi niệu quản tương đối to so với đường kính của lòng niệu

hoá tại vị trí sỏi.

o Thời gian tán sỏi lâu, gây tổn thương niệu quản, nguy cơ nhiễm khuẩn

quản.

o Sỏi chạy lên thận trong quá trình tán.

o Nước tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông, biểu

cao.

hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Các yếu tố giúp lựa chọn kích thước ống thông JJ thích hợp:

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

+ Giới tính: Ở nữ nên chọn kích thước ngắn hơn nam.

39

+ Chiều cao bệnh nhân: dưới 155cm nên chọn JJ dài 22 cm, từ 155cm trở

lên đến 190 nên chọn JJ dài 24 cm, trên 190 cm nên dùng JJ dài 26 cm.

- Chiều dài niệu quản đo được trên phim UIV.

+ Các biến chứng liên quan đến đặt ống thông JJ:

+ Triệu chứng kích thích đường tiểu dưới.

+ Đầu dưới ống thông di chuyển ngược vào lòng niệu quản.

+ Đặt JJ lâu ngày tạo sỏi trong lòng ống và bám dính phía ngoài ống.

+ Tắc ống, gãy đứt ống.

+ Nhiễm khuẩn niệu.

- Đặt ống thông niệu đạo: Thường đặt ống thông Foley 16 hoặc 18 Fr.

2.6. THEO DÕI SAU TÁN SỎI NỘI SOI

- Theo dõi sau mổ:

+ Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Cơn đau sau tán sỏi: Do ống thông, do sót sỏi, biến chứng...

+ Nước tiểu: Số lượng, màu sắc.

+ Tình trạng bụng bệnh nhân.

+ Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi, nếu bệnh nhân sốt, xét

nghiệm máu bạch cầu cao cho cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.

- Chụp phim và siêu âm sau tán sỏi nội soi nếu nghi ngờ tổn thương niệu quản.

- Thời gian lưu ống thông niệu quản:

+ Rút ống thông niệu quản: sau tán sỏi từ 2 - 3 ngày.

+ Rút ống thông JJ: sau tán sỏi từ 4 - 6 tuần.

2.7. THỜI GIAN NẰM VIỆN

Tính bằng ngày. Lấy ngày ra viện trừ ngày vào viện cộng một ngày.

2.8. THỜI GIAN TÁN SỎI

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Tính từ lúc bắt đầu đặt máy soi cho đến lúc kết thúc đặt thông niệu quản.

40

2.9. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI

Chúng tôi đánh giá kết quả tán sỏi nội soi là thành công hay thất bại theo

cách phân loại của Vũ Lê Chuyên (2006):

+ Thành công: Sỏi tán hết thành những mảnh < 2mm. Nhóm thành công

chia ra 3 mức độ:

- Kết quả tốt: Tán và lấy hết các mảnh sỏi, không có tai biến, biến chứng.

- Kết quả trung bình: Tán và lấy hết sỏi, nhưng có tai biến mức độ nhẹ

(xước niêm mạc niệu quản, lỗ niệu quản, cháy máu nhẹ).

- Kết quả xấu: Tán hết sỏi, nhưng lấy không hết hoặc có tai biến, tuy

nhiên không phải phối hợp phương pháp khác điều trị và khắc phục được

bằng ống thông niệu quản hoặc ống thông JJ.

+ Thất bại: Không tán được sỏi, phải chuyển phương pháp khác để điều

trị do nhiều nguyên nhân:

- Không đặt được ống soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi.

- Sỏi cứng quá không tán được phải mổ.

- Biến chứng xảy ra trong tán phải mổ.

2.10. KHÁM LẠI

* Hẹn bệnh nhân khám lại sau 01 tháng.

* Nội dung khám lại:

- Khám lâm sàng bệnh nhân: cơ năng, toàn thân, thực thể.

- Khám cận lâm sàng:

+ Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm tự động, sinh hóa máu: ure,

creatinin, điện giải đồ...

+ Siêu âm hệ tiết niệu, chụp X-Quang hệ tiết niệu.

2.11. MỘT SỐ QUY ƢỚC VỀ CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU

2.11.1. Kích thƣớc sỏi

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Đo chiều dài trục lớn nhất của viên sỏi trên siêu âm, tính bằng mm.

41

2.11.2. Tiêu chuẩn sạch sỏi

Khi không còn sỏi trên phim chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị

và siêu âm.

2.12. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP, THỐNG KÊ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Thu thập số liệu tiến cứu từ tháng 01/2013 đến tháng 04/2013

Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử

dụng phần mềm SPSS 18.0

Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỷ lệ phần trăm ( % )

Các chỉ tiêu định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình.

So sánh sự khác biệt bằng test 2 (chi-square test) với các biến định

tính, test t-student với các giá trị trung bình giữa hai nhóm. (Có ý nghĩa thống

kê khi p < 0,05)

2.13. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi

nghiên cứu bất cứ lúc nào.

- Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia

đình người bệnh.

- Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khỏe người bệnh.

- Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ nâng cao chất lượng khám chữa

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

bệnh cho nhân dân.

42

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 01/2013 đến 04/2013, chúng tôi đã tán sỏi nội

soi bằng laser holmium cho 114 bệnh nhân sỏi niệu quản tại Bệnh viện Hữu

nghị Việt Đức, thu được kết quả sau:

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1. Tuổi và giới tính

Tuổi bệnh nhân thấp nhất là 21 tuổi và cao nhất là 75 tuổi, tuổi trung

bình: 45 ± 12,47

Biểu đồ 3.1: Độ tuổi

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Nhận xét: Bệnh nhân tuổi từ 50 - 59 chiếm nhiều nhất với 29,82%.

43

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố giới tính

Nhận xét: Tỉ lệ Nam/Nữ = 1,59.

3.1.2. Tiền sử sỏi tiết niệu

Biểu đồ 3.3: Tiền sử sỏi tiết niệu

Nhận xét: Bệnh nhân không có tiền sử sỏi tiết niệu chiếm 72,80% tổng

số trường hợp. Những trường hợp có tiền sử sỏi niệu quản đã được can thiệp

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

(mổ, TSNS, TSNCT) chiếm 27,2% trong đó chủ yếu là được mổ lấy sỏi.

44

3.1.3. Lý do vào viện

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện

Nhận xét: Có 81 bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau thắt lưng chiếm

71,10%, những bệnh nhân vào viện với biểu hiện của biến chứng của sỏi

(nhiễm trùng đường tiểu, đái máu) chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ < 6,10%.

3.1.4. Xét nghiệm nƣớc tiểu

Bảng 3.1: Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu trong nƣớc tiểu

Dưới (+++) Trên (+++)

Loại tế bào trong nước tiểu n Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) n

Hồng cầu 70 61,4 44 38,6

Bạch cầu 71 62,3 43 37,7

Nhận xét: Có 71 trường hợp có bạch cầu niệu dưới (+++) chiếm 62,3%,

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

có 40 trường hợp có hồng cầu niệu trên (+++) chiếm 38,6%.

45

3.2. CÁC ĐẶC DIỂM VỀ VIÊN SỎI

3.2.1. Kích thƣớc của viên sỏi theo siêu âm

Viên sỏi có kích thước nhỏ nhất là 4 mm, viên sỏi có kích thước lớn nhất là 26

mm, kích thước trung bình là 11,95 ± 4,61 mm.

Biểu đồ 3.5. Kích thước sỏi đo trên siêu âm

Nhận xét: Có 5 trường hợp sỏi kích thước ≤ 5mm chiếm tỷ lệ 4,4% ; có 50

trường hợp sỏi kích từ 6mm đến 10mm chiếm 43,9% ; có 59 trường hợp sỏi kích

thước trên 10mm chiếm 51,8%.

3.2.2. Bề mặt sỏi và tính chất cản quang của sỏi

Bảng 3.2: Bề mặt sỏi niệu quản trên X-Quang

Số lượng n Tỷ lệ ( % ) Sỏi NQ

Xù xì 53 46,5

Nhẵn 61 53,5

Tổng 114 100

Nhận xét: Viên sỏi có bề mặt nhẵn: 61 trường hợp, chiếm tỷ lệ 53,5%.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Viên sỏi có bề mặt xù xì: 53 trường hợp, chiếm tỷ lệ 46,5%.

46

Bảng 3.3: Tính chất cản quang của sỏi niệu quản trên X-Quang

Số lượng n Tỷ lệ ( % ) Sỏi NQ

15 Không cản quang 13,2

99 Cản quang 86,8

114 Tổng 100

Nhận xét: 99 trường hợp sỏi cản quang chiếm 86,8%; 15 trường hợp sỏi

không cản quang chiếm 13,2%.

3.2.3. Phân bố vị trí niệu quản có sỏi (phải, trái)

Biểu đồ 3.6: Phân bố vị trí niệu quản có sỏi

Nhận xét: Sỏi bên trái gặp nhiều nhất với 68 trường hợp chiếm 59,60%,

sỏi bên phải có 38 trường hợp chiếm 33,30% còn sỏi cả hai bên gặp ít nhất

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

với 8 trường hợp chiếm 7,10%

47

3.2.4. Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác

Bảng 3.4: Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác

Số lượng n % Sỏi NQ

Sỏi NQ đơn thuần 59 51,8

Sỏi NQ kèm sỏi thận cùng bên 27 23,7

Sỏi niệu quản kèm sỏi thận khác bên 28 24,6

Tổng 114 100

Nhận xét: Có 59 bệnh nhân có sỏi niệu quản đơn thuần (51,8%), số còn

lại có sỏi niệu quản kết hợp với sỏi thận cùng bên hay khác bên.

3.3. ĐẶC ĐIỂM THẬN VÀ NIỆU QUẢN TRÊN SIÊU ÂM

3.3.1. Tình trạng niệu quản phía trên viên sỏi niệu quản

Bảng 3.5. Giãn niệu quản trên siêu âm

Số lượng n Tỷ lệ ( % ) Tình trạng NQ

Có giãn 75 65,8

Không giãn 39 34,2

Tổng 114 100

Nhận xét:

- Có 75 trường hợp có giãn niệu quản trên siêu âm, chiếm tỷ lệ 65,8 %.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Có 39 trường hợp không giãn niệu quản trên siêu âm chiếm 34,2 %.

48

3.3.2. Mức độ ứ nƣớc thận trên siêu âm

Biểu đồ 3.7: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm

Nhận xét:

- Số trường hợp thận không ứ nước là 77 chiếm 67,5%.

- Số trường hợp có thận ứ nước độ 1 là 16 chiếm 14%.

- Số trường hợp có thận ứ nước độ 2 là 18 chiếm 15,8%.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Số trường hợp có thận ứ nước độ 3 là 3 chiếm 2,6%.

49

3.4. CHỨC NĂNG THẬN

Tất cả trường hợp được làm xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng

thận, chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp UIV.

3.4.1. Kết quả đánh giá mức độ suy thận

Biểu đồ 3.8: Mức độ suy thận

Nhận xét: Số trường hợp không suy thận chiếm 75,4%, những trường

hợp suy thận độ 1, 2 chiếm 23,7%, suy thận nặng độ 3 chỉ có 1 trường hợp,

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

chiếm 0.9%.

50

3.4.2. Kết quả chụp cắt lớp vi tính và UIV

Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán rất chính xác kích thước, vị trí, số

lượng sỏi niệu quản. Đặc biệt là sỏi nhỏ. Chụp UIV giúp đánh giá chức năng

thận đang ở tình trạng nào.

Bảng 3.6: Kết quả chụp CLVT và UIV

Số lượng n Tỷ lệ (%) Chụp

21 UIV 18,4

114 CLVT 100

Nhận xét: Có 21 trường hợp được chụp UIV (18,4%), có 114 trường hợp

được chụp CLVT (100 %).

Bảng 3.7: Mức độ ngấm thuốc thận trên phim chụp UIV

Số lượng n Tỷ lệ (%) Ngấm thuốc

8 Ngấm thuốc chậm 38,1

13 Ngấm thuốc tốt 61,9

21 Tổng 100

Nhận xét: Có 13 trường hợp thận ngấm thuốc tốt chiếm 61,9%, có 8

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

trường hợp thận ngấm thuộc chậm chiếm 38,1%.

51

3.5. KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI

3.5.1. Khả năng tiếp cận viên sỏi

Bảng 3.8: Khả năng tiếp cận viên sỏi niệu quản

Trường hợp n Tỷ lệ (%) Tiếp cận sỏi

Không tiếp cận được sỏi 0 0

Tiếp cận được viên sỏi 114 100

Tổng 114 100

Nhận xét: 114 trường hợp tiếp cận được viên sỏi trong tán sỏi nội soi (100%)

3.5.2. Đặc điểm niêm mạc niệu quản ở vị trí viên sỏi

Đặc điểm niêm mạc niệu quản ở vị trí viên sỏi liên quan trực tiếp tới quá

trình tán sỏi nội soi.

Biểu đồ 3.9: Đặc điểm niêm mạc niệu quản vị trí viên sỏi

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Nhận xét: Phản ứng của niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi (phù nề, phì

52

đại dạng polyp) gặp khoảng 35 số trường hợp chiếm 30,7%.

3.5.3. Số lƣợng viên sỏi niệu quản đƣợc tán sỏi nội soi

Biểu đồ 3.10: Số lượng viên sỏi

Nhận xét:

- Niệu quản có 1 viên sỏi: 85 trường hợp, chiếm tỷ lệ 74,6%.

- Niệu quản có 2 viên sỏi: 21 trường hợp, chiếm tỷ lệ 18,4%.

- Niệu quản có 3 viên sỏi: 6 trường hợp, chiếm tỷ lệ 5,3%.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- Niệu quản có 4 viên sỏi: 2 trường hợp, chiếm tỷ lệ 1,7%.

53

3.5.4. Xử lý sau tán sỏi nội soi

Sau tán sỏi nội soi, tùy theo tình trạng tổn thương niêm mạc niệu quản,

phẫu thuật viên quyết định đặt ống thông niệu quản.

Bảng 3.9: Đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi

Trường hợp n Tỷ lệ (%) Đặt thông NQ

Không đặt thông NQ 0 0

Đặt thông NQ 114 100

Tổng 114 100

Nhận xét:

Tất cả 100% trường hợp sau mổ được đặt thông niệu quản.

3.5.5. Thời gian tán sỏi

Thời gian tán sỏi trung bình là 17,97± 6,75 phút (5 phút - 38 phút)

Bảng 3.10: Thời gian tán sỏi

n Thời gian Tỷ lệ (%)

13 ≤ 10 11,4

95 11-30 83,3

6 ≥31 5,3

114 Tổng 100

Nhận xét: Có 95 trường hợp có thời gian tán sỏi trong khoảng từ 11 phút

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

đến 30 phút (83,3%)

54

3.5.6. Tai biến trong tán sỏi

Bảng 3.11: Tai biến trong tán sỏi

n Tai biến Tỷ lệ (%)

0 Tổn thương niêm mạc 0

0 Thủng niệu quản 0

0 Chảy máu 0

0 Sỏi chạy lên thận 0

Nhận xét: Không có trường hợp nào có tai biến tổn thương niêm mạc,

thủng niêm mạc, chảy máu hay sỏi chạy lên thận.

3.6. DIỄN BIẾN SAU TÁN SỎI NỘI SOI

3.6.1. Biến chứng sau tán sỏi nội soi

Bảng 3.12: Biến chứng sau tán sỏi nội soi

Biến chứng n Tỷ lệ(%)

Không biến chứng 98 86

Đau quặn thận 13 11,4

Sốt 3 2,6

Chảy máu nhiều 0 0

Tổng 114 100

Nhận xét: - Các trường hợp sau tán sỏi nội soi có đái máu thường hết

sau 2 ngày. Không trường hợp nào chảy máu cần truyền máu.

- Có 3 trường hợp sốt sau tán sỏi nội soi chiếm 2,6%.

- Có 13 trường hợp đau quặn thận sau tán sỏi nội soi (11,4 %), các

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

trường hợp này sau vài ngày điều trị giảm hoặc không còn triệu chứng.

55

3.6.2. Thời gian nằm viện

Bảng 3.13: Thời gian nằm viện

Nằm viện Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Thời gian

1 11 2,77 ± 1,71 Ngày

Nhận xét:

- Thời gian nằm viện ngắn nhất là 1 ngày.

- Thời gian nằm viện dài nhất là 11 ngày.

- Thời gian nằm viện trung bình: 2,77 ± 1,71 ngày.

3.7. KẾT QUẢ KHÁM LẠI

3.7.1. Tỷ lệ sạch sỏi trên X-Quang và siêu âm

Sau 1 tháng có 94 bệnh nhân đến khám lại trên tổng số 114 bệnh nhân tán

sỏi nội soi.

Bảng 3.14: Tỷ lệ sạch sỏi niệu quản trên X-Quang và siêu âm

Trường hợp n Tỷ lệ (%) Sỏi NQ

Còn sỏi NQ 0 0

Hết sỏi NQ 94 100

Tổng 94 100

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Nhận xét: Có 94 trường hợp sạch sỏi trên X-Quang và siêu âm.

56

3.7.2. Siêu âm kiểm tra mức độ ứ nƣớc thận sau tán sỏi nội soi

Biểu đồ 3.11: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm sau tán sỏi nội soi (n = 94)

Nhận xét: Có 82 trường hợp thận không còn ứ nước chiếm 71,9%. Thận

ứ nước độ 1 và ứ nước độ 2 có 12 trường hợp chiếm 10,6%, không còn trường

hợp nào thận ứ nước độ 3.

Bảng 3.15. Mức độ ứ nƣớc thận trƣớc và sau tán sỏi (n=114)

Trước mổ Sau mổ Độ ứ nước % n % n

67,5 Không ứ nước 77 71,9 82

14 Độ 1 16 5,3 6

15,8 Độ 2 18 5,3 6

2,6 Độ 3 3 0 0

Nhận xét: Tình trạng ứ nước thận trước và sau mổ thấy: Trong 3 bệnh

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

nhân ứ nước độ 3 trước mổ, 1 trường hợp chỉ còn ứ nước độ 2, 2 trường hợp còn

57

ứ nước độ 1 sau mổ. Trong 18 bệnh nhân ứ nước độ 2 trước mổ, 15 trường hợp

hết ứ nước và 3 trường hợp còn lại còn ứ nước độ 1 sau mổ.

Biểu đồ 3.12: Giảm độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi (n=37)

Nhận xét: Khi xem xét 37 bệnh nhân trước mổ có tình trạng ứ nước

thận để đánh giá giảm độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi thấy: 33/37 trường

hợp (89,19%) giảm hoặc hết tình trạng ứ nước thận sau tán sỏi nội soi, trong

đó hết tình trạng ứ nước thận gặp 25/37 trường hợp (67,57%) (18 trường hợp

trước mổ ứ nước độ 2 ; 16 trường hợp trước mổ ứ nước độ 1; chỉ có 3 trường

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

hợp ứ nước độ 3). Có 4 trường hợp không thay đổi độ ứ nước chiếm 10,48%.

58

3.7.3. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi

Bảng 3.16: Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi

Thành công Kết quả Thất bại Tốt Trung bình Xấu

Bệnh nhân 114 0 0 0

Tỷ lệ(%) 100 0 0 0

Nhận xét: Tất cả 114 trường hợp tán sỏi thành công và đều đạt kết quả

tốt. Không có trường hợp nào phải chuyển phương pháp khác để điều trị do

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tai biến tán sỏi.

59

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

4.1.1. Tuổi

- Qua nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, bệnh nhân có tuổi thấp nhất

là 21 tuổi và cao nhất là 75 tuổi, trung bình 45 ± 12,45 tuổi, cũng tương đồng

với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.

- Theo tác giả Dương Văn Trung và cộng sự độ tuổi mắc bệnh là 44,25

[42]. Độ tuổi trung bình của Nguyễn Minh Quang là 46 ± 14 [29]. Độ tuổi

trung bình của bệnh nhân sỏi niệu quản theo nghiên cứu của Y.Iiker và cộng

sự là 49,4 tuổi [62].

- Số bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 đến 60 tuổi của nghiên cứu này chiếm

101 trường hợp tỷ lệ 88,6%. Điều này cho thấy bệnh sỏi niệu quản thường

gặp ở tuổi lao động.

4.1.2. Giới tính

Theo y văn, sỏi tiết niệu thường gặp ở nam nhiều hơn ở nữ giới [34].

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì ghi nhận 70 bệnh nhân là nam chiếm

61,4%; 44 bệnh nhân là nữ chiếm 38,6%, tỷ lệ nữ/nam là 1:1,59. Kết quả

nghiên cứu này của chúng tôi tương đồng với Y.Iiker và cộng sự [62].

4.1.3. Tiền sử mắc bệnh

- Nghiên cứu ghi nhận có 31 trường hợp có tiền sử sỏi tiết niệu (27,2%).

Trong đó số bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi tiết niệu có 14/31 bệnh nhân, chiếm

12,3%, tiếp đến có 9/31 bệnh nhân có tiền sử tán sỏi nội soi sỏi niệu quản

chiếm 7,9% và thấp nhất là có 5/31 bệnh nhân có tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể

chiếm 4,4%. Tất cả các trường hợp có tiền sử tán sỏi nội soi hoặc tán sỏi

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

ngoài cơ thể đều là can thiệp cùng bên với bên có sỏi cần can thiệp đợt này.

60

Như vậy sỏi niệu quản lần này có thể do tái phát sỏi hay do sót sỏi của lần can

thiệp trước. Điều này càng cho thấy ưu điểm của tán sỏi nội soi là ít xâm lấn,

nhất là trên các bệnh nhân được phẫu thuật nhiều lần.

- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp có tiền sử tán sỏi

ngoài cơ thể sỏi thận cùng bên. Tán sỏi ngoài cơ thể tán sỏi thận thành các

mảnh soi nhỏ hơn, các mảnh sỏi có đường kính nhỏ có thể ra ngoài theo dòng

nước tiểu, còn các mảnh lớn không ra ngoài được dừng lại có thể thành chuỗi

gây sỏi niệu quản. Tán sỏi nội soi là phương tiện rất tốt trong điều trị sỏi niệu

quản sau tán sỏi ngoài cơ thể.

4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Theo nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng đau

thắt lưng (81 trường hợp) chiếm 71,1%, 55 bệnh nhân có triệu chứng tiểu dắt

chiếm 48,2%, 17 bệnh nhân có triệu chứng tiểu máu chiếm 14,9%, 6 bệnh

nhân có triệu chứng sốt chiếm 5,3%, 7 trường hợp có hội chứng nhiễm trùng

chiếm 7,1%. Đau thắt lưng là một triệu chứng thường gặp của sỏi niệu quản.

Triệu chứng này cho thấy sỏi niệu quản gây tắc nghẽn và ảnh hưởng nhanh

đến thận.

Theo nghiên cứu của Vũ Hồng Thịnh và cộng sự, 100% bệnh nhân nhập

viện vì đau hông lưng [36].

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Tất cả bệnh nhân đều được chụp X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị,

siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp UIV.

4.2.2.1. Đặc điểm viên sỏi

X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Giúp đánh giá kích thước, vị trí, số

lượng và tính chất viên sỏi. Siêu âm giúp đánh giá kích thước, vị trí viên sỏi.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Vị trí: Có 38 trường hợp bên phải (33,3%), 68 trường hợp bên trái

61

(59,6%). Nghiên cứu này cũng tương đồng với Nguyễn Minh Quang, Vũ

Hồng Thịnh và cộng sự, Y.Iiker và cộng sự [29], [36], [62].

Tính chất cản quang:

Nghiên cứu ghi nhận có 99/114 trường hợp sỏi cản quang (86,8%), còn

lại 15/114 trường hợp sỏi không cản quang (13,2%). Kết quả này cũng tương

đồng với Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh ghi nhận trong y văn khoảng 90%

sỏi tiết niệu cản quang và khoảng 10% sỏi tiết niệu không cản quang [3], [38].

Kích thước viên sỏi:

Chúng tôi đo kích thước viên sỏi bằng cách lấy kích thước lớn nhất của

viên sỏi trên siêu âm, nghiên cứu ghi nhận, kích thước viên sỏi trung bình là

11,95 ± 4,61 mm, sỏi có kích thước nhỏ nhất là 4 mm, lớn nhất là 26mm.

Nguyễn Minh Quang (2003) tán sỏi nội soi cho sỏi có kích thước 5 – 12

mm [29], Nguyễn Quang và Nguyễn Vũ Khải Ca (2004) tán sỏi nội soi sỏi có

kích thước trung bình 12,1 mm [27], Ma Ngọc Ba (2011), tán sỏi nội soi cho

sỏi ≤ 15 mm [4].

Nhờ sự phát triển của thiết bị nội soi, ống soi cứng, bán cứng và nguồn

năng lượng phong phú đặc biệt áp dụng năng lượng laser vào niệu khoa, cũng

như kinh nghiệm của phẫu thuật viên được nâng lên, các chỉ định đối với kích

thước sỏi niệu quản ngày càng được mở rộng.

Theo nghiên cứu của Lingeman và cộng sự thì kích thước viên sỏi ảnh

hưởng rất nhiều đến khả năng di chuyển của nó trong niệu quản. Năm 1997,

theo dõi 520 bệnh nhân sỏi niệu quản đưa ra kết quả [68]:

Kích thước viên sỏi nhỏ hơn 4 mm thì khả năng tự ra ngoài 80%.

Kích thước viên sỏi từ 4 mm đến 6 mm thì khả năng tự ra ngoài là 59%.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Kích thước viên sỏi trên 6 mm thì khả năng ra ngoài là 21%.

62

Chỉ có 4,8% bệnh nhân có sỏi kích thước dưới 2 mm cần phải can thiệp

bằng các biện pháp điều trị xâm lấn so với 50% cần phải can thiệp khi sỏi

niệu quản có kích thước từ 4 mm đến 6 mm.

Tuy nhiên khả năng di chuyển của viên sỏi không phụ thuộc hoàn toàn

vào kích thước viên sỏi, có những viên sỏi kích thước 1 - 2 mm vẫn không thể

di chuyển từ niệu quản vào bàng quang [77]. Theo nghiên cứu của chúng tôi

kích thước sỏi ≤ 10 mm chiếm 48,2%. Như vậy khả năng gây tắc của viên sỏi

không phụ thuộc hoàn toàn vào kích thước sỏi mà còn phụ thuộc vào bề mặt

xù xì gai góc của hòn sỏi.

Bề mặt sỏi:

Chúng tôi đánh giá bề mặt sỏi dựa trên X-Quang hệ tiết niệu không

chuẩn bị. Nghiên cứu cho thấy 99 trường thấy sỏi cản quang trên phim hệ tiết

niệu không chuẩn bị, trong đó có 61 trường hợp (53,5%) có bề mặt nhẵn

và 53 trường hợp (46,5%) có bề mặt xù xì. Kết quả này khác với Đỗ Lệnh

Hùng và Nguyễn Minh Quang khi nghiên cứu 50 trường hợp sỏi thể khảm có 15

trường hợp (30%) bề mặt nhẵn và 35 trường hợp (70%) có bề mặt xù xì [14].

4.2.2.2. Đặc điểm thận và niệu quản trên siêu âm.

Tất cả bệnh nhân chúng tôi đều được siêu âm. Nghiên cứu cho thấy

có 65,8% có giãn niệu quản và 34,2% không có giãn niệu quản trên siêu âm,

có 14% trường hợp có thận ứ nước độ 1, có 15,8% trường hợp ứ nước độ 2,

có 2,6% thận ứ nước độ 3 và 67,5% trường hợp không ứ nước. Kết quả này

chứng tỏ nhu động của đường tiết niệu trên viên sỏi đã giảm đáng kể, niệu

quản ở giai đoạn mất bù, thành niệu quản giãn, lớp cơ niệu quản kém.

Theo Lingeman JE cho rằng sự nguy hiểm của bế tắc niệu quản là bản

chất im lặng của nó [68], bế tắc kéo dài không gây triệu chứng làm cho bệnh

nhân đến khám ở giai đoạn muộn, ở giai đoạn này thì đài bể thận và niệu quản

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

giãn nở dẫn đến thận ứ nước dần dần mất chức năng.

63

Đánh giá mức độ ứ nước của thận, đánh giá mức độ gây tắc nghẽn của

sỏi niệu quản đối với đường tiết niệu trên, thời gian mắc bệnh. Qua đó tiên

lượng chức năng thận và niệu quản sau tán sỏi cũng như tình trạnh niệu quản

tại vị trí có sỏi.

Siêu âm có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán sỏi tiết niệu đặc biệt sỏi niệu

quản. Trường hợp sỏi không cản quang, không thấy trên X-Quang hệ tiết niệu

không chuẩn bị nhưng vẫn có thể thấy trên siêu âm, các trường hợp suy thận

không chụp UIV hay cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang thì siêu âm vẫn

đánh giá được hệ tiết niệu, vị trí kích thước và độ cản âm của sỏi niệu quản.

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% các trường hợp được siêu âm, đều

đánh giá được kích thước và vị trí sỏi niệu quản.

4.2.2.3. Chức năng thận trên cắt lớp vi tính và UIV

Trong nghiên cứu có 21 trường hợp được chụp UIV (18,4%) và 114

trường hợp được chụp cắt lớp vi tính (100%), trong đó có 18,4% trường hợp

vừa được chụp UIV và cắt lớp vi tính. Kết quả chụp UIV 21 trường hợp cho thấy

có 61,9% trường hợp thận ngấm thuốc tốt và 38,1% thận ngấm thuốc chậm.

Đối với các trường hợp bệnh nhân đến viện trong bệnh cảnh suy thận,

urê máu cao, vô niệu thì ngoài việc chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm

thì định hướng chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang có dựng hình

cho các hình ảnh về sỏi niệu quản, vị trí và mức độ ảnh hưởng của nó lên thận.

Các trường hợp sỏi niệu quản không cản quang hoặc sỏi nhỏ, sỏi sát cột

sống, không phát hiện trên X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị thì chỉ định

chụp cắt lớp vi tính là rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị.

Chụp cắt lớp vi tính đặc biệt chụp 64 dãy có dựng hình có giá trị cao

trong chẩn đoán sỏi niệu quản, mức độ ảnh hưởng của sỏi lên niệu quản và

thận. Tuy nhiên đây là phương tiện chẩn đoán tốn kém nên chỉ định khi các

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

phương pháp khác không rõ.

64

4.3. KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI

4.3.1. Vô cảm

Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều được gây tê tủy sống trước tán sỏi.

Phương pháp vô cảm này có ưu điểm đơn giản, ít ảnh hưởng toàn thân, rất

phù hợp với sỏi niệu quản.

4.3.2. Đặc điểm niệu quản vị trí viên sỏi

Trong lúc soi niệu quản, chúng tôi quan sát đánh giá niêm mạc niệu quản

tại vị trí viên sỏi. Kết quả cho thấy đa phần niêm mạc niệu quản bình thường,

chiếm 69,3%. Có 30,7% niêm mạc niệu quản bị thương tổn dạng phù nề và

polyp. Các thương tổn này che phủ một phần hay hoàn toàn viên sỏi gây khó

khăn cho thao tác tán sỏi. Dựa vào phân loại của Tamaguchi K, nghiên cứu

ghi nhận:

Tổn thương niêm mạc niệu quản phù nề dạng bán cầu (edematous

hemispheric lesion): 28 trường hợp, chiếm 24,6%. Thương tổn lại này thường

che phủ một phần viên sỏi, niêm mạc phủ bám lên bề mặt và các rãnh của

viên sỏi. Cũng theo Gurbuz ZG và cộng sự nhận thấy sỏi niệu quản thể khảm

có hiện tượng phù nề hình bán cầu trên và dưới viên sỏi, phù nề làm gây hẹp

lòng niệu quản, làm cho tán sỏi nội soi gặp nhiều khó khăn [57].

Tổn thương niêm mạc niệu quản phì đại dạng polyp (polyppoid): Có 7

trường hợp chiếm 6,1%. Có thể có một hay nhiều polyp, chiều dài thay đổi,

gây cản trở cho quá trình tiếp cận viên sỏi. Các polyp này che phủ một phần

hay hoàn toàn viên sỏi làm cho không thể quan sát được viên sỏi trong tán sỏi

nội soi, gây khó khăn và dễ có tai biến trong quá trình tán sỏi nội soi. Các

polyp này được hình thành do quá trình viên sỏi kích thích niêm mạc niệu

quản, gây viêm mạn tính dẫn đến tăng sinh và phì đại niêm mạc [78].

Tổn thương niêm mạc niệu quản là một yếu tố ảnh hưởng đến khả năng

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

tán sỏi nội soi. Do vậy các nghiên cứu về tán sỏi nội soi đều đề cập đến tổn

65

thương này. Theo Nguyễn Quang và cộng sự trong nghiên cứu điều trị sỏi

niệu quản tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức có 52 trường hợp có tổn thương

polyp trong tán sỏi nội soi, làm cho việc tiếp cận hòn sỏi khó khăn, phải lách

qua chỗ phù nề mới đến được sỏi và nhiều khi việc cố lách qua chỗ phù nề

gây xuất huyết hoặc làm khó khăn cho thủ thuật [28]. Theo Dương Văn Trung

và cộng sự trong nghiên cứu 1519 bệnh nhân tại Bệnh viện Bưu điện I được

tán sỏi nội soi có 20% sỏi niệu quản có tổn thương niêm mạc dạng polyp, đây

là các sỏi lâu ngày gây viêm nhiễm và niêm mạc niệu quản gây tăng sinh phì

đại, polyp che lấp viên sỏi gây cản chở việc tiếp cận viên sỏi [42].

Khi tán sỏi bằng xung hơi thì các tổn thương niêm mạc dạng polyp thực

sự là một trở ngại lớn. Nhiều khi phải chuyển mổ mở vì polyp che lấp sỏi, làm

đầu tán không thể tiếp xúc được sỏi. Nhưng với tán sỏi bằng laser holmium

thì năng lượng laser có thể cắt polyp này bộc lộ rõ viên sỏi.

Theo nghiên cứu của chúng tôi có 35 trường hợp niêm mạc phù nề hoặc

polyp (30,7%). Các viên sỏi có bề mặt xù xì thì dễ tán hơn các viên sỏi có bề

mặt nhẵn và các trường hợp sỏi bị che khuất thì khó tán hơn các trường hợp

sỏi không bị che khuất. Nhờ thấy viên sỏi mà chúng tôi có thể định hướng

trục niệu quản phía trên, đặt đầu dây tán chính xác lên sỏi, giúp hạn chế các

tai biến có thể xảy ra trong tán do không quan sát được.

4.3.3. Kỹ thuật tán sỏi nội soi

Kỹ thuật đặt ống soi vào niệu quản

Đặt ống soi vào niệu quản là bước khó khăn và quan trọng nhất [42].

Nguyên nhân đặt ống soi vào niệu quản thất bại là do niệu quản không đủ

rộng so với ống soi hoặc do niệu quản gấp khúc [43].

Đặt ống soi vào niệu quản nên sử dụng qua một dây dẫn vì nó giúp cho

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

quá trình vào niệu quản được an toàn và thuận lợi [42].

66

Kết quả đặt ống soi còn phụ thuộc vào vị trí và giới tính bệnh nhân. Bệnh

nhân nữ giới thì soi dễ hơn bệnh nhân nam giới. Sỏi vị trí thấp dễ tiếp cận hơn

sỏi vị trí cao.

Một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đặt ống soi là hình dạng và hướng của

lỗ niệu quản. Những trường hợp lỗ niệu quản gờ lên như một nụ và hường về

phía cổ bàng quang sẽ thuận lợi hơn, những trường hợp lỗ niệu quản thấp và

quay vào trong lòng bàng quang sẽ khó khăn hơn.

Kỹ thuật tán sỏi nội soi trong các trường hợp đặt máy và tiếp cận dễ với

sỏi: Tìm lỗ niệu quản và đặt máy soi, đặt dây dẫn đường. Tiếp theo chúng tôi

dùng đầu tán laser tán vụn sỏi.

Kỹ thuật tán sỏi nội soi trong các trường hợp sỏi bám dính vào niệu quản

hoặc có polyp: Chúng tôi tìm lỗ niệu quản, tiếp cận viên sỏi, tán trực tiếp, nếu

có polyp sẽ cắt polyp bằng đầu tán laser.

Huffman JL và Bagley mô tả kỹ thuật tán sỏi nội soi các trường hợp này

là tán tại chỗ không cần làm bong sỏi ra khỏi thành niệu quản, khi tán sỏi vỡ

một phần và có sự thông thương niệu quản giữa trên và dưới viên sỏi thì đẩy

dây dẫn đường qua viên sỏi giúp định hướng trong thao tác tán sỏi.

Nguồn năng lượng laser có ưu điểm là có thể đốt teo hoặc cắt các tổn

thương polyp, giúp quan sát được viên sỏi, hạn chế được các tai biến mà

nguồn năng lượng xung hơi không có được [54]. Trong các trường hợp thấy

các polyp che khuất sỏi, chúng tôi dùng năng lượng laser cắt polyp làm lộ bề

mặt sỏi, sau đó tán vỡ thành bên viên sỏi tạo ra sự thông thương niệu quản

trên và dưới niệu quản giúp cho bơm nước nhẹ nhàng hơn, sỏi vụn thoát ra

ngoài dễ hơn. Đồng thời qua kênh này có thể đặt dây dẫn đường vượt qua

viên sỏi giúp định vị trong thao tác, cố định viên sỏi và làm thẳng niệu quản.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Sỏi được tán vụn có thể tự ra hoặc lấy bằng pince hoặc dormia.

67

Đặt ống thông niệu quản sau tán:

Vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau về đặt ống thông niệu quản sau tán.

Một số tác giả nêu lên những bất lợi của việc đặt ống thông như gây khó chịu,

theo Hollenbeck (2001) thời gian tán sỏi ngắn, không tổn thương niêm mạc

thì không cần thiết đặt thông niệu quản [60]. Cũng có quan điểm đặt ống

thông niệu quản là thường quy là vì sau tán thành niệu quản bị tổn thương do

viên sỏi để lâu hay do tổn thương trong tán sỏi, đặt ống thông niệu quản giúp

giảm tỷ lệ hẹp niệu quản, giảm ứ nước thận, giảm đau [43]. Theo quan điểm

chúng tôi niệu quản bị thương tổn các mức độ khác nhau do sỏi hoặc do quá

trình tán sỏi, còn sỏi vụn sau tán hoặc sỏi còn sỏi thận kèm theo, việc đặt ống

thông niệu quản là cần thiết giúp lưu thông niệu quản, giúp vụn sỏi ra ngoài

theo dòng nước tiểu và phục hồi thương tổn niệu quản, cũng như có biện pháp

điều trị phối hợp như tán sỏi ngoài cơ thể đối với các trường hợp còn sỏi thận

phía trên.

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân sau tán sỏi được đặt

ống thông JJ và ống thông niệu quản. Theo Nguyễn Minh Quang (2003) thì tỷ

lệ đặt ống thông JJ là 8% và ống thông niệu quản là 92% [29].

4.3.4. Thời gian tán sỏi

Nghiên cứu ghi nhận thời gian tán sỏi nhanh nhất là 5 phút, dài nhất là 38

phút, thời gian tán sỏi trung bình là 17,97 ± 6,75 phút. Trường hợp có thời

gian 38 phút do có nhiều viên sỏi kích thước từ 5mm đến 10mm tập chung

thành chuỗi tại niệu quản 1/3 dưới. Thời gian tán của chúng tôi có nhanh hơn

so với nghiên cứu của Vũ Hồng Thịnh và cộng sự (2005) [36], cũng nghiên

cứu về tán sỏi niệu quản dưới nhưng nguồn năng lượng bằng xung hơi. Kết

quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Minh Quang

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

và cộng sự (2003) [30].

68

Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Quang ghi nhận rằng thời gian tán

sỏi bằng laser nhanh hơn thời gian tán sỏi bằng xung hơi [29]. Trong tán sỏi

bằng xung hơi, hòn sỏi vỡ ra thành các mảnh to, phải lấy ra bằng rọ nên mất

nhiều thời gian hơn, hơn nữa những trường hợp sỏi quá rắn, năng lượng xung

hơi không thể phá được sỏi, phải mất nhiều thời gian, còn tán sỏi laser sỏi

thường vỡ ra thành bụi sỏi và chảy xuống bàng quang theo dòng nước tưới rửa.

Theo nghiên cứu của Murat Binbay và cộng (2011) cho thấy thời gian tán

sỏi niệu quản bằng khí nén trung bình là 48 ± 12,4 phút và thời gian tán sỏi bằng

laser là 30 ± 9,2 phút, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với ( p < 0,001 ) [70].

Thời gian tán sỏi phụ thuộc vào kích thước viên sỏi, độ cứng của sỏi, số

lượng viên sỏi và cách viên sỏi viên sỏi vỡ ra. Nguồn năng lượng laser có thể

phá được mọi loại sỏi với bản chất khác nhau, giúp sỏi vỡ thành bụi sỏi và

thoát nhanh hơn theo dòng nước tưới rửa và dòng nước tiểu.

4.3.5. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi

Chúng tôi đánh giá phẫu thuật thành công khi tán sỏi vỡ vụn, được lấy ra

hoàn toàn hay chỉ còn những mảnh sỏi nhỏ, có thể tự ra được. Nghiên cứu ghi

nhận tỷ lệ thành công là 100% và cho kết quả tốt, không có trường hợp nào

thất bại phải chuyển phương pháp điều trị khác.

Bảng 4.1. So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác

Tác giả Năm Bệnh nhân Thành công (%) Thất bại (%)

Dương Văn Trung 2004 150 96 4

Nguyễn Minh Quang 2003 210 98 2

Vũ Hồng Thịnh 2005 150 96,76 3,24

H.Jang và Z.Wu 2007 387 100 0

Ma Ngọc Ba 2011 49 97,43 2,57

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Nguyễn Huy Hoàng 2013 114 100 0

69

Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của H.Jiang và Z.Wu

(2007) khi nghiên cứu 697 bệnh nhân có sỏi niệu quản được tán sỏi bằng laser

trong đó có 387 bệnh nhân sỏi niệu quản dưới có tỷ lệ thành công là 100%

[63]. Nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Dương Văn Trung (2004) khi

nghiên cứu 1519 bệnh nhân trong đó có sỏi niệu quản, trong đó có 150 bệnh

được tán sỏi bằng laser, tỷ lệ thành công là 96% [42], Nguyễn Minh Quang tỷ

lệ thành công là 98% [29]. Vũ Hồng Thịnh và cộng sự (2005), khi nghiên cứu

150 trường hợp có sỏi niệu quản dưới được bằng xung hơi có tỷ lệ thành công

là 96,67% [36], Ma Ngọc Ba (2011), khi tán sỏi nội soi bằng xung hơi cho 49

trường hợp sỏi niệu quản 1/3 dưới thì tỷ lệ thành công là 97,43% [4].

Sỏi dễ vỡ hay không phụ thuộc chủ yếu vào thành phần tinh thể và kết

cấu của các tinh thể cấu tạo nên viên sỏi, đồng thời cũng phụ thuộc vào

phương tiện để tán sỏi [61].

Tán sỏi xung hơi là hơi đi qua một hệ thống bình nén khí, dẫn truyền đến

một bằng kim loại tạo nên xung động cho que này. Sự rung động với tần số

cao đi qua que này tạo nên năng lượng có thể làm vỡ hòn sỏi. Vì vậy khi tán

sỏi bằng xung hơi, hòn sỏi sẽ vỡ ra thành nhiều mảnh nhỏ, sau đó các mảnh

sỏi sẽ được lấy ra ngoài bằng rọ bắt sỏi. Trong khi đó laser holmium phát xạ,

được viên sỏi hấp thụ trực tiếp, làm viên sỏi nóng lên phá vỡ các cấu trúc hóa

học giữa các tinh thể tạo sỏi làm viên sỏi vỡ vụn ra. Nước là môi trường giúp

viên sỏi hấp thu hoàn toàn năng lượng laser. Vì vậy cấu tạo sỏi càng ngâm

nước nhiều, bề mặt sỏi tiếp xúc của sỏi với nước càng nhiều, sỏi sẽ càng mau

vỡ vụn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bằng nguồn năng lượng laser, không có

trường hợp nào sỏi không vỡ. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Nguyễn Minh Quang (2003) [29], H.Jiang và Z.Wu (2007) [63].

70

Nếu niệu quản có polyp dưới sỏi, các polyp sẽ che lấp hòn sỏi, sẽ làm

cho việc tiếp cận viên sỏi gặp nhiều khó khăn. Các trường hợp này,

Devanrajan cho rằng tán sỏi bằng laser có ưu điểm là có thể dùng laser để cắt

chỗ hẹp và cắt polyp để tán sỏi được thuận lợi hơn [54].

4.3.6. Thời gian hậu phẫu.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian hậu phẫu ngắn nhất là 1 ngày,

dài nhất là 11 ngày, trung bình là 2,77 ngày. Kết quả này cũng tương

đồng với nghiên cứu của Nguyễn Minh Quang (2003) thời gian hậu phẫu

trung bình 2,36 0,85 ngày [29], theo Dương Văn Trung (2009), thời gian

nằm viện là 2,0 0,9 ngày [42], kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả của

Ma Ngọc Ba (2011) thời gian hậu phẫu khi tán sỏi niệu quản thấp bằng xung

hơi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là 3,6 ngày [4].

Tán sỏi nội soi bằng laser cho hiệu quả cao và rút ngắn thời gian nằm

viện một cách đáng kể.

4.3.7. Tai biến và biến chứng

Tán sỏi nội soi là một can thiệp ít xâm hại, tuy nhiên vẫn có các tai biến

và biến chứng. Các biến chứng của tai biến có thể là tổn thương niệu quản với

mức độ khác nhau, chảy máu hay nhiễm khuẩn tiết niệu. Tùy vào mức độ

nặng nhẹ của tổn thương mà có cách xử lý khác nhau như đặt ống thông niệu

quản hay đặt ống thông JJ hay mổ mở xử lý thương tổn.

Kết quả nghiên cứu ghi nhận, tất cả các trường hợp đều có nước tiểu

hồng sau tán sỏi và thường hết sau 2 ngày điều trị, không có trường hợp nào

cần phải truyền máu. Kết quả cũng ghi nhận 3 trường hợp có sốt sau tán sỏi

nội soi, có 13 trường hợp có cơn đau quặn thận chiếm 11,4% và hết sau 2 ngày

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

điều trị.

71

Các tổn thương niệu quản có thể là trầy xước niêm mạc niệu quản, mất

niêm mạc niệu quản, thủng niệu quản hay đứt niệu quản. Theo nghiên cứu của

chúng tôi, không trường hợp nào thủng hay đứt niêm mạc niệu quản. Theo

nghiên cứu của Nguyễn Minh Quang (2003) gặp biến chứng này là 0,9% [29],

theo Vũ Hồng Thịnh (2005), tỷ lệ biến chứng thủng niệu quản là 0,67% [36].

Theo Harmon, sau tán sỏi nội soi, việc đặt ống thông niệu quản nhằm

mục đích giảm đau, ngăn ngừa các biến chứng tắc nghẽn do phù nề niêm mạc

niệu quản và các biến chứng do quá trình tán sỏi gây ra. Ngoài ra việc đặt

thông niệu quản còn giúp bệnh nhân tránh được cơn đau quặn thận sau tán sỏi

do mảnh vụn rơi xuống hoặc phù nề niêm mạc niệu quản gây tắc nghẽn. Đồng

thời do có ống thông niệu quản, niệu quản giãn ra tạo điều kiện cho những

mảnh sỏi vụn còn sót lại trong niệu quản có thể trôi ra ngoài theo dòng nước

tiểu [58].

Theo nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân được đặt thông niệu

quản và ống thông JJ. Việc đặt ống thông JJ và ống thông niệu quản làm giảm

bế tắc niệu quản, phục hồi chức năng thận, phòng ngừa cơn đau quặn thận,

thúc đẩy quá trình liền sẹo của niệu quản và giảm tỷ lệ hẹp niệu quản về sau.

4.4. THEO DÕI SAU TÁN SỎI

- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 114 trường hợp tiến cứu, 94 trường

hợp khám lại sau mổ (94/114 ). Sau tán sỏi bệnh nhân được hẹn khám lại

sau 1 tháng, được siêu âm, chụp X-Quang hệ tiết niệu kiểm tra, để rút ống

thông JJ, để đánh giá kết quả sau tán sỏi nội soi.

- Thời gian khám lại của chúng tôi phần lớn là 4 tuần, sớm nhất là 4 tuần

và muộn nhất là 6 tuần.

- Các triệu chứng của bệnh có thể khi mang ống thông JJ là đau thắt

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

lưng, tiểu dắt, tiểu nhiều lần, sốt, tiểu đêm, ống thông niệu quản đóng sỏi, đau

72

hông lưng khi tiểu do ngược dòng bàng quang lên niệu quản, ống thông JJ di

chuyển, nếu để lâu quá có thể bị đứt thành nhiều đoạn [67].

- Trong nghiên cứu, khi khám lại chỉ có 21 trường hợp có triệu chứng

đau thắt lưng chiếm 18,4%, không có trường hợp nào có nhiễm trùng tiết

niệu, không có trường hợp nào có ống thông JJ di chuyển.

- Tất cả các trường hợp đều sạch sỏi trên X-Quang và siêu âm, chiếm tỷ lệ

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

100%.

73

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 114 trường hợp sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi bằng laser tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 04 năm 2013, chúng tôi đưa ra một số kết luận như sau:

1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

- Tuổi trung bình: 45 ± 12,45 tuổi, trong đó bệnh nhân trong độ tuổi từ 50 - 59

nhiều nhất với 29,82%

- Nam chiếm tỷ lệ 61,4% và nữ chiếm tỷ lệ 38,6%.

- Bệnh nhân có tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu với tỷ lệ 24,6%.

- Bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau thắt lưng (71,1%).

- Vị trí: Có 33,3 % trường hợp sỏi bên phải và 59,6% trường hợp sỏi bên

trái, 7,1% trường hợp sỏi cả hai bên.

- Kích thước sỏi: 4 - 26mm, kích thước trung bình của sỏi là 11,95 ± 4,61mm.

- Số lượng viên sỏi: Có 1 viên (74,6%), có 2 viên (18,4%), có 3 viên

(5,3%), có 4 viên (1,8%) trường hợp.

- Đặc điểm thận trên siêu âm: thận không ứ nước (67,5%), thận ứ nước

độ 1 (14%), thận ứ nước độ 2 (15,8%), thận ứ nước độ 3 (2,6%).

2. KẾT QUẢ

- 100% các trường hợp đặt máy nội soi tiếp cận được viên sỏi.

- 100% các trường hợp tán vụn được sỏi.

- 24,6% thương tổn niêm mạc dạng phù nề và 6,1% thương tổn niêm

mạc dạng polyp.

- 100% trường hợp sau tán sỏi được đặt thông niệu quản.

- 67,57% trường hợp hết tình trạng ứ nước thận sau 1 tháng.

- Không trường hợp nào có biến chứng chảy máu, thủng niệu quản,

không tán được sỏi, sỏi chạy lên thận cần chuyển phương pháp khác điều trị.

- Thời gian tán trung bình là 17,97 ± 6,75 phút.

- Thời gian nằm viện 2,77 ± 1,71 ngày ( từ 1 đến 11 ngày).

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

- 100% trường hợp tán sỏi cho kết quả tốt.

74

KHUYẾN NGHỊ

Dựa trên kết quả thu nhận qua nghiên cứu, chúng tôi xin đưa ra một số

kiến nghị sau:

1. Cần tuyên truyền giáo dục cho nhân dân hiểu rõ về bệnh sỏi niệu

quản. Khi có triệu chứng nên đến các cơ sở y tế để được khám và điều trị một

cách kịp thời. Không nên tự ý điều trị bằng các phương pháp không mang tính

khoa học có thể để lại nhiều hậu quả xấu.

2. Để giúp cho chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp bệnh

sỏi niệu quản, chúng tôi đề nghị nên chụp cắt lớp vi tính cho tất cả các trường

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

hợp bệnh nhân.

75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT:

1. Trần Quán Anh (2001), "Sỏi niệu quản", Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội, tr. 200-205.

2. Trần Quán Anh (2007), "Những triệu chứng lâm sàng và thăm khám lâm

sàng ", Bệnh học tiết niệu, Hà Nội, tr. 47-68.

3. Trần Quán Anh (2007), "Thăm dò chức năng, thăm khám điện quang và

siêu âm", Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.

4. Ma Ngọc Ba (2011), Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn thấp

bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy Lithoclast,

Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

5. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hoàng Đức và Trần Lê Linh Phương (2006),

"Phẫu thuật ít xâm lấn trong tiết niệu", Tạp chí Ngoại khoa: tr. 72-94.

6. Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Lê Linh Phương, Trần Văn Hinh & Phạm Gia

Khánh (2010), "Kết quả bước đầu áp dụng Holmium: YAG Laser trong

điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên", Tạp chí Y học, 13: tr. 13-25.

7. Vũ Nguyễn Khải Ca & Nguyễn Mễ (2007), "Sỏi niệu quản", Bệnh học tiết

niệu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 202-207.

8. Vũ Quỳnh Dao (1997), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

kết quả điều trị phâu sỏi niệu quản hai bên, Luận văn bác sỹ chuyên

khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.

9. Nguyễn Văn Hải (2002), Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán

sỏi niệu quản, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

10. Lưu Huy Hoàng (2003), Nghiên cứu kỹ thuật và chỉ định và kết quả điều

trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, Luận văn tốt

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.

76

11. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng & Vũ Lê Chuyên (2006), "Tán sỏi ngoài cơ thể

(ESWL) sỏi niệu quản đoạn trên: kinh nghiệm qua 110 trường hợp tại

bệnh viện Bình Dân (11/2000-10/2001)", http://www.nieukhoa.com.vn.

12. Nguyễn Phương Hồng & Nguyễn Văn Thành (1994), "Thành phần hóa

học sỏi tiết niệu, nhân 60 trường hợp phân tích nhiệt", Tạp chí y học,

24: tr. 23-29.

13. Nguyễn Duy Huề (2001), "Ứ nước thận", Tài liệu lớp đào tạo siêu âm

tổng quát, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Phòng chỉ đạo tuyến bệnh viện

Bạch Mai, Hà Nội, tr. 26-29.

14. Đỗ Lệnh Hùng & Nguyễn Minh Quang (2010), "Vai trò của nội soi tán

sỏi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản chậu khảm", Tạp chí Y học,

Hà Nội, 14(1): tr. 200-205.

15. Ngô Gia Huy (1985), "Sỏi niệu quản", Bài giảng bệnh học ngoại khoa,

Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, tập 4, tr.128-147.

16. Ngô Gia Hy (1985), "Tổng quan về điều trị nội khoa sỏi niệu", Báo sinh

hoạt Hội Y dược học thành phố Hồ Chí MInh tháng 6, tr. 14-12.

17. Hoàng Kỷ, Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thông, Bùi Văn Lệnh (2001),

"Chẩn đoán hình ảnh bộ máy tiết niệu", Bài giảng bệnh học chẩn đoán

hình ảnh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 137-154.

18. Nguyễn Kỳ (1994), "Tình hình điều trị sỏi tiết niệu tại bệnh viện Việt Đức

trong 10 năm (1982-1991)", Tập san Ngoại khoa, (1): tr. 10-13.

19. Nguyễn Kỳ (2007), "Phương pháp điều trị ngoại khoa hiện nay về sỏi

đường tiết niệu", Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học Hà Nội,

tr.213-224.

20. Nguyễn Kỳ (2007), "Sinh lý học hệ tiết niệu", Bệnh học tiết niệu, Nhà

xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 29-46.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

21. Bùi Văn Lệnh & Trần Công Hoan (2004), Siêu âm chẩn đoán bộ máy tiết

77

niệu sinh dục, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.30-37.

22. Đỗ Thị Liệu (2001), "Sỏi tiết niệu", Tài liệu đào tạo chuyên đề thận học,

Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, tr. 245-252.

23. Trần Phương Linh, Nguyễn Hoàng Đức & Trần Văn Hinh (2008), Điều trị

sỏi niệu quản bằng phẫu thuật ít xâm lấn, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.

24. Lê Kim Lộc (2010), "Đánh giá kết quả điều trị sỏi NQ bằng TS qua nội

soi ngược dòng tại bệnh viện trung ương Huế", Tạp chí Y học thực

hành, (718), tr. 183-190.

25. Lương Văn Luân & Trần Đức Hòe (1996), "Một số nhận xét về dịch tễ

học bệnh sỏi tiết niệu", Tạp chí Y học Quân sự, (1): tr. 23-24.

26. Nguyễn Vũ Phương (2008), "Kết quả tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược

dòng tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên", Tạp chí Y học

thành phố Hồ Chí Minh, (12), tr. 24-33.

27. Nguyễn Quang & Vũ Nguyễn Khải Ca (2004), "Một số nhận xét về tình

hình điều trị sỏi niệu quản ngược dòng và tán sỏi bằng máy lithoclast

tại khoa phẫu thuật tiết niệu, bệnh viện hữu nghị Việt Đức", Tạp chí Y

học, (4): tr. 501-503.

28. Nguyễn Quang, Vũ Nguyến Khải Ca, Nguyễn Phương Hồng, Đỗ Trường

Thành (2004), "Một số nhận xét về tình hình điều trị sỏi niệu quản bằng

nội soi niệu quản ngược dòng và lithoclast tại khoa tiết niệu bệnh viện

Việt Đức ", Tạp chí Y học thực hành, (491), tr. 501-503.

29. Nguyễn Minh Quang (2003), Tán sỏi niệu quản qua nội soi bằng Laser và

xung hơi, Luận văn bác sỹ Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.

30. Nguyễn Minh Quang & Vũ Đình Kha (2003), "Nội soi niệu quản tán sỏi

bằng Laser: Kinh nghiệm ban đầu qua 50 trường hợp", Tạp chí Y học

thành phố Hồ Chí Minh, 7(1).

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

31. Nguyễn Quang Quyền (1997), "Niệu quản, bàng quang, niệu đạo", Bài

78

giảng giải phẫu học, 2: tr. 144-146

32. Nguyễn Quang Quyền & Phạm Đăng Diệu (1997), Atlas giải phẫu người,

Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

33. Nguyễn Văn Sáng (1998), "Sỏi thận-tiết niệu", Bệnh học Nội khoa, NXB

Y học Hà Nội: tr. 127-132.

34. Trần Văn Sáng (1996), "Sỏi tiết niệu", Bài giảng bệnh học niệu khoa, Nhà

xuất bản Mũi Cà Mau, thành phố Hồ Chí Minh, tr. 55-106.

35. Tạ Đức Thành (2009), Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng

phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy Lithoclast tại bệnh

viên Thanh Nhàn, Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

36. Vũ Hồng Thịnh, Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh

Phương (2005), "Tán sỏi niệu quản dưới qua nội soi tại bệnh viện Đại

học Y dược TP HCM", Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 9(1):

tr. 23-33.

37. Nguyễn Bửu Triều (2003), "Tán sỏi niệu quản qua nội soi", Nội soi tiết

niệu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.7-14.

38. Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh, Trần Đức Hòe, Nguyễn Kỳ (1998),

Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

39. Nguyễn Bửu Triều & Nguyễn Mễ (2007), "Sỏi thận", Bệnh học tiết niệu,

Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.193-201.

40. Nguyễn Bửu Triều & Nguyễn Quang (2003), "Tán sỏi niệu quản qua nội

soi", Nội soi tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.91-110.

41. Nguyễn Văn Trọng (2007), So sánh phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể với

phương pháp tán sỏi qua nội soi trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới,

Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.

42. Dương Văn Trung (2004), "Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

cho 1519 bệnh nhân tại bệnh viện Bưu Điện Hà Nội", Tạp chí Y học

79

thực hành, (491): tr. 601-604.

43. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều & Vũ Văn Kiên

(2005), "Tai biến và biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược

dòng tại bệnh viện Bưu Điện I - Hà Nội", Tạp chí Y học, (8), tr. 121-127.

44. Lê Ngọc Từ (1993), "Sỏi tiết niệu", Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất

bản Y học Hà Nội, tr. 82-100.

45. Lê Ngọc Từ (2002), "Biến chứng sỏi niệu quản", Đào tạo qua mạng,

Trường đại học Y Hà Nội, http://www.hmu.edu.vn.

46. Lê Ngọc Từ (2007), "Giải phẫu hệ tiết niệu, sinh dục", Bệnh học tiết niệu,

Nhà xuất bản Y học, tr. 10-21.

47. Lê Anh Tuấn & Nguyễn Tuấn Vinh (2009), "Hiệu quả của Holimium trong

điều trị sỏi niệu quản", Hội thận học - tiết niệu thành phố Hồ Chí Minh.

48. Vũ Văn Ty, Đào Quang Oánh & Nguyễ Đạo Thuấn (2004), "Điều trị hẹp

niệu quản qua nội soi", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 8(1): tr. 243-246.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH

49. Alan J. W., Louis R. K., Andrew C. N., Alan Q. P. (2007), "Surgical

anatomy of the Retropenitoneum ureter", Campell-Walsh Urology,

Elservier, pp.150-57.

50. Babayan R. K. (1999), "Urinary calculi and endourology ", Manual of

urology, diagnosis and therapy, Lippincott Williams &Wilkins Co,

Philadelphia, pp. 127-128.

51. Butt A. J., Seifter J. & Hauser E. A. (1952), "Effect of Hyaluronidase on

protective urinary colloid and its significance of renal lithiasis", New

Orleans Med Surg J.

52. Das S. (1981), "Transurethral ureteroscopy and stone manipulation under

direct vision", J Urol, 125: pp. 112-113.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

53. Denstedt J. D., Eberwein P. M. & Singh R. R. (1992), "The Swis

80

lithoclast: a new device foer intracorporeal lithotripsiy", J Urol, 148:

pp. 1088-1090.

54. Devarajan R., Ashraf M., Beck R. O., Lemberger R. J. (1998), "Holmium:

YAG lasertripsy for ureteric calculi: an experience of 300 procedures",

BJU, 80: pp. 342-347.

55. Finlayson B. (1974), "Sympoisum on renal lithiasis in review", Urol Clin

North Am: pp. 181-212.

56. George W. D. (1992), "Urinary lithiasis: Etiology, Diagnosis and medical

managenment", Campbell's urology, Saunder pp. 2085-2156.

57. Gurbuz Z. G., Gonen M., Fazlioglu A. & Akbulut H. (2002),

"Ureteroscopy and pneumatic lithotripsy, followed by extracorporeal

shock wave lithotripsy for the treatment of distal ureteral stones ", Int J

Urol, 9: pp. 441-444.

58. Harmon W. J. (1997), "Ureteroscopy: current practice and long-term

complications", J Urol, AUA, Inc, 157: pp. 28-30.

59. Hofstetter A. & Alvarez Alarcon-Hofstetter A. (1992), "[Laser lithotripsy

in the treatment of ureteral lithiasis]", Arch Esp Urol, 45(3): pp. 227-229.

60. Hollenbeck B. K., Schuster T. G., Faerber G. J. & Wolf J. S. (2001),

"Comparison of outcomes of ureteroscopy for ureteral calculi located

above and below the pelvic brim", Urology, 58(3): pp. 351-356.

61. Huffman J. L. & Bagley D. H. (1988), Upper urinary tract anatomy for

Ureteroscopist, Ureteroscopy Saunders.

62. Ilker Y., Ozgur A. & Yazici C. (2005), "Treatment of ureteral stones

using Holmium:YAG laser", Int Urol Nephrol, 37(1): pp. 31-34.

63. Jiang H., Wu Z., Ding Q. & Zhang Y. (2007), "Ureteroscopic treatment of

ureteral calculi with holmium: YAG laser lithotripsy", J Endourol,

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

21(2): pp. 151-154.

81

64. Kabali J. N. (2002), "Surgical anatomy of the retroperitonium, kidneys,

ureters", Campell's urology, Saunders, pp. 36-40.

65. Karl Storz Products (2003), "Surgical anatomy of the retroperitonium,

kidneys, ureters", Campbell's urology, Saunders, pp. 36-40.

66. Knudsen B. E., Beiko D. T. & Denstedt J. D. (2004), "Stenting after

ureteroscopy: pros and cons", J Urol Clin North Am, 31: pp. 173-180.

67. Li-Ming S. U. & Ernest S. R. (2002), "Ureteroscopy and retrograde

ureteral access", Campbell's urology, Saunders pp. 3306-3316.

68. Lingeman J. E., Lifshitsz D. A. & Evan A. P. (2002), "Surgical

managemnt of urinarylithiasis", Campell's urology, WB. Saunders

Company: pp. 3379-3384.

69. Lonsdale K. (1968), "Human stones", Science, 159(820): pp. 1199-2007.

70. Murat B., Abdulkadir T., Avinash S., Murat B. (2011), "Evaluation of

pneumatic versus holmium: YAG laser lithotripsy for impacted ureteral

stones", Int J uurol Nephrol, 43: pp. 989-995.

71. Psihramis K. E. & Buckspan M. B. (1990), "Laser lithotripsy in the

treatment of ureteral calculi", CMAJ, 142(8): pp. 833-835.

72. Ricter S., Ringel A., Shalev M. & Nissenkorn I. (2000), "The indwelling

ureteric stent: a "friendly procedure with unfriendly high morbidity",

BJU Int Department of Urology, 85(4): pp. 408.

73. Roberts W. W., Cadeddu J. A., Micali S., Kavioussi L. R. (1998),

"Ureteral stricture formation after removal of impacted calcui", J Urol,

159: pp.723-726.

74. Singail R. K. & Deltstedt J. D. (1997), "Comtemporary management of

ureteral stones", Urol Clin North Am: pp. 59-70.

75. Stoller M. L. (2004), "Urinary stone disease ", Smith's general urology,

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

The McGraw-Hill Companies, pp. 256-287.

82

76. Stoller M. L., Wolf J. S., Hoffmann H. D. & Ryand M. B. (1992),

"Ureteroscopy with rountine ballon dilation: an outcome assessment", J

Urol: pp. 1238-1242.

77. Yamaguchi K., Minei S., Yamazaki T., Kaya H. (1999), "Characterization

of ureteral lesions associated with impacted stones ", Int J Urol, 6: pp.

281-285.

78. Sun Y., Wang L., Liao G., Xu C. (2001), "Pneumatic lithotripsy versus

laser lithotripsy in the endoscopic treatment of ureteral calculi", J

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Endourol, 15(6): pp. 587-590.

83

Số lưu trữ...................................... Số hồ sơ vào viện..........................

BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN TSNS

Họ và Tên.....................................Tuổi............Giới: Nam Nữ

Nghề nghiệp ............................................................................................................

Địa chỉ...........................................................................ĐT ....................................

Ngày nhập viện: .....................................................................................................

Ngày được tán sỏi: ..................................................................................................

Ngày ra viện: ........................................................................................................

Chẩn đoán bệnh: Sỏi niệu quản phải 2 bên trái

Bao nhiêu ngày.......................... Bao nhiêu ngày.......................... Bao nhiêu ngày..........................

..........................

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Tiền sử bệnh: Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu.................................................................... Tiền sử các bệnh lý khác..................................................................... 1. LÝ DO VÀO VIỆN Đau thắt lưng: có không  không  Đái giắt có Đái máu: có không  Sốt : có không  Nhiệt độ............. Thời gian sốt................  Tình cờ phát hiện bệnh: 2. THĂM KHÁM LÂM SÀNG Toàn trạng: Mạch.................Nhiệt độ...................Huyết áp HCNT: có  Không 

84

Chạm thận: có  Không  Bập bềnh thận: có  Không  Điểm đau niệu quản: có  Không 

Ure:...........mmol/l Creatinin:

  Âm tính Âm tính

1  2 3

Độ: Kích thước:.......mm Kích thước:.......mm

có  có  có  có Vị trí:................ kích thước:.......mm

Độ: 1  2 3 Kích thước:.......mm Kích thước:.......mm

có  có  có  có Vị trí:................ kích thước:.......mm

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

3. CẬN LÂM SÀNG TRƢỚC ĐIỀU TRỊ 3.1. Xét nghiệm: Xét nghiệm máu: CTM: HC..........T/l BC.............G/l TC...........G/l Đông máu: Bình thường  Rối loạn  Cụ thể.................. Sinh hoá: ..............μmol/l Tổng phân tích nƣớc tiểu: Dương tính  HC: Dương tính  BC: Cấy nƣớc tiểu: Âm tính  Dương tính  Chủng vi khuẩn:............. 3.2. Chẩn đoán hình ảnh 3.2.1. Siêu âm Thận và niệu quản phải Thận ứ nước: không  Niệu quản giãn: không  Sỏi NQ: không  Sỏi vị trí khác: không  Thận và niệu quản trái Thận ứ nước: không  Niệu quản giãn: không  Sỏi NQ: không  Sỏi vị trí khác: không  3.2.2. X-quang 3.2.2.1. X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị Thận và niệu quản phải Sỏi niệu quản: Không thấy  Số lượng:........viên Có thấy  Kích thước: ...............mm

85

Xù xì  Có 

Có thấy  Kích thước: ...............mm Xù xì 

có  Số lượng: .......viên kích

Bề mặt: nhẵn  Sỏi vị trí khác: Không  Vị trí:............. số lượng: .......viên kích thước:........mm Thận và niệu quản trái Sỏi niệu quản: Không thấy  Số lượng:........viên Bề mặt: nhẵn  Sỏi vị trí khác: Không  Vị trí:............. thước:.......mm 3.2.2.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch Chức năng thận: bình thường  ngấm thuốc chậm  không ngấm thuốc Hình thể : bể thận: bình thường  giãn  NQ: không gập góc không đánh giá Thuốc cản quang xuống dưới viên sỏi: có  không

3.2.2.3. Các phƣơng pháp khác (CLVT, MSCT):

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ........

4. CHUẨN BỊ TRƢỚC TÁN

Không  Có  Loại:

Kháng sinh: ...............

Chạy thận nhân tạo trước tán: Không  Có 

Đặt catheter NQ trước tán: Không  Có 

5.TRONG TÁN SỎI LASER

Vô cảm: Tê tủy sống  Nội khí quản 

Đặt ống soi: Thành công  Thất bại 

Có tiếp cận được sỏi: Có  Không  Vì sao không.............

Thời gian định vị: ......phút

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Thời gian tán sỏi:................phút

86

Nhận định về niêm mạc niệu quản trong tán: Bình thường  phù nề  polyp 

Nhận định về hình dạng sỏi trong tán: Nhẵn  Xù xì 

Nhận định kết quả trong tán sỏi: Hết sỏi  Sỏi vụn 

Sỏi lên trên: Cả viên  Mảnh nhỏ 

Các thủ thuật kèm theo: Dormia  Sonde JJ 

Sonde NQ  DL thận 

Sỏi cứng không tán được

Phối hợp phương pháp điều trị khác: Mổ mở Mổ nội soi

Đặt sonde NQ  Tán sỏi NCT

Tai biến: không  có 

Loại tổn thương: mất niêm mạc  thủng NQ  đứt NQ 

Cách xử trí: sonde NQ  sonde JJ  mổ mở 

6. THEO DÕI SAU TÁN SỎI

6.1. Theo dõi hậu phẫu:

Toàn trạng: Nhiệt độ:...........C Sốt  Không sốt 

Mạch: ..........l/p HA: ................mmHg

Đau quặn thận: Có  Không 

Nước tiểu: Số lượng...........ml/24g

Màu sắc: Hồng  Đỏ  Đục 

Thời gian hậu phẫu:...............ngày

Thời gian rút ống thông niệu đạo và sonde JJ: .............ngày

6.2. Theo dõi sau TSNS

6.2.1. Lâm sàng:

Toàn trạng: Nhiệt độ:...........C Sốt  Không sốt 

Mạch: ..........l/p HA: ................mmHg

Cơ năng: Đau thắt lưng: Có  Không 

Cơn đau quặn thận: Có  Không 

Nước tiểu: Màu sắc: bình thường  Máu  Đục 

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Số lượng: ............ml/24h Thực thể:

87

Chạm thận: có  không 

Bập bềnh thận: có  không 

6.2.2. Theo dõi kiểm tra trên XQ và siêu âm sau TSNS:

Thời gian khám lại:................ tuần

X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

Hết sỏi  Còn sỏi  Vị trí :.............

Siêu âm ổ bụng:

Thận và niệu quản phải

Thận ứ nước: không  có  độ: 1  2 3

Niệu quản giãn: không  có  kích thước:.......mm

Sỏi NQ: không  có

vị trí: ............... số lượng: ......viên kích thước: ........mm

Thận và niệu quản trái

Thận ứ nước: không  có  độ: 1  2 3

Niệu quản giãn: không  có  kích thước:.......mm

Sỏi NQ: không  có

vị trí: ............... số lượng: ......viên kích thước: ........mm

Phƣơng pháp điều trị bổ sung sau kiểm tra:

Rút sonde ( JJ, NQ) 

Tán sỏi ngoài cơ thể  Mổ nội soi hoặc mổ

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

Tán sỏi lần 2  mở

88

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TSNS

STT

Họ và tên

Tuổi Giới Địa chỉ

Ptv

Ngày mổ

Mã HSBA

Ngày ra viện 5/1/13 3/1/13

Ngày vào viện 156 Khìn 2/1/13 Ca 3/1/13 14/1/13 10/1/13 353 350 Long 5/1/13 4/1/13 3/1/13 505 Long 5/1/13 9/1/13 7/1/13 508 Long 5/1/13 10/1/13 8/1/13 847 Khìn 8/1/13 11/1/13 9/1/13 8/1/13 11/1/13 9/11/13 852 Giang

Hà Nội

Hà Nội

Lào Cai

S. 67 Nữ H. 58 Nam Quảng Ninh 4/2/13 4/2/13 V. 58 Nữ 5/2/13 6/2/13

H. 32 Nam Hà Nội 1 Trịnh Tuấn D. 51 Nam Hòa Bình 2 Vương Văn V. 46 Nữ Hà Nam 3 Đinh Thị Hà Nội 4 Hoàng Thị V. 52 Nữ Hà Nội 5 Đặng Thị Lan A. 35 Nữ Hà Nội N. 74 Nữ 6 Tạ Thị N. 55 Nữ Hải Dương 7 Bùi Thị Ca N. 52 Nữ Thái Nguyên 9/1/13 14/1/13 10/1/13 968 8 Giáp Minh Ca 9/1/13 18/1/13 15/1/13 973 T. 73 Nữ Hòa Bình 9 Đinh Thị 10 Nguyễn Văn N. 42 Nam Bắc Giang 14/1/13 16/1/13 15/1/13 1443 Long S. 56 Nữ Thái Nguyên 14/1/13 18/1/13 15/1/13 1447 Ca 11 Đặng Thị 15/1/13 18/1/13 16/1/13 1521 Ca M. 57 Nữ 12 Tô Thị Lào Cai 15/1/13 18/1/13 16/1/13 1522 Nhuận H. 40 Nữ Bắc Ninh 13 Nguyễn Thị 14 Nguyễn Tiến H. 31 Nam Bắc Giang 15/1/13 18/1/13 16/1/13 1526 Ca 15/1/13 19/1/13 16/1/13 1525 Giang 15 Cao Đình L. 54 Nam Phú Thọ 16/1/13 21/1/13 17/1/13 1637 Thành 16 Nguyễn Văn T. 46 Nam Hà Nội 17/1/13 21/1/13 18/1/13 1704 Vũ Lai Châu N. 34 Nữ 17 Nguyễn Thị 21/1/13 24/1/13 22/1/13 1922 Hà H. 23 Nam Hà Nam 18 Trần Văn 21/1/13 25/1/13 22/1/13 2156 Ca 19 Ngô Thanh L. 53 Nam Lai Châu 21/1/13 25/1/13 22/1/13 2157 Ca 20 Nguyễn Xuân H. 50 Nam Hà Nội 21 Trương Công H. 48 Nam Hà Nam 21/1/13 25/1/13 21/1/13 2161 Ca 22 Trần Phi 22/1/13 25/1/13 23/1/13 2283 Long H. 34 Nam Hà Nội 23 Đoàn Tiến 22/1/13 26/1/13 24/1/13 2367 Hà T. 36 Nam Hà Nội 24 Nguyễn Đức P. 38 Nam Hà Tĩnh 22/1/13 26/1/13 24/1/13 2309 Hà T. 42 Nam Hải Dương 23/1/13 26/1/13 24/1/13 2370 Hà 25 Mạc Duy L. 29 Nam Hà Giang 26 Triệu Giàu 24/1/13 28/1/13 25/1/13 2452 Minh H. 52 Nữ Nam Định 24/1/13 28/1/13 25/1/13 2944 Hà 27 Trần Thị 25/1/13 30/1/13 28/1/13 2630 Long C. 43 Nữ Hưng Yên 28 Đỗ Thị K. 55 Nữ 29 Nguyễn Thị 28/1/13 3/2/13 29/1/13 2844 Vũ O. 42 Nữ Ninh Bình 28/1/13 31/1/13 29/1/13 2848 Nhuận 30 Nguyễn Thị 29/1/13 1/2/13 30/1/13 3002 Ca 31 Nguyễn Đình V. 59 Nam Hà Tĩnh 29/1/13 1/2/13 30/1/13 3003 Ca H. 38 Nam Hà Nội 32 Lương Như 33 Phùng Đức 29/1/13 1/2/13 30/1/13 3005 Sơn Sơn La L. 51 Nam B. 26 Nam Nam Định 29/1/13 1/2/13 30/1/13 2968 Hà 34 Tạ Văn 35 Nguyễn Văn T. 31 Nam Thanh Hóa 30/1/13 1/2/13 31/1/13 3051 Hà 36 Đỗ Thị 37 Phạm Đình 38 Sầm Thị 39 Trần Thị Thanh G. 39 Nữ Hải Phòng 40 Hoàng Văn 41 Trịnh Bá 42 Lưu Văn

31/1/13 4/2/13 1/2/13 3228 Quang 7/2/13 5/2/13 3522 Giang 7/2/13 5/2/13 3523 Khìn 7/2/13 6/2/13 3677 Long P. 69 Nam Hà Nội 8/2/13 7/2/13 3737 Long H. 68 Nam Thanh Hóa 19/2/13 4/3/13 25/2/13 3235 Minh 19/2/13 25/2/13 20/2/13 4487 Hà D. 33 Nam Yên Bái

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

89

STT

Họ và tên

Tuổi Giới Địa chỉ

Ptv

Ngày mổ

Mã HSBA

Ngày ra viện

Hà Nội

Hà Nội

Ngày vào viện 20/2/13 28/2/13 26/2/13 4566 Hà T. 42 Nam Hưng Yên 43 Đào Đình 20//2/13 25/2/13 21/2/13 4552 Vũ 44 Nguyễn Ngọc T. 42 Nam Phú Thọ B. 53 Nữ 22/2/13 27/2/13 25/2/13 4828 Vũ 45 Nguyễn Thị Hà Nội X. 25 Nam Bắc Giang 25/2/13 1/3/13 26/2/13 5082 Ca 46 Thân Văn 25/2/13 27/2/13 26/2/13 5084 Khìn A. 64 Nam Cao Bằng 47 Lương Liên 25/2/13 28/2/13 26/2/13 5082 Khìn H. 33 Nữ Thái Bình 48 Phạm Thị 28/2/13 5/3/13 1/3/13 5442 Khìn 49 Nguyễn Thị Lan A. 37 Nữ 7/3/13 5/3/13 5907 Ca 4/3/13 D. 50 Nam Nam Định 50 Trịnh Tiến 7/3/13 5/3/13 5908 Ca 4/3/13 51 Nguyễn Văn B. 25 Nam Vĩnh Phúc 7/3/13 6/3/13 5977 Ca 5/3/13 T. 35 Nam Bắc Giang 52 Hoàng Văn 8/3/13 6/3/13 5980 Ca 5/3/13 C. 34 Nam Hà Nội 53 Bùi Đức 6/3/13 14/3/13 11/3/13 6164 Thành 54 Trần Kim C. 73 Nam Hải Phòng 6/3/13/ 14/3/13 12/3/13 6165 Long 55 Nguyễn Hữu C. 54 Nam Bắc Ninh 7/3/13 11/3/13 8/3/13 6278 Thành 56 Nguyễn Quang B. 55 Nam Hà Nội 7/3/13 16/3/13 13/3/13 6290 Ca D. 51 Nam Hòa Bình 57 Vương Văn 7/3/13 18/3/13 8/3/13 6292 Khìn 58 Vũ Huy Đ. 64 Nam Hải Dương 59 Hoàng Thị Minh P. 34 Nữ 11/3/13 13/3/13 12/3/13 6768 Long 60 Nguyễn Văn D. 28 Nam Ninh Bình 12/3/13 15/3/13 13/3/13 6857 Ca N. 37 Nam Bắc Giang 13/3/13 16/3/13 14/3/13 7010 Thành 61 Thân Văn 13/3/13 16/3/13 14/3/13 7013 Thành T. 40 Nam Hà Nội 62 Vương Ngọc T. 65 Nữ Điện Biên 13/3/13 16/3/13 14/3/13 7017 Thành 63 Hà Thị 13/3/13/ 18/3/13 14/3/13 7018 Thành M. 56 Nữ Nghệ An 64 Dương Thị V. 43 Nam Hải Dương 14/3/13 18/3/13 15/3/13 7142 Sơn 65 Bùi Văn K. 41 Nữ Bắc Giang 15/3/13 18/3/13 18/3/13 7411 Hà 66 Nguyễn Thị 15/3/13 20/3/13 18/3/13 7284 Vũ M. 44 Nữ Hưng Yên 67 Dương Thị 18/3/13 22/3/13 19/3/13 7251 Ca H. 36 Nam Điện Biên 68 Vũ Mạnh 18/3/13 22/3/13 19/3/13 7522 Ca T. 59 Nam Hà Nội 69 Bùi Đình 18/3/13 21/3/13 19/3/13 7523 Ca G. 63 Nam Hà Nội 70 Lê Văn 18/3/13 21/3/13 19/3/13 7524 Ca T. 50 Nam Hà Nam 71 Trịnh Xuân 18/3/13 22/3/13 19/3/13 7529 Long 72 Nguyễn Nhị T. 39 Nữ Điện Biên 73 Nguyễn Ngọc T. 45 Nam Hà Tĩnh 19/3/13 22/3/13 20/3/13 7713 Ca Q. 67 Nữ Tuyên Quang 19/3/13 22/3/13 20/3/13 7721 Nhuận 74 Nguyễn Thị 19/3/13 25/3/13 20/3/13 7722 Nhuận 75 Lai Thị L. 50 Nữ Thái Bình 19/3/13 22/3/13 20/3/13 7724 Ca 76 Nguyễn Quang K. 58 Nam Yên Bái 77 Nguyễn Văn M. 26 Nam Hà Nội 19/3/13 22/3/13 20/3/13 7726 Long T. 40 Nữ Ninh Bình 19/3/13 22/3/13 19/3/13 7729 Minh 78 Vũ Thị Kim X. 55 Nữ Nam Định 26/3/13 30/3/13 27/3/13 8627 Hà 79 Nguyễn Thị 80 Nguyễn Thị P. 45 Nữ Bắc Giang 26/3/13 29/3/13 27/3/13 8619 Hà 81 Nguyễn Thị Thúy T. 33 Nữ Thái Nguyên 26/3/13 29/3/13 27/3/13 8633 Khìn 29/3/13 3/4/13 1/4/13 9037 Khìn 82 Tạ Minh T. 57 Nam Thái Bình 4/4/13 2/4/13 9352 Long 1/4/13 83 Nguyễn Cảnh S. 35 Nam Nam Định 4/4/13 2/4/13 9357 Minh 1/4/13 84 Điền Thị 4/4/13 2/4/13 9358 Sơn 1/4/13 85 Vi Thị

N. 40 Nữ L. 59 Nữ

Sơn La Sơn La

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/

90

STT

Họ và tên

Tuổi Giới Địa chỉ

Ptv

Ngày mổ

Mã HSBA

L. 50 Nữ Bắc Ninh T. 32 Nữ Hà Tĩnh L. 38 Nữ Bắc Giang

Ngày ra viện 5/4/13 3/4/13 9447 Ca 5/4/13 3/4/13 9449 Ca 6/4/13 4/4/13 9621 Hà

Ngày vào viện 2/4/13 2/4/13 3/4/13 3/4/13 15/4/13 4/4/13 9555 Thành 6/4/13 12/4/13 10/4/13 9998 Minh 9/4/13 12/4/13 10/4/13 10343 Ca 9/4/13 12/4/13 10/4/13 10345 Ca 11/4/13 25/4/13 25/4/13 10666 Vũ 15/4/13 18/4/13 16/4/13 11049 Ca 15/4/13 18/4/13 16/4/13 11051 Ca Q. 31 Nam Nam Định 15/4/13 18/4/13 16/4/13 11054 Ca L. 36 Nam Phú Thọ N. 49 Nam Thái Bình H. 42 Nam Thái Bình

Hà Nội, ngày tháng năm 2013 XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

86 Nguyễn Thị 87 Nguyễn Thị 88 Nguyễn Thị 89 Nguyễn Xuân X. 41 Nam Hà Nội B. 51 Nam Hà Nội 90 Nguyễn Bá T. 30 Nam Thanh Hóa 91 Cao Thành L. 54 Nữ Bắc Ninh 92 Nguyễn Thị Hà Nội L. 47 Nữ 93 Nguyễn Thị 94 Bùi Đức T. 66 Nam Hòa Bình 95 Nguyễn Huy C. 32 Nam Nghệ An 96 Bùi Duy 15/4/13 20/4/13 18/4/13 10525 Thành 97 Vũ Hải 16/4/13 20/4/13 17/4/13 11185 Khìn 98 Phạm Xuân 99 Lê Văn 16/4/13 18/4/13 17/4/13 11194 Khìn 100 Nguyễn Văn V. 25 Nam Ninh Bình 16/4/13 18/4/13 17/4/13 11195 Khìn 101 Nguyễn Văn M. 67 Nam Hưng Yên 22/4/13 25/4/13 23/4/13 11822 Ca 102 Nguyễn Bá M. 63 Nam Thanh Hóa 22/4/13 4/5/13 2/5/13 11824 Ca 22/4/13 26/4/13 23/4/13 11883 Hà H. 46 Nam Thái Bình 103 Đỗ Văn 22/4/13 25/4/13 23/4/13 11828 Khìn 104 Nguyễn Văn H. 43 Nam Nghệ An 22/4/13 4/5/13 23/4/13 11831 Ca A. 40 Nam Phú Thọ 105 Lưu Hoành 22/4/13 25/4/13 23/4/13 11832 Khìn 106 Nguyễn Hải H. 50 Nữ Lào Cai 25/4/13 2/5/13 26/4/13 12367 Thành M. 28 Nữ Yên Bái 107 Phạm Thị N. 57 Nữ Quảng Ninh 22/4/13 25/4/13 23/4/13 11842 Ca 108 Nguyễn Thị 109 Lê Thanh H. 29 Nam Thanh Hóa 23/4/13 26/4/13 24/4/13 12050 Sơn 110 Nguyễn Huy Q. 37 Nam Bắc Giang 23/4/13 26/4/13 24/4/13 12057 Nhuận 23/4/13 26/4/13 24/4/13 12058 Nhuận 111 Nguyễn Hải H. 26 Nam Hà Nam Q. 44 Nam Hà Nội 112 Đồng Ngọc 24/4/13 4/5/13 2/5/13 12505 Ca T. 36 Nam Hải Phòng 26/4/13 4/5/13 2/5/13 12506 Ca 113 Nguyễn Đức Đ. 54 Nữ Quảng Ninh 26/4/13 6/5/13 2/5/13 12831 Hồng 114 Lê Bích

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/