Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ homocystein huyết tƣơng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

-------- NGUYỄN THỊ THANH THỦY

NGHI£N CøU NåNG §é HOMOCYSTEIN HUyÕt T¦¬NG

ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TýP 2 Cã

HéI CHøNG §éNG M¹CH VµNH CÊP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

-------- NGUYỄN THỊ THANH THỦY NGHI£N CøU NåNG §é HOMOCYSTEIN HUyÕt T¦¬NG

ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TýP 2 Cã

HéI CHøNG §éNG M¹CH VµNH CÊP

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT

MÃ SỐ: 62.72.01.45

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS. TS Đỗ Trung Quân 2. PGS. TS Nguyễn Oanh Oanh

HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y;

Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện 103 và các cơ quan chức năng đã tạo mọi

điều kiện cho tôi học tập và thực hiện luận án.

Tôi xin cảm ơn PGS.TS. Đoàn Văn Đệ - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn

Tim - Thận - Khớp - Nội tiết, Học viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi, tận

tình giúp đỡ cho tôi thực hiện đề tài.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới PGS.TS. Đỗ Trung Quân và

PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, thầy và cô đã dành thời gian quý báu tận tình

hướng dẫn tôi trong suốt thời gian dài thực hiện và hoàn chỉnh luận án.

Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc, các hoa ph ng của Bệnh viện Hữu

nghị, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học y à Nội và Bộ môn khoa Tim -

Thận - Khớp - Nội tiết của ọc viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi

thực hiện đề tài.

Tôi chân thành cảm ơn Công ty TN công nghệ và xét nghiệm y học

(MEDLATEC) đã giúp tôi trong quá trình thực hiện xét nghiệm.

Nhân dịp này, tôi chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã ủng

hộ, hỗ trợ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.

Tôi dành tình cảm biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ và chồng con tôi

đã luôn động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập

và nghi n cứu.

Hà Nội, tháng 10 năm 2017

Nguyễn Thị Thanh Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu do bản thân tôi

trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Đỗ Trung Qu n v

PGS.TS Nguy n Oanh Oanh. Các số liệu và thông tin trong luận án là trung

thực v chưa đư c công ố trong bất kỳ công trình nào.

Tôi xin ho n to n chịu trách nhiệm về những cam đoan n y.

TÁC GIẢ

Nguyễn Thị Thanh Thủy

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Dang mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục sơ đồ

Danh mục hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3

1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 VÀ CÁC BIẾN CHỨNG

MẠCH MÁU ................................................................................................ 3

1.1.1. Dịch t học ệnh đái tháo đường ..................................................... 3

1.1.2. Biến chứng mạn tính mạch máu do ệnh đái tháo đường týp 2 ...... 3

1.1.3. Hội chứng động mạch v nh cấp ở ệnh nh n đái tháo đường

týp 2 ........................................................................................................... 6

1.2. HOMOCYSTEIN TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 .. 12

1.2.1. Quá trình chuyển hóa homocystein ............................................... 12

1.2.2. Tăng homocystein máu .................................................................. 18

1.2.3. Tác động của homocystein tr n ệnh nh n đái tháo đường .......... 21

1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ HOMOCYSTEIN TRONG

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜN T P HỘI CHỨN ĐỘNG

MẠCH VÀNH CẤP ................................................................................... 29

1.3.1. Nghi n cứu tr n thế giới ................................................................ 29

1.3.2. Nghi n cứu ở Việt Nam ................................................................. 36

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 38

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 38

2.1.1. Ti u chuẩn chọn đối tư ng nghi n cứu ......................................... 38

2.1.2. Ti u chuẩn loại trừ ......................................................................... 39

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................... 40

2.2.1. Thiết kế nghi n cứu ....................................................................... 40

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.. ............................................................... 40

2.2.3. Nội dung nghi n cứu ...................................................................... 40

2.2.4. Các ti u chuẩn s d ng trong nghi n cứu ..................................... 48

2.2.5. X lý v ph n tích số liệu .............................................................. 52

2.3. ĐẠO ĐỨC Y HỌC TRONG NGHIÊN CỨU ................................... 54

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 56

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............ 56

3.1.1. Đ c điểm tu i giới ch số khối cơ thể của 3 nhóm nghi n cứu ... 56

3.1.2. Một số yếu tố li n quan đến iến chứng của ệnh đái tháo

đường týp 2 .............................................................................................. 58

3.1.3. Một số đ c điểm l m s ng cận l m s ng của ệnh nh n đái

tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch v nh cấp .............................. 59

N N ĐỘ HOMO T IN H ẾT TƯ N Ở ỆNH

NH N ĐÁI THÁO ĐƯỜN T P HỘI HỨN ĐỘN

MẠ H NH ẤP ................................................................................... 65

3.2.1. N ng độ homocystein huyết tương chung ..................................... 65

3.2.2. N ng độ homocystein huyết tương theo giới ................................ 67

3.2.3. N ng độ homocystein huyết tương theo nhóm tu i ...................... 68

3.2.4. N ng độ homocystein huyết tương theo thời gian phát hiện

ệnh đái tháo đường týp 2 ....................................................................... 69

3.2.5. N ng độ homocystein huyết tương theo một số yếu tố nguy cơ tim

mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch v nh cấp ....... 72

3.3. IÊN QUAN N NG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƢƠNG

VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, ĐẶC ĐIỂM

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO

ĐƢỜNG TÝP 2 CÓ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP ......... 75

3.3.1. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố

nguy cơ tim mạch ở ệnh nh n đái tháo đường týp 2 có hội chứng

động mạch v nh cấp ................................................................................ 75

3.3.2. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với một số đ c

điểm l m s ng ........................................................................................ 83

3.3.3. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với một số đ c

điểm cận l m s ng .................................................................................... 86

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 91

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............ 91

4.1.1. Đ c điểm tu i giới ch số khối cơ thể của 3 nhóm nghi n cứu ... 91

4.1.2. Một số yếu tố li n quan đến iến chứng của ệnh đái tháo

đường týp 2 .............................................................................................. 92

4.1.3. Một số đ c điểm l m s ng cận l m s ng của ệnh nh n đái

tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch v nh cấp .............................. 95

4 N N ĐỘ HOMO T IN H ẾT TƯ N Ở ỆNH

NH N ĐÁI THÁO ĐƯỜN T P HỘI HỨN ĐỘN

MẠ H NH ẤP ................................................................................... 98

4.2.1. N ng độ homocystein huyết tương chung ..................................... 98

4.2.2. N ng độ homocystein huyết tương theo giới .............................. 105

4.2.3. N ng độ homocystein huyết tương theo nhóm tu i .................... 107

4.2.4. N ng độ homocystein huyết tương theo thời gian m c ệnh đái

tháo đường týp 2 .................................................................................... 108

4.2.5. N ng độ homocystein huyết tương v một số yếu tố nguy cơ tim

mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch v nh cấp ..... 109

4.3. IÊN QUAN N NG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƢƠNG

VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, ĐẶC ĐIỂM

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO

ĐƢỜNG TÝP 2 CÓ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP ....... 113

4.3.1. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố

nguy cơ tim mạch của ệnh nh n đái tháo đường týp 2 ........................ 113

4.3.2. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với một số đ c

điểm l m s ng ........................................................................................ 121

4.3.3. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với một số đ c

điểm cận l m s ng .................................................................................. 127

KẾT LUẬN .................................................................................................. 134

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 136

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AACE

ADA ACC ACCF

AHA AGE

BHMT BMI CBS CI CRP hs CS CSE CZ DSA ĐMV ĐTN ĐTĐ EASD

ESC eNOS THA HbA1c Hcy HDL-C ICAM-1 : American Assocication of Clinical Endocrinnologists Hiệp hội các nh nội tiết l m s ng M : American Diabetes Assocication (Hội đái tháo đường M ) : American College of Cardiology (Trường môn tim mạch M ) : American College of Cardiology Foundation Hiệp hội trường môn tim mạch M : American Heart Association Hội tim mạch M : Advanced glycosylated end products (Sản phẩm tận ậc cao của quá trình đường hóa protein) : Betain homocystein methyltransferase : Body Mass Index (Ch số khối cơ thể : Cystathionine ß-synthase : Confidence interval Khoảng tin cậy) : High-sensitivity C-reactive protein (Protein phản ứng C độ nhạy cao) : Cộng sự : Cystathionine-γ-lyase : Ciglitazone : Digital subtraction angiography (K thuật ch p mạch máu xóa nền) : Động mạch v nh : Đau th t ngực : Đái tháo đường : European Association for the Study of Diabetes Hiệp hội nghi n cứu đái tháo đường Ch u Âu) : European Society of Cardiology Hiệp hội tim mạch Ch u Âu) : Endothelial nitric oxide synthase Men t ng h p NO từ nội mạc) : Tăng huyết áp : Hemoglobin A1C : Homocystein : High density lipoprotein cholesterol : Intercellular cell adhesion molecule-1

IDF IU LAD

LCx LDL-C LM MAU MCP

MLCT MS MTHFR NCEP

NMCT NO OR RCA RR SAM TBMMN TG THA THF TNF TNT hs VCAM UKPDS

WHF WHO : International Diabetes Federation Li n đo n đái tháo đường Quốc tế) : Intemational unit Đơn vị quốc tế) : Left anterior descending Động mạch li n thất trước hay động mạch xuống trước trái : Left circumflex Động mạch m hay động mạch m trái) : Low density lipoprotein cholesterol : Left main Th n chung động mạch v nh trái hay nhánh trái chính) : Microalbumin urine (Al umin niệu vi lư ng) : Monocyte chemoattractant protein Protein hóa ứng động ạch c u đơn nh n) : Mức lọc c u thận : Methionine synthase : Methylenetetrahydrofolate reductase : National Cholesterol Education Program Chương trình Giáo d c Quốc gia về Cholesterol) : Nh i máu cơ tim : Nitric oxid : Odds ratio Tỷ số ch nh) : Right coronary artery Động mạch v nh phải) : Risk ratio Tỷ số nguy cơ) : S-adenosylmethionine : Tai iến mạch máu não : Triglyceride : Tăng huyết áp : Tetrahydrofolate : Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại t khối u) : High-sensitive troponin T (Troponon T độ nhạy cao) : Vascular cell adhesion molecule Ph n t kết dính tế o mạch máu) : United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghi n cứu tiến cứu đái tháo đường ở Vương quốc Anh) : World Heart Federation (Li n đo n tim mạch thế giới) : World Health Orgnization T chức y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. Các nghiên cứu n ng độ homocystein ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2 ........... 32

2.1. Tiêu chuẩn phân loại ch số khối cơ thể áp d ng cho người ch u

trưởng th nh .......................................................................................... 50

2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp ..................................................... 50

2.3. Phân loại rối loạn lipid máu .................................................................. 51

2.4. M c tiêu kiểm soát các ch số ở bệnh nh n đái tháo đường týp 2 ........ 52

3.1. Tu i trung ình của các nhóm nghiên cứu............................................ 56

3.2. Tỷ lệ đối tư ng nghi n cứu theo giới ở các nhóm nghi n cứu ............. 56

3.3. Tỷ lệ đối tư ng nghi n cứu theo nhóm tu i ở các nhóm nghi n cứu ... 57

3.4. So sánh tỷ lệ, giá trị trung bình ch số khối cơ thể của bệnh nhân ....... 57

3.5. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nh n đái tháo đường ............. 58

3.6. Tỷ lệ giá trị trung ình thời gian phát hiện ệnh đái tháo đường ........ 59

3.7. Đ c điểm lâm sàng, xét nghiệm ở bệnh nh n đái tháo đường týp 2 ..... 60

3.8. Đ c điểm l m s ng ở các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp .... 61

3.9. N ng độ men tim, CRP hs ở các thể bệnh của hội chứng động

mạch vành cấp ....................................................................................... 62

3.10. Đ c điểm điện tim ở ệnh nh n đái tháo đường týp 2 có hội chứng

động mạch vành cấp .............................................................................. 62

3.11. Đ c điểm si u m tim ở ệnh nh n đái tháo đường týp 2 có hội

chứng động mạch vành cấp ................................................................... 63

3.12. Tỷ lệ vị trí, tính chất t n thương động mạch v nh qua ch p động

mạch v nh ............................................................................................. 64

3.13. Xác định giá trị tăng n ng độ homocystein huyết tương theo nhóm

chứng ình thường ................................................................................ 66

3.14. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân .................. 67

3.15. N ng độ trung ình homocystein huyết tương theo giới và nhóm

nghiên cứu ............................................................................................. 67

3.16. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương theo giới và nhóm

nghiên cứu ............................................................................................. 68

3.17. N ng độ trung ình homocystein huyết tương theo nhóm tu i v

nhóm nghiên cứu ................................................................................... 68

3.18. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương theo nhóm tu i v

nhóm nghiên cứu ................................................................................... 69

3.19. N ng độ trung ình homocystein huyết tương theo thời gian phát

hiện ệnh đái tháo đường ...................................................................... 69

3.20. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương theo thời gian phát

hiện ệnh đái tháo đường ...................................................................... 70

3.21. N ng độ trung bình homocystein huyết tương với một số yếu tố

nguy cơ tim mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động

mạch vành cấp ....................................................................................... 72

3.22. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố

nguy cơ tim mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động

mạch vành cấp ....................................................................................... 73

3.23. Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với sự phối h p các

yếu tố nguy cơ ....................................................................................... 74

3.24. H i quy đơn iến logistic mối liên quan giữa homocystein và một

số yếu tố nguy cơ tim mạch trong ti n lư ng hội chứng động mạch

vành cấp ................................................................................................ 75

3.25. H i quy đa iến logistic mối liên quan giữa homocystein và một

số yếu tố nguy cơ tim mạch trong ti n lư ng hội chứng động mạch

vành cấp ................................................................................................ 76

3.26. Nguy cơ hội chứng động mạch vành cấp tại giá trị điểm c t tối ưu

theo ROC của n ng độ homocystein .................................................... 78

3.27. Liên quan n ng độ homocystein với tăng huyết áp .............................. 78

3.28. Liên quan n ng độ homocystein huyết tương với al umin niệu .......... 79

3.29. Liên quan n ng độ homocystein với tình trạng suy thận ...................... 80

3.30. H i quy đơn iến logistic mối liên quan giữa một số yếu tố nguy

cơ v n ng độ homocystein .................................................................. 81

3.31. H i quy đa iến logistic mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ

và n ng độ homocystein ....................................................................... 82

3.32. N ng độ trung ình homocystein huyết tương ở các thể ệnh của

hội chứng động mạch v nh cấp ............................................................ 83

3.33. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương trong các thể ệnh

của hội chứng động mạch v nh cấp ở bệnh nh n đái tháo đường ........ 84

3.34. Liên quan n ng độ trung ình homocystein huyết tương của giới

với các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp........................... 84

3.35. Liên quan tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương của giới

với các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp........................... 85

3.36. Liên quan n ng độ homocystein với t vong ....................................... 85

3.37. Liên quan n ng độ homocystein với H A1c đạt m c tiêu ................... 86

3.38. Liên quan n ng độ homocystein với cholesterol đạt m c tiêu ............. 86

3.39. Liên quan n ng độ homocystein với triglycerid đạt m c tiêu .............. 87

3.40. Liên quan n ng độ homocystein với HDL-c đạt m c tiêu ................... 87

3.41. Liên quan n ng độ homocystein với LDL-c đạt m c tiêu .................... 88

3.42. Liên quan n ng độ homocystein với n ng độ CK, CK-MB, TNT

hs và CRP hs ......................................................................................... 88

3.43. Liên quan n ng độ homocystein với t n thương động mạch vành ...... 89

3.44. Li n quan tăng n ng độ homocystein với số đoạn, nhánh động

mạch vành bị t n thương ...................................................................... 89

3.45. Liên quan n ng độ trung ình homocystein với số nhánh t n

thương ................................................................................................... 90

4.1. N ng độ homocystein ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2 v nhóm chứng ........ 100

4.2. N ng độ homocystein ở ệnh nh n đái tháo đường týp 2 có hội

chứng động mạch v nh cấp ................................................................. 101

4.3. Tỷ lệ tăng homocystein ở ệnh nh n đái tháo đường týp 2 ................ 103

DANH MỤC BIỂU Đ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

týp 2 ....................................................................................................... 58

3.2. Ph n ố theo thể bệnh hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân

đái tháo đường týp 2 ............................................................................. 59

3.3. Tu i trung bình của bệnh nhân t vong ................................................ 64

3.4. N ng độ trung ình homocystein huyết tương của các nhóm

nghiên cứu ............................................................................................. 65

3.5. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương theo nhóm nghiên

cứu ......................................................................................................... 66

3.6. N ng độ trung bình homocystein huyết tương của bệnh nh n đái

tháo đường phát hiện l n đ u v đã điều trị của nhóm đái tháo

đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp ................................... 70

3.7. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương của nhóm đái tháo

đường phát hiện l n đ u v đã điều trị của nhóm nghiên cứu .............. 71

3.8. Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương với tăng huyết áp.......... 74

3.9. Đường cong ROC của n ng độ homocystein huyết tương trong dự

báo biến cố hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nh n đái tháo

đường týp 2 ........................................................................................... 77

3.10. N ng độ trung bình homocystein v tình trạng suy thận ...................... 80

3.11. N ng độ trung ình homocystein huyết tương trong các thể ệnh

của hội chứng động mạch v nh cấp ...................................................... 83

3.12. Tỷ lệ số nhánh động mạch vành t n thương trong nhóm ệnh nhân

tăng n ng độ homocystein .................................................................... 90

DANH MỤC SƠ Đ

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

1.1. Các biến chứng mạch máu do đái tháo đường ........................................ 4

1.2. Sự phát triển của nứt vỡ mảng xơ vữa và các thể lâm sàng của hội

chứng động mạch vành cấp ..................................................................... 7

1.3. Liên quan của các yếu tố nguy cơ truyền thống và không truyền

thống trong bệnh đái tháo đường ............................................................ 9

1.4. Quá trình chuyển hóa của homocystein ................................................ 16

1.5. Cơ chế g y xơ vữa huyết khối của homocystein .................................. 20

2.1. Sơ đ thiết kế nghiên cứu...................................................................... 55

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình ảnh Tên hình ảnh Trang

1.1. Sinh ệnh học g y xơ vữa động mạch của homocystein ...................... 19

2.1. Các ước thực hiện xét nghiệm homocystein ....................................... 45

2.2. Máy xét nghiệm CI 16200 của hãng Abbott ......................................... 45

2.3. Bộ thuốc th định lư ng n ng độ homocystein .................................... 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường có tỷ lệ m c tăng nhanh vư t xa tất cả các dự đoán của

các chuyên gia trên thế giới, trong đó đái tháo đường týp 2 chiếm đến 9 - 95

trong số các thể đái tháo đường [13]. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ m c

bệnh động mạch v nh cao gấp 2 - 4 l n so với người không bị đái tháo đường

[14]. Tỷ lệ t vong do ệnh động mạch v nh l nguy n nh n h ng đ u ở ệnh

nh n đái tháo đường. Tr n 55 ệnh nh n đái tháo đường t vong vì iến cố

tim mạch trong đó nguy n nh n do nh i máu cơ tim v nh i máu não đứng

h ng đ u chủ yếu do tăng tình trạng xơ vữa động mạch [13].

Hội chứng động mạch v nh cấp l iểu hiện xấu v thường g p của

bệnh động mạch v nh l một trong những nguy n nh n h ng đ u gây t vong

ở các nước phát triển [78]. Tỷ lệ đái tháo đường ở bệnh nhân bị ệnh động

mạch v nh khá cao, chiếm 20 - 3 trường h p hội chứng động mạch v nh

cấp. Sau biến cố tim mạch đ u tiên thì 45% bệnh nhân đái tháo đường t vong

trong một năm đ u v 1 2 số này t vong trước khi đến bệnh viện [85].

M c d h ng loạt các yếu tố nguy cơ truyền thống như h t thuốc lá o

phì, rối loạn lipid máu v tăng huyết áp... đã giải thích cho một tỷ lệ lớn các

ệnh nh n có iến cố tim mạch nhưng việc xác định n y ở các cá thể có nguy

cơ cao như ị đái tháo đường v ho c ệnh động mạch v nh vẫn c n l một

vấn đề khó khăn ở nhiều ệnh nh n không có ho c ch có một v i yếu tố

nguy cơ truyền thống chính hay các thang điểm dự đoán nguy cơ thấp [89].

Do đó các yếu tố nguy cơ m c và t vong tim mạch mới c n đư c gọi là yếu

tố nguy cơ không truyền thống trong đó đ c biệt có yếu tố tăng homocystein,

ng y c ng đư c quan t m nghi n cứu nhiều hơn [99], [146].

Homocystein là một axit amin có chứa nhóm sulfur trong ph n t đư c

tạo thành trong quá trình chuyển hóa methionin. Trong huyết tương

homocystein toàn ph n t n tại dưới dạng tự do và kết h p. Homocystein máu

đã đư c công nhận là một yếu tố nguy cơ độc lập của ệnh xơ vữa động mạch

từ g n năm thập kỷ qua [94], [159].

Tr n thế giới đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng và dịch t ch ra rằng

tăng homocystein máu có li n quan đến sự phát triển xơ vữa huyết khối do

tăng tạo c c máu đông tình trạng stress oxy hóa rối loạn chức năng nội mạc

tăng sinh cơ trơn; l yếu tố nguy cơ mới của nhiều bệnh; độc lập với ệnh đái

tháo đường ệnh động mạch v nh v các yếu tố nguy cơ truyền thống khác

[41], [104], [123], [146]... Mỗi tăng 5 µmol/L n ng độ homocystein sẽ tăng

khoảng 20% - 3 nguy cơ các iến cố của bệnh động mạch v nh v tăng

50% t vong do bệnh tim mạch [108], [114], [119].

Ở Việt nam, hiện nay vẫn c n ít nghi n cứu đề cập đến vai trò của

homocystein máu trong hội chứng động mạch v nh cấp đ c iệt ở bệnh nh n đái

tháo đường. Vì vậy để góp ph n tìm hiểu những yếu tố nguy cơ mới, với hy vọng

nếu phát hiện sớm đư c tăng homocystein sẽ có thể gi p giảm tiến trình biến

chứng tim mạch và có thể ti n lư ng cho bệnh nh n đái tháo đường týp 2 với iến

cố hội chứng động mạch v nh cấp chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên

cứu nồng độ homocystein huyết tƣơng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có

hội chứng động mạch vành cấp" với 2 m c tiêu sau:

1. hảo sát nồng độ homocystein huyết tương bệnh nhân đái tháo

đường t p 2 c hội chứng động mạch vành cấp.

2. Tìm hiểu mối li n quan giữa nồng độ homocystein huyết tương với một

số yếu tố nguy cơ tim mạch, đ c điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân

đái tháo đường t p 2 c hội chứng động mạch vành cấp.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI IỆU

1 1 ỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜN T P Á IẾN HỨN

MẠ H MÁ

1.1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đƣờng

Định nghĩa: Đái tháo đường ĐTĐ l ệnh của nhóm các bệnh chuyển

hóa có đ c điểm tăng glucose máu do thiếu h t về tiết insulin, về tác động

của insulin ho c cả hai. Tăng glucose máu k o d i g y n n những t n thương

rối loạn chức năng v suy giảm các cơ quan trong cơ thể đ c biệt là m t, thận,

th n kinh, tim và mạch máu [14].

Trên thế giới: ĐTĐ l một trong những bệnh có tốc độ phát triển nhanh

nhất trên thế giới năm 2 3 mới có 194 triệu người m c bệnh ĐTĐ năm

2 15 đã tăng l n 415 triệu người v đư c dự báo sẽ tăng nhanh đến 642 triệu

người v o năm 2 4 . ĐTĐ v iến chứng của nó là những nguyên nhân chính

gây chết sớm ở h u hết các quốc gia. Năm 2 15 khoảng 5 triệu người tu i từ

20 - 79 chết do ĐTĐ cứ mỗi 6 giây có một người chết do ĐTĐ [97].

Tại Việt nam: tốc độ phát triển ĐTĐ c ng không nằm ngo i xu hướng

chung của thế giới, tỷ lệ m c ĐTĐ đã tăng gấp hơn 2 l n sau 1 năm từ 2,7%

năm 2 2 l n 5 42 năm 2 12 tỷ lệ n y cao hơn ở các thành phố [7].

1.1.2. Biến chứng mạn tính mạch máu do bệnh đái tháo đƣờng týp 2

Bệnh ĐTĐ týp 2 thường di n iến m th m giai đoạn đ u ít có triệu

chứng lâm sàng rõ rệt tuy nhi n ệnh đã tiến triển h ng ch c năm trước khi

đư c phát hiện v k m theo đó l các iến chứng tim mạch đã xuất hiện [13].

Theo UKPDS 33, 50% bệnh nh n ĐTĐ týp 2 đã có iến chứng tại thời điểm

đư c chẩn đoán [161].

ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU

Biến chứng mạch máu lớn Biến chứng mạch máu nhỏ

Bệnh mạch não Bệnh mạch ngoại vi Bệnh võng mạc Bệnh thận Bệnh th n kinh Bệnh mạch vành

* Nguồn: Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007) [18]

Sơ đồ 1.1. Các biến chứng mạch máu do đái tháo đƣờng

1.1.2.1. Bệnh mạch máu lớn do đái tháo đường

ĐTĐ l m tăng tỷ lệ m c v chết do ệnh lý tim mạch [138]. Nguyên

nhân chính gây t vong trong ĐTĐ týp 2 l ệnh mạch máu lớn [18].

- Bệnh động mạch vành:

+ Cơn đau th t ngực ĐTN : có thể l cơn ĐTN điển hình, ho c đau

ngực thoáng qua, ho c ch biểu hiện mệt mỏi. Nếu đau ngực ch xảy ra khi

g ng sức thì bệnh ĐMV có thể đã ở giai đoạn n ng vì tình trạng thiếu máu cơ

tim im l ng đã di n ra liên t c trước đó.

+ Nh i máu cơ tim NMCT : triệu chứng đau ngực có thể không điển

hình thường ít ho c không đau ngực, có khi ch tình cờ phát hiện dấu hiệu

NMCT c tr n điện tim. Đ c điểm t n thương động mạch vành (ĐMV) ở

ệnh nh n ĐTĐ týp 2 l g y hẹp vừa phải nhưng lan toả và phức tạp, với hệ

thống tu n hoàn bàng hệ nghèo nàn [14], [18], [27], [74].

- Bệnh mạch máu não:

Xơ vữa động mạch não cảnh ở bệnh nh n ĐTĐ týp 2 n ng nề với

nhiều đoạn hẹp dài. Tiến triển của bệnh mạch máu não ở bệnh nh n ĐTĐ có

thể âm th m, các mảng xơ vữa l m giảm d n lưu lư ng tu n ho n não đưa

đến giảm trí nhớ cơn thiếu máu não thoáng qua, n ng hơn l t c mạch hay

g p thể nh i máu não khuyết xuất huyết não. Đột quỵ ở những bệnh nhân

ĐTĐ có t n thương th n kinh n ng hơn t vong nhiều hơn nguy cơ tái phát

cao hơn v ti n lư ng lâu dài xấu hơn [14], [18], [62].

- Bệnh mạch máu ngoại vi chi dưới:

T n thương mạch máu chi dưới điển hình là t n thương kiểu

Monckeberg, là t n thương do calci hóa lớp áo giữa của thành mạch kích

thước trung bình, biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng: đau cách h i đau

chi tư thế nằm, chân lạnh tím đỏ ở ph n dưới động mạch mu chân yếu ho c

không b t đư c teo các cơ li n đốt, cuối cùng là loét, hoại t . Trên lâm sàng

có 2 thể: t n thương n ch n do ệnh lý th n kinh đơn thu n v do kết h p

giữa bệnh lý th n kinh với bệnh mạch máu gây thiếu máu, mất mạch chi [18],

[122], [138].

1.1.2.2. Bệnh mạch máu nhỏ do đái tháo đường

Đ y l những iến chứng đ c hiệu do ĐTĐ t n thương chủ yếu ở các

mao mạch v các tiểu động mạch tiền mao mạch iểu hiện ằng d y m ng

đáy mao mạch dẫn đến thiếu oxy và giảm dinh dưỡng các mô, hủy hoại hệ

thống vi tu n hoàn ở m t, thận, th n kinh [74]. Hậu quả l m s ng ao g m các

ệnh lý v ng mạc ệnh lý thận v các ệnh lý th n kinh.

- Bệnh võng mạc mắt:

Bệnh võng mạc ĐTĐ d ng để ch tất cả những thay đ i ở võng mạc xảy

ra trong bệnh ĐTĐ như: vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết, tân mạch. . . Các

t n thương mạch máu n ng sẽ ảnh hưởng đến thị lực thậm chí mù lòa. Có 20 -

37% bệnh nh n ĐTĐ týp 2 có ệnh lý võng mạc m t tại thời điểm chẩn đoán.

Bệnh võng mạc ĐTĐ l nguy n nh n của giảm thị lực và mù lòa ở 33% bệnh

nh n ĐTĐ týp 2. Sau 1 năm chẩn đoán có tới 50 - 70% bệnh nh n ĐTĐ có

bệnh lý võng mạc [18], [138], [153], [161].

- Bệnh thận:

Bệnh nh n ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ microalbumin niệu cao và bệnh thận lâm

sàng có thể phát triển ngay thời điểm đư c chẩn đoán ệnh ĐTĐ. Nếu không

có biện pháp can thiệp, 20 - 40% bệnh nh n ĐTĐ týp 2 có microal umin niệu

sẽ chuyển sang bệnh thận lâm sàng, 20% sẽ tiến triển thành bệnh thận giai

đoạn cuối. Albumin niệu là một dấu ấn về tăng tỷ lệ t vong và tỷ lệ bệnh tim

mạch ở cả bệnh nh n ĐTĐ týp 1 v týp 2.

T n thương đ c hiệu trong ĐTĐ l “xơ c u thận do ĐTĐ” với hình ảnh

t n thương mô học đ c trưng: d y m ng đáy của mao mạch c u thận, l ng

đọng các glucoprotein ở trung mạc, có 3 loại: khu trú (hay thành hạch), lan

tỏa và xuất tiết với iểu hiện lâm sàng: hội chứng Kimmelstiel - Wilson với 3

triệu chứng: albumin niệu tăng huyết áp, phù [14], [18], [116], [138].

- Bệnh thần kinh do đái tháo đường:

Bệnh th n kinh ngoại biên (cảm giác và vận động) và bệnh th n kinh tự

chủ là các biến chứng thường g p. Sinh bệnh học còn nhiều điểm chưa r

r ng đư c coi là do nhi m độc chuyển hóa hay thẩm thấu ph n nào liên quan

tới n ng độ glucose máu cao [18].

1.1.3. Hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2

1.1.3.1. Định nghĩa các thuật ngữ trong hội chứng động mạch vành cấp

Hội chứng động mạch vành cấp là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu

hiện l m s ng n o có li n quan đến biến cố t n thương ĐMV có tính chất cấp

tính, bao g m: (a) NMCT cấp có ST chênh lên và/ho c có sóng Q ; (b)

NMCT cấp không có ST chênh lên và không có sóng Q ; c ĐTN không n

định KÔĐ [25].

Trong thực tế:

- NMCT cấp có ST ch nh l n đư c hiểu là do sự t c nghẽn hoàn toàn

một ho c nhiều nhánh ĐMV g y thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại t vùng

cơ tim đư c tưới máu bởi nhánh ĐMV đó [27].

- ĐTN không n định và NMCT không có ST chênh lên khác biệt nhau

chủ yếu về mức độ thiếu máu có n ng đến mức đủ gây ra t n thương cơ tim

vùng xa và giải phóng ra các men (enzym) của tế o cơ tim m có thể định

lư ng đư c. Do đó các ệnh nhân có NMCT cấp không có ST chênh lên có

thể coi l đã trải qua ĐTN không n định. NMCT không có ST chênh lên

đư c xác định khi có tăng các men tim trong máu k o d i nhiều giờ sau khi

b t đ u có đau ngực, các biến đ i tr n điện tim của đoạn ST - T c ng thường

bền vững hơn trong ĐTN không n định [25].

Nứt vỡ mảng xơ vữa

Hình thành huyết khối

Đoạn ST không chênh Đoạn ST chênh

Dấu ấn sinh học hoại t cơ tim -) Dấu ấn sinh học hoại t cơ tim + Dấu ấn sinh học hoại t cơ tim +

ĐTN không n định NMCT không ST chênh lên

NMCT có ST chênh lên

Hội chứng động mạch vành cấp

Sơ đồ 1.2. Sự phát triển của nứt vỡ mảng xơ vữa và các thể lâm sàng của

* Nguồn: Kim M.C. và CS (2013) [107]

hội chứng động mạch vành cấp

1.1.3.2. Sinh lý bệnh của hội chứng động mạch vành cấp

Cơ chế của hội chứng ĐMV cấp là sự không n định và vỡ ra của mảng

xơ vữa, tuy nhiên mức độ và di n biến có khác nhau giữa NMCT cấp v ĐTN

không n định. Nếu sự nứt vỡ là lớn v hình th nh máu đông ạt lấp toàn bộ

lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT. Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn v c c máu đông n y

chưa dẫn đến t c ho n to n ĐMV thì đó l ĐTN không n định. Tuy nhi n

ĐTN không n định có thể di n biến n ng và biến thành NMCT thực sự.

Sự hình thành c c máu đông: khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc

đư c lộ ra và tiếp xúc với tiểu c u, dẫn đến hoạt hóa các th thể IIb/IIIa trên

bề m t tiểu c u và hoạt hóa quá trình ngưng kết của tiểu c u. Th m v o đó

tiểu c u ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co

mạch v hình th nh nhanh hơn c c máu đông. Hậu quả là làm giảm nghiêm

trọng dòng máu tới v ng cơ tim do ĐMV đó nuôi dưỡng và biểu hiện trên lâm

s ng l cơn đau ngực không n định [27], [78].

1.1.3.3. Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

- Các yếu tố nguy cơ truyền thống [14], [74], [100]:

Yếu tố nguy cơ không thể thay đ i đư c:

+ Tu i

+ Giới

Yếu tố nguy cơ có thể thay đ i đư c:

+ Tăng huyết áp.

+ Rối loạn chuyển hóa lipid máu.

+ Béo phì.

+ Hút thuốc.

- Các yếu tố nguy cơ không truyền thống [17], [31], [75], [77], [89], [141]:

+ N ng độ ph n lớp v hạt particle lipoprotein.

+ Đề kháng insulin.

+ Rối loạn chức năng nội mạc (giảm: tái hoạt mạch máu, NO, ADMA).

+ Rối loạn tiêu s i huyết fi rinogen tăng PAI-1).

+ Các dấu ấn vi m CRP TNF alpha IL-6).

+ Microalbumin niệu.

+ Tăng homocystein.

+ Bất thường glucose máu sau ăn.

+ Bất thường thành mạch: tăng độ dày lớp nội trung mạc, calci hóa,

Béo phì tạng

Yếu tố môi trường

giảm đ n h i chun giãn.

Đề kháng insulin Tăng insulin máu

Rối loạn chức năng nội mạc

Yếu tố di truyền

Viêm

Tăng homocystein

Microalbumin niệu

Tăng huyết áp

Rối loạn lipid máu

Rối loạn dung nạp glucose

Rối loạn tiêu s i huyết

Bệnh tim mạch

Sơ đồ 1.3. Liên quan của các yếu tố nguy cơ truyền thống và

* Nguồn:Martín-Timón, Sevillano-Collantes, Segura-Galindo (2014) [120]

không truyền thống trong bệnh đái tháo đường

T m quan trọng của các yếu tố nguy cơ n y đã đư c đánh giá qua y văn

v đã đư c làm sáng tỏ trong nghiên cứu UKPDS. 1 - 3 ệnh nh n có

ệnh ĐMV không có yếu tố nguy cơ truyền thống [51], [126], [174]. Tăng

Hcy đóng góp đến 1 iến cố ệnh tim mạch [66].

Các yếu tố nguy cơ truyền thống không giải thích đ y đủ nguy cơ vư t

trội đối với bệnh ĐMV li n quan đến ĐTĐ. Do đó các yếu tố nguy cơ không

truyền thống có thể là có vai trò quan trọng ở bệnh nh n ĐTĐ týp 2. Kết quả

từ cuộc khảo sát điều tra dinh dưỡng v sức khỏe quốc gia của M NHNES:

National health and nutrition examination survey v MESA Multi-Ethnic

study of atherosclerosis thấy x t nghiệm th m Hcy l có l i trong ph n t ng

nguy cơ ệnh ĐMV xác định những ệnh nh n có nguy cơ cao ị ệnh

ĐMV đ c iệt có giá trị khi s d ng c ng thang điểm nguy cơ Framingham

[90], [100], [167].

Năm 2005, Enas E.A. đã áo cáo rằng những yếu tố nguy cơ truyền

thống không giải thích đư c đ y đủ gánh n ng về ệnh ĐMV ở người Ấn gốc

; n ng độ Hcy tăng g p ở 77 d n số người Ấn gốc xuất hiện ph iến

v nhiều hơn cả những yếu tố nguy cơ truyền thống khác có đề nghị người

d n ở nước n y n n đư c x t nghiệm Hcy 1 l n trong đời để nếu có thể sẽ giải

quyết đ ng thời c ng những yếu tố nguy cơ khác [72].

Theo De Ruijter W. v CS 2 8 x t nghiệm Hcy có thể đư c s d ng

một mình để đánh giá nguy cơ t vong tim mạch cho người gi điều m các

yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển khác không l m đư c [64].

1.1.3.4. Bệnh đái tháo đường týp 2 và hội chứng động mạch vành cấp

- Dịch tễ

Tỷ lệ ệnh ĐMV trong d n số chung l 2 - 4 tăng cao ở ệnh nh n

ĐTĐ người lớn l 55 [45]. Bệnh nh n ĐTĐ có t n suất m c bệnh ĐMV cao

gấp 2 đến 4 l n, t vong do bệnh ĐMV với iểu hiện xấu nhất l hội chứng

ĐMV cấp), c ng cao gấp 2 - 3 l n so với người không ĐTĐ [42], [67], [74],

[78]. Bệnh ĐMV chiếm 55% trong số người ĐTĐ trưởng thành và trên 70% t

vong ở bệnh nh n ĐTĐ l do ệnh ĐMV [42], [45], [146]. Bệnh nh n ĐTĐ

không có bệnh ĐMV trước đ y có tỷ lệ t vong và tỷ lệ m c bệnh tương đương

với nhóm không ĐTĐ có tiền s ệnh ĐMV 2 so với 18 8 Haffner v

CS) [85].

T vong 3 ng y tăng cao có ý nghĩa thống k ở ệnh nh n ĐTĐ so với

không ĐTĐ có ĐTN không n định ho c NMCT không ST ch nh lên (2,1 so

với 1 1 p < 1 v NMCT có ST ch nh lên (8,5 so với 5 4 p < 1 [67].

Bệnh nh n ĐTĐ khi ị NMCT thì ti n lư ng xấu hơn v t vong nhiều

hơn. M c d kích thước t n thương như nhau nhưng tỷ lệ t vong sau

NMCT ở ĐTĐ cao gấp 2 - 3 l n nhóm không ĐTĐ. Nhóm ĐTĐ có suy tim v

đột quỵ đi k m nhiều hơn.

ĐTĐ không ch l m tăng nguy cơ NMCT m c n l m tăng tỷ lệ t vong

do biến cố cấp tính. Trong một nghiên cứu cộng đ ng d i 7 năm tỷ lệ bị

NMCT tái phát là 45% ở bệnh nh n ĐTĐ so với 19% ở ệnh nh n không

ĐTĐ. T vong do tim mạch trong giai đoạn này l n lư t là 42% và 15,4% ở

bệnh nh n ĐTĐ có v không có tiền s NMCT. Ti n lư ng của ệnh nh n

ĐTĐ có can thiệp tái tưới máu xấu hơn ệnh nh n không ĐTĐ iến chứng

sau can thiệp nhiều hơn v khả năng sống sót giảm. Tỷ lệ t vong ở ệnh

nh n ĐTĐ týp 2 ị NMCT cấp tăng xấp x 2 l n ở nam giới v 3 l n ở nữ giới

không ĐTĐ [27], [74]. Tác động tiêu cực của ĐTĐ tr n kết quả ở tất cả các

đối tư ng hội chứng ĐMV cấp, bao g m ĐTN không n định NMCT không

và có ST chênh lên đư c điều trị thuốc và can thiệp ĐMV qua da [42].

Hadaegh F. (2010) tiến hành nghiên cứu thu n tập 2.267 nam và 2.931

nữ trên 30 tu i trong 7 6 năm thấy bệnh nh n ĐTĐ có nguy cơ phơi nhi m

với bệnh ĐMV hơn ệnh nh n không ĐTĐ có tiền s bệnh ĐMV ngo i ra

bệnh nh n ĐTĐ nữ giới có tiền s bệnh ĐMV thì có ti n lư ng xấu hơn nam

giới [84].

- Đ c điểm tổn thương động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường

Nhiều công trình nghi n cứu cho thấy đ c điểm t n thương động mạch

v nh tr n ệnh nh n ĐTĐ như sau theo nghi n cứu GUSTO-I) [42], [45]:

+ T n thương nhiều nhánh lan tỏa n ng.

+ Kích thước mạch máu thì nhỏ hơn so với không ĐTĐ.

+ Tu n ho n ng hệ ngh o n n.

+ L ng mạch có nhiều huyết khối.

+ T n thương th n chung mạch v nh trái nhiều hơn.

+ Can thiệp động mạch v nh khó khăn.

+ Kết quả can thiệp k m.

1.2. HOMOCYSTEIN TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2

1.2.1. Quá trình chuyển hóa homocystein

1.2.1.1. Các dạng homocystein trong huyết tương

Năm 1933 l n đ u tiên, Vincent du Vigneaud cô đ c Hcy từ nước tiểu.

Năm 1962 Hcy đã đư c nhận biết trong nước tiểu của các trẻ em chậm phát

triển tâm th n. V i năm sau Hcy đư c thấy tăng rất cao trong nước tiểu và

trong máu ở những bệnh nhân bị thiếu h t tr m trọng về m t di truyền

cystathionin beta-synthase (CBS), động mạch của các bệnh nh n n y đều ị

xơ cứng sớm và huyết khối t c mạch. Năm 1969 ác s Kilmer McCully,

một nhà nghiên cứu bệnh học Harvard đã mô tả bệnh lý mạch máu ở bệnh

nhân có Hcy niệu v đã đưa ra giả thuyết rằng tăng Hcy có thể là một yếu tố

nguy cơ xơ vữa mạch máu. Cho đến những năm 199 rất nhiều nghiên cứu

tập trung kiểm định giả thuyết n y v đã đưa ra kết luận Hcy là một yếu tố

nguy cơ ệnh tim mạch [50], [66].

Homocystein là một axit amin có chứa nhóm sulfur SH trong ph n t

đư c tạo thành trong quá trình chuyển hóa methionin (axit amin c n thiết của

cơ thể) thành cystein trong chu trình methyl. Trong huyết tương Hcy to n

ph n t n tại dưới dạng tự do và kết h p [68], [86], [91], [168].

- Homocystein tự do: chiếm 1%

HOOC – CH – CH2 – CH2 – SH

NH2

- Homocystein kết h p:

+ Homocystein – Homocystein (Hcy - Hcy): chiếm 5 – 10%

NH2

HOOC – CH – CH2 – CH2 – S

NH2

+ Homocystein – Cystein (Hcy - Cysteine): chiếm 5 – 10%

NH2

HOOC – CH – CH2 – CH2 – S

HOOC – CH – CH2– S

NH2

+ Homocysteine – Albumin (Hcy - Protein): chiếm 80%

HOOC – CH – CH2 – CH2 – S - Albumin

NH2

1.2.1.2. Sự tạo thành và chuyển hóa homocystein

- Sự tạo thành homocystein: Hcy đư c tạo thành trong gan từ methionin (Met)

bằng cách loại bỏ nhóm methyl của methionin. Quá trình này xảy ra như sau

[48], [140], [148], [171]:

+ Hoạt hóa nhóm methyl (CH3) của Met bằng phản ứng tạo S-adenosyl

methionin (SAM) từ ATP v methionin dưới tác d ng của methionin adenosyl

transferase (MAT).

+ SAM là chất cung cấp nhóm methyl sinh học quan trọng cho nhiều

quá trình methyl hóa: phospholipid protein catecholamin… Sản phẩm của

các quá trình methyl hóa đó l S-adenosylhomocystein (SAH).

+ SAH bị thủy phân tạo thành Hcy.

- Sự chuyển hóa homocystein: Chuyển hóa của Hcy qua hai con đường chính:

vận chuyển nhóm sulfur v methyl hóa. Bình thường, khoảng 5 Hcy đư c

chuyển hóa theo con đường chuyển đ i nhóm sulfur với serin tạo cystathionin,

sau đó cystathionin sẽ bị tách th nh cystein v α-cetobutyrat, 50% còn lại đi

v o chu trình methyl hóa để tái tạo Met [48], [140], [148], [171]:

+ Sự tái tạo lại Met từ Hcy: trong ph n lớn các mô, Hcy đư c g n lại

nhóm methyl tạo thành Met nhờ men methionin synthetase MS có đ ng yếu

tố là vitamin B12. Ở một v i mô đ c biệt l gan quá trình đư c thực hiện bởi

men etain homocystein methyltransferase BHMT . Như vậy, quá trình

chuyển hóa methyl-homocystein hay vòng methyl hóa này ph thuộc chủ yếu

vào men MS.

+ Sự biến đ i Hcy th nh cystein v glutathion: Hcy kết h p với serin

dưới tác d ng xúc tác của men cystathionin β-synthetase (CBS) tạo thành

cystathionin; sau đó cystathionin chuyển hóa thành cystein v α-cetobutyrat.

Cả hai phản ứng n y đều ph thuộc vào vitamin B6.

Hcy đư c chuyển hóa ở gan và thải trừ qua thận. Thận có khả năng lọc

Hcy giống như các axit amin khác tối thiểu 6 mol ng y. 1 Hcy đư c lọc

qua c u thận ra nước tiểu 99 đư c tái hấp thu [150].

Con đường chuyển hóa chuyển đ i từ methionin th nh Hcy l rất c n

thiết để tạo th nh nhiều ph n t sinh học với các chức năng ri ng iệt ao

g m: glutathion DNA protein phospholipid chất dẫn truyền th n kinh...[86]

- Điều hòa chuyển hóa homocystein: Chất điều hòa của cả hai con đường

chuyển hóa Hcy là SAM.

+ Khi n ng độ methionin thấp thì n ng độ SAM c ng thấp, Hcy sẽ

chuyển hóa trực tiếp theo con đường tái methyl hóa tạo methionin dưới tác

d ng của men MS có đ ng yếu tố l vitamin B12. Cơ chất của phản ứng này

l methyltetrahydrofolat methyl THF đư c tạo th nh dưới tác d ng xúc tác

methyltetrahydrofolat reductase (MTHFR). Men này có ảnh hưởng gián tiếp,

mạnh mẽ lên quá trình tái g n methyl của Hcy.

+ Khi n ng độ methionin cao hay nhu c u đ i hỏi t ng h p nhiều

cystein thì n ng độ SAM cao, Hcy sẽ chuyển hóa theo con đường chuyển

sulfur tạo cystathionin và cystein bởi hai phản ứng ph thuộc vitamin B6.

Bất kỳ sự mất cân bằng nào trong quá trình chuyển hóa Hcy đều dẫn

đến tăng n ng độ Hcy trong máu. Nếu xảy ra một sự sai sót, thiếu h t hay mất

c n đối của một trong các men, bao g m cả các vitamin của quá trình chuyển

hóa đều sẽ làm suy giảm chu trình methyl hóa v l m tăng n ng độ Hcy [76].

* Nguồn: Bolander-Gouaille C. (2005) [48], Hoogeveen E.K. (1998)[89],

Selhub J. (1999)[146]

BHMT: Betaine Homocysteine Methyltransferase

SAH: S - Adenosylhomocysteine SAM: S - Adenosylmethionine THF : Tetrahydrofolate

CBS : Cystathionine β - Synthase MAT: Methionine Adenosyltransferase MS : Methionine Synthase MTHFR: 5, 10 Methylenetetrahydrofolate Reductase

Sơ đồ 1.4. Quá trình chuyển hóa của homocystein

1.2.1.3. Nồng độ homocystein trong máu

N ng độ Hcy trong máu đư c định lư ng dưới dạng n ng độ toàn ph n

trong huyết tương đư c đo l c đói ho c sau uống methionin [168]:

- Đo n ng độ Hcy máu l c đói: đư c s d ng nhiều nhất trong các nghiên

cứu do d áp d ng hơn v rẻ hơn [79], [86], [160].

Đa số các nghi n cứu đánh giá tình trạng tăng Hcy theo Kang v CS.

Dựa trên n ng độ Hcy máu l c đói Kang v CS [102] phân chia tình

trạng tăng Hcy máu th nh a mức độ: ình thường < 15 mol L tăng nhẹ

15 - 3 mol L tăng vừa 3 - 1 mol L v tăng n ng 1 mol L .

- Đo n ng độ Hcy sau 4 - 8 giờ uống 100 mg/kg methionin (post-methionine

load - PML): s d ng phương pháp n y khi nghi ngờ có rối loạn chuyển hóa

Hcy mà n ng độ Hcy đói ình thường [129], [168]. Phương pháp n y cho độ

nhạy hơn nhưng không ph h p cho nghi n cứu dịch t v tr n l m s ng ít

thực hiện vì liều lớn methionin có thể g y rối loạn chuyển hóa ho c độc tế

o não g y tiềm ẩn t vong [86], [91].

Ở người không có bệnh ĐMV n ng độ Hcy máu sau uống methionin là

(39 ± 12,8) µmol/L. Hcy máu đư c gọi l tăng khi n ng độ lớn hơn trung ình

cộng cộng th m hai độ lệch chuẩn [76], [139], [168].

N ng độ Hcy tăng sau phương pháp uống methionin l từ 28 - 42 ở

ệnh nh n có ệnh mạch máu khoảng 3 ở ệnh nh n có ệnh ĐMV .

Phương pháp n y có thể xác định th m khoảng 27 - 39 ệnh nh n ị ỏ sót

nếu ch x t nghiệm Hcy đói [80], [104], [118], [168]. 45 ch tăng Hcy đói

39 ch tăng sau nghiệm pháp uống methionin 16 tăng ở cả 2 phương pháp

[125], [149].

N ng độ Hcy huyết tương đói > 12 - 15 mol L v sau uống methionin

> 4 - 45 mol L đều đã li n quan đến nguy cơ ệnh xơ vữa huyết khối [66].

1.2.2. Tăng homocystein máu

1.2.2.1. Các nguyên nhân gây tăng homocystein máu

Các nguy n nh n chính g y tăng Hcy máu g m [76], [82], [83], [86], [104]:

- Yếu tố chung tu i tăng giới nam mãn kinh giảm mức lọc c u thận tăng

khối lư ng cơ.

- Bệnh l ho c nguy n nhân gen các thiếu h t men v sự đột iến:

cystathionin ß-synthase, methionin ß-synthase methionin synthase men kh

methylentetrahydrofolat v các đột iến co alamin.

- Những yếu tố lối sống chế độ dinh dưỡng g y giảm lư ng v o (folat

vitamin B12 vitamin B6 h t thuốc c ph nghiện rư u hoạt động thể chất.

- Thuốc: các loại thuốc l m tăng n ng độ Hcy máu: thuốc chống co giật động

kinh (phenytoin, carbamazepin, phenobarbital, primidon, valproat), tác nhân

đối kháng với folic methotrexat phenytoin tác nh n đối kháng với vitamin

B12 oxyd nitơ tác nh n đối kháng với vitamin B6 (theophyllin), cholesterol

phân t thấp (cholestyramin, colestipol, acid nicotinic), l i tiểu thiazid

cyclosporin thuốc giảm mỡ máu fenofi rat .

- Các bệnh lý: suy thận mạn, suy giáp, bệnh bạch c u cấp nguyên bào lympho,

ung thư v ung thư u ng trứng ung thư t y có lẽ do các tế o tăng sinh ác

tính không có khả năng chuyển hoá Hcy.

1.2.2.2. Vai trò của tăng homocystein trong bệnh lý xơ vữa huyết hối

Cơ chế ph n t g y t n thương mạch máu xơ vữa huyết khối do tăng

Hcy vẫn chưa đư c xác định đ y đủ nhưng các cơ chế cơ ản g m: tăng tình

trạng stress oxy hóa tăng hình th nh các gốc tự do t n thương tế o nội mạc

từ đó g y rối loạn chức năng nội mạc tăng phát triển tế o cơ th nh mạch

tăng độ kết dính tiểu c u tác động v o quá trình đông máu [41], [76], [81],

[146], [168], [174]:

- ình thành ơ vữa động mạch Hcy l một thyol có thể oxy hóa v tự oxy

hóa hình th nh các gốc oxy tự do g y t n thương trực tiếp v gián tiếp v o tế

o th nh mạch. Tăng Hcy sẽ g y tăng hình th nh các gốc oxy tự do v stress

oxy hóa g y phá hủy m ng tế o nội mạc. Các gốc oxy tự do sẽ iến đ i

LDL-c l ng đọng ở lớp dưới nội mạc th nh LDL-c ị oxy hóa oxLDL-c .

OxLDL-c đóng vai tr l chất trung gian quan trọng của quá trình vi m trong

xơ vữa động mạch g y ộc lộ yếu tố hoại t khối u α TNF-α v men t ng

h p NO từ nội mạc eNOS), g y ra giải phóng ph n t kết dính tế o mạch

máu VCAM v protein hóa ứng động ạch c u đơn nh n MCP1 từ đó g y

ra kết dính v x m nhập ạch c u đơn nh n. Sau đó ạch c u đơn nh n sẽ

iến đ i đại thực o tác động oxLDL-c iến đ i th nh tế o ọt. Tế o ọt

l ng đọng dưới nội mạc hình th nh vệt mỡ - t n thương đ u ti n của xơ vữa

động mạch. Các gốc oxy tự do c ng kết h p với NO tạo n n peroxynitrit có

tính oxy hóa rất mạnh g y rối loạn chức năng nội mạc tham gia đáng kể v o

xơ vữa động mạch.

* Nguồn: Sainani G.S. và CS (2007) [146]

H ả 1 1 ệ v ạ st

- ình thành huyết hối

+ Th c đẩy tương tác ạch c u - nội mô thông qua ộc lộ MCP-1 v IL-8.

+ Tăng hoạt hóa yếu tố V v VII l m giảm hoạt động của protein C

CRP giảm tác d ng của heparin.

+ Ức chế vai tr antithrom in III với lớp nội mạc.

+ Giảm vị trí g n lớp nội mạc cho chất hoạt hóa plasminogen mô.

+ Tăng kết dính tiểu c u v th c đẩy phản ứng kết h p giữa fibrinogen

và lipoprotein A.

+ Giảm throm omodulin ề m t tế o v giảm hoạt hóa protein C.

Hiện nay vẫn chưa có ằng chứng về mối quan hệ thời gian giữa tăng

n ng độ Hcy v khởi phát iến cố mạch máu [86]. Nhiều tác giả đề nghị tất cả

những ệnh nh n đang m c ệnh tim mạch giai đoạn tiến triển ho c mới m c

nhưng không có ho c có rất ít những yếu tố nguy cơ khác n n đư c đánh giá

n ng độ Hcy [104].

* Nguồn: Welch G.N., Loscalzo J. (1998) [168]

Sơ đồ 1.5. Cơ chế gây ơ vữa huyết h i của homocystein

1.2.3. Tác động của homocystein trên bệnh nhân đái tháo đƣờng

1.2.3.1. Ảnh hưởng của homocystein trên mạch máu của bệnh nhân đái

tháo đường

Cho đến nay mối li n quan giữa n ng độ Hcy máu cao v ệnh xơ vữa

huyết khối trong bệnh ĐTĐ vẫn chưa r r ng các cơ chế đư c tìm thấy chưa

đ y đủ như rối loạn chức năng nội mô đư c phản ánh bởi n ng độ yếu tố von

Willebrand huyết tương bám dính bạch c u, viêm, rối loạn chức năng đông

máu/ hệ thống phân hủy fi rin đư c phản ánh bởi fibrinogen và ức chế hoạt

hóa plasminogen týp 1) ho c giáng hóa oxy hóa lipid lipid peroxidation .

Tuy nhi n nhiều nghi n cứu cho thấy stress oxy hóa không phản ánh bởi

giáng hóa oxy hóa lipid) gây ra bởi vai trò của Hcy máu cao. Cơ chế luân

phi n nhau như suy giảm hoạt tính NO đối lập với những thành ph n khác của

đông máu hệ thống phân hủy fibrin, n định mảng ám tương tác với tăng

huyết áp ho c thay đ i tính chất đ n h i thành mạch c ng tham gia tác động.

N ng độ Hcy huyết tương tăng li n quan đến sự phát triển cả bệnh

động mạch v tĩnh mạch.

ĐTĐ v tăng Hcy đều có thể g y ra những tác động xấu tr n mạch máu.

ĐTĐ v tăng Hcy l m tăng stress oxy hóa v giảm hình th nh NO v có thể

g y ra rối loạn chức năng nội mạc. Hcy l m tăng sự phát triển của cơ trơn v

tác động xấu đến khoảng gian o l đ c tính n i ật trong ĐTĐ. Hcy v

ĐTĐ th c đẩy tình trạng prothrom in dẫn đến iến chứng huyết khối của xơ

vữa mạch máu. Một tác động hiệp đ ng của Hcy v sản phẩm cuối c ng của

quá trình glycat hóa AGEs c ng đư c ch ra trong sinh lý ệnh của iến

chứng mạch máu ở ệnh nh n ĐTĐ. Như vậy tăng n ng độ Hcy tr n ệnh

nh n ĐTĐ có thể hoạt động như một li n kết ệnh sinh hay một công c

thông qua đó những yếu tố nguy cơ khác nhau có thể th c đẩy quá trình xơ

vữa mạch máu nhanh hơn [130].

Các dữ liệu lâm sàng cho thấy rằng tăng Hcy máu ảnh hưởng có hại với

mạch máu mạnh hơn ở ệnh nh n ĐTĐ. Shukla v CS đã chứng minh rằng

n ng độ Hcy không tác động tr n ĐM chủ ở thỏ ình thường nhưng suy giảm

rõ rệt h i ph c ph thuộc nội mô và vòng chu trình ph thuộc NO hình thành

GMP (một ch số tác động sinh học NO nội mô) ở động mạch chủ của thỏ bị

ĐTĐ. Các tác động này bị đảo ngư c bởi superoxid dismutase, chứng tỏ rằng

Hcy l m gia tăng hình th nh superoxid đ c biệt trong động mạch chủ của

động vật ĐTĐ. Bản th n ĐTĐ c ng có li n quan đến hình thành superoxid.

Bởi vậy Hcy th c đẩy bệnh mạch máu ĐTĐ có thể qua trung gian của một

cơ chế mẫu số chung: đó l sự suy yếu hình thành NO bởi sự sản xuất quá

mức superoxid. Một nghiên cứu khác tr n động vật cho thấy 10 µmol Hcy là

đủ để ức chế hình thành NO ở động mạch chủ chuột ĐTĐ trong khi ở chuột

không ĐTĐ n ng độ Hcy cao hơn khoảng 1 µmol mới đạt đư c hiệu ứng

tương tự. Naji v CS quan sát tế o gan của chuột thấy homocysteine

thiolactone dẫn đến một khiếm khuyết trong quá trình trao đ i chất insulin bởi

cơ chế li n quan đến stress oxy hóa. Trong một th nghiệm in vitro s d ng tế

o nội mô tĩnh mạch cuống rốn người, các tác giả thấy rằng n ng độ Hcy rất

cao (1250 ho c 2500 µmol/L) và albumin - AGE đóng vai tr hiệp đ ng trong

giải phóng thrombomodulin từ những tế o n y. Ngo i ra có một ho c một

vài thành ph n khác của quá trình trao đ i chất Hcy tham gia trong quá trình

xơ vữa động mạch. Đ c biệt, n ng độ folat thấp (liên quan với Hcy máu cao),

n ng độ S-adenosylmethionin thấp, n ng độ S-adenosylhomocystein cao, và

(ho c) tỷ số S-adenosylmethionin/S-adenosylhomocystein thấp có thể liên

quan trực tiếp đến t n thương mạch máu cùng Hcy [170].

1.2.3.2. Chuyển hóa homocystein ở bệnh đái tháo đường týp 2

Để xác định những rối loạn chuyển hóa dẫn đến các thay đ i do n ng

độ Hcy huyết tương trong tình trạng kháng insulin v ĐTĐ týp 2 một nghi n

cứu đư c tiến h nh ở chuột ZDF thiếu h t receptor leptin ĐTĐ o phì

Zucker) - giai đoạn kháng insulin giai đoạn đ u của ĐTĐ týp 2. Những thay

đ i do hormon gây ra tình trạng kháng insulin v ĐTĐ týp 2 có vẻ xảy ra tại

một số vị trí của con đường chuyển hoá methionin dẫn đến thay đ i trong

chuyển hóa methionin và Hcy. Hcy huyết tương đư c thấy là giảm trong tình

trạng kháng insulin như trong ĐTĐ týp 2 so với chuột đối chứng. Giảm n ng

độ Hcy có thể do tăng chuyển hóa sulfur trong con đường tái methyl của thải

Hcy v thông qua sự tăng các hoạt động CBS CGL v BHMT. Tăng các men

trong chu trình chuyển sulfur tương tự trong quá trình điều trị glucagon ở

chuột ĐTĐ do streptozotocin đã đư c chứng minh và phù h p với ảnh hưởng

trực tiếp của insulin v glucagon tr n hoạt động của CBS. Hoạt động BHMT ở

gan và n ng độ mRNA tăng l n trong cả hai giai đoạn kháng insulin v ĐTĐ với

đ ng thời giảm n ng độ betain tại gan. Những kết quả này cho thấy rằng hoạt

động BHMT tăng l m giảm n ng độ Hcy và cạn kiệt dự trữ betain tại gan.

Góp ph n vào những phát hiện này, Schwahn và CS ch ra mối tương

quan nghịch giữa betain huyết tương v Hcy huyết tương ở người, b xung

betain sẽ làm giảm Hcy huyết tương. Thực tế là BHMT hoạt động nhiều hơn

ở chuột kháng insulin v ĐTĐ; r r ng hơn khi n ng độ Hcy giảm đáng kể từ

tế o ph n lập ủ với methionin sau khi thêm betain vào. Những nghiên cứu

này nhấn mạnh vai tr quan trọng của hormon trong điều ch nh n ng độ Hcy

huyết tương v đưa ra giải thích về chuyển hóa cho n ng độ Hcy huyết tương

giảm trong ĐTĐ týp 1 v týp 2 trước khi b t đ u biến chứng suy thận [170].

1.2.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ homocystein trong bệnh đái

tháo đường týp 2

- Các yếu tố chung: ở ệnh nh n ĐTĐ mức Hcy huyết tương c ng đã đư c

chứng minh li n quan đến tình trạng folat, chức năng thận, giới tính, sau mạn

kinh và hút thuốc [44], [94].

- Insulin: ở người, những quan sát trái ngư c đã đư c áo cáo. Một số nghi n

cứu thấy rằng insulin có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa Hcy nhưng phương

thức chính xác của hoạt động n y l chưa r r ng. Những nghiên cứu khác

xem xét mối quan hệ kháng insulin và n ng độ Hcy huyết tương c ng mang

lại những kết quả mâu thuẫn. Ở ệnh nh n ĐTĐ kháng insulin - đư c xác

định bởi k thuật “kẹp glucose” có mối tương quan thuận với Hcy huyết

tương nghĩa l ch số độ nhạy insulin cao hơn sẽ là liên quan nghịch với Hcy

huyết tương trong một nghiên cứu khác kháng insulin đư c ước tính bởi

đánh giá mẫu cân bằng nội môi l tương tự ở ệnh nh n ĐTĐ có Hcy cao

hay ình thường. N ng độ insulin đói ch số khác của kháng insulin đã đư c

chứng minh l không ho c liên quan yếu ở người lớn không ĐTĐ có mối

tương quan không đáng kể ở người lớn ĐTĐ týp 2.

Không có một nghiên cứu nào làm n i bật mối liên quan giữa n ng độ

Hcy huyết tương v kháng insulin nếu có dường như ch sát giới hạn. Các

yếu tố khác li n quan đến bệnh ĐTĐ như mức HbA1c, thời gian m c bệnh,

mức ph thuộc insulin không có ảnh hưởng đáng kể đến n ng độ Hcy [42].

- Thuốc: metformin l m giảm hấp thu vitamin B12 v có thể cả folat, tuy

nhi n tác động không đáng kể đến n ng độ Hcy. Russo G.T. nghi n cứu thấy

các thuốc thường đư c s d ng trong điều trị ĐTĐ không l m thay đ i n ng

độ Hcy [143].

Khác với các statin, có ảnh hưởng không r r ng thì các fi rat l m tăng

n ng độ Hcy huyết tương có thể do cơ chế tại thận.

- Chức năng thận: n ng độ Hcy máu chịu ảnh hưởng của chức năng thận.

Tăng mức lọc của c u thận ở giai đoạn đ u của ĐTĐ thì có thể dẫn đến mức

Hcy máu thấp. Những nghi n cứu tính đến chức năng thận và tình trạng

vitamin thấy n ng độ Hcy máu l tương đương giữa nhóm ệnh nh n ĐTĐ

và nhóm chứng [98].

1.2.3.4. Liên quan giữa nồng độ homocystein và các biến chứng trong bệnh

đái tháo đường týp 2

- Biến chứng vi mạch

Tăng Hcy có mối liên quan với microalbumin niệu và bệnh võng mạc ở

cả ĐTĐ týp 1 v 2 [44], [71], [163]:

+ Microalbumin niệu (MAU) liên quan ch t chẽ với tăng nguy cơ iến

cố tim mạch ở ệnh nh n ĐTĐ đ c biệt ở ĐTĐ týp 2. Một vài tác giả tìm

thấy mối li n quan có ý nghĩa thống kê giữa bài tiết albumin niệu và n ng độ

Hcy huyết tương một số tác giả khác thì không. Sự khác nhau giữa các

nghiên cứu này có thể do cách thiết kế nghiên cứu, số lư ng ệnh nh n hạn

chế, tình trạng chủng tộc khác nhau, các bệnh phối h p, chức năng thận và

tình trạng vitamin. Nghiên cứu lớn nhất, nghiên cứu Hoorn đã cho thấy

rằng trong c ng độ tu i, giới tính, dung nạp glucose ình thường, suy

giảm ho c ĐTĐ týp 2 nguy cơ m c bệnh OR đối với microalbumin niệu

là 1,33 (CI 95%, 1,08 - 1,63) cho mỗi tăng 5 mol L n ng độ Hcy huyết

tương. Nghi n cứu tiến cứu tiếp theo nghiên cứu Hoorn trong 6 1 năm thấy

n ng độ Hcy huyết tương > 19 mol L có li n quan với nguy cơ m c đối

với MAU là 5,1 (1,1 - 23,0) so với những người có Hcy huyết tương < 9 1

µmol/L [42], [98].

Tăng Hcy máu có li n quan đến MAU trong ĐTĐ týp 1 v 2. Trong

ĐTĐ týp 2 đ y l yếu tố có giá trị để ti n đoán iến chứng tim mạch và thận,

tuy nhi n cơ chế bệnh sinh chưa tìm đư c Huij erts M.S. v CS 2 5 [94].

+ Bệnh thận: Tăng n ng độ Hcy máu có mối quan hệ nhân quả không

rõ ràng với bệnh thận ĐTĐ. Một nghiên cứu trên chuột đã chứng minh rằng

Hcy cao do chế độ ăn g y t n thương th nh mạch ở ống và kẽ thận có thể

đư c đảo ngư c khi b xung axit folic. Một nghiên cứu tiến cứu tr n ệnh

nh n ĐTĐ týp 2 cho thấy Hcy huyết tương v tốc độ giảm MLCT liên quan

với nhau. Tuy nhiên, Hcy huyết tương không phải là biến độc lập của sự tiến

triển bệnh thận ĐTĐ sau khi điều ch nh những khởi phát tiến triển khác [44].

Bệnh ĐTĐ g y tích t Hcy trong mô cả ở c u thận v tim. Lư ng Hcy

tăng trong mô n y l m tr m trọng thêm bệnh thận và bệnh tim mạch ngoài

những ảnh hưởng bất l i sẵn có của bệnh ĐTĐ [150].

M c d chưa đư c giải thích ho n to n đ y đủ nhưng c ng xuất hiện

mối liên hệ giữa chức năng thận và Hcy huyết tương. Thận đã đư c chứng

minh l cơ quan chính thải Hcy. H u hết các nghiên cứu đã ch ra mối tương

quan rõ ràng giữa Hcy huyết tương v n ng độ creatinin huyết tương cho

thấy t m quan trọng của thận trong điều ch nh Hcy huyết tương. Chức năng

thận trong bệnh ĐTĐ týp 2 thay đ i theo giai đoạn bệnh: tăng lọc trong giai

đoạn sớm của bệnh và suy giảm chức năng theo tiến triển của bệnh ĐTĐ dẫn

đến n ng độ Hcy huyết tương giảm hay tăng tương ứng [170].

+ Bệnh võng mạc: Tăng Hcy có mối liên quan không rõ ràng với bệnh

võng mạc ĐTĐ. Trong nghi n cứu Hoorn, mối li n quan không có ý nghĩa

giữa bệnh võng mạc v tăng Hcy máu ở đối tư ng không ĐTĐ OR = 1 1;

0,44 - 2,33) sau khi hiệu ch nh về tu i, giới tính, HbA1c, THA và creatinin

huyết thanh. Tuy nhiên, mối liên quan này mạnh hơn trong những đối tư ng

ĐTĐ OR = 3 33; 99 - 11,19). Vì vậy một số bằng chứng vẫn t n tại rằng

tăng Hcy máu có thể liên quan trong sự xuất hiện của bệnh võng mạc ở ệnh

nh n ĐTĐ nhưng không li n quan ở người không ĐTĐ [44], [151].

+ Bệnh th n kinh: Cơ chế sinh bệnh học dẫn đến bệnh th n kinh ngoại

vi và/ho c tự động trong bệnh ĐTĐ l phức tạp v chưa đ y đủ. Giả thuyết,

Hcy có thể góp ph n gây bệnh lý th n kinh bằng cách đóng vai tr như một

chất độc th n kinh trực tiếp ho c gây ra suy yếu mạch máu - th n kinh. Một

số nghiên cứu thì thấy có mối li n quan giữa n ng độ Hcy huyết tương v sự

hiện diện của bệnh th n kinh ngoại vi hay tự động một số nghi n cứu khác lại

không thấy; có sự khác nhau có thể do không hiệu ch nh chức năng thận. Các

nghiên cứu đánh giá những dự báo của Hcy với ệnh th n kinh trong ĐTĐ

týp 2 c ng đã mang lại kết quả trái ngư c. Một nghiên cứu cho thấy mối liên

quan giữa Hcy và bệnh lý th n kinh (bệnh th n kinh tự động và/ho c th n

kinh ngoại vi cảm giác và vận động), một nghiên cứu khác tìm thấy mối liên

quan giữa Hcy và bệnh th n kinh tự động nhưng không thấy liên quan với

th n kinh ngoại i n. Như vậy, vai trò của Hcy đư c đưa ra trong phát triển

bệnh lý th n kinh ĐTĐ c ng c n đư c quan tâm.

- Biến chứng mạch máu lớn

Nhiều nghi n cứu đã chứng minh n ng độ Hcy huyết tương có li n

quan đến bệnh mạch máu lớn và t vong, mối quan hệ n y dường như mạnh

hơn nhiều ở ệnh nh n ĐTĐ so với không ĐTĐ. Nghi n cứu Hoorn xác định

tỷ số ch nh OR đối với ệnh tim mạch khi tăng 5 µmol/L Hcy huyết tương

l 2 33 1 11 - 4 9 ở ệnh nh n ĐTĐ v rủi ro với ệnh tim mạch ở ệnh

nh n ĐTĐ cao gấp 1,6 l n người không ĐTĐ. Năm nghi n cứu khác c ng

thấy có tăng Hcy ở bệnh ĐTĐ có ệnh ĐMV. Smulders v CS tìm thấy n ng

độ Hcy huyết tương ở ệnh nh n có ệnh ĐMV cao hơn không có ệnh ĐMV

(13,0 so với 10,0 µmol/L, p = 0,02). Trong nghiên cứu ch p ĐMV Okada v

CS thấy có mối tương quan mạnh giữa mức độ bất thường ĐMV v n ng độ

Hcy ở 46 ệnh nh n ĐTĐ r = 388 p = 11 trong khi mối quan hệ này là

yếu hơn v không có ý nghĩa thống kê ở 99 đối tư ng không ĐTĐ r = 185

p = 68 . Đáng ch ý n ng độ Hcy huyết tương trung ình l tương tự trong

cả hai nhóm tác giả đưa ra giả thuyết rằng một sự tăng nhỏ Hcy ở ệnh nh n

ĐTĐ c ng có thể tạo ra một tác động lớn hơn so với người không ĐTĐ. Khi

nghi n cứu 318 ệnh nh n ĐTĐ có chức năng thận ình thường, Passaro và

CS thấy rằng mỗi tăng 1 mol L n ng độ Hcy huyết tương li n quan với OR

là 1,46 (95% CI, 1,14 - 1 86 đối với sự xuất hiện bệnh ĐMV.

Rudy A và CS (2005) nghiên cứu 95 ệnh nh n ĐTĐ týp 2 c ng cho

kết luận tăng Hcy máu l nguy n nh n chính li n quan đến bệnh ĐMV đ c

biệt NMCT p = 97 v g y tăng tỷ lệ t vong [142].

Như vậy, h u hết các nghiên cứu đã tìm thấy mối li n quan giữa n ng

độ Hcy và bệnh mạch máu lớn ở bệnh nh n ĐTĐ. Một số nghiên cứu cho

rằng tăng n ng độ Hcy huyết tương ở bệnh nh n ĐTĐ có thể là yếu tố nguy

cơ mạnh hơn so với người không ĐTĐ [44], [71], [163].

- Tử vong

Có 3 nghiên cứu tiến cứu điều tra xem n ng độ Hcy huyết tương tăng

có li n quan đến tăng tỷ lệ t vong ở ệnh nh n ĐTĐ. Thứ nhất, Stehouwer

v CS đã áo cáo dữ liệu về 211 bệnh nh n ĐTĐ týp 2 dưới 70 tu i, theo dõi

trung ình trong 6 4 năm ao g m 1 6 người MAU - 61 ệnh nh n MAU

(+) và 44 có MAC (+). L y tích 6 năm nguy cơ t vong do mọi nguyên nhân

trong Hcy huyết tương tam ph n vị tertile cao 8 2 mol L cao hơn có ý

nghĩa 44 so với Hcy trung bình (6,2 - 8,1 µmol/L) và tam phân vị thấp

hơn ≤ 6 1 mol L tương ứng 14 v 15 . Nguy cơ của tỷ lệ t vong do tất

cả các nguy n nh n tăng 9 CI 95 3 - 14) do tăng 1 mol L n ng độ Hcy

huyết tương. Thứ hai, trong một nghiên cứu của Israeli trên 239 bệnh nhân

ĐTĐ 16 điều trị bằng insulin) theo dõi 9 - 11 năm tỷ lệ nguy cơ cho tất cả

các nguyên nhân t vong đã đư c hiệu ch nh l 2 13 93 - 4,91) ở những đối

tư ng trong tứ ph n vị cao nhất (Hcy huyết tương đói > 13 2 mol L so với

những đối tư ng trong tứ phân vị thấp nhất (Hcy huyết tương < 8 2 mol L .

M c d chưa có ý nghĩa nhưng xu hướng tăng tỷ lệ t vong trên các tứ phân

vị. Cuối cùng, Hoogeveen và CS thực hiện một phân tích bệnh chứng l ng

ghép từ những dữ liệu của nghiên cứu Hoorn. N ng độ Hcy đói của 171 đối

tư ng chết trong v ng 5 năm theo d i so sánh với 64 người sống sót. Ở

những đối tư ng Hcy máu tăng cao > 14 mol L nguy cơ t vong 5 năm l

1,56 (1,07 - 2 3 . Khi các đối tư ng ĐTĐ v không ĐTĐ đư c phân tích một

cách riêng biệt nguy cơ t vong tăng có ý nghĩa ở những bệnh nh n ĐTĐ l

2,51 (1,07 - 5,91) so với 1,34 (0,87 - 2,06) ở bệnh nh n không ĐTĐ. Như vậy,

nghiên cứu này không những ch cho thấy Hcy máu cao là một yếu tố nguy cơ

t vong độc lập, mà còn cho thấy mạnh gấp g n 2 l n ở bệnh nh n ĐTĐ so

với không ĐTĐ [44], [92].

- Ý nghĩa lâm sàng

Trong bệnh ĐTĐ n ng độ Hcy đư c báo cáo là thấp hơn ngang ằng,

ho c cao hơn đối tư ng không ĐTĐ. Một số nghiên cứu tiến cứu và c t ngang

cho thấy Hcy máu cao li n quan đến cả bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

trong ĐTĐ. Th m v o đó Hcy máu cao l một yếu tố dự báo t vong ở bệnh

nh n ĐTĐ. Đáng ch ý một số nghiên cứu cho thấy Hcy ở bệnh nh n ĐTĐ

có mối liên hệ với biến chứng tim mạch và t vong mạnh hơn ở bệnh nhân

không ĐTĐ.

1 T NH H NH N HI N Ứ Ề HOMO T IN T ON ỆNH

ĐÁI THÁO ĐƯỜN T P HỘI HỨN ĐỘN MẠ H NH ẤP

1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới

1.3.1.1. Nồng độ homocystein và bệnh tim mạch

AHA v ACC đã kết luận n ng độ Hcy cao trong huyết tương có mối

li n quan với tăng nguy cơ ệnh ĐMV tuy nhi n vấn đề n y vẫn c n tiếp t c

đư c chứng minh [160].

Austin 2 4 nghi n cứu thấy 4 bệnh nh n đư c chẩn đoán ệnh

ĐMV mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại vi ho c huyết khối tĩnh mạch có

liên quan với tăng n ng độ Hcy [41].

Wierzbicki (2007) tập h p các nghi n cứu h i cứu v tiến cứu về mối

liên quan giữa Hcy và bệnh tim mạch thấy [169]:

- Nghi n cứu h i cứu: ph n tích gộp 27 nghi n cứu quan sát g m 4.

người thấy tăng Hcy li n quan đến tăng ệnh xơ vữa mạch máu tăng mỗi 5

mol L n ng độ Hcy huyết tương li n quan đến tăng 6 đến 8 nguy cơ

ệnh ĐMV ở nam giới v nữ giới l n lư t tương tự như tăng 0,52 mmol/L

cholesterol. Nghi n cứu quan sát tiếp theo của dự án h nh động phối h p

Ch u Âu ch ra rằng tăng n ng độ Hcy huyết tương l yếu tố nguy cơ độc lập

của ệnh tim mạch những người có n ng độ Hcy tr n ph n vị thứ 8 có nguy

cơ ệnh ĐMV l 2 2 l n CI 95 : 1 6 - 2 9 so với dưới ph n vị thứ 8 .

- Nghi n cứu tiến cứu: Một số nghi n cứu áo cáo mối tương quan

thuận có ý nghĩa thống k giữa tăng Hcy v ệnh ĐMV tuy nhi n v i nghi n

cứu khác thì chưa chứng minh đư c. Một ph n tích gộp khác thấy tăng 25

n ng độ Hcy huyết tương khoảng 3 mol L sẽ li n quan với 11 nguy cơ

cộng d n cho ệnh thiếu máu c c ộ cơ tim sau khi hiệu ch nh các yếu tố

nguy cơ tim mạch khác. Stampfer v CS 1992 - nghi n cứu 5 năm Chasan

Ta er v CS 1996 - nghi n cứu 7 5 năm thấy nguy cơ n ng của ệnh ĐMV

v chết do NMCT do tăng n ng độ Hcy l n lư t l 3 4 CI 95%: 1 3 - 8 8 v

1,7 (CI 95%: 9 - 3 3 . Arnesen v CS 1995 nghi n cứu thấy mỗi gia tăng 4

mol L Hcy thì nguy cơ n ng của ệnh ĐMV tăng 1 4 (CI 95%: 1 16 - 1 71 .

Nguy cơ n ng của ệnh ĐMV tăng 2 9 CI 95%: 2,04 - 4,1) so sánh tứ phân

vị cao nhất với thấp nhất của n ng độ Hcy hiệu ch nh cho các yếu tố nguy cơ

khác (Wald v CS - 1998 . Bots v CS 1999 theo d i 2 7 năm thấy nguy cơ

ị NMCT tăng 2 43 CI 95%: 1 11 - 5 35 khi so sánh ng ph n vị cao nhất

với thấp nhất của n ng độ Hcy. Nghi n cứu 232 ệnh nh n v 537 người

chứng trong 3 3 năm Folsom v CS 1998 thấy tất cả biến cố bệnh ĐMV

tăng 1 28 CI 95%: 5 - 3 2 khi có tăng n ng độ Hcy.

Oijen v CS 2 8 nghi n cứu thu n tập 379 ệnh nh n có hội chứng

ĐMV cấp, theo dõi t vong tim mạch NMCT v đột quỵ trong 2 7 năm thấy

n ng độ Hcy tự do huyết tương > 4 11 mol/L là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa v

độc lập của các biến cố tim mạch tái phát ở ệnh nh n hội chứng ĐMV cấp

m c dù n ng độ Hcy tự do huyết tương to n ph n không có giá trị ti n lư ng.

So sánh thấp hơn 4 ng ph n vị ệnh nh n có n ng độ Hcy > 22,4 mol/L có

nguy cơ cao gấp 2,09 l n (CI 95%: 1,31 - 3,35) cho một biến cố trong quá

trình theo dõi. Hiệu ch nh theo tu i, creatinin huyết tương tiền s các biến cố

xơ vữa huyết khối v ĐTĐ tỷ lệ nguy cơ hiệu ch nh là 1,37 (CI 95%: 0,83 -

2,25, p > 0,05) [164].

Humphrey L.L. và CS (2008) khi phân tích gộp các nghiên cứu từ năm

1994 đến 2 6 xác định mỗi tăng 5 mol/l Hcy máu sẽ tăng 2 nguy cơ

biến cố tim mạch, không ph thuộc vào các yếu tố nguy cơ truyền thống tim

mạch trong đó nguy cơ với NMCT RR = 1,19 (CI 95%: 1,07 - 1,31) [95].

De Ruijter W. v CS 2 8 trong nghi n cứu thu n tập tiến cứu theo

d i 5 năm thấy nguy cơ t vong tim mạch tăng 3 4 l n CI 95 : 1 4 - 8 1 khi

so sánh n ng độ Hcy ở mức tam ph n vị cao nhất so với thấp nhất nguy cơ

không thay đ i sau hiệu ch nh độ thanh thải creatinin [64].

1.3.1.2. Nồng độ homocystein và bệnh đái tháo đường

N ng độ Hcy máu cao là yếu tố gây phá hủy thành mạch dẫn đến rối

loạn chức năng vận mạch, tạo huyết khối gây t n thương cả mạch máu lớn và

hệ thống vi mạch.

Nghiên cứu của Becker A. và CS (2003) khảo sát n ng độ Hcy tr n

ệnh nh n ĐTĐ týp 2 cho thấy Hcy là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV

ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2 so với nhóm không bị ĐTĐ [44].

Altınova A.E. v CS 2 3 nghi n cứu thấy n ng độ Hcy ở nhóm

ệnh nh n ĐTĐ có ệnh lý thận là 14,69 ± 8,8 mol/l và có bệnh ĐMV l

13,38 ± 5,5 mol l cao hơn n ng độ Hcy ở nhóm chứng (9,66 ± 2,9 mol/l) có

ý nghĩa thống kê (p < 0,05), còn n ng độ Hcy ở nhóm ệnh nh n ĐTĐ không

có biến chứng là 9,63 ± 3,5 mol L l tương tự nhóm chứng. Tác giả kết luận

rằng n ng độ Hcy huyết tương tăng có mối liên quan ch t chẽ với bệnh lý

thận và bệnh ĐMV ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2 có mối liên quan giữa tăng Hcy

máu với tiền s gia đình về bệnh ĐMV v đưa ra giả thuyết yếu tố di truyền

có thể tham gia tác động bất l i v o tăng Hcy máu trong iến chứng mạch

máu lớn [36].

Akalin A. và CS (2008) nghiên cứu 9 ệnh nh n ĐTĐ thấy n ng độ

Hcy ở ệnh nh n không có ệnh mạch máu (10,725 ± 0,59 mol/L) thấp hơn

ệnh nh n có ệnh mạch máu (13,40 ± 0,95 mol/L), p = 0,005. Suy giảm

chức năng thận là yếu tố then chốt ảnh hưởng đến cả n ng độ Hcy v các dấu

ấn vi m. Vi m không tham gia v o quá trình Hcy hình th nh xơ vữa động

mạch ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2 [30].

Nghiên cứu của Brazionis L. (2008) ch ra rằng n ng độ Hcy máu là

một dấu ấn sinh học có giá trị và yếu tố nguy cơ mới cho bệnh võng mạc

ĐTĐ týp 2. Ngoài ra, n ng độ Hcy máu cao c ng g y ra t n thương các vi

mạch và n ng độ Hcy đư c coi là một ch số có giá trị để đánh giá sớm biến

chứng m t trong ĐTĐ týp 2 [52].

Brazionis L. và CS (2008) tập h p các nghiên cứu từ nhiều nước cho

các kết quả khác nhau (bảng 1.1):

Bảng 1.1. Các nghiên cứu nồng độ homocystein ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Đ i tƣợng Nồng độ Hcy Tác giả - năm Nƣớc (μmol/L) (n)

Chico và CS - 1998 Tây Ban Nha 90 9,2

Agullo-Ortuno - 2002 Tây Ban Nha 32 11,7

Abdella và CS - 2002 Kuwait 358 10,2

Guo và CS - 2002 Trung Quốc 32 11,6

Yang và CS - 2002 Trung Quốc 55 11,3

Goldstein và CS - 2004 Israel 179 13,5

Huang và CS - 2006 Đ i Loan 257 12,9

Nadia Kou aa v CS - 2011 Th Nhĩ Kỳ 110 12,87

* Nguồn: Trích dẫn theo Brazionis L. và CS (2008) [52]

[109]

Shaikh M.K. và CS (2012) nghiên cứu 1 ệnh nh n ĐTĐ thấy n ng

độ Hcy huyết tương trung ình sau uống Methionin) là 87,65 ± 12,94 mol/L,

tỷ lệ ệnh nh n có tăng Hcy l 58 . Biến chứng mạch máu lớn là 60%, mạch

máu nhỏ là 40% ở ệnh nh n ĐTĐ có tăng Hcy [151].

Chen S.F. v CS 2 13 nghi n cứu mối li n quan giữa n ng độ Hcy v

H A1c tr n đối tư ng người gi tu i trung ình 77 1 7 6 có kết luận: Hcy

li n quan với tu i acid folic vitamin B12 chức năng thận tình trạng dinh

dưỡng v n ng độ glucose đói không có mối li n quan với các th nh ph n

lipid tương quan nghịch với H A1c [57].

Chong Xu 2 14 ph n tích gộp 31 nghi n cứu g m 6.394 người thấy

tăng Hcy l một yếu tố nguy cơ của ệnh v ng mạc ĐTĐ. Theo Fernandez v

CS ệnh nh n ĐTĐ có n ng độ Hcy cao sẽ tăng nguy cơ ị các bệnh tim

mạch như THA v rối loạn lipid máu [60].

Nghi n cứu 316 ệnh nh n ĐTĐ Sonkar S.K. 2 14 thấy n ng độ Hcy

huyết tương li n quan với thời gian m c ệnh ĐTĐ nhưng li n quan không

có ý nghĩa thống k với BMI. Tăng Hcy có thể l một dấu ấn sinh học có giá

trị đối với tăng nguy cơ các iến chứng v ng mạc thận tim mạch ở ệnh

nh n ĐTĐ. Tác giả đưa ra kết quả 91 6 ệnh nh n tim mạch có tăng Hcy;

77 1 ệnh nh n ĐTĐ với MAU + có tăng Hcy. Hcy li n quan có ý nghĩa

thống k với ệnh lý thận ệnh v ng mạc ĐTĐ. V tác giả kết luận rằng

n ng độ Hcy ất thường l yếu tố nguy cơ cho phát triển các iến chứng

ĐTĐ. Như vậy n ng độ Hcy huyết tương có thể đư c c n nh c như một dấu

ấn sớm của sự phát triển ệnh ĐTĐ v iến chứng của nó [155].

1.3.1.3. Tăng homocystein bệnh động mạch vành và bệnh đái tháo đường

Bệnh tim mạch l vấn đề chính trong ệnh ĐTĐ v những nguy cơ có

lẽ không li n quan đến ĐTĐ như tăng Hcy - có thể li n quan đến th c đẩy

iến chứng tim mạch ở ệnh nh n ĐTĐ. N ng độ Hcy l ti n lư ng có ý nghĩa

cho iến cố v t vong tim mạch mối li n quan n y dường như mạnh hơn ở

ệnh nh n ĐTĐ [94].

Rudy A. và CS (2005) nghiên cứu 95 ệnh nh n ĐTĐ týp 2 cho kết

luận: tăng Hcy máu l nguy n nh n chính li n quan đến bệnh ĐMV v

NMCT (p < 0,01) và còn thấy rằng tăng Hcy máu ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2

l nguy n nh n chính g y tăng tỷ lệ t vong [142].

Sự t n tại mối li n hệ độc lập giữa tăng Hcy v tăng nguy cơ ệnh ĐMV ở

ệnh nh n ĐTĐ đư c chứng minh trong các nghi n cứu c t ngang v ệnh -

chứng. Sự li n kết n y dường như ch t chẽ hơn ở ệnh nh n ĐTĐ so với người

không ị ĐTĐ. Như vậy sự hiện diện đ ng thời tăng n ng độ Hcy v ệnh ĐTĐ

có thể đưa đến nguy cơ hiệp đ ng cho ệnh tim mạch Audelin - 2001) [40]:

- Các nghi n cứu c t ngang v ệnh - chứng:

Một nghi n cứu của Nhật ản tr n 145 người không có rối loạn chức

năng thận v đư c ch p ĐMV thấy rằng n ng độ Hcy có mối li n quan ch t

chẽ với ệnh ĐMV ch trong nhóm ệnh nh n ĐTĐ v tỷ lệ ệnh ĐMV ở

ệnh nh n tăng Hcy cao hơn so với ệnh nh n có n ng độ Hcy ình thường

cao nhất đư c tìm thấy ở những ệnh nh n ĐTĐ có Hcy tăng. OR hiệu ch nh

theo tu i cho độ hẹp của ĐMV ở những ệnh nh n tăng Hcy so với Hcy ình

thường ở nhóm ệnh nh n không ĐTĐ l 2 l n c n trong nhóm ĐTĐ tăng

đến 6 6 l n.

Một nghi n cứu khác ở ệnh nh n ĐTĐ n định không suy thận

creatinin < 13 mol L thấy n ng độ Hcy tăng có ý nghĩa thống k ở những

đối tư ng có tiền s ệnh ĐMV. Tỷ lệ ệnh ĐMV l 55 ở tứ ph n vị cao

nhất của Hcy so với 19 ở tứ ph n vị thấp nhất tăng có ý nghĩa thống k . OR

cho ệnh ĐMV trong tứ ph n vị cao nhất so với thấp nhất l 5 l n. Tuy nhi n

các iến quan trọng không ao g m trong mô hình ph n tích như giới tình

trạng vitamin folat vitamin B12 v pyridoxin v thanh thải creatinin. Những

iến n y tương quan với n ng độ Hcy v có thể l những yếu tố nhi u quan

trọng đối với kết quả.

Một nghi n cứu c t ngang tại H lan thấy tăng 5 mol L Hcy li n quan

với tăng 2 3 l n nguy cơ ệnh ĐMV ở ệnh nh n ĐTĐ kết quả n y có xu

hướng cho rằng Hcy tăng l ti n lư ng mạnh 1 6 l n cho ệnh ĐMV ở ệnh

nh n ĐTĐ so với người ình thường v có rối loạn dung nạp glucose.

Munshi v CS áo cáo một nghi n cứu ệnh chứng đối tư ng dưới 6

tu i không rối loạn chức năng thận v không thiếu vitamin) thấy sau uống

methionin n ng độ Hcy tăng cao hơn có ý nghĩa thống k ở ệnh nh n ĐTĐ

so với nhóm chứng. Đ nh n ng độ Hcy huyết tương sau uống methionin c ng

thường tăng hơn ở ệnh nh n ĐTĐ có ệnh tim mạch so với không có ệnh

tim mạch. OR cho ệnh tim mạch ĐMV mạch ngoại i n v não l 1 5 l n

cho ệnh nh n ĐTĐ với tăng Hcy so với ĐTĐ không tăng Hcy.

Một nghi n cứu ệnh - chứng lớn từ Nhật ản ch ra rằng ệnh nh n

ĐTĐ với ệnh tim mạch ĐMV mạch ngoại i n v não có n ng độ Hcy

huyết tương cao hơn có ý nghĩa thống k những ệnh nh n ĐTĐ không có

ệnh mạch máu lớn ho c không ĐTĐ. Sau khi hiệu ch nh những yếu tố nhi u

huyết áp creatinin thấy rằng Hcy vẫn c n l một yếu tố dự áo độc lập có ý

nghĩa thống k cho sự hiện diện của ệnh tim mạch ở ệnh nh n ĐTĐ.

- Các nghi n cứu tiến cứu: cho thấy mối quan hệ nh n quả giữa tăng Hcy

máu v nguy n nh n t vong chung ở ệnh nh n ĐTĐ mạnh hơn ệnh nh n

không ĐTĐ nhưng mối quan hệ nh n quả ít r r ng hơn đối với tỷ lệ m c v

t vong tim mạch [40]:

Nghi n cứu dựa tr n d n số Hoorn thiết kế ệnh chứng tiến cứu trong

giai đoạn 5 năm kiểm tra mẫu máu 171 ệnh nh n chết từ 2.484 d n số

nghi n cứu thu n tập từ đ u v 64 người chứng c n sống. OR hiệu ch nh

tu i giới yếu tố nguy cơ tim mạch n ng độ al umin v H A1C cho tỷ lệ t

vong 5 năm li n quan với tăng Hcy l 1 3 ở người không ĐTĐ v 2 5 ở người

ĐTĐ. Các nh nghi n cứu kết luận rằng tăng Hcy l một yếu tố dự áo mạnh

mẽ hơn ở ệnh nh n ĐTĐ so với không ĐTĐ 1 9 l n độc lập với các yếu tố

nguy cơ thông thường khác.

Nghi n cứu lớn g m 1.788 người của Jerusalem trong 1 năm c ng ch

ra mối li n quan l tương tự giữa nhóm ệnh nh n ĐTĐ có tăng n ng độ Hcy

với tỷ lệ t vong do ệnh tim mạch v tỷ lệ t vong chung.

1.3.2. Nghiên cứu ở Việt Nam

Nhiều tác giả đã nghi n cứu về mối liên quan giữa Hcy và bệnh ĐMV:

Nghiên cứu của Đ ng Vạn Phước, Nguy n Hữu Khoa Nguyên (2003)

khảo sát Hcy tr n ệnh nh n có ệnh ĐMV thấy n ng độ Hcy không tương

quan với tu i, giới, cao huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu v ĐTĐ có

giá trị trung ình l 13 95 5 mol L cao hơn ệnh nh n không có bệnh

ĐMV l 1 68 2 67 mol L. Bước đ u cho thấy tăng Hcy máu l m tăng

nguy cơ ệnh ĐMV [12].

Nghiên cứu của Lê Thị Thủy T ng Đ ng Vạn Phước (2006) cho thấy

có mối tương quan thuận tuyến tính giữa n ng độ Hcy máu trung bình với độ

n ng bệnh ĐMV [21].

Qua nghi n cứu 321 ệnh nh n xơ vữa động mạch có tu i trung ình l

67,04  12 6 Huỳnh Thị Thanh Trang 2 8 ghi nhận: n ng độ Hcy trung

ình là 14,24  5,74 mol L nam cao hơn ở nữ p = 1 ; t n suất Hcy máu

cao l 36 1 . Nhóm ệnh nh n không ĐTĐ có n ng độ Hcy trung ình 15 77

 7,17mol L cao hơn nhóm ĐTĐ 13 2  3,87mol p = 1. Nhóm

ệnh nh n NMCT có n ng độ Hcy trung ình (15,73  7,57mol L cao hơn

nhóm ệnh nh n không ị NMCT 13 76  4,93 mol/L), p = 0,008 [19].

Các nghi n cứu về mối liên quan của Hcy máu trong bệnh ĐTĐ v các

iến cố tim mạch c n ít:

L Nguy n Th y Khanh 2 3 khảo sát 5 ệnh nh n ĐTĐ týp 2

v 31 người khỏe ch ra n ng độ Hcy máu ở nhóm ệnh nh n ĐTĐ cao

hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống k 11 77 4 45 so với 9 33 2 93

mol L p < 5 [6].

Dương Thị Tuyết (2006) nghiên cứu 57 ệnh nh n ĐTĐ týp 2 v 46

người ình thường nhận thấy n ng độ Hcy máu ở ệnh nh n ĐTĐ 12 19 ±

3,47 mol L cao hơn nhóm chứng (7,87 ± 2,26 mol L với p < 5. Nhóm

ệnh nh n ĐTĐ týp 2 với MAU + c ng có n ng độ Hcy máu trung ình cao

hơn có ý nghĩa thống k so với nhóm MAU -) [22].

Phạm Quang Thanh (2008) khi nghiên cứu 56 bệnh nh n ĐTĐ týp 2

thấy n ng độ Hcy máu ở nhóm MAU (+) cao hơn nhóm MAU -) (p < 0,05)

và có mối tương quan tuyến tính thuận giữa ch số Hcy máu v độ d y nội

trung mạc ĐM cảnh ch số MAU [16].

Phạm Thị Thu V n 2 11 nghi n cứu n ng độ Hcy CRP huyết thanh

tr n 1 6 ệnh nh n ĐTĐ týp 2 phát hiện l n đ u v 56 người khỏe mạnh thấy

n ng độ Hcy máu của nhóm ệnh cao hơn có ý nghĩa thống k so với nhóm

chứng 12 8 3 8 so với 7 7 1 64 mol L p < 1 [23].

Phạm To n Trung 2 13 qua nghi n cứu n ng độ Hcy máu của 9

ệnh nh n ĐTĐ týp 2 v 54 người khỏe mạnh đưa ra kết luận: tỷ lệ ệnh nh n

có n ng độ Hcy cao 11 56 mol L chiếm 45 9 ; n ng độ Hcy máu tương

quan nghịch ch t chẽ có ý nghĩa thống k với tu i ph thuộc v o giới tăng

hơn ở nam giới ; tương quan thuận mức độ vừa có ý nghĩa thống k với ur

máu; tương quan nghịch mức độ vừa có ý nghĩa thống k với mức lọc c u

thận ước tính; tương quan thuận ch t chẽ với n ng độ LDL-c máu [20].

Ch ng tôi chưa thấy công trình nào nghiên cứu về n ng độ Hcy máu ở

ệnh nh n ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

- 192 đối tư ng đư c chia thành 3 nhóm:

+ Nhóm nghi n cứu (ký hiệu N1): 92 bệnh nh n ĐTĐ týp 2 có hội

chứng ĐMV cấp điều trị nội tr g m 29 ệnh nh n của Bệnh viện Hữu Nghị

6 ệnh nh n của Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai v 3 ệnh

nh n của Bệnh viện Đại học Y H Nội.

+ Nhóm chứng bệnh (ký hiệu N2): 60 ệnh nh n ĐTĐ týp 2 không có

hội chứng ĐMV cấp điều trị nội tr tại ệnh viện Hữu Nghị

+ Nhóm chứng ình thường (ký hiệu NT): 40 người ình thường đến

khám sức khỏe tại khoa điều trị theo y u c u - Bệnh viện Bạch Mai v khoa

khám ệnh B - Bệnh viện Hữu Nghị

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh

viện Bạch Mai và Bệnh viện Đại học Y H Nội.

- Thời gian nghi n cứu: từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 1 năm 2015.

Các bệnh nh n đư c chọn vào nghiên cứu theo trình tự thời gian không

phân biệt tu i, giới. Những bệnh nh n đư c chọn n y đáp ứng đủ các tiêu

chuẩn sau:

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đ i tƣợng nghiên cứu

* Ti u chu n ch n bệnh nhân nh m bệnh:

- Đã đư c chẩn đoán đái tháo đường týp 2 đang đư c quản lý v điều

trị ho c đư c chẩn đoán xác định đái tháo đường týp 2 trong đ t điều trị n y

theo ti u chuẩn của WHO IDF năm 2 12 .

- Đư c chẩn đoán hội chứng động mạch v nh cấp (theo tiêu chuẩn của

Hội tim mạch Việt nam năm 2008).

* Ti u chu n ch n nh m chứng bệnh

- Đã đư c chẩn đoán đái tháo đường týp 2 đang đư c quản lý v điều

trị ho c đư c chẩn đoán xác định đái tháo đường týp 2 trong đ t điều trị n y

theo ti u chuẩn của WHO IDF năm 2 12 .

- Đư c xác định không có hội chứng động mạch v nh cấp k m theo.

* Ti u chu n ch n nh m chứng b nh thường

- Tu i, giới tương đ ng với nhóm nghiên cứu.

- Tiền s khỏe mạnh.

- Hiện tại: không h t thuốc; không tăng huyết áp, không tăng glucose

máu, không có t n thương gan, không có t n thương thận.

- Có thể có các bệnh mạn tính nhẹ nhưng không gây biến đ i các ch số

glucose, điện tim (viêm họng mạn tính, viêm dạ dày, thoái hóa khớp, thoái

hóa cột sống...).

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

* Ti u chu n loại tr bệnh nhân nh m nghi n cứu và nh m chứng bệnh:

- Đái tháo đường týp 1 đái tháo đường thai kỳ đái tháo đường thứ

phát.

- Đang có iến chứng cấp của bệnh ĐTĐ như hôn mê nhi m toan ceton,

hôn m tăng áp lực thẩm thấu; các nhi m khuẩn cấp tính n ng (sốc nhi m

khuẩn, nhi m khuẩn huyết).

- Đang có tình trạng sốc tim hay suy tim n ng.

- M c các ệnh k m theo: parkinson vi m gan suy giáp ung thư hội

chứng kém hấp thu.

- Suy thận mạn đã lọc máu chu kỳ có ệnh lý sỏi tiết niệu ho c có iểu

hiện vi m thận ể thận mạn.

- Đang điều trị các thuốc: fenofibrat, vitamin B6, B12, folate, chống co

giật động kinh...

- Không đ ng ý tham gia nghiên cứu.

* Tiêu chu n loại tr của nh m chứng b nh thường: - Tiền đái tháo đường hay đái tháo đường.

- Đang m c các ệnh cấp tính.

- Không đ ng ý tham gia nghi n cứu.

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết ế nghiên cứu

Nghi n cứu tiến cứu mô tả c t ngang có so sánh đối chứng.

2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.

2.2.3. Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1. Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 c hội chứng Đ V cấp (N1):

Tất cả các ệnh nh n v o viện có iểu hiện nghi ngờ hội chứng ĐMV

cấp sẽ đư c hỏi ệnh khai thác ệnh s tiền s các yếu tố nguy cơ khám

l m s ng t m ghi nhận các triệu chứng cơ năng v thực thể ghi điện tim l m

các x t nghiệm cận l m s ng cấp cứu các x t nghiệm cơ ản v CK CKMB

TNT hs v ghi ệnh án nghi n cứu theo mẫu thống nhất.

Sau khi có đ y đủ các ti u chuẩn ệnh nh n đư c chẩn đoán xác định

hội chứng ĐMV cấp ệnh nh n đư c x trí theo đ ng phác đ điều trị hội

chứng ĐMV cấp đư c can thiệp động mạch v nh qua da cấp cứu - PCI (theo

khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2 8 [10]. Sau một ng y

can thiệp ĐMV ệnh nh n sẽ đư c lấy nước tiểu v máu l c đói để x t

nghiệm.

* ỏi bệnh

- Hành chính: họ và tên, tu i giới địa ch , số điện thoại.

- Bệnh s :

+ Các triệu chứng chính của bệnh ĐTĐ ăn nhiều, uống nhiều, khát

nước; mệt mỏi; g y sút cân), triệu chứng đau ngực cơn ĐTN điển hình/không

điển hình không đau) và các triệu chứng kèm theo

+ Phương pháp điều trị ĐTĐ: chế độ ăn luyện tập, thuốc đang điều trị.

- Tiền s :

+ Thời gian đư c chẩn đoán ệnh ĐTĐ (tính ằng năm).

+ Bệnh lý phối h p: THA, rối loạn lipid máu, bệnh goutte, NMCT,

TBMM não, viêm c u thận cấp, mạn, sỏi thận, tiết niệu, vi m khớp dạng thấp...

+ Thói quen h t thuốc.

* hám lâm sàng

- Đo chiều cao tính ằng m t c n n ng tính ằng kg : s d ng c n n có

g n thước đo chiều cao của Trung Quốc. Đo l c sáng đói. C n chính xác đến

5 kg chiều cao chính xác đến 5cm. Đư c thực hiện sau can thiệp ĐMV 1

ng y khi to n trạng n định.

+ Tính ch số khối cơ thể BMI - Body mass index):

BMI (kg/m2) = cân n ng (kg) [chiều cao (m)]2

- Khám toàn thân: tình trạng phù, da, niêm mạc. - Khám tim mạch: đo huyết áp ( ệnh nh n ngh ngơi trước khi đo 5 ph t đo

ằng huyết áp kế đ ng h đư c sản xuất tại Nhật Bản đo cả hai tay ở tư thế

nằm lấy giá trị HA cao hơn , b t mạch, nghe tim.

- Khám các ộ phận khác: tiêu hóa (khám b ng), hô hấp (t n số thở, nghe ph i),

cơ xương khớp, nội tiết…

* Cận lâm sàng

- Điện tim: ghi 12 đạo trình thông d ng tr n máy điện tim của Nhật. Xác định

dấu hiệu bất thường: ST chênh lên/chênh xuống, T âm, sóng Q...

- Siêu âm doppler tim qua thành ngực: đánh giá một số ch số cơ bản: phân số

tống máu (EF), biến chứng cơ học, rối loạn vận động thành.

- Xét nghiệm sinh hóa máu bất kỳ (trước khi ch p ĐMV): xét nghiệm CK,

CK-MB, troponin T hs (TNT hs) đư c l m để chẩn đoán xác định thể hội

chứng ĐMV cấp NMCT cấp hay ĐTN không n định .

+ Định lư ng CK ằng phương pháp động học enzym tr n máy sinh

hóa tự động. Đơn vị: U L. Giá trị ình thường: 80 – 105 U/L

+ Định lư ng CK-MB ằng phương pháp mi n dịch độ đ c. Đơn vị

U L. Giá trị ình thường: < 24 U/L

+ Định lư ng TNT hs: ằng phương pháp mi n dịch điện hóa phát

quang. Đơn vị iểu thị: ng ml. Giá trị ình thường: < 0,014 ng/ml

+ CRP hs high sensitivity C reactive protein c ng mẫu máu x t

nghiệm men tim : ằng phương pháp mi n dịch tr n máy ph n tích hóa sinh

tự động. Đơn vị iểu thị: mg dl. Giá trị ình thường: < 5 mg dl.

- Xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói (sau can thiệp ĐMV một ngày): glucose,

creatinin, HbA1c, cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C, ALT, AST, acid

uric, homocystein...

+ Định lư ng glucose máu tĩnh mạch: bằng phương pháp so m u tr n

máy phân tích hóa sinh tự động Olympus AU 640, hãng Beckman Coulter

(M ). Đơn vị biểu thị: mmol/L.

+ Xét nghiệm ch số HbA1c: bằng phương pháp s c ký lỏng hiệu năng

cao, ái lực với Boronate, trên máy Ultra 2 của hãng Trinity (M ). Đơn vị biểu

thị: %.

+ Định lư ng các thành ph n lipid máu (cholesterol toàn ph n,

triglycerid, HDL-c, LDL-c): bằng phương pháp men so m u trên máy

Olympus AU 640, hãng Beckman Coulter (M ). Đơn vị biểu thị: mmol/L.

+ Định lư ng creatinin máu: bằng phương pháp động học 2 điểm, dựa

vào phản ứng Jaffe trên máy Olympus AU 640, hãng Beckman Coulter (M ).

Đơn vị biểu thị: µmol/L.

Mức lọc c u thận (MLCT) có thể ước lư ng dựa vào công thức Cockcroft- Gault [8]:

[140 - tu i năm ] x c n n ng kg x 85 nếu l nữ MLCT = 814 x n ng độ creatinin máu mol/L)

Đơn vị tính MLCT: ml/phút.

- Quy trình k thuật x t nghiệm n ng độ homocystein huyết tương

+ Xét nghiệm đư c thực hiện bằng phương pháp mi n dịch vi hạt hóa

phát quang - CMIA (Chemiluminescent microparticle immunoassay) trên hệ

thống máy Achitec CI 16200 của Abbott - M , tại Công ty Công nghệ và Xét

nghiệm Y học (MEDLATEC).

+ Nguyên lý: Hcy nhị h p hay liên kết đư c kh bằng dithiothreitol

(DDT) sang dạng Hcy tự do sau đó đư c chuyển thành S-adenosyl

homocystein (SAH) qua phản ứng của enzyme S-adenosyl homocystein

hydrolase (rSAHHase) tái t h p khi có quá nhiều adenosin. Sau đó SAH

cạnh tranh với S-adenosyl cystein có đánh dấu acridinium để g n vào kháng

thể đơn d ng có li n kết hạt. Sau ước r a và tách từ tính, dung dịch kích hoạt

(trigger) và tiền kích hoạt (pre-trigger đư c thêm vào hỗn h p phản ứng để

tạo phản ứng hóa phát quang. Lư ng Hcy trong mẫu tỷ lệ nghịch với cường

độ ánh sáng phát quang. H m lư ng Hcy trong mẫu bệnh phẩm đư c biểu thị

bằng đơn vị phát quang tương ứng - RLUs (Relative light units).

 Các dung dịch định chuẩn Hcy huyết thanh kiểm tra chất lư ng Hcy.

+ Hóa chất vật tư:

 Các thuốc th : vi hạt microparticles chất li n h p conjugate men

 Một số dung dịch c n thiết khác: chất kích hoạt triger tiền kích

(enzym), chất kh redutant .

hoạt pre-triger dung dịch đệm dung dịch r a máy.

 Máu của các đối tư ng nghi n cứu 3 nhóm đư c lấy trước 9 giờ

+ Mẫu xét nghiệm:

sáng, sau ít nhất 8 giờ nhịn đói v không s d ng các chất ảnh

hưởng đến glucose máu. Đối với nhóm ệnh ệnh nh n ĐTĐ týp 2

có hội chứng ĐMV cấp máu đư c lấy v o ng y thứ nhất sau ch p

 Lấy 2 ml máu tĩnh mạch v o ống đỏ có chất tách h ng c u. Mẫu x t

ĐMV có ho c không can thiệp thời điểm lấy máu như tr n.

nghiệm ngay sau khi lấy đư c đ t trong hộp ảo quản mẫu chuy n d ng 4 đến 80C vận chuyển ngay về MEDLATEC trong 3 ph t

sau đó máu đư c tách huyết tương đưa v o ảo quản ở nhiệt độ - 200C chờ x t nghiệm khi đủ mẫu nghi n cứu.

 Kiểm tra hóa chất sinh phẩm:

+ Các ước thực hiện:

. Số lư ng chất lư ng

 Kiểm tra nội kiểm h ng ng y

 C i đ t thông số x t nghiệm c i đ t theo giá trị chuẩn huyết tương

. Hạn s d ng

 Chuẩn máy v chạy huyết tương kiểm tra.

 Chạy mẫu: Mẫu máu x t nghiệm đư c ly t m tách lấy huyết tương.

kiểm tra theo chương trình của hệ Architect.

Chạy mẫu nhóm chứng và nhóm bệnh trên cùng một seri. Trên máy,

bệnh phẩm và thuốc th đư c phân phối tự động v o các ngăn của reaction

vessel RV để chuyển thành SAH. Tiếp đến quá trình tạo kháng nguyên.

Cường độ phát sáng của kháng thể đánh dấu từ tính quang học đư c

 Kết quả x t nghiệm sẽ đư c máy tự động lưu v o trong ph n mềm

phát hiện bởi hệ thống quang học của máy Architect.

quản lý ệnh viện.

+ Đơn vị đo: mol L

Giá trị ình thường: Nữ: 4,44 - 13,56 µmol/L, nam: 5,46 - 16,20 µmol/L.

* Nguồn: Abbott Laboratories (2008) [55]

Hình ảnh 2.1. Các bƣớc thực hiện xét nghiệm homocystein

Hình ảnh 2.2. Máy xét nghiệm CI 16200 của hãng Abbott

Hình ảnh 2.3. Bộ thu c thử định lƣợng nồng độ homocystein

- X t nghiệm microal umin niệu MAU lấy mẫu nước tiểu c ng u i sáng lấy

máu l m x t nghiệm homocystein : ằng phương pháp mi n dịch độ đ c trên

máy Olympus AU 64 hãng Beckman Coulter M . Đơn vị iểu thị: mg L.

+ Cách lấy nước tiểu: trước khi đi ngủ 23 giờ ệnh nh n đi tiểu hết

không lấy nước tiểu n y. Trong đ m nếu ệnh nh n đi tiểu thì sẽ đi v o một

chiếc ô sạch. 5 giờ sáng hôm sau ệnh nh n đi tiểu l n cuối v o ô ghi lại

t ng số ml nước tiểu. Lấy 5 ml nước tiểu g i đi l m x t nghiệm.

+ Tính mức bài xuất albumin niệu ( g/phút):

(V) x (X) y = 360

Trong đó: V: l số nước tiểu thu đư c trong đ m – 6 giờ (ml)

x: l kết quả x t nghiệm MAU mg L

y: là mức bài xuất MAU ( g/phút).

- Ch p chọn lọc hệ thống ĐMV qua da (can thiệp ĐMV : thực hiện sau khi

bệnh nh n đư c chẩn đoán hội chứng ĐMV cấp.

+ S d ng máy ch p mạch số hóa xóa nền.

+ Đánh giá kết quả: số nhánh ĐMV ị hẹp: 1 2 3 nhánh v thân chung

ĐMV trái.

+ Đánh giá ĐMV t c cấp tính do huyết khối hay t c mạn tính hay hẹp.

+ Phân chia mức độ hẹp như sau :

Độ : ĐMV ình thường

Độ 1: Hẹp nhẹ < 50%

Độ 2: Hẹp vừa từ 50% - 70%

Độ 3: Hẹp n ng > 70%

Độ 4: Hẹp rất n ng > 95%

Độ 5: T c hoàn toàn

2.2.3.2. Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 h ng c hội chứng Đ V cấp

(N2):

* ành chính, bệnh sử, tiền sử tiến h nh thu thập các nội dung giống với

nhóm N1.

* Khám lâm sàng:

- Đo cân n ng, chiều cao.

- Khám các cơ quan: tim mạch đo mạch, huyết áp), hô hấp, tiêu hóa, nội tiết,

cơ xương khớp…

* Cận lâm sàng:

- Điện tim 12 chuyển đạo.

- Công thức máu: h ng c u, huyết s c tố, hematocrit, bạch c u, tiểu c u.

- Sinh hóa máu l c đói : glucose, creatinin, HbA1c, cholesterol, triglycerid,

HDL-C, LDL-C, ALT, AST, acid uric, homocystein...

- Microalbumin niệu

2.2.3.3. Nhóm chứng b nh thường (NT):

* ỏi tiền sử sức hỏe, bệnh; các yếu tố nguy cơ tim mạch.

* Khám lâm sàng:

- Đo cân n ng, chiều cao.

- Khám các cơ quan: tim mạch đo mạch, huyết áp), hô hấp, tiêu hóa, nội tiết,

cơ xương khớp…

* Xét nghiệm:

- Công thức máu: h ng c u, huyết s c tố, hematocrit, bạch c u, tiểu c u.

- Sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, ALT, AST, cholesterol, triglycerid,

LDL-C, HDL-C.

- Chọn các đối tư ng có glucose máu l c đói < 6 1 mmol l để tiến h nh

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống:

+ Đối tư ng đư c uống 75 gam đường glucose pha trong 25 ml nước

đun sôi để nguội uống hết trong v ng 5 ph t sau đó ngh ngơi tại chỗ không

ăn không h t thuốc.

+ X t nghiệm glucose máu 2 giờ sau uống glucose. Ch lựa chọn các

đối tư ng có glucose máu < 7 8 mmol l v o nhóm chứng ình thường.

- Điện tim 12 chuyển đạo.

Đối tư ng đư c lựa chọn vào nghiên cứu khi thỏa mãn các tiêu chuẩn

chọn đối tư ng nghiên cứu.

- Xét nghiệm n ng độ homocystein: quy trình tương tự như ở ệnh nh n

nghi n cứu.

2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1. Ch n đoán đái tháo đường týp 2

* Ch n đoán đái tháo đường theo ti u chuẩn của WHO IDF năm 2 12 [39].

Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi có một trong ốn tiêu chuẩn sau:

+ Glucose máu l c đói 7 mmol L 126 mg dL .

+ Glucose máu ở thời điểm bất kỳ 11 1 mmol L 2 mg dL k m

theo triệu chứng lâm sàng của tăng đường máu.

+ Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose

bằng uống 75 gram glucose 11 1 mmol l 2 mg dL .

+ H A1C 6 5 48 mmol mol . Theo Li n đo n Sinh hóa L m s ng

Quốc tế - IFCC.

* Ch n đoán đái tháo đường týp 2 [39]

+ Khởi phát sau 4 tu i thường o ệnh tiến triển từ từ không r rệt.

+ Ít có nhi m toan, ceton.

+ T n thương vi mạch thường xuất hiện sớm.

+ N ng độ insulin máu bình thường ho c tăng.

+ Glucose máu n định khi áp d ng một ho c phối h p nhiều biện

pháp như: thể d c liệu pháp, chế độ ăn, thuốc viên hạ glucose máu.

2.2.4.2. Ch n đoán hội chứng động mạch vành cấp

Theo tiêu chuẩn Hội tim mạch Việt nam năm 2008 [24],[25]:

+ NMCT cấp có ST ch nh l n: iến đ i tr n điện tim: đoạn ST ch nh l n

v ho c mới xuất hiện sóng Q ở ít nhất 2 chuyển đạo li n tiếp DII DIII aVF

ho c V1-V6 ho c DI aVL ho c lock nhánh trái mới xuất hiện. K m theo

đau ngực k o d i tr n 3 ph t ít ho c không đáp ứng với các thuốc giãn

ĐMV v ho c tăng men tim CK CK-MB, TnT).

+ NMCT cấp không có ST ch nh l n: đau ngực trái v tăng men tim như

NMCT cấp có ST ch nh l n. Tr n điện tim không có ST ch nh lên ho c sóng

Q mới ho c lock nhánh trái mới. Có thể có STch nh xuống ho c sóng T âm.

+ Cơn đau th t ngực không n định: cơn ĐTN n ng nề ho c tiến triển

mới khởi phát; ho c cơn ĐTN khi ngh trong v ng một tháng nhưng không

đau trong 48 giờ trước ho c cơn ĐTN khi ngh trong v ng 48 giờ trước. Điện

tim có thể có ST ch nh xuống T m ho c không iến đ i. X t nghiệm TnT có

thể tăng ho c ình thường CK-MB ình thường.

2.2.4.3. Ch n đoán th a cân, béo phì: Theo tiêu chuẩn của T chức y tế thế

giới năm 2 4:

Bảng 2.1. Tiêu chu n phân loại chỉ số khối cơ thể

áp dụng cho người châu trưởng thành

Phân loại BMI (kg/m2)

G y (thiếu cân) < 18,5

Bình thường 18,5 - 22,9

Thừa c n 23 - 24,9

B o phì độ I 25 - 29,9

* Nguồn WHO (2004) [43]

B o phì độ II  30

2.2.4.4. Ch n đoán tăng huyết áp Theo ti u chuẩn khuyến cáo của Hội Tim

mạch học Việt nam năm 2 8:

Bảng 2.2. Tiêu chu n ch n đoán tăng huyết áp

Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trƣơng (mmHg)

HA tối ưu < 120 < 80

HA ình thường < 130 < 85

HA ình thường cao 130 - 139 85 - 89

THA độ 1 (nhẹ) 140 - 159 90 - 99

THA độ 2 (trung bình) 160 - 179 100 - 109

THA độ 3 (n ng)  180  110

* Nguồn ội tim mạch học Việt Nam (2008) [9]

THA t m thu đơn độc < 90  140

2.2.4.5. Chẩn đoán rối loạn lipid máu: Theo tiêu chuẩn khuyến cáo của Hội

Tim mạch học Việt nam năm 2 8 c thể: khi có ít nhất một trong 4 dấu hiệu sau:

Bảng 2.3. Phân loại rối loạn lipid máu

Các thông s Tăng

Cholesterol  5,2 mmol/L

Triglycerid  1,7 mmol/L

HDL-C  1 mmol/L (thấp)

* Nguồn: Hội Tim Mạch học Việt Nam (2008) [11]

LDL-C  3,4 mmol/L

2.2.4.6. Đánh giá t nh trạng hút thuốc lá: Theo cách phân loại yếu tố nguy

cơ của bệnh tim mạch của WHO năm 2 7: người hút thuốc lá l người hiện

tại đang h t thuốc lá ho c đã dừng thuốc lá dưới 1 năm [172].

2.2.4.7. Ch n đoán tổn thương thận: dựa vào kết quả xét nghiệm microalbumin

niệu (MAU) phân loại theo Hội đái tháo đường M năm 2 4 [127]:

+ MAU < 2 g ph t: MAU -)

+ MAU  2 v < 2 g ph t : MAU +

+ MAU  2 g ph t protein niệu): MAC (macroalbumin niệu) (+)

2.2.4. . Ch n đoán suy thận mạn Theo Hội đ ng n ng cao hiệu quả kiểm

soát ệnh thận to n c u Kidney disease improving glo al outcomes –

KDIGO năm 2 12 của Hội Thận học Quốc Tế: suy thận khi MLCT ho c độ thanh thải creatinin < 6 ml ph 1 73m2 da [106].

2.2.4.9. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2:

Theo hướng dẫn của Bộ y tế năm 2 15.

Bảng 2.4. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Chỉ s Đơn vị T t Chấp nhận Kém

Glucose máu

- L c đói mmol/L 4,4 - <6,1 6,1 - ≤ 7 > 7,0

- Sau ăn 4,4 - 7,8 7,8 - ≤ 9 > 9,0

HbA1c % ≤ 7 > 7,0 - ≤ 7 5 > 7,5

Huyết áp ≤ 13 8 130/80 - 140/90 14 9

BMI 18,5 - 23 18,5 - 23 mmHg kg/m2 23

< 4,5 5 2 Cholesterol to n ph n mmol/L 4,5 - < 5,2

HDL-c mmol/L > 1,1 9 < 0,9

Triglycerid mmol/L < 1,5 < 2,3 2 3

* Nguồn: Bộ y tế (2015) [28]

LDL-c mmol/L < 1,7 < 3,4 3 4

2.2.5. Xử lý và phân tích s liệu

2.2.5.1. Làm sạch số liệu

Các phiếu phỏng vấn đư c kiểm tra trước và sau khi nhập số liệu, các

phiếu không rõ ràng hay không phù h p phải đư c hoàn thiện lại ho c loại bỏ.

2.2.5.2. lý số liệu nghi n cứu

- Quản lý các số liệu bằng ph n mềm Epidata 3.0.

- Số liệu đư c x lý theo thuật toán thống kê y học, s d ng ph n mềm

SPSS 16.0 để tính toán các thông số thực nghiệm: trung ình độ lệch chuẩn

phương sai đối với các iến số định lư ng; t n suất tỷ lệ ph n trăm đối

với các iến số định tính.

- Các đ thị đư c vẽ tự động bằng ph n mềm SPSS 16.0 và Microsoft

Office Excel 2010. Số liệu đư c trình y ằng ảng v iểu đ minh họa.

- Các thuật toán thống kê s d ng trong nghiên cứu:

+ Biến liên t c: xác định giá trị trung bình ( X ), độ lệch chuẩn (SD) với

độ tin cậy 95%.

+ So sánh 2 hay nhiều t lệ bằng test χ2, đư c hiệu ch nh Fisher’s exact

test khi thích h p.

+ So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm phân phối chuẩn bằng test t

không ghép c p.

+ So sánh giá trị trung bình nhiều hơn 2 nhóm phân phối chuẩn bằng

test ANOVA.

- Đường cong nhận dạng (ROC Curve) và vùng diện tích dưới đường

cong nhận dạng AUC tương ứng: đư c tính để xác định giới hạn n ng độ

Hcy trong ti n lư ng m c ệnh. Đ thị đường cong ROC có tr c tung biểu thị

độ nhạy (tỷ lệ dương tính thật) và tr c hoành biểu thị 1 - độ đ c hiệu (tỷ lệ

dương tính giả). Mỗi vị trí tr n đường cong ROC biểu thị một c p giá trị của

độ nhạy v độ đ c hiệu. Giá trị điểm c t (cut-off) tối ưu đư c chọn là mức để

đạt đư c diện tích dưới đường cong lớn nhất.

Diện tích dưới đường cong ROC là độ chính xác của test chẩn đoán:

S (AUC) > 0,9: rất tốt

S (AUC) = 0,8 - 0,9: tốt

S (AUC) = 0,7 - 0,8: khá

S (AUC) = 0,6 - 0,7: tạm đư c

S (AUC) = 0,5 - 0,6: không có giá trị

- H i quy đơn iến logistic: s d ng ph n tích để xác định các yếu tố có

li n quan đến dự báo hội chứng ĐMV cấp.

- H i quy đa iến logistic: để xác định yếu tố độc lập thật sự có giá trị

ti n đoán. Trong đó hội chứng ĐMV cấp là biến số ph thuộc, các yếu tố tiên

đoán c ng có thể là biến định lư ng ho c biến định tính.

- Yếu tố nguy cơ: đư c tính ằng tỷ suất ch nh OR Odds Rati với độ

tin cậy 95 CI 95 đư c tính toán trong ph n tích h i quy logistic ho c từ

ảng 2 x 2.

Ti u chuẩn đánh giá yếu tố nguy cơ:

OR = 1: không kết h p với yếu tố nguy cơ

OR > 1: ệnh tăng ở nhóm có nguy cơ

OR < 1: ệnh giảm ở nhóm có nguy cơ

- Giá trị của p: tính toán < 5 đư c coi l có ý nghĩa thống kê.

2.3. ĐẠO ĐỨC Y HỌC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại, không nguy hiểm cho bệnh nhân.

- Các đối tư ng tham gia nghiên cứu đều đư c giải thích chi tiết trước

khi thực hiện nghiên cứu.

- Xét nghiệm homocystein và nghiệm pháp dung nạp glucose đường

uống do nghiên cứu sinh tự chi trả.

- Trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân không bị gián đoạn điều trị.

- Các thông tin thu đư c từ bệnh nh n đều đư c đảm bảo bí mật.

- Các kết quả thu đư c ch nhằm ph c v cho bệnh nhân và cho nghiên

cứu, không nhằm m c đích khác.

- Các đối tư ng đều có quyền từ chối tham gia.

Đ i tƣợng nghiên cứu n = 192

Nhóm chứng bình thƣờng (NT) n = 40 Nhóm chứng bệnh (N2) n = 60 Nhóm nghiên cứu (N1) n = 92

Khám lâm sàng, xét nghiệm, ch p ĐMV Khám lâm sàng, xét nghiệm

Định lư ng n ng độ homocystein huyết tương

So sánh

Xác định n ng độ homocystein huyết tương ở bệnh nh n ĐTĐ

týp 2 có hội chứng ĐMV cấp Liên quan n ng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, đ c điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh

nh n ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp

Kết luận 1 Kết luận 2

Kiến nghị

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1. Đ c điểm tuổi, giới, chỉ s h i cơ thể của 3 nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1. Tuổi trung b nh của các nhóm nghiên cứu

N1 Tuổi N2 NT

p (năm)

Đ i tƣợng (n = 60) (2) (n = 40) (3)

(n = 92) (1) 68,1 ± 8,9 Chung 67,5 ± 6,2 65,0 ± 6,0 p1-2, p1-3, p2-3 > 0,05

67,5 ± 9,2 67,9 ± 6,4 65,8 ± 6,4 Nam p1-2 > 0,05

69,6 ± 8,0 66,2 ± 5,8 63,6 ± 5,0 Nữ p1-2 > 0,05

> 0,05 > 0,05 > 0,05 p

Nhận xét:

- Tu i trung bình của ệnh nh n nhóm ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV

cấp tương đương với 2 nhóm chứng.

- Tu i trung bình theo giới nam và nữ giữa nhóm nghiên cứu và nhóm

chứng bệnh khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

- Tu i trung bình của nam và nữ trong từng nhóm tương đương nhau.

Bảng 3.2. Tỷ lệ đối tư ng nghi n cứu theo giới ở các nhóm nghiên cứu

Nhóm

N1 (n = 92) N2 (n = 60) NT (n = 40) p

Giới n % n % n %

65 70,7 44 73,3 26 65,0 Nam > 0,05

27 29,3 16 26,7 14 35,0 Nữ

Nhận xét:

- T lệ nam trong các nhóm đối tư ng đều cao hơn so với nữ. - Tỷ lệ nam nữ giữa 3 nhóm khác iệt không có ý nghĩa thống k .

Bảng 3.3. Tỷ lệ đối tư ng nghi n cứu theo nh m tuổi ở các nhóm nghiên cứu

Đ i N1 N2 NT

tƣợng p (n = 92) (n = 60) (n = 40) Nhóm tuổi n % % % n n

16 17,4 < 60 3 5,0 7 17,5

< 0,01 29 31,5 60 - < 70 36 60,0 24 60,0

47 51,1 70 21 35,0 9 22,5

- Trong cả 3 nhóm, đối tư ng ở lứa tu i < 60 chiếm tỷ lệ thấp nhất.

- Trong nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp tỷ lệ ệnh nh n lứa tu i 70

Nhận xét:

chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong 2 nhóm chứng ệnh v ình thường thì đối tư ng ở

lứa tu i 60 - < 7 chiếm tỷ lệ cao nhất.

Bảng 3.4. So sánh tỷ lệ, giá trị trung bình chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân

Đ i tƣợng N1 (n = 92) N2 (n = 60) p

n n % %

BMI (kg/m2) < 23 34 37,0 25 41,7 < 23 > 0,05 58 63,0 35 58,3 23

Nhận xét:

23,7 ± 2,0 23,6 ± 2,4 ± SD > 0,05

- Tỷ lệ ệnh nh n dựa theo BMI ở nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp

khác biệt không có ý nghĩa thống k so với nhóm chứng bệnh.

- Giá trị trung bình BMI của nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp tương

tự nhóm chứng bệnh.

1 M t số ếu tố l ê qu ế ế ứ ệ á t á ườ týp

Bảng 3.5. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

N1 (n = 92) N2 (n = 60) p

Đ i tƣợng Th ng s % n n %

Hút thuốc 29,3 27 10 16,7

63,0 58 35 58,3 > 0,05 > 0,05

Thừa cân, béo phì Rối loạn lipid máu 92,4 85 55 91,7

Tăng huyết áp 53,3 49 31 51,7

Nhận xét:

> 0,05 > 0,05

- Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ ệnh tim mạch ở nhóm ĐTĐ có hội chứng

ĐMV cấp không khác iệt so với nhóm chứng ệnh.

100

92,4

91,7

p > 0,05

- Tỷ lệ rối loạn lipid máu trong cả 2 nhóm đều cao nhất.

)

58,3

%

53,3

51,7

Nhóm nghi n cứu Nhóm chứng ệnh

( ệ l

ỷ T

29,3

16,7

Hút thu c

Thừa cân, béo phì

R i loạn lipid máu

Tăng huyết áp

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ một s yếu t nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 Nhận xét: Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ tim mạch của 2 nhóm nghiên cứu tương đương nhau.

Bảng 3.6. Tỷ lệ giá trị trung b nh thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường

N1 (n = 92) N2 (n = 60) p

Thời gian phát hiện ĐTĐ (năm) n % n %

< 5 33 35,8 15 25,0

5 - <10 34 37,0 20 33,3

> 0,05 10 25 27,2 25 41,7

Trung bình 7,2 ± 6,0 8,4 ± 5,2 > 0,05

Nhận xét:

- Tỷ lệ BN phát hiện ĐTĐ týp 2 < 5; 5 - <1 v 1 năm khác nhau

không có ý nghĩa thống k giữa nhóm nghi n cứu v nhóm chứng ệnh.

- Giá trị trung bình thời gian phát hiện ĐTĐ týp 2 của 2 nhóm

ệnh nh n khác nhau không có ý nghĩa thống k .

3.1.3. Một s đ c điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo

NMCT có ST chênh lên NMCT không ST chênh lên ĐTN không n định

đƣờng týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

46,7%

14,1%

39,2%

Biểu đồ 3.2. Phân b theo thể bệnh hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2

Nhận xét:

Trong các thể bệnh hội chứng ĐMV cấp, NMCT có ST ch nh lên

chiếm tỷ lệ cao nhất là 43 BN (46,7%), NMCT không ST chênh lên chiếm tỷ

lệ thấp nhất l 13 BN 14 1 v ĐTN không n định là 36 BN (39,2%).

Bảng 3.7 Đặ ểm lâm sàng, xét nghiệm ở bệ á t á ường týp 2

Đ c điểm N1 (n = 92) N2 (n = 60) p

Tiền s :

- Suy thận 51 (55,4%) 35 (58,3%) > 0,05

- Nh i máu cơ tim 14 (15,2%) 0 -

- TBMM não 5 (5,4%) 3 (5,0%) -

Khám:

- T n số tim 85,9 ± 18,5 83,0 ± 10,5 > 0,05

- HA tâm thu 134,5 ± 19,4 136,3 ± 21,1 > 0,05

- HA t m trương 78,0 ± 11,4 78,8 ± 10,0 > 0,05

Xét nghiệm:

6,9 ± 2,0 - Glucose đói mmol L 8,2 ± 2,7 < 0,05

8,0 ± 2,2 - HbA1c (%) 8,1 ± 1,9 > 0,05

89,2 ± 13,7 > 0,05 91,6 ± 21,0 - Creatinin (mol/L)

4,5 ± 1,0 - Cholesterol (mmol/L) 4,6 ± 1,1 > 0,05

2,2 ± 1,3 - Triglycerid (mmol/L) 2,2 ± 1,7 > 0,05

0,9 ± 0,2 1,0 ± 0,2 - HDL-c (mmol/L) > 0,05

2,6 ± 0,9 2,7 ± 0,8 - LDL-c (mmol/L) > 0,05

- Acid uric (mmol/L) 333,4 ± 94,1 311,0 ± 72,8 > 0,05

0 (0%) 2 (2,4%) - Al umin niệu: . MAC (+)

< 0,05 45 (53,6%) 5 (8,5%) . MAU (+)

37 (44,0%) 54 (91,5%) . MAU (-)

Nhận xét:

- N ng độ trung ình glucose đói v tỷ lệ MAU + khác nhau có ý

nghĩa thống k .

- Các ch số tiền s l m s ng x t nghiệm c n lại không có sự khác

iệt.

Bảng 3.8. Đ c điểm lâm sàng ở các thể bệnh của

hội chứng động mạch vành cấp

Tổng ĐTNKÔĐ Th ng s p (N1)

(n = 92)

Điển hình

Cơn

Không ĐTN < 0,05 42 (45,7%) 48 (52,2%) NMCT có ST chênh lên (n = 43) 29 (67,4%) 13 (30,2%) NMCT không ST chênh lên (n = 13) 5 (38,5%) 7 (53,8%) (n = 36) 8 (22,2%) 28 (77,8%) điển hình

2 (2,2%) 1 (2,3%) 1 (7,7%) 0 (0%) Không ĐTN

T n số tim 85,9±18,5 86,3±17,2 92,2±16,2 83,3±20,5 > 0,05

HA Tâm thu 134,5±19,4 132,2±18,7 131,5±20,8 138,3±19,7 > 0,05

T m trương 78,0±11,4 77,4±11,4 78,5±13,5 78,6±11,0 > 0,05

Nhận xét:

- Bệnh nh n ị NMCT có ST ch nh l n có tỷ lệ cơn ĐTN điển hình

cao nhất.

- T n số tim HA t m thu t m trương trung ình giữa 3 ph n nhóm

NMCT có ST chênh lên, không ST chênh lên và ĐTN không n

định khác nhau không có ý nghĩa thống k .

Bảng 3.9. Nồng độ men tim, CRP hs ở các thể bệnh của

hội chứng động mạch vành cấp

p Thông s Kết quả (  SD)

NMCT có ST chênh lên 1163,37  1325,49

CK (U/L) NMCT không ST chênh lên < 0,05 549,54  697,63

ĐTN không n định 170,66  216,61

NMCT có ST chênh lên 106,75  131,47

CK-MB NMCT không ST chênh < 0,05 55,71  77,56

(U/L) ĐTN không n định 21,87  19,48

NMCT có ST chênh lên 2,20  2,70

TNT hs NMCT không ST chênh lên < 0,05 1,00  0,88

(ng/ml) ĐTN không n định 0,09  0,15

NMCT có ST chênh lên 2,55  4,12

CRP hs NMCT không ST chênh lên 1,41  1,09 < 0,05

(mg/dL) ĐTN không n định 0,62  1,39

Nhận xét:

N ng độ trung bình CK, CK-MB, TNT hs, CRP hs giảm d n ở các

phân nhóm NMCT có ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên, ĐTN không

n định có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.10. Đ c điểm điện tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 c hội chứng động mạch vành cấp

Tổng ĐTNKÔĐ Th ng s (N1)

(n = 92)

NMCT có ST chênh lên (n = 43) 43 (100%) NMCT không ST chênh lên (n = 13) 0 (0%) (n = 36) 0 (0%) ST chênh lên 43 (46,7%)

ST ch nh xuống 15 (16,3%) 1 (2,3%) 4 (30,8%) 10 (27,8%)

T âm 36 (39,1%) 13 (30,2%) 7 (53,8%) 16 (44,4%)

Sóng Q 12 (13,0%) 9 (20,9%) 0 (0%) 3 (8,3%)

Nhận xét:

T lệ ST chênh lên chiếm 46,7%, sóng Q chiếm 13,0% t ng số bệnh

nh n ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp, chủ yếu ở nhóm NMCT có ST chênh lên.

Bảng 3.11. Đ c điểm si u âm tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 c

hội chứng động mạch vành cấp

ĐTNKÔĐ p Tổng (N1) Th ng s

(n = 89) (n = 34) (3) NMCT có ST chênh lên (n = 42) (1) NMCT không ST chênh lên (n = 13) (2)

p1,2 > 0,05

52,1±13,68 46,3±10,72 49,0±12,32 60,5±13,47 p1,3 < 0,01 EF trung ình (%)

p2,3 < 0,05

2 (2,2%) 2 (4,8%) 0 (0%) 0 (0%) - Biến chứng cơ học

55 (61,8%) 35 (83,3%) 9 (69,2%) 11 (32,4%) < 0,05 RL vận động thành

Nhận xét:

- Ph n suất tống máu EF ở nhóm ĐTN không n định cao hơn 2

phân nhóm NMCT có và không ST chênh lên có ý nghĩa thống k .

- Rối loạn vận động th nh ở ph n nhóm NMCT có ST ch nh lên

chiếm tỷ lệ cao nhất có ý nghĩa thống k .

Bảng 3.12. Tỷ lệ vị trí, tính chất tổn thương động mạch vành qua chụp động mạch vành

Kết quả chụp động mạch vành S BN Tỷ lệ (%)

Vị trí

Số nhánh

thương

T n ĐMV Th n chung ĐMV trái ĐM li n thất trước ĐM m ĐMV phải 1 nhánh 2 nhánh 3 nhánh T c do huyết khối T c mạn tính Hẹp 26 88 68 79 8 25 59 24 21 47 28,3 95,7 73,9 85,9 8,7 27,2 64,1 26,1 22,8 51,1

Nhận xét:

- T n thương ở ĐM li n thất trước hay g p nhất 95,7%).

- T n thương 3 nhánh chiếm tỷ lệ cao nhất 64,1%).

- T c do huyết khối v t c mạn tính c ng thường g p 48,9%).

70,4 7,2

68,01 8,96

p > 0,05

)

m ă n ( i ổ u T

Tử vong (n = 5)

Kh ng tử vong (n = 87)

Biểu đồ 3.3. Tuổi trung bình của bệnh nhân tử vong

Nhận xét:

Tu i trung bình của nhóm bệnh nhân t vong (ít tu i nhất 62, nhiều

tu i nhất 79) không khác biệt so với nhóm bệnh nhân không t vong ít tu i

nhất 44, nhiều tu i nhất 85).

N N ĐỘ HOMO T IN H ẾT TƯ N Ở ỆNH NH N ĐÁI

THÁO ĐƯỜN T P HỘI HỨN ĐỘN MẠ H NH ẤP

3.2.1. Nồng độ homocystein huyết tƣơng chung

Biểu đồ 3.4. Nồng độ trung bình homocystein huyết tƣơng của

các nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

N ng độ Hcy huyết tương ở nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp là

16,87 ± 6,27 mol L (6,71 - 38,71 mol L) cao hơn nhóm chứng ệnh là

12,47 ± 3,24 mol L (5,41 - 19,76 mol L) nhóm chứng ệnh cao hơn nhóm

chứng ình thường 10,31 ± 2,25 mol L (5,49 - 14,34 mol L) là có ý nghĩa

thống k (p < 0,01).

Bảng 3.13. ác định giá trị tăng nồng độ homocystein huyết tương

theo nh m chứng b nh thường

Giá trị Homocystein (μmol/ )

10,31 ± 2,25 ± SD

+ 2SD 14,81

5,81 Tăng < + 2SD (Giảm)

Bình thường 5,81 - 14,81

Nhận xét:

Giá trị + 2SD là tham số cơ sở so sánh t lệ tăng n ng độ Hcy huyết

tương ở các đối tư ng nghiên cứu.

100

P < 0,01

80 40,2

)

73,3 60 %

( ệ l ỷ T

Homocystein bình thường Homocystein tăng 59,8

20 26,7

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng bệnh

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tƣơng theo nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân tăng n ng độ Hcy của nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV

cấp cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng bệnh.

Bảng 3.14. Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp theo Kang [102]

Homocystein n (%)

Mức độ Tăng Cut-off (μmol/ ) 15 54 (58,7)

- Tăng nhẹ 15 - ≤ 30 50 (54,3)

- Tăng v a 30 - ≤ 100 4 (4,4)

- Tăng n ng > 100 0 (0)

Không tăng < 15 38 (41,3)

Nhận xét: Đánh giá mức độ tăng n ng độ Hcy của nhóm ĐTĐ có hội chứng

ĐMV theo Kang v CS thấy tỷ lệ tăng l 58 7 chủ yếu l tăng ở mức độ

nhẹ, không g p bệnh nh n tăng n ng.

3.2.2. Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo giới

Bảng 3.15. Nồng độ trung bình homocystein huyết tương theo giới và nhóm nghiên cứu

Nhóm

N1 (n = 92) (1) N2 (n = 60) (2) NT (n = 40) (3)

Homocystein (μ l/L) Nam 17,64  6,76 12,60  3,30 10,48  2,14

Nữ

15,02  4,50 > 0,05 10,00  2,48 > 0,05

Nhận xét:

p p(nam) p(nữ) 12,11  3,14 > 0,05 p1-2, p1-3, p2-3 < 0,01 p1-2 < 0,05; p1-3 < 0,01; p2-3 > 0,05; p < 0,01

- N ng độ trung ình Hcy của nam cao hơn nữ không có ý nghĩa thống

kê trong cả 3 nhóm nghi n cứu.

- N ng độ Hcy máu của nam của nữ ở nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV

cấp đều cao hơn so với 2 nhóm chứng sự khác iệt l có ý nghĩa thống k .

Bảng 3.16. Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương theo giới và nhóm nghiên cứu

Giới

N1 (n = 92) N2 (n = 60)

Nam Nữ Nam Nữ Homocystein (μmol/ )

41 (63,1) 14 (51,9) 12 (27,3) 4 (25) Tăng n

Bình thường, n (%) 24 (36,9) 13 (48,1) 32 (72,7) 12 (75)

> 0,05 > 0,05 p

Nhận xét:

Tỷ lệ tăng n ng độ Hcy theo giới khác iệt không có ý nghĩa thống k

ở cả nhóm nghi n cứu v nhóm chứng ệnh.

3.2.3. Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo nhóm tuổi

Bảng 3.17. Nồng độ trung bình homocystein huyết tương theo nh m tuổi và nhóm nghiên cứu

Homocystein (μmol/ )

< 60 (a) N1 (n = 92) (1) 18,94 ± 9,21 N2 (n = 60) (2) 9,56 ± 1,26 NT (n = 40) (3) 10,54 ± 1,79

60 - <70 (b) 15,20 ± 5,62 12,12 ± 3,32 9,89 ± 2,41 Nhóm tu i 7 c 17,19 ± 5,25 13,48 ± 2,99 11,26 ± 1,99

> 0,05 > 0,05 p pa-b, pa-c, pb-c > 0,05

p1-2 < 0,01; p1-3 < 0,01; p2-3 > 0,05 p(a)

p(b) p1-2 < 0,05; p1-3 < 0,01; p2-3 < 0,05

p(c) p1-2 < 0,01; p1-3 < 0,01; p2-3 > 0,05

Nhận xét:

- N ng độ Hcy trong mỗi nhóm tu i của nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp đều cao hơn hai nhóm chứng sự khác iệt n y có ý nghĩa thống k . - N ng độ Hcy ở a nhóm tu i trong nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp c ng giống cả 2 nhóm chứng đều khác nhau không có ý nghĩa thống k .

Bảng 3.18. Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương theo nh m tuổi và nhóm nghiên cứu

Nhóm tuổi N1 (n = 92) N2 (n = 60)

< 60 60 - <70 ≥ 70 < 60 60 - <70 ≥ 70 Homocystein (μmol/ )

Tăng n 15 (51,7) 32 (68,1) 8 (50,0) 0 (0) 6 (28,6) 10 (27,8)

Bình thường, n (%) 14 (48,3) 15 (31,9) 8 (50,0) 3 (100) 15 (71,4) 26 (72,2)

p > 0,05 > 0,05

Nhận xét: Tỷ lệ tăng n ng độ Hcy cao nhất ở nhóm tu i 7 tuy nhi n chưa

có ý nghĩa thống kê.

3.2.4. Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo thời gian phát hiện bệnh

đái tháo đƣờng týp 2

Bảng 3.19. Nồng độ trung bình homocystein huyết tương theo thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường

N2 (n = 60) 11,99 ± 3,56 13,08 ± 3,40 12,27 ± 2,96 Thời gian (năm) < 5 (a) 5 - <10 (b) 10 (c)

p < 0,01 > 0,05 < 0,01 > 0,05 p N1 (n = 92) 18,02 ± 6,51 14,77 ± 4,18 18,19 ± 7,66 pa-b, pb-c < 0,05 pa-c > 0,05

Nhận xét:

- N ng độ trung ình Hcy trong các nhóm m c ệnh ở nhóm ĐTĐ có

hội chứng ĐMV cấp đều cao hơn nhóm chứng ệnh tuy nhi n sự khác iệt có

ý nghĩa thống k ch thấy ở 2 nhóm < 5 năm v 1 năm.

- Trong nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp nhóm thời gian phát hiện

ệnh < 5 v 1 năm có n ng độ trung ình Hcy cao hơn nhóm c n lại có ý

nghĩa thống k .

Bảng 3.20. Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương theo thời gian

phát hiện bệnh đái tháo đường

Thờ ( ă )

Homocystein (μmol/ )

Tăng n

Bình thường, n (%) < 5 21 (63,6) 12 (36,4) ≥ 10 16 (64,0) 9 (36,0) < 5 3 (20,0) 12 (80,0) ≥ 10 7 (28,0) 18 (72,0)

N1 (n = 92) 5 - <10 18 (52,9) 16 (47,1) > 0,05 N2 (n = 60) 5 - <10 6 (30,0) 14 (70,0) > 0,05 p

Nhận xét:

Tỷ lệ n ng độ Hcy tăng ở các nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý

nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.6. Nồng độ trung bình homocystein huyết tƣơng của bệnh nhân đái tháo đƣờng phát hiện lần đầu và đã điều trị của nhóm đái tháo đƣờng týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

Nhận xét: Trong nhóm ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp, n ng độ trung

bình Hcy huyết tương của bệnh nhân ĐTĐ phát hiện l n đ u cao hơn ệnh

nhân ĐTĐ đã điều trị (p < 0,05).

100

p > 0,05

33,3

)

41,0 %

( ệ l ỷ T

Không tăng Tăng

66,7 59,0

ĐTĐ mới phát hiện ĐTĐ đã điều trị

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tƣơng của nhóm đái tháo đƣờng phát hiện lần đầu và đã điều trị của nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân tăng n ng độ Hcy của nhóm ĐTĐ phát hiện l n đ u và

nhóm ĐTĐ đã điều trị khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

3.2.5. Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo một s yếu t nguy cơ tim

mạch ở nhóm đái tháo đƣờng týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

Bảng 3.21. Nồng độ trung bình homocystein huyết tương với một số yếu tố

nguy cơ tim mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

Yếu t nguy cơ Homocystein (µmol/L) p

16,43 ± 5,44 6 Tu i năm < 0,05 18,94 ± 9,21 < 60

Nam 17,64  6,76 > 0,05 Giới Nữ 15,02  4,50

17,66 ± 6,71 Có > 0,05 H t thuốc 16,54 ± 6,10 Không

15,68 ± 5,69 Có Thừa c n o phì < 0,05 Không 18,89 ± 6,78

16,96 ± 6,45 Có > 0,05 Rối loạn lipid máu 15,63 ± 3,69 Không

18,48 ± 6,96 Có Tăng huyết áp < 0,05 15,02 ± 4,83 Không

Nhận xét:

Có khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình của n ng độ Hcy

huyết tương giữa bệnh nhân có và không có: thừa cân, béo phì; THA và tu i

tr n dưới 60.

Bảng 3.22. Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố

nguy cơ tim mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

Homocystein (µmol/L)

p Yếu t nguy cơ

≥ 14,81 (n = 55) < 14,81 (n = 37)

Tu i 6 47 (85,5%) 29 (78,4%) > 0,05

Nam 41 (74,5%) 24 (64,9%)

Giới > 0,05

Nữ 14 (25,5%) 13 (35,1%)

H t thuốc 16 (29,1%) 11 (29,7%) > 0,05

Thừa c n o phì 32 (58,2%) 26 (70,0%) > 0,05

Rối loạn lipid máu 51 (94,4%) 34 (94,4%) > 0,05

Tăng huyết áp 34 (61,8%) 15 (40,5%) < 0,05

Nhận xét:

Ch có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về tỷ lệ THA giữa nhóm n ng độ

Hcy huyết tương tăng v không tăng (< 0,05). Không có sự khác biệt có ý

nghĩa ở các yếu tố còn lại giữa 2 nhóm n ng độ Hcy huyết tương tăng v

không tăng (> 0,05).

100 p < 0,05

30,6 80

)

51,2

%

Bình thường Tăng

( ệ l ỷ T

69,4 40

48,8

THA Không THA

ểu Tỷ lệ tă homocystein huyết tư v tă u ết áp

Nhận xét:

Tỷ lệ tăng n ng độ Hcy ở nhóm THA cao hơn nhóm không THA có ý

nghĩa thống kê.

Bảng 3.23. Li n quan nồng độ homocystein huyết tương với

sự phối h p các yếu tố nguy cơ

Tăng (n = 55) Homocystein (µmol/L)

Trung bình (  SD) Yếu t nguy cơ

1 (n = 15) n 9 % 60,0 15,45 ± 3,70

2 (n = 34) 19 55,9 16,84 ± 6,62

3 (n = 36) 22 61,1 17,57 ± 6,91

4 (n = 7) 5 71,4 16,41 ± 6,01

Yếu tố nguy cơ TM hút thuốc, th a cân béo phì, rối loạn lipid máu, THA

> 0,05 > 0,05 p

Nhận xét: N ng độ trung bình Hcy và tỷ lệ tăng n ng độ Hcy của 4

nhóm yếu tố nguy cơ khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

3.3. IÊN QUAN N NG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƢƠNG VỚI

MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, ĐẶC ĐIỂM ÂM SÀNG

VÀ CẬN ÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 CÓ

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

3.3.1. iên quan nồng độ homocystein huyết tƣơng với một s yếu t nguy

cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có hội chứng động mạch

vành cấp

Bảng 3.24. Hồi quy đơn biến logistic mối liên quan giữa homocystein và

một số yếu tố nguy cơ tim mạch trong ti n lư ng

hội chứng động mạch vành cấp

Yếu t nguy cơ Hệ s B p OR CI 95%

Tăng homocystein 1,408 4,09 1,91 - 8,89 < 0,001

Tu i 6 -1,386 0,25 0,07 - 0,89 < 0,05

Giới nam) -0,133 > 0,05 0,88 0,42 - 1,81

H t thuốc 0,86 2,35 1,02 - 5,45 < 0,05

Thừa c n o phì 0,20 > 0,05 1,22 0,63 - 2,37

Rối loạn lipid máu 0,10 > 0,05 1,10 0,33 - 3,65

Tăng huyết áp 0,06 > 0,05 1,07 0,56 - 2,05

Nhận x t:

Ph n tích đơn iến cho thấy n ng độ Hcy huyết tương tăng l m tăng

nguy cơ hội chứng ĐMV cấp với OR = 4 9 CI 95 : 1 91 - 8,89) (p < 0,001).

Ngoài Hcy, yếu tố tu i v h t thuốc c ng l m tăng nguy cơ hội chứng ĐMV

cấp.

Bảng 3.25. Hồi quy đa biến logistic mối liên quan giữa homocystein và

một số yếu tố nguy cơ tim mạch trong ti n lư ng

hội chứng động mạch vành cấp

Yếu t nguy cơ Hệ s B p OR CI 95%

Tăng homocystein 1,587 4,89 2,28 - 10,47 < 0,001

Tu i 6 -1,323 > 0,05 0,27 0,07 - 1,05

Giới nam) -0,523 > 0,05 0,59 0,25 - 1,39

Hút thuốc 0,856 > 0,05 2,36 0,89 - 6,26

Thừa c n o phì 0,315 > 0,05 1,37 0,65 - 2,91

Rối loạn lipid máu -0,032 > 0,05 0,97 0,27 - 3,47

Tăng huyết áp -0,240 > 0,05 0,79 0,38 - 1,65

Nhận x t:

Khi ph n tích đa iến cho thấy iến n ng độ Hcy huyết tương với p

< 0,001 và OR= 4,89 (CI 95%: 2,28 - 10,47 chứng tỏ n ng độ Hcy huyết

tương có giá trị dự đoán ệnh hội chứng ĐMV cấp kể cả khi hiệu ch nh

các iến nhi u tu i giới nam h t thuốc thừa c n béo phì rối loạn lipid

máu, THA).

p < 0,05

Shomocystein = 0,722

Biểu đồ 3.9. Đƣờng cong ROC của nồng độ homocystein huyết tƣơng trong dự báo biến c hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2

Nhận xét:

Với giá trị điểm c t tối ưu cut off của Hcy là 16,2 µmol/L, khả năng

dự báo của n ng độ Hcy trong dự báo hội chứng ĐMV có giá trị cao nhất với

độ nhạy Se = 5 v độ đ c hiệu (Sp) = 90%. Với điểm c t này, diện tích

dưới đường cong của n ng độ Hcy trong dự báo biến cố hội chứng ĐMV cấp

ở nhóm bệnh nh n ĐTĐ đạt giá trị: Shomocystein = 0,722; CI 95%: 0,642 – 0,801

và p < 0,05.

Như vậy, trong ti n lư ng hội chứng ĐMV cấp, xét nghiệm n ng độ

Hcy huyết tương có độ chính xác ở mức khá.

Bảng 3.26. Nguy cơ hội chứng động mạch vành cấp tại

giá trị điểm cắt tối ưu theo ROC của nồng độ homocystein

Điểm cắt Hcy N1 N2 p theo ROC (n = 92) (n = 60)

16 2 µmol/L 46 (50%) 6 (10%) < 0,001

< 16,2 µmol/L 46 (50%) 54 (90%)

p < 0,01

OR; CI 95% 9,00; 3,53 - 22,98

Nhận xét: Tỷ lệ n ng độ Hcy tăng ở nhóm bệnh (N1) và nhóm chứng bệnh

N2 đối với n ng độ Hcy tại giá trị điểm c t theo ROC khác nhau có ý nghĩa

thống kê (p < 0,001). Bệnh nh n ĐTĐ týp 2 có n ng độ Hcy 16 2 µmol/L

có nguy cơ hội chứng ĐMV cấp cao gấp 9,00 l n so với người có n ng độ

Hcy ở dưới mức này.

Bảng 3.27. Liên quan nồng độ homocystein với tăng huyết áp

THA

p Có (n = 49) Không (n = 43) Homocystein (µmol/L)

18,48 ± 6,96 15,02 ± 4,83 Trung ình < 0,05

34 (69,4%) 21 (48,8%) Có < 0,05 15 (30,6%) 22 (51,2%) Tăng Hcy n, (%) Không

p < 0,05

OR; CI 95% 2,38; 1,01 - 5,57

Nhận xét:

- N ng độ trung ình Hcy v tỷ lệ n ng độ Hcy tăng ở nhóm THA cao

hơn nhóm không THA có ý nghĩa thống k .

- Có mối li n quan giữa THA v tăng Hcy ở ệnh nh n ĐTĐ: độ

chênh của THA không THA trong nhóm có tăng Hcy cao gấp 2 38 l n độ

ch nh của THA không THA trong nhóm có không tăng Hcy.

- Tuy nhiên, sau khi ph n tích h i quy đa iến hiệu ch nh các yếu tố:

tu i giới suy thận MAU) thấy OR = 2,25 (CI 95%: 0,85 - 5,95, p > 0,05),

như vậy l không có ý nghĩa thống k .

ả .28. Liên quan n homocystein huyết tư v l u ệu

Albumin niệu

p Có(*) (n = 47) Không (n = 37) Homocystein (µmol/L)

Trung ình 17,76 ± 6,33 15,16 ± 5,09 < 0,05

Có 33 (70,2) 17 (45,9) < 0,05 Tăng Hcy n, (%) Không 14 (29,8) 20 (54,1)

(*) : gồm MAU (+) và MAC (+)

p OR; CI 95% < 0,05 2,77; 1,03 - 7,53

Nhận xét:

- N ng độ trung bình Hcy và tỷ lệ n ng độ Hcy tăng ở nhóm MAU (+)

và MAC (+) cao hơn nhóm MAU (-) có ý nghĩa thống kê.

- Bệnh nh n ĐTĐ có n ng độ Hcy tăng có nguy cơ MAU (+) và MAC

(+) gấp 2,77 l n bệnh nhân không tăng n ng độ Hcy.

- Khi phân tích h i quy đa iến (hiệu ch nh các yếu tố nhi u: tu i,

giới, suy thận, THA) thấy: bệnh nh n ĐTĐ có n ng độ Hcy tăng có nguy cơ

MAU (+) và MAC (+) gấp 2,99 l n (CI 95%: 1,10 - 8,12, p < 0,05).

ả .29. Liên quan n st v t trạ su t

Suy thận

p Có (n = 51) Không (n = 41) Homocystein (µmol/L)

Trung ình < 0,01

< 0,01 Tăng Hcy n, (%) Có Không 19,35 ± 6,70 37 (72,5) 14 (27,5)

13,78 ± 3,97 18 (43,9) 23 (56,1) < 0,01 3,38; 1,41 - 8,07 p OR; CI 95%

Nhận xét:

- N ng độ trung bình Hcy và tỷ lệ tăng n ng độ Hcy ở nhóm suy thận

cao hơn nhóm không suy thận có ý nghĩa thống kê.

- Bệnh nh n ĐTĐ có n ng độ Hcy tăng có nguy cơ suy thận gấp 3,38

l n bệnh nhân không tăng n ng độ Hcy.

- Khi phân tích h i quy đa iến (hiệu ch nh các yếu tố nhi u: tu i, giới, MAU, THA) thấy: bệnh nh n ĐTĐ có n ng độ Hcy tăng có nguy cơ suy thận gấp 2,91 l n (CI 95%: 1,08 - 7,89, p < 0,05).

Biểu 3.10. N tru st v t trạ su t

Nhận xét:

N ng độ trung bình Hcy ở nhóm suy thận cao hơn nhóm không suy

thận có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.30. Hồi quy đơn biến logistic mối liên quan giữa một số

yếu tố nguy cơ và nồng độ homocystein

Yếu t nguy cơ OR CI 95% p Tăng homocystein (µmol/L)

6 Có 47 Không 29 Tu i 1,62 0,55-4,79 > 0,05 <60 8 8

Nam 41 24 Giới 1,59 0.64-3,93 > 0,05 Nữ 14 13

Có 37 14 Suy thận 3,38 1,41-8,01 < 0,05 Không 18 23

Có 34 15 THA 2,38 1,01-5,57 < 0,05 Không 21 22

Có 16 (59,3) 11 (40,7) Hút thuốc 0,97 0,39-2,42 > 0,05 Không 39 (60,0) 26 (40,0)

Có 32 (55,2) 26 (44,8) Thừa cân, 0,59 0,24-1,43 > 0,05 béo phì Không 23 (67,6) 11 (32,4)

Có 51 (60,0) 34 (40,0) Rối loạn 1,13 0,24-5,35 > 0,05 lipid máu Không 3 (60,0) 2 (40,0)

Nhận x t:

Trong ph n tích đơn iến cho thấy suy thận l m tăng nguy cơ n ng độ

Hcy tăng với OR = 3 38 CI 95 : 1,41- 8,01, p < 5 . Ngo i Hcy thấy yếu

tố THA c ng l m tăng nguy cơ tăng n ng độ Hcy.

Bảng 3.31. Hồi quy đa biến logistic mối liên quan giữa

một số yếu tố nguy cơ và nồng độ homocystein

OR Yếu t nguy cơ CI 95% p

0,06 0,28 - 4,00 > 0,05 Tu i

0,68 0,67 - 5,83 > 0,05 Giới

1,21 1,25 - 9,01 Suy thận < 0,05

0,84 0,90 - 5,95 > 0,05 THA

-0,33 0,22 - 2,34 > 0,05 Hút thuốc

0,03 Thừa cân, béo phì 0,37 - 0,28 > 0,05

Nhận x t:

0,54 Rối loạn lipid máu 0,31 - 9,45 > 0,05

Sau khi khi hiệu ch nh các iến nhi u tu i giới nam h t thuốc thừa

c n o phì rối loạn lipid máu THA thấy suy thận l m tăng nguy cơ tăng

n ng độ Hcy 1 21 l n CI 95 : 1,25 - 9,01, p < 5 . Như vậy, các yếu tố

còn lại l độc lập với biến Hcy.

3.3.2. iên quan nồng độ homocystein huyết tƣơng với một s đ c điểm

lâm sàng

3.3.2.1. Li n quan nồng độ homocystein huyết tương với các thể bệnh của

hội chứng động mạch vành cấp

Bảng 3.32. Nồng độ trung b nh homocystein huyết tương ở các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp

N1 (n = 92)

Homocystein

N2 (μmol/ )

ĐTN h ng ổn định (n = 36) (3) (n = 60) (4) NMCT có ST chênh lên (n = 43) (1) NMCT không ST chênh lên (n = 13) (2)

Trung ình 18,11 ± 7,08 16,08 ± 5,26 15,67 ± 5,39 12,47 ± 3,24

Min – Max 6,71 - 38,71 8,80 - 24,01 8,43 - 32,71 5,41 - 19,76

> 0,05 p

p1-4, p2-4, p3-4 < 0,01

Nhận x t: N ng độ trung ình Hcy huyết tương cao d n theo trình tự: ĐTN không n định, NMCT không ST chênh lên, NMCT có ST chênh lên (p> 0,05) và đều cao hơn nhóm chứng bệnh có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.11. Nồng độ trung bình homocystein huyết tƣơng trong các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp

Nhận xét: N ng độ trung ình Hcy của bệnh nhân ở 3 thể của hội chứng

ĐMV cấp khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.33. Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương trong các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân đái tháo đường

N1 (n = 92)

Homocystein (μmol/ )

NMCT có ST chênh lên (n = 43) (1)

NMCT không ST chênh lên (n = 13) (2)

ĐTN h ng ổn định (n = 36) (3)

N2 (n = 60) (4)

Tăng n 29 (67,4) 7 (53,8) 19 (52,8) 16 (26,7)

Không tăng n 14 (32,6) 6 (46,2) 17 (47,2) 44 (73,3)

> 0,05 p p1-4, p2-4, p3-4 < 0,01

Nhận xét: Tỷ lệ n ng độ Hcy tăng giữa các thể bệnh hội chứng ĐMV cấp khác nhau không có ý nghĩa thống k v đều cao hơn nhóm chứng bệnh có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.34. Liên quan nồng độ trung bình homocystein huyết tương của giới với các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp

Nhóm

Homocystein (μmol/ ) NMCT có ST chênh lên (n = 43) (1) NMCT không ST chênh lên (n = 13) (2) ĐTN h ng ổn định (n = 36) (3)

Nam 18,48 ± 7,48 16,73 ± 5,63 16,70 ± 6,04

Nữ 16,70 ± 5,42 15,02 ± 5,01 13,84 ± 3,50

> 0,05 > 0,05 > 0,05 p

p(nam) p1-2, p1-3, p2-3 >0,05

p(nữ) p1-2, p1-3, p2-3 >0,05

Nhận xét: N ng độ trung ình Hcy của nam của nữ giữa 3 thể và trong cùng thể bệnh của hội chứng ĐMV cấp khác nhau không có ý nghĩa thống k .

Bảng 3.35. Liên quan tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương của giới với các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp

NMCT có NMCT không ĐTN Giới ST chênh lên ST chênh lên h ng ổn định

(n = 43) (n = 13) (n = 36) Homocystein

Nam 23 Nữ 6 Nam 5 Nữ 2 Nam 13 Nữ 6 Tăng n (67,7) (66,7) (62,5) (40) (56,5) (46,2)

11 3 3 3 10 7 Bình thường, n (%) (32,3) (33,3) (37,5) (60) (43,5) (53,8)

p > 0,05 > 0,05 > 0,05

Nhận xét: Tỷ lệ n ng độ Hcy tăng l tương đương ở nam và ở nữ trong cả 3

thể của hội chứng ĐMV cấp.

Bảng 3.36. Liên quan nồng độ homocystein với t vong

Có Không Tử vong p (n = 5) (n = 87)

Homocystein (µmol/L) Trung ình 23,51 ± 7,27 16,48 ± 6,04 < 0,05

Tăng Hcy Có 5 (100) 50 (57,5) > 0,05*

* : Test fisher exact

n, (%) Không 0 (0) 37 (42,5)

Nhận xét:

Tốt (n = 11) 19,94 ± 8,22 7 (63,6)

Chấp nhận (n = 61) 16,37 ± 5,77 34 (55,7)

Kém (n = 18) 16,78 ± 6,73 13 (72,2)

p > 0,05 > 0,05

Nhận xét: N ng độ trung bình Hcy và tỷ lệ n ng độ Hcy tăng của 3 mức kiểm

soát LDL-c khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.42. Liên quan nồng độ homocystein

với nồng độ CK, CK-MB, TNT hs và CRP hs

Tăng Kh ng tăng Homocystein (µmol/L) p

n (%) Trung bình n (%) Trung bình Chỉ s

(  SD) (  SD)

37 54 772,89  1.255,33 578,54  670,98 > 0,05 CK (n = 91) (40,7) (59,3)

37 55 75,59  122,80 52,57  59,68 > 0,05 CK-MB (n = 92) (40,2) (59,8)

32 52 1,50 ± 2,48 0,82 ± 1,27 > 0,05 TNT hs (n = 84) (38,1) (61,9)

21 39 1,44 ± 2,47 2,28 ± 4,25 > 0,05 CRP hs (n = 60) (35,0) (65,0)

Nhận xét: N ng độ trung bình của CK, CK-MB, TNT hs và CRP hs khác

nhau không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm tăng v không tăng Hcy.

Bảng 3.43. Liên quan nồng độ homocystein với tổn thương động mạch vành

Tổn thƣơng ĐMV Tắc

Hẹp p Homocystein

(µmol/L)

Huyết kh i cấp tính (n = 24) (1) Tắc mạn tính (n = 21) (2) (n = 47) (3)

Trung ình 20,08 ± 8,02 16,02 ± 4,61 15,61 ± 5,40

p1-2 < 0,05 p1-3 < 0,01 p2-3 > 0,05

Có 17 (70,8) 12 (57,1) 26 (55,3) > 0,05 Tăng Hcy n, (%) Không 7 (29,2) 9 (42,9) 21 (44,7)

Nhận xét:

- N ng độ trung bình Hcy của nhóm có ĐMV t c do huyết khối cấp

tính cao hơn nhóm t c mãn tính và hẹp có ý nghĩa thống kê.

- Tỷ lệ n ng độ Hcy tăng của nhóm có ĐMV t c do huyết khối cao hơn

2 nhóm còn lại tuy nhi n chưa có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.44. Li n quan tăng nồng độ homocystein với số đoạn,

nhánh động mạch vành bị tổn thương

Homocystein (µmol/L) Tăng Kh ng tăng p

Th ng s

Số nhánh ĐMV t n thương > 0,05 2,70 ± 0,62 2,45 ± 0,66

(  SD)

Số đoạn ĐMV t n thương > 0,05 3,56 ± 2,09 3,59 ± 1,59

(  SD)

Số th n chung ĐMV t n thương > 0,05 16 (29,1) 10 (27,0) n (%)

Nhận xét:

Số nhánh ĐMV t n thương số đoạn ĐMV v số thân chung t n thương

ở nhóm ệnh nh n có n ng độ Hcy tăng v ình thường là không khác nhau.

ả 45. Liên quan n tru st v số nhánh tổ t ư

Homocystein (µmol/L) Trung bình

Tăng n (%)

(  SD)

ố á ĐM tổ t ư

1 (n = 8) 16,77 ± 3,44 5 (62,5)

2 (n = 84) 16,88 ± 6,49 50 (59,5)

p > 0,05 > 0,05

Nhận xét:

N ng độ trung bình Hcy và tỷ lệ tăng n ng độ Hcy của 2 nhóm bệnh

nhân có t n thương 1 nhánh v ≥ 2 nhánh l tương tự nhau.

1 nhánh

9,1

g n ơ ư h t n ổ t

2 nhánh

36,4

p < 0,05

3 nhánh

54,5

V M Đ h n á h n ố S

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ s nhánh động mạch vành tổn thƣơng trong nhóm bệnh nhân tăng nồng độ homocystein

Nhận xét: Trong 55 bệnh nh n tăng n ng độ Hcy thì số t n thương cả 3 nhánh là g p nhiều nhất, số t n thương 1 nhánh g p ít nhất.

Chƣơng 4

BÀN UẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Hội chứng ĐMV cấp không phải hiếm g p tuy nhi n phải mất g n 3

năm ch ng tôi mới chọn lựa đư c 92 ệnh nh n ĐTĐ týp 2 có hội chứng

ĐMV cấp đáp ứng đ y đủ các ti u chuẩn chọn v ti u chuẩn loại trừ của

nhóm nghi n cứu. Lý do số lư ng ệnh nh n ít như vậy vì tỷ lệ ĐTĐ chiếm

có 20 - 3 ở ệnh nh n có hội chứng ĐMV cấp v n ng độ Hcy huyết tương

ị ảnh hưởng ởi nhiều yếu tố như chế độ ăn thuốc đang uống ệnh lý phối

h p ... n n rất nhiều ệnh nh n ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp không đủ ti u

chuẩn chọn v o nhóm nghi n cứu th m v o đó vì chọn ệnh nh n ở 3 ệnh

viện tuyến cuối n n các ệnh nh n đư c tuyến dưới chuyển l n rất n ng có

thể t vong trước khi ch ng tôi tiến h nh thu thập đ y đủ dữ liệu nghi n cứu.

4.1.1. Đ c điểm tuổi, giới, chỉ s h i cơ thể của 3 nhóm nghiên cứu

Về tuổi: bệnh ĐTĐ týp 2 thường đư c phát hiện muộn sau tu i 40, t n

suất m c bệnh gia tăng theo tu i. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tu i

trung bình của bệnh nh n ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp là cao (68,1 ±

8,9 tu i tương tự như 2 nhóm chứng. Kết quả n y của ch ng tôi tương

đương với nghi n cứu có c ng đối tư ng của L Kim Thạch l 7 77

8,96 tu i [15] v nghi n cứu 317 ệnh nh n ở Trung quốc l 68 98

11,79 tu i [56]; nhưng cao hơn một nghi n cứu gộp 1 .613 ệnh nh n của

11 nghi n cứu từ 1997 đến 2 6 có tu i trung ình l l 63 55 - 71) [67]

sự khác nhau n y có thể do đ c điểm về mô hình ệnh tật của từng khu

vực đối tư ng bệnh nh n của các ệnh viện quản lý. Khi so sánh c thể

thấy tu i trung bình của nam, của nữ giữa nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp

và nhóm chứng bệnh khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tu i trung bình

của nam và nữ trong từng nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (bảng 3.1).

Về giới: qua bảng 3.2 thấy tỷ lệ nam cao hơn nữ giống nhau ở cả 3

nhóm nghiên cứu và tỷ lệ nam/nữ của nhóm ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV

cấp (2,41/1) khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với 2 nhóm chứng. Tỷ lệ

nam/nữ trong nghiên cứu của ch ng tôi tương tự như kết quả của L Kim

Thạch 2 39 1 [15], Phan Tấn Nẫm (2,3/1), Van Oijen M.G. (2/1) [164],

nhưng khác với nghiên cứu của Chan C.Y. (1,2/1) [56], Oudi M.E. (1,7/1)

[134]. Có sự khác nhau phản ánh thực trạng đối tư ng quản lý của từng cơ sở

y tế v cơ cấu tỷ lệ m c bệnh ĐTĐ theo giới của từng nước, khu vực...

Như vậy trong nghi n cứu của ch ng tôi khi so sánh các đ c điểm về

tu i, giới của nhóm ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp với nhóm chứng bệnh,

nhóm chứng thường chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Ngoài ra, tỷ lệ và giá trị trung bình ch số khối cơ thể của bệnh nh n ĐTĐ týp

2 có, không có hội chứng ĐMV cấp c ng khác nhau không có ý nghĩa ảng

3.4). Các kết quả n y đảm bảo tính chính xác khi so sánh về các thông số

khác giữa các nhóm trong nghi n cứu n y.

4.1.2. M t số ếu tố l ê qu ế ế ứ ệ á t á ườ týp

Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

T m quan trọng của các yếu tố nguy cơ tim mạch như h t thuốc, thừa

cân béo phì, rối loạn lipid máu tăng huyết áp ... đã đư c đề cập nhiều qua y

văn v đã đư c làm sáng tỏ trong nghiên cứu UKPDS (United Kingdom

Prospective Diabetes Study). Tỷ lệ m c các yếu tố nguy cơ tim mạch đề cập

trên của nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp đều tương đương với nhóm

chứng bệnh (bảng 3.5).

út thuốc hút thuốc v ĐTĐ l những yếu tố nguy cơ phối h p g y xơ

vữa động mạch. Tác d ng giảm bệnh xơ vữa động mạch của ngừng hút thuốc

b t đ u 3 - 6 tháng sau khi bỏ hút [14]. Tỷ lệ h t thuốc lá trong nghiên cứu

của ch ng tôi l 29 3 cao hơn kết quả của Lê Kim Thạch (22,1%) [15], có

sự khác nhau n y có thể l do thói quen của từng v ng ý thức của người d n

về tác hại của thuốc lá g y ra.

Th a cân, b o phì đư c đánh giá dựa tr n ch số khối cơ thể BMI

23. Ph n lớn bệnh nh n ĐTĐ týp 2 thường béo phì, những bệnh nhân không

o phì thì thường có tăng ph n ố mỡ ở b ng, hiện tư ng này g p ph biến ở

người châu Á [13]. B o phì li n quan đến một loạt các yếu tố nguy cơ của xơ

vữa động mạch có thể tác động tới sự hình th nh các yếu tố nguy cơ khác

[145]. Giá trị trung ình BMI l tương đương nhau giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh (23,7 ± 2,0 và 23,6 ± 2,4 kg/m2) (bảng 3.4) Tỷ lệ thừa cân,

béo phì trong nghiên cứu của ch ng tôi c ng tương đối cao, ở nhóm ĐTĐ có

hội chứng ĐMV cấp là 63,0%, tỷ lệ n y tương đương với với nghi n cứu của

Phạm To n Trung 2 13 l 57 4 [20] cao hơn với nghi n cứu điều tra dịch

t học ệnh ĐTĐ to n quốc của ệnh viện Nội tiết trung ương 2 12 l

50,5% [7]; của Phạm Thị Thu V n 2 11 l 54 [23] L Kim Thạch 2 8

là 36,84% [15]. Có sự khác nhau có thể do đối tư ng nghi n cứu ở các v ng

khác nhau lứa tu i khác nhau.

Rối loạn lipid máu Tăng lipid máu đã đư c thừa nhận là một yếu tố

nguy cơ ở người ĐTĐ c ng như không ĐTĐ l một rối loạn chuyển hóa rất

hay g p ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2. Ch ng tôi nghi n cứu thấy tỷ lệ rối loạn

lipid máu của bệnh nh n ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp rất cao (92,4%), cao

tương đương với nhóm chứng bệnh v cao hơn nhiều kết quả của tác giả L

Kim Thạch 63 2 [15] có thể do thói quen sinh hoạt ăn uống giữa miền

nam và miền b c khác nhau và s d ng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau.

Tăng huyết áp là yếu tố tham gia quan trọng các biến chứng mạch máu

lớn và mạch máu nhỏ. Tỷ lệ THA ở bệnh nh n ĐTĐ týp 2 tăng từ 40% ở tu i

45 tới 60% ở tu i 75 [14]. Tỷ lệ THA ở nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp

trong nghiên cứu của chúng tôi là 53,3%. Khi so sánh kết quả n y với một số

nghi n cứu có c ng đối tư ng thấy rằng: tương đương với nghi n cứu của

Donahoe S.M. v CS 2 7 l 61 3 [67], thấp hơn nghi n cứu của L Kim

Thạch 2 8 l 84 2 [15] có sự khác nhau n y có thể do tu i trung bình

trong nghiên cứu khác nhau, mô hình bệnh tật khác nhau t y địa phương.

Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường

Thời gian m c ệnh ĐTĐ có ý nghĩa quan trọng trong hình th nh các

iến chứng mạch máu lớn v nhỏ. Biến chứng mạch máu lớn như NMCT

TBMM não thường xuất hiện sau 10 - 15 năm nếu bệnh nhân kiểm soát

glucose máu không tốt. Nguy n Quốc Khang 2 11 nghi n cứu 16 ệnh

nh n trong đó có 75 ệnh nh n ĐTĐ tu i 64 2 1 24 thấy có mối tương

quan tuyến tính lỏng lẻo giữa thời gian phát hiện ĐTĐ v số nhánh ĐMV t n

thương đáng kể [5].

Thời gian trung bình phát hiện bệnh ĐTĐ đ ng nghĩa với việc xảy ra

biến cố hội chứng ĐMV cấp của các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong nghi n cứu

của chúng tôi là ng n (7,2 ± 6 năm như vậy các bệnh nh n n y đã m c

bệnh ĐTĐ nhiều năm trước khi đư c phát hiện. Thời gian phát hiện bệnh

ĐTĐ của nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp thấp hơn nhóm chứng bệnh, tuy

nhiên không có ý nghĩa thống kê.

Tỷ lệ m c hội chứng ĐMV cấp cao nhất ở nhóm phát hiện bệnh ĐTĐ

từ 5 - <1 năm sau đó đến nhóm < 5 năm. Điều này có thể do việc kiểm soát

glucose máu chưa đư c tốt dẫn tới biến cố tim mạch xảy ra từ sớm.

4.1.3. Một s đ c điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo

đƣờng týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

Đ c điểm lâm sàng

Trong ĐTN không n định có thể thấy sự iến đ i của đoạn ST: ch nh

xuống T đảo chiều ST ch nh l n thoáng qua. Nếu ST ch nh l n ền vững

ho c mới có xuất hiện loc nhánh trái thì c n nghĩ đến NMCT. Có tới 2

ệnh nh n không có thay đ i tr n điện tim [26]. Đoạn ST ch nh v m l n l

ch điểm của t n thương cơ tim cấp giai đoạn sớm của NMCT xuy n th nh

[1]. Trong nghi n cứu của ch ng tôi iểu đ 3.2 tỷ lệ NMCT cấp có ST

chênh lên hay g p nhất 46 7 sau đó đến ĐTN không n định 39 2 v

NMCT cấp không ST ch nh l n ít g p nhất (14,1%). Kiểu phân bố các thể

bệnh hội chứng ĐMV cấp này giống với nghiên cứu của L Kim Thạch l tỷ

lệ NMCT cấp có ST ch nh l n g p nhiều nhất 52 63 khác l ĐTN không

n định chiếm tỷ lệ thấp nhất 21 5 v NMCT cấp không ST ch nh l n

g p nhiều thứ hai (26,32%) [15]. Tỷ lệ tiền s NMCT và TBMM não g p tỷ

lệ thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Kim Thạch [15] (15,2% so với 26,32%

và 5,4% so với 16,84%, l n lư t).

Một số chỉ số sinh hóa

Giá trị trung bình của glucose đói HbA1c, triglycerid, CRP hs, TNT hs

cao hơn giá trị ình thường (bảng 3.7).

HbA1c: không quản lý đư c glucose máu tương đương H A1c tăng cao

sẽ tăng các iến chứng mạch máu lớn v mạch máu nhỏ. Theo nghi n cứu của

UKPDS, n ng độ H A1c tăng 1 l m tăng nguy cơ m c ệnh ĐMV 1 11 l n.

Để giảm các iến chứng quản lý glucose máu với m c ti u khác nhau ở các

nước: ch u Âu ≤ 6 5 ; M La tinh Canada ≤ 7 ; M < 7 [37]. Quản lý

glucose máu ở nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp tương đối kém, giá trị

trung bình HbA1c là 8,1 ± 1,9%.

Lipid máu: các ch số lipid máu trong nghiên cứu của ch ng tôi đều

thấp hơn nghi n cứu của Lê Kim Thạch [15]. Tỷ lệ rối loạn tính theo từng ch

số lipid máu ri ng rẽ thường khác nhau giữa các nghi n cứu ởi sự không

đ ng nhất giữa các cá thể vì có những ệnh nh n mới đư c chẩn đoán chưa

đư c d ng thuốc ho c đã đư c chẩn đoán nhưng không điều trị ho c đang

điều trị ằng chế độ ăn v ho c thuốc giảm lipid máu.

Albumin niệu: sự có m t của albumin niệu 2 g ph t MAU + đư c

coi là biến chứng thận giai đoạn sớm. Nếu không đư c can thiệp điều trị,

lư ng albumin bài tiết qua nước tiểu tăng d n theo thời gian cho đến khi có

bệnh lý thận rõ rệt trên lâm sàng (albumin niệu 2 g ph t tức là MAC +)

[13]. MAU có thể đư c phát hiện thấy ngay khi chẩn đoán ệnh ĐTĐ týp 2.

MAU còn là một dấu ấn về tăng tỷ lệ t vong và tỷ lệ bệnh tim mạch ở cả

bệnh nh n ĐTĐ týp 1 v týp 2 [14]. Tỷ lệ MAU (+) và MAC (+) chiếm trên

50% bệnh nh n ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp, tỷ lệ n y cao hơn nhóm chứng

bệnh đ y có thể là một yếu tố góp ph n vào biến cố tim mạch của nhóm

chứng bệnh.

Men tim: Trong ĐTN không n định không có sự thay đ i men tim

CK-MB. Men n y có tăng trong NMCT không có ST ch nh l n. Trong một số

trường h p ĐTN không n định có thể thấy tăng men troponin v đ y l ti n

lư ng xấu [26].

Tuy nhi n CK v CK-MB không có độ nhạy v độ đ c hiệu cao n n

ng y nay thường s d ng TNT để chẩn đoán. Cuối năm 2 11, Hội Tim mạch

Ch u Âu v Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ đã d ng test troponin có độ nhạy

cao (TNT hs – high sensitive troponin để chẩn đoán sớm NMCT cấp không

có ST chênh lên. Nghiên cứu của chúng tôi thấy n ng độ TNT hs trong thể

bệnh NMCT cấp v ĐTN không n định tương đương với nghi n cứu của L

H ng Công [2] l n lư t 1 91 2 43 so với 1 63 2 51 v 9 15 so với

0,11 ± 0,34 ng/ml) (bảng 3.9).

M c d có c ng đối tư ng nghi n cứu l ĐTĐ týp 2 có hội chứng

ĐMV cấp nhưng n ng độ CK-MB v TNT hs khác nhau giữa các nghi n cứu

tr n vì có sự khác nhau giữa tỷ lệ ệnh nh n NMCT cấp ĐTN không n định

và thời gian đến viện khi xảy ra biến cố.

Siêu âm tim

Khi bệnh nhân bị NMCT cấp, có nhiều trường h p có thể bị shock tim,

tr y mạch, t t HA, sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa trong cơ thể, các kết quả xét

nghiệm sẽ bị sai lệch. Để tránh hiện tư ng này, trong nghiên cứu của chúng

tôi, các đối tư ng hội chứng ĐMV cấp có shock tim đã đư c loại trừ khi chọn

lựa mẫu. Do vậy phân suất tống máu (EF) trung bình của bệnh nhân hội

chứng ĐMV cấp trong nghiên cứu này giảm không nhiều (52,1 ± 13,68%), rối

loạn vận động thành không g p thường xuyên (61,8%), các biến chứng cơ học

ít 2 2 ảng 3.11 .

Chụp động mạch vành qua da

Ch p ĐMV l để cung cấp thông tin về vị trí, tính chất t n thương một

cách chi tiết có hướng điều trị thích h p: tiếp t c điều trị nội khoa, can thiệp

đ t stent hay chuyển phẫu thuật b c c u nối chủ - vành. T n thương ĐMV ở

bệnh nh n ĐTĐ rải rác hơn v ảnh hưởng nhiều đến các mạch máu nhỏ làm

cho việc điều trị tạo hình khó khăn hơn [18]. Trong nghiên cứu của chúng tôi

(bảng 3.12), t n thương cả 3 nhánh g p nhiều nhất 64 1 ĐM li n thất

trước hay bị t n thương nhất 95 7 đ c điểm t n thương n y c ng giống

như trong nghi n cứu của Lê Kim Thạch [15]. G n một n a số bệnh nhân của

chúng tôi bị t c ĐMV do huyết khối ho c t c mạn tính).

T vong

Nguy cơ t vong do NMCT tăng 2 l n ở nam và 3 l n ở nữ so với

người không bị ĐTĐ tỷ lệ t vong trực tiếp do NMCT ở bệnh nh n ĐTĐ týp

2 là 34% so với không bị ĐTĐ l 18 . NMCT ở bệnh nh n ĐTĐ có kích

thước mô nh i máu có thể không lớn nhưng mức độ suy tim và sốc tim lại

có thể rất n ng, có thể bệnh cơ tim đã có trong thời gian dài do t n thương

vi mạch, chuyển hóa [14]. Từ biểu đ 3.3 thấy tu i trung bình của nhóm

bệnh nhân t vong và không t vong khác nhau không có ý nghĩa thống

kê. Kết quả n y c ng góp ph n đảm bảo tính chính xác hơn khi so sánh

n ng độ Hcy giữa 2 nhóm t vong và không t vong.

Tóm lại, nghiên cứu chúng tôi có so sánh với nhóm chứng, vì vậy

trong quá trình chọn mẫu ch ng tôi đã cố g ng chọn nhóm bệnh và nhóm

chứng tương đ ng nhau về những đ c điểm lâm sàng và cận l m s ng cơ ản

để góp ph n chính xác cho việc ph n tích đánh giá v so sánh thể hiện

qua số liệu ở các bảng 3.1, 3.2, 3.4, 3.5, 3.6 và 3.8).

4 N N ĐỘ HOMO T IN H ẾT TƯ N Ở ỆNH NH N ĐÁI

THÁO ĐƯỜN T P HỘI HỨN ĐỘN MẠ H NH ẤP

4.2.1. Nồng độ homocystein huyết tƣơng chung

Nồng độ trung b nh homocystein huyết tương

Nhiều nghiên cứu đã ch ra rằng trong cả ĐTĐ týp 1 v týp 2 n ng độ

Hcy huyết tương không thay đ i so với người ình thường m c d n ng độ

thấp hơn hay cao hơn c ng đã đư c áo cáo. Những nghiên cứu tính đến chức

năng thận và tình trạng vitamin thấy n ng độ Hcy huyết tương l tương đương

giữa nhóm ệnh nh n ĐTĐ v nhóm chứng. N ng độ Hcy huyết tương tăng

có thể do các nghi n cứu không tính đến tình trạng thiếu vitamin v đ c iệt

l suy giảm chức năng thận. N ng độ Hcy thấp đư c quy cho do tăng mức lọc

của c u thận và bất thường của chức năng thận giai đoạn đ u của ĐTĐ [94],

[109], [151], [170].

Năm 2 15 Kumar J. v CS đã s d ng dữ liệu di truyền (gen) từ các

qu n thể lớn gốc Châu Âu thấy không có ằng chứng về mối quan hệ nh n

quả giữa n ng độ Hcy huyết tương với tiền ĐTĐ hay ĐTĐ [110].

Mahallle N.P. 2 13 nghi n cứu 3 người có tu i trung ình 6 95

12 13 thấy n ng đ Hcy ở ệnh nh n ĐTĐ cao hơn không ĐTĐ 39 2 15 9

so với 33 9 14 2 mol L v đưa ra nguy n nh n n ng độ Hcy cao như vậy

có thể do chế độ ăn chay tình trạng thiếu vitamin tr m trọng ở Ấn độ. Nghi n

cứu c ng ch ra n ng độ Hcy ở ệnh nh n ĐTĐ không có mối tương quan với

tình trạng kháng insulin [117].

Trong nghiên cứu của Kaj af F. v CS 2 12 tr n 85 ệnh nh n ĐTĐ

v 85 người chứng thấy n ng độ Hcy ở ệnh nh n ĐTĐ 13 64 6 39

mol/L) thấp hơn nhóm chứng (15,99 ± 7,33 mol/L) tuy nhiên không có ý

nghĩa thống kê; n ng độ Hcy ệnh nh n nam ĐTĐ 15 52 5 91 mol/L), nữ

ĐTĐ 12 19 6 42 mol L đều thấp hơn nhóm chứng, l n lư t là 18,00 ±

8,04 mol/L và 14,44 ± 6,34 mol/L (p > 0,05) [101].

Năm 2 17 Ala O.A. nghi n cứu thấy n ng độ Hcy ở ệnh nh n ĐTĐ

týp 2 cao hơn so với nhóm chứng, đ ng thời ch ra n ng độ Hcy l một dấu

hiệu nguy cơ tim mạch tiềm ẩn đối với các ệnh nh n ĐTĐ 2 [33].

Nghi n cứu của ch ng tôi thấy n ng độ trung bình Hcy của nhóm ĐTĐ

không ị hội chứng ĐMV cấp (12,47 ± 3 24 mol/L) cao hơn nhóm chứng

ình thường (10,31 ± 2 25 mol/L) v tương đương với các nghiên cứu của

Dương Thị Tuyết [22], Phạm Thị Thu Vân [23], nghi n cứu Hoorn [92];

nhưng thấp hơn Đ ng Anh Đ o [3], Oudi M.E. [134] v cao hơn Phạm To n

Trung [20], Davies L. [63], Hoogeveen E.K. [91] có thể do cỡ mẫu tu i trung

bình của các nghiên cứu khác nhau v sự khác nhau về địa dư các chế độ

dinh dưỡng, thuốc uống, lối sống, bệnh lý k m theo đ c iệt l chức năng

thận t ng h p tại ảng 4.1 .

100

Bảng 4.1. Nồng độ homocystein ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và nh m chứng

Homocystein (μmol/L) Năm Nghiên cứu ĐTĐ týp 2 Kh ng ĐTĐ

2017 12,47 ± 3,24 10,31 ± 2,25 Ch ng tôi

2013 11,47 ± 3,01 9,83 ± 1,73 Phạm To n Trung [20]

2011 12,8 ± 3,08 7,70 ±1,64 Phạm Thị Thu Vân [23]

2008 12,19 ± 6,94 7,87 ± 1,64 Dương Thị Tuyết [22]

2008 14,03 ± 7,13 10,35 ± 2,52 Đ ng Anh Đ o [3]

2003 L Nguy n Th y Khanh [6] 11,77 ± 4,45 9,33 ± 2,93

2013 12,7 ± 4,8 Hwang J.Y. [96]

2012 13,64 ± 6,39 15,99 ± 7,33 Kajbaf F. [101]

2010 14,26 ± 7,54 11,65 ± 4,73 Oudi M.E. [134]

2008 12,4 (9,9 - 15,9) 11,7 (9,6 - 14,5) Ndrepepa [131]

The NHANES [20] 1999 - 2002 8,6 (8,0 - 9,2) 7,4 (7,3 - 7,5)

2001 10,5 ± 8,11 Davies L. [63]

1998 11,4 (9,4 - 14,1) Hoogeveen E.K. [91]

2000 12,9 (9,9 - 16,2) 11,5 (9,4 - 14,1) Nghi n cứu Hoorn [92]

Theo Ruddy A. 2 5 n ng độ Hcy cao hơn đáng kể ở nhóm ệnh

nh n ĐTĐ có so với không có ệnh ĐMV 18 86 6 78 so với 14 48 4 4

mol L, p = 0,0097) [142].

Oudi M.E. và CS (2010) nghiên cứu 122 ệnh nh n hội chứng ĐMV

cấp v 8 người nhóm chứng, thấy n ng độ Hcy máu ở ệnh nh n hội chứng

ĐMV cấp (17 67 8 32 mol L cao hơn nhóm chứng (13,95 ± 6,09 µmol/L)

có ý nghĩa thống kê [134].

Ch ng tôi nghi n cứu thấy n ng độ trung bình của Hcy ở nhóm ĐTĐ

có hội chứng ĐMV cấp cao hơn có ý nghĩa thống k so với nhóm ĐTĐ không

101

bị hội chứng ĐMV cấp 16 87 6 27 so với 12 47 3 24 mol L p < 1

(biểu đ 3.4 . Kết quả của ch ng tôi tương đương với của tác giả Oudi M.E.

[134], Van Oijen M.G. [164]; nhưng thấp hơn của tác giả Bhagwat V.R. [46],

Abraham R. [29] có thể do 2 nghi n cứu sau đư c thực hiện ở Ấn độ do chế

độ dinh dưỡng ăn ki ng l m giảm hấp thu vitamin acid folic kết h p tình

trạng o phì kháng insulin v c ng có thể do phương pháp định lư ng n ng

độ Hcy khác nhau... góp ph n l m cho n ng độ Hcy tăng cao ở người d n nói

chung v ệnh nh n ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV nói ri ng ảng 4.2 .

Bảng 4.2. Nồng độ homocystein ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 c

hội chứng động mạch vành cấp

Homocystein (μmol/L)

Nghiên cứu Năm

ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp Hội chứng ĐMV cấp

Ch ng tôi 2017 16,87 ± 6,27

Alam N. [34] 2012 20,2 ± 14,3

Oudi M.E. [134] 2010 17,67 ± 8,32

Bhagwat V.R. [46] 2009 32,48 ± 18,99

Van Oijen M.G [164] 2008

Abraham R. [29] 2006 16,7 (13,5 - 21,3) 22,81 ± 13,9

Vangelder [165] 2006 15,9 ± 5,9

Tóm lại n ng độ Hcy huyết tương ở bệnh nh n ĐTĐ có hội chứng

ĐMV cấp cao hơn nhóm chứng bệnh và nhóm chứng thường có ý nghĩa thống

kê. Việc sung đánh giá việc tăng n ng độ Hcy huyết tương th m v o c ng

với các yếu tố nguy cơ truyền thống sẽ cải thiện việc phát hiện gánh n ng xơ

vữa động mạch ở ệnh nh n có hội chứng ĐMV cấp v có thể tạo cơ hội mới

để tối ưu hóa dự ph ng thứ phát [61]. N ng độ Hcy khác nhau giữa các

nghi n cứu trong v ngo i nước có thể l do tác động khác nhau về địa lý

102

chủng tộc d n tộc gen sự khác nhau về lối sống tình trạng dinh dưỡng: các

thực phẩm thô cách chế iến thực phẩm ăn ki ng dẫn đến khác nhau về

ngu n cung cấp vitamin nhóm B folat protein...

Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương

Nhiều nghi n cứu dịch t tiến cứu thấy n ng độ Hcy huyết tương

tăng 15 mol l sẽ tăng nguy cơ m c ệnh ĐMV các iến cố v t vong

do tim mạch. N ng độ Hcy huyết tương m c ti u khác nhau ở các nước:

M Indonesia l < 1 mol L ch u Âu v Ấn độ l < 12 mol/L [72],

[81], [100], [146].

Do khác các nghiên cứu trước đ y về địa lý, chủng tộc, lứa tu i..,

ch ng tôi đã tiến hành xét nghiệm n ng độ Hcy huyết tương ở nhóm

chứng ình thường làm tham chiếu (giá trị + 2SD đư c kết quả 14,81

mol L. Như vậy nếu n ng độ trung bình Hcy huyết tương cao hơn giá trị

n y thì đư c coi là n ng độ Hcy tăng ảng 3.13 . Đ y l cách tính theo

truyền thống, tuy nhiên mỗi phòng xét nghiệm sẽ thiết lập một giới hạn

ình thường cho khu vực đó g m các giới hạn sinh lý cho qu n thể chung,

cho nam ho c nữ.

Mello A.L. 2 12 nghi n cứu 5 ệnh nh n ĐTĐ týp 2 v 52 người

chứng thấy n ng độ Hcy khác nhau không có ý nghĩa thống k giữa 2 nhóm

12,8 (3,7 - 33,3) mol L v 11 9 6 7 - 37,1) mol L nhưng tỷ lệ Hcy tăng ≥

15 mol L ở nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm chứng 4 so với 23 1 [124].

Kazemi v CS 2 6 nghi n cứu thấy tỷ lệ n ng độ Hcy tăng l

28 1 Hcy li n quan với ệnh ĐMV như một yếu tố nguy cơ độc lập v

Hcy tăng đóng vai tr như một yếu tố duy nhất đối với nguy cơ ệnh

ĐMV ở 16 3 đối tư ng nghi n cứu [103].

Tỷ lệ Hcy tăng trong cộng đ ng rất khác nhau ở các nước các nước

ch u Âu thường thấp hơn ở M ch có 5 - 7 H Lan l 25 8 ; các nước

103

ch u thường cao hơn ở Ấn Độ cao nhiều 52 đến 84 - tỷ lệ khác nhau

giữa các áo cáo; ở Pakistan l 6 [52], [92], [146]. Tỷ lệ Hcy tăng cao

ở Ấn độ phải chăng c ng đóng góp một ph n l m tỷ lệ ệnh tim mạch ở

các v ng Ấn Độ cao gấp 2 đến 4 l n ở M [166].

Tăng Hcy li n quan với tăng tỷ lệ chết trong 5 năm độc lập với

những yếu tố nguy cơ chính khác v tỷ lệ chết ở ệnh nh n ĐTĐ sẽ tăng

1,9 l n so với ệnh nh n không ĐTĐ Hoogeveen E.K. v CS - 2000) [92].

Tỷ lệ tăng n ng độ Hcy trong nhóm ệnh nh n ĐTĐ týp 2 không có

hội chứng ĐMV cấp trong nghi n cứu của ch ng tôi v các nghi n cứu

khác rất khác nhau do nhiều lý do như khác nhau điểm cut-off về lứa tu i

tham gia nghiên cứu điều kiện dinh dưỡng các ệnh lý kết h p m quan

trọng nhất l tình trạng suy thận t ng h p tại ảng 4.3 .

Bảng 4.3. Tỷ lệ tăng homocystein ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Nghiên cứu Năm Tỷ lệ tăng (%) Cut-off (μmol/ )

Ch ng tôi 2017 26,7 14,81

Phạm To n Trung [20] 2013 42,6 11,56

Đ ng Anh Đ o [3] 2008 30,0 15

Hwang J.Y. [96] 2013 21,8 15

Tarkun I., Arslan B.C. [36] 2003 10,5 15

Ozmen B. [135] 2002 31 15

Buysschaert M. [54] 2000 31,0 15

Mỗi tăng 1 mol L Hcy sẽ tăng 6 đến 7 nguy cơ NMCT [104]. Tăng

Hcy máu trên bệnh nh n ĐTĐ týp 2 sẽ tăng nguy cơ ệnh ĐMV v có thể sẽ

tạo thành một yếu tố nguy cơ k p tác động l m gia tăng các nguy cơ iến

104

chứng như xơ vữa động mạch, bệnh lý về thận, th n kinh, tim mạch và t

vong [94], [131], [146].

Blum A. 2 7 theo d i 89 ệnh nh n tu i trung ình 67 44 ± 11,8, có

một hay nhiều yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu trong 5 năm thấy n ng độ

Hcy tăng ảnh hưởng đến khả năng sống sót ở nam nhưng không thấy ảnh

hưởng ở nữ; không có mối tương quan giữa Hcy v ệnh ĐTĐ THA; tỷ lệ

Hcy tăng l 56 nam: 55 ; nữ: 58 ; n ng độ Hcy huyết tương trung ình

l 16 6 83 mol L [49].

Tỷ lệ n ng độ Hcy tăng > + 2SD) trong nhóm ĐTĐ týp 2 có hội

chứng ĐMV cấp của ch ng tôi 59 8 c ng tương đương với nghi n cứu của

Blum A. v cao hơn có ý nghĩa thống k so với nhóm chứng bệnh (26,7%).

Trong nghi n cứu Hoorn [92] thấy tỷ lệ Hcy cao từ 14 1 đến 19

mol L l 21,5%; trên 19 mol L l 7 6 .

Nhiều nghi n cứu tr n thế giới đánh giá tình trạng tăng Hcy ( 15

mol L theo tác giả Kang v CS như một số tác giả trong ảng 4.3 . Nếu

ch ng tôi đánh giá tỷ lệ n ng độ Hcy theo Kang v CS thì l 58 7 như vậy

c ng tương đương với đánh giá theo giá trị tăng theo nhóm chứng ình

thường như ch ng tôi đã ph n tích 59 8 . H u hết g p ệnh nh n tăng ở

mức độ nhẹ không có trường h p n o tăng n ng ảng 3.14 . Kết quả của

ch ng tôi c ng giống nhiều nghi n cứu. Tăng Hcy n ng tr n 1 mol L

hiếm g p những trường h p n y thường do khiếm khuyết di truyền như các

thiếu h t men rối loạn chuyển hoá vitamin B12 v đột iến gen ngo i Hcy

tăng cao trong máu x t nghiệm thấy Hcy niệu l m s ng thấy vữa xơ động

mạch sớm v n ng thường t vong trước 3 tu i với tỷ lệ t vong cao [104],

[138], [168]. Tăng Hcy nhẹ 15 đến 3 mol L đến vừa 3 đến 1 mol L

chiếm 5 đến 1 d n số chung tăng Hcy nhẹ không có iểu hiện l m s ng.

Tăng Hcy ở các mức độ thấy ở 12 đến 47 ệnh nh n ị ệnh ĐMV ĐM não

105

v hẹp ĐM ngoại i n người gi [66], [118], [149], [158], [168]. Như vậy

nhóm ệnh nh n ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp có tỷ lệ n ng độ Hcy tăng

59 8 l c ng ph h p với nhiều nghi n cứu thấy tỷ lệ n y tăng ở ệnh nh n

ị ệnh ĐMV đến 47 sẽ ao g m cả ệnh nh n có hay không có iến cố

hội chứng ĐMV cấp .

Mối liên quan giữa Hcy và bệnh ĐMV đ c biệt thấy rõ ở bệnh nh n

ĐTĐ. Bệnh nh n ĐTĐ có tăng Hcy có nguy cơ t vong cao gấp 2 l n so với

ệnh nh n ĐTĐ không tăng Hcy. Mỗi tăng 5 µmol/L Hcy có tỷ lệ t vong

trong 5 năm l 17 đối với người không ĐTĐ v l n đến 6 ở ệnh nh n

ĐTĐ [82].

Tóm lại qua nghi n cứu ch ng tôi thấy ch có 59 8 ệnh nh n ĐTĐ

týp 2 có hội chứng ĐMV cấp có tăng Hcy v ph n lớn ở mức độ nhẹ. Theo

nhiều nghi n cứu thấy cả n ng độ Hcy đói v sau uống methionin đều l nguy

cơ độc lập li n quan đến ệnh ĐMV. Nguy cơ tim mạch li n quan với tăng

Hcy đói ch l 1 6 CI 95%: 1 - 2 2 v sau uống methionin ch l 1 5 CI

95%: 1 - 2 2 trong khi nếu tăng Hcy cả khi đói v sau uống methionin thì

nguy cơ tim mạch tăng l n 2 5 CI 95%: 1,7 - 3,5) [80], [91]. Trong nghi n

cứu của ch ng tôi ch l m x t nghiệm Hcy đói n n đã ị ỏ sót các trường

h p tăng n ng độ Hcy sau ăn hay sau uống methionin . Tr n thực tế, nếu các

bệnh nh n n y l m đư c cả 2 xét nghiệm Hcy l c đói v sau ăn thì tỷ lệ tăng

Hcy có thể c n cao hơn nhiều.

4.2.2. Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo giới

Giới tính là yếu tố ảnh hưởng đến n ng độ Hcy máu. Hcy máu trung

ình ở nam khỏe mạnh cao hơn so với nữ khỏe mạnh khoảng 2 mol L 11

mol L v 9 mol L . Sau khi mạn kinh sự khác nhau n y giảm đi nhưng

n ng độ Hcy ở nữ vẫn c n thấp hơn. Sự khác nhau giữa 2 giới tính đư c giải

thích ởi n ng độ hormon khối cơ thể ở nam lớn hơn v sự khác nhau về lối

sống li n quan đến giới [50].

106

Chúng tôi nghiên cứu nhóm ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp thấy n ng độ

Hcy ở nam cao hơn nữ (17,64  6,76 so với 15,02  4,50 mol L v tỷ lệ

tăng n ng độ Hcy ở nam nhiều hơn nữ (63,1 so với 51,9%) tuy nhiên sự khác

biệt n y không có ý nghĩa thống kê, và nhận xét này c ng tương tự ở 2 nhóm

chứng (bảng 3.15, 3.16). Kết quả này giống nhiều nghiên cứu: Lê Nguy n

Thùy Khanh (2003) [6] Dương Thị Tuyết (2006) [22], Phạm Thị Thu Vân

(2011) [24] Phạm To n Trung 2 13 [20] và El Oudi M. (2010) [70]. Nhưng

khác một số nghiên cứu: E esunun 2 12 nghi n cứu 7 ệnh nh n ĐTĐ

thấy n ng độ Hcy tăng v n ng độ Hcy ở nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống k

(12,5 ± 4,7 so với 9 6 2 8 mol L [69]. Masuda Y. và CS (2008), nghiên cứu

1.276 người g m 28 ệnh nh n ĐTĐ v 996 người nhóm chứng - không ĐTĐ

thấy n ng độ Hcy ở nam cao hơn nữ v ĐTĐ cao hơn không ĐTĐ: nam ĐTĐ

(12,28 ± 7,23 mol L cao hơn nam không ĐTĐ 1 75 3 39 mol L với p =

0,005; nữ ĐTĐ 9 99 4 39 mol L cao hơn nữ không ĐTĐ 8 41 2 4

mol/L với p = 2 [62]. Trong nghi n cứu của Russo G.T. 2 4 n ng độ

Hcy ở nam cao hơn nữ p < 1 . Hiệu ch nh đa iến n ng độ Hcy khác nhau

có ý nghĩa thống k tại các điểm tứ ph n vị của tu i h t thuốc; không khác

nhau: BMI HA H A1c thời gian m c ĐTĐ v các iến chứng khác [143].

N ng độ Hcy ở nam cao hơn nữ trong nghi n cứu của ch ng tôi c ng

như nhiều nghiên cứu khác đã đư c bàn luận trong nghiên cứu The

Hordaland Homocysteine Studies: có thể do nam giới có một số thói quen ít

g p ở nữ giới như nghiện thuốc lá lạm d ng rư u uống nhiều caf ... l các

yếu tố liên quan giảm hấp thu folate, có thể l m tăng Hcy máu thông qua tác

động trung gian lên sự cân bằng vitamin B6 B12 folate trong cơ thể [162].

M t khác nữ giới thường tuân thủ tốt hơn chế độ ăn cho người ĐTĐ ít mỡ,

đạm động vật, nhiều rau xanh) nên n ng độ folate cao hơn góp ph n l m

n ng độ Hcy thấp hơn nam. Ngoài ra, n ng độ hormon giới tính ảnh hưởng

đáng kể lên chuyển hóa Hcy: estrogen làm giảm n ng độ Hcy huyết thanh

107

trong khi androgen testosteron l m tăng Hcy huyết thanh. Một số nghiên cứu

cho thấy ph nữ sau mãn kinh có n ng độ Hcy huyết thanh cao hơn so với

thời kì tiền mãn kinh. Khối lư ng cơ của nam thường cao hơn nữ, tỷ lệ thuận

với n ng độ creatinin/creatin (tiền chất của creatinin đư c t ng h p c n

nhóm methyl từ quá trình chuyển nhóm methyl từ methionin thành Hcy) và

do đó c ng tỷ lệ thuận với mức Hcy huyết thanh [162]. Đối tư ng nữ trong

nghiên cứu của ch ng tôi đều đã mãn kinh n n có thể góp ph n làm cho n ng

độ Hcy tăng g n bằng của nam giới, tạo nên sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê giữa 2 giới.

4.2.3. Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo nhóm tuổi

Nhiều nghi n cứu ch ra n ng độ Hcy huyết thanh tăng d n theo tu i.

Trong suốt cuộc đời n ng độ Hcy tăng trung ình khoảng 3 - 5 µmol/L. Ở

người gi do giảm hấp thu giảm tốc độ chuyển hóa giảm i tiết chế độ

dinh dưỡng thiếu h t folate vitamin B12 B6 chức năng thận ị suy giảm

c ng như các thay đ i sinh lý li n quan tới tu i sẽ dẫn đến tăng n ng độ Hcy

[143]. Tuy nhiên, Dalery và CS lại không ghi nhận mối tương quan giữa tu i

và Hcy máu [104].

Một số nghi n cứu thấy khi tu i ch nh nhau tr n 2 tu i mới có sự li n

quan với tăng n ng độ Hcy có ý nghĩa tăng > 1 3 mol L [142].

Nghiên cứu của chúng tôi thấy n ng độ Hcy huyết tương trung ình ở

nhóm bệnh nh n 6 tu i là 16,43 ± 5,44 µmol/L thấp hơn nhóm dưới 60

tu i là 18,94 ± 9,21 µmol/L có ý nghĩa thống kê (bảng 3.21). Kết quả của

chúng tôi khác nhiều nghiên cứu ghi nhận n ng độ Hcy huyết tương tăng hơn

ở nhóm bệnh nhân cao tu i, có thể do trong nghiên cứu của ch ng tôi chưa có

sự cân bằng về số lư ng bệnh nhân trên v dưới 60 tu i (tỷ lệ trên 60 tu i

chiếm đến 82,6%). Tuy nhiên khi chia nhóm trên 60 tu i thành 2 nhóm: 60 -

70 và > 70 tu i ch ng tôi thấy n ng độ Hcy huyết tương tỷ lệ tăng n ng độ

Hcy ở ba nhóm tu i dưới 6 6 đến 7 v tr n 7 đều tương đương nhau cả

108

trong nhóm ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp v 2 nhóm chứng với p > 0,05

(bảng 3.17, 3.18 kết quả n y tương tự nghi n cứu của Phạm To n Trung

2 13 L Nguy n Th y Khanh 2 3 [6], [20]. Kết quả của ch ng tôi không

giống nghi n cứu của Russo G.T. 2 4 tr n 312 ệnh nh n ĐTĐ týp 2 thấy

mức Hcy máu tăng d n theo các nhóm tu i có ý nghĩa thống k p < 5

tương quan thuận mức độ ít với tu i r = 245 p < 1 [143]. Có kết quả

khác nhau giữa các nghi n cứu có thể do cỡ mẫu ph n ố số lư ng ệnh nh n

trong mỗi nhóm tu i k m theo tác động của các rối loạn chuyển hóa do các

ệnh k m theo...

4.2.4. Nồng độ homocystein huyết tƣơng theo thời gian mắc bệnh đái tháo

đƣờng týp 2

N ng độ Hcy huyết tương tương quan thuận nhưng không có ý

nghĩa thống k với thời gian m c ĐTĐ Shargorodsky - 2009) [152]; một

số tác giả có nhận x t tương tự: Russo G.T. 2 4 với r = 417 p > 5

[143]; Altinova A.E. 2 3 với r = 0,11, p > 0,05 [36].

Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.19 của chúng tôi về n ng độ Hcy huyết

tương ở ệnh nh n mới m c bệnh v đã m c bệnh l u trong nhóm ĐTĐ có hội

chứng ĐMV cấp v nhóm chứng ệnh l tương tự nhau p > 0,05). Kết quả

này giống kết quả của Phạm To n Trung 2 13 [20], Phạm Quang Thanh

(2008) [16] nhưng khác nghi n cứu của Huang E.J. và CS 2 6 tr n 257

ệnh nh n ĐTĐ thấy n ng độ Hcy cao có mối li n quan đến thời gian bị

bệnh; nhóm ĐTĐ tr n 1 năm có n ng độ Hcy và có biến chứng vi mạch cao

hơn nhóm ị bệnh < 5 năm p = 5 [93]. Có sự khác nhau như vậy có thể

do cỡ mẫu ch ng tôi c n ít v các ệnh nh n khi đư c chẩn đoán ĐTĐ đã có

thời gian dài trước khi bị bệnh mà không phát hiện ra.

Nghiên cứu đối tư ng ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp, qua biểu đ

3.6 thấy n ng độ trung bình Hcy huyết tương của bệnh nh n ĐTĐ phát hiện

l n đ u cao hơn nhóm đã điều trị có ý nghĩa thống kê (20,84 ± 7,01 so với

109

16,44 ± 6,08, p < 0,05). Kết quả của chúng tôi khác với của Kurowska M.

2 7 nghi n cứu tr n 95 ệnh nh n ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp thấy

Hcy ở ệnh nh n mới đư c chẩn đoán ĐTĐ thấp hơn đã đư c chẩn đoán

ĐTĐ trước đó 15 3 5 2 so với 18 4 7 3 µmol/L) [111]. Tuy nhi n đ y

mới là những kết quả g i ý vì muốn biết chính xác hơn thì cỡ mẫu phải lớn

hơn nhiều th m v o đó tỷ lệ nam/nữ độ tu i, số lư ng giữa 2 nhóm ệnh

nh n mới đư c chẩn đoán v đã đư c chẩn đoán ĐTĐ trước đó phải tương

đương nhau.

4.2.5. Nồng độ homocystein huyết tƣơng và một s yếu t nguy cơ tim

mạch ở nhóm đái tháo đƣờng týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

Qua phân tích kết quả ở bảng 3.21 và 3.22, chúng tôi thấy:

Nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân h t thuốc

N ng độ trung bình Hcy và tỷ lệ tăng n ng độ Hcy của 2 nhóm hút

thuốc và không hút thuốc l tương đương nhau. Kết quả của chúng tôi giống

với của Đ ng Vạn Phước 2 3 qua nghi n cứu 86 người nhóm ệnh có t n

thương hẹp ĐMV 5 v 28 người nhóm chứng không ho c có t n thương

ĐMV < 5 nhận thấy n ng độ Hcy không có mối tương quan với các yếu

tố: tu i giới THA h t thuốc lá tăng LDL-c ĐTĐ týp 2 trong cả hai nhóm

có v không có ệnh ĐMV [12]. Nhưng khác với kết quả của Hwang J.Y.

thấy Hcy có liên quan với hút thuốc lá ở bệnh nh n ĐTĐ týp 2 p < 1

[96]. Có sự khác nhau có thể do cỡ mẫu rất khác nhau và các yếu tố khác phối

h p trong các nghiên cứu.

Nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân th a cân, béo phì

N ng độ trung bình Hcy ở nhóm BMI < 23 kg/m2 (ch có 1 bệnh nhân

BMI < 18,5 nên chúng tôi gộp cùng vào nhóm BMI < 23 cao hơn nhóm BMI 23 kg m2 có ý nghĩa thống kê. Kết quả của ch ng tôi c ng giống với một số

nghiên cứu ch ra n ng độ Hcy huyết tương có tương quan nghịch có ý nghĩa

110

thống k với BMI ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2: Duncan G.E. 2 5 với r = -0 19

p < 5 Looker H.C. 2 3 với r = -0,23, p < 0,0001 [113]. Nhưng khác với

các tác giả Phạm To n Trung 2 13 Phạm Quang Thanh 2 8 khi nghi n

cứu ệnh nh n ĐTĐ týp 2 so sánh nhóm ệnh nh n thừa c n BMI 23 v

không thừa c n BMI < 23 thấy có sự khác nhau không có ý nghĩa thống k

(p > 0,05) [16], [20]. Một số tác giả nước ngo i như Hoogeveen E.K. 1998

Passarro A. (20 Emoto M. 2 1 Tarkun I. 2 3 Kou aa N. 2 11

Russo G.T. 2 4 c ng không thấy tương quan có ý nghĩa thống k giữa

n ng độ Hcy huyết tương với BMI [91], [109], [143]. Có sự khác nhau này có

thể các đối tư ng thừa cân, béo phì của ch ng tôi đã áp d ng chế độ ăn ki ng

tập luyện giảm cân và ngoài ra BMI không phản ánh chính xác ho n to n

khối lư ng cơ của cơ thể m khối lư ng cơ lại tỷ lệ với n ng độ

creatin creatinin máu; do vậy có thể có mối tương quan với n ng độ Hcy

huyết tương khi giá trị BMI đủ lớn trong khi ch số BMI ở đối tư ng

nghi n cứu của ch ng tôi đa số l trung ình.

Nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân rối loạn lipid máu

Bệnh nh n ĐTĐ có tỷ lệ xơ vữa động mạch gấp 2 - 6 l n so với người

không ĐTĐ. Rối loạn lipid máu rất ph iến ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2 c ng

với stress oxy hóa ất thường chức năng tiểu c u v rối loạn đông máu tăng

throm in yếu tố VII yếu tố t chức PAI-1 giảm throm omodulin protein

C... l các yếu tố nguy cơ góp ph n gia tăng xơ vữa động mạch dẫn đến iến

chứng mạch máu lớn ở ệnh nh n ĐTĐ [37], [144].

Alam N. 2 12 khi nghi n cứu 194 ệnh nh n NMCT cấp thấy n ng

độ Hcy cao hơn có ý nghĩa thống k ở người rối loạn lipid máu v h t thuốc

những yếu tố nguy cơ khác thì tương tự THA ĐTĐ o phì [34].

Cheng M. 2 8 nghi n cứu v t ng h p nhiều nghi n cứu trước đó

đều thấy rằng có rất nhiều yếu tố nguy cơ cho ệnh ĐMV ao g m rối loạn

111

mỡ máu THA ĐTĐ v những yếu tố n y đều không ảnh hưởng đến n ng độ

Hcy [58].

Nghi n cứu của ch ng tôi thấy n ng độ trung bình Hcy và tỷ lệ tăng

n ng độ Hcy của 2 nhóm có và không có rối loạn lipid máu khác nhau

không có ý nghĩa thống kê. Kết quả n y tương tự nghi n cứu tr n các đối

tư ng ệnh nh n ĐTĐ týp 2 của Altinova A.E. 2 3 [36], Shargorodsky

M. (2009) [152] Phạm Quang Thanh 2 8 [16]. Nhưng khác kết quả

nghi n cứu của Phạm To n Trung 2 13 thấy có mối tương quan thuận

ch t chẽ giữa n ng độ Hcy huyết tương v ch riêng LDL-c (r = 0,28, p <

0,05) [20].

Về mối tương quan giữa n ng độ Hcy v các ch số lipid máu khác

nhau giữa các nghi n cứu có thể do các ệnh nh n ĐTĐ týp 2 đã đư c điều trị

bằng chế độ ăn v thuốc hạ lipid máu n n ch số các th nh ph n lipid cải thiện

đáng kể đ ng thời chức năng thận c ng không đ ng nhất trong các nghi n

cứu góp ph n l m thay đ i n ng độ Hcy.

Li n quan nồng độ homocystein huyết tương với huyết áp

Chúng tôi thấy n ng độ trung bình Hcy và tỷ lệ tăng n ng độ Hcy ở

nhóm THA cao hơn nhóm không THA có ý nghĩa thống kê, l n lư t (18,48 ±

6,96 so với 15,02 ± 4,83 µmol/L, p < 0,05) và (69,4 so với 48,8%, p < 0,05). Kết

quả của chúng tôi giống với của Looker (2003) khi nghiên cứu 393 bệnh nhân

ĐTĐ thấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa ch số huyết áp tâm

thu v t m trương với n ng độ Hcy máu [113].

Kết quả của ch ng tôi không giống của Shargorodsky 2 9 khi

nghi n cứu 86 ệnh nh n ĐTĐ týp 2 tu i trung ình 64 7 2 thấy n ng độ

Hcy ch có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống k với tu i creatinin m

không có mối li n quan với huyết áp H A1C cholesterol triglycerit HDL-c,

LDL-c [152]. Có sự khác iệt n y có thể do các đối tư ng nghi n cứu đã đư c

quản lý huyết áp có ho c không đ y đủ trước đó.

112

L ê qu st u ết tư v sự p ố ợp á ếu tố u

Qua bảng 3.23 thấy có ít hay nhiều yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ n ng độ

Hcy tăng v n ng độ trung bình Hcy huyết tương c ng khác nhau không có ý

nghĩa thống k . Điều n y định hướng tăng n ng độ Hcy là yếu tố nguy cơ độc

lập với các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc, thừa cân béo phì, rối loạn lipid

máu hay tăng huyết áp.

Abraham R. và CS (2006) nghiên cứu tr n đối tư ng hội chứng ĐMV

cấp, khi phân tích phân nhóm các yếu tố nguy cơ l y tích thấy n ng độ Hcy là

20,46 ± 10,44 mol/L ở nhóm ệnh nh n không k m yếu tố nguy cơ với mỗi

yếu tố nguy cơ th m v o ho c ĐTĐ THA hút thuốc hay lipid máu cao)

n ng độ Hcy là 21,67 ± 9,58 mol/L, khi có 2 yếu tố nguy cơ n ng độ Hcy là

23,43 ± 18,79 mol/L, có 3 yếu tố nguy cơ: 23 92 13 34 mol/L, có 4 yếu

tố nguy cơ 1 trường h p): 46,7 mol/L. Tuy nhiên, sự khác nhau chưa có ý

nghĩa thống kê [29]. Alam (2012) nghiên cứu thấy n ng độ Hcy cao hơn có ý

nghĩa thống kê trong nhóm hút thuốc và rối loạn lipid máu nhưng không tăng

hơn có ý nghĩa thống kê trong các nhóm yếu tố nguy cơ khác [34].

Tóm lại, Hcy là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập với các yếu tố

nguy cơ khác theo y văn đã n u. Tuy nhi n trong nghi n cứu của chúng tôi

thấy n ng độ Hcy huyết tương trung ình khác nhau ở bệnh nhân có hay

không có thừa c n o phì; có hay không có tăng huyết áp v c ng rất khác

nhau giữa các kết quả nghiên cứu có thể do sự can thiệp các yếu tố này bằng

chế độ ăn tập luyện, thuốc điều trị và số lư ng bệnh nhân tham gia nghiên

cứu, tu i trung bình, phân bố giới, mô hình bệnh tật phối h p trong các

nghiên cứu khác nhau.

113

4.3. IÊN QUAN N NG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƢƠNG VỚI

MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, ĐẶC ĐIỂM ÂM SÀNG

VÀ CẬN ÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 CÓ

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

4.3.1. iên quan nồng độ homocystein huyết tƣơng với một s yếu t nguy

cơ tim mạch của bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2

4.3.1.1. Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố nguy

cơ tim mạch

Phân tích hồi quy logistic liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch

trong ti n lượng hội chứng động mạch vành cấp

Trong thực tế các yếu tố nguy cơ tim mạch ở ệnh nh n ĐTĐ có nhiều

tuy nhi n không đ ng nhất cho mọi qu n thể mọi chủng tộc mọi quốc gia.

Mooradian 2 3 nghi n cứu thấy ch khoảng 5 NMCT đư c đóng góp

ởi các yếu tố nguy cơ truyền thống [128].

Sinh ệnh học của hội chứng ĐMV cấp n cạnh những yếu tố nguy cơ

truyền thống như ĐTĐ THA, rối loạn lipid máu o phì h t thuốc c n có

nhiều yếu tố nguy cơ không truyền thống mới n i khác ng y c ng đư c quan

t m như Hcy. Một v i nghi n cứu đã chứng minh t m quan trọng của các yếu

tố nguy cơ không truyền thống trong cơ chế ệnh sinh ệnh tim mạch ở người

ĐTĐ c n ít nghi n cứu tiến cứu trong số đó chứng minh sự li n quan của các

yếu tố này ở người ĐTĐ độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống. Các dữ

liệu g n đ y g i ý rằng tăng Hcy máu to n ph n có thể l yếu tố nguy cơ ệnh

tim mạch nói chung ao g m cả ệnh nh n ĐTĐ [17].

Trong d n số chung 1 đến 2 nguy cơ ệnh ĐMV đư c đóng góp

ởi tăng Hcy cứ tăng 5 µmol/L Hcy sẽ tăng nguy cơ ị ệnh ĐMV tương tự

tăng 52 mmol L 2 mg dL cholesterol [51], [104], [126], [149].

114

Kết quả phân tích h i quy đơn iến logistic (bảng 3.24) cho thấy các

yếu tố nguy cơ g m tăng Hcy tu i, hút thuốc lá có li n quan ý nghĩa với tiên

lư ng hội chứng ĐMV cấp (p < 0,05). Các yếu tố truyền thống khác như thừa

cân béo phì, THA chưa thấy có ý nghĩa có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của

ch ng tôi chưa đủ lớn ho c bệnh nh n đã nhận đư c chế độ tập luyện điều trị

thuốc; yếu tố nguy cơ giới nam c ng không thấy có ý nghĩa có thể do cỡ

mẫu ho c do phân bố tỷ lệ nam/nữ không đều.

Sainani 2 7 thấy Hcy tăng ở ệnh nh n ĐTĐ l m tăng nguy cơ ệnh

ĐMV gấp 1 6 l n so với người không ĐTĐ. Bệnh nh n c ng t n tại cả ệnh

ĐTĐ týp 2 v ệnh ĐMV có n ng độ Hcy cao hơn có ý nghĩa thống k ở

ệnh nh n ch có ệnh ĐMV ho c ch có ĐTĐ [146].

Tiếp t c phân tích h i quy đa iến logistic (bảng 3.25) cho thấy ch còn

yếu tố tăng Hcy trong nghi n cứu của chúng tôi là yếu tố nguy cơ độc lập

thực sự có giá trị ti n lư ng hội chứng ĐMV cấp p < 1 . Như vậy, bên

cạnh các yếu tố nguy cơ truyền thống thì tăng n ng độ Hcy huyết tương c ng

là yếu tố nguy cơ tim mạch của hội chứng ĐMV cấp. Bệnh nh n ĐTĐ týp 2

có tăng n ng độ Hcy huyết tương có nguy cơ ị hội chứng ĐMV cấp gấp 4,89

l n (CI 95%: 2,28 - 10,47, p < 0,001).

Tăng Hcy l m tăng nguy cơ ệnh lý tim mạch l 38 so với ệnh nh n

không ĐTĐ v tăng đến 233 với ệnh nh n ĐTĐ. Biến cố ĐMV ở ệnh

nh n ĐTĐ tăng 28 cho mỗi tăng 5 mol L Hcy trong khi ở người ình

thường Hcy tăng ảnh hưởng không có ý nghĩa thống k [91], [163].

Diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ homocystein huyết tương trong

ti n lượng hội chứng động mạch vành cấp

Fácila L. v CS 2 5 nghi n cứu 854 ệnh nh n hội chứng ĐMV cấp

với đoạn ST không chênh lên, thấy rằng xác định n ng độ Hcy trong giai đoạn

115

cấp tính là một xét nghiệm hữu ích trong việc phân t ng ti n lư ng độc lập với

những dấu ấn nguy cơ c điển (tu i, yếu tố nguy cơ tim mạch suy tim đ nh

troponin) của các chất phản ứng giai đoạn cấp tính khi mới đến cấp cứu [73].

Trong nghi n cứu thu n tập tại H Lan thấy việc x t nghiệm th m

n ng độ Hcy huyết tương ngo i các yếu tố nguy cơ kinh điển sẽ góp ph n

tăng khả năng dự áo nguy cơ ệnh tim mạch thể hiện qua diện tích dưới

đường cong S AUC v do vậy có thể đư c s d ng cho người gi để sớm có

hướng can thiệp ph ng ngừa tái phát iến cố tim mạch [89].

Sự gia tăng n ng độ Hcy máu ở ệnh nh n ĐTĐ l m tăng các iến cố

tim mạch như hội chứng ĐMV cấp. Xác định mức độ tăng n ng độ Hcy có

thể ti n lư ng đư c các iến cố tái phát nguy cơ t vong… điều n y g i ý sự

c n thiết tiếp cận can thiệp đa yếu tố nguy cơ ở qu n thể có nguy cơ ệnh tim

mạch cao như ĐTĐ [17], [75].

Để đánh giá vai tr của n ng độ Hcy huyết tương trong dự áo hội

chứng ĐMV cấp ch ng tôi đánh giá diện tích dưới đường cong ROC của

n ng độ Hcy v xác định điểm c t tối ưu tại đường cong ROC. Kết quả từ

iểu đ 3.9 cho thấy: diện tích dưới đường cong ROC của n ng độ Hcy l

722 với p < 5 v khoảng tin cậy 95 l 0,642 - 0,801. Giá trị điểm c t

tối ưu tại đường cong ROC l 16,2 µmol/L; độ nhạy 5 v độ đ c hiệu 9 .

Như vậy trong ti n lư ng hội chứng ĐMV cấp x t nghiệm n ng độ Hcy

huyết tương có độ chính xác khá.

Với điểm c t Hcy theo ROC l 16,2 µmol/L thì người có n ng độ Hcy

16,2 µmol/L có nguy cơ hội chứng ĐMV cấp cao gấp 9 l n so với người

có n ng độ Hcy ở dưới mức n y v tỷ lệ tăng Hcy ở nhóm ệnh l 5 ở

nhóm chứng l 1 khác iệt có ý nghĩa thống k p < 1 .

Kết quả của ch ng tôi tương tự như nghi n cứu của Oudi M.E. và CS

(2010) nhận xét n ng độ Hcy, IL-6 TNFα v CRP hs có mối li n quan nhiều

116

với các ệnh mạch máu và mức độ n ng của hội chứng ĐMV cấp. Tác giả

thấy Hcy cao là một yếu tố dự báo của biến cố tim tiếp theo ở những ệnh

nhân hội chứng ĐMV cấp v đại diện cho yếu tố nguy cơ độc lập của hội

chứng ĐMV cấp tái phát. Cơ chế Hcy th c đẩy quá trình xơ vữa động mạch l

chưa r r ng tuy nhi n g n đ y các dấu ấn vi m đư c cho là có liên quan.

Trong nghiên cứu g n đ y Hcy đã đư c chứng minh tham gia vào việc khởi

đ u và tiến triển của bệnh mạch máu bằng cách kích hoạt các monocyte, dẫn

đến tiết các cytokin và khuếch đại phản ứng viêm [134].

Năm 2 7 Harish Rao B. nghi n cứu 273 ệnh nh n trong đó 156

người có v 117 người không có ệnh ĐMV thấy n ng độ Hcy ở nhóm có

ệnh ĐMV cao hơn có ý nghĩa thống k so với nhóm chứng 18 59 2 63 so

với 11 69 2 8 mol L p < 1 . Tác giả so sánh giá trị chẩn đoán ệnh

ĐMV với các yếu tố nguy cơ khác nhau thấy Hcy có độ nhạy cao nhất

92 95 độ đ c hiệu 86 32 giá trị chẩn đoán dương tính 9 6 giá trị

chẩn đoán m tính 9 18 v độ chính xác 9 so với các yếu tố nguy cơ

khác. Nguy cơ m c ệnh OR ĐMV của Hcy l cao nhất = 83 21 ĐTĐ =

2 22 THA = 6 46 h t thuốc = 2 29 v tiền s gia đình ị ĐMV = 1 71 .

Tác giả đưa ra đề xuất n ng độ Hcy huyết tương l dự áo tốt nhất cho nguy

cơ ệnh ĐMV trong số các yếu tố thông thường khác [87].

Li n quan nồng độ homocystein với tăng huyết áp

Một số nghi n cứu thấy rằng n ng độ Hcy li n quan với huyết áp đ c

iệt huyết áp t m thu. Mỗi tăng 5 mol L Hcy huyết tương li n quan với tăng

huyết áp t m thu huyết áp t m trương l 7 5 mmHg ở nam v 1 2 7

mmHg ở nữ. Cơ chế đư c giải thích cho mối li n quan giữa Hcy v huyết áp

ao g m sự co th t động mạch do Hcy rối loạn chức năng thận tăng tái hấp

thu Natri v tăng độ cứng động mạch [156].

117

Qua bảng 3.27 thấy n ng độ Hcy trung bình và tỷ lệ Hcy tăng ở nhóm

THA cao hơn nhóm không THA có ý nghĩa thống kê. Phân tích h i quy đơn

biến logistic thấy các bệnh nh n ĐTĐ có tăng n ng độ Hcy có nguy cơ THA

gấp 2,38 l n nhóm không tăng n ng độ Hcy (CI 95%: 1,01 - 5,57, p < 0,05),

kết quả này tương tự với nghiên cứu của Phạm Toàn Trung thấy tỷ suất chênh

OR là 5,63 (CI 95%: 1,87 - 16,96, p < 0,01). Tuy nhiên, sau khi phân tích h i

quy đa iến (hiệu ch nh các yếu tố nhi u: tu i, giới, suy thận, MAU, hút

thuốc, thừa cân béo phì, rối loạn lipid máu) thấy: bệnh nh n ĐTĐ có n ng độ

Hcy tăng có nguy cơ THA gấp 2,25 l n (CI 95%: 0,85 - 5,95, p > 0,05) như

vậy l chưa có ý nghĩa thống kê. Có hiện tư ng này có thể do cỡ mẫu chưa đủ

lớn ho c bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác.

Theo Russo G.T. 2 4 tu i creatinin folat vitamin B12 giới tính

h t thuốc v huyết áp li n quan với n ng độ Hcy ở ệnh nh n ĐTĐ nhưng

các yếu tố li n quan trong ệnh ĐTĐ không phải l đóng góp chính ảnh

hưởng đến n ng độ Hcy [143].

Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với albumin niệu

Năm 2 5 Huij erts v CS nghi n cứu thấy tăng Hcy máu có li n quan

đến MAU trong ĐTĐ týp 1 v 2. Trong ĐTĐ týp 2 đ y l yếu tố có giá trị để

ti n đoán iến chứng tim mạch và thận tuy nhi n cơ chế bệnh sinh chưa tìm

đư c [94]. Trong nhiều nghiên cứu dịch t MAU v Hcy máu đư c xem xét

như l những dấu hiệu ch điểm của rối loạn hoạt động màng trong

(endothelial) và ch ra sự dự báo của bệnh ĐMV. MAU một dấu ấn sớm của

rối loạn chức năng thận c ng đư c đề xuất như l một ti n lư ng của tăng

Hcy. Ch một v i nghi n cứu tìm thấy n ng độ Hcy huyết tương có sự khác

iệt không có ý nghĩa thống k giữa ĐTĐ có MAU - v nhóm chứng khỏe

mạnh. Hcy cao hơn có ý nghĩa thống k ở ệnh nh n ĐTĐ có MAU + so với

MAU - v người khỏe mạnh. Mối liên quan giữa Hcy và MAU còn phải bàn

118

cãi nhiều. Một số tác giả tìm thấy mối liên quan giữa Hcy máu và MAU trong

bệnh ĐTĐ một số khác thì không [135], [143].

Trong nhóm bệnh nh n ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp, ngoài Hcy

đư c l m đ y đủ cho 92 bệnh nhân thì một số xét nghiệm khác như albumin

niệu glucose máu đói CRP hs... c n thiếu ở một số bệnh nhân do lấy mẫu sai

quy cách ho c thiếu bệnh phẩm xét nghiệm... đ y l hạn chế của đề tài vì là

ch có 1 thời điểm thống nhất lấy mẫu bệnh phẩm sau can thiệp ĐMV cấp cứu

1 ngày nên không thể lấy b xung sau đư c.

Qua phân tích các kết quả xét nghiệm thu đư c ch ng tôi thấy n ng độ

trung bình Hcy và tỷ lệ tăng Hcy huyết tương của nhóm MAU (+) và MAC

+ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm MAU (-). Bệnh nh n ĐTĐ có

tăng n ng độ Hcy có nguy cơ MAU (+) và MAC (+) gấp 2,77 l n bệnh nhân

không tăng n ng độ Hcy (p< 0,05) (bảng 3.28). Khi phân tích h i quy đa iến

(hiệu ch nh các yếu tố nhi u: tu i, giới, suy thận, THA, hút thuốc, thừa cân

béo phì, rối loạn lipid máu) thấy: bệnh nh n ĐTĐ có n ng độ Hcy tăng có

nguy cơ MAU (+) và MAC (+) gấp 2,99 l n (CI 95%: 1,10 - 8,12, p < 0,05).

Kết quả từ nghiên cứu của ch ng tôi tương tự như kết quả của nhiều nghiên

cứu:

Nghi n cứu Hoorn kết luận Hcy có thể đóng một vai tr sinh lý ệnh

trong sự phát triển của MAU v đưa ra ngưỡng Hcy tr n 19 mol L sẽ tăng

nguy cơ MAU [98].

Khi nghi n cứu 26 ệnh nh n ĐTĐ Davies L. thấy mối li n quan giữa

n ng độ Hcy huyết tương v tốc độ i tiết al umin niệu AER: al umin

excretion rate lớn hơn mối li n quan với thay đ i chức năng thận xác định

qua độ thanh thải creatinin [63].

119

Cho E.H. (201 theo d i 887 ệnh nh n ĐTĐ trong thời gian trung

ình 36 11 7 tháng thấy 76 người phát triển th nh MAU + với n ng độ

trung ình Hcy huyết tương ở nhóm tiến triển th nh MAU + cao hơn có ý

nghĩa thống k nhóm MAU -) (11,8 ± 3,7 so với 10,3 ± 3,1 µmol/L, p =

0,003) v tác giả đưa ra kết luận tăng Hcy l yếu tố nguy cơ độc lập với phát

triển MAU ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2; có mối li n quan giữa n ng độ Hcy huyết

tương v sự tiến triển th nh MAU + ở ệnh nh n ĐTĐ m c d một số

nghi n cứu khác không tìm thấy; n ng độ Hcy > 14 mol L có mối li n quan

với tăng đáng kể nguy cơ MAU + cho mỗi tăng 5 mol L Hcy sẽ có nguy

cơ tăng 8 tiến triển MAU (+) [59].

Một số nghi n cứu đã phát hiện ra mối li n quan giữa MAU v n ng độ

Hcy ở ệnh nh n ĐTĐ. Ở những ệnh nh n MAU ình thường n ng độ Hcy

> 19 µmol/L sẽ có nguy cơ tiến triển th nh MAU với OR 5 1 1 1 - 23 so

với n ng độ Hcy < 9 1 µmol/L [94].

Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với suy thận

Chức năng thận ảnh hưởng đến n ng độ Hcy huyết tương. N ng độ

Hcy huyết tương tương quan nghịch mức độ mạnh với mức lọc c u thận độ

thanh thải creatinin tương quan thuận với n ng độ creatinin máu đư c chứng

minh trong dữ liệu nghi n cứu đo n hệ Framingham Offspring nghi n cứu

NHANES. Thận v gan l hai cơ quan có đ y đủ các men x c tác cho chu

trình sulfur chuyển nhóm sulfur v con đường tái methyl hóa. Con đường tái

methyl hóa cung cấp nhóm methyl để t ng h p tiền chất của creatinin l

creatin [121], [135].

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.29) thấy n ng độ trung bình

Hcy và tỷ lệ tăng n ng độ Hcy của nhóm có suy thận (MLCT < 60 ml/phút)

cao hơn nhóm không suy thận có ý nghĩa thống kê: l n lư t 19,35 ± 6,70 so

với 13,78 ± 3,97 µmol/L với p < 0,01 và 72,5 so với 43,9% với p < 0,01. Kết

quả này của chúng tôi giống với nhiều nghiên cứu của tác giả Đ ng Vạn

120

Phước 2 3 Welch G.N. 1998 thấy rằng n ng độ Hcy huyết tương có mối

tương quan thuận với n ng độ creatinin và acid uric máu, có thể do liên quan

giữa quá trình chuyển hoá Hcy với quá trình chuyển hoá của creatinin và acid

uric máu [12], [168]. Chen S.F. 2 13 Sonkar S.K. 2 14 nghi n cứu thấy

Hcy li n quan với tu i chức năng thận [57], [155].

Kết quả từ bảng 3.29 thấy bệnh nh n ĐTĐ có suy thận có nguy cơ tăng

n ng độ Hcy gấp 3,38 l n bệnh nhân không suy thận (CI 95%: 1,41 - 8,07).

Khi phân tích h i quy đa iến (hiệu ch nh các yếu tố nhi u: tu i, giới, MAU,

THA) thấy: bệnh nh n ĐTĐ có n ng độ Hcy tăng có nguy cơ suy thận gấp

2,91 l n (CI 95%: 1,08 - 7,89, p < 0,05).

Đối với các ệnh nh n ĐTĐ chức năng thận là một yếu tố quyết định

quan trọng của n ng độ Hcy huyết tương. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh,

không ch chức năng thận giảm đi k m mức Hcy huyết tương tăng m c n khi

MLCT tăng thì mức độ Hcy huyết tương thấp hơn ình thường. Lý do vì thận

người không bài tiết Hcy (bằng cách ho c lọc ở c u thận ho c qua ống thận) -

tuy nhiên giải thích cho phát hiện n y l chưa r r ng [94].

Phân tích hồi quy logistic li n quan giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch với

tăng nồng độ homocystein

Nhiều nghi n cứu ch ra Hcy l yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập với

ệnh ĐTĐ v các yếu tố nguy cơ truyền thống khác [146].

Từ số liệu ở bảng 3.30, phân tích h i quy đơn iến logistic các yếu tố

tu i, giới, suy thận, THA, hút thuốc, thừa cân béo phì, rối loạn lipid máu ch

thấy yếu tố nguy cơ tăng Hcy l suy thận và THA (p < 0,05). Sau khi khi hiệu

ch nh các iến nhi u tu i giới nam suy thận THA h t thuốc thừa c n o

phì rối loạn lipid máu) thấy ch c n suy thận l m tăng nguy cơ tăng n ng độ

Hcy 1 21 l n CI 95 : 1,25 - 9,01, p < 0,05) (bảng 3.31). Như vậy các yếu tố

còn lại l độc lập với biến Hcy.

121

Theo ch ng tôi đư c iết đ y l nghi n cứu đ u ti n tại Việt Nam đánh

giá mối li n quan giữa n ng độ Hcy huyết tương v nguy cơ hội chứng ĐMV

cấp ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2. Qua kết quả thu đư c, chúng tôi nhận x t có hai

điều quan trọng: một l nghi n cứu cho thấy Hcy l một chất ch điểm mới v

ti n lư ng độc lập với hội chứng ĐMV cấp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

Những đối tư ng có n ng độ Hcy huyết tương đói 14 81 µmol/L) có nguy

cơ hội chứng ĐMV cấp gấp 4 89 l n sau khi hiệu ch nh các yếu tố nguy cơ

như tu i giới nam h t thuốc thừa c n o phì rối loạn lipid máu THA . Hai

l ởi vì các yếu tố nguy cơ truyền thống khác chưa thấy li n quan r r ng

trong nghi n cứu n y n n cho rằng n ng độ Hcy huyết tương đói tăng vừa l

nguy n nh n vừa l m tăng tiến triển xơ vữa động mạch thông qua nhiều cơ

chế g m rối loạn chức năng nội mạc cảm ứng stress oxy hóa th c đẩy quá

trình vi m động mạch v huyết khối [83]. Cơ chế ph n t của quá trình n y có

vai tr quan trọng của sự oxy hóa LDL-c ở th nh động mạch ởi các

superoxide hydrogen superoxide hình th nh LDL-c có tính oxy hóa cao [109].

4.3.2. iên quan nồng độ homocystein huyết tƣơng với một s đ c điểm

lâm sàng

Nồng độ trung bình homocystein huyết tương trong các thể của hội chứng

động mạch vành cấp

Thuật ngữ "Hội chứng động mạch vành cấp” bao g m: NMCT cấp có

ST chênh lên, NMCT cấp không có ST ch nh l n v ĐTN không n định.

Trong đó NMCT cấp không có ST ch nh l n v ĐTN không n định đư c

xếp vào cùng một bệnh cảnh gọi là "Hội chứng động mạch vành cấp không có

đoạn ST chênh lên” vì cách chẩn đoán v x trí của hai thể bệnh n y như

nhau [26].

Vangelder 2 6 nghi n cứu 185 ệnh nh n ĐTĐ týp 2 tu i từ 3 đến

93 thấy tăng Hcy l một yếu tố nguy cơ độc lập cho iến cố tim mạch ở ệnh

122

nh n ĐTĐ týp 2 độc lập với tu i v chức năng thận có li n quan với sự phát

triển của các iến chứng tim mạch ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2 [165].

Năm 2 8 Papazafiropoulou t ng h p từ các nghi n cứu thấy nhiều

nghi n cứu dịch t chứng minh rằng những yếu tố nguy cơ tim mạch c điển

ch giải thích đư c một ph n tỷ lệ m c v tỷ lệ t vong tim mạch. Khi nghi n

cứu hơn 12 . ệnh nh n ệnh ĐMV thấy khoảng 2 ệnh nh n không

có ằng chứng về tăng lipid máu THA ĐTĐ ho c h t thuốc v hơn 5 ch

có một trong các yếu tố nguy cơ tr n. Trong một nghi n cứu ph n tích lớn

khác theo d i trong 3 năm thấy 85 đến 95 người ị ệnh ĐMV có ít nhất

1 yếu tố nguy cơ nhưng ti u chí n y c ng thấy ở người không m c ệnh

ĐMV. Từ đó các nh nghi n cứu đã đi tìm các yếu tố nguy cơ mới có thể

đóng vai tr quan trọng trong sinh lý ệnh của ệnh ĐMV trong đó có Hcy.

Trong một nghi n cứu thu n tập 24 năm 1.368 ph nữ Th y điển thấy tăng

n ng độ Hcy sẽ tăng nguy cơ NMCT cấp v t vong do NMCT so với người

có n ng độ Hcy ình thường. Những ệnh nh n NMCT nhập viện có tăng

n ng độ Hcy huyết tương li n quan với tăng nguy cơ t vong v tái NMCT.

Nghi n cứu ở Na-uy kết luận n ng độ Hcy l yếu tố ti n lư ng tỷ lệ t vong

1 năm cho đối tư ng trung ni n ị NMCT. Một nghi n cứu khác g m 549

ệnh nh n có t n thương ít nhất 1 ĐMV thấy n ng độ Hcy huyết tương l yếu

tố ti n lư ng NMCT không t vong tái hẹp stent v t vong do iến chứng

tim sau nong ĐMV th nh công trong những năm tiếp theo [105], [136], [176].

Khi nghiên cứu mối liên quan giữa tăng Hcy v kết c c ng n hạn của

bệnh nhân NMCT, Ma Y. và CS (2016) thấy các trường h p suy tim vỡ tim

t vong v các iến cố tim mạch khác ở nhóm tăng n ng độ Hcy cao hơn

nhóm n ng độ Hcy ình thường có ý nghĩa thống k . Kết quả của h i quy

logistic cho thấy t n suất các iến cố ngoại ý trong 3 ng y li n quan ch t chẽ

đến tu i v n ng độ Hcy. N ng độ Hcy huyết tương tăng dường như l một

123

yếu tố ti n lư ng độc lập với các iến cố tim mạch k o trong 3 ng y ở ệnh

nh n NMCT cấp [115].

Qua bảng 3.32 ch ng tôi thấy n ng độ trung ình Hcy ở 3 thể bệnh của

hội chứng ĐMV cấp khác nhau không có ý nghĩa thống k v đều cao hơn

nhóm chứng bệnh. Kết quả n y c ng giống nhiều nghi n cứu: Alizadehasl A.

(2010) [35] ch ra n ng độ Hcy giữa nhóm NMCT v ĐTN không n định

khác nhau không có ý nghĩa thống k v tương tự như nhiều nghi n cứu trước

đó; O aidi 2 nghi n cứu 39 ệnh nh n hội chứng ĐMV cấp thấy n ng

độ Hcy ở nhóm NMCT tương tự nhóm ĐTN không n định (11,3 ± 1 3 v

11,2 ± 1,4 mol L [32]; Vangelder (2006) thấy n ng độ Hcy ở ệnh nh n

ĐTN v NMCT 15 9 5 9 mol L cao hơn có ý nghĩa thống k ở ệnh nh n

không có iến cố tim mạch 13 13 2 26 mol L [165]. Tuy nhi n n ng độ

Hcy ở cả 3 thể hội chứng ĐMV cấp trong nghi n cứu của ch ng tôi thấp hơn

nghi n cứu của Alam N. (20,2 ± 14 3 mol L [34], có thể do đối tư ng

nghi n cứu của tác giả Alam N. nhiều nam hơn 9 7 so với 7 m theo

nhiều nghi n cứu thì n ng độ Hcy ở nam thường cao hơn ở nữ v có thể do

cơ cấu các thể bệnh hội chứng ĐMV cấp. Vasu a u N. 2 12 nghi n cứu

thấy n ng độ Hcy ở ệnh nh n ĐTĐ có NMCT cấp l 35 18 8 mol L cao

hơn nhiều so với nhóm chứng NMCT cấp không ĐTĐ l 21 1 1 4 mol L

v kết luận rằng tăng Hcy l một yếu tố nguy cơ mạnh độc lập mới của

NMCT cấp [166].

Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương trong các thể của hội chứng

động mạch vành cấp

Arumalla V.K. và CS (2011) nghiên cứu 5 ệnh nh n nam ị NMCT

dưới 4 tu i và 50 nữ làm chứng thấy n ng độ Hcy máu tăng ở 66 đối

tư ng nghiên cứu tăng đáng kể ở ệnh nh n h t thuốc lá p ≤ 1 nghiện

rư u (p < 0,003), rối loạn lipid máu (p < 0,006) và béo phì (p < 0,024). Tuy

nhiên, thấy tăng Hcy không có ý nghĩa thống k giữa nhóm ệnh nh n ĐTĐ

124

v không ĐTĐ 19 5 7 45 mol L v 19 72 6 94 mol/L), THA và tiền s

gia đình ị bệnh mạch v nh. Như vậy, Hcy huyết tương tăng ở những ệnh

nhân trẻ NMCT đ c biệt thiếu những yếu tố nguy cơ truyền thống. Vì vậy

Arumalla V.K. kiến nghị Hcy huyết tương n n đư c đánh giá ở tất cả ệnh

nhân trẻ tu i bị NMCT đ c biệt trong trường h p không thấy có các nguy cơ

truyền thống [38].

Nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ Hcy huyết tương tăng ở nhóm

NMCT có ST chênh lên có xu hướng cao hơn nhóm NMCT không ST ch nh

lên v ĐTN không n định (67,4 so với 53 8 v 52 8 tuy nhi n chưa có ý

nghĩa thống k ảng 3.33). Tỷ lệ Hcy tăng ở nhóm NMCT cấp có ST chênh

lên trong nghi n cứu của ch ng tôi tương tự kết quả của Arumalla V.K.

(2011) là 66% [38] v của Alam N. 2 12 l 61 9 [34].

Nên có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn nhiều để xác định chính xác

xem n ng độ trung bình và tỷ lệ tăng n ng độ Hcy ở nhóm NMCT có ST

chênh lên có thực sự cao hơn nhóm NMCT không ST ch nh l n v ĐTN

không n định có ý nghĩa thống kê không?

Liên quan nồng độ homocystein huyết tương của giới với các thể bệnh của hội

chứng động mạch vành cấp

Giới tính là một yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống không thể thay

đ i đư c. N ng độ Hcy của trẻ em ở 2 giới thấp như nhau khoảng 5 mol L .

Đến tu i dậy thì Hcy tăng cao r rệt v nam cao hơn nữ. Trong suốt cuộc đời

n ng độ Hcy tăng trung ình khoảng 3 - 5 mol L. H u hết các nghiên cứu

đều ch ra n ng độ Hcy máu ở nam cao hơn nữ, tùy nghiên cứu có thể có hay

không có ý nghĩa thống k . C ng giống cơ cấu chung, khi nghiên cứu chi tiết

3 thể của hội chứng ĐMV cấp thì ch ng tôi đều thấy n ng độ trung bình Hcy

và tỷ lệ tăng n ng độ Hcy ở nam cao hơn nữ, sự khác nhau không có ý nghĩa

thống kê. N ng độ Hcy máu của nam của nữ giữa 3 thể của hội chứng ĐMV

cấp khác nhau không có ý nghĩa thống k ảng 3.34 và 3.35).

125

Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với tử vong

N ng độ Hcy cao ngo i vai tr trong quá trình hình th nh mảng xơ vữa

động mạch g y hẹp huyết khối động mạch c n g y tăng t n thương cơ tim ở

ệnh nh n hội chứng ĐMV cấp đóng góp v o nguy cơ t vong [34].

Năm 2 1 Alizadehasl A. đã áo cáo Hcy đư c iết như l một yếu tố

nguy cơ độc lập với ệnh tim mạch nhưng cơ chế chính xác vẫn chưa r r ng.

N ng độ Hcy cao tăng nguy cơ t vong ở nam giới tu i trung ni n v khi phối

h p với những yếu tố nguy cơ khác nguy cơ n y tăng l n nhiều [35].

Theo Khot (2003), những ệnh nh n ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ t vong do các

bệnh tim mạch gấp 2 đến 4 l n người không ĐTĐ v ệnh nh n ĐTĐ với

n ng độ Hcy tăng > 14 µmol/L có nguy cơ t vong cao hơn 2 l n những bệnh

nh n ĐTĐ có Hcy < 14 µmol/L [105].

Qua x t nghiệm Hcy l c nhập viện cho 44 ệnh nh n hội chứng ĐMV

cấp theo d i t vong 28 ng y Guilliam 2 5 thấy iến cố tăng 4 l n ở ng

ph n vị cao nhất so với thấp nhất. Kết quả n y c ng giống các nghi n cứu

MRFIT (The Multiple Risk Factor Intervention Trial) v Hordaland g i ý

rằng n ng độ Hcy có thể l yếu tố dự áo tốt hơn cho iến cố tái hẹp ĐMV so

với iến cố ti n phát [82].

Buysschaert (2005) nghiên cứu thấy nguy cơ t vong do ệnh lý tim

mạch ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2 có n ng độ Hcy > 15 mol L cao hơn so với ≤

15 µmol/L có ý nghĩa thống k 26 1 so với 13 5 p = 5 ; tăng n ng độ

Hcy huyết tương cho ti n lư ng độc lập với nguy cơ tỷ lệ m c v t vong tim

mạch ở ệnh nh n người lớn ĐTĐ týp 2 có v không có NMCT trước đ y [53].

Guthikonda 2 6 đưa ra kết luận rằng n ng độ Hcy tăng tr n 16

mol L sẽ ti n lư ng NMCT tăng 3 4 l n; khi so sánh ng ph n vị thấp nhất

v ng ph n vị cao nhất của Hcy thấy RR l 1 9 (CI 95%: 1 6 - 3 26 cho

NMCT v l 5 1 CI 95%: 2 22 - 11 92 cho chết do NMCT [83].

126

Theo d i 579 ệnh nh n hội chứng ĐMV cấp trong 628 ng y từ khi

nhập viện Omland 2 thấy nguy cơ t vong do mọi nguy n nh n với Hcy

khi so sánh ngưỡng tứ ph n vị tr n v dưới l 2 4 CI 95 : 1 5 - 4 sau hiệu

ch nh vẫn c n l RR = 1 69 CI 95 : 1 2 - 2 8 kết luận rằng: x t nghiệm

n ng độ Hcy cho ệnh nh n hội chứng ĐMV cấp khi nhập viện l yếu tố ti n

lư ng độc lập cho sống c n d i hạn [133].

Sainani 2 7 thấy tăng Hcy l yếu tố nguy cơ mạnh v độc lập với

các iến cố ệnh ĐMV khác v c ng ch ra rằng tăng Hcy sẽ l m tăng tỷ lệ t

vong ở ệnh nh n ĐTĐ týp 2. ĐTĐ týp 2 có tăng Hcy có nguy cơ t vong do

ệnh ĐMV gấp 2 l n so với ệnh nh n ĐTĐ có n ng độ Hcy < 15 mol L

26 1 so với 13 5 [146].

Nghi n cứu Hoorn về ảnh hưởng của tăng Hcy với tỷ lệ t vong thấy

mỗi tăng 5 mol L Hcy sẽ tăng 6 nguy cơ t vong trong 5 năm ở ệnh

nh n ĐTĐ so với 17 ở ệnh nh n không ĐTĐ. Như vậy tăng Hcy xuất hiện

l một yếu tố nguy cơ mạnh hơn 1 9 l n cho tỷ lệ t vong ở ệnh nh n ĐTĐ

so với không ĐTĐ [146].

Trong nghi n cứu của ch ng tôi g m 92 ệnh nh n ĐTĐ týp 2 có hội

chứng ĐMV cấp thì có 5 ệnh nh n đều thuộc nhóm NMCT có ST ch nh

l n t vong ở ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau vào viện (do biến chứng vỡ

thành tự do, t c stent, shock tim). Tu i trung bình của 5 bệnh nhân t vong

tương tự nhóm bệnh nhân không t vong (p > 0,05) (biểu đ 3.3). Cả 5 bệnh

nh n n y 1 đều có n ng độ Hcy tăng tr n ngưỡng + 2SD = 14,81

mol L. N ng độ trung bình Hcy của nhóm bệnh nhân t vong cao hơn nhóm

bệnh nhân không t vong có ý nghĩa thống kê (23,51  7,27 so với 16,37 

6,13 mol L, p < 0,05) (bảng 3.36). Kết quả n ng độ trung bình Hcy và tỷ lệ

n ng độ Hcy tăng cao hơn trong nhóm t vong trong nghiên cứu của chúng

tôi tương tự như của tác giả Soinio M. 2 4 khi nghi n cứu thu n tập 83

127

ệnh nh n g m 462 nam 368 nữ tu i từ 45 đến 64 tu i m c ĐTĐ týp 2

trong 7 năm thấy tỷ lệ t vong do ệnh ĐMV ở cả nam v nữ đều có n ng độ

Hcy cao hơn có ý nghĩa thống k . Nam v nữ với n ng độ Hcy tr n 15 mol L

đều có ti n lư ng xấu hơn so với dưới 15 mol L sự khác iệt n y thấy ở thời

điểm nghi n cứu đ u v tăng đáng kể sau 6 năm theo d i [154].

Như vậy tất cả 5 bệnh nhân t vong trong nghiên cứu của ch ng tôi đều

có n ng độ Hcy tăng cao m c dù khi vào cấp cứu không phải trong tình trạng

nguy kịch, g i ý rằng n ng độ Hcy huyết tương tăng ở bệnh nh n ĐTĐ có hội

chứng ĐMV c n đư c quan t m thích đáng. Tăng n ng độ Hcy đư c s d ng

như l một yếu tố nguy cơ ti n lư ng t vong ệnh ĐMV ở ệnh nh n ĐTĐ

(Herder - 2011) [89].Và vì theo Hassan A. 2 17 thấy n ng độ Hcy cao trước

khi l m thủ thuật có li n quan đến t vong nhiều hơn ở những ệnh nh n

đư c can thiệp ĐMV PCI qua da tác giả c ng nhấn mạnh n ng độ Hcy có

giá trị dự áo mạnh về t vong độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống.

Điều n y có thể có ý nghĩa đối với ph n t ng nguy cơ v cách tiếp cận điều trị

trong kỷ nguy n PCI n y [88].

4.3.3. iên quan nồng độ homocystein huyết tƣơng với một s đ c điểm

cận lâm sàng

Li n quan nồng độ homocystein với bA1c đạt mục ti u

Theo Ndrepepa 2 6 tăng Hcy không li n quan đến việc quản lý

glucose máu [130]. Ngư c lại Passaro A. (2003) thấy rằng: n ng độ Hcy máu

có li n quan đến n ng độ glucose, HbA1c trong máu và có mối liên quan

thuận với thời gian bị bệnh ĐTĐ; d mối quan hệ giữa Hcy và bệnh ĐTĐ l

như thế n o dường như việc kiểm soát glucose máu tốt hơn sẽ làm giảm n ng

độ Hcy ở ệnh nh n ĐTĐ. Trong 95 ệnh nh n ĐTĐ theo d i trong 3 năm,

những ệnh nh n với cải thiện việc kiểm soát glucose máu đư c tính bằng %

128

HbA1c có n ng độ Hcy thấp hơn so với những ệnh nh n có tăng H A1C sau

3 năm [137].

Nghi n cứu của ch ng tôi thấy n ng độ trung ình Hcy v tỷ lệ tăng

n ng độ Hcy của 3 mức kiểm soát H A1c khác nhau không có ý nghĩa thống

k ảng 3.37), như vậy l việc quản lý glucose máu tốt hay k m dường như

không l m ảnh hưởng đến n ng độ Hcy. Lý do có thể l n ng độ Hcy v

H A1c l hai yếu tố độc lập với nhau trong việc đánh giá t n thương mạch

máu ở ệnh nh n ĐTĐ v do đa số ệnh nh n ĐTĐ nghi n cứu đang điều trị

nhằm kiểm soát đư c glucose máu trong khi việc điều trị nhằm giảm n ng độ

Hcy chưa đư c thực hiện v chưa đư c ch ý đến nhiều. Nhận x t n y c ng

giống với kết quả nghi n cứu của Dương Thị Tuyết 2 6 [22], Hoogeveen

(1998) [91], Hwang J.Y. (2013) [96]. Các kết quả n y c ng ủng hộ giả thuyết

mức độ kiểm soát glucose máu của ệnh nh n ĐTĐ týp 2 v n ng độ Hcy l

hai yếu tố độc lập với nhau.

Li n quan nồng độ homocystein với mức iểm soát các chỉ số lipid máu đạt

mục ti u

N ng độ trung bình Hcy và tỷ lệ tăng n ng độ Hcy của 3 mức kiểm

soát các ch số lipid: cholesterol, triglycerid, LDL-C, HDL-C khác nhau

không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.38, 3.39, 3.40, 3.41). Kết quả này giống

với nghiên cứu của Nguy n Đức Hoàng (2007) [4] Dương Thị Tuyết (2006)

[22] không thấy có mối liên quan giữa n ng độ Hcy và các ch số lipid máu.

Nhưng khác với nghiên cứu của Phạm To n Trung 2 13 nghi n cứu 9

ệnh nh n ĐTĐ thấy n ng độ Hcy máu tương quan thuận ch t chẽ có ý nghĩa

thống k với LDL-c máu (3 ch số lipid máu còn lại thì không thấy liên quan).

Hwang J.Y. (2013) [96] thấy các mức tăng Hcy không li n quan đến n ng độ

trung bình của các ch số cholesterol, LDL-c, ch li n quan đến HDL-c. Phạm

Thị Thu Vân (2011) ch ra có mối tương quan thuận giữa n ng độ Hcy với

129

cholesterol, triglycerid, LDL-C. Có sự rất khác nhau giữa kết quả của các

nghiên cứu có thể do tác động của chế độ ăn uống, t n suất g p của các kiểu

tăng lipid máu chế độ điều trị khác nhau...

Liên quan tăng nồng độ homocystein huyết tương với men tim TNT hs

Khi so sánh giữa 2 nhóm có tăng v không tăng n ng độ Hcy (bảng

3.42) thấy tỷ lệ tăng v n ng độ trung bình TNT hs khác nhau không có ý

nghĩa thống k nghĩa l tình trạng tăng men tim l không li n quan với n ng

độ Hcy. Kết quả nghiên cứu của ch ng tôi tương tự như kết luận của 2 nghiên

cứu: Fácila 2 5 nghi n cứu 854 ệnh nh n hội chứng ĐMV cấp ST không

ch nh l n ch ra rằng x t nghiệm n ng độ Hcy huyết tương l công c có giá

trị trong ph n t ng ti n lư ng không ph thuộc với các dấu ấn nguy cơ c

điển tu i nguy cơ tim mạch suy tim troponin của phản ứng pha cấp [73].

Theo O aidi 2 v Stu s 2 Hcy không những l yếu tố ti n lư ng

cho ệnh nh n ệnh ĐMV n định m cả ệnh nh n ĐTN không n định v

NMCT cấp. X t nghiệm n ng độ Hcy tăng ở ệnh nh n hội chứng ĐMV cấp

l c nhập viện l yếu tố ti n lư ng mạnh cho iến cố tim ất l i sau n y. Ở

ệnh nh n NMCT cấp n ng độ Hcy không thay đ i so với mức cơ sở từ ng y

nhập viện đến những ng y tiếp theo. Tình trạng tăng men tim l độc lập với

n ng độ Hcy [32], [157].

Li n quan tăng nồng độ homocystein huyết tương với CRP hs

Nhiều nghiên cứu dịch t ở nam và nữ khỏe mạnh ch ra CRP là yếu tố

ti n lư ng độc lập mạnh cho nguy cơ tim mạch tương lai. Trong hội chứng

ĐMV cấp, những bệnh nhân bị ĐTN không n định với tăng CRP > 3 mg/L

có tỷ lệ t vong, NMCT cấp cao hơn so với bệnh nh n không tăng [47].

CRP - một protein mi n dịch, là một trong nhiều dấu ấn viêm cùng với

Hcy là một trong nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch không truyền thống ngày

c ng đư c quan tâm. Nhiều nghiên cứu c ng đã chứng minh các yếu tố nguy

cơ n y l độc lập với nhau.

130

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ tăng n ng độ CRP hs ở

nhóm tăng Hcy cao hơn g n gấp 2 l n so với nhóm không tăng Hcy ảng

3.42 tuy nhi n chưa đạt đến mức khác biệt có nghĩa thống kê. Còn n ng độ

Hcy trung bình của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Kết quả

n y tương tự của Liu Mei không thấy có mối tương quan giữa n ng độ Hcy

và CRP hs ở bệnh nh n ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp [112]. Tuy nhiên, khác

với các nghiên cứu của Hwang J.Y. (2013) [96]: n ng độ trung bình CRP hs

tăng cao d n có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) trong các tứ phân vị từ thấp đến

cao của n ng độ Hcy. Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Vân [23] ch ra Hcy có

mối tương quan thuận ch t chẽ với CRP. Sự khác nhau này có thể do tu i,

giới của các đối tư ng nghiên cứu, phân bố các thể bệnh của hội chứng ĐMV

cấp, thời gian đến bệnh viện...

Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với tổn thương động mạch vành

Trong tế o nội mạc của ĐMV tăng Hcy dẫn đến hậu quả giảm chức

năng tetrahydro iopterin - một đ ng yếu tố cofactor quan trọng cho giãn

mạch máu. Tăng Hcy không ch g y ra rối loạn chức năng nội mạc m c n l

một dấu ấn sinh học cho các iến chứng khác [148].

Theo Derosa G. (2016), Hcy có vai trò trong rối loạn chức năng tế o

nội mạc v g y chết tế o nội mạc v tế o cơ trơn tham gia v o quá trình

đông máu. Cấu tr c Hcy đư c đ c trưng ởi nhóm thiol rất d phản ứng d

d ng oxy hóa để tạo th nh các loại oxy hoạt tính. Tr n cơ sở n y Hcy đư c

cho rằng g y ra rối loạn chức năng tế o thông qua sự tự oxy hóa v g y ảnh

hưởng quá trình oxy hóa. Th m v o nữa Hcy kích thích việc sản xuất các

cytokine với hoạt động tiền vi m [65].

Nghi n cứu thu n tập tiến cứu theo d i 4 năm 5 7 ệnh nh n ĐTĐ

đư c ch p ĐMV chia 2 nhóm Hcy cao v thấp theo trung vị của Hcy 12 4

mol L Ndrepepa 2 6 xác định tỷ lệ tăng n ng độ Hcy l 5 3 ; trong

nhóm Hcy tăng thấy: có tu i lớn hơn tỷ lệ phẫu thuật c c u nhiều hơn tỷ lệ

131

NMCT cao hơn t n thương nhiều nhánh ĐMV hơn v tác giả đã đưa ra kết

luận Hcy l 1 dấu ấn của ph n t ng nguy cơ t vong tỷ lệ t vong tăng có ý

nghĩa thống k ở nhóm ệnh nh n có n ng độ Hcy cao [130].

Theo Yabxian (2013) nghiên cứu thấy n ng độ Hcy cao li n quan ch t

chẽ với sự xuất hiện d ng chảy chậm trong can thiệp ĐMV cấp cứu qua da

ảnh hưởng đến sự h i ph c của ph n suất tống máu thất trái trong thời gian

nằm viện v tăng đáng kể tỷ lệ iến cố tim mạch ất l i lớn sau ra viện [175].

Năm 2 15 Yan G. v CS nghi n cứu thấy n ng độ Hcy tăng tương

quan với mức độ n ng của hẹp ĐMV v đóng vai tr như một yếu tố dự báo

độc lập đối với các biến cố lớn của tim và mạch máu não sau khi bệnh nhân

có bệnh ĐMV đư c đ t stent [173].

Kết quả từ bảng 3.43 thấy, n ng độ Hcy huyết tương ở nhóm bệnh nhân

có nhánh ĐMV t c do huyết khối cấp tính cao hơn 2 nhóm t c mạn tính (vào

viện với bệnh cảnh hội chứng ĐMV cấp) và nhóm hẹp có ý nghĩa thống kê

(20,08 ± 8,02 so với 16,02 ± 4,61 và 15,61 ± 5,40 µmol/L, p < 5 . Đ y có

thể là mối liên quan giữa n ng độ Hcy tăng v sinh lý ệnh hội chứng ĐMV

cấp. Trong hội chứng ĐMV cấp xuất hiện tình trạng vi m mạch máu Hcy

l m thay đ i tính kháng đông của lớp nội mạc ằng cách tăng cường hoạt

động yếu tố V; giảm hoạt động của protein C; ức chế hoạt động

thro omodulin heparin sulfat v tác động ộc lộ những yếu tố mô. Những

thay đ i n y có thể th c đẩy môi trường tiền tăng đông ở ệnh nh n tăng Hcy

hình thành huyết khối [58].

Tỷ lệ tăng n ng độ Hcy huyết tương ở nhóm bệnh nh n có nhánh ĐMV

t c do huyết khối cao hơn 2 nhóm c n lại, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý

nghĩa thống kê. Có thể do cỡ mẫu của ch ng tôi chưa đủ lớn để tạo nên sự

khác biệt ho c những bệnh nhân NMCT cấp có shock tim (t n thương ĐMV

n ng nề đã ị loại khỏi đối tư ng nghiên cứu ho c chưa tính đư c những

132

bệnh nhân có n ng độ Hcy đói ình thường mà n ng độ Hcy sau nghiệm pháp

uống methionin tăng.

Năm 2 14 Schaffer A. v CS nghi n cứu 3. 56 ệnh nh n đư c ch p

ĐMV với ti u chuẩn xác định l ệnh ĐMV khi có ít nhất 1 mạch hẹp > 5 .

Tác giả thấy tăng Hcy li n quan có ý nghĩa thống k với nguy cơ ệnh ĐMV

OR = 1,081 (CI 95%: 1,009 - 1,171, p = 0 2 v độ n ng của ệnh ĐMV OR

= 1 7 CI 95 : 1 1 - 1 16 p = 4 . Ảnh hưởng của tăng Hcy tr n n ng

độ trung vị 15 7 đối với nguy cơ của ệnh ĐMV ở ệnh nh n đang ị hội

chứng ĐMV cấp l OR = 1 83 CI 95 : 1 47 - 2,27, p < 0,001) v ở ệnh

nh n ĐTĐ l OR = 1 33 CI 95 : 89 - 1,96, p = 0,39) [147].

Nghiên cứu của chúng tôi thấy số nhánh, số đoạn ĐMV số thân chung

t n thương giữa bệnh nh n có tăng v không tăng n ng độ Hcy khác nhau

không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.44); n ng độ trung bình và tỷ lệ tăng n ng

độ Hcy ở nhóm bệnh nhân t n thương tr n 2 nhánh tương đương với nhóm

t n thương 1 nhánh ảng 3.45). Kết quả này khác với của Sainani 2 7

nghi n cứu thấy nhóm ệnh nh n ĐTĐ có số lư ng ĐMV hẹp mức độ hẹp có

li n quan với n ng độ Hcy. N ng độ Hcy ở ệnh nh n t n thương 3 nhánh

ĐMV cao hơn có ý nghĩa thống k so với t n thương 2 nhánh ho c 1 nhánh

[146]. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi giống như nghi n cứu của Schaffer A.

(2014) thấy độ dài t n thương đường kính lòng mạch thủ phạm độ hẹp,

t n thương typ C của ĐMV không khác nhau giữa các tam phân vị của Hcy

(< 13,3, 13,3 - 18,2, > 18,2 µmol/L). Tác giả phân tích thấy ch có sự khác

nhau có ý nghĩa thống kê của các đ c điểm t n thương ĐMV về huyết khối, sự

tái hẹp, t c mạn tính giữa các tam phân vị [147]. Như vậy, trong biến chứng hội

chứng ĐMV cấp của bệnh nh n ĐTĐ dường như mối liên quan của Hcy với cơ

chế hình thành huyết khối mạnh hơn với có chế g y xơ vữa động mạch.

Nyg rd O. 1997 nghi n cứu 587 ệnh nh n đư c ch p ĐMV để chẩn

đoán ệnh ĐMV theo d i 4 6 năm thấy có mối li n quan mạnh ch t chẽ giữa

133

n ng độ Hcy v t vong mọi nguy n nh n Hcy li n quan rất yếu với độ hẹp

của ĐMV nhưng li n quan ch t với NMCT v n ng độ creatinin. Nguy cơ t

vong của ệnh nh n l 1 9 ở n ng độ 9 - 14 9 mol L; l 2 8 ở n ng độ Hcy

15 - 19 9 v l 4 5 ở n ng độ Hcy > 2 mol L khi so với n ng độ Hcy < 9

mol L [132].

Đến nay, cơ chế Hcy th c đẩy ệnh tim mạch nói chung v tr n đối

tư ng ĐTĐ nói ri ng c n chưa thực sự r r ng. Một v i nghi n cứu g i ý rằng

tăng n ng độ Hcy sẽ tác động cả 2 quá trình xơ vữa động mạch v huyết khối

động mạch. Tăng Hcy g y ra rối loạn chức năng nội mạc do tăng stress oxy

hóa v tăng giải phóng oxid nitric suy giảm giãn mạch. Hcy tăng quá mức

kích thích tăng sinh tế o cơ trơn v t ng h p colallagen th c đẩy l m d y

lớp trung nội mạc. Tăng Hcy c ng li n quan kích hoạt quá trình hình th nh

huyết khối tăng ngưng tập tiểu c u v g y ra ất thường trong hệ thống đông

máu. N ng độ Hcy cao c ng ch ra li n quan với tăng peroxid lipid [154].

Như vậy, c n nhiều nghiên cứu hơn nữa về Hcy với cỡ mẫu lớn tr n đối

tư ng ĐTĐ có hội chứng ĐMV cấp để làm rõ thêm vấn đề này.

Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng n ng độ Hcy huyết tương

thực sự có vai trò quan trọng trong dự báo hội chứng ĐMV cấp ở bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 g i ý có giá trị trong tiên lư ng t vong và mối liên quan với cơ

chế hình thành huyết khối mạnh hơn cơ chế g y xơ vữa động mạch. Hcy là

yếu tố có thể cải thiện đư c qua thay đ i lối sống v điều trị nhờ đó có thể

giảm thiểu tỷ lệ biến cố hội chứng ĐMV cấp, t vong và các biến cố tim

mạch khác trong những năm tiếp theo sau biến cố đã xảy ra.

134

KẾT UẬN

Qua nghiên cứu 192 đối tư ng: phân tích n ng độ homocystein huyết

tương của 92 bệnh nh n đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch v nh

cấp (tu i trung bình 68,1 ± 8,9) so sánh với 60 ệnh nh n nhóm chứng bệnh đái

tháo đường týp 2) và 40 người ình thường, chúng tôi có một số kết luận sau:

1. Nồng độ homocystein huyết tƣơng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2

có hội chứng động mạch vành cấp:

- N ng độ trung bình homocystein huyết tương ở bệnh nhân đái tháo

đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp là: 16,87 ± 6,27 mol L cao

hơn nhóm đái tháo đường týp 2 không có hội chứng động mạch vành cấp

(12,47 ± 3,24 mol L v nhóm người ình thường (10,31 ± 2,25 mol L) có

ý nghĩa thống kê, p < 0,01.

- Tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương ở bệnh nh n đái tháo

đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp là 59,8 cao hơn nhóm chứng

bệnh (26,7%), p < 0,01.

- N ng độ trung bình homocystein huyết tương của bệnh nhân đái tháo

đường phát hiện l n đ u cao hơn ệnh nhân đái tháo đường đã điều trị có ý

nghĩa thống kê, p < 0,05.

- N ng độ trung bình và tỷ lệ tăng homocystein huyết tương ở bệnh

nh n tăng huyết áp cao hơn không tăng huyết áp và thừa cân béo phì thấp hơn

không thừa c n o phì có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.

2. Liên quan n homocystein huyết tư v i m t số yếu tố u

tim mạch, ặ ểm lâm sàng và c n lâm sàng ở bệ á t á

ườ týp i chứ ạ v ấp

- Có sự gia tăng r rệt nguy cơ hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh

nh n đái tháo đường týp 2 có tăng n ng độ homocystein huyết tương.

135

- Ở bệnh nh n đái tháo đường týp 2 điểm c t n ng độ homocystein

huyết tương 16,2 µmol/L có giá trị trong ti n lư ng nguy cơ hội chứng

động mạch vành cấp (p < 0,001).

- Tăng homocystein l yếu tố độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền

thống khác.

- Bệnh nh n đái tháo đường týp 2 với tăng n ng độ homocystein có

nguy cơ tăng huyết áp và albumin niệu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

- Bệnh nh n đái tháo đường týp 2 với suy thận có nguy cơ tăng n ng độ

homocystein huyết tương có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

- N ng độ trung bình và tỷ lệ tăng n ng độ homocystein huyết tương ở

nhóm bệnh nh n ĐTĐ týp 2 có iến chứng thận cao hơn nhóm ĐTĐ týp 2

chưa có iến chứng thận, p < 0,05.

- N ng độ trung bình homocystein huyết tương cao hơn có ý nghĩa ở

nhóm bệnh nhân t vong so với nhóm không t vong; ở nhóm bệnh nhân có

động mạch vành t c do huyết khối so với nhóm t c mạn tính và hẹp (p < 0,05).

- Chưa thấy mối liên quan giữa tăng n ng độ homocystein huyết tương

với tu i, giới, các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân

đái tháo đường týp 2.

136

KIẾN NGHỊ

Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi có kiến nghị sau:

Bệnh nhân đái tháo đường n n đư c x t nghiệm thêm homocystein

huyết tương để góp ph n đánh giá nguy cơ hội chứng động mạch vành cấp.

Đ c biệt bệnh nh n đái tháo đường đã có biến cố hội chứng động mạch vành

cấp c n đư c xét nghiệm homocystein huyết tương để cùng một số xét

nghiệm khác góp ph n ti n lư ng t vong.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI UẬN ÁN

1. Nguyễn Thị Thanh Thủy, Đỗ Trung Quân, Nguyễn Oanh Oanh

(2016), “Nghi n cứu n ng độ homocystein huyết tương ở ệnh nh n đái

tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch v nh cấp” Tạp chí y học Việt

nam, 440, 132-35.

2. Nguyễn Thị Thanh Thủy, Đỗ Trung Quân, Nguyễn Oanh Oanh (2016),

“Li n quan n ng độ homocystein huyết tương với iến chứng thận t n

thương động mạch v nh ở ệnh nh n đái tháo đường týp 2 có hội chứng động

mạch v nh cấp” Tạp chí Y dược học quân sự, 7, 86-89.

Bình, Trƣơng Q uang, P hƣ ớc, Đ ng Vạn (2006), "Hộ i chứn g mạch vành cấp", Bệnh động mạch vàn h tro ng th ực hành lâm sà ng, Nhà xuất bản y học thành phố H Chí Minh, pp. 20 9-24. C ng, ê Hồ ng (2008), Ngh i n cứu nồ ng độ tropon in và T huyết tha nh bệnh nhân c h ội chứng mạch vành cấp Luận văn thạc sĩ y học Trường đại h ọc y H nội. Đào, Đ ng Anh (2008), Ngh iên cứu nồ ng độ h omocystein máu bệnh nh ân đá i tháo đường týp 2, Luận văn thạc sĩ y học Trường Đại học y dư c Huế. Hoàng, Ng uyễn Đức (2007), Ngh iên cứu nồ ng độ h omocystein máu, m ột yếu tố n guy cơ bện h nhân tai b iến mạch não tại bệnh viện trun g ương uế, Luận án tiế n sĩ y học Trường Đại h ọc y Huế. Kha ng, Ng uyễ n Q u c (2011), Nghiên c ứu đ c điểm h ình ản h động m ạch vành và giá trị của phương p háp chụp MS CT 64 lát cắt bệnh nh ân đá i tháo đư ờng týp 2, Luận văn chuy ên kh oa II, Học viện quân y . Kha nh, Lê Ng uyễn Thùy , Trạch, Mai Thế, P hiệt, Phạ m Hoà ng (20 03), "Khảo sát n ng độ homocy steine ở bệnh nh n đái tháo đ ường týp 2 ", Y học Thành p hố Hồ Chí Minh. 7(3): 1 55-60. Khuê, Nguyễn Thy, Q uang, Thái Hồ ng (201 4), Kết quả hoạt độ ng điều tra lập bản đ dịch t học bệnh đái tháo đường toàn quốc năm 2 12 Kỷ yếu Hội ngh ị khoa học về nội tiết và chuyển hóa toàn qu ốc lần thứ VII, p. 2 3. Liệu, Đ ỗ Thị, Xang, N guyễ n Vă n (2004 Suy thận mạn tính Bệnh thận n ội khoa, Nh xuất ản y học H nội pp. 2 84 -304. Minh, Huỳ nh Vă n (200 8), "Chẩn đoán điều trị tăng huy ết áp ở người lớn", Khuyến cáo 2 008 của Hộ i tim m ạch học Việt n am: 243-4. Nẫm, P ha n Tấn (2012), Nghi n cứu đ c điểm hội chứng chuyển h a bệnh nhân c hộ i chứn g mạch vành cấp L uận văn chuy n khoa II Học viện q u n y . Phạm Gia Khải, Nguy n Quang Tuấn (2008), "Khuyến cáo của Hộ i Tim mạch học Việt Nam về can th iệp động m ạch vành qua da", H ội Tim m ạch học Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, 512-31 . Phƣớc, Đ ng Vạ n (200 8), "Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch h ọc Việt Nam về: Rối loạn lip id máu ", 1-26. Phƣớc, Đ ng Vạ n, Ng uyê n, Ng uyễn Hữu Khoa 2 3 Tăng homocy stein máu v nguy cơ ệnh động mạch vành", Tạp chí y học TP Hồ Chí M inh. 7(ph bản 1): 14-8. Q uân, Đỗ Trung 2 15 Chẩn đoán đái tháo đường", Ch n đoán đái tháo đ ường và điều trị, Nhà xuất bản giáo d c V iệt nam pp. 5 -56. Q uang, Thái Hồng (2012), "Bệnh đái tháo đường ", Thực hàn h lâm s àng bệnh đái tháo đ ường , Nhà xuất bản y học, pp. 53-1 78. Thạc h, Lê Kim (2008), Đ c điểm hội ch ứng vành cấp bệnh nhân đ ái th áo đ ường type 2, Luận văn thạc sĩ y học Trường Đại học y dư c thành p hố H Chí Minh. Tha nh, P hạ m Q uang (2008), Đá nh giá mối liên quan gi ữa nồng độ Homocystein máu với microalbumin niệu và độ d ày lớp n ội trung mạc độ ng mạch cảnh bệnh nh ân đá i tháo đường type 2, L uận văn chuy n khoa II Trường Đại h ọc y Hà nội. Thủy, Ng uyễn Hả i, Dũng, V õ Bảo, Chi, Châu Mỹ (2 012), "Các y ếu tố nguy cơ tim mạch không truy ền thống ở bệnh nh n đái tháo đườ ng ty pe 2", Tạp chí nội tiết đá i tháo đường s ố 6/20 12: 28-3 0. Trạch, Mai Thế, Khuê, Ng uyễn Thy (2007), "Bệnh đái tháo đ ường ", Nội tiết học đạ i cương, Nhà xuất bản y học, pp. 373-454. Trang, Huỳnh Thị Tha nh (20 08), "T ìm hiểu mối liên quan giữa Homocy steine v xơ v ữa động mạch", Kỷ yếu các công trình n ghiên cứu kho a học chuyên nghàn h huyết học tr uyền máu, Tạp chí Y học Việt nam 344 : 180-89. Trung, P hạ m Toàn (2 013), Nghiên cứu nồng đ ộ vitamin B12, fola te và homocysteine máu bệnh nhâ n đái tháo đường týp 2, Luận văn ác sĩ nộ i trú, Học v iện quân y . Tùng, Lê Thị Thủy, P hƣ ớc, Đ ng Vạn (2 005), "Sự liên quan g iữa homocy steine máu với độ n n g bệnh mạch vành", Kỷ yếu báo cáo khoa học - Hội nghị Khoa học Tim mạch học khu vực ph ía nam lần thứ 7, 8, 9, p. 105. Tuyết, Dƣ ơng Thị (200 6), Ngh iên cứu nồ ng độ H omocystein máu và mố i liên quan với một số chỉ s ố cận lâm sàng bệnh nhâ n đái tháo đ ường type 2, Luận văn thạc sĩ y học Trường Đại học y Hà nội. Vân, P hạ m Thị Thu, Ngọc, Phạ m Thiện, Vân, Nguyễn Khoa Diệu (20 11), "Khảo sá t n ng độ homocy stein, CRP huy ết thanh ở bệnh n h n đái tháo đ ường ty pe 2 phát hiện l n đ u", Tạp ch í y học Việt nam(2 /2011): 26-32. Việt, Nguyễn Lâ n (2008), "Kh uyến cáo 2008 của Hộ i Tim mạch học Việt nam về ch n đoán, điều trị bệnh n hân đau thắ t ng ực không ổn đ ịnh và nh ồi máu cơ tim hô ng c S T ch nh l n", N hà xuất bản y học Hà nội, 351-9 6. Việt, Nguyễn Lâ n (2015), "Hội ch ứng mạch vành cấp kh ông có đoạn ST chênh lên ", Thực hàn h bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, pp. 51-65. Việt, Nguyễn Lâ n (2015), "Nh i máu cơ tim cấp", Th ực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, pp. 20-34 . Xuyên, N guyễ n Thị, Khuê, ƣơng Ngọc, Q uang, Thái Hồ ng (2015), "Bệnh đái tháo đ ường ty p 2", ướng dẫn ch n đoán và đ iều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa, N hà xuất bản y học, pp. 174-83 . Abraha m, R ., Jo hn, M. J., Calto n, R., et al. (2006), "Raised serum homocy steine levels in patients of coronary artery disease and the effect of vitamin B12 and folate on its concentration ", Indian Journa l of Clinical B iochemistry. 21(1): 95-10 0. A kalin, A., Alatas, O., Co la k, O. (20 08), "Relation of plasma homocy steine levels to atherosclerotic vascular disease and inflammation markers in ty pe 2 diabetic patients ", Eur opean Journ al of Endocrinology. 1 58: 47-5 2. A kha bue, E., Thiboutot, J. , Che ng, J. W., et al. (2013), "New and emerging ris k factors for coronary heart disease", The Amer ican Journa l of the Medical Sciences. 347(2): 151-8. Al-Oba idi, M.K., St ubbs, P. J., Collinso n, P., et al. (20 00), "E levated homocy steine levels are associated with increased ischemic my ocardial injury in acute coronary sy ndromes", Journal o f the America n Co llege of Card iology. 3 6(4): 1217-2 2. Ala, O.A., A kint unde, A.A., I ke m, R.T. (2017), "A ssociation between ins ulin resistance and total plasma homocy steine levels in ty pe 2 diabetes mellitus patients in so uth west Nigeria", D iabetes and Metabolic Syndrome. S1871-402 1(17): 301 64-9. Alam, N., C howdhury, A.W., Hoss ain, M. Z., et al. (2012), "Serum homocy steine levels in patients with acute my ocardial infarction", Journ al o f Dhaka Medical College. 21(1): 23-7. Alizadehasl, A. , Sa madikha h, J., Golmo ha mma di, Z. , et al. (2 010), "Comparison of serum homocy steine concentrations between smo ker and nonsmo ker patients w ith acute coronary sy ndrome in Tabriz Shahid Madani hosp ital d uring 20 08 - 2009 ", Journ al of Ca rdiovascular and Tho racic Research 2 (4): 27-30. Altinov a, A.E. , Yet kin, I. , A kbay, E., et al. (20 03), "Homocy steine levels in ty pe 2 diabetic patients with nephropathy and coronary artery disease ", Turkish Journa l of E ndocrin ology and Metabolism. (200 3) 4: 159-6 4. American D iabetes Ass ociatio n (2013), "Standards of medical care in diabetes - 2013", Diabetes Ca re. 36 (1): S11-66. Aruma lla, V .K., Re ddy, K.R. (20 11), "Plasma homocy steine and traditional ris k factors in y oung acute my ocardial infarction patients", Inter national Jou rnal o f App lied Bio logy and Pharmaceutical Techno logy . 2(4): 54-7. Aschner, P., Bec k-Nielsen, H., Bennett, P., et al. (2012), G lobal Guideline for Ty pe 2 Diabetes, Screening and diagn osis pp. 9-14. Audelin, M.C. , Genest, J.Jr. (2001), "H omocy steine and cardiovascular disease in diabetes mellitus ", Atheroscleros is. 15 9(2): 497-511 . Austin, R.C., Lent z, S.R ., Werstuc k, G.H. (2004), "Ro le of hy perhomocy steinemia in endothelial dy sfunction and a therothrombotic disease ", Cell Death an d Differentia tion. 11: S56-64. Balasubra mania m, K. , Viswa nat han, G.N., Marsha ll, S.M., et al. (2012), "Increased atherothrombotic burden in patients with d iabetes mellitus and acute coronary sy ndrome: A review of antiplatele t therapy ", Cardio logy Research and Practice. 201 2: 1-18. Barba, C., Cavalli- Sforza, T., C utter, J., et al. (2004), "Ap propriate body -mass index for Asian popu lation s and its implications for policy and intervention s trategies", Lancet(363): 157-63. Becker, A., Smulders, Y.M., C. Va n, Guldener, et al. (2003), "Epidemiology of homocy steine as a risk factor in diabetes", Metabolic syndrome and related d isorder s. 1(2): 10 5-21. Berry, C., Tardif, J.C., Boura ssa, M.G. (2007), "Coronary heart disease in patients with diabetes - Part I: Recent advances in prevention and noninvasive management", Journal o f the American Co llege of Card iology. 4 9(6): 631-42. Bhagwat, V.R., Ya dav, A. S., R atho d, I.M. (20 09), "Homocy steine, lipid ind ices and antiox idants in patien ts with ischaemic heart disease from Maharashtra, India ", Singapo re medical jou rnal. 50(4): 418-2 4. Bla ke, G.J., Ridker, P.M. (2003), "C- Reactive protein and o ther inflammatory risk markers in acute coronary sy ndromes", Journal of the American College of Cardio logy . 41(4): 37S-42 S. Blom, H.J., Smulders, Y. (20 11), "Overview of homocy steine and folate metabolism. With special references to cardiovascular disease and neural tube de fects", Journal o f Inherited Meta bolic Disease. 34: 75-81. Blum, A., Hijazi, I., Eizenberg, M.M., et al. (2007), "Homocy steine (Hcy) follow-up study ", Clin ical and investigative medicine. 30(1): 21-5. Bolander-Gouaille, C. (200 5), "Homocy steine, the new marker of disease ris k – An overview", Bu siness b riefing european pharmacotherapy : 1-8. Boushey, Caro l J., a l, et (1995), "A Quan titative Assessment of Plasma Homocy steine as a Risk Factor for Vascular DiseaseProbable Benefits of Increasing Folic Acid Inta kes ", JAMA. 274(1 3): 1049 - 5 7. Brazionis, L., Rowley, K. Sr., Itsio po ulos, C., et al. (2008), "Homocy steine and diabetic retinopathy ", D iabetes Care. 31(1): 5 0-6. Buysschaert, M. (2005), "Homocy steine, ty pe 2 diabetes and cardiovascular events", Internationa l Diabetes M onito r. 17(1): 94-100. Buysschaert, M., Dra mais, A.S., Wallemac q, P. E., et al. (200 0), "Hy perhomocy steinemia in ty pe 2 diabetes: Relationsh ip to macroangiopathy , nephropathy , and insu lin resis tance ", Diabetes Care. 23 : 181 6-22. Chaitoff, K., Armbruster, D., Maine, G., et al. (2008), "Immunoassay detection technologies", Learn ing Gu ide: Immunoassay, Ab bott Laboratorie, pp. 15-23 . Chan, C.Y., Li, R., C ha n, J.Y., et al. (2011), "The value of admission HbA1c level in diabetic patien ts with acute coronary sy ndrome", Clinica l Ca rdio logy. 34(8): 5 07-12. Chen, S.F., C ui, C. L., Wu, P ., et al. (2013), "Relationsh ip of serum homocy steine level with nu tritional status and HbA1c level in elderly inpatients", In ternational journ al of clinica l and experimenta l medicine. 6(9): 7 79-84. Cheng, M. L., Ho, H.Y ., Lin, J.F., et al. (200 8), "Clin ical relevance of plasma homocy steine levels in Taiwanese patients w ith coronary artery disease ", Biofacto rs. 34(2): 125-34. Cho, E.H., Kim, E.H. , Kim, W.G., et al. (2010), "Homocy steine as a risk factor for development of microalbuminuria in ty pe 2 diabetes ", Korean Dia betes Journa l. 34: 200-6. Chong . Xu, et al (2014), "Relationship between homocy steine level and diabetic retinopathy : a sy stematic review and meta-analy sis", Diagn ostic Pa thology. 9(167): 1 - 9. Cioni, G. (2016), "Increased homocy steine and lipoprotein(a) levels highlight sy stemic atherosclerotic burden in patients w ith a h istory of acute corona ry sy ndromes", Journal of Vascu lar S urgery. 64 (1): 1 63-70. Cranston, I. (2005), "Diabetes and the brain", Diabetes chron ic complications, p p. 145-68. Davies, L. , Wilmshurst, E.G., McElduff, A., et al. (200 1), "The relation ship among h omocy steine, creatinine clearance, and albuminuria in patients w ith ty pe 2 diabetes ", Diabetes Care. 24(10): 180 5-09. De, Ruijter, W., Westendorp, R.G., As sendelft, W.J., et al. (20 08), "Use of Framingham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mortality in older people: p opulation base d ob servational cohort study ", Br itish medical journ al. 33 7(a3083): 1-8. Derosa, G., Maffioli, P. (2016), "A review about b iomarkers for the in vestigation of vascular function and impairment in diabetes mellitus ", Vascu lar Health and R isk Management 12: 41 5–9. Djuric, D., Ja kovljevic, V., Ra sic-Mar kov ic, A., et al. (2008), "Homocy steine, folic acid and coronary artery disease: possible impact on progno sis and therapy ", Indian J Ches t Dis A llied Sci . 50(1): 39-4 8. Dona hoe, S.M., Stewart, G.C., McCabe, C.H., et al. (2007), "D iabetes and mortality following acute coronary sy ndromes", Journal of the American Medica l Associatio n. 298(7): 765-75. Dudma n, N.P. (1999), "A n alternative view of h omocy steine", Lancet. 354(9 195): 20 72-4. Ebes unun, M.O., Obajobi, E.O. (201 2), "Elevated p lasma homocy steine in ty pe 2 diabetes mellitus: a ris k factor for cardiovascular diseases", The Pan Afr ican medical journa l. 12, p . 48. El, Oudi, M., A ouni, Z., Ouertani, H., et al. (2010), "Effect of lipopenic and hy potens ive treatment on homocy steine levels in ty pe 2 diabetics ", Vascu lar health and risk man agement 6: 327-32. Elia s, A.N., S., Eng (2 005), "Homocy steine concentrations in patients with diabetes mellitus – relatio nship to microvascular and macrovascular disease ", Diabetes, obesity and metab olis m. 7: 1 17-21. Ena s, E.A ., Se nthilkumar, A., C hac ko, V., et al. (200 5), "Dy slip idaemia among Indo-Asians strategies for identification and management", The Br itish Journa l of D iabetes an d Vascular Disea se. 5(2): 80-90. Fácila, L., Nuñez, J.E. , G, V.B., et al. (2005), "Early determination of homocy steine levels in acutecoronary sy ndromes, is it an independent progno stic factor? ", Interna tion al Journ al of Ca rdiology. 100(2): 2 75-9. Fisher, M., Shaw , K.M. (200 5), "Diabetes and the heart", Dia betes chronic comp lications, pp. 121-44. Fonseca, V., Deso uza, C., As na ni, S., et al. (2 004), "No ntraditional ris k factors for cardiovascular disease in diabetes", Endocrine Reviews. 25(1): 1 53-75. Fonseca, V., Guba, S.C., F ink, L.M. (1999), "Hy perhomocy steinemia and the endocrine sy stem: implications for atherosclerosis and thrombos is", Endocrine Reviews. 20(5): 7 38-59. Fruchart, J.C., Nier ma n, M.C., Stroes, E. S., et al. (200 4), "New ris k factors for atherosclerosis and patient ris k assessment", Circulation. 1 09(23 Suppl 1): III15-9. Fuster, V., Kov acic, J.C. (2014), "Acute coronary sy ndromes pathology , diagnosis, genetics, prevention and treatment", Circulatio n Research. 114 1847-51. Gauthier, G.M., Keevil, J.G. , McBride, P. E. (2003), "The associatio n of homocy steine and coronary artery disease", Clin ical Card iology. 2 6: 563-8. Graham, I.M., Daly, L. E., Refsum, H.M. , et al. (1 997), "Plasma homocy steine as a risk factor for vascular disease", Journ al o f the American Medica l Ass ociatio n. 277 : 1775-81 . Guilliams, T.G. (2004), "Homocy steine – A ris k factor for vascular diseases: Gu idelines for the clinical practice", Journ al of the American n utraceutica l ass ociation. 7(1): 1 1-24. Guilliams, T.G. (2004), "Homocy steine: a ris k factor worth treating ", The sta ndard. 6(1): 1-8. Guthikonda, S., Hay nes, W.G. (2006), "Homocy steine: role and implications in atherosclerosis", Curren t Athero sclerosis Reports. 8(2): 10 0-6. Hadaeg h, F., Fahimfar, N., Khalili, D ., et al. (2010), "New and known ty pe 2 diabetes as coronary heart disease equivalent: results from 7.6 y ear follow up in a middle east po pulation", Car diovascula r Diabetology. 9(84) : 1-8. Haffner, S., Lehto, S., Ro nnema a, T., et al. (1998), "Mortality from coronary heart disease in subjects with ty pe 2 diabetes and in no ndiabetic s ubjects with and withou t prior my ocardial infarction", The ne w england jour nal o f medicine. 33 9: 229-3 4. Hankey, G.J., Eikelboo m, J.W., Ho, W.K., et al. (2004), "Clinical usefulnes s of plasma homocy steine in vascular disease", The medical jo urnal of Au stra lia. 1 81(6): 314-8. Haris h, R.B., Govindaraju, V., Ma njunath, C.N . (2007), "Ris k predictio n - Homocy steine in coronary heart disease", Indian journ al of clinica l biochemis try. 22(1): 1 8-21. Hassa n, A., D ohi, T2. , Miya uchi, K., et al. (2017), "Progno stic impact of homocy steine levels and homocy steine thio lactonase activity on lon g-term clinical outcomes in patien ts undergo ing percutaneous coronary intervention ", Journa l of Card iolo gy. 69(6) 830-5. Herder, C., Kara kas, M., Koenig, W. (20 11), "Biomarkers for the prediction of ty pe 2 diabetes and cardiovascular disease", Clinical pharm acology & therapeutics. 90(1): 5 2-62. Hlat ky, M.A., Greenland, P., Ar nett, D.K., et al. (200 9), "Criteria for evaluation of no vel markers of cardiovascular ris k: A scientific s tatement from the American Heart Association", Circulatio n. 119(17): 2408-16. Hoogeveen, E.K. (19 98), "Hy perhomocy steinemia, diabetes, cardiovascular disease - The hoorn study ", The Ne therland s schoo l of p rimary care research: 31-41. Hoogeveen, E.K., Kostense, P.J., Ja ko bs, C., et al. (2000), "Hy perhomocy steinemia increases risk of death, especially in ty pe 2 diabetes : 5-y ear follow-up of the Hoorn s tudy ", Circula tion. 101: 1506-11. Hua ng, E.J., Kuo, W. W., Che n, Y.J., et al. (2006), "H omocy steine and other biochemical parameters in ty pe 2 diabetes mellitus with different diabetic duration or d iabetic retinopathy ", Clin ica Ch imica Acta. 366(1-2): 29 3-8. Huij berts, M.S., Bec ker, A., Stehouwer, C.D. (200 5), "Homocy steine and vascular disease in diabetes: a double h it?", Clinical chemis try and labora tory medicine 43(1 0): 993-10 00. Humphrey, L.L., Fu, R ., Rogers, K., et al. (2008), "Hom ocy steine level and coronary heart disease incidence: a sy stematic review and meta -analy sis", Mayo Clinic pr oceedings. 83(11): 1203-12. Hwang , J.Y., J ung, C. H., Lee, M.J. (201 3), "Ass ociation of plasma homocy steine level and arterial stiffness in su bjects with ty pe 2 diabetes mellitu s", Jou rnal of Lipid and A therosclero sis. 2(1): 27-35. Internatio nal D iabetes Federatio n (2015), ID F diabetes atlas, 7th ed itio n, Vancouver, Canada. Jager, A., Kostense, P.J., Nij pels, G., et al. (200 1), "Serum homocy steine levels are associated with the development of (micro)albuminuria. The Hoorn Study ", Arterioscleros is, th rombos is an d vascular biology. 21: 74-81. Ja kubow s ki, H. (2 008), "J ournal of phy siology and pharmacology ", The pathophys iolog ical hypo thesis o f homocysteine thio lactone-mediated vascular disease. 59(9): 15 5-67. Jellinger, P.S., Smit h, D.A., Mehta, A. E., et al. (2012), "Gu idelines for Management of Dy slipidemia and Prevention of Atherosclerosis ", Endocr ine practice. 18(1): 1-78. Kajbaf, F., Ghaffari, M.A., Kajbaf, M.J. (20 12), "Reduced serum homocy steine levels in diabetic patients", Ir anian Jou rnal of Pa tholo gy 7(1): 14-8. Kang , S. S., Wong, P.W., Ma linow, M.R. (19 92), "Hy perhomocy st(e)inemia as a risk factor for occlusive vascular disease", An nual Review of Nutr itio n. 12: 279-98. Kaze mi, M.B., Es hraghian, K., Omrani, G.R., et al. (2006), "Homocy steine level and coronary artery disease", Angiology. 57(1): 9-14. Keebler, M.E., De Souza, C ., Fo nseca, V. (2001), "Diagnos is and treatment of hy perhomocy steinemia", Current athero sclerosis reports. 3(1): 54-6 3. Khot, U.N. , Khot, M.B., Bajzer, C.T., et al. (2 003), "Prevalence of conventional ris k factors in patien ts with coronary heart disease", Journal o f the American med ical ass ociation. 290(7): 898-904. Kidney disease improving g lo bal o utcomes – KDIGO (2012), "Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chron ic Kidney Disease ", Kidney International Supp lements. 3 (1): 5-14 . Kim, M.C., Kini, A. S., F uster, V. (2013), "Defin itio ns and path ogenesis of acute coronary sy ndromes", Hurst's The hear t, pp. 2 49-57. Kothe kar, M.A. (2007), "H omocy steine in cardiovascular disease: A culprit or an innocent by stander?", Indian jour nal o f medical sciences. 6 1 (6): 361-71. Koubaa, N . (2011), "In teractions between total plasma homocy steine, oxidized LDL levels, thio lactonase activities and dietary habits in Tunis ian diabetic patients ", Role o f the ad ipocyte in development o f type 2 diabetes pp. 179-94. Kumar, J., Ingelsso n, E., Lind, L. (2015), "No evidence of a causal relationsh ip between plasma homocy steine and ty pe 2 diabetes a Mendelian randomizatio n study ", F rontiers in Car diovascular Medicine. 2 (11): 1-6. Kurows ka, M., Tarach, J.S., Gernand, W., et al. (2 007), "Comparison of p lasma homocy steine concentrations (HYC) in patients with acute coronary sy ndrome (ACS) and newly or previously diagnosed ty pe 2 diabetes", En docrine Abs tracts. 14, p. 51. Liu, M., Ding, X.M. (20 09), "The correlation between serum homocy steine and hs-CRP level in acute coronary sy ndrome patients with ty pe 2 diabetes ", Ch inese Journa l of Clinical Healthcare. 12(3): 2 68-70. Loo ker, H.C. , Fag ot, C.A., Gunter, E.W. (200 3), "Homocy steine as a risk factor for nephropathy and retinopathy in ty pe 2 diabetes", Dia betolog ia. 46 : 766-72 . Loscalzo, J. (2006), "Homocy steine trials - clear outcomes for complex reasons", The ne w Eng land journa l of medicine. 354(15): 1 629-32. Ma, Y., Li, L., Geng, X.B. (2016), "Correlation between hy perhomocy steinemia and outcomes of patients with acute my ocardial infarction", American Journa l of Therapeu tics 23(6): e146 4-e8. MacIsaac, Richar d J., W atts, Gerald F. (2005), "Diabetes and the kidney ", Diabetes chr onic complication s, pp. 2 1 - 48. Mahalle, N. P., Garg, M.K., Kulkar ni, M.V., et al. (2013), "D ifferences in traditional and non traditional ris k factors with special reference to nutritional factors in patients with coronary artery disease with or without d iabetes mellitu s", Ind ian Journ al o f endocrino logy and metabolism 17(5): 844-50. Malinow , M.R., Bosto m, A.G., Kra uss, R.M. (1 999), "Homocy st(e)ine, diet and cardiovascular diseases. A Statement for healthcare professionals from the nutrition committee, American Heart Association ", Circula tion. 99: 1 78-82. Marcus, J., Sarna k, M.J., Me non, V. (2007), "Homocy steine lowering and cardiovascular disease ris k: lost in translation ", The Cana dian journ al of cardio logy. 23(9): 7 07-10. Martín-Timó n, I. , Sevilla no-Collantes, C., Seg ura-Galindo, A. (2 014), "Ty pe 2 diabetes and cardiovascular disease: Have all ris k factors the sa me strength ?", W orld Jou nal Diabetes. 5(4): 44 4-70. Masuda, Y., Kubo, A., Ko ka ze, A., et al. (2008), "Factors as sociated with serum total homocy steine level in ty pe 2 diabetes", Envir onmental health and preventive medicine . 13(3): 148-55. Meeking, D., Holla nd, E., La nd, D. (2 005), "D iabetes and the foot disease", Diabetes chron ic complications, p p. 49-78. Mehta, K.N., C hag, M.C., Parikh, K.H., et al. (2005), "Effect of folate treatment on homocy steinemia in cardiac patients: A pros pective study ", Ind ian journa l of p harmacology. 37 (1): 13-7. Mello, A.L. (20 12), "Evaluation of plasma homocy steine level according to the C67 7T and A129 8C po ly morphism of the enzy me MTHRF in ty pe 2 diabetic adults", A rquivos bras ileiro s de endocrino logia e metabolo gia. 5 6(7): 429-34. Miller, A.L., Kelly, G. S. (1997), "Homocy steine metabolism: nutritional modulation and impact on health and disease", Altern ative Medicine Review 2(4): 2 34-54. Mirda madi, A., Far za mnia, H., Var zandeh, P., et al. (2011), "Assoc iation between serum homocy steine concentration with coronary artery disease in Iranian patients", Atheroscler osis Jou rnal 7(2): 63-7. Molitch, M.E., DeFronzo, R.A., Franz, M.J. , et al. (2004), "Nephropathy in diabetes", D iabetes Care. 27 (1): S79-8 8. Mooradia n, A.D. (20 03), "Cardiovascular disease in ty pe 2 diabets mellitu s ", A rchives of internal medicine. 163. Murthy, S.N., Matta, A. S., Mo nda l, D., et al. (20 03), "Methods in assess ing homocy steine metabolism ", Metabo lic syndrome a nd rela ted diso rders. 1(2): 129-40. Ndrepepa, G., Kastrati, A., Braun, S., et al. (200 6), "A pros pective cohort study of predictive value of homocy steine in patients with ty pe 2 diabetes and coronary artery disease", Clinica chim ica acta. 3 73(1-2): 70-6. Ndrepepa, G., Kastrati, A., Braun, S., et al. (200 8), "Circulating homocy steine levels in patien ts with ty pe 2 diabetes mellitus", Nutrition, meta bolism & car diovascula r diseases. 18: 66-73. Nygard, O., Nordreha ug, J.E., Refsum, H., et al. (1997), "Plasma homocy steine levels and mortality in patients with coronary artery disease ", The new Eng land journ al of medicine. 337(4): 230-6. Omla nd, T., Sa muelsso n, A., Hartford, M., et al. (200 0), "Serum homocy stein concentration as an indicator of survival in patient with acute coranory sy ndrome ", Archives of intern al medicine. 1 60: 18 34-40. Oudi, M. E., Ao uni, Z., Mazig h, C., et al. (20 10), "Homocy steine and markers of inflammation in acute coronary sy ndrome", Experimental and clinical ca rdiology. 15(2): e25-8. Ozmen, B., Ozmen, D., Turgan, N. , et al. (2002), "Association between homocy steinemia and renal function in patients with ty pe 2 diabetes mellitus", Annals of Clinical & Labora tory Science. 32(3): 279-8 6. Papa zafiro poulou, A., Katsila mbros, N., Tento louris, N. (2008), "Novel ris k factors for atherosclerosis", The Open B iomarkers Jou rnal. 1: 36-47. Passaro, A., Ca lzoni, F., Vo lpato, S., et al. (2003), "Effect of metabolic control on homocy steine levels in ty pe 2 diabetic patients : a 3-y ear follow-up", Journal of internal medicine. 254(3): 264-71. Powers, A.C (2012), "Diabetes mellitus ", Har rison's Principles of In ternal Medicine, 18th. 344: 603-36. Refsum, H., Smit h, A.D., Uela nd, P.M., et al. (200 4), "Facts and recommendations about tota l homocy steine determinations: An expert op inio n", Clinical Chemistry. 50(1): 3-32. Rosenso n, R. S., Kang, D.S (2 015), "Overview of homocy steine", Up todate: 1-19. Rosenzweig, J. L., Ferrannini, E., Grundy, S.M., et al. (200 8), "Primary prevention of cardiovascular disease and ty pe 2 diabetes in patients at metabolic ris k: An en docrine society clinical practice guideline ", Journa l of Clinical E ndocrin ology & Metabolism. 93(1 0): 3671-89 . Rudy , A., Kowals ka, I ., Straczkows ki, M., et al. (2005), "Homocy steine concentrations and vascular complications in patien ts with ty pe 2 diabetes", Diabetes & metabo lism. 31(2): 112-27 . Russo, G. T., Di Benedetto, A., Gior da, C., et al. (2 004), "Correlates of total homocy steine plasma concentration in ty pe 2 diabetes", Eu ropean journa l of clinical investig ation . 34(3): 19 7-204. Rydén, L., Standl, E., Bartnik, M., et al. (2007), "G uidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: full text", European Heart Jour nal. Supp lement C, p. 72 . Rydén, Lars, a l, et (2013), "E SC Guidelines on d iabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboratio n with the EA SD", Eu ropean Hear t Journa l 34: 3035 - 87. Saina ni, G.S., Ta lwalkar, P.G., Wa dia, R. S., et al. (2007), "H omocy steine - its importance in vascular disease", Hyperhomocysteinemia and its implication s in a therosclero sis - The Indian Scenario, pp. 11-20. Schaffer, A., Verdoia, M., Cassetti, E., et al. (2014), "Relationsh ip between homocy steine and coronary artery disease. Results from a large prospective cohort s tudy ", Thrombo sis Research : 1-6. Schalins ke, K.L., Sma zal, A.L. (2 012), "Homocy steine imbalance: a pathological metabolic marker", A dvances in nu trition. 3(6): 755-62. Selhub, J. (1999), "Homocy steine metabolism ", Annua l review o f nutrition. 19 : 217-46. Sen, U., Tyag i, S.C. (2010), "Homocy steine and hy pertension in diabetes: D oes PPARγ have a regulatory role?", PPAR Research. 20 10: 1-12 . Sha ikh, M. K., Devrajani, B.R. , Shaikh, A., et al. (20 12), "Plasma homocy steine level in patients with diabetes mellitu s", Wo rld Ap plied Sciences Journ al. 16(9): 1269-73. Shargoro ds ky .M, et al (20 09), "Serum homocy steine, folate, vitamin B12 levels and arterial stiffness in diabetic patients : which of them is really important in atherogenesis ?", D iabetes Metab Res Rev. 25: 70 - 5. Shot liff, K., D uncan, G. (2005), "Diabetes and the ey e", Diabetes chronic complica tion s, pp. 1-20 . Soinio, M., Marnie mi, J ., La a kso, M., et al. (200 4), "Elevated p lasma homocy steine level is an independent predictor of coronary heart disease events in patients with ty pe 2 diabetes mellitus ", An nals of in ternal med icine. 140: 94-100. Sonkar, S.K., So nkar, G.K., Soni, D., et al. (20 14), "Plasma homocy steine level and its clinical correlation with ty pe 2 diabetes mellitu s and its complication s", Inter national Jou rnal o f Dia betes in Developin g Co untr ies. 34(1): 3-6. Steho uwer, C.D., Guldener, V.C. (2003), "Does homocy steine cause hy pertension?", Clin ical chemis try and labora tory medicine. 41(1 1): 1408-1 1. Stubbs, P.J., A l-Obaidi, M. K., Co nroy, R.M., et al. (20 00), "Effect of plasma homocy steine concentration on early and late events in patients w ith acute coronary sy ndromes", Circulation. 102(6) : 605-10. Sundström, J., Sulliv an, L., D'A gostino, R.B., et al. (200 3), "Plasma homocy steine, hy pertension incidence, and blood pressure trac king : The Framingham Heart Study ", Hypertens ion. 42(6): 1100-5. Tehlivets, O. (20 11), "Homocy steine as a ris k factor for atherosclerosis: Is its conversion to S-Adenosy l-L-Homocy steine the key to deregulated lipid metabolism? ", Journa l of Lipids. 2011: 1-11. The Centers for Medicare & Medicaid Services (201 3), "Cardiac Ris k A ssessment-Laboratory Tests", Na tion al Medical P olicy: 1 - 4 6. Tur ner, R.C., Holman, R.R ., Cull, C.A., et al. (1998), "Intensive b lood-glucose control with su lphony lureas or ins ulin compared with conven tional treatment and ris k of complications in patients with ty pe 2 diabetes (UKPDS 3 3)", The La ncet 352(837-53). Ueland, P.M., Nygår d, O., Vollset, S. E., et al. (200 1), "The Hordaland h omocy steine studies", Lipids 3 6: S33-9. Van, Guldener, C., Steho uwer, C.D. (2003), "H omocy steine and cardiovascular complications in diabetes ", Diabetes voice. 48(3): 31-3. Van, Oijen, M.G., Claesse n, B.E., C la ppers, N., et al. (2 008), "Progno stic value of free plasma homocy steine levels in patients h ospitalized with acute coronary sy ndrome ", The American Journal of Card iology. 1 02(2): 135-9. Vangelder, E., Delecourt, F., Car do zo, M.B., et al. (2006), "Hy perhomocy steinaemia and ty pe 2 diabetes", Annales de bio logie clinique. 64(5) : 485-9. Vasuba bu, N., La ks hmaia h, V., R aghavendra, Prasa d, B.N. (2012), "Study of serum homocy steine levels in acute my ocardial infarction and the first degree relative in a rural Medical Centre", Journal of clinical a nd biomed ical sciences. 2(1): 15-2 1. Veeranna, V., Zalaw adiya, S. K., Niraj, A., et al. (201 1), "Homocy steine and reclassification of cardiovascular disease ris k", Journa l of the American college of cardiology. 58(1 0): 1025-3 3. Welch, G.N., Lo scalzo, J. (199 8), "Homocy steine and atherothrombosis ", The New E nglan d Journa l of Medicine. 338(15): 1 043-50. Wierzbic ki, A.S. (2 007), "Homocy steine and cardiovascular disease: a review of the evidence", Diabetes & vascular disease research. 4(2): 14 3-50. Wije koo n, E.P., Brosna n, M. E., Brosna n, J. T. (200 7), "Homocy steine metabolism in diabetes ", Biochemical society tra nsactio ns. 35(Pt 5): 1175-9. Willia ms, K.T., Schalins ke , K. L. (2010), "Homocy steine metabolism and its relation to health and disease", B iofactors. 3 6(1): 19-24. World Health Orga nizatio n (2007), "Preventio n of Cardio vascular Disease", Guide lines fo r Asses sment and M anagement o f Ca rdiovascu lar Risk p. 8. Yan, G., Wa ng, D., Q iao, Y., et al. (20 15), "Relation ship between hy perhomocy steine and long-term outcome of coronary artery disease patients after drug-eluting stent implan tation ", Zhongh ua Xin Xue Guan B ing Za Zhi. 43(1 1): 943-7. Yang, F., Ta n, H.M., Wa ng, H. (2005), "Hy perhomocy steinemia and atherosclerosis", Acta Physiolog ica Sin ica. 57(2): 10 3-14. Yanxia n, W.U., Jiankai, Z., Y uying, C ., et al. (2013), "Occurrence and prognosis of coronary slow flow in emergency percutaneous coronary intervention: corre lations with homocy steine", Biochemical Society tran saction s. 33(3): 4 16-9. Zylberstein, D. E., Bengtsso n, C., Björ kelund, C., et al. (2004), "Serum homocy steine in relation to mortality and morbidity from coronary heart disease. A 24-y ear follow-up of the populatio n stu dy of women in Gothenburg", Circulation. 10 9: 60 1-6.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176.