Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ TNF- α và Il-6 huyết tương ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Ộ

Ụ

Ạ

Ộ

Ố

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

B  QU C PHÒNG

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

Ứ Ộ

Ễ

NGUY N Đ C L C

Ộ

Ứ Ồ NGHIÊN C U N NG Đ  TNF­

α

Ế ƯƠ

Ở Ệ

VÀ IL­6 HUY T T

NG

B NH NHÂN

Ậ

Ạ

Ỳ

TH N NHÂN T O CHU K

Ộ

Chuyên ngành: N I KHOA

ố

Mã s : 9720107

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

ướ

ọ

ẫ

H ng d n khoa h c:

PGS.TS.

HÀ   HOÀNG

KI M Ệ

PGS.TS. VŨ XUÂN NGHĨA

Ộ

HÀ N I – NĂM 2018

Ờ

L I CAM ĐOAN

ứ ự ệ Tôi cam đoan đây là công trình nghiên c u mà tôi đã th c hi n, t ấ ả  t c

ố ệ ữ ậ ả ậ ự   ế nh ng s  li u do chính tôi thu th p, k t qu  trong lu n án này là trung th c

ấ ứ ộ ứ ư ố và ch a có ai công b  trong b t c  m t công trình nghiên c u nào khác.

ự ủ ố ệ ả ả ế   Tôi xin đ m b o tính khách quan, trung th c c a các s  li u và k t

ố ệ ả ử ứ qu  x  lý s  li u trong nghiên c u này.

ả ậ Tác gi lu n án

Ứ Ộ Ễ NGUY N Đ C L C

Ụ

Ụ

M C L C

Trang

Trang ph  bìaụ

ờ L i cam đoan

ờ ả ơ L i c m  n

ữ ế ắ ụ Danh m c ch  vi t t t

ụ ả Danh m c các b ng

ụ ể ồ Danh m c các bi u đ

ụ Danh m c các hình

ơ ồ ụ Danh m c các s  đ

Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O

Ụ Ụ PH  L C

Ữ Ế

Ụ

Ắ

DANH M C CH  VI T T T

ỉ ố ố ơ ể : Body Mass Index (Ch  s  kh i c  th ) BMI

ệ : B nh nhân BN

ệ ạ ậ : B nh th n m n BTM

ệ ậ ạ ạ ố BTMTGĐC : B nh th n m n tính giai đo n cu i

CRRT : Continuous Renal Replacement Therapy

ế ậ ị ệ ụ (Tr  li u thay th  th n liên t c)

ĐTĐ : Đái tháo đ ngườ

ủ ươ ấ ạ ầ EPO : Erythropoietin (Ch t kích thích t y x ồ ng t o h ng c u)

ẩ HD : Haemodialysis (Th m tách máu)

HDF­online : Haemodiafiltration online

ự ế ẩ ọ ị (Th m tách siêu l c máu bù d ch tr c ti p)

HDL­c : High density lipoprotein Cholesterol

ỷ ọ (Lipoprotein Cholesterol có t tr ng cao)

ọ HF : Haemofiltration (Siêu l c máu)

ệ ố ẩ ọ ọ ằ High – flux HD : Th m tách máu b ng màng l c có h  s  siêu l c cao

LDL­c : Low density lipoprotein Cholesterol

ỷ ọ ấ (Lipoprotein Cholesterol t tr ng th p)

ọ ỳ LMCK : L c máu chu k

MIA : Malnutrution – Inflamation – Artherosclerosis

ưỡ ữ ơ ộ ạ (suy dinh d ng – viêm – v a x  đ ng m ch)

ứ ọ ầ MLCT ậ : M c l c c u th n

KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

ượ ề ệ ị ệ ậ ộ ồ  (H i đ ng L ả ề ng giá v  hi u qu  đi u tr  b nh th n)

ỷ ệ ả RR : Reduction Ratio (T  l gi m)

ạ ố RLLM : R i lo n lipid máu

ưỡ : Suy dinh d ng SDD

ạ ậ : Suy th n m n STM

: Tăng huy t ápế THA

ậ ạ : Th n nhân t o TNT

ậ ạ TNTCK ỳ : Th n nhân t o chu k

ế ố ̣ ử TNF­(cid:0) : Tumor necrosing factor alpha (Y u t hoai t u alpha)

ỷ ệ ả URR : Urea Reduction Ratio (T  l gi m urê)

ơ ữ ̣ ̣ XVĐM : X  v a đông mach

β2 – m : β2 – microglobulin

Ụ

Ả

DANH M C CÁC B NG

B nả Tên b ngả Trang

g

Ể Ồ

Ụ

DANH M C CÁC BI U Đ

Bi u ể Tên bi u để ồ Trang

đồ

Ụ

DANH M C CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

Ụ

Ơ Ồ DANH M C CÁC S  Đ

S  đơ ồ Tên s  đơ ồ Trang

Ặ

Ấ

Ề

Đ T V N Đ

ỷ ệ ệ ế ớ ậ T  l ạ  b nh suy th n m n (STM) trên th  gi i ngày càng gia tăng.

ị ả ồ ư ề ề ế ề ấ ặ ộ M c dù đã có r t nhi u ti n b  trong đi u tr  b o t n cũng nh  đi u tr ị

ế ậ ươ ề ế ậ ị thay th  th n suy. Trong các ph ạ   ng pháp đi u tr  thay th , th n nhân t o

ổ ế ư ấ ỳ ỷ ệ ử ở ệ chu k  (TNTCK) là ph  bi n nh t, nh ng t t l vong b nh nhân (BN)

ủ ế ỳ ẫ ệ ạ ậ ạ   th n nhân t o chu k  v n cao, nguyên nhân ch  y u là do b nh tim m ch

ế ố ữ ề ạ ẫ ơ ố (40­60%) [1]. Nh ng y u t nguy c  tim m ch truy n th ng v n có ở ệ    b nh

ủ ể ả ư ọ ỳ ử nhân l c máu chu k  nh ng không đ  đ  gi i thích nguyên nhân t vong

ườ ế ố ậ ưỡ ầ cao. G n đây ng ấ i ta nh n th y ba y u t : suy dinh d ữ   ng ­ viêm ­ v a

ộ ệ ố ợ ứ ế ạ ộ ơ ộ x  đ ng m ch (h i ch ng MIA) n u cùng ph i h p trên m t b nh nhân thì

ậ ế ớ ế ố ố ầ ệ ậ có liên quan m t thi ạ t v i các bi n c  tim m ch, s  l n nh p vi n và t ỷ ệ   l

ứ ứ ấ ộ ươ ử t vong [1]. Các nghiên c u cho th y h i ch ng MIA có t ặ   ng quan ch t

ẽ ớ ế ạ ố ỷ ệ ử ở ệ ậ ch  v i các bi n c  tim m ch và t l t vong ạ    b nh nhân suy th n m n

ế ố ứ ạ ố ộ giai đo n cu i [2], [3], [4]. Trong h i ch ng MIA y u t viêm đóng vai trò

ưỡ ả ị trung tâm. Viêm gây ra suy dinh d ng, gi m albumin máu, tăng d  hóa c ả

ơ ổ ỉ ươ ế ạ ạ ộ ố khi ngh  ng i. Viêm gây t n th ng t ể    bào n i m c, gây r i lo n chuy n

ữ ơ ộ ứ ạ hóa lipid và làm tăng v a x  đ ng m ch. Các nghiên c u cho th y ấ ở ệ    b nh

ể ệ ậ ạ ạ ạ ỳ ằ   nhân th n nhân t o chu k  luôn có tình tr ng viêm m n tính bi u hi n b ng

ư ồ ộ ề tăng n ng đ  các cytokine ti n viêm nh  IL­6, CRP, TNF­ α [5].

ượ ả ệ ủ ơ ể ả ứ ả Các cytokin viêm đ c s n sinh là ph n  ng b o v  c a c  th , tuy

ề ả ứ   nhiên khi các cytokin viêm tăng cao trong máu chúng gây nhi u ph n  ng

ươ ế ạ ạ ấ ộ ấ ợ b t l ư ổ i nh  t n th ng t bào n i m c m ch máu, tăng tính th m thành

ữ ơ ộ ạ ạ ị ưỡ m ch, tăng v a x  đ ng m ch, làm tăng d  hóa gây suy dinh d ả   ng, gi m

ể ệ ả ơ ố co bóp c  tim và có th  gây ra s c ph n v . Các cytokin viêm tăng trong

ở ệ ự ơ ậ ạ máu b nh nhân suy th n m n mang ý nghĩa tiêu c c h n là tích c c ự , h uầ

ả ằ ả ượ ẽ ế h t các tác gi cho r ng làm gi m đ ả   c các cytokin viêm s  làm gi m

ượ ứ ế ề ậ đ c các bi n ch ng do tăng các cytokin này. Vì v y đã có nhi u nghiên

ướ ế ươ ả ở ệ ứ c u theo h ng làm gi m các cytokin trong huy t t ng ệ    b nh nhân b nh

ứ ể ế ạ ậ ả ặ ệ ứ ế th n m n (BTM), đ  làm gi m các bi n ch ng đ c bi t là bi n ch ng tim

ấ ượ ạ ộ ố ờ ố m ch, nâng cao ch t l ủ   ng cu c s ng và kéo dài th i gian s ng thêm c a

ứ ậ ạ ằ ấ ậ ỳ ỹ ậ   ệ b nh nhân th n nhân t o chu k . Các b ng ch ng cho th y k  thu t th n

ấ ươ ạ ả nhân t o (TNT) kích thích s n sinh cytokin viêm do b t t ủ   ợ ng h p c a

ọ ọ ọ ồ màng sinh h c và dây l c [6], [7], ộ nên sau l c n ng đ  các cytokin có th ể

ớ ướ ọ ỉ ọ ượ ậ ạ ơ ỳ tăng h n so v i tr c l c [1]. Th n nhân t o chu k  ch  l c đ ấ   c các ch t

ượ ử ỏ ướ ấ ọ ượ ọ có tr ng l ng phân t nh  và n c, chính các ch t có tr ng l ng phân t ử

ớ ộ ế trung bình và l n là m t tác nhân kích thích các t ả    bào CD14 và CD16 s n

ươ ứ ẩ ọ ị sinh ra TNF­α  và IL­6. Ph ự   ng th c th m tách siêu l c máu bù d ch tr c

ượ ứ ứ ả ti p ế (HDF­online) đã đ ấ   c các nghiên c u ch ng minh làm gi m các ch t

ượ ử ả ế ọ có tr ng l ng phân t trung bình và làm gi m các t tào CD14, CD16, làm

ượ ấ ọ ộ ố ứ ả gi m đ c TNF­ α, IL­6 [8], [9], [10]. M t s  nghiên c u cho th y l c máu

ươ hoàn ằ toàn   b ng   ph ng   pháp   HDF­online sau

ả ượ ế ươ 3 ­6 tháng làm gi m đ c các cytokin TNF­ α  và IL­6 huy t t ả   ng, gi m

ế ặ ố ấ ọ ạ các bi n c  tim m ch. M c dù TNF­ α và IL­6 là hai ch t có tr ng l ượ   ng

ử ớ ươ ể ọ ứ ượ ấ phân t l n  và ph ng th c  HDF­online  có th   l c  đ c hai   ch t này

ư ủ ắ ặ ờ ệ nh ng do th i gian bán h y quá ng n đ c bi t là TNF­ α nên kh  năng này ả

ẽ ộ ọ ề ặ ấ ớ ộ ớ ươ có l không l n. V n đ  đ t ra trong m t cu c l c v i ph ứ ng th c HDF­

ụ ể ư ế ế ổ online các cytokin mà c  th  là TNF­ α và IL­6 bi n đ i nh  th  nào . V nấ

ấ ượ ứ ư ứ ấ ề đ  này còn r t ít đ c nghiên c u và chúng tôi ch a th y nghiên c u nào

ạ ệ ự ụ ệ ề ậ ớ t i Vi t Nam. Vì v y chúng tôi th c hi n đ  tài này v i 2 m c tiêu:

ả ộ ế ươ ở ệ ồ 1. Kh o sát n ng đ  TNF­ α và IL­6 huy t t ng ậ    b nh nhân th n

ữ ạ ố ồ ộ ỳ nhân t o chu k . Tìm m i liên quan gi a n ng đ  TNF­ α  và IL­6 huy tế

ộ ố ặ ể ệ ậ ạ ớ ươ t ỳ ng v i m t s  đ c đi m b nh nhân th n nhân t o chu k .

ổ ồ ế ộ 2. Đánh giá bi n đ i n ng đ  TNF­ α và IL­6 sau 1 cu c l c s  d ng ộ ọ ử ụ

ươ ự ứ ế ế ẩ ổ ọ ị ph ộ ố ế   ng th c th m tách siêu l c bù d ch tr c ti p và bi n đ i m t s  k t

ả ề ị ọ qu  đi u tr  l c máu sau 9 tháng.

ƯƠ

CH

NG 1

Ổ

Ệ

T NG QUAN TÀI LI U

Ậ Ạ ƯƠ Ị Hình 2.1. SUY TH N M N VÀ PH Ề NG PHÁP ĐI U TR  THAY

Ằ Ạ Ậ Ế Ỳ Ậ TH  TH N B NG TH N NHÂN T O CHU K

ệ ạ ạ Hình 2.2. B nh th n m n giai đo n cu i  ố ậ

1.1.1.1. Đ nh nghĩa ị

ố ươ ệ ạ ậ ạ ớ ệ ứ ạ ậ B nh th n m n giai đo n cu i t ng  ng v i b nh th n m n giai

2) ho c b nh nhân đã đ

ạ ệ ặ ượ ề ị đo n 5 (MLCT < 15ml/phút/1,73m c đi u tr  thay

ế ậ ườ ệ ạ ợ ọ ọ th   th n.   Trong   tr ng   h p   b nh   nhân   l c   máu   g i   là   giai   đo n   5D

ườ ậ ợ ọ (Dialyse), tr ng h p ghép th n g i là 5T (Transplantation) [10], [11].

1.1.1.2. Đi u trề ị

ị ả ồ ề * Đi u tr  b o t n

ị ả ồ ủ ụ ề ả ả M c đích c a đi u tr  b o t n là đ m b o cho BN gi ữ ượ  đ ứ   c ch c

ạ ớ ể ượ ấ ờ ờ ậ năng th n còn l i v i th i gian dài nh t có th  đ c nh  vào gi ữ ượ   c đ

ứ ả ậ ộ ị ằ h ng đ nh n i môi dù có gi m ch c năng th n [12], [13], [14].

ị ả ồ ệ ề ồ ế ự ữ ệ ố Đi u tr  b o t n g m bi n pháp ti t th c và thu c. Nh ng bi n pháp

ệ ở ự ầ ệ ạ ằ ớ này c n th c hi n ế    giai đo n s m nh m giúp b nh nhân tránh các bi n

ứ ch ng [15], [16], [17].

ế ậ ề ị * Đi u tr  thay th  th n suy

ệ ươ ể ề ế ậ ậ ị Hi n nay ta có ba ph ng pháp đ  đi u tr  thay th  th n: th n nhân

ổ ế ụ ậ ậ ạ ọ ấ   ạ t o, l c màng b ng và ghép th n. Trong đó th n nhân t o là ph  bi n nh t

ứ ọ ầ ậ ị ỉ [18], [19], [20], [21]. Ch  đ nh TNTCK khi m c l c c u th n (MLCT) <15

ml/phút (NKF­K/DOQI) [22].

ậ ạ ươ ươ ớ Th n nhân t o có 2 ph ng pháp: ph ng pháp TNTCK v i màng

ệ ố ấ ặ ọ ươ ọ l c có h  s  siêu l c th p ho c cao và ph ng pháp HDF­online [23].

ươ ậ ạ ỳ 1.1.2. Ph ng pháp th n nhân t o chu k  và HDF­online

1.1.2.1 ươ ậ ạ ỳ Ph ng pháp th n nhân t o chu k

ươ ơ ể ệ ố ọ TNTCK là ph ậ   ng pháp l c máu ngoài c  th . Khi h  th ng th n

ạ ộ ả ừ ơ ể ạ ườ ệ nhân t o ho t đ ng, máu ch y t c  th  ng i b nh vào khoang máu theo

ượ ạ ớ ủ ả ọ ị ị ề chi u ng c l i v i dòng ch y c a d ch l c trong khoang d ch. Quá trình

ớ ướ ể ấ ữ ọ ậ v n chuy n các ch t tan cùng v i n ị c gi a máu và d ch l c xuyên qua

ổ ề ồ ẽ ạ ự ấ ấ ộ ở màng bán th m s  t o nên s  thay đ i v  n ng đ  các ch t tan trong máu

ế ượ ọ ạ ở ạ ơ ể ườ ệ ả và k t qu  là máu đ c “l c s ch” và quay tr  l i c  th  ng i b nh [23],

[24], [25].

ệ ố ủ ọ ọ ườ Tùy vào h  s  siêu l c (Kuf) c a màng l c ng ạ   i ta phân ra làm 2 lo i:

ệ ố ệ ố ấ ọ ọ ọ ọ   màng l c có h  s  siêu l c th p (Low­flux) và màng l c có h  s  siêu l c

cao (High­flux) [24], [25].

­ TNTCK s  d ng màng l c có h  s  siêu l c th p d a vào c  ch

ử ụ ệ ố ự ấ ọ ọ ơ ế

ạ ỏ ế ử ự ỏ ồ ủ ế khu ch tán, ch  y u lo i b  phân t ộ ọ   ệ  nh  do s  chênh l ch n ng đ . L c

ể ọ ượ ệ ố ậ ấ ớ ọ ọ ấ ộ th n v i màng l c có h  s  siêu l c th p có th  l c đ c các đ c ch t ure

ệ ả ề ằ ằ và creatinine, trung hòa đi n gi i và th ng b ng ki m toan.

­ TNTCK s  d ng màng l c có h  s  siêu l c cao d a vào c  ch

ử ụ ệ ố ự ọ ọ ơ ế

ớ ố ư ố ế ạ ỏ ể ử khu ch tán v i đ i l u t i thi u,cho phép lo i b  phân t trung bình. Tuy

ố ượ ớ ạ ệ ố ậ ọ ớ ọ nhiên s  l ng gi ọ i h n. L c th n v i màng l c h  s  siêu l c cao ngoài

ư ể ọ ượ ư ể ộ ố ọ ượ u đi m nh  trên thì có th  l c đ ấ c m t s  ch t có tr ng l ng phân t ử

β ấ ượ ư ộ ố trung bình nh  PTH,  2 – microglobulin… làm ch t l ệ   ng cu c s ng b nh

ố ơ ờ ố ơ nhân t t h n và kéo dài đ i s ng h n.

ươ ử ụ ệ ố ọ ọ Ph ng pháp HDF­online s  d ng màng l c có h  s  siêu l c cao và

ể ọ ượ ậ ấ ọ ượ ố ư ớ ỹ k  thu t dòng đ i l u l n có th  l c đ c các ch t có tr ng l ng phân t ử

trung bình và l n. ớ

1.1.2.2 ươ Ph ng pháp HDF­online

ế ợ ậ ọ ế ế ơ ỹ HDF­online là k  thu t l c máu k t h p hai c  ch  khu ch tán và

ử ụ ớ ị ế ượ ọ ế ố ư đ i l u, s  d ng màng l c high­flux v i d ch thay th  đ c pha ch  bên

ử ụ ư ế ị ừ trong máy (không s  d ng d ch thay th  đóng túi nh  CRRT), t ớ    online v i

ự ế ừ ườ ị ọ ị ấ hàm ý d ch l y tr c ti p t đ ng d ch l c [27], [28].

ể ậ ạ ớ So v i máy th n nhân t o kinh đi n, máy HDF­online có thêm h ệ

ọ ướ ố ứ ấ ể ạ ế ị th ng l c n c th  c p đ  t o ra d ch thay th  siêu tinh khi ế ớ ố ượ   ng t v i s  l

ể ể ơ ượ ệ ố ọ ướ ồ ấ ị ớ l n và b m đ  ki m soát l ậ ng d ch xu t nh p. H  th ng l c n c g m 3

ả ọ ắ ố ế ể ạ ặ ọ ị (ho c 4) qu  l c l p n i ti p nhau đ  t o ra d ch l c siêu tinh khi ế ư   t đ a

ả ả ự ế ả ị ị ế tr c ti p vào máu làm d ch thay th . Do đó, d ch này ph i đ m b o tiêu

ặ ề ả ượ ẩ ạ ỏ ầ ư chu n nghiêm ng t v  lý hóa, vi sinh và ph i đ c lo i b  g n nh  hoàn

ấ toàn các ch t gây viêm.

ạ ị ủ ẩ Hình 2.3.  Tiêu chu n vi sinh c a các lo i d ch

ị ậ   D ch đ m ướ ị ị ế N c RO ẩ D ch th m tách D ch thay th đ cặ

Vi sinh v tậ < 100 < 1000 < 1000 < 0,1

(CFU/ml) ộ ộ ố N i đ c t < 0,25 < 1 < 0,03 < 1

ồ

* Ngu n: Theo Võ Anh Khoa (2013) [27]

(UI/ml)

ế ộ ị ướ Máy HDF­online có 2 ch  đ  bù d ch tr c màng và sau màng. Căn

ệ ị ườ ươ ứ ứ c  vào vi c bù d ch, ng ạ i ta phân lo i ra các ph ng th c HDF­online [7],

[8], [27]:

ả ọ ố ư ư ể ệ ấ ị ­ Bù d ch sau màng: có  u đi m cho hi u qu  l c t i  u nh t. S ự

ả ố ử ớ ừ ỏ ặ thanh th i t ả i đa c  phân t nh  và l n t máu không pha loãng, đ c bi ệ   t

ổ ớ ể ượ ể ễ ắ ặ ọ ớ v i th  tích trao đ i l n. Nh c đi m d  gây t c màng l c do cô đ c máu.

ủ ề ế ả ươ ị Theo khuy n cáo c a nhi u tác gi ph ng pháp bù d ch sau màng nên áp

ộ ọ ể ể ị ượ ị ụ d ng cho cu c l c có th  tích d ch bù > 15 lít (th  tích d ch bù đ c xác

ở ờ ố ị đ nh b i máy sau khi cài các thông s  hematocrit, protein máu và th i gian

ộ ọ ủ cu c l c máu c a BN)

ướ ị ướ ị ­ Bù d ch tr c màng: d ch bù pha loãng máu tr c khi đi qua màng

ướ ướ ủ ế ươ ư ể ở ọ ọ l c và tr c khi rút n c c a huy t t ả   ng b i siêu l c, có  u đi m gi m

ơ ượ ử ụ ế ươ ứ ặ nguy c  cô đ c máu và đ c khuy n cáo nên s  d ng ph ng th c này cho

ơ ả ử ụ ượ các BN có nguy c  ch y máu mà không s  d ng đ ể ả   c kháng đông đ  gi m

ơ ọ ượ ệ ể nguy c  đông màng l c. Nh ả ọ c đi m hi u qu  l c không đ t đ ạ ượ ố ư   c t i  u

ủ ư ế ề ị ả ươ nh  bù d ch sau màng. Theo khuy n cáo c a nhi u tác gi ph ng pháp bù

ướ ộ ọ ụ ể ị ị d ch tr c màng nên áp d ng cho cu c l c có th  tích d ch bù < 15 lít (th ể

ượ ở ố ị ị tích d ch bù đ c xác đ nh b i máy sau khi cài các thông s  hematocrit,

ộ ọ ủ ờ protein máu và th i gian cu c l c máu c a BN)

ỉ ị ươ ị * Ch  đ nh HDF­online [29]: HDF­online là ph ề ng pháp đi u tr  thay

ế ườ ượ ế ớ ụ ề ơ th  HD thông th ng đ c áp d ng nhi u n i trên th  gi i đã giúp làm

ỷ ệ ế ấ ượ ứ ộ ố ờ ả gi m t bi n ch ng nâng cao ch t l l ng cu c s ng và kéo dài th i gian

ớ ọ ủ ườ ố s ng thêm c a BN TNTCK so v i l c HD thông th ề   ng. Tuy nhiên do đi u

ệ ộ ố ư ể ỉ ị ki n kinh t ế ở ộ ố ướ  m t s  n c đang phát tri n nên có m t s  ch  đ nh  u tiên

sau:

ệ ạ ổ ị ẩ   ế ­ BN có b nh lý tim m ch và huy t áp không  n đ nh trong lúc th m

tách máu.

ứ ộ ộ ­ BN có h i ch ng thoái hóa tinh b t.

ầ ọ ấ ọ ượ ử ớ ­ BN c n l c các ch t tr ng l ng phân t trung bình và l n nh ư

β PTH,  2M.

ể ả ọ ế Ở ướ  n c ta do chi phí l c HDF­online quá cao, b o hi m y t thanh

ủ ề ệ ệ ầ ỉ ộ ố toán 2 l n/3 tháng nên ch  có m t s  ít b nh nhân đ  đi u ki n kinh t ế ể   đ

ẽ ọ l c xen k .

ấ ượ ọ ả ọ ệ ọ Các ch t trong máu BN đ c l c qua màng l c, hi u qu  l c các

ụ ấ ướ ấ ọ ươ ộ ch t ph  thu c vào kích th ạ c các ch t và lo i màng l c. Ph ng pháp này

ệ ử ụ ệ ố ọ ộ ọ ố ư có  u vi ố   t là s  d ng màng l c có h  s  siêu l c cao và t c đ  dòng đ i

ọ ượ ấ ộ ố ấ ư ớ l u l n nên l c đ c các ch t có phân t ử ượ  l ng trung bình, m t s  ch t có

ượ ử ớ ộ ố ọ tr ng l ng phân t l n và m t s  cytokine [7], [28].

ấ ủ ả ạ ọ Hình 2.4. Kh  năng l c các ch t c a các lo i màng l c ọ

Low­ High­ ạ ể ấ ấ Lo i ch t Ch t tiêu bi u HDF fux flux

ướ Tan trong n ắ c (không g n protein): + + + TLPT th p ấ

ắ urê (60 Da), Creatinine (113 Da) G n protein: P­Cresol (108 Da), < 500 Da _ +/­ ++ homocysteine

TLPT trung β 2 – microglobulin (11,8 kDa) bình 500­ _ +/­ ++ ế ậ Hormon tuy n c n giáp (9223 Da)

* Ngu n: Theo Võ Anh Khoa (2013) [27]

ổ ể Leptin (16 kDa), b  th  (24 kDa), 12.000 Da TLPT l n >ớ ­ ­ + TNF, IL6 12. 000 Da ồ

Ủ Ở Ệ Ậ Hình 2.5. VAI TRÒ C A VIÊM Ạ   Ệ  B NH NHÂN B NH TH N M N

Ậ Ạ Ỳ VÀ TH N NHÂN T O CHU K

ứ ở ệ ậ 1.2.1.Vai trò c a h i ch ng MIA  ủ ộ ạ   ệ  b nh nhân b nh th n m n

ậ ạ ỳ và th n nhân t o chu k

ế ệ ề ặ ậ ộ ỹ M c dù có nhi u ti n b  trong k  thu t TNT, b nh nhân BTM giai

ố ượ ạ ố ơ ề ươ ư ệ đo n cu i đ c chăm sóc t ề t h n v  nhi u ph ng di n nh ng t ỷ ệ ử   t l

ẫ ấ ượ ệ ậ ố vong v n còn cao, t ỷ ệ  l nh p vi n tăng và ch t l ng s ng gi m ả ở ố    đ i

ầ ủ ệ ệ ạ ẫ ậ ượ t ng này. B nh tim m ch v n là nguyên nhân hàng đ u c a b nh t t và t ử

ở ế ố ố ơ ủ ệ ậ ử vong BN TNT. Trong s  các y u t nguy c  c a b nh t t và t vong ở

ạ ưỡ ữ ẫ ố BN BTM giai đo n cu i, viêm và suy dinh d ế   ng (SDD) v n là nh ng y u

ế ố ộ ậ ệ ầ ặ ớ ố t hàng đ u. M c dù viêm là y u t ế ợ    đ c l p v i SDD hay các b nh k t h p

ư ẫ ả ủ ượ trong BTM nh ng v n không gi ầ i thích đ y đ  đ c nguyên nhân t ỷ ệ   l

ậ ử ở ườ ệ nh p  vi n   và  t vong  cao ở ố ượ   đ i  t ng   này.   Lý   do  là   vì ng i   bình

ườ ử th ng, t vong do viêm ỉ ch ế chi m

ộ ồ ự ả 2­3%/năm [30], [31], [32], [33]. S  gi m n ng đ  albumin máu, y u t ế ố ự d

ơ ử ả ủ ả ệ ạ ậ báo nguy c  t vong do b nh tim m ch, rõ ràng là h u qu  c a c  viêm và

ứ ứ ề ỏ ữ ố SDD [34]. Nhi u nghiên c u đã ch ng t có m i liên quan gi a suy dinh

ưỡ ớ ơ ữ ộ ạ ở ạ ố d ng và viêm v i x  v a đ ng m ch BN BTM giai đo n cu i [2], [4].

ữ ộ ậ ậ ứ Chính   vì   v y,   thu t   ng   h i   ch ng   MIC   (Malnutrition­inflammation

ưỡ ượ ề ể ị ứ ợ complex: Ph c h p suy dinh d ng ­ viêm) đ ố   ẳ c đ  ra đ  kh ng đ nh m i

ệ ặ ẽ ữ ớ ưỡ ơ ồ liên h  ch t ch  gi a viêm v i suy dinh d ng trong BTM (S  đ  1.1).

ơ ồ ứ ệ ậ ạ ộ H i ch ng MIC trong b nh th n m n S  đ  1.1.

ồ *Ngu n: Kalantar­Zadeh K. (2003) [32].

ứ ượ ế ộ ế Cho đ n năm 2008, m t nghiên c u đ ở c ti n hành b i Mulsert R. và

ự ươ ự ấ ữ ẫ ạ ộ c ng s  cho th y có s  t ệ ng tác l n nhau gi a b nh tim m ch, viêm và

ưỡ ở ệ ấ ừ ỉ ố các ch  s  dinh d ng b nh nhân TNTCK [3]. Xu t phát t ứ    nghiên c u

ả ộ ộ ư ồ ưỡ này, các tác gi ứ  đã đ a ra m t h i ch ng bao g m suy dinh d ng, viêm và

ạ ượ ứ ộ ọ ở ệ ộ ơ ữ x  v a đ ng m ch đ c g i là h i ch ng MIA b nh nhân BTM. Các

ứ ứ ấ ầ ộ ấ   nghiên c u cho th y BN BTMGĐC có h i ch ng MIA thì tăng t n su t

ậ ử ề ộ ứ ề ệ nh p vi n và t vong (Hình 1.1). Đã có nhi u nghiên v  h i ch ng MIA và

ệ ượ ủ ộ ứ ặ đ c bi t là vai trò tiên l ng c a h i ch ng MIA ở ố ượ  đ i t ng này [2], [4].

ứ ệ ậ ạ ộ Hình 2.6. H i ch ng MIA trong b nh th n m n.

ồ                                  *Ngu n: Daisuke Sueta (2017) [4].

ố ứ ộ ữ ­ Liên quan gi a các thành t trong h i ch ng MIA:

ưỡ ệ ậ + Liên quan viêm và suy dinh d ạ ng trong b nh th n m n

ưỡ ệ ậ • Viêm là nguyên nhân gây suy dinh d ạ ng trong b nh th n m n

ỷ ệ ệ ể ạ ố Viêm gây chán ăn: T  l ệ    b nh nhân BTM giai đo n cu i có bi u hi n

ế ố ế ạ ể chán ăn chi m 35­50%. Chán ăn có th  liên quan đ n r i lo n các hormone

α ệ ề ả ặ ệ đi u hòa c m giác ngon mi ng, các cytokin đ c bi β t TNF­ , IL­6, IL­1 .

ủ ệ ệ ạ ạ ố ộ   Ngoài ra, vai trò c a tăng urê gây b nh lý răng mi ng, r i lo n d  dày ru t

ừ ả ầ ẫ   ố và tr m c m [35]. Tuy nhiên, trong s  các nguyên nhân v a nêu, viêm v n

ủ ạ ế ệ ơ ưỡ đóng vai trò ch  đ o trong c  ch  b nh sinh suy dinh d ng. Các cytokin

ư nh

α ệ ố ẽ ộ ế TNF­ , IL­6, IL­1 s  tác đ ng đ n h  th ng melanocortin vùng d ướ ồ   i đ i,

ầ ủ ệ ố ầ ộ ươ ằ ạ ố m t ph n c a h  th ng th n kinh trung ứ   ng, b ng cách gây r i lo n ch c

ề ề ệ ẫ ầ ả ộ ố   năng xung đ ng d n truy n th n kinh đi u hòa c m giác ngon mi ng và t c

Ở ệ ữ ạ ố ể ộ đ  chuy n hóa. b nh nhân BTM giai đo n cu i, liên quan gi a chán ăn

ỉ ể ộ ồ ượ ề ẳ ị ớ v i tăng n ng đ  các ch  đi m viêm đã đ c kh ng đ nh qua nhi u nghiên

ữ ụ ể ậ ọ ệ   ệ ứ c u [36], [37]. Chính vì v y, nh ng b nh nhân l c màng b ng có bi u hi n

α ữ ệ ồ ộ ớ ơ chán ăn và nôn có n ng đ  TNF­  cao h n so v i nh ng b nh nhân không

ể ệ có các bi u hi n này [36].

ượ ỉ Viêm làm tăng tiêu hao năng l ng lúc ngh : Viêm làm tăng tiêu hao

ượ ề ạ ẫ ỉ ỉ ượ năng l ng lúc ngh  và tình tr ng này v n không đi u ch nh đ c dù đã

ấ ượ tăng cung c p năng l ơ ể ng cho c  th  [38].

ứ ề ỉ ở Viêm làm tăng đ  kháng insulin: Các nghiên c u ch  ra BN có tăng

ề ấ ả ằ cytokin th y có đ  kháng insulin, các tác gi ề  cho r ng tăng đ  kháng insulin

ở ế ơ ự ế ộ BN TNTCK liên quan đ n tăng thoái bi n c . Pupim và c ng s  (2005) đã

ỏ ườ ề ị ứ ch ng t BN BTM do đái tháo đ ế   ng đi u tr  TNTCK có tăng thoái bi n

ơ ươ ơ ớ ườ protein c  x ng cao h n so v i BN không do đái tháo đ ộ   ng [39]. M t

ứ ủ ả ố ạ ấ ấ nghiên c u khác c a cùng tác gi ạ  trên cho th y tình tr ng m t kh i n c lý

ơ ở ệ ế ể ạ ố ưở t ng ti n tri n nhanh h n b nh nhân BTM giai đo n cu i do đái tháo

ườ ớ ệ ườ ầ đ ng so v i b nh nhân không do đái tháo đ ề   ng trong năm đ u tiên đi u

ị tr  TNTCK [40], [41].

ườ ụ ộ ạ   Viêm ho t hóa con đ ng ubiquitin ­ proteasome ph  thu c ATP:

α ự ở Các   cytokin   gây   viêm   (IL­1,   IL­6,   TNF­ )   kh i   phát   s   thoái   giáng   c ơ

ươ ườ ứ x ạ ng qua ho t hóa con đ ự   ng ATP­ubiquitin­proteasome. Nghiên c u th c

ệ ở ơ ươ ộ α ấ nghi m cho th y tiêm TNF­ chu t làm tăng thoái giáng c  x ng [38].

ưỡ ở ệ ậ • Suy dinh d ng là nguyên nhân gây viêm ạ    BN b nh th n m n:

ặ ưỡ ượ ỏ ả ủ ậ M c dù suy dinh d ng trong BTM đã đ ứ c ch ng t là h u qu  c a quá

ạ ưỡ ạ trình viêm m n. Tuy nhiên, suy dinh d ng l i làm tăng stress oxy hóa, gây

ơ ể ễ ị ạ ơ ế ễ ễ ẩ ị ố r i lo n c  ch  mi n d ch làm cho c  th  d  b  viêm, nhi m khu n.

ơ ữ ộ ệ ạ ậ ạ + Liên quan viêm và x  v a đ ng m ch trong b nh th n m n

ệ ở ườ ứ ộ ỏ ố Các quan sát sinh lý b nh ng ậ i và đ ng v t đã ch ng t ạ    r i lo n

ả ủ ứ ạ ậ ạ ộ ch c năng n i m c là h u qu  c a quá trình viêm. Tình tr ng viêm m n s ạ ẽ

ươ ế ạ ạ ẩ ộ ổ gây t n th ơ ữ   ng n i m c m ch máu và thúc đ y nhanh ti n trình x  v a

ạ ở ệ ơ ồ ạ ố ộ đ ng m ch b nh nhân BTM giai đo n cu i (S  đ  1.2) [2], [4].

ơ ồ

ữ ơ ữ ộ

ệ

ạ

ậ

ạ Liên quan gi a x  v a đ ng m ch và viêm trong b nh th n m n.

S  đ  1.2.

ồ                                  *Ngu n: Daisuke Sueta (2017) [4].

ỉ ệ ữ ơ ộ ạ ứ ấ Các nghiên c u cho th y có tăng t  l v a x  đ ng m ch (VXĐM) ở

ơ ắ ệ ạ ử ố BN TNTCK làm tăng nguy c  m c b nh tim m ch và t ạ    vong. R i lo n

ổ ế ở ứ ộ ộ ch c năng n i môi là ph  bi n ấ    BN BTMGĐC do tích lũy các đ c ch t

ệ ở ề ạ ure, tình tr ng viêm, stress oxy hóa. Các cytokin ti n viêm tăng rõ r t BN

ổ ươ ế ộ TNTCK gây t n th ng t bào n i mô [4].

ệ ậ ạ + Liên quan SDD và VXĐM trong b nh th n m n.

ủ ế ể ạ ấ ạ ơ Tình tr ng SDD và ti n tri n ngày càng x u h n c a tình tr ng này

ớ ự ơ ử ờ ệ theo th i gian có liên quan v i s  gia tăng nguy c  t vong do b nh tim

ạ ở ệ ả ữ ề ạ ồ ố m ch ị ả    b nh nhân BTM giai đo n cu i bao g m c  nh ng BN đi u tr  b o

ị ọ ủ ế ể ề ơ ồ t n và đi u tr  l c máu. C  ch  chính xác c a SDD có th  làm gia tăng

ơ ệ ứ ạ ấ ằ ẫ ư nguy c  b nh tim m ch v n còn ch a rõ. Có b ng ch ng cho th y SDD

ố ợ ớ ự ủ ế ạ   ph i h p v i s  gia tăng stress oxy hóa làm suy y u màng trong c a m ch

ừ ả ợ ọ ủ ế ể ơ máu, t đó làm gi m l i ích sinh h c c a NO. Đây có th  là c  ch  góp

ạ ở ầ ệ ph n gia tăng b nh tim m ch BN BTM [2].

ủ ậ ạ ậ 1.2.2.Vai trò c a viêm trong b nh th n m n và th n nhân t o ạ   ệ

chu kỳ

ủ ệ ậ ạ 1.2.2.1. Nguyên nhân c a viêm trong b nh th n m n và th n ậ

ỳ ạ nhân t o chu k

ệ ể ườ ở Viêm mãn tính là bi u hi n th ng xuyên BN BTM và TNTCK.

ữ ứ ự ộ ố Barros Ade F. và c ng s  (2013) đã nghiên c u m i liên quan gi a tình

ạ ạ ở ấ ả tr ng viêm m n tính và chán ăn ế  36 BN TNTCK, k t qu  cho th y BN

α ạ ạ ậ ồ ố ộ ệ b nh th n m n giai đo n cu i (BTMGĐC) có n ng đ  IL­6, TNF­ , CRP

ệ ả ộ ồ ớ tăng và n ng đ  acyl­ghrelin gi m (hormone giúp ngon mi ng) so v i giá tr ị

ườ ứ bình  th ng  [38].   Daisuke   Sueta   (2017)   nghiên  c u   5813   BN   TNTCK ở

ượ ượ ấ Kumamoto. Các BN đ ị c đ nh l ng albumin, CRP, VXĐM th y 4807 BN

có SDD và viêm [4].

ộ ố ề Nhi u đ c t urê gây ra viêm nh ư p ­resol sulfate và indoxyl sulfate, đã

ượ ế ố ứ ứ ề đ c ch ng minh qua các nghiên c u. Ngoài ra còn nhi u y u t khác có

ế ạ ở ữ liên quan đ n tình tr ng viêm mãn tính ơ  BTMGĐC. H n n a, quá trình

ớ ề ặ ữ ế ế ạ TNTCK liên quan đ n ti p xúc gi a máu v i b  m t 'ngo i lai' cũng có th ể

ề ồ là ngu n gây viêm ti m tàng [32], [33].

ế ố ở ệ ậ Hình 2.7. Các y u t ả ứ  gây ra ph n  ng viêm ạ   ệ  b nh nhân b nh th n m n

ọ và l c máu

ế ố Các y u t liên quan ế ố ở Các y u t gây viêm CKD ế ọ ổ đ n l c máu, b  sung

ộ ố ầ ­ Các đ c t urê (nh ư p­ sulfol sulfate và indoxyl ­ Các thành ph n không

ươ sulfate) t ọ   ng   thích   sinh   h c

ạ ạ trong   m ch   ngo i   bào ề ả ộ ả ủ ­ Gi m đ  thanh th i c a cytokine ti n viêm

ườ (màng,   đ ng   máu, ễ ấ ­ Nhi m trùng c p tính và mãn tính

v.v…) ạ ­ Tình tr ng quá t ị ả  d ch i

­ Tăng hemocystein

ể ệ ườ ­   B nh   đi   kèm   (ti u   đ ng,   COPD,   suy   tim,

v.v…)

ồ

Ngu n: Theo Carrero J. J.,  Stenvinkel P. (2010) [33]

ủ ệ ố ả ứ ổ ể ế ẫ TNTCK d n đ n tăng c m  ng c a h  th ng b  th  và làm tăng kích

β ề ả ẳ ạ thích s n sinh các cytokine ti n viêm, ch ng h n nh ư TNF­α, IL­1 , IL­6 và

ụ ể ế ẫ ơ ữ   IL­8 và các th  th  chemokine. Quá trình viêm mãn tính d n đ n x  v a

ệ ạ ử ạ ộ đ ng m ch và các b nh tim m ch là nguyên nhân chính gây t vong ở ệ    b nh

nhân TNTCK [33].

ộ ố ấ ỉ ể ệ ậ ạ 1.2.2.2. M t s  ch t ch  đi m viêm trong b nh th n m n:

ấ ằ ứ ả ố Các nghiên c u cho th y r ng viêm x y ra gi ng nhau cho dù nguyên

ể ầ ợ ộ ườ ệ nhân ban đ u khác nhau g i ý có th  có m t con đ ng sinh lý b nh chung

ấ ấ ả ệ ề ằ nh t cho t ứ   t c  các quá trình b nh lý này. Ngày càng nhi u các b ng ch ng

ủ ả ự ả ế ấ ử ộ ng h  cho gi thuy t này. Đó là s  s n xu t các cytokine, các phân t bám

ố ự ấ ậ ạ ế dính, các ch t trung gian v n m ch và các g c t do ôxy hóa trong ti n trình

ứ ễ ị đáp  ng mi n d ch ­ viêm [30], [31].

ộ ố ế ệ ọ ơ M t s  các cytokine đóng vai trò quan tr ng trong c  ch  b nh sinh

α ủ c a   viêm   là   TNF­ ,   interleukin   (IL­1,   IL­8,   IL­6,   IL­10,   IL­4,   IL­13),

γ β ế ố ể ể ạ interferon và y u t phát tri n chuy n d ng (transforming growth factor

β ố ươ ữ ồ ộ ư ủ ư ). Có m i t ng quan gi a n ng đ  l u hành c a các cytokine nh  TNF­

α β ấ ượ ớ ứ ộ ố ,   IL­1 ,   IL­6,   IL­8   và   IL­10   v i   ch t   l ộ ổ   ng   cu c   s ng,   m c   đ   t n

ươ ỷ ệ ử ở ắ ệ ạ th ơ ng các c  quan và t t l vong ấ  BN m c b nh c p tính và m n tính

[32], [33], [34].

ộ ố ấ ệ ậ ạ Hình 2.8. M t s  ch t ch  đi m viêm trong b nh th n m n  ỉ ể

ả ứ ấ ươ ả ứ ấ Ph n  ng pha c p d ng Ph n  ng pha c p âm

ề ấ ưỡ 1. Các cytokin ti n viêm ỉ ể 1. Ch t ch  đi m dinh d ng

a. IL­6 a. Albumin

b. TNF­α b. Transferrin

c. IL­1β c. Prealbumin

ấ ấ ỉ ể 2. Các ch t ch  đi m pha c p khác d. Cholesterol

a. CRP

b. Amyloid A

c. Ferritin

ồ

* Ngu n: Theo Kalantar­Zadeh K. (2003)[32]

d. Fibrinogen, haptoglobin

ệ ở ệ ệ ạ ậ 1.2.2.3. Bi u hi n viêm  ể ậ    b nh nhân b nh th n m n và th n

ỳ ạ nhân t o chu k

ườ ể ệ BN BTM th ng có bi u hi n viêm do các nguyên nhân đã nêu trên:

ứ ọ ầ ễ ậ ả ấ ạ ặ ộ   do gi m m c l c c u th n, do nhi m trùng c p tính ho c m n tính, do đ c

ấ ả ự ộ ch t ure,… Theo tác gi ứ ồ    Daunousi E. và c ng s  (2012) đã nghiên c u n ng

α ư ề ở ộ đ  các cytokine ti n viêm nh  TNF­ , và IL­6, fibrinogen và CRP 152 BN

ứ ọ ầ ậ ừ ạ ậ ạ ệ b nh th n m n tính giai đo n 1­4 (m c l c c u th n t 29­76 mml/phút).

ế ả ấ ấ ộ ồ ế   K t qu  cho th y n ng đ  các ch t này tăng trong máu và liên quan đ n

ế ươ ở quá trình t ế  bào ch t theo ch ng trình nhóm BN này [43].

ự ỷ ệ ắ ệ ở ầ Có s  gia tăng t m c b nh XVĐM l BN TNTCK góp ph n tăng

ơ ắ ạ ử ư ể ệ nguy c  m c b nh tim m ch và t vong, nguyên nhân có th  do l u gi ữ

ố ự ạ ả ị Ở ộ đ c   t ure,   tình   tr ng   viêm,   stress   oxy   hóa,   s   quá   t i   d ch,… BN

ề ồ ộ ổ   TNTCK có tăng n ng đ  các cytokin ti n viêm gây viêm vi mô gây t n

ươ ế ự ứ ộ th ng t ộ  bào n i mô [9]. Theo Jia P. và c ng s  (2016) nghiên c u 20 BN

ươ ế ậ TNTCK theo 2 ph ng pháp HDF­online và HD và k t lu n DHF­online có

ố ộ ở ạ ỏ ố ơ ợ l ạ i trên r i lo n n i mô BN STMGĐC, lo i b  t ấ t h n các ch t có TLPT

ư ả ệ ạ ố ơ ộ ả trung bình cũng nh  c i thi n tình tr ng viêm t t h n[9]. M t tác gi khác,

ứ ọ ươ Carracedo J. nghiên c u trên 31 BN l c máu theo ph ng pháp HDF­online

ể ố ượ ế ậ ả ế và k t lu n HDF­online làm gi m đáng k  s  l ng t bào CD14 và CD16,

α ạ ế ấ ả ứ hai lo i t bào này s n xu t TNF­  và IL­6 [80]. Nghiên c u CONTRAST,

ự ấ ằ ộ ồ ộ ở ữ den Hoedt và c ng s  th y r ng n ng đ  CRP và IL­6 tăng ệ    nh ng b nh

ị ằ ư ề ớ ươ nhân TNTCK, nh ng v i các BN đi u tr  b ng ph ng pháp HDF­online thì

ượ ữ ầ ơ ở ủ ư ổ ữ ị ả c  CRP và IL­6 đ c gi ữ ệ    g n nh   n đ nh. Trên c  s  c a nh ng d  li u

ả ế ươ ụ này, các tác gi ậ ằ  k t lu n r ng ph ng pháp HDF­online có tác d ng làm

ả gi m viêm [42].

ứ ế ậ ạ ạ ậ 1.2.2.4. Bi n ch ng suy th n m n và th n nhân t o chu k ỳ

ế liên quan đ n quá trình viêm

ế ớ ứ ề ấ ấ ằ ở R t nhi u nghiên c u trên th  gi i đã cho th y r ng BN STM và

α TNTCK tăng các cytokin viêm: CRP, IL­6, TNF­ . Tăng các cytokin viêm có

ứ ế ớ ở liên quan v i các bi n ch ng BN STM và TNTCK. Nguyên nhân hàng

ử ở ứ ế ạ ầ đ u gây t vong BN BTM là bi n ch ng tim m ch [44], [45], trong đó,

ế ệ ầ ạ ứ đ ng đ u là b nh lý m ch vành [46], [47], [48]. Ti p đó là vôi hóa van tim,

ả ỷ ệ ặ ở ệ ộ ố theo m t s  tác gi , t l vôi hoá van tim g p 27,3% b nh nhân STMT và

ở ệ ườ ặ g p 38,9% b nh nhân TNTCK [49], vôi hóa van hai lá th ơ   ặ ng g p h n

ủ ứ ế ạ ộ ớ vôi hóa van đ ng m ch ch  [50]. Các bi n ch ng này có liên quan v i tăng

ứ ế ạ ồ ổ ị   các cytokin viêm. Các bi n ch ng khác bao g m tăng áp ph i, lo n nh p

ế ạ ấ tim, phì đ i th t trái cũng có liên quan đ n cytokin viêm [51], [52], [53].

ế ở ề ườ ậ ạ ấ Thi u máu BN suy th n m n tính là v n đ  th ng xuyên đ ượ   c

ể ể ế ố ấ ơ quan tâm và r t khó đ  ki m soát. Các y u t ế ệ    tham gia vào c  ch  b nh

ụ ủ ế ế sinh c a thi u máu trong STMT đó là do thi u h t eyrythropoietin, tích t ụ

ấ ồ ế ả ứ ủ ể ấ ầ ure và các ch t chuy n hoá khác gây  c ch  s n xu t h ng c u c a tu ỷ

ươ ấ ả ạ ọ x ng, m t  máu trong quá  trình l c máu, do ch y máu (niêm  m c, da,

ườ ỡ ồ ầ ọ ộ đ ơ ọ   ng tiêu hóa...), v  h ng c u trong quá trình l c máu (tác đ ng c  h c,

ộ ố ả ứ ị ứ ễ ế ị ụ ph n  ng d   ng mi n d ch), thi u h t protein, axit folic và m t s  vitamin

ế ộ ố ứ ạ ầ ầ ồ ầ c n thi t cho t o h ng c u. G n đây, m t s  nghiên c u đã làm rõ vai trò

ả ộ ưở ế ể ồ ủ c a hepcidin (m t peptit g m 25 axit amin có  nh h ng đ n chuy n hoá

ậ ậ ấ ọ ắ s t)   [54],   [55],   [56].   Ngày   nay,   các   nhà   th n   h c   nh n   th y   tăng   các

ở ế ủ ươ ể ứ ọ ộ cytokine gây viêm BN l c máu có th   c ch  t y x ề   ng và tác đ ng đi u

ượ ầ ồ ừ ế ế ẫ hòa ng ạ c lên quá trình t o h ng c u, t đó d n đ n thi u máu [57].

ươ ệ ở ộ ấ ề ượ ổ T n th ng h  tiêu hóa BN STM tính là m t v n đ  đ ề   c nhi u

ề ậ Ở ữ ứ ệ ậ ứ nghiên c u đ  c p. ủ   ề  nh ng BN suy th n, nhi u khi các tri u ch ng c a

ứ ế ể ấ ệ ủ   ệ ộ h i ch ng urê huy t cao ít có bi u hi n trên lâm sàng, mà các d u hi u c a

ươ ườ ể ệ ầ ộ ộ ổ t n th ng đ ng tiêu hoá l ạ ượ i đ c bi u hi n m t cách r m r , rõ ràng

ệ ế ạ ả ớ ơ h n. Viêm loét niêm m c mi ng gây đau đ n, ch y máu. Viêm tuy n n ướ   c

ả ơ ệ ọ ườ ọ b t kéo dài gây x  hoá, gi m ti ế ướ t n c b t làm khô mi ng th ng xuyên.

Viêm ự th c

ả ả ươ ố ướ ứ qu n gây c m giác nóng rát, đau sau x ng  c, nu t v ẹ ng, ngh n và đau

ư ủ ạ khi ăn. Vai trò c a tăng các marker viêm nh  CRP, IL­6 trong tình tr ng

ạ ượ ộ ố ề ậ ủ ố viêm m n tính c a  ng tiêu hóa đã đ ứ   c đ  c p trong m t s  nghiên c u

ầ g n đây [32], [33].

ể ệ ạ ấ ố ươ R i  lo n  chuy n  hóa  khoáng  ch t  và  b nh  x ế   ữ ng  là  nh ng  bi n

ổ ế ở ứ ự ấ ớ ặ ư ệ ậ ạ ch ng ph  bi n BN b nh th n m n tính, v i đ c tr ng là s  m t cân

ự ế ề ồ ế ằ ộ b ng v  n ng đ  PTH, Ca, Phospho huy t thanh, và s  bi n đ i v  x ổ ề ươ   ng

ươ ự ấ ề ể ấ ươ ổ ề ấ (thay đ i v  c u trúc x ng, s  m t ch t khoáng, v  th  tích x ề   ng, chi u

ắ ủ ươ ư ộ ữ ứ ấ ồ ộ dài cũng nh  đ  v ng ch c c a x ng). Nghiên c u cho th y n ng đ  PTH

ự ế ủ ậ ạ có liên quan đ n t ế ỷ ệ ố  l ổ    s ng còn c a BN th n nhân t o [58]. S  bi n đ i

ủ ế ệ ộ ươ ế ồ n ng đ  PTH liên quan đ n các b nh lý c a x ng và liên quan đ n tăng

ỉ ể ư ấ ộ ồ n ng đ  các ch t ch  đi m viêm nh  IL­1 và IL­6 [59], [60].

Ở ữ ổ ủ ệ ộ ế ữ ệ ậ ạ nh ng BN b nh th n m n tính, nh ng thay đ i c a h  n i ti t có

ể ừ ề ậ ở ơ ổ th  phát sinh t ợ ấ    nhi u nguyên nhân, b i vì th n là c  quan t ng h p r t

ề ạ ạ ậ nhi u hormon [61]. Trên BN suy th n m n tính, tình tr ng tăng urea máu có

ả ưở ế ấ ườ ủ ổ ặ ạ ợ ọ nh h ng đ n b t th ủ   ng c a t ng h p ho c ho t tính sinh h c c a

ế ụ ủ ế ề ạ ồ ế   nhi u lo i hormon, bao g m các hormon c a tuy n yên, tuy n t y, tuy n

ụ ế ậ ạ ố ế giáp, tuy n c n giáp, tuy n sinh d c. R i lo n n i ti ộ ế ở ệ t b nh nhân suy

ế ề ạ ậ ạ th n m n tính có liên quan đ n tình tr ng viêm và tăng cytokine ti n viêm

α như TNF­ , IL­6 [62].

ở ạ ậ ạ Nhìn chung, BN suy th n m n tính, quá trình viêm t ậ   i nhu mô th n

ế ợ ả ớ ổ ươ ơ ẫ v n x y ra k t h p v i quá trình t n th ng các c  quan khác làm cho

ở ề ơ ệ ậ ạ ạ ặ ệ b nh lý BN b nh th n m n tính đa d ng và n ng n  h n thông qua các

cytokine [63], [64], [65], [66].

ưỡ ệ ậ ạ Viêm là nguyên nhân gây suy dinh d ng trong b nh th n m n.

ủ ưỡ ệ ậ ạ * Các nguyên nhân c a suy dinh d ng trong b nh th n m n:

ưỡ ệ ậ ạ Hình 2.9. Nguyên nhân suy dinh d ng trong b nh th n m n

ấ

ố ạ ử :

Ứ ệ tr  cytokin, adipokin

ộ ố ậ urê máu  ơ ạ

ệ ế ợ

ầ

ầ

ộ ấ

ế ợ

ạ

ệ ế ườ ng

ễ

ế ợ

ị ọ ề ị

ơ âm

ng âm

ượ t do tăng urê máu

ố ề ề ng

ớ

ườ

t khác

ố ễ

ế ầ ủ 1. Cung c p không đ y đ   a. Chán ăn*  ệ ­ R i lo n các tín hi u phân t + Cholecystokinin, peptide YY, Ghrelin  +  + Các acid amin phân nhánh th p ấ ­ Đ c t ­ Ch m v i d  dày  ­ Viêm kèm/không kèm các b nh lý k t h p*  ả ­ Tr m c m ế ộ b. Ch  đ  ăn kiêng khem ẩ ế ạ ­ H n ch  kali, phosphat trong kh u ph n ăn ố ậ ộ ế ố  tâm lý xã h i ­ Thu nh p th p ­ S ng m t mình  c. Y u t ể ự ạ ạ ộ ế d. H n ch  ho t đ ng th  l c ọ ưỡ ấ ng qua l c máu  2. M t dinh d ệ ị 3. Tăng d  hóa do các b nh k t h p  ­ B nh tim m ch* ủ ệ ứ ­ Bi n ch ng c a b nh đái tháo đ ­ Nhi m trùng* ệ ­ Các b nh k t h p khác*  ế 4. Tăng d  hóa liên quan đ n đi u tr  l c máu  ằ ­ Cân b ng nit ằ ­ Cân b ng năng l ộ ế ạ 5. R i lo n n i ti ­ Đ  kháng insulin  ưở ­ Đ  kháng hormone tăng tr ạ ả ­ Tăng nh y c m v i glucagon  ế ậ ­ C ng tuy n c n giáp ộ ế ạ ­ Các r i lo n n i ti ể 6. Nhi m toan chuy n hóa Chú thích:  * Các nguyên nhân có liên quan đ n viêm

ồ

* Ngu n: Theo Kalantar­Zadeh K. (2003)[32]

ư ậ ở ệ ­ Nh  v y các cytokin viêm tăng trong máu ậ    b nh nhân suy th n

ự ơ ạ m n mang ý nghĩa tiêu c c h n là tích c c ự  và trong đó TNF­α và IL­6 là hai

ệ ạ ế ố y u t viêm đ i di n cho cytokin viêm.

α ề 1.2.3.Cytokine ti n viêm IL­6 và TNF­

1.2.3.1. TNF alpha

α ế ố ạ ử ố Y u t ho i t ộ    kh i u (tumor necrosis factor­alpha, TNF­ ) là m t

ọ ấ ể ả ạ ạ ớ cytokine v i các ho t tính sinh h c r t đa d ng mà có th  gi i thích vai trò

ệ ượ ề ệ ọ ủ c a nó trong nhi u hi n t ng sinh lý h c và b nh lý [30], [31], [42].

­ Ngu n g c c a TNF­ : α ố ủ

ồ

α ề ế ả ợ ổ ộ Có nhi u t bào có kh  năng t ng h p TNF­ sau m t kích thích

ự ầ ạ ạ ầ ơ ợ ớ ạ thích h p: b ch c u đ n nhân l n, đ i th c bào, b ch c u đa nhân trung

ế ế ạ ộ tính, lympho bào B và T, t bào di ệ ự t t nhiên, t bào n i mô m ch máu và

ế ồ ợ ạ ầ ơ t ố ổ  bào gan. Ngu n g c t ng h p chính là t ừ ế  t ớ    bào b ch c u đ n nhân l n,

ự ạ ạ đ i th c bào ho t hóa.

α ấ ế ộ ố ộ +  Các   ch t  kích   thích   ti t  TNF­ :   n i   đ c  t (lipopolysaccharide,

ấ ộ   ấ LPS) là ch t kích thích chính, virus, n m, kháng nguyên ký sinh trùng, đ c

ế ố ộ ứ ố t ru t  non, y u  t ợ     lõi mycobacterial,  anaphylatoxin C5a,  các  ph c  h p

α ứ ễ ị mi n d ch, các cytokine IL­1, IL­2, IFN­ ... và theo cách th c autocrin, chính

ẩ ự ổ ể ợ TNF có th  thúc đ y s  t ng h p TNF.

α ế ế ấ ứ + Các ch t  c ch  ti ấ   t TNF­ : Các cytokine: IL­1, IL­10, Các ch t

ộ trung   gian   n i   sinh:   corticosteroid,   prostanoid,   adenosin,   histamin,   nitric

ố oxide,   các   acid   béo   không   bão   hòa...   Thu c   (pentoxifylline,   rolipram,

cyclosporin A, chlopromazine, bicyclic imidazoles...).

α α ấ ứ ụ ủ ể ế + Các ch t  c ch  tác d ng c a TNF­ : kháng th  kháng TNF­ , các

ố ớ ụ ả ể th  c m th  hòa tan đ i v i TNF­ . α

­

ể ặ ọ ử ủ Đ c đi m sinh h c phân t c a TNF­ : α

α α ở ườ ủ ồ TNF­ ng i bao g m 157 amino acid, các gen c a TNF­ là gen

ướ ủ ế ả ơ đ n, kích th ặ   ị c kho ng 3 kilo base (kb). V  trí c a các gen liên k t ch t

ợ ổ ữ ứ ẽ ằ ợ ứ ắ ch  và n m gi a ph c h p phù h p t ủ    ch c chính, trên cánh ng n c a

ể ễ ắ ọ ượ ử ủ nhi m s c th  6. Tr ng l ng phân t α  c a TNF­  là 26kDa.

α ề ấ ượ ự ở ộ ể ủ Tinh th  c a TNF­ và c u trúc 3 chi u đ c xây d ng đ  phân

ả ả ử ạ gi i c  2,9 A° và 2,6 A°. Phân t ỗ    có hình d ng chóp tam giác, trong đó m i

β β ể ầ ấ ồ ợ ể ố ti u ph n g m có hai lá g p khúc , năm s i ầ    đ i song song. Ba ti u ph n

ế ặ ắ s p x p theo các m t.

ồ * Ngu n: theo

Charles A Janeway, et al. (2001)[31]

α ử ủ Hình 2.10. C u trúc phân t ấ c a TNF­

ứ ủ ạ ọ ­ Ho t tính sinh h c và ch c năng c a TNF­ : α

α ộ ế ư ề ạ ọ TNF­ có nhi u ho t tính sinh h c chính nh : tính đ c t bào, s ự

ệ ưở ề ễ ạ ố ị bi t hóa, kích thích sinh tr ng, ho t tính ch ng virus, đi u hòa mi n d ch

ư ề ạ ạ α và ho t tính ti n viêm. Ngoài ra TNF­  còn có các ho t tính khác nh : TNF­

α ả ứ ạ ấ ổ ợ c m   ng   t ng   h p   collagenose,   acid   hyaluronic,   ch t   ho t   hóa

ở ế ạ ị ụ plasminogen và PGEZ các t bào ho t d ch. Nó cũng gây tiêu s n kh p ớ ở

ườ ự ổ ấ ạ ợ ở ế ng i và kích thích s  t ng h p ch t ho t hóa plasminogen các t bào

α ớ ế ự ủ ơ ụ s n kh p ng ườ ở i. các t bào c , TNF­  kích thích s  phân h y glucose và

α ẹ ề ủ ả phân h y glycogen. TNF­  cũng gây gi m nh  ti m năng xuyên màng. Các

ế ơ ơ ạ ạ ộ t bào n i m c m ch máu, c  tr n phóng thích IL­6 và IL­1 sau kích thích

α α α ữ ơ ả ứ ợ ổ ằ b ng TNF­ . H n n a TNF­ c m  ng t ng h p NO. TNF­ kích thích

ư ề ấ ưở ả s n xu t nhi u hormon khác nhau nh  ACTH, hormon tăng tr ng, hormon

ế ở ế kích thích tuy n giáp các t ề  bào ti n yên.

ử ờ ồ ủ ­ N a đ i s ng c a TNF­α

α ượ ả ấ ấ ạ ỉ ỉ TNF­ c s n xu t r t nhanh, đ t đ nh ch  sau 2 gi đ ờ ượ  đ c kích

α ộ ộ ố ằ ấ ơ thích b ng n i đ c t , TNF­  trong máu th m nhanh vào c  quan đích đ ượ   c

ủ ở ầ ượ ọ ầ ậ ở phân h y b i protease ộ  gan và m t ph n đ ữ ờ   c l c qua c u th n. N a đ i

ử ờ ố ấ ắ ấ ộ s ng r t ng n 3,6 phút. M t nghiên c u cho th y n a đ i s ng TNF­  phα ứ ố ụ

α ộ ế ề ộ ồ ồ ộ thu c vào n ng đ , n u n ng đ  TNF­  truy n vào 10 microgam/kg/0,5 gi ờ

ử ờ ố ớ ề ế ấ ề thì n a đ i s ng là 30 phút, n u truy n vào v i li u th p 2 microgam/kg/0,5

ờ ử ờ ố gi thì n a đ i s ng là 5­8 phút [42].

1.2.3.2. Interleukin­6

ố ồ ­ Ngu n g c:

ạ ộ ố   ư Interleukin 6 (IL­6) ho t đ ng nh  môt cytokin gây viêm và ch ng

ượ ở ượ ế viêm. Ở ườ  ng i, nó đ c mã hóa b i các gen IL­6. IL­6 đ c ti ở t ra b i các

ế ụ ư ả ứ ự ể ễ ạ ị t bào T và đ i th c bào đ  kích thích ph n  ng mi n d ch, ví d  nh  trong

ễ ấ ươ ệ ỏ quá trình nhi m trùng và sau khi ch n th ặ ng, đ c bi ặ ổ   t là b ng ho c t n

ươ ế ẫ ạ ộ th ng mô khác d n đ n tình tr ng viêm. IL­6 cũng đóng m t vai trò quan

ọ ố ượ ễ tr ng trong ch ng nhi m trùng. IL­6 cũng đ ộ c coi là m t myokine đ ượ   c

ấ ừ ơ ượ ớ ự ứ ể ơ ượ ả s n xu t t c , và đ c tăng lên đ  đáp  ng v i s  co c . Nó đ c tăng

ể ớ ậ ể ụ ướ ự ệ ủ ấ lên đáng k  v i t p th  d c, và tr c s  xu t hi n c a các cytokine khác

ầ ọ ượ ử trong tu n hoàn. Tr ng l ng phân t IL­6 là 24 KDa.

ồ *Ngu n: theo

Charles A Janeway, et al. (2001)[31]

ử ủ Hình 2.11. C u trúc phân t ấ c a interleukin 6

ứ ủ ạ ọ ­ Ho t tính sinh h c và ch c năng c a IL­6:

ộ ố ụ ứ ễ ọ ị IL­6 có m t s  tác d ng sinh h c tham gia vào đáp  ng mi n d ch,

ế ố ề ư ụ ấ ặ ố ả s n xu t ra các y u t ủ   ệ  đ  kháng không đ c hi u gi ng nh  tác d ng c a

ở ế ươ ạ IL­1 và TNF đã nói trên, kích thích t bào B và t ng bào tăng t o kháng

ố ợ ể ị ụ ể ả ấ ớ th  d ch th , ph i h p v i IL­1 và TNF tác d ng làm tăng s n xu t IL­2.

ế ươ ế Tham gia cùng IL ­1 và TNF kích thích tăng sinh t bào x ng, t bào da,

ụ ạ tham gia kích thích sinh máu. IL­6 có hai lo i tác d ng chính: tham gia kích

ệ ễ ạ ị thích h  mi n d ch và kích thích t o máu [30], [31]. Ngoài ra, nguyên bào

ươ ế ế ủ ươ x ng ti ể t ra IL­6 đ  kích thích t bào h y x ư   ủ ng. Vai trò c a IL­6 nh  là

ứ ụ ế ộ ố m t cytokine ch ng viêm qua trung gian tác d ng  c ch  TNF­alpha và IL­

1, và kích ạ ho t ủ c a

IL­1 và IL­10.

ử ờ ố ủ ­ N a đ i s ng c a IL­6

ượ ả ơ ờ ữ ờ ố ơ IL­6 đ c gi ậ i phóng ch m h n 6 gi , n a đ i s ng dài h n 103±27

phút [30], [43].

ụ 1.2.3.3. Tác d ng x u c a tăng IL­6 và TNF­ ấ ủ α

ộ ố ạ Khi IL­6 và TNF­α  tăng cao có th  gây ra m t s  tác h i sau [30], ể

[31]:

ạ ế ạ ộ ­ TNF­α tăng gây ho t hóa t ấ    bào n i mô m ch máu, tăng tính th m

ổ ể ệ ứ ạ ế thành m ch. Hi u  ng này làm tăng các IgG, b  th  và các t bào đi vào t ổ

ụ ứ ộ ư ụ ố ch c gây viêm c c b . TNF­ α còn có tác d ng toàn thân nh  gây s t, huy

ấ ố ể ộ đ ng các ch t chuy n hóa và gây s c.

α ế ạ ả ấ ộ ­ TNF­  kích thích t bào n i m c s n xu t ra prostaglandin (y u t ế ố

ế ố ề ế ạ ẫ gây viêm); IL­6, y u t ti n đông máu, d n đ n đông máu trong lòng m ch

ộ ượ ớ ượ ả ấ ơ ­ Khi m t l ng l n TNF­ α đ ả   c s n xu t thì kh  năng co c  tim và

ị ứ ế ạ ụ ố ơ ơ c  tr n thành m ch b   c ch  gây ra t t HA và đôi khi s c.

ạ ườ ể ể ạ ế ­ TNF­α có th  gây ra r i lo n chuy n hóa (h  đ ố ng huy t).

ữ ể ố ộ ­ TNF­α có th  là nh ng pyrogen n i sinh gây s t, kích thích th ượ   ng

ậ ế th n tăng ti t corticoid.

ề ạ ế ươ ­ Ho t hoá phosphatase ki m trong t bào x ng non (Osteoblast) liên

ế ấ ớ quan đ n th p kh p.

ể ườ ­ TNF­α gây tăng kháng insulin ở ườ  ng i béo phì và ti u đ ng

ế ế ứ ừ ậ ấ ả ­ IL­6 tăng cao gây  c ch  ti t EPO t th n, làm gi m h p thu s t t ắ ừ

ườ ộ ế ủ ươ ả ả đ ng ru t, kích thích gan tăng ti t hepcidine ­> t y x ấ   ng gi m s n xu t

ế erythropoietin ­> thi u máu.

ự ễ ­ IL­6 kích thích quá trình viêm và quá trình t ệ    mi n trong các b nh

ư ả ầ ườ nh : lupus, VXĐM, tr m c m, đái tháo đ ng, …

α ở Vì tăng cao cytokin (IL­6 và TNF­ ) BN TNTCK mang ý nghĩa tiêu

ề ơ ả ứ ươ ự ự c c h n là tích c c nên nhi u tác gi đã nghiên c u các ph ng pháp đ ể

ả ở ứ làm gi m các cytokin này trong máu BN TNTCK. Các nghiên c u  đã

ứ ả ở ch ng minh làm gi m các cytokin viêm trong máu BN TNTCK đã làm

ượ ế ố ấ ượ ộ ố ả gi m đ ạ c các bi n c  tim m ch nâng cao ch t l ng cu c s ng và kéo dài

ờ ở ố th i gian s ng thêm BN TNTCK.

ề ế ươ ở ệ 1.2.4.Đi u tr  tăng TNF­ ị α  và   IL­6  huy t  t ng ậ     b nh  th n

ỳ ạ nhân t o chu k

ệ 1.2.4.1. Li u pháp kháng Cytokine

ạ ủ ứ ữ   Do tác h i c a các cytokin khi tăng quá m c trong máu, trong nh ng

ứ ề ậ ả ằ ỷ th p k  qua, đã có nhi u nghiên c u nh m làm gi m các cytokin trong máu.

ứ ậ ướ Các nghiên c u này t p trung theo các h ng:

ấ ố ệ ớ ­ Dùng các ch t đ i kháng v i các cytokine có vai trò gây b nh. C ụ

ử ụ ư ể ể ể th  là s  d ng các kháng th  kháng cytokine nh  kháng th  kháng TNF­α

ế ễ ạ ấ ớ trong nhi m trùng huy t hay viêm đa kh p d ng th p.

Ở ệ ử ụ ệ ấ ậ ạ ­ ấ    b nh nhân b nh th n m n tính s  d ng các ch t có tính ch t

ể ả ụ ạ ặ ố ề   kháng viêm đ  gi m tình tr ng viêm ho c dùng các thu c có tác d ng đi u

ự ế ả ị tr  đích gi m tr c ti p 1 cytokine viêm [74], [75], [76], [77], [78], [79].

α ủ ọ ộ ồ ả 1.2.4.2. Vai trò c a l c máu trong gi m n ng đ  TNF­ , IL­6

ộ ố ứ ề ẳ ị ươ ọ Nhi u nghiên c u đã kh ng đ nh m t s  ph ng pháp l c máu ngoài

ể ả ượ ồ ộ ộ ố ế ươ ơ ể c  th  có th  gi m đ c n ng đ  m t s  cytokine huy t t ng trong đó có

α ừ ỳ ươ ứ ộ ả ứ TNF­  và IL­6 [80], [81]. Tu  theo t ng ph ng th c mà m c đ  gi m có

khác nhau.

ứ ướ ề ệ ẳ ­ Các nghiên c u trong và ngoài n ọ   ị c đ u kh ng đ nh li u pháp l c

ụ ả ượ ộ ố máu liên t c CRRT đã làm gi m đ c m t s  cytokine trong đó có TNF­α

ươ ứ ả ượ ở ỹ và IL­6. Ph ng th c này làm gi m đ ậ ủ   c các cytokine b i k  thu t c a

ươ ự ế ợ ố ư ủ ứ ụ ấ ọ ph ng th c là s  k t h p c a quá trình siêu l c, đ i l u, h p ph  và

ề ế ấ ọ ứ   ữ khuy ch tán qua các màng l c là nh ng màng bán th m. Nhi u nghiên c u

ệ ệ ễ ệ ạ ẩ ặ ố trên b nh nhân suy đa t ng, b nh nhân s c nhi m khu n ho c b nh nhân

ỵ ấ ệ ấ ả ả ồ ộ viêm   tu   c p   cho   th y   hi u   qu   gi m   n ng   đ   các   cytokine   trên   qua

ươ ứ ph ng th c này [90].

ọ ươ ứ ọ ủ ế ắ ­ L c máu ng t quãng: Ph ắ ng th c l c máu ng t quãng ch  y u áp

ọ ủ ệ ể ậ ặ ươ ụ d ng cho b nh nhân suy th n. Đ c đi m màng l c c a ph ứ ng th c này

ươ ứ ọ ụ ụ ấ ậ khác ph ng th c l c máu liên t c là không có tính h p ph , do v y các

ộ ọ ả ộ ươ cytokine không  gi m sau  cu c  l c.  HDF­online  là  m t  ph ứ ng  th c  s ử

ệ ố ả ọ ọ ị ế ụ d ng qu  l c có h  s  siêu l c cao, dùng d ch bù siêu tinh khi ố t và t c đ ộ

ố ư ụ ả ọ dòng đ i l u cao có tác d ng làm gi m kích thích viêm trong lúc l c máu và

ượ ồ ộ ộ ố ộ ọ ể ả có th  gi m đ c n ng đ  m t s  cytokine sau cu c l c [9].

Ữ Ứ Ế Ề Hình 2.12. NH NG NGHIÊN C U LIÊN QUAN Đ N Đ  TÀI LU N Ậ

ÁN

ứ ướ Hình 2.13. Nghiên c u n c ngoài

ứ ề ở ệ ậ ạ ­ Các nghiên c u v  các marker viêm ư    BN b nh th n m n tính ch a

ọ l c máu:

ế ớ ứ ề ề ấ ạ Trên th  gi i có r t nhi u nghiên c u v  tình tr ng viêm và các

ở ệ ộ ỳ marker viêm ứ    b nh nhân TNT chu k . Năm 2012, m t nhóm nghiên c u

ự ữ ự ệ ộ ố ồ g m Gupta J. và c ng s , th c hi n đánh giá m i liên quan gi a m t s ộ ố

α β β ồ ả   cytokine viêm g m IL­1 , IL­1, IL­1RA, IL­6, TNF­ , TGF­ , protein ph n

ứ ứ ọ ậ ở ầ ớ ố ượ ng C, fibrinogen v i m c l c c u th n 3939  đ i t ả   ng có suy gi m

ứ ế ả ậ ấ ồ ộ ch c năng th n. K t qu  cho th y tăng n ng đ  các cytokine này liên quan

ả ậ ứ ọ ầ ế đ n gi m m c l c c u th n [82].

ự ứ ộ ộ ồ Daunousi E. và c ng s  (2012) đã nghiên c u n ng đ  các cytokine

α ư ề ở ệ ậ ti n viêm nh  TNF­ , và IL­6, fibrinogen và CRP ạ    152 BN b nh th n m n

ứ ọ ầ ậ ừ ạ ế ả tính giai đo n 1­4 (m c l c c u th n t ấ    29­76 mml/phút). K t qu  cho th y

ế ấ ộ ế ồ n ng đ  các ch t này tăng trong máu và liên quan đ n quá trình t ế    bào ch t

ươ ở theo ch ng trình nhóm BN này [43].

ứ ữ ự ộ ố Kerr J. D. và c ng s  (2013) đã nghiên c u m i liên quan gi a kháng

ơ ữ ế ố ạ ưở ợ insulin, viêm, x  v a m ch vành và y u t tăng tr ng nguyên bào s i 23 ở

ệ ế ệ ậ ạ ả ạ ấ ồ 94 b nh nhân b nh th n m n tính giai đo n 3­5. K t qu  cho th y n ng đ ộ

ế ố ượ ộ ơ ữ ứ ạ ở ệ IL­6 tăng là y u t tiên l ng m c đ  x  v a m ch vành b nh nhân

ế ạ ậ ạ ệ b nh th n m n tính giai đo n 3 đ n 5 [84].

ấ ở ứ Các nghiên c u trên trên cho th y ư ọ  BN STMT ch a l c máu có tăng

ế ươ ư các cytokin viêm trong huy t t ng nh : CRP, TNF, IL­6,… và tăng các

ế cytokin này có liên quan đ n MLCT.

ứ ề ở ọ ỳ ­ Các nghiên c u v  các marker viêm BN l c máu chu k :

ứ ự ộ ố ữ   Barros Ade F. và c ng s  (2013) đã nghiên c u m i liên quan gi a

ạ ở ế ệ ả ạ tình tr ng viêm m n tính và chán ăn 36 b nh nhân TNTCK, k t qu  cho

ệ ệ ậ ấ ạ ạ ố ồ ộ th y b nh nhân b nh th n m n giai đo n cu i có n ng đ  IL­6, TNF­ ,α

ệ ồ ộ ớ   ả CRP tăng và n ng đ  acyl­ghrelin gi m (hormone giúp ngon mi ng) so v i

ườ ị giá tr  bình th ng [38].

ữ ứ ự ộ ố Pencak P. và c ng s  (2013) đã nghiên c u m i liên quan gi a vôi hóa

ộ ố ề ạ ạ ộ ớ ủ ụ ộ đ ng m ch vành và đ ng m ch ch  b ng v i m t s  cytokine ti n viêm

α ở ườ ỏ trong đó có TNF­ , và IL­6 104 BN TNTCK và 14 ng ế   ạ i kh e m nh. K t

α ệ ấ ả ộ ồ ớ qu  cho th y n ng đ  TNF­ , và IL­6 nhóm b nh nhân tăng so v i nhóm

ứ ố ớ ch ng, có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,001 [86].

ứ ự ữ ộ ố Panuccio V. và c ng s  (2012) nghiên c u m i liên quan gi a các

α ế ươ ồ cytokine viêm g m CRP, TNF­ , và IL­6 huy t t ộ ố ng và m t s  marker

ế ể ươ ở ố ượ liên   quan   đ n   chu   chuy n   x ng 100   đ i   t ng   trong   đó   có   66   BN

ụ ế ả ấ ọ ồ ộ TNTCK và 34 BN l c màng b ng. K t qu  cho th y tăng n ng đ  CRP,

α α ế ươ ở ế TNF­ , và IL­6 huy t t ng nhóm BN này và TNF­  liên quan đ n tăng

ể ươ các marker chu chuy n x ng [87].

ệ ộ ả ả   ự Navarro­González J. F. và c ng s  (2013), đã đánh giá hi u qu  gi m

ế ộ ở α ồ n ng đ  CRP, TNF­ , và IL­6 huy t thanh ầ    25 BN TNTCK sau 12 tu n

ế ọ ọ ụ ả ấ ứ ị ằ ể ề ộ đi u tr  b ng paricalcitol, m t ch t  c ch  ch n l c th  c m th  vitamin D.

ị ồ ề ế ấ ả ấ ầ ả ộ K t qu  cho th y sau 12 tu n đi u tr  n ng đ  các ch t trên gi m 14,3%,

4,7% và 5% [88].

ử ụ ộ ự González­Espinoza L. và c ng s  (2012), đã s  d ng pentoxifylline

ờ ể ề ỳ ớ ụ ạ ậ ị 400 mg/ 24 gi đ  đi u tr  cho 18 BN th n nhân t o chu k  v i m c đích

α ệ ả ộ ế   ồ đánh giá hi u qu  kháng viêm qua n ng đ  CRP, TNF­ , và IL­6 huy t

ớ ế ế ả ả ươ t ng so sánh v i k t qu  18 BN khác dùng placebo. K t qu  đánh giá sau

ấ ấ ả ồ ộ 0, 2, 4 tháng cho th y n ng đ  các ch t trên gi m có ý nghĩa sau 4 tháng

ề ị đi u tr  [89].

ứ ở Daisuke Sueta (2017) nghiên c u 5813 BN TNTCK Kumamoto. Các

ượ ượ ơ ộ ữ ấ ạ ệ b nh nhân đ ị c đ nh l ng albumin, CRP, v a x  đ ng m ch th y 4807

ưỡ ỷ ệ ử ệ b nh  nhân   có   suy   dinh  d ng  và   viêm,  theo   dõi  t l t ọ     vong   do  m i

ệ ử nguyên nhân sau 36 tháng có 12,4% b nh nhân t ệ  vong, các b nh nhân này

ậ ế ớ ố ố ủ ộ có liên quan m t thi t v i s  thành t ứ  c a h i ch ng MIA [4].

ấ ở ứ Các nghiên c u trên cho th y BN LMCK có tăng các marker viêm

ưỡ ơ ườ ỷ ệ ử ỏ và suy dinh d ớ ng h n so v i nhóm ng ạ i kh e m nh. T  l t vong ở

ậ ế ớ ố ố ủ ộ ứ nhóm BN LMCK có liên quan m t thi t v i s  thành t c a h i ch ng MIA

α ứ ề ệ ả ọ ủ ­ Các nghiên c u v  hi u qu  l c TNF­ , và IL­6 c a HDF­online:

ừ ượ ư ử ụ Ngay t khi HDF­online đ c đ a vào s  d ng cho BN TNTCK, các

ả ọ ạ ề ệ ấ ượ ứ ố ặ ệ nghiên c u v  hi u qu  l c s ch các ch t đ c công b , đ c bi ữ   t là nh ng

ấ ự ắ ệ ấ ch t có phân t ử ượ  l ọ ng trung bình và s  l ng đ ng các ch t đó gây b nh lý

ả ưở ấ ượ ế ề ộ ố nh h ng nhi u đ n ch t l ủ ệ ng cu c s ng c a b nh nhân TNT.

ứ ự ệ ả ộ ươ Panichi V. và c ng s  2006 đã nghiên c u hi u qu  ph ứ   ng th c

ả ồ ộ ở HDF­online trong gi m n ng đ  CRP và IL­6 25 BN TNTCK. Sau 4 tháng

ả ấ ế ươ ộ ồ ừ ế k t qu  th y n ng đ  IL­6 huy t t ả ng gi m t 12,1 ± 4,2 còn 9,6 ± 3,7

ứ ủ ự ệ ộ pg/ml [91]. Nghiên c u c a Carracedo J và c ng s  trên 31 b nh nhân TNT

ả ọ ế ả ấ ẽ ớ ử ụ s  d ng qu  l c high­flux xen k  v i HDF­online. K t qu  cho th y, s ố

ế ế ế ả ượ l ng t bào CD 14 và CD16 (các t bào ti ọ   t TNF và IL­6) gi m sau l c

HDF­online [80].

ả ọ ệ ộ ấ   ự Năm 2011, Pedrini L. A. và c ng s  đã so sánh hi u qu  l c các ch t

ượ ử ử ụ ỏ ươ ọ có tr ng l ng phân t nh  và trung bình khi s  d ng ph ng pháp HDF­

ệ ố ấ ở ớ ọ ệ ả ọ online và TNTCK v i qu  l c có h  s  siêu l c th p ế    69 b nh nhân. K t

β ấ ả ả qu   cho   th y   t ỷ ệ   l gi m   ure,   2   –microglobulin,   homocystein,   PTH,

ế ươ ộ ọ ủ ươ phosphate, CRP huy t t ng sau cu c l c c a ph ng pháp HDF­online là

ơ ệ ứ ả ố cao   h n,   khác   bi ấ   ế t  có   ý  nghĩa   th ng   kê.   K t  qu   nghiên  c u   cho  th y

ươ ả ố ớ ệ ự ự ph ậ   ệ ng pháp HDF­online th c s  có hi u qu  đ i v i b nh nhân suy th n

ạ ỳ m n tính TNT chu k  [92].

ứ ấ ươ ả Các nghiên c u trên cho th y ph ng pháp HDF­online làm gi m các

ử ụ ờ ươ cytokin viêm sau 1 th i gian s  d ng ph ng pháp này, HDF­online làm

ố ượ ả ế ế ế gi m s  l ng t bào CD14 và CD16 (các t bào ti t TNF và IL­6). Tuy

ươ ườ ộ ồ nhiên, ph ng pháp HD thông th ng thì n ng đ  các cytokin viêm không

ơ ổ ặ thay đ i ho c tăng h n.

ứ ạ ệ Hình 2.14. Nghiên c u t i Vi t Nam

ệ ứ ề ộ ố ạ ở ệ ạ T i Vi t Nam, có m t s  nghiên c u v  tình tr ng viêm b nh nhân

ề ồ ư ứ ề ạ ậ ộ ệ b nh th n m n tính, tuy nhiên ch a có nhi u nghiên c u v  n ng đ  TNF­

α ở ệ ư ệ ệ ậ ạ , và IL­6 b nh nhân b nh th n m n, cũng nh  b nh nhân STMT TNT

chu k . ỳ

ứ ễ ấ ồ ộ ế   Nguy n Văn Tu n đã nghiên c u n ng đ  CRP và TGF­beta huy t

ở ệ ắ ệ ệ ế ấ ả ạ ậ thanh b nh nhân m c b nh th n m n tính. K t qu  cho th y, b nh nhân

ế ạ ậ ồ ộ ơ   ệ b nh th n m n tính có n ng đ  hs­CRP và TGF­beta1 huy t thanh cao h n

ứ ườ ườ ệ nhóm   ch ng   ng i   bình   th ng,   p<   0,001.   B nh   nhân   có   MLCT   <   60

ml/phút

ộ ồ ơ ớ ệ   có n ng đ  hs­CRP và TGF­beta1 cao h n có ý nghĩa so v i nhóm b nh

ừ ế ộ ở ồ nhân có MLCT t 60 ml/phút tr  lên, p < 0,01. N ng đ  hs­CRP huy t thanh

ỉ ố ế ậ ớ ươ t ớ   ng quan thu n v i ch  s  huy t áp tâm thu (r = 0,44; p < 0,001), v i

ế ươ ế ộ huy t áp tâm tr ồ ng (r = 0,28; p < 0,001), n ng đ  ure huy t thanh (r =

ế ộ ồ 0,56; p < 0,001), n ng đ  creatinin huy t thanh (r = 0,62; p < 0,001); t ươ   ng

quan ị ngh ch

ứ ọ ầ ậ ộ ớ ớ ồ v i v i n ng đ  hemoglobin máu (r = ­ 0,49; p < 0,001), m c l c c u th n

ế ồ ộ (r = ­ 0,60; p < 0,001), n ng đ  albumin huy t thanh (r = ­ 0,29; p < 0,05).

ế ồ ộ ươ ỉ ố ế ậ ớ N ng đ  TGF­beta1 huy t thanh t ng quan thu n v i ch  s  huy t áp tâm

ế ồ thu (r = 0,50; p < 0,001), huy t áp trung bình (r = 0,39; p < 0,001), n ng đ ộ

ế ế ure   huy t   thanh   (r   =   0,49;   p   <   0,001),   creatinin   huy t   thanh   (r   =   0,42;

ươ ớ ồ ộ ị p < 0,001); t ng quan ngh ch v i n ng đ  hemoglobin máu (r = ­ 0,39;

ứ ọ ầ ậ p < 0,001), m c l c c u th n (r = ­ 0,59; p < 0,001) [93].

ứ ữ ự ễ ệ ộ Năm 2014, Nguy n H u Dũng và c ng s  đã nghiên c u hi u qu ả

ọ l c

ế ươ ở ẽ ệ ọ Beta2­Microglobulin   huy t   t ng nhóm   b nh   nhân   l c   xen   k   HDF­

ườ ố ơ ọ ườ ớ ọ online v i l c máu th ng qui t t h n nhóm BN l c th ọ ng và l c máu

β ộ ọ ầ ả ọ ầ ồ ộ ằ b ng qu  l c high­flux. Sau cu c l c l n đ u, n ng đ   2 –Microglobulin

ế ươ ử ụ ươ ứ ả ừ huy t t ng nhóm s  d ng ph ng th c HDF­online gi m t 69,2 ± 18,9

ử ụ ả ọ ố mg/l xu ng còn 21,8 ± 9,8 mg/l, p< 0,001, nhóm s  d ng qu  l c có h  s ệ ố

ả ọ ừ siêu l c cao gi m t ử ụ    64,8 ± 18,8 mg/l còn 47,8 ± 13,5 mg/l, nhóm s  d ng

ườ ả ả ọ qu  l c th ng không gi m [94].

ả ủ ệ ươ ứ ọ ắ Hi u qu  c a ph ng th c l c máu ng t quãng HDF­online cũng

ượ ể ệ ỉ ố ệ ế ấ ổ đ c th  hi n trên bi n đ i các ch  s  lâm sàng, d u hi u lâm sàng, m t s ộ ố

ỉ ố ơ ở ệ ứ ệ ầ ch   s   đi n   th n   kinh   c ủ     b nh   nhân   TNTCK   trong   nghiên   c u   c a

ễ ả ị ở Nguy n Th  Thu H i năm 2014. Sau 12 tháng, ẩ  nhóm BN th m tách siêu

ộ ẫ ự ế ề ầ ố ị ọ l c bù d ch tr c ti p, t c đ  d n truy n các dây th n kinh chày, tr ụ ả    c m

giác, ữ gi a ả c m giác tăng

ữ ả ứ ầ ộ (p < 0,05), biên đ  đáp  ng các dây th n kinh chày và gi a c m giác tăng

ữ ậ ề ầ ờ ộ ọ ả   (p < 0,05), th i gian ti m ng n chi các dây th n kinh gi a v n đ ng và c m

ắ ầ ứ ả ớ ờ ớ   ể giác gi m (p < 0,05) so v i th i đi m b t đ u nghiên c u; so sánh v i

ử ụ ả ọ ứ ấ ọ ộ ọ ệ ố   nhóm l c máu s  d ng qu  l c có h  s  siêu l c th p, biên đ  đáp  ng các

ầ ụ ả ữ ả ậ ộ dây th n kinh chày, tr c m giác, gi a v n đ ng và c m giác tăng (p <

ữ ậ ề ả ờ ọ ộ 0,05), th i gian ti m tàng ng n chi dây gi a v n đ ng gi m (p < 0,05) [95].

α ư ậ ề ồ ộ ủ ứ Nh  v y, các nghiên c u v  n ng đ  c a TNF­ , và IL­6 trên th ế

ớ ứ ạ ề ề ệ ơ gi ư i có nhi u, tuy nhiên ch a có nhi u nghiên c u t i Vi ữ   t Nam. H n n a,

ứ ư ạ ệ ả ả ế ch a có nghiên c u nào t i Vi t Nam đánh giá k t qu  gi m các cytokin

ế ươ ộ ọ ủ ở huy t t ng sau cu c l c c a HDF­online BN TNTCK.

ƯƠ

CH

NG 2

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

Đ I T

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

Ố ƯỢ Ứ Hình 2.15. Đ I T NG NGHIÊN C U

ố ượ ồ ệ ề ị G m 138 đ i t ng, trong đó 107 b nh nhân đi u tr  TNT chu k  t ỳ ạ   i

ệ ệ ậ ạ ừ Khoa Th n nhân t o, B nh vi n An sinh t ế  tháng 2/2014 đ n tháng 2/2017

ườ ạ ỏ ươ ề ớ ồ ứ ổ ộ và 31 ng i kh e m nh t ng đ ng v  gi i và tu i thu c nhóm ch ng.

ọ ố ượ ẩ ự Hình 2.16. Tiêu chu n l a ch n đ i t ng

ố ượ ọ ứ ộ ẩ ­ Tiêu chu n ch n đ i t ng thu c nhóm ch ng:

ạ ổ ỏ + Ng ườ ưở i tr ng thành kh e m nh, tu i ≥ 18.

ậ ế ề ử ệ + Không có ti n s  b nh th n – ti ệ t ni u.

ươ ồ ổ ớ ớ ệ + T ng đ ng tu i và gi i v i b nh nhân.

ứ ồ + Đ ng ý tham gia nghiên c u.

ẩ ự ệ ọ ­ Tiêu chu n l a ch n b nh nhân:

ệ ạ ố + B nh nhân STM giai đo n cu i TNTCK.

ờ ỳ + Th i gian TNT chu k  ≥ 3 tháng.

ạ ầ ậ ậ ồ ạ + Nguyên nhân gây suy th n m n g m: viêm c u th n m n, tăng

ế ườ ậ huy t áp và đái tháo đ ng, th n đa nang.

ổ ủ ệ + Tu i c a b nh nhân ≥ 18.

ề ượ ử ụ ệ ố ả ọ ấ ạ ộ ọ + BN đ u đ ọ   c s  d ng m t lo i qu  l c có h  s  siêu l c th p, l c

ỗ ầ ầ ậ ờ ầ th n 3 l n/tu n, m i l n 4 gi .

ẩ ọ ộ ọ ữ ạ ỉ ố ư + Ch  có nh ng cu c l c đ t tiêu chu n l c máu t i  u (Kt/V > 1.2,

ớ ượ ư ứ URR > 65%) m i đ c đ a vào nghiên c u.

ư ệ ễ ắ ấ ổ   + BN không m c các b nh nhi m trùng c p tính nh : lao, viêm ph i

…

ứ ệ ợ + B nh nhân h p tác, tham gia nghiên c u.

ạ ừ ố ượ ẩ Hình 2.17. Tiêu chu n lo i tr  đ i t ng

ạ ừ ố ượ ẩ ứ ­ Tiêu chu n lo i tr  đ i t ng nhóm ch ng:

ư + D  cân, béo phì.

ố ượ + Thói quen u ng r u bia.

ụ ữ ặ + Ph  n  có thai ho c cho con bú.

ạ ừ ệ ứ ẩ ộ ­ Tiêu chu n lo i tr  b nh nhân thu c nhóm nghiên c u:

ạ ủ ạ ặ ộ + Suy tim m n tính n ng (đ  III theo phân lo i c a NYHA).

+ Suy gan n ng.ặ

ư ắ ạ ố + M c ung th  giai đo n cu i kèm theo.

ễ ệ ắ ấ ẩ ơ ồ ư + Đang m c các b nh c p tính nh : nhi m khu n, nh i máu c  tim,

ấ ộ ị suy tim c p, đ t qu  não…

ự ệ ườ ả ạ + Khó khăn trong th c hi n đ ng vào m ch máu làm  nh h ưở   ng

ấ ượ ọ ế đ n ch t l ng l c máu.

ế ộ ọ ệ ệ ặ ạ ỏ ệ + B nh nhân có tình tr ng b nh lý đòi h i ch  đ  l c đ c bi t nh ư

ấ ứ ổ ấ ả ọ ồ ộ phù ph i c p, n ng đ  K+ máu cao ph i l c máu c p c u.

ờ ắ ệ ệ ệ ặ ạ + B nh nhân nghi ng  m c b nh ngo i khoa, ho c b nh nhân đã có

ệ ẫ ậ can thi p ph u thu t trong 1 tháng.

ể ệ ổ ươ ứ ọ ặ + B nh nhân chuy n đ i ph ng th c l c máu HDF­online ho c HD

ườ th ng qui.

ị ử ề ặ ợ ị ứ + Không  h p tác  nghiên c u  ho c  đang  đi u  tr  b   t ặ    vong  ho c

ể ơ ở ề ị chuy n c  s  khác đi u tr .

ố ượ ứ ừ ụ Hình 2.18. Đ i t ng cho t ng m c tiêu nghiên c u

ệ ỳ ươ ứ Trong 107 b nh nhân TNT chu k  theo ph ử ụ   ng th c HD s  d ng

ệ ố ấ ọ ọ ả ư ủ ể màng l c có h  s  siêu l c th p, chúng tôi gi i thích  u đi m c a ph ươ   ng

ứ ệ ệ ượ th c HDF­online, trong  đó có 47 b nh nhân tình nguy n  đ ử ụ   c s  d ng

ươ ẽ ớ ứ ph ng th c HDF­online xen k  v i HD.

ụ ụ ụ ể ệ ượ ấ ­  Đ  ph c v  cho m c tiêu 1 : 107 b nh nhân đ c l y máu ngay

ướ ỳ ọ ử ụ ọ ầ ầ tr c k  l c s  d ng màng l c l n đ u tiên.

ụ ụ ụ ể ụ ấ ­ Đ  ph c v  cho m c tiêu 2 : Ngay sau khi l y máu cho m c tiêu 1

ượ ử ụ ươ ứ ồ g m 47 BN đ c s  d ng ph ng th c HDF­online (PN1) và 60 BN TNT

ườ ổ ứ ế ố ồ thông th ng (PN2) có tu i và gi ớ ươ i t ng đ ng làm đ i ch ng, k t thúc

ộ ọ ượ ấ ụ ụ ệ ượ cu c l c đ ụ c l y máu ph c v  cho m c tiêu 2. Các b nh nhân đ ự   c th c

ẽ ớ ọ ệ ọ ườ ệ hi n l c HDF­online xen k  v i l c HD thông th ng, b nh nhân đ ượ   c

quan sát sau 9 tháng.

ọ Hình 2.19. Ch n m u ẫ

ứ ứ ệ ẫ ậ ọ ờ ữ   Ch n m u nghiên c u thu n ti n theo th i gian nghiên c u, nh ng

ứ ư ứ ủ ẩ ệ b nh nhân đ  tiêu chu n nghiên c u đ a vào nghiên c u.

ƯƠ Ứ Hình 2.20. PH NG PHÁP NGHIÊN C U

ế ế ứ Hình 2.21. Thi t k  nghiên c u

ả ắ ứ ọ ố ứ Nghiên c u mô t ệ    c t ngang có đ i ch ng, theo dõi d c nhóm b nh

nhân nghiên c u.ứ

ướ ế ứ Hình 2.22. Các b c ti n hành nghiên c u

ứ ứ ẩ ọ ­ Ch n BN nghiên c u và nhóm ch ng theo đúng tiêu chu n nghiên

c u.ứ

ử ụ ọ ươ ứ ­ Ch n BN đăng kí s  d ng ph ng th c HDF­online.

ượ ấ ướ ọ ớ ọ ượ ử ụ ­ Các BN đ c l y máu tr c l c v i màng l c đ ầ   c s  d ng l n

ể ụ ụ ụ ầ đ u tiên đ  ph c v  cho m c tiêu 1.

ấ ướ ượ ọ ươ ­ 47 BN sau l y máu tr ộ ọ c cu c l c  đ c l c theo ph ứ   ng th c

ạ ươ ứ ườ HDF­online, 60 BN còn l i theo ph ng th c TNT thông th ng.

ế ượ ấ ụ ụ ụ ộ ọ ­ K t thúc cu c l c trên BN đ c l y máu ph c v  cho m c tiêu 2

ộ ọ ộ ọ ể ấ ữ ế ạ   ư ­ Nh ng cu c l c đ  l y máu nh ng k t thúc cu c l c không đ t

ượ ố ư ượ ượ đ ẩ ọ c tiêu chu n l c máu t i  u thì đ ạ ỏ c lo i b  và đ ậ ố ệ   c thu th p s  li u

ở ỳ ọ k  l c sau.

ứ ệ ọ ­ Theo dõi nhóm b nh nhân nghiên c u sau 9 tháng l c máu m t s ộ ố

ỉ ố ư ế ầ ạ ch  s  nh : BMI, huy t áp, b ch c u, hemoglobin, Albumin máu, t ỷ ệ  l các

ế ề ả ọ ị ệ   tai bi n x y ra trong quá trình l c máu…Trong 9 tháng đi u tr  các b nh

ẫ ượ ế ế ề ị nhân v n đ ồ ố   c đi u tr  thi u máu và tăng huy t áp theo phác đ  th ng

ủ ứ ấ ọ ờ nh t. Các BN l c máu trong nhóm nghiên c u tuân th  đúng th i gian 3

ỗ ầ ầ ờ ẽ ầ ầ ọ ầ l n/tu n và m i l n 4 gi ặ   . Nhóm l c xen k  HDF­online 1 l n/4 tu n ho c

ứ ủ ầ ầ ờ ọ ị 2 l n/4 tu n tuân th  đúng l ch l c máu trong th i gian 9 tháng nghiên c u.

ươ ứ ệ Hình 2.23. Ph ng ti n nghiên c u

ướ ­ Th ề c đo chi u cao.

ệ ệ ­ Cân bàn: hi u Lever Vi t Nam.

ả ọ ặ ­ Qu  l c Low flux: Polyflux 6L (Gambro) ho c FX8 (Fresenius), qu ả

ọ l c High flux HF80S (Fresenius).

ậ ạ ườ ậ ả ủ ­ Máy ch y th n thông th ng Surdiall 55 c a Nipro (Nh t B n)

ứ ủ ạ ậ ­ Máy ch y th n HDF­online 5008S c a Fresenius (Đ c).

ậ ả ồ ệ ế ồ ­ Máy đo huy t áp: đ ng h  hi u ALPK2 Nh t B n.

ệ ạ ­   Máy   xét   nghi m   sinh   hóa   máu:   máy   Cobas   6000   t i   khoa   Xét

ệ ệ ệ nghi m B nh vi n An Sinh.

ế ố ứ Hình 2.24. Các bi n s  nghiên c u

2.2.4.1. Lâm sàng

ớ ề ặ ­ Các thông tin chung: năm sinh, gi ớ   i tính, cân n ng, chi u cao (v i

ệ ấ ọ ượ ố ượ ướ ặ nhóm b nh cân n ng l y theo tr ng l ng khô), s  l ng n ể c ti u /24

ờ gi ế , huy t áp.

ự ạ ậ ậ ỳ ­ Liên quan ch y th n chu k : Nguyên nhân gây suy th n (d a vào

ậ ố ử ạ ậ ờ ờ ỗ   ệ b nh s ),th i gian ch y th n (tháng), v n t c máu (ml/phút), th i gian m i

ề ượ ố ọ ầ ọ l n l c (phút), s  kí siêu l c (Kg), li u l ng Heparin (UI).

ậ 2.2.4.2. C n lâm sàng

ế ọ ỉ ố ầ ạ ầ ồ ­ Ch  s  huy t h c: B ch c u, h ng c u, hemoglobin (Hb).

ỉ ố ỡ ­ Các ch  s  sinh hóa: Acid uric, ure, creatinin, albumin, bilan m , men

β ệ ả ộ ồ gan (SGOT, SGPT), đi n gi i máu, n ng đ  phospho, PTH,  2M máu và

α ế ươ TNF­ , IL­6 huy t t ng.

ễ ị ­ Mi n d ch: HBsAg, AntiHCV máu.

Hình 2.25. Cách th c thu th p s  li u ậ ố ệ ứ

ố ớ ứ ỏ ạ 2.2.5.1. Đ i v i nhóm ch ng kh e m nh

ỏ ạ ệ ứ ấ ừ ườ ế  ng i đ n khám s c kh e t ệ i B nh Vi n An Sinh L y t

ỏ ề ử ứ ệ ỏ ậ ề ử ệ ậ ế ệ ­ H i ti n s  s c kh e b nh t t: ti n s  b nh th n ti t ni u, tăng

ế ệ ạ huy t áp, b nh lý d  dày tá tràng…

ề ạ ạ ­ Khám lâm sàng: toàn thân tình tr ng phù, da niêm m c, đo chi u cao

ơ ộ ế ặ cân n ng, đo huy t áp, khám s  b  các chuyên khoa.

ứ ệ ậ ị ­ Các xét nghi m c n lâm sàng: Công th c máu, sinh hóa máu (đ nh

ễ ị ượ l ng glucose, creatinin, lipid máu, AST/ALT, acid uric máu), mi n d ch

ệ ướ (HBsAg, AntiHCV), TNF­α, và IL­6 huy t t ế ươ . xét nghi m n ng ể c ti u 10

ụ ụ ổ ổ ỉ ch  tiêu, siêu âm b ng t ng quát, ch p X­quang tim ph i.

ố ớ ệ 2.2.5.2. Đ i v i b nh nhân

ệ ­ Khai thác b nh s ử:

ệ ậ ờ ế ệ ườ ệ Th i gian phát hi n b nh th n­ ti t ni u, đái tháo đ ế   ng, tăng huy t

ỏ ệ ố ệ ạ ậ ờ áp, lupus ban đ  h  th ng... Th i gian phát hi n suy th n m n tính, các

ề ệ ậ ạ ờ ọ ỳ ị ế   bi n pháp đã đi u tr  suy th n m n tính,th i gian l c máu chu k ,các bi n

ế ộ ọ ứ ề ả ị ướ ch ng đã x y ra trong quá trình đi u tr , ch  đ  l c máu tr c khi nghiên

ố ầ ọ ả ử ụ ộ ọ ố ượ ầ ạ ố ứ c u: s  l n l c/tu n, lo i qu  s  d ng, t c đ  l c, kh i l ọ   ng siêu l c,

ả ồ ướ ầ ọ ữ ể còn b o t n n c ti u hay không, tăng cân gi a hai l n l c...

ề ạ ạ ­ Khám lâm sàng: toàn thân tình tr ng phù, da niêm m c, đo chi u cao

ơ ộ ế ặ cân n ng, đo huy t áp, khám s  b  các chuyên khoa…

ạ ộ ậ ẫ ­ Khám fistule (FAV): xác nh n và đánh giá fistule v n ho t đ ng bình

ườ th ng.

ệ ậ ­ Các xét nghi m c n lâm sàng:

ệ ậ ướ ứ + Các xét nghi m c n lâm sàng làm tr c TNT: Công th c máu, hóa

sinh   máu   (glucose,   ure,   acid   uric,   creatinin,   protein,   albumin,   cholesterol,

ệ ả ồ triglycerid,   HDL­C,   LDL­C,   đi n   gi i   máu,   SGOT,   SGPT,   n ng   đ ộ

β ễ ệ ị phosphor, PTH và  2M máu), xét nghi m mi n d ch (HbsAg, anti­HCV),

α ế ươ TNF­ , IL­6 huy t t ng.

ệ ậ + Các xét nghi m c n lâm sàng làm sau TNT: hóa sinh máu (ure, acid

β ệ ả ộ ồ uric, creatinin,đi n gi α i máu, n ng đ  phosphor, PTH và  2M máu) TNF­ ,

ế ươ IL­6 huy t t ng.

ứ ượ Nhóm nghiên c u đ c làm:

ấ ị ườ + Siêu âm tim: xác đ nh các b t th ng trên siêu âm tim

ụ ẳ ổ + Ch p X­quang tim ph i th ng

ổ ụ ủ ổ ụ ạ + Siêu âm b ng đánh giá tình tr ng chung c a b ng và h  ti ệ ế   t

ni u. ệ

ư ệ ề ệ ạ ữ ­ B nh nhân TNTCK đ u là nh ng b nh nhân ngo i trú nh ng đ ượ   c

ồ ơ ạ ệ ậ ạ ượ ư l u h  s  t i khoa Th n Nhân t o. B nh nhân đ ỗ ợ   c theo dõi qua m i đ t

ậ ượ ể ọ ọ l c máu. Qua đó, chúng tôi có th  thu th p đ c các thông tin quan tr ng v ề

ộ ọ ể ả ế ễ ỗ ọ di n ti n trong m i cu c l c. Trong quá trình l c máu có th  x y ra m t s ộ ố

ả ọ ứ ệ ế ả ụ ế ẻ ả ọ bi n ch ng làm gi m hi u qu  l c máu (t ư   t huy t áp, v p b  ph i ng ng

ự ả ắ ọ ớ ầ ủ ệ siêu l c, tr  máu s m theo yêu c u c a b nh nhân, đau th t ng c,…) chúng

ậ ố ầ ế ố ả tôi không thu th p s  l n x y ra có bi n c  đó.

ế ộ ề ị 2.2.5.3. Ch  đ  đi u tr

ề ị a. Đi u tr  chung

ệ ế ộ ỹ ề ưỡ ằ ả B nh nhân đ ượ ư ấ c t v n k  v  ch  đ  dinh d ả   ng nh m đ m b o

ầ ấ ượ ượ ầ ẩ ạ ủ cung c p đ y đ  protein và năng l ng: L ng đ m trong kh u ph n ăn

ể ể ạ ưỡ ố t i thi u nên duy trì 0,6­0,8 g/kg/ngày đ  tránh tình tr ng suy dinh d ng.

ị ằ ề ệ ươ ơ ể ầ ọ Khi b nh nhân đã đi u tr  b ng ph ng pháp l c máu ngoài c  th , c n có

ế ộ ạ ầ ẩ ớ ả   ch  đ  ăn tăng đ m v i kh u ph n protein >1,2 g/kg/ngày, trong đó đ m

ế ẩ ầ ấ ọ ị ấ   ả b o 50% protein có giá tr  sinh h c cao. N u kh u ph n ăn quá th p ch t

ủ ấ ạ ể ổ ọ ị ạ đ m hay không đ  ch t đ m có giá tr  sinh h c cao, có th  xem xét b  sung

. ượ ả ạ Keto/Aminoacid. Năng l ng ph i đ t 30­35 cal/kg/ngày [32]

ế ộ ủ ủ ự ệ ể ằ ặ   +  Ki m soát s  tuân th  ch  đ  ăn c a b nh nhân b ng cân n ng

ướ ạ ồ ở ự ế ậ ắ ặ tr c và sau th n nhân t o r i nh c nh  tr c ti p BN ho c thông qua gia

đình.

ề ế ị + Đi u tr  tăng huy t áp:

ế ề ể ặ ố ố ị ề ­ Có th  dùng 1 thu c ho c nhi u thu c đi u tr  tăng huy t áp.

ố ợ ề ề ắ ố ớ ị ị ­ Nguyên t c ph i h p thu c đi u tr  THA v i quy trình đi u tr  TNT

ượ ề ượ ủ ế ằ ố ể sao cho ki m soát đ c huy t áp c a BN b ng li u l ng thu c và nhóm

ị ớ ừ ố ợ ừ ề ệ ạ thu c h p lý cho t ng giai đo n đi u tr , v i t ng b nh nhân

ế ề ị ổ ợ + Đi u tr  thi u máu dùng erythropoietin tái t h p: epokine, hemax...

ề ượ ấ Li u l ng t n công:

ế ướ ầ ầ ặ ầ N u tiêm d ầ   i da: 20 UI/kg x 3 l n/tu n ho c 60 UI/kg x 1 l n/tu n

ế ạ ặ ặ ầ ầ ho c,   n u   tiêm   tĩnh   m ch:   40   UI/kg   x   3 l n/tu n   ho c   120 UI/kg   x   1

ầ ầ l n/tu n.

ụ ạ ầ M c tiêu là đ t đích tăng hemoglobin 10­20 ề    g/l trong vòng 4 tu n đi u

ủ ố ị ế tr  và đích cu i cùng c a BN là 100 g/lít đ n 110 g/l.

ề ế ầ ị ỉ N u hemoglobin ch  tăng thêm < 10 g/l trong vòng 4 tu n đi u tr  thì

ử ụ ề ề ổ tăng li u 25% t ng li u đang s  d ng.

ặ ạ ứ ạ ả    Khi đ t đích (t c là tăng thêm 10­20 g/lít ho c đ t 100 g/lít) thì gi m

ề ề ế ầ ầ ị li u d n, n u hemoglobin tăng thêm > 20 g/l trong vòng 4 tu n đi u tr  thì

ề ả ừ ử ụ ổ gi m li u erythropoietin t ề  25­50% t ng li u đang s  d ng.

ượ ạ ượ ề ả ề Li u   l ng   duy   trì:   Khi   đ t   đ c   đích   thì   gi m   li u,   theo   dõi

ế ầ ầ ạ ặ ỉ ố ủ   hemoglobin 4 tu n/ l n n u đ t đích (tăng thêm 10­20 g/l ho c ch  s  c a

ề ạ ả ỗ BN đ t 100 – 110 g/l) thì gi m li u 25% m i tháng [10].

ươ ọ ỳ b. Ph ng pháp l c máu chu k

ườ ủ ậ ả ­ Máy TNT thông th ng Surdiall 55 c a Nipro (Nh t B n), máy

ứ ủ ậ th n HDF­online 5008S c a Fresenius (Đ c).

ả ọ ặ ­ Qu  l c Low­flux: Polyflux 6L (Gambro) ho c FX8 (Fresenius), qu ả

ọ l c High­flux HF80S (Fresenius).

ệ ố ử ướ ử ướ ấ ượ ­ H  th ng x  lý n c: Máy x  lý n ẩ c RO (th m th u ng ả   c), s n

ấ ở xu t ỳ  Hoa K .

ử ướ ề ọ ướ ộ ọ ­ Quy trình x  lý n c: l c, làm m m n ạ   c, qua b  l c than ho t,

ự ạ ứ ấ ẩ ộ ượ ọ ạ ầ l c l i l n th  2,qua c t áp l c t o th m th u ng c.

ệ ướ ượ ệ ỗ ố H   th ng   n c   RO   đ c   xét   nghi m   hóa   lý   và   vi   sinh   m i   3

ạ ẩ tháng,đ t chu n theo AAMI.

ọ ử ụ ấ ệ ọ ớ ị ị ­ D ch l c v i ch t đ m là bicarbonate: d ch l c s  d ng Kydheamo

ủ ượ ẩ ả ị 1B­2A c a công ty d ấ c ph m Bình Đ nh s n xu t,đóng thành can vô trùng

10 lít.

ườ ạ ỗ ạ ộ ­  Đ ng m ch máu TNTCK: qua l thông đ ng tĩnh m ch ở ẳ    c ng

tay.

ỗ ầ ấ ọ ầ ầ ờ ầ ­ T n su t l c: 3 l n/tu n, m i l n 4 gi

ố ộ ơ ­ T c đ  b m máu trung bình: 200­300 ml/phút

ố ộ ị ­ T c đ  dòng d ch: 500 ml/phút

ậ ạ c. Qui trình th n nhân t o

ướ ậ ệ ệ ậ ẫ ỹ Theo h ấ ả   ng d n quy trình k  thu t b nh vi n t p II – Nhà xu t b n

ọ Y h c 2001:

ổ ọ ậ ồ ỹ ướ ộ Quy trình k  thu t cho m t bu i l c máu g m 6 b c [24]

ở ộ ướ ẩ ị B c 1: Chu n b , kh i đ ng máy TNT

ướ ạ ộ ạ ộ ộ ở ệ ố + M  h  th ng n ệ ố   c, quan sát ho t đ ng toàn b  ho t đ ng h  th ng

ướ ầ ướ ọ n ỏ c. Tháo b  ph n n c đ ng.

ư ượ ể ệ ố ộ ẫ ướ Ki m tra: l u l ệ ng, đ  d n đi n, h  th ng n c.

ư ượ ể ậ ấ ị + Ki m tra máy th n: l u l ng d ch 500ml, không có ch t sát trùng,

ộ ẫ ệ ể ki m tra đ  d n đi n.

ủ ể ậ ộ Ki m tra các báo đ ng an toàn c a máy th n.

ướ ế ậ ơ ể ầ B c 2: Thi t l p vòng tu n hoàn ngoài c  th

ả ọ ề ệ ậ ắ + L p qu  l c th n trong đi u ki n vô trùng.

ổ ơ + Đu i h i.

ạ ộ ủ ể + Ki m tra ho t đ ng an toàn c a máy.

ị ệ ế ẩ ạ ở ị ệ ộ ặ + Chu n b  b nh nhân: huy t áp, m ch, nh p th , nhi t đ , cân n ng.

ủ ẩ ậ ị ọ   ướ + Chu n b  bàn th  thu t: kim b m (Diacan có khóa dùng cho l c

th n). ậ

ẩ ị + Chu n b  heparin.

ắ ừ ệ ớ ệ ố ầ ướ + L p kim b m (diacan) t b nh nhân v i h  th ng tu n hoàn ngoài

c  thơ ể

ố ỹ ố ị ậ + C  đ nh các thông s  k  thu t.

ố ỹ ỉ ố ệ ậ + Ghi chép các thông s  k  thu t và ch  s  theo dõi b nh nhân vào h ồ

s . ơ

ướ ệ ổ B c 3: Theo dõi b nh nhân trong bu i TNT

ướ ế ổ B c 4: K t thúc bu i TNT

ả ạ ệ ằ ố ị + Tr  l ổ   i máu cho b nh nhân b ng dung d ch mu i 0. 9% không đu i

ơ ằ b ng h i.

ừ ơ ướ Ng ng b m heparin tr c 30 phút.

ọ ề ư Đ a siêu l c v  0.

ạ ộ ơ B m máu ho t đ ng 100 ml/phút.

ặ ạ ạ ộ Khóa ch t kim đ ng m ch và tĩnh m ch.

+ Rút kim

ẹ + Băng nh  vô trùng.

ạ ế ặ ạ ệ ộ ể + Ki m tra l i: huy t áp, cân n ng, m ch, nhi t đ .

ồ ơ + Ghi chép vào h  s .

ệ ế + V  sinh máy khi k t thúc.

ử ặ ướ ơ ệ B c 5: Sát trùng máy – r a c n vô c  và ti t trùng máy TNT.

ệ ậ ạ Hình 2.26. Quy trình ti t trùng máy th n nhân t o

ử ặ ơ R a c n vô c Th iờ ờ ờ ế Th i gian Th i gian ti p xúc ệ + ti

ệ t trùng ứ t   trùng:   th   hai 15 phút gian r aử 26 phút ổ Bu i sáng, Ti

ướ ầ tr ọ   c   lúc   l c ầ đ u tu n

ử ặ ầ   ầ máu   l n   đ u R a c n: không

ệ ứ tiên ữ Gi a các k  l c ỳ ọ   Ti t   trùng:   th   hai 15 phút 26 phút

ầ ầ đ u tu n

ử ặ ử ặ ắ Hàng tu nầ R a c n: không  ộ R a c n: b t bu c 20 phút 40 phút

ắ ộ 40 phút

Hàng tháng Sát trùng: b t bu c  ử ặ R a c n 20 phút ộ ệ ố   Toàn b  h  th ng

Sát trùng n cướ

ộ ệ ố   Toàn b  h  th ng

n cướ

0C)

ử ặ ế ợ ệ ộ R a c n: Acid citric 10% (k t h p nhi t đ  90

Sát trùng: Formol 3%.

ử ụ ướ ạ B c 6: Quy trình s  d ng l ọ i màng l c

ỉ ượ ấ ọ ạ + Quan sát và đánh d u: màng l c ch  đ c dùng l ệ   i cho chính b nh

nhân đó.

ử ạ ử ượ ằ ướ ấ ẩ ượ + R a s ch, r a ng c b ng n c th m th u ng c.

+ Sát trùng: formol 2 – 4%.

ử ạ ấ ằ ướ ấ ẩ ượ + R a s ch ch t sát trùng b ng n c th m th u ng c.

ạ ệ ụ ệ ướ T i B nh Vi n An Sinh cũng áp d ng quy trình 06 b ư c nh  trên

Tiêm chích fistula

ế ẩ ậ ạ ằ ị Sau chu n b  xong máy ch y th n, ti n hành chích fistula b ng kim

ề ấ diacan 16 – 17, l y máu ra và v .

ằ ộ ồ Sát trùng r ng vùng tiêm chích b ng c n và povidin.

ổ ị Dùng dung d ch NaCl 0.9% có pha Heparin đu i khí kim diacan.

ế ắ Ti n hành tiêm kim diacan vào fistula theo nguyên t c:

ổ ố ộ ấ ạ ấ Kim l y máu ra cách ch  n i đ ng tĩnh m ch ít nh t 3 cm và đ ườ   ng

ả ề ườ ệ ườ ấ máu tr v  trên ng i b nh nhân cách đ ng ra ít nh t 5 cm trên cùng

ườ ạ ỉ đ ng t nh m ch.

ố ị C  đ nh kim diacan.

ắ ầ ọ ậ B t đ u l c th n:

ầ ắ ạ ộ ườ ở ơ G n đ u dây đ ng m ch vào kim đ ng máu ra, m  b m máu t ừ ừ   t

ậ ố ế đ n v n t c 100ml/phút.

ặ ố Cài đ t các thông s  trên máy.

ớ ầ ơ ố ơ Khi máu t ự   ấ i đ u dây n i heparine thì  n nút b m heparin b m tr c

ặ ố ộ ề ề ế ỉ ị ti p theo li u ch  đ nh và cài đ c t c đ  truy n.

ố ườ ế ắ ườ ả Khi máu ch y đ n cu i đ ng dây máu thì g n vào kim đ ng máu

ở ơ ừ ừ ế ậ ố ừ ệ ề v , m  b m máu lên t đ n v n t c > 200 ml/phút (tùy t ng b nh nhân), t

ậ ố ị ố đ i HDF­online cài d ch bù sau màng và tăng v n t c máu > 300 ml/phút.

ự ỉ ạ Đo áp l c t nh m ch.

ệ ố Quan sát h  th ng dây máu an toàn.

ố ớ ướ ướ ệ ị Đ i v i máy HDF­online b ổ c 1 b  sung b c ti t trùng máy và d ch

ấ ề ư ế ẩ ả ậ ọ theo tiêu chu n nhà s n xu t đ  ra. Sau đó ti n hànhl c th n nh  trên, và

ộ ọ ệ ạ ế ế ế ạ ậ ế k t thúc cu c l c máu ti t trùng máy l i n u ch y th n thêm ca k  ti p.

ệ ấ d. Qui trình l y máu xét nghi m

ấ ẫ Quy trình l y m u máu xét nghi m ệ , theo NKF/DOQI 2002 [22]

ướ ư ắ ơ Tr c cu c l c: ơ   ộ ọ Dùng b m tiêm g n kim diacan nh ng không b m

ấ ẫ NaCl 0.9% có pha Heparin, chích kim diacan vào fistula và l y m u máu xét

nghi m. ệ

ộ ọ Sau cu c l c:

ướ ể ộ ọ B c 1: Sau khi hoàn thành cu c l c máu, chuy n sang ch  đ  tr ế ộ ả

ư ư ả ấ ọ ọ ị máu, ng ng dòng ch y d ch l c ít nh t 3 phút và ng ng siêu l c.

ậ ố ướ ờ   B c 2: lúc này duy trì v n t c máu 100 ml/phút trong 15 giây (th i

ế ượ ể ơ ệ ấ ơ gian có th  lâu h n n u l ng máu l y xét nghi m h n 15ml).

ướ ấ ẫ ơ ườ ườ B c 3: dùng b m tiêm l y m u máu đ ng máu ra (đ ộ   ng đ ng

ạ m ch).

ứ ế e. Theo dõi và đánh giá các bi n nghiên c u sau 9 tháng

ệ ố ọ ế ụ ọ ­ Th ng kê các b nh nhân ti p t c l c HDF­online và l c HD th ườ   ng

qui

ố ầ ọ ố ­ Th ng kê s  l n l c HDF­online trong 1 tháng

ứ ế ườ ặ ả ọ ­ Theo dõi các bi n ch ng th ng g p x y ra trong quá trình l c máu:

ậ ầ ứ ệ ế ấ ấ Ghi nh n t n su t xu t hi n bi n ch ng

ạ ế ạ ­ Sau 9 tháng: đánh giá l i tình tr ng THA, BMI, thi u máu, s  l ố ượ   ng

ồ ở ẽ ỉ ộ BC, n ng đ  albumin 2 nhóm có dùng HDF­online xen k  và ch  dùng HD

ườ thông th ng.

ỉ ố ồ ­  Đánh giá t ỷ ệ  l SDD thông qua 2 ch  s  BMI < 18,5 và n ng đ ộ

albumin < 40 g/L.

ạ ẩ Hình 2.27. Các  tiêu  chu n  ch n   đoán, phân  lo i,   đánh  giá  s ẩ ử ụ    d ng

trong nghiên c uứ

ẩ ẩ ạ   2.2.6.1. Các tiêu chu n ch n đoán, phân lo i

ố ế ộ ọ ẩ ­ Tiêu chu nẩ  ch n đoán VCTM: ậ Theo H i th n h c qu c t [94]

ệ ệ ầ ồ Protein ni u, h ng c u ni u, phù, THA, kéo dài trên 6 tháng, g p ặ ở

ng ườ ưở i tr ng thành, không rõ căn nguyên khác.

ẩ ự ­ Ch n đoán đái tháo đ ng ườ : d a vào 1 trong 4 tiêu chí [95]:

ế ờ ị + Glucose huy t lúc đói (sau > 8 gi ấ    nh n ăn) ≥ 7 mmol/lít, ít nh t 2

ệ ế ầ l n làm xét nghi m liên ti p,

ệ ế ẫ ấ ộ ỳ +   Xét   nghi m   m t   m u   glucose   huy t   b t   k   trong   ngày   ≥   11,1

ứ ủ ệ mmol/lít kèm theo tri u ch ng c a ĐTĐ,

ệ ế ờ ố + Xét nghi m glucose huy t 2 gi sau khi u ng 75g glucose ≥ 11,1

mmol/lít.

ế ầ ố ề ệ ệ ớ + HbA1C > 6,5% v i đi u ki n BN không có b nh lý huy t c u t .

ế ẩ ộ ­ Ch n đoán và phân đ  thi u máu:

ế ở Theo WHO: thi u máu khi Hb < 130 g/l nam và Hb < 120 g/l ở ữ   n

[99].

ứ ộ ế Hình 2.28. Phân chia m c đ  thi u máu

M c đứ ộ Hemoglobin (g/l)

Nam:  100 ≤ Hemoglobin < 130 Nhẹ N : ữ 100 ≤ Hemoglobin < 120

V aừ 80 ≤ Hemoglobin < 100

ồ

* Ngu n: Theo WHO (2011)[99]

N ngặ Hemoglobin < 80

ẩ ạ ộ ệ ­ Ch n đoán THA : theo H i tim m ch Vi t Nam 2015 [101].

ặ ươ + HA tâm thu ≥ 140mmHg và/ho c HA tâm tr ng ≥ 90 mmHg: đo

ươ ấ ầ theo ph ng pháp Korottkof, sau hai l n đo cách nhau ít nh t 2 phút.

ệ ặ ườ ư ố ố + Ho c b nh nhân có HA bình th ng nh ng đang u ng thu c h ạ

ế huy t áp.

ẩ ạ ủ ế ộ ố ­ Ch n đoán r i lo n lipid máu ạ   : theo khuy n cáo c a H i tim m ch

ệ ỉ ố ở ứ ộ ọ h c Vi t Nam, có RLLP máu khi m t trong các ch  s m c [102].

ạ ạ ộ ệ Hình 2.29. Phân lo i RLLP máu theo h i tim m ch Vi t Nam

ồ

ọ

ố

ộ

ệ

ố ạ R i lo n ≥ 5,2 ≥ 2,3 ≥ 3,2 ≤ 0,9

t Nam  (2008)[102]

ỉ ố Ch  s  (mmol/l) Cholesterol Triglycerid LDL­C HDL­C ạ * Ngu n: Theo H i tim m ch h c qu c gia Vi

ẩ ể ở ườ ớ ừ h a cân, béo phì ­ Ch n đoán t : đ  đánh giá béo ng ự i l n d a vào

ỉ ố ố ượ ch  s  kh i l ơ ể ng c  th  BMI

ượ ọ Tr ng l BMI = ơ ể ng c  th  (kg) 2 ề [Chi u cao (m)]

ổ ứ ủ ự ế ạ Phân lo i BMI d a theo khuy n cáo c a T  ch c Y t ế ế ớ  th  gi i dành

2

ộ ồ ướ cho c ng đ ng các n c châ u Á nh  sauư [103]:

2

ầ G y: BMI < 18,5 kg/m

ườ ừ ế Bình th ng: BMI t 18,5 đ n 22,9 kg/m

2.

ừ Th a cân và béo phì: BMI ≥ 23,0 kg/m

ơ ể ệ ượ ứ + Di n tích da c  th  (BSA) đ c tính theo công th c Dubois:

ọ ượ BSA (m2) = 0,007184 x W0,425 x H0,725 (W là tr ng l ơ ể ng c  th  tính

ề ằ ằ b ng kg, H là chi u cao tính b ng cm).

ượ ơ ể ượ ộ ọ ự ọ ọ + Tr ng l ng c  th  đ c cân sau cu c l c, d a vào tr ng l ượ   ng

ủ ệ khô c a b nh nhân.

ậ ồ ẩ ả ứ ­ Ch n đoán còn ch c năng th n t n d ư: Theo tác gi ễ  Nguy n Văn

ố ượ ự ướ ể ờ ệ ứ ể Xang d a vào s  l ng n c ti u 24 gi b nh nhân đ  đánh giá ch c năng

ậ ồ ư th n t n d  [23]:

ả ồ ư ứ ướ ậ ồ + Không còn ch c năng th n t n d  (không còn b o t n n ể   c ti u):

ướ ể ố ượ s  l ng n c ti u 24 < 100 ml.

ả ổ ư ứ ướ ể ậ ồ + Còn ch c năng th n t n d  (còn b o t n n c ti u): s  l ố ượ   ng

ướ ể ờ n c ti u ≥ 100 ml/24 gi .

ẩ ưỡ - Tiêu chu n ch n đoán suy dinh d ẩ ng

ươ ạ ưỡ Các ph ng pháp đánh giá tình tr ng dinh d ng trong BTM theo

ủ ế ậ ạ ộ ố ỳ khuy n cáo c a H i Th n Qu c gia Hoa K  năm 2000, tình tr ng dinh

ưỡ ở ả ượ ữ ầ ể ộ ị d ng nh ng BN BTM c n ph i đ ỳ ề   c ki m tra m t cách đ nh k  đ u

ỉ ố ấ ớ ặ đ n v i ít nh t 1 trong các ch  s  đánh giá sau [41]:

ế + Albumin huy t thanh.

ượ ơ ể ặ ầ ọ ượ ọ + Tr ng l ng c  th  không phù ho c ph n trăm tr ng l ng c  th ơ ể

ẩ ặ ươ ể ạ ổ ưỡ chu n ho c ph ng pháp đánh giá t ng th  tình tr ng dinh d ng theo ch ủ

quan (Subjective global assessment ­ SGA).

ỉ ố ằ ơ + Ch  s  cân b ng nit ặ    (Normalized protein nitrogen appearance) ho c

ế ộ ậ nh t ký ch  đ  ăn.

ứ ẩ ẩ ọ Trong nghiên c u này, chúng tôi ch n tiêu chu n ch n đoán SDD khi

ế ọ ượ ơ ể BN có: albumin huy t thanh < 40g/l và tr ng l ng c  th  không phù đ ượ   c

2.

ủ tính thành BMI c a BN <18,5 Kg/m

ế ổ ộ ố ỉ ố ­ Bi n đ i m t s  ch  s  sinh hoá máu :

ỉ ố ườ Hình 2.30. Các ch  s  sinh hoá bình th ng

ằ ố ườ ệ (Theo h ng s  sinh lý ng i Vi t Nam) [104]

ườ ng Ch  sỉ ố

Protein Albumin Ure Creatinin Na+ K+ Ca++ Phospho Đ n vơ ị g/l g/l mmol/l µmol/l mmol/l mmol/l mmol/l µmol/l

Acid uric

µmol/l µmol/l ả Nam Nữ ồ ị Giá tr  bình th 60 ­ 80 40 – 48 2,5 – 7,5 50 ­ 110 135 – 145 3,5 – 5,5 2,0 – 2,5 0,81­ 1,45 < 420 < 360 * Ngu n: Theo Phan H i Nam (2007)[104]

ổ ồ ế ộ ­ Bi n đ i n ng đ  TNF­ α, và IL­6 máu:

α ị ườ ự + Giá tr  TNF­ , và IL­6 máu bình th ế   ng d a vào nhóm tham chi u

α ủ ộ ườ ứ ạ ỏ ồ n ng đ  TNF­ , và IL­6 máu c a 31 ng i ch ng kh e m nh trong gi ớ   i

ị ượ ườ ạ ứ h n t phân v  đ c coi là bình th ng.

ệ ồ ứ + B nh nhân có n ng đ ộ TNF­α, và IL­6 máu > t ị  phân v  trên đ ượ   c

coi là tăng.

ẩ ẩ ụ ế t huy t áp trong cu c l c: ­ Tiêu chu n ch n đoán t ộ ọ Theo Daugirdas

[105].

ủ ụ ệ ệ ể ư ệ ố ế B nh nhân có bi u hi n lâm sàng c a t ạ   t huy t áp nh  m t, r i lo n

ỉ ố ố ặ ố ể ấ ơ ơ c  vòng và ch  s  HA t i đa và ho c HA t i thi u th p h n ≥ 20 mmHg so

ướ ỉ ố ớ v i ch  s  HA tr ộ ọ c cu c l c.

ế ẩ ả ộ ọ 2.2.6.2. Các tiêu chu n đánh giá k t qu  cu c l c

ự ệ ế ả ướ ọ D a vào các k t qu  xét nghi m tr c và sau l c máu, chúng tôi s ử

ươ ệ ố ụ d ng các ph ả ọ ng pháp đánh giá hi u qu  l c qua các thông s  ch  s  đ ỉ ố ộ

α ả gi m TNF­ , và IL­6, URR và Kt/V:

ỷ ệ ổ ọ ầ ả + T  l α  ph n trăm gi m TNF­ , và IL­6 sau bu i l c:

PR TNF­α, và IL­6 (Percentage Reduction TNF­α, và IL­6) ­ T  lỷ ệ

ả ầ ổ ọ ph n trăm gi m TNF­ α, và IL­6 sau bu i l c:

ượ ứ Đ c tính theo công th c:

(cid:0)

Co

Ct

(cid:0)(cid:0)

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)

100

PR

TNF

­

ILvà

x

Co

ồ ộ ướ ổ ọ ằ Co: n ng đ  TNF­ α, và IL­6 máu BN tr c bu i l c tính b ng pg/ml

ặ ho c ng/L

ồ ộ ổ ọ ằ Ct: n ng đ  TNF­ α, và IL­6 máu BN sau bu i l c tính b ng pg/ml

ặ ho c ng/L

ượ ễ ướ ạ ể Giá tr  c a t ị ủ ỷ ệ ả  l gi m TNF­ α, và IL­6 đ c bi u di n d i d ng t ỷ ệ   l

ầ ph n trăm.

ả ọ ả ộ ớ ượ + Đ  thanh th i qu  l c v i TNF­ α, và IL­6 (Kd): đ c tính toán theo

Kd = Qf × [1 – ln (C (T)/C (0)) / ln (1 + QfT/V (T))]

công th c: ứ

ồ ộ ệ ướ ổ ọ C (0): n ng đ  TNF­ α, và IL­6 máu b nh nhân tr c bu i l c (pg/ml).

ồ ộ ổ ọ ệ C (T): n ng đ  TNF­ α, và IL­6 máu b nh nhân sau bu i l c (pg/l/ml).

ổ ọ ọ ớ ờ Qf: t ỷ ệ  l ố  siêu l c trung bình trong su t bu i l c v i th i gian T và

ượ ừ ể ọ ủ đ c tính t th  tích siêu l c c a BN (Uf).

ằ ờ ờ ổ ọ T: Th i gian bu i l c tính b ng gi .

ể ố ơ ể V: là th  tích phân b  TNF­ α, và IL­6 trong c  th  (lít)

ơ ể ượ ể ố ở ộ ị (= 1/3 th  tích phân b  ure trong c  th  đ ọ   c xác đ nh b i đ ng h c

ure).

ộ ọ ả ầ ộ ừ + Đ  thanh th i ure t ng ph n sau cu c l c:

ỉ ố Kt/V (K: Clearance; t: Time ; V: Volume): là ch  s  so sánh gi a l ữ ượ   ng

ượ ọ ạ ơ ể ố ủ ể máu đ c l c s ch urê (Kt) và th  tích phân b  c a urê trong c  th  (V)–

ể ượ ể ằ ướ ộ ơ ể th  tích này đ c tính b ng th  tích n c toàn b  c  th .

ử ụ ứ ủ ứ ể Trong   nghiên   c u   này   s   d ng   công   th c   c a   Daugirdas   đ   tính

ứ ượ ử ụ ế ớ Kt/V vì công th c này đ ổ ế c s  d ng ph  bi n trên th  gi i [105].

Kt/V = ­Ln { (Co/Ct) ­ 0. 008 t} + [4 ­ 3. 5 x (Co/Ct)] x UF/W

ể ả ơ Hay đ n gi n có th  tính là: Kt/V = Ln (C0/Ct)

ệ ồ ộ ướ ổ ọ ằ Co: N ng đ  urê trong máu b nh nhân tr c bu i l c tính b ng mmo/l

ổ ọ ệ ế ồ ộ Ct: N ng đ  urê trong máu b nh nhân ngay khi k t thúc bu i l c tính

ằ b ng mmol/l

ủ ệ ổ ọ ả ằ ố UF: s  cân gi m c a b nh nhân trong bu i l c tính b ng kg

ượ ủ ệ ổ ọ ằ ọ W: Tr ng l ng c a b nh nhân sau bu i l c tính b ng kg

ổ ọ ượ ờ ờ ủ T: th i gian c a bu i l c đ ằ c tính b ng gi .

ỷ ệ ả ộ ọ ượ ứ + T  l gi m ure sau cu c l c: đ c tính theo công th c:

(cid:0) Co Ct (cid:0) URR x 100 (%) Co

ệ ồ ộ ướ Co: n ng đ  urê máu b nh nhân tr ổ ọ c bu i l c.

ổ ọ ồ ộ ệ Ct: n ng đ  urê máu b nh nhân sau bu i l c.

ị ủ ượ ễ ướ ạ ể ầ Giá tr  c a URR đ c bi u di n d i d ng t ỷ ệ  l ph n trăm.

ử ụ ứ ệ ằ Vi c tính toán Kt/V và URR b ng cách s  d ng công th c toán ph ụ

ộ ấ ả ồ ủ ề ế ộ ộ ướ thu c r t nhi u vào đ  chính xác c a k t qu  n ng đ  urê máu tr c và

ặ ọ ệ ồ ộ ọ ườ ấ ơ ồ ộ sau l c đ c bi t là n ng đ  urê máu sau l c th ng th p h n n ng đ  urê

ự ế ụ ả ố ạ ượ ể máu th c t . M c tiêu thanh th i ure t ầ i thi u c n đ t đ ỗ ầ   c sau m i l n

ọ l c là Kt/V ≥ 1,2 và URR ≥ 65% [106].

ươ ế Hình 2.31. Các ph ng pháp đánh giá bi n lâm sàng

ổ ớ 2.2.7.1. Tu i, gi i tính

ổ ệ ượ ươ ­ Tu i b nh nhân đ ằ c tính b ng năm d ị ng l ch.

ớ ượ ữ ­ Gi i: đ c chia thành hai nhóm nam và n

ờ ậ ạ ỳ 2.2.7.2. Th i gian th n nhân t o chu k

ấ ả ệ ữ ề ề ạ T t c  b nh nhân BTM TNTCK đ u là nh ng BN đi u tr  ngo i trú ị

ể ậ ạ ậ ờ ư nh ng đ ượ ư ồ ơ ạ c l u h  s  t ắ   i khoa Th n nhân t o. Chính vì v y, th i đi m b t

ượ ộ ư ạ ụ ể ủ ậ ầ đ u TNT đ c b  ph n Hành Chính c a Khoa l u l i c  th .

ứ ề ờ Th i gian TNTCK (tháng) = (tháng, năm đi u tra nghiên c u) ­ (tháng,

ắ ầ năm b t đ u TNTCK).

2

ỉ ố ố ơ ể 2.2.7.3. Ch  s  kh i c  th  (BMI)

2) = cân n ng/ (chi u cao)

ố ơ ể ỉ ố ề ặ Ch  s  kh i c  th  (BMI) (kg/m

ướ ề ướ ẫ ượ ắ ề Đo chi u cao: th c đo chi u cao là th c đo m u đ c g n cùng

ặ ở ị ứ ệ ằ ẳ ổ ị ớ v i cân bàn, đ t v  trí cân b ng và  n đ nh. B nh nhân đ ng th ng, t ư ế   th

ề ả ướ ụ ạ ữ tho i mái, nhìn v  phía tr c, hai chân ch m l i hình ch  V, hai ngón cái

cách nhau

ủ ế ặ ả ằ ố 10cm, hai gót chân sát m t sau c a cân. K t qu  tính b ng mét và sai s

không quá 0,5cm.

ử ụ ệ ặ ệ ượ Đo cân n ng: s  d ng bàn cân hi u Lever Vi t Nam đã đ ệ   c hi u

ỉ ặ ộ ệ ầ ớ ỏ ỉ ch nh v i các cân khác. B nh nhân ch  m c b  qu n áo m ng, không đi dép

ố ấ ỳ ậ ầ ằ ộ ơ ị gu c và không đ i mũ, không c m b t k  v t gì. Đ n v  tính b ng kg và sai

ể ặ ọ ượ ố s  không quá 100g. Cân n ng dùng đ  tính BMI là tr ng l ủ   ng khô c a

ừ ặ ọ ệ ệ b nh nhân (cân n ng sau khi b nh nhân l c máu v a xong).

ươ ế ố ậ Hình 2.32. Các ph ng pháp đánh giá các bi n s  c n lâm sàng

ị ượ ế . 2.2.8.1. Đ nh l ng albumin huy t thanh

ượ ị ượ ệ ­ Đ c đ nh l ệ   ng trên máy Cobas 6000, khoa xét nghi m, B nh

ệ vi n An Sinh .

ụ ế ắ ớ ­ Nguyên t c: Albumin huy t thanh tác d ng v i bromocresol green

ườ ứ ủ ệ ạ ợ ị trong môi tr ng c a dung d ch đ m succinate pH 4.2 t o ph c h p màu

ụ ộ ớ ồ ế ậ ộ ậ xanh l c. Đ m đ  màu t ỷ ệ  l thu n v i n ng đ  albumin huy t thanh ở

ướ ể ằ ố b c song 620nm b ng phép đo đi m cu i.

ị ưỡ ế ộ ồ ­ Xác đ nh suy dinh d ng khi n ng đ  albumin huy t thanh < 40 g/l

ế ậ ọ ộ ỳ và BMI < 18.5 (Theo khuy n cáo c a H i Th n H c Hoa K  năm 2000) ủ

[41].

ế ọ ỉ ố 2.2.8.2. Ch  s  huy t h c

ượ ự ệ ế ự ộ ứ Công th c máu đ ằ c th c hi n b ng máy đ m t đ ng Sysmex XS ­

ậ ạ ệ ệ ệ 800 iKobe, Nh t t i khoa xét nghi m B nh vi n Đa khoa An Sinh.

ươ ử ụ ươ ủ ở ­ Ph ng pháp đo: Máy s  d ng ph ng pháp đo tr  kháng c a dòng

ớ ồ ố ị ể ệ ề ộ ộ ộ đi n m t chi u, đo trên m t th  tích c  đ nh v i n ng đ  pha loãng cho

ướ tr c.

ự ế ẩ ồ ộ ­   Ch n   đoán   thi u   máu   d a   vào   n ng   đ   Hemoglobin   (Hb):   Tiêu

ế ẩ ẩ ở chu n ch n đoán thi u máu BN BTM là ng ườ ớ khi Hb < 13 g/dl đ iố i l n

ố ớ ữ ớ v i nam và < 12 g/dl đ i v i n  [99].

ị ượ ế ươ 2.2.8.3. Đ nh l ng Interleukin 6 và TNF­α huy t t ng

ị ẫ ẩ + Chu n b  m u:

ử ụ ạ ấ ơ ể   ­ S  d ng b m tiêm vô trùng l y 3 ­ 5 ml máu tĩnh m ch, chuy n

ẹ ữ ứ ấ ố máu nh  nhàng sang 2 týp gi ắ    máu ch a ch t ch ng đông EDTA có g n

ỗ ườ nhãn mã hóa riêng cho m i ng i.

ế ươ ớ ố ẫ ộ ­ Tách huy t t ng: M u đem ly tâm v i t c đ  3000 vòng/phút, sau

ế ươ ể ắ ẫ ố ượ đó tách huy t t ng chuy n vào 3  ng có n p khóa. Các m u đ c mã s ố

ấ ư ề ệ ố ệ ộ ở ữ ẫ hóa th ng nh t, l u tr  m u trong đi u ki n nhi ộ t đ  ­80 đ  C (  nhi ệ ộ  t đ

ả ẫ ượ ả này b o qu n m u máu đ c 30 ngày).

ế ươ ể ậ ẫ ẫ ố + V n chuy n m u: cho các m u huy t t ng vào thùng x p có đá

ữ ạ ượ ể ấ ằ ậ ườ khô gi l nh và đ c qu n kín. V n chuy n b ng đ ế   ng hàng không đ n

ủ ệ ể ễ ậ ọ ờ ờ ị Labo mi n d ch c a H c Vi n Quân Y (th i gian v n chuy n 3­4 gi ).

ệ ạ ọ ầ . + T i Labo H c Vi n Quân Y: rã đông 1 l n

ượ ế ươ ướ ủ ẫ ị ­ Đ nh l ng TNF­ α, và IL­6 huy t t ng theo h ng d n c a nhà

ả ể ị ượ ử ụ ả s n xu t. ấ  Chúng tôi mô t đi n hình đ nh l ng TNF­ α. S  d ng Human ­

ủ ế ầ ả ằ ọ TNF­α  ELISA   kit   c a   Ph n   lan.   Đ c   k t   qu   ELISA   b ng   máy

ỳ ế ố ệ ố ủ BECKMAN­COULTER­DTX 880 c a Hoa k , k t n i h  th ng vi tính t ạ   i

ượ ọ ứ D3 trung tâm nghiên c u sinh Y ­ D c h c – HVQY.

ư ậ ỹ ­ Nguyên lý k  thu t nh  sau:

ứ ấ ượ ố ị ể ơ ề ế Kháng th  đ n dòng th  nh t đ c c  đ nh trên n n gi ng.

ệ ẫ ượ ế ủ M u xét nghi m đ c cho vào gi ng và .

ử ạ ể ơ ệ ầ ặ Sau đó r a s ch ph n không bám dích đ c hi u, kháng th  đ n dòng

ứ ượ ể ượ ắ th   hai   đ c   thêm   vào,   đây   là   kháng   th   đã   đ ẵ c   g n   s n   enzyme

ượ ủ ộ ấ ờ ị Horseradish   Peroxidase   (HRP)   và   đ m t   th i   gian   nh t   đ nh   theo c

ướ h ẫ ng d n.

ử ạ ệ ầ ứ ệ ấ ặ R a s ch ch t bám dính không đ c hi u l n th  2. Tín hi u phát

ượ ạ ả ứ ứ ằ ợ ỗ quang   đ ợ   c   t o   ra   b ng   cách   thêm   vào   ph c   h p   ph n   ng   h n   h p:

3,3’,5,5’­ Tetramethylbenzidine (TMB) và H2O2

ủ ủ ờ ả ứ ượ ừ ằ ị Sau khi đã đ  th i gian, ph n  ng đ c d ng b ng dung d ch Stop

solution (H2SO4).

ọ ế ả Đ c k t qu  trên máy đo quang h c ọ ở ướ  b c sóng 450 nm.

ướ ế ­ Các b c ti n hành:

ị ẫ ể ở ử ẩ ẫ ệ ộ ố Chu n b  m u: Thu c th  và m u đ nhi t đ  phòng (18 ­ 25°C)

ướ ử ụ ẫ ượ ướ ướ tr c khi s  d ng. M u đ c rã đông trong n c đá tr c khi làm xét

nghi m.ệ

ơ ồ ướ ử ệ ẩ ẫ Pha loãng chu n th  nghi m: Theo s   đ  h ả   ủ ng d n c a nhà s n

xu t: ấ

ơ ồ ẩ ướ ẫ ủ ả ấ ng d n c a nhà s n xu t Hình 2.33. S  đ  pha loãng chu n theo h

ị ố ẩ ẩ ố Chu n b  8  ng tiêu chu n, mã hóa các  ng.

α Ố ấ ẩ ng 1: Cho 300 μl ch t TNF­ chu n (Standart 1000 pg/ml) Thêm

ẫ ấ ố ị ừ ố 150 μl Sample Diluent (d ch pha m u) vào 7  ng khác. L y 150 μl t ng 1

ể ố ượ ố ế ư ị chuy n sang  ng 2 đ c dung d ch 500 pg/ml. N i ti p pha loãng nh  mô

ả ơ ồ ượ ộ ử ầ ượ ố ồ t trong s  đ  ta đ ộ ả c các  ng có n ng đ  gi m đi m t n a. L n l t các

ố ạ ồ ộ ng còn l i có n ng  đ  250 pg/ml, 125 pg/ml, 62,5 pg/ml, 31,25 pg/ml,

ứ ị Ố ứ ứ ẫ ố 15,625 pg/ml.  ng s  8 ch a 150 μl ch a d ch pha m u dùng làm ch ng âm

(0 pg).

ế ươ ẫ ứ ủ ệ ượ ư M u huy t t ng c a b nh nhân và nhóm ch ng đã đ c l u tr ữ

0C, khi l y ra s  d ng rã đông trong n

ủ ử ụ ấ ướ ở trong t âm 80 c đá nhi ệ ộ  t đ

phòng.

ế ươ ẩ ế ươ ị ẫ Chu n b  m u huy t t ng và pha loãng huy t t ớ ị ng v i d ch pha

ế ươ ầ ẫ ẫ ẫ ớ m u, pha loãng m u 5 l n (10 μl huy t t ng v i 40μl dung môi m u cho

ế ỗ ủ đ  50 ěl cho m i gi ng).

ử ử ệ ẩ ị ị Pha dung d ch r a: Pha loãng 25 ml dung d ch đ m r a chu n 5x

ớ ướ ể ượ ấ ử (Wash buffer) v i 475 ml n ầ c c t 2 l n  đ  đ ệ c 500 ml đ m r a 1x

ượ ề ộ ướ ử ụ Biotinylated antibody và Avidin HRP đ c tr n đ u tr c khi s  d ng.

ứ ươ ứ ứ ế Mã hóa các gi ng: Ch ng d ng, ch ng  âm, nhóm ch ng, nhóm

ệ b nh nhân

ố ớ ươ ự Đ i v i IL­6 cũng làm t ng t .

ồ ế ươ ượ ể ơ ộ ­ N ng đ  IL­6 và ng đ ị ằ c bi u th  b ng đ n v ị TNF­α  huy t t

ặ pg/ml ho c ng/L .

ƯƠ Ố Ệ Hình 2.34. PH Ử NG PHÁP X  LÝ S  LI U

ượ ử ươ ọ ố ố ệ Các   s   li u   đ c   x   lý   theo   ph ằ   ng   pháp   th ng   kê   y   h c   b ng

ươ ề ầ ả ạ ch ng trình ph n m m Epi­info 3.5.1 (phiên b n ch y trên Win, 2008) và

SPSS 17.

ế ố ị ướ ạ ầ ố ầ + Bi n s  đ nh tính: trình bày d i d ng t n s  và t ỷ ệ  l ph n trăm.

ố ị ế ượ ướ ạ + Bi n s  đ nh l ng: trình bày d ộ ệ   i d ng trung bình và đ  l ch

ế ặ ằ ố ị ứ ẩ chu nẩ  (n u phân ph i chu n) ho c b ng trung v  và t ị ế  phân v  (n u phân

ph iố  không chu n).ẩ

ố ớ ố ị ế ượ ử ụ ố + Đ i v i các bi n s  đ nh l ẩ ng phân ph i chu n: s  d ng phép

ể ki m "t" ể  và phép ki m ANOVA

2  b ng test χ

+ So sánh nhi u t ề ỷ ệ ằ  l

ậ ộ p > 0,05: đ  tin c y < 95%.

ậ ộ p < 0,05: đ  tin c y > 95%.

ệ ố ươ ủ ố + Tính h  s  t ng quan r c a các thông s :

ươ ặ │ │ r  ≥ 0,7: t ấ ng quan r t ch t.

ươ ặ │ │ 0,5 ≤  r < 0,7: t ng quan khá ch t.

ươ ừ │ │ 0,3 ≤  r < 0,5: t ng quan v a.

ấ ươ r < 0,3: r t ít t ng quan.

ươ ậ r (+): t ng quan thu n.

ươ ị r (­): t ng quan ngh ch

ẽ ơ ồ ươ ự ộ + V  s  đ  t ng quan t đ ng trên Exel.

Ụ Ắ Ố Hình 2.35. CÁCH KH C PH C SAI S

ể ệ Ki m soát sai l ch:

ố ượ ứ ượ ọ ự ẽ ặ ỏ +  Đ i  t ng  nghiên  c u  đ c  ch n  l a  ch t   ch ,  th a  mãn  tiêu

chu nẩ

ỏ ệ ử ệ ệ ầ ọ ch n b nh qua vi c h i b nh s , thăm khám lâm sàng và cho làm đ y đ ủ

ế ầ ế ệ các xét nghi m n u c n thi t.

ượ ự ự ệ ộ ố ồ + Máy móc đ ệ   c th c hi n đ ng b  trong su t quá trình th c hi n

ề đ  tài.

ữ ự ệ ệ ườ + Nhóm th c hi n các xét nghi m là nh ng ng ề i có  nhi u kinh

ệ ừ ầ ố ề ự ế ệ nghi m và tham gia th c hi n t đ u đ n cu i đ  tài.

ứ ế ệ ể ố ượ + Ki m soát sai l ch thông tin: Các bi n s  nghiên c u đ ị c đ nh

nghĩa

ụ ể rõ ràng và c  th .

ư ụ ế ả ự ế + Trong quá trình TNT có x y ra tai bi n nh  t t huy t áp, đau ng c,

ứ ẫ ạ ỏ … thì lo i kh i m u nghiên c u.

Ề Ạ Ứ Ấ Hình 2.36. V N Đ  Đ O Đ C TRONG NGHIÊN C U Ứ

ề ậ ượ ế Đ  tài lu n án đ c ti n hành sau khi:

ượ ự ồ ủ ệ ệ ệ ọ ­ Đ c s  đ ng ý c a H c vi n Quân y và B nh vi n đa khoa An

Sinh.

ố ượ ứ ượ ả ướ ầ ộ ­ Đ i t ng nghiên c u đ c gi i thích tr c m t cách đ y đ  v ủ ề

các

ươ ế ự ệ ph ng pháp ti n hành và hoàn toàn t ứ    nguy n khi tham gia nghiên c u.

Các

ề ừ ề ặ ố ố ượ đ i t ng này đ u có quy n t ch i tham gia ho c rút lui t ạ ấ ỳ ờ   i b t k  th i

đi mể

ứ ủ nào c a quá trình nghiên c u.

ượ ượ ữ ­ Các thông tin thu đ c trong nghiên c u đ u ứ ề đ c gi ậ  bí m t và ch ỉ

ụ ụ ứ ụ ươ ế ph c v  cho m c tiêu nghiên c u. Các ph ng pháp ti n hành trong nghiên

ạ ế ứ ổ ỏ ế ứ c u không làm t n h i đ n s c kh e, kinh t , nhân thân…. c a đ i t ủ ố ượ   ng

nghiên c u. ứ

ủ ầ ữ ứ ủ ế ẩ ự   ­ Quá trình ti n hành nghiên c u tuân th  đ y đ  nh ng chu n m c

cơ

ấ ề ạ ứ ọ ở ứ ệ ả b n nh t v  đ o đ c nghiên c u y sinh h c Vi t Nam.

ơ ồ ơ ồ

S  đ  nghiên c u ứ

S  đ  2.1.

ƯƠ

CH

NG 3

Ứ

Ả

Ế

K T QU  NGHIÊN C U

Ố ƯỢ Ặ Ứ Hình 2.37. Đ C ĐI M CHUNG Đ I T Ể NG NGHIÊN C U

ổ ớ ữ Tu i và gi i gi a hai nhóm

Nam Chung Gi i ớ Nữ

n (%) n (%) n (%) Tu iổ

X ± SD

n, % 19 (61,3) 12 (38,7) 31 (100) Nhóm ch ngứ 54,0 ± 13,0 52,8 ± 12,4 53,5 ± 12,6*

n, % 65 (60,8) 42 (39,2) 107 (100) Nhóm b nhệ

X ± SD

nhân 54,7 ± 17,9 51,5 ± 16,2 53,4 ± 17,2**

0,96 p (gi i)ớ

0,98 p (tu i)ổ

ấ ỏ ổ ớ ấ * Tu i nh  nh t 30, l n nh t 77

ấ ỏ ổ ớ ấ ** Tu i nh  nh t 23, l n nh t 90

­ Tu i trung bình nhóm b nh nhân nam và n  không có s  khác bi

ữ ự ệ ổ ệ   t

ủ ệ ổ ổ (p>0,05), tu i trung bình c a 107 b nh nhân là 53,4 tu i.

­ Không có s  khác bi

ự ệ ề ổ ớ ở ứ t v  tu i và gi i tính nhóm ch ng và nhóm

ứ ổ ổ ệ b nh (p > 0,05). Tu i trung bình nhóm ch ng là 53,5 tu i.

ố ố ượ ứ ớ Phân b  đ i t ng nghiên c u theo gi i (n=107)

ệ ỷ ệ ệ ệ ế ­   Nhóm   b nh   t b nh   nhân   nam   chi m   60,8%,   b nh   nhân   n l ữ

ế chi m 39,2%.

ự ệ ệ ­   Không   có   s   khác   bi ề t   v   gi ớ ở i ứ     nhóm   b nh   và   nhóm   ch ng

(p>0,05).

ố ệ ớ ổ Phân b  b nh nhân theo gi i và nhóm tu i (n=107)

Nhóm tu iổ Nữ Nam Chung

n (%) n (%) n (%)

5 (7,7) 13 (20) 7 (10,8) 13 (20) 27 (41,5) 65 (100) ộ ổ 9 (8,4) 23 (21,5) 15 (14) 18 (16,8) 42 (39,3) 107 (100) ấ ở ả (năm) 4 (9,5) ≤ 30 10 (23,8) 31­40 8 (19,1) 41­50 5 (11,9) 51­60 15 (35,7) >60 C ngộ 42 (100) ế ệ ­ B nh nhân thu c nhóm tu i >60 chi m t ỷ ệ  l cao nh t c  2 gi ớ   i

ệ ổ ữ n  (41,5%), nam (35,7%). Có 39,3% b nh nhân tu i > 60.

ỷ ệ ệ ở ứ ổ ừ ế ở ỷ ệ ấ ấ ­ T  l b nh nhân l a tu i t ố  30 tr  xu ng chi m t th p nh t. l

ậ ạ Nguyên nhân gây suy th n m n tính (n=107)

ố ượ ỷ ệ Nguyên nhân S  l ng (n) T  l (%)

ầ ậ ạ Viêm c u th n m n 42,0 45

THA 34,6 37

ngườ 15,9 17

Đái tháo đ ậ Th n đa nang 7,5 8

ế ậ ạ ạ ầ ậ ­ Suy th n m n tính do viêm c u th n m n chi m t ỷ ệ  l ấ    cao nh t

(42%).

ỷ ệ ứ ứ ế ­ T  l tăng huy t áp đ ng th  hai (34,6%), sau đó là đái tháo đ ườ   ng

ậ (15,9%), th n đa nang (7,5%).

ố ệ ọ ờ Phân b  b nh nhân theo th i gian l c máu (n=107)

ờ ọ Th i gian l c máu ố ượ ỷ ệ S  l ng (n) T  l (%) (năm)

5,6 6 <1

34,6 37 1­ <5

48,6 52 5­ <10

11,2 12 ≥10

69,7 ± 35,7* Trung bình ( X ± SD) (tháng)

ắ ấ ờ ọ ấ * Th i gian l c máu ng n nh t 5 tháng và lâu nh t 135 tháng

ỉ ệ ế ờ ọ ­ Nhóm BN có th i gian l c máu 5­<10 năm chi m t  l ấ    cao nh t

48,6%.

ỷ ệ ệ ế ọ ờ ­  Th i gian l c máu 1­<5 năm chi m 34,6%. T  l ờ    b nh nhân có th i

ọ gian l c máu ≥10 là 11,2%.

ệ ờ ọ ỉ ­ Ch  có 5,6% b nh nhân có th i gian l c máu <1 năm.

ứ ệ ế ể ặ Đ c đi m huy t áp nhóm b nh nhân nghiên c u

ặ ể ỷ ệ S  l ng (n) T  l (%)

ố

ế ố Đ c đi m  ế Tăng huy t áp (có dùng thu c) Huy t áp bình th ng (không dùng thu c)

ố ườ ổ T ng s ố ượ 100 7 107 93,5 6,5 100

ế ệ ứ ế ầ ­ H u h t b nh nhân trong nghiên c u có tăng huy t áp 93,5%.

ỷ ệ ỉ ố ế ườ ỉ ­ T  l BN có ch  s  huy t áp bình th ng ch  6,5% BN.

ỷ ệ ứ ế ệ T  l thi u máu nhóm b nh nhân nghiên c u (n=107)

ỷ ệ ế ế ỉ ­ T  l ế    BN thi u máu chi m 84,1%, ch  có 15,9% BN không thi u

máu.

ứ ộ ứ ế ệ M c đ  thi u máu nhóm b nh nhân nghiên c u (n=90)

ỷ ệ ng (n) T  l (%) S  l

M c đứ ộ Nhẹ V aừ T ngổ ố ượ 59 31 90 65,6 34,4 100

Hemoglobin trung bình (g/l) 10,1 ± 0,4

ỷ ệ ệ ủ ế ứ ế ế ẹ ­ T  l ộ  b nh nhân thi u máu m c đ  nh  chi m ch  y u 65,6%.

ứ ộ ừ ế ế ế Thi u máu m c đ  v a chi m 34,4%. Không có BN nào thi u máu m c đ ứ ộ

ặ n ng.

ộ ồ ­ N ng đ  Hemoglobin trung bình là 10,1 ± 0,4 g/l.

ứ ể ệ ặ Đ c đi m BMI nhóm b nh nhân nghiên c u (n=107)

ố ượ ỷ ệ ứ ộ (kg/m2) M c đ S  l ng (n) T  l (%)

ế Thi u cân 26 24,3 (<18,5)

ườ Bình th ng 55 51,4 (18,5­22,9)

ừ Th a cân và béo phì 26 24,3 (≥ 23,0)

Trung bình 20,9 ± 3,2* ( X ± SD)

ấ ấ ấ * BMI th p nh t 13,6, cao nh t 38.

ỷ ệ ệ ế T  l b nh nhân thi u cân 24,3%. BMI trung bình là 20,9.

ỷ ệ ệ ưỡ ể ồ ộ T  l b nh nhân có suy dinh d ng theo đi m BMI và n ng đ  albumin

(n=18)

ạ ưỡ ố ượ ỷ ệ Tình tr ng suy dinh d ng S  l ng (n) T  l (%)

Có (BMI ≤ 18,5 & Albumin ≤ 40 (g/l) 18 16,8

Không 89 83,2

ệ ị ưỡ ế ­ Có 18 b nh nhân (chi m 16,8%) b  suy dinh d ng.

ả ộ ố ệ ế ậ ứ K t qu  m t s  xét nghi m c n lâm sàng ở nhóm nghiên c u (n=107)

Bình th ngườ Tăng Gi mả Ch  sỉ ố n (%) n (%) n (%)

Albumin (g/l) 80 (74,8) 3 (2,8) 24 (22,4)

Acid uric (µmol/l) 25 (23,4) 82 (76,6) 0 (0)

Phospho (mmol/l) 14 (13,1) 93 (86,9) 0 (0)

PTH (pg/ml) 6 (5,6) 99 (92,5) 2 (1,9)

Cholesterol (mmol/l) 94 (87,8) 13 (12,2) 0 (0)

Triglycerid (mmol/l) 55 (51,4) 52 (48,6) 0 (0)

HDL­C (mmol/l) 77 (72) 0 (0) 30 (28)

LDL­C (mmol/l) 98 (91,6) 9 (8,4) 0 (0)

ế ộ ồ ỷ ệ ấ ầ ượ ­ N ng đ  PTH và phospho tăng cũng chi m t r t cao l n l l t là

92,5% và 86,9%.

ộ ồ ở ố ệ ổ ­ N ng đ  acid uric máu tăng 76,6% t ng s  b nh nhân.

ỷ ệ ệ ế ả ồ ộ ­ T  l b nh nhân có n ng đ  albumin gi m chi m 22,4%.

ử ệ ệ ế ả ấ ầ ỡ ­ K t qu  xét nghi m m  máu cho th y g n phân n a b nh nhân có

ỉ ố ộ ồ ch   s   triglyceride   tăng   (48,6%).   N ng   đ   cholesterol   và   LDL­C   tăng ở

ệ ệ ồ ộ 12,2% và 8,4% b nh nhân. Không có b nh nhân nào có n ng đ  LDL­C

ư ệ ả ộ ồ tăng, nh ng có 28% b nh nhân có n ng đ  HDL­C gi m.

ỷ ệ ễ ệ T  l nhi m HBV, HCV ứ  ở nhóm b nh nhân nghiên c u

ố ượ ỷ ệ S  l ng (n) T  l (%) Tình tr ngạ

Không nhi mễ 79 73,8

HBV (+) 3 2,8

HCV (+) 22 20,6

HBV và HCV (+) 3 2,8

T ngổ 107 100

ỷ ệ ệ ễ ấ ớ ­ T  l b nh nhân nhi m viêm gan C r t cao v i 20,6%. T  l ỷ ệ ệ    b nh

ễ ễ ế ồ nhân nhi m viêm gan B và đ ng nhi m viêm gan B, C chi m t ỷ ệ ấ ở   th p l

ứ m c 2,8%.

ễ ạ ồ ộ Tình tr ng nhi m HBV, HCV và n ng đ  SGOT, SGPT (n=28)

SGOT SGPT

Bình Bình Tăng Tăng Tình tr ngạ th ngườ th ngườ

n (%) n (%) n (%) n (%)

3 (100) HBV (+) 3 (100) ­

22 (100) HCV (+) 20 (90,9) 2 (9,1) ­

HBV và HCV (+) 3 (100) 2 (66,7) 1 (33,3) ­

ễ ườ ợ ồ ­ Trong 22 BN nhi m viêm gan C, có 2 tr ng h p (9,1%) có n ng đ ộ

ế Ở ễ ả SGPT huy t thanh tăng. 3 BN nhi m c  viêm gan B và C có 1 tr ườ   ng

ế ồ ộ ợ h p (33,3%) có n ng đ  SGPT huy t thanh tăng.

ễ ế ồ ộ ề ­ Nhóm BN nhi m viêm gan B đ u có n ng đ  SGPT huy t thanh

ớ ạ ườ trong gi i h n bình th ng.

ậ ồ ư ở ứ ể ặ ứ Đ c đi m ch c năng th n t n d nhóm BN nghiên c u (n=107)

ậ ồ ư ứ ệ Có 24,3% b nh nhân còn ch c năng th n t n d .

α Ộ Ồ Ặ Hình 2.38. Đ C ĐI M N NG Đ  TNF­ Ể Ố , IL­6 VÀ M I LIÊN QUAN

Ớ Ộ Ố Ặ Ứ Ể Ệ V I M T S  Đ C ĐI M B NH NHÂN NGHIÊN C U

α ộ ế ươ ở ệ Hình 2.39.  N ng đ  TNF­ ồ , IL­6 huy t t ng nhóm b nh

α ộ ồ ế ươ ở ứ ệ N ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ng nhóm b nh và ch ng

Nhóm Nhóm b nhệ ể ặ Đ c đi m ch ngứ P (n=107) (n=31)

TNF­α Trung vị 750,2 355,4 <0,001

ứ ị T  phân v 590,4 – 920,3 254,9 – 405,1 (pg/ml)

IL­6 Trung v  ị 9,9 6,3 <0,001

ứ ị T  phân v 8,5 ­12,4 5,7 ­7,7 (pg/ml)

α ộ ồ ở ứ ệ ơ ­ N ng đ  TNF­ nhóm b nh cao h n nhóm ch ng, có ý nghĩa

ố th ng kê, p< 0,001.

ươ ự ồ ộ ở ứ ệ ơ ­ T ng t , n ng đ  IL­6 nhóm b nh cũng cao h n nhóm ch ng,

ố có ý nghĩa th ng kê (p<0,001).

ở ệ ượ ớ ị α ị ­ Giá tr  TNF­ nhóm b nh đ c đ nh nghĩa là tăng khi l n h n t ơ ứ

α ư ậ ứ ủ ị ượ phân v  trên c a nhóm ch ng. Nh  v y, TNF­ > 405,1 pg/ml đ c coi là

tăng.

ượ ơ ứ ớ ị ị ­ Giá tr  IL­6 đ c đ nh nghĩa là tăng khi l n h n t ủ   ị  phân v  trên c a

ư ậ ứ ượ nhóm ch ng. Nh  v y, IL­6 > 7,7 pg/ml đ c coi là tăng.

α ỷ ệ ệ ồ ộ T  l b nh nhân có n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ế ươ   ng

ứ ơ tăng h n so nhóm ch ng (n=107)

ể ặ Đ c đi m T  l %ỷ ệ

S  BNố Tăng 70 65,4 TNF­α Không tăng 37 34,6

Tăng 47 43,9 IL­6 Không tăng 60 56,1

α ỷ ệ ế ươ ­ T  l BN có tăng TNF­  huy t t ng là 65,4%, tăng IL­6 là 43,9%.

α ỷ ệ ệ ả ở ệ T  l b nh nhân tăng c  TNF­ , IL­6 nhóm b nh

α ệ ả ỷ ệ ệ ­ Có 33,6% b nh nhân tăng c  TNF­ và IL­6. T  l b nh nhân ch ỉ

α ấ ỉ tăng TNF­ cao g p 3,1 l n t ầ ỷ ệ ệ  l ớ    b nh nhân ch  tăng IL­6, 31,8% so v i

10,3%.

ố ệ ế ạ ổ Phân b  b nh nhân theo tình tr ng bi n đ i 2 ch  s ỉ ố TNF­α và

IL­6

ặ ể T  l

ỉ ố

ỉ ố Đ c đi m Tăng 1 ch  sỉ ố ả Tăng c  2 ch  s 2 ch  s  không tăng S  BNố 45 36 26 %ỷ ệ 42,1 33,6 24,3

ệ ệ ổ ố ­ Trong t ng s  107 b nh nhân, có 42,1% b nh nhân có tăng 1 ch  s ỉ ố

α α ặ ặ ả ộ ồ ho c TNF­  ho c IL6, và 33,6% tăng c  2 n ng đ  TNF­  và IL6.

α ươ ồ ộ T ớ ng quan n ng đ  TNF­  v i IL­6 nhóm BN (n=107)

ộ ồ ộ ồ ở ệ α ­ N ng đ  TNF­  và n ng đ  IL­6 nhóm b nh nhân có m i t ố ươ   ng

ậ quan thu n có ý nghĩa (r=0,24; p=0,01).

α ồ ộ ế ươ Hình 2.40. Liên quan n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ng ớ v i m t s ộ ố

ứ ệ ể ặ đ c đi m b nh nhân nghiên c u

α ế ộ ồ ớ ệ So sánh n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ngươ  theo ở gi i nhóm b nh

Trung vị

761,4

747,9

Nam Ch  sỉ ố P Nữ

ứ

ị  (T  phân v )

(617,5 – 861,7)

(587,3 – 946,3)

TNF­α 0,48

356,0

Min

300,0

1302,4

Max

2113,6

10,0

9,8

Trung vị

(pg/ml)

ứ

ị  (T  phân v )

(8,6 – 13,7)

(8,5 – 12,0)

IL­6 0,67

6,3

Min

6,5

32,8

Max

35,3

(pg/ml)

α ế ươ ồ ộ ệ ­ N ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ng theo gi ớ ở i nhóm b nh không có

ệ ố ệ ữ ự s  khác bi t gi a các s  li u khi so sánh (p > 0,05).

α ố ồ ộ Phân b  n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ế ươ  theo nhóm tu iổ ng

ở nhóm b nhệ

α TNF­ (pg/ml) IL­6 (pg/ml) Nhóm tu iổ Trung v  (t ị  phân v )

ị ị ứ Trung v  (t  phân v ) 805,2 (640,3 – 932,1) 750,2 (575,4 – 899,9) 832,7 (523,0 – 919,9)  837,6 (669,4 – 969,3) 703,7 (551,8 – 861,0) 0,48 ị ứ 12,1 (10,7 – 16,8) 9,4 (8,5 – 13,2) 11,7 (9,1 – 16,5) 9,9 (7,7 – 11,5) 9,5 (8,4 – 10,6) 0,08 ≤ 30 (n=9) 31­40 (n=23) 41­50 (n=15) 51­60 (n=18) >60 (n=42) p**

ể **Phép ki m Kruskal­Wallis

α ộ ủ ế ươ ồ ổ ở N ng đ  c a TNF­ ,IL­6 huy t t ng theo nhóm tu i nhóm

ự ệ ố ệ ữ ệ b nh không có s  khác bi t gi a các s  li u khi so sánh, p>0,05.

α ồ ờ ọ ộ So sánh n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ế ươ  theo th i gian l c máu (n=107) ng

TNF­α (pg/ml) IL­6 (pg/ml) ờ ọ Th i gian l c máu (năm) ị ị ứ Trung v  (T  phân v ) ị ị ứ Trung v  (T  phân v )

<1 (n=6) 670,4 (614,5 – 772,3) 8,5 (7,5 – 9,6)

1­ < 5 (n=37) 712,7 (543,8 – 885,1) 9,1 (7,9 – 9,7)

5­ <10 (n=52) 786,6 (611,5 – 951,0) 11,4 (9,2 – 15,4)

≥10 (n=12) 751,8 (614,0 – 897,8) 13,6 (11,1 – 17,1)

0,51 0,001

P** ể **Phép ki m Kruskal­Wallis

ồ ở ệ α ộ ­ N ng đ  TNF­ ờ  nhóm b nh nhân có th i gian TNTCK khác nhau

ự ệ ố ệ ữ là không có s  khác bi t gi a các s  li u khi so sánh (p=0,51).

ự ự ồ ộ ờ ­ N ng đ  IL­6 có s  gia tăng theo th i gian TNTCK. S  gia tăng này

ệ ố ờ khác bi t có ý nghĩa th ng kê theo th i gian. (p=0,001).

α ươ ữ ồ ế ươ ớ ờ ọ T ộ ng quan gi a n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ng v i th i gian l c máu

(n=107)

ỉ ố ờ Ch  s  đánh ọ   Th i gian l c ươ ươ Ph ng trình t ng quan giá t ngươ máu

r p

quan TNF­α 0,15 0,13 y = 691,3 + 1,16x

IL­6 0,46 <0,001 y = 6,7 + 0,07x

ế ả ươ ự ươ ấ ­ K t qu  phân tích t ng quan pearson cho th y có s  t ng quan có

ữ ố ờ ồ ộ ý nghĩa th ng kê gi a th i gian TNTCK và n ng đ  IL6 (r = 0,46; p <

0,001).

α ố ươ ữ ớ ờ ­   Không   có   m i   t ng   quan   gi a   TNF­ v i   th i   gian   TNTCK

0 4

0 3

r=0,46; y=6,7+0,07x

6 - L

0 2

I

0 1

0

0

12

24

36

48

72

84

96

108 120 132 144

60 Thời gian lọc máu

IL6

Fitted values

(r = 0,15; p=0,13) .

ươ ữ ồ ộ ờ ọ T ớ ng quan gi a n ng đ  IL­6 v i th i gian l c máu (n=107)

ồ ộ ở ọ So sánh t ỷ ệ  l α  tăng n ng đ  TNF­ nhóm l c máu < 5 năm và ≥ 5 năm

α ỷ ệ ồ ộ ở ọ ­ T  l tăng n ng đ  TNF­ ọ    nhóm l c máu ≥5 năm và nhóm l c

ệ ố máu   <5   năm   là   70,3%,   58,1%.   Khác   bi t   không   có   ý   nghĩa   th ng   kê

(p=0,194).

ữ ồ ộ ọ So sánh t ỷ ệ  l tăng n ng đ  IL­6 gi a nhóm l c máu < 5 năm và ≥ 5 năm

ỷ ệ ồ ộ ở ấ ọ ­ T  l tăng n ng đ  IL­6 ầ    nhóm l c máu ≥ 5 năm cao g p 6 l n

ọ ệ nhóm l c máu <5 năm, khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê (p<001).

α ộ ồ ở ệ Liên quan n ng đ  TNF­ , IL­6 ậ    b nh nhân theo nguyên nhân gây suy th n

ạ m n tính

α TNF­ (pg/ml) IL6 (pg/ml) Nguyên nhân ị ị ứ Trung v  (T  phân v ) ị ị ứ Trung v  (T  phân v )

ậ ầ ạ Viêm c u th n m n 750,2 (587,3 – 922,7) 10,7 (9,1 – 14,2) (n=45)

THA (n=37) 761,4 (552,9 – 872,1) 9,2 (8,5 – 11,2)

ườ Đái tháo đ ng (n=17) 746,3 (667,8 – 891,2) 9,4 (8,4 – 11,5)

ậ Th n đa nang (n=8) 789,8 (621,3 – 963,1) 10,2 (8,2 – 13,3)

P** 0,92 0,17

ể **Phép ki m Kruskal­Wallis

ồ ở ậ N ng đ α ộ TNF­ ; IL­6 các nhóm nguyên nhân gây suy th n khác

ố nhau không có ý nghĩa th ng kê (p> 0,05).

α ệ ạ ồ ộ ễ   Liên quan n ng đ  TNF­ , IL­6 theo nhóm b nh nhân có tình tr ng nhi m

IL­6 (pg/ml)

TNF­α

(pg/ml)

ặ ễ ho c không nhi m virus viêm gan

Trung vị

T  lỷ ệ

Trung vị

ể ặ Đ c đi m

ỷ ệ

T  l

tăng

ứ

ứ

ị  (T  phân v )

tăng

ị  (T  phân v )

n (%)

742,2

9,9

n (%) 51

35

(588,9 – 909,3) 806,7

(8,5 – 12,4) 9,7

Không nhi mễ

(64,6) 19

(44,3) 12

(67,9)

(42,9)

(n=79) Có nhi m ễ

(613,5 – 985,1) 0,26

(8,9 – 13,5) 0,55

0,75

0,90

(n=28)

P*

* Phép ki m ể Wilcoxon rank­sum

ế ả ấ ố ố ữ   K t qu  phân tích không th y m i liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a

α ễ ạ ớ TNF­  và IL­6 v i tình tr ng nhi m virus viêm gan (p>0,05).

α ả ồ ướ ạ ồ ộ ớ ể Liên quan n ng đ  TNF­ , IL­6 v i tình tr ng b o t n n c ti u (n=107)

α TNF­ (pg/ml) IL­6 (pg/ml) ể ặ Đ c đi m Trung v  (t ị  phân v ) Trung v  (t ị  phân v )

ả ồ Không b o t n ị ứ 783,1 ị ứ 10,6

(n=81) ả ồ B o t n (596,1 – 932,1) 689,7 (9,1 – 15,3) 8,4

(n=26) (515,3 – 846,5) (7,5 – 9,1)

P* 0,097 < 0,001

*Phép ki m ể Wilcoxon rank­sum

ồ ở ả ồ ữ ệ α ộ ­ N ng đ  TNF­ ả ồ    nh ng b nh nhân không b o t n và có b o t n

ướ ự ể ệ ố ệ ữ n c ti u là không có s  khác bi t gi a các s  li u khi so sánh (p>0,05).

ồ ộ ở ữ ả ồ ướ ệ ể ­ N ng đ  IL­6 nh ng b nh nhân không b o t n n ơ   c ti u cao h n

ả ồ ướ ể ớ ể đáng k  so v i BN có b o t n n c ti u (p<0,001).

TNF­α

IL­6 (pg/ml)

(pg/ml)

T  lỷ ệ

T  lỷ ệ

ữ ồ ộ ớ α Liên quan gi a n ng đ  TNF­ , IL­6 v i albumin máu (n=107)

Trung vị

Trung vị

tăng (n,

tăng (n,

ể ặ Đ c đi m

ứ

ứ

ị  (T  phân v )

ị  (T  phân v )

%)

%)

738,0

10,9

15 (62,5)

15 (62,5)

ả Gi m albumin

(588,9 – 909,3) 759,1

(8,0 – 16,4) 9,7

55 (66,3)

32 (38,6)

< 35 g/l (n=24) Không gi mả

(588,9 – 909,3) 0,82

(8,6 – 12,1) 0,53

0,73

0,04

(n=83)

P*

α ồ ộ ở ả ­   N ng   đ   TNF­ ả     nhóm   gi m   albumin   và   nhóm   không   gi m

ự ệ albumin không có s  khác bi t (p> 0,05).

ỷ ệ ồ ở ả ầ ơ ­ T  l ộ  n ng đ  IL­6 ớ    nhóm gi m albumin cao h n 1,6 l n so v i

ả ớ ệ nhóm   không   gi m   albumin   (62,5%   so   v i   38,6%),   khác   bi t   có   ý   nghĩa

ể ố th ng kê qua phép ki m Chi­square (p=0,04).

α ủ ệ ế ạ ộ ồ Liên quan n ng đ  TNF­ , IL­6 theo tình tr ng thi u máu c a b nh nhân

(n=107)

α ứ ộ ế M c đ  thi u máu TNF­ (pg/ml) IL­6 (pg/ml)

ị ứ ị ứ Trung v  (t ị  phân v ) Trung v  (t ị  phân v )

Không 9,0 672,9

(n=17) (596,8 – 808,1) (8,3 – 10,4)

Nh  ẹ 9,6 746,3

(n=59) (546,4 – 919,9) (8,5 – 10,7)

V a ừ 12,4 861,2

(n=31) (680,2 – 925,4) (10,9 – 17,6)

P* < 0,001 0,096

ể *Phép ki m Kruskal­Wallis

α ồ ộ ở ừ ệ ế ị ­ N ng đ  TNF­ nhóm b nh nhân thi u máu v a có giá tr  cao

ầ ở ấ ấ ở ế ẹ ấ ả nh t, gi m d n nhóm thi u máu nh  và th p nh t ế    nhóm không thi u

ự ệ ố ệ ữ máu, tuy nhiên không có s  khác bi t gi a các s  li u khi so sánh (p=0,096).

ứ ộ ặ ủ ế ầ ồ ộ ­ N ng đ  IL­6 tăng d n theo m c đ  n ng c a thi u máu, khác bi ệ   t

có ý nghĩa (p<0,001).

α ạ ừ ớ ố ầ ồ ộ Liên quan n ng đ  TNF­  v i r i lo n t ng thành ph n lipid máu nhóm

ứ ệ b nh nhân nghiên c u (n=107)

α TNF­ (pg/ml) ệ ể Bi u hi n p

ứ

ị Trung vị (T  phân v )

Tăng cholesterol Không (n=94) 749,9 0,59

(590,5 – 892,2)

759,1 Có (n=13) (596,1 – 934,6)

0,73

790,1 Tăng triglyceride Không (n=55) (551,0 – 947,9)

736,0 Có (n= 52) (621,3 – 839,6)

0,90

749,5 ả Gi m HDL­C Không (n=77) (590,7 – 892,6)

794,2 Có (n=30) (591,8 – 918,6)

0,76

754,7 Tăng LDL­C Không (n=98) (588,1 – 902,0)

742,2 Có (n=9) (596,1 – 934,6)

ệ ả ­ B nh nhân có tăng cholesterol, tăng triglyceride, gi m HDL­C và

α ớ tăng LDL­C không có liên quan v i tăng TNF­  (p>0,05).

ớ ố ầ ồ ộ ệ   ạ ừ Liên quan n ng đ  IL­6 v i r i lo n t ng thành ph n lipid máu nhóm b nh

ứ nhân nghiên c u (n=107)

IL­6 (pg/ml)

Trung vị (Tứ

phân v )ị

ệ ể Bi u hi n p

0,75

9,9 Không (n=94) (8,5 – 12,4)

Tăng cholesterol

9,7 Có (n=13) (8,7 – 12,3)

0,71

9,9 Không (n=55) (8,6 – 12,3)

Tăng triglyceride

9,6 Có (n= 52) (8,5 – 12,4)

0,62

9,9 Không (n=77) (8,6 – 12,4)

ả Gi m HDL­C

9,0 Có (n=30) (8,5 – 12,4)

Tăng LDL­C Không (n=98) 9,9 0,95

(8,5 – 12,4)

9,9 Có (n=9) (9,5 – 9,9)

ầ ạ ố ớ ạ ­ IL­6 không liên quan v i tình tr ng r i lo n các thành ph n lipid

máu, p> 0,05.

α ộ ồ ớ Liên quan n ng đ  TNF­ , IL­6 v i BMI ệ  ở nhóm b nh nhân

ứ nghiên c u (n=107)

α TNF­ (pg/ml) IL­6 (pg/ml) BMI ị ứ ị ứ Trung v  (t ị  phân v ) Trung v  (t ị  phân v )

ế Thi u cân (n=14) 707,5 (588,2 – 861,4) 10,5 (9,0 – 11,9)

ườ Bình th ng (n=67) 805,2 (608,5 – 940,4) 9,9 (8,8 – 13,8)

ừ Th a cân, béo (n=26) 709,5 (552,7 – 830,3) 8,7 (7,6 – 10,2)

P* 0,18 0,09

ể *Phép ki m Kruskal­Wallis

ồ ế ươ ứ ộ ủ N ng đ  c a TNF­ α, IL­6 huy t t ng khác nhau theo các m c BMI

không có ý nghĩa (p>0,05).

α ươ ữ ồ ộ ớ ồ T ng quan gi a n ng đ  TNF­  và IL­6 huy t t ế ươ  v i n ng đ ng ộ

albumin, phospho, PTH, ure, acid uric và creatinine máu (n=107)

ỉ ố ồ ộ Ch  s  đánh N ng đồ ộ N ng đ  IL­6

giá t ngươ TNF­ α

quan

r p

r p

Albumin ­0,06 0,52 ­0,11 0,26

Phospho ­0,03 0,78 ­0,02 0,83

PTH 0,04 0,66 0,05 0,59

Ure 0,03 0,80 ­0,02 0,82

Acid Uric 0,10 0,30 ­0,07 0,49

Creatinine 0,006 0,95 0,03 0,74

ươ ữ ồ ộ ộ T ng quan gi a n ng đ  TNF­ α,IL­6 máu v i n ng đ  albumin, ớ ồ

ố phosphor, PTH, ure, acid uric và creatinine máu không có ý nghĩa th ng kê

ể qua phép ki m pearson (p>0,05).

ế ồ ớ Phân tích h i qui đa bi n Logistic v i tăng TNF­α

ể ặ Đ c đi m OR 95% CI p

ổ Tu i >60 0,75 0,3 ­ 1,8 0,49

ớ Gi i tính 1,2 0,5 ­ 2,8 0,64

ờ ọ Th i gian l c máu 1,4 0,4 ­ 4,5 0,58

ạ Tình tr ng b o t n n ả ồ ướ   c 0,9 0,3 ­ 3,1 0,83

ế ạ ti uể Tình tr ng thi u máu 1,6 0,5 ­ 5,0 0,39

ạ Tình tr ng viêm gan 1,04 0,4 ­ 2,7 0,94

ả Gi m albumin máu 0,7 0,3 ­ 1,9 0,47

ế ế ả ố ộ ậ   ấ ­ K t qu  phân tích đa bi n cho th y không có m i liên quan đ c l p

ữ ổ ớ ả ồ ạ ờ ọ ướ ể gi a tu i, gi i tính, th i gian l c máu, tình tr ng b o t n n c ti u, tình

ế ạ ạ ả ớ ồ   tr ng thi u máu, tình tr ng viêm gan và gi m albumin máu v i tăng n ng

ộ đ  TNF­ α (p>0,05).

ồ ớ ế Phân tích h i qui đa bi n Logistic v i tăng IL­6

ể ặ Đ c đi m OR 95% CI p

ổ Tu i >60 0,5 0,2 ­ 1,3 0,13

ớ Gi i tính 1,6 0,6 ­ 4,3 0,34

ờ ọ Th i gian l c máu 9,5 2,0 ­ 44,0 0,004

ạ Tình tr ng b o t n n ả ồ ướ   c 0,3 0,1 ­ 2,6 0,30

ế ạ ti uể Tình tr ng thi u máu 0,4 0,1 ­ 1,7 0,21

ạ Tình tr ng viêm gan 0,5 0,2 ­ 1,6 0,28

ả Gi m albumin máu 2,5 0,8 ­ 7,8 0,11

ộ ậ ế ế ả ấ ố ữ   ­ K t qu  phân tích đa bi n cho th y có m i liên quan đ c l p gi a

ạ ờ ọ ớ ộ ồ th i gian l c máu v i tình tr ng tăng n ng đ  IL­6 (OR=9,5; 95% CI: 2,0­

44).

ỉ ố ỉ ố ữ ố ỉ ố  M i liên quan gi a nhóm tăng 1 ch  s , tăng 2 ch  s , 2 ch  s  không tăng

α ớ ế ạ (IL­6, TNF­ ) v i tình tr ng thi u máu

ỉ ố 2 ch  s  không Tăng 1 chỉ Tăng c  2ả p

tăng số ch  sỉ ố ể ặ Đ c đi m

n (%) n (%) n (%)

Không thi u ế 6 (35,3) 7 (41,2) 4 (23,5) máu (n = 17)

ế ẹ Thi u máu nh

19 (32,2) 27 (45,8) 13 (22,0) 0,001 (n = 59)

ừ ế Thi u máu v a

1 (3,2) 11 (35,5) 19 (61,3)

(n = 31)

ố ớ ệ ế ỷ ệ ệ ­ Đ i v i b nh nhân không thi u máu, t b nh nhân không tăng l

α ỉ ố ệ ả ớ ơ TNF­  và IL­6 (35,3%) l n h n nhóm tăng c  2 ch  s  (23,5%). B nh nhân

α ừ ế ỷ ệ ệ ỏ ơ thi u máu v a, t ớ    b nh nhân không tăng TNF­  và IL­6 nh  h n so v i l

ỉ ố ự ả ớ ệ nhóm tăng c  2 ch  s  (3,2 so v i 61,3%), s  khác bi t này có ý nghĩa

(p <0,001).

ỉ ố ỉ ố ữ ố M i liên quan gi a nhóm tăng 1 ch  s , ỉ ố  tăng 2 ch  s , 2 ch  s  không tăng

ả ồ ướ ạ (IL­6, TNF­α) và tình tr ng b o t n n ể c ti u

Tăng 1 chỉ Tăng c  2ả ỉ ố 2 ch  s  không tăng ể ặ số ch  sỉ ố p Đ c đi m n (%) n (%) n (%)

ả ồ Không b o t n 16 (19,8) 30 (37,0) 35 (43,2)

<0,001 (n = 81) ả ồ B o t n 10 (38,5) 15 (57,7) 1 (3,8) (n = 16)

ả ồ ệ ướ ể ­ Nhóm b nh nhân không b o t n n c ti u có t ỷ ệ  l tăng hai ch  s ỉ ố

α ỉ ố ơ ớ TNF­ , IL­6 cao h n nhóm không tăng 2 ch  s  (43,2 so v i 19,8%), khác

ệ bi t có ý nghĩa (p<0,001).

ả ồ ệ ướ ỉ ố ­ Nhóm b nh nhân có b o t n n c có t ỷ ệ  l không tăng 2 ch  s  cao

α ỉ ố ớ ớ ệ ơ h n so v i nhóm tăng 2 ch  s  TNF­ , IL­6 (38,5 so v i 3,8%). Khác bi t có

ý nghĩa (p<0,001).

ữ ố M i liên quan gi a nhóm tăng 1 ch  s , ỉ ố ỉ ố  tăng 2 ch  s , 2 ch  s  kh ỉ ố ông tăng

ạ ưỡ (IL­6, TNF­α) và tình tr ng suy dinh d ng

ỉ ố 2 ch  s  không Tăng 1 chỉ Tăng c  2ả

ể ặ tăng số ch  sỉ ố p Đ c đi m

n (%) n (%) n (%)

Không suy dinh

d ngưỡ 22 (24,7) 36 (40,4) 31 (34,8)

0,747

(n = 89) Suy dinh d ngưỡ 4 (22,2) 9 (50,0) 5 (27,8) (n = 18)

ự ệ ữ ạ ố ­ Không có s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê gi a tình tr ng tăng các

α ỉ ố ưỡ ch  s  TNF­ , IL­6 và suy dinh d ng (p>0.05).

ỉ ố ỉ ố ữ ố M i liên quan gi a nhóm tăng 1 ch  s , ỉ ố  tăng 2 ch  s , 2 ch  s  không tăng

α ọ ờ ủ c a IL­6, TNF­  và th i gian l c máu

ỉ ố 2 ch  s  không tăng Tăng 1 chỉ Tăng c  2ả p

số ch  sỉ ố ể ặ n (%) Đ c đi m

n (%) n (%)

< 5 năm 17 (39,5) 22 (51,2) 4 (9,3) (n = 43) <0,001 ≥ 5 năm 9 (14,1) 23 (35,9) 32 (50,0) (n = 64)

ệ ờ ọ B nh nhân có th i gian l c máu trên 5 năm có t ỷ ệ  l ả  tăng c  hai ch  s ỉ ố

ỉ ố ự ả ơ ớ ớ (50%) l n h n so v i nhóm không tăng c  hai ch  s  (14,1%), s  khác bi ệ   t

ớ này có ý nghĩa v i p <0,001.

ỉ ố ỉ ố ữ ố M i liên quan gi a nhóm tăng 1 ch  s , ỉ ố  tăng 2 ch  s , 2 ch  s  không tăng

α ạ ủ c a IL­6, TNF­  và tình tr ng viêm gan B,C

2 ch  sỉ ố Tăng 1 Tăng c  2ả p

không tăng ch  sỉ ố ch  sỉ ố ể ặ Đ c đi m

n (%) n (%) n (%)

Không nhi mễ 21 (26,6) 30 (38,0) 28 (35,4) (n = 79) 0,344 ễ ặ Nhi m VGB ho c/và VGC 5 (17,9) 15 (53,6) 8 (28,6) (n = 28)

α ự ệ ề ỷ ệ ớ ­ Không có s  khác bi t v  t l ạ    tăng TNF­ , IL­6 v i tình tr ng

ủ ệ ễ nhi m virus viêm gan B và C c a b nh nhân, p = 0,344.

ỉ ố ỉ ố ữ ố ỉ ố M i liên quan gi a nhóm tăng 1 ch  s ,tăng 2 ch  s , 2 ch  s  không tăng

(IL­6, TNF­ )α  và nguyên nhân gây suy th nậ

ỉ ố 2 ch  s  trong gi ớ   i Tăng 1 Tăng c  2ả p*

ườ ạ h n bình th ng ch  sỉ ố ch  sỉ ố ể ặ Đ c đi m

n (%) n (%) n (%)

ầ ậ ạ Viêm c u th n m n

8 (17,8) 17 (37,8) 20 (44,4)

(n = 45)

THA

12 (32,4) 18 (48,6) 7 (18,9)

(n = 37) 0,378 Đái tháo đ ngườ

4 (23,5) 7 (41,2) 6 (35,3)

(n = 17)

ậ Th n đa nang

2 (25,0) 3 (37,5) 3 (37,5)

(n = 8)

ể * Phép ki m Fisher

α ự ệ ề ỷ ệ ớ ­ Không có s  khác bi t v  t l tăng TNF­ , IL­6 v i các nguyên

ậ ủ ệ nhân gây suy th n c a b nh nhân, p = 0,378.

α Ổ Ồ Ộ Ế Hình 2.41. BI N Đ I N NG Đ  TNF­ , IL­6 SAU CU C L C Ộ Ọ  HDF­

Ổ Ộ Ố Ỉ Ố Ế ONLINE VÀ BI N Đ I M T S  CH  S  SAU 9 THÁNG

ặ ướ ọ Hình 2.42. Đ c đi m chung các nhóm tr ể c l c máu

ứ ể ặ ẫ ướ ọ Đ c đi m m u nghiên c u tr c l c máu

PN1 (HDF­online) PN2 (HD)

X ± SD

X ± SD

ể ặ Đ c đi m (n=47) (n=60) p

ờ ọ Th i gian l c máu (tháng) 74,2 ± 33,4 66,1 ± 37,3 0,25

ố ượ S  l ng BC (G/l) 6,3 ± 2,1 6,8 ± 2,0 0,23

Hemoglobin (g/l) 10,4 ± 1,5 10,7 ± 1,6 0,34

38,2 ± 3,7 38,9 ± 4,1 Albumin (g/l) 0,36

26,8 (±9,4) 24,6 (±6,2) Ure (mmol/l) 0,17

Creatinin (µmol/l) 1040,6 (±291,7) 927,5 (±253,9) 0,51

2Mβ (mcg/l) 27931 ± 9151 29970 ± 10852 0,30

K+ (mmol/l) 5,4 ± 0,7 5,1 ± 0,6 0,10

Na+ (mmol/l) 137,6 ± 2,9 137,9 ± 3,2 0,55

Cl (mmol/l) 96,2 ± 3,4 95,9 ± 4,0 0,65

ữ ồ ộ ệ ỉ ố ­ N ng đ  trung bình các ch  s  sinh hoá gi a 2 nhóm khác bi t không

ớ ố có ý nghĩa th ng kê v i p> 0,05.

ộ ọ ộ ố ố ủ ữ ị So sánh giá tr  trung bình m t s  thông s  c a cu c l c gi a các phân

nhóm

Phân nhóm PN1 (HDF­online) PN2 (HD)

X ± SD

X ± SD

(n=47) (n=60) p Thông s  ố

ộ ọ cu c l c

ậ ố ọ V n t c l c máu 262,1 ± 13,7 246,2 ± 14,9 <0,001

(ml/phút)

ể ọ Th  tích siêu l c 2,0 ± 0,6 1,8 ± 0,6 0,17

(kg)

Heparin 4752 ± 635 4937 ± 772 0,19

(UI)

ậ ố ọ ở ơ ­ V n t c l c máu trung bình nhóm HDF­online cao h n nhóm HD,

ố có ý nghĩa th ng kê (p<0,001).

ự ệ ề ể ữ ọ ­ Không có s  khác bi t v  th  tích siêu l c và heparin gi a 2 nhóm,

p> 0,05.

α ổ ồ ộ ế ộ ọ ủ Hình 2.43. Bi n đ i n ng đ  TNF­ , IL­6 sau cu c l c c a 2 ph ươ   ng

ọ pháp l c (HDF­online và HD)

α ộ ồ ộ ọ So sánh n ng đ  TNF­ , IL­6 sau cu c l c

PN1 (n=47) PN2 (n=60)

ỉ Ch  tiêu Trung v  ị Trung v  ị p*

ị  phân v ) ị  phân v )

TNF­α ứ  (t ướ ọ c l c Tr ứ  (t 745,2 772,3 >0,05

(pg/ml)

Sau l cọ (573,7 – 888,3) 321,2 (611,5 – 924,1) 754,6 <0,05

IL­6 p** ướ ọ c l c Tr (250,6 – 446,8) <0,05 10,2 (575,8 – 914,5) >0,05 9,7 >0,05

(pg/ml)

Sau l cọ (8,4 – 14,3) 7,1 (8,3 – 12,9) 9,5 <0,05

p** (5,6 – 11,0) <0,05 (8,1 – 12,4) >0,05

* Phép ki m ể Wilcoxon rank­sum

** Phép ki m ể Wilcoxon signed­rank

α ồ ộ ướ ủ ộ ươ ứ ­ N ng đ  TNF­  và IL­6 tr c cu c loc c a hai ph ng th c không

ự ệ có s  khác bi t (p>0,05).

α ộ ọ ả ơ ồ ớ   ộ ­ Sau cu c l c HDF­online, n ng đ  TNF­  và IL­6 gi m h n so v i

ướ ộ ọ ớ tr c cu c l c có ý nghĩa v i p <0,05.

α ệ ọ ườ ồ ộ ­ Nhóm b nh nhân l c HD thông th ng n ng đ  TNF­ và IL­6

ớ ướ ả ộ ọ ự ệ ẹ ơ gi m nh  h n so v i tr ư c cu c l c nh ng s  khác bi t không có ý nghĩa

ớ v i

p >0,05.

α ổ ồ ế ộ ươ ỉ ố ọ Bi n đ i n ng đ  TNF­ , IL­6 theo 2 ph ng th c ứ  l c máu theo ch  s  PR

α TNF­  và IL­6

PN1 PN2

Ch  sỉ ố p*

(n=47) (n=60)

Trung vị 48,0 ­2,4

PR­TNF­α ứ (t ị  phân v ) (33,0 – 64,5) (­9,5 – 3,2) <0,001

(%) Cao nh tấ 86 36,1

ấ ấ Th p nh t 12 ­36,5

Trung vị 29,6 0,41

PR­IL­6 ứ (t ị  phân v ) (11,6 – 40,3) (­9,5 – 6,6) <0,001

67,2 16,5 (%) Cao nh tấ

ấ 2,3 ­30,0 ấ Th p nh t

* Phép ki m ể Wilcoxon rank­sum

α ỷ ệ ả ộ ọ ơ T  l gi m TNF­ và IL­6 sau cu c l c HDF­online cao h n có ý

ớ ố ọ ườ ệ nghĩa th ng kê v i nhóm b nh nhân l c DH thông th ng, p< 0,001.

α ổ ồ ế ộ ươ ứ ọ Bi n đ i n ng đ  TNF­ , IL­6 theo 2 ph ng th c l c máu theo h  s ệ ố

ả thanh th i (Kd)

PN1 PN2 ỉ Ch  tiêu p* (n=47) (n=60)

Trung vị ứ ị  phân v ) (t 5,2  (2,7 – 7,6) 1,8  (0,9 – 3,9) Kd­TNF­α  (ml/phút) <0,001 Cao nh tấ 15,3 12,9

ấ ấ Th p nh t 1,1 ­0,39

Trung vị ứ ị  phân v ) (t 2,6  (1,1 – 4,2) 0,4   (0,02 – 0,7)

Kd­IL­6  (ml/phút) <0,001 Cao nh tấ 9,8 2,1

ấ ấ Th p nh t 0,2 ­2,7

* Phép ki m ể Wilcoxon rank­sum

α ộ ọ ệ ố ả ơ H  s  thanh th i TNF­  và IL­6 sau cu c l c HDF­online cao h n có

ệ ớ ọ ườ ý nghĩa thông kê v i nhóm b nh nhân l c DH thông th ng, p< 0,001.

ế ổ ộ ố ỉ ố ế ả ọ 3.3.3. Bi n đ i m t s  ch  s  k t qu  l c máu sau 9 tháng

ỷ ệ ệ ề T  l ị  b nh nhân sau 9 tháng đi u tr

PN1 PN2

n % n %

ệ ể Đ c đi m  ướ c can thi p ặ Tr

Sau 9 tháng can thi p ệ ỷ ệ ả gi m T  l 47 43 4 43,9 46,7 8,5 60 49 11 56,1 53,3 18,3

ề ọ ị ượ ố ­ Sau 9 tháng đi u tr  trong s  47 BN l c máu HDF­online đ ọ   c ch n

ế ụ ọ ứ ỉ ẫ vào nghiên c u thì ch  còn 43 BN v n ti p t c l c máu HDF­online xen k ẽ

ầ ầ ầ ầ ặ 2 l n/4 tu n ho c 1 l n/4 tu n.

ượ ứ ọ ọ ­ Nhóm HD 60 BN đ c ch n vào nghiên c u  sau 9 tháng l c máu

ế ụ ọ ế ộ ệ ả ớ ố hi n còn 49 BN đang ti p t c l c máu v i ch  đ  HD. S  BN gi m s ố

ề ị ể ươ ế ụ ọ ậ ượ l ng là do BN chuy n v  đ a ph ng ti p t c l c th n.

ể ồ ấ ọ ố ệ ầ ẽ Phân b  b nh nhân theo t n su t l c HDF­online xen k Bi u đ  3.42:

v i HDớ

ẽ ỷ ệ ổ ố ọ Trong t ng s  43BN l c máu HDF­online xen k , t l ọ  BN l c máu

ầ ươ ầ ầ ầ ươ ầ ượ ầ HDF­online 1l n/4 tu n và 2 l n/4 tu n g n t ng đ ng nhau, l n l t là

51,2% và 48,8%.

ưỡ ở ế ộ ọ ử ụ ệ ỷ ệ  l suy dinh d ng các b nh nhân s  d ng ch  đ  l c khác So sánh t

ị  nhau sau 9 tháng đi u trề

PN1 (n=43) PN2 (n=49) p ặ ể % n % Đ c đi m n

SDD tr cướ 19,2 9 15,0 0,57 9 can thi pệ

SDD sau 9

7,0 12 24,5 0,03 tháng can 3

thi pệ

p 0,04 0,06

ỷ ệ ở ẽ ả ọ ừ T  l SDD nhóm l c xen k  HDF­online gi m t ố    19,2% xu ng

ự ệ ớ ượ ạ ỷ ệ ệ 7,0% sau can thi p, có s  khác bi t v i p< 0,05. Ng i, t c l l SDD ở

ọ ừ ư ự ệ nhóm l c HD tăng t 15,0% lên 24,5%, nh ng s  khác bi t không có ý

nghĩa, p> 0,05.

ự ệ ữ ỷ ệ ướ Có s  khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê gi a t l SDD tr ệ   c can thi p

ệ ở ọ và sau can thi p nhóm l c HDF­online, p<0,05.

ỷ ệ ế ở ế ộ ọ ử ụ ệ T  l thi u máu các nhóm b nh nhân s  d ng ch  đ  l c khác nhau sau

ị 9 tháng đi u trề

PN1, (n=43) PN2,  (n=49) p

ặ Đ c đi m ể n % n %

ướ 39 Tr c can 83,0 51 85,0 0,78

thi p ệ

28 Sau 9 65,1 41 83,7 0,04

tháng can

thi p ệ

p 0,002 0,80

ẽ ệ ọ ế Nhóm b nh nhân l c xen k  HDF­online có t ỷ ệ  l ả    thi u máu gi m

ườ ơ h n nhóm HD thông th ng có ý nghĩa, p< 0,01.

ệ ọ ườ ế Nhóm b nh nhân l c HD thông th ng t ỷ ệ  l thi u máu sau 9 tháng có

ấ ự ấ ơ ệ th p h n tuy nhiên không th y s  khác bi t, p> 0,05.

ỷ ệ ở ế ộ ọ ệ T  l tăng huy t ế áp ử ụ  các nhóm b nh nhân s  d ng ch  đ  l c khác nhau

ị sau 9 tháng đi u trề

PN1 (n=43) PN2 (n=49) p

n % % n ể

ướ ặ Đ c đi m    c can 24 Tr 51,1 53,3 0,82 32

thi p ệ

20 46,5 55,1 0,41 27 Sau 9

tháng can

thi p ệ

p 0,55 0,80

ự ệ ố ệ ữ Không có s  khác bi t gi a các s  li u khi so sánh gi a t ữ ỷ ệ ệ    l  b nh

ế ướ ệ ở ẽ ọ nhân tăng huy t áp tr c và sau can thi p nhóm l c xen k  HDF­online

và HD (p>0,05).

ề ế ổ ị Bi n đ i BC, Hemoglobin, albumin và BMI sau 9 tháng đi u tr

p ỉ Ch  tiêu PN1 (n=43) PN2 (n=49) ttest

ướ Tr ệ c can thi p 6,3±2,1 6,8±2,0 0,23

Sau 9 tháng 6,5±1,3 6,8±1,6 0,43 BC (G/l)

p 0,46 0,61

ướ Tr ệ c can thi p 10,4±1,5 10,7±1,6 0,34

Sau 9 tháng 11,4±1,2 10,3±1,5 <0,001 Hemoglobin

p <0,001 0,21 (g/l)

ướ Albumin Tr ệ c can thi p 38,2±3,7 38,9±4,2 0,36

Sau 9 tháng 38,3±3,1 37,2±4,4 0,30 (g/l)

p 0,77 0,001

ướ BMI Tr ệ c can thi p 20,9±3,7 20,9±2,9 0,99

Sau 9 tháng 21,6±3,7 20,8±3,1 0,25

p <0,001 0,27

ệ ẽ ệ ọ Sau can thi p 9 tháng, nhóm b nh nhân l c HDF­online xen k  có

ệ ộ ơ ồ n ng đ  hemoglobin, BMI trung bình cao h n có ý nghĩa nhóm b nh nhân

ườ ọ l c HD thông th ng, p< 0,001.

ỉ ố ạ ầ ở ẽ ọ Ch  s  b ch c u, albumin trung bình nhóm l c xen k  HDF­online

ổ ố thay đ i không có ý nghĩa th ng kê, p> 0,05.

ệ ọ ườ ồ Nhóm   b nh   nhân   l c   HD   thông   th ng   sau   9   tháng   có   n ng   đ ộ

ả albumin gi m có ý nghĩa, p< 0,001.

ộ ố ỉ ở ấ ọ ệ ầ So sánh m t s  ch  tiêu nhóm b nh nhân có t n su t l c HDF­online khác

khau

ầ ấ ọ   T n su t l c p

ttest ỉ Ch  tiêu ầ ầ ầ HDF­online ầ 2 l n/4 tu n 1l n/4 tu n

(n=21) (n=22)

ướ ệ c can thi p

BC (G/l) 0,19 0,19

ướ Hemoglobin 0,67 0,42 (g/l)

ướ Albumin 0,31 0,21 (g/l)

ướ

BMI 0,007 0,009

ắ ặ Tr Sau 9 tháng ắ ặ P (ttest b t c p) ệ c can thi p Tr Sau 9 tháng  ắ ặ p (ttest b t c p) ệ Tr c can thi p Sau 9 tháng  ắ ặ p (ttest b t c p) ệ Tr c can thi p Sau 9 tháng  p (ttest b t c p) 6,8±2,3 6,8±1,4 0,82 10,3±1,4 11,2±0,9 <0,001 38,8±3,2 38,7±2,4 0,88 22,6±4,5 23,1±4,4 <0,001 6,0±2,1 6,3±1,2 0,19 10,5±1,7 11,0±1,0 0,03 37,6±4,2 37,5±3,5 0,64 19,4±2,2 20,1±2,1 <0,001

ỉ ấ ự ệ ỉ ố ở Ch  th y s  khác bi ề t có ý nghĩa v  ch  s  BMI ọ  nhóm l c xen k ẽ

ớ ầ ấ ầ ầ ọ ơ   HDF­online v i t n su t khác nhau. Nhóm l c 2 l n/4 tu n BMI cao h n

ề ầ ầ ọ ị nhóm l c 1 l n/4 tu n sau 9 tháng đi u tr , p< 0,01.

ộ ố ế ứ ở ệ ấ ầ ấ T n su t xu t hi n m t s  bi n ch ng nhóm nghiên c uứ

PN1 (n=43) PN2 (n=49)

p Trung vị Trung vị ứ ế Bi n ch ng ả (kho ng t ứ ả (kho ng t ứ

phân v )ị phân v )ị

ố ầ ọ S  l n l c 27 (18­36) 108 (108­108) <0,001

ố T tụ ầ S   l n   t ụ   t 1 (1­1) 3 (2­5,5) 0,06 huy t ápế HA

2 (4,7) 16 (32,7) n (%) 0,001

­ ­ ị ứ   D   ng ố ầ ọ S  l n l c ị ứ ố ầ S  l n d   ng 0 ­ 0 qu  l cả ọ n (%) 0 0

­ 108 T cắ ố ầ ọ S  l n l c ố ầ ắ S  l n t c 0 ­ 1 màng l cọ n (%) 0 1 (2,0)

H iộ ố ầ ọ S  l n l c ­ ­

ố ầ S  l n có 0 0 ch ngứ ­ n (%) 0 0 ấ m t cân

b ngằ

ố ầ ọ S  l n l c ­ 108 (108­108)

ố ầ Co rút cơ S  l n có ­ ­ 1 (1­2)

n (%) 0 13 (26,5)

ỷ ệ ệ ụ ở ọ ườ T  l b nh nhân t ế t huy t áp nhóm l c HD thông th ơ   ng cao h n

ẽ ệ ọ nhóm b nh nhân l c xen k  HDF­online, p< 0,001.

ƯƠ

CH

NG 4

BÀN LU NẬ

Ố ƯỢ Ặ Ứ Hình 2.44. Đ C ĐI M CHUNG Đ I T Ể NG NGHIÊN C U

ổ ể ặ ớ Hình 2.45. Đ c đi m tu i và gi i

ứ ủ ổ ổ   Nhóm BN nghiên c u c a chúng tôi có tu i trung bình là 53,4 tu i

ư ữ ổ ệ trong đó BN n  và nam tu i có khác nhau nh ng không khác bi t có ý nghĩa.

ỷ ệ ộ ố ữ ế ế ớ T  l BN nam chi m 39,2% và n  chi m 60,8%. Khi so sánh v i m t s  tác

ả ứ ề ở ặ gi khác có nghiên c u v  các marker viêm BN BTMT ho c STMT,

ấ ổ ậ chúng tôi nh n th y các t ỷ ệ  l và tu i trung bình có khác nhau. Các nghiên

ướ ề ồ ứ ồ ộ ứ c u trong n ủ   c v  n ng đ  các cytokine viêm bao g m nghiên c u c a

ố ượ ễ ấ ứ ủ Nguy n Văn Tu n trên đ i t ng BN BTMT [93], nghiên c u c a Phan Th ị

ứ ủ ươ ự ộ Thu H ng  và c ng s  trên BN TNTCK [107] và nghiên c u c a Ngô Th ị

ư ọ ọ ồ ả ệ Khánh Trang trên BN BTMT g m c  b nh nhân l c máu và ch a l c máu

ớ ứ ủ ế ả ợ ề ổ [108]. V  tu i và gi ớ   i nghiên c u c a chúng tôi có k t qu  phù h p v i

ươ ứ ủ ị nghiên c u c a Phan Th  Thu H ng và Ngô Khánh Trang, tuy nhiên cao

ế ớ ủ ứ ễ ấ ơ h n nhóm BN nghiên c u c a Nguy n Văn Tu n. Trên th  gi i cũng có

ộ ố ứ ề ề ề ứ   nhi u nghiên c u v  các cytokine viêm và ti n viêm, có m t s  nghiên c u

α ế ươ ộ ở ề ồ v  n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ng ộ    BN TNTCK. Panuccio V. và c ng

ứ ồ ọ ự s  2012 [87] nghiên c u trên 100 BN l c máu g m 66 BN TNTCK và 34 BN

ổ ỷ ệ ụ ổ ọ l c màng b ng, tu i trung bình là 61 tu i, t l ế  BN nam chi m 63,0% và n ữ

ự ứ ủ ộ là 37,0%. Nghiên c u c a Jin K. và c ng s  năm 2017 [109] trên 20 BN

ữ ổ ổ ứ ủ   TNTCK, tu i trung bình 49,4 tu i, nam 50,0% và n  50,0%. Nghiên c u c a

ự ộ ổ Cao H. và c ng s  năm 2014 [110] trên 60 BN TNT tu i trung bình là 57,7

ữ ự ế ổ ệ ữ ứ tu i, nam chi m 56,7% và n  là 43,3%. S  khác bi t gi a các nghiên c u là

ứ ủ ự ẫ ọ ổ do ch n m u, tuy nhiên các nghiên c u c a chúng tôi tu i không có s  khác

ệ ậ ợ ề ề ế ả bi t nhi u, đi u này thu n l ứ   i cho chúng tôi so sánh k t qu  nghiên c u

ệ ổ ổ ế   ấ ủ c a mình. Phân chia nhóm tu i cho th y, nhóm b nh nhân tu i > 60 chi m

ổ ươ ệ ế ả ổ ế ố ấ 39,3%, k t qu  này cho th y b nh nhân TNT cao tu i t ng đ i ph  bi n.

ậ ạ Hình 2.46. Nguyên nhân suy th n m n tính

ứ ủ ỉ ọ Nghiên c u c a chúng tôi ch  ch n 4 nhóm nguyên nhân trong đó

ế ầ ạ ậ nguyên nhân gây STMT do viêm c u th n m n chi m t ỷ ệ  l ấ  cao nh t (42%),

ấ ầ ế ế ế k  đ n là nguyên nhân do tăng huy t áp (34,6%), cao g p 2,2 l n nguyên

ườ ậ nhân do đái tháo đ ng (15,9%). Nguyên nhân gây suy thân do th n đa nang

ế ớ ả ướ cũng chi m t ỷ ệ  l 7,5%. Khi so sánh v i các tác gi trong n c chúng tôi

ậ ủ ế ươ nh n th y t ấ ỷ ệ ệ  l b nh nhân STMT do THA c a chúng tôi chi m t ố   ng đ i

ấ ơ ả ướ cao, nguyên nhân do VCTM th p h n các tác gi trong n c, tuy nhiên khi

ự ươ ấ ồ ớ so sánh v i các tác gi ả ướ  n c ngoài chúng tôi th y có s  t ng đ ng. Phân

ậ ở ệ ệ ạ ạ ậ ố ệ b  b nh t t b nh nhân b nh th n m n đa d ng, nguyên nhân ĐTĐ và

ườ ặ ở ế ớ ệ ớ THA là th ng g p trên th  gi i. V i nhóm b nh nhân STMT TNTCK

ự ự ệ ặ ậ ị ệ ệ vi c xác đ nh nguyên nhân suy th n th c s  khó, đ c bi t phân bi t THA là

ứ ệ ề ệ ượ tri u ch ng hay là nguyên nhân, nhi u b nh nhân VCTM đ ệ   c phát hi n

ứ ệ ậ ị ỉ ế ở b i tri u ch ng THA và khi đã suy th n, không có ch  đ nh sinh thi ậ   t th n

ị ượ nên không xác đ nh đ ộ c nguyên nhân. ĐTĐ là m t nguyên nhân gây STMT

ổ ế ế ớ ổ ế ạ ầ ệ ỷ ệ ph  bi n trên th  gi i và d n ph  bi n t i Vi t Nam. T  l ủ    BN STMT c a

ế ươ ươ ớ chúng tôi có nguyên nhân do ĐTĐ chi m 15,9% t ng đ ng v i nghiên

ủ ả ướ ủ ứ ộ ứ c u c a các tác gi trong n c [107]. Nghiên c u c a Cao H. và c ng s ự

ỷ ệ ệ ứ ủ [110] t b nh nhân ĐTĐ là 15,0%, nghiên c u c a chúng tôi cũng t l ươ   ng

ữ ệ ườ ế ạ ự t . Nh ng b nh nhân ĐTĐ th ộ   ơ ữ ng liên quan đ n x  v a m ch máu, là m t

ỷ ệ ệ ế ồ ộ ế ố y u t liên quan đ n tăng n ng đ  IL­6 và CRP máu. T  l b nh nhân ĐTĐ

ươ ươ ứ ệ ẽ ủ c a chúng tôi t ng đ ng các nghiên c u khác s  làm cho vi c so sánh

ẽ ộ ơ ồ n ng đ  các cytokine viêm s  chính xác h n.

ọ Hình 2.47. Th i gian l c máu ờ

ứ ủ ờ Th i gian TNTCK trung bình trong nghiên c u c a chúng tôi là 69,7

ệ ầ ọ ừ ề ở tháng, trong đó có g n 60% b nh nhân l c máu t 5 năm tr  lên. Đi u này

ự ố ả ọ ệ ế ả ạ ệ ph n ánh k t qu  l c máu đã duy trì s  s ng cho b nh nhân t i Vi t Nam

ố ố ố ớ ệ ạ ươ t ng đ i t t. B nh nhân STMT giai đo n cu i v i MLCT < 15 ml/phút, có

ế ậ ề ặ ậ ọ ị ỉ ị ệ   ằ ch  đ nh đi u tr  thay th  th n suy b ng l c máu ho c ghép th n. Các b nh

ằ ọ ườ ả ọ ạ ệ ấ nhân l c máu b ng TNT th ng có hi u qu  l c s ch ch t và siêu l c t ọ ố   t

ụ ệ ọ ườ ả ơ h n nhóm b nh nhân l c màng b ng, tuy nhiên do th ng xuyên ph i can

ứ ễ ế ệ ậ ả ạ ỹ thi p k  thu t nên lây nhi m, ch y máu và các bi n ch ng tim m ch trong

ấ ượ ọ ọ ạ quá trình l c làm cho tình tr ng viêm tăng lên. Do ch t l ng l c máu t ố   t

ủ ệ ậ ờ ố lên theo năm tháng, do v y th i gian s ng còn c a các b nh nhân tăng lên.

ứ ủ ả ướ ả ươ ề ế Các nghiên c u c a các tác gi trong n c đ u cho k t qu  t ồ ng đ ng,

ậ ấ ươ ớ khi so sánh v i các tác gi ả ướ  n c ngoài chúng tôi nh n th y cũng t ng t ự   .

ứ ủ ờ Nghiên c u c a Panuccio V. có th i gian TNTCK trung bình là 43 tháng,

ủ ự ự ộ ộ ủ c a Jin K. và c ng s  là 24,9 tháng, c a Babaei M. và c ng s  là 68 tháng

[87], [109], [111].

ế ế ể ặ Hình 2.48. Đ c đi m huy t áp và thi u máu

ứ ệ Nhóm BN nghiên c u có 93,5% THA, 6,5% b nh nhân có HA bình

ườ ỷ ệ ở ủ ứ ệ th ng. T  l THA nhóm b nh nhân nghiên c u c a chúng tôi cũng

ự ớ ấ ướ ư ậ ỷ ệ ươ t ng t ứ ủ  v i nghiên c u c a Cao T n Ph c [112], nh  v y t l THA ở

ở ệ ớ BN TNTCK Vi t Nam là cao. Khi so sánh v i các tác gi ả ướ  n c ngoài,

ự ế ậ ấ ả ệ ứ ủ chúng tôi nh n th y k t qu  có s  khác bi t. Nghiên c u c a Del Vecchio

ự ệ ộ ọ ở L. và c ng s  năm 2013 [114] trên 4022 b nh nhân l c máu 77 trung tâm

ạ ỷ ệ ệ ọ l c máu t i Italian, t b nh nhân THA là 70,3%. l

ể ế ệ ườ ặ ở ệ Thi u máu là bi u hi n th ng g p b nh nhân TNTCK, th ườ   ng

ữ ệ ế ầ ả ọ ơ ở ệ   nh ng b nh nhân này thi u máu tr m tr ng h n b i ngoài gi m EPO, b nh

ỷ ệ ấ ọ ế ở ệ nhân còn m t máu qua quá trình l c máu. T  l thi u máu b nh nhân

ườ ừ ứ ủ ạ ỹ TNTCK th ng t 70­90%. Nghiên c u c a Ph m Văn M  cho th y t ấ ỷ ệ l

ế ở ừ ệ thi u máu BN BTMTGĐC là 87,4% [113]. Ngay t khi b nh nhân BTMT

ộ ỷ ệ ư ỏ ệ ậ ch a có suy th n đã có m t t l ộ   ế  nh  b nh nhân thi u máu. Li Y. và c ng

ứ ỷ ệ ế ở ự s  2016 [115] đã nghiên c u t l thi u máu ư ọ    2420 BN BTMT ch a l c

ự ế ộ máu, t ỷ ệ  l ứ    thi u máu là 51,5%, Ryu S. R. và c ng s  2017 [116] nghiên c u

ạ ế ế trên 2198 BN BTMT giai đo n 1­5 t ỷ ệ  l thi u máu chi m 45% và Salman M

ứ ự ộ và c ng s  2016 [117] nghiên c u trên 615 BN BTMT có MLCT trung bình

ế 27,8 ml/phút, t ỷ ệ  l thi u máu là 75,8%.

ặ ưỡ Hình 2.49. Đ c đi m BMI và suy dinh d ể ng

ủ ứ ế ệ ả ấ K t qu  nghiên c u c a chúng tôi cho th y có 24,3% b nh nhân

ứ ế thi u cân có BMI < 18,5, BMI trung bình trong nghiên c u là 20,9.

ả ị ở ệ Theo các tác gi Ngô Th  Khánh Trang: BMI trung bình b nh nhân

ầ ượ TPPM và LMCK l n l t là 20,27 ± 2,81 và 18,99 ± 2,69 [108].

ở ệ ứ ủ Trung bình BMI b nh nhân LMCK c a nghiên c  Tonbul H. Z. và

ự ổ ỳ ộ c ng s  (Th  Nhĩ K ) là 25,6 ± 5,8 [118].

ứ ớ ướ ế ả ộ ố Khi so sánh v i m t s  nghiên c u trong n ợ   c, k t qu  này phù h p

ủ ệ ậ ố ộ ế trên b nh nhân TNTCK. Theo khuy n cáo c a H i Th n Qu c gia Hoa K ỳ

ạ ưỡ ở ữ ệ ệ ậ ạ năm 2000, tình tr ng dinh d ng ầ    nh ng b nh nhân b nh th n m n c n

ả ượ ỳ ề ể ặ ấ ộ ớ ị ph i đ c ki m tra m t cách đ nh k  đ u đ n v i ít nh t 1 trong các ch  s ỉ ố

ế ọ ượ ể ơ đánh giá sau: Albumin huy t  thanh,tr ng l ặ   ng c  th  không phù  ho c

ươ ể ạ ổ ưỡ ph ng pháp đánh giá t ng th  tình tr ng dinh d ủ ng theo ch  quan,ch  s ỉ ố

ơ ỉ ố ứ ế ằ cân b ng nit [41]. Trong các ch  s  đánh giá này, căn c  theo khuy n cáo

ậ ạ ố ộ ọ ỳ H i Th n Qu c gia Hoa K  chúng tôi ch n đánh giá tình tr ng dinh d ưỡ   ng

ở ứ ế ồ ố ồ ọ    nhóm nghiên c u g m 2 th ng s : albumin huy t thanh <40 g/l và tr ng

2. D aự

ơ ể ượ ượ l ng c  th  không phù đ ủ c tính thành BMI c a BN <18,5 Kg/m

ạ ưỡ ư ậ ấ vào cách đánh giá tình tr ng dinh d ệ   ng nh  v y chúng tôi th y có 18 b nh

ứ ủ ị ưỡ nhân (16,8%) trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi b  suy dinh d ng.

ả ạ ị ưỡ Tác gi Ngô Th  Khánh Trang đánh giá tình tr ng dinh d ự ng d a vào

ươ ệ ậ albumin máu và ph ng pháp SGA ghi nh n có 36,8% b nh nhân trong

ứ ưỡ ư ọ ệ ồ nhóm nghiên c u suy dinh d ng (g m b nh nhân ch a l c máu và LMCK)

[108].

ứ ủ ự ế ệ ả ộ K t qu  nghiên c u c a Tonbul H. Z. và c ng s  trên 30 b nh nhân

ụ ế ưỡ ồ ọ l c màng b ng có 5/30 (chi m t ỷ ệ  l 16,7%) suy dinh d ng (có n ng đ ộ

ế albumin huy t thanh < 35 g/l) [118].

ỷ ệ ứ ủ ộ ố ấ ơ T  l SDD trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi th p h n m t s  tác

ả ồ ớ ả ổ ỳ gi trong n ướ ươ c, t ng đ ng v i tác gi Tonbul H. Z. (Th  Nhĩ K ).

ư ậ ị ươ ổ ế ở ố ạ Nh  v y, tình tr ng BN b  SDD t ng đ i ph  bi n nhóm TNTCK.

ứ ộ ưỡ ơ ạ ộ ộ ữ H i ch ng viêm – suy dinh d ứ   ng – v a x  m ch máu là m t h i ch ng

ể ố ặ ở ệ g p b nh nhân TNTCK v i t ớ ỷ ệ ươ  l t ệ   ng đ i cao [108]. Đây là bi u hi n

ấ ượ ộ ố ả ờ ố ở ả làm gi m ch t l ng cu c s ng, gi m th i gian s ng còn BN TNTCK.

ượ ế ố ự ề ấ Đánh giá SDD đ ấ c d a trên r t nhi u y u t và r t khó đánh giá, tuy

ả ươ ỉ ố ố ố ể nhiên BMI và albumin máu là các ch  s  tham kh o t ng đ i t t đ  đánh

ở ệ ả ườ ặ ở ệ ạ giá tình tr ng SDD b nh nhân. Gi m  BMI  th ng g p b nh nhân

ể ọ ệ ạ ả TNTCK có tình tr ng viêm tăng, TNT không hi u qu  (có th  l c máu

ấ ượ ủ ặ ộ ọ ố Ở ệ không đ  ho c ch t l ng cu c l c không t ủ    b nh nhân TNT c a t).

ớ ầ ệ ậ ọ chúng tôi có t ạ   i g n 60% b nh nhân l c máu > 5 năm do v y tình tr ng

ữ ệ ề ả ặ ọ gi m BMI và SDD cũng là đi u hay g p. Nh ng b nh nhân l c máu dài

ưỡ ủ ổ ươ ườ ế ộ ngày, ch  đ  dinh d ng không đ , t n th ề ơ ng nhi u c  quan th ấ   ng xu t

ệ ạ ệ ụ ế ượ ầ ọ hi n tình tr ng suy mòn, suy ki t, BN thi u h t năng l ng tr m tr ng, lúc

ữ ệ ấ ầ ả ỏ ệ nào cũng th y m t m i. Nh ng b nh nhân này, c n ph i có chi n l ế ượ   c

ự ề ị ườ ưỡ ể ả đi u tr  tích c c, tăng c ng dinh d ng, gi m viêm đ  nâng ch t l ấ ượ   ng

ố ơ ỷ ệ ệ ể ạ ộ ố cu c s ng t t h n. T  l ố  BN BTM giai đo n cu i có bi u hi n chán ăn

ế ố ề ể ế ạ chi m 35­50%. Chán ăn có th  liên quan đ n r i lo n các hormone đi u hòa

ệ ả c m giác ngon mi ng (cholecystokinin, peptide YY, ghrelin, obestatin), tăng

α β ứ ủ ế các cytokin (TNF­ , IL­6, IL­1 ). Ngoài ra, vai trò các bi n ch ng c a urê

ầ ượ ư ệ ả máu cao trong chán ăn cũng c n đ c kh o sát thêm nh  b nh lý răng

ệ ả ệ ệ ệ ả mi ng   (gi m   c m   giác ngon   mi ng,   khô   mi ng,   loét   mi ng,   viêm   nha

ạ ạ ả ầ ố ố ộ chu…), r i lo n d  dày ru t và tr m c m [42]. Tuy nhiên, trong s  các

ừ ẫ ơ nguyên nhân v a nêu, viêm v n đóng vai trò ch  đ o ủ ạ trong c  ch  b nh ế ệ

sinh SDD.

ủ ả ậ ộ ị ề   Ngoài ra, chính b n thân th  thu t TNT là m t quá trình d  hóa, đi u

ượ ể ệ ự ế ằ ơ ữ này đ c th  hi n qua th c t là BN có cân b ng nit âm trong nh ng ngày

ể ẩ ầ ả ạ ọ TNT dù có kh u ph n ăn tăng protein. B n thân màng l c có th  ho t hóa

ứ ầ ở ệ ệ ổ ể h  b  th  và góp ph n tham gia vào đáp  ng viêm b nh nhân TNT. S ử

ạ ọ ọ ượ ế ợ ụ d ng màng l c dung n p sinh h c đ c khuy n cáo vì các l ề i ích v  dinh

ưỡ ư ồ ộ ơ ơ d ế ng nh  n ng đ  albumin, IGF­1 huy t thanh cao h n và tăng cân h n so

ữ ấ ạ ạ ọ ố ọ ớ v i màng l c b t dung n p sinh h c. Tuy nhiên, nh ng r i lo n này cũng

ử ụ ấ ậ ạ ọ ị đ cượ nh n th y khi s  d ng màng l c dung n p sinh h c và d ch th m ẩ   ọ

ầ ố ế ủ ề ậ ả ợ phân t ngươ đ i thu n khi t. Đi u này g i ý chính b n thân th  thu t TNT

ở ườ ể ả ổ ợ kh i phát m t ộ s  con đ ố ng chuy n hóa làm gi m t ng h p và tăng giáng

ạ ượ hóa protein. Bên c nh đó, TNT còn làm tăng tiêu hao năng l ng lúc ngh ỉ ở

ử ụ ạ ọ ọ BN BTMGĐC dù s  d ng màng l c dung n p sinh h c [67], [119].

ộ ố ỉ ố Hình 2.50. M t s  ch  s  sinh hoá

ỷ ệ ứ ế ả T  l BN gi m albumin trong nghiên c u chi m 22,4%, có 77,6% BN

ư ậ ế ộ ồ ộ ế   ồ tăng n ng đ  phospho, 92,5% tăng n ng đ  PTH huy t thanh. Nh  v y, k t

ấ ấ ả qu  cho th y các ch t có phân t ử ượ  l ng trung bình tăng cao trong máu.

ấ ỷ ệ ự ữ ứ ủ ễ ộ Nghiên c u c a Nguy n H u Dũng và c ng s  cho th y t l tăng B2M

ở ệ ạ ệ ệ ạ 142 b nh nhân TNTCK t i b nh vi n B ch mai là (β2  – microglobulin)

ứ ể ậ ấ ố ọ 100% [94]. Th n có ch c năng l c các ch t chuy n hoá cu i cùng qua n ướ   c

ể ấ ồ ỏ ư ti u bao g m các ch t có phân t ử ượ  l ng nh  nh  ure, creatinine, acid uric và

ấ ư ứ các ch t có phân t ử ượ  l ậ   ng trung bình nh  PTH, B2M. Khi ch c năng th n

ặ ả ệ ể ấ ượ ậ ọ gi m, đ c bi t STMGĐC các ch t chuy n hoá không đ ẫ   c th n l c, d n

ủ ề ồ ộ ế đ n tăng n ng đ  trong máu. Các BN c a chúng tôi đ u đ ượ ử ụ   c s  d ng

ọ ạ ệ ố ụ ậ ấ ọ ọ màng l c có h  s  siêu l c th p do v y không có tác d ng l c s ch đ ượ   c

ể ấ ố ạ các ch t trên. BN TNTCK có r i lo n chuy n hoá canxi, phospho và PTH,

ế ạ ặ ố ượ ử ụ TNT càng lâu r i lo n càng n ng n u không đ c s  d ng các ph ươ   ng

ọ ử ụ ệ ố ọ ả ọ pháp l c s  d ng các qu  l c có h  s  siêu l c cao.

ạ Hình 2.51. Tình tr ng nhi m virus viêm gan B và C ễ

ế ễ ộ ứ   Lây nhi m virus viêm gan trong quá trình TNT là m t bi n ch ng

ượ ậ ở ế ố ề ằ ọ luôn đ c ghi nh n BN l c máu b ng TNTCK. Có nhi u y u t liên quan

ả ể ế ễ ậ ọ ế đ n quá trình lây nhi m ph i k  đ n: dùng chung máy l c th n, chung h ệ

ử ụ ế ố ữ ử ề ố ọ th ng r a màng, tái s  d ng màng l c, truy n máu… Nh ng y u t này

ỷ ệ ệ ễ ườ làm cho t l b nh nhân có nhi m các  virus  viêm gan qua  đ ng máu

ứ ủ ế ả ấ ố ế chi m t ỷ ệ ươ  t l ng đ i cao. K t qu  nghiên c u c a chúng tôi cho th y có

ơ ẻ ễ ễ ồ ớ t i 26,2% BN có nhi m virus viêm gan bao g m nhi m đ n l ặ   ạ  1 lo i ho c

ễ ế ả ạ ấ ả ỉ ồ đ ng nhi m c  2 lo i virus viêm gan B và C. K t qu  cho th y ch  có 2,8%

ễ ễ ồ BN nhi m virus viêm gan B và 2,8% BN đ ng nhi m virus viêm gan B và C

ớ ỷ ệ ễ ễ và có t i 20,6% BN nhi m virus viêm gan C. T  l lây nhi m virus viêm

ủ ươ ự ứ ủ ư ị gan c a chúng tôi cũng t ng t ươ    nh  nghiên c u c a Phan Th  Thu H ng

ự ề ề ằ ộ ỉ ứ và c ng s  [107]. Nhi u nghiên c u đ u ch  ra r ng, BN TNTCK có t ỷ ệ   l

ề ễ ễ ơ nhi m virus viêm gan C cao h n nhi m virus viêm gan B. Đi u này đ ượ   c

ả ở ầ ế ề ượ gi i thích b i h u h t các BN TNT đ u đ c tiêm phòng vacxin virus viêm

ậ ỷ ệ ư ễ ạ gan B, còn virus viêm gan C ch a có vacxin do v y t l nhi m lo i virus

này cao h n. ơ

ậ ồ ư ứ ể ặ Hình 2.52. Đ c đi m ch c năng th n t n d

ậ ồ ư ứ ấ ớ ọ V i BN TNT, ch c năng th n t n d  có vai trò r t quan tr ng. BN

ư ẽ ả ậ ồ ứ ơ ả ể còn ch c năng th n t n d  s  gi m các nguy c  quá t ả   i th  tích và gi m

ứ ủ ế ạ ố ọ các bi n c  tim m ch trong qua trình l c máu. Nghiên c u c a chúng tôi

ậ ồ ư ứ ấ ấ ỉ ứ   cho th y ch  có 24,3% BN còn ch c năng th n t n d  và 75,7% m t ch c

ậ ồ ậ ồ ư ượ ư ứ ị ứ năng th n t n d . Ch c năng th n t n d  đ ậ   c xác đ nh là ch c năng th n

ạ ủ ệ ậ ượ ướ ể ạ còn l i c a b nh nhân suy th n, thông qua l ng n c ti u còn l i trong 24

ờ ậ ồ ứ ư ề gi > 100 ml [23]. BN nào còn ch c năng th n t n d  nhi u, quá trình quá

ả ị ậ ồ ư ặ ặ ệ t ứ i d ch càng ít g p. Vai trò ch c năng th n t n d  đ c bi ố   ọ t quan tr ng đ i

ọ ở ụ ọ ở ụ ọ ớ v i BN l c màng b ng, b i quá trình siêu l c BN l c màng b ng th ườ   ng

ữ ạ ằ ơ ọ ớ khó khăn h n BN TNT. V i nh ng BN l c máu b ng TNT, tình tr ng suy

ứ ế ề ể ế ớ ị ở ữ tim, ki m soát huy t áp, đáp  ng v i đi u tr  thi u máu ệ  nh ng b nh nhân

ậ ồ ư ứ ố ơ ứ còn ch c năng th n t n d  là t ậ   t h n nhóm BN không còn ch c năng th n

ồ ư t n d .

α Ộ Ồ Ặ Ế ƯƠ Hình 2.53. Đ C ĐI M N NG Đ  TNF­ Ể , IL­6 HUY T T NG VÀ

Ố Ặ Ớ Ố Ộ Ệ Ể M I   LIÊN   QUAN   V I   M T   S   Đ C   ĐI M   B NH   NHÂN

NGHIÊN C UỨ

α ồ ộ ặ ế ươ ở Hình 2.54. Đ c   đi m   n ng   đ   TNF­ ể ,   IL­6   huy t   t ng nhóm

b nh ệ

ể ạ ượ ứ ụ ị ượ Đ  đ t đ c m c tiêu nghiên c u này chúng tôi đã đ nh l ồ   ng n ng

α ế ươ ủ ả ườ ộ đ  TNF­ , IL­6 huy t t ng c a c  107 BN và 31 ng ẻ ạ i kho  m nh làm

ứ ả ệ ử ụ ứ ch ng. Lý gi ở   ứ i cho vi c s  d ng nhóm ch ng trong nghiên c u này b i

α ố ệ ề ằ ủ ư ộ ồ ố ế   ọ ch a có s  li u v  h ng s  sinh h c c a n ng  đ  TNF­ , IL­6 huy t

ậ ượ ự ủ ặ ả ộ ồ ươ t ể ng, do v y đ  đánh giá đ c s  tăng ho c gi m c a n ng đ  TNF­ ,α

ế ươ ả ự ự ứ ộ IL­6 huy t t ọ   ồ ng chúng tôi ph i d a vào n ng đ  nhóm ch ng. L a ch n

ề ổ ồ ớ ớ ữ ườ 31 ng ườ ươ i t ng đ ng v  tu i và gi ệ i v i nhóm b nh là nh ng ng i kho ẻ

ạ ượ ư ứ ế ả ộ ồ m nh, chúng tôi có đ c k t qu  nhóm ch ng nh  sau: N ng đ  TNF­α

ế ươ ứ ả ớ ứ ị huy t t ng nhóm ch ng là 355,4 pg/ml, v i kho ng t phân v  là 254,9 ­

ế ươ ộ ồ ứ 405,1   pg/ml.   N ng   đ   IL­6   huy t   t ớ   ng   nhóm   ch ng   là   6,3   pg/ml   v i

ứ ệ ị ả kho ng t ứ    phân v  là 5,7 ­ 7,7 pg/ml. Khi so sánh nhóm b nh và ch ng

α ế ươ ấ ậ ồ ộ ệ chúng tôi nh n th y n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ng nhóm b nh nhân

ư ứ ơ ớ ố TNTCK cao h n nhóm ch ng có ý nghĩa th ng kê v i p< 0,001. Vì ch a có

α ế ươ ứ ề ở ướ nghiên c u v  TNF­ , IL­6 huy t t ng BN TNTCK trong n c nên

ố ệ ể ớ chúng tôi không có s  li u đ  so sánh, tuy nhiên khi so sánh v i các tác gi ả

ướ ự ươ ấ n c ngoài chúng tôi th y có s  t ồ ng đ ng.

α ế ươ ồ ộ ứ Hình 2.55. So sánh n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ớ   ng nhóm ch ng v i

ộ ố ả m t s  tác gi .

α Nghiên c uứ IL­6 (pg/ml)

(pg/ml) ườ ứ Jin K. và CS TNF­ Ch ng:   20   ng i   kho ẻ 1,4 ± 0,1 1,3 ± 0,2

năm 2017

m nh ạ ờ   ệ B nh:   20   BN   TNT,   th i 4,6 ± 0,2 5,2 ± 0,4 [109]

ọ

ẻ ạ Cao H. và

ứ ệ gian l c máu 24,9 tháng P Ch ng: kho  m nh ờ   B nh:   60   BN   TNT,   th i < 0,01 37,0 ± 2,2 62,5 ± 36,7 < 0,01 43,8 ± 8,8 69,1 ± 53,4 CS năm

ọ 2014 [110]

ườ ứ Babaei M. gian l c máu 57,2 tháng P Ch ng:   80   ng i   kho ẻ < 0,01 11,55 ± 0,33 < 0,05 2,3 ± 0,05

ồ ổ ớ và CS năm i

ươ t ng đ ng tu i và gi ờ   ệ B nh:   80   BN   TNT,   th i 12,32 ± 0,48 3,79 ± 0,37 2014 [111]

ọ

ườ ứ ẻ Chúng tôi gian l c máu 68 tháng p Ch ng: 31 ng i kho 0,228 355,4 < 0,05 6,3

2017

ệ ờ   B nh: 107 BN TNT, th i (254,9­405,1) 750,2 (5,7­7,7) 9,9

ọ

gian l c máu 69,7 tháng p (590,4­920,3) < 0,001 (8,5­12,4) < 0,001

α ấ ả ứ ề ẳ ộ ồ ị ư ậ Nh  v y, t t c  các nghiên c u đ u kh ng đ nh n ng đ  TNF­ , IL­6

ế ươ ở ứ ề ơ ườ huy t t ng BN TNT đ u tăng cao h n nhóm ch ng bình th ặ   ng ho c

ườ ẻ ạ ồ ộ ng i kho  m nh. Khi xem xét lý do BN TNTCK tăng n ng đ  TNF­α

α ế ươ ậ ấ ộ ượ ạ huy t t ng chúng tôi nh n th y: TNF­  là m t polypeptid, đ c t o ra t ừ

ư ộ ề ơ ể ạ ộ ự ạ đ i th c bào trong c  th  nh  m t ti n hóc môn không ho t đ ng và đ ượ   c

ợ ế ế ắ ố ổ t ng h p trong các t bào gi ế ự t t nhiên, các t bào u h c t ộ , và m t vài

α ế ư ượ ế dòng t bào ung th . TNF­ cũng đ c ti t ra t ừ ế  t ỡ  bào mô m , các vi t ế

ệ ừ ộ ạ ạ ộ bào đ m, các sao bào và t ề    n i m c m ch máu. Vì là m t cytokine ti n

ế ố ặ ệ ọ viêm, hay y u t trung gian đóng vai trò đ c bi ả ứ   t quan tr ng trong ph n  ng

α ứ ứ ễ ậ ị viêm nên TNF­ có ch c năng mi n d ch và trung gian đáp  ng v t ch ủ

α ạ ơ ộ ễ ạ ộ ố ch ng l i m t lo t các tác nhân gây nhi m trùng c  h i. TNF­  còn có vai

ế ế ế ị ứ ự ể ậ trò ch t t bào theo l p trình, có ch c năng quy t đ nh s  phát tri n bình

α ườ ủ ế ợ ế ượ th ng c a t ự ổ  bào lympho. S  t ng h p và bài ti t TNF­  đ c kích thích

α ộ ố ụ ể ẩ ạ ượ ế ở b i các đ c t vi khu n do ho t hóa các th  th . Khi TNF­ đ c ti t ra

ứ ẽ ẩ ế ế ươ ủ ế quá m c s  đ y nhanh ti n trình ch t theo ch ng trình c a t ầ    bào th n

ế ế ệ ầ kinh, ch t t bào não gây ra các b nh lý thoái hóa th n kinh. Ngoài ra, TNF­

α ư ệ ề ớ ộ ố    còn đóng vai trò trong nhi u b nh lý khác nh  viêm kh p, viêm c t s ng

ư ế ế ả ạ ớ ố ớ   dính kh p, hen ph  qu n, tai bi n m ch máu não và ung th ... Đ i v i

α ấ ầ ầ ồ ộ ỵ ượ ệ b nh lý nh i máu não, nh t là trong tu n đ u sau đ t qu , TNF­  đ c ti ế   t

ậ ủ ứ ế ẩ ỡ ị ra quá m c khi n hàng rào máu não b  phá v , thúc đ y xâm nh p c a các

ạ ử ế ầ ế ổ ồ ơ ươ ạ b ch c u viêm, gây ho i t t ờ  bào não. Đ ng th i, c  ch  t n th ng này

ẽ ắ ầ ế ố ự làm t c ngh n vi tu n hoàn máu não, tăng ti t các g c t do và các enzym

ộ ế ế ổ ổ ươ ồ ộ gây đ c t bào, khi n cho t n th ng nh i máu não lan r ng và nghiêm

ố ớ ệ ư ư ấ ơ ọ ổ tr ng h n. Riêng đ i v i b nh lý ung th , nh t là ung th  ph i vì th ườ   ng

ượ ẩ ở ấ ạ ộ ố ế đ c ch n đoán giai đo n mu n, ngoài các ch t do kh i u ti t ra, tình

ễ ạ ướ ề ạ ắ tr ng viêm nhi m d i đo n bít t c, các cytokine ti n viêm, trong đó TNF­

α ổ ế ề Ở ệ ạ ặ ở làm cho cho tình tr ng viêm tr  nên ph  bi n và n ng n . b nh nhân

ơ ế ề ồ ộ BTMT c  ch  tăng n ng đ  các cytokine ti n viêm có liên quan đ n c  ch ế ơ ế

ữ ư ầ ậ ổ ươ ơ ữ viêm c u th n, cũng nh  nh ng t n th ạ   ế ng liên quan đ n x  v a m ch

ứ ủ ươ ủ ị ề   máu. Nghiên c u c a Phan Th  Thu H ng hay c a Ngô Khánh Trang đ u

ộ ủ ứ ấ ồ ơ ớ ở ệ cho th y n ng đ  c a CRP máu tăng h n so v i nhóm ch ng b nh nhân

ế ố ề ế ơ ư ậ TNTCK. Nh  v y, các y u t ề  viêm và ti n viêm đ u liên quan đ n c  ch ế

ị ệ ư ề ế ệ b nh sinh BTM cũng nh  liên quan đ n quá trình đi u tr  b nh nhân TNT

ở ự ự ủ ệ ấ ậ ữ   CK b i s  can thi p các th  thu t xâm l n trong th c hành TNT và nh ng

ự ễ ạ lây nhi m các lo i virus viêm gan trong quá trình th c hành.

ế ươ ộ ồ ề ạ N ng đ  IL­6 huy t t ư   ệ ng tăng trong nhi u b nh lý m n tính nh :

ư ạ ạ ọ THA, ĐTĐ… IL­6 là cytokin có các ho t tính sinh h c đa d ng, nh ng ch ủ

ố ợ ứ ể ợ ổ ễ   ế y u làm tăng t ng h p IL­1 và TNF đ  ph i h p kích thích đáp  ng mi n

ủ ứ ấ ạ ầ ị d ch, nh t là đáp  ng c a gan trong giai đo n đ u làm tăng sao chép, tăng

ệ ế ể ủ ế bi t hoá, tăng ti t kháng th  c a t ố ợ  bào B, tăng ph i h p kích thích sinh

ể ế ả ấ ế máu và s n xu t thrombopoietin, kích thích phát tri n t bào gan và t bào

ớ ầ ứ ấ ượ ọ myeloma ở ổ  t ch c nuôi c y. M i đ u IL­6 đ c g i là interferon ­ p2

ả ứ ể ạ ố (IFN­P2) vì chúng có ho t tính ch ng virus và có kháng th  ph n  ng chéo

ứ ư ề ườ ứ ằ ớ v i IFN, nh ng qua nhi u nghiên c u ng i ta đã ch ng minh r ng t ự ả    b n

ủ ụ ụ ố ố thân IL­6 không có tác d ng ch ng virus, tác d ng ch ng virus c a IL­6 là

ư ụ ả ấ ọ ộ ố kích thích s n xu t IFN. IL­6 có m t s  tác d ng sinh h c nh  tham gia vào

ứ ễ ị ở ầ ở ế ố ề ả đáp  ng mi n d ch ạ  giai đo n đ u ấ  gan, s n xu t ra các y u t đ  kháng

ư ụ ủ ệ ặ ố ở không đ c hi u gi ng nh  tác d ng c a IL­1 và TNF đã nói trên, phát

ể ế ươ ố ợ ể ị ể ể ạ tri n t bào B và t ớ   ng bào đ  tăng t o kháng th  d ch th , ph i h p v i

ụ ấ ả ớ IL­1 và TNF tác d ng làm tăng s n xu t IL­2. Tham gia v i IL­1 và TNF

ể ế ươ ế kích thích phát tri n t bào x ng, t bào da, tham gia kích thích sinh máu.

ụ ể ễ ạ ị IL­6 có hai lo i tác d ng chính: tham gia kích thích phát tri n mi n d ch và

ệ ệ ạ ạ ậ ớ kích   thích   t o   máu.   V i   b nh   th n   m n   tính   nói   chung   và   b nh   nhân

ế ề ệ ở ố TNTCK nói riêng, IL­6 có m i liên quan đ n nhi u b nh lý BN STMT

ơ ữ ư ạ ở ệ cũng nh  quá trình viêm, x  v a m ch máu b nh nhân TNTCK. Oh D. J.

ủ ự ậ ộ ở ệ và c ng s  2013 [63] đã ghi nh n vai trò c a IL­6 b nh nhân BTM tính.

ạ ộ ả ứ ư ủ ế ễ   Ho t đ ng c a IL­6 liên quan đ n quá trình ph n  ng viêm cũng nh  mi n

ắ ị ở ệ d ch b nh nhân m c BTM.

ủ ớ ế ầ ậ ế ể Vai trò c a IL­6 v i các t bào c u th n: t bào bi u mô có chân

ế ế ặ ệ ổ ươ ạ ế (podocytes) là t bào ti t IL­6 đ c bi t khi có t n th ng lo i t bào này.

Ở ề ậ ổ   ầ  BN BTMT nguyên nhân do viêm c u th n, THA và ĐTĐ đ u có t n

ươ ế ự ằ ế th ng t ể ắ ầ  bào podocyte. Có th  b t đ u b ng s  thoái hoá t ế  bào, ti p theo

ệ ố ế ạ ế ậ là quá trình tiêu h  th ng chân và bi n d ng t ả ủ    bào podocyte. H u qu  c a

ổ ươ ế ế ạ quá trình t n th ng podocytes là tăng ti ầ   t IL­6. T  bào gian m ch c u

ư ế ậ ạ ạ ầ ậ ạ ộ ộ th n, cũng nh  t bào n i m ch m ch máu trong cu n m ch c u th n cũng

ươ ở ệ ề ầ ậ ổ t n th ng ể    nhi u b nh lý c u th n. Quá trình viêm, tăng sinh, chuy n

ế ứ ợ ở ầ ể ọ ạ d ng các t ễ   ở ự ắ  bào này có th  kh i đ u b i s  l ng đ ng các ph c h p mi n

ạ ầ ả ứ ễ ế ế ậ ị d ch t ủ ầ   i c u th n, ti p đ n là ph n  ng viêm không nhi m trùng c a c u

ậ ế ộ ế ố ữ th n, gây tăng ti t các cytokine viêm trong đó có IL­6. M t y u t n a liên

ế ổ ươ ế ể ố ế quan đ n tăng ti t IL­6 là quá trình t n th ng t ậ    bào bi u mô  ng th n,

ạ ử ữ ậ ố tăng sinh và ho i t ỉ  khe th n. Oh D. J. cũng ch  ra m i liên quan gi a IL­6

ư ệ ệ ệ ậ ậ ậ ớ v i các b nh lý th n nh  b nh th n IgA, b nh th n do lupus, do ĐTĐ…

α ử ụ ế ươ ồ ộ ứ S  d ng n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ng nhóm ch ng làm phép so

α ế ươ ệ ấ sánh, chúng tôi th y nhóm b nh có 65,4% BN tăng TNF­  huy t t ng và

α ế ươ ả 43,9% tăng IL­6 huy t t ng, trong đó có 33,6% tăng c  TNF­ và IL­6

α ế ươ ư ậ ế ươ ộ ồ huy t t ng. Nh  v y, tăng n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ng là t ươ   ng

ổ ế ở ệ ự ộ ố đ i ph  bi n b nh nhân STMT TNTCK. Panuccio V và c ng s  2012 [87]

α ế ươ ồ ở đã đánh giá t ỷ ệ  l ộ  BN có tăng n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ng 100 BN

α ồ ọ l c máu g m 66 BN TNTCK và 34 BN LMB, t ỷ ệ  l tăng TNF­ ế    huy t

ế ươ ấ ị ươ t ng là 78,0% và tăng IL­6 huy t t ế   ng là 77,0% (l y giá tr  tham chi u

α ế ơ ớ IL­6 < 3,13 pg/ml và TNF­ ễ   ữ  < 4,1 pg/ml). V i nh ng c  ch  viêm, mi n

ở ệ ả ệ ị d ch ắ  b nh nhân m c BTM đã gi i thích đ ượ ạ c t i sao b nh nhân TNTCK

ạ ộ ấ ề ượ ồ ộ ặ l ề i tăng n ng đ  2 cytokine ti n viêm này. M t v n đ  đ c đ t ra là tăng

α ậ ớ ộ ồ n ng đ  TNF­ ố    có liên quan v i tăng IL­6 không?. Chúng tôi đã l p m i

ạ ượ ố ươ ế ấ ả ươ t ữ ng quan gi a 2 đ i l ng này, k t qu  cho th y có m i t ng quan

ữ ồ ế ươ ậ ộ ồ ộ α thu n gi a n ng đ  TNF­  và n ng đ  IL­6 huy t t ng, v i h  s  t ớ ệ ố ươ   ng

α ộ ế ả ợ ở ề   quan r=0,24, p<0,01. Đây là m t k t qu  h p lý b i TNF­ , và IL­6 đ u

ệ ở ấ ữ ậ ấ ế ế xu t hi n nh ng pha viêm c p và có liên quan m t thi t đ n quá trình

ế ố ề ễ ễ ượ viêm nhi m trùng và không nhi m trùng. Các y u t ti n viêm đ ề   c nhi u

ế ế ư ế ố ồ ờ ạ ế ế t bào ti t ra đ ng th i, cũng nh  y u t này kích ho t t bào viêm, t bào

ươ ế ố ệ ắ ộ ổ t n   th ng   tăng  ti ế t   y u  t kia,   trong  m t  vòng   xo n   b nh   lý   mà   các

ủ ả ư ư ứ ế ệ ệ ấ ế cytokine viêm xu t hi n nh  minh ch ng c a b o v , nh ng n u ti t quá

ứ ạ ở ế ố ạ ế m c  l i  tr thành  y u t kích ho t  cho các  quá trình t ế  bào  ch t  theo

ươ ch ng trình.

α ụ ồ ộ ộ ớ N ng đ  TNF­ , IL­6 có ph  thu c vào gi i hay không, chúng tôi đã

α ậ ấ ố ộ ồ ệ ơ th ng kê và nh n th y: N ng đ  TNF­ ở ữ ớ  n  gi i nhóm b nh cao h n so

ớ ớ ớ v i nam gi i, 761,4 (587,3 – 946,3) so v i 747,9 (617,5 – 861,7), tuy nhiên

α ữ ố ớ m i liên quan gi a TNF­ và gi i tính không có ý nghĩa (p>0,05) qua phép

ươ ự ồ ộ ở ớ ơ ki m ể Wilcoxon rank­sum. T ng t , n ng đ  IL­6 nam gi i cao h n n ữ

ớ ư ệ ự gi i nh ng không khác bi ớ t, 10,0 (8,6 ­13,7) so v i 9,8 (8,5 ­12). S  liên

ữ ớ ư ậ quan gi a IL­6 và gi i tính không có ý nghĩa, p=0,67. Nh  v y không có liên

α ữ ớ ớ ươ ự ữ quan gi a TNF­ , IL­6 v i gi i. T ng t α , không có liên quan gi a TNF­ ,

ổ ở ệ ớ Ở ệ ộ IL­6 v i nhóm tu i b nh nhân TNTCK. nhóm b nh, n ng đ  TNF­  α ồ ở

ổ ổ nhóm tu i 51­60 là cao nh t v i ấ ớ 837,6 (669,4 – 969,3). Nhóm tu i ≤ 30, 31­

α ồ ộ ầ ượ 40 và 41­50 có n ng đ  TNF­ l n l t là 805,2 (640,3 – 932,1),  750,2

α ộ ồ ở ổ (575,4 – 899,9) và 832,7 (523,0 – 919,9). N ng đ  TNF­ nhóm tu i >60

α ấ ượ ạ ớ ồ th p nh t v i ấ ớ 703,7 (551,8 – 861,0). Ng ồ   ộ i v i n ng đ  TNF­ , n ng c l

ở ữ ấ ổ ổ ộ đ  IL­6 nhóm tu i ≤ 30 là cao nh t 12,1. Nh ng nhóm tu i còn l ạ ồ   i n ng

ộ ừ ở ổ ở ộ đ  IL­6 dao đ ng t 11,7 ố  nhóm tu i 41­50 xu ng 9,4 ­11,7­9,9­9,5 nhóm

ổ ở ổ ố tu i 31­40, 41­50,51­60 và nhóm tu i >60. Không có m i liên quan có ý

α ữ ồ ố ổ ộ ớ nghĩa th ng kê gi a n ng đ  TNF­ , IL­6 v i nhóm tu i (p>0,05). Theo c ơ

α ế ế ủ ế ế ch  ti t TNF­ , IL­6 liên quan ch  y u đ n quá trình viêm, do v y ậ ở ệ    b nh

ủ ế ể ế ặ ệ   nhân TNTCK quá trình viêm   ch  y u liên quan đ n các đ c đi m b nh

ư ễ ọ ờ nhân nh  viêm nhi m, th i gian l c máu mà thôi.

α ồ ộ ộ ố ặ Hình 2.56. Liên   quan   n ng   đ   TNF­ ớ ,   IL­6   v i   m t   s ể     đ c   đi m

ứ ệ b nh nhân nghiên c u

α ế ố ị ữ ồ ớ Xác đ nh các y u t ộ  liên quan gi a n ng đ  TNF­ , IL­6 v i m t s ộ ố

ộ ố ặ ự ể ệ ể ố ọ ặ đ c đi m b nh nhân, chúng tôi l a ch n m t s  đ c đi m có m i liên quan

ơ ế ệ ể ớ theo c  ch  b nh sinh v i quá trình viêm đ  xem xét.

α ọ ớ ờ ớ ậ   V i TNF­ , chúng tôi nh n + Liên quan v i th i gian l c máu:

ứ ứ ộ ủ ư ấ ồ ổ ấ   th y n ng đ  c a các phân m c l a tu i là khác nhau, tuy nhiên ch a th y

α ệ ứ ữ ớ ổ ự s  khác bi t gi a các l a tu i có ý nghĩa, p > 0,05. V i TNF­ , IL­6 tăng

ệ ọ ờ ờ ọ ừ ầ d n theo th i gian l c máu, nhóm b nh nhân có th i gian l c máu t 10 năm

ấ ồ ở ộ ệ ố tr  lên có n ng đ  IL­6 trung bình cao nh t, khác bi t có ý nghĩa th ng kê p

ặ ệ ồ ươ ể ế < 0,001. Đ c bi t khi phân tích trên bi u đ  t ng quan tuy n tính chúng tôi

ấ ậ ộ ươ ậ ồ nh n th y n ng đ  IL­6 t ng quan thu n, có ý nghĩa v i h  s  t ớ ệ ố ươ   ng

quan r = 0,46,

p < 0,001.

ộ ố ả ậ ị M t s  tác gi ọ  nh n đ nh, sau 5 năm l c máu, quá trình viêm h ệ

α ẽ ố ộ ồ ở th ng s  tăng, chúng tôi đã so sánh t ỷ ệ  l tăng n ng đ  TNF­ nhóm có

ờ ọ ớ ừ ấ ả ở th i gian l c máu  < 5 năm v i nhóm t ế  5 năm tr  lên, k t qu  cho th y: T ỷ

ệ ộ ồ ở ơ ọ ọ l α  tăng n ng đ  TNF­ nhóm l c máu ≥ 5 năm cao h n nhóm l c máu < 5

ữ ỷ ệ ớ ố ồ năm (70,3% so v i 58,1%). M i liên quan gi a t l tăng n ng đ  TNF­  vàα ộ

ọ ờ ố th i gian l c máu không có ý nghĩa th ng kê (p=0,194). Ng ượ ạ ỷ ệ  i, t c l l

ồ ộ ở ấ ầ ọ ọ tăng n ng đ  IL­6 nhóm l c máu ≥ 5 năm cao g p 6 l n nhóm l c máu <

ữ ỷ ệ ố ọ ờ 5 năm. M i liên quan gi a t l tăng IL­6 và th i gian l c máu có ý nghĩa

ố th ng kê

ờ ớ ọ (p < 001). Rõ ràng th i gian l c máu có liên quan v i IL­6 mà không liên

α ố ớ ệ ớ ờ ọ quan v i TNF­ . Đ i v i các b nh nhân có th i gian l c máu < 5 năm, t ỷ ệ   l

α ỉ ố ả ả ấ ơ có tăng c  hai ch  s  TNF­ , IL­6 là 9,3%, th p h n nhóm có c  hai ch  s ỉ ố

ở ớ ạ ườ ố ớ ệ ờ i h n bình th gi ng (39,5%). Ng ượ ạ c l i, đ i v i b nh nhân có th i gian

ỉ ố ả ớ ơ ọ l c máu trên 5 năm, t ỷ ệ  l ể    có tăng c  hai ch  s  (50%) l n h n đáng k  so

ả ườ ự ệ ớ v i nhóm có c  hai ch  s ỉ ố ở ớ ạ  gi i h n bình th ng (14,1%), s  khác bi t này

ứ ủ ộ ố ớ ố ả có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,001. M t s  nghiên c u c a các tác gi trên

ế ớ ữ ơ ằ ầ ạ ộ th  gi i cho r ng, quá trình v a x  và canxi hoá đ ng m ch tăng d n theo

α ư ế ọ ờ ườ ế th i gian l c máu [87], [119]. N u nh  TNF­ th ng liên quan đ n pha

ặ ế ừ ế ạ ế ấ viêm c p, đ c bi ệ ượ t đ c ti t ra t các t ự  bào đ i th c bào, các t bào b ị

ạ ử ơ ữ ế ạ ho i t thì IL­6 liên quan đ n quá trình viêm và x  v a m n tính. Đây là

ạ ề đi u lý gi ả i t i sao

α ế ọ ạ TNF­ ờ  không liên quan đ n th i gian l c máu mà IL­6 l i liên quan. Tích

ủ ự ỹ ạ ư ầ ặ ổ ươ lu  b ch c u là đ c tr ng c a s  hình thành các t n th ữ ơ ớ   ng v a x  s m.

ư ậ ừ ướ ở ầ ế ố ồ Nh  v y t b c kh i đ u, XVĐM đã bao g m các y u t ộ ế    viêm, m t ti n

ế ượ ứ ủ ệ trình mà cho đ n nay đã đ c ch ng minh trong b nh sinh c a XVĐM. Các

ạ ế ụ ữ ự ể ấ ạ ồ lo i t bào viêm đi n hình tìm th y trong các c c v a g m đ i th c bào

ố ừ ạ ầ ơ ồ ế ộ ố ế ố ngu n g c t b ch c u đ n nhân và các t bào lympho. M t s  y u t tăng

ưở ặ ượ ầ ạ ơ ở tr ng ho c các cytokin đ c phóng thích b i các b ch c u đ n nhân có

ự ể ế ơ ơ ở ướ th  kích thích s  tăng sinh và hình thành t bào c  tr n l ạ i ngo i bào.

α ấ ở ả ữ ể ồ Các cytokin tìm th y m ng v a bao g m IL­1, TNF­  có th  thúc đ y s ẩ ự

ấ ạ ế ố ỗ ưở ủ ồ ả s n xu t t i ch  các y u t tăng tr ạ ng bao g m các d ng c a PDGF, các

ưở ế ố ữ ế ố y u t tăng tr ơ ng nguyên bào x  và nh ng y u t ự ế   ị  khác quy đ nh s  ti n

ữ ơ ư ậ ứ ủ ể ế ả ờ ể   tri n và bi n ch ng c a m ng v a x . Nh  v y, trong th i gian phát tri n

ữ ơ ả ừ ứ ạ ộ ự ữ ả ậ ằ ủ c a m ng v a x , m t s  cân b ng ph c t p gi a thu nh n và th i tr  các

ầ ạ ế ế ế ự ả lipoprotein và b ch c u, tăng sinh t bào và ch t t ấ ủ    bào, s  s n xu t c a

ự ự ự ạ ấ ạ ị ướ l i ng i bào và s  tái c u trúc, s  calci hoá và s  tăng sinh m ch quy đ nh

ủ ổ ạ ươ ự ắ ế ố ữ ế nên hình d ng c a t n th ng. Ngoài ra, s  g n k t gi a các y u t nguy

ủ ự ổ ế ạ ơ ữ ơ c  v a x , viêm, s  thay đ i hành vi c a chính các t bào thành m ch máu

ơ ở ệ ứ ạ ủ ự ễ ạ ầ ổ   và s  thâm nhi m các b ch c u là c  s  b nh sinh ph c t p c a các t n

ươ th ng này.

ớ ậ ứ Trong   nghiên   c u   này +   Liên   quan   v i   nguyên   nhân   suy   th n:

ậ ặ ậ ạ ầ nguyên nhân suy th n chúng tôi g p là viêm c u th n m n, THA, đái tháo

ườ ữ ậ ố đ ng và th n đa nang. Khi xem xét m i liên quan gi a nguyên nhân suy

α ế ươ ậ ộ ồ ấ th n và n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ậ ng chúng tôi nh n th y không có

ự ậ ố m i liên quan có ý nghĩa. Và chúng tôi cũng không ghi nh n có s  liên quan

α ỉ ố ỉ ố ữ ớ gi a nhóm tăng 1 ch  s , nhóm tăng 2 ch  s  IL6, TNF­ v i nguyên nhân

ậ ậ ấ gây   suy   th n.   Nhìn   vào   các   nguyên   nhân   trên,   chúng   tôi   nh n   th y   các

ế ề ậ ữ ơ ạ   nguyên nhân gây suy th n đ u liên quan đ n quá trình viêm và v a x  m ch

ệ ế ậ ậ ườ máu. B nh nh n TNTCK khi xét đ n nguyên nhân suy th n th ấ ng th y ít

ở ệ ườ ẽ ậ ỏ có ý nghĩa, b i b nh nhân TNTCK th ng th n s  teo nh . Các y u t ế ố

ạ ẽ ậ ầ ậ ậ ạ viêm t i th n do ĐTĐ, THA và viêm c u th n m n, th n đa nang s  thay

ữ ậ ậ ố ớ   ổ đ i. Chính vì v y không có m i liên quan gi a nguyên nhân suy th n v i

α ộ ở ệ ồ n ng đ  TNF­ , IL­6 nhóm b nh nhân TNTCK.

ớ ễ ạ ế ả K t qu  nghiên + Liên quan v i tình tr ng nhi m virus viêm gan:

α ủ ấ ồ ế ươ ở ộ ứ c u cho th y n ng đ  trung bình c a TNF­ huy t t ng ệ    nhóm b nh

ệ ễ ơ ễ   nhân   có   nhi m   virus   viêm   gan   cao   h n   nhóm   b nh   nhân   không   nhi m

ư ấ ố nh ng không có ý nghĩa, p > 0,05. Tuy nhiên, không th y m i liên quan v ề

α ỷ ệ ệ ư ồ ồ ộ ộ t b nh nhân tăng n ng đ  TNF­ , cũng nh  n ng đ  trung bình và t l ỷ ệ   l

ộ ồ ở ư ễ ệ tăng n ng đ  IL­6 ễ    nhóm b nh nhân nhi m virus viêm gan và ch a nhi m.

Ở ệ ồ ạ ườ ễ  b nh nhân TNTCK nhi m virus viêm gan t n t ạ i 2 d ng ng i mang

ứ ủ ạ ộ ấ trùng và viêm gan ho t đ ng. Nhóm nghiên c u c a chúng tôi cho th y, các

ạ ộ ể ệ ạ ở   ệ b nh nhân không bi u hi n tình tr ng virus viêm gan đang ho t đ ng b i

ộ ở ự ễ ễ ồ n ng đ  các enzyme gan nhóm nhi m và không nhi m không có s  khác

ệ ạ ộ ư ậ ứ ạ bi t. Nh  v y, vì tình tr ng viêm gan không ho t đ ng minh ch ng cho

ữ ễ ệ ạ ố vi c không có m i liên quan có ý nghĩa gi a tình tr ng nhi m virus viêm

α ế ươ ồ ộ ễ gan và n ng đ  TNF­  và IL­6 huy t t ng. Trong nhóm nhi m virus viêm

ự ấ ệ gan chúng tôi cũng không th y s  khác bi ữ t có ý nghĩa gi a nhóm mang

ồ ộ ở ữ ệ α virus viêm gan khác nhau. N ng đ  TNF­ nh ng b nh nhân HBV d ươ   ng

ơ ị có giá tr  trung v ị 832,7 (727,2 – 1473,1), cao h n nhóm HCV 797,8 (598,3 –

ễ ệ ả ồ ộ 995,0). Nhóm b nh nhân nhi m c  virus viêm gan B, C có n ng ð  TNF­α

ộ ồ ở ữ ệ cao nh t  ấ 886,3 (618,9 – 927,2).  N ng đ  IL­6 nh ng b nh nhân HBV

ươ ư ệ ớ d ng cũng cao nh t ấ 11,5 (10,1 – 14,2) nh ng cách bi t so v i nhóm HCV

ươ d ng 9,7 (8,8 – 15,7). ồ  N ng ộ đ

ở ươ ớ ả IL­6 ệ  nhóm b nh nhân d ng tính v i c  virus viêm gan B và virus viêm

ấ ố gan C là th p nh t ố   ấ 9,4 (9,2 – 10,6). Không có m i liên quan có ý nghĩa th ng

α ữ ễ ạ ộ ồ kê gi a n ng đ  TNF­ , IL­6 và tình tr ng nhi m viêm gan HBV, HCV

ữ ự ậ ạ   (p > 0,05). Chúng tôi cũng không ghi nh n có s  liên quan gi a tình tr ng

ễ ễ ặ ỉ ố ớ nhi m và không nhi m viêm gan v i các nhóm có tăng 1 ho c 2 ch  s

α TNF­ , IL­6 (p > 0,05).

ả ồ ớ ạ ướ ồ ộ ể N ng đ  TNF­α + Liên quan v i tình tr ng b o t n n c ti u:

ả ồ ấ ạ ớ ướ ể ồ không th y có liên quan v i tình tr ng b o t n n ư c ti u nh ng n ng đ ộ

ả ồ ạ ớ ướ ể IL­6 có liên quan v i tình tr ng b o t n n ế   c ti u không liên quan đ n

α α ư ộ ồ ở ữ ộ ồ n ng đ  TNF­ nh ng có liên quan. N ng đ  TNF­ ệ  nh ng b nh nhân

ướ ả ồ ể ướ ự ể ả ồ có b o t n n c ti u và không b o t n n c ti u không có s  khác bi ệ   t,

ớ ộ ồ 783,1 (596,1 – 932,1) so v i 689,7 (515,3 ­846,5), (p > 0,05). N ng đ  IL­6 ở

ả ồ ữ ệ ướ ể ớ ơ nh ng b nh nhân không b o t n n ả ồ   c ti u cao h n so v i BN có b o t n

ướ ể ớ ở n c ti u, 10,6 so v i 8,4, có ý nghĩa (p < 0,001). Và qua phân tích các

α ỉ ố ỉ ố ặ nhóm có tăng 1 ch  s  ho c tăng 2 ch  s  TNF­ , IL­6 chúng tôi cũng ghi

ở ả ồ ướ ệ ỷ ệ ệ ả ậ ằ nh n r ng nhóm b nh nhân b o t n n ể c ti u, t b nh nhân có c  hai l

α ỉ ố ớ ạ ườ ơ ớ ch  s  TNF­ và IL­6 trong gi i h n bình th ng là cao h n so v i nhóm

ỉ ố ả ớ tăng c  hai ch  s  (38,5% so v i 3,8%). Ng ượ ạ ở c l i, ả ồ    nhóm không b o t n

ướ ỷ ệ ệ ả ơ ớ n ể c ti u, t ỉ ố  b nh nhân tăng c  hai ch  s  cao h n so v i nhóm có c l ả

ỉ ố ớ ạ ườ ớ hai ch  s  trong gi i h n bình th ng (43,2% so v i 19,8%), (p < 0,001). Ở

ư ể ệ ậ ồ ấ ở ứ ọ ệ b nh nhân l c máu, vai trò ch c năng th n t n d  th  hi n rõ nh t nhóm

ứ ụ ệ ọ ệ b nh nhân l c màng b ng, tuy nhiên nhóm b nh nhân TNTCK ch c năng

ế ố ậ ồ ư ế ể ệ ả th n t n d  có vai trò trong vi c ki m soát huy t áp, gi m các bi n c  tim

ạ Ở ệ ậ ồ ứ ư m ch. ọ    b nh nhân TNTCK, ch c năng th n t n d  có vai trò quan tr ng

ọ ạ ấ ộ ể ả ọ ượ trong tăng kh  năng l c s ch các ch t đ c, ki m soát tr ng l ng khô, tăng

ấ ượ ộ ố ả ỷ ệ ử ả ạ ch t l ng cu c s ng, gi m t l t vong, bên c nh đó còn làm gi m quá

trình viêm [120]. Wang A. Y. M. (2006) và Rădulescu D. (2009) cho th yấ

ậ ồ ư ở ệ ứ ủ ọ ầ t m quan tr ng c a ch c năng th n t n d b nh nhân TNTCK [121],

ự ấ ộ ố [122]. Shafi T. và c ng s  năm 2010 cũng cho th y m i liên quan có ý nghĩa

ậ ồ ư ở ệ ữ ứ ớ gi a IL­6 v i ch c năng th n t n d b nh nhân TNTCK [123]. Viêm là

ộ ấ ề ườ ặ ở ệ ể ộ m t v n đ  th ng g p ệ   ứ  b nh nhân TNTCK, m c đ  viêm bi u hi n

ế ả ồ ộ ưở ự ế ằ b ng tăng n ng đ  CRP và IL­6 huy t thanh  nh h ế ng tr c ti p đ n các

ủ ệ ế ố ạ ả ố ữ   bi n c  tim m ch và kh  năng s ng còn c a b nh nhân TNT. Đã có nh ng

ề ố ậ ồ ữ ư ồ ộ ứ thông báo v  m i liên quan gi a ch c năng th n t n d  và n ng đ  các

ề ở ệ ả ế ố cytokine ti n viêm b nh nhân TNT[124]. Gi ơ i thích cho c  ch  m i liên

ứ ự ệ ọ ỉ ứ   quan này, các nhà khoa h c đã nghiên c u trên th c nghi m và ch  ra: ch c

ậ ồ ư ả ổ ứ ặ năng th n t n d  làm gi m quá trình stress oxy hoá t ch c, đ c bi ệ ớ   t l p

ạ ộ ủ ạ ạ ế ơ ớ ộ n i m c m ch máu v i ho t đ ng c a các t bào đ n nhân và các cytokine.

ớ ả ồ ộ ạ ế   + Liên quan v i gi m n ng đ  albumin máu và tình tr ng thi u

α Ở ả ộ ồ nhóm gi m albumin máu n ng đ  TNF­  và IL­6 không khác bi ệ   t máu:

ả ớ so v i nhóm nhóm không gi m albumin máu (p > 0,05). Tuy nhiên khi tính

ấ ở ầ ả t ỷ ệ  l ph n tram thì chúng tôi th y nhóm gi m albumin thì có t ỷ ệ  l 62,5%

ả ơ BN có tăng IL­6 cao h n nhóm không gi m albumin máu (38,6%), p < 0,05.

ứ ủ ả ươ ế ự ủ Nghiên c u c a chúng tôi cũng cho k t qu  t ng t ộ    c a Kim Y. và c ng

ồ ộ ươ ị ự s  năm 2013 [125] là n ng đ  IL­6 t ớ ồ   ng quan ngh ch có ý nghĩa v i n ng

ở ệ ả ộ ồ ộ đ  albumin máu b nh nhân TNTCK. N ng đ  albumin gi m liên quan

ượ ả ộ ố ế ố ở ệ ế đ n tăng viêm đ c gi i thích b i m t s  y u t trên b nh nhân TNTCK

ư ể ả ổ ợ ở ệ nh : gi m t ng h p, tăng chuy n hoá. Tuy nhiên nhóm b nh nhân này

ế ố ể ị ướ ả ưở ế ố ế khó có th  xác đ nh y u t nào có tr c  nh h ng đ n y u t nào. Khi

ỉ ố ỉ ố ự ữ phân tích s  liên quan gi a nhóm tăng 1 ch  s , nhóm tăng 2 ch  s  TNF­ ,α

ậ ằ ạ ớ ở ỉ ố IL­6 v i tình tr ng SDD, chúng tôi ghi nh n r ng nhóm tăng 1 ch  s  và 2

ỉ ố ạ ơ ớ ở ch  s  có tình tr ng SDD cao h n 27,8 và 50% so v i 22,2% nhóm có 2 ch ỉ

α ườ ự ư ệ ữ ố s  TNF­ ,IL­6 bình th ng nh ng s  khác bi t gi a các nhóm không có ý

nghĩa ố th ng kê

(p > 0,05).

ươ ự ư ế ế ­ Cũng t ng t nh  albumin, thi u máu có liên quan đ n các y u t ế ố

ế ả ộ ồ ở α ứ ủ viêm trong k t qu  nghiên c u c a chúng tôi. N ng đ  TNF­ nhóm BN

ộ ừ ứ ế ồ ị thi u máu m c đ  v a có giá tr  cao nh t ấ 861,2 (680,2 – 925,4). N ng đ ộ

ầ ở ấ ả này gi m d n ế  nhóm thi u máu nh ẹ 746,3 (546,4 – 919,9) và th p nh t ấ ở

ế ố nhóm không thi u máu ữ   672,9 (596,8 – 808,1). Tuy nhiên m i liên quan gi a

α ứ ế ộ ộ ồ   ồ n ng đ  TNF­  và m c đ  thi u máu không có ý nghĩa (p = 0,096). N ng

ở ừ ế ậ ượ ộ đ  IL­6 nhóm thi u máu v a ghi nh n đ c là 12,4 (10,9 – 17,6), cao g pấ

ế ế ầ 1,5 l n nhóm thi u máu nh ẹ 9,6 (8,5 – 10,7) và nhóm không thi u máu 9,0

ữ ố ố ồ ộ (8,3 – 10,4). Có m i liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a n ng đ  IL­6 và

ứ ộ ự ữ ế m c đ  thi u máu (p < 0,001).. Khi phân tích s  liên quan gi a nhóm tăng 1

α ỉ ố ỉ ố ế ạ ớ ch  s , nhóm tăng 2 ch  s  TNF­ ,IL­6 v i tình tr ng thi u máu chúng tôi

ố ớ ệ ế ậ ỷ ệ ệ ả ghi nh n: đ i v i b nh nhân không thi u máu, t b nh nhân có c  hai l

α ỉ ố ớ ạ ườ ơ ch  s  TNF­ và IL­6 trong gi i h n bình th ớ ng (35,3%) l n h n trong

ả ở ệ ứ ỉ ố nhóm tăng c  2 ch  s  (23,5). Tuy nhiên, ế  b nh nhân thi u máu m c đ ộ

α ỷ ệ ệ ỉ ố ế ớ ừ v a, t b nh nhân tăng hai ch  s  TNF­ l và IL­6 chi m t i 61,3% trong

ớ ạ ườ ự ệ ỉ ố khi 2 ch  s  trong gi i h n bình th ng là 3,2% (p < 0,05), s  khác bi t này

có ý nghĩa ố th ng kê ớ v i

p < 0,001.

ế ộ ự Theo Osterholm E. A. và c ng s  2015 [126], quá trình thi u máu ở

ệ ế ậ ạ ồ ả ệ b nh nhân b nh th n m n tính có liên quan đ n quá trình viêm bao g m c

IL­6 (Hình 4.1).

ủ ế ậ Hình 2.57. Vai trò c a IL­6 trong quá trình thi u máu th n

ồ

*Ngu n: Theo Osterholm E. A., et al. (2015)[126]

ế ề ạ ắ ế Viêm m n tính liên quan đ n quá trình đi u hoà s t trong t bào và

ấ ầ ộ ơ ệ ể ổ ộ ợ   trong  toàn  b  c   th ,  m t  nguyên   li u   r t   c n  cho  quá  trình  t ng  h p

ế ệ ế ắ ơ ồ   ế hemoglobin. C  ch  sinh lý b nh thi u máu liên quan đ n viêm b t ngu n

ứ ộ ổ ợ ừ t hepcidin m t protein do gan t ng h p có vai trò trong quá trình  c ch ế

ả ắ ừ ế ắ ả ả ổ ố ợ ấ h p thu s t, gi m t ng h p EPO, gi m th i s t t t ả    bào, cu i cùng gi m

ế ạ ợ ổ ồ ở quá trình t ng h p hemoglobin. Quá trình viêm kh i ngu n cho h n ch  quá

ủ ứ ế ạ ầ ẳ ả ồ ị trình t o h ng c u. K t qu  nghiên c u c a chúng tôi kh ng đ nh l ạ ơ  i c

ế ệ ch  b nh sinh đó.

ệ ủ ữ ế ể ạ ả Tình tr ng gi m albumin, thi u máu là nh ng bi u hi n c a suy dinh

ưỡ ở ệ ả ệ ệ ậ ạ ồ d ng b nh nhân b nh th n m n tính bao g m c  b nh nhân STMT

ưỡ TNTCK. Quá trình viêm, suy dinh d ộ   ng là quá trình song hành, tác đ ng

ạ ớ ứ ầ ệ ạ ắ ộ qua l ấ ủ   i v i nhau, t o m t vòng xo n b nh lý. Nghiên c u g n đây nh t c a

ự ệ ộ ỳ   Chávez Valencia V. và c ng s  2017 [127] trên 128 b nh nhân TNT chu k ,

ứ ệ ả ộ ưỡ ế k t qu  có 53,9% b nh nhân có h i ch ng viêm­suy dinh d ng. T  l ỷ ệ

ứ ưỡ ề ộ ệ b nh nhân TNTCK có h i ch ng viêm­suy dinh d ng khá cao, đi u này

ế ả ế ẳ ố ơ ị kh ng đ nh m i liên quan trong c  ch  gi m albumin, thi u máu gây tăng

ộ ế ả ồ n ng đ  các cytokine viêm trong đó có TNF­ α và IL­6. K t qu  nghiên c u ứ

ầ ả ẳ ố ị ủ c a chúng tôi góp ph n gi i thích và kh ng đ nh m i liên quan này.

ớ ố ạ ế ả ồ   K t qu  phân tích n ng + Liên quan v i r i lo n lipid máu và BMI:

ả ớ ộ đ  TNF­ α v i tăng cholesterol, tăng triglyceride, gi m HDL­C và tăng LDL­

ố ấ C chúng tôi không th y có m i liên quan qua phép ki m ể Wilcoxon rank­sum

ươ ự ậ ữ ể ệ ố ớ (p > 0,05). T ng t ả    v y, m i liên quan gi a IL­6 v i bi u hi n gi m

ố HDL­C   không   có   ý   nghĩa   th ng   kê   qua phép   ki m  ể Wilcoxon  rank­sum

ươ ự ữ ồ ố ớ (p=0,67). T ng t ộ   , m i liên quan gi a n ng đ  IL­6 v i tăng cholesterol và

ố tăng triglyceride cũng không có ý nghĩa th ng kê qua phép ki m ể  Wilcoxon

ể ố rank­sum  (p > 0,05). Qua  phép ki m Kruskal­Wallis ể đ  thăm dò m i liên

ữ ồ ộ ở ứ ệ quan gi a n ng đ  TNF­ α, IL­6 v i BMI  ớ nhóm b nh nhân nghiên c u cho

ấ ạ ố ố th y không có ý nghĩa th ng kê (p > 0,05). R i lo n lipid máu (RLLM) là

ể ệ ườ ế ặ ở bi u hi n th ng g p, chi m t ỷ ệ  l khá cao BN TNTCK. RLLM th ườ   ng

ữ ế ườ ơ ạ liên quan đ n quá trình v a x  m ch máu, BN có RLLP máu th ấ   ng xu t

ữ ơ ệ ố ễ ề ệ ả ẩ ườ hi n nhi u m ng v a x . Viêm h  th ng không nhi m khu n th ng liên

ữ ơ ạ ế ể ệ ở ữ quan đ n quá trình v a x  m ch máu, bi u hi n CRP tăng nh ng BN có

ứ ủ ấ ố ữ ơ v a x . Tuy nhiên, nghiên c u c a chúng tôi không th y m i liên quan này.

ề ậ ứ ế ấ ố Chúng tôi cũng không tìm th y các nghiên c u đ  c p đ n m i liên quan

ữ ặ ớ gi a TNF­ α, IL­6 v i RLLP ho c BMI.

ộ ố ỉ ố ớ Chúng tôi tìm hi uể + Liên quan v i m t s  ch  s  sinh hoá máu:

ữ ồ ộ ộ ố ớ ỉ ươ t ng quan gi a n ng đ  TNF­ α, IL­6 v i m t s  ch  tiêu sinh hoá nh : ư

phospho, PTH, ure, creatinine, acid uric máu, tuy nhiên chúng tôi không th yấ

ố ươ ộ ố ứ ấ ố m i t ng quan có ý nghĩa. M t s  nghiên c u đã cho th y có m i liên

ế ố ữ ớ ồ ộ quan gi a các y u t ứ    viêm v i n ng đ  PTH, tuy nhiên trong nghiên c u

ấ ố ư ủ c a chúng tôi, chúng tôi ch a th y m i liên quan này.

ề ế ộ TNF­α  là m t cytokine ti n viêm liên quan đ n quá trình viêm c p ấ

ạ ử ụ ố tính. TNF­α không ch  có tác d ng gây ho i t ỉ ộ    kh i u mà nó còn đóng m t

ứ ữ ự ệ ọ ộ ể ủ   vai trò quan tr ng trong s  phát tri n c a m t đáp  ng viêm h u hi u có tác

ậ ọ ơ ể   ệ ụ d ng thanh l c các tác nhân gây b nh khác nhau xâm nh p vào c  th .

ớ ạ ộ ạ ế ề ấ Cùng v i IL­1, TNF­ α ho t đ ng trên r t nhi u lo i t bào khác nhau bao

ế ế ạ ầ ồ g m các t bào T, t bào B, b ch c u đa nhân trung tính, các nguyên bào

ộ ế ỷ ươ ế ợ ế s i, t bào n i mô, và các t bào tu  x ng làm cho các t bào này ch  ti ế ế   t

ế ố ầ ế ự ủ ể ộ ề ấ r t nhi u y u t khác nhau c n thi ứ   t cho s  phát tri n c a m t đáp  ng

ứ ữ ệ ạ ỏ ứ   viêm h u hi u. Trong nghiên c u này, chúng tôi đã lo i ra kh i nghiên c u

ế ố ữ ệ ậ ấ nh ng b nh nhân TNT có kèm theo viêm c p tính, do v y các y u t liên

ế ả ứ ấ ế quan đ n tăng ti t TNF­ α  trong ph n  ng viêm c p là không có, do v y ậ

ủ ư ấ ố ớ ố ch a th y m i liên quan có ý nghĩa c a TNF­ α v i các thông s  trên. V i ớ

ả ươ ế IL­6, chúng tôi cũng có k t qu  t ng t ự .

ử ụ ả ủ ệ ế ệ Đánh giá hi u qu  c a b nh nhân TNT theo khuy n cáo s  d ng ch ỉ

ộ ọ ể ệ ả ỗ ọ ố s  Kt/V và URR sau m i cu c l c đ  đánh giá hi u qu  cuôc l c, tuy nhiên

ộ ọ ệ ả ả ộ ộ   ồ n ng đ  ure và creatinine máu sau cu c l c cũng ph n ánh hi u qu  cu c

ố ươ ộ ọ l c. Chúng tôi cũng xem xét m i t ữ ồ ng quan gi a n ng đ  TNF­ α, IL­6 v iớ

ế ấ ấ ả ộ ố   ồ n ng đ  ure và creatinine máu. K t qu  cho th y, cũng không tìm th y m i

ạ ượ ữ liên quan gi a các đ i l ng này.

ằ ị ồ ế ả ế Nh m xác đ nh y u t ế ố ộ ậ    đ c l p + K t qu  phân tích h i qui đa bi n:

ả ưở ớ ồ ộ ế ươ ở nh h ng t i tăng n ng đ  TNF­ α, IL­6 huy t t ng BN TNTCK chúng

ự ế ế ệ ả ồ tôi th c hi n phân tích đa bi n phép h i qui Logistic. K t qu  phân tích đa

ộ ậ ế ấ ổ ớ ố bi n cho th y không có m i liên quan đ c l p tu i, gi ọ   ờ i tính, th i gian l c

ả ồ ướ ế ể ạ ạ ạ máu, tình tr ng b o t n n c ti u, tình tr ng thi u máu, tình tr ng viêm

ả ạ ồ ớ ộ gan và gi m albumin máu v i tình tr ng tăng n ng đ  TNF­ α  (p > 0,05).

ế ả ấ ố ộ ậ   ế Tuy nhiên, k t qu  phân tích đa bi n cho th y có m i liên quan đ c l p

ữ ạ ờ ớ ọ ồ ộ gi a th i gian l c máu v i tình tr ng tăng n ng đ  IL­6 (OR=9,5; 95% CI:

ư ậ ế ố ế ấ ộ ồ 2,0­44). Nh  v y, trong các y u t liên quan đ n tăng n ng đ  2 ch t này

ộ ậ ụ ế ờ ộ ọ ỉ trong máu, ch  có th i gian l c máu là bi n đ c l p, không ph  thu c vào

ự ế ưỡ ơ ứ ạ ấ ể ế ố b t k  y u t nào. Th c t , suy dinh d ng ­ viêm ­ x  c ng m ch không

ỉ ặ ở ặ ở ệ ệ ch  g p các b nh nhân TNT mà còn g p ư ọ    các b nh nhân STMT ch a l c

ứ ụ ậ ọ ộ máu, BN l c màng b ng và BN sau ghép th n. Trong m t nghiên c u năm

ủ ự ộ ố ớ   2016, Dukkipati và c ng s  [58] đã đánh giá m i liên quan c a PTH v i

ượ ử ở ệ ả ấ viêm và tiên l ng t vong ế  b nh nhân TNTCK. K t qu  cho th y, PTH

ượ ấ ở ế ể ệ ị ộ ậ có giá tr  đ c l p tiên l ng ti n tri n x u ứ  BN nghiên c u. B nh nhân

ở ố ườ ệ ệ ằ ơ TNTCK ạ  giai đo n cu i th ả ng n m trong b nh c nh b nh lý đa c  quan

ề ặ ệ ệ ữ nhi u, đ c bi t SDD, suy mòn và suy ki t. Nh ng BN này có ch t l ấ ượ   ng

ộ ố ừ ề ấ ấ ấ ọ ượ ặ cu c s ng r t th p, v n đ  ng ng quá trình l c đ ầ   c đ t ra và BN c n

ượ ộ ế ố ẹ ả ờ ọ đ c chăm sóc gi m nh . Th i gian l c máu dài là m t y u t liên quan

ấ ợ ề ể ồ ặ ế đ n nhi u đ c đi m b t l ạ   ơ ữ i cho BN bao g m: x  v a và canxi hóa m ch

ệ ề ề   máu, suy tim và b nh lý van tim, SDD và viêm. Chính đi u này, trong nhi u

ứ ả ề ữ ẳ ố ờ ọ ị nghiên c u các tác gi đ u kh ng đ nh m i liên quan gi a th i gian l c máu

ế ớ ớ ồ ộ ớ ố dài v i SDD, v i tăng n ng đ  các marker viêm và v i các bi n c  tim

ứ ủ ạ ấ ờ ọ m ch khác. Nghiên c u c a chúng tôi th y, th i gian l c máu là m t y u t ộ ế ố

ộ ậ ằ ớ ệ   liên quan đ c l p v i tăng IL­6. Tuy nhiên chúng tôi cho r ng nhóm b nh

ỡ ẫ ủ ệ ề ẫ ỏ ị ế   nhân c a chúng tôi c  m u còn nh , chúng tôi v n can thi p đi u tr  thi u

ế ố ấ ế ả ư máu, SDD nên ch a th y các y u t ế    thi u máu, gi m albumin liên quan đ n

ế ố y u t viêm.

Ồ Ộ Ế Ọ Hình 2.58. BI N   Đ I   N NG   Đ   TNF­ Ổ α,   IL­6   SAU   L C   B NG Ằ

ƯƠ Ự Ẩ Ị PH Ế   NG   PHÁP   SIÊU   TH M   TÁCH   BÙ   D CH   TR C   TI P

(HDF­online)

ồ ế ố ữ ộ N ng đ  TNF­ α  và IL­6 tăng trong máu là nh ng y u t ộ    gây m t

ả ứ ủ ấ ỗ ọ ộ   chu i ph n  ng viêm, do tính ch t sinh h c c a các cytokine. Vì là m t

ế ố ề ặ ệ cytokine ti n viêm, hay y u t trung gian đóng vai trò đ c bi ọ   t quan tr ng

ả ứ ứ ễ ị trong ph n  ng viêm nên TNF­ α có ch c năng mi n d ch và trung gian đáp

ứ ủ ố ậ ạ ơ ộ ễ ạ ộ ng v t ch  ch ng l i m t lo t các tác nhân gây nhi m trùng c  h i. TNF­

ế ế ế ị ự ậ α còn có vai trò ch t t ứ  bào theo l p trình, có ch c năng quy t đ nh s  phát

ể ườ ủ ế ợ ế tri n bình th ng c a t ự ổ  bào lympho. S  t ng h p và bài ti t TNF­ α đ cượ

ộ ố ụ ể ẩ ạ ở kích thích b i các đ c t vi khu n do ho t hóa các th  th . Khi TNF­ α

ượ ế ứ ẽ ẩ ế ế ươ đ c ti t ra quá m c s  đ y nhanh ti n trình ch t theo ch ủ   ng trình c a

ế ơ ể ế ệ ạ các t bào trong c  th , liên quan đ n tăng viêm trong các b nh lý m n tính

ư ớ ườ ệ ậ ượ ế nh : viêm kh p, hen, đái tháo đ ng, và b nh lý th n. TNF­ α đ c ti t ra

ậ ủ ứ ẽ ạ ử ế ẩ ạ ầ quá m c s  thúc đ y xâm nh p c a các b ch c u viêm, gây ho i t t bào.

ở ộ ẽ ặ ạ ộ ệ ố Quá trình viêm s  kh i đ ng m t lo t quá trình khác, đ c bi ạ   t r i lo n

ỷ ệ ử ấ ợ ủ ụ đông máu gây tăng t t l vong. Vì tác d ng b t l ứ   i c a tăng quá m c

ứ ệ ề ả TNF­α  và IL­6 nên đã có nhi u nghiên c u các bi n pháp làm gi m các

ư ử ụ ố ươ cytokin này nh  s  d ng thu c và các ph ng pháp khác. ạ Viêm m n tính là

ủ ứ ế ậ ạ ộ ườ ổ ạ m t bi n ch ng c a ch y th n nhân t o thông th ng gây ra t n th ươ   ng

ế ể ạ ộ ươ ề ả ơ tim m ch ti n tri n. M t ph ạ   ể ử ng pháp đ n gi n đ  x  lý đi u này là lo i

ộ ố ớ ố ư ứ ằ ỏ ộ ượ b  m t l ng l n các đ c t ằ    ure b ng cách đ i l u, đã ch ng minh r ng

ậ ố ư ệ ữ ư ố ỹ các m i quan h  gi a viêm và các k  thu t đ i l u nh  hemodiafiltration

ứ ạ ộ ố ề ể ơ ệ ph c t p h n chúng ta hi n đang hi u. Nhi u đ c t urê gây ra, nh ư p ­

ượ ứ resol sulfate và indoxyl sulfate, đã đ ế   c ch ng minh là có liên quan đ n

ấ ụ ể ụ ữ ượ ậ viêm. Ngoài nh ng ch t c  th  này có tác d ng viêm đã đ c ghi nh n rõ

ế ố ế ệ ạ ề ràng, nhi u y u t khác có liên quan đ n vi c gây ra tình tr ng viêm mãn

ở ệ ữ ạ ậ ố ơ tính ỗ    b nh th n giai đo n cu i [6], [7]. H n n a, quá trình TNTCK m i

ớ ề ặ ế ế ạ ớ ể   ầ l n liên quan đ n ti p xúc v i máu v i b  m t 'ngo i lai' cũng có th  là

ế ố ồ ở ệ ề ngu n gây viêm ti m tàng. Các y u t ả ứ  gây ra ph n  ng viêm b nh nhân

ạ ậ ầ ươ th n  nhân  t o:  các   thành  ph n  không  t ạ   ọ ng  thích  sinh   h c  trong  m ch

ạ ạ ọ ọ ễ ngo i bào (màng l c, dây l c,…), nhi m trùng m ch máu, acetat,…[6], [80].

ộ ơ ữ ủ ệ ạ ạ ộ ộ M t tình tr ng viêm mãn tính  ng h  x  v a đ ng m ch và các b nh tim

ạ ử ở ệ m ch sau đó là nguyên nhân chính gây t vong b nh nhân HD.

ứ ọ ữ Vì nh ng lý do này, trong vài năm qua, nghiên c u l c máu th ườ   ng

ể ằ ỉ ươ ộ ố không ch  nh m phát tri n các ph ể ạ ỏ ng pháp đ  lo i b  các đ c t viêm mà

ể ạ ỏ ế ố ươ ọ còn đ  lo i b  các y u t t ả ng tác sinh h c có kh  năng gây viêm. Do đó,

ọ ươ ượ ớ ệ ớ các màng l c t ọ ng thích sinh h c ngày càng đ c gi i thi u cùng v i các

ươ ử ướ ấ ẩ ế ph ng pháp x  lý n c cung c p các tiêu chu n tinh khi ặ   t nghiêm ng t

ồ ế ả ẩ ơ h n và các b n th m tách siêu tinh khi ấ t không có các ch t có kh  năng gây

ậ ằ ứ ư ộ ố viêm nh  acetate [6], [7], [81]. M t s  nghiên c u nghi nh n r ng HDF­

ạ ế ả ế online làm gi m 2 lo i t bào ti ả   t cytokin CD14 và CD16 do đó làm gi m

ớ ơ ế ượ ả ộ ố ả s n sinh ra TNF­α và IL­6 v i c  ch  đ c lý gi ố   i là do t c đ  dòng đ i

ả ượ ử ư l u cao [80]. HDF­online làm gi m đ c các phân t trung bình, các phân

ể ế ử t này có th  là nguyên nhân kích thích các t ả  bào s n sinh TNF­α và IL­6

ế ố ề ượ ả ả do dó làm gi m hai y u t ti n viêm này [6], [7]. TNF­ α đ c gi i phóng

ộ ố ằ ỉ ờ ạ ỉ ấ r t nhanh sau kích thích b ng đ c t , ch  sau 2 gi ữ ờ ố    đ t đ nh, n a đ i s ng

ắ ỉ ượ ả ậ ơ ờ ử ấ r t ng n ch  3,6 phút. IL­6 đ c gi i phóng ch m h n sau 6 gi ờ    n a đ i

ờ ố ủ ử ả ơ ố s ng dài h n kho ng 103 phút [30], [31], chính vì n a đ i s ng c a các

ể ắ ầ ớ ả   ỉ cytokin này ng n nên HDF­online ch  có th  góp ph n không l n đào th i

ơ ế ọ ấ theo c  ch  l c các ch t cytokin này.

ế ớ ộ ố ứ ộ Trên th  gi ả   ề ồ i có m t s  nghiên c u v  n ng đ  các cytokine gi m

ớ ậ ị ớ ề ậ ộ ờ ả sau m t th i gian đi u tr  v i HDF­online. V i l p lu n và gi i thích trên

ố ồ ộ ọ ớ ươ ứ chúng tôi mu n đánh giá n ng đ  2 cytokin này sau l c v i ph ng th c

ả ơ ướ ọ ộ ọ HDF­online có gi m h n tr c l c trong 1 cu c l c không ?

ả ự ệ ệ ậ ộ Tác gi Liu L. và c ng s  (2014) [90] khoa th n b nh vi n Renmin

ạ ọ ứ ả ố ưở ủ ủ c a đ i h c Vũ Hán, Trung qu c nghiên c u  nh h ng c a các ph ươ   ng

ế ươ ế ọ ượ ở pháp l c máu khác nhau đ n cytokin huy t t ng và tiên l ng các BN

ộ ộ ừ ố ả ự ươ ấ ọ ng  đ c thu c tr  sâu. Tác gi ệ  th c hi n 3 ph ụ   ng pháp l c máu h p ph ,

ư ụ ế ả ỷ ệ ố ở ọ l c máu liên t c và HDF­online cho k t qu  nh  sau: t s ng l ề    BN đi u

ớ ọ ị ằ ụ ấ ọ ơ ụ   tr  b ng HDF­online và l c máu liên t c cao h n so v i l c máu h p ph .

ả ả ế ươ ệ ồ ờ Hi u qu  gi m n ng đ ộ TNF­α, IL­1, IL­6 huy t t ng sau 24 gi và 48

ờ ề ị ằ ụ ọ ơ ớ gi ọ    đi u tr  b ng l c máu liên t c và HDF­online cao h n so v i nhóm l c

ị ằ ụ ề ấ máu h p ph  (p<0,05). Ngoài ra nhóm đi u tr  b ng HDF­online là ph ươ   ng

ế ậ ơ ề ệ ệ ả pháp kinh t ả    và hi u qu , ít khó khăn v  kĩ thu t h n trong vi c làm gi m

các cytokin viêm.

ự ấ ằ ứ ộ ồ Nghiên c u CONTRAST, den Hoedt và c ng s  th y r ng n ng đ ộ

ở ư ữ ệ ề ớ CRP và IL­6 tăng nh ng b nh nhân TNTCK, nh ng v i các BN đi u tr ị

ươ ả ượ ữ ầ ằ b ng ph ng pháp HDF­online thì c  CRP và IL­6 đ c gi ư ổ    g n nh   n

ơ ở ủ ữ ệ ả ế ữ ị đ nh. Trên c  s  c a nh ng d  li u này, các tác gi ậ ằ  k t lu n r ng ph ươ   ng

ả ụ pháp HDF­online có tác d ng làm gi m viêm [42].

ứ ự ế ộ Tác gi ả Carracedo J. và c ng s  (2006) đã ti n hành nghiên c u đ ể

ố ớ ố ư ủ ể ạ   tìm hi u vai trò c a dòng đ i l u cao trong HDF­online đ i v i tình tr ng

ứ ụ ủ ạ ặ viêm m n tính c a BN TNTCK. Nghiên c u đã đ t ra m c đích đánh giá

ả ủ ệ ả ưở ế ế hi u qu  c a HDF­online  nh h ế ng đ n các t bào CD14, CD16 (t bào

ử ụ ế ấ ả ươ ả s n   sinh   ra   TNF­ α,   IL­6).   K t   qu   cho   th y   là   s   d ng   ph ng   pháp

ệ ố ớ ọ ọ ế TNTCK v i màng l c có h  s  siêu l c cao thì làm tăng các t bào CD14,

ươ ố ượ ả ế CD16   trong   khi   ph ng   pháp   HDF­online   làm   gi m   s   l ng   t bào

ộ ọ ả ả ằ ả ế CD14,CD16 sau cu c l c. Tác gi lý gi ệ i r ng vi c gi m t bào CD14,

ố ư ủ ố ộ ươ CD16 là do t c đ  dòng đ i l u cao c a ph ả   ng pháp HDF­online vì c  2

ề ử ụ ệ ố ọ ọ nhóm đ u s  d ng màng l c có h  s  siêu l c cao [80].

ứ ụ ủ ự ộ Jia P. và c ng s  (2016) đã nghiên c u tác d ng c a HDF­online so

ườ ứ ả ớ v i TNT thông th ộ ng lên ch c năng n i mô và viêm. Tác gi đánh giá

ứ ự ộ ộ ả ở ộ ạ ch c năng n i mô d a vào siêu âm đ  phân gi i cao đ ng m ch cánh tay

ố ộ ự ầ ấ ậ ồ ạ bên không có c u n i đ ng tĩnh m ch, nh n th y có s  gia tăng n ng đ ộ

ườ ư ở ộ ọ hs­CRP sau 1 cu c l c HD thông th ng nh ng ử ụ  BN s  d ng ph ươ   ng

ả ộ ươ ố ổ ồ pháp HDF­online thì n ng đ  hs­CRP gi m và t ọ   ị ng đ i  n đ nh sau l c

ế ươ ầ ộ ồ ở ọ ươ máu 2 tu n. N ng đ  IL­6 huy t t ng nhóm BN l c theo ph ng pháp

ổ ở ả ọ ươ HDF­online gi m trong khi không thay đ i BN l c theo ph ng pháp HD

ườ ả ế ụ ậ ợ thông th ng. Tác gi k t lu n HDF­online có tác d ng có l ạ   ắ i ng n h n

ệ ả ệ ạ trong vi c c i thi n tình tr ng viêm [9].

ể ặ ướ Hình 2.59. Đ c đi m chung các phân nhóm tr ộ ọ c cu c l c

ươ ọ ờ + Do ph ng pháp l c HDF­online có giá thành cao và trong th i gian

ư ứ ủ ể ặ ả ả ỉ ị nghiên c u c a chúng tôi b o hi m ch a chi tr , m c dù ch  đ nh ph ươ   ng

ươ ố ộ ở ợ ươ pháp t ng đ i r ng rãi b i các l ủ i ích c a ph ế   ng pháp. Chúng tôi đã ti n

ươ ệ ồ ọ ử ụ hành s  d ng ph ọ   ng pháp này l c cho 47 b nh nhân đ ng ý tham gia l c

ẽ ử ụ ả ọ ế ườ ể HDF­online xen k , s  d ng k t qu  l c thông th ng đ  so sánh v  t ề ỷ ệ   l

ổ ồ ế ả ộ ộ ọ gi m và bi n đ i n ng đ  TNF­ α, IL­6 sau 1 cu c l c.

ứ ể ặ ướ ậ ẫ + Đ c đi m m u nghiên c u tr c cu c l c: ấ   ộ ọ   Chúng tôi nh n th y,

ộ ố ự ẫ ặ ọ ỉ ố ơ ả ủ   m c dù l a ch n ng u nhiên 2 nhóm, tuy nhiên m t s  ch  s  c  b n c a 2

ư ố ượ ế ạ ộ ồ phân nhóm nh : s  l ồ   ng BC, tình tr ng thi u máu, n ng đ  albumin, n ng

β ặ ệ ồ ủ ộ đ  ure, creatinine và đ c bi t n ng đ ộ 2 – microglobulin ề    c a 2 nhóm đ u

ệ ữ ể ặ ố khác bi t không có ý nghĩa th ng kê, p> 0,05. Nh ng đ c đi m này cho

ệ ệ ả ơ ở ộ ọ   phép chúng tôi đánh giá b nh nhân khách quan h n, b i hi u qu  cu c l c

ế ố ằ ế ố ụ ề ấ ộ ể ph  thu c vào r t nhi u y u t n m trong các y u t đã k  trên [59]. Khi

ộ ố ấ ậ ố ậ ố ọ   ộ ọ so sánh m t s  thông s  trong cu c l c chúng tôi nh n th y: V n t c l c

ở ơ máu trung bình ớ    nhóm HDF­online cao h n nhóm HD, 262,1 ± 13,7 so v i

ữ ậ ố ọ ố 246,2 ± 14,9 ml/phút. M i liên quan gi a v n t c l c máu và các phân nhóm

ự ố ệ ề ậ ố ọ có ý nghĩa th ng kê (p<0,001). Không có s  khác bi t v  v n t c l c máu,

ữ ể ể ọ th  tích siêu l c và heparin gi a 2 nhóm, p> 0,05. Đi m khác bi ệ ề ậ   t v  v n

ủ ầ ươ ậ ố ầ ố ọ t c l c là do yêu c u c a ph ng pháp HDF­online c n có v n t c dòng

ố ể ể ậ ệ ợ máu t i thi u là 250 ml/phút, do v y đi m khác bi t này là h p lý.

ổ ồ ộ ế ộ ọ Hình 2.60. Bi n đ i n ng đ  TNF­ α, IL­6 sau cu c l c theo 2 ph ươ   ng

ọ pháp l c HDF­online và HD

ằ ọ ộ ươ ế ậ ề ị L c máu b ng TNT là m t ph ng pháp đi u tr  thay th  th n suy ph ổ

ế ạ ệ ế ớ ư ủ bi n t i Vi t Nam cũng nh  trên th  gi ụ i [24], [59]. M c đích c a ph ươ   ng

ả ậ ủ ể ế ặ ỏ pháp này là thay th  qu  th n đã h ng, tuy nhiên do đ c đi m c a màng

ọ ọ ị ươ ỉ ả ế ượ ứ ọ l c, máy l c và d ch l c, nên ph ng pháp ch  gi i quy t đ c ch c năng

ứ ọ ươ ọ l c và siêu l c, còn các ch c năng khác ph ể ự   ng pháp này không th  th c

ượ ể ọ ộ ọ ỳ ượ ấ ệ hi n đ c. Tu  thu c vào màng l c, có th  l c đ c các ch t có phân t ử

ư ấ ỏ ượ l ng nh  nh  ure, creatinine hay các ch t có phân t ử ượ  l ng trung bình nh ư

β ộ ố ấ ư 2­microglobulin hay m t s  ch t có phân t ử ượ  l ng cao nh  các cytokine.

ế ọ ơ ươ ế ợ ữ ậ ạ ồ C  ch  l c trong ph ố   ng pháp th n nhân t o bao g m k t h p gi a đ i

ạ ộ ụ ế ấ ậ ộ ọ ề   ư l u và khuy ch tán, chính vì v y ho t đ ng l c các ch t ph  thu c nhi u

ể ạ ế ố ử ụ ễ ế ả ế ố y u t ế . Đ  h n ch  các y u t ế    gây nhi u k t qu , chúng tôi s  d ng k t

ộ ọ ử ụ ả ọ ầ ể ả ầ qu  sau cu c l c s  d ng qu  l c l n đ u đ  đánh giá.

ị ả ọ ưở ế ố ề ở ạ ồ Quá trình l c máu b   nh h ng b i nhi u y u t , bao g m lo i qu ả

ươ ự ố ọ ộ ọ l c, ph ng pháp l c, t c đ  dòng máu... Trong th c hành lâm sàng, tu ỳ

ể ử ụ ụ ươ ể ọ theo m c đích có th  s  d ng các ph ứ   ng pháp l c khác nhau đ  đáp  ng

ượ ỉ ư ụ ề ị đ ứ   ứ c m c tiêu đi u tr . Trong nghiên c u chúng tôi ch  đ a vào nghiên c u

ộ ọ ố ư ộ ọ ộ ọ ạ ạ ẩ ớ v i cu c l c đ t tiêu chu n cu c l c t ệ   i  u. Các cu c l c không đ t hi u

ứ ạ qu  t ả ố ư ẽ ượ i  u s  đ ỏ c lo i ra kh i nghiên c u.

ứ ủ ộ ọ ế ả ấ K t qu  nghiên c u c a chúng tôi cho th y: Sau cu c l c HDF­online,

ớ ướ ả ơ ộ ọ ớ ộ ồ n ng đ  TNF­ α  và IL­6 gi m h n so v i tr c cu c l c có ý nghĩa v i

ệ ọ ườ ồ ộ p < 0,001. Tuy nhiên, nhóm b nh nhân l c HD thông th ng n ng đ  TNF­

ự ế ậ ổ ộ α và IL­6 không thay đ i. Morad A. A. và c ng s  2014 [81] đã k t lu n sau

ộ ọ ồ ộ ớ ướ cu c l c HDF­online n ng đ  IL­6 và TNF­ α cũng gi m so v i tr ả ộ   c cu c

ủ ứ ố ộ ớ ọ l c có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05. Nghiên c u c a Rama I. và c ng s ự

ả ươ ế ự ư ậ ớ ọ ươ 2016 [8] cũng cho k t qu  t ng t . Nh  v y sau l c v i ph ng pháp

ồ ộ ả ớ ướ ọ HDF­online n ng đ  IL­6 và TNF­ α  gi m h n so v i tr ơ ớ   c l c còn v i

ươ ồ ọ ổ ph ộ ng pháp HD thì n ng đ  sau l c IL­6 và TNF­ α không thay đ i. Nhi u ề

ứ ấ ọ nghiên c u cho th y trong quá trình l c máu HD các cytokin có th  đ ể ượ   c

ớ ề ặ ế ế ả kích thích s n sinh ra do ạ   ữ  liên quan đ n ti p xúc gi a máu v i b  m t 'ngo i

ể ươ ớ ồ lai' cũng có th  là ngu n gây viêm [32],]33], ph ả ọ   ng pháp HD v i qu  l c

ệ ố ọ ượ ấ ọ ử ớ có h  s  siêu l c th p không l c đ c các phân t trung bình và l n, chính

ử ả ớ ồ các phân t ờ    trung bình và l n này kích thích s n sinh ra cytokin, đ ng th i

ượ ử ọ tr ng l ng phân t ủ c a

ệ ố ể ọ IL­6, TNF­α là 24kDa và 26kDa không th  qua màng l c có h  s  siêu l c ọ

ấ ả ớ ọ ươ ộ th p. Vì các lý gi i trên mà sau l c v i ph ồ ng pháp HD n ng đ  IL­6,

ế ươ ớ ướ ọ ướ TNF­α  huy t t ả ng không gi m so v i tr c l c mà có xu h ng tăng.

ủ ờ ề ả ấ ắ ấ Th i gian bán h y TNF­ α, IL­6 r t ng n nên v n đ  gi m sau l c c a y u ọ ủ ế

ơ ế ẻ ế ọ ợ ố t viêm này do qua màng l c là c  ch  có v  không h p lý, mà n u có là ch ỉ

ầ ầ ộ ỏ ả ề ả ấ là m t ph n nh  góp ph n gi i thích v n đ  gi m TNF­ α, IL­6 sau l c c a ọ ủ

ươ ươ ử ụ ọ ph ng pháp HDF­online. Ph ng pháp HDF­online s  d ng màng l c có

ế ợ ố ư ọ ả   ớ ơ ế ố ộ ệ ố h  s  siêu l c cao k t h p v i c  ch  t c đ  dòng đ i l u cao đã làm gi m

ạ ế ế ế ế 2 lo i t bào ti t cytokin CD14 và CD16, hai t bào này ti t ra TNF­α và IL­

ả ồ ờ ượ ử 6 [80], đ ng th i HDF­online làm gi m đ c các phân t trung bình [6], [7],

ử ể ế các phân t này có th  là nguyên nhân kích thích các t ả  bào s n sinh TNF­α

ế ố ề ả ớ và IL­6 do đó làm gi m hai y u t ti n viêm này. V i phân tích trên, HDF­

ươ ế ố ả ả ả online là ph ng pháp làm gi m s n sinh và làm gi m các y u t kích thích

ả ồ ộ ầ ả s n sinh ra cytokin viêm, góp ph n làm gi m n ng đ  IL­6 và TNF­ α huy tế

ộ ọ ươ t ng sau cu c l c HDF­online.

ơ ự ả ể ọ Đ  làm rõ h n s  gi m IL­6 và TNF­ α sau l c chúng tôi tính m c đ ứ ộ

ộ ọ ỉ ố ấ ả gi m hai ch t này sau cu c l c qua ch  s  PR­TNF­ α và PR­IL6 và h  sệ ố

ả ữ ế ả ấ thanh th i Kd­ TNF­ α  và Kd­IL­6 gi a 2 nhóm. K t qu  cho th y: t ỷ ệ   l

ả ộ ọ ệ ơ gi m TNF­ α và IL­6 sau cu c l c HDF­online cao h n nhóm b nh nhân l c ọ

ườ ả ộ ọ HD thông th ệ ố ng, p< 0,001. H  s  thanh th i TNF­ α và IL­6 sau cu c l c

ệ ơ ọ ườ HDF­online cao h n nhóm b nh nhân l c DH thông th ế   ng, p<0,001. K t

ấ ả ươ ể ả qu  này cho th y ph ng pháp HDF­online có th  làm gi m TNF­ α và IL­6

ươ ọ ườ ấ ộ ồ còn ph ng pháp l c HD thông th ng thì n ng đ  hai ch t này không thay

ị ượ ạ ồ ộ ở ọ ổ đ i. Khi đ nh l ng l i n ng  đ  TNF­ α  và IL­6 nhóm l c HD thông

ườ ộ ọ ậ ấ ấ ộ ồ th ng, chúng tôi nh n th y sau cu c l c n ng đ  hai ch t này không thay

ớ ướ ọ ả ề ằ ợ ổ đ i so v i tr c l c. Lý gi ớ   i đi u này chúng tôi cho r ng là h p lý, v i

ươ ỗ ầ ế ớ ph ng pháp HD ớ ề ặ   ế m i l n liên quan  đ n ti p xúc v i máu v i b  m t

ề ể ạ ồ ướ ủ 'ngo i lai' cũng có th  là ngu n gây viêm ti m tàng và kích th c c a các

ấ ớ ể ọ ượ cytokin cũng r t l n nên không th  l c đ c TNF­ α và IL­6. Thông th ngườ

ỳ ườ ệ ầ ọ ữ ọ các b nh nhân TNT chu k  th ệ   ng tăng cân gi a 2 l n l c, sau l c b nh

ườ ượ ộ ượ ướ nhân th ư ề ọ ng đ a v  tr ng l ng khô. M t l ng n c trong c  th  đ ơ ể ượ   c

ể ậ ỏ ướ ơ ể ẽ ả ộ ọ máy rút b  sau cu c l c, do v y th  tích n c trong c  th  s  gi m đi,

ấ ẽ ơ ươ ộ ớ ướ ọ ố ồ n ng đ  các ch t s  tăng h n t ng đ i cho v i tr ộ   c l c, đây cũng là m t

ể ả ọ ủ ộ ồ trong các lý do đ  gi i thích n ng đ  sau l c c a TNF­ α và IL­6 tăng cao

ướ ộ ọ ế ớ ứ ề ư ạ ệ ơ h n tr c cu c l c. Nhi u nghiên c u trên th  gi i cũng nh  t i Vi t Nam

ủ ệ ạ ấ ươ ệ ả cho th y hi u qu  dài h n c a ph ng pháp HDF­online khi b nh nhân

ượ ử ụ ươ ẽ ớ ươ TNT đ c s  d ng ph ng pháp này lâu dài, xen k  v i ph ọ   ng pháp l c

ườ ứ ủ ư ễ ễ ị th ả   ữ ng nh  nghiên c u c a Nguy n H u Dũng [94], Nguy n Th  Thu H i

ươ ả [95], Locatelli F [128], Tr ộ   ng Hoàng Kh i [129], Ghigolea A. B. và c ng

ự ộ ự s  2017 [130], Maduell F. và c ng s  2017 [131]…

ủ ệ ậ Nh n bi ế ượ t đ c vai trò c a TNF­ α và IL­6 trong quá trình b nh lý, có

ộ ố ạ ử ụ ứ ề ả ố nhi u nghiên c u đã thành công khi s  d ng m t s  lo i thu c có kh  năng

ế ệ ụ ấ ả ơ ồ ộ tác d ng theo c  ch  b nh sinh gi m n ng đ  các ch t này, chúng là các

ố ứ ế ố ọ thu c sinh h c. Thu c  c ch  TNF­ α: do TNF­α là m t protein do c  th ộ ơ ể

ủ ơ ể ớ ả ứ ấ ạ ươ ả s n sinh ra trong ph n  ng c a c  th  v i tình tr ng viêm, ch n th ng.

ệ ượ ẩ ư ư ỏ TNF­α  thúc đ y hi n t ả ứ   ng viêm nh  s ng, nóng, đ , đau và ph n  ng

ư ố ấ ặ ệ ơ toàn thân nh  s t. Ch t này đ c bi t có vai trò quan trong trong c  ch ế

ộ ố ệ Ứ ế ủ ạ ấ ệ b nh sinh c a m t s  b nh có viêm m n tính và c p tính...  c ch  TNF­ α

ế ạ ố ồ ộ ố giúp kh ng ch  tình tr ng viêm này. Các thu c thu c nhóm này g m: kháng

ư ể ơ th   đ n   dòng   nh   infliximab   (Remicade),   Adalimumab   (Humira),

ố ứ ế Golimumab   (Simponi)…Thu c c   ch   Interleukin   6:   Tocilizumab

ọ ộ ộ ộ ớ   ứ (Actemra). IL­6 là m t cytokine đa ch c năng có tác đ ng sinh h c r ng l n

ấ ạ ứ ề ề ồ đi u hòa nhi u quá trình bao g m các đáp  ng viêm c p t ể   i gan, chuy n

ắ ạ ể ươ ệ ạ hóa s t, t o máu, chuy n hóa x ả   ng và các b nh lý tim m ch. IL­6  nh

ưở ấ ế ố ả ớ ưở ạ ạ ộ h ng kh p thông qua s n xu t y u t tăng tr ng n i m c m ch máu

ữ ố (vascular endothelial growth factor ­VEGF). Nh ng thu c trên đã đ ượ ử  c s

ệ ặ ộ ườ ụ d ng r ng rãi trên lâm sàng, tuy nhiên do đ c thù b nh lý ng ậ   i suy th n

ỳ ườ ư ế ộ ồ cũng nh  TNT chu k  th ả ng tìm ki m gi m n ng đ  TNF­ α, IL­6 qua

ươ ế ừ ị ự ẩ ọ ọ ọ ị ph ng pháp l c máu. Th m tách siêu l c d ch bù tr c ti p t d ch l c là

ươ ế ậ ử ụ ấ ọ ph ế ợ   ng pháp thay th  th n s  d ng màng l c có tính th m cao, k t h p

ố ư ể ữ ế ườ ạ ỏ gi a khu ch tán và đ i l u đ  tăng c ọ   ấ ng lo i b  các ch t hòa tan có tr ng

ử ấ ượ ế ả ố ượ l ng phân t ứ  cao, gi m các bi n ch ng và nâng cao ch t l ủ   ng s ng c a

ệ ậ ạ ố ạ ệ b nh nhân b nh th n m n tính giai đo n cu i.

ế ổ ộ ố ả ọ ế Hình 2.61. Bi n đ i m t s  đánh giá k t qu  l c sau 9 tháng

ể ặ ố ị ề ứ  Sau 9 tháng đi u tr  trong s  47 BN ẫ + Đ c đi m m u nghiên c u:

ượ ứ ẫ ọ ỉ ọ l c máu HDF­online đ ế   c ch n vào nghiên c u thì ch  còn 43 BN v n ti p

ẽ ầ ầ ặ ầ ầ ụ ọ t c l c máu HDF­online xen k  1 l n/4 tu n ho c 2 l n/4 tu n. Nhóm HD

ượ ứ ệ ọ ọ 60 BN đ c ch n vào nghiên c u   sau 9 tháng l c máu   hi n còn 49 BN

ế ụ ọ ế ộ ố ượ ả ớ đang ti p t c l c máu v i ch  đ  HD. Nhóm HD gi m s  l ng là do BN

ề ị ể ươ ế ụ ọ ả ậ chuy n v  đ a ph ng ti p t c l c th n, nhóm HDF­online gi m là do BN

ủ ề ệ ọ ậ ớ ươ ể không đ  đi u ki n l c th n v i ph ề ị   ặ ng pháp HDF ho c chuy n v  đ a

ươ ứ ề ậ ọ ị ạ ph ng l c th n. Sau 9 tháng đi u tr  nhóm BN nghiên c u còn l i là 92

ẽ ớ ọ ườ BN:   nhóm BN có   HDF­online xen k  v i l c máu th ng qui 43 BN

ọ ườ ( 46,7%), nhóm BN l c máu thông th ng 49 BN (53,3%). So sánh v i t ớ ỷ ệ l

ướ ệ ở ờ ệ ể BN tr c can thi p 9 tháng , t ỷ ệ  l BN th i đi m sau can thi p không có

ệ ẽ ọ ự s  khác bi t, p > 0,05. Trong 43 BN l c máu HDF­online xen k  có 48,8%

ầ ầ ầ ầ ọ BN l c máu HDF­online 2 l n/4 tu n và 51,2% BN 1 l n/4 tu n.

ế ổ ộ ố ỉ ố ế ả ọ  Chúng tôi đánh giá + Bi n đ i m t s  ch  s  đánh giá k t qu  l c:

ỉ ố ế ộ ố ả ọ ố ượ ồ ồ m t s  ch  s  k t qu  l c bao g m: s  l ộ ng BC, n ng đ  hemoglobin,

ế ạ ạ ộ ổ ế ồ n ng đ  albumin máu, tình tr ng thi u máu, tình tr ng THA, bi n đ i BMI

ề ị ở ả ọ ườ sau 9 tháng đi u tr c  2 nhóm: nhóm l c HD thông th ọ   ng và nhóm l c

ẽ ớ ả ủ ế ấ HD có xen k  v i HDF­online. K t qu  c a chúng tôi cho th y: không có

ổ ố ượ ở ế ẽ ả ọ ự ế s  bi n đ i s  l ng BC nhóm l c HDF­online xen k . K t qu  này làm

ả ọ ưở ế ơ ở ể ấ ằ c  s  đ  th y r ng, l c HDF­online không  nh h ng đ n quá trình viêm.

ươ ướ ự ế ẩ ọ ị HDF­online là ph ng pháp l c siêu th m tách bù d ch tr c ti p. N c RO

ặ ề ạ ượ ế ả ẩ ạ ả đ m b o nghiêm ng t v  tình tr ng vi khu n, n u không đ t, l ng vi

ộ ố ẩ ặ ẩ ẽ ơ ể ự ế ườ ệ khu n ho c đ c t vi khu n s  vào tr c ti p c  th  ng i b nh qua n ướ   c

ẽ ồ ộ ọ này. N ng đ  albumin sau 9 tháng l c xen k  HDF­online cũng không khác

ệ ớ ướ ọ ề ấ ấ bi t so v i tr c l c,  đi u này cho th y HDF­online không làm m t đi

ầ ọ ệ ố ả ọ ả ọ ạ albumin qua các l n l c. Qu  l c HDF­online là lo i qu  l c có h  s  siêu

ả ấ ọ ượ ử ọ ọ l c cao, có kh  năng l c các ch t có tr ng l ng phân t ự ổ    trung bình. S   n

ế ọ ấ ồ ộ ọ ơ ấ   ị đ nh n ng đ  albumin sau 9 tháng l c cho th y rõ ràng c  ch  l c các ch t

ư ế có phân t ử ượ  l ng trung bình nh  TNF­ α, IL­6 chính là h n ch  quá trình ạ

ấ ề ứ ể kích  ng viêm đ  sinh ra các ch t ti n viêm TNF­ α, IL­6.

ứ ủ ị ế ấ ở ề ả ộ M t đi u thú v  k t qu  nghiên c u c a chúng tôi cho th y, nhóm

ẽ ộ ồ ơ   ọ l c xen k  HDF­online, n ng đ  hemoglobin và BMI sau 9 tháng cao h n

ướ ọ ư ậ ẽ ả ọ tr c l c, t ỷ ệ  l SDD gi m có ý nghĩa, p< 0,001. Nh  v y, l c xen k  HDF­

ụ ố ư ế ệ ả ạ online có tác d ng t t trong c i thi n tình tr ng thi u máu cũng nh  tăng

ả ở ệ ế ả ỳ BMI, gi m t ỷ ệ  l SDD ứ ủ    b nh nhân TNT chu k . K t qu  nghiên c u c a

ứ ủ ớ ế ữ ễ ả ợ chúng tôi cũng phù h p v i k t qu  nghiên c u c a Nguy n H u Dũng [94]

ữ ễ ả ị ả ả ọ ứ ệ và Nguy n Th  Thu H i [95], nh ng tác gi đã nghiên c u hi u qu  l c xen

ả ưở ả ọ ứ ế ế ầ ẽ k  HDF­online  nh h ạ   ế ng đ n k t qu  l c và bi n ch ng th n kinh ngo i

ẽ ằ ọ ọ vi sau 3 và 6 tháng l c. Chúng tôi cho r ng, l c xen k  HDF­online không

ự ế ộ ợ ổ có tác đ ng tr c ti p lên quá trình t ng h p hemoglobin và tăng BMI, tuy

ớ ươ ứ ọ ệ ạ ả nhiên v i ph ng th c l c này làm gi m tình tr ng viêm, tăng hi u qu ả

ệ ề ế ả ị ưỡ ả đi u tr  thi u máu và c i thi n suy dinh d ố   ng thông qua gi m tiêu t n

ượ ở ệ ỳ năng l ng do viêm b nh nhân TNT chu k .

ộ ọ ủ ứ ế ả Chúng tôi cũng quan sát các bi n ch ng x y ra trong cu c l c c a các

ứ ệ ế ậ ầ ấ ấ ứ   ấ nhóm nghiên c u. Theo ghi nh n th y, t n su t xu t hi n các bi n ch ng

ư ụ ơ ở ế ẽ ấ ơ ọ nh  t t huy t áp và co rút c nhóm l c xen k  HDF­online th p h n có ý

ớ ọ ườ ứ ủ ế ả nghĩa so v i nhóm l c HD thông th ng. K t qu  nghiên c u c a chúng tôi

ớ ế ứ ả ợ cũng phù h p v i k t qu  nghiên c u các tác gi ả ướ  tr c đó [94],[95]. Nh ư

ế ộ ệ ổ ọ ị ỳ   ậ v y, l c HDF­online làm  n đ nh huy t đ ng cho b nh nhân TNT chu k .

ừ ầ ươ Tuy nhiên do ngay t đ u trong ph ứ ng pháp nghiên c u, chúng tôi không

ệ ế ươ ị ủ ư đ a vào xét nghi m TNF­ α, IL­6 huy t t ề ng sau 9 tháng đi u tr  c a nhóm

ứ ệ ệ ế ươ b nh nhân nghiên c u (Do chi phí xét nghi m TNF­ α, IL­6 huy t t ng quá

ọ ủ ố ệ cao) nên không có s  li u theo dõi d c c a TNF­ α, IL­6 gi a hai ph ữ ươ   ng

ư ữ ứ ọ ẽ ầ ọ th c l c máu cũng nh  gi a hai phân nhóm l c xen k  HDF­online (1 l n/4

ầ ầ ầ ậ ượ ạ ỏ ệ tu n và 2 l n/4 tu n). Do v y không đánh giá đ c vi c lo i b  TNF­ α,

ế ươ ưở ự ư ế ố ớ IL­6   huy t   t ả ng   nh   h ng   tích   c c   nh   th   nào   đ i   v i   BN   STM

ậ ượ ươ ứ ọ TNTCK và cũng không nh n xét đ c ph ng th c l c HDF­online xen k ẽ

ư ế ớ ướ ợ ế ủ ạ nh  th  nào là phù h p v i n ế ấ c ta. Đây là h n ch  r t đáng ti c c a đ ề

ẽ ự ộ ố ứ ệ tài. Chúng tôi s  th c hi n trong m t s  nghiên c u sau này.

Ế Ủ Ạ Ề Hình 2.62. H N CH  C A Đ  TÀI

ố ắ ứ ự ệ ề ặ ẫ   M c dù nhóm nghiên c u đã c  g ng th c hi n, tuy nhiên đ  tài v n

ộ ố ể ạ ế còn m t s  đi m h n ch :

ư ề ­ Đ  tài ch a đi sâu vào phân tích liên quan tăng TNF­ α, IL­6 huy tế

ớ ưỡ ớ ộ ưỡ ươ t ạ ng v i tình tr ng suy dinh d ứ ng, v i h i ch ng suy dinh d ng – viêm

ơ ứ ứ ạ ộ ở ệ ỳ – x  c ng m ch máu (h i ch ng MIA) b nh nhân TNT chu k

ề ỉ ế   ­ Đ  tài có theo dõi sau 9 tháng, tuy nhiên các ch  tiêu đánh giá bi n

ư ắ ậ ờ ấ   ổ đ i sau 9 tháng còn nghèo nàn, th i gian theo dõi ng n, do v y ch a th y

ượ ế ươ ế ạ ớ đ ủ c vai trò c a tăng TNF­ α, IL­6 huy t t ầ   ố ng v i bi n c  tim m ch, t n

ậ ặ ấ ệ ượ ử ệ su t nh p vi n và đ c bi t trong tiên l ng t ệ  vong nhóm b nh nhân TNT

chu k . ỳ

Ậ

Ế

K T LU N

ứ ộ ế ươ ở ệ ồ Nghiên c u n ng đ  TNF­ α, IL­6 huy t t ng 107 b nh nhân suy

ạ ậ ậ ớ ỳ ườ ạ th n m n tính th n nhân t o chu k , so sánh v i 31 ng ẻ ạ   i kho  m nh

ề ổ ồ ớ ố ế ậ ươ t ng đ ng v  tu i và gi i, chúng tôi rút ra môt s  k t lu n sau:

1. Đ c đi m n ng đ  TNF­

ồ ộ ể ặ ế ươ ở ệ α, IL­6 huy t t ng ậ    b nh nhân th n

ạ ỳ nhân t o chu k .

ộ ồ ế ươ ở ệ ạ ­ N ng đ  TNF­ α, IL­6 huy t t ng ậ  b nh nhân th n nhân t o chu

ệ ứ ạ ớ ỏ ỳ k  tăng cao khác bi t so v i nhóm ch ng kh e m nh (TNF­ α: 750,2 (590,4

ỷ ệ ­ 920,3) pg/ml; IL­6: 9,9 (8,5 ­ 12,4) pg/ml), p<0,05. T  l ồ    BN có tăng n ng

ế ươ ệ ộ đ  TNF­ α huy t t ng là 65,4%, tăng IL­6 là 43,9%, có 33,6% b nh nhân

ế ươ ả tăng c  TNF­ α và IL­6 huy t t ng.

ộ ồ ế ươ ươ ớ ­ Tăng n ng đ  TNF­ α  huy t t ng có t ậ ng quan thu n v i tăng

ộ ồ ộ ươ ồ n ng đ  IL­6 (r=0,24, p < 0,01). Tăng n ng đ  IL­6 có t ậ   ng quan thu n

ạ ậ ờ ỳ ớ   ớ v i th i gian th n nhân t o chu k  (r=0,46, p < 0,001) và có liên quan v i

ậ ồ ậ ồ ứ ư ứ ấ ấ ệ m t ch c năng th n t n d  (nhóm b nh nhân m t ch c năng th n t n d ư

thì ồ n ng ộ đ

ậ ồ ư ứ ơ ớ ứ ộ ặ   IL­6 cao h n nhóm còn ch c năng th n t n d , p < 0,05), v i m c đ  n ng

ế ế ệ ộ ồ ơ   ủ c a thi u máu (nhóm b nh nhân có thi u máu thì n ng đ  IL­6 cao h n

ộ ả ứ ế ớ nhóm không thi u máu, p < 0,05), v i m c đ  gi m albumin máu (nhóm

ả ả ơ gi m albumin máu có t ỷ ệ  l tăng IL­6 cao h n nhóm không gi m albumin

máu,

p < 0,05).

ữ ư ấ ế ươ ớ ­ Ch a th y liên quan gi a TNF­ α, IL­6 huy t t ng v i nguyên nhân

ế ươ ạ ậ ố ộ ồ suy th n, r i lo n lipid máu, n ng đ  PTH, acid uric huy t t ổ ng, tu i, gi ớ   i

ễ ạ ở ệ ậ và tình tr ng nhi m virus viêm gan B, C ạ    nhóm b nh nhân th n nhân t o

chu k . ỳ

α ộ ế ế ươ ộ ọ ổ ồ 2. Bi n đ i n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ng sau cu c l c HDF­

ổ ộ ố ỉ ố ả ọ ế online và thay đ i m t s  ch  s  đánh giá k t qu  l c sau 9 tháng

α ộ ọ ế ươ ộ ồ ­ Sau cu c l c HDF­online n ng đ  TNF­ , IL­6 huy t t ả ng gi m có

α ớ ướ ọ ộ ồ ướ ộ ọ ý nghĩa so v i tr c l c (n ng đ  TNF­ tr c cu c l c: 745,2 (573,7 –

ộ ọ ồ 888,3) pg/ml, sau cu c l c: 321,2 (250,6 – 446,8) pg/ml, p < 0,05; n ng đ ộ

ướ ộ ọ ộ ọ IL­6 tr c cu c l c: 10,2 (8,4 – 14,3) pg/ml, sau cu c l c: 7,1 (5,6 ­11,0)

pg/ml,

α ộ ọ ườ ộ ồ p < 0,05) trong khi sau cu c l c HD thông th ng n ng đ  TNF­ , IL­6

không thay đ i. ổ

ộ ồ ế ươ ả ộ ­  N ng  đ   TNF­ α  huy t   t ế   ồ ng  gi m  48%   và  n ng  đ   IL­6 huy t

ộ ọ ả ươ t ng gi m 29,6% sau cu c l c HDF­online.

ệ ố ả ế ươ ộ ọ ­ H  s  thanh th i TNF­ α huy t t ng sau cu c l c HDF­online là 5,2

ế ươ ủ ỉ ố ề ml/phút, c a IL­6 huy t t ơ   ng là 2,6 ml/phút. Các ch  s  này đ u cao h n

ệ ọ ườ nhóm b nh nhân l c HD thông th ng, p< 0,01.

ả ố ẽ ế ọ ỷ ệ ệ ­ L c xen k  HDF­online cho k t qu  t t sau 9 tháng: t b nh nhân l

ưỡ ả ồ ộ suy dinh d ng gi m, n ng đ  hemoglobin trung bình và BMI tăng có ý

ứ ệ ế ầ ấ ấ ố ụ ế nghĩa th ng kê, p< 0,01. T n su t xu t hi n bi n ch ng t t huy t áp, co rút

ệ ớ ơ ọ ườ ơ ấ c  th p h n so v i nhóm b nh nhân l c HD thông th ng, p< 0,001.

Ế

Ị KI N NGH

ứ ế ị Qua nghiên c u chúng tôi rút ra các ki n ngh  sau:

­ B nh nhân th n nhân t o chu k , không còn b o t n n

ả ồ ướ ệ ậ ạ ỳ ể c ti u, có

ế ả ầ ị ượ gi m albumin máu và thi u máu c n đ nh l ọ   ấ ng các ch t có tr ng

α ử ượ l ng   phân   t ề   trung   bình,   cytokin   ti n   viêm   (TNF­ ,   IL­6)   đ ể

ử ụ ế ươ ọ khuy n cáo s  d ng ph ng pháp l c máu HDF­online xen k ẽ

ấ ượ ầ ằ ủ ệ ộ ố nh m góp ph n nâng cao ch t l ng cu c s ng c a b nh nhân.

ủ ầ ờ ơ ể ­ C n theo dõi th i gian dài h n đ  đánh giá vai trò c a các cytokine

ượ ệ ỳ này trong tiên l ng b nh nhân TNT chu k .

Ụ

Ố DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B

Ứ

Ủ

Ả

Ậ

Ế

Ề

K T QU  NGHIÊN C U C A Đ  TÀI LU N ÁN

a.i.1.

ứ ễ ộ Nguy n   Đ c   L c,   Vũ   Xuân   Nghĩa,   Hà   Hoàng   Kiêm   (2018).

ế ươ ộ ồ ở ệ ậ Đánh giá n ng đ  TNF­alpha, IL­6 huy t t ng b nh nhân th n nhân

ộ ọ ỳ ạ ọ ượ T p chí Y D c h c Quân s ạ t o chu k  sau cu c l c HDF­online. ự,

a.i.2.

43(3): 51­58.

ứ ễ ộ Nguy n   Đ c   L c,   Vũ   Xuân   Nghĩa,   Hà   Hoàng   Kiêm   (2018).

Investigation of serum TNF­alpha and IL­6 concentration in patients with

ượ ọ ạ long­term hemodialysis. T p chí Y D c h c Quân s , ự  43(2): 105­112.

Ả

Ệ

TÀI LI U THAM KH O

1. Carlsson A. C., Carrero J. J., Stenvinkel P., et al. (2015). High levels of

soluble tumor necrosis factor receptors 1 and 2 and their association with

mortality in patients undergoing hemodialysis.  Cardiorenal Med, 5 (2):

2. Akdag I., Yilmaz Y., Kahvecioglu S., et al.  (2008). Clinical value of

89­95.

malnutrition   –   Inflamation   –   Artheroscerosis   syndrome   for   long   term

prediction   of   cardiovascular   mortality   in   patients   with   end   stay   renal

disease: a 5 year prospective study.  Nephro clinical practice, 108: 99­

3. Mulsert   R.,   Grootendorst   D.   C.,   et   al.   (2008).  Excess   mortality   to

105.

interaction   between   protein   energy   wasting,   inflammation   and   cardio

disease   in   choronic   dialysis   patients. Nephrology   dialysis

4. Daisuke   Sueta   (2017).   Validation   of   the   high   mortality   rate   of

transplantation, 23: 2957­64.

malnutrition – inflammation – artheroslerosis syndrome: community –

5.

base observation study. Internation journal of cardiology, 330: 97­102.

Simmons E. M., Langone A., Sezer M. T., et al. (2005). Effect of renal

transplantation on biomarkers of inflammation and oxidative stress in

6. Clark W. R., Hamburger R. J., Lysaght M. J. (1999). Effect of membrane

end­stage renal disease patients. Transplantation, 79: 914–9.

composition   and   structure   on   solute   removal   and   biocompatibility   in

7. Davenport   A.   (2011).   Role   of   dialysis   technology   in   the   removal   of

hemodialysis. Kidney International, 56 (6): 2005­15.

uremic toxins. Hemodial Int, 15 (1): S49­53.

8. Rama I., Llaudó I., Fontova P., et al. (2016). Online Haemodiafiltration

Improves Inflammatory State in Dialysis Patients: A Longitudinal Study,

9.

PLoS One.,11 (10).

Jia P., Jin W., Teng J., et al. (2016). Acute Effects of Hemodiafiltration

Versus   Conventional   Hemodialysis   on   Endothelial   Function   and

Inflammation: A Randomized Crossover Study.  Medicine (Baltimore),

95 (16).

10. Hà   Hoàng   Ki m  (2008).  Suy  th n   m n   tính,  Trong:

ệ ạ ậ ệ ộ   ọ B nh   h c  n i

11. Szczech   L.   A.   (2009).   World   Kidney   Day   2009:   Problems   and

ấ ả ậ ộ ộ khoa, T p 1, Nhà xu t b n Quân Đ i Nhân Dân, Hà N i, 179­199.

Challenges   in   the   Emerging   Epidemic   of   Kidney   Disease.  J   Am   Soc

12. Coresh J. (2003). Prevalence of chronic kidney disease and decreased

Nephrol, 20: 453­455.

kidney function in the adult US population: Third National Health and

13. Hoerger T. J., Simpson S. A., Yarnoff B. O., et al.  (2015). The future

Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis, 41 (1): 1­12.

burden of CKD in the United States: a simulation model for the CDC

14. Lysaght   M.   J.   (2002).   Maintenance   dialysis   population   dynamics:

CKD Initiative. Am J Kidney Dis, 65: 403­411.

current trends and long­term implications.  J Am Soc Nephrol, 13 (1):

15. Barosum R. S. (2006). Chronic Kidney Disease in the developing world.

S37–S40.

16. Wen C. P., Cheng T. Y., Tsai M. K., et al. (2008). All­cause mortality

N Engl Med, 354: 997­9.

attributable to chronic kidney disease: a prospective cohort study based

on 462 293 adults in Taiwan. Lancet, 371 (9631): 2173­2182.

17.

Imai E., Horio M., Iseki K., et al. (2007). Prevalence of chronic kidney

disease   (CKD)   in   the   Japanese   general   population   predicted   by   the

MDRD   equation   modified   by   a   Japanese   coefficient.  Clinical   and

18. Modi G. K., Jha V. (2006). The incidence of end­stage renal disease in

experimental nephrology, 11 (2): 156­63.

19.

India: a population­based study. Kidney Int.,70 (12): 2131–33.

Ito J., Dung D. T. (2008). Impact and perspective on chronic kidney

disease in an Asian developing country: a large­scale survey in North

20. US Renal Data System USRDS 2009 Annual Data Report (2009). Atlas

Vietnam. Nephron Clin Pract, 109 (1): c25­32.

of Chronic Kidney Disease and End­Stage Renal Disease in the United

States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and

21. Ayodele O. E. (2010). Burden of chronic kidney disease: an international

Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD.

22. NKF/DOQI   (2002).   Clinical   Practice   Guidelines   for   Chronic   Kidney

perspective. Adv Chronic Kidney Dis, 17 (3): 215­24.

Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis,

39: S1­S266.

23. Nguy n Văn Xang (2008). Đi u tr  thay th  th n suy b ng th n nhân

ế ậ ễ ề ằ ậ ị

ề ạ ọ ậ ộ ị ọ ộ Đi u tr  h c n i khoa ạ t o, Trong: , t p 2. Đ i h c Y Hà N i, 274­277.

24. Tr n Văn Ch t, Nguy n Nguyên Khôi (2008). Các ph

ễ ấ ầ ươ ọ   ng pháp l c

ệ ạ ươ ấ ả ệ B nh th n ậ ngoài th n – hi n t i và t ng lai, Trong: ậ , Nhà xu t b n y

25. Ahmad S. (2009). Manual of clinical dialysis, Chapter 1: 1­6.

ọ h c, 215­36.

26. T  Ph

ạ ươ ậ ạ CRRT – L cọ ng Dung (2013). Khái quát th n nhân t o, Trong:

ấ ả ồ ọ máu liên t cụ , Nhà xu t b n Y h c TP H  Chí Minh, 133­6.

27. Võ Anh Khoa (2013). Online – HDF trong đi u tr  thay th  th n, Trong:

ế ậ ề ị

ấ ả ọ ồ CRRT – L c máu liên t c ọ ụ , Nhà xu t b n Y h c TP H  Chí Minh, 147­

28. Canaud   B.,   Bosc   J.   Y.,   Leray   H.,   et   al.   (1998).

150.

On­line

haemodiafiltration: state of the art.  Nephrol Dial Transplant, 13 (5): 3­

29. Matthew K. L. Tong (2009). Hemofiltration and Hemodiafiltration.  A

11.

Practical manual of Renal medicine: 227­34.

30. Văn Đình Hoa (2006). Cytokine, Trong: Mi n d ch h c

31. Charles   A   Janeway,   Jr, Paul   Travers, Mark   Walport,   and Mark   J

ễ ị ọ , 334­343.

Shlomchik,   (2001).  The   Immune   System   in   Health   and   Disease.

32. Kalantar­Zadeh   K.   (2003).   Malnutrition­inflammation   complex

Immunobiology, 5th edition, ISBN­10: 0­8153­3642­X

syndrome   in   dialysis   patients:   Causes   and   consequences.  American

33. Carrero   J.   J.,   Stenvinkel   P.   (2010).   Inflammation   in   end­stage   renal

Journal of Kidney Diseases, 42 (5): 864­881.

disease ­ What have we learned in 10 years?.  Seminars in Dialysis, 23

34. Toribio   R.   E.,   Kohn   C.   W.,   Capen   C.   C.,   et   al.   (2003).  Parathyroid

(5): 498­509.

hormone   (PTH)   secretion,   PTH   mRNA   and   calcium­sensing   receptor

mRNA expression in equine parathyroid cells, and effects of interleukin

(IL)­1, IL­6, and tumor necrosis factor­alpha on equine parathyroid cell

35. Carrero J. J. (2013). Anorexia and appetite stimulants in chronic kidney

function. J. Mol. Endocrinol, 31: 609­620.

disease. Management Nutrition in CKD, 3rd edition. Elsevier, 645­659.

36. Aguilera   A.,   Codoceo   R.,   Selgas   R.,   et   al.   (1998).   Anorexigen

(TNFalpha,   cholecystokinin)   and   orexigen   (neuropeptide   Y)   plasma

levels   in   peritoneal   dialysis   (PD)   patients:   their   relationship   with

nutritional parameters.  Nephrology Dialysis Transplantation, 13: 1476­

37. Kalantar­Zadeh K., Block G., McAllister C. J., et al. (2004). Appetite

83.

and   inflammation,   nutrition,   anemia   and   clinical   outcome   in

hemodialysis patients. American Journal of Clinical Nutrition, 80: 299­

38. Barros Ade F., Moraes C., Pinto M. B., et al. (2013). Is there association

307.

between acyl­ghrelin and inflammation in hemodialysis patients?. J Bras

39. Pupim, Lara B., et al. (2005).  Increased muscle protein breakdown in

Nefrol, 35 (2): 120­6.

chronic   hemodialysis   patients   with   type   2   diabetes   mellitus.  Kidney

40. Pupim,   Lara   B.,   et   al.  (2005).   Accelerated   lean   body   mass   loss   in

International, 68 (4), 1857­65.

incident   chronic   dialysis   patients   with   diabetes   mellitus. Kidney

41. National   Kidney   Foundation   Kidney   Disease   Outcomes   Quality

International, 68 (5): 2368­74.

Initiative   (NKF   KDOQI)   (2000).   Clinical   practice   guidelines   for

nutrition in chronic renal failure. American Journal of Kidney Diseases,

42. den   Hoedt,   CH,   Bots,   M.   L.,   Grooteman,   MPC   et   al.   (2014).   Online

35 (6): 1­140.

Hemodiafiltration reduces systemic inflammation compared to low­flux

hemodialysis. Kidney Int,86: 423­432.

43. Dounousi   E.,   Koliousi   E.,   Papagianni   A.,   et   al.  (2012).   Mononuclear

leukocyte apoptosis and inflammatory markers in patients with chronic

44. Qureshi   A.   R.,   Alvestrand   A.,   Divino­Filho   J.   C.,   et   al.   (2002).

kidney disease. Am J Nephrol, 36 (6): 531­6.

Inflammation,   malnutrition,   and   cardiac   disease   as   predictors   of

mortality in hemodialysis patients.  Journal of the American Society of

45. Chantrel F., de Cornelissen F., Deloumeaux J., et al. (2013). Survival and

Nephrology, 13 (1): S28–S36.

46. Cheung A. K., Sarnak M. J., Yan G., et al. (2004). Cardiac diseases in

mortality in ESRD patients. Nephrol Ther, 9 (1): S127–S137.

maintenance hemodialysis patients: results of the HEMO Study. Kidney

47. Ohtake T., Kobayashi S., Moriya H., et al. (2005). High prevalence of

Int, 65: 2380­9.

occult coronary artery stenosis in patients with chronic kidney disease at

the initiation of renal replacement therapy: an angiographic examination.

48. Charytan   D.,   Kuntz   R.   E.,   Mauri   L.,   et   al.  (2007).   Distribution   of

J Am Soc Nephrol, 16: 1141–8.

coronary   artery   disease   and   relation   to   mortality   in   asymptomatic

49. Volkov   M.   M.,   Smirnov   A.   V.   (2009).   Heart   valve   calcification   in

hemodialysis patients. Am J Kidney Dis, 49: 409–16.

50. Wang A. Y., Wang M., Woo J., et al. (2003). Cardiac valve calcification

patients with chronic kidnet disease. Klin Med (Mosk), 87 (6): 31­5.

as   an   important   predictor   for   all­cause   mortality   and   cardiovascular

mortality in long­term peritoneal dialysis patients: a prospective study. J

Am Soc Nephrol, 14: 159­168.

51. Yoo H. H. B., Dos Reis R., Telini W. M., et al. (2017). Association of

Pulmonary   Hypertension   With   Inflammation   and   Fluid   Overload   in

52.

Hemodialysis Patients. Iran J Kidney Dis, 11 (4): 303­308.

Jin   Ho   Hwang,   Jiwon   Ryu,   Jung   Nam   An,   et   al.   (2015).

Pretransplantation, malnutrition,inflammation anh artheroslerosis affect

cardiovascular outcomes after kidneytransplantation.  BMC Nephrology,

53.

16: 109.

Ioannou   K.,   Stel   V.   S.,   Dounousi   E.,   et   al.  (2015).   Inflammation,

Endothelial Dysfunction and Increased Left Ventricular Mass in Chronic

Kidney Disease (CKD) Patients: A Longitudinal Study.  PLoS One, 10

54. De   Domenico   I.,   Ward   D.   M.,   Kaplan   J.   (2011).   Hepcidin   and

(9).

Ferroportin:   The   New   Players   in   Iron   Metabolism.  Seminars   in   liver

55. Nemeth E., Ganz T. (2006). Regulation of iron metabolism by hepcidin.

disease, 31 (3): 272­279.

56. Tsuchiya K., Nitta K. (2013). Hepcidin is a potential regulator of iron

Annu Rev Nutr, 26: 323–342.

57. De   Back   D.   Z.,   Kostova   E.   B.,   van   Kraaij   M.,   et   al.   (2014).  Of

status in chronic kidney disease. Ther Apher Dial, 17: 1–8.

macrophages and red blood cells; a complex love story.  Frontiers in

58. Dukkipati   R.,   Kovesdy   C.   P.,   Kim   Y.,   et   al.   (2010).  Association   of

Physiology, 5: 9.

Relatively   Low   Serum   Parathyroid   Hormone   with   Malnutrition­

Inflammation   Complex   and   Survival   in   Maintenance   Hemodialysis

Patients. Journal of renal nutrition, 20 (4): 243­254.

59. Toribio   R.   E.,   Kohn   C.   W.,   Capen   C.   C.,   et   al.   (2003).  Parathyroid

hormone   (PTH)   secretion,   PTH   mRNA   and   calcium­sensing   receptor

mRNA expression in equine parathyroid cells, and effects of interleukin

(IL)­1, IL­6, and tumor necrosis factor­alpha on equine parathyroid cell

60. Grey   A.,   Mitnick   M.   A.,   Masiukiewicz   U.,   et   al.   (1999).  A   role   for

function. J. Mol. Endocrinol, 31: 609–620.

interleukin­6 in parathyroid hormone­induced bone resorption in vivo 1.

61. Kuczera P., Adamczak M., Wiecek A. (2015).  Endocrine abnormalities

Endocrinology, 140: 4683–90.

62. Mohamed M., Srikanth R. M., Anix V., et al. (2014). Thyroid Disorders

in patients with chronic kidney disease. Prilozi, 36: 109–118.

63. Oh  D. J.,  Kim  H. R.,  Lee  M.  K., et   al.  (2013). Profile  of   human  ­β

and Chronic Kidney Disease. International Journal of Nephrology: 1­6.

α defensins 1,2 and proinflammatory cytokines (TNF­ , IL­6) in patients

64. Oh Y. J., An J. N., Kim C. T., et al. (2015). Circulating Tumor Necrosis

with chronic kidney disease. Kidney Blood Press Res, 37 (6): 602­10.

α Factor Receptors Predict the Outcomes of Human IgA Nephropathy: A

65. Yilmaz   M.   I.,   Solak   Y.,   Saglam   M.,   et   al.  (2014).   The   relationship

Prospective Cohort Study. PLoS One, 10 (7).

between IL­10 levels and cardiovascular events in patients with CKD.

66. Rivero A., Mora C., Muros M., et al. (2009). Pathogenic perspectives for

Clin J Am Soc Nephrol, 9 (7): 1207­16.

the role of inflammation in diabetic nephropathy.  Clin Sci (Lond), 116:

479–92.

67. Takac   B.,   Mihaljevic   S.,   Stefanic   M.,   et   al.   (2014).   Importance   of

interleukin   6   in   pathogenesis   of   inflammatory   bowel   disease.  Coll

68. Manuel V. (2013). Causes of protein­energy wasting in chronic kidney

Antropol, 38 (2): 659–64.

disease.  In:  Nutritional   management   of   renal   disease,   3rd   edition,

69. Rao   P.,   Reddy   G.   C.,   Kanagasabapathy   A.   S.   (2008).   Malnutrition   ­

Elsevier: 159­167.

Inflammation   ­   Atherosclerosis   syndrome   in   chronic   kidney   disease.

70. Zimmermann   J.,   Herrlinger   S.,   Pruy   A.,   et   al.   (1999).  Inflammation

Indian Journal of Clinical Biochemistry, 23 (3): 209­217.

enhances   cardiovascular   risk   and   mortality   in   hemodialysis   patients.

71. Stenvinkel   P.,   Heimburger   O.,   Paultre   F.,   et   al.   (1999).

Kidney International, 55: 648­658.

Strong

association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in

72. Renée de Mutsert, Grootendorst D. C., Axelsson J., et al. (2008). Excess

chronic renal failure. Kidney International, 55: 1899­1911.

mortality   due   to   interaction   between   protein­energy   wasting,

inflammation   and   cardiovascular   disease   in   chronic   dialysis   patients.

73. Tonbul   H.   Z.,   Demir   M.,   Altintepe   L.,   et   al.  (2006).   Malnutrition

Nephrology Dialysis Transplantation, 23: 2957­64.

Inflammation­Atherosclerosis   (MIA)   syndrome   components   in

hemodialysis and peritoneal  dialysis patients.  Renal  Failure, 28:  287­

74. Alvarez J. A., Zughaier S. M., Law J., et al. (2013). Effects of high­dose

294.

cholecalciferol   on   serum   markers   of   inflammation   and   immunity   in

patients with early chronic kidney disease. Eur J Clin Nutr, 67 (3): 264­

75. Goldstein S. L., Leung J. C., Silverstein D. M. (2006). Pro­ and anti­

9.

inflammatory cytokines in chronic pediatric dialysis patients: effect of

76. Kones   R.   (2010).   Rosuvastatin,   inflammation,   C­reactive   protein,

aspirin. Clin J Am Soc Nephrol, 1 (5): 979­86.

JUPITER,   and   primary   prevention   of   cardiovascular   disease   ­   a

77. Lucisano S., Arena A., Stassi G., et al. (2015).  Role of Paricalcitol in

perspective. Drug Design, Development and Therapy, 4: 383­413.

Modulating the Immune Response in Patients with Renal Disease. Int J

78. Saddadi F., Alatab S., Pasha F., et al. (2014). The effect of treatment with

Endocrinol, 14 (1): 16­24.

N­acetylcysteine   on   the   serum   levels   of   C­reactive   protein   and

interleukin­6 in patients on hemodialysis.  Saudi J Kidney Dis Transpl,

79. Shahbazian   H.,   Atrian   A.,   Yazdanpanah   L.,   et   al.   (2015).   Anti­

25 (1): 66­72.

inflammatory   effect   of   simvastatin   in   hemodialysis   patients.

80. Carracedo   J.,   Merino   A.,   Nogueras   S.,   et   al.   (2006).

Jundishapur J Nat Pharm Prod, 10 (1): e17962.

On­line

hemodiafiltration   reduces   the   proinflammatory   CD14+   CD16+

monocyte­derived dendritic cells: A prospective, crossover study. J Am

81. Morad A. A., Bazaraa H. M., Abdel Aziz R. E., et al. (2014). Role of

Soc Nephrol, 17 (8): 2315­21.

online   hemodiafiltration   in   improvement   of   inflammatory   status   in

pediatric patients with end­stage renal disease. Iran J Kidney Dis, 8 (6):

481­5.

82. Gupta J., Mitra N., Kanetsky P. A., et al. (2012).  Association between

albuminuria,   kidney   function,   and   inflammatory   biomarker   profile   in

83. Tanaka T., Kishimoto T. (2014). The biology and medical implications

CKD in CRIC. Clin J Am Soc Nephrol, 7 (12): 1938­46.

84. Kerr J. D., Holden R. M., Morton A. R., et al. (2013).  Associations of

of interleukin­6. Cancer Immunol. Res.,2: 288–294.

epicardial   fat   with   coronary   calcification,   insulin   resistance,

inflammation,   and   fibroblast   growth   factor­23   in   stage   3­5   chronic

85. Vermeire   S.,   Van   A.   G.,   Rutgeerts   P.   (2006).  Laboratory   markers   in

kidney disease. BMC Nephrol, 14 (26).

86. Pencak   P.,   Czerwieńska   B.,   Ficek   R.,   et   al.  (2013).   Calcification   of

IBD: useful, magic, or unnecessary toys?. Gut, 55 (3): 426­431.

coronary arteries and abdominal aorta in relation to traditional and novel

risk factors of atherosclerosis in hemodialysis patients. BMC Nephrol, 14

87. Panuccio   V.,   Enia   G.,   Tripepi   R.,   et   al.   (2012).  Pro­inflammatory

(10): 35­43.

cytokines   and   bone   fractures   in  CKD   patients.   An  exploratory   single

88. Navarro­González J. F., Donate­Correa J., Méndez M. L., et al. (2013).

centre study. BMC Nephrol, 13: 134.

Anti­inflammatory   profile   of   paricalcitol   in   hemodialysis   patients:   a

89. González­Espinoza   L.,   Rojas­Campos   E.,   Medina­Pérez   M.,   et   al.

prospective, open­label, pilot study. J Clin Pharmacol, 53 (4): 421­6.

(2012).  Pentoxifylline decreases serum levels of tumor necrosis factor

alpha,   interleukin   6   and   C­reactive   protein   in   hemodialysis   patients:

results of a randomized double­blind, controlled clinical trial.  Nephrol

Dial Transplant, 27 (5): 2023­8.

90. Liu L.,Ding G. (2015).   Effects of different blood purification methods

on serum cytokine levels and prognosis in patients with acute severe

91. Panichi   V.,   Manca­Rizza   G.,   Paoletti   S.,   et   al.  (2006).   Effects   on

organophosphorus pesticide poisoning. Ther Apher Dial, 19 (2): 185­90.

inflammatory and nutritional markers of haemodiafiltration with online

regeneration of ultrafiltrate (HFR) vs online haemodiafiltration: a cross­

over randomized multicentre trial. Nephrol Dial Transplant, 21 (3): 756­

92. Pedrini L. A., De Cristofaro V., Comelli M., et al.  (2011). Long­term

62.

effects of high­efficiency on­line haemodiafiltration on uraemic toxicity.

A multicentre prospective randomized study.  Nephrol Dial Transplant,

26 (8): 2617­24.

93. Nguy n Văn Tu n (2015),

ễ ấ ứ ồ ộ Nghiên c u n ng đ  TGF­beta, hs­CRP ở

ắ ạ ậ ế ậ ọ ệ ệ b nh nhân m c b nh th n m n tính ạ ọ   . Lu n án Ti n sĩ Y h c, Đ i h c

ượ ế Y D c Hu .

94. Nguy n H u Dũng, Hoàng Trung Vinh, Lê Vi

ữ ễ ệ ắ t Th ng (2014). Đánh

ả ọ ủ ệ ươ ẩ giá hi u qu  l c Beta 2­Microglobulin c a ph ng pháp th m tách

ế ở ệ ự ậ ạ ọ ọ ị siêu l c bù d ch tr c ti p b nh nhân suy th n m n tính l c máu chu

ượ ọ ạ ố ụ ươ k . ỳ T p chí Y D c h c Quân s ự, 39 (s  ph  tr ng): 78­85.

95. Nguy n Th  Thu H i, Nguy n Thanh Bình, Nguy n Th  Thanh Bình và

ễ ễ ễ ả ị ị

ả ủ ự ệ ươ ộ c ng s  (2014). Đánh giá hi u qu  c a ph ẩ ng pháp th m tách siêu

ỉ ố ệ ộ ố ự ệ ế ị ẫ   ả ọ l c máu bù d ch tr c ti p trong c i thi n m t s  ch  s   đi n d n

ề ở ệ ậ ọ ỳ T pạ ầ truy n th n kinh ạ  b nh nhân suy th n m n tính l c máu chu k .

ượ ọ chí Y D c h c Quân s ự, 39 (6), 102­109.

96. Moore L. W., Byham G. L. D., Scott Parrott J., et al. (2013). The mean

dietary  protein  intake   at   different   stages  of   chronic  kidney   disease   is

97. Stevens   P.   E.,   Levin   A.   (2012).  Kidney   disease:   improving   global

higher than current guidelines. Kidney Int, 83: 724–732.

outcomes   chronic   kidney   disease   guideline   development   work   group

members.   Evaluation   and   management   of   chronic   kidney   disease:

synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical

98.

practice guideline. Ann Intern Med, 158 (11): 825–830.

Inzucchi S. E., Bergenstal R., Fonseces V., et al. (2010). Diagnosis and

99. WHO (2011). Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia

Classcification of Diabetic Mellitus. Diabetes Care, 33 (1): s62­s69.

and assessment of severity.  Vitamin and mineral nutrition information

100. NKF/DOQI   (2007).   Clinical   Practice   Guideline   and   Clinical   Practice

system: 1­6.

Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of

hemoglobin target. Am J Kidney Dis, 50: 471­530.

101. H i Tim m ch Vi

ạ ộ ệ ế ậ ậ ẩ C p nh t khuy n cáo ch n đoán và t Nam (2015).

ề ế ị đi u tr  tăng huy t áp 2015 , 1­17.

102. H i tim m ch h c qu c gia Vi

ạ ọ ộ ố ệ ề ế ẩ   t Nam (2008), "Khuy n cáo v  ch n

103. Annemans L., Shiwaku K., Nogi A., et al. (2003). The new BMI criteria

ị ố ề ạ đoán và đi u tr  r i lo n lipid máu", tr. 372.

for asians by the regional office for the western pacific region of WHO

are suitable for screening of overweight to prevent metabolic syndrome

in elder Jamanese worker. J Occup Health, 45 (6): 335­43.

ộ ố ệ M t s  xét nghi m hóa sinh lâm sàng ả 104. Phan H i Nam (2007). , Nhà xu tấ

ộ ộ ả b n Quân Đ i Nhân Dân, Hà N i.

105. Daugirdas   J.   T.   (1993).   Second   generation   logarithmic   estimates   of

single­pool   variable   volume   Kt/V:   an   analysis   of   error.  J   Am   Soc

106. Culleton   B.   F.,   et   al.   (2006).  Chapter   1:   Hemodialysis   adequacy   in

Nephrol, 4: 1205–1213.

adults. Journal of the American Society of Nephrology, 17: S1–S27.

107. Phan   Th   Thu   H ng,   Nguy n   Trung   Kiên,   Lê   Vi

ươ ễ ị ệ ắ t   Th ng   (2017).

ứ ơ ưỡ ở ệ ậ ạ Nghiên c u nguy c  suy dinh d ng b nh nhân suy th n m n tính

ỳ ằ ỉ ố ậ ạ ượ ạ ọ ự   T p chí Y D c h c Quân s , th n nhân t o chu k  b ng ch  s  NRI.

42 (6): 41­48.

108. Ngô  Th   Khánh  Trang  (2017).

ị ứ ặ ị ể Nghiên   c u  đ c  đi m  và  giá   tr  tiên

ượ ủ ộ ưỡ ơ ữ ở ệ l ứ ng c a h i ch ng suy dinh d ng ­ viêm ­ x  v a b nh nhân

ạ ọ ế ậ ạ ậ ạ ọ ệ b nh th n m n giai đo n cu i ố . Lu n án Ti n sĩ Y h c, Đ i h c Y

109. Jin   K.,   Vaziri   N.   D.  (2017).   Elevated   Plasma   Cyclophillin   A   in

ượ ế D c Hu .

Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients: a Novel Link to Systemic

110. Cao H., Ye H., Sun Z., et al. (2014). Circulatory mitochondrial DNA is a

Inflammation. Iran J Kidney Dis, 11 (1): 44­49.

pro­inflammatory   agent   in   maintenance   hemodialysis   patients.  PLoS

111. Babaei   M.,   Dashti   N.,  Lamei   N.,   et   al.  (2014).  Evaluation   of   plasma

One, 9 (12).

concentrations   of   homocysteine,   IL­6,   TNF­alpha,   hs­CRP,   and   total

antioxidant capacity in patients with end­stage renal failure.  Acta Med

Iran, 52 (12): 893­8.

112. Cao   T n   Ph

ấ ướ ứ ặ ể   c,   Hoàng   Trung   Vinh   (2016).   Nghiên   c u   đ c   đi m

ụ ạ ắ ộ ằ canxi hoá đ ng m ch vành b ng ch p vi tính đa lát c t tim ở ệ    b nh

ượ ệ ạ ậ ạ ạ ố T p chi Y D c Quân s , nhân b nh th n m n tính giai đo n cu i. ự  41

(1): 122­127.

ứ ế ạ ấ ỹ ổ   113. Ph m Văn M , Lê Công T n, Lê Thu Hà (2016). Nghiên c u bi n đ i

ộ ố ỉ ố ế ả ọ ạ ệ ủ ự ệ m t s  ch  s  k t qu  l c máu t i B nh vi n đa khoa khu v c C  Chi.

114. Del Vecchio L., Lusenti T., Del Rosso G., et al.  (2013). Prevalence of

ệ ọ Y h c Vi t Nam , (1): 79­83.

hypertension in a large cohort of Italian hemodialysis patients: results of

115. Li Y., Shi H., Wang W. M., et al.  (2016). Prevalence, awareness, and

a cross­sectional study. J Nephrol, 26 (4): 45­54.

treatment of anemia in Chinese patients with nondialysis chronic kidney

disease: First multicenter, cross­sectional study.  Medicine (Baltimore),

116. Ryu S. R., Park S. K., Jung J. Y., et al.  (2017). The Prevalence and

95 (24).

Management   of   Anemia   in   Chronic   Kidney   Disease   Patients:   Result

from the KoreaN Cohort Study for Outcomes in Patients With Chronic

117. Salman   M.,   Khan   A.   H.,   Adnan   A.   S.,   et   al.   (2016).  Prevalence   and

Kidney Disease (KNOW­CKD). J Korean Med Sci, 32 (2): 249­256.

management of anemia in pre­dialysis Malaysian patients: A hospital­

118. Tonbul

based study. Rev Assoc Med Bras, 62 (8): 742­747.

H.Z., Demir   M., Altintepe   L. et al. (2006),

"MalnutritionInflammation­Atherosclerosis (MIA) syndrome

components   in hemodialysis   and   peritoneal   dialysis   patients".  Renal

119. Lee C. T., Chua S., Hsu C. Y., et al. (2013). Biomarkers associated with

Failure,28,pp. 287­294.

vascular and valvular calcification in chronic hemodialysis patients. Dis

Markers, 34 (4): 229­35.

120. de Sequera P., Corchete E., Bohorquez L., et al. (2017). Residual Renal

Function  in Hemodialysis  and Inflammation.  Ther  Apher  Dial,  21(6):

121. Rădulescu  D.,  Ferechide  D.  (2009). The  importance  of  residual  renal

592­598.

122. Wang A. Y., Lai K. N. (2006). The importance of residual renal function

function in chronic dialysed patients. J Med Life, 2 (2): 199­206.

123. Shafi T., Jaar B. G., Plantinga L. C., et al. (2010). Association of residual

in dialysis patients. Kidney Int, 69: 1726–32.

urine output with mortality, quality of life, and inflammation in incident

hemodialysis patients: the Choices for Healthy Outcomes in Caring for

End­Stage Renal Disease (CHOICE) Study.  Am J Kidney Dis,  56 (2):

124. Pecoits­Filho R., Heimbürger O., Bárány P., et al. (2003). Associations

348­58.

between circulating inflammatory markers and residual renal function in

125. Kim Y., Molnar M. Z., Rattanasompattikul M., et al.  (2013). Relative

CRF patients. Am J Kidney Dis, 41 (6): 1212­8.

contributions   of   inflammation   and   inadequate   protein   intake   to

hypoalbuminemia   in   patients   on   maintenance   hemodialysis.  Int   Urol

126. Osterholm E. A., Georgieff M. K. (2015). Chronic inflammation and iron

Nephrol, 45 (1): 215­27.

127. Chávez Valencia V., Mejía Rodríguez O., Viveros Sandoval M. E., et al.

metabolism. J Pediatr, 166 (6): 1351­7.

(2017). Prevalence of malnutrition­inflammation complex syndrome and

its correlation with thyroid hormones in chronic haemodialysis patients.

Nefrologia, 38 (1): 57­63.

128. Locatelli F., et al. (2011). Hemodiafiltration ­ state of the art.  Contrib.

Nephrol, 168: 5­18.

129. Tr

ươ ễ ệ ả ấ ả ọ   ng Hoàng Kh i, Nguy n Minh Tu n (2014). So sánh hi u qu  l c

ấ ữ ươ ọ ch t có phân t ử ượ  l ng trung bình gi a ph ng pháp l c máu HDF­

ệ ậ ạ ọ ỳ   online   và   HD   trên   b nh   nhân   suy   th n   m n   tính   l c   máu   chu   k .

130. Ghigolea A. B., Gherman­Caprioara M., Moldovan A. R. (2017). Arterial

ứ Nghiên c u Y h c, ọ  4: 178­182.

stiffness:   hemodialysis   versus   hemodiafiltration.  Clujul   Med,  90   (2):

131. Maduell F., Varas J., Ramos R., et al. (2017). Hemodiafiltration Reduces

166­170.

All­Cause   and   Cardiovascular   Mortality   in   Incident   Hemodialysis

Patients: A Propensity­Matched Cohort Study.  Am J Nephrol,  46 (4):

288­297.

Ụ Ụ PH  L C 1

Ộ Ố

Ọ

Ả M T S  HÌNH  NH MINH H A

ậ ạ ạ ọ Máy th n nhân t o Surdial 55 Nipro t ậ i Khoa L c Th n BV An Sinh

ử ố ệ ướ ạ ọ H  Th ng x  lý n c E4 Osmonic t ậ i Khoa L c Th n BV An Sinh

ạ ọ Máy HDF­online 5008S t ậ i khoa l c th n BV An Sinh

Ụ Ụ PH  L C 2

Ứ

Ẫ

Ệ

M U B NH ÁN NGHIÊN C U

SBA: __________ MNC: __________

ệ ọ H  và tên b nh nhân: ..................................Năm sinh: ..................Gi i: ớ ........

ị Đ a ch : ỉ ...............................................................................................................

ố ệ ế ạ ạ S  đi n tho i liên l c (n u có): ........................................................................

ẩ Ch n đoán: .........................................................................................................

Nguyên nhân gây suy th n: ậ ................................................................................

ệ B nh s : ử .............................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

ọ ờ Th i gian l c máu (phut): ́

ượ ề ọ Tr ng l ng khô (Kg): Chi u cao (m):

́ ́ ́ ̣ ̣ Sô Kg siêu loc: ́ Vân tôc mau (ml/phut):

̀ ́ ̀ ̀ ̉ ̣ Tông liêu Heparin dung trong 1 lân loc mau (UI):

BMI (Kg/m2):

́ ̀ ́ ượ ̣ Sô lân loc mau (l t):

́ ̀ ́ ́ ́ ́ ́ ̀ ơ ư ̣ ̣ Th i gian loc mau tinh t ̀  luc băt đâu loc mau (thang):

́ ́ ́ ̣ Bênh nhân tăng huyêt ap: co hay không

́ ́ ́ ́ ̀ ̣ ́ Bênh nhân tăng huyêt ap co dung thuôc: co hay không

ọ

ọ

ế ộ L c máu ch  đ

ế ộ L c máu ch  đ

HD thông th

ngườ

HDF­online

Tr

ướ ọ c l c

Sau l cọ

Tr

ướ ọ c l c

Sau l cọ

BC (G/l) Hb (g/L) Hct (%) Urê (mg/dl)

ọ

ọ

ế ộ L c máu ch  đ

ế ộ L c máu ch  đ

HD thông th

ngườ

HDF­online

Tr

ướ ọ c l c

Sau l cọ

Tr

ướ ọ c l c

Sau l cọ

Creatinin / máu

(mg/dl) Photphat / máu  β 2 – m /máu

(mcg/l) PTH / máu

(pg/ml) α TNF­  (pg/ml) Interleukin­6

(pg/ml) Na+ (mmol/L) K+ (mmol/L) Cl­ (mmol/L) Albumin /mau ́

(g/l) Cholesterol

(mg/dl) LDL­c (mg/dl) HDL­c (mg/dl) Triglycerid

(mg/dl) SGOT (U/L) SGPT (U/L) HBsAg AntiHCV Acid Uric

(mg/dl) HA TThu

ươ

(mmHg) HA TTr

ng

ề ́ươ

(mmHg) Li u EPO/tu n (UI/tuân)̀ ầ N c tiêu > 400ml

̉

ườ Ng ậ ố ệ i thu th p s  li u

Ứ

Ứ

Ẫ

Ệ

M U B NH ÁN NGHIÊN C U NHÓM CH NG

SBA: __________ SNC: __________

ệ ọ H  và tên b nh nhân: Năm sinh: Gi i: ớ

ố ệ ế ạ ạ ỉ ị S  đi n tho i liên l c (n u có): Đ a ch :

………

ế Nguyên nhân đ n khám: ………………………………………………………

ề ử Ti n s : ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

ế Huy t áp: mmHg M ch: ạ

ố ậ Các thông s  c n lâm sàng:

ồ ầ H ng c u (T/L): Hb (g/L):

Hct (%): Creatinin (mg/dl)

ươ HBsAg D ng tính Âm tính

ươ Anti HCV D ng tính Âm tính

Interleukin 6:

TNF­ alpha:

ậ Các c n lâm sàng khác:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

ườ Ng ậ ố ệ i thu th p s  li u