Ộ Ụ Ạ Ộ Ố B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B QU C PHÒNG
Ọ Ệ H C VI N QUÂN Y
Ứ Ộ Ễ NGUY N Đ C L C
Ứ Ồ
Ộ
NGHIÊN C U N NG Đ TNF α
Ế ƯƠ Ở Ệ
VÀ IL6 HUY T T
NG
B NH NHÂN
Ậ
Ạ
Ỳ
TH N NHÂN T O CHU K
ộ Chuyên ngành: N i khoa
ố Mã s : 9720107
Ọ Ậ Ắ Ế TÓM T T LU N ÁN TI N SĨ Y H C
Ộ HÀ N I – 2018
ƯỢ Ạ CÔNG TRÌNH Đ C HOÀN THÀNH T I:
Ọ Ệ H C VI N QUÂN Y
ẫ ọ Ng ườ ướ i h ng d n khoa h c:
1. PGS.TS. Hà Hoàng Ki mệ
2. PGS.TS. Vũ Xuân Nghĩa
ệ ả Ph n bi n 1: PGS.TS. Lê Thu Hà
ệ ả Ph n bi n 2: PGS.TS. Vũ Quang Huy
ệ ả Ph n bi n 3: PGS.TS. Văn Đình Hoa
ẽ ượ ả ệ ạ ậ ộ ồ ậ ấ ườ i H i đ ng đánh giá lu n án c p Tr ng
ọ c b o v t ệ i: H c vi n Quân Y
ờ Lu n án s đ ọ ạ h p t vào h iồ ..... gi ..... ngày..... tháng..... năm..........
ể ể ậ Có th tìm hi u lu n án t ạ i:
ư ệ ố ệ Th vi n Qu c Gia Vi t Nam.
ư ệ ệ ọ Th vi n H c vi n Quân Y
1
Ớ
Ậ
Ệ
GI
I THI U LU N ÁN
Ề Ặ Ấ
ỷ ệ ế ớ ậ ạ suy th n m n trên th gi i ngày càng gia tăng làm tăng
Đ T V N Đ T l ặ ả ị ặ ộ ố ấ ượ
ề gánh n ng chi phí đi u tr và gi m ch t l ị ả ồ ộ ề ế ề ấ ư ề ị có r t nhi u ti n b trong đi u tr b o t n cũng nh đi u tr thay th
ỷ ệ ử ậ ư ở ệ ọ t vong l b nh nhân (BN) l c máu chu k
ỷ ệ ử ư ạ t
ơ l ạ ề ẫ ọ ố nguy c tim m ch truy n th ng v n có ng cu c s ng. M c dù đã ế ỳ ữ vong do nguyên nhân tim m ch. Nh ng ỳ ở
th n suy, nh ng t ẫ v n cao, đáng l u ý t ế ố y u t ư ủ ể ả BN l c máu chu k ầ ử nh ng không đ đ gi vong cao. G n đây các
i thích nguyên nhân t ứ ặ ủ ộ ấ ự ứ ưỡ nghiên c u cho th y s có m t c a h i ch ng suy dinh d ng, viêm
ộ ạ ơ ữ
ẽ ớ ươ ế ặ ố syndrome MIA) có t
ỷ ệ ử ạ ậ ạ ở ố và x v a đ ng m ch (Malnutritioninflammationatherosclerosis ạ ng quan ch t ch v i các bi n c tim m ch ế ố BN suy th n m n giai đo n cu i, trong đó y u t vong và t l t
α viêm đóng vai trò trung tâm, trong đó TNF và IL6 là hai cytokin
ề ệ ạ
ti n viêm đ i di n cho cytokin viêm. ứ ỹ ấ ằ ạ ậ ậ
ả Các b ng ch ng cho th y k thu t th n nhân t o kích thích s n ợ ủ ấ ươ ọ ọ sinh cytokin viêm do b t t
ể ọ ồ ộ
nên sau l c n ng đ các cytokin có th tăng h n so v i tr ỉ ọ ượ ậ ạ ấ ọ ỳ ng h p c a màng sinh h c và dây l c… ớ ướ ọ ơ c l c. ử ượ Th n nhân t o chu k ch l c đ ng phân t
c các ch t có tr ng l ử ọ ượ ỏ ướ ấ ng phân t trung bình và c, chính các ch t có tr ng l
ế ả
α nh và n ộ ớ l n là m t tác nhân kích thích các t ẩ ươ ứ ọ ị và IL6. Ph
bào CD14 và CD16 s n sinh ra ự ng th c th m tách siêu l c máu bù d ch tr c ứ ượ ứ ả TNF ế ti p (HDFonline) đã đ
c các nghiên c u ch ng minh làm gi m các ử ế ả ượ ọ ấ
trung bình và làm gi m các t α ộ ố ứ ch t có tr ng l ả ng phân t ượ tào CD14, ấ ọ c TNF , IL6. M t s nghiên c u cho th y l c
CD16, làm gi m đ ằ ươ máu hoàn toàn b ng ph
α ượ ế ươ ặ ả gi m đ c các cytokin TNF và IL6 huy t t ng pháp HDFonline sau 36 tháng làm α ng. M c dù TNF
ấ ọ ượ ử ớ ươ và IL6 là hai ch t có tr ng l ng phân t l n và ph ứ ng th c HDF
2
ể ọ ượ ấ ủ ư ờ online có th l c đ
ẽ ấ ả ặ ắ ệ c hai ch t này nh ng do th i gian bán h y quá α ề ớ không l n. V n đ
t là TNF nên kh năng này có l ộ ộ ọ ươ ứ ớ
α ng n đ c bi ặ đ t ra trong m t cu c l c v i ph ế ụ ể ng th c HDFonline các cytokin ổ ư ế ữ ớ
ứ ứ ự ệ ồ ộ
mà c th là TNF và IL6 bi n đ i nh th nào. V i nh ng lý do ề trên, nhóm nghiên c u th c hi n đ tài: “Nghiên c u n ng đ TNF α ế ươ ở ệ ạ ậ ỳ b nh nhân th n nhân t o chu k ”. và IL6 huy t t
ụ ng ứ
1. M c tiêu nghiên c u: ự ượ ứ ệ ở ệ ị ậ ề c th c hi n
Nghiên c u đ ỳ ạ ạ b nh nhân đi u tr th n nhân t o ệ ụ ệ ớ ạ ậ chu k t
α i Khoa Th n nhân t o, B nh vi n An sinh, v i 2 m c tiêu: ả ế ươ ở ệ ộ và IL6 huy t t ng
ữ ậ ạ ồ ỳ b nh nhân vàα ộ
ồ Kh o sát n ng đ TNF ố th n nhân t o chu k . Tìm m i liên quan gi a n ng đ TNF ạ ộ ố ặ ế ươ ể ậ ớ ệ ng v i m t s đ c đi m b nh nhân th n nhân t o chu
IL6 huy t t k .ỳ
α ổ ồ ế ộ ộ
Đánh giá bi n đ i n ng đ TNF và IL6 sau m t cu c l c s ọ ươ ự ứ ế ế ẩ ị ộ ọ ử ổ ng th c th m tách siêu l c bù d ch tr c ti p và bi n đ i ụ d ng ph
ộ ố ế ả ề ị ọ m t s k t qu đi u tr l c máu sau 9 tháng.
ấ ế ề 2. Tính c p thi
t đ tài ạ ậ ị ọ ề ộ ỳ
ướ ữ ệ ặ ộ nh ng b nh lý có xu h ng gia tăng, m t gánh n ng cho ngành y t
ế ớ ư ở ệ ệ Suy th n m n tính đi u tr l c máu chu k đang là m t trong ế ạ t Nam. Vi c đánh giá các khía c nh trên th gi
i cũng nh ủ ậ Vi ạ ị ọ ề ỳ
ấ ượ ấ ầ ế ệ ả ằ
khác nhau c a suy th n m n tính, đi u tr l c máu chu k , trong đó ộ ụ ng cu c ỳ t nh m m c đích c i thi n ch t l ề ấ ượ ị ọ ủ ng đi u tr l c máu chu k . Tăng
ả ủ ậ ộ có viêm, là r t c n thi ố s ng c a BN và nâng cao ch t l ồ n ng đ các cytokin viêm trong máu là h u qu c a quá trình viêm,
ươ ế ổ bào ng t
ượ ạ c l ạ i khi các cytokin viêm tăng trong máu gây t n th ị ữ ơ ộ ạ ạ
ở ệ ưỡ ng ộ n i m c m ch máu, tăng v a x đ ng m ch làm tăng d hóa gây suy ậ b nh nhân suy th n ng. Các cytokin viêm tăng trong máu
ứ ự ự ề ơ dinh d ạ m n mang ý nghĩa tiêu c c h n là tích c c. Nhi u nghiên c u trên
3
α ế ớ ượ ộ ủ ế ể ị i đã đ ồ c ti n hành đ xác đ nh n ng đ c a TNF , và IL6
th gi ở ệ ả ọ ủ ệ ậ ạ
ế ươ ở ệ ệ ả b nh nhân suy th n m n tính và hi u qu l c c a HDFonline ọ b nh nhân l c α trong vi c gi m TNF , và IL6 trong huy t t ng
ả ấ ư ế ệ ỳ ả máu chu k , cho k t qu r t kh quan. Tuy nhiên hi n ch a có
ạ ế ệ ả ọ ủ i Vi t Nam đánh giá k t qu l c c a HDFonline
ả ệ ế ươ
ỳ ượ ồ ứ nghiên c u nào t α ớ v i gi m TNF , và IL6 trong huy t t ứ ủ ạ t o chu k . Nghiên c u c a chúng tôi xác đ nh đ
ở ế ươ ườ ng ạ i kh e m nh bình th
ng và ộ ng ỳ ữ ồ ạ
ộ ố ặ ế ươ ể ệ ậ ớ
α và IL6 huy t t ỳ ả ọ ệ ộ
ươ ự ứ ế ẩ ọ ị ậ ng b nh nhân th n nhân c n ng đ TNFα ộ ị ở ệ ườ ỏ b nh và IL6 huy t t nhân th n nhân t o chu k , tìm m i liên quan gi a n ng đ TNFα ố ậ ạ ng v i m t s đ c đi m b nh nhân th n nhân t o ộ ọ ử ấ ị ng th c th m tách siêu l c bù d ch tr c ti p nên có giá tr
chu k và cho th y hi u qu l c TNF và IL6 sau m t cu c l c s ụ d ng ph ọ ự ễ khoa h c và th c ti n.
ớ ủ ữ ậ 3. Nh ng đóng góp m i c a lu n án
α ậ ư ố ệ ủ ồ ộ
α ế ươ ộ Lu n án đ a ra s li u c a n ng đ TNF , IL6: BN TNTCK ồ ồ ng là 750,2 (590,4 920,3 pg/ml), n ng
ế ươ ệ
α ộ ng là 9,9 (8,5 12,4 pg/ml). Có 65,4% b nh nhân ế ươ ệ
α có n ng đ TNF huy t t ộ đ IL6 huy t t ồ ỳ ọ l c máu chu k tăng n ng đ TNF huy t t ả ng, 43,9% b nh nhân ế và IL6 huy t
ệ tăng IL6 và có 33,6% b nh nhân tăng c TNF ươ t ng.
α ượ ộ ố ố ớ ặ ủ Tìm đ ể c m t s m i liên quan c a TNF , IL6 v i đ c đi m
ố ươ ứ ộ ừ ữ ồ ậ ộ ng quan thu n m c đ v a gi a n ng đ IL6
ờ ế ươ ầ ượ ớ lâm sàng: Có m i t α ớ v i TNF huy t t
ọ ng và th i gian l c máu v i r l n l ố ố
α ậ ổ ớ ớ và IL6 v i tu i, gi
TNF ễ ộ t là 0,24 ữ và 0,46, p < 0,05. Không có m i liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a ạ i, nguyên nhân gây suy th n, tình tr ng ệ ồ nhi m virus viêm gan, p > 0,05. N ng đ IL6 trung bình nhóm b nh
ế ệ ế ơ
α ế ươ ư ữ ấ ố nhân thi u máu cao h n nhóm b nh nhân không thi u máu, p < 0,05, ế ớ ng v i thi u nh ng không th y m i liên quan gi a TNF huy t t
4
α ế ươ ữ ố ớ ng v i
ộ máu. Không có m i liên quan gi a TNF , IL6 huy t t ồ n ng đ albumin, phosphor, PTH, ure, acid uric, cholesterol máu và
ở ệ ạ ỳ ậ nhóm b nh nhân th n nhân t o chu k .
creatinine máu ậ ằ ươ ấ ọ Lu n án cho th y l c máu b ng ph ng pháp HDFonline có tác
α ả ế ươ ồ ộ
ỷ ệ ả ườ ụ ụ d ng gi m n ng đ TNF , IL6 huy t t ằ b ng HD thông th ng không có tác d ng này: T l ọ ng, trong khi l c máu gi m TNFα
ế ươ ộ ọ huy t t
ng trung bình sau cu c l c HDFonline là 48%, IL6 trung α ế ươ ả huy t t
ệ ố bình là 29,6%. H s thanh th i TNF ủ ộ ọ ng trung bình sau ỉ
ườ ề ệ ơ ọ cu c l c HDFonline là 5,2 ml/phút, c a IL6 là 2,6 ml/phút. Các ch ố s này đ u cao h n nhóm b nh nhân l c HD thông th ng, p < 0,01.
ố ụ ủ ậ 4. B c c c a lu n án
ặ ấ ề ế ậ ậ ầ ồ Lu n án g m 126 trang, ngoài ph n đ t v n đ và k t lu n và
ế ậ ầ ồ ị ươ ệ ổ ki n ngh , lu n án g m 4 ph n: ch ng 1 T ng quan tài li u: 29
ươ ố ượ ươ ứ ng 2 Đ i t ng pháp nghiên c u: 25 trang,
trang, ch ươ ế ả ươ ng và ph ứ ậ ch ng 3 K t qu nghiên c u: 35 trang, ch
ậ ả ậ ồ ng 4 Bàn lu n: 32 ử ể
ả ơ ồ trang. Lu n án có 57 b ng, 3 s đ , 4 hình, 9 bi u đ . Lu n án s ệ ụ d ng 131 tài li u tham kh o.
ươ
Ổ
Ệ
Ch
ng 1: T NG QUAN TÀI LI U
ọ ườ
1.1. L c máu th ạ ậ ng qui và HDF online ộ ộ
ươ ụ ệ ồ th ậ ừ ừ ặ t
ể ng nhu mô th n t ề ợ ặ ừ
ế ệ ẫ ậ ố ở
ủ ệ ế ậ ầ ậ ộ
ế ậ ề ố ỳ ị ị ỉ
ứ ọ ầ ệ ậ ộ ổ ứ Suy th n m n tính là m t h i ch ng lâm sàng và sinh hóa do t n ế ầ , n ng d n, không h i ph c, b nh ti n ố tri n kéo dài qua nhi u năm tháng, có t ng đ t n ng lên và cu i ừ ạ cùng d n đ n suy th n giai đo n cu i cho dù b nh kh i phát t ọ ph n nào c a nhu mô th n. Theo khuy n cáo hi p h i Th n h c ắ qu c gia Hoa K (NKFK/DOQI) ch đ nh đi u tr thay th th n b t ươ ng bu c khi m c l c c u th n < 15 ml/phút. Hi n nay ta có ba ph
5
ể ề ế ậ ạ ậ ạ ị pháp đ đi u tr thay th th n: Ch y th n nhân t o (hemodialysis),
ẩ ậ ạ th m phân phúc m c và ghép th n.
ễ ạ ậ ạ ọ ở Ch y th n nhân t o là quá trình l c máu di n ra ơ ể
ặ ẩ ả ỏ ướ ư ừ ngoài c th ự ể ấ đ l y ra kh i máu các s n ph m c n bã và n
ơ ế ơ ả ớ ạ ủ ọ
ế hai c ch c b n là khuy ch tán và siêu l c. Các gi ứ ế ậ ể ế ầ ỉ ị tr thay th th n: Ch có th thay th ph n nào ch c năng th n t
ả ố ư ậ ạ ườ ệ nhiên. Ch y th n thông th
ế ạ ng không đ t hi u qu t ử ạ ỏ ủ ế máu Low Flux (khu ch tán), ch y u lo i b phân t
ộ ọ ệ ế ồ chênh l ch n ng đ , l c máu High Flux (khu ch tán v i đ i l u t
ể ạ ỏ ử c d th a, d a trên ề i h n c a đi u ậ ự ọ i u vì l c ự ỏ nh do s ớ ố ư ố i ớ ố ượ i ng gi trung bình, tuy nhiên s l
thi u), cho phép lo i b phân t h n.ạ
ỹ ơ ế ế ậ ọ ế ợ
ọ ớ ị ử ụ ế ượ HDF online là k thu t l c máu k t h p hai c ch khu ch tán ố ư
ị ế và đ i l u, s d ng màng l c highflux v i d ch thay th đ ử ụ ế
ừ ườ ự ấ ớ ị online v i hàm ý d ch l y tr c ti p t c pha ư ọ ch bên trong máy (không s d ng d ch thay th đóng túi nh l c ế ừ ườ đ ng
ng qui), t ớ ể ậ
ọ ướ ứ ấ ể ạ ế ị
ượ ấ ậ ị
máu th ạ ọ ị d ch l c. So v i máy th n nhân t o kinh đi n, máy HDF online có ớ c th c p đ t o ra d ch thay th vô trùng v i ệ ố ể ể ng d ch xu t nh p. H th ng ị ng l n và b m đ ki m soát l ả ọ ắ ặ ố ế ể ạ ướ ồ
ự ư ế ế ề ị ệ ố thêm h th ng l c n ơ ớ ố ượ s l ọ c g m 3 (ho c 4) qu l c l p n i ti p nhau đ t o ra d ch l c n ệ ọ l c vô trùng đ a tr c ti p vào máu làm d ch thay th . Đi u ki n
ế ẩ ạ ạ ả ướ c bù ph i siêu tinh khi t – đ t chu n, màng
ậ ố
ch y HDF–online: n ọ l c HF, v n t c máu ≥ 250 ml/phút. ứ ươ ứ ề ị ệ ng th c đi u tr HDF căn c vào vi c
ạ * Phân lo i các ph ề ị truy n d ch bù:
ệ ọ ệ ể + Pha loãng sau màng: tiêu bi u cho vi c l c máu hi u qu ả
ấ ố ộ ọ ằ ậ ố ệ ả nh t, t c đ siêu l c b ng 2530% v n t c máu hi u qu .
6
ướ ị ướ c màng: d ch bù pha loãng máu tr
+ Pha loãng tr ướ ướ ủ ế ươ ọ ở c khi rút n c c a huy t t c khi đi qua ả ng b i siêu l c, gi m
ọ màng l c và tr ặ ơ nguy c cô đ c máu.
ố ư ố ọ i u:
* Các thông s đánh giá l c máu t ả ừ ầ ủ ộ + Đ thanh th i t ng ph n c a urê (Kt/V):
Kt/V = Ln (Co/Ct) ỷ ệ ả + T l ọ gi m urê sau l c máu (URR):
URR (%) = (Co – Ct)/Co ế ể ạ ượ ấ ượ + Theo NKFDOQI khuy n cáo: đ đ t đ c ch t l ủ ng c a
ộ ọ ả ộ m t cu c l c máu thì URR ph i ≥ 64% và Kt/V ≥ 1.2
A%):
ỉ ệ ổ ọ ả ầ + T l ấ ph n trăm gi m ch t A sau bu i l c (PR
+ Đ thanh th i A (Kd):
PRA (%) = (C0Ct)/C0 ộ ả Kd = Qf · [1 – ln(C(T)/C(0)) / ln(1 + QfT/V(T))]
ệ ạ ậ ỳ 1.2. Quá trình viêm ở b nh nhân th n nhân t o chu k
ộ ứ
ế ố ưỡ
suy dinh d ế ố ạ ố ợ khi có ph i h p ba y u t ớ thì có liên quan m nh v i bi n c tim m ch và t l ỉ ệ ử t
ở ệ ạ ọ tim m ch và t l vong chung
ấ Năm 1999 Stenvinkel P. và CS trong m t nghiên c u cho th y ạ ữ ơ ộ ng, viêm, v a x đ ng m ch ệ ạ vong do b nh ấ ỳ b nh nhân l c máu chu k . Xu t ả ỉ ệ ử t ứ ư ừ ứ nghiên c u này, các tác gi
ưỡ ượ ạ ọ ộ phát t ồ g m suy dinh d ơ ữ ng, viêm và x v a đ ng m ch đ
ứ ộ ộ đã đ a ra m t h i ch ng bao ộ c g i là h i ở
ế ề ừ ứ
ứ ề ộ ứ ệ ặ t là vai trò tiên l
ở ệ ệ ạ ộ
ấ ằ ỉ ệ ế ố ỉ ệ ử t
trên bi n c tim m ch và t l ỳ ươ ậ sâu nghiên c u v h i ch ng MIA và đ c bi ậ ứ ủ c a h i ch ng MIA ề đ u cho th y r ng t l ọ ệ b nh nhân l c máu chu k t ớ ự ng quan thu n v i s có m t c a s
ch ng MIA (Malnutritioninflammationatherosclerosis syndrome) ệ b nh nhân BTM. T đó cho đ n nay, có nhi u nghiên c u cũng đã đi ượ ng ứ b nh nhân b nh th n m n. Các nghiên c u ở ạ vong ặ ủ ố ứ ố ủ ộ ế ệ ả ố MIA. N u b nh nhân có c ba thành t c a h i ch ng MIA thành t
7
ế ố ấ ạ ấ ầ ỉ ệ ử t vong tăng g p 1315 l n và bi n c tim m ch tăng g p 3
thì t l 5 l n.ầ
ộ ứ ố
Trong h i ch ng MIA thì thành t ọ ở ệ ỳ viêm đóng vai trò trung tâm. ể Viêm b nh nhân l c máu chu k có th do 3 nhóm nguyên nhân:
ứ ọ ầ ả ả ả ậ + Do gi m m c l c c u th n làm gi m thanh th i các cytokin,
ả ể ấ ả ố do quá t i th tích, do stress oxy hóa, do gi m các ch t ch ng oxy
hóa.
ư ệ ễ + Các b nh lý đi kèm nh nhi m virus, viêm gan siêu vi B, C,
ỏ ệ ố ệ HIV, b nh lupus ban đ h th ng.
ư ế ọ ỳ
ớ ộ ọ ễ ễ ẩ ấ ạ ọ ị ơ + Nhóm liên quan đ n nguyên nhân l c máu chu k nh ph i ọ nhi m v i b l c, b t dung n p màng sinh h c, nhi m b n d ch l c,
ị ủ ườ ạ ẫ các d nguyên c a đ
ng d n máu, catheter tĩnh m ch trung tâm… ỳ ể ệ ằ ọ ở ệ b nh nhân l c máu chu k bi u hi n b ng tăng các Viêm
ứ ở ệ ọ ỳ b nh nhân l c máu chu k cho
α cytokine trong máu. Các nghiên c u ộ ấ ồ th y tăng n ng đ CRP, tăng IL 6, tăng TNF , tăng IL 8…
α α ở ồ ườ ủ ng
TNF ơ ố ổ ướ ả ồ
i bao g m 157 amino acid, các gen c a TNF là ợ c kho ng 3 kilo base (kb). Ngu n g c t ng h p ạ ạ ự ạ ầ ơ gen đ n, kích th chính là t ừ ế t ớ bào b ch c u đ n nhân l n, đ i th c bào ho t hóa.
ạ ộ ư ả ộ Interleukin 6 (IL6) là m t interleukin ho t đ ng nh c viêm và
ố Ở ườ ượ ở ch ng viêm cytokine.
ượ ế con ng ế i, nó đ ạ ể ở t ra b i các t c mã hóa b i các IL6 gen. ả ự bào T và đ i th c bào đ kích thích ph n
IL6 đ ứ c ti ị
ị ề ướ ễ ng mi n d ch. ữ
ậ ề i u tr tăng c v đ ỳ ạ
ế ớ ứ 1.3. Nh ng nghiên c u trong và ngoài n TNFα và IL6 huy t t ấ ế ươ ở ệ ng ề b nh th n nhân t o chu k ề ứ ạ Trên th gi
ở ệ ứ ậ ạ ỳ
marker viêm ộ ố ượ ự ả Gupta J và c ng s (2012) trên 3939 đ i t
ấ ậ ồ ộ
α i có r t nhi u nghiên c u v tình tr ng viêm và các ủ b nh nhân th n nhân t o chu k . Nghiên c u c a ứ ng có suy gi m ch c năng th n cho th y tăng n ng đ các cytokine viêm trong đó có IL6, ứ ọ ầ ế ậ ả TNF liên quan đ n gi m m c l c c u th n.
8
ứ ự ộ ố Pencak P. và c ng s (cs) năm 2013 đã nghiên c u m i liên quan
ữ ữ ơ ạ ộ ố ủ ụ ớ ạ gi a v a x m ch vành, đ ng m ch ch b ng v i m t s cytokine
ộ α ề ệ ở ọ
ườ ế ấ ạ ồ ộ ti n viêm trong đó có TNF , và IL6 ả ỏ ỳ k và 14 ng
ệ ớ
ố α ữ ơ ạ ạ ớ ồ ộ 104 b nh nhân l c máu chu i kh e m nh. K t qu cho th y n ng đ TNF , vàα ữ ứ IL6 nhóm b nh nhân tăng so v i nhóm ch ng, có m i liên quan gi a ế tình tr ng v a x m ch máu v i tăng n ng đ TNF , và IL6 huy t
ệ ọ ỳ thanh b nh nhân l c máu chu k .
ư ừ ượ ử ụ khi HDFonline đ
ỳ ứ ề ệ Ngay t ạ ả ọ ạ
ố ặ ữ ệ ấ đ ử ượ l
c công b , đ c bi ọ ự ắ ệ ả
ứ ủ ệ ạ ậ ộ ố t là nh ng ch t có phân t ưở ấ và s l ng đ ng các ch t đó gây b nh lý nh h ượ l
ứ
Panichi V. và cs (2006), Pedrini L.A. và cs (2011) đã ch ng t ả ươ ờ ậ c đ a vào s d ng cho BN th n ấ nhân t o chu k , các nghiên c u v hi u qu l c s ch các ch t ượ ng trung bình ấ ế ề ng nhi u đ n ch t ủ ng cu c s ng c a b nh nhân th n nhân t o. Nghiên c u c a ỏ ng pháp HDFonline làm gi m các cytokin viêm sau 1 th i gian
ố ượ ả ươ ng pháp này, HDFonline làm gi m s l ng t ph ử ụ s d ng ph
ế ế t TNF và IL6). Tuy nhiên, ph CD14 và CD16 (các t
bào ti ồ ườ ộ ế bào ươ ng ổ ng thì n ng đ các cytokin viêm không thay đ i
ặ ơ
ạ ệ ề ứ ộ ố
pháp HD thông th ho c tăng h n. ạ T i Vi ệ ạ ề ư t Nam, có m t s nghiên c u v tình tr ng viêm ậ
α ộ ạ ậ ệ ở ệ b nh nhân b nh th n m n, cũng nh
ạ ậ ạ ậ ỳ
ấ ễ ề ồ ế
ệ ệ ệ ấ ắ ậ ạ
ế ạ ộ ồ
ứ ủ ườ ườ ứ
i bình th ề ệ ữ
ớ ọ ệ ọ ở ệ b nh ề ứ nhân b nh th n m n tính, tuy nhiên ch a có nhi u nghiên c u v ư ồ n ng đ TNF , và IL6 ứ ủ ệ b nh nhân suy th n m n tính th n nhân t o chu k . Nghiên c u c a ở ộ Nguy n Văn Tu n v n ng đ CRP và TGFbeta huy t thanh ậ ệ b nh nhân m c b nh th n m n tính cho th y b nh nhân b nh th n ơ m n tính có n ng đ hsCRP và TGFbeta1 huy t thanh cao h n ễ ng, p < 0,001. Nghiên c u c a Nguy n nhóm ch ng ng ế ươ ả ọ H u Dũng (2014) v hi u qu l c Beta2Microglobulin huy t t ng ườ ở ng qui
ẽ nhóm b nh nhân l c xen k HDFonline v i l c máu th ố ơ ả ọ ườ ọ ọ ằ ng và l c máu b ng qu l c high ệ t h n nhóm b nh nhân l c th t
9
ệ ả ủ ứ ọ ươ flux. Hi u qu c a ph
ượ ể ệ ắ ng th c l c máu ng t quãng HDFonline ế ỉ ố ệ ấ ổ cũng đ
ộ ố ậ ạ ầ c th hi n trên bi n đ i các ch s lâm sàng, d u hi u lâm ỳ ơ ở BN th n nhân t o chu k ỉ ố ệ sàng, m t s ch s đi n th n kinh c
ứ ủ ả ị ễ trong nghiên c u c a Nguy n Th Thu H i năm 2014.
α ư ậ ề ồ ộ ủ ứ Nh v y, các nghiên c u v n ng đ c a TNF , và IL6 trên
ế ớ ề ề ệ ứ ạ th gi ư i có nhi u, tuy nhiên ch a có nhi u nghiên c u t
ơ ữ ư ứ ệ ạ i Vi ế i Vi
ả ớ ế ươ H n n a, ch a có nghiên c u nào t α ủ c a HDFonline v i gi m TNF , và IL6 trong huy t t t Nam. ả ọ t Nam đánh giá k t qu l c ệ ng b nh
ạ ậ ỳ nhân th n nhân t o chu k .
Ch
Ố ƯỢ
ươ ƯƠ
Ứ
Đ I T
NG VÀ PH
ng 2: NG PHÁP NGHIÊN C U
2.1. Đối tượng nghiên cứu ứ ứ ả ắ ứ ố c t ngang có đ i ch ng theo dõi
ế Nghiên c u ti n c u, mô t ứ ệ ố ượ ồ
ỳ ạ ề ạ
ọ d c nhóm b nh nhân nghiên c u, bao g m 138 đ i t ị ậ ệ b nh nhân đi u tr th n nhân t o chu k t ừ ệ ệ ế ồ ng g m 107 ạ ậ i Khoa Th n nhân t o, ườ i
tháng 2/2014 đ n tháng 2/2017 và 31 ng ộ ề ớ ế ổ B nh vi n An sinh t ồ ươ ạ ỏ i và tu i thu c nhóm tham chi u. kh e m nh t
ẩ ng đ ng v gi ố ượ ọ ộ ế Tiêu chu n ch n đ i t
ng thu c nhóm tham chi u: ổ ỏ ạ + Ng ườ ưở i tr
ế ệ t ni u.
ng thành kh e m nh, tu i ≥ 18. ậ ề ử ệ + Không có ti n s b nh th n – ti ớ ớ ệ ổ ươ ồ ng đ ng tu i và gi + T
i v i b nh nhân ứ ồ + Đ ng ý tham gia nghiên c u.
ẩ ự ệ ọ Tiêu chu n l a ch n b nh nhân:
ố ọ ệ ạ ậ ạ ỳ + B nh nhân suy th n m n giai đo n cu i l c máu chu k .
ờ ọ ỳ + Th i gian l c máu chu k ≥ 3 tháng.
ầ ậ ậ ạ ồ
ạ + Nguyên nhân gây suy th n m n g m: viêm c u th n m n, ậ ườ ế ng, th n đa nang. tăng huy t áp và đái tháo đ
10
ổ ủ ệ + Tu i c a b nh nhân ≥ 18.
ề ượ ọ ệ ố ả ọ ằ ộ
+ BN đ u đ ậ ấ ọ ỗ ầ ầ ờ .
ạ c l c máu b ng m t lo i qu l c có h s siêu ầ ọ l c th p l c th n 3 l n/tu n, m i l n 4 gi ắ ư ệ ấ ễ + BN không m c các b nh nhi m trùng c p tính nh : lao, viêm
ph i …ổ
ứ ệ ợ + B nh nhân h p tác, tham gia nghiên c u.
ạ ừ ố ượ ẩ ế * Tiêu chu n lo i tr đ i t ng nhóm tham chi u:
ư + D cân, béo phì.
ố ượ + Thói quen u ng r u bia.
ụ ữ ặ + Ph n có thai ho c cho con bú.
ộ ẩ ạ ừ ệ ứ
ạ ặ Tiêu chu n lo i tr b nh nhân thu c nhóm nghiên c u: ộ ạ ủ
+ Suy tim m n tính n ng (đ III theo phân lo i c a NYHA). + Suy gan n ng.ặ ư ắ ạ ố
+ M c ung th giai đo n cu i kèm theo. ệ ư ễ ẩ ắ ấ ồ + Đang m c các b nh c p tính nh : nhi m khu n, nh i máu c ơ
ấ ộ ị tim, suy tim c p, đ t qu não…
ự ệ ườ ạ + Khó khăn trong th c hi n đ ả ng vào m ch máu làm nh
ưở ấ ượ ế ọ h ng đ n ch t l ng l c máu.
ế ộ ọ ệ ệ ặ ạ ỏ + B nh nhân có tình tr ng b nh lý đòi h i ch đ l c đ c bi ệ t
ấ ứ ổ ấ ả ọ ư ồ ộ nh phù ph i c p, n ng đ K+ máu cao ph i l c máu c p c u.
ờ ắ ệ ệ ặ ạ ệ + B nh nhân nghi ng m c b nh ngo i khoa, ho c b nh nhân
ệ ẫ ậ đã có can thi p ph u thu t trong 1 tháng.
ề ặ ợ ị ị ử ặ vong ho c
ứ + Không h p tác nghiên c u ho c đang đi u tr b t ể ơ ở ề ị chuy n c s khác đi u tr .
ệ ỳ ươ Trong 107 b nh nhân TNT chu k theo ph
ọ ệ ố ả ấ ọ
ươ ứ ệ ng th c HDFonline, trong đó có 47 b nh nhân xin đ ứ ử ng th c HD s ể ư i thích u đi m ượ ử c s
ẽ ớ ươ ứ ụ d ng màng l c có h s siêu l c th p, chúng tôi gi ủ c a ph ụ d ng ph ng th c HDFonline xen k v i HD.
11
ụ ụ ụ ể ệ ượ ấ Đ ph c v cho m c tiêu 1: 107 b nh nhân đ c l y máu
ướ ỳ ọ ử ụ ọ ầ ầ ngay tr c k l c s d ng màng l c l n đ u tiên .
ụ ụ ụ ể Đ ph c v cho m c tiêu 2:
ồ ượ ử ụ ụ ấ Ngay sau khi l y máu cho m c ươ ứ tiêu 1 g m 47 BN đ c s d ng ph
ồ ườ ng (PN2) có tu i và gi ng th c HDFonline (PN1) và ố ổ ng đ ng làm đ i
ớ ươ i t ụ ụ ộ ọ ượ ấ ụ 60 BN TNT thông th ế ứ c l y máu ph c v cho m c tiêu 2. ch ng, k t thúc cu c l c đ
ự ệ 2.2. Quy trình th c hi n
ế ườ ế ứ ỏ ổ * Nhóm tham chi u: ng i đ n khám s c kh e t ng quát t
ệ ượ ườ ỏ ệ b nh vi n An Sinh đ
α ạ c phân lo i bình th ị ượ ệ ạ i ự ạ ng, kh e m nh. Th c ế ng TNF , và IL6 huy t
ệ hi n các xét nghi m sinh hóa, đ nh l ươ t
ng. * Nhóm b nh:ệ
ệ ệ ỗ ớ + Bi n pháp can thi p v i m i phân nhóm:
ệ ồ Phân nhóm 1 (PN1): g m 47 b nh nhân
ệ ế ộ ọ ượ ọ ườ ng qui
. Các b nh nhân đ ượ ả ọ ồ ướ c đó. Đ c gi c l c máu theo ch đ l c máu th ẽ i thích và đ ng ý l c HDFonline xen k . tr
ử ụ ả ọ . S d ng qu l c HF 80S.
ệ ồ Phân nhóm 2 (PN2): g m 60 b nh nhân
ệ ượ ọ ế ộ ọ ườ . Các b nh nhân đ c l c máu theo ch đ l c máu th ng qui
ọ ọ ớ v i màng l c Low flux, không l c HDFonline.
ử ụ ả ọ ặ . S d ng qu l c Polyflux 6L (Gambro) ho c FX8 (Fresenius)
ệ ứ ọ
ộ Theo dõi nhóm b nh nhân nghiên c u sau 9 tháng l c máu m t ỉ ố ư ế ầ ạ
ế ả ọ ố s ch s nh : BMI, huy t áp, b ch c u, hemoglobin, Albumin máu, ỷ ệ l t các tai bi n x y ra trong quá trình l c máu…
ệ ấ + Qui trình l y máu xét nghi m:
ấ ướ ọ ấ ọ ườ ộ ng đ ng
ẫ L y m u máu tr ướ c l c: L y máu qua kim ch c đ ậ ế ố ớ ạ c khi k t n i v i máy th n. m ch ngay tr
12
ẫ ấ ế ươ ấ
ọ L y m u máu sau l c: Ti n hành theo ph ể ưở ủ ả ậ ng pháp l y máu ộ ẫ ệ ượ ng tr n l n ng c a hi n t
dòng ch m (slow flow) đ tránh nh h ạ ỗ i l thông.
ơ ả ệ ệ ị máu ĐM và TM t ự ượ ng
Th c hi n các xét nghi m sinh hóa c b n kèm đ nh l α ế ươ TNF , và IL6 huy t t ng.
α ượ ế ươ ị 2.3. Đ nh l huy t t ng
ng IL6 và TNF α ế ươ ượ ướ ủ ẫ ng d n c a
ng TNF , và IL6 huy t t ấ ế ả ọ ng theo h ằ ị Đ nh l ả nhà s n xu t. Đ c k t qu ELISA b ng máy BECKMAN
ỳ ế ố ệ ố ủ ạ COULTERDTX 880 c a Hoa k , k t n i h th ng vi tính t i D3
ứ ồ ọ ộ
ượ trung tâm nghiên c u sinh Y D c h c – HVQY. N ng đ IL6 và ị ằ ế ươ ượ ể ặ ơ ị c bi u th b ng đ n v pg/ml ho c ng/L. α TNF huy t t ng đ
ố ệ ử 2.4. X lý và phân tích s li u
ượ ử ươ ọ ố ằ ng pháp th ng kê y h c b ng
ố ệ Các s li u đ ầ c x lý theo ph ề ươ ạ ả ch ng trình ph n m m Epiinfo 3.5.1 (phiên b n ch y trên Win,
năm 2008) và SPSS 17.
ế ố ị ướ ạ ầ ố + Bi n s đ nh tính: trình bày d i d ng t n s và t ỷ ệ l ầ ph n
trăm.
ố ị ế ượ ướ ạ + Bi n s đ nh l
ế ẩ ng: trình bày d ặ ẩ ố i d ng trung bình và đ ị ằ ứ ệ l ch chu n (n u phân ph i chu n) ho c b ng trung v và t phân v ộ ị
ế ẩ ố
(n u phân ph i không chu n). ố ị ố ớ ế ượ ẩ ố + Đ i v i các bi n s đ nh l ử ụ ng phân ph i chu n: s d ng
ể ể phép ki m "t" và phép ki m ANOVA
ệ ố ươ ủ
ố ng quan r c a các thông s : ươ ặ
ẽ ấ ng quan r t ch t ch . ặ ươ
ẽ ng quan khá ch t ch . ừ ươ ng quan v a.
ấ ươ Tính h s t │ │ r ≥ 0,7: t │ │ 0,5 ≤ r < 0,7: t │ │ 0,3 ≤ r < 0,5: t │ │ r < 0,3: r t ít t ng quan.
13
ươ ậ r (+): t ng quan thu n.
ươ ị r (): t ng quan ngh ch.
ề ạ ứ ứ ấ 2.5. V n đ đ o đ c trong 8nghiên c u
ệ ự ạ ứ ứ
ạ Th c hi n không vi ph m đ o đ c nghiên c u ề ị ự ươ ệ ệ ệ ng pháp xét nghi m và bi n pháp đi u tr th c hi n vì
Các ph ề ợ ệ quy n l i b nh nhân.
ự ế ệ ệ ỉ ị
Các xét nghi m th c hi n theo ch đ nh nêu trong khuy n cáo. ề ừ ố ế ủ ố ượ ọ ứ ng nghiên c u, có quy n t Tôn tr ng ý ki n c a đ i t ch i.
ố ệ ự ậ ậ Các s li u thu th p chính xác, trung th c và bí m t.
14
ơ ồ ứ ơ ồ S đ 2.1. S đ nghiên c u
15
ươ
Ch
ng 3:
Ứ
Ả
Ế
K T QU NGHIÊN C U
ố ượ ể ặ ứ 3.1. Đ c đi m chung đ i t ng nghiên c u
ề ớ ặ ể Đ c đi m v gi i:
ế ữ Nhóm tham chi u (n = 31): 38,7% nam, 61,3% n .
ệ ữ Nhóm b nh (n = 107): 39,2% nam, 60,8% n .
ề ổ ể ệ ặ ổ Đ c đi m v tu i: Tu i trung bình nhóm b nh là 53,4 ± 17,2
ổ ổ ế tu i, nhóm tham chi u là 53,5 ± 12,6 tu i.
ủ ế ầ ậ ậ ạ ạ Nguyên nhân suy th n m n ch y u là do viêm c u th n m n
ế ế ế ườ ớ v i 42%, ti p đ n là tăng huy t áp (34,6%), đái tháo đ ng (15,9%)
ệ ậ và b nh th n đa nang (7,5%).
ệ ầ ờ ọ Th i gian l c máu trung bình là 69,7 tháng. G n 1/2 b nh nhân
ứ ờ ọ ừ trong nghiên c u (48,6%) có th i gian l c máu t 5<10 năm.
ầ ế ệ ứ ộ
ỷ ệ ế ố áp có dùng thu c 93,5%. T l
ế H u h t b nh nhân trong nghiên c u thu c nhóm tăng huy t ứ BN thi u máu trong nghiên c u ế ỷ ệ ệ ế ế b nh nhân thi u cân cũng chi m t khá cao ỷ ệ l
ố chi m 84,1%. T l ệ ớ v i 24,3% (n=26). Trong s 26 b nh nhân BMI < 18,5, có 16,8% (n =
ệ ả 18) b nh nhân có gi m albumin máu.
ỷ ệ ệ ứ ễ T l b nh nhân trong nhóm nghiên c u nhi m viêm gan C
ỷ ệ ấ ớ ỷ ệ ệ l
ế chi m t ồ r t cao v i 20,6%. T l ễ ỷ ệ ấ ư và đ ng nhi m viêm gan B, C cùng chi m t ễ b nh nhân nhi m viêm gan B ở ế th p và nh nhau l
ứ m c 2,8%.
16
α ặ ể ứ ồ ộ ở
α ả ồ ộ , IL6 ở ế ệ 3.2. Đ c đi m n ng đ TNF B ng 3.1. N ng đ TNF , IL6 nhóm nghiên c u nhóm b nh và nhóm tham chi u
Nhóm b nhệ Nhóm ch ngứ ỉ Ch tiêu p (n = 107) (n = 31)
Trung vị 750,2 355,4 TNFα
(ng/L) < 0,001 ứ 590,4 920,3 254,9 405,1
T phân vị
Trung vị 9,9 6,3 IL6 < 0,001 ứ 8,5 12,4 5,7 7,7 (ng/L) T phân vị
α ị ở ệ ượ ị c đ nh nghĩa là tăng khi
Giá tr TNF và IL6 ơ ứ ủ ị nhóm b nh đ ứ ỷ ệ ệ b nh nhân có l
α phân v trên c a nhóm ch ng, theo đó t ế ỷ ệ ầ ượ l n l l t là 65,4% và 43,9%.
ớ l n h n t ộ ồ n ng đ TNF , IL6 tăng chi m t α ệ ả
Có 33,6% b nh nhân tăng c TNF và IL6. α ố ươ ế ươ ộ ồ ậ N ng đ TNF ng có m i t huy t t ớ ng quan thu n v i
ế ươ ộ ớ ệ ố ươ ồ n ng đ IL6 huy t t
ng v i h s t ế ươ ng quan r = 0,24, p < 0,01. ờ ọ ớ ồ ộ
N ng đ IL6 huy t t ố ươ ộ ừ ứ ữ ậ ồ ớ ộ có m i t
ọ ng có liên quan v i th i gian l c máu, ờ ng quan thu n m c đ v a gi a n ng đ IL6 v i th i ấ gian l c máu có ý nghĩa, r = 0,46, p < 0,001. Tuy nhiên, không th y
α ế ươ ữ ớ ờ ọ liên quan gi a TNF huy t t
α ố ng v i th i gian l c máu. ố ữ
Không có m i liên quan có ý nghĩa th ng kê gi a TNF và IL ớ ễ ậ ạ 6 v i nguyên nhân gây suy th n, tình tr ng nhi m virus viêm gan,
p > 0,05. ồ ộ ế ệ
ệ ế
α ơ N ng đ IL6 trung bình nhóm b nh nhân thi u máu cao h n ấ nhóm b nh nhân không thi u máu có ý nghĩa, p < 0,05. Không th y ế ươ ế ớ ố ữ m i liên quan gi a TNF huy t t ng v i thi u máu.
17
α ế ươ ữ ố Không có m i liên quan gi a TNF , IL6 huy t t ớ ng v i
ộ ồ n ng đ albumin, phospho, PTH, ure, acid uric, cholesterol máu và
ở ậ ạ
ỳ nhóm BN th n nhân t o chu k . α creatinine máu ế ế ươ ộ ộ ọ , IL6 huy t t ổ ồ 3.3. Bi n đ i n ng đ TNF ng sau cu c l c
α ả ồ HDFOL ộ ọ ộ B ng 3.2. So sánh n ng đ TNF , IL6 sau cu c l c
P ỉ Ch tiêu Tr > 0,05 cướ l cọ
Sau l cọ < 0,05 TNF α (ng/L)
PN1 (n = 47) 745,2 (573,7 – 888,3) 321,2 (250,6 – 446,8) < 0,05 PN2 (n = 60) 772,3 (611,5 924,1) 754,6 (575,8 914,5) > 0,05
Tr 10,2 (8,4 14,3) 9,7 (8,3 12,9) > 0,05
< 0,05 IL6 (ng/L)
p cướ l cọ Sau l cọ p 7,1 (5,6 11,0) < 0,05 9,5 (8,1 12,4) > 0,05
α ồ ướ ủ ộ ộ N ng đ TNF c và sau cu c loc c a hai ph ươ ng
và IL6 tr ệ ứ ự ộ ọ t (p > 0,05). Sau cu c l c HDFonline,
α ớ ướ ả ơ ộ ọ và IL6 gi m h n so v i tr c cu c l c có ý nghĩa
th c không có s khác bi ộ ồ n ng đ TNF ớ v i
ồ ệ ọ ườ ng n ng đ TNF vàα ộ p < 0,05. Nhóm b nh nhân l c HD thông th
ổ ớ ướ ộ ọ c cu c l c p > 0,05.
α IL6 không thay đ i so v i tr ế ổ ồ ả ộ ươ ứ ọ ng th c l c
B ng 3.3. Bi n đ i n ng đ TNF , IL6 theo 2 ph α ỉ ố máu theo ch s PR TNF và IL6
Ch sỉ ố p
(t < 0,001 RR TNFα (%) ấ Trung vị ị ứ phân v ) Cao nh tấ ấ Th p nh t PN1 (n = 47) 48,0 (33,0 64,5) 85,6 11,9 PN2 (n = 60) 2,4 (9,5 3,2) 36,1 36,5
18
(t < 0,001 RRIL6 (%) ấ Trung vị ị ứ phân v ) Cao nh tấ ấ Th p nh t 29,6 (11,6 40,3) 67,2 2,3 0,41 (9,5 6,6) 16,5 30,0
α ỷ ệ ả ộ ọ gi m TNF ơ và IL6 sau cu c l c HDFonline cao h n
T l ệ ọ ườ
nhóm b nh nhân l c HD thông th ế ổ ộ ố ỉ ố ế ng, p < 0,001. ả ọ
ỷ ệ ệ ề ả 3.4. Bi n đ i m t s ch s k t qu l c máu sau 9 tháng ị b nh nhân sau 9 tháng đi u tr B ng 3.4. T l
PN1 PN2 ể ặ Đ c đi m n % n %
ướ Tr ệ c can thi p 47 43,9 60 56,1
Sau 9 tháng can thi pệ 43 46,7 49 53,3
ỷ ệ ả T l gi m 4 8,5 11 18,3
ề ẽ ọ ớ ị Sau 9 tháng đi u tr còn 43 BN l c xen k HDFonline v i HD
ọ và 49 BN l c HD.
ả ở ệ ưỡ B ng 3.5: So sánh t ỷ ệ l ử ụ các b nh nhân s d ng
ế ộ ọ suy dinh d ề ng ị ch đ l c khác nhau sau 9 tháng đi u tr
PN1 (n=43) PN2 (n=49) ể ặ Đ c đi m p n % n %
ướ SDD tr ệ c can thi p 9 19,2 9 15,0 0,57
SDD sau 9 tháng can thi pệ 3 7,0 12 24,5 0,03
p 0,04 0,06
ỷ ệ ở ẽ ả ọ ừ T l SDD nhóm l c xen k HDFonline gi m t
ố ượ ạ ỷ ệ ệ 19,2% ở i, t c l l
SDD ệ ừ
ườ ọ ơ ọ xu ng 7,0% sau can thi p, p< 0,05. Ng ọ l c HD tăng t ở ệ l nhóm ỷ 15,0% lên 24,5%, p> 0,05. Sau can thi p 9 tháng, t ẽ ng cao h n nhóm l c xen k nhóm l c HD thông th BN SDD
HDFonline, p<0,05.
19
ả ỷ ệ ế ở ử ụ ệ các nhóm b nh nhân s d ng ch đ ế ộ
thi u máu ề ị B ng 3.6: T l ọ l c khác nhau sau 9 tháng đi u tr
PN1, (n=43) PN2, (n=49) ể ặ Đ c đi m p n % n %
ướ Tr ệ c can thi p 39 83,0 51 85,0 0,78
Sau 9 tháng can thi pệ 28 65,1 41 83,7 0,04
p 0,002 0,80
ệ ọ ẽ ế Nhóm b nh nhân l c xen k HDFonline có t ỷ ệ l
ả ơ ườ gi m h n nhóm HD thông th
ọ ườ ế ấ nhân l c HD thông th ng t ỷ ệ l thi u máu ệ ng có ý nghĩa, p< 0,01. Nhóm b nh ơ thi u máu sau 9 tháng có th p h n
ấ ự ệ tuy nhiên không th y s khác bi t, p> 0,05.
ươ
Ậ
Ch
ng 4: BÀN LU N
ố ượ ể ặ ứ 4.1. Đ c đi m chung đ i t
ng nghiên c u ậ ậ ầ ạ ạ Nguyên nhân gây suy th n m n tính do viêm c u th n m n
ấ ế ế ế
ỷ ệ l ầ
ế chi m t ấ g p 2,2 l n nguyên nhân do đái tháo đ ướ ả ậ các tác gi trong n
cao nh t (42%), k đ n là tăng huy t áp (34,6%), cao ớ ườ ng (15,9%). Khi so sánh v i ậ ấ ỷ ệ ệ b nh nhân suy th n l ế c chúng tôi nh n th y t ủ ươ ế ạ m n tính do tăng huy t áp c a chúng tôi chi m t
ạ ấ ầ ơ ả ậ nguyên nhân do viêm c u th n m n th p h n các tác gi
ớ trong n ấ ả ướ n ố ng đ i cao, ướ c, ự
ọ ồ c ngoài chúng tôi th y có s ủ ứ tuy nhiên khi so sánh v i các tác gi ờ ươ t ng đ ng. Th i gian l c máu trong nghiên c u c a chúng tôi là
ệ ầ ọ ừ ở 69,7 tháng, trong đó có g n 50% b nh nhân l c máu t 5 năm tr lên.
ả ộ ế ự ố ả ọ ế ả
ố ố ươ ệ ạ ạ i Vi
ng đ i t ổ ế ở t Nam t ố ươ ạ Đây là m t k t qu ph n ánh k t qu l c máu, duy trì s s ng cho ế ệ ệ t. Tình tr ng b nh nhân thi u b nh nhân t ậ nhóm BN th n nhân t o chu ng đ i ph bi n
ồ ứ ớ ế máu, thi u cân t ỳ ươ k t
α ng đ ng v i các nghiên c u khác. ở ộ ặ ồ ể ứ 4.2. Đ c đi m n ng đ TNF , IL6 nhóm nghiên c u
20
α ọ ủ ế ươ ư ằ ố Do ch a có h ng s sinh h c c a TNF , IL6 huy t t
ườ ệ ử ụ ườ t nam, nên chúng tôi đã s d ng 31 ng ng trên ể
α i Vi ượ ế ả ế ươ ẻ ạ i kho m nh đ ế ng làm tham chi u. K t qu cho ng TNF , IL6 huy t t
α ng ị đ nh l ấ ồ ộ ở ứ ế ươ th y, n ng đ TNF ng nhóm ch ng là 355,4 pg/ml
ở ế ươ ứ huy t t ộ ồ nhóm ch ng là
(254,9 – 405,1 pg/ml), n ng đ IL6 huy t t ớ ươ ồ ứ 6,3 pg/ml (5,7 7,7 pg/ml), t
α ế ớ ở ế ươ ướ th gi ng ề ng đ ng v i nhi u nghiên c u trên ở ườ ề i ng ng các n c khác nhau v TNF , IL6 huy t t
α i ẻ ạ kho m nh. ử ụ ế ươ ồ ộ ứ S d ng n ng đ TNF , IL6 huy t t ng nhóm ch ng làm
ệ ệ ấ phép so sánh, chúng tôi th y nhóm b nh có 65,4% b nh nhân tăng
α ế ươ ế ươ TNF
α ồ huy t t ệ ng và 43,9% tăng IL6 huy t t ế ươ ng. Tăng n ng đ ả 33,6% b nh nhân tăng c TNF và IL6 huy t t
α ố ươ ế ươ ổ ế ở ậ TNF , IL6 huy t t
ạ ậ ng là t ỳ ng đ i ph bi n ế ữ ớ ơ ị
ậ ắ ạ ả tính th n nhân t o chu k . V i nh ng c ch viêm, mi n d ch ệ ệ b nh nhân m c b nh th n m n đã gi ượ ạ c t
ỳ ạ ề ạ ồ ộ
nhân t o chu k l ấ ữ ề ấ và IL6 đ u xu t hi n
ế ế ễ ễ
thi ố ề ề ế ượ ồ ờ ng, trong đó có ộ ạ BN suy th n m n ở ễ ậ i sao BN th n i thích đ i tăng n ng đ 2 cytokine ti n viêm này. TNF ,α ậ ệ ở nh ng pha viêm c p và có liên quan m t ế t đ n quá trình viêm nhi m trùng và không nhi m trùng. Các y u ư ế ố ế ti n viêm đ c nhi u t t
bào ti ế ươ ạ ế t ra đ ng th i, cũng nh y u t ổ bào t n th ng tăng ti bào viêm, t
ệ ắ này kích ho t t ộ ế ế ố t y u t ệ ấ trong m t vòng xo n b nh lý mà các cytokine viêm xu t hi n nh
ứ ủ ả ư ệ ế ế ứ ạ ở kia, ư ế i tr thành y u
minh ch ng c a b o v , nh ng n u ti ố ế ạ t quá m c l ươ kích ho t cho các quá trình t t ng trình.
ế bào ch t theo ch α ộ ế ộ ọ ế ươ ổ ồ 4.3. Bi n đ i n ng đ TNF ng sau cu c l c , IL6 huy t t
HDFonline
ấ ậ ẫ ặ ọ
ỉ ố ơ ả ư ố ượ ộ ố ủ ự Chúng tôi nh n th y, m c dù l a ch n ng u nhiên 2 nhóm, tuy ạ ng b ch
ế ạ ồ ộ nhiên m t s ch s c b n c a 2 phân nhóm nh : s l ộ ồ ầ c u, tình tr ng thi u máu, n ng đ albumin, n ng đ ure, creatinine
21
ệ ồ ủ ề ộ ệ t n ng đ B2M c a 2 nhóm đ u khác bi t không có ý
ặ và đ c bi ố ữ ể ặ
ộ ọ ệ ệ ả ơ ở nghĩa th ng kê, p > 0,05. Nh ng đ c đi m này cho phép chúng tôi ụ đánh giá b nh nhân khách quan h n, b i hi u qu cu c l c ph
ộ ề ế ố ằ ế ố
n m trong các y u t α ấ thu c vào r t nhi u y u t ộ ọ ồ ộ ể đã k trên. ả ơ
ộ ọ ớ ớ ướ v i tr
α ườ ọ ồ ộ
nhân l c HD thông th ứ ủ ế Sau cu c l c HDFonline, n ng đ TNF và IL6 gi m h n so ệ c cu c l c có ý nghĩa v i p < 0,001. Tuy nhiên, nhóm b nh ổ ng n ng đ TNF và IL6 không thay đ i. ậ Nghiên c u c a Morad A.A. (2014) và Rama I. (2016) đã k t lu n
α ệ ả ọ ế ươ ươ ủ ng c a ph ng pháp HDF
hi u qu l c IL6 và TNF ớ huy t t ươ ọ ộ ồ online. Nh v y sau l c v i ph
ư ậ α ả ng pháp HDFonline n ng đ IL6 ươ ớ ớ ướ ọ ơ ng pháp HD thì c l c còn v i ph
gi m h n so v i tr α ổ ọ và TNF ộ ồ n ng đ sau l c IL6 và TNF không thay đ i.
ứ ề ấ ọ Nhi u nghiên c u cho th y trong quá trình l c máu HD các
ể ượ ế ế ả cytokin có th đ c kích thích s n sinh ra do liên quan đ n ti p xúc
ồ ạ ể ữ ớ ề ặ
ọ ớ ươ ả ọ ệ ố ấ Ph ng pháp HD v i qu l c có h s siêu l c th p không l c đ
ử ử ớ các phân t trung bình và l n, chính các phân t
ượ ả ồ ờ ọ ng phân t
α ể ọ gi a máu v i b m t 'ngo i lai' cũng có th là ngu n gây viêm. ọ ượ c ớ trung bình và l n ử ệ
ọ ớ ươ ả ọ i trên mà sau l c v i ph ng pháp HD
α ớ ướ ọ ế ươ ộ này kích thích s n sinh ra cytokin, đ ng th i tr ng l ủ c a IL6, TNF là 24 kDa và 26 kDa không th qua màng l c có h ấ ố s siêu l c th p. Vì các lý gi ồ n ng đ IL6, TNF huy t t ả ng không gi m so v i tr c l c mà
ướ có xu h ng tăng.
α ề ả ủ ắ ấ ấ ờ Th i gian bán h y TNF , IL6 r t ng n nên v n đ gi m sau
ế ố ẻ ợ
ả ấ ầ ộ ỏ ọ ủ l c c a y u t ỉ ế n u có là ch là m t ph n nh góp ph n gi
α ọ viêm này do qua màng l c có v không h p lý , mà ề ả ầ i thích v n đ gi m ươ ươ ủ ọ ng pháp HDFonline. Ph
TNF , IL6 sau l c c a ph ọ ử ụ ế ợ ệ ố ọ HDFonline s d ng màng l c có h s siêu l c cao k t h p v i c
ố ư ế ố ạ ế ể ả ộ ch t c đ dòng đ i l u cao có th làm gi m 2 lo i t ng pháp ớ ơ ế t bào ti
22
α ế ế cytokin CD14 và CD16, hai t bào này ti
ả ờ ượ t ra TNF ử th i HDFonline làm gi m đ trung bình, các phân t
c các phân t ế ể ả ồ và IL6, đ ng ử vàα này có th là nguyên nhân kích thích các t bào s n sinh TNF
ế ố ề ả
ể ầ ộ ồ ớ IL6 do đó làm gi m hai y u t ti n viêm này. V i phân tích trên, có th đó là các nguyên nhân góp ph n làm n ng đ IL6 và TNFα
ế ươ ả ộ ọ ng gi m sau cu c l c HDFonline.
α huy t t ể ơ ự ả ọ Đ làm rõ h n s gi m IL6 và TNF
α sau l c chúng tôi tính ỉ ố ứ ộ ả ộ ọ ấ
ệ ố ữ ế ả m c đ gi m hai ch t này sau cu c l c qua ch s PRTNF và PR α ả IL6 và h s thanh th i KdTNF và KdIL6 gi a 2 nhóm. K t qu
α ấ ỷ ệ ả ộ ọ và IL6 sau cu c l c HDFonline cao gi m TNF
l ệ ọ ệ ố ườ cho th y: t ơ h n nhóm b nh nhân l c HD thông th
α ả ộ ọ th i TNF
ọ ườ ả ấ nhân l c HD thông th ng, p < 0,001. H s thanh ệ ơ và IL6 sau cu c l c HDFonline cao h n nhóm b nh ươ ế ng ng, p < 0,001. K t qu này cho th y ph
α ả ể ươ
ng pháp ổ ườ ấ ộ
α ng thì n ng đ hai ch t này không thay đ i. Khi ở ạ ộ ọ ồ nhóm l c HD thông i n ng đ TNF ng l
pháp HDFonline có th làm gi m TNF và IL6 còn ph ồ ọ l c HD thông th ượ ị đ nh l ườ và IL6 ộ ọ ấ ấ ậ ộ ồ ng, chúng tôi nh n th y sau cu c l c n ng đ hai ch t này còn th
ơ ợ ả ằ ề ướ ọ c l c. Lý gi
ớ ế ế ươ ỗ ầ i đi u này chúng tôi cho r ng là h p lý, ớ ề
ể tăng h n tr ớ v i ph ặ ng pháp HD m i l n liên quan đ n ti p xúc v i máu v i b ạ ề ồ
ướ ủ ể ọ ượ th ấ ớ c c a các cytokin cũng r t l n nên không th l c đ
ườ ệ ạ ậ ng các b nh nhân th n nhân t o chu k th và IL6. Thông th
ầ ọ ườ ư ữ ệ ọ
ơ ể ượ ộ ượ ướ tăng cân gi a 2 l n l c, sau l c b nh nhân th ượ l c trong c th đ
ng khô. M t l ậ ơ ể ẽ ả ng n ướ ể ồ ộ m t 'ngo i lai' cũng có th là ngu n gây viêm ti m tàng và kích c TNFα ỳ ườ ng ề ọ ng đ a v tr ng ộ ỏ c máy rút b sau cu c ấ c trong c th s gi m đi, n ng đ các ch t
ơ ươ ớ ướ ọ ộ ng đ i cho v i tr
α ọ l c, do v y th tích n ố ẽ s tăng h n t ể ả ọ ủ ồ ộ lý do đ gi
ế ớ ộ ọ ư ạ ứ ề ướ c l c, đây cũng là m t trong các ơ i thích n ng đ sau l c c a TNF và IL6 tăng cao h n ệ t i cũng nh t c cu c l c. Nhi u nghiên c u trên th gi i Vi tr
23
ệ ấ ả ạ ủ ươ
Nam cho th y hi u qu dài h n c a ph ươ ượ ử ụ ạ ậ ng pháp này lâu dài, xen k
ươ c s d ng ph ư ườ ủ ứ ễ BN th n nhân t o đ ọ ớ v i ph
ng pháp l c th ị ễ ng pháp HDFonline khi ẽ ữ ng nh nghiên c u c a Nguy n H u ả ươ ả Dũng, Nguy n Th Thu H i, Tr
ọ ẩ ọ ị ị ng Hoàng Kh i. ế ự ừ ườ đ
Th m tách siêu l c d ch bù tr c ti p t ọ ế ậ ử ụ ươ ấ
ng d ch l c là ế ng pháp thay th th n s d ng màng l c có tính th m cao, k t ữ ạ ỏ ố ư ườ ế ể ấ ph ợ h p gi a khu ch tán và đ i l u đ tăng c
ử ả ng lo i b các ch t hòa ế ứ ọ ượ cao, gi m các bi n ch ng và nâng cao
tan có tr ng l ố ấ ượ ng phân t ủ ệ ệ ạ ạ ậ ố ch t l ng s ng c a b nh nhân b nh th n m n tính giai đo n cu i.
24
ế ổ ộ ố ả ọ ế 4.4. Bi n đ i m t s đánh giá k t qu l c sau 9 tháng
ề ọ ố ị Sau 9 tháng đi u tr trong s 47 BN l c máu HDFonline đ ượ c
ế ụ ọ ứ ẫ ọ ỉ ch n vào nghiên c u thì ch còn 43 BN v n ti p t c l c máu HDF
ẽ ầ ầ ầ ặ ầ
online xen k 1 l n/4 tu n ho c 2 l n/4 tu n. Nhóm HD 60 BN ượ ứ ệ ọ ọ c ch n vào nghiên c u sau 9 tháng l c máu hi n còn 49 BN đang đ
ế ụ ọ ố ượ ả ớ ế ộ ti p t c l c máu v i ch đ HD. Nhóm HD gi m s l
ng là do BN ả ề ị ể ươ ế ụ ọ ậ chuy n v đ a ph
ủ ề ệ ọ ươ ậ ớ do BN không đ đi u ki n l c th n v i ph ng ti p t c l c th n, nhóm HDFonline gi m là ặ ng pháp HDF ho c
ể ề ị ọ ươ ề ậ ị
ng l c th n. Sau 9 tháng đi u tr nhóm BN ẽ ớ i là 92 BN: nhóm BN có HDFonline xen k v i
ườ ọ chuy n v đ a ph ạ ứ nghiên c u còn l ọ l c máu th ng qui 43 BN ( 46,7%), nhóm BN l c máu thông
ớ ỷ ệ ướ ườ l BN tr ệ c can thi p 9 tháng th
ng 49 BN (53,3%). So sánh v i t ể ở ờ ệ ự , t ỷ ệ l BN
ả ọ ộ ố ệ th i đi m sau can thi p không có s khác bi ồ ỉ ố ế Chúng tôi đánh giá m t s ch s k t qu l c bao g m: s l
ộ ồ ồ ộ ạ
ạ ế ề
ổ máu, tình tr ng THA, bi n đ i BMI sau 9 tháng đi u tr ườ ọ
ọ nhóm: nhóm l c HD thông th ế ự ế ả ủ ấ
ẽ ế ả ọ ở ng BC
nhóm l c HDFonline xen k . K t qu này làm c s ọ ưở ế ả ng đ n quá trình viêm.
t, p > 0,05. ố ượ ng ế BC, n ng đ hemoglobin, n ng đ albumin máu, tình tr ng thi u ị ở ả c 2 ẽ ớ ng và nhóm l c HD có xen k v i ổ HDFonline. K t qu c a chúng tôi cho th y: không có s bi n đ i ơ ở ố ượ s l ể ấ ằ đ th y r ng, l c HDFonline không nh h ẽ ộ ồ ọ N ng đ albumin sau 9 tháng l c xen k HDFonline cũng không
ấ ề ệ ớ ướ ọ t so v i tr
ầ ọ khác bi ấ ị ế ề ả
ấ ở ẽ ồ ọ
nhóm l c xen k HDFonline, n ng đ ướ ọ ơ c l c, t ỷ ệ l
hemoglobin và BMI sau 9 tháng cao h n tr ẽ ư ậ
ư ế ệ ả ạ ả c l c, đi u này cho th y HDFonline không làm ứ ộ m t đi albumin qua các l n l c. M t đi u thú v k t qu nghiên c u ộ ủ c a chúng tôi cho th y, ả SDD gi m ụ ọ có ý nghĩa, p< 0,001. Nh v y, l c xen k HDFonline có tác d ng ỷ ố t trong c i thi n tình tr ng thi u máu cũng nh tăng BMI, gi m t
ở ệ t ệ l SDD ỳ b nh nhân TNT chu k .
25
Ậ
Ế
K T LU N
α ế ươ ứ ồ ở ộ Nghiên c u n ng đ TNF , IL6 huy t t ng
ớ ườ STMT TNT CK, so sánh v i 31 ng ẻ ạ i kho m nh t ệ 107 b nh nhân ề ồ ươ ng đ ng v
ổ ớ ố ế ậ
α tu i và gi ặ i, chúng tôi rút ra môt s k t lu n sau: ể ộ ồ ế ươ ở ệ , IL6 huy t t 1. Đ c đi m n ng đ TNF ng b nh nhân
α TNTCK ồ ế ươ ộ ở ệ N ng đ TNF , IL6 huy t t b nh nhân TNTCK tăng
α ng ạ ệ ứ ớ ỏ cao khác bi t so v i nhóm ch ng kh e m nh (TNF : 750,2 (590,4
ỷ ệ BN có tăng
α ộ ế ươ ng là 65,4%, tăng IL6 là 43,9%, có 33,6%
α ế ươ ả ng.
α 920,3) pg/ml; IL6 : 9,9 (8,5 12,4) pg/ml), p<0,05. T l ồ n ng đ TNF huy t t ệ b nh nhân tăng c TNF và IL6 huy t t ế ươ ộ ươ ồ ớ Tăng n ng đ TNF huy t t
ộ ng có t ộ ồ ng quan v i tăng ươ
ờ ồ ng quan n ng đ IL6 (r=0,24, p < 0,01). Tăng n ng đ IL6 có t ấ ớ ớ v i th i gian TNTCK (r=0,46, p < 0,001) và có liên quan v i m t
ấ ư ứ ứ ậ ồ ậ ồ ư
ơ ộ ậ ồ ư ứ
ộ ặ ủ ứ ế ế
ế ớ ơ
ả ch c năng th n t n d (Nhóm BN m t ch c năng th n t n d thì ồ n ng đ IL6 cao h n nhóm còn ch c năng th n t n d , p < 0,05), ồ ớ v i m c đ n ng c a thi u máu (nhóm BN có thi u máu thì n ng ứ ộ ả ộ đ IL6 cao h n nhóm không thi u máu, p < 0,05), v i m c đ gi m ơ tăng IL6 cao h n albumin máu (Nhóm gi m albumin máu có t ỷ ệ l
ả
α nhóm không gi m albumin máu, p < 0,05). ố ữ ế ươ ớ ng v i
Không có m i liên quan gi a TNF , IL6 huy t t ạ ậ ộ ố ồ
ế ươ ễ ớ nguyên nhân suy th n, r i lo n lipid máu, n ng đ PTH, acid uric ở ạ i và tình tr ng nhi m virus viêm gan B, C ổ ng, tu i, gi huy t t
ệ
α nhóm b nh nhân TNTCK. ổ ồ ế ế ươ ộ 2. Bi n đ i n ng đ TNF , IL6 huy t t
ổ ộ ố ỉ ố ộ ọ ng sau cu c l c ả ọ ế HDFonline và thay đ i m t s ch s đánh giá k t qu l c sau 9
tháng
26
α ộ ọ ộ ồ Sau cu c l c HDFonline n ng đ TNF , IL6 huy t t
α ớ ướ ọ ả ồ ộ ướ ế ươ ng ộ ọ c cu c l c : gi m có ý nghĩa so v i tr
c l c (N ng đ TNF tr ộ ọ 745,2 (573,7 – 888,3) pg/ml, sau cu c l c: 321,2 (250,6 – 446,8)
ộ ồ ướ ộ ọ c cu c l c: 10,2 (8,4 – 14,3)
pg/ml, p < 0,05; n ng đ IL6 tr ộ ọ
α pg/ml, sau cu c l c: 7,1 (5,6 11,0) pg/ml, p < 0,05) trong khi sau ộ ộ ọ ườ ổ ồ cu c l c HD thông th
α ng n ng đ TNF , IL6 không thay đ i. ả ả ộ ồ ồ ộ gi m 48% và n ng đ IL6 gi m 29,6% sau N ng đ TNF
ộ ọ ế ươ ộ ọ cu c l c HDFonline huy t t ng sau cu c l c HDFonline.
α ệ ố ế ươ ộ ọ ả H s thanh th i TNF huy t t
ỉ ố ủ ề
ng sau cu c l c HDFonline ơ là 5,2 ml/phút, c a IL6 là 2,6 ml/phút. Các ch s này đ u cao h n ườ ệ ọ
nhóm b nh nhân l c HD thông th ẽ ng, p< 0,01. ả ố ế ọ L c xen k HDFonline cho k t qu t t sau 9 tháng: t ỷ ệ l
ưỡ ả ộ ồ ệ b nh nhân suy dinh d
ệ ầ ấ ấ
ơ ấ ụ ế ệ ớ ng gi m, n ng đ hemoglobin trung bình và ế ố BMI tăng có ý nghĩa th ng kê, p< 0,01. T n su t xu t hi n bi n ọ ơ t huy t áp, co rút c th p h n so v i nhóm b nh nhân l c ứ ch ng t
ườ HD thông th ng, p< 0,001.
Ế
Ị
KI N NGH
ứ ế ị Qua nghiên c u chúng tôi rút ra các ki n ngh sau:
ệ ả ồ ậ ạ ỳ
ướ B nh nhân th n nhân t o chu k , không còn b o t n n c ấ ế ượ ể ả ầ ị ti u, có gi m albumin máu và thi u máu c n đ nh l
α ử ượ ề trung bình, cytokin ti n viêm (TNF , IL6) đ
ọ tr ng l ế ng phân t ử ụ ươ ọ ng các ch t có ể ẽ
khuy n cáo s d ng ph ầ ằ ng pháp l c máu HDFonline xen k ấ ượ ủ ệ ộ ố nh m góp ph n nâng cao ch t l
ể ầ ờ ng cu c s ng c a b nh nhân. ủ ơ C n theo dõi th i gian dài h n đ đánh giá vai trò c a các
ượ ệ ỳ cytokine này trong tiên l ng b nh nhân TNT chu k .
Ụ
Ứ
Ủ
Ả
Ậ
Ề
Ố DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B Ế K T QU NGHIÊN C U C A Đ TÀI LU N ÁN
ộ ễ ứ
ế ươ ở ệ ộ ồ Đánh giá n ng đ TNFalpha, IL6 huy t t
ng ạ ộ ọ ậ ạ ỳ
1. Nguy n Đ c L c, Vũ Xuân Nghĩa, Hà Hoàng Kiêm (2018). b nh nhân ượ T p chí Y D c
ậ
th n nhân t o chu k sau cu c l c HDFonline. ố ự. T p 43, S 3, 5158. ọ h c Quân s ứ ễ ộ
2. Nguy n Đ c L c, Vũ Xuân Nghĩa, Hà Hoàng Kiêm (2018). Investigation of serum TNFalpha and IL6 concentration in
ượ ạ ọ
ậ patients with longterm hemodialysis. T p chí Y D c h c Quân ố sự. T p 43, S 2, 105112.
