Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương và mối liên quan với mức độ bệnh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết gram âm

Ộ Ụ Ạ Ộ Ố B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B QU C PHÒNG

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

ƯỜ Ạ VŨ M NH C NG

α

Ộ

Ứ Ồ NGHIÊN C U N NG Đ TNF

, IL6, IL10

Ế ƯƠ

Ố

HUY T T

NG VÀ M I LIÊN QUAN V I M C Đ

Ớ Ứ Ộ

B NHỆ

Ở Ệ

Ẩ

Ễ

Ế

B NH NHÂN NHI M KHU N HUY T GRAM ÂM

Ọ Ậ Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I 2022

Ộ Ụ Ạ Ố Ộ B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O B QU C PHÒNG

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

ƯỜ Ạ VŨ M NH C NG

α

Ộ

Ứ Ồ NGHIÊN C U N NG Đ TNF

, IL6, IL10

Ế ƯƠ

Ố

HUY T T

NG VÀ M I LIÊN QUAN V I M C Đ

Ớ Ứ Ộ

B NHỆ

Ở Ệ

Ẩ

Ễ

Ế

B NH NHÂN NHI M KHU N HUY T GRAM ÂM

̀ ệ ễ ệ ề Chuyên nganh: B nh truy n nhi m và các b nh nhi ệ ớ t đ i

̃ ố Ma s : 9.72.01.09

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ọ Ẫ NG ƯỜ ƯỚ I H NG D N KHOA H C:

1. PGS.TS. Hoàng Vũ Hùng

2. PGS.TS. Vũ Xuân Nghĩa

Ộ HÀ N I 2022

Ờ L I CAM ĐOAN

ứ ủ Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a tôi v i s h ớ ự ướ ng

ọ ủ ậ ộ ướ ể ẫ d n khoa h c c a t p th cán b h ẫ ng d n.

ự ế ả ượ ậ Các k t qu nêu trong lu n án là trung th c và đ ố ộ c công b m t

ư ừ ầ ậ ọ ượ ế ph n trong các bài báo khoa h c. Lu n án ch a t ng đ ố c công b . N u có

ệ ề ị đi u gì sai tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m.

Tác giả

ườ ạ Vũ M nh C ng

Ụ Ụ M C L C

Trang

Trang ph bìaụ

ờ L i cam đoan .....................................................................................................i

M c l c ụ ụ ............................................................................................................ii

ữ ế ắ ậ ụ Danh m c ch vi t t t trong lu n án ...........................................................vi

ụ Danh m c các b ng ả .........................................................................................x

ụ ể Danh m c các bi u đ ồ.................................................................................xiii

ụ Danh m c các s đ ơ ồ.....................................................................................xiv

ụ Danh m c hình ..............................................................................................xiv

Ữ Ụ Ắ Ậ Ế Ệ DANH M C CÁC CH , KÝ HI U VI T T T TRONG LU N ÁN

ầ Ph n vi ế t TT ầ Ph n vi ế ầ ủ t đ y đ t tắ

ộ ứ Accquired Immuno Deficiency Syndrome (H i ch ng 1 AIDS ị ả ễ ắ ả

2 ALT

suy gi m mi n d ch m c ph i) Alanin Transaminase Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 3 APACHE ượ ể ạ ấ ng giá b nh lý c p và m n tính)

ờ ệ (Thang đi m l Activated Partial Thromboplastin Time (Th i gian 4 APTT ộ ạ

ướ ườ i đ ng cong)

ầ

ạ ệ 5 6 7 8 AST AUC BCĐNTT BN

ầ ho t hoá m t ph n Thromboplastin) Aspart Transaminase ệ Area Under The Curve (Di n tích d B ch c u đa nhân trung tính B nh nhân Counter Inflammatory Response Syndrome (H iộ 9 CARS ứ ả ứ

ả ậ 10 CI ch ng ph n ng kháng viêm) Confidence Interval (Kho ng tin c y)

ệ Clinical and Laboratory Standards Institute (Vi n tiêu 11 CLSI ẩ

ả ứ 12 COX 13 CRP

chu n vi sinh lâm sàng) Cyclo Oxygenases C Reactive Protein (Protein C ph n ng) Damage Associated Molecular Patterns (Các m uẫ 14 DAMPs ử ế ổ ươ liên quan đ n t n th ng)

phân t Disseminated Intravascular Coagulation (Đông máu 15 DIC ạ

16 DNA

ả r i rác trong lòng m ch) Deoxyribose Nucleic Acid Enzyme Linked Immunosorbent Assay (Xét nghi mệ 17 ELISA ế ớ ụ ễ ị ấ h p th mi n d ch liên k t v i enzyme)

ầ Ph n vi ế t TT ầ Ph n vi ế ầ ủ t đ y đ t tắ

ế Fc Mannose Binding Lectin (Lectin liên k t Fc 18 FcMBL

ấ Mannose) Fractional inspired oxygen (Phân su t oxy trong khí 19 FiO2 ở

ể 20 GCS

th vào) Glasgow Coma Scale (Thang đi m hôn mê Glasgow) Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor 21 GMCSF ế ố ạ ạ ầ ơ kích thích b ch c u / b ch c u đ n nhân)

ầ (Y u t Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy gi mả 22 HIV ễ i)

ự ị

ứ 23 HRP 24 HSCC 25 26 27 ICU IL IQR ị phân v )

ị ở ườ mi n d ch ng Horse Radish Peroxidase ồ ứ ấ ứ H i s c c p c u ơ Intensive Care Unit (Đ n v chăm sóc tích c c) Interleukin ả Inter Quartile Range (Kho ng t International Society on Thrombosis and Hemostasis 28 ISTH ệ ố ế ề ầ ố v Huy t kh i và C m máu)

ế ộ (Hi p h i Qu c t The Japanese Association for Acute Medicine (Hi pệ 29 JAAM ậ ả

ế ạ ộ 30 LPS 31 MAP ọ ấ ộ h i Y h c c p tính Nh t B n) Lipopolysaccharide Mean Arterial Pressure (Huy t áp đ ng m ch trung

bình) Monocyte Chemoattractant Protein1 (Protein hoá 32 MCP1 ộ ạ ầ ơ ng đ ng b ch c u đ n nhân)

ướ h Major Histocompatibility Complex (Kháng nguyên

ợ ổ ứ phù h p t ch c chính) 33 MHC

ầ Ph n vi ế t TT ầ Ph n vi ế ầ ủ t đ y đ t tắ

Macrophage Inflammatory Protein (Protein viêm đ iạ 34 MIP ự

ộ th c bào) ứ Multiple Organ Dysfunction Syndrome (H i ch ng 35 MODS ạ ứ ơ

ế ố ế ố r i lo n ch c năng đa c quan) Nuclear Factorkappa B (y u t nhân t bào kappa 36 NF Bκ

ẩ

ậ ộ

37 NKH 38 NO 39 OD 40 OR

B) ế ễ Nhi m khu n huy t Oxit Nitric Optical Density (M t đ quang) ỷ ấ Odds Ratio (T su t chênh) Partial pressure of Carbon dioxide in Arterial blood 41 PaCO2 ự ầ ủ

42 PAF

ạ ộ 2 trong máu đ ng m ch) (Áp l c riêng ph n c a CO ạ ể ầ ế ố Platelet Activating Factor (Y u t ấ ứ Plasminogen Activator Inhibitor type 1 (ch t c ch kích ho t ti u c u) ế 43 PAI1 ạ

ho t hóa Plasminogen) Pathogen Associated Molecular Patterns (Các m uẫ 44 PAMPs ử ệ ầ ế liên quan đ n m m b nh)

phân t Partial pressure of Oxygen in Arterial blood (Áp l cự 45 PaO2 ầ ủ ạ ộ

ả riêng ph n c a oxy trong máu đ ng m ch) ỗ ứ Polymerase Chain Reaction (Ph n ng chu i 46 PCR

47 PCT

ụ ể ậ Polymerase) Procalcitonin ạ Pattern Recognition Receptor (Th th nh n d ng 48 PRR khuôn m u) ẫ

Quick Sequential Organ Failure Assessment Score

ể ượ ơ 49 qSOFA (Thang đi m l ờ ng giá suy c quan nhanh theo th i

gian)

ầ Ph n vi ế t TT ầ Ph n vi ế ầ ủ t đ y đ

ố ạ ứ ơ t tắ 50 RLCNCQ

ườ R i lo n ch c năng c quan ể Receiver Operating Characteristic (Đ ng cong bi u 51 ROC ấ ễ

52 rRNA

ể di n xác su t) Ribose Nucleic Acid ribosome ấ Simplified Acute Physiology Score (Đi m sinh lý c p 53 SAPS ả

54 55 SGOT SGPT

ơ tính đ n gi n) Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase Serum Glutamic Pyruvic Transaminase Systemic Inflammatory Response Syndrome (H iộ 56 SIRS ứ ệ ố

ứ ố 57 SNK

ch ng đáp ng viêm h th ng) ẩ ễ S c nhi m khu n Sequential Organ Failure Assessment Score (Thang 58 SOFA ượ ơ ờ

ộ ể đi m l ng giá suy c quan theo th i gian) Saturation of Pulse Oxymetry (Đ bão hòa oxy trong 59 Sp02

ế ố ạ ử ho i t u)

ạ máu ngo i vi) Toll Like Receptors Tumor Necrosis Factor (Y u t Vi khu nẩ Vi sinh v tậ 60 TLRs 61 TNF 62 VK 63 VSV

Ụ Ả DANH M C CÁC B NG

B ngả Tên b ngả Trang

Ể Ồ Ụ DANH M C CÁC BI U Đ

Bi u để ồ Tên bi u để ồ Trang

Ơ Ồ Ụ DANH M C CÁC S Đ

S đơ ồ Tên s đơ ồ Trang

Ụ DANH M C CÁC HÌNH

Hình Tên hình

ộ ọ ượ ấ ở ả Hình 1.1. Đ ng h c cytokine sau khi đ c kích thích Trang ộ s n xu t b i n i

đ c tộ ố

ủ ọ ỳ Hình 2.1. Máy đ c ELISA ELX800DA c a Hoa K

Ặ Ấ Ề Đ T V N Đ

ễ ế ẩ ạ ạ ọ ộ Nhi m khu n huy t (NKH) là m t tình tr ng đe d a tính m ng phát

ứ ố ớ ủ ơ ể ạ ộ ả ứ ễ ị ễ sinh khi ph n ng mi n d ch c a c th ho t đ ng quá m c đ i v i nhi m

ộ ạ ế ẫ ộ trùng d n đ n suy n i t ng [ ữ ẫ 1]. NKH đã, đang và v n là m t trong nh ng

ứ ớ ệ ố ế thách th c v i h th ng chăm sóc y t ầ toàn c u v i t ớ ỷ ệ ắ l ừ m c không ng ng

ỷ ệ ử gia tăng và t l t vong cao [ 2], [3], [4], [5]. Trong năm 2017, trên toàn thế

ệ ườ ệ ợ gi ớ ướ i c tính có 48,9 tri u tr ng h p NKH, trong đó có 11 tri u tr ườ ng

ệ ổ ợ ử h p t vong [ 2]. Tác nhân gây NKH n i lên hi n nay là vi khu n ẩ (VK)

ệ ườ ặ Gram âm b i ở tính ph bi n, ả ổ ế b nh c nh lâm sàng th ng n ng và hay kèm

ễ ẩ ố ở ệ theo có s c nhi m khu n (SNK), t ử ỷ ệ vong t l b nh nhân có SNK có thể

ứ ế ỷ ệ ử lên t ả i ớ trên 40% [1]. Các k t qu nghiên c u cũng cho th y ấ t l t vong ở

ẩ ớ ơ ẩ ệ b nh nhân NKH do vi khu n Gram âm cao h n so v i NKH do vi khu n

ươ ề ệ ế ẩ ẫ ị Gram d ng [ ặ 6]. Vi c đi u tr NKH do vi khu n Gram âm đ n nay v n g p

ệ ề ề ả ớ nhi u khó khăn do kh năng đ kháng v i các kháng sinh hi n có [ 7].

ộ ộ ố ầ ộ N i đ c t ủ Lipopolysaccharide (LPS) là m t thành ph n chính c a

ế ủ ượ ả ẩ thành t ẩ bào c a vi khu n Gram âm, đ c gi i phóng khi thành vi khu n b ị

ộ ộ ố ỡ ậ ổ ể ợ ả phá v . N i đ c t có th kích thích sinh v t t ng h p và gi i phóng các

ạ ở ạ ớ cytokine gây viêm m nh nh t [ ấ 8]. Trong NKH, ạ giai đo n s m, tình tr ng

ủ ế ấ ọ viêm ch y u là ự s phóng thích các cytokine gây viêm, quan tr ng nh t là IL

Ở ể ệ ứ ế ễ ạ ị 1, IL6 và TNFα. ằ giai đo n kháng viêm, c ch mi n d ch th hi n b ng

ả ế ạ ạ ự ệ ả gi m các t ấ bào trình di n kháng nguyên, b t ho t đ i th c bào, gi m tăng

ế ế ạ ươ ủ ế ế sinh t bào T, tăng tình tr ng ch t theo ch ng trình c a t bào B và t bào

T, tăng IL10 [9].

ủ ữ ầ Trong nh ng năm g n đây, vai trò gây viêm c a TNF α, IL6 và kháng

ủ ượ ị ỏ ơ ơ ế ệ viêm c a IL10 đã đ c xác đ nh và làm sáng t ủ h n c ch b nh sinh c a

ế ượ ả ứ ạ ầ ộ NKH và h i ch ng suy đa t ng. Các cytokine này h u h t đ ấ c s n xu t

ờ ế ờ ự ủ ậ ộ trong m t vài gi đ n 24 gi sau khi có s xâm nh p c a tác nhân gây

ơ ể ệ ị ượ ổ ồ ệ b nh vào c th . Do đó, vi c đ nh l ự ng và theo dõi s thay đ i n ng đ ộ

ứ ộ ở ể ẩ các cytokine này có th giúp ch n đoán và phân m c đ ạ ớ giai đo n s m,

ượ ố ớ ệ ệ giúp tiên l ng b nh đ i v i b nh nhân NKH [ 10]. Sau khi kích thích b iở

ạ ỉ ấ ờ ộ ộ ố ủ n i đ c t c a các VK, TNF α tăng r t nhanh, đ t đ nh sau 1 gi ả và gi m

ườ ồ ộ ề ầ d n v bình th ng 1224h sau đó [ 11]. Tuy nhiên, n ng đ TNF α và IL

ượ ể ừ ơ ậ 10 đ c đánh giá tăng cao và kéo dài h n (k t ệ khi nh p vi n và sau 24h)

ở ữ ử ệ nh ng b nh nhân t vong [ 12]. Trong các Interleukin trên, IL6 đ cượ

ự ế ể ậ ộ ượ nh n xét luôn có s bi n đ ng, có th có vai trò trong tiên l ế ng và là y u

ố ự ố ề ượ ả t d báo s ng sót α [13]. Ngoài ra, c TNF , IL6, IL10 cũng đ u đ c ghi

ơ ở ệ ớ ệ ậ nh n tăng cao h n b nh nhân SNK so v i b nh nhân không có SNK. Vì

α ử ụ ề ế ậ v y, đã có nhi u khuy n cáo nên s d ng TNF , IL6, IL10 trong tiên

ặ ệ ượ l ng NKH, đ c bi t là trong NKH Gram âm và trong SNK [ 14], [15], [16].

ạ ệ ộ ố ủ ầ ạ T i Vi ứ t Nam đã có m t s nghiên c u, g n đây là c a Ph m Th ị

α ả ọ ị ượ ệ ề Ng c Th o v giá tr tiên l ng c a ủ TNF , IL6, IL10 trên b nh nhân

ỉ ậ ở ệ ặ NKH, tuy nhiên ch t p trung nhóm b nh nhân NKH n ng [ ự 17]. S thay

ể ủ ị ủ ư ế ổ đ i cũng nh giá tr c a các Interleukin trong quá trình ti n tri n c a NKH,

ệ ẩ ố ớ ặ đ c bi ứ ộ ệ t là NKH do vi khu n Gram âm và m i liên quan v i m c đ b nh

ư ượ ầ ủ ệ ố ộ ch a đ c quan tâm và đánh giá m t cách đ y đ , có tính h th ng.

ấ ượ ể ầ ư ề ị ỏ Đ góp ph n nâng cao ch t l ng đi u tr , cũng nh làm sáng t vai

ủ ệ ễ ẩ ặ ệ trò c a các Interleukin trong b nh lý nhi m khu n, đ c bi t là NKH Gram

ề ộ ế âm, chúng tôi ti n hành đ tài ứ ồ : “Nghiên c u n ng đ TNF α, IL6, IL10

ế ươ ứ ộ ệ ố ớ ở ệ huy t t ng và m i liên quan v i m c đ b nh ễ b nh nhân nhi m

ẩ ụ ớ v i m c tiêu: ế khu n huy t Gram âm”

ộ ị ế ươ ở ệ ồ 1. Xác đ nh n ng đ TNF α, IL6, IL10 huy t t ng b nh nhân

ế ễ ẩ ẩ nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm.

ữ ả ố ồ ộ 2. Kh o sát m i liên quan gi a n ng đ TNF α, IL6 và IL10 huy tế

ộ ố ế ố ứ ớ ượ ử ươ t ộ ệ ng v i các m c đ b nh và m t s y u t tiên l ố ng s c, t vong ở

ế ễ ẩ ẩ ệ b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm.

ƯƠ CH NG 1

Ổ Ệ T NG QUAN TÀI LI U

ủ ễ ế ẩ ẩ ễ 1.1. Nhi m khu n huy t và vai trò c a các vi khu n Gram gây nhi m

ẩ ế khu n huy t

ố ế ễ ễ ệ ề ẩ ẩ 1.1.1. Khái ni m v nhi m khu n huy t và s c nhi m khu n

ế ệ ề ễ ẩ ạ ễ Nhi m khu n huy t là b nh lý nhi m trùng toàn thân do nhi u lo i vi

ư ẩ ẩ ẩ ươ khu n gây ra nh vi khu n Gram âm, vi khu n Gram d ng và gây nên

ề ả ậ ẫ ậ ọ nhi u h u qu nghiêm tr ng, th m chí d n đ n t ế ỷ ệ ử l t vong cao. Tuy

ữ ướ ệ ấ nhiên trong nh ng năm tr ề c đây, các khái ni m v NKH và SNK r t khác

ế ự ư ẫ ấ ẩ ẩ ề nhau d n đ n s ch a nh t quán v các tiêu chu n ch n đoán và tiên l ượ ng

ậ ừ ồ ứ ấ ứ ế ớ ệ ộ ệ b nh. Vì v y t năm 1991, Hi p h i H i s c c p c u trên th gi ế i đã ti n

ị ư ế ự ồ ề ậ ộ ộ hành các h i ngh , đ a đ n s đ ng thu n v NKH và SNK. Theo H i ngh ị

ậ ầ ứ ề ồ đ ng thu n l n th 3 v NKH vào tháng 1 năm 2016 (SEPSIS 3) [ 1], NKH

ượ ị đ c đ nh nghĩa:

ễ ẩ ứ ạ ế Sepsis hay NKH là tình tr ng đáp ng c a c ủ ơ * Nhi m khu n huy t:

ủ ố ớ ể ậ ễ ể ạ ố ị ấ th (v t ch ) đ i v i nhi m trùng b m t ki m soát, gây nên tình tr ng r i

ự ố ủ ứ ế ạ ạ ạ ọ ạ lo n ch c năng (RLCN) c a các t ng, đe d a đ n tính m ng. S r i lo n

ề ể ề ượ ấ đi u hòa này làm phóng thích r t nhi u và không ki m soát đ ấ c các ch t

ế ạ ỗ ố ổ ươ ộ trung gian gây viêm, t o ra m t chu i các bi n c gây t n th ng mô lan

r ng.ộ

ế ấ ạ ấ ớ ị ề Đ nh nghĩa m i này nh n m nh đ n ba v n đ :

ủ ố ớ ủ ậ ứ ễ ấ ằ + Đáp ng m t cân b ng c a v t ch đ i v i nhi m trùng.

ơ ử ủ ệ ễ ơ ớ + Nguy c t vong c a NKH cao h n rõ r t so v i các nhi m trùng

ườ thông th ng khác.

ấ ế ủ ậ ế ớ + Tính c p thi ệ t c a vi c nh n bi t s m NKH.

ế ễ ẩ ẩ ẩ Ch n đoán nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm :

* Lâm sàng:

ệ ủ ệ ế ễ ể ấ ờ B nh nhân có nghi ng nhi m trùng, n u có bi u hi n c a ít nh t hai

trong ba tiêu chí lâm sàng sau:

ở ỳ ị ở + Th nhanh, nh p th ≥ 22 chu k / phút,

ổ ạ ầ ướ ể + Thay đ i tr ng thái tinh th n: Glasgow d i 15 đi m,

ế ạ ộ + Huy t áp đ ng m ch tâm thu ≤ 100 mmHg.

ể ể ế ế ượ ẩ Ti n hành tính đi m qSOFA, n u đi m qSOFA ≥ 2 đ c ch n đoán

ế ễ ẩ nhi m khu n huy t.

ậ * C n lâm sàng:

ứ ằ ấ ẩ ươ Có b ng ch ng vi khu n Gram âm trong máu (c y máu d ng tính

ẩ ớ v i vi khu n Gram âm).

ố ụ ẩ : Septic shock hay SNK là NKH có t ế t huy t áp, ễ * S c nhi m khu n

ườ ủ ế ể ế ủ ặ ể ấ b t th ng c a t bào và chuy n hóa t bào đ n ng đ làm tăng cao nguy

ầ ủ ẫ ồ ứ ị ặ ầ ớ ơ ơ ử c t vong so v i NKH đ n thu n, m c dù đã h i s c d ch đ y đ , v n đòi

ể ế ậ ạ ạ ố ộ ộ ỏ h i thu c v n m ch đ duy trì m t huy t áp đ ng m ch trung bình (MAP)

≥ 65 mmHg và lactate máu > 2 mmol/L (> 18 mg/dL).

ự ế ợ ả ượ ế S k t h p tiêu chí huy t áp và lactate ph n ánh đ ầ ấ c hai c u ph n

ứ ạ ố ố ị ế ả trong đ nh nghĩa s c NK là r i lo n ch c năng t ứ bào và suy gi m ch c

ự ế ợ ủ ả ế ố ạ ớ năng tim m ch. S k t h p c a c hai y u t này đi kèm v i tăng cao t ỷ ệ l

ử t vong.

ạ ượ ế ế ề ị Tình tr ng thoát SNK đ c bi ự t đ n sau quá trình đi u tr tích c c,

ố ủ ệ ạ ầ ầ ượ ả ả ề ặ ệ tình tr ng s c c a b nh nhân d n d n đ c c i thi n c v m t lâm sàng

ế ộ ừ ệ ạ ạ ố ậ và xét nghi m: sau khi ng ng thu c v n m ch, tình tr ng huy t đ ng đ ượ c

ệ ả ầ ị duy trì n ổ đ nh và c i thi n d n, MAP duy trì ≥ 65 mmHg và lactate máu ≤

ứ ệ ệ ầ ầ ả ỉ 2 mmol/L (≤ 18 mg/dL), ý th c b nh nhân d n d n c i thi n và t nh táo

h n.ơ

ố ễ ẩ ẩ ẩ ị ph iả Ch n đoán xác đ nh s c nhi m khu n do vi khu n Gram âm:

ủ ẩ có đ các tiêu chu n sau:

ễ ặ ẩ ồ + NKH n ng và có ngu n nhi m khu n,

ề ấ ơ + V lâm sàng RLCN ít nh t 1 c quan,

ị ặ ứ ế ề ạ ị ủ ớ + H huy t áp không đáp ng v i đi u tr m c dù đã bù d ch đ ,

ề ậ ạ ộ ơ + C n lâm sàng cũng có tình tr ng RLCN m t hay nhi u c quan, có

ứ ẩ ằ b ng ch ng vi khu n Gram âm trong máu.

ể ặ ị ễ ủ ễ ẩ ẩ 1.1.2. Đ c đi m d ch t ế c a nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm

ể ấ ươ ạ Tác nhân gây NKH r t đa d ng, có th là do VK Gram d ng, Gram

ệ ấ ấ ả ứ âm và n m. Tuy nhiên, các nghiên c u cho th y kho ng 10% b nh nhân

ể ị ượ ầ ồ NKH không th xác đ nh đ ễ c ngu n nhi m ban đ u [ 18], [19]. Trong

ữ ứ ế ượ ậ ầ ố ả nh ng k t qu nghiên c u đ ấ c công b trong th p niên g n đây cho th y

ẩ ọ ở vi khu n (VK) Gram âm đã tr thành nguyên nhân quan tr ng gây NKH, k ể

ệ ệ ễ ẩ ạ ộ ồ ả c nhi m khu n b nh vi n hay t ề ầ ộ ự i c ng đ ng. Có m t s khác nhau v t n

ư ạ ữ ệ ệ ắ ấ ệ su t m c b nh cũng nh lo i VK Gram âm gây NKH gi a các b nh vi n,

ứ ộ ố ồ ệ vùng, qu c gia. M t công trình nghiên c u đa trung tâm, g m 13796 b nh

ị ạ ự ơ ượ ệ ạ ự ề nhân đi u tr t ị ồ ứ i các đ n v h i s c tích c c, đ c th c hi n t ố i 75 qu c gia

ầ ươ trên toàn c u vào năm 2009 đã ghi nh n t ậ ỷ ệ ấ l c y máu d ng tính là 75%,

ủ ẩ ặ ạ ỳ trong đó các ch ng vi khu n Gram âm g p 62% [ 20]. T i Hoa K , nghiên

ủ ự ộ ạ ấ ỹ ứ c u c a Martin và c ng s năm 2003 t i M , cho th y tác nhân gây NKH

ế ư ẩ ầ ừ t năm 1979 1987 là các vi khu n Gram âm chi m u th [ ế 21]. G n đây,

ứ ộ ờ ừ ề m t nghiên c u khác v NKH trong th i gian t ặ 2010 2016 g p căn nguyên

ủ ế ẩ ượ ớ ỷ ệ ch y u là vi khu n Gram âm, trong đó E. coli đ ậ c ghi nh n v i t l cao

ự ứ ạ ộ nh t [ấ 22]. T i châu Phi, Reddy., E.A và c ng s (2010) nghiên c u phân tích

ư ệ ế ậ ợ ộ ồ ổ t ng h p các b nh nhân NKH c ng đ ng đã đ a ra k t lu n căn nguyên do

ủ ế ẩ ẩ ọ ườ vi khu n Gram âm là 58,2% (trong đó ch y u là h vi khu n đ ộ ng ru t

ự ạ ộ ứ ủ 41,3%) [23]. T i châu Âu, nghiên c u c a Vincent và c ng s năm 2006 cho

ự ủ ấ ươ ầ ượ th y, có s gia tăng c a VK Gram d ng và Gram âm l n l t là (53% và

ủ ự ứ ộ ộ 47%) [24]. M t nghiên c u khác c a Engel C và c ng s năm 2007 trên quy

ớ ừ ự ở ệ ệ ấ mô l n t ồ ứ 454 khoa H i s c tích c c 310 b nh vi n cho th y, VK Gram âm

ươ ầ ượ ự ư và Gram d ng gây NKH có s gia tăng nh nhau l n l t là (54,1% và

ự ứ ế ộ 55,7%) [25]. Năm 2015, Surbatovic và c ng s đã ti n hành nghiên c u trên

ễ ổ ụ ấ ỷ ệ ặ 165 BN nhi m trùng b ng n ng cho th y t l NKH do VK Gram âm là

ỷ ệ ử ấ ẩ 39,4%. T l t vong cao nh t trong nhóm NKH do vi khu n Gram âm là

ạ ế ả ấ ứ ủ ẩ 63,1% [26]. T i châu Á, k t qu c y khu n trong nghiên c u c a Xu X.

ự ấ ộ ễ ệ J. và c ng s trên 410 b nh nhân NKH cho th y, t ỷ ệ l ẩ nhi m khu n

ế ế ẩ ế ấ huy t do vi khu n Gram âm chi m t ỷ ệ l cao nh t là 52,9%, ti p theo là

ươ ế ễ ế ẩ do vi khu n Gram d ng chi m 43,7%, t ỷ ệ l ẩ nhi m khu n huy t do

ẩ ầ ượ ễ ấ nhi m n m và đa vi khu n l n l t là 1,5% và 2,2% [ 27 ].

ạ ệ ứ ề T i Vi t Nam, các nghiên c u đã báo cáo v căn nguyên NKH t ạ i

ệ ủ ế ừ ộ ố ệ ệ ớ ế ả ấ Vi t Nam ch y u là t m t s b nh vi n l n và k t qu cũng r t khác

ữ ệ ễ ệ ệ ự ộ nhau gi a các b nh vi n. Nguy n Văn Vi ứ t và c ng s (2011) nghiên c u

ạ ệ ệ ạ căn nguyên NKH t ấ i B nh vi n Quân y 103 giai đo n 2005 2011 cho th y,

ẩ ặ ẩ ớ NKH do vi khu n Gram âm g p 44,54% so v i vi khu n Gram d ươ ng

ứ ề ộ ộ ồ ạ ệ ệ 50,42% [28]. M t nghiên c u v NKH c ng đ ng t i các b nh vi n phía

ủ ệ ậ ẩ Nam ghi nh n 90% các ch ng vi khu n gây b nh là VK Gram âm [ 29].

ư ậ ẩ ườ ủ ế ộ ọ Nh v y, h vi khu n đ ng ru t (ch y u là E. coli và K.

ẫ ướ pneumoniae) v n là nguyên nhân chính và có xu h ng ngày càng tăng trong

ư ự ố s các VK Gram âm gây NKH trong khu v c cũng nh trên th gi ế ớ 30]. i [

ễ ẩ ẩ ế 1.1.3. Các vi khu n Gram âm gây nhi m khu n huy t

ủ ẩ ườ ặ ẩ 1.1.3.1. Các ch ng vi khu n Gram âm th ế ễ ng g p gây nhi m khu n huy t

ộ ố ứ ầ ẩ ố Theo m t s nghiên c u g n đây, trong s vi khu n Gram âm thì

Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp và Pseudomonas spp là các tác nhân

ứ chính gây NKH [31], [32], [33]. Nghiên c u đa trung tâm SENTRY (2019)

ườ ghi nh n ậ S. aureus, E. coli và K. pneumoniae là ba tác nhân th ấ ặ ng g p nh t

ừ gây NKH; trong đó E. coli tăng t 18,5% (1997 2000) tăng lên 24,0% (2013

ứ ế ả ộ ủ 2016) [34]. Theo m t k t qu nghiên c u đa trung tâm, các ch ng

ủ ế ẩ ố ổ Enterobacteriaceae chi m 36% trong t ng s các ch ng vi khu n Gram âm

ộ (E. coli 16%, Klebsialla spp 12,7% và Enterobacter 7%) [20]. M t nghiên

ơ ạ ổ ế ậ ứ c u đ n trung tâm t i Hungary đã ghi nh n các căn nguyên ph bi n gây

NKH là E. coli (28,0%), S. pneumoniae (8,4%), S. aureus (6,5%) và K.

ự ẩ ộ pneumoniae (5,6%) [35]. Theo Surbatovic và c ng s , các vi khu n Gram

ườ âm th ặ ng g p là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,

ặ ơ Klebsiella pneumoniae, ít g p h n là Escherichia coli, Proteus vulgaris và

ự ấ ộ Citrobacter [26]. Nghiên c u c a ứ ủ Xu X. J. và c ng s cho th y: trong các

ế ễ ẩ ẩ ẩ ặ tác nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm, vi khu n hay g p

ấ nh t là Escherichia coli (35,9%), Klebsiella pneumoniae (15,2%) và

ứ ầ Pseudomonas aeruginosa (11,5%) [27 ]. ủ G n đây, nghiên c u c a

ớ ự ỗ ậ ủ ự ấ ộ Elixhauser A và c ng s năm 2009 đã cho th y, v i s tr i d y c a các VK

Gram âm nh ư E.coli, Klebsiella spp., A. baumannii, P. aeruginosa, vi khu nẩ

ự ự ở ữ ọ ồ ỵ k khí, … đã th c s tr thành nh ng ngu n VK gây NKH quan tr ng và là

ứ ề ả ộ ị ử m t thách th c cho các nhà lâm sàng và đi u tr , do kh năng gây t vong

ề ạ ớ ố ườ ề cao và đ kháng v i nhi u lo i thu c kháng sinh th ng đ ượ ử ụ c s d ng

ề ị trong đi u tr chúng [ 36].

ệ ẩ ạ T i Vi t Nam, căn nguyên gây NKH do vi khu n Gram âm đã đ ượ c

ừ ộ ố ệ ệ ớ ế ặ ấ ả báo cáo t ữ m t s b nh vi n l n. M c dù k t qu cũng r t khác nhau gi a

ứ ư ệ ế ệ ầ ả ấ ế các b nh vi n nh ng h u h t các k t qu nghiên c u cho th y trong NKH

do VK Gram âm, các ch ng ủ E. coli và K. pneumoniae là tác nhân th ngườ

ễ ấ ệ ự ẩ ộ ặ g p nh t. Theo Nguy n Văn Vi ủ t và c ng s , các ch ng vi khu n Gram âm

ặ hay g p là E. coli, Enterobacter spp, Salmonella spp và Klebsiella spp [28].

ạ ệ ệ ươ ễ ộ ọ T i B nh vi n Trung ng Quân đ i 108, năm 2004, Nguy n Tr ng Chính

ố ượ ứ ẩ (2004) khi nghiên c u NKH do vi khu n Gram âm trên đ i t ủ ế ng ch y u

ủ ấ ẩ ặ là các quân nhân cho th y, các ch ng vi khu n Gram âm gây NKH hay g p

là E. coli, Enterobacter spp, Pseudomonas spp và Klebsiella spp [37]. Cũng

ạ ệ ươ ễ ộ t ệ i B nh vi n Trung ng Quân đ i 108, năm 2019, Nguy n Xuân Quýnh

ự ứ ệ ộ ườ và c ng s khi nghiên c u trên b nh nhân NKH do viêm đ ậ ng m t cho

ườ ậ th y tấ ác nhân gây ra NKH do viêm đ ẩ ng m t là vi khu n Gram âm trong

ủ ế đó ch y u là E. coli (64,2%), K. pneumoniae (13,7%), P. aeruginosa (6,3%)

ự ủ ứ ề ạ ố ộ ạ [38]. Nghiên c u c a Vũ Qu c Đ t và c ng s (2017) v NKH t ệ i B nh

ệ ệ ớ ươ ạ ặ ệ vi n B nh nhi t đ i Trung ng trong giai đo n 2011 2013 g p các căn

ế ổ nguyên ph bi n là K. pneumoniae (17,5%), E. coli (17,3%) [39]. Theo

ứ ộ ồ ạ ệ ệ nghiên c u c ng đ ng t ệ i các b nh vi n phía Nam Vi ậ t Nam đã ghi nh n

ế Salmonella typhi chi m 67%, Escherichia coli (10%) và Klebsiella spp (5%)

ư ậ ế ớ ư ế ả [29]. Nh v y, cũng nh tình hình chung trên th gi i, các k t qu nghiên

ệ ư ế ậ ở ườ ệ ủ ế ứ ở c u Vi t Nam cũng đ a ra k t lu n NKH ng i Vi t Nam ch y u do

ẩ các vi khu n Gram âm.

ơ ế ệ ủ ủ ẩ 1.1.3.2. C ch b nh sinh c a NKH, SNK và vai trò c a vi khu n Gram âm

ơ ế ệ ủ ủ ễ ế ẩ ẩ a) C ch b nh sinh c a nhi m khu n huy t và vai trò c a vi khu n Gram

âm

ủ ể ễ ẩ ậ ậ ả Vi khu n khi xâm nh p vào v t ch , đ gây nhi m trùng, chúng ph i

ệ ố ủ ạ ị ủ ễ ặ ậ ố ị ễ tr n tránh h th ng mi n d ch c a v t ch , t i v trí nhi m ho c trong

ế ệ ễ ấ ậ ị máu. Các t ầ bào mi n d ch nh n ra các m m b nh thông qua các c u trúc

ầ ử ủ ệ ầ ph n t c a m m b nh (acid lipoteichoic, lipopeptide, lipopolysaccharides

ữ ả ầ ố ạ ự ậ và acid nucleic) [40]. Nh ng rào c n đ u tiên ch ng l ủ i s xâm nh p c a

ệ ố ễ ệ ầ ạ ầ ặ ị ứ m m b nh là h th ng đáp ng mi n d ch không đ c hi u. ệ B ch c u trung

ế ệ ậ ủ ả ọ ố ạ tính là t bào đóng vai trò quan tr ng trong b o v v t ch ch ng l i các

ế ả ệ ệ ầ ạ ầ ơ ồ m m b nh xâm nh p. ơ ậ Các c ch b o v khác bao g m b ch c u đ n

ự ạ ạ ơ nhân và đ i th c bào, c n bão cytokine, và ho t hóa b th . ế ệ ổ ể C ch b nh ơ

ể ệ ữ ể ặ ệ ị ả ưở sinh th hi n nh ng đ c đi m riêng bi t, vì chúng ch u nh h ng tính cá

ể ủ ậ th c a v t ch [ ủ 40].

ế ắ ầ ả ứ ễ ệ ễ ẩ ạ ằ ị Nhi m khu n huy t b t đ u b ng vi c kích ho t ph n ng mi n d ch

ệ ầ ẫ ử ế ổ ban đ u qua trung gian phát hi n các m u phân t liên quan đ n t n th ươ ng

ặ ẫ ử ế ầ (DAMP) ho c các m u phân t ư ộ ệ liên quan đ n m m b nh (PAMP) nh n i

ụ ể ẩ ậ ạ ẫ ở ộ ố ủ đ c t c a vi khu n Gram âm b i các th th nh n d ng m u (PRR) trên

ế ủ ậ ặ ấ t bào v t ch . PAMP là các mô týp đ c bi ệ ượ t đ c tìm th y trên các vi

ượ ậ ế ệ ố ễ ị ẩ khu n đ c PRRs nh n bi t và cho phép h th ng mi n d ch phân bi ệ t,

ệ ấ ấ ổ ươ ố ớ ậ trong khi DAMP là d u hi u cho th y có t n th ng đ i v i v t ch . C ủ ả

ư ả ứ ử ề ạ PAMP và DAMP đ u có ch c năng nh “c nh báo phân t ” kích ho t các

ế ễ ị ệ t bào mi n d ch máu và trong mô [ ự 41]. Xét nghi m PAMP trong máu d a

ệ ự ệ ệ ủ ể ệ ầ ả ẩ trên FcMBL có th phát hi n s hi n di n c a m m b nh và các s n ph m

ừ ở ệ ệ gây b nh t ặ máu ho c khu trú ơ các c quan [ 41], [42]. Xét nghi m PAMP

ệ ượ ứ ể ạ ẩ ạ hi n đang đ c nghiên c u và có th cách m ng hóa ch n đoán t ờ i th i

ạ ệ ề ệ ể ạ đi m chăm sóc cho nhi u lo i b nh và tình tr ng b nh.

ề ẩ ả ạ ế Vi khu n Gram âm có kh năng t o ra nhi u cytokine cho t ậ bào v t

ệ ộ ộ ố ự ầ ạ ạ ơ ủ ặ ch , đ c bi t là b ch c u đ n nhân và đ i th c bào. N i đ c t (LPS) là

ủ ầ ộ ế ẽ ượ ẩ m t thành ph n chính c a thành t bào vi khu n Gram âm s đ c gi ả i

ữ ẩ ỡ ộ ị ấ ả ứ phóng khi thành vi khu n b phá v . LPS là m t trong nh ng ch t c m ng

ạ ệ ố ổ ể ấ ạ ạ m nh nh t t o ra các cytokine gây viêm, kích ho t h th ng b th và đông

ế ố ế ố ộ máu, tác đ ng lên y u t ạ XII và ho t hóa y u t ụ này. Tác d ng n i đ c t ộ ộ ố

ứ ạ ẩ ạ ẫ ủ c a vi khu n Gram âm là ph c t p và qua l i l n nhau. Khi tiêm y u t ế ố

ạ ử ư ệ ể ạ ạ ho i t u (TNF) vào tĩnh m ch cũng gây ra hàng lo t bi u hi n nh trong

ẩ ả ặ ấ ạ ố ữ NKH do vi khu n Gram âm, c nh ng tình tr ng n ng, s c. Các ch t có

ấ ượ ạ ộ ệ ể ớ ồ tính ch t d c lý (prostaglandin) có th ho t đ ng hi p đ ng v i TNF.

ế ố ế ố ượ ạ ẽ ế ụ ạ Y u t XII (y u t Hageman) đ c kích ho t s ti p t c ho t hóa h ệ

ổ ể ố th ng b th , đông máu, tiêu fibrin và bradykinin.

ố ừ ẩ ả ẩ ồ Vi khu n Gram âm và các s n ph m có ngu n g c t ẩ vi khu n Gram

0) thông qua các th th khác nhau, bao

ươ ớ ạ ự ụ ể âm t ng tác v i đ i th c bào (M

ụ ể ố ư ề ề ạ ồ g m các th th gi ng nh Toll (TLR), và t o ra nhi u cytokine ti n viêm,

ề ạ ấ ạ ộ ế ượ đ n l t nó, t o ra m t lo t các cytokine và các ch t trung gian ti n viêm.

ấ ầ ả ứ ế ễ ầ ố Ph n ng viêm r t c n thi ủ t cho quá trình ch ng lây nhi m (ph n trên c a

ố ừ ẩ ẩ ồ ẩ ả ơ ồ s đ ). Vi khu n và các s n ph m có ngu n g c t vi khu n cũng gây ra s ự

ả ấ ố ố gi ắ i phóng các cytokine ch ng viêm và ch t trung gian ch ng viêm nh m

ụ ể ụ ể ấ ố vào interleukinl (th th ILl ch t đ i kháng, ILlra; th th ILl hòa tan,

ế ố ạ ử ụ ể ố sILIR) và y u t ho i t ệ ố kh i u (th th TNF hòa tan, sTNFR). H th ng

ầ ươ ố ủ ề ấ ồ th n kinh trung ầ ng (CNS) là ngu n g c c a nhi u ch t kích thích th n

ố ạ ả ứ ả ứ ầ ố ế ể ạ kinh ch ng l i ph n ng viêm. Ph n ng ch ng viêm là c n thi t đ t o ra

ả ư ế ế ệ ạ gi ể i quy t tình tr ng viêm nh ng có th liên quan đ n vi c kích thích suy

ầ ướ ủ ơ ồ ễ ả ị gi m mi n d ch (ph n d i c a s đ ).

ơ ế ệ ơ ồ ế ẩ ẩ ễ S đ 1.1. C ch b nh sinh nhi m khu n huy t do vi khu n Gram

ồ

* Ngu n: theo Cavaillon., (2003) [

âm

ộ ố ả ủ ấ ầ ấ ạ M t s tác gi ọ nh n m nh t m quan tr ng c a các ch t trung gian

γ ố ộ ế ố ư ấ nh : Interleukin 1 (IL1) (ch t gây s t n i sinh); interferon (y u t kích

ẩ ạ ự ể ầ ọ thích qu n th khu n l c th c bào) và TNF (còn g i là cachetin). Trong đó

α ư ế ẻ ả ấ ọ ệ ự TNF có v quan tr ng, n u nh không ph i là ch t trung gian có hi u l c

ứ ủ ệ ấ ầ nh t trong sinh lý b nh c a NKH Gram âm. Trong NKH, đáp ng ban đ u

ệ ố ứ ứ ạ ọ ộ ế là tình tr ng gây viêm g i là h i ch ng đáp ng viêm h th ng (SIRS), ti p

ứ ễ ế ạ ạ ọ ị ộ theo là tình tr ng kháng viêm hay tình tr ng c ch mi n d ch g i là h i

ạ ớ ả ứ ứ ạ ch ng ph n ng kháng viêm (CARS). Trong giai đo n s m, tình tr ng viêm

ủ ế ự ấ ọ ch y u là s phóng thích các cytokine gây viêm, quan tr ng nh t là IL1,

α Ở ể ệ ứ ễ ế ạ ị IL6 và TNF . ằ giai đo n kháng viêm, c ch mi n d ch th hi n b ng

ả ế ạ ạ ự ệ ả gi m các t ấ bào trình di n kháng nguyên, b t ho t đ i th c bào, gi m tăng

ế ế ạ ươ ủ ế ế sinh t bào T, tăng tình tr ng ch t theo ch ng trình c a t bào B và t bào

T, và tăng IL10 [9].

α ề ổ ở ộ ộ ố ợ Đi u hòa t ng h p IL10 b i TNF và n i đ c t ư ả , cũng nh nh

α ưở ố ớ ủ ề ượ h ng đi u hòa c a IL10 đ i v i TNF và các interleukin khác đ c mô

α ả ộ ộ ố ơ ồ ữ ạ t trong s đ 1.1: TNF và n i đ c t ố ấ ả ứ là nh ng ch t c m ng m nh đ i

ệ ả ư ấ ộ ạ ề ượ ớ ớ v i IL10, nh ng vi c s n xu t IL10 n i sinh l i đi u hòa ng c v i TNF

α ự ể ủ ệ ặ ề ề và s bi u hi n c a các cytokine ti n viêm khác. Chính vòng l p đi u

ự ể ủ ệ ề ầ hòa này góp ph n giúp cho s bi u hi n c a các cytokine ti n viêm đ ượ c

ề ố đi u hòa t t.

ồ

* Ngu n: theo Scumpia P.O., (2005) [

ở ộ ộ ố ơ ồ ợ ổ ề S đ 1.2. Đi u hòa t ng h p IL10 b i n i đ c t và TNFα

ủ ố ế ệ ủ ễ ẩ ẩ ơ b) C ch b nh sinh c a s c nhi m khu n và vai trò c a vi khu n Gram

âm

ễ ậ ẩ ồ Khi sinh v t nhi m vi khu n Gram âm theo các ngu n lây khác nhau,

ơ ể ậ ầ ủ ộ ộ ố n i đ c t ẩ ẽ và các thành ph n c a vi khu n s làm kích thích c th v t ch ủ

ộ ộ ố ố ế ả s n sinh ra các cytokine. S c n i đ c t ằ ả ủ ự ấ là k t qu c a s m t cân b ng

ộ ố ụ ấ ố ủ c a m t s ch t trung gian có tác d ng gây viêm và ch ng viêm [ 43]. Đáp

ứ ể ạ ấ ằ ỗ ộ ạ ỗ ẽ ể ệ ầ ng ban đ u có th t i ch , m t khi m t cân b ng t ộ i ch s bi u hi n h i

ệ ố ứ ứ ể ượ ch ng đáp ng viêm h th ng. Quá trình này không ki m soát đ ẫ c d n

ứ ơ ầ ế đ n RLCN các c quan trong đó có tu n hoàn gây SNK, suy ch c năng các

ử ế ả ề ệ ơ ơ ơ c quan và t vong. Hi n nay có nhi u c ch gi i thích RLCN c quan

ổ ồ ươ ế ủ ạ trong NKH bao g m: t n th ng t ộ bào nhu mô và n i m c c a các c ơ

ế ế ổ ươ ế ự quan vì thi u oxy mô do thi u máu, t n th ng t ấ ế bào tr c ti p do các ch t

ế ạ ươ ủ ằ ấ gây viêm, tăng tình tr ng ch t theo ch ng trình, m t cân b ng c a quá

ổ ể ố ạ ạ trình gây viêm và kháng viêm, ho t hóa b th , r i lo n đông máu, RLCN

ơ ế ạ ạ ổ ươ ế ể ộ n i m c, RLCN ty l p th . Các c ch này gây t n th ng t ạ ộ bào n i m c

ế ơ ừ ổ ươ ơ và t bào các c quan; t đó gây t n th ệ ng và RLCN các c quan. B nh

ủ ố ễ ẽ ặ ử ế ượ ề ị ế nhân s có di n bi n n ng c a s c và t vong n u không đ ị c đi u tr k p

ủ ố ế ệ ễ ẩ ờ ơ ượ th i. C ch b nh sinh c a s c nhi m khu n đ c trình bày ở ơ ồ ướ i s đ d

đây:

ồ

44]

ơ ế ệ ủ ố ơ ồ ễ ẩ S đ 1.3. C ch b nh sinh c a s c nhi m khu n

ẩ

VK: vi khu n; HMGB1: High Mobility Group Box1; TNF: tumor necrosis factor;

STNFR: soluble tumor necrosis factor receptor; TF: tissue factor; TFPI: tissue factor

pathway inhibitor; NO: nitric oxide; PAF: platelet activating factor; PAI1: plasminogen

activator inhibitor 1.

* Ngu n: theo Mitchell R N., (2009) [

ễ ế ể ặ ậ ẩ ố 1.1.4. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng nhi m khu n huy t và s c

ễ ẩ ẩ nhi m khu n do vi khu n Gram âm

ễ ạ ẩ ộ ổ ươ NKH là m t tình tr ng nhi m khu n toàn thân gây t n th ề ng nhi u

ữ ủ ế ẫ ậ ạ ơ c quan th m chí d n đ n suy đa t ng. Ngoài nh ng nét chung c a NKH,

ủ ữ ậ ẩ lâm sàng và c n lâm sàng c a NKH do vi khu n Gram âm mang nh ng nét

ư ặ đ c tr ng sau:

ể ặ 1.1.4.1. Đ c đi m lâm sàng

ố * S t cao, rét run:

ứ ể ể ệ ệ ặ ạ ố ắ S t: là tri u ch ng đi n hình, bi u hi n m t xanh x m, run b p

ố ả ờ ẩ ổ ị th t, n i da gà, đau mình m y. Rét run kéo dài trong su t c th i gian tăng

ệ ộ ể ố ứ ẳ ụ ẳ ố ố ơ nhi ố t đ . Các ki u s t: s t liên t c, dai d ng, s t không d t h n c n, s t

ấ ộ ố ườ ậ dao đ ng, s t th t th ng không theo quy lu t.

ệ ộ ặ ườ ạ H nhi t đ : g p trong các tr ng h p ợ nhi m ễ khu nẩ huy tế n ng,ặ

ứ ể ạ ườ ơ ể ệ c th b nh nhân không th đáp ng l i quá trình viêm. Ng i tái xanh,

ệ ả ế ạ m t l ạ , rét run liên miên, m ch nhanh, h huy t áp.

ả ủ ứ ứ ệ ậ * Các tri u ch ng khác do h u qu c a quá trình đáp ng viêm:

Tim m ch: m ch nhanh nh , không đ u, lo n nh p; h huy t áp.

ế ề ạ ạ ạ ạ ỏ ị

Th n kinh: mê s ng, thao cu ng ho c l

ặ ơ ơ ề ả ầ ồ m , li bì, ti n hôn mê, hôn mê.

Hô h p: th nhanh, nông và có th suy hô h p.

ể ấ ấ ở

Tiêu hóa: l

ưỡ ẩ i b n.

Da: tái, có khi ban, xu t huy t, vàng da.

ế ấ

ẩ ố ễ * S c nhi m khu n:

ế ễ ườ ả Trong quá trình di n bi n NKH huy tế th ng x y ra SNK: Có

ả ườ ễ ế ế ả ợ kho ng < 50% tr ng h p NKH di n ti n đ n SNK, trong đó kho ng 40%

ẩ NKH do vi khu n Gram âm [ 45].

ễ ể ẩ ệ ủ ố Các bi u hi n c a s c nhi m khu n:

ạ ắ ỏ + M ch nhanh, nh , khó b t.

ế ạ ố ặ ả + Huy t áp h : HA t ớ i đa < 90 mmHg ho c gi m 30 mmHg so v i

ế ề ủ ệ huy t áp n n c a b nh nhân.

ạ ạ ồ ớ ộ ế + Chân tay l nh, nh p m hôi, n u giai đo n mu n có vân tím trên

da.

ể ệ ướ ể ặ + Ti u ít ho c vô ni u, n c ti u < 500 ml/24h.

ệ ố ứ ệ ạ ộ * Tri u ch ng h th ng liên võng n i m c:

Gan to, lách to.

ả ộ ạ Viêm n i m ch mao qu n.

ệ ổ ươ ứ * Tri u ch ng t n th ộ ạ ng n i t ng:

Ph i:

ổ ổ ủ ổ ỏ ổ viêm áp xe nh , áp xe ph i, m màng ph i.

Tim m ch: viêm n i tâm m c loét sùi, viêm c tim, viêm m màng

ủ ạ ạ ơ ộ

ứ ạ ạ ắ ộ ngoài tim, viêm đ ng m ch, viêm t c tĩnh m ch th phát.

Não, màng não: t c m ch, áp xe, viêm t c xong tĩnh m ch não, viêm

ắ ắ ạ ạ

màng não m .ủ

Gan: vàng da, viêm gan nhi m khu n, áp xe gan đ

ễ ẩ ườ ng máu.

Th n: Viêm th n c p,

ậ ấ ổ ậ ậ ỏ áp xe nh , áp xe quanh th n.

ạ ử ạ ộ ả D dày, ru t: ch y máu, viêm ho i t .

X ng kh p: viêm kh p m , viêm x

ươ ủ ớ ớ ươ ng.

ạ ử ụ ạ ơ ế ướ ủ ắ Da, c : m n m , t c m ch ho i t , viêm mô t bào, áp xe d i da,

ơ ơ viêm c , áp xe c .

M t: viêm m ng m t th mi, viêm m ti n phòng, viêm m nhãn

ủ ề ủ ể ắ ắ ố

c u.ầ

ượ ế ế ậ ấ ạ ồ ỏ ụ ng th n: xu t huy t lan t a gây h huy t áp không h i ph c

ử và t vong.

Ổ ễ * ẩ nhi m khu n tiên phát:

ư ườ ụ ễ ẩ ị ế Là v trí mà vi khu n Gram âm lây nhi m ví d nh đ ng ti ệ t ni u,

ườ ể ấ ẩ đ ng tiêu hóa, hô h p, ... Đây là các đi m mà vi khu n Gram âm xâm

ậ ưở ể ọ ườ ệ nh p, sinh tr ng và phát tri n, hay còn g i là đ ứ ng vào. Tri u ch ng

ở ầ ủ ổ ễ ệ ắ ạ ấ kh i đ u c a ự nhi m trùng là d u hi u viêm t c tĩnh m ch, liên quan tr c

ế ổ ễ ệ ể ượ ế ti p đ n các nhi m trùng mà thăm khám có th phát hi n đ c, tr ừ

ườ ợ ổ ộ ạ ễ ệ ằ ấ tr ng h p nhi m trùng n m sâu trong n i t ng, khó phát hi n th y.

ặ ậ ể 1.1.4.2. Đ c đi m c n lâm sàng

ế ọ ệ a) Xét nghi m huy t h c:

ứ ạ ứ ệ ỏ ạ ầ * Công th c b ch c u: Là xét nghi m ch ng t tình tr ng viêm cũng

ư ạ nh ho t hóa dòng thác gây viêm trong NKH. Trong NKH do VK Gram âm,

ầ ườ ợ ạ b ch c u tăng, tăng t ỷ ệ l đa nhân trung tính; tr ẩ ễ ng h p nhi m khu n

ế ặ ố ượ ộ ế ố ạ ầ ả huy t n ng s l ng b ch c u có khi gi m và là m t y u t tiên l ượ ng

x u [ấ 46].

ầ ồ ườ * H ng c u, Hemoglobin, Hematocrit: Thông th ả ng thì khi có gi m

ư ẽ ể ầ ồ ồ ứ ầ th tích tu n hoàn dung tích h ng c u (Hct) s tăng, nh ng khi h i s c

ẽ ả ả ầ ề ể ị ậ ằ b ng d ch Hct s gi m. Khi Hct < 30% có th ph i c n truy n máu. Vì v y

ề ệ ầ c n thi ế ặ ạ t l p l i vi c đo Hct trong quá trình đi u tr [ ị 47].

ả ứ ể ể ầ ầ ấ ạ ấ ộ * Ti u c u: Ti u c u là m t ch t ph n ng trong giai đo n c p, có

ể ả ặ ạ ỏ ộ ể th tăng ho c gi m. Trong NKH có đông máu n i m ch lan t a (DIC) ti u

ể ầ ở ề ả ả ườ ầ ầ c u gi m. Ti u c u gi m sau 1 3 ngày, tr v bình th ng sau 2 3 tu n.

ứ ứ ệ * Xét nghi m ch c năng đông máu: Trong NKH, ch c năng đông máu

ể ườ ể ệ ặ ố có th bình th ng ho c có r i lo n [ ạ 48], [49], [19]. Bi u hi n:

ả Gi m t ỷ ệ l Prothrombin (< 70%).

ờ Th i gian đông máu kéo dài.

INR > 1,5.

ế ọ ệ ậ Các xét nghi m c n lâm sàng huy t h c, đông máu này giúp đánh giá,

ượ ị ỗ ợ ả ề ư ế ệ ộ tiên l ng b nh cũng nh k t qu đi u tr , h tr nhà lâm sàng có m t cái

ứ ộ ệ ữ ề ệ ạ ờ ị ị nhìn đúng v tình tr ng, m c đ b nh và can thi p ch a tr k p th i.

ệ b) Xét nghi m sinh hóa:

ườ ườ ả ứ ớ * Đ ng máu: Trong NKH, đ ng máu tăng do ph n ng v i tình

ặ ườ ạ ị ạ ả ệ tr ng “stress”, ho c đ ự ữ ng máu gi m do d tr glycogen b c n ki t.

ứ ệ ậ ả * Ch c năng gan, th n: Trong NKH, có kho ng 30 50% b nh nhân có

ề ấ ầ ườ tăng men gan, billirubin, phosphatase ki m g p 2 3 l n bình th ng, tăng

ả ưở ế ượ ế thoáng qua và không nh h ng đ n tiên l ng. Tuy nhiên, n u tăng cao

ả ở ườ ậ ợ ổ ễ ở ệ ợ g i ý có b nh căn b n gan, đ ng m t và g i ý nhi m trùng ậ gan m t

ệ ắ ứ ữ ấ ậ ậ khi có nh ng d u hi u t c m t. Suy ch c năng gan là h u qu c a h y t ả ủ ủ ế

ể ặ ặ ậ bào gan, có th g p trong NKH n ng. Tăng creatinin trong máu do suy th n

ế ố ẩ ặ ơ ượ và là y u t giúp ch n đoán NKH n ng, có suy c quan và tiên l ặ ng n ng.

ả ứ ộ ạ * Creactive protein (CRP): là m t protein ph n ng trong giai đo n

ổ ợ ị ả ưở ủ cấp, Quá trình t ng h p CRP ở ế t bào gan ch u nh h ng c a các cytokine

ủ ế ễ ẩ ườ (ch y u IL1 β, IL6 và TNFα). Sau khi nhi m khu n, thông th ng CRP

ể ượ ệ ấ có th đ ả c phát hi n sau 6 12h, tăng cao nh t sau 1 2 ngày sau đó gi m

ễ ẩ ượ ủ ủ ể ờ ầ d n sau khi nhi m khu n đ c ki m soát, th i gian bán h y c a CRP là

ư ẩ ả ợ ễ 19h. CRP tăng g i ý nguyên nhân nhi m khu n, nh ng khi CRP gi m cũng

ạ ừ ẩ ồ ộ ở ầ ế ệ không lo i tr ch n đoán. N ng đ CRP tăng h u h t b nh nhân có tình

ặ ổ ễ ẩ ạ ươ ị tr ng viêm, do nhi m khu n ho c t n th ng mô. CRP có giá tr trong h ỗ

ứ ễ ề ẩ ẩ ợ ị tr ch n đoán, theo dõi đáp ng viêm, nhi m khu n và đi u tr NKH [ 48].

ượ ệ ị Tuy nhiên, CRP có giá tr không cao trong tiên l ng b nh nhân NKH [ 10],

ả ượ ở ệ [49]. CRP cùng lactate máu tăng kh năng tiên l ng b nh nhân NKH

ị ủ ố ơ ượ [50]. Theo Hermans, giá tr c a CRP t t h n lactate trong tiên l ng NKH

[51].

ề ạ ộ ấ ủ * Procalcitonin (PCT): là ti n ch t c a calcitonin, không có ho t đ ng

ứ ượ ổ ộ ế ố n i ti t t và ch a 116 axit amin, đ ợ c t ng h p và bài ti ế ở ế t b i t bào C

ệ ế ượ ấ ề tuy n giáp, trong đi u ki n sinh lý, hàm l ng PCT khá th p. PCT đ ượ c

ộ ấ ấ ứ ệ ệ ấ ạ ọ đánh giá là m t d u n sinh h c hi n di n trong giai đo n đáp ng c p và

ệ ệ ặ ẩ ễ là xét nghi m khá đ c hi u cho nhi m khu n và NKH. Sau tiêm n i đ c t ộ ộ ố ,

ể ượ ệ ờ ạ ỉ ở ề PCT có th đ c phát hi n sau 2 4 gi , đ t đ nh sau 6h, tr v bình

ườ ủ th ờ ng sau khi bình nguyên 8 24h, th i gian bán h y là 25 30h. Khi PCT

ệ ố ứ ấ ạ ừ t ọ 2,0 10 ng/mL cho th y tình tr ng đáp ng viêm h th ng nghiêm tr ng

ệ ố ư ễ ở (SIRS) nguyên nhân b i nhi m trùng h th ng và NKH, tuy nhiên ch a có

ứ ạ ạ ấ ị suy đa t ng. Khi giá tr PCT > 10 ng/mL cho th y, tình tr ng đáp ng viêm

ặ ọ ệ ố h th ng sâu do NKH nghiêm tr ng ho c có SNK [ 52], [53], [19].

ủ ứ ễ ệ ươ ộ Theo nghiên c u c a Nguy n Vi t Ph ự ng và c ng s năm 2017 cho

ứ ộ ệ ề ấ ồ ộ ệ ữ th y n ng đ trung bình PCT gi a m c đ b nh NKH đ u khác bi t có ý

ộ ấ ố ồ ấ ả nghĩa th ng kê (p < 0,05, p so sánh c 3 nhóm), trong đó n ng đ th p nh t

ở ườ ế nhóm NKH thông th ng (8,36 ± 24,25 ng/mL) sau đó đ n nhóm NKH

ấ ở ặ n ng (18,92 ± 52,25 ng/mL) và cao nh t nhóm SNK (26,78 ± 44,56

ộ ầ ế ố ệ ậ ị ng/mL) [54]. Giá tr PCT m t l n lúc nh p vi n không là y u t tiên l ượ ng

ổ ồ ộ ủ ự ư ế ả ố t ế ụ ệ t, nh ng bi n đ i n ng đ c a PCT có kh năng d đoán k t c c b nh

ễ nhân nhi m khu n [ ẩ 55], [48].

ệ ầ ế ể ệ ạ * Khí máu: Là xét nghi m c n thi t đ đánh giá tình tr ng đi n gi ả i,

ể ề ở ầ ề ệ ặ ấ toan ki m trong NKH n ng. Kh i đ u b nh nhân có th ki m hô h p. Khi

ạ ả ướ ế ụ ệ ể ơ tình tr ng gi m t i máu c quan ti p t c b nh nhân có toan chuy n hóa

ế ố ả ứ do tăng acid lactic hay do suy ch c năng th n. ậ Gi m oxy là y u t nguy c ơ

ấ ấ ứ ủ ộ c a h i ch ng suy hô h p c p.

* Lactate máu:

ể ườ ặ ơ Trong NKH: Lactate máu có th bình th ầ ng ho c tăng cao h n 2 l n

ườ ị ượ ị giá tr bình th ng và có giá tr trong tiên l ng NKH.

ể ề Trong SNK: tăng lactate có th do nhi u nguyên nhân [56], [57]:

ả + Gi m oxy máu.

ấ ạ + Dichloroacetat, ch t ho t hóa pyruvat dehydrogenase làm tăng quá

ể ạ ứ ể ề ả trình chuy n puruvat đ t o acetyl CoA, gi m nhi u trong các nghiên c u.

ạ ả ở ộ ộ ạ + T o lactate không ph i toàn thân mà m t vùng nào đó (n i t ng).

ộ ườ ồ Trong SNK, n ng đ lactate th ng > 5 mmol/L. Khi tăng kéo dài > 24

ế ở ườ ớ ầ ồ gi ờ ỷ ệ ử l , t t vong tăng lên đ n 89% ng ộ i l n. N ng đ ban đ u > 4

ế ố ơ ộ ậ ủ ử ở ệ mmol/L là y u t nguy c đ c l p c a t vong 30 ngày b nh nhân SNK

ệ ở ỉ ố ố ề ể ờ ộ ượ [58]. Vi c đo lactate nhi u th i đi m là m t ch s t t cho tiên l ng suy

ử ơ c quan và t vong.

ổ ướ ể ệ ắ ổ * T ng phân tích n c ti u: 15% b nh nhân m c NKH có ễ nhi m

ẩ ườ ế ầ khu n đ u tiên là đ ng ti ệ t ni u.

ả ẩ c) Ch n đoán hình nh:

ươ ể ả ẩ ẩ ổ ề Có nhi u ph ng pháp ch n đoán hình nh đ ch n đoán ễ nhi m

ủ ứ ứ ế ẩ ặ khu n tiên phát, th phát ho c bi n ch ng c a NKH [52], [53], [19]:

ệ ổ ổ ươ ở ư ổ ổ + X quang ph i: giúp phát hi n t n th ng ph i nh viêm ph i, phù

ủ ộ ấ ấ ứ ẽ ổ ị ạ ớ mô k , tràn d ch màng ph i, giai đo n s m c a h i ch ng suy hô h p c p.

ổ ụ ế ẩ ổ ị ươ + X quang b ng không chu n b : giúp nghĩ đ n các t n th ng trong

ổ ụ ứ ễ ẩ ộ b ng gây h i ch ng nhi m khu n toàn thân.

ắ ớ ụ ẩ ổ + Ch p c t l p vi tính: giúp ch n đoán chính xác các ápxe trong ổ

ặ ổ ụ b ng ho c các ápxe trong não.

ổ ụ ệ ễ ẩ ổ ụ + Siêu âm b ng: giúp phát hi n nhi m khu n trong b ng nh ư

ườ ườ ế đ ậ ng m t, đ ng ti ệ t ni u, ...

ễ ẩ ẩ ị ộ ố ỹ d) M t s k thu t ế : ậ xác đ nh vi khu n gây nhi m khu n huy t

ộ * Nhu m Gram

ươ ự ệ ệ Là ph ng pháp th c nghi m phân bi t các loài VK thành 2 nhóm

ủ ự ặ ế ế Gram d ngươ và âm d a trên các đ c tính hoá lý c a thành t bào. K t qu ả

ị ợ ự ế ệ ả ọ xét nghi m cho k t qu nhanh, có giá tr g i ý l a ch n kháng sinh.

ấ * C y máu

ệ ẩ Theo Vi n tiêu chu n vi sinh lâm sàng (Clinical and Laboratory

ẩ ấ ẩ Standards Institute: CLSI), c y máu là tiêu chu n vàng cho ch n đoán NKH,

ẩ ủ ấ ề ấ ồ cung c p kháng sinh đ cho đi u tr [ ị 59]. Quy trình tiêu chu n c a c y máu

ủ ẫ ườ ề ệ ự d a trên m u máu trong môi tr ớ ng tăng sinh VK v i đi u ki n thích

ế ệ ồ ị ế ợ h p, ti p theo là vi c đ nh danh VK và làm kháng sinh đ . Theo khuy n

ế ấ ấ ấ ộ ộ cáo, c y máu ít nh t 2 chai (m t chai c y VK hi u khí và m t chai VK k ỵ

ướ ề ấ ượ ế khí) tr ị c khi đi u tr kháng sinh [ 19]. Ngày nay, c y máu đ c ti n hành

ệ ố ự ộ ệ ố ụ ằ b ng các h th ng t ợ đ ng, khép kín có tích h p h th ng đo liên t c các

ố ự ộ ự ế ả ằ h ng s lý hóa và t ấ ờ đ ng báo k t qu theo th i gian th c. Tuy nhiên, c y

ộ ố ượ ể ạ ấ ộ ượ máu có m t s nh c đi m là đ nh y còn th p, l ỗ ấ ng máu l y cho m i

ớ ườ ỗ ầ ấ quy trình là l n (th ớ ng 10 20 mL cho m i l n c y máu) và khó khăn v i

ữ ỏ ườ ể ấ ậ nh ng VK đòi h i các môi tr ng nuôi c y và phát tri n ch m. T l ỷ ệ ấ c y

ươ ộ ố ả ướ ổ ừ máu d ng tính theo m t s tác gi trong và ngoài n c thay đ i t 20

ả 60%. Theo tác gi Shapiro, t ỷ ệ l ứ ộ ệ này tăng theo m c đ b nh: 17 27% trong

ặ ộ NKH, 25 53% trong NKH n ng và 69% trong SNK [ ữ 60]. M t trong nh ng

ế ớ ủ ể ạ ươ ế ấ ờ đi m h n ch l n c a ph ng pháp c y máu là th i gian cho k t qu ả

ươ ờ ớ ễ ọ ữ ủ d ng tính trung bình 24 72 gi ơ v i nh ng ch ng VK d m c, và lâu h n

ủ ẫ ọ ồ ộ ặ ớ v i ch ng VK khó m c ho c m u có n ng đ VK th p [ ạ ủ ấ 61]. Đ nh y c a ộ

ể ị ả ệ ế ượ ướ ấ c y máu có th b gi m n u b nh nhân đ c dùng kháng sinh tr ấ c khi l y

ẫ m u. T l ỷ ệ ươ d ng tính gi ả ừ t ế 1,4% đ n 6,2% [ 62].

ư ủ ậ ặ ẩ ỹ ị * K thu t PCR xác đ nh DNA đ c tr ng c a vi khu n

ộ ỹ ậ ế Polymerase Chain Reaction (PCR) là m t k thu t cho phép khu ch

ự ủ ệ ệ ệ ặ ạ đ i các trình t DNA đ c hi u. Vi c phát hi n DNA c a vi khu n t ẩ ừ ệ b nh

ế ừ ẫ ự ệ ặ ấ ẩ ẩ ị ph m nuôi c y ho c tr c ti p t m u b nh ph m lâm sàng (máu, d ch não

ủ ủ ệ ằ ị ươ ượ ủ t y, d ch m ) c a b nh nhân b ng ph ng pháp PCR đ ộ c cho là m t

ươ ị ỗ ợ ệ ạ ộ ph ự ng pháp có đ nh y cao, th c hi n nhanh, có giá tr h tr ấ cho c y

ễ ể ẩ ẩ ị ầ máu đ xác đ nh tác nhân gây nhi m khu n. Các quy trình ch n đoán m m

ủ ư ư ự ệ ặ ạ ạ ệ b nh d a trên phát hi n các đo n DNA đ c tr ng c a loài nh các đo n

ủ ủ ẩ ặ ribosome 16S, 5S, 23S rRNA c a vi khu n ho c 18S, 5.8S, và 28S c a vi

n m [ấ 63].

ậ ỹ * K thu t Multiplex PCR

ề ậ ỹ ượ ế ạ Trong k thu t multiplex PCR, nhi u gen đích đ c khu ch đ i cùng

ề ặ ả ứ ằ ậ ộ ộ ồ ỹ m t lúc b ng nhi u c p m i trong cùng m t ph n ng. K thu t multiplex

ế ứ ệ ấ ờ ọ PCR ti ẩ t ki m th i gian, công s c và đóng vai trò r t quan tr ng trong ch n

ử ế ồ ộ đoán phân t ẩ bao g m phân tích đ t bi n gen, tính đa hình DNA và ch n

ư ậ ệ ậ ằ ồ ườ đoán vi sinh v t gây b nh. Nh v y, b ng PCR đa m i ng i ta có th ể

ả ượ ỉ ộ ề ể ạ ạ kh o sát đ c không ch m t đo n gen mà có th trên nhi u đo n gen khác

ố ề ự ệ ệ ệ ầ ộ nhau. Các b Kít hi n hành phát hi n m m b nh đa s đ u d a trên nguyên

lý này [64].

α ế ươ 1.2. Các cytokine TNF , IL6, IL10 trong huy t t ủ ng và vai trò c a

ế ễ ẩ ẩ chúng trong nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm

ấ ạ ệ 1.2.1. Khái ni m cytokine, các ch t t o cytokine

ọ ượ * Cytokine là peptid hay glycoprotein có tr ng l ng phân t ử ấ ừ th p t

ế ố 6.000 80.000 dalton. Có trên 100 các y u t khác nhau trong nhóm cytokine

ượ ế ế ạ ể ơ đã đ c bi t đ n, trong đó có 22 lo i interleukin và TNF α. Hi u đ n gi n ả

ộ ế ấ ộ ọ ế ể ạ m t ch t hóa h c do m t t bào ti ụ t ra đ kích ho t hay kìm hãm tác d ng

ế ủ ế c a t bào khác thì có tên là cytokine (cyto nghĩa là t bào và kine tr ướ c

ứ ứ ụ ấ ộ đây là kinin là ch t gây tác d ng). Trong h i ch ng đáp ng viêm h ệ

ả ứ ộ ủ ụ ố ồ ộ ạ th ng, ph n ng viêm ph thu c vào n ng đ c a các cytokine. Có 2 lo i

ự ấ ố ủ cytokine: cytokine gây viêm và cytokine kháng viêm. S m t cân đ i c a 2

ế ị ạ ượ ủ ộ ứ ẩ lo i này quy t đ nh tiên l ễ ng c a h i ch ng nhi m khu n toàn thân.

ủ ế ả ứ ề ớ ỉ + Các cytokine gây viêm ch y u đi u ch nh các ph n ng s m, liên

ệ ồ ủ quan trong b nh sinh c a NKH bao g m TNF α, interleukin (IL1, IL6, IL

ế ố ể ưở ự ạ ạ 8), y u t ạ chuy n d ng tăng tr ng đ i th c bào (TGF β) và m t lo t các ộ

ế chemokine khác thu hút các t bào viêm. Các cytokine gây viêm này kích

ạ ừ Ứ ấ thích t o các ch t trung gian khác t acid arachidonic [ 65]. ễ ế c ch mi n

ủ ủ ậ ử ộ ở ệ ể ị d ch c a v t ch có th là nguyên nhân gây t vong mu n b nh nhân

NKH [66].

ủ ế ứ ụ ế + Các cytokine kháng viêm tác d ng ch y u là c ch viêm và tăng

Ứ ế ự ả ấ ườ c ữ ng ch a lành. c ch s s n xu t TNF α và IL6, đi u hòa quá trình ề

ộ viêm, tuy nhiên tác đ ng này không kháng viêm toàn thân. Các cytokine

ọ ồ kháng viêm quan tr ng trong NKH g m IL4, IL10, IL12, IL11, IL13,

ụ ế ố ứ ự ế ể ạ ể kháng th th IL1, y u t c ch di chuy n đ i th c bào (MIF

macrophage migration inhibition factor), Interferon(cid:0) ạ ề . Chúng đi u hòa ho t

ụ ủ ộ đ ng c a các cytokine gây viêm, tác d ng thông qua các th th [ ụ ể 67].

ệ ữ ố * M i quan h gi a cytokine gây viêm và kháng viêm:

ệ ả ạ ấ ạ ộ ố NKH kích ho t vi c s n xu t m t lo t các cytokine gây viêm và ch ng

ề ầ ế ể ể viêm. Trong khi các cytokine ti n viêm là c n thi ễ t đ ki m soát nhi m

ứ ủ ệ ả ế ổ ể ẫ ấ ươ trùng, vi c s n xu t quá m c c a chúng có th d n đ n t n th ng mô và

ươ ự ệ ọ ố ơ c quan. T ng t ề ấ , các cytokine ch ng viêm r t quan tr ng trong vi c đi u

ả ứ ể ệ ễ ổ ị ỉ ế ậ ằ ch nh ph n ng mi n d ch t ng th và trong vi c thi ộ t l p cân b ng n i

môi.

ư ẩ Trong NKH do vi khu n Gram âm, các cytokine gây viêm nh IL1,

ượ ạ ộ ộ ố ượ ớ TNFα, IL6 và IL8 đ c t o ra s m sau khi n i đ c t đ c phóng thích

ế ế ầ ồ ấ vào tu n hoàn. K đ n là tăng các ch t kháng viêm bao g m kháng th th ụ ể

ụ ể ấ ạ IL1 (IL1ra), kháng th th TNF (TNFra) và IL10. Tình tr ng m t cân

ữ ệ ẽ ạ ọ ằ b ng gi a cytokine gây viêm và kháng viêm s kích ho t sinh b nh h c

ủ ệ ộ ặ ế ặ ệ NKH [71] và liên quan đ n đ n ng c a b nh, đ c bi ự t khi có s tăng cao

ủ c a các cytokine kháng viêm [ 68].

ơ ồ

ữ

ễ

ẩ S đ 1.4. Liên quan gi a gây viêm và kháng viêm trong nhi m khu n

huy tế

ồ

* Ngu n: theo Neviere R., (2008) [

69]

ấ ạ * Các ch t kích thích t o cytokine [ 70]

ộ ộ ố ố ớ ẩ ừ Đ i v i vi khu n Gram âm, n i đ c t ạ kích thích t o cytokine t các

ế ụ ủ ệ ễ ể ố ị t bào c a h th ng mi n d ch qua các th th (Toll like receptor).

ộ ộ ố ủ ẩ ồ Lipopolysaccharid (LPS) n i đ c t ầ c a vi khu n bao g m 3 thành ph n.

ượ ế Trong đó lipid A đ ạ ẩ c phóng thích khi vi khu n nhân đôi hay ch t. Ho t

ệ ố ủ ế ễ ệ ậ ộ ị hóa h th ng mi n d ch tùy thu c vào nh n di n lipid A này c a t bào.

ứ ợ ế ớ ắ ạ ứ ợ Lipid A g n k t v i protein t o ph c h p protein LPS. Ph c h p này kích

ạ ệ ố ụ ể ủ ế ễ ắ ằ ị ho t h th ng mi n d ch b ng cách g n lên th th TLR4 c a t bào. Đáp

ứ ượ ạ ệ ạ ng gây viêm đ ổ ể c t o ra qua vi c t o và phóng thích các cytokine, b th ,

ạ ạ ồ ộ ố ờ ho t hóa dòng thác đông máu [ 71]. TNFα đ t n ng đ t i đa sau 2 gi , IL

ạ ồ ờ ế ợ 2 và INF(cid:0) ộ ỉ đ t n ng đ đ nh sau 4 gi ớ . Khi k t h p v i LPS, siêu kháng

ủ ụ ả ạ ộ ộ ế nguyên tác d ng c ng g p và làm tăng tính nh y c m c a các t ễ bào mi n

ớ ượ ề ầ ị d ch v i LPS, làm tăng l ng cytokine lên nhi u l n.

ủ 1.2.2. Vai trò, n ng đồ ộ c a các cytokine TNF α, IL6, IL10 huy t t ế ươ ng

ễ ế ễ ế ẩ ẩ ẩ trong nhi m khu n huy t và nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm

ế ố ạ ử 1.2.2.1. Y u t ho i t u (TNF α)

ế ỷ ộ ố ệ ầ Vào đ u th k XX, William Coley đã phát hi n ra đ c t Coley là

ộ ộ ố ủ ộ ế ộ ộ ố m t Lipopolysaccharide (n i đ c t ) c a thành t bào VK. N i đ c t này

ự ạ ả ấ ả ọ kích thích đ i th c bào s n xu t và gi ế ế i phóng vào huy t thanh g i là y u

ạ ử ố t ho i t u alpha (TNF α: Tumor Necrosis Factor).

ứ ể ế ả TNFα có ch c năng kháng th , kích thích t ấ bào s n xu t cytokine,

ế ế ế ễ ố tăng sinh t bào apotosis, gây ch t t bào theo chu trình, ch ng nhi m trùng,

ạ ử ự ộ ọ ho i t ố kh i u [ 72]. TNFα còn đóng m t vai trò quan tr ng trong s phát

ữ ứ ủ ệ ể ộ ả ứ tri n c a m t đáp ng viêm h u hi u. TNF α kích thích ph n ng giai

ế ấ ạ ớ đo n viêm c p tính liên quan đ n viêm toàn thân. Cùng v i IL1, TNF α

ạ ộ ạ ế ề ế ế ế ấ ho t đ ng trên nhi u lo i t bào làm cho các t bào này ch ti ề t r t nhi u

ầ ế ứ ự ủ ể ộ ế ố y u t khác nhau c n thi ữ t cho s phát tri n c a m t đáp ng viêm h u

ể ệ ế hi u [ệ 73]. Trong NKH, TNFα có vai trò trong ti n tri n b nh, là d u n ấ ấ

ự ố ọ ộ ố ả ủ ế sinh h c, d báo s ng sót [ ứ 72]. Theo k t qu c a m t s các nghiên c u

α ấ ồ ộ ơ cho th y n ng đ TNF trong NKH do VK Gram âm cao h n trong NKH

ươ ể ộ ự ắ ề ầ do VK Gram d ng [ ế 8], [14], [15]. Đi u này có th m t ph n do s g n k t

ộ ố ứ ắ ợ ộ ủ c a n i đ c t ồ vào ph c h p protein g n Lipopolysaccharide (LPS) r i

ứ ợ ượ ự ế ể ph c h p này đ ạ c chuy n đ n CD14 trên đ i th c bào, làm kích thích s ự

ộ ộ ố ố phóng thích TNFα. Trong tr ng thái NKH, s c do n i đ c t ạ ệ xét nghi m

ấ ượ ườ ở th y l ng TNF tăng cao th ng xuyên máu [ 74].

ụ ể ạ ộ ằ ắ TNFα ho t đ ng b ng cách g n lên th th TNF α1 và TNFα2, hai

ụ ể ề ế th th này có trong nhi u t ư ộ ộ ề ạ ộ bào và mô. Nó ho t đ ng nh m t b đi u

ế ụ ư ộ ạ ộ ủ ứ ễ ế ạ ị ấ bi n đa d ng c a đáp ng mi n d ch và ti p t c ho t đ ng nh m t ch t

ố ơ ể ả ứ ư ắ ớ ạ gây s t m nh. TNF α l u thông kh p c th ph n ng v i kích thích (tác

ặ ổ ươ ạ ạ ầ ễ nhân gây nhi m ho c t n th ng mô), kích ho t b ch c u trung tính, thay

ấ ủ ế ạ ộ ề ạ ộ ỉ ổ đ i tính ch t c a các t bào n i mô m ch máu, đi u ch nh ho t đ ng trao

ạ ộ ấ ủ ủ ệ ố ằ ư ể ổ đ i ch t c a các mô khác, cũng nh bi u hi n ho t đ ng c a kh i u b ng

ụ ộ ể ộ ọ cách gây đông máu c c b . TNF α có th đóng m t vai trò quan tr ng trong

ọ ủ ệ ệ ề ầ ớ sinh b nh h c c a b nh viêm kh p và các mô khác. G n đây, nhi u nghiên

ủ ỉ ệ ứ c u đã ch ra vai trò c a TNF α trong sinh b nh h c c a AIDS. Đánh giá ọ ủ

ượ ứ ứ ộ ồ n ng đ TNF α cũng đ ấ c ch ng minh là có ích trong nghiên c u c y

ghép.

ế ủ ạ ầ ổ TNFα ho t hóa các t ạ ợ bào b ch c u dòng t y và kích thích t ng h p

ổ ợ ở các cytokine gây viêm, kích thích t ng h p các protein gây viêm gan. TNF

ượ ế ế ứ ươ α cũng đã đ c ch ng minh là gây ra ch t t bào theo ch ứ ng trình, và c

ế ự ủ ố ạ ả ấ ố ch s hình thành kh i u và sao chép c a virus. R i lo n s n xu t TNF α

ạ ệ ế ề ở ườ ầ ả ặ ồ có liên quan đ n nhi u lo i b nh ng ệ i, bao g m tr m c m n ng, b nh

ồ ộ ế ươ Alzheimer và ung th .ư N ng đ TNF α trong huy t t ng tăng đáng k ể ở

ộ ở ệ b nh nhân NKH và trên mô hình đ ng v t [ ậ 75]. TNFα đã tr thành cytokine

ượ ứ ề ễ ế ấ ẩ gây viêm đ c nghiên c u nhi u nh t trong nhi m khu n huy t.

ứ ẽ ạ ố ị TNFα gây s c do gây giãn m ch, thoát d ch ra mô k và c ch c ế ơ

ứ ế ấ ầ tim. TNFα là ch t trung gian gây viêm đ u tiên liên quan đ n đáp ng viêm

ứ ộ ơ ệ ố h th ng và h i ch ng RLCN đa c quan [ 76]. TNFα có vai trò quan tr ngọ

ộ ộ ố ố ổ ươ ứ trong s c n i đ c t và gây t n th ộ ố ng mô. Trong m t s nghiên c u lâm

ể ậ ộ ố sàng và mô hình đ ng v t NKH, kháng th ch ng TNF α giúp đi u trề ị

ị ố ệ ố SNK. Khi b s c do LPS, TNF α, ngoài vi c gây ra các cytokine ch ng viêm

ạ ự ể ủ ư ệ nh IL10 và IL4 còn kích ho t s bi u hi n c a các cytokine gây viêm

ư ệ nh IL1, IL6 và IL8. ả ứ Ngoài vi c gây c m ng cytokine, TNF α còn t o raạ

ơ ệ ả ấ oxit nit và cyclooxygenase (COX2) xúc tác cho vi c s n xu t oxit nitric

ề ố ạ ả (NO) và prostaglandin E2 (PGE2). C NO và PGE2 đ u là thu c giãn m ch

ủ ự ể ể ế ả ạ ầ ị ễ có th làm gi m s di chuy n c a b ch c u trung tính đ n v trí nhi m

ế ạ ứ ế ằ ầ ộ trùng b ng cách c ch liên k t b ch c u n i mô [ 77].

ủ ế ễ ẩ ố ổ ươ TNFα là cytokine ch y u gây s c nhi m khu n và t n th ng đa c ơ

ứ ằ quan do NKH, b ng ch ng là:

ồ ộ ư + N ng đ TNF α l u hành cao liên quan đ n t ế ỷ ệ ử l t vong cao trong

ộ ộ ố ễ các ca nhi m n i đ c t máu (endotoxemia).

ừ ằ ể ơ ủ ố + Ch ng ng a b ng các kháng th đ n dòng ch ng TNF α có tác d ngụ

ệ ơ ả b o v các c quan trong NKH.

ổ ợ ạ ố + Tiêm tái t h p TNF α không kèm LPS gây ra các r i lo n sinh lý

ư ổ ươ ệ b nh nh trong NKH có t n th ơ ng đa c quan.

ạ ả TNFα tăng t o IL1 và IL6. TNF α kích thích kh năng viêm t ự ủ h y

ươ ế ệ ổ gây t n th ng mô. TNF α tăng cao trong huy t thanh trong b nh lý nhi m ễ

ượ ế ố ể ủ ự ễ ọ ẩ khu n đ c xem là y u t ẩ quan tr ng trong s phát tri n c a nhi m khu n

ễ ộ ộ ơ ứ nhi m đ c và h i ch ng RLCN đa c quan.

ủ ụ ộ ư ổ ồ Tác d ng c a TNF α thay đ i tùy theo n ng đ l u hành:

ộ ấ ạ ầ ồ + N ng đ th p gây tăng bám dính b ch c u đa nhân trung tính vào

ạ ạ ạ ầ ơ ế thành m ch và kích ho t b ch c u đ n nhân ti t IL1, IL6 và TNF α.

ạ ệ ố ứ ồ ộ ố + N ng đ cao gây s t, kích ho t h th ng đông máu, c ch s ế ự

ưở ủ ế ủ ế ơ tr ng thành c a t ạ bào t y, gây suy c tim, h huy t áp (qua trung gian

ấ ạ ộ ỏ ch t oxide nitric) và gây đông máu n i m ch lan t a.

1.2.2.2. Interleukin 6 (IL6)

ọ ế ố ế IL6, còn g i là interferon β2 và y u t kích thích t bào B2 (B cell

ấ ộ stimulatory factor 2: BSF2), là m t interleukin pleiotropic. Genome c u trúc

ứ ọ ượ ử ủ c a IL6 trên NST th 7 có tr ng l ng phân t ạ là 22 30 kDa. IL6 ho t

ư ộ ộ ố ộ đ ng nh m t cytokine gây viêm và m t myokine ch ng viêm [ 78].

ượ ấ ạ ừ ở Ở ườ ng i, IL6 đ c mã hóa b i gen IL6, c u t o t 184 acid amin

ấ ừ ạ ế ề ư ự ơ ượ ả đ c s n xu t t nhi u lo i t ợ bào nh : nguyên bào s i, đ n nhân th c bào,

ạ ế ế ộ lympho bào (T và B đã ho t hóa), t ể bào bi u mô, t ạ bào n i m c, nguyên

ế ế ứ ơ ố c t bào, t bào gan, t ộ bào x non. IL6 có ch c năng làm trung gian cho m t

ạ ộ ạ ọ ưở ế ệ ả lo t các ho t đ ng sinh h c, gây tăng tr ng t bào, bi ấ t hóa và s n xu t

ố ớ ả ứ ễ ị ấ cytokine [72], [79], [80]. IL6 kích thích ph n ng mi n d ch đ i v i ch n

ươ ệ ặ ổ ỏ ươ ẫ th ặ ng, đ c bi t là b ng ho c t n th ế ng mô khác d n đ n viêm. IL6 cũng

ể ượ ế ự ứ ể ạ ở ớ ử có th đ c ti t ra b i các đ i th c bào đ đáp ng v i các phân t vi sinh

ẫ ử ế ệ ậ ụ ể ượ ọ v t c th , đ c g i là các m u phân t ầ liên quan đ n m m b nh (PAMPs).

ộ ử ệ ấ ế ớ Các PAMP này liên k t v i m t nhóm các phân t ọ phát hi n r t quan tr ng

ẩ ị ượ ọ ụ ể ậ ạ ễ ủ ệ ố c a h th ng mi n d ch b m sinh, đ ẫ c g i là các th th nh n d ng m u

ề ặ ế ụ ể ặ ồ (PRR), bao g m các th th TLR. Chúng có m t trên b m t t bào và các

ệ ế ạ ầ ẫ ả ộ ộ ấ khoang n i bào và t o ra các t ng tín hi u n i bào, d n đ n s n xu t

ế ề ệ cytokine gây viêm. Do đó, IL6 có liên quan đ n nhi u quá trình b nh nh ư

ự ệ ễ ạ ư ệ ung th , b nh t mi n, b nh tim m ch [ 81] và NKH.

ộ ế ố ủ ứ ễ ọ ị ạ ỗ IL6 là m t y u t quan tr ng c a đáp ng mi n d ch t i ch và toàn

ự ễ ề ị thân [82]. IL6 kích thích quá trình viêm và t ệ mi n d ch trong nhi u b nh

ườ ơ ữ ộ ạ ầ ư ể nh ti u đ ả ả ng, x v a đ ng m ch, tr m c m, … IL6 tham gia vào ph n

ứ ủ ơ ể ễ ớ ị ườ ố ớ ễ ẩ ng mi n d ch s m c a c th con ng i đ i v i nhi m khu n, có vai trò

ễ ị ộ ả ứ kích thích ph n ng mi n d ch [ ệ 83]. IL6 cũng đóng m t vai trò trong vi c

ộ ộ ố ễ ố ế ố ch ng nhi m trùng. N i đ c t , TNF, IL1, lymphotoxin và y u t ể chuy n

β β β ưở ổ đ i tăng tr ng (Transforming Growth Factor ả : TGF ) kích thích s n

ự ưở ụ ấ ủ xu t IL6. Nó có tác d ng lên s tr ng thành c a lympho B (nên còn có tên

ế ố ưở ươ ự ệ ủ là y u t tăng tr ng t ng bào), lên s bi t hóa c a lympho T gây đ c. ộ Ở

ầ ủ ạ ạ ổ giai đo n đ u c a quá trình viêm, IL6 là cytokine chính kích ho t gan t ng

ư ấ ợ h p ra các protein pha c p nh CRP, haptoglobin, fibrinogen, orosomucoid.

ộ ộ ố ể ượ ạ ỉ ệ Sau khi tiêm n i đ c t , IL6 tăng có th đ c phát hi n sau 1 2h, đ t đ nh

ở ề ườ ủ ờ ỉ sau 3h, tr v bình th ng sau 8h [ 84], th i gian bán h y ch là 100 phút

[85].

ủ ế ạ ạ ổ ợ ư IL6 có các ho t tính đa d ng, nh ng ch y u làm tăng t ng h p IL1

ố ợ α ể ứ ễ ấ ị ễ ứ và TNF đ ph i h p kích thích đáp ng mi n d ch, nh t là đáp ng mi n

ủ ầ ệ ạ ị d ch c a gan trong giai đo n đ u tăng sao chép, tăng bi t hóa, tăng ti ế t

ể ủ ế ố ợ ả kháng th c a t ấ bào B, tăng ph i h p kích thích sinh máu và s n xu t

ế ế ở ổ ứ thrombopoetin, kích tích t bào gan và t bào myeloma ấ ch c nuôi c y. t

ụ ế ầ ế ặ ệ ọ IL6 có tác d ng h u h t các t ư bào nh ng đ c bi ệ t quan tr ng trong vi c

ệ ế ế ể ạ ậ ợ bi t hóa t bào B thành các t bào t o kháng th . Nó có vai trò t p h p các

ượ ệ ả ấ ầ ạ b ch c u đã đ c bi ờ t hóa, kích thích gan s n xu t các protein trong th i

ỳ ấ k c p.

ứ ủ ế ệ ộ ọ Trong NKH, IL6 có liên quan đ n m c đ nghiêm tr ng c a b nh,

ư ộ ấ ấ ườ ớ ỷ ệ ử v i t l t vong và có vai trò nh m t d u n sinh h c [ ọ 72]. Ng i ta

ể ủ ệ ớ ự ế ữ ồ ấ ố ộ th y có m i liên quan gi a n ng đ IL6 v i s ti n tri n c a b nh. IL6

ở ữ ệ ứ ơ ỉ tăng nh ng b nh nhân NKH [ 75]. Các nghiên c u sâu h n ch ra m c đ ứ ộ

ở ệ ị ố ơ ở ệ ị ố ở IL6 b nh nhân b s c cao h n b nh nhân không b s c và ữ nh ng

ườ ế ặ ng i ch t vì NKH n ng [ 86]. IL6 là cytokine chính trong sinh lý b nhệ

ặ ế ộ ồ ủ c a NKH n ng. Ngoài ra, n ng đ IL6 tăng lên có liên quan đ n nguy c ơ

ử ấ ở ệ ạ ố t vong cao nh t b nh nhân NKH [ 87]. Trong s các cytokine t o ra

ế ươ ố ố ấ ớ ỷ ệ ử trong NKH, IL6 huy t t ng có m i liên quan t t nh t v i t t l vong

Ở ộ ố ệ ể ồ ộ ị [88]. m t s b nh nhân b NKH n ng đ IL6 có th tăng > 1600 pg/mL,

ượ ớ ườ ườ v ầ t quá 7.500 l n so v i ng i bình th ng (0,2 7,8 pg/mL) [ 80]. M cứ

ượ ế ố ự ứ ổ ươ ậ ấ IL6 cũng đ c ch ng minh là y u t d báo t n th ng th n c p tính

ặ trong NKH n ng [ 89].

ả ứ ầ ộ ọ IL6 đóng m t ph n quan tr ng trong ph n ng viêm toàn thân. N ngồ

ế ươ ượ ị ở ệ ộ đ IL6 trong huy t t ng tăng đã đ c xác đ nh ặ b nh nhân NKH n ng

ớ ỷ ệ ử ệ ặ và liên quan v i tăng t t l vong [ ệ 90]. Trên b nh nhân NKH n ng, vi c

ệ ả ặ ậ ồ ộ ờ gi m n ng đ IL6 sau th i gian nh p vi n (24h, 48h ho c 72h) có vai trò tiên

ế ố ự ệ ậ ộ ồ ượ l ng và là y u t ố d báo s ng sót [ 13]. N ng đ IL6 sau nh p vi n 24h

ể ở ả ố ố ớ gi m đáng k nhóm s ng sót so v i nhóm không s ng sót (IL6 gi m ả ở ứ m c

ữ ả ầ ố ơ ớ ườ ≥ 86% có kh năng s ng sót cao h n 5,68 l n so v i nh ng ng ố i không s ng

α ổ ủ ế ố ự ự ả sót) trong khi s thay đ i c a TNF và IL10 không ph i là y u t d báo kh ả

ề ặ ứ ụ ệ ố năng s ng sót [ 91]. Do đó, v m t ng d ng lâm sàng, trên b nh nhân NKH và

ễ ượ ậ ẩ ố s c nhi m khu n, IL6 nên đ ệ c đo khi nh p vi n và sau đó 24h.

1.2.2.3. Interleukin 10 (IL10)

ỗ ể ị ủ ộ ơ IL10 là m t homodimer, m i ti u đ n v c a nó là 178 aminoacid dài.

ượ ể ễ ắ ở Ở ườ ng i, IL10 đ ằ c mã hóa b i gen IL10, n m trên nhi m s c th I và

ứ ọ ượ ử ầ ạ ch a 5 exon. IL10 có tr ng l ng phân t ơ 17 21 kDa, do b ch c u đ n

ế ế ế ữ ủ ẩ ả ẩ nhân, t bào Th2, t bào B ti t ra [ 72]. Vi khu n, nh ng s n ph m c a vi

ư ẩ ấ khu n, n m, virus, ký sinh trùng và các cytokine khác nh TNF, IL1, IL6

ể ổ ợ và IL2 có th kích thích t ng h p IL10.

+, Th2, b ch c u đ n nhân và t ầ

ế ạ ơ ế ạ T bào CD4 bào B t o ra IL10. IL10

ứ ẽ ự ể ủ ệ ế ạ ả ồ c ch m nh m s bi u hi n c a các cytokine Th1, g m c IL2 và

ụ ể ế ớ ự Interferon(cid:0) (IFN(cid:0) ). Sau khi liên k t v i th th IL10 có ái l c cao, IL10

ấ ặ ệ ả ngăn ch n vi c s n xu t TNF α, IL1, IL6, IL8, IL12, GMCSF, MIP1α,

ự ầ ạ ầ ạ ơ MIP2α trong b ch c u đ n nhân, đ i th c bào, b ch c u trung tính và t ạ ế

ế bào t bào tiêu di ệ ự t t nhiên (Natural killer cell NK) [ 92].

ượ ế ố ứ ế ổ ọ ợ IL10 còn đ c g i là y u t c ch t ng h p cytokine gây viêm

ề (Human Cytokine Synthesis Inhibitory Factor CSIF). IL10 có nhi u tác

ề ễ ị ọ ộ đ ng trên đi u hòa mi n d ch và quá trình viêm [ ủ 72]. Vai trò quan tr ng c a

ế ự ạ ứ ạ ằ ệ ố ề IL10 là c ch s t o các cytokine ti n viêm b ng cách ho t hóa h th ng

ự ế ầ ơ ộ ạ b ch c u đ n nhân. IL10 có tác đ ng kháng viêm tr c ti p trên nhi u t ề ế

ứ ọ ế ể bào khác nhau. Ch c năng sinh h c là: kích thích t ả bào B phát tri n và s n

ấ ế ể ế ỡ ể xu t kháng th , kích thích t bào Mast, chuy n t bào T giúp đ Th (T

ế ả ỡ ớ helper) thành t ứ bào T giúp đ 2 Th2 (T helper 2), gi m MHC l p II, c

ể ệ ế ạ ả ặ ạ ch ho t tính MAC, gi m trình di n kháng nguyên. IL10 có th ch n ho t

κ ế ố ế ộ đ ng y u t nhân t bào kappa B (Nuclear Factorkappa B: NF B), và tham

ề ệ ỉ ộ ứ ệ ặ gia vào vi c đi u ch nh l trình báo hi u JAKSTAT. Các đ c tính c ch ế

ể ử ụ ủ ễ ấ ị ệ ứ mi n d ch c a IL10 cho th y có th s d ng lâm sàng IL10 trong vi c c

ế ự ừ ẽ ể ạ ạ ố ch s t ch i ghép sau ghép t ng. IL10 có th phát huy m nh m các

ạ ộ ố ho t đ ng ch ng viêm.

(cid:0) ộ ế ề ả ế ả IL10 đi u hòa gi m đ c t bào t ấ bào T và s n xu t IL12 và IFN

ả ế và gi m trình bày các kháng nguyên cho các t bào T. Thay vào đó, IL10

ự ưở ế ấ ả kích thích s tr ng thành t bào B và s n xu t kháng th [ ể 93].

ượ ả ứ ố IL10 đ c xem là cytokine chính trong các ph n ng ch ng viêm, có

ứ ọ ộ ứ vai trò quan tr ng trong h i ch ng đáp ng kháng viêm bù tr ừ

(Compensatory Anti inflammatory Reaction Syndrome: CARS). IL10 là

ủ ữ ệ ộ ọ m t trong nh ng cytokine quan tr ng trong sinh lý b nh c a NKH [ 86]. Có

ứ ứ ụ ễ ề ị ễ tác d ng đi u hòa các đáp ng mi n d ch và đáp ng qua trung gian mi n

ế ẩ ơ ượ ố ị d ch t bào. IL10 có vai trò trong ch n đoán h n là tiên l ng s ng trong

NKH [95].

ượ ế ở ệ ấ Đo l ng cytokine huy t thanh ồ ặ b nh nhân NKH n ng cho th y n ng

ượ ườ ộ ồ ộ đ IL10 đ c tăng c ng đáng k [ ế ể 96]. N ng đ IL10 tăng trong huy t

α ể ớ ử ỷ ệ thanh có liên quan v i đi m NKH và t vong. T l IL10/TNF cao có

ế ử ệ ả ứ ữ ấ ơ liên quan đ n t vong. H n n a, vi c s n xu t quá m c IL10 là y u t ế ố

ế ụ ủ ạ ơ ọ nguy c chính gây ra tình tr ng nghiêm tr ng c a NKH và k t c c gây t ử

ứ ệ ế ấ ạ ị ễ vong [97] cho th y b nh nhân b NKH đang trong tình tr ng c ch mi n

ắ ị d ch sâu s c.

ự ế ợ ủ ạ ấ Trong giai đo n NKH c p tính, s k t h p c a (IL6 + IL8 + IL10 +

ế ượ ủ ứ ộ ọ MCP1) có liên quan đ n tiên l ệ ng và m c đ nghiêm tr ng c a b nh

α ộ ồ ở ị ố ữ ễ ệ [98]. N ng đ TNF , IL6, IL10 ẩ nh ng b nh nhân b s c nhi m khu n

ữ ể ệ ặ ơ ớ ị cao h n đáng k so v i nh ng b nh nhân b NKH n ng [ 16].

α ỷ ệ ồ ế ươ ộ 1.2.2.4. T l n ng đ các cytokine TNF , IL6, IL10 huy t t ng trong

ẩ NKH và NKH do vi khu n Gram âm

α ỷ ệ ồ ộ ả T l n ng đ IL6/IL10 và IL10/TNF ằ ự ph n ánh s cân b ng

ủ ơ ể ộ ố ả ứ ứ ợ trong ph n ng tr viêm và kháng viêm c a c th . M t s nghiên c u cho

α ớ ằ r ng t ỷ ệ l IL6/IL10 và IL10/TNF tăng cao có liên quan v i tiên l ượ ng

ở ệ ễ ẩ ố ơ ử t vong b nh nhân s c nhi m khu n và RLCN đa c quan. Trong nghiên

α ủ ở ệ ặ ở ứ c u c a Gogos b nh nhân NKH n ng, t ỷ ệ l IL10/TNF ệ nhóm b nh

ử ớ ở ầ ấ ơ ệ nhân t vong tăng cao h n g p 1,74 l n so v i ố nhóm b nh nhân còn s ng

[97].

ự ỷ ệ ề ầ ộ ị ơ Theo Tr n T nh Hi n và c ng s , t l IL6/IL10 cao h n có ý nghĩa

ố ở ệ ử ứ ố ớ ộ th ng kê b nh nhân t vong so v i còn s ng (p < 0,001). M c đ tăng

α ự ấ ứ ằ ủ c a các cytokine (TNF , IL6, IL10) và s m t cân b ng trong đáp ng tr ợ

ế ố ề ọ ử viêm kháng viêm đ u là y u t quan tr ng liên quan t vong [ 99].

ủ ứ ạ ả ọ ị Trong nghiên c u c a Ph m Th Ng c Th o, t ỷ ệ l ữ IL6/IL10 gi a

ệ ệ ử ự ố nhóm b nh nhân còn s ng và nhóm b nh nhân t vong không có s khác

ệ ỷ ệ ố ở ệ bi t có ý nghĩa th ng kê. T l α IL10/TNF ặ nhóm b nh nhân NKH n ng

ử ở ệ ơ ố s ng cao h n nhóm t vong (p < 0,001), nhóm b nh nhân RLCN đa c ơ

ử ớ ở ầ ơ ệ quan t ấ vong cao h n g p 1,77 l n so v i ố nhóm b nh nhân còn s ng

ủ ế ớ ị (16,805 so v i 9,495; giá tr p < 0,001). Trong đó, ch y u là do tăng cao

α ỷ ệ ồ ồ ộ ế ộ ủ ủ c a n ng đ c a IL10. T l n ng đ IL10/TNF huy t thanh ở ờ th i

24 tăng trên 0,73 có kh năng ti n l

ệ ượ ả ử ệ đi m Tể ng t vong trên b nh nhân

ớ ộ ộ ặ ệ ệ ạ ặ NKH n ng v i đ nh y 82,6% và đ đ c hi u 53%, di n tích d ướ ườ ng i đ

ữ ồ ự ộ cong là 0,719. Có s liên quan gi a n ng đ IL6, IL10 và t ỷ ệ l IL10/TNF

α ờ ờ ớ ộ ặ ứ ủ ệ ể th i đi m 24 gi ể v i m c đ n ng c a b nh đánh giá theo thang đi m

ể ồ ờ ờ ớ ạ ơ ộ APACHE II, và n ng đ IL10 th i đi m 24 gi v i tình tr ng suy c quan.

ể ế ợ ử ụ ể ậ ồ Vì v y, có th k t h p s d ng các thang đi m SOFA, APACHE II và n ng

α ế ể ộ đ IL6, IL10 và t ỷ ệ l IL10/TNF ễ đ theo dõi di n ti n và tiên l ượ ng

ủ ệ ặ ệ b nh c a b nh nhân NKH n ng [ 17].

α ươ ự ỷ ệ ả ọ ộ Theo Tr ng Ng c H i và c ng s , t l IL10/TNF ≥ 5 có liên

ượ ử ủ ệ ế ẩ ớ quan v i tiên l ng t ễ vong c a b nh nhân nhi m khu n huy t, RLCN đa

ớ ỷ ệ ỷ ệ ị ơ c quan v i t l chênh OR = 5,13 (1,07 24,53), giá tr p = 0,04. T l IL

α ở ệ ơ ử ầ 10/TNF nhóm b nh nhân RLCN đa c quan t ấ vong cao g p 1,75 l n so

ệ ố ớ v i nhóm b nh nhân còn s ng [ 100].

ệ ở ệ ễ ẩ ắ Van Dissel phát hi n b nh nhân nhi m khu n m c ph i ả ở ộ c ng

α ế ử ở ồ đ ng, t ỷ ệ l IL10/TNF cao có liên quan đ n t vong, ệ nhóm b nh nhân

ệ ấ ầ ơ ố ớ ử t vong tăng cao h n g p 1,70 l n so v i nhóm b nh nhân còn s ng (p =

α ượ ệ ố ơ 0,04), t ỷ ệ l IL10/TNF giúp đánh giá tiên l ng b nh nhân t ồ t h n n ng

α ặ ơ ộ ủ đ c a IL10 ho c TNF đ n thu n [ ầ 101].

ả ứ ề ự ễ ộ Theo tác gi Amy Tsurumi và c ng s khi nghiên c u v nhi m trùng

ứ ộ ủ ệ ậ ấ ấ ỏ ọ ươ trên b nh nhân b ng nh n th y m c đ nghiêm tr ng c a ch n th ng do

α ươ ỷ ệ ộ ị ỏ b ng có t ng quan ngh ch v i t ớ ỷ ệ ồ l n ng đ TNF /IL10. T l này trong

ế ươ ớ ể ự ộ ấ ấ ể ớ ọ huy t t ng s m có th là m t d u n sinh h c m i đ d đoán nguy c ơ

α ố ớ ỷ ệ ồ ề ễ ợ ộ gia tăng đ i v i nhi u đ t nhi m trùng. T l n ng đ TNF /IL10 ở

ữ ễ ề ệ ạ ả ợ ớ nh ng b nh nhân ít nh y c m v i nhi u đ t nhi m trùng trong quá trình

ữ ụ ể ợ ớ ơ ệ ồ h i ph c (≤ 2 đ t) là 0,200 ± 0,154, cao h n đáng k so v i nh ng b nh

ặ ạ ừ ễ ẫ ả ị ợ ợ nhân m n c m t ng b nhi m trùng l p l i các đ t (≥ 3 đ t) là 0,067 ±

0,072 (p = 0,0029) [102].

ử ứ ệ ộ ằ Trong m t nghiên c u th nghi m, sau khi kích thích b ng

ầ ủ ườ ớ ồ Lipopolysaccharide (LPS), trong máu toàn ph n c a ng ộ ủ i l n, n ng đ c a

ộ ủ ể ơ ồ ướ TNF α tăng cao h n đáng k , trong khi n ng đ c a IL6 có xu h ấ ng th p

h n [ơ 103].

ượ ủ ệ ễ ế 1.2.2.5. Tiên l ẩ ng b nh nhân nhi m khu n huy t và vai trò c a các

cytokine

ứ ộ ặ ủ ệ ể ượ ố ợ Đánh giá m c đ n ng c a b nh đ tiên l ng và phân b h p lý các

ồ ự ụ ệ ọ ệ ủ ngu n l c là nhi m v quan tr ng c a các bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, vi c

ượ ỉ ớ ượ ệ ộ ọ ầ tiên l ng b nh nhân m t cách khoa h c ch m i đ ể c phát tri n g n đây

ờ ủ ộ ặ ệ ể ậ ư ớ ự v i s ra đ i c a các thang đi m đánh giá đ n ng b nh t t nh APACHE,

ấ ấ ọ ệ SAPS, SOFA, MODS, … và các d u n sinh h c khác [ 104]. Vi c tiên

ạ ệ ả ố ỉ ướ ượ l ng kh năng s ng còn không ch giúp phân lo i b nh nhân, h ẫ ng d n

ế ị ứ ề ề ớ ị ấ ị đi u tr , đánh giá đáp ng v i đi u tr , mà còn giúp quy t đ nh khi nào ch m

ế ụ ỗ ự ứ ề ị ứ d t đi u tr hay ti p t c n l c c u ch a [ ữ 105].

ộ ộ ố ộ ặ ủ ữ ự ồ Có s liên quan gi a đ n ng c a NKH và n ng đ m t s cytokine

ứ ứ ề ư l u hành. Nhi u công trình nghiên c u đã ch ng minh [ 106]:

α ộ ủ ồ ở ệ ắ + N ng đ c a TNF β và IL1 tăng cao b nh nhân m c NKH so

ứ ớ v i nhóm ch ng.

α β ồ ộ ở ệ ắ + N ng đ TNF , IL1 và IL6 tăng cao b nh nhân m c NKH t ử

ớ ố vong so v i nhóm s ng.

ộ ố ộ ủ ư ồ ở ệ + N ng đ c a m t s cytokine l u hành tăng cao ắ b nh nhân m c

ư ố ớ ố NKH có s c so v i nhóm ch a vào s c.

α ứ ủ ề 1.3. Các nghiên c u v vai trò c a TNF , IL6, IL10 huy t t ế ươ ng

ế ễ ế ẩ ẩ ẩ ễ trong nhi m khu n huy t và nhi m khu n huy t do vi khu n Gram

âm

ế ớ ứ ế ả 1.3.1. Các k t qu nghiên c u trên th gi i

ứ ề ộ ố ượ ế ớ ố M t s nghiên c u v cytokine đã đ c công b trên th gi ấ i cho th y

ẩ ớ ị ượ cytokine có giá tr trong ch n đoán s m NKH và có vai trò tiên l ố ng đ i

ữ ệ ặ ấ ấ ớ v i nh ng b nh nhân NKH n ng, SNK [ ọ 48], [55]. Các d u n sinh h c

ệ ơ ườ ồ ậ khác: PCT, CRP tăng ch m h n. Do đó, vi c đo l ng, theo dõi n ng đ ộ

ể ễ ạ ớ ẩ ẩ các cytokine trong máu có th giúp ch n đoán s m tình tr ng nhi m khu n

[107].

ả ả ộ ồ Năm 2005, tác gi ấ Meisner khi kh o sát n ng đ các cytokine và d u

ấ ấ ở ộ ộ ố ả ọ ậ n sinh h c khác sau khi kích thích s n xu t b i n i đ c t ấ , nh n th y

ộ ế ố ạ ử ạ ỉ ấ ộ ờ ồ n ng đ y u t ho i t u (TNF) tăng r t nhanh, đ t đ nh sau m t gi và

ề ầ ả ườ ờ ậ gi m d n, v bình th ng trong 12 24 gi ơ sau đó. IL6 tăng ch m h n,

ờ ề ả ơ ườ ả ạ ỉ đ t đ nh sau 2 gi ậ và gi m cũng ch m h n, v bình th ng sau kho ng 72

gi [ờ 11].

ộ ọ ượ Hình 1.1. Đ ng h c cytokine sau khi đ c kích thích

ồ

* Ngu n: theo Meisner M., (2005) [

11]

ấ ở ộ ộ ố ả s n xu t b i n i đ c t

ả ứ ự ộ Theo tác gi Bah I và c ng s năm 2018, khi nghiên c u NKH trên

ể ộ ậ ấ ả ồ ộ ộ ầ chu t nh n th y n ng đ IL6 tăng nhanh và sau đó gi m đáng k m t tu n

ẹ ầ ồ ộ sau khi NKH. Ng ượ ạ c l ầ ầ i, n ng đ IL10 tăng d n và nh trong tu n đ u

ứ ủ tiên sau khi NKH [108]. Năm 2011, De Pablo nghiên c u vai trò c a các

ở ệ ấ ồ cytokine gây viêm và kháng viêm ộ ủ b nh nhân SNK cho th y n ng đ c a

ế ề ầ h u h t các cytokine (TNF α, IL6, sTNFRI, sTNFRII và IL1Ra) đ u tăng

ệ ệ ậ ằ ầ ớ ố có ý nghĩa lúc nh p vi n và trong su t 28 ngày đ u n m vi n so v i nhóm

ch ng [ứ 109].

ủ ự ộ ấ ấ Oberholzer và c ng s năm 2005 khi đánh giá vai trò c a các d u n

ọ ượ ạ ử ệ ặ sinh h c trong tiên l ng tình tr ng t vong b nh nhân NKH n ng, qua

ể ế ồ ơ ổ phân tích h i quy đ n bi n, đi m APACHE II, MODS, tu i, IL6 có giá tr ị

ượ ạ ử tiên l ng tình tr ng t vong sau 28 ngày (p < 0,01) trong khi protein C, IL

ị ượ 10, TNFα, Procalcitonin thì không có giá tr tiên l ự ng. Có s liên quan

ữ ồ ể ặ ộ ế ch t gi a n ng đ các cytokine gây viêm và đi m APACHE II. IL6 là y u

ượ ạ ử ấ ố ả ộ ố t tiên l ng tình tr ng t vong r t t ử ụ t, ngay c khi s d ng m t mình hay

ể ặ ớ ế ợ k t h p v i thang đi m APACHE II ho c MODS [ 110].

ự ộ ồ ộ ở ệ Năm 1992, Calandra và c ng s khi đo n ng đ IL6 70 b nh nhân

ả ậ ấ ấ ồ SNK do VK Gram âm, tác gi ộ nh n th y n ng đ ch t này tăng cao ở ầ g n

ể ả ầ ố ờ ướ ưỡ ượ th i đi m s c, sau đó gi m d n d i ng ng đo đ c trong 24 gi ờ ầ đ u.

ở ộ ộ ố ạ ể IL6 ho t hóa dòng thác đông máu b i n i đ c t . Dùng kháng th kháng

ả ạ ự ậ ộ IL6 gi m tình tr ng này [ ấ 111]. Năm 2008, Diepold và c ng s nh n th y

ế ố ự ố ấ ề ớ ộ ặ ạ IL6 là y u t d báo t t nh t v NKH và NKH n ng v i đ nh y và đ ộ

ầ ượ ệ ự ộ ặ đ c hi u cao (l n l t là 90% và 85%) [ 112]. Hamed S. và c ng s năm

ứ ệ ị ườ 2017 nghiên c u trên 213 b nh nhân ICU b NKH và SNK, và 77 ng ỏ i kh e

ứ ế ạ ả ồ ộ ị ấ m nh nhóm ch ng. K t qu cho th y giá tr trung bình n ng đ IL6 cao

ở ớ ớ ơ h n có ý nghĩa nhóm SNK so v i nhóm NKH (6802 pg/ml so v i 16,28

ề ị pg/ml; p < 0,001). IL6 ngày 1, ngày 3, ngày 8 đ u có giá tr tiên đoán SNK

ầ ượ ớ ớ v i AUC l n l t là 0,81; 0,79 và 0,81 v i p < 0,001 [ 113]. Trong cùng năm

ự ạ ộ ấ ậ 2017, Sahbudak Bal Z và c ng s l i nh n th y IL8 và IL10 là y u t ế ố ự d

ố ấ ề ộ ặ ệ ố ơ ặ ạ ộ báo t t nh t v NKH và NKH n ng, có đ nh y và đ đ c hi u t t h n so

ớ v i IL6 [ 114].

ứ ự ộ ệ Meda Georgescu A.M và c ng s năm 2020 nghiên c u trên 163 b nh

ế ế ỷ ệ ố nhân NKH, t ỷ ệ l SNK chi m 39,87% và NKH chi m 60,13%, t s ng sót l

ử ế ộ ồ ế ươ chi m ế 24,5% và t vong chi m 75,5%. N ng đ TNF α trong huy t t ng cao

ể ệ ớ ơ h n đáng k trong nhóm b nh nhân SNK (57,3 ± 10,21 pg/mL) so v i nhóm

ộ ồ ớ NKH (42,9 ± 10,22 pg/mL) v i p = 0,0007. N ng đ TNF α tăng lên đáng k ể ở

ữ ễ ệ ị ử ở nh ng b nh nhân b nhi m trùng t vong khi đang ICU (53,71 ± 10,21 pg/mL)

ữ ớ ườ ố ớ so v i nh ng ng i s ng sót (39,68 ± 10,21 pg/mL) v i p = 0,02 [ 115].

ự ế ộ ố ứ ổ ạ Tamayo năm 2011, nghiên c u s bi n đ i m t s cytokine t ờ i th i

ể ượ ẩ ườ ỏ đi m 24h sau khi đ c ch n đoán SNK, SIRS và ng ậ ạ i kh e m nh nh n

ồ ộ ở th y ấ n ng đ IL6, IL8, MCP1, MIP1 β, IFN(cid:0) , GMCSF và IL10 nhóm

ỏ ồ ộ ớ SNK tăng lên so v i nhóm kh e m nh. ạ N ng đ IL6, IL8, MCP1, MIP1 β,

ở ệ ắ ơ ớ GMCSF, IL10 b nh nhân m c SIRS cao h n so v i nhóm ch ng. ứ N ng đồ ộ

ở ệ ữ ơ ớ ị IL8, GMCSF và MIP1β b nh nhân b SNK cao h n so v i nh ng ng ườ ị i b

SIRS [116].

ự ộ ố ị ự Năm 2010, Skovbjerg và c ng s đã xác đ nh m i liên quan tích c c

(cid:0) ẽ ữ ạ m nh m gi a IL12 và IFN , TNFα và IFNγ, IL6 và IL8, IL6 và IL

ứ ấ ẩ ươ ề 10. Nghiên c u cũng cho th y vi khu n Gram d ng gây ra nhi u IL12,

ầ ượ ẩ ơ ầ ầ IFN(cid:0) , TNFα, IL1β h n vi khu n Gram âm l n l ầ t là 9 l n, 7 l n, 3 l n

ầ ẩ ế ề ơ và 1,5 l n. Vi khu n Gram âm ti ẩ t ra nhi u IL6, IL8, IL10 h n vi khu n

ươ ầ ượ ầ ầ Gram d ng l n l t là 1,5 l n, 1,9 l n và 3,3 l n [ ầ 117].

ự ộ ồ ộ Bjerre và c ng s đã phân tích n ng đ IFN γ và IL10 trong huy tế

ở ệ ệ ầ ẩ ươ t ng b nh nhân NKH do não mô c u (vi khu n Gram âm) và b nh nhân

ươ ị b SNK Gram d ng do S. pneumoniae ho cặ S. aureus cho th yấ các giá trị

ủ ễ ế ấ ẩ ơ trung bình c a IFN γ và IL10 th p h n trong nhi m khu n huy t do não

ầ ủ ệ ồ ộ mô c u Gram âm. N ng đ trung bình c a IL10 trong nhóm b nh nhân b ị

ễ ẩ ơ ớ ố s c nhi m khu n do N. meningitidis (10.269 pg/mL) cao h n so v i nhóm

ị ố ễ ẩ ẩ ươ ệ b nh nhân b s c nhi m khu n do vi khu n Gram d ng (465 pg/mL) v i ớ p

= 0,001 [118].

ứ ư ự ẻ ộ ị Tang và c ng s khi nghiên c u NKH trên tr em b ung th máu cũng

ủ ấ ậ ồ ộ ơ nh n th y n ng đ trung bình c a TNF α và IL10 tăng cao h n đáng k ể

ớ ươ trong NKH do VK Gram âm so v i NKH do VK Gram d ng [ 119]. Khi mở

ả ự ậ ấ ộ ứ ủ ộ r ng nghiên c u c a Tang, tác gi Xu X. J và c ng s cũng nh n th y trong

ộ ấ ấ ữ ọ ba cytokine TNFα, IL6, IL10 thì IL10 là m t d u n sinh h c h u ích

ấ ố ề ớ ộ ẩ ạ ự nh t, d báo t ộ ặ t v NKH do vi khu n Gram âm v i đ nh y và đ đ c

ệ ươ ứ ị ượ ươ hi u t ng ng là 70,8% và 80,0%, giá tr tiên l ng d ớ ng là 89,5% v i

ứ ắ ở ứ ớ ạ ạ ộ m c c t là 50 pg/mL. TNFα m c gi ấ i h n 5 pg/mL có đ nh y khá th p

ộ ặ ệ ặ 54,2% và đ đ c hi u 90%. TNF α, IL6 và IL10 có liên quan ch t ch đ n ẽ ế

ố ử ể ỷ ệ ử ể ặ ố đi m s t vong 2 (PIM2) và t t l vong. Tuy nhiên, m c dù đi m s và

ỷ ệ ử ươ ươ ư ộ ồ t t l ủ vong c a PIM2 t ng đ ng nhau, nh ng n ng đ TNF α, IL6 và

ể ở ữ ệ ị ơ IL10 cao h n đáng k ớ ễ nh ng b nh nhân b nhi m VK Gram âm so v i

ữ ườ ị ễ ươ ớ nh ng ng i b nhi m VK Gram d ng (pg/mL): IL6 (784,1/254,4 v i p =

ớ 0,001); IL10 (192,2/19,7 v i p < 0,001); TNF α (4,2/2,0 v i p < 0,001) [ ớ 120].

ự ộ ộ ồ ứ Finney và c ng s khi nghiên c u n ng đ cytokine trong huy t t ế ươ ng

ụ ị ặ và d ch màng b ng, sau khi tiêm axit Lipoteichoic (LTA) ho c

ấ ằ ạ ồ ộ Lipopolysaccharide (LPS) trong phúc m c, th y r ng n ng đ TNF α, IFN

(cid:0) ế ươ ể ở ờ và IL10 trong huy t t ng tăng đáng k 1 gi sau tiêm LPS, còn sau

ự ả tiêm LTA thì không có s khác bi ộ ệ 121]. M t nhóm tác gi t [ khác đã nghiên

ưở ủ ệ ầ ươ ộ ố Staphylococcal ứ ả c u nh h ng c a m m b nh Gram d ng (siêu đ c t

ự ầ ả ệ enterotoxin BSEB) và m m b nh Gram âm (LPS) trên s gi i phóng

ừ ế ạ ơ ồ cytokine t các t bào đ n nhân máu ngo i vi. ộ ủ N ng đ c a TNF α, IL1β,

ả ứ ề ơ IL6, IL1ra, IL10 và sTNFR2 cao h n nhi u do c m ng LPS. Ng ượ ạ i, c l

ụ ệ ả SEB không có tác d ng trong vi c gi i phóng cytokine [ 122].

ứ ự ệ ộ Liu K.T và c ng s năm 2016 khi nghiên c u trên 32 b nh nhân NKH

ệ ẩ ẩ ươ do vi khu n Gram âm và 15 b nh nhân NKH do vi khu n Gram d ng cho

ố ượ ấ ồ ự ầ ạ ệ ộ th y n ng đ CRP, s l ng b ch c u không có s khác bi ể ữ t đáng k gi a

ươ ồ ệ ư các nhóm Gram âm và Gram d ộ ng. N ng đ IL6 khác bi t ch a có ý

ữ ố nghĩa th ng kê gi a 2 nhóm (4058 ± 7852, 3124 ± 8194, p = 0,8284). Khi

ứ ệ nghiên c u 16 b nh nhân nhi m ệ ễ E. coli, 7 b nh nhân nhi m ễ K. pneumoniae,

ầ ượ ệ ồ 7 b nh nhân nhi m ộ ễ S. aureus, n ng đ cytokine IL6 l n l t là (2,552 ±

4,004) pg/mL, (4,198 ± 5,464) pg/mL và (374,85 ± 750) pg/mL [123].

ứ ự ệ ấ ộ Feezor và c ng s khi nghiên c u trên 52 b nh nhân NKH cho th y không

ề ặ ự ể ể có s khác nhau v m t lâm sàng (đi m trung bình APACHER II và đi m

ơ ộ ề ồ RLCN c quan MODS), v n ng đ các cytokine TNF α, IL10, Procalcitonin

ế ươ ữ ệ ẩ và CRP trong huy t t ng gi a nhóm b nh nhân NKH do vi khu n Gram âm và

ẩ ươ ồ ộ ạ ơ nhóm do vi khu n Gram d ng. Trong khi n ng đ IL6 l i cao h n đáng k ể ở

ẩ ươ ẩ ớ nhóm NKH do vi khu n Gram d ng so v i nhóm do vi khu n Gram âm [ 124].

ấ ồ ộ ấ N ng đ ch t trung gian gây viêm TNF α và ch t trung gian ch ng ố

ượ ậ ừ ớ ị viêm IL10 đ c xác đ nh có liên quan v i căn nguyên VK phân l p t nuôi

ươ ạ ấ ầ ơ ớ ấ c y máu [ 19], VK Gram d ng t o ra TNF α cao g p h n 2 l n so v i VK

ạ ấ ầ ơ Gram âm. Ng ượ ạ c l ớ i, VK Gram âm t o ra IL6 cao g p h n 2 l n so v i

ươ ồ ộ ữ VK Gram d ng [ 125]. Khi so sánh n ng đ TNF α và IL10 trên nh ng b nh ệ

ầ ả ấ ồ ệ nhân NKH có m m b nh khác nhau, các tác gi ậ khác cũng nh n th y n ng đ ộ

ể ở ơ ệ các cytokine này tăng cao h n đáng k nhóm b nh nhân NKH do VK Gram

âm [126].

ẻ ơ ự ứ ộ Leal Y.A. và c ng s (2019) nghiên c u trên 96 tr s sinh có nguy

ẻ ế ả ằ ị ượ ẩ ơ c cao b NKH. K t qu chi ra r ng có 50 tr (52%) đ c ch n đoán NKH

ẻ ượ ẻ ượ ẩ ớ ẩ (26 tr đ c ch n đoán NKH s m và 24 tr đ ộ c ch n đoán NKH mu n).

ồ ộ ị ở ẻ ượ ữ ẩ ớ Giá tr trung bình n ng đ IL6 nh ng tr đ c ch n đoán NKH s m cao

ữ ố ớ ẩ ơ h n có ý nghĩa th ng kê so v i nh ng tr ẻ ượ đ ộ c ch n đoán NKH mu n

ớ ồ ộ ị (196,1 pg/ml so v i 109,7 pg/ml, p < 0,05). Giá tr trung bình n ng đ IL10

ở ữ ẩ ớ ớ và TNFα ữ nh ng tr ẻ ượ đ c ch n đoán NKH s m cao so v i nh ng tr ẻ

ượ ự ẩ ệ đ ộ c ch n đoán NKH mu n, tuy nhiên s khác bi ố t không có ý nghĩa th ng

ễ ế ồ ộ kê. Khi so sánh n ng đ các cytokine theo di n ti n SNK, IL6 và IL10 cao

ố ở ệ ớ ơ h n có ý nghĩa th ng kê nhóm b nh nhân SNK so v i nhóm không có

ớ SNK (IL6: 219,4 pg/ml so v i 126,9 pg/ml, p < 0,05; IL10: 39,7 pg/ml so

ự ệ ớ v i 13,2 pg/ml, p < 0,01). Tuy nhiên, không có s khác bi ố t có ý nghĩa th ng

ề ộ ị ữ ệ ồ kê v giá tr trung bình n ng đ IL6, IL10 và TNF α gi a nhóm b nh nhân

ố ử t vong và còn s ng [ 127].

ứ ự ệ ộ Guan J. và c ng s (2020) nghiên c u trên 119 b nh nhân NKH (55

ươ ệ ệ b nh nhân NKH Gram d ng, 64 b nh nhân NKH Gram âm) và nhóm

ứ ườ ấ ỷ ệ ả ạ ỏ ử ch ng là 52 ng ế i kh e m nh. K t qu cho th y t l SNK và t vong ở

ầ ượ nhóm NKH Gram âm l n l ẩ t là 35,94% và 23,44%. Trong các vi khu n

ậ ượ Escherichia Coli, Klebsiella pneumonia, Gram âm phân l p đ c,

ữ ẩ ườ ặ ồ Ancinetobacter baumannii là nh ng vi khu n th ấ ng g p nh t. N ng đ ộ

ở ữ ệ ễ ơ IL6 và IL10 ế nh ng b nh nhân có di n ti n SNK cao h n có ý nghĩa

ữ ệ ố ớ ồ ộ th ng kê so v i nhóm không có SNK. Nh ng b nh nhân có n ng đ IL6 và

ỷ ệ ệ ế ử IL10 càng cao, t ễ b nh nhân có di n ti n SNK và t l vong càng cao. IL6

ầ ượ ớ ị và IL10 có giá tr tiên đoán SNK v i AUC l n l t là 0,637 và 0,639 (p <

0,05) [128].

ứ ự ệ ộ Karamouzos V. và c ng s năm 2021 nghiên c u trên 128 b nh nhân

ế ễ ẩ ố ệ ệ nhi m khu n huy t gram âm (38 b nh nhân đa kháng thu c và 90 b nh

ế ấ ả ố nhân không có đa kháng thu c). K t qu cho th y IL6 và Angiopoietin2

ở ử ệ ớ cao h n ơ có ý nghĩa ệ nhóm b nh nhân t vong so v i nhóm b nh nhân còn

ở ử ơ ố s ng. IL10 và TNFα, sTREM1 nhóm t vong cao h n nhóm không t ử

ự ệ ố vong, tuy nhiên s khác bi t không có ý nghĩa th ng kê [ 129].

ứ ạ ế ả ệ 1.3.2. Các k t qu nghiên c u t i Vi t Nam

ứ ữ ề Ở ướ n ầ c ta, nh ng nghiên c u ban đ u v cytokine cũng đã và đang

ộ ố ố ượ ự ệ ệ th c hi n trên m t s đ i t ng b nh nhân.

ứ ắ ố ị Ở ẻ tr em, năm 2006, Bùi Qu c Th ng nghiên c u giá tr tiên l ượ ng

ộ ố ấ ấ ấ ọ ủ c a m t s d u n sinh h c trong NKH cho th y IL6, TNF α có liên quan

ơ ị ượ ạ ử ớ v i RLCN đa c quan và IL6 có giá tr trong tiên l ng tình tr ng t vong

[130].

ươ ả ủ ệ ứ ệ ả ọ ọ Tr ụ ng Ng c H i nghiên c u hi u qu c a li u pháp l c máu liên t c

ở ệ ơ ạ ợ ẫ ấ b nh nhân RLCN đa c quan năm 2009 t i BV Ch R y cho th y có s ự

ộ ế ươ ồ tăng cao n ng đ TNF α, IL6, IL8, IL10 trong huy t t ng và t ỷ ệ l IL

ở ệ ơ ử ầ 10/TNFα nhóm b nh nhân RLCN đa c quan t ấ vong cao g p 1,75 l n so

ệ ố ớ v i nhóm b nh nhân còn s ng [ 100].

ứ ế ạ ả ọ ị Năm 2011, Ph m Th Ng c Th o đã ti n hành nghiên c u trên 123

ặ ạ ồ ứ ấ ứ ợ ẫ ệ ệ ệ b nh nhân NKH n ng t ạ i khoa H i s c c p c u b nh vi n Ch R y: T i

ậ ộ ồ th i ờ đi m ể 24h sau khi nh p vi n ( ệ T24), n ng đ IL6 tăng > 97,6 pg/mL,

ộ ả ượ ạ ử ồ n ng đ IL10 > 7,1 pg/mL có kh năng tiên l ng tình tr ng t ớ vong v i

ộ ặ ệ ộ đ nh y ạ (84,8%; 89,1%); đ đ c hi u ệ (59,4%), di n tích d ướ ườ i đ ng cong

(0,721; 0,766) [17].

ứ ế ễ ệ Năm 2012, Phùng Nguy n Th Nguyên khi nghiên c u trên 74 b nh nhi

ẩ ạ ễ ồ ứ ấ ứ ệ ồ ố s c nhi m khu n t ậ ệ i khoa H i s c c p c u, B nh vi n Nhi đ ng 1 nh n

ấ ạ ể ẩ ờ ồ ộ th y t i th i đi m ch n đoán, t ỷ ệ l tăng n ng đ TNF α, IL1β, IL6, IL10

ấ ả ề ầ ượ l n l t là 47,3%, 20,3%, 100% và 95,6%. T t c các cytokine này đ u có

ầ ạ ả ộ ả ồ n ng đ g m d n t i 6 và 24h sau, trong đó IL6 gi m rõ nh t [ ấ 131].

ư ậ ế ớ ứ ở ệ Nh v y, các nghiên c u trên th gi i và Vi ề t Nam đ u đánh giá

ượ ự ổ ủ ộ ố ể đ c s thay đ i c a m t s cytokine trong NKH và cũng đã tìm hi u giá

ị ủ ượ ệ ạ ệ tr c a các cytokine này trong tiên l ng b nh. Tuy nhiên t i Vi t Nam là

ộ ấ ướ ậ ậ m t đ t n c có khí h u nhi ệ ớ ở t đ i phía Nam và c n nhi ệ ớ ở t đ i phía

ụ ậ ữ ề ắ ơ ị ữ B c. Gi a 2 mi n cũng có đ a lý, phong t c t p quán khác nhau. H n n a,

ứ ề ế ả ấ các k t qu nghiên c u v NKH trên cho th y nguyên nhân do các VK

ủ ư ự ệ ề Gram âm nh ng có s khác nhau v vai trò gây b nh c a các VK này. C ụ

ể ở ủ ế th , phía Nam ch y u do Salmonella typhi, Escherichia coli và

ở ủ ề ấ ắ Klebsiella. spp [29]. Trong khi mi n B c cho th y vai trò c a các VK đa

ơ ụ ể ứ ầ ạ d ng h n c th đ ng đ u là Klebsiella pneumoniae, E. coli [28], [37], ti pế

theo là vai trò c a ủ Enterobacter spp [28], S. aureus [39], Pseudomonas spp

α ị ủ ể ầ ậ ở ể [37]. Vì v y đ góp ph n tìm hi u giá tr c a TNF , IL6, IL10 ữ nh ng

ị ủ ỉ ố ầ ệ b nh nhân NKH Gram âm c n đánh giá thêm giá tr c a các ch s này trên

ị ủ ỉ ố ể ể ầ ị các qu n th khác nhau và đ xác đ nh thêm giá tr c a các ch s này trong

ượ ở ệ ắ ệ tiên l ng NKH b nh nhân NKH phía B c Vi t Nam.

ƯƠ CH NG 2

Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U

ố ượ ứ 2.1. Đ i t ng nghiên c u

ệ ồ ượ ễ ẩ Bao g m 110 b nh nhân đ ẩ ị c ch n đoán xác đ nh nhi m khu n

ự ế ẩ ẩ ẩ ị huy t do vi khu n Gram âm, d a theo đ nh nghĩa và tiêu chu n ch n đoán

ị ồ ố ế ầ ậ ộ ứ ề ủ c a H i ngh đ ng thu n qu c t l n th ba v NKH và SNK (Sepsis3) đ ề

ấ ứ ệ ễ xu t năm 2016 [ ẩ ồ 1]. B nh nhân nghiên c u g m 02 nhóm: nhi m khu n

ễ ệ ế ố huy t (80 b nh nhân) và s c nhi m khu n ệ ẩ (30 b nh nhân).

ừ ế ờ Th i gian: T tháng 12/2016 đ n tháng 06/2018.

ủ ệ ệ ệ ể ộ ị ệ Đ a đi m: Các khoa lâm sàng c a B nh vi n E Hà N i và B nh vi n

Quân y 103.

ọ ệ ẩ 2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh nhân

ệ ổ + B nh nhân ≥ 18 tu i.

ả ấ ể ế ờ ươ ạ ị + K t qu c y máu 2 v trí, cùng 1 th i đi m d ớ ng tính v i 1 lo i vi

ẩ khu n Gram âm.

ứ ễ ệ ế ẩ ồ ệ + B nh nhân nghiên c u g m 2 nhóm: nhi m khu n huy t (80 b nh

ự ệ ễ ẩ ố ị nhân) và s c nhi m khu n (30 b nh nhân) d a theo đ nh nghĩa và tiêu

ị ồ ố ế ầ ứ ủ ề ẩ ẩ ậ ộ chu n ch n đoán c a H i ngh đ ng thu n qu c t l n th ba v NKH và

ấ ề SNK (Sepsis3) đ xu t năm 2016 [ 1]:

ễ ệ ẩ ế * Nhóm b nh nhân nhi m khu n huy t

ệ ủ ễ ể ế ể ệ ệ ấ + B nh nhân có bi u hi n nhi m trùng, n u có bi u hi n c a ít nh t

hai trong ba tiêu chí lâm sàng sau:

ở ỳ ị ở Th nhanh, nh p th ≥ 22 chu k / phút,

ổ ạ ầ ướ ể Thay đ i tr ng thái tinh th n: Glasgow d i 15 đi m,

ế ạ ộ Huy t áp đ ng m ch tâm thu ≤ 100 mmHg.

ể ế ế ể ượ ẩ Ti n hành tính đi m qSOFA, n u đi m qSOFA ≥ 2 đ c ch n đoán

NKH.

ệ ệ ắ ờ ờ ứ ấ + Phân nhóm b nh nhân theo th i gian m c b nh (gi ủ th m y c a

ờ ầ ờ ủ ệ ệ b nh): 24 gi đ u và sau 24 gi c a b nh.

ễ ệ ẩ ố * Nhóm b nh nhân s c nhi m khu n

ệ ụ ế ấ ườ ủ ế + B nh nhân NKH có t t huy t áp, b t th ng c a t ể bào và chuy n

ế ủ ặ ơ ử ể hóa t bào đ n ng đ làm tăng cao nguy c t ơ ớ vong so v i NKH đ n

ồ ứ ị ố ậ ể ặ ầ ạ ỏ ầ ủ ẫ thu n, m c dù đã h i s c d ch đ y đ , v n đòi h i thu c v n m ch đ duy

ế ạ ộ ộ trì m t huy t áp đ ng m ch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và lactate máu >

2 mmol/L (> 18 mg/dL).

ệ ố ờ ờ ầ + Phân nhóm b nh nhân theo th i gian vào s c: 48 gi đ u và sau 48

ờ ủ ệ gi c a b nh.

ạ ừ ẩ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr

ụ ữ + Ph n có thai.

ư ệ ạ ạ ạ ậ ố ố + B nh lý ung th giai đo n cu i, suy th n m n giai đo n cu i, x ơ

ứ ộ gan m c đ Child C.

ễ ễ ả ị + Suy gi m mi n d ch: Nhi m HIV/AIDS, …

ệ ượ ấ ẫ + B nh nhân không đ ệ c l y m u xét nghi m cytokine TNF α, IL6

ạ ị ạ ỏ ứ ể ẫ ờ và IL10 t ả ặ i các th i đi m nghiên c u ho c m u b lo i b do không đ m

ấ ượ ệ ả b o ch t l ng xét nghi m.

ệ ặ ườ ứ ồ + B nh nhân ho c ng i nhà không đ ng ý tham gia nghiên c u.

ươ ứ 2.2. Ph ng pháp nghiên c u

ế ế ứ 2.2.1. Thi t k nghiên c u

ươ ế ứ ả ắ Ph ứ ng pháp nghiên c u: ti n c u, mô t c t ngang, có so sánh.

ọ ẫ 2.2.2. Cách ch n m u

ỡ ẫ ứ Công th c tính c m u:

ị ố ừ ẩ ậ ả ố Z: tr s t phân ph i chu n (Z = 1,96 cho kho ng tin c y 95%).

0). Ch n

α ỏ ả ấ ầ ạ αọ : xác su t sai l m lo i 1 (khi bác b gi ế thuy t H = 0,05

1 /2 α = 1,96.

cho giá tr Zị

ứ ố ọ ∆: sai s cho phép. Trong nghiên c u này chúng tôi ch n ∆ = 0,05.

ự ủ ứ ệ ộ Nghiên c u c a Rac H. và c ng s năm 2020 trên 766 b nh nhân

ế ễ ẩ ẩ ỷ ệ ử nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm cho t t l vong là 7% [ 132].

ứ ượ Thay t ỷ ệ l p = 7% vào công th c trên ta đ c:

n = = 100,03.

ừ ự ọ ượ ỡ ẫ ố ệ ể T đó, chúng tôi l a ch n đ c c m u t i thi u là 101 b nh nhân

ự ế ủ ứ ệ ẩ (th c t trong nghiên c u này đã có 110 b nh nhân đ tiêu chu n đ ượ ự c l a

ch n).ọ

ướ ế 2.2.3. Các b c ti n hành

ươ 2.2.3.1. Ph ậ ố ệ ng pháp thu th p s li u

ậ Thu th p thông tin:

ỗ ệ ứ ệ ầ ấ ố M i b nh nhân có b nh án nghiên c u ghi th ng nh t và đ y đ ủ về

ụ ụ ể ặ ậ thông tin chung, đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng (ph l c 1) .

ể ặ ế ở Đ c đi m lâm sàng: t ờ h i gian kh i phát đ n khi vào vi n ệ , toàn tr ng,ạ

ứ ệ lý do vào vi nệ , tri u ch ng kh i đ u, ở ầ ...

ứ ộ ệ ả ở ụ M c đ b nh: NKH, SNK (Đã mô t m c 2.1.1) [ 1].

ố ệ ỷ ệ ồ ề Các s li u v cytokine TNF α, IL6, IL10 và t ộ n ng đ IL6/IL l

α α ế ươ ạ ể ượ 10, IL6/TNF , IL10/TNF huy t t ng t ờ i các th i đi m đ ậ c thu th p

ậ ố ệ ượ ế ế ế ẵ ự d a trên các phi u thu th p s li u đ c thi t k s n.

ẩ ộ ứ 2.2.3.2. N i dung nghiên c u và tiêu chu n đánh giá

ụ ớ ồ ộ ị * V i m c tiêu 1: Xác đ nh n ng đ TNF (cid:0) , IL6, IL10 huy t t ế ươ ng

ở ệ ế ễ ẩ ẩ b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm.

ộ ố ặ ể ể ặ ậ Phân tích m t s đ c đi m chung, đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng

ở ứ ệ 110 b nh nhân nghiên c u.

(cid:0) ự ệ ề ồ ộ ỷ ệ ồ So sánh s khác bi t v n ng đ TNF , IL6, IL10 và t n ng l

α α ế ươ ữ ệ ộ đ IL6/IL10, IL6/TNF , IL10/TNF huy t t ng gi a các nhóm b nh

ễ ễ ẩ ẩ ố ế nhân: nhi m khu n huy t và s c nhi m khu n

ớ ụ ữ ồ ả ộ ố * V i m c tiêu 2: Kh o sát m i liên quan gi a n ng đ TNF (cid:0) , IL6

ế ươ ứ ộ ệ ớ ở ệ ễ ẩ và IL10 huy t t ng v i các m c đ b nh b nh nhân nhi m khu n

ế ẩ huy t do vi khu n Gram âm.

(cid:0) ữ ố ồ ộ ị Xác đ nh m i liên quan gi a n ng đ TNF , IL6, IL10 và t lỷ ệ

α α ế ươ ộ ớ ồ n ng đ IL6/IL10, IL6/TNF , IL10/TNF huy t t ộ ố ặ ng v i m t s đ c

ể ậ ở ệ ứ đi m lâm sàng, c n lâm sàng b nh nhân nghiên c u.

ị ị ượ ễ ẩ ố ử Xác đ nh giá tr tiên l ng s c nhi m khu n và t ồ ủ vong c a n ng

(cid:0) α ỷ ệ ồ ộ ộ đ TNF , IL6, IL10 và t n ng đ IL6/IL10, IL6/TNF , IL l

ế ươ ở ệ ứ α 10/TNF huy t t ng b nh nhân nghiên c u.

ụ ắ ố ố 2.2.3.3. Sai s và cách kh c ph c sai s

ươ ậ ẫ ọ do ph ng pháp ch n m u thu n ti n ệ nên tính ố ẫ * Sai s ng u nhiên:

ứ ệ ầ ể ạ . đ i di n cho qu n th nghiên c u không cao

ọ ấ ả ố ượ ự ắ ứ ủ ụ Cách kh c ph c: l a ch n t t c các đ i t ng nghiên c u đ tiêu

ứ ẩ ẩ chu n ch n đoán vào nghiên c u.

ệ ố * Sai s ố h th ng:

ố ượ ọ ố ụ ứ ợ ớ + Sai s do ch n đ i t ng nghiên c u không phù h p v i m c tiêu và

ỉ ố ứ ch s nghiên c u.

ủ ự ụ ắ ọ ệ Cách kh c ph c: l a ch n các b nh nhân tuân th theo đúng tiêu

ạ ừ ẩ ự ỉ ư ứ ẩ ọ ệ chu n l a ch n và tiêu chu n lo i tr . Ch đ a vào nghiên c u các b nh

ứ ụ ủ ệ ẩ ẩ nhân có đ tiêu chu n ch n đoán b nh theo đúng m c tiêu nghiên c u. Thu

ậ ầ ủ ứ ề ỉ ố th p đ y đ các ch s nghiên c u đã đ ra.

ố ự ứ ệ ể + Sai s th c hi n do quá tình tri n khai nghiên c u không tuân th ủ

ướ ề ươ ự ứ các b c đã xây d ng trong đ c ng nghiên c u.

ủ ụ ắ ướ ề ươ ế Cách kh c ph c: tuân th các b c ti n hành theo đ c ng nghiên

ủ ề ệ ề ẩ ị ứ c u đã đ ra. Tuân th theo các bi n pháp ch n đoán, đi u tr theo đúng phác

ế ồ đ khuy n cáo.

ừ ươ ố ệ ậ ấ + Sai s ố t ph ố ệ ng pháp thu th p s li u do l y thông tin s li u

ầ ủ ặ ớ ạ ủ ệ ố ế không đ y đ ho c thi u chính xác, sai s nh l i c a b nh nhân.

ụ ắ ằ ỹ ề ử ệ Cách kh c ph c: b ng thăm khám lâm sàng, khai thác k ti n s , b nh

ụ ả ể ạ ằ ượ ử s . Đánh giá tình tr ng lâm sàng b ng các công c b ng đi m đã đ c công

ử ụ ậ ẩ ẩ ộ ợ nh n. S d ng các tiêu chu n ch n đoán m t cách chính xác, phù h p.

ố ố ệ ậ + Sai s do quá trình thu th ử ập, nh p và x lý s li u.

ụ ắ ướ ố ệ ượ ạ ở Cách kh c ph c: Tr c khi phân tích s li u đ c làm s ch các

ạ ướ ử ủ ề ậ ầ giai đo n tr c và sau khi nh p vào ph n m m. X lý tuân th theo các

ậ ọ ố thu t toán th ng kê y h c.

ố ấ ố ượ ố ượ ứ + Sai s m t đ i t ứ ng nghiên c u (khi đ i t ng nghiên c u b ỏ

cu c). ộ

ắ ấ ả ệ ụ Cách kh c ph c: theo dõi sát t t c các b nh nhân, ghi nh n t ậ ỷ ệ l

ỏ ộ ể ế ế ả ứ ệ b nh nhân b cu c đ ti n hành phân tích khi tính toán k t qu nghiên c u

và bàn lu n.ậ

ử ụ ỉ ố ứ ệ ậ ỹ 2.3. Các ch s và k thu t xét nghi m s d ng trong nghiên c u

ể ặ 2.3.1. Đ c đi m chung

ị ạ ứ ề ệ ằ Các b nh nhân nghiên c u n m đi u tr t ủ i các Khoa lâm sàng c a

ệ ệ ệ ệ B nh vi n E và B nh vi n Quân y 103.

ố ề ổ ổ Phân b v tu i: tu i ≤ 40; 41 60 và > 60.

ớ Gi ữ i: Nam, n .

ỉ ệ ệ ệ ề ị ượ ẩ Ngh nghi p, đ a ch , B nh vi n và khoa đ c ch n đoán NKH.

ố ừ ứ ệ ầ ở ờ Các m c th i gian tính t ủ lúc kh i phát tri u ch ng đ u tiên c a

ế ế ễ ệ ể ẩ ẩ ờ ẩ NKH đ n các th i đi m (vào vi n, ch n đoán nhi m khu n huy t, ch n

ễ ễ ẩ ẩ ẩ ố ỏ ố ệ đoán s c nhi m khu n, ch n đoán thoát s c nhi m khu n, kh i ra vi n

ặ ử ề ứ ấ ủ ệ ặ n ng xin v ho c t vong) vào ngày th m y c a b nh.

ơ ể ườ ệ ệ ệ ề ạ Các b nh lý n n và tình tr ng c th ng ạ i b nh: Các b nh lý m n

ủ ệ ượ ị ắ ệ ề ệ tính c a b nh nhân đ c xem xét là b nh lý n n khi b nh nhân b m c các

ơ ị ễ ế ặ ặ ẩ ệ b nh này thì tăng nguy c b nhi m khu n huy t ho c làm n ng thêm các

ộ ố ệ ứ ủ ề ệ ượ ồ ố tri u ch ng c a NKH. M t s b nh lý n n đ c th ng kê bao g m: ung

ư ườ ệ ệ ấ ạ ạ ậ th , đái tháo đ ạ ng, lao, b nh tim m ch, b nh hô h p m n, suy th n m n,

ề ể ệ ề ạ ạ ơ ộ ố ệ b nh gan m n, b nh v máu. M t s tình tr ng c th : đang đi u tr ị

ử ụ ộ ế ố ễ corticoid, đang s d ng thu c gây đ c t bào, nhi m virus viêm gan, hút

ệ ượ ố thu c, nghi n r u, ...

ặ ể 2.3.2. Đ c đi m lâm sàng

ệ ứ * Tri u ch ng lâm sàng

ễ ễ ệ ạ ẩ ộ Toàn thân: Phát hi n tình tr ng nhi m khu n, nhi m đ c. Đánh giá

ố ạ tình tr ng s t:

ạ ở ố ơ ở ả ộ + Kh i phát s t: Phân lo i theo ạ “N i khoa c s , giáo trình gi ng d y

ạ ọ ọ ộ ở ộ ệ Đ i h c H c vi n Quân y 2004” [ ườ ng 133]: Kh i phát đ t ng t là các tr

ố ủ ệ ầ ở ợ ố h p s t cao t i đa trong vòng 1 2 ngày đ u c a b nh, kh i phát t ừ ừ là t

ệ ộ ố nhi ầ t đ tăng d n và lên cao t i đa sau 3 5 ngày.

ặ ố ấ ố ố ố + Tính ch t s t: S t nóng; s t có gai rét ho c s t có rét run.

ứ ộ ố ạ ộ + M c đ s t (đo nhi ệ ộ ạ t đ t ơ ở i nách): Phân lo i theo “N i khoa c s ,

ạ ọ ệ ả ạ ọ giáo trình gi ng d y Đ i h c H c vi n Quân y 2004” [ ố 133]: s t cao (>

0C 390C), s t nh (> 37 ố

0C 380C), không s t (36

ẹ ố 390C), s t v a (> 38 ố ừ

0C).

ệ 370C), h thân nhi ạ t (< 36

ứ ứ ỉ Ý th c: T nh táo, li bì, kích thích, hôn mê. Đánh giá ý th c theo t hang

ể đi m Glasgow.

ầ Đánh giá tu n hoàn:

ế ệ ế ấ ị ườ ạ ị + Đ m nh p tim, phát hi n ti ng tim b t th ng. Lo n nh p tim đ ượ c

ệ ồ đánh giá trên đi n tâm đ .

ế ạ ộ ệ + Đo huy t áp đ ng m ch cánh tay: Trên máy Monitor theo dõi b nh

ặ ử ụ ế ế ỷ ươ nhân ho c s d ng huy t áp k thu ngân đo theo ph ng pháp Korotkoff.

ế ạ ộ ươ ế ộ Đo huy t áp đ ng m ch tâm thu, tâm tr ạ ng, tính huy t áp đ ng m ch

ế ươ trung bình (Mean Arterial Pressure: MAP) = huy t áp tâm tr ng + 1/3

ế ế ươ ỉ ố ộ (huy t áp tâm thu huy t áp tâm tr ng). MAP là m t ch s đánh giá tình

ướ ồ ứ ấ ứ ủ ế ậ ạ ộ ạ tr ng t i máu c a các b ph n dùng trong h i s c c p c u. H huy t áp

ứ ế ặ ả ề ủ ệ khi MAP < 65 mmHg ho c MAP gi m ≥ 20% m c huy t áp n n c a b nh

nhân.

ệ ấ ứ Tri u ch ng hô h p:

ệ ệ ế ấ ở ị ườ ở ổ + Đ m nh p th , phát hi n b nh lý b t th ng ổ ẩ ph i (ran m, ran n ,

ẩ ủ ộ ự ể ấ ị ran ngáy, ran rít). Đ xác đ nh suy hô h p, d a theo tiêu chu n c a b môn

ồ ứ ấ ứ ệ ở ị ọ H i s c c p c u H c vi n Quân y (2002) [ ở 134]: Khó th , nh p th tăng

2 < 40

ặ ầ ả ướ ầ ầ trên 32 l n/phút ho c gi m d i 12 l n/phút, xanh tím đ u chi và PaO

2 > 50 mmHg.

ặ mmHg có ho c không kèm theo tăng PaCO

ổ ươ ổ ự ự ể + Đánh giá t n th ng th c th trên ph i d a vào lâm sàng, siêu âm

ổ ổ ụ màng ph i và ch p Xquang ph i.

ệ ơ ượ ụ ứ Tiêu hóa: Tri u ch ng c quan tiêu hóa đ ồ c đánh giá g m đau b ng,

ướ ụ ượ ị ch ả ng b ng, nôn, tiêu ch y. Gan và lách to đ ờ ấ c xác đ nh khi s th y

ặ ả ả d ướ ờ ườ i b s n, ho c siêu âm có hình nh gan to (gan ph i > 15 cm, gan trái

ọ ề > 10 cm), lách to (chi u d c lách > 13 cm).

ế ệ ệ ệ ể ắ ố ướ ể ụ ỏ Ti t ni u: Đái bu t, d t; thi u ni u, vô ni u; n c ti u đ c, đ , …

ế ọ ế ướ ứ ệ ế ệ ấ Huy t h c: Phát hi n các tri u ch ng thi u máu, xu t huy t d i da

hay niêm m c, …ạ

Ổ ễ ổ ễ ạ ẩ nhi m khu n tiên phát là ẩ nhi m khu n khu trú t ơ i các c quan

ướ ủ ễ ệ ệ ể ặ tr ả ẩ c khi có các bi u hi n nhi m khu n toàn thân n ng c a b nh c nh

ế ễ ẩ ổ ự ễ ẩ ườ nhi m khu n huy t. Tìm nhi m khu n tiên phát d a vào đ ng vào

NKH.

ổ ứ ễ ẩ ổ ễ ệ ẩ ấ Các nhi m khu n th phát: Là các nhi m khu n xu t hi n sau

ủ ệ ệ ể ẩ ặ ệ ễ khi b nh nhân có các bi u hi n nhi m khu n toàn thân n ng c a b nh

ễ ế ẩ ả c nh nhi m khu n huy t.

ủ ệ ề ậ ẫ ậ ở ị Th thu t can thi p trong quá trình đi u tr : Ph u thu t, th máy, th ở

ề ề ậ ạ ố ọ ỉ ố oxy, thu c v n m ch, l c máu, ch ng phù não, truy n máu, đi u ch nh

ướ ả ề ề ề ằ ỉ ỉ n ệ c đi n gi i, đi u ch nh thăng b ng ki m toan, đi u ch nh đông máu,

ề ỉ ườ ưỡ đi u ch nh đ ế ng huy t, dinh d ng.

ộ ặ ứ ượ ủ ệ Đánh giá m c đ n ng và tiên l ể ng c a b nh theo thang đi m

ụ ụ ạ ể ờ ờ SOFA và APACHE II (ph l c 2 và 3) t ể ớ i th i đi m sát v i các th i đi m

ấ ứ nghiên c u nh t.

ộ ệ ứ ế ễ ẩ ố ễ Đánh giá m c đ b nh NKH: Nhi m khu n huy t, s c nhi m

ủ ự ẩ ẩ ẩ ộ ị ị ồ khu n d a theo đ nh nghĩa và tiêu chu n ch n đoán c a H i ngh đ ng

ố ế ầ ậ ứ ề ề ấ thu n qu c t l n th ba v NKH và SNK (Sepsis3) đ xu t năm 2016

[1].

ờ ị ệ ề * Th i gian đi u tr can thi p

ị ạ ệ ị ạ ề ệ ề ố ượ + S ngày đi u tr t ố i b nh vi n, s ngày đi u tr t i khoa đ ẩ c ch n

ễ ế ẩ đoán nhi m khu n huy t.

ặ ộ ệ ế ả ở ố ở + S ngày th máy, can thi p khác (n u có): Đ t n i khí qu n, m khí

ạ ả ạ ặ qu n, catheter tĩnh m ch trung tâm, đ t sonde d dày, sonde bàng quang, ...

ả ề ế ị * K t qu đi u tr

ặ ử ề ệ ố ạ ệ ệ ặ S ng ra vi n, n ng xin v ho c t vong t i b nh vi n.

ể ậ ặ 2.3.3. Đ c đi m c n lâm sàng

ế ọ ệ 2.3.3.1. Xét nghi m huy t h c và sinh hóa

ệ ạ ự ế ọ ệ ệ Th c hi n t ệ i khoa Huy t h c, khoa Sinh hóa B nh vi n E và B nh

ệ vi n Quân y 103.

ể ấ ờ ượ ự ệ ệ Th i đi m l y máu: ệ Đ c th c hi n khi b nh nhân vào vi n ho c t ặ ạ i

ủ ế ệ ể ạ ờ ệ ễ các th i đi m khác nhau tùy theo di n ti n tình tr ng b nh lý c a b nh

ị ệ ủ ề ề ầ ọ ị nhân và yêu c u theo dõi đi u tr b nh nhân c a bác sĩ đi u tr . Ch n ch s ỉ ố

ấ ể ứ ệ ả ờ ể ế k t qu xét nghi m sát th i đi m nghiên c u nh t đ phân tích.

ế ọ ệ * Xét nghi m huy t h c

ượ ế ế ế ự ộ + Đ c ti n hành trên máy đ m t bào t ọ đ ng theo nguyên lý quang h c:

ẫ ể ế ế ồ ệ ế ử ụ s d ng ngu n laser bán d n đ đ m t bào và phân bi t các t bào máu.

ỉ ố ố ượ ứ ế ắ ố ầ ồ ồ ộ + Các ch s nghiên c u: S l ng h ng c u, n ng đ huy t s c t (Hb),

ố ượ ứ ạ ầ ỷ ệ t l hematocrit; s l ể ầ ng b ch c u, BCĐNTT, ti u c u; ch c năng đông máu.

ệ * Xét nghi m sinh hóa máu

ệ ượ ệ ố ế + Các xét nghi m đ ấ ủ c ti n hành trên h th ng Modular, hóa ch t c a

hãng Roche.

ỉ ố ứ + Các ch s nghiên c u:

ị ượ ươ Urê máu: Đ nh l ng theo ph ng pháp GLDH (Glutamat

Dehyrogenase).

ị ượ ươ Creatinin máu: Đ nh l ng theo ph ng pháp Jaffe.

ươ ể ớ ổ Glucose máu: Theo ph ng pháp chuy n đ i enzyme v i hexokinase.

ả ồ ử ụ ệ Đi n gi i đ : Natri, kali, clo s d ng màng EMF (Electro Magnetic

Fields).

ỉ ố ứ ậ ộ ồ + Thu th p các ch s nghiên c u: N ng đ glucose, ure, creatinin,

ệ ả ồ bilirubin, SGOT, SGPT, protein, albumin, đi n gi i đ , procalcitonin, CRP.

ệ * Xét nghi m khí máu

ấ + Quy trình l y khí máu:

ẫ ấ ạ ạ ộ ộ ộ ở ổ L y m t m u máu đ ng m ch (đ ng m ch quay ạ ộ c tay, đ ng m ch

ạ ằ ộ ỏ ẹ b n hay đ ng m ch cánh tay) b ng kim nh .

ẽ ượ ằ ạ Máu s đ c phân tích b ng máy khí máu t ự ồ ứ i khoa H i s c tích c c

ệ ệ ệ ệ B nh vi n E, B nh vi n Quân y 103.

ỉ ố ứ + Các ch s nghiên c u:

, Lactate, Pa02/Fi02.

pH máu, PaC02, Pa02, HC03

ệ ướ * Xét nghi m n ể c ti u

ệ ượ ệ ổ ướ ể B nh nhân đ c làm xét nghi m t ng phân tích n ớ c ti u v i 10 ch ỉ

ướ ặ ắ tiêu, c n l ng n ể c ti u.

ẩ ề ế ọ ệ * Tiêu chu n v các xét nghi m huy t h c, sinh hóa

ứ ỉ ượ ủ ẩ Các ch tiêu nghiên c u đ ễ c đánh giá theo tiêu chu n c a Nguy n

ị ươ ễ ạ Đ t Anh và Nguy n Th H ng [ ụ ể 135], [136]. C th :

ế ọ

ỉ ố

ả

ườ

B ng 2.1. Các ch s huy t h c đông máu bình th

ế ổ ng, bi n đ i

ố ạ

ị ẩ

Ch sỉ ố

ị Giá tr bình th

ng

Giá tr ch n đoán r i lo n

ườ 4,7 6,1

ả

Tăng (> 6,1 T/L); Gi m (< 4,7 T/L)

Nam

ồ

ầ H ng c u

T/L 4,2 5,4

ả

Tăng (> 5,4 T/L); Gi m (< 4,2 T/L)

Nữ

90 120

T/L 130 180

Hemoglobi

Nhẹ

Nam

g/L

n

g/L 60 < 90

120 160

ế

Thi u máu

V aừ

Nữ

g/L

N ngặ

g/L < 60 g/L

0,4 0,47

ả

Tăng (> 0,47 L/L); Gi m (< 0,4 L/L)

Nam

Hematocrit

L/L 0,37 0,42

ả

Tăng (> 0,42 L/L); Gi m (< 0,37 L/L)

Nữ

4,5 10,5

> 10,5 G/L

ạ

ầ

B ch c u

L/L Tăng Gi mả

< 4,5 G/L

ạ

ầ B ch c u

G/L 3 7 G/L

> 60%

< 40 %

ĐNTT

(40 60%)

150 400

ể ầ Ti u c u

G/L

Tăng Gi mả ả ả ả

ẹ Gi m nh ừ Gi m v a ặ Gi m n ng

100 < 150 G/L 30 < 100 G/L < 30 G/L

8,8 11,6 giây

Kéo dài khi > 11,6 giây

ỷ

Prothrombin (s) T

l

ệ

ả

60 140%

Gi m khi < 60%

ờ

Prothrombin Th i gian APTT

25 35 giây

Kéo dài khi > 35 giây

ỉ ố

ả

ườ

B ng 2.2. Các ch s sinh hóa khí máu bình th

ế ổ ng, bi n đ i

Giá trị

ố ạ

ị ẩ

Giá tr ch n đoán r i lo n

Ch sỉ ố

bình

th

Tăng khi > 7,1 mmol/L.

Glucose

ngườ 3,36 6,16 2,1 6,6

Tăng khi > 6,6 mmol/L

Ure

mmol/L

62115

Tăng khi > 115

Nam

Creatinin

µmol/L 44 88

µmol/L Tăng khi > 88

Nữ

µmol/L 3,4 17,1

µmol/L Tăng khi > 17,1

Toàn ph nầ

µmol/L

µmol/L Tăng khi > 7

Bilirubin

ự ế Tr c ti p

0 7 µmol/L

1

17 µmol/L Tăng khi > 17

Gián ti pế

µmol/L

80 < 200

Nam

< 25 UI/L

Nhẹ

AST (GOT)

UI/L 200 < 400

Tăng

Nữ

< 21 UI/L

V aừ

U/L

ALT (GPT) Nam

Cao

< 22 UI/L < 17 UI/L

≥ 400 U/L

Protein Albumin

CRP

< 10 mg/L

Tăng

Procalcitoni

0,05

<

Tăng

n

ng/mL

Nữ ả 60 80 g/L Gi m khi < 60 g/L ả 33 55 g/L Gi m khi < 33 g/L Nhẹ V aừ Nhi uề Nhẹ V aừ Nhi uề

10 50 mg/L > 50 100 mg/L > 100 mg/L 0,05 2 ng/mL > 2 10 ng/mL > 10 ng/mL

75 100

ả

PaO2

Gi m khi < 75 mmHg

mmHg

PaCO2

35 45 mmHg

Tăng Gi mả

> 45 mmHg < 35 mmHg

pH máu

7,35 7,45

HCO3

22 26 mmol/L

Toan máu ề Ki m máu Tăng Gi mả

< 7,35 > 7,45 > 26 mmol/L < 22 mmol/L

0,4 0,8

Lactate

Tăng khi > 0,8 mmol/L

mmol/L

PaO2/FiO2 (P/F) > 300

SHH SHH n ngặ

< 300 < 250

ệ 2.2.3.2. Xét nghi m vi sinh

ấ * C y máu

+ Nguyên lý:

ượ ờ ệ ố ấ ấ Chai c y máu đ c theo dõi hàng ngày nh h th ng máy c y máu t ự

ủ ụ ắ ấ ỳ ộ đ ng ử ụ và l c liên t c. Máy c y máu s d ng đèn hu nh quang trong máy

2 ho cặ

ầ ớ ở ể ệ ồ ộ quét 10 phút/l n vào l p màng đáy chai đ phát hi n n ng đ CO

ả ứ ế ể ậ ả ộ ệ ử ụ s d ng b ph n c m ng đo màu và ánh sáng ph n chi u đ phát hi n

2 hòa tan trong môi tr

ộ ườ ấ ậ ồ n ng đ CO ể ng nuôi c y. Khi vi sinh v t phát tri n

2 s đ

ẽ ượ ả ậ ở ậ ả ộ ấ trong chai c y máu, CO c s n sinh. B ph n c m nh n đáy chai

2, s chuy n t

ụ ả ấ ể ừ ẽ ẫ ấ c y máu có kh năng h p th khí CO màu xanh s m sang

ẽ ả ấ ậ ượ ổ ủ ế ả màu vàng. Máy c y máu s c m nh n đ c thay đ i c a ph n chi u qua

ừ ẫ ẽ ạ ạ ự ự ổ s đ i màu t ấ s m sang nh t. Máy c y máu s quét và ghi l ổ i s thay đ i

này 10 phút/l n. ầ

ể ử ụ ậ ấ ậ ỹ ị K thu t nuôi c y, phân l p và đ nh danh kinh đi n s d ng các môi

ườ ư ỏ tr ng l ng nh canh thang BHI (Brain Heart Infusion) và các môi tr ườ ng

ấ ạ ưỡ ể ệ ấ ậ ẩ th ch đĩa giàu ch t dinh d ng đ nuôi c y và phân l p vi khu n gây b nh.

ệ ẩ ượ ự ể ề ặ ị Các vi khu n gây b nh đ c đ nh danh d a vào các đ c đi m v hình thái

ể ế ợ ộ ố ấ ấ ớ ấ ể ọ h c, nuôi c y, m t s tính ch t chuy n hóa và có th k t h p v i tính ch t

ệ ố ặ ị ồ ằ ự ộ kháng nguyên ho c đ nh danh và làm kháng sinh đ b ng h th ng t đ ng.

ể ệ ệ ệ ệ ị + Đ a đi m: khoa Vi sinh B nh vi n E, B nh vi n Quân y 103.

+ Quy trình:

ể ấ ờ Th i đi m l y máu:

ượ ấ ệ ể ể ệ ờ ắ c l y vào th i đi m b nh nhân có bi u hi n rét run (hay b t . Máu đ

ầ ố đ u s t cao, trong vòng 30 phút).

ấ ướ ử ụ c khi s d ng kháng sinh. . C y máu tr

ấ ạ ặ ạ ạ ấ ị ị V trí l y máu: tĩnh m ch, l y 2 v trí ngo i biên (ho c ngo i biên và

trung tâm).

ậ ỹ ượ ệ ố ự ệ ệ ằ K thu t: đ c th c hi n b ng h th ng phát hi n vi khu n t ẩ ự ộ đ ng

ấ ướ máy c y máu BACT/ALERT 3D 60, BACTEC FX 40 theo các b c:

ướ B c 1: Quan sát và dán mã cho chai máu.

ướ ư ấ ủ ấ B c 2: Đ a chai c y máu vào trong máy và m.

ướ ấ ỏ ấ B c 3: L y chai c y máu ra kh i máy.

ướ ấ ấ ươ ủ ấ ạ ể B c 4: C y chuy n chai c y máu d ng tính và m đĩa th ch.

ướ ư ữ ủ ỏ ấ B c 5: L u gi , h y b chai c y máu.

ướ ạ ọ ủ ấ B c 6: Đ c đĩa th ch sau khi m.

ướ ẩ ị B c 7: Đ nh danh vi khu n.

ọ ế ướ ả B c 8: Đ c k t qu .

ướ ư ữ ườ ấ ươ B c 9: L u gi đĩa môi tr ẩ ng và vi khu n nuôi c y d ng tính.

ẩ ừ ấ ị * C y tìm vi khu n t ủ ơ ể các d ch khác c a c th :

ả ả ờ ộ ở ị ướ ể ể ị Đ m, d ch n i khí qu n (m khí qu n), n c ti u, phân đ xác đ nh

ố ợ ễ các nhi m trùng ph i h p.

ẩ ả ố ợ ữ ệ ệ 2.3.3.3. Ch n đoán hình nh: Phát hi n nh ng b nh lý ph i h p.

ả ụ ế ả ặ ổ ổ K t qu ch p XQ (ho c CTscanner) ph i: Hình nh viêm ph i, tràn

ổ ị d ch màng ph i, …

ế ổ ụ ả ướ ả K t qu siêu âm b ng, tim: hình nh và kích th ụ c gan, t y, lách;

ậ ỏ ế ả ỏ ệ ả ổ các hình nh s i m t, s i ti t ni u, hình nh áp xe, sùi van tim, …

α ệ ị ượ 2.3.4. Xét nghi m đ nh l ng các cytokine TNF ế , IL6 và IL10 huy t

ỹ ươ t ậ ng (k thu t ELISA)

ủ ỹ ậ ị ượ * Nguyên lý c a k thu t ELISA đ nh l ng TNF α; IL6 và IL10

ế ươ huy t t ng

ậ ử ụ ể ễ ỹ ị ị ự ệ Đây là k thu t s d ng theo nguyên lý mi n d ch đ xác đ nh s hi n

ệ ủ ộ ặ ệ ẩ ằ ẫ ộ ể ặ di n c a m t cytokine trong m u b nh ph m b ng m t c p kháng th đ c

ộ ớ ể ặ ệ ể ệ ớ hi u v i cytokine đó theo ki u Sandwich. M t l p kháng th đ c hi u cho

ế ươ ủ ẵ ế TNFα; IL6; IL10 huy t t ủ ng c a ng ườ ượ i đ c ph s n lên khay gi ng vi

ể ẫ ẫ ầ ị ượ ệ ể ẩ th . Các m u chu n, m u c n đ nh l ắ ng và kháng th phát hi n có g n

ặ ế ươ ượ ư ệ biotin đ c hi u cho TNF α; IL6; IL10 huy t t ng đ c đ a vào trong

ủ ế ệ ế ệ ế ươ các gi ng, n u có hi n di n c a TNF α; IL6; IL10 huy t t ng nó s ẽ

ượ ắ ể ượ ở ế ớ đ c g n vào các kháng th đã đ ủ ố ị c ph c đ nh đáy gi ng và v i kháng

ệ ể ủ ử ạ ấ ắ th phát hi n g n biotin sau khi ặ . Sau khi r a lo i các ch t không bám đ c

ệ ượ hi u, streptavidin HRP (Horse Radish Peroxidase) đ ế c thêm vào. Ti n

ấ ề ử ị ượ ả ứ hành r a và dung d ch ch t n n đ ạ ế c thêm vào các gi ng, ph n ng t o

ẽ ễ ả ậ ủ ế ế ộ ị màu s di n ra, k t qu đ m đ màu c a dung d ch trong gi ng s t ẽ ươ ng

ứ ớ ế ươ ầ ị ượ ng v i TNF α; IL6; IL10 huy t t ẫ ng có trong m u c n đ nh l ng.

ả ứ ẽ ượ ế ả ả ả ạ Đ m b o k t qu chính xác, ph n ng t o màu s đ ừ c d ng l ạ ằ i b ng

ộ ị ườ ẽ ượ ộ ị m t dung d ch khác (stop solution) và c ổ ng đ màu n đ nh s đ c đo đ ể

ượ ồ ế ươ ẫ tính đ ộ ủ c n ng đ c a TNF α; IL6; IL10 huy t t ầ ng trong m u c n

phân tích.

ử ụ ộ ượ ử ụ ứ ủ B Kit đ c s d ng trong nghiên c u c a hãng * Kit s d ng:

ỗ MULTISCIENCES (LIANKE) BIOTECH. M i cytokine khác nhau đ ượ ử c s

ộ ụ d ng 01 b Kit khác nhau.

ậ ệ ượ ấ * Các v t li u đ c cung c p trong Kit

α ủ ẵ ể ế 1. Đĩa 96 gi ng ph s n kháng th kháng TNF ; IL6; IL10.

α ẩ ổ ợ ộ ồ ớ 2. TNF ; IL6; IL10 chu n: Protein tái t h p, v i n ng đ bi ế t

ướ ử ụ ự ườ ẩ tr ể c s d ng đ xây d ng đ ng chu n.

α ể ặ ệ ể ệ ủ 3. Kháng th phát hi n TNF ; IL6; IL10: là kháng th đ c hi u c a

α ế ươ ượ ắ TNF ; IL6; IL10 huy t t ng đ ớ c g n v i biotin.

ị 4. Streptavidin HRP: dung d ch 100x.

ị ệ 5. Dung d ch ệ đ m xét nghi m (Assay Buffer) (10x): PBS (Phosphate

ớ Buffered Saline) v i 0.5% Tween20 và 5% BSA (Bovine Serum Albumin).

ơ ấ 6. C ch t (Substrate): TMB (Tetra Methyl Benzidine).

ừ 7. Dung d chị d ng ph n ng ả ứ (Stop Solution): 0.18M sulfuric acid.

ị ớ 8. Dung d ch đ mệ r aử (Wash Buffer) (20×): PBS v i 1 % Tween20.

ủ 9. T mấ ph đĩa 96 gi ngế (Plate Covers)

ế ị ầ * Các thi t b yêu c u khác không đi kèm theo Kit

ộ ấ ầ ả ọ 1. Đ u đ c microplate (Microplate reader): có kh năng đo đ h p th ụ

ớ ướ ệ ở ướ b c sóng 450 nm, v i b ỉ c sóng hi u ch nh là 630 nm.

ầ 2. Pipet và đ u tip pipet .

ể ề ỉ ừ ế 3. Micropipet đa kênh có th đi u ch nh t 50 μl đ n 300 ớ μl v i các

ộ ầ ầ đ u hút dùng m t l n.

ứ 4. Bình ch a micropipette đa kênh (Multichannel micropipette

reservoir).

ầ ố ế ể ẩ ố ố 5. C c, bình, ng đong c n thi ử ị t đ chu n b thu c th .

ặ ướ ấ ướ ử 6. N c kh ion ho c n c c t.

Ố ể 7. ng polypropylene đ pha loãng dung d chị .

α ộ ồ ờ ể ấ ẫ Đo n ng đ các cytokine TNF , IL6, IL10 * Th i đi m l y m u:

α α ỷ ệ ồ ộ ế ươ và t n ng đ IL6/IL10, IL6/TNF , IL10/TNF l huy t t ng vào

ể ờ các th i đi m:

ệ ẩ ớ ố V i nhóm b nh nhân NKH do vi khu n Gram âm không có s c

ể ệ ễ ẩ ờ ượ ẩ nhi m khu n: th i đi m b nh nhân đ c ch n đoán NKH theo Sepsis3.

ệ ẩ ớ ố ễ V i nhóm b nh nhân NKH do vi khu n Gram âm có s c nhi m

khu n:ẩ

ệ ệ ể ể ờ ố ờ + Th i đi m b nh nhân vào s c (cũng là th i đi m b nh nhân đ ượ c

ẩ ch n đoán NKH theo Sepsis3).

ệ ể ờ ố + Th i đi m b nh nhân thoát s c.

ẩ ị ẫ * Chu n b m u

ứ ệ ấ ạ ạ ố ấ L y 2 mL máu tĩnh m ch ngo i biên ch a trong ng nghi m có ch t

ằ ố ặ ch ng đông b ng EDTA (Ethylene Diamine Tetracetic Acid), citrate ho c

ở ế ươ ế heparin. Ly tâm 1000 vòng trong 30 phút, ti n hành tách huy t t ả ng, b o

ả ạ ứ ệ ể ế ệ ộ qu n l nh sau đó chuy n đ n labo xét nghi m thu c Vi n nghiên c u Y

ượ ự ệ ọ ọ ượ ả D c h c Quân s H c vi n Quân y và đ ả c b o qu n trong nhi ệ ộ t đ

800C.

ế ươ ẫ ượ ướ ệ ố M u huy t t ng đ c rã đông tr c khi làm xét nghi m. Thu c th ử

0C) tr

ể ở ệ ộ ướ ử ụ ự ệ ẫ và m u đ nhi t đ phòng (18 25 c khi s d ng. Th c hi n k ỹ

0C trong tr

ặ ư ẫ ở ậ ệ ộ ườ ợ thu t ngay sau đó ho c l u m u nhi t đ ≤ 20 ư ng h p ch a

ự ệ th c hi n.

ơ ồ ướ ẫ ủ ả ấ ng d n c a nhà s n xu t. * Pha loãng m u:ẫ Theo s đ h

α ẩ [137] ấ Pha loãng ch t TNF chu n

ị ố ẩ ẩ ố Chu n b 8 ng tiêu chu n, mã hóa các ng.

α Ố ẩ ấ ng1: Cho 230 μl ch t TNF chu n (Standard 1000 pg/mL).

ấ ẫ ố ị Thêm 230 μl Sample Diluent (d ch pha m u) vào 7 ng khác. L y 230

ừ ố ể ố ượ ố ế ị μl t ng 1 chuy n sang ng 2 đ c dung d ch 500 pg/mL. N i ti p pha

ư ả ơ ồ ượ ộ ả ồ ố loãng nh mô t trong s đ ta đ ộ ử c các ng có n ng đ gi m đi m t n a.

ầ ượ ố ạ ồ ộ L n l t các ng còn l i có n ng đ 250 pg/mL; 125 pg/mL; 62,5 pg/mL;

Ố ứ ứ ẫ ố ị 31,25 pg/mL; 15,625 pg/mL. ng s 8 ch a 230 μl ch a d ch pha m u (0

pg/mL).

ẩ [138]

ị ố ẩ ẩ ố ấ Pha loãng ch t IL6 chu n Chu n b 8 ng tiêu chu n, mã hóa các ng.

Ố ấ ẩ ng1: Cho 150 μl ch t IL6 chu n (Standard 1000 pg/mL).

ấ ẫ ố ị Thêm 150 μl Sample Diluent (d ch pha m u) vào 7 ng khác. L y 150

ừ ố ể ố ượ ố ế ị μl t ng 1 chuy n sang ng 2 đ c dung d ch 500 pg/mL. N i ti p pha

ư ả ơ ồ ượ ộ ả ố ồ loãng nh mô t trong s đ ta đ ộ ử c các ng có n ng đ gi m đi m t n a.

ầ ượ ố ạ ộ ồ L n l t các ng còn l i có n ng đ 250 pg/mL; 125 pg/mL; 62,5 pg/mL;

Ố ứ ứ ẫ ố ị 31,25 pg/mL; 15,625 pg/mL. ng s 8 ch a 150 μl ch a d ch pha m u (0

pg/mL).

ẩ [139] ấ Pha loãng ch t IL10 chu n

ị ố ẩ ẩ ố Chu n b 8 ng tiêu chu n, mã hóa các ng.

Ố ấ ẩ ng1: Cho 250 μl ch t IL10 chu n (Standard 400 pg/mL).

ẫ ấ ố ị Thêm 250 μl Sample Diluent (d ch pha m u) vào 7 ng khác. L y 250

ừ ố ể ố ượ ố ế ị μl t ng 1 chuy n sang ng 2 đ c dung d ch 100 pg/mL. N i ti p pha

ư ả ơ ồ ượ ộ ả ố ồ loãng nh mô t trong s đ ta đ ộ ử c các ng có n ng đ gi m đi m t n a.

ầ ượ ố ạ ộ ồ L n l t các ng còn l i có n ng đ 50 pg/mL; 25 pg/mL; 12,5 pg/mL; 6,25

ứ ị Ố ứ ẫ ố pg/mL; 3,13 pg/mL. ng s 8 ch a 250 μl ch a d ch pha m u (0 pg/mL).

ắ ướ ủ ỹ ậ * Tóm t t các b c c a k thu t ELISA.

ướ ị ẫ ử ẩ ố ị ướ ế Các b ẩ c chu n b m u, chu n b thu c th và các b c ti n hành

ậ ượ ướ ẫ ủ ấ ả ủ ỹ c a k thu t đ c tuân theo h ng d n c a nhà s n xu t. Sau đây là s đ ơ ồ

ắ ướ ủ ỹ ậ tóm t t các b c c a k thu t:

ỹ ậ ị

ị ấ ả ượ ố ng n ng đ TNFα ộ ẩ ẫ ồ ử ướ ẫ + K thu t ELISA đ nh l ẩ 1. Chu n b t t c các thu c th và m u chu n theo h ng d n

ẩ ở ẫ l các m u chu n ế ướ t tr

ỗ ồ ẩ ộ ộ ầ 2. Cho 100 (cid:0) ồ ị quy đ nh cho chu n, m i n ng đ l p l ế c vào các gi ng i m t l n. Cho Assay Buffer (1x)

ắ các n ng đ đã bi ộ ặ ạ ế vào hai gi ng tr ng.

ượ 3. Cho 80 (cid:0) l Assay Buffer (1x) và 20 (cid:0) ng vào các

ị ượ ế ị ẫ ầ ủ l c a m u c n đ nh l ị ẫ ầ ng. gi ng quy đ nh cho các m u c n đ nh l

ế 4. Cho 50 (cid:0) c pha loãng vào các gi ng. Các b ướ c

ự ượ l “Detect Antibody” đã đ ệ 2, 3, 4 nên th c hi n trong vòng 15 phút.

ệ ộ 5. Ủ ở nhi t đ phòng trong vòng 120 phút.

ạ ỏ ị ử ế ầ ế 6. Lo i b d ch trong các gi ng và ti n hành r a sáu l n.

ượ ế 7. Cho 100 (cid:0) l StreptavidinHRP đã đ c pha loãng vào các gi ng.

ệ ộ 8. Ủ ở nhi t đ phòng trong vòng 45 phút.

ạ ỏ ị ử ế ầ ế 9. Lo i b d ch trong các gi ng và ti n hành r a sáu l n.

ế ệ ộ 10. Cho 100 (cid:0) l Substrate Solutions vào các gi ng. t đ phòng trong

Ủ ở ự ế nhi vòng 15 phút. Tránh ánh sáng tr c ti p.

11. Cho 100 (cid:0) l Stop Solution vào các gi ng.ế

ọ ế ế Ti n hành đ c k t qu ả ở ướ b c sóng 450 nm (trong vòng 30 phút sau khi cho

c sóng 630 nm.

Stop Solution). Hi u ch nh ị ậ ỹ

ệ ượ ố ở ướ b ộ ng n ng đ IL6; IL10: ẫ ỉ ồ ử ẩ ị ấ ả ướ ẫ + K thu t ELISA đ nh l ẩ 1. Chu n b t t c các thu c th và m u chu n theo h ng d n

ẩ ở ẫ l các m u chu n ế ướ t tr

ỗ ồ ẩ ộ ộ ầ 2. Cho 100 (cid:0) ồ ị quy đ nh cho chu n, m i n ng đ l p l ế c vào các gi ng i m t l n. Cho Assay Buffer (1x)

ắ các n ng đ đã bi ộ ặ ạ ế vào hai gi ng tr ng.

ượ 3. Cho 50 (cid:0) l Assay Buffer (1x) và 50 (cid:0) ng vào các

ị ượ ế ị ẫ ầ ủ l c a m u c n đ nh l ị ẫ ầ ng. gi ng quy đ nh cho các m u c n đ nh l

ế 4. Cho 50 (cid:0) c pha loãng vào các gi ng. Các b ướ c

ự ượ l “Detect Antibody” đã đ ệ 2, 3, 4 nên th c hi n trong vòng 15 phút.

ệ ộ 5. Ủ ở nhi t đ phòng trong vòng 120 phút.

ạ ỏ ị ử ế ầ ế 6. Lo i b d ch trong các gi ng và ti n hành r a sáu l n.

ượ ế 7. Cho 100 (cid:0) l StreptavidinHRP đã đ c pha loãng vào các gi ng.

ệ ộ 8. Ủ ở nhi t đ phòng trong vòng 45 phút.

ạ ỏ ị ử ế ầ ế 9. Lo i b d ch trong các gi ng và ti n hành r a sáu l n.

ế ệ ộ 10. Cho 100 (cid:0) l Substrate Solutions vào các gi ng. t đ phòng trong

Ủ ở ự ế nhi vòng 15 phút. Tránh ánh sáng tr c ti p.

11. Cho 100 (cid:0) l Stop Solution vào các gi ng.ế

ọ ế ế Ti n hành đ c k t qu ả ở ướ b c sóng 450 nm (trong vòng 30 phút sau khi cho

ệ ỉ Stop Solution). Hi u ch nh ở ướ b c sóng 630 nm.

ả * Cách tính k t quế

ậ ộ ế ẩ ầ ẫ Tính trung bình các l n đo m t đ quang cho gi ng chu n và m u

ượ ừ ị ậ ộ ủ ị ầ c n đ nh l ng sau khi đã tr ế đi giá tr m t đ quang trung bình c a gi ng

tr ng.ắ

ự ế ườ ử ụ ủ ề ẩ Ti n hành d ng đ ọ ầ ng chu n s d ng ph n m m c a máy đ c

ỳ ượ ELISA (Diganostic Autmation Inc., ELX800DA) Hoa K đã đ c cài trên

ạ ượ ọ ứ ự ệ ệ ọ máy tính t ớ i Vi n nghiên c u Y D c h c Quân s H c vi n Quân y, v i

ậ ộ ụ ủ ẩ ộ ồ n ng đ chu n c a các cytokine theo tr c hoành, và m t đ quang (OD)

ữ ệ ụ ể ằ ẽ ồ ị ớ ế theo tr c tung. D li u có th là tuy n tính hóa b ng cách v đ th v i

α ế ươ ộ ủ ẩ ớ ươ ồ n ng đ TNF ; IL6; IL10 huy t t ng chu n v i log c a OD t ứ ng ng

ẫ ầ ộ ủ ồ ộ ị ượ ượ ớ ồ v i n ng đ đó. N ng đ c a các m u c n đ nh l ng đ ằ ị c xác đ nh b ng

ồ phân tích h i quy.

α ệ ộ ượ ử ụ + B Kit xét nghi m TNF , IL6, và IL10 đ c s d ng trong nghiên

ủ ố ứ c u c a hãng MULTISCIENCES (LIANKE) BIOTECH Trung Qu c đ ể

α ượ ế ươ ẫ ồ ộ ị đ nh l ng n ng đ TNF , IL6 và IL10 trong m u huy t t ủ ệ ng c a b nh

ề ố ủ ế ấ ả ạ ộ ể nhân. Theo khuy n cáo c a nhà s n xu t, đ nh y hay li u t i thi u có th ể

ệ ượ ị phát hi n (Minimum Detectable Dose: MDD) đ ộ ằ c xác đ nh b ng cách c ng

ị ậ ộ ộ ệ ủ ẩ hai đ l ch chu n vào giá tr m t đ quang trung bình c a m i l n l p l ườ ầ ặ ạ i

α ộ ươ ứ ủ ẩ ồ chu n 0 và tính toán n ng đ t ng ng. MDD c a TNF là < 0,42 pg/mL,

ộ ặ ệ ớ c a IL6 là < 0,37 pg/mL và IL10 là < 0,43 pg/mL. Đ đ c hi u v i TNF ,α ủ

ự ổ ợ ữ IL6, IL10 t nhiên và tái t ả ứ h p, không có ph n ng chéo gi a ng ườ i,

ộ ố ủ ắ ả ộ ộ ị chu t nh t và chu t c ng. Kho ng xác đ nh c a b t Kit (Non Detactable:

ị ớ ạ ủ ả ấ ị ND) là 1000 pg/mL. Kit c a nhà s n xu t cho giá tr gi i h n và giá tr trung

ủ ươ ứ α bình c a TNF , IL6 và IL10 t ng ng là 2,9 11,7 (7,4) pg/mL; 0 18,9

(5,0 pg/mL); 1,8 14,7 (6,8 pg/mL).

ủ ọ ỳ Hình 2.. Máy đ c ELISA ELX800DA c a Hoa K

ẩ ề ệ : Theo Kit phát hi n.ệ ị * Tiêu chu n v giá tr xét nghi m các cytokine

ậ ờ ấ ế ệ ậ + Ghi nh n gi ả ồ l y máu xét nghi m cytokine: Thu th p k t qu n ng

α ế ươ ộ đ các cytokine (TNF , IL6 và IL10) trong huy t t ng.

α ượ ồ ộ ị + Đ nh l ng n ng đ các cytokine TNF , IL6, IL10 huy t t ế ươ ng

ạ ứ ể ệ ờ t i các th i đi m nghiên c u theo các nhóm b nh nhân.

α α + Tính các t ỷ ệ l IL6/IL10; IL6/TNF và IL10/TNF huy t t ế ươ ng

ạ ứ ể ờ t i các th i đi m nghiên c u.

ố ệ ử 2.4. X lý s li u

ố ệ ượ ử ầ ằ * S li u đ c x lý: ề b ng ph n m m SPSS 20.0.

* Mô t ả ữ ệ d li u

ế ố ị ướ ạ ấ ầ ầ + Bi n s đ nh tính: Trình bày d i d ng t n su t và t ỷ ệ l ph n trăm.

ố ị ế ượ ướ ạ + Bi n s đ nh l ng: Trình bày d ộ ệ i d ng trung bình và đ l ch

ế ố ẩ ả ẩ ặ ớ ố ị chu n (v i bi n s tuân theo phân ph i chu n) ho c trung v và kho ng t ứ

ế ố ị ớ ẩ ố phân v (v i bi n s không tuân theo phân ph i chu n).

ố ệ * Phân tích s li u

ể ầ ặ ằ + So sánh t ỷ ệ l ph n trăm b ng phép ki m Chisquare ho c FisherExact

Test.

ộ ậ ủ ể ằ + So sánh trung bình c a 2 nhóm đ c l p b ng phép ki m student (t)

ế ố ặ ẩ ố ố ố ớ đ i v i bi n s tuân theo phân ph i chu n ho c Mann Whitney U test đ i

ế ố ẩ ố ớ v i bi n s không tuân theo phân ph i chu n.

ủ ậ ằ ộ ể + So sánh trung bình c a trên 2 nhóm đ c l p b ng phép ki m

ố ớ ế ặ ẩ ố ố ANOVA đ i v i bi n s tuân theo phân ph i chu n ho c Kruskal Wallis

ế ố ố ớ ẩ ố test đ i v i bi n s không tuân theo phân ph i chu n.

ặ ử ụ ố ớ + So sánh ghép c p s d ng PairedSamples t tests đ i v i các bi n s ế ố

ố ớ ế ẩ ặ ố ố tuân theo phân ph i chu n ho c Wilcoxon test đ i v i các bi n s không

ẩ ố tuân theo phân ph i chu n.

ể ế ế ồ ơ ị + Phân tích h i quy tuy n tính đ n và đa bi n đ xác đ nh các y u t ế ố

ả ưở ế ồ nh h ộ ng đ n n ng đ các cytokine

ể ế ằ ị ế ồ + Phân tích đa bi n b ng mô hình h i quy logistic đ xác đ nh các y u

ơ ộ ậ ễ ế ạ ẩ ố ố t nguy c đ c l p có liên quan đ n tình tr ng s c nhi m khu n và t ử

vong.

ườ ế ố ể ị + Phân tích mô hình đ ng cong ROC đ xác đ nh các y u t tiên

ễ ạ ẩ ố ử ượ l ng tình tr ng s c nhi m khu n và t vong.

ự ệ ố + S khác bi t có ý nghĩa th ng kê khi p < 0,05.

ẽ ươ ự ộ ể * V các ph ồ ị ng trình, đ th , bi u đ : ồ T đ ng trên máy tính.

ạ ứ ứ 2.5. Đ o đ c nghiên c u

ứ ứ ằ ạ ạ ọ ỉ Nghiên c u không vi ph m đ o đ c trong y h c, ch nh m ph c v ụ ụ

ị ệ ề ẩ cho ch n đoán và đi u tr b nh nhân.

ề ươ ế ủ ứ ượ ề ộ Đ c ng chi ti t c a nghiên c u đã đ ễ c B môn Truy n nhi m,

ệ ọ ướ ệ H c vi n Quân y thông qua tr ự c khi th c hi n.

ườ ệ ứ ượ ả ề ụ Ng i b nh tham gia nghiên c u đ c gi ộ i thích v m c đích, n i

ữ ứ ứ ồ ườ ệ dung nghiên c u và đ ng ý tham gia nghiên c u. Nh ng ng i b nh không

ể ế ậ ượ ả ẽ ự ủ ứ ệ th ti p nh n đ c gi i thích c a nghiên c u viên thì s th c hi n qua

ườ ườ ệ ng ủ i nhà c a ng i b nh đó.

ườ ệ ệ ả ả ả Ng i b nh không ph i chi tr các xét nghi m không ph i th ườ ng

ử ụ ứ ụ quy s d ng trong m c đích nghiên c u.

ệ ượ ố ệ ệ Các thông tin cá nhân, b nh án đ c s mã hoá, tài li u b nh án

ượ ả ế ộ ủ ệ ệ ả đ c đ m b o an toàn theo ch đ c a B nh vi n.

ơ ồ ứ 2.6. S đ nghiên c u

ƯƠ CH NG 3

Ứ Ả Ế K T QU NGHIÊN C U

ủ ệ ế ể ặ ẩ ẩ ễ 3.1. Đ c đi m c a b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram

âm

ủ ệ ế ễ ể ặ ẩ ẩ 3.1.1. Đ c đi m chung c a b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n

Gram âm

ố ệ ổ ả ớ B ng 3.. Phân b b nh nhân theo nhóm tu i và gi i

Gi iớ T ngổ Nam Nữ

Nhóm tu iổ

≤ 40 (n = 110) 13 (11,8) (n = 62) 7 (11,3) (n = 48) 6 (12,5)

41 60 33 (30,0) 21 (33,9) 12 (25,0)

> 60 64 (58,2) 34 (54,8) 30 (62,5)

ổ ổ Tu i trung bình (tu i) 63,65 ± 17,15 63,18 ± 15,33 64,27 ± 19,4

ứ ủ ổ ổ Tu i trung bình c a nhóm nghiên c u là 63,65 ± 17,15 tu i. Trong đó

ổ ừ ề ế ế ế ổ ấ nhóm tu i > 60 chi m nhi u nh t (58,2%), ti p đ n là nhóm tu i t 41 60

ế ỷ ệ ấ ổ (30%), nhóm tu i ≤ 40 chi m t ấ th p nh t (11,8%). l

ể ồ ỷ ệ ệ ớ Bi u đ 3.. T l b nh nhân theo gi i tính

ữ ứ ế ế ệ Nghiên c u 110 b nh nhân: nam chi m 56,4%, n chi m 43,6%. T l ỷ ệ

ữ nam/n là 1,3/1.

ệ ệ ờ ệ ể ả ặ B ng 3.. Đ c đi m b nh nhân theo th i gian phát hi n b nh

Nhóm NKH (n = 80)

ờ ệ Th i gian phát hi n ố ệ S b nh nhân T l %ỷ ệ

b nhệ ờ ầ 24 gi đ u 10 12,5

Sau 24 giờ 70 87,5

ị ờ ệ ệ Trung v th i gian phát hi n b nh 4 (2 9)

(ngày) Nhóm SNK (n = 30)

ờ ố ệ ố Th i gian vào s c S b nh nhân T l %ỷ ệ

ờ ầ 48 gi đ u 10 33,3

Sau 48 giờ 20 66,7

ị ờ ố Trung v th i gian vào s c (ngày) 5,5 (2 15)

ị ờ ị ừ ứ ệ ệ ấ ở Giá tr trung v th i gian t ủ lúc xu t hi n tri u ch ng kh i phát c a

ế ệ ượ ễ ế ẩ ẩ ệ b nh đ n khi b nh nhân đ c ch n đoán nhi m khu n huy t và xét

ỷ ệ ệ ệ ượ ẩ nghi m cytokine là 4 ngày. T l b nh nhân đ c ch n đoán NKH trong

ờ ầ ủ ệ ế ỉ ị vòng 24 gi ị ờ ố ệ đ u c a b nh ch chi m 1/7 s b nh nhân. Giá tr trung v th i

ừ ứ ủ ệ ệ ế ệ ệ ấ ở gian t lúc xu t hi n tri u ch ng kh i phát c a b nh đ n khi b nh nhân

ượ ố ệ ế ễ ẩ ẩ ố đ c ch n đoán s c nhi m khu n là 5,5 ngày. Có đ n 2/3 s b nh nhân có

ế ố ễ ẩ ờ ủ ệ ễ di n bi n s c nhi m khu n sau 48 gi c a b nh.

ủ ệ ễ ế ể ặ ẩ 3.1.2. Đ c đi m lâm sàng c a b nh nhân nhi m khu n huy t do vi

ẩ khu n Gram âm

ề ử ệ ệ ề ể ả ặ B ng 3.. Đ c đi m b nh nhân theo ti n s b nh lý n n

ề ử

ệ ạ ngườ ạ

ệ ạ

* Chisquare test; ** Fisher’s exact test

Chung 29 (26,4) 19 (17,3) 12 (10,9) 5 (4,5) 3 (2,7) 1 (0,9) NKH (n = 80) 17 (21,3) 16 (20) 6 (7,5) 5 (6,3) 2 (2,5) 1 (1,3) SNK (n = 30) 12 (40) 3 (10) 6 (20) 0 (0) 1 (3,3) 0 (0) p < 0,05* > 0,05* > 0,05** > 0,05** > 0,05** > 0,05** Ti n s đi kèm n (%) ệ B nh lý tim m ch Đái tháo đ B nh lý gan m n ạ ậ Suy th n m n ấ B nh lý hô h p m n Ung thư m nạ

ỷ ệ ệ ệ ế ạ T l ấ b nh nhân có b nh lý tim m ch đi kèm chi m cao nh t

ế ườ ệ ạ ế (26,4%), ti p đ n là đái tháo đ ế ng (17,3%), b nh lý gan m n tính chi m

ư ề ệ ế ấ ạ ậ ạ 10,9%; các b nh lý hô h p m n, suy th n m n, ung th đ u chi m d ướ i

ỷ ệ ệ ệ ạ ơ ố 5%. T l b nh nhân có b nh lý tim m ch cao h n có ý nghĩa th ng kê ở

ớ ệ ệ ệ nhóm b nh nhân SNK so v i b nh nhân NKH (p < 0,05). Các b nh lý còn

ạ ệ ữ ố l i khác bi t không có ý nghĩa th ng kê gi a nhóm SNK và NKH.

ệ ể ả ặ ổ ễ B ng 3.. Đ c đi m b nh nhân theo ẩ nhi m khu n tiên phát

ườ Đ ng vào Chung NKH SNK p

ế n (%) ệ Ti ụ t ni u sinh d c (n = 110) 36 (32,7) (n = 80) 28 (35) (n = 30) 8 (26,7) > 0,05*

Tiêu hóa 18 (16,4) 10 (12,5) 8 (26,7) > 0,05**

Hô h pấ 18 (16,4) 10 (12,5) 8 (26,7) > 0,05**

Da 0 (0) 1 (3,3) > 0,05** 1 (0,9)

ơ ươ ớ C x ng kh p 2 (2,5) 1 (3,3) > 0,05** 3 (2,7)

* Chisquare test; ** Fisher’s exact test

Không rõ 34 (30,9) 28 (35) 6 (20) > 0,05*

ườ ế ụ ế ệ ỷ ệ ớ ớ Đ ng vào ti t ni u sinh d c chi m t ấ l n nh t, lên t l i 32,7%.

ườ ườ ế ấ Đ ng vào tiêu hóa, hô h p cùng chi m 16,4%. Đ ng vào da, c x ơ ươ ng

ế ớ ỷ ệ ấ ỏ ớ kh p chi m t r t nh (2,7%). Đáng chú ý là có t l ệ i 30,9% b nh nhân

ườ ự không rõ đ ng vào. Không có s khác bi ệ ề ườ t v đ ữ ng vào gi a 2 nhóm

NKH và SNK.

ộ ố ể ệ ả B ng 3.. M t s bi u hi n lâm sàng chính

Chung NKH SNK ệ ấ D u hi u p

(n = 110) 14,01 ± 2,31 38,65 ± 0,75 (n = 80) 14,17 ± 2,01 38,69 ± 0,74 (n = 30) 13,6 ± 2,98 38,55 ± 0,76 > 0,05* > 0,05*

Glasgow (đi m)ể ệ ộ (0C) t đ Nhi ở ị Nh p th 20,43 ± 3,26 20,20 ± 2,88 21,03 ± 4,10 > 0,05*

96,5 ± 2,71 96,24 ± 2,96 97,20 ± 1,75 > 0,05*

ỳ (chu k /phút) SpO2 (%) ế Huy t áp trung 95,52 ± 19,48 95,89 ± 20,15 94,53 ± 17,85 > 0,05*

ể bình (mmHg) Đi m APACHE 10,5 10 11 > 0,05**

ể (7 13) 4 (7 13) 4 (7,75 14,5) 3,5 II (đi m)ể Đi m SOFA > 0,05**

* Student T test; ** MannWhitney U test

ằ (đi m)ể ờ Th i gian n m (2 7) 17 (2 6) 16,5 (2 11) 23 > 0,05** vi n ệ (ngày) (11,7526,25) (12 23) (9,5 45)

ố ệ ề ề ổ Đa s b nh nhân NKH Gram âm không có thay đ i nhi u v tình

ỉ ố ầ ạ ở ị ế tr ng th n kinh và các ch s nh p th , SpO ầ ớ 2, huy t áp trung bình. Ph n l n

ỉ ố ệ ộ ể ơ ị ệ b nh nhân có ch s nhi t đ , đi m APACHE và SOFA cao h n giá tr bình

0C, đi m APACHE II trung v là 10,5

ườ ệ ộ ể ị th ớ ng (v i nhi t đ trung bình là 38,6

ể ệ ể ằ ờ ị ể đi m, đi m SOFA trung v là 4 đi m). Th i gian n m vi n trung bình là 17

ự ấ ấ ệ ấ ngày (th p nh t 3 ngày, dài nh t 149 ngày). Không có s khác bi t có ý

ề ộ ố ể ữ ệ ố nghĩa th ng kê v m t s bi u hi n lâm sàng chính gi a 2 nhóm NKH và

SNK.

ể ồ ỷ ệ ệ ố ạ ứ ơ Bi u đ 3.2. T l b nh nhân theo r i lo n ch c năng các c quan

ố ệ ặ ạ ỉ M c dù ch có 10% s b nh nhân có tình tr ng hôn mê, tuy nhiên t ỷ ệ l

ở ệ ớ ỷ ệ ố ạ ử t vong nhóm b nh nhân này lên t i 54,5%. T l ứ r i lo n ch c năng các

ả ộ ừ ế ơ c quan dao đ ng trong kho ng t 30% đ n 40% v i t ớ ỷ ệ ử l t vong dao

ả ừ ộ đ ng trong kho ng t ế 23% đ n 45%.

ể ồ ứ ễ ề ị ế Bi u đ 3.3. Di n bi n, đáp ng đi u tr

ỷ ệ ệ ế ả ở ớ T l b nh nhân ph i th máy chi m 32,7%. Có t ệ i 27,3% b nh nhân có

ễ ế ố ệ ễ ẩ ố ử di n ti n thành s c nhi m khu n và 19,1% s b nh nhân t vong.

ủ ệ ế ễ ể ậ ặ ẩ 3.1.3. Đ c đi m c n lâm sàng c a b nh nhân nhi m khu n huy t do vi

ẩ khu n Gram âm

ộ ố ặ ế ọ ả ể B ng 3.. M t s đ c đi m huy t h c đông máu

Chung NKH SNK Xét nghi m ệ p (n = 110) (n = 80) (n = 30)

ồ H ng c u ( ầ T/L) 3,67 ± 0,7 3,66 ± 0,68 3,71 ± 0,77 > 0,05*

Hemoglobin (g/L) 110,72 ± 21,71 107,86 ± 21,58 118,33 ± 20,50 < 0,05*

Hematocrit (L/L) 0,33 ± 0,06 0,32 ± 0,06 0,34 ± 0,06 > 0,05*

12 11,89 13,13 ạ ầ (G/L) B ch c u > 0,05** (7,95 17,43) (7,85 16,49) (7,7 21,72)

BCĐNTT (%) 84,48 ± 9,73 84,15 ± 9,89 85,37 ± 9,39 > 0,05*

147 145,95 152,25 ể ầ (G/L) Ti u c u > 0,05** (95,25233,25) (101 246,82) (71,25211,75)

17,61 ± 5,36 17,26 ± 4,7 18,52 ± 6,83 > 0,05* PT (s)

71,5 71,5 72,6 > 0,05** PT (%)

(56,45 85) 32,6 (60,5 85,95) 32,4 (47,97 82,5) 34,6 > 0,05** APTT (s) (29,32 39,62) (29,22 39,3) (29,7 41,52)

* Student T test; ** MannWhitney U test

APTT 1,23 ± 0,49 1,19 ± 0,45 1,33 ± 0,57 > 0,05* ứ ệ (b nh/ch ng)

ủ ạ ầ ị ỷ ệ ạ ầ Giá tr trung bình c a b ch c u và t ạ b ch c u đo n trung tính có l

ướ ẹ ượ ể ầ xu h ng tăng nh , l ng hemoglobin và ti u c u trung bình có xu h ướ ng

ệ ẹ ả ướ ớ gi m nh . Các xét nghi m đông máu có xu h ơ ng kéo dài h n so v i bình

ườ ủ ế ườ ạ th ng, trong đó kéo dài ch y u là con đ ờ ng đông máu ngo i sinh (th i

ế ắ ố ộ ồ ủ ơ gian PT). N ng đ huy t s c t trung bình c a nhóm SNK cao h n có ý

ố ớ ố ạ ự nghĩa th ng kê so v i nhóm NKH. Các thông s còn l i không có s khác

ệ ữ ố bi t có ý nghĩa th ng kê gi a 2 nhóm.

ộ ố ặ ả ể B ng 3.. M t s đ c đi m sinh hóa máu khí máu

Xét nghi m ệ p

> 0,05** Glucose (mmol/L) Chung (n = 110) 7,81 (6 12,05)

Ure (mmol/L) > 0,05**

> 0,05**

> 0,05** Creatinin ((cid:0) mol/L) Bilirubin TP ((cid:0) mol/L) Bilirubin TT ((cid:0) mol/L)

SGOT (U/L) > 0,05**

SGPT (U/L) > 0,05**

Protein (g/L) Albumin (g/L) < 0,001* < 0,05*

CRP (mg/L) < 0,05**

PCT (ng/mL) > 0,05**

pH > 0,05*

PaO2 (mmHg) < 0,05** 7,05 (4,6 10,34) 97,05 (74,97 137,46) 19,5 (11,85 40,35) 6,25 (2,54 20,62) 51,6 (28,76 102,5) 38,9 (21 72,82) 62,45 ± 9,48 29,01 ± 5,96 101,51 (31,07 200,65) 7,96 (1,56 29,98) 7,45 ± 0,08 91,25 (77 111,37) NKH (n = 80) 7,79 (6,17 11,99) 6,79 (4,42 10,14) 97,1 (72,15134,14) 17,5 (11,25 37,77) 5,4 (2,5 16,67) 44,2 (28,16100,47) 33,2 (19,93 68,67) 64,42 ± 9,01 29,77 ± 5,44 97,82 (18,22191,91) 5,45 (1,23 23,38) 7,45 ± 0,07 90,1 (75,92105,02) SNK (n = 30) 8,02 (5,92 12,52) 8,05 (5,57 11,27) 96,9 (77,72145,27) 24,55 (12,2 72,42) 10,95 (3,4 48,65) 67,2 (35,35104,92) 50,45 (30,92 91,32) 57,19 ± 8,81 26,97 ± 6,83 142,1 (74,02231,47) 11,3 (2,49 49,16) 7,44 ± 0,09 99,45 (86,8 141,45)

30,76 ± 8,93 32,01 ± 8,46 < 0,05* 27,41 ± 9,43

22,24 ± 5,95 23,31 ± 5,01 19,41 ± 7,30 < 0,005*

* Student T test; ** MannWhitney U test

< 0,005** PaCO2 (mmHg) HCO3 (mmol/L) Lactate (mmol/L) 1,85 (1,3 3,32) 1,55 (1,2 2,17) 3,7 (2,6 5,47)

ị ủ ỉ ố ả ị ườ Giá tr trung v c a các ch s ph n ánh đ ứ ng máu, ch c năng gan,

ẹ ậ ớ ị ườ ơ ả th n tăng nh so v i giá tr bình th ng cao. Protein, albumin c b n không

ự ế ấ ổ ớ ị ườ có s bi n đ i. CRP và PCT tăng r t cao so v i giá tr bình th ng. Giá tr ị

)

2 và

ỉ ố ệ ạ ộ ồ ộ các ch s xét nghi m khí máu đ ng m ch (pH, n ng đ PaCO HCO

ỉ ố ệ ề ể ạ ấ ấ ị ẹ bi u hi n tình tr ng ki m hô h p nh . Ch s lactate trung v cao g p đôi so

ườ Ở ệ ộ ồ ị ớ v i giá tr bình th ng cao. nhóm b nh nhân SNK có n ng đ protein,

th p h n có ý nghĩa; n ng đ CRP, Lactate và ồ

ấ ộ ơ albumin, PaCO2 và HCO3

ơ ớ PaO2 cao h n có ý nghĩa so v i nhóm NKH.

ộ ố ễ ả ẩ ế B ng 3.. M t s căn nguyên gây nhi m khu n huy t

ẩ ườ ặ do vi khu n Gram âm th ng g p

Tên vi khu nẩ Chung NKH SNK p

n (%) (n = 110) (n = 80) (n = 30)

Escherichia coli 49 (44,5) 35 (43,8) 14 (46,7)

Klebsiella pneumoniae 23 (20,9) 15 (18,8) 8 (26,7)

Serratia marccescens 7 (6,4) 6 (7,5) 1 (3,3)

Stenotrophomonas maltophilia 5 (4,5) 1 (3,3) > 0,05* 4 (5)

Pseudomonas aeruginosa 4 (3,6) 3 (3,8) 1 (3,3)

Burkholderia cepacia 3 (2,7) 2 (2,5) 1 (3,3)

* Fisher’s exact test

ẩ Vi khu n Gram âm khác 19 (17,3) 15 (18,8) 4 (13,3)

ộ ử ố ệ ầ G n m t n a s b nh nhân NKH Gram âm có căn nguyên là do

ỷ ệ ế Escherichia coli (44,5%). T l nhi m ễ Klebsiella pneumoniae chi m 20,9

ẩ ặ ơ ư Klebsiella %. Các căn nguyên vi khu n Gram âm khác ít g p h n nh

oxytica, Acinetobacter lwoffi, Pseudomonas putida, Acinetobacter baumanii,

Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Elizabeth meningoseptica,

Edwardsiella tarda, Aeromonas sobria, Aeromonas hydrophila,

Ancinetobacter ursingii, Acinetobacter haemolyticus, Proteus mirabilis,

ữ Burkholderia pseudomallei, Salmonella spp. Gi a 2 nhóm NKH và SNK

ự ệ ệ ề ẩ không có s khác bi t rõ r t v căn nguyên vi khu n Gram âm (p > 0,05).

α ộ ồ ỷ ệ ồ ộ 3.2. N ng đ TNF , IL6, IL10 và t l n ng đ IL6/IL10, IL

α α ẩ 6/TNF , IL10/TNF huy t t ế ươ ở ệ ng ế ễ b nh nhân nhi m khu n huy t

ẩ do vi khu n Gram âm

α ồ ộ ỷ ệ ồ ộ 3.2.1. So sánh n ng đ TNF , IL6 IL10 và t n ng đ IL6/IL10, l

α α ữ ố ễ ế IL6/TNF , IL10/TNF ễ ẩ gi a nhóm nhi m khu n huy t và s c nhi m

khu nẩ

ồ ộ ả ế ươ B ng 3.9. So sánh n ng đ TNF α, IL6 và IL10 huy t t ng

ữ ố ễ ế ễ ẩ ẩ gi a nhóm nhi m khu n huy t và s c nhi m khu n

Nhóm NKH Nhóm SNK Cytokine p

(n = 80) 14,94 (n = 30) 60,37 IL6 (pg/mL) < 0,001*

(5,27 30,57) 6,36 (19,87 213,46) 28,39 IL10 (pg/mL) < 0,005*

(3,11 17,22) 146,24 (7,09 74,78) 187,68 TNF α (pg/mL) > 0,05*

(23,09 263,03) 1,71 (6,33 386,61) 2,92 ỷ ệ T l IL6/IL10 > 0,05*

(0,56 7,18) 0,09 (1,17 8,04) 0,31 ỷ ệ T l IL6/TNFα < 0,05*

* MannWhitney U test

(0,02 1,24) 0,05 (0,06 12,56) 0,2 ỷ ệ T l IL10/TNFα > 0,05* (0,02 0,43) (0,02 1,62)

α ị ồ ộ ị ở Giá tr trung v n ng đ IL6, IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF nhóm SNK

ố ơ ộ ớ ừ ớ cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm NKH (v i p dao đ ng t p < 0,001

α ị ồ ộ ị ế đ n p < 0,05). Giá tr trung v n ng đ TNF , t ỷ ệ l IL6/IL10, t ỷ ệ l IL

ự ề ơ 10/TNF α ở nhóm SNK cũng đ u cao h n nhóm NKH, tuy nhiên s khác

ệ ớ bi ố t không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

α ộ ả ế ươ ồ B ng 3.10. N ng đ TNF , IL6 và IL10 huy t t ng

ở ế ủ ệ ố ố ễ ễ ẩ nhóm s c nhi m khu n có thoát s c theo di n bi n c a b nh

Cytokine Vào s c ố (n = 20) Thoát s c ố (n = 20) p

58,21 21,3 IL6 (pg/mL) < 0,005*

(19,49 127,67) 26,78 (6,1 43,18) 4,77 IL10 (pg/mL) < 0,05*

(4,95 56,05) 190,81 (3,31 33,76) 152,79 TNF α (pg/mL) > 0,05*

(4,74 452,5) 2,54 (7,44 524,79) 3,44 ỷ ệ T l IL6/IL10 > 0,05*

(0,91 10,7) 0,27 (0,95 7,47) 0,1 ỷ ệ T l IL6/TNFα < 0,001*

* Wilcoxon test

(0,05 13,96) 0,2 (0,01 7,81) 0,03 ỷ ệ T l IL10/TNFα < 0,05* (0,02 1,78) (0,01 0,91)

Ở ế ố ễ ễ ệ ẩ ố nhóm b nh nhân có di n ti n s c nhi m khu n có thoát s c, giá tr ị

α α ị ồ ộ trung v n ng đ IL6, IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF và t ỷ ệ l IL10/TNF cao

ố ở ờ ể ể ố ờ ớ ơ h n có ý nghĩa th ng kê ố th i đi m vào s c so v i th i đi m thoát s c

ớ ộ ừ ị (v i các giá tr p dao đ ng t ế p < 0,001 đ n p < 0,05).

α ồ ộ ỷ ệ ồ ộ 3.2.2. So sánh n ng đ TNF , IL6, IL10 và t n ng đ IL6/IL10, l

α α ữ ễ ệ ẩ IL6/TNF , IL10/TNF ế gi a nhóm b nh nhân nhi m khu n huy t

ử ố còn s ng và t vong

ồ ộ ả ế ươ B ng 3.11. So sánh n ng đ TNF α, IL6, IL10 huy t t ng

ữ ố ế ệ ẩ ử ễ gi a hai nhóm b nh nhân nhi m khu n huy t còn s ng và t vong

ử T vong Còn s ngố Cytokine p

(n = 21) 60,91 (n = 89) 17,07 IL6 (pg/mL) < 0,005*

(18,16 169,93) 24,67 (6,58 35,4) 6,92 IL10 (pg/mL) < 0,01*

(6,57 84,24) 163,13 (3,25 21,72) 168,13 TNF α (pg/mL) > 0,05*

(7,58 394,2) 4,11 (21,04 271,23) 1,89 ỷ ệ T l IL6/IL10 > 0,05*

(1,17 7,1) 0,49 (0,61 7,47) 0,09 ỷ ệ T l IL6/TNFα < 0,05*

* MannWhitney U test

ỷ ệ T l IL10/TNF (0,1 6,94) 0,28 (0,02 1,11) 0,06 > 0,05* α (0,03 1,41) (0,02 0,42)

ị ồ ộ ị ơ Giá tr trung v n ng đ IL6, IL10 và t ỷ ệ l α IL6/TNF cao h n có ý

ở ử ệ ớ ố nghĩa th ng kê ệ nhóm b nh nhân t ố vong so v i nhóm b nh nhân còn s ng

ộ ị ừ ỷ ệ ế (giá tr p dao đ ng t p < 0,005 đ n p < 0,05). T l IL6/IL10, t ỷ ệ l IL

α ở ử ự ố ơ 10/TNF nhóm t vong cũng cao h n nhóm còn s ng, tuy nhiên s khác bi tệ

ớ ố không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

α ồ ộ ả ế ươ B ng 3.12. So sánh n ng đ TNF , IL6, IL10 huy t t ữ ng gi a

ố ố ế ễ ệ ẩ hai nhóm b nh nhân nhi m khu n huy t không s c còn s ng và t ử

vong

ử NKH t vong NKH còn s ngố Cytokine p

(n = 11) 36,45 (n = 69) 13,14 IL6 (pg/mL) < 0,05*

(14,82 88,85) 23,15 (4,9 26,67) 5,62 IL10 (pg/mL) > 0,05*

(3,88 70,57) 103,26 (2,95 12,98) 146,4 TNF α (pg/mL) > 0,05*

(5,13 556,43) 2,77 (39,14 257,19) 1,41 ỷ ệ T l IL6/IL10 > 0,05*

(0,56 7,52) 0,86 (0,56 7,14) 0,06 ỷ ệ T l IL6/TNFα < 0,05*

* MannWhitney U test

ỷ ệ T l IL10/TNF (0,09 7,10) 0,67 (0,02 0,81) 0,04 < 0,05* α (0,04 1,53) (0,02 0,18)

Ở ế ệ ễ ố ị nhóm b nh nhân NKH không có di n bi n s c: Giá tr trung v ị

α ơ ộ ồ n ng đ IL6, t ỷ ệ l IL6/TNF và t ỷ ệ l IL10/TNFα cao h n có ý nghĩa

ố ở ử ớ ị th ng kê nhóm t ố vong so v i nhóm còn s ng (giá tr p < 0,05). Giá tr ị

ị ồ ộ ở ử trung v n ng đ IL10 và t ỷ ệ l IL6/IL10 nhóm t ơ vong cũng cao h n

ự ố ệ ố ớ nhóm còn s ng, tuy nhiên s khác bi t không có ý nghĩa th ng kê v i p >

0,05.

α ộ ồ ả ế ươ B ng 3.13. So sánh n ng đ TNF , IL6, IL10 huy t t ng

ữ ố ễ ệ ẩ ử ố gi a hai nhóm b nh nhân s c nhi m khu n còn s ng và t vong

ử SKH t vong SNK còn s ngố Cytokine p

(n = 10) 110,58 (n = 20) 58,21 IL6 (pg/mL) > 0,05*

(31,07 617,49) 31,52 (19,49 127,67) 26,78 IL10 (pg/mL) > 0,05*

(7,66 163,84) 183,84 (4,95 56,05) 190,81 TNF α (pg/mL) > 0,05*

(88,62 379,6) 4,54 (4,74 452,5) 2,54 ỷ ệ T l IL6/IL10 > 0,05*

(1,17 6,9) 0,41 (0,91 10,7) 0,27 ỷ ệ T l IL6/TNFα > 0,05*

* MannWhitney U test

ỷ ệ T l IL10/TNF (0,15 40,40) 0,18 (0,05 13,96) 0,2 > 0,05* α (0,02 2,38) (0,02 1,78)

Ở ị ồ ệ ộ ị nhóm b nh nhân SNK: Giá tr trung v n ng đ IL6, IL10, t ỷ ệ l

α ở ử IL6/IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF nhóm SNK t ơ vong cao h n nhóm SNK

ự ố ệ ớ còn s ng, tuy nhiên s khác bi ố t không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

α ữ ồ ộ ố ỷ ệ ồ 3.3. M i liên quan gi a n ng đ TNF , IL6, IL10 và t n ng đ l ộ

α α ế ươ ứ ớ IL6/IL10, IL6/TNF , IL10/TNF huy t t ng v i các m c đ ộ

ệ ở ệ ế ễ ẩ ẩ b nh b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm

α ữ ồ ố ộ ỷ ệ ồ 3.3.1. M i liên quan gi a n ng đ TNF , IL6, IL10 và t n ng đ l ộ

α α ế ươ ớ ộ ố ặ IL6/IL10, IL6/TNF , IL10/TNF huy t t ể ng v i m t s đ c đi m

ế ễ ẩ ẩ ệ b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm

ồ ộ ả ế ươ B ng 3.14. So sánh n ng đ TNF α, IL6 và IL10 huy t t ng

ở ố ạ ế ễ ờ ể ẩ ẩ nhóm nhi m khu n huy t không s c t i th i đi m ch n đoán

Cytokine 24 gi ờ ầ (n = 10) Sau 24 gi đ u ờ (n = 70) p

17,76 14,21 IL6 (pg/mL) > 0,05*

(10,99 49,96) 9,17 (5,05 30,27) 6,00 IL10 (pg/mL) > 0,05*

(4,05 31,24) 144,15 (2,82 17) 146,24 TNF α (pg/mL) > 0,05*

(58,87 188,26) 4,66 (17,16 279,18) 1,52 ỷ ệ T l IL6/IL10 > 0,05* (0,33 6,63) (0,57 7,3)

0,21 0,07 ỷ ệ T l IL6/TNFα > 0,05*

* MannWhitney U test

(0,06 0,65) 0,08 (0,02 2,89) 0,04 ỷ ệ T l IL10/TNFα > 0,05* (0,04 0,37) (0,02 0,44)

ị ồ ộ ị Giá tr trung v n ng đ IL6, IL10, t ỷ ệ l IL6/IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF

α ở ố ượ ẩ ớ và t ỷ ệ l α IL10/TNF nhóm NKH không s c đ c ch n đoán s m trong

ờ ầ ủ ệ ơ ớ ượ ẩ vòng 24 gi đ u c a b nh cao h n so v i nhóm đ c ch n đoán sau 24 gi ờ

ự ệ ớ ủ ệ c a b nh. Tuy nhiên, s khác bi ố t không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

α ồ ộ ả ế ươ B ng 3.15. So sánh n ng đ TNF , IL6 và IL10 huy t t ng

ở ố ạ ế ễ ờ ể ẩ ẩ nhóm nhi m khu n huy t có s c t i th i đi m ch n đoán

ờ ầ (n = 10) Cytokine 48 gi đ u Sau 48 gi ờ (n = 20) p

148,8 54,6 IL6 (pg/mL) > 0,05*

(45,56 995,2) 89,46 (19,49 112,77) 12,23 IL10 (pg/mL) < 0,05*

(20,88 298,12) 186,64 (4,56 42,6) 187,68 TNF α (pg/mL) > 0,05*

(4,75 569,71) 3,15 (8,51 254,04) 2,92 ỷ ệ T l IL6/IL10 > 0,05*

(0,67 7,37) 0,54 (1,19 12,58) 0,27 ỷ ệ T l IL6/TNFα > 0,05*

* MannWhitney U test

(0,03 165,92) 0,62 (0,07 10,98) 0,16 ỷ ệ T l IL10/TNFα > 0,05* (0,02 19,71) (0,02 1,19)

ộ ị ở ệ ố ị ồ Giá tr trung v n ng đ IL10 nhóm b nh nhân SNK vào s c trong

ờ ầ ủ ệ ố ớ ơ vòng 48 gi ệ đ u c a b nh cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm b nh

ố ờ ủ ệ ị ồ ị nhân SNK vào s c sau 48 gi c a b nh (p < 0,05). Giá tr trung v n ng đ ộ

α ở IL6, t ỷ ệ l IL6/IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF và t ỷ ệ l α IL10/TNF ệ nhóm b nh

ờ ầ ủ ệ ơ ố nhân SNK vào s c trong vòng 48 gi ệ đ u c a b nh cao h n nhóm b nh

ố ờ ủ ệ ự ệ nhân SNK vào s c sau 48 gi c a b nh. Tuy nhiên, s khác bi t không có ý

ố nghĩa th ng kê (p > 0,05).

α ồ ộ ả ế ươ B ng 3.16. So sánh n ng đ TNF , IL6, IL10 huy t t ng

ữ ệ ướ ứ ơ gi a nhóm b nh nhân có trên và d ị ố ạ i 3 c quan b r i lo n ch c năng

ơ ≥ 3 c quan ơ < 3 c quan Cytokine p

(n = 35) 34,35 (n = 75) 13,61 IL6 (pg/mL) < 0,001*

(16,55 174,15) 16,3 (5,23 36,45) 6,36 IL10 (pg/mL) < 0,01*

(5,62 70,57) 124,45 (3,44 19,37) 171,57 TNF α (pg/mL) > 0,05*

(6,74 374,48) 4,98 (25,17 268,88) 1,84 ỷ ệ T l IL6/IL10 > 0,05*

(0,81 7,61) 0,49 (0,63 7,06) 0,09 ỷ ệ T l IL6/TNFα < 0,05*

* MannWhitney U test

ỷ ệ T l IL10/TNF (0,06 7,1) 0,17 (0,02 0,86) 0,04 < 0,05* α (0,03 1,28) (0,02 0,32)

ị ố ứ ệ ạ ồ ơ Nhóm b nh nhân có ≥ 3 c quan b r i lo n ch c năng có n ng đ ộ

α α ơ IL6, IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF và t ỷ ệ l IL10/TNF cao h n có ý nghĩa

ệ ố ớ ướ ị ố ứ ạ ơ th ng kê so v i nhóm b nh nhân có d i 3 c quan b r i lo n ch c năng

ị ừ ớ (v i các giá tr t ế p < 0,001 đ n < 0,05).

α ộ ồ ả ế ươ B ng 3.17. So sánh n ng đ TNF , IL6, IL10 huy t t ng

ữ ở ở ệ gi a nhóm b nh nhân có th máy và không th máy

ở ở Có th máy Không th máy Cytokine p

(n = 36) 32,18 (n = 74) 17,07 IL6 (pg/mL) < 0,005*

(14,88 172,04) 23,91 (5,19 36,45) 6,36 IL10 (pg/mL) < 0,005*

(5,19 46,55) 165,24 (3,01 17) 157,26 TNF α (pg/mL) > 0,05*

(54,00 414,89) 2,55 (12,77 261,07) 1,89 ỷ ệ T l IL6/IL10 > 0,05*

(0,89 7,51) 0,27 (0,61 7,25) 0,09 ỷ ệ T l IL6/TNFα > 0,05*

* MannWhitney U test

ỷ ệ T l IL10/TNF (0,04 4,18) 0,08 (0,02 3,05) 0,05 > 0,05* α (0,03 1,08) (0,02 0,47)

ệ ả ở ồ ộ ỷ ệ ồ ộ Nhóm b nh nhân ph i th máy có n ng đ và t n ng đ các l

ự ề ả ơ ở ệ cytokine đ u cao h n nhóm không ph i th máy, tuy nhiên s khác bi t có ý

ố ỉ ở ớ nghĩa th ng kê ch có IL6 và IL10 (v i p < 0,005).

α ồ ộ ả ế ươ B ng 3.18. So sánh n ng đ TNF , IL6, IL10 huy t t ữ ng gi a

ố ậ ệ ạ ố ậ nhóm b nh nhân có dùng thu c v n m ch và không dùng thu c v n

m chạ

Có dùng Không dùng Cytokine p

(n = 48) 54,6 (n = 62) 10,91 IL6 (pg/mL) < 0,001*

(16,68 127,67) 18,87 (4,64 28,52) 5,63 IL10 (pg/mL) < 0,005*

(4,56 57,08) 148,33 (3,25 11,19) 169,85 TNF α (pg/mL) > 0,05*

(5,13 329,87) 2,88 (59,49 270,05) 1,34 ỷ ệ T l IL6/IL10 > 0,05*

(1,17 7,51) 0,41 (0,53 7,1) 0,05 ỷ ệ T l IL6/TNFα < 0,001*

(0,07 11,45) 0,2 (0,01 0,46) 0,04 ỷ ệ T l IL10/TNFα < 0,005* (0,03 1,54) (0,02 0,14)

* MannWhitney U test

ệ ạ ậ ả ộ ồ ố Nhóm b nh nhân ph i dùng thu c v n m ch có n ng đ IL6, IL10,

α α ố ơ t ỷ ệ l IL6/TNF và t ỷ ệ l ớ IL10/TNF cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i

ệ ả ậ ạ ộ ố ớ ừ nhóm b nh nhân không ph i dùng thu c v n m ch (v i p dao đ ng t p <

ế 0,001 đ n p < 0,005).

α ữ ồ ố ộ ả B ng 3.19. M i liên quan gi a n ng đ TNF ế , IL6, IL10 huy t

t ngươ

ạ ạ ầ ớ v i tình tr ng tăng b ch c u

ạ ầ ạ B ch c u > 10,5 G/L ầ B ch c u ≤ 10,5 Cytokine p

(n = 64) 25,45 G/L 16,65 IL6 (pg/mL) > 0,05*

(8,92 72,21) 10,19 (5,64 32,77) 5,22 IL10 (pg/mL) < 0,05*

(4,09 36,83) 148,48 (2,98 22,29) 170,35 TNF α (pg/mL) > 0,05*

(10,65 275,63) 1,99 (23,8 230,57) 2,33 ỷ ệ T l IL6/IL10 > 0,05*

(0,85 6,49) 0,18 (0,57 10,07) 0,09 ỷ ệ T l IL6/TNFα > 0,05* (0,02 6,27) (0,03 0,99)

* MannWhitney U test

ỷ ệ T l IL10/TNF 0,09 0,04 > 0,05* α (0,02 0,98) (0,02 0,41)

Ở ị ồ ệ ạ ộ ị ầ nhóm b nh nhân có tăng b ch c u, giá tr trung v n ng đ IL10

ệ ạ ố ơ ớ ầ cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm b nh nhân không tăng b ch c u

ị (giá tr p < 0,05).

α ữ ồ ộ ố ả B ng 3.20. M i liên quan gi a n ng đ TNF ế , IL6, IL10 huy t

t ngươ

ạ ớ v i tình tr ng tăng PCT

PCT ≥ 2 ng/mL PCT < 2 ng/mL p Cytokine

(n = 78) 25,45 (n = 32) 17,07 > 0,05* IL6 (pg/mL)

(8,35 80,63) 9,72 (7,11 27,29) 5,63 IL10 (pg/mL) < 0,05*

(3,89 39,91) 156,85 (2,4 9,6) 167,74 > 0,05* TNF α (pg/mL)

(22,33 265,79) 1,99 (12,11 272,4) 2,24 ỷ ệ > 0,05* T l IL6/IL10 (0,62 7,37) (0,78 9,21)

0,18 0,07 ỷ ệ T l IL6/TNFα > 0,05*

* MannWhitney U test

ỷ ệ T l IL10/TNF (0,03 4,13) 0,08 (0,02 3,78) 0,06 > 0,05* α (0,02 0,84) (0,02 0,37)

ệ ơ ồ Nhóm b nh nhân có tăng PCT ≥ 2 ộ ng/mL có n ng đ IL10 cao h n có

ệ ớ ố ý nghĩa th ng kê so v i nhóm b nh nhân có PCT < 2 ng/mL (p < 0,05).

α ữ ồ ố ộ ả B ng 3.21. M i liên quan gi a n ng đ TNF ế , IL6, IL10 huy t

t ngươ

ạ ớ v i tình tr ng tăng lactate máu

Lactate > 2 mmol/L Lactate ≤ 2 mmol/L p Cytokine

(n = 52) 54,6 (n = 58) 12,0 IL6 (pg/mL) < 0,001*

(16,31 120,32) 17,11 (4,94 26,19) 5,22 IL10 (pg/mL) < 0,001*

(6,10 43,73) 183,04 (2,64 9,96) 133,06 > 0,05* TNF α (pg/mL) (24,54 378,14) (17,16 210,15)

2,7 1,45 ỷ ệ T l IL6/IL10 > 0,05*

(0,78 7,31) 0,23 (0,55 8,71) 0,07 ỷ ệ T l IL6/TNFα > 0,05*

* MannWhitney U test

ỷ ệ T l IL10/TNF (0,03 4,18) 0,1 (0,02 3,05) 0,04 > 0,05* α (0,02 1,0) (0,02 0,44)

ệ ộ ồ Nhóm b nh nhân có tăng lactate máu > 2 mmol/L có n ng đ và t ỷ ệ l

ệ ề ộ ơ ồ n ng đ các cytokine đ u cao h n nhóm b nh nhân có lactate máu ≤ 2

ự ệ ỉ ở mmol/L, tuy nhiên s khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê ch có IL6 và IL10

ớ (v i p < 0,001).

α ộ ả ồ B ng 3.22. N ng đ TNF , IL6, IL10

S.marccescen

E.coli

K.pneumonia

S.maltophilia

Chung

Cytokine

(n = 110)

(n = 49)

(n = 23)

(n = 5)

s (n = 7)

IL6

20,79

16,55

17,07

21,5

8,73

> 0,05*

(pg/mL)

(7,9 60,91)

(5,24 62,9)

(8,84 88,85)

(10,2227,99)

(3,52 89,6)

IL10

7,94

8,84

9,66

2,16

10,34

< 0,005*

(pg/mL)

(3,62 32,01)

(4,11 36,56)

(4,53 32,12)

(1,36 2,43)

(5,21 16,81)

TNF α

165,24

168,13

146,09

2,2

199,56

< 0,05*

(pg/mL)

(18,22 270,05)

(70,8 263,67)

(8,43 428,37)

(2,2 22,4)

(169,854366,61)

ở ộ ố ạ ậ ượ ẩ m t s lo i vi khu n Gram âm phân l p đ c

T lỷ ệ

2,05

1,87

1,55

10,63

1,37

> 0,05*

IL6/IL10

(0,63 7,37)

(0,54 5,32)

(0,56 7,48)

(4,73 23,71)

(0,41 6,78)

T lỷ ệ

0,14

0,11

0,19

9,77

0,02

> 0,05*

IL6/TNFα

(0,02 4,13)

(0,02 0,54)

(0,03 4,10)

(0,76 12,72)

(0,01 0,28)

T lỷ ệ

0,07

0,06

0,08

0,52

0,04

> 0,05*

IL10/TNFα

(0,02 0,63)

(0,02 0,53)

(0,03 0,96)

(0,1 0,79)

(0,01 0,07)

* KruskalWallis test

E. coli: Escherichia coli; K. pneumonia: Klebsiella pneumonia; S. marccescens:

Serratia marccescens; S. maltophilia: Stenotrophomonas maltophilia.

α ồ ộ ệ ữ ố N ng đ IL10 và TNF khác bi t có ý nghĩa th ng kê gi a m t s ộ ố

ẩ ạ ườ ặ ậ ượ ộ ồ lo i vi khu n Gram âm th ng g p phân l p đ c (p < 0,05): N ng đ IL

ả 10 cao nh t ầ ấ ở Stenotrophomonas maltophilia (10,34 pg/mL) sau đó gi m d n

ở Klebsiella pneumonia (9,66 pg/mL); Escherichia coli (8,84 pg/mL) và

α ồ ộ Serratia marccescens (2,16 pg/mL). N ng đ TNF cao nh t ấ ở

ả ầ Stenotrophomonas maltophilia (199,56 pg/mL) sau đó gi m d n ở

Escherichia coli (168,13 pg/mL); Klebsiella pneumonia (146,09 pg/mL); và

Serratia marccescens (2,2 pg/mL).

ế ố ả ồ ơ ế ả ưở ế B ng 3.23. H i quy tuy n tính đ n bi n các y u t nh h ế ng đ n

IL6

IL6 (n = 110)

R2 hi uệ Y u tế ố β α R p

65,09

SOFA Bilirubin tr c ự 174,62 36,01 0,417 0,377 ch nhỉ 0,166 0,134 < 0,001* < 0,001* 5,62 ti pế

100

* Univariate linear regression

1343,33 10164,44 106,28 0,201 0,235 0,032 0,047 pH FiO2 7,90 < 0,05* < 0,05*

ế ể ế ả ấ ồ ơ Kh o sát h i quy tuy n tính đ n bi n cho th y: đi m SOFA,

ự ế ố ế ồ ộ ế bilirubin tr c ti p, pH và FiO ữ 2 là nh ng y u t liên quan đ n n ng đ IL6

ở ệ ế ễ ẩ b nh nhân nhi m khu n huy t Gram âm.

ế ố ả ồ ế ả ưở ế B ng 3.24. H i quy tuy n tính đa bi n các y u t nh h ế ng đ n IL6

R2 hi uệ IL6 (n = 110) p Durbin Ch sỉ ố p VIF ch nhỉ Watson ANOVA

0,20 2,03 < 0,001*

* Multivariate linear regression

SOFA ự ế Bilirubin tr c ti p pH FiO2 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 1,828 1,397 1,092 1,488

ế ố ả ừ ưở ủ ế ồ ơ T các y u t nh h ế ng c a mô hình h i quy tuy n tính đ n bi n,

ự ế ữ ế ể ỉ ế khi phân tích đa bi n, ch có đi m SOFA và bilirubin tr c ti p là nh ng y u

ế ồ ộ ở ệ ố ự ự t th c s có liên quan đ n n ng đ IL6 b nh nhân NKH Gram âm.

ế ố ả ồ ơ ế ả ưở ế B ng 3.25. H i quy tuy n tính đ n bi n các y u t nh h ế ng đ n

IL10

IL10 (n = 110)

Y u tế ố β α R p

APACHE II 3,62 2,43 0,231 R2 hi uệ ch nhỉ 0,044 < 0,05*

101

8,03 3,33 0,332 0,102 < 0,001*

ể ng ti u 0,13 61,45 0,189 0,027 < 0,05*

1,327 10,93 0,218 0,038 < 0,05*

1,11 14,02 0,481 0,224 < 0,001*

SOFA ố ượ S l c uầ ờ Th i gian APTT Bilirubin tr c ự ti pế Protein 200,50 0,299 2,61 0,081 < 0,005*

PaCO2 1,83 93,31 0,197 0,03 < 0,05*

Lactate 9,28 9,85 0,301 0,082 < 0,005*

* Univariate linear regression

HCO3 3,81 121,95 0,274 0,066 < 0,005*

ế ế ể ả ấ ồ ơ Kh o sát h i quy tuy n tính đ n bi n cho th y: đi m APACHE II,

ự ế ờ ể ố ượ đi m SOFA, s l

ế ố ế ồ ộ ng ti u c u, th i gian APTT, bilirubin tr c ti p, protein, ở liên quan đ n n ng đ IL10

ế ễ ẩ

ể ầ là nh ng y u t ữ PaCO2, lactate, và HCO3 ệ b nh nhân nhi m khu n huy t Gram âm. ế ồ ế ố ả ả ưở ế B ng 3.26. H i quy tuy n tính đa bi n các y u t nh h ế ng đ n IL

Ch sỉ ố p VIF R2 hi uệ ch nhỉ IL10 (n = 110) p ANOVA Durbin Watson

ng ti u c u

0,285 1,434 < 0,001*

> 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,001 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 APACHE II SOFA ể ầ ố ượ S l ờ Th i gian APTT ự ế Bilirubin tr c ti p Protein PaCO2 Lactate HCO3 1,907 2,931 1,347 1,198 1,409 1,102 2,109 1,753 2,432

* Multivariate linear regression nh h

ế ố ả ừ ưở ủ ế ồ ơ T các y u t ế ng c a mô hình h i quy tuy n tính đ n bi n,

ự ữ ế ế ỉ ế khi phân tích đa bi n, ch có bilirubin tr c ti p và protein máu là nh ng y u

102

ế ộ ồ ở ệ ẩ ố ự ự t th c s có liên quan đ n n ng đ IL10 ế ễ b nh nhân nhi m khu n huy t

Gram âm.

ế ố ả ưở ơ ồ ế ế ả B ng 3.27. H i quy tuy n tính đ n bi n các y u t nh h ế ng đ n

TNFα

Y u tế ố TNF α α (n = 110) R R2 p β

* Univariate linear regression

1820,29 0,341 0,107 < 0,005* ờ Th i gian APTT 71,56

ế ế ả ồ ờ ỉ ơ Khi kh o sát h i quy tuy n tính đ n bi n, ch có th i gian APTT là

α ế ồ ộ ở ệ ẩ ế ố y u t liên quan đ n n ng đ TNF ế ễ b nh nhân nhi m khu n huy t

Gram âm.

ị ượ ố ễ ạ ẩ ạ 3.3.2. Giá tr tiên l ng tình tr ng s c nhi m khu n và tình tr ng t ử

ở ệ ế ễ ẩ ẩ vong b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm

ượ ễ ạ ẩ 3.3.2.1. Tiên l ố ng tình tr ng s c nhi m khu n

ữ ố ố ễ ả ẩ B ng 3.28. M i liên quan gi a s c nhi m khu n

ậ ớ ộ ố ỉ ố v i m t s ch s lâm sàng, c n lâm sàng

NKH SNK Y u tế ố p (n = 80) (n = 30)

ề ử ệ ề (%) Ti n s b nh lý n n, n 34 (42,5) 18 (60,0) > 0,05*

ơ (%) Trên 3 c quan RLCN, n 23 (28,7) 12 (40,0) > 0,05*

ở (%) Th máy, n 21 (26,3) 15 (50,0) < 0,05*

ạ ầ B ch c u tăng 44 (55) 20 (66,7) > 0,05* > 10,5 G/L, n (%)

ồ ộ N ng đ CRP tăng ≥ 10 mg/L, n (%) 73 (91,3) 30 (100) > 0,05*

103

ộ ồ N ng đ PCT tăng ≥ 2 ng/mL, n (%) 54 (67,5) 24 (80,0) > 0,05*

Protein < 60 g/L, n (%) 25 (31,3) 18 (60,0) < 0,01*

< 22 mmol/L, n (%)

2 (2,5) 1 (3,3) > 0,05* PaCO2 > 45 mmHg, n (%)

* Chisquare test ỷ ệ ệ

29 (36,3) 22 (73,3) HCO3 < 0,005*

ả ồ ở T l b nh nhân ph i th máy, n ng đ ộ protein < 60 g/L và HCO3

ở ệ ớ ố ơ 22 mmol/L nhóm b nh nhân SNK cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm

ế ễ ẩ ườ ớ ộ ị ừ ế nhi m khu n huy t thông th ng (v i các giá tr p dao đ ng t p < 0,005 đ n p

< 0,05).

ườ ả ượ ễ ẩ ạ B ng 3.29. Đ ng cong ROC tiên l ố ng tình tr ng s c nhi m khu n

ở ệ ễ ế ẩ ủ c a các cytokine b nh nhân nhi m khu n huy t Gram âm

ộ ặ Đ đ c

ể

Bi n sế ố

AUC

p

Đi m c t

ộ ạ ắ Đ nh y

IL6

0,775

37,47

66,7%

hi uệ 82,3%

< 0,001*

IL10

0,715

36,56

46,7%

88,8%

< 0,005*

TNFα

0,553

> 0,05*

ỷ ệ

T l

IL6/IL10

0,578

> 0,05*

ỷ ệ

T l

IL6/TNFα

0,628

0,17

70%

60%

< 0,05*

ỷ ệ

T l

IL10/TNF

0,608

> 0,05*

α

* ROC curve model

ự ườ ộ ồ D a trên mô hình đ ng cong ROC, n ng đ IL6, IL10 và t ỷ ệ l IL

α ị ượ ẩ ở ễ ạ 6/ TNF có giá tr tiên l ố ng tình tr ng s c nhi m khu n ệ 110 b nh nhân

ế ễ ẩ ị ố nhi m khu n huy t Gram âm. Trong đó, IL6 có giá tr tiên đoán t ấ t nh t

ế ế ớ ố v i ớ AUC là 0,775; ti p đ n là IL10 v i AUC là 0,715; cu i cùng là t ỷ ệ l IL

α ớ ộ ị ừ 6/TNF v i AUC là 0,628 (giá tr p dao đ ng t ế p < 0,001 đ n p < 0,05).

104

ể ồ ườ ể ồ ượ ạ Bi u đ 3.4. Bi u đ đ ng cong ROC tiên l ố ng tình tr ng s c

ẩ ủ ễ ở ệ ễ ế ẩ nhi m khu n c a các cytokine b nh nhân nhi m khu n huy t Gram

âm

ồ ườ ể ị ị ượ ạ Bi u đ đ ể ng cong ROC bi u th giá tr tiên l ố ng tình tr ng s c

ẩ ở ễ ủ ồ ệ ộ nhi m khu n 110 b nh nhân NKH Gram âm c a n ng đ IL6, IL10 và

α ắ ủ ể ạ ộ t ỷ ệ l IL6/TNF . Đi m c t c a IL6 là 37,47 pg/mL cho đ nh y là 66,7%

ắ ủ ộ ặ ể ệ ộ ạ và đ đ c hi u là 82,3%. Đi m c t c a IL10 là 36,56 pg/mL cho đ nh y

α ắ ủ ỷ ệ ộ ặ ể ệ là 46,7% và đ đ c hi u là 88,8%. Đi m c t c a t l IL6/TNF là 0,17

ộ ặ ệ ạ ộ cho đ nh y là 70% và đ đ c hi u là 60%.

ế ố ượ ồ ế ả B ng 3.30. Mô hình h i quy Logistic đa bi n các y u t tiên l ng

ẩ ở ệ ố ễ ạ ễ ế ẩ tình tr ng s c nhi m khu n b nh nhân nhi m khu n huy t Gram

âm

Bi n sế ố OR 95% CI p

1,29 0,99 1,67 > 0,05* SpO2

Hemoglobin 1,03 1,00 1,05 < 0,05*

Protein 0,88 0,81 0,95 < 0,005*

105

PCT 0,96 0,94 0,99 < 0,01*

1,02 1,00 1,03 PaO2 < 0,005*

* Multivariate Logistic Regression

Lactate 1,82 1,35 2,46 < 0,001*

ứ ệ ồ ự Trên 110 b nh nhân nghiên c u, d a vào phân tích mô hình h i quy

2 và Lactate là các y u tế ố

ế logistic đa bi n, hemoglobin, protein, PCT, PaO

ượ ở ệ ế ễ ẩ ộ ậ đ c l p tiên l ạ ng tình tr ng SNK b nh nhân nhi m khu n huy t Gram

âm.

ượ ạ ử 3.3.2.2. Tiên l ng tình tr ng t vong

ữ ố ả ạ ử B ng 3.31. M i liên quan gi a tình tr ng t vong

ậ ớ ộ ố ỉ ố v i m t s ch s lâm sàng, c n lâm sàng

Nhóm Nhóm Y u tế ố p

ề ử ệ ề (%) Ti n s b nh lý n n, n ử t vong 12 (57,1) ố còn s ng 40 (44,9) > 0,05*

ơ (%) Trên 3 c quan RLCN, n 18 (85,7) 17 (19,1) < 0,001*

ở (%) Th máy, n 19 (90,5) 17 (19,1) < 0,001*

ạ (%) ố ậ Dùng thu c v n m ch, n 19 (90,5) 29 (32,6) < 0,001*

ễ ẩ ố (%) S c nhi m khu n, n 10 (47,6) 20 (22,5) < 0,05*

ạ ầ B ch c u tăng 14 (66,7) 50 (56,2) > 0,05* > 10,5 G/L, n (%)

ồ ộ N ng đ CRP tăng ≥ 10 mg/L, n (%) 21 (100) 82 (92,1) > 0,05*

ộ ồ N ng đ PCT tăng ≥ 2 ng/mL, n (%) 15 (71,4) 63 (70,8) > 0,05*

Protein < 60 g/L, n (%) 13 (61,9) 30 (33,7) < 0,05*

< 22 mmol/L, n (%)

3 (14,3) 0 (0) PaCO2 > 45 mmHg, n (%) < 0,01*

* Chisquare test

10 (47,6) 41 (46,1) > 0,05* HCO3

106

ỷ ệ ệ ị ố ứ ả ạ ơ T l b nh nhân có trên 3 c quan b r i lo n ch c năng, ph i th ở

ạ ậ ố ồ máy, dùng thu c v n m ch, SNK, n ng đ ộ protein < 60 g/L và PaCO2 > 45

ở ử ơ ớ ố mmHg ệ nhóm b nh nhân t vong cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm

ố ớ ị ệ b nh nhân còn s ng (v i các giá tr p < 0,05; 0,01 và 0,001).

ườ ả ượ ạ ử B ng 3.32. Đ ng cong ROC tiên l ng tình tr ng t vong

ở ệ ế ễ ẩ ủ c a các cytokine b nh nhân nhi m khu n huy t Gram âm

Đi mể ộ ặ Đ đ c Bi n sế ố AUC p ộ ạ Đ nh y

0,723 c tắ 35,4 66,7% hi uệ 75,3% IL6 < 0,005*

14,37 66,7% 70,8% 0,685 IL10 < 0,01*

0,504 > 0,05* TNFα

> 0,05* ỷ ệ T l IL6/IL10 0,564

< 0,05* ỷ ệ T l IL6/TNFα 0,647 0,095 81% 51,7%

* ROC curve model

> 0,05* ỷ ệ T l IL10/TNFα 0,628

ự ườ ồ ộ D a trên mô hình đ ng cong ROC, n ng đ IL6, IL10 và t ỷ ệ l

ị ượ ạ ử ở ệ IL6/TNFα có giá tr tiên l ng tình tr ng t vong 110 b nh nhân NKH

ị ố ấ ớ Gram âm. Trong đó, IL6 có giá tr tiên đoán t ế t nh t v i AUC là 0,723; ti p

ớ ố ớ ế đ n là IL10 v i AUC là 0,685; cu i cùng là t ỷ ệ l α IL6/TNF v i AUC là

ộ ừ ị 0,647 (giá tr p dao đ ng t ế p < 0,005 đ n p < 0,05).

107

ể ồ ườ ể ồ ượ ử Bi u đ 3.5. Bi u đ đ ng cong ROC tiên l ng t vong

ở ệ ế ễ ẩ ủ c a các cytokine b nh nhân nhi m khu n huy t Gram âm

ồ ườ ể ị ị ượ ạ Bi u đ đ ể ng cong ROC bi u th giá tr tiên l ng tình tr ng t ử

ở ủ ồ ệ ộ vong 110 b nh nhân NKH Gram âm c a n ng đ IL6, IL10 và t ỷ ệ l IL

ắ ủ ể ạ ộ 6/TNF .α Đi m c t c a IL6 là 35,4 pg/mL cho đ nh y là 66,7% và đ đ c ộ ặ

ắ ủ ể ệ ạ ộ hi u là 75,3%. Đi m c t c a IL10 là 14,37 pg/mL cho đ nh y là 66,7% và

α ắ ủ ỷ ệ ệ ể ộ ặ đ đ c hi u là 70,8%. Đi m c t c a t l IL6/TNF là 0,095 cho đ ộ

ệ ạ ộ ặ nh y là 81% và đ đ c hi u là 51,7%.

ế ố ượ ồ ế ả B ng 3.33. Mô hình h i quy logistic đa bi n các y u t tiên l ng

ạ ử ở ệ ế ễ ẩ tình tr ng t vong b nh nhân nhi m khu n huy t Gram âm

Bi n sế ố OR 95% CI p

ạ ơ ố Trên 3 c quan r i lo n 21,57 4,08 114,03 < 0,001*

ạ ố ậ Dùng thu c v n m ch 14,47 2,19 95,65 < 0,01*

IL6 1,00 1,00 1,01 < 0,05*

TNFα 1,00 0,99 1,00 > 0,05*

ỷ ệ T l IL6/TNFα 0,94 0,89 0,99 < 0,05*

ỷ ệ T l IL10/TNFα 1,13 0,92 1,39 > 0,05*

PCT ≥ 2 ng/mL 0,18 0,03 1,16 > 0,05*

108

* Multivariate Logistic Regression

ự ệ ế ồ D a vào phân tích mô hình h i quy logistic đa bi n (110 b nh nhân),

ạ ạ ậ ố ơ ố trên 3 c quan r i lo n, dùng thu c v n m ch, IL6 và t ỷ ệ l IL6/TNF làα

ế ố ộ ậ ượ ạ ử ở ệ ễ các y u t đ c l p tiên l ng tình tr ng t vong ẩ b nh nhân nhi m khu n

ế huy t Gram âm.

ƯƠ CH NG 4

BÀN LU NẬ

ừ ế ờ Trong th i gian t ệ tháng 12/2016 đ n tháng 06/2018, có 110 b nh

ế ễ ẩ ẩ ượ ọ nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm đ c ch n vào nghiên

ệ ệ ệ ệ ệ ứ c u, trong đó B nh vi n E có 60 b nh nhân (54,5%) và B nh vi n Quân

ệ y 103 có 50 b nh nhân (45,5%).

ủ ệ ế ể ặ ẩ ẩ ễ 4.1. Đ c đi m c a b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram

âm

ủ ệ ễ ế ể ặ ẩ ẩ 4.1.1. Đ c đi m chung c a b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n

Gram âm

ặ ề ổ ể * Đ c đi m v tu i

ế ổ ổ Tu i trung bình 63,65 ± 17,15. Nhóm tu i > 60 chi m t ỷ ệ l cao

ấ ớ ừ ế ổ nh t, lên t i 58,2%. Nhóm t ổ 41 60 tu i chi m 30% và nhóm ≤ 40 tu i

ỷ ệ ấ ế chi m t ấ th p nh t 11,8%. l

ứ ế ả ươ ứ ồ ớ K t qu nghiên c u này cũng t ủ ng đ ng v i nghiên c u c a

ệ ả ạ ặ ọ ộ ị ự Ph m Th Ng c Th o và c ng s trên 123 b nh nhân NKH n ng t ạ i

109

ổ ặ ừ ợ ẫ ệ ệ ả ổ b nh vi n Ch R y: kho ng tu i g p t 18 94; tu i trung bình 58,2 ±

ế ề ổ 18,8; trên 60 tu i cũng chi m t ỷ ệ l ấ nhi u nh t (48%) [ 17 ].

ề ớ ặ ể * Đ c đi m v gi i

≈ ỷ ệ ế ế ữ Nam chi m 56,4%, n chi m 43,6%. T l ữ nam/n 1,3/1. Các

ự ứ ấ ệ ề ặ ể nghiên c u cho th y không có s khác bi t có ý nghĩa v đ c đi m gi ớ i

ư ự ữ ế ế ễ ẩ liên quan đ n nhi m khu n huy t, nh ng có s khác nhau gi a các khu

ố ượ ự ứ ả ươ ồ v c và đ i t ế ng nghiên c u. K t qu này cũng t ớ ng đ ng v i nghiên

ạ ự ề ứ c u quan sát đa trung tâm t i khu v c Đông Nam Á v NKH v i t ớ ỷ ệ l

ữ ươ ứ ứ ạ ộ nam và n t ng ng là 57% và 43% [ 30 ] và m t nghiên c u t i Li Băng

ế ặ ỷ ệ ễ ề ẩ v nhi m khu n huy t g p 51,5% nam và 48,5% n [ ữ 140 ]. T l nam

ủ ứ ễ ấ ơ ọ ị trong nghiên c u th p h n c a Nguy n Th Ng c Trang năm 2016 trên

ườ ế ẩ ổ ị ng i cao tu i b NKH do vi khu n Gram âm, nam chi m 76,6%, n ữ

≈ ế ữ chi m 23,4%, t ỷ ệ l nam/n 3,27/1 [ 141 ].

ể ệ ệ ệ ặ ờ * Đ c đi m b nh nhân theo th i gian phát hi n b nh

ớ ố ờ ừ ệ ấ V i nhóm NKH không có s c: Th i gian t ệ lúc xu t hi n tri u

ứ ủ ế ệ ở ượ ẩ ệ ch ng kh i phát c a b nh đ n khi b nh nhân đ c ch n đoán NKH và

ố ệ ệ ượ ẩ xét nghi m cytokine là 4 ngày. Đa s b nh nhân đ c ch n đoán NKH

ờ ủ ệ ế ượ ẩ sau 24 gi c a b nh, chi m t ỷ ệ l ố ệ 87,5%. S b nh nhân đ c ch n đoán

ờ ầ ủ ệ ế ỉ NKH trong vòng 24 gi đ u c a b nh ch chi m 12,5%.

ớ ố ờ ừ ệ ấ V i nhóm NKH có s c: Th i gian t ứ ệ lúc xu t hi n tri u ch ng

ủ ệ ế ệ ở ượ ễ ẩ kh i phát c a b nh đ n khi b nh nhân đ ẩ ố c ch n đoán s c nhi m khu n

ế ố ố ệ ễ ễ ế ẩ là 5,5 ngày. Có đ n 2/3 s b nh nhân có di n bi n s c nhi m khu n sau

ờ ủ ệ 48 gi c a b nh.

ế ể ễ ế ị ẩ Chi n d ch ki m soát nhi m khu n huy t (SSC Surviving sepsis

ộ ồ ứ ỹ ậ ủ ư ấ ậ ứ campaign) c a H i h i s c c p c u M c p nh t năm 2018 đã đ a ra

ế ượ ờ ờ ờ chi n l c “gói 1 gi ” thay cho gói “3 gi ấ ề và 6 gi ”. Đi u này cho th y,

110

ề ế ứ ộ ấ ễ ẩ ờ ọ ế th i gian là m t v n đ h t s c quan tr ng trong nhi m khu n huy t.

ễ ệ ế ệ ẩ ẩ ạ ớ Vi c phát hi n và ch n đoán s m tình tr ng nhi m khu n huy t góp

ệ ầ ượ ả ỷ ệ ử ả ph n giúp c i thi n tiên l ng và gi m t t l vong [ 142 ].

ủ ệ ễ ế ể ặ ẩ 4.1.2. Đ c đi m lâm sàng c a b nh nhân nhi m khu n huy t do vi

ẩ khu n Gram âm

ề ề ử ệ ề ể ặ * Đ c đi m v ti n s b nh lý n n

ứ ề ế ệ ả ấ K t qu nghiên c u cho th y 52/110 (47,3%) b nh nhân có ti n căn

ệ ế ệ ạ b nh lý đi kèm, trong đó b nh lý tim m ch đi kèm chi m t ỷ ệ l ấ cao nh t

ế ườ ệ ạ ế (26,4%), ti p đ n là đái tháo đ ế ng (17,3%), b nh lý gan m n tính chi m

ệ ề ế ấ ạ ậ ạ ướ 10,9%, b nh lý hô h p m n và suy th n m n đ u chi m d i 5%. T l ỷ ệ

ệ ệ ạ ơ ố ở b nh nhân có b nh lý tim m ch cao h n có ý nghĩa th ng kê nhóm

ớ ệ ệ ệ b nh nhân SNK so v i b nh nhân NKH (p < 0,05). Các b nh lý còn l ạ i

ệ ế ố khác bi ữ t không có ý nghĩa th ng kê gi a nhóm SNK và NKH. K t qu ả

ươ ự ớ ả ứ ạ ị này t ng t ộ ố v i m t s tác gi ọ ủ khác: nghiên c u c a Ph m Th Ng c

ự ệ ệ ả ặ ấ ộ Th o và c ng s trên nhóm b nh nhân NKH n ng cho th y b nh nhân có

ử ệ ế ề ạ ấ ớ ườ ti n s b nh tim m ch chi m cao nh t (lên t i 40,6% các tr ợ ng h p),

ế ế ườ ạ ti p đ n cũng là đái tháo đ ng (35,9%) và viêm gan m n (12,5%) [ 17 ].

ứ ễ ọ ộ ị ẩ ự Nguy n Th Ng c Trang và c ng s khi nghiên c u NKH do vi khu n

ở ệ ổ ạ ữ ệ ệ ị ệ Gram âm b nh nhân cao tu i t i B nh vi n H u ngh Vi t Xô năm

ử ệ ề ề ệ ậ ấ 2016 nh n th y có 86,9% b nh nhân có ti n s b nh lý n n, trong đó

ế ế ứ ấ tăng huy t áp chi m t ỷ ệ l ế cao nh t (43,9%) sau đó là di ch ng tai bi n

ư ạ ườ m ch máu não (19,6%), ung th (18,7%), đái tháo đ ệ ng (17,8%), b nh

ạ ậ ổ ố ph i m n tính (6,5%), suy tim (5,6%) và cu i cùng là suy th n (2,8%)

ự ứ ề ễ ạ ẩ ố ộ [141 ]. Vũ Qu c Đ t và c ng s nghiên c u v nhi m khu n huy t t ế ạ i

ệ ệ ệ ệ ớ ươ ệ ặ B nh vi n B nh nhi t đ i Trung ng (2017) g p b nh lý gan, đái tháo

ườ ử ụ ễ ệ ậ ạ đ ng, b nh th n m n tính, nhi m HIV, s d ng corticoid kéo dài và

111

ệ ượ ứ nghi n r u v i t ớ ỷ ệ ươ l t ng ng là 14,3%; 7,1%; 1,9%; 6,3%; 1,7% và

Ở ữ ủ ệ ả ạ 14% [39 ]. ể nh ng b nh nhân này, có th tình tr ng suy gi m c a h ệ

ả ề ơ ể ễ ố ị ạ ệ ậ th ng mi n d ch do c th ph i đ kháng l ặ i các gánh n ng b nh t t làm

ả ẩ ặ ệ ễ ế ễ ẩ ễ cho kh năng nhi m khu n, đ c bi t là nhi m khu n huy t là d dàng

ữ ơ ườ ệ ệ ạ ỏ ớ h n so v i nh ng ng i kh e m nh. Vi c có hay không có b nh lý đi

ể ả ưở ướ ư ề ị ượ kèm có th nh h ế ng đ n h ng đi u tr cũng nh tiên l ủ ệ ng c a b nh

nhân.

ề ổ ể ặ ễ * Đ c đi m v ẩ nhi m khu n tiên phát

ả ổ ễ ế ễ ẩ ẩ Kh o sát các nhi m khu n tiên phát trong nhi m khu n huy t là

ữ ữ ế ầ ộ ờ ầ m t trong nh ng khuy n cáo c n làm trong nh ng gi đ u, giúp các bác

ị ướ ử ụ ợ sĩ lâm sàng đ nh h ng tác nhân và s d ng kháng sinh phù h p cũng nh ư

ả ổ ễ ả ổ ệ ớ can thi p s m gi ế i quy t các nhi m khu n [ ẩ 19 ]. Khi kh o sát ễ nhi m

ấ ừ ườ ẩ ậ ế ụ ệ khu n tiên phát, chúng tôi nh n th y t đ ng ti ế t ni u sinh d c chi m

ấ ế ấ t ỷ ệ l cao nh t (32,7%); t ừ ườ đ ng tiêu hóa, hô h p cùng chi m 16,4%;

ườ ơ ươ ế ớ ỷ ệ ấ ỏ ớ đ ng vào da, c x ng kh p chi m t r t nh (2,7%). Có t l i 30,9%

ệ ổ ự ễ ẩ b nh nhân không rõ nhi m khu n tiên phát. Không có s khác bi ệ ề t v

ườ ữ đ ng vào gi a 2 nhóm NKH và SNK.

ộ ố ứ ề ẩ M t s nghiên c u khác v NKH do vi khu n Gram âm cũng cho

ả ươ ế ự ễ ồ ọ ộ ị k t qu t ng đ ng: Nguy n Th Ng c Trang và c ng s năm 2016 cho

ấ ổ ễ ẩ ặ ấ ế th y nhi m khu n tiên phát hay g p nh t là t ừ ườ đ ng ti ệ t ni u

ế ế ấ ườ (36,4%), ti p đ n là hô h p (19,6%), tiêu hóa (16,8%), đ ạ ng niêm m c

ườ và da (2%), t ỷ ệ l không rõ đ ế ng vào chi m 26,2% [ 141 ]. CheoInKang

ấ ổ ự ộ ễ ẩ ặ ấ và c ng s năm 2011 cho th y nhi m khu n tiên phát hay g p nh t là

ế ế ệ ấ t ừ ườ đ ng tiêu hóa (30,4%), sau đó đ n ti t ni u (22,9%), hô h p (16,4%),

ế ạ ề ễ ẩ ứ da (2,4%) [143 ]. Nghiên c u v nhi m khu n huy t t i Hungary (2019)

ấ ổ ễ ừ ễ ẩ ế ệ cho th y ẩ nhi m khu n tiên phát t nhi m khu n ti ễ t ni u, nhi m

112

ẩ ổ ụ ễ ấ ẩ ứ khu n b ng và nhi m khu n hô h p v i t ớ ỷ ệ ươ l t ng ng là 24,8%;

ủ ứ ả ế 24,3% và 13,1% [35 ]. Tuy nhiên, k t qu nghiên c u c a chúng tôi có

ự ễ ạ ả ớ ọ ộ ị khác so v i Ph m Th Ng c Th o và c ng s : nhi m khu n t ẩ ừ ườ đ ng

ườ ấ ướ ườ ặ tiêu hóa và đ ng hô h p d i là th ng g p nh t v i t ấ ớ ỷ ệ ầ ượ l l n l t là

ứ ự ộ ủ 56,1% và 21,1% [17 ]; nghiên c u c a Masumoto H. và c ng s : ngõ vào

ườ ặ ấ ườ ớ ỷ ệ ầ ượ ấ th ng g p nh t là đ ng tiêu hóa và hô h p v i t l n l l t là 35,5%

ở ễ và 32,2% [98 ]. S dĩ t ỷ ệ ổ l ẩ nhi m khu n tiên phát t ừ ườ đ ng vào ti ế t

ụ ệ ườ ủ ứ ni u sinh d c và không rõ đ ng vào trong nghiên c u c a chúng tôi

ứ ơ ướ ể ầ ả cao h n các nghiên c u tr c đó ph n nào có th lý gi i là do đ i t ố ượ ng

ứ ủ ệ ễ ẩ ế trong nghiên c u c a chúng tôi là nhóm b nh nhân nhi m khu n huy t

ẩ do vi khu n Gram âm.

ề ộ ố ể ủ ế ể ệ ặ * Đ c đi m v m t s bi u hi n lâm sàng ch y u

ự ệ ề ộ ố ể ố Không có s khác bi ệ t có ý nghĩa th ng kê v m t s bi u hi n

ố ệ ữ lâm sàng chính gi a 2 nhóm NKH và SNK. Đa s b nh nhân không có

ỉ ố ề ề ạ ầ ổ ở ị thay đ i nhi u v tình tr ng th n kinh và các ch s nh p th , SpO

ứ ế ễ ọ ị ấ ủ huy t áp trung bình. Nghiên c u c a Nguy n Th Ng c Trang cho th y

ớ ứ ệ ệ ế ạ ố có t i 13,1% b nh nhân có r i lo n ý th c; 20,1% b nh nhân có huy t áp

ụ ề ế ứ ự ặ ả ở t t ho c k t [ ố ẹ 141 ]. S dĩ có s khác nhau v k t qu nghiên c u là vì đ i

ượ ủ ả ố ượ ế ệ t ứ ng nghiên c u c a tác gi này ti n hành trên đ i t ng b nh nhân

ườ ộ ố ể ệ ổ ổ NKH Gram âm là ng i cao tu i (≥ 60 tu i) nên m t s bi u hi n lâm

ẽ ặ ề ơ sàng s n ng n h n.

ệ ầ ớ ệ ộ ườ Ph n l n b nh nhân có nhi ơ t đ cao h n bình th ng (38,65 ±

ả ươ ứ ồ ớ 0,750C). K t qu này ế cũng t ng đ ng v i nghiên c u c a ủ Nguy nễ

ễ ế ậ ẩ ọ Tr ng Chính ghi nh n trong nhi m khu n huy t do ặ E. coli g p 84,9%

ệ ố ứ ủ ế ễ ả ị b nh nhân có s t cao [ ọ 37 ]. K t qu nghiên c u c a Nguy n Th Ng c

ẩ ở ườ ấ ổ Trang trên NKH do vi khu n Gram âm ng i cao tu i cho th y 100%

113

0C chi m t

ệ ố ố ế ấ b nh nhân có s t, trong đó s t > 39 ỷ ệ l ố cao nh t (67,3%). S t

ủ ế ầ ượ ể ặ ầ ộ có đ c đi m rét run, dao đ ng và tăng d n là ch y u, l n l t là 59,8%;

ứ ệ ơ ớ ố ố ộ 69,4%; 55,8%, cao h n so v i tri u ch ng s t nóng, gai rét, s t đ t

ế ả ớ ợ ả ứ ng t [ộ 141 ]. K t qu này phù h p v i các tác gi khác khi nghiên c u v ề

ấ ố ư ễ ẩ ị tính ch t s t do vi khu n Gram âm nh Nguy n Th Hoài Dung [ 144 ].

ệ ằ ấ ấ ờ Th i gian n m vi n trung bình là 17 ngày (th p nh t 3 ngày, dài

ế ả ấ ươ ươ ủ ạ ớ nh t 149 ngày). K t qu này t ng đ ứ ng v i nghiên c u c a Ph m Th ị

ự ả ọ ộ ấ ớ ơ Ng c Th o và c ng s (15,9 ngày) [ ứ 17 ] và th p h n so v i nghiên c u

ự ộ ủ c a Surbatovic M. và c ng s (53 ngày) [ 26 ].

ữ ứ ạ ộ ầ Suy ch c năng đa t ng là m t trong nh ng nguyên nhân hàng đ u

ẫ ớ ử ở ứ ệ ệ d n t i t vong ạ các b nh nhân ICU. Vi c đánh giá ch c năng các t ng

ọ ượ ộ ố ệ có ý nghĩa vô cùng quan tr ng trong tiên l ng b nh nhân. M t s thang

ư ể ượ ử ụ đi m nh APACHE II, SAPS3 và SOFA đ ệ ộ c s d ng m t cách hi u

ể ả ượ ử ở qu trên lâm sàng đ tiên l ự ng và d đoán t vong ệ các b nh nhân

ICU.

ị ể ị ứ ầ Giá tr trung v đi m APACHE II và SOFA trong nghiên c u l n

ượ ủ ứ ể ể ấ l ơ t là 10,5 đi m và 4 đi m, th p h n trong nghiên c u c a Surbatovic

ầ ượ ể ể ạ ọ ị M (l n l t là 22,43 đi m và 7,22 đi m) [ ả 26 ] và Ph m Th Ng c Th o

ầ ượ ự ể ở ệ (l n l ể t là 23,3 đi m và 10,6 đi m). S dĩ có s khác bi t này là do

ễ ệ ả ạ ọ ị ỉ ẩ ứ Ph m Th Ng c Th o ch nghiên c u trên nhóm b nh nhân nhi m khu n

ủ ứ ả ộ ọ ị ế ặ huy t n ng [ ạ 17 ]. Các nghiên c u c a Ph m Th Ng c Th o và c ng s ự

ộ ộ [17 ], Karamouzos V. và c ng s [ ự 129 ], Jones A.E. và c ng s ự [145 ], Ho

ể ề ằ ộ ỉ K.M. và c ng s ự [146 ] đ u ch ra r ng thang đi m APACHE II và SOFA

ị ượ ạ ử ở ệ ạ có giá tr tiên l ng tình tr ng t vong các b nh nhân NKH t i ICU.

ứ ạ ố ơ * R i lo n ch c năng các c quan

114

Ở ệ ộ ị ế ễ ẩ ồ b nh nhân nhi m khu n huy t, sau khi m t d nguyên, có ngu n

ơ ể ộ ộ ố ễ ẩ ố ạ ộ ố g c nhi m khu n, đi vào c th (n i đ c t , ngo i đ c t , protein, siêu

ủ ế ầ ấ ộ ỗ ả vi, thành ph n c a n m, ký sinh trùng, …), m t chu i liên ti p các ph n

ứ ọ ẽ ả ỳ ả ạ ự ng sinh h c s x y ra c c k nhanh chóng làm gi ộ i phóng m t lo t các

ấ ấ ọ ộ ơ ch t trung gian hóa h c. Các ch t này có tác đ ng lên các c quan khác

ặ ệ ệ ố ậ ạ ổ nhau, đ c bi t là tim và h th ng m ch máu, ph i, gan, th n, não và h ệ

ấ ỳ ệ ơ ể ị ả ặ ưở tiêu hoá. M c dù b t k h c quan nào cũng có th b nh h ng trong

ự ế ễ ế ẩ nhi m khu n huy t, tuy nhiên trên th c t ệ ơ , có sáu h c quan th ườ ng

ượ ượ ứ ộ ấ đ c đánh giá trên lâm sàng và đã đ c nghiên c u r ng rãi nh t đó là

ế ọ ệ ố ấ ậ ạ ầ ữ tim m ch, hô h p, th n, h th ng th n kinh, huy t h c và gan. Nh ng

ỗ ệ ố ể ừ ố ạ ổ ơ thay đ i trong m i h th ng c quan có th t ứ r i lo n ch c năng nh ẹ

ế ễ ế ẩ ạ ơ ố ứ đ n suy hoàn toàn c quan. Trong nhi m khu n huy t, r i lo n ch c

ơ ẻ ườ ủ ự ế ấ ộ ơ năng c a m t c quan đ n l th ả ủ ế ng r t hi m, ch y u do s suy gi m

ơ ườ ự ố ứ ủ ạ ơ ủ c a c quan này th ng kéo theo s r i lo n ch c năng c a c quan

ộ ố ệ ố ủ ứ ơ ườ khác. Do đó, ch c năng c a m t s h th ng c quan th ạ ị ố ng b r i lo n

ố ượ ồ ị ố ứ ề ạ ơ ờ đ ng th i. S l ng c quan b r i lo n ch c năng càng nhi u thì t ỷ ệ l

ử t vong càng cao [ 147 ], [148 ].

ứ ỷ ệ ệ ứ ạ ố Trong nghiên c u, t b nh nhân có r i lo n ch c năng gan l

ứ ế ế ấ ầ ạ ố ế chi m t ỷ ệ l cao nh t (39,1%), ti p đ n là r i lo n ch c năng tu n hoàn

ứ ứ ạ ạ ậ ố ố ấ (38,2%), r i lo n ch c năng th n (37,3%), r i lo n ch c năng hô h p

ứ ạ ố ố ế ọ (34,5%), r i lo n ch c năng huy t h c (30,9%) và cu i cùng là hôn mê

ặ ư ấ ấ (10%). M c dù t ỷ ệ l ứ hôn mê trong nghiên c u là th p nh t nh ng t ỷ ệ ử t l

ở ạ ấ ớ ế ỷ ệ ử vong nhóm này l i là cao nh t (lên t ế i 54,5%), ti p đ n là t t l vong

ở ớ ỷ ệ ầ ượ ứ ạ ầ ấ ố các nhóm r i lo n ch c năng hô h p và tu n hoàn v i t l n l l t là

ỷ ệ ử ở ứ ậ ạ ố 44,7% và 42,9%. T l t vong nhóm có r i lo n ch c năng th n là

115

ở ế ọ ứ ạ ố 34,1%, trong khi t ỷ ệ l này nhóm r i lo n ch c năng huy t h c và gan

ầ ượ l n l t là 29,4% và 23,3%.

ứ ủ ễ ấ ị ọ Nghiên c u c a Nguy n Th Ng c Trang cho th y NKH Gram âm

ườ ệ ể ổ ổ ở trên ng i cao tu i có bi u hi n: viêm ph i (44,9%); khó th (43,9%);

ụ ấ ướ suy hô h p (27,1%); b ng ch ả ng (23,4%); tiêu ch y (22,4%); gan to

ị ổ ụ ạ ố ể (2,8%); d ch b ng (1,9%); r i lo n bài ti ế ướ t n c ti u (41,1%) trong đó

ụ ể ệ ể ố ệ ti u bu t (26,2%); đái đ c (14,9%) và 20,1% có thi u ni u và vô ni u

ụ ễ ả ị ướ [141 ]. Nguy n Th Hoài Dung: tiêu ch y (37,1%); b ng ch ng (22,4%)

ệ ầ ự ạ ả ấ ọ ộ ị ị ố [144 ]. Ph m Th Ng c Th o và c ng s cho th y h tu n hoàn b r i

ứ ệ ề ạ ấ ấ ậ lo n ch c năng nhi u nh t (88,6%), sau đó là h hô h p (83,7%), th n

ế ọ ị ố ư ầ ơ ạ (69,9%). Các c quan khác nh gan, huy t h c, th n kinh ít b r i lo n

ỷ ệ ử ơ ở ệ ế ặ ễ ẩ h n. T l t vong ả b nh nhân nhi m khu n huy t n ng có suy gi m

ứ ớ ữ ứ ệ ả ầ ch c năng th n kinh lên t i 78,4%, nh ng b nh nhân suy gi m ch c năng

ầ ỷ ệ ử ự ộ tu n hoàn có t t l vong là 62,4% [ 17 ]. Mosevoll K.A. và c ng s cũng

ỷ ệ ệ ứ ế ấ ạ ố ỉ ch ra t l b nh nhân có r i lo n ch c năng hô h p chi m t ỷ ệ l ấ cao nh t

ứ ế ế ạ ầ ạ ố ố ứ là 40%, ti p đ n là r i lo n ch c năng tu n hoàn (21%), r i lo n ch c

ế ọ ứ ậ ạ ạ ố ố ứ năng th n (17%), r i lo n ch c năng huy t h c (12%). R i lo n ch c

ế ầ năng th n kinh và gan chi m t ỷ ệ ầ ượ l n l l t là 7% và 5% [ 149 ]. Trong

ộ ơ ơ ẻ ườ ủ ứ ạ ố ế ấ NKH, r i lo n ch c năng c a m t c quan đ n l th ng r t hi m, ch ủ

ự ủ ế ả ơ ườ ạ y u do s suy gi m c a c quan này th ứ ự ố ng kéo theo s r i lo n ch c

ộ ố ệ ố ủ ơ ứ ủ ơ năng c a c quan khác. Do đó, ch c năng c a m t s h th ng c quan

ườ ị ố ố ượ ạ ồ ờ ị ố ứ ạ ơ th ng b r i lo n đ ng th i. S l ng c quan b r i lo n ch c năng

ề ỷ ệ ử càng nhi u thì t l t vong càng cao [ 150 ], [151 ].

ứ ề ễ ế ị * Di n bi n, đáp ng đi u tr :

ừ ế ề ậ ặ ấ ộ ứ M c dù trong th p niên v a qua đã có nhi u ti n b trong c p c u

ị ệ ề ễ ế ễ ẩ ẩ ố và đi u tr b nh nhân nhi m khu n huy t và s c nhi m khu n, tuy nhiên

116

ỷ ệ ử ủ ễ ễ ế ẩ ẩ ố t t l ả vong c a nhi m khu n huy t và s c nhi m khu n không gi m

ứ ớ ệ ố ế ẫ ễ ẩ ế và nhi m khu n huy t v n là thách th c v i h th ng chăm sóc y t toàn

ứ ớ ố ệ ả ở ầ c u. Trong nghiên c u này có t i 32,7% s b nh nhân ph i th máy. Có

ệ ế ễ ế ệ ễ ẩ ố 30 b nh nhân (27,3%) di n ti n đ n s c nhi m khu n và 21 b nh nhân

ử ề ế ễ ế ặ ặ ả (19,1%) t vong ho c di n bi n n ng xin v . K t qu này cũng t ươ ng

ủ ứ ễ ớ ồ ọ ị ỷ ệ ệ đ ng v i nghiên c u c a Nguy n Th Ng c Trang, t b nh nhân NKH l

ế ể ễ ế ẩ ố Gram âm ti n tri n thành s c nhi m khu n chi m t ỷ ệ l 19,6% [ 141 ].

ả ễ ộ Theo tác gi Xu X. J. và c ng s : t ự ỷ ệ ệ l ế ố b nh nhân có di n ti n s c

ẩ ở ệ ễ ế ễ ẩ ẩ nhi m khu n b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm

ơ ở ệ ễ ế ẩ ế chi m t ỷ ệ l cao h n b nh nhân nhi m khu n huy t Gram d ươ ng

ừ ế ữ ả ớ ớ ỉ ệ (16,5% so v i 5,5% v i p < 0,001). T k t qu này ch ra, nh ng b nh

ễ ế ẩ ơ ơ ễ ẩ nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm có nguy c cao h n di n

ớ ệ ễ ế ễ ế ẩ ẩ ở ố ti n tr thành s c nhi m khu n so v i b nh nhân nhi m khu n huy t do

ẩ ươ ỷ ệ ử ủ ễ ế ẩ vi khu n Gram d ng [ 27 ]. T l t vong c a nhi m khu n huy t dao

ừ ệ ệ ậ ạ ộ đ ng tùy t ng trung tâm và tình tr ng b nh nhân khi nh p vi n.

ứ ế ả ươ ồ ớ V t ề ỷ ệ ử l t vong, k t qu nghiên c u này khá t ộ ng đ ng v i m t

ả ứ ạ ề ế ẩ ố ố s tác gi khác: nghiên c u khác t ễ i Hàn Qu c v nhi m khu n huy t do

ủ ặ các ch ng Enterobacteriaceae kháng Carbapenem (2016) g p t ỷ ệ ử l t

ự ạ ố ộ vong là 23,8% [147 ]. Vũ Qu c Đ t và c ng s (2017) g p t ặ ỷ ệ ử l t vong

ế ạ ễ ẩ ệ ệ ệ ớ ươ do nhi m khu n huy t t ệ i B nh vi n B nh nhi t đ i Trung ng là

ề ễ ế ẩ ộ ơ E. coli 28,9% [39 ]. M t báo cáo đ n trung tâm v nhi m khu n huy t do

ư ệ ễ ẩ ố trên b nh nhân ung th cho th y t ấ ỷ ệ ệ l b nh nhân s c nhi m khu n và t ử

ầ ượ ươ ứ vong l n l t t ng ng là 14,2% và 21,9% [ 148 ]. Tuy nhiên, m t sộ ố

ứ ấ ơ công trình nghiên c u cho th y t ấ ỷ ệ ử l t vong th p h n: Mc Pherson D và

ứ ở ự ộ c ng s nghiên c u Anh trong 10 năm (2001 2010) g p t ặ ỷ ệ ử l t vong

ế ễ ế ẩ liên quan đ n nhi m khu n huy t là 7% [ 136 ]. Phân tích đa trung tâm t iạ

117

Đông Nam Á cho th y t ấ ỷ ệ ử l t vong 28 ngày là 2% ở ẻ tr em và 13% ở

ự ộ ỷ ệ ử ng ườ ớ 152 ]. Rac H. và c ng s (năm 2020) thông báo t i l n [ t l vong là

ệ ễ ế ẩ ẩ 7% trên 766 b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm [ 132 ].

ự ạ ả ấ ọ ộ ị ở Ph m Th Ng c Th o và c ng s cho th y t ỷ ệ l th máy trên

ế ặ ễ ệ ẩ ỷ ệ ệ b nh nhân nhi m khu n huy t n ng là 79,7%, t ể b nh nhân có bi u l

ế ặ ủ ễ ệ ầ ẩ ạ ặ ố hi n RLCN tu n hoàn c a tình tr ng nhi m khu n huy t n ng ho c s c

ễ ẩ ầ ượ ồ ứ ử ụ ự ố nhi m khu n c n đ ậ ị c h i s c tích c c bù d ch và s d ng thu c v n

ế ạ ớ ỷ ệ ử ớ ự ở m ch chi m t i 88,6%, t l t vong lên t i 61% [ 17 ]. S dĩ có s chênh

ư ậ ự ể ớ ứ ệ l ch l n nh v y có th là do s khác bi ệ ề ố ượ t v đ i t ố ng nghiên c u. Đ i

ượ ứ ủ ệ ế ễ ẩ t ng nghiên c u c a chúng tôi là các b nh nhân nhi m khu n huy t do

ệ ế ễ ẩ ẩ ả ồ ữ vi khu n Gram âm (bao g m c nh ng b nh nhân nhi m khu n huy t và

ố ượ ễ ẩ ủ ứ ạ ố s c nhi m khu n) trong khi đó, đ i t ng nghiên c u c a Ph m Th ị

ế ặ ự ệ ễ ả ẩ ọ ộ Ng c Th o và c ng s là các b nh nhân có nhi m khu n huy t n ng.

ấ ở ự ộ ữ ệ Rac H. và c ng s (năm 2020) cho th y ế ụ nh ng b nh nhân có k t c c

ậ ợ ử ệ ặ ằ ờ không thu n l i (t ễ vong ho c th i gian n m vi n trên 14 ngày do nhi m

ế ẩ ẩ ỷ ệ ệ ở khu n huy t do vi khu n Gram âm), t ả b nh nhân ph i th máy và t l ỷ

ệ ệ ầ ượ ả ạ ậ ố l b nh nhân ph i dùng thu c v n m ch l n l t là 51% và 36%; trong

ở ế ụ ậ ợ ầ ượ ữ ệ khi t ỷ ệ l này nh ng b nh nhân có k t c c thu n l i l n l t là 20% và

13% [132 ].

ủ ệ ễ ế ể ậ ặ ẩ 4.1.3. Đ c đi m c n lâm sàng c a b nh nhân nhi m khu n huy t do vi

ẩ khu n Gram âm

ế ọ ể ề ặ ệ * Đ c đi m v xét nghi m huy t h c, sinh hóa

ế ọ ề ể ặ + Đ c đi m v huy t h c:

ế ắ ố ồ ộ ủ ơ N ng đ huy t s c t trung bình c a nhóm SNK cao h n có ý

ớ ố ố ạ ự nghĩa th ng kê so v i nhóm NKH. Các thông s còn l i không có s khác

ệ ữ ủ ầ ạ ố ị bi t có ý nghĩa th ng kê gi a 2 nhóm. Giá tr trung bình c a b ch c u và

118

ỷ ệ ạ ạ ầ ướ ẹ ầ ượ t b ch c u đo n trung tính có xu h l ng tăng nh , l n l t là 12 G/L

ượ ể ầ ướ và 84,48%. L ng hemoglobin và ti u c u trung bình có xu h ả ng gi m

ẹ ầ ượ ệ nh , l n l t là 110,72 g/L và 147 G/L. Các xét nghi m đông máu có xu

ướ ớ ơ ườ ủ ế h ng kéo dài h n so v i bình th ng, trong đó kéo dài ch y u là con

ườ ạ ờ đ ế ng đông máu ngo i sinh (th i gian PT trung bình: 17,61 giây). K t

ả ươ ứ ủ ễ ồ ớ ị qu này t ng đ ng v i nghiên c u c a Nguy n Th Hoài Dung trên

ể ệ ầ ả b nh nhân NKH Gram âm: 6,5% BN có ti u c u gi m < 150 G/L và

ườ ể ầ ả ặ ợ ứ không có tr ng h p nào ti u c u gi m n ng [ ủ 144 ]. Nghiên c u c a

ễ ấ ạ ầ ọ ị ườ Nguy n Th Ng c Trang cho th y: b ch c u bình th ế ả ng và gi m chi m

ệ ạ ố ệ ầ 54,2%; 76,6% b nh nhân có b ch c u trung tính tăng > 70%; đa s b nh

ệ ế ể ẹ ả ầ nhân (52,3%) có thi u máu nh ; 24,4% b nh nhân có ti u c u gi m trong

ể ả ặ ầ ướ ế đó ti u c u gi m n ng d i 50 G/L chi m 1,9% [ 141 ].

ề ể ặ + Đ c đi m v sinh hóa khí máu:

2 và

ệ ộ ồ Nhóm b nh nhân SNK có n ng đ protein, albumin, PaCO

ấ ơ ộ ồ HCO3 th p h n có ý nghĩa; n ng đ CRP, Lactate và PaO ơ 2 cao h n có ý

ỉ ố ả ớ ườ nghĩa so v i nhóm NKH. Các ch s ph n ánh đ ứ ng máu, ch c năng gan,

ứ ẹ ậ ớ ị ườ ch c năng th n nhìn chung tăng nh so v i giá tr bình th ng cao.

ự ế ơ ả ộ ồ ổ Protein, albumin c b n không có s bi n đ i. N ng đ CRP và PCT

ấ ị ườ ầ ượ ớ tăng r t cao so v i giá tr bình th ng, l n l t là 101,51 mg/L và 7,96

ự ủ ứ ễ ọ ộ ị ng/mL. Theo nghiên c u c a Nguy n Th Ng c Trang và c ng s : 40,2%

ệ ườ ệ ế b nh nhân có tăng đ ng huy t (> 7,1 mmol/l); 1,87% b nh nhân có h ạ

ườ đ ng ế huy t

ộ ồ (< 3,9 mmol/l); n ng đ AST và ALT tăng > 40 U/L là 66,9% và 58,5%;

ure > 7,5 mmol/l (44,6%); creatinin > 120 μmol/l (22,3%); CRP ≥ 40 mg/L

ạ ả ộ ọ ị ự (71,7%); PCT ≥ 2 ng/mL (64,9%) [141 ]. Ph m Th Ng c Th o và c ng s :

ồ ộ ồ ộ n ng đ CRP trung bình là 122,7 mg/L và n ng đ Procalcitonin trung

119

ứ ự ộ bình là 49,8 ng/mL [17 ]. Plesko M và c ng s năm 2016 đã ch ng minh

ế ệ ễ ẩ ẩ ộ ồ b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm có n ng đ PCT

ể ễ ệ ế ẩ ớ ẩ tăng đáng k so v i nhóm b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n

ươ ớ Gram d ng (v i p = 0,04) [ 153 ].

ụ ể ẩ ệ CRP có th áp d ng cho ch n đoán phân bi t NKH (AUC = 0,754 v iớ

ộ ặ ệ ạ ộ CRP > 5 mg/L cho đ nh y là 60,9% và đ đ c hi u là 95%) và phân bi tệ

ẩ ẩ ươ ớ NKH do vi khu n Gram âm v i NKH do vi khu n Gram d ng. CRP ở

ớ ệ ể ẩ ơ ị ệ b nh nhân b NKH do vi khu n Gram âm cao h n đáng k so v i b nh nhân

ẩ ươ ứ ể ị b NKH do vi khu n Gram d ủ ng (m c trung bình c a CRP có th tăng lên

ớ ở ẩ ươ ế đ n 65 mg/L so v i vi khu n Gram d ng là 7 mg/L). CRP giúp ch nẩ

ệ ứ ẩ ớ đoán phân bi t NKH do vi khu n Gram âm (AUC = 0,785 v i m c CRP >

ộ ặ ệ ạ ộ 16 mg/L cho đ nh y là 64,7% và đ đ c hi u là 82,6%) [82].

ụ ể ẩ ệ PCT có th áp d ng cho ch n đoán phân bi t NKH ( AUC = 0,877 v iớ

ộ ặ ệ ạ ộ PCT > 0,059 ng/mL cho đ nh y là 82,4% và đ đ c hi u là 85,0%) và phân

ệ ẩ ẩ ớ ươ bi t NKH do vi khu n Gram âm v i NKH do vi khu n Gram d ng. PCT ở

ớ ệ ể ẩ ơ ị ệ b nh nhân b NKH do vi khu n Gram âm cao h n đáng k so v i b nh nhân

ẩ ươ ứ ể ị b NKH do vi khu n Gram d ủ ng (m c trung bình c a PCT có th tăng lên

ớ ở ẩ ươ ế đ n 1,75 ng/mL so v i vi khu n Gram d ng là 0,14 ng/mL). PCT giúp

ẩ ệ ẩ ch n đoán phân bi ớ t NKH do vi khu n Gram âm (AUC = 0,776 pg/mL v i

ộ ặ ứ ệ ộ ạ m c PCT > 0,291 ng/mL cho đ nh y là 64,7% và đ đ c hi u là 82,6%)

ừ ứ ạ ấ [82]. Khi PCT tăng t 2,0 10 ng/mL, cho th y tình tr ng đáp ng viêm h ệ

ố ọ th ng nghiêm tr ng (SIRS).

ệ ạ ộ ồ ộ Trong xét nghi m khí máu đ ng m ch, n ng đ lactate là thông s ố

ủ ổ ứ ụ ễ ế ọ ứ ộ sinh h c đánh giá m c đ thi u h t oxy c a t ẩ ch c. Trong nhi m khu n

ủ ế ể ế ạ ư ự ứ huy t do tình tr ng gia tăng chuy n hóa c a t bào cũng nh s c ch ế

ẫ ớ ồ ộ ủ c a men pyruvate dehydrogenase d n t i n ng đ lactate máu tăng. Trong

120

ễ ẩ ượ ế ấ ả ố s c nhi m khu n, năng l ng trong t bào gi m do cung c p oxy và t ướ i

ậ ế ả ể ườ ế ậ máu gi m. Vì v y t bào chuy n hóa theo con đ ng y m khí. H u qu ả

ượ ả ạ là năng l ng gi m và tăng t o acid lactic. Lactate máu tăng > 2 mmol/L

ữ ễ ẩ ẩ ẩ ộ ố là m t trong nh ng tiêu chu n ch n đoán s c nhi m khu n [ 1 ]. Giá trị

2 và

ỉ ố ệ ạ ộ ồ ộ các ch s xét nghi m khí máu đ ng m ch (pH, n ng đ PaCO

ứ ẹ ệ ề ể ấ ạ HCO3) trong nghiên c u bi u hi n tình tr ng ki m hô h p nh . Ch s ỉ ố

ấ ớ ị ị ườ lactate trung v cao g p đôi so v i giá tr bình th ng cao (1,85 mmol/L).

ế ạ ả ả ấ ọ ộ ị ộ ự Ph m Th Ng c Th o và c ng s cho th y k t qu khí máu đ ng

ề ể ể ệ ạ ấ ạ ớ m ch v i bi u hi n tình tr ng toan chuy n hóa, ki m hô h p bù tr ừ 17 ]. [

ủ ứ ồ ộ ả ở ứ ấ N ng đ lactate máu trong nghiên c u c a tác gi này m c r t cao

ứ ủ ớ ơ (4,84 ± 3,82 mmol/L), cao h n so v i nghiên c u c a chúng tôi [ 17 ]. Đi uề

ể ượ ả ố ượ ứ này có th đ c gi i thích là do đ i t ứ ng nghiên c u trong nghiên c u

ủ ế ệ ễ ạ ả ọ ị ẩ ủ c a Ph m Th Ng c Th o ch y u là nhóm b nh nhân nhi m khu n

ế ặ ụ ế ậ ộ ổ ứ ẽ ầ ơ ọ ứ huy t n ng, vì v y m c đ thi u h t oxy t ch c s tr m tr ng h n so

ễ ế ẩ ớ ườ v i nhóm có nhi m khu n huy t thông th ng.

ả ự ộ Theo tác gi Dagher G.A và c ng s (2015): lactate máu tăng, trung

ạ ộ bình (3,8 ± 3,5 mmol/L) và pH máu đ ng m ch trung bình 7,36 ± 0,13

ự ở ộ ữ ễ ệ [140 ]. Theo Shapiro N.I. và c ng s , ẩ nh ng b nh nhân nhi m khu n

ứ ế ế ậ ấ ộ ồ huy t nh p khoa c p c u, n u có n ng đ lactate máu > 4 mmol/L, t ỷ ệ l

ử ệ ầ ấ ớ ừ t vong cao g p 3 l n so v i nhóm b nh nhân có lactate máu t 2,5 4

ệ ấ ầ ầ ớ mmol/L và cao g p g n 6 l n so v i nhóm b nh nhân có lactate máu < 2,5

ậ ấ ở ể ề ờ ộ mmol/L [154 ]. Vì v y, đo ch t này nhi u th i đi m là m t ch s t ỉ ố ố t

ượ ử cho tiên l ơ ng suy c quan và t vong.

ễ ề ể ặ ẩ ẩ * Đ c đi m v căn nguyên vi khu n Gram âm gây nhi m khu n

huy tế

121

ộ ử ố ệ ầ G n m t n a s b nh nhân NKH Gram âm có căn nguyên là do

ỷ ệ Escherichia coli (44,5%). T l ễ nhi m Klebsiella pneumoniae chi mế

ặ ơ 20,9%. Các căn nguyên ít g p h n là Serratia marccescens (6,4%);

Stenotrophomonas maltophilia (4,5%); Pseudomonas aeruginosa (3,6%);

ẩ ạ Burkholderia cepacia (2,7%). Các vi khu n Gram âm khác còn l ế i hi m

ế ặ ơ ố ổ ữ g p h n chi m t ng s (17,3%). Gi a 2 nhóm NKH và SNK không có s ự

ệ ệ ề ế ả ẩ khác bi ứ t rõ r t v căn nguyên vi khu n Gram âm. K t qu nghiên c u

ươ ự ớ ộ ố ế ễ ả ị này cũng t ng t ọ v i m t s k t qu khác: Theo Nguy n Th Ng c

ế ấ Klebsiella Trang: E. coli chi m t ỷ ệ l cao nh t (59,8%), sau đó là

pneumoniae (23,3%), Burkholderia cepacia (7,5%), trong khi đó vi khu nẩ

ế ỷ ệ ấ Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumanii chi m t ấ r t th p, l

ế ạ ầ ượ l n l t là 2,8% và 1,9%; các lo i khác chi m 4,7% [ 141 ]. Rac H. và

ự ễ ế ệ ẩ ẩ ộ c ng s thông báo trong 766 b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n

ỷ ệ ấ ườ ặ ấ Gram âm, t c y máu th l ng g p nh t là Escherichia coli (56%), ti pế

ế đ n là Klebsiella spp. (17%), Proteus mirabilis (8%), Enterobacter spp.

(5%), Pseudomonas aeruginosa (5%) và các Bacilli Gram âm khác (10%)

ả ươ ự ứ ủ ế ộ ự [132 ]. Nghiên c u c a Xu X. J. và c ng s cũng cho k t qu t ng t : vi

ấ ẩ ặ khu n hay g p nh t là Escherichia coli (35,9%), Klebsiella pneumoniae

(15,2%) và Pseudomonas aeruginosa (11,5%) [27 ].

α ộ ồ ỷ ệ ồ ộ 4.2. N ng đ TNF , IL6, IL10 và t l n ng đ IL6/IL10, IL

α ẩ 6/TNF , IL10/TNF α huy t t ế ươ ở ệ ng ế ễ b nh nhân nhi m khu n huy t

ẩ do vi khu n Gram âm

α ộ ồ ỷ ệ ồ ộ 4.2.1. So sánh n ng đ TNF , IL6, IL10 và t n ng đ IL6/IL10, l

α ữ ố ế ễ ẩ IL6/TNF , IL10/TNF α gi a nhóm nhi m khu n huy t và s c nhi m ễ

khu nẩ

122

ố ớ ả ứ ễ ễ ề ấ ị Cytokine là ch t đi u hòa ph n ng mi n d ch đ i v i nhi m trùng

ề ệ ạ ọ ỉ ấ và đóng vai trò quan tr ng trong vi c đi u ch nh tình tr ng viêm và ch n

ươ ạ ợ th ng. Có hai lo i cytokine chính đó là cytokine tr viêm và cytokine

ố ch ng viêm.

ợ ệ ố Các cytokine tr viêm kích thích quá trình viêm h th ng, trong khi

ứ ế ố ườ các cytokine ch ng viêm c ch quá trình viêm và tăng c ả ng kh năng

ữ ợ ả ứ ủ ế ề ch a lành. Các cytokine tr ớ ỉ viêm ch y u đi u ch nh các ph n ng s m

ồ ế ố ạ ử bao g m interleukin1 α (IL1α), IL1β, IL6, y u t ho i t ố kh i u α

ủ ấ ồ ọ (TNFα). Các ch t trung gian gây viêm khác g m thành viên c a h IL

ế ố ứ ế ệ ạ ầ 20, y u t c ch b nh b ch c u (Leukocyte Inhibitor Factor: LIF),

ế ố ự ạ ạ ạ interferonγ (IFNγ), y u t ầ kích thích sinh b ch c u h t đ i th c bào

ạ ộ (GMCSF), IL8, IL11, IL12, IL17, IL18, IL33 và m t lo t các

ế ợ chemokine khác thu hút t bào viêm. Các cytokine tr ộ ạ viêm ho t đ ng

ư ộ ề ợ ổ nh các pyrogens n i sinh (IL1, IL6, TNF α), đi u hòa t ng h p các

ở ả ạ ứ ấ ấ ự ch t trung gian th c p và các cytokine gây viêm khác b i c đ i th c

ế ợ ế ể ế bào và t bào trung mô (nguyên bào s i, t bào bi u mô và t ộ bào n i

ả ấ ặ ấ ạ mô), và kích thích s n xu t protein giai đo n c p tính, ho c thu hút các t ế

Ứ ủ ế ễ ể ẫ ậ ị bào viêm. c ch mi n d ch v t ch có th là nguyên nhân d n đ n t ế ử

ộ ở ệ ế Ứ ẩ ễ ế ị vong mu n ễ b nh nhân nhi m khu n huy t. ế c ch mi n d ch là k t

ả ủ ủ ế ầ qu c a quá trình apoptosis c a các t bào lympho trong mô và tu n hoàn

+ và t

ư ế ế ế nh t bào B và t bào TCD4 bào đuôi gai (DC) [ 155 ].

ố ộ ử ề Các cytokine ch ng viêm là m t nhóm các phân t ễ đi u hòa mi n

ạ ủ ế ệ ộ ị ả ừ d ch có liên quan đ n vi c ngăn ng a các tác đ ng có h i c a các ph n

ứ ứ ẳ ặ ố ng viêm dai d ng ho c quá m c. Các cytokine ch ng viêm chính bao

ụ ể ấ ố ồ g m ch t đ i kháng th th IL1 (IL1Ra), IL4, IL6, IL10, IL11 và IL

123

ố ọ ộ 13. Các cytokine ch ng viêm cũng đóng m t vai trò quan tr ng trong

ễ ẩ nhi m khu n huy t [ ế 72 ].

ỷ ệ ồ ộ T l n ng đ các cytokine trong đó t ỷ ệ l IL6/IL10 và IL10/TNF α

ả ứ ự ằ ả ợ ủ ơ ể ph n ánh s cân b ng trong ph n ng tr viêm và kháng viêm c a c th .

ộ ố ả M t s tác gi ằ cho r ng t ỷ ệ l IL6/IL10 và IL10/TNF α tăng cao có liên

ượ ử ở ệ ễ ẩ ố ớ quan v i tiên l ng t vong b nh nhân s c nhi m khu n và RLCN đa c ơ

quan.

ộ ồ ỷ ệ ồ ộ Khi so sánh n ng đ và t n ng đ các cytokine TNF l α, IL6, IL

ữ ậ ấ ị 10 gi a nhóm NKH và nhóm SNK, chúng tôi nh n th y: Giá tr trung v ị

ồ ộ ở ơ n ng đ IL6, IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF α nhóm SNK cao h n có ý nghĩa

ố ớ ớ ộ ừ th ng kê so v i nhóm NKH (v i p dao đ ng t ế p < 0,001 đ n p < 0,05).

ị ồ ộ ị Giá tr trung v n ng đ TNF α, t ỷ ệ l IL6/IL10, t ỷ ệ l IL10/TNF α ở

ự ề ơ ệ nhóm SNK cũng đ u cao h n nhóm NKH, tuy nhiên s khác bi t không

ố ớ có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

Ở ễ ế ệ ố ị ị ồ nhóm b nh nhân di n ti n SNK có thoát s c, giá tr trung v n ng

ộ đ IL6, IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF α và t ỷ ệ l IL10/TNF α cao h n có ý ơ

ở ờ ể ể ố ớ ờ ố ớ ố nghĩa th ng kê th i đi m vào s c so v i th i đi m thoát s c (v i các

ộ ị ừ giá tr p dao đ ng t ế p < 0,001 đ n p < 0,05).

ự ứ ủ ạ ả ấ ọ ộ ồ ị Nghiên c u c a Ph m Th Ng c Th o và c ng s cho th y n ng đ ộ

ạ ể ậ ờ các cytokine TNFα, IL6, IL10 t i các th i đi m ngay khi nh p khoa

0) và sau 24 gi

24)

ồ ứ ấ ứ ở ễ ế ẩ H i s c c p c u (T (Tờ nhóm nhi m khu n huy t có

ễ ề ễ ế ẩ ẩ ơ ố ố s c nhi m khu n đ u cao h n nhóm nhi m khu n huy t không có s c

ự ễ ẩ ỉ ệ ữ ồ ộ ở nhi m khu n, tuy nhiên ch có s khác bi t gi a n ng đ IL6 ờ th i

0 so v i Tớ

ố ồ ộ đi m Tể ớ 24 là có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05. N ng đ IL6 và

24 cao h n có ý nghĩa th ng kê

ạ ể ờ ơ ố ở IL10 t i th i đi m T ệ nhóm b nh nhân

ử ữ ệ ớ ố ớ ỷ ệ ồ t vong so v i nh ng b nh nhân còn s ng v i p < 0,001. T n ng đ l ộ

124

ạ ể ờ ữ ệ ố IL6/IL10 t i th i đi m T ệ 24 gi a nhóm b nh nhân còn s ng và nhóm b nh

ử ự ệ ỷ ệ ồ ộ ố nhân t vong không có s khác bi t có ý nghĩa th ng kê. T l n ng đ IL

ạ ể ờ ở ệ ặ ố 10/TNFα t i th i đi m T ơ nhóm b nh nhân NKH n ng s ng cao h n

ử ỷ ệ ồ ộ nhóm t vong (p < 0,001). T l n ng đ IL10/TNF α huy t thanh ế ở ờ th i

24 tăng trên 0,73 có kh năng ti n l

ệ ượ ả ử ệ đi m Tể ng t vong trên b nh nhân

ớ ộ ộ ặ ệ ệ ạ ặ NKH n ng v i đ nh y 82,6% và đ đ c hi u 53%, di n tích d ướ ườ ng i đ

Ở ệ ơ ỷ ệ ử cong là 0,719. nhóm b nh nhân RLCN đa c quan, t t l ơ vong cao h n

ớ ở ệ ố ớ ầ ấ g p 1,77 l n so v i nhóm b nh nhân còn s ng (16,805 so v i 9,495; giá tr ị

ủ ồ ủ ế ộ ủ p < 0,001). Trong đó, ch y u là do tăng cao c a n ng đ c a IL10. Có s ự

ữ ồ ộ ờ liên quan gi a n ng đ IL6, IL10 và t ỷ ệ l IL10/TNF α th i đi m 24 gi ể ờ

ứ ộ ặ ủ ệ ể ồ ớ v i m c đ n ng c a b nh đánh giá theo thang đi m APACHE II, và n ng

ể ờ ớ ạ ậ ơ ờ ộ đ IL10 th i đi m 24 gi ể ế v i tình tr ng suy c quan. Vì v y, có th k t

ể ộ ồ ợ ử ụ h p s d ng các thang đi m SOFA, APACHE II và n ng đ IL6, IL10, t ỷ

ệ ế ể ượ ệ ệ l IL10/TNF α đ theo dõi di n ti n và tiên l ễ ủ ng b nh c a b nh nhân

ặ NKH n ng [ 17].

ủ ứ ự ộ De Pablo và c ng s năm 2011 nghiên c u vai trò c a các cytokine

ở ệ ễ ẩ ấ ồ ố gây viêm và kháng viêm b nh nhân s c nhi m khu n cho th y n ng đ ộ

ế ầ ủ c a h u h t các cytokine (TNF α, IL6, sTNFRI, sTNFRII và IL1Ra)

ệ ề ậ ố ố ầ đ u tăng có ý nghĩa th ng kê lúc nh p vi n và trong su t 28 ngày đ u

ứ ệ ằ ứ ộ ớ n m vi n so v i nhóm ch ng [ ủ 109 ]. Nghiên c u c a Tamayo và c ng s ự

ấ ồ ộ năm 2011 cho th y n ng đ IL6, IL8, MCP1, MIP1 β, IFN(cid:0) , GMCSF

ở ễ ẩ ố ớ và IL10 ỏ nhóm s c nhi m khu n tăng lên so v i nhóm kh e

ồ ộ m nh.ạ N ng đ IL6, IL8, MCP1, MIP1 β, GMCSF và IL10 ở ệ b nh

ứ ắ ớ ồ ộ ơ nhân m c SIRS cao h n so v i nhóm ch ng. N ng đ IL8, GMCSF,

ở ệ ị ố ữ ễ ẩ ơ ớ MIP1β b nh nhân b s c nhi m khu n cao h n so v i nh ng ng ườ ị i b

SIRS [116 ].

125

ự ứ ệ ộ Hamed S. và c ng s năm 2017 nghiên c u trên 213 b nh nhân ICU b ị

ườ ứ ế ạ ả ấ ỏ NKH và SNK, và 77 ng i kh e m nh nhóm ch ng. K t qu cho th y giá

ộ ồ ơ ị ở ớ tr trung bình n ng đ IL6 cao h n có ý nghĩa nhóm SNK so v i nhóm

ớ NKH (6802 pg/ml so v i 16,28 pg/ml; p < 0,001) [ 113].

ủ ứ ệ ộ ự Nghiên c u c a Xu X.J. và c ng s năm 2019 trên 3118 b nh nhi ung

ư ị ố ấ ỷ ệ ệ ế th b s t cho th y, t ị b nh nhân b NKH chi m t l ỷ ệ l 13,1% (trong đó

ượ ẩ Ở ệ ố ệ có 3,5% s b nh nhân đ c ch n đoán là SNK). b nh nhân NKH,

ồ ộ ề ệ ơ n ng đ PCT, TNF α, IL6 và IL10 đ u cao h n các b nh nhân s t ố

ế ươ ẩ ả ự ư ậ ồ ộ ễ không ph i nhi m khu n huy t; t ng t nh v y, n ng đ PCT, TNF

ề ơ ở ễ ệ α, IL6 và IL10 đ u cao h n có ý nghĩa ế các b nh nhân có di n ti n

ệ ễ ễ ẩ ẩ ớ ố ố s c nhi m khu n so v i các b nh nhân không có s c nhi m khu n (p <

0,001) [27 ].

ự ệ ễ ộ ế ứ Chao J. và c ng s (2020) nghiên c u trên 20 b nh nhân có di n ti n

ậ ụ ễ ẩ ẩ ẫ ố s c nhi m khu n sau ph u thu t b ng (theo tiêu chu n Sepsis3) và 10

ườ ườ ạ ỏ ổ ứ ả ng i bình th ng kh e m nh có cùng tu i, gi ớ ươ i t ế ng ng. K t qu cho

ấ ạ ể ầ ờ th y t ế i th i đi m T0, h u h t các cytokine TNF α, IL6, IL8, IL10, MCP

ở ệ ố 1, IL1 β, MCP1α, IL4, IL2, and IL13 ễ nhóm b nh nhân s c nhi m

ứ ề ẩ ơ ố ớ khu n đ u cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm ch ng. Theo dõi các

ở ể ả ấ ờ ơ cytokine các th i đi m 0h, 12h, 24h cho th y, c n bão cytokine x y ra

ậ ụ ẫ ớ ố ể ẫ ớ s m sau ph u thu t b ng và có th là nguyên nhân d n t ễ i s c nhi m

ố ớ ơ ứ ệ ẩ ỉ khu n. Nghiên c u này cũng ch ra các can thi p đ i v i c n bão cytokine

ượ ế ầ ẫ ậ ượ ầ c n đ c ti n hành trong vòng 24h đ u sau ph u thu t và đ ỉ ể c ch đi m

ộ ố ấ ị ở b i m t s cytokine nh t đ nh [ 156].

ự ứ ớ ộ Nghiên c u m i nh t ấ Meda Georgescu A.M và c ng s năm 2020

ệ ế ễ ấ ồ ộ ẩ trên 163 b nh nhân nhi m khu n huy t cho th y n ng đ TNF α trong

ế ươ ể ệ ễ ơ ố huy t t ẩ ng cao h n đáng k trong nhóm b nh nhân s c nhi m khu n

126

ễ ế ẩ ớ (57,3 ± 10,21 pg/mL) so v i nhóm nhi m khu n huy t (42,9 ± 10,22

ớ pg/mL) v i p = 0,0007 [ 115 ].

ự ể ọ ủ Các cytokine viêm đóng vai trò quan tr ng trong s phát tri n c a

ễ ẩ ặ ậ ế ế nhi m khu n n ng và có liên quan m t thi ế ụ ủ ệ t đ n k t c c c a b nh nhân.

ả ủ ứ ề ế ằ ơ ộ ỉ K t qu c a nhi u nghiên c u đã ch ra r ng “c n bão” cytokine là m t

ủ ế ủ ữ ễ ế ệ ẩ ặ ọ trong nh ng sinh b nh h c ch y u c a nhi m khu n huy t n ng và

ả ứ ầ ạ ơ RLCN đa c quan. Các cytokine này ban đ u kích ho t ph n ng viêm có

ợ ế ổ ụ ư ạ ẳ ạ ộ ươ l i, ch ng h n nh tăng đông máu c c b và h n ch t n th ng mô.

ệ ả ề ấ ể ấ Tuy nhiên, vi c s n xu t quá nhi u các cytokine gây viêm này có th r t

ế ề ủ ể ề ơ nguy hi m vì quá nhi u cytokine phá h y c ch đi u hòa bình th ườ ng

ả ứ ệ ễ ạ ẳ ố ị ạ ủ c a ph n ng mi n d ch và gây ra các r i lo n viêm b nh lý, ch ng h n

ư ạ ổ ỉ ươ ế ơ ườ nh rò r mao m ch, t n th ng mô và suy c quan gây ch t ng i.

ữ ọ TNFα và IL6 là nh ng cytokine có vai trò quan tr ng trong vi c ệ

ơ ể ố ớ ệ ố ứ ủ ạ ở ễ kh i phát tình tr ng đáp ng viêm h th ng c a c th đ i v i nhi m

ặ ổ ẩ ươ ổ ồ ậ ộ khu n và / ho c t n th ự ng mô. Chính vì v y, s thay đ i n ng đ các

ộ ế ố ọ ượ ệ cytokine là m t y u t quan tr ng trong tiên l ng b nh nhân trên lâm

sàng.

α ộ ồ ỷ ệ ồ ộ 4.2.2. So sánh n ng đ TNF , IL6, IL10 và t n ng đ IL6/IL10, l

α ữ ễ ệ ẩ IL6/TNF , IL10/TNF α gi a nhóm b nh nhân nhi m khu n huy t ế

ử ố còn s ng và t vong

ễ ễ ệ ế ẩ ả ượ Nhi m khu n huy t là b nh lý x y ra khi nhi m trùng v t quá

ủ ặ ả ạ ạ ỗ kh năng ngăn ch n c a mô t ả ứ ộ i ch và gây ra m t lo t các ph n ng

ượ ế ố ứ ề ẫ ạ ơ ỉ sinh lý đ ộ ố c đi u ch nh d n đ n r i lo n ch c năng c quan. M t s ít

ế ế ể ễ ễ ệ ẩ ẩ ố b nh nhân nhi m khu n huy t ti n tri n thành s c nhi m khu n, đ ượ c

ữ ấ ở ị ườ ề ầ ắ ế xác đ nh b i nh ng b t th ng sâu s c v tu n hoàn, t ể bào và chuy n

ứ ạ ơ hóa, và liên quan đ n t ế ỷ ệ ử l t ố vong cao h n. R i lo n ch c năng c ơ

127

ễ ế ẩ ả ế quan do nhi m khu n huy t và kh năng gây ch t ng ườ ượ i đ c cho là do

ộ ạ ứ ạ ả ứ ữ ầ tác đ ng qua l ả ứ i ph c t p gi a ph n ng viêm ban đ u và ph n ng

ồ ứ ấ ự ữ ế ố ớ ộ ứ ch ng viêm sau đó. V i nh ng ti n b trong lĩnh v c h i s c c p c u

ủ ỷ ệ ử ệ và các can thi p có ch đích, t l t ớ vong do NKH s m trong 30 ngày

ả ố đã gi m xu ng.

ữ ệ ộ ồ ử So sánh n ng đ cytokine gi a nhóm b nh nhân t vong và còn

ị ồ ấ ộ ị ố s ng, chúng tôi th y giá tr trung v n ng đ IL6, IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF α

ơ ố ở ử ớ cao h n có ý nghĩa th ng kê ệ nhóm b nh nhân t vong so v i nhóm

ệ ộ ừ ố b nh nhân còn s ng (p dao đ ng t ế p < 0,005 đ n p < 0,05).

ở ệ ặ ứ ủ Nghiên c u c a Gogos b nh nhân NKH n ng, t ỷ ệ l IL10/TNF α

ở ử ầ ấ ơ ệ nhóm b nh nhân t vong tăng cao h n g p 1,74 l n so v i ớ ở nhóm b nhệ

ố ự ỷ ệ ề ầ ộ ị nhân còn s ng [ 97 ]. Theo Tr n T nh Hi n và c ng s , t l IL6/IL10

ơ ở ệ ử ớ cao h n có ý nghĩa b nh nhân t ứ ố vong so v i còn s ng (p < 0,001). M c

ủ ằ ộ đ tăng c a các cytokine (TNF α, IL6, IL10) và s m t cân b ng trong đáp ự ấ

ứ ế ố ề ợ ọ ử ng tr viêm kháng viêm đ u là y u t quan tr ng liên quan t vong [ 99].

ự ứ ủ ạ ằ ả ộ ọ ỉ ị Nghiên c u c a Ph m Th Ng c Th o và c ng s ch ra r ng, có

ệ ị ồ ộ ố ự s khác bi t có ý nghĩa th ng kê khi so sánh trung v n ng đ IL6 ở

24; IL10

ể ờ ở ờ ể ữ ệ th i đi m T th i đi m T ặ 24 gi a hai nhóm b nh NKH n ng

ử ự ớ ệ ố ố s ng và t vong (v i p < 0,001). Có s khác bi t có ý nghĩa th ng kê v ề

24 so v i Tớ

ổ ủ ồ ộ ạ ể ờ t ỷ ệ l thay đ i c a n ng đ cytokine IL6 t i th i đi m T

ư ỷ ệ ớ ạ ể ờ (v i p = 0,028) cũng nh t l IL10/TNF α t i th i đi m T ớ 24 (v i p <

ế ặ ữ ệ ễ ẩ ố 0,001) gi a hai nhóm b nh nhân nhi m khu n huy t n ng s ng và t ử

vong [17 ].

ệ ở ệ ễ ẩ ắ Van Dissel phát hi n b nh nhân nhi m khu n m c ph i ả ở ộ c ng

ế ử ở ử ồ đ ng, t ỷ ệ l IL10/TNF α cao có liên quan đ n t vong, nhóm BN t vong

ấ ầ ơ ố ệ tăng cao h n g p 1,70 l n nhóm b nh nhân còn s ng (p = 0,04), và t ỷ ệ l IL

128

ượ ệ ố ơ ộ ủ ồ 10/TNFα giúp đánh giá tiên l ng b nh nhân t t h n n ng đ c a IL10

ặ ơ ho c TNF α đ n thu n [ ầ 101].

ả ứ ề ự ễ ộ Theo tác gi Amy Tsurumi và c ng s khi nghiên c u v nhi m trùng

ứ ộ ủ ệ ậ ấ ấ ỏ ọ ươ trên b nh nhân b ng nh n th y m c đ nghiêm tr ng c a ch n th ng do

ươ ị ỷ ệ ỏ b ng có t ng quan ngh ch v i t ớ ỷ ệ ồ l ộ n ng đ TNF α/IL10. T l này trong

ế ươ ớ ể ự ộ ấ ấ ể ớ ọ huy t t ng s m có th là m t d u n sinh h c m i đ d đoán nguy c ơ

ố ớ ỷ ệ ồ ề ễ ợ gia tăng đ i v i nhi u đ t nhi m trùng. T l ộ n ng đ TNF α/IL10 ở

ữ ễ ề ệ ạ ả ợ ớ nh ng b nh nhân ít nh y c m v i nhi u đ t nhi m trùng trong quá trình

ữ ụ ể ợ ớ ơ ệ ồ h i ph c (≤ 2 đ t) là 0,200 ± 0,154, cao h n đáng k so v i nh ng b nh

ặ ạ ừ ễ ẫ ả ị ợ ợ nhân m n c m t ng b nhi m trùng l p l i các đ t (≥ 3 đ t) là 0,067 ±

0,072 (p = 0,0029) [102].

ứ ử ệ ộ ằ Trong m t nghiên c u th nghi m, sau khi kích thích b ng

ầ ủ ườ ớ ồ Lipopolysaccharide (LPS), trong máu toàn ph n c a ng ộ ủ i l n, n ng đ c a

ộ ủ ể ơ ồ ướ TNFα tăng cao h n đáng k , trong khi n ng đ c a IL6 có xu h ấ ng th p

h n [ơ 103].

ươ ả ủ ự ứ ệ ệ ả ọ ộ Tr ng Ng c H i và c ng s nghiên c u hi u qu c a li u pháp

ụ ở ệ ơ ạ ọ l c máu liên t c b nh nhân RLCN đa c quan năm 2009 t ệ i b nh

ợ ẫ ự ệ ấ ộ ồ vi n Ch R y cho th y có s tăng cao n ng đ TNF α, IL6, IL8, IL

ế ươ ở ệ 10 trong huy t t ng và t ỷ ệ l IL10/TNF α nhóm b nh nhân RLCN

ơ ử ệ ấ ầ đa c quan t ố ớ vong cao g p 1,75 l n so v i nhóm b nh nhân còn s ng

[100 ].

ủ ứ ằ ộ ộ ồ ỉ ự Nghiên c u c a Kellum và c ng s cũng ch ra r ng n ng đ TNF

ế ươ ở ệ ổ ồ α, IL6, IL10 huy t t ng tăng 82% b nh nhân viêm ph i và n ng đ ộ

ấ ở ữ ử ế ặ ễ cao nh t ệ nh ng b nh nhân t ấ ẩ vong do nhi m khu n huy t n ng, th p

ấ ở ữ ệ ế ệ ẩ nh t ễ nh ng b nh nhân không có nhi m khu n huy t. B nh nhân có

ơ ử ữ ệ ấ ộ ồ nguy c t vong cao nh t là nh ng b nh nhân có n ng đ cytokine gây

129

ớ viêm IL6 và cytokine kháng viêm IL10 cùng tăng cao, v i nguy c t ơ ươ ng

ậ ừ ấ ố ộ ế ầ đ i tăng g p 20,5 l n (95% đ tin c y t 10,8 đ n 39,0; p < 0,001) [ 87 ].

ự ấ ộ ồ Meda Georgescu A.M và c ng s năm 2020 cho th y n ng đ ộ

ể ở ữ ệ ễ ị ử TNFα tăng lên đáng k nh ng b nh nhân b nhi m trùng t vong khi

ở ữ ớ ườ ố đang ICU (53,71 ± 10,21 pg/mL) so v i nh ng ng i s ng sót (39,68 ±

ớ ứ 10,21 pg/mL) v i p = 0,02 [ ủ 115 ]. Nghiên c u c a Matsumoto M. và

ế ấ ự ỉ ễ ằ ạ ẩ ự ế ộ c ng s ch ra r ng trong giai đo n nhi m khu n huy t c p tính, s k t

ủ ế ợ ượ h p c a (IL6 + IL8 + IL10 + MCP1) có liên quan đ n tiên l ng và

ứ ủ ệ ộ ọ ứ ề m c đ nghiêm tr ng c a b nh [ 98 ]. Trong khi đó, nhi u nghiên c u đã

ằ ỉ ứ ủ ế ệ ọ ch ra r ng, ộ IL6 có liên quan đ n m c đ nghiêm tr ng c a b nh cũng

nh t ư ỷ ệ ử l t vong [ 72 ], [75 ], [86 ].

ự ứ ẻ ộ ị ễ Angurana S. K. và c ng s (2021) nghiên c u trên 50 tr em b nhi m

ế ặ ẩ ạ ồ ứ ự ả ấ khu n huy t n ng t ế i khoa h i s c tích c c. K t qu cho th y IL6, IL

ở ử ơ 12p70, IL17 và TNFα ệ nhóm b nh nhi t ố vong cao h n có ý nghĩa th ng

ệ ớ ớ ố kê so v i nhóm b nh nhi còn s ng (IL6: 359 pg/mL so v i 157 pg/mL, p <

ớ 0,001, IL12p70: 167 pg/mL so v i 66 pg/mL, p < 0,001, IL17: 400 pg/mL so

ớ v i 237 pg/mL, P = 0,009, và TNF α: 409 pg/mL so v i 330 pg/mL, P = ớ

0,002) [157].

ữ ệ ồ ộ ễ So sánh n ng đ cytokine gi a nhóm b nh nhân NKH không có di n

ế ố ử ị ồ ấ ố ộ ị bi n s c t ậ vong và còn s ng, chúng tôi nh n th y giá tr trung v n ng đ IL

ố ơ 6, t ỷ ệ l IL6/TNF α và t ỷ ệ l IL10/TNF α cao h n có ý nghĩa th ng kê ở

ử ệ ố ớ ị ệ nhóm b nh nhân t vong so v i nhóm b nh nhân còn s ng (giá tr p < 0,05).

ổ ươ ẽ ớ ự ế ể ộ T n th ủ ặ ng n i mô, có liên quan ch t ch v i s ti n tri n c a

ể ạ ể ễ ẩ nhi m khu n huy t [ ế 158 ], có th tăng sinh đ t o ra các cytokine nh ư

ằ ổ ỉ ươ ế ề IL6, IL8 và MCP1. Đi u này ch ra r ng t n th ng t ộ bào n i mô có

ệ ể ạ ộ ướ th đóng m t vai trò trong vi c hình thành m ng l ồ i cytokine bao g m

130

ủ ễ ạ ấ ố ẩ IL6, IL8 và MCP1 trong su t giai đo n c p tính c a nhi m khu n

ự ể ế huy t. Ngoài ra, s gia tăng IL6, IL8 và MCP1 có th làm tăng sinh

ế ề ộ ượ ở viêm b i các t ư ộ ệ ố bào n i mô nh m t h th ng đi u hòa ng c d ươ ng

tính [159 ].

ứ ứ ệ ấ ố Trong s các m c cytokine này, m c IL6 tăng rõ r t nh t trong

ạ ấ ệ giai đo n c p tính [ ủ 98 ]. IL6 là cytokine chính trong sinh lý b nh c a

ế ễ ặ ẩ ạ ố nhi m khu n huy t n ng. ễ Trong s các cytokine t o ra trong nhi m

ế ươ ế ẩ ố ố khu n huy t, IL6 huy t t ng có m i liên quan t t nh t v i t ấ ớ ỷ ệ ử t l

ớ ượ vong [88 ]. Khác v i IL6 và TNFα, IL10 đ c xem là cytokine chính

ả ứ ấ ố ọ ộ trong các ph n ng ch ng viêm, có vai trò r t quan tr ng trong h i

ứ ứ ừ ộ ồ ch ng đáp ng kháng viêm bù tr ế . N ng đ IL10 tăng trong huy t

ễ ế ể ẩ ớ ố ử thanh có m i liên quan v i đi m nhi m khu n huy t và t vong. T lỷ ệ

ế ử ệ ả ữ ấ ơ IL10/TNFα cao có liên quan đ n t vong. H n n a, vi c s n xu t quá

ứ ế ố ạ ơ m c IL10 là y u t ọ nguy c chính gây ra tình tr ng nghiêm tr ng

ế ụ ễ ẩ ử ệ ế nhi m khu n huy t và k t c c gây t ấ vong, cho th y b nh nhân b ị

ứ ễ ế ễ ế ẩ ạ ị ắ nhi m khu n huy t đang trong tình tr ng c ch mi n d ch sâu s c

[97 ].

ự ủ ứ ấ ồ ộ Nghiên c u c a Surbatovic và c ng s năm 2015 cho th y n ng đ ộ

ở ử cytokine TNFα, IL10 ệ nhóm b nh nhân t ơ vong cao h n nhóm còn

ầ ượ ữ ệ ầ ầ ớ ố s ng l n l ồ t 4,7 l n và 3,3 l n v i p < 0,01. Nh ng b nh nhân có n ng

ộ ấ ử đ TNF α > 0,48 pg/mL, IL10 > 9,5 pg/mL có xác su t t ơ vong cao h n

ữ ệ ớ ồ ộ ơ ớ so v i nh ng b nh nhân có n ng đ TNF α, IL10 th p h n v i đ ấ ộ

ộ ặ ệ ệ ạ ướ ườ ươ ứ nh y, đ đ c hi u, di n tích d i đ ng cong t ng ng là (67%,

76,6%, 0,702) và (72,7%, 80,5%, 0,770) [26 ].

131

ữ ệ ộ ồ ử So sánh n ng đ cytokine gi a nhóm b nh nhân SNK t vong và còn

ự ậ ệ ề ấ ố s ng, chúng tôi nh n th y không có s khác bi t có ý nghĩa v giá tr ị

ư ỷ ệ ị ữ ớ trung v cũng nh t l các cytokine gi a 2 nhóm v i p > 0,05.

ủ ứ ấ ộ ễ ự Nghiên c u c a Heper và c ng s năm 2006 cho th y trong nhi m

ế ặ ự ẩ ẩ ố ệ ễ khu n huy t n ng và s c nhi m khu n, không có s khác bi t đáng k ể

ề ứ ộ ữ ế ễ ễ ẩ v m c đ TNF α gi a nhóm nhi m khu n huy t và nhóm nhi m khu n ẩ

ế ặ ồ ộ huy t n ng. Tuy nhiên n ng đ IL6, IL8, IL10 và MCP1 cao h n ơ ở

ữ ễ ẩ nh ng ng ườ ử i t ệ ế vong do nhi m khu n huy t, trong đó IL10 là rõ r t

ơ ở ấ ễ ẩ ơ nh t (cao h n ế ặ nhóm nhi m khu n huy t n ng và cao h n đáng k ể ở

ể ọ ờ ử ẩ m i th i đi m đo đ ượ ở ệ c b nh nhân t ế ễ vong). Trong nhi m khu n huy t

ễ ặ ẩ ố ị ệ n ng và s c nhi m khu n, IL10 và TNF α có giá tr phân bi ữ t gi a

ườ ố ườ ố ể ạ ờ ng i s ng sót và ng i không s ng sót sau 28 ngày. ậ T i th i đi m nh p

ấ ữ ệ ệ ộ ồ vi n, n ng đ Procalcitonin và IL10 r t h u ích trong vi c phân bi ệ t

ế ặ ễ ế ễ ẩ ẩ ộ ồ nhi m khu n huy t và nhi m khu n huy t n ng. N ng đ TNF α và IL

ơ ở ệ ầ ạ ậ ờ ứ ở ữ 10 cao h n giai đo n đ u (lúc nh p vi n và gi th 24) ệ nh ng b nh

ử ượ ễ ẩ nhân t vong, chúng có vai trò tiên l ng trong nhi m khu n huy t [ ế 12 ].

132

α ữ ồ ố ộ ỷ ệ ồ 4.3. M i liên quan gi a n ng đ TNF , IL6, IL10 và t n ng đ l ộ

α ế ươ ứ ớ IL6/IL10, IL6/TNF , IL10/TNF α huy t t ng v i các m c đ ộ

ệ ở ệ ế ễ ẩ ẩ b nh b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm

α ữ ồ ố ộ ỷ ệ ồ 4.3.1. M i liên quan gi a n ng đ TNF , IL6, IL10 và t n ng đ l ộ

α ế ươ ớ ộ ố ặ IL6/IL10, IL6/TNF , IL10/TNF α huy t t ể ng v i m t s đ c đi m

ế ễ ẩ ẩ ệ b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm

ứ ườ ạ ạ ầ Trong đáp ng viêm bình th ng, các b ch c u đo n trung tính có

ứ ế ậ ạ ướ ự ộ ch c năng t p trung, k t dính, xuyên m ch, hóa h ng đ ng, th c bào

ằ ệ ẩ ậ ượ ể nh m tiêu di t các vi khu n xâm nh p. Quá trình này đ c ki m soát

ự ề ẽ ặ ộ ợ m t cách ch t ch thông qua s đi u hòa các cytokine tr viêm (IL6,

ượ ự ạ ở TNFα) và kháng viêm (IL10) đ c phóng thích b i các đ i th c bào

ượ ạ ườ ủ ắ ờ đ c ho t hóa. Các cytokine này th ng có th i gian bán h y ng n. Vì

ự ế ổ ủ ệ ậ ờ ấ v y, vi c theo dõi s bi n đ i c a chúng theo th i gian có ý nghĩa r t

ọ ượ ế ệ ẩ quan tr ng trong tiên l ễ ng b nh nhân nhi m khu n huy t.

ệ ố ờ Chúng tôi chia b nh nhân NKH không s c thành 2 nhóm theo th i

ượ ẩ ờ ầ ờ ủ gian đ c ch n đoán NKH: 24 gi đ u tiên và sau 24 gi ệ c a b nh. Khi

ể ẩ ồ ộ ờ so sánh n ng đ các cytokine theo th i đi m ch n đoán NKH, chúng tôi

ị ồ ấ ậ ộ ị nh n th y giá tr trung v n ng đ IL6, IL10, t ỷ ệ l IL6/IL10, t ỷ ệ l IL

ở ượ ẩ 6/TNFα và t ỷ ệ l IL10/TNF α nhóm đ ớ c ch n đoán s m trong vòng

ờ ầ ủ ệ ơ ớ ượ ẩ 24 gi đ u c a b nh cao h n so v i nhóm đ c ch n đoán sau 24 gi ờ

ự ệ ệ ớ ố ủ c a b nh. Tuy nhiên, s khác bi t không có ý nghĩa th ng kê v i p >

0,05.

ươ ự ư ậ ế ệ ễ T ng t nh v y, chúng tôi chia các b nh nhân có di n ti n SNK

ờ ượ ẩ ờ ầ thành 2 nhóm theo th i gian đ c ch n đoán SNK: 48 gi đ u tiên và sau

ờ ủ ị ồ ế ệ ả ộ ị ỉ 48 gi ằ c a b nh. K t qu cũng ch ra r ng: giá tr trung v n ng đ IL10

ở ệ ố ờ ầ ủ ệ nhóm b nh nhân SNK vào s c trong vòng 48 gi ơ đ u c a b nh cao h n

133

ệ ố ớ ố có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm b nh nhân SNK vào s c sau 48 gi ờ ủ c a

ị ồ ệ ộ ị b nh (p < 0,05). Giá tr trung v n ng đ IL6, t ỷ ệ l IL6/IL10, t ỷ ệ l IL

ở ệ ố 6/TNFα và t ỷ ệ l IL10/TNF α nhóm b nh nhân SNK vào s c trong

ờ ầ ủ ệ ệ ơ ố vòng 48 gi đ u c a b nh cao h n nhóm b nh nhân SNK vào s c sau 48

ờ ủ ự ệ ệ ố ớ gi c a b nh. Tuy nhiên, s khác bi t không có ý nghĩa th ng kê v i p >

0,05.

ế ớ ạ ệ ộ ố ứ Trên th gi i và t i Vi t Nam, đã có m t s nghiên c u đánh giá

ứ ủ ạ ổ ờ ị ọ ự ế s bi n đ i các cytokine theo th i gian. Nghiên c u c a Ph m Th Ng c

ị ồ ự ả ộ ộ ỉ ằ Th o và c ng s ch ra r ng trung v n ng đ TNF α trong huy t t ế ươ ng

0 là

ấ ở ễ ế ệ ẩ ặ ể ờ ủ c a b nh nhân nhi m khu n huy t n ng cao nh t th i đi m T

ị ở ườ ườ ơ 12,48 pg/mL, cao h n giá tr trung bình ng i bình th ng (< 11

ướ ầ ở ờ ể pg/mL), sau đó có khuynh h ả ng gi m d n th i đi m sau đó 2h (T

4) (10,88 pg/mL), và th i đi m sau

ể ể ờ ờ (11,35 pg/mL), th i đi m sau đó 4h (T

ế ươ ồ ộ ệ đó 24h (T24) (8,81 pg/mL). N ng đ IL6 trong huy t t ng b nh nhân

ứ ế ễ ế ẩ ặ nhi m khu n huy t n ng lúc vào nghiên c u tăng đ n 530,00 pg/mL

ứ ị ướ ả (kho ng t v : 158,30 900,00 pg/mL) sau đó có khuynh h ả ng gi m

ị ồ ủ ệ ễ ầ ẩ ộ d n. Trong khi đó, trung v n ng đ IL10 c a b nh nhân nhi m khu n

0, T2, T4 và T24 đ u tăng cao g p trên 10

ạ ể ề ấ ế ặ huy t n ng t ờ i các th i đi m T

ườ ớ ị ố ầ l n so v i tr s bình th ng [ 17 ].

ứ ễ ế ệ Năm 2012, Phùng Nguy n Th Nguyên khi nghiên c u trên 74 b nh

ẩ ạ ố ệ ậ ồ ễ nhi s c nhi m khu n t ấ ệ i khoa HSCC, B nh vi n Nhi đ ng 1 nh n th y

ạ ể ẩ ờ ồ ộ t i th i đi m ch n đoán, t ỷ ệ l tăng n ng đ TNF α, IL1β, IL6, IL10

ấ ả ề ầ ượ l n l t là 47,3%, 20,3%, 100% và 95,6%. T t c các cytokine này đ u có

ầ ạ ồ ả ộ ả n ng đ g m d n t i 6h và 24h sau, trong đó IL6 gi m rõ nh t [ ấ 131 ].

ự ứ ủ ộ Nghiên c u c a Kuma A.T. và c ng s năm 2009 khi phân tích s ự

ổ ủ ế ở ệ ễ ế ẩ bi n đ i c a IL6 và TNF α b nh nhân nhi m khu n huy t vào ngày 1,

134

ệ ấ ậ ả ồ ộ ngày 3 và ngày 7 sau khi nh p vi n cho th y, n ng đ IL6 đã gi m t ừ

ở ệ ố ồ ế ngày 1 đ n ngày 7 nhóm b nh nhân s ng sót, trong khi đó n ng đ ộ

ấ ở ở ữ ớ ế TNFα th p có ý nghĩa ngày 1 nhóm n gi i có bi n c b t l ố ấ ợ i.

ứ ằ ỉ ướ ủ ả Nghiên c u này cũng ch ra r ng xu h ng gi m c a IL6 có liên quan

ế ượ ố ở ệ ứ ễ ế ẩ đ n tiên l ng t ủ b nh nhân nhi m khu n huy t. Nghiên c u c a t

ỉ ằ ự ộ ố Gogos C.A. và c ng s năm 2000 cũng ch r ng IL10 có m i liên quan

ự ủ ể ế ễ ậ ớ ẩ thu n v i đi m đánh giá nhi m khu n huy t; s gia tăng c a IL10 cũng

ư ỷ ệ ạ ố ớ ử nh t l IL10/TNF α có m i liên quan v i tình tr ng t vong ở ệ b nh

ự ả ứ ế ễ ế ẩ ấ ằ ả nhân nhi m khu n huy t. K t qu ch ng minh r ng s s n xu t quá

ế ố ự ứ ủ ố m c kéo dài c a cytokine ch ng viêm IL10 là y u t d báo chính v ề

ế ụ ử ứ ọ ộ ở ệ ễ m c đ nghiêm tr ng và k t c c t vong ẩ b nh nhân nhi m khu n

huy t [ế 97 ].

ả ự ứ ộ Theo tác gi ễ Bah I và c ng s năm 2018, khi nghiên c u nhi m

ế ẩ ậ ấ ộ ộ ồ khu n huy t trên chu t nh n th y n ng đ IL6 tăng nhanh và sau đó

ể ộ ễ ế ầ ả ẩ gi m đáng k m t tu n sau khi nhi m khu n huy t. Ng ượ ạ c l ồ i, n ng đ ộ

ẹ ễ ầ ầ ẩ ế ầ IL10 tăng d n và nh trong tu n đ u tiên sau khi nhi m khu n huy t

ự ủ ứ ằ ộ ỉ ở ệ [108 ]. Nghiên c u c a Dougnac A. và c ng s ch ra r ng b nh nhân

ễ ế ẩ ồ ớ ườ ộ nhi m khu n huy t, n ng đ IL6 tăng cao so v i bình th ấ ng, cao nh t

ướ ả ầ ở ờ 0 và sau đó IL6 có khuynh h gi T ng gi m d n [ 160 ]. Meisner, khi

ả ồ ộ ọ ấ ấ kh o sát n ng đ các cytokine và d u n sinh h c khác sau khi kích thích

ộ ố ấ ộ ộ ế ấ ậ ố ạ ử ở ả s n xu t b i n i đ c t ồ , nh n th y n ng đ y u t ho i t u TNF

ạ ỉ ộ ờ ấ (Tumor Necrosis Factor) tăng r t nhanh, đ t đ nh sau m t gi ả và gi m

ầ ườ ờ ậ ơ ề d n, v bình th ng trong 12 24 gi ạ sau đó. IL6 tăng ch m h n, đ t

ỉ ờ ề ả ơ ườ ả đ nh sau 2 gi ậ và gi m cũng ch m h n, v bình th ng sau kho ng 72

gi [ờ 11 ].

135

ứ ư ề ậ ấ ố Đa s các nghiên c u đ u nh n th y, các cytokine viêm nh IL6,

ở ữ ệ ầ ở TNFα đ u tăng cao ề ủ nh ng ngày đ u c a b nh. Tuy nhiên ữ nh ng

ự ế ệ ấ ồ ộ ngày ti p theo, xu t hi n s gia tăng n ng đ các cytokine kháng viêm

ư ẫ ớ ứ ế ạ ả ấ ộ nh IL10 d n t i c ch ho t đ ng s n xu t các cytokine viêm làm

ả ầ ồ ộ n ng đ các cytokine này gi m d n.

ạ ạ ồ ộ ố ứ Khi so sánh n ng đ các cytokine theo tình tr ng r i lo n ch c

ạ ậ ạ ơ ở ố năng c quan, tình tr ng th máy và dùng thu c v n m ch, chúng tôi

ị ố ứ ệ ấ ậ ạ ơ nh n th y: Nhóm b nh nhân có trên 3 c quan b r i lo n ch c năng có

α α ồ ộ n ng đ IL6, IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF và t ỷ ệ l IL10/TNF ơ cao h n có

ệ ố ướ ị ố ơ ớ ý nghĩa th ng kê so v i nhóm b nh nhân có d ạ i 3 c quan b r i lo n

ị ừ ứ ế ệ ớ ch c năng (v i các giá tr t p < 0,001 đ n < 0,05). Nhóm b nh nhân

ả ở ồ ộ ơ ố ph i th máy có n ng đ IL6 và IL10 cao h n có ý nghĩa th ng kê so

ệ ệ ả ớ ở v i nhóm b nh nhân không ph i th máy (p < 0,005). Nhóm b nh nhân

ậ ạ ả ố ồ ộ ph i dùng thu c v n m ch có n ng đ IL6, IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF vàα

α ệ ơ ố ớ t ỷ ệ l IL10/TNF cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm b nh nhân

ả ạ ố ớ ộ ừ ế ậ không ph i dùng thu c v n m ch (v i p dao đ ng t p < 0,001 đ n p <

0,005).

ế ươ ứ ủ ạ ồ ớ ọ ị ả K t qu này t ả ng đ ng v i nghiên c u c a Ph m Th Ng c Th o

24 ở

ự ệ ể ặ ộ ồ ộ ờ và c ng s trên b nh nhân NKH n ng: n ng đ IL10 th i đi m T

ố ơ ầ ượ ệ ị nhóm b nh nhân có s c quan b RLCN > 3 và ≤ 3 l n l t là 19,99

ứ ị ả ứ ị ả (kho ng t v 8,48 76,5) và 7,15 (kho ng t v 2,98 16,79), khác bi ệ t

ơ ố ớ ồ ộ cao h n này có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,001. N ng đ IL6, t ỷ ệ l IL

24, t

24 so v iớ

ể ờ ỷ ệ ự ổ ạ ể ờ 10/TNFα th i đi m T s thay đ i IL6 t l i th i đi m T

ệ ữ ố ớ T0 khác bi t không có ý nghĩa th ng kê gi a hai nhóm v i p > 0,05 [ 17 ].

ế ặ ễ ễ ẩ ạ ẩ ấ ố S c nhi m khu n là d ng nhi m khu n huy t n ng nh t, trong đó

ụ ẫ ồ ạ ế ặ ượ ồ ứ ể ạ tình tr ng t t huy t áp v n t n t i m c dù đã đ c h i s c th tích

ử ụ ủ ễ ế ầ ầ ậ ạ ẩ ố đ y đ , do đó c n s d ng thu c v n m ch. Nhi m khu n huy t làm

136

ằ ạ ằ ộ ộ ộ ị ả ễ xáo tr n sâu cân b ng n i môi mi n d ch b ng cách t o ra m t ph n

ứ ứ ạ ớ ự ệ ấ ổ ờ ồ ờ ủ ng ph c t p thay đ i theo th i gian, v i s xu t hi n đ ng th i c a

ả ứ ế ố ả ơ c c ch gây viêm và ch ng viêm. Các ph n ng viêm toàn thân ban

ể ẫ ế ầ ọ ơ ơ đ u hay còn g i là “c n bão cytokine” có th d n đ n suy đa c quan

ể ẫ ứ ế ế ạ ố ễ trong khi quá trình ch ng viêm có th d n đ n tình tr ng c ch mi n

ị ị d ch b trì hoãn [ 161 ].

ễ ẩ ồ ộ ế ươ Trong nhi m khu n huy t, ế n ng đ TNF α trong huy t t ng tăng

ể ở ệ ộ đáng k b nh nhân NKH và trên mô hình đ ng v t [ ậ 75 ]. TNFα là

ứ ế ấ ầ ệ ố ch t trung gian gây viêm đ u tiên liên quan đ n đáp ng viêm h th ng

ứ ộ ơ và h i ch ng RLCN đa c quan [ 76 ]. TNFα tăng t o IL1 và IL6 đ ng ồ ạ

ả ờ ự ủ ổ ươ th i kích thích kh năng viêm t h y gây t n th ng mô. TNF α tăng

ệ ễ ế ẩ ượ cao trong huy t thanh trong b nh lý nhi m khu n đ c xem là y u t ế ố

ự ể ễ ễ ẩ ọ ộ ộ ủ quan tr ng trong s phát tri n c a nhi m khu n nhi m đ c và h i

ứ ơ ch ng RLCN đa c quan.

ế ố ễ ế ẩ ạ ừ Nhi m khu n huy t cũng liên quan đ n r i lo n đông máu, t tăng

ế ể ả ấ ạ đông đ n đông máu r i rác trong lòng m ch c p tính (DIC), có th đóng

ứ ạ ộ ọ ơ ố ộ ứ m t vai trò quan tr ng trong h i ch ng r i lo n ch c năng đa c quan

ặ ệ ế ầ ố ượ (MODS). Đ c bi t, thông s liên quan đ n c m máu đã đ ứ c ch ng

ộ ế ố ự ế ụ ở ệ minh là m t y u t d báo k t c c kém b nh nhân ICU [ 162 ].

ữ ả ố ớ Khi kh o sát m i liên quan gi a các cytokine v i các marker viêm

ổ ế ố ượ ạ ầ ồ ộ ph bi n (s l ng b ch c u, PCT) và n ng đ lactate máu, chúng tôi

ấ Ở ậ ệ ạ ầ ị nh n th y: nhóm b nh nhân có tăng b ch c u > 10,5 G/L, giá tr trung

ị ồ ệ ộ ơ ố ớ v n ng đ IL10 cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm b nh nhân

ệ ầ ạ ị không tăng b ch c u (giá tr p < 0,05). Nhóm b nh nhân có tăng PCT ≥ 2

ồ ộ ơ ớ ố ệ ng/mL có n ng đ IL10 cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm b nh

ệ nhân có PCT < 2 ng/mL (p < 0,05). Nhóm b nh nhân có tăng lactate máu >

137

ồ ộ ơ ố ớ 2 mmol/L có n ng đ IL6 và IL10 cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i

ị ệ nhóm b nh nhân có lactate máu ≤ 2 mmol/L (giá tr p < 0,001).

ỉ ự ứ ằ ồ ộ ộ Rhavishankaran P. và c ng s nghiên c u ch ra r ng, n ng đ IL6

ế ươ ế ươ ậ ố ồ ớ ộ huy t t ng có m i liên quan thu n v i n ng đ lactate huy t t ng

ớ ồ ồ ộ ố (r2 = 0,368, p = 0,008). N ng đ IL6 không có m i liên quan v i n ng đ ộ

2 = 0,234, p = 0,436) [163 ]. K t qu c a các nghiên

ế ươ ả ủ ế CRP huy t t ng (r

ươ ồ ố ố ơ ứ c u khá t ng đ ng khi các cytokine có m i liên quan t ớ t h n v i PCT

ớ so v i CRP.

ự ế ẩ Trong th c t lâm sàng, CRP ít có vai trò trong ch n đoán cũng nh ư

ượ ệ ễ ế ẩ ườ tiên l ng b nh nhân nhi m khu n huy t mà ng ủ ế ử ụ i ta ch y u s d ng

ườ ộ ớ ơ PCT. CRP th ng tăng mu n h n so v i các cytokine và PCT do v y, ậ ở

ư ự ủ ể ễ ế ạ ẩ ớ ổ ộ giai đo n s m c a nhi m khu n huy t, có th ch a có s thay đ i m t

ể ủ ị ả ưở ở ặ cách đáng k c a CRP. M t khác CRP còn b nh h ng b i các tình

ệ ế ặ ạ ộ ố ẫ tr ng viêm không đ c hi u khác d n đ n các sai s . PCT là m t marker

ồ ạ ệ ấ ớ ờ xu t hi n khá s m (trong vòng 6h) và t n t ủ i lâu do th i gian bán h y

ậ ườ ượ ử ụ ể ở khá dài. Vì v y, PCT th ng đ c s d ng đ theo dõi ệ các b nh nhân

ở ề ế ễ ẩ ả ườ nhi m khu n huy t ngay c khi các cytokine đã tr v bình th ng. PCT

ế ệ ặ ẩ ấ ườ ễ cũng khá đ c hi u cho nhi m khu n huy t. Có r t ít tr ợ ng h p PCT

ễ ệ ạ ạ ư tăng trong nhi m virus, tình tr ng viêm m n tính hay các b nh lý ung th .

ộ ố ẩ ườ ặ ậ Trong m t s các vi khu n Gram âm th ng g p phân l p đ ượ c,

ị ồ ộ ị ủ ươ giá tr trung v n ng đ và t ỷ ệ l các cytokine c a nhóm d ớ ng tính v i

ướ ươ Escherichia coli và Klebsiella pneumonia có xu h ng t ớ ồ ng đ ng v i

ồ ộ ủ ệ ả ươ n ng đ và t ỷ ệ l các cytokine c a c 110 b nh nhân. Nhóm d ng tính

ị ồ ộ ị v i ớ Serratia marccescens có giá tr trung v n ng đ IL6 và các t ỷ ệ l IL6/IL

α ị ồ ơ ộ α 10, IL6/TNF , và IL10/TNF ị cao h n, còn giá tr trung v n ng đ IL

α ấ ơ ạ 10 và TNF ớ th p h n so v i các nhóm còn l i. Trong khi đó, nhóm

138

ươ ạ ướ d ng tính v i ớ Stenotrophomonas maltophilia l i có xu h ng ng ượ ạ i, c l

α ị ồ ộ ị giá tr trung v n ng đ IL6 và các t ỷ ệ l IL6/IL10, IL6/TNF , và IL

α α ị ồ ấ ơ ộ ị 10/TNF th p h n, còn giá tr trung v n ng đ IL10 và TNF ơ cao h n

α ớ ị ồ ộ ị so v i các nhóm còn l ạ Giá tr trung v n ng đ IL10 và TNF i. khác

ệ ộ ố ạ ữ ẩ ố ườ bi t có ý nghĩa th ng kê gi a m t s lo i vi khu n Gram âm th ặ ng g p

ậ ượ ấ ở ộ ồ phân l p đ c (p < 0,05): N ng đ IL10 cao nh t Stenotrophomonas

ầ ở ả maltophilia (10,34 pg/mL) sau đó gi m d n Klebsiella pneumonia (9,66

pg/mL); Escherichia coli (8,84 pg/mL) và Serratia marccescens (2,16

α ồ ộ ấ ở pg/mL). N ng đ TNF cao nh t Stenotrophomonas maltophilia

ầ ở ả (199,56 pg/mL) sau đó gi m d n Escherichia coli (168,13 pg/mL);

Klebsiella pneumonia (146,09 pg/mL); và Serratia marccescens (2,2

pg/mL).

ế ể ố ả ưở ế ồ Đ đánh giá các y u t nh h ộ ng đ n n ng đ các cytokine ở

ự ế ễ ệ ẩ b nh nhân nhi m khu n huy t Gram âm, chúng tôi đã xây d ng mô hình

ế ố ả ế ể ơ ồ ị ưở ế h i quy tuy n tính đ n bi n đ xác đ nh các y u t nh h ng, sau đó,

ế ố ư ở ế ế ơ ồ đ a các y u t có ý nghĩa mô hình h i quy tuy n tính đ n bi n vào mô

ế ố ự ự ả ế ể ế ồ ị hình h i quy tuy n tính đa bi n đ xác đ nh y u t th c s nh h ưở ng

ế ồ ở ố ượ ứ ộ đ n n ng đ các cytokine nhóm đ i t ng nghiên c u.

ố ớ ồ ế ế ả ộ ồ ơ Đ i v i n ng đ IL6, khi kh o sát h i quy tuy n tính đ n bi n cho

ự ể ế ấ ế ố th y: đi m SOFA, bilirubin tr c ti p, pH và FiO ữ 2 là nh ng y u t liên

ế ộ ở ệ ễ ế ồ quan đ n n ng đ IL6 ẩ b nh nhân nhi m khu n huy t Gram âm. H ệ

ấ ở ệ ự ế ế ế s Rố 2 hi u ch nh cao nh t ỉ SOFA, ti p đó đ n bilirubin tr c ti p, FiO

ế ố ả ưở ủ ế ồ ừ và pH. T các y u t nh h ơ ng c a mô hình h i quy tuy n tính đ n

ự ế ế ể ế ỉ bi n, khi phân tích đa bi n, ch có đi m SOFA và bilirubin tr c ti p là

ế ố ự ự ữ ế ồ ộ ở ệ nh ng y u t th c s có liên quan đ n n ng đ IL6 ễ b nh nhân nhi m

139

ế ẩ ủ ệ ỉ khu n huy t Gram âm (p < 0,05). H s R ệ ố 2 hi u ch nh c a mô hình đa bi n ế

ớ là 0,2 v i p < 0,001.

ố ớ ủ ứ ể ấ Đ i v i IL10, nghiên c u c a chúng tôi cho th y: đi m APACHE

ố ượ ể ự ể ầ ờ II, đi m SOFA, s l ế ng ti u c u, th i gian APTT, bilirubin tr c ti p,

là nh ng y u t ữ

ế ố ế ồ protein, PaCO2, lactate, và HCO3 liên quan đ n n ng đ ộ

ở ệ ế ễ ẩ ồ IL10 b nh nhân nhi m khu n huy t Gram âm trên mô hình h i quy

ự ế ế ế ơ ỉ tuy n tính đ n bi n; trong khi đó ch có bilirubin tr c ti p và protein máu

ế ố ự ự ữ ế ồ ộ ở ệ là nh ng y u t th c s có liên quan đ n n ng đ IL10 b nh nhân

ế ế ễ ế ẩ ồ nhi m khu n huy t Gram âm trên mô hình h i quy tuy n tính đa bi n.

ố ớ ế ế ơ ồ Đ i v i TNF α, trên mô hình h i quy tuy n tính đ n bi n cho th y ấ

ế ố ỉ ế ộ ồ ở ệ ch có APTT là y u t liên quan đ n n ng đ TNF α ễ b nh nhân nhi m

ẩ ế khu n huy t Gram âm.

ứ ề ằ ợ ỉ Nhi u nghiên c u đã ch ra r ng, các cytokine tr viêm và kháng

ể ậ ố ớ ề viêm có m i liên quan thu n v i thang đi m SOFA và APACHE II. Đi u

ỏ ộ ồ ươ ứ đó ch ng t , khi n ng đ các cytokine trong máu càng tăng lên t ứ ng ng

ớ ượ ủ ệ ệ ặ ậ v i tiên l ự ế ng c a b nh nhân càng n ng. Vì v y, vi c theo dõi s bi n

ổ ủ ẽ ầ ượ ứ ề đ i c a các cytokine s góp ph n tiên l ng và đánh giá đáp ng đi u tr ị

ộ ủ ệ c a b nh nhân m t cách t ố ơ 16 ], [17 ]. t h n [

ề ự ấ ổ ườ ầ V s thay đ i đông máu gây ra các b t th ng vi tu n hoàn: trong

ế ự ễ ẩ ổ ườ ượ nhi m khu n huy t, s thay đ i con đ ng đông máu đ ạ ở c kích ho t b i

ộ ộ ế ố ế IL1 và TNFα. Các cytokine này gây b c l y u t mô trên t ộ bào n i

ạ ế ầ ạ ơ ở ườ m c và t bào b ch c u đ n nhân, gây kh i phát con đ ng đông máu

ự ế ế ạ ẫ ạ ố ố ạ ngo i sinh, d n đ n s hình thành huy t kh i vi m ch và làm r i lo n

ứ ế ầ ấ ạ ố ch c năng vi tu n hoàn (tình tr ng DIC c p). Các vi huy t kh i hình

ụ ể ẽ ẫ ế ố ế ầ thành s d n đ n tiêu th ti u c u và các y u t ế đông máu, gây thi u

ụ ể ế ố ầ h t ti u c u và các y u t đông máu. Đây là nguyên nhân chính d n t ẫ ớ i

140

ạ ờ ở ệ ễ tình tr ng kéo dài th i gian đông máu ẩ các b nh nhân nhi m khu n

ự ế ể ế ầ ố ố ạ huy t. S hình thành các vi huy t kh i có th góp ph n vào r i lo n

ế ử ứ ế ầ ẫ ẫ ơ ch c năng vi tu n hoàn và d n đ n suy đa c quan d n đ n t vong.

ứ ủ ế ả ồ ơ Trong nghiên c u c a chúng tôi, khi kh o sát h i quy tuy n tính đ n

ế ố ế ờ ỉ ế ộ ồ bi n, ch có th i gian APTT là y u t liên quan đ n n ng đ TNF α ở

ế ệ ễ ẩ ẩ b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm.

ị ượ ố ễ ạ ạ ẩ 4.3.2. Giá tr tiên l ng tình tr ng s c nhi m khu n và tình tr ng t ử

ở ệ ế ễ ẩ ẩ vong b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm

ượ ễ ạ ẩ 4.3.2.1. Tiên l ố ng tình tr ng s c nhi m khu n

ữ ễ ả ẩ ạ ố ố ớ Khi kh o sát m i liên quan gi a tình tr ng s c nhi m khu n v i

ộ ố ặ ệ ể ậ m t s đ c đi m b nh nhân NKH Gram âm, chúng tôi nh n th y t ấ ỷ ệ l

< 22

ệ ả ở ộ ồ b nh nhân ph i th máy, n ng đ protein < 60 g/L và HCO

ở ệ ố mmol/L ớ ơ nhóm b nh nhân SNK cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i

ườ ộ ớ ị ừ ế nhóm NKH thông th ng (v i các giá tr p dao đ ng t p < 0,005 đ n p <

ự ườ ộ ồ 0,05). D a trên mô hình đ ng cong ROC, n ng đ IL6, IL10 và t ỷ ệ l IL

ị ượ ở ệ ễ 6/TNFα có giá tr tiên l ạ ng tình tr ng SNK ẩ b nh nhân nhi m khu n

ế ị ố ấ ớ huy t Gram âm. Trong đó, IL6 có giá tr tiên đoán t t nh t v i AUC là

ế ế ớ ố 0,775; ti p đ n là IL10 v i AUC là 0,715; cu i cùng là t ỷ ệ l IL6/TNF α

ộ ị ừ ớ v i AUC là 0,628 (giá tr p dao đ ng t ế p < 0,001 đ n p < 0,05) ắ ể . Đi m c t

ộ ặ ệ ộ ạ ủ c a IL6 là 37,47 pg/mL cho đ nh y là 66,7% và đ đ c hi u là 82,3%.

ắ ủ ộ ặ ệ ể ạ ộ Đi m c t c a IL10 là 36,56 pg/mL cho đ nh y là 46,7% và đ đ c hi u là

ắ ủ ỷ ệ ạ ộ ể 88,8%. Đi m c t c a t l IL6/TNF α là 0,17 cho đ nh y là 70% và đ ộ

ệ ặ đ c hi u là 60%.

ự ứ ế ả ộ ỉ ằ K t qu nghiên c u Xu X. J. và c ng s năm 2019 đã ch ra r ng

ấ ấ ọ ố ể ự ớ ữ PCT, IL6, IL10 là nh ng d u n sinh h c t ệ t đ d đoán SNK v i di n

ầ ượ tích d ướ ườ i đ ng cong AUC (95% CI) l n l t là 0,776 (0,726 0,826);

141

ấ ấ ọ 0,888 (0,861 0,914); 0,866 (0,828 0,903). Các d u n sinh h c này tiên

ượ ộ ặ ễ ệ ễ ế ạ ẩ ố ớ l ả ng tình tr ng di n ti n s c nhi m khu n v i đ đ c hi u kho ng

ầ ượ ủ ạ ộ 80%, đ nh y c a PCT, IL6 và IL10 l n l t là 63,3%; 84,4% và 77,1%

ả ầ ấ ậ ạ ướ [27 ]. Tác gi ả này cũng nh n th y gi m b ch c u trung tính (d i 0,5

ế ố ữ G/L), IL6 ≥ 185 pg/mL và IL10 ≥ 20 pg/mL là nh ng y u t nguy c ơ

ộ ậ ủ ế ễ ạ ẩ ẩ đ c l p c a tình tr ng nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm (p <

ổ 0,001), trong khi đó tu i trên 60, IL6 ≥ 185 pg/mL và IL10 ≥ 20 pg/mL

ạ ế ố ơ ộ ậ ự ễ ạ ố l ữ i là nh ng y u t ẩ nguy c đ c l p d đoán tình tr ng s c nhi m khu n

ở ữ ệ nh ng b nh nhân này (p < 0,001) [ 27 ].

ủ ứ ự ộ ị Song J. và c ng s (2019) nghiên c u giá tr lâm sàng c a IL6,

ệ ễ ẩ ệ pentraxin 3 (PTX3) và PCT trên 142 b nh nhân (51 b nh nhân nhi m khu n

ứ ễ ế ệ ế ả ố ỉ ẩ huy t, 46 b nh nhân s c nhi m khu n và 45 nhóm ch ng). K t qu ch ra

ệ ẩ ị IL6 có giá tr ch n đoán NKH (Di n tích d ướ ườ i đ ng cong AUC = 0,89; p

ộ ặ ệ ạ ộ < 0,001; cutoff 52,6 pg/mL; đ nh y = 80,4%; đ đ c hi u = 88,9%) và

ệ ễ ẩ ẩ ố ch n đoán s c nhi m khu n (Di n tích d ướ ườ i đ ng cong AUC = 0,8; p <

ộ ặ ệ ộ ạ 0,001; cutoff 348,92 pg/mL; đ nh y = 76,1%; đ đ c hi u = 78,4%) [ 164].

ự ế ồ Ngoài ra, d a vào phân tích mô hình h i quy logistic đa bi n, chúng

2 và Lactate là các y u tế ố

ậ ấ tôi nh n th y: hemoglobin, protein, PCT, PaO

ộ ượ ẩ ở ệ ễ ạ ậ đ c l p tiên l ố ng tình tr ng s c nhi m khu n ễ b nh nhân nhi m

ầ ượ ế ẩ khu n huy t Gram âm (OR l n l t là 1,03; 0,88; 0,96; 1,02 và 1,82; giá

ộ ị ừ tr p dao đ ng t ế p < 0,001 đ n p < 0,05).

ệ ượ ị ư Vi c đ a ra đ ể c các giá tr cutoff có th giúp các nhà lâm sàng có

ệ ượ ơ ễ ệ thêm thông tin trong vi c tiên l ế ố ng b nh nhân có nguy c di n ti n s c

ẩ ở ễ ạ ớ nhi m khu n giai đo n s m.

ượ ạ ử 4.3.2.2. Tiên l ng tình tr ng t vong

142

ữ ả ạ ố ử ớ Khi kh o sát m i liên quan gi a tình tr ng t ộ ố ặ vong v i m t s đ c

ệ ể ậ ấ ỷ ệ ệ đi m b nh nhân NKH Gram âm, chúng tôi nh n th y: t b nh nhân có l

ị ố ứ ả ạ ơ ở ố ậ trên 3 c quan b r i lo n ch c năng, ph i th máy, dùng thu c v n

ạ ộ ồ ở m ch, SNK, n ng đ protein < 60 g/L và PaCO2 > 45 mmHg nhóm

ệ ử ệ ơ ớ b nh nhân t ố vong cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i nhóm b nh nhân

ự ớ ố ị còn s ng (v i các giá tr p < 0,05; 0,01 và 0,001). D a trên mô hình đ ườ ng

ồ ộ ị cong ROC, n ng đ IL6, IL10 và t ỷ ệ l IL6/TNF α có giá tr tiên l ượ ng

ử ở ệ ễ ế ẩ ạ tình tr ng t vong b nh nhân nhi m khu n huy t Gram âm. Trong đó, IL

ố ấ ớ ế ế ớ ị 6 có giá tr tiên đoán t t nh t v i AUC là 0,723; ti p đ n là IL10 v i AUC

ớ ị ố là 0,685; cu i cùng là t ỷ ệ l IL6/TNF α v i AUC là 0,647 (giá tr p dao đ ng ộ

ắ ủ ể ế ạ ộ ừ t p < 0,005 đ n p < 0,05). Đi m c t c a IL6 là 35,4 pg/mL cho đ nh y là

ắ ủ ộ ặ ệ ể 66,7% và đ đ c hi u là 75,3%. Đi m c t c a IL10 là 14,37 pg/mL cho đ ộ

ắ ủ ỷ ệ ộ ặ ể ạ ệ nh y là 66,7% và đ đ c hi u là 70,8%. Đi m c t c a t l IL6/ TNF α là

ộ ặ ệ ạ ộ 0,095 cho đ nh y là 81% và đ đ c hi u là 51,7%.

ứ ế ả ươ ứ ớ ồ K t qu nghiên c u này khá t ng đ ng v i các nghiên c u trong

ướ ế ớ ủ ứ ả ạ ọ ộ ị n c và trên th gi i. Nghiên c u c a Ph m Th Ng c Th o và c ng s ự

ế ấ ộ ồ ờ ứ cho th y, n ng đ IL6 huy t thanh gi ả th 24 có kh năng tiên l ượ ng

ử ệ ệ ặ ạ tình tr ng t vong trên b nh nhân NKH n ng (di n tích d ướ ườ i đ ng cong

= 0,721;

ể ắ ạ ớ ộ ộ ặ p = 0,0001; v i đi m c t > 97,6 pg/mL cho đ nh y 84,8% và đ đ c

ệ Ở ữ ệ ả ộ ố ồ hi u 59,4%). nh ng b nh nhân s ng, n ng đ IL6 gi m nhanh sau 24

ờ ở ữ ử ậ ả ơ gi , trong khi ệ nh ng b nh nhân t vong, IL6 gi m ch m h n và khác

24 (286,86 so v iớ

ệ ữ ố ở ờ ể bi t có ý nghĩa th ng kê gi a hai nhóm th i đi m T

ươ ự ư ậ ộ ồ 65,395 pg/mL, p = 0,002). T ng t ế nh v y, n ng đ IL10 huy t

ươ ờ ứ ượ ạ ử t ng gi ả th 24 có kh năng tiên l ng tình tr ng t ệ vong trên b nh

ế ặ ễ ệ ẩ nhân nhi m khu n huy t n ng (di n tích d ướ ườ i đ ng cong = 0,766; p =

143

ộ ặ ể ắ ạ ớ ộ ệ 0,0001; v i đi m c t > 7,1 pg/mL cho đ nh y 89,1% và đ đ c hi u

ả ứ 59,4%) [17 ]. Cũng theo tác gi ả này, m c IL6 gi m ≥ 86% sau 24 gi ờ ể k

ừ ộ ế ố ự ị ồ ứ ự ệ ậ ơ t khi b nh nhân nh p đ n v h i s c tích c c là m t y u t d báo kh ả

ệ ế ễ ễ ẩ ố ố ẩ năng s ng sót cho b nh nhân nhi m khu n huy t và s c nhi m khu n

[91 ].

ấ ấ ủ ự ộ Oberholzer A. và c ng s khi đánh giá vai trò c a các d u n sinh

ọ ượ ạ ử ễ ệ ẩ h c trong tiên l ng tình tr ng t ế vong b nh nhân nhi m khu n huy t

ế ố ặ ỉ ượ ạ ử ằ n ng đã ch ra r ng IL6 là y u t tiên l ng tình tr ng t vong r t t ấ ố t,

ế ợ ử ụ ể ả ộ ớ ngay c khi s d ng m t mình hay k t h p v i thang đi m APACHE II

ặ ủ ứ ộ ho c MODS [ 110 ]. Nghiên c u c a Diepold M. và c ng s [ ự 112 ] nh nậ

ế ố ự ấ ố ề ễ ế ấ ẩ th y IL6 là y u t d báo t ễ t nh t v nhi m khu n huy t và nhi m

ế ặ ớ ộ ộ ặ ầ ượ ệ ẩ ạ khu n huy t n ng v i đ nh y và đ đ c hi u cao (l n l t là 90% và

85%).

ứ ự ộ ệ Hamishekar H. và c ng s năm 2010 khi nghiên c u trên 51 b nh

ế ặ ấ ở ệ ễ ễ ẩ nhân nhi m khu n huy t n ng đã cho th y ẩ b nh nhân nhi m khu n

ế ặ ễ ẩ ố ộ ồ huy t n ng và s c nhi m khu n, n ng đ IL6 luôn tăng cao có ý nghĩa

ố ở ử ớ ố ở ể ờ th ng kê nhóm t vong so v i nhóm còn s ng, các th i đi m xét

ệ ệ ậ ặ ớ nghi m ngày 1, ngày 3 và ngày 7 sau nh p vi n. M t khác, so v i TNF α

ế ố ượ ạ ử ố ấ ở ả và IL1β, IL6 là y u t tiên l ng tình tr ng t vong t t nh t c ngày

ầ ượ ớ ị 1, ngày 3 và ngày 7 v i giá tr AUC l n l t là 0,797; 0,799; 0,899; p <

0,0001 [165 ].

ủ ứ ộ ự Nghiên c u c a Surbatovic M. và c ng s ấ năm 2015 cho th y

ữ ệ ồ ộ nh ng b nh nhân có n ng đ TNF α > 0,48 pg/mL, IL10 > 9,5 pg/mL có

ấ ử ữ ệ ơ ồ ớ ộ xác su t t vong cao h n so v i nh ng b nh nhân có n ng đ TNF α, IL

ớ ộ ộ ặ ệ ệ ấ ạ ơ 10 th p h n v i đ nh y, đ đ c hi u, di n tích d ướ ườ i đ ng cong t ươ ng

ứ ươ ự ng là (67%, 76,6%, 0,702) và (72,7%, 80,5%, 0,770) [ 26 ]. T ng t nh ư

144

ự ạ ủ ứ ế ả ậ ầ ộ v y, k t qu nghiên c u g n đây c a Sahbudak Bal Z. và c ng s l i cho

ấ ạ ộ ặ ệ ố ơ ạ ớ ộ th y IL8 và IL10 l i có đ nh y và đ đ c hi u t t h n so v i IL6

[114 ].

ự ủ ứ ấ ộ Nghiên c u c a Matsumoto H. và c ng s năm 2018 cho th y, các

ị cytokine IL1β, IL6, IL8, MCP1, IL10, PAI1 có giá tr tiên đoán di n ễ

ế ặ ở ệ ễ ế ệ ớ bi n n ng ẩ các b nh nhân nhi m khu n huy t. V i di n tích d ướ i

ườ ầ ượ đ ng cong AUC l n l t là 0,884; 0,899; 0,92; 0,881; 0,821 và 0,756.

ế ợ Khi k t h p các cytokine này (IL1 β + IL6 + IL8 + IL10 + MCP1 +

ệ ớ PAI1), di n tích d ướ ườ i đ ng cong AUC lên t i 0,958 (p < 0,05) [ 98 ].

145

ệ ả ủ ượ B ng 4.1. Di n tích d ướ ườ i đ ng cong c a IL6 trong tiên l ng

ạ ử ở ộ ố ứ tình tr ng t vong m t s nghiên c u

Nghiên c uứ AUC 95% CI p

Chúng tôi 0,723 0,568 0,829 < 0,005

ả ạ ọ ộ ị Ph m Th Ng c Th o và c ng s [ ự 17 ] 0,721 0,602 0,821 < 0,0001

ộ Hamishekar H. và c ng s [ ự 165 ] 0,797 0,675 0,918 < 0,0001

ộ Sahbudak Bal Z. và c ng s [ ự 114 ] 0,627 0,491 0,749 > 0,05

ự ế ơ ồ D a vào phân tích mô hình h i quy logistic đa bi n, trên 3 c quan

α ậ ạ ạ ố ố r i lo n, dùng thu c v n m ch, IL6 và t ỷ ệ l IL6/TNF là các y u t ế ố

ộ ậ ượ ạ ử ở ệ ẩ đ c l p tiên l ng tình tr ng t vong ế ễ b nh nhân nhi m khu n huy t

ầ ượ ị ị Gram âm (giá tr OR l n l t là 21,57; 14,47; 1,0 và 0,94; giá tr p dao

ừ ộ đ ng t

ế p < 0,001 đ n p < 0,05).

ộ ố ể ế ả ươ ớ ồ ứ K t qu nghiên c u có m t s đi m t ứ ng đ ng v i nghiên c u

ự ủ ả ạ ọ ộ ị ư ứ ủ c a Ph m Th Ng c Th o, nghiên c u c a Oberholzer và c ng s nh ng

ạ ươ ứ ủ ứ ớ ồ l i không t ủ ng đ ng v i nghiên c u c a Nasir N. Theo nghiên c u c a

ự ế ả ạ ậ ọ ơ ộ ị ể Ph m Th Ng c Th o và c ng s , khi phân tích đ n bi n ghi nh n đi m

ồ ứ ứ ể ấ ổ ậ APACHE II, đi m SOFA ngày nh p khoa H i s c c p c u, t ng s c ố ơ

ế ố ử ớ quan RLCN là các y u t liên quan t ể vong, v i p < 0,05. Trong đó đi m

ộ ậ ớ ử ớ APACHE II là có liên quan đ c l p v i t vong, v i p < 0,05 [ 17 ].

ấ ấ ự ủ ộ ọ Oberholzer và c ng s khi đánh giá vai trò c a các d u n sinh h c

ượ ạ ử ế ặ ệ ẩ trong tiên l ng tình tr ng t ễ vong b nh nhân nhi m khu n huy t n ng,

ế ơ ồ ổ ể qua phân tích h i quy đ n bi n, đi m APACHE II, MODS, tu i, IL6 có

ượ ạ ử ị giá tr tiên l ng tình tr ng t vong sau 28 ngày (p < 0,01) trong khi

α ị ượ protein C, IL10, TNF , procalcitonin thì không có giá tr tiên l ng. Có

146

ữ ể ặ ồ ộ ự s liên quan ch t gi a n ng đ các cytokine gây viêm và đi m APACHE

ế ố ượ ạ ử ấ ố ả II. IL6 là y u t tiên l ng tình tr ng t vong r t t t, ngay c khi s ử

ụ ể ế ặ ộ ớ ợ d ng m t mình hay k t h p v i thang đi m APACHE II ho c MODS

ứ ủ ự ộ [110 ]. Trong khi đó, nghiên c u c a Nasir N. và c ng s năm 2015 trên 97

ệ ạ ằ ỉ ớ ườ b nh nhân NKH l i ch ra r ng gi ễ i nam, nhi m trùng đ ấ ng hô h p,

ễ ườ ế ế ươ ệ ồ ộ nhi m trùng đ ng ti t ni u và n ng đ IL6 huy t t ế ữ ng là nh ng y u

ố ơ ộ ậ ượ ạ ử ở ệ t nguy c đ c l p trong tiên l ng tình tr ng t vong b nh nhân

ễ ẩ nhi m khu n huy t [ ế 166 ].

ự ủ ứ ộ ệ Nghiên c u c a Matsumoto H. và c ng s năm 2018 trên 31 b nh

ứ ễ ế ẩ ồ ườ ỏ nhân nhi m khu n huy t và nhóm ch ng g m 13 ng ế ạ i kh e m nh. K t

ố ươ ả ỉ ủ ừ ể ậ ổ qu ch ra có m i t ợ ng quan thu n c a t ng cytokine và đi m t ng h p

ớ ể (IL6 + IL8 + IL10 + MCP1) v i đi m SOFA, JAAM DIC và ISTH DIC

ạ ấ ố ơ trong su t giai đo n c p tính. Khi phân tích mô hình nguy c theo t ỷ ệ l

ợ ở ể ậ ạ ấ ổ ấ Cox t p trung vào giai đo n c p tính cho th y đi m t ng h p trên có

ể ế ượ ủ ệ ấ ằ liên quan đáng k đ n tiên l ạ ng c a b nh nhân, cho th y r ng m ng

ướ ủ ể ộ l i cytokine c a IL6, IL8, MCP1 và IL10 có th đóng m t vai trò

ủ ề ạ ấ ấ ọ ằ quan tr ng trong giai đo n c p tính c a NKH. Đi u này cho th y r ng

ướ ượ ấ ạ ề ở ạ m ng l i cytokine đ c c u t o b i các cytokine ti n viêm IL6, IL8

ươ ế ề ệ ộ và MCP1, khi t ớ ng tác v i các t ể ạ bào n i mô, có th t o đi u ki n cho

ế ự ủ ễ ể ạ ẩ ố ẫ ự ế s ti n tri n c a nhi m khu n huy t d a trên r i lo n đông máu, d n

ế ế ậ ườ ố ả đ n h u qu gây ch t ng i. Tuy nhiên, cytokine IL10 ch ng viêm có

ư ộ ơ ạ ộ ự ế ể ả ồ ố ạ th ho t đ ng nh m t c ch ph n h i tiêu c c ch ng l ả ứ i ph n ng

viêm [98 ].

147

Ế Ủ Ữ Ạ Ề NH NG H N CH C A Đ TÀI

ứ ủ ỡ ẫ ỏ ư C m u trong nghiên c u c a chúng tôi còn nh (110 BN) nên ch a

ệ ệ ế ễ ạ ẩ ẩ mang tính đ i di n cho các b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n

Gram âm.

ứ ượ ệ ạ ự ệ ệ ủ Nghiên c u c a chúng tôi đ c th c hi n t ế i 2 B nh vi n tuy n

ố ượ ệ ệ ệ ố ệ cu i đó là B nh vi n E và B nh vi n Quân y 103 nên đ i t ng nghiên

ủ ế ể ả ệ ặ ưở ứ c u ch y u là các b nh nhân n ng, do đó có th nh h ng đ n t ế ỷ ệ l

ễ ệ ễ ẩ ỷ ệ ử ế ố b nh nhân có di n ti n s c nhi m khu n và t t l vong.

Đ tài ch a ti n hành đo đ

ư ề ế ượ ồ ộ ỷ ệ ồ ộ c n ng đ và t n ng đ các l

ở ứ ệ ể ờ cytokine nhóm ch ng và th i đi m ra vi n.

148

Ậ Ế K T LU N

ễ ế ệ ẩ ẩ Nghiên c u ứ 110 b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm

ẩ ạ ệ ễ ố ệ ệ ệ trong đó có 30 b nh nhân s c nhi m khu n t ệ i B nh vi n E và B nh vi n

ừ ư Quân y 103 t ế tháng 12/2016 đ n tháng 06/2018 ộ ố ế , chúng tôi đ a ra m t s k t

ậ lu n sau:

(cid:0) ộ ồ ế ươ ở ệ 1. N ng đ TNF , IL6, IL10 huy t t ng ễ b nh nhân nhi m

ế ẩ ẩ khu n huy t do vi khu n Gram âm

α ồ ộ ở ễ ố * N ng đ IL6, IL10 và t ỷ ệ l IL6/TNF : ẩ nhóm s c nhi m khu n

ế ơ ầ ở ờ ể ễ ẩ ơ ớ cao h n so v i nhóm nhi m khu n huy t đ n thu n, ố th i đi m vào s c

ố ở ể ơ ờ ử ơ cao h n th i đi m thoát s c, ệ nhóm b nh nhân t ớ vong cao h n so v i

ệ ố nhóm b nh nhân còn s ng (p < 0,05).

α ộ ồ ớ * N ng đ IL6, t ỷ ệ l IL6/TNF và t ỷ ệ l α IL10/TNF : v i nhóm

ơ ở ễ ẩ ầ ử ế ơ nhi m khu n huy t đ n thu n cao h n nhóm t ớ vong so v i nhóm còn

ự ễ ẩ ớ ố ố s ng (p < 0,05); trong khi v i nhóm s c nhi m khu n không có s khác bi ệ t

ữ ử ố gi a nhóm t vong và nhóm còn s ng.

α ữ ồ ố ộ ế ươ 2. M i liên quan gi a n ng đ TNF , IL6 và IL10 huy t t ớ ng v i

ộ ố ế ố ứ ộ ệ ượ ố ử các m c đ b nh và m t s y u t tiên l ng s c, t vong ở ệ b nh

ễ ẩ ẩ ế nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm

α ộ ồ * N ng đ IL6, IL10, t ỷ ệ l IL6/IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF và t ỷ ệ l

IL10/TNF :α

ế ễ ệ ẩ ố ượ ẩ + Ở nhóm b nh nhân nhi m khu n huy t không s c đ c ch n đoán

ờ ầ ủ ệ ố ơ trong vòng 24 gi ớ ư đ u c a b nh cao h n ch a có ý nghĩa th ng kê so v i

ể ờ ờ ủ ệ th i đi m sau 24 gi c a b nh (p > 0,05).

149

Ở ố ượ ễ ế ệ ẩ ẩ + nhóm b nh nhân nhi m khu n huy t có s c đ c ch n đoán trong

ờ ầ ủ ệ ể ơ ờ ớ ờ ủ ệ vòng 48 gi đ u c a b nh cao h n so v i th i đi m sau 48 gi c a b nh, tuy

ệ ở ự nhiên s khác bi ỉ t ch có IL10 (p < 0,05).

α α ộ ồ * N ng đ IL6, IL10, t ỷ ệ l IL6/TNF và t ỷ ệ l IL10/TNF : Ở

ị ố ứ ệ ạ ơ ơ ớ nhóm b nh nhân có trên 3 c quan b r i lo n ch c năng cao h n so v i

ệ ướ ị ố ạ ả ơ nhóm b nh nhân có d ố ứ i 3 c quan b r i lo n ch c năng; ph i dùng thu c

ạ ậ ạ ơ ớ ố ả ậ v n m ch cao h n so v i không ph i dùng thu c v n m ch (p < 0,05).

ệ ả ở ớ ơ ồ ộ Nhóm b nh nhân ph i th máy có n ng đ IL6 và IL10 cao h n so v i nhóm

ở ả ệ b nh nhân không ph i th máy (p < 0,005).

ệ ạ ầ * Nhóm b nh nhân có tăng b ch c u và PCT tăng ≥ 2 ng/mL có

ệ ệ ộ ồ ơ ớ n ng đ IL10 cao h n rõ r t so v i nhóm b nh nhân không tăng (p <

ệ ồ 0,05). Trong khi đó, nhóm b nh nhân tăng lactate máu > 2 mmol/L có n ng

ệ ơ ớ ộ đ IL6 và IL10 cao h n so v i nhóm b nh nhân có lactate máu ≤ 2 mmol/L

(p < 0,05).

α ộ ồ ở ệ ẩ * N ng đ IL6, IL10 và TNF ế ễ b nh nhân nhi m khu n huy t

ứ ự ự ể ớ Gram âm theo th t ế có liên quan v i đi m SOFA và Bilirubin tr c ti p;

ự ế ờ Protein và Bilirubin tr c ti p; th i gian APTT (p < 0,05).

ượ ễ ạ ẩ ố ử * Trong tiên l ng tình tr ng s c nhi m khu n và t vong ở ệ b nh

ễ ế ẩ ồ ộ ị ượ nhân nhi m khu n huy t Gram âm: n ng đ IL6 có giá tr tiên l ng t ố t

ế ế ấ ố nh t, ti p đ n là IL10 và cu i cùng là t ỷ ệ l IL6/TNF . α

* Hemoglobin, protein, PCT, Pa02 và lactate máu là các y u t ế ố ộ ậ đ c l p

ượ ễ ạ ẩ ạ ố ơ ố tiên l ố ng tình tr ng s c nhi m khu n. Trên 3 c quan r i lo n, dùng thu c

ạ ế ố ộ ậ ượ ậ v n m ch, IL6 và t ỷ ệ l α IL6/TNF là các y u t đ c l p tiên l ng tình

ử ở ệ ế ễ ẩ ạ tr ng t vong b nh nhân nhi m khu n huy t Gram âm.

150

Ế Ị KI N NGH

ừ ữ ế ế ả ậ ị ộ ư T nh ng k t qu và bàn lu n nh trên, chúng tôi xin ki n ngh m t

ề ố ấ s v n đ sau:

α ố ợ ử ụ ớ S d ng các cytokine (IL6, IL10, TNF ) ph i h p v i các thang

ư ệ ể ặ ớ ễ đi m lâm sàng nh SOFA, APACHE II v i các marker đ c hi u cho nhi m

ư ể ế ẩ ị ượ ễ ẩ ố khu n huy t nh PCT đ tăng giá tr tiên l ng s c nhi m khu n và t ử

ở ệ ế ễ ẩ ẩ vong b nh nhân nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm.

ứ ứ ế ơ ỡ ẫ ớ Ti n hành nghiên c u trên c m u l n h n, có các nhóm ch ng và

ượ ạ ụ ể ề ể ạ ắ ơ ờ ị đ nh l ng các cytokine t i nhi u th i đi m h n đ kh c ph c h n ch ế

ủ ề c a đ tài.

151

Ứ Ủ Ụ Ả DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U C A TÁC GI

Ố Ậ Ế ĐÃ CÔNG B CÓ LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN

ườ ạ (2021). 1. Vũ M nh C ng, Hoàng Vũ Hùng, Vũ Xuân Nghĩa và cs

ứ ở ệ ủ “Nghiên c u vai trò c a các cytokine TNF α, IL6, IL10 b nh nhân

ế ễ ẩ ẩ ạ ọ ượ T p chí Y D c h c Quân s nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm”, ự,

ộ 46(8), Hà N i, tr. 5561.

2. Vu Manh Cuong., Hoang Vu Hung., Vu Xuan Nghia., et al. (2022).

α “Study on the relationship between levels of TNF , IL6, and IL10 with

severity levels in sepsis patients caused by Gramnegative bacteria”, Journal

of Military Pharmaco Medicine, 47(1), Hanoi, pp. 169175.

Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O

Singer M., Deutschman C. S., Seymour C. W., et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis3). Jama, 315(8): pp. 80110.

Rudd K. E., Johnson S. C., Agesa K. M., et al. (2020). Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 19902017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet, 395(10219): 200211.

Rudd Kristina E., Kissoon Niranjan., Limmathurotsakul Direk., et al. (2018). The global burden of sepsis: barriers and potential solutions. Critical Care, 22(1): 232.

Rhee C., Klompas M. (2020). Sepsis trends: increasing incidence and decreasing mortality, or changing denominator? J Thorac Dis, 12(Suppl 1): S89s100.

Rubens M., Saxena A., Ramamoorthy V., et al. (2020). Increasing Sepsis Rates in the United States: Results From National Inpatient Sample, 2005 to 2014. J Intensive Care Med, 35(9): 858868.

Cohen J., Cristofaro P., Carlet J., et al. (2004). New method of classifying infections in critically ill patients. Crit Care Med, 32(7): 151026.

7. Wisplinghoff H., Bischoff T., Tallent S. M., et al. (2004). Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis, 39(3): 30917.

(2003), 8.

Proinflammatory and Anti Cavaillon JeanMarc Inflammatory Cytokines as Mediators of GramNegative Sepsis, in Cytokines and Chemokines in Infectious Diseases Handbook, Kotb Malak & Calandra Thierry, Editors. Humana Press: Totowa, NJ, 3357.

Scumpia Philip O., Moldawer L. (2005). Biology of interleukin10 and its regulatory roles in sepsis syndromes. Critical care medicine, 33 12 Suppl: S46871.

10. Kibe S., Adams K., Barlow G. (2011). Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in critical care. J Antimicrob Chemother, 66 Suppl 2: ii3340.

11. Meisner M. (2005). Biomarkers of sepsis: clinically useful? Curr Opin

Crit Care, 11(5): pp. 473480.

12. Heper Y., Akalin E. H., Mistik R., et al. (2006). Evaluation of serum Creactive protein, procalcitonin, tumor necrosis factor alpha, and interleukin10 levels as diagnostic and prognostic parameters in patients with communityacquired sepsis, severe sepsis, and septic shock. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 25(8): pp. 481491.

13. Klag T., Cantara G., Sechtem U., et al. (2016). Interleukin6 Kinetics can be Useful for Early Treatment Monitoring of Severe Bacterial Sepsis and Septic Shock. Infect Dis Rep, 8(1): pp. 6213.

14. Abe. R., Oda. S., Sadahiro. T., et al. (2010). Gramnegative bacteremia induces greater magnitude of inflammatory response than Grampositive bacteremia. Crit Care, 14(2): R27.

15. Alexandraki I., Palacio C. (2010). Gramnegative versus Gram positive bacteremia: what is more alarmin(g)? Crit Care, 14(3): 161.

16.

Bozza F. A., Salluh J. I., Japiassu A. M., et al. (2007). Cytokine profiles as markers of disease severity in sepsis: a multiplex analysis. Crit Care, 11(2): R49.

ị ạ ậ 17.

ị

ễ ậ ọ ọ

ả (2011), Nghiên c u lâm sàng, c n lâm sàng ọ ứ Ph m Th Ng c Th o α ệ ộ ố ủ ượ ng c a m t s Cytokin TNF , IL6, IL10 trên b nh và giá tr tiên l ệ ế ặ , Lu n án Ti n sĩ Y h c, H c vi n ế ẩ nhân nhi m khu n huy t n ng Quân Y.

18.

Zumla A. (2010), Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases, Lancet Infect Dis. 2010 May;10(5):303 4. doi: 10.1016/S14733099(10)70089X. Epub 2010 Apr 21.

19. Dellinger R. P., Levy M. M., Rhodes A., et al. (2013). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med, 41(2): 580637.

20. Vincent J. L., Rello J., Marshall J., et al. (2009). International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. Jama, 302(21): 23239.

21. Martin G. S., Mannino D. M., Eaton S., et al. (2003). The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med, 348(16): pp. 15461554.

22.

Paoli C. J., Reynolds M. A., Sinha M., et al. (2018). Epidemiology and Costs of Sepsis in the United StatesAn Analysis Based on Timing of Diagnosis and Severity Level. Crit Care Med, 46(12): 18891897.

23. Reddy E. A., Shaw A. V., Crump J. A. (2010). Communityacquired bloodstream infections in Africa: a systematic review and meta analysis. Lancet Infect Dis, 10(6): 41732.

24. Vincent J. L., Sakr Y., Sprung C. L., et al. (2006). Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med, 34(2): 34453.

25. Engel C., Brunkhorst F. M., Bone H. G., et al. (2007). Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med, 33(4): 60618.

26.

Surbatovic M., Popovic N., Vojvodic D., et al. (2015). Cytokine profile in severe Grampositive and Gramnegative abdominal sepsis. Sci Rep, 5: pp. 11355.

27. Xu X. J., Luo Z. B., Xia T., et al. (2019). Comparison of interleukin6, interleukin10, procalcitonin and Creactive protein in identifying high risk febrile illness in pediatric cancer patients: A prospective observational study. Cytokine, 116: 16.

ễ ơ t, Nguy n Thái S n, Lê Thu H ng

ệ

ẩ ọ ự ạ ệ ễ 28. Nguy n Văn Vi ế ạ ễ nguyên gây nhi m khu n huy t t 20052011. T p chí Y h c d phòng ồ (2011). Căn ạ ệ i B nh vi n 103 trong giai đo n , XXII(5 (132)): 112118.

29. Hoa N. T., Diep T. S., Wain J., et al. (1998). Communityacquired septicaemia in southern Viet Nam: the importance of multidrug resistant Salmonella typhi. Trans R Soc Trop Med Hyg, 92(5): 5038.

30. Direk Limmathurotsakul (2017). Causes and outcomes of sepsis in southeast Asia: a multinational multicentre crosssectional study. Lancet Glob Health, 5(2): e157e167.

31. Mayr F.B., Yende S., Angus D.C. (2014). Epidemiology of severe

sepsis. Virulence, 5: 411.

32. Vincent J. L., Abraham E. (2006). The last 100 years of sepsis. Am J

Respir Crit Care Med, 173(3): 25663.

33. Angus D. C., van der Poll T. (2013). Severe sepsis and septic shock. N

Engl J Med, 369(9): 84051.

34. Diekema D. J., Hsueh P. R., Mendes R. E., et al. (2019). The Microbiology of Bloodstream Infection: 20Year Trends from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Antimicrob Agents Chemother, 63(7).

35.

Szabo Balint Gergely., Kiss Rebeka., Lenart Katalin Szidonia., et al. (2019). Clinical and microbiological characteristics and outcomes of communityacquired sepsis among adults: a single center, 1year retrospective observational cohort study from Hungary. BMC Infectious Diseases, 19(1): 584.

36. Elixhauser A., Friedman B., Stranges E. (2009), Septicemia in U.S. Hospitals, 2009: Statistical Brief #122, in Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical BriefsAgency for Healthcare Research and Quality (US): Rockville (MD).

ể ậ ặ

ứ ễ ộ ễ ố

ọ ạ ự ươ ế ạ (2004). Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng và ẩ ở ệ b nh nhân nhi m khu n ộ ệ ng Quân đ i i B nh vi n Trung

c 37. Nguy n Tr ng Chính ớ ả m c đ nh y c m v i thu c kháng sinh ẩ ệ huy t do tr c khu n gram âm t ạ 108 (19982003). T p chí Thông tin Y d ượ , 3: tr. 3539.

ễ ễ 38. Nguy n Xuân Quýnh, Nguy n Đăng M nh

ẩ ở ệ

ườ ễ ệ ẩ

ượ ạ (2019). Nghiên c u căn ứ ủ b nh nhân ươ ậ ạ ng m t t ng c lâm sàng 108 ạ ế T p chí Y d nguyên và tình tr ng kháng kháng sinh c a vi khu n ệ i B nh vi n Trung nhi m khu n huy t do viêm đ , Vol 14, N01: 123126. ạ ộ Quân đ i 108.

39. Dat Vu Quoc., Vu Hieu Ngoc., Nguyen The Hung., et al. (2017). Bacterial bloodstream infections in a tertiary infectious diseases hospital in Northern Vietnam: aetiology, drug resistance, and treatment outcome. BMC Infectious Diseases, 17(1): 493.

40. Christaki E., GiamarellosBourboulis E. J. (2014). The complex pathogenesis of bacteremia: from antimicrobial clearance mechanisms to the genetic background of the host. Virulence, 5(1): 5765.

41.

Trzeciak A., Pietropaoli A. P., Kim M. (2020). Biomarkers and Associated Immune Mechanisms for Early Detection and Therapeutic Management of Sepsis. Immune Netw, 20(3): e23.

42. Cartwright M., Rottman M., Shapiro N. I., et al. (2016). A Broad Spectrum Infection Diagnostic that Detects PathogenAssociated Molecular Patterns (PAMPs) in Whole Blood. EBioMedicine, 9: 217 227.

43. Lazarov S., Balutsov M., Ianev E. (2000). [The role of bacterial endotoxins, receptors and cytokines in the pathogenesis of septic (endotoxin) shock]. Vutr Boles, 32(4): pp. 3340.

44. Mitchell R. (2009). Hemodynamic Disorders, Thromboembolic Disease, and Shock. Pathologic Basis of Disease, Saunders, 8th ed.

45.

Stapczynski J S. (2001). Septic shock. Medicine Journal 2(7): pp. 25 30.

46. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. (2005). International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med, 6(1): 28.

47. Nguyen H B., Rivers E P., Abrahamian F M., et al. (2006). Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med, 48: pp. 2854.

48. Kocabas E., Sarikcioglu A., Aksaray N., et al. (2007). Role of procalcitonin, Creactive protein, interleukin6, interleukin8 and tumor necrosis factoralpha in the diagnosis of neonatal sepsis. Turk J Pediatr, 49(1): pp. 720.

49. Vincent J. L., Donadello K., Schmit X. (2011). Biomarkers in the

critically ill patient: Creactive protein. Crit Care Clin, 27(2): 24151.

50. Green Jeffrey., Berger Tony., Garg Nidhi., et al. (2010). Serum Lactate Is a Better Predictor of ShortTerm Mortality When Stratified by Creactive Protein in Adult Emergency Department Patients Hospitalized for a Suspected Infection. Annals of emergency medicine, 57: pp. 291295.

51. Hermans Maud., Leffers Pieter., Jansen L., et al. (2011). The value of the Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score, C reactive protein and lactate in predicting 28day mortality of sepsis in a Dutch emergency department. Emergency medicine journal : EMJ, 29: 295300.

ặ ố

ễ 52. Nguy n Đ t Anh ố ồ ứ ấ ứ ố , Đ ng Qu c Tu n ẩ , in H i s c c p c u và ch ng đ c ấ (2012), Tình tr ng sepsis n ng ặ ạ ệ ệ ộ : B nh vi n

ạ ạ ễ và s c nhi m khu n B ch Mai, tr. 1118.

53. Angus D. C., LindeZwirble W. T., Lidicker J., et al. (2001). Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med, 29(7): pp. 13031310.

ươ ộ ị 54. Nguy n Vi t Ph ng và c ng s

ễ ủ ở ệ ẩ ẩ ự (2017). Nghiên c u giá tr ch n ượ ọ c h c ứ ế Y d ễ b nh nhân nhi m khu n huy t.

ệ đoán c a Procalcitonin Quân sự, 6.

55. Hatzistilianou M. (2010). Diagnostic and prognostic role of

procalcitonin in infections. ScientificWorldJournal, 10: 19416.

56. Levy B. (2006). Lactate and shock state: the metabolic view. Current

Opinion in Critical Care, 12(4): pp. 315321.

57.

Loiacono L. A., Shapiro D. S. (2010). Detection of hypoxia at the cellular level. Crit Care Clin, 26(2): pp. 409421.

58.

Promsin P., et al. (2019), Optimal cutoff for hourly lactate reduction in ICU treated patients with septic shock. Acta Anaesthesiol Scand. 63 (7): p. 885894.

59. CLSI (2007). Principles and procedures for blood cultures; approved

guidline. Clinical and Laboratory Standards Institute, M47A

60.

Shapiro N I., Zimmer G D., Barkin A Z. (2002). Sepsis syndrome. Rosen s Emergency Medicine: Concepts And Clinical Practice, Marx. 5th ed: pp. 19571969.

61.

Lamy Brigitte., Dargère Sylvie., Arendrup Maiken C., et al. (2016). How to Optimize the Use of Blood Cultures for the Diagnosis of Bloodstream Infections? A Stateofthe Art. Frontiers in Microbiology, 7(697).

62. Hawser S. P., Bouchillon S. K., Hoban D. J., et al. (2009). In vitro susceptibilities of aerobic and facultative anaerobic Gramnegative bacilli from patients with intraabdominal infections worldwide from 20052007: results from the SMART study. Int J Antimicrob Agents, 34(6): 5858.

63. Nadkarni M. A., Martin F. E., Jacques N. A., et al. (2002). Determination of bacterial load by realtime PCR using a broadrange (universal) probe and primers set. Microbiology, 148(Pt 1): pp. 257 266.

64. Liesenfeld O., Lehman L., Hunfeld K. P., et al. (2014). Molecular diagnosis of sepsis: New aspects and recent developments. Eur J Microbiol Immunol (Bp), 4(1): 125.

65. Hack C E., Thijs L G. (2000). Role of inflammatory mediators in

sepsis. Septic shock: pp 41127.

66. Boomer J. S., To K., Chang K. C., et al. (2011). Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure. Jama, 306(23): 2594605.

67. Opal S M., DePalo V A. (2000). AntiInflammatory Cytokines. Chest

117: pp. 11621172.

68. Carrol E D., Thomson A P., Jones A P., et al. (2005). A predominantly antiinflammatory cytokine profile is associated with disease severity in meningococcal sepsis. Intensive Care Med, 31(10): pp. 14151419.

69. Neviere R. (2008). Pathophysiology of sepsis. www.uptodate.com,

16.2.

70. Heeg K. (2003). Superantigens and bacterial DNA as Cytokine Inducers in Grampositive sepsis. Cytokines and Chemokines in Infectious Diseases Handbook: pp. 93107.

71. Davies B., Cohen J. (2011). Endotoxin removal devices for the

treatment of sepsis and septic shock. Lancet Infect Dis, 11: pp. 6571.

72. Chaudhry H., Zhou J., Zhong Y., et al. (2013). Role of cytokines as a

doubleedged sword in sepsis. In Vivo, 27(6): 66984.

73.

Tracey D., Klareskog L., Sasso E. H., et al. (2008). Tumor necrosis factor antagonist mechanisms of action: a comprehensive review. Pharmacol Ther, 117(2): 24479.

74. Meenagh A., Williams F., Ross O. A., et al. (2002). Frequency of cytokine polymorphisms in populations from western Europe, Africa, Asia, the Middle East and South America. Hum Immunol, 63(11): 1055 61.

75. Mera S., Tatulescu D., Cismaru C., et al. (2011). Multiplex cytokine

profiling in patients with sepsis. Apmis, 119(2): pp. 15563.

76. Aggarwal B. B., Gupta S. C., Kim J. H. (2012). Historical perspectives on tumor necrosis factor and its superfamily: 25 years later, a golden journey. Blood, 119(3): 65165.

77.

Benjamim C. F., Silva J. S., Fortes Z. B., et al. (2002). Inhibition of leukocyte rolling by nitric oxide during sepsis leads to reduced migration of active microbicidal neutrophils. Infect Immun, 70(7): pp. 360210.

78.

Jones S. A., Scheller J., RoseJohn S. (2011). Therapeutic strategies for the clinical blockade of IL6/gp130 signaling. J Clin Invest, 121(9): pp. 337583.

79. Tanaka T., Narazaki M., Kishimoto T. (2014). IL6 in inflammation, immunity, and disease. Cold Spring Harb Perspect Biol, 6(10): a016295.

80. Thompson D. K., Huffman K. M., Kraus W. E., et al. (2012).

Critical appraisal of four IL6 immunoassays. PLoS One, 7(2): e30659.

81.

Patterson C. C., Smith A. E., Yarnell J. W., et al. (2010). The associations of interleukin6 (IL6) and downstream inflammatory markers with risk of cardiovascular disease: the Caerphilly Study. Atherosclerosis, 209(2): pp. 5517.

82.

Shao W. X., Yu D. J., Zhang W. Y., et al. (2018). Clinical Significance of Interleukin6 in the Diagnosis of Sepsis and Discriminating Sepsis Induced by Gramnegative Bacteria. Pediatr Infect Dis J, 37(8): 801805.

83. Tasci Y., Dilbaz B., Uzmez Onal B., et al. (2006). The value of cord blood interleukin6 levels for predicting chorioamnionitis, funisitis and neonatal infection in term premature rupture of membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 128(12): 349.

84.

Shannon E., Noveck R., Sandoval F., et al. (2007). Thalidomide suppressed interleukin6 but not tumor necrosis factoralpha in volunteers with experimental endotoxemia. Transl Res, 150(5): 27580.

85. Waage A., Brandtzaeg P., Halstensen A., et al. (1989). The complex pattern of cytokines in serum from patients with meningococcal septic

shock. Association between interleukin 6, interleukin 1, and fatal outcome. J Exp Med, 169(1): 3338.

86. Wu H. P., Chen C. K., Chung K., et al. (2009). Serial cytokine levels

in patients with severe sepsis. Inflamm Res, 58(7): pp. 38593.

87. Kellum J A., Kong L., Fink M P., et al. (2007). Understanding the inflammatory cytokine response in pneumonia and sepsis: results of the Genetic and Inflammatory Markers of Sepsis (GenIMS) Study. Arch Intern Med, 167(15): pp. 16551663.

88. Kumar A. T., Sudhir U., Punith K., et al. (2009). Cytokine profile in elderly patients with sepsis. Indian J Crit Care Med, 13(2): 748.

89. Chawla L. S., Seneff M. G., Nelson D. R., et al. (2007). Elevated plasma concentrations of IL6 and elevated APACHE II score predict acute kidney injury in patients with severe sepsis. Clin J Am Soc Nephrol, 2(1): pp. 2230.

90. Georgescu A. M., Grigorescu B. L., Chirteș I. R., et al. (2017). The Relevance of Coding Gene Polymorphysms of Cytokines and Cellular Receptors in Sepsis. J Crit Care Med (Targu Mures), 3(1): 511.

91.

Thao P. T. N., Tra T. T., Son N. T., et al. (2018). Reduction in the IL 6 level at 24 h after admission to the intensive care unit is a survival predictor for Vietnamese patients with sepsis and septic shock: a prospective study. BMC Emerg Med, 18(1): pp. 39.

92. Opal S. M., DePalo V. A. (2000). Antiinflammatory cytokines. Chest,

117(4): pp. 116272.

93. Rousset F., Garcia E., Defrance T., et al. (1992). Interleukin 10 is a potent growth and differentiation factor for activated human B lymphocytes. Proc Natl Acad Sci U S A, 89(5): pp. 18903.

94. Hessle C., Andersson B., Wold A. E. (2000). Grampositive bacteria are potent inducers of monocytic interleukin12 (IL12) while gram negative bacteria preferentially stimulate IL10 production. Infect Immun, 68(6): pp. 35813586.

95. Chuang T. Y., Chang H. T., Chung K. P., et al. (2014). High levels of serum macrophage migration inhibitory factor and interleukin 10 are associated with a rapidly fatal outcome in patients with severe sepsis. Int J Infect Dis, 20: 137.

96.

Surbatovic M., Filipovic N., Radakovic S., et al. (2007). Immune cytokine response in combat casualties: blast or explosive trauma with or without secondary sepsis. Mil Med, 172(2): pp. 1905.

97. Gogos C. A., Drosou E., Bassaris H. P., et al. (2000). Pro versus antiinflammatory cytokine profile in patients with severe sepsis: a marker for prognosis and future therapeutic options. J Infect Dis, 181(1): 17680.

98. Matsumoto H., Ogura H., Shimizu K., et al. (2018). The clinical importance of a cytokine network in the acute phase of sepsis. Sci Rep, 8(1): pp. 13995.

ầ ượ ộ ề ị ự (2000). Giá tr tiên l

ặ ố

ờ ự ượ ị ng và sinh lý ọ ủ ệ b nh h c c a các cytokin ti n viêm và kháng viêm trong s t rét n ng. Th i s Y D c H c 99. Tr n T nh Hi n và c ng s ề ọ , 8: tr. 170175.

ả ọ ươ

ệ

ng Ng c H i, Vũ Đình Hùng, Đ T t C ng ị ủ ọ ượ ạ c h c Quân s ậ b nh nhân suy đa t ng.

ệ ỗ ấ ườ (2009). Nghiên 100. Tr ả ề ọ ệ ứ c u lâm sàng, c n lâm sàng và hi u qu đi u tr c a li u pháp l c ự, H cọ ụ ở ệ Y d máu liên t c vi n Quân y (34): tr. 6369.

101. Van Dissel J. T., Van Langevelde P., Westendorp R. G., et al. (1998). Antiinflammatory cytokine profile and mortality in febrile patients. Lancet, 351(9107): pp. 950953.

102. Tsurumi A., Que Y. A., Ryan C. M., et al. (2016). TNF /IL10 Ratio Correlates with Burn Severity and May Serve as a Risk Predictor of Increased Susceptibility to Infections. Front Public Health, 4: 216.

α 103. Koch L., Frommhold D., Buschmann K., et al. (2014). LPS and in neonatal and adult

LTAinduced expression of IL6 and TNF blood: role of MAPKs and NF B.κ Mediators Inflamm, 2014: 283126.

104. Burchardi H., Schneider H. (2004). Economic aspects of severe sepsis: a review of intensive care unit costs, cost of illness and cost effectiveness of therapy. Pharmacoeconomics, 22(12): pp. 793813.

105. Vincent J. L., Bruzzi de Carvalho F. (2010). Severity of illness.

Semin Respir Crit Care Med, 31(1): 318.

106. Leon L. R., White A. A., Kluger M. J. (1998). Role of IL6 and TNF in thermoregulation and survival during sepsis in mice. Am J Physiol, 275(1 Pt 2): pp. 269277.

107. Davies M. G., Hagen P. O. (1997). Systemic inflammatory response

syndrome. Br J Surg, 84(7): pp. 920935.

108. Bah I., Kumbhare A., Nguyen L., et al. (2018). IL10 induces an immune repressor pathway in sepsis by promoting S100A9 nuclear localization and MDSC development. Cell Immunol, 332: 3238.

109. De Pablo R., Monserrat J., Reyes E., et al. (2011). Mortality in patients with septic shock correlates with antiinflammatory but not proinflammatory immunomodulatory molecules. J Intensive Care Med, 26(2): pp. 125132.

110. Oberholzer A., Souza S. M., Tschoeke S. K., et al. (2005). Plasma cytokine measurements augment prognostic scores as indicators of outcome in patients with severe sepsis. Shock, 23(6): pp. 488493.

111. Calandra T., Gerain J., Heumann D., et al. (1991). High circulating levels of interleukin6 in patients with septic shock: evolution during sepsis, prognostic value, and interplay with other cytokines. The Swiss Dutch J5 Immunoglobulin Study Group. Am J Med 91: pp. 2329.

112. Diepold M., Noellke P., Duffner U., et al. (2008). Performance of Interleukin6 and Interleukin8 serum levels in pediatric oncology patients with neutropenia and fever for the assessment of lowrisk. BMC Infect Dis, 8: 28.

113. Hamed S., Behnes M. (2017). Diagnostic value of Pentraxin3 in patients with sepsis and septic shock in accordance with latest sepsis3 definitions17(1): 554.

114. Sahbudak Bal Z., Karadas Ozdemir N., Sen S., et al. (2017). Diagnostic Accuracy of Interleukin6, Interleukin8, and Interleukin10 for Predicting Bacteremia in Children with Febrile Neutropenia. Turk J Haematol, 34(3): 254257.

115. Georgescu A. M., Banescu C., Azamfirei R., et al. (2020). Evaluation of TNF genetic polymorphisms as predictors for sepsis susceptibility and progression. BMC Infect Dis, 20(1): 221.

116. Tamayo E., Fernandez A., Almansa R., et al. (2011). Pro and anti inflammatory responses are regulated simultaneously from the first moments of septic shock. Eur Cytokine Netw, 22(2): pp. 8287.

117. Skovbjerg S., Martner A., Hynsjo L., et al. (2010). Grampositive and gramnegative bacteria induce different patterns of cytokine

production in human mononuclear cells irrespective of taxonomic relatedness. J Interferon Cytokine Res, 30(1): pp. 2332.

118. Bjerre A., Brusletto B., Hoiby E. A., et al. (2004). Plasma interferon gamma and interleukin10 concentrations in systemic meningococcal disease compared with severe systemic Grampositive septic shock. Crit Care Med, 32(2): pp. 433438.

119. Tang Y., et al. (2012). Th1/Th2 Cytokine profiles in G+/G bacteremia in pediatric hematology/oncology patients. Pediatr Blood Cancer, 58: pp. 5054.

120. Xu X. J., Tang Y. M., Liao C., et al. (2013). Inflammatory cytokine measurement quickly discriminates gramnegative from grampositive bacteremia in pediatric hematology/oncology patients with septic shock. Intensive Care Med, 39(2): pp. 319326.

121. Finney S. J., Leaver S. K., Evans T. W., et al. (2012). Differences in lipopolysaccharide and lipoteichoic acidinduced cytokine/chemokine expression. Intensive Care Med, 38(2): pp. 324332.

122.

Iwadou H., Morimoto Y., Iwagaki H., et al. (2002). Differential cytokine response in host defence mechanisms triggered by gram negative and grampositive bacteria, and the roles of gabexate mesilate, a synthetic protease inhibitor. J Int Med Res, 30(2): pp. 99108.

123. Liu K. T., Liu Y. H., Lin C. Y., et al. (2016). Inflammatory molecules expression pattern for identifying pathogen species in febrile patient serum. Exp Ther Med, 12(1): 312318.

124. Feezor R. J., Oberholzer C., Baker H. V., et al. (2003). Molecular characterization of the acute inflammatory response to infections with gramnegative versus grampositive bacteria. Infect Immun, 71(10): pp. 58035813.

125. Hessle C. C., Andersson B., Wold A. E. (2005). Grampositive and Gramnegative bacteria elicit different patterns of proinflammatory cytokines in human monocytes. Cytokine, 30(6): pp. 311318.

126. Fisher C. J. Jr., Opal S. M., Dhainaut J. F., et al. (1993). Influence of an antitumor necrosis factor monoclonal antibody on cytokine levels in patients with sepsis. The CB0006 Sepsis Syndrome Study Group. Crit Care Med, 21(3): 31827.

127. Leal Y. A., ÁlvarezNemegyei J., LavadoresMay A. I., et al. (2019). Cytokine profile as diagnostic and prognostic factor in neonatal sepsis32(17): 28302836.

128. Guan J., Wang Z., Liu X., et al. (2020). IL6 and IL10 Closely Correlate with Bacterial Bloodstream Infection. Iran J Immunol, 17(3): 185203.

129. Karamouzos V., GiamarellosBourboulis E. J., Velissaris D., et al. (2021). Cytokine production and outcome in MDR versus nonMDR gramnegative bacteraemia and sepsis. Infect Dis (Lond), 53(10): 764 771.

ứ ị 130. Bùi Qu c Th ng

ắ (2006), Nghiên c u lâm sàng và giá tr tiên l ẩ ứ ễ ổ ọ ộ

ở ẻ ế ậ ượ ng ủ c a m t s bi n đ i sinh h c trong h i ch ng nhi m khu n toàn ọ thân ố ộ ố ế tr em , Lu n án ti n sĩ Y h c, ĐHYD TP.HCM, pp. 2446.

ế ố 131. Phùng Nguy n Th Nguyên

α ứ ớ

ễ ơ ố vong trong s c nhi m khu n

ử ạ ọ ứ ậ ượ ế ọ ễ ữ (2012), Nghiên c u m i liên quan gi a β ạ ố TNF , IL1 , IL6, IL10 và Cortisol máu v i tình tr ng r i lo n tr em ch c năng đa c quan và t , Lu n án Ti n sĩ Y h c, Đ i h c Y d ạ ẩ ở ẻ ố ồ c Thành ph H Chí Minh.

132. Rac H., Gould A. P., Bookstaver P. B., et al. (2020). Evaluation of early clinical failure criteria for gramnegative bloodstream infections. Clin Microbiol Infect, 26(1): 7377.

ộ ệ ộ (2004), N i khoa c s , ơ ở Nhà xu tấ

ọ ộ ọ ộ 133. B môn N i H c vi n quân Y ả b n Y h c, Hà N i: tr.122129.

ộ ồ ứ ấ ứ ệ 134. B môn H i s c c p c u H c vi n Quân y

ọ ấ ả ấ ấ ộ ộ

ồ ứ ấ (2002), H i s c c p c u,ứ Suy hô h p c p, Nhà xu t b n Quân đ i nhân dân, Hà N i: tr.79 93.

ễ ạ ị ươ (2011), Các xét nghi mệ 135. Nguy n Đ t Anh, Nguy n Th H ng

ườ ự ụ ọ ễ ng quy áp d ng trong th c hành lâm sàng, th ấ ả Nhà xu t b n y h c.

136. McPherson D., Griffiths C., Williams M., et al. (2013). Sepsis associated mortality in England: an analysis of multiple cause of death data from 2001 to 2010. BMJ Open, 3(8).

137. Biotech Multi Sciences (07/02/2022]). Human TNFalpha ELISA Kit, http://www.multisciences.net/elisakit/huamnelisakit/humantnf alphaelisakitplate.html.

138. Biotech Multi Sciences (07/02/2022]). 96 Wells Human IL6 ELISA http://www.multisciences.net/elisakit/huamnelisakit/96wells

Kit, humanil6elisakit.html.

139. Biotech Multi Sciences (07/02/2022]). 96 Wells Human IL10 ELISA http://www.multisciences.net/elisakit/huamnelisakit/96wells

Kit, humanil10elisakit.html.

140. Dagher Gilbert Abou., Saadeldine Mothana., Bachir Rana., et al. (2015). Descriptive analysis of sepsis in a developing country. International Journal of Emergency Medicine, 8(1): 19.

ọ

141. Nguy n Th Ng c Trang, Hoàng Ti n Tuyên. ị ể ế ậ , lâm sàng, c n lâm sàng

ễ ẩ ẩ ở ệ ạ (2016). Nghiên c uứ b nh nhân cao ượ T p chí Y D c

ễ ị ộ ố ặ ễ m t s đ c đi m d ch t ế ổ tu i nhi m khu n huy t do vi khu n Gram âm. ọ h c Quân s ự, (1): tr. 3641.

142. Levy M. M., Evans L. E., Rhodes A. (2018). The Surviving Sepsis

Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med, 44(6): 925928.

143. Kang CI., Song JH. (2011). Risk factors and pathogenic significance of severe sepsis and septic shock in 2,286 patients with Gram negative bacteremia. Journal of Infect, 62(1): pp. 2633.

ị ễ ề

ẩ

ị ợ ạ ng h p t ọ ệ ậ t đ i (1996), Lâm sàng và đi u tr kháng sinh ườ ệ i Vi n Y ườ ạ ng ệ ớ , Lu n văn Th c sĩ Y h c. Tr

ộ 144. Nguy n Th Hoài Dung. ế ễ trong nhi m khu n huy t Gram âm qua 62 tr ọ h c lâm sàng các b nh nhi ạ ọ Đ i h c Y Hà N i, tr. 2955.

145. Jones A. E., Trzeciak S., Kline J. A. (2009). The Sequential Organ Failure Assessment score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of hypoperfusion at the time of emergency department presentation. Crit Care Med, 37(5): 164954.

146. Ho K. M., Lee K. Y., Williams T., et al. (2007). Comparison of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score with organ failure scores to predict hospital mortality. Anaesthesia, 62(5): 46673.

147. PañoPardo J. R., López Quintana B., Lázaro Perona F., et al. (2016). CommunityOnset Bloodstream and Other Infections, Caused by CarbapenemaseProducing Enterobacteriaceae: Epidemiological, Microbiological, and Clinical Features. Open Forum Infect Dis, 3(3): ofw136.

148. Zhang Q., Gao H. Y., Li D., et al. (2019). Clinical outcome of Escherichia coli bloodstream infection in cancer patients with/without biofilm formation: a singlecenter retrospective study. Infect Drug Resist, 12: 359371.

149. Mosevoll K. A., Skrede S., Markussen D. L., et al. (2018). Inflammatory Mediator Profiles Differ in Sepsis Patients With and Without Bacteremia. Front Immunol, 9: 691.

150. Vincent JL, Sakr Y, Charles LS, et al. (2006). Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 34: pp. 344353.

151. Sakr Yasser, Lobo Suzana M, Moreno Rui P, et al. (2012). Patterns and early evolution of organ failure in the intensive care unit and their relation to outcome. Critical care, 16(6): 19.

152. Southeast Asia Infectious Disease Clinical Research N. (2017). Causes and outcomes of sepsis in southeast Asia: a multinational multicentre crosssectional study. Lancet Glob Health, 5(2): e157e167.

153. Plesko M., Suvada J., Makohusova M., et al. (2016). The role of CRP, PCT, IL6 and presepsin in early diagnosis of bacterial infectious complications in paediatric haematooncological patients. Neoplasma, 63(5): 75260.

154. Shapiro N. I., Howell M. D., Talmor D., et al. (2005). Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Ann Emerg Med, 45(5): 5248.

155. Oliveira J., Reygaert W. C. (2022), Gram Negative Bacteria, in

StatPearlsStatPearls Publishing

156. Chao J., Cui S., Liu C., et al. (2020). Detection of Early Cytokine Storm in Patients with Septic Shock After Abdominal Surgery. J Transl Int Med, 8(2): 9198.

157. Angurana S. K., Bansal A. (2021). Cytokine Levels in Critically Ill Children With Severe Sepsis and Their Relation With the Severity of Illness and Mortality36(5): 576583.

158.

Ince C., Mayeux P. R., Nguyen T., et al. (2016). The endothelium in sepsis. Shock, 45(3): 25970.

159. Tanaka T., Narazaki M., Kishimoto T. (2016). Immunotherapeutic implications of IL6 blockade for cytokine storm. Immunotherapy, 8(8): 95970.

160. Dougnac A., Riquelme A., Calvo M., et al. (2001). [Study of cytokines kinetics in severe sepsis and its relationship with mortality and score of organic dysfunction]. Rev Med Chil, 129(4): 34758.

161. Delano Matthew J., Ward Peter A. (2016). The immune system's role in sepsis progression, resolution, and longterm outcome. Immunological reviews, 274(1): 330353.

162. Liu J., Bai C., Li B., et al. (2021). Mortality prediction using a novel combination of biomarkers in the first day of sepsis in intensive care units. Sci Rep, 11(1): 1275.

163. Ravishankaran P., Shah A. M., Bhat R. (2011). Correlation of interleukin6, serum lactate, and Creactive protein to inflammation, complication, and outcome during the surgical course of patients with acute abdomen. J Interferon Cytokine Res, 31(9): 68590.

164. Song J., Park D. W. (2019). Diagnostic and prognostic value of interleukin6, pentraxin 3, and procalcitonin levels among sepsis and septic shock patients: a prospective controlled study according to the Sepsis3 definitions19(1): 968.

165. Hamishehkar H., Beigmohammadi M. T., Abdollahi M., et al. (2010). Identification of enhanced cytokine generation following sepsis. Dream of magic bullet for mortality prediction and therapeutic evaluation. Daru, 18(3): 15562.

166. Nasir N., Jamil B., Siddiqui S., et al. (2015). Mortality in Sepsis and

its relationship with Gender. Pak J Med Sci, 31(5): 12016.

Ụ Ụ Ứ Ệ PH L C 1: B NH ÁN NGHIÊN C U

α ứ ồ ộ ế ươ ố Nghiên c u n ng đ TNF , IL6, IL10 huy t t ng và m i liên quan

ễ ế ẩ ớ ứ ộ ệ ở ệ v i m c đ b nh b nh nhân nhi m khu n huy t Gram âm

I. HÀNH CHÍNH

ọ ệ H tên b nh nhân:

……………………………………………………………...

ổ ớ Tu i: ………………………………… Gi i:

………………………………….

ề ệ Ngh nghi p:

…………………………………………………………………..

ỉ ị Đ a ch : ………………………………………………………………………...

ị ỉ Nhóm đ a ch : ………………………………………………………………….

ế ể ạ Tình tr ng chuy n đ n:

………………………………………………………...

ệ ệ ễ ẩ ẩ ế Khoa ch n đoán nhi m khu n huy t: ………………….. B nh vi n:

…………

ờ ể Th i đi m Ngày/tháng/năm ứ ấ ủ Ngày th m y c a

b nhệ

ệ ở Ngày kh i phát b nh

Vào vi nệ

ẩ Ch n đoán NKH (Sepsis

3) ẩ Ch n đoán SNK (Sepsis

ẩ Ch n đoán thoát SNK

ệ ử ặ Ra vi n/t vong (n ng

xin v )ề

ờ ị ề Th i gian đi u tr : ….. ngày

ẩ ố Ch n đoán cu i cùng:

………………………………………………………….

Ặ Ể II. Đ C ĐI M CHUNG

ơ ể ườ ệ ề ạ 1. B nh lý n n và tình tr ng c th ng : i b nh ệ

ệ ề ơ ể B nh lý n n Có/Không ạ Tình tr ng c th Có/Không

Ung thư

ử ụ ử ụ ộ ố Đang s d ng Corticoid Đang s d ng thu c gây đ c Đái tháo đ ngườ

Lao TB Hút thu cố

ạ ậ Suy th n m n Nghi n r ệ ượ u

ễ Nhi m Virus Viêm gan

ệ ệ ấ ạ B nh tim m ch B nh hô h p ễ Nhi m HIV m nạ

ệ ạ B nh gan m n Khác

ệ ề B nh v máu

Ổ ễ 2. ẩ nhi m khu n tiên phát :

ườ ườ Đ ng vào Có/Không Đ ng vào Có/Không

Tiêu hóa Da

ơ ươ ớ Hô h pấ C x ng kh p

ế ệ Ti ụ t ni u Sinh d c Không rõ

ủ ậ 3. Th thu t can thi p ệ :

ủ ủ ậ Th thu t Có/Không ậ Th thu t Có/Không

ặ ộ ả ặ Đ t n i khí qu n ể Đ t sonde ti u

ạ Catheter tĩnh m ch trung ả ở M khí qu n tâm

ạ ặ Khác Đ t sonde d dày

Ậ III. LÂM SÀNG C N LÂM SÀNG

1. Thang đi mể :

APACHE II: ……… đi mể (TV: … %)

SOFA: ……… đi mể (TV: … %)

ơ ị ố ạ : 2. Các c quan b r i lo n

ơ ơ C quan Có/Không C quan Có/Không

Hôn mê ế ọ RLCN huy t h c

ầ RLCN tu n hoàn RLCN gan

RLCN hô h pấ Rét run

RLCN th nậ

ỉ ố 3. Các ch s toàn thân :

Ch sỉ ố Đ n vơ ị Giá trị Ch sỉ ố Đ n vơ ị Giá trị

ở

HA trung bình mmHg ị Nh p th SpO2 ck/ph % Glasgow M chạ Nhi t đệ ộ đi mể ck/ph 0C

ễ ế 4. Di n ti n lâm sàng

ễ ế Di n ti n Có/Không

ố

ẩ ễ S c nhi m khu n Thoát s cố

ế ọ ỉ ố 5. Các ch s huy t h c, đông máu :

Giá trị Ch sỉ ố Giá trị

ồ Ch sỉ ố ầ H ng c u Đ n vơ ị T/L Đ n vơ ị s

% Hb g/L Prothrombin

s L/L

Hct ạ ầ r (B/C) B ch c u G/L APTT

Fibrinogen BC ĐNTT %

INR s g/L ể ầ Ti u c u G/L

ỉ ố 6. Các ch s sinh hóa máu :

Đ n vơ ị Đ n vơ ị Giá trị Ch sỉ ố Giá trị Ch sỉ ố

tính g/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mg/L ng/mL Albumin Na+ K+ Ca2+ Cl CRP PCT

tính mmol/L Glucose mmol/L Ure (cid:0) mol/L Creatinin (cid:0) mol/L Bilirubin TP Bilirubin TT (cid:0) mol/L SGOT SGPT Protein U/L U/L g/L

ỉ ố 7. Các ch s khí máu :

Ch sỉ ố Giá trị Ch sỉ ố Giá trị

HCO3 FiO2 P/F Đ n vơ ị mmol/L % mmHg

pH PaCO2 PaO2 Lactate Đ n vơ ị mmHg mmHg mmol/L

ệ : 8. Các xét nghi m khác

ậ ượ ấ ẩ Tên vi khu n phân l p đ c (c y máu):

……………………………………

ồ ộ 9. N ng đ các cytokine :

TNFα IL6 IL10

Nhóm (pg/ml) (pg/ml) (pg/ml)

NKH không

ờ ố s c (Th i

ể ẩ đi m ch n

ể ờ đoán) NKH ố Th i đi m vào s c

ể ờ ố Th i đi m thoát s c có s cố

Ề Ị Ệ IV. CAN THI P ĐI U TR

Can thi pệ Có/Không Can thi pệ Có/Không

ề ỉ ườ Đi u ch nh đ ng ở Th máy

ạ ậ V n m ch huy tế Dinh d ngưỡ

ề ỉ ướ ố Đi u ch nh n c ĐG Ch ng phù não

ề ề ỉ Đi u ch nh ki m toan ề Truy n máu

ề ỉ ạ ậ Đi u ch nh đông máu Th n nhân t o

ử ụ ẫ S d ng kháng sinh ậ Ph u thu t

Ả Ố Ế V. K T QU CU I CÙNG

ả ề ế ị ………………………………………………………….. K t qu đi u tr :

ậ ủ ạ ứ Xác nh n c a lãnh đ o Khoa Nghiên c u sinh

ườ ạ ũ M nh C ng

Đi mể

Glasgow (đi m)ể

13 14

10 12

6 9

< 6

≤ 200 + H trỗ ợ

≤ 100 + H trỗ ợ

Hô h p ấ

> 400

≤ 400

≤ 300

hô h pấ

(PaO2/FiO2)

Dopamin 5,1

Dopamin > 15

15 ho cặ

ho cặ

Dopamin

MAP

Epinephrine ≤

Epinephrine >

Tim m chạ

(Dobutamin)

0,1 ho cặ

≥ 70 mmHg

< 70 mmHg

≤ 5

Norepinephrine

≤ 0,1

> 0,1

ể ầ

Ti u c u (G/L)

> 150

≤ 150

≤ 100

≤ 50

≤ 20

Bilirubin

< 20

20 32

33 101

102 204

> 204

(µmol/L)

Creatinin

300 440

> 440

(µmol/L) ho c ặ

< 110

110 170

171 299

ặ ướ

ho c n

ể c ti u

ho c n

ể c ti u

ướ

ể c ti u

< 500mL/24giờ

< 200mL/24giờ

ố ậ

ạ

ượ ử ụ

ấ

ờ ề

ế

ạ

ộ

Thu c v n m ch đ

c s d ng ít nh t 1 gi

(li u µg/kg/phút). MAP = huy t áp đ ng m ch trung bình

ồ * Ngu n: theo

Mervyn Singer., (2016)

Ụ Ụ Ề Ả PH L C 2: B NG ĐI M SOFA

Ụ Ụ Ả Ể PH L C 3: B NG ĐI M APACHE II

Ấ Ấ

Ị

ƯỜ

GIÁ

GIÁ TR TH P B T TH

THÔNG SỐ

≥ 41

3940,9

38,538,9

3638,4

3435,9

3233,9

3031,9

≤ 29,9

ệ ộ t đ

≥ 160

130159

110129

5069

≤ 49

70109

≥ 180

140179

110139

5549

4054

≤ 39

70109

≥ 50

3549

2534

1224

1011

≤ 5

≥ 500

350499

200349

<200

>70

6170

5560

< 55

> 7,7

7,67,69

7,57,59

7,337,49

7,257,32

7,157,24

< 7,15

≥ 52

4151,9

3240,9

2231,9

1821,9

1517,9

< 15

Nhi (0C) ế Huy t áp đ ng ộ ị Nh p tim ầ (l n/phút) ị ở Nh p th ầ (l n/phút) A a D pH đ ng ộ m ch ạ ho cặ

≥ 180

160179

155159

150154

130149

120129

111119

≤ 110

≥ 7

66,9

5,55,99

3,55,4

33,4

2,52,9

< 2,5

23,4

≥ 3,5 ≥ 60

1,51,9 5059,9

4649,9

0,61,4 3045,9

<0,6 2029,9

≥ 3,5 < 20

≥ 40

2039,9

1519,9

314,9

12,9

< 1

HCO Natri 3 máu Kali máu (mmol/L Creatini n máu Hematocri t (%) B ch ạ c u ầ

15 GSC

Ể [A] ĐI M APS

Ổ Ể Ạ Ệ Ể ĐI M TU I [B] ĐI M B NH M N TÍNH [C]

Tu i ổ (năm) Đi mể ử ệ ế ệ ơ ặ N u b nh nhân có b nh s suy c quan n ng

ho cặ

ươ ẽ ượ ễ ị ể ị ổ b t n th ng mi n d ch s đ c gán đi m nh ư

0 ≤ 44 ớ ệ ẫ ậ ẫ + V i b nh nhân không ph u thu t hay ph u

2 45 54 ậ ấ ứ thu t c p c u: 5 đi mể

3 55 64 ớ ệ ậ ẫ ươ + V i b nh nhân ph u thu t ch ng trình: 2

5 65 74 đi mể

6 ≥ 75

ặ ổ ặ ơ ị ươ ễ ả Đ nh nghĩa RLCN c quan n ng ho c t n th ị ng mi n d ch ph i có

ứ ướ ệ ậ ẩ ớ ằ b ng ch ng tr ợ c khi nh p vi n và phù h p v i các tiêu chu n sau:

ế ỏ ạ * GAN: sinh thi ứ t ch ng t có ử x ơ gan, có tăng áp tĩnh m ch c a,

ử ế ấ ặ ướ xu t huy t tiêu hóa trên do tăng áp c a ho c tr ệ c đó có suy gan hay b nh

não gan.

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương và mối liên quan với mức độ bệnh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết gram âm

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

α

Ộ

Ứ Ồ NGHIÊN C U N NG Đ TNF­

, IL­6, IL­10

Ế ƯƠ

Ố

HUY T T

NG VÀ M I LIÊN QUAN V I M C Đ

Ớ Ứ Ộ

B NHỆ

Ở Ệ

Ẩ

Ễ

Ế

B NH NHÂN NHI M KHU N HUY T GRAM ÂM

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

α

Ộ

Ứ Ồ NGHIÊN C U N NG Đ TNF­

, IL­6, IL­10

Ế ƯƠ

Ố

HUY T T

NG VÀ M I LIÊN QUAN V I M C Đ

Ớ Ứ Ộ

B NHỆ

Ở Ệ

Ẩ

Ễ

Ế

B NH NHÂN NHI M KHU N HUY T GRAM ÂM

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

ơ ồ

ữ

ễ

ẩ S đ 1.4. Liên quan gi a gây viêm và kháng viêm trong nhi m khu n

huy tế

ế ọ

ỉ ố

ả

ườ

ế ổ ng, bi n đ i

ố ạ

ị ẩ

Ch sỉ ố

ị Giá tr bình th

ng

Giá tr ch n đoán r i lo n

ườ 4,7 ­ 6,1

ả

Tăng (> 6,1 T/L); Gi m (< 4,7 T/L)

Nam

ồ

ầ H ng c u

T/L 4,2 ­ 5,4

ả

Tăng (> 5,4 T/L); Gi m (< 4,2 T/L)

Nữ

90 ­ 120

T/L 130 ­ 180

Hemoglobi

Nhẹ

Nam

g/L

n

g/L 60 ­ < 90

120 ­ 160

ế

Thi u máu

V aừ

Nữ

g/L

Ứ Ồ NGHIÊN C U N NG Đ TNF

, IL6, IL10

Ứ Ồ NGHIÊN C U N NG Đ TNF

, IL6, IL10

ườ 4,7 6,1

T/L 4,2 5,4

90 120

T/L 130 180

g/L 60 < 90

120 160

0,4 0,47

L/L 0,37 0,42

4,5 10,5

G/L 3 7 G/L

(40 60%)

150 400

100 < 150 G/L 30 < 100 G/L < 30 G/L

8,8 11,6 giây

60 140%

25 35 giây

ngườ 3,36 6,16 2,1 6,6

62115

µmol/L 44 88

µmol/L 3,4 17,1