Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGÔ GIA KHÁNH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

MỘT LỖ TRONG ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGÔ GIA KHÁNH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

MỘT LỖ TRONG ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT

Ngành/Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại lồng ngực

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

1. PGS.TS NGUYỄN HỮU ƢỚC

2. PGS.TS TRẦN TRỌNG KIỂM

HÀ NỘI – 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn

khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần

trong các báo cáo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì

sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Nghiên cứu sinh

Ngô Gia Khánh

LỜI CẢM ƠN

Luận án này được hoàn thành, bên cạnh nỗ lực cố gắng của bản thân, tôi

đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện của tập thể cán bộ lãnh đạo,

nhân viên Bộ môn ngoại lồng ngực - Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm

sàng 108, Khoa Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện Bạch Mai. Tôi xin bày tỏ

lòng cảm ơn chân thành về sự giúp đỡ quý báu đó.

Tôi muốn thể hiện lòng cám ơn của mình tới các Thầy hướng dẫn:

PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước và PGS.TS. Trần Trọng Kiểm. Sự kiên nhẫn, đạo

đức nghề nghiệp, lòng yêu nghề của các thầy đã truyền cảm hứng cho tôi và

giúp tôi vượt qua những giai đoạn khó khăn nhất.

Tôi xin cám ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp

nhiều ý kiến, nhận xét quý báu, chỉnh sửa giúp cho luận án được hoàn thiện

hơn cả về nội dung và hình thức.

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp của tôi đang công tác tại

Khoa phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai đã luôn đồng hành sát cánh

cùng tôi trong công việc.

Bằng cả tấm lòng mình, tôi cảm ơn tất cả những người tham gia nghiên

cứu – những bệnh nhân của tôi vì đã cho phép tôi ghi lại những thông tin quá

trình điều trị của họ và tạo cho tôi động lực lớn để tiếp tục theo đuổi công việc

này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ, gia đình, người thân,

bạn bè tôi đã luôn là nguồn cổ vũ, động viên, tạo động lực lớn lao cho tôi

trong cuộc sống cũng như trong quá trình hoàn thành bản luận án này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Ngô Gia Khánh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT

ITMIG The International Thymic Tổ chức quốc tế về bệnh lý

Malignancy Interest Group tuyến ức ác tính

VATS Video-assisted Phẫu thuật nội soi lồng ngực

Thoracoscopic surgery có Video hỗ trợ

Uni-VATS Phẫu thuật nội soi lồng ngực

một lỗ Uniport Video-assisted Thoracoscopic surgery

Single-port - Single-port Video-assisted Phẫu thuật nội soi lồng ngực

Thoracoscopic Surgery một lỗ VATS

Visual Analog Scale Đánh giá điểm đau trực quan VAS

VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

U trung thất UTT

Chẩn đoán hình ảnh CĐHA

Cắt lớp vi tính CLVT

Cộng hưởng từ CHT

Giải phẫu bệnh GPB

Phẫu thuật viên PTV

Bệnh nhân BN

Phẫu thuật nội soi PTNS

Phẫu thuật nội soi lồng ngực PTNSLN

Phẫu thuật nội soi một lỗ PTNSML

Phương pháp phẫu thuật PPPT

Ống kính nội soi OKNS

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3

1.1. Chẩn đoán u trung thất ............................................................................ 3

1.1.1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất ............... 3

1.1.2. Triệu chứng lâm sàng u trung thất ................................................. 5

1.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất ........................ 6

1.1.4. Giải phẫu bệnh các khối u trung thất ........................................... 16

1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật u trung thất ................................ 17

1.2.1. Phẫu thuật mổ mở......................................................................... 17

1.2.2. Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu ........................................ 18

1.2.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ............................................. 20

1.3. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất ... 35

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 39

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 39

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 39

2.2.2. Ước lượng cỡ mẫu nghiên cứu: .................................................... 39

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 40

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 42

2.2.5. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u trung thất tại

Bệnh viện Bạch Mai ........................................................................ 45

2.2.6. Các biến số nghiên cứu ................................................................. 55

2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu ............................................................... 64

2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................. 64

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 66

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được

điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ ........................................................ 66

3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 66

3.1.2. Giới tính ........................................................................................ 67

3.1.3. Triệu chứng lâm sàng trước mổ .................................................... 67

3.1.4. Đặc điểm hình ảnh u trên Xquang ngực ....................................... 68

3.1.5. Đặc điểm hình ảnh u trên phim chụp CLVT có cản quang .......... 68

3.1.6. Một số yếu tố liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và cận

lâm sàng .......................................................................................... 72

3.2. Kết quả điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ ..... 73

3.2.1. Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 73

3.2.2. Kết quả hậu phẫu ........................................................................... 79

3.2.3. Kết quả theo dõi ............................................................................ 84

3.3. Phân tích một số yếu tố liên quan ......................................................... 87

3.3.1. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật ............................................. 87

3.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng: ................................... 91

3.3.3. Các yếu tố liên quan đến hậu phẫu ............................................... 93

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 96

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được

phẫu thuật với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ .................................... 96

4.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 96

4.1.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 97

4.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh ................................................. 99

4.1.4. Các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính ................................................. 100

4.2. Kết quả điều trị u thất bằng phẫu thuật nội soi một lỗ ........................ 103

4.2.1. Kết quả phẫu thuật ...................................................................... 103

4.2.2. Kết quả hậu phẫu ......................................................................... 107

4.2.3. Phân tích một số yếu tố liên quan ............................................... 117

4.2.4. Hạn chế của kỹ thuật PTNSML trong điều trị u trung thất ........ 132

KẾT LUẬN .................................................................................................. 135

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 137

CÁC HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

DANH MỤC CÁC BÁO CÁO ĐÃ XUẤT BẢN

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học u trung thất ............................................ 16

Bảng 1.2: Tóm tắt các chống chỉ định của PTNS lồng ngực ...................... 26

Bảng 2.1: Phân loại mức độ biến chứng ..................................................... 61

Bảng 3.1: Các dấu hiệu Xquang ngực ......................................................... 68

Bảng 3.2: Kích thước U ............................................................................... 69

Bảng 3.3: Đặc điểm ngấm thuốc cản quang ................................................ 71

Bảng 3.4: Đặc điểm bờ viền của khối u và dấu hiệu chèn ép cơ quan lân cận .. 71

Bảng 3.5: Liên quan kích thước và vị trí u và triệu chứng lâm sàng .......... 72

Bảng 3.6: Liên quan kích thước và vị trí u và dấu hiệu Xquang ................ 72

Bảng 3.7: Hướng tiếp cận – vị trí đường rạch ............................................. 73

Bảng 3.8: Đánh giá tổn thương trong mổ .................................................... 74

Bảng 3.9: Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 74

Bảng 3.10: Phương pháp xử trí tổn thương trong mổ ................................... 75

Bảng 3.11: Đặc điểm 6 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật .......... 77

Bảng 3.12: Thời gian phẫu thuật theo nhóm phương pháp phẫu thuật ......... 78

Bảng 3.13: Thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện ........................................ 79

Bảng 3.14: Mức độ đau sau mổ ..................................................................... 80

Bảng 3.15: Biến chứng, di chứng sau mổ ..................................................... 81

Bảng 3.16: Thể giải phẫu bệnh sau mổ ......................................................... 82

Bảng 3.17: Giải phẫu bệnh u tuyến ức .......................................................... 83

Bảng 3.18: Đánh giá đau sau mổ ................................................................... 84

Bảng 3.19: Thời gian trở lại công việc .......................................................... 85

Bảng 3.20: Đánh giá kết quả trung hạn sau mổ ............................................ 86

Bảng 3.21: Liên quan kích thước u và thời gian phẫu thuật ......................... 87

Bảng 3.22: Liên quan kích thước u và phương pháp phẫu thuật .................. 87

Bảng 3.23: Liên quan cấu trúc u và thời gian phẫu thuật .............................. 88

Bảng 3.24: Liên quan vị trí u và thời gian phẫu thuật ................................... 88

Bảng 3.25: Liên quan bản chất u đến phẫu thuật .......................................... 89

Bảng 3.26: Liên quan phương pháp phẫu thuật và thời gian phẫu thuật ...... 89

Bảng 3.27: Liên quan thời gian phẫu thuật và hướng tiếp cận ..................... 90

Bảng 3.28: Liên quan thời gian phẫu thuật và khoang liên sườn tiếp cận .... 90

Bảng 3.29: Liên quan biến chứng và kích thước u........................................ 91

Bảng 3.30: Liên quan biến chứng và vị trí u ................................................. 91

Bảng 3.31: Liên quan biến chứng và cấu trúc u ............................................ 92

Bảng 3.32: Liên quan biến chứng và hướng tiếp cận .................................... 92

Bảng 3.33: Liên quan biến chứng và độ dài đường rạch da .......................... 93

Bảng 3.34: Liên quan thời gian rút dẫn lưu và phương pháp phẫu thuật ...... 93

Bảng 3.35: Liên quan thời gian nằm viện với một số yếu tố ........................ 94

Bảng 3.36: Liên quan giữa đau sau mổ và phương pháp phẫu thuật ............ 95

Bảng 4.1: So sánh thời gian phẫu thuật giữa các tác giả ........................... 104

Bảng 4.2: So sánh thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện của một số tác giả ... 111

Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật của các tác giả .. 131

DANH MỤC BIỂU ĐỔ

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ......................... 66

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng ....... 67

Biểu đồ 3.3: Vị trí u trên phim CLVT ........................................................... 68

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo loại u và kích thước ............................................. 69

Biểu đồ 3.5: Phân bố theo loại u và vị trí ...................................................... 70

Biểu đồ 3.6: Phương pháp thông khí trong mổ ............................................. 73

Biểu đồ 3.7: Phân bố thể giải phẫu bệnh theo vị trí u ................................... 83

Biểu đồ 3.8: Kết quả phẫu thuật .................................................................... 84

Biểu đồ 3.9: Mức độ đau và thời gian trở lại công việc sau mổ ................... 85

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ phân chia trung thất thành 3 khoang được đề xuất bởi

T. W. Shields .................................................................................. 4

Hình 1.2: Các loại u trung thất thường gặp..................................................... 5

Hình 1.3: Các dấu hiệu X-quang ngực của u trung thất ................................. 9

Hình 1.4: Các dấu hiệu u trung thất xâm lấn trên phim chụp CLVT lồng ngực .. 14

Hình 1.5: Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ ....................... 21

Hình 1.6: Giải phẫu cơ thành ngực ............................................................... 22

Hình 1.7: Liên quan giữa thần kinh ngực dài và các đường mở ngực và vị

trí đặt Trocar ................................................................................. 23

Hình 1.8: Vị trí của PTV và người phụ ......................................................... 27

Hình 1.9: Những cải tiến về dụng cụ và vị trí đặt OKNS ............................. 28

Hình 1.10: Nguyên tắc ―Khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm‖ ......... 29

Hình 1.11: Nguyên tắc dụng cụ chéo nhau ..................................................... 29

Hình 1.12: Sắp xếp dụng cụ theo nguyên tắc ―đèn giao thông‖ ..................... 30

Hình 1.13: Khác nhau về quang học trong phẫu thuật nội soi ba lỗ và một lỗ ..... 33

Hình 1.14: Dụng cụ bảo vệ vết mổ và 4 dụng cụ thao tác .............................. 34

Hình 2.1: Hệ thống phẫu thuật nội soi Olympus .......................................... 42

Hình 2.2: Hệ thống dao hàn mạch Ligasure của hãng Medtronic ................ 43

Hình 2.3: Dụng cụ bảo vệ vết mổ ................................................................. 43

Hình 2.4: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi hãng Olympus và bộ dụng cụ nội

soi lồng ngực ................................................................................. 45

Hình 2.5: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật UTT trước ...................................... 47

Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật UTT giữa/ sau ................................ 48

Hình 2.7: Bố trí kíp phẫu thuật ..................................................................... 48

Hình 2.8: Các thì phẫu thuật cắt u tuyến ức .................................................. 51

Hình 2.9: Thước đánh giá điểm đau ............................................................. 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi lồng ngực hình thành và không ngừng phát triển

trong hơn 20 năm qua, các phương tiện, dụng cụ, kỹ thuật ngày càng được cải

tiến và hoàn thiện. Từ phẫu thuật nội soi hỗ trợ đến phẫu thuật nội soi hoàn

toàn với nhiều lỗ vào (Multiport-VATS) và gần đây là phẫu thuật nội soi một

một lỗ (Uniport-VATS) đang được coi là xu hướng phát triển mới của phẫu

thuật nội soi lồng ngực.

Khác với phẫu thuật nội soi thông thường, phẫu thuật nội soi lồng ngực

một lỗ chỉ sử dụng duy nhất một đường rạch nhỏ ở khoang liên sườn để tiếp

cận khoang màng phổi, các dụng cụ và ống kính nội soi được đặt song song,

tương tự như quan sát trực tiếp trong phẫu thuật mổ mở, tất cả các dụng cụ đi

qua một cổng làm việc và các thao tác hai tay của phẫu thuật viên trên cùng

một mặt phẳng [1]. Phẫu thuật nội soi một lỗ được Gaetano R giới thiệu lần

đầu năm 2004 [2] nhưng chỉ giới hạn ở một số can thiệp nhỏ ở lồng ngực, sau

đó được mở rộng chỉ định và phát triển bởi Diego. G. R [3]. Đến nay kỹ thuật

này đã được chấp nhận và thực hành rộng rãi bởi các phẫu thuật viên lồng ngực

trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi một lỗ có liên quan

đến việc giảm nguy cơ các biến cố bất lợi và có ưu điểm hơn trong việc giảm

đau sau mổ khi so sánh với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ thông thường.

Đối với điều trị u trung thất, phẫu thuật nội soi một lỗ được chỉ định cho

những trường hợp khối u có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn tổ chức xung quanh,

trong nhiều báo cáo khẳng định kỹ thuật này là an toàn và đầy hứa hẹn với kết

quả ngắn hạn không thua kém các kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay. [4]

Gần đây phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ điều trị u trung thất đã được

thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật lồng ngực trong cả nước, kết quả

bước đầu rất đáng khích lệ, một số nghiên cứu đã được tiến hành nhưng mới

chỉ dừng lại ở những báo cáo các trường hợp riêng lẻ mà chưa có những

nghiên cứu một cách hệ thống về vấn đề này. Với một kỹ thuật mới, việc tiến

hành các nghiên cứu cỡ mẫu lớn là hết sức cần thiết để đưa ra khuyến cáo về

việc lựa chọn đối tượng phù hợp đồng thời đánh giá tính an toàn, khả thi và

hiệu quả của phương pháp nhằm mở rộng phạm vi ứng dụng và đưa kỹ thuật

này thành thường quy.

Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

―Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung

thất” tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm hai mục tiêu:

1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất

được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ.

2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u

trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Chẩn đoán u trung thất

1.1.1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất

 Giới hạn

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai lá phổi, được

giới hạn bởi phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn, phía sau là mặt

trước các đốt sống ngực, hai bên là màng phổi trung thất, phía dưới là cơ

hoành và ở trên là nền cổ [5].

 Phân chia trung thất

Có nhiều cách phân chia trung thất nhưng cách phân chia trung thất được

áp dụng rộng rãi hiện nay trong thực hành là cách phân chia trung thất làm 3

khoang (trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau) đã được Thomas

W. Shields đề xuất (năm 1972) [5], [6].

- Trung thất trước (anterior compartment): Nằm giữa mặt sau xương ức

và mặt trước các mạch máu lớn - màng ngoài tim. Trong trung thất trước bình

thường có: Tuyến ức, các mạch vú trong, hạch bạch huyết, tổ chức mỡ và tổ

chức liên kết, đôi khi có các tuyến cận giáp hoặc tổ chức tuyến giáp lạc chỗ.

- Trung thất giữa hay còn gọi là khoang tạng (visceral compartment):

Nằm giữa mặt trước các mạch máu lớn - màng tim và mặt trước các đốt sống

ngực. Trong khoang này bình thường có: Màng ngoài tim, tim, các mạch máu

lớn (động mạch chủ và các nhánh của nó, động mạch phổi, tĩnh mạch phổi

phải và trái, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch không tên và tĩnh mạch cánh tay-

đầu phải), khí quản, phần đầu của các phế quản gốc phải và trái, thực quản, tổ

chức bạch huyết trong trung thất, các dây thần kinh hoành phải và trái, các

dây thần kinh phế vị (dây X) phải và trái, dây thần kinh quặt ngược trái, các

đám rối và sợi thần kinh, ống ngực, phần đầu của hệ tĩnh mạch azygos, tổ

chức liên kết và tổ chức mỡ lỏng lẻo.

- Trung thất sau hay khoang rãnh cạnh sống (paraventral sulcus): Là

vùng nằm dọc theo sát hai bên cột sống ngực. Thực chất chúng là các khoang

tiềm tàng và về mặt nào đó không thực sự là một ―khoang‖ trung thất. Trong

vùng này có: Phần đầu các động mạch và tĩnh mạch liên sườn, phần đầu của

các nhánh trước và nhánh thông của các dây thần kinh liên sườn, các hạch

giao cảm tủy sống ngực, thân thần kinh giao cảm và các nhánh chính của nó,

tổ chức liên kết và bạch huyết, phần ngoại vi của tĩnh mạch azygos.

Hình 1.1. Sơ đồ phân chia trung thất thành 3 khoang được đề xuất

Nguồn: Thomas W. S. The Mediastinum, Its Compartments, and the Mediastinal Lymph

Nodes. 1972

bởi T. W. Shields (1972) [6]

 U trung thất

U trung thất bao gồm các khối u với nhiều nguồn gốc khác nhau, nguyên

phát hoặc thứ phát, ác tính hoặc lành tính, phát sinh trong trung thất. U trung

thất rất đa dạng về hình thái, bản chất và cấu trúc, theo nghiên cứu có khoảng

hơn 2400 loại tổn hương khác nhau trong trung thất, trong đó u thần kinh

chiếm nhiều nhất 23%, u tuyến ức 17%, u lymphô chiếm 11%, u tế bào mầm

chiếm 9%, u trung mô và u tuyến nội tiết chiếm 2-3%, riêng u nang chiếm tỉ

lệ 10-23%. Nếu tính theo tuổi thì ở độ tuổi 50 u thần kinh và u tuyến ức chiếm

tỉ lệ cao nhất 30% – 40%. Nhưng ở trẻ em u thần kinh chiếm tỉ lệ cao nhất [7].

Nguồn: Esposito, G., Esposito, C., De Marco, M., & Centonze, A. (2006). Mediastinal

masses. Encyclopedia of Respiratory Medicine, 25–39.

Hình 1.2: Các loại u trung thất thường gặp [5]

1.1.2. Triệu chứng lâm sàng u trung thất

Khoang trung thất là một khoang chật hẹp, chứa đựng nhiều cơ quan, tổ

chức, được xếp khít vào nhau, vì vậy triệu chứng và hội chứng của u trung

thất chủ yếu là dấu hiệu chèn ép. Tuỳ theo vị trí của khối u mà có triệu chứng

lâm sàng khác nhau. Tuy nhiên trên lâm sàng có thể có triệu chứng và hội

chứng trung thất, nhưng không nhất thiết đều do u trung thất, bởi vì một số

bệnh lý như: Tràn dịch, khí, viêm trung thất, u phổi… cũng có thể xuất hiện

triệu chứng và hội chứng trung thất.

Phần lớn các triệu chứng được tập hợp lại thành hai nhóm: Triệu chứng

tại chỗ và triệu chứng toàn thân. Triệu chứng tại chỗ thường là thứ phát do

khối u chèn ép hoặc xâm lấn các cấu trúc xung quanh. Triệu chứng toàn thân

gây nên bởi sự giải phóng các hormone, các kháng thể và cytokine vào máu

của khối u [9].

o Triệu chứng tại chỗ

Hầu hết các khối trung thất không có triệu chứng, nhưng một số khối u

có thể có các dấu hiệu đặc trưng. Các triệu chứng phụ thuộc vào kích thước

của tổn thương, lành tính hay ác tính và sự hiện diện hay không có nhiễm

trùng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng các tổn thương ác tính có nhiều triệu

chứng hơn các tổn thương lành tín. Khoảng 25% của tất cả các khối u trung

thất là ác tính ở cả người lớn và trẻ em. Khoảng 2/3 trẻ em có biểu triệu

chứng, trong khi chỉ 1/3 người lớn có triệu chứng [10]. Các triệu chứng phụ

thuộc vào vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn chèn ép, những thay đổi về các

yếu tố gây viêm và tác dụng nội tiết của khối u.

Các triệu chứng phổ biến nhất là về hô hấp, bao gồm thở khò khè, khó

thở từng cơn và ho. Ho ra máu hoặc các chất dịch tiết trong nang là dấu hiệu

của khối u xâm lấn phổi. Đau ngực là dấu hiệu dự báo sự xâm lấn của khối u

ác tính. Các triệu chứng do chèn ép hay xâm lấn các cấu trúc trong trung thất

như hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Horner, khàn dọng và đau dữ

dội thường là biểu hiện của u ác tính [11].

o Triệu chứng toàn thân

Một số u trung thất sản xuất hormon hoặc kháng thể gây ra triệu chứng

toàn thân, đặc trưng cho các hội chứng, ví dụ như hội chứng Cushing gây ra

do sự sản xuất hormon vỏ thượng thận, thường do các khối u thần kinh nội

tiết, hoặc tăng huyết áp do các khối u phenochromocytomnas, tăng canxi máu

do tăng hormon cận giáp từ u tuyến cận giáp trong trung thất [12].

1.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất

Do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nên các phương tiện chẩn đoán

hình ảnh trở thành phương tiện chẩn đoán chủ yếu. Lâm sàng có tính chất gợi

ý, chỉ định các thăm dò cận lâm sàng phù hợp để khẳng định chẩn đoán.

o X-quang ngực

Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được chỉ định để thăm dò

bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ và tiện dụng. Tuy

nhiên hình ảnh tổn thương trên phim X-quang chỉ mang tính chất gợi ý không

đủ để khẳng định chẩn đoán. Một số trường hợp khối u trung thất không phát

hiện được trên phim X-quang ngực do khối u kích thước nhỏ hoặc bị che bởi

xương ức, bóng tim, vòm hoành…

Đôi khi u trung thất được phát hiện qua các dấu hiệu gián tiếp như chèn

ép gây lệch bóng sang khí quản, vòm hoành lên cao do u xâm lấn gây liệt cơ

hoành…

Các dấu hiệu Xquang ngực thường gặp trong u trung thất [7] [13] [14]:

Với khối u trung thất lớn có thể được xác định dễ dàng bằng chụp X quang

ngực, nó thường biểu hiện như một tổn thương dạng đám mờ. Hình ảnh u

trung thất thường được mô tả bởi các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette sign)

Thường được sử dụng để chẩn đoán các khối u trung thất, dấu hiệu này

được mô là là sự mất đường viền bình thường của các cấu trúc trong trung

thất. Các đường viền của trung thất bao gồm: động mạch chủ lên, bờ phải và

bờ trái của tim, nó được xác định bởi sự tương phản tự nhiên tạo ra do khí

chứa trong phổi. Mật độ trên Xquang của khối u tương tự như cấu trúc trung

thất trước do đó không thể phân biệt được giữa khối bất thường và cấu trúc

trung thất bình thường. Tuy nhiên, vì khối u thay thế không khí chứa phổi từ

cấu trúc trung thất làm ranh giới của cấu trúc trung thất bình thường bị thay

đổi. Sự mất đi đường viền bình thường này được gọi là dấu hiệu bóng mờ.

- Dấu hiệu che mờ rốn phổi (Hilum overlay sign)

Dấu hiệu này được sử dụng để xác định vị trí của một tổn thương ở vùng

rốn phổi. Nếu mạch máu rốn phổi có thể nhìn thấy rõ bên trong tổn thương thì

tổn thương nằm trước hoặc sau rốn phổi. Nếu các mạch máu không thể phân

biệt được với tổn thương, tổn thương nằm ở rốn phổi. Hình ảnh này có thể giúp

phân biệt một khối trung thất với phì đại cơ tim hoặc phì đại mạch máu phổi.

- Dấu hiệu cổ ngực (cervicothoracic sign)

Dấu hiệu cổ ngực là một biến thể của dấu hiệu bóng mờ trên phim chụp

X quang ngực. Dấu hiệu này giúp xác định xem một tổn thương trong trung

thất nằm ở phía trước hay phía sau khí quản.

Dấu hiệu cổ ngực dương khi một tổn thương trong lồng ngực liên tiếp

với cổ hoặc lan vào cổ, do đó làm mờ các đường viền trên của tổn thương trên

phim X quang. Bởi vì trung thất trước kết thúc ở mức xương đòn, do đó bóng

mờ tọa ra bởi các khối u trung thất trước sẽ chỉ khu trú ở mức dưới xương

đòn. Ngược lại, một tổn thương phía sau khí quản ranh giới bờ trên của nó có

thể cao hơn mức xương đòn (dấu hiệu cổ ngực âm tính), vì giới hạn của trung

thất sau cao hơn. Bất kỳ tổn thương nào có bờ trên trên mức xương đòn đều

phải được chẩn đoán nằm ở trung thất sau.

- Dấu hiệu trung thất rộng (Widened mediastinum sign)

Trung thất rộng được định nghĩa là kích thước trung thất ≥8 cm hoặc

>1/3 khoảng cách ngang lồng ngực ngang mức quai động mạch chủ trên phim

chụp Xquang ngực thẳng. Trung thất rộng là dấu hiệu Xquang bất thường gặp

trong nhiều bệnh lý: Phình/ lóc tách động mạch chủ, tụ máu trung thất hoặc

khối u trung thất trước…

- Chèn ép/ đè đẩy khí quản

Bình thường khí quản nằm ở đường giữa trùng với các mỏm gai đốt

sống. đường kính lòng khí quản thường giảm dần từ trên xuống dưới. Đường

kính tối đa của khí quản là 25mm (đối với nam) và 21mm (đối với phụ nữ).

Khối u trung thất trước trên kích thước lớn có thể gây hiệu ứng khối làm đẩy

lệch hoặc làm hẹp bóng sáng khí quản.

- Đè đẩy trung thất

Bóng mờ trung thất được tạo ra bởi các cấu trúc khác nhau trong trung

thất chồng lên nhau. Bình thường bóng trung thất nằm giữa, 2/3 nằm bên trái,

1/3 nằm bên phải so với đường giữa. Khối u trung thất lớn có thể đẩy lệch

trung thất sang bên đối diện.

a: Dấu hiệu bóng mờ

b: Dấu hiệu che mờ rốn phổi

c: Dấu hiệu cổ ngực

d: Dấu hiệu trung thất rộng

e: Dấu hiệu chèn ép khí quản

f: Dấu hiệu đè đẩy trung thất

Nguồn: Camilla R. W. A Diagnostic Approach to Mediastinal

Abnormalities, RadioGraphics. 2007

Hình 1.3: Các dấu hiệu X-quang ngực của u trung thất [7]

- Vai trò của Xquang ngực trong chẩn đoán các khối u/ nang trung thất:

Hiện nay Xquang ngực vẫn là thăm dò được sử dụng phổ biến để tầm soát

các bệnh lý lồng ngực nói chung và u trung thất nói riêng nhờ tính sẵn có giá rẻ

dễ tiếp cận. Tuy nhiên, Xquang độ nhạy thấp đối với các khối u nhỏ hơn và

thiếu tính đặc hiệu để phân biệt bản chất các loại u trung thất khác nhau.

Theo Marom E. M. độ nhạy của Xquang trong chẩn đoán u tuyến ức

khoảng từ 45 – 80% [15] tùy từng trường hợp, sự thay đổi trên phim đôi khi

rất nhỏ và chỉ có thể phát hiện được bởi các bác sĩ chuyên khoa (ví dụ như sự

dày lên của đường giao điểm phía trước của hai màng phổi – bình thường

khoảng 1-3 mm cho thấy sự hiện hiện của một tổn thương phía sau xương

ức). Trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Fon GT và cộng sự cho thấy

trên phim chụp Xquang thông thường ở bệnh nhân u tuyến ức nhược cơ chỉ

phát hiện được 9/16 trường hợp [16]. Nghiên cứu của Wernecke K cho thấy

độ nhạy và độ đặc hiệu của Xquang ngực thay đổi phụ thuộc vào vị trí tổn

thương, theo đó độ nhạy cao nhất trong chẩn đoán các tổn thương cạnh khí

quản (69%) và độ nhạy rất thấp trong phát hiện các tổn thương ở trung thất

sau (6%) [17].

o Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Chụp cắt lớp vi tính với chất cản quang tĩnh mạch là phương thức chẩn

đoán hình ảnh được lựa chọn để đánh giá và mô tả đặc tính của hầu hết các

tổn thương trung thất. Hình ảnh thể hiện trên phim chụp CLVT lồng ngực có

cản quang bao gồm (a) vị trí, kích thước và cấu trúc của thương tổn trung thất;

(b) các đặc điểm tăng tỷ trọng của tổn thương giảm tỷ trọng, tỷ trọng không

đồng nhất và tăng tỷ trọng; (c) sự xuất hiện của cấu trúc mỡ trong tổn thương,

các thành phần dạng nang, mô mềm và vôi hóa; và (d) các dấu hiệu chèn ép

hoặc xâm lấn các cấu trúc lân cận [18].

- Vị trí u

Trong đã số các trường hợp với những khối u có kích thước vừa phải,

việc xác định vị trí của khối u nguyên phát trên phim CLVT rất dễ dàng. Tuy

nhiên trong một số trường hợp khối u lớn liên quan đến nhiều khoang trung

thất thì việc xác định vị trí u nguyên phát gặp khó khăn. ITMIG (International

Thymic Malignancy Interest Group) đã đề xuất 2 cách để định vị tổn thương

trên phim chụp CLVT trong những trường hợp khối u lớn [19]:

+ Phương pháp trung tâm: Vị trí của khối u được xác định dựa vào vị trí

trung tâm của khối u. Trung tâm của khối u được định nghĩa là điểm trung tâm

của tổn thương ở vị trí có đường kính lớn nhất trên hình ảnh cắt ngang CLVT.

+ Phương pháp dịch chuyển cấu trúc: Khi có các tổn thương lớn gây di

lệch các cơ quan từ các khoang trung thất này sang khoang trung thất khác, thì

vị trí khối u được xác định ở khoang tiếp giáp với khoang mà các cấu trúc bị

dịch chuyển. Ví dụ, một khối trung thất trước lớn có thể đẩy ra phía sau các cơ

quan của khoang trung thất giữa chẳng hạn như khí quản, thực quản hoặc tim.

- Kích thước

Kích thước khối u nguyên phát được đo trên ba trục (dọc, ngang và trên

– dưới). Lát cắt trục dọc được chọn để đại diện là lát cắt thể hiện kích thước

khối u dài nhất. Trục ngắn vuông góc với trục dài trên cùng một lát cắt. Kích

thước trên-dưới của khối u nên được tính tử vị trí cao nhất đến thấp nhất ở vị

trí giường khối u được nhìn thấy.

- Bờ khối u

Bờ tổn thương được coi là trơn nhẵn khi không có tua gai, đường viền rõ

ràng hoặc không phân chia thùy múi. Các tổn thương nhẵn thường có dạng

hình cầu hoặc hình trứng, nhưng các đường viền của tổn thương cũng có thể

phù hợp với hình dạng của cấu trúc lân cận [20].

- Vôi hóa

Vôi hóa ở bất kỳ dạng nào, bao gồm đường cong, chấm hoặc thô, đều có

liên quan đến các dấu hiêu tiến triển nặng hơn, là dấu hiệu gới ý ác tính. Đánh

giá trên cùng một hình ảnh ở các cửa sổ khác nhau, chẳng hạn như với cửa sổ

xương, có thể làm nổi bật sự khác biệt giữa độ cản quang của mạch máu và

vôi hóa khối u [20].

- Các dấu hiệu của u trung thất xâm lấn [21]

+ Thâm nhiễm mỡ trung thất xung quanh u

Khối u được coi là xâm nhập vào lớp mỡ xung quanh khi chỉ cần xâm nhập

vào lớp mỡ ở một vị trí và không nhất thiết phải dọc theo toàn bộ chu vi của khối

u. Dấu hiệu này có thể biểu hiện bằng hình ảnh đường viền không đều. Với các

khối u tiếp giáp với mạch máu trung thất mà không có lớp mỡ ở giữa không

được coi là thâm nhiễm mỡ xung quanh, vì mỡ trung thất thường bao quanh

mạch máu nên không thể đánh giá được mức độ thâm nhiễmtrên CLVT.

+ Khối u tiếp giáp ≥50% cấu trúc trung thất

Khối u được coi là xâm lấn mạch máu khi hơn 50% chu vi mạch máu

tiếp giáp với khối u lân cận mà không có tổ chức mô xen giữa.

+ Xâm lấn trực tiếp vào mạch máu

Xâm lấn mạch máu thể biểu hiện bằng sự lan rộng trực tiếp của khối u

vào lòng mạch. Bất kỳ sự thu hẹp hoặc biến dạng đáng kể nào của lòng mạch

cũng cần xem xét khả năng do u xâm lấn.

+ Xâm lấn nhu mô phổi

Hình ảnh khối u xâm lấn phổi hiếm khi đánh giá chính xác được trên

CLVT và thường được phát hiện trong phẫu thuật. Hình ảnh bất thường biến

nhìn thấy được thấy trên CLVT ngực là xẹp phổi do chèn ép bởi khối u lân

cận, điều này khó phân biệt với sự xâm lấn của khối u vào phổi.

+ Tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi thường liên quan đến ung thư biểu mô tuyến ức

hoặc di căn màng phổi bởi các khối u nguyên phát không phải là u tuyến ức.

+ Cơ hoành nhô cao

Cơ hoành nhô cao là dấu hiệu của khối u xâm lấn thần kinh hoành gây

liệt cơ hoành. Dấu hiệu này cần được đánh giá trước phẫu thuật. Những

trường họp u xâm lấn thần kinh cần xem xét khả năng hóa xạ trị trước phẫu

thuật khi phẫu thuật để cho phép cắt bỏ hoàn toàn khối u mà không cần cắt

bỏ dây thần kinh hoành, bệnh nhân sẻ tốt hơn về chức năng phổi và chất

lượng sống.

- Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán u trung thất

Hiện nay, Chụp CLVT có thuốc cản quang được coi là thăm dò có giá trị

nhất trong chẩn đoán các khối u trung thất, giúp xác định vị trí, bản chất, phân

biệt các loại u trung thất, đánh giá liên quan với các cấu trúc xung quanh. Một

trong những vai trò quan trọng của CLVT là xác định sự xâm lấn của khối u

tại chỗ. Điều này rất quan trọng vì sự xâm lấn của khối u đã được chứng minh

là có mối tương quan chặt chẽ với tiên lượng và chỉ định phương pháp điều

trị. Tuy nhiên việc xác định tính chất xâm lấn trên CLVT không phải bao giờ

cũng dễ dàng. Chẳng hạn trong chẩn đoán u tuyến ức, ở giai đoạn Masaoka

IV khi u xâm lấn sang các cấu trúc xung quanh như tĩnh mạch chủ trên, tĩnh

mạch vô danh, tim, động mạch chủ thì việc đánh giá trên phim là tương đối dễ

dàng và chính xác tuy nhiên ở sự xâm lấn của khối u vào màng tim (giai đoạn

III) hoặc sự liên quan với vỏ bao và xung quanh bao (giai đoạn II) không phải

bao giờ cũng trực quan hóa được [15].

Hình 1.4: Các dấu hiệu u trung thất xâm lấn

trên phim chụp CLVT lồng ngực [20]

a: U thâm nhiễm mỡ trung thất c: U xâm lấn mạch máu

b: U tiếp giáp mạch máu d: U Xâm lấn nhu mô phổi f: Xâm lấn dây thần kinh hoành

e: U xâm lấn màng phổi

Nguồn: Marom E.M., Rosado-de-Christenson M.L., Bruzzi J.F., et al. Standard Report Terms for Chest Computed Tomography Reports of Anterior Mediastinal Masses Suspicious for Thymoma. J Thorac Oncol. 2011.

o Các phương pháp thăm dò khác

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất là phương pháp

được áp dụng tại Bệnh viện Quân y 103 từ năm 1998 trong chẩn đoán hình

ảnh u và tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ được báo cáo bởi Mai Văn Viện và

cs. Kỹ thuật này có thể đánh giá tương đối chính xác tuyến ức về vị trí, hình

thái, tính chất dính với tổ chức xung quanh, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả

trong chẩn đoán u tuyến ức và bệnh nhược cơ [22]. Nghiên cứu của Phan

Thanh Hiếu năm 2009 trên 45 bệnh nhân cho thấy nếu dựa vào chụp

CLVTLN để chẩn đoán u tuyến ức thì độ nhậy 73,34% [23].

- Chụp cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ ngày càng đóng vai trò quan trọng trong đánh giá khối

choán chỗ ở trung thất, đánh giá tình trạng xâm lấn thành ngực, ống sống

cũng như tim/mạch máu. Cộng hưởng từ có ưu điểm vượt trội hơn CLVT nhờ

khả năng phân biệt khối dạng nang hay đặc, có thể không cần tiêm thuốc

tương phản trong một số trường hợp, có thể phân biệt tăng sản tuyến ức hay u

tuyến ức. Trong trường hợp khối trung thất sau CHT cột sống có thể được sử

dụng để đánh giá sự liên quan của u trung thất sau với tủy sống [18].

- Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET)-CT

Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET), đặc biệt với 18F fluorodeoxyglucose

(FDG) đã được chứng minh là hữu ích để đánh giá mức độ xâm lấn và di căn

xa của nhiều loại khối u dựa vào tính chất hấp thụ FDG. Tuy nhiên với các

loại u trung thất việc đánh giá bằng FDG-PET chưa được nghiên cứu nhiều,

dữ liệu đã báo cáo cho thấy kết quả không nhiều hứa hẹn. Mặc dù sự hấp thu

FDG được phát hiện là ung thư tuyến ức cao hơn nhiều so với u tuyến ức,

nhưng không thể phân biệt được giữa u tuyến ức sớm, khối u Masaoka giai

đoạn I/II và giai đoạn III/IV. Ngoài ra, hoạt động hấp thu FDG của u tuyến ức

tương tự như tăng sản tuyến ức – loại tổn thương phổ biến ở trẻ em, được tìm

thấy ở 73% trẻ dưới 13 tuổi và ở 8% bệnh nhân trong độ tuổi 40. Tuy nhiên

tăng hấp thu FDG kết hợp với bất thường trung thất trên CLVT, rất hữu ích

trong việc gợi ý bản chất của tổn thương. Cũng như các khối u ác tính khác,

FDG-PET đã được chứng minh trong một nghiên cứu về u tuyến ức là rất hữu

ích trong việc phát hiện các khối u ác tính di căn [17].

1.1.4. Giải phẫu bệnh các khối u trung thất

Giải phẫu bệnh các khối u trung thất rất đa dạng. Theo thống kê các loại:

u tuyến ức, u thần kinh và u nang lành tính là thường gặp nhất chiếm 60%

bệnh nhân u trung thất. Bản chất mô học có sự khác biệt về tần suất ở người

lớn và trẻ em theo đó: Các khối u thần kinh, khối u tế bào mầm, u nang phế

quản và u thần kinh là loại thường gặp nhất ở trẻ em chiếm 80% trong khi các

khối u tuyến ức, khối u có nguồn gốc tuyến giáp và u lympho thường gặp hơn

ở người lớn [23].

Phân loại mô bệnh học các loại u trung thất thường gặp được tóm tắt

trong bảng sau [25]

Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học u trung thất

Ác tính Vị trí Lành tính

U lympho không Hodgkin U quái

Bệnh Hodgkin Nang bạch huyết

U túi noãn hoàng U máu

U tinh bào Nang tuyến ức Trung thất trƣớc U tăng sinh xơ tiến triển

Sarcoma

U tuyến ức

Nang phế quản Bệnh Hodgkin

U quái U lympho không Hodgkin Trung thất giữa

U hạt tương bào U quái

U cơ tim Sarcoma cơ trơn

Các loại Sarcoma khác

U hạch thần kinh U nguyên bào thần kinh, U

nguyên bào hạch thần kinh U xơ thần kinh

Sarcoma xơ thần kinh Nang ruột Trung thất sau

Sarcoma mỡ U quái

Sarcoma cơ trơn U mỡ

U cơ trơn

1.2. Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật u trung thất

1.2.1. Phẫu thuật mổ mở

Phẫu thuật mở được chỉ định đối với khối trung thất lớn (hơn 10cm) [26]

liên quan đến các cấu trúc xung quanh như thành ngực, tĩnh mạch chủ, màng

ngoài tim, động mạch phổi, v.v. Mục tiêu chính là loại bỏ khối u mà không

làm vỡ bao và cắt bỏ các cấu trúc dính liền kề trong khi kiểm soát an toàn các

mạch chính như tĩnh mạch vô danh, tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ và

động mạch phổi. Để đạt được điều này, lựa chọn phương pháp tiếp cận sẽ là

phẫu thuật cắt xương ức, phẫu thuật mở ngực. Phẫu thuật mở xương ức với

khối u nằm ở trung thất trước, mở ngực bên được áp dụng với các khối u nằm

lệch hẳn về một phía của lồng ngực.

Đối với phẫu thuật mở xương ức, xương ức được mở dọc theo đường

giữa. Trong trường hợp mở ngực, đường rạch được thực hiện ở khoang liên

sườn thứ 4 hoặc thứ 5 đường rạch trước bên hoặc sau bên, tùy thuộc vào vị trí

của khối u. Dụng cụ banh lồng ngực (Finochietto) được sử dụng để làm rộng

đường mổ. Phẫu thuật viên sử dụng dụng cụ mổ mở để cắt bỏ lấy toàn bộ khối

u. Kết thúc phẫu thuật dẫn lưu ngực (một hoặc hai) kích thước 28-Fr được đặt

trong mọi trường hợp [27].

Phẫu thuật mở được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn trong phẫu thuật lồng

ngực do có phẫu trường rộng, thuận lợi cho thao tác. Tuy nhiên, kỹ thuật này

cùng mang lại nhiều bất lợi cho bệnh nhân như đau nhiều, mất thời gian để

hồi phục, tăng nguy cơ nhiễm trùng, ảnh hưởng đến chức năng phổi…

1.2.2. Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu

Bắt đầu từ đầu những năm 1990, một số nhà nghiên cứu giới thiệu khái

niệm ―Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu‖ – minimally invasive thoracic

surgical (MITS). MITS sử dụng ống soi gắn với máy quay video để nhìn vào

ngực. OKNS và các dụng cụ cần thiết được đưa vào giữa các xương sườn vào

khoang lồng ngực thông qua một hoặc nhiều vết rạch nhỏ để thực hiện phẫu

thuật. Đôi khi thuật ngữ này còn được gọi với cái tên ''phẫu thuật lồng ngực

có video hỗ trợ'' VATS (viết tắt của Video-Assisted Thoracic surgery).

Ban đầu, thuật ngữ ''phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ'' – VATS đã

được áp dụng với bất kỳ kỹ thuật nào có sử dụng trocar, đường mổ tiện ích và

một số công đoạn thao tác dưới hướng dẫn của màn hình nội soi. Trong các

báo cáo, chiều dài của đường rạch ''tiện ích'' khác nhau, việc sử dụng banh

sườn khác nhau và mức độ sử dụng màn hình video (trái ngược với nhìn trực

tiếp qua đường rạch da) cũng rất đa dạng [27]. Năm 2007, Scott J. Swanson

hệ thống hóa lại khái niệm về VATS: Phẫu thuật lồng ngực có hỗ trợ bằng

video được định nghĩa là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu với đường rạch tiếp

cận (<8 cm), 1 hoặc nhiều hơn một cổng, chỉ quan sát vào màn hình nội soi

lồng ngực và hoàn toàn không sử dụng dụng cụ banh rộng xương sườn hoặc

cắt xương sườn [29].

Hiện nay có hai phương pháp tiếp cận được mô tả [30]

o Phẫu thuật nội soi lồng ngực hoàn toàn (Complete-VATS)

Sử dụng các đường rạch cho trocar (khoảng 1,5cm) có thể sử dụng thêm

đường rạch tiếp cận (tiện ích) hoặc không. Các thao tác được thực hiện hoàn

toàn dưới hướng dẫn của màn hình nội soi.

o Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ (Assisted –VATS)

Sử dụng hai hoặc nhiều đường rạch cho trocar và một đường rạch tiếp

cận (tiện ích). Các thao tác đường thực hiện dưới hướng dẫn của màn hình nội

soi và nhìn trực tiếp qua đường rạch tiện ích.

Một phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khác mới được ứng dụng

trong thời gian gần đây là phẫu thuật nội soi lồng ngực có sự hỗ trợ của robot

(RATS). RATS sử dụng một thiết bị có nhiều cánh tay có thể di chuyển được

điều khiển bởi PTV. Các hệ thống rô-bốt được gọi đúng hơn là Hệ thống phẫu

thuật có sự hỗ trợ của máy tính (CASS) vì về cơ bản không có chuyển động

của rô-bốt nếu không có sự điều khiển của con người. Do giá thành đắt,

phương tiện dụng cụ không sẵn có nên hiện nay phẫu thuật Rô-bôt chưa phổ

biến, mới chỉ được áp dụng ở một số ít trung tâm trên thế giới.

Phẫu thuật ít xâm lấn đã được chứng minh là an toàn, hiệu quả trên

những đối tượng bệnh nhân được lựa chọn phù hợp. Nhiều nghiên cứu chỉ ra

rằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có tỷ lệ biến chứng chu phẫu ít hơn và kết

quả về mặt ung thư tương đương so với mổ mở. Đối với những nhóm bệnh

nhân đặc biệt, chẳng hạn như bệnh nhân lớn tuổi và già yếu, kết quả có thể tốt

hơn. Chi phí phẫu thuật cho các thủ thuật xâm lấn tối thiểu có thể cao hơn mổ

mở truyền thống do sử dụng nhiều trang thiết bị. Tuy nhiên, tổng chi phí có

thể thấp hơn do thời gian nằm viện ngắn hơn và bệnh nhân hồi phục nhanh

hơn [31].

1.2.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ

Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ là phương pháp phẫu thuật trong đó

PTV chỉ sử dụng duy nhất một đường rạch da 4 cm hoặc nhỏ hơn để thực hiện

thao tác [31]. Lịch sử của kỹ thuật này bắt đầu với báo cáo về việc sử dụng

một đường rạch duy nhất trong phẫu thuật cắt giao cảm ngực điều trị chứng

tăng tiết mồ hôi lòng bàn tay giữa những năm 1990 và 1992 [32]. Kể từ khi

được giới thiệu phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ có hỗ trợ bằng video

(UniVATS) đã nổi lên như một phương pháp khả thi thay thế cho phương

pháp VATS đa cổng trong điều trị các bệnh lý lồng ngực. Các bác sĩ phẫu

thuật lồng ngực đã có thể thực hiện các kỹ thuật lồng ngực ngày càng phức

tạp và đã đưa phương pháp này trở thành thường quy như một sự lựa chọn

của kỹ thuật VATS bên cạnh các kỹ thuật 3 hoặc 2 cổng thông thường.

o Các phương pháp

- Phẫu thuật nội soi lồng ngực dưới mũi ức (Subxiphoid single-incision

video-assisted thoracoscopic surgery)

Trong kỹ thuật này, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa dang hai tay.

Gây mê toàn thân, thông khí chọn lọc một phổi. PTV sử dụng một đường rạch

dọc 3 - 4 cm ở khu vực dưới mũi ức, tạo đường hầm dọc theo dưới xương ức

mở màng phổi hai bên để vào khoang màng phổi. Dụng cụ bảo vệ vết thương

được sử dụng để làm rộng đường rạch và hạn chế tiếp xúc của dụng cụ và

bệnh phẩm với vết mổ. Một ống soi lồng ngực 10 mm, 30° được sử dụng

trong quá trình phẫu thuật.

Kỹ thuật này được báo cáo lần đầu PTV người Nhật – Suda trong phẫu

thuật cắt tuyến ức mở rộng điều trị bệnh nhược cơ [33]. Ưu điểm của kỹ thuật

là đồng thời tiếp cận được cả hai khoang màng phổi cắt tối đa được tuyến ức

và tổ chức mỡ trung thất ở hai bên hạn chế tổn thương thần kinh hoành. Tuy

nhiên, hạn chế của kỹ thuật là phẫu trường sâu khó thao tác và đòi hỏi phải có

dụng cụ nâng xương ức. Bởi vậy, kỹ thuật này được sử dụng hạn chế và thực

hiện bởi một số ít PTV.

- Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ đường ngực (Intercostal single-

incision video-assisted thoracoscopic surgery)

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng, thông khí một phổi. PTV sử

dụng một đường rạch dài 3 - 4 cm đường rạch ở khoang liên sườn 4 hoặc 5

đường giữa nách hoặc trước tùy thuộc vào vị trí tổn thương. OKNS và các

dụng cụ phẫu thuật được sử dụng giống như trong kỹ thuật một đường rạch

dưới mũi ức.

Đây là kỹ thuật phổ biến vẫn được sử dụng hiện nay nhờ ưu điểm có

phẫu trường rộng, thao tác thuận lợi. Chỉ định trong những trường hợp u trung

thất nằm lệch về một phía của lồng ngực. Trong luận, chúng tôi thực hiện kỹ

thuật theo phương pháp này.

a: Phẫu thuật nội soi một lỗ dưới mũi ức

b: Phẫu thuật nội soi một lỗ đường ngực

Nguồn: Li L., Tian H., Yue W., et al. (2016). Subxiphoid vs intercostal single-incision

video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax: A randomised

controlled trial. Int J Surg Lond Engl.

Hình 1.5: Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ [34]

o Giải phẫu thành ngực và lựa chọn đường vào trong phẫu thuật nội soi

một lỗ

Trong PTNS một lỗ việc lựa chọn đường vào (vị trí khoang liên sườn) là

rất quan trọng. Đường vào phẫu thuật cần đảm bảo được các yếu tố: Tiếp cận

và xử trí tổn thương thuận lợi nhất, ít gây sang chấn nhất, ít ảnh hưởng đến

thẩm mỹ nhất.

Nguyên tắc của đường mở lồng ngực trong các phẫu thuật ít xâm lấn là

bảo tồn tối đa chức năng của các cơ thành ngực, tránh cắt qua các thần kinh chi

phối vận động và cảm giác. Nguyên tắc mở ngực trong phẫu thuật ít xâm lấn: là

bảo tồn tối đa chức năng các cơ của thành ngực, tránh cắt qua thần kinh chi

phối vận động và cảm giác. Do vậy, phẫu thuật ít xâm lấn sử dụng đường mở

ngực ―bảo tồn cơ‖, không cắt ngang qua cơ mà chỉ vén hay tách dọc thớ cơ.

Chúng tôi điểm lại y văn mô tả các cấu trúc giải phẫu thành ngực để lựa

chọn vị trí tiếp cận tốt nhất cho PTNSLN một lỗ. Trên đường tiếp cận ở thành

ngực bên có các liên quan quan trọng là các cơ thành ngực và thần kinh ngực

dài. Ba khối cơ thành ngực bên liên quan là: Cơ ngực lớn, cơ lưng rộng và cơ

răng trước. Điểm lại nguyên ủy, đường đi, bám tận của các cơ này thành ngực

bên (từ đường nách trước đến đường nách sau) từ khoang liên sườn 4 đến

khoang liên sườn 6 là vị trí thành ngực mỏng nhất, chỉ qua lớp da tổ chức dưới

da là vào đến khoang liên sườn. Do vậy đây là vị trí lý tưởng để vào lồng ngực

hạn chế tối đa việc cắt qua cơ là nguyên nhân gây đau, dị cảm sau mổ [35].

Nguồn: Ji M. Muscles of the chest wall. 2007.

Hình 1.6: Giải phẫu cơ thành ngực [35]

Thần kinh ngực dài (Long thoracic nerve): phát sinh từ nhánh trước ba

rễ thần kinh sống C5, C6 và C7 chạy xuống dọc theo đường nách giữa, mặt

bên thành ngực cùng với động mạch ngực ngoài chi phối vận động các cơ

răng trước.Thần kinh ngực dài có thể bị tổn thương trong các phẫu thuật như

mở ngực đường nách hoặc đường ngực bên, cắt bỏ xương sườn số 1 hoặc do

đặt Trocar trong mổ nội soi lồng ngực Tổn thương thần kinh ngực dài gây rối

loạn chức năng của các cơ răng trước, là nguyên nhân chính của chứng ―chim

sệ cánh‖. Để tránh tổn thương thần kinh ngực dài nên rạch da lệch ra phía

trước gần đường nách giữa, nếu cần mở rộng ra phía sau thì bóc tách cơ lưng

rộng để nhìn thấy thần kinh ngực dài chạy dọc mặt ngoài các cơ răng trước,

Đường nách

TK ngực dài

Xương bả vai

Đường trước bên

tốt nhất đường rạch nên cách xa mỏm xương bả vai khoảng 6cm [37].

Vị trí đường rạch nên lựa chọn trong PTNS một lỗ

Ranh giới 2 phần cơ răng trước Mở ngực sau bên

Hình 1.7: Liên quan giữa thần kinh ngực dài và các đường mở ngực

Nguồn: Salazar J.D., Doty J.R., Tseng E.E Relationship of the long thoracic nerve to the

scapular tip: An aid to prevention of proximal nerve injury. 1998.

và vị trí đặt Trocar [37]

o Chỉ định của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ

Không có một giới hạn chỉ định tuyệt đối nào đối với phẫu thuật nội soi

một lỗ. Tùy từng điều kiện trang thiết bị hiện có và kinh nghiệm của PTV mà

các chỉ định được đặt ra. Bản chất của kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ là

một ―phiên bản‖ của phẫu thuật nội soi nói chung do vậy các chỉ định phẫu

thuật không nằm ngoài chỉ định của PTNS kinh điển.

Trong thời kỳ đầu của kỹ thuật, Rocco chỉ định PTNS một lỗ cho những

trường hợp sau [38]: sinh thiết màng phổi, gây dính hoặc bóc màng phổi, cắt

kén khí phổi, cắt nốt phổi ngoại vi, cắt phổi hình chêm để chẩn đoán bệnh

phổi kẽ, lấy hạch trung thất sinh thiết, hủy hạch giao cảm ngực, mở cửa sổ

màng tim, bóc tách thành phần trong lồng ngực của các khối u ngoài lồng

ngực, chấn thương.

Ngày nay, khi các trang thiết bị dụng cụ được cải tiến, kinh nghiệm của

PTV thao tác với kỹ thuật một lỗ được tăng lên thì các chỉ định của phẫu

thuật nội soi một lỗ cũng tiệm cận dần với các chỉ định của phẫu thuật nội

soi nhiểu lỗ.

Đối với, phẫu thuật u trung thất, vấn đề lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào:

Kích thước u, mức độ xâm lấn u, cấu trúc dạng nang hay đặc và kinh nghiệm

của phẫu thuật viên. Nói chung, theo nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi một lỗ

chỉ định trong trường hợp:

- U có tính chất lành tính trên phim chụp CLVT

- U chưa xâm lấn cấu trúc xung quanh, đặc biệt là chưa xâm lấn tĩnh

mạch cánh tay đầu

- U dạng nang hoặc

- U đặc kích thước < 10cm [26]

- Phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phẫu thuật nội soi kinh điển.

o Chống chỉ định và chuyển phương pháp phẫu thuật [39]

Chống chỉ định của một phương pháp phẫu thuật có thể được coi là lý do

không lựa chọn cách tiếp cận đó do nó có nguy cơ gây hại cho bệnh nhân lớn

hơn lợi ích mà họ được hưởng.

Chuyển phương pháp phẫu thuật được coi là không tiếp tục với cách tiếp

cận đó mà chuyển sang cách tiếp cận khác (Ví dụ: nội soi chuyển mổ mở).

Trong trường hợp này, có thể không có bất kỳ chống chỉ định nào trước phẫu

thuật, nhưng diễn biến trong quá trình phẫu thuật cho thấy rằng nếu tiếp tục

duy trí phương pháp đó sẽ dẫn đến rủi ro lớn hơn lợi ích cho người bệnh.

Về các chống chỉ định đối với PTNS một lỗ cũng tương tự như đối với

PTNS kinh điển. Trong thời kỳ đầu của PTNS kinh điển, đã tồn tại một danh

sách dài các chống chỉ định cho cách tiếp cận này (Bảng 1). Tuy nhiên, với

kinh nghiệm ngày càng tăng, hầu hết chống chỉ định tuyệt đối trong những

ngày đầu ngày nay đã chuyển sang các chống chỉ định tương đối. Ngày nay,

hầu như không có PTV nào coi dính màng phổi là một vấn đề đáng kể. Tiền

sử phẫu thuật trước đó và các nguyên nhân gây dính khác cũng dễ dàng được

giải quyết. Các kỹ thuật khó trước đây cũng trở thành thường quy (u lớn, cắt

nối khí quản, mạch máu...). Ngay cả yêu cầu đối với thông khí một phổi hiện

đang được thay thế bởi kỹ thuật gây mê không đặt nội khí quản. Tuy nhiên,

vẫn có một chống chỉ định tuyệt đối đối với PTNS nói chung và PTNS một lỗ

nói riêng, đó là, nếu PTV và ê kíp phẫu thuật chưa được đào tạo, trang thiết

bị, dụng cụ không đầy đủ thì không nên thực hiện kỹ thuật này.

Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối

PTNS trước đây

 PTV và ê kíp chưa sẵn sàng  Màng phổi dính  Tiền sử phẫu thuật hoặc viêm màng phổi  Tiền sử xạ trị  Khối u> 4cm  Hạch calci hóa (PT ung thư phổi)  Không có khe liên thùy (PT ung thư phổi)  Tạo hình khí phế quản (PT ung thư phổi)  Không đảm bảo thông khí một phổi  PTV và ê kíp chưa sẵn sàng

PTNS ngày nay

Nguồn: Alan D.L. Sihoe (2017) Are There Contraindications for Uniportal VATS?.

Thoracic surgery clinics.

Bảng 1.2: Tóm tắt các chống chỉ định của PTNS lồng ngực [39]

o Các nguyên tắc kỹ thuật

- Vị trí của phẫu thuật viên và người phụ [40]

Trong PTNS một lỗ việc phối hợp với người phụ là rất quan trọng để

phối hợp thao tác và tránh xung đột giữa OKNS và dụng cụ. Có hai cách bố

trí vị trí của người phụ: (1) người phụ ở cùng một phía với PTV, theo cách

này cho phép người phụ theo dõi tốt hơn các chuyển động của PTV do đó

phối hợp tốt hơn khi điều chỉnh OKNS và nâng đỡ mô khi cần thiết tuy nhiên

hạn chế là PTV và người phụ sẽ vướng nhau trong quá trình tho tác. (2) người

phụ đứng đối diện PTV, theo cách này, PTV có nhiều không gian hơn để thao

tác và người phụ cũng có thể dễ dàng giữ ổn định OKNS ở mép trên của

đường rạch hơn tuy nhiên việc phối hợp với PTV sẽ khó khăn hơn vì tư thế

PTV

Phụ PT

nhìn ngược.

Hình 1.8: Vị trí của PTV và người phụ [42]

Nguồn: Diego Gonzalez-Rivas (2017) Important Technical Details During Uniportal

Video-Assisted Thoracoscopic Major Resections. Thoracic surgery clinics.

A: Người phụ đứng đối diện PTV B: Người phụ đứng cùng phía PTV

- Cải tiến việc sử dụng dụng cụ và vị trí đặt OKNS [42]

Ban đầu, khi kỹ thuật này mới được mô tả này vào năm 2010, OKNS

không phải lúc nào cũng cố định ở một vị trí trong đường rạch và việc cùng

lúc sử dụng nhiều dụng cụ làm cho hình ảnh bị nhiễu liên tục và tình trạng

xung đột dụng cụ xảy ra thường xuyên. Do vậy, đường rạch phải có kích

thước lớn hơn (4–5 cm) để thuận lợi cho thao tác.

Khi kinh nghiệm được tích lũy nhiều hơn, sự ra đời của dụng cụ chuyên

dụng và cải tiến trong hệ thống truyền tải hình ảnh, đã giúp cải tiến kỹ thuật

theo hướng đơn giản và hiệu quả hơn. Hầu hết phẫu thuật ngày nay được thực

hiện bằng cách sử dụng một ống hút cong dài ở tay trái và thiết bị cao năng

lượng ở tay phải. Sự cải tiến này cho phép hạn chế kích thước của đường rạch

(2–3 cm hiện tại) mà không ảnh hưởng đến thời gian hoặc kết quả phẫu thuật.

Một trong những nguyên tắc cơ bản của PTNS một lỗ là luôn giữ nguyên

vị trí của OKNS ở mép trên của đường rạch và đặt các dụng cụ thao tác ở mép

dưới. Vì sinh lý bình thường mắt cao hơn mức của bàn tay do đó sự sắp xếp

này cho việc phối hợp mắt – tay một cách tự nhiên và thuận tiện hơn.

Hình 1.9: Những cải tiến về dụng cụ và vị trí đặt OKNS [42] [43]

a: Cùng lúc đưa nhiều dụng cụ thao b: Hại chế sử dụng nhiều dụng cụ và

tác và dụng cụ không chuyên dụng cản tiến về dụng cụ giúp phẫu thuật

gây khó khăn cho phẫu thuật thuận lợi hơn OKNS đặt ở mép trên

Nguồn: Narasimman Sathiamurthy, Nguk

Nguồn: Linlin Wang, Dabei Liu, Jibin Lu

Chai Diong, Benedict Dharmaraj (2020)

(2017) The feasibility and advantage of

Early experience of uniportal video

uniportal

video-assisted

thoracoscopic

assisted thoracoscopic surgery in a New

surgery (VATS) in pulmonary lobectomy.

Thoracic Unit in Hospital Kuala Lumpur,

Malaysia.

đường rạch da (mũi tên)

- Nguyên tắc lựa chọn dụng cụ thao tác và khoảng cách OKNS [40] Lựa chọn dụng cụ thao tác theo nguyên tắc ―một cong – một thẳng, một ngắn – một dài‖ và điều chỉnh vị trí OKNS theo nguyên tắc ―khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm‖. Lựa chọn dụng cụ phẫu thuật có độ dài khác nhau, các thao tác thực hiện trên các bình diện khác nhau giúp hạn chế va chạm giữa các dụng cụ. Giữ OKNS ở khoảng cách xa nhất có thể với các dụng cụ phẫu thuật giúp cho hình ảnh ít bị nhiễu và mờ.

during single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer.

Hình 1.10: Nguyên tắc “Khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm” [41] Nguồn: Guobing Xu, Hao Chen, Bin Zheng (2017) Recommendations for camera-holding

- Nguyên tắc ―dụng cụ chéo nhau‖ Các dụng cụ phẫu thuật nên được đặt chéo nhau nhiều càng tốt khi nó được đưa qua đường rạch, giúp giảm thiểu xung đột giữa thân ống soi và các dụng cụ.

OKNS

ống hút

Dụng cụ thao tác

Hình 1.11: Nguyên tắc dụng cụ chéo nhau [40] Nguồn: Guobing Xu, Hao Chen, Bin Zheng (2017) Recommendations for camera-holding during single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer.

- Nguyên tắc ―đèn giao thông‖ [44]

Dụng cụ được sắp xếp dọc theo đường rạch theo nguyên tắc ―đèn giao

thông‖. Trong cấu hình 'đèn giao thông' này, OKNS luôn được giữ ở vị trí

'đèn đỏ' ở trên cùng và các dụng cụ cầm tay bên trái và bên phải đặt ở các vị

trí 'đèn vàng' và 'đèn xanh'. Ở vị trí này giữ cho hình ảnh luôn cao hơn mức

của các dụng cụ trên màn hình, giống như mắt bao giờ cũng cao hơn mức của

hai bàn tay.

Nguồn: Alan D. L. Sihoe (2016) Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy.

Hình 1.12: Sắp xếp dụng cụ theo nguyên tắc “đèn giao thông” [44]

- Vị trí và kích thước đường rạch da

Thông thường, vị trí đường rạch tốt nhất thường là ở KLS 5 giữa đường

nách trước và nách giữa. Đối với các tổn thương ở bên trái hoặc ở cao trên tĩnh

mạch vô danh nên tiếp cận qua KLS 4. Vị trí đường rạch hơi lệch ra phía

đường nách trước giúp cho thao tác của PTV thuận lợi hơn đồng thời giúp bệnh

nhân đỡ đau hơn sau phẫu thuật vì khoang liên sườn phía trước rộng hơn.

Chiều dài của vết rạch có thể thay đổi từ 3–6 cm, tùy thuộc vào sở thích

và kinh nghiệm của PTV, cũng như kích thước của khối u và độ dày của

thành ngực. Đường rạch nhỏ hơn 3 cm có thể hạn chế khả năng điều khiển

dụng cụ của PTV một cách hiệu quả. Đường rạch lớn hơn 6 cm có thể dẫn

đến mất điểm tỳ để cố định dụng cụ, đặc biệt đối với dụng cụ phẫu thuật

(móc, thiết bị năng lượng, dụng cụ phẫu tích). Đối với các khối u lớn, đường

rạch nên lệch ra trước để có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc lấy mẫu bệnh

phẩm mà không cần mở rộng thêm đường rạch. Đường rạch được thực hiện

theo nguyên tắc kỹ thuật tách cơ: tách giữa các thớ của cơ răng trước mà

không cắt các sợi cơ sau đó cơ liên sườn được cắt dọc bờ trên của xương sườn

dưới, bảo tồn các sợi cơ và tránh tổn thương bó mạch thần kinh [45].

o Gây mê trong PTNS một lỗ

Gây mê đối với PTNS một lỗ không khác với các phương pháp được sử

dụng cho các kỹ thuật phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu khác. Thông khí

một phổi với ống nội khí quản hai nòng là tiêu chuẩn trong kỹ thuật này.

Trước khi bắt đầu thông khí một phổi, bệnh nhân nên được thở máy với oxy

100% trong 3–5 phút, để khử nitơ trong phế nang giúp phổi xẹp hiệu quả hơn.

Duy trì thể tích khí lưu thông thấp (6–8 mL/kg) và áp suất dương cuối thì thở

ra (PEEP) là 5 cmH2O được sử dụng trong quá trình thông khí [46].

Trong một số trường hợp (bệnh nhân không thích nghi được với thông

khí một phổi, không đạt được hiệu quả xẹp phổi hoặc những can thiệp nhỏ),

gây mê với ống nội khí quản một nòng thông khí hai phổi kết hợp bơm hơi

CO2 để tạo khoang là một lựa chọn thay thế [47].

Gần đây, phương pháp gây mê không đặt ống nội khí quản được thực

hiện ở một số trung tâm trên thế giới. Ban đầu, các thủ thuật này được thực

hiện trên những bệnh nhân có nguy cơ thấp và với các thủ thuật nhỏ ở lồng

ngực. Khi kinh nghiệm chuyên môn về kỹ thuật này phát triển, các chỉ định

cũng được mở rộng. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ áp dụng được trong

những trường hợp nhất định và cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ của việc thực

hiện kỹ thuật.

o Ưu điểm, nhược điểm

 Ưu điểm:

- Giảm đau sau mổ:

Đau trong PTNSLN liên quan nhiều đến độ dài đường rạch vết mổ, mức

độ chèn ép xương sườn và bó mạch thần kinh liên sườn. Đau sau mổ được coi

là một thước đo về mức độ hài lòng sau mổ. Dù là chỉ giảm đau được chút ít

thì nó cũng rất có hiệu quả đối với trường hợp đã có tổn thương phổi sau phẫu

thuật, giúp hạn chế các biến chứng như xẹp phổi, viêm phổi, rối loạn nhịp tim.

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, đau mạn tính và dị cảm thành ngực sau mổ lồng

ngực có thể kéo dài hơn 3 tháng sau mổ [72].

Về mặt lý thuyết, phương pháp phẫu thuật với mức độ xâm lấn tối thiểu

hơn sẽ giúp giảm đau sau mổ hơn. PTNS một lỗ do chỉ liên quan đến một

khoang liên sườn do đó có hiệu quả hơn trong giảm sau mổ [52]. Mặt khác

việc không sử dụng Trocar nên đã loại bỏ được một nguyên nhân chính gây

đau thường thấy trong nội soi 3 lỗ đó là do trocar chèn ép lên dây thần kinh

liên sườn.

Một phân tích tổng hợp so sánh các phương pháp tiếp cận đối với tràn

khí màng phổi nguyên phát cho thấy, phẫu thuật nội soi một lỗ có thời gian

nằm viện ngắn hơn, điểm đau sau phẫu thuật thấp hơn, thời gian dẫn lưu và tỷ

lệ dị cảm sau phẫu thuật thấp hơn so với nhóm PTNS nhiều lỗ [50]. Trong

nghiên cứu của Mier và cộng sự, cũng cho thấy điểm đau sau mổ thấp hơn khi

so sánh PTNS một lỗ và nhiều lỗ [51].

- Ưu điểm về quang học

Cách tiếp cận mục tiêu trong PTNS một lỗ tương tự như cách tiếp cận

mà các bác sĩ phẫu thuật sẽ sử dụng trong phẫu thuật mở. Nghĩa là tiếp cận

đồng trục (mắt và tay của phẫu thuật viên làm việc trên cùng 1 mặt phẳng)

trong khi đó cách tiếp cận trong PTNS kinh điển là tiếp cận quanh trục do đó

việc phối hợp mắt tay sẽ linh hoạt hơn đặc biệt trong những thao tác đòi hỏi

độ chính xác cao [52].

Trong PTNS kinh điển, sự kết hợp hình học của hai dụng cụ thao tác và

nguồn sáng ra một mặt phẳng quang học ngang với sự hình thành góc xoắn

(α) không thuận lợi với màn hình hai chiều tiêu chuẩn.

Trong PTNS một lỗ các dụng cụ và nguồn sáng di chuyển theo trục dọc

của đường rạch tạo nên một mặt phẳng đứng dọc tương ứng giúp bảo tồn độ

sâu của hình ảnh phẫu thuật.

Hình 1.13: Khác nhau về quang học trong phẫu thuật nội soi ba lỗ

(PTNS 3 lỗ mặt phẳng thao tác là mặt phẳng ngang (A), PTNS một lỗ mặt phẳng thao tác

là mặt phẳng đứng dọc (B)

(Nguồn: Sihoe (2014) The evolution of minimally invasive thoracic surgery: implications

for the practice of uniportal thoracoscopic surgery)

và một lỗ [53]

- Sử dụng được nhiều loại dụng cụ khác nhau và giảm mệt mỏi cho

phẫu thuật viên

Với đường rạch 3cm, ngoài OKNS còn có thể đưa 2 hoặc 3 dụng cụ nữa

cùng vào do đó tạo thuận lợi hơn cho việc kiểm soát mô và phẫu tích khối u.

Với các khối u thông thường chỉ cần dùng dụng cụ nội soi, nhưng trong

những trường hợp phức tạp có thể đưa thêm các dụng cụ khác kể cả dụng cụ

mổ mở để thao tác. Ngoài ra, do các dụng cụ gần nhau nên phẫu thuật viên

không phải dang rộng tay sang hai bên (như trong PTNS kinh điển) do đó sẽ

đỡ mỏi hơn nhất là đối với các ca mổ dài [54].

(Nguồn: Ismail M. and Nachira D (2019). Devising the guidelines: the concept of

uniportal video-assisted thoracic surgery—instrumentation and operatory room staff)

Hình 1.14: Dụng cụ bảo vệ vết mổ và 4 dụng cụ thao tác [45]

 Nhược điểm

- Thay đổi góc quan sát

Phẫu trường trong PTNS một lỗ theo mặt phẳng đứng dọc khác với mặt

phẳng ngang như trong PTNS kinh điển do đó PTV khi mới bắt đầu sẽ mất

thời gian để làm quen cũng giống như PTV mổ mở làm quen với PTNS.

- Xung đột giữa phẫu thuật viên và người phụ

Do vị trí của PTV và người cầm OKNS cùng thao tác trong một không

gian hẹp nên vấn đề xung đột là khó tránh khỏi, đặc biệt là khi đứng cùng

một phía.

- Xung đột dụng cụ

Đây là vấn đề khó khăn trong phẫu thuật nội soi một lỗ, với một đường

rạch 2,5 – 3cm, việc đưa 2-3 dụng cụ qua làm hạn chế độ linh hoạt của thao

tác, để tránh hiện tượng này cần sử dụng các dụng cụ có chiều dài, ngắn khác

nhau, việc thay đổi vị trí các dụng cụ phẫu thuật với OKNS cũng giúp tăng độ

linh hoạt. Phẫu thuật viên cũng nên quen với việc phẫu thuật với trường nhìn

xa, vì OKNS càng tiến sâu vào thì tay của PTV và của người phụ cầm OKNS

càng vướng vào nhau.

1.3. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất

Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ được báo cáo lần đầu năm 2004, thời

kỳ đầu các chỉ định hạn chế ở những can thiệp nhỏ trong lồng ngực, sau đó

nhờ kinh nghiệm của PTV được cản thiện những tiến bộ trong dụng cụ trang

thiết các chỉ định dần dần được mở rộng. Nhiều báo cáo cho thấy rằng kỹ

thuật này là an toàn khả thi và có hiệu quả nhất định trên những đối tượng

được lựa chọn.

Điểm qua các nghiên cứu trên thế giới có thể chia thành các nhóm sau:

- Các báo cáo về giới thiệu kỹ thuật và đánh giá tính an toàn, khả thi

Năm 2004, Rocco báo cáo kết quả thực hiện phẫu thuật nội soi một lỗ

cắt kén khí. Trong kỹ thuật này ông sử dụng một OKNS 0° 5 mm và hai dụng

có thể gập góc (Roticulator Endograsp và EndoGIA Universal, USSC-Tyco

Healthcare) để thao tác [2]. Báo cáo này mở đầu cho kỷ nguyên phát triển

của PTNS một lỗ. Việc sử dụng dụng cụ gập góc với giá thành đắt và không

sẵn có đã làm hạn chế việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật này.

Ching-Feng Wu (2015) báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật 29 trường

hợp u trung thất bằng PTNS một lỗ cho thấy kỹ thuật an toàn và có tính khả

thi [55].

Dario Amore (2016) báo cáo ứng dụng PTNS một lỗ điều trị cho một

bệnh nhân có nang màng tim kích thước 45mm. Tác giả nhận định rằng,

PTNS một lỗ là lựa chọn tốt nhất cho điều trị nang màng tim [56].

- Các báo cáo kết quả điều trị

Dong Xie và cộng sự (2016) báo cáo kết quả PTNS một lỗ điều trị 1063

trường hợp bệnh lý lồng ngực trong đó có 56 ca u trung thất (5,3%). Kết quả

cho thấy kỹ thuật an toàn và khả thi. Tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật là

4,6%. 27 ca (2,5%) chuyển mổ mở, 14 ca (1,3%) cần thêm một đường rạch và

8 ca (0,8%) chuyển PTNS ba lỗ [57].

Firas Abu Akar và cộng sự (2017) báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi

một lỗ điều trị nhiều bệnh lý lồng ngực trong đó có u trung thất (12 ca chiếm

6,2%). Kết quả không có bệnh nhân tử vong, có 3 ca (8%) chuyển mổ mở (1

ca do chảy máu và 2 ca do khó khăn về kỹ thuật). 1 ca chuyển phẫu thuật nội

soi nhiều lỗ do khó khăn về kỹ thuật. 6 ca rò khí kéo dài hơn 4 ngày. Điểm

đau VAS ngày đầu sau mổ là 2,7 ngày thứ 4 là 0,3 [58].

- Các báo cáo so sánh PTNS một lỗ với các phương pháp khác

Một báo cáo tổng hợp các nghiên cứu so sánh PTNS một lỗ và PTNS ba

lỗ cho thấy: PTNS một lỗ giúp giảm đau sau phẫu thuật. Tuy nhiên, tỷ lệ biến

chứng liên quan đến vết thương cao hơn được ghi nhận ở PTNS một lỗ [51].

Masaya Tamura (2013) so sánh về hiệu quả giảm đau của PTNS một lỗ

và PTNS 3 lỗ cho thấy: PTNS một lỗ cho hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật

và mang lại sự hài lòng cao hơn cho bệnh nhân so với PTNS ba lỗ thông

thường [59].

Nanqing Jiang (2019) so sánh PTNS một lỗ và PTNS ba lỗ trong điều trị

các tôn thương nang trung thất. Kết quả cho thấy PTNS một lỗ có thời gian

phẫu thuật, thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện và chi phí ít hơn so với

PTNS ba lỗ. Tác nhả nhận định PTNS một lỗ là lựa chọn khả thi cho phẫu

thuật cắt nang trung thất [60].

- Báo cáo cải tiến phương pháp

Marco Scarci (2015) sử dụng dụng cụ SILS port vốn được sử dụng trong

các phẫu thuật ổ bụng ứng dụng trong phẫu thuật nội soi một lỗ cắt tuyến ức.

Báo cáo cho thấy kỹ thuật an toàn và hiệu quả [61].

Francesco Paolo Caronia (2016) báo cáo ca lâm sàng phẫu thuật nội soi

một lỗ hai bên trong cắt tuyến ức điều trị nhược cơ. Tác giả nhận định kỹ

thuật này giúp xác định rõ thần kinh hoành hai bên và giúp lấy được triệt để

hơn tổ chức mỡ trung thất [62].

Majed Refai (2020) báo cáo cải tiến sử dụng găng tay phẫu thuật tạo

dụng cụ giữ khí trong PTNS một lỗ cắt u trung thất. Tác giả phẫu thuật cho 28

bệnh nhân cho thấy kỹ thuật an toàn và khả thi: kích thước khối u trung bình

5,1cm, thời gian phẫu thuật 143 phút, lượng máu mất 41ml, độ dài đường

rạch da 3,5cm, thời gian dẫn lưu 2,3 ngày, thời gian nằm viện 4,3 ngày [63].

Takashi Suda (2016) mô tả kỹ thuật PTNS một lỗ tiếp cận dưới mũi ức

trong phẫu thuật cắt tuyến ức. Ưu điểm của kỹ thuật là có thể cùng lúc quan

sát được cả hai bên màng phổi đồng thời giảm đau hơn do không làm tổn

thương thần kinh liên sườn [33].

Tại Việt Nam, kỹ thuật PTNS một lỗ mới chỉ được áp dụng trong thời

gian gần đây, y văn trong nước có ghi nhận một số báo cáo dưới dạng thông

báo ca lâm sàng hoặc với cỡ mẫu nhỏ mà chưa có một nghiên cứu hệ thống

nào về vấn đề này.

Qua tổng hợp các nghiên cứu trong y văn thế giới và trong nước, chúng

tôi nhận thấy một số vấn đề còn tồn tại như sau:

1. Phẫu thuật cắt u trung thất bằng kỹ thuật nội soi một lỗ chưa được

nghiên cứu nhiều, hầu hết u trung thất là một phần trong các báo cáo hoặc các

nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ.

2. Chưa có báo cáo nào đi sâu phân tích về việc lựa chọn đặc điểm u phù

hợp với kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ.

3. Chưa có nhiều báo cáo trong nước do việc áp dụng kỹ thuật này mới

chỉ hạn chế ở một số ít trung tâm có thể lo ngại tính an toàn và thiếu các trang

thiết bị cần thiết.

Do vậy, thông qua nghiên cứu này chúng tôi mong muốn làm rõ các vấn

đề sau:

1. Đặc điểm cấu trúc u trung thất nào là phù hợp cho lựa chọn điều trị

bằng phẫu thuật nội soi một lỗ?

2. Phẫu thuật u trung thất tiến hành với kỹ thuật nội soi một lỗ với các

điều kiện trang thiết bị hiện có liệu có đảm bảo tính an toàn và khả thi của kỹ

thuật? Đánh giá kết quả bước đầu của việc thực hiện kỹ thuật này.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Bao gồm tất cả bệnh nhân chẩn đoán u trung thất được chẩn đoán và

điều trị theo phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ tại khoa Phẫu

thuật Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai tính từ thời điểm 1/2017 đến 12/2020.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất nguyên phát.

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u trung thất.

- Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật lấy u bằng phương pháp phẫu

thuật nội soi lồng ngực một lỗ, tính cả trường hợp thành công và trường hợp

phải chuyển phương pháp khác.

- Gia đình và bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo quy định.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi theo lý thuyết như: dày

dính màng phổi, bệnh toàn thân nặng hoặc chức năng hô hấp kém, không có

khả năng chịu đựng thông khí một phổi.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu có phân tích.

2.2.2. Ước lượng cỡ mẫu nghiên cứu:

Chọn mẫu theo nguyên tắc cỡ mẫu thuận tiện, chọn tất cả những bệnh

nhân u trung thất có đủ các ―tiêu chuẩn lựa chọn‖ vào nghiên cứu.

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu

Bƣớc 1: Bệnh nhân có u trung thất đƣợc nhập viện Trung tâm ung

bướu, Trung tâm hô hấp hoặc Khoa Phẫu thuật lồng ngực – Bệnh viện Bạch Mai

- Khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng hoàn thiện hồ sơ bệnh án

- Chỉ định các thăm dò cận lâm sàng:

 Các xét nghiệm cơ bản (Công thức máu, sinh hóa máu, Đông máu,

nhóm máu, miễn dịch, xét nghiệm nước tiểu)

 Xquang ngực, CLVT có cản quang, CHT (đối với u trung thất sau)

Siêu âm tim, điện tâm đồ, đo chức năng hô hấp và một số thăm dò

chuyên khoa khác.

Bƣớc 2: Hội chẩn Hội đồng đa chuyên khoa (chuyên khoa phẫu thuật

lồng ngực, nội hô hấp, ung bướu và Y học hạt nhân, chẩn đoán hình ảnh, giải

- Bệnh nhân u xâm lấn rộng không có khả năng cắt bỏ hoặc nghi ngờ U

phẫu bệnh):

lympho được chỉ định sinh thiết (xuyên thành ngực hoặc xuyên thành phế

quản) để điều trị hóa xạ trị

- Bệnh nhân cần hóa xạ trị trước mổ chuyển Trung tâm Y học hạt nhân

và ung bướu

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật chuyển Khoa phẫu thuật lồng ngực.

Bƣớc 3: Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Hội chẩn thông qua mổ

Để lựa chọn những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật bằng phương pháp

nội soi một lỗ – Chỉ định PTNS một lỗ.

- Các bệnh nhân này được mời tham gia nghiên cứu

Đại diện nhóm nghiên cứu giải thích rõ mục đích và phương pháp tiến

hành nghiên cứu cũng như trả lời các thắc mắc của bệnh nhân. Nếu đồng ý

tham gia bệnh nhân sẽ ký vào bản đồng thuận, các bệnh nhân không đồng ý

tham gia nghiên cứu sẽ được tiếp tục điều trị, theo dõi theo phác đồ của bệnh

viện, không có bất kỳ sự phân biệt đối xử nào.

Bƣớc 4: Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu:

Các thông tin về tiền sử, bệnh sử, lâm sàng cận lâm sàng và quá trình

điều trị của bệnh nhân (phẫu thuật, hậu phẫu) được ghi nhận.

Thông tin trên bệnh án và các phim chụp khi bệnh nhân ra viện sẽ được

lưu giữ lại phục vụ cho quá trình theo dõi và khám lại về sau.

Bƣớc 5: Quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật:

Bệnh nhân sau khi ra viện được cung cấp số điện thoại của khoa để tiện

liên lạc khi cần thiết.

Một tuần sau khi ra viện nhóm nghiên cứu gọi điện cho bệnh nhân để

biết tình hình hồi phục và thông báo kết quả giải phẫu bệnh (nếu trước đó

chưa có) và nhắc bệnh nhân đi đến cơ sở y tế để cắt chỉ vết mổ.

Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1 tháng, 3 - 6 tháng, 12 tháng hoặc khi

có bất cứ triệu chứng nào bất thường như đau ngực, khó thở... Mỗi lần tái

khám, bệnh nhân được khám lâm sàng, chụp X-quang ngực thẳng. Nếu có

nghi ngờ u tái phát sẽ cho chụp CLVT ngực có cản quang.

Các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u ác tính sẽ được hội chẩn

với Trung tâm ung bướu và Y học hạt nhân của bệnh viện để có kế hoạch điều

trị (hóa trị, xạ trị) và theo dõi tiếp.

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu

 Trang thiết bị

o Máy chụp Xquang kỹ thuật số titan 2000 chest plus hãng Vikomed.

o Máy chụp cắt lớp vi tính Hitachi supria 16/32.

o Dàn máy nội soi

Máy nội soi hiệu Olympus gồm: Bộ xử lý hình ảnh OTV-S200, đầu

Camera CH-S200-XZ-EA, màn hình LMD-2735MD (Sony), máy bơm khí

UHI-4, tích hợp dao mổ điện.

(Nguồn: Catalogue Olympus Vietnam)

Hình 2.1: Hệ thống phẫu thuật nội soi Olympus

o Dao hàn mạch Ligasure của hãng Medtronic

(Nguồn: Catalogue Convidien Medtronic Vietnam)

o Dụng cụ bảo vệ vết mổ SurgiSleeve™ Wound Protector hãng Medtronic

Hình 2.2: Hệ thống dao hàn mạch Ligasure của hãng Medtronic

(Nguồn Catalogue Convidien, Medtronic Vietnam)

Hình 2.3: Dụng cụ bảo vệ vết mổ

 Dụng cụ

o Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi hãng Olympus và bộ dụng cụ phẫu

thuật lồng ngực ít xâm lấn của hãng Inomed: Bao gồm:

Bộ dụng cụ phẫu thuật

Bộ dụng cụ nội soi

Tên

Tác dụng

Hình ảnh

STT

thường gọi

dụng cụ

Pince

Maryland

Bóc tách,

kelly nội

Forceps

đốt điện

soi

Cầm nắm tổ

Pince cửa

Graspers

chức, đốt

sổ

điện

Cắt, đốt cầm

Electrodes

Móc điện

máu

Ceramic tip

Reusable

Hút rửa làm

Suction

Ống hút

sạch phẫu

Irrigation

trường

Systems

Needle

Kìm kẹp

Giữ kim

Holders

kim

khâu nội soi

Bộ dụng cụ phẫu thuật lồng ngực ít xâm lấn

Lung

Pince cặp

Grasping

phổi

Clamp

Snake

Pince

Dissector

phẫu tích

Hút làm sạch

Dennis

Ống hút

phẫu trường,

Suction

đầu cong

vén tổ chức

DeBakey

Móc

Phẫu tích tổ

Cooley

vuông

chức

Forceps

D’Amico

Kiểm soát

Cặp mạch

DeBakey

mạch máu

máu

Clamp

trong mổ

Hình 2.4: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi hãng Olympus và

(Nguồn Bộ dụng cụ sử dụng tại Bệnh viện Bạch Mai)

bộ dụng cụ nội soi lồng ngực

2.2.5. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u trung thất tại Bệnh

viện Bạch Mai

Chúng tôi xây dựng quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một

lỗ dựa trên tham khảo các quy trình đã được thực hiện bởi các chuyên gia trên

thế giới trong lĩnh vực này. Trong đó, cuốn Atlas of Uniportal Video Assisted

Thoracic Surgery do tác giả Diego Gonzalez Rivas chủ biên mô tả rất chi tiết

về cách thức thực hiện các kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ trong đó có kỹ

thuật cắt u trung thất [64].

2.2.5.1. Chỉ định:

+ U dạng nang kích thước dưới 15 cm [65].

+ U đặc/ hỗn hợp kích thước dưới 10 cm [26].

+ U không xâm lấn các cấu trúc xung quanh trên phim chụp CLVT.

2.2.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

+ Hoàn thiện hồ sơ bệnh án theo quy định, chỉ định các xét nghiệm

thường quy (công thức máu, nhóm máu, đông máu, sinh hóa máu …) và các

thăm dò phục vụ chẩn đoán (CLVT ngực có cản quang và/hoặc CHT, đo chức

năng hô hấp…) và các thăm dò để đánh giá các bệnh lý phối hợp nếu có (Siêu

âm tim, điện tâm đồ, chụp mạch vành (nếu cần) …).

+ Kiểm soát các bệnh lý nền: Phối hợp với các chuyên khoa khác điều trị

các bệnh lý đồng mắc (nếu có): Tăng huyết áp, đái tháo đường, điều trị nội

khoa nhược cơ…

+ Bỏ thuốc lá ít nhất 1 tuần (nếu trước đó có hút).

+ Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng hô hấp từ trước mổ.

+ Bổ sung chế độ ăn giàu Carbohydrate trước mổ.

+ Giải thích cho bệnh nhân và gia đình hiểu về bệnh lý và quá trình phẫu

thuật, điều trị.

+ Vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn trước phẫu thuật 6h.

+ Kháng sinh dự phòng trước mổ.

2.2.5.3. Các bước kĩ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất

 Phương pháp vô cảm

+ Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và đường truyền tĩnh mạch

trung tâm.

+ Huyết áp động mạch xâm lấn.

+ Gây mê toàn thân nội khí quản hai nòng, thông khí chọn lọc một phổi.

(Đặt NKQ một nòng kết hợp bơm hơi CO2 trong trường hợp:

- Không đạt hiệu quả xẹp phổi.

- Bệnh nhân không chịu đựng được thông khí một phổi.

- Không đặt được NKQ hai nòng.)

+ Giảm đau bằng các thuốc giảm đau đường uống và đường tiêm/ truyền

thông thường.

 Tư thế bệnh nhân

+ Đối với cắt u trung thất trước

Bệnh nhân nằm nghiêng về bên đối diện một góc 30⁰ - 45⁰, tay bên can

thiệp đưa lên quá đầu, tay còn lại để ngang có kê tay và đệm gối ở vùng bả

vai để bộc lộ rõ các khoang liên sườn.

(Nguồn: Bệnh nhân nghiên cứu)

Hình 2.5: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật UTT trước

+ Đối với u trung thất giữa, sau

Bệnh nhân nằm nghiêng 90⁰ về bên đối diện có đệm gối dưới lưng để

bộc lộ rõ khoang liên sườn, tay bên can thiệp treo ngang vuông góc thân

người, tay còn lại dang sang ngang.

(Nguồn: Bệnh nhân nghiên cứu)

Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật UTT giữa/ sau

 Bố trí kíp phẫu thuật

Vị trí PTV và người phụ: tuỳ theo đường tiếp cận trung thất qua KMP

bên phải hay bên trái thì phẫu thuật viên sẽ đứng phía trên bên phải hay bên

trái bệnh nhân, bác sĩ phụ phẫu thuật đứng cùng bên và phía dưới của phẫu

thuật viên, y tá dụng cụ đứng phía dưới bên đối diện.

Bác sỹ gây mê

PTV

Dụng cụ viên

Phụ PT

Các ca phẫu thuật được tiến hành bởi cùng một PTV chính.

A: Phẫu thuật u trung thất trước

B: Phẫu thuật u trung thất giữa, sau

Hình 2.7: Bố trí kíp phẫu thuật [66]

 Các bước kỹ thuật

+ Tiếp cận KMP

- Lựa chọn đường tiếp cận: Lựa chọn đường vào dựa trên nguyên tắc

 Tiếp cận cùng bên tổn thương, nếu vị trí u nằm ở giữa thì tiếp cận

qua bên phải.

 Vị trí u cao trên tĩnh mạch đơn hoặc trên tĩnh mạch vô danh tiếp

cận qua KLS 4. Vị trí u nằm trung thất sau ở thấp vào KLS 6. Các

trường hợp khác qua KLS 5.

 Vị trí đường rạch da nằm giữa đường nách trước và nách giữa. Nếu

tổn thương ở trung thất trước thì đường rạch lệch ra phía đường

nách sau. Nếu tổn thương nằm ở trung thất sau thì đường rạch lệch

ra phía đường nách trước.

- Kích thước đường rạch da thường là 2-3 cm, trường hợp cần đưa nhiều

dụng cụ để thao tác hoặc tổn thương phức tạp có thể rộng hơn 3-3,5 cm.

- Tách qua các lớp cơ thành ngực, dùng ngón tay để thám sát đảm bảo

khoang màng phổi không dính, nếu nhu mô phổi dính vào mép vết mổ thì đưa

OKNS và dao điện qua vết mổ để giải phóng tạo đường vào.

- Đặt dụng cụ bảo vệ vết mổ.

+ Đánh giá tổn thương: Mức độ xâm lấn của u: nếu u ranh giới không rõ

với cấu trúc xung quanh, di động kém đặc biệt là xâm lấn tĩnh mạch thì nên

chủ động chuyển mổ mở.

+ Phẫu tích cắt u

- U tuyến ức

 Bóc tách các cấu trúc trung thất trước bắt đầu từ màng tim

Sử dụng tay không thuận để thao tác ống hút hoặc grasper và tay thuận

để điều khiển dao hàn mạch hoặc móc điện.

Bóc tách bắt đầu từ ranh giới đường viền phía dưới của mô tuyến ức và

màng ngoài tim.

Sau đó, mở màng phổi trung thất từ dây thần kinh hoành dọc lên phía

trên, đến vị trí hợp lưu của tĩnh mạch vô danh với tĩnh mạch chủ trên.

Tiếp tục phẫu tích tách dần tổn thương đích hoặc mô tuyến ức khỏi màng

ngoài tim.

 Cắt các tĩnh mạch tuyến ức, cắt sừng trên hai bên của tuyến ức

Theo mặt phẳng giữa tĩnh mạch vô danh và tuyến ức, phẫu tích màng

phổi trung thất phía trước dọc theo đường đi của động mạch / tĩnh mạch ngực

trong. Sau đó, lần theo tĩnh mạch vô danh để xác định tĩnh mạch tuyến ức đổ

về. Thắt/cắt các nhánh này bằng clip, hemoclock hoặc dao hàn mạch.

Tiếp tục mở màng phổi trung thất dưới tĩnh mạch ngực trong đến màng

phổi bên đối diện.

Kéo tuyến ức xuống dưới để bộc lộ sừng phải của tuyến ức và bóc tách

bằng grasper hoặc ống hút.

Giải phóng sừng bên trái của tuyến ức theo cách tương tự.

- U tuyến ức có kèm theo nhược cơ: Phẫu thuật cắt tuyến ức mở rộng

bao gồm cắt toàn bộ tuyến ức và lấy tối đa tổ chức mỡ trung thất trước: Phía

trên quá tĩnh mạch vô danh bộ lộ rõ khí quản, bên đối diện đến sát thần kinh

hoành, cửa sổ chủ phổi và góc tâm hoành hai bên.

- U trung thất trước không phải u tuyến ức (u quái, u nang màng tim…):

Phẫu thuật cắt bỏ khối u là đủ.

- U cấu trúc dạng nang: nếu U kích thước lớn khó thao tác và hạn chế

phẫu trường có thể chọc hút bớt dịch trong nang rồi cắt bỏ vỏ nang. Trường

hợp nang có vỏ dày dính vào các cấu trúc quan trọng khó bóc tách thì để lại

một phần vỏ nang, đốt hủy niêm mạc mặt trong thành nang bằng dao điện ở

chế độ đốt phun bề mặt (spray coagulation).

Tĩnh mạch ngực trong

Tim

Khối U

Rạch da – đặt dụng cụ bảo vệ vết mổ

Phẫu tích bắt đầu từ ranh giới u với

màng tim

Sừng phải tuyến ức

TK hoành

Khối U

Cắt sừng phải tuyến ức

Mở màng phổi trung thất dọc theo thần kinh hoành

Sừng trái tuyến ức

Lấy bệnh phẩm

Cắt sừng trái tuyến ức

Đặt 1 dẫn lưu qua vết mổ

Kiểm tra diện bóc tách

Hình 2.8: Các thì phẫu thuật cắt u tuyến ức (Nguồn Bệnh nhân nghiên cứu)

- U trung thất sau

Mở màng phổi thành theo chu vi xung quanh khối u, đảm bảo đủ rộng rãi

để thuận lợi cho bộc lộ và cắt bỏ tổn thương.

Bóc tách cẩn thận để bộc lộ đáy của tổn thương và tạo ra một mặt phẳng

nằm giữa tổn thương và cân trước cột sống.

Đẩy nhẹ khối u bằng dụng cụ có đầu tù hoặc ống hút để bóc tách dần

diện dính giữa khối u và thành ngực.

Cầm máu diện cắt bằng đốt điện hoặc dao hàn mạch đối với mạch nhỏ,

nhưng đối với mạch máu lớn nên sử dụng clip hoặc hemoclock.

+ Lấy bệnh phẩm

Khối u sau khi được cắt ra, được cho vào trong túi bệnh phẩm hoặc găng

tay rồi lấy ra ngoài qua vết mổ. Bệnh phẩm được gửi làm giải phẫu bệnh lý.

+ Kiểm tra cầm máu diện cắt u

Rửa rạch KMP, cầm máu kỹ diện bóc tách và đường rạch.

Đặt một dẫn lưu màng phổi qua vết mổ. Khi tổn thương u boc tách gọn,

không chảy máu, không rò khí có thể không đặt dẫn lưu màng phổi.

 Chuyển phương pháp phẫu thuật

o Chỉ định khi

- Kích thước khối u lớn hạn chế quan sát và thao tác qua nội soi.

- U dính nhiều vào các thành phần trong trung thất (tĩnh mạch chủ trên,

tĩnh mạch vô danh, màng tim…), phổi mà khả năng PTNSLN không giải

quyết được được hoặc không an toàn.

- Có biến chứng trong mổ mà không xử lí được bằng nội soi như: tổn

thương mạch máu lớn (lượng máu mất > 500 ml mà không thể cầm máu được

bằng nội soi), tổn thương các cấu trúc xung quanh (thủng khí quản...).

o Các cách chuyển phương pháp phẫu thuật

- Thêm đường rạch thứ 2: Thường để đặt OKNS quan sát trong trường

hợp khối u lớn đặt OKNS qua đường rạch không quan sát được toàn cảnh

phẫu trường và thao tác khó.

- Nội soi hỗ trợ: Mở rộng đường rạch da có thể sử dụng thêm banh ngực

để làm rộng vết mổ, sử dụng cả dụng cụ mổ mở để thao tác, quan sát kết hợp

giữa màn hình nội soi và trực tiếp qua vết mổ.

- Mở ngực: Mở ngực bên (kéo dài đường rạch mổ nội soi) hoặc mở

đường giữa xương ức trong trường hợp u xâm lấn không đánh giá được trong

mổ hoặc có biến chứng nặng cần xử lý.

2.2.5.4. Điều trị giai đoạn hậu phẫu

+ Bệnh nhân sau mổ được theo dõi bằng Monitor liên tục tại phòng hồi

tỉnh: Mạch, huyết áp, điện tim, SpO2 khi tình trạng ổn định, tự thở tốt thì rút

ống nội khí quản và chuyển khoa Phẫu thuật lồng ngực điều trị.

+ Điều trị giảm đau: theo ―Thang 3 bậc điều trị giảm đau của Tổ chức y

tế Thế giới (WHO)‖ [67].

Đau nặng hoặc đau dai dẳng/tăng lên: Opioid mạnh +/- thuốc không

opioid +/- thuốc hỗ trợ.

Đau trung bình hoặc đau dai dẳng/tăng lên: Opioid nhẹ +/- thuốc

không opioid +/- thuốc hỗ trợ.

Đau nhẹ: Thuốc không opioid (acetaminophen hoặc thuốc chống viêm

không phải steroid NSAID) +/- thuốc hỗ trợ (gabapentin, chống trầm cảm 3

vòng, corticosteroid, giãn cơ).

+ Dẫn lưu màng phổi được ghi nhận 1h/1lần trong 4h đầu tiên, sau đó

4h/1 lần trong 24h đầu và sau đó 1 ngày 1 lần trong những ngày tiếp theo.

+ Bệnh nhân được tập phục hồi chức năng hô hấp sớm ngay sau mổ, chỉ

định thuốc giảm đau phụ thuộc vào mức độ đau.

+ DLMP được hút liên tục và rút sau 24-48h nếu DLMP ra dưới

100ml/24h, Xquang phổi nở tốt.

2.2.5.5. Theo dõi và xử trí các biến chứng sau phẫu thuật

- Chảy máu

Thường xảy ra trong 24 giờ sau phẫu thuật.

Theo dõi dẫn lưu lượng máu ra hơn 200 ml/3h hoặc 300ml/2h sau phẫu

thuật, niêm mạc nhợt, xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite giảm.

Xử trí: truyền dịch, thuốc cầm máu, can thiệp lại bằng ngoại khoa để

cầm máu.

- Viêm phổi sau mổ: khi có 3/5 triệu chứng sau: sốt, bạch cầu tăng, có tổn

thương trên phim Xquang, cấy đờm (+), đáp ứng với kháng sinh điều trị [68].

- Ổ cặn màng phổi (mủ màng phổi): bệnh nhân sốt, bạch cầu tăng,

CLVT có ổ dịch trong khoang màng phổi. Xử trí: PTNS làm sạch dẫn lưa

khoang màng phổi [69].

- Xẹp phổi: dựa vào dấu hiện trên Xquang: đám mờ gây co kéo làm hẹp

khoang liên sườn, co kéo trung thất hoặc cơ hoành lên cao. Xử trí: lí liệu pháp

hô hấp, kháng sinh, nội soi phế quản kiểm tra và hút đờm rãi [70].

- Tràn dưỡng chấp màng phổi: dẫn lưu màng phổi ra dịch đục như sữa,

xét nghiệm dịch nồng độ Triglycerit>110mg/dl, nồng độ Protein tương đương

Protein máu. Xử trí: Điều chỉnh chế độ ăn: Chế độ ăn giảm Lipid, nhịn ăn

nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu thất bại mổ nội soi khâu mạch bạch huyết tổn

thương [71].

- Tan máu: thiếu máu (giảm cả số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và

Hematocrit) không do nguyên nhân mất máu, kém theo bệnh nhân sốt. Xét

nghiệm Test Coomb trực tiếp dương tính. Bilirubin tăng chủ yếu tăng bilirubin

gián tiếp. Xử trí: truyền máu, điều trị nội khoa (Corticoid) [72].

- Thở máy kéo dài: bệnh nhân thở máy hơn 48h sau mổ.

- Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng tấy, chảy mủ, cấy vi khuẩn vết mổ

dương tính. Xử trí: Cấy khuẩn vết mổ, sử dụng kháng sinh theo kháng sinh

đồ [69].

- Vết mổ chậm liền: Vết mổ có giả mạc bám, chậm lên tổ chức hạt,

không có tấy đỏ không chảy mủ, cấy vi khuẩn vết mổ âm tính. Xử trí: Cắt chỉ

vết mổ, để hở và chăm sóc vết mổ, khâu da thì hai.

- Liệt cơ hoành: RRPN giảm vùng đáy phổi, X-quang ngực vòm hoành

lên cao.

2.2.6. Các biến số nghiên cứu

2.2.6.1. Các biến số lâm sàng

 Đặc điểm chung của bệnh nhân

+ Tuổi: Tuổi tính theo năm sinh đến thời điểm vào viện hoặc khám lại.

+ Giới tính: Nam/nữ.

 Triệu chứng lâm sàng

+ Đau ngực: Cảm giác đau, tức hoặc khó chịu ở một vị trí nhất định ở

lồng ngực.

+ Ho khan: Ho không có đờm hay dịch nhầy kèm theo.

+ Ho máu: Ho hoặc khạc ra máu, chất nhầy có lẫn máu từ đường hô hấp.

+ Khó thở: Cảm giác chủ quan khó chịu của người bệnh biểu hiện bằng

thở nhanh hoặc khó khăn khi thở.

+ Triệu chứng nhược cơ: Sụp mi, yếu cơ toàn thân, rối loạn nuốt, khó

thở, test nhược cơ dương tính.

Đánh giá mức độ nhược cơ theo Phân loại Osserman [73]

0. Không có triệu chứng.

1. Các dấu hiệu và triệu chứng ở mắt.

2. Yếu cơ toàn thân nhẹ.

3. Yếu cơ toàn thân vừa phải, rối loạn chức năng hành tủy hoặc cả hai.

4. Yếu cơ toàn thân nặng, rối loạn chức năng hô hấp hoặc cả hai.

2.2.6.2 Các biến số chẩn đoán hình ảnh

 X-quang ngực: Xác định các dấu hiệu sau (tiêu chuẩn đã mô tả trong

mục 1.1.3).

- Bình thường.

- Trung thất giãn rộng.

- Dấu hiệu bóng mờ.

- Chèn ép khí quản.

- Đẩy lệch trung thất.

 CLVT có cản quang

+ Vị trí u: (Xác định vị trí u theo mục 1.1.3: Chụp cắt lớp vi tính)

Chia thành: U trung thất trước, U trung thất giữa, U trung thất sau

+ Kích thước:

Kích thước u đo trên CLVT quy ước là đường kính ngang lớn nhất

Chia thành 3 nhóm [74] [75]:

U nhỏ: Kích thước u < 3cm

U vừa: Kích thước 3 cm ≤ u ≤ 6 cm

U lớn: Kích thước u > 6cm

+ Tính chất khối u:

Dựa vào đặc điểm tỷ trọng trên phim CLVT

Chia thành 3 nhóm [76]

U dạng nang: tỷ trọng 0 – 25 Housfield

U đặc: tỷ trọng 25 – 40 Housfield

U hỗn hợp: gồm nhiều cấu trúc có tỷ trọng khác nhau

+ Tính chất tăng sinh mạch

Dựa vào mức độ ngấm thuốc cản quang sau tiêm.

Chia thành các nhóm [76]

Không tăng tỷ trọng: nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối u

tăng lên <5HU so với trước khi tiêm.

Tăng tỷ trọng ít: nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối u tăng

lên <10HU so với trước khi tiêm.

Tăng tỷ trọng vừa: nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối u tăng

lên từ 10-15HU so với trước khi tiêm.

Tăng tỷ trọng mạnh: nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối u

tăng lên >15-20HU so với trước khi tiêm.

+ Mức độ chèn ép

Có dấu hiệu chèn ép khi: u đẩy lệch các cấu trúc lân cận, nhưng vẫn có

lớp mỡ giữa u và cơ quan xung quanh.

+ Mức độ xâm lấn [21]

Không có xâm lấn: có sự hiện diện của lớp mỡ giữa u và các cơ quan lân

cận trong trung thất.

Xâm lấn vỏ: Biểu hiện bằng mất ranh giới tủy-vỏ, vỏ bọc khối u mất liên tục.

Xâm lấn xung quanh: biểu hiện bằng dấu hiệu mất lớp mỡ giữa u và các

cơ quan lân cận trong trung thất.

2.2.6.3 Các biến số trong mổ

 Phương pháp gây mê

+ Thông khí chọn lọc một phổi: Bệnh nhân gây mê bằng ống NKQ hai nòng

+ Thông khí hai phổi: Bệnh nhân gây mê bằng NKQ một nòng kết hợp

bơm hơi tạo khoang.

 Thời gian phẫu thuật (phút)

Thời gian tính từ lúc rạch da đến lúc khâu xong vết mổ kết thúc cuộc mổ.

 Vị trí đường rạch da

+ Bên phẫu thuật: Bên phải/ trái.

+ Vị trí rạch da: Tính theo KLS.

 Kích thước đường rạch da (cm)

+ Tính từ hai mép của vết mổ.

+ Đo độ dài đường rạch da sau khi kết thúc phẫu thuật.

 Đánh giá trong mổ: Đánh giá đại thể khối u trong phẫu thuật.

+ Xâm lấn: U xâm lấn ra ngoài vỏ, phát triển vào các cấu trúc lành xung quanh.

+ Cơ quan xâm lấn: Phổi, Mạch máu, màng tim, thần kinh hoành…

 Phương pháp phẫu thuật

+ Nội soi một lỗ hoàn toàn: chỉ dùng một đường rạch da đưa OKNS và

dụng cụ qua đường rạch để thao tác.

+ Chuyển phương pháp phẫu thuật

Thêm đường rạch da, mở rộng vết mổ hay chuyển mổ mở.

+ Lý do chuyển phương pháp

U lớn: Không có tai biến trong mổ nhưng u kích thước lớn gay khó khăn

cho thao tác.

Có biến chứng cần xử trí: Chảy máu do tổn thương mạch máu lớn, rách

phổi, rách khí quản, thực quản…

U xâm lấn các tạng xung quanh không xử trí được bằng nội soi hoàn

toàn. Cần chuyển phương pháp để thực hiện các thủ thuật phối hợp.

 Phương pháp lấy u

+ Cắt trọn u: cắt lấy hết toàn bộ tổ chức u.

+ Sinh thiết: chỉ lấy 1 phần nhỏ u nhằm mục đích chẩn đoán mô bệnh học.

+ Để lại một phần khối u: lấy gần toàn bộ tổ chức u chỉ để lại một phần

nhỏ u hoặc vỏ u dính vào tổ chức xung quanh.

 Tai biến trong mổ

+ Diễn biến bất thường xảy ra trong quá trình phẫu tích cắt u

+ Các tai biến: chảy máu (mất máu hơn 500ml, phải truyền máu trong

mổ), rò khí, thủng thực quản...

 Cách xử lý tai biến:

+ Các kỹ thuật phải tiến hành thêm trong lúc phẫu thuật để xử trí các tai biến

+ Khâu phổi, khí phế quản, mạch máu… qua nội soi lồng ngực hay phải

chuyển phương pháp để xử lý.

2.2.6.4 Các biến số hậu phẫu:

 Thời gian hậu phẫu (ngày)

Tính từ ngày mổ đến ngày ra viện.

 Thời gian lưu ống dẫn lưu khoang màng phổi (ngày):

Tính từ ngày mổ đến ngày rút ống dẫn lưu.

 Đánh giá mức độ đau sau mổ

Thời điểm đánh giá: 24h sau mổ, khi bệnh nhân đã tỉnh táo, hợp tác tốt

Công cụ đánh giá: Đánh giá bằng Thang điểm đánh giá trực quan. Thang

điểm đau VAS - thang điểm giá trị đo lường cường độ đau. Nó gồm một

đường thẳng dài 100mm với 2 đầu. 1 đầu là không đau, 1 đầu là đau không

chịu đựng nổi. Độ dài của đường thẳng trong thang điểm VAS được bệnh

nhân tự đánh dấu nhằm đo và ghi lại bằng mm.

Chia thành các mức:

0: Không đau

1 - 3: Đau nhẹ

4 – 6: Đau vừa

7 – 10: Đau nhiều

(Nguồn: Thước sử dụng hàng ngày tại khoa)

Hình 2.9: Thước đánh giá điểm đau

 Các biến chứng/ di chứng sau mổ

+ Các biến chứng được định nghĩa là ''bất kỳ sai lệch nào so với quá

trình hậu phẫu thông thường'’ [77]

+ Ghi nhận các biến chứng nếu có: Chảy máu, ổ cặn màng phổi, nhiễm

trùng vết mổ, chậm liền vết mổ, xẹp phổi, tan máu, liệt hoành…

+ Phân loại mức độ biến chứng

Bảng 2.1: Phân loại mức độ biến chứng [7,10,58]

Bất kỳ một diễn biến bất thường nào so với hậu phẫu bình Mức độ I

thường mà không cần điều trị bằng thuốc nội soi và điện

quang can thiệp hoặc can thiệp phẫu thuật.

Các phác đồ điều trị được phép là: thuốc chống nôn, thuốc

hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu, chất điện giải, và vật

lý trị liệu. Cấp độ này cũng bao gồm nhiễm trùng vết

thương có thể xử lý được tại gường.

Mức độ II Biến chứng yêu cầu phải được điều trị bằng các loại thuốc

ngoài những loại như biến chứng cấp độ I

Truyền máu và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch cũng bao

gồm trong nhóm này.

Cần can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc điện quang can thiệp Mức độ III

Mức độ IIIa Can thiệp không cần gây mê toàn thân

Mức độ IIIb Can thiệp cần gây mê toàn thân

Biến chứng đe dọa tính mạng (bao gồm biến chứng thần Mức độ IV

kinh trung ương) cần điều trị hồi sức tích cực.

Rối loạn chức năng đơn cơ quan (bao gồm cả lọc máu) Mức độ IVa

Rối loạn chức năng đa cơ quan cấp Mức độ IVb

Bệnh nhân tử vong Mức độ V

 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

+ Mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh học của khối u sau mổ.

+ Bệnh phẩm đọc bởi các bác sỹ giải phẫu bệnh sau khi nhuộm

hematoxylin-eosin và periodic acid schiff hoặc lấy kết quả cuối cùng khi

nhuộm Hóa mô miễn dịch. Phân loại Giải phẫu bệnh theo WHO.

+ Xác định tính chất xâm lấn của u tuyến ức với các cơ quan lân cận:

dựa theo phân loại giai đoạn u tuyến ức của Masaoka [79]

- Giai đọan I: u tuyến ức còn phát triển trong bao, không có biểu hiện

xâm lấn ra vỏ bao về mặt vi thể.

- Giai đọan II: u có xâm lấn về đại thể vào tổ chức mỡ xung quanh hoặc

vào màng phổi trung thất và xâm lấn ra vỏ bao về mặt vi thể.

- Giai đọan III: u có xâm lấn về mặt đại thể vào các tổ chức lân cận như

phổi, mạch máu lớn.

- Giai đọan IV

IVa: u có xâm lấn lan toả vào màng phổi hoặc màng tim.

IVb: u có di căn đi xa theo đường bạch mạch hoặc đường máu.

2.2.6.5 Các biến số theo dõi

 Theo dõi và tái khám: Mỗi bệnh nhân được lập một hồ sơ theo dõi sau

mổ và được hẹn khám lại sau các thời điểm: Sau mổ 1 tháng, sau mổ 3-6

tháng và sau mổ 12 tháng hoặc khi có vấn đề về sức khỏe khác. Các biến số

ghi nhận tại mỗi lần khám

- Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: Ho đau, đau ngực, khó thở, nhược cơ…

Tình trạng vết mổ (Nhiễm trùng, chậm liền, sẹo xấu), thời gian đau vết

mổ, di cảm vết mổ

Thời gian trở lại công việc.

- Chụp X-quang ngực (khám lại 1 tháng): Đánh giá di chứng sau mổ, liệt

hoành…

- Chụp CLVT ngực (sau 3-6 tháng và sau 12 tháng): Đánh giá các tổn

thương di chứng sau phẫu thuật: Xẹp phổi, tràn dịch màng phổi…, tái phát u.

Bệnh nhân không đến khám hoặc đang điều trị ở cơ sở khác: Gọi điện

liên lạc qua điện thoại, hỏi thông tin và lấy lại hình ảnh phim chụp qua các lần

thăm khám qua các phương tiện chuyển hình ảnh.

 Kết quả phẫu thuật

Dựa vào tỉ lệ các tai biến, biến chứng và tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày

sau lần mổ đầu tiên. Để tiện việc đánh giá, trên cơ sở tham khảo các nghiên

cứu trước đây chúng tôi chia thành các mức độ sau [80] [81]

 Tốt: Thực hiện thành công phẫu thuật cắt trọn u trung thất, không có

tai biến hay biến chứng.

 Trung bình: Có tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ, không cắt trọn u.

 Xấu: Có tai biến phải chuyển mở ngực (khi mổ nội soi), có biến chứng

cần phải mổ lại.

 Tử vong: Trong hoặc sau mổ.

 Đánh giá mức độ đau sau mổ

Đau vết mổ hoặc vùng ngực bên mổ.

Đau mạn tính sau mổ: Đau mạn tính được định nghĩa khi mà triệu chứng

đau vẫn còn kéo dài sau mổ trên 3 tháng. Đau cần phải điều trị bằng thuốc

giảm đau. Thời gian bệnh nhân hết đau (tính theo tuần).

 Tình trạng sẹo mổ:

+ Sẹo mổ tốt: Vết thương liền tốt, không đau nhức, không tê bì dị cảm,

không ảnh hưởng đến thẩm mỹ.

+ Sẹo mổ xấu: Liền sẹo xấu, đau nhức, tê bì, dị cảm tại vùng mổ.

 Thời gian trở lại công việc

Là khoảng thời gian kể từ khi trải qua cuộc phẫu thuật đến khi trở lại các

hoạt động bình thường hàng ngày [82].

2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu

- Số liệu được thu thập vào Bệnh án nghiên cứu theo một mẫu thống nhất.

- Dữ liệu được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 20.0.

- Các biến liên tục được trình bày dưới dạng trung bình. So sánh kết quả

giữa các biến liên tục bằng thuật toán kiểm định test Student. Các biến thứ tự

và rời rạc được trình bày dưới dạng %. So sánh kết quả của các biến rời rạc

bằng thuật toán kiểm định χ2. Sự khác biệt về kết quả giữa các nhóm được coi

là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

- Kiểm định Chi bình phương (χ²) sử dụng để đánh giá mối tương quan

của hai biến định tính hay biến phân loại.

- Kiểm định T-test sử dụng để kiểm định sự khác biệt giá trị trung bình

của một biến định lượng với một biến định tính có hai giá trị.

- Kiểm định ANOVA sử đụng để kiểm định sự khác biệt giá trị trung bình

của một biến định lượng so với một biến định tính có từ 3 giá trị trở lên.

2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu

- Luận án được hội đồng khoa học chấm đề cương nghiên cứu sinh của

Viện nghiên cứu Y dược lâm sàng 108 thông qua.

- Đề tài được hội đồng khoa học kỹ thuật và hội đồng đạo đức của Bệnh

viện Bạch Mai cho phép tiến hành.

- Nghiên cứu chỉ tiến hành trên những BN hoàn toàn tự nguyện tham gia

sau khi đã được giải thích kỹ về bệnh lý u trung thất, PTNSLN một lỗ cũng

như các nguy cơ và rủi ro trong mổ.

- Những thông tin về người bệnh hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụ

cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân u trung thất có chỉ định phẫu thuật

BN không đồng ý tham gia

Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Loại khỏi nghiên cứu

BN đồng ý tham gia

Hoàn thiện hồ sơ bệnh án theo mẫu thống nhất

Thu thập thông tin về Lâm sàng – Cận lâm sàng

Phẫu thuật, điều trị hậu phẫu theo một quy trình thống nhất Mục tiêu 1

Thu thập thông tin trong mổ, điều trị và theo dõi sau mổ Theo dõi và tái khám sau 1 tháng, 3- 6 tháng và sau 1 năm:

tháng

- Khám lâm sàng - Chụp Xquang ngực (sau 1 tháng) - Chụp CLVT ngực sau 3-6 tháng và 12

Mục tiêu 2

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian 2017 – 2020, 65 trường hợp u trung thất được phẫu thuật

bằng phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ tại Khoa Phẫu thuật

lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai. Qua phân tích chúng tôi thu được kết quả

như sau:

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất đƣợc

điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ

Các bệnh nhân u trung thất được phẫu thuật bằng kỹ thuật phẫu thuật

nội soi một lỗ có các đặc điểm sau

3.1.1. Tuổi

t ấ u s

n ầ T

Trung bình: 50,4 ± 14,7 tuổi Nhỏ nhất: 15 tuổi Lớn nhất: 73 tuổi

Tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét: Độ tuổi hay gặp nhất là 40 - 65 tuổi.

3.1.2. Giới tính

Nam: 19 Nữ: 40 Tỷ số Nam/Nữ: 19/40 = 0,475

3.1.3. Triệu chứng lâm sàng trước mổ

46,2

20 12,3

9,2

1,5

Ho khan

Ho máu

Khó thở Triệu chứng

khác

Không triệu chứng

Đau ngực Biểu hiện nhược cơ

Ho khan

Không triệu chứng

Đau ngực

Biểu hiện nhược cơ

Ho máu

Khó thở

Triệu chứng khác

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng

Nhận xét

- Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất: 46,2%.

- Biểu hiện nhược cơ: 8 trường hợp (12,3%).

- 20% không có triệu chứng.

3.1.4. Đặc điểm hình ảnh u trên Xquang ngực

Bảng 3.1: Các dấu hiệu Xquang ngực

Dấu hiệu n %

Bình thường 17 26,2

Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette Sign) 23 35,4

Trung thất giãn rộng 17 26,2

Di lệch trung thất 0 0

Chèn ép khí quản 1 1,5

Mờ góc sườn hoành 3 4,6

Tổng 65 100

Nhận xét

- 26,2% không phát hiện được tổn thương trên Xquang ngực.

- Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette Sign) hay gặp nhất chiếm 33,8%.

3.1.5. Đặc điểm hình ảnh u trên phim chụp CLVT có cản quang

 Vị trí u:

Trung thất sau 8; 12%

Trung thất giữa 6; 9%

Trung thất trƣớc 51; 79%

Trung thất trước

Trung thất giữa

Trung thất sau

Biểu đồ 3.3: Vị trí u trên phim CLVT

Nhận xét: U trung thất trước chiếm phần lớn 79%.

 Kích thước u

Bảng 3.2: Kích thước U

n Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình T - Test

(cm) (cm) (cm)

PTNS hoàn toàn 59 1 12,5 5,1 ± 2,2 p < 0,05

Chuyển phương pháp 6 5,2 9,9 7,6 ± 1,6

Chung 65 1 12,5 5,3 ± 2,2

Nhận xét: Kích thước u ở nhóm phải chuyển phương pháp phẫu lớn hơn nhóm

thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p< 0,05.

 Phân bố theo loại u và kích thước

30,8

15,4

13,8

10,8

7,7

6,2

0

U > 6cm

U ≤ 3cm

3 cm < U ≤ 6 cm U dạng nang

U đặc

U hỗn hợp

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo loại u và kích thước

Nhận xét

- Kích thước nhỏ chiếm 10,8%, kích thước vừa và lớn chiếm 89,2%.

- Nhóm u đặc kích thước vừa (3 – 6 cm) chiếm tỷ lệ lớn nhất 30,8% (20

trường hợp).

- Các khối u dạng nang đều ở nhóm có kích thước vừa hoặc lớn (> 3cm),

nhóm kích thước nhỏ chỉ gặp u đặc.

 Phân bố theo loại u và vị trí

49,2

15,5

13,8

9,2

6,2

0

Trung thất trước

Trung thất giữa

Trung thất sau

U dạng nang

U đặc

U hỗn hợp

Biểu đồ 3.5: Phân bố theo loại u và vị trí

Nhận xét

- Các loại u đặc gặp nhiều nhất chiếm 54,5%.

- U trung thất trước là hay gặp nhất chiếm 79%.

- U trung thất giữa chỉ gặp u dạng nang 9,2% (6 trường hợp).

- U dạng hỗn hợp chỉ gặp ở trung thất trước 13,8% (9 trường hợp).

- U đặc ở trung thất trước hay gặp nhất chiếm 49,2% (32 trường hợp).

 Đặc điểm ngấm thuốc cản quang

Bảng 3.3: Đặc điểm ngấm thuốc cản quang

n % Đặc điểm

20 30,8 Không tăng

14 21,5 Tăng ít

24 36,9 Tăng vừa

7 10,8 Tăng nhiều

65 100 Tổng

Nhận xét: Đa phần các khối u không tăng, tăng tỷ trọng mức độ ít hoặc vừa.

Số ca tăng tỷ trọng nhiều chỉ chiếm 10,8%.

 Đặc điểm bờ viền của khối u và dấu hiệu chèn ép cơ quan lân cận

Bảng 3.4: Đặc điểm bờ viền của khối u và dấu hiệu chèn ép cơ quan lân cận

Đặc điểm bờ khối u Đặc điểm chèn ép

% n n %

Bờ đều 83,1 Không chèn ép 54 51 78,5

Bờ không đều 16,9 Có chèn ép 11 14 21,5

TMCT 1

Tim 1

Phổi 12

Tổng 65 100 65 100

Nhận xét:

- 83,1% các trường hợp khối u có bờ đều ranh giới rõ với các cấu trúc

xung quanh.

- 78,5% các trường hợp không có dấu hiệu chèn ép các cấu trúc

xung quanh.

3.1.6. Một số yếu tố liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.5: Liên quan kích thước và vị trí u và triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng p Kích thƣớc u

>0,05

Không triệu chứng 1 8 4 13 11 0 2 13 Có triệu chứng 6 26 20 52 40 6 6 52 Tổng 7 34 24 65 51 6 8 65 U < 3cm 3cm ≤ U < 6cm U ≥ 6cm Tổng Vị trí u TT trước TT giữa TT sau Tổng

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng không phụ thuộc vào kích thước u hay vị trí u.

Bảng 3.6: Liên quan kích thước và vị trí u và dấu hiệu Xquang Dấu hiệu Xquang p Kích thƣớc u

<0,05

>0,05

Bình thường 7 10 0 17 12 2 3 17 Bất thường 0 24 24 48 39 4 5 48 Tổng 7 34 24 65 51 6 8 65 U < 3cm 3cm ≤ U < 6cm U ≥ 6cm Tổng Vị trí u TT trước TT giữa TT sau Tổng

Nhận xét: Kích thước u có liên quan đến dấu hiệu trên Xquang, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê: 7/7 trường hợp u kích thước < 3cm không phát hiện

được trên Xquang thường quy, 24/24 trường hợp u kích thước ≥ 6cm đều có

biểu hiện trên Xquang ngực. Dấu hiệu Xquang không có sự khác biệt khi u ở

vị trí khác nhau (p>0,05). Độ nhạy của Xquang với u trung thất trước là lớn

nhất (39/51, 76,5%).

3.2. Kết quả điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ

3.2.1. Kết quả phẫu thuật

 Phƣơng pháp thông khí:

Thông khí 2 phổi 46%

Thông khí 1 phổi 54%

Thông khí 1 phổi

Thông khí 2 phổi

Biểu đồ 3.6: Phương pháp thông khí trong mổ

Nhận xét: Cả hai phương pháp thông khí đều được sử dụng.

 Hƣớng tiếp cận

Bảng 3.7: Hướng tiếp cận – vị trí đường rạch

Hướng tiếp cận KLS n % N %

KLS 4 12 18,5

Bên phải 40 61,5 KLS 5 24 36,9

KLS 6 4 6,2

KLS 4 8 12,3

Bên trái 25 38,5 KLS 5 12 18,5

KLS 6 5 7,7

Tổng 65 100%

Nhận xét

- Tiếp cận từ bên phải hay được sử dụng hơn chiếm 61,5%.

- Vị trí đường rạch hay được sử dụng nhất là KLS 5 bên phải 24 trường

hợp chiếm 36,9%.

 Độ dài đƣờng rạch da

Độ dài đường rạch da trung bình: 2,7 ± 0,6 (1,5 -5) cm

 Tổn thƣơng trong mổ

Bảng 3.8: Đánh giá tổn thương trong mổ

Tổn thương n %

U có vỏ, ranh giới rõ 58 89,2

Thâm nhiễm nhu mô phổi 2 3,1

Thâm nhiễm tĩnh mạch 1 1,5

Thâm nhiễm màng tim 3 4,6

Thâm nhiễm thực quản 1 1,5

Tổng 65 100

Nhận xét

- 58 trường hợp có ranh giỡi rõ với các cấu trúc xung quanh chiếm 89,2%.

- 7 trường hợp thâm nhiễm dính vào các cấu trúc lân cận: 2 trường hợp

dính vào nhu mô phổi, 1 trường hợp dính vào tĩnh mạch vô danh, 3 trường

hợp u dính màng tim, 1 trường hợp u thâm nhiễm vào thành thực quản.

 Phƣơng pháp phẫu thuật

Bảng 3.9: Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp n %

Nội soi hoàn toàn 59 90,8

Cắt màng tim 2 3,1

Nội soi hỗ trợ U lớn 1 1,5 Chuyển

phương pháp Cắt phổi 1 1,5

phẫu thuật Thêm đường Cắt phổi + màng tim 1 1,5

rạch da 1 1,5 U lớn

Tổng 65 100

Nhận xét

- Nội soi một lỗ hoàn toàn 90,8% số trường hợp.

- 9,2% chuyển phương pháp phẫu thuật nội soi hỗ trợ hoặc thêm một

đường rạch da.

 Phƣơng pháp xử trí các tổn thƣơng trong mổ

Bảng 3.10: Phương pháp xử trí tổn thương trong mổ

Nội soi Chuyển phương

hoàn toàn pháp phẫu thuật

Cắt trọn u 22 2

Cắt u Để lại một phần u 1

Tổng 23

25 Cắt u + tuyến ức

8 Cắt tuyến ức mở rộng

2 Cắt u + cắt màng tim

1 1 Cắt u + cắt phổi

1 Cắt u + cắt phổi + cắt

màng tim

1 Cắt u + Xử trí tổn

thương cơ thực quản

1 Cắt tuyến ức + Xử trí

tổn thương tĩnh mạch

vô danh

59 6 Tổng

Nhận xét

- 1 trường hợp phải để lại 1 phần vỏ u do u dính chặt vào thần kinh

hoành không bóc tách được (Bệnh nhân số 17).

- 7 trường hợp cần xử trí phối hợp: Cắt phổi (2 trường hợp), cắt màng

tim (2 trường hợp), cắt phổi + cắt màng tim (1 trường hợp), khâu cơ thành

thực quản (1 trường hợp), khâu tĩnh mạch vô danh (1 trường hợp). Trong đó:

3 trường hợp xử trí được bằng nội soi (cắt phổi, khâu thành thực quản, khâu

tĩnh mạch vô danh) và 4 trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật.

- 2 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật chủ động do u lớn, thâm

nhiễm xung quanh khó bóc tách qua nội soi.

 Chuyển phƣơng pháp phẫu thuật

Trong 65 trường hợp có 6 trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu

thuật (mở rộng đường rạch da hoặc thêm một đường rạch cho OKNS). Đặc

điểm của 6 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật như sau:

Bảng 3.11: Đặc điểm 6 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật

STT Giới Tuổi

VAS GPB

Vị trí u

Kích thƣớc

Loại u

Xử trí phối hợp

Thời gian PT

Biến chứng

Xâm lấn/ Chèn ép

Phƣơng pháp phẫu thuật

Thời gian dẫn lƣu

Thời gian nằm viện

Nam

9,9cm

Có

Nang

Không

255 phút

5 ngày

U quái Không

Nội soi hỗ trợ

TT trước

6 ngày

Nam

5,2cm

Có

Đặc

Cắt phổi

120 phút

6 ngày

U quái Không

Thêm đường rạch da

TT trước

9 ngày

Nam

6,7cm

Có

NS hỗ trợ

200 phút

U quái NTVM

Cắt màng tim

Hỗn hợp

TT trước

Nam

8,1cm

Có

Đặc

NS hỗ trợ

180 phút

Không

Cắt màng tim

U tuyến ức

TT trước

Nam

7,8cm

Có

Nang

120 phút

U quái Không

Thêm đường rạch da

Cắt phổi + màng tim

TT sau

Nam

8,3cm

Có

NS hỗ trợ

Không

U quái Không

Hỗn hợp

TT trước

Nhận xét: Các trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật đều là các khối u lớn, có xâm lấn và/hoặc chèn ép các cấu trúc

xung quanh. 4/6 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật do cần phải xử trí các thương tổn kèm theo. 5/6 trường hợp có

kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u quái.

 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.12: Thời gian phẫu thuật theo nhóm phương pháp phẫu thuật

Nhóm chuyển Nhóm mổ nội Chung soi hoàn toàn phương pháp phẫu thuật T-test

n = 65 (n = 59) (n = 6)

Ngắn nhất 35 80 35 (phút)

Dài nhất p<0,05 180 255 255 (phút)

Trung bình 78,7 ± 28,6 159,2 ± 64,2 86,2 ± 40,2 (phút)

Nhận xét:

Nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi một lỗ hoàn toàn có thời gian mổ

trung bình (78,7 ± 28,6) ngắn hơn ở nhóm phải chuyển phương pháp phẫu

thuật (159,2 ± 64,2) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05.

 Biến chứng trong mổ

1 trường hợp có biến chứng trong mổ, chảy máu do rách tĩnh mạch vô

danh, cũng là trường hợp duy nhất phải truyền máu trong mổ chiếm 1,5%

3.2.2. Kết quả hậu phẫu

 Thời gian dẫn lƣu, thời gian nằm viện

Bảng 3.13: Thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện

PTNSML Chuyển phương Chung pháp phẫu thuật hoàn toàn

(n = 65) (n = 6) (n = 59)

0 Ngắn nhất 0 (không DL) 3 Thời gian rút

8 Dài nhất 8 6 dẫn lưu

(ngày) Trung bình 3,2 ± 1,3 4,0 ± 1,2 3,3 ± 1,3

1 Ngắn nhất 1 6 Thời gian

23 nằm viện sau Dài nhất 23 9

mổ (ngày) Trung bình 6,3 ± 3,2 7,3 ± 1,4 6,4 ± 3,1

Nhận xét

- Thời gian rút dẫn lưu màng phổi trung bình là 3,2 ± 1,3 (ngày). Có 4

bệnh nhân không đặt dẫn lưu màng phổi sau mổ. Có 1 bệnh nhân đặt dẫn lưu

8 (ngày) theo dõi vì lo ngại nguy cơ tổn thương thực quản trong mổ.

- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 6,3 ± 3,2 (ngày). Có 1 bệnh

nhân nằm viện 23 ngày là bệnh nhân mổ lại vì rò bạch huyết.

 Mức độ đau sau mổ

- Điểm đau VAS 24h sau mổ 2,8 ± 0,8 (2-6) (điểm)

- Số ngày tiêm thuốc giảm đau 3,2 ± 1,4 (1-6) (ngày)

Bảng 3.14: Mức độ đau sau mổ

PTNSML Chuyển phương pháp

hoàn toàn phẫu thuật

n VAS VAS n

2,8 ± 0,8 4,3 ± 1,5 Điểm đau VAS 59 6 24h sau mổ (2-6) (3-6)

n % n %

Nhẹ 18 27,7 0 0

Vừa 36 55,4 3 4,6 Mức độ đau

3 4,6 Nhiều 5 7,7

Nhận xét

- Trong nhóm PTNS một lỗ điểm đau VAS đánh giá 24h sau mổ trung

bình là 2,8 ± 0,8 tương ứng số ngày cần phải dùng thuốc giảm đau đường

tiêm truyền trung bình là 3,2 ± 1,4 (ngày). 92,3% đau ở mức độ nhẹ đến vừa.

 Biến chứng và di chứng sau mổ

Bảng 3.15: Biến chứng, di chứng sau mổ

Mức độ Biến chứng n %

Xẹp phổi 2 3,1 Mức độ I

Chậm liền vết mổ 2 3,1

Tan máu tự miễn 1 1,5 Mức độ II

Tràn dưỡng chấp màng phổi 1 1,5 Mức độ III

Ổ cặn màng phổi 1 1,5

0 0 Mức độ IV

0 0 Mức độ V

Di chứng

Liệt hoành 4 6,2

Tổng 11 16,9

Nhận xét:

- Không gặp biến chứng nặng (mức độ IV, V).

- 2 trường hợp biến chứng mức độ III: 1 trường hợp ổ cặn màng phổi, 1

trường hợp tràn dưỡng chấp màng phổi. Phải can thiệp phẫu thuật lại.

- Di chứng: Liệt hoành gặp 4 trường hợp (6,2%) do u dính vào thần kinh

không thể bóc tách.

 Giải phẫu bệnh sau mổ

Bảng 3.16: Thể giải phẫu bệnh sau mổ

Thể giải phẫu bệnh n %

23 35,4 U tuyến ức

10 15,4 U nang tuyến ức

2 3,1 U mỡ tuyến ức

3 4,6 Quá sản tuyến ức

6 9,2 U thần kinh

14 21,5 U quái

4 6,2 Nang màng tim, màng phổi

2 3,1 Nang phế quản

1 1,5 U lympho

65 100 Tổng

Nhận xét

- U tuyến ức chiếm số lượng nhiều nhất 35,4%, tiếp đến là u quái

(21,5%) và u nang tuyến ức (15,4%). Có một trường hợp giải phẫu bệnh sau

mổ khó xác định là u tuyến ức hay u lympho, sau khi nhuộm hóa mô miễn

dịch khẳng định là u lympho.

Type A Type AB Type B1 Type B2 Type B3

Tổng

73,9

Masaoka I

8,7

Masaoka II

17,4

Masaoka III

100

Tổng

17,4

13,0

26,1

21,7

13,0

Bảng 3.17: Giải phẫu bệnh u tuyến ức

Nhận xét

- Giai đoạn Masaoka I chiếm số lượng nhiều nhất (73,9%). Giai đoạn

Masaoka III gặp 4 trường hợp chiếm 17,4%. U tuyến ức type Type B1

(26,1%) và type B2 (21,7%) là hai thể hay gặp nhất.

23

12

10

5

4

3

2

1

0

Trung thất trước

Trung thất giữa

Trung thất sau

U mỡ tuyến ức U quái U lympho

U tuyến ức Quá sản tuyến ức Nang phế quản

Nang tuyến ức U thần kinh Nang màng tim, màng phổi

Biểu đồ 3.7: Phân bố thể giải phẫu bệnh theo vị trí u

Nhận xét

- Các tổn thương tuyến ức đều nằm ở trung thất trước.

- Gặp 1/6 trường hợp u thần kinh nằm ở trung thất trước là u thần kinh

nội tiết.

- Các u quái đa số nằm ở trung thất trước nhưng cũng có 2 trường hợp

nằm ở trung thất sau.

3.2.3. Kết quả theo dõi

 Đánh giá kết quả sớm

Tử vong; 0; 0%

Xấu; 2; 3%

Trung bình; 9; 14%

Tốt; 54; 83%

Trung bình

Tốt

Xấu

Tử vong

Biểu đồ 3.8: Kết quả phẫu thuật

Nhận xét

- Kết quả khám lại sau 1 tháng có 83% có kết quả tốt.

- Không có trường hợp nào tử vong.

 Chất lƣợng cuộc sống

o Đau sau mổ

Bảng 3.18: Đánh giá đau sau mổ

1 tuần 2 tuần 3 tuần 4 tuần Tổng

n 27 25 1 3 56

% 48,2 44,6 1,8 5,4 100

Cộng dồn 48,2 92,8 94,6 100

Nhận xét: 92,8% các trường hợp không còn đau 2 tuần sau mổ.

o Thời gian trở lại công việc

Bảng 3.19: Thời gian trở lại công việc

Ngắn nhất (tuần) Dài nhất (tuần) Trung bình (tuần)

2 48 6,7 ± 9,5

3 2 4 5 6 8 12 40 48 Tổng Tuần

2 10 29 1 2 7 2 1 2 56 n

17,8 3,6 51,7 1,8 3,8 12,5 3,6 1,8 3,6 100 %

Cộng dồn 17,8 21,4 73,1 74,9 78,7 91,2 94,8 96,6 100 100

Nhận xét

- 73,1% bệnh nhân trở lại công việc và sinh hoạt bình thường sau 4 tuần.

Những trường hợp mệt mỏi kéo dài nhiều tháng sau mổ là những trường hợp

30 25 20 15 10 5 0

Đau sau mổ

1 tuần

2 tuần

3 tuần

4 tuần

5 tuần

6 tuần

8 tuần

12 tuần

40 tuần

48 tuần

Đau sau mổ

Trở lại công việc

có bệnh lý nhược cơ.

Biểu đồ 3.9: Mức độ đau và thời gian trở lại công việc sau mổ

 Kết quả theo dõi trung hạn

Chúng tôi đánh giá kết quả trung hạn với thời gian theo dõi trung bình

36,5 ± 20,4 tháng, thời gian theo dõi ngắn nhất 10 tháng, thời gian theo dõi

dài nhất 72 tháng.

Bảng 3.20 : Đánh giá kết quả trung hạn sau mổ

n %

49 87,5 Hồi phục hoàn toàn

Còn triệu chứng (nhược cơ) 2 3,4

3 5,4 Dị cảm vết mổ

1 1,8 Sẹo xấu

0 0 Tái phát

1 1,8 Tử vong

56 100 Tổng

Nhận xét

Tại thời điểm tháng 8 năm 2022: Chúng tôi có thông tin của 56 bệnh nhân

trong đó

- 87,5% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn.

- 1 bệnh nhân tử vong sau mổ 2 năm không liên quan đến phẫu thuật

- Không ghi nhận trường hợp nào u tái phát.

(Bệnh nhân số 31 Lò Thị K. 67 tuổi, tử vong do viêm phổi/ giãn phế quản).

3.3. Phân tích một số yếu tố liên quan

3.3.1. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

Bảng 3.21: Liên quan kích thước u và thời gian phẫu thuật

Kiểm định T-test

Kích thước U

n = 65 U ≤ 3 cm 3 cm < U ≤ 6 cm U>5cm p (n =7) (n= 34) (n = 24)

90 ± 34,0 75,44 ±27,1 >0,05 Thời gian mổ

trung bình (phút) 75,44 ±27,1 100,21 ± 52,4 <0,05

Nhận xét

- Thời gian mổ trung bình giữa nhóm kích thước nhỏ và vừa là không có

sự khác biệt p > 0,05.

- Thời gian mổ trung bình giữa nhóm kích thước lớn và vừa khác biệt có

ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Bảng 3.22: Liên quan kích thước u và phương pháp phẫu thuật

Kiểm định χ²

Phương pháp phẫu thuật p

Kích thước u Nội soi Chuyển Tổng hoàn toàn phương pháp

7 0 U ≤ 3 cm 7 <0,05

34 1 3 cm < U ≤ 6 cm 33

24 5 U> 6cm 19

65 6 Tổng 59

Nhận xét

- Phương pháp phẫu thuật có liên quan với kích thước u: Nhóm chuyển

phương pháp phẫu thuật chủ yếu gặp ở đối tượng khối u có kích thước lớn

hơn 6cm (5/6 trường hợp) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.23: Liên quan cấu trúc u và thời gian phẫu thuật

Kiểm định ANOVA

Cấu trúc u

n = 65 Nang Đặc Hỗn hợp

p (n = 20) (n = 36) (n = 9)

Thời gian mổ trung 82,3 ± 52,8 83,2 ± 28,9 106,6 ± 45,2 >0,05 bình (phút)

Nhận xét

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê tuy nhiên có thể nhận thấy u

có cấu trúc hỗn hợp có thời gian mổ lâu hơn.

Bảng 3.24: Liên quan vị trí u và thời gian phẫu thuật

Kiểm định ANOVA

Vị trí

n = 65 TT trước TT giữa TT sau p

(n = 52) (n = 5) (n = 8)

Thời gian mổ 91,7 ± 42,2 51,6 ± 9,8 76,2 ± 24,0 >0,05 trung bình (phút)

Nhận xét

- Thời gian phẫu thuật với các khối u ở vị trí khác nhau có sự khác biệt

tuy không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Thời gian mổ với u trung thất giữa

là nhanh nhất, với u trung thất trước là lâu nhất.

Bảng 3.25: Liên quan bản chất u đến phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật Chuyển phương pháp Biến chứng

Trung bình % n % n n

23 Ngắn nhất 50 Dài nhất 180 97,4 ±37,8 1,5 7 10,7 1

14 50 255 100,7±59,6 7,7 2 3,1 5

16 35 110 65,3±20,1 0 1 1,5 0

8 90 180 113,1±29,8 1,5 0 0 1 U tuyến ức U quái trung thất U nang trung thất U tuyến ức - nhược cơ

Nhận xét

- Nhóm u tuyến ức có nhược cơ thời gian mổ lâu nhất 113,1±29,8

(phút).

- Nhóm u quái trung thất có tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật cao

nhất 3,1%.

- Nhóm u tuyến ức hay gặp biến chứng nhất 10,7% các trường hợp

được phẫu thuật.

Bảng 3.26: Liên quan phương pháp phẫu thuật và thời gian phẫu thuật Kiểm định T-test

Phương pháp phẫu thuật

n = 65 p

Thời gian mổ trung Nội soi hoàn toàn (n = 59) 78,7 ± 28,6 Chuyển phương pháp phẫu thuật (n = 6) 159,7 ± 64,2 <0,05

bình (phút)

Nhận xét

- Thời gian phẫu thuật ở nhóm phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngắn hơn

đáng kể so với nhóm phải chuyển phương pháp phẫu thuật, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.27: Liên quan thời gian phẫu thuật và hướng tiếp cận

Kiểm định T-test

Vị trí n = 65 Bên phải (n = 40) Bên trái (n = 25) p

Thời gian mổ trung 81,7 ± 41,3 93,2 ± 37,9 >0,05 bình (phút)

Nhận xét

- Tiếp cận từ bên trái thời gian mổ lâu hơn, nhưng sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê p >0,05.

Bên phải

Bên trái

KLS 4

KLS 5

KLS 6 KLS 4

KLS 5

KLS 6

Bảng 3.28: Liên quan thời gian phẫu thuật và khoang liên sườn tiếp cận Kiểm định ANOVA

n = 10

n = 18

n = 3

n = 7

n = 10

n = 4

Trung

96,5±61,7 86,4±37,4 63,3±5,7 91,6±35,4 95,5±37,6 116,3±46,1

thất trước

n = 2

n = 3

n = 1

Trung

>0,05

55 ± 7,1 53,3 ± 11,5

thất giữa

n = 3

n = 1

n = 2

Trung

73,3 ± 15,3

70 ± 35,4 90 ± 42,4

thất sau

Nhận xét

- Thời gian phẫu thuật khi tiếp cận ở các khoang liên sườn khác nhau

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

- Trong nhóm u trung thất trước (nhóm chiếm số lượng nhiều nhất trong

nghiên cứu, 79% trường hợp):

+ Bên phải khi tiếp cận ở khoang liên sườn 6 thời gian phẫu thuật trung

bình ngắn.

+ Bên trái khi tiếp cận khoang liên sườn 4 thời gian phẫu thuật trung

bình ngắn hơn.

- Nhóm u trung thất giữa, trung thất sau không đủ số liệu để kiểm chứng.

3.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng:

Bảng 3.29: Liên quan biến chứng và kích thước u

Kiểm định χ²

Biến chứng p

Kích thước u Không Có Tổng biến chứng biến chứng

0 7 U ≤ 3 cm 7 <0,05 2 34 3 cm < U ≤ 6 cm 32

9 24 U > 6 cm 15

11 65 Tổng 54

Nhận xét

- Tỷ lệ biến chứng có liên quan đến kích thước u (p <0,05). Biến chứng

chỉ xảy ra ở những trường hợp u lớn và vừa, trong đó các khối u lớn chiếm

9/11 (81,8%).

Bảng 3.30: Liên quan biến chứng và vị trí u

Kiểm định χ²

Biến chứng p

Vị trí u Không Có Tổng biến chứng biến chứng <0,05 11 Trung thất trước 40 51

Trung thất giữa 14 0 14 và trung thất sau

Tổng 54 11 65

Nhận xét

- Các biến chứng 100% gặp ở trung thất trước, sự khác biệt có ý nghĩa

thông kê p <0,05.

Bảng 3.31: Liên quan biến chứng và cấu trúc u

Kiểm định χ²

Biến chứng p

Cấu trúc u Không Có Tổng biến chứng biến chứng

>0,05 U dạng nang 19 20 1

U đặc 28 36 8

U hỗn hợp 7 9 2

Tổng 54 65 11

Nhận xét

- Tỷ lệ biến chứng khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các khối u

có cấu trúc khác nhau (p > 0,05). Tuy nhiên, biến chứng hay gặp hơn ở nhóm

u đặc chiếm 8/11 trường hợp (72,7%).

Bảng 3.32: Liên quan biến chứng và hướng tiếp cận

Kiểm định χ²

Biến chứng p

Hướng tiếp cận Có Không Tổng biến chứng biến chứng

>0,05 8 Bên phải 32 40

Bên trái 22 3 25

Tổng 54 11 65

Nhận xét

- Tỷ lệ biến chứng không có sự khác biệt khi tiếp cận từ bên phải hay bên

trái p > 0,05.

Bảng 3.33: Liên quan biến chứng và độ dài đường rạch da

Kiểm định χ²

Biến chứng P

Độ dài đường rạch da Không Có Tổng

biến chứng biến chứng

>0,05 ≤ 2,5 cm 20 5 25

2,5 < đường rạch ≤ 3cm 29 5 34

Tổng 49 10 59

Nhận xét

- Tỷ lệ biến chứng không liên quan đến độ dài đường rạch da (p > 0,05).

3.3.3. Các yếu tố liên quan đến hậu phẫu

Bảng 3.34: Liên quan thời gian rút dẫn lưu và phương pháp phẫu thuật

Kiểm định T-test

N = 65 Phương pháp phẫu thuật

Nội soi hoàn toàn Chuyển phương pháp P

(n = 55) phẫu thuật (n = 6)

Thời gian rút dẫn 3,5 ± 1,1 4 ± 1,2 p>0,05 lưu (giờ)

Nhận xét

- Thời gian rút dẫn lưu lâu hơn ở nhóm chuyển phương pháp phẫu thuật

nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p > 0,05.

Bảng 3.35: Liên quan thời gian nằm viện với một số yếu tố

Ngày nằm viện p Kiểm định Tổng

≤ 5 ngày > 5 ngày

PTNSML 27 32 59

<0,05 χ² 0 6 6 Phƣơng pháp phẫu thuật Chuyển phương pháp

Tổng 27 38 65

25 29 54 Không biến chứng

>0,05 Biến chứng χ² 2 9 11 Có biến chứng

n = 27 80,9±32,2 T - test >0,05 Thời gian phẫu thuật n = 38 89,9±45,0

n = 25 3,0 ± 0,6 T - test <0,05 Thời gian dẫn lƣu n = 36 3,9 ± 1,1

n = 27 2,6 ± 0,5 T - test <0,05 Điểm đau n = 38 3,3 ± 1,2

Nhận xét

- 100% các trường hợp ở nhóm chuyển phương pháp phẫu thuật có thời

gian nằm viện hơn 5 ngày. So sánh với nội soi hoàn toàn có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05.

- 9/11 trường hợp có biến chứng cần nhiều hơn 5 ngày nằm viện sau mổ

- Với mốc so sánh 5 ngày nằm viện thì thời gian phẫu thuật của hai

nhóm là tương đương nhau p > 0,05.

- Thời gian dẫn lưu ở nhóm nằm viện lâu ngày dài hơn 3,9 ± 1,1 so với

± 0,6 hay nói cách khác thời gian dẫn lưu lâu thì cần nhiều ngày nằm viện hơn.

- Điểm đau ở nhóm có thời gian nằm viện ngắn thấp hơn có ý nghĩa

thống kê so với nhóm nằm viện lâu p < 0,05.

Bảng 3.36: Liên quan giữa đau sau mổ và phương pháp phẫu thuật

Kiểm định T-test

Phương pháp phẫu thuật

n = 65 Nội soi hoàn toàn Chuyển phương pháp p phẫu thuật(n = 6) (n = 59)

2,8 ± 0,8 4,3 ± 1,5 >0,05 VAS 24h

Số ngày giảm đau 3,19 ± 1,4 4,83 ± 1,1 <0,05 đường tiêm

Nhận xét:

- Phẫu thuật nội soi hoàn toàn có điểm đau thấp hơn so với nhóm chuyển

phương pháp phẫu thuật (2,8 so với 4,3), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05.

- Số ngày dùng thuốc giảm đau đường tiêm cũng ngắn hơn ở nhóm mổ

nội soi hoàn toàn sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất đƣợc

phẫu thuật với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ

4.1.1. Đặc điểm chung

Tuổi

Trong nhóm nghiên cứu có 65 bệnh nhân trong đó 59 trường hợp được

phẫu thuật thành công với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. Trong đó, tuổi

nhỏ nhất là 15, lớn nhất là 73, tuổi trung bình 52,03 ± 13,59 (tuổi), phân bố

nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 đến 60. Chúng tôi gặp 23 trường hợp u tuyến ức

với độ tuổi trung bình là 55 tuổi, có 14 trường hợp u quái trung thất tuổi trung

bình là 41 tuổi (Biểu đồ 3.1).

Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như ở nhiều nghiên cứu của các tác

giả trong và ngoài nước: Tác giả Ching-Feng Wu nghiên cứu 29 trường hợp

phẫu thuật nội soi một lỗ u trung thất, có độ tuổi trung bình là 49,9 ± 15,5

[55] Zhenhuan Tian báo cáo kết quả nghiên cứu 108 ca u quái trung thất trong

16 năm (1992-2018) có độ tuổi trung bình là 31,14 ± 11,00 [95]. Trong nước,

báo cáo của Huỳnh Quang Khánh, độ tuổi trung bình nhóm mổ nội soi là

43,52 ± 15,47 (tuổi) [90]. Tác giả Phạm Hữu Lư, tuổi trung bình trong nghiên

cứu là 45,70 ± 13,20 tuổi [96].

Về liên quan giữa tuổi chẩn đoán và loại u trung thất, y văn mô tả một số

loại u thường xuất hiện ở một độ tuổi nhất định, chẳng hạn như các loại u có

nguồn gốc từ tế bào mầm (u quái) thường phát hiện ở tuổi thanh thiếu niên,

trong khi các loại u tuyến ức thường được chẩn đoán ở độ tuổi trung niên.

Theo nghiên cứu của Mohammad Vaziri: Hầu hết các khối u trung thất 47%

được chẩn đoán trong thập niên thứ ba và thứ năm của cuộc đời. Tỷ lệ mắc

bệnh ác tính cao nhất xảy ra ở thập niên thứ tám 80% và thứ hai 79% thập kỷ

và bệnh ác tính phổ biến nhất trong bốn thập niên đầu tiên của cuộc đời là ung

thư hạch ác tính [84].

Giới tính

Trong số liệu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ = 0,475. Vấn đề liên quan giới

tính với các khối u trung thất không thấy y văn mô tả. Trong nghiên cứu của

chúng tôi tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, nhiều nghiên cứu cũng có kết quả tương tự:

Tác giả Mai Văn Viện nghiên cứu 51 bệnh nhân u trung thất trong đó có 23

nam và 28 nữ [85], Trần Minh Bảo Luân báo cáo 55 trường hợp u trung thất

phẫu thuật nội soi trong đó có 23 nam và 32 nữ [86]. Nghiên cứu của Huỳnh

Quang Khánh, tỷ lệ nam/nữ là 50/63 [80].

4.1.2. Triệu chứng lâm sàng

Ở giai đoạn sớm, biểu hiện lâm sàng của u trung thất rất mơ hồ và không

đặc hiệu, trong nghiên cứu của chúng tôi 20% là không có triệu chứng. Trong

số có triệu chứng, hay gặp nhất là đau ngực 46,2%, có 8 trường hợp nhược cơ

nhóm I, nhóm II, 1 trường hợp vào viện vì ho máu dai dẳng nguyên nhân là

do u xâm lấn phổi (Bệnh nhân số 46 - Trần Quốc H.), 1 trường hợp bệnh nhân

vào viện vì sốt trước mổ không tìm được căn nguyên nhiễm trùng, bệnh nhân

này sau đó có biến chứng tan máu tự miễn chúng tôi cho rằng có thể sốt do

phản ứng miễn dịch (Bệnh nhân số 53 – Lê Văn H.) (Biểu đồ 3.2).

Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng và không triệu chứng khác nhau ở nhiều

nghiên cứu: nghiên cứu của Akshatha Rao Aroor và cộng sự 94,3% bệnh

nhân có triệu chứng, so với nghiên cứu được thực hiện bởi Singh và cộng sự

(94,7%) [87] và Dubashi và cộng sự, (97%) [88]. Một số nghiên cứu khác báo

cáo tỷ lệ biểu hiện triệu chứng là 61-88% [89] [102]. Tỷ lệ các trường hợp

không có triệu chứng cao hơn được tìm thấy trong nghiên cứu của Vaziri và

cộng sự (12%) [97], Adegboye và cộng sự (22,9%) [101]và Davis và cộng sự

(38%) [91].

Cohen và cs khi nghiên cứu 230 trường hợp bệnh nhân u trung thất nhận

thấy rằng: 101/230 (43,9%) là không có triệu chứng, đau ngực và triệu chứng

hô hấp là hay gặp nhất (17,4% và 18,7%) [92].

Trong báo cáo của Soner Gürsoy, từ năm 2000 đến năm 2007 có 34 ca u

trung thất dạng nang trong đó có 21 bệnh nhân có triệu chứng chiếm 61%,

đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất (41%), các triệu chứng khác: Khó

thở 3, ho khan 1, ho ra máu 1 [90].

Zhenhuan Tian tổng kết 108 bệnh nhân u quái trung thất lành tính nhận

thấy có 40,7% là không triệu chứng, hay gặp nhất là đau ngực (36,1%), tức

ngực (23,1%), sốt (12%), ho (7,4%), ho máu (1,8%) [83].

Nghiên cứu của Phạm Hữu Lư, nhận thấy có 31,17% là không triệu

chứng, Đau ngực hay gặp nhất chiếm 61,04% [81]. Ngô Quốc Hưng báo cáo

170 trường hợp u trung thất trong đó 15,9% là phát hiện tình cờ, ho là triệu

chứng hay gặp nhất 34,1%, đau ngực chiếm 21,8% [93].

Đau ngực là triệu chứng thường được ghi nhận nhiều nhất ở các nghiên

cứu. Đau ngực trong u trung thất có thể do u xâm lấn thành ngực hoặc khối u

lớn gây chèn ép hoặc xâm lấn các tạng lân cận. Một số tác giả đã mô tả đau

ngực như một yếu tố dự đoán về khả năng sống thêm của những bệnh nhân có

khối u thành ngực, tuy nhiên đối với u trung thất nguyên phát không có đủ dữ

liệu để khẳng định điều này [94].

Phân tích các mối liên quan của việc xuất hiện các triệu chứng, chúng tôi

nhận thấy: các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng thường có khối u lớn hoặc ở vị

trí các khoang chật hẹp nên dễ gây chèn ép các cơ quan lân cận, có 6/6 trường

hợp u trung thất giữa đều có biểu hiện lâm sàng, các khối u >3 cm thường có

xu hướng xuất hiện triệu chứng nhiều hơn chiếm 88,5%, 100% các trường hợp

u gây chèn ép xung quanh có biểu hiện lâm sàng, cấu trúc u, mức độ xâm lấn

vỏ không có liên quan đến việc có triệu chứng hay không (Bảng 3.5).

Cohen nhận thấy triệu chứng có liên quan đến bản chất khối u theo đó

triệu chứng hay gặp ở nhóm u ác tính hơn (77,3%) so với nhóm u lành tính

(43,9%) [92]. Adegboye cũng có kết luận tương tự: U trung thất lành tính

không triệu chứng gặp ở 95% các ca, trong khi chỉ 50% có triệu chứng là u ác

tính [89]. Nghiên cứu cho thấy rằng sự hiện diện của các triệu chứng không

nhất thiết gợi ý bệnh ác tính nhưng không có triệu chứng, phát hiện bệnh trên X

quang gợi ý nhiều đến lành tính. Azarow và cộng sự nhận xét biểu hiện triệu

chứng khác nhau ở nhóm tuổi, người trưởng thành triệu chứng hay gặp nhất là

đau ngực, trong khi ở trẻ em là biểu hiện hô hấp là chủ yếu [87]. Adegboyet và

cộng sự ghi nhận liên quan triệu chứng với vị trí u: trong 105 trường hợp u

trung thất 86,6% U trung thất trước trên (58 bệnh nhân), 42,9% U trung thất

giữa (6 bệnh nhân) và 70,8% U trung thất sau (17 bệnh nhân) là có triệu chứng

[89]. Gürsoy nghiên cứu các trường hợp u nang lành tính trung thất nhận thấy

biểu hiện lâm sàng nổi bật hơn ở u trung thất trước 88% có triệu chứng, trong

khi nang ở khoang nội tạng khá im lặng, chỉ 55% trong số đó có triệu chứng

[90]. Demmy nhận thất nhóm bệnh nhân có triệu chứng thường có khối u kích

thước lớn (6,4 ± 3,7 cm so với 3,6 ± 2,1 cm; p < 0.01) [95].

4.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh

Xquang ngực

Trong 65 trường hợp có 48 trường hợp phát hiện được u trung thất trên

Xquang chiếm 73,8%, bên cạnh đó cũng có 26,2% không có dấu hiệu bất

thường trên phim Xquang ngực (Bảng 3.1), bệnh nhân được phát hiện do có

triệu chứng nên chỉ định chụp CLVT ngực. Dấu hiệu thường gặp nhất là dấu

hiệu bóng mờ (Silhouette Sign) chiếm 33,8%, dấu hiệu này là biểu hiện của

khối u trung thất trước che mờ các bờ tim thường gặp là u tuyến ức, u quái

trung thất hoặc nang màng tim. Dấu hiệu trung thất giãn rộng (mediastinal

widening) chiếm 26,2% thường gặp trong các khối u trung thất trước trên như

u tuyến ức.

100

Trong y văn thì có đến 25% các khối u tuyến ức không được nhận biết

trên các phim chụp X quang ngực thường quy. X quang ngực thường quy chỉ

là phương pháp chẩn đoán ban đầu mang tính định hướng, có thể thấy tổn

thương hoặc không, từ đó để chỉ định những thăm dò phù hợp tiếp theo. Hơn

nữa trên X quang không thể đánh giá được mối tương quan của khối u với các

thành phần xung quanh một cách chính xác. Leonid Roshkovan cho rằng độ

nhạy của Xquang trong chẩn đoán các khối u trung thất là thấp dễ bỏ sót

những tổn thương nhỏ và u ở trung thất sau (độ nhạy khoảng 6%) [96]. Theo

Huỳnh Quang Khánh tỉ lệ thấy u trung thất rộng 33%, tuy nhiên tỉ lệ thấy

trung thất bình thường khá cao 20,6% [80], nghiên cứu của Phạm Hữu Lư, tỷ

lệ phát hiện UTT trên X quang chiếm 88,31% [81]. Một số nghiên cứu ghi

nhận tỷ lệ phát hiện u trên Xquang cao hơn: Aroor và cộng sự có đến 94,28%

có bất thường trên Xquang ngực trong đó dấu hiệu hay gặp nhất là trung thất

rộng chiếm 77,14% các dấu hiệu khác 17,14% và chỉ có 2 trường hợp là

Xquang bình thường (5,71%) [94]. Usha R Dalal báo cáo 29 trường hợp u

trung thất trong đó dấu hiệu trung thất rộng gặp ở tất cả các trường hợp [97].

4.1.4. Các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính

o Vị trí

Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi gặp tỷ lệ u trung thất trước nhiều

nhất chiếm 78,5% sau đó là u trung thất sau 12,3% và ít nhất là u trung thất

giữa 9,2% (Biểu đồ 3.3). Kết quả này của chúng tôi củng cố thêm nhận định

trong y văn và nhiều nghiên cứu cho thấy u trung thất trước chiếm tỷ lệ lớn

nhất trong u trung thất nói chung. Nghiên cứu của tác giả Mai Văn Viện: u

trung thất trước trên 38/51 chiếm 74,5% [89], theo Trần Minh Bảo Luân: u

trung thất trước chiếm 74,6%, trung thất giữa 7,2% và trung thất sau 18,2%

[86], nghiên cứu của tác giả Trần Trọng Kiểm: trung thất trước: 47,2%,

trung thất giữa 27,8%, trung thất sau 25% [98]. Y văn nước ngoài cũng có

101

nhận xét tương tự: Mohammad Vaziri: trung thất phía trước là vị trí phổ biến

nhất (65%) tiếp theo là khoang cạnh sống (trung thất sau) (21%) và khoang

nội tạng (trung thất giữa) (14%) [84], V.O. Adegdoye 63.8% u trung thất

trước trên, 13,3% u trung thất giữa và 22,9% u trung thất sau [101], Amram

J. Cohen 57% u trung thất trước, 10% u trung thất giữa và 33% u trung thất

sau [103].

o Cấu trúc u

Trong 65 trường hợp u dạng đặc nhiều nhất chiếm 55,4%, u dạng nang

chiếm 30,8% và u hỗn hợp chiếm 13,8%. Biểu đồ 3.5 cho thấy có sự phân bố

các loại u khác nhau theo vị trí, theo đó u dạng đặc hay gặp ở trung thất trước

chiếm 49,2%, 6/6 trường hợp u trung thất giữa đều là u dạng nang, u có cấu

trúc hỗn hợp (9 trường hợp) chỉ gặp ở trung thất trước.

Kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu của các tác giả khác.

Nghiên cứu của Soner Gürsoy 76% u dạng nang được phát hiện trong trung

thất giữa, các trường hợp còn lại nằm ở trung thất trước, không có nang ở

trung thất sau [102]. Zhenhuan Tian tổng kết phẫu thuật 108 trường hợp u

quái trung thất, trong đó có 56,5% có cấu trúc dạng hỗn hợp và tất cả đều nằm

ở trung thất trước [83]. R. Duane Davis và cộng sự tổng kết 400 trường hợp u

trung thất nhận thấy: u có cấu trúc dạng nang gặp nhiều hơn ở trung thất giữa

60/82 chiếm 73,2%, trong khi ở trung thất sau là 33%, trung thất trước là

3,2% [108].

o Kích thước u

Kích thước u liên quan đến mức độ thuận lợi trong thao tác, khả năng

quan sát và cách thức lấy bệnh phẩm qua đường tiếp cận nội soi. Kích thước u

được quy ước là đường kính ngang lớn nhất đo trên phim chụp CLVT. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, kích thước u trung bình là 5,3 ± 2,2 cm, nhỏ nhất 1

cm, lớn nhất là 12,5 cm, trong đó chủ yếu là kích thước vừa (3 đến 6 cm)

102

34/65 (52,3%) và lớn (lớn hơn 6 cm) 24/65 36,9% (Biểu đồ 3.4). Phép toán

thống kê cho thấy kích thước u ở nhóm nội soi hoàn hoàn nhỏ hơn nhóm phải

chuyển phương pháp khác sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, 5/6 trường hợp

chuyển phương pháp có kích thước trên 6cm (Bảng 3.2). Như vậy, kích thước

u có liên quan chặt chẽ đến chỉ định của kỹ thuật nội soi một lỗ. U lớn gây

vướng tầm quan sát đồng thời hạn chế độ linh hoạt của dụng cụ do vậy thao

tác khó khăn.

Điểm lại y văn, với PTNS 3 lỗ kinh điển: Demmy báo cáo 48 trường hợp

phẫu thuật nội soi u trung thất, kích thước trung bình trong nhóm nghiên cứu

là 5,2 ± 3,3 cm [95]. Yu Fang thông báo phẫu thuật 113 trường hợp u trung

thất bằng PTNS với đường kính u lớn nhất trung bình là 4,6 cm [100]. Trong

nghiên cứu của tác giả Trần Trọng Kiểm, PTNS với u có kích thước trung

bình 4,22 ± 0,24 cm [98]. Huỳnh Quang Khánh phẫu thuật nội soi tiến hành

với nhóm u có kích thước 7,76 ± 3,22 cm [80]. Nghiên cứu về PTNS cắt u

trung thất của Phạm Hữu Lư, kích thước u trung bình 5,58 ± 1,89 cm [96].

Với PTNSLN một lỗ: báo cáo của các tác giả Đài Loan, kích thước u

trung bình của nhóm nghiên cứu là 4,08 ± 2,05 cm (1,3 – 9 cm) [55]. Nghiên

cứu của Majed Refai kích thước u trung bình 5,1 cm (1,6 - 14 cm) [63].

Nanqing Jiang khi so sánh PTNS 3 lỗ với PTNS một lỗ kích thước u tương

ứng của hai nhóm là 5,0 cm (3.0 – 6.0) và 3,9 cm (2,8 – 4,1). Wu chỉ định

phẫu thuật là như nhau ở hai nhóm kích thước u PTNS một lỗ là 4,08 ± 2,05,

ở nhóm PTNS kinh điển 4,02 ± 2,33 [49].

o Đặc điểm xâm lấn, chèn ép

Để lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu chúng tôi dựa vào phim

chụp CLVT loại trừ những trường hợp xâm lấn các cấu trúc xung quanh do

vậy khối u có thể có kích thước lớn gây chèn ép (14 trường hợp có chèn ép

tĩnh mạch, tim hoặc phổi) nhưng 100% các trường hợp là u chưa xâm lấn

103

hoặc chỉ mới xâm lấn vỏ. Tuy nhiên, hình ảnh trên phim đôi khi không tương

xứng với thực tế trong phẫu thuật, thống kê trong mổ cho thấy có 7 trường

hợp u dính vào các cấu trúc lân cận trong đó 2 trường hợp dính vào nhu mô

phổi, 1 trường hợp dính vào tĩnh mạch vô danh, 3 trường hợp dính vào màng

tim và 1 trường hợp dính vào thành thực quản.

Nhiều nghiên cứu cũng ghi nhận sự không đồng nhất này: tác giả Chung

J.W., trong tiêu chuẩn chọn bệnh ban đầu cũng chỉ chọn các u tuyến ức ở giai

đoạn I và giai đoạn II dựa trên hình ảnh u trên CLVT ngực. Tuy nhiên kết quả

sau mổ có 5/70 trường hợp u ở giai đoạn III và 2/70 trường hợp u ở giai đoạn

IV [101]. Trong nghiên cứu của Huỳnh Quang Khánh, trong tiêu chuẩn chọn

bệnh chỉ chọn các bệnh nhân có u không xâm lấn các cơ quan xung quanh

trên CLVT ngực nhưng kết quả sau mổ có một số trường hợp ở giai đoạn III

(14,1%) và giai đoạn IV (1,6%) [90].

4.2. Kết quả điều trị u thất bằng phẫu thuật nội soi một lỗ

4.2.1. Kết quả phẫu thuật

 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật là một trong những thước đo để đánh giá hiệu quả

của phương pháp phẫu thuật. Với phương pháp lựa chọn phù hợp thì phẫu

thuật tiến hành thuận lợi và thời gian phẫu thuật ngắn và ngược lại. Trong

nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật trung bình chung là: 86,2 ±

40,2 (phút), nếu chỉ riêng nhóm được phẫu thuật thành công với PTNS một lỗ

là 78,7 ± 28,6 (phút) (Bảng 3.12).

Đối chiếu với một số tác giả khác khi phẫu thuật cắt u trung thất với

PTNS lồng ngực kinh điển và PTNS lồng ngực một lỗ

104

Bảng 4.1: So sánh thời gian phẫu thuật giữa các tác giả

PTNS kinh điển PTNS một lỗ

Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Tác giả n n trung bình (phút) trung bình (phút)

Fang Y [100] 113 90

117 ± 48 Chung JW [101] 25 (50 – 220)

Huỳnh Quang Khánh 75,88 ± 36,54 113 [80] (20 - 200)

116,28 ± 29,32 Phạm Hữu Lư [81] 74 (40 – 180)

Jiang N [60] 22 23 55 (45–80) 45 (35–60)

Wu C.F [73] 60 29 124,47 ± 38,87 97,28 ± 31,29

Wu C.F [63] 29 97,3 ± 31,2

Refai M [63] 38 143

78,7 ± 28,6 Chúng tôi 59 (35 - 180)

So sánh với các nghiên cứu PTNS kinh điển, thời gian phẫu thuật trung

bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tương đương (nghiên cứu của Yu

Fang, Huỳnh Quang Khánh) và ngắn hơn (nghiên cứu của JW Chung, Phạm

Hữu Lư). Với cùng phương pháp phẫu thuật, thời gian mổ của chúng tôi ngắn

hơn của tác giả Wu C.F và Refai M. dài hơn của tác giả Jiang N. Tác giả này

khi so sánh PTNS một lỗ với PTNS kinh điển trong phẫu thuật cắt các nang

trung thất cũng cho thấy thời gian phẫu thuật ở nhóm PTNS một lỗ ngắn hơn,

ông cho rằng việc tạo thêm vết mổ làm mất thời gian và rằng ba vết rạch nhỏ

cần nhiều thời gian hơn để cầm máu và đóng vết mổ so với một đường rạch

[60], Wu khi phẫu thuật các khối u có bản chất khác nhau cũng đưa ra kết

luận tương tự [73].

105

Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố: đặc điểm tổn thương

(vị trí, kích thước, liên quan với các cấu trúc xung quanh…), trang thiết bị

dụng cụ, kinh nghiệm của nhóm phẫu thuật… theo kinh nghiệm của chúng tôi

nhận thấy rằng PTNSLN một lỗ có thể rút ngắn được thời gian so với phẫu

thuật nội soi kinh điển nhờ một ưu điểm sau: (1) trong phẫu thuật nội soi một

lỗ việc phối hợp thao tác mắt – tay dễ dàng hơn vì mặt phẳng thao tác (các

dụng cụ) và mặt phẳng quan sát (OKNS) là trùng nhau (2) cùng một lúc có

thể đưa nhiều dụng cụ vào để thao tác giúp cho việc quản lý mô tốt hơn (3)

thao tác lấy bệnh phẩm (cho bệnh phẩm vào túi và đưa bệnh phẩm ra ngoài)

dễ dàng hơn so với PTNS kinh điển đặc biệt là với khối u lớn.

Trong nhóm u tuyến ức, thời gian phẫu thuật của nhóm u tuyến ức có

nhược cơ lâu hơn có ý nghĩa thống kê (113,7 phút so với 83,1 phút). Điều này

một mặt là do trong bệnh lý nhược cơ, ngoài phẫu thuật cắt u còn phải lấy hết

tổ chức tuyến ức tồn dư và tổ chức mỡ trung thất ngoài ra chúng tôi nhận thấy

khó khăn khi thao tác lấy sừng trên tuyến ức hai bên và lấy tổ chức mỡ ở mặt

trước khí quản trên tĩnh mạch vô danh do khi càng vào sâu thì các dụng cụ và

thao tác của PTV và người phụ càng vướng. So với thời gian phẫu thuật cắt

tuyến ức trong bệnh nhược cơ với PTNS kinh điển trong nghiên cứu tiến hành

bởi Lê Việt Anh thì tiếp cận một lỗ mất nhiều thời gian hơn để phẫu thuật

(113,7 phút so với 91,8 phút) [125].

 Phương pháp phẫu thuật

Trong nhóm nghiên cứu, có 59 trường hợp chiếm 90,8% phẫu thuật

thành công với PTNS một lỗ, 6 trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu

thuật chiếm 9,2% trong đó 3 trường chuyển nội soi hỗ trợ (mở rộng đường

rạch da, thao tác bằng mắt nhìn trực tiếp phối hợp với nội soi, dùng dụng cụ

mổ mở và nội soi), 3 trường hợp đặt thêm Trocar (thường sử dụng thêm một

đường rạch thấp hơn đường rạch da ban đầu để đưa OKNS quan sát) (Bảng

3.9). Trong các nguyên nhân phải chuyển phương pháp phẫu thuật có 2

106

trường hợp là u lớn (Bệnh nhân số 2: Nguyễn Tuấn H. u kích thước 8,3cm,

GPB u quái và bệnh nhân số 12: Nguyễn Tài L. u 9,9cm, GPB u quái), các

khối u lớn gây hạn chế quan sát ngoài ra bản chất u quái viêm dính tổ chức

xung quanh khó phẫu tích bằng nội soi thông thường. Các trường hợp còn lại

phải chuyển phương pháp phẫu thuật để xử lý các tổn thương trong mổ đảm

bảo triệt để về mặt ung thư học, có 2 trường hợp cắt màng tim do u thâm

nhiễm (Bệnh nhân số 32: Nguyễn Mạnh Tuấn A. và Bệnh nhân số 50:

Nguyễn Văn Q.), 1 trường hợp u thâm nhiễm vào thùy trên phổi trái không gỡ

dính được phải cắt một phân nhu mô phổi (bệnh nhân số 18: Nguyễn Văn T.),

1 trường hợp phải cắt cả phổi và màng tim kèm theo (bệnh nhân số 65: Kim

Văn T.) (Bảng 3.9).

Trong nhóm nghiên cứu chỉ duy nhất 1 trường hợp chúng tôi phải để lại

1 phần vỏ u vì u dính vào thần kinh hoành không cố gỡ vì tiên lượng sẽ gây

tổn thương còn lại 64 trường hợp đều bóc trọn u (98,5%) (Bảng 3.10). Trần

Minh Bảo Luân phẫu thuật nội soi 55 u trung thất, tỷ lệ cắt trọn u là 44 trường

hợp (80%) [86]. Tác giả Todd L. Demmy phẫu thuật nội soi cho 36 trường

hợp cắt trọn u 31 trường hợp để lại một phần u dạng nang 5 trường hợp [95].

Akihiko Kitami, nghiên cứu 28 [trường hợp PTNS u trung thất trong đó cắt

trọ u 24 trường hợp (85,7%) [103]. Theo một số nghiên cứu, với các khối u

dạng nang kích thước lớn, dính vào tổ chức xung quanh khó boc tách có thể

được loại bỏ bằng cách hút nang dịch trước để làm nhỏ khối u. Nếu thành

nang không thể được loại bỏ hoàn toàn, đốt điện hoặc dùng hóa chất, khâu vỏ

u là những lựa chọn thay thế [104].

 Tai biến trong mổ

Chảy máu là một tai biến nghiêm trọng trong quá trình phẫu thuật, chảy

máu gây mất máu ảnh hưởng đến hồi phục của bệnh nhân, chảy máu số lượng

lớn có thể đe dọa tính mạng, đây cũng là nguyên nhân hàng đầu phải chuyển

107

mổ mở trong phẫu thuật nội soi. Chúng tôi chỉ gặp một trường hợp tai biến

trong mổ - Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch vô danh và chỉ có 1 trường

hợp này phải truyền máu trong mổ. (Bệnh nhân số 37: Lê Thị H., truyền

500ml) bệnh nhân này sau đó xử trí được bằng nội soi sau mổ bệnh nhân hồi

phục tốt.

Một số báo cáo so sánh lượng máu mất giữa PTNS kinh điển và PTNS

một lỗ: Jiang N thấy PTNS một lỗ mất máu ít hơn nhưng không thấy có sự

khác biệt về mặt thống kê 36 (10 –72) ml so với 50 (20 – 100) ml [64], Wu

nhận thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm 34.14 ± 45.78 (ml) và 38.09 ±

15.69 (ml). Nghiên cứu của Huỳnh Quang Khánh so sánh nhóm mổ nội soi

kinh điển so với mổ mở thấy rằng lượng máu mất trong PTNS ít hơn nhiều

65,26 ± 109,59 ml so với 253,33 ± 467,54 ml.

Như vậy, số lượng bệnh nhân phải truyền máu trong mổ rất ít và PTNS

một lỗ tương đương với PTNS thông thường về lượng máu mất trong mổ và ít

hơn so với phẫu thuật mổ mở.

Giancarlo Roviaro cho rằng do hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu của tuyến ức

về tĩnh mạch vô danh rất phong phú, số lượng thay đổi tùy bệnh nhân, các tĩnh

mạch này chạy từ mặt sau tuyến đổ vào mặt trước tĩnh mạch vô danh, thành

tĩnh mạch mỏng là nguyên nhân tĩnh mạch dễ bị tổn thương. Do đó cần phẫu

tích cẩn thận tránh tránh lực kéo quá mức để đề phòng rách tĩnh mạch [105].

4.2.2. Kết quả hậu phẫu

 Mức độ đau sau mổ

Một trong những ưu điểm của PTNS một lỗ là giảm đau sau mổ, về mặt

lý thuyết do chỉ tiếp cận qua một khoang liến sườn, không dùng Trcoar và

không banh rộng vết mổ nên giúp giảm đau đáng kể so với PTNS kinh điển

và phẫu thuật mổ mở. Việc sử dụng Trocar ngực đặc biệt là những Trocar

kích thước lớn 10mm, 13mm hoặc đặt các trocar ở phía sau các khoang liên

108

sườn trong nhiều báo cáo cho thấy là nguyên nhân gây đau sau mổ do trocar

gây chèn ép vào thần kinh liên sườn. PTNS một lỗ không sử dụng trocar thay

vào đó là miếng bảo vệ vết thương hoặc SILS port vừa giúp hạn chế đau vừa

hạn chế tình trạng cấy tổ chức u vào vết mổ trong quá trình lấy bệnh phẩm.

Wu thấy rằng có sự khác biệt lớn về điểm đau sau mổ giữa hai nhóm PTNS

một lỗ và PTNS kinh điển (ngày đầu sau mổ 1,45 và 3,69; ngày ra viện 0,24

và 0,86) [49]. Masaya Tamura so sánh PTNS một lỗ và PTNS kinh điển trong

can thiệp một số bệnh lý lồng ngực thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể

giữa hai nhóm về thời gian phẫu thuật, thời gian dẫn lưu hoặc thời gian nằm

viện. Tuy nhiên, PTNS một lỗ ít đau hơn sau phẫu thuật và có chỉ số hài lòng

cao hơn. Điều này có thể là do giảm đau sau phẫu thuật và tính ưu việt về mặt

thẩm mỹ [59]. Yang và cộng sự đã thực hiện một phân tích tổng hợp và nhận

thấy rằng điểm số VAS sau phẫu thuật 24 và 72 giờ ở nhóm PTNS một lỗ

thấp hơn đáng kể so với nhóm PTNS ba lỗ. Lý do chính là do phương pháp

tiếp cận một lỗ giảm thiểu tổn thương dây thần kinh liên sườn. Ngoài ra, việc

sử dụng dụng cụ bảo vệ vết thương giúp tránh co kéo vết mổ và ma sát vết mổ

do sử dụng dụng cụ [106].

Mier J.M so sánh điểm đau trung bình sau mổ ở hai nhóm PTNS một lỗ

và PTNS kinh điển thấy rằng điểm đau 4,4 ± 1,7 ở nhóm PTNS một lỗ và

6,2 ± 1,4 ở nhóm PTNS kinh điển. Từ đó ông khẳng định rằng bệnh nhân

trải qua phẫu thuật với PTNS một lỗ ít đau sau phẫu thuật hơn nhóm PTNS

kinh điển [75].

Young R tổng kết lại các báo cáo về mức độ đau sau mổ, kết luận rằng

PTNS một lỗ có thể có tác dụng lâm sàng nhất định trong việc giảm đau sau

phẫu thuật, với phần lớn các bài báo xem xét 72 giờ đầu tiên sau phẫu thuật.

Thường thì điểm VAS chỉ được cải thiện ở bệnh nhân PTNS một lỗ từ 1–2 điểm,

và các nghiên cứu không cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê [107].

109

Trong nhóm nghiên cứu, với những trường hợp phẫu thuật nội soi hoàn

toàn, điểm đau trung bình là 2,8 ± 0,8 thấp hơn đáng kể so với nhóm phải

chuyển phương pháp phẫu thuật 4,3 ± 1,5. Chúng tôi cũng nhận thấy rằng

những trường hợp rạch da nhỏ hơn 2,5cm ít đau hơn một cách có ý nghĩa thông

kê khi so sánh với nhóm có đường rạch da lớn hơn 2,5cm. Thời gian phải dùng

thuốc giảm đau đường là 3,2 ± 1,4 (ngày). Mức độ đau này là ít hơn so với kết

quả trong nghiên cứu của tác giá Huỳnh Quang Khánh: điểm đau trung bình

4,57 ± 1,25, số ngày dùng thuốc giảm đau là 3,61 ± 1,53 (ngày).

 Thời gian dẫn lưu

Thời gian dẫn lưu màng phổi trong nhóm nghiên cứu trung bình là 3,3 ±

1,3 (ngày), trong đó có 4 trường hợp chúng tôi không đặt dẫn lưu sau mổ

(Bảng 3.13). Nanqing Jiang thời gian dẫn lưu ở nhóm PTNS một lỗ là 27 (24–

48) giờ trong khi ở nhóm PTNS kinh điển là 48 (48–70) giờ [64]. Trong nhóm

nghiên cứu của Refai thời gian dẫn lưu là 2,3 ngày [65]. Ashleigh Xie thấy

rằng, trong phẫu thuật u tuyến ức, thời gian dẫn lưu và thể tích dịch dẫn lưu

thấp hơn ở bệnh nhân PTNS so với mổ mở (3,6 ngày so với 4,8 ngày và 408,4

so với 732.1 ml) [132].

Thời gian rút dẫn lưu của chúng tôi có lâu hơn của một số tác giả, chúng

tôi cho rằng do có sự khác nhau về tiêu chuẩn rút dẫn lưu màng phổi. Theo

quan điểm hiện nay, chúng tôi rút dẫn lưu màng phổi khi dẫn lưu không ra

khí, dịch dẫn lưu dưới 100ml/24h, Xquang phổi nở tốt, tuy nhiên gần đây trên

thế giới quan điểm này đã thay đổi, Göttgens đề xuất rút dẫn lưu sau 24h nếu

không chảy máu, không rò khí, dịch dẫn lưu ra 400ml hoặc ít hơn/24h [109].

Bjerregaard đề xuất rút dẫn lưu khi dịch dưới 500ml/24h, tác giả thấy rằng

thời gian rút dẫn lưu trung bình là 2 ngày, chỉ 17/622 (2,8%) trường hợp tràn

dịch màng phổi sau rút dẫn lưu và chỉ 7 bệnh nhân phải can thiệp lại [110].

Ryoichi Nakanishi chủ trương rút dẫn lưu màng phổi sau 24h mà không phụ

110

thuộc vào số lượng dịch dẫn lưu, ông thấy rằng việc này không làm thay đổi

tỷ lệ biến chứng [111].

Việc lưu dẫn lưu lâu ngày sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, làm bệnh

nhân đau do đó hạn chế tập phục hồi chức năng và vết mổ chậm liền. Theo

kinh nghiệm của các tác giả Đài Loan sử dụng ống dẫn lưu nhỏ 16-Fr là đủ để

đạt hiệu quả dẫn lưu, cải thiện tình trạng lành vết thương và tính thẩm mỹ [55]

Trong một số trường hợp u dạng nang hoặc u đặc nhưng kích thước nhỏ

trong mổ kiểm soát tốt chảy máu chúng tôi không đặt dẫn lưu, trong 4 trường

hợp không đặt dẫn lưu, bệnh nhân hồi phục tốt và không có biến chứng. Kinh

nghiệm của Liu L.Y: Sau khi cắt u trung thất khoang màng phổi được tưới

bằng nước muối ấm và kiểm tra vị trí phẫu thuật, nếu không chảy máu, phồng

phổi để kiểm tra nếu không rò khí ông tăng cường cầm máu tại chỗ bằng keo

sinh học Floseal và vật liệu cầm máu Surgicel và không cần đặt dẫn lưu màng

phổi. Ông so sánh với nhóm đặt dẫn lưu như thường quy thì thấy rằng những

bệnh nhân không đặt dẫn lưu bệnh nhân đỡ đau hơn, thời gian nằm viện ngắn

hơn mà không làm tăng tỷ lệ biến chứng hoặc có bất kỳ ảnh hưởng nào đến sự

an toàn của bệnh nhân [112].

 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm mổ

nội soi hoàn toàn là 6,3 ± 3,2 (ngày) (Bảng 3.13). Thời gian này có lâu hơn so

với một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới: Wu: 3,75 ± 1,53 (ngày)

[73], Jiang: 5 (4–6) ngày [60], Refai: 4,3 ngày [86]. Nhưng so với các nghiên

cứu về PTNS kinh điển thì thời gian nằm viện ngắn hơn, báo cáo của Xie A

7,0 ngày (2,6 – 14,0) [108], Jiang: 7 (5 – 7) ngày [60].

111

Bảng 4.2: So sánh thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện của một số tác giả

PTNS một lỗ PTNS kinh điển PT mở

Tác giả Thời gian dẫn lưu Thời gian nằm viện Thời gian dẫn lưu Thời gian nằm viện Thời gian dẫn lưu Thời gian nằm viện

27 5 (4–6) 48 7 (5–7) Jiang [60] (48–70) giờ (24–48) giờ

Wu [73] 3,75 ± 1,53 6,50 ± 6,84

Refai [86] 2,3 4,3

Chúng tôi 3,3 ± 1,3 6,3 ± 3,2

1,84 ± 0,94 3,4 ± 1,3 6,4 ± 2,5 3,62 ± 2,04 Chung JW [101] (1 - 4) (2 - 6) (4 - 16) (2 - 15)

7,0 9,8

Xie A [132] 3,6 4,8

(2,6 – 14,0) (5,4 – 19,0)

Yuan [137] 3,87 5,26 5,22 8,32

Jurado [138] 3 (2–4) 5 (4–7)

Liu [139] 4,13 ± 2,47 7,13 ± 3,62 5,21 ± 2,64 9,14 ± 3,84

So sánh thời gian nằm viện của nhóm mổ nội soi một lỗ, nội soi kinh

điển và nhóm mổ mở, các báo cáo trên thế giới cho thấy thời gian nằm viện

của nhóm mổ nội soi ngắn hơn hẳn so với nhóm mổ mở, trong đó một số báo

cáo thấy nhóm mổ nội soi một lỗ có thời gian nằm viện ngắn hơn nhóm mổ

nội soi kinh điển.

112

Shilong Wu phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm viện sau

mổ cắt u trung thất ông chỉ ra rằng: Bất kỳ một thủ thuật xâm lấn nào bao

gồm đặt nội khí quản, ống thông niệu đạo, catheter tĩnh mạch trung tâm …

đều làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân nên hạn chế can thiệp và nếu có thì nên

rút sớm thậm chí là ngay sau mổ. Ngoài ra ông cho rằng giảm đau thích hợp

đóng vai trò rất rất quan trọng sau khi phẫu thuật lồng ngực và giảm đau đa

phương thức giúp tăng cường phục hồi và rút ngắn thời gian nằm viện [116].

Một số báo cáo đã chỉ ra rằng giảm đau cạnh đốt sống giúp giảm đau tốt, ít

buồn nôn và nôn mửa và góp phần tăng cường phục hồi sau phẫu thuật.

Agostini cho rằng: tình trạng bất động sau phẫu thuật lồng ngực là rất phổ

biến và nguyên nhân phần lớn là do đau, buồn nôn, buồn ngủ, còn dẫn lưu

màng phổi. Trong báo cáo này, các thuốc opioid có liên quan đáng kể với kéo

dài thời gian nằm viện [117]. Ryoichi Nakanishi thấy rằng dẫn lưu màng phổi

có thể gây ra các biến chứng khác nhau bao gồm nguy cơ nhiễm trùng, đau

đớn và kéo dài thời gian nằm viện [111]. Trong mổ không dùng các thuốc có

chứa Opioid, giảm đau đa mô thức rút dẫn lưu càng sớm càng tốt có thể rút

ngắn đáng kể thời gian nằm viện và giảm chi phí.

 Biến chứng, di chứng

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi: có 1 trường hợp có biến chứng

chảy máu trong mổ do tổn thương tĩnh mạch vô danh trong quá trình phẫu

tích, được xử trí qua nội soi. Sau mổ chúng tôi ghi nhận 7 trường hợp biến

chứng và 4 trường hợp di chứng do tổn thương thần kinh hoành trong mổ

(16,9%). Trong 7 trường hợp biến chứng thì có 5 trường hợp biến chứng nhẹ

ở mức độ I, II điều trị nội khoa, chỉ có 2 trường hợp biến chứng mức độ III

cần phẫu thuật lại, không có trường hợp nào biến chứng nặng hoặc tử vong

(Bảng 3.15).

Demmy phẫu thuật nội soi 48 ca u trung thất không gặp biến chứng lớn

nhưng có 7 trường hợp có biến chứng nhỏ chiếm 14,6% bao gồm: 1 rò khí

113

kéo dài hơn 4 ngày, 1 liệt ruột cơ năng, 1 nhiễm trùng vết mổ, 1 đau dữ dội

vùng mổ. 1 trường hợp tràn khí màng phổi, 1 trường hợp tràn dịch màng phổi

cần phải chọc hút, 1 trường hợp hội chứng Horner [95].

Sapkota phẫu thuật 11 trường hợp u trung thất sau có 3 trường hợp biến

chứng (1 Horner, 2 nhiễm trùng vết mổ), không có biến chứng nặng [118].

So với phẫu thuật mở, báo cáo của Cohen 230 trường hợp mổ mở u

trung thất có 47 trường hợp biến chứng (20,4%) trong đó biến chứng lớn 10

trường hợp chiếm 21,3% trong các biến chứng [92]. Chung không gặp biến

chứng trong 25 ca phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức, trong khi với mổ mở gặp 3

trường hợp (2 tràn dưỡng chấp, 1 nhiễm trùng vết mổ) [101].

Ngoài các biến chứng thông thường, chúng tôi cũng ghi nhận hai trường

hợp khá hiếm gặp: 1 trường hợp biến chứng rò dưỡng chấp, 1 trường hợp biến

chứng tan máu tự miễn sau mổ.

Theo y văn, bao gồm cả trường hợp này, tổng cộng 12 trường hợp tràn

dưỡng chấp sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức đã được báo cáo từ năm 1994.

Trong tất cả các trường hợp, tràn dưỡng chấp chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân có

triệu chứng của nhược cơ và những trường hợp phẫu thuật qua đường mở

xương ức. Có 3 trường hợp xảy ra sau phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong đó: 1

ca phẫu thuật có sự hỗ trợ của robot và 2 ca phẫu thuật có video hỗ trợ [119].

Đa số bệnh nhân được chẩn đoán tràn dưỡng chấp vào ngày thứ 2 hoặc

ngày thứ 3 sau mổ. Một số trường hợp được điều trị bảo tồn thành công bằng

chế độ nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch và chế độ ăn ít lipid. Một số báo cáo

cho thấy Somatostatin hoặc Octreotide có thể thúc đẩy điều trị tràn dưỡng

chấp bằng cách giảm tràn dịch màng phổi và thúc đẩy sự hấp thụ của ống

ngực [120].

Mặc dù tràn dưỡng chấp sau phẫu thuật u tuyến ức rất hiếm gặp, tuy

nhiên phẫu thuật viên nên chú ý biến chứng này bất kể loại phẫu thuật nào,

đặc biệt là ở những bệnh nhân có các triệu chứng nhược cơ. Trong quá trình

phẫu thuật, cẩn thận bóc tách cắt bỏ tuyến ức bao gồm cả mô mỡ xung quanh

114

cần chú ý đến các mạch bạch huyết nhỏ xung quanh khối u. Kiểm soát chế độ

ăn là lựa chọn điều trị đầu tiên cho các trường hợp tràn dưỡng chấp, nhịn ăn

hoàn toàn là không cần thiết thay vào đó là chế độ ăn ít chất béo. Phần lớn

bệnh nhân tràn dưỡng chấp có thể kiểm soát sau 2-4 tuần, tuy nhiên phẫu

thuật thắt ống ngực hoặc gây dính màng phổi ngoại khoa vẫn nên cân nhắc

trong những trường hợp rò dịch bạch huyết kéo dài dai dẳng [144].

Theo thống kê của K De Keyzer, trong y văn có khoảng 19 trường hợp u

tuyến ức có liên quan đến thiếu máu tan máu đã được mô tả, thường gặp nhất

là u tuyến ức type C và thứ hai với type A. Trong đó 16% các biểu hiện tan

máu xuất hiện trước và sau đó phát hiện khối u tuyến ức. Trong 44,5%, u

tuyến ức có trước thiếu máu tan máu và trong 39% trường hợp thiếu máu tan

máu và u tuyến ức được chẩn đoán đồng thời [122]. Trong báo cáo của chúng

tôi, biểu hiện tan máu xuất hiện sau mổ, có thể phẫu thuật là yếu tố kích hoạt

gây nên các rối loạn miễn dịch. Điều trị bệnh thiếu máu tan máu liên quan đến

u tuyến ức sử dụng corticoids thông thường liều 1–1,5mg / kg trong 3 tuần, sự

cải thiện về mặt lâm sàng 70–90% bệnh nhân, trong trường hợp đó được

khuyến cáo giảm dần liều corticoid [123]. Trong hơn 50% các trường hợp (10

trường hợp), ghi nhận sự thuyên giảm của bệnh thiếu máu tan máu sau khi

phẫu thuật cắt bỏ u tuyến ức.

 Giải phẫu bệnh

Trong 65 trường hợp được phẫu thuật, u tuyến ức là hay gặp nhất chiếm

35,4%, tiếp đó là các loại nang trung thất 16 trường hợp chiếm 24,6%, u quái

trung thất 14 (21,5%), chúng tôi cũng ghi nhận một trường hợp u lympho

(Bảng 3.16).

Vaziri thống kê 105 trường hợp u trung thất được phẫu thuật trong 5 năm

1999-2003 cho thấy có hai mươi hai loại khối u khác nhau, trong đó những

cái phổ biến nhất theo thứ tự tần suất giảm dần là: u lympho ác tính (31,5%),

115

u Hodgkin (10,5%), u thần kinh (10,5%), u quái (7,5%) và u tuyến ức (7,5%).

Sáu mươi phần trăm (60%) các trường hợp trong loạt khối trung thất là ác tính

[84]. Roviaro phẫu thuật nội soi cho 20 trường hợp trong đó: 6 u tuyến ức, 2 u

nang tuyến ức, 1 tăng sản tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ, 1 khối u xơ của

trung thất, 2 u nang tim màng phổi, 2 u quái, 2 u mỡ lồng ngực, 3 u thần kinh

và 1 u nang phế quản [105]. Nghiên cứu của Phạm Hữu Lư trong 77 trường

hợp PTNS: u tuyến ức: 26; u nang bì: 15; u thần kinh: 17; nang màng tim: 4;

nang phế quản: 8; các loại khác: 7 [96]. Nghiên cứu của Trần Trọng Kiểm

trong 36 trường hợp u trung thất mổ nội soi có 15 trường hợp u tuyến ức, 9

trường hợp u thần kinh, 2 trường hợp u lympho, nang thanh dịch 3 trường

hợp, còn lại là các tổn thương khác [107]. Báo cáo của Huỳnh Quang Khánh,

cho thấy u tuyến ức chiếm nhiều nhất (33,5%), kế đến là các nang trung thất

(23,9%), u tế bào mầm (16,3%), u thần kinh (11,5%) còn lại là các u khác như

u trung mô (5,3%), u lymphô (3,8%), u tế bào thần kinh nội tiết (2,4%), ung

thư trung thất nguyên phát (2,9%) và cuối cùng là sarcoma sụn (0,5%) [90].

Như vậy, phẫu thuật nội soi nói chung cũng như nội soi một lỗ bản chất

giải phẫu bệnh không khác nhau so với các phẫu thuật mở. Nói cách khác, về

mặt chỉ định phẫu thuật nội soi một lỗ, 3 lỗ hay mổ mở không phụ thuộc vào

bản chất giải phẫu bệnh. Trong nhóm nghiên cứu có một trường hợp kết quả

giải phẫu bệnh sau mổ là u lympho, trường hợp này có tổn thương 2x3 cm ở

trung thất trước trên phim chụp CLVT định hướng đến u tuyến ức, do tổn

thương nằm cạnh tim và mạch máu lớn nên bệnh nhân không được chỉ định

sinh thiết trước mổ mà tiến hành phẫu thuật cắt gọn u và làm giải phẫu bệnh.

Về các tổn thương tuyến ức, trong nghiên cứu của chúng tôi tính chung

chiếm 58,5% các trường hợp. Trong các tổn thương u tuyến ức đa phần là ở

giai đoạn Masaoka I, II chiếm 82,6%, có 4 trường hợp Masaoka III chỉ được

ghi nhận trong khi phẫu thuật. Type giải phẫu bệnh hay gặp nhất là type B1

116

và B2, ít gặp nhất là type AB và B3 (Bảng 3.17). Nghiên cứu của tác giả Mai

Văn Viện, trong 51 bệnh nhân phẫu thuật nội soi, các tổn thương tuyến ức gặp

nhiều nhất chiếm 35/51 (68,6%) [85]. Ching-Feng Wu phẫu thuật cắt u trung

thất một lỗ cho 29 bệnh nhân, trong đó 11/29 ca là u tuyến ức, tất cả đều ở

giai đoạn Masaoka I, II [49]. Trong 76 trường hợp PTNS cắt u tuyến ức của

Tom J. Liu, đều thuộc giai đoạn Masaoka I, II, thể mô bệnh học hay gặp nhất

là AB chiếm 46,1%. Trong nghiên cứu của Huỳnh Quang Khánh đa số các

trường hợp trong cả hai nhóm mổ nội soi và mổ mở là ở giai đoạn I với tỉ lệ là

67,2%, giai đoạn II chỉ chiếm 17,2%, còn lại là giai đoạn III chiếm 14,1% và

giai đoạn IV là 1,6%. Tác giả nhận thấy các bệnh nhân có u không xâm lấn

các cơ quan xung quanh trên CLVT ngực, nhưng kết quả sau mổ có một số

trường hợp ở giai đoạn III, giai đoạn IV [80]. Tác giả Chung J.W, trong tiêu

chuẩn chọn bệnh ban đầu cũng chỉ chọn các u tuyến ức ở giai đoạn I và giai

đoạn II dựa trên hình ảnh u trên CLVT ngực. Tuy nhiên kết quả sau mổ có

5/70 trường hợp u ở giai đoạn III và 2/70 trường hợp u ở giai đoạn IV [101].

Một số báo cáo cho thấy việc đánh giá u xâm lấn phổi hoặc xâm lấn màng tim

màng phổi trên phim chụp CLVT đôi khi gặp khó khăn, trong những tình

huống này, chụp CLVT có bơm khí có thể giúp ích cho chẩn đoán.

 Phục hồi sau mổ

Khám lại sau 1 tháng 83,1% bệnh nhân được đánh giá kết quả tốt: hết

hoặc cải thiện triệu chứng, vết mổ liền tốt, chụp Xquang/ CLVT kiểm tra cho

kết quả tốt.

Đánh giá mức độ đau kéo dài sau mổ: 92,8% trong số bệnh nhân được hỏi

không còn đau ngực 2 tuần sau mổ. Thời gian bệnh nhân trở lại công việc sau

mổ trung bình là 6,7 ± 9,5 (ít nhất 2 tuần lâu nhất 48 tuần), 73,1% có thể trở lại

công việc và sinh hoạt bình thường sau 2 tuần.

117

Tỷ lệ bệnh nhân trở lại làm việc sau phẫu thuật đã được đề cập thường

xuyên hơn trong các nghiên cứu phẫu thuật lồng ngực ít xâm lấn để hỗ trợ cho

lập luận rằng phương pháp phẫu thuật này có lợi hơn cho bệnh nhân. Các

nghiên cứu cho thấy rằng khả năng trở lại công việc tốt hơn với kỹ thuật xâm

lấn tối thiểu (so với phẫu thuật mở ngực truyền thống). Bousamra và cộng sự

đã tiến hành một nghiên cứu (n = 17) để so sánh kết quả giữa những bệnh nhân

PTNS so với phẫu thuật mổ mở để cắt bỏ các khối u lành tính trung thất. Trung

bình, thời gian cần thiết để trở lại công việc ít hơn ở nhóm PTNS (4,3 tuần) so

với nhóm mổ mở (7,7 tuần), mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Demmy và Curtis thấy rằng trong số bệnh nhân được phẫu thuật cắt phổi do

ung thư, nhóm PTNS có thể trở lại hoạt động bình thường trung bình là 2,2

tháng, trong khi nhóm mổ mở đòi hỏi một thời gian dài hơn đáng kể trung bình

3,6 tháng (P <0,001) [124]. Stammberger nhận thấy rằng trong 140 bệnh nhân

phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý lành tính lồng ngực, 89% bệnh nhân trở

lại công việc sau 2 tuần và 99% trở lại công việc sau 12 tuần [125].

4.2.3. Phân tích một số yếu tố liên quan

 Một số yếu tố liên quan đến chỉ định

o Chỉ định liên quan đến kích thước u

Kinh nghiệm của Ching-Feng Wu cho rằng khó khăn khi áp dụng PTNS

một lỗ đối với khối u trung thất có đường kính lớn hơn 5,0 cm, hoặc cần phải

cắt bỏ tuyến ức mở rộng. Điều này là do khối u lớn sẽ cản trở tầm nhìn của

phẫu thuật viên và việc dùng dụng cụ để kiểm soát khối u khó khăn hơn đôi khi

điều này dẫn đến các biến chứng như tổn thương mạch máu, thần kinh [49].

Benedetta khuyên chỉ nên chọn những ca u nhỏ dưới 2cm hoặc có thể đến

4cm nhưng u còn trong vỏ rõ để tiến hành PTNS một lỗ [126].

Tuy nhiên, gần đây có một số báo cáo cho thấy có thể mở rộng chỉ định

của phẫu thuật nội soi nói chung trong đó có PTNS một lỗ, Yu Fang nghiên

118

cứu so sánh 113 trường hợp u trung thất, trong đó có 29 trường hợp u lớn hơn

6cm, so sánh với nhóm u có kích thước nhỏ hơn, tác giả thấy rằng không có

sự khác biệt về thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm. Tác giả

đề xuất rằng không nên coi giới hạn kích thước u là một chống chỉ định của

phẫu thuật nội soi [97] . Dominique Gossot cũng phẫu thuật nội soi 14 trường

hợp u trung thất kích thước lớn hơn 5cm an toàn không có biến chứng [124].

Jw Chung cũng cho rằng kích thước khối u lớn không phải là một chống chỉ

định tuyệt đối cho nội soi lồng ngực cắt bỏ u tuyến ức và không liên quan đến

tính an toàn của phẫu thuật [101].

Như vậy, nếu xét về kích thước u không có chống chỉ định tuyệt đối của

PTNS cũng như PTNS một lỗ mà phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của từng

PTV và từng trường hợp người bệnh cụ thể. Tuy nhiên, trong số liệu của

nghiên cứu này, các khối u lớn (>6cm) thường gây khó khăn hơn cho phẫu

thuật, thời gian mổ lâu hơn và tỷ lệ biến chứng nhiều hơn. Do đó, theo chúng

tôi PTNS một lỗ phù hợp hơn cho những khối u kích thước nhỏ và vừa.

o Chỉ định liên quan đến cấu trúc U

Todd L. Demmy cho rằng những trường hợp u dạng nang thành mỏng

hoặc các khối u đặc kích thước nhỏ nằm ở trung thất sau, có tính chất lành

tính trên phim CLVT là những lựa chọn thích hợp cho PTNS [105]. Hee Suk

Jung, nghiên cứu 113 trường hợp u nang phế quản khẳng định PTNS là lựa

chọn đầu tiên cho điều trị bệnh lý này và cho rằng vị trí và kích thước của

nang không phải là vấn đề quan trọng khi chỉ định phẫu thuật [93]. Dario

Amore cũng cho rằng PTNS một lỗ là lựa chọn tốt nhất cho phẫu thuật điều

trị bệnh lý nang màng ngoài tim [58]. Số liệu nghiên cứu của chúng tôi cũng

cho thấy, thời gian phẫu thuật của các khối u dạng nang là ngắn nhất và cũng

ít gây biến chứng nhất (1/11 trường hợp).

119

o Chỉ định liên quan đến mức độ xâm lấn

Kinh nghiệm của Majed Refai khi lựa chọn bệnh nhân để PTNS một lỗ

ông quan tâm đến mức độ xâm lấn hơn là kích thước u, ông cho rằng các khối

u chưa xâm lấn là lý tưởng cho phương pháp tiếp cận PTNS một lỗ ngay cả

khi u có kích thước > 5 cm [63]. Marco Scarci sử dụng hình ảnh CLVT và

MRI để đánh giá bản chất bên trong của khối u (dạng nang hay đặc) và đánh

giá liên quan với các cấu trúc xung quanh, ông loại trừ những trường hợp

khối u lớn hơn 4cm và nghi ngờ xâm lấn tĩnh mạch vô danh khỏi cách tiếp

cận một lỗ [61].

Trong nghiên cứu của mình Yu Fang cho rằng, u tuyến ức xâm lấn

không phải là một chống chỉ định tuyệt đối của PTNS. Trong nhóm nghiên

cứu của tác giả có 3 trường hợp u tuyến ức giai đoạn Masaoka II, III được

phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn bằng PTNS một lỗ dưới mũi ức [100]. Trong

nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp u dính vào phổi, 1 trường

hợp u dính vào thành thực quản vẫn xử trí được bằng nội soi.

Như vậy, có thể thấy rằng có sự không đồng nhất về quan điểm của các

tác giả trên thế giới về vấn đề nên hay không nên chỉ định phẫu thuật nội soi

trong trường hợp u xâm lấn. Chúng tôi cho rằng, cần cân nhắc trong từng tình

huống cụ thể: Bản chất u lành hay ác tính, cấu trúc nào bị thâm nhiễm, việc

xử trí bằng nội soi có gây biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân hay không và

kinh nghiệm của PTV chính… để quyết định. Trong tất cả các trường hợp,

nếu u đã thâm nhiễm tĩnh mạch vô danh, tĩnh mạch chủ trên thì nên chủ động

chuyển mổ mở để xử trí.

o Chỉ định liên quan đến vị trí u

JW Chung chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ cắt tuyến ức cho

các khối u dưới tĩnh mạch vô danh, ông thấy rằng hình ảnh qua nội soi khó

quan sát đối với khối u nằm trên tĩnh mạch vô danh, nên nếu thực hiện bằng

phương pháp này khó khăn và nguy hiểm [101]. Todd L. Demmy thì cho rằng

120

các khối u đặc kích thước nhỏ nằm ở trung thất sau là lý tưởng cho tiếp cận

một lỗ [95]. Với bệnh lý nhược cơ, ngoài việc cắt bỏ tuyến ức thì cần thiết phải

lấy triệt để tổ chức mỡ trung thất để loại bỏ tổ chức tuyến ức lạc chỗ. Vị trí cực

trên của tuyến ức và phần tổ chức mỡ phía trên tĩnh mạch vô danh ở rất sâu nên

tiếp cận bằng PTNS một lỗ rất khó khăn và tiềm ẩn nguy cơ tổn thương tĩnh

mạch vô danh. Mặt khác với khoảng thao tác rộng từ trên tĩnh mạch vô danh

đến góc tâm hoành rất khó để chọn được vị trí tiếp cận phù hợp.

Một số vị trí được coi là ―góc khuất‖ trong phẫu thuật như vùng đỉnh

phổi, góc sườn hoành vì rất khó tiếp cận. PTNS một lỗ khi đưa dụng cụ vào

sâu sẽ hạn chế độ linh hoạt và các dụng cụ va chạm nhau nên khó thao tác.

Trường hợp này PTNS kinh điển có ưu điểm hơn vì linh hoạt được vị trí và số

lượng Trocar.

o PTNSML đối với khối u có bản chất khác nhau

 PTNS một lỗ với u quái trung thất

Theo thống kê, trong nhóm nghiên cứu thời gian phẫu thuật của nhóm u

quái trung thất là dài nhất (trung bình 100,7±59,6 phút) đồng thời tỷ lệ bệnh

nhân phải chuyển phương pháp phẫu thuật ở nhóm này cũng cao nhất (7,7%).

Thực tế trong qua trình phẫu thuật có 7 ca u thâm nhiễm xung quanh thì có 4

ca là u quái. Tính chất viêm dính xung quanh của u quái đã được nhiều báo

cáo ghi nhận. Pham L.H [128], Chang C [129] nhận xét rằng tình trạng viêm

dính là một thách thức trong phẫu thuật u quái trung thất do tăng nguy cơ

chảy máu và tổn thương các cơ quan xung quanh. Thời gian mổ trung bình

trong nhóm nghiên cứu của tác giả là 134,6 ± 24,5 (phút), tỷ lệ chuyển mổ mở

là 10,7%. Chang C thống kê trong 18 năm phẫu thuật u quái trung thất khi so

sánh với nhóm mổ mở thấy rằng thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian nằm

viện, tỷ lệ biến chứng ở nhóm mổ nội soi có ưu điểm vượt trội [137], tác giả

kết luận rằng phẫu thuật nội soi là một lựa chọn hoàn toàn khả thi cho bệnh lý

121

này. Đối với phẫu thuật nội soi một lỗ có ưu điểm là có thể sử dụng các dụng

cụ mổ mở để phẫu thuật do vậy tăng khả năng linh hoạt cho phép xử trí những

tình huống phức tạp mà dụng cụ nội soi thông thường không làm được. Trong

nhóm nghiên cứu của chúng tôi có những trường hợp u thâm nhiễm vào phổi,

màng tim, màng phổi vẫn có thể xử trí được bằng PTNSML hoặc khi cần

chuyển phương pháp phẫu thuật chúng tôi thường mở rộng hoặc thêm đường

rạch cho OKNS mà không trường hợp nào phải mổ mở.

 PTNS một lỗ với u tuyến ức nhược cơ

Một số PTV ứng dụng PTNS một lỗ trong phẫu thuật cắt tuyến ức mở

rộng điều trị bệnh nhược cơ: Benedetta Bedetti báo cáo cắt tuyến ức với nội soi

một lỗ cho kết quả tốt [126], Francesco Paolo Caronia tiếp cận từ hai bên để

lấy tối đa tổ chức mỡ trung thất [62] , Takashi Suda tiến hành cắt tuyến ức từ

dưới mũi ức nhằm mục đích giảm đau và hiệu quả về thẩm mỹ [33]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, 8 trường hợp bệnh nhân có u tuyến ức nhược cơ,

thống kê thời gian phẫu thuật của nhóm bệnh nhân này chúng tôi thấy rằng thời

gian phẫu thuật lâu hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm u tuyến ức không

nhược cơ và thời gian mổ cũng dài hơn so với một số nghiên cứu khác khi

phẫu thuật u tuyến ức nhược cơ với PTNS kinh điển (113,1 ± 29,8 phút dài hơn

so với nghiên cứu của Lê Việt Anh 91,80 ± 49,94 phút tiến hành với PTNS ba

lỗ) [102]. Trong phẫu thuật điều trị bệnh nhược cơ ngoài ngoài u còn phải lấy

toàn bộ cắt tuyến u tuyến ức và mỡ trung thất trước (phẫu thuật cắt tuyến ức

mở rộng - Extended thymectomy) nên thời gian mổ kéo dài hơn so với cắt u

tuyến ức thông thường (Thymectomy) mặt khác phẫu thuật nội soi một lỗ bị

giới hạn ―bán kính thao tác‖ trong một khoảng không gian tương ứng với mặt

phẳng tưởng tượng vẽ bởi các dụng cụ khi đưa qua đường rạch do đó phẫu

thuật một lỗ bị hạn chế khi thao tác trong một khoảng di chuyển dụng cụ rộng,

do vậy với nội soi nhiều lỗ việc tiếp cận sẽ linh hoạt hơn. Như vậy, hiệu quả

122

trước mắt của PTNS một lỗ trong bệnh lý này không cao, kết quả lâu dài cần có

thời gian để đánh giá.

 PTNSML đối với u nang trung thất

Tổn thương dạng dang trong trung thất khá phong phú: Nang tuyến ức,

nang màng tim màng phổi, nang phế quản… Phần lớn tổn thương là lành tính

có ranh giới rõ không thâm nhiễm tổ chức xung quanh, đây là một lựa chọn tốt

cho phẫu thuật nội soi và thực tế PTNS đã gần như thay thế cho chỉ định mổ

mở trong bệnh lý này. Hee Suk Jung nghiên cứu trong 18 năm có 113 trường

hợp phẫu thuật nội soi cắt nang trung thất với thời gian phẫu thuật 96.8 ± 48.7

phút (15–320) trong đó chỉ có 4 trường hợp phải mổ mở [104]. Trong nhóm

nghiên cứu, thời gian phẫu thuật của u dạng nang là ngắn nhất 65,3±20,1 (phút)

và không có trường hợp nào phải chuyển phương pháp phẫu thuật. Dario

Amore mô tả phẫu thuật phẫu thuật nội soi một lỗ một trường hợp nang màng

tim kích thước 45mm với thời gian phẫu thuật 35 phút, ông cho rằng VATS

một lỗ là đại diện cho một lựa chọn điều trị tốt nhất trong điều trị u nang màng

tim [63]. Tuy nhiên, sự lựa chọn cách tiếp cần nào (nội soi lồng ngực ba lỗ

hoặc nội soi lồng ngực một lỗ) phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ phẫu

thuật và họ cảm thấy thoải mái với kỹ thuật này. Jiang N qua nghiên cứu 45

bệnh nhân kết luận rằng phẫu thuật nội soi một lỗ là lựa chọn an toàn cho phẫu

thuật cắt nang trung thất [67].

 Một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật

o Phương pháp thông khí

Đây là thủ thuật thực hiện bởi các bác sỹ gây mê, tuy nhiên lại có ảnh

hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật. Theo kinh điển có hai phương pháp thông

khí là gây mê nội khí quản một nòng thông khí hai phổi và gây mê với ống

nội khí quản hai nòng thông khí chọn lọc mộ phổi. Phương pháp phẫu thuật

lồng ngực không đặt nội khí quản đã từng được áp dụng trong quá khứ bấy

123

lâu bị lãng quên thì gần đây được một số tác giả thực hiện lại trên cơ sở có

nhiều cải tiến hơn [130], [131] [140], tuy nhiên phương pháp này chưa được

áp dụng rộng rãi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi gây dựng đề cương nghiên cứu

chủ trương lựa chọn phương pháp thông khí một phổi tiêu chuẩn, tuy nhiên

trong quá trình thực hiện đề tài do nhiều lý do (trình độ không đồng đều của

bác sỹ gây mê, trang thiết bị hoặc gây mê một phổi không xẹp phổi tốt…)

nên một số trường hợp chúng tôi phẫu thuật với gây mê hai phổi có bơm hơi

hỗ trợ. Số bệnh nhân được thông khí 2 phổi là 46,2%, bệnh nhân thông khí

một phổi là 53,8%.

Thông khí chọn lọc một phổi là phương pháp gây mê tiêu chuẩn cho các

phẫu thuật lồng ngực nói chung và cho phẫu thuật u trung thất nói riêng. Với

kỹ thuật này tạo ra một phẫu trường rộng rãi cho thao tác, trong mổ không

phải bơm khí CO2 hạn chế được các biến chứng do ưu thán, tắc mạch khí hay

chèn ép tĩnh mạch trở về. Tuy nhiên gây mê với ống nội khí quản hai nòng

không phải là kỹ thuật đơn giản, nếu đặt không đúng vị trí hiệu quả xẹp phổi

không đạt được mà lại còn có thể gây các biến chứng liên quan đến thông khí

trong quá trình phẫu thuật, mặt khác ống nội khí quản hai nòng kích thước lớn

hơn dễ gây tổn thương đường thở và dây thanh sau mổ. Theo báo cáo của W

E Hurford các biến chứng xảy ra ở 42/234 bệnh nhân (18%). Tần suất các

biến chứng cụ thể là: SpO2 giảm 9%; tăng áp lực đường thở 9%; phổi cô lập

kém 7%; ứ khí 2% và chấn thương đường thở, 0,4% [133].

Tajima và cộng sự, đã báo cáo gây mê cho phẫu thuật cắt tuyến ức ở 40

bệnh nhân nhược cơ. Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân bằng

cách sử dụng ống nội khí quản hai nòng. 7 bệnh nhân giảm oxy máu cần

thông khí phổi hai bên hoặc bổ sung áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)

[134]. Ống NKQ hai nòng không đúng vị trí khi xác định nội soi phế quản đã

124

được báo cáo là khoảng 40 - 75% các trường hợp, mặc dù trước đó đã được

kiểm tra bằng cách sử dụng ống nghe. Có nhiều báo cáo khác nhau cho thấy

tổn thương khí quản hơn nhiều với việc sử dụng ống nội khí quản hai nòng

hơn một nòng. Những tổn thương này thường nằm trong phần màng của khí

quản gần carina. Mặc dù Lee và cộng sự, báo cáo không có sự khác biệt thống

kê về tỷ lệ đau họng và khàn tiếng giữa hai nhóm [135] nhưng Knoll và cộng

sự, cho thấy số ngày kéo dài bị khản giọng và đau họng cao hơn khi sử dụng

ống nội khí quản hai nòng [136].

Thông khí một phổi tránh được các biến chứng do đặt ống nội khí quản

hai nòng, dễ dàng thực hiện với đa số các bác sỹ gây mê tuy nhiên để làm xẹp

phổi tạo phẫu trường thì cần phải bơm khí CO2. Karamollah Toolabi tiến

hành nghiên cứu so sánh hai phương pháp thông khí trong các phẫu thuật hủy

hạch giao cảm ngực và cắt tuyến ức dựa vào các tiêu chí thời gian phẫu thuật,

biến chứng, tình trạng huyết động, SpO2, ETPco2, nhóm nghiên cứu nhận

thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Nghiên cứu kết luận, thông khí

một phổi với ống nội khí quản hai nòng là không thực sự cần thiết trong một

số phẫu thuật lồng ngực ít xâm lấn, sử dụng ống nội khí quản một nòng là an

toàn và mang lại phẫu trường tốt. Nó tránh được các rủi ro, mất thời gian và

chi phí của việc đặt nội khí quản hai nòng [137]. Một nghiên cứu khác của

nhóm tác giả này trên 30 bệnh nhân u tuyến ức nhược cơ, thấy rằng với áp lực

bơm hơi CO2 với áp lực tối đa 8mmHg không gây nên bất kỳ rối loạn nào

trong mổ. Mijung Yun so sánh thông khí một phổi và hai phổi trong phẫu

thuật nội soi cắt tuyến ức kết luận sử dụng thông khí hai phổi trong trong

phẫu thuật cắt tuyến ức là một phương pháp an toàn và hiệu quả để cải thiện

quá trình oxy hóa phổi và giảm thời gian gây mê [138].

Với PTNSLN một lỗ, bản chất là ―nội soi hở‖ do đó để đảm bảo bơm hơi

CO2 tạo phẫu trường cho phẫu thuật cần có dụng cụ để giữ khí. Nhà sản xuất

125

Covidien của hãng Medtronic đã sáng chế ra dụng cụ SILS™ Port, lúc đầu

được ứng dụng trong các phẫu thuật nội soi một lỗ ổ bụng, được một số tác

giả áp dụng trong các phẫu thuật nội soi lồng ngực cho kết quả tốt. Tuy nhiên,

với giá thành cao và không có sẵn nên việc tiếp cận với dụng cụ này trở nên

khó khăn đặc biệt với các nước đang phát triển như Việt Nam. Ứng dụng

nguyên lý của SILS™ Port một số tác giả đã sáng tạo ra dụng cụ giữ khí cải

tiến từ chiếc găng tay phẫu thuật mang lại hiệu quả tương đương với giá thành

rất rẻ và có sẵn [63]. Chúng tôi cũng đã áp dụng kỹ thuật này trong nghiên

cứu và cho kết quả tốt.

Đánh giá các mối tương quan của phương pháp thông khí chúng tôi nhận

thấy: Thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng ở hai nhóm thông khí một phổi

và thông khí hai phổi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,231

và p = 0,168.

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa góp phần khẳng định

phương pháp thông khí trong mổ không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

trong phẫu thuật cắt u trung thất nội soi.

o Hướng tiếp cận và vị trí rạch da

Vấn đề lựa chọn vị trí vết mổ để tiếp cận tổn thương là hết sức quan

trọng trong PTNS một lỗ. Tiếp cận qua nội soi có sự khác biệt so với tiếp cận

mổ mở. Trong phẫu thuật mở, PTV thường chọn KLS gần tổn thương nhất để

tiếp cận vì trong phẫu thuật mở phải nhìn trực tiếp bằng mắt và thao tác với

dụng cụ mổ mở thường có độ dài ngắn. Với PTNS một lỗ khoảng cách quá

gần sẽ không nhìn được toàn cảnh phẫu trường qua OKNS và OKNS dễ chạm

vào cấu trúc mô làm mờ hình ảnh mặt khác thao tác với dụng cụ nội soi ở

khoảng cách quá gần sẽ gây nhiều khó khăn hơn, ngược lại khi tiếp cận KLS

quá xa sẽ làm cho các dụng cụ dễ va chạm nhau, gây xung đột giữa người

cầm OKNS và PTV đồng thời hạn chế độ linh hoạt của dụng cụ.

126

Theo các tác giả Đài Loan, sự lựa chọn thích hợp của vị trí rạch là ở

KLS 4 hoặc KLS 5. Nếu tổn thương nằm trên điểm hợp lưu của tĩnh mạch vô

danh và tĩnh mạch chủ trên, hoặc cần phải cắt tuyến ức mở rộng thì nên tiếp

cận KLS 4, còn các trường hợp khác thì thường chọn KLS 5 [55]. Kinh

nghiệm của Gaetano Rocco cũng cho rằng: Đối với phần lớn các tổn thương ở

ngực, KLS được lựa chọn để tiếp cận là nằm giữa KLS 4 và KLS 6 [38], với

các tổn thương ở phía sau nên tiếp cận qua đường rạch nằm ở giữa đường

trước và giữa xương bả vai, còn những trường hợp khác qua đường rạch nằm

ở đường nách giữa. Majed Refai tiếp cận qua KLS 5 cho tất cả các trường hợp

phẫu thuật cắt u tuyến ức một lỗ [63].

Chúng tôi thường tiếp cận qua KLS 4, 5 hoặc 6 ở đường nách giữa hơi

lệch ra phía trước (vị trí thành ngực mỏng nhất và tránh tổn thương thần kinh

ngực dài). Trong nhóm nghiên cứu, vị trí tiếp cận được sử dụng nhiều nhất là

KLS 5 bên phải chiếm 36,9%. Phân tích thời gian phẫu thuật các khối u trung

thất trước khi tiếp cận ở KLS khác nhau ở cả hai bên (trái và phải) thì thấy

rằng: Ở bên phải khi tiếp cận KLS 6 thì thời gian mổ có xu hướng ngắn hơn,

ngược lại bên trái khi đường rạch càng dịch lên cao thì thời gian mổ có xu

hướng nhanh hơn, phẫu thuật tiến hành dễ dàng hơn ở KLS 4. Điều này là phù

hợp với phân tích ở trên khi tiếp cận từ bên phải: khi xa tổn thương thì nhìn

toàn cảnh tốt hơn, dụng cụ thao tác linh hoạt hơn và phối hợp giữa PTV và

người phụ cầm OKNS thuận lợi hơn. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, khi u

bên phải thì nên tiếp cận KLS 5 hoặc 6, ước lượng khoảng cách từ đường rạch

đến tổn thương nằm trong khoảng 1/3 giữa của dụng cụ nội soi (nếu chia dụng

cụ nội soi thành 3 đoạn) là phù hợp. Tuy nhiên, vì bên trái khoang màng phổi

chật hẹp hơn do vướng tim nên chúng tôi cho rằng thao tác dễ dàng nhất là ở

KLS 4 dù bất kể vị trí u nằm ở đâu trong trung thất trước.

Về hướng tiếp cận, đa số các trường hợp trong nhóm nghiên cứu chúng

tôi tiếp cận từ bên phải 61,5%, thống kê cho thấy mặc dù không có sự khác

127

biệt về tỷ lệ biến chứng nhưng xét về thời gian phẫu thuật thì khi tiếp cận từ

bên trái là lâu hơn (93,2 ± 37,9 phút) so với bên phải (81,7 ± 41,3 phút). Theo

Marco Scarci khối u nên được tiếp cận cùng bên để các thao tác được thực

hiện dưới tầm nhìn trực tiếp, đối với u ở đường giữa tác giả khuyến nghị nên

tiếp cận từ bên phải [68].

o Độ dài đường rạch da

Tiêu chuẩn độ dài đường rạch bao nhiêu được coi là PTNS một lỗ? Đây

cũng là một vấn đề còn nhiều tranh luận. Trước hết phải khẳng định rằng,

PTNS một lỗ là một biến thể của PTNS bởi vậy nó tuân theo những nguyên

tắc chung của PTNS. Tiêu chuẩn chung của PTNSLN được định nghĩa là: (1)

các đường rạch da 4-6cm, (2) không dùng banh xương sườn (Finochietto), (3)

các thao tác của PTV được thực hiện dưới hướng dẫn của màn hình nội soi.

Khác với PTNS kinh điển, PTNS một lỗ chỉ sử dụng duy nhất một đường rạch

da, tùy thuộc vào kỹ thuật thực hiện để mở đường rạch da phù hợp, đủ để thao

tác nhưng cũng hạn chế độ dài để bệnh nhân đỡ đau sau mổ. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, kích thước đường rạch da trung bình là 2,6 ± 0,5cm (1,5 –

3 cm) đối với nhóm thực hiện thành công với PTNS một lỗ. Chúng tôi thấy

rằng không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng với độ

dài đường rạch khác nhau.

Gaetano Rocco đề xuất sử dụng vết mổ dài từ 2,0 đến 2,5 cm cho các

PTNSLN một lỗ nhưng cũng có thể ngắn hơn đối với các thủ thuật chẩn đoán

hoặc phẫu thuật hủy hạch giao cảm [46]. Trong nghiên cứu của Ching-Feng

Wu, độ dài đường rạch trung bình trong phẫu thuật cắt u trung thất là 3,41 ± 0,76

cm [55]. Majed Refai rạch da 3,5 cm cho các phẫu thuật cắt tuyến ức [63].

Trong báo cáo của Marco Scarci sử dụng đường rạch da 3cm [61]. Matic

Domjan sử dụng đường rạch da 3cm để phẫu thuật một trường hợp u thần kinh

trung thất sau đường kính 7cm [139].

128

J. Matthew Reinersman tổng hợp các báo cáo cho thấy: đường rạch nhỏ

hơn hoặc bằng 2,5cm là tiêu chuẩn cho PTNSLN một lỗ. Tuy nhiên trên thực

tế, có những thủ thuật chỉ cần đường rạch 1cm hoặc cần đường rạch lớn hơn

3-5cm (cắt thùy phổi) [140].

Hughes cho rằng đường rạch tiện ích không cần lớn hơn 4 cm. Chiều dài

vết rạch này cho phép sử dụng nhiều dụng cụ dễ dàng và không cần phải mở

rộng thêm. Kể cả các khối trung thất lớn vẫn có thể được tách ra khỏi các cấu

trúc liền kề với mức độ khó khăn tối thiểu. Tuy nhiên, trong trường hợp cần

thiết thì vẫn nên chuyển sang mổ mở. Tác giả cho rằng, đối với các PTV kinh

nghiệm thì chỉ riêng vấn đề kích thước u không nên được coi là một chống chỉ

định tuyệt đối với phương pháp nội soi lồng ngực [65].

Như vậy, các báo cáo đều cho thấy rằng, độ dài đường rạch da không

tương đương với kích thước của tổn thương. Trong các báo cáo về phẫu thuật

cắt u trung thất, đường rạch các tác giả mô tả là từ 2,5 – 3,5 cm. Với đường

rạch này là đủ để thao tác an toàn và đạt hiệu quả.

 Một số yếu tố liên quan đến kết quả

Phân tích mối liên quan giữa kích thước u với thời gian phẫu thuật,

chúng tôi nhận thấy ở nhóm u có kích thước lớn (lớn hơn 6cm) thời gian mổ

lâu hơn so với nhóm có khối u kích thước nhỏ và vừa (kích thước < 6cm).

Kinh nghiệm của Wu cho rằng khó khăn khi áp dụng PTNSML đối với khối u

trung thất có đường kính lớn hơn 5,0 cm, hoặc cần phải cắt bỏ tuyến ức mở

rộng. Điều này là do khối u lớn sẽ cản trở tầm nhìn của phẫu thuật viên và

việc dùng dụng cụ để kiểm soát khối u khó khăn hơn đôi khi điều này dẫn đến

các biến chứng như tổn thương mạch máu, thần kinh [49].

Vị trí u liên quan đến thời gian phẫu thuật. Chúng tôi thấy rằng thời gian

mổ ở nhóm u trung thất giữa là nhanh nhất, trong khi lâu nhất là nhóm u ở

trung thất trước. Số liệu cũng cho thấy rằng 11/11 trường hợp xảy ra biến

129

chứng đều xảy ra với các khối u trung thất trước, điều này là bởi khoang trung

thất trước rất hẹp nên các khối u trung thất trước thường có liên quan đến

nhiều cấu trúc liền kề như tĩnh mạch vô danh, màng tim, phổi màng phổi,

thần kinh hoành do vậy phẫu thuật u vùng này thường có nguy cơ cao hơn các

vùng khác.

Tuy nhiên, gần đây có một số báo cáo cho thấy có thể mở rộng chỉ định

của phẫu thuật nội soi nói chung trong đó có PTNSML, Yu Fang nghiên cứu

so sánh 113 trường hợp u trung thất, trong đó có 29 trường hợp u lớn hơn

6cm, so sánh với nhóm u có kích thước nhỏ hơn, tác giả thấy rằng không có

sự khác biệt về thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm. Tác giả

đề xuất rằng không nên coi giới hạn kích thước u là một chống chỉ định của

phẫu thuật nội soi [100]. Gossot cũng phẫu thuật nội soi 14 trường hợp u

trung thất kích thước lớn hơn 5cm an toàn không có biến chứng [127]. Jw

Chung cũng cho rằng kích thước khối u lớn không phải là một chống chỉ định

tuyệt đối cho nội soi lồng ngực cắt bỏ u tuyến ức và không liên quan đến tính

an toàn của phẫu thuật [101].

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy các khối u xâm lấn và chèn ép

các cấu trúc xung quanh gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật và cần nhiều thời

gian hơn để thao tác. Thời gian mổ lâu hơn là do khó khăn hơn khi phẫu tích

bóc tách khối u hoặc cần phải thực hiện thêm các kỹ thuật phối hợp cắt bỏ các

phần u bị xâm lấn như phổi, màng tim, màng phổi. Kinh nghiệm của Majed

Refai khi lựa chọn bệnh nhân để PTNSML ông quan tâm đến mức độ xâm lấn

hơn là kích thước u, ông cho rằng các khối u chưa xâm lấn là lý tưởng cho

phương pháp tiếp cận PTNSML ngay cả khi u có kích thước > 5 cm [63].

Marco Scarci sử dụng hình ảnh CLVT và MRI để đánh giá bản chất bên trong

của khối u (dạng nang hay đặc) và đánh giá liên quan với các cấu trúc xung

quanh, ông loại trừ những trường hợp khối u lớn hơn 4cm và nghi ngờ xâm

lấn tĩnh mạch vô danh khỏi cách tiếp cận một lỗ [61].

130

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy điều đó. Bảng

3.26: Lấy mốc 5 ngày nằm viện là mức thời gian nằm viện kỳ vọng để so sánh

thì thấy rằng: Thời gian nằm viện kéo dài hơn ở những bệnh nhân phải

chuyển phương pháp phẫu thuật, những bệnh nhân có biến chứng cũng cần

nhiều thời gian hơn để hồi phục, tình trạng để dẫn lưu lâu ngày cũng làm tăng

thời gian nằm viện, nhóm bệnh nhân có điểm đau 24h sau mổ thấp hơn thì hồi

phục nhanh hơn và ra viện sớm hơn.

Tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nhưng nhóm u có cấu trúc

hỗn hợp có thời gian phẫu thuật lâu hơn hai nhóm còn lại (Bảng 3.19). 9 trường

hợp cấu trúc hỗn hợp đều có kết quả giải phẫu bệnh là u quái thuần thục, tình

trạng viêm dính gây khó khăn cho phẫu thuật ở những khối u này đã được

nhiều báo cáo ghi nhận chính điều này làm tăng thời gian phẫu thuật [128]

[83]. Với các trường hợp u cấu trúc dạng nang để thuận lợi thao tác một số tác

giả để xuất chọc hút bớt dịch trong nang tuy nhiên một số quan điểm thì cho

rằng nên cố gắng bóc gọn vì việc chọc vỡ nang có thể gây cấy tế bào u vào tổ

chức xung quanh hoặc vết mổ.

 Một số yếu tố liên quan đến chuyển phƣơng pháp phẫu thuật

Việc tiếp tục phẫu thuật nội soi hay chuyển phương pháp khác trong quá

trình phẫu thuật là tùy thuộc vào đánh giá cụ thể tổn thương trong mổ. Tỷ lệ

chuyển phương pháp phẫu thuật khác nhau ở nhiều báo cáo tùy thuộc vào

kinh nghiệm của PTV và loại phẫu thuật. Hirai và Usuda đưa ra tiêu chuẩn

để chuyển phương pháp phẫu thuật khi tiến hành PTNSLN một lỗ như sau:

(1) Thời gian mổ kéo dài hơn 4h, (2) Mất máu hơn 500ml, (3) Tổn thương

dính nhiều vào cơ hoành, tĩnh mạch chủ trên và động mạch chủ, (4) u xâm lấn

phế quản chính, động mạch phổi, tĩnh mạch chủ và động mạch chủ [141].

Dong Xie và cộng sự báo cáo 1063 trường hợp PTNSLN một lỗ cho

nhiều bệnh lý lồng ngực trong đó có 56 trường hợp cắt u trung thất, tỷ lệ

131

chuyển phương pháp phẫu thuật là 4,6%, trong đó 27 (2,5%) chuyển phẫu

thuật mở, 14 (1,3%) thêm đường rạch ra và 8 (0,8%) chuyển PTNS nhiều lỗ.

Các lý do phải chuyển phương pháp phẫu thuật bao gồm: do dính màng phổi

14 trường hợp, 8 trường hợp do biến chứng chảy máu và cần kiểm soát mạch

máu khi cắt u 5 trường hợp [57]. Gaetano R. tổng kết 10 năm PTNS một lỗ

cho 644 trường hợp, chuyển phương pháp phẫu thuật 24 trường hợp (3,7%)

trong đó chuyển sang PTNS kinh điển 14 (2,2%), 10 (1,5%) mở ngực.

Nguyên nhân do xẹp phổi không hoàn toàn 22 (92%) và chảy máu 2 bệnh

nhân [142].

Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật của các tác giả

PTNSLN kinh điển PTNSLN một lỗ

PTNS Chuyển PTNS Chuyển Tác giả Chỉ định

hoàn hoàn phương phương

toàn toàn pháp pháp

12,5 Demmy T.L [95] U trung thất 87,5

10,7 H.Q. Khánh [80] U trung thất 89,3

Phạm Hữu Lư U trung thất 77,92 22,08 [81]

Nang trung Jiang N [60] 95,5 4,5 100 0 thất

Rocco G. [4] Các bệnh lý 96,3 3,7

Xie D [57] Các bệnh lý 95,4 4,6

Chúng tôi U trung thất 90,8 9,2

132

Tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật của chúng tôi là 9,2% trong đó tất

cả các ca đều chuyển sang nội soi hỗ trợ hoặc thêm đường rạch da không có

trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở. Tìm lại trong y văn thế giới và

trong nước các báo cáo về PTNS lồng ngực kinh điển và PTNS lồng ngực

một lỗ có thể nhận ra rằng, tỷ lệ phải chuyển phương pháp phẫu thuật ở nhóm

PTNS kinh điển cao hơn so với PTNS một lỗ. Về nguyên nhân các báo cáo

ghi nhận do kích thước khối u lớn, u thâm nhiễm các cấu trúc xung quanh

phát hiện trong mổ, dính màng phổi, phổi không xẹp trong quá trình mổ hoặc

do các biến chứng (chủ yếu do chảy máu).

Nghiên cứu của chúng tôi, có 6 trường hợp phải chuyển phương pháp

phẫu thuật trong đó đặc điểm chung của các trường hợp này là khối u lớn

(phần lớn hơn 6 cm) có chèn ép và thâm nhiễm vào các cấu trúc xung quanh.

Khối u lớn gây khó khăn cho bộc lộ khối u với dụng cụ nội soi đồng thời hạn

chế quan sát do khối u che khuất các cấu trúc phía sau bởi vậy phẫu thuật

trong trường hợp này tiềm ẩn nguy cơ biến chứng cao 2/6 ca trong nghiên cứu

chuyển phương pháp phẫu thuật là do khối u có kích thước lớn. Khối u thâm

nhiễm vào các cấu trúc xung quanh nên phải tiến hành các kỹ thuật khác để

xử trí tổn thương (4/6 ca phải phối hợp cắt phổi xâm lấn và/ hoặc cắt màng

tim) những kỹ thuật này khó thực hiện với kỹ thuật nội soi đơn thuần. Một

đặc điểm chung khác của những ca phải chuyển phương pháp phẫu thuật là

giải phẫu bệnh của 5/6 ca sau mổ là u quái. Tính chất viêm dính xung quanh

của u quái đã được nhiều báo cáo ghi nhận. Pham L.H [119], Chang C [83]

nhận xét rằng tình trạng viêm dính là một thách thức trong phẫu thuật u quái

trung thất do tăng nguy cơ chảy máu và tổn thương các cơ quan xung quanh.

4.2.4. Hạn chế của kỹ thuật PTNSML trong điều trị u trung thất

 Giới hạn không gian thao tác

Do đặc trưng của kỹ thuật là chỉ tiếp cận qua một đường rạch duy nhất

do đó kỹ thuật sẽ bị giới hạn ở một khoảng không gian nhất định phụ thuộc

133

vào vị trí đường rạch. Do đó việc xác định vị trí đường vào trong PTNS một

lỗ là rất quan trọng, nếu vị trí đường rạch gần mục tiêu quá sẽ hạn chế quan

sát do OKNS quá gần mục tiêu và việc va chạm của tổ chức vào OKNS dễ

làm mờ ống kính, nếu đường rạch quá xa mục tiêu các dụng cụ càng vào sâu

càng làm tăng mức độ xung đột do vậy với những khối u ở góc sườn hoành

hoặc ở đỉnh phổi không phải là lựa chọn tốt cho kỹ thuật này.

Tương ứng với vị trí đường rạch da thành ngực, OKNS và các dụng cụ

sẽ vẽ nên một mặt phẳng tưởng tượng tương ứng bên trong lồng ngực, những

vị trí nằm ngoài mặt phẳng này vượt quá tầm với của dụng cụ nên việc thao

tác sẽ gặp khó khăn mặt khác do bị cố định ở một khoang liên sườn nên với

những kỹ thuật cần diện thao tác rộng (chẳng hạn như cắt tuyến ức mở rộng

điều trị nhược cơ) thì kỹ thuật này bị hạn chế. Trong số liệu nghiên cứu, các

trường hợp u tuyến ức nhược cơ cần thiết phải phẫu thuật cắt tuyến ức và lấy

rộng rãi tổ chức mỡ trung thất nên diện thao tác rộng từ hõm ức đến góc tâm

hoành nên thực tế cho thấy thời gian phẫu thuật của nhóm bệnh lý này lâu

hơn so với các phương pháp khác (ngắn nhất 90, dài nhất 180, trung bình

113,1±29,8 (phút)).

 Hạn chế tầm nhìn trong trường hợp khối u lớn

Trong kỹ thuật nội soi một lỗ, OKNS được cố định ở mép trên của

đường rạch do vậy trong những trường hợp khối u lớn, bóng của khối u có thể

che khuất các cấu trúc ở phía sau dẫn đến khuất tầm nhìn. Để khắc phục hạn

chế này, PTV có thể thay đổi vị trí của OKNS và các dụng cụ để làm tăng khả

năng quan sát của OKNS.

 Bệnh phẩm lớn không nguyên vẹn khi lấy qua đường rạch nhỏ

Đây không chỉ là hạn chế của PTNS một lỗ mà của cả các kỹ thuật ít

xâm lấn nói chung vì trong các kỹ thuật ít xâm lấn, PTV thường lựa chọn

đường rạch phù hợp đủ cho thao tác đôi khi đường rạch nhỏ hơn kích thước

134

của bệnh phẩm do đó khi lấy bệnh phẩm ra ngoài có thể làm vỡ u hoặc làm

thay đổi ranh giới tủy vỏ làm khó khăn cho việc nhận định tổn thương của

các nhà giải phẫu bệnh. Tất nhiên, việc này không ảnh hưởng đến kết quả

phẫu thuật và với các tổn thương lành tính thì đây cũng không phải là vấn đề

lớn nhưng đối với các tổn thương ác tính (ví dụ u tuyến ức) thì cũng cần

phải cân nhắc.

135

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 65 trường hợp u trung thất được phẫu thuật bằng

phương pháp nội soi lồng ngực một lỗ từ năm 2017 đến năm 2020. Chúng tôi

rút ra một số kết luận như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u trung thất đƣợc phẫu thuật

bằng phƣơng pháp nội soi lồng ngực một lỗ

- Các bệnh nhân u trung thất có chỉ định phẫu thuật bằng phẫu thuật nội

soi một lỗ có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, trong đó đau ngực là triệu

chứng thường gặp nhất chiếm 46,2%.

- Dấu hiệu trên Xquang ngực thường gặp nhất là dấu hiệu bóng mờ

chiếm 35,4%, tỷ lệ không phát hiện được u trên Xquang ngực khá cao (26,2%

trường hợp).

- Kích thước u đo trên CLVT trung bình là 5,3 ± 2,2 (cm), nhóm bệnh

nhân phẫu thuật thành công với PTNSML có kích thước trung bình là 5,1 ±

2,2 (cm), kích thước u có liên quan đến tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật

(trung bình là 7,6 ± 1,6 (cm) 5/6 trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu

thuật có kích thước u lớn hơn 6cm). Chiếm tỷ lệ lớn trong nhóm nghiên cứu

là u ở trung thất trước (80%) và u có cấu trúc dạng đặc (54,5%), đa số bờ khối

u đều không có dấu hiệu xâm lấn (chiếm 83,1%), 21,5% trường hợp khối u có

chèn ép các cơ quan lân cận.

2. Kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ điều trị u trung thất và

một số yếu tố liên quan

2.1 Kết quả phẫu thuật

- Phẫu thuật nội soi một lỗ ứng dụng trong điều trị u trung thất là an toàn

và có tính khả thi cao, tỷ lệ áp dụng thành công là 90,7%. Có 6 trường hợp

phải chuyển phương pháp phẫu thuật do khối u kích thước lớn hoặc do có các

thương tổn phối hợp cần xử trí.

136

- Kỹ thuật có thể áp dụng được cả với thông khí một phổi và hai phổi.

Thời gian phẫu thuật ngắn hơn một số nghiên cứu áp dụng kỹ thuật nội soi ba

lỗ, trung bình là 86,2 ± 40,2 (phút).

- Biến chứng trong mổ ít khi xảy ra (chỉ có 1 trường hợp), không gặp

biến chứng nặng sau mổ có 2 trường hợp phải mổ lại, không có bệnh nhân

nào tử vong.

- Phẫu thuật nội soi một lỗ mang những ưu điểm vốn có của phẫu thuật ít

xâm lấn như thời gian dẫn lưu ngắn, thời gian nằm viện ngắn. Đồng thời phẫu

thuật nội soi một lỗ có ưu điểm hơn về giảm đau sau mổ (VAS đánh giá 24h

sau mổ trung bình là 2,8 ± 0,8; 92,8% các trường hợp không còn đau 2 tuần

sau mổ), thời gian trở lại công việc nhanh (73,1% bệnh nhân trở lại công việc

và sinh hoạt bình thường sau 4 tuần).

2.2. Một số yếu tố liên quan

- Phẫu thuật tiến hành thuận lợi hơn với những trường hợp u dạng nang

và u có kích thước vừa (3 - 6cm) chưa xâm lấn xung quanh.

- Phẫu thuật nội soi một lỗ áp dụng cho cắt tuyến ức mở rộng và u quái

trung thất thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với các loại phẫu thuật khác.

- Biến chứng hay gặp ở nhóm u đặc, ở trung thất trước và với khối u có

kích thước lớn (>6cm).

- Thông khí một phổi hay hai phổi, tiếp cận từ bên phải hay bên trái

không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Bên phải nên tiếp cận từ khoang

liên sườn 6, bên trái nên qua khoang liên sườn 4 là thuận lợi nhất.

- Độ dài đường rạch da 3 cm là vừa đủ để đưa dụng cụ thao tác và xử trí

tổn thương, trong trường hợp cần thiết có thể mở rộng hơn.

137

KIẾN NGHỊ

Căn cứ trên những kết quả thu được trong nghiên cứu này, chúng tôi có

kiến nghị như sau:

Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ cắt u trung thất là một kỹ thuật hoàn

toàn có tính an toàn và khả thi, có thể áp dụng thành thường quy trong điều trị

bệnh lý này.

CÁC HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP

- Đề tài này cần được tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian

nghiên cứu lâu hơn để đánh giá kết quả lâu dài và theo dõi các biến chứng

muộn của phẫu thuật.

- Cần nghiên cứu sâu hơn về phẫu thuật nội soi một lỗ áp dụng cho từng loại

bệnh lý, chẳng hạn như: PTNS một lỗ điều trị u tuyến ức, PTNS một lỗ điều

trị nang trung thất…

- Nghiên cứu ứng dụng PTNS một lỗ trong điều trị các bệnh lý khác của lồng

ngực như PTNS một lỗ cắt thùy phổi, cắt kén khí…

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

- Đây là công trình nghiên cứu trong nước đầu tiên với cỡ mẫu tương đối

lớn về phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị bệnh lý u trung thất nói riêng và

phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ nói chung.

- Nghiên cứu cho thấy việc áp dụng kỹ thuật nội soi một lỗ là an toàn và

hoàn toàn khả thi cho những đối tượng được lựa chọn.

- Việc thực hiện thành công luận án này khẳng định phẫu thuật nội soi một

lỗ hoàn toàn có thể thực hiện được với các điều kiện trong nước hiện có,

giúp cho các bác sỹ phẫu thuật có thêm một lựa chọn phương pháp phẫu

thuật trong điều trị u trung thất: Phẫu thuật mổ mở, phẫu thuật nội soi 3 lỗ,

phẫu thuật nội soi một lỗ

- Đây là tiền đề, cơ sở để thực hiện những kỹ thuật ít xâm lấn khác như phẫu

thuật nội soi một lỗ cắt thùy phổi, phẫu thuật nội soi một lỗ không đặt ống

nội khí quản, phẫu thuật nội soi một lỗ dưới mũi ức…

DANH MỤC CÁC BÁO CÁO ĐÃ XUẤT BẢN

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1. Ngô Gia Khánh, Nguyễn Hữu Ước, Trần Trọng Kiểm (2022). Đặc điểm

lâm sàng – cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng

phẫu thuật nội soi một lỗ. Y học Việt Nam. Tập 510, tháng 1 – số 2, trang

183 – 186

2. Ngô Gia Khánh, Nguyễn Hữu Ước, Trần Trọng Kiểm (2022). Kết quả

điều trị u trung thất trước bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ.

Ngoại khoa và phẫu thuật nội soi Việt Nam. Số 1, tập 12, trang 34 - 43

3. Ngô Gia Khánh, Nguyễn Hữu Ước, Trần Trọng Kiểm (2021). Đánh giá

bước đầu hiệu quả của túi giữ khí CO2 bằng găng tay phẫu thuật trong

phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u trung thất. Tạp chí Y dược lâm sàng 108.

Tập 16 – số 5, trang 118 – 123

4. Ngô Gia Khánh, Nguyễn Hữu Ước, Trần Trọng Kiểm (2018). Phẫu thuật

nội soi lồng ngực một lỗ hai bên cắt tuyến ức mở rộng điều trị bệnh nhược

cơ. Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam. Số 2, tập 8, trang 12 – 18

5. Ngô Gia Khánh, Nguyễn Hữu Ước (2016) Phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u

trung thất. Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam. Số 1, tập 6, trang 11 - 16

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ojanguren A., Gonzalez M. (2020). What is the optimal way to succeed

in uniportal VATS?. J Thorac Dis, 12(6).

2. Rocco G., Martin U. A., Passera E. (2004). Uniportal VATS wedge

pulmonary resections. Ann Thorac Surg, 77(2), 726–728.

3. Gonzalez D., Paradela M., Garcia J., et al. (2011). Single-port video-

assisted thoracoscopic lobectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg,

12(3), 514–515.

4. Li Q., Sihoe A., Wang H., et al. (2018). Short-term outcomes of single-

versus multi-port video-assisted thoracic surgery in mediastinal diseases.

Eur J Cardiothorac Surg, 53(1), 216–220.

5. Đặng Ngọc Hùng. (2017). U trung thất. Bệnh học Ngoại lồng ngực – tim

mạch. NXB Quân đội nhân dân. 182-204

6. Thomas W. S. (2009). The Mediastinum, Its Compartment, and

the. Mediastinal Lymph Nodes. General Thoracic Surgery, Chapter 162, 7th.

7. Whitten C.R., Khan S., Munneke G.J., et al. (2007). A Diagnostic Approach

to Mediastinal Abnormalities. RadioGraphics, 27(3), 657–671.

8. Esposito G., Esposito C., De Marco M., et al. (2006). MEDIASTINAL

MASSES. Encyclopedia of Respiratory Medicine. Academic Press,

Oxford, 25–39.

9. Juanpere S., Cañete N., Ortuño P., et al. (2013). A diagnostic approach

to the mediastinal masses. Insights Imaging. 4(1). 29–52.

10. Verdecchia M., Mereu M., D’alessandro F., et al. (2015). A schematic approach

to mediastinal masses. European Society of Thoracic Imaging. 1-60.

11. Laurent F., Latrabe V., Lecesne R., et al. (1998). Mediastinal masses:

diagnostic approach. Eur Radiol, 8(7), 1148–1159.

12. Curreri A.R., Gale J.W (1949). Mediastinal tumors. Arch Surg, 58(6),

797–818.

13. Giron J., Fajadet P., Sans N., et al. (1998). Diagnostic approach to

mediastinal masses. Eur J Radiol, 27(1), 21–42.

14. Esposito G., Esposito C., De Marco M., et al. (2006). Mediastinal

masses. Encyclopedia of Respiratory Medicine. Elsevier, 25–39.

15. Marom E.M. (2010). Imaging thymoma. J Thorac Oncol Off Publ Int

Assoc Study Lung Cancer, 5(10 Suppl 4), S296-303.

16. Fon G.T., Bein M.E., Mancuso A.A., et al. (1982). Computed

tomography of the anterior mediastinum in myasthenia gravis. A

radiologic-pathologic correlative study. Radiology, 142(1), 135–141.

17. Wernecke K., Vassallo P., Pötter R., et al. (1990). Mediastinal tumors:

sensitivity of detection with sonography compared with CT and

radiography. Radiology, 175(1), 137–143.

18. Tomiyama N., Honda O., Tsubamoto M., et al. (2009). Anterior

mediastinal tumors: diagnostic accuracy of CT and MRI. Eur J Radiol,

69(2), 280–288.

19. Brett W. C, Marcelo F. B, Rachna M. (2017). ITMIG Classification of

Mediastinal Compartments and Multidisciplinary Approach to

Mediastinal Masses. Radiographics. Vol. 37, No. 2

20. Marom E.M., Rosado-de-Christenson M.L., Bruzzi J.F., et al. (2011).

Standard Report Terms for Chest Computed Tomography Reports of

Anterior Mediastinal Masses Suspicious for Thymoma. J Thorac Oncol,

6(7), 1717–1723.

21. Tomiyama N., Müller N.L., Ellis S.J., et al. (2001). Invasive and

noninvasive thymoma: distinctive CT features. J Comput Assist Tomogr,

25(3), 388–393.

22. Mai Văn Viện (1999). Giá trị của chụp cắt lớp vi tính có bơm khí trung

thất trong chẩn đoán u tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ. Y học thành phố

Hồ Chí Minh. Tập 13, số 6, 84–88.

23. Phan Thanh Hiếu, Phan Việt Nga, Nhữ Đình Sơn (2013). Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm

khí trung thất ở bệnh nhân nhược cơ. Y học Việt Nam. Số 1. 46–50.

24. Jonathan K., Jonathan D., Kokila L. (2020). Mediastinal Masses.

Pediatrics surgery. Spinger. 583-589

25. Verma S., Kalra K., Rastogi S., et al. (2020). Clinical approach to

childhood mediastinal tumors and management. Mediastinum. 4. 21–21.

26. Tian Z., Liu H., Li S., et al. (2020). Surgical treatment of benign

mediastinal teratoma: summary of experience of 108 cases. J

Cardiothorac Surg, 15-36.

27. Ahmad A., Sathiamurthy N., Dharmaraj B., et al. (2021). Surgery in

large anterior mediastinal mass: case series of Hospital Kuala Lumpur.

Curr Chall Thorac Surg, 3-14

28. Khaitan P.G., D’Amico T.A. (2018). Milestones in thoracic surgery. J

Thorac Cardiovasc Surg, 155(6), 2779–2789.

29. Swanson S.J., Herndon J.E., D’Amico T.A., et al. (2007). Video-assisted

thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802--a prospective,

multi-institution feasibility study. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol,

25(31), 4993–4997.

30. Shigemura N., Akashi A., Funaki S., et al. (2006). Long-term outcomes

after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for

clinical stage IA lung cancer: A multi-institutional study. J Thorac

Cardiovasc Surg, 132(3), 507–512.

31. Nagano H., Suda T. (2021). Advantages and disadvantages of robotic

and uniportal video-assisted thoracoscopic surgery. Video-Assist Thorac

Surg, 6(June), 14.

32. Tommaso C.M, Vincenzo A. (2017). A glance at the history of uniportal

video-assisted thoracic surgery. J Vis Surg. 3: 157.

33. Suda T. (2016). Single-port thymectomy using a subxiphoid approach-

surgical technique. Ann Cardiothorac Surg. 5(1), 56–58.

34. Li L., Tian H., Yue W., et al. (2016). Subxiphoid vs intercostal single-

incision video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous

pneumothorax: A randomised controlled trial. Int J Surg Lond Engl. 30,

99–103.

35. Miller J.I. (2007). Muscles of the chest wall. Thorac Surg Clin, 17(4),

463–472.

36. Trịnh Văn Minh (2007). Các cơ của ngực. Giải phẫu người tập 2. NXB

giáo dục Việt Nam. 79-87

37. Salazar J.D., Doty J.R., Tseng E.E., et al. (1998). Relationship of the

long thoracic nerve to the scapular tip: an aid to prevention of proximal

nerve injury. J Thorac Cardiovasc Surg, 116(6), 960–964.

38. Rocco G. (2009). Single-Port Video-Assisted Thoracic Surgery

(Uniportal) in the Routine General Thoracic Surgical Practice. Oper

Tech Thorac Cardiovasc Surg, 14(4), 326–335.

39. Rocco G. (2017). Uniportal/Single-Port Video-Assisted Thoracic

Surgery. Thorac Surg Clin, 27 - 30.

40. Xu G., Chen H., Zheng B., et al. (2017). Recommendations for camera-

holding during single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy for

non-small cell lung cancer. Video-Assist Thorac Surg. 2-24.

41. Diego G. R, Alan D L S. (2017). Important Technical Details During

Uniportal Video-Assisted Thoracoscopic Major Resections. Thorac Surg

Clin. Nov;27(4):357-372.

42. Sathiamurthy N., Diong N.C., Dharmaraj B. (2020). Early experience of

uniportal video assisted thoracoscopic surgery in a New Thoracic Unit in

Hospital Kuala Lumpur, Malaysia. Mini-Invasive Surg.4: 38.

43. Wang L., Liu D., Lu J., et al. (2017). The feasibility and advantage of

uniportal video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in pulmonary

lobectomy. BMC Cancer. 17-75.

44. Sihoe A.D.L. (2016). Uniportal video-assisted thoracic (VATS)

lobectomy. Ann Cardiothorac Surg. 5(2). 13344–13144.

45. Ismail M. and Nachira D. (2019). Devising the guidelines: the concept of

uniportal video-assisted thoracic surgery—instrumentation and operatory

room staff. J Thorac Dis, 11(S16), S2079–S2085.

46. Rocco G. (2012). One-port (uniportal) video-assisted thoracic surgical

resections--a clear advance. J Thorac Cardiovasc Surg. 144(3), S27-31.

47. Yun M., Kim G.H., Ko S., et al. (2022). Comparison of two-lung and

one-lung ventilation in bilateral video-assisted thoracoscopic extended

thymectomy in myasthenia gravis: a retrospective study. Anesth Pain

Med, 17(2), 199–205.

48. Jutley R.S., Khalil M.W., Rocco G. (2005). Uniportal vs standard three-

port VATS technique for spontaneous pneumothorax: comparison of

post-operative pain and residual paraesthesia. Eur J Cardio-Thorac Surg

Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg, 28(1), 43–46.

49. Wu C. F., Gonzalez R. D., Wen C.-T., et al. (2015). Comparative Short-

Term Clinical Outcomes of Mediastinum Tumor Excision Performed by

Conventional VATS and Single-Port VATS. Medicine (Baltimore),

94(45), e1975.

50. Xu W., Wang Y., Song J., et al. (2017). One-port video-assisted thoracic

surgery versus three-port video-assisted thoracic surgery for primary

spontaneous pneumothorax: a meta-analysis. Surg Endosc, 31(1), 17–24.

51. Mier J.M., Chavarin A., Izquierdo-Vidal C., et al. (2013). A prospective

study comparing three-port video-assisted thoracoscopy with the single-

incision laparoscopic surgery (SILS) port and instruments for the video

thoracoscopic approach: a pilot study. Surg Endosc, 27(7), 2557–2560.

52. Bertolaccini L., Rocco G., Pardolesi A., et al. (2017). The Geometric and

Ergonomic Appeal of Uniportal Video-Assisted Thoracic Surgery.

Thorac Surg Clin, 27(4), 331–338.

53. Alan D L Sihoe (2014) The evolution of minimally invasive thoracic

surgery: implications for the practice of uniportal thoracoscopic surgery.

J Thorac Dis. Oct;6(Suppl 6): S604-17.

54. Bertolaccini L., Viti A., Terzi A., et al. (2016). Geometric and

ergonomic characteristics of the uniportal video-assisted thoracoscopic

surgery (VATS) approach. Ann Cardiothorac Surg, 5(2), 118–122.

55. Wu C.-F., Gonzalez R., D., Wen C.T., et al. (2015). Single-port video-

assisted thoracoscopic mediastinal tumour resection. Interact Cardiovasc

Thorac Surg, 21(5), 644–649.

56. Amore D., Mazzella A., Izzo A., et al. (2016). Management of

pericardial cyst in the mediastinum: a single-port approach. J Bras

Pneumol, 42, 302–303.

57. Xie D., Wang H., Fei K., et al. (2016). Single-port video-assisted

thoracic surgery in 1063 cases: a single-institution experience†. Eur J

Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg, 49 Suppl 1,

i31-36.

58. Abu Akar F., Gonzalez-Rivas D., Ismail M., et al. (2017). Uniportal

video-assisted thoracic surgery: the Middle East experience. J Thorac

Dis, 9(4), 871–877.

59. Tamura M., Shimizu Y., Hashizume Y. (2013). Pain following

thoracoscopic surgery: retrospective analysis between single-incision

and three-port video-assisted thoracoscopic surgery. J Cardiothorac

Surg, 8, 153.

60. Jiang N., Lu Y., Wang J. (2019). Is single-port video-assisted thoracic

surgery for mediastinal cystectomy feasible?. J Cardiothorac Surg,

14(1), 18.

61. Scarci M., Pardolesi A., Solli P. (2015). Uniportal video-assisted

thoracic surgery thymectomy. Ann Cardiothorac Surg, 4(6), 56770–

56570.

62. Caronia F.P., Fiorelli A., Arrigo E., et al. (2016). Bilateral single-port

thoracoscopic extended thymectomy for management of thymoma and

myasthenia gravis: case report. J Cardiothorac Surg, 11(1), 153.

63. Refai M., Gonzalez R. D., Guiducci G.M., et al. (2020). Uniportal video-

assisted thoracoscopic thymectomy: the glove-port with carbon dioxide

insufflation. Gland Surg, 9(4), 879–885.

64. Diego G.R., Ching F.W. (2019). Uniport Anterior Mediastinal Surgery.

Atlas of Uniportal Video Assisted Thoracic Surgery. 59-65

65. Hughes B.D., Okereke I.C. (2017). Giant mediastinal mass: one-port

video-assisted thoracoscopic surgery. Journal of Surgical Case

Reports.17;9, 1–3

66. Sihoe A.D.L. (2014). The evolution of minimally invasive thoracic

surgery: implications for the practice of uniportal thoracoscopic surgery.

J Thorac Dis, 6, 14.

67. Anekar A.A, Cascella M. (2022). WHO Analgesic Ladder. StatPearls.

StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).

68. Chughtai M., Gwam C.U., Mohamed N., et al. (2017). The

Epidemiology and Risk Factors for Postoperative Pneumonia. J Clin

Med Res, 9(6), 466–475.

69. Uehara H., Kawamura M. (2017). Management of Postoperative Wound

Infection and Empyema. Kyobu Geka, 70(8), 656–661.

70. Massard G. and Wihlm J.M. (1998). Postoperative atelectasis. Chest

Surg Clin N Am, 8(3), 503–528, viii.

71. Cerfolio R.J., Allen M.S., Deschamps C., et al. (1996). Postoperative

chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg, 112(5), 1361–1365; discussion

1365-1366.

72. Zanella A. and Barcellini W. (2014). Treatment of autoimmune

hemolytic anemias. Haematologica, 99(10), 1547–1554.

73. Aydin Y., Ulas A., Mutlu V., et al. (2017). Thymectomy in Myasthenia

Gravis. Eurasian J Med, 49, 48–52.

74. Erşen E., Kılıç B., Kara H.V., et al. (2018). Comparative study of video-

assisted thoracoscopic surgery versus open thymectomy for thymoma and

myasthenia gravis. Videosurgery Miniinvasive Tech, 13(3), 376–382.

75. Youssef S.J., Louie B.E., Farivar A.S., et al. (2010). Comparison of open

and minimally invasive thymectomies at a single institution. Am J Surg,

199(5), 589–593.

76. Totanarungroj K., Watcharaporn C., Muangman N. (2010). Helpful CT

findings for giving specific diagnosis of anterior mediastinal tumors. J

Med Assoc Thail Chotmaihet Thangphaet, 93(4), 489–496.

77. Dindo D., Clavien P. A. (2008). What is a surgical complication?. World

J Surg, 32(6), 939–941.

78. Tevis S.E., Kennedy G.D. (2013). Postoperative complications and

implications on patient-centered outcomes. J Surg Res, 181(1), 106–113.

79. Detterbeck F.C., Nicholson A.G., Kondo K., et al. (2011). The Masaoka-

Koga Stage Classification for Thymic Malignancies: Clarification and

Definition of Terms. J Thorac Oncol, 6(7), S1710–S1716.

80. Huỳnh Quang Khánh. (2015). Nghiên cứu kết quả điều trị u trung thất

nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Đại Học Dược Thành

Phố Hồ Chí Minh, (Luận án Tiến sỹ Y học), p84.

81. Phạm Hữu Lư. (2015). Nghiên Cứu Điều Trị U Trung Thất Bằng Phẫu

Thuật Nội Soi Lồng Ngực Tại Bệnh Viện Việt Đức. Đại Học Hà Nội

Luận Án Tiến Sỹ, 68–70.

82. Hoang C.D., Osborne M.C., Maddaus M.A. (2004). Return to work after

thoracic surgery: an overlooked outcome measure in quality-of-life

studies. Thorac Surg Clin, 14(3), 409–416.

83. Tian Z., Liu H., Li S., et al. (2020). Surgical treatment of benign

mediastinal teratoma: summary of experience of 108 cases. J

Cardiothorac Surg, 15(1), 36.

84. Vaziri M., Pazooki A., and Zahedi-Shoolami L. (2009). Mediastinal

Masses: Review of 105 Cases. Acta Medica Iranica. 47(4): 297-300

85. Mai Văn Viện. (2010). Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u

trung thất tại bệnh viện 103. Y học TP Hồ Chí Minh.14(4). 529-535.

86. Trần Minh Bảo Luân. (2007). Nghiên cứu chỉ định điều trị u trung thất

bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập

11(số 1). 364-371.

87. Singh G., Amin Z., Wuryantoro null, et al. (2013). Profile and factors

associated with mortality in mediastinal mass during hospitalization at Cipto

Mangunkusumo Hospital, Jakarta. Acta Medica Indones, 45(1), 3–10.

88. Dubashi B., Cyriac S., Tenali S.G. (2009). Clinicopathological analysis

and outcome of primary mediastinal malignancies - A report of 91 cases

from a single institute. Ann Thorac Med, 4(3), 140–142.

89. Adegboye V.O., Ogunseyinde A.O., Obajimi M.O., et al. (2003).

Presentation of primary mediastinal masses in Ibadan. East Afr Med J,

80(9), 484–487.

90. Gürsoy S., Ozturk A., Ucvet A., (2009). Benign Primary Cystic Lesions

of Mediastinum in Adult: The Clinical Spectrum and Surgical

Treatment. Arch Bronconeumol Engl Ed, 45(8), 371–375.

91. Davis R.D., Oldham H.N., Sabiston D.C. (1987). Primary Cysts and

Neoplasms of the Mediastinum: Recent Changes in Clinical

Presentation, Methods of Diagnosis, Management, and Results. Ann

Thorac Surg, 44(3), 229–237.

92. Cohen A.J., Thompson L., Edwards F.H., et al. (1991). Primary cysts

and tumors of the mediastinum. Ann Thorac Surg, 51(3), 378–384;

discussion 385-386.

93. Ngô Quốc Hưng. (2017). Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong

chẩn đoán bản chất U trung thất. Luận án Tiến sĩ - Đại học Y dược thành

phố Hồ Chí Minh, 80–86.

94. Aroor A.R, Prakasha S R, Seshadri, et al. (2014). A study of clinical

characteristicsof mediastinal mass. J Clin Diagn Res JCDR, (8(2)), 77–80.

95. Demmy T.L., Krasna M.J., Detterbeck F.C., et al. (1998). Multicenter

VATS experience with mediastinal tumors. Ann Thorac Surg, 66(1),

187–192.

96. Roshkovan L, Katz S. (2020). A Multimodality Approach to Imaging the

Mediastinum and Pleura: Pearls and Pitfalls. AppliedRadiology. March–

April.

97. Dalal U., Dalal A., Kartik A., et al. (2020). Clinicopathological Profile of

Primary Mediastinal Masses: Our Experience. J Surg Anesth, Vol.4 Iss.1

98. Trần Trọng Kiểm. (2013). Nội soi lồng ngực điều trị phẫu thuật u trung

thất tại bệnh viện trung ương quân đội 108. Phẫu thuật Tim mạch và

Lồng ngực Việt Nam, (số 3 tháng 6), 48–52.

99. Davis R.D., Oldham H.N., and Sabiston D.C. (1987). Primary Cysts and

Neoplasms of the Mediastinum: Recent Changes in Clinical

Presentation, Methods of Diagnosis, Management, and Results. Ann

Thorac Surg, 44(3), 229–237.

100. Fang Y., Qin Z. (2021). Video-assisted thoracoscopic surgery is safe and

reliable for large and invasive primary mediastinal tumors. Videosurgery

Miniinvasive Tech, 16(1), 163.

101. Chung J.W., Kim H.R., Kim D.K., et al. (2012). Long-term results of

thoracoscopic thymectomy for thymoma without myasthenia gravis. J

Int Med Res, 40(5), 1973–1981.

102. Lê Việt Anh. (2019). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực

điều trị U tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân Y 103. Luận Án

Tiến Sỹ Học Học Viện Quân, 102–106.

103. Kitami A., Suzuki T., Usuda R., et al. (2004). Diagnostic and therapeutic

thoracoscopy for mediastinal disease. Ann Thorac Cardiovasc Surg Off J

Assoc Thorac Cardiovasc Surg Asia, 10(1), 14–18.

104. Jung H.S., Kim D.K., Lee G.D., et al. (2014). Video-assisted thoracic

surgery for bronchogenic cysts: is this the surgical approach of choice?.

Interact Cardiovasc Thorac Surg, 19(5), 824–829.

105. Roviaro G., Rebuffat C., Varoli F., et al. (1994). Videothoracoscopic

excision of mediastinal masses: indications and technique. Ann Thorac

Surg, 58(6), 1679–1683; discussion 1683-1684.

106. Yang X., Li M., Yang X., et al. (2018). Uniport versus multiport video-

assisted thoracoscopic surgery in the perioperative treatment of patients

with T1–3N0M0 non-small cell lung cancer: a systematic review and

meta-analysis. J Thorac Dis, 10(4), 2186–2195.

107. Young R., McElnay P., Leslie R., et al. (2015). Is uniport thoracoscopic

surgery less painful than multiple port approaches?. Interact Cardiovasc

Thorac Surg, 20(3), 409–414.

108. Xie A., Tjahjono R., Phan K., et al. (2015). Video-assisted thoracoscopic

surgery versus open thymectomy for thymoma: a systematic review. Ann

Cardiothorac Surg, 4.

109. Göttgens K.W.A., Siebenga J., Belgers E.H.J., et al. (2011). Early

removal of the chest tube after complete video-assisted thoracoscopic

lobectomies. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac

Surg, 39(4), 575–578.

110. Bjerregaard L.S., Jensen K., Petersen R.H., et al. (2014). Early chest

tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous

fluid production up to 500 ml/day. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur

Assoc Cardio-Thorac Surg, 45(2), 241–246.

111. Nakanishi R., Fujino Y., Yamashita T., et al. (2009). A prospective study

of the association between drainage volume within 24 hours after

thoracoscopic lobectomy and postoperative morbidity. J Thorac

Cardiovasc Surg, 137(6), 1394–1399.

112. Liu Y.-W., Chen H.-W., Lee J.-Y., et al. (2021). Is a Chest Tube

Necessary after Video-Assisted Thoracoscopic Mediastinal Tumor

Resection?. Thorac Cardiovasc Surg, 69(2), 181–188.

113. Yuan Z.-Y., Cheng G.-Y., Sun K.-L., et al. (2014). Comparative study of

video-assisted thoracic surgery versus open thymectomy for thymoma in

one single center. J Thorac Dis, 6(6), 726–733.

114. Jurado J., Javidfar J., Newmark A., et al. (2012). Minimally invasive

thymectomy and open thymectomy: outcome analysis of 263 patients.

Ann Thorac Surg, 94(3), 974–981; discussion 981-982.

115. Liu T.J., Lin M.-W., Hsieh M.-S., et al. (2014). Video-assisted

thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma: a

comparison with the conventional transsternal approach. Ann Surg

Oncol, 21(1), 322–328.

116. Wu S., Liu J., Liang H., et al. (2020). Factors influencing the length of

stay after mediastinal tumor resection in the setting of an enhanced

recovery after surgery (ERAS)-TUBELESS protocol. Ann Transl Med,

8(12), 740.

117. Agostini P.J., Naidu B., Rajesh P., et al. (2014). Potentially modifiable

factors contribute to limitation in physical activity following

thoracotomy and lung resection: a prospective observational study. J

Cardiothorac Surg, 9, 128.

118. Sapkota R., Sayami P. (2019). Thoracoscopic Surgery for Posterior

Mediastinal Mass: Our Initial Experience. J Coll Med Sci-Nepal, 15, 75–79.

119. Zhang Z., Hu X., Chen Q., et al. (2018). Chylothorax after thoracoscopic

extended thymectomy: a case report and literatures review. J Thorac Dis,

10(8).

120. Caverly L., Rausch C.M., da Cruz E., et al. (2010). Octreotide treatment

of chylothorax in pediatric patients following cardiothoracic surgery.

Congenit Heart Dis, 5(6), 573–578.

121. Paul S., Altorki N.K., Port J.L., et al. (2009). Surgical management of

chylothorax. Thorac Cardiovasc Surg, 57(4), 226–228.

122. De Keyzer K., Peeters P., Verhelst C., et al. (2009). Autoimmune

haemolytic anaemia associated with a thymoma: case report and review

of the literature. Acta Clin Belg, 64(5), 447–451.

123. Petz L.D. (2001). Treatment of autoimmune hemolytic anemias. Curr

Opin Hematol, 8(6), 411–416.

124. Demmy T.L., Curtis J.J. (1999). Minimally invasive lobectomy directed

toward frail and high-risk patients: a case-control study. Ann Thorac

Surg, 68(1), 194–200.

125. Stammberger U., Steinacher C., Hillinger S., et al. (2000). Early and

long-term complaints following video-assisted thoracoscopic surgery:

evaluation in 173 patients. Eur J Cardiothorac Surg, 18(1), 7–11.

126. Bedetti B., Solli P., Lawrence D., et al. (2016). Single port video-

assisted thoracoscopic thymectomy. J Vis Surg, 2, 149.

127. Gossot D., Izquierdo R.R., Girard P., et al. (2007). Thoracoscopic

resection of bulky intrathoracic benign lesions. Eur J Cardio-Thorac

Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg, 32(6), 848–851.

128. Pham L.H., Trinh D.K., Nguyen A.V., et al. (2020). Thoracoscopic

surgery approach to mediastinal mature teratomas: a single-center

experience. J Cardiothorac Surg, 15-35.

129. Chang C.-C., Chang Y.-L., Lee J.-M., et al. (2010). 18 Years Surgical

Experience With Mediastinal Mature Teratoma. J Formos Med Assoc,

109(4), 287–292.

130. Cui F., Liu J., Li S., et al. (2016). Tubeless video-assisted thoracoscopic

surgery (VATS) under non-intubated, intravenous anesthesia with

spontaneous ventilation and no placement of chest tube postoperatively.

J Thorac Dis, 8(8), 2226–2232.

131. Wen Y., Jiang Y., Liang H., et al. (2020). Tubeless video-assisted

thoracic surgery for lung cancer: is it ready for prime time?. Future

Oncol, 16(18), 1229–1234.

132. Yang S.-M., Wang M.-L., Hung M.-H., et al. (2017). Tubeless Uniportal

Thoracoscopic Wedge Resection for Peripheral Lung Nodules. Ann

Thorac Surg, 103(2), 462–468.

133. Hurford W.E., Alfille P.H. (1993). A quality improvement study of the

placement and complications of double-lumen endobronchial tubes. J

Cardiothorac Vasc Anesth, 7(5), 517–520.

134. Tajima K., Kita T., Nakano S., et al. (2005). Anesthetic management for

video-assisted extended thymectomy of patients with myasthenia gravis.

Masui, 54(3), 270–275.

135. Lee K.H., Lim H.K., Lee K.M., et al. (1998). The incidence of sore

throat and hoarseness after double-lumen endobronchial tube intubation.

Korean J Anesthesiol, 35(3), 484–487.

136. Knoll H., Ziegeler S., Schreiber J.U., et al. (2006). Airway injuries after

one-lung ventilation: a comparison between double-lumen tube and

endobronchial blocker: a randomized, prospective, controlled trial.

Anesthesiology, 105(3), 471–477.

137. Toolabi K., Aminian A., Javid M.J., et al. (2009). Minimal access

mediastinal surgery: One or two lung ventilation?. J Minimal Access

Surg, 5(4), 103–107.

138. Yun M., Kim G.H., Ko S., et al. (2022). Comparison of two-lung and

one-lung ventilation in bilateral video-assisted thoracoscopic extended

thymectomy in myasthenia gravis: a retrospective study. Anesth Pain

Med, 17(2), 199–205.

139. Domjan M., Štupnik T. (2016). Single-port video-assisted thoracoscopic

surgery (VATS) excision of paravertebral ganglioneuroma: a case report.

Video-Assist Thorac Surg, 1(5).

140. Reinersman J.M., Passera E., Rocco G. (2016). Overview of uniportal

video-assisted thoracic surgery (VATS): past and present. Ann

Cardiothorac Surg, 5(2), 112–117.

141. Hirai K., Usuda J. (2021). Indication of uniportal video-assisted

thoracoscopic surgery. Video-Assist Thorac Surg, 6(0).

142. Rocco G., Martucci N., La Manna C., et al. (2013). Ten-Year Experience

on 644 Patients Undergoing Single-Port (Uniportal) Video-Assisted

Thoracoscopic Surgery. Ann Thorac Surg, 96(2), 434–438.

Phụ lục: Hình ảnh minh họa

Họ và tên: BÙI THỊ L. Tuổi: 45 Mã số BA: 19-26-00183 Chẩn đoán: U dạng nang trung thất trước Lâm sàng: Sụt mi CLVT trƣớc mổ:

Khối dạng nang trung thất trước, kích thước 74x47x93mm

Tổn thƣơng trong mổ:

Giải phẫu bệnh sau mổ: Nang tuyến ức lành tính CLVT sau mổ:

Không có bất thường trên phim chụp CLVT Tình trạng hiện tại: Lâm sàng phục hồi tốt, không có u tái phát

Họ và tên: NGUYỄN ANH M. Tuổi: 19 Mã số BA: 18-00-25667

Chẩn đoán: U dạng nang trung thất sau

Lâm sàng: Nuốt nghẹn

CLVT, MRI trƣớc mổ:

Khối dạng nang trung thất sau 29x40mm

Hình ảnh trong mổ:

Giải phẫu bệnh sau mổ: Nang phế quản lành tính

CLVT sau mổ:

Không có bất thường trên phim chụp CLVT

Tình trạng hiện tại: Lâm sàng phục hồi tốt, không có u tái phát

Họ và tên: TRẦN THỊ MINH NG. Tuổi: 19 Mã số BA: 20-26-00063 Chẩn đoán: U trung thất trước Lâm sàng: Tình cờ phát hiện CLVT, MRI trƣớc mổ:

Khối dạng nang trung thất trước 52x43mm Hình ảnh trong mổ:

Giải phẫu bệnh sau mổ: U quái thành thục CLVT sau mổ:

Không có bất thường trên phim chụp CLVT

Tình trạng hiện tại: Lâm sàng phục hồi tốt, không có u tái phát

Họ và tên: NGUYỄN THỊ B. Tuổi: 19 Mã số BA: 18-00-18426 Chẩn đoán: U trung thất trước Lâm sàng: Tình cờ phát hiện CLVT trƣớc mổ:

Khối dạng tổ chức trung thất trước 31x58mm Hình ảnh trong mổ:

Giải phẫu bệnh sau mổ: U tuyến ức type B1 CLVT sau mổ:

Không có bất thường trên phim chụp CLVT

Tình trạng hiện tại: Lâm sàng phục hồi tốt, không có u tái phát

Họ và tên: NGUYỄN THỊ L. Tuổi: 28 Mã số BA: 18-03-09903 Chẩn đoán: U trung thất trước Lâm sàng: Nhược cơ CLVT trƣớc mổ:

Nằm trong tổ chức mỡ trung thất trước có nốt 14x16mm Hình ảnh trong mổ:

Giải phẫu bệnh sau mổ: Phì đại tuyến ức CLVT sau mổ:

Không có bất thường trên phim chụp CLVT

Tình trạng hiện tại: Lâm sàng phục hồi tốt, không có u tái phát

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

(Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ điều trị u trung thất)

Số:

Mã hồ sơ:

THÔNG TIN CƠ BẢN

Họ và tên:……………………………………Tuổi:………………….Giới:…..........

Địa chỉ: (có thể nhận được thư)………………………………...................................

.....................................................................................................................................

Số điện thoại và tên người có thể liên lạc:…..............................................................

Ngày nhập viện:..................Ngày phẫu thuật:.................... Ngày ra viện:..................

THÔNG TIN LÂM SÀNG

Lý do nhập viện: 0. Tình cờ khám sức khỏe 1. Đau ngực 2. Ho 3. Khó thở

4. Khàn tiếng

Bệnh sử

- Triệu chứng khởi phát: .................................................................................

- Thời gian bệnh: ..............................................................................................

- Điều trị trước đó: ............................................................................................

Tiền sử

Bệnh Phổi

Tim mạch

Tiểu đường

Bệnh nội khoa khác: ............

Phẫu thuật vùng ngực: ..............................

Phẫu thuật khác: ....................

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng khởi phát:................................................................................................

Triệu chứng lâm sàng:

Đau ngực

Ho khan

Không triệu chứng

Nuốt nghẹn

Sụt cân

Khó thở

Khàn tiếng

HC TMC trên

Pancoast

Sốt

Horner

Ho máu

Hạch cổ

Nhóm 1

Nhóm 2A Nhóm 2B Nhóm 3

Nhóm 4

Nhược cơ:

Cận lâm sàng

- X quang phổi:

Bình thường

Dãn rộng

Hình ảnh u Lệch (P)

Lệch (T)

Dấu hiệu cổ ngực

Tổn thương phổi

Liệt cơ hoành

TDMP

Hủy xương sườn

Đẩy lệch khí phế quản

Dày dính màng phổi

- CT scan ngực có cản quang

Vị trí u: Trung thất trước

Giữa

Kích thước: Cm

Vôi hóa:

Không

Trong u

Thành u

Loại U:

Nang

Đặc

Hỗn hợp

Đặc tính u: Có vỏ, giới hạn rõ Xâm lấn vỏ bao Xâm lấn mô xung quanh

Liên quan u với xung quanh: 1. Chèn ép 2. Xâm lấn

Không

TMC trên

Khí quản

Thực quản

ĐMC

Tim

Phổi

Tràn dịch màng tim

TDMP

Hủy đốt sống

- Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Không thực hiện U dạng Dumbell: Có

Không

- X quang thực quản cản quang: Không thực hiện

Chèn ép thực quản: Có Không

- Nội soi phế quản:

Không thực hiện

Bình thường

Chèn ép từ ngoài Xâm lấn thành PQ

- Sinh thiết trước mổ

Không thực hiện

Xuyên PQ

Xuyên thành ngực

- Điện cơ đồ

Không thực hiện

Dương tính

Âm tính

- Đo chức năng hô hấp:

Bình thường

Hạn chế nhẹ

Hạn chế trung bình

Hạn chế nặng Tắc nghẽn nhẹ

Tắc nghẽn trung bình

Tắc nghẽn nặng

- Chẩn đoán trước mổ:………………….

THÔNG TIN PHẪU THUẬT

- Phương pháp gây mê:

NKQ 1 nòng

NKQ 2 nòng

- Thời gian mổ .................. phút

- Truyền máu trong mổ: Có

Không

- Số trocar: ……..

Vị trí: Ngực phải. KLS ........ Ngực trái. KLS ........

Dưới mũi ức

- Kích thước đường rạch da ..............................................................................

- Phương pháp phẫu thuật:

Nội soi lồng ngực hoàn toàn

Nội soi lồng ngực có hỗ trợ

Chuyển mổ mở

Mổ mở: Đường bên Mở xương ức

Lý do chuyển mổ mở:………..........................................................................

- Tổn thương trong mổ:

U ranh giới rõ, không xâm lấn xung quanh

U xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh

U xâm lấn tạng xung quanh

- Cách thức phẫu thuật:

Sinh thiết

Cắt trọn u

Để lại một phần u

- Cách lấy u ra khỏi lồng ngực:

Nguyên khối

Cắt từng mảnh nhỏ

Mở rộng lổ trocar

- Tổn thương các cấu trúc xung quanh khi bóc tách u:

Có

Không

- Biện pháp xử lý khi có tổn cấu trúc xung quanh:..….....................................

- Tử vong trong mổ: Có.

Không

Nguyên nhân:…………..............................................................

Chẩn đoán sau mổ:….....................................................................................

- GPB sau mổ:…….......................................................................…….............

U chưa xâm lấn vỏ

U xâm lấn vỏ

- Giai đoạn Masaoka

III

Diễn tiến sau mổ

- Thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi ...... ngày

- Thời gian nằm viện sau mổ .............. ngày

- Các biến chứng sau mổ:

Chảy máu sau mổ

Suy hô hấp

Rò khí kéo dài

Viêm phổi

Xẹp phổi

Mủ màng phổi

TDMP dưỡng chấp

Liệt cơ hoành

Nhiễm trùng vết mổ

Tràn khí dưới da

Khác:.......................................................................

- Biện pháp xử lý biến chứng sau mổ (nếu có):

Theo dõi và điều trị nội khoa

PTNS

DLMP

Mở ngực

- Đánh giá mất máu sau mổ: Hct, Hb sau mổ 24h

- Số ngày tiêm thuốc giảm đau:……ngày

- Thang điểm đau sau mổ 24h: ….điểm

- Mức độ đau

Ít

Vừa

Nhiều

- Tử vong sau mổ: Có

Không

Nguyên nhân:………..........................................................

THÔNG TIN KẾT QUẢ

- Kết quả sớm

Tốt:

Trung bình:

Xấu:

Tử vong

- Tái khám sau 1 tháng:

+ Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực

Khó thở Không

+ Vết mổ: Khô sạch

Chậm liền

Nhiễm trùng

+ Thời gian hết đau………. Thời gian trở lại công việc: …………………

+ X quang phổi: Không chụp

Có chụp Dấu hiệu….........................

+ CT ngực: Không chụp

Có chụp Dấu hiệu….....................................

+ Điều trị nội hỗ trợ:

Không

Có

Giảm đau

Nhiễm trùng

Hóa trị

Xạ trị

Mổ lại

+ Nhập viện lại:

Không Có

Do khó thở

Do biến chứng

Do nguyên nhân khác

Do u tái phát

- Tái khám sau 3 – 6 tháng:

+ Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực

Khó thở Không

+ Vết mổ: Khô sạch

Chậm liền

Nhiễm trùng

+ Thời gian hết đau………. Thời gian trở lại công việc: …………………

+ X quang phổi: Không chụp

Có chụp Dấu hiệu…...........................

+ CT ngực: Không chụp

Có chụp Dấu hiệu….....................................

+ Điều trị nội hỗ trợ:

Không

Có

Giảm đau

Nhiễm trùng

Hóa trị

Xạ trị

Mổ lại

+ Nhập viện lại:

Không

Có

Do khó thở

Do biến chứng

Do nguyên nhân khác Do u tái phát

- Tái khám sau 12 tháng:

+ Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực

Khó thở Không

+ Vết mổ: Khô sạch

Chậm liền

Nhiễm trùng

+ Thời gian hết đau………. Thời gian trở lại công việc: …………………

+ X quang phổi: Không chụp

Có chụp Dấu hiệu…...........................

+ CT ngực: Không chụp

Có chụp Dấu hiệu….....................................

+ Điều trị nội hỗ trợ:

Không

Có

Giảm đau

Nhiễm trùng

Hóa trị

Xạ trị

Mổ lại

+ Nhập viện lại:

Không

Có

Do khó thở

Do biến chứng

Do nguyên nhân khác Do u tái phát

- Kết quả trung hạn: Tốt Trung bình Mất theo dõi

Tử vong