Luận án tiễn sĩ Y học: Nghiên cứu phấu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN VIẾT LUÂN

NGHIEÂN CÖÙU PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI

NGAÙCH TRAÙN VÔÙI HEÄ THOÁNG HÖÔÙNG DAÃN

HÌNH AÛNH ÑÒNH VÒ BA CHIEÀU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG

Maõ soá: 62 72 53 05

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG 2. PGS.TS NHAN TRỪNG SƠN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công

bố trong bất kỳ công trình nào.

Ký tên

TRẦN VIẾT LUÂN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC BẢNG

MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1

Mục tiêu nghiên cứu ........................................................................................... 3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4

1.1 Giải phẫu xoang trán, đƣờng dẫn lƣu xoang trán và ngách trán ............... 4

1.2 Sơ lƣợc lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán - Phân loại phẫu

thuật nội soi ngách trán và xoang trán ............................................................. 21

1.3 Lịch sử phát triển của hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS

- cấu tạo và nguyên lý hoạt động .................................................................... 27

1.4 Nguyên tắc tái tạo hình ảnh không gian ba chiều trong hình ảnh học -

ứng dụng vào hệ thống IGS ............................................................................. 35

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ............................................. 37

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 41

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 41

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 43

2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu ........................................................................ 43

2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ............................................................ 48

2.5. Thu thập và phân tích số liệu ............................................................... 57

2.6. Vấn đề y đức ......................................................................................... 61

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 62

3.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu........................................... 62

3.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách

trán của mẫu nghiên cứu ................................................................................. 66

3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS .................................... 76

3.4. Theo dõi sau mổ: triệu chứng lâm sàng , nội soi và CT scan .............. 87

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 100

4.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu......................................... 100

4.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, và tỉ lệ Agger nasi và tế bào

ngách trán ....................................................................................................... 101

4.3. Bàn luận về phẫu thuật ....................................................................... 108

4.4. Triệu chứng lâm sàng, nội soi và CT scan sau mổ ............................ 134

4.5. Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS ................... 137

KẾT LUẬN ........................................................................................................ 143

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AG (Agger nasi) : Tế bào Agger nasi (đê mũi)

: Cuốn giữa CG

CT scan (Computerized Tomography) : Chụp cắt lớp điện toán

: Độ lệch chuẩn ĐLC

IGS (Image-guided system) : Hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh

IGNS (Three dimensionimage-guided : Hệ thống hƣớng dẫn

navigation system) hình ảnhđịnh vị ba chiều

: Tế bào sàng trán Kuhn loại 1 K1

: Tế bào sàng trán Kuhn loại 2 K2

: Tế bào sàng trán Kuhn loại 3 K3

: Tế bào sàng trán Kuhn loại 4 K4

: Phẫu thuật PT

: Phẫu thuật nội soi mũi xoang PTNSMX

: Tế bào Tb

: Trƣờng hợp TH

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Kích thƣớc xoang trán theo tuổi ........................................................... 4

Hình 1.2: Hình ảnh CT scan của xoang trán .......................................................... 6

Hình 1.3: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger .................... 9

Hình 1.4: Các kiểu bám tận của phần cao mỏm móc theo Landsberg ................... 9

Hình 1.5 : Mỏm móc bám vào cuốn giữa. ........................................................... 11

Hình 1.6: Mỏm móc đi bên trong của Agger nasi và gắn vào chỗ nối giữa cuốn

giữa và sàn sọ ....................................................................................................... 11

Hình 1.7:Tế bào Agger nasi trên CT scan ............................................................ 12

Hình 1.8: Động mạch sàng đƣợc treo tự do ......................................................... 14

Hình 1.9: Động mạch sàng trƣớc nằm sau tế bào trên ổ mắt .............................. 14

Hình 1.10: Phân loại trần sàng theo Keros .......................................................... 15

Hình 1.11: Phân loại tế bào trán của Kuhn .......................................................... 16

Hình 1.12: Tế bào sàng trán loại 1(K1) liên quan với Agger nasi. .................... 18

Hình 1.13: Tế bào sàng trán loại 2 (K2) liên quan với Agger nasi ................... 19

Hình 1.14:Tế bào sàng trán loại 3 (K3) và loại 4 (K4) theo phân loại của

Wormald ............................................................................................................... 19

Hình 1.15: Tế bào bóng trán ................................................................................ 20

Hình 1.16: Tế bào vách liên xoang trán ............................................................... 20

Hình 1.17: Kỹ thuật “bóc vỏ quả trứng” của Stammberger ................................. 23

Hình 1.18: Phân loại phẫu thuật xoang trán qua nội soi của Draf ....................... 26

Hình 1.19: Hệ thống khung định vị Horsely và Clark ......................................... 28

Hình 1.20: IGS thế hệ cũ với cánh tay định vị ..................................................... 30

Hình 1.21: Các quả cầu gắn trên trán bệnh nhân và trên dụng cụ: nhận và phản

xạ trở lại tia hồng ngọai phát ra từ 2 ống kính của camera .................................. 34

Hình 1.22: Cơ chế định vị của IGS quang học ................................................... 34

Hình 1.23: Hiển thị vị trí của đầu dụng cụ dƣới dạng dấu thập, đồng thời ở cả ba

mặt cắt axial, coronal và sagital, cùng với hình ảnh nội soi khi mổ. ................... 35

Hình 2.1: Hệ thống nội soi Karl Storz và ống nội soi các loại ............................ 45

Hình 2.2: Thìa nạo chữ J có gắn quả cầu định vị và kềm giraffe ........................ 45

Hình 2.3: Dụng cụ cắt hút (microdebrider) lƣỡi cong, và các mũi khoan xƣơng

xoang trán, sử dụng chung một thân máy. ........................................................... 46

Hình 2.4: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ............................................................. 46

Hình 2.5: Các dụng cụ góc sử dụng trong phẫu thuật nội soi xoang trán ............ 47

Hình 2.6: Hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh Kolibri cranial/ENT version 2.6 ......... 48

Hình 2.7: Đăng ký tƣơng tác bệnh nhân .............................................................. 50

Hình 2.8: Đăng ký tƣơng tác dụng cụ định vị ...................................................... 51

Hình 2.9: Phẫu thuật nội soi với IGS ................................................................... 51

Hình 2.10 Hiển thị đầu dụng cụ định vị trong ngách trán dƣới dạng dấu thập

trên 3 bình diện CT scan: coronal, axial và sagital .............................................. 52

Hình 2.11: Xác định và mở thông tế bào vách liên xoang trán (P) ..................... 54

Hình 2.12: Mổ lại ngách trán bị bít tắc (T) .......................................................... 55

Hình 2.13: Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc ................................................................. 56

Hình 3.1: Mô tả hình ảnh sinh xƣơng ở ngách trán trên CT scan ........................ 73

Hình 3.2: Agger nasi lớn lấn vào xoang trán trên CT ba chiều. ......................... 75

Hình 3.3: Phù nề niêm mạc ngách trán ................................................................ 78

Hình 3.4: Thoái hóa polyp xoang trán ................................................................. 79

Hình 3.5: Hình ảnh sinh xƣơng ngách trán trên CTtƣơng ứng với lúc mổ ......... 79

Hình 3.6: Chất bã đậu trong xoang trán ............................................................... 80

Hình 3.7: Dính cuốn giữa-vách mũi xoang (T) .................................................... 83

Hình 3.8: Thăm dò và mở ngách trán .................................................................. 86

Hình 3.9: Hình ảnh ngách trán trong lúc mổ và sau mổ 10 tháng ....................... 91

Hình 3.10: Phù nề, thoái hóa polyp ngách trán sau mổ 9 tháng, ......................... 93

Hình 3.11: Hình ảnh CT scan trƣớc và sau mổ .................................................... 95

Hình 3.12: Mở tế bào K3 và xoang trán (T) có chất bã đậu ................................ 96

Hình 3.13: Viêm xoang trán (T) với polyp mũi độ 4 tái phát và tế bào bóng trán:

hình ảnh trƣớc, trong và sau mổ mổ 6 tháng. ...................................................... 97

Hình 3.14: Hình ảnh trƣớc, trong và sau mổ viêm xoang trán và polyp mũi ...... 98

Hình 3.15: Mổ lại ngách trán với IGS: hình ảnh trƣớc, trong và sau mổ ............ 99

Hình 4.1: Tế bào K1 và tế bào vách liên xoang trántrên CT ba chiều ............... 104

Hình 4.2: Hình ảnh tế bào bóng trán trên CT ba chiều ..................................... 104

Hình 4.3: Sử dụng dụng cụ cắt hút lƣỡi cong để mở rộng ngách trán ra trƣớc. 113

Hình 4.4: Nội soi rất khó phân biệt đâu là lỗ thông xoang trán ở TH này nếu

không có IGS ...................................................................................................... 115

Hình 4.5: Tế bào K1 đã đƣợc mở ....................................................................... 121

Hình 4.6: Tế bào K2 trên CT scan 3 chiều trƣớc mổ ....................................... 121

Hình 4.7: Đƣờng dẫn lƣu xoang trán nằm phía trong và sau tế bào K3 ........... 122

Hình 4.8: Chú ý động mạch sàng trƣớc khi mở tế bào trên ổ mắt ..................... 123

Hình 4.9: Mở tế bào bóng trán. .......................................................................... 124

Hình 4.10: Ngách trán bị tắc hoàn toàn và đƣợc mở rộng với IGS . ................. 127

Hình 4.11: Tắc ngách trán sau mổ ..................................................................... 130

Hình 4.12: Mở tế bào K3 ................................................................................... 137

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân ............................................................. 62

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ % cơ địa dị ứng của bệnh nhân ............................................... 63

Biểu đồ 3.3: Tiền căn phẫu thuật xoang của bệnh nhân ...................................... 64

Biểu đồ 3.4: Thời gian bệnh của bệnh nhân ....................................................... 65

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ % mức độ sẹo dính trƣớc mổ ở các TH mổ lại ....................... 82

Biểu đồ 3.6: Thống kê bệnh tích có thể là nguyên nhân gây tắc ngách trán ở các

trƣờng hợp mổ lại ................................................................................................. 85

Biểu đồ 3.7: So sánh % triệu chứng cơ năng trƣớc và sau mổ ............................ 89

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1:Phân bố mỗi bên ngách trán đƣợc mổ .................................................. 62

Bảng 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân ................................................. 63

Bảng 3.3: Tiền căn và số lần phẫu thuật xoang ................................................... 65

Bảng 3.4: Mức độ nhức trán/nhức đầu trƣớc mổ ................................................. 66

Bảng 3.5: Mức độ nghẹt mũi trƣớc mổ ................................................................ 66

Bảng 3.6: Mức độ giảm khứu giác trƣớc mổ ....................................................... 67

Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng trƣớc mổ ............................................................ 67

Bảng 3.8: Tính chất dịch khe giữa trƣớc mổ ....................................................... 68

Bảng 3.9: Phù nề niêm mạc trƣớc mổ .................................................................. 68

Bảng 3.10: Polyp mũi trƣớc mổ ........................................................................... 69

Bảng 3.11: Sẹo dính trƣớc mổ ở các trƣờng hợp mổ lại ...................................... 70

Bảng 3.12: CT scan xoang trán trƣớc mổ ............................................................ 71

Bảng 3.13: Trung bình Lund-Mckay xoang trán trƣớc mổ ................................. 71

Bảng 3.14: Hình ảnh CT scan của các xoang cùng bên xoang trán nghiên cứu .. 72

Bảng 3.15: Trung bình Lund-Mackay hệ thống xoang bên mổ .......................... 73

Bảng 3.16: Thống kê các kiểu bám của phần cao mỏm móc ............................... 74

Bảng 3.17: Thống kê các loại tế bào ngách trán .................................................. 76

Bảng 3.18: Tình trạng niêm mạc ngách trán trong lúc mổ .................................. 78

Bảng 3.19: Bệnh tích ở ngách trán lúc mổ ........................................................... 78

Bảng 3.20: Mô tả thống kê số tế bào ngách trán và tiền căn phẫu thuật xoang .. 81

Bảng 3.21:Thống kê số tế bào ngách trán trong các TH tạo vạt niêm mạc ......... 81

Bảng 3.22: Thống kê hình ảnh sinh xƣơng trên CT scan ở các TH mổ lại ......... 83

Bảng 3.23: Thống kê tế bào ngách trán ở các trƣờng hợp mổ lại ........................ 84

Bảng 3.24: Các bệnh tích có thể là nguyên nhân gây bít tắc ngách trán ở 31

trƣờng hợp mổ lại có tiền căn mổ nội soi mũi xoang .......................................... 85

Bảng 3.25: Phẫu thuật các xoang khác cùng bên ................................................. 86

Bảng 3.26: So sánh % triệu chứng cơ năng trƣớc và sau mổ ............................. 89

Bảng 3.27: So sánh % cải thiện triệu chứng cơ năng của bệnh nhân .................. 90

Bảng 3.28: Nguyên nhân gây hẹp ngách trán sau mổ .......................................... 90

Bảng 3.29: Đánh giá kết quả thông thoáng của ngách trán ................................. 91

Bảng 3.30: Bảng 2x2 mối liên quan giữa sẹo dính trƣớc và sau mổ ................... 92

Bảng 3.31: Bảng 2x2 mối liên quan giữa polyp mũi trƣớc mổ và polyp ngách

trán sau mổ ........................................................................................................... 93

Bảng 3.32: So sánh tình trạng ngách trán sau mổ ................................................ 94

Bảng 3.33: CT scan xoang trán sau mổ (38 TH) ................................................. 95

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật nội soi mũi xoang bắt đầu phát triển vào những năm thập niên

70 của thế kỷ hai mƣơi, nhờ vào sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong các

lĩnh vực chụp cắt lớp, ống nội soi quang học, nguồn sáng,... Ngày nay, phẫu

thuật nội soi mũi xoang đƣợc lựa chọn thay thế cho các phẫu thuật xoang kinh

điển trƣớc đây với nhiều ƣu điểm nhƣ: ít xâm lấn, ít gây phù nề sau mổ, không

để lại sẹo, phù hợp với các đặc điểm về sinh lý và giải phẫu của mũi xoang.

Tuy vậy phẫu thuật nội soi mũi xoang vẫn còn những hạn chế: là tầm nhìn

bị giới hạn: phạm vi phẫu trƣờng quan sát đƣợc là từ đầu ống soi trở ra trƣớc,

là hình ảnh hai chiều, không có đƣợc một phẫu trƣờng toàn diện và có chiều

sâu, có thể xảy ra biến chứng nguy hiểm nhƣ tổn thƣơng sàn sọ, ổ mắt, thần

kinh thị, động mạch cảnh nếu phẫu thuật viên không nắm rõ cấu trúc giải

phẫu hay không đƣợc đào tạo bài bản.

Sự ra đời của hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGNS hay

IGS), và bắt đầu đƣợc sử dụng trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang tại

Hoa kỳ vào những năm cuối của thập niên 1990 và những năm đầu của thập

niên 2000[74], đã giúp khắc phục đƣợc những hạn chế của phẫu thuật nội soi

mũi xoang, làm cho cuộc mổ trở nên an toàn và triệt để hơn: giúp định vị và

tránh làm tổn thƣơng các cấu trúc giải phẫu quan trọng nhƣ xƣơng giấy, ổ

mắt, sàn sọ, thần kinh thị, động mạch cảnh trong,… [19], [43], [63], [78]

Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật ngách trán đƣợc xem là

khó do cấu trúc ngách trán tƣơng đối hẹp, giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua

nội soi bị hạn chế, dễ gây tổn thƣơng các cấu trúc lân cận nhƣ động mạch

sàng trƣớc, ổ mắt và hố não trƣớc[31], [48]. Hệ thống IGS rất hữu ích trong

phẫu thuật xoang trán: giúp khảo sát chi tiết cấu trúc giải phẫu ngách trán

trƣớc mổ, giúp định vị chính xác trong lúc mổ, và tránh làm tổn thƣơng các

cấu trúc lân cận nhƣ xƣơng giấy, ổ mắt, sàn sọ [17], [32], [54], [64], [85].

Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng phát triển rộng rãi,

tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ngách trán vẫn còn một số hạn chế, nhất là phẫu

tích các tế bào ngách trán cũng nhƣ các trƣờng hợp mổ lại, do mức độ khó

của phẫu thuật và các tai biến, biến chứng có thể xảy ra. Các tế bào ngách

trán rất khó nhận định đƣợc trong lúc mổ nếu không có IGS; các tế bào trên ổ

mắt, tế bào K3 khi nhìn từ bên dƣới qua nội soi rất khó phân biệt và có thể

nhầm lẫn là đƣờng dẫn lƣu xoang trán, và điều này cũng đƣợc đề cập trong y

văn bởi các phẫu thuật viên mũi xoang nổi tiếng nhƣ Kuhn, Vaugahan,

Senior,.. [15], [90]; Mô sẹo hay xƣơng bít tắc hoàn toàn ngách trán kết hợp

với tình trạng mất mốc giải phẫu khi mổ lại làm cho việc tìm ra đƣờng dẫn

lƣu xoang trán rất khó khăn và nguy hiểm, dễ tổn thƣơng mảnh sàng, sàn sọ,

có khi phải ngƣng phẫu thuật để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân. Hệ thống

IGS sẽ giúp khắc phục những khó khăn này.

Kể từ khi hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh IGS đƣợc đƣa vào sử dụng tại

bệnh viện Tai Mũi họng TPHCM vào năm 2007, chúng tôi từng bƣớc tiến

hành các phẫu thuật khó và phức tạp, trong đó có phẫu thuật nội soi ngách

trán. Với mục đích góp phần xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi ngách

trán một cách an toàn và hiệu quả khi sử dụng IGS, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh

định vị ba chiều.”

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Mục tiêu tổng quát:

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

IGS trong phẫu thuật nội soi ngách trán.

2. Mục tiêu chuyên biệt

 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan; và xác định tỉ lệ Agger

nasi, các loại tế bào ngách trán của các trƣờng hợp viêm xoang trán

mạn tính trong mẫu nghiên cứu.

 Mô tả phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hƣớng dẫn hình

ảnh định vị ba chiều IGS, và đánh giá kết quả sự thông thoáng của

ngách trán sau mổ.

 Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán có sử dụng hệ thống

hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS.

1. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu xoang trán, đƣờng dẫn lƣu xoang trán và ngách trán

1.1.1. Xoang trán

Xoang trán bắt đầu phát triển vào tháng thứ tƣ của thai nhi khi có sự hình

thành của vùng mũi trán. Đây là xoang mũi phát triển sau cùng. Ở trẻ sơ sinh,

xoang trán còn rất nhỏ và thƣờng không phân biệt đƣợc với các tế bào sàng

trƣớc. Lúc 3 tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển vào trong xƣơng trán và tiếp tục

lớn lên theo chiều dọc với tốc độ 1,5mm mỗi năm cho đến năm 15 tuổi. Xoang

NL 12t 6t 1t SS

trán kết thúc phát triển và đạt kích thƣớc tối đa vào năm 20 tuổi.[24],[53],[58]

Hình 1.1: Kích thước xoang trán theo tuổi: sơ sinh, 1 tuổi, 6 tuổi, 12 tuổi và lúc trưởng thành “Nguồn Levine 2005, Sinus Surgery - Endoscopic and Microscopic Approaches”[53]

Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xƣơng trán ngay trên hốc mũi, có vách

xƣơng ngăn đôi thành hai xoang trán: xoang trán phải và trái, kích thƣớc không

đều nhau. Kích thƣớc trung bình của xoang trán: chiều cao 24,3mm, chiều rộng

29,0mm và sâu 20,5mm[59]. Có 4 hình thái xoang trán: không có xoang trán,

xoang trán nhỏ, xoang trán vừa, và xoang trán lớn rất phát triển, có thể chiếm

gần toàn bộ xƣơng trán [2], [25].

Xoang trán có 3 mặt:

 Mặt trƣớc dày 3-4 mm thƣờng nằm ở vùng giới hạn cung mày - gốc mũi.

 Mặt sau là vách xƣơng mỏng khoảng 1mm, liên quan đến màng não và

não thùy trán.

 Mặt dƣới hay đáy xoang trán gồm 2 đoạn: đoạn ổ mắt: ở ngoài, lồi vào

trong lòng xoang, có thể có các vách xƣơng nhỏ đi từ đáy xoang ngăn

thành các ô nhỏ; đoạn sàng nằm thấp hơn, liên quan với các tế bào sàng

tạo nên đƣờng dẫn lƣu vào khe giữa, với hình dạng giống phễu nên gọi là

phễu trán.

Vách liên xoang trán có hình tam giác ngăn cách xoang trán làm 2 xoang

có đƣờng dẫn lƣu riêng biệt. Trong vách liên xoang trán có thể tồn tại các tế bào

liên xoang trán. Các tế bào liên xoang trán có đƣờng dẫn lƣu riêng đổ vào ngách

trán một bên [53].

1.1.2. Đƣờng dẫn lƣu xoang trán [20],[59], [76]:

Trƣớc kia, danh từ đƣợc sử dụng là “ frontal sinus outflow tract”, bao gồm

cả phễu trán (frontal sinus infudibulum), lỗ thông tự nhiên xoang trán (frontal

sinus ostium) và ngách trán (frontal recess); và có sự nhầm lẫn về các cấu trúc

này, và với phức hợp sàng trƣớc. Nhờ sự phát triển của phẫu thuật nội soi mũi

xoang, khái niệm phễu trán và ngách trán đƣợc quan tâm hơn và định nghĩa

chính xác hơn. Năm 1995, Hội nghị quốc tế về “Bệnh mũi xoang” đã thống nhất

đƣa ra mô tả về phễu trán và ngách trán và đƣợc sử dụng cho đến nay [20],[59].

Hình 1.2: Hình ảnh CT scan của xoang trán: lỗ thông tự nhiên xoang trán (mũi tên), ngách trán) (dấu *), tế bào Agger nasi (AN) “Nguồn: Duque 2005, The Frontal Sinus” [25]

Đƣờng dẫn lƣu xoang trán (frontal sinus drainage pathway) có 3 phần

khác nhau hợp lại có dạng một cái đồng hồ cát. Phần trên của đồng hồ cát là

phễu trán, là phần dƣới nhất của xoang trán và hẹp dần về phía dƣới, phía sau và

phía trong. Eo của đồng hồ cát là lỗ thông tự nhiên của xoang trán, tiếp nối với

chỗ thấp nhất của phễu trán. Phần dƣới của đồng hồ cát là ngách trán, có hình cái

phễu úp ngƣợc, tiếp nối từ lỗ thông tự nhiên của xoang trán. Ngách trán nằm bên

trong phức hợp sàng trƣớc và có cấu trúc phức tạp, và chịu trách nhiệm cho hầu

hết trƣờng hợp viêm xoang trán [20],[59].

1.1.3. Ngách trán và các cấu trúc lân cận:

Ngách trán có các thành phụ thuộc vào các cấu trúc bao quanh nó, làm cho

nó là một khoảng không gian thụ động (“passive space”), và không phải có cấu

trúc dạng ống mà trƣớc kia thƣờng đƣợc gọi một cách không chính xác là ống

mũi trán [58].

Danh từ ngách trán đƣợc Killian sử dụng lần đầu tiên vào năm 1903. Năm

1939 Van Alyea đề cập đến “ngách trán” khi ông nghiên cứu trên xác và nhận

thấy vùng này có nhiều tế bào có thể gây hẹp ngách trán gây viêm xoang trán

mạn tính. Ông cũng cảnh báo rằng khi phẫu thuật ngách trán nếu không lấy hết

các tế bào này sẽ gây ra viêm xoang trán mạn do thầy thuốc gây ra. Tuy nhiên

công trình nghiên cứu của Van Alyea bị xem nhẹ và lãng quên cho đến thời kỳ

phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang, và đƣợc thống nhất về tên gọi

“ngách trán = frontal recess” vào năm 1995 tại Hội nghị quốc tế về “Bệnh mũi

xoang”[28], [59].

Đa số ngách trán dẫn lƣu ra phía trên và phía trong của phễu sàng, một số

trƣờng hợp thì dẫn lƣu trực tiếp vào phễu sàng, một số ít trƣờng hợp dẫn lƣu vào

ngách trên bóng sàng [59].

Giới hạn của ngách trán nhƣ sau: phía ngoài là xƣơng giấy ổ mắt; phía trong

là phần trên cuốn mũi giữa; phía trên là sàn sọ trƣớc; phía sau là thành trƣớc của

bóng sàng, động mạch sàng trƣớc, chỗ bám của bóng sàng vào đáy sọ; phía trƣớc

là tế bào Agger nasi, các tế bào sàng trán. Phần cao của mỏm móc tùy vào vị trí

bám của nó mà có thể là một phần của thành trong hay thành ngoài của ngách

trán [59].

1.1.3.1. Phần cao của mỏm móc:

Phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với ngách trán. Phần cao của

mỏm móc trƣớc đây đƣợc cho là mốc quan trọng nhất để tiếp cận ngách trán khi

phẫu thuật nội soi xoang trán. Gần đây, các nhà phẫu thuật nội soi mũi xoang

cho rằng tế bào Agger nasi mới là mốc giải phẫu chính yếu và quan trọng để tiếp

cận ngách trán. Do đó ngoài việc cần khảo sát vị trí bám của phần cao mỏm móc,

cần tìm hiểu thêm sự liên quan của phần cao mỏm móc đối với tế bào Agger nasi

[98].

*Các kiểu bám của phần cao mỏm móc:

Theo Stammberger, phần cao của mỏm móc bám tận theo ba kiểu: bám

vào xƣơng giấy (chiếm đa số trƣờng hợp: 85%), bám vào sàn sọ (14%), và cuốn

mũi giữa (1%) [92].

Nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ hay cuốn giữa, ngách trán dẫn

lƣu vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng. Nếu phần cao mỏm móc bám vào

xƣơng giấy, ngách trán dẫn lƣu trực tiếp vào phần trên của khe giữa, lúc này

phễu sàng kết thúc ở phía trên bằng một ngách gọi là ngách tận (terminal recess)

[26], [28], [59], [92].

Phễu sàng (ethmoidal infundibulum) là một khoảng không gian thật sự

đƣợc giới hạn bên ngoài bởi xƣơng giấy, phía trƣớc trong bởi mỏm móc và phía

sau bởi bóng sàng. Phễu sàng dẫn lƣu theo hƣớng vào trong và đổ vào khe giữa

qua khe bán nguyệt dƣới (hiatus semilunaris ethmoidalis), là một khe nằm giữa

bờ tự do của mỏm móc và mặt trƣớc của bóng sàng tƣơng ứng [28], [59].

A B C

Hình 1.3: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger: A. Mỏm móc bám vào xương giấy (85%), B. Mỏm móc bám vào sàn sọ (14%),C. Mỏm móc bám vào cuốn giữa(1%)“Nguồn: Stammberger 2007,Endo-Press”[91]

Landsberg và Friedman khảo sát trên 144 phim CT scan cho thấy có 6

1. 52% bám vào xương giấy

2. 18,5% bám vào thành sau

trong của tế bào ager nasi

3. 17,5% bám vào xương giấy và

chỗ nối của cuốn giữa và

mảnh sàng

4. 7% bám và chỗ nối của cuốn

giữa và mảnh sàng

5. 3,6% bám vào trần sàng

6. 1,4% bám vào cuốn giữa

kiểu bám tận phần cao của mỏm móc với hình dáng và tỉ lệ nhƣ hình 1.4. [49]

Hình 1.4: Các kiểu bám tận của phần cao mỏm móc theo Landsberg “Nguồn: Landsberg 2001, Laryngoscope”[49]

Trên thực tế lâm sàng, phẫu thuật viên thƣờng ứng dụng theo phân loại

của Stammberger.

1.1.3.2. Liên quan của phần cao mỏm móc đối với tế bào Agger nasi [27], [98],

[105]:

Phần cao mỏm móc bám vào xƣơng giấy: chiếm đa số trƣờng hợp

Trong hầu hết trƣờng hợp, phần cao mỏm móc gắn vào xƣơng giấy.

Phần cao hƣớng lên trên của mỏm móc lúc này sẽ tạo thành thành trong

của Agger nasi.[98]

Phần cao mỏm móc bám vào cuốn giữa:

Khi có sự hiện diện kèm theo một tế bào Aggernasi lớn, và tế

bào này đẩy chèn vào phần cao của mỏm móc và làm cho phần cao của

mỏm móc hƣớng vào phía trong và gắn vào cuốn giữa (hình 1.5).

Trong trƣờng hợp này, Agger nasi sẽ đẩy đƣờng dẫn lƣu xoang trán ra

phía sau [98].

Phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ:

Có một tỉ lệ nhỏ mỏm móc không liên quan gì với Agger nasi,

trong trƣờng hợp này, mỏm móc thƣờng chạy thẳng lên trên và gắn vào

sàn sọ. Mỏm móc đi bên trong của Agger nasi và gắn vào chỗ nối giữa

cuốn giữa và sàn sọ (hình 1.6) [98].

A B

Hình 1.5: Mỏm móc bám vào cuốn giữa. A: Agger nasi lớn “đẩy” phần cao mỏm móc gắn vào cuốn giữa. B: mỏm móc bám vào cuốn giữa (T), (mũi tên chỉ vào Agger nasi) “Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery- Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

Hình 1.6: Mỏm móc đi bên trong của Agger nasi (mũi tên liên tục) và gắn vào chỗ nối giữa cuốn giữa và sàn sọ (mũi tên đứt quãng) “Nguồn: Wormald 2008,Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three- dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

1.1.3.3 Tế bào Agger nasi (tế bào đê mũi):

Ager nasi là một tế bào nằm ở xƣơng lệ chỗ nhô ra ở thành bên hốc mũi

trông tựa nhƣ cái đê nên đƣợc gọi là đê mũi (“Agger” gốc Latin có nghĩa là

“đê”), nằm ngay phía trƣớc và phía trên chỗ bám của cuốn mũi giữa. Tế bào

Agger nasi đƣợc hình thành do sự khí hóa của tế bào sàng trƣớc. Giới hạn trƣớc

là mỏm trán của xƣơng hàm trên, phía trên là ngách trán và xoang trán, phía

trƣớc ngoài là xƣơng chính mũi, phía dƣới là mỏm móc, và phía dƣới ngoài là

xƣơng lệ.

Tế bào Agger nasi có vai trò trong bệnh sinh viêm xoang trán và là cấu

trúc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi ngách trán. Mặt trên hay trần

của nó là sàn của xoang trán (vùng trƣớc trong) và là thành phần quan trọng của

phần trƣớc ngách trán [11], [47],[50],[52]. Tế bào Agger nasi có thể khí hóa rộng

xuống phía trƣớc trong làm khí hóa phần trên mỏm móc. Tỷ lệ có tế bào Agger

nasi khá cao có thể trên 90% trƣờng hợp, thay đổi theo từng nghiên cứu:

Kennedy : gần 100%, Bolger: 98,5% [57], [58], [96].

Hình 1.7: Tế bào Agger nasi trên CT scan (mũi tên chỉ) “Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three- dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

1.1.3.4. Các liên quan lân cận khác của ngách trán:

Động mạch sàng trƣớc:

Động mạch sàng trƣớc là một nhánh của động mạch mắt. Động mạch sàng

trƣớc từ ổ mắt chui vào khối bên xƣơng sàng, đi qua trần xoang sàng trong một

ống xƣơng mỏng, nhƣng trong 20% trƣờng hợp không tồn tại ống xƣơng mà treo

lơ lửng dƣới trần xoang sàng [27],[57]. Động mạch sàng trƣớc thƣờng có thể

nằm ngay sau tế bào trên ổ mắt. Nếu trần của bóng sàng gắn vào sàn sọ, động

mạch sàng trƣớc sẽ đƣợc tìm thấy phía sau chỗ gắn của thành trƣớc bóng sàng

vào sàn sọ. Động mạch này có thể đi theo hƣớng nằm trong mặt phẳng ngang,

nhƣng đa số thì theo hƣớng xéo ra trƣớc khi đi từ ngoài vào trong. Động mạch

sàng trƣớc cho các nhánh đến vách ngăn mũi, thành ngoài hốc mũi và nhánh vào

nội sọ [27],[57].

Mức độ bộc lộ của động mạch sàng trƣớc tùy thuộc vào mức độ khí hóa

của các xoang, và tùy thuộc vào mảnh sàng xuống thấp bao nhiêu. Nếu mức độ

khí hóa của các xoang thấp và mảnh sàng nằm ngang với trần sàng, thì nó có

khuynh hƣớng bi xƣơng che khuất hay chạy bên trong một gờ xƣơng; nếu xoang

thông khí nhiều và có một tế bào trên ổ mắt lớn, động mạch sàng trƣớc dễ bị bộc

lộ và tổn thƣơng khi phẫu thuật [82], [98].

Chỗ chui vào nội sọ của động mạch sàng trƣớc là nơi yếu nhất của trần

sàng, dễ bị tổn thƣơng gây chảy dịch não tủy [79], [80]. Nhận ra động mạch sàng

trƣớc khi tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang giúp tránh đƣợc tai biến chảy

máu, tụ máu ổ mắt và giảm nguy cơ tổn thƣơng sàn sọ gây chảy dịch não tủy [2].

Hình 1.8: Động mạch sàng được treo tự do (mũi tên chỉ) đối với hệ xoang khí hóa cao“Nguồn: Simmen 2005, Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications”[82]

Hình 1.9: Động mạch sàng trước (mũi tên chỉ) nằm sau tế bào trên ổ mắt (dấu *) “Nguồn: Simmen 2005, Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications”[82]

Trần sàng (Fovea ethmoidalis) và mảnh sàng (cribriform plate)

Từ mảnh ổ mắt xƣơng trán có một cấu trúc xƣơng mảnh, hở ở trên băng

qua tới mảnh bên của mảnh sàng tạo nên trần hoặc mái che cho các tế bào sàng

những lõm, khe tƣơng ứng. Do vậy cấu tạo của trần sàng phức tạp và không

đồng nhất. Sự khác biệt của trần sàng khác nhau tùy thuộc vào chiều dài mảnh

bên của mảnh sàng (lateral lamella of the cribriform plate), và đây là nơi yếu

nhất, mỏng nhất của sàn sọ [53], [59], [66], [98].

Keros nghiên cứu và đƣa ra phân loại 3 dạng trần sàng khác nhau:[59]

- Keros I: trần sàng thấp, gần nhƣ cùng mặt phẳng với mảnh sàng, mảnh

bên của mảnh sàng rất ngắn, khoảng cách giữa rãnh khứu và trần sàng

1-3mm. (hình 1.10a)

- Keros II: trần sàng trung bình, mảnh bên cao vừa, khoảng cách giữa

rãnh khứu và trần sàng 3-7mm. (hình 1.10b)

- Keros III: trần sàng cao, mảnh bên cao tạo nên rãnh khứu khá sâu,

khoảng cách giữa rãnh khứu và trần sàng 7-16mm (hình 1.10c). Ở loại

này, trần sàng cách biệt hoàn toàn với mảnh sàng. Đây là loại trần sàng

nguy hiểm, dễ gây ra biến chứng vỡ vào hố não giữa, chảy dịch não tủy

khi khẫu thuật.

Hình 1.10: Phân loại trần sàng theo Keros: a. Keros I, b. Keros II, c. Keros III “Nguồn: McLaughlin 2001, Otolaryngol Clin North Am”[59]

1.1.4. Các tế bào ngách trán:

Các tế bào ngách trán (frontal recess cell) là các tế bào thuộc phạm vi

ngách trán, khá phức tạp gồm: tế bào Agger nasi, tế bào trên ổ mắt, các tế bào

sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán, và tế bào vách liên xoang trán

[21],[90].

Phân loại các tế bào ngách trán theo Kuhn (hình1.11) [47],[88]

Tế bào Agger nasi.

Tế bào trên ổ mắt.

Tế bào trán (hay còn gọi là tế bào sàng trán)

- Loại 1: một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi

- Loại 2: một dãy ≥ 2 tế bào trán nằm trên tế bào Agger nasi

- Loại 3: một tế bào có kích thƣớc lớn khí hóa vào trong xoang trán

- Loại 4: một tế bào nằm trong xoang trán

Hình 1.11: Phân loại tế bào trán của Kuhn “Nguồn: Duque 2005, The Frontal Sinus”[25]

Wormald đƣa ra phân loại Kuhn cải tiến, trong đó điểm cải tiến quan trọng

nhất là định nghĩa lại chính xác hơn đối với các tế bào ngách trán. Tế bào sàng

trán là tế bào phải thỏa 2 điều kiện sau: là tế bào sàng trƣớc, và nằm gần với

mỏm trán của xƣơng hàm trên (frontal process of the maxilla). Tế bào sàng trán

đƣợc phân loại dựa vào số lƣợng của chúng; và vị trí của chúng có lấn vào trong

xoang trán qua lỗ thông tự nhiên xoang trán hay không [100], [102].

Tế bào Agger nasi: là tế bào hoặc nằm phía trước chân bám cuốn mũi

giữa, hoặc nằm ngay phía trên của phần trước nhất của chân bám cuốn

giữa vào thành ngoài hốc mũi.

Tế bào trên ổ mắt: thƣờng xuất phát từ vị trí của động mạch sàng trƣớc, là

tế bào sàng kéo dài theo hƣớng trên và sau ổ mắt từ ngách trán.

Tế bào sàng trán: tế bào sàng trước, và nằm gần với mỏm trán của

xương hàm trên:

- Loại 1 (K1): một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi.

- Loại 2 (K2): một dãy ≥ 2 tế báo trán nằm trên tế bào Agger nasi.

- Loại 3 (K3): một tế bào có kích thƣớc lớn khí hóa vào trong xoang

trán nhưng không vượt quá 50% chiều cao của xoang trán trên

phim CT scan.

- Loại 4 (K4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt

quá 50% chiều cao của xoang trántrên phim CT scan (hình1.14).

Tế bào nằm đơn độc trong xoang trán theophân loại Kuhn cổ điển

rất hiếm gặp và không có ý nghĩa trên lâm sàng.

Tế bào trên bóng: một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng nhƣng không lấn

vào xoang trán.

Tế bào bóng trán: tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trong xoang

trán, dọc theo thành sau xoang trán.

Tế bào vách liên xoang trán: nằm trong vách liên xoang trán, đẩy đƣờng

dẫn lƣu xoang trán ra ngoài và làm hẹp lỗ thông tự nhiên xoang trán. Tế

bào này luôn mở thông vào ngách trán.

(Ghi chú: phần in nghiêng là phần cải tiến trong phân loại của tác giả Wormald

so với Kuhn)

Hình 1.12: Tế bào sàng trán loại 1- K1 (1) liên quan với Agger nasi (2). “Nguồn: Wormald, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

Hình 1.13: Tế bào sàng trán loại 2- K2 (2,3), liên quan với Agger nasi (1)“Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three- dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

Hình 1.14: Tế bào sàng trán loại 3 (K3) và loại 4 (K4) theo phân loại của Wormald “Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

Hình 1.15: Tế bào bóng trán (dấu *) “Nguồn Lee 2004, Otolaryngol Head Neck Surg.” [51]

Hình 1.16: Tế bào vách liên xoang trán (mũi tên đen) “Nguồn: Wormald 2008, Endoscopic sinus surgery-Anatomy, three- dimensional reconstruction, and surgical technique”[98]

Phân loại cải tiến của Wormald là phân loại dễ ứng dụng trên lâm sàng và

tƣơng đối hoàn chỉnh nhất, nó cho phép phẫu thuật viên nắm rõ cấu trúc ngách

trán và vị trí của các tế bào ngách trán, biết đƣợc tế bào ngách trán nào có thể lấy

đƣợc qua nội soi, tế bào nào cần phải mở đƣờng ngoài phối hợp mới lấy đƣợc.

Chẳng hạn nhƣ tế bào sàng trán loại 4 (K4) không thể lấy đƣợc qua nội soi mà

phải dùng phẫu thuật Lothrop cải tiến hay mổ phối hợp nội soi và đƣờng ngoài.

Trong phạm vi luận văn này, chúng tôi sử dụng phân loại cải tiến của Wormald.

1.2 Sơ lƣợc lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán - Phân loại

phẫu thuật nội soi ngách trán và xoang trán:

1.2.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán:

1921, Lynch đƣa ra phƣơng pháp phẫu thuật xoang trán theo đƣờng ngoài

có hay không kèm tiệt căn xoang trán [34], [38].

Sewall (1934)-Boyden (1952) phẫu thuật xoang trán theo đƣờng ngoài có

tái tạo vùng ống mũi trán bằng vạt niêm mạc. Đây là các kỹ thuật đƣợc sử

dụng chủ yếu trong phẫu thuật xoang trán từ thập niên 1920 đến đầu thập niên

1980. Tuy nhiên phẫu thuật xoang trán qua đƣờng ngoài vẫn còn nhiều hạn

chế nhƣ gây sẹo, xâm lấn nhiều, gây tổn thƣơng, tắc nghẽn vùng mũi trán

[34], [38].

Phẫu thuật dẫn lƣu xoang trán đƣờng nội mũi cũng đƣợc thực hiện rất sớm

do Mosher (1912) tuy nhiên có rất nhiều hạn chế nhƣ phẫu trƣờng hẹp, nguồn

sáng kém, tỉ lệ tai biến và thất bại cao [58].

Cùng với sự phát triển của ống nội soi quang học và CT scan, phẫu thuật

nội soi xoang trán trở nên phổ biến và là phẫu thuật đƣợc chọn lựa đối với

hầu hết các bệnh lý xoang trán. Trong hơn hai thập niên qua, phẫu thuật

xoang trán đã đạt đƣợc sự tiến bộ rất lớn nhờ chuyển từ phẫu thuật với đèn

clar sang phẫu thuật nội soi. Cuộc thay đổi mang tính cách mạng này do công

của nhà tiên phong là Messerklinger, ngƣời đầu tiên xác định rằng mỗi xoang

đều có hệ niêm mạc lông chuyển, dẫn lƣu dịch trong xoang đổ về lỗ thông tự

nhiên của nó, bất chấp có sự hiện diện của lỗ thông phụ hay lỗ thông khác

đƣợc tạo ra. Messerklinger (ngƣời Áo) và Wigan (ngƣời Đức) là hai ngƣời

đầu tiên giới thiệu kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang đầu tiên ở châu Âu vào năm

1978. Triết lý của Messerklinger này sau đó đƣợc phổ biến rộng rãi bởi

Kennedy ở Mỹ vào giữa thập niên 80, và Stammberger ở châu Âu vào thập

niên 90 [34]. Phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện nay đƣợc xem là chọn lựa

điều trị ngoại khoa đối với viêm mũi xoang mạn không đáp ứng với điều trị

nội khoa.

Nhiều kỹ thuật mổ nội soi ngách trán đã ra đời. Năm 1985, Kennedy giới

thiệu kỹ thuật mở ngách trán qua nội soi: bảo tồn niêm mạc, phục hồi hệ

niêm dịch xoang. Năm 1990, Schaefer và Close báo cáo phẫu thuật xoang

trán qua nội soi cho 36 trƣờng hợp viêm xoang trán mạn tính với kết quả của

phẫu thuật mở xoang trán là 12 bệnh nhân khỏi hoàn toàn và 11 bệnh nhân có

cải thiện. Năm 1991, Draf báo cáo 100 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật dƣới kính

hiển vi kết hợp với ống nội soi: với phẫu thuật mở sàng trán (frontoethmoid

surgery) cho bệnh lý xoang trán. Draf giới thiệu 3 kỹ thuật: Draf I,II và III với

tỉ lệ thành công chung là 90%, 10% thất bại sau đó đƣợc phẫu thuật xóa bỏ

xoang trán [58].

Năm 1995, Stammberger giới thiệu kỹ thuật "bóc vỏ quả trứng"

(uncapping the egg) để mở ngách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc.

Ông xem ngách trán giống nhƣ cái ly chứa vỏ quả trứng bị úp ngƣợc. Cổ ly

là lỗ thông tự nhiên (ostium) xoang trán, vỏ quả trứng là tế bào Agger nasi.

Khi lấy hết vỏ quả trứng mà không tƣớc bỏ niêm mạc sẽ mở thông đƣợc

ngách trán [91].

Senior BA đƣa ra quan điểm “ bóc vỏ nhiều quả trứng” (uncapping the

eggs): do ngách trán không chỉ có tế bào Agger nasi mà còn có nhiều loại tế

bào khác nhƣ tế bào sàng trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán …, cần phải

lấy đi khi gây tắc nghẽn.

Hình1.17: Kỹ thuật “bóc vỏ quả trứng” của Stammberger “Nguồn: Stammberger 2007, Endo Press”[91]

Năm 2003, Koutakis và Gross báo cáo kết quả lâu dài của phẫu thuật

Lothrop cải tiến cho thấy hiệu quả tƣơng đƣơng với phẫu thuật tiệt căn xoang

trán theo đƣờng ngoài nhờ vào sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi

cũng nhƣ tay nghề của phẫu thuật viên. Stankiewics và Wachter, năm 2003,

báo cáo tỉ lệ thành công phẫu thuật qua nội soi cho các trƣờng hợp đã đƣợc

phẫu thuật theo đƣờng ngoài là 90% [58].

Phẫu thuật nội soi xoang trán hiện nay ngày càng đƣợc phát triển và hoàn

thiện do hiểu biết sâu rộng về giải phẫu, sinh lý bệnh, cũng nhƣ sự phát triển

của các phƣơng tiện nội soi và CT scan.

1.2.2. Phân loại phẫu thuật nội soi ngách trán và xoang trán:

Phẫu thuật nội soi xoang chức năng (Functional Endoscopic Sinus

Surgery: FESS) dành cho xoang trán lúc đầu để dùng cho những bệnh tích ở

vùng sàng trƣớc ngay bên dƣới xoang trán hơn là dùng cho bệnh tích ở ngách

trán, và ở lỗ thông tự nhiên xoang trán, hay ở trong lòng xoang trán. Trong

trƣờng hợp này chỉ cần làm sạch các tế bào sàng trƣớc gây tắc nghẽn do cấu

trúc hay do viêm, sẽ trả lại cho xoang trán đƣờng dẫn lƣu thông khí tự nhiên.

Trong phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán cần tránh làm tổn thƣơng, lột

bỏ niêm mạc và đụng chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang trán để tránh gây sẹo

hẹp, tái phát sau mổ. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán chỉ

đáp ứng đƣợc những trƣờng hợp viêm nhẹ và đơn giản ở ngách trán và xoang

trán [102].

Nhƣng khi bệnh tích nặng, lan rộng hay do cấu trúc phức tạp, thì cần phải

phẫu tích ở ngách trán hay có khi cả ostium xoang trán và xoang trán. Dƣới

đây là phân loại của Draf về phạm vi và mức độ của phẫu thuật xoang trán

qua nội soi.

Phân loại phẫu thuật nội soi xoang trán của Draf:[23]

 Draf I (endoscopic frontal recess surgery): nạo sàng trƣớc hoàn toàn:

lấy sạch các tế bào sàng trƣớc bao gồm cả các tế bào thuộc ngách trán,

xoang trán sẽ đƣợc dẫn lƣu, không động chạm đến ostium xoang trán.

 Draf II (endoscopic frontal sinusotomy): mở thông xoang trán, đụng

chạm đến ostium xoang trán.

- IIA: lấy bỏ sàn xoang trán từ xƣơng giấy đến cuốn giữa, có thể sử

dụng khi cần lấy bỏ tế bào sàng trán phát triển lên trên vƣợt quá

ostium xoang trán vào trong xoang trán (tế bào K 3)

- IIB: Lấy bỏ sàn xoang trán từ vách ngăn đến xƣơng giấy để mở

rộng tối đa xoang trán một bên: thƣờng phải sử dụng khoan khi mở

sàn xoang trán về phía trong vì xƣơng vùng này rất dày và cứng.

 Draf III (Frontal sinus rescue procedure = Modified endoscopic

Lothrop procedure): mở thông xoang trán 2 bên giống nhƣ Draf II ở cả

2 bên và phần cao vách ngăn mũi và phần thấp của vách liên xoang

trán. Draf III còn gọi là mở thông xoang trán vào đƣờng giữa (medial

drainage)

Phân loại và chỉ định của Draf khá rõ ràng và dễ ứng dụng trong

thực tế, tuy nhiên có một số điểm vẫn không hoàn toàn đƣợc ủng hộ bởi

các phẫu thuật viên xoang trán hiện nay, chẳng hạn nhƣ Wormald cho

rằng khi lấy tế bào Kuhn type 3, không nhất thiết phải mở rộng ostium

xoang trán [102].

Chỉ định của các phẫu thuật theo phân loại Draf:[22], [23]

Chỉ định của Draf I: viêm xoang trán không phức tạp, theo Weber và

cs., tỉ lệ thành công của phƣơng pháp này 85,2-99,3%.

Chỉ định của Draf II: viêm xoang trán phức tạp hoặc thất bại với Draf

I, theo Weber và cs, tỉ lệ thành công của phƣơng pháp này 79-99,3%.

Nó còn dùng để lấy tế bào sàng trán phát triển lên trên vƣợt quá ostium

xoang trán vào trong xoang trán, trong đó:

- IIA: dùng để lấy tế bào sàng trán phát triển lên trên vƣợt quá ostium

xoang trán vào trong xoang trán.

- IIB: các chỉ định còn lại của Draf II.

Chỉ định của Draf III: Draf II thất bại, lấy u xƣơng xoang trán hoặc u

nhú xoang trán có giới hạn từ ostium xoang trán trở lên và một số

trƣờng hợp có lựa chọn đối với chấn thƣơng xoang trán.

Hình 1.18: Phân loại phẫu thuật xoang trán qua nội soi của Draf: Draf I; B. Draf II; C. Draf III “Nguồn Draf 2005, The Frontal Sinus”[23]

1.3 Lịch sử phát triển của hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

IGS - cấu tạo và nguyên lý hoạt động

1.3.1. Lịch sử phát triển của hệ thống hướng IGS [62], [70], [74], [78]

Sự ra đời và phát triển của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba

chiều hay hệ thống hướng dẫn hình ảnh (Three dimension image-guided

navigation system: IGNS, hay image-guided system: IGS) bắt nguồn từ lĩnh

vực ngoại thần kinh, về sau đƣợc phát triển và ứng dụng rộng rãi trong Tai Mũi

Họng. Đặc biệt trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang, hệ thống này tỏ ra

rất thích hợp và hiệu quả [76].

Ngay từ rất sớm, nhu cầu cần định vị chính xác các thƣơng tổn, đặc biệt là

trong lĩnh vực ngoại thần kinh, là một nhu cầu rất bức thiết nhằm tiếp cận chính

xác thƣơng tổn bên trong não khi sinh thiết hay khi phẫu thuật, hạn chế tối đa

gây tổn thƣơng các cấu trúc lân cận.

Năm 1908, Horsely và Clark phát minh ra một hệ thống khung định vị để

hƣớng dẫn mũi kim vào trong tiểu não của khỉ Rhesus (Hình 1.19) [72].

Năm 1976, Berstrom và Greitz giới thiệu các loại khung cố định dùng

trong kỹ thuật chụp CT scan có đeo khung định vị trên đầu (stereotaxic CT scan)

giúp định vị các cấu trúc của não [72].

Năm 1983, Apuzzo và Sabshin sử dụng khung cố định để sinh thiết sang

thƣơng nội sọ dƣới gây tê, giúp xác định chẩn đoán đến 95% trƣờng hợp.

Năm 1991, Watanabe và cộng sự mô tả cánh tay định vị 3 chiều dùng

trong lĩnh vực ngoại thần kinh: có sai số 5mm, và 4 năm sau cải tiến còn 2,5mm.

Đây là một trong những phát minh ban đầu quan trọng, là tiền đề cho hệ thống

định vị ba chiều ngày nay [72].

Năm 1993, Barnett và cộng sự giới thiệu hệ thống không dùng cánh tay

định vị, sử dụng sóng siêu âm, dùng trong ngoại thần kinh [72].

Năm 1991, Kato và cộng sự đƣa ra hệ thống không dùng cánh tay định vị

dành cho phẫu thuật ngoại thần kinh, sử dụng công nghệ điều biến từ trƣờng

(magnetic field modulation technology) hiển thị trên phim CT scan hay MRI

chụp trƣớc mổ. Nguồn từ trƣờng đƣợc cố định vào sọ, và sai số 4mm, và bị

nhiễu với các thiết bị kim loại nhƣ nhôm, sắt, đồng thau, và thép không rỉ trong ở

vòng 40 cm của từ trƣờng. Hệ thống này chỉ cho phép sử dụng đƣợc 1 dụng cụ

thăm dò, nhƣng có thể xoay đầu bệnh nhân trong lúc mổ, đây là một cải tiến

quan trọng.

Hình 1.19: Hệ thống khung định vị Horsely và Clark để hướng dẫn mũi kim vào trong tiểu não của khỉ Rhesus “Nguồn Reardon 2002, Laryngoscope”[74]

Trong lĩnh vực TMH [72]

Năm 1993, Mosges and Klimek: báo cáo kết qủa của 23 phẫu thuật viên

thực hiện trên 212 bệnh nhân, sử dụng hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba

chiều của Aechen dành cho lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang: xoang sàng,

xoang trán và xoang bƣớm, tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế.

Năm 1995, Gunkel và cộng sự mô tả hệ thống định vị điện từ với trợ giúp

vi tính (electromagnetic computer-assisted system). Hệ thống này về nguyên tắc

cũng tƣơng tự nhƣ hệ thống của Kaito (1991) nhƣng có nhiều điểm cải tiến. Kết

quả sử dụng hệ thống định vị loại này (InstaTrak) tại nhiều trung tâm đƣợc báo

cáo bởi Fried năm 1997 cho thấy sai số trung bình khi sử dụng hệ thống đánh

dấu điểm chuẩn (fiducial marker system) là 1,97mm, so với sai số 2,28 mm khi

sử dụng thiết bị chụp trên đầu bệnh nhân (headset). Hệ thống này cho phép xoay

đầu BN trong lúc mổ.

Năm 1997 Hauser và Westermann mô tả hệ thống định vị quang học, sử

dụng tia hồng ngoại và các quả cầu phản xạ với tia hồng ngoại gắn vào kính hiển

vi hay dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang. Thử nghiệm trên 24 bệnh nhân cho

thấy sai số 1,56mm trên nội soi và 2,39mm trên kính hiển vi. Ƣu điểm của hệ

thống quang học là có thể xoay đầu bệnh nhân lúc mổ và sử dụng nhiều dụng cụ

định vị khác nhau.

Metson và cộng sự nghiên cứu so sánh giữa 2 hệ thống quang học

(StealthStation) và điện từ trƣờng (InstaTrak): đều cho độ chính xác trong phạm

vi 2mm. Và hiện nay, cả hai loại hệ thống này đều đƣợc sử dụng rộng rãi trong

lĩnh vực TMH.

Việc sử dụng của hệ thống hƣớng IGS vào lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi

xoang đã khắc phục đƣợc những hạn chế của phẫu thuật nội soi mũi xoang là:

tầm nhìn bị giới hạn từ đầu ống soi trở ra trƣớc, không có đƣợc một phẫu trƣờng

toàn diện và không có chiều sâu.

Hệ thống hƣớng IGS giúp phẫu thuật viên có một “cái nhìn 3 chiều” đối

với các cấu trúc giải phẫu, giúp định vị chính xác dụng cụ mổ trong cấu trúc đó,

tƣơng quan với các cấu trúc lân cận; và cho thấy hình ảnh động của dụng cụ khi

di chuyển trong phẫu trƣờng. Đây là phẫu thuật dƣới sự hƣớng dẫn hình ảnh định

vị ba chiều, với tƣơng quan thời gian thực giữa phẫu trƣờng đang mổ và hình

ảnh học (CT scan hay MRI) chụp trƣớc mổ.

Hình 1.20: IGS thế hệ cũ với cánh tay định vị: bệnh nhân phải được dán băng keo cố định đầu vào bàn mổ.“Nguồn: Sadoughi 2012, Emedicine”[78]

1.3.2. Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của hệ thống hướng dẫn hình ảnh

IGS:[1], [8], [18], [44], [45], [54], [61], [62], [63], [78]

Hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh bao gồm các phần chính: phần cứng và phần

mềm của máy; hệ thống theo dõi định vị (tracking sytem).

(1) Phần cứng và phần mềm của máy:

 Phần cứng dựa trên nền tảng của hệ điều hành UNIX hay Windows, bao

gồm bộ phận xử lý và màn hình quan sát.

 Phần mềm: bệnh nhân đƣợc chụp CT trƣớc mổ với định dạng DICOM và

đƣợc nạp vào máy qua hệ thống mạng hay đĩa CD.

Để đạt đƣợc sự tƣơng thích (matching) giữa hình ảnh CT trƣớc mổ đƣợc nạp

vào máy và cấu trúc giải phẫu của bệnh nhân đang nằm trên bàn mổ, đòi hỏi

một quá trình đăng ký tƣơng tác (registration). Sự chính xác của IGS phụ

thuộc vào quá trình này. Nhiều phƣơng pháp đăng ký tƣơng tác đƣợc sử

dụng:

- Dựa vào các điểm đánh dấu nhƣ: bình tai, khóe mắt ngoài, rễ mũi.

- Gắn điểm đánh dấu vào xƣơng bằng con vít: rất chính xác nhƣng là

phƣơng pháp xâm lấn, chỉ sử dụng cho ngoại thần kinh.

- Đăng ký tƣơng tác tự động (autoregistration): bằng cách đeo một khung

đầu có các điểm đánh dấu lúc chụp CT và trong lúc mổ.

- Dựa vào bản đồ bề mặt: lấy các thông tin từ 50-400 điểm trên độ cong của

khuôn mặt ngay trƣớc khi mổ. Máy tính sẽ cho ra sự tƣơng thích của

thông tin về bề mặt da của khuôn mặt bệnh nhân với hình ảnh CT trƣớc

mổ.

(2)Hệ thống theo dõi định vị (tracking sytem): sử dụng một trong hai công nghệ:

điện từ (electromagnetic) hay quang học (optical).

a. Hệ thống theo dõi định vị điện từ:

Hệ thống này gồm có một bộ phận phát sóng đƣợc đặt gần phẫu trƣờng và

một bộ phận thu nhận tín hiệu (receiver) gắn trên dụng cụ mổ. Hệ thống này sử

dụng các cảm biến điện từ tần số vô tuyến và hoạt động dựa trên sự thay đổi bên

trong trƣờng điện từ khi di chuyển dụng cụ đƣợc gắn bộ phận cảm nhận.

Nhƣợc điểm của hệ thống theo dõi định vị điện từ là: các vật kim loại có từ

tính nhƣ dụng cụ mổ, trang thiết bị gây mê,.. nếu để quá nhiều trong phạm vi từ

trƣờng sẽ ảnh hƣởng đến độ chính xác của hệ thống này [61], và thƣờng phải sử

dụng các dụng cụ có sẵn đi kèm với máy. Ƣu điểm là không bị ảnh hƣởng do che

khuất tầm nhìn cameara với phẫu trƣờng nhƣ hệ thống định vị quang học.

b. Hệ thống theo dõi định vị quang học:

Hệ thống này sử dụng một camera “quan sát” phẫu trƣờng; các bộ phận

cảm biến (sensors) gắn trên dụng cụ và gắn trên đầu bệnh nhân thông qua một bộ

khung đeo đầu đơn giản hay phức tạp tùy theo các hãng sản xuất và các đời máy

khác nhau. Các bộ phận cảm biến là các vật phát trở lại các tia hồng ngoại khi

đƣợc chiếu vào. Camera sẽ phát ra tia hồng ngoại chiếu vào các bộ phận cảm

biến và thu nhận trở lại các tia đƣợc phát trở lại từ các bộ phận cảm biến này để

theo dõi sự thay đổi về vị trí của các dụng cụ định vị đƣợc sử dụng. Ƣu điểm của

hệ thống quang học là thời gian đăng ký nhanh, có thể sử dụng hầu nhƣ bất kỳ

dụng cụ mổ nào.Số lƣợngdụng cụ đƣợc đăng ký định vị không hạn chế, có thể sử

dụng gần nhƣ bất kỳ dụng cụ phẫu thuật nào có sẵn: ống hút, kềm phẫu tích các

loại, cây thăm dò, thìa nạo chữ J, dụng cụ cắt hút (microdebrider),… không cần

phải sử dụng cụ do chính hãng chế tạo. Khi sử dụng, cần lƣu ý luôn hƣớng dụng

cụ đƣợc định vị về phía camera, và không đƣợc để bị che khuất bởi tay của phẫu

thuật viên hay ngƣời phụ mổ. Nhƣợc điểm: hệ thống sẽ bị cản trở nếu tầm nhìn

của camera đối với các quả cầu định vị gắn trên trán bệnh nhân và dụng cụ bị che

khuất.

1.3.3. Sơ lược về hệ thống IGS định vị quang học của BrainLab:

Hệ thống này sử dụng các quả cầu đánh dấu thụ động (passive marker

spheres), một camera 2 ống kính phát ra tia hồng ngoại, và máy vi tính với phần

mềm chuyên dụng. Các quả cầu đánh dấu thụ động này (hay còn gọi là quả cầu

định vị) đƣợc gắn trên đầu bệnh nhân qua và gắn trên dụng cụ mổ (hình 1.21) sẽ

phản xạ lại tia hồng ngoại phát ra từ camera và đƣợc camera thu nhận trở lại.

Hai ống kính của camera sẽ “nhìn” mỗi quả cầu ở 1 góc khác nhau (hình

1.22), từ đó máy sẽ tính toán cho ra vị trí tƣơng đối trong không gian của các quả

cầu gắn trên dụng cụ so với các quả cầu gắn trên đầu bệnh nhân, và sau cùng là

cho ra đƣợc vị trí của đầu dụng cụ trên CT scan 3 chiều.

Trong lúc mổ, khi đƣa dụng cụ định vị vào trong phẫu trƣờng sẽ thấy vị trí

của đầu dụng cụ dƣới dạng dấu thập, hiển thị đồng thời ở cả ba mặt cắt axial,

coronal và sagittal, và chuyển động cùng với chuyển động của dụng cụ định vị

theo thời gian thực (real time). Nhờ vậy, hệ thống IGS cho phép nhận định chính

xác vị trí của đầu dụng cụ trong phẫu trƣờng (hình 1.23).

Hình 1.21: Các quả cầu gắn trên trán bệnh nhân và trên dụng cụ: nhận và phản xạ trở lại tia hồng ngọai phát ra từ 2 ống kính của camera.

“Nguồn BrainLAB”

Hình 1.22: Cơ chế định vị của IGS quang học: hai ống kính của camera "nhìn" mỗi quả cầu một góc khác nhau, tín hiệu nhận được sẽ được máy xử lý.“Nguồn BrainLAB”

Hình 1.23: Hiển thị vị trí của đầu dụng cụ dưới dạng dấu thập, đồng thời ở cả ba mặt cắt axial, coronal và sagittal, cùng với hình ảnh nội soi khi mổ.

1.4 Nguyên tắc tái tạo hình ảnh không gian ba chiều trong hình ảnh học -

ứng dụng vào hệ thống IGS [80]:

Đa số thông tin trong hình ảnh học đƣợc giới thiệu dƣới dạng không gian

2 chiều, từ X-Quang kinh điển, cho đến các phƣơng tiện hiện đại nhƣ chụp CT

scan, MRI, hoặc PET-CT. Trƣớc đây, khi cần hiển thị hình ảnh không gian 3

chiều, một thiết bịđịnh vị đặc biệt sẽ chiếu 2 hình ảnh (mỗi ảnh cho mỗi mắt) với

góc nhìn thay đổi tối thiểu (khoảng5º). Dữ liệu đƣợc số hóa khi hình ảnh mặt cắt

ngang (axial) bắt đầu đƣợc phát triển trong CT và siêu âm, Tiếp theo, dữ liệu

khối đƣợc thu thập từ nhiều lát cắt 2 chiều.

Từ khi ra đời, thế hệ máy CT xoắn ốc đã làm thay đổi lớn trong việc thu

đƣợc một tập hợp dữ liệu dạng khối trong thời ngắn nhất. Vào năm 1998, sự ra

đời của CT 4 lớp cắt đã mở đầu cho việc thu thập dữ liệu dạng khối. Đến nay,

CT đa dãy đầu dò đã có 64, 128 và 256. Thu nhận thông tin nhiều lát cắt cùng

một lúc trong một lần quay sẽ làm giảm số lần quay cần thiết (do đó sẽ làm giảm

thời gian chụp) để chụp toàn bộ một cấu trúc với các tham số không thay đổi.

Một lợi ích khác là làm giảm độ dày lát cắt (do đó sẽ làm tăng độ phân giải)

nhƣng không làm tăng thời gian chụp; hoặc có thể giữ nguyên độ dày lắt cắt

nhƣng lại tăng khối cấu trúc có thể chụp trong cùng một thời điểm.

Lợi ích của những hệ thống trên là giúp đạt đƣợc những lát cắt mỏng

(≤1mm) với thời gian chụp rất ngắn (≤ 1 giây), đồng nghĩa với việc giảm ảnh

hƣởng của các chuyển động (ví dụ nhƣ cử động của bệnh nhân, co bóp của tim,

mạch máu,…) trên chất lƣợng hình ảnh. Đồng thời CT đa dãy đầu dò cho hình

ảnh tái tạo các hướng có độ phân giải không khác biệt với với lớp cắt ngang

(axial), gọi là tái tạo đẳng hướng isotropic.

Với tập hợp dữ liệu theo dạng khối, đã có phát triển trong giai đoạn hậu xử

lý các dữ liệu trên CT. Những ứng dụng này bao gồm MIP (Maximum Intensity

Projection: qui chiếu theo cƣờng độ tối đa), MPR (Multi-Planar Reconstruction:

tái tạo đa mặt phẳng) và 3-DSSD (surface shaded display: tái tạo hình bề mặt)

MPR sử dụng dữ liệu không gian 3 chiều để tạo nên các mặt phẳng không

đƣợc chụp trực tiếp - bao gồm mặt phẳng đứng ngang (coronal) và mặt phẳng

đứng dọc (sagittal) đƣợc tạo từ hình ảnh cắt ngang. Do đã có đƣợc toàn bộ khối

dữ liệu, bất kỳ hình ảnh của một mặt phẳng nào đó cũng đều có thể đƣợc tạo

hình từ những hình ảnh song song với các cấu trúc giải phẫu, thậm chí từ những

hình ảnh của mặt phẳng theo hƣớng cong (curved). MPR uốn cong có thể đƣợc

sử dụng để phân tích mạch máu, dây thần kinh nội sọ, các rãnh xoang, các ống

ngách xƣơng trong nội sọ và vùng hàm mặt ở vị trí mà mặt phẳng cắt song song

với các cấu trúc trên, do đó sẽ có thể quan sát đƣợc chi tiết. Khi mặt cắt vuông

góc, kích thƣớc thật của các cấu trúc trên có thể đo đạc đƣợc.

MPR đƣợc sử dụng rộng rãi nhất trong ứng dụng tái tạo 3 mặt phẳng sau

khi đã xử lý dữ liệu. Trong lĩnh vực thần kinh, tai mũi họng, kỹ thuật tái tạo đa

mặt phẳng MPR đƣợc sử dụng rất nhiều; và đƣợc sử dụng trong hiển thị hình ảnh

3 mặt phẳng đồng thời (triplanar CT) trong hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh IGS.

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc

1.5.1. Tình hình nghiên cứu về xoang trán trong nước:

- Nghiên cứu của Lâm Huyền Trân (2007): “ Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu

thuật nội soi” cho 64 bệnh nhân (102 xoang trán vỡ) với kết quả phục hồi về

giải phẫu là 81,25% và đƣờng dẫn lƣu xoang trán là 100%[5].

- Nghiên cứu của Đỗ Thành Trí (2007) “Đánh giá mối quan hệ giữa phần trên

mỏm móc và tế bào Agger nasi qua MSCT 64 lát cắt”, thực hiện trên112

phim CT scan của bệnh nhân không bị viêm mũi xoang. Kết quả có 10 kiểu

bám tận phần trên của mỏm móc, tế bào Agger nasi hiện diện với tỉ lệ

93,75%, và có sự liên hệ mật thiết giữa phần trên mỏm móc và Agger nasi

[6]. Nghiên cứu này dựa hoàn toàn trên hình ảnh tái tạo của CT scan mà

không có sự kiểm chứng của phẫu tích trên xác hay trên bệnh nhân, tuy nhiên

nó cũng có giá trị tƣơng đối về mặt hình ảnh học.

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Thơ (2009): “Khảo sát cấu trúc giải phẫu

ngách trán và các cấu trúc liên quan dựa trên phẫu tích và hình ảnh MSCT 64

ở sọ ngƣời Việt nam trƣởng thành”. Tác giả phẫu tích trên 14 sọ xác ngƣời

Việt nam, và 4 trong số này đƣợc chụp và khảo sát CT scan. Kết quả: tế bào

Agger nasi có tỉ lệ 75%, tế bào trán loại 1: 28,6%, loại 2: 3,6%, loại 3: 14,3%,

tế bào trên bóng: 25%, tế bào liên xoang trán: 17,9% [4].

- Nghiên cứu của Lê Quang 2010 “ Khảo sát mối tƣơng quan giữa Agger nasi

và độ hẹp ngách trán”, thực hiện trên 69 ngách trán với kết quả: ngách trán

khi có tế bào Agger nasi hẹp hơn so với khi không có (p<0,05) [3].

Tại Việt nam chƣa có công trình nghiên cứu nào về sử dụng hệ thống

hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, và

trong phẫu thuật nội soi xoang trán.

1.5.2. Tình hình nghiên cứu ngoài nước về sử dụng hệ thống hướng dẫn hình

ảnh trong phẫu thuật nội soi mũi xoang và xoang trán [16], [24], [29], [62],

[65], [78]

Metson và cộng sự (1999) nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đánh giá hiệu quả

sử dụng hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều trong phẫu thuật nội soi

mũi xoang. Kết quả: độ chính xác của hệ thống định vị ba chiều vào lúc bắt đầu

phẫu thuật của cả 2 loại máy là 2mm trong tất cả các trƣờng hợp; hệ thống

hƣớng dẫn hình ảnh thích hợp cho các trƣờng hợp có mốc giải phẫu bị biến dạng

do bệnh tích hay bị mất đi do mổ lại: giúp định vị chính xác các cấu trúc giải

phẫu trong lúc mổ đặc biệt có giá trị trong các trƣờng hợp biến dạng mốc giải

phẫu do tình trạng bệnh nặng hay do cuộc mổ trƣớc.[16]

Han và cộng sự (2003) đánh giá hiệu quả của hệ thống hƣớng dẫn hình

ảnh định vị ba chiều trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Kết luận: hệ thống

hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp xác định giới hạn của bệnh tích và các

cấu trúc giải phẫu quan trọng với thời gian thực (real time), làm cho phẫu thuật

nội soi mũi xoang an toàn và ít xâm lấn hơn [16].

Tabaee vàcộng sự (2003) nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đánh giá hiệu quả

và tỉ lệ biến chứng đối với sử dụng hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, thực hiện trên 120 bệnh nhân trong khoảng

thời gian 5 năm cho thấy: hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh giúp tránh làm tổn

thƣơng ổ mắt và sàn sọ trƣớc và làm giảm thấp biến chứng [95].

Loehrl và cộng sự nghiên cứu trên 31 bệnh nhân từ 3/1998 đến 11/1999

phẫu thuật mổ lại nội soi xoang trán với IGS sử dụng hệ thống StealthStation.

Kết quả: 12 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật Draf I (11 bệnh nhân đƣợc mổ cả 2 bên),

14 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật Draf II (10 bệnh nhân đƣợc mổ cả 2 bên), 5 bệnh

nhân đƣợc phẫu thuật Draf III. Bệnh tích trong lúc mổ: tắc ngách trán 90,3%,

polyp mũi 83,9%. 25 bệnh nhân (80,6%) cải thiện triệu chứng sau mổ [55].

Friedman và CS cộng sự (2006) nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu “Kết quả lâu

dài sau phẫu thuật nội soi xoang trán” : sau mổ 12 tháng: có 10% tắc ngách trán

trong đó 1% là do sẹo hẹp, và 9% là do polyp gây bít tắc. Sau 54-72 tháng: tỉ lệ

ngách trán thoáng là 71,2%, 28,8% có bệnh tích, trong đó 9,3% có polyp,

13,3% có sẹo dính, 6,2% bị bít tắc hoàn toàn [30].

Chiu và cộng sự (2004) nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu “Phẫu thuật mổ lại

xoang trán qua nội soi với IGS” trên 67 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung

bình là 32 tháng, với kết quả là 86% ngách trán thông thoáng sau mổ và bệnh

nhân cải thiện đáng kể triệu chứng. Tác giả nhận thấy tầm quan trọng của phẫu

tích lấy phần còn lại của tế bào Agger nasi và tế bào trên ổ mắt để làm rộng

đƣờng kính trƣớc sau cũng nhƣ đƣờng kính trong ngoài của ngách trán; và IGS

là phƣơng tiện rất có giá trị để khảo sát cấu trúc ngách trán và lên kế hoạch mổ

cũng nhƣ giúp phẫu tích các tế bào ngách trán và mô sẹo gây bít tắc đƣợc chính

xác và an toàn hơn.[15]

*Những ứng dụng hiện nay của hệ thống IGS trong phẫu thuật nội soi qua

đƣờng mũi :[7], [18], [24], [26], [35], [75], [78], [84], [88]

Hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh lúc ban đầu còn cồng kềnh, lắp đặt phức

tạp, kéo dài thời gian phẫu thuật và khá đắt tiền, nên chỉ sử dụng trong những

trƣờng hợp mổ khó, bất thƣờng về giải phẫu, thực hiện ở những trung tâm

nghiên cứu lớn trên thế giới. Ngày nay, hệ thống này trở nên gọn nhẹ, vận hành

đơn giản hơn nhiều, thời gian lắp đặt đƣợc rút ngắn và đƣợc sử dụng rộng rãi

trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh hiện nay đƣợc

sử dụng khá thƣờng quy trong phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Mỹ, đặc biệt là

các trung tâm lớn, có chức năng huấn luyện và giảng dạy.

Theo Hội tai Mũi Họng và Phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ (AAO-HNS, 2010):

chỉ định sử dụng hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh trong phẫu thuật nội soi mũi

xoang trong các trƣờng hợp sau: [7]

Các trƣờng hợp mổ lại

Bất thƣờng về các mốc giải phẫu

Biến dạng, bất thƣờng về giải phẫu tự nhiên hoặc do bệnh tích hay

chấn thƣơng

Bệnh polyp mũi xoang nặng

Bệnh tích ở xoang trán, xoang sàng sau, hay xoang bƣớm

Bệnh tích tiếp giáp sàn sọ, ổ mắt, thần kinh thị hay động mạch cảnh

trong

Dò dịch não tủy qua mũi hay khiếm khuyết xƣơng sàn sọ

Khối u lành hay u ác vùng mũi xoang.

2. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Chọn bệnh nhân 16 tuổi đến khám tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ

Chí Minh bị viêm xoang trán mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa, có

chỉ định phẫu thuật, và là các trƣờng hợp phẫu thuật đƣợc dự đoán là khó.

 Chỉ định phẫu thuật nội soi ngách trán khi có các tiêu chuẩn sau: [73], [77],

[81], [99]

Có triệu chứng viêm xoang mạn kéo dài > 12 tuần, không đáp ứng điều

trị nội khoa, bao gồm: nhức trán/nhức đầu, nhức mặt, nghẹt mũi, chảy

mũi đục, chảy mũi sau, …

Nội soi: nhầy đục, thoái hóa niêm mạc hay polyp khe giữa. Đối với các

trƣờng hợp mổ lại: các dấu hiệu nghi ngờ bao gồm: cuốn giữa bị đẩy ra

ngoài hay bị cắt cụt, sẹo dính, thoái hóa polyp vùng sàng trƣớc.

CT scan: hình ảnh viêm xoang trán: dày niêm mạc hay mờ xoang trán.

 Phẫu thuật đƣợc dự đoán là khó khi thuộc một trong các trƣờng hợp sau:

Có tế bào ngách trán trên CT scan.

Các trƣờng hợp mổ lại bị mất mốc giải phẫu, sẹo dính, vách xƣơng bít

tắc ngách trán.

Các trƣờng hợp có polyp vƣợt ngoài khe giữa làm thay đổi, biến dạng

cấu trúc giải phẫu xoang.

Các trƣờng hợp có đƣờng kính trƣớc sau ngách trán hẹp ≤ 8mm trên

phim CT scan mặt cắt sagittal.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân già yếu, mắc bệnh nội khoa phức tạp, có nguy cơ cao trong

lúc mổ.

Viêm xoang trán sau chấn thƣơng xoang trán, u nhầy xoang trán, u nhú

ngƣợc xoang trán.

Viêm xoang trán có tế bào K4 không thể mổ qua nội soi đơn thuần.

2.1.3. Phöông phaùp choïn maãu:

Chọn mẫu toàn bộ trong thời gian nghiên cứu với các tiêu chuẩn nêu trên.

2.1.4. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu:

 n: cỡ mẫu cần thiết tối thiểu.

 Z (1- /2) = 1.96 tƣơng ứng với =0.05

(khoaûng tin caäy 95%)

 p= 0,957: tỉ lệ hiện diện của tế bào Agger nasi ở xoang trán bị viêm theo

Park và cs [71].

 q = 1-p = 0,043

 d = 0,05 : sai số chuẩn.

Cần khảo sát tối thiểu 63 ngách trán.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:

Phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp và theo dõi dọc.

2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu:

2.3.1. Trang thiết bị tại phòng soi mũi xoang dành cho nội soi chẩn đoán và

- Bộ nội soi chẩn đoán của Karl Storz: nguồn sáng xenon 300, camera,

chăm sóc sau mổ:

- Bộ dụng cụ để chăm sóc sau mổ: ống hút các loại, dụng cụ tách dính:

màn hình, ống nội soi đƣờng kính 4mm với các góc 0 , 30 , 70 .

bay (spatula), kềm 450, 900.

2.3.2. Phim và đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước mổ:

Phim CT scan trƣớc mổ đƣợc chụp bằng máy chụp kỹ thuật số MSCT 16,

khoảng cách giữa các lát cắt là 0,7 mm, đƣợc lƣu vào đĩa CD để nạp vào máy.

2.3.3. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật:

 Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của hãng Karl Storz: nguồn sáng

xenon 300, camera, ống nội soi 0 , 30 , 45 , 70 .

 Máy cắt hút XPS 3000 của hãng Xomed tốc độ vòng 3000-5000/phút, với

các lƣỡi cắt hút các loại và mũi khoan các loại, có độ cong thích hợp cho

xoang trán.

 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang: cây thăm dò, kềm bấm xƣơng

ngƣợc ra sau (backbiter) để mở mỏm móc, kềm gặm xƣơng để mở rộng lỗ thông xoang hàm, kềm thẳng và kềm 450, bay thƣờng (spatula), bay có hút

(suction spatula), thìa nạo xoang sàng có hút (suction curette), kềm citelli

xoang bƣớm.

 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi xoang trán:

- Cây thăm dò ngách trán: dùng để thăm dò tìm ngách trán và bẻ lấy các

mảnh xƣơng. Cây thăm dò này có 2 đầu: 1 đầu dùng để tìm đƣờng dẫn lƣu xoang trán và lỗ thông tự nhiên xoang trán. Đầu kia có gập góc 900

2mm ở đầu tận của nó để giúp bẻ gãy và phẫu tích đƣờng dẫn lƣu xoang

trán, sàn xoang trán ra trƣớc.

- Ống hút cong có các góc khác nhau. - Kềm 450 và 900

- Kềm gigraffe các loại: mở theo hƣớng trƣớc sau và trong ngoài có độ

cong và chiều dài thích hợp cho phẫu tích và lấy bệnh tích ở ngách trán

và xoang trán.

- Kềm bấm xƣơng (citelli) ngách trán: giúp mở rộng cấu trúc xƣơng của

đƣờng dẫn lƣu xoang trán ra trƣớc.

- Thìa nạo chữ J (J curette) 45o, 90o để phẫu tích ngách trán. Chúng tôi gắn

quả cầu định vị IGS để sử dụng trong tất cả các trƣờng hợp (hình 2.2).

Hình 2.1: Hệ thống nội soi Karl Storz và ống nội soi các loại

Hình 2.2: Thìa nạo chữ J có gắn quả cầu định vị và kềm giraffe

Hình 2.3: Dụng cụ cắt hút (microdebrider) lưỡi cong, và các mũi khoan xương xoang trán, sử dụng chung một thân máy.

Hình 2.4: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

Hình 2.5: Các dụng cụ góc sử dụng trong phẫu thuật nội soi xoang trán

2.3.4. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều sử dụng trong nghiên

cứu:

Hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi là

hệ thống định vị quang học của hãng BrainLAB đƣợc đƣa vào sử dụng tại Bệnh

viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 2007. Tên gọi của máy là

Kolibri navigation system cranial/ENT version 2.6, là hệ thống IGS thế hệ mới

với ƣu điểm: gọn nhẹ, thời gian lắp đặt, đăng ký máy nhanh, giao diện phần mềm

thuộc hệ điều hành Windows dễ sử dụng. Máy có thể sử dụng chung cho cả phẫu

thuật ngoại thần kinh và phẫu thuật mũi xoang. Máy cho phép xoay đầu bệnh

nhân trong lúc mổ mà không bị sai lệch kết quả [13]. Thế hệ máy này đƣợc

đƣa vào sử dụng tại bệnh viện trƣờng Đại Học University of North Carolina

cũng vào năm 2007, thay thế cho thế hệ cũ đƣợc sử dụng trƣớc đó đã đƣợc FDA

chấp thuận vào năm 2004.

Hình 2.6: Hệ thống hướng dẫn hình ảnh Kolibri cranial/ENT version 2.6 của hãng BrainLab sử dụng trong nghiên cứu

2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu:

Bệnh nhân đƣợc nội soi mũi xoang trƣớc mổ, làm các xét nghiệm tiền

phẫu.

Bệnh nhân đƣợc chụp CT scan tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí

Minh bằng máy Simmens Somatom Emotion 16 lát cắt, với tái tạo hình khối

(hình axial): 0.75mm, chồng lấp hình 0.5mm để ghi đĩa CD dùng cho hệ thống

IGS. Mức cửa sổ/độ rộng cửa sồ để khảo sát các xoang cạnh mũi: 300-350/

2500-3000 (HU). Đĩa CD này đƣợc nạp vào hệ thống hƣớng IGS trƣớc khi phẫu

thuật.

2.4.1. Khảo sát ngách trán trên CT ba chiều:

Di chuyển dấu thập trên màn hình hệ thống định vị đến vị trí ngách trán

theo ba chiều: coronal, axial và sagittal. Phóng đại lên thêm theo tỉ lệ 2:1 để quan

sát đƣợc rõ hơn. Di chuyển dấu thập từ trƣớc ra sau và từ sau ra trƣớc theo mặt

phẳng coronal, sau đó di chuyển theo mặt phẳng axial và sagittal. Ghi nhận:

- Tình trạng mờ xoang trán: hoàn toàn hay không hoàn toàn.

- Xác định vị trí bám của phần cao mỏm móc: xƣơng giấy, sàn sọ hay cuốn

giữa.

- Mức độ khí hóa của xoang trán.

- Ghi nhận sự hiện diện của tế bào Agger nasi và các tế bào ngách trán.

- Có hình ảnh sinh xƣơng hay không. Các trƣờng hợp mổ lại: có mất các

cấu trúc giải phẫu nhƣ cuốn giữa,… hay không.

2.4.2. Phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh IGS:

2.4.2.1. Chuẩn bị & đăng ký tƣơng tác bệnh nhân phẫu thuật với IGS:

Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc gây mê nội khí quản.

Gắn vòng đeo đầu có 3 quả cầu định vị lên trán bệnh nhân.

Camera phát ra tia hồng ngoại sẽ đƣợc đặt ở phía trên đầu của bệnh nhân,

hƣớng camera về phía 3 quả cầu định vị trên trán bệnh nhân cho đến khi thông

tin trên màn hình của máy báo đạt yêu cầu.

Đăng ký tƣơng tác bệnh nhân với phƣơng pháp quét bề mặt da: dùng dụng

cụ phát ra tia laser màu đỏ (Z touch laser pointer) nhấn nút và giữ liên tục, chiếu

lên một số vùng trên trán và mặt của bệnh nhân (hình 2.7) cho đến khi máy báo

đạt yêu cầu, dụng cụ này đồng thời phát ra tia hồng ngoại và đƣợc camera ghi

nhận và đƣa vào hệ thống IGS để tính toán.

Kiểm tra độ chính xác của hệ thống bằng dụng cụ thăm dò đƣợc mặc định

sẵn bằng cách chạm vào các mốc giải phẫu bên ngoài nhƣ chóp mũi, nhân trung,

xƣơng chính mũi, và bên trong hốc mũi đối với các mốc giải phẫu hằng định nhƣ

vách ngăn, cung cửa mũi sau. Đối chiếu trên màn hình máy định vị ba chiều để

xác nhận độ chính xác. Khi đạt yêu cầu sẽ tiến hành phẫu thuật.

Các quả cầu định vị còn đƣợc gắn trên bất kỳ một dụng cụ nào cần sử

dụng trong lúc mổ, nhƣ ống hút, que thăm dò, kềm, thìa nạo ngách trán chữ J.

Mỗi lần chỉ đƣợc sử dụng một dụng cụ đƣợc đăng ký tƣơng tác kèm với dụng cụ

thăm dò đƣợc mặc định sẵn. Nếu muốn thay đổi dụng cụ khác thì đăng ký tƣơng

tác lại, riêng dụng cụ thăm dò đƣợc mặc định sẵn thì không cần đăng k tƣơng

tác. Thông thƣờng chỉ cần dụng cụ thăm dò đƣợc mặc định sẵn và thêm một hay

hai dụng cụ khác đƣợc đăng ký định vị thêm nhƣ ống hút, cây thăm dò, hay thìa

nạo ngách trán chữ J là đủ.

Hình 2.7: Đăng ký tương tác bệnh nhân bằng dụng cụ chiếu tia laser và hồng ngoại: vẽ lên mặt bệnh nhân như hình bên phải.

Hình 2.8: Đăng ký tương tác dụng cụ định vị

Hình 2.9: Phẫu thuật nội soi với IGS

Hình 2.10 Hiển thị đầu dụng cụ định vị trong ngách trán dưới dạng dấu thập

trên 3 bình diện CT scan: coronal, axial và sagittal

2.4.2.2. Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị

ba chiều:

Lấy bỏ mỏm móc theo kỹ thuật từ sau ra trƣớc. Lấy bỏ phần cao mỏm

móc đến tận cùng chỗ bám của nó.

Phẫu thuật ngách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc. Lấy bỏ thành sau

và trần Agger nasi bằng thìa nạo xoang trán chữ J để làm rộng đƣờng dẫn lƣu

xoang trán, mở rộng ngách trán ra trƣớc bằng dụng cụ cắt hút. Lấy bỏ tế ngách

trán K1, K2, K3, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán; mở thông tế bào trên ổ mắt,

tế bào vách liên xoang trán nếu có.

Mức độ phẫu thuật: các phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi

giới hạn trong phạm vi từ phân loại Draf I đến Draf IIA. Chúng tôi không

đƣa các trƣờng hợp Draf IIB và Draf III vào nghiên cứu vì có rất ít chỉ định.

Ghi nhận độ chính xác của máy trong quá trình mổ, thời gian lắp đặt máy,

thời gian đăng ký tƣơng tác bệnh nhân, ghi hình ngách trán trong lúc mổ, ghi

nhận biến chứng nếu có.

*Phƣơng pháp phẫu tích các tế bào ngách trán:[10], [60], [69], [99], [102]

Do các tế bào nằm cao và ở phía trƣớc ngách trán nên đòi hỏi sử dụng ống

soi góc và các dụng cụ góc nhƣ kềm Giraffe, thìa nạo chữ J ... Sử dụng hệ thống

định vị 3 chiều IGS: giúp xác định chính xác và phẫu tích các tế bào ngách trán

đƣợc an toàn. Xác định vị trí của các tế bào ngách trán và đƣờng dẫn lƣu ngách

trán trƣớc khi phẫu tích.

Lấy tế bào Kuhn loại 1 và 2 (K1, K2): xác định và lấy qua nội soi sau khi lấy

đi tế bào Agger nasi, cố gắng bảo tồn niêm mạc. Do tế bào Kuhn loại 1 và 2 chƣa

vƣợt quá lỗ thông tự nhiên xoang trán nên cần tránh động chạm đến lỗ thông tự

nhiên xoang trán vì có thể gây sẹo hẹp, bít tắc xoang trán sau mổ. Sau khi lấy tế

bào K1, K2, thăm dò tìm và mở rộng đƣờng dẫn lƣu xoang trán nằm sau các tế

bào này.

Tế bào Kuhn loại 3 (K3): đa số trƣờng hợp có thể lấy đƣợc qua nội soi qua

lỗ thông tự nhiên xoang trán. (Trong trƣờng hợp tế bào này lấn cao nhiều vào

xoang trán, cần phải phối hợp với đƣờng ngoài hoặc phẫu thuật Lothrop cải tiến

qua nội soi). Khi lấy tế bào Kuhn loại 3, không cần phải khoan xƣơng để mở

rộng lỗ thông tự nhiên xoang trán nếu không cần thiết.

Tế bào trên ổ mắt: xác định và mở thông vào ngách trán. Sau khi đã mở

đƣợc ngách trán, sẽ lấy vách xƣơng giữa ngách trán và tế bào này để mở rộng

đƣờng dẫn lƣu xoang trán. Cần tránh làm tổn thƣơng động mạch sàng trƣớc nằm

ngay phía sau tế bào này.

Tế bào trên bóng và bóng trán: nằm phía sau ngách trán, phía trên bóng

sàng. Khi phẫu tích các tế bào này, cần lƣu ý tránh làm tổn thƣơng sàn sọ là

thành trên của nó, tránh tổn thƣơng động mạch sàng trƣớc. Mở bỏ các tế bào này

sẽ giúp làm tăng đáng kể đƣờng kính trƣớc sau của xoang trán.

Đối với tế bào vách liên xoang trán, nếu khí hóa nhiều gây hẹp ngách trán,

hoặc bị viêm: lấy bỏ thành ngoài tế bào này bằng curette và kềm giraffe để làm

rộng thêm ngách trán. Trƣớc khi phẫu tích tế bào vách liên xoang trán cần mở

ngách trán càng rộng đến mức có thể, để có phẫu trƣờng rộng dễ thao tác và hạn

chế tai biến trong lúc mổ.

Hình 2.11: Xác định và mở thông tế bào vách liên xoang trán (P) (mũi tên)

*Phẫu thuật nội soi ngách trán ở các trƣờng hợp mổ lại:

- Do là phẫu thuật mổ lại nên các mốc giải phẫu thƣờng mất hoặc bị biến dạng,

cuốn giữa có thể không còn hoặc bị cắt cụt một phần gây khó khăn cho cuộc

mổ. Xƣơng mới tạo sẽ gây bít tắc và dễ chảy máu. [14]

- Sử dụng IGS xác định các mốc quan trọng: sàn sọ, xƣơng giấy, động mạch

sàng trƣớc, vị trí đi vào ngách trán an toàn. Lấy bỏ mô sẹo, xƣơng và tế bào

sàng trƣớc còn sót lại, lấy bỏ phần còn lại của Agger nasi, các tế bào ngách

trán nếu có, bảo tồn tối đa niêm mạc, tránh động chạm đến lỗ thông tự nhiên

của xoang trán.

Hình 2.12: Mổ lại ngách trán bị bít tắc (T)

*Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc:

Chúng tôi sử dụng kỹ thuật này cho một số trƣờng hợp ngách trán có cấu

trúc phức tạp: có các tế bào ngách trán nằm cao hay các trƣờng hợp mổ lại mà

tắc nghẽn nằm cao trong ngách trán. Kỹ thuật này đƣợc thực hiện nhƣ sau:

Dùng dao 15 rạch niêm mạc vùng chân bám cuốn giữa - tế bào Agger

nasi: phía trên 5-7mm.

Dùng dụng cụ bóc tách có hút (suction spatula) bóc tách niêm mạc đã

đƣợc rạch ra khỏi thành trƣớc tế bào Agger nasi, cố định vạt niêm mạc này

vào khe giữa vách ngăn và cuốn giữa vùng khe khứu, bộc lộ xƣơng thành

trƣớc Agger nasi.

Dùng Citelli gặm bỏ xƣơng thành trƣớc tế bào Agger nasi.

Phẫu tích, lấy bỏ các tế bào ngách trán, mở thông ngách trán.

Phủ lại vạt niêm mạc.

A B

C D E

Hình 2.13: Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc: A: rạch niêm mạc, B: bóc tách vạt niêm mạc, C: bộc lộ thành sau và trần Agger nasi sau khi đã lấy bỏ thành trước, D: phẫu tích lấy tế bào ngách trán, E. mở ngách trán.

2.4.3. Theo dõi đánh giá sau phẫu thuật:

Bệnh nhân đƣợc rút merocel 48 giờ sau mổ, hút máu cũ và nhầy đọng ở

hốc mũi, khe giữa qua nội soi sau 72-96 giờ (ngày 3 - ngày 4 sau mổ).

a. Thời gian và phương pháp đánh giá: Sau khi xuất viện bệnh nhân đƣợc hẹn

tái khám nội soi: sau 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần; sau đó mỗi 3

tháng trong năm đầu tiên, và mỗi 3-6 tháng trong năm thứ 2. Lịch tái khám có

thể thay đổi sát hơn tùy vào tình trạng của bệnh nhân.

Ghi nhận triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể: tình trạng niêm mạc,

sẹo dính, độ thông thoáng của ngách trán qua nội soi. Chụp CT scan sau mổ cho

một số trƣờng hợp.

b. Tiêu chuẩn đánh giá sự thông thoáng của ngách trán sau mổ qua nội soi:

Chúng tôi xây dựng tiêu chuẩn đánh giá sự thông thoáng của ngách trán qua nội

soi sau mổ dựa vào tình trạng niêm mạc và mức độ sẹo hẹp của ngách trán nhƣ

- Tốt: niêm mạc không phù nề hay phù nề nhẹ; không có mô sẹo hoặc chỉ

có dải sẹo nhỏ không làm thu hẹp ngách trán (cho đƣợc đầu ống hút cong

có kích thƣớc 4mm đi qua).

- Trung bình: niêm mạc phù nề nhiều hay polyp nhỏ ngách trán và/hoặc

mô sẹo làm hẹp ngách trán nhƣng chƣa bít tắc ngách trán.

- Xấu: polyp bít ngách trán và/hoặc sẹo hẹp gây bít tắc hoàn toàn ngách

trán.

2.5. Thu thập và phân tích số liệu:

2.5.1. Thu thập số liệu:

Thu thập các số liệu theo bảng thu thập số liệu (phụ lục)

2.5.2. Biến số nghiên cứu

a. Biến độc lập

Định nghĩa biến

Loại biến Định lƣợng Định tính Định lƣợng Định tính Định tính Định tính

Tên biến số Tuổi Giới Thời gian mắc bệnh Viêm mũi dị ứng Suyễn Tiền căn phẫu thuật xoang

Định lƣợng Định lƣợng

Giá trị năm Nam/Nữ năm có/ không có/ không kinh điển, nội soi, cả hai 1,2,3,4 0,1,2,3 điểm 0,1,2,3 điểm

Số lần đã phẫu thuật xoang Nhức trán /nhức đầu trƣớc mổ Nghẹt mũi trƣớc mổ

0 điểm: không triệu chứng. 1 điểm: nhẹ, không gây khó chịu, phiền phức 2 điểm: trung bình, gây khó chịu thƣờng xuyên chƣa ảnh hƣởng nhiều đến cuộc sống hàng ngày hay giấc ngủ ban đêm. 3 điểm: triệu chứng nặng, ảnh hƣởng nhiều đến cuộc sống hàng ngày hay giấc ngủ ban đêm.

Chảy mũi trƣớc –trƣớc mổ

có/ không

Định tính

Chảy mũi sau –trƣớc mổ

có/ không

Định tính

Giảm khứu trƣớc mổ

0,1,2 điểm Định lƣợng

Phù nề niêm mạc trƣớc mổ

0,1,2 điểm Định lƣợng

Dịch tiết trƣớc mổ

0,1,2 điểm Định lƣợng

Polyp mũi trƣớc mổ

0,1,2 điểm Định lƣợng

0 điểm: không, 1điểm: trong phạm vi khe giữa, 2 điểm: vƣợt quá khe giữa.

Sẹo dính trƣớc mổ

0,1,2 điểm Định lƣợng

Lund-MackayCTscan trƣớc mổ

Định lƣợng

0 điểm: không 1 điểm: dải sẹo 2 điểm: sẹo bít tắc hốc xoang Xoang: 0 điểm: không mờ xoang; 1 điểm: mờ 1 phần xoang; 2 điểm: mờ hoàn toàn xoang. Phức hợp lỗ thông khe: 0 điểm: không tắc, 2 điểm: tắc.

0,1,2 điểm 0,1,2 điểm 0,1,2 điểm 0,1,2 điểm 0,1,2 điểm 0,2 điểm

- xoang trán - xoang hàm - xoang sàng trƣớc - xoang sàng sau - xoang bƣớm - phức hợp lỗ thông khe

Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính

Agger nasi Tế bào trên ổ mắt Tế bào K1 Tế bào K2 Tế bào K3 Tế bào trên bóng Tế bào bóng trán Tb vách liên xoang trán Vị trí bám phần cao mỏm móc

có/ không có/ không có/ không có/ không có/ không có/ không có/ không có/ không xƣơng giấy, cuốn giữa, sàn sọ

có/ không

Định tính

Hẹp: ≤8mm, rộng >8mm

rộng, hẹp

Định tính

phút

Định lƣợng

0,1,2 điểm Định lƣợng

Hình ảnh sinh xƣơng trên CT scan Đƣờng kính trƣớc sau lỗ thông xoang trán Thời gian đăng ký tƣơng tác IGS Niêm mạc ngách trán trong lúc mổ

Định tính

0 điểm: không phù nề, 1 điểm: phù nề nhẹ, 2 điểm: phù nề nhiều

Bệnh tích ngách trán trong lúc mổ

polyp, nhầy đục, xƣơng dày cứng,

b. Biến phụ thuộc

Tên biến số

Định nghĩa biến

Giá trị

Loại biến

Định lƣợng

Nhức trán /nhức đầu sau mổ Nghẹt mũi sau mổ

0,1,2,3 điểm 0,1,2,3 điểm

Chảy mũi trƣớc –sau mổ Chảy mũi sau –sau mổ Giảm khứu sau mổ

Định tính có/ không Định tính có/ không 0,1,2 điểm Định lƣợng

Phù nề niêm mạc sau mổ

0,1,2 điểm Định lƣợng

Dịch tiết sau mổ

0,1,2 điểm Định lƣợng

Sẹo dính ngách trán-sau mổ

0,1,2 điểm Định lƣợng

Polyp ngách trán sau mổ

0,1,2 điểm Định lƣợng

Ngach trán thoáng sau mổ qua nội soi

0 điểm: không giảm khứu 1 điểm: giảm khứu 2 điểm: mất khứu hoàn toàn 0 điểm: không phù nề, 1 điểm: phù nề nhẹ, 2 điểm: phù nề nhiều. 0 điểm: không có dịch 1 điểm: dịch trong loãng 2 điểm: dịch nhầy đục. 0 điểm: thoáng, không sẹo 1 điểm: dải sẹo 2 điểm: sẹo bít tắc xoang trán 0 điểm: không 1điểm: polyp nhỏ chƣa bít tắc ngách trán 2 điểm: polyp bít tắc ngách trán 0 điểm: thoáng 1điểm: hẹp 2 điểm: tắc ngách trán

Lund-MackayCT scan sau mổ

Định lƣợng

- - - - - -

xoang trán xoang hàm xoang sàng trƣớc xoang sàng sau xoang bƣớm phức hợp lỗ thông khe

0,1,2 điểm 0,1,2 điểm 0,1,2 điểm 0,1,2 điểm 0,1,2 điểm 0,2 điểm

Xoang: 0điểm: không mờ xoang; 1 điểm: mờ 1 phần xoang; 2điểm: mờ hoàn toàn xoang. Phức hợp lỗ thông khe: 0 điểm: không tắc, 2 điểm: tắc.

2.5.3. Xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu đƣợc xử lý bằng phần mềm bằng Spss 16.0.

- Kết quả đƣợc mô tả bằng tần số, tỉ lệ %, số trung bình ± độ lệch chuẩn và

trình bày dƣới dạng bảng biểu.

- Dùng phép kiểm chi bình phƣơng đối với các phân phối chuẩn và phép kiểm

Wincoxin đối phân phối không chuẩn để kiểm định sự khác biệt thống kê, với

sự khác biệt có ý nghĩa khi p<0,05.

2.6. Vấn đề y đức

Nghiên cứu này không vi phạm y đức vì những lý do sau:

- Tất cả bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu đều trên cơ sở tự nguyện, và đều

đƣợc giải thích rõ ràng.

- Nghiên cứu này không gây bất kỳ một sự nguy hại nào cho đối tƣợng tham

gia nghiên cứu.

- Nghiên cứu đã đƣợc thông qua Hội đồng y đức, Hội đồng khoa học kỹ thuật

của Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, và Hội đồng chấm đề cƣơng nghiên

cứu sinh của Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dƣợc TP.HCM.

3. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu:

3.1.1. Tổng số ngách trán nghiên cứu:

Có 122 ngách trán của 78 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật. Trong đó có

44 bệnh nhân đƣợc mổ cả 2 bên, và 34 bệnh nhân đƣợc mổ 1 bên; có 56

ngách trán bên phải và 66 ngách trán bên trái đƣợc mổ.

Số ngách trán (P) Số ngách trán (T) Tổng cộng

Bệnh nhân mổ cả 2 bên (n=44)

Bệnh nhân mổ 1 bên (n=34)

Tổng cộng (n=78)

122

Bảng 3.1:Phân bố mỗi bên ngách trán được mổ

3.1.2. Giới tính: nam 45, nữ 33, tỉ lệ nam:57,7%, nữ là: 42,3%.

3.1.3. Tuổi bệnh nhân: 16-63 tuổi, trung bình 37,6 độ lệch chuẩn là 12,1.

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân

3.1.4. Đặc điểm địa lý:

37,2% ở TP. Hồ Chí Minh, 62,8 % ở ngoài TP. Hồ Chí Minh.

3.1.5. Nghề nghiệp: có 7 nhóm nghề nghiệp của bệnh nhân trong lô nghiên cứu

đƣợc phân bố nhƣ bảng 3.2:

Nghề nghiệp

Tần số

Bảng 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân

Công nhân viên Công nhân Nông dân Nghề tự do Nội trợ Hoc sinh Hƣu trí Tổng số

26.9 23.1 19.2 12.8 11.5 3.8 2.6 100.0

21 18 15 10 9 3 2 78

3.1.6. Cơ địa dị ứng:

26,9% bệnh nhân có cơ địa viêm mũi dị ứng, 2,6% có cơ địa vừa viêm mũi

dị ứng, vừa bị suyễn.

Cơ địa dị ứng

2,6%

26,9%

không

VMDU

70,5%

VMDU + suyễn

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ % cơ địa dị ứng của bệnh nhân

3.1.7. Tiền căn phẫu thuật xoang trước đó:

Có 47 TH ngách trán (38,5%) (30 bệnh nhân) có tiền căn phẫu thuật xoang

trƣớc đó, bao gồm: 16 trƣờng hợp (13,1%) là phẫu thuật kinh điển Caldwell

Luc, 26 trƣờng hợp (21,3%) là phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX), và 5

trƣờng hợp (4,1%) đã đƣợc phẫu thuật cả 2: nạo sàng hàm kinh điển trong lần

mổ đầu tiên và PTNSMX ở các lần mổ tiếp theo.

Trong 47 trƣờng hợp này có: 39 TH mổ 1 lần, 2 TH mổ 2 lần, 4 TH mổ 3

lần, 2 TH mổ 4 lần.

Tiền căn phẫu thuật xoang

4,1%

21,3%

không

PT kinh điển

13,1%

61,5%

PT.NSMX

PT kinh điển và PT.NSMX

Biểu đồ 3.3: Tiền căn phẫu thuật xoang của bệnh nhân

PT kinh

PT nội soi

PT kinh điển

Tổng cộng

điển

+ nội soi

Số lần đã mổ

Bảng 3.3: Tiền căn và số lần phẫu thuật xoang

47

Tổng cộng

3.1.8. Thời gian bệnh:

Thời gian bệnh trung bình là 5 năm, lâu nhất là 30 năm, thấp nhất là

6 tháng, độ lệch chuẩn 5,96.

Biểu đồ 3.4: Thời gian bệnh của bệnh nhân

3.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách

trán của mẫu nghiên cứu:

3.2.1. Triệu chứng cơ năng trước mổ:

Triệu chứng cơ năng nhức trán/nhức đầu, nghẹt mũi trƣớc mổ đƣợc ghi

nhận theo các mức độ: không, nhẹ, trung bình và nặng [96].

Tần suất bệnh nhân bị nhức trán/nhức đầu trƣớc mổ là 91%, đa số là nhức

đầu mức độ vừa (48,7%) và nặng (37,2%) (bảng 3.4).

Bảng 3.4: Mức độ nhức trán/nhức đầu trước mổ

Nhức trán/Nhức đầu

Tần số

%

không

9,0

nhẹ

5,1

vừa

48,7

nặng

37,2

Tổng cộng

100,0

Tần suất bệnh nhân bị nghẹt mũi trƣớc mổ là 89,7%, với tỉ lệ các mức độ

nghẹt mũi theo bảng 3.5.

Bảng 3.5: Mức độ nghẹt mũi trước mổ

Nghẹt mũi

Tần số

%

Không Nhẹ Vừa Nặng Tổng cộng

8 21 18 31 78

10,3 26,9 23,1 39,7 100,0

Các triệu chứng cơ năng khác bao gồm:

- Chảy mũi trƣớc 68/78 bệnh nhân chiếm 87,2%.

- Chảy mũi sau 59/78 bệnh nhân chiếm 75,6%.

- Giảm khứu giác 34/78 bệnh nhân chiếm 43,6%, trong đó: giảm khứu

giác nhẹ 22 TH (28,2%), mất khứu giác hoàn toàn 12 TH (15,4%)

(bảng 3.6), đều thuộc 34 bệnh nhân có polyp mũi trƣớc mổ.

Giảm khứu giác

Bảng 3.6: Mức độ giảm khứu giác trước mổ

Tần số

%

Không

56,4

Nhẹ

28,2

Mất hoàn toàn

15,4

Tổng cộng

100,0

78 Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng trước mổ

TC cơ năng

Tần số

%

Nhứctrán/nhức đầu

Nghẹt mũi

89,7

Chảy mũi trƣớc

87,2

Chảy mũi sau

75,6

Giảm khứu giác

43,6

3.2.2. Triệu chứng nội soi trước mổ:

Bao gồm phù nề niêm mạc, dịch tiết, polyp mũi và sẹo dính đƣợc ghi nhận

với thang điểm từ 0-2 điểm (theo thang điểm Lund Kennedy) [56], [103].

Kết quả:

Dịch khe giữa: 100% có dịch khe giữa, trong đó dịch trong loãng

chiếm 21,3%, dịch nhầy đục chiếm 78,7% (bảng 3.8).

Bảng 3.8: Tính chất dịch khe giữa trước mổ

Dịch tiết

Tần số

%

Trong loãng

21,3

Nhầy đục

78,7

Tổng cộng

122

100,0

Phù nề niêm mạc trƣớc mổ: 100% có phù nề niêm mạc, trong đó mức

độ nhẹ chiếm 27%, mức độ nặng chiếm 73% (bảng 3.9)

Bảng 3.9: Phù nề niêm mạc trước mổ

Phù nề niêm mạc

Tần số

%

Nhẹ

27,0

Nặng

73,0

Tổng cộng

122

100,0

Polyp mũi:

42 trƣờng hợp có polyp khe giữa (34,4%), 50 trƣờng hợp có polyp

vƣợt ngoài khe giữa (41%) (bảng 3.10)

Bảng 3.10: Polyp mũi trước mổ

Polyp

Tần số

%

Không

24,6

Ở khe giữa

34,4

Vƣợt ngoài KG

41,0

Tổng cộng

122

100.0

Sẹo dính trƣớc mổ

Có 46/47 trƣờng hợp mổ lại có sẹo dính trƣớc mổ chiếm tỉ lệ 97,9%

các trƣờng hợp mổ lại, và 37,7% tất cả các trƣờng hợp nghiên cứu.

Trong đó sẹo dính gây bít tắc hoàn toàn xoang trán là 12 trƣờng hợp

chiếm 25,5% các trƣờng hợp mổ lại.

Ngoài ra còn có 3 TH có sẹo dính trƣớc mổ không do tiền căn phẫu

thuật xoang bao gồm: 1 TH do đốt cuốn dƣới, 1 trƣờng hợp do phẫu

thuật chỉnh hình vách ngăn gây dính cuốn dƣới vách ngăn, và 1 trƣờng

hợp do chấn thƣơng xoang gây vỡ xƣơng giấy ở vùng sàng trƣớc

nhƣng không ảnh hƣởng đến cấu trúc ngách trán.

Bảng 3.11: Sẹo dính trước mổ ở các trường hợp mổ lại

Sẹo dính trƣớc mổ

Tiền căn PT xoang

Dải sẹo

Tổng cộng

Sẹo bít tắc

Phẫu thuật kinh điển

PT NSMX

Đã mổ cả 2 phƣơng pháp

Tổng cộng

3.2.3. CT scan trước mổ:

a. Ghi nhận điểm CT scan của các xoang theo thang điểm Lund-

Mackay:[36], [56]

Cách tính điểm CT scan hệ thống xoang theoLund & Mackay

Hệ thống xoang

Điểm Lund-Mackay

Cách tính điểm

Xoang hàm

0, 1, 2

Xoang sàng trƣớc

0, 1, 2

Xoang sàng sau

0, 1, 2

Xoang bƣớm

0, 1, 2

Xoang trán

0, 1, 2

Phức hợp lỗ thông khe

0, 2

Xoang: 0 điểm: không mờ xoang; 1 điểm: mờ 1 phần xoang; 2 điểm: mờ hoàn toàn xoang. Phức hợp lỗ thông khe: 0 điểm: không tắc, 2 điểm: tắc.

Theo thang điểm này, nếu mờ toàn bộ hệ thống xoang 1 bên và có tắc

phức hợp lỗ thông khe sẽ có tổng điểm tối đa là 12 điểm/1 bên

Kết quả:

CT scan xoang trán trƣớc mổ: 57 TH (46,7%) mờ không hoàn toàn, 65 TH

(53,3%) mờ hoàn toàn. Lund-Mackay xoang trán trung bình: 1,53 (độ lệch

chuẩn: 0,5)

Bảng 3.12: CT scan xoang trán trước mổ

CT xoang trán

Tần số

%

trƣớc mổ

Mờ không hoàn toàn

46,7

Mờ hoàn toàn

53,3

Tổng cộng

122

100,0

Tối thiểu

Tối đa

Trung bình

ĐLC

CT xoang trán

122

1,53

0,5

Bảng 3.13: Trung bình Lund-Mckay xoang trán trước mổ

120 trƣờng hợp có viêm các xoang khác kèm theo, trong đó có 120 TH có

hình ảnh viêm xoang hàm (50 TH mờ hoàn toàn chiếm 41%), 119 TH có hình

ảnh viêm xoang sàng trƣớc (76 TH mờ hoàn toàn chiếm 62,3%), 119 TH có hình

ảnh viêm xoang sàng sau (47 TH mờ hoàn toàn chiếm 28,5%), 61 TH có hình

ảnh viêm xoang bƣớm (21 TH mờ hoàn toàn chiếm 17,2%), 119 TH có tắc phức

hợp lỗ thông khe (97,5%) (Bảng 3-14). Nhƣ vậy xoang sàng trƣớc là xoang đi

kèm có mức độ viêm nặng (mờ hoàn toàn) chiếm tỉ lệ cao nhất là 62,3%, và

hầu hết các trƣờng hợp có tắc phức hợp lỗ thông khe (97,5%).

Bảng 3.14: Hình ảnh CT scan của các xoang cùng bên xoang trán nghiên cứu

Xoang

Mức độ

Tần số

%

Xoang hàm

Không viêm (0đ)

1,6

Mờ không hoàn toàn (1đ)

57,4

Mờ hoàn toàn (2đ)

Xoang sàng trƣớc

Không viêm (0đ)

2,5

Mờ không hoàn toàn (1đ)

35,2

Mờ hoàn toàn (2đ)

62,3

Xoang sàng sau

Không viêm (0đ)

2,5

Mờ không hoàn toàn (1đ)

Mờ hoàn toàn (2đ)

28,5

Xoang bƣớm

Không viêm (0đ)

Mờ không hoàn toàn (1đ)

32,8

Mờ hoàn toàn (2đ)

17,2

Phức hợp lỗ thông khe

Không tắc (0đ)

2,5

Tắc (2đ)

119

97,5

Trung bình Lund-Mackay cho hệ thống xoang 1 bên là: 8,5 (cao nhất là

12, thấp nhất là 3, độ lệch chuẩn 2,15)

Số ca Tối thiểu Tối đa

ĐLC

122

3,00

12,00

8,51

2,15

Bảng 3.15: Trung bình Lund-Mackay hệ thống xoang bên mổ

Tổng điểm CT các xoang cùng bên mổ

Chỉ có 2 TH là viêm xoang trán đơn độc do bít tắc tái phát sau mổ xoang

trán trƣớc đó chiếm tỉ lệ 1,64%.

b. Hình ảnh sinh xƣơng (new bone formation) ở ngách trán trên CT

scan: theo Wormald, đây là hình ảnh khối mờ không đồng nhất, mật độ

xƣơng, thƣờng do hiện tƣợng viêm của cấu trúc xƣơng xung quanh tạo

ra [99].

(A) (B)

Hình 3.1: Mô tả hình ảnh sinh xương ở ngách trán trên CT scan (A) của Wormald (mũi tên chỉ) và (B) của chúng tôi (dấu thập).

Kết quả: hình ảnh sinh xƣơng ngách trán trên CT scan có ở 31 trƣờng hợp

(25,5%), trong đó có 23 trƣờng hợp có tiền căn phẫu thuật xoang nội soi hay

kinh điển trƣớc đó, 8 trƣờng hợp không có tiền căn phẫu thuật trƣớc đó có lẽ do

hiện tƣợng viêm xƣơng.

3.2.4. Các kiểu bám của phần cao mỏm móc:

Trong 122 ngách trán nghiên cứu có 29 trƣờng hợp mỏm móc

không còn (do các lần mổ trƣớc) hay không xác định đƣợc, còn 93 ngách

trán còn mỏm móc với kiểu bám của phần cao mỏm móc nhƣ sau (bảng

3.16):

Bảng 3.16: Thống kê các kiểu bám của phần cao mỏm móc

Tần số

%

Vị trí bám phần cao mỏm móc

Xƣơng giấy

64,5

Sàn sọ

24,7

Cuốn giữa

10,8

Tổng cộng

100,0

3.2.5. Tỉ lệ Agger nasi và các tế bào ngách trán của mẫu nghiên cứu

a. Tế bào Agger nasi:

Tế bào Agger nasi hiện diện ở ngách trán 108 ngách trán (88,5%),

trong đó có 4 trƣờng hợp tế bào Agger nasi rất lớn (3,3%). Nếu tính riêng

ở 91 trƣờng hợp không có tiền căn phẫu thuật nội soi trƣớc đó, nghĩa là

chắc chắn chƣa từng đƣợc mổ ngách trán trƣớc đó (bao gồm cả các trƣờng

hợp có tiền căn phẫu thuật kinh điển), thì có 86 ngách trán có Agger nasi

là chiếm tỉ lệ 94,5%.

Hình 3.2: Agger nasi lớn (dấu thập) lấn vào xoang trán trên CT ba chiều.

b. Tế bào ngách trán:

Có 87 trƣờng hợp có tế bào ngách trán chiếm tỉ lệ 71,3%. Trong đó:

- Tế bào trên ổ mắt có ở 16 ngách trán (13,1%).

- Tế bào K1có ở 27 ngách trán (22,1%), K2 có ở 4 ngách trán (3,3%),

K3 có ở 11 ngách trán (9,0%).

- Tế bào trên bóng có ở 30 ngách trán (24,6%), tế bào bóng trán có ở

17 ngách trán (13,9%).

- Tế bào vách liên xoang trán có ở 3 ngách trán (2,5%).

Agger

Tb K3

Tb K2

Tb K1

Tb vách

nasi

ổ mắt

trên bóng

bóng trán

liên XT

Số

lƣợng

108

88,5%

13,1%

22,1%

3,3%

9,0%

24,6%

13,9%

2,5%

Bảng 3.17: Thống kê các loại tế bào ngách trán Tb trên

c. Bất thƣờng cấu trúc đi kèm: vẹo vách ngăn 24 TH (19,7%), bóng

khí cuốn giữa (concha bullosa) 6TH (4,9%)

3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS:

3.3.1. Các thông số sử dụng hệ thống IGS:

- Thời gian nạp dữ liệu, lắp đặt IGS và đăng ký bệnh nhân: 10-15 phút,

trung bình: là 12 phút, trong đó: thời gian nạp đĩa là: 2-3 phút, thời gian

gắn vòng đầu và đăng ký tƣơng tác là 7-12 phút. Trong trƣờng hợp nếu có

hệ thống mạng từ phòng chụp CT scan với phòng mổ, ta có thể truyền trực

tiếp phim CT scan từ phòng chụp CT đến hệ thống IGS mà không mất thời

gian nạp đĩa CD.

- Độ chính xác cho phép của hệ thống IGS: ≤2mm, trong quá trình phẫu

thuật nếu có sai lệch trên >2mm thì bệnh nhân đƣợc đăng ký tƣơng tác trở

lại và đều cho độ chính xác cần thiết. Thực tế trong nghiên cứu của chúng

tôi, đa số trƣờng hợp có độ chính xác nằm trong khoảng 0-1mm.

3.3.2. Ghi nhận trong lúc mổ:

a. Mở thông đƣợc ngách trán: tất cả các trƣờng hợp đều mở thông đƣợc

ngách trán. Xác định ngách trán và lỗ thông tự nhiên xoang trán bằng

cách đƣa cây thăm dò qua ngách trán vào xoang trán và xác định vị trí

của nó trên màn hình của hệ thống IGS, và đƣợc chụp hình ghi nhận

qua phƣơng tiện chụp hình của hệ thống này.

b. Phẫu tích tế bào ngách trán: có 87 trƣờng hợp có một hay nhiều loại tế

bào ngách trán chiếm tỉ lệ 71,3% với tỉ lệ nhƣ bảng 3.17. Tất cả các tế

bào ngách trán trong lô nghiên cứu đều đƣợc phẫu tích và đạt đƣợc sự

thông thoáng của ngách trán trong lúc mổ.

c. Bệnh tích ở ngách trán:

- Tình trạng niêm mạc: phù nề hay thoái hóa niêm mạc ngách trán:

120/122 trƣờng hợp (98,4%) trong đó: niêm mạc phù nề 76 trƣờng

hợp (62,3%), niêm mạc ngách trán thoái hóa polyp: 44 trƣờng hợp

(44 trƣờng hợp này đều có polyp mũi, trong đó polyp vƣợt ngoài

khe giữa: 42 TH, polyp ở phạm vi khe giữa: 2 TH )

- Nhầy đục xoang trán: 89 trƣờng hợp (72,9%)

- Nhầy đặc bã đậu xoang trán: 14 trƣờng hợp (11,5%): cần phải bơm

rửa xoang trán với nƣớc muối sinh lý.

- Xƣơng dày cứng ở ngách trán tƣơng ứng với hình ảnh sinh xƣơng

trên CT scan: 31 trƣờng hợp (25,5%), trong đó có 23 trƣờng hợp có

tiền căn phẫu thuật xoang nội soi hay kinh điển trƣớc đó, 8 trƣờng

hợp không có tiền căn phẫu thuật trƣớc đó có lẽ do hiện tƣợng viêm

xƣơng.

Niêm mạc ngách trán

Tần số

Không phù nề

1,6

Phù nề

62,3

Thoái hóa polyp

36,1

Tổng cộng

100,0

122

Bảng 3.18: Tình trạng niêm mạc ngách trán trong lúc mổ

Thoái hóa

Nhầy đục

Phù nề

Xƣơng dày

niêm mạc

polyp

cứng

Số lƣợng

62,3

36,1

72,9

1,15

25,5

Bảng 3.19: Bệnh tích ở ngách trán lúc mổ Chất bã đậu

Hình 3.3: Phù nề niêm mạc ngách trán

Hình 3.4: Thoái hóa polyp xoang trán

Hình 3.5: Hình ảnh sinh xương ngách trán trên CT tương ứng với lúc mổ

Hình 3.6: Chất bã đậu trong xoang trán

3.3.3. Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc:

Có 17 trƣờng hợp (13,9%) đƣợc sử dụng kỹ thuật tạo vạt niêm mạc

vùng chân bám cuốn giữa và thành trƣớc tế bào Agger nasi: đây là các

trƣờng hợp khó, các tế bào ngách trán nằm cao hoặc bít tắc nằm cao trong

ngách trán. Trong đó có 15 trƣờng hợp có tế bào ngách trán: 5 trƣờng hợp

là phẫu thuật mổ lại; 2 trƣờng hợp không có tế bào ngách trán và là phẫu

thuật mổ lại, phân bố nhƣ bảng 3.20.

Tất cả 17 TH này đều cho kết quả tốt sau mổ: vạt niêm mạc lành tốt,

không có hiện tƣợng co kéo cuốn giữa làm hẹp ngách trán.

Bảng 3.20: Mô tả thống kê số tế bào ngách trán và tiền căn phẫu thuật xoang ở các trường hợp tạo vạt niêm mạc

Tế bào ngách trán

Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc (n=17)

không

Tổng cộng

có

Không

Tiền căn

PT xoang

PT kinh điển

PT nội soi

Tổng cộng

17

15 trƣờng hợp tạo vạt niêm mạc và có tế bào ngách trán nhƣ sau:

- 8 trƣờng hợp chỉ có 1 loại tế bào: 3 trƣờng hợp có K1, 3 trƣờng hợp có

K3, 1 trƣờng hợp có tế bào bóng trán, 1 trƣờng hợp có tế bào vách liên

xoang trán.

- 6 trƣờng hợp có 2 loại tế bào: 2 trƣờng hợp có K1 và trên bóng; 1

trƣờng hợp có K1 và bóng trán; 1 trƣờng hợp có Agger nasi lớn và trên

bóng; 2 trƣờng hợp có K3 và tế bào trên ổ mắt.

- 1 TH có cả 3 loại tế bào: Agger nasi lớn, K1 và tế bào trên bóng.

Tb AG lớn Tb trên ổ

TB K1

Tb K3

Tb váchliên

Tb bóng

mắt

trênbóng

trán

Số lƣợng

Bảng 3.21: Thống kê số tế bào ngách trán trong các TH tạo vạt niêm mạc

3.3.4. Các trường hợp mổ lại (revision surgery)

Có 47 trƣờng hợp ngách trán (38,5%) (30 bệnh nhân) là phẫu thuật mổ lại

do bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật nạo sàng hàm kinh điển hay phẫu thuật nội soi

trƣớc đó, trong đó 16 trƣờng hợp (13,1%) là phẫu thuật kinh điển, có 31 trƣờng

hợp đã đƣợc PTNSMX trƣớc đó (trong đó 26 trƣờng hợp (21,3%) là PTNSMX,

và 5 trƣờng hợp (4,1%) đã đƣợc phẫu thuật cả 2: nạo sàng hàm kinh điển trong

lần mổ đầu tiên và PTNSMX ở các lần mổ tiếp theo).

a. Sẹo dính trƣớc mổ ở các trƣờng hợp mổ lại:

Sẹo dính trƣớc mổ: 46/47 trƣờng hợp có tiền căn phẫu thuật xoang

trƣớc đó có sẹo dính trƣớc mổ chiếm 97,9%, trong đó: dải sẹo nhỏ là 16

trƣờng hợp (34,1%), sẹo dính ở vùng sàng trƣớc là 18 trƣờng hợp (38,3%),

và 12 trƣờng hợp có mô sẹo và xƣơng bít tắc hoàn toàn ngách trán trƣớc

mổ (25,5%). 1 trƣờng hợp không có sẹo dính (2,1%).

2.1%

Không

25.5%

34,1%

Dải sẹo

38,3%

Sẹo đáng kể ở vùng sàng trước

Sẹo bít tắc ngách trán

Tỉ lệ % mức độ sẹo dính trước mổ ở các trường hợp mổ lại

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ % mức độ sẹo dính trước mổ ở các TH mổ lại

b. Hình ảnh sinh xƣơng trên CT scan ở các trƣờng hợp mổ lại: 23/47

trƣờng hợp mổ lại có hình ảnh sinh xƣơng chiếm tỉ lệ: 48,9%, với chi

tiết đƣợc trình bày theo bảng 3.22.

Bảng 3.22: Thống kê hình ảnh sinh xương trên CT scan ở các TH mổ lại

Tiền căn phẫu thuật xoang Số TH có hình ảnh sinh xƣơng

PT kinh điển 7

PT NSMX 11

PT kinh điển + nội soi 5

Tổng cộng 23

c. Cuốn giữa đi ra ngoài:

18 trƣờng hợp mổ lại có cuốn giữa đi ra ngoài gây dính vào vách mũi

xoang, trong đó: 13 trƣờng hợpcó tiền căn PTNSMX, 5 trƣờng hợp có tiền

căn phẫu thuật kinh điển; Trong số 13 TH cuốn giữa đi ra ngoài có tiền

căn PTNSMX có 6 trƣờng hợp cuốn giữa bị cắt cụt không hoàn toàn.

Hình 3.7: Dính cuốn giữa-vách mũi xoang (T)

d. Tế bào ngách trán:

33 trƣờng hợp mổ lại có tế bào ngách trán và đều đƣợc phẫu tích, trong

đó có 18 trƣờng hợp đã từng đƣợc PTNSMX trƣớc đó, với chi tiết theo

bảng 3.23.

Bảng 3.23: Thống kê tế bào ngách trán ở các trường hợp mổ lại

Số trƣờng hợp có

Tiền căn PT xoang

tế bào ngách trán

Phẫu thuật kinh điển

Phẫu thuật nội soi

PT kinh điển và nội soi

Tổng cộng

Các nguyên nhân có thể gây bít tắc ngách trán ở 31 trƣờng hợp có tiền căn

PTNSMX (có hoặc không kèm phẫu thuật kinh điển) (không tính đến 16 trƣờng

hợp chỉ có tiền căn phẫu thuật kinh điển trên tổng số 47 trƣờng hợp mổ lại) bao

gồm: sẹo dính vùng sàng trƣớc-khe giữa, cuốn giữa đi ra ngoài, xƣơng dày cứng

bít tắc ngách trán, nạo sàng còn sót tế bào sàng trƣớc, còn tế bào Agger nasi, còn

tế bào ngách trán, bệnh lý niêm mạc- polyp, đƣợc mô tả thống kê theo bảng

3.24.

Đa số trƣờng hợp có nhiều hơn 1 nguyên nhân kể trên, trung bình là 3,6

nguyên nhân.

Sẹo dính

Cuốn giữa

Xƣơng

Còn tb sàng

Còn tb

Bệnh lý niêm

sàng trƣớc

đi ra ngoài

dày cứng

trƣớc

Agger nasi

ngách trán

mạc, polyp

Số TH

54,8

41,9

51,6

58,1

70,9

58,1

61,3

Bảng 3.24: Các bệnh tích có thể là nguyên nhân gây bít tắc ngách trán ở 31trường hợp mổ lại có tiền căn mổ nội soi mũi xoang

Còn tb Agger nasi

Bệnh lý niêm mạc

Còn tb ngách trán

Còn tb sàng trước

Sẹo dính sàng trước

Xương dày cứng

Cuốn giữa đi ra ngoài

Thống kê bệnh tích có thể gây tắc ngách trán trán ở 31 TH mổ lại

Biểu đồ 3.6: Thống kê bệnh tích có thể là nguyên nhân gây tắc ngách trán ở các trường hợp mổ lại

Hình 3.8: Thăm dò và mở ngách trán qua một lớp xương bít tắc rất dày ở trường hợp mổ lại

3.3.5. Phẫu thuật các xoang khác cùng bên:

Hầu hết các trƣờng hợp đều có kèm phẫu thuật nội soi xoang hàm (96,7) và

xoang sàng (97,5%); 47,5% TH có mở lỗ thông xoang bƣớm. Có 2 trƣờng

hợp chỉ mở ngách trán đơn thuần đối với viêm xoang trán tái phát do mô sẹo

và xƣơng bít tắc (TH mổ lại).

Xoang hàm

Xoang

Xoang bƣớm

sàng trƣớc

sàng sau

Số lƣợng

118

119

96,7

97,5

47,5

Bảng 3.25: Phẫu thuật các xoang khác cùng bên

3.3.6. Tai biến, biến chứng:

Không có tai biến chứng nặng nào đƣơc ghi nhận trong lúc phẫu thuật nhƣ

tổn thƣơng động mạch sàng trƣớc, chảy dịch não tủy, tổn thƣơng cơ trực trong,

xƣơng giấy. Chỉ có 1 trƣờng hợp tổn thƣơng nhẹ ở xƣơng giấy khi lấy xƣơng tân

sinh dày và cứng ở ngách trán, trƣờng hợp này không gây bầm mắt sau mổ.

3.4. Theo dõi sau mổ: triệu chứng lâm sàng, nội soi và CT scan

Bệnh nhân đƣợc tái khám và theo dõi sau mổ tối thiểu là 9 tháng, tối đa là

24 tháng, trung bình thời gian theo dõi sau mổ của các bệnh nhân là 12,5 tháng,

với kết quả nhƣ sau:

3.4.1. Triệu chứng lâm sàng:

a. Cải thiện triệu chứng nhức trán/nhức đầu sau mổ:

67 bệnh nhân hết nhức trán/nhức đầu sau mổ trên tổng số 71 bệnh nhân có

nhức trán/nhức đầu trƣớc mổ, tỉ lệ cải thiện 94,4%. Tỉ lệ này của Friedman là

95,4% [30].

Nhức trán/nhức đầu sau mổ: 1 trƣờng hợp nhức trán mức độ nặng, không

thay đổi so với trƣớc mổ, xảy ra ở tuần thứ 8 sau mổ do bít tắc ngách trán tái

phát, đây là trƣờng hợp bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật ngách trán trƣớc đó và

bị sẹo hẹp và vách xƣơng bít tắc hoàn toàn đƣờng dẫn lƣu xoang trán. 3 bệnh

nhân có nhức trán/nhức đầu mức độ vừa sau mổ 8-24 tuần, trong đó có 2 bệnh

nhân sau mổ có polyp nhỏ ở ngách trán, và 1 bệnh nhân có phù nề niêm mạc

ngách trán. Tỉ lệ còn nhức đầu/nhức trán sau mổ là 4/71 bệnh nhân chiếm tỉ lệ

5,6%.

b. Cải thiện triệu chứng nghẹt mũi sau mổ:

68 bệnh nhân hết nghẹt mũi sau mổ trên tổng số 70 bệnh nhân có nghẹt

mũi trƣớc mổ, tỉ lệ cải thiện là 97,1%, so với tỉ lệ của Friedman: 98,7%.

2/70bệnh nhân còn nghẹt mũi mức độ vừa sau mổ do phù nề niêm mạc, chiếm tỉ

lệ 2,9%, 2 bệnh nhân này đều có cơ địa viêm mũi dị ứng.

c. Cải thiện triệu chứng chảy mũi sau mổ:

- 52 bệnh nhân cải thiện triệu chứng chảy mũi trƣớc, trên tổng số 68

bệnh nhân có triệu chứng này trƣớc mổ, tỉ lệ cải thiện là 76,5%. 16/68

bệnh nhân vẫn còn chảy mũi trƣớc trong thời gian theo dõi sau mổ

chiếm tỉ lệ 23,5%.

- 41 bệnh nhân cải thiện triệu chứng chảy mũi sau, trên tổng số 59 bệnh

nhân có triệu chứng này trƣớc mổ, tỉ lệ cải thiện là 69,5%. Sau mổ có

18/59 bệnh nhân còn chảy mũi sau, chiếm tỉ lệ 30,5%.

d. Cải thiện triệu chứng giảm/ mất khứu sau mổ:

- 22/34 bệnh nhân giảm mất khứu trƣớc mổ có cải thiện sau mổ chiếm

64,7%. Trong đó: hết giảm/mất khứu: 18/34 bệnh nhân chiếm 52,9%;

còn giảm khứu mức độ nhẹ hơn so với trƣớc mổ 4/34 bệnh nhân chiếm

11,8% (so với 70,7% 32,3%, 38,4% của Friedman) [30]. 12/34 bệnh

nhân còn tình trạng giảm khứu giác không đổi sau mổ là chiếm tỉ lệ

35,3%.

Tóm lại khi so sánh các triệu chứng cơ năng trước và sau mổ, chúng tôi

nhận thấy các triệu chứng nhức trán/nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi trước,

chảy mũi sau và giảm khứu giác đều giảm đáng kể so với trước mổ, khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p = 0.001 theo phép kiểm Wilcoxon (bảng 3.26 ).

Nhức trán/

Chảy mũi

nhức đầu

trƣớc

khứu giác

Trƣớc mổ

91%

89,7%

87,2%

75,6%

43,6%

Sau mổ

5,1%

2,6%

20,50%

23,1%

15,4%

% cải thiện 94,4%

97,1%

76,5%

69,5%

64,7%

0,001

100%

91%

89.7%

87.2%

90%

75.6%

80%

70%

60%

50%

43.6%

40%

30%

23.1%

20.5%

15.4%

20%

5.1%

10%

2.6%

Nhức trán/NĐ

Nghẹt mũi

Chảy mũi sau Giảm khứu giác

Chảy mũi trước

trước mổ

sau mổ

Bảng 3.26: So sánh % triệu chứng cơ năng trước và sau mổ Giảm Nghẹt mũi Chảy mũi

Biểu đồ 3.7: So sánh % triệu chứng cơ năng trước và sau mổ

Bảng 3.27: So sánh % cải thiện triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi và Friedman

Cải thiện triệu chứng

Nghiên cứu

cơ năng sau mổ

củachúng tôi

của Friedman

Nhức trán/nhức đầu

94,3%

95,4%

Nghẹt mũi

97,1

98,7

Giảm khứu giác

64,7%

70,7%

3.4.2. Tình trạng ngách trán sau mổ qua nội soi:

- 105 trên tổng số 122 ngách trán thông thoáng sau mổ chiếm tỉ lệ 86,1%.

16 ngách trán bị hẹp sau mổ chiếm tỉ lệ 13,1%, và 1 ngách trán bị bít tắc

hoàn toàn sau mổ chiếm tỉ lệ 0.8%. Tỉ lệ ngách trán thông thoáng sau mổ

của Chiu là 86% (theo dõi sau mổ trung bình là 32 tháng); của Friedman là

90% ( sau mổ 12 tháng) và 71,2% (sau mổ 54-72 tháng).

- 16 ngách trán bị hẹp sau mổ với các nguyên nhân sau đây: do sẹo dính: 4

TH, do polyp nhỏ ngách trán: 6 TH, do vừa sẹo dính vừa polyp 6 TH.

- 1 ngách trán bị bít tắc hoàn toàn sau mổ do sẹo dính.

Nguyên nhân hẹp ngách trán sau mổ

Tần số

Sẹo dính

Polyp

37,5

Sẹo dính + polyp

37,5

Tổng cộng

100

Bảng 3.28: Nguyên nhân gây hẹp ngách trán sau mổ

a. Đánh giá kết quả:

Theo tiêu chuẩn đánh giá của chúng tôi, kết quả sự thông thoáng của ngách trán sau mổ đƣợc ghi nhận nhƣ sau: tốt: 105 ngách trán (86,1%), trung bình: 16 ngách trán (13,1%), xấu: 1 ngách trán (0,8%). (Bảng 3.29)

Bảng 3.29: Đánh giá kết quả thông thoáng của ngách trán

Tiêu chuẩn đánh giá

Số TH

%

105

86,1

Tốt

Niêm mạc không phù nề hay phù nề nhẹ; không có mô sẹo hoặc chỉ có dải sẹo nhỏ không làm hẹp ngách trán

13,1

Trung bình Niêm mạc phù nề nhiều hay polyp nhỏ ngách trán và/hoặc mô sẹo làm hẹp ngách trán nhƣng chƣa bít tắc ngách trán

0,8

Xấu

Polyp bít ngách trán và/ hoặc sẹo hẹp gây bít tắc hoàn toàn ngách trán

Hình 3.9: Hình ảnh ngách trán trong lúc mổ và thoáng sau mổ 10 tháng

b. Sẹo dính sau mổ:

Trong số 11 trƣờng hợp có sẹo dính sau mổ, có 8 TH có sẹo dính trƣớc

mổ, và 3 TH không có sẹo dính trƣớc mổ, nhƣ vậy có liên quan giữa sẹo dính

sau mổ và sẹo dính trƣớc mổ: bệnh nhân có sẹo dính trƣớc mổ có tỉ lệ bị sẹo dính

ngách trán sau mổ cao hơn bệnh nhân không có sẹo dính trƣớc mổ, khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (P=0,027,dùng phép kiểm chính xác Fisher).

Sẹo dính sau mổ Tổng cộng

không

có

Sẹo dính trƣớc mổ

không

có

Tổng cộng

111

122

Bảng 3.30: Bảng 2x2 mối liên quan giữa sẹo dính trước và sau mổ

Xử lý sẹo dính:

11 trƣờng hợp (9%) có sẹo dính sau mổ. Trong đó có 1 trƣờng hợp (0,8%)

bít tắc hoàn toàn sau mổ 8 tuần, phải phẫu thuật lại, đây là trƣờng hợp duy nhất

cần phải phẫu thuật lại trong lô nghiên cứu của chúng tôi. 10 trƣờng hợp còn lại

(8,8%) là dải sẹo gây bít tắc ngách trán không hoàn toàn, chủ yếu ở khe giữa,

đƣợc tách dính dƣới gây tê tại phòng soi mũi xoang, đều cho kết quả khá tốt,

không cần phải mổ lại .

c. Polyp ngách trán sau mổ:

12 trƣờng hợp có polyp nhỏ ngách trán sau mổ đều có polyp mũi trƣớc

mổ, nhƣ vậy có liên quan giữa xuất hiện polyp nhỏ sau mổ và tình trạng polyp

mũi trƣớc mổ: polyp nhỏ ngách trán sau mổ chỉ xuất hiện ở bệnh nhân có polyp

mũi trƣớc mổ, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P=0,037, dùng phép kiểm

chính xác Fisher). Gặp chủ yếu ở các TH có polyp trƣớc mổ vƣợt ngoài khe giữa

(11 TH).

Tổng cộng

Bảng 3.31: Bảng 2x2 mối liên quan giữa polyp mũi trước mổ và polyp ngách trán sau mổ

Polyp ngách trán sau mổ

không

có

không

Polyp mũi trƣớc mổ

có

Tổng cộng

110

122

Xử trí polyp ngách trán sau mổ:

Tất cả 12 trƣờng hợp xuất hiện polyp nhỏ ngách trán sau mổ đều có niêm

mạc ngách trán thoái hóa polyp đƣợc phát hiện trong lúc mổ và có polyp mũi

trƣớc mổ. Các trƣờng hợp này đều đƣợc điều trị nội khoa tích cực, kết hợp lấy bỏ

polyp dƣới gây tê tại phòng soi khi cần, sau đó đều cho kết quả ngách trán

thoáng hơn và không gây triệu chứng nhức trán cho bệnh nhân.

Hình 3.10: Phù nề, thoái hóa polyp ngách trán sau mổ 9 tháng, và sau khi bấm bể polyp kết hợp điều trị nội.

d. Phù nề niêm mạc ngách trán

Có 8 trƣờng hợp phù nề niêm mạc ngách trán sau mổ ở mức độ nhẹ,

không gây hẹp ngách trán. Trong đó có 6 trƣờng hợp có cơ địa viêm mũi dị ứng,

2 trƣờng hợp có polyp mũi trƣớc mổ.

Sẹo dính

Polyp

Bảng 3.32: So sánh tình trạng ngách trán sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi và của Friedman [30] Ngách trán thoáng 86,1% 71,2%

Sẹo dính và polyp 4,9% 0%

3,3% 13,3%

4,9% 9,3%

Bít tắc hoàn toàn cần mổ lại 0,8% 6,2%

Chúng tôi Friedman

3.4.3. Tình trạng các xoang khác sau mổ: với thời gian theo dõi sau mổ của các

bệnh nhân là 12,5 tháng

- Không có trƣờng hợp nào dính cuốn giữa- vách mũi xoang.

- Không có trƣờng hợp nào bị bít tắc lỗ thông xoang hàm ở khe giữa.

- Hố mổ nạo sàng: 119 có phẫu thuật nạo sàng trƣớc và sàng sau, theo dõi

sau mổ: hố mổ thông thoáng 103 trƣờng hợp (86,5%), sẹo dính ít không

làm bít tắc hốc sàng: 9 TH (7,6%), polyp nhỏ ở hốc sàng 7 TH (8,3%).

- Lỗ thông xoang bƣớm: có 58 trƣờng hợp đƣợc mở lỗ thông xoang bƣớm

ở ngách sàng bƣớm, theo dõi sau mổ có 52 trƣờng hợp thông thoáng sau

mổ chiếm 89,7%, 6 trƣờng hợp có lỗ thông xoang bƣớm co nhỏ nhƣng

chƣa bị bít tắc hoàn toàn chiếm 10,3% .

3.4.4. CT scan sau mổ: có 38 xoang trán đƣợc chụp CT scan sau mổ, với kết

quả: xoang trán sáng là 33 TH chiếm 86,5%, xoang trán mờ không hoàn

toàn là 4 TH chiếm 10,5%, xoang trán mờ hoàn toàn là 1 TH chiếm

2,6%. 1 TH xoang trán mờ hoàn toàn là trƣờng hợp bị tắc xoang trán sau

mổ chúng tôi đã đề cập ở trên.

Trung bình Lund-Mackay của xoang trán sau mổ của 38 trƣờng hợp

này là 0,16, ĐLC: 0,437, so với trƣớc mổ là 1,39 (ĐLC: 0,495). Khác biệt

này có ý nghĩa thống kê với p=0,001.

Trung bình Lund-Mackay sau mổ của hệ thống xoang bên mổ đối với

38 trƣờng hợp này là 0,53 so với trƣớc mổ là 7,97. Khác biệt này có ý

nghĩa thống kê với p=0.001.

Tần số

86.8

Xoang sáng (Lund Mackay 0đ)

10.5

Mờ không hoàn toàn (Lund Mackay 1đ)

2.6

Mờ hoàn toàn (Lund Mackay 2đ)

Tổng cộng

100

Bảng 3.33: CT scan xoang trán sau mổ (38 TH) CT xoang trán sau mổ

Hình 3.11: Hình ảnh CT scan trước và sau mổ

HÌNH ẢNH MINH HỌA MỘT SỐ TRƢỜNG HỢP

(A) (B)

Hình 3.12: Mở tế bào K3 và xoang trán (T) có chất bã đậu: (A): trước mổ; (B): mở vào tế bào K3; (C): lấy tế bào K3 mở thông vào xoang trán, xoang trán có chất bã đậu; (D): ngách trán thông thoáng sau mổ 6 tháng

(A) (B)

Hình 3.13: Viêm xoang trán (T) với polyp mũi độ 4 tái phát và tế bào bóng trán. (A): tế bào bóng trán trên CT 3 chiều (dấu thập), và polyp mũi độ 4 tái phát trước mổ; (B): mở tế bào bóng trán và đường dẫn lưu xoang trán, (C): hình ảnh nội soi ngách trán và (D): CT scan sau mổ 6 tháng.

(A) (B)

(C)

(D)

Hình 3.14: Hình ảnh trước, trong và sau mổ: (A) viêm xoang polyp mũi; (B) Mở ngách trán; Nội soi (C) và CT scan (D) sau mổ 18 tháng.

(A) (B)

Hình 3.15: Mổ lại ngách trán với IGS: (A) Khảo sát CT 3 chiều trước mổ: tắc ngách trán (P); (B): ngách trán đã được mở rộng; (C) hình ảnh ngách trán (P) sau mổ trên CT scan; và nội soi (D)

100

4. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu

Trong 78 bệnh nhân của lô nghiên cứu, giới tính đƣợc phân bố cho hai

nhóm nam và nữ với tỷ lệ gần nhƣ bằng nhau (57,7% so với 42,3%). Về độ tuổi:

sự phân bố giữa các lứa tuổi tuân theo qui luật của mô hình bình thƣờng. Phân

bố nghề nghiệp không có sự tập trung vào một ngành nghề nào rõ rệt.

Bệnh nhân cƣ trú ngoài TP. Hồ Chí Minh nhiều hơn ở TP. Hồ Chí Minh

(62,8 % so với 37,2%), điều này có thể giải thích đây là bệnh viện chuyên khoa

Tai Mũi Họng đầu ngành của các tỉnh phía Nam, nên bệnh nhân ở các tỉnh phía

Nam đến khám và chữa bệnh nhiều. Hơn nữa phẫu thuật nội soi ngách trán, đặc

biệt là các trƣờng hợp mổ lại, là loại phẫu thuật khó vƣợt quá khả năng của một

số bệnh viện tỉnh ngoài TP. Hồ Chí Minh.

26,9 % bệnh nhân có cơ địa viêm mũi dị ứng, 2,6% có cơ địa vừa viêm

mũi dị ứng, vừa bị suyễn, 19,7% vẹo vách ngăn. Điều này phù hợp vì viêm mũi

dị ứng và bất thƣờng cấu trúc giải phẫu là các yếu tố thuận lợi nổi bật đối với

bệnh lý viêm xoang mạn [33].

Tỉ lệ có tiền căn phẫu thuật trƣớc đó: 47 trƣờng hợp (38,5%), thậm chí có

trƣờng hợp mổ nhiều lần. Tỉ lệ có sẹo dính trƣớc mổ do các lần mổ trƣớc là

46/47 trƣờng hợp (97,9%): đây là nhóm bệnh khó, rất thích hợp với sử dụng IGS

do mất mốc giải phẫu, do sẹo dính, xƣơng dày và cứng, gây khó khăn cho phẫu

thuật nội soi ngách trán.

Đa số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh kéo dài, thời gian bệnh trung bình

là 5 năm. Thời gian bệnh kéo dài, có nhiều đợt cấp tái phát, kém đáp ứng với

điều trị nội khoa phù hợp với chỉ định phẫu thuật của nghiên cứu.

101

4.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, và tỉ lệ Agger nasi và tế bào

ngách trán

4.2.1. Triệu chứng lâm sàng, nội soi:

Đa số các bệnh nhân có triệu chứng là đau nhức trán/nhức đầu (91%) và

nghẹt mũi (89,7%), và không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực ít nhất trong

3 tuần. Điều này phù hợp vì nhức đầu vùng trán là triệu chứng thƣờng gặp nhất

bệnh nhân viêm xoang trán mạn tính, và đôi khi nhức đầu vùng trán là triệu

chứng cơ năng duy nhất [79]. Thời gian mắc bệnh mũi xoang: trung bình 5 năm,

chất lƣợng cuộc sống bị suy giảm. Điều này cho thấy tính cần thiết của phẫu

thuật trong điều trị đối với những bệnh nhân này.

Tỷ lệ polyp mũi 92/122 ngách trán (75,4%) trong đó 50 trƣờng hợp (41%)

có polyp vƣợt ngoài khe giữa. Bệnh polyp mũi là một trong những chỉ định của

IGS do gây biến dạng về cấu trúc giải phẫu mũi xoang, khả năng chảy máu trong

lúc mổ nhiều dù đã đƣợc điều trị nội khoa tích cực bao gồm cả corticoid uống

trƣớc đó.

Tất cả các trƣờng hợp đều có dịch khe giữa và phù nề niêm mạc ở các

mức độ khác nhau, phù hợp với tình trạng viêm mạn tính kéo dài của các bệnh

nhân nghiên cứu.

4.2.2. CT scan trước mổ

Hình ảnh mờ xoang trán trên CT scan là 100%, với trung bình Lund

Mackay cho mỗi xoang trán là 1,53 (tối đa là 2 điểm: mờ hoàn toàn xoang). Đa

số BN có viêm các xoang khác kèm theo, nổi bật là xoang sàng trƣớc (chiếm

97,5%, trong đó 62,3% mờ hoàn toàn) và tắc phức hợp lổ thông khe (97,5%).

102

Điều này cho thấy viêm xoang trán liên quan mật thiết đến viêm xoang sàng

trƣớc và tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe. Có 2 trƣờng hợp chỉ viêm xoang trán

đơn độc, xảy ra trên bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật ngách trán và nạo sàng trƣớc

trƣớc đó, nhƣng bị viêm xoang trán tái phát do ngách trán bị bít tắc.

Trung bình Lund Mackay hệ thống xoang mổ một bên là 8,5 (tối đa là 12

điểm cho mỗi bên), cho thấy mức độ viêm nặng của hệ thống xoang nói chung

của bệnh nhân.

Vai trò của CT scan mặt cắt đứng dọc (sagittal) và CT scan 3 chiều

(triplanar CT) trong phẫu thuật nội soi ngách trán:

Phim CT scan độ phân giải cao giúp đánh giá cấu trúc giải phẫu ngách

trán và bệnh tích của nó, giúp phẫu thuật viên tiên lƣợng trƣớc độ khó của phẫu

thuật để có kế hoạch mổ thích hợp. Phim sagittal hay parasagittal là phim CT cắt

theo mặt phẳng đứng dọc của xoang trán, là sự tái tạo của máy tính từ 2 tƣ thế

coronal và axial. Đối với ngách trán và xoang trán, mặt cắt sagittal giúp đánh giá

rõ hơn về vùng phễu trán, ngách trán, và các tế bào ngách trán, nên ngày nay

đƣợc sử dụng khá thƣờng quy trong phẫu thuật nội soi ngách trán. Phim sagittal

rất quan trọng để phân loại các tế bào ngách trán [9], [11], [28], [37], [39], [42],

[73], [87].

Hilger và cộng sự nhận thấy rằng: phim CT scan sagittal cho phép đánh

giá những thay đổi về giải phẫu liên quan đến bệnh sinh viêm xoang trán: nhƣ sự

hiện diện của tế bào Agger nasi, độ lớn của bóng sàng, các tế bào trên bóng, tế

bào sàng trán,..[87]

103

CT scan 3 chiều hay CT scan 3 mặt cắt (triplanar CT) là một phần

mềm riêng lẻ hay đƣợc trang bị trên hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh IGS. Khảo sát

cấu trúc giải phẫu ngách trán ngay trƣớc khi phẫu thuật bằng CT scan 3

chiều là bƣớc đầu tiên trong quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán với

IGS của chúng tôi. CT scan 3 chiều giúp hiểu rõ cấu trúc giải phẫu phức tạp

của ngách trán, nhờ hiển thị đồng thời một cấu trúc mà ta muốn khảo sát cùng

một lúc trên cả 3 bình diện: coronal, axial và sagittal. Và khi di chuyển dấu thập

trên màn hình theo các hƣớng khác nhau sẽ thấy rõ tƣơng quan giữa các mốc giải

phẫu một cách rõ ràng trên cả ba bình diện này, với hình ảnh động. Những ƣu

điểm này không thể có đƣợc khi xem phim CT thông thƣờng hay trên các phần

mềm xem CT khác. CT scan 3 chiều giúp xác định chính xác cấu trúc ngách trán

và các tế bào ngách trán, từ đó giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch mổ thích hợp.

Trƣớc kia khi chƣa có CT scan 3 chiều, dễ xảy ra nhầm lẫn giữa Agger

nasi và ngách tận, nhầm lẫn khi xác định các tế bào ngách trán nhƣ tế bào K1,

K2, K3,… Chẳng hạn nhƣ khi xác định tế bào K2 trên phim tƣ thế coronal, sẽ

khó khăn khi xác định đúng tế bào đó trên phim tƣ thế axial và sagittal. CT scan

3 chiều giúp giải quyết vần đề này một cách dễ dàng, chỉ ra đồng thời tế bào K2

trên cả 3 tƣ thế coronal, axial và sagittal một cách chính xác và nhanh chóng. CT

scan 3 chiều giúp ích rất nhiều cho việc nghiên cứu, khảo sát cấu trúc ngách

trán [86].

CT scan 3 chiều của IGS giúp xác định chính xác các tế bào ngách trán,

mốc giải phẫu, cũng nhƣ các cấu trúc xƣơng và mô sẹo gây bít tắc ở các trƣờng

hợp mổ lại. Từ đó chúng tôi lên kế hoạch phẫu thuật nội soi ngách trán thích

hợp cho từng trƣờng hợp cụ thể.

104

Hình 4.1: Tế bào K1 (P)(dấu thập) và tế bào vách liên xoang trán (mũi tên chỉ) trên CT ba chiều

Hình 4.2: Hình ảnh tế bào bóng trán (dấu thập) trên CT ba chiều

105

4.2.3. Tiên lượng mức độ khó của phẫu thuật dựa trên CT scan

Phẫu thuật viên phải ƣớc lƣợng đƣợc mức độ khó của cuộc mổ để có kế

hoạch phẫu thuật thích hợp, và thông tin cho bệnh nhân biết đƣợc khả năng

thành công mà cuộc mổ có thể đạt đƣợc. Trong trƣờng hợp quá khó, vƣợt quá

khả năng cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên có chuyên môn cao hơn và đầy đủ

phƣơng tiện hơn. Những yếu tố sau luôn đƣợc chúng tôi xem xét trƣớc mổ trên

CT scan:

(1) Đƣờng kính trƣớc sau của lỗ thông xoang trán: đƣờng kính này càng rộng

thì phẫu thuật càng thuận lợi, và dễ đạt đƣợc thông thoáng ngách trán sau

mổ. Đƣờng kính này đƣợc xem là hẹp khi ≤ 8mm [99]. Đƣờng kính này

càng hẹp thì phẫu thuật càng khó khăn, đồng thời khả năng sẹo dính sau

mổ cao.

(2) Có tế bào ngách trán phức tạp hay không: nếu chỉ có tế bào Agger nasi thì

phẫu thuật tƣơng đối không khó do chỉ cần lấy tế bào Agger nasi là thấy

đƣợc lỗ thông xoang trán, và càng đơn giản hơn nếu không có tế bào

Agger nasi; hoặc có kèm 1 tế bào ngách trán đơn giản nhƣ tế bào trên

bóng, tế bào K1 thì độ khó ở mức độ vừa phải. Nếu có tế bào K2, K3, tế

bào bóng trán, tế bào liên vách liên xoang trán, hoặc kết hợp nhiều loại tế

bào: thì mức độ khó là cao. (Trong các trƣờng hợp này nên dùng kỹ thuật

tạo vạt niêm mạc.)

(3) Cấu trúc xƣơng của hệ thống xoang nói chung và ngách trán nói riêng:

xƣơng càng dày, có hiện tƣợng sinh xƣơng trên CT scan thì khi phẫu thuật

sẽ gặp khó khăn do xƣơng dày và cứng: khó phẫu tích và dễ chảy máu.

Khi phẫu thuật lấy bỏ cấu trúc xƣơng này, thƣờng để lộ xƣơng viêm

106

không có niêm mạc che phủ, và dẫn đến dễ hình thành mô xơ và sẹo dính.

Theo Wormald, các trƣờng hợp này sau mổ nên sử dụng corticoid toàn

thân kéo dài, có khi đến 3 tuần [99].

(4) Đối với các trƣờng hợp mổ lại: cuốn giữa không còn sẽ gây rất nhiều khó

khăn cho phẫu thuật, do là mốc giải phẫu rất quan trọng nhất trong phẫu

thuật nội soi xoang trán. Cuốn giữa bị cắt cụt dính vào vách mũi xoang là

dấu hiệu tiên lƣợng phẫu thuật khó, cũng nhƣ dễ dính cuốn giữa vách mũi

xoang tái phát sau mổ.

Sẹo dính, mô sinh xƣơng, đặc biệt là khi có một lớp xƣơng bít tắc hoàn

toàn ngách trán và xƣơng dày: gây khó khăn cho việc tìm đƣờng dẫn lƣu

xoang trán.

(5) Bệnh tích ở ngách trán: hình ảnh polyp chiếm đầy ngách trán và xoang

trán gây biến dạng cấu trúc giải phẫu sẽ gây khó khăn cho cuộc mổ, và

thƣờng gây chảy máu nhiều trong lúc mổ.

(6) Cuốn giữa không còn, mất mốc giải phẫu: cuốn giữa là mốc giải phẫu

quan trọng nhất, nếu không còn sẽ gây rất nhiều khó khăn cho phẫu thuật.

4.2.4. Tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách trán của mẫu nghiên cứu:

a. Tế bào Agger nasi

Tỉ lệ hiện diện của Agger nasi trong nghiên cứu của chúng tôi ở 91 trƣờng

hợp chƣa từng mổ ngách trán trƣớc đó khá cao 94,5%. Điều này có thể lý giải

đƣợc vì đây là các trƣờng hợp viêm xoang trán mạn tính không đáp ứng với điều

trị nội khoa. Agger nasi từ lâu đã đƣợc xem đóng vai trò quan trọng trong bệnh

sinh viêm xoang trán mạn tính, và là chìa khóa của phẫu thuật nội soi xoang trán.

Bradley và Kountakis nghiên cứu hồi cứu phim CT scan của 80 bệnh nhân đƣợc

mổ lại, tỉ lệ Agger nasi là 93% trên tổng số 160 ngách trán đƣợc nghiên cứu,

107

trong đó tất cả các trƣờng hợp có viêm ngách trán đều có sự hiện diện của Agger

nasi (100%), trong khi chỉ có 3/29 ngách trán không viêm có agger nasi (10%),

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,000). Tác giả cũng đƣa ra kết luận: tế

bào Agger nasi lớn có liên quan đến giảm kích thƣớc đƣờng kính trƣớc sau của

đƣờng dẫn lƣu xoang trán và cũng làm hẹp ngách trán về phía trong. Bệnh tích

của Agger nasi có liên quan đến viêm xoang trán mạn tính và triệu chứng đau

nhức vùng sàng trán (frontoethmoid pain); và bệnh nhân có Agger nasi lớn làm

hẹp ngách trán có khả năng cần phải mở ngách trán cao gấp hai lần so với các

trƣờng hợp không có [12], [47], [50]. Khí hóa Agger nasi gây hẹp đƣờng dẫn

lƣu xoang trán là bệnh sinh quan trọng gây đau vùng sàng trán và viêm xoang

trán mạn, phẫu thuật nội soi xoang trán là phƣơng pháp điều trị hiệu quả cho

viêm xoang trán mạn tính [12].

Tỷ lệ có tế bào Agger nasi theo y văn khá cao, có thể trên 90%, thay đổi theo

từng nghiên cứu: Kennedy: gần 100%, Bolger: 98,5% [12], [59], [101].

b. Tế bào ngách trán:

Có 87 trƣờng hợp có ≥1 tế bào ngách trán chiếm tỉ lệ 71,3%. Trong đó: tế

bào trên bóng và K1 chiếm tỉ lệ cao nhất là 24,6% và 22,1%; kế tiếp là tế bào

bóng trán:13,9%, tế bào trên ổ mắt: 13,1% và K3: 9%. Các tế bào ít gặp nhất là

K2 (3,3%), và tế bào vách liên xoang trán (2,5%).

Tỉ lệ có tế bào ngách trán trong một nghiên cứu hồi cứu trên CT scan ở

212 trƣờng hợp viêm xoang trán của DelGaudio là 29,6%, trong đó K1 chiếm tỉ

lệ cao nhất: 18,4%, K2 là 1,4%, K3 là 6,1%, K4 là 2,4% [21]. DelGaudio chỉ

khảo sát 4 loại tế bào ngách trán là K1, K2, K3, và K4.

108

Tỉ lệ hiện diện tế bào ngách trán trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi khá

cao do chúng tôi chủ động chọn các trƣờng hợp có tế bào ngách trán trên CT

scan trƣớc mổ để đƣa vào lô nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn bệnh, vì đây là các

trƣờng hợp khó, rất thích hợp để phẫu thuật với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh

IGS. Chúng tôi không chọn các trƣờng hợp có tế bào K4 vào lô nghiên cứu vì

các trƣờng hợp này không thể lấy đơn thuần qua nội soi mà phải phối hợp với

đƣờng ngoài. K1 là tế bào thƣờng gặp nhất và K2 là tế bào ít gặp nhất trong lô

nghiên cứu của chúng tôi, tƣơng tự nhƣ của DelGaudio.

4.3. Bàn luận về phẫu thuật

4.3.1. Chỉ định và quan điểm phẫu thuật nội soi ngách trán

Đƣờng dẫn lƣu xoang trán gồm có 3 phần khác nhau hợp lại có hình dạng

giống một cái đồng hồ cát. Phần trên của đồng hồ cát là phễu trán, là phần dƣới

nhất của xoang trán và hẹp dần về phía dƣới, phía sau và phía trong. Eo của đồng

hồ cát là lỗ thông tự nhiên của xoang trán, tiếp nối với chỗ thấp nhất của phễu

trán. Phần dƣới của đồng hồ cát là ngách trán, có hình cái phễu úp ngƣợc, tiếp

nối từ lỗ thông tự nhiên của xoang trán. Ngách trán nằm bên trong phức hợp

sàng trƣớc và có cấu trúc phức tạp, và chịu trách nhiệm cho hầu hết trƣờng hợp

viêm xoang trán [59].

Tình trạng dày niêm mạc xoang trán là do có tắc nghẽn bên dƣới ở ngách

trán hay thấp hơn. Nếu viêm xoang trán nhẹ và cấu trúc ngách trán rộng, không

có các tế bào ngách trán hay tế bào Agger nasi lớn, thì chỉ cần nạo sàng trƣớc

cẩn thận, mà không đụng chạm đến ngách trán. Nếu bệnh tích ở xoang trán và

ngách trán nhiều và nặng hơn: thoái hóa polyp hay polyp ngách trán hoặc viêm

xoang trán thất bại với phẫu thuật nạo sàng trƣớc thì phải phẫu thuật mở ngách

109

trán, xoang trán: lúc này phải lấy sạch tế bào Agger nasi và các tế bào ngách trán

nếu có, nhƣng vẫn bảo tồn niêm mạc bao quanh [81], [99].

Hiện có ba quan điểm, triết lý chính đối với phẫu thuật ngách trán và

xoang trán [99].

Quan điểm 1: kỹ thuật xâm lấn tối thiểu: các tác giả ủng hộ quan điểm này

cho rằng chỉ cần can thiệp ở xoang hàm và vùng chuyển tiếp là khe bán

nguyệt và phễu sàng, mà hoàn toàn không phẫu tích ở vùng ngách trán, sẽ

giúp làm sạch ngách trán và xoang trán. Có rất ít bài báo cáo có giá trị trên

thế giới chứng minh cho quan điểm này, nên không đƣợc đa số phẫu thuật

viên mũi xoang hiện nay trên thế giới ủng hộ.

Quan điểm 2: Chỉ phẫu thuật ngách trán và xoang trán khi bệnh nhân có triệu

chứng liên quan trực tiếp đến xoang trán và ngách trán: nhức đầu và đau vùng

trán. Nhức đầu và đau vùng trán ở bệnh nhân viêm xoang trán mạn là một chỉ

định của phẫu thuật ngách trán và xoang trán, tuy nhiên đây không phải là chỉ

định duy nhất. Thực tế đã chứng minh điều đó, có những bệnh nhân bị viêm

hay polyp xoang trán nặng mà không có triệu chứng nhức đầu nhƣng vẫn rất

cần đƣợc phẫu thuật; hoặc có trƣờng hợp viêm xoang trán gây biến chứng u

nhầy xoang trán mà bệnh nhân không nhức trán mà chỉ đến khám với triệu

chứng muộn là lồi mắt.

Quan điểm 3: Bệnh nhân có triệu chứng viêm mũi xoang mạn: nghẹt mũi,

chảy mũi nhầy đục, mất mùi, hay chảy mũi sau và có hình ảnh viêm xoang

trán mạn trên CT scan thì có chỉ định phẫu thuật ngách trán và xoang trán.

Những bệnh nhân này còn có bệnh tích cả ở xoang hàm, xoang sàng và xoang

bƣớm, và thật không hợp lý nếu chúng ta chỉ phẫu thuật các xoang này mà

không phẫu thuật ngách trán chỉ vì bệnh nhân không có triệu chứng đau nhức

110

vùng trán. Thực tế cho thấy rằng nguyên nhân thƣờng gặp khiến điều trị phẫu

thuật nội soi mũi xoang thất bại là để sót các tế bào viêm trong ngách trán.

May và Schatkin ủng hộ mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang trán theo

phân loại của NFA II và III của họ. Thực tế là khi phẫu tích ngách trán và lấy

sạch các tế bào bên trong ngách trán mà không động chạm đến lỗ thông tự

nhiên của xoang trán là đủ để giải quyết tình trạng viêm xoang trán. Triết lý

phẫu thuật xoang trán là nếu bệnh nhân có các tế bào ở ngách trán hay lỗ

thông tự nhiên mà làm tắc nghẽn sự dẫn lƣu xoang trán, thì cần lấy bỏ các tế

bào này mà không cần làm rộng thêm lỗ thông tự nhiên của xoang trán. Ngay

cả với lỗ thông tự nhiên rất nhỏ, nếu đƣờng dẫn lƣu ra ngoài của nó là ngách

trán đƣợc làm thông thoáng cũng có thể có chức năng dẫn lƣu tốt. Chỉ một số

ít trƣờng hợp do tắc nghẽn nặng, thoái hóa phù nề niêm mạc nhiều ngay tại

ostium xoang trán và gây triệu chứng đau nhức vùng trán thì mới cần mở

rộng nó, hoặc những trƣờng hợp mổ lại có mô sẹo hoặc xƣơng gây bít tắc lỗ

thông tự nhiên xoang trán thì bắt buộc phải mở rộng nó. Khi mở rộng lỗ

thông xoang trán bằng cách lấy bỏ sàn xoang trán vào phía trong thƣờng phải

dùng khoan do xƣơng dày, nhƣng nếu khoan không đủ rộng sẽ dẫn đến chít

hẹp, do xƣơng bị bộc lộ mà không có niêm mạch bao phủ dẫn đến tạo mô sẹo

[99].

Chỉ định và quan điểm phẫu thuật mở ngách trán trong nghiên cứu của

chúng tôi cũng giống nhƣ chỉ định phẫu thuật của đa số các phẫu thuật viên

mũi xoang nổi tiếng trên thế giới hiện nay nhƣ Friedman, Wormald PJ.,

Senior BA.,…là: viêm xoang trán mạn thất bại hay tái phát sau khi đã đƣợc

điều trị nội khoa tích cực (bao gồm cả corticoid uống) mà vẫn có tình trạng

dày niêm mạc ở ngách trán hay xoang trán thì cần phẫu thuật mở ngách trán

111

và làm sạch các tế bào ở ngách trán. Nếu không có bệnh tích đáng kể của

ngách trán thì không động chạm đến ngách trán. Không có quan điểm phẫu

thuật “nửa vời”, hay phẫu thuật ngách trán bán phần hay từng phần, nếu đã

phẫu thuật ngách trán thì phải lấy sạch các tế bào; vì nếu không lấy hết các tế

bào dễ gây hẹp tái phát do không đủ rộng, tạo mô sẹo [99].

4.3.2. Các biện pháp nhằm giảm thiểu chảy máu trong lúc mổ:

Bệnh nhân đƣợc điều trị nội khoa tích cực 3 tuần với kháng sinh phổ rộng

[48], [57], kèm với thuốc tan đàm, corticoid tại chỗ, toàn thân, thuốc kháng

histamine trƣớc mổ, giúp giảm viêm nhiễm, giảm chảy máu trong lúc mổ. Bệnh

nhân có polyp mũi đƣợc sử dụng corticoid uống 5-7 ngày trƣớc mổ.

Sau khi gây mê, bệnh nhân đƣợc đặt thuốc co mạch, chích tê với dung

dịch adrenaline 1:100.000. Huyết áp tối đa đƣợc hạ xuống dƣới 100 mmHg nhờ

gây mê sâu. Tất cả những biện pháp trên nhằm mục đích giảm chảy máu trong

lúc mổ

Mức độ chảy máu trong phẫu trƣờng ảnh hƣởng rất lớn đến cuộc mổ.

Chảy máu nhiều làm phẫu trƣờng không rõ, khó xác định các mốc giải phẫu, và

làm mờ nhanh ống soi, dễ gây tai biến trong lúc mổ. Thậm chí có trƣờng hợp

máu chảy nhiều đến mức phẫu thuật viên vừa lấy ống hút ra, chƣa kịp đƣa dụng

cụ khác vào để phẫu tích, thì phẫu trƣờng đã đầy máu không kịp để phẫu tích.

Đây là một trong những vấn đề khó khăn nhất mà phẫu thuật viên mũi xoang

phải đối phó. Các dụng cụ phẫu thuật có hút kèm theo rất hữu ích trong trƣờng

hợp này nhƣ thìa nạo có hút, dụng cụ cắt hút: giúp vừa hút máu, vừa phẫu tích

làm cho phẫu trƣờng luôn đƣợc rõ ràng.

112

4.3.3. Sử dụng dụng cụ cắt hút (powered microdebriders)

Dụng cụ cắt hút rất cần thiết trong phẫu thuật nội soi mũi xoang: hút máu

trong khi cắt mô: giúp phẫu trƣờng đƣợc rõ, sạch [99]. Với dụng cụ này, niêm

mạc và polyp đƣợc cắt chính xác, hạn chế tối đa mất niêm mạc và lột niêm mạc.

Chúng tôi còn sử dụng dụng cụ cắt hút để lấy bỏ các mảnh xƣơng nhỏ, mỏng.

Đặc biệt chúng tôi sử dụng lƣỡi cong để mở rộng ngách trán ra trƣớc: rất thuận

tiện và hiệu quả, không gây tƣớc lột niêm mạc. Dụng cụ này còn dùng để cắt

polyp và niêm mạc thoái hóa phủ trên bề mặt của lòng các xoang, mà vẫn để lại

một lớp niêm mạc mỏng che phủ lòng xoang, tạo điều kiện cho tái tạo lớp niêm

mạc mới khỏe mạnh [94].

Lƣỡi dao của dụng cụ cắt hút dao động theo 2 chiều với tốc độ từ 3000-

5000 vòng/phút. Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, thƣờng sử dụng 3000

vòng/phút là đủ. Với tốc độ này, nếu sử dụng không đúng cách, hoặc đúng chỗ

rất dễ gây tai biến, và tai biến xảy ra rất nhanh và nặng, không thể sửa chữa kịp

thời. Chẳng hạn nhƣ nếu áp lƣỡi dao vào xƣơng giấy sẽ dễ gây tổn thƣơng và hút

mô là cốt mạc ổ mắt và thậm chí là cơ trực trong, mỡ hốc mắt vào trong lƣỡi dao

và cắt bỏ rất nhanh mà phẫu thuật viên không có cơ hội sửa sai. Dụng cụ cắt hút

của Medtronic đƣợc sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi, có thể điều chỉnh

tốc độ theo ý muốn của phẫu thuật viên: có thể làm chậm lại nếu đạp nhẹ bàn

đạp rồi nhả bàn đạp ra, hoặc đạt tốc độ mong muốn 3000 vòng/ phút ngay lập tức

bằng cách nhấn bàn đạp tối đa. Phẫu thuật viên cần hiểu rõ cách sử dụng và đƣợc

huấn luyện kỹ để sử dụng nó một cách có hiệu quả mà không để xảy ra tai biến.

113

Hình 4.3: Sử dụng dụng cụ cắt hút lưỡi cong để mở rộng ngách trán ra trước.

4.3.4. Sử dụng IGS đúng cách và hiệu quả:

Phẫu thuật viên cần phải đọc thật thông thạo phim CT scan, để đƣa ra

nhận định đúng trong lúc mổ.

Phẫu thuật viên sử dụng IGS trong những thời điểm quan trọng: dùng để

xác định các cấu trúc giải phẫu nguy hiểm cần tránh nhƣ xƣơng giấy, sàn sọ;

thăm dò tìm đƣờng dẫn lƣu xoang trán, xác định các tế bào ngách trán trong lúc

mổ và xác định đã mở thông đƣợc vào ngách trán và xoang trán.

IGS rất thích hợp để xác định nhƣ có còn tế bào sàng nào hay không, xác

định xoang trán, xoang bƣớm [62].

Khi thông tin trên màn hình IGS không tƣơng ứng với phẫu trƣờng thì cần

dựa vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [62]. Khi không chắc chắn về độ chính

xác của máy, phẫu thuật viên cần kiểm tra lại, và đăng ký tƣơng tác lại nếu cần.

IGS hệ thống quang học sử dụng trong nghiên cứu có độ chính xác cao, sử

dụng tƣơng đối đơn giản, có thể kết hợp với các dụng cụ mổ có sẵn thông qua bộ

phận kết nối, mà không cần phải trang bị thêm các dụng cụ có gắn sẵn các quả

cầu định vị khá mắc tiền. Nhƣợc điểm của hệ thống IGS này là bị cản trở khi bị

che khuất bởi tay phẫu thuật viên hay ngƣời phụ mổ, nên khi sử dụng dụng cụ

114

định vị, cần lƣu ý tránh che khuất tầm nhìn của camera đối với các quả cầu định

vị gắn trên trán bệnh nhân và trên dụng cụ. Tuy nhiên khi đã sử dụng quen thì

nhƣợc điểm này dễ dàng đƣợc khắc phục và không còn là trở ngại cho cuộc mổ.

Độ chính xác của IGS hiện nay nói chung rất cao ≤ 2mm, đủ để thực hiện phẫu

thuật nội soi mũi xoang một cách an toàn [29], [35], [62]. Một số yếu tố có thể

làm sai lệch bao gồm:

- Gắn vòng đầu không chặt, dẫn đến xê dịch vị trí 3 quả cầu định vị

- Các quả cầu không đƣợc bắt vít sát vào vòng đầu, vào bộ phận kết nối

với dụng cụ.

- Do đăng ký tƣơng tác với bề mặt da của khuôn mặt bệnh nhân.

Trƣớc khi phẫu tích ở vùng nào quan trọng hay nguy hiểm, chúng tôi đều

kiểm tra lại độ chính xác bằng cách đƣa dụng cụ định vị vào cấu trúc giải phẫu

hằng định nhƣ xƣơng chính mũi, gai mũi,… để bảo đảm chắc chắn không bị sai

lệch. Trong trƣờng hợp bị sai lệch (thực tế rất ít khi xảy ra) thì chúng tôi kiểm tra

lại các nguyên nhân kể trên và tiến hành đăng ký tƣơng tác lại.

Không có biến chứng lớn nhƣ chảy dịch não tủy, tổn thƣơng ổ mắt đƣợc

ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi mặc dù chúng tôi tiến hành phẫu thuật

triệt để hơn, chuyên sâu hơn so với trƣớc khi đƣợc trang bị máy IGS.

* Vai trò của IGS trong phẫu thuật ngách trán:

IGS giúp xác định lỗ thông ngách trán và xoang trán chính xác mà không

gây sang chấn. Dùng dụng cụ thăm dò ngách trán có định vị để xác định vị trí và

sự thông thoáng, đồng thời đánh giá tƣơng quan với các cấu trúc lân cận: sàn sọ,

xƣơng giấy. IGS giúp phân biệt lỗ thông xoang trán với lỗ thông của tế bào trên

115

ổ mắt mở vào trong ngách trán, mà trƣớc đây khi chƣa có IGS rất khó để phân

biệt. IGS còn giúp nhận diện các tế bào nằm cao bên trong xoang trán như tế

bào K3, tế bào bóng trán: các tế bào này rất giống xoang trán khi quan sát từ

bên dưới với nội soi, và khi mở vào các tế bào này, nếu không được trang bị

IGS, phẫu thuật viên dễ nhầm lẫn là đã mở được vào xoang trán, nên có thể

bỏ sót bệnh tích dẫn đến viêm xoang trán tái phát sau mổ. IGS làm gia tăng sự

tự tin của phẫu thuật viên đối với phẫu thuật nội soi xoang trán, và tăng tỉ lệ mở

thành công ngách trán lên đáng kể [17], [62], [85].

Hình 4.4: Nội soi rất khó phân biệt đâu là lỗ thông xoang trán ở TH này nếu không có IGS. Thực tế lỗ bên (P) là tế bào trên ổ mắt, và lỗ bên (T) nhỏ hơn là lỗ thông xoang trán. “Nguồn:Lessa 2007, Braz J Otorhinolaryngol”[52] Trên thực tế tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, từ khi hệ thống IGS

đƣợc triển khai vào 2007, phẫu thuật nội soi mũi xoang nói chung và phẫu thuật

nội soi ngách trán đã có nhiều tiến bộ đáng kể so với trƣớc kia. Phần mềm khảo

sát CT scan 3 chiều giúp xác định và hiểu rõ các cấu trúc của ngách trán mà

trƣớc kia rất khó xác định và dễ nhầm lẫn; tỉ lệ mở thành công ngách trán tăng

cao và đƣợc xác định chắc chắn, việc phẫu tích các tế bào ngách trán đƣợc chú

trọng và đạt hiệu quả cao. Đặc biệt là các trƣờng hợp mổ lại bị mất mốc giải

116

phẫu, mô sẹo và xƣơng bít tắc ngách trán, IGS giúp mở thông ngách trán qua

một lớp xƣơng hay mô sẹo gây bít tắc hoàn toàn xoang trán một cách khá an

toàn, đƣợc thực hiện trong một số trƣờng hợp trong lô nghiên cứu của chúng tôi.

Trước kia khi chưa được trang bị IGS, khi gặp những trường hợp tương tự,

các bác sĩ khoa mũi xoang tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, kể cả các

phẫu thuật viên giỏi, nhiều kinh nghiệm, thường phải ngưng phẫu thuật hoặc

phải phối hợp với đường ngoài để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân. IGS còn

giúp rất nhiều cho công tác giảng dạy và huấn luyện vì giúp phẫu thuật viên chỉ

ra các cấu trúc giải phẫu đang mổ trên 3 bình diện CT scan với thời gian thực,

giúp giảng viên biết đƣợc ngƣời đƣợc huấn luyện đang phẫu tích ở đâu một cách

chính xác nhờ vậy tiếp tục giảng dạy hiệu quả và an toàn [62].

4.3.5. Sử dụng thìa nạo chữ J có định vị:

Chúng tôi luôn gắn các quả cầu định vị vào thìa nạo chữ J để xác định và

phẫu tích ngách trán đƣợc chính xác và an toàn. Chúng tôi chọn thìa nạo chữ J vì

dễ gắn với các quả cầu định vị thông qua một bộ phận nối, các quả cầu đƣợc gắn

rất chắc chắn, không bị xê dịch, nên bảo đảm không bị sai lệch độ chính xác;

Hơn nữa thìa nạo chữ J là dụng cụ hầu nhƣ không thể thiếu trong các phẫu thuật

nội soi ngách trán của chúng tôi, vì có độ cong thích hợp, cũng nhƣ kích thƣớc

đủ nhỏ: giúp xác định và phẫu tích mở rộng ngách trán một cách hiệu quả, an

toàn, ít gây sang chấn, và tổn thƣơng niêm mạc. Thìa nạo chữ J có định vị giúp

bẻ gãy các cấu trúc xƣơng đƣợc tốt hơn, nên mở rộng đƣờng dẫn lƣu đƣợc nhanh

chóng và hiệu quả hơn.Trƣớc đây, khi chƣa sử dụng hệ thống IGS, chúng tôi

thƣờng sử dụng cây thăm dò xoang trán để thăm dò và mở rộng đƣờng dẫn lƣu

xoang trán vì đầu của cây thăm dò có kích thƣớc rất nhỏ (đƣờng kính 0,5mm) vì

dễ đƣa vào những nơi hẹp, tuy nhiên lại gặp khó khăn trong việc mở rộng

117

đƣờng dẫn lƣu xoang trán do kích thƣớc nhỏ, hơn nữa đầu của cây thăm dò khá

nhọn nên nếu dùng sức có thể gây tổn thƣơng sàn sọ. Từ khi được trang bị hệ

thống IGS, chúng tôi có sáng kiến sử dụng thìa nạo chữ J có gắn định vị, loại

kích thước nhỏ, với đầu của thìa nạo hình bầu dục kích thước 1,5 x 3mm của

Xomed. Do được gắn với các quả cầu định vị, nên nó giúp ích nhiều trong việc

tìm ra đường dẫn lưu xoang trán và mở rộng ngách trán được hiệu quả hơn,

và an toàn hơn. Chúng tôi cũng sử dụng thìa nạo này để phẫu tích các tế bào

ngách trán rất hiệu quả và có thể đƣa lên cao vào trong xoang trán để phẫu tích

các tế bào nằm cao nhƣ tế bào K3 và tế bào bóng trán, tế bào vách liên xoang

trán mà vẫn kiểm soát đƣợc vị trí của nó nhờ hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh IGS.

Thìa nạo chữ J cũng rất hiệu quả để lấy bỏ các lớp xƣơng dày và cứng gây bít

tắc ngách trán trong các trƣờng hợp mổ lại.

4.3.6. Phẫu thuật mở ngách trán – phẫu tích tế bào Agger nasi với IGS :

Các nguyên tắc và phƣơng pháp sau đƣợc chúng tôi áp dụng giúp mở ngách

trán với sự hiện diện của Agger nasi :

- Lấy bỏ bóng sàng trƣớc khi mở ngách trán, để có phẫu trƣờng rộng rãi, dễ

đƣa dụng cụ vào, cũng nhƣ làm rộng thêm ngách trán về phía sau và thuận lợi

cho lấy tế bào trên bóng hay bóng trán nếu có.

- Lấy bỏ thành trƣớc Agger nasi trong trƣờng hợp lỗ thông xoang trán nằm cao,

hoặc tế bào Agger nasi lớn, nhằm giúp quan sát và phẫu tích ngách trán thuận

lợi hơn, thƣờng chỉ cần dùng ống nội soi 0 độ lúc phẫu tích, sau đó mới kiểm

tra lại bằng ống nội soi 30-45 độ. Đƣa kềm gặm xƣơng hay citelli xoang trán

song song với chân bám cuốn giữa để lấy bỏ thành trƣớc Agger nasi, tránh

lấy xƣơng lên quá cao làm mất ổn định cuốn giữa và gây hiện tƣợng cuốn

giữa đi ra ngoài làm hẹp ngách trán. Có thể tạo vạt niêm mạc trong trƣờng

118

hợp cần lấy xƣơng lên cao hơn, sau đó phủ lại những chỗ lộ xƣơng để tránh

hiện tƣợng co kéo cuốn giữa ra ngoài.

- Thăm dò đƣờng dẫn lƣu xoang trán bằng thìa nạo chữ J có định vị. Độ cong

gập góc thìa nạo chữ J cần tƣơng ứng với độ cong của đƣờng dẫn lƣu xoang

trán đƣợc xem xét trên CT scan mặt cắt sagittal trƣớc mổ, có nhƣ vậy mới

thăm dò đƣợc thuận lợi. Tránh trƣờng hợp sử dụng thìa nạo chữ J có độ gập

góc ít, mà hƣớng của ngách trán lại gập góc ra trƣớc nhiều, trong trƣờng hợp

này sẽ rất khó tìm đƣợc đƣờng dẫn lƣu xoang trán, và nếu cố gắng tìm có thể

gây tổn thƣơng sàn sọ, chảy dịch não tủy.

- Sau khi đã thăm dò xác định Agger nasi, cách tìm ra đƣờng dẫn lƣu xoang

trán là đƣa thìa nạo chữ J ra phía sau hoặc phía sau trong của Agger nasi, sẽ

lọt vào đƣờng dẫn lƣu xoang trán và có thể đƣa lên cao vào xoang trán. Khi

có sự hiện diện kèm theo một tế bào Aggernasi lớn, tế bào này thƣờng đẩy

phần cao của mỏm móc hƣớng vào phía trong và gắn vào cuốn giữa. Trong

trƣờng hợp này, Agger nasi sẽ đẩy đƣờng dẫn lƣu xoang trán ra phía sau. Vì

vậy phẫu thuật viên sẽ không tìm thấy đƣờng lên ngách trán ở phía trong phần

cao mỏm móc mà phải đi từ phía sau thành sau của Agger nasi và bẻ gãy

thành sau và trần của Agger nasi để bộc lộ hoàn toàn lỗ thông tự nhiên của

xoang trán [99].

- Sau khi đã thăm dò đƣợc lỗ thông xoang trán, dùng thìa nạo chữ J có định vị

đƣa ra phía sau Agger nasi và nạo theo hƣớng từ sau ra trƣớc để tránh làm tổn

thƣơng sàn sọ. Chọn lựa thìa nạo chữ J có độ cong thích hợp với hƣớng của

đƣờng dẫn lƣu xoang trán.

119

- Khi đã mở rộng ngách trán khoảng > 3 mm đƣờng kính, chúng tôi mở rộng

thêm ra 2 bên và ra trƣớc bằng dụng cụ cắt hút (microdebrider) lƣỡi cong, lấy

bỏ xƣơng vụn và niêm mạc dƣ thừa bằng dụng cụ này.

Lấy bỏ Agger nasi đối với các trƣờng hợp không phức tạp cũng đủ để

dẫn lƣu xoang trán bị viêm, mặc dù việc lấy bỏ tế bào này không thật sự làm

mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang trán, nhƣng nó giải quyết đƣợc sự tắc

nghẽn bên dƣới nó, và đó có thể là chỗ hẹp nhất của đƣờng dẫn lƣu xoang

trán, nhất là những trƣờng hợp có tế bào Agger nasi to, và đƣờng dẫn lƣu

xoang trán phải đi trên và xung quang tế bào này [72], [104].

Nhờ vào hệ thống IGS, chúng tôi đã mở thành công ngách trán trong

tất cả các trƣờng hợp nghiên cứu. Reardon hồi cứu trên 800 ca phẫu thuật nội

soi mũi xoang nhận thấy tỉ lệ mở thành công ngách trán tăng lên đáng kể khi

sử dụng IGS [85].

Theo đánh giá của chúng tôi, khảo sát vị trí bám của phần cao mỏm

móc khá quan trọng trong việc tìm đƣờng dẫn lƣu xoang trán. Tuy nhiên việc

khảo sát Agger nasi còn quan trọng hơn vì nó ảnh hƣởng nhiều đến cấu trúc

ngách trán, cũng nhƣ là mốc để phân loại các tế bào ngách trán. Agger nasi

chính là chìa khóa để mở thông ngách trán.

4.3.7. Phẫu tích các tế bào ngách trán với IGS:

Đứng trên quan điểm phẫu thuật, ngách trán có thể đƣợc xem nhƣ một cái

hộp có 4 thành, muốn mở ngách trán rộng cần phải tiếp cận đúng cách với các

thành này [14], [15]. Tác động lên thành trƣớc bằng cách lấy bỏ phần cao mỏm

móc, agger nasi và các tế bào K1, K2, K3. Thành sau: lấy bỏ phần bám phía trên

của bóng sàng, mở thông tế bào trên ổ mắt, lấy tế bào trên bóng hay bóng trán

nếu có để mở rộng tối đa theo đƣờng kính trƣớc sau. Động mạch sàng trƣớc nằm

120

ở sàn sọ phía sau ngách trán, đƣợc khảo sát trƣớc khi mổ xem có nằm lộ ra ngoài

treo ngay dƣới sàn sọ hay không để tránh làm tổn thƣơng. Cuốn giữa là giới hạn

trong, tế bào vách liên xoang trán nếu có sẽ làm hẹp ngách trán ở thành trong,

lấy bỏ vách xƣơng giữa xoang trán và tế bào liên xoang trán sẽ làm rộng đƣờng

dẫn lƣu xoang trán (trƣờng hợp đƣờng kính trƣớc sau hẹp có thể xem xét mở

thêm tế bào này dù không bị viêm). Phía ngoài: các tế bào nằm sát xƣơng giấy

cần đƣợc lấy bỏ, trong trƣờng hợp có xƣơng giấy ổ mắt dày do hiện tƣợng tạo

xƣơng mới, có khi cần lấy bỏ chỉ chừa lại cốt mạc ổ mắt nguyên vẹn để làm

rộng đƣờng dẫn lƣu xoang trán.

Các tế bào ngách trán đƣợc khảo sát kỹ trên CT scan 3 chiều trƣớc mổ về

kích thƣớc và vị trí của nó trong ngách trán để lên kế hoạch phẫu tích thích hợp.

Tỉ lệ gặp các tế bào ngách trán trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 87/122

ngách trán chiếm tỉ lệ 71,3% (không tính đến tế bào Agger nasi).

Tế bào K1, K2:

Xác định các tế bào K1, K2 trên CT scan 3 chiều. Bƣớc tiếp theo là nhận

định đƣờng dẫn lƣu xoang trán tƣơng quan nhƣ thế nào với các tế bào này. Đây

là bƣớc quan trọng để giúp phẫu thuật viên biết cách đƣa dụng cụ để phẫu tích

mở ngách trán. Khi đã xác định tế bào, cách phẫu tích an toàn là đƣa dụng cụ vào

đƣờng dẫn lƣu xoang trán lên phía trên tế bào này và bẻ xƣơng của tế bào xuống

dƣới. Nếu đƣa dụng cụ thăm dò không đúng hƣớng vào đƣờng dẫn lƣu xoang

trán, có thể làm tổn thƣơng sàn sọ, xƣơng giấy ổ mắt. Thông thƣờng, sau khi lấy

bỏ tế bào Agger nasi, đƣờng dẫn lƣu xoang trán nằm ngay phía sau của tế bào

K1 và K2, và trƣớc tế bào trên bóng. Dụng cụ thăm dò và phẫu tích cần phải đƣa

ra sau các tế bào K1 và K2.

121

Một số trƣờng hợp khác, đƣờng dẫn lƣu xoang trán nằm phía trong tế bào

K1, K2. Nên khi đƣa dụng cụ thăm dò và phẫu tích cần phải đƣa bên trong tế bào

này. Một số rất ít trƣờng hợp, đƣờng dẫn lƣu nằm bên ngoài tế bào K1, K2.

Hình 4.5: Tế bào K1 đã được mở

(A) (B)

Hình 4.6: Tế bào K2: (A) K2 trên CT scan 3 chiều trước mổ; (B) lấy K2 mở thông ngách trán.

122

Tế bào K3:

Đƣờng dẫn lƣu xoang trán thƣờng nằm phía trong tế bào K3. Tế bào K3

lớn làm hẹp và đẩy đƣờng dẫn lƣu xoang trán vào trong. Cây thăm dò đƣờng dẫn

lƣu xoang trán cần phải đƣa vào phía trong tế bào K3.

Một số trƣờng hợp K3 rất to, chỉ cần lấy thành trong của K3 gây tắc nghẽn

lỗ thông tự nhiên xoang trán. Trần của tế bào K3 có thể để lại nếu không gây tắc

nghẽn, nhất là khi xƣơng dày và cứng, hoặc khi tế bào K3 phát triển quá cao lên

phía trên, không thể lấy hết trần của nó qua nội soi [99].

Đƣờng dẫn lƣu xoang trán nằm phía sau tế bào K3, trong một số trƣờng

hợp đƣờng dẫn lƣu rất hẹp, và khi cố gắng đƣa cây thăm dò hoặc J currete vào dễ

gây nguy hiểm vì rất gần với sàn sọ.

Tế bào Kuhn type 4 cổ điển hay theo phân loại mới của Wormald không

thể lấy qua nội soi mà phải phối hợp với đƣờng ngoài. Trong mẫu nghiên cứu

của chúng tôi không có tế bào K4.

(A) (B) Hình 4.7: Đường dẫn lưu xoang trán nằm phía trong (A) và sau (B) tế bào K3

123

Tế bào trên ổ mắt:

Cần lấy hết vách xƣơng giữa ngách trán và tế bào này, tránh làm tổn

thƣơng động mạch sàng trƣớc nằm ngay phía sau dƣới tế bào này. Tế bào trên ổ

mắt nằm phía sau và phía ngoài so với lỗ thông tự nhiên xoang trán [15].

(A) (B)

Hình 4.8: Chú ý động mạch sàng trước khi mở tế bào trên ổ mắt:(A) mở tế bào trên ổ mắt (T); (B) động mạch sàng trước (mũi tên chỉ).

Tế bào trên bóng: chúng tôi thƣờng lấy bỏ tế bào trên bóng để mở rộng

ngách trán sau khi đã mở đƣợc ngách trán vì an toàn hơn, ít nguy cơ làm tổn

thƣơng sàn sọ hơn.

Tế bào bóng trán: cũng nhƣ tế bào trên bóng, chúng tôi lấy bỏ tế bào

bóng trán sau khi đã mở đƣợc ngách trán vì sẽ an toàn và ít nguy cơ làm tổn

thƣơng sàn sọ hơn. Tuy nhiên tế bào bóng trán nằm cao trong xoang trán nên khó

phẫu tích hơn nhiều, đòi hỏi phải sử dụng dụng cụ góc nhƣ kềm giraffe,… và tay

nghề của phẫu thuật viên. Trong trƣờng hợp trần của tế bào bóng trán nằm quá

124

cao, có thể không cần phải lấy hết, chỉ cần mở thông là đủ để dẫn lƣu tế bào

bóng trán và xoang trán bị viêm và làm rộng đƣờng kính trƣớc sau của ngách

trán.

Hình 4.9: Mở tế bào bóng trán.

Tế bào vách liên xoang trán

Đối với tế bào vách liên xoang trán nếu khí hóa nhiều gây hẹp ngách trán,

hoặc bị viêm: lấy bỏ thành ngoài tế bào này bằng curette và kềm giraffe để làm

rộng thêm ngách trán [60], [89], [99]. Chỉ cần mở thông một bên vách tế bào này

vào ngách trán là đủ. Do tế bào nằm rất cao nên thƣờng đòi hỏi phải tạo vạt niêm

mạc và sử dụng các dụng cụ góc thích hợp nhƣ thìa nạo chữ J, kềm girraffe.

Với việc sử dụng các dụng cụ có độ cong thích hợp, kết hợp với ống soi

góc, kết hợp với kỹ thuật tạo vạt niêm mạc, chúng tôi nhận thấy rằng hầu hết các

tế bào ngách trán đều có thể phẫu tích đƣợc qua nội soi (ngoại trừ tế bào K4).

125

4.3.8. Phẫu thuật mổ lại:

A. Nguyên nhân gây bít tắc ngách trán, xoang trán sau phẫu thuật NSMX:

Theo Kuhn: ba nguyên nhân chính gây sẹo hẹp bít tắc ngách trán sau phẫu

thuật nội soi xoang trán là: (1) không lấy đủ tế bào Agger nasi và các tế bào

ngách trán; (2) lột bỏ niêm mạc nhiều hay phẫu tích thô bạo dẫn tới tạo mô sẹo,

viêm xƣơng, và tạo xƣơng mới; (3) cuốn giữa bị đẩy ra ngoài về phía vách mũi

xoang hoặc bị cắt cụt một phần nên gây dính bít tắc ngách trán [46], [87]. Otto

đƣa ra 7 nguyên nhân gây bít tắc ngách trán sau mổ với tỉ lệ: bệnh lý niêm mạc

(67%), còn tế bào sàng(53%), cuốn giữa đi ra ngoài (30%), còn tế bào Agger

nasi (13%), sẹo hẹp (12%), còn tế bào ngách trán (8%), và xƣơng tân tạo (7%),

hầu hết đều có hơn một nguyên nhân kể trên, trung bình là 1.6 nguyên nhân[68].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các bệnh nhân có tiền căn

PTNSMX ở nơi khác và trong giấy xuất viện không ghi rõ có đƣợc phẫu thuật

ngách trán hay không, nên chúng tôi dựa vào bệnh tích, tình trạng sẹo hẹp qua

nội soi và hình ảnh CT scan trƣớc mổ và bệnh tích trong khi mổ để phỏng đoán

bệnh nhân có đƣợc phẫu thuật liên quan đến ngách trán hay chƣa. Tỉ lệ các

nguyên nhân gây bít tắc ngách trán ở các trƣờng hợp mổ lại trong nghiên cứu của

chúng tôi khác với của Otto, có lẽ là do tất cả các trƣờng hợp của Otto đều có

động chạm đến ngách trán trong phẫu thuật trƣớc đó, và các phẫu thuật này đa số

đã đƣợc làm triệt để; còn trong nghiên cứu của chúng tôi có những trƣờng hợp bị

bít tắc ngách trán do dính cuốn giũa vào vách mũi xoang mà chƣa động chạm

đến ngách trán; hơn nữa các trƣờng hợp phẫu thuật nội soi ngách trán tái phát

đƣợc chuyển từ các bệnh viện tuyến dƣới đều không đƣợc phẫu tích đúng mức

và đúng phƣơng pháp. Các nguyên nhân có thể gây ra bít tắc ngách trán trong lô

nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:

126

(1) Dính cuốn giữa vào vách mũi xoang có hay không kèm cuốn giữa bị cắt

cụt không hoàn toàn:

Dính cuốn giữa vào vách mũi xoang có thể do các nguyên nhân sau:

phẫu thuật gây xây xát nhiều ở cuốn giữa và vách mũi xoang, đặt bấc mũi

không đúng kỹ thuật đẩy cuốn giữa ra ngoài, không phát hiện và tách dính

sớm sau mổ, hoặc do cấu trúc tự nhiên của cuốn giữa cong ngƣợc, dễ gây

dính vào vách mũi xoang sau mổ. Nếu phát hiện sớm sau mổ có thể tách

dính dƣới gây tê tại phòng soi, có thể kết hợp bôi mytomicin chống dính.

Trong trƣờng hợp dính mức độ nhiều, mô sẹo dày chắc gây bít tắc cần

phải mổ lại. Khi phẫu thuật lại, cần lấy bỏ mô sẹo, xƣơng tân sinh, các tế

bào sàng còn sót ở khe giữa để làm rộng hố sàng. Một trong những nguyên

nhân gây dính cuốn giữa-vách mũi xoang thƣờng gặp là cuốn giữa bị cắt

cụt không hoàn toàn, khiến phần còn lại của cuốn giữa có khuynh hƣớng

đi ra ngoài gây dính làm bít tắc ngách trán [93]. Trong trƣờng hợp bắt

buộc phải cắt bỏ cuốn giữa nhƣ trong phẫu thuật bệnh lý khối u thì cần cắt

sát đến chỗ bám của nó. Cần tránh tối đa cắt cuốn giữa khi PTNSMX vì

dễ gây dính, cũng nhƣ gây rất nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên khi phải

mổ lại vì mất mốc giải phẫu quan trọng là cuốn giữa.

Dính cuốn giữa – vách mũi xoang có thể gây viêm xoang trán sau

mổ do bít tắc ngách trán cho dù trƣớc đó phẫu thuật nội soi không động

chạm đến ngách trán và bệnh nhân không bị viêm xoang trán. Đây là

nguyên nhân gây tắc xoang trán do thầy thuốc gây ra nếu trƣớc khi mổ

bệnh nhân không bị viêm xoang trán.

127

(2) Phẫu thuật nạo sàng trƣớc còn sót tế bào sàng: đây cũng là nguyên nhân

khá thƣờng gặp gây tắc ngách trán: do hố nạo sàng hẹp dễ bị bít tắc và tạo

mô sẹo và xƣơng tân sinh.

(3) Phẫu thuật ngách trán thô bạo, lột bỏ niêm mạc gây sẹo hẹp, và xƣơng tân

sinh:

Nếu lột bỏ niêm mạc nhiều, sẽ gây viêm xƣơng do không có niêm mạc che

phủ dẫn đến hình thành sẹo dính và xƣơng tân sinh [67], [83], [99]. Phẫu

thuật mở lại xoang trán trong các trƣờng hợp này thƣờng gặp nhiều khó

khăn do xƣơng dày và cứng, dễ chảy máu, đồng thời các cấu trúc giải

phẫu bị biến dạng hay bị mất. Trƣờng hợp bị bít tắc ngách trán hoàn toàn,

khi thăm dò sẽ không tìm đƣợc đƣờng lên xoang trán, khả năng gây tai

biến chảy dịch não tủy hay vỡ xƣơng giấy cao. Hệ thống IGS trong trƣờng

hợp này rât hữu ích, giúp tìm ra đƣờng vào xoang trán đƣợc an toàn, nhất

là khi cần đột phá qua một lớp xƣơng cứng để vào đƣợc xoang trán.

A B

Hình 4.10: Ngách trán bị tắc hoàn toàn (A) và được mở rộng với IGS (B).

128

(4) Phẫu thuật mở ngách trán không đủ rộng, không lấy hết tế bào Agger nasi,

không lấy bỏ các tế bào ngách trán [12], [14]: đây là lỗi thƣờng gặp nếu

phẫu thuật viên không đƣợc huấn luyện mổ ngách trán đúng cách, không

đủ trang thiết bị cần thiết. Ngách trán nằm cao và hƣớng ra trƣớc, khó

thao tác khi phẫu thuật, nhất là khi có sự hiện diện của các tế bào nằm cao

trong ngách trán nhƣ tế bào K3, tế bào bóng trán…, đòi hỏi phải sử dụng

các dụng cụ gập góc thích hợp nhƣ J currette, kềm giraffe,… Do đó cần

đánh giá kỹ cấu trúc ngách trán trên CT scan trƣớc mổ để tiên lƣợng mức

độ khó của phẫu thuật, và có kế hoạch mổ thích hợp. IGS trong trƣờng

hợp này rất hữu ích giúp lấy hết các tế bào gây tắc nghẽn ngách trán. Còn

sót Agger nasi và các tế bào ngách trán trong lần mổ trƣớc gây viêm

xoang trán tái phát là nguyên nhân khá thƣờng gặp trong lô nghiên cứu

của chúng tôi.

(5) Động chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang trán mà không mở rộng nó: lỗ

thông xoáng trán là phần cao nhất của ngách trán, khi bị tổn thƣơng niêm

mạc ở vùng này sẽ rất dễ gây sẹo hẹp bít tắc xoang trán và sẽ rất khó khi

mổ lại, và ngay cả khi mổ lại đƣợc ngách trán rộng, tỉ lệ tái phát vẫn rất

cao [99].

Trong lô nghiên cứu, có 1 bệnh nhân tái phát do phẫu thuật trƣớc đó

lột bỏ niêm mạc nhiều và động chạm đến lỗ thông tự nhiên của xoang

trán, đồng thời bệnh nhân có cơ địa sẹo hẹp. Khi mổ lại lần 1, chúng tôi

gặp rất nhiều khó khăn do mô sẹo nhiều, xƣơng bít toàn bộ ngách trán rất

dày và cứng, hốc sàng gần nhƣ không còn. Với hƣớng dẫn của IGS, chúng

tôi đã mở đƣợc ngách trán khá rộng sau khi đã lấy bỏ xƣơng gây bít tắc,

nhƣng lại không có niêm mạc che phủ. Sau mổ 8 tuần, bệnh nhân này bị

129

bít tắc ngách trán hoàn toàn do mô hạt viêm và mô sẹo, dù đƣợc chăm sóc

tích cực, chấm mytomicin, dùng corticoid uống và xịt mũi. Khi mổ lại lần

2 chúng tôi phải dùng khoan để mở rộng sàn xoang trán. Tuy vậy lỗ thông

xoang trán vẫn bị sẹo co nhỏ lại, nhƣng vẫn còn một lỗ nhỏ và bệnh nhân

hết nhức đầu.

Do lỗ thông xoang trán rất dễ bị sẹo hẹp, nhất là khi tổn thƣơng niêm

mạc trên toàn bộ chu vi lỗ thông, nên khi phẫu thuật ngách trán tuyệt đối

không đụng chạm đến lỗ thông tự nhiên của nó. Trong trƣờng hợp bắt

buộc phải mở rộng lỗ thông thì phải mở rộng tối đa theo đƣờng kính trƣớc

sau, và mở rộng sàn xoang trán vào trong bằng khoan, vì xƣơng sàn xoang

trán chỗ này thƣờng rất dày, để tránh bít tắc sau mổ.

(6) Bệnh lý niêm mạc: bệnh tái phát do bệnh lý niêm mạc hay polyp mũi: dấu

hiệu thƣờng gặp là dày và thoái hóa niêm mạc, hay polyp ở ngách trán và

xoang trán. Trong trƣờng hợp này, nếu phẫu thuật viên đƣa đƣợc ống hút

cong đƣờng kính 3mm qua đƣợc polyp hay niêm mạc phù nề ở ngách trán

vào xoang trán (chứng tỏ không có tắc nghẽn do các cầu trúc xƣơng) thì

không cần phẫu thuật lại mà chỉ cần lấy polyp dƣới gây tê tại phòng soi,

và có thể thực hiện nhiều lần, kèm theo điều trị nội khoa tích cực. Nguyên

nhân tái phát trong trƣờng hợp này không phải do lỗi của phẫu thuật viên,

mà do cơ địa của bệnh nhân.

Mổ lại trong những trƣờng hợp này (khi có chỉ định) tƣơng đối đơn

giản vì cấu trúc xƣơng của ngách trán đã đƣợc mở đủ rộng, chỉ cần lấy bỏ

polyp và làm mỏng niêm mạc dày thoái hóa là có thể phục hồi lại sự thông

thoáng của ngách trán. Tuy nhiên vẫn cần phải bảo tồn niêm mạc để tránh

gây sẹo hẹp. Sau mổ cần điều trị nội khoa tích cực bệnh lý niêm mạc.

130

Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu đa số có nhiều hơn 1 trong số các

nguyên nhân kể trên, trung bình là 3,6.

Nhƣ vậy phẫu thuật ngách trán không đúng mức hoặc quá mức đều dẫn

đến kết quả không mong muốn. Không có quan điểm phẫu thuật “nửa vời”

hay phẫu thuật ngách trán bán phần hay từng phần, nếu đã phẫu thuật

ngách trán thì phải lấy sạch các tế bào; vì nếu không lấy hết các tế bào dễ

gây hẹp tái phát do không đủ rộng, tạo mô sẹo.

(A) (B) (C)

(D) (E) (F)

Hình 4.11: Tắc ngách trán sau mổ: (A) ngách trán bị bít tắc hoàn toàn trước mổ; (B)&(C): mở thông xoang trán qua một lớp xương dày và cứng;

(D): ngách trán bị bít tắc sau mổ lần 1; (E) mở rộng sàn xoang trán (mổ lần 2); (F): lỗ thông xoang trán sau mổ lần 2 co nhỏ.

131

B. Phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS ở các bệnh nhân có tiền căn mổ nội

soi mũi xoang:

- Chúng tôi xem xét kỹ phim CT scan trƣớc mổ: có còn sót tế bào Agger nasi,

còn sót phần cao mỏm móc, còn các tế bào ngách trán, mức độ thông khí của

xoang trán, đƣờng kính trƣớc sau của ngách trán, có hình ảnh sinh xƣơng hay

không để tiên lƣợng mức độ khó của phẫu thuật trƣớc khi quyết định phẫu

thuật lại cho bệnh nhân.

- Các nguyên nhân gây bít tắc ngách trán ở 31 trƣờng hợp có tiền căn

PTNSMX (có hoặc không kèm phẫu thuật kinh điển) bao gồm: sẹo dính vùng

sàng trƣớc-khe giữa, cuốn giữa đi ra ngoài, cóhình ảnh sinh xƣơng trên CT

scan, nạo sàng còn sót tế bào sàng trƣớc, còn tế bào Agger nasi, còn tế bào

ngách trán, bệnh lý niêm mạc- polyp. Trong đó các nguyên nhân theo chúng

tôi rất khó để xử lý khi mổ lại là: sẹo hẹp, và xƣơng gây bít tắc ngách trán.

Do đó khi phẫu thuật nội soi ngách trán lần đầu, cần phẫu tích nhẹ nhàng, tỉ

mỉ, và phải có đầy đủ trang thiết bị, dụng cụ chuyên dùng cho ngách trán để

hạn chế tối đa gây sang chấn, tổn thƣơng niêm mạc, bộc lộ xƣơng không có

niêm mạc che phủ: là các yếu tố thuận lợi gây sẹo hẹp và viêm xƣơng sau mổ.

Các nguyên nhân khác do lỗi của phẫu thuật viên, theo quan sát của chúng

tôi, thƣờng gặp là: không lấy hết tế bào Agger nasi, không lấy các tế bào

ngách trán, cắt bán phần cuốn giữa gây sẹo hẹp khe giữa, và dính cuốn giũa

vào vách mũi xoang, những lỗi này có thể sửa chữa đƣợc khi mổ lại.

- Do là phẫu thuật mổ lại nên các mốc giải phẫu thƣờng mất hoặc bị biến dạng,

cuốn giữa có thể không còn hoặc bị cắt cụt một phần gây khó khăn cho cuộc

mổ. Xƣơng tân tạo sẽ gây bít tắc và dễ chảy máu, gây khó khăn cho việc tìm

132

đƣờng đi vào xoang trán. Cần lƣu ý sàn sọ có khuynh hƣớng thấp dần về phía

trong, về phía chỗ bám cuốn giữa, ở nơi đi ra của động mạch sàng trƣớc: sàn

sọ chỗ này mỏng, dễ bị tổn thƣơng gây chảy dịch não tủy [15]. IGS giúp xác

định các mốc quan trọng: sàn sọ, xƣơng giấy, động mạch sàng trƣớc, vị trí đi

vào ngách trán an toàn. IGS giúp xác định và lấy bỏ các tế bào ngách trán

hiệu quả và an toàn [15], [40]. Tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, hiện

nay đối với đa số các trƣờng phẫu thuật mổ lại ngách trán, chúng tôi đều sử

dụng IGS.

- Nếu có dính cuốn giữa vào vách mũi xoang thì tách dính và lấy bỏ toàn bộ

mô xƣơng và tế bào sàng trƣớc còn sót lại nhằm tránh dính tái phát. Lấy sạch

các tế bào sàng trƣớc còn lại, thăm dò và lấy phần còn lại của Agger nasi, các

tế bào ngách trán nếu có, bảo tồn tối đa niêm mạc, tránh động chạm đến lỗ

thông tự nhiên của xoang trán.

- Trong trƣờng hợp có xƣơng gây bít tắc ngách trán, cần thao tác cẩn thận, có

khi phải dùng khoan. Nếu có sẹo hẹp bít tắc ở vùng lỗ thông tự nhiên xoang

trán thì cần phải mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang trán, lấy bỏ sàn xoang trán

theo phân loại Draf IIA hay Draf IIB. Trƣờng hợp đã phẫu thuật Draf IIB thất

bại thì xem xét phẫu thuật Draft III [23]. Trên thực tế chƣa có trƣờng hợp nào

trong lô nghiên cứu của chúng tôi bị bít tắc tái phát cần phải làm đến phẫu

thuật Draf III hay Lothrop cải tiến.

C. Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc:

Trƣớc khi mổ, chúng tôi khảo sát cấu trúc ngách trán chi tiết trên CT

scan định vị ba chiều của máy IGS, nếu thấy cấu trúc ngách trán phức tạp: có

133

các tế bào ngách trán nằm cao hay các trƣờng hợp mổ lại mà tắc nghẽn nằm

cao trong ngách trán, chúng tôi sẽ áp dụng phƣơng pháp tạo vạt niêm mạc.

(xem bảng 3.20). Điểm cải tiến của kỹ thuật tạo vạt niêm mạc của chúng tôi

so với Wormald là vạt ngắn hơn (5-7mm so với 10mm của Wormald);

Wormald sử dụng kỹ thuật này trong mọi trƣờng hợp lấy tế bào ngách trán và

chỉ lấy xƣơng thành trƣớc Agger nasi; còn chúng tôi không dùng cho mọi

trƣờng hợp mà chỉ sử dụng để phẫu tích các tế bào ngách trán nằm cao, và

còn sử dụng trong cả những trƣờng hợp mổ lại để lấy xƣơng và mô sẹo bít tắc

ngách trán, ngay cả trong những trƣờng hợp không còn Agger nasi, hay

không có tế bào ngách trán; đôi khi chúng tôi còn lấy một phần xƣơng của

ngành lên xƣơng hàm trên để mở rộng đƣờng dẫn lƣu xoang trán.

Ƣu điểm của phƣơng pháp này là:

- Sử dụng ống soi 0º trong hầu hết thời gian phẫu thuật ngách trán nên dễ

dàng, thuận lợi hơn khi mổ. Phẫu thuật viên thƣờng gặp khó khăn khi

sử dụng các dụng cụ góc nhƣ kềm giraffe mà phải dùng ống soi 30º,

45º và nhất là 70º. Nhờ góc nhìn thuận lợi hơn khi mổ nên lấy bỏ bệnh

tích ở ngách trán và các tế bào ngách trán dễ dàng hơn.

- Vạt niêm mạc giúp tránh co kéo cuốn giữa ra ngoài làm hẹp ngách trán

sau mổ.

Với phƣơng pháp này, chúng tôi mở ngách trán qua nội soi thành công đối

với các trƣờng hợp ngách trán phức tạp có tế bào Agger nasi lớn, K1, K2, K3…

mà chƣa gặp các tai biến nguy hiểm nhƣ chảy dịch não tủy, vỡ xƣơng giấy,...

Nhờ kỹ thuật tạo vạt niêm mạc, việc chăm sóc sau mổ nội soi ngách trán

và theo dõi tái khám thuận lợi: dễ dàng tiếp cận và đánh giá ngách trán sau mổ

134

do góc nhìn vào ngách trán rộng và dễ hơn. Các thao tác nhƣ hút máu bầm, lấy

bỏ vảy sau mổ ở ngách trán đƣợc thực hiện tƣơng đối thuận lợi.

4.4. Triệu chứng lâm sàng, nội soi và CT scan sau mổ:

Việc chăm sóc và theo dõi sau mổ đóng vai trò quan trọng để đạt đƣợc kết

quả tốt và lâu dài. Mục đích của chăm sóc sau phẫu thuật là [41]:

- Ngăn ngừa sẹo dính, bít tắc ngách trán

- Tránh hẹp khe giữa sau mổ

Để tránh bít tắc khe giữa sau mổ, chúng tôi có thực hiện các nguyên tắc và

biện pháp sau:

- Bảo tồn cuốn giũa, không cắt bỏ cuốn giữa khi mổ, nhất là cắt bán

phần.

- Lấy bỏ máu đông, vảy ở khe giữa và ngách trán cẩn thận, nhẹ nhàng

dƣới nội soi.

- Rửa mũi sau mổ nhiều lần mỗi ngày trong ít nhất 4 tuần.

- Xịt corticoid tại chỗ ít nhất trong 8 tuần.

* Kết quả phẫu thuật

Cải thiện triệu chứng sau mổ: cải thiện nhức đầu/nhức trán: 94,3%, cải

thiện nghẹt mũi 97,1%, gần với kết quả của Friedman là 95,4% và 98,7%.[30]

Nhức đầu/nhức trán sau mổ: 1 trƣờng hợp nhức trán nhiều do bít tắc ngách

trán tái phát sau mổ 8 tuần, đây là trƣờng hợp bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật

ngách trán trƣớc đó và bị sẹo hẹp và xƣơng mới làm bít tắc hoàn toàn đƣờng dẫn

lƣu xoang trán. 3 bệnh nhân có nhức đầu mức độ trung bình sau mổ 8-24 tuần,

135

trong đó có 2 bệnh nhân sau mổ có polyp nhỏ ở ngách trán và 1 bệnh nhân có

phù nề niêm mạc ngách trán. 3 bệnh nhân này đƣợc điều trị nội khoa tích cực,

kết hợp lấy bỏ polyp dƣới gây tê tại phòng soi khi cần, đều đáp ứng tốt, không

cần phải mổ lại.

Kết quả thông thoáng ngách trán sau mổ của chúng tôi: tốt 86,1%,

trung bình 13,1%, xấu 0,8%. Nguyên nhân gây hẹp ngách trán sau mổ là sẹo

dính, polyp hoặc cả hai. Tỉ lệ ngách trán thông thoáng của Fiedman sau mổ 1

năm là 90% và sau 54-72 tháng là 71,2%; của Chiu là 86% sau 32 tháng. Tỉ lệ

thành công sau mổ ngách trán các tác giả trong khoảng từ 79-98%, nguyên nhân

gây tái phát chủ yếu là sẹo dính và polyp[72].

Tỉ lệ sẹo dính sau mổ của chúng tôi là 9% thấp hơn so với 13,3% của

Friedman [30], tỉ lệ cần mổ lại của chúng tôi là 0,8% cũng thấp hơn so với 6,2%

của Friedman, có lẽ do thời gian theo dõi sau mổ của Friedman lâu hơn của

chúng tôi (54-72 tháng), và nghiên cứu của Friedman bao gồm cả các phẫu thuật

phức tạp nhƣ Draf IIB, Draf III, còn chúng tôi chỉ thực hiện Draf I và Draf IIA .

Có 1 trƣờng hợp (0,8%) bít tắc hoàn toàn sau mổ 8 tuần, phải phẫu thuật

lại, đây là trƣờng hợp duy nhất cần phải phẫu thuật lại trong lô nghiên cứu của

chúng tôi. 10 trƣờng hợp còn lại (8,8%) có sẹo dính ở khe giữa, đƣợc tách dính

dƣới gây tê tại phòng soi mũi xoang, đều cho kết quả khá tốt, không cần phải mổ

lại. Để hạn chế tối đa sẹo dính, trong lúc mổ chúng tôi luôn tuân theo nguyên tắc

bảo tồn niêm mạc, hạn chế tối đa làm trầy xƣớc niêm mạc, hạn chế đƣa ống hút

vào đƣờng dẫn lƣu xoang trán khi không thật cần thiết, sử dụng các dụng cụ

thích hợp nhƣ, thìa nạo chữ J, dụng cụ cắt hút lƣỡi cong, citelli ngách trán,…

Sau mổ, bệnh nhân đƣợc chăm sóc hút vảy, máu bầm, đƣợc rửa mũi thƣờng

136

xuyên với nƣớc muối sinh lý trong ít nhất 4 tuần và corticoid xịt mũi trong ít

nhất 8 tuần.

Trong số 11 trƣờng hợp có sẹo dính sau mổ, có 8 trƣờng hợp có sẹo dính

trƣớc mổ, và 3 trƣờng hợp không có sẹo dính do tiền căn phẫu thuật xoang trƣớc

đó, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,039<0,05). Nhƣ vậy sẹo dính trƣớc mổ

cũng là yếu tố thuận lợi gây sẹo dính sau mổ, mà chúng ta gọi là cơ địa dễ bị sẹo

dính.

Tỉ lệ polyp nhỏ ngách trán sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,8%

gần giống với tỉ lệ của Friedman là 9,3% [30]. Tất cả các trƣờng hợp polyp

ngách trán sau mổ của chúng tôi, đều ghi nhận có polyp mũi trƣớc mổ. Nhƣ vậy,

polyp trƣớc mổ có liên quan đến polyp ngách trán sau mổ, đặc biệt mức độ polyp

mũi nặng vƣợt ngoài phạm vi khe giữa (độ 2 trở lên) có liên quan rõ hơn so với

mức độ polyp ở khe giữa. Đây là tình trạng bệnh lý niêm mạc của bệnh nhân gây

tái phát, cần kiểm soát lâu dài bằng điều trị nội khoa [94]. Các trƣờng hợp này

đều đƣợc điều trị nội khoa tích cực, kết hợp lấy bỏ polyp dƣới gây tê tại phòng

soi khi cần, sau đó đều cho kết quả khá tốt, không gây triệu chứng nhức trán cho

bệnh nhân.

Chăm sóc sau mổ tỉ mỉ, kết hợp điều trị nội khoa, nhất là các trƣờng hợp

có cơ địa dị ứng, bệnh lý niêm mạc, sẹo dính trƣớc mổ góp phần quan trọng

trong việc duy trì sự thông thoáng của ngách trán sau mổ và giảm thiểu tái phát.

Kết quả CT sau mổ cải thiện khá tốt: 38 trƣờng hợp đƣợc chụp CT sau

mổ với kết quả xoang trán sáng chiếm 86,8%, mờ không hoàn toàn 10,5%, và

mờ hoàn toàn 2.6%. 1 TH mờ hoàn toàn là TH bị tắc ngách trán hoàn toàn sau

mổ cần phải mổ lại mà chúng tôi đã đề cập ở trên.

137

(A)

(B) (C)

Hình 4.12: Mở tế bào K3: hình trong lúc mổ (A); hình nội soi (B) và CT scan (C) sau mổ 14 tháng.

4.5. Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS:

Từ 122 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật trong nghiên cứu, chúng tôi đề xuất quy

trình phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS nhƣ sau:

4.5.1. Trường hợp mổ lần đầu:

Bƣớc 1: Khảo sát ngách trán trên CT scan ba chiều, tiên lƣợng trƣớc cuộc mổ,

và lên kế hoạch mổ thích hợp cho từng trƣờng hợp cụ thể.

138

- Kích thƣớc xoang trán và nhất là đƣờng kính trƣớc sau của lỗ thông xoang

trán: càng hẹp thì phẫu thuật càng khó khăn, đồng thời khả năng sẹo dính sau

mổ cao.

- Sự hiện diện của Agger nasi, các tế bào ngách trán. Nếu có 1 tế bào ngách

trán đơn giản nhƣ tế bào trên bóng, tế bào K1 thì độ khó ở mức độ vừa phải.

Nếu có tế bào K2, K3, tế bào bóng trán, tế bào vách liên xoang trán, hoặc kết

hợp nhiều loại tế bào: thì mức độ khó là cao.

- Cấu trúc xƣơng của hệ thống xoang nói chung và ngách trán nói riêng: xƣơng

càng dày, có hiện tƣợng sinh xƣơng trên CT scan thì khi phẫu thuật sẽ gặp

khó khăn do xƣơng dày và cứng: khó phẫu tích và dễ chảy máu.

- Hình ảnh polyp chiếm đầy ngách trán và xoang trán gây biến dạng cấu trúc

giải phẫu sẽ gây khó khăn cho cuộc mổ, và thƣờng chảy máu nhiều trong lúc

mổ.

Bƣớc 2: Cắt polyp, mở lỗ thông xoang hàm ở khe giữa, nạo sàng:

- Cắt polyp mũi nếu có bằng dụng cụ cắt hút.

- Lấy bỏ mỏm móc, mở lỗ thông xoang hàm ở khe giữa, mở bóng sàng.

- Nạo sàng sau nếu có bệnh tích trên CT scan. Sử dụng que thăm dò định vị và

ống hút thẳng có gắn quả cầu định vị để xác định sàn sọ, xƣơng giấy, tế bào

Onodi, thần kinh thị ở thành ngoài tế bào Onodi để tránh làm tổn thƣơng các

cấu trúc quan trọng này.

Bƣớc 3: Mở tế bào Agger nasi, tìm đƣờng dẫn lƣu xoang trán với IGS:

Gắn quả cầu định vị vào thìa nạo chữ J, đăng ký tƣơng tác thìa nạo chữ J. Sử

dụng thìa nạo chữ J trong thăm dò và phẫu tích ngách trán.

139

- Nhận định vị trí của đƣờng dẫn lƣu xoang trán trên CT scan 3 chiều, và

tƣơng quan của nó so với vị trí của các tế bào ngách trán: nằm trƣớc hay nằm

sau, bên trong hay bên ngoài.

- Dùng thìa nạo chữ J có định vị để xác định tế bào Agger nasi và đƣờng dẫn

lƣu xoang trán. Dùng thìa nạo chữ J để phẫu tích bẻ thành sau và thành trong

của Agger nasi để bộc lộ đƣờng dẫn lƣu xoang trán, bẻ gãy trần của tế bào

Agger nasi. Trƣờng hợp tế bào Agger nasi lớn, và lỗ thông tự nhiên xoang

trán nằm cao hoặc có tế bào ngách trán nằm cao nhƣ tế bào K3, tế bào bóng

trán, tế bào vách liên xoang trán, thì dùng kềm citelli xoang trán để lấy bỏ

thành trƣớc tế bào Agger nasi.

Bƣớc 4: Phẫu tích các tế bào ngách trán với IGS:

- Xác định các tế bào ngách trán bằng thìa nạo chữ J có định vị, mở thông

thành dƣới của nó. Sau đó đƣa thìa nạo chữ J vào trong lòng tế bào ngách trán

và chạm vào trần của tế bào, xác định lại chắc chắn một lần nữa với IGS. Rút

thìa nạo ra, đƣa vào đƣờng dẫn lƣu xoang trán và bẻ gãy thành của tế bào

ngách trán làm hẹp đƣờng dẫn lƣu theo hƣớng ra trƣớc, ra sau hoặc ra hai

bên, hƣớng bẻ tùy thuộc vào tƣơng quan của tế bào so với đƣờng dẫn lƣu.

Lấy bỏ xƣơng vụn và niêm mạc dƣ thừa bằng kềm hƣơu cao cổ hoặc dụng cụ

cắt hút, cắt polyp ngách trán bằng dụng cụ cắt hút. Hút nhầy, bơm rửa nếu có

nhầy đặc hoặc chất bã đậu trong xoang trán. Tiếp tục lập lại các thao tác này

cho đến khi thấy đƣợc lỗ thông tự nhiên của xoang trán thông thoáng.

- Trong trƣờng hợp tế bào ngách trán làm chít hẹp không đƣa đƣợc thìa nạo

hay que thăm dò vào đƣợc trong đƣờng dẫn lƣu xoang trán, thì đƣa thìa nạo

vào trong lòng tế bào ngách trán, bẻ gãy thành tế bào hay đục thủng trần của

140

nó để thông vào đƣờng dẫn lƣu xoang trán. Lƣu ý trƣớc khi phẫu tích bằng

cách này, đầu của thìa nạo phải cách sàn sọ hay mảnh sàng >2mm để đảm

bảo chắc chắn không gây tổn thƣơng làm chảy dịch não tủy, nếu thao tác quá

mạnh tay thì vẫn còn một khoảng an toàn là 2mm. Sau khi lọt vào đƣợc trong

đƣờng dẫn lƣu xoang trán thì tiếp tục mở rộng nó nhƣ đã kể trên.

Phƣơng pháp phẫu tích cụ thể cho từng loại tế bào ngách trán đã đƣợc

chúng tôi mô tả ở mục 4.3.7.

4.5.2. Trường hợp có tiền căn phẫu thuật mũi xoang trước đó:

Bƣớc 1: Khảo sát ngách trán trên CT scan ba chiều, tiên lƣợng trƣớc cuộc mổ

Bên cạnh các dấu hiệu trên CT cần khảo sát nhƣ các trƣờng hợp mổ lần

đầu, cần đánh giá thêm các dấu hiệu sau:

- Cuốn giữa không còn: gây rất nhiều khó khăn cho phẫu thuật, do là mốc giải

phẫu rất quan trọng nhất trong phẫu thuật nội soi xoang trán. Cuốn giữa bị cắt

cụt dính vào vách mũi xoang là dấu hiệu tiên lƣợng phẫu thuật khó, cũng nhƣ

dễ dính cuốn giữa vách mũi xoang tái phát sau mổ.

- Sẹo dính, hình ảnh sinh xƣơng trên CT scan, đặc biệt là khi có một lớp xƣơng

bít tắc hoàn toàn ngách trán và xƣơng dày: gây khó khăn cho việc tìm đƣờng

dẫn lƣu xoang trán.

- Còn sót mỏm móc, còn tế bào ngách trán gây viêm xoang trán tái phát.

Bƣớc 2: Cắt polyp (nếu có), mở lỗ thông xoang hàm ở khe giữa nếu lần mổ

trƣớc chƣa thực hiện (trong trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc hợp phẫu thuật nạo

sàng hàm kinh điển trƣớc đây thì chỉ đƣợc mở lỗ thông ở khe dƣới), hoặc mở

thông lại nếu bị bít tắc hay có lỗ thông phụ gây hiện tƣợng dẫn lƣu vòng. Tách

141

sẹo dính cuốn giữa vào vách mũi xoang (nếu có), lấy bỏ mỏm móc còn sót, lấy

bỏ mô sẹo gây bít tắc hốc sàng, nạo các tế bào sàng trƣớc còn lại. Nạo sàng sau

nếu có bệnh tích.

Dùng cây thăm dò có định vị hoặc ống hút thẳng có gắn các quả cầu định vị xác

định các cấu trúc quan trọng: mảnh sàng, trần sàng, xƣơng giấy, vị trí của động

mạch sàng trƣớc trƣớc khi phẫu tích để tránh làm tổn thƣơng, xác định có bị mất

xƣơng giấy do lần mổ trƣớc hay không để tránh làm tổn thƣơng thêm cấu trúc ổ

mắt; Vì đây là trƣờng hợp mổ lại nên có thể sẽ không còn các mốc giải phẫu nhƣ

cuốn giữa, mỏm móc ,… hoặc các mốc giải phẫu bị biến dạng, sẹo dính bít tắc

các hốc xoang, nên có khi phẫu thuật viên không biết nên bắt đầu từ đâu và phẫu

tích nhƣ thế nào cho an toàn.

Bƣớc 3: Mở tế bào Agger nasi nếu lần mổ trƣớc chƣa thực hiện hoặc chỉ mở

một phần, tìm đƣờng dẫn lƣu xoang trán với IGS nhƣ đã mô tả ở bƣớc 2 của TH

mổ lần đầu mục 4.5.1.

Bƣớc 4: Phẫu tích các tế bào ngách trán với IGS nhƣ đã mô tả ở bƣớc 3 của

mục 4.5.1, đối với các trƣờng hợp lần mổ trƣớc bệnh nhân chƣa đƣợc phẫu tích

các tế bào ngách trán hoặc phẫu tích còn sót.

Bƣớc 5: Phẫu tích mô sẹo hay xƣơng gây bít tắc ngách trán: thực hiện trƣớc

hay sau bƣớc 3 hay bƣớc 4, hoặc bỏ qua bƣớc 3 hay bƣớc 4, tùy thuộc vào có

hay không tế bào ngách trán, và tùy thuộc vào mô sẹo, và xƣơng gây bít tắc nằm

bên dƣới hay bên trên tế bào ngách trán. Trong trƣờng hợp đƣờng dẫn lƣu xoang

trán bị bít tắc hoàn toàn bằng một lớp xƣơng cứng hay mô sẹo dày, và phẫu

trƣờng trong các trƣờng hợp này thƣờng rất hẹp, thì dùng thìa nạo có định vị

chạm vào bên dƣới lớp xƣơng cứng hay mô sẹo, quan sát trên màn hình IGS thấy

142

vị trí của đầu thìa nạo đã đƣợc đặt vào đúng chỗ cần mở thông, và cách mảnh

sàng và sàn sọ >2mm, lúc này ấn thìa nạo chữ J để đục thủng lớp xƣơng và mô

sẹo để vào đƣờng dẫn lƣu xoang trán, nếu xƣơng dày và cứng quá thì dùng thìa

nạo để nạo xƣơng từ từ. Lƣu ý phải dùng sức vừa phải và hƣớng của thìa nạo

phải tƣơng ứng với hƣớng của đƣờng dẫn lƣu xoang trán để tránh làm tổn

thƣơng sàn sọ, mảnh sàng gây chảy dịch não tủy. Đây là bƣớc quyết định, và khó

khăn nhất vì “sai một li đi một dặm” nên chúng tôi luôn phải kiểm tra lại tính

chính xác của dụng cụ định vị trƣớc khi thực hiện. Sau đó tiếp tục nạo xƣơng,

lấy mô sẹo, mở rộng đƣờng dẫn lƣu xoang trán. Mở rộng lỗ thông tự nhiên

xoang trán nếu có sẹo hẹp tại vùng này.

143

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu phẫu thuật nôi soi ngách trán với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh

định vị ba chiều, thực hiện trên 122 ngách trán, chúng tôi rút ra kết luận nhƣ sau:

1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu là các trƣờng hợp phẫu thuật nội soi ngách trán có

mức độ khó, cần sử dụng hệ thống IGS: trong đó nổi bật là các trƣờng hợp có

tế bào ngách trán, các trƣờng hợp có tiền căn phẫu thuật nội soi trƣớc đó.

Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu: chủ yếu là nhức trán/ nhức đầu

(91%) và nghẹt mũi (89,7%); Đặc điểm nội soi: 78,7% có dịch nhầy đục ở

khe giữa, 73% có phù nề niêm mạc mức độ nặng, 75,4% có polyp mũi trong

đó 41% có polyp vƣợt ngoài khe giữa. Đặc điểm CT scan: trung bình Lund

Mackay cho mỗi xoang trán là 1,53; trung bình của hệ thống xoang mổ một

bên là 8,5.

Tỉ lệ Agger nasi trong nghiên cứu của chúng tôi là 88,5% và tỉ lệ riêng cho

các trƣờng hợp không có tiền căn phẫu thuật nội soi mũi xoang là 94,5%.

71,3% trƣờng hợp có một hay nhiều tế bào ngách trán với tỉ lệ của từng loại:

tế bào trên ổ mắt: 13,1%, K1: 22,1%, K2: 3,3%, K3: 9%, tế bào trên bóng:

24,6%, tế bào bóng trán: 13,9%, tế bào vách liên xoang trán: 2,5%.

2. Về kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS:

IGS giúp phẫu tích một cách chính xác, đặc biệt trong việc xác định và lấy

tế bào ngách trán, xác định đƣờng dẫn lƣu ngách trán, và hữu ích cho các

trƣờng hợp mổ lại khi các mốc giải phẫu không còn, cũng nhƣ mô xƣơng và

sẹo dính gây bít tắc ngách trán, giúp cho cuộc mổ đƣợc an toàn hơn. Nhờ vào

144

IGS, chúng tôi mở thành công ngách trán tất cả các trƣờng hợp nghiên cứu,

mà không có biến chứng nào xảy ra.

Chúng tôi nhận thấy việc sử dụng dụng cụ cắt hút, và nhất là thìa nạo chữ

J có định vị rất hiệu quả và ít gây sang chấn cho phẫu tích ngách trán. Kỹ

thuật tạo vạt niêm mạc giúp chúng tôi tiếp cận ngách trán đƣợc tốt hơn trong

những trƣờng hợp tế bào ngách trán nằm cao hay tắc nghẽn đƣờng dẫn lƣu

xoang trán nằm ở vị trí cao, và giúp tránh mô sẹo gây co kéo cuốn giữa làm

hẹp ngách trán.

Kếtquả về sự thông thoáng ngách trán sau mổ qua nội soi: tốt 86,1%, trung

bình 13,1%, xấu 0,8%. Kết quả CT sau mổ: 38 trƣờng hợp đƣợc chụp CT sau

mổ với kết quả xoang trán sáng chiếm 86,8%, mờ không hoàn toàn 10,5%, và

mờ hoàn toàn 2.6%.

3. Từ kết quả trên, chúng tôi đề xuất quy trình phẫu thuật nôi soi ngách trán với

IGS để đạt hiệu quả cao và an toàn, bao gồm:

- Khảo sát CT scan 3 chiều trƣớc mổ để tiên lƣợng cuộc mổ, và lên kế

hoạch mổ thích hợp cho từng trƣờng hợp cụ thể.

- Đƣa ra trình tự và chi tiết các bƣớc phẫu thuật nội soi ngách trán với

IGS, trong đó việc sử dụng thìa nạo chữ J có định vị rất hiệu quả để

thăm dò và phẫu tích ngách trán.

Tuy vậy IGS không thay thế đƣợc các kiến thức về giải phẫu, CT scan, và

kỹ năng phẫu thuật của phẫu thuật viên. “Luôn nhớ rằng bạn là phi công, và IGS

không thể tự bay mà không có bạn, nó chỉ là một phƣơng tiện” (Uddin, 2003)

[97].

145

KIẾN NGHỊ

Cần đầu tƣ trang bị hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh IGS ở các bệnh viện có thực

hành, và giảng dạy chuyên sâu về phẫu thuật nội soi mũi xoang, đặc biệt đối với

các trƣờng hợp phẫu thuật mũi xoang phức tạp nhƣ xoang bƣớm, xoang trán, tế

bào Onodi và các trƣờng hợp mổ lại; và những trƣờng hợp phẫu thuật sàn sọ,

tuyến yên qua nội soi đƣờng mũi.

Nghiên cứu phẫu thuật Draf III với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh IGS đối với

các trƣờng hợp tắc ngách trán tái phát nhiều lần, u nhú ngƣợc xâm lấn cao vào

trong xoang trán.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

1. Trần Viết Luân, Nguyễn Thị Ngọc Dung, Nhan Trừng Sơn, Nguyễn

Thị Quỳnh Lan (2010).“Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc trong phẫu thuật nội

soi ngách trán phức tạp”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập

14, Phụ bản của Số 1 - 2010, tr.84-88.

2. Trần Viết Luân, Nguyễn Thị Ngọc Dung, Nhan Trừng Sơn (2012),

“Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hƣớng dẫn

hình ảnh định vị ba chiều”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh,

Tập 16, Phụ bản của số 1 - 2012, tr.163-168.

3. Trần Viết Luân, Nguyễn Thị Ngọc Dung, Nhan Trừng Sơn (2012),

“Phẫu thuật điều trị tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh (IGS)”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ

Chí Minh, Tập 16, Phụ bản của số 1 - 2012, tr.169-174.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

1. Phạm Kiên Hữu (2010). Phẫu thuật nội soi xoang, Nhà xuất bản y học, tr.188-

194.

2. Nguyễn Hữu Khôi Phạm Kiên Hữu, Nguyễn Hoàng Nam (2005). Phẫu thuật nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa, Nhà xuất bản Đại học quốc gia TP.HCM, tr.12-27.

3. Lê Quang, Nguyễn Thị Ngọc Dung (2011). “Khảo sát mối tƣơng quan giữa agger nasi và độ hẹp ngách trán”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Tập 15, Phụ bản của số 1 - 2011, tr.208-215.

4. Nguyễn Thị Kiều Thơ (2009). Khảo sát cấu trúc giải phẫu ngách trán và các cấu trúc liên quan dựa trên phẫu tích và hình ảnh MSCT 64 ở sọ người Việt nam trưởng thành. Luận văn thạc sĩ y học- Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh, tr.22-50.

5. Lâm Huyền Trân (2007). Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu thuật nội soi. Luận án Tiến sĩ y học- Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh, tr.57-83. 6. Đỗ Thành Trí (2007). Đánh giá mối quan hệ giữa phần trên mỏm móc và tế bào Agger nasi qua MSCT 64 lát cắt. Luận văn thạc sĩ y học- Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh, tr.47-62.

Tài liệu tiếng Anh

7. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2010). computer-aided intra-operative use of

“AAO-HNS policy on surgery”.http://www.entnet.org/Practice/policystatements.cfm.

8. Anon J (1994). "Computer assisted endoscopic sinus surgery". Laryngoscope

104, pp.901-905.

9. Aygun N, Uzuner O, Zinreich SJ (2005). "Advances in imaging of the

paranasal sinuses". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.429-37.

10. Bent J, Cuilty-Silver C, Kunh F (1994). "The frontal cell as a cause of frontal

sinus obstruction". Am. J. Rhinol 8pp.185-191.

11. Bolger WE, Butzin CA , Parsons DS (1991). "Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery". Laryngoscope 101 (1 Pt 1), pp.56-64.

12. Bradley DT , Kountakis SE (2004). "The role of agger nasi air cells in patients requiring revision endoscopic frontal sinus surgery". Otolaryngol Head Neck Surg 131 (4), pp.525-7.

13. BrainLAB (2006). Clinical User Guide Kolibri cranial/ENT ( BrainLAB AG

Germany), pp.15-367.

14. Chiu AG, Kennedy DW (2005). "Revision endoscopic frontal sinus surgery".

The Frontal Sinus, Springer, pp.191-199.

15. Chiu AG , Vaughan WC (2004). "Revision endoscopic frontal sinus surgery with surgical navigation". Otolaryngol Head Neck Surg 130 (3), pp.312-8.

16. CIGNA. 2005. Image Guided Sinus Surgery. 17. Citardi MJ (2001). "Computer-aided frontal sinus surgery". Otolaryngol Clin

North Am 34 (1), pp.111-22.

18. Citardi MJ , Batra PS (2005). "Image-guided sinus surgery: current concepts and technology". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.439-52, vi. 19. Costa DJ, Sindwani R (2009). "Advances in surgical navigation".

Otolaryngol Clin North Am 42 (5), pp.799-811, ix.

20. Daniels DL, Mafee MF, Smith MM, Smith TL, Naidich TP, Brown WD, Bolger WE, Mark LP, Ulmer JL, Hacein-Bey L, Strottmann JM (2003). "The frontal sinus drainage pathway and related structures". AJNR Am J Neuroradiol 24 (8), pp.1618-27.

21. DelGaudio JM, Hudgins PA, Venkatraman G, Beningfield A (2005). "Multiplanar computed tomographic analysis of frontal recess cells: effect on frontal isthmus size and frontal sinusitis". Arch Otolaryngol Head Neck Surg 131 (3), pp.230-5.

22. Draf W, Weber R, Kratzsch B, Hosemann W, Schaefer SD (2001). "Modern concepts of frontal sinus surgery". Laryngoscope, 111(1), pp.137-46.

23. Draf W (2005). "Endonasal Frontal Sinus Drainage Type I-III According to

Draf". The Frontal Sinus, Thieme, pp.219-232.

24. Dubin MG , Kuhn FA (2005). "Stereotactic computer assisted navigation: state of the art for sinus surgery, not standard of care". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.535-49.

25. Duque CS , Casiano RR (2005). "Surgical anatomy and embryology of the

frontal sinus". The Frontal Sinus, Springer, pp.21-30.

26. Eliashar R (2003). "Image guided navigation sytem - a new technology for complex endoscopic endonasal surgery". Postgrad Med J, pp.686-690. 27. Ercan I, Cakir BO, Sayin I, Basak M, Turgut S (2006). "Relationship between the superior attachment type of uncinate process and presence of agger nasi cell: a computer-assisted anatomic study". Otolaryngol Head Neck Surg 134 (6), pp.1010-4.

28. Figueroa R , Sulivan J (2005). "Radiologic anatomy of the frontal sinus". The

Frontal Sinus, Springerpp.7-20.

29. Fried MP, Kleefield J, Gopal H, Reardon E, Ho BT , Kuhn FA (1997). "Image-guided endoscopic surgery: results of accuracy and performance in a multicenter clinical study using an electromagnetic tracking system". Laryngoscope 107 (5), pp.594-601.

30. Friedman M, Bliznikas D, Vidyasagar R, Joseph NJ , Landsberg R (2006). "Long-term results after endoscopic sinus surgery involving frontal recess dissection". Laryngoscope 116 (4), pp.573-9.

31. Friedman M, Landsberg R, Schults RA, Tanyeri H , Caldarelli DD (2000). "Frontal sinus surgery: endoscopic technique and preliminary results". Am J Rhinol 14 (6), pp.393-403.

32. Graham S (2005). "Complications of frontal sinus surgery". The Frontal

Sinus, Springer, pp.267-273.

33. Han JK, Ghanem T, Lee B , Gross CW (2009). "Various causes for frontal sinus obstruction". American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery 30, pp.80–82.

34. Hassan R (2005). "History of frontal sinus surgery". The Frontal Sinus,

Springer, pp.1-6.

35. Hemmerdinger SA, Jacobs JB , Lebowitz RA (2005). "Accuracy and cost analysis of image-guided sinus surgery". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.453-60.

36. Hopkins C, Browne JP, Slack R, Lund V , Brown P (2007). "The Lund- Mackay staging system for chronic rhinosinusitis: how is it used and what does it predict?". Otolaryngol Head Neck Surg 137 (4), pp.555-61. 37. Huang BY, Lloyd KM, DelGaudio JM, Jablonowski E , Hudgins PA (2009). "Failed endoscopic sinus surgery: spectrum of CT findings in the frontal recess". Radiographics 29 (1), pp.177-95.

38. Jacobs JB (1997). "100 years of frontal sinus surgery". Laryngoscope 107

(11 Pt 2), pp.1-36.

39. Jacobs JB, Lebowitz RA, Sorin A, Hariri S, Holliday R (2000). "Preoperative

sagittal CT evaluation of the frontal recess". Am J Rhinol 14 (1), pp.33-7.

40. Kacker A, Tabaee A , Anand V (2005). "Computer-assisted surgical navigation in revision endoscopic sinus surgery". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.473-82, vi.

41. Karanfilov BI , Kuhn FA (2005). "The endoscopic frontal recess approach".

The Frontal Sinus Springer, pp.170-189.

42. Kim KS, Kim HU, Chung IH, Lee JG, Park IY , Yoon JH (2001). "Surgical anatomy of the nasofrontal duct: anatomical and computed tomographic analysis". Laryngoscope 111 (4 Pt 1), pp.603-8.

43. Kingdom TT , Orlandi RR (2004). "Image-guided surgery of the sinuses: current technology and applications". Otolaryngol Clin North Am 37 (2), pp.381-400.

44. Knott PD, Batra PS , Citardi MJ (2006). "Computer aided surgery: concepts and applications in rhinology". Otolaryngol Clin North Am 39 (3), pp.503- 22, ix.

45. Koele W, Stammberger H, Lackner A , Reittner P (2002). "Image guided surgery of paranasal sinuses and anterior skull base - five years experience with the InstaTrak-System". Rhinology 40 (1), pp.1-9.

46. Kuhn FA (2006). "An integrated approach to frontal sinus surgery".

Otolaryngol Clin North Am 39 (3), pp.437-61, viii.

47. Kuhn FA, Bolger WE , Tisdal RG (1991). "The Agger nasi cell in frontal recess obstruction: An anatomic, radiologic and clinical correlation". Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg 2 pp.226.

48. Kuhn FA , Javer AR (2001). "Primary endoscopic management of the frontal

sinus". Otolaryngol Clin North Am 34 (1), pp.59-75.

49. Landsberg R , Friedman M (2001). "A computer-assisted anatomical study of

the nasofrontal region". Laryngoscope 111 (12), pp.2125-30.

50. Lebowitz R, Brunner E , Jacobs J (1995). "The Agger nasi cell: radiological evaluation and endoscopic management in chronic frontal sinusitis". Operative techniques in otolaryngology - head and neck surgery 6 (3 ), pp.171-175.

51. Lee WT, Kuhn FA , Citardi MJ (2004). "3D computed tomographic analysis in patients without frontal sinusitis".

of frontal recess anatomy Otolaryngol Head Neck Surg 131 (3), pp.164-73.

52. Lessa MM, Voegels RL, Cunha Filho B, Sakae F, Butugan O , Wolf G (2007). "Frontal recess anatomy study by endoscopic dissection in cadavers". Braz J Otorhinolaryngol 73 (2), pp.204-9.

53. Levine HL, Clemente MP (2005). "Surgical Anatomy of the Paranasal Sinus". Sinus Surgery - Endoscopic and Microscopic Approaches - Thieme, pp.1-56.

54. Loehrl TA (2000). "Use of computer-aided surgery for frontal sinus

ventilation". Laryngoscope, pp.1962-1967.

55. Loehrl TA et al. . . (2001). "Computer-guided endoscopic sinus surgery". Current opinion in Otolaryngology & Head and neck surgery (9), pp.53- 56.

56. Lund VJ , Kennedy DW (1997). "Staging for rhinosinusitis". Otolaryngol

Head Neck Surg 117 (3 Pt 2), pp.S35-40.

57. Maccabee M, Hwang PH (2001). "Medical therapy of acute and chronic frontal rhinosinusitis". Otolaryngol Clin North Am 34 (1), pp.41-7. 58. McLaughlin RB, Jr. (2001). "History of surgical approaches to the frontal

sinus". Otolaryngol Clin North Am 34 (1), pp.49-58.

59. McLaughlin RB, Jr. (2001). "Clinical relevant frontal sinus anatomy and

physiology". Otolaryngol Clin North Am 34 (1), pp.1-16.

60. Merrit R, Bent JB , Kuhn FA (1996). "The intersinus septal cell". Am J

Rhinol, pp.299-302.

61. Metson R (1998). "A comparision of image guidance system for sinus

surgery". Laryngoscope 108pp.1164-1170.

62. Metson R (2003). "Image-guided sinus surgery: lessons learned from the first

1000 cases". Otolaryngol Head Neck Surg 128 (1), pp.8-13.

63. Metson R, Gray ST (2005). "Image-guided sinus surgery: practical

considerations". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.527-34.

64. Metson R , Ung F (2005). "Image guidance in frontal sinus surgery". The

Frontal Sinus Springer, pp.202-209.

65. Metson RB, Cosenza MJ, Cunningham MJ, Randolph GW (2000). "Physician experience with an optical image guidance system for sinus surgery". Laryngoscope 110 (6), pp.972-6.

66. Meyer TK, Kocak M, Smith MM , Smith TL (2003). "Coronal computed tomography analysis of frontal cells". Am J Rhinol 17 (3), pp.163-8. 67. Orlandi RR, Kennedy DW (2001). "Revision endoscopic frontal sinus

surgery". Otolaryngol Clin North Am 34 (1), pp.77-90.

68. Otto KJ , DelGau JM (2010). "Operative findings in the frontal recess at time

of revision surgery". Am J Otolaryngol 31, pp.3.

69. Owen R , Kuhn FA (1997). "Supraorbital ethmoid cell". Otolaryngol. Head

Neck Surg 116, pp.254-261.

70. Palmer JN , Kennedy DW (2005). "Historical perspective on image-guided

sinus surgery". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.419-28.

71. Park SS, Yoon BN, Cho KS , Roh HJ (2010). "Pneumatization Pattern of the Frontal Recess: Relationship of the Anterior-to-Posterior Length of Frontal Isthmus and/or Frontal Recess with the Volume of Agger Nasi Cell". Clin Exp Otorhinolaryngol 3 (2), pp.76-83.

72. Pletcher SD, Sindwani R , Metson R (2006). "The Agger Nasi Punch-Out recess". (POP): maximizing exposure of frontal the

Procedure Laryngoscope 116 (9), pp.1710-2.

73. Rao VM, Sharma D, Madan A (2001). "Imaging of frontal sinus disease: concepts, interpretation, and technology". Otolaryngol Clin North Am 34 (1), pp.23-39.

74. Reardon EJ (2002). "Navigational risks associated with sinus surgery and the clinical effects of implementing a navigational system for sinus surgery". Laryngoscope 112 (7 Pt 2 Suppl 99), pp.1-19.

75. Reardon EJ (2005). "The impact of image-guidance systems on sinus

surgery". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.515-25.

76. Reitzen SD, Wang EY, Butros SR, Babb J, Lebowitz RA , Jacobs JB (2010). "Three-dimensional reconstruction based on computed tomography images of the frontal sinus drainage pathway". J Laryngol Otol 124 (3), pp.291-6.

77. Rosbe K, Jones K (1998). "Usefulness of patient symptoms and nasal endoscopy in the diagnosis of chronic rhinosinusitis". Am J Rhinol 12, pp.167-171.

78. Sadoughi B (2012). "Image-guided surgery".

http://emedicine.medscape.com/article/875524-overview

79. Seiden AM , Martin VT (2001). "Headache and the frontal sinus".

80. "3-D Reconstruction in Radiology".

Otolaryngol Clin North Am 34 (1), pp.227-41. (2006). Shreiber R www.carestream.com/3drecon_whitepaper.pdf.

81. Sillers M (2005). "Chronic frontal sinusitis". The Frontal Sinus Springer,

pp.43-49.

82. Simmen D , Jones N (2005). "Management of the anterior ethmoid artery". Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications, pp.207-208.

83. Simmen D, Jones N (2005). "Frontoethmoidectomy ± Frontal Sinusotomy". Manual of endoscopic sinus surgery and its extended application pp.69- 99.

84. Sindwani R, Bucholz RD (2005). "The next generation of navigational

technology". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.551-62.

85. Sindwani R, Metson R (2005). "Image-guided frontal sinus surgery".

Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.461-71.

86. Siow JK (2007). "Paranasal sinus anatomy - Radiologic, endoscopy and

anatomical correlations". Endo-Press, pp.8-22.

87. Smith TL (2001). "Surgical management of frontal sinusitis". Current

Opinion Otolaryngol Head Neck Surgery 9, pp.42–47

88. Smith TL, Stewart MG, Orlandi RR, Setzen M, Lanza DC (2007). "Indications for image-guided sinus surgery: the current evidence". Am J Rhinol 21 (1), pp.80-3.

89. Som PM, Lawson W (2008). "Interfrontal sinus septal cell: a cause of obstructing inflammation and mucoceles". AJNR Am J Neuroradiol 29 (7), pp.1369-71.

90. Sonnenburg RE, Senior BA (2004). "Revision endoscopic frontal sinus surgery". Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 12 (1), pp.49-52. 91. Stammberger H (2007). "“Uncapping the egg”- the endoscopic approach to

frontal recess and sinuses ". Endo-Press, pp.9-13.

92. Stammberger HR , Kennedy DW (1995). "Paranasal sinuses: anatomic terminology and nomenclature. The Anatomic Terminology Group". Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 167, pp.7-16.

93. Stankiewicz J (2001). "Management of endoscopic sinus surgery failures". Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 9, pp.48– 52.

94. Stankiewicz JA , Chow JM (2005). "The frontal sinus and nasal polyps". The

Frontal Sinus, Springer, pp.87-93.

95. Tabaee A, Kacker A, Kassenoff TL, Anand V (2003). "Outcome of computer-assisted sinus surgery: a 5-year study". Am J Rhinol 17 (5), pp.291-7.

96. Tuncer U, Soylu L, Aydogan B, Karakus F, Akcali C (2003). "The effectiveness of steroid treatment in nasal polyposis". Auris Nasus Larynx 30 (3), pp.263-8.

97. Uddin FJ, Sama A, Jones NS (2003). "Three-dimensional computer-aided

endoscopic sinus surgery". J Laryngol Otol 117 (5), pp.333-9.

98. Wormald PJ (2008). "Anatomy of frontal recess and frontal sinus with three- dimensional reconstruction". Endoscopic sinus surgery - Anatomy, three – dimensional reconstruction, and surgical technique, pp.43-61.

99. Wormald PJ (2008). "Surgical approach to the frontal sinus and frontal three-dimensional - Antomy,

recess". Endoscopic Sinus Surgery reconstruction, and surgical technique, pp.82-100.

100. Wormald PJ (2006). "Three-dimensional building block approach to understanding the anatomy of frontal recess and frontal sinus". Sinus Surgery - Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery, pp.2-5.

101. Wormald PJ (2003). "The agger nasi cell: the key to understanding the anatomy of the frontal recess". Otolaryngol Head Neck Surg 129 (5), pp.497-507.

102. Wormald PJ, Chan SZ (2003). "Surgical techniques for the removal of frontal recess cells obstructing the frontal ostium". Am J Rhinol 17 (4), pp.221-6.

103. Yeak S, Siow JK, John AB (1999). "An audit of endoscopic sinus surgery".

Singapore Med J 40 (1), pp.18-22.

104. Yoon JH, Moon HJ, Kim CH, Hong SS, Kang SS, Kim K (2002). "Endoscopic frontal sinusotomy using the suprainfundibular plate as a key landmark". Laryngoscope 112 (9), pp.1703-7.

105. Zhang L, Han D, Ge W, Xian J, Zhou B , Fan E (2006). "Anatomical and computed tomographic analysis of the interaction between the uncinate process and the agger nasi cell". Acta Otolaryngol 126, pp.845-852.

Phụ lục 1

Giôùi:

Ngaøy sinh:

Tuoåi: Soá ñieän thoaïi:

Soá nhaäp vieän:

BEÄNH AÙN NGHIEÂN CÖÙU

Khaùc (ghi roõ): ………………………………

6. Dò öùng:

Thuoác

Suyeãn

VMDÖ

Chaøm da

Khaùc

I. HAØNH CHAÙNH: 1. Hoï Teân: 2. Ñòa chæ: 3. Ngheà nghieäp: 4. Ngaøy nhaäp vieän: II. TIEÀN SÖÛ: 5. Thoùi quen: Huùt thuoác laù □ Soá löôïng........... Uoáng röôïu bia□ Soá löôïng.................

Ñaëc ñieåm Baûn thaân Gia ñình 7. Tiền căn ngoại khoa : 8. Beänh noäi khoa maïn tính keøm theo: 9. Tieàn söû gia ñình: III. BEÄNH SÖÛ: 10. Lí do nhaäp vieän: …………………………………………………………………………… 11. Caùc trieäu chöùng xaûy ra caùch nhaäp vieän: ………năm, …… thaùng, .......tuaàn. 12. Trieäu chöùng cơ năng tröôùc moå:

Ñaëc ñieåm Ngheït muõi (0,1,2,.3) Nhöùc traùn/ nhöùc ñaàu (0,1,2,3) Chaûy muõi tröôùc (0,1,2) Chaûy muõi sau (0,1,2) Maát khöùu giaùc (0,1,2)

Möùc ñoä

IV. LAÂM SAØNG – CAÄN LAÂM SAØNG - HÌNH AÛNH HOÏC 13. Noäi soi:

Phuø neà nieâm maïc (0,1,2) Dòch tieát (0,1,2) Polyp (0,1,2) Seïo dính (0,1,2)

(P)

(T)

14. CT scan:

Heä thoáng xoang

Tröôùc moå

(P)

(T)

Xoang traùn (0, 1, 2) Xoang haøm (0, 1, 2) Saøng tröôùc (0, 1, 2) Saøng sau (0, 1, 2) Xoang böôùm (0, 1, 2) Phöùc hôïp loå thoâng muõi xoang (0 hoaëc 2)

Teá baøo thuoäc ngaùch traùn

Ager nasi Tế bào trên ổ mắt Tế bào sàng trán

K1 K2 K3

Tế bào trên bóng Tế bào bóng trán Tế bào vách liên xoang trán

(P)

(T)

(P)

(T)

Vị trí bám phần cao mỏm móc (xƣơng giấy,cuốn giữa,sàn sọ) ĐK trƣớc sau (Hẹp: ≤8mm, rộng >8mm) Xƣơng tân tạo (có; không) Veïo vaùch ngaên (gai, maøo) Concha bullosa cuốn giữa

Caùc ghi nhận khác

15. Xeùt nghieäm tieàn phaãu: CTM, ñoâng maùu toaøn boä, men gan, chöùc naêng thaân, XQ phoåi thaúng, ECG : □ Bình thöôøng □ Baát thöôøng (ghi roõ)

V. PHAÃU THUAÄT: 16. Phaãu thuaät: Ngaøy: Chaån ñoaùn tröôùc moå: Chaån ñoaùn sau moå: Phöông phaùp phaãu thuaät: Phöông phaùp voâ caûm: Thôøi gian thieát laäp, ñaêng kyù maùy IGS: Ñoä chính xaùc cuûa maùy IGS:

Thôøi gian phaãu thuaät: Öôùc löôïng maùu maát: Tai bieán trong luùc moå:

Phaãu thuaät

Môû NT Phẫu tích teá baøo ngaùch traùn Taïo vaït nieâm maïc Tình traïng nieâm maïc ngaùch traùn Dòch tieát ngaùch traùn Môû loã thoâng xoang haøm ôû KG Nạo sàng tröôùc Nạo sàng sau Môû xoang bƣớm Caét conchabullosa cuốn giữa CHVN Cắt polyp

(T)

(P)

17. Bieán chöùng sau phaãu thuaät:

(T)

Chaûy maùu Nhieãm truøng Chaûy dòch naõo tuyû Vôõ xöông giaáy, baàm maét Khaùc

(P)

6 tháng

9 tháng

12 tháng

18. Giaûi phaãu beänh (neáu coù): VI. THEO DOÕI SAU MOÅ 19. Trieäu chöùng cô naêng sau moå Ñaëc ñieåm

2 tuaàn

4 tuaàn 8 tuaàn

12 tuaàn

1 tuần

Ngheït muõi (0,1,2,3) Nhöùc traùn/ nhöùc ñaàu (0,1,2,3) Chaûy muõi tröôùc (0,1,2) Chaûy muõi sau (0,1,2) Maát khöùu giaùc (0,1,2)

6 tháng

9 tháng

12 tháng

12 tuaàn

20. Triệu chứng nội soi sau mổ: Ñaëc ñieåm Ñoùng vaûy (0,1,2) Seïo dính (0,1,2) Phuø neà nm (0,1,2)

1 tuần

2 tuaàn

4 tuaàn 8 tuaàn

Moâ haït vieâm (0 1,2) Ngaùch traùn (0 1,2)

21. CT scan sau mổ:

Sau moå

Heä thoáng xoang

(T)

(P)

Xoang traùn (0, 1, 2) Xoang haøm (0, 1, 2) Saøng tröôùc (0, 1, 2) Saøng sau (0, 1, 2) Xoang böôùm (0, 1, 2) Phöùc hôïp loå thoâng muõi xoang (0 hoaëc 2)

- Khaùng sinh - Röûa muõi - Corticosteroid xòt muõi - Corticosteroid uống - Khaùng histamine

22. Ñieàu trò noäi khoa sau moå:

Ngaøy.......... thaùng ...... naêm ..... Ngöôøi thöïc hieän Traàn Vieát Luaân

Phụ lục 2

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Số nhập viện

Giới

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

Họ tên BÙI ĐÌNH K ĐẶNG VĂN NH VÕ VĂN E TRƢƠNG TẾ M QUÁCH CHÍ TR LÊ PHƢỚC H TRƢƠNG ỨNG PH LÊ VĂN CH LÊ TẤN T LÊ HOÀNG L NGUYỄN HỒNG TH NGUYỄN THỊ C HUỲNH THỊ THU H CAO XUÂN TH HUỲNH VĂN S NGUYỄN PHƢƠNG B DƢ VĂN PH ĐẶNG VĂN H PHAN VĂN B NGUYỄN XUÂN TR HUỲNH T KIM L ĐỖ NGỌC H TRẦN THỊ TR VÕ VĂN BÉ T NGUYỄN THỊ TH NGUYỄN THỊ Đ HUỲNH VĂN TH VŨ SỸ NGH NGUYỄN THỊ D PHẠM THỊ PH LÊ TRẦN HOÀN V PHAN VĂN S NGUYỄN THỊ H TRƢƠNG HOÀNG D

Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam

Tuổi 57 52 41 63 30 52 63 42 58 38 22 42 25 41 44 35 37 25 51 24 25 44 30 19 35 33 32 30 24 30 27 41 33 25

1535 2078 2177 3127 3968 7348 3242 3246 3221 5528 2069 5552 5560 5590 5592 7347 7366 7377 7426 7473 7493 7525 7528 7607 7697 9859 9873 9911 9922 9921 10722 10726 10752 10796

35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76.

TRẦN THỊ NGỌC TR NGUYỄN TRUNG TH VÕ HỒNG S NGUYỄN THỊ TH HOÀNG VĂN PH CHUNG QUẾ S NGUYỄN HỮU D TRỊNH VĂN TH TỐNG VĂN TH TẠ THỊ Đ DƢƠNG VĂN N TĂNG XUÂN S HOÀNG THỊ THANH TH TRẦN THỊ KIM L NGUYỄN THỊ ÁI V NGUYỄN VIẾT B NGUYỄN HỮU C KIỀU ĐÌNH T NGUYỄN VĂN NH PHẠM HỒNG TH TRẦN TH NGUYỄN TUẤN A HUỲNH THỊ NGỌC TH TRẦN THỊ Q VÕ HOÀNG Â VÕ THỊ HỒNG V NGUYỄN THỊ KIM L TRẦN THỊ L BÙI THỊ N LÊ TRUNG TH LÊ QUỐC D TRẦN THỊ THANH V CẨM THỊ H LÊ THỊ MỸ L TRẦN THỤY DIỄM CH NGUYỄN THỊ KIM A MAI THỊ YẾN TR MAI THỊ CH ĐINH THỊ TH NGUYỄN THỊ THÚY PH ĐINH VĂN H LÊ THỤY NHÃ PH

Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ

35 21 62 29 50 33 28 46 29 48 54 55 56 40 30 35 48 24 41 32 53 28 16 30 38 25 41 47 42 37 32 18 23 30 16 52 24 37 46 34 42 28

52 625 632 698 1247 1713 2059 2061 2535 2573 2578 3112 3174 3114 3149 3469 3711 3753 3800 3799 4850 4938 4941 6327 9184 9775 10633 11122 11927 11983 11982 357 439 3327 4825 4970 7712 9712 11373 11397 13156 13157

77. 78.

NGUYỄN VĂN Đ TỪ VĂN T

44 63

14072 9269

Nam Nam

Xác nhận của Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh Phòng kế hoạch tổng hợp Đã ký